Болезни центральной и периферической нервной системы. Психиатрия. Приложение

Harrison's

PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition Editors EUGENE BRAUNWALD, A.B., M.D., MA. (Hon.), M.O. (Hon.) Hersey Professor of the Theory and Practice of Physic and Herrman Ludwig Blumgart Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine, Brigham and Women's and Beth Israel Hospitals, Boston

KURT J. ISSELBACHER, A.B., M.D. Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician and Chief, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital, Boston

ROBERT Q. PETERSDORF, A.B, M.D., MA (Hon.), D.Sc. (Hon.), M.D. (Hon.), L.H.D. (Hon.) Professor of Medicine, Dean and Vice Chancellor, Health Sciences, University of California School of Medicine, San Diego, La Jolla

JEAN D. WILSON, M.D. Professor of Internal Medicine, The University of Texas Southwestern Medical School, Dallas J O S E P H B. M A R T I N , M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C). M.A. (Hon.) Julieanne Dorn Professor of Neurology, Harvard Medical School; Chief, Neurology Service, Massachusetts General Hospital, Boston

ANTHONY S. FAUCI, M.D. Chief, Laboratory of Immunoregulation and Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda

MCGRAW-HILL BOOK COMPANY New York St. Louis San Francisco Auckland Bogota Hamburg Johannesburg London Madrid Mexico Milan Montreal New Delhi Panama Paris Sio Paulo Singapore Sydney Tokyo Toronto

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ РЕДАКТОР ПЕРВОГО ИЗДАНИЯ Т.РХАРРИСОН Под редакцией ЕБраунвальда, К.Дж.Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа, ДДВилсон, Д Б. Мартина, А.С.Фаучи

В 10 КНИГАХ

КНИГА 10 Болезни центральной и периферической нервной системы Психиатрия Приложение Перевод с английского д-ра мед. наук А. В. Сучкова, канд. мед. наук Н. Н. Заваденко, канд. мед. наук Д. Г. Катковского

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

УДК 616.1/.4:616.83 ББК 54.1 В 60

Издание рекомендовано для перевода Главной редакцией книжной литературы издательства «Медицина»

Редактор

первого

издания

Т. Р. ХАРРИСОН

Редакторы книги Е. БРАУНВАЛЬД, К. Дж. ИССЕЛЬБАХЕР, Р. Г. ПЕТЕРСДОРФ, Д.Д.ВИЛСОН, Д. Б. МАРТИН, А. С. ФАУЧИ

В60

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./Под ред. Б. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина. — 1997. — 496 с: ил. ISBN

5-225-00640-Х

ISBN 0-07-100134-4 В книге обсуждаются болезни центральной и периферической нервной системы различной этиологии, включая неопластические, дегенеративные, демиелинизирующие заболевания, нарушения, обусловленные расстройством питания и обмена веществ, а также травмами. Один из разделов книги посвящен психиатрическим расстройствам, проблемам алкоголизма и лекарственной зависимости. Рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики болезней, современные методы обследования и лечения больных. Для терапевтов. ББК 54.1 ISBN 5-225-00640-Х ISBN 0-07-100134-4

© 1987 by McGraw-Hill Book Company © H. H. Заваденко, А. В. Сучков, Д. Г. Катковский, перевод на русский язык, 1997

ОГЛАВЛЕНИЕ - •-% -.: '*.

Болезни центральной и периферической нервной системы Р а з д е л 1. БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

...

^

Глава 341. Диагностические методы в неврологии. — К. X. Чиаппа, Дж. Б. Мартин, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, К. К. Young)

7

Глава 342. Эпилепсия и судорожные состояния. — М. А. Дилер (М. A. Dichter) Глава 343. Сосудистые заболевания головного мозга. — Дж.Ф.Кистлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (J. Ph. Kistler, A. H. Hopper, J. В. Martin) ' Глава 344. Черепно-мозговая и спинальная травмы. — А. X. Роппер (А. Н. Hopper) Глава 345. Новообразования центральной нервной системы. — Ф. Хочберг, Э. Пруитт (F. Hochberg, A. Pruitt) Глава 346. Гнойные инфекции центральной нервной системы. — Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. H. Harter, R. G. Petersdorf) Глава 347. Вирусные заболевания центральной нервной системы: асептический менингит и энцефалит. — Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. H. Harter, R. G. Petersdorf) Глава 348. Демиелинизирующие заболевания. — Дж. П. Энтел, Б. Г. У. Эрнесон (J. P. Antel, В. G. W. Arnason) Глава 349. Алиментарные и метаболические болезни нервной системы. — М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)

22 44 i

107 126 152 168 184 1%

Глава 350. Дегенеративные заболевания нервной системы. — Э. П. Ричардсон, М. Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (Е. Р. Richardson, М. Flint Beal, J. В. Martin)

220

Глава 351. Аномалии развития и врожденные пороки нервной системы. — Дж. Р. ДеЛонг, Р. Д. Адаме (G. R. DeLong, R. D.Adams)

256

Глава 352. Поражения черепных нервов. — М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin) Глава 353. Болезни спинного мозга. — А. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (А. Н. Ropper, J. В. Martin)

273 286

Р а з д е л 2. БОЛЕЗНИ НЕРВОВ И МЫШЦ

301

Г л а в а 354. Общие принципы обследования пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. — Р. К. Григгс, У. Г. Брэдли, Б. Т. Шахани (R. С. Griggs, W. G. Bradley, В. Т. Shahani) . .

301 5

Глава 355. Болезни периферической нервной системы. — А.К.Эсбари (А. К. Asbury) Глава 356. Дершпомиозит и полимиозит. — У.Г.Брэдли (W. G. Bradley) Глава 357. Мышечная дистрофия и другие хронические миопатии. — Дж. Р. Менделл, Р. К. Григгс (J. В. MendeU, R. С. Grjggs) Глава 358. Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи. — А. Г. Энгел (A. G. Engel) .._.... Глава 359. Периодический паралич. — Р. К. Григгс (R.C. Griggs)

324 349 357 371 379

Психиатрия Р а з д е л 1. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

384

Глава 360. Большие аффективные расстройства. — Л. Л. Джадц, Л. Я. Хей (L. L. Judd, L. Y. Huey)

384

Глава 361. Состояния страха. — К.Т. Бриттон, С. К. Рит, Дж. К. Джиллин (К. Т. Britton, S. С Risch, J. С. Jillin) . . .

394

Глава 362. Шизофренические расстройства. — Д. Л.Брафт (D. L. Braft) Глава 363. Расстройства личности. — И.Грант (I. Grant)

403 409

Глава 364. Терапевтическое использование психотропных средств. — Л. Л. Джадд (L. L. Judd)

416

Р а з д е л 2. АЛКОГОЛИЗМ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

433

Глава 365. Алкоголь и алкоголизм. — М. А. Шукит (М. A. Schuckit) Глава 366. Злоупотребление опиоидными препаратами. — М. А. Шукит, Д. С. Сигал (М. A. Schuckit, D. S. Segal) Глава 367. Обычно употребляемые наркотики. — Д. Г.Мендельсон,

433

Н. К. Меллоу (J. H. Mendelson, N. К. Mello)

454

446

Приложение

461

Предметный указатель

484

БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

РАЗДЕЛ 1 БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАВА 341

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В НЕВРОЛОГИИ К. X. Чиата, Дж. Б. Мартин, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В, Martin, R. R. Young) В клинической неврологии для постановки диагноза иногда достаточно проанализировать и правильно интерпретировать данные, полученные при тщательном выяснении анамнеза и осмотре больного. Поэтому специальными лабораторными методами нередко лишь подтверждают первоначальный диагноз. Но гораздо чаще при обычном обследовании пациента не удается прийти к окончательному суждению о природе заболевания. Число возможных форм патологии удается ограничить двумя—тремя, но точный диагноз не может быть поставлен. В подобных ситуациях прибегают к лабораторным исследованиям, рассматриваемым ниже. Следует обратить внимание на то, что лабораторные методы нужно использовать после проведения клинического обследования. Исключением являются неотложные состояния, когда заболевание представляет собой угрозу для жизни больного и времени для детального клинического наблюдения нет. Лабораторные методы представляют собой часть клинического обследования, описанного в гл. 10. Поскольку для проведения многих из этих процедур требуются значительные материальные и временные затраты, а иногда они опасны и болезненны, к ним следует прибегать лишь в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить каким-либо иным путем.

Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости Информация, полученная при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ), часто имеет решающее значение. Показания к проведению люмбальной пункции. Люмбальная пункция проводится со следующими целями: 1. Измерение ликворного давления и получение пробы СМЖ для клеточного, химического и бактериологического исследования. 2. Как дополнительная лечебная процедура для введения спинальных анестетиков, иногда антибиотиков и противоопухолевых препаратов. 3. Для введения воздуха при воздушной контрастной миелографии или реже — пневмоэнцефалографии; рентгеноконтрастного вещества (пантопак) или водорастворимого контрастного препарата для миелографии; радиоактивного вещества (например, индия или сывороточного альбумина, меченного радиоактивным йодом) с целью исследования ликвородинамики и дополнительной диагностики гидроцефалии и утечки СМЖ.

Проведение люмбальной пункции довольно опасно в случаях значительного повышения давления СМЖ (что подтверждается наличием головной боли и отеком диска зрительного нерва). При этом возрастает риск развития фатального ущемления ствола мозга в вырезке намета мозжечка или в большом затылочном отверстии. В сомнительных случаях до рассмотрения вопроса о люмбальной пункции целесообразно провести компьютерную томографию (КТ) или ЯМР-томографию для исключения объемного образования головного мозга. Однако если у конкретнрго больного, у которого предполагают повышение внутричерепного давления, данные анализа СМЖ представляются важными, то можно произвести люмбальную пункцию с помощью тонкой иглы (калибра 22—24) как заключительный этап клинического обследования. (Отметим, что если давление ликвора превышает 400 мм рт. ст., то следует получить необходимое количество СМЖ, вывести иглу и затем в соответствии с предполагаемым клиническим диагнозом и состоянием пациента назначить ему адекватную дозу мочевины или маннитола.) Введение дексаметазона (декадрона) рекомендуют начинать с дозы 4—6 мг каждые 4 ч в случаях опухоли, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг и некоторых форм энцефалитов (острый геморрагический лейкоэнцефалит, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса). Цистернальная и боковая шейная пункции (Ci—Сп) безопасны, если их выполняет специалист, однако их проведение нельзя доверить врачу без достаточного опыта. Предпочтительнее проведение люмбальной пункции, за исключением случаев явного спинального блока, при которых необходимо взятие пробы цистернальной жидкости или проведение миелографии над патологическими очагами, либо тех редких ситуаций, когда введение иглы становится опасным в связи с инфекционным поражением кожных покровов и подкожной клетчатки. Люмбальную пункцию всегда следует проводить в стерильных условиях. Для обезболивания в кожу и подкожную клетчатку вводят новокаин. Если две—три попытки попасть всубарахноидальное пространство оказались неудачными, проведение больному пункции можно осуществить в положении сидя, а затем с помощью ассистента перевести его в положение лежа на боку для измерения давления и взятия пробы СМЖ. «Сухой прокол» гораздо чаще обусловливается неправильным направлением введения иглы, чем патологической облитерцией субарахноидального пространства патологическим очагом, сдавливающим спинной мозг, или хроническим адгезивным арахноидитом. Если проба кровянистая в результате прокола менингеального сосуда, то при неверной интерпретации характера изменений ликвора можно допустить безнадежную диагностическую ошибку, заподозрив кровоизлияние в субарахноидальное пространство и желудочки мозга. С особой осторожностью следует проводить люмбальную пункцию больным с тромбоцитопенией и нарушениями свертывания крови из-за опасности тяжелых кровоизлияний в эпидуральное и интрадуральное пространства. Процедуры исследования. После успешного проведения люмбальной пункции исследуют следующие свойства СМЖ: 1) давление и ликвородинамические пробы; 2) внешний вид ликвора, при наличии примеси крови провести центрифугирование и определить ксантохромию надосадочной жидкости; 3) число и тип клеток, наличие микроорганизмов; 4) содержание белка, сахара, в особых случаях — анализ пигментов; 5) послойное цитологическое исследование с использованием микрофильтров; 6) реакция Вассермана и соответствующие серологические реакции преципитации; 7) иммуноэлектрофорез белка с целью определения уровней гамма-глобулинов и другие специальные биохимические тесты (для NH3, рН, СОг, ферментов и т. д.); 8) бактериологические посевы и выделение вируса. Нормальные характеристики СМЖ приводятся в приложении.

Радиологическое исследование черепа и позвоночника Обычная рентгенография черепа и позвоночника составляет неотъемлемую часть подробного обследования в случаях патологии травматического, спондилогенного и неопластического характера, но имеет довольно ограниченное значение при других заболеваниях. Методика относительно проста, и полученные данные могут быть интерпретированы большинством общепрактикующих радиологов. Объем настоящего издания не позволяет проиллюстрировать такие часто встречающиеся нарушения, как переломы, костная эрозия, внутричерепные кальцификаты, преждевременное закрытие или расхождение швов, изменения конфигурации черепа. 8

Более важное значение в неврологии и нейрохирургии имеют шесть специальных радиологических методов, которые в настоящее время делают возможной визуализацию большинства отделов головного и спинного мозга, а также их сосудов.." Компьютерная томография (КТ). В ходе данной радиологической процфг/ры проводят компьютерную обработку показателей абсорбции более чем 30 тыс. 2—4 мм рентгеновских лучей мозгом, СМЖ и черепом. В результате этого осуществляется визуализация желудочков, субарахноидального пространства и основных цистернальных щелей и борозд в некоторых горизонтальных плоскостях (рис.' 341-1, а—д). КТ проводят во многих медицинских центрах, где этот метод заменил собой обычное рентгенологическое обследование и большинство других контрастных методов, таких как пневмоэнцефалография и артериография. КТ позволяет дифференцировать эпидуральиые, субдуральные и внутримозговые кровоизлияния, изменения со стороны желудочковой системы с объемными процессами, а также обнаруживает опухоли, абсцессы, гранулемы [при проведении КТ после внутривенного введения меглумина диатризоата (ренографин) или других контрастных веществ], зоны отека мозга, очаги инфаркта, гидроцефалию и атрофию мозга. Простота этой неинвазивной процедуры, минимальный риск для больных с обширными поражениями, низкая доза рентгеновского облучения поистине революционизировали диагностическую неврологию и нейрохирургию. ЯМР-томография. Современное применение ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет визуализировать поражения мозга, не выявляемые при КТ (рис. 341-2, 341-3, 341-4). Метод ЯМР-томографии неинвазивен и не влечет воздействия ионизирующей радиации. Данное исследование обеспечивает возможность разграничения тканей без контрастного усиления, и, поскольку костная ткань не дает интерференции, метод особенно удобен для визуализации базальных структур мозга, прежде всего в задней черепной ямке. Метод ЯМР уже значительно расширил диагностчиеские возможности нейрбрадиологии, я в перспективе ЯМР-спектроскопия должна стать способом определения метаболитов в мозге. Высокая разрешающая способность ЯМР-томографии в разграничении белого и серого вещества обусловливает ее широкое применение с целью установления локализации поражений в белом вещества, например вследствие демиелинизации. Метод используется также для визуализации спинного мозга, причем как на сагиттальных, так и на поперечных «срезах». Ангиография. Этот метод совершенствовался на протяжении последних 30 лет до тех пор, пока не стал относительно безопасным и исключительно ценным для диагностики артериальных окклюзии; "аневризм и сосудистых мальформаций, опухолей, абсцессов и внутричерепных кровоизлияний. Но после открытия КТ и ЯМРтомографии он стал использоваться гораздо реже. После местной анестезии осуществляют чрескожное введение иглы или канюли' в просвет плечевой или бедренной артерии; возможно введение катетера, проведение его через аорту с канюляцией магистральных артерий в области шеи. Введение контрастного вещества позволяет визуализировать дугу аорты, начальные участки каротидной и вертебралыюй систем кровоснабжения, ход сосудов через область шеи в полость черепа и при соответствующих показаниях, артерии спинного мозга. В оптимальных условиях возможно четко показать церебральные артерии с диаметром просвета до 0.1 мм, а также мелкие вены аналогичного диаметра, сосудистые аномалии (ангиомы, аневризмы), окклюзированные артерии, замедление скорости кровотока в связи с повышением внутричерепного давления при объемных процессах и закупорках синусов твердой мозговой оболочки и вен, смещение сосудов объемным процессом или невозможность заполнения интракраниальных сосудов при смерти мозге. Д и г и т а л ь н а я с у б т р а к ц и о н н а я в е н о з н а я а н г и о г р а ф и я , при которой контрастное вещество вводится в плечевую вену под давлением, рассматривают как альтернативный или дополнительный метод, особенно при необходимости первичного исследования диаметра просвета крупных экстракраниальных артерий. Пяевмоэнцефалография и вентрнкулография. Введение воздуха в субарахноидалыюе пространство во время люмбальной пункции, выполняемой в положении больного сидя, дает возможность детальной визуализации размеров и расположения желудочков, субарахноидального пространства (вышележащего спинального и церебрального) и, опосредованно, структур, находящихся между желудочками и оболочками мозга. Однако в настоящее время этот метод используют редко. Вместо воздушной миелографии с целью выявления полостей внутри спинного мозга (сирингомиелия)

Рис. 341-1. Компьютерные томограммы при различных заболеваниях. Лобные доли расположены выше; правое полушарие находится слева от читателя,

а — абсцесс левого полушария мозжечка, развившийся как осложнение инфекции сосцевидного синуса. На снимке с контрастным усилением видно типичное «кольцевидное» контрастирование; 6 — злокачественная астроцитома с инфильтративным прорастанием в мозолистое тело и белое вещество обеих лобных долей. Видна зона отека вокруг опухоли в лобных долях; в — массивные двусторонние инфаркты мозга: в бассейне правой задней мозговой артерии и бассейне левой средней мозговой артерии; г — внутримозговая гематома в левой теменной доле. Кровь в зоне кровоизлияния выявляется без введения контрастного вещества; д — атрофия коры головного мозга при болезни Альцгеймера.

Рис. 341-2. Рассеянный склероз, диагностированный при ЯМР-томографии.

В белом веществе видны множественные очаги патологически удлиненного времени релаксации Т1 и Т2. При Т1 (а) бляшки имеют пониженную плотность. При Т2 (б и в) в бляшках обнаруживают усиление интенсивности сигнала. Атрофия мозга умеренной степени выраженности наиболее заметна на рис. в, где самый яркий сигнал дает спинномозговая жидкость. Хотя частота, локализация и распределение таких изменений у большого числа больных с рассеянным склерозом позволяет считать, что эти очаги патологической релаксации соответствуют бляшкам, имеющихся патологоанатомических подтверждений недостаточно, а — исследование по восстановлению инверсии (IR) : TR (время повторения) — 1500, Т1 (время инверсии) - 450, ТЕ (время эха) - 20; б — исследование по спин-эху ( S E ) : T R 2000, ТЕ - 60; в — как и в случае б, но ТЕ - 120.

Рис. 341-3. Окклюзия правой внутренней сонной артерии, приведшая к развитию инфаркта в правой теменно-височной области.

При исследовании с восстановлением инверсии (IR) со временем релаксации Т1, временем повторения 1500 мс и временем инверсии 450 мс (а) выявляются области удлинения Т1 (темные) в зонах инфаркта; видны также малые участки с увеличенным временем релаксации в эаднефронтальных теменных и височных областях лучистого венца с двух сторон. При времени релаксации Т2 (б и в) обнаруживаются измененные зоны, также характеризующиеся удлиненными показателями Т2 (яркие сигналы); более позднее эхо ( Т Е - 120 мс) обнаруживает некоторую гетерогенность сигнала, но он имеет неопределенный характер, тогда как области более длительных Т2 (самые яркие зоны) соответствуют инфаркту или отеку. (Последовательности спинового эха: T R - 2 0 0 0 , ТЕ - 6 0 в случае б и 120 в случае в.)

сейчас в основном применяют контрастирование с введением метризамида. Вентрикулография, осуществлявшаяся посредством введения воздуха или контрастного препарата непосредственно в боковые желудочки, также имеет главным образом историческое значение. КТ и ЯМР-томография практически заменили как пневмоэнцефалографию, так и вентрикулографию. Миелография и вентрикулография с иофендилатом (пантопаком). Введение 5—15 мл иофендилата во время люмбальной пункции с последующим изменением положения пациента на наклонном столе дает возможность полностью визуализировать спинальное субарахноидальное пространство и частично — заднюю черепную 11

Рис. 341-4. Артериовенозная мальформация (АВМ).

Тромбоз АВМ с вовлечением правой задней субталамической и верхней мезенцефалической областей. Темные зоны внутри АВМ при исследовании IR, вероятно, представляют собой очаги патологических изменений в мозге и скорее характеризуются удлинением TI, чем дефектом заполнения («flow void» effects), в сравнении с бассейном средних мозговых артерий. Яркие зоны при исследовании IR характеризуются укорочением Т1 и удлинением показателей Т2; такое сочетание наблюдается при подострых или хронических кровоизлияниях, некоторых жировых поражениях и метастазах меланомы (вверху: исследование IR — T R 1500, Т Е - 4 5 ; внизу: исследование SE — T R - 2 0 0 0 , Т Е - 6 0 ) .

ямку. Эта процедура, как и люмбальная пункция, практически безопасна, так как по окончании исследования иофендилат удаляют через пункционную иглу. Этот метод позволяет точно диагностировать грыжи межпозвонковых дисков на поясничном и шейном уровнях, опухоли спинного мозга. Иногда прибегают к внутрижелудочковому введению иофендилата для визуализации III и IV желудочков мозга, а также сильвиева водопровода при опухолях задней черепной ямки. В настоящее время широко применяют водорастворимые самоабсорбирующиеся контрастные вещества (метризамид). Метризамид, вводимый в СМЖ при люмбальной пункции, обеспечивает 12

дополнительное преимущество при исследовании субарахноидального пространства на компьютерных томограммах тела. КТ тела с использованием метризамида или без такового позволяет четко визуализировать позвоночный канал и спинной мозг. При этом выявляются опухоли, грыжи дисков и другие патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением или смещением позвоночного канала и корешков спинного мозга, а также деструкцией позвонков. Последняя определяется и на костных рентгенограммах. Радиоактивные изотопы. При диагностике опухолей, объемных процессов воспалительного генеза, вирусных энцефалитов и некоторых сосудистых поражений, например инфарктов в зонах смежного кровоснабжения мозга, выявление которых другими способами затруднено, иногда применяют радиоактивные изотопы, например технеций (сканирование мозга). Поскольку этот метод является простым и неинвазивным, единственным ограничением к его применению служит высокая стоимость. Чем значительнее страдает при патологическом процессе гематоэнцефалический барьер, тем четче определяется область поражения при использовании данных методик. С целью выявления смещения срединных структур мозга объемным процессом может также применяться ультразвук.

Позитронная эмиссионная томография Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод экспериментального исследования, имеющийся сейчас в распоряжении лишь нескольких центров. Процедура включает системное введение позитрон-эмиттирующих радионуклидов кислорода или F-дезоксиглюкозы (18ФДГ) с последующим проведением компьютерной томографии. Последняя обеспечивает трехмерную локализацию выделяющихся из ткани позитронов с разрешающей способностью 0,5—1 см. Введение меченых Ог, СОг и ФДГ дает возможность количественно оценить регионарное потребление кислорода, кровоток, утилизацию глюкозы. Проведены обследования больных с цереброваскулярными поражениями, судорожными расстройствами, дегенерациями. При инсульте ПЭТ целесообразно выполнять в острой стадии с целью разграничения жизнеспособной и нежизнеспособной ткани. У больных с эпилептическими проявлениями исследование с 18 ФДГ в межприступном периоде позволяет выявить зоны сниженного метаболизма глюкозы в эпилептическом очаге и вокруг него, тогда как во время припадка регистрируется усиление метаболизма глюкозы. При изучении обменных процессов с использованием 1 8 ФДГ было продемонстрировано также уменьшение захвата глюкозы в полосатом теле у больных с хореей Гентингтона, у которых при КТ патологических изменений не выявили. Хотя эти работы представляются весьма перспективными в исследовании биохимии функций мозга, стоимость оборудования и требования технологии производства изотопов ограничивают применение ПЭТ наиболее крупными медицинскими центрами.

Электромиография (ЭМГ) Эту методику осуществляют при клиническом обследовании пациентов с неврологическими заболеваниями, при которых страдает нервно-мышечный аппарат, т. е. с первичными и вторичными поражениями скелетной мускулатуры. Подробнее метод рассматривается в главе, посвященной нервно-мышечным болезням (см. гл. 354). Усовершенствованная методика ЭМГ («центральная ЭМГ») обеспечивает количественный анализ функции двигательной системы.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) ЭЭГ является частью клинического обследования пациента при подозрении на поражение мозга; ее используют также для оценки вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) при многих заболеваниях. Помимо записи в покое, обычно проводятся и так называемые пробы со стимуляцией. 1. Пациенту предлагают делать глубокие дыхательные движения с частотой 20 раз в 1 мин в течение 3 мин. Развивающиеся алкалоз и церебральная вазоконстрикция 13

способны провоцировать характерные признаки судорожной готовности и другие изменения. 2. Перед лицом больного размещается мощный источник света (стробоскоп), который загорается с частотой от 1 до 20 в 1 с, при этом глаза больного открыты, потом закрыты. Вслед за этим у пациентов с фотосенситивностью могут обнаруживаться патологические разряды. 3. Запись ЭЭГ осуществляется после того, как больному дают возможность уснуть естественным образом, или после пероралыюго или внутривенного введения седативиых препаратов. Процедуры 1 и 2 используют чаще, но запись во время сна исключительно эффективна для выявления изменений, особенно в случаях височной эпилепсии и некоторых других судорожных состояний. Частым поводом для ночной регистрации ЭЭГ служат предшествующие исследованию нарушения сна. Для того чтобы ЭЭГ была наиболее результативной, необходимо соблюдать определенные условия. Пациент не должен находиться под воздействием седативных препаратов, оставаться в течение длительного времени без приема пищи, поскольку и седативные средства, и относительная гипогликемия приводят к изменениям нормальной структуры ЭЭГ. То же самое касается состояний психической концентрации, гипервозбудимости и сонливости, каждое из которых способствует угнетению нормального альфа-ритма и усилению мышечных артефактов. При обследовании больных с предположительным диагнозом эпилепсии, которые уже получают лечение по этому поводу, большинство клиницистов предпочитают проводить первую запись ЭЭГ на фоне продолжения приема препаратов. Типы нормальных записей. В нормальной ЭЭГ у взрослых регистрируются до некоторой степени асимметричные синусоидальные а л ь ф а-волны (частота 8—12 Гц, амплитуда 50 мкВ) в затылочных и теменных областях. Эти волны нарастают и убывают спонтанно и обычно быстро исчезают, тогда испытуемый открывает глаза или на чем-то сосредоточивает свое внимание. Более быстрые волны с частотой выше 13 Гц и менее высокой амплитудой (10—20 мкВ), называемые бета-волнами, определяются симметрично в лобных областях. Очень медленные волны ( д е л ь т а волны), острые волны и другие необычные колебания в нормальной записи отсутствуют. Когда здоровые испытуемые засыпают, ритм колебаний симметрично выражен и появляются характерные волны (острые волны и сонные веретена в теменных областях); если сон вызван барбитуратами и бензодиазепинами, то определяется усиление высокочастотной активности, которое расценивается как нормальное (см. гл. 20). При избыточной высокочастотной активности следует уточнить, не принимает ли больной какого-либо препарата этих групп. Во время стробоскопической стимуляции на нормальной ЭЭГ может отмечаться реакция затылочной коры на световые вспышки, называемая вызванной реакцией или при более высокой скорости их повторения — реакцией усвоения ритма фотостимуляции. Клиническая значимость вызванной реакции затылочной коры состоит в том, что она расширяет диагностические возможности ЭЭГ несколькими путями: 1) дает исследователю логическую уверенность в том, что испытуемый по крайней мере воспринимает свет; 2) если вызванная реакция отсутствует в одном полушарии, но определяется в другом, то это служит физиологическим подтверждением наличия поражения, препятствующего нормальному проведению импульсов от зрительного бугра к затылочной доле, локализующегося с той же стороны; 3) если световые вспышки вызывают патологические волны, то это указывает на повышенную возбудимость. При продолжении процедуры активации на ЭЭГ могут провоцироваться истинные судорожные разряды («фотопароксизмальная» реакция); в случае еще более высокой сенситивности могут появиться отчетливые миоклонические подергивания мышц лица и верхних конечностей, генерализованные судороги. Эти явления следует отличать от чисто мышечной реакции, также миоклонического характера, вызываемой в норме в сокращающихся мышцах скальпа и часто заметной при рутинной ЭЭГ (фотомиоклонус). Типы патологических записей. Наиболее выраженным нарушением является исчезновение кривой ЭЭГ и ее замещение «биоэлектрическим молчанием мозга», означающим, что электрическая активность коры головного мозга, регистрируемая со скальпа, составляет менее 2 мкВ либо отсутствует. Подобная изоэлектрическая ЭЭГ может быть вызвана анестезирующими дозами таких препаратов, как барбитураты, и глубокой гипотермией (менее 70°F). Однако в отсутствие действия препаратов, угнетающих ЦНС, либо глубокой гипотермии «плоский» тип записи (за 14

исключением артефактов) во всех отведениях практически всегда бывает результатом церебральной гипоксии, ишемии или распространенной кортикальной деструкции. Считается, что при отсутствии у больного ЭЭГ-активности, рефлексов, сонтенного дыхания и какой-либо мышечной активности на протяжении 6.К или боле» фюдует говорить о «необратимой коме». У таких больных имеет место обширный некроз мозга. Функцию ЦНС восстановить невозможно, в связи с чем пациента можно считать погибшим, несмотря на сохранность вегетативных (сердечно-сосудистых) функций, поддерживаемых с помощью механических приспособлений, например респираторов. Ни один из более чем 900 больных, обследованных за последние 18 лет в многопрофильной клинике Массачусетса, не стал исключением. Иногда наблюдаются локальные зоны отсутствия ЭЭГ-активности в случаях обширных инфарктов, массивных поверхностных опухолей мозга или при наличии сгустков, расположенных между корой большого полушария и электродами. Эти изменения позволяют точно установить локализацию патологического очага, но по ним, конечно, невозможно судить о характере процесса. В большинстве случаев размеры патологических очагов слишком малы для непосредственной регистрации с помощью ЭЭГ, но на полученной кривой могут быть зафиксированы патологические волны, исходящие преимущественно из функционально, а не органически измененных участков мозга вокруг зоны поражения. Эти патологические волны медленнее и выше по амплитуде (50—350 мкВ), чем нормальные. Волны с частотой менее 4 Гц называются дельта-волнами, от 4 до 7 Гц — те та-волнами; более высокие по вольтажу и быстрые волны обозначаются как с п а й к и , или о с т р ы е в о л н ы . Иногда быстрые и медленные волны наблюдаются одновременно; когда серии таких волн внезапно, в виде пароксизмов, прерывают относительно нормальную запись ЭЭГ, есть все основания подозревать эпилепсию. Для больных с припадками по типу petit mal (абсансы) характерно появление комплексов «пикволна» с частотой 3 Гц во всех отведениях ЭЭГ одновременно с последующим внезапным их исчезновением в конце приступа. Неврологические состояния с патологической ЭЭГ. При нижеперечисленных формах неврологических заболеваний ЭЭГ имеет существенное значение для постановки правильного диагноза. Э п и л е п с и я . Всем типам генерализованных эпилептических припадков (больших и малых) сопутствуют определенные, периодически регистрируемые электроэнцефалографические изменения. Патологические изменения при ЭЭГ часто выявляются также при более ограниченных типах эпилептических припадков (сложных парциальных, миоклонических, фокальных и джексоновских) (см. гл. 342). Единственным исключением служат некоторые глубокие очаги в височной доле, амплитуда разрядов из которых при приближении к скальпу недостаточна для того, чтобы проявиться на фоне физиологической ЭЭГ-активности, особенно при наличии выраженного альфа-ритма. Определить локализацию эпилептического очага в медиальном отделе височной доли можно с помощью скулового и сфеноидального отведений; обнаруживаемые при этом изменения иногда бывают единственным подтверждением эпилептической активности при ЭЭГ. К числу других исключений, при которых во время припадка иногда не удается зарегистрировать изменений при ЭЭГ, относятся очаговые приступы (сенсорные, джексоновские, миоклоиические, epilepsia partiakis continue). Вероятно, данный факт означает, что нейрональный разряд слишком глубок по локализации, дискретен, короток и асинхронен для передачи посредством объемного проведения через череп и записи ЭЭГ-электродами, располагающимися на расстоянии около 2 см от коры больших полушарий. Электроэнцефалографические проявления малых, некоторых миоклонических и больших припадков тесно коррелируют с клиническими формами пароксизмов и могут быть обнаружены в межприступном периоде. Артефакты, обусловленные двигательной активностью во время «приступа», обычно не удается отличить от электрической активности мозга. Разграничение психогенных приступов с истинными эпиприпадками требует тщательного анализа ЭЭГ в начале приступа, когда можно обнаружить характерную высокочастотную активность, или непосредственно после прекращения судорожных движений, когда должны определяться постприступные замедление и угнетение волн в случае расстройства состояния сознания. Нормальный альфа-ритм в постприступном периоде у «нереагирующего» больного позволяет думать о психогенном псевдоэпилептическом припадке. Важно отметить, что в межприступном периоде у 2 0 % больных с малой и у 4 0 % больных с генерализованной эпилепсией выявляется нормальная ЭЭГ. При лечении антиконвульсантами также наблюдается тенденция к уменьшению выраженности из15

менений на ЭЭГ. У других 30—40% больных эпилепсией в периоды между приступами выявляют нарушения при записи ЭЭГ, но они носят неспецифический характер, в связи с чем диагноз эпилепсии следует ставить только на основе точной интерпретации клинических данных в совокупности с изменениями на ЭЭГ. О п у х о л ь , а б с ц е с с м о з г а и с у б д у р а л ь н а а г е м а т о м а . Примерно у 90% больных с проявляющимися клинически внутричерепными объемными образованиями отмечают тайке изменения на ЭЭГ. Эти изменения зависят от^локализации и формы патологического процесса. Помимо диффузных нарушений, классическими в таких случаях считаются фокальные и локализованные медленные волны (обычно дельта-диапазона), иногда определяется эпилептическая активность со снижением амплитуды и синхронизацией нормального ритма. Самая высокая частота изменений при ЭЭГ наблюдается при более быстро увеличивающихся в размерах объемных образованиях (абсцесс, некоторые метастазы, глиобластома), в особенности в случае их супратенториальной локализации (в 90—95% случаев при двух последних и в 100% — при абсцессах) . Медленнее растущие опухоли (астроцитомы) и прежде всего новообразования, располагающиеся за пределами больших полушарий мозга (менингиомы, опухоли гипофиза) часто не дают нарушений на ЭЭГ, несмотря на наличие четких клинических проявлений. Электроэнцефалографические изменения имеют четкую латерализацию у 75—90% больных с супратенториальными опухолями и абсцессами. Фокальные нарушения на ЭЭГ при метастазе в мозг могут обнаруживаться тогда, когда метастаз еще не виден при КТ. Нормальные результаты ЭЭГ, а также КТ позволяют практически исключить супратенториальную опухоль или абсцесс мозга. Между тем ЭЭГ бывает нормальной у 20—25% больных с субтенториальными опухолями. С о с у д и с т ы е з а б о л е в а н и я г о л о в н о г о м о з г а . Как диффузные, так и локальные изменения на ЭЭГ, обусловленные сосудистыми поражениями мозга (инфарктами и внутричерепными кровоизлияниями), преимущественно зависят от их локализации и размеров, а не характера патологического процесса. Показано, что ЭЭГ целесообразно проводить при дифференциальной диагностике сосудистой гемиплегии. При локализации поражения в бассейне внутренней сонной или крупной мозговой артерии область снижения нормальной активности или избыточной медленноволновой импульсации практически постоянно четко определяется в соответствующей зоне. Если гемиплегия вызвана поражением сосуда малого калибра, т. е. лакунарным инфарктом, локализующимся в глубинных отделах полушарий или стволе мозга (см. гл. 343), то картина ЭЭГ, как правило, нормальная. Обширные полушарные очаги, при которых отмечается резкое угнетение сознания, также вызывают появление распространенной, диффузной медленноволновой активности неспецифического характера, такой же, какая определяется при ступоре или коме любой этиологии. Разрешение начинается спустя несколько дней, когда уменьшается отек мозга; при этом может отмечаться очаговая активность (медленноволновая активность или угнетение физиологических ритмов). Инфаркты меньших размеров сопровождаются выраженными очаговыми изменениями, которые четко указывают на латерализацию очага, но не позволяют точно локализовать его. В отличие от опухолей разрешение продолжается и в дальнейшем, а спустя 3—6 мес почти у 50% больных с острой цереброваскулярной патологией ЭЭГ нормализуется, несмотря на наличие стойкого неврологического дефекта. В подобной ситуации прогноз неблагоприятный. Выявление в последующем на ЭЭГ умеренно- или высокоамплитудных волн, и в особенности спайков или острых волн, указывает на наличие патологически функционирующей ткани, которая может обладать эпилептогенными свойствами. При остром субарахноидальном кровоизлиянии ЭЭГ может дать полезную информацию о стороне его локализации, при этом выраженность изменений зависит от степени воздействия на подлежащую ткань мозга. Ч е р е п н о - м о з г о в а я т р а в м а При ушибе или разрыве мозга на ЭЭГ появляются изменения, сходные с таковыми при цереброваскулярной патологии. Диффузные изменения часто уступают место очаговым, особенно при локализации поражений на боковой или верхней стороне полушарий мозга. Бели не появляется эпилептической активности, то очаговые изменения обычно исчезают через несколько недель или месяцев. Острые волны или спайки иногда возникают вслед за исчезновением фокальных медленноволновых изменений. Эти нарушения или отсутствие нормализации ЭЭГ обычно предшествуют развитию посттравматической эпилепсии. Поэтому проведение ЭЭГ в динамике после перенесенной черепно-мозговой травмы представляет ценность для определения прогноза эпилепсии. 16

З а б о л е в а н и я , вызывающие кому я расстройства сознания. Почти при всех состояниях, сопровождающихся какими-либо нарушениями сознания, ЭЭГ имеет патологический характер. При гипотиреозе ритмы нормальной "конфигурации, но обычно бывают медленными. В целом, чем глубже радоройстватофшия, тем больше изменена картина ЭЭГ. При выраженных нарушениях сознания'выявляют билатеральные, высокоамплитудные медленные (дельта) волны, более заметные в записи от лобных областей. Это относится к таким разным состояниям, как острый менингит и энцефалит, резкие изменения газового состава, содержания глюкозы в крови, водно-электролитного баланса, уремия, диабетическая и печеночная кома, нарушения сознания при массивных поражениях мозга. При печеночной коме выраженность изменений на ЭЭГ соответствует стадиям спутанности, ступора или комы. Кроме того, характерны пароксизмы билатеральных синхронных больших острых «трехфазных волн», хотя они также могут присутствовать при других метаболических энцефалопатиях на фоне почечной и легочной недостаточности. Диффузные дегенеративные поражения коры мозга (например, при болезни Альцгеймера) сопровождаются относительно слабо выраженными диффузными медленными волнами тета-диапазона (4—7 Гц). При более быстро прогрессирующих заболеваниях, таких как подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСГГЭ), болезнь Крейтцфельда—Якоба и в меньшей степени церебральные липидозы, наблюдают, кроме того, очень характерные, почти патопюмоничные изменения на ЭЭГ, заключающиеся в повторных комплексных всплесках активности в виде острых и медленных волн. Нормальная ЭЭГ у больного, у которого отмечают апатию, вялость, депрессию или снижение памяти, служит одним из свидетельств в пользу диагноза аффективного расстройства или шизофрении. ЭЭГ может также помочь врачу вести больного, находящегося в коматозном состоянии. По результатам ЭЭГ можно заподозрить такие причины комы, как печеночная энцефалопатия (билатеральные синхронные трехфазные волны), интоксикация барбитуратами или бензодиазепинами (избыточная быстрая активность), не проявляющиеся клинически продолжительные эпилептические разряды, занимающие большой объем очаги поражения, диффузная аноксия-ишемия (признак «вспышка—угнетение» с повторными генерализованными комплексами, разделенными периодами с очень низкой амплитудой кривой ЭЭГ). Д р у г и е п о р а ж е н и я м о з г а . Многие расстройства функций нервной системы вызывают лишь слабые изменения на ЭЭГ или вообще не сопровождаются изменениями. Подобными примерами служат рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, хотя на развернутых их стадиях у 5 0 % больных ЭЭГ носит патологический характер. Алкогольный делирий, болезнь В е р и т е — Корсакова и приступы при синдроме отмены сопровождаются незначительными изменениями на ЭЭГ, несмотря на драматический характер клинической картины, причем иногда ЭЭГ может быть вообще не изменена. Некоторая медленноволновая активность обычно сопутствует сумеречным состояниям, обозначаемым как гипокинетический делирий. Следует отметить, что неврозы и психозы, такие как маниакально-депрессивные расстройства и шизофрения, патологические состояния, вызванные галлюциногенными препаратами типа ЛСД, и большинство случаев умственной отсталости сопровождаются незначительными или неспецифическими изменениями. Специальное применение ЭЭГ. Поскольку ЭЭГ дает информацию о состоянии и функционировании мозга, ее целесообразно использовать для мониторинга в операционной при контроле за жизнеспособностью мозга в ходе современных кардиохирургических вмешательств, которые становятся все более обширными. Долгое время электроэнцефалографическое оборудование применяли для определения уровня анестезии. Использование анестезиологами простого оборудования для мониторинга функций сердца и мозга у больных я процессе хирургических операций не утратило своего значения и поныне. Обычной практикой является в наши дни непрерывный мониторинг ЭЭГ в ходе каротидной эндартерэктомии — манипуляции, проводимой тщательно отобранным больным, страдающим стенозирующим или ульцеративным поражением сонной артерии. Характерные изменения при ЭЭГ (особенно значительное снижение вольтажа) указывают на необходимость временного анастомотического шунтирования для поддержания достаточного мозгового кровотока, чтобы устранить ишемическое повреждение мозга во время операции. 17

В нейрохирургических операционных ЭЭГ можно записывать с обнаженного мозга ( э л е к т р о к о р т и к о г р а м м а ) , при этом осуществляется более точная локализация очага эпилептической активности, чем при регистрации со скальпа, благодаря чему становится возможной резекция функционально измененной ткани. Рутинная ЭЭГ представляет диагностическую ценность при истерической слепоте. Аналогично этому реакция, вызванная шумом во время дневного сна, способна оказать помощь в подтверждении наличия слухового восприятия у пациента,.симулирующего тотальную глухоту. Исследование этих реакций может быть полезным также для оценки слуха и зрения у новорожденных.

Вызванные потенциалы Метод вызванных потенциалов (ВП) представляет собой способ записи электрической активности групп нейронов спинного мозга, ствола мозга, зрительного бугра и больших полушарий после стимуляции той или иной афферентной системы зрительными, слуховыми или тактильными воздействиями. Амплитуда этих потенциалов, записываемых со скальпа с помощью обычных электроэнцефалографических электродов, колеблется от 0,5 и менее до 20 мкВ. В связи с их исключительно малой величиной они редко могут быть зарегистрированы на электроэнцефалографе с чернильными писчиками на фоне основной электрической активности мозга, которая обычно достигает по амплитуде 50 мкВ и более. Поэтому для извлечения из основной кривой ЭЭГ необходимо особое оборудование, включая простые компьютеры, той вызванной волнообразной реакции, которая и интересует исследователя. Эта методика называется «усреднением», поскольку процедура включает в себя повторное 100—1000 точно дозированных по времени стимулов и запись электрической активности в определенном коротком интервале после каждого стимула. Последующая спонтанная активность на ЭЭГ в каждый данный момент времени после стимула может быть отрицательной, а в другие моменты — положительной по своей полярности, имеет тенденцию гаситься при достаточном числе повторений. С другой стороны, вызванная реакция имеет стабильные временные характеристики по отношению к стимулу и в конкретный момент после стимула всегда оказывается одинаковым по форме электрическим сигналом. В связи с этим ВП по мере повторений возрастает, тогда как амплитуда фоновой кривой снижается. Важно использовать особые усилители, с большой аккуратностью располагать электроды на поверхности скальпа, давать стимулы точно по времени и сводить к минимуму сопутствующие электрические артефакты. ВП расширяют возможности клинического неврологического исследования соответствующей афферентной системы, делают его более чувствительным и объективным, но не являются более специфичным методом этиологической диагностики. Зрительные вызванные потенциалы. З р и т е л ь н ы е в ы з в а н н ы е п о т е н ц и а л ы , получаемые посредством чередования паттерна (ЧПЗВП), имеют наиболее длительную историю клинического применения. В ходе исследования больным демонстрируют реверсивный черно-белый шахматный паттерн, спроецированный на экран. Во время рассматривания пациентом чередования паттерна у него формируется характерный волнообразный импульс, который может быть зарегистрирован со скальпа задней части головы. В норме эта трехфазная волна имеет отличительный положительный пик с латентным периодом 95—115 мс (обычно обозначаемый как Р100; рис. 341-5) от момента реверсии паттерна. Проводят измерение продолжительности этого латентного периода, длительности ответа и амплитуды пика. Латентный период — это самый важный в клиническом отношении параметр. Исследование проводят раздельно для каждого глаза. Чисто монокулярные изменения указывают на наличие дефекта проведения ниже хиазмы. Многие формы поражений волокон зрительного нерва в его интраокулярном, орбитальном и интракраниальном отделах сопровождаются изменениями ЧПЗВП. Глаукома, компрессия зрительного нерва, хиазмы или тракта различными объемными образованиями, дегенеративные поражения зрительных путей часто вызывают снижение амплитуды и/или увеличение латентное™ ответа. При значительном поражении зрительной системы не удается зарегистрировать реакции на стимуляцию одного или двух глаз. В клинической практике самой распространенной причиной изменений ЧПЗВП служит неврит зрительного нерва, часто сопутствующий рассеянному склерозу. При демиелинизации волокон зрительного нерва как при первичном демиелинизирующем заболева18

нии, так и при вышеперечисленных патологических процессах обнаруживают замедление проводимости по нервным волокнам и увеличение латентное™ положительног&пика ЧПЗВП (до 115—200 мс). Действительно, почти у всех пациентов'с невритом злИтельного нерва даже после восстановления остроты зрения до нормы отмечают хаДОКвджые изменения ЧПЗВП, тогда как при детальном офтальмологическом обследовании нарушений не выявляют. Если у больных с рассеянным склерозом ЧПЗВП находятся в пределах нормы, то при нейроофтальмологическом исследовании отклонений также не обнаруживают. При обследовании более 200 больных нами не установлено исключений из этого правила. Когда ЧПЗВП имеют патологический характер, у значительного числа пациентов не выявлено отклонений со стороны полей зрения, остроты зрения, зрачковых реакций и глазного дна. Примерно у 5 0 % больных с рассеянным склерозом, у которых зрительная функция никогда не была нарушена, также находят отклонения со стороны ЧПЗВП, что свидетельствует о высокой эффективности этого метода при данном заболевании. Бели пациент обращается к врачу по поводу первого эпизода неврологического заболевания, при котором очаг поражения локализуется в стволе мозга или спинном мозге, то в случае обнаружения патологического характера ЧПЗВП или иного не проявляющегося клинически очага поражения в другом отделе ЦНС (зрительных нервах) более вероятным становится диагноз рассеянного склероза, что позволяет освободить больного от необходимости проведения ряда нейрорадиологических исследований. Изменения остроты зрения не отражаются на ЧПЗВП до тех пор, пока зрение не ухудшается настолько, что больной не в состоянии различить шахматный паттерн; больные с остротой зрения 20/200 и выше могут проходить обследование. Единственным дополнительным требованием является достаточная способность больного к взаимодействию и спокойному пребыванию в положении сидя в течение 20 мин, когда он рассматривает паттерн. Новорожденные и дети также могут подвергаться данному обследованию, но при этом используют специальные методики. Стволовые слуховые вызванные потенциалы. С т в о л о в ы е с л у х о в ы е в ы з в а н н ы е п о т е н ц и а л ы (ССВП) исследовать сложнее, чем ЧПЗВП, поскольку они гораздо ниже по амплитуде, в пределах 0,5 мкВ. Они вызываются звуковыми щелчками, стимулирующими одно ухо через наушник. Пациент может находиться как в бодрствующем, так и в коматозном состоянии. Необходимо отметить лишь, что избыточные движения и мышечные артефакты затрудняют получение ответа. При обследовании новорожденых и детей регистрируют практически нормальные по конфигурации ССВП. ССВП (стволовые слуховые вызванные потенциалы) представлены сериями из семи волн, которые появляются в течение первых 10 мс после щелчка (см. рис. 341-5). Эти волны (обозначаемые от I до VII) рассматриваются как результат последовательной активации слухового нерва (I) и проводящих слуховых путей ствола мозга (слуховое ядро, П; верхний оливарный комплекс, Ш; боковая петля, IV; нижние холмики, V; высшие слуховые центры, VI, VII). При поражении на определенном уровне или между какими-либо уровнями появление волн от последовательных вышележащих уровней «стирается» или задерживается. При рассеянном склерозе, например, происходит также торможение проведения между всеми уровнями. То же самое справедливо для других форм поражений ствола мозга, таких как поражения мелких сосудов, центральный понтинный миелинолиз, гипоксическое повреждение и т. д. Волны, исходящие из структур, расположенных каудальнее очага поражения, имеют совершенно нормальную латенцию, тогда как волны от структур, находящихся в краниальном направлении от очага, также стерты и запаздывают. Это позволяет очень точно установить уровень поражения на протяжении слуховых проводящих путей ствола мозга и обеспечивает возможность очень точного сопоставления клинических данных с нейрофизиологическими и иногда с патологоанатомическими. Это исследование показано больным с невриномами слухового нерва (у них всегда обнаруживают изменения), пациентам с подозрением на рассеянный склероз, больным, находящимся в коматозном состоянии, у которых не определена локализация поражения в ЦНС, а также другим, у которых важно подтвердить или установить поражение на уровне ствола мозга. Данный метод часто позволяет выявить снижение слуха, поскольку оно дает изменение латенции первой (и, следовательно, последующих) волн, что необходимо принимать во внимание при интерпретации полученных результатов. Межволновые латенции, которые служат параметрами, используемыми для измерения центральной проводимости, не подвержены изменениям за счет снижения слуха или интенсивности стимуляции. Метод полезен также для обследования новорожденных из группы высокого риска по дефектам слуха. 19

чпзвп Патология

08

R —OZ

500 ИС ССВП Патология

. I •. . . . I . . . . I

• . . . . I • I

Юме

Юме

СВП с верхней конечности Норма

Патология

2мкВ

50 мс

J 50 мс

Рис. 341-5. Вызванные потенциалы (ВП). а—ЧПЗВП. Зрительные ВП при чередовании паттерна записаны у больного рассеянным склерозом, у которого обнаружено монокулярное нарушение латентности. Латенциа затылочного ответа (PI00) на стимуляцию левого глаза (OS) пиналась нормальной—115 мс; ответ справа (OD) изменен, так как латеитность пика PI00 увеличена до 135 мс. Относительная позитивность G2 и ш .nut т наклон записи книзу. Локализация электродов: CZ — верхушечная точка, OZ — срединная затылочная линия, R — линия, соединяющая ушные раковины [источник: Brooks E. В., СМарра К. Н., Clinical applications of evoked potentials. — Nelrology. J. Courjoun et al. (edx), New York, Raven Press, I982); б—ССВП. Стволовые слуховые ВП у больного рассеянным склерозом обнаруживают выраженную асимметрию при моноауралыюй щелчковой стимуляции. Ответы при стимуляции левого уха (AS) нормальные. В ответах с правого уха (AD) пропущена III волна (нижний отдел моста) и выявлено, что волны I и V (от улиткового нерва до среднего мозга) отстоят друг от друга на 6,7 мс, что подтверждает дефект проводимости в слуховых пу-

Соматосенсорные вызванные потенциалы. С о м а т о с е н с о р н ы е в ы з в а н н ы е п о т е н ц и а л ы (СВШ вызываются небольшими безболезненными электрическими стимулами, направленными на крупные чувствительные волокна' смешанных нервов верхних и нижних конечностей. Афферентный импульс регистрируют на многих уровнях по мере его центростремительного прохождения; могут быть записаны серии волн, которые отражают активность в стволах периферических нервов, проводящих путях спинного мозга, ядрах тонкого и клиновидного пучков, структурах моста и/или мозжечка, а также зрительном бугре, таламокортикальных путях и первичных сенсорполях коры больших полушарий (см. рис. 341-5). Поражение этих проводников на любом уровне приводит к изменениям последующих волн, что позволяет установить или подтвердить локализацию патологического процесса аналогично тому, как это производится при исследовании ССВП. Метод ВП может использоваться как для однократного обследования больного (поиск патологических изменений на различных уровнях), так и для контроля за развитием заболевания, подтверждения функционального улучшения или ухудшения с течением времени, на фоне лечения и т. д. Метод ВП эффективен также при текущем мониторинге функций зрительного нерва, ствола мозга или спинного мозга во время нейрохирургических вмешательств, в ходе которых производятся манипуляции на данных структурах. Поскольку ССВП и СВП не подвержены воздействию общей анестезии и высоких доз барбитуратов, их исследование целесообразно также для контроля функций ЦНС у больных в коматозном состоянии. В течение ряда лет проводилось исследование ССВП и СВП с удлиненными латенциями. Такие реакции обусловлены главным образом влиянием коры. Сильное воздействие на них оказывают сонливость, рассеянность и другие состояния, слабо поддающиеся контролю, в связи с чем клиническая эффективность их незначительна. Последнее относится и к -большинству зрительных вызванных потенциалов, полученных с помощью стробоскопических световых вспышек. Они очень информативны при обследовании зрительных путей у грудных детей и детей младшего возраста, которые неспособны к достаточному взаимодействию, чтобы смотреть на реверсивный шахматный паттерн, и у взрослых во время хирургических операций или находящихся в коме. Однако в остальных ситуациях исследование ЧПЗВП позволяет получать значительно более надежную и воспроизводимую реакцию.

Психометрия, периметрия, аудиометрия и исследование лабиринтных функций Эти методы используют для количественной оценки и определения природы психического или сенсорного дефицита, вызванного заболеванием нервной системы. Выполнение этих тестов показано, если 1) необходимо получить подтверждения функционального характера, наличия в определенных отделах нервной системы

тях моста справа. Ответ левого уха при исследовании с наложением (показан выше) может быть вызван при N - 1 0 2 4 щелчка, правого уха — при N - 2 0 4 8 щелчков. Единичная нижележащая линия представляет собой итоговое усреднение наложенных исследований. Запись производилась от электродов, расположенных на верхушечной точке и мочке стимулированного уха; позитивность в верхушечной точке дает последующий наклон записи книзу (источник Chiappa К. Н. et al., Ann. Neural., 1980, 7:135); в — СВП с верхней конечности. Коротколатентные соматосенсорные ВП, полученные при стимуляции срединного нерва в области запястья. Ответы в левом столбце получены у нормального испытуемого, в правом — у больного с рассеянным склерозом, не имевшего расстройств чувствительности. У больного сохранен компонент плечевого сплетения (ЕР) и отсутствуют компоненты шейного тлела спинного мозга (N I t ) и нижнего отдела продолговатого мозга (N13—Р13). Латентиость таламокортикальных компонентов (N20—Р23) значительно выше нормальной средней плюс три стандартных отклонения, что отражает запаздывание N20) от потенциала плечевого сплетения. Унилатеральная стимуляция 5/с. Каждая запись представляет собой усредненный ответ на 1024 стимула с наложенной повторной записью после 1024 стимулов для демонстрации постоянства волнообразной реакции. Локализация записывающих электродов: FZ—срединная лобная, ЕР — точка Эрба (надключичная), С2—середина задней стороны шеи над позвонком Си, Сс—скальп над проекцией анализатора обшей чувствительности теменной коры для контралатеральной стимулированной конечности.

21

каких-либо нарушений и выяснить их природу и 2) количественно оценить степень поражения с целью определения характера течения заболевания при исследованиях в динамике (см. гл. 23).

Биохимические анализы Достижения в изучении биохимии болезней обмена веществ сделали доступными различные высокоспецифичные методы исследования сыворотки крови, СМЖ, циркулирующих эритроцитов и лейкоцитов. Соответствующие тесты будут охарактеризованы при описании болезней обмена веществ, при которых они обладают диагностической ценностью.

Список литературы Виопаппо F. S. et at Applications of proton nuclear magnetic resonance imaging in neurology, in Harrison's Principles of Internal Medicine, Update V, RG Petersdorf et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1984. ChiappaK H.: Evoked Potentials in Clinical Neurology. New York, Raven Press, 1983. —, Rapper A. H.: Evoked potentials in clinical medicine. N Engl J Med 306:1136 1982. Klass D. W., Daly D. D. (eds): Practice of Clinical Electroencephalography. New York. Raven Press, 1981. Newton Т. H, Potts D. G. (eds): Radiology of the Skull and Brain, vol 3. St. Louis, Mosby, 1977. Nudermeyer E., Lopes da SitvaF. (eds): Electroencephalography. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1982. Pykettl.L: NMR imaging in medicine. Sci Am 246(5) :78, 1982. Remand A.: Handbook of Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, vols 1—15. Amsterdam, Elsevier/North-Holland, 1976—1978. SpahlmannR.: EEG Primer. Amsterdam, Elsevier/North-Holland, 1981. StalbergE., Young Я R. (eds): Clinical Neurophysiology. London, Butterworths, 1981. TaverasJ., WoodE. H.: Diagnostic Neuroradiology, 2d ed, Golden's Diagnostic Radiology Series, sec 1. Baltimore. Williams & WUklns, 1976. Werner S. S. et at Atlas of Neonatal Electroencephalography. New York, Raven Press, 1977.

ГЛАВА 342

ЭПИЛЕПСИЯ И СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ М. A. Ruxmep (Af. A. Dichter) Э п и л е п с и и — это расстройства, характеризующиеся хроническими, рецидивирующими пароксизмальными нарушениями функций ЦНС, обусловленные изменениями электрической активности мозга. Это группа распространенных неврологических расстройств; болеют лица любого возраста; по имеющимся данным, ими страдают 0 , 5 — 2 % населения. Каждый эпизод неврологической дисфункции называется п р и п а д к о м . Различают с у д о р о ж н ы е припадки, сопровождающиеся двигательными проявлениями, а также припадки, манифестирующие другими неврологическими нарушениями (чувствительности, сознания, эмоций). Эпилепсия может быть приобретенной в результате травмы или структурного поражения мозга и являться синдромом системного заболевания. Эпилепсия встречается и в и д и о п а т и ч е с к о й 'форме; в данном случае речь идет о тех больных, в анамнезе которых нет указаний на поражение нервной системы или явных признаков нарушения ее функций. Единичные, нерецидивирующие эпилептические припадки могут отмечаться у практически здоровых людей в силу многих причин, и в подобных случаях не следует говорить о заболевании эпилепсией. 22

Классификация эпилептических припадков -

•

•

'

•

"

*

Неврологические проявления эпилептических припадков сильно варьирДОт — от кратковременной потери внимания до длительной утраты сознания, сопровождающейся патологической двигательной активностью. Важно точно классифицировать припадки, наблюдаемые у каждого конкретного больного. Это поможет выбрать соответствующие методы обследования, прогнозировать течение болезни и назначить адекватное лечение. Приводимая в данной главе классификация эпилептических припадков основана на Международной классификации эпилептических припадков, разработанной в 1969 г. и впоследствии модифицированной в 1981 г. В классификации подчеркиваются клинические разновидности эпилептических приступов, а также изменения на ЭЭГ в момент приступа и в периоды между приступами (табл. 342-1), тогда как этиология, патологоанатомические изменения и пути распространения эпилептической активности практически не учитываются. Ранее применявшиеся термины (большие, малые припадки и психомоторные приступы или височная эпилепсия) также интегрированы в настоящую схему. Важной исходной предпосылкой для данной классификации является то, что некоторые эпилептические припадки (парциальные, или очаговые) начинаются в локальной зоне головного мозга (коры больших полушарий), затем эпилептическая активность остается локализованной или охватывает мозг целиком (т. е. становится вторично генерализованной), тогда как другие бывают генерализованными уже с момента их возникновения. Т а б л и ц а 342-1. Классификация эпилептических припадков I.

Парциальные, или очаговые, припадки 1. Простые парциальные припадки (с двигательными, чувствительными, вегетативными или психическими проявлениями) 2. Сложные парциальные припадки (психомоторные припадки или височная эпилепсия) 3. Вторично генерализованные парциальные припадки II. Первично генерализованные припадки 1. Тонико-клонические (grand mal) 2. Тонические 3. Абсансы (petit mal) 4. Атипичные малые припадки 5. Миоклонические 6. Атонические 7. Инфантильные спазмы - Ш. Эпилептический статус 1. Статус тонико-клонических припадков 2. Статус абсансов 3. Epilepsia partialis continue IV. Особенности рецидивирования 1. Спорадические 2. Циклические 3. Рефлекторные (фотомиоклонические, соматосенсорные, музыкогенные, во время чтения)

Парциальные, или очаговые, эпилептические припадки Парциальные, или очаговые, припадки начинаются с активации нейронов одной локальной зоны коры. Специфические клинические симптомы обусловливаются вовлечением определенной области коры и свидетельствуют о ее дисфункции. Поражение 23

может быть вызвано родовой или постнатальной травмой, опухолью, абсцессом, инфарктом мозга, сосудистой мальформацией или некоторыми другими структурными изменениями. Специфические неврологические феномены, наблюдаемые во время припадка при очаговой эпилепсии, дают возможность идентифицировать область коры, генерирующую эпилептическую активность. Парциальные припадки классифицируют как простые, если они не сопровождаются нарушениями сознания или ориентировки в окружающем пространстве, и сложными, если подобные изменения присутствуют. Простые парциальные припадки. Простые парциальные припадки могут протекать с двигательными, чувствительными, вегетативными или психическими расстройствами. Простой парциальный эпилептический припадок с двигательной симптоматикой состоит из повторяющихся сокращений мышц одной части тела (пальцев, кисти, руки, лица и т. д.) без потери сознания. Каждое мышечное сокращение вызывается разрядом нейронов соответствующей области моторной коры контралатерального полушария мозга. Мышечная активность во время приступа при очаговой эпилепсии может быть ограниченной или последовательно распространяться с первоначально вовлеченных мышц на мускулатуру прилегающих частей той же стороны тела (например, с большого пальца правой руки на кисть, затем всю правую руку и правую половину лица). Этот «джексоновский марш», названный по имени впервые описавшего его Hughllngs Jackson, вызывается доказуемой прогрессией эпилептиформных разрядов в контралатеральной моторной коре и длиться в течение секунд или минут. Припадки данного типа часто характеризуются регулярно возникающими спайковыми разрядами в соответствующей области моторной (лобной) коры. В межприступном периоде из этой зоны могут исходить нерегулярные спайковые разряды на ЭЭГ. Простые парциальные припадки могут иметь иные проявления при локализации эпилептических разрядов в других отделах коры. Так, сенсорные нарушения (парестезии, ощущения головокружения, простые слуховые или зрительные галлюцинации) наблюдаются при локализации эпилептиформных разрядов в сенсорной коре противоположного полушария, а вегетативные и психические расстройства (например, ощущение «уже пережитого» — deja vu, неоправданное чувство страха или гнева, иллюзии и даже сложные галлюцинации) отмечаются при разрядах в коре височной и лобной долей. Сложные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки). Сложные парциальные припадки представляют собой такие эпизодические изменения поведения, когда больной теряет осознанный контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть какая-либо аура: ощущение необычного запаха (например, горелой резины), чувство «уже пережитого» (deja vu), внезапные сильные эмоциональные переживания, иллюзии того, что размеры находящихся вокруг предметов становятся меньше ( м и к р о п с и я ) или больше (макр o n e и я), а также специфические сенсорные галлюцинации. Больные могут прийти к пониманию этих явлений как предвестников припадков, однако запоминание ауры может отсутствовать в связи с постприступной амнезией, часто наступающей, когда припадки становятся генерализованными. Во время сложных парциальных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; в ограниченной форме она проявляется в виде чмокания губами, глотания, бесцельного хождения, обирания собственной одежды ( а в т о м а т и з м ы ) . Сложные парциальные припадки нередко сопровождаются также неосознанным совершением действий, требующих значительного мастерства, например управления автомобилем или исполнения сложных музыкальных произведений. По окончании приступа у больного обнаруживается амнезия на события, имевшие место во время приступа; амнезия длится на протяжении минут или часов до полного восстановления сознания. При ЭЭГ у пациентов со сложными парциальными приступами выявляют унилатеральные или билатеральные разряды спайков и медленных волн в височных или лобно-височных отделах как в период между приступами, так и во время припадков. Большинство таких припадков обусловлено эпилептиформной активностью височных долей — особенно гишюкампа и миндалевидного тела — или других отделов лимбической системы. С другой стороны, показано, что происхождение части приступов связано со срединными парасапптальными или орбитально-фронтальными отделами. В более старых классификациях данные припадки также относились к в и с о ч н о й э п и л е п с и и или п с и х о м о т о р н о й э п и л е п с и и . 24

Хотя при данных формах припадков часто выявляют спайковые разряды или фокальные медленные волны, в отдельных случаях запись поверхностной ЭЭГ может быть без изменений. Патологические разряды можно зафиксировать посредством назофарингеальных или сфеноидальных электродов, но в некоторых слумокх они регистрируются лишь глубокими электродами в миндалевидном теле и других образованиях лимбической системы. Расхождение между поверхностными и глубинными электрофизиологическими явлениями становится особенно сложной проблемой, когда с помощью поверхностной ЭЭГ пытаются установить природу нарушений поведения у пациента с подозрением на сложные парциальные эпиприпадки (см. ниже раздел «Дифференциальная диагностика эпилептических припадков»). Вторичная генерализация парциальных припадков. Простые или сложные парциальные приступы могут перерастать в генерализованные припадки, протекающие с потерей сознания и часто с судорогами. Это происходит мгновенно, спустя секунды или 1—2 мин. Кроме того, у многих больных с очаговой эпилепсией отмечают генерализованные припадки без четкого первоначального фокального компонента; в таких случаях разграничение с первичными генерализованными припадками затруднено. Наличие ауры или наблюдение каких-либо очаговых симптомов (подергивание мышц одной конечности, тонический поворот глазных яблок) в начале генерализованного эпилептического припадка или присутствие постприступного дефекта (паралич Тодда) служат важными свидетельствами в пользу фокальной природы припадков.

Первично-генерализованные припадки Тонико-клоннческие (grand mal). Одна из самых распространенных разновидностей эпилептических припадков— генерализованные тонико-клокические приступы. В ряде случаев они бывают первично-генерализованными, а в других являются результатом вторичной генерализации парциальных пароксизмов. Но в любом случае припадки развиваются сходным образом. Первично-генерализованные припадки обычно начинаются неожиданно, хотя некоторые больные испытывают смутное ощущение неминуемого приступа. Его начало характеризуется внезапной потерей сознания, т о н и ч е с к и м сокращением мышц, утратой постурального контроля и криком, вызванным форсированным выдохом из-за сокращения дыхательных мышц. Больной падает на пол в позе опистотонуса, при этом часто травмируясь, и застывает в таком положении на многие секунды. Как следствие угнетения дыхания может развиться цианоз. Вскоре возникают серии ритмических сокращений мышц всех конечностей. Длительность данной к л о н и ч е с к о й фазы различная, завершается она расслаблением мышц. Больной находится без сознания в течение нескольких минут или дольше. № бессознательного состояния больной выходит постепенно, при этом часто имеет место дезориентация. Если больного сдерживать, он может проявлять агрессивность. Во время припадка возможны непроизвольное мочеиспускание или дефекация, больной прикусывает язык. После приступа наблюдаются амнезия припадка и иногда также ретроградная амнезия. Больной испытывает головные боли и сонливость. Восстановление обычного для пациента самочувствия может длиться несколько дней. На ЭЭГ у больных с тонико-клоническими припадками обнаруживаются быстрая (10 Гц или больше) низковольтная активность во время тонической фазы, постепенно сменяющаяся более медленными и высокими острыми волнами во всех отведениях от обоих полушарий. Во время клонической фазы разряды острых волн сочетаются с ритмическими мышечными сокращениями, а медленные волны — с паузами. Часто избыточная мышечная активность в ходе припадка вызывает артефакты, которые влияют на 'характер записи ЭЭГ во время припадка. В период между приступами на ЭЭГ обычно находят изменения в виде множественных или единичных пик-волновых комплексов и иногда разрядов острых и медленных волн. Тонические припадки. Тонические припадки — менее распространенная форма первичных генерализованных эпилептических припадков. Они характеризуются внезапным возникновением ригидной установки конечностей и туловища, часто сопровождающейся поворотом головы и глазных яблок в сторону. Клонической фазы не наступает, поэтому общая длительность тонического припадка обычно меньше, чем тонико-клонического. 25

Абсансы (petit mat). Чистые абсансы характеризуются внезапной остановкой текущей психической деятельности без сопутствующей судорожной мышечной активности или потери постурального контроля. Подобные приступы могут быть кратковременными и незаметными. Длятся они обычно секунды или минуты. Короткие провалы сознания или ориентировки могут сопровождаться небольшими двигательными проявлениями, такими как дрожание век, слабые жевательные движения или дрожание кистей рук. При более длительных малых эпилептических приступах наблюдаются автоматизмы, и в таких случаях дифференцирование их от сложных парциальных припадков затруднено. В конце малого приступа очень быстро восстанавливается ориентация пациента в окружающей обстановке, и спутанности сознания в постприступном периоде, как правило, не отмечается. Малые эпилептические припадки почти всегда впервые появляются в детском возрасте (6—14 лет) и редко — во взрослом. Эти короткие приступы иногда возникают до сотен и более раз в день и продолжаются неделями или месяцами до тех пор, пока у ребенка не диагностируют эпилепсию. Отнюдь не редки также случаи, когда диагноз впервые устанавливают лишь при возникновении у ребенка проблем, связанных с обучением. Данной форме эпилепсии свойственны патогномоничные изменения при ЭЭГ. Во время приступа синхронно во всех отведениях регистрируют пик-волновые разряды с частотой 3 Гц. В межприступном периоде ЭЭГ обычно без изменений. Часто ЭЭГ позволяет обнаружить, что на самом деле у ребенка развивается больше эпилептических припадков, чем предполагалось на основе клинических наблюдений. Малые приступы обычно отмечают у детей, не имеющих каких-либо других неврологических нарушений. Эти припадки, как правило, поддаются коррекции антиконвульсантами (см. ниже). Как только лечение начинают, состояние больных детей часто сразу улучшается. Примерно /з пациентов преодолевают свое заболевание, у /з продолжают наблюдаться только малые приступы, а еще у /з появляются периодические сопутствующие генерализованные тонико-клонические припадки. Отличать малые припадки от абсансоподобных приступов, которые иногда встречаются при сложных парциальных припадках, можно по отсутствию ауры, немедленному выходу из абсанса и типичным пик-волновым комплексам с частотой 3 Гц на ЭЭГ. Атипичные малые припадки. Атипичные малые припадки сходны с малыми приступами, но сочетаются с другими формами генерализованных припадков, такими как тонические, миоклонические или атонические (см. ниже). ЭЭГ более гетерогенна и характеризуется пик-волновыми разрядами частотой 2 или 4 Гц во время приступа и слабо сформированной фоновой записью со спайковой или полиспайковой активностью в период между приступами. Атипичные малые припадки часто наблюдают у детей с какой-то иной формой основной неврологической дисфункции; они резистентны к медикаментозному воздействию. При самой тяжелой форме этих нарушений, синдроме Леннокса—Гасто, у детей возникают генерализованные эпилептические эпиприпадки нескольких типов и часто наблюдается задержка психического развития. Миоклонические припадки. Миоклонические припадки характеризуются внезапными короткими одиночными или повторными мышечными сокращениями, охватывающими какую-то одну часть или все тело целиком. В последнем случае припадок сопровождается внезапным падением без потери сознания. Миоклонические приступы часто сочетаются с другими типами припадков, но могут быть и единственной их формой у больного. При ЭЭГ обнаруживают множественные пик-волновые разряды или острые и медленные волны как во время приступов, так и в межприступных периодах. Часто наблюдаясь в виде идиопатической формы, миоклонические припадки встречаются также в качестве важного неврологического симптома ряда заболеваний и состояний, включая уремию, болезнь Крейтцфельда—Якоба, подострые лейкоэнцефалопатии и наследственную дегенерацию — болезнь Лафоры. Атонические припадки. Атонические припадки характеризуются кратковременной потерей сознания и постурального тонуса без сопутствующих тонических сокращений мышц. Больной может просто упасть на пол без какой-либо очевидной причины. Атонические припадки обычно возникают у детей и часто сопровождаются другими формами припадков. На ЭЭГ выявляют множественные спайки и медленные волны. Приступы падений («drop-attacks») при атонических эпилептических припадках необходимо дифференцировать от катаплексии, наблюдаемой при нарколепсии 26

(когда сознание больного остается сохранным), транзиторной ишемии ствола головного мозга и внезапного повышения внутричерепного давления. Инфантильные спазмы и гипсаритмив. Эта форма первично-генерализованной эпилепсии встречается у грудных детей в период от рождения до 12«м£сячного возраста и характеризуется короткими синхронными сокращениями мыши, шеи, туловища и верхних конечностей (обычно сгибательного типа). Инфантильные спазмы часто развиваются у детей с такими неврологическими заболеваниями, как аноксическая энцефалопатия и туберозный склероз, и редко возникают при отсутствии патологического фона. Прогноз у детей с этой формой припадков неблагоприятный, примерно у 9 0 % из них, помимо эпилепсии, развивается умственная отсталость. На ЭЭГ выявляют выраженную дезорганизацию основного ритма, нерегулярные высокоамплитудные медленные волны, спайки и супрессию импульсов (гипсаритмия). Спазмы и гипсаритмия исчезают в первые 3—5 лет жизни, но замешаются другими формами генерализованных припадков.

Эпилептический статус Длительные и повторяющиеся судорожные припадки без восстановительного периода между приступами могут развиваться при любых формах эпилепсии, и такое состояние определяют как э п и л е п т и ч е с к и й с т а т у с . Статус тонико-клонических припадков может создавать угрозу для жизни больного (см. раздел '«Лечение припадков»). С другой стороны, статус абсансов может задолго предшествовать моменту постановки диагноза, поскольку больной не теряет сознания и у него не возникают судороги. Эпилептический статус парциальных припадков носит название epilepsia partialis continue и проявляется очаговыми двигательными, чувствительными или вегетативными приступами. Сложные парциальные припадки также могут переходить в эпилептический статус.

Особенности рецидивирования Все формы повторных припадков могут развиваться спорадически или случайно, без отчетливых провоцирующих факторов, или возникать с определенной цикличностью — в соответствии с циклом сон—бодрствование или менструальным циклом ( м е н с т р у а л ь н а я э п и л е п с и я ) . Эпилептические припадки также могут быть реакцией на специфическую стимуляцию ( р е ф л е к т о р н а я э п и л е п с и я ) , хотя подобные случаи достаточно редки. Примерами служат припадки, провоцируемые световой стимуляцией (фотогенная — ф о т о м и о к л о н и ч е с к а я , или ф о т о к о н в у л ь с и в н а я э п и л е п с и я ) , определенными музыкальными композициями (акустикогенная — музыкогенная эпилепсия), тактильной стимуляцией (эпилепсия, вызванная соматосенсорными раздражениями) или чтением (эпилепсия чтения или речевая). Последняя обычно характеризуется короткими миоклоническими подергиваниями нижней челюсти, щек и языка, возникающими в процессе чтения вслух или про себя, и может переходить в генерализованные тонико-клонические припадки.

Патофизиология эпилепсии Эпилептические припадки могут быть вызваны воздействием на мозг любого здорового человека (и позвоночных животных) различными электрическими или химическими стимулами. Легкость и быстрота провоцирования этих припадков, стереотипность их природы позволяют предполагать, что нормальному мозгу, особенно высокоорганизованной анатомо-физиологической структуре коры больших полушарий, присущ особый механизм, вызывающий эпилептический припадок; этот механизм нестабилен, подвержен воздействиям со стороны многих факторов. Таким образом, разнообразные метаболические нарушения и анатомические поражения способны вызывать припадки и, с другой стороны, патогяомоничных для эпилепсии поражений мозга не существует. Основной особенностью нарушенного физиологического состояния мозга при эпилепсии являются ритмические и повторные гиперсинхронные разряды множества нейронов в локальной зоне мозга. Отражение гиперсинхронного разряда можно 27

наблюдать при ЭЭГ. На ЭЭГ регистрируются интегрированная электрическая активность, генерируемая синаптическими потенциалами в нейронах поверхностных слоев локальной зоны коры. В нормальных условиях на ЭЭГ записывается несинхронизированная активность во время активной психической деятельности или слабо синхронизированная активность в периоды покоя (например, альфа-волны при расслаблении с закрытыми глазами) или в течение различных стадий сна. В эпилептическом очаге нейроны небольшой области коры активированы в необычно синхронизированной форме, в результате чего на ЭЭГ возникает более крупный и более острый волновой импульс — с п а й к о в ы й р а з р я д . Если нейрональная гиперсинхронность становится значительной, то возникает простой фокальный эпилептический припадок; при распространении гиперсинхронного разряда по мозгу в течение секунд или минут развивается сложный парциальный или генерализованный приступ эпилепсии ( п р и п а д о к ) . При этом на ЭЭГ могут наблюдаться проявления, зависящие от того, какие области мозга вовлечены в патологический процесс и как проецируются первичные разряды из этих областей мозга на поверхность коры. Во время приступа на ЭЭГ могут регистрироваться быстрая низкоамплитудная активность или высокоамплитудные спайки или пик-волновые комплексы в отведениях от обоих полушарий. В процессе межприступного спайкового разряда нейроны эпилептического очага претерпевают выраженную мембранную деполяризацию ( д е п о л я р и з а ц и о н н ы й с д в и г , или Д О , сопровождающуюся формированием потенциала действия. После ДС нейроны гиперполяризуются и импульсация из них на несколько секунд прекращается. Активность нейронов вокруг очага, генерирующего разряды, также тормозится, но большой ДС в них первоначально не возникает. Таким образом, получается, что эпилептический разряд ограничивается локальной областью коры посредством появления перифокального тормозящего нейронного кольца и некоторого задерживающего подавления внутри самого очага. Когда эпилептический очаг претерпевает переход от изолированных разрядов к приступу, пост-ДС-торможение исчезает и замещается деполяризующим потенциалом. Затем в приступ вовлекаются активирующиеся нейроны соседних областей и связанных по синаптическим путям отдаленных зон. Эпилептические разряды распространяются по всем путям, включая локальные цепочки нейронов, длинные ассоциативные пути (включая мозолистое тело) и субкортикальные пути. Следовательно, фокальные приступы могут сопровождаться локальным или генерализованным распространением эпилептической активности по мозгу. За быструю генерализацию некоторых форм эпилепсии, включая малые припадки, по-видимому, ответственны широко разветвляющиеся таламокортикальные пути. Во время эпилептических разрядов в мозге происходят метаболические сдвиги, которые могут оказывать свое влияние на эволюцию очага, начало припадка и постприступную дисфункцию. В ходе разрядов внеклеточная концентрация калия возрастает, а кальция — снижается. Это оказывает глубокое воздействие на возбудимость нейронов, высвобождение нейромедиаторов и на нейрональный метаболизм. Во время эпилептических разрядов выделяется также необычно большое количество нейромедиаторов и нейропептидов. Некоторые из этих веществ способны оказывать пролонгированное действие на центральные нейроны и могут быть ответственны за длительные постприступные феномены, такие как паралич Тодда. Помимо ионных эффектов, припадки приводят к усилению мозгового кровотока в первично вовлеченных областях мозга, увеличению утилизации глюкозы и нарушениям окислительного метаболизма и локальной рН. Возможно, что эти сдвиги не являются прямыми последствиями припадков, но они действительно оказывают влияние на развитие эпилептической активности; воздействие на данные факторы может стать эффективным средством контроля за припадками. Механизмы развития приступов как в нормальном, так и в измененном мозге довольно многочисленны. У экспериментальных животных эпилепсию чаще всего вызывают блокадой тормозящих механизмов. Например, антагонисты тормозящего нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) являются потенциальными конвульсантами как у животных, так и у человека. Снижение торможения может также играть роль в развитии некоторых форм хронической очаговой эпилепсии: так, было продемонстрировано уменьшение ингибиторных терминален на нейронах, расположенных вокруг участков глиозных изменений в коре. Это угнетение торможения может привести к развитию избыточного возбуждения. Предположение, что некоторые формы генерализованной эпилепсии также могут быть обусловлены на28

рушениями а ГАМК-ингибиторной системе, пока еще не получило окончательного подтверждения. По меньшей мере две формы противоэпилептических препаратов, включая фенобарбитал и бензодиазепины, способны усиливать'в мозге процессы торможения, опосредованные ГАМК, и это их влияние, очевидно, являетее-'фАним из слагаемых противоэпилептического действия. Пока не выяснено, обладают ли другие актиконвульсанты свойством усиливать торможение. Другим механизмом провоцирования эпилептических припадков является электрическая стимуляция нормального мозга. При нанесении стимулов определенной интенсивности и частоты возникают эпилептические разряды,' которые становятся самоподдерживающимися без продолжения стимуляции исходного типа. Развиваются генерализованные тонико-клонические припадки. При более низких параметрах стимуляции эпилептические постразряды могут не возникать. Однако если воздействие субпорогового стимула, повторяется через определенные интервалы времени (даже с частотой один стимул в день), формирование реакции происходит постепенно до тех пор, пока не разовьется генерализованный припадок в ответ на тот же стимул, который первоначально был допороговым. Иногда спонтанные припадки возникают без какой-либо дальнейшей электрической стимуляции. Этот феномен получил название « в о з г о р а н и я » . Пока не найдены ответы на вопросы о его отношении к патофизиологии посттравматической эпилепсии и о том, могут ли припадки как таковые способствовать продолжению развития эпилептического очага у человека.

Причины эпилепсии Этиология эпилепсии в каждом конкретном случае зависит от возраста больного и определяется формой припадка (табл. 342-2). Т а б л и ц а 342-2. Причины эпилептических припадков Возрастная группа

Дети младшего возраста ( 0 — 2 года)

Дети (2—12 лет)

Причины эпилептических припадков

Перинатальная гипоксия и ишемия Внутричерепная родовая травма Острая инфекция Метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, дефицит пиридоксина) Врожденные мальформации Наследственные заболевания Идиопатические Острая инфекция Тпяпыя

Подростки (12—18 лет)

Взрослые в возрасте 18—35 лет Старше 35 лет

Фебрильные судороги Идиопатические Травма Синдром отмены при употреблении лекарственных препаратов, алкоголя Артериовенозные мальформации Травма Алкоголизм Опухоль мозга Опухоль мозга Сосудистые поражения головного мозга Метаболические нарушения (уремия, печеночная недостаточность, электролитный дисбаланс, гипогликемия) Алкоголизм

29

В раннем детстве самым распространенными причинами эпилептических припадков являются гипоксия и ишемия до или во время родов, внутричерепная родовая травма, метаболические расстройства, такие как гипогликемия, гипокальциемия и гитюмагнезиемия, врожденные мальформации мозга и инфекции. У маленьких детей частыми причинами эпилепсии служат травма и инфекции, хотя большинство составляют больные с идиопатическими эпилептическими припадками. На развитие эпилепсии оказывают влияние генетические факторы, показано также их воздействие на параметры ЭЭГ в целом. У больных с первично-генерализованными приступами, особенно малыми, более высокая семейная частота эпилепсии, чем в здоровой популяции, а у родственников этих пациентов при ЭЭГ чаще обнаруживают дизритмию, даже если у них не бывает припадков. Тип наследования предрасположенности к эпилепсии довольно сложный и, вероятно, обусловливается множеством генов с вариабельной пенетрантностью. Однако даже в группе самого высокого риска вероятность для сибса или ребенка пациента с генерализованными эпилептическими припадками также заболеть эпилепсией оказывается ниже 1 0 % . У маленьких детей довольно часто (примерно у 2 — 5 % детского населения) эпилептические припадки развиваются на фоне состояний, сопровождающихся высоким подъемом температуры тела. Фебрильные судороги представляют собой короткие, генерализованные тоиико-клонические припадки, которые развиваются на ранних стадиях лихорадочных заболеваний у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет. Фебрильные судороги необходимо разграничивать с эпилептическими припадками, вызываемыми инфекционными заболеваниями ЦНС, которым также сопутствует лихорадочное состояние (менингиты и энцефалиты). Вероятность последующего перехода фебрильных судорог в эпилепсию или другое неврологическое заболевание минимальна, если длительность судорог составляет менее 5 мин, если они генерализованные, а не фокальные и не сопровождаются какими-либо отклонениями на ЭЭГ в период между приступами и изменениями со стороны неврологического статуса. В ряде случаев выявляется положительный семейный анамнез по фебрильным судорогам. В случаях фебрильных судорог к подобным больным лучше всего применять быстрые и достаточно интенсивные меры, направленные на предупреждение резкого повышения температуры тела во время заболевания детскими инфекциями, избегая применения специфической противоэпилептической терапии. Детям, склонным к фебрильным судорогам, некоторые педиатры предпочитают назначать длительное поддерживающее лечение фенобарбиталом. С другой стороны, если фебрильные судороги длительные, фокальные, сопровождаются изменениями на ЭЭГ и неврологическими нарушениями, то риск развития эпилепсии в дальнейшем значителен. Таким детям следует провощить длительное лечение антиконвульсантами. Интермиттирующее назначение противоэпилептических средств в начале лихорадочных заболеваний неэффективно, и его следует избегать. У подростков и взрослых лиц молодого возраста основной причиной фокальной эпилепсии служит черепно-мозговая травма. Эпилепсия может быть вызвана любым видом серьезной черепно-мозговой травмы, при этом вероятность развития повторных судорожных припадков пропорциональна степени повреждения. Травмы, которые приводят к нарушению целостности твердой мозговой оболочки и сопровождаются посттравматической амнезией длительностью более 24 ч, в последующем в 4 0 — 5 0 % случаев вызывают развитие эпилепсии, тогда как соответствующий показатель при закрытых черепно-мозговых травмах с ушибом мозга колеблется от 5 до 2 5 % . Легкие сотрясения мозга и непроникающие черепно-мозговые травмы без потери сознания не являются эпилептогенными. Эпилептические припадки, возникающие сразу или в течение первых 24 ч после травмы, не характеризуются неблагоприятным прогнозом, тогда как припадки, появляющиеся после первого дня и на протяжении первых 2 нед, указывают на высокую вероятность посттравматической эпилепсии. В большинстве случаев повторные судорожные припадки развиваются в первые 2 года после травмы, хотя могут наблюдаться и более длительные интервалы. Примерно 5 0 % больных посттравматической эпилепсией выздоравливают спонтанно, у 2 5 % припадки поддаются медикаментозному контролю и 2 5 % плохо поддаются лечению антиконвульсантами. Эффективность профилактической противоэпилептической терапии после черепно-мозговой травмы пока еще требует подтверждения, хотя многие врачи назначают таким больным (как и нейрохирургическим больным в послеоперационном периоде) фенитоин или фенобарбитал с целью предотвратить развитие посттравматической эпилепсии. 30

Среди подростков и взрослых лиц молодого возраста генерализованные тоникоклонические припадки обычно бывают идиопатическими или связанными с синдромом отмены лекарственных препаратов (особенно барбитуратов) и алкоголя. Артврцовенозные мальформации могут проявляться в данной возрастной .группе в яда* фокальных приступов. Между 30 и 50 годами причинами эпилептических припадков все чаще становятся опухоли мозга, которые обнаруживаются у 3 0 % больных со впервые развившимися фокальными приступами. В целом частота судорожных припадков выше при медленно растущих опухолях мозга, таких как менингиомы и медленно прогрессирующие глиомы, чем при опухолях более злокачественных типов. Однако эпилептические припадки могут возникать у лиц с любыми формами объемных образований в ЦНС, включая высокозлокачественные метастатические опухоли и совершенно доброкачественные сосудистые мальформации. У больных старше 50 лет наиболее распространенной причиной фокальных и генерализованных эпилептических припадков становятся нарушения мозгового кровообращения. Припадки могут развиваться остро у пациентов с эмболиями, кровоизлияниями или реже — тромбозами сосудов мозга, но чаще являться поздним . последствием данных поражений. Эпилептические припадки могут также вызываться «немыми» инфарктами мозга у больных при отсутствии указаний на какие-либо поражения сосудов мозга. Опухоли мозга, как первичные, так и метастатические, также нередко служат причиной эпилептических приступов у больных этой возрастной группы. В любом возрасте некоторые заболевания вызывают метаболические сдвиги, проявляющиеся эпилептическими припадками. Уремия, печеночная недостаточность, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипернатриемия могут сопровождаться миоклоническими и генерализованными тонико-клоническими припадками.

Обследование больных с эпилептическими припадками Больные с эпилептическими припадками поступают в медицинские учреждения как в неотложном порядке во время приступа, так и в плановом порядке спустя несколько дней после приступа. В первом случае судорожный припадок может быть видимым проявлением серьезного заболевания ЦНС, требующего немедленной диагностики и лечения. Во втором случае приступ эпилепсии служит манифестацией преимущественно хронического неврологического расстройства, которое требует дифференцированного подхода. Первичное неотложное обследование направлено на обеспечение адекватного газообмена в легких и перфузии, остановку судорог (см. раздел «Лечение»). Как только состояние больного стабилизируется, предпринимается направленный поиск причины припадка. Зачастую диагноз может быть установлен уже при тщательном сборе анамнеза (либо у больного, если его состояние улучшилось, либо у его друга или родственника), осмотре больного и нескольких анализах крови. Если в анамнезе есть недавно перенесенное лихорадочное заболевание, сопровождавшееся головными болями, изменениями психического статуса и спутанностью сознания, можно заподозрить острую инфекцию ЦНС (менингит или энцефалит); в этом случае необходимо безотлагательно исследовать СМЖ. В подобной ситуации сложный парциальный припадок может оказаться первым симптомом энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса. Наличие в анамнезе головных болей и/или изменений психики, предшествовавших приступу, в сочетании с признаками повышения внутричерепного давления или очаговыми неврологическими симптомами заставляет исключать объемное образование (опухоль, абсцесс, артериовенозную мальформацию) или хроническую субдуральную гематому. В данном случае особую настороженность вызывают припадки с четким фокальным началом или аурой. Для уточнения диагноза показана КТ. Общий осмотр может дать важную этиологическую информацию. Гиперплазия десен является обычным следствием длительного лечения фенитоииом. Обострение хронического судорожного заболевания, связанное с интеркуррентной инфекцией, приемом алкоголя или прекращением лечения, служит частой причиной поступления больных в отделения скорой помощи. При осмотре кожных покровов на лице иногда обнаруживают капиллярную гемангиому — симптом болезни Стерджа—Вебера (при рентгенографии удается выявить церебральные кальцификаты), стигмы туберозного 31

склероза (аденомы сальных желез и пятна шагреневой кожи) и нейрофиброматоза (подкожные узелки, пятна цвета кофе с молоком). Асимметрия туловища или конечностей свидетельствует обычно о гемипшотрофии по типу отставания соматического развития, контралатералыюй врожденному или приобретенному в раннем детстве очаговому поражению мозга. Данные анамнеза или общего осмотра позволяют также установить признаки хронического алкоголизма. У лиц, страдающих тяжелой формой алкоголизма, причинами припадков обычно служат абстинентный синдром («ромовые» припадки), старые ушибы мозга (в результате падений или драк), хроническая субдуральная гематома и метаболические нарушения, обусловленные недостаточностью питания и поражением печени. Эпилептические припадки на фоне абстинентного синдрома обычно возникают через 12—36 ч после прекращения приема спиртных напитков и бывают кратковременными тонико-клоническими, как одиночными, так и серийными в виде 2—3 припадков. В таких случаях после периода эпилептической активности нет необходимости назначать больному лечение, поскольку в дальнейшем припадки обычно не возникают. Что касается больных алкоголизмом, у которых эпилептические припадки развиваются в другое время (а не через 12—36 ч), то их необходимо лечить, но данной группе больных требуется особое внимание в связи с отсутствием у них жалоб и наличием метаболических нарушений, которые осложняют медикаментозную терапию. Стандартные анализы крови позволяют выяснить, не связаны ли судорожные припадки с гипогликемией, гипо- или гипернатриемией, гипо- или гиперкальциемией. Необходимо определить причины этих биохимических нарушений и скорригировать их. Кроме того, другие, менее распространенные причины эпилептических приступов устанавливают с помощью соответствующих тестов на тиреотоксикоз, острую интермиттирующую порфирию, интоксикацию свинцом или мышьяком. У больных более старшего возраста эпилептические припадки могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения или являться отдаленным последствием старого инфаркта мозга (даже «немого»). План проведения дальнейшего обследования будет определяться возрастом больного, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и сопутствующими симптомами. Генерализованные тонико-клонические приступы могут развиваться у лиц, не имеющих отклонений со стороны нервной системы, после умеренных деприваций сна. Такие припадки иногда отмечаются у лиц, работающих в две смены, у студентов высших учебных заведений во время экзаменационной сессии и у солдат, возвращающихся из краткосрочных отпусков. Бели результаты всех исследований, проведенных после единичного припадка, оказываются нормальными, такие пациенты не нуждаются в дальнейшем лечении. Если у больного, перенесшего эпилептический припадок, по данным анамнеза, осмотра, биохимических анализов крови не удается выявить отклонений, то складывается впечатление об и д и о п а т и ч е с к о м характере припадка и отсутствии лежащего в его основе серьезного поражения ЦНС. Между тем опухоли и другие объемные образования в течение длительного времени могут протекать и проявляться бессимптомно в виде эпилептических приступов, в связи с чем показано дальнейшее обследование больных. ЭЭГ имеет важное значение для дифференциальной диагностики припадков, определения их причины, а также правильного классифицирования. Когда диагноз эпилептического припадка вызывает сомнение, например, в случаях разграничения эпиприпадков и синкопе, наличие пароксизмальных изменений на ЭЭГ подтверждает диагноз эпилепсии. С этой целью применяют специальные методы активации (запись во время сна, фотостимуляция и гипервентиляция) и специальные отведения ЭЭГ (наэофарингеальные, назоэтмоидальные, сфеноидальные) для записи от глубоких структур головного мозга и длительного мониторинга даже в амбулаторных условиях. ЭЭГ позволяет также обнаружить очаговые нарушения (спайки, острые волны или фокальные медленные волны), которые свидетельствуют о вероятности очагового неврологического поражения, даже если симптоматология приступа вначале сходна с таковой при генерализованных припадках. ЭЭГ помогает также классифицировать припадки. Она дает возможность отличить фокальные вторично-генерализованные припадки от первично-генерализованных и особенно эффективна при дифференциальной диагностике кратковременных «провалов» сознания. Малые приступы всегда сопровождаются билатеральными пик-вол• 32

новыми разрядами, тогда как сложным парциальным приступам могут сопутствовать как очаговые гшроксизмальные спайки, так и медленные волны или нормальная картина поверхностной ЭЭГ. В случаях малых эпилептических припадков ЭЭГможет продемонстрировать, что у больного возникает гораздо больше малых приступе^ чем проявляется клинически; тем самым ЭЭГ помогает в мониторинге протийоэпилептической лекарственной терапии. До недавнего времени важными дополнительными методами обследования больных с эпилептическими приступами являлись люмбальная пункция, рентгенография черепа, артериография и пневмоэнцефалография. Люмбалыгую пункцию по-прежнему выполняют при подозрении на острые или хронические инфекции ЦНС или субарахноидальное кровоизлияние. Компьютерная томография и ЯМР-томография дают в настоящее время более определенную информацию об анатомических нарушениях, чем применявшиеся ранее инвазивные методы исследования. Всем взрослым лицам, у которых впервые возник эпилептический припадок, следует проводить диагностическую КТ как без контрастного усиления, так и с его применением. Если первые исследования дают нормальные результаты, повторное обследование проводят через б—12 мес. ЯМР-томография особенно эффективна на ранних этапах обследования при очаговых эпилептических припадках, когда она позволяет обнаруживать изменения незначительной степени лучше, чем КТ. Артериографию выполняют при серьезных подозрениях и на артериовенозную мальформацию даже в том случае, если по данным КТ изменений не выявили, или с целью визуализации сосудистого рисунка в очаге поражения, обнаруженном с помощью неинвазивных методов.

Дифференциальная диагностика эпилептических припадков Обмороки и эпилептические припадки Как у детей, так и у взрослых иногда возникает внезапная утрата сознания, обычно не сопровождающаяся судорожными движениями (см. гл. 12). Обморокам часто предшествуют ощущения головокружения, вращения комнаты, вспышки, они могут быть спровоцированы внешними факторами, такими как долгое пребывание в душном, заполненном людьми помещении, вид крови, испуг и т. п. В более старшем возрасте чисто обморочное состояние чаще всего развивается вторично на фоне сердечно-сосудистых расстройств, например при приступах Морганьи—Адамса—Стокса, тахиаритмиях и ортостатической гипотензии; обморок возникает как после предвестников, так и без таковых. В случае четкого фокального начала эпизода (например, нарушение обоняния, поворот головы, застывший взгляд и т. д.) в качестве более вероятной причины следует рассматривать эпилептический припадок. Кроме того, судорожные сокращения мышц, прикус языка и недержание мочи часто сопутствуют эпилептическим припадкам и гораздо реже наблюдаются во время обмороков. Иногда вазовагальные и другие типы обморочных пароксизмов сопровождаются клоническими движениями или кратковременными тонико-клоническими судорогами. Если потерю сознания можно четко объяснить причиной, не имеющей отношения к эпилепсии (например, отток крови или стоматологическая процедура в момент пароксизма), то нет необходимости расценивать данный эпизод как проявление эпилепсии и назначать противосудорожную терапию. Когда генез синкопального состояния вызывает сомнения, больному показано полное обследование сердечно-сосудистой системы и ЭЭГ, включая запись во время сна и, если это возможно, длительный амбулаторный ЭЭГ-мониторинг. Если на ЭЭГ обнаруживают пароксизмалыгую активность (которая часто выявляется на фоне сонливости и в начале сна) и у больного нет признаков нарушения сердечного ритма (по данным ЭКГ-мониторинга) или патологии клапанного аппарата (по данным эхокардиографии), то весьма вероятно, что обморок представлял собой эпилептический припадок; в таком случае больному показаны дальнейшее обследование и лечение.

Транзиторные ишемические атаки и мигрень Транзиторные ишемические атаки (ТИА) и мигренозные приступы, дающие преходящие нарушения функций ЦНС (обычно без потери сознания), могут быть 2—1457

33

ошибочно приняты за фокальные эпилептические припадки. Неврологическая дисфункция, обусловленная ишемией (ТИА или мигренью), часто дает негативную симптоматику, т. е. симптомы выпадения (например, потеря чувствительности, онемение, ограничение полей зрения, паралич), тогда как дефекты, связанные с очаговой эпилептической активностью, обычно носят позитивный характер (судорожные подергивания, парестезии, искажения зрительных ощущений и галлюцинации), хотя подобное разграничение не является абсолютным. Кратковременные стереотипные эпизоды, свидетельствующие о дисфункции в отдельной области кровоснабжения мозга у пациента с сосудистым заболеванием, патологией сердца или факторами риска сосудистого поражения (диабет, артериальная гипертензия), более характерны для ТИА. Но, поскольку у больных более старшего возраста распространенной причиной эпилептических припадков служат инфаркты мозга в отдаленном периоде заболевания, следует вести поиск очага пароксизмальной активности на ЭЭГ. Классические мигренозные головные боли со зрительной аурой, односторонней локализацией и желудочно-кишечными расстройствами обычно легко отдифференцировать от эпилептических припадков. Однако у некоторых больных, страдающих мигренью, наблюдают лишь «мигренозные эквиваленты», такие как гемипарез, онемение или афазия, а головной боли после них может и не быть. Подобные эпизоды, особенно у пациентов более старшего возраста, сложно отличить от ТИА, но они могут также представлять собой приступы фокальной эпилепсии. Потеря сознания после некоторых форм вертебрально-базилярной мигрени и высокая частота головных болей после эпилептических припадков еще больше затрудняют дифференциальную диагностику. Более медленное развитие неврологической дисфункции при мигрени (часто на протяжении минут) служит эффективным дифференциально-диагностическим критерием. Как бы то ни было, в ряде случаев больным, у которых предполагают наличие любого из трех рассматриваемых состояний, для постановки диагноза необходимо провести обследование, включающее КТ, церебральную ангиографию и специализированную ЭЭГ. Иногда для подтверждения диагноза следует назначать пробные курсы лечения противоэпилептическими препаратами (интересно, что у некоторых больных такой курс лечения предотвращает как эпилептические, так и мигренозные приступы).

Психомоторные варианты и «истерические» приступы Как отмечалось выше, во время сложного парциального припадка у больных часто отмечают нарушения поведения. Это проявляется внезапными изменениями в структуре личности, появлением чувства грозящей гибели или немотивированного страха, патологическими ощущениями соматического характера, эпизодической забывчивостью, кратковременной стереотипной двигательной активностью по типу обирания одежды или постукивания ногой. У многих больных возникают личностные нарушения, в связи с чем таким пациентам необходима помощь психиатра. Нередко, особенно если у больных не наблюдают тонико-клонических припадков и потери сознания, но отмечают эмоциональные нарушения, эпизоды психомоторных припадков обозначают как психопатические фуги (реакции бегства) или «истерические» приступы. В подобных случаях ошибочный диагноз часто основывают на «нормальной» ЭЭГ в межприступном периоде и даже во время одного из эпизодов. Необходимо подчеркнуть, что припадки могут генерироваться из очага, имеющего глубинное расположение в височной доле и не проявляющего себя при поверхностной записи ЭЭГ. Это неоднократно подтверждалось при регистрации ЭЭГ с помощью глубоких электродов. Более того, глубинные височные приступы могут проявляться лишь в виде вышеперечисленных феноменов и не сопровождаются обычным судорожным феноменом, мышечными подергиваниями, а также потерей сознания. Крайне редко у пациентов, наблюдающихся по поводу эпилептиформных эпизодов, на самом деле имеют место истерические «псевдоприпадки» или откровенная симуляция. Часто эти лица действительно перенесли в прошлом эпилептические припадки или контактировали с больными эпилепсией. Подобные псевдоприпадки порой бывает сложно отличить от истинных припадков. Истерические приступы характеризуются нефизиологическим ходом событий: например, мышечные подергивания распространяются с одной руки на другую без перехода на мышцы лица и 34

ноги с той же стороны, судорожные сокращения мышц всех конечностей не сопровождаются потерей сознания (или больной симулирует потерю сознания), больной старается избежать травматизации, для чего в момент судорожных сокращений удаляется от стены или отодвигается от края кровати. Кроме^того, истерические припадки, особенно у подростков-девочек, могут иметь откровенно сексуальную окраску, сопровождаясь движениями таза и манипуляциями половыми органами. Если при многих формах припадков в случае височной эпилепсии поверхностная ЭЭГ без изменений, то генерализованные тонико-клонические. припадки всегда сопровождаются нарушениями на ЭЭГ как во время, так и после припадка. Генерализованные тонико-клонические припадки (как правило) и сложные парциальные приступы умеренной продолжительности (во многих случаях) сопровождаются повышением уровня пролактина в сыворотке крови (в течение первых 30 мин после приступа), тогда как при истерических припадках этого не отмечают. Хотя результаты таких анализов не имеют абсолютного дифференциально-диагностического значения, получение положительных данных может сыграть важную роль для характеристики генеза приступов.

Лечение при эпилептических припадках Лечение больного эпилепсией направлено на устранение причины заболевания, подавление механизмов развития припадков и коррекцию психосоциальных последствий, которые могут проявляться в результате неврологической дисфункции, лежащей в основе заболеваний, или в связи со стойким снижением трудоспособности. Если эпилептический синдром есть результат метаболических нарушений, таких как гипогликемия или гипокальциемия, то после восстановления обменных процессов до нормального уровня припадки обычно прекращаются. Если эпилептические припадки обусловлены анатомическим поражением мозга, например опухолью, артериовенозной мальформацией или кистой мозга, то удаление патологического очага также приводит к исчезновению припадков. Однако длительно существующие даже непрогрессирующие очаги поражения могут вызывать развитие глиоза и других денервационных изменений. Эти изменения способны приводить к формированию хронических эпилептических очагов, которые невозможно устранить путем удаления первичного очага поражения. В таких случаях для контроля за течением эпилепсии иногда необходима хирургическая экстирпация эпилептических областей мозга (см. ниже «Нейрохирургическое лечение при эпилепсии»). Между лимбической системой и нейроэндокринной функцией существуют сложные взаимоотношения, которые могут оказывать значительное воздействие на больных эпилепсией. Нормальные колебания в гормональном статусе влияют на частоту припадков, эпилепсия же в свою очередь также вызывает нейроэндокринные нарушения. Например, у некоторых женщин значительные изменения паттерна эпилептических припадков совладают с определенными фазами менструального цикла (менструальная эпилепсия), у других изменения частоты приступов обусловлены приемом пероральных контрацептивов и беременностью. В целом эстрогены обладают свойством провоцировать припадки, тогда как прогестины оказывают на них тормозящее действие. С другой стороны, у некоторых больных эпилепсией, особенно со сложными парциальными припадками, могут быть обнаружены признаки сопутствующей репродуктивной эндокринной дисфункции. Часто наблюдаются расстройства сексуального влечения, особенно гипосексуальность. Кроме того, у женщин нередко развивается поликистоз яичников, у мужчин — нарушения потенции. У некоторых больных с данными эндокринными нарушениями клинически не отмечается эпилептических припадков, но имеются изменения на ЭЭГ (часто с височными разрядами). Остается невыясненным, вызывает ли эпилепсия эндокринные и/или поведенческие нарушения либо эти два вида расстройств являются отдельными вариантами манифестации одного и того же невропатологического процесса, лежащего в их основе. Однако лечебные воздействия на эндокринную систему оказываются в ряде случаев эффективными в плане контроля некоторых форм приступов, а противоэпилептическая терапия представляет собой хороший метод лечения при некоторых формах эндокринной дисфункции.

35

Фармакологическое лечение при эпилепсии Фармакотерапия лежит в основе лечения больных эпилепсией. Ее цель состоит в предотвращении припадков без воздействия на нормальный ход процессов мышления (или нормального развития интеллекта у ребенка) и без отрицательных системных побочных эффектов. Больному, насколько это возможно, следует назначать максимально низкие дозы какого-либо одного противосудорожного препарата. Если врач точно знает тип припадков у больного эпилепсией, спектр действия имеющихся в его распоряжении антиконвульсантов и основные фармакокинетические принципы, он может полностью контролировать припадки у 6 0 — 7 5 % больных эпилепсией. Однако многие пациенты резистентны к лечению в связи с тем, что выбранные препараты не соответствуют типу (типам) припадков или не назначаются в оптимальных дозах; у них развиваются нежелательные побочные эффекты. Определение содержания антиконвульсантов в сыворотке крови позволяет врачу дозировать препарат индивидуально каждому больному и осуществлять мониторинг введения препарата. При этом у больного, которому назначено медикаментозное лечение, после соответствующего периода достижения равновесного состояния (занимающего обычно несколько недель, но не менее отрезка времени в 5 п е р и о д о в п о л у ж и з н и ) определяют содержание препарата в сыворотке крови и сравнивают со стандартными т е р а п е в т и ч е с к и м и к о н ц е н т р а ц и я м и , установленными для каждого препарата. Регулируя назначенную дозу, приводя ее в соответствие с необходимым терапевтическим уровнем препарата в крови, врач может компенсировать действие фактора индивидуальных колебаний в абсорбции и метаболизме лекарственного средства. Многие антиконвульсанты связываются белками сыворотки, а несвязанная, или с в о б о д н а я , фракция препарата соответствует его содержанию в экстрацеллюлярных пространствах внутри головного мозга; контроль приступов лучше всего осуществлять по данному показателю. Однако общепринятыми методиками определяют о б щ е е содержание препарата в сыворотке крови. В большинстве случаев их результаты помогают определить, соответствует ли имеющийся уровень антиконвульсанта терапевтическому. Но иногда в то время, когда концентрация антиконвульсанта в крови достаточно высокая, фармакологическое его действие не проявляется и у больного продолжают отмечаться эпилептические припадки. В подобных случаях возможно, что связывание препарата с белками сыворотки крови больше ожидаемого и его доза недостаточна для создания соответствующего доступного свободногго уровня в крови. «Свободные» уровни оценивают, определяя концентрации лекарства в слюне. После увеличения дозы приступы прекращаются без каких-либо нежелательных побочных эффектов (несмотря на то, что уровень препарата в крови превышает терапевтический). Напротив, у лиц с нарушениями функций печени или почек содержание белков в сыворотке низкое или присутствуют циркулирующие «токсины», в результате чего связывание препарата снижается. В подобных случаях токсичность может проявиться при необычно низких концентрациях препарата в сыворотке из-за относительно более высокой свободной его фракции. Длительные интенсивные ЭЭГ-исследования и видеомониторинг, тщательное выяснение характера приступов и подбор антиконвульсантов позволяют значительно увеличить эффективность контроля припадков у многих больных, ранее считавшихся резистентными к общепринятой противоэпилептической терапии. Действительно, часто таким больным приходится отменять несколько препаратов, пока не удается найти наиболее подходящий.

Показания для назначения специфических препаратов Генерализованные тонико-клонические припадки (grand mal). Три препарата наиболее эффективны при этой очень распространенной форме припадков — фенитоин (или дифенил-гидантоин), фенобарбитал (и другие длительно действующие барбитураты) и карбамазепин (табл. 342-3). Состояние большинства больных удается контролировать адекватными дозами любого из этих препаратов, хотя на каждого больного индивидуально лучше может действовать определенный препарат. Фенитоин достаточно эффективен с точки зрения предупреждения приступов, его седативное влияние выражено очень слабо, и он не дает интеллектуальных нарушений. Однако 36

у некоторых больных фенитоин вызывает гиперплазию десен и нерезко выраженный гирсутизм, что особенно неприятно молодым женщинам. При длительном приеме может наблюдаться огрубление черт лица. Прием фенитоина иногда приводат к развитию лимфаденопатии, а очень высокие его дозы оказывают токсическое йёЙстие на мозжечок. Карбамазепин не менее эффективен и не вызывает многих'побочных реакций, присущих фенитоину. Интеллектуальные функции не только не страдают, но остаются сохранными в большей степени, чем на фоне приема фенитоина. Между тем карбамазепин способен провоцировать желудочно-кишечные расстройства, депрессию костного мозга с легким или9 умеренным снижением числа лейкоцитов в периферической крови (до 3,5—4«10 /л), которое в некоторых случаях становится выраженным, в связи с чем эти изменения требуют тщательного контроля. Кроме того, карбамазепин гепатотоксичен. По этим причинам общий анализ крови и функциональные печеночные тесты следует проводить до начала терапии карбамазепином и затем с 2-недельными интервалами в течение всего периода лечения. Фенобарбитал также эффективен при тонико-клонических припадках и не оказывает ни одного из вышеназванных побочных действий. Однако в начале применения больные испытывают угнетение и заторможенность, чем и обусловлена плохая переносимость препарата. Седативный эффект является дозозависимым, что может ограничивать количество препарата, назначаемого для достижения полного контроля припадков. В том же случае, если терапевтического действия удается достигнуть с помощью доз фенобарбитала, не дающих седативного эффекта, то назначают самый мягкий режим длительного приема препарата. Примидон — это барбитурат, который метаболизируется в фенобарбитал и фенилэтилмалонамид (ФЭМА) и может быть более эффективным, чем один фенобарбитал, благодаря своему активному метаболиту. У детей барбитураты способны провоцировать состояния гиперактивности и повышенной раздражительности, что снижает эффективность лечения. Помимо системных побочных* эффектов, все три класса препаратов в более высоких дозах оказывают токсическое влияние на нервную систему. Нистагм часто наблюдается уже при терапевтических концентрациях препаратов, тогда как атаксия, головокружение, тремор, заторможенность интеллектуальных процессов, снижение памяти, спутанность сознания и даже ступор могут развиваться при увеличении уровней препаратов в крови. Эти явления обратимы при уменьшении концентрации препарата в крови до терапевтической. Парциальные припадки, включая сложные парциальные приступы (при височной эпилепсии). Средства, широко назначаемые больным с тонико-клоническими припадками, эффективны также при парциальных приступах. Возможно, карбамазепин и фенитоин несколько более действенны при данных припадках, чем барбитураты, хотя окончательно это не установлено. В целом сложные парциальные приступы трудно поддаются коррекции, в связи с чем требуется назначать больным более одного препарата (например, карбамазепин и примидон или фенитоин либо любой из препаратов первого ряда в сочетании с высокими дозами метсуксимида) и в ряде случаев осуществлять нейрохирургическое вмешательство. При этих формах припадков во многих центрах по изучению эпилепсии проводятся испытания новых противоэпилептических средств. Первично генерализованные малые припадки (абсансы, petit mal и атипичные). Эти припадки поддаются коррекции препаратами различных классов в отличие от тонико-клонических и фокальных приступов. При простых абсансах средством выбора служит этосуксимид. Среди побочных эффектов отмечаются желудочно-кишечные расстройства, изменения поведения, головокружение и сонливость, но соответствующие жалобы возникают довольно редко. При более трудно контролируемых атипичных малых и миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроевая кислота (она эффективна также при первично-генерализованных тонико-клонических припадках). Вальпроевая кислота может приводить к раздражению желудочно-кишечного тракта, депрессии костного мозга (особенно тромбоцитопении), гипераммониемии и дисфункции печени (включая редкие случаи прогрессирующей печеночной недостаточности с летальным исходом, которая скорее представляет собой следствие повышенной чувствительности к препарату, чем дозозависимый эффект). Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и функциональные печеночные тесты необходимо проводить до начала терапии и в процессе лечения с двухнедельными интервалами на протяжении периода, достаточного для подтверждения хорошей переносимости препарата у конкретного больного. Клоназепам (препарат бензодиазепинового ряда) также может применяться при атипичных малых и миоклонических 37

Таблица 342-3. Противоэпилептические препараты Общее наименование

Коммерческие наименования

Основные показания (формы припадкоу)

Дилантин Фенитоин Тонико-клони(дифенил- Дифенин ческие (большие), гидантоин) фокальные, сложные, парциальные

Доза

Период полужиэни

300—400 мг/сут 24 ч (с широким (взрослым 3—5 диапазоном колемг/кг, детям 4—7 баний) мг/кг)

КарбамазеТонико-клони- 600—1200 мг/сут 13—17 ч Тегретол Финлепсин ческие, фокальные, (детям пин 20—30 сложные парциальСтазепин мг/кг) ные Фенобарбитал

Примидон

Этосуксимид

Метсуксимид Клоназепам

Вальпроат натрия

38

Люминал

Тонико-клони- 60—200 мг/сут ческие, фокаль- (взрослым 1—5 ные мг/кг, детям 3—6 мг/кг) Тоник о-клони- 750—1000 мг/сут Майсолин Гексамидин ческие, фокаль- (10—25 мг/кг) ные, ' сложные парциальные Заронтин Абсансы (ма- 750—1250 мг/сут Суксилеп лые) (20—40 мг/кг) Пикнолепсин Ронтон

90 ч (у детей короче)

Примидон — 8 ч, ФЭМА — 24—48 ч, фенобарбитал — 90 ч 60 ч — взрослые, 30 ч — дети

Целонтин Малые 600—1200 мг/сут Клонопин Малые, атипич- 1—12 мг/сут 24—48 ч Антэлепсин ные малые, мио- (0,1— 0,2 мг/кг) клонические

Депакин Конвулекс

Малые, атипич- 750—1250 мг/сут 6—20 ч ные сенсорные (то- (30—60 мг/кг нико-клонические)

Терапевтическая концентрация

Связывание с белками,

Токсические

10—20 мкг/мл

90

4—12 мкг/мл

80

2—10 мкг/мл

40—100 мкг/мл

5—70 нг/мл

50—100 мкг/мл

Взаимодействие п ре параф»

% неврологические

10—50 мкг/кг

эффекты системные

Атаксия, дисГиперплазия декоорди нация, сен, лимфаденопаспутанность со- тия, гирсутизм, осзнания теомаляция, кожные высыпания, нарушения обмена фолатов

Концентрация повышается на фоне приема INH, дикумерала (неодикумарина). сульфонамидов Концентрация снижается на фоне приема карбамазепина, фенобарбитала Фолаты оказывают влияние на эффекты Концентрация снижается на фоне приема вальпроата, фенитоина

Атаксия, голоУгнетение косвокружение, дип- тного мозга, разлопия дражение желудочно-кишечного тракта, гепатотоксичность Концентрация 40—60 Кожные высыУгнетение, атаксия, спутан- пания повышается на ность сознания, фоне приема головокружение вальпроата, фенитоина Низкий То же, что для То же, что для дляпримидо- фенобарбитала фенобарбитала наиФЭМА Низкий

» 50

80—94

Атаксия, вялость, апатия

Раздражение желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания, угнетение костного мозга То же То же Атаксия, угнеАнорексия При одновретение, вялость, менном назначеапатия нии с валытроевой кислотой может провоцировать статус малых припадков ГепатотоксичАтаксия, угнеПри одновретение ность, угнетение менном назначекостного мозга, нии с клоназепараздражение же- мом может проволудочно-кишечцировать статус ного тракта, уве- малых припадков личение массы тела, п р е х о д я щая алопеция

39

Общее наименование

Триметадион

Коммерческие наименования

Тридион Триметин

Основные показания (формы припадков)

Доза

Период полужизни

.6—13 сут (для Малые, ати- 900—2100 пичные малые мг/сут (20— диметадиона) (применять лишь при при- 60 мг/кг) падках, трудно поддающихся лечению

припадках. Иногда он провоцирует головокружение и раздражительность, но, как правило, не дает других системных побочных эффектов. Одним из первых противоабсансных средств был триметадион, но в настоящее время его используют редко в связи с потенциальной токсичностью. Примерно у 1/з детей, образующихся по поводу «чистых» малых приступов, спустя какое-то время появляются также тонико-клонические припадки. Пока не решен вопрос о том, следует ли таким детям профилактически назначать лекарственные средства, направленные против тонико-клонических припадков. Поскольку припадки обоих классов поддаются воздействию вальпроевой кислоты, то она находит все более широкое применение у детей с абсансами. Назначать с этой целью одновременно фенобарбитал и противоабсансные средства не следует, поскольку такой курс вмешивается в ход терапии, назначаемой непосредственно по поводу абсансов. Эпилептический статус Эпилептический статус генерализованных тонико-клонических припадков представляет собой угрожающее жизни больного неотложное состояние, однако слишком усердное и неосторожное лечение может принести больше вреда, чем пользы. Опасность для больных представляют гиперпирексия, ацидоз (обусловленный длительной мышечной активностью) и реже гипоксия или нарушения дыхательной функции. Неотложные мероприятия при лечении по поводу эпилептического статуса заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, предохранении языка (с помощью мягкого предмета, достаточно крупного, чтобы больной не смог его проглотить), защиты головы с последующим созданием безопасного парентерального (внутривенного) доступа. Введение водного 50% раствора глюкозы (после взятия крови для анализа), даже в отсутствие подозрения на гипогликемию, может приостановить припадки. Последующие внутривенные введения препаратов следует производить после подготовки всего необходимого для поддержания функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Одним из средств выбора является фенитоин, вводимый в количестве 500—1500 мг (13—18 мг/кг) внутривенно медленно (не в 5% водном растворе глюкозы — фенитоин преципитируется в данном растворе с низким рН) со скоростью введения не выше 50 мг/мин. Он не приводит к угнетению дыхания, но может вызвать нерезко выраженную атриовентрикулярную блокаду, а при слишком быстром введении — резкое снижение артериального давления. Бензодиазепины — диазепам в дозе 10 мг и лоразепам в дозе 4 мг (в случае необходимости с последующим введением дополнительной дозы) — также эффективно купируют эпилептический статус при внутривенном введении. Однако эти средства могут привести к угнетению дыхания (и даже остановке дыхания), поэтому предусмотрены меры, направленные на поддержание дыхательной функции. Использование бензодиазепинов после назначения фенобарбитала сопряжено с определенным риском. Бензодиазепины — это препараты с коротким периодом действия, в связи с чем после их введения обычно требуется назначать второй, более длительно действующий антиконвульсант с целью предотвращения повторных судорожных приступов. При эпилептическом статусе фенобарбитал назначают в дозе 10—20 мг/к* (до 1 г), разделенной на 2—4 введения, производимых с интервалами 30—60 мин. Фенобарбитал также может провоцировать угнетение дыхания, и его не следует применять сразу после внутривенного вливания диазепама. 40

Продолжение Терапевтическая концентрация

Связывание с белками, %

700 мкг/мл (для диметадиона)

Низкий

Токсические неврологические

эффекты

'

~ Взаимодействие препдДО»

системные

Угнетение, не- Кожные высыпачеткость зрения ния, угнетение костного мозга, нефропатия, гепатит

После окончания приступов обязательно следует выяснить причину эпилептического статуса, чтобы постараться предотвратить его повторное развитие. Примерно 2 у /з взрослых больных это удается сделать, и причиной эпилептического статуса обычно оказываются опухоль, патология сосудов, инфекция, травматическое повреждение мозга или синдром резкой отмены при противоэпилептической терапии или злоупотреблении алкоголем. У детей выше частота идиопатического эпилептического статуса (около 5 0 % ) , а остальные случаи связаны с острым поражением мозга при гнойных менингитах, энцефалитах, дегидратацией с электролитными расстройствами и хроническими энцефалопатиями. Эпилептический статус тонико-клонических припадков очень опасен; показатель смертности может превышать 1 0 % , и еще у 10—30% больных остаются последствия в виде стойкой неврологической симптоматики.

Нейрохирургическое лечение при эпилепсии Если повторяющиеся эпилептические припадки вызваны структурным поражением мозга (например, опухоль, киста, абсцесс и т.д.), то после удаления очага поражения и окружающей его патологически измененной ткани мозга припадки часто прекращаются или облегчается их контроль. Однако у некоторых больных возникают не поддающиеся купированию припадки, тогда как никакого структурного дефекта обнаружить не удается. Зачастую это бывают сложные парциальные приступы с изменениями на ЭЭГ в приступном и межприступном периодах, происходящими из одной или обеих височных долей. Как показали многие хирургические исследования, если эпилептогенный очаг может быть четко локализован в одной височной доле, то нейрохирургическое удаление этой височной доли способно привести к значительному улучшению состояния у 6 0 — 8 0 % больных. Локализация часто определяется интенсивным ЭЭГ-мониторингом и даже записью с помощью глубинных электродов от височных долей. В значительном числе случаев в удаленной лобной доле удается обнаружить микроскопические изменения, например с к л е р о з ' г и п п о к а м п а (гибель пирамидных клеток в области гиппокампа), гамартому, кортикальную эктопию. У некоторых пациентов со сложными парциальными приступами развиваются психопатологические отклонения, чаще всего характеризующиеся определенными специфическими поведенческими проявлениями, включая гиперграфию, гиперрелигиозность, отсутствие чувства юмора, сексуальные расстройства. Психиатрические аспекты заболевания могут быть связаны непосредственно с эпилепсией или вызываться независимо тем же основным поражением мозга, которое обусловливает эпилепсию. Личностные нарушения могут не претерпевать существенных изменений после хирургического лечения эпилепсии, даже если благодаря ему припадки прекращаются.

Лечение однократного припадка Некоторые больные поступают в клиники в связи с однократными короткими генерализованными тонико-клоническими припадками. При этом ЭЭГ у них нормальные и после полного обследования не удается обнаружить причины, лежащей 41

в основе приступа. У некоторых из этих больных в дальнейшем наблюдаются повторные припадки, но процент таких случаев неизвестен. Решение о назначении больным данной группы противоэпилептической терапии сроком на несколько лет (по меньшей мере) следует принимать индивидуально с учетом образа жизни пациента, риска, связанного с внезапной потерей сознания, и его отношения к лечению.

Отмена противоэпилептической лекарственной: терапии Многие больные эпилепсией должны принимать противоэпилептические препараты в течение всей жизни. Однако у значительного числа пациентов приступы на фоне соответствующего лечения прекращаются, и примерно 5 0 % таких больных в конце концов прекращают принимать препараты, и приступы у них не возобновляются. Наибольшая вероятность полного исчезновения приступов после медленной (в течение 3—6 мес) отмены лечения у больных, у которых в течение 4 лет не было припадков; до лечения имели место только несколько припадков; приступы регрессировали на фоне приема лишь одного препарата; при обследовании у них не обнаруживали изменений в неврологическом статусе и структурных нарушений, вызывающих приступы; ЭЭГ в конце периода лечения нормализовалась. Наличие изменений на ЭЭГ не служит противопоказанием для отмены лечения. Решая вопрос о прекращении лечения антиконвульсантами, врач должен внимательно рассмотреть последствия рецидива припадков. Единственный неожиданно возникающий припадок у больного эпилепсией, состояние которого ранее удавалось хорошо контролировать и который перестал следовать мерам предосторожности, может представлять угрозу для его жизни или приводить к инвалидизации с потерей места работы и водительских прав. Как бы то ни было, поскольку все препараты обладают определенной токсичностью и различной переносимостью, целесообразно попытаться осторожно отменить лечение у пациентов, удовлетворяющих вышеперечисленным критериям и готовых пойти на определенный риск.

Эпилепсия и беременность Большинство больных эпилепсией женщин способны к вынашиванию неосложненной беременности и рождению здоровых детей, даже если они принимают в это время антиконвульсанты. Однако в период беременности в организме изменяется течение метаболических процессов, в связи с чем особое внимание следует обращать на уровни противоэпилептических препаратов в крови. Иногда для поддержания терапевтических концентраций приходится назначать относительно высокие дозы. Большинство больных женщин, состояние которых хорошо контролировалось до беременности, продолжают чувствовать себя удовлетворительно во время беременности и родов. У женщин, у которых не удается купировать припадки до наступления беременности, риск развития осложнений в период беременности выше. Одно из самых серьезных осложнений беременности, токсикоз, часто проявляется генерализованными тонико-клоническими судорогами в последнем триместре. Такие припадки представляют собой симптом тяжелого неврологического расстройства и не служат проявлением эпилепсии, встречаясь у страдающих эпилепсией женщин не чаще, чем у остальных. Токсикоз необходимо корригировать: это поможет предупредить возникновение припадков. У потомства женщин, больных эпилепсией, в 2—3 раза повышен риск эмбриональных пороков развития; по-видимому, это обусловлено сочетанием низкой частоты медикаментозно индуцированных мальформаций и генетической предрасположенности, свойственной данной популяции. К числу наблюдаемых врожденных пороков относится г и д а н т о и н о в ы й с и н д р о м п л о д а , характеризующийся расщелиной губы и неба, пороками сердца, гипоплазией пальцев и дисплазией ногтей. Идеальным для женщины, планирующей беременность, было бы прекратить прием противоэпилептических препаратов, но весьма вероятно, что у большого числа больных это приведет к рецидиву припадков, которые в дальнейшем окажутся более пагубными как для матери, так и для ребенка. Если состояние пациентки позволяет отменить лечение, то это может быть сделано в подходящие сроки до наступления беременности. В других случаях поддерживающее лечение желательно проводить 42

одним препаратом, назначая его в минимальной эффективной дозе. Данных, свидетельствующих о различиях в безвредности отдельно применяемых фенобарбитала, фенитоина и карбамазепина, нет. Еще меньший опыт накоплен,в отношениючальпроата. Фенобарбитал, примидон и фенитоин способны вызывать преходдайй и обратимый дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания"' у новорожденных, который легко поддается коррекции. У детей, подвергавшихся хроническому внутриутробному воздействию барбитуратов, часто отмечаются преходящие вялость, гипотония, беспокойство и нередко наблюдаются признаки синдрома отмены барбитуратов. Этих детей следует включать в группу риска по возникновению различных нарушений в период новорожденное™, медленно выводить из состояния зависимости от барбитуратов и внимательно наблюдать за их развитием.

Эпилепсия и вождение автомобиля В каждом государстве разработаны свои собственные правила определения того, когда человек, страдающий эпилепсией, может получить водительские права, и в нескольких странах существуют законы, обязывающие врача сообщать о больных эпилепсией в регистратуру и информировать пациентов об их ответственности за это. В целом больные могут управлять автомобилем, если в течение 6 мес — 2 лет (на фоне медикаментозного лечения или без него) у них не было припадков. В некоторых странах точная продолжительность этого периода не определена, но больной должен получить у врача заключение о прекращении припадков. Врач о б я з а н предупредить больного эпилепсией о том, какому риску тот подвергается, находясь за рулем, пока не достигнут контроль припадков.

Социальная и образовательная реабилитация больных эпилепсией Большинство больных эпилепсией при адекватном контроле припадков посещают школу, поступают на работу и ведут относительно нормальный образ жизни. У детей с эпилепсией обычно возникает больше проблем в школе, чем у их сверстников, но необходимо предпринимать все усилия для того, чтобы дать таким детям возможность нормально учиться, оказывая им дополнительную помощь в форме репетиторства и психологических консультаций.

Список литературы AirdR. et at The Epilepsies: A Critical Review. New York, Raven Press, 1984. Browne T. R., FeldmanR. G. (eds): Epilepsy: Diagnosis and Management. Boston, little Brown, 1983. Commission on Classification and Terminology of the JLAE: Proposal for revised clinical classification of epileptic seizures. Epilepsia 22: 489, 1981. Emerson R. et at Stopping medication in children with epilepsy. N Engl J. Med 304:1125, 1981. EngelJ. Jr. et at Recent Developments in the Diagnosis and Therapy of Epilepsy. Ann Intern Med 97:584, 1982. LaidlawJ., Richens A. (eds): A Textbook of Epilepsy, 2d ed London, Churchill Livingstone, 1982. Leppik I. E.: Drug treatment of epilepsy in Current Therapy in Neurologic Disease, R. T. Johnson (ed). Philadelphia, В. С Decker Inc. 1986, pp. 41—46. Solomon G. et at Clinical Management of Seizures. Philadelphia. Saunders, 1983. ThurstonJ. et at Prognosis in childhood epilepsy. N Engl J. Med 306:831, 1982. WoodburyD. et al (eds): Antiepileptic Drugs, 2d ed. New York, Raven Press, 1982.

43

ГЛАВА 343

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Дж. Ф. Кистлер, А. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (J. Ph. Kistier, A. Н. Ropper, J. В. Martin) В развитых странах сосудистые заболевания головного мозга служат третьей по значимости причиной смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Кроме того, у взрослых среди всех нервных болезней сосудистые поражения чаще других приводят к инвалидности. Их распространенность составляет 794 на 100 000 населения. Около 5% лиц в возрасте старше 65 лет когда-либо раньше перенесли инсульт. В США ежегодно после перенесенного инсульта из клиник выписываются более 400 000 больных. Потеря такого числа трудоспособного населения и длительные сроки их госпитализации требуют по сравнению с большинством других заболеваний наибольших экономических затрат. Патогенез инсульта. Обычно в патологический процесс вовлекаются один или несколько сосудов головного мозга. При этом может наблюдаться поражение непосредственно сосуда, как, например, или атеросклерозе, липогиалинозе, воспалении, амилоидозе, расслаивании (травматическом или спонтанном), врожденной мальформации или аневризме, или патологический процесс начинается в отдалении, как это происходит при эмболии в интракраниальный сосуд из сердца или экстракраниальных бассейнов циркуляции, а также при снижении перфузионного давления или повышении вязкости крови, приводящих к недостаточности кровотока через сосуд. В течение определенного времени поражение сосуда не проявляется. Это продолжается до тех пор, пока оно не вызовет значительного сужения сосуда и ишемии или пока сосуд не подвергнется эмболии, окклюзии или разрыву. Инсульт определяют как неврологическое поражение, возникающее в результате одного из перечисленных патологических процессов. Резко сузить или закрыть просвет сосуда и вызвать ишемию мозга и развитие инфаркта могут тромб, атерома или эмбол; разрыв сосуда сопровождается внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием. Другие симптомы возникают вторично по отношению к сосудистому поражению, как, например, (давление черепных нервов аневризмой, сосудистая головная боль (мигренозного характера или при артериите, гипертензии), повышение внутричерепного давления, сопутствующие венозному тромбозу. Церебральный метаболизм и инфаркт мозга. Для нормального функционирования мозг должен постоянно получать необходимое количество оксигенированной крови, но даже несколько пониженный кровоток может быть достаточным для предупреждения инфаркта в течение неопределенного периода. Через 10 с после остановки сердца наступает потеря сознания; в экспериментах на животных полное прекращение кровотока в течение 3 мин вызывает необратимый инфаркт мозга. Хотя снижение кровотока и приводит к ишемии мозга, он довольно долго остается жизнеспособным до развития инфарктов либо восстановления кровотока до нормального. Например, больные, перенесшие эмболии в сосуды мозга или их спазм после субарахноидального кровоизлияния, нередко полностью или частично выздоравливают. Это позволяет полагать, что функция отдельных зон мозга, ишемизированных в течение нескольких часов и даже дней, может восстановиться. Это привело к формированию представлений об окружающей очаг инфаркта ишемической зоне (полутень, ореол). Степень возможного восстановления функции мозга после ишемии не выяснена. Но известно, что как только клетки мозга подверглись инфаркту, теряется целостность клеточных мембран, нарушается гематоэнцефалический барьер, прекращается метаболизм высокоэнергетических фосфатов в митохондриях. Патологические изменения. Первоначально зона инфаркта мозга выглядит бледной. В течение нескольких часов или дней, главным образом в сером веществе, могут развиваться застойные явления с гиперемией, расширением кровеносных сосудов и мелкими петехиальными кровоизлияниями (геморрагический инфаркт). Причина геморрагического инфаркта неясна, но обычно его рассматривают как последствие эмболии, блокирующей крупный сосуд, например ствол средней мозговой артерии (рис. 343-1 и 343-2) или одну из ее крупных ветвей. В течение нескольких часов эмбол перемещается, лизируется и расщепляется, что делает возможным вос44

Рис. 343-1. Артериальное кровоснабжение мозга. Показаны крупные правые артерии, несущие кровь от сердца к мозгу, сосуды, участвующие в формировании коллатерального кровообращения, которое может изменить эффекты ишемии мозга (а, б, в). Не продемонстрирован виллизиев круг, также обеспечивающий коллатеральный кровоток, а — анастомозы между дистальными ветвями передней и средней мозговых артерий, относящиеся к зоне смежного кровоснабжения. Необходимо отметить, что такие же связи имеются между задней и средней, передней и задней мозговыми артериями; б — анастомозы через глазницу между ветвями наружной сонной артерии и глазничной ветвью внутренней сонной артерии; в — полностью экстракраниальные анастомозы между мышечными ветвями восходящих шейных артерий и мышечными ветвями затылочной артерии, анастомозирующими с дистальным отделом позвоночной артерии. Следует обратить внимание на то, что затылочная артерия является ветвью наружной сонной артерии, что делает возможным восстановление кровотока в вертебральной системе циркуляции за счет каротидной. (Предоставлено Fisher С. М.)

становление циркуляции крови в зоне инфаркта. Рециркуляция может вызвать геморрагический инфаркт и, по-видимому, усиливает формирование отека после нарушения гематоэнцефалического барьера. С другой стороны, первичное внутримозговое кровоизлияние разрушает ткань мозга в области кровоизлияния и сдавливает окружающую ткань. 45

Средняя мозговая артерия I I I Передняя мозговая артерия Верхние

Нижние

ono,,

, -

А*?,1,_ " ' *' т Передняя соединительная артерия _ ^Дистальный отдел внутренней сонной артерии Прекоммунальный сегмент Короткая огибающая ветвь

А

Задняя соединительная артерия

Задняя мозговая артерия верхняя мозжечковая

\

/

Передняя и задняя нижние мозжечковые артерии

Рис. 343-2. На схеме изображены ствол мозга, мозжечок, нижняя часть правой лобной доли и височная доля на срезе. Показаны основные ветви вертсбралыю-базилярной артериальной системы. Мелкие ветви позвоночных и основных артерий, пенетрирующие продолговатый мозг и мост, не показаны. Изображены ствол средней мозговой артерии и ее малые, глубоко проникающие лентикулострнарньк ветви, а также виллизиев круг и его мелкие, глубоко проникающие ветви. Под римскими цифрами I, II, III, ГУ приведены некоторые возможные варианты строения виллизиева круга, обусловленные атрезией одной или более составляющих его артерий. Стрелки Л, Б, В, Г указывают на уровни четырех срезов ствола мозга, приведенных на схемах ниже (Г — рис. 343-7, Л — рис. 343-8, Б — рис. 343-9, В — р и с 343-10). Зоны поражения при типичных сосудистых синдромах поражения мозга и продолговатого мозга показаны штрихом на рис. 343-7—343-10, но области штриховки имеют условный характер. Большая вариабельность в размерах и локализации инфаркта отмечается при окклюзии основной, позвоночных артерий или одной из их пенетрирующих ветвей в связи с разнообразием анатомической локализации артерий и возможностей коллатерального кровоснабжения. Поэтому инсультные синдромы часто характеризуются атипичной, неполной картиной или наблюдаются одновременно. (Предоставлено Fisher С. М.)

Если у больного развился ишемический инсульт или произошло внутримозговое кровоизлияние, наблюдались преходящие эпизоды ишемии мозга, то показанием к проведению адекватной терапии служит точный диагноз. В его основе лежит определение характера и локализации очага поражения, сосудистого патологического процесса, обусловливающего имеющуюся симптоматику, и анатомические сведения о любых сохранных путях коллатерального кровотока в зоне ишемии. Анатомическое восстановление ткани мозге происходит только в результате образования фиброглиозной рубцовой ткани в месте инфаркта или кровоизлияния; тем самым терапевтические меры могут иметь лишь превентивное значение. Они должны быть направлены на предохранение как нормального, так и ишемизированного мозга от первичного и рецидивирующего патологических процессов, а также от последствий самого инсульта, в том числе сдавления мозга внутричерепным кровоизлиянием или отеком. Это превентивное лечение преследует три цели: предупреждение инсульта благодаря уменьшению факторов риска; предотвращение первого или повторного инсульта 46

путем удаления лежащего в его основе поражения — например, при проведении каротидной эндартерэктомии; профилактика вторичного поражения мозга за счет поддержания адекватной перфузии в краевых участках ишемических зон и< уменьшение отека. За исключением устранения факторов риска, все аспекты^дочения довольно противоречивы. Убедительных доказательств эффективности терапевтических подходов часто не бывает. Таким образом, современное лечение в основном является эмпирическим и основывается на знаниях врача о степенях риска, сопутствующих различным диагностическим и лечебным методам. Инсульты классифицируют в соответствии с их предполагаемыми патофизиологическими механизмами. В каждом случае можно определить как клинические проявления, так и принципы диагностики и лечения. При диагностике инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) прежде всего оценивают исходные клинические проявления и их динамику, т. е. решают вопрос «инсульт или синдром ТИА?» В настоящее время совершенствование клинической диагностики и нейрорадиологических методов исследования позволяет уточнить характер и локализацию инсультов, а также изучить сопутствующие им поражения сосудов с высокой частотой и точностью, что делает лечение более целенаправленным, возможным и обязательным.

Симптомокомплекс инсульта Особенности начала заболевания наряду со специфической объективной и субъективной неврологической симптоматикой позволяют предполагать локализацию поражения мозга и его причину. В большинстве случаев внезапное острое появление очаговых неврологических симптомов свидетельствует о возможном инсульте, особенно если эти нарушения соответствуют определенному сосудистому бассейну. Так, гемипарез и афазия ассоциируются с-поражением бассейна средней мозговой артерии доминантного полушария, а внезапное выпадение полей зрения — задней мозговой артерии; развитие «чистого» гемипареза позволяет предполагать небольшой «лакунарный» инсультный очаг в области внутренней капсулы или основания мозга, соответствующий бассейну мелких пенетрирующих ветвей соответственно средней мозговой или основной артерии. В начале болезни симптомы выражены умеренно или сильно, имеют флюктуирующий характер, постепенно они сглаживаются или нарастают. Именно динамика неврологических симптомов позволяет судить о тромботическом, эмболическом или геморрагическом характере поражения. Но, например, внезапная глубокая кома может наступать как при эмболии основной артерии, так и при субарахноидальном кровоизлиянии или кровоизлиянии в основание моста при артериальной гипертензии. Для выяснения природы поражения, приводящего к коме, необходимо учитывать обнаруживаемую при осмотре неврологическую симптоматику и ее динамику. Однако установить точно детали этой динамики на ранних стадиях болезни довольно сложно. Больной часто не в состоянии припомнить их без подсказки; иногда состояние больного определяется локализацией поражения, как, например, при анозогнозии в случаях поражений недоминантного полушария. Часто важные анамнестические сведения удается выяснить у членов семьи больного. Таким образом, диагноз симптомокомплекса инсульта основывается на д и н а м и к е к л и н и ч е с к о й картины и х а р а к т е р н о м наборе субъективных и объективных симптомов. При геморрагических инсультах локализация и величина кровоизлияний, а также их тип (субарахноидальное или внутримозговое) определяют характерный симптомокомплекс инсульта. Между тем клиника ишемического инсульта зависит не только от характера патологического процесса, размеров очага, локализаций сосудистого поражения, но еще и от возможностей коллатерального кровоснабжения. Нередко величина коллатерального кровотока достаточна для предотвращения инфаркта или значительного уменьшения его размеров, что влияет на развитие симптомокомплекса инсульта. Коллатеральный кровоток может оказаться достаточным для того, чтобы полная окклюзия крупного артериального ствола не сопровождалась неврологической симптоматикой и видимыми повреждениями паренхимы мозга. В других случаях закупорка крупной артерии может привести к размягчению ткани мозга во всем бассейне кровоснабжения. Существует множество вариантов очагов инфаркта, различающихся по размерам, форме, стадии развития, что определяется возможностями коллате47

Внутренняя капсула Передняя мозговая артерия

В " Тело хвостатого ядра Зрительный бугор Задняя мозговая артерия

\ Средняя мозговая )—артерия Ограда Скорлупа

Бледный шар Красное ядро Субталамическое тело

Ножка мозга Передняя артерия сосудистого сплетения

1 Прободающие ветви средней 'мозговой артерии (скорлупа, верхняя часть Задняя мозговая артерия внутренней капсулы, нижняя часть

передняя часть гиппокампа)

Рис. 343-3. Схема полушарий головного мозга (венечный срез); показаны области кровоснабжения основных сосудов мозга.

рального кровоснабжения (см. рис. 343-1). Коллатеральный кровоток зависит от анатомии сосудов, скорости окклюзии, показателей системного кровяного давления. Эти факторы, а также, возможно, и другие, такие как нарушения вязкости, полицитемия, патология эритроцитов, периодически могут действовать неблагоприятно и приводить к ишемии в бассейнах кровоснабжения частично окклюзированных артерий. Коллатеральный кровоток не влияет лишь на глубокие пенетрирующие сосуды, идущие из ствола средней мозговой артерии (артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела), дистальные отделы позвоночных артерий, основную артерию и артерии виллизиева круга (см. рис. 343-2; рис. 343-3). Они снабжают кровью глубокое белое и серое вещество ствола мозга, зрительных бугров, подкорковых узлов и лучистого венца. Закупорка одного из этих мелких пенетрирующих сосудов как атеротромботического характера, так и при липогиалинозе и эмболиях приводит к развитию малых «лакунарных» инфарктов. Термины « и н с у л ь т в р а з в и т и и » (называемый также п р о г р е с с и р у ю щ и м и н с у л ь т о м ) и « з а в е р ш е н н ы й и н с у л ь т » необходимо упомянуть особо. Если неврологический дефицит нарастает или носит флюктуирующий характер, что отмечают в процессе наблюдения за больным, говорит об инсульте в развитии; если же дальнейшего нарастания симптоматики не происходит, говорят о завершенном инсульте. Прогрессирующее течение инсульта объясняют несколькими механизмами, среди которых нарастающее сужение артерии тромбом, развитие отека мозга, распространение тромба с облитерацией ветвей коллатерального кровоснабжения к ишемизированному мозгу, а также системные факторы, например артериальная гипотензия. Хотя в некоторых случаях эти факторы могут играть определенную роль, более вероятно, что флюктуирующий неврологический дефицит является результатом множественного распространения, миграции, лизиса и рассеивания эмболов или вызван повторными эмболиями артериоартериального характера или колебаниями коллатерального кровотока через виллизиев круг, анастомозы зон смежного кровоснабжения и орбитальные либо цервикально-вертебральные коллатерали (см. рис. 343-1, а, б, в и 343-2).

48

Факторы риска инсульта. Предположение об определенных формах поражений сосудов мозга возникает не только при различных симптомокомплексах инсульта, но также при их сочетании с факторами риска. Развитие атерОтромботиедЯ&ого инсульта часто позволяет думать о том, что у больного имеет место бессимвйомное или клинически проявляющееся сосудистое заболевание с поражением коронарных и периферических сосудов. С другой стороны, тяжелое атеротромботическое поражение сосудов любой локализации дает основание рассматривать атеротромботический процесс в качестве причины ишемического инсульта. Если у больного диагностированы фибрилляция предсердий, поражение клапанов сердца, инфаркт миокарда или бактериальный эндокардит, являющиеся источником эмболов, то их наличие указывает на эмболический характер инсульта. Выраженной артериальной гипертензии неизменно сопутствуют липогиалиноз мелких сосудов, лакунарные инсульты и атеротромботическое поражение бифуркации сонной артерии, ствола средней мозговой артерии, сосудов вертебрально-базилярной системы. Гипертензия также предрасполагает к возникновению глубоких внутримозговых кровоизлияний. По утверждению некоторых авторов, проведение антигипертензионной терапии служит важнейшим фактором снижения частоты инсульта. Курение и семейная липемия, хотя и реже, чем гипертензия, сочетаются с повышенным риском атеросклероза и, в частности, с ишемической болезнью мозга.

Симптомокомплекс транзиторной ишемической атаки (ТИА) Клинические проявления и временной профиль ТИА позволяют судить о природе и локализации лежащей в ее основе артериальной патофизиологии. Термином « т р а н з и т о р н а я и ш е м и ч е с к а я а т а к а » обычно обозначают любой внезапно возникший очаговый дефицит, полностью регрессировавший менее чем за 24 ч. Это определение слишком широкое, так как включает очень много синдромов, причем некоторые из них необязательно вызываются ишемией, например синдром фокальной эпилепсии или приступ мигрени, сопровождающиеся неврологическими симптомами. Кроме того, симптомы ишемии, сохраняющиеся дольше одного часа, могут свидетельствовать о том, что определенный участок ткани мозга подвергся инфаркту. Специфические симптомы ТИА свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс области, снабжаемой кровью определенной артерией [сонная, средняя мозговая, вертебрально-базилярная системы или малая пенетрирующая артерия (лакунарная ТИА)]. Длительность, стереотипный характер и частота повторных эпизодов указывают на их патофизиологические механизмы. Например, повторяющиеся (до 5—10 раз в день), кратковременные (15 мин и менее), однотипные приступы слабости в кисти или всей руке с сопутствующими нарушениями речи или без таковых заставляют думать о проксимальном сужении или окклюзии артерии с недостаточностью коллатерального кровоснабжения, приводящими к преходящей очаговой ишемии («низкий кровоток») коры контралатерального полушария головного мозга. С другой стороны, единственный приступ расстройства речи и слабость в кисти или руке (последнее может отсутствовать) продолжительностью 12 ч можно наблюдать при ишемии мозга, вызванной эмболией, при этом возможно формирование зоны инфаркта в левой лобной доле. Преходящий короткий эпизод чистого пирамидного гемипареза с вовлечением мускулатуры лица, руки, ноги и стопы, не сопровождающийся дисфазией или игнорированием половины тела, свидетельствует о транзиторной ишемии во внутренней капсуле, например в бассейне кровоснабжения одной из мелких пенетрирующих артерий, исходящих из ствола средней мозговой артерии (артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела). При остром нарушении мозгового кровообращения в бассейне этих артерий возникает очаг поражения, размер которого не превышает 1 см, — лакуна. Такое нарушение можно обозначить как «лакунарная ТИА». ТИА в вертебрально-базиллярной системе, если они являются результатом проксимального базилярного или двустороннего дистального стеноза позвоночных артерий, обычно проявляются в виде кратковременных приступов головокружения, двоения в глазах и дизартрии. Повторяемость и кратковременность этих приступов позволяют думать больше о преходящем снижении мозгового кровообращения, чем об эмболии. В общем, ТИА обусловливаются двумя основными причинами: очаговым снижением кровоснабжения и эмболиями. Механизм возникновения ТИА эмболического 49

генеза очевиден, при этом для назначения лечения необходимо установить лишь источник эмболии. В меньшей степени изучены механизмы развития ТИА в связи с локальным снижением мозгового кровоснабжения. Вероятно, артериальный стеноз или окклюзия критической степени вызывают уменьшение притока крови к определенной области нормального мозга. Важную роль играет недостаточность коллатерального притока крови к зоне ишемии, но в связи с преходящим характером ишемии также необходимо учитывать такие показатели, как вязкость крови, эластичность сосудистой стенки и другие неизвестные пока факторы^ Данные формы ТИА лучше рассматривать как истинные ТИА, т. е. как эпизоды неэмболического генеза. В отличие от инсульта проявления ТИА полностью регрессируют, но они служат предупреждением о возможности последующего развития инсульта. Следовательно, патофизиологические механизмы инсульта и ТИА необходимо учитывать совместно. В сущности, врач не в состоянии помочь больному при ТИА, не зная причины, вызвавшей ее. ТИА, как инсульт, представляет собой синдром, требующий постановки более специфического диагноза.

Ишемическая болезнь мозга Ишемическая болезнь мозга обусловлена сужением или тромбозом артерий на фоне первичного патологического процесса или артериальной окклюзией при эмболиях. В данном разделе речь пойдет о тромбозах мозговых сосудов и их различных патологических причинах. Эмболии сосудов мозга приводят к таким же субъективным и объективным клиническим симптомам, что и тромбозы. Различия в их симптоматологии разбираются в разделе по церебральным эмболиям.

Атеросклеротический тромбоз Среди многих причин, вызывающих тромбоз сосудов мозга, перечисленных в табл. 343-1, большинство случаев приходится на атеросклеротический тромбоз. Атеросклероз поражает экстра- и интракраниальные артерии специфической локализации. Атероматозные бляшки чаще всего образуются в местах ветвлений и изгибов крупных сосудов, и тромбоз обычно возникает там, где бляшка суживает просвет артерии больше всего. Детали процесса, сопутствующего развитию тромбоза, недостаточно ясны (см. гл. 195). Само атероматозное поражение располагается между интимой и средней сосудистой оболочкой. Оно пронизывает и разрушает срединную оболочку. Бляшка состоит из гиалиновой соединительной ткани, фибробластов, макрофагов и гладких мышечных клеток. В нее вкраплены очаговые отложения кристаллов холестерина. Предполагается, что тромбоз начинает развиваться тогда, когда атеросклеротический процесс приводит к фрагментации эндотелиальной выстилки сосудистой стенки, создавая тем самым очаг накопления тромбоцитов и образования пристеночного тромба. Иногда протекающая через просвет сосуда кровь рассекает атероматозную бляшку, расслаивает ее. Подобная пенетрация может явиться механизмом образования кратерообразного углубления и стать очагом формирования тромба. Реже к дальнейшему сужению просвета сосуда приводит кровоизлияние в бляшку. Атероматозное сужение сосуда по своей конфигурации напоминает песочные часы с длиной самого узкого сегмента 1—2 мм. Внутрисосудистый тромбоз может развиться как в области данного сегмента, так и проксимальнее или дистальнее от него. Тромботическая окклюзия обычно наступает, когда атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда настолько, что препятствует току крови в его дистальный отрезок. Трудно предсказать, какое поражение мозга вызовет атеросклеротический тромбоз. На клиническую картину могут повлиять доступный коллатеральный кровоток, темп тромботической окклюзии, появление эмболии дистальнее области тромбоза. Картина при закупорке определенной артерии варьирует у различных больных, при этом большинство синдромов имеет парциальный характер. Приводимые описания характеризуют инфаркт и ишемию в бассейнах кровоснабжения отдельных артерий при тромбозе, но сходная клиника наблюдается также после эмболии. Иногда крооизлияние в пределах того или иного сосудистого бассейна может давать близкую симптоматику. 50

Т а б л и ц а 343-1. Причины тромбозов сосудов мозга I. П.

Атеросклероз ' "...•• Тромбофлебит сосудов мозга: вторичный при инфекционных процессах <в ухе, придаточных пазухах носа, области лица и т. д.; при менингитах и субдуральной эмпиеме; состояниях истощения, в послеродовом, послеоперационном периодах; сердечной недостаточности; гематологических заболеваниях (полицитемия, серповидно-клеточная анемия) и при невыясненных причинах

Ш.

Артерииты А. Менинговаскулярный сифилис, вторичный артериит при гнойном и туберкулезном менингитах, редких заболеваниях [тиф, шистосомоз, обусловленный mansonl, малярия (?), трихинеллез (?), мукороз и т.д.] Б. Болезни соединительной ткани: полиартериит (некротизирующий, гранулематоэный, аллергический, Вегенера), височный артериит, болезнь Такаясу, гранулематозный артериит аорты, системная красная волчанка

IV.

Гематологические нарушения: полицитемия, серповидно-клеточная анемия, тромботическая тромббцитопеническая пурпура и т. д. Травма сонной артерии Расслаивающая аневризма аорты Системная гипертензия: «простой обморок», острая кровопотеря, инфаркт миокарда, синдром Морганьи—Адамса—Стокса, травматический и хирургический шок, сенситивный каротидный синус, выраженная постуральная гипотензия

V. VI. VII.

Осложнения артериографии Мигренозная аура с персистирующим дефицитом Синдром вклинения в отверстие мозжечкового намета, большое затылочное отверстие, фальциального вклинения XI. Гипоксия XII. Различные причины: радиоактивное или рентгеновское облучение, боковое сдавление внутримозговой гематомой, инфаркт в бассейне средней мозговой артерии с невыясненным механизмом развития при закрытой черепно-мозговой травме, сдавление неразорвавшейся мешотчатой аневризмой, внутрисосудистый тромб при веретенообразной аневризме, локальное расслаивание сонной или средней мозговой артерии, осложнение приема пероральных контрацептивов IX. X.

ХП1. Невыясненные причины, например в детском возрасте

Атеротромботическое поражение внутренней сонной артерии и ее ветвей Патофизиология. В каротидной системе атеросклеротическое поражение с сопутствующим тромбозом, вызывающее ТИА или инсульт, чаще всего развивается в начале сосуда и реже в области сифона (S-образный отдел внутренней сонной артерии в кавернозном синусе) или в проксимальном сегменте (стволе) средней или передней мозговой артерии. Реже оно отмечается в месте выхода общей сонной артерии. Данные о возникновении атеросклеротического стеноза или ульцеративных изменений перечисленных локализаций до возникновения клинических проявлений остаются неизвестными. Предполагается, что чаще болезнь прогрессирует. Н а ч а л о в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и . Атеросклеротическое поражение проксимального отдела внутренней сонной артерии обычно наиболее выражено на протяжении первых 2 см и локализуется на задней стенке; часто оно распространяется книзу в дистальный участок общей сонной артерии. Часто (в 50—80% случаев) такое поражение дает о себе знать развитием малого инсульта или ТИА, вызванными критическим снижением кровотока или эмболиями из сонной артерии в ее интракраниальные ветви. Клинический опыт и данные патологоанатоми51

ческих исследований позволяют считать, что инсульты при поражении сонной артерии чаще обусловлены эмболиями, чем дефицитом кровотока. Эмболии из атеросклеротической бляшки, расположенной в начале внутренней сонной артерии, могут вызывать ТИА, но если они повторяются, кратковременны и стереотипны, то более вероятной их причиной служат расстройства гемодинамики. Ишемия мозга, вызванная дефицитом кровоснабжения. Слабый артериальный кровоток может приводить к развитию инфаркта мозга или ТИА в пограничной зоне или в областях смежного кровоснабжения (см. рис. 343-la). Их развитию способствуют два условия. Во-первых, снижение кровяного давления дистальнее стенозирующего поражения сонной артерии при уменьшении диаметра ее просвета более чем на 80% или, что равносильно этому, при величине диаметра резидуального просвета менее 1,5—2 мм. Во-вторых, это недостаточность коллатерального кровотока к области ишемии. Нарушение мозгового кровообращения обычно возникает при неполноценности виллизиева круга в связи с врожденной атрезией начального (AI) отдела передней мозговой артерии либо передней или задней соединительных артерий (см. рис. 343-2,6). Реже поражение мозга развивается при окклюзии контралатеральной сонной или основной артерии, ограничивающей приток крови в виллизиев круг. Иногда достаточное поступление крови обеспечивается через глазничные коллатерали из наружной сонной артерии (см. рис. 343-1, б) или поверхностные кортикальные коллатерали на границе артериальных бассейнов (см. рис. 343-1, а). При этом кровоснабжение становится адекватным и область ишемии ограничивается даже при имеющейся неполноценности виллизиева круга. Именно вариабельностью коллатерального кровоснабжения обусловливается разнообразие локализации поражений при инсультах и ТИА в системе сонной артерии на фоне недостаточного кровотока. Существуют и другие объяснения патофизиологии ТИА при снижении мозгового кровотока. Полагают, что выраженные стенозирующие поражения в области бифуркации общей сонной артерии могут приводить к интермиттирующей окклюзии сосуда в связи со спазмом. В редких случаях системные гемодиыамические факторы приводят к снижению кровотока через участок грубого стенозирующего поражения до критических значений. С другой стороны, регионарная циркуляция в полушарии мозга может меняться в связи с поддержанием сниженного кровотока в каротидной системе, и преходящая декомпенсация данного механизма может провоцировать ТИА. Другие факторы, включая истинную полицитемию, тромбоцитемию, сердечную аритмию, иногда вызывают повторные ТИА на фоне недостаточного кровотока. Э м б о л и и . При происхождении эмболов из стенозирующего или изъязвленного участка атеросклеротического поражения в начале внутренней сонной артерии ( л о к а л ь н ы е и л и а р т е р и о а р т е р и а л ь н ы е эмболии) проявляющиеся симптомы обычно связаны с окклюзией глазной артерии, ствола средней мозговой артерии, одной или нескольких ее ветвей и иногда передней мозговой артерии или ее ветвей. Размеры эмбола соответствуют калибру сосуда, который подвергается окклюзии. Малые тромбоцитарные эмболы закупоривают самые дистальные ветви средней мозговой артерии или глазничной артерии, вызывая преходящую слепоту на один глаз (amaurosis fugax) или мелкие бессимптомные инфаркты в зонах смежного кровоснабжения артерий мозга. Более крупные эмболы, состоящие из тромбоцитарно-фибриновых сгустков, могут закрывать первичные и вторичные ветви средней мозговой артерии; при этом дискретные неврологические синдромы позволяют судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных областей мозга. Некоторые эмболы настолько велики, что блокируют проксимальный «ствол» средней мозговой артерии, вызывая тяжелую ишемию всей области кровоснабжения средней мозговой артерии (глубокое белое вещество, чечевицеобразное ядро, поверхность коры). Другие эмболы, достаточно крупные для того, чтобы окклюзировать ствол средней мозговой артерии, могут вызвать лишь глубинный инфаркт при наличии достаточного коллатерального кровотока через поверхностные кортикальные сосуды (см. рис. 343-1, а). Большой эмбол, перекрывающий крупный сосуд, может перемещаться, лизироваться и расщепляться. Если расщепление наступает быстро, то неврологический дефицит может быть флюктуирующим или полностью исчезать. У отдельных больных, имеющих неврологическую симптоматику, поражение сосудов может быть представлено единственной бляшкой в области бифуркации сонной артерии, но гораздо чаще обнаруживается стеноз с резидуальным диаметром 52

просвета сосуда менее 2 мм. Частота массивных эмболических инфарктов, развивающихся исключительно на фоне изъязвления участка атеросклеротического поражения, остается невыясненной. Возможно, она низка, и подобные случаи наблюдаются лишь при больших язвах (4 мм и более). Р а з в и т и е и н с у л ь т а и д ^ э е д и н и ч н о й Т И А с д л и т е л ь н о с о х р а н я ю щ е й с я симпт"оматик-ой* п р и о т с у т с т в и и с т е н о з и р у ю щ е г о п о р а ж е н и я с о н н о й артерии или н е з н а ч и т е л ь н о й его в ы р а ж е н н о с т и дает о с н о в а н и е предполагать, что и с т о ч н и к о м э м б о л а я в л я е т с я с е р д ц е . Атероматозные поражения, локализующиеся в начале крупных ветвей дуги аорты, также могут быть причиной эмболии в сосуды мозга и вызывать его преходящую ишемию или инфаркт, но частота встречаемости данного механизма также не установлена. О к к л ю з и я в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и в ее начальном участке может протекать совершенно бессимптомно при адекватном уровне коллатерального кровотока через виллизиев круг. С другой стороны, при недостаточности коллатерального кровоснабжения возможно развитие инсульта или ТИА. Кроме того, тромб способен распространяться вверх от места закупорки через сифон к начальным отрезкам средней и передней мозговых артерий, приводя к инсульту. Но чаще свежие эмболы отрываются от тромботического материала и застревают в средней, передней артериях или в одной из их ветвей. По мнению некоторых авторов, эмболы могут происходить из проксимальной культи внутренней сонной артерии и переноситься через коллатерали наружной сонной артерии, достигая интракраниального отдела внутренней сонной артерии и ее ветвей (см. рис. 343-1, б). Но подобные ситуации, вероятно, достаточно редки. Причина отсроченного инсульта, развивающегося через несколько месяцев после полной окклюзии сонной артерии, нередко остается непонятной, и ее частота неизвестна. Согласно данным одного из исследований, он встречается в 5% случаев за год. Но с учетом клинического опыта эта цифра представляется завышенной. В большинстве случаев эмболии при окклюзии сонной артерии происходят в течение первого года, хотя их можно наблюдать и в течение двух лет. Инсульты, обусловленные недостаточностью кровоснабжения, развиваются в более ранние сроки, обычно в первые несколько недель после окклюзии сонной артерии. И н т р а к р а н и а л ь н ы й о т д е л в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и . Каротидный сифон подвергается атеросклеротическому поражению реже, чем проксимальный участок внутренней сонной артерии. Поражения в области сифона могут вызывать инсульты и ТИА, патофизиологические и клинические проявления которых повторяют те, что приведены выше. Анамнестические данные при стенозе сифона неспецифичны. В целом следует учитывать, что стеноз сифона протекает бессимптомно до тех пор, пока атероматозный процесс не уменьшает резидуального просвета до 1,5 мм и менее. Точно диагностировать стеноз каротидного сифона дистальнее глазничной артерии позволяет лишь ангиография. Коллатеральный кровоток через виллизиев круг, несомненно, оказывает влияние на патогенез этих поражений и эффективность их медикаментозного или хирургического лечения. С р е д н я я м о з г о в а я а р т е р и я . Атероматозные поражения ствола средней мозговой артерии могут вызывать симптомы ишемии как в связи с сужением просвета артерии, так и в результате закупорки начальных сегментов одной или более артерий чечевицеобразного ядра и полосатого тела, снабжающих кровью глубинное белое вещество и подкорковые узлы. Клинически проявляющаяся атеросклеротическая бляшка редко располагается дистальнее первой бифуркации средней мозговой артерии. Поскольку виллизиев круг находится проксимальнее начала средней мозговой артерии, коллатеральное кровоснабжение в бассейне средней мозговой артерии должно осуществляться через мелкие поверхностные кортикальные сосуды зон смежного кровоснабжения и анастомозы из передней и задней мозговых артерий. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до развития инфаркта мозга о сужении сосуда обычно «предупреждают» ТИА в бассейне средней мозговой артерии. Их симптоматика сходна с таковой при ТИА, связанных с ухудшением гемодинамики в результате выраженного стеноза внутренней сонной артерии. В противоположность внутренней сонной артерии ствол средней мозговой артерии и одна или более основных ее ветвей обычно подвергаются закупорке эмболом (артериоартериальным, из сердца или из неизвестного источника). П е р е д н я я м о з г о в а я ар т е р и я. Атероматозные отложения в проксимальном сегменте передней мозговой артерии редко дают выраженную клиническую симптома 53

> Центр поворота головы и глазных яблок в противоположную сторону •Afor, Роландоеа артерия Моторная речевая зона (моторная Передняя теменная артерия Задняя теменная артерия Прероландова артерия Угловая артерия

Верхнее деление средней мозговой артерии Боковая орбитофро! тальная артерия. Нижнее деление средней мозговой артерии. Ствол средней мозговой артерии Височная полярная артерия •

• Зрительная кора Центральная речевая зона (центральная афазия) Задняя ТОО - теменная оперкулярная область височная (кондукционная афазия) артерия ЗТО — задняя теменная область (алексия и аграфия) Латеральное коленчатое тело

Передняя височная артерия • Слуховая кора

Рис. 343-4. Схема полушария головного мозга (с наружной стороны), показывающая ветви средней мозговой артерии, их распределение и основные корковые центры. Отмечена бифуркация средней мозговой артерии — верхнее и нижнее деления. (Предоставлено Fisher С. М.) Клинические проявления Пораженные структуры Контралатеральный паралич мимической мускулатуры, руки, ноги; Соматомоторная проекция лица, руки и волокна, идущие из зоны контралатеральные расстройства чувствительности в области лица, проекции ноги, вступающие в лучистый венец и относящиеся к руки и ноги (болевая, вибрационная, мышечно-суставная, чувство соматосенсорной системе

прикосновения, локализации, дискриминации, стереогноз, тактильной локализации, давления, двухмерно-пространственное) Моторная афазия

Моторная речевая зона доминантного полушария

Центральная афагическая словесная глухота, аномия, жаргонная Центральная речевая зона под сильвиевой бороздой и теменно-заречь, сенсорная аграфия, акалькулия, алексия, агнозия пальцев, тылочная кора доминантного полушария нарушение право-левой ориентации (четыре последних симптома составляют синдром Герстманна) Кондукционная афазия Центральная речевая зона (оперкулярный отдел теменной доли) Апрактоагнозия при поражении недоминантного полушария (амор- Теменная доля недоминантного полушария (область, соответствующая речевой зоне доминантного полушария); потеря топографифосинтез), анозогнозия, гемиасоматогнозия, одностороннее игнорирование, агнозия левой половины внешнего пространства, «апческой памяти обычно обусловлена поражением недоминантного, раксия» при одевании, «конструктивная» апраксия, деформация а иногда — доминантного полушария зрительных координат, неточная локализация в половине поля зрения, утрата чувства дистанции, перевернутое чтение, зрительные иллюзии (например, больному кажется, что по плоскости идет какой-то человек) Гомонимная гемианопсия (часто нижнеквадратная гомонимная ге- Зрительная лучистость в глубине второй височной извилины мианопсия) Паралич взора в противоположную сторону

Центр взора в лобной доле и идущие от него волокна

'X ,

Дополнительная моторная область Прекаллоэальная артерия Каллоэомаргинальная артерия Фронтополярная артерия Медиальная орбитофронтальная артерия

Моторная область для стопы, ноги и мочевого пузыря Сенсорная область для стопы и ноги Артерия валика мозолистого тела Теменно-затылочная ветвь Зрительная кора с исчерченной зоной вдоль шпорной борозды

Передняя мозговая артерия

Шпорная артерия Задняя мозговая артерия Задняя височная артерия Передняя височная артерия

Рис. 343-5. Схема полушария головного мозга (с внутренней стороны), показывающая ветви передней мозговой артерии, их распределение и основные корковые центра. (Предоставлено Fisher С. М., М. D.) Пораженные структуры Клинические проявления Контралатеральный паралич стопы и Моторная проекция ноги ноги Выраженный в меньшей степени контра- Вовлечение области корковой проекции руки и идущих из нее волокон в лучистом латеральный парез руки венце Кортикальное поражение, приводящее Сенсорная проекция стопы и ноги к потере чувствительности в пальцах стопы, стопе и ноге Сенсомоторная область парацентральной Недержание мочи дольки Контралатеральный хватательный, со- Внутренняя поверхность заднего отдела лобной доли (?) — дополнительная мосательный рефлексы, паратоническая торная область ригидность Абулия (акинетический мутизм), мед- Локализация неясна — вероятно, поясная лительность, заторможенность, периизвилина и медиальные отделы теменной одические внезапные заминки, аси височной долей понтанность, шепотная речь, двигательная бездеятельность, рефлекторное оживление при воздействии зрительных и звуковых стимулов Нарушения при ходьбе и в положении Лобная кора вблизи моторной проекции ностоя (апраксия походки) ги Диспраксия в левых конечностях, ле- Мозолистое тело восторонняя тактильная афазия

тику, поскольку окклюзия компенсируется коллатеральным кровотоком через переднюю соединительную артерию. Вероятность ТИА и инсульта повышается, если путь коллатерального кровотока характеризуется врожденной атрезией или в более дистальном участке передней мозговой артерии имеются атероматозные изменения. Клинические синдромы. С р е д н я я м о з г о в а я а р т е р и я . Кортикальные ветви средней мозговой артерии снабжают кровью боковую поверхность полушария 56

головного мозга, за исключением лобного полюса, полосы, располагающейся вдоль верхневнутренней границы лобной доли, кровоснабжаемых передней мозговрАлртерией, и нижних височных извилин, относящихся к бассейну задней мозговой артерии (см. рис. 343-3; рис. 343-4, 343-5). «*• Г"» Средняя мозговая артерия снабжает кровью кору и белое вещество с боковой и нижней сторон лобной доли, моторную кору (поля 4 и 6, корковые центры взора и в доминантном полушарии — моторный речевой центр Брока), кору и белое вещество боковой поверхности' теменной доли (сенсорная кора, угловая и надкраевая извилины), боковую и верхнюю части височной доли и островок (см. рис. 343-3 и 343-4). Прободающие ветви средней мозговой артерии снабжают кровью скорлупу, наружный отдел бледного шара, заднее бедро внутренней капсулы под плоскостью, пересекающей верхнюю границу бледного шара, прилежащую часть лучистого венца, тело хвостатого ядра, а также верхний и боковой сегменты головки хвостатого ядра (см. рис. 343-3). Эмболическому и тромботическому поражению наиболее часто подвергается бассейн средней мозговой артерии. При полной окклюзии ствола артерии блокируются как прободающие ветви к глубинному белому и серому веществу, так и крупные ветви к поверхности коры. Классическая картина данного поражения характеризуется контралатеральными гемиплегией и гемианестезией. При вовлечении в патологический процесс доминантного полушария наблюдается также тотальная сенсомоторная афазия. В случаях поражения недоминантного полушария клинический симптомокомплекс дополняется апрактоагнозией и анозогнозиеи (см. рис. 343-4). Бели у больного имеется дизартрия, то дисфазии не наблюдается. Выраженную картину поражения бассейна средней мозговой артерии чаще отмечают при окклюзии ствола артерии эмболом. Для становления эффективного коллатерального артериального кровоснабжения коры необходимо определенное время (см. рис. 343-1 и 343-4), но оно обусловливает развитие частичных синдромов при атеротромботической закупорке ствола средней мозговой артерии. Частичные синдромы поражения бассейна средней мозговой артерии встречаются также при эмболиях. Эмбол может попасть в ствол артерии, распространяться в дистальном направлении, проникать в дистальные ветви и подвергаться лизису. В соответствии с этим процессом объективная и субъективная симптоматика флюктуирует (см. рис. 343-4). Отдельные синдромы, возникающие в результате эмболической окклюзии одной из ветвей, включают слабость в кисти, слабость только верхней конечности (плечевой синдром) или поражение мимической мускулатуры с моторной афазией и слабостью в руке или без таковой (лобный оперкулярный синдром). Нарушение чувствительности, слабость в конечностях и моторная афазия позволяют предположить эмболию в месте выхода ветви из верхнего деления (см. рис. 343-4). При повторной афазии без парезов, вероятно, имеется поражение в области нижнего деления средней мозговой артерии, поскольку выходящие из него ветви снабжают кровью заднюю сенсорную зону доминантного полушария (см. рис. 343-4). Внезапное появление затруднений, обусловленных игнорированием половины тела и пространственной агнозией, при отсутствии паралича свидетельствует о поражении нижнего деления средней мозговой артерии недоминантного полушария. П е р е д н я я м о з г о в а я а р т е р и я . Передняя мозговая артерия имеет два сегмента: прекоммунальный (А1) виллизиева круга, или стволовой, сегмент, который соединяет внутреннюю сонную артерию с передней соединительной артерией, и посткоммунальный (А2) сегмент, берущий начало от соединения сегмента А1 с передней соединительной артерией (см. рис. 343-2). Сегмент А2 передней мозговой артерии через свои кортикальные ветви снабжает кровью передние Is медиальной поверхности орбитальной части лобной доли, полюс лобной доли, полосу коры вдоль верхнесрединной границы и передние /& мозолистого тела (см. рис. 343-5). С другой стороны, сегмент А1 передней мозговой артерии отдает много глубоких пенетрирующих ветвей, идущих главным образом к переднему бедру внутренней капсулы, переднему продырявленному веществу, миндалевидному телу, переднему гипоталамусу и нижней части головки хвостатого ядра (см. рис. 343-3). Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии встречаются редко. Окклюзия ствола или сегмента А1 передней мозговой артерии обычно хорошо компенсируется благодаря возможности коллатерального кровотока от противоположной стороны. Самые тяжелые расстройства возникают в тех случаях, когда обе передние мозговые 57

артерии берут начало из единого ствола, окклюзия которого приводит к возникновению обширного инфаркта в бассейнах передних мозговых артерий обоих полушарий. Клинические проявления включают двусторонние пирамидные нарушения с параплегией и выраженные изменения со стороны психики в связи с двусторонним поражением лобных долей. Компоненты типичного синдрома, развивающегося при закупорке передней мозговой артерии дистальнее виллизиева круга, приведены в примечаниях к рис. 343-5. ,• П е р е д н я я а р т е р и я с о с у д и с т о г о с п л е т е н и я . Эта артерия начинается от внутренней сонной артерии и снабжает кровью заднее бедро внутренней капсулы, а также белое вещество сбоку и позади от нее, через которое- проходит часть зрительных волокон от наружного коленчатого тела к шпорной борозде. Однако эта область снабжается кровью также пенетрирующими сосудами, идущими из ствола средней мозговой артерии (артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела), пенетрирующими ветвями задней соединительной артерии и задней артерии сосудистого сплетения. Поэтому полный клинический синдром в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии (гипестезии) и гомонимной гемианопсии может не развиться; вместо него наблюдаются синдромы с минимальной выраженностью нарушений. Действительно, в случаях хирургической окклюзии артерии с целью лечения симптомов болезни Паркинсона у некоторых больных не обнаруживается признаков дефицита кровообращения в области ее бассейна. Больные, у которых первоначально наблюдался развернутый клинический симптомокомплекс, нередко выздоравливают полностью или частично, по-видимому, благодаря достаточному уровню коллатерального кровотока. Внутренняя с о н н а я а р т е р и я . Клиническая картина окклюзии внутренней сонной артерии варьирует в зависимости от того, что служит причиной ишемии: распространяющийся тромбоз, эмболия или низкий кровоток. Окклюзия может протекать бессимптомно. Обширные инфаркты с вовлечением глубокого серого и белого вещества, кортикальной поверхности развиваются реже, если окклюзирующий тромб распространяется до внутренней сонной артерии и проникает в ствол средней мозговой артерии и переднюю мозговую артерию либо если отделяющийся фрагмент тромба влечет за собой эмболию средней или передней мозговой артерии. Симптоматика идентична таковой при закупорке ствола средней мозговой артерии (см. выше). При одновременном вовлечении в патологический процесс передней и средней мозговых артерий гемиплегии, гемианестезии и афазии или анозогнозии часто сопутствует ступор. Когда задняя мозговая артерия исходит из внутренней сонной (фетальная задняя мозговая артерия), она также может подвергаться закупорке посредством охарактеризованных выше механизмов, что сопровождается симптомами поражения бассейна ее кровоснабжения (см. рис. 343-5; рис. 343-6). При клинически проявляющемся атеротромботическом поражении внутренней сонной артерии независимо от причины ишемии в ее бассейне чаще всего страдает лишь область, кровоснабжаемая средней мозговой артерией. Инфаркт, обусловленный низким кровотоком, нередко локализуется в бассейне дистальных кортикальных ветвей средней мозговой артерии, приводя к развитию преходящей или постепенно нарастающей слабости в мышцах тазового и плечевого поясов и верхней конечности. Иногда наблюдаются транзиторные эпизоды ишемии, сопровождающиеся дисфазией или гемипарезом длительностью 10—15 мин с последующим регрессом этих симптомов. Максимальное число подобных эпизодов в сутки достигает 5—10. При вовлечении доминантного полушария можно наблюдать преходящую афазию или дискалькулию. При вовлечении в процесс недоминантного полушария может наступать транзиторное игнорирование половины тела. При поражении в области нижнего деления средней мозговой артерии доминантного полушария отмечаются выраженные афатические расстройства с беглым жаргоном, при этом письменную и устную речь больного понять невозможно (афазия Вернике) (см. гл. 22). Даже при артериоартериальных эмболиях симптоматика часто носит флюктуирующий характер в связи с тем, что эмболы способны вызывать неполную окклюзию ствола или ветвей средней мозговой артерии или подвергаться лизису и переноситься в дистальном направлении. В большинстве случаев оказывается, что если симптоматика удерживается достаточно долго, но менее 24 ч, то она обусловлена эмболией. В тех же случаях, когда симптом носит транзиторный характер и сохраняется лишь несколько секунд или минут, обычно сложно провести разграничение между эмболической и гемодинамической его природой. 58

Помимо головного мозга, внутренняя сонная артерия снабжает кровью зрительный нерв и сетчатку посредством глазной артерии (см. рис. 343-1). Примерно,1^25% случаев клинически проявляющейся окклюзии внутренней сонной артерии эщгёодически возникает преходящая слепота на один глаз, предупреждал о возмоЯйедти ее стабилизации. Описывая подобный эпизод, больной может сообщить врачу об ощущении опускающейся и исчезающей либо пересекающей поле зрения тени или о выпадении периферических отделов полей зрения. Возможны также жалобы на нечеткость, смазанность зрения на пораженный глаз или на отсутствие верхней или нижней половины поля зрения. Чаще эти симптомы сохраняются лишь несколько минут. Реже одновременно с инсультом отмечают окклюзию глазной артерии или центральной артерии сетчатки. О б щ а я с о н н а я а р т е р и я . При закупорке общей сонной артерии можно наблюдать всю симптоматику окклюзии внутренней сонной артерии. При «болезни отсутствия пульса» или синдроме дуги аорты (см. гл. 197) возможна окклюзия обеих общих сонных артерий в местах их выхода. В диагностике данного состояния ведущими являются следующие симптомы: отсутствие пульсации на сонных и лучевых артериях, обмороки при подъеме из горизонтального положения, повторные эпизоды потери сознания, головные боли, боли в шее, преходящая слепота (одно- или двусторонняя), нечеткость зрения при физической нагрузке, ранние катаракты, атрофия и пигментация сетчатки, атрофия радужки, лейкомы, перипапиллярные артериовенозные анастомозы, атрофия зрительных нервов и/или перемежающаяся слабость жевательной мускулатуры. Нередко наблюдается неполный синдром дуги аорты, состоящий из различных сочетаний стенозов и окклюзии сонных, подключичных и безымянных артерий (см. ниже). Лабораторные исследования. Для обследования больных с аускультативными шумами над сонной артерией, инсультами или ТИА в каротидной системе существует много диагностических методик. Выявить данные, свидетельствующие о поражении бифуркации общей сонной артерии, и его природу позволяют аускультативное выявление шума над бифуркацией общей сонной артерии в области шеи или над глазным яблоком, а также пальпация артерий на шее, на поверхности лица и лба при сдавлении преаурикулярной артерии (динамическая пальпация лица). Шумы высокого звучания, затухающие во время диастолы, могут указывать на выраженный стеноз начала внутренней сонной артерии. Между тем лишь определенный клинический опыт врача позволит оценить длительность и высоту шума или трудноуловимые изменения напряжения пульса во время динамической пальпации лица. Для более достоверного определения выраженности и локализации атеротромботического поражения сонной артерии разработано несколько неинвазивных тестов. Н е н н в а з и в н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я с о н н ы х а р т е р и й . Определить давление во внутренней сонной артерии позволяют офтальмодинамометрия, окулоплетизмография и направленное супраорбитальное допплеровское исследование. Эти тесты особенно результативны в тех случаях, когда резидуальный диаметр просвета в месте атероматозного поражения в начале внутренней сонной артерии составляет более 2 мм, что дает нормальные показатели при исследовании, а также тогда, когда резидуальный диаметр становится менее 1 мм, в силу чего давление дистальнее пораженного участка резко снижается. Исследовать бифуркацию общей сонной артерии позволяют такие неинвазивные методы, как ультразвуковое исследование и количественная спектральная фотоангиография. У л ь т р а з в у к о в ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я включают В-сканирование в реальном масштабе времени и частотный анализ сигнала возвратного эха от текущей крови. К сожалению, ультразвуковая визуализация обладает ограниченной разрешающей способностью, поскольку кальцификация бляшки препятствует проникновению ультразвукового сигнала, а плотность мягкого тромба примерно такая же, как и текущей крови. Однако при помощи данного исследования можно надежно идентифицировать атероматозные поражения в области бифуркации общей сонной артерии. Поскольку характер кровотока через участок стенозиру ющего атеросклеротического поражения меняется с ламинарного с постоянной скоростью на ток в направлении обтекания с высокой скоростью и затем на турбулентный ток с широкими колебаниями скорости течения непосредственно дистальнее стеноза, эти изменения могут быть выявлены с помощью таких допплеровских методик, как непрерывно-волновая (нв) или эхо-импульсная с переменной длиной волны. Они отображаются в виде спектрального расширения воз59

Передняя мозговая артерия Внутренняя сонная артерия

Сосцевидное тело Ножка мозга Черное вещество Красное ядро Боковое коленчатое тело Ядро III нерва Верхнее двухолмиеСильвиев водопровод Валик мозолистого тела Задняя височная артерия Зрительная кора

Передняя артерия сосудистого сплетения Задняя соединительная артерия Крючок Задняя мозговая артерия Педункулярные артерии Передняя височная артерия Таламоколенчатая артерия Средний мозг (таламоперфорантная артерия) Длинная четверохолмная артерия Шпорная артерия

Рис. 343-6. Схема головного мозга (вид снизу), показывающая ветви задней мозговой артерии, их распределение, а также основные анатомические образования. (Предоставлено Fisher С. М.) Клинические проявления Пораженные структуры Периферическая территория бассейна (см. также рис. 343-5) Гомонимная гемианопсия (часто верхне- Кора около шпорной борозды и расположенная поблизости зрительная луквадратная) чистость Двусторонняя гомонимная гемианопсия, Двустороннее вовлечение затылочных долей и, возможно, теменных долей корковая слепота, осознание или отрицание слепоты; тактильное восприятие, ахроматопсия (цветовая слепота), невозможность видеть движения с одного места на другое, неспособность восприятия не центрально расположенных объектов, апраксия движений глазных яблок, неспособность пересчитать или перечислить предметы, больной натыкается на предметы, которые видит и пытается обойти Вербальная дизлексия без аграфии, цве- Поражение в доминантном полушарии товая аномия области шпорной борозды и задней части мозолистого тела Нарушения памяти Поражение гиппокампа — двустороннее или только в доминантном полушарии Топографическая дезориентация и про- Обычно поражено недоминантное полушарие в области шпорной и язычной зопагнозия извилин Сумультагнозия, игнорирование половин Зрительная кора доминантного полушаполей зрения рия, противоположное полушарие 60

вратных эхо-импульсов от допплеровского сигнала. Дуплексное сканирование сочетает в себе исследование артериального В-эха и анализ кровотока в каждом изучаемомлгчастке посредством эхо-импульсации с переменной длиной волны. ' '.'•• К о л и ч е с т в е н н а я с п е к т р а л ь н а я ф о н о а н г и о г р а ф и я позвоЛйС^анализировать доступные прослушиванию частотно-силовые компоненты шума от турбулентного потока крови. С ее помощью вычисляют резидуальный диаметр просвета внутренней сонной артерии и разграничивают шум, возникающий в каротидной бифуркации, и шум, распространяющийся из основания сердца.; Между тем за шумы из наружной сонной артерии могут быть ошибочно приняты более серьезные шумы из внутренней сонной артерии. Данный тест отличается тем, что дает более точные результаты, если шум исходит из области стенозирующего поражения с величиной резидуального просвета диаметром 0,9—2,5 мм. Следовательно, применять его наиболее целесообразно при таких величинах стенозов, когда другие неинвазивные тесты менее информативны. Как показывает клиническая практика, оптимальный набор неинвазивных методов должен включать прямое исследование бифуркации общей сонной артерии с помощью дуплексного В-сканирования в сочетании со спектральным анализом частот допплеровского сигнала. При наличии шума рекомендуется проведение фоноангиографии. Окулоплетизмографию применяют в большинстве лабораторий для непрямого измерения давления во внутренней сонной артерии и более точной оценки гемодинамических последствий поражения. Эти тесты наиболее информативны при следующих клинических показаниях: 1) исследование бифуркации общей сонной артерии в тех

Неоформленные зрительные галлюцина- Кора области шпорной борозды ции, педункулярный галлюциноз, метаморфопсия, телеопсия, иллюзорное зрительное увеличение, расстройство запоминания, зрительные персеверации, искажение контуров, центральная фотофобия Сложные галлюцинации

Обычно недоминантное полушарие

Центральная территория Таламический синдром: утрата всех ви- Задневентральное ядро таламуса; вовледов чувствительности, спонтанные бочение соседнего субталамического тела ли и дизестезии, хореатетоз, интенции его афферентных путей онный тремор, спазмы в кисти, легкий гемипарез Таламо-перфорантный синдром: пере- Дентатоталамический тракт и область крестная мозжечковая атаксия и ипвыхода III нерва силатеральный паралич III нерва (синдром Клода) Синдром Вебера: паралич III нерва и III нерв и ножка мозга контралатеральная гемиплегия Контралатеральная гемиплегия

Ножка мозга

Паралич или парез движений глаза по Супрануклеарные волокна к III нерву, вертикали, косоглазие, вялая реакция интерстициалыюе ядро Cajar, ядро зрачка на свет, нерезко выраженные Даркшевича и задняя комиссура миоз и птоз могут сочетаться с ретракционным нистагмом и опусканием век Контралатеральный ритмичный тремор Дентатоталамический тракт (?) с атактическими движениями; ритмичный постуральный тремор (рубральный тремор) 61

случаях, когда ишемический инсульт или ТИА неясного генеза развиваются в системе внутренней сонной артерии; 2) контроль за прогрессированием установленного стеноза сонной артерии; 3) обследование при наличии бессимптомного шума. Всем неинвазивным тестам свойственна определенная ошибка измерений (10% в руках опытного исследователя). Кроме того, с их помощью не удается отдифференцировать полную каротидную окклюзию от резко выраженного стеноза начального участка внутренней сонной артерии. Поэтому они менее информативны в тех ситуациях, когда больному, перенесшему малый инсульт или ТИА, необходимо безотлагательно провести соответствующее лечение с целью предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения; при этом обычно невозможно обойтись без ангиографии. Недавно была разработана методика эхо-импульсного исследования с переменной длиной волны, которая применяется для определения кровотока в позвоночной артерии и крупных внутричерепных артериях, в том числе стволе средней мозговой артерии, передней и задней мозговых артериях. Эффективность данного метода в документировании нарушений кровотока при поражениях, приводящих к сужению сосудов, еще предстоит подтвердить. Ц е р е б р а л ь н а я а н г и о г р а ф и я . Наиболее надежным методом исследования сосудистой сети головного мозга служит церебральная ангиография, проводимая путем селективного экстракраниального введения контрастного вещества после трансфеморальной катетеризации. Она позволяет обнаружить ульцеративные поражения, выраженное стенозирование, образование пристеночного тромба в области каротидной бифуркации, дает возможность непосредственно визуализировать расслоение стенки сонной артерии и атеротромботическое поражение сифона и интракраниальных сосудов. С ее помощью можно обнаружить коллатеральный кровоток в виллизиевом круге и на кортикальной поверхности, эмболическую окклюзию ветвей сосудов мозга. Хотя с помощью ангиографии невозможно определить кровоток, она фиксирует некоторые изменения, свидетельствующие о его нарушениях в системе внутренней сонной артерии. Например, интракраниальное русло может заполняться медленнее, чем наружная сонная артерия. Таким образом, церебральная ангиография позволит врачу оценить многие факторы, имеющие отношение к пониманию патофизиологической природы инсульта. Однако, рассматривая преимущества селективной церебральной ангиографии, следует сказать и о сопряженном с ней риске. Согласно некоторым данным, частота осложнений колеблется от 1,3 до 12%. Особенно часто обсуждается вероятность расслоения стенки аорты и эмболического инсульта. Некоторые авторы считают, что ангиография представляет особый риск для больных с выраженным стенозирующим поражением каротидной бифуркации, другие же полагают, что в руках опытных ангиографистов это исследование относительно безопасно при всех показаниях к нему. Простые превентивные меры в виде дегидратации и гипотензии во время и после проведения ангиографии позволяют предотвратить осложнения, связанные с ишемией мозга. Пациентам с повторяющимися головными болями или мигренозными феноменами в анамнезе перед ангиографией следует назначать кортикостероиды, но их эффективность в предупреждении ишемических осложнений не доказана. В ряде случаев применяют более безопасную методику ангиографии с введением контрастного вещества в плечевую артерию, обеспечивающую столь же полную информацию, что и селективная интракраниальная ангиография при трансфеморальной катетеризации. В н у т р и в е н н а я с у б т р а к ц и о н н а я д и г и т а л ь н а я ангиография. Внутривенная субтракционная дигитальная ангиография представляет собой метод компьютерной реконструкции, разработанный для преодоления проблем, связанных с артериальной катетеризацией. Метод демонстрирует каротидную окклюзию или выраженный стеноз, но степень стеноза часто остается неуточненной. При данном исследовании можно пропустить почти полную окклюзию с нитевидным просветом сосуда и не удается адекватно охарактеризовать как поражения интракраниальных артерий, так и параметры коллатерального кровотока. При проведении субтракционной дигитальной ангиографии необходимы задержка дыхания, глотания и хороший минутный сердечный выброс — все это может оказаться проблематичным для больных, перенесших инсульт. Кроме того, значительные дозы контрастного вещества способны провоцировать стенокардию, застойную сердечную недостаточность и почечную недостаточность. Артериальное введение контрастного вещества, применяемое при дигитальной ангиографии, дает некоторые преимущества по сравнению с методикой внутривенного контрастирования, но сопряжено с тем же риском, что и традиционная 62

ангиография. Обычно выбор наиболее безопасной для больного методики осуществляется в соответствии с клиническим опытом, накопленным в конкретном учреждении, где проводится обследование. . • -*"%; П о л у ч е н и е и з о б р а ж е н и й г о л о в н о г о м о з г а . 4£овершенеяао%ание методов исследования инфарктов мозга, их размеров и локализации обусловлено развитием аксиальной компьютерной томографии (КГ), позитронной эмиссионной томографии и ядерного магнитного резонанса. Два последних метода в настоящее время находятся на стадии разработки. КТ позволяет оценить размеры и локализацию инфарктов мозга, располагающихся супратенториально, в том числе лакунарных инфарктов диаметром менее 0,5 см. Кроме того, КТ выявляет перифокальный отек и с меньшим постоянством — геморрагический инфаркт. Между тем в раннем периоде развития инфаркта при КТ не удается отграничить ишемизированную ткань от нормальной, в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с п о м о щ ь ю КТ н е в о з м о ж н о о б н а р у ж и т ь и н ф а р к т ы мозга, по к р а й н е й мере в первые 48 ч з а б о л е в а н и я . Менее надежные результаты КТ дает при локализации инфаркта в стволе мозга, т. е. в вертебрально-базилярной системе кровоснабжения, в связи с артефактами, возникающими при движениях, и костными артефактами, а также малыми размерами многих инфарктов. Измерение мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона и позитронная эмиссионная томография с использованием меченых диоксида углерода и кислорода обеспечивают качественное и количественное томографическое определение мозгового кровотока. Применение этих методов не относится к рутинной клинической практике, и их не используют с целью терапевтического контроля. Метод протонного ЯМР применяют для точной идентификации распространенности и локализации зоны инфаркта в течение первых часов после его развития. С внедрением в клиническую практику магнитов с высокосиловыми полями (1,5—4 Т) может стать возможной визуализация in vivo регионарного ЯМР-спектра высокоэнергетических фосфатных соединений с последующим заключением о жизнеспособности ткани мозга. Если данная технология будет разработана, она позволит быстро оценивать реакцию ткани мозга на проводимое лечение. Лечение транзиторных игоемических атак в каротидной системе. Л е ч е н и е а н т и к о а г у л я н т а м и . При угрожающей окклюзии сонной или средней мозговой артерии, которую рассматривают в качестве причины ТИА, показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином. Неоспоримым аргументом в пользу выбора такого лечения может стать предполагаемый патофизиологический механизм инсульта. Но в связи с тем что нет опубликованных данных, свидетельствующих об эффективности или, наоборот, опасности этой терапии, ее следует расценивать как эмпирическую. Еще более противоречиво и проблематично длительное проведение антикоагулянтной терапии варфарином натрия. Эффективность длительной антикоагулянтной терапии как способа предупреждения инсульта и снижения частоты ТИА сложно оценить по ряду причин: например, из-за отсутствия рандомизации, небольшого числа больных, отсутствия единого подхода при диагностике причин ТИА. Оценка результатов некоторых исследований отягощается еще и в связи с включением ТИА, вызванных не атероматозным поражением внутренней сонной артерии, и преходящей неврологической симптоматики, не обусловленной ишемией. Многие полагают, что длительное применение антикоагулянтов оказывает влияние на больных с ТИА в каротидной системе, не подлежащих хирургическому лечению по медицинским показаниям, или в том случае, если область поражения недоступна хирургическому вмешательству (каротидный сифон или ствол средней мозговой артерии). В связи с тяжелыми последствиями окклюзии средней мозговой артерии назначение антикоагулянтов рекомендуется больным с симптоматикой ТИА или малого инсульта на фоне резкого стеноза ствола средней мозговой артерии. Чтобы свести к минимуму опасность осложнений в виде кровотечений при употреблении варфарина натрия, определяемое протромбиновое время обычно не должно превышать его контрольные значения в 1,5 раза. Противопоказания к назначению антикоагулянтов четко определены и включают активно кровоточащую язву, злокачественную гипертензию, уремию, печеночную недостаточность и плохую переносимость препарата больным. Относительными противопоказаниями служат пожилой возраст, систолическое кровяное давление выше 190 мм рт. ст., наличие в анамнезе кровотечения, связанного с язвой или диатезом. Введение гепарина в виде коротких курсов способно воспрепятствовать развитию повторных ТИА и предотвратить полную закупорку в участке 63

выраженного стеноза, пока больной ожидает проведения ангиографии, хирургической операции или назначения пероральных антикоагулянтов. Л е ч е н и е а н т и а г р е г а н т а м и . Действие антиагрегантов на течение ТИА и малых инсультов подвергается критике по тем же причинам, что и действие антикоагулянтов. Наиболее изученным препаратом, используемым с целью профилактики инсульта, является ацетилсалициловая кислота (аспирин). В ходе 8 рандомизированных исследований были испытаны один аспирин и аспирин в сочетании с другими антиагрегантами. Исследования показали, что один аспирин оказывает благоприятное действие, предотвращая развитие повторных ТИА и инсультов у больных, имеющих клиническую симптоматику. В другой работе, в ходе которой проводилась рутинная ангиография, высказано предположение о том, что аспирин эффективен у тех больных, у которых ТИА сочетаются с поражением внутренней сонной артерии, но не у пациентов, перенесших единственную ТИА без признаков поражения сонной артерии, т. е. обусловленную, по-видимому, эмболией из сердца. Согласно данным этих исследований, наибольший эффект аспирина заключался в снижении степени риска развития инсульта за 3 года приблизительно с 19 до 12%; последний показатель риска оказался существенно выше такового при эндартерэктомии. Большинство специалистов считают, что аспирин способен помочь, но он не является альтернативным средством лечения при ТИА, возникающих на фоне атеротромботического поражения внутренней сонной артерии. Его часто применяют в тех случаях, когда преходящие симптомы ишемии мозга возникают при выраженном стенозе каротидного сифона или при небольших степенях стеноза в начальном участке внутренней сонной артерии, каротидном сифоне или стволе средней мозговой артерии. Существуют теоретические предпосылки для того, чтобы избегать чрезмерного употребления аспирина. Парадоксальным является то, что аспирин ингибирует образование в тромбоцитах тромбоксана Аг, индуктора агрегации тромбоцитов, вазоконстрикторного простагландина, а также подавляет синтез простациклина и простагландина, происходящего из эндотелиальных клеток и обладающего антиагрегационным и сосудорасширяющим действием. В низких дозах аспирин преимущественно ингибирует продукцию тромбоксана Аг; поэтому многие врачи рекомендуют его в малых дозах, составляющих 300 мг или менее в день. Дипиридамол действует посредством ингибирования тромбоцитарной фосфодиэстеразы, которая ответственна за расщепление циклического аденозинмонофосфата. Результирующее увеличение уровня циклической АМФ в тромбоцитах приводит к торможению агрегации тромбоцитов. Однако не существует неопровержимых подтверждений того, что дипиридамол предупреждает повторное развитие ТИА и инсультов у больных с клинически проявляющимся атеротромботическим поражением сосудов мозга. Сульфинпиразон ингибирует реакцию активации в тромбоцитах и влияет на адгезию тромбоцитов к субэндотелиальной ткани. Он пролонгирует выживаемость тромбоцитов у больных с протезами клапанов сердца. Нет данных, подтверждающих более высокую эффективность в профилактике ТИА и инсультов сульфинпиразона и других антиагрегантов, например клофибрата и ибупрофена, по сравнению с аспирином, принимаемым в отдельности. К а р о т н д н а я э н д а р т е р э к т о м н я . Каротидная эндартерэктомия — это общепринятый метод лечения при ТИА, обусловленных каротидным стенозом. Впервые предложенная в 1954 г., эта операция дает осложнения в 1—20% случаев, причем данный показатель зависит от состояния больных и опыта бригады хирургов и врачей. Хотя во многих исследованиях показана эффективность этой процедуры в профилактике повторных ТИА и инсультов, ее клиническую значимость пока еще требуется подтвердить посредством четко поставленного, контролируемого, рандомизированного клинического исследования. Н е с м о т р я на то ч т о с о ч е т а н н а я ч а с т о т а осложнений ангиографии и операции составляет менее 3%, с о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , что х и р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о б о лее опасно, чем отсутствие лечения. Больные с выраженным стенозом одной сонной артерии, а также окклюзией противоположной сонной артерии или функциональной недостаточностью виллизиева круга подвержены несколько более высокому риску развития инсульта во время проведения эндартерэктомии. Следует отметить, что ЭЭГ-мониторинг во время операции позволяет установить церебральную ишемию в ходе хирургического вмешательства, и предупредить хирурга о необходимости предпринять определенные меры для улучшения кровоснабжения мозга. 64

Большинство больных, подвергающихся эндартерэктомии, имеют гипертенаионное артериосклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы и периферическую сосудистую патологию. Активные коронарные заболевания, такие как нестабизфная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение 6-мес) и аарййкая сердечная недостаточность, служат противопоказаниями к проведению операции. Высокую гипертензию обычно удается корригировать перед операцией, но при выраженном стенозе сонной артерии не следует чрезмерно снижать артериальное давление, так как это способствует прогрессированию поражения до полной окклюзии с развитием инсульта. Стеноз может повторно возникнуть после операции, хотя такое наблюдается редко. Это объясняют недостатками техники операции, избыточным образованием рубцовой ткани и активным артериосклеротическим заболеванием. В течение первого года основной патологический процесс проявляется главным образом пролиферацией фиброзной ткани, после первого года — дальнейшим разрастанием фиброзной ткани и атеросклерозом. Когда начинает клинически проявляться рестеноз, хирургическое вмешательство хотя и осуществимо, но становится более сложным в техническом отношении. При сочетанных поражениях внутренней сонной артерии — например, одно в области каротидной бифуркации, другое — сифона внутренней сонной артерии, требуется более внимательный подход. Если при стенозе сифона резидуальный диаметр просвета составляет более 2 мм, а нижележащего участка внутренней сонной артерии — менее 2 мм, то эндартерэктомию рекомендовать можно. В случаях более выраженного сужения сифона значимость эндартерэктомии менее убедительна и предпочтительнее назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Но единого мнения относительно эффективности какого-либо метода лечения в подобных ситуациях не существует. Операция экстракраниально-ннтракраннального шунтиров а н и я . Создание. анастомоза поверхностной височной ветви наружной сонной артерии с кортикальной поверхностной ветвью средней мозговой артерии может обеспечить коллатеральный приток крови в бассейн средней мозговой артерии. Такая операция была предложена больным с окклюзией сонной артерии и грубым стенозом в области ствола средней мозговой артерии, которые наблюдаются у врача по поводу повторных ТИА или малых инсультов. Между тем результаты всемирного рандомизированного исследования не подтвердили более высокую эффективность хирургического вмешательства при данных состояниях по сравнению с лечением антикоагулянтами и антиагрегантами. Лечение инсульта в каротидной системе. Выбор метода лечения зависит от тяжести недавно развившегося инсульта в системе внутренней сонной артерии. При полной гемиплегии, грубой афазии или анозогнозии, свидетельствующих о вовлечении в процесс обширных участков в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, предупреждение повторных инсультов в том же артериальном бассейне становится менее срочной задачей. Вместо этого исключительно важно поддержать на адекватном уровне артериальное давление и купировать отек мозга. Имеются ограниченные данные в пользу применения антикоагулянтов после «завершившегося» инсульта или при наличии стабильного дефекта в случае инсульта с обширным очагом поражения. Однако, если в первые часы после начала заболевания клиническая картина улучшается или неврологический дефицит незначителен, имеются указания на эффективность короткого курса введения антикоагулянтов (гепарина) для предотвращения нарастания поражения, т. е. «инсульта в развитии». В настоящее время многие авторы рекомендуют гепарин при флюктуирующем или прогрессирующем течении острого нарушения мозгового кровообращения. Исходя из патофизиологических механизмов инсульта в каротидной системе, многие врачи проводят короткий курс антикоагулянтов при лечении больных с легким инсультом на фоне недавно развившейся окклюзии или резкого стеноза внутренней сонной артерии, надеясь предупредить тем самым второй, возможно, более тяжелый, эпизод. В подобных случаях существует вероятность возникновения геморрагического пропитывания малых ишемических инфарктов, но это происходит редко. Поэтому вопросы времени назначения и целесообразности раннего применения гепарина остаются спорными. Хотя соответствующих контролировавшихся исследований проведено не было, эндартерэктомию рекомендуют больным с выраженным стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, перенесшим малый инсульт в бассейне, расположенном 3—1457

65

дистальнее пораженного участка. Показатель риска операции для опытных хирургов составляет менее 2%, если нет медицинских противопоказаний. Бели контралатеральная сонная артерия резко стенозирована или окклюзирована, эндартерэктомия ипсилатеральной сонной артерии сопряжена с более высоким риском. Сопоставлений между течением болезни у лиц с клинически проявляющимся выраженным каротидным стенозом и результатами хирургического вмешательства проведено не было. Практика свидетельствует, что повторные инсульты развиваются, более чем у 3% пациентов, получавших нехирургическое лечение. Кровоизлияние в зону инфаркта мозга встречается исключительно редко после эндартерэктомии внутренней сонной артерии и, по-видимому, не чаще, чем без проведения хирургического вмешательства, если в послеоперационном периоде удается избежать гипертензии. Но как бы то ни было, после инсульта рекомендуют отложить каротидную эндартерэктомию на 2—6 нед для того, чтобы состояние больного стабилизировалось, но неоправданная задержка может закончиться тяжелыми последствиями. Более ранняя операция предпочтительнее, если неврологический дефицит незначителен или имеет преходящий характер, хотя мнения на этот счет противоречивы. Операцию проводят также в некоторых случаях острой окклюзии сонной артерии, обычно в первые 8 ч после ее возникновения, но при глубоком неврологическом дефиците она обычно дает неудовлетворительные результаты. Поэтому операция показана пациентам с незначительно выраженным неврологическим дефицитом. Альтернативные методы лечения большинства больных с инсультом легкой или умеренной степени тяжести и подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерией включают применение антикоагулянтов, антиагрегантов или не предусматривают применения ни тех, ни других препаратов. Некоторые врачи назначают антикоагулянты в течение 6 мес, надеясь на предупреждение эмболии из распространяющегося тромба. Иногда в зависимости от результатов ангиографии и природы рецидивирования клинических симптомов возможна эндартерэктомия наружной сонной артерии или контралатеральной стенозированной внутренней сонной артерии. Вероятную необходимую терапию определяет возможная причина ишемии. Эмболии из окклюзированной сонной артерии служат поводом к назначению антикоагулянтов, тогда как повторяющиеся симптомы, указывающие на снижение кровотока в полушарии головного мозга, изолированном от источников коллатерального кровотока, служат основанием для операции. При выборе лечения при стенозе каротидного сифона или ствола средней мозговой артерии, сочетающегося с инсультом или повторными ТИА, необходимо принимать во внимание оба эти состояния. В связи с тем что экстракраниально-интракраниальное шунтирование не снижает риск ишемического инсульта, в большинстве случаев рекомендуют лечение антиагрегантами (аспирин) или антикоагулянтами (варфарин натрия). Если нет данных, указывающих на более эффективные методы лечения, при стенозе каротидного сифона сначала рекомендуют антиагреганты, а затем, при рецидивировании симптомов, — антикоагулянты. В связи с потенциально разрушительными эффектами окклюзии средней мозговой артерии при стенозе ее ствола, сопровождающемся неврологической симптоматикой, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином натрия. Если же, несмотря на проведенное лечение, наблюдают рецидивы симптомов, может оказаться эффективным снижение вязкости крови. Однако со временем часто происходит ослабление симптомов независимо от способа лечения. Необычная локализация атеротромботического стеноза или окклюзии может обусловливать интермиттирующую симптоматику с вовлечением контралатеральной нижней конечности. В этом случае рекомендуют антиагреганты и антикоагулянты. Исследований, подтверждающих развитие атеротромботического поражения данной локализации, нет, как и хирургических процедур, предотвращающих ишемию в дистальных территориях кровоснабжения передней мозговой артерии, обусловленную ее проксимальным стенозом. Большое внимание уделяется изучению эффективности опиатоподобного вещества налоксона при остром ишемическом инфаркте мозга, но его результативность еще требуется подтвердить. Одно из перспективных новых направлений в лечении при ишемическом инсульте — это снижение общей вязкости крови. Если показатели артериального давления стабильны, уменьшение общей вязкости крови посредством снижения гематокритного числа и/или сывороточного фибриногена приводит к воз66

растению кровотока через стенозированный участок сосуда. Предполагают, что при этом способе лечения должен усилиться приток крови к зоне ишемии («полутень»), расположенной между подвергшейся инфаркту и нормальной тканью мозга.-Однако размеры «полутени» остаются неизвестными в каждом конкретном случае м и ф о л а . Лечение сопряжено с незначительным риском. "*

Бессимптомный стеноз каротидной бифуркации» сопровождающийся шумом Генез шумов, прослушиваемых при атеросклеротическом поражении каротидной бифуркации, еще не приведшем к возникновению ТИА или инсульта, неизвестен. Согласно публикациям, в проведенных исследованиях анализировались малые популяции, и в большинстве из них не удалось установить локализации и степени выраженности стеноза. Обследования больных, с бессимптомным стенозом и шейными шумами, направляемых на обширные хирургические процедуры, характеризуются сходными недостатками. В большинстве работ отмечено, что у больных с шейными шумами повышен риск болезней сердца, инсульта и смерти. Между тем инсульт необязательно развивается в бассейне того сосуда, от которого исходит шум. Учитывав это, можно сказать, что проводить операции на сонной артерии у больных с бессимптомным ее стенозом не всегда целесообразно. Однако у больных с грубым стенозирующим поражением в начале внутренней сонной артерии (1,5 мм и менее), уменьшающим приток крови в дистальные участки внутренней сонной артерии, повышен риск тромботической окклюзии. Хотя у этих больных наблюдается уменьшение кровотока в дистальном отделе внутренней сонной артерии, поражение остается у них бессимптомным благодаря достаточному ипсилатеральному кровотоку через переднюю часть виллизиева круга в ипсилатеральные среднюю и переднюю мозговые артерии. Поэтому инсульт может развиться позже в связи с артериоартериальными эмболиями. Шум, сопутствующий выраженному стенозу в начале внутренней сонной артерии, высокий по звучанию и длительный, часто прослушивается и во время диастолы. По мере прогрессирования стеноза и замедления кровотока шум ослабевает и при наступлении окклюзии исчезает. Неинвазивные методы исследования сонных артерий, к числу которых относятся Всканирование, допплеровское исследование кровотока непосредственно дистальнее участка стеноза, количественный спектральный анализ шума и определение окулосистолического давления с помощью окулоплетиэмографии, позволяют идентифицировать участки выраженного стенозирования. Бели нет данных рандомизированного изучения эффективности эндартерэктомии по сравнению с антиагрегационной терапией при этом виде поражения, врач может выбрать любой из этих методов. Чаще назначают антиагреганты. Бели же признаки прогрессирующего сужения документированы и диаметр резидуального просвета сосуда 1,5 мм и менее, в нашей клинике методом выбора считается хирургическое вмешательство. Частота осложнений операции не должна превышать 2 % . Однако пока нет подтверждений того, что хирургическое лечение эффективнее консервативной терапии, в связи с чем необходимо проведение рандомизированной оценки.

Атеротромботическое поражение вертебрально-базилярной системы и бассейна мозговой артерии На границе между мостом и продолговатым мозгом две позвоночные артерии сливаются и образуют основную артерию. Последняя делится на две задние мозговые артерии в межножковой ямке (см. рис. 343-2). Каждая из этих крупных артерий отдает большие длинные и короткие огибающие ветви, а также мелкие глубокие пенетрирующие ветви, снабжающие кровью мозжечок, продолговатый мозг, мост, средний мозг, субталамус, таламус, гиппокамп, медиальные отделы височных долей и затылочные доли. Существует предрасположенность определенных участков позвоночных, основной и задних мозговых артерий к атеросклеротическому поражению. Чаще всего страдают начальные сегменты обеих позвоночных и проксимальная часть основной артерии. Кроме того, отмечается тенденция к образованию атеросклеротических бляшек в начальных отделах позвоночных, основной и задних мозговых 3*

67

артерий. Прогностическое значение имеет то, что атероматозное поражение определенной локализации характеризуется своеобразной историей развития заболевания, вызывает появление особых клинических синдромов и требует специфических терапевтических подходов.

Задняя мозговая артерия

(

Патофизиология. В 7 0 % случаев обе задние мозговые артерии берут начало от бифуркации в верхней части основной артерии; в 2 2 % случаев -одна из них идет от ипсилатеральной внутренней сонной артерии; в 8% случаев обе задние мозговые артерии исходят от одной и той же внутренней сонной артерии (см. рис. 343-2, б). Атеросклеротическая бляшка, образовавшаяся в верхней части основной артерии или в прекоммунальном сегменте задней мозговой артерии, может блокировать или сужать просвет одной или более мелких пенетрирующих ветвей ствола мозга (см. рис. 343-2 и 343-6, а). Эти ветви снабжают кровью среднюю часть ножек мозга, ипсилатеральные черную субстанцию, красное ядро, ядра глазодвигательного нерва, ретикулярную формацию среднего мозга, субталамические льюисовы тела, перекрест верхних ножек мозжечка, задний продольный пучок и медиальную петлю. Артерия Percheron, т. е. задняя таламо-субталамо-парамедианная артерия, — это единственная артерия, отходящая справа или слева от срединного прекоммунального (мезэнцефалическото) сегмента задней мозговой артерии. На уровне субталамуса она разделяется и снабжает кровью с двух сторон нижний срединный и передний отделы таламуса и субталамуса. Таламические таламо-геникулятные ветви, также берущие начало от прекоммунального сегмента задней мозговой артерии, снабжают кровью дорсальный, дорсомедиальный, передний и нижний отделы таламуса и медиальное коленчатое тело. К этим ветвям относятся срединные и боковые задние хориоидальные артерии. Медиальная задняя артерия сосудистого сплетения снабжает кровью верхнюю дорсомедиальную и дорсальную переднюю части таламуса и медиальное коленчатое тело, а также сосудистую основу III желудочка. Латеральная задняя артерия сосудистого сплетения снабжает кровью сосудистое сплетение бокового желудочка. Обе задние артерии сосудистого сплетения посылают ветви, анастомозирующие с ветвями передней одноименной артерии. Но другие мелкие ветви прекоммунального сегмента задней мозговой артерии заканчиваются, не формируя анастомозов. Атеросклеротические бляшки, образующиеся в задней мозговой артерии дистальнее слияния с задней соединительной артерией (см. рис. 343-6, б), могут приводить к клинически проявляющейся окклюзии мелких огибающих ветвей, идущих вокруг среднего мозга и огибающих боковую часть ножек мозга, медиальную петлю, покрышку среднего мозга, верхнее двухолмие, боковые коленчатые тела, заднелатеральные ядра таламуса, сосудистое сплетение и гиппокамп. В редких случаях при более дистальной локализации бляшки в задней мозговой артерии (см. рис. 343-6, в) окклюзия может вызвать ишемию и инфаркт в нижнесрединной части височной доли, парагиппокамповой и гиппокамповой извилинах и затылочной доле, включая кору вдоль шпорной борозды и ассоциативные зрительные поля 18 и 19. Клинические синдромы. Локализация атероматозного поражения в задней мозговой артерии или в начале одной из ее ветвей, а также степень сужения обычно определяют начало, тяжесть течения и характер клинического синдрома. Значительную, но менее важную роль играют и другие факторы, включая коллатеральный кровоток через заднюю соединительную артерию или кортикальные ветви и вязкость крови. Однако даже при наличии атеросклеротической бляшки в задней мозговой артерии механизмом, ответственным за развитие инсульта, обычно служит эмболическая окклюзия этой артерии или ее ветвей. Изменения задней мозговой артерии обусловливают появление синдромов, которые делятся на две группы: первая — синдромы поражения среднего мозга, субталамуса и таламуса, связанные с атеросклеротическим сужением, атеросклеротической или эмболической закупоркой проксимального прекоммунального сегмента задней мозговой артерии или начала ее пенетрирующих ветвей; вторая — синдромы, поражения коры, вызванные атеросклеротическим сужением, атеротромботическоЙ или эмболической окклюзией посткоммунального сегмента задней мозговой артерии. Проксимальные прекоммунальные синдромы (центральная т е р р и т о р и я ) . При окклюзии ствола задней мозговой артерии развивается инфаркт 68

с одно- или двусторонним вовлечением субталамуса и медиального таламуса, а также поражением на одноименной стороне ножки мозга и среднего мозга с соответствующими клиническими симптомами (см. рис. 343-6). Очевидно, при нефуийЗДжирующем состоянии задней соединительной артерии (например, £р атрезииК&Ьявляются также симптомы поражения периферической территории, кровоснабжаемой посткоммунальным сегментом'задней мозговой артерии (см. рис. 343-6). Вели полная окклюзия возникает не в начале задней мозговой артерии, то гемиплегия при инфаркте ножки мозга развивается редко. Синдромы частичного проксимального поражения позволяют думать об окклюзии среднемозговой таламо-перфоративной артерии, но не служит ее подтверждением. При синдроме верхнего поражения, характеризующемся вовлечением красного ядра и/или денто-красноадерно-таламического пути, отмечают грубую контралатеральную атаксию. При синдроме нижнего поражения наблюдают паралич III черепного нерва и контралатеральную атаксию (синдром Клода) или паралич III черепного нерва в сочетании с контралатералыюй гемиплегией (синдром Вебера). При вовлечении в процесс субталамического лыоисова тела возможно появление контралатералыюго гемибаллюма. Окклюзия артерии Percheron вызывает парез взора вверх и гиперсомнию. Такому поражению часто сопутствуют абулия и состояние эйфории, способствующее возникновению абулии. КТ и ЯМР позволяют обнаружить двусторонние очаги поражения, напоминающие по своим очертаниям бабочку, в субталамусе и средненижних отделах таламуса. Обширные очаги инфаркта в среднем мозге и субталамусе при двусторонней окклюзии ствола задней мозговой артерии обычно развиваются вторично при эмболиях. В таких случаях наблюдают глубокую кому, двустороннюю пирамидную симптоматику и «децеребрационную ригидность». Атероматозная окклюзия пенетрирующих ветвей таламических и таламо-геникулятной группы в их начальных участках приводит к появлению таламических и таламо-капсулярных лакунарных синдромов. Наиболее известен т а л а м и ч е с к и й с и н д р о м Д е ж е р и н а — Р у с с и . Основными его проявлениями служат контралатеральное выпадение как поверхностной (болевой и температурной), так и глубокой (тактильной и проприоцептивной) чувствительности по гемитипу. Иногда страдают лишь болевая и температурная либо вибрационная и мышечно-суставная чувствительность. Чаще всего нарушения определяются в области лица, руки, кисти, туловища, ноги и стопы, реже — лишь в одной конечности. Нередко имеет место гиперпатия, а спустя несколько недель или месяцев в пораженных областях может развиться мучительная жгучая боль. Больные описывают ее как сдавливающую, стягивающую, леденящую, режущую. Эта боль носит упорный, изнурительный характер, слабо поддается воздействию анальгетиков. Иногда эффективны антиконвульсанты. При вовлечении в очаг поражения заднего бедра внутренней капсулы обнаруживаются гемипарез или гемиплегия в сочетании с расстройствами чувствительности по гемитипу. К числу других сопутствующих двигательных нарушений относятся гемибаллизм, хореоатетоз, интенционный тремор, дискоординация и позная установка кисти и руки, особенно во время ходьбы. Посткоммунальные синдромы (периферическая, или кортик а л ь н а я , т е р р и т о р и я ) (см. рис. 343-6, б, в). Инфаркты в области подушки зрительного бугра могут возникать при закупорке задней таламической таламо-геникулятной пенетрирующей ветви посткоммунального отдела задней мозговой артерии. Сама по себе окклюзия периферического отдела задней мозговой артерии чаще всего приводит к развитию инфарктов кортикальной поверхности медиальной стороны височной и затылочной долей. Частым симптомом бывает контралатеральная гомонимная гемианопсия. Если ассоциативные зрительные поля остаются интактными и в патологический процесс вовлекается лишь кора вблизи шпорной борозды, больной ощущает дефект зрения внезапно. Иногда выпадает лишь верхний квадрант поля зрения. Центральное зрение может оставаться сохранным, если кровоснабжение вершины затылочного полюса поддерживается из ветвей средней мозговой артерии. При вовлечении медиальных отделов височной доли и гиппокампа могут появляться внезапные расстройства памяти, особенно при поражении доминантного полушария, но эти нарушения, как правило, исчезают, поскольку функции памяти осуществляются обоими полушариями мозга. При поражении доминантного полушария с распространением инфаркта в латеральном направлении глубоко в белое вещество с вовлечением в патологический процесс валика мозолистого тела возможно развитие алексии без аграфии. Также могут наблюдаться зрительная агнозия на лица, пред69

меты, математические символы и цвета, а также аномия с парафазиями (амнестическая афазия), даже в отсутствие поражения мозолистого тела. При окклюзии внутренней сонной артерии резкий стеноз или окклюзия задней мозговой артерии на той же стороне способны уменьшить кровоток в зоне смежного кровоснабжения задней и средней мозговых артерий. Часто это приводит к возникновению зрительной агнозии, зрительного игнорирования и неспособности пересчитать предметы, находящиеся в противоположной половине поля зрения. Иногда окклюзия задней мозговой артерии сопровождается педункулярным галлюцинозом (зрительные галлюцинации в виде ярко расцвеченных сцен и предметов), но точная локализация инфаркта в таких случаях остается не до конца ясной. Двусторонние инфаркты в бассейне кровоснабжения дистального отдела задней мозговой артерии приводят к развитию корковой слепоты. Больной часто не отдает себе отчета в имеющихся расстройствах зрения, а зрачок нормально реагирует на свет. Даже когда зрительный дефект бывает полностью одно- или двусторонним, могут сохраняться небольшие островки зрения; при этом больной обычно сообщает о неустойчивости зрения, впечатлении, будто образы объектов ему удается удерживать за счет сохранности видения их отдельных частей. В редких случаях утрачивается только периферическое зрение, а центральное остается интактным; при этом пациент сообщает о наличии трубчатого зрения. Оптическая атаксия (неспособность осуществлять зрительный контроль за движениями конечностей), окулярная атаксия (неспособность переводить взгляд на определенную точку поля зрения), неспособность к счету объектов, изображенных на картинке, или составлению представления об изображении на картине, неспособность обходить встречающиеся на пути предметы характерны для двусторонних поражений ассоциативных зрительных путей. Подобное сочетание симптомов носит название синдрома Балинта. Обычно он наблюдается при двусторонних инфарктах, развивающихся, как полагают, на фоне снижения кровотока в бассейне дистального отдела задней мозговой артерии в зоне смежного кровоснабжения со средней мозговой артерией, что бывает при остановке сердца. Наконец, окклюзия верхней части основной артерии, обусловленная, как правило, эмболией, может давать клиническую картину, включающую все или любой из симптомов поражения центральной или периферической территории кровоснабжения. Патогномоничными для нее являются внезапное начало заболевания и двусторонний характер симптоматики. Лабораторное обследование. Инфаркт в периферической территории бассейна задней мозговой артерии можно легко диагностировать с помощью КТ. Между тем данные КТ недостаточно надежны при инфарктах в центральной зоне кровоснабжения задней мозговой артерии, особенно развивающихся вторично при окклюзирующем поражении пенетрирующих ветвей задней мозговой артерии. При ЯМР-томографии можно обнаружить инфаркты данной локализации диаметром более 0,5 см. Ангиография остается единственным методом, убедительно демонстрирующим атеросклеротические изменения или эмболическое поражение задней мозговой артерии. Однако ни одна из разновидностей ангиографии не позволяет выявить окклюзирующее поражение мелких пенетрирующих ветвей. Таким образом, диагностика основывается главным образом на клинических данных, подтверждаемых результатами ЯМР. Лечение. Инфаркты в бассейне задней мозговой артерии обычно бывают вторичного характера и развиваются на фоне эмболии из нижележащих сегментов вертебрально-базилярной системой или из сердца. С целью предупреждения повторных эмболии назначают антикоагулянты. При атеросклеротической окклюзии задней мозговой артерии специфического лечения не требуется. Симптомы транзиторной ишемии в бассейне задней мозговой артерии могут быть обусловлены атеротромбсн тическим стенозом ее проксимального участка или одной из ее пенетрирующих ветвей (лакунарная ТИА). Течение такого атеросклеротического поражения остается неуточненным. Поэтому нет четких сравнительных данных об эффективности антикоагулянтов и антиагрегантов либо назначения той или иной терапии в сравнении с отсутствием таковой. В целом же наиболее мягким способом лечения представляется назначение антиагрегантов.

70

Позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии Патофизиология. Позвоночная артерия, идущая от безымянной артерии cfijJba и от подключичной артерии слева, имеет четыре анатомических сегмента. ПервыОДегмет продолжается от начала артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка Cvi или Cv- Вторым является вертикальный сегмент, когда артерия проходит через отверстия в поперечных отростках позвонков Cvi—Си. Третий сегмент — горизонтальный, на его протяжении артерия проникает через поперечное отверстие, огибая дугу атланта и пронизывая твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия. Четвертый сегмент начинается от точки прободения артерией твердой мозговой оболочки и продолжается до места слияния с другой позвоночной артерией, где формируется основная артерия. От четвертого сегмента исходят мелкие пенетрирующие ветви, снабжающие кровью медиальные и латеральные отделы продолговатого мозга, а также крупная ветвь—задняя нижняя мозжечковая артерия. Проксимальные сегменты последней снабжают кровью боковые отделы продолговатого мозга, дистальные ее ветви — нижнюю поверхность мозжечка. Существуют анастомозы между восходящими шейными, щитовидными-шейными артериями, затылочной артерией (ветвь наружной сонной артерии) и вторым сегментом позвоночной артерии (см. рис. 343-1). У 10% больных одна из позвоночных артерий развита недостаточно (атретична) для того, чтобы играть существенную роль в кровоснабжении стволовых структур головного мозга. Предрасположенность к развитию атеротромботического поражения имеют первый и четвертый сегмент позвоночной артерии. Хотя атеросклеротическое сужение первого сегмента (начала артерии) может быть значительным, оно редко приводит к ишемическому инсульту с поражением ствола мозга. Коллатеральный кровоток от противоположной позвоночной артерии или восходящих шейных и щитовидно-шейных артерий или от затылочной артерии обычно бывает достаточным (см. рис. 343-1). В тех случаях, когда одна: позвоночная артерия атретична, а в начальном участке другой имеется атеросклеротическое поражение, единственно возможными источниками коллатерального кровотока остаются восходящая шейная, щитовидношейная и затылочная артерия либо ретроградный ток крови из основной артерии через заднюю соединительную артерию (см. рис. 343-2 и 343-6). В подобных условиях кровоток в вертебрально-базилярной системе ухудшается и возникают ТИА. Кроме того, возможно формирование начального тромбоза дистальной базилярной и про? ксимальной вертебральной локализации. При блокировании подключичной артерии проксимальнее начала позвоночной артерии физическая нагрузка на левую руку может привести к перераспределению кровотока от вертебрально-базилярной системы к артериям верхней конечности, что иногда сопровождается симптомами недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе — п о д к л ю ч и ч н ы м с и н д р о м о м о б к р а д ы в а н и я . В редких случаях он приводит к выраженной ишемии в вертебрально-базилярной системе. Атеросклеротическая бляшка в четвертом сегменте позвоночной артерии может локализоваться проксимальнее начала задней нижней мозжечковой артерии, вблизи начала задней нижней мозжечковой артерии или дистальнее него, а также в области слияния двух позвоночных артерий и образования основной артерии. Когда бляшка располагается проксимальнее начала задней нижней мозжечковой артерии, то критическая степень сужения сосуда приводит к поражению латеральных отделов продолговатого мозга и задненижней поверхности мозжечка. Хотя атеросклеротическое поражение редко дает сужение второго и третьего сегментов позвоночной артерии, эти сегменты подвержены развитию расслоений, фиброзно-мышечной дисплазии и в редких случаях — поражение артерий за счет воздействия остеофитов и артритических изменений в отверстиях поперечных отростков позвонков. Клиническая картина. ТИА, развивающиеся при недостаточности кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии, вызывает головокружение, онемение на одноименной половине лица и в противоположных конечностях, двоение в глазах, дисфонию, дисфагию и дизартрию. Гемипарез наблюдается исключительно редко. Подобные ТИА непродолжительны (до 10—15 мин) и повторяются много раз в течение дня. Если развиваются инфаркты, то чаще всего они поражают боковые отделы продолговатого мозга с вовлечением задненижней части мозжечка (синдром Валленберга — Захарченко) или без этого. Его проявления перечислены на рис. 343-7. У 80% больных синдром развивается после окклюзии позвоночной артерии, а у 20% — при окклюзии задней нижней мозжечковой артерии. Атеротромботическая 71

Задний продольный пучок Ядро XII черепного нерва Медиальная петля Tractus solitarius и его ядро Вестибулярное ядро Веревчатое тело Оливоцереоеллярные волокна Nucleus ambiquus — двигательное ядро IX и X нервов ~~ Нисходящие ядро и тракт V нерва Нисходящий симпатический путь X. Дорсальный спиноцеребеллярный путь Хнерв

Синдром латерального поражения продолговатого мозга Синдром медиального поражения продолговатого мозга

Вентральный спиноцеребеллярный путь пиноталамический путь "'" Нижняя олива

Рис. 343-7. Синдромы поражения мозговых структур. (Представлено Fisher С. М., М. D.) Клинические проявления I Пораженные структуры 1. Синдром медиального поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии или ее ветви или нижнего отдела основной артерии) На стороне поражения: Ипсилатеральный XII нерв Паралич и атрофия половины языка На стороне, противоположной поражению: Паралич руки и ноги без вовлечения му- Контралатеральный пирамидный путь и скулатуры лица; нарушения тактильмедиальная петля ной и проприоцептивной чувствительности по гемитипу 2. Синдром латерального поражения продолговатого мозга (окклюзия любого из пяти сосудов — позвоночной, задней нижней мозжечковой, верхней, средней или нижней латеральных медуллярных артерий) На стороне поражения: Боль, онемение, расстройство чувстви- Нисходящие пути и ядро V нерва тельности на половине лица Атаксия конечностей, падение в сторону Четко не установлены — веревчатое тело, полушарие мозжечка, мозжечковые поражения волокна, спинно-мозжечковый путь (?) Нистагм, диплопия, осциллопсия, голо- Вестибулярное ядро вокружение, тошнота, рвота Синдром Горнера (миоз, птоз, уменьше- Нисходящий симпатический тракт ние потоотделения) Дисфагия, дисфония, паралич небной за- Выходящие волокна IX и X нервов навески, паралич голосовой связки, снижение глоточного рефлекса Утрата вкусовой чувствительности Вкусовое ядро и вкусовые пути

72

закупорка пенетрирующих медуллярных ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерий приводит к возникновению парциальных синдромов ипсилатералыюго поражения бокового и срединного отделов продолговатого мозга.-"** Иногда наблюдается синдром медиального поражения, при котором в -з@*у инфаркта вовлечена пирамида продолговатого мозга; оно вызывает4контралатеральный гемипарез в верхней и нижней конечностях и не затрагивает мускулатуру лица. При поражении медиальной петли и выходящих из продолговатого мозга волокон подъязычного нерва отмечаются контралатеральное снижение мышечно-суставного чувства и ипсилатеральный паралич мышц языка. Инфаркт мозжечка с сопутствующим отеком мозга может привести к внезапной остановке дыхания в связи с повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке. Гиперсомния, симптом Бабинского, дизартрия и двусторонняя слабость мышц лица нередко отсутствуют или обнаруживаются лишь незадолго до наступления остановки дыхания. Неустойчивость при ходьбе, головокружение, тошнота и рвота могут входить в число немногих ранних симптомов и должны вызывать подозрение о возможности развития данного осложнения. Лабораторное обследование. При ТИА с клиникой поражения латеральных отделов продолговатого мозга важно проводить определение адекватности кровотока в дистальной зоне бассейна позвоночной артерии и в задней нижней мозжечковой артерии. В связи с этим назначают ангиографию. При КТ можно обнаружить обширный инфаркт мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. ЯМР-томография дает возможность более раннего выявления инфаркта мозжечка и по мере технического усовершенствования позволит диагностировать латеральный инфаркт продолговатого мозга. Уже сейчас стала возможной визуализация четвертого сегмента позвоночной артерии, если в ней имеется кровоток. Высказывается предположение о том, что в дальнейшем при помощи ЯМР-технологии можно будет получать изображение атеротромботического материала в позвоночных и оеновных артериях, устанавливать их проходимость или окклюзию, заменяя тем самым ангиографическое исследование.

Ипсилатеральное онемение руки, туло- Ядра тонкого и клиновидного пучков вища и ноги На стороне, противоположной поражению: Расстройства болевой и температурной Спиноталамический путь чувствительности на половине тела и иногда лица 3. Синдром полного половинного поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии): сочетание медиального и латерального синдромов. 4. Синдром латерального поражения моста и продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии): сочетание латерального медуллярного и латерального нижнего понтинного синдромов 5. Синдром основной артерии (синоним — синдром единственной позвоночной артерии): сочетание различных стволовых синдромов и симптомов поражения бассейна задней нижней мозжечковой артерии Двусторонние симптомы поражения Длинные проводники с двух сторон, моздлинных проводников (двигательные и жечковые пути, черепные нервы чувствительные нарушения, мозжечковые расстройства и поражения черепных нервов периферического характера) Паралич или парез всех конечностей, а Кортикобульбарный и кортикоспинальтакже всей бульварной мускулатуры ный тракты с двух сторон 73

Лечение. При лечении больного с ишемией или инфарктом в бассейне позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии возникают четыре важных вопроса. Во-первых, при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии могут подвергнуться инфаркту задненижние отделы мозжечка и иногда боковые отделы продолговатого мозга. Развивающийся отек мозжечка можно лечить осмотическими препаратами (маннитол), но иногда требуется проведение хирургической декомпрессии. Во-вторых, при тромбозе четвертого сегмента позвоночной артерии.тромб может распространяться в основную артерию или быть источником эмболии виновную артерию; эти эмболы застревают в верхней части основной артерии или в одной из ее ветвей. Поэтому в случаях латерального инфаркта продолговатого мозга могут появиться симптомы базилярной недостаточности. В подобных ситуациях настоятельно рекомендуется назначать неотложную антикоагулянтную терапию гепарином. Некоторые врачи настаивают на профилактическом применении этой методики при острой окклюзии позвоночной артерии, хотя есть подтверждения эффективности длительного лечения варфарином натрия. В-третьих, при клинически проявляющемся атеросклеротическом поражении одной позвоночной артерии с сопутствующей врожденной атрезией или уже сформировавшейся окклюзией контралатеральной позвоночной артерии могут развиться ишемия в бассейне основной артерии и ее проксимальный тромбоз. В подобных обстоятельствах показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином с последующим длительным приемом варфарина натрия. В-четвертых, в тех же случаях, но при локализации дающего клинические симптомы атеротромботического поражения в позвоночной артерии непосредственно проксимальнее задней нижней мозжечковой артерии рекомендуют операцию по обходному сосудистому шунтированию между затылочной и задней нижней мозжечковой артериями. Эффективность этой операции не доказана, в связи с чем вопрос о ее проведении может быть поставлен лишь после того, как лечение антикоагулянтами не дало результатов.

Основная артерия Патофизиология. Основная артерия образуется за счет слияния позвоночных артерий у места перехода моста в продолговатый мозг. После прохождения вдоль поверхности основания моста она заканчивается в межножковой ямке, где находится бифуркация и формируются задние мозговые артерии (см. рис. 343-2 и 343-6). Ветви основной артерии снабжают кровью основание моста и верхнюю часть мозжечка. Ветви основной артерии делятся на три группы: 1) парамедианные, число которых колеблется от 7 до 10, снабжают клиновидную часть моста по обеим сторонам от средней линии; 2) короткие огибающие ветви, а их насчитывается от 5 до 7, снабжают латеральные /з моста, средние и верхние ножки мозжечка и 3) две билатеральные длинные огибающие артерии (верхние мозжечковые и передние/нижние мозжечковые артерии) идут вокруг моста и снабжают полушария мозжечка. Атероматозные поражения могут локализоваться в любом участке по длиннику ствола основной артерии, но чаще всего в проксимальном базилярном и дистальном вертебральном сегментах. Обычно поражения приводят к окклюзии проксимального участка основной артерии и одной или обеих позвоночных артерий в их дистальных участках. Клиническая картина варьирует в зависимости от доступности ретроградного коллатерального кровотока из задних соединительных артерий. Атеротромбоз иногда приводит к окклюзии верхней части основной артерии; чаще же ее закупорка вызывается эмболом из сердца или проксимальнее расположенных позвоночных артерий и сегментов основной артерии. Артериоартериальные эмболы также могут служить причиной закупорки одной из более мелких ветвей основной артерии или одной из задних мозговых артерий. Клинические симптомы — основная артерия по сравнению с ее ветвями. Поскольку в стволе мозга в непосредственной близости друг от друга располагается много различных нейрональных систем, при его ишемии может возникнуть множество клинических синдромов. Наиболее значимыми с этой точки зрения системами являются кортико-спинальные и кортико-бульбарные пути, средние и верхние ножки мозжечка, спиноталамические пути и ядра черепных нервов. На рис. 343-8, 343-9 и 343-10 проиллюстрированы некоторые из сосудистых синдромов, включая и такие, которые ждут клинико-патологоанатомического определения. 74

К сожалению, по симптомам преходящей ишемии или инсульта в бассейне основной артерии зачастую не удается установить, поражена ли сама основная артерия или ее ветви, а между тем различия в локализации поражения;, дееют важное значение для выбора адекватного лечения. Однако распознать полную кафтину базилярной недостаточности несложно. Подтверждением данному' диагноазГслужат сочетание двусторонних симптомов поражения длинных проводников (чувствительных и двигательных), симптомов поражения черепных нервов, мозжечковой дисфункции. Состояние «бодрствующей комы», сопровождающееся тетраплегией, наблюдается при двустороннем инфаркте основания моста. Кома, обусловленная дисфункцией активирующей системы ретикулярной формации, и тетраплегия с симптомами поражения черепных нервов заставляют предполагать полный, с тяжелыми расстройствами инфаркт моста и среднего мозга. Цель, однако, состоит в том, чтобы распознать угрожающую окклюзию основной артерии задолго до развития такого разрушенительного по своим последствиям инфаркта. Поэтому серийные ТИА или медленно прогрессирующий, с флюктуирующим течением инсульт становятся исключительно значимыми, если знаменуют собой атеротромботическую дистальную вертебральную или проксимальную базилярную окклюзию. Т р а н з и т о р н ы е и ш е м и ч е с к и е а т а к и . Когда ТИА представляют собой проявления окклюзии проксимального сегмента основной артерии, то в патологический процесс могут быть вовлечены продолговатый мозг, а также мост. Больные часто жалуются на головокружение, и когда их просят описать испытанные ощущения, то они сообщают о том, что «плывут», «качаются», «перемещаются», «чувствуют неустойчивость». Они могут пожаловаться на то, что «комната переворачивается вверх дном», «пол плывет под ногами» или «приближается к ним». Головокружение — это самый характерный симптом преходящей ишемии в бассейне основной артерии, но еще до того, как тромбоз основной артерии приводит к развитию инфаркта, головокружение обычно сопровождается другими симптомами (см. гл. 14). Итак, преходящее головокружение в сочетании с диплопией, дизартрией, онемением лица или околоротовой области и расстройствами чувствительности по гемитипу свидетельствует о преходящей недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Как правило, гемипарез указывает на вовлечение в патологический процесс основной артерии независимо от того, поражены при этом позвоночные артерии или нет. Чаще всего ТИА на фоне угрожающей окклюзии основной артерии или ее ветвей бывают непродолжительными (в течение 5—30 мин) и повторными, возникая по нескольку раз в день. Это скорее обусловлено интермиттирующим снижением кровотока, чем рецидивирующими эмболиями. Как правило, симптоматика поражения ветви основной артерии связана с односторонним стволовым поражением, тогда как симптомы ТИА при вовлечении основной артерии свидетельствуют о двустороннем поражении ствола мозга. И н с у л ь т . Инсульт при атеротромботической окклюзии основной артерии обычно дает двусторонние симптомы стволового поражения. Иногда о двусторонней ишемии ствола мозга свидетельствуют парез взора или ядерная офтальмоплегия в сочетании с ипсилатеральным гемипарезом, т. е. определенная комбинация поражения черепного нерва и длинного проводящего пути (чувствительного и/или двигательного). Чаще наблюдается сочетание симптомов двустороннего поражения основания моста с одноили двусторонним вовлечением структур покрышки. Когда атеротромботическая окклюзия ветви основной артерии начинает проявляться клинически, это сопровождается односторонней симптоматикой поражения двигательных, чувствительных путей и черепных нервов. Окклюзии длинных огибающих ветвей основной артерии дают специфические клинические синдромы (см. ниже, а также «Лакунарная болезнь»). В е р х н я я м о з ж е ч к о в а я а р т е р и я . Окклюзия верхней мозжечковой артерии приводит к грубой ипсилатеральной мозжечковой атаксии (за счет поражения средней и/или верхней ножек мозжечка), тошноте и рвоте, дизартрии, контралатеральному выпадению болевой и температурной чувствительности на конечностях, туловище и лице (вовлечение спино- и тригеминоталамического пути). Иногда возможны частичная потеря слуха, атактический тремор в ипсилатеральной верхней конечности, синдром Горнера и миоклонус мягкого неба. Чаще встречаются частичные синдромы. П е р е д н я я н и ж н я я м о з ж е ч к о в а я а р т е р и я . Окклюзия передней нижней мозжечковой артерии приводит к развитию инфарктов различной выраженности, 75

Мозжечок

^

;

'

'

•

-

Верхняя ножка мозжечка Спиноталамический путь Задний продольный пучок Латеральная петля Центральный пучок покрышки Медиальная петля Ядра моста и мостом

Синдром верхнего поражения моста

ковые волокна

КОртико-спинальный путь

Синдром медиального верхнего поражения моста

Рис. 343-8. Синдромы поражения верхних структур моста. (Предоставлено Fisher С. М., М. D.) Клинические поражения | Пораженные структуры 1. Синдром медиального верхнего поражения моста (парамедианные ветви верхней части основной артерии): На стороне поражения: Мозжечковая атаксия (возможна) Верхняя и/или средняя ножка мозжечка Интернуклеарная офтальмоплегия Задний продольный пучок Миоклонический синдром с вовлечением Локализация неясна — центральный пумускулатуры мягкого неба, глотки, голочок покрышки (?), зубчатый выступ совых связок, дыхательного аппарата, ли(?), ядро нижней оливы (?) ца, глазодвигательного аппарата и т. д. На стороне, противоположной поражению: Паралич лица, руки и ноги Кортикобульбарный и кортикоспинальный путь Иногда страдают тактильная, вибрационная, Медиальная петля мышечно-суставная чувствительность 2. Синдром латерального верхнего поражения моста (синдром верхней мозжечковой артерии) На стороне поражения: Атаксия в конечностях и при ходьбе, па- Средняя и верхняя ножки мозжечка, вердение в сторону очага поражения хняя поверхность мозжечка, зубчатое ядро Головокружение, тошнота, рвота; гори- Вестибулярное ядро зонтальный нистагм Парез взора по горизонтали (ипсилате- Мостовой центр взора ральный) Косая девиация Не установлена Миоз, птоз, снижение потоотделения в Нисходящие симпатические волокна области лица (синдром Горнера) Статический тремор (описан в одном слу- Зубчатое ядро (?), верхняя ножка мозчае) жечка (?) 76

поскольку размеры этой артерии и кровоснабжаемая ею территория варьируют в отличие от таковых для задней нижней мозжечковой артерии. Основные симптомы включают ипсилатералыгую глухоту, слабость мимических мышц, истинноетЛовокружение (системное), тошноту и рвоту, нистагм, шум в ушах и мозждйковую атаксию, синдром Горнера, парез взора по горизонтали. В противоположной стороне тела утрачивается болевая и температурная чувствительность. Окклюзия вблизи начала артерии может сопровождаться симптомами поражения кортико-спинального пути. Закупорка одной из пяти—семи коротких огибающих ветвей основной артерии вызывает ишемию специфической области в латеральных /з моста и/или средней или верхней ножке мозжечка, тогда как окклюзия одной из семи — десяти парамедианных ветвей основной артерии сопровождается ишемией в особом клиновидном участке с той и другой сторон в медиальной части моста (см. рис. 343-8, 343-9, 343-10). Описано множество синдромов поражения ствола мозга, которые получили эпонимические названия, в том числе синдромы Вебера, Клода, Бенедикта, Фовиля, Реймона—Сестана, Мийяра—Жюбле. В мосту располагается так много нейрональных структур, что даже небольшие различия в бассейнах кровоснабжения каждой артериальной ветви и в перекрывании между сосудистыми бассейнами приводят к изменениям клинической картины. Например, дизартрия в сочетании с неловкостью в кистях позволяет думать о малом инфаркте в основании моста мозга. Между тем наличие изолированного гемипареза не позволяет дифференцировать ишемию основания моста от ишемии кортико-спинального пути в супратенториальной его части, т. е. в области заднего колена внутренней капсулы. Гемипарез в сочетании с потерей чувствительности на той же стороне позволяет думать о супратенториальной локализации очага поражения при инсульте. Диссоциированные расстройства чувствительности (потеря лишь болевой и температурной чувствительности) на лице и половине тела свидетельствуют об ишемии ствола мозга. Утрата чувствительности с вовлечением всех модальностей, в том числе болевой и температурной, а также тактильной и мышечно-суставной, указывает на локализацию поражения в вентрально-заднем отделе зрительного бугра или в глубинном белом веществе теменной доли и прилежащей к нему поверхности коры. Симптомы нарушения функций черепных нервов, в том числе глухота, периферический парез лицевого нерва, парез отводящего нерва, паралич глазодвигательного нерва, имеют исключительно важное значение для установления сегментарного уровня поражения моста или среднего мозга. Лабораторное обследование. Хотя КТ в большинстве случаев позволяет установить локализацию очага поражения при инсульте через 48 ч после его начала, этот метод дает менее надежные результаты при выявлении и локализации острого нарушения мозгового кровообращения в задней черепной ямке. Костные артефакты часто приводят к «стиранию» деталей изображения. Слабая разрешающая способность при визуализации стволовых инфарктов обусловливается также частичными объемными артефактами и ограничениями срезов. ЯМР лишен многих из этих недостатков и позволяет выявить малые (лакунарные) инфаркты в основании моста, возникающие при окклюзии парамедианных ветвей основной артерии, как и инфаркты более значительных размеров, развивающиеся при поражении непосредственно основной артерии или более крупных ее ветвей. Кроме того, ЯМР дает возможность обнаружить На стороне, противоположной поражению: Расстройства болевой и температурной Спиноталамический путь чувствительности в области лица, конечностей, туловища Расстройства тактильной, вибрационной Медиальная петля (латеральная часть) и мышечно-суставной чувствительности больше в ноге, чем в руке (отмечают- тенденцию к несоответствию между нарушениями болевой и тактильной чувствительности)

77

Верхняя ножка мозжечка Спиноталамический путь Задний продольный пучок Чувствительное ядро V черепного нерва Двигательное ядро V черепного нерва Средняя ножка мозжечка Синдром' латерального^ среднемостового поражения Кортико- спинальный и кортико- понтинный пути

Боковая петля V черепной нерв Медиальная петля Синдром медиального среднемостового поражения

Рис. 343-9. Синдром поражения средних структур моста. (Предоставлено Fisher С. М., М. D.) Клинические проявления I Пораженные структуры 1. Синдром медиального среднемостового поражения (парамедианная ветвь среднего участка основной артерии) На стороне поражения: Атаксия конечностей и походки (более Средняя ножка мозжечка выраженная при двустороннем вовлечении) На стороне, противоположной поражению: Паралич мышц лица, руки и ноги Кортикобульбарный и кортикоспинальный путь Различная степень расстройств тактиль- Медиальная петля ной и проприоцептивной чувствительности при распространении поражения в направлении назад 2. Синдром латерального среднемостового поражения (короткая огибающая артерия) На стороне поражения: Атаксия в конечностях Средняя ножка мозжечка Паралич жевательных мышц Двигательные волокна или ядро тройничного нерва Расстройства чувствительности на поло- Чувствительные волокна или ядро тройвине лица ничного нерва На стороне, противоположной поражению: Расстройства болевой и температурной Спиноталамический путь чувствительности на конечностях и туловище

78

./"Задний продольный пучок Ядерный комплекс VI черепного нерва Вестибулярное ядро ,Веревчатое тело Ядро VII нерва

,-

»

- Дорсальное кохлеарное ядро .Нисходящий путь и ядро V черепного нерва -Спиноталамический путь - VIII черепной нерв -VII черепной нерв Средняя ножка мозжечка Синдром латерального Медиальная петля нижнего мостового поражения VI черепной нерв Синдром медиального нижнего Кортико-спинальный и мостового поражения кортико-бульбарный пути Ядро моста и мостомозжечковые волокна

Рис. 343-10. Синдромы поражения нижних структур моста. (Предоставлено Fisher С. М., М. D.) Клинические проявления | Пораженные структуры 1. Синдром медиального нижнего поражения моста (окклюзия парамедианной ветви основной артерии) На стороне поражения: Паралич взора в сторону поражения (при «Центр» взора по горизонтали сохранности конвергенции) Нистагм Вестибулярное ядро Атаксия конечностей и походки Средняя ножка мозжечка (?) Отводящий нерв Двоение при взгляде в сторону На стороне, противоположной поражению: Паралич мышц лица, руки и ноги Кортико-бульбарный и кортико-спинальный путь в нижних отделах моста Расстройства тактильной и проприоцеп- Медиальная петля тивной чувствительности в половине тела 2. Синдром латерального нижнего поражения моста (окклюзия передней нижней мозжечковой артерии) На стороне поражения: Горизонтальный и вертикальный нис- Вестибулярный нерв или его ядро тагм, головокружение, тошнота, рвота, осциллопсия Паралич мышц лица VII черепной нерв «Центр» взора по горизонтали Паралич взора в сторону поражения Слуховой нерв или кохлеарное ядро Глухота, шум в ушах Средняя ножка мозжечка и полушарие Атаксия мозжечка Расстройства чувствительности в области Нисходящий путь и ядро V нерва лица На стороне, противоположной поражению: Расстройства болевой и температурной Спиноталамический путь чувствительности на половине тела (может охватывать также лицо) 79

ишемический инфаркт раньше, чем КТ. С другой стороны, КТ по сравнению с ЯМР лучше выявляет мелкие понтинные гематомы и тем самым позволяет дифференцировать их с острыми ишемическими инсультами, ЯМР же более чувствителен при определении глиомы моста или бляшки рассеянного склероза, что помогает проводить дифференциальную диагностику инфаркта мозга с данными заболеваниями. Документировать атеротромботическое поражение основной артерии позволяет лишь селективная церебральная ангиография. Поскольку проведение ангиографии сопряжено с потенциальным риском и может привести к' возникновению инсульта, что необходимо предотвратить, это исследование нужно рекомендовать лишь в тех случаях, когда получаемые благодаря ему данные помогут в лечении больного (см. ниже). В редких случаях попадание ангиографического контрастного вещества в вертебрально-базилярную систему может спровоцировать делириозное состояние, иногда сопровождающееся корковой слепотой. Такое состояние может продолжаться 24—48 ч, иногда до нескольких дней. Дигитальная артериальная ангиография обладает достаточной разрешающей способностью для диагностики атеросклеротического сужения в дистальных участках позвоночных и основной артериях; внутривенная дигитальная ангиография не обеспечивает адекватного разрешения. Лечение. При подозрении на угрожающую окклюзию основной артерии, проявляющуюся преходящими или флюктуирующими неврологическими симптомами, следует назначить короткий курс лечения антикоагулянтами и внутривенное введение гепарина после того, как при КТ исключено кровоизлияние. Вопрос об ангиографии встает в тех случаях, когда диагноз сомнительный, но исследование проводится лишь после стабилизации состояния больного. Когда стеноз или окклюзия основной артерии сопровождаются малым или регрессирующим инсультом, рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию варфарином натрия. Если же причиной заболевания служит поражение ветви основной артерии, варфарин натрия назначать вряд ли целесообразно. При эмболиях из сердца или атеросклеротической бляшке, локализующейся в дистальном отделе вертебрально-базилярной системы и окклюзирующей пенетрирующую ветвь основной артерии, такое лечение не показано. Поэтому в качестве профилактических мер при лечении больных с поражениями мелких ветвей основной артерии следует рекомендовать постоянный контроль за артериальным давлением и антиагрегантную терапию. Так как длительное лечение антикоагулянтами сопряжено со значительным риском, ее обычно проводят при атеротромботическом поражении более крупных сосудов, и прежде всего дистальных участков позвоночных и проксимального сегмента основной артерии.

Лакунарная болезнь Термин л а к у н а р н а я б о л е з н ь » характеризует атеротромботическое и липогиалинозное окклюзирующее поражение пенетрирующих ветвей виллизиева круга, ствола средней мозговой артерии, позвоночных и основной артерий. Патофизиология. Ствол средней мозговой артерии, артерии, образующие виллизиев круг (сегмент А1 передней мозговой артерии, передняя и задние соединительные артерии, прекоммунальные сегменты задних мозговых артерий), основная и позвоночные артерии все вместе отдают ветви диаметром 100—400 мкм, прободающие глубинное серое и белое вещество большого мозга и ствола мозга (см. рис. 343-2). Каждая из этих мелких ветей может подвергнуться тромбозу как при атеротромботическом поражении в своем начале (поражение ветвей основной артерии или ствола средней мозговой артерии) или при липогиалинозном истончении ее стенок более дистальной локализации. При тромбозах этих ветвей развиваются инфаркты малых размеров (менее 2 см), которые обозначают как лакуны. Во многих случаях они бывают еще меньше — 3—4 мм. Несомненно, что фактором риска для такого поражения мелких сосудов является гипертензия. На долю этих инфарктов приходится 10% случаев инсульта. Клинические синдромы. Клинические проявления, наблюдающиеся при развитии лакун, обозначают как лакунарные синдромы. Часто лакунарному инфаркту сопутствуют лакунарные ТИА. Они могут наблюдаться по нескольку раз в день и продолжаться лишь несколько минут. Развитие инфаркта может сопровождаться внезапно возникающим или нарастающим на протяжении нескольких дней неврологическим дефицитом. Через несколько часов или дней после развития инфаркта состояние 80

больного улучшается, хота некоторые пациенты становятся инвалидам!. Восстановление здоровья за период от нескольких недель до месяцев может быть полным либо остается минимальный резидуальный дефицит. , •-.'-*% Известны неврологические проявления многих лакунарных синдромов;^»' ряд других синдромов требует подтверждений. Наиболее распространены следующие синдромы: 1) чистый моторный гемипарез при инфаркте в области заднего-бедра внутренней капсулы или основании моста;-При этом почти всегда вовлечены лицо, рука, нога, стопа и ее пальцы. Слабость может иметь характер перемежающейся (ТИА), постепенно нарастающей или возникающей внезапно. Слабость может прогрессировать до плегии, а затем часто регрессирует. Во многих случаях выздоровление бывает полным; 2) синдромы с чисто сенсорными расстройствами по гемитипу при таламических инфарктах; 3) истинный атактический гемипарез при инфаркте в области основания моста и дизартрия с неловкостью в кисти или руке в связи с инфарктом в основании моста или колене внутренней капсулы; 4) чистый моторный гемипарез с «моторной афазией», обусловленный тромботической окклюзией лентикулостриарной ветви артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела, снабжающей кровью колено и переднее бедро внутренней капсулы с прилежащим белым веществом лучистого венцаДо начала лечения по поводу артериальной гипертензии множественные лакуны часто вызывают развитие псевдобульбарного паралича с эмоциональной лабильностью, состояние заторможенности, абулии и двусторонние пирамидные симптомы. В настоящее время этот синдром встречается редко. Были описаны и другие лакунарные синдромы, которые коррелировали с наблюдаемой артериальной патологией. Псевдобульбарный синдром с анартрией, обусловленной двусторонними инфарктами в области внутренней капсулы, может развиваться при поражении чечевицеобразного ядра и полосатого тела. Синдромы, обусловленные окклюзией пенетрирующих ветвей проксимального участка задней мозговой артерии, рассмотрены выше. Синдромы, наблюдающиеся при возможной окклюзии пенетрирующих артерий, исходящих из основной артерии, включают ипсилатеральную атаксию и парез нижней конечности, чистый моторный гемипарез с параличом взора по горизонтали, а также гемипарез с перекрестным параличом VI черепного нерва. Синдромы поражения нижерасположенных ветвей основной артерии включают внезапную ядерную офтальмоплегию, горизонтальный паралич взора и аппендикулярную мозжечковую атаксию. Синдромы, развивающиеся при возможных окклюзиях ветвей позвоночной артерии, включают чистый моторный гемипарез (при этом остаются интактными мышцы лица) за счет вовлечения пирамиды продолговатого мозга, а также синдрома поражения латеральных отделов моста и продолговатого мозга, сопровождающиеся головокружением, рвотой, слабостью лицевой мускулатуры, синдромом Горнера, ипсилатеральным онемением в зоне иннервации тройничного нерва и контралатералыюй утратой чувствительности за счет поражения спиноталамического пути (синдром частичного латерального поражения продолговатого мозга). Лабораторное обследование. КГ позволяет обнаружить большинство супратенториальных лакунарных инфарктов, а ЯМР четко выявляет как супра-, так и субтенториальиые инфаркты (когда размер лакун составляет 7 мм и более), а также распространение в серое вещество кортикальной поверхности малого инфаркта в области белого вещества. Такое распространение является преимущественно следствием эмболии, а не окклюзии мелких пенетрирующих сосудов, в связи с чем в подобных ситуациях не следует ставить диагноз лакунарного инфаркта. Многие инфаркты величиной более 2 см, сочетающиеся не только с чистым моторным гемипарезом, в литературе неправильно называются лакунами. Они слишком крупные, чтобы представлять собой результат окклюзии отдельной пенетрирующей ветви. Вероятно, это эмболические инфаркты, при которых КТ не в состоянии продемонстрировать вовлечение кортикальной поверхности. Диагноз лакунарного инфаркта нужно ставить лишь тогда, когда величина инфаркта составляет менее 2 см и его локализация может быть объяснена окклюзией малой пенетрирующей ветви одной из крупных артерий основания мозга. Более крупные глубокие инфаркты в белом веществе в бассейне средней мозговой артерии, вероятно, обусловлены эмболиями. 81

ЭЭГ обычно нормальная в отличие от таковой при инфарктах, поражающих кору мозга. Если при ЭЭГ-исследовании вскоре после возникновения симптомов получены нормальные результаты, то это дает основание думать о глубинном инфаркте в белом веществе полушария мозга. Лечение. Лучшее лечение при поражении сосудов малого калибра — это профилактика, а именно тщательный контроль гипертензии. Однако падение артериального давления во время развития инсульта способствует нарастанию неврологической симптоматики. Антигипертензионную терапию начинают после того, как у больного стабилизируется симптоматика. Эффективность антикоагулянтов и антиагрегантов при лечении больных с лакунарными ТИЛ и флюктуирующими инсультами не выяснена. По мнению некоторых специалистов, таламические лакуны, вызванные липогиалинозом, могут сочетаться с незначительными геморрагиями. При аутопсии в таких инфарктах иногда обнаруживают нагруженные гемосидерином макрофаги. Возможность применения гепарина при этом состоянии сомнительна. Но, с другой стороны, у некоторых пациентов с флюктуирующим гемипарезом в зоне атеротромботического поражения ветви основной артерии или исходящих из ствола средней мозговой артерии артерий чечевицеобразного ядра и полосатого тела при введении гепарина может отмечаться улучшение состояния. Больным с лакунарным инсультом не показано длительное лечение антикоагулянтами; в то же время необходимо осуществлять тщательный контроль гипертензии для того, чтобы предупредить прогрессирование сосудистого поражения.

Другие причины инфаркта мозга Венозный тромбоз. Тромбозы боковых или сагиттального синусов, а также мелких кортикальных вен возникают на фоне сепсиса, интракраниальных инфекций (менингит) и состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией, в том числе полицитемии, серповидно-клеточной анемии, во время беременности или приема оральных контрацептивов. Венозные тромбозы приводят к повышению внутричерепного давления, головным болям, фокальным судорожным припадкам и очаговым неврологическим симптомам. Массивные инфаркты мозга с вторичным отеком могут оказываться фатальными. Системная гипотензия. Системная гипотензия в результате приступов Морганьи— Адамса—Стокса и других причин иногда может приводить к ишемии дистальнее участка стеноза. Инфаркт развивается лишь в условиях длительно сохраняющейся гипотензии, как, например, при остановке сердца. Инфаркты имеют тенденцию локализоваться в дистальных сегментах крупных интракраниальных артерий, в том числе в дистальных зонах бассейнов кровоснабжения средней, передней и задней мозговой артерий. Именно этим вызвано развитие инфарктов в зонах смежного кровоснабжения средней и передней или средней и задней мозговых артерий (см. рис. 343-1, а). В пользу данного диагноза свидетельствуют слабость в проксимальных отделах конечностей и дистальный париетальный дефицит. Расслоение цервико-церебральных артерий. Расслоение стенок крупных экстракраниальных артерий может вызвать инфаркт мозга и часто является причиной инсульта у детей и молодых взрослых людей. При расслоении разделяется средняя оболочка сосуда либо интима отделяется от медии. ТИА и инфаркт возникают при закупорке сосуда или тогда, когда расслоение стенок вызывает эмболии. Значительное число случаев расслоения обусловлено травмой, как значительной, так и банальной. Спонтанное расслоение может произойти при атеросклеротическом поражении, как осложнение фиброзно-мышечной дисплазии или при гомоцистеинурии, артериите. Часто наблюдают расслоение .стенки внутренней сонной артерии, но ему подвержены также позвоночные и основная артерии, ствол средней мозговой и передняя мозговая артерия. Расслоение стенки внутренней сонной артерии приводит к окулосимпатическому параличу (синдром Горнера) более чем в 50% случаев и к слышимому самим больным шуму. Может отмечаться болезненность над каротидной луковицей. Вышеперечисленные симптомы и преходящая слепота на один глаз или ТИА часто предшествуют эмболическому инфаркту или инфаркту в зоне смежного кровоснабжения в каротидной системе; это оставляет время для лечебного вмешательства. Однако патогенез расслаивающих поражений сосудов остается настолько неопределенным, что адекватная медицинская помощь представляется проблематичной. Ле82

чебиые подходы при расслоении стенки сонной артерии в области шеи включают хирургическое обследование и удаление расслаивающегося сгустка и интимы с помощью катетера Фогарти или медикаментозное лечение антикоагулянтамти аи- тиагрегантами. Когда у больного отмечают окулосимпатический паралич,_^р£& или малый инсульт, предпочтительнее проведение антикоагулянтной"терапии гепарином. Хирургическое обследование рекомендуется больным, у которых нарастает тяжесть ТИА или отмечается прогрессирование малого инсульта. После стабилизации симптоматики таким больным назначают варфарин натрия сроком на б мес Больным с клинически проявляющимся расслоением позвоночной, средней мозговой или задней мозговой артерии в острой фазе заболевания также можно рекомендовать гепарин, а позднее — варфарин натрия. Фиброзно-мышечная дисплазия цервнкальных сосудов. Фибрознс-мышечную дисплазию цервикальных сосудов чаще наблюдают у молодых женщин. В сонных и/или позвоночных артериях обнаруживают множественные сегменты кольцевидного сужения, чередующиеся с участками дилатации. Окклюзия, как правило, бывает неполной. Процесс часто протекает бессимптомно, но иногда ему сопутствуют различимый шум, ТИА или инсульт. Гипертензия, если таковая имеется, может быть следствием стеноза почечной артерии. Этиология и патогенез фиброзно-мышечной дисплазии не установлены (см. гл. 227). Если просвет резидуалыгого диаметра суженного участка артерии составляет более 2 мм, то связывать с данным заболеванием симптомы преходящей ишемии и/или эмболический инсульт следует с ост стью. Хирургическая дилатация цервикалыюго отдела внутренней сонной артерии в случаях с имеющимися клиническими проявлениями возможна, но сопряжена с высоким риском осложнений. У больных с ТИА, характеризующимися нарастающей тяжестью проявлений, более эффективным по сравнению с хирургическим может оказаться лечение антикоагулянтами. Артерииты. В настоящее время артериит, вызванный бактериальным или сифилитическим заражением, не является распространенной причиной тромбоза сосудов мозга. Другие артерииты также редко встречаются, но любой из них может вызвать тромбоз мозговых сосудов (см. ниже и гл. 269). Н е к р о т и ч е с к и й , и л и г р а н у л е м а т о з н ы й , а р т е р и и т протекает как самостоятельно, так и одновременно с генерализованным узелковым периартериитом или гранулематозом Вегенера. Он поражает мелкие дистальные ветви (диаметром менее 1 мм) основных интракраниальных сосудов и вызывает малые ишемические инфаркты в головном мозге, зрительных нервах и спинном мозге. Это редко встречающееся заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием. У некоторых больных эффективна стероидная терапия (преднизон в дозе 40—60 мг в день). В последние годы стали применять препараты, угнетающие иммунитет, и при этом получены благоприятные результаты (см. гл. 269). И д и о п а т и ч е с к и й г и г а н т о к л е т о ч н ы й а р т е р и и т , поражающий крупные сосуды, выходящие из дуги аорты (синдром Такаясу), может в редких случаях вызывать тромбозы сонных или позвоночных артерий. Это нечастая причина синдрома дуги аорты в западном полушарии (см. гл. 195). Височный артериит (черепной артериит) (см. гл. 269). Этот недуг довольно часто диагностируют у пожилых людей. Поражается система наружных сонных артерий, особенно височные ветви, в которых развивается подострое гранулематоэное воспаление с экссудатом, содержащим лимфоциты, моноциты, нейтрофилы и гигантские клетки. Обычно наиболее пораженные участки артерий тромбируются. Основной жалобой служит цефалгия или боль в области головы. К системным проявлениям относятся анорексия, снижение массы тела, недомогание и ревматическая полимиалгия. О воспалительной природе болезни свидетельствуют один или несколько из следующих признаков: лихорадка, слабый лейкоцитоз, ускорение СОЭ и анемия. Закупорка ветвей главной артерии приводит к слепоте на один или оба глаза более чем у 25% больных; иногда отмечают офтальмоплегию при вовлечении в процесс глазодвигательных нервов. В некоторых случаях при патологоанатомическом исследовании обнаруживали артериит аорты и ее крупных ветвей, в том числе сонных, подключичных, коронарных и бедренных артерий. Выраженный воспалительный процесс в интракраниальных артериях встречается редко, но иногда он приводит к развитию инсульта в связи с закупоркой внутренней сонной, средней мозговой или позвоночной артерии. Диагноз основывается на обнаружении болезненной при пальпации тромбированной или уплотненной черепной артерии и подтверждении характера поражения при исследовании биоптата; кор83

тикостероиды дают поразительное субъективное улучшение состояния больного и часто предотвращают возникновение слепоты. Чаще всего назначают преднизон. Курс лечения начинают с применения больших доз препарата (80—120 мг в день), затем дозу уменьшают под контролем величины СОЭ. Болезнь мойа-мойа. Мойа-мойа — недостаточно изученная окклюзирующая болезнь, сопровождающаяся поражением крупных интракраниалышх артерий, особенно внутренней сонной артерии и ствола средней мозговой и передней мозговой артерий. Артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела образуют богатый источник коллатерального кровотока вокруг подвергшегося закупорке участка средней мозговой артерии, который при ангиографии сосудов мозга напоминает клуб дыма ( м о й а - м о й а ) . Другие коллатерали включают трансдуральный анастомоз между поверхностными корковыми ветвями средней мозговой артерии и артериями скальпа. Это заболевание встречается главным образом среди народов Востока, но его следует подозревать при развитии ТИА или инсультов у детей и молодых людей. Этиология неизвестна. Проведено несколько патологоанатомических исследований, в которых показано, что сужению просвета артерий сопутствует отложение гиалинового фиброзного материала. Назначать антикоагулянты больным с неврологической симптоматикой следует особенно осторожно, так как возможно субарахноидальное кровоизлияние при разрыве трансдуральных анастомотических каналов. В некоторых случаях рекомендуются операции по созданию экстракраниально-интракраниальных обходных путей, но их эффективность не установлена; необходимая для создания шунта краниотомия может привести к перерыву трансдурального анастомоза и теоретически способна вызвать нарастание неврологического дефицита. Кроме того, экстракраниально-интракраниальное шунтирование может спровоцировать окклюзию проксимального участка средней мозговой артерии. Оральные контрацептивы. С приемом оральных контрацептивов связывают повышенную частоту инсульта у молодых женщин (13,2 на 100 000 среди женщин, принимающих оральные контрацептивы по сравнению с 2,8 на 100 000 среди тех, кто их не употребляет). В большинстве случаев при ангиографии просвет предполагаемой пораженной артерии оказывается свободным; если же обнаруживается окклюзия, то позднее свободная проходимость сосуда восстанавливается. Данное обстоятельство позволяет рассматривать в качестве основной причины инсульта эмболию. Однако источник эмболов остается невыясненным. При патологоанатомическом изучении вовлеченных в процесс артерий и сердечно-сосудистой системы показано, что они находятся в нормальном состоянии. Инсульты у женщин молодого возраста объясняют также мигренью и курением сигарет, при этом предполагается развитие состояния гиперкоагуляции, приводящее к тромбозам и эмболиям. Полицитемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатический тромбоцитоз, гиперпротеинемия и серповидно-клеточная анемия. Данные болезни могут приводить к ишемическому инфаркту. Вероятно, это обусловлено развитием тромбозов с последующими эмболиями, поскольку перечисленным болезням сопутствует состояние гиперкоагуляции (см. гл. 279 и 280). Болезнь Бинсвангера. Болезнь Бинсвангера ( х р о н и ч е с к а я п р о г р е с с и р у ю щ а я с у б к о р т и к а л ь н а я э н ц е ф а л о п а т и я ) — редкое состояние, при котором подвергается инфарктам субкортикальное белое вещество (при этом остаются интактными U-волокна). При КТ обнаруживают перивентрикулярные участки низкой абсорбции рентгеновских лучей. В мелких артериях глубокого белого вещества, как это бывает и при артериальной гипертензии, неизменно развивается липогиалиноз. При болезни Бинсвангера могут наблюдаться инфаркты в глубоком белом и сером веществе, относящемся к зоне смежного кровоснабжения пенетрирующих артерий виллизиева круга и коры. К сожалению, патофизиологическая сущность заболевания и даже основополагающие патологоанатомические изменения остаются невыясненными. Данное заболевание — это одна из причин абулии и инвалидности у пожилых людей.

Церебральные

эмболии

Патофизиология. Самая распространенная причина ишемического инсульта — это эмболии сосудов головного мозга; источником эмболического материала чаще всего служит сердце. Несколько реже наблюдают артериоартериальные эмболии, 84

обычно происходящие из участков атеротромботического поражения в каротидной или вертебрально-базилярной системах (см. выше). Другие причины (табл, 343-2) (тромбоз легочной вены, жировая эмболия, опухолевая эмболия, маранти^еская воздушная эмболия, парадоксальная эмболия и осложнения хир^гических-«ЁЙраций на шее и грудной клетке) отмечают редко. Однако инфаркты мозга эмболического генеза часто возникают без очевидных источников эмболов. Т а б л и ц а 343-2. Причины эмболии сосудов головного мозга I.

Кардиального происхождения: A. Фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма сердца (при ревматизме, атеросклерозе, артериальной гипертензии и врожденных пороках сердца) Б. Инфаркт миокарда с пристеночным тромбом B. Острый и подострый бактериальный эндокардит Г. Поражение сердца, не сопровождающееся аритмией и образованием пристеночного тромба (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и др.) Д. Осложнение хирургических операций на сердце Б. Протезы клапанов Ж. Небактериальные тромботические (пристеночные) наложения на эндокарде 3. Парадоксальные эмболии при врожденных пороках сердца И. Трихинеллез П. Некардиального происхождения: A. Атеросклероз аорты и сонных артерий (пристеночный тромб, атероматозный материал) Б. Из участка тромбоза артерии головного мозга (основной позвоночной, средней мозговой) B. Тромб в легочных венах Г. Жировая эмболия Д. Опухолевая эмболия Е. Воздушная эмболия Ж. Осложнения хирургических операций на шее и грудной клетке Ш. Невыясненного происхождения Один из наиболее запутанных вопросов в проблеме цереброваскулярных заболеваний представляют эмболии сосудов мозга из «неизвестных источников». Считается, что у больных с нарушением системы гемокоагуляции в сторону усиления на фоне приема контрацептивов, хронического заболевания или метастазирующей опухоли эмболии мозговых сосудов могут развиваться внезапно. Иногда при физикальном обследовании не распознаются такие причины аускультативных феноменов со стороны сердца, как щелчок открытия при стенозе митрального клапана, или такая форма аритмии, как интермиттирующая фибрилляция предсердий. Как бы то ни было, у многих больных, особенно в возрасте' от 20 до 50 лет, при внезапном развитии эмболического инсульта не удается обнаружить его причины. Величина, расположение и в некоторой степени патологическая природа эмбола определяют размеры, локализацию и характер вызываемого им инфаркта. Достаточно крупные эмболы, способные закупорить ствол средней мозговой артерии (2—3 мм), приводят к массивным поражениям мозга с вовлечением в патологический процесс кортикальной поверхности и подлежащего белого вещества, а также глубоких серого и белого вещества. Небольшой инсультный очаг формируется в тех случаях, когда эмбол настолько мал, что окклюзирует мелкую прободающую ветвь, идущую от ствола средней мозговой артерии или от основной артерии. Следует отметить, что эмболический материал, представляющий собой тромбоцитарно-фибриновый сгусток, может мигрировать, подвергаться лизису и расщеплению; этим обусловливается флюктуирующий характер симптоматики и в некоторых случаях — полный регресс 85

вызванного ишемией неврологического дефицита. Локализация и размеры инфаркта зависят также от уровня коллатерального кровоснабжения через интактные сосуды. При достаточном коллатеральном кровотоке через сосуды виллизиева круга или позвоночную артерию, эмболический фрагмент, перекрывающий дистальный участок внутренней сонной артерии, проксимальный А1 сегмент передней мозговой артерии или дистальный участок позвоночной артерии, может не привести к ишемии или инфаркту мозга. Аналогично этому эмболы могут блокировать поверхностную кортикальную ветвь средней мозговой артерии и даже ствол средней мозговой артерии и приводить не более чем к инфаркту в виде «пятна» в области коры и прилежащего белого вещества полушария головного мозга, если реализуется коллатеральный кровоток в кортикальных зонах смежного кровоснабжения через анастомотические каналы из передней или задней мозговой артерии к бассейну средней мозговой артерии. Значение этих факторов сохраняется и при инфаркте мозжечка. Поскольку эмболы мигрируют и лизируются, в зоне инфаркта мозга часто возникает рециркуляция. В подобной ситуации размягченная инфарктная ткань наполняется петехиальными геморрагиями размерами 1—2 мм (геморрагический инфаркт). В редких случаях петехиальные кровоизлияния сливаются и образуют значительную геморрагическую массу (кровоизлияние в области инфаркта). Возникновение подобной ситуации более вероятно при окклюзии ствола средней мозговой артерии и развитии обширного инфаркта с вовлечением глубокого серого и белого вещества до того, как произойдет рециркуляция. Если источником эмболов служит сердце, то в 8 0 % случаев они попадают в среднюю мозговую артерию, в 1 1 % — в заднюю мозговую артерию и в остальных случаях — в вертебральную или базилярную артерии либо в их ветви. Эмболии сосудов мозга могут сопутствовать многим факторам болезней сердца. Условно причины эмболии разграничивают на аритмические и структурные. А р и т м и и с е р д ц а любого типа сочетаются с симптоматическими церебральными и системными эмболиями. Особое внимание следует обратить на высокую частоту эмболии при синдроме слабости синусового узла и фибрилляции предсердий, на фоне фибрилляции предсердий у больных с ревматическим поражением клапанов сердца. Поэтому с целью предотвращения эмболии показано длительное назначение антикоагулянтов (варфарин натрия). Отмечено, что особенно часто клинически проявляющиеся эмболии возникают у больных с фибрилляцией предсердий, независимо от вызвавшей ее причины. Подсчитано, что частота эмболии в сосуды головного мозга среди больных с фибрилляцией предсердий, не связанных с поражением клапанного аппарата, достигает 4 — 7 % в год, и в большинстве случаев первый инсульт приводит к глубокой инвалидизации. О б р а з о в а н и е п р и с т е н о ч н о г о т р о м б а с последующими эмболиями относительно часто встречается у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы и инфарктом миокарда независимо от того, имеется или отсутствует дисфункция сосочковой мышцы, застойная сердечная недостаточность или аневризма желудочка. Х и р у р г и ч е с к и е о п е р а ц и и . Интракардиальная хирургия и хирургическое протезирование клапанов сопровождаются особенно высоким риском эмболии (прежде всего это относится к клапанам Starr—Edwards и Bjork—Shlley). Менее частой причиной эмболии сосудов головного мозга служат хирургические вмешательства на грудной клетке (эмболии из легочных вен), а также голове и шее (артериоартериальные эмболии из аорты или сонных артерий). К жировой или воздушной эмболии церебральных сосудов приводят переломы длинных трубчатых костей, грудная хирургия и ангиография. Оба варианта эмболии дают множественные участки петехиальных кровоизлияний. Самым существенным осложнением применения искусственного сердца являются эмболии из сердца в сосуды мозга. Врожденные дефекты перегородок сердца могут быть причиной парадоксальных эмболии. Переноситься током крови могут тромботический и опухолевый материал, инфекционные или фиброзные марантические отложения, накапливающиеся на поверхности эндокарда в камерах сердца или на клапанах. Наслоения на клапане аорты и левом предсердно-желудочковом клапане при ревматическом или марантическом эндокардите наблюдаются одновременно с системными или церебральными эмболиями и диагностируются на основе данных истории болезни, объективного и лабораторного обследований. Типичные плоские отложения под створками левого предсердно-желудочкового клапана и в меньшей степени — 86

клапана аорты (эндокардит Либмана—Сакса) описаны у больных системной красной волчанкой. Они могут быть источником эмболии в сосуды головного, орзга, но чаще становятся очагами развития бактериального эндокардита. Т р о к б о - т и ч е с к и е о т л о ж е н и я п р и о с т р о м и п о д о с т р о м АактериТ?Я8ном э н д о к а р д и т е приводит к септическим эмболиям (см. гл. 188). Такие эмбояы могут вызывать обширные инфаркты, не отличающиеся от неинфекционных эмболических инфарктов при окклюзии крупных интракраниальных артерий. Они также служат причиной и малых инфарктов с микроскопическими абсцессами. Между тем большие абсцессы мозга не сочетаются с эмболиями при подостром бактериальном эндокардите. Микотические аневризмы, вызванные септическими эмболиями, служат причиной субарахноидальных и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на эмболии сосудов головного мозга всегда необходимо помнить о возможности эндокардита и исключить его. М и к с о м а п р е д с е р д и я приводит к опухолевым эмболиям, субстратом эмболов служат отложения на поверхности эндокарда- В данном случае в дифференциальной диагностике помогает выявление признаков легочной гипертензии, высокой СОЭ, симптомов системного заболевания (лихорадка, недомогание). П р о л а п с м и т . р а л ь н о г о к л а п а н а при образовании пристеночного тромба сочетается с церебральными эмболиями, но их патогенетические механизмы изучены недостаточно для того, чтобы прогнозировать частоту развития повторных эмболии. Предполагается, что она низка. При постановке диагноза пролабирования створок митрального клапана следует проводить эхокардиографию. Клинические синдромы. Бели причиной острого нарушения мозгового кровообращения является эмболия, то развитие неврологического дефицита' характеризуется внезапностью и, как правило, максимальной выраженностью симптомов. Однако неврологический дефицит может быть неполным, а также существенно изменяться после возникновения. Так, в одних случаях дефицит может нарастать и убывать, сохраняясь лишь в течение нескольких минут или часов, что и составляет клиническую картину ТИА эмболического генеза. В других случаях незначительный дефицит может значительно нарастать по мере развития инфаркта в бассейне крупной артерии мозга. Как бы то ни было, характер неврологического дефицита соответствует поражению определенного сосудистого бассейна за счет локализации эмбола, например, в крупных экстрацеребральных или в мелких пенетрирующих артериях. Результирующий дефицит соответствует закупорке большого или малого сосуда (см. разделы по атеросклеротическому тромбозу и лакунарному инсульту). Очевидно, что размеры эмбола определяют диаметр сосуда, который подвергается окклюзии. При развитии некоторых неврологических синдромов можно предполагать, что причиной служит именно эмболия. Синдромы поражения бассейна средней мозговой артерии включают: 1) лобный оперкулярный синдром, проявляющийся перекосом лица, грубой афазией и дизартрией; 2) синдром плечевой или кистевой плегии, при котором парализованы вся рука, предплечье и кисть либо только кисть при наличии или отсутствии корковых расстройств чувствительности в зависимости от того, вовлечена ли в зону поражения сенсорная кора наряду с моторной; 3) синдром изолированной афазии Брока или Вернике при поражении доминантного полушария и 4) синдром отрицания левых половин полей зрения при поражении затылочной доли недоминантного полушария. Полное осознание больным внезапно появившегося у него дефекта полей зрения указывает на эмболию задней мозговой артерии, тогда как остро возникшие дискоординация или слабость в ноге свидетельствуют об эмболии передней мозговой артерии. Остро развившаяся неустойчивость походки может обусловливаться эмболией мозжечковой артерии. Значительно труднее установить причину инсульта в бассейне малой артерии — является ли ею эмболия или атеротромботическая либо липогиалинотическая окклюзия, что встречается значительно чаще. Однако остро наступающая сонливость наряду с неспособностью смотреть вверх в сочетании с двусторонним птозом позволяет предполагать эмболию верхней части основной артерии с избирательным поражением артерии Percheron (малый сосуд, идущий из верхнего участка основной артерии и снабжающий медиальные отделы субталамуса и таламуса с двух сторон). Септические эмболии при эндокардите или жировые эмболии часто проявляются неочаговой симптоматикой, в том числе дезориентацией, возбуждением, делирием. Последствием хирургических вмешательств на сердце может быть особый неврологический синдром: больной медленно просыпается,- в бодрствующем состоянии у него наблюдаются 87

замедленное мышление, дезориентация, возможны возбуждение, драчливость, память ухудшается, часто возникают зрительные галлюцинации. Большинство симптомов разрешается в течение недели, но персистирующий дефицит зрительного восприятия часто свидетельствует об имеющемся инфаркте в зоне смежного кровоснабжения средней мозговой артерии теменно-затылочной локализации, развившемся предположительно в связи с гипотензией или множественными мелкими эмболиями. Судороги при инфаркте мозга чаще наблюдаются после эмболического инфаркта и не встречаются при лакунарных инфарктах, локализующихся'глубоко в белом веществе. Эпилептические припадки сопутствуют супратенториальным инфарктам кортикальной локализации, но никогда не являются их патогномоничным симптомом. Часто идиопатическая эпилепсия у лиц пожилого возраста оказывается результатом хронически протекающих немых кортикальных инфарктов и легко устраняется фенитоином. Лабораторное обследование. До лечения антикоагулянтами следует провести КТ, чтобы исключить небольшое кровоизлияние, обусловливающее такие же симптомы, что и эмболический инсульт. Люмбальная пункция с целью обнаружения эритроцитов в ликворе показана только в тех случаях, когда предполагается малый (возможно, геморрагический) инфаркт в области моста, сопровождающийся дизартрией, синдромом неловкой кисти или другими синдромами задней черепной ямки. В связи с костными артефактами при КТ можно «пропустить» кровоизлияние, принять его за малый инфаркт. Проводя протонный ЯМР, можно отличить острое кровоизлияние от хронического и от инфаркта, получить более надежные данные для раннего выявления инфаркта. Бели диагноз эмболии церебральной артерии обоснован и необходимо установить ее предполагаемый артериальный источник, оправдано проведение церебральной ангиографии. Однако через 24 ч эмбол может подвергнуться переносу, лизису, расщеплению, и заключение об эмболии как причине эмболического инсульта становится лишь предположительным. Внутривенная дигитальная субтракционная ангиография не обладает достаточной разрешающей способностью для выявления церебральных эмболии. Лечение. Лечение больных с эмболическим церебральным инфарктом направлено на оказание помощи при имеющемся инсульте как в острой, так и в хронической его стадии и предупреждение появления эмболических инсультов в дальнейшем. При подозрении на церебральную эмболию усилия врача должны быть направлены в первую очередь на поддержание перфузии мозга в зоне его ишемии, насколько это возможно, на адекватном уровне. Не следует снижать повышенное артериальное давление, если только речь не идет о злокачественной гипертензии (см. гл. 196). При низком давлении следует принять меры для его повышения. Однако делать это необходимо осторожно, так как чрезмерное повышение давления может усилить отек мозга. Как только картина инфаркта становится очевидной, отек редко создает проблемы до 2—3-го дня, но затем может сохраняться до 10 дней. Хотя существует предположение о том, что рециркуляция в инфарктной ткани в связи с лизисом эмбола приводит к усилению отека, на самом деле отек при эмболиях сосудов мозга распространяется согласно двум правилам. Во-первых, при супратенториальных эмболических инфарктах чем больше площадь инфаркта, тем более вероятно развитие отека. При попадании эмболов в ствол средней мозговой артерии более вероятно развитие клинически проявляющегося отека, который может привести к коме и смерти при вклинении височных долей, чем при эмболии одной из ветвей средней мозговой артерии. Во-вторых, образование небольшого отека мозжечка после его эмболического инфаркта, обычно в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (нижние отделы мозжечка), может вызвать резкое повышение внутричерепного давления в задней черепной ямке. Результирующая компрессия ствола мозга может вызвать внезапное наступление комы и остановку дыхания. В таких ситуациях требуется экстренная хирургическая декомпрессия. В обоих случаях следует рекомендовать как можно раньше ограничить потребление жидкости и прием препаратов, повышающих осмотическое давление. Чаще всего для увеличения осмолярности сыворотки до 300—310 мосм/л назначают внутривенное введение маннитола; его вводят каждые 2—4 ч. Тактика ведения больных в остром периоде артериоартериальных эмболии в каротидной и вертебрально-базилярной системах рассмотрена выше (см. ишемическая цереброваскулярная болезнь). 88

Необходимость лечения больных антикоагулянтами зависит от того, служат ли эмболическим материалом фрагменты тромба из сердца или из неустановленного источника. Поводом для противоречивых суждений па вопросу о времени назначения антикоагулянтов послужило опасение возможности развития геморрагического инфаркта и, что еще важнее, кровоизлияния в зону инфаркта. Согласно консервативной точке зрения, повторные эмболии редко происходят в первые нескалысо дней, поэтому применение антикоагулянтов можно отложить на 3—4 дня. По другим данным, значительные кровоизлияния в зону инфаркта встречаются исключительно редко, обычно при обширных инфарктах с вовлечением подкорковых узлов, например, обусловленных эмболией ствола средней мозговой артерии. Поэтому неблагоразумно воздерживаться от применения антикоагулянтов в течение нескольких дней за исключением тех случаев, когда территория инфаркта велика. Но несомненно, антикоагулянтная терапия, как немедленная, так и отсроченная, противопоказана при септических эмболиях в связи с угрозой внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния из микотической аневризмы. Все эмболии кардиалыюго происхождения, за исключением марантических, септических и туморозных (миксома), возникают в результате образования пристеночных тромбов. Это могут быть микротромбы в ушке левого предсердия, например, при фибрилляции предсердий, крупные тромбы на поверхности стенки желудочка' вблизи участка инфаркта либо тромботические массы, находящиеся в полости желудочковой аневризмы, на левом предсердно-желудочковом клапане или клапане аорты. При образовании пристеночных тромбов в эмболиях следует проводить лечение антикоагулянтами до тех пор, пока не исчезнет угроза повторных эмболии. Считают, что в случаях острого инфаркта миокарда достаточно назначения антикоагулянтов в течение 6 мес. При хронической или интермиттирующей фибрилляции предсердий эти препараты нужно' принимать неограниченное время. Редко наблюдающаяся в настоящее время фибрилляция предсердий на фоне ревматического поражения клапанов сердца является показанием для длительного, в течение всей жизни, приема антикоагулянтов, даже если у больного не наблюдалось эмболии. Среди больных с бессимптомной фибрилляцией предсердий, вызванной ишемической болезнью или другими поражениями сердца, также отмечается повышенная частота церебральных эмболии по сравнению с контрольной группой больных того же возраста. Однако в отношении таких случаев существуют противоречивые суждения относительно потенциального риска длительного приема антикоагулянтов. Большинство клиницистов считают, что данную проблему можно разрешить, лишь проведя рандомизированное, контролируемое исследование. При любых формах поражений сердца и эмболиях сосудов мозга из неустановленного источника обычно рекомендуют варфарин натрия в низких дозах. При этом протромбиновое время не должно превышать контрольную величину более чем в 1,5 раза и необходимо учитывать все противопоказания для назначения варфарина (см. гл. 281). Следует отметить, что нет надежных указаний относительно длительности применения антикоагулянтов у больных с церебральными эмболиями из невыясненного источника. Но если речь идет о больном моложе 50 лет, то целесообразным сроком представляется период от 6 мес до 1 года.

Внутричерепные кровоизлияния Хотя существует много причин внутричерепных кровоизлияний (табл. 343-3), наиболее распространены геморрагии четырех форм: пшертензионные и лобарные внутримозговые кровоизлияния, разрывы аневризм (мешковидных) и разрывы артериовенозных мальформаций. Реже встречаются кровоизлияния при различных нарушениях гемостаза и разрыве микотической аневризмы и совсем редко идиопатическая мозговая пурпура, стволовые (Duret) геморрагии, сочетающиеся с перекручиванием ствола мозга во время вклинения крючка, и мелкие мультифокальные кровоизлияния при гипертонической энцефалопатии.

89

Т а б л и ц а 343-3. Причины внутричерепных кровоизлияний I. П. Ш. IV. V.

VI.

Гипертензионное внутримозговое кровоизлияние Лобарное кровоизлияние неустановленной этиологии и внутримозговое кровоизлияние, сочетающееся с конгофильной ангиопатией (по данным анализа) Разрыв мешковидной аневризмы, гигантской аневризмы нци микотической аневризмы Разрыв ангиомы Геморрагические синдромы: лейкоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, поражения печени, осложнения терапии антикоагулянтами, гиперфибринолиз, гипофибриногенемия, гемофилия, рождественская болезнь Травма, включая посттравматическую апоплексию

VII. Кровоизлияние в первичную и вторичную ткань мозга VIII. Геморрагический инфаркт, артериальный или венозный IX. X.

Воспалительные заболевания артерий и вен Различные редкие причины: после приема препаратов, повышающих кровяное давление, физического напряжения во время артериографии, болезненного урологического обследования, как позднее осложнение каротидной окклюзии в раннем возрасте, осложнение каротидно-кавернозной артериовенозной фистулы, гипоксемия, мигрень, врожденные мальформации (острый энцефалит с тельцами-включениями, энцефалит, вызывающий ксантохромию с высоким содержанием эритроцитов в ликворе — до 2000; острая некротизирующая геморрагическая энцефалопатия может сочетаться с повышением числа эритроцитов в ликворе до 100; туляремии и отравлению змеиным ядом может сопутствовать кровянистый характер ликвора).

Гипертензионное внутримозговое кровоизлияние Патофизиология. Для гипертензиснных кровоизлияний типична следующая локализация: 1) скорлупа и соседняя с ней внутренняя капсула с частым распространением в центральное белое вещество ( 5 0 % случаев); 2) таламус; 3) мост и 4) мозжечок. В центральном белом веществе гипертензионные кровоизлияния происходят редко. Поражается обычно одна из пенетрирующих артерий, исходящих от ствола средней мозговой артерии, основной артерии, виллизиева круга; эти сосуды характеризуются сегментарным липогиалинозом, являющимся следствием артериальной гипертензии. Вначале кровоизлияние представляет собой небольшую овальной формы массу, затем распространяется в результате расслоения, увеличивается в объеме, смещая и сдавливая прилежащую мозговую ткань. При кровоизлияниях такого типа почти всегда происходит прорыв или просачивание крови в желудочковую систему, тогда как прорыв из белого вещества через серое вещество коры наблюдается редко. Если кровоизлияние незначительно (1—2 см), оно локализуется лишь в центральном сером и белом веществе и кровь не достигает СМЖ через желудочковую систему. Массивные кровоизлияния могут вызывать компрессию желудочковой системы, смещение срединных структур в противоположную сторону и приводить к ступору, коме и смерти. Большинство гипертензионных внутримозовых кровоизлияний происходит за несколько минут, некоторые развиваются в течение 30—60 мин, тогда как другие, особенно на фоне лечения антикоагулянтами, продолжаются 24—48 ч. После остановки кровоизлияние обычно больше не начинается, чего нельзя сказать о разрыве мешотчатой аневризмы. В сдавленной ткани вокруг очага кровоизлияния образуется отек, что приводит к значительному масс-эффекту и в некоторых случаях — к утяжелению клинической картины. В течение 48 ч макрофаги начинают фагоцитировать излившуюся кровь с внешней ее поверхности. Через 1—6 мес из геморрагической массы обычно образуется полость, напоминающая на срезе апельсин, отгра90

ничейная астроглиальной рубцовой тканью и наполненными гемосидерином макрофагами. , .-•*• Клинические синдромы. Гипертензионные внутримозговые кровоиэлиянидоюгут произойти у любого больного с гипертензией, но чаще они возникЖот при постоянной эссенциальной гипертензии. Гипертензионные внутримозговые кровоизлияния почти всегда происходят при бодрствующем, состоянии пациента, но совсем необязательно провоцируются перенапряжением. В отличие от внезапно возникающих эмболии геморрагический инсульт развивается в течение нескольких минут, а его симптоматика определяется локализацией и размерами кровоизлияния. Чаще всего приходится наблюдать клиническую картину к р о в о и з л и я н и я в о б л а с т ь с к о р л у п ы , при котором поражается также расположенная рядом внутренняя капсула. При обширных кровоизлияниях больной моментально теряет сознание, погружается в кому, у него развивается гемиплегия. Однако чаще он успевает пожаловаться на неприятные ощущения в голове. За несколько минут появляются перекос лица, смазанность речи или афазия, постепенно нарастает слабость в конечностях, отмечается тенденция к повороту глаз в направлении, противоположном стороне паралича. Обычно эти явления развиваются в течение 5—30 мин. Такая динамика симптомов с большой вероятностью указывает на внутримозговое кровоизлияние. Слабость в конечностях нарастает до плегии. На болевые раздражения пациент не реагирует, появляется симптом Бабинского, исчезает речь (при поражении доминантного полушария), сонливость сменяется ступором. При особенно тяжелом течении быстро возникают симптомы сдавленна верхнего отдела ствола. Наступающая кома сопровождается глубоким нерегулярным или интермиттирующим дыханием, ипсилатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет, двусторонним симптомом Бабинского и децеребрационной ригидностью. Нарастание неврологической симптоматики в период от 12 до 72 ч после ее появления обусловлено развитием трифокального отека, а не повторным разрывом сосуда. Т а л а м и ч е с к о е к р о в о и з л и я н и е умеренных размеров также вызывает гемиплегию или гемипарез из-за сдавливания или расслоения лежащих рядом структур внутренней капсулы. Нарушены болевая, температурная, проприоцептивная и тактильная чувствительность по гемитипу. При поражениях доминантного полушария может отмечаться дисфазия, часто с сохранностью повторения вслух, недоминантного полушария — апрактоагнозия. Развивающиеся гомонимные дефекты полей зрений обычно регрессируют в течение нескольких дней. Таламическое кровоизлияние, распространяясь в направлении медиально и вниз в зону субталамуса, вызывает глазодвигательные нарушения, в том числе паралич вертикального взора, насильственный поворот глазных яблок книзу, анизокорию с отсутствием реакции зрачка на свет, косоглазие с девиацией глазного яблока, противоположного по отношению к стороне кровоизлияния, книзу и кнутри, ипсилатериальные птоз и миоз, отсутствие конвергенции, нарушения движений взора по горизонтали (парез или псевдопарез VI нерва), ретракционный нистагм и отечность век. Может отмечаться укорочение шеи. Таламическое кровоизлияние в недоминантное полушарие иногда вызывает мутизм. П р и к р о в о и з л и я н и и в м о с т обычно в течение нескольких минут наступает глубокая кома. Клиническая картина включает тетраплегию, выраженную децеребрационную ригидность и миоз (с величиной зрачка 1 мм) с отсутствием реакции зрачка на свет. Нарушены рефлекторные горизонтальные движения глаз, вызываемые поворотами головы (симптом кукольных глаз) и раздражением ушей холодной водой (см. гл. 20). Часто наблюдают гипервентиляцию, высокую гипертензию и гипергидроз. Как правило, смерть наступает через несколько часов, в редких случаях сознание остается сохранным и клинические проявления свидетельствуют о малом очаге поражения в покрышке моста. Это такие симптомы, как расстройства движений глазных яблок по горизонтали, грубая дизартрия, перекрестные двигательные и чувствительные расстройства, сужение зрачков, параличи черепных нервов, двусторонние симптомы вовлечения пирамидных путей. К р о в о и з л и я н и е в м о з ж е ч о к развивается обычно в течение нескольких часов, потеря сознания вначале наблюдается редко. Характерна повторная рвота, больной не способен ходить и стоять. Эти признаки появляются рано и должны вызывать подозрение на данный диагноз, что дает возможность своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве. Наблюдаются также головная боль в затылочной области и головокружение. Выявляются горизонтальный парез взора в сторону 91

кровоизлияния с насильственным поворотом глазных яблок в противоположную сторону и парез VI нерва на стороне поражения. В острой фазе признаков поражения мозжечка может не быть или они слабо выражены, лишь иногда обнаруживают нистагм или мозжечковую атаксию в конечностях. Глазные симптомы включают блефароспазм, непроизвольное закрытие одного глаза и косоглазие. Ocular bobbing, обычно расцениваемые в качестве симптома понтинного поражения, могут проявляться позднее при наступлении комы. Движения глазных яблок по вертикали сохраняются, узкие зрачки продолжают реагировать на свет до самых поздних стадий заболеваний. На стороне поражения часто отмечают слабость мускулатуры лица и снижение корнеалыюго рефлекса. Контралатеральных гемиплегии и слабости мышц лица нет. Иногда в начале заболевания имеются тетраплегия с сохранностью сознания или спастический парапарез. Подошвенные реакции сначала имеют сгибательный характер, в дальнейшем — разгибательный. Иногда через несколько часов у больного совершенно неожиданно развиваются ступор, а затем кома в результате сдавленна ствола мозга, после чего терапевтические меры, направленные на обратное развитие синдрома, и даже хирургическое лечение редко эффективны. Глазная симптоматика важна для установления локализации внутримозговых кровоизлияний. При кровоизлияниях в скорлупу глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную стороне паралича; при таламическом кровоизлиянии они отклоняются вниз и утрачиваются зрачковые реакции, при мостовом кровоизлиянии нарушены рефлекторные повороты глаз в сторону, зрачки, хотя и реагируют на свет, но очень слабо; при мозжечковом кровоизлиянии глазные яблоки повернуты в сторону, противоположную локализации поражения, при отсутствии паралича. Головная боль не считается обязательным симптомом гипертензионного внутримозгового кровоизлияния. Ее отмечают примерно у 5 0 % больных, тогда как рвоту — почти у всех. У больного необязательно развивается коматозное состояние. Вели гематома небольшая, сознание у больного может быть сохранено, даже если кровь проникла в желудочковую систему. Эпилептические припадки наблюдаются редко — менее чем в 1 0 % случаев. У большинства больных правильный диагноз основывается на сочетании объективных и субъективных симптомов. Однако, если сознание больного сохранено, трудно разграничить ишемический инфаркт и внутримозговое кровоизлияние. В таких случаях показана КТ. Она дает возможность точно дифференцировать поражения и установить их локализацию, особенно при наиболее сложных для диагностики мелких геморрагиях. Л а б о р а т о р н о е о б с л е д о в а н и е . КТ — это очень надежный метод диагностики внутримозговых кровоизлияний. Применяя КТ, можно с высокой надежностью выявлять все геморрагические очаги в полушариях мозга и мозжечка диаметром не менее 1 см, если исследование проводить в первые 2 нед после его возникновения. Поскольку величина ослабления рентгеновских лучей сгустками крови, через которые они проходят со временем, снижается спустя 2 нед, рентгеновская плотность гематомы и ткани мозга выравнивается, и очаг кровоизлияния может быть пропущен, если он не сочетается с перифокальным отеком и масс-эффектом. В некоторых случаях через 2—4 нед появляется «ободок» контрастного усиления, сохраняющийся до нескольких месяцев. Иногда не удается идентифицировать мелкие геморрагии в области моста мозга из-за движений и возможных костных артефактов. ЯМР-томография по сравнению с КТ более надежна при диагностике малых гематом, локализирующихся в области моста и продолговатого мозга, а тахже гематом, рентгеновская плотность сгустков крови внутри которых выравнялась с плотностью мозговой ткани. Однако в таких случаях требуется четкое пульсовое секвенирование для того, чтобы отдифференцировать острые гематомы с давностью возникновения менее 3 дней от хронических гематом, появившихся более 3 дней назад. Благодаря дальнейшему совершенствованию методов КТ и ЯМР-сканирования снижается необходимость в проведении люмбалыюй пункции, кроме тех случаев, когда нельзя исключить небольшие понтинные кровоизлияния. При подобных гематомах возможно появление примеси крови в СМЖ, но при этом они не визуализируются на КТ из-за артефактов. Проведение люмбалыюй пункции больному с внутримозговым кровоизлиянием сопряжено с существенным риском, так как может вызвать вклинение височной доли, если гематома больших размеров и располагается супратенториально. Но когда выполнение КТ и ЯМР невозможно, то для постановки диагноза необходима люмбальная пункция (если предполагается назначение дифференцированной терапии). Когда внутримозговая гематома локализуется в височной доле и вблизи сильвиевой 92

цистерны, возможен разрыв аневризмы в области бифуркации средней мозговой артерии. В связи с этим, а также из-за отека в области височной доли „вдеруг гематомы с возможностью последующего вклинения височной дойи этиологию, кровоизлияния устанавливают посредством ангиографии. Затем, воли отек ^Мсрчной доли угрожает возникновением вклинения, можно удалить гематому с учетом того, имеется или отсутствует аневризма. Ангиография показана также в том случае, если внутримозговая гематома не локализуется в одной из четырех областей, характерных для гипертензионных кровоизлияний, в том числе в скорлупе, зрительном бугре, мосте и мозжечке. Источником кровоизлияний могут быть доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации (АВМ) (см. ниже). По результатам ангиографии нельзя полностью исключить их до тех пор, пока не произойдет полной абсорбции гематомы. По данным КТ, осуществленной без контрастного усиления и с таковым, можно предположить, что АВМ служит источником внутримозговой гематомы, однако отрицательные результаты такого исследования не исключают подобной возможности. При ЯМР-томографии можно зарегистрировать АВМ сразу же после разрешения гематомы, поскольку кровоток в участке мальформации не влияет на ЯМР-сигнал. При сканировании крупные сосудистые каналы АВМ имеют вид черных структур. Рентгеновское исследование грудной клетки и электрокардиографии часто указывают на вторичную гипертрофию миокарда на фоне длительной гипертензии и дают ключ к выяснению этиологии внутримозгового "кровоизлияния. Прогноз при гематомах во многом зависит от их размера. При супратенториальных гематомах с диаметром свыше 5 см прогноз осторожный, а субтенториальные понтинные гематомы размером более 3 см почти всегда приводят к фатальному исходу. Часто прогноз осложняется отеком, развившимся в течение недели после внутримозгового кровоизлияния. Между тем при внутримозговых кровоизлияниях окружающая гематому ткань смещается и сдавливается, но необязательно подвергается инфаркту. Следовательно, после разрешения гематомы клиническое состояние больного может значительно улучшиться, поскольку мозговая ткань не утрачивает своих функций. Осторожное ведение больного во время критической фазы мозговой гематомы может привести к существенному восстановлению. Лечение. Хирургическое удаление свернувшейся крови в острой стадии показано лишь в редких случаях. Однако, удалив сгустки крови при гематоме супратенториальной локализации, можно предотвратить вклинение височной доли у коматозных больных с еще сохранившимися рефлекторными движениями глаз. Хирургическое удаление очага острого кровоизлияния из мозжечка обычно бывает методом выбора, так как часто спасает жизнь больного и дает прекрасный прогноз в плане восстановления нарушенных функций. Если у больного ясное сознание и нет симптомов очагового поражения ствола мозга, то при наличии у него мозжечковой гематомы небольших размеров врач может отказаться от немедленного хирургического вмешательства. Однако необходимо помнить о вероятности быстрого ухудшения клинического состояния. Поэтому всегда должна оставаться возможность проведения срочной операции. Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты. Активность стероидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность медикаментозной терапии, избежать значительных отклонений как в сторону гипо-, так и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления. Резкое снижение артериального давления с целью «остановить кровотечение» неэффективно, поскольку чаще остановка кровотечения при внутричерепных геморрагиях происходит уже до обследования больных. При таких состояниях, как токсикоз беременности и злокачественная гипертензия, особенно необходимы ранняя диагностика и осмотрительное лечение, чтобы избежать чрезмерного или внезапного снижения артериального давления у больного.

Лобарное внутримозговое кровоизлияние По мере совершенствования методов контроля артериальной гипертензии в общей популяции увеличивается относительная доля кровоизлияний вне подкорковых узлов и зрительного бугра. На КТ эти «лобарные кровоизлияния» имеют вид овальных или округлых сгустков крови в субкортикальном белом веществе. Роль хронической гипертензии в их генезе вызывает противоречивые суждения, но во многих случаях 93

в анамнезе у больных нет указаний на повышенное артериальное давление. Почти у 5 0 % больных удается выявить другие причины, вызвавшие кровоизлияние. Среди них наиболее распространены артериовенозные мальформации. Встречаются также геморрагический диатез, часто возникающий при применении варфарика, кровоизлияние в опухоль, часто в меленому, аневризмы виллизиева круга, направленные вверх, так что кровоизлияние происходит в вещество мозга. Но довольно часто причина остается неустановленной даже после тщательного обследования, включающего артериографию. В таких случаях наиболее распространена а м и л о и д н а я а н г и о п а т и я , диагноз которой может быть поставлен при посмертном исследовании, обнаруживающем положительное окрашивание конго красным. Амилоид откладывается в стенках церебральных артерий. При ангиопатии амилоид не накапливается в каких-либо других органах. Данное состояние зачастую является причиной лобарных кровоизлияний у пожилых людей. Часто у больных отмечаются множественные кровоизлияния, но интервал между отдельными эпизодами обычно достигает месяцев. Большинство лобарных кровоизлияний настолько малы, что вызванные ими нарушения ограничены и напоминают таковые при эмболии сосуда, снабжающего одну долю мозга. Более массивные кровоизлияния, приводящие, к возникновению ступора или комы, служат причиной более выраженного неврологического дефицита и поражают одну или больше долей. Большинство больных испытывают местную головную боль: при кровоизлияниях затылочной локализации — вокруг глаза или под ним на стороне поражения, височной локализации — вокруг или вперед уха на той же стороне, лобной локализации — в области лба или диффузно во фронтальном квадранте, теменной локализации — в области виска. В начале заболевания иногда наблюдают ригидность затылочных мышц или эпилептические припадки, но более чем у 5 0 % больных отмечают рвоту или сонливость. Неврологический синдром проявляется внезапно, в течение одной или нескольких минут, но не мгновенно, как при эмболиях. Клинически синдром соответствует локализации гематомы: при кровоизлиянии в затылочную долю основным проявлением неврологического дефицита является гемианопсия, в левую височную долю — афазия и делирий, в теменную долю — выпадение чувствительности по гемитипу, сходное с таковым при таламическом поражении, в лобную долю — парез руки. С областью распространения кровоизлияния связано появление дополнительных, но менее выраженных симптомов. Лечение определяется формой поражения, послужившего причиной кровоизлияния. В большинстве случаев показана ангиография, но при срочном проведении можно не обнаружить небольшой сосудистой мальформации. При подозрении на сосудистую мальформацию следует повторить ангиографическое исследование через 2—4 мес после того, как сосуды, находящиеся вблизи кровянистого сгустка, претерпят декомпрессию. Хирургическое удаление гематомы у больных, находящихся в сознании или в состоянии сонливости, дает незначительное преимущество по сравнению с консервативной терапией, предусматривающей ограничение приема жидкости, введение кортикостероидов и при необходимости — небольших доз осмотических препаратов. Но больным, находящимся в ступоре или коме, не реагирующим быстро на медикаментозную терапию по поводу повышенного внутричерепного давления, должно быть безотлагательно проведено удаление сгустков крови.

Мешковидная аневризма и субарахноидальное кровоизлияние Самой частой причиной субарахноидального кровоизлияния служит разрыв внутричерепной аневризмы. По сравнению с ним разрыв интракраниальной артериальной микотической или миксоматозной аневризмы встречается редко. Несколько реже, чем разрыв внутричерепной аневризмы, причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв артериовенозной мальформации. Хотя, по данным аутопсий, аневризмы имеются у 5% населения, частота разрывов мешковидных аневризм составляет около 4 на 100 000 в год. Это очень тяжелое состояние: около 2 5 % больных погибают уже в первый день и примерно 5 0 % в течение первых 3 мес. Среди тех, кто выживает, более чем у 5 0 % пациентов остается грубый неврологический дефект в результате первоначального кровоизлияния или последующих осложнений, таких, как повторный разрыв, симптоматический церебральный вазоспазм или гидроцефалия. Более 5 0 % из этих больных, выписавшись домой после нейрохирургического 94

лечения по поводу аневризмы, становятся инвалидами. Поэтому основные усилия должны быть направлены на проведение профилактических мероприятий, т.^. на предупреждение первичного разрыва аневризмы, а если он произошел, — щ^ предотвращение осложнений. „,: J 4 ""* Патофизиология. Мешковидные аневризмы локализуются в бифуркациях крупных артерий основания мозга, при их разрывах кровь поступает в субарахноидальное пространство базальных цистерн (рис. 343-11). Микотические аневризмы располагаются в дистальных участках'ветвей средней, передней и задней мозговых, позвоночных или основной артерий. После прорыва аневризмы кровь изливается в субарахноидалыюе пространство под кортикальной поверхностью, а не в базальные цистерны. Данные различия и определяют особенности клинических проявлений мешковидных и микотических аневризм. Типичными вариантами локализации мешковидных аневризм являются места слияния передней соединительной артерии с передней мозговой артерией, слияния задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией, бифуркация средней мозговой артерии, верхняя часть основной артерии, соединения основной артерии с верхней мозжечковой или передней нижней мозжечковой артерией, а также позвоночной артерии с задней нижней мозжечковой артерией (см. рис. 343-11). Примерно в 85% случаев локализация приходится на передний бассейн циркуляции; у 12—31% пациентов имеются множественные аневризмы, у 9—19% — двусторонняя идентичная локализация аневризм. По мере развития у аневризмы формируются шейка и свод. Длина шейки и размеры свода сильно варьируют, и эти факторы имеют важное значение при планировании микрохирургической облитерации. Внутренний эластический слой исчезает у основания шейки. Средний слой истончается, гладкие мышечные клетки замещаются клетками соединительной ткани. В месте разрыва, чаще в области свода, стенка истончается менее чем до 0,3 мм, и длина разрыва часто не превышает 0.5 мм. Определить, какая аневризма склонна к разрыву, невозможно, но имеются ограниченные указания на то, что важным параметром в этом отношении является размер аневризмы; при аневризмах крупнее 7 мм оправдано проведение профилактической микрохирургической облитерации. Клиническая: симптоматика, течение болезни и тактика ведения больных. П р о д р о м а л ь н ы е с и м п т о м ы могут свидетельствовать о локализации неразорвавшейся аневризмы и в некоторых случаях указывать на прогрессирующее ее увеличение. Возникновение паралича III черепного нерва, особенно сочетающееся с расширением зрачка, выпадением его реакции на свет и локальной болью под глазным яблоком и позади него, указывает на расширение аневризмы, располагающейся в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий. Для того чтобы развился паралич III нерва, длина аневризмы от места ее выхода в задней соединительной артерии должна быть 7 мм или более и увеличиваться. В этом случае показано незамедлительное решение вопроса о хирургическом вмешательстве. Паралич VI нерва может быть признаком аневризмы кавернозного синуса; дефекты полей зрения нередко отмечают при увеличивающейся супраклиновидной аневризме сонной артерии. Боли в затылочной, в заднешейной области могут сигнализировать об аневризме задней/нижней мозжечковой артерии (ЗН МЛ) или передней/нижней мозжечковой артерии (ПН МЛ). Боли внутри глазного яблока или позади него и внизу виска обычно отмечают при расширяющейся аневризме средней мозговой артерии. Вопрос о том, может ли аневризма вызывать небольшие, перемежающегося характера истечения крови в субарахноидальное пространство, остается невыясненным. Однако значимость документирования клинических коррелятов самых небольших разрывов аневризм и утечек крови не вызывает сомнения. Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, и при этом необходимо проведение КТ с целью обнаружения крови в базальных цистернах. Часто незначительные субарахноидальные кровоизлияния не выявляются на КТ, поэтому для установления присутствия крови в субарахноидальном пространстве показана люмбальная пункция. Начальные клинические проявления:острое обширное суба р а х и о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е . За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, а давление цереб95

Сильвиева цистерна

Базальная фронтальная межполушарная борозда

Фронтальная межполушарная борозда

Интерпедункулярная цистерна

Островковая цистерна

Ствол сильвиевой борозды Обводная цистерна

Рис. 343-11. Кровь в базальных цистернах субарахноидального пространства. Показаны основные субарахноидальные цистерны и борозды. ральной перфузии падает. В 45% случаев это приводит к внезапной преходящей потере сознания. Иногда внезапной потере сознания предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль. В 10% случаев кровотечение из аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания на несколько дней. Примерно 45% больных жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом не происходит. Больные часто характеризуют головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь*. Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая». Обычно указывают, что болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи». Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов служит рвота; при сочетании рвоты и внезапной головной боли всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние. Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко возникает также и неврологический дефицит. Паралич III черепного нерва на стороне поражения заставляет думать об аневризме задней соединительной артерии. Часто отмечающийся паралич VI черепного нерва не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы. При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или бифуркации средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий гемипарез, афазию при поражении доминантного полушария, анозогнозию (по гемитипу) при поражении недоминантного полушария, потерю памяти и абулию. При разрыве аневризмы, локализующейся в бифуркации средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться проявлениями объемного процесса и ошибочно приниматься за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отек мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного хирургического вмешательства. Иногда сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отек полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симп96

томами и ступором. Причины этого отека не установлены; не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита, направленное на выяснение его причины, а также внимательное прослеживание его динамики. П е р в и ч н о е о б с л е д о в а н и е . Если исследование проведено в первые 48 ч после разрыва аневризмы, то при проведении КТ без контрастирования более чем у 75% больных обнаруживают изменения, свидетельствующие о наличии сгустков крови в субарахноидальном пространстве (см. рис. 343-11). Количество и место нахождения крови в субарахноидальном пространстве могут помочь определить локализацию аневризмы и выяснить причины первоначального неврологического дефицита, а кроме того, оказать помощь в прогнозировании того, у кого из больных возможно развитие отсроченного неврологического дефицита, обусловленного церебральным вазоспазмом. В н а ч а л е с л е д у е т п р о в о д и т ь К Т - и с с л е д о в а н и е без в в е д е н и я к о н т р а с т н о г о вещества, поскольку к о н т р а с т и р о в а н и е способно выявить артер и а л ь н о е у с и л е н и е в б а з а л ь н ы х ц и с т е р н а х , к о т о р о е м о ж е т быть о ш и б о ч н о п р и н я т о за с г у с т к и к р о в и . Позднее при КТ с контрастированием удается легче обнаруживать аневризму или демонстрировать непредполагавшуюся артериовенозную мальформацию. Бели при проведении КТ не удается ни поставить диагноз субарахноидального кровоизлияния, ни выявить объемный процесс или обструктивную гидроцефалию, следует произвести люмбальную пункцию с целью установить наличие крови в субарахноидальном пространстве. Если диагноз субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом мешковидной аневризмы, установлен, то проведение ангиографии откладывается до момента хирургического вмешательства. Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и характеристики анатомии аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вазоспазма. Если присутствие крови в веществе мозга или субарахноидальном пространстве над большим полушарием, а не в базальных цистернах заставляет предполагать артериовенозную мальформацию или микотическую аневризму, то ангиографическое исследование должно быть осуществлено немедленно. Другим показанием к выполнению неотложной ангиографии является внутримозговая гематома, появившаяся в результате разрыва аневризмы, которая при развитии отека мозга может послужить поводом для экстренного хирургического ее удаления. Обязательным условием в ходе подготовки к операции является установление локализации и анатомии аневризмы. При ЭКГ часто обнаруживают изменения интервала S—Т, аналогичные таковым при ишемической болезни сердца. Удлинение комплекса QRS, увеличение интервала Q—Т, выступающие или перевернутые 7-волны, хотя и дают основание предполагать первичное поражение сердца, при внутричерепном кровоизлиянии часто носят вторичный характер. Поскольку гипонатриемия может развиться вторично на фоне неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) при увеличении объема или в связи с неустановленными факторами, вызывающими потерю солей и воды с последующим уменьшением объема, показано определение электролитов в сыворотке крови. П е р в о н а ч а л ь н а я т а к т и к а в е д е н и я б о л ь н о г о . После субарахноидального кровоизлияния у больного, находящегося в ступоре или коме, внутричерепное давление может быть повышенным. Необходимо поддержать достаточное давление церебральной перфузии, но при этом следить за тем, чтобы не было чрезмерного повышения среднего артериального давления. Для оценки альвеолярной вентиляции следует часто определять содержание газов в артериальной крови. При гиперкапнии необходимо проведение искусственной вентиляции легких. В тех случаях, когда субдуральная или внутримозговая гематома вызывает нарастание неврологических расстройств, целесообразно ее хирургическое удаление и, если возможно, облитерация аневризмы. 4—1457

97

Чтобы избежать повторного кровоизлияния, всем пациентам предписывают постельный режим и помещают в тихую, желательно затемненную палату. Для профилактики запора им назначают слабительные средства. Избыточная сенсорная депривация может привести к тревожному возбуждению, поэтому больному разрешают читать, слушать радио, встречаться с родственниками. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают легкие седативные препараты и анальгетики. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина), обладающей антиагрегационным эффектом, не рекомендуется, но можно использовать парацетамол (ацетаминофен) или меперидин и фенобарбитал или другие седативные средства. Глубокая седация нежелательна, поскольку она затрудняет оценку исходного или отсроченного неврологического дефицита. Эпилептические припадки в момент разрыва аневризмы отмечаются редко, мелкая дрожь, подергивание и разгибательная поза, часто сопутствующие потере сознания, вероятно, обусловлены резким повышением внутричерепного давления. Поскольку генерализованные судорожные припадки повышают риск повторного разрыва аневризмы, в качестве профилактической терапии иногда назначают фенитоин в дозе 300 мг в день или фенобарбитал в дозе 30 мг 3 раза в день. Стероиды способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной ирритативным действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови, но нет данных об их эффективности при отеке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния. О т д а л е н н ы й н е в р о л о г и ч е с к и й д е ф и ц и т . Существует три основных причины отдаленного неврологического дефицита (т. е. наблюдающегося после стабилизации или уменьшения выраженности первоначальных неврологических симптомов, как объективных, так и субъективных). Это п о в т о р н ы й р а з р ы в а н е в р и з м ы , г и д р о ц е ф а л и я и ц е р е б р а л ь н ы й в а з о с п а з м . Чтобы распознать возникновение и определить тяжесть каждого из этих вариантов отсроченного неврологического дефицита, необходимо знать причины и степень выраженности исходных неврологических расстройств. Неоценимое значение в диагностике этих трех осложнений имеют раннее проведение КТ-исследования (через 24—48 ч после кровоизлияния) и точное определение размеров желудочков, количества и локализации крови в субарахноидальном пространстве. П о в т о р н ы й разрыв а н е в р и з м ы . Частота повторных разрывов в первые 3 нед после субарахноидального кровоизлияния колеблется от 10 до 30%. Поскольку повторный разрыв подчас влечет за собой инвалидизацию и даже смерть больного, проводятся многочисленные клинические испытания антифибринолитических препаратов. Несмотря на широкое использование этих препаратов, данные об их эффективности в предупреждении повторных кровоизлияний противоречивы. Более того, их применение может вызывать ишемический инсульт, предположительно в связи с церебральным вазоспазмом. Чтобы выяснить взаимосвязь между количеством крови и локализацией ее в субарахноидальном пространстве, выявленными с помощью КТ, и частотой повторных разрывов и симптоматического вазоспазма, необходимо выполнить проспективное рандомизированное исследование. Пациенты, у которых развивается церебральный вазоспазм, достаточно выраженный для того, чтобы вызвать инсульт в связи с эффектом крови, находящейся в базальной цистерне, вероятно, обречены на это независимо от того, назначались им аитифибринолитические средства или нет. Несмотря на то что нет подтверждений благоприятного влияния антифибринолитической терапии, влияние повторного разрыва представляется настолько разрушительным, что многие врачи отстаивают применение эпсилон-аминокапроновой кислоты, назначая ее в виде продолжительных внутривенных вливаний в дозе 30 г в день с момента поступления больного до проведения операции, но не дольше 3 нед. Не назначают ее тем больным, у которых имеется тенденция к развитию выраженного симптоматического вазоспазма. Г и д р о ц е ф а л и я . В любое время после разрыва аневризмы, но чаще между 4 и 20 днями, может развиться сообщающаяся гидроцефалия, сопровождающаяся расширением боковых, Ш и IV желудочков мозга. Не существует какого-либо клинического или лабораторного метода, позволяющего прогнозировать, у кого из больных существует риск развития гидроцефалии и насколько выраженной она может быть. Однако неблагоприятным прогностическим признаком служит скопление значительного количества крови в субарахноидальном пространстве в области обводной и 98

супраселлярной цистерн. Иногда гидроцефалия не сопровождается видимыми неврологическими нарушениями, но может привести к глубокому ступору, развивающемуся в течение минут или часов. Ранняя стадия легко или умеренно .выраженной'•сообщающейся гидроцефалии характеризуется небольшой сонливостью, недерж/цйем мочи и невозможностью переводить взор вверх из среднего положения глазных яблок. Часто гидроцефалия бывает преходящей, и в этом случае хирургического вмешательства не требуется. Если же отмечается значительное нарастание неврологических расстройств, может возникнуть необходимость в дренировании желудочка или вентрикулопредсердное шунтирование. До введения катетера в желудочек мозга надо точно знать локализацию и особенности расположения аневризмы. Ц е р е б р а л ь н ы й в а з о с п а з м . В настоящее время известно, что сужение калибра артерий основания мозга после субарахноидального кровоизлияния при разрыве мешковидной аневризмы ( ц е р е б р а л ь н ы й в а з о с п а з м ) может привести к ишемии и инфаркту мозга ( с и м п т о м а т и ч е с к и й ц е р е б р а л ь н ы й в а з о спазм). Симптоматический церебральный вазоспазм — это основная причина отсроченной инвалидиэации и смертности; отмечается примерно у 30% больных. При наблюдении за большинством пациентов складывается впечатление об улучшении или стабилизации состояния за время между разрывом аневризмы и возникновением симптоматического вазоспазма. Симптомы обычно появляются на 4—14-й день после первого субарахноидального кровоизлияния, при этом пик приходится на 7-й день. Вновь появившиеся неврологические симптомы можно различить лишь в том случае, если был четко определен исходный дефицит и велось наблюдение за клиническим течением болезни. Появившаяся симптоматика соответствует ишемии в специфических артериальных бассейнах, а тяжесть ваэоспазма определяет степень вероятности развития инфаркта мозга. Церебральный вазоспазм — это очаговый феномен, обусловленный присутствием крови в спинномозговой жидкости, но почему он возникает, неясно. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о том, что такие химические вещества, как серотонин, простагландины и катехоламины, могут привести к сужению артерий. Однако все эти вещества быстро распадаются in vivo и лишь в больших количествах провоцируют спазм in vitro. Более продолжительный артериальный вазоспазм был получен в экспериментах с инкубированной цельной кровью и продуктами распада эритроцитов. Клинические данные указывают на то, что величина и локализация сгустков крови, видимых на КТ в области базальных цистерн и борозд субарахноидального пространства, могут быть использованы для прогнозирования частоты, локализации и тяжести церебрального вазоспазма у больных, перенесших субарахноидалыюе кровоизлияние. Особенно высокая частота симптоматического церебрального вазоспазма. была обнаружена у тех больных, у которых на ранней КТ определялись шарообразные сгустки крови размерами больше 5 * 3 мм в базальных цистернах или слои свернувшейся крови толщиной 1 мм и больше в бороздах мозга. Кроме того, локализация сгустка в субарахноидальном пространстве, как это видно по данным КТ, почти постоянно коррелирует с локализацией спазма в артерии, лежащей в субарахноидальном пространстве. Но если эти исследования показали, что результаты КТ позволяют надежно предсказывать локализацию и тяжесть вазоспазма в передней и средней мозговых артериях, точность прогноза в отношении позвоночных, основной и задних мозговых артерий ниже. КТ не обеспечивает четкой визуализации большого сгустка в задней черепной ямке. Чтобы прогноз был точным, КТ исследования следует проводить в интервале от 24 до 96 ч после субарахноидального кровоизлияния. Появляющееся на КТ в течение первых часов после субарахноидального кровоизлияния изображение крови может исчезать при повторном исследовании через 24 ч, вероятно, вследствие ее «вымывания». Со временем показатели ослабления рентгеновских лучей сгустками крови снижаются настолько, что весь их объем и локализацию не удается надежно охарактеризовать через 96 ч. Вследствие тесной взаимосвязи локализации церебрального вазоспазма и окружающей сосуд свернувшейся крови любая гипотеза, рассматривающая механизм вазоспазма, должна принимать во внимание пролонгированное действие сгустка крови. Согласно наиболее удачной гипотезе, сгусток окружает артерию; затем через несколько дней продукты распада гемоглобина, обладающие спазмогенным эффектом, индуцируют спазм. Как только происходит спазм сосуда, нарушается метаболизм 4*

99

высокоэнергетических фосфатов, поскольку окружающая сосуд свернувшаяся кровь препятствует его питанию за счет спинномозговой жидкости (Vasa vasorum отсутствуют в сосудах основания мозга и кортикальной поверхности). Такая изоляция в дальнейшем может препятствовать расслаблению артерии, поскольку оно требует затрат энергии. Клинические синдромы манифестирующего церебрального в а э о с п а з м а . Клинически выраженный церебральный вазоспазм проявляется симптоматикой, относящейся к бассейну кровоснабжения определенной артерии. Так, при вовлечении ствола или основных ветвей средней мозговой артерии развиваются контралатеральный гемипарез и/или дисфазия (доминантное полушарие) или аноэогнозия, апроктопюзия (недоминантное полушарие). Но даже тяжелый вазоспазм может не давать симптомов ишемии, если формируется достаточный коллатеральный кровоток через анастомотические каналы зон смежного кровоснабжения (см. рис. 343-1, а). Ишемия в бассейне передней мозговой артерии проявляется абулией, характеризующейся тем, что больной находится в бодрствующем состоянии, он лежит с открытыми или закрытыми глазами, реагирует на инструкции, но с запаздыванием, не может активно вести беседу, но отвечает короткими фразами, произносимыми шепотом. Он длительно пережевывает пищу и часто удерживает ее между щекой и деснами. Резкий спазм задней мозговой артерии может сопровождаться гомонимными дефектами полей зрения. Сильный спазм основной или позвоночных артерий иногда вызывает симптомы очаговой ишемии ствола мозга. Все очаговые неврологические симптомы развиваются на протяжении нескольких дней или возникают внезапно, достигая максимальной выраженности в течение минут — часа. Бели ишемии или инфаркту подвергается вся территория бассейна средней мозговой артерии, то развивается отек мозга, который может привести к повышению внутричерепного давления фатального характера. Раннее КТ-исследование позволяет предсказать подобный исход, если обнаруживается крупный сгусток крови в стволе сильвиевой борозды и/или сильвиевой цистерне и второй значительный сгусток в базальной фронтальной межполушарной борозде. Одновременное присутствие свернувшейся крови в этих областях коррелирует с выраженным симптоматическим спазмом средней и передней мозговых артерий. В подобной ситуации поверхностные кортикальные коллатерали от передней мозговой артерии не в состоянии компенсировать ишемию ж бассейне средней мозговой артерии. Лечение. Л е ч е н и е п р и м а н и ф е с т и р у ю щ е м в ы р а ж е н н о м ц е р е б р а л ь н о м в а з о с п а з м е . Все попытки медикаментозного предупреждения или лечения при клинически выраженном церебральном вазоспазме оказались неэффективными. Безрезультатным было и назначение резерпина и канамицина с целью снижения уровней серотонина в сыворотке крови, изопротеренола и аминофиллина для опосредованного увеличения циклического АМФ, а также нитропруссида для прямого расширения артерий. Неудачный поиск более эффективных средств при церебральном вазоспазме побудил врачей к изысканию профилактических мер, предотвращающих или сводящих к минимуму его проявления. Было сообщение о благоприятном влиянии немодипина (Nemodlpine) — препарата, блокирующего кальциевые каналы, но симптоматический вазоспазм развивался как у пациентов, получивших этот препарат, так и у больных контрольной группы. В настоящее время ведутся исследования по подтверждению этих данных и работы по апробации других сосудорасширяющих препаратов. Поскольку у больных церебральным вазоспазмом отмечается увеличение объема крови и у многих из них — отек мозга, то даже незначительное увеличение внутричерепного объема, происходящее при воздействии вазодилататоров, может сыграть пагубную роль. Поэтому, если у больного установлен выраженный симптоматический вазоспазм, применять вазодилататоры не рекомендуется. Широко применяемой формой терапии при симптоматическом церебральном вазоспазме является увеличение мозгового перфузионного давления посредством повышения среднего артериального давления в результате увеличения объема плазмы наряду с правомочным назначением вазопрессорных средств, обычно фенилэфрина или допамина. Допамин применяют в дозах 3—6 мкг/кг в 1 мин. Лечение, направленное на увеличение перфузионного давления, приводит к улучшению картины неврологического статуса у некоторых больных, но высокое артериальное давление сопряжено с риском повторного кровоизлияния. При назначении данного метода лечения требуется информация о давлении церебральной перфузии и минутном 100

сердечном выбросе, необходимо прямое исследование центрального венозного давления и в тяжелых случаях — внутричерепного давления и давления заклинивания легочной артерии. . ' -•"•"%; Развитие массивного отека мозга у больных с симптоматическим церебрдлкяым вазоспазмом может привести к повышению внутричерепного давления, достаточному для резкого снижения мозговой перфузии. При данном состоянии требуется увеличение осмолялыюсти сыворотки крови с помощью введения маннитола при поддержании адекватного внутрисосудистого объема и среднего артериального давления: 125 мл 2 0 % раствора маннитола назначают каждые 4 ч до тех пор, пока осмоляльность плазмы не возрастет до 300—310 мосм/л. В крайнем случае для снижения внутричерепного давления ипользуется барбитураткая кома. Хотя у некоторых больных она снижает внутричерепное давление, не доказано, что этот метод имеет существенное клиническое преимущество. В заключение следует отметить, что пока нет эффективного терапевтического метода для предупреждения и лечения симптоматического церебрального вазоспазма после субарахноидалыюго кровоизлияния. Если дальнейшие исследования покажут, что при помощи КТ можно дать надежный прогноз о том, для кого из больных существует риск развития церебрального вазоспазма, то потребуется более тщательное изучение проведенных ранее операций по удалению спазмогенной свернувшейся крови, а также профилактического использования ваэодилататоров и агонистов простагландина. Медицинские осложнения субарахноидального кровоизлия н и я . К числу осложнений после перенесенного субарахноидального кровоизлияния относятся тромбофлебит с эмболией легочной артерии, индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки, изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда. Субарахноидалыюе кровоизлияние влечет за собой усиление активности симпатической нервной системы, приводящее к миофибриллярной дегенерации миокарда. Возможно развитие аритмий сердца. Целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, но применять их следует осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Дополнительным осложнением является гипонатриемия, возникающая при несоответствующей секреции АДГ или при секреции натрийуретического гормона. Лечение заключается в ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объема. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е п р и а н е в р и з м а х . Создание операционного микроскопа сделало микрохирургичскую облитерацию разорвавшейся аневризмы мягким и эффективным методом предупреждения катастрофического повторного разрыва. Большинство нейрохирургов откладывают оперативное вмешательство по меньшей мере на 10—14 дней. Операцию проводят после стабилизации клинического состояния пациента. При отсроченных операциях есть время для разрешения отека мозга после первого разрыва аневризмы и сводится к минимуму риск симптоматического вазоспазма в постоперационном периоде. Операцию вряд ли целесообразно откладывать, если нервная система у больного осталась неповрежденной. Хирургическое вмешательство в течение первых 48 ч снимает проблему повторного кровоизлияния и дает возможность удалить из базальных цистерн потенциально спазмогенные сгустки крови и предупредить развитие вазоспазма данной локализации. Хотя раннее удаление локальных сгустков и облитерация аневризмы технически доступны, некоторые кровяные сгустки слишком велики, чтобы их можно было удалить полностью и без последствий. Таким образом, время хирургической операции выбирают индивидуально для каждого больного. Если при КТ в субарахноидальном пространстве не обнаруживают больших сгустков крови или если потенциально опасный сгусток можно мягко и эффективно извлечь, то не исключена целесообразность раннего хирургического вмешательства.

Гигантские аневризмы Гигантские аневризмы диаметром более 2 см имеют ту же локализацию, что и небольшие. Наиболее часто они локализуются в интракракиалыюм отделе внутренней сонной артерии, бифуркации средней мозговой артерии и на вершине основной артерии. Хотя возможен их разрыв, такие аневризмы обычно вызывают неврологические симптомы в результате сдавления мозга по мере увеличения. Развитие отека

101

в компримированном мозге может стать необратимым' и привести к выраженному сдавлению мозга и смерти. Такой исход особенно вероятен, если гигантская аневризма расположена в бифуркации средней мозговой артерии. В этом случае хирургическая декомпрессия остается единственным адекватным методом лечения, но она трудновыполнима и часто дает осложнения при отеке мозга. Микотические аневризмы

•••*

Бели аневризма располагается дистальнее первой бифуркации артерий виллизиева круга, следует подозревать микотическую аневризму. Необходимо помнить также о возможности бактериального эндокардита, сопровождающегося эмболиями и исследовать культуры крови. Если такие аневризмы локализуются в артериальной сети более дистально (полушария мозжечка, кортикальная поверхность), они редко являются источниками значительных количеств свернувшейся крови в б а з а л ш ы х ц и стернах. Выраженного церебрального вазоспазма почти никогда не наблюдается. Однако микотические аневризмы подвержены повторному разрыву. Хотя антибиотикотерапия м о ж е т снизить угрозу повторного кровоизлияния, окончательным методом лечения является хирургическая облитерация. Бе следует проводить несмотря на то, что пациент получает антибиотики по поводу предполагаемого или действительного бактериального эндокардита.

Другие причины внутричерепного кровоизлияния Артерновенозные мадьформацмн. Ангиома (гемангиома) состоит из сплетений измененных сосудов, формирующих патологические соединения между артериальной и венозной системами. В действительности речь идет об артериовенозном анастомозе, представляющем собой аномалию развития, характеризующуюся расширением и удлинением с течением времени сосудов, составляющих этот анастомоз. Размеры ангиом колеблются от небольшого пятна диаметром в несколько миллиметров, расположенных в коре или белом веществе, до огромной массы извитых каналов, образующих артериовенозный шунт, достаточно значительный для увеличения сердечного выброса. Гипертрофированные расширенные артериальные «питающие» сосуды достигают основной зоны поражения, исчезают под корой и распадаются на сеть тонкостенных кровяных сосудов, непосредственно соединяющихся с дренирующими венами. Они часто образуют гигантские, расширенные, пульсирующие каналы, выносящие артериальную кровь. Кровеносные сосуды, образующие сплетения, расположенные между артериями и венами, обычно патологически истончены и не имеют нормальной структуры артерий и вен. Ангиомы можно обнаружить во всех отделах головного мозга, ствола мозга и спинного мозга, но наиболее крупные из них чаще находят в задних половинах полушарий, обычно в форме клиновидных поражений, распространяющихся от коры к желудочковой системе. Ангиомы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1), и могут отмечаться у нескольких членов семьи в одном поколении или в нескольких поколениях. Хотя аномалия наблюдается с рождения, жалобы чаще появляются в возрасте 10—30 лет, но иногда и после 50 лет. Основными клиническими проявлениями служат головная боль, эпилептические припадки и симптомы разрыва и ишемии. Головные боли могут иметь характер гемикрании и быть пульсирующими или диффузными; могут имитировать мигрень. Иногда головная боль сочетается с гемиплегией и напоминает гемиплегическую мигрень. Фокальные эпилептические припадки, которые могут носить генерализованный характер, отмечаются примерно у 3 0 % больных и обычно хорошо снимаются антиконвульсантами. У 5 0 % больных артериовенозные мальформации проявляются внутримозговым кровоизлиянием. Чаще кровоизлияние бывает интрапаренхиматозным, а не субарахноидальным. Кровь обычно не накапливается в базалыюй цистерне, и симптоматический церебральный вазоспазм в артериях, располагающихся в цистернах, возникает редко. Угроза повторного разрыва в первые 3 нед настолько низка, что нет необходимости рассматривать вопрос о применении антифибринолитических препаратов. Кровоизлияние может быть обширным и приводить к внезапной смерти, но может быть и малым, около 1 см в диаметре, и сопровождаться слабовыраженными 102

очаговыми симптомами, иногда неврологического дефицита может не быть вообще. В любом случае геморрагическая масса способна полностью маскировать артериовенозную так что ее не удается обнаружить при fta у мальформацию, ф у ру р экстренной р ф П ф (А рафии. Поэтому при подозрении на артериовеяозную мальформацию (АВМ£4|гчше отложить проведение ангиографии до полного разрешения гематомы, т. е:-на*2—4 мес. В редких ситуациях ангиома бывает настолько крупной, что вызывает перераспределение кровотока от соседней нормальной мозговой ткани, приводя к ее ишемии. Эти явления обкрадывания чаще всего наблюдаются при крупных АВМ бассейнов средней мозговой — задней мозговой артерий и средней мозговой — передней мозговой артерий, распространяющихся от кортикальной поверхности до желудочковой системы. При вовлечении вены Галена может развиться гидроцефалия. При крупных АВМ бассейнов внутренней сонной — средней мозговой артерий нередко определяется систолический и диастолический шум, выслушиваемый над глазницей, в области лба и шеи, где может ощущаться усиленная толчкообразная пульсация сонной артерии. В момент разрыва артериальное давление обычно нормальное, что заставляет думать о наличии АВМ, кровоизлияния в опухоль мозга или разрыва мешковидной аневризмы. Головная боль в начале разрыва АВМ не бывает столь выраженным и распространенным симптомом, как при разорвавшейся мешковидной аневризме. С другой стороны, рвота наблюдается часто при любой форме внутричерепного кровоизлияния. Как ЯМР-томография, так и КТ с контрастным усилением дают возможность выявить каналы АВМ до их разрыва. Хотя многие АВМ в конце концов разрываются, окончательное решение о хирургическом вмешательстве обычно откладывают до периода после первого разрыва; угроза повторного разрыва составляет 3% в год. Если операция невозможна из-за локализации и размеров АВМ, используют другие методы лечения, включая искусственную эмболизацию и направленное облучение протоновым пучком. Травма. Травма может стать причиной внутримозговой гематомы (особенно в височной доле и в нижних отделах лобной доли) и субтенториальных гематом, субарахноидалыюго кровоизлияния, острой и хронической субдуральной гематомы и острой эпидуральной гематомы. Об этом необходимо помнить во всех случаях, когда у больного имеется острый неврологический дефицит неустановленного генеза (гемипарез, ступор или дезориентация), особенно если инсультоподобное состояние возникло после падения. При подозрении на данный диагноз необходимо выполнить КТ и ангиографию. Хирургическое вмешательство нередко позволяет спасти жизнь таким больным, поэтому диагноз не должен быть пропущен. Эти состояния и их различия со спонтанными кровоизлияниями более подробно рассматриваются в гл. 344. Гематологические заболевания. Внутримозговые кровоизлияния при гематологических заболеваниях (лейкоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура) могут иметь любую внутричерепную локализацию и проявляться в виде множественных виутримозговых геморрагии. Обычно кровоизлияния заметны на коже и слизистых оболочках и служат диагностическим критерием. Внутримозговые кровоизлияния на фоне лечения антикоагулянтами могут иметь любую интрацеребральную локализацию и развиваться медленно в течение 24—48 ч. Показано неотложное назначение свежезамороженной плазмы. Если внутримозговое кровоизлияние происходит на фоне приема аспирина, то для прекращения кровоточивости рекомендуют вливание свежей тромбоцитарной массы. Опухоли мозга. Кровизлияние в опухоль мозга может явиться первым проявлением новообразования. К числу наиболее распространенных метастатических опухолей, сопровождающихся внутримозговым кровоизлиянием, относятся хориокарцинома, злокачественная меланома, почечноклеточная и бронхогенная карциномы. Мультиформная глиобласгома у взрослых и медуллобластома у детей представляют собой наиболее распространенные первичные внутричерепные опухоли, вызывающие внутримозговые кровоизлияния. Другие причины. Иногда встречаются кровоизлияния неизвестного генеза. Чаще всего они происходят при мелких ангиомах и амилоидной ангиопатии. Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния отмечают редко. Часто они оказываются вторичными по отношению к кровоизлияниям, начинающимся в виде паренхиматозных и проникающим в желудочковую систему немедленно, не давая симптомов паренхиматозного кровоизлияния. Геморрагический энцефалит сопровождается мелкими петехиальными геморра103

гиями в белое вещество головного мозга. В данном случае крови в спинномозговой жидкости не обнаруживают, и это состояние не следует путать с инсультом. Причиной его, как правило, является сепсис на фоне грамотрицательной инфекции. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, в СМЖ можно обнаружить эритроциты. Кровоизлияния в ствол мозга отмечают при вклинении височных долей, сопровождающемся торсией ствола мозга; они развиваются при коматозном состоянии больного и не проявляются клиникой инсульта. Воспалительные поражения артерий и вен, особенно узелковый периартериит и системная красная волчанка, иногда приводят к кровоизлияниям в центральной нервной системе. Чаще всего эти заболевания сочетаются с артериальной гипертензией. Известны и другие типы кровоизлияний' (см. табл. 343-3). Кровоизлияние в спинной мозг обычно бывает результатом артериовенозной мальформации или метастатической опухоли. Эпидуральные спинальные кровоизлияния обычно приводят к быстрому сдавлению спинного мозга и должны распознаваться немедленно, поскольку хирургическое вмешательство определяет эффективность лечения и предупреждает развитие параплегии (см. гл. 353).

Гипертоническая энцефалопатия (см. гл. 196) Данный термин характеризует острый синдром, при котором тяжелая артериальная гипертензия сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами, спутанностью сознания, ступором и комой. Иногда можно наблюдать очаговые или латерализационные неврологические симптомы преходящего или продолжительного характера, которые всегда указывают на другие формы сосудистых поражений (кровоизлияния, эмболия или атеросклеротический тромбоз). Ко времени возникновения неврологической симптоматики гипертензия, как правило, становится злокачественной и сопровождается ретинальными кровоизлияниями, экссудатами, отеком соска зрительного нерва (гипертоническая ретинопатия ГУ стадии), признаками поражения почек и сердца. Давление СМЖ и содержание в ней белка часто повышены; последнее иногда превышает 1000 мг/л. Гипертензия может быть эссенциальной или обусловленной хроническим заболеванием почек, острым гломерулонефритом, острым токсикозом беременности, феохромоцитомой, синдромом Кушинга или токсичностью АКТГ. Снижение кровяного давления гипотензивными препаратами приводит к регрессу клинической симптоматики за 1—2 дня. Бели гипертензия не поддается контролю, исход бывает фатальным. При нейропатологическом исследовании мозг может иметь нормальный вид, но при этом обычно обнаруживают его набухание и/или кровоизлияния различных размеров — от массивных до петехиальных. Давление мозжечкового конуса отражает увеличение объема мозговой ткани и повышенное давление в задней черепной ямке, в некоторых случаях люмбальная пункция может спровоцировать летальный исход. При микроскопическом исследовании, помимо мелких геморрагии, обнаруживают скопление клеток микроглии, мелкие инфаркты мозга и некроз стенок артериол. Термин « г и п е р т о н и ч е с к а я э н ц е ф а л о п а т и я » следует использовать для вышеописанного синдрома, но не для хронических повторяющихся головных болей, головокружений, эпилептических припадков, ТИА или малых инсультов, часто наблюдающихся при повышенном артериальном давлении.

Воспалительные болезни артерий мозга В предыдущих разделах уже упоминались воспалительные болезни сосудов мозга, здесь же они будут кратко рассмотрены. Прежде одна из наболее частых причин окклюзирующих сосудистых поражений у пациентов всех возрастов был менинговаскулярный сифилис. Со времени введения в практику пенициллинотерапии он стал редкостью. Сосудистыми поражениями окклюзирующего характера как артерий, так и вен могут сопровождаться также туберкулезный менингит, грибковый менингит и подостро протекающий бактериальный менингит (вызванный гемофильной палочкой, стрептококком, пневмококком). 104

Иногда первым клиническим проявлением туберкулезного менингита может стать инсульт, чаще он развивается после формирования менингеальных симптомов. Тиф, ш и с т о с о м о з mansonl, мукороз, малярия и т р и х и ц е д о е з также сопровождаются инфекционным воспалительным поражением артерий/и в отличие от вышеописанных не являются вторичными по отношению к воспалению мягкой мозговой оболочки. При тифе и других риккетсиозах в капиллярах и альвеолах мозга обнаруживают периваскулярные воспалительные клетки; предполагают, что эти изменения и обусловливают- эпилептические припадки, острые, психозы и коматозные состояния, отражающие вовлечение в патологический-процесс центральной нервной системы. Однако они не вызывают инсультов. Окклюзия внутренней сонной артерии развивается у больных диабетом при мукорозной инфекции глазницы и кавернозного синуса. При трихинеллезе внезапное появление судорожных подергиваний, афазии, гемиплегии и комы сочетается или, что бывает чаще, возникает вслед за симптомами системного и мышечного поражения. Причина симптомов поражения мозга не установлена. В мозге можно обнаружить паразитов; в одном случае поражения мозга были вызваны мелкими эмболами из сердца на фоне выраженного миокардита. Злокачественная, или молниеносная трехдневная, малярия часто характеризуется клиническим состоянием, известным как церебральныая малярия, при которой судороги, кома и иногда очаговая симптоматика определяются закупоркой капилляров и прекапилляров массами зараженных возбудителем эритроцитов. К числу а р т е р и и т о в н е я с н о г о п р о и с х о ж д е н и я относятся узелковый периартериит, гранулематозный артериит, гигантоклеточный артериит, височный (черепной) артериит и ревматический артериит (см. выше и гл. 269). Кроме того, артериит может быть вызван вирусами простого герпеса и служить одним из проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и системной красной волчанки. К р а с н а я в о л ч а н к а дает симптомы поражения мозга более чем в 50% случаев. Часто отмечаются эпилептические припадки и психозы. Мелкие инфаркты мозга приводят к симптомам распространенных очаговых дефицитов. Сопутствующая гипертензия вызывает кровоизлияние или гипертензионную энцефалопатию, эндокардит может стать причиной церебральных эмболии. О б л и т е р и р у ю щ и й т р о м б а н г и и т сосудов мозга (болезнь Винивартера—Бюргера) не включена в рассматриваемый перечень. Несмотря на обширную литературу по данной проблеме, в отношении этой болезни существует так много сомнений, что она не заслуживает дальнейшего обсуждения. У всех подробно обследованных больных был обнаружен атеросклероз сонных или мозговых артерий со «стазом-тромбозом» более отдаленных церебральных ветвей. Ситуация с болезнью Бюргера, протекающей с поражением нижних конечностей, также неопределенна.

Дифференциальный диагноз сосудистых болезней головного мозга с другими неврологическими заболеваниями Как уже подчеркивалось, диагноз сосудистого поражения основывается исключительно на распознавании синдрома инсульта. С другой стороны, диагноз всегда вызывает сомнение. Имеются три критерия для идентификации инсульта: темп развития клинического синдрома, признаки очагового поражения мозга и клиническое состояние. Временной профиль обычно описывается посредством четкой характеристики продромальных явлений, начала заболевания и динамики неврологических нарушений, рассматриваемой во взаимосвязи с клиническим состоянием в момент обследования. Если нет никаких сведений о больном, для уточнения особенности течения болезни целесообразно увеличить время наблюдения на несколько дней или недель, так как наиболее часто причиной диагностических ошибок служат недостаточные данные о развитии болезни. Несколько неврологических расстройств напоминають по своему клиническому течению сосудистые поражения головного мозга. При отсутствии некоторых деталей истории развития заболевания возникают затруднения при диагностике субдуральной гематомы, опухоли мозга, асбцесса мозга и сенильной деменции. 105

Список литературы AusmanJ.l. et al: Vertebrobasllar Insufficiency: A review. Arch Neurol 42:803, 1985. Barnett H. J. M.: Heart in ischemic stroke: A changing emphasis. Neurol Clin 1:291, 1983. BoughnerD. R., Barnett H. J. M.: The enigma of the risk of stroke In mitral valve prolapse. Stroke 16:175, 1985. BousserM. G. et at «AICLA» controlled trial of aspirin and dipyridamote in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia. Stroke 14:5, 1983. Canadian Cooperative Study Group: A randomized trial of aspirin and,suffinpyrazone in threatened stroke. N Engl j Med 299:53, 1978. CaplmLR.: «Top of the basilar» syndrome. Neurology 30:72, 1980. : Vertebrobasilar disease: Time for a new strategy. Stroke 12:111, 1981. et al. Occlusive disease of the middle cerebral artery. Neurology 35:975, 1985. Cerebral Embolism Study Group: Immediate anticoagulation of embolic stroke. Brain hemorrhage and management options. Stroke 15:779, 1984. Duncan C. W. et al: Concomitants of atherosclerotic carotid artery stenosis. Stroke 8:665, 1977. EC 1С Bypass Study Group: Failure of extracranial-intracraniai arterial bypass to reduce the risk of Ischemic stroke: Results of an International randomized trial. N Engl J. Med 313:1191, 1985. Fisher СМ.: Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiatry 65:346, 1951. : Occlusion of the carotid arteries: Further experiences. Arch Neurol Psychiatry 72:187, 1954. ! et at Lateral medullary infarction: The pattern of vascular occlusion. J. Neuropathol Exp Neurol 20:323, 1961. ; The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathol (Berl) 12:1, 1969. : Cerebral ischemia: Less familiar types. Clin Neurosurg 18:267, 1971. ; Clinical syndromes in cerebral thrombosis, hypertensive hemorrhage, and ruptured saccular aneurysm. Clin Neurosurg 22:117, 1975. ! The natural history of carotid occlusion, in Microneurosurgical Anastomoses for Cerebral Ischemia. GM Austin <ed). Springfield, Ш, Charles С Thomas, 1976, pp. 194—201. et al: Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries—extracranial and intracranial. J. Neuropathol Exp Neurol 24:455, 1965. et at Cerebral vasospasm with ruptured saccular aneurysm: The clinical manifestations. Neurosurg 1:245, 1977. et at Spontaneous dissection of cervico-cerebral arteries. Can J Neurol Sci 5:9, 1978. et al: The correlation of cerebral vasospasm and the amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after ruptured aneurysm. Neurosurg 6:1, 1980. : Late-life migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks: Can J Neurol Sci 7:9, 1980. : Lacunar strokes and infarcts: A review. Neurology 32:871, 1982. GentonE. et al: Cerebral ischemia: The role of thrombosis and of antithrombotlc therapy. Study group on antithrombotic therapy. Stroke 8:150, 1977. Hinton R C. et al: Influence of etiology of atrlal fibrillation on incidence of systemic embolism. Am J Cardiol 40:509, 1977. et al: Symptomatic middle cerebral artery stenosis. Ann Neurol 5:152, 1979. KistlerJ.P.: Cardiac embolic cerebrovascular disease. Primary Care 6:745, 1979. et al: The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: A prospective study. Neurol 33:424, 1983. et al: Vertebral basilar territory stroke. Delineation by proton nuclear inagnetic resonance imaging. Stroke 15:417, 1984. et al: Therapy of ischemic cerebral vascular disease due to atherothrombosis. N Engl J Med 311:27, 100, 1984. MohrJ. P.: Valvular disease, cardiac arrest, systemic hypotension, and cardiac surgery, 106

in Handbook of Clinical Neurology, CW Bniyn, PJ Vinken (eds). Amsterdam, NorthHolland, 1978. et al: The Harvard Cooperative Stroke Registry: A prospective, registry. NeorQtogy 28:754, 1978. _,"* ! Lacunes. Stroke 13:3, 1982. ** -• * Rapper A H., Davis К Я: Lobar cerebral hemorrhages: Acute clinical syndromes in 26 patients. Ann Neurol 8:141, 1980. Took]. F., YusonC. P.: Transient ischemlc attacks with normal arteriegrame: Serious or benign prognosis. Ann Neurol 1:100, 1977. Wtiktns R. # . : Natural history of intracranial vascular malformation: A review. Neurosurg 16:421, 1985. Wolf P. A. et al: Epidemlologic assessment of chronic atrlal fibrillation and risk of stroke. Neurol 28:973, 1978. et al: Asymptomatic carotid bruit and risk of stroke: The Framingham study. JAMA 245:1442, 1981. Г Л А В А 344

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМЫ Л. X. Ротер (А. Я. Hopper) Черепно-мозговые травмы особенно распространены в индустриально развитых странах, причем многие больные поражаются в зрелом трудоспособном возрасте. Чтобы оценить медицинское и социальное значение этой проблемы, следует указать, что ежегодно травмы головы получают почти 10 млн американцев и примерно 20% из них настолько серьезны, что сопровождаются повреждением головного мозга. Среди мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти служат несчастные случаи, особенно дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70% случаев сопровождаются травмами головы. Небольшие травмы головы распространены настолько широко, что практически все врачи сталкиваются с пациентами, требующими неотложной помощи или имеющими различные последствия перенесенных травм. Черепно-мозговым травмам часто сопутствуют травматические поражения спинного мозга. Оба варианта травм лучше всего рассматривать вместе в разделе, посвященном травмам нервной системы. Снижение летальности при черепно-мозговых и спикальных травмах за последнее десятилетие можно объяснить главным образом мерами общественной охраны здоровья, такими как использование ремней безопасности и мотоциклетных шлемов, а также развитием системы скорой медицинской помощи с квалифицированным персоналом. Для того чтобы правильно поставить диагноз, назначить адекватное лечение и определить прогноз, врач должен распознать все патологические процессы, обусловленные полученной трамой.

Типы черепно-мозговых травм Переломы костей черепа Удары черепа вызывают переломы в тех случаях, когда их сила превышает эластическую толерантность костей. В 2 /з случаев переломам костей черепа сопутствуют внутричерепные поражения. Наличие перелома черепа во много раз повышает вероятность возникновения непосредственно под ним субдуралыюй или эпидуралыюй гематомы. Следовательно, особенности переломов служат важными указателями локализации и степени тяжести травмы; они вызывают также повреждения черепных нервов и создают пути проникновения в спинномозговую жидкость (СМЖ) для бактерий (менингит), воздуха (пневмоцефалия) и пути утечки СМЖ. Переломы классифицируются на линейные, переломы основания черепа, сложные и вдавленные. На долю линейных переломов приходится 8 0 % переломов костей черепа, и им чаще всего сопутствуют субдуральные и эпидуральные гематомы. Линейные переломы обычно распространяются от места нанесения удара до основания черепа. 107

Переломы основания черепа часто являются продолжением близко локализующихся переломов конвекситальной поверхности черепа, но могут возникать изолированно в связи с нагрузкой на дно средней черепной ямки или на затылочный отдел. Обычно они располагаются параллельно каменистой части височной кости или вдоль клиновидной кости в направлении к турецкому седлу и решетчатой борозде носовой кости. В большинстве случаев переломы бывают неосложненными, но они могут обусловливать утечку СМЖ, пневмоцефалию, образование л.каротидно-кавернозного соустья. Переломы костей основания черепа нередко сопровождаются симптомами гемотимпанита (кровь за барабанной перепонкой), поздним кровоподтеком над сосцевидным отростком (симптом Battle) или периорбитальным экхимозом («симптом енота»). Поскольку обычное рентгенологическое обследование не всегда позволяет диагностировать переломы костей основания черепа, подозрение о них должно возникать при наличии данных клинических симптомов. Утечка СМЖ может происходить также через решетчатую пластинку и прилежащую пазуху и проявляться в виде водянистых выделений из носа (ликворная ринорея). Персистирующая ринорея или рецидивирующий менингит служат показанием для хирургического восстановления поврежденных оболочек мозга в месте перелома. Зачастую бывает сложно установить место истечения СМЖ, и в таких случаях целесообразно выполнить компьютерную томографию с предварительной инсталляцией в СМЖ метризамида или введение в СМЖ радиоизотопа или флюоресцеина с последующим исследованием поглощения абсорбирующими носовыми тампонами. Область периодических утечек визуализируется редко; чаще всего происходит их спонтанное устранение. Переломы турецкого седла, не диагностируемые иногда с помощью радиологических методов, могут приводить к выраженным нейроэндокринным расстройствам. Иногда переломы спинки турецкого седла вызывают параличи VI и VII нервов, повреждения зрительного нерва. Наличие граничащего с воздухом уровня жидкости в пазухе клиновидной кости свидетельствует о переломе в области дна турецкого седла. При переломах каменистой части височной кости, обычно по длинной ее оси, в 2 0 % случаев наблюдают паралич лицевого нерва. Другими осложнениями являются разъединения слуховых косточек и ликворная оторея. Поперечные переломы каменистой части височной кости происходят реже, но почти всегда сопровождаются повреждениями улитки, лабиринтов и часто — лицевого нерва. Наружное кровотечение из уха может быть вызвано переломами каменистой кости, но чаще наблюдается локальный разрыв наружного канала при ссадинах. Переломы лобной кости часто имеют характер вдавленных, с вовлечением лобных, параназальных пазух и глазниц; если происходит перерыв обонятельных нитей, прободающих решетчатую пластику, может возникнуть аносмия. Вдавленные переломы костей черепа часто бывают сложными, поскольку энергия удара при формировании перелома рассеивается, но за исключением амнезии, обусловленной сотрясением мозга, не проявляется клинически. Некоторые переломы приводят к ушибам мозга и появлению очаговых неврологических симптомов, соответствующих поражению нижерасположенного участка коры. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение с элевацией костей. Запоздалая или неполная хирургическая обработка раны сопряжена с высокой частотой инфекции. При рваных ранах кожных покровов над областью перелома костей черепа и разрыве нижерасположенных оболочек мозга, а также прохождении перелома через заднюю стенку полости носа в полость черепа могут проникнуть бактерии или воздух, что приводит к менингиту, развитию абсцесса или пневмоцефалии.

Травмы черепных нервов К числу черепных нервов, подверженных травматизации при переломах костей основания черепа, относятся обонятельный, зрительный, глазодвигательный, блоковый, первая и вторая ветви тройничного, лицевой и слуховой нервы. Аносмия и утрата вкусовой чувствительности (особенно потеря восприятия ароматических запахов с сохранностью элементарных вкусовых ощущений) отмечается примерно в 10% случаев серьезных травм головы, особенно ее задней части. Это происходит в связи со смещением мозга и пересечением волокон обонятельного нерва. После выздоровления остаточная гипосмия обычно сохраняется, но, если на протяжении 108

нескольких месяцев у больного диагностируют двустороннюю аносмию, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Переломы клиновидной кости могут вызвать ушиб или перерыв зрительного нерва и привести к полной или ч а с т н о й слепоте на стороне поражения, а также выпадению прямой реакции здачка на свет (при равной величине зрачков) с сохранением содружественной ^-реакции. Частичные травмы зрительных нервов при закрытых черепно-мозговых травмах обусловливают нечеткость, расплывчатость зрения, центральные или парацентральные скотомы и секторальные-- дефекты полей зрения. Характер восстановления зрения широко варьирует; прямая травма глазницы может явиться причиной кратковременного затуманивания видения близко расположенных предметов в связи с преходящей иридоплегией. Травма глазодвигательного нерва вызывает поворот глазного яблока кнаружи, невозможность его движений кнутри и по вертикали, фиксированное расширение зрачка, тогда как острота зрения не страдает. Двоение, отмечающееся лишь при взгляде вниз, свидетельствует о поражении блокового нерва при переломе малого крыла клиновидной кости. Нередко изолированное поражение блокового нерва при небольшой травме, проявляющееся лишь через несколько дней. Больные сообщают об исчезновении двоения при повороте головы в противоположную от пораженного глаза сторону. Прямая травма лицевого невра при переломе основания черепа проявляется немедленно у 3% больных с тяжелыми травмами, но может быть диагностирована и лишь спустя 5—7 дней. Данное поражение характерно для переломов каменистой части височной кости, особенно при менее распространенных переломах поперечного типа. При задержанном параличе лицевого нерва прогноз благоприятный; механизм его развития неизвестен. Травма УШ черепного нерва при переломах каменистой части височной кости немедленно приводит к снижению слуха, головокружению и нистагму; нистагм часто бывает позиционным. Глухота, обусловленная травмой нерва, должна быть отдифференцирована от глухоты вследствие разрыва барабанной перепонки, кровоизлияния в среднее ухо и разъединения слуховых косточек при переломе, проходящем через среднее ухо. Потеря восприятия высоких звуков происходит при непосредственном сотрясении улитки внутреннего уха.

Сотрясение Сотрясение характеризуется немедленной, но преходящей утратой сознания, часто описывается как «ошеломляющий и неожиданный удар» и сопровождается кратковременной амнезией. Обычно причиной его служит тупой удар по лобной или затылочной области, что обусловливает резкое движение мозга внутри полости черепа. В тяжелых случаях могут появиться симптомы со стороны вегетативной нервной системы — бледность, брадикардия, состояние слабости или дурноты, нерезко выраженная гипотензия, вялые реакции зрачков, но у большинства больных отклонений в неврологическом статусе не обнаруживают. Высшие приматы особенно восприимчивы к сотрясению мозга, тогда как некоторые животные, в том числе и птицы (например, козлы, бараны, дятлы), способны переносить удары и обратные толчки, скорость которых в сотни раз превышает те, что может переносить человек. Полагают, что механизмом потери сознания при сотрясении мозга служит преходящая электрофизиологическая дисфункция активирующей ретикулярной системы верхнего отдела среднего мозга, вызванная ротацией больших полушарий на относительно фиксированном стволе мозга. Механизм амнезии неизвестен. При сотрясении болыпих и малых микроскопических изменений в мозге обычно не происходит, но выявляемые биохимические и ультраструктурные изменения, такие как истощение митохондриальной АТФ и местное нарушение гематоэнцефалического барьера, свидетельствуют о том, что происходят сложные сдвиги. При компьютерной томографии получают нормальные результаты, а в СМЖ обычно не находят эритроцитов, как это бывает при более тяжелых травмах. Амнезия при сотрясении обычно следует за несколькими мгновениями пребывания больного в бессознательном состоянии после травмы, хотя крайне редко потери сознания не наблюдают вообще. При легких травмах из памяти больного выпадают момент получения травмы и предшествующие ему эпизоды, при более тяжелых амнезия распространяется на предшествовавшие недели (редко — месяцы). Антероградная амнезия обычно бывает кратковременной и быстро исчезает у больных, 109

находящихся в ясном сознании. Выраженность ретроградной амнезии предлагается рассматривать в качестве ориентировочного критерия оценки тяжести травмы. Улучшение обычно отмечается при последовательном восстановлении от ранее произошедших событий до более поздних воспоминаний, при этом в тяжелых случаях иногда сохраняются островки амнезии. Не редкость и истерическая посттравматическая амнезия — состояние, при котором больной старается подробно изложить события, о которых он не сможет вспомнить при последующем обследовании, совершает эксцентричные действия, не может вспомнить свое имя. При этом наблюдают также несоразмерные или избирательные выпадения памяти или чрезмерный антероградный дефицит в сравнении с тяжестью травмы.

Ушиб, кровоизлияние в мозг и резаные повреждения Поражения полушарий мозга. Ушибы поверхности мозга и кровоизлияния могут быть вызваны сильными механическими воздействиями, перемещающими полушария относительно черепа. Торможение смещающегося мозга приводит к его ушибам о внутреннюю поверхность черепа, локализующимся как непосредственно над местом нанесения удара (поражение за счет удара), так и в противоположной области мозга (поражение за счет противоудара). Если в результате ушиба больной после кратковременного пребывания в сознании впадает на длительное время в бессознательное состояние, следует заподозрить у него закрытую травму мозга, варьирующую от мелких поверхностных кортикальных петехий до геморрагического или некротического разрушения обширных участков полушария. Поскольку при тупом ударе, например, о приборную доску автомобиля полушария мозга смещаются, они соприкасаются с выступающими частями костей основания черепа (клиновидной и лобной), что приводит к ушибам орбитальных поверхностей лобных долей, передних и базальных отделов височных долей. Передний отдел мозолистого тела также может подвергнуться ушибу при ударе о серп мозга. При воздействии сил с боковым направлением, например, при ударе о дверцу машины ушибам подвергается поверхность полушарий. При компьютерной томографии места ушибов проявляются в виде расплывчатых участков повышенной яркости, соответствующих зонам кортикальных и субкортикальных кровоизлияний с сопутствующим отеком мозга, обусловливающим смещение прилежащих структур, в частности боковых желудочков мозга (рис. 344-1, в). Несколько часов спустя окружающая отечная ткань визуализируется в виде кольца низкой плотности. Сливающиеся, приближающиеся к округлой форме места ушибов можно отдифференцировать от зон спонтанных внутримозговых кровоизлияний по той особенности, что первые распространяются до поверхности коры. В отдельных случаях через неделю вокруг области ушиба при контрастном усилении можно выявить кольцевидное образование, которое ошибочно принимают за опухоль или абсцесс. Глиальные и макрофагальные реакции, начинающиеся в течение 2 дней, спустя год вызывают образование Рубцовых наполненных гемосидерином углублений на поверхности мозга (plaques jaune), служащих одной из причин посттравматической эпилепсии. Крупные одиночные кровоизлияния после небольшой травмы возникают у больных с геморрагическими диатезами или лиц пожилого возраста. Иногда они бывают обусловлены амилоидозом сосудов головного мозга. Клинические симптомы ушиба зависят от его локализации и величины; чаще всего это гемипарез и поворот взора (gase preference), что напоминает картину инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Массивные двусторонние ушибы вызывают кому с разгибательной установкой туловища. Если произошел ушиб лобных долей, больной находится в состоянии абулии, он неразговорчив, у него может появиться неадекватное чувство юмора. Ушибы височных долей вызывают синдром агрессивно-воинственного поведения, описываемый ниже. При значительных ушибах наиболее угрожающий характер носит вторичный эффект прогрессирующего отека мозга. В случае его нарастания наступает кома с симптомами вторичного сдавления ствола мозга (расширение зрачков). В период непосредственно после ушиба, как и вообще в течение нескольких недель после большинства острых травм головы, эпилептические припадки возникают редко. Глубокие кровоизлияния в центральное белое вещество могут являться результатом слияния ушибов в глубине борозды. Между тем кровоизлияние в подкорковые узлы ПО

Рис. 344-1. Компьютерные томограммы больных с черепно-мозговой травмой,

а — острые субдуральные гематомы со сдавленней прилежащей ткани мозга; 6 — хроническая субдуральная гематома, рентгенологически менее плотная, чем ткань мозга; в — контуэионно-травматическое кровоизлияние в лобной и теменной долях; г — эпидуральная гематома, вызванная переломом с разрывом средней оболочечной артерии. Типичное чечевицеобразное очертание кровоизлияния; д — переломы черепа по ходу траектории движения пули. Изменение окон при анализе КТ дает преимущество в визуализации переломов и рентгенологически плотных объектов. При этом изображение напоминает простую рентгенограмму.

и промежуточный мозг и другие глубинные гематомы, обусловленные воздействиями на мозг сил вращательного и рассекающего характера, часто возникают независимо от поверхностного поражения. В окружающей гематому ткани мозга может формироваться отек, приводящий к увеличению пораженной области в объеме и нарастающему повышению внутричерепного давления. Другой тип поражения белого вещества — «рассечение» — патологоанатомически характеризуется распространенными острыми разрывами аксонов. В областях поражения белого вещества в течение нескольких месяцев происходит глиальная пролиферация. Характерны небольшие участки тканевых разрывов в мозолистом теле и дорсолатеральных отделах моста. Множественностью перерывов аксонов в глубинном белом веществе обоих полушарий можно объяснить стойкость сохранения комы или вегетативного состояния, но часто их причиной служат также кровоизлияния в средний и промежуточный мозг. Поражения по типу рассечения обычно не визуализируются при компьютерной томографии (КТ), но в тяжелых случаях определяются мелкие кровоизлияния в мозолистом теле и полуовальном центре. Иногда черепно-мозговая травма вызывает диффузный отек мозга в течение нескольких часов после травмы. Большинство таких случаев обусловлено обширным ушибом, хотя при КТ не удается выявить значительных очаговых поражений и кровоизлияния; отек приводит к масс-эффекту с гибельными последствиями. Данная проблема встречается у детей и взрослых лиц молодого возраста, у которых генерализованный отек мозга может развиться немедленно, по-видимому, в связи с 111

микрососудистыми разрывами, гипертензией и резко увеличенным мозговым кровотоком. Глубокие внутримозговые кровоизлияния могут возникать через несколько дней после тяжелой травмы. При внезапном нарастании неврологической симптоматики часто у больных, уже находящихся в коме, или стойком необъяснимом повышении внутричерепного давления необходимо провести КТ с целью обнаружения отсроченного кровоизлияния. Кровоизлияние в ствол мозга. Небольшие кровоизлияния в'верхние отделы среднего мозга вызывают синдром, характеризующийся комой, расширением зрачков (хотя зрачки могут быть и умеренной величины) с исчезновением^ их реакции на свет и нарушением или отсутствием окулоцефалических рефлекторных движений глаз. Кровоизлияния эти, чаще линейной или овальной формы, хорошо видны при КТ, хотя появление их может несколько запаздывать. При раздражении часто возникает экстензорная поза, в его отсутствие конечности остаются вялыми. Если при обследовании у больного наблюдают все перечисленные выше клинические признаки, у него следует заподозрить кровоизлияние независимо от того, удастся ли его выявить при КТ. Иногда кровоизлияние в средний мозг может быть следствием первичной травмы в результате воздействия вращательных сил на верхний отдел среднего мозга; может появиться вследствие вторичного (давления ствола мозга супратенториальными гематомами и боковыми тканевыми смещениями или давлением со стороны расположенных поблизости височных долей. В патологоанатомическом материале при тяжелых, острых, фатальных травмах обнаруживаются мелкие линейные и овальные кровоизлияния в нижнеталамической и субталамической областях и на всем протяжении вдоль средней линии ствола мозга. Резидуальные симптомы первичных и вторичных стволовых кровоизлияний или очагов ишемии включают тремор, расширение зрачков, нарушение движений глазных яблок или синдром бодрствующей комы (см. гл. 21). Кровоизлияния в средний и промежуточный мозг являются единственными четко установленными стволовыми поражениями, ответственными за развитие комы. Большинство других случаев комы, не сопровождающихся неподвижностью зрачков, которые нельзя объяснить результатами КТ, вероятно, связаны с диффузными травмами по типу аксональных разрывов в полушариях мозга.

Субдуральные и эпидуральные гематомы При тяжелых травмах головы кровоизлияния под твердую мозговую оболочку (субдуральные) и в пространство между твердой оболочкой и черепом (эпидуральные) могут сопровождаться ушибами и другими травмами, что затрудняет определение их относительного вклада в имеющуюся клиническую картину. Однако субдуральная и эпидуральная гематомы часто встречаются в виде первичных поражений и имеют характерные клинические и КТ-проявления. Поскольку сопутствующие гематомам масс-эффект и увеличение внутричерепного давления могут представлять собой угрозу для жизни больного, то необходимо как можно скорее диагностировать их и удалить хирургическим путем. Острая субдуральная гематома. Симптомы острой субдуральной гематомы возникают спустя минуты или часы после травмы. В состоянии примерно 1 /з больных отмечается светлый промежуток до последующего наступления комы, но у большинства из них сомнолентность или кома развиваются уже с момента травмы. Больные, приходящие в себя, жалуются на головную боль на стороне поражения, зрачок на этой же стороне у большинства из них часто бывает несколько расширен, но в 5 — 1 0 % случаев расширение зрачка наблюдается контралатералыю по отношению к гематоме. Ступор или кома с односторонним расширением зрачка служат важными симптомами при крупных гематомах. Латерализованные симптомы, такие как гемипарез, могут выявляться на той же стороне, где локализуется гематома, однако оказать помощь при постановке диагноза они могут лишь у некоторых больных. Внезапные эпилептические припадки или изолированные гемианопсии встречаются редко. При КТ обнаруживают сгусток крови, что дает возможность своевременно его удалить (см. рис. 344-1, а). При ангиографии в косых проекциях также можно выявить субдуральную гематому, и этот метод применяют, если нельзя осуществить КТ. Если состояние пациента резко ухудшается, у него происходят быстрое угнетение 112

сознания и расширение зрачка, то до радиологического подтверждения субдуральной гематомы следует наложить трепанационные отверстия или осуществить неотложную краниотомию. Для больных алкоголизмом и лиц пожилого возраста харааререн подострый синдром, при котором сонливость, головная боль, дезориентадоцгдокий гемипарез развиваются в период от нескольких дней до 2 нед йосле травмы.» Гематома не всегда является следствием прямой травмы или поверхностного ушиба; иногда, особенно у пожилых людей, бывает достаточно-воздействия сил ускорения. Большинство субдуральных гематом представляют собой небольшие увеличивающиеся скопления крови над поверхностью полушария, прилежащей к геморрагическим ушибам на поверхности полушария. Полагают, что более крупные сгустки в основном имеют венозное происхождение, хотя часто обнаруживаются дополнительные участки артериального кровотечения, а некоторые гематомы в ходе хирургического вмешательства определяют как полностью артериальные. Чаще всего гематомы локализуются над лобно-височными областями, несколько реже — внизу средней черепной ямки или над затылочными полюсами. Реже сгустки располагаются между полушариями, в задней черепной ямке или с двух сторон на конвекситальной поверхности полушарий. В подобных случаях клиническая диагностика затруднена, хотя при этом наблюдают сонливость и соответствующие очаговые симптомы. Мелкие субдуральные гематомы могут протекать бессимптомно, и таким больным лечения обычно не требуется. Острая эпидуралъная гематома. Эпидуральные гематомы развиваются быстрее и поэтому могут быть более опасными. Они встречаются в 1—3% всех случаев травм головы и почти в 1 0 % тяжелых травм. Они реже, чем субдуральные гематомы, сопровождаются поражением подлежащей коры. Большинство больных при первом осмотре находятся в бессознательном состоянии, и нередко у них диагностируют также субдуральную гематому и ушиб мозга. Полагают, что для эпидурального кровоизлияния характерен светлый промежуток длительностью от нескольких минут до нескольких часов до наступления комы. Хотя этот промежуток .наблюдается не всегда, но именно им обусловлен временной профиль гематомы. Сонливость, переходящая в кому, расширение зрачка и очаговые симптомы поражения полушарий в определенной мере сходны с симптоматикой субдуральной гематомы, но развиваются быстрее. Локализация эпидуральных гематом объясняется их происхождением из разорвавшихся сосудов твердой мозговой оболочки, чаще всего средней оболочечной артерии. Поэтому сгустки крови в эпидуралыюм пространстве располагаются над боковой поверхностью височной доли. У большинства больных имеются переломы сквамозной части височной кости по ходу разорвавшегося сосуда. Реже наблюдаются эпидуральные гематомы, локализующиеся в лобной, нижневисочной и темекно-затылочной областях и развивающиеся в тех случаях, когда переломы приводят к разрывам ветвей средней оболочечной артерии. Иногда разрывы твердой мозговой оболочки, проходящие через сагиттальный или боковой синусы, а также разрывы мелких диплоэтических вен вызывают эпидуральные венозные кровоизлияния. Эпидуральные гематомы отслаивают плотно прикрепленную твердую оболочку мозга от внутренней поверхности костей черепа, формируя сгусток, который на компьютерных томограммах имеет характерные чечевицеобразные очертания (см. рис. 344-1, г). Они относительно редко встречаются среди лиц пожилого возраста в связи с более тесным прикреплением твердой мозговой оболочки к черепу, что характерно для лиц преклонного возраста. Эпидуральные гематомы задней черепной ямки также встречаются редко и клиническая диагностика их затруднена; как правило, они появляются в результате хирургических операций, например, по удалению невриномы слухового нерва. Хроническая субдуральная гематома. При хронической субдуральной гематоме предшествующий причинный травматический фактор известен реже; 2 0 — 3 0 % больных не в состоянии сообщить о травме. У лиц пожилого возраста и больных с геморрагическими диатезами гематомы могут возникать спонтанно. Причинные факторы могут быть банальными и незначительными (ушиб головы о ветку дерева, резкий наклон вперед при внезапной остановке автомобиля, удар головой при падении или обмороке), и со временем больные часто забывают об этом эпизоде. После травмы проходит период длительностью в несколько недель и даже месяцев до того, как появляются головные боли (отмечаются часто, но не у всех больных), замедление мышления, спутанность, личностные изменения, эпилептические припадки и легкий 113

гемипарез, представляющие собой основные симптомы заболевания. Типичны колебания в интенсивности головной боли, часто сопутствующие изменениям положения головы. В большинстве случаев хронические субдуральные гематомы бывают двусторонними и дают клинические синдромы, которые особенно часто вводят врачей в заблуждение. Первоначально нередко диагностируют инсульт, опухоль мозга; лекарственную интоксикацию или депрессивную, сенильную или какую-либо иную форму деменции. В последнем случае основой для постановки диагноза служат расстройства сознания (сонливость, безынициативность, бессвязность мышления^ которые выражены больше, чем очаговые или латерализованные симптомы, например гемипарез. Гемианестезия и гемианопсия наблюдаются редко, по-видимому, в связи с тем, что соответствующие анатомические структуры расположены глубоко и слабо подвержены компрессии. Подозрение на диагноз гематомы возникает, если у больного выявляют симптомы, сходные с таковыми при деменциях, но возникающие быстро, и особенно сопровождающиеся головной болью. Симптомы при этом не всегда нарастают. Хотя при их усугублении больной впадает в кому, но уровень сознания колеблется и больной периодически приходит в себя, у него расширяется зрачок, как это бывает при острой субдуральной гематоме. В таких случаях, помимо хронической гематомы, наблюдается острое кровотечение. Иногда у больных периодически возникают гемипарез или афазия, удерживающиеся более 10 мин и неотличимые от проявлений преходящей ишемической атаки. Больные, у которых не удалось выявить небольшую двустороннюю субдуральную гематому и которые, по-видимому, плохо перенесут операцию, анестезию и препараты, угнетающие нервную систему, часто остаются в состоянии сомнолентности или спутанности сознания в течение длительного периода после операции. При рентгенографии черепа не находят каких-либо изменений, за исключением смещения в сторону кальцифицированного шишковидного тела; иногда неожиданно может быть выявлен перелом. При КТ без введения контрастного вещества обычно видно объемное образование низкой плотности над конвекситальной поверхностью полушария (см. рис. 344-1, б), но иногда обнаруживают лишь смещение срединных структур и сдавление боковых желудочков, поскольку рентгеновская плотность сгустка крови постепенно выравнивается с таковой прилежащей ткани мозга — это происходит спустя 2—6 нед. Хронические двусторонние гематомы часто могут остаться незамеченными из-за отсутствия бокового смещения ткани. Если у больных пожилого возраста компьютерные томограммы «сверхнормальные», т. е. отсутствуют кортикальные борозды и желудочки небольшого размера, то следует заподозрить наличие двусторонних гематом, имеющих одинаковую плотность с мозговой тканью. При введении контрастного вещества в некоторых случаях обнаруживают хроническую фиброзную капсулу. Часто наиболее эффективным методом для подтверждения диагноза оказывается радиоизотопное сканирование мозга в передних проекциях. СМЖ может быть неизмененной, кровянистой или ксантохромной в зависимости от того, есть ли в ней примесь крови из области ушиба или субарахноидального кровоизлияния; давление СМЖ обычно повышено. Однако осуществлять люмбальную пункцию при данном диагнозе не рекомендуют в связи с риском нарастания смещения тканей. Хронические субдуральные гематомы могут постепенно увеличиваться, и тогда их клинические проявления сходны с таковыми при опухолях. Лечение кортикостероидами эффективно лишь в некоторых случаях, тогда как хирургическое удаление чаще всего завершается успешно. Из твердой мозговой оболочки образуются фиброзные мембраны (псевдомембраны), и гематомы инкапсулируются. При повторном накоплении жидкости требуются краниотомия и удаление мембран. Мелкие гематомы в основном подвергаются резорбции, и сохраняются лишь организующие мембраны, которые через много лет подвергаются кальцификации.

Проникающие травмы, сдавления и рваные раны Тангенциальные повреждения скальпа в результате пулевого ранения могут вызывать неврологические симптомы или отсроченные эпилептические припадки, обусловленные мелкими геморрагиями и ушибами, даже если снаряд не проникает в мозг. Пули, входящие в мозг, вызывают значительное повреждение благодаря своей огромной кинетической энергии. Раневой канал окружен цилиндрической зоной некроза. Травмы различаются в зависимости от типа снаряда; мягкие пули обычно 114

раздрабливаются при ударе и оставляют по ходу своего движения металлические фрагменты, при этом имеет место диспропорционально малое поражение паренхимы мозга (см. рис. 344-1, д). Пули, обладающие высокой скоростью'и энергией, раз-' рывают ткань и вызывают массивное разрушение мозга. ' -ilfa
Травматическая окклюзия и расслоение сосудов Небольшая, иногда незаметная травма шеи может вызвать расслоение (отделение интимы или медии) внутренней сонной или позвоночной артерии. Иногда подобные травмы могут быть получены во время проведения манипуляций на шее при хиропрактике. Тяжелая тупая травма шеи может вызвать расслоение в нескольких сантиметрах выше начала внутренней сонной артерии. У больных, находящихся в ясном сознании, отмечают местную боль в области шеи под внутренней сонной артерией, синдром Горнера и головную боль в передней части черепа на той же стороне. У некоторых больных с расслоением внутренней сонной артерии в дальнейшем развиваются обширные инсульты в бассейне средней мозговой артерии с гемиплегией, выпадением полей зрения и общей чувствительности и (при поражении доминантного полушария) афазией. У больных, находящихся в состоянии сомнолентности или комы, трудно диагностировать расслоение и инсульт, но о них свидетельствуют необъяснимая гемиплегия, односторонний миоз, признаки инфаркта мозга, выявляемые при КТ. При ангиографии обнаруживают типичный «признак отделения», характеризующийся протяженным сужением просвета сосуда длиной 5—10 см, или полную закупорку сонной артерии, начинающуюся с уровня на несколько сантиметров дистальнее бифуркации и иногда сопровождающуюся дистальной эмболией средней мозговой артерии. В редких случаях переломы основания черепа вызывают расслоение сонной артерии, начиная от точки входа артерии в череп. Травматические «ложные» аневризмы шейного отдела сонной артерии обусловливаются глубокими проникающими и иногда непроникающими тупыми травмами шеи. Пульсирующее объемное образование и шум над артерией подтверждают диагноз и указывают на необходимость восстановительной хирургической операции. Травматическое расслоение позвоночной артерии вызывает головокружение, рвоту, головную боль субокципитальной или супраорбитальиой локализации и признаки ишемии боковых отделов продолговатого мозга. Эти симптомы часто связывают с ушибом вестибулярного аппарата. У больных в состоянии сомнолентности или комы единственным свидетельством закупорки позвоночной артерии может служить видимый на КТ инфаркт в нижнем отделе мозжечка. Повреждения внутричерепных сосудов встречаются редко; исключение составляют проникающие ранения. Высокоскоростные снаряды, как уже обсуждалось выше, разрывают сосудистую стенку, приводя к формированию аневризм крупных сосудов вблизи от раны (обычно поверхностной ветви средней мозговой артерии). Уже имеющиеся мешковидные аневризмы могут разрываться после переломов костей 115

основания черепа, и предположение в пользу данного диагноза возникает при появлении профузного субарахноидального кровоизлияния, которое невозможно объяснить наличием крови в субдуралыюм пространстве, выявленном при КТ. Вазоспазм при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии может играть определенную роль в развитии инфаркта после травмы головы. Артериовенозные анастомозы (фистулы)кавернозного синуса представляют собой серьезные осложнения у больных, перенесших тяжелые травмы головы. Первоначально появляется шум, слышимый самому 16ольному (и во многих случаях — врачу), проптоз, инъекции конъюнктивы и нарушения зрения. При ангиографии выявляют раннее заполнение кавернозного синуса it дренирующих его венозных ветвей. Обычно фистула увеличивается, вызывая усиливающиеся тяжелые локальные изменения вокруг глазного яблока и глазницы, при этом шансы на восстановление зрения уменьшаются. Примерно в 10% случаев, главным образом при мелких фистулах, возможно их спонтанное разрешение. Предпринимаются попытки использовать такие методы хирургической коррекции, как лигирование сонной артерии, непосредственная облитерация анастомоза или кавернозного синуса и баллонная эмболизация под контролем ангиографии. Разъемную баллонную технику успешно используют во многих случаях. Бели больной не в состоянии перенести терапевтическую каротидную окклюзию (при незавершенности виллизиева круга), следует создать анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией до корригирования самой фистулы.

Внутричерепное давление и мозговой кровоток Патофизиология регуляции внутричерепного давления (ВЧД) и его взаимосвязи с мозговым кровотоком (МК), играющая роль во многих патологических процессах, включая кровоизлияние в мозг, энцефалиты, отек мозга при инсульте, лучше всего изучена при черепно-мозговой травме. Содержимое черепной полости (мозг, СМЖ и кровь) заключено в структуру из неподвижно и прочно соединенных между собой костей черепа. При развитии объемных патологических процессов в полости черепа объем этих компонентов изменяется. Мозг практически несжимаем, поэтому основными амортизаторами возрастающего внутричерепного объема служат СМЖ и кровь. Взаимосвязь между приростами внутричерепного давления и сопутствующими увеличениями ВЧД, называемая п л а с т и ч н о с т ь ю , приближается к экспоненциальной функции после того, как превышаются объемные буферные способности СМЖ и крови. В норме ВЧД колеблется от 2 до 12 торр. Повышение ВЧД до 15—40 торр не так опасно само по себе, как сопутствующие этому быстро развивающиеся вторичные поражения, обусловленные резким снижением общей перфузии мозга, когда ВЧД становится выше давления крови внутри черепа, и смещением ткани мозга, приводящим к поражению зрительного бугра и ствола мозга. Таким образом, общее поражение при повышении ВЧД является ишемическим и обусловлено разницей между ВЧД и кровяным давлением в основных артериях мозга. Эту разницу называют ц е р е б р а л ь н ы м п е р ф у з и о н н ы м д а в л е н и е м , и л и ЦП Д. Считается, что ЦПД ниже 40—60 торр пагубно влияет на нервные клетки, поэтому лечение направлено на поддержание перфузии в этих пределах. Показатели ЦПД целесообразно сохранять повышенными (т. е. удерживать ВЧД ниже 15—20 торр) с тем, чтобы обеспечить некоторую безопасность в случае преходящих подъемов ВЧД. Физиологические сдвиги или медикаментозные воздействия, приводящие к увеличению артериального давления, не улучшают ЦПД, потому что при повышении внутрисосудистого давления усиливается отек пораженных отделов мозга и индуцируются плоские волны (см. ниже), вызывая дальнейшее возрастание ВЧД и в конечном счете — уменьшение перфузии. Наиболее важным вторичным осложнением черепно-мозговой травмы является повышение внутричерепного давления, обусловленное дополнительным объемом вследствие ушибов, гематом и нарастающего трифокального отека. У больных с закрытой травмой головы существует тесная взаимосвязь между клиническим исходом и ВЧД. По меньшей мере у 5 0 % больных, погибающих от травмы головы, непосредственной причиной смерти служит неконтролируемое повышение ВЧД, а исход находится в обратной зависимости от уровня ВЧД, который удается поддерживать у больных с острой травмой в условиях современных отделений интенсивной терапии. 116

Как считают многие исследователи, агрессивное лечение при высоком ВЧД в современных отделениях интенсивной терапии улучшает выживаемость после тяжелых травм головы. Роль прямого мониторинга ВЧД для контроля лечения выЗьгвает противоречивые суждения. ^ -£*• В состоянии покоя ВЧД, ЦПД и пластичность спонтанно прерываются'подъемами ВЧД, обозначаемыми как п л о с к и е в о л н ы . Они часто обусловливаются медицинскими манипуляциями и такими факторами, как отсасывания, физиотерапия, избыточное введение жидкости,'' боль. Эти плоские волны длительностью 1—10 мин и величиной 25—60 торр особенно выражены у пациентов со сниженной внутричерепной пластичностью. Лучше всего они определяются при продолжительной регистрации ВЧД. Вероятно, плоские волны бывают вызваны падением тонуса сосудов мозга и результирующим увеличением объема крови в мозге. Очевидные признаки транстенториального вклинения, такие как расширение зрачков, могут появляться после плоских волн (но чаще не появляются), и иногда за ними следует смерть мозга. Непосредственной причиной нарастания неврологических расстройств, вероятно, служит рефлекторное повышение артериального давления, частичный рефлекс Кушинга (гипертензия и брадикардия), резкое увеличение внутричерепного объема крови и отек мозга. Однозначного полного мнения о значимости нарушений мозгового кровотока, вызываемых черепно-мозговой травмой, нет. В интервале от нескольких минут до 1 ч после острой черепно-мозговой травмы у некоторых больных мозговой кровоток может увеличиваться, хотя метаболические потребности и потребление кислорода уменьшены. Механизмы ауторегуляции, а также способность гладкой мускулатуры сосудов мозга поддерживать постоянство кровотока в ответ на снижение или увеличение перфузионного давления в областях поражения также нарушены. Возрастание церебрального кровотока увеличивает уже повышенное ВЧД за счет нарастания объема крови. После травмы головы усиливается проницаемость гематоэнцефалического барьера вплоть до его исчезновения в наиболее пораженных областях, в результате чего вероятность развития отека возрастает. Существует сложная взаимосвязь между высоким ВЧД и клиническими симптомами, такими как кома и расширение зрачков, сопутствующими объемным патологическим процессам супратенториалыюй локализации. Повышение ВЧД является результатом нахождения увеличения объема содержимого полости черепа за счет появления дополнительных масс; клинические симптомы выполняют роль барометра смещений ткани, особенно при поражении структур, расположенных вокруг отверстия мозжечкового намета. Само по себе повышенное ВЧД не вызывает неврологических симптомов (включая кому) до тех пор, пока оно не достигает уровней, препятствующих церебральной перфузии; затем оно приводит к общей ишемии мозга аналогично тому, как это происходит при острой гипотензии. Кома и другие вторичные симптомы, возникающие при смещениях мозговой ткани в области тенториального отверстия, описаны в гл. 21. Как показывает наш опыт, именно от горизонтальных смещений по средней линии на уровне шишковидного тела в наибольшей степени зависит уровень сознания при острых поражениях. Поражения мозга при острой черепно-мозговой травме головы обусловлены и другими вторичными явлениями, которые также влияют на исход болезни. Например, часто развивается гипоксия, и если она достаточно выражена, то может свидетельствовать о менее благоприятном прогнозе.

Клинические синдромы и лечение при черепно-мозговой травме Легкая травма У больного после черепно-мозговой травмы, который находится в ясном сознании и с сохранным вниманием, у которого отмечаются один или более симптомов, в том числе головная боль, головокружение, тошнота, рвота, затруднения при концентрации внимания (или внимание сохранено) или легкое затуманивание зрения, прогноз благоприятный, а риск последующего ухудшения состояния незначителен. Симптомов очагового поражения мозга нет. Такие больные перенесли сотрясение мозга и сумеречное состояние, у них наблюдается короткий период амнезии на событие до и после удара. Иногда вазовагальный обморок продолжается от нескольких минут до 117

1 ч после травмы, что вызывает тревогу. В течение нескольких дней после травмы пострадавшие испытывают постоянные генерализованные или локальные головные боли в лобной области; боль может быть пульсирующей и гемикранической, как при мигрени. У большинства пациентов с синдромом легкой травмы не выявляют признаков перелома костей черепа при рентгенографии черепа или кровоизлияния при КТ. Решение о проведении этих исследований зависит прежде всего от доступности КТ и клинических симптомов, свидетельствующих о том, что удар был сильным (в том числе длительно удерживающиеся симптомы сотрясения, гематома в периорбитальной области или в области сосцевидного отростка, повторная рвота и т. д.). Дети и лица молодого возраста особенно склонны к сонливости, рвохе и раздражительности, иногда сохраняющимся на протяжении нескольких часов с момента легкой травмы. После наблюдения за больным в течение 1 ч он может быть отпущен домой с сопровождающим. Дальнейший присмотр за больным будут осуществлять родственники. Стойкая головная боль и повторная рвота при неизмененном сознании и отсутствии неврологических симптомов обычно имеют доброкачественный характер, однако в этом случае следует провести КТ и/или рентгенографию черепа. При наличии переяомов костей черепа вероятность субдуральной и эпидуральной гематомы повышается. Больным с такими симптомами, даже если они перенесли легкую травму, требуется наблюдение в клинике на протяжении 24 ч. Необходимость дальнейшего наблюдения и обследования определяется состоянием больного, наличием, помимо травмы черепа, иных травм, присутствием родственников или друзей в доме больного. Перед выпиской необходимо исследовать неврологический статус больного.

Травма средней тяжести Если у больного, не находящегося в состоянии комы, наблюдают стойкую дезориентированность, изменения поведения, снижение скорости мышления, сильное головокружение и очаговую неврологическую симптоматику, например гемипарез, то его следует госпитализировать, и провести КТ. Помимо посттравматических симптомов, характерных для легкой травмы (головная боль, головокружение, неустойчивость походки, фотофобия и рвота), у больных этой группы чаще всего наблюдают: 1) делирий (пострадавший не расположен к осмотру, перемещениям, допускает бранные выражения, сопротивляется, если его беспокоят); развивается чаще всего при ушибах передних отделов височной доли; 2) состояние безучастности, потери интереса к окружающему, замедленности мышления (абулия); у больного бездумное выражение лица, он легко раздражается при беспокойстве; если бального не тревожат, то он лежит тихо с закрытыми глазами; иногда у него возникает неадекватная веселость (Witzelsucht); данный синдром развивается при ушибах нижних и фронтополярных отделов лобной доли (хватательные рефлексы при этом обычно, отсутствуют); 3) ретроградная и антероградная амнезия, головная боль и фотофобия при ушибах или диффузных травмах медиальных отделов височной доли; 4) очаговый дефицит, например афазия или легкий гемипарез (гемианопсия редко бывает изолированным посттравматическим симптомом), свидетельствуют о субдуральной гематоме или ушибе конвекситальной поверхности полушария; 5) общая дезориентированность: больной невнимателен, плохо выполняет простые психологические тесты, ориентировка флюктуирующего характера или с незначительными ошибками; развивается при травмах нескольких типов, включая два первых (см. выше), а также ушибы медиальных отделов лобной доли и межполушарные субдуральные гематомы; б) повторная рвота, нистагм, сонливость и неустойчивость походки; развиваются при сотрясениях лабиринта, но иногда обусловлены субдуральными гематомами задней черепной ямки или расслоением позвоночной артерии; 7) сонливость в изолированном виде или в сочетании с немотой, при этом часто не обнаруживают существенных изменений на КТ; 8) несахарный диабет с синдромом лобно-височной доли (или без него); развивается при поражении срединного возвышения или воронки гипоталамуса и прилежащей медиальной коры. Появлению перечисленных синдромов при травмах средней тяжести обычно предшествует кратковременная потеря сознания; у многих больных диагностируют переломы костей черепа. Проведение КТ требуется для исключения субдуральной или эпидуральной гематомы, которые удаляют хирургическим путем, и определения 118

областей ушиба (с возникающим впоследствии перифокальным отеком или образующих при слиянии интрапаренхиматозные кровоизлияния). При ЭЭГ п о д ж ж о й большого ушиба часто выявляют изменения пароксизмального или ритмического характера в отличие от таковых при внезапных судорожных^припадкаэя^ногие травмы средней тяжести осложняются лекарственной или алкогольной Интоксикацией, в этом случае необходим скрининг токсических веществ. Больного следует госпитализировать и вести тщательное клиническое наблюдение за его состоянием, чтобы своевременно выявить нарастание сонливости, изменения параметров дыхания, расширение зрачка и обеспечить ограниченный прием жидкости. Больным, находящимся в ясном сознании или в состоянии небольшой сонливости, следует ограничить прием жидкости и назначить лечение кортикостероидами; при более крупных гематомах, особенно если уровень сознания у больного колеблется или нарушения его все более усугубляются, требуется хирургическое вмешательство. У больных, имеющих хорошие шансы восстановления от прочих травм, необходимо удалить эпидуральные гематомы, вызывающие сдавление прилежащего вещества мозга. Следует ограничить свободный прием жидкости больным во избежание спонтанных подъемов осмолярности сыворотки крови до 290—305 мосмоль/л. Если больной находится в лихорадочном состоянии, ему следует давать жаропонижающие средства или попытаться снизить температуру тела охлаждающими обертываниями; необходимо установить источник лихорадки (обычно аспирация). Так называемая центральная лихорадка встречается редко. Неотложное введение фенитоина, столь часто практикуемое, вряд ли целесообразно. Однако около половины нейрохирургов считают его применение обоснованным, особенно у детей и лиц молодого возраста, полагая, что таким путем можно снизить частоту посттравматической эпилепсии. Кортикостероиды можно назначать тем больным, у которых при КТ обнаруживаются ушиб, кровоизлияние и отек; в других случаях эти препараты затрудняют ведение больных и применять их не следует. У всех больных со среднетяжелой черепно-мозговой травмой должна быть учтена возможность сопутствующей травмы шейного отделе позвоночника. В таких случаях показаны иммобилизация шеи и соответствующее рентгенологическое обследование позвоночника. У большинства пациентов со среднетяжелой травмой улучшение наступает через 1—6 нед. В течение 1-й недели отмечаются колебания уровня сознания, раздражительности, функций памяти, больной может по-разному выполнять одни и те же психологические тесты. Изменения поведения по типу возбуждения наиболее отчетливо проявляются в ночное время, и иногда складывается впечатление об их усугублении на фоне терапии большими дозами кортикостерондов и депрессантов ЦНС. В подобных случаях эффективен галоперидол, назначаемый в умеренных дозах. Интеллектуальные функции, такие как внимание, спонтанность и память, обычно нормализуются позднее, и очень часто улучшение происходит резко.

Тяжелая черепно-мозговая травма и кома Пострадавших, у которых сразу после травмы развиваются ступор или кома, должен немедленно осмотреть невролог, и часто им показаны реанимационные мероприятия. У таких больных обычно выявляют расширение или асимметрию зрачков. Если пациент длительное время не реагирует на внешние стимулы, то это считается угрожающим прогностическим признаком. После проведения интубации и стабилизации артериального давления необходимо уделить внимание угрожающим жизни больного нечерепным травмам, а затем исследовать его неврологический статус. Особое внимание следует уделить травмам шейного отдела позвоночника, и его иммобилизацию необходимо проводить уже при первичном осмотре. Исключительно важно оценить глубину комы и определить величину зрачков. В наиболее тяжелых случаях у больных развивается гипервентиляция. Часто наблюдаются разгибателыюе положение конечностей и двусторонний симптом Бабинского в сочетании с кажущимися целенаправленными движениями. Асимметрия в установке и движениях конечностей наряду с насильственным поворотом глазных яблок указывают на возможность субдуралыюй или эпидуральной гематомы либо массивного ушиба. Как только позволит состояние жизненно важных функций, больной должен быть помещен в палату интенсивной терапии; необходимо провести рентгенографию 119

шейного отдела позвоночника и КТ. При обнаружении эпидуральной или субдуральной гематомы или массивного внутричерепного кровоизлияния следует осуществить хирургическую внутричерепную декомпрессию. Основным фактором, определяющим исход болезни, является время между моментом травмы и удалением острой субдуралыюй гематомы. Если указанных поражений нет, а больной все еще пребывает в коме или в критическом состоянии, то усилия концентрируются на коррекции высокого ВЧД. Больным с изменениями на КТ, свидетельствующими об ушибах, кровоизлияниях и тканевых смещениях, показан мониторинг ВЧД.'Посколысу давление СМЖ, определяемое при люмбальной пункции, четко не отражает величины внутричерепного давления и может увеличить риск развития мозговой грыжи, на практике для измерения ВЧД в болышшстве центров по лечению больных с черепно-мозговыми травмами применяют субарахноидальное зажимное устройство с полым бором, эпидуральный монитор или желудочковый катетер. Регистрировать давление следует в течение длительного времени, обращая особое внимание на нарушения его пластичности, падения и появление плоских волн. Коррекцию повышенного ВЧД лучше всего контролировать с помощью прямых его измерений, но это можно сделать также опосредованно, основываясь на данных клинического обследования и КТ. Необходимо исключить все потенциально обостряющие течение болезни факторы. При гипоксии, гипертермии, гиперкапнии и высоком среднем давлении в воздухоносных путях при механической вентиляции легких церебральный объем крови и ВЧД повышаются. Очень важно следить за положением головы больного, так как у многих <но не у всех) пациентов при подъеме головы и туловища примерно на 60° по сравнению с положением лежа на спине ВЧД снижается. Активная тактика лечения при повышенном ВЧД включает индуцированную гипокапнию до исходного уровня 28—33 торр Рсог и гиперосмолярную дегидратацию 2 0 % раствором маннитола (от 0,25 до 1 г/кг каждые 3—6 ч) с предпочтительным использованием в качестве контроля прямого измерения ВЧД. С другой стороны, осмолярность сыворотки желательно довести до 305—315 мосмоль/л, а также осуществить дренирование жидкости из вентрикулярного и субарахноидального пространств. Если после начала данной консервативной терапии ВЧД не снижается, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. При дополнительном назначении в дальнейшем высоких доз барбитуратов ВЧД может понизиться и жизнь небольшого числа больных может быть спасена. Во многих случаях происходит параллельное уменьшение ВЧД и артериального давления, однако мозговая перфузия при этом не улучшается. Барбитураты оказывают седативное и противосудорожное действие, но они могут вызвать резкую гипотензию. Остальные детали лечения больных с повышенным ВЧД приведены в гл. 21. При необходимости систолическое кровяное давление поддерживают на уровне выше 100 торр с помощью вазопрессорных препаратов, но если их назначают одновременно с барбитуратами, то ЦПД улучшается незначительно. При средних уровнях кровяного давления выше ПО—120 торр усиливается отек мозга и появляются плоские волны; в случае гипертензии показаны диуретики и /?-адреноблокаторы. Жидкость и электролиты следует назначать с осторожностью, свободный прием жидкости нужно ограничить. Для предотвращения эпилептических припадков многие нейрохирурги рекомендуют фенитоин или фенобарбитал. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений назначают циметидин по 300 мг внутривенно каждые 4 ч или антациды — каждый час через носожелудочный зонд. По поводу использования больших доз кортикостероидов при тяжелых черепно-мозговых травмах единого мнения нет, но у некоторых пациентов они способствуют улучшению состояния, особенно если травма относительно менее тяжелая. Если больной продолжает оставаться в коматозном состоянии, то целесообразно повторить КТ для исключения отсроченного поверхностного или внутримозгового кровоизлияния. Интенсивная терапия дает возможность спасти жизнь некоторым больным, находящимся в критическом состоянии, если все усилия сосредоточить на простых методах лечения, позволяющих избежать осложнений и предотвратить повышение ВЧД. Позволяет ли более тщательный контроль ВЧД и ЦПД добиться более эффективных результатов, еще требуется доказать.

120

Сопутствующие расстройства при тяжелой черепно-мозговой травме .

•*-*

При первичном обследовании больного крайне необходимо Обнаружить вСе возможные полученные повреждения, включая и нечерепные (сопутствующие травмы позвоночника, длинных костей, органов брюшной полости и т. д.Ь Жидкости и электролиты.. Более чем у половины больных, находящихся в коме в течение 24 ч после черепно-мозговой травмы, развиваются нарушения водно-электролитного баланса. Часто они являются следствием лечения, но метаболические сдвиги при черепно-мозговой травме сходны с таковыми при травмах любой другой локализации и имеют важное значение при определении тактики лечения. Ограничение воды и осмотические препараты вызывают у большинства больных гиперосмолярность и гиперволемию, что делает необходимым мониторинг осмоляриости и концентраций натрия. При увеличении количества выделяемой мочи и снижении ее относительной плотности следует рассмотреть вероятность несахарного диабета. В легких случаях бывает достаточно возместить потери воды, но в случаях персистирующего течения болезни может потребоваться назначение вазопрессина. Уровень осмолялыюсти сыворотки около 325 мосмоль/л считают максимальным, дальнейшее его повышение приведет к уменьшению минутного сердечного выброса. Секреция альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ) как реакция на стресс способствует задержке натрия и свободной воды соответственно. Последняя обычно преобладает, приводя к незначительной гиперволемической гипонатриемии у нелеченых больных, которая маскируется за счет одновременного назначения осмотических препаратов. Выраженная гипонатриемия связана с избыточной секрецией АДГ, которая может отмечаться при повышении ВЧД, переломах костей основания черепа и после длительной механической вентиляции. При черепно-мозговой травме происходит потеря калия в связи с гиперсекрецией альдостерона, индуцированной травмой, медикаментозным осмотическим диурезом и кортикостероидами. Поскольку калий представляет собой преимущественно внутриклеточный ион, гипокалиемия часто проявляется гипохлоремическим алкалозом с нормальным или минимально уменьшенным уровнем калия в сыворотке. В этом случае необходима адекватная заместительная терапия с введением КС1. Респираторные осложнения. У некоторых больных сразу после травмы развивается гипоксия при отсутствии очевидной патологии со стороны легких. Высокий риск сопряжен с аспирационной пневмонией; травматизация при кислотном ожоге после аспирации содержимого желудка, инфекция и ателектаз в случае, если они протекают одновременно, способны вызвать респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и грубое артериовенозное шунтирование. РДСВ также может развиться при диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии, жировой эмболии и в редких случаях — при «нейрогенном» отеке легких. Лечение, как и в других случаях РДСВ, осуществляется с помощью положительного давления конца выдоха (ПДКВ), позволяющего снизить концентрацию вдыхаемого кислорода и предупредить нарастание ателектаза. Действие ПДКВ на ВЧД достаточно сложное, но от ПДКВ не следует воздерживаться, если это необходимо для оксигенации. Ателектаз часто встречается у больных, слабо реагирующих на терапевтические мероприятия. В этом случае показано физиотерапевтическое воздействие на грудную клетку и адекватные вентиляционные приливно-отливные объемы. Угрозу для жизни больных, находящихся на постельном режиме, представляет эмболия легочной артерии, для профилактики которой целесообразно применять прерывистый пневмомассаж голеней и подкожные введения гепарина в низких дозах, которые не могут спровоцировать внутримозговые и желудочно-кишечные кровотечения. Раннее распознавание тромбоза глубоких вен нижних конечностей и хирургическое лечение посредством окклюзии нижней полой вены помогают предупредить новые эмболии. Желудочно-кишечные кровотечения. У большинства больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами появляются эрозии желудка, но лишь у некоторых имеют место клинически значимые кровоизлияния. Желудочно-кишечные кровотечения обычно происходят в первые дни или в течение 1-й недели. В отличие от большинства больных в состоянии шока или со стрессовым изъязвлением у пациентов с черепно-мозговой травмой кислотность желудочного сока часто повышена. Возникает вопрос о синергическом эффекте кортикостероидов в детерминировании кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, но эти препараты обусловливают повышенную частоту пер121

фораций полых органов, особенно кишечника. При профилактическом лечении циметидином или частом приеме антацидных препаратов с целью поддержания на высоком уровне рН желудочного содержимого (выше 3,5) снижается частота желудочных кровотечений при других стрессовых состояниях, в связи с чем эти меры применяют при черепно-мозговых травмах. Жировая эмболия. У больных с тяжелыми переломами длинных костей часто возникают распространенные жировые эмболии мозговых сосудов. В.уастоящее время данное осложнение встречается реже, чем прежде, возможно, благодаря адекватному восполнению жидкости. В типичном случае черепно-мозговая травма представляет собой лишь малую часть общей травмы; в некоторых случаях тяжелая черепно-мозговая травма маскирует этот общий синдром. Через несколько дней после костных переломов беспокойство, делирий или сонливость нарастают в тяжелых случаях до комы, развиваются эпилептические припадки, генерализованный отек мозга и дыхательная недостаточность. Примерно у половины больных возникают точечные геморрагии в сетчатку и конъюнктиву и видимые жировые эмболы в сосудах сетчатки. У некоторых пациентов появляются петехиальные высыпания на передних подмышечных складках и в надключичных ямках, при рентгенографии грудной клетки выявляют диффузные интерстициальные инфильтраты, в моче обнаруживают жир, развивается почечная недостаточность. При распространенных легочных травмах артериальный уровень кислорода (РДСВ) может резко снижаться. Жировая эмболия сосудов мозга вызывает церебральную пурпуру, особенно в области белого вещества, обусловленную окклюзией капилляров жировыми шариками. Имеются подтверждения тому, что чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз. Эффективны применение массивных доз кортикостероидов, снижение ВЧД и вентиляция под положительным давлением с высоким давлением в конце выдоха. Введение гепарина и внутривенные инъекции этилового спирта в настоящее время не рекомендуются. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Острая черепно-мозговая травма может вызвать преходящую остановку дыхания и остановку сердца. В отсутствие массивного и необратимого поражения мозга после остановки дыхания и сердца функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, как правило, восстанавливаются. В дальнейшем высокое ВЧД может явиться причиной системной гипертензии, сочетающейся по классическому типу с брадикардией (рефлекс Кушинга) или, почти столь же часто, с тахикардией. Нередко имеют место аритмии сердца, чаще всего синусовая брадикардия, суправентрикулярные тахикардии, узловой ритм и блокада сердца. Инверсии Г-волн и изменения сегмента ST могут симулировать субэндокардиальную ишемию. Нейрогенный отек легких представляет собой форму РДСВ, при которой альвеолы заполнены жидкостью, как это бывает при застойной сердечной недостаточности, но давление в левом желудочке в конце диастолы (измеренное по легочному капиллярному давлению) нормальное. Просачивание жидкости из легочных сосудов может произойти тогда, когда имеет место внезапное смещение внутрисосудистого объема от системной к легочной циркуляции, что транзиторно отмечается при резких подъемах ВЧД. Как только возникло повреждение сосудистого русла легких, просачивание из капилляров в альвеолы может продолжаться, несмотря на нормализацию кровяного давления. Результатом этого служит отек легких, несмотря на то, что показатели центрального венозного и капиллярного давления после первоначальной травмы находятся в пределах нормы. Гематологические осложнения. У большого числа больных диагностируют легкую коагулопатию, а у 5 — 1 0 % — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания различной степени выраженности. Может отмечаться корреляция между тяжестью травмы и уровнем продуктов усиленного распада фибрина в крови. Считается, что причиной коагулопатии служит высвобождение из пораженного мозга в системный кровоток вещества с сильными тромбогенными свойствами.

Прогноз В результате интенсивной работы группы исследователей во главе с Jennex в Глазго были получены данные по прогнозированию исхода тяжелой черепно-мозговой травмы (табл. 344-1). 122

Таблица 344-1. Шкала Глазго для прогнозирования исхода черепно-мозговых Показатель

Открывание глаз (Г): произвольное в ответ на обращенную громкую речь в ответ на боль

нет

„-, ~

.

Бая^

4 3 2 1

Наилучшая двигательная реакциия (Д):

патологическое сгибание рук и ног руки и ноги в состоянии патологического разгибания

6 5 4 3 2

нет

1

точно выполняет инструкции неточно выполняет инструкции способен сгибать руки, ноги

Речевые реакции (Р): ориентирован (адекватен) спутанность, дезориентация неадекватные ответы непонятные нечленораздельные звуки

нет

5 4 3 2 1

П р и м е ч а н и е . Балльная оценка комы « Г + Д + Р. При сумме баллов 3 или 4 для больного существует 8 5 % вероятности гибели или вегетативного состояния. Сумма баллов выше 11 свидетельствует о 5 — 1 0 % вероятности смерти или вегетативного состояния и 8 5 % вероятности умеренной инвалидизации или хорошего восстановления. Промежуточные показатели соответствуют пропорциональным показателям вероятности выздоровления. Речевые реакции, открывание глаз и двигательная реакция служат важными прогностическими критериями окончательного прогноза. Около 8 5 % больных с суммой баллов по шкале Глазго от 3 до 4 умирают в течение 24 ч после травмы. Хотя часть больных с неблагоприятным первоначальным прогнозом, в том числе с отсутствием зрачковых реакций на свет, выживают, практически во всех подобных случаях оправдано лечение с применением агрессивных методов. У больных моложе 20 лет, особенно у детей, значительное улучшение может наступать даже после грозной ранней неврологической симптоматики. Прогностическое значение при черепно-мозговой травме имеет исследование вызванных потенциалов мозга, причем достоверность результатов этого метода, повидимому, превышает точность клинических наблюдений и измерений ВЧД. Наиболее широко применяется изучение соматосенсорных вызванных потенциалов. Отсутствие кортикальных потенциалов с двух сторон (с сохранностью большинства каудальных потенциалов) является прогностическим признаком смерти или вегетативного состояния у 8 5 — 9 5 % пациентов. Прогнозирование благоприятного функционального исхода при наличии нормальных или незначительно измененных результатов этих тестов менее надежно.

Травма спинного мозга Ежегодно в США примерно 10 000 человек, в большинстве своем это молодью и здоровые люди, получают травмы спинного мозга, в результате чего у них развиваются параплегия или тетраплегия. Подсчитано, что всего в стране проживают 123

200 000 человек с тетраплегией. Большинство случаев травм спинного мозга в мирное время связано с повреждениями позвоночного столба, переломами, смещениями позвонков. Вертикальная компрессия с флексией служит основным механизмом травмы грудного отдела спинного мозга, а гиперэкстензия или флексия — шейного его отдела. Факторами, располагающими к развитию тяжелых ШИНЕЛЬНЫХ травм после травматических воздействий легких степеней, являются спондилез, врожденное сужение спикалыюго канала, гипертрофия желтой связки (см. гя. 353) или нестабильность апофиэарных сочленений соседних позвонков при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит.

Патофизиология и патанатомия спинномозговой'травмы Повреждения спинного мозга чаще обусловлены феноменами вторичного характера, возникающими спустя минуты или часы после травмы. Даже при наличии признаков полного поперечного поражения спинного мозга сразу после ушиба некоторые вторичные явления оказываются устранимыми и результирующее повреждение — обратимым. Прямая травма вызывает перикапиллярные геморрагии, которые сливаются и увеличиваются, особенно в области серого вещества. Очевидные признаки инфаркта серого вещества и раннего отека белого вещества при экспериментальной тупой травме наблюдаются уже в течение 4 ч. Через 8 ч после травмы на уровне поражения наблюдается тотальный инфаркт, и только начиная с данного момента некроз белого вещества и паралич ниже уровня поражения становятся необратимыми. Некроз и центральные кровоизлияния увеличиваются в размерах, распространяясь на один—два сегмента вверх и вниз от первоначального участка ушиба. В течение нескольких месяцев в зоне некроза развивается глиоз, возможен процесс формирования полостей, который дает прогрессирующий сирингомиелитический синдром. Ранним стадиям травмы сопутствует снижение регионарного кровотока, обусловленное прямым повреждением капилляров, и более продолжительная вторичная ишемия. Значимость таких мероприятий, как введение антагонистов опиатов, тиротропин-рилизинг гормона, местная гипотермия спинного мозга, вливание декстрана, адренергическая блокада, применение кортикостероидов и гипербарической оксигешщии, неубедительна. Более важным и даже критическим фактором для восстановления утраченных функций является период времени от момента травмы до начала лечения. Полный аксональный перерыв при прямой травматизации или вторичных явлениях препятствует восстановлению.

Типы травм спинного мозга и тактика ведения больных У любого больного с тяжелой черепно-мозговой травмой потенциально имеется сопутствующая нестабильность в шейном отделе позвоночника. Оказание помощи таким больным следует начинать уже на месте происшествия. Необходимо иммобилизировать шею, чтобы предотвратить повреждения спинного мозга. При транспортировке, осмотре и радиологическом обследовании также требуется соблюдать меры, позволяющие избежать разгибания и ротации шеи и предупредить повороты и ротации грудного отдела спинного мозга. Особое внимание следует обращать на величину артериального давления, состояние функций дыхательной системы и системные травмы. Большинству пациентов при необходимости может быть проведена интубация посредством слепой наэотрахеальной методики без разгибания шеи. Высокая травма спинного мозга на грудном или шейном уровне вызывает нерезкую гипотензию и брадикардию в связи с функциональной симпатэктомией (часто подтверждаемой наличием двусторонних птоза и миоза — синдрома Горнера), восприимчивых к инфузиям кристаллоидов и коллоидов. При неврологическом обследовании бодрствующего больного обращают внимание на боли в шее и спине, снижение силы в конечностях, границы выпадения чувствительности на туловище и глубокие сухожильные рефлексы, обычно отсутствующие ниже уровня острой спинномозговой травмы. Травмы выше сегмента Cv вызывают тетраплегию и расстройства дыхания. Поражения на уровне Cv и Cvi сопровождаются также слабостью двуглавой мышцы плеча Crv и Cv — слабостью дельтовидной, надостной и подостной мышц. При вовлечении сегмента Cvil развивается слабость трехглавых мышц, разгибателей запястья и пронаторов предплечья. Травмы на уровне Ti и ниже приводят к параплегии, точный уровень поражения может быть установлен 124

по границе утраты чувствительности. Сдавление на нижнегрудном и поясничном уровнях вызывает синдром конуса или конского хвоста спинного мозга (см. M . J | 5 3 ) . Травмы конского хвоста обычно бывают неполными, характеризуются преийущественным вовлечением периферических нервов и в незначительной степени —ст^Иного мозга; в связи с этим такие травмы доступны хирургическому лечению в течение более длительных периодов после их возникновения, чем сдавленна спинного мозга. Коматозных больных нужно обследовать на наличие рефлексов (возможно их выпадение) в нижних или в нижних и в верхних конечностях.; в последнем случае выпадение рефлексов сопровожается сужением зрачков или парадоксальным дыханием при высокой травме спинного мозга на шейном уровне. Следующей важной задачей является исключение доступных хирургическому вмешательству и потенциально обратимых компрессий спинного мозга в связи с дислокацией тела позвонка. При многих травматических миелопатиях не обнаруживают отчетливых переломов или дислокаций. Бели данные рентгенографии указывают на какие-либо отклонения в расположении позвонка, то немедленно следует провести его репозицию. Вопрос о значимости миелографии не решен окончательно, но многие нейрохирурги осуществляют введение нескольких капель шштопака в спинальное субарахноидальное пространство для того, чтобы продемонстрировать блок для тока СМЖ. В настоящее время более эффективны компьютерная томография и ЯМР-томография. Декомпрессия, проводимая в течение 2 ч после тяжелой травмы, может способствовать некоторому восстановлению функций спинного мозга. В случае неполных миелопатий, особенно при нарастании слабости в конечностях, специалисты настоятельно рекомендуют раннюю декомпрессию, даже через много часов после травмы. Выбор хирургического метода декомпрессии позвоночного столба зависит от специфической природы травмы. При полных поперечных миелопатиях давностью свыше 6—12 ч декомпрессионные ламинэктомии, предпринимаемые для восстановления функций, неэффективны. Наибольшее беспокойство при переломах позвоночника с сопутствующими признаками миелопатий или без таковых вызывают следующие обстоятельства: 1) выявление смещений позвонков, вызывающих сдавление спинного мозга; 2) нестабильность позвонков, обусловленная переломами, которые приведут к несовпадению с осью и компрессии спинного мозга в будущем, и 3) выбор правильного лечения при переломах, проходящих через дужки, суставные поверхности и тела позвонков. Некоторые переломы со временем сравниваются при иммобилизации позвоночника (обычно за 2—3 мес); в других случаях требуется хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночника. Смещение в атлантоосевом сочленении может привести к немедленной смерти больного в результате остановки дыхания, что может не сопровождаться неврологической симптоматикой. К данной травме предрасполагает ревматоидный артрит. Смещения в атлантозатылочном сочленении наблюдаются преимущественно у детей и практически всегда фатальны. «Переломы Джефферсона» представляют собой оскольчатые переломы кольца атланта, обусловленные воздействием силы, нисходящей с верхней части черепа, как, например, при несчастных случаях во время ныряния и прыжков в воду; обычно они бывают асимптомными. «Переломы Хагмана» вызываются гиперэкстензией и продольным растяжением верхнешейного отдела позвоночника, как это происходит при криминальном повышении или ударе подбородком о рулевое колесо при лобовых столкновениях. При этом обычно возникают переломы, проходящие через дужки Си с подвывихом Си кпереди по отношению к Сш- Своевременное тракционное вправление и иммобилизация обеспечивают выздоровление пострадавшего. Гиперфлексионное смещение шейного позвонка обычно вызывает травматическую тетраплегию. Иногда травма со значительным смещением не сопровождается неврологической дисфункцией и проявляется лишь болью в области шеи. Но в большинстве случаев небольшому подвывиху сопутствуют выраженные неврологические нарушения. Полагают, что разрывы связок приводят к сдавлению спинного мозга в момент удара, но после этого тела позвонков возвращаются ближе к своим исходным положениям. Поэтому подвывих любой степени следует рассматривать как потенциально нестабильный. Компрессионные перерывы шейного отдела спинного мозга могут вызвать неврологические нарушения, если костный фрагмент смещен назад (оскольчатый перелом) в вещество спинного мозга. «Переломы по типу слезинок», характеризующиеся раздроблением тела позвонка, после чего в передней части остается костный фрагмент, обычно сопровождаются разрывом связок и нестабильностью позвоночника. Одиночные компрессионные переломы грудного отдела позвоночника обычно не вызывают нестабильности благодаря поддерживающей функции грудной клетки, но в этом 125

случае может произойти сдавление передних отделов спинного мозга, что требует проведения декомпрессии и стабилизации с применением металлических стержней. Травмы, связанные с небольшой гиперэкстензией, могут вызвать только разрыв поддерживающих связочных структур; больные переносят их удовлетворительно. Более тяжелые травмы приводят к смещению позвонка и сдавленшо спинного мозга. «Синдром центрального поражения спинного мозга» обусловливается кратковременной его компрессией с разрывом центрального серого вещества. Обычжхэто происходит у больных с сужением отвального канала, которое может быть «рожденным или приобретенным в результате шейного спондилеза. У больного появляются слабость в верхних конечностях, потеря болевой чувствительности в области плена и предплечья при относительной сохранности мышечной силы в нижних конечностях и чувствительности в области туловища и нижних конечностей. Возможно нарушение функции мочеиспускания. Прогноз благоприятный. Тораколюмбальные переломы вызываются ударами, приходящимися на верхнюю или среднюю части спины, особенно если туловище пациента в этот момент согнуто. Травматизация спинного мозга приводит к сложному сочетанию дисфункции конского хвоста и конуса спинного мозга. Изолированные переломы на поясничном уровне сопровождаются «давлением конского хвоста. Миелография и КТ позволяют установить точную локализацию. Рекомендуется хирургическая декомпрессия, и даже при наличии у больного клиники полного поражения операция обеспечивает высокую вероятность восстановления функций периферических нервов. Дальнейшее лечение больных со спинномозговой травмой лучше всего проводить в специализированных центрах. Общие принципы тактики ведения таких больных, в том числе урологической, обсуждаются в гл. 353.

Список литературы Adams J. H. et aL: Diffuse brain damage of the immediate impact type. Brain 100:489, 1977. BakayL, Glessauer F. E.: Head Injury. Boston, Little, Brown, 1980. Becker D. P. et aL: Outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J. Neurosurg 47:491, 1977. Davis К Я et aL: Computed tomography in head trauma. Semln Roentgenol 12:53, 1977. Jennet B. et aL: Predicting outcome in individual patients after head injury. Lancet, 1:1081, 1976. Langett T. W., Genarelli T. A.: Can the outcome from head be improved? J. Neurosurg, 56:19, 1982. Marshall Ь F. et aL: The outcome with aggressive treatment in severe head injury. I: The significance of intracranial pressure monitoring. П: Acute and chronic barbiturate administration in the management of head injury. J. Neurosurg, 50:20, 1979. RopperAH. et aL (eds.): Neurological and Neurosurgal Intensive Care. Baltimore, University Park Press, 1983. i Miller D.: Acute traumatic midbrain hemorrhages. Ann Neurol 18:80, 1985. Rowbotham G. F.: Acute Injuries of the Head, 4th ed. Baltimore, Williams 4 WUkins, 1964.

Г Л А В А

345

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Ф.Хочберг, Э.Пруитт (F. Hochberg, A.Pruitt) В США опухоли головного мозга, его оболочек и спинного мозга ежегодно служат причиной смерти 90 000 человек. Причем U этих случаев составляют метастазы, возникающие у больных после лечения по поводу злокачественных заболеваний. Первичные опухоли из клеточных элементов оболочек или паренхимы мозга, а также спинного мозга встречаются у людей любого возраста. При новообразовании в мозге 126

требуется много затрат — это койки в клиниках, оборудование для проведения диагностических тестов и другие медицинские ресурсы. Ежегодно на лечение больных с новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) затрачивается'З^млн долларов, что составляет /А средств, расходуемых на лечение, всех б о т ф ь с с онкологическими поражениями. *" Хотя специализированную [рованну! помощь таким больным обычно оказывают нейрохиты и нейроонкологи, с появлением новых визуализирующих рурги, радиот методов более активную роль *'постановке первоначального диагноза стали играть терапевты. На последующих стадиях заболевания эти пациенты могут вновь обращаться за помощью к врачам общего профиля. При лечении больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС в задачи врача входит: 1) дифференцирование опухоли от неврологических поражений другой этиологии, в том числе от инфекций, нарушений метаболизма, псевдоопухоли мозга и субдуральной гематомы; 2) правильно использовать сложные диагностические методы, такие как компьютерная томография (КТ) и ядерный магнитный резонанс (ЯМР), а также инвазивные методы, например артериографию; 3) назначать раннюю терапию для контроля отека мозга и эпилептической активности; 4) исключить системное злокачественное поражение до направления пациента на биопсию; 5) распознать осложнения опухоли и противоопухолевой терапии.

Обследование больных с опухолями центральной нервной системы Классификация опухолей Различают первичные опухоли, происходящие из головного и спинного мозга, и метастатические опухоли, распространяющиеся из новообразований, поражающих органы той или иной системы. Как доброкачественные, так и злокачественные первичные опухоли ЦНС могут вызывать неврологические расстройства. Первичные опухоли развиваются из глиальных клеток (астроцитома, олигодендрогдиома, глиобластома), клеток эпендимы (эпендимома) и тканей, поддерживающих жизнеобеспечение мозга (менингиома, шваннома, папиллома сосудистого сплетения). В детском возрасте опухоли берут начало из менее дифференцированных клеток (медуллобластома, нейробластома, хордома). Злокачественная астроцитома или глиобластома являются самыми распространенными типами первичных опухолей среди взрослых лиц старше 20 лет. Классификация внутричерепных опухолей приводится в табл. 345-1. Т а б л и ц а 345-1. Классификация внутричерепных опухолей Тип опухоли Глиома: Глиобластома Астроцитома I и П степени Эпендимома Медуллобластома Олигодендроглиома Папиллома сосудистого сплетения Метастазы Менингиома Аденома гипофиза Шваннома Лимфома Другие (врожденные опухоли, недифференцированные нейроэктодермальные опухоли)

Доля, %

40 20 10 6 2 1 1 23 17 5 5 3 7 127

Клинические проявления внутричерепной опухоли Внутричерепные опухоли локализуются внутри вещества мозга (интрааксиальные) или в тканях, тесно прилегающих к мозгу (экстрааксиальные). В последнем случае проявляются симптомы сдавленна или инфильтрации мозга- Многие симптомы, вызванные внутричерепными массами, отражают увеличение опухоли в объеме, ограниченном костями черепа, в норме занимаемым мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью (СМЖ). Характер и тяжесть этих симптомов обусловливаются локализацией опухоли и скоростью ее роста. Хотя ткань мозга может приспосабливаться к медленно растущей опухоли, объемные образования с диаметром более 3 см сдавливают мозг, его сосуды и ликворные пространства. Сдавление нарастает в результате отека, окружающего опухоль (вазогенный отек мозга). По мере усиления инфильтрации или смещения нормальных структур мозга нарастают неврологические симптомы, а по мере роста опухоли формируются очаги кровоизлияния, некрозы, образуются кисты. Бели опухоль блокирует нормальный ток ликвора, может возникнуть гидроцефалия. Отек или застой в области диска зрительного нерва возникают при нарушении венозного оттока и течения аксоплазмы по зрительному нерву. Повышенное внутричерепное давление, вызванное объемным процессом в одном полушарии, может привести к смещению срединного отдела височной доли (крючок) через вырез намета мозжечка. При выпячивании крючка из намета мозжечка (вклинение крючка) происходят смещение среднего мозга и сдавление Ш черепного нерва. Клинические признаки одностороннего паралича III нерва — неподвижный, широкий зрачок, после чего вскоре появляющиеся угнетение сознания, расширение другого зрачка и гемипарез на противоположной стороне — позволяют предположить в к л и н е н и е к р ю ч к а . Объемный процесс, имеющий более центральную супратенториальную локализацию, вызывает менее специфическую картину, называемую ц е н т р а л ь ным в к л и н е н и е м . В подобной ситуации по мере сдавливания промежуточного мозга и верхних отделов среднего мозга у больного развивается угнетение сознания. Возникают нарушения ритма дыхания по типу Чейна—Стокса, но зрачковые реакции сохраняются длительно, несмотря на дальнейшее ухудшение состояния больного. Если объемные процессы локализуются в мозжечке, происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При смещении миндалин вниз сдавливанию и инфаркту подвергаются продолговатый мозг и часть шейного отдела спинного мозга. Возникают расстройства сердечно-сосудистой регуляции. Вслед за брадикардией и гипертензией появляются нерегулярность дыхания, а затем его остановка. Поражения небольшого размера в задней черепной ямке могут приводить к ранней гидроцефалии в результате блокирования оттока СМЖ на уровне IV желудочка или сильвиева водопровода. Симптомы внутричерепной опухоли могут проявиться у больного с ранее диагностированным системным раком или при отсутствии данных о злокачественной болезни. У пациентов с внутричерепной опухолью обычно обнаруживают один или несколько симптомов: 1) головная боль с признаками повышенного внутричерепного давления или без них; 2) генерализованное прогрессирующее ухудшение познавательных функций или нарушения специфических неврологических функций речи и языка, памяти, походки; 3) эпилептические припадки, начинающиеся во взрослом возрасте, или увеличение по частоте и тяжести ранее наблюдаемой эпилептической активности; 4) очаговые неврологические симптомы, отражающие определенную анатомическую локализацию опухоли, например, при шванноме (невроме) слухового нерва в мостомозжечковом углу иди менингиоме ольфакторной ямки селлярной и параселлярных областей. Головная боль бывает первым симптомом у 5 0 % больных с опухолями мозга. Натяжение твердой мозговой оболочки, кровеносных сосудов, черепных нервов является результатом местного сдавления, повышения внутричерепного давления, отека и гидроцефалии. У большинства больных с супратенториальными опухолями боль отражается в сторону опухолевой массы, а больные с новообразованиями в задней черепной ямке ощущают боль в ретроорбитальной, ретроаурикулярной и затылочной областях. Рвота, часто без предшествующей тошноты, свидетельствует о повышении внутричерепного давления и особенно часто встречается у больных с объемными процессами субтенториальной локализации. Опухоли лобных долей могут достигнуть уже значительных размеров ко времени 128

проявления первых неврологических симптомов. Часто эти симптомы бывают неспецифическими. Появляются трудноуловимые прогрессирующие расстройства мышления, замедляется сообразительность, снижаются деловые, профессиональные качества, наблюдаются расстройства памяти или апатия, заторможенность и, сонливофЭ» Теряется спонтанность мышления и действий. Появляются недержание мочи if неустойчивость походки. Развитие истинной дисфазии и слабости в конечностях свидетельствует об увеличении опухоли и окружающего его отека и распространении их на двигательную кору и центр речи в лобно-теменной области. Опухолевому процессу, локализованному в височной доле, 'сопутствуют личностные изменения, которые могут иметь сходство с психотическими расстройствами. Разнообразные слуховые галлюцинации, внезапные перемены настроения, нарушения сна, аппетита, половых функций начинают чередоваться со сложными парциальными эпилептическими припадками и могут сопровождаться дефектами верхних квадрантов полей зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Для опухолевых процессов теменно-затылочной локализации характерны нарушения высших корковых функций и зрения. При опухолях левой теменной доли наблюдают сенсорную афазию с контралатеральной гемианопсией, а при опухолях правой теменной доли — дезориентацию в пространстве, конструктивную апраксию и левостороннюю гомонимную гемианопсию. Опухоли промежуточного мозга часто проявляются отсутствием реакции зрачка на свет, невозможностью, взглянуть вверх и нейроэндокринными расстройствами. Гидроцефалия, обусловленная блокадой ликвороносных путей на уровне III желудочка, служит причиной головных болей. Синдромы опухолей промежуточного мозга и задней черепной ямки рассматриваются более подробно в разделе данной главы, посвященном новообразованиям этих локализаций. При поражениях мозжечка и ствола мозга возникают паралич черепных нервов, дискоординация конечностей и походки, иногда симптомы гидроцефалии (см. в гл. 352 описание симптомов поражения черепных нервов). Эпилептические припадки как первоначальный симптом наблюдаются у 2 0 % больных с опухолями мозга. Больных эпилепсией, впервые проявившейся после 35-летнего возраста, необходимо обследовать на наличие опухоли мозга. Другие группы больных с вновь диагностированным эпилептическим синдромом, имеющие высокий риск по новообразованиям головного мозга, включают пациентов с ранее диагностированным системным раком, продолжительными неврологическими заболеваниями (включая такие нейроэктодермальные поражения, как болезнь Реклингхаузена и туберозный склероз), а также острыми и атипичными психическими расстройствами. Тщательно собранный анамнез может помочь обнаружить «сложные парциальные» (височные) эпилептические припадки и личностные изменения, которые на несколько лет опережают момент постановки диагноза. Иногда дебют заболевания напоминает транзиторную ишемическую атаку без резидуальных симптомов, не сопровожающуюся судорогами, но, как правило, клинические особенности судорожного припадка дают достаточно сведений для определения локализации патологического процесса. Так, «джексоновский марш» тонико-клонических судорог указывает на локализацию опухоли в коре лобной доли, сенсорный марш — в коре сенсорной зоны теменной доли. Для метастатических опухолей, занимающих область перехода серого вещества в белое, по сравнению с первичными опухолями, более свойственно возникновение острой симптоматики, проявляющейся в течение нескольких дней или недель. Еще более быстрое развитие неврологической симптоматики может быть обусловлено кровоизлиянием при метастазах из опухолей легких, почек, щитовидной железы, меланомы, хориокарциномы. Напротив, кровоизлияния при первичных опухолях мозга, за исключением злокачественной астроцитомы, наблюдаются редко.

Объективное обследование больного с подозрением на опухоль центральной нервной системы Когда врач обследует больного с опухолью мозга, у которого ранее не было диагностировано злокачественное заболевание, общее обследование должно включать: 1) осмотр кожи с целью поиска стигм нейрокожных синдромов и меланомы; 2) поиск увеличенных лимфатических узлов; 3) осмотр живота для выявления увеличенных 5—1457

129

печени и селезенки; 4) исследование прямой кишки с проведением анализа кала на скрытую кровь; 5) осмотр молочных желез у женщин; 6) обследование функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Неврологическое обследование больного с подозрением на опухоль мозга в первую очередь должно включать оценку психического статуса. Врач ищет признаки специфических нарушений высших корковых функций, свидетельствующих о локализации патологического процесса, в том числе дисфааии, диспраксии, расстройств памяти, а также любые наблюдаемые у больного личностные изменения. Обращает внимание на симптомы, характерные для повышенного внутричерепного давления (отек диска зрительного нерва и парез VI нерва) и признаки поражения других нервов, асимметрию со стороны мышечной силы, чувствительности, полей зрения и рефлексов. Выясняет, не является ли имеющаяся совокупность симптомов патогномоничной для поражений, локализующихся супратенториалыю, в промежуточном мозге, задней черепной ямке (см. выше). Сочетание поражений черепных нервов, кортикоспинальных путей и корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга может стать основанием для подозрения на метастазы в мягкую мозговую оболочку (см. ниже).

Обследование больного с интракраниальной опухолью Достижения нейрорадиологии внесли большой вклад в совершенствование методов диагностики и лечения больных с новообразованиями ЦНС. План диагностических обследований, основанный на результатах первичных КТ и ЯМР, представлен в табл. 345-2. Язык нейроонкологии отличается от такового в общей онкологии, и термины «доброкачественный», «злокачественный» и «метастазирующий» приобретают иной смысл, если речь идет об опухоли ЦНС. Доброкачественные и злокачественные опухоли не разграничиваются в табл. 345-2 в связи с идентичностью первоначальных клинических подходов. Хотя многие первичные опухоли ЦНС, характеризующиеся четкой гистологической дифференцировкой и медленным ростом, можно было бы отнести к «доброкачественным», их тем не менее относят к инкурабельным. Прогноз при опухолях с идентичной гистологической картиной различен и определяется локализацией и доступностью резекции. Вторичные опухоли ЦНС в условном смысле злокачественны, поскольку представляют собой метастазы и захватывают нормальную ткань. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут приводить к тяжелым необратимым неврологическим расстройствам. Первичные опухоли мозга за редкими исключениями не метастазируют за пределы ЦНС; однако практически все первичные опухоли мозга способны к диффузному обсеменению мягкой мозговой оболочки. Таким образом, подход ко всем внутричерепным опухолям, суммированный в табл. 345-2, основывается на клинико-анамнестических данных, результатах осмотра и обследования с помощью КТ и ЯМР. Таблица345-2. Обследование больного с предполагаемым новообразованием ЦНС после КТ и ЯМР Клиническая ситуация

Возможные диагнозы

Обследование, проводимое до лечения

Первый этап лечения

Второй этап лечения

Одиночное объемное образование на КТ и ЯМР

Данных об Ненеопластичеонколо- ское поражение гическом заболевании нет Первичная или вторичная опухоль 130

Поиск метастазов Стероиды

Артериография Хирургическая Консультация хи- операция рурга

Лучевая химиотерапия по показаниям Стероиды при необходимости

Продолжение Клиническая ситуация

Возможные диагнозы

Обследование, проводимое до лече-

ния

Первый этап лечения ^^

Доброкачественная или злокачественная опухоль КТ с введением Стероиды, радиоИмеется ус- Радиорезистентная или радиодвойной дозы терапия, если тановленсенситивная контрастного обнаружена ное омкоопухоль вещества радиосенситивлогиченая опухоль ское забоили онкологическое заболелевание вание в активной стадии Другая опухоль, Поиск метастазов Стероиды, хирурне связанная с Констультация гическая опепервой (вто- хирурга 1 рация, если обрая — первичнаружена раная) диорезистентная опухоль или онкологическое заболевание в неактивной стадии

BTQpof зтвп~*тания *-. •

Стероиды при необходимо-

сти

Постоперационная лучевая тера-

пия

Стероиды. при необходимости

Множественные объемные образования на КТ и ЯМР Данных об Ненеопластичес- Поиск метастазов Стероиды, радио- Стероиды онколокое поражение терапия, если при необгическом выявлена злоходимозаболевакачественная сти нии нет опухоль Первичная или Стероиды, био- То же вторичная опупсия, радиотехоль рапия, если злокачественная опухоль не выявлена Не проводилось Имеется ус- Метастазы Стероиды, радио- » » тановлентерапия ное онкологическое заболевание Негативные 2 результаты КТ и ЯМР При осмотре Инфекция очаговый Болезнь обмена неврологический дефицит отсутствует

Люмбальная пун- См. по тексту кция Исключить инфекцию или нарушение метаболизма

_

131

Продолжение Клиническая ситуация

Возможные диагнозы

Обследование, проводимое до лече-

ния

Первый этап лечения

Второй

этап лечения

При осмотре Сосудистое забо- Люмбальная См. по тексту .л обнарулевание пункция живают Карциноматозный КТ в динамике чеочаговый менингит рез 4—6 нед невроло- Эпилептический гический паранеопласдефицит тический синдром, осложнение лечения * Объемный процесс в задней черепной ямке с гидроцефалией. Больной раком и с неврологической симптоматикой. Лабораторное обследование при внутричерепных опухолях КТ с контрастным усилением и ЯМР в настоящее время в основном заменяют комплексное обследование, состоящее из рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, радионуклидного сканирования мозга и артериографии, ранее являвшихся основными методами обследования больных с подозрением на опухоль мозга. Универсальное применение КТ и ЯМР вряд ли претерпит существенные изменения при внедрении в клиническую практику других методов, например ЭЭГ с компьютерным анализом, венозной и артериальной дигитальной субтракционной ангиографии, сканирования мозга с использованием меченых моноклональных антител против специфических типов опухолей. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я (КТ). КТ с контрастным усилением дает возможность визуализировать внутричерепные поражения диаметром не менее 0,5 см. Некоторые опухоли, плотность которых превышает таковую для нормальной паренхимы мозга, включая менингиому, меланому и первичную лимфому, а также опухоли, сопровождающиеся спонтанным кровоизлиянием, можно обнаружить без контрастного усиления. Реконструкция в венечной и сагиттальных плоскостях с увеличением отдельных зон позволяют диагностировать 95% внутричерепных объемных образований и выявить опухоли в пределах 1 см их гистологических границ. Опухоли обычно имеют вид гомогенной или контрастирующейся в виде кольца массы с перифокальным отеком различной степени выраженности. Хотя КТ не заменяет биопсийной диагностики, зачастую она дает возможность правильно предсказать гистологию опухали (рис. 345-1). При первичных КТ-исследованиях можно не обнаружить изменений в случаях карциноматоза оболочек мозга, мелких метастазов, первичной лимфомы мозга и некоторых глиальных опухолей; при повторной КТ через 4—6 нед с усилением, проводимыми при помощи одной или двух доз контрастного вещества, обычно удается обнаружить опухоль. Однако врачу следует проявить осторожность и не относить все изображения объемных процессов на КТ к опухолям. Так, кольцевидное усиление может отмечаться при абсцессах, свежих инфарктах мозга, бляшках рассеянного склероза и отдельных сосудистых мальформациях, сопровождающихся кровоизлиянием, или без такового. Часто при обследовании больного по поводу внутричерепного объемного процесса у него случайно обнаруживают асимптомные менингиомы и аневризмы. При помощи КТ в сочетании с введением метризамида в субарахноидальное пространство могут быть выявлены опухоли ствола головного мозга, мозжечка и спинного мозга. В связи с возрастанием риска эпилептических припадков после введения метризамида с профилактической целью больным следует вводить фенобарбитал. Ядерный м а г н и т н ы й р е з о н а н с (ЯМР). ЯМР-сканирование дает изображение большинства метастатических и первичных опухолей и области перифокального отека (см. гл. 341). Этот метод служит важным дополнением к КТ, особенно при диагностике поражений, локализующихся вблизи костей основания черепа. 132

Рис. 345-1. При КТ с контрастным усилением видны три метастатические опухоли мозга. Обращает на себя внимание отек вокруг очага поражения в правой лобной доле с сопутствующим транссерповидным вклинением.

Опухоли ствола мозга и спинного мозга визуализируются, и новые достижения технологии позволят прибегать к контрастной миелографии. В настоящее время ЯМР не дает возможности разграничить радиационный некроз рецидивирующей опухоли или отека на фоне химиотерапии от отека, обусловленного ростом опухоли. Однако при использовании парамагнитного контрастного вещества диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДПТУ), вводимого внутривенно, ЯМР головного мозга выявляет дефекты аналогично тому, как это делают органические йодиды при КТ. Комбинированное использование данного парамагнитного вещества и высокоэнергетических установок дает возможность более четко разграничить опухолевую и неопухолевую ткани. А н г и о г р а ф и я . Трансфеморальная артериография обеспечивает избирательную визуализацию внутренних сонных, позвоночных артерий и их ветвей. Сосуды злокачественных опухолей характеризуются ангиографической «гиперемией» с расширенными, быстро дренирующимися венами. Эти признаки не наблюдаются при внутримозговых кровоизлияниях, инфарктах или абсцессах. Знание сосудистой анатомии часто помогает предоперационному нейрохирургическому планированию. Иногда необходимые детали выявляются после внутривенного введения контрастного вещества и субтракционной дигитальной ангиографии.

Лечение больных с интракраниальными опухолями Хирургическое вмешательство: биопсия и резекция. Хирургическая ревизия дает возможность идентифицировать опухоли у больных как с одиночными, так и с множественными внутричерепными очагами поражения. Она может оказаться необходимой при постановке диагноза у больных с множественными патологическими очагами в мозге, у которых тщательное обследование, включая гемограмму, функциональные печеночные пробы, анализ карциноэмбрионального антигена, рентгенографию грудной клетки, цитологический анализ мокроты, радионуклидное сканирование костей и печени и, возможно, внутривенная пиелография не дали искомых результатов. Среди больных с множественными метастатическими очагами в ЦНС у 2 0 % нет признаков первичного злокачественного новообразования. Б и о п с и ю о п у х о л и осуществляют путем открытой краниотомии или с помощью стереотаксических методик под контролем КТ. Установление диагноза имеет важное значение для определения прогноза и лечения. Проводимая р е з е к ц и я носит лечебный характер при некоторых первичных опухолях, таких как менингиома, эпендимома, олигодендроглиома и слабо дифференцированная астроцитома (см. ниже), локализующихся в недоминантном полушарии, лобном, передневисочном и затылочном отделах или желудочковой системе. После ч а с т и ч н о й р е з е к ц и и несколько уменьшается выраженность симптомов, в том числе улучшается контроль эпилептических припадков; при уменьшении отека мозга снижается зависимость от кортикостероидов. Хотя больному с множественными внутричерепными поражениями резекция дает немного, она может оказаться полезной при солитарном метастазе. Резекция с о л и т а р н о й о п у х о л и у больных с известным злокачественным за-

133

болеванием может быть назначена, если: 1) резидуальные признаки злокачественного заболевания отсутствуют более 2 лет; 2) требуется облегчить специфические симптомы, такие как гидроцефалия; 3) известно, что опухоль радиорезистентна, как это бывает в случаях меланомы, саркомы, карцином почек и толстой кишки; 4) симптоматическая опухоль рецидивирует после облучения; 5) злокачественное заболевание у пациента находится под надлежащим контролем, и наличие опухоли мозга является ограничивающим фактором в отношении качества выживаемости. Некоторым больным данный подход позволяет жить, не испытывая никаких'неврологических нарушений на протяжении более одного года. Неотложное лечение при внутричерепных опухолях. При клиническом проявлении ухудшения общего состояния больного, включая ступор, очаговые неврологические симптомы, признаки транстенториального вклинения, требуется активное лечение. Оно должно быть направлено на уменьшение отека мозга, снижение внутричерепного давления и риска эпилептических припадков. При ежедневном приеме дексаметазона в дозе 30—80 мг или метилпреднизолона в дозе 120—200 мг, разделенных на 4—6 введений, уменьшаются отек мозга и сопутствующая хирургическая инвалидизация. Кортикостероиды могут не обеспечить контроля за симптомами, обусловленными обструкцией желудочковой системы, в связи с чем может потребоваться неотложное дренирование желудочков. Антиконвульсанты обычно назначают больным с эпилептическими припадками, но многие врачи рекомендуют их с профилактической целью больным с внутричерепной опухолью.

Злокачественные заболевания и центральная нервная система Церебральные метастазы Наиболее распространенные опухоли ЦНС являются метастатическими. В данном разделе обсуждается тактика ведения больных, у которых имеется опухоль ЦНС при подозрении на системное злокачественное заболевание. Патогенез и патологические изменения. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 25% больных со злокачественными заболеваниями. Распространение метастазов по своду черепа, паренхиме мозга и субарахноидальному пространству происходит посредством нескольких механизмов. Г е м а т о г е н н ы е о п у х о л е в ы е э м б о л и и из промежуточных органов, таких как легкие и печень, являются наиболее частыми механизмами распространения одиночных опухолей молочных желез и легких, а также меланомы. При опухолях матки, толстого кишечника и предстательной железы метастазы распространяются в спинальный канал по п е р и в е р т е б р а л ь н о й в е н о з н о й с и с т е м е . П р я м о е р а с п р о с т р а н е н и е о п у х о л е й , расположенных на голове и шее, может происходить через основание черепа. П р я м у ю п а р а с п и н а л ь н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю можно наблюдать при лимфоме, раке предстательной железы и молочных желез. П р о н и к н о в е н и е о п у х о л и в г л а з н о е я б л о к о через сосудистое сплетение мозга и субарахноидальное пространство происходит при лимфоме и лейкемии. Клинические проявления. Около 60% метастазов в головной мозг наблюдают в тех случаях, когда злокачественное заболевание уже диагностировано. Большинство случаев обусловлено раком легкого у мужчин и молочных желез у женщин, но наиболее выраженной тенденцией к распространению по ЦНС обладает меланома. Среди больных с церебральными метастазами (чаще всего исходящими из легких) у 20% неврологическая симптоматика проявляется до обнаружения первичной опухоли. К некоторому моменту после диагностирования злокачественного заболевания у 25% больных раком легкого, 6—20% раком молочных желез и примерно у 50% больных с меланомой (когда эта последняя опухоль уже дала метастазы вне пределов ЦНС) развиваются опухоли в головном и спинном мозге. У больных рецидивирующей саркомой яичника или колоректальным раком, выживших свыше 3 лет после установления первичного диагноза, повышается риск неврологического поражения. В прошлом эти опухоли редко давали метастазы в мозг. У большинства пациентов церебральные метастазы появляются при системном рецидиве (табл. 345-3). Исключение представляют больные раком легкого, у которых поражение нечасто бывает проявлением или первым обнаруженным признаком рецидива злокачественного заболевания, течение которого во всех остальных отношениях находится под надле134

Т а б л и ц а 345-3. Время между установлением диагноза рака и появлением его метастазов в мозг Больные с метастазами в иоэг, %

опухоль

Рак легких Рак молочной железы Меланома Опухоль почки Колоректальная опухоль Саркома

при диагностике .первичной опухоли

10—15

1 6 4 1 1

время роста

при аутопсии .;

опузеолн

22—30 6—20

15-30

время между установлением диагноза первичной опухоли и диагностикой метастазов в мозг

11—13

15—30 40—80 8—20

—

1

90 через 3 мес 90 через 1 год 80 через 1 год 90 через 1 год 75 через 2 года

36

—

90 через 1 год

50

Источник: Weiss et al., Deutsch et al. жащим контролем. Поскольку выживаемость онкологических больных продолжает увеличиваться благодаря системному лечению, можно ожидать, что частота вовлечения ЦНС будет возрастать практически при всех типах опухолей. Диагностика церебральных метастазов. Чаще, чем первичные опухоли мозга, метастазы в мозг сопровождаются эпилептической активностью, усиливающейся головной болью и слабостью в конечностях. Эти симптомы часто развиваются в течение нескольких дней или недель. КТ с контрастным усилением является методом выбора при обследовании пациентов с известным злокачественным заболеванием и вновь возникшей неврологической симптоматикой (см. табл. 345-2). Опухоли выявляются в виде множественных очагов поражения с кольцевидными зонами усиления или одиночных объемных образований равномерной плотности. Больным трех групп, не имеющим неврологических симптомов, первоначальный диагноз ставят с помощью КТ. К 1-й группе относятся больные раком легкого; при подготовке к лобэктомии легких им следует проводить в предоперационном периоде КТ-обследование, поскольку у 5% этих больных обнаруживают клинически «немые» церебральные метастазы. У больных 2-й группы профилактическое облучение мозга по поводу мелкоклеточной карциномы легких должно предваряться КТ. К 3-й группе относятся больные с широкой диссеминацией рака при опухолях молочных желез и яичек, саркоме или меланоме, которым предполагается проведение системной химиотерапии; они должны пройти КТ-обследование для установления стадии заболевания. У 1 0 % больных раком развиваются неврологические нарушения, хотя при КТ не удается выявить внутричерепного объемного процесса. Очаговые симптомы двигательных расстройств и поражений черепных нервов, головная боль и нарушения интеллекта могут быть результатом сосудистых поражений, сопутствующих злокачественному заболеванию, недиагностированным эпилептическим припадкам, карциноматозу оболочек мозга, паранеопластическим синдромам и осложнением лечения по поводу опухолей (табл. 345-4). У больных со злокачественными новообразованиями развиваются цереброваскулярные поражения нескольких типов (см. Gratis et al.). Множественные инфаркты головного мозга чаще наблюдают у больных с одиночными опухолями; лимфоме и лейкозу сопутствует диффузная энцефалопатия, обусловленная диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, или кровоизлиянием на фоне нарушений в свертывающей системе крови, или тромбоцитопенией. Очаговый дефицит у больного с отрицательными результатами КТ может быть обусловлен эпилептическими припадками при неустановленном метастатическом поражении или манифестацией карциноматоза оболочек мозга либо паранеопластических синдромов (см. гл. 304). При повторном проведении КТ через 4—б нед часто обнаруживают опухоль. С целью исключения инфекции и поиска лептоменингеальной 135

Т а б л и ц а 345-4. Осложнения, наблюдаемые при химиотерапии Неврологические нарушения

Энцефалопатия

Лейкоэнцефадопатия Отек мозга

Лекарственные препараты

Стероиды L-Аспарагиназа Прокарбазин Нитрозомочевина Цитозина арабинозид Метотрексат Цисплатин

Нитрозомочевина Поражение зрительного Нитрозомочевина нерва Мозжечковая атаксия 5-Фторурацил Нейропатия черепных нервов

Цитозина арабинозид Винкристин Цисплатин1

Миелопатия/радикулопа- ТиоТЭФ

Способ введения

ПО/ВМ/ВТ

вв

ПО/ВВ :•*' ПО/ВВ/ВА/ВВ ВД ВВ ВД

вв вд/вт

ВА

ВА/ВВВД ВА/ВВВД

вв ВТ

вв ВВ/ВА

ВТ

тия Метотрексат Цитозина арабинозид Периферическая нейро- Винкристин2 патия Цисплатин Миопатия Стероиды Винкристин

вввд/вт вввд/вт

вв вв

по/вм/вд

вв

Источник: Young, с изменениями. 1 2

Ото- и вестибулотоксичен. Вегетативная нейропатия также может иметь место.

П р и м е ч а н и е . Способы введения: ВА — внутриартериальный, ВМ — внутримышечный, ПО — пероральный, ВТ — внутритрахеальный, ВВВД — высокие внутривенные дозы. опухоли таким больным показана пункция с цитологическим исследованием лихвора (см. ниже). При паранеопластических расстройствах могут быть обнаружены плеоцитоз СМЖ и небольшое увеличение содержания белка. Лечение. Распространенное мнение о том, что метастазы в мозг характеризуются однотипным клиническим течением, несостоятельно. Терапевтические рекомендации должны основываться на типе, размерах и радиочувствительности первичной опухоли, вызываемой ею инвалидизации, а также числе и локализации метастазов. Больным с одиночными поражениями при слабой активности злокачественного процесса или отсутствии таковой показана хирургическая операция. При распространенном злокачественном поражении больным необходим покой. Им могут быть назначены стероиды, чтобы оптимизировать функционирование нервной системы и уменьшить головную боль (см. «Неотложное лечение внутричерепных опухолей»). Л у ч е в а я т е р а п и я . После купирования острой симптоматики большинство пациентов с множественными метастазами в головной мозг или недоступными резекции солитарными поражениями получают лучевую терапию. Общепринятым подходом является паллиативное облучение всего мозга общей дозой 30 Гр (3000 рад), 136

разделяемой на 10—15 равных фракций. У 7 5 % больных отмечают улучшение общего состояния и данных компьютерной томографии. Более 5 0 % пациентам становится возможным позволить временно прекратить прием стероидов. Однак&ТЬонь 3 0 % больных, закончивших курс радиотерапии, выживают в течение б мее^м^юнее 2 0 % — до 1 года. Около 6 0 % больных из числа последних погибают от*'рецидива опухоли, а не от поражения мозга. Менее эффективно лечение пожилых больных, при далеко зашедшем раковом поражении и пациентов с радиорезйстентными опухолями (такими как меланома)* желудочно-кишечного тракта и легких. При вновь наступившем прогрессирующем нарастании неврологических расстройств можно повторить назначение кортикостероидов. Х и м и о т е р а п и я . Системная (внутривенное или внутриартериальное введение) химиотерапия была с некоторым успехом применена при церебральных метастазах легких (мелкоклеточный рак), молочных желез и яичек. Появились курьезные сообщения о метастазах в мозг из первичных опухолей в молочных железах после лечения тамоксифеном и другими химиопрепаратами.

Метастазы в мягкую мозговую оболочку Патогенез и патологические изменения. У 8% больных раком развивается диффузная инфильтрация оболочек мозга. Часто поражаются корешки черепных и спинальных нервов. К числу злокачественных заболеваний, для которых характерно вовлечение оболочек, относятся неходжинская лимфома, лейкоз, меланома, а также аденокарцинома легких, молочных желез и желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления. Наиболее часто у больных наблюдают головную боль, расстройства мышления, поражения черепных нервов и пояснично-крестцовые радикулопатии, а также эпилептические припадки (иногда). Результаты КТ обычно нормальные, но может быть обнаружено расширение желудочков и диффузное усиление изображения оболочек под полушариями головного мозга и на основании мозга. Для постановки диагноза необходима люмбальная пункция. В ликворе 7 5 % пациентов выявляют очень легкий мононуклеарный плеоцитоз — от 5 до 100 клеток. Иногда можно обнаружить увеличение уровня белка и снижение содержания глюкозы, но для подтверждения диагноза необходимо найти злокачественные клетки. Для того чтобы проследить положительную динамику картины ликвора, могут потребоваться повторные люмбальные пункции. В связи с болями а спине и радикулярными симптомами таким больным часто проводят миелографию. С ее помощью можно обнаружить множественные мелкие узелки на корешках нервов. При выявлении более крупных очагов поражения проводят радиотерапию. Лечение. При карциноматозе оболочек мозга показано сочетанное применение облучения черепа и подоболочечного введения химиопрепаратов. Их вводят также в субарахноидальное пространство на поясничном уровне или (что более эффективно) в цистерну, сообщающуюся с боковым желудочком. Часто применяют метотрексат, триэтилентиофосфамид (ТиоТЭФ) и цитозина арабинозид по отдельности или в комбинациях. Около 5% больных с карциномой молочной железы первоначально реагируют на такое лечение, но в среднем выживаемость составляет лишь 7 мес. Прогноз особенно неблагоприятен при карциноматозе оболочек мозга, вызванном меланомой или опухолью легких. Лишь отдельные больные реагируют на лечение. Более благоприятный прогноз у пациентов с лимфомой или лейкозом, у которых течение болезни часто удается контролировать в течение 2 лет и более. Неэффективность лечения свидетельствует о медикаментозной резистентности опухоли, плохой циркуляции препарата в субарахноидальном пространстве и развитии осложнений, возникающих при химио- и радиотерапии (см. табл. 345-4).

Токсические эффекты при лечении больных раком Химиотерапия. Длительное лечение кортикостероидами может вызвать инсулинзависимый сахарный диабет, миопатию, асептический некроз головки бедренной кости и предрасположенность к тромбофлебиту. При постепенном снижении доз 137

стероидных препаратов и интенсивной физиотерапии изменения в мышцах на ранних стадиях обратимы. Приему антиконвульсантов сопутствуют кожные аллергические реакции. Может потребоваться коррекция дозировки антиконвульсантов у больных, получающих кортикостероиды. Аллергия на антиконвульсанты может маскироваться, если больной получает кортикостероиды, и проявиться позднее, когда дозы стероидов постепенно снижаются. В табл. 345-4 приведено токсическое влияние на нервную систему используемых в настоящее время х и м и о т е р а п е в т и ч $ с к и х п р е п а ратов. Лучевая терапия. Радиотерапия сопровождается токсическими воздействиями на ЦНС. В течение 1—2 нед после ее начала могут возникать острые изменения в психическом статусе пациента или обостряться ранее отмечавшиеся нарушения. Эти эффекты обусловлены нарастанием отека мозга, и таким больным рекомендуют увеличить дозу кортикостероидов. Подострые изменения, наступающие между 3-м и 8-м месяцем после лечения, объясняются индуцируемой облучением демиелинизацией, и они не реагируют на действие стероидов. Эти изменения включают повторное возникновение ранее отмечавшихся неврологических нарушений и появление на КТ объемного образования, неотличимого от рецидивировавшей опухоли. У больных после облучения спинного мозга можно наблюдать феномен Лермитта — прострел в спину и нижние конечности при сгибании шеи. В период между 18-м и 60-м месяцем после облучения начинают проявляться другие менее обратимые изменения; это замедление темпов роста и задержка умственного развития у детей, получивших свыше 30 Гр (3000 рад) при облучении всего мозга. У взрослых, получавших более 50 Гр (5000 рад), могут появиться кортикальная атрофия, сообщающаяся гидроцефалия и дисфункция гипоталамуса с повышением уровней пролактина в крови и аменореей или импотенцией. Наступающая деменция необратима, в случае гидроцефалии шунтирование желудочков обычно не дает улучшения. При лучевой терапии страдает также периферическая нервная система. После облучения, доза которого превышает 40 Гр (4000 рад), может отмечаться локальная дисфункция плечевого или поясничного сплетений. Причем эти изменения обычно проявляются более чем через 1 год после лечения (см. гл. 255). В отличие от нарушений функций периферического нерва, обусловленных распространением на него опухоли, лучевая плексопатия обычно не сопровождается болью. Для разграничения опухолевого и токсического лучевого поражения могут потребоваться дополнительные методы обследования, включая КТ. Лечение кортикостероидами может дать некоторый положительный эффект.

Первичные опухоли мозга В данном разделе рассматриваются наиболее распространенные первичные опухоли мозга у взрослых, различающиеся по гистологическим типам. Другие опухоли, имеющие типичное расположение и клиническую симптоматику, больше отражающую их локализацию, чем специфическую гистологию, описываются по признаку их локализации. К числу последних относятся опухоли промежуточного мозга — III желудочка, задней черепной ямки и основания черепа.

Злокачественная астроцитома (глиобластома) Определение. Злокачественные астроцитомы, или глиобластомы (известные также как злокачественные глиомы, или астроцитомы Ш и XV стадий), и менее злокачественные анапластические астроцитомы составляют 25% из 5000 случаев внутричерепных глиом, ежегодно диагностируемых в США; 7 5 % глиом, встречающихся у взрослых, относятся к этой категории. На долю этих опухолей приходится более значительная часть затрат, связанных с лечением больных со злокачественными поражениями головы, чем при любых других опухолях. Заболевание начинается, как правило, на пятом десятилетии жизни. Пациент неоднократно подвергается госпитализациям и оперативным вмешательствам, у него отмечаются нарастающие по своей тяжести осложнения, сопутствующие относительному неэффективному лечению. 138

Патогенез и патологические изменения. Некоторые опухоли появляются у больных с длительно отмечающимися эпилептическими припадками и личностными расстройствами при дисфункции височной доли, на рубцовой ткани после "перенесенной черепно-мозговой травмы, что позволяет в некоторых случаях предп&агать развитие злокачественных клеток из более доброкачественного очага тональной пролиферации. Известны редкие примеры семейных случаев злокачественных опухолей, свидетельствующие о генетической предрасположенности к ним. По меньше мере четыре вирусных онкогена человека (sis, myc, src, n-myc) идентифицированы в клеточных линиях, полученных из первичных опухолей мозга. Небольшие опухолевые скопления появляются при воздействии определенных производственных факторов, особенно в нефтеперерабатывающей промышленности. На ранней стадии опухоль напоминает новообразования, вызываемые различными вирусами у зараженных животных. При осмотре невооруженным глазом видно, что нормальный мозг изменен и пронизан желтой опухолевой тканью, содержащей участки некроза, геморрагии, кисты. При микроскопическом исследовании обнаруживают высокоцеллюлярную структуру с гетерогенными глиальными клетками, вытянутыми или округлыми астроцитами, отростки которых характеризуются положительным окрашиванием на глиальный фибриллярный кислый протеин. Можно заметить глиальные клетки, митозы и пролиферацию мелких капилляров. Клинические проявления. У больных обычно отмечают подострый нарастающий неврологический дефицит, проявляющийся очаговыми симптомами и личностными изменениями. Нарушения психики и эпилептические припадки или остро возникающие вторичные симптомы при кровоизлиянии в опухоль могут появляться у больного задолго (от нескольких месяцев до одного года) до постановки диагноза опухоли. При КТ обнаруживают картину гетерогенного усиления опухолевого очага, усеянного очажками низкой плотности, вероятно, соответствующими опухолевому некрозу и отеку. Редко встречаются множественные опухоли. При ЯМР часто выявляют более массивное опухолевое образование, чем оно визуализируется при КТ (рис. 345-2). Помимо более типичной локализации в белом веществе полушарий мозга, злокачественная астроцитома может быть расположена в стволе мозга, мозжечке и спинном мозге. Но, к сожалению, независимо от локализации опухоли прогноз за последние 20 лет существенно не изменился. После лечения у большинства больных наблюдают кратковременное, примерно в течение месяца, функциональное улучшение, после которого симптомы, свидетельствующие о рецидиве опухоли, нарастают. У 8 0 % больных смерть наступает в течение 6—8 мес в связи с рецидивом опухоли. В результате нарастания неврологических расстройств развиваются ступор и кома. У больных, выживающих дольше 1 года (чаще это лица молодого возраста), возможна опухолевая диссеминация на оболочках мозга и эпендиме. Метастазирование за пределы ЦНС отмечают исключительно редко. Лечение. У большинства больных должна быть с помощью биопсии подтверждена гистологическая природа опухоли. Частичное удаление опухоли рекомендуется в тех случаях, когда она имеет локализацию, доступную обширной резекции. Терапевтические методы малоэффективны. Среднюю продолжительность жизни, составляющую для нелеченых больных 17 нед, удается увеличить до 47 нед с помощью постоперационного внешнего пучкового облучения и 62 нед при сочетании облучения с химиотерапией. В подгруппе больных моложе 50 лет продолжительность жизни несколько выше. Около 2 0 % пациентов этой группы выжили до 2 лет после краниального облучения дозой 55—60 Гр (5500—6000 рад) в сочетании с дополнительной химиотерапией кармустином нитрозомочевины (КНМ) или ломустином нитрозомочевины (ЛНМ). Предпринимаются попытки улучшить прогноз при данной опухоли путем имплантации источников радиации (брахитерапия). Современные испытываемые методы химиотерапии включают проведение местных артериальных инфузий кармустина или цисплатина до облучения или при рецидивировании опухоли. В экспериментах изучается эффективность интерферона и моноклональных антител.

Астроцитома Определение. Малодифференцированные астроцитомы могут локализоваться во всех отделах головного и спинного мозга. У взрослых больных чаще всего они располагаются в субкортикальном белом веществе. У детей и лиц молодого возраста 139

Рис. 345-2. ЯМР-изображение мультиформной глиобластомы.

Виден большой очаг поражения, захватывающий передний полюс левой височной доли и оперкулярную область с центральной зоной значительно удлиненных времен релаксации (темного цвета на срезах при исследовании по восстановлению инверсии Ш, вверху, светлого цвета на срезах при исследовании по спиновому эху SE, внизу). Эта область окружена тонким ободком ткани с умеренно удлиненным Т1 (серого цвета) и Т2 (более яркой при предыдущем эхо, средний ряд, и менее яркой при последующем эхо, нижний ряд). Считается, что не доказано гистологическими исследованиями, что центральная зона представляет собой опухолевую массу с резко измененными Т2, окруженную тонким ободком отечной или сдавленной мозговой ткани (умеренно удлиненные времена релаксации). Верхний ряд: исследование IR—TR-150O, TI-450, ТЕ-«45 мс. Средний ряд: исследование SE—TR-200O, ТЕ-60 мс. Нижний ряд: исследование SE—TR-2000, ТЕ-120 мс.

астроцитомы развиваются в зрительных нервах, мозжечке (кистозная, ювенильная, пилоцитарная астроцитома) и стволе мозга (понтинная глиома). Кроме того, эти опухоли сочетаются с нейрофиброматозом и туберозным склерозом, а также "йбнаруживаются у 20% больных, подвергаемых височной лобэктомии для -контроля хронических эпилептических расстройств. Патогенез и патологические изменения. Опухоли не имеют сосудов, очагов некроза и содержат гомогенные популяции хорошо дифференцированных астроцитов. При мозжечковой и реже супратенториальной локализации опухоль может состоять из небольшого астроцитарного узла, сочетающегося с кистой значительно более крупных размеров. Кальцификацию сочетают нечасто. Клинические проявления. Опухоль растет медленно в течение нескольких лет и вызывает симптомы, обусловленные смещением нормальной мозговой ткани или прорастанием белого вещества с находящимися в нем проводящими путями. Глиомы зрительных нервов приводят к прогрессирующим одно- или двусторонним дефектам полей зрения, в ряде случаев заканчивающимся слепотой и иногда проптозом. Компрессия гипоталамуса может вызвать эндокринные нарушения. Гидроцефалию отмечают редко. В стволе мозга эти опухоли обычно поражают несколько черепных нервов (часто отводящий, лицевой и тройничный) и позднее — кортикоспинальные волокна, медиальную петлю и спиноталамические пути. Данные симптомы следует дифференцировать от сходных проявлений рассеянного склероза, артериовенозных мальформаций, кист при цистицеркозе и эхинококкозе, экстрамедуллярных опухолей, таких как шванномы и менингиомы. Мозжечковые астроцитомы приводят к нарастающей дискоординации движений и атаксии походки, сопровождающихся глазодвигательными нарушениями. Опухоли супратенториальной локализации нередко вызывают эпилептические припадки до появления каких-либо очаговых расстройств, обнаруживаемых при клиническом осмотре и КТ-исследовании. Характерным изображением при КТ бывает неотчетливый объемный очаг пониженной плотности (по сравнению с окружающей тканью мозга), дающий слабое контрастное усиление или не характеризующийся ни усилением, ни признаками отека. При ЯМР часто выявляют изменения белого вещества у тех больных, у которых при КТ никаких изменений не обнаруживали. Поэтому ЯМР — более надежный метод ранней диагностики и последующих наблюдений за больным. Часто болезнь характеризуется стабильным клиническим течением, и при повторных радиологических исследованиях обнаруживаются лишь незначительные изменения. В тяжелых случаях процесс медленной инфильтрации белого вещества, называемый г л и о м а т о з о м мозга, приводит к генерализованной инфильтрации вещества мозга отдельными атипичными астроцитами без признаков локализованной опухоли. Злокачественное перерождение астроцитомы сопровождается быстрым прогрессированием симптоматики, развитием перифокального отека, при КТ выявляют рост опухоли и контрастное усиление. Лечение. Хирургическое удаление эффективно при некоторых астроцитомах мозжечка, зрительного нерва и лобарных астроцитомах. Во многих случаях возможно дренирование кист с частичной резекцией. Биопсию следует выполнять при супратенториальных опухолях, и гораздо реже — при глиомах ствола и спинного мозга. Исключением для последних служат опухоли, имеющие кистозный или экстрааксиальный компонент. Если удалена не вся опухоль, рекомендуется ее послеоперационное облучение. Менее ясна целесообразность облучения после удаления опухолей. Следует тщательно обдумать время лучевой терапии в связи с длительным естественным течением астроцитом, в особенности при их супратенториальной локализации. Облучение рекомендуется при нарастании симптоматики и увеличении размеров опухоли по данным КТ или ЯМР. При практически полном удалении опухоли (подтвержденном КТ и ЯМР) можно отложить облучение на несколько лет. Разумное применение кортикостероидов по ходу лучевой терапии или в случае рецидивирования симптомов способствует улучшению нарушенных функций. Средняя продолжительность жизни составляет 67 мес при супратенториальных опухолях и 89 мес при опухолях мозга. Есть данные о 15-месячной средней выживаемости больных с опухолями ствола мозга. Однако выживаемость в течение 5 лет наблюдали лишь в 30% случаев. Изучаемая в настоящее время химиотерапия при опухолях стволовой локализации на некоторое время продлевает жизнь больным.

141

Олигодендроглиома Определение. Эта опухоль олигодендроглиального происхождения может развиваться из глиальных клеток одного или нескольких типов. Она встречается нечасто — лишь у 1 0 % больных с глиомами. Патологические изменения. При микроскопическом исследовании обнаруживают круглые клетки, содержащие темные ядра со слабо окрашенной.цитоплазмой. Эти опухоли имеют склонность к спонтанным кровоизлияниям. Клинические проявления. Эти опухоли чаще локализуются в лобных долях или внутри желудочков и проявляются клинически на третьем или четвертом десятилетиях жизни. При КГ выявляется четко отграниченное объемное образование, характеризующееся низким ослаблением рентгеновских лучей с хорошо заметными отложениями кальция и мелкими кистами. Лечение. Хотя олигодендроглиома гистологически является «доброкачественной», резекция дает излечение лишь у */з больных. Целесообразность постоперационного облучения не установлена; его рекомендуют лишь при нерезектабельных опухолях и опухолях с признаками малигкизации, такими как контрастное усиление, или радиологически подтвержденным опухолевым ростом. Проведены проспективные исследования постоперационного облучения. Химиотерапия неэффективна. Примерно '/з больных выживают в течение 5 лет после установления диагноза.

Менингиома Определение. На долю менингиом приходится 2 0 % случаев опухолей мозга. Они могут развиваться как в полости черепа, так и в позвоночном канале. Нередко они протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при посмертном исследовании. Клинически менингиомы проявляются на пятом или шестом десятилетиях жизни. Болеют чаще женщины. Патогенез и патологические изменения. Менингиомы развиваются из клеток мягкой и паутинной оболочек. Характерная локализация — средняя линия вдоль серпа мозга и боковая поверхность мозга, обонятельная полоска и гребень клиновидной кости, бугорок турецкого седла, большое затылочное отверстие и намет мозжечка. Иногда менингиомы обнаруживают внутри желудочков, где при радиологическом исследовании их трудно отличить от папилломы хориоидального сплетения. Менингиомы могут встречаться наряду со шванномами у больных с центральной формой неврофиброматоза. Чаще их обнаруживают у женщин с раком молочной железы; в некоторых менингиомах содержатся рецепторы к эстрогенам и прогестеронам. На основании микроскопических характеристик менингиомы разделяются на 7 категорий: синцитиальные, переходные, фибробластические, микрокистозные, псаммоматозные, ангиоблвстные и злокачественные. В злокачественных опухолях обнаруживают митозы, они прорастают в головной мозг, иногда дают метастазы в ЦНС и за ее пределы. Антиобластная и злокачественная формы более склонны к рецидивированию по сравнению с другими типами менингиомы. Клинические проявления. Клинические проявления отражают медленное распространение опухоли при характерных вариантах ее локализации внутри черепа и позвоночника; неврологический дефицит нарастает в течение многих лет. Параселлярные опухоли поражают П, Ш, IV, V и VI черепные нервы. Церебеллопонтинные опухоли могут привести к формированию синдрома, сходного с таковым при шванномах слухового нерва (см. ниже «Опухоли задней черепной ямки»). Раннее снижение слуха не является типичным симптомом менингиомы. Опухоли парасагиттальной и лобной локализации могут обусловливать эпилептические припадки или быть совершенно бессимптомными, часто достигая огромных размеров к моменту их выявления. Парасагиттальные поражения, увеличивающиеся до достаточных размеров, могут вызвать спастические парапарезы и недержание мочи. При дифференциальном диагнозе расстройств походки у лиц среднего и пожилого возраста необходимо учитывать возможность менингиом серпа. Менингиомы любой локализации необходимо дифференцировать от имеющих сходную симптоматику метастазов в твердую мозговую оболочку из молочных желез, предстательной железы и легких. Лечение. Исход болезни зависит в первую очередь от размера опухоли, а не ее гистологической структуры. Внутрижелудочковые и парасагиттальные опухоли обыч142

но доступны резекции и редко рецидивируют. При менингиомах обонятельной полоски, гребня клиновидной кости и парцеллярной локализации полное удаление опухоли затруднено и возможен ее рецидив. Опухоли большого затылочного отверстия можно полностью удалить посредством микрохирургических методов (см. ниж£4Спинальные опухоли»). Облучение показано при злокачественных менингиомах й при не полностью удаленных опухолях других гистологических подтипов, сопровождающихся неврологическими нарушениями.

Папиллома хориоидального сплетения Определение. Новообразования, развивающиеся из эпителия хориоидального сплетения, составляют лишь 0,5% от общего числа интракраниальных опухолей. Патогенез и патологические изменения. У детей большинство этих опухолей локализуется в боковых желудочках, тогда как у взрослых чаще всего — в IV желудочке. Гистологическая структура напоминает таковую хориоидального сплетения; имеется соединительнотканный стержень, покрытый однослойным кубовидным эпителием. Клинические проявления. Описаны очень редкие примеры злокачественной трансформации. Возможно метастазирование в мягкие мозговые оболочки. Опухолевая ткань способна секретировать избыточное количество СМЖ, что приводит к возникновению сообщающейся гидроцефалии. Лечение. Хирургическое вмешательство является методом выбора и обычно бывает очень эффективным.

Липома Липома может развиться в любом отделе головного или спинного мозга, но особенно часто она встречается в мозолистом теле. Сочетание липом с частичной или полной агенезией мозолистого тела и с другими диспластическими или гамартоматозными аномалиями, такими как эктопии, коллоидные кисты и эпидермоиды, свидетельствует о том, что они появляются в результате нарушений развития. Интраспинальные липомы чаще всего обнаруживают в грудном отделе и в Vs случаев они сочетаются со spina bifida. Все липомы могут быть легко визуализированы с помощью ЯМР. Внутричерепные и спинальные липомы, дающие неврологическую симптоматику, необходимо удалить.

Дермоидные и эпидермоидные опухоли Определение. Разграничить дермоидные опухоли и эпидермоиды (истинные холестеатомы) довольно трудно. Появление и тех и других обусловлено инклюзией эктодермальной ткани во время закрытия неврального желобка или вскоре после этого. Патологические изменения и патогенез. Холестеатомы — это медленно растущие опухоли, чаще поражающие лиц молодого возраста и обычно локализующиеся латерально или по средней линии полости черепа, например в мостомозжечковом углу, супраселлярной области, в IV желудочке, в пинеальной области и над полушариями. Четкой взаимосвязи между холестеатомой мостомозжечкового угла и инфекционным поражением среднего уха не установлено. Дермоидные опухоли, которые часто бывают кистозными, в основном располагаются в задней черепной ямке и в пояснично-крестцовой области. Иногда их можно обнаружить в супраселлярной и пинеальной областях. Клинические проявления. Симптоматика зависит от локализации опухоли, но общей особенностью является медленное развитие неврологических нарушений, обусловленных поражением определенных областей мозга. При вовлечении в опухолевый процесс коры головного мозга появляются эпилептические припадки. Лечение. Лечение при холестеатомах заключается в хирургическом удалении опухоли вместе с капсулой. Дермоидные опухоли также доступны лечению, если возможна их полная экстирпация. 143

Первичная лимфома центральной нервной системы Определение. В настоящее время первичные опухоли ЦНС довольно распространены. До 1972 г. в многопрофильной клинике Массачусетса за 50-летний период было диагностировано менее 25 случаев. Начиная с 1977 г. ежегодно выявляют по 10 случаев. Первичную лимфому следует дифференцировать от более распространенного вторичного вовлечения оболочек мозга, наблюдающегося у больных со слабодифференцированными неходжкинскими лимфомами. Патогенез и патологические изменения. Опухоль редко встречается у пациентов, не имеющих иммунных нарушений. Обычно ее находят у больных со смешанным гуморальным и клеточным иммунодефицитом. Различают три формы таких нарушений: врожденные расстройства иммунитета, такие как болезнь сочетанного иммунодефицита; избирательный дефицит IgM или избирательные аномалии IgA, отмечающиеся при атаксии-телеангиэктазии и синдроме Вискотта—Олдрича; синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); терапевтическая иммуносупрессия после трансплантации органа и лечения по поводу аутоиммунных нарушений. Обнаружение в первичной лимфоме ДНК-вируса Эпстайна—Барра (ВЭБ) и повышенных титров антител к ВЭБ повышает вероятность того, что данный возбудитель играет роль в патогенезе этого заболевания. Опухоль может быть очаговой или мультицентрической и располагаться в субкортикальном белом веществе, стенках желудочков, субарахноидальном пространстве. Опухолевые клетки постоянно обнаруживаются в периваскулярном пространстве. При биопсии опухолевые клетки часто трудно отличить от нормальных лимфоцитов, что приводит к раннему ошибочному диагнозу энцефалита или неспецифического периваскулярного воспаления. При использовании моноклональных антител к поверхностным протеинам иммуноглобулинов эти клетки можно охарактеризовать как злокачественные. Опухоли содержат клетки, классифицируемые гистологически как диффузные гистиоцитарные или слабо дифференцированные лимфоциты по системе Раппопорта или как клетки фолликулярного центра и мелкие раздробленные клетки по системе Лукеса—Коллинза (см. гл. 293 и 294). Редко встречаются лимфомы беркиттовского типа. Клинические проявления. Если в течение нескольких недель у больного с иммунодепрессией развиваются изменения личности, появляются очаговая симптоматика и эпилептические припадки, у врача должно возникнуть подозрение на лимфому мозга. Однако в первую очередь необходимо исключить инфекцию. При КТ обычно выявляют множественные перивентрикулярные массы, характеризующиеся контрастным усилением (рис. 345-3). Типичным признаком, редко наблюдаемым при других типах внутричерепных опухолей, является значительное уменьшение или исчезновение очагов поражений через несколько недель после начала терапии высокими дозами кортикостероидов (6—10 мг дексаметазона 4 раза в день). После разрешения клинической симптоматики и нормализации КТ-изменений в результате назначения кортикостероидов часто наступают ремиссии длительностью до нескольких месяцев, и дозы стероидов могут быть постепенно снижены. Возможны и спонтанные ремиссии без лечения кортикостероидами. В случае обычного клинического течения через 4—6 мес происходит рецидив, при этом больные уже не реагируют на стероиды. У 25% пациентов наблюдают опухолевое обсеменение оболочек мозга. Системная лимфома выявляется менее чем у 10% пациентов и развивается на поздних стадиях течения болезни. Между тем уже в момент обращения больного к врачу или на ранних стадиях болезни могут иметь место увеит или поражение стекловидного тела, их наличие помогает в установлении первичного диагноза. Лечение. После биопсии и диагностики по результатам цитологического исследования СМЖ рекомендуют кортикостероиды и лучевую терапию. В среднем такие больные выживают не более 17 мес. Активно применяют химиотерапию до облучения и при рецидивировании опухоли. Показано, что парентеральное введение высоких доз метотрексата (3,5 мг/м ) с последующим дополнительным назначением фолиновой кислоты позволяет достигнуть терапевтических уровней препарата в паренхиме мозга и, что особенно важно, в СМЖ. При применении метотрексата до лучевой терапии снижается риск радиационно-лекарственного поражения белого вещества. 144

Рис. 345-3. КТ-сканограмма с конт-

растным увеличением. Первичная лимфома ЦНС у юноши. Обратите внимание на отсутствие отека.

Опухоли III желудочка мозга и пинеальной области Опухоли нескольких разновидностей локализуются вблизи промежуточного мозга, гипоталамуса и III желудочка. Это аденома гипофиза, краниофарингиома, герминально-клеточные новообразования, опухоли шишковидного тела, а также глиальные, оболочечные и метастатические опухоли. Нетипичными опухолями пинеальной области являются а с т р о ц и т о м ы , г л и о б л а с т о м ы , м е н и н г и о м ы и м е т а с т а з ы . Среди не неопластических объемных образований данной локализации встречаются коллоидные кисты Ш желудочка (см. ниже «Коллоидные кисты») и паразитарные кисты (цистицеркоз). Аденомы гипофиза. Описаны в гл. 321. Краниофарингиомы. Эти опухоли развиваются из рудиментов кармана Ратке. Обычно они имеют супраселлярную локализацию и вызывают нейроэндокринные нарушения и расстройства зрения. Герминативно-клеточные опухоли. О п р е д е л е н и е . Герминативно-клеточные опухоли, на долю которых приходится половина от общего числа новообразований пинеальной области, встречаются преимущественно у детей и подростков. К этим опухолям относятся герм и нома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса, хориокарцинома. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Наиболее распространенной герминативноклеточной опухолью является герминома. Она может располагаться в пинеальной области или в основании гипоталамуса. Чаще ее обнаруживают у мужчин. У больных отмечают признаки несахарного диабета и другие нейроэндокринные нарушения, битемпоральные дефекты полей зрения, паралич взора вверх (см. гл. 13) и иногда гидроцефалию. Типичные признаки опухолей шишковидного тела чаще всего отмечают при негерминоматозных герминативно-клеточных опухолях. В число клинических проявлений входит синдром Парино — парез взора вверх и расширение зрачков со слабой реакцией на свет. Иногда наблюдаются также ретракторный нистагм и симптомы стволового поражения, обусловленные его компрессией. Диагноз может быть подтвержден при обнаружении повышенного содержания альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови и СМЖ, а также человеческого хорионического гонадотропиноа (чХГ) в герминомах. Л е ч е н и е . Герминомы чувствительны к радиотерапии; до 80% больных поддаются лечению хорошо переносимыми дозами. Прогноз при других гистологических 145

подтипах менее благоприятный, часто наблюдают рецидивы, обычно сопровождающиеся обсеменением черепных нервов и оболочек мозга. В случае рецидива опухоли больные иногда реагируют на терапию этопозидом, цисплатином и доксорубицином, которые эффективны при опухолях яичек сходной гистологической структуры. Пинеобластома и пинеоцитома. На долю этих опухолей приходится 20% случаев новообразований пинеалыюй области. П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Пинеобластома и пинеоцитома происходят из клеток шишковидного тела. Пинеобластома — это низкодифференцированная опухоль, встречающаяся у детей и лиц молодого возраста. Бе трудно отличить от незрелых нейроэктомальных опухолей, развивающихся во всех отделах ЦНС. Опухоль может содержать астроцитарные и нейрональные элементы. Рецидивирование опухоли неизбежно. Часто происходит диссеминация по желудочковой системе и субарахноидальному пространству. Л е ч е н и е . Рекомендуется облучение головного мозга, мозгового ствола и спинного мозга. Химиотерапия с назначением вышеперечисленных препаратов, применяемых при лечении герминально-клеточных опухолей, эффективно обеспечивает ремиссию у некоторых пациентов. Пинеоцитома — более медленно растущая опухоль. Обычно она хорошо отграничена и по своей структуре напоминает нормальное шишковидное тело. Хотя эта опухоль в гистологическом отношении доброкачественная, она дает рецидивы, вероятно, в связи с неполным ее удалением. Опухоль резистентна к облучению. Коллоидные кисты. П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Коллоидные кисты возникают в переднем отделе Ш желудочка. Считают, что они развиваются из зачатка парафиза, компонента Ш желудочка и, возможно, из самой эпендимы. Кисты хорошо инкапсулированы и состоят из слоя соединительной ткани, покрытой цилиндрическими реснитчатыми клетками. Киста заполнена гликопротеидным материалом, который окрашивается PAS-красителем. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Симптомы обычно появляются у взрослых больных и характеризуются головными болями, слабостью в конечностях и потерей сознания. Они обусловлены интермиттирующей острой гидроцефалией, связанной с блокадой отверстия Монро подвижной кистой. До операции поставить диагноз довольно трудно, лечение сводится к удалению кисты.

Опухали задней черепной ямки Опухоли задней черепной ямки представляют собой особую клиническую проблему. Быстро растущие опухоли могут привести к обструктивной гидроцефалии, и даже небольшие объемные процессы в задней черепной ямке вызывают рвоту, летаргию, головные боли и отек дисков зрительных нервов. Медленно растущие опухоли сопровождаются прогрессирующими симптомами. При опухолях мостомозжечкового угла отмечают нарастающую одностороннюю потерю слуха, слабость мимических мышц, боль или онемение в области лица, односторонний парез VI нерва. При гемангиобластоме, медуллобластоме и кистозной астроцитоме мозжечка наблюдают атаксию походки и симптомы одностороннего мозжечкового поражения. При глиоме мозгового ствола развиваются усиливающие двоение симптомы поражения черепных нервов с перекрестной пирамидной симптоматикой и изменениями со стороны рефлексов. При всех опухолях задней черепной ямки появляются боли в затылке и задней части шеи. Признаки поражения пирамидного пути наблюдаются при дальнейшем увеличении опухоли и ее прорастании в стволовые структуры. Шваннома слухового нерва. О п р е д е л е н и е . Шваннома слухового нерва (невринома слухового нерва) состоит из миелинобразующих шванновских клеток, которые покрывают волокна слухового нерва. В норме шванновские клетки замещают олигодендроглию, как только нерв покидает ствол мозга и входит во внутренний слуховой проход. П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Шванномы — это двусторонние медленно растущие опухоли, преимущественно сдавливающие, а не прорастающие нормальную ткань. Они представляют собой наследственную форму шванном, патопюмоничную для «центрального» нейрофиброматоза. С нейрофиброматозом Реклингхаузена сочетаются и другие опухоли ЦНС — это шванномы спииальных и других черепных нервов, внутричерепные и спинальные менингиомы, глиомы и эпендимомы (см. гл. 351). 146

Клинические проявления в лечение. Необходимо как можно рань-

ше выявить шванномы слухового нерва, пока еще не произошло значихщьного снижения слуха и нет нарушений со стороны мимической мускулатуры. Осуществи! микронейрохирургическую операцию, пока опухоль еще ограничена кан$лЪм, слух можно сохранить. Применение слуховых вызванных потенциалов, КТ- и ЯМР-исследований и цистернографии с метризамидом значительно расширило возможности диагностики этих опухолей на ранних стадиях их развития. Гемангиобластома. О п р е д е л е н и е . Гемангиобластома мозжечка — довольнс редкая опухоль. Она может быть не только солитарной, но и множественной. В тел случаях, когда наблюдаются множественные опухоли, их расценивают как проявлен™ болезни Гиппеля—Линдау. Данный синдром часто встречается в виде семейных случаев и включает гемангиобластомы сетчатки, мозжечка, спинного мозга и поражения внутренних органов, прежде всего опухоли или кисты почек и/или поджелудочной железы. Может иметь место полицитемия.

Патогенез и патологические изменения. Гемангиобластомы хоро-

шо отграничены и часто содержат кисты. Опухоль может иметь вид небольшого узла, прикрепленного к стенке большой кисты. Опухоль, как правило, хорошс васкуляризована и может быть ошибочно принята за артериовенозную мальформацию. При микроскопическом исследовании видно, что один из множества капиллярных сосудов отделен слоями светлых клеток с избыточным числом вакуолей внутри цитоплазмы. Вероятно, опухоли происходят из эндотелиальных клеток капилляров. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Характерными признаками гемангиобластомь мозжечка служат головокружение, атаксия походки и конечностей, а также симптомы повышения внутричерепного давления. Возникновение спонтанных кровотечений № опухолей приводит к внезапному появлению головной боли и очаговой неврологической симптоматики. Л е ч е н и е . Показана краниотомия с открытием мозжечковой кисты и удалением пристеночной опухоли. Хотя опухоль гистологически доброкачественная, постоперационные рецидивы и возникновение менее доступных оперативному вмешательству спинальных поражений ухудшают прогноз. Пациентам с синдромом Гиппеля—Линдау рекомендуются периодическое офтальмологическое обследование с целью выявлении ангиом сетчатки и общее обследование в динамике для ранней диагностики опухолей почек. Эпендимома. П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Эти глиальные опухоли встречаются главным образом у детей и лиц молодого возраста и локализуются в IV желудочке. Опухоль состоит из однотипных эпендимальных клеток, окружающих центральный просвет. Чаще наблюдающиеся спинальные эпендимомы образуются внутри твердой оболочки до уровня поясничного отдела позвоночника и составляют более половины интрамедуллярных глиом. При данной локализации опухоли прогноз благоприятный. Л е ч е н и е . После резекции и облучения места расположения опухоли в течение 5 лет выживает более 80% пациентов с опухолями спинного мозга и 30—50% пациентов с опухолями задней черепной ямки. Роль химиотерапии при местных рецидивах и распространении по субарахноидальному пространству не установлена.

Низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли (ННЭО) Из низкодифференцированных нейроэктодермальных опухолей (ННЭО) развиваются опухоли нескольких гистологических типов. Они содержат клетки, которые обладают способностью дифференцироваться в медуллобласты, астроциты, олигодендроциты, эпендиму, клетки нервного узла и скелетной мышцы. Некоторые опухоли содержат клетки нескольких типов, но все ННЭО склонны к местному прорастанию, диссеминации по субарахноидальному пространству и экстраневральным метастазам. Первичное обследование должно включать КТ, миелографию, цитологический анализ СМЖ. Медуллобластома. О п р е д е л е н и е . М е д у л л о б л а с т о м а — это самая распространенная разновидность ННЭО. На ее долю приходится 25% опухолей, встречающихся у детей. Между тем 1Ц медуллобластом развивается у пациентов старше 20 лет. 147

П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Опухоль локализуется по средней линии, в нижней части червя мозжечка. Она состоит из мелких плотно прилегающих друг к другу клеток, которые вызывают интенсивную глиальную реакцию. Характерно прорастание в оболочки, желудочки мозга и субарахноидальное пространство. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . У больных отмечают головную боль в затылочной области, рвоту и туловищную атаксию. Часто наблюдают,, гидроцефалию. При росте опухоли появляются другие симптомы компрессии мозгового ствола. Л е ч е н и е . Показано удаление опухоли с последующим облучением задней черепной ямки дозами 45—50 Гр (4500—5000 рад) в сочетании с облучением всего мозга дозой 35—40 Гр (3500—4000 рад). Раннее применение химиотерапии неэффективно, но при рецидивирующих опухолях этот метод дает некоторые положительные результаты. Рекомендуется назначение нитрозомочевины, прокарбазина и винкристина в сочетании с преднизоном и метотрексатом (последний вводят подоболочечно). По последним сообщениям, после лечения 5-летняя выживаемость составляет около 75%. Для детей моложе 3 лет с массивными опухолями, распространяющимися по субарахноидальному пространству, прогноз неблагоприятный. Не исключено метастазирование в легкие, печень, позвонки и кости таза. Некоторые медуллобластомы могут иметь признаки, напоминающие нейробластому. Нейробластома. О п р е д е л е н и е . Нейробластома, относительно часто встречающаяся опухоль надпочечников, иногда может возникать как первичная опухоль ЦНС. У 80% больных это происходит в первом десятилетии жизни. П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . По данным микроскопического исследования, нейробластома напоминает медуллобластому из-за наличия плотных мелких клеток. Патологоанатомическая картина вариабельна. В некоторых опухолях обнаруживают дифференцировку в ганглионарные клетки, но прогноз при этом не улучшается. Опухоль может появиться в любом отделе ЦНС, но чаще всего локализуется в задней черепной ямке. По клиническому течению она напоминает незрелые глиальные опухоли и медуллобластому, распространяется по осевой части ЦНС (ствол и спинной мозг) и иногда дает экстраневральные метастазы. На КТ обнаруживают объемный процесс, имеющий низкую плотность, характеризующийся постоянным интенсивным усилением после введения контрастного вещества, так же как при наличии кровоизлияний различной интенсивности и кальцификатов. Л е ч е н и е . Лечение при нейробластоме заключается в радикальной экстирпации с постоперационным облучением, но убедительных данных в пользу того, что облучение продлевает жизнь больного, не получено. В связи с частым местным рецидивированием и метастазированием по ликворным путям может быть оправдано профилактическое облучение спинного мозга. Апробацию химиопрепаратов проводили на небольшом числе больных, используя при этом различные схемы введения. Данные длительных наблюдений в динамике малочисленны, но выживаемость в течение 5 лет отмечают более чем у 30% пациентов, прогноз может быть более благоприятным, чем при других низкодифференцированных опухолях ЦНС.

Опухоли основания черепа Опухоли этой группы характеризуются клиническими проявлениями, которые затрудняют диагностику даже при использовании современных нейрофизиолотческих методов. Менингиомы, костные опухоли (включая эпидермоидные и дермоидные опухоли и остеомы); хордомы, шванномы (нейрофибромы) черепных нервов, назофарингеальная карцинома — все эти опухоли могут проявляться болью в нижней части лица, ухе и затылке, а при вовлечении одного или более черепных нервов «проникать» из полости черепа наружу. Метастазы обычно развиваются в легких, молочных железах, носоглотке, яичках и предстательной железе. На основании черепа могут локализоваться также множественная миелома и иногда лимфома. Опухоль может быть пальпируемой и визуализироваться при политомографии, КТ, ЯМР, однако даже сочетанное применение всех трех методов исследования иногда дает отрицательные результаты. Эти методы обычно позволяют четко отдифференцировать другие эрозивные процессы на основании черепа, включая фиброзную дисплазию, болезнь Педжета, ксантоматоз и фиброзно-кистозный остеит. Расширение специфических отверстий черепных нервов может стать первым признаком шванном или г л о м у с н ы х опухолей из хромаффинных клеток яремной луковицы. Последние 148

опухоли внедряются в височную и затылочную кости и приводят к нарушениям слуха и поражению нижних черепных нервов. .. .«•»• Х о р д о м ы развиваются из рудиментов спинной струны. 'Около 60%-J& НИХ локализуется в области ската, 3 0 % — в крестцовой области * остальное" ш% — по дликнику позвоночника и на основании черепа. Они обладают выраженной инвазивностыо, распространяясь вдоль основания черепа и вызывая последовательное сдавление черепных нервов, иногда с прорастанием в носоглотку. До 3 0 % опухолей способны к метастазированию по субарахноидальному пространству. При сакральных опухолях развивается синдром конского хвоста (см. «Опухоли спинного мозга»). Опухоли ската сложно адекватно визуализировать при КТ, но можно четко определить с помощью ЯМР. Осуществить полное удаление опухоли удается редко, поэтому рекомендуется послеоперационная лучевая терапия. При м е т а с т а з а х в основание черепа больным назначают лучевую терапию. Бели имеются характерные особенности болевого синдрома и поражения черепных нервов, может быть рекомендована лучевая терапия как метод лечения пациентов с предполагаемыми метастазами при известных системных злокачественных заболеваниях, даже если данные рентгенографических исследований неубедительны.

Опухали спинного мозга П а т о г е н е з и п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . Опухоли позвоночного канала и спинного мозга составляют лишь 2 5 % от всех внутричерепных опухолей, Новообразования спинного мозга развиваются из клеток тех же типов, что и опухоли головного мозга. В зависимости от локализации они классифицируются на интрамедуллярные (находящиеся внутри вещества спинного мозга), экстрамедуллярные (или интрадуральные) и экстрадуральные. Некоторые опухоли, например шванномы, одновременно могут быть экстра- и •интрадуральными. Особенно часто новообразования спинного мозга всех типов локализуются в грудном отделе спинного мозга. Эти опухоли развиваются из клеточных элементов спинного мозга, корешков, оболочек, сосудов и позвоночного столба. Опухоли паренхимы спинного мозга встречаются относительно редко по сравнению с новообразованиями, возникающими за пределами вещества спинного мозга. Согласно некоторым данным, опухоли, происходящие из оболочек нервов (шванномы), составляют 2 9 % от общего числа спинальных опухолей, менингиомы — 25,5%, глиомы — 2 2 % и саркомы — 12%. На долю метастатических поражений приходится 1 3 % , но по сравнению с внутричерепными опухолями эти показатели отражают статистические данные нейрохирургической службы, в которых случаи метастазов представлены не полностью. Клинические проявления. Любое поражение, которое приводит к сужению канала спинного мозга и воздействует на спинной мозг, сопровождается развитием неврологической симптоматики. Эти нарушения обусловливаются прямым сдавлением спинного мозга и его корешков, но также опосредуются через гемодинамические расстройства. Быстрый рост метастатических очагов в течение нескольких дней или недель приводит к возникновению симптомов двигательных и чувствительных нарушений, тогда как при медленно растущих астроцитомах и эпендимомах эти симптомы появляются через месяцы и годы. При экстрамедуллярных опухолях (как интрадуральных, так и эпидуральных) появляются симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Первыми симптомами обычно бывают локальная боль в спине и парестезии. Затем наступает потеря чувствительности ниже уровня болевых ощущений, нарушения функций тазовых органов. Интрамедуллярные поражения обычно захватывают несколько сегментов спинного мозга, и их симптоматика варьирует значительнее, чем проявления экстрамедуллярных опухолей. Общая особенность заключается в диссоциированном характере потери чувствительности: нарушается болевая и температурная чувствительность тех сегментов, где локализуется опухоль, при сохранности сенсорной функции задних столбов спинного мозга. Позднее, по мере роста опухоли в периферическом направлении, в процесс вовлекаются спиноталамические пути. Если опухоль локализуется в грудном или шейном отделах, поверхностная чувствительность в крестцовых сегментах может сохраниться, поскольку соответствующие им проводники болевой и температурной чувствительности в вышележащих отделах спинного мозга располагаются более поверхностно. Мышечные атрофии, обусловленные вов149

лечением в процесс мотонейронов передних рогов спинного мозга, могут сочетаться с симптомами поражения пирамидного пути. Описанные клинические проявления непатогномоничны для новообразований спинного мозга. Поперечный миелит при рассеянном склерозе и другие патологические состояния могут приводить к быстрому нарушению функций спинного мозга, сопровождающихся болями, парестезиями и слабостью в конечностях (см. гл. 353). Сходный синдром можно наблюдать при паранеопластическом процессе, обусловленном некротической миелопатией (см. гл. 304). Сирингомиелия может вызывать хронический синдром, неотличимый от симптомокомплекса, обусловленного интрамедуллярными новообразованиями. К другим заболеваниям, способным привести к-синдрому прогрессирующего поражения спинного мозга, относятся сочетанная системная дегенерация при дефиците витамина Bi2, боковой амиотрофический склероз, шейный спондилез, арахноидит, сосудистые аномалии, карциноматоз оболочек спинного мозга и стеноз позвоночного канала при дегенеративном поражении межпозвоночных дисков с сопутствующей гипертрофией желтой связки (см. гл. 353). При двух вариантах локализации опухолей в позвоночном канале наблюдаются своеобразные клинические синдромы. О п у х о л ь , л о к а л и з у ю щ а я с я в о б л а с т и б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о о т в е р с т и я, может распространяться в направлении шейного отдела спинного мозга или рострально в заднюю черепную ямку. Она вызывает симптомы поражения нижележащих черепных нервов, утрату чувствительности в области второго шейного сегмента, боли в задней части головы и асимметричные двигательные и чувствительные нарушения в конечностях. Чаще всего такая опухоль оказывается менингиомой. О п у х о л и к о н у с а с п и н н о г о м о з г а и л и к о н с к о г о х в о с т а характеризуются болями в спине, прямой кишке и/или нижних конечностях и могут имитировать картину поражения межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе. Разрастаясь, опухоли вызывают атрофию мышц ног, изменения со стороны рефлексов и дисфункцию сфинктеров. Эти симптомы четко указывают на локализацию поражения. Диагностика опухолей спинного мозга. Экстрадуральные метастатические спинальные опухоли в 8 0 % случаев изменяют рентгенографическую картину в области поражения. Чаще всего выявляют литические деструктивные поражения. При лимфомах костные изменения обнаруживают реже. С помощью рентгенографии удается диагностировать только 15% первичных новообразований спинного мозга как интрадуральной, так и интрамедуллярной локализации. К числу обнаруживаемых находок относятся изменения контуров, расхождение ножек, расширение отверстий выхода нервов при шванномах; деформация параспинальных тканей опухолевыми массами, прорастающими в позвоночный канал из экстраневральных участков. При КТ и SIMP позвоночника можно обнаружить мягкую опухолевую ткань в позвоночном канале и визуализировать костные структуры. Иногда для выявления деформаций позвоночного канала расположенной внутри него опухолью требуется введение метризамида. При проникновении контрастного вещества в спинной мозг можно диагностировать сирингомиелию. Я д е р н ы й м а г н и т н ы й р е з о н а н с (ЯМР) в настоящее время быстро совершенствуется и является одним из надежных методов диагностики опухолей спинного мозга. С его помощью четко диагностируются как интра-, так и экстрамедуллярные новообразования, а также новообразования в областях, плохо визуализируемых при использовании других диагностических методов, например области цервикомедуллярного соединения. С помощью ЯМР можно диагностировать карциноматоз оболочек мозга. М и е л о г р а ф и я — один из методов определения локализации, уровня и степени поражения. При использовании небольшого количества контрастного вещества, вводимого в начале процедуры, удается обнаружить наличие полного блока субарахноидального пространства. При боковой шейной пункции с большой дозой контрастного вещества можно выявить ростральные границы опухоли. Экстрамедуллярные поражения деформируют колонку контрастного вещества по ее наружной поверхности, а интрамедуллярные очаги, расширяющие спинной мозг, смещают контраст латерально (см. гл. 353). С п и н н о м о з г о в у ю ж и д к о с т ь , извлеченную во время миелографии, необходимо отправить на анализ для подсчета числа клеток, определения концентрации белка и цитологического исследования. Необходимы анализ пробы, окрашенной по Райту, и изучение клеток после центрифугирования. При спинальных опухолях 150

число клеток обычно остается нормальным, если речь не идет об оболочечной опухоли, но концентрация белка увеличивается практически во всех случаях выраженного блока. Содержание глюкозы в С М Ж обычно нормальное, если нет инвазии^^болочечной опухоли. -»»4 .Г**^» Л е ч е н и е . Лечение начинают сразу после установления диагноза спинномозговой опухоли. П р и первичных экстрамедуллярных новообразованиях показаны микронейрохирургические методы, применение которых обеспечивает полное удаление опухоли. Наиболее распространенные интрамедуллярные опухоли, эпендимомы и астроцитомы, обычно доступны лишь частичной резекции и склонны к рецидивированию. Значение лучевой терапии при медленно растущих опухолях этого класса окончательно не определено; при крупных астроцитомах рекомендуется курс послеоперационной лучевой терапии. Применение кортикостероидов может сопровождаться временным улучшением нарушенных функций. Роль химиотерапии при новообразованиях спинного мозга не установлена.

Эпидуральный рак: больной раком с болями в спине Спинальный эпидуральный рак следует заподозрить у больных с болями в спине при наличии у них известного злокачественного заболевания и отсутствии неврологических симптомов. При раннем вмешательстве можно избежать нарастания парапареза с дифункцией мочевого пузыря и развития чувствительных расстройств. Немедленно назначают высокие дозы стероидов (до 100 мг дексаметазона в сутки) и, как правило, лучевую терапию. Результаты лечения большой группы больных эпидуральным раком опубликованные Gilbert, свидетельствуют о том, что лучевая терапия эффективна для коррекции неврологических нарушений настолько же, насколько и хирургическое лечение. Самым точным прогностическим фактором служит клиническое состояние больного в момент установления диагноза; лишь 3% больных, имеющих к моменту лечения параплегию, вновь обретают способность самостоятельно передвигаться. Пересматривается и оценка хирургической декомпрессии как основного способа лечения при начавшемся парапарезе у больных с радиорезистентными злокачественными опухолями, такими как меланома, рак легких, предстательной железы и толстого кишечника.

Псевдоопухоль — доброкачественная внутричерепная гипертензия Симптомы повышенного внутричерепного давления можно наблюдать в отсутствие доступной визуализации паренхиматозной или лептоменингеальной опухоли, а также гидроцефалии. Однако клинические проявления при истинной опухоли и псевдоопухоли различаются незначительно, поскольку в последнем случае наблюдаются головные боли, отек дисков зрительных нервов, нечеткость и смазанность зрения с расширением слепого пятна, диплопия, тошнота и рвота. Псевдоопухоль, как правило, диагностируют у лиц молодого возраста, часто у женщин, обычно не имеющих злокачественного заболевания и очаговой неврологической симптоматики. Значительное повышение внутричерепного давления может отражать нарушения венозного оттока из мозга или полости черепа и сопутствовать гормональным сдвигам при беременности, приеме оральных контрацептивов и ожирении. Реже к возникновению болезни предрасполагают гипо- и гипертиреоз, недостаточность коры надпочечников, эндогенный и экзогенный избыток адренокортикостероидов. Причинным фактором может быть применение некоторых медикаментов, в том числе витамина А, тетрациклина, налидиксовой кислоты, нитрофурановых и сульфалрепаратов. Диагноз подтверждают путем исключения внутричерепного объемного процесса и ракового поражения оболочек мозга. При выявлении на КТ нормальной или уменьшенной в размерах желудочковой системы проведение люмбальной пункции сопряжено с риском развития грыжевого вклинения мозга. У больных, как правило, повышено давление ЦСЖ, которая во всех остальных отношениях характеризуется нормальными показателями. Лечение направлено на предупреждение нарушений зрения и стойкой симптоматики и заключается в уменьшении объема СМЖ с помощью повторных 151

люмбальных пункций. Отмена неблагоприятно воздействующего препарата или устранение метаболических нарушений приводят к регрессу симптомов в течение одной недели. Больным, которым эти меры не помогли, показаны назначение ацетазоламида, фуросемида или проведение короткого курса кортикостероидов. Больным с прогрессирующими расстройствами зрения при отсутствии каких-либо положительных результатов после медикаментозной терапии можно рекомендовать люмбоперитонеальное шунтирование и хирургическую декомпрессию. Прогноз для большинства больных благоприятный: 8 0 % реагируют на консервативную терапию, но примерно у 10% сохраняются нарушения зрения постоянного или рецидивирующего характера. -

Список литературы DeutschM. et at Radiotherapy for intracranial metastases. Cancer 34:1607, 1974. Gilbert Л W. et at Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: Diagnosis and treatment. Ann Neurol 3:40, 1978. Graus F. et at Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine (Baltimore) 64(1):16, 1985. HartR. et at Acoustic tumors: Atypical features and recent diagnostic tests. Neurology (NY) 33:211, 1983. Helle T. L. et at Primary lymphoma of the central nervous system: J Neurosurg 60:94, 1984. Hochberg F. H. et at Central nervous system lymphoma related to Epstein—Barr virus. N Engl J Med 309:745, 1983. /ermines M. T. et at Intracranial germ cell tumors: Natural history and pathogenesis. J Neurosurg 63:155, 1985. Laws E.R. et at Neurosurgical management of low grade astrocytomas of the cerebral hemispheres. J Neurosurg 61:665, 1984. Sundaesan N.. GalicichJ. H.: Surgical treatment of brain metastases: Cancer 55:1382, 1985. Walker M. D. (ed): Cancer Treatment and Research Series. Oncology of the Nervous System. W. L. McGuire, (series ed). Boston, Martinus Nijhoff, 1983. et at Randomized comparison of radiation theapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma of the brain. N Engl J Med 303:1323, 1980. Warn W. M.: Radiation therapy for brain tumors. Cancer 55:2291, 1985. Wasserstrom W. R.: Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors. Cancer 49:759, 1982. Weiss L. et at Brain Metastases. Boston, Hall, 1980. Young D. P.: Neurological compications of chemotherapy, in Neurological Complications of Therapy. A Sttverstein (ed). Mount Kisco, NY, Future Publishing Co, 1982, pp. 57—113.

Г Л А В А 346

ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Н. Harter, R. G. Petersdorf) Развитие гнойных инфекций, поражающих структуры полости черепа, осуществляется одним из двух путей: гематогенным переносом инфекции или ее контрактным распространением с поверхностных структур, придаточных пазух носа, остеомиелитических очагов в костях черепа, при проникающих ранениях черепа, врожденных синусовых трактах или после нейрохирургических манипуляций. 152

Острый бактериальный менингит ,

; • -

-

-

"

%

Определение. Бактериальный менингит может быть охарактеризованные' воспаление сосудистой и паутинной оболочек с накоплением жидкости в поднаутинном пространстве соответственно локализации поражения, а также в желудочках мозга. Поскольку субарахноидальное пространство окружает головной, -спинной мозг и зрительные нервы, то возбудитель инфекции (или клетки опухоли, крови) имеют доступ ко всем этим структурам. Генерализованное поражение с вовлечением даже наиболее отдаленных углублений и пазух может развиться очень быстро. В связи с этим менингиты всегда бывают ц е р е б р о с п и н а л ь н ы м и . Распространение патологического процесса на желудочки возможно как путем прямого вовлечения, так и за счет рефлюкса через базальные отверстия Мажанди и Лушки. Патологические изменения. Проникающие в субарахноидальное пространство бактерии и другие микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию со стороны сосудистой, паутинной оболочек и спинномозговой жидкости (СМЖ). При гнойных менингитах в субарахноидальном пространстве накапливается гной. Возбудитель инфекции или его токсин могут вызывать поражение структур, расположенных в субарахноидальном пространстве (черепные нервы, корешки спинного мозга), желудочках (сосудистые сплетения) и прилежащих к ним тканях (пиальные артерии и вены, кора большого мозга и мозжечка, подоболочечное белое вещество спинного мозга, периферические волокна зрительных нервов, эпендимарная и субэпендимарная ткани). Кроме того, скопление гноя может приводить к нарушениям оттока СМЖ из желудочков и ее передвижения по субарахноидальному пространству над стволом головного мозга с формированием обструктивной гидроцефалии. Хотя внешняя мембрана паутинной оболочки служит весьма эффективным барьером на пути распространения инфекции, может возникнуть некоторая реакция со стороны внутричерепного субдурального пространства и даже внутренней поверхности твердой оболочки и эпидурального пространства спинного мозга. Чаще всего это происходит у детей младшего возраста: примерно у 1 5 % из них развиваются субдуральные выпоты как реакция на менингит. Самыми ранними клиническими проявлениями острого субарахноидального нагноения, отличающими его от инфекций других частей тела, являются сильная головная боль, рвота, сонливость, ступор или кома и иногда судорожные приступы. Один из важных симптомов — это ригидность затылочных мышц при наклоне головы вперед (тугоподвижность шеи с сопротивлением ее пассивному сгибанию). Аналогичную природу имеют симптомы Кернига и Брудзинского, но они встречаются не всегда. Этиология. У пациентов разных возрастных групп бактериальные менингиты вызываются обычно возбудителями различных групп. 1. Streptococcus pheumoniae (см. гл. 93) является возбудителем 3 0 — 5 0 % случаев менингита у взрослых, 10—20% у детей и до 5% случаев у детей младшего возраста. 2. Neisseria meningitidis (см. гл. 103) вызывает менингит в 1 0 — 3 5 % случаев заболевания у взрослых, 2 5 — 4 0 % у детей до 15 лет и редко бывает причиной менингита у детей младшего возраста. 3. Halmophilus influenzae, тип В (см. гл. 109) обнаруживают у 4 0 — 6 0 % заболевших детей, но лишь у 1 — 3 % взрослых; у детей младшего возраста этот возбудитель практически не вызывает менингита. Важное значение в этиологии менингитов принадлежит Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis; на долю последнего приходится 7 5 % случаев инфекции, связанной с проведением шунтирования при гидроцефалии. К числу других возбудителей относятся стрептококки группы В (особенно у детей младшего возраста), анаэробные или макроаэрофильные стрептококки и грамотрицательные бациллы (прежде всего при сопутствующем абсцессе мозга, эпидуралыюм абсцессе, черепномозговой травме, нейрохирургических процедурах и внутричерепном тромбофлебите), а также Escherichia coli и другие бактерии группы Enterobacteriaceae, такие как Klebsiella-Enterobacter, Proteus, Cltrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter calcoaceticus (обычно при осложненных черепно-мозговых травмах, нейрохирургических манипуляциях, спинальной анестезии, люмбальной пункции и процедуре шунтирования, проводимой в ходе лечения по поводу гидроцефалии). Прежде грамотрицательные бациллы чаще всего обнаруживали при менингитах у новорожденных, но в настоящее время их все чаще стали выявлять у взрослых пациентов с сопутствующими ослаб153

ляющими заболеваниями и другими предрасполагающими факторами. Почти 2 0 % случаев бактериальных менингитов, наблюдающихся у лиц в возрасте 50 лет и старше, вызываются грамотрицательными кишечными бактериями. Хорошо известно, что менингиты данной этиологии отличаются неблагоприятным исходом. Реже менингит вызывают Clostridium perfrlngens, Neisseria gonorrhoeae. У пожилых ослабленных больных, а также пациентов с иммуносупрессией после трансплантации, лиц, получающих лечение по поводу рака или страдающих системными заболеваниями соединительной ткани, бактериальный менингит может быть вызван Listeria monocytogenes, на долю которой приходится около 2% случаев бактериальных менингитов в США. Предрасполагающими факторами-являются также алкоголизм и прием высоких доз стероидов. Уровень смертности среди взрослых лиц с тяжелой формой заболевания составляет 7 0 % . Эпидемиология и предрасполагающие факторы. Бактериальные менингиты встречаются с частотой 4,6—10 случаев на 100 000 населения в год. Самым распространенным возбудителем служит Н. Influenzae, следующие по значимости — N. meningitidis и S. pneumoniae. Около 7 0 % всех заболевших — это дети моложе 5 лет. Инфекции, вызываемые пневмококком, Н. influenzae и менингококком, распространены повсеместно, встречаются чаще в периоды выпадения осадков, зимой и весной. Болеют чаще мужчины. Менингиты, обусловленные Н. influenzae, — самая распространенная менингеальная инфекция у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет. Менингококковым менингитом болеют преимущественно дети и подростки, иногда заболевают взрослые люди и крайне редко — лица в возрасте старше 50 лет. Менингококковые менингиты в отличие от других форм менингитов могут наблюдаться в виде эпидемических вспышек. Случаи пневмококкового менингита преобладают среди взрослых людей старше 40 лет. Помимо возраста, существует еще ряд факторов, предрасполагающих к развитию острых бактериальных менингитов определенных типов. Острое воспаление среднего уха и мастоидит выявляют примерно у 2 5 % больных с пневмококковым менингитом, и еще у 2 5 % имеет место пневмония. У 1 0 — 2 0 % пациентов пневмококковому менингиту предшествует черепно-мозговая травма, которая может осложниться рецидивирующим менингитом в связи с персистирующей назальной ликвореей. Пневмококковые менингиты диагностируют также у больных с серповидно-клеточной анемией, болезнью Ходжкина и множественной миеломой. В условиях общегородских лечебных учреждений многие больные с пневмококковыми инфекциями страдают хроническим алкоголизмом. Дефицит иммуноглобулинов (врожденный или приобретенный), спленэктомия, пересадка почки или костного мозга также способствуют развитию пневмококковой инфекции. При менингите, вызванном Н. influenzae, у взрослых следует заподозрить наличие анатомического дефекта (эпителизированный свищевой ход — dermal sinus tract, старый перелом костей черепа) или нарушения иммунитета, сахарный диабет и алкоголизм. Менингит, вызываемый St. aureus, обычно развивается после нейрохирургических процедур или проникающих ранений черепа. St. aureus и St. epidermidis служат возбудителями большинства инфекционных поражений мозга после шунтирования желудочков и иногда — омфалитов и менингитов у новорожденных. Грамотрицательные бациллярные инфекции осложняют также нейрохирургические операции и другие внутрибольничные инфекции; возрастает их роль в качестве возбудителей менингита у взрослых. Бактериальные менингиты могут возникать также при распространении абсцесса из грудной мышцы. Патогенез. Три основных возбудителя менингита достаточно инвазивны. Их выживаемость в тканях инфицированного носителя обусловлена антифагоцитарными капсулярными и поверхностными антигенами. Свою патогенность они проявляют прежде всего в форме внеклеточной пролиферации. Все три возбудителя выделены из глотки у значительной части населения. Очевидно, что частота, с которой выявляется состояние носительства, свидетельствующее о размножении микроорганизма на слизистой оболочке носа, не может служить достаточным объяснением инфекционного поражения оболочек мозга. Перенос бактерий к оболочкам мозга осуществляется гематогенным путем, хотя причины, предрасполагающие к проникновению возбудителя в кровь недостаточно ясны. Полагают, что немаловажную роль играют предшествующие вирусные инфекции верхних дыхательных путей и, если возбудителем является пневмококк, инфекции легких. Факторы, способствующие попаданию бактерий из крови на оболочки мозга, неизвестны, но считается, что пневмококки, Н. influenzae и менингококки обладают уникальной избирательной способностью по154

ражать именно оболочки мозга. Не исключено, что проникновению бактерий в субарахноидальное пространство способствуют нарушения гематоликворного барьера, вызванные черепно-мозговой травмой, циркуляцией, эндотоксина или перрялной вирусной инфекцией оболочек мозга. ^ -»** Предрасполагать к проникновению бактерий к оболочкам мозга могут также врожденные дефекты нейроэктодермы, наличие мест краниотомии, заболевания среднего уха и придаточных пазух носа, а также черепно-мозговая травма, особенно переломы черепа. Иногда инфицирование оболочек бывает обусловлено прорывом абсцесса мозга в субарахноидальное пространство и желудочки. Высевание из ликвора анаэробных стрептококков, Bacteroides spp., Actinomyces или смешанной культуры микроорганизмов дает основание предполагать, что менингиту у данного бального предшествовал абсцесс мозга. Симптоматология. Бактериальные менингиты любой этиологии проявляются лихорадкой, головной болью, эпилептическими припадками, рвотой, расстройствами сознания, ригидностью мышц затылка и спины. Если первыми симптомами служат боли в области спины или живота, спутанность сознания или делирий, то постановка диагноза затруднена. Различают три варианта начала заболевания. Примерно в 2 5 % случаев болезнь имеет молниеносное начало, когда состояние пациентов становится тяжелым в течение 24 ч; указаний на предшествующие инфекции дыхательных путей обычно нет. Более чем у 5 0 % пациентов менингит развивается на протяжении 1 —7 дней и сочетается с симптомами поражения органов дыхания. Несколько меньше чем у 2 0 % больных менингеальные симптомы появляются спустя 1—3 нед после возникновения симптомов поражения дыхательной системы. У детей начало заболевания часто бывает неспецифическим. Головная боль появляется реже, чем лихорадка и рвота. Чаще возникают эпилептические припадки, которые ошибочно могут быть интерпретированы как фебрильные судороги. Классические симптомы менингита часто оказываются в наименьшей степени выражены у пожилых и ослабленных пациентов, у которых нерезко выраженные лихорадка и изменения психического статуса могут не сопровождаться головной болью и ригидностью затылочных мышц. Выделяют некоторые специфические клинические особенности менингитов определенных типов. Менингококковый менингит всегда должен быть заподозрен: 1) при эпидемических вспышках менингита; 2) при очень быстром развитии заболевания; 3) когда в начале болезни появляются кореподобные, петехиальные или геморрагические кожные высыпания, более крупные экхимозы и цианоз нижних частей тела; 4) при наступлении острой сосудистой недостаточности. Поскольку сыпь наблюдают примерно у 5 0 % больных с менингококковой инфекцией, ее появление служит показанием для безотлагательного начала лечения по поводу инфекции, вызванной Neisseria, несмотря на то что сходная сыпь может отмечаться при менингитах, обусловленных вирусом ECHO 9 и реже — стафилококком, Н. influenzae и стрептококком. При рецидивирующих системных инфекциях должно возникать подозрение о дефиците комплемента. Семейный анамнез молниеносной инфекции менингококковой природы у мужчин (с пропусками поколений) дает основание предполагать дефицит пропердина. Пневмококковому менингиту обычно предшествуют инфекционные заболевания легких, уха, придаточных пазух носа, клапанов сердца. Кроме того, пневмококковый менингит следует подозревать у больных алкоголизмом, серповидно-клеточной анемией, при переломе основания черепа и после спленэктомии и пересадки органов. Менингит, вызванный Н. influenzae, обычно развивается у детей младшего возраста на фоне инфекций верхних дыхательных путей и уха. У детей младшего возраста, лиц пожилого возраста и больных со значительной загруженностью симптомы раздражения оболочек мозга — ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского — могут отсутствовать. Симптомы очагового поражения мозга, которые довольно редко бывают выраженными, чаще отмечаются при менингитах, вызванных пневмококками и Н. influenzae, и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Судорожные припадки чаще всего развиваются у детей младшего возраста при менингитах, обусловленных Н. influenzae. В некоторых случаях они вызваны гипогликемией и нейротоксическим действием пенициллина, причем для последнего характерны предшествующие миоклонии лица и конечностей. Некоторые преходящие очаговые симптомы могут представлять собой послеприступные феномены (паралич Тодда); стабильные очаговые поражения мозга, вероятно, являются результатом васкулита и окклюзии вен мозга, сопровождающихся 155

инфарктом мозга, но также могут указывать на локализацию гнойных масс, в . частности, при абсцессе мозга и субдуральной эмпиеме. Чаще всего симптомы поражения III, IV, VI, а также других черепных нервов имеют место при пневмококковых менингитах. Данные лабораторных исследований. Изменения спинномозговой жидкости имеют важное диагностическое значение. Ч и с л о л е й к о ц и т о в в СМЖ колеблется 9 от 1«10 /л до ЮО'Ю'/л, но в среднем составляет 5—20»10'/л. При цитозе выше 9 50*10 /л возникает подозрение о возможном прорыве абсцесса'мозга в полость желудочка (желудочковая эмпиема). Обычно преобладают нейтрофилы, но по мере течения болезни, особенно на фоне лечения, в экссудате возрастает процентное содержание мононуклеарных клеток. Лимфоцитарный цитоз выявляют примерно у 3 3 % 9 больных с бактериальным менингитом, у которых общий цитоз не превышает 1»10 /л. На ранних стадиях заболевания мононуклеарные клетки частично представлены миелоцитами и молодыми нейтрофилами. Позднее, по мере того как лечение дает эффект, неуклонно увеличивается процентное содержание лимфоцитов и гистиоцитов. Д а в л е н и е СМЖ повышено (выше 180 мм вод. ст.). В том случае, если давление нормальное или сниженное, при первой люмбальной пункции, проводимой по поводу подозреваемого бактериального менингита, необходимо учитывать возможность частичной закупорки иглы или блока субарахноидалыюго пространства на спиналыюм уровне. С о д е р ж а н и е б е л к а в СМЖ в 90% случаев превышает 450 мг/л и в среднем колеблется от 1500 до 5000 мг/л. С о д е р ж а н и е с а х а р а в СМЖ снижается обычно до уровня менее 400 мг/л, что составляет менее 40% от содержания сахара в крови, если последнее менее 2500 мг/л. (При этом кровь исследуют одновременно с СМЖ.) Однако встречаются атипичные или «культуронегативные» случаи, а также другие состояния, которым сопутствует снижение уровня глюкозы в СМЖ. В число последних входят гипогликемия любой этиологии, саркоидоз центральной нервной системы, карциноматоз или глиоматоз оболочек мозга, грибковый или туберкулезный менингит, субарахноидальное кровоизлияние. В острых случаях гнойного менингита концентрация глюкозы часто снижается до нуля. О к р а ш и в а н и е о с а д к а СМЖ по Г р а м у позволяет идентифицировать возбудителя в большинстве случаев бактериальных менингитов; исследование дает положительные результаты примерно у 75% больных, лечение которых еще не начато. Пневмококки и Н. influenzae обнаружить легче, чем менингококки. Грамотрицательные диплококки, небольшое число которых располагается внутри лейкоцита, порой неотличимы от ядерного материала, который также может быть грамотрицательным и иметь сходные очертания. В таких случаях целесообразно исследовать мазок нецентрифугированного ликвора, а не мазок осадка. При оценке мазков СМЖ, окрашенных по Граму, можно ошибиться, приняв преципитированный краситель или инородные частицы за грамположительные кокки, а пневмококки — за Н. influenzae. Микроорганизмы из группы Haemophilus могут интенсивно окрашиваться в области полюсов и при этом напоминать грамположительные диплококки, а более старые пневмококки зачастую теряют свойство к грамположителыюму окрашиванию. Listerla monocytogenes может быть ошибочно принята за «дифтериеподобный» или гемолитический стрептококк. При окрашивании акрихином оранжевым и исследовании с помощью флюоресцентной микроскопии можно выявить бактерии, не замеченные при окрашивании по Граму. И с с л е д о в а н и е п о с е в о в с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и дает положительные результаты в 70—80% случаев. При подозрении на абсцесс мозга необходимо производить посевы анаэробных культур; менингококки следует культивировать в условиях повышенного содержания (10%) СОг (см. гл. 83). Если исследования посевов проводить после того, как лечение уже начато, диагностика. затруднена, поскольку культуры часто оказываются негативными. Для выявления специфического капсулярного полисахарида, имеющегося у Н. influenzae типа В, S. pneumonlae, менингококков серогрупп Л, В, С и Y, целесообразно исследовать бактериальные антигены в СМЖ с применением реакций латекс-агглютинации или встречного иммуноэлектрофореза (латекс-агглютинация — более чувствительный метод). Эти методы имеют ограниченное значение при инфекциях, вызванных Б. coll и стрептококком группы В. Определение антигена в сыворотке крови или в моче больных 156

с бактериальными менингитами не является чувствительным диагностическим методом. Концентрация бактериального антигена снижается по мере лечения. Дящ если выявить антиген не удается, то это не исключает возможнбсти бактериального менингита. «' J*" • Исследование на эндотоксин с желатинированием амебоцита Umulus имеет некоторую диагностическую ценность, особенно при менингите, развившемся после травмы или нейрохирургического вмешательства, и возбудителем которого редко служат N. meningitUus и Н. irifluenzae (которые также дают положительные результаты). Для дифференцирования бактериальных и вирусных менингитов в ликворе целесообразно определить содержание С-реактивного белка, молочной кислоты и активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов. Точность и эффективность этих тестов ограничены тем, что повышение данных показателей характерно для многих состояний, помимо менингитов. Подтвердить диагноз менингита позволяют повторные исследования СМЖ. Необходимо исследовать также п о с е в ы к р о в и ; они положительные у 40—60% больных с менингитами, вызванными Н. influenzae, а также менингококками и пневмококками. Эти результаты могут стать единственным четким критерием этиологического диагноза (если исследование посевов СМЖ дало отрицательные результаты). Обычные посевы из глотки и наружного уха по своим результатам настолько же часто ошибочны, сколько и информативны, поскольку пневмококки, Н. Influenzae и менингококки часто входят в состав микрофлоры этих органов. Полезно также осуществить посевы гноя из среднего уха и придаточных пазух носа. Ч и с л о л е й к о ц и т о в в к р о в и обычно повышено, и, как правило, отмечают сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных с менингитом, находящихся в достаточно тяжелом состоянии, необходимо определить азот мочевины крови и электролиты сыворотки крови. Эти показатели изменяются при выраженной дегидратации и могут свидетельствовать о неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), приводящей к гипонатриемии. Рентгенографические исследования. Больным с бактериальными менингитами необходимо провести рентгенографию грудной клетки, черепа и придаточных пазух носа, причем в возможно более ранние сроки после госпитализации. Особенно важное значение имеет рентгенография грудной клетки, при которой может быть обнаружен немой очаг пневмонии или абсцесс. На снимках придаточных пазух и черепа в ряде случаев удается выявить остеомиелит или переломы костей черепа, синуситы. Обычно при бактериальных менингитах осуществлять КТ необязательно, поскольку на ранних стадиях болезни в большинстве случаев изменений не находят. При тяжелом течении заболевания появляются признаки перебрита, окклюзии сосудов и энцефаломаляции. На поздних стадиях при КТ выявляют гидроцефалию, абсцесс мозга, субдуральные выпоты и субдуральную эмпиему. Если у больного с подозрением на бактериальный менингит не обнаруживают отека дисков зрительных нервов и очаговой неврологической симптоматики, то следует в первую очередь сделать люмбальную пункцию, а проведение КТ временно отложить. Осложнения бактериальных менингитов. Чем длительнее течение менингита и чем менее эффективно лечение, тем выше вероятность развития осложнений и остаточной неврологической симптоматики. Поражения черепных нервов, обычно III, VI, VII и VIII, которые наблюдаются у 10—20% больных, обычно регрессируют в течение нескольких недель. Примерно у 10% детей младшего и более старшего возраста, перенесших бактериальный менингит, остается стойкая одно- или двусторонняя глухота. Улитка может поражаться при распространении инфекции с оболочек мозга по улитковому каналу. Глухота встречается особенно часто при пневмококковом и менингококковом менингитах. Если очаговые и латерализованные неврологические симптомы удерживаются в течение нескольких дней или отмечаются на поздних стадиях менингита, то обычно это указывает на наличие васкулита и инфаркта мозга. Такие поражения наиболее выражены у детей при менингитах, вызванных Н. influenzae, в случае неадекватного лечения. При обширных поражениях у ребенка может произойти задержка психического развития или появиться эпилепсия. Персистирующая кома чаще всего наблюдается при пневмококковом менингите у взрослых. У грудных детей и детей младшего возраста с бактериальным менингитом (особенно вызванным Н. influenzae) при наличии длительных изменений состояния сознания или повышения внутричерепного давления (ВЧД) можно заподозрить обструктивную гидроцефалию и субдуральные выпоты. 157

Дифференциальная диагностика. Диагностика бактериального менингита несложная. Всем больным с внезапно появившимися лихорадкой (даже незначительной), сонливостью, головной болью и спутанностью сознания показана люмбальная пункция. Особенно важно учитывать вероятность менингита, если лихорадку и спутанность сознания диагностируют у больных алкоголизмом. Очень часто эти симптомы ошибочно связывают с бытовым пьянством, алкогольным делирием или печеночной энцефалопатией; менингит в этом случае может быть обнаружен после исследования СМЖ. Диагноз бактериального менингита также может быть окончательно установлен лишь после исследования СМЖ. Дифференциальный диагноз часто приходится проводить с вирусным менингоэнцефалитом, туберкулезным, лептоспирозным и грибковым менингитами. Кроме того, следует принимать во внимание синдром Бехчета — заболевание, которое наряду с менингитом характеризуется рецидивирующими изъязвлениями слизистой оболочки половых органов, а также менингит Mollaret, проявляющийся повторными эпизодами лихорадки, головной боли, ирритацией оболочек мозга и увеличением числа лейкоцитов в СМЖ. Диагностика других интракраниальных гнойных процессов подробно рассматривается ниже. Прогноз. Летальность при бактериальных менингитах в США достигает 1 4 % ; она наиболее высока при менингитах, вызванных грамотрицательной и смешанной микрофлорой. Среди трех самых распространенных форм заболевания наибольшую летальность отмечают при пневмококковом менингите. Особенно высока летальность в том случае, если менингит, пневмония и эндокардит протекают одновременно. Уровень летальности при менингитах, вызванных Н. influenzae и менингококками, остается постоянным на протяжении многих лет, составляя 5—15%. Высокая смертность при менингококковой инфекции обусловлена молниеносным течением болезни и некрозом коры надпочечников, развивающимся как осложнение инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Менее благоприятен прогноз у пожилых больных или детей раннего возраста при внезапном начале болезни, бактериемии, коме, эпилептических припадках и ряде сопутствующих заболеваний, включая алкоголизм, сахарный диабет, множественную миелому и черепно-мозговую травму. Часто невозможно объяснить смерть больного или по меньшей мере связать ее с отдельным специфическим механизмом. Смерть некоторых больных в первые 48 ч может быть обусловлена бактериемией и гипотензией или отеком мозга с двусторонним грыжевым вклинением височных долей или мозжечка, что возможно при бактериальном менингите любой этиологии. Однако, по мнению некоторых исследователей, более важную рль эти факторы играют при менингококковой инфекции. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основной причиной раннего летального исхода служит острая дыхательная недостаточность центрального тенеза, а не острая сосудистая недостаточность. Смерть больного на более поздних стадиях заболевания может быть обусловлена некрозом ткани мозга и дыхательной недостаточностью, часто развивающейся на фоне аспирационной пневмонии. Лечение. П р о т и в о м и к р о б н ы е п р е п а р а т ы . Больного с бактериальным менингитом необходимо немедленно госпитализировать и назначить ему бактерицидные препараты. Рекомендуемые схемы лечения приведены ниже. 1. Взрослым при п н е в м о к о к к о в о м и л и м е н и н г о к о к к о в о м м е н и н г и т а х назначают пенициллин G, ежедневно внутривенно по 20 000 000—24 000 000 ЕД, разделенных на 6 равных доз; детям доза пенициллина G устанавливается из расчета 300 000 ЕД на 1 кг массы тела; для новорожденных до месячного возраста 150 000—200 000 ЕД на 1 кг массы тела. Для лечения взрослых больных можно применять левомицетин (хлорамфеникол) внутривенно в дозе 4—5 г внутривенно, разделенной на равные количества. 2. Детям после 2-месячного возраста при менингите, вызванном Н. influenzae, или неосложненных менингитах неизвестной этиологии, вводят ампициллин внутривенно в дозе 300—400 мг/кг массы тела, разделив на равные части, в сочетании с хлорамфениколом, 100—200 мг/кг в день внутривенно. Эти два препарата следует назначать одновременно потому, что в 15—20% случаев высеваемые культуры Н. influenzae резистентны к ампициллину; имеются также сообщения о нескольких штаммах Н. Influenzae, резистентных к хлорамфениколу. Ампициллин рекомендуется вводить за 30 мин до введения хлорамфеникола. После того как будет определен возбудитель и установлена его чувствительность к ампициллину, хлорамфеникол можно отменить. Взрослым при менингите, вызванном Н. influenzae, ампициллин (в 158

дозе 12—18 г/сут) и хлорамфеникол (4—6 г в сутки) вводят внутривенно как посредством постоянной перфузии, так и в виде раздельных доз. . _ • _. 3. Взрослым пациентам с аллергией к пенициллину при любой форме м и к р и ального менингита можно назначать хлорамфеникол в дозе 4—6 г«,сутки внутривенно. Применение цефалоспоринов при пневмококковом менингите дало неоднозначные результаты, неудачным оказались также некоторые попытки использовать эти препараты при менингитах, ызванных Н. Influenzae и менингококками. 4. Вели заражение менингитом произошло в коллективе в возбудителем послужила грамотрицательная кишечная палочка, можно рекомендовать цефалоспорины третьего поколения — цефотаксим или моксалактам (2 г каждые 4 ч). Бели заражение менингитом этой формы произошло в больнице, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, то возможным возбудителем заболевания могут быть также Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter calcoaceticus; в таких случаях цефотаксим или моксалактам назначают одновременно с тобрамицином (внутривенно 5 мг/кг массы тела или посредством подоболочечного введения, 8—10 мг в сутки). После определения видов бактерий и их чувствительности к антимикробным препаратам схему назначения антибиотиков следует уточнить. В тех случаях, когда возбудитель грамотрицательного менингита резистентен к цефалоспоринам, таким как цефотаксим, назначают триметоприм—сульфаметоксазол (бисептол). 5. При менингите, вызванном St. aureus, следует назначать пенициллинаэоустойчивый пенициллин, а не пенициллин G, поскольку более 8 0 % культур этого микроорганизма являются пенициллиноустойчивыми. Нафциллин или оксациллин — ежедневно в дозе 12—18 г — можно назначать взрослым больным отдельно или в сочетании с рифампицином в дозе 600 мг ежедневно. Больным с аллергией к пенициллину внутривенно вводят ванкомицин в дозе 2 мг, разделенной на несколько инъекций. 6. Если этиология менингита неизвестна, то препаратами выбора являются для взрослых — ампициллин в дозе 12 г в сутки дробно; для детей — ампициллин 400 мг/кг и хлорамфеникол 100 мг/кг на 24 ч; у новорожденных — ампициллин 100—200 мг/кг в сутки и антибиотик из группы аминогликозидов, обычно гентамицин (5 мг/кг в сутки). 7. При обнаружении очагов инфекции, в том числе синусита, мастоидита, инфицированного шунта или остеомиелита костей черепа, давших начало менингиту, необходима санация этих очагов. 8. Курс лечения большинства пациентов с бактериальным менингитом длится не долее 10 дней, за исключением тех случаев, когда у них имеются персистирующие параменингеальные очаги инфекций. На протяжении всего периода лечения антибиотики следует назначать полными дозами парентерально (предпочтительнее внутривенно), так как при приеме препарата внутрь или внутримышечном введении концентрция его в СМЖ недостаточна. 9. Если состояние больного улучшается, то повторно проводить люмбалькые пункции для контроля за ходом лечения необязательно. Концентрация сахара в СМЖ может оставаться низкой еще несколько дней после того, как посевы ликвора дадут отрицательные результаты. Это должно насторожить врача лишь в том случае, если в ликворе будут обнаружены бактерии. Типичен также персистирующий, но неуклонно уменьшающийся мононуклеарный плеоцитоз, сопутствующий гнойному менингиту. Проводить исследование СМЖ у больных с признаками клинического выздоровления в конце лечения'нецелесообразно, поскольку в этот период результаты данного анализа малоинформативны. К о р т и к о с т е р о и д ы . Кортикостероиды не показаны при гнойном менингите. Эти препараты можно применять лишь в случае тяжелого менингококкового сепсиса или при выраженном отеке мозга (в последнем случае в качестве дополнения к внутривенному введению маннитола). Д р у г и е в и д ы л е ч е н и я . Подоболочечное введение ферментов с целью лизиса избыточного клеточного экссудата в субарахноидальном пространстве в подострых стадиях бактериального менингита может привести к спинальному блоку или гидроцефалии, что обесценивает данный метод. Не подтверждена также терапевтическая эффективность повторного дренирования СМЖ. Повышенное давление СМЖ в острой стадии бактериального менингита является главным образом следствием отека мозга, в связи с чем люмбальная пункция может спровоцировать развитие грыжевого вклинения височной доли или мозжечка и привести к смерти больного. Иногда при 159

тяжелом отеке мозга с необычно высоким исходным давлением СМЖ (более 400 мм вод. ст.) успешно применяли маннитол и мочевину. Каждый из этих препаратов можно вводить в сочетании с дексаметазоном в довольно высоких дозах. Рекомендуется парентеральное введение достаточных, но не чрезмерных количеств жидкости, а также фенитоин для купирования эпилептических припадков. У детей необходимо избегать развития гипонатриемии, которая может послужить причиной отека мозга. Целесообразно повторное дренирование субдуральных выпотов с помощью пункций; если они сохраняются после купирования инфекционного процесса, необходимо хирургическое удаление.

Рецидивирующий менингит Рецидивы бактериального менингита обычно наблюдаются после травм. Интервал между моментом получения травмы и первым эпизодом посттравматического менингита может достигать нескольких лет. Возбудителем часто является S. рпешпошае, что отражает высокую частоту носительства ее штаммов в полости носа. У большинства больных отмечают л и к в о р н у ю р и н о р е ю , имеющую преходящий характер. У больных с рецидивирующим менингитом неясного генеза всегда следует подозревать наличие свищевого хода между придаточными пазухами носа и субарахноидальным пространством. Свищ обычно имеет травматическое происхождение (старый перелом костей основания черепа) и локализуется в области лобного, этмоидального синусов или решетчатой пластинки. Ринорею можно продемонстрировать, если ввести радиоактивный индикатор в СМЖ; индикатор должен затем появиться в выделениях из носа. Можно также определить уровень глюкозы в носовом секрете. Обычно в слизистых выделениях содержится небольшое количество глюкозы, но при ликворной ринорее ее содержание приближается к таковому в СМЖ. Прогноз при рецидивирующем менингите благоприятный, и летальность значительно ниже, чем при обычном пневмококковом менингите. Тем не менее этим больным показаны вакцинирование пневмококковой вакциной и длительное профилактическое лечение пенициллином V. Лечение при рецидивирующем менингите аналогично таковому при впервые развившемся заболевании. Попытки обнаружить ликворную ринорею следует предпринимать лишь после затухания острой инфекции; при выявлении свищевого хода рекомендуется восстановительное хирургическое лечение. К другим причинам рецидивирующего менингита относятся костные аномалии внутреннего уха, врожденный эпителизированный свищевой ход и опухоли основания черепа.

Субдуральная эмпиема Определение. Субдуральная эмпиема представляет собой гнойный процесс, локализующийся в черепном субдуралыюм пространстве между внутренней поверхностью твердой и внешней поверхностью паутинной оболочки мозга. Правильно обозначить этот процесс следует не как а б с ц е с с , а как э м п и е м у , что указывает на развитие нагноения внутри уже имевшегося пространства. На долю субдуральной эмпиемы приходится примерно 2 0 % случаев всех локализованных внутричерепных инфекционных процессов. В 7 5 % случаев расположение патологического очага бывает односторонним, в остальных — двусторонним, обычно в области серпа. Этиология. Инфекция обычно проникает в субдуральное пространство из лобного или решетчатого синусов или реже — из клеток сосцевидного отростка. В таких случаях развивается п е р в и ч н а я субдуральная эмпиема. Субдуральное пространство может инфицироваться также при распространении бактерий из участка остеомиелитического поражения или из абсцесса мозга. Септический тромбофлебит и венозное дренирование бактерий в субдуральное пространство также играют важную роль в ее развитии. В редких случаях она формируется при инфекционных поражениях кровеносного русла. В т о р и ч н а я субдуральная эмпиема обычно возникает после нейрохирургического дренирования хронической субдуральной гематомы. Бактериальная флора при субдуральной эмпиеме весьма сходна с таковой при хроническом синусите и абсцессе мозга; она может быть представлена микроорганизмами нескольких видов. Чаще всего выделяют (в порядке убывания частоты их 160

встречаемости) аэробные стрептококки, стафилококки, микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, аэробные грамотрицательные палочки и другие анаэробы. Патологические изменения. Гной в субдуральном пространстве, накашМ&ющийся в количествах от нескольких миллилитров до 100—200 4 мл, распадяАется поверх полушарий мозга. Часто появление гноя ошибочно принимают за*~признак менингита. Паутинная оболочка под скоплением экссудата мутная с признаками тромбоза оболочечных вен. Расположенные ниже полушария мозга сдавлены, в случаях с летальным исходом -часто наблюдается ипсилатералыюе конусовидное вдавление височной доли. При микроскопическом исследовании'обнаруживают различной степени организации экссудат на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки и инфильтрацию подлежащей сосудистой оболочки небольшим числом нейтрофилов, лимфоцитов и мононуклеарных клеток. Выявляется поверхностный тромбофлебит, причем тромбы мозговых вен начинают формироваться с внешней стороны (обращенной к эмпиеме). Тромбоз распространяется на другие синусы твердой мозговой оболочки. Поверхностные слои коры подвергаются ишемическому некрозу, которым, по-видимому, обусловливаются судорожные припадки и очаговые симптомы поражения мозга. Симптоматология и результаты лабораторных исследований. Обычно в анамнезе имеются хронический синусит или отит с недавним внезапным обострением и появлением местной боли, увеличение гнойных отделений из носа или уха. Болезнь имеет тяжелое прогрессирующее течение. Генерализованная головная боль, лихорадка, рвота и угнетение сознания бывают первыми признаками интракраниального распространения. Затем в течение нескольких дней развиваются фокальные двигательные эпилептические припадки, гемиплегия, гемианестезия и афазия. В момент установления диагноза у 50% больных отмечают отек дисков зрительных нервов. По мере нарастания неврологических нарушений быстро развиваются ступор и кома. Типична лихорадка, но ригидность затылочных мышц выявляют не у всех больных. Число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов повышены. Люмбальная пункция сопряжена с известным риском, поскольку может спровоцировать транстенториальное вклинение. При подозрении на субдуральную эмпиему она противопоказана. При анализе СМЖ выявляют поышение ликворного давления, увеличение числа лейкоцитов до 50—1000 в 1 мл за счет нейтрофилов и лимфоцитов, возрастание концентрации белка (750—3000 мг/л), содержание сахара нормальное. Если субдуральная эмпиема не осложнена бактериальным менингитом, то бактерий в СМЖ нет. Если субдуральная эмпиема развивается после дренирования хронической субдуральной гематомы, то начало заболевания характеризуется более медленным развитием, меньшим повышением температуры; при этом, как правило, имеется местная тканевая инфекция. Диагностика. На рентгенограммах черепа обнаруживают, что в патологический процесс вовлечены придаточные пазухи или клетки сосцевидного отростка. КТ наиболее информативна при диагностике и установлении локализации субдуральной эмпиемы, которая визуализируется как область низкой плотности полулунной или эллипсоидной формы, лежащей непосредственно под сводом черепа рядом с его серпом. После введения контрастного вещества на КТ видна линия интенсивного усиления между субдуральным скоплением и корой мозга. Имеются сообщения о ложноотрицательных результатах КТ. Если после проведения КТ диагноз не определен окончательно, может потребоваться ангиография. При вторичных эмпиемах КТ неизменно дает положительные результаты. Субдуральную эмпиему необходимо дифференцировать от церебрального тромбофлебита, абсцесса мозга, вирусного энцефалита и острого геморрагического энцефалита (см. гл. 347). Лечение. Дренирование гноя представляет собой наиболее ответственную часть лечения. Исключительно важно проводить дренирование как можно раньше, поскольку при его отсрочке резко возрастает летальность. Пробы гноя, полученные при операции, необходимо отправлять в лабораторию в бескислородных контейнерах и культивировать как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Эмпирически назначают пенициллин в дозе 20 000 000 ЕД в сутки внутривенно. Без такой массивной антимикробной терапии и хирургической операции большинство пациентов обречены на смерть в течение 7—14 дней, часто при этом лечащий врач и хирург, не подозревающие об истинном диагнозе, ожидают улучшения отграничения предполагаемого абсцесса мозга, являющегося самым распространенным ошибочным диагнозом. Оптимально антибиотикотерапия может быть проведена в тех случаях, когда

6-1457

1б1

определена чувствительность выделенных микроорганизмов. Лечение следует продолжать в течение 3—б нед. Показаны также препараты, снижающие отек мозга и предупреждающие припадки. Смертность при субдуральной эмпиеме достигает в настоящее время 1 0 — 2 0 % . К отдаленным последствиям относятся эпилептические припадки, гемипарез и дисфазия.

Черепной экстрадуральный абсцесс Это патологическое состояние практически всегда сочетается^ остеомиелитом костей черепа, развивающимся при инфекции уха и придаточных пазух носа. Гной и грануляционная ткань накапливаются на внешней поверхности твердой мозговой оболочки, отделяя ее от костей черепа. Симптоматология отражает проявления местного воспалительного процесса: боль в области лба и уха, гнойные выделения из синусов и уха, лихорадка и местная болезненность при пальпации. Больные часто жалуются на неослабевающую головную боль. Симптомы очагового поражения мозга нехарактерны. Как правило, черепной эпидуральный абсцесс увеличивается медленно, поэтому не вызывает внезапных неврологических расстройств. СМЖ обычно чистая, но может содержать незначительное число лимфоцитов и нейтрофилов (20—100 в 1 мл), давление ее нормальное, концентрация белка несколько повышена. Наиболее информативный диагностический метод — КТ; однако иногда получают и ложноположительные результаты. Диагноз можно установить, осуществив КТ с контрастным усилением или ангиографию. Лечение заключается в немедленном хирургическом дренировании эпидурального пространства и системном введении соответствующих антибиотиков. Кроме того, требуется хирургическое дренирование первичных очагов инфекции при синусите или мастоидите, давших начало экстрадуральной инфекции.

Спинальный эпидуральный абсцесс Эта форма абсцесса характеризуется своеобразными клиническими проявлениями и является неотложным состоянием в неврологической и нейрохирургической клинике. Рассматривается в гл. 353.

Внутричерепной тромбофлебит Боковой, кавернозный и верхний продольный синусы относительно редко бывают очагами инфекционного поражения. Чаще внутричерепной процесс является результатом распространения инфекции из среднего уха, сосцевидных клеток, придаточных пазух носа, кожных покровов вблизи верхней губы, носа и глаз.

Тромбофлебит бокового синуса При тромбофлебите бокового синуса, обычно возникающем на фоне воспаления среднего уха или мастоидита, появляются боль в ухе и болезненность при надавливании на сосцевидный отросток. Спустя несколько дней или недель появляются лихорадка, головная боль, тошнота и рвота, обусловленные повышением ВЧД. Возникают отечность в области сосцевидного отростка, расширение вен и болезненность по ходу яремной вены на шее. При вовлечении в патологический процесс яремной вены наблюдается боль в области шеи и ограничение ее движений. Часто развиваются сонливость и кома. К 5 0 % больных обнаруживают отек дисков зрительных нервов (у некоторых больных односторонний). Возникают судорожные приступы, но очаговые неврологические симптомы встречаются редко. Распространение патологического процесса на нижней каменистый синус сопровождается параличом отводящего нерва и поражением тройничного нерва (синдром Градениго).

Тромбофлебит кавернозного синуса Данное состояние вторично по отношению к окулоназальным инфекциям. Клинический синдром проявляется отеком глазницы, хемозом, венозным застоем или 162

признаками поражения Ш, IV, глазничной ветви V и VI черепных нервов. Последующее распространение инфекции через циркулярный синус на противоположный кавернозный синус сопровождается возникновением двусторонней' симптомИфлси. Задняя часть кавернозного синуса может инфицироваться через верхнюю и 1щИчюк> каменистые вены, даже если нет отека глазницы или офтальмоплегии. Заболевание может начаться остро, С появлением лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты. Больные жалуются на боль в области глазного яблока, болезненность в области орбиты при надавливании. Отмечают хемоз, отек и цианоз верхней части лица, а также проптоз глазных яблок. Сознание может оставаться ясным вплоть до поздних стадий заболевания. Могут возникать офтальмоплегия, зрачковые изменения, кровоизлияния на сетчатке, отек диска зрительного нерва и нарушения чувствительности в зоне иннервации глазничной ветви тройничного нерва. СМЖ обычно нормальная, если нет сопутствующего менингита или субдуральной эмпиемы. В случае молниеносного течения процесса при тромбозе переднего участка синуса единственный эффективный метод лечения — это антимикробная терапия, направленная против коагулазоположительных стафилококков (см. гл. 94) и иногда грамотрицательных микроорганизмов. Целесообразность применения антикоагулянтов не доказана. Тромбоз кавернозного синуса необходимо дифференцировать от мукороза, который у больных с декомпенсированным диабетом или с иммуносупрессией может давать сходную клиническую картину (см. гл. 147).

Тромбофлебит верхнего продольного синуса Инфицирование верхнего продольного синуса может произойти при переносе инфекции из бокового и кавернозного синусов или ее распространение из носовой полости, очага остеомиелита, эпидуральной и субдуральной областей. Заболевание проявляется лихорадкой, головной болью, отеком дисков зрительных нервов, лобной области и передней части скальпа. Характерно развитие судорожных приступов и гемиплегии сначала на одной стороне, а затем и на другой в связи с распространением патологического процесса на верхние церебральные вены. Паралич может проявляться моноплегией или преимущественным поражением нижних конечностей. Наиболее специфичным диагностическим тестом является церебральная ангиография, при которой особое внимание уделяют позднему заполнению венозных синусов. Субтракционная дигитальная ангиография эффективна при диагностике тромбозов сагиттального синуса. КТ позволяет увидеть желудочки нормальных или уменьшенных размеров, кровоизлияния, очаги поражения низкой плотности и очаг поражения высокой плотности, соответствующие вовлеченному синусу. После контрастирования при КТ удается продемонстрировать дефект заполнения вовлеченного синуса. Динамическое и статическое радионуклидное сканирование может выявить прекращение изотопной активности в средней части синуса. Все типы тромбофлебитов, особенно обусловленных инфекцией уха и придаточных пазух носа, могут осложняться другими формами внутричерепных гнойных процессов, включая бактериальный менингит, субдуральную эмпиему и абсцесс мозга. Лечение больных с инфекционными тромбозами крупных синусов заключается в системном введении высоких доз соответствующих антибиотиков и хирургическом дренировании инфицированной кости и мягких тканей. Первичный очаг инфекции должен быть подвергнут ревизии, при необходимости следует применить хирургические методы, если состояние больного позволяет это. Осуществлять операцию на первичном очаге до назначения медикаментозной терапии нецелесообразно. В первую очередь нужно провести антибиотикотерапию. Решение вопроса о хирургической операции на ухе или синусе возможно, лишь когда достигнут контроль за течением инфекции. Следует избегать введения антикоагулянтов, поскольку это может вызвать кровоизлияние в мозг. Часто встречаются резидуальные неврологические симптомы, но прогноз более благоприятный, если на ранних стадиях заболевания начать оптимальное лечение.

Асептический тромбоз внутричерепных венозных синусов Этот процесс может развиться на фоне инфекционных поражений уха или синусов и привести к необъяснимому повышению ВЧД в связи с оккллюзией одного бокового или верхнего сагиттального синуса. Чаще всего асептический тромбоз воз-

б*

1 6 3

пикает в послеродовом и послеоперационном периодах, характеризующихся тромбоцитозом и гиперфибриногенемией, при применении оральных контрацептивов, врожденных пороках сердца и кахексии у детей младшего возраста; злокачественных заболеваниях, болезни Бехчета, серповидно-клеточной анемии, первичной и вторичной полицитемии, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и криофибриногенемии.

Злокачественный наружный отит Этой паракраниальной инфекции подвержены пожилые больные сахарным диабетом. Начинаясь с наружного слухового канала, она распространяется из наружного уха на мягкие ткани, лежащие ниже височной кости, и поражает околоушную железу, височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мышцу и височную кость. Возбудителем служит Pseudomonas aerugjnosa. Высокий уровень летальности (первоначально сообщалось о 4 0 % случаев с летальным исходом) дал повод называть это заболевание з л о к а ч е с т в е н н ы м , но более предпочтительными терминами могут быть « н е к р о з и р у ю щ и й » или « и н в а з и в н ы й » . Характерны следующие симптомы: боль в ухе с гнойными выделениями или без таковых, отечность околоушной-железы, тризм и поражение черепных нервов с V i n o XII. Смерть обычно вызвана развитием менингита. При КТ обнаруживают облитерацию нормальных плоскостей жировой клетчатки в субтемпоральной области и «пятнистую» деструкцию костного кортикального слоя сосцевидного отростка. Для первоначального выявления заболевания и контроля за течениеминфекции целесообразно провести радионуклидное сканирование с использованием ^ ^ Г с или Ga цитрата. Лечение длительное путем внутривенного введения тобрамицина и карбенициллина. Может быть проведена также хирургическая обработка. Антибиотики следует назначать в течение б нед или по меньшей мере на протяжении 2 нед после регресса всех симптомов. При вовлечении основания черепа длительность лечения может достигать 3 мес.

Абсцесс мозга Патогенез. Большинство случаев данной формы очаговых гнойных процессов связано с хроническими инфекционными поражениями уха, синусов и легких. Абсцессы мозга, как правило, обусловливаются заболеваниями среднего уха, сосцевидного отростка и придаточных пазух носа. Инфекция распространяется непосредственно через костные образования и твердую мозговую оболочку или через сосуды (при септическом тромбофлебите и артериите). При лобном и решетчатом синуситах абсцесс формируется в лобной доле, при инфекциях среднего уха и сосцевидного отростка — локализуется в височной доле или мозжечке. Иногда абсцесс развивается в результате послеоперационных инфекций или загрязнения проникающих ранений, чаще же абсцессы являются метастатическими; примерно у 5 0 % больных прослеживается связь абсцесса с плевропульмональными заболеваниями — бронхоэктазами, эмпиемой, абсцессом легких и бронхоплевральным свищом, а у остальных источником инфекции могут служить кожа, кости, зубы и сердце. Примерно в 10% случаев источник инфекции установить не удается. Иногда абсцесс мозга бывает осложнением бактериального менингита. Абсцесс мозга может наблюдаться также у больных с нарушением или угнетением иммунной системы. У таких больных из абсцесса иногда удается высеять небактериальные организмы (грибы, простейшие, гельминты). Абсцесс мозга особенно часто возникает у лиц с врожденными пороками сердца при наличии дефектов перегородок между правыми и левыми камерами сердца со сбросом крови справа налево (например, при тетраде Фалло), а также может осложнять артериовенозные сосудистые аномалии легких, в частности, при семейной телеангиэктазии (синдром Ослера—Рандю—Вебера). Если появление абсцесса мозга сопряжено с дефектами внутрисердечных перегородок со сбросом крови справа налево, то абсцесс, как правило, бывает единичным. При травме черепа расположение абсцесса определяется локализацией проникающего ранения. В противоположность отогенным и риногенным абсцессам абсцессы гематогенного происхождения часто бывают множественными и могут встречаться во всех отделах мозга. 164

Бактериальный эндокардит редко осложняется абсцессом мозга, но может давать картину местного эмболического энцефалита с признаками распространенного эмболического сосудистого поражения или без таковых (см. гл. 188). При поДОфром эндокардите эмболы стерильные и приводят только к инфаркту мозга и микоафМЬским аневризмам. В СМЖ может содержаться лишь небольшое число ^нейтрофияов," лимфоцитов и эритроцитов; содержание белка иногда повышено, но посевы стерильные, а содержание сахара в пределах нормы. При остром бактериальном эндокардите могут развиваться милиарные- абсцессы и гнойный менингит. Возможно развитие инфарктов, а также субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний вследствие разрыва микотической аневризмы. Иногда милиарные абсцессы увеличиваются до массивных. Быстро прогрессирующие симптомы поражения мозга при эндокардите обусловливаются эмболическим инфарктом или кровоизлиянием. Этиология (см. гл. 102). Чаще всего из содержимого абсцесса выделяют стрептококки, включая S. milled из группы Viridans, другие зеленящие и негемолитические стрептококки, /^-гемолитические стрептококки и пептострептококки. Затем следуют представители группы Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus, Escherichia coll, Klebsiella), Staphylococcus aureus. Пневмококки, менингококки и Haemophilus influenzae редко вызывают абсцесс мозга. Помимо Bacteroides и анаэробных стрептококков, изолируются анаэробные actlnomyces, veillonellae и fusobacteria. Виды возбудителя варьируют в зависимости от локализации абсцесса: стафилококковые абсцессы обычно являются последствием проникающей черепно-мозговой травмы или бактериемии, эктеробактерии почти всегда обнаруживаются при отогешюй инфекции, анаэробные стрептококки — при метастатических абсцессах из легкого. При одиночном абсцессе часто идентифицируются два или более вида бактерий, а также смешанная флора из аэробов и анаэробов. Патологические изменения. Абсцессы мозга чаще всего локализуются (в порядке уменьшения частоты их встречаемости) в лобных, теменных, височных и затылочных долях, в мозжечке и подкорковых узлах. Абсцессы редко наблюдаются в области гипофиза или ствола мозга. Ранняя реакция на бактериальную инвазию мозге характеризуется локализованным воспалительным некрозом и отеком, септическим тромбозом сосудов и агрегацией дегенерирующих лейкоцитов (гнойный энцефалит). Вслед за этим происходят инкапсуляция разжиженного участка мозга и накопление гноя. Очаг поражения ограничивается фибробластами и вновь сформированными сосудами, капсула утолщается в течение нескольких недель. Прилежащие к абсцессу оболочки мозга, особенно вблизи места проникновения инфекции, инфильтрируются нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Развитие отека мозга и действие продуктов бактериального метаболизма (таких, как выделяемый аэробами газ) приводят к повышению ВЧД. Развитие абсцесса мозга можно подразделить на четыре стадии: ранний церебрит (1—3-й день), поздний церебрит (4—9-й день), ранняя инкапсуляция (10—13-й день) и поздняя инкапсуляция (14-й день и далее). Клинические проявления. У большинства пациентов симптомы отмечают в течение не более 2 нед. Характерно, что клинические проявления больше соответствуют таковым при увеличивающемся внутричерепном объемном процессе, чем при инфекционном. У больных с хроническими инфекционными поражениями уха, синусов или легких возникновению симптомов поражения мозга обычно предшествует активация инфекции. У некоторых из них в течение нескольких дней наблюдают острое развитие неврологических нарушений, в том числе головной боли, рвоты, нарастающей вялости, угнетения сознания, эпилептических припадков, очаговой симптоматики. У других больных бактериальная инвазия в вещество мозга может протекать бессимптомно или проявляться преходящей очаговой неврологической симптоматикой. Иногда диффузной головной боли сопутствует ригидность затылочных мышц, что позволяет заподозрить менингит. Ранняя симптоматика может уменьшаться или появляться в ответ на применение • антимикробных препаратов. Наблюдающиеся в течение 1—2 нед рецидивирующие головные боли, замедленность мышления, очаговые или генерализованные судорожные припадки и очевидные признаки повышения внутричерепного давления служат основанием для диагностики объемного процесса мозга. На этой стадии заболевания симптомы инфекции не столь очевидны. Лихорадка наблюдается менее чем у 5 0 % больных. Выраженность симптомов обычно нарастает. У большинства больных наступают расстройства сознания, сопровождающиеся сонливостью, раздражительностью, спутанностью и комой. Самым распространенным очаговым симптомом бывает гемиплегия. Эпилепти165

ческие припадки фокального или генерализованного характера отмечают примерно у 30% больных; отек дисков зрительных нервов и ригидность мышц затылка обнаруживают приблизительно у 25% пациентов. Симптоматика очагового поражения мозга в зависимости от локализации абсцесса описывается ниже. А б с ц е с с л о б н о й доля. Головная боль, сонливость, невнимательность и общее угнетение психики носят выраженный характер. Самыми распространенными симптомами очагового поражения мозга бывают гемипарез с судорожными приступами в тех же конечностях, моторная афазия. А б с ц е с с в и с о ч н о й доли. Головная боль обычно отмечается на стороне абсцесса и локализуется в лобно-височной области. Если абсцесс располагается в доминантном полушарии, то характерны афазия и аномия (неспособность называть предметы). Могут обнаруживаться также гомонимные дефекты в верхних квадрантах полей зрения, обусловленные вовлечением нижней порции зрительной лучистости. Нарушения зрения могут быть единственным симптомом абсцесса правой височной доли. Контралатеральные двигательные и чувствительные расстройства в конечностях выражены нерезко, но часто сопровождаются слабостью мимических мышц нижней половины лица. А б с ц е с с ы м о з ж е ч к а . Первым симптомом абсцесса мозжечка служит головная боль в заушной и подзатылочной областях, хотя вначале это можно объяснить инфекцией сосцевидных клеток. У большинства больных наблюдают грубый нистагм и парез взора в сторону поражения, а также мозжечковую атаксию в ипсилатеральных руке и ноге. Как правило, симптомы повышенного ВЧД выражены больше, чем очаговая неврологическая симптоматика. Легкая контралатеральная или билатеральная пирамидная симптоматика нередко свидетельствует об ипсилатеральном сдавлении мозгового ствола. Диагностика. Диагноз абсцесса мозга основывается на выявлении: 1) источника инфекции в ушах, синусах и легких или наличия сброса крови в сердце справа налево; 2) признаков повышения ВЧД и 3) очаговых симптомов поражения мозга и мозжечка. Причины абсцесса часто обнаруживаются уже при первом обследовании. Это хронические заболевания уха с выделениями, инфекции придаточных пазух, орбитальный целлюлит, фарингит, инфицированные раны кожных покровов, инфекции грудной полости. Люмбальная пункция при подозрении на абсцесс мозга сопряжена с потенциальной опасностью, особенно при заметном повышении ВЧД, а информация, которая может быть получена, недостаточно специфична, чтобы этот риск был оправдан. При обычной рентгенографии черепа удается обнаружить скопление газа в полости абсцесса. На ЭЭГ обычно отмечают очаговые изменения. Наиболее информативна при абсцессе (абсцессах) мозга КТ, позволяющая обнаружить также деформацию желудочков, трифокальный отек белого вещества и утолщение капсулы. Метод позволяет осуществлять непосредственный динамический контроль за ходом лечения. Введение йодсодержащего контрастного вещества повышает избирательность КТ и обеспечивает визуализацию абсцесса с ранней стадии местного церебрита до формирования объемного процесса с плотной капсулой, выявляемой в виде «кольца», резко отграниченной как изнутри, так и снаружи, с находящейся внутри нее гомогенной центральной зоной со сниженным ослаблением рентгеновских лучей. Периферическое усиление в виде «кольца» может быть обнаружено также при опухоли, инфаркте мозга, разрешающейся гематоме, радиационном некрозе и после недавней хирургической операции; дифференцировать абсцесс мозга от этих состояний приходится уже после КТ. Опыт применения ЯМР-томографии при абсцессе мозга ограничен, но описаны специфические признаки, определяющие инфекционную природу объемного, процесса. Если проведение КТ невозможно, то надежным методом диагностики абсцесса является радионукпидное сканирование мозга. Если результаты КТ и радионуклидного сканирования отрицательные, то вероятность абсцесса мозга низка. Методы сканирования в большинстве случаев вытесняют артериографию. Если типичная клиническая картина и данные КТ подтверждают наличие объемного процесса, то диагностика не представляет трудности. Если источника инфекции нет и наблюдаются лишь симптомы объемного процесса, то диагностика может быть затруднена. Иногда диагноз устанавливают лишь при хирургической ревизии. Лечение. На стадии острого гнойного церебрита внутричерепная операция без166

результата и вызывает, вероятно, лишь дополнительную травматизацию и отек мозговой ткани. Имеются достаточные подтверждения тому, что многие абсцессы, определяющиеся при КТ, поддаются на этой стадии лечению адекватными ^ « а м и противомикробных препаратов. Поскольку бактериологический диагноз иоейетфедположительный характер, наиболее широко применяемый режим для взрослых — внутривенное введение 20 000 000—40 000 000 БД пенициллина G и 4—6 г хлорамфеникола дробно равными дозами. Альтернативными препаратами 'являются метронидазол (500 мг каждые 6 ч) и цефотаксим (12 г ежедневно).,Лечение необходимо продолжать в течение 6—8 нед, и если в результате него наблюдается клиническое улучшение или выздоровление, то от хирургического вмешательства можно воздержаться. Для выбора специфических противомикробных препаратов требуется выделить возбудитель. Гной из полости абсцесса может быть получен с помощью игольной пункции во время краниотомии или чрескожной стереотаксической операции под контролем КТ. Полученную пробу исследуют с окрашиванием по Граму и производят посев бактериальных культур в обычных и анаэробных условиях. Пробы нельзя хранить слишком долго в виде небольшого объема материала или в присутствии назначавшихся до операции противомикробных препаратов. Гной доставляют в лабораторию в закрытом стерильном шприце, из которого удален весь воздух. Как только идентифицирован возбудитель и определена его чувствительность, необходимо выбрать соответствующий режим введения антибиотиков. Серийная КТ и немедленная агрессивная антибиотикотерапия во многих случаях позволяют избежать хирургического вмешательства. Неотложное лечение требуется при множественных абсцессах, абсцессах, локализующихся в глубинных структурах мозга, сопутствующем менингите или эпендиматите, наличии желудочкового шунта и основного тяжелого заболевания. При ведении больных с абсцессом мозга важное значение имеет мониторинг ВЧД. При первоначальном повышении ВЧД и угрозе грыжевого вклинения височной доли или мозжечка необходимо срочно провести внутривенное вливание мочевины маннитола или дексаметазона. Если ВЧД удерживается на высоком уровне или еще более повышается, что проявляется углублением комы, необходимо осуществить оперативное вмешательство (независимо от стадии абсцесса). Четкие симптомы объемного процесса, которые не исчезают на фоне противомикробного лечения, также служат показанием для операции. Абсцессы, содержащие газ, должны быть удалены хирургическим путем. Лечение, как правило, заключается во вскрытии свода абсцесса и его дренировании (отсасывании). Если абсцесс расположен поверхностно и окружен капсулой, его можно иссечь полностью; если абсцесс имеет глубинную локализацию, то единственно возможным методом лечения служит отсасывание с введением противомикробных препаратов в полость абсцесса, которое может быть повторено. Прогноз. При доступности КТ, мониторинга ВЧД и наличии эффективных противомикробных препаратов стало возможным более раннее и более эффективное лечение больных с абсцессами мозга. Летальность снизилась примерно до 10%. Осложнениями хирургического лечения абсцессов мозга иногда оказываются неврологические расстройства, особенно очаговая эпилепсия. После успешного лечения абсцесса мозга больных с врожденными пороками сердца показана коррекция аномалий сердца для предупреждения рецидивирования абсцесса.

Список литературы AnonJ. В., MillerG. W.: Malignant external otitis. South Med J 77:1541, 1984. Bkujuiere R M.: The computed tomographic appearances of intra- and extracerebral abscesses. Br J Radlol 56:171, 1983. Cherubin С. Е., Eng RHK- Experience with the use of cefotaxime in the treatment of bacterial meningitis. Am J Med 80:398, 1986. Durack D. Т.: Prevention of central nervous system infections in patients at risk. Am J Med 76(5A):231, 1984. FeiginR D., Dodge P. R: Bacterial meningitis: Newer concepts of pathophystology and neurologic sequelae. Pediatr Clin North Am 23:541, 1976. Garvey G.: Current concepts of bacterial infections of the central nervous system: Bacterial meningitis and bacterial brain abscess. J Neurosurg 59:735, 1983. Gordon J. J. et at Meningitis due to Staphylococcus aureus. Am J Med 78:965, 1985. 167

GorseG.J. et at Bacterial meningitis In the elderly. Arch Intern Med 144:1603, 1984. Harrison M. J. C: The clinical presentation of Intracranial abscess. Q J Med 204:461, 1982. Kaufman D. M. et at Subdural empyema: Analysis of 17 recent cases and review of the literature. Medicine 54:485. 1975. LeFrockJ. L. etat Gram-negative bacfflary meningitis. Med d i n North Am 69:243, 1985. Morton К I., GeanA. D.: The spinal lap: A new look at an old tes|. Ann Intern Med 104:840, 1986. Mayhall C. G. et at Ventriculostomy-related infections: A prospective epidemiological study. N Engl J Med 310:553, 1984. Pollock S. S. et at Infection of the central nervous system by Listeria monocytogenes: A review of 54 adult and juvenile cases. Q J Med 211:331, 1984. Rao KCVG et at Computed tomographlc findings in cerebral sinus and venous thrombosis. Radiology 140:391, 1981. Schlech W. F. Ill et at Bacterial meningitis in the United States, 1978 through 1981: The national bacterial meningitis surveillance study. JAMA 253:1749, 1985.

ГЛАВА

347

ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ И ЭНЦЕФАЛИТ Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. И. Hatter, R. G. Petcrsdorf) Существует несколько путей поражения центральной нервной системы (ЦНС) вирусами. Хотя о природе и репликации вирусов известно много, корреляция между свойствами вирусов и типом неврологического поражения несоразмерная и неполная. Вирусы, значительно различающиеся между собой по морфологии, химическому составу и репликации, могут вызывать в ЦНС сходные патологические изменения и клинические симптомы. В соответствии с временным интервалом между первым воздействием вирусного агента и возникновением болезни различают «быстрые» и «медленные» вирусные инфекции ЦНС. При быстрых и острых вирусных заболеваниях неврологические нарушения развиваются вскоре после заражения больного вирусом. Течение болезни занимает от одной до нескольких недель. При медленных вирусных инфекциях неврологические расстройства появляются через месяцы или годы после заражения, незаметны, развиваются постепенно и медленно прогрессируют.

Острые вирусные заболевания ЦНС В большинстве случаев вирусные инфекции ЦНС являются конечным результатом предшествовавших инфекционных поражений других органов и тканей. До вовлечения нервной системы обычно имеет место стадия экстраневральной репликации вируса. Острые вирусные инфекции ЦНС классифицируются в соответствии с клинической симптоматикой или более опосредованным образом — по вовлеченным в патологический процесс структурам нервной системы. Исходя из этого, острые вирусные заболевания ЦНС обозначают как менингит, энцефалит и миелит, в зависимости от наблюдающихся у пациентов симптомов и локализации инфекционного поражения. Между тем часто бывает сложно найти единственную удовлетворительную локализацию очага поражения, основываясь лишь на клинической картине. Это ведет к использованию для обозначения диагноза таких сложных терминов, как «менингоэнцефалит» или «энцефаломиелит». Данный подход к классификации не вполне удовлетворителен, поскольку не дает ясных представлений о вирусе — возбудителе заболевания. Вирусы различаются по своим размерам, строению, химическому составу и воздействию на носителя. К числу их общих признаков относятся геном, представленный РНК или ДНК, окруженной защитной белковой оболочкой; способность размножаться лишь внутри клетки; на начальной стадии репликации происходит отделение генома от его 168

защитной оболочки. Вирусы делятся на две важные категории в зависимости от содержащейся в них нуклеиновой кислоты, а затем — на большие семейства и роды (табл. 347-1). Определенные общие свойства вирусов являются важными детерминантам^ вызываемых ими заболеваний. Герпесвирусы характеризуются тенденцией к ладонному сохранению в клетках. Тогавирусы и буньявирусы передаются через насекомыхчюреносчиков. Энтеровирусы размножаются в желудочно-кишечном тракте и передаются орально-фекальным путем. Миксовирусы содержат сегментированный геном, склонный к генетической рекомбинации. Выбор наиболее эффективных методов выделения вирусов в значительной мере определяется их свойствами. Знание биохимического состава вируса помогает в решении вопроса о возможности применения противовирусной терапии. Понимание биологических особенностей вирусов внутри больших семейств и родов позволяет выявить такие взаимосвязи, установить которые невозможно, основываясь лишь на локализации патологического процесса (см. гл. 128). Таблица 347-1. Вирусы позвоночных РНК-содержащие 1

Пикорнавирусы : Энтеровирусы1 Кардиовирусы Риновирусы Афтовирусы Кальцивирусы Реовирусы: Реовирусы Орбивирусы Ротавирусы Тогавирусы1: Альфа-вирусы1 Флавивирусы1 Рубивирусы1 Пестивирусы Ортомиксовирусы: Вирусы гриппа Вирус гриппа С Парамиксовирусы1: Вирус кори Парамиксовирусы1 Пневмовирусы Рабдовирусы : Вирус бешенства1 Везикуловирусы 1 Ретравирусы : Онковирусы Спумавирусы Лентивирусы Буньявирусы1: Буньявирусы1 Флебовирусы Наировирусы Уукувирусы Ареновирусы Коронавирусы 1

ДНК-ощержашие

Парвовирусы: Парвовирусы Депендовирусы Паповавирусы1: Вирус папилломы Вирус полиомы1 Аденовирусы: Мастаденовирусы Авиаденовирусы Иридовирусы Герпесвирусьг: Альфа-герпесвирусы1 Бета-герпесвирусы1 Гамма-герпесвирусы1 Поксвирусы: Ортопоксвирусы Папапоксивирусы Авипоксвирусы Каприпоксвирусы Лепорипоксвирусы Суипоксвирусы

Семейства и группы вирусов, вызывающие поражения нервной системы.

169

Асептический, или вирусный, менингит Этиология. Термином « а с е п т и ч е с к и й м е н и н г и т » обозначается заболевание, характеризующееся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, плеоцитозом и отрицательными результатами бактериологического исследования. Заболевание протекает относительно доброкачественно, и в последующем, как правило, быстро наступает выздоровление. С появлением более совершенных методов выделения вирусов и использованием новых способов культивирования других микроорганизмов стало очевидным, что асептический менингит — это полиэтиологический синдром. Если данный синдром вызывается вирусом, та заболевание следует обозначать как вирусный менингит. Эпидемиология. Асептический менингит поражает в США от 9000 до 12 000 человек ежегодно. Болеют люди всех возрастов, но более 9 0 % пациентов моложе 30 лет. Пик заболеваемости приходится на конец лета. Большинство случаев, наблюдаемых в летнее время, обусловлено пикорнавирусами, другие — полиовирусами, такими как вирус Коксаки и ECHO. Менингит, вызываемый вирусом паротита, чаще отмечается зимой и поздней весной. Лица обоих полов одинаково часто поражаются энтеровирусами, но менингитами паротитной этиологии чаще страдают мужчины, и соотношение изменяется до 2:1 или 3:1. Клинические проявления. Симптоматика вирусных менингитов сходна и не зависит от вируса-возбудителя. Начало заболевания острое. Началу менингита может предшествовать «григаюподобный» продромальный период, как это бывает при лимфоцитарном хориоменингите. Подобное двухфазное течение болезни также может наблюдаться у маленьких детей, страдающих полиомиелитом и заболеваниями, вызываемыми вирусами, которые переносятся насекомыми (см. гл. 143 и 144). Поражение ЦНС проявляется интенсивной головной болыо лобной или ретроорбитальной локализации. Могут отмечаться недомогание, тошнота и рвота, вялость, светобоязнь. Как правило, нарушения сознания незначительны. Больной может находиться в состоянии сонливости или легкой спутанности, но обычно ориентирован и логичен. Ступор и кома отмечаются редко. Температура обычно повышена до 38—40°С. Выявляется ригидность затылочных мышц при сгибании головы. У большинства больных обнаруживаются симптомы Кернига и Брудзинского, но при незначительно ирритации оболочек мозга они могут отсутствовать. Тугоподвижность позвоночника бывает настолько выраженной, что ребенок переходит в положение сидя с разогнутой головой и отставленными назад разогнутыми руками — симптом треножника. Симптомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко. Иногда удается выявить косоглазие и диплопию, асимметрию сухожильных рефлексов, непостоянный разгибательный подошвенный рефлекс. Установить принадлежность возбудителя могут помочь клинические симптомы, не относящиеся к поражению нервной системы. Воспаление околоушных желез, сочетающееся с вирусным менингитом, свидетельствует об эпидемическом паротите. Кожные высыпания служат важным признаком инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO (см. гл. 139). Пятнистые или тачечные высыпания на конечностях, обычно возникающие в летнее время, как правило, наблюдаются при ЕСНО-вирусной инфекции. Герпангина (крупные, болезненные пузырьки в задней трети ротоглотки) чаще всего обусловлена вирусами Коксаки. Резкие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, указывают на плевралгию при Коксаки-вирусной инфекции. Результаты лабораторных исследований. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, она прозрачная или слегка мутная. В СМЖ обычно содержится 0,01—0,1*10 /л клеток. Иногда цитоз повышается до 3*10 /л клеток и выше. Клеточный состав более чем на Л представлен лимфоцитами и мононуклеарными клетками. Полиморфно-ядерные клетки преобладают на ранних стадиях асептического менингита. Концентрации белка и сахара в СМЖ обычно нормальные. В редких случаях при менингитах, вызванных вирусами эпидемического паротита и простого герпеса, содержание сахара в СМЖ понижено. Если у больного обнаруживают низкий уровень сахара в СМЖ, то прежде всего необходимо заподозрить менингиты, возбудителями которых служат бактерии, микобактерии и грибы. В СМЖ пациентов с вирусным менингитом могут быть выявлены полосы олигоклональных IgG. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окрашиванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни; 170

культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. Хотя отдельные вирусы (такие как вирус паротита) относительно легко высеиваются из СМЖ, в большинстве случаев вирусного менингита выделить возбудитель из СМЖ не удается. Число лейкоцитов в крови, как правило, находится в норме, HQ у 30%_^(ьных выявляют лейкопению. .** •_ ' • Специфическую вирусологическую диагностику осуществляют с помощью серологических тестов в острой стадии заболевания и период выздоровления, а также предпринимают попытки изолировать вирус из фекалий, мочи и промывных вод при полоскании горла. Выделить возбудитель из крови не удается. Дифференциальная диагностика. Синдром вирусного, или асептического менингита может быть вызван различными контагиозными и неконтагиозными возбудителями. Чаще всего это пикоркавирусы, тогавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы и ареновирусы. Перечень неконтагиозных инфекционных причин синдрома асептического менингита также широк. Он включает внутричерепные инфекции, локализующиеся вблизи оболочек мозга (отит, мастоидит, остеомиелит позвоночника); абсцесс мозга; частично леченный бактериальный менингит; грибковую, риккетсиозную, цротозойную и гельминтную инфекции. Кроме того, существуют редко встречающиеся неврологические расстройства, при которых результаты исследования СМЖ сходны с таковыми при вирусном менингите. К ним относятся: 1) болезнь Бехчета, характеризующаяся увеитом, изъязвлениями слизистой оболочки полости рта и гениталий, очаговыми неврологическими симптомами; 2) болезни Фогта—Коянаги и Харады, сопровождающиеся увеитом, депигментацией волос и кожи около глаз, выпадением ресниц и глухотой; 3) менингит Молларе и 4) болезнь Лайма (Lyme). К числу неинфекционных причин асептического менингита относятся подоболочечное введение лекарственных средств и препаратов для проведения диагностических процедур, а также опухоли, находящиеся в тесной близости к желудочкам мозга или прорастающие в субарахиоидалыюе пространство. Цитологическое исследование клеточного состава СМЖ позволяет дифференцировать неопластическую инфильтрацию мозговых оболочек от вирусного менингита. Системные заболевания, такие как саркоидоз, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит, также могут сочетаться с асептическим менингитом. Лечение. Лечение при вирусном менингите симптоматическое. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Лихорадка и другие симптомы разрешаются за 3—5 дней, и в течение 2 нед состояние больных полностью нормализуется. Изменения со стороны СМЖ наиболее выражены с 4-го по 6-й день, но повышенное содержание лейкоцитов в ней может сохраняться на протяжении нескольких недель у больных, даже не имеющих каких-либо иных патологических симптомов. Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. В большинстве случаев больные излечиваются от вирусного менингита без последствий. У ограниченного числа больных могут развиться мышечная слабость и другие виды двигательных расстройств. У очень немногих больных наблюдаются повторные обострения вирусного менингита; множественные эпизоды болезни часто бывают обусловлены различными вирусами. Прогноз. Следует иметь в виду, что вирусный менингит — это острое и самокупирующееся заболевание. Но он также может имитировать угрожающие жизни инфекции ЦНС, потенциально поддающиеся лечению. Особенно важно учитывать сходство между вирусными менингитами и частично лечеными бактериальными менингитами, туберкулезным и грибковым менингитом. Если изменения СМЖ не вполне характерны для вирусного менингита или реакция на лечение у больного атипична, то в течение относительно короткого периода времени (до тех пор, пока клиническая картина не станет очевидной) необходимо провести повторные люмбальные пункции с анализом ЦСЖ.

Вирусный

энцефалит

Определение. Термин « э н ц е ф а л и т » употребляют в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс полушарий головного мозга, ствола мозга и мозжечка. Общепринято делить вирусные 171

энцефалиты на первичные и постинфекционные или параинфекционные формы, а также учитывать спорадический или эпидемический характер заболевания. О п е р в и ч н о й форме говорят тогда, когда энцефалит является формой проявления заболевания и обусловлен непосредственным проникновением и репликацией вирусавЦНС. Термины « п о с т и н ф е к ц и о н н ы й » или «парами ф е к ц и он ный» применяют для описания энцефалита, который развивается на фоне или в сочетании с другими вирусными заболеваниями или после назначения некоторых вакцин. Полагают, что причиной энцефалита в таких случаях служит реакция гиперсенсибилизации. Патолотоакатомическая картина характеризуется многоочаговой перивенозной демиелинизацией. Высеять вирус из ЦНС не удается. Распространение воспалительного процесса на спинной мозг обозначают термином «энцефаломиелит». Клинические проявления. При первичном энцефалите, вызванном, например, тогавирусами или герпесвирусами, могут отмечаться лишь незначительно выраженные системные симптомы, такие как головная боль, миалгия, общее недомогание и признаки поражения верхних дыхательных путей. Эти неспецифические симптомы появляются за несколько дней до того, как внезапно возникают неврологические симптомы. У больного наблюдаются изменение поведения, спутанность сознания, вялость, сонливость, ступор, дезориентация и галлюцинации. В начале заболевания возможно развитие судорожных припадков, эпизодических или серийных, которые могут оставаться единственным симптомом. Обычно больной жалуется на головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела повышается, появляется ригидность затылочных мышц при пассивном сгибании головы. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс структур нервной системы определяются те или иные очаговые неврологические симптомы. Вовлечение полушарий головного мозга может привести к афазии, поражению кортико-спинального и кортико-бульбарного путей, непроизвольным движениям, атаксии, расстройствам чувствительности и долговременной памяти. Результаты лабораторных исследований. Общие лабораторные исследования обычно мало помогают при диагностике энцефалита. С их помощью удается выявить признаки системных заболеваний, в том числе изменения со стороны лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, клетки с включениями в осадке мочи при цитомегаловирусной инфекции, повышение уровней амилазы и трансаминазы при паротите и некоторых пикорнавирусных инфекциях. Люмбальная пункция с последующим анализом СМЖ служит наиболее важным диагностическим тестом. Давление СМЖ обычно нормальное или несколько повышенное, она прозрачная или слегка замутнена, число лейкоцитов в ней увеличено (в пределах 0,05—-0,5*10 /л), концентрация белка назначительно или умеренно повышена, уровень глюкозы в пределах нормы. На ранней стадии болезни преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Содержание белка часто повышается при уменьшении цитоза. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, СМЖ может быть слегка кровянистой или ксантохромной и содержать значительное количество эритроцитов. Это отражает возможный геморрагический характер герпетического энцефалита. Иногда при вирусном энцефалите изменений со стороны СМЖ нет, что в еще большей степени затрудняет диагностику. При подозрении на энцефалит целесообразно провести электроэнцефалографию (ЭЭГ). У больных с проявлениями очагового или одностороннего неврологического дефицита при ЭЭГ нередко выявляют диффузные или двусторонние изменения. Характер отклонений может быть различный, но чаще это диффузная медленноволновая активность с нарушением нормальных ритмов, периодически перемежающаяся вспышками высокоамплитудной активности и пик-волновыми комплексами. КТ, ЯМР и радионуклидное сканирование позволяют визуализировать внутричерепные объемные процессы и локальные очаги инфекции вблизи или внутри мозга. Иногда отмечают диффузное усиление изображения коры мозга. Диагностика. При обследовании больного с подозрением на вирусный энцефалит важно исключить невирусные инфекции. Некоторые состояния могут имитировать вирусный энцефалит (табл. 347-2), что обязательно следует учитывать при первом обследовании больного. Поскольку прогноз при первичном вирусном энцефалите относительно благоприятен, важно определить, является ли данный случай заболевания спорадическим или связан с эпидемической вспышкой. Знание сезонных, географических и других особенностей заболевания часто может обеспечить достаточную информацию для обоснованного и верного заключения о вирусной этиологии. В летний и ранний осенний 172

Т а б л и ц а 347-2. Невирусные болезни, ошибочно принимаемые за острый вирусный энцефалит ft Инфекции Менингит на ранней стадии или недостаточно леБактериальные ченный Абсцесс мозга Параменингеальные инфекции ' Заболевания, вызванные микобактериями, спирохетами, Mycoplasma Cryptococcus, Coccidiodes immitis, Histoplasma, Микозы Candida, Nocardia, Blastomyces Риккетсиозы Пятнистая лихорадка Скалистых гор Протозойные «Пресноводный» амебиаз, малярия, токсоплазмоз Цистицеркоз, трихинеллез и др. Метазойные Интоксикации Салицилаты, барбитураты, тяжелые металлы, клещевой паралич Эндокринные и метаболические Острый дисбаланс натрия, кальция или углеводов; расстройства порфирия феохромоцитома Системные заболевания Саркоидоз, гиперглобулинемия, коллагенозы, новообразования, эндокардит с эмболиями Острые психотические расстройства Источник: Brown. периоды среди возбудителей обычно превалируют тогавирусы, буньявирусы и пикорнавирусы. Некоторые из этих вирусов вызывают более легкие формы заболевания; другие, такие как вирусы западного лошадиного и калифорнийского энцефалитов, в основном поражают лиц молодого возраста. В зимнее время эпидемический энцефалит чаще всего вызывают парамиксовирусы, вирусы ветряной оспы, Эпстайна— Барра и краснухи. Вирус простого герпеса ответствен за большинство спорадических случаев энцефалита по сравнению со всеми остальными вирусами. Течение вирусных энцефалитов многообразно — от короткого и доброкачественного до очень тяжелого, сопровождающегося значительными остаточными расстройствами церебральных функций. Серьезные последствия наблюдаются при энцефалитах, вызываемых вирусами простого герпеса, восточного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис У энцефалитов, вызванных другими возбудителями, течение более мягкое (калифорнийский энцефалит, западный лошадиный энцефалит). Острая фаза заболевания обычно продолжается от нескольких дней до недели. Разрешение воспалительного процесса может быть внезапным или постепенным. Иногда течение болезни осложняется синдромом солевого истощения при вовлечении гипоталамуса и/или нарушениями терморегуляции и функций дыхательных центров при поражении ствола головного мозга. Эти явления необходимо своевременно распознать и скорригировать. Регресс неврологических нарушении может продолжаться недели и месяцы. Вирусологический диагноз при эпидемическом энцефалите основывается на результатах серологических тестов, проводимых в острой фазе и стадии выздоровления. Применяются три основные серологические реакции: связывание комплемента, торможение гемагглютинации и нейтрализации. В связи с критическим значением серологических тестов для вирусологической диагностики исследование сыворотки крови необходимо проводить в острой стадии заболевания сразу же после возникновения подозрения на вирусный энцефалит. При нефатальных энцефалитах, передаваемых через переносчиков, вирус предпочтительнее выделять из крови. Однако подчас это затруднено, поскольку вирусемия, как правило, наблюдается в течение очень непродолжительного времени до возникновения неврологической симптоматики. В случаях с летальным исходом вирус может быть выделен из головного и спинного мозга с помощью инокуляции восприимчивым животным и использованием клеточных культур. 173

При подозрении на то, что возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса, вирусологическую диагностику необходимо осуществлять немедленно, поскольку своевременно начатое лечение противовирусными препаратами более эффективно (см. гл. 136). Некоторые больные с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, поступают в лечебное учреждение с лихорадкой и неврологическими нарушениями, сходными с таковыми при двусторонних объемных процессах медиальных отделов височных долей и орбитальных частей лобных долей. Как осложнение этого развиваются выраженные расстройства долгосрочной памяти. Вирус простого герпеса лучше всего идентифицировать в ткани мозга, полученной при биопсии. Исследование мозговой ткани посредством световой, электронной ииммунофлюоресцентной микроскопии и инокуляция гомогената в клеточные культуры и восприимчивым лабораторным животным дают возможность идентифицировать вирус простого герпеса на ранних стадиях течения болезни. Однако многие неврологи возражают против использования биопсии как диагностической процедуры, так как сопряженные с нею риск и возможные последствия превосходят опасности, связанные с лечением. Кроме того, КТ с контрастным усилением и радионуклидное сканирование часто позволяют обнаружить поражение височных долей, что в сочетании с клинической картиной и плеоцитозом делает диагноз достаточно определенным и дает возможность назначить адекватное лечение без проведения биопсии мозга. Энцефалит может представлять собой редко встречающееся проявление системных заболеваний, таких как корь, ветряная оспа и новообразования. В подобных случаях энцефалит развивается после того, как появляются более характерные признаки данного заболевания, хотя иногда симптомы системного заболевания могут проявиться и после постановки диагноза энцефалита. Необычные формы вирусного энцефалита. Острую мозжечк о в у ю а т а к с и ю могут вызывать несколько различных вирусов (пикорнавирусы, вирусы ветряной оспы и Эпстайна—Барра). Болеют чаще дети в возрасте 1—5 лет. У большинства больных примерно за неделю до возникновения неврологической симптоматики отмечают предшествующую легко протекающую инфекцию. В начале заболевания внезапно появляется выраженная атаксия в туловище и конечностях. Как правило, больные выздоравливают полностью, но на ранних стадиях болезни при наличии грубой атаксии у пациентов наблюдают постоянный мозжечковый дефицит. В некоторых случаях при заражении вирусом ветряной оспы поражение мозжечка носит параинфекционный характер и связано с демиелинизацией (см. гл. 348). О с т р ы й г е м о р р а г и ч е с к и й л е й к о э н ц е ф а л и т — р е д к о встречающееся сверхострое поражение белого вещества головного мозга, которому часто предшествуют системные вирусные заболевания, чаще всего инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание характеризуется острым началом, нарастающим углублением расстройств сознания, лихорадкой, судорожными припадками и очаговыми нарушениями. Поражение головного мозга часто бывает односторонним. Течение быстрое, обычно с летальным исходом. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, а в СМЖ — мононуклеарные и полиморфно-ядерные лейкоциты. При КТ, проведенной в первые три дня заболевания, наблюдают масс-эффект и повышение коэффициента абсорбции, что может указывать на диагноз энцефалита. Причина заболевания неизвестна. Его не удается связать с инфекционным поражением специфическим вирусом или группой вирусов. Выделить из ткани мозга какой-либо вирус не удалось. Не исключена аллергическая природа заболевания. Лечение заключается в активном контроле ВЧД и эпилептической активности и массированном применении кортикостероидов в высоких дозах (см. гл. 348). Л и м б и ч е с к и й э н ц е ф а л и т представляет собой форму энцефалита, локализованного в височных и лобных долях — лимбическом отделе мозга. Он встречается в виде отдаленного последствия злокачественного процесса — чаще всего рака легких. Предполагают, что заболевание имеет вирусную этиологию, что, однако, до сих пор не доказано. У больных с лимбическим энцефалитом наблюдают выраженные расстройства краткосрочной памяти, проявляющиеся конфабуляторно-амнестическим состоянием, а также генерализованные эпилептические припадки. В СМЖ часто содержится небольшое число лимфоцитов и мононуклеаров. ЭЭГ характеризуется пароксюмальными и/или медленными волнами от одной или обеих височных долей. Патологоанатомические изменения наиболее выражены в области гиппокампа и миндалевидного тела. В качестве отдаленного последствия опухолей описан также энцефалит с предрасположенностью к поражению ствола мозга. 174

Л е т а р г и ч е с к и й э н ц е ф а л и т (болезнь Экономо) впервые зарегистрирован во время первой мировой войны и в течение примерно 10 лет после нее. Вирусный возбудитель никогда не был идентифицирован, но клинические и патологоашдомические признаки были типичны для вирусного поражения зрительного -б^ра и среднего мозга. Болезнь характеризуется выраженной сонливосмю и офхальмоплегией. У выживших пациентов спустя месяцы или годы после перенесенного энцефалита очень часто развивается синдром паркинсонизма. Сообщения, о спорадических случаях болезни с клиническими признаками летаргического энцефалита продолжают появляться до настоящего времени. М и е л и т . Вирусная инфекция ЦНС может локализоваться в паренхиме спинного мозга, приводя к развитию миелита. Полиовирусная инфекция, поражающая мотонейроны спинного мозга, является прототипом вирусной инфекции, локализующейся главным образом в спинном мозге. Вакцинация привела к резкому снижению частоты, но не исчезновению полиомиелита. Это объясняется тем, что лица, которые не были вакцинированы, остаются восприимчивыми. У некоторых больных прогрессирующие мышечная слабость, фасцикуляции и атрофии развиваются спустя много лет после острого эпизода полиомиелита. Причина этого «постполио»-синдрома остается невыясненной; он может представлять собой рецидив вирусной инфекции. Спинальное поражение, сопровождающееся параличом, описано также при инфекциях, вызываемых энтеровирусами (Коксаки и ECHO). Заболевание характеризуется вялыми асимметричными параличами конечностей; обычно ему свойственны меньшая тяжесть и более значительный регресс мышчной слабости, чем при полиомиелите. Кроме того, описано непосредственное поражение спинного мозга другими вирусами. Известно сочетание герпетического поражения гениталий и промежности с параличом сфинктера, свидетельствующее, вероятно, о вирусном поражении крестцового отдела спинного мозга. Миелит, вызываемый вирусом ветряной оспы (помимо ганглионита и одностороннего полиомиелита), является другой очень редкой причиной лейкомиелита, сопровождающегося слабостью в нижних конечностях, а в ряде случаев также клонусом коленной чашечки и разгибательными стопными знаками. Нарушения функций сфинктеров отмечают у 6 0 % пациентов, проводниковые расстройства чувствительности — у 5 0 % . В СМЖ содержится 0,025—0,125*10 /л клеток; уровень белка нормальный или повышен. После выздоровления все нарушенные функции, как правило, восстанавливаются. Возможно также отсроченное поражение белого вещества спинного мозга после перенесенной вирусной инфекции. Такой параинфекционный демиелинизирующий процесс, приводящий к перерыву чувствительных и двигательных путей на одном уровне, обозначается как острый поперечный миелит. Он начинается внезапно с двусторонней слабости в нижних конечностях и одновременного вовлечения восходящих сенсорных путей. На ранних стадиях болезни обычно возникают расстройства функций мочевого пузыря и кишечника. Иногда появлению неврологической симптоматики предшествуют кожные высыпания и респираторная инфекция. Описаны случаи острого миелита при отсутствии признаков энцефалита, вызванные вирусами кори, ветряной оспы, ECHO, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, а также после вакцинации против бешенства и оспы. Выделить вирус из СМЖ не удалось. У небольшого числа больных с острым поперечным миелитом позднее развивается рассеянный склероз. У больных с острым нетравматическим сицдромом поперечного поражения спинного мозга следует заподозрить и исключить острый спинальный субдуральный абсцесс.

Лечение Среди разнообразных вирусов, вызывающих острый энцефалит, наиболее восприимчив к противовирусной химиотерапии вирус простого герпеса. Препаратом выбора служит ацикловир, назначаемый внутривенно. Детали лечения рассматриваются в гл. 136 и табл. 136-1.

Заболевания ЦНС, вызываемые медленной вирусной инфекцией При медленных вирусных инфекциях период между проникновением инфекционного агента и возникновением клинических признаков заболевания часто составляет месяцы и годы. Развившееся неврологическое заболевание может медленно прогрес175

сировать на протяжении месяцев и лет. Причины, по которым определенные вирусы способны вызывать в одних случаях острое заболевание, а в других — медленную инфекцию, неизвестны. Вирусы, детерминирующие медленные инфекции, по-видимому, не обладают какими-либо общими свойствами. Ни одно отдельное свойство вируса не удается соотнести с процессом «медленного» вирусного заболевания. К числу факторов, которые могли бы в какой-то мере объяснить особенности медленных вирусных инфекций, относятся: 1) дефект в структуре вируса; 2) изменение антигенности вируса; 3) изменение иммунной реакции у носителя; 4) Любая способность вируса сохраняться в латентном состоянии или интегрироваться в геном клеток носителя; 5) пока недостаточно понятный и, возможно, уникальный метод репликации. Медленные вирусные инфекции ЦНС поражают паренхиму полушарий мозга и в некоторых случаях — мозжечок, ствол мозга и спинной мозг. Эти инфекции не группируются ни по топографии (в зависимости от того, какие отделы нервной системы они поражают), ни по клиническим проявлениям. Некоторые «медленные» вирусы вызывают нерезко выраженную обычную воспалительную реакцию, в то время пока они остаются клинически немыми, другие способны к внутриклеточному персистированию на протяжении длительного времени, не приводя к видимым цитопатическим изменениям. Роль иммунитета при медленных вирусных инфекциях в основном неизвестна. Некоторые медленные вирусные инфекции развиваются на фоне повышения уровня циркулирующих антител, при других отчетливой иммунной реакции может не быть. Поскольку возбудители некоторых медленных инфекций ЦНС человека не содержат нуклеиновой кислоты, медленные вирусные инфекции ЦНС делятся на вызываемые конвенциональными вирусами и обусловленные неконвенциональными возбудителями, вирусная природа которых полностью не подтверждена (табл. 347-3). К настоящему времени известно восемь четко установленных неврологических заболеваний, вызываемых медленными вирусами. Ни для одного из них не разработано обоснованного эффективного лечения. Конвенциональные вирусы были выделены из ЦНС больных подострым склерозирующим панэнцефалитом ШСГГЭ), прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией (ПМЛ), прогрессирующим энцефалитом, вызываемым вирусом краснухи (ПКЭ) и при персистирующей вирусной инфекции у больных с иммунодефицитом. В основе каждого из этих заболеваний лежит воспалительная реакция ЦНС. Болезни куру, Крейтцфельда—Якоба (БКЯ) и Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ) характеризуются общими нейропатологическими признаками и являются невоспалительными. Они вызывают заметно выраженную вакуолизацию нервной ткани и в связи с этим обозначаются как подострые спонгиформные вирусные энцефалопатии. Хотя инфекционная этиология этих заболеваний продемонстрирована путем трансмиссии неврологического поражения высшим приматам, свойства возбудителей выяснены недостаточно. Их классифицируют как медленные вирусные инфекции, вызванные неконвенциональными агентами. Из неконвенциональных трансмиссивных агентов лучше всего изучен возбудитель скрепи, неврологического заболевания овец. Природа возбудителя скрепи не установлена. Концентрированные и частично очищенные возбудители скрепи содержат сиалогликопротеид с молекулярной массой от 27 000 до 30 000, обозначаемый РгР 27—30. Для обозначения предполагаемого инфекционного возбудителя был введен термин «прион». Прион определяется как небольшая белковоподобная инфекционная частица, устойчивая к инактивации с применением большинства процедур, приводящих к изменениям нуклеиновых кислот. РгР 27—30 является продуктом одного гена; специфичную информационную РНК для РгР 27—30 обнаруживают как в нормальных, так и в инфицированных тканях. В препаратах приону скрепи свойственны агрегация в виде амилоидоподобных стержней, окаймленных с двух сторон. Кроме того, при электронной микроскопии мембранных фракций из инфицированного скрепи мозга видны волокнистые структуры, называемые скрепи-ассоциированными фибриллами (САФ). Эти результаты также подтверждают необычную природу возбудителя скрепи, но они не исключают возможного содержания нуклеиновой кислоты в возбудителе скрепи.

176

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПС) Это прогрессирующее, с неизбежным фатальным исходом заболеваний- Явтей и подростков называют «энцефалитом с внутриклеточными включениями».~Из*мозга больных выделяют вирус коря или кореподобный вирус. Заболевание можно рассматривать как медленную форму коревого энцефалита (см. гл. 132). Болеют дети (мальчики в 3—10 раз чаще, чем девочки) в возрасте от 4 до 20 лет, 8 0 % больных моложе Н лет. Средние ежегодные показатели заболеваемости быстро снижались за два последних десятилетия, что происходило почти параллельно со снижением числа случаев кори, диагностированных со времени начала практического применения живой аттенуированной вакцины. Большинство пациентов — жители сельской местности или небольших городов. Характерно то, что до развития заболевания они были практически здоровыми детьми. У больных постепенно нарастают нарушения интеллекта, снижается успеваемость в школе. В течение нескольких месяцев появляются расстройства координации, атаксия, миоклонические признаки вовлечения в патологический процесс пирамидной и экстрапирамидной систем. Могут наблюдаться корковая слепота, отек дисков зрительных нервов, атрофия зрительных нервов, очаговый хориоретинит. Имеются описания нескольких случаев сочетания заболевания с инфекционным мононуклеозом. Т а б л и ц а 347-3. Медленные вирусные инфекции ЦНС Вызываемые конвенциональны- Подострый склерозирующий панэнцефалит ми вирусами (ПСПЭ) Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Прогрессирующий энцефалит, вызываемый вирусом краснухи (ГГКЭ) Персистирующая инфекция при иммунодефиците: врожденном, или первичном приобретенном, или индуцированном Куру Вызываемые неконвенциональными вирусоподобными агентами

Болезнь Крейтцфельда—Якоба (БКЯ) Болезнь Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ)

Через б—9 мес больной становится прикованным к постели. Смерть наступает в связи с интеркуррентными инфекциями легких или мочевыводящей системы, пролежнями. Менингеальные знаки отсутствуют. Дифференциальный диагноз проводят с церебральными болезнями накопления и не относящимися к числу последних полиодистрофиями, лейкодистрофиями и демиеяинизирующими заболеваниями детей. Уровень гамма-глобулинов в СМЖ, определяемый с помощью электрофореза, количественного иммунохимического исследования или пробы с коллоидным золотом, повышен, но все остальные характеристики в СМЖ нормальные. При ЭЭГ выявляют признак «угнетения вспышек активности», характеризующийся синхронными и симметричными спайками и высокоамплитудной медленноволновой активностью, которые сменяются исчезновением электрической активности. Титры противокоревых антител в сыворотке крови и СМЖ повышены. Изменения при КТ коррелируют со стадией и длительностью течения заболевания. Это дилатация бокового желудочка, кортикальная атрофия, низкое ослабление рентгеновских лучей паренхимой мозга, атрофия ствола и мозжечка. К числу патологоанатомических изменений относятся лимфоцитарная и мононуклеарная инфильтрация вблизи мелких церебральных артерий и вен, внутриядерные и внутрицитоплазматические включения в нейронах и глиальных клетках, а также различной степени выраженности деструкция миелинизированных нервных волокон. Очаги поражения локализуются в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе и мозжечке. Этиологическим фактором является вирус кори. Как показали электронно-мик-

177

роскопические исследования, внутриядерные включения в клетках мозга состоят из полых тубулярных фрагментов, сходных с компонентом внутреннего нуклеокапсида парамиксовирусов. При окрашивании ткани мозга больных во внутриклеточных включениях выявляют антиген вируса кори. Возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори, был выделен из мозга при кокультивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями. Попытки заражения животных дали неоднозначные результат». У хорьков, которым были инокулированы суспензии мозга больных с ПСПЭ, развились нефатальные неврологические нарушения, которым сопутствовали изменения при ЭЭГ. Имеются сведения о том, что больные с ПСПЭ в необычно 'раннем возрасте переносят инфекцию с клиническими признаками кори, но ПСПЭ развивается у них через много лет после этого. Несколько описанных случаев, возможно, были связаны с коревой вакцинацией. Между тем риск развития ПСПЭ после коревой вакцинации значительно ниже, чем риск возникновения энцефалита или ПСПЭ после обычного заболевания корью. У пациентов с ПСПЭ отсутствуют антитела к одному из коревых вирусных белков (протеин М, или матриксный протеин), тогда как титры антител к другим вирусным белкам достаточно высокие. В экстрактах мозга отсутствуют значительные количества М-антигена. Протеин М представляет собой негликолизированный белок, локализующийся на внутренней поверхности вирусной мембраны; ему принадлежит важная роль в агрегации вирусных частиц на клеточной поверхности. При ПСПЭ клетки мозга, по-видимому, неспособны к синтезу протеина М даже в нормальных количествах. Молекулярные механизмы отсутствия полипептида М в терминальной стадии ПСПЭ могут быть связаны со сниженной транскрипцией и трансляцией М-информационной РНК. Имеются данные о некотором положительном действии на течение болезни изопринозина (Isoprlnoslne) (к моменту выхода книги в свет этот препарат еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств), апробированного в открытом клиническом исследовании, но мнения об эффективности данного препарата противоречивы. Другие способы лечения (включая применение интерферона и плазмафереза) оказались неэффективными.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Это редкое неврологическое поражение обычно развивается у больных, страдающих лейкозом, злокачественной лимфомой, карциноматозом, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и некоторыми другими хроническими заболеваниями, или у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Заболевания сопровождаются нарушениями клеточного иммунитета и дефицитом гуморальной реакции антител (хотя последнего может и не быть). Болеют взрослые лица обоих полов. Длительность течения болезни от момента возникновения симптомов до летального исхода составляет 1—6 мес и более. Неврологические симптомы отражают диффузное асимметричное поражение полушарий головного мозга. Характерны гемиплегия, гемианопсия, афазия или дизартрия, в некоторых случаях — нарушения полей зрения, частичный или полный поперечный миелит. Головная боль и судорожные припадки встречаются редко, но весьма типичны диффузные и очаговые изменения на ЭЭГ. Очаги поражения в белом веществе могут быть визуализированы при КТ. Эффективным методом выявления деструкции белого вещества служит ЯМР. СМЖ без изменений. Специфический диагноз основан на результатах биопсии мозга. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными участками демиелинизации с небольшой периваскулярной инфильтрацией или без таковой и измененными митотическими структурами в астроцитах. Присутствие отчетливых внутриядерных включений в олигодентроцитах послужило первым указанием на вирусную этиологию заболевания. Электронно-микроскопические наблюдения показали, что тельца внутриядерных включений состоят из плотно уложенных сфер, обладающих физическими размерами и свойствами полиомавирусов из группы паповавирусов. Использование тканевых культур, полученных из мозга человеческого эмбриона, 178

позволило выделить от больных с ПМЛ новый серотип полиомавируса человека (вирус JC). В пораженном мозге вирусные частицы присутствуют в огромном количестве. Быстрая идентификация вируса в мозге осуществляется с помощью-обшивания флюоресцентными антигенами или электронно-микроскопической афйвтинации с моноспецифической гипериммунной сывороткой кроликаЛСерологичеоСая диагностика с использованием сыворотки больного дает ненадежные результаты. Вирус не был обнаружен в других тканях, кроме мозга; болезнь не передается животным. Имеются сообщения о клинической ремиссии на фоне терапии цитозина арабинозидом, но излечения не наступает. Обычно больные погибаю^ в течение 6 мес от начала заболевания. Развитие ПМЛ может быть результатом активации полиомавируса, находившегося в латентном состоянии в мозге или других тканях после перенесенной в детстве инфекции. С другой стороны, у некоторых лиц, не приобретших иммунитета в детстве, столкновение с вирусом происходит во время заболевания, влияющего на развитие клеточного иммунитета. Возникающая демиелинизация может быть связана с индуцированным вирусом повреждением олигодендроглии, клетки которой в норме участвуют в процессах восстановления миелина.

Прогрессирующий энцефалит, вызываемый вирусом краснухи Хронический прогрессирующий энцефалит, развивающийся у мальчиков с типичными стигмами синдрома врожденной краснухи (см. гл. 133) и имеющий некоторые общие признаки с ПСПЭ, был впервые описан в 1974 г. Всего имеются сообщения менее чем о 20 больных. Заболевание начинается на втором десятилетии жизни и характеризуется слабоумием, мозжечковой атаксией, спастичностью и судорожными припадками. В СМЖ увеличены число клеток, содержание белка и IgG. Высокие титры антител к вирусу краснухи удается выявить как в сыворотке крови, так и в СМЖ. Вирус краснухи выделяют из мозга с помощью метода кокультивирования. В отличие от ПСПЭ у больных с панэнцефалитом, вызванным вирусом краснухи, до начала этого прогрессирующего заболевания находят стигмы врожденной краснухи. По сравнению с ПСПЭ миоклонии менее постоянны и на ЭЭГ не отмечается угнетения всплесков активности. При гистологическом исследовании мозга выявляют минерализацию старых очагов поражений и воспалительную реакцию, но не обнаруживают телец-включений, типичных для ПСПЭ. Клиническая картина прогрессирующего краснушечного энцефалита сходна также с редкими случаями юношеского паралича, наблюдающегося у больных с врожденным сифилисом. Иммунный статус пациентов с энцефалитом, вызванным вирусом краснухи, полностью не изучен, и патогенез заболевания остается неясным.

Персистирующие вирусные заболевания у больных с иммунодефицитом Персистирующие, или хронические, инфекции нервной системы могут развиваться у больных с иммунодефицитом. Состояния иммунодефицита бывают врожденными (первичными) или приобретенными. На протяжении многих лет из СМЖ больных с первичной агаммаглобулинемией выделяют энтеровирусы, а также выявляют плеоцитоз. Хронический или подострый энцефалит встречается также у детей с врожденной гипогаммаглобулинемией. Ассоциация специфического вируса с данным заболеванием не установлена.

Неврологические состояния, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) Поражение ЦНС при СПИДе может сопровождаться комплексными клиническими проявлениями. Есть данные, что вызывающие СПИД вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) [вирус Т-клеточной лейкемии человека (HTLV Ш), вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (LAV), или СПИД-ассоциированный ретровирус 179

(ARV) ] способны вызывать первичное поражение нервной системы, а также иммунные сдвиги, что позволяет другим вирусам реплицироваться в нервной ткани и повреждать ее. В связи с нарушенной иммунологической реактивностью больной СПИДом восприимчив к различным инфекционным агентам, способным приводить к поражению ЦНС. Среди этих вирусов чаще всего встречаются герпесвирусы и паповавирусы, которые могут оставаться латентными до возникновения иммунной дисфункции. К числу наиболее часто изолируемых вирусов этих групп относятся вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус и возбудитель ПМЛ (вирус JC). Инфекции, вызываемые этими вирусами, сопровождаются поражением нервной системы у больных СПИДом (чаще всего это атипичный асептический менингит, острый или подострый энцефалит, ПМЛ и вирусный миелит). Помимо вирусного энцефалита и ПМЛ, у больных СПИДом возможно развитие токсоплазменного абсцесса мозга и первичных лимфом ЦНС. Дифференцировать эти состояния на основании лишь данных КТ и других лабораторных методов сложно. Поскольку лечение при этих состояниях различно, необходимо проведение биопсии мозга. У больного СПИДом могут развиться различные поражения спинного мозга. Это вакуолярная миелопатия, при которой особенно сильно поражаются боковые и задние столбы грудного отдела спинного мозга, острый вирусный миелит, обычно вызываемый ВПГ, и восходящий миелит. При СПИДе возможно также поражение периферических нервов. Есть данные, что HTLV III способен к репликации в мозге. Введение шимпанзе суспензии мозга больных СПИДом вызывает у животных сывороточную трансформацию; вирус удается изолировать из лейкоцитов шимпанзе. Сывороточная трансформация для анти-HTLV П1 сопровождается у больных СПИДом острой энцефалопатией. ДНК и РНК HTLV III обнаружены в мозге детей и взрослых, страдающих СПИДом, и HTLV Ш был изолирован из СМЖ и невральных тканей больных СПИДом. У больных СПИДом с неврологическими симптомами содержание HTLV Ш-специфичного IgG в СМЖ выше, чем в крови, и это дает основание полагать, что синтез IgG происходит в пределах ЦНС. HTLV III был выделен также из спинного мозга и икроножного нерва, что позволяет рассматривать этот ретровирус в качестве возможного этиологического фактора миелопатии и периферической нейропатии при СПИДе. У больных СПИДом описана подострая деменция с сопутствующими двигательными расстройствами. Данное состояние может являться непосредственной манифестацией инфекционного поражения мозга, обусловленного HTLV III. Деменция характеризуется постепенным началом и медленным прогрессированием. На ранних этапах наблюдаются провалы памяти, больной не может сконцентрировать внимание и выполнить сложные последовательные задания. У него замедлены вербальные и двигательные реакции, снижены спонтанность и живость. Это состояние довольно трудно отличить от депрессии. По мере развития болезни у некоторых пациентов появляются неустойчивость походки, слабость в конечностях, расстройства письма и тремор. На развернутой стадии болезни отмечаются общие расстройства интеллекта и выраженная психомоторная заторможенность. При КТ выявляют кортикальную атрофию и расширение желудочков, при ЯМР — рассеянные множественные очаги усиления сигнала в центральном белом веществе. В СМЖ могут содержаться мононуклеарные клетки, содержание белка незначительно повышено. У больных СПИДом наблюдают умеренную или значительную атрофию мозга и гистологические изменения с вовлечением белого вещества и подкорковых структур; кортикальное серое вещество в основном остается интактным. Микроскопические изменения характеризуются множественными участками периваскулярного разрежения и очагами вакуолизации белого вещества с периваскулярными и паренхиматозными скоплениями макрофагов и гигантских многоядерных клеток. Гибель нейронов происходит лишь в самых тяжелых случаях. Эффективного лечения при деменции и СПИДе нет.

Куру Куру, или «дрожание от страха», — прогрессирующее фатальное неврологическое заболевание, встречающееся исключительно среди туземцев острова Новая Гвинея. 180

Это редкая и, по-видимому, исчезающая болезнь; установление ее природы стало важной вехой в микробиологии. Первым симптомом куру обычно служат затруднения при ходьбе. Обычно они прогрессируют от небольших нарушений походки до грубой атаксии с раскачивающейся зигзагообразной походкой. Иногда дискоординация выражена настолько, что из-за интенционного тремора больные теряют способность самостоятельно передвигаться и совершать целенаправленные движения конечностями; они не в состоянии осуществлять быстрые переменные действия. Развиваются гипотония и патологические непроизвольные движения в виде миоклоний, атетоза или хореи. Позднее появляются смазанность речи и сходящееся косоглазие. В анализах крови и СМЖ изменений нет. Деменция развивается на более поздних стадиях заболевания. Болезнь завершается летальным исходом через 4—24 мес. обычно в связи с пролежневыми изъязвлениями или бронхопневмонией. Куру поражает в основном детей, как мальчиков, так и девочек, а также взрослых женщин, но редко встречается среди взрослых мужчин. Инкубационный период у больных более старшего возраста может превышать 20 лет. Патологоанатомические изменения ограничиваются ЦНС и характеризуются диффузной гибелью нейронов, выраженным астроцитозом и пролиферацией микроглии, утратой миелинизироваяяых волокон, присутствием бляшковидных телец. Редко наблюдаются периваскулярные скопления лимфоцитов и мононуклеарных клеток. Существующее сходство нейропатологических и клинических проявлений между куру и скрепи позволяет предполагать, что куру, возможно, вызывается вирусом или очень близким к нему инфекционным агентом. Кроме того, инфекционная природа куру подтверждается передачей шимпанзе куруподобного синдрома, развивающегося у них через 10—82 мес после внутримозговой инокуляции суспензий мозга (или других тканей) больного человека. Клинические признаки болезни у шимпанзе появляются через 3—11 мес после инокуляции. Кроме того, в экспериментах болезнь была успешно воспроизведена у обезьян иных видов, а также у некоторых других животных. Специфический ее возбудитель полностью не охарактеризован. Вероятно, передача куру обусловлена каннибализмом. Согласно существующему на Новой Гвинее ритуалу, соплеменники съедают костный мозг, внутренности и головной мозг умерших. Возбудитель может проникать при конъюнктивальном, носовом и кожном загрязнении во время действий, связанных с ритуалом каннибализма. Заметная предрасположенность к куру у женщин может быть объяснена тем, что каннибализм преобладает среди женщин и что мужчины, практикующие каннибализм, редко используют в пищу тела женщин. Приток в последнее время в район распространения куру иностранных поселенцев привел к изменению местных обычаев и постепенному отказу от обычаев, связанных с каннибализмом. Возможно, именно это привело, начиная с 1960 г., к неуклонному снижению числа случаев куру. Описаны случаи заражения куру беличьих обезьян.

Болезнь Крейтцфельда—Якоба (БКЯ) БКЯ — дегенеративное заболевание ЦНС, поражающее лиц в возрасте 55—75 лет и характеризующееся быстро прогрессирующей деменцией с миоклониями, которое неизбежно приводит к летальному исходу. В отличие от куру БКЯ встречается повсеместно, случаи заболевания описаны более чем в 50 странах. Ежегодная частота составляет около 1 на 1 млн жителей городского населения. Большинство больных — лица в возрасте 55—75 лет, но имеются сообщения о заболевании подростков (16 лет) и лиц преклонного возраста (80 лет). Наивысшего распространения БКЯ достигла в начале 60-х годов. Хотя различают несколько клинических вариантов БКЯ, обычно она начинается с постепенно нарастающих расстройств психики в виде потери памяти, колебаний настроения и ошибок суждений. Начиная с ранних стадий заболевания могут отмечаться выраженные нарушения, возникающие в положении больного стоя, при ходьбе, изменения двигательного контроля, дефекты зрения, а также головокружение. Некоторые пациенты жалуются на головную боль. У больных могут наблюдаться искаженное восприятие формы и внешних свойств объектов, расстройства высших корковых функций, например афазия или апраксия. При прогрессировании заболевания появляются галлюцинации, бредовые идеи, дезориентированность. У некоторых 181

пациентов в клинической картине преобладают мозжечковые и зрительные нарушения, которые первоначально могут быть приняты за признаки цереброваскулярной недостаточности. По мере ухудшения состояния больные становятся безмолвными, у них развиваются оглушенность, скованность движений и мышечная спастика. Все более выраженными становятся миоклонические подергивания и другие патологические движения. Зрительные расстройства могут нарастать вплоть до кортикальной слепоты. Отмечаются также нарушения со стороны глазодвигательного контроля и вегетативной нервной системы. ...»' Болезнь быстро прогрессирует; в среднем длительность ее течения составляет около 8 мес, но в 5 — 1 0 % случаев она достигает 2 лет и более. Большинство больных умирают в течение б мес, чаще через 2 — 3 мес после начала заболевания. В редких случаях болезнь поражает также второго члена семьи. У 1 5 % пациентов с БКЯ имеется положительный семейный анамнез по данному заболеванию; тип наследования аутосомно-доминантный; возраст, в котором начинается заболевание, в семейных случаях более ранний, чем в изолированных. Примерно в 1 0 % случаев среди родственников больных имеются лица, страдавшие пресенилыюй деменцией. При диагностике БКЯ большую помощь может оказать ЭЭГ. На ранних стадиях она позволяет обнаружить небольшое, но с чрезмерной генерализацией замедление биоэлектрической активности мозга, более выраженное над одним полушарием или даже фокальное. При прогрессировании заболевания выявляются отчетливые повторные острые волны с характерным интервалом 0,5—1 с. Сначала острые волны бывают односторонними, напоминая периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР), но иногда они становятся билатеральными и синхронными. На последних стадиях заболевания основная активность ЭЭГ постепенно замедляется, амплитуда ее снижается, иногда появляются периодические комплексы. Повторяющиеся острые волны на ЭЭГ в ряде случаев регистрируются также у больных с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера или субкортикальной энцефалопатией Бинсвангера, но при этих состояниях они не бывают настолько постоянными, как у пациентов с БКЯ. В сомнительных случаях целесообразно осуществить серийные записи ЭЭГ. Результаты КТ обычно нормальные, но иногда можно обнаружить расширение борозд и желудочков, умеренную атрофию коры. В пользу диагноза свидетельствуют быстро прогрессирующие атрофические изменения, визуализируемые при серийной КТ. При ЯМР-сканировании наблюдают двустороннюю кортикальную атрофию без очевидных изменений со стороны белого вещества. С помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) можно выявить снижение уровня метаболизма в височной доле без межполушарной асимметрии. СМЖ обычно нормальная, за исключением небольшого увеличения концентрации белка. При исследовании крови не обнаруживают иммунной реакции гуморального и клеточного характера на возбудитель БКЯ. Преимущественно поражаются большой мозг и мозжечок. Развивается атрофия полушарий головного мозга. При микроскопическом исследовании можно выявить диффузный status sponglosw, гибель нервных клеток и выраженный глиоз. Вакуоли локализуются внутри нейропиля, т. е. внутри аксонов, дендритов и глиальных волокон. Воспалительной реакции нет. Электронно-микроскопические наблюдения при БКЯ показали наличие в вакуолях фрагментов мембран. Во фракциях мозга, пораженного БКЯ, обнаружены патологические фибриллы, сходные по своим признакам с сывороточным акселератором. Точный состав этих фибрилл не выяснен. Установлено, что в мозге при БКЯ содержатся протеазорезистентные белки с молекулярной массой 10 000—50 000. Эти белки реагируют с антителами к возбудителю скрепи РгР 27—30. В изучении нейропатологических изменений и экспериментах по заражению животных определенное диагностическое значение имеет иммунологическая идентификация с помощью весгерн-блоттинга. Для белковых полимеров из мозга пациентов с БКЯ характерны признаки окрашивания, свойственные амилоиду. Сывороточные акселераторы и протеазорезистентные белки, присутствующие в мозге при БКЯ, сходны с таковыми при других наблюдаемых в природе и экспериментально индуцированных спонгиформных энцефалопатиях у человека и животных. Остается неясным, представляют ли они собой форму инфекционного агента или модифицированные патологические продукты. У 6 0 % больных куру и БКЯ выявляют аутоиммунные антитела против 10 182

нм-нейрофиламентов. Антитела обычно появляются на поздних стадиях болезни. Иногда их можно обнаружить у здоровых лиц. Значение этих антител остается неясным. < • *_ л БКЯ может быть ошибочно принята за болезнь Альцгеймера^сопровождаю^уюся миоклониями. В подобных случаях наличие мозжечковой симптоматики служит веским аргументом против диагноза болезни Альцгеймера. Иногда БКЯ может быть спутана с мультиинфарктной, алкогольной деменцией, синдромами; обусловленными нарушениями питания, первичными опухолями мозга. Характерные особенности заболевания (нарастающие изменения психики, симптомы полисистемного неврологического поражения, миоклонии, типичные изменения при ЭЭГ), развивающиеся за несколько месяцев у больных среднего возраста, обычно подтверждают диагноз. Возбудитель БКЯ обнаруживают в лимфатических узлах, печени, почках, селезенке, легких, радужке и СМЖ больных. Путь естественной передачи заболевания неизвестен. Инкубационный период при естественной его передаче может доходить до 20 лет. Более высокая частота БКЯ среди израильтян ливийского происхождения, употребляющих в пищу глазные яблоки овец, послужила поводом предположить, что природным путем передачи болезни может быть прием в пищу мяса, инфицированного скрепи. Среди больных БКЯ отмечается неожиданно высокая частота предшествовавших операций на мозге и глазах. Передача от человека к человеку происходит при трансплантации радужки, имплантации контаминированкых стереотаксических ЭЭГ-электродов и при парентеральном приеме гормона роста, изготовленного из человеческого гипофиза, взятого от трупа. Заражение БКЯ не связано с переливанием крови. Нет данных, свидетельствующих о повышенном риске возникновения БКЯ среди супругов, друзей и персонала, участвующих в уходе за больными. Однако СМЖ и кровь пациентов с БКЯ следует рассматривать как потенциальные источники инфекции. Необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать самозаражения через иглы, скальпели и другие инструменты, загрязненные при контакте с тканями больного. Максимальное внимание нужно уделять предупреждению случайных чрескожных контактов с кровью, ликвором, тканями. Необходимо проводить дезинфекцию загрязненной кожи. Для этого на кожу на 5—10 мин наносят 1 N гидрохлорид натрия, а затем интенсивно промывают обработанную поверхность водой. Контаминированный материал следует подвергать стерилизации паром в автоклаве в течение 1 ч при температуре по меньшей мере 132°С или погружению на 1 ч в 1 N гидрохлорид натрия или 10% раствор натрия гипохлорида. Более подробные рекомендации по хранению материалов, полученных от пациентов с данными заболеваниями, разработано Центрами по контролю за заболеваниями. Их следует выполнять при обследовании и лечении всех больных, у которых наблюдаются признаки быстро прогрессирующих расстройств интеллекта, особенно в сочетании с миоклониями. Эффективного лечения при БКЯ нет. Сведения об эффективности амантадина гидрохлорида не получили подтверждения.

Болезнь Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ) ГШШ — семейное заболевание, характеризующееся спиноцеребеллярной атаксией, деменцией и бляшкообразными отложениями амилоида в мозге. Инокуляция приматам ткани мозга лиц, страдавших ГШШ, индуцировала у животных развитие спонгиформной энцефалопатии. ГШШ свойственно длительное течение, обычно составляющее 2—10 лет. Атаксия выражена на ранней стадии болезни, деменция присоединяется позднее. Наблюдаемая симптоматика напоминает таковую при оливопонтоцеребеллярной атрофии. Патологоанатомические изменения включают дегенерацию спиномозжечковых и кортикоспинальных путей, значительные отложения амилоида и спонгиформную дегенерацию. Как и при других спонгиформных энцефалопатиях человека, эффективного лечения при ГШШ нет. Имеются отдельные сообщения о том, что ткань мозга от ограниченного числа пациентов с семейной формой болезни Альцгеймера индуцировала неврологическое заболевание со спонтиформными изменениями у шимпанзе. Многочисленные попытки передачи заболевания от пациентов при семейных и изолированных случаях болезни Альцгеймера оказались безуспешными. К настоящему времени нет прямых указаний в пользу того, что болезнь Альцгеймера вызывается медленным вирусом. 183

Список литературы Восктап J. M. et aL: Creutzfeldt-Jakob disease prion proteins in human brains. N Engl J. Med 312:73, 1985. Brown P.: Acute viral encephalitis, in Current Diagnosis 7. RB Conn (ed). Philadelphia, Saunders, 1985, p. 918. DykenP. Я: Subacute sclerosing panencephalitis. Current status NeurobClin 3 179, 1985. Gajdusek D. C: Unconventional viruses and the origin and disappearance of kuru. Science 197:943, 1977. 1 Unconventional viruses causing subacute sponglfonn encephalopathies, in Virology, BN Fields et at (eds). New York, Raven Press, 1985, p. 1519. Griffith J.F., Ch'ienL Т.: Herpes simplex virus encephalitis. Diagnostic and treatment considerations. Med Clin North Am 67:991, 1983. HoD. D... HirschM. S.: Acute viral encephalitis. Med Clin North Am 69:415, 1985. et aL: Isolation of HTLV-III from cerebrosplnal fluid and neural tissues of patients with neurologic syndromes related to the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J. Med 313:1493, 1985. Hudson A. J. et aL: Gerstmann-Straussler-Scheinker disease with coincidental familiar onset Ann Neural 14:670. 1983. KennardC, Swash M.: Acute viral encephalitis. Its diagnosis and outcome. Brain 104:129, 1981. Levy R.M. et aL: Neurological manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Experience at UCSF and review of the literature. J. Neurosurg 62:475, 1985. Price R W. et aL: AIDS encephalopathy. Neural Clin 4:285, 1986. RatzanKR.: Viral meningitis. Med Clin North Am 69:399, 1985. Richardson E. P.: Progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J. Med 265:815; 1961. Rosenberg Я N. et aL: Precautions in handling tissues, fluids, and other contaminated materials from patients with documented or suspected Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neural 19:75, 1986. Walker D. L.: Progressive multifocal leukoencephalopathy, in Handbook of Clinical Neurology, J. С Koetsier (ed). Amsterdam, Elsevier Science Publishers 1985, vol 3(47), p. 503. Weil M. L. et aL: Chronic progressive panencephalltis due to rubella virus simulating subacute sclerosing panencephalitis. N Engl J. Med 292:994 1975. Wiifert С M. et aL: Persistent and fatal central-nervous-system echovirus infections in patients with agammaglobulinemia. N Engl J. Med 296:1485, 1977.

ГЛАВА

348

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Дж, П. Эптел, Б. Г. У. Эрнесон (J. P. Antel, В. G. W. Arnason) Демиелинизирующие заболевания, объединенные в группу неврологических расстройств, представляют собой важную проблему. Это связано, с одной стороны, с их распространенностью, а с другой — с инвалидизацией, которой они сопровождаются. Общей патологоанатомической особенностью демиелинизирующих заболеваний является наличие очаговой или диссеминированной деструкции миелиновых оболочек в ЦНС в сочетании с воспалительной реакцией. Может отмечаться также определенная степень аксоналыюго поражения, но демиелинизация всегда преобладает. Причина ни одного из демиелинизирующих заболеваний не установлена. Согласно современным представлениям, в их патогенезе играют роль аутоиммунные процессы и вирусная инфекция. Разрушением миелина сопровождаются также и другие состояния, но при этом отсутствует воспалительная реакция. К числу этих заболеваний относятся генетические детерминированные дефекты метаболизма миелина, токсические воздействия, например, моноксидом углерода и условно-патогенная вирусная инфекция олигодендроцитов (например, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия) на фоне 184

несостоятельности иммунитета. Эти состояния, обычно не классифицируемые как демиелинизирующие, рассматриваются в гл. 347 и 350. ,_ , .чж На основе данных анамнеза, клинического обследования и паталогоаназга^ического анализа можно выделить три демиелинизирующих заболевания — рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит (включая постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелиты) и острый некротический геморрагический энцефаломиелит.

Рассеянный склероз Это заболевание обычно проявляется в форме повторных обострений, сопровождающихся симптомами неврологической дисфункции, обусловленной фокальным или многоочаговым поражением ЦНС. Обострения сменяются ремиссиями и наступают вновь через различные промежутки времени на протяжении многих лет. Как правило, болезнь начинается в юношеском возрасте. Частота обострений наиболее высока в первые 3—4 года заболевания. Первый эпизод болезни может быть настолько малозаметным, что не служит поводом для обращения к врачу, и позже больной с трудом припоминает о нем; кроме того, следующее обострение может произойти лишь 10—20 лет спустя. Во время типичных эпизодов симптоматика нарастает на протяжении периода от нескольких дней до 2—3 нед и затем регрессирует. Восстановление обычно наступает быстро, за несколько недель, но иногда этот процесс растягивается на месяцы. Степень восстановления значительно варьирует у разных больных и при различных обострениях у одного и того же пациента. Ремиссия может быть полной, особенно после первых атак; однако часто ремиссии бывают неполными, и по мере того как одно обострение сменяет другое, происходит постепенное прогрессирование болезни с нарастанием постоянного неврологического дефицита. Примерно у 3 0 % пациентов наблюдают медленное, но неуклонно прогрессирующее течение болезни. Это наиболее типично для случаев с началом заболевания после 40 лет. Хотя отдельные пациенты погибают в течение нескольких первых лет после дебюта рассеянного склероза (PC), в среднем выживаемость при PC составляет более 30 лет от начала болезни. PC отличается полиморфизмом клинических проявлений. Клиническая картина определяется локализацией очага демиелинизации в ЦНС. К числу классических признаков относятся нарушения зрения, нистагм, дизартрия, снижение вибрационной чувствительности и чувства положения, атаксия и интенционный тремор, слабость или паралич в одной или нескольких конечностях, мышечная спастика, расстройства мочеиспускания. Надежными критериями клинического диагноза PC служат четкий анамнез с указаниями по крайней мере на два эпизода неврологического дефицита и объективные клинические симптомы, свидетельствующие о наличии более чем одного очага поражения в ЦНС. Обнаружение второго очага поражения с помощью лабораторных методов (например, вызванных потенциалов, КТ, ЯМР и урологических исследований) в совокупности с объективными данными о первом очаге поражения служит дополнительным диагностическим критерием. Наличие в СМЖ повышенного уровня иммуноглобулинов при исследовании с олигоклональными полосами подтверждает диагноз, но не заменяет вышеупомянутых критериев. Клинически вероятный PC диагностируется после двух обострений с клинической симптоматикой одного очага поражения либо после одной атаки с клиническими признаками двух очагов поражения (или при наличии одного очага, проявляющегося клинически и второго — параклинически). Наблюдения в динамике за больными с вероятным PC свидетельствуют о значительной диагностической точности данных критериев. Если у больного отмечают симптомы одновременного вовлечения зрительных нервов, ствола мозга, спинного мозга и указания в анамнезе на более чем один эпизод обострения, то диагноз PC может быть установлен с вероятностью, превышающей 9 5 % . В первые годы заболевания, после того как имели место лишь несколько обострений и стойкая неврологическая симптоматика незначительно выражена, постановка диагноза может быть затруднена, и при этом необходимо исключить одиночный или множественные очаги поражения, обусловленные другими причинами. Патологические изменения. Отличительной патологоанатомической особенностью PC являются многочисленные рассеянные дискретные очаги демиелинизации, 185

называемые б л я ш к а м и . Макроскопически бляшки выглядят как участки с четкими очертаниями серо-розового цвета, выступающие на фоне окружающего белого вещества ЦНС. Участки поражения могут распространяться на серое вещество, но при микроскопическом исследовании видна сохранность тел нервных клеток. Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; более крупные бляшки формируются при слиянии мелких или за счет распространения их границ. Бляшки обнаруживаются на всем протяжении белого вещества, но чаще локализуются в паравентрикулярных и субпиальных областях мозга, а также внутри ствола мозга и в спинном мозге. Их топография согласуется с системой венозного дренирования головного и спинного мозга, при этом не выявлено-их соответствия определенным анатомическим структурам. Периферическая нервная система остается интактной. Число бляшек, обнаруживаемых при аутопсии, неизменно превышает число бляшек, ожидаемое на основе имеющейся симптоматики. Следовательно, многие бляшки остаются немыми; это свидетельствует о значительной проводимости импульсов через участки демиелинизации. Действительно, по данным патологоанатомических исследований у 2 0 % больных PC остается клинически немым в течение всей жизни. Микроскопические особенности бляшек при PC зависят от их возраста. Обычно обнаруживаются очаги поражения различной давности и признаки свежей активности по краям старых поражений. Свежие участки поражения при PC характеризуются накоплениями Т-лимфоцитов и моноцитов с макрофагами вблизи венул и по границам бляшки, где идет процесс разрушения миелина. За деструкцию миелина ответственны проникающие в белое вещество воспалительные клетки. Считается, что векторами распада миелина служат макрофаги (микроглия). Они также выполняют функцию утилизации обломков миелина; нагруженные жиром макрофаги способны сохраняться на протяжении месяцев, а возможно, и лет после угасания острой воспалительной реакции. Плазматические клетки накапливаются внутри бляшек и обычно обнаруживаются в их центральных частях или вблизи от центров. В пределах очагов демиелинизации или вблизи их границ наблюдается характерная реакция астроглии. В сформированных, неактивных бляшках обычно обнаруживаются плотные фибриллярно-глиозные отложения в участках демиелинизации и лишь небольшое число резидуальных периваскулярных макрофагов. Сообщалось, что число олигодентроцитов по краям бляшки нормальное или увеличенное. Между тем внутри бляшек число олигодендроцитов уменьшено; это указывает на то, что клетки данного типа при PC в конце концов погибают. Тем самым поражение олигодендроцитов может быть первичным событием. При PC происходит лишь ограниченная регенерация миелина. Причина этого неясна, но, возможно, связана с гибелью олигодендроцитов. С пиальных краев бляшек в спинном мозге ремиелинизация может происходить за счет шванновских клеток периферических нервов. Несмотря на тщательные поиски, вирусных включений в патологических очагах при PC не обнаруживали. Механизмы восстановления после обострений при PC, по-видимому, многообразны. Разрешение отека, подтвержденное при КТ, а также воспаления обеспечивает восстановление сальтаторного проведения по частично демиелинизированным аксонам (тень бляшки). Восстановление прово+ димости отчасти может быть связано также с включением К -каналов по длиннику оголенных сегментов аксонов, а не исключительно с перехватами Ранвье, как в случае с миелинизированными нервами. Аксоны внутри бляшек в большинстве случаев сохраняются, хотя при острых поражениях иногда наблюдается отчетливый некроз, сопровождающийся гибелью аксонов. По меньшей мере в 10% бляшек при PC обнаруживается значительная утрата аксонов. Как показывают ультраструктурные исследования, гибель аксонов оказывается более распространенной, чем это можно установить при обычном гистологическом анализе. Встречаются патологоанатомические изменения всех степеней выраженности. Соответствия патологоанатомических особенностей PC характерным для данного заболевания нарастанию и убыванию неврологической симптоматики, происходящим за считанные часы или дни, проследить не удается. Нарушенная проводимость импульсов по демиелинизированным нервам меняется, и эти изменения связаны с преходящими колебаниями внутренней среды организма, такими как изменения температуры или электролитного баланса, стресс. Лихорадка и даже небольшое повышение температуры тела, например во время приема горячей ванны или при 186

физической нагрузке, могут вызвать декомпенсацию проводимости через участки демиелинизации и привести к исчезновению симптоматики. Механизм такр|Цаксональной утомляемости неизвестен, но предполагается наличие определенного типа блока проведения. Рассматриваемые здесь преходящие колебаюшсимптоматМсЗ важно разграничивать с обострениями заболевания. Этиология. Причина или причины PC остаются неизвестными. Предполагают, что определенную роль играют иммуноопосредованные или инфекционные факторы, но данные, подтверждающие'' эти концепции, носят фрагментарный и косвенный характер. Э п и д е м и о л о г и я . Эпидемиологическими исследованиями установлено несколько фактов, которые в обязательном порядке должны быть включены в любую стройную теорию заболевания. Средний возраст возникновения первого клинического эпизода PC приходится на 3—4-е десятилетия жизни. Среди заболевших 6 0 % — женщины. Исключительно редко болезнь начинается в детстве и в возрасте старше 60 лет, но такие случаи известны. В целом частота заболевания в климатических зонах с умеренным климатом превышает таковую в тропиках, но отмечаются различия по частоте между регионами со сходным климатом. Следовательно, распространенность заболевания не зависит только от географической широты и температуры. Частота PC на Севере Европы, в Канаде и северных штатах США достигает около 10 новых случаев ежегодно на 100 000 жителей в возрасте от 20 до 50 лет. Частота в Австралии, Новой Зеландии и южных штатах США составляет от /з до 1г от данного показателя; в Японии, всех странах Востока и Африке PC наблюдается редко. Некоторые эпидемиологические данные позволяют также предполагать, что лица, мигрирующие в детском возрасте из районов высокого риска PC в районы низкого риска, могут быть частично защищены от PC. Эти данные согласуются с существованием фактора внешней среды, вероятно, вирусной природы и, возможно, географически ограниченного, который влияет на развитие PC. Г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы . Частота PC среди американцев индейской и негроидной популяции ниже, чем среди европеоидного населения, проживающего в этих районах. Это позволяет предполагать, что генетические факторы также влияют на восприимчивость к заболеванию. У близких родственников больных PC (родители, братья, сестры) риск возникновения PC заболевания повышен в 8 раз. Это может отражать взаимодействие нескольких генетических факторов наряду с влиянием условий внешней среды или сочетанный эффект тех и других факторов. При изучении PC у монозиготных близнецов было обнаружено, что у них более высокая коякордантность по PC, чем у дизиготных близнецов; коикордантность среди идентичных близнецов превышала 5 0 % . В семейных исследованиях не удалось обнаружить каких-либо прогностических генетических особенностей, но их результаты убедительно свидетельствуют о генетически детерминированной предрасположенности к болезни. Среди пациентов с PC с повышенной частотой встречаются определенные антигены гистосовместимости (HLA). У страдающих PC представителей европеоидной популяции с высокой частотой встречаются аллели HLA-B7 и DW2. Большинство болезней, для которых установлена ассоциация с HLA, являются по своей природе аутоиммунными; именно с этих позиций рассматривается в настоящее время и этиология PC. У большинства американцев негроидного происхождения, больных PC, обнаруживают аллель DW2; этот аллель редко встречается у представителей негроидной популяции в Африке, среди которых случаи PC практически неизвестны. Следовательно, должен существовать сцепленный с HLA генетический фактор, определяющий предрасположенность к PC, но поскольку у подавляющего большинства лиц, имеющих В7 или DW2, болезнь не развивается, то, по-видимому, играют роль дополнительные генетические факторы или факторы внешней среды. Представляется парадоксальным то, что у сибсов, конкордатных no PC, показатели конкордантности по гаплотипам HLA незначительно превышают возможные ожидаемые величины. Аллель HLA-B12 реже встречается у больных PC, чем в общей популяции. Эти данные позволяют предполагать, что при PC могут действовать генетически детерминированные защитные факторы. А у т о и м м у н н ы е ф а к т о р ы . Поражения, свойственные PC, имитируются патологоанатомическими изменениями при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите ОАЭ) — аутоиммунном заболевании, индуцируемом у животных путем 187

иммунизации миелином. Поражения при ЭАЭ являются демиелинизирующими, перивентрикулярными, напоминают бляшки, присутствуют при хронической и рецидивирующей формах и характеризуются воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. При ЭАЭ причиной заболевания служит сенситивность Т-лимфоцитов к единственному антигену, известному как основной белок миелина; между тем при PC сенситивность к основному белку миелина не установлена. Эти данные свидетельствуют о том, что если PC представляет собой аутоиммунный процесс, как это следует из клинических-и гистологических параллелей с ЭАЭ, то существует какой-то иной антиген, чем основной белок миелина. Попытки обнаружить какой-либо антиген, на который „реагируют лишь больные PC, потерпели неудачу. При обострениях PC изменяются свойства моноцитов и лимфоцитов периферической крови. Эти изменения включают повышение секреции простагландинов макрофагами (что в свою очередь оказывает влияние на свойства лимфоцитов), угнетение функции клеток—супрессоров и увеличение числа активированных Т-клеток, подтверждаемое экспрессией характерных для активированных клеток поверхностных антигенов, возрастание Т-зависимой секреции иммуноглобулинов in vitro, недостаточную продукцию интерферона и, возможно, снижение функции клеток—естественных киллеров (ЕК). Имеют ли эти изменения отношение к этиологии PC, неизвестно. В СМЖ во время активной стадии болезни наблюдаются очевидные признаки активации Т-клеток. Избыточная продукция IgG в ЦНС характерна для всех стадий PC; отражает ли это присутствие в мозге при PC какого-то стимулятора В-клеток или результат дефекта иммунной регуляции, неизвестно. Вирусную инфекцию мозга продолжают считать возможной причиной PC, несмотря на тот факт, что все попытки изолировать или пассировать вирус из мозга больных PC или визуализировать вирус в ткани мозга потерпели неудачу. П р о в о ц и р у ю щ и е ф а к т о р ы . Полагают, что факторами, провоцирующими первое обострение PC, могут служить различные инфекции, травмы и даже эмоциональные расстройства. Однако убедительных доказательств этого нет. Вероятность возникновения обострения PC на протяжении первых 6 мес беременности выше случайной, тем не менее установлено, что во время П и Ш триместров беременности риск обострения снижается. Не удалось показать также связи травмы, включая люмбальную пункцию, миелографию и хирургическое вмешательство с обострениями или нарастанием инвалидизации, как и влияния эмоциональных срывов на темп течения болезни. Как показывает практика, вакцинации также не провоцируют обострений PC. Клинические проявления. Первый эпизод PC может манифестировать лишь единственным симптомом ( 4 5 % случаев) или более чем одним симптомом ( 5 5 % ) . Приблизительно у 4 0 % больных PC наблюдают неврит зрительного нерва в момент дебюта заболевания или когда-либо по ходу его течения. Неврит зрительного нерва проявляется частичной или полной утратой зрения обычно на один и редко на оба глаза и часто сопровождается болью при движениях глазного яблока. В наибольшей степени страдает макулярное зрение (центральная скотома), но наблюдаемые дефекты полей зрения весьма разнообразны. Иногда симптомом заболевания в начальной его стадии служат расстройства цветового восприятия. Менее чем у 5 0 % пациентов с невритом зрительного нерва выявляют признаки воспаления диска зрительного нерва (папиллит); у остальных же в начале заболевания каких-либо изменений со стороны диска зрительного нерва не обнаруживают, что свидетельствует о развитии очага демиелинизации на некотором расстоянии позади диска (ретробульбарный неврит). В последующем наступает атрофия зрительного нерва, определяемая по побледнению диска зрительного нерва. Важно помнить, что в большинстве случаев неврит зрительного нерва встречается как изолированное проявление. У 4 0 % пациентов с невритом зрительного нерва в дальнейшем развивается PC; к сожалению, очень сложно предсказать, у кого из этих больных разовьется PC, а у кого — нет, но присутствие олигоклональных полос в СМЖ, по-видимому, служит неблагоприятным признаком. Встречается ли неврит зрительного нерва изолированно или по неясным причинам представляет собой стертую форму PC с единичным обострением, неизвестно. Примерно 3 3 % больных с невритом зрительного нерва выздоравливают полностью, 3 3 % — частично, у остальных восстановления не происходит либо оно незначительно. При исследовании вызванных зрительных потенциалов более чем в 8 0 % подтвержденных случаев PC 188

наблюдают увеличение латентности вызванного потенциала в затылочной коре; менее чем в половине из этих случаев данное изменение может быть расценено как предвестник неврита зрительного нерва. Четкое субклиническое вовлечение аийелъных путей весьма распространено. „' Z** При PC часто встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Диплопию наблюдают при вовлечении волокон Ш, IV или VI черепных нервов по ходу их в ЦНС или в связи с ядерной офтальмоплегией (см. гл. 13). Ядерная офтальмоплегия развивается при повреждении заднего продольного пучка и характеризуется невозможностью приведения одного глаза при попытке произвести сочетанный поворот глазных яблок в сторону, но вместе с этим наблюдается полное отведение другого глаза и его горизонтальный нистагм. Билатеральная ядерная офтальмоплегия у взрослого молодого человека практически патопюмонична для PC, хотя имеется несколько сообщений о случаях двусторонней ядерной офтальмоплегии при системной красной волчанке. Другим клиническим признаком вовлечения мозгового ствола служат гипестезия в области лица и тригеминальная невралгия (V черепной нерв). Если тригеминальная невралгия отмечается у молодого взрослого человека, то со всей серьезностью должен встать вопрос о том, что в ее основе, возможно, лежит PC. Часто наблюдаются также паралич Белла и лицевой гемиспазм (VII черепной нерв), головокружение, рвота и нистагм (вестибулярная часть VIII черепного нерва); реже встречаются жалобы на глухоту. Поражение связей мозжечка или спиноцеребеллярных путей приводит к атаксии, сопровождающейся скандированной речью, раскачиванием головы, шаткостью походки, интенционным тремором конечностей, нарушениями, возникающими у больного в положении стоя и при ходьбе. Мозжечковая атаксия может сопровождаться сенсорной атаксией, обусловленной вовлечением спинного мозга. Поражения спинного мозга приводят к многообразным двигательным и чувствительным расстройствам. Перерыв волокон кортикоспинальных путей влечет развитие классических признаков дисфункции центрального мотонейрона (парез, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы, рефлекс Бабинского, выпадение брюшных кожных рефлексов). Поражение задних столбов спинного мозга вызывает утрату или снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, а также частые жалобы на ощущение покалываний, стягивания в конечностях и «обруча» вокруг туловища. Реже утрачивается или снижается болевая и температурная чувствительность, что отражает вовлечение спиноталамических путей. Частичные поражения чувствительных путей и задних корешков в местах их входа в спинной мозг провоцируют болевые дизестезии, а также прерывание рефлекторных дуг. Иногда спинальные очаги дают пароксизмальные симптомы, включая тонические спазмы, часто болезненные. Распространенными признаками вовлечения спинного мозга служат симптомы дисфункции мочевого пузыря, включая задержку опорожнения, императивные позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи. Больные часто страдают от дисфункции кишечника, особенно от запоров. При целенаправленном расспросе мужчин с PC часто выявляются жалобы на снижение половой функции; существуют методы определения ее физических и психогенных причин. Некоторые больные PC испытывают при сгибании шеи шокоподобное ощущение электрического разряда, называемое симптомом Лермитта. Тяжелые поражения спинного мозга могут привести к утрате функций, иногда полной, ниже уровня поражения; частичные поражения могут сопровождаться синдромом половинного поперечного поражения спинного мозга Броун-Секара (см. гл. 353). Любое из этих проявлений обозначают как поперечный миелит. Единичный эпизод поперечного миелита без последующего прогрессирования заболевания может, как и эпизод изолированного неврита зрительного нерва, представлять собой стертую форму PC, хотя в дальнейшем PC развивается менее чем у 1 0 % больных с острым поперечным миелитом. Как и при невритах зрительных нервов, примерно у 3 3 % больных с поперечным миелитом происходит полное восстановление, у 3 3 % — частичное, и у остальных улучшения не наступает. Необходимо подчеркнуть, что симптомы поражения спинного мозга преобладают у большинства пациентов с развернутой клиникой PC. Церебральная симптоматика у больных PC может обусловливаться широким вовлечением субкортикального и центрального белого вещества. При распространенных поражениях мозга нередко страдает интеллект, причем иногда — разрушительно. 189

Самое типичное эмоциональное расстройство при PC — депрессия. Эйфория, если ока имеет место, свидетельствует о диффузном поражении мозга и часто сочетается с деменцией и псевдобульбарным параличом. У 3 — 5 % больных (в 2 раза выше ожидаемого уровня) возникают один или более эпилептических припадков, предположительно в связи с распространением бляшек на серое вещество. Очаговые неврологические симптомы церебрального генеза, такие как гемипарез, гомонимная гемианопсия и дисфазия, наблюдаются при PC лишь в редких случаях. Н е й р о м н е л н т з р и т е л ь н о г о н е р в а н P C Патологический симптомокомплекс, известный как синдром Девика или нейромиелит зрительного нерва, рассматривается некоторыми авторами как состояние, которое следует разграничивать с PC. Этот синдром характеризуется острым невритом зрительного нерва, обычно двусторонним, за которым следует (или реже предшествует ему) через интервал времени от нескольких часов до нескольких недель поперечный миелит. В СМЖ выявляют плеоцитоз с полиморфно-ядерными клетками, уровень белка несколько выше, чем это обычно бывает при PC. При паталогоанатомическом исследовании в случаях с летальным исходом обнаруживают более выраженную тканевую деструкцию и кавитацию, чем можно было бы ожидать при PC, но это, по-видимому, обусловлено интенсивностью процесса. Течение заболевания и прогноз. Клиническое течение PC непредсказуемо. В целом при заболевании, проявляющемся остро возникающими симптомами поражения чувствительных путей и черепных нервов, прогноз более благоприятный, чем в том случае, когда симптомы развиваются постепенно и обусловлены нарушениями двигательных и особенно мозжечковых функций. Согласно данным McAlpine, при течении болезни с четкими обострениями и ремиссиями у 8 0 % пациентов спустя 10 лет после начала PC не отмечается ограничений функций. В тех же случаях, когда на обострения и ремиссии накладывается прогрессирующее течение, через 10 лет 5 0 % больных становятся инвалидами. В случаях с чисто прогрессирующим течением с момента начала заболевания (при этом в основном поражен, как правило, спинной мозг) прогноз с точки зрения возможности передвигаться самостоятельно неблагоприятный. Иногда PC протекает молниеносно (острый PC), и больной погибает через несколько недель или месяцев после начала заболевания. В таких случаях в бляшках обнаруживают воспалительную реакцию. Началу болезни могут сопутствовать головная боль, рвота, делирий, судорожные припадки и даже кома, а также симптомы, свидетельствующие о выраженных расстройствах функций коры больших полушарий, ствола мозга, зрительных нервов и спинного мозга. Прижизненная дифференциация от острого рассеянного энцефаломиелита затруднена; при аутопсии очаги поражения крупнее и больше напоминают таковые при PC. Дифференциальная диагностика. Диагноз PC становится определенным лишь тогда, когда симптомы болезни свидетельствуют о наличии множества очагов поражений в белом веществе ЦНС, ремиттирующих в различное время. Очень часто, особенно на ранних стадиях заболевания, имеющиеся неврологические симптомы могут послужить основанием для диагностической ошибки, в связи с чем необходимо исключить другие причины очагового поражения. Прекрасное клиническое правило заключается в том, что PC не следует диагностировать, если все симптомы указывают на наличие одного очага. Существует распространенный афоризм: PC проявляется субъективными симптомами в одной ноге, тогда как объективными — в обеих. Перечень состояний, которые необходимо исключить при дифференциальной диагностике, зависит от локализации очагов поражений. Внезапная слепота на один глаз может возникнуть при нарушении кровоснабжения в зрительном нерве, при эмболической или тромботической окклюзии сонной, глазничной и центральной ретинальной артерии или как сопутствующий симптом при мигрени. Если снижение зрения на один глаз происходит постепенно, то следует заподозрить наличие компрессионных поражений, затрагивающих зрительный нерв, и глиому зрительного нерва. У больных с острыми или прогрессирующими поражениями спинного мозга необходимо исключать очаговые спинальные процессы и дегенеративно-метаболические заболевания с избирательным вовлечением проводящих путей спинного мозга (см. гл. 349 и 353). Больные с прогрессирующей спастической параплегией должны быть обследованы по поводу возможных подоболочечных или экстрадуральных новообразований и шейного спондилеза, для чего часто требуется проведение КТ всего 190

тела, ЯМР и миелографии. Наследственные атаксии могут манифестировать как дегенерации многих проводящих путей ЦНС с вовлечением периферической неовной системы или без него. При этих состояниях часто наблюдают дегенеоациго.мйних столбов, кортико-спинальных и спиноцеребеллярных путей. Насл«(ственныеЧ|т|ксии характеризуются медленно прогрессирующим течением со стереотипным симметричным распределением неврологических симптомов; заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Боковой амиотрофический склероз (БАС) обычно проявляется выраженными симптомам» поражения периферического мотонейрона (атрофия, слабость и фасцикуляции) при наличии пирамидных симптомов (спастика, гиперрефлексия), и расстройств чувствительности при этом не наблюдают. Подострые сочетанные дегенерации спинного мозга можно исключить на основании симметричной выраженности симптомов; содержание витамина В и в сыворотке крови, картина костного мозга и результаты теста Шиллинга в этом случае нормальные. При нарастающей стволовой симптоматике необходимо исключить опухоли задней черепной ямки и стволовой энцефалит. Изолированные параличи черепных нервов, особенно паралич Белла, сенсорная нейропатия тройничного нерва или его невралгия могут входить в клиническую картину PC, но, чтобы убедиться в этом, сначала необходимо установить, что поражения многоочаговые. Если пациент жалуется на головокружение и у него выявляют нистагм, то следует предполагать заболевание внутреннего уха и возможное побочное действие приема барбитуратов и фенитоина. Существует несколько многоочаговых и рецидивирующих заболеваний ЦНС, которые могут имитировать PC. Так, при системной красной волчанке и других васкулитах также развиваются рассеянные и рецидивирующие очаговые поражения головного мозга, ствола и спинного мозга. Болезнь Бехчета характеризуется повторяющимися эпизодами очагового поражения мозга, плеоцитозом, увеитом, изъязвлениями на слизистой оболочке полости рта и половых органов. При дифференциальной диагностике следует учитывать также такие заболевания, как менинговаскулярный сифилис, криптококкоз, токсоплазмоз, другие хронические инфекции нервной системы и саркоидоз. В тех случаях, когда жалобы неопределенны и объективное обследование дает минимальные результаты, возникает мысль об обратимой реакции (истерия). Данный диагноз всегда должен основываться на позитивных для истерии критериях, но его нельзя ставить методом исключения. На ранних стадиях PC ошибочный диагноз истерии ставят с удручающе высокой частотой. В то же время на картину PC могут накладываться истерические феномены, усугубляя тем самым сложность интерпретации клинического синдрома. У некоторых больных ведущим симптомом являются боли. Врач должен знать особенности болей при PC, и тщательное, внимательное обследование обычно проясняет диагноз. Достоверный диагноз PC можно устанавливать лишь при наличии четких признаков заболевания. Помимо дистресса, вызываемого данным диагнозом, он может послужить основанием для объяснения любых последующих изменений в неврологическом статусе и отвести внимание от других возможных заболеваний, которые поддаются лечению. Результаты лабораторных исследований. Хотя диагностика PC основывается на клинических признаках, все возрастающее значение для подтверждения диагноза приобретают лабораторные тесты. У подавляющего большинства больных PC изменен по крайней мере один показатель лабораторных исследований. Однако при получении нормальных результатов также нельзя исключить диагноз PC. При исследовании СМЖ иногда выявляют незначительный плеоцитоз. У 9 0 % пациентов число клеток составляет менее 0,01 «Ю'/л; цитоз выше 0,05*10 9 /л встречается редко. Клетки преимущественно представлены Т-лимфоцитами, но иногда обнаруживают также плазматические клетки. Наблюдается определенная корреляция между выраженностью плеоцитоза и активностью заболевания. Повышенный цитоз также более характерен для ранних стадий болезни. Получены данные о том, что лимфоциты в СМЖ активированы не только во время обострений, но также в период кажущихся ремиссий, что свидетельствует о постоянно «тлеющей» активности заболевания, даже тогда, когда и врач, и больной не в состоянии уловить каких-либо изменений. Из СМЖ пациентов с PC могут быть получены линии Т-клеток, специфически реагирующие с различными вирусными и невирусными антигенами, что 191

опять-таки позволяет говорить о текущей гетерогенной иммунной реакции (см. ниже обсуждение, касающееся олигоклональных полос). У 9 0 % больных содержание общего белка в СМЖ — менее 600 мг/л; при уровне белка выше 1000 мг/л возникают сомнения в правильности диагноза. Для PC характерно повышение содержания IgG в СМЖ, которое контрастирует с относительно нормальными концентрациями общего белка и альбумина. Уровни IgG увеличены у 8 0 % пациентов с PC, их повышение максимально выражено у лиц с большой давностью заболевания и тяжелым неврологическим дефектом. На ранних стадиях, пока диагноз остается сомнительным, содержание IgG может находиться в пределах нормы. Уровни IgG не претерпевают каких-либо закономерных сдвигов в периоды обострений и ремиссий. Основная часть IgG синтезируется в ЦНС. Именно повышенным содержанием IgG в СМЖ объясняется обесцвечивание в первых пробирках при реакции с коллоидным золотом, хотя данный тест представляет теперь лишь исторический интерес. При электрофорезе или изоэлектрической фокусировке IgG СМЖ больных PC разделяются на фракции в виде ограниченного числа полос (называемых олигоклональными полосами). Олигоклональные полосы IgG появляются также и при некоторых острых и хронических инфекциях ЦНС; при подостром склерозируюшем панэнцефалите эти полосы состоят из антител к инфекционному агенту. В случае PC не установлено направленности полос IgG против какого-либо отдельного вирусного или мозгового антигена; более вероятно, что они представляют собой гетерогенную группу антител ко многим антигенам. Число полос в СМЖ возрастает по мере увеличения длительности болезни. Полагают также, что наличие высоких уровней IgG и многих олигоклональных полос сопутствует тяжелому течению. IgG характеризуются ограниченной гетерогенностью и представлены прежде всего IgGi, в основном в виде аллотипа G l m l . При аутопсии иногда обнаруживают случаи PC, не сопровождающиеся повышением содержания IgG и появлением олигоклональных полос. В периоды обострений PC в СМЖ появляются продукты распада миелина и основной белок миелина. Уровень основного белка миелина можно определить методом радиоиммунологического анализа; этот уровень отражает, по-видимому, интенсивность разрушения миелина, поскольку он возрастает также и при других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией белого вещества, таких как инсульт. Проведение нервных импульсов по аксонам, утратившим свои миелиновые оболочки, замедляется. Определить замедление проводимости зрительных, слуховых и соматосенсорных импульсов можно с помощью метода вызванных потенциалов. В ходе этих тестов осуществляют повторную сенсорную стимуляцию и применяют методики компьютерного усреднения с целью регистрации электрических реакций, вызванных в процессе проведения этих стимулов по зрительным, слуховым и соматосенсорным афферентным путям. У здоровых испытуемых паттерн вызванных реакций и время проведения в высокой степени предсказуемы. При одном или более исследованиях вызванных потенциалов у 8 0 % пациентов с PC выявляют замедление проведения; у 3 0 — 4 0 % регистрируют патологические вызванные потенциалы без каких-либо очевидных клинических симптомов со стороны вовлеченных путей. Изучение вызванных потенциалов дает возможность подтвердить наличие дополнительных участков поражения в предполагаемых случаях PC, при которых имеет место лишь один клинически различимый очаг поражения (см. гл. 341). При КТ мозга в белом веществе у 10—50% больных обнаруживают очаги низкой плотности, локализованные паравентрикулярно или субкортикально и соответствующие как активным, так и хроническим очагам поражения (по патологоанатомическим критериям). Сходные поражения обнаруживают в зрительных нервах, стволе мозга. Изображение можно усилить введением йодсодержащего контрастного вещества, особенно при использовании высоких его доз и замедленном сканировании. Это свидетельствует о наличии острых поражений и нарушении гематоэнцефалического барьера. Усиление может исчезать при регрессе клинической симптоматики. У некоторых больных обнаруживают кортикальную атрофию с расширением желудочков. ЯМР является еще более чувствительным методом выявления поражений, соответствующих очагам низкой плотности на КТ. При ЯМР-сканировании визуализируется больше патологических участков, чем при КТ, но ЯМР не обладает столь же высокой чувствительностью, как КТ с введением контрастного агента, при обнаружении очагов контрастного усиления. 192

Повышение содержания IgG в СМЖ, исследования вызванных потенциалов, визуализация патологических очагов при КГ и ЯМР служат важной дополнительной информацией, получаемой при обследовании больных с подозреваемым PC; хбрпко первостепенное значение в постановке диагноза принадлежит клиническим -ямиым. Лечение при PC. Эффективного лечения при PC нет. Проводимая Терапия направлена на ослабление тяжести обострения, профилактику обострений и уменьшение выраженности симптомов заболевания. Во время острых атак болезни глюкокортикоиды способствуют уменьшению выраженности симптомов и ускорению восстановления; это, однако, не приводит к выздоровлению и не влияет на степень инвалидизацин. Глюкокортикоиды улучшают возможности проведения по демиелинизированному нерву, снижают отек и воспаление внутри бляшек. В обычные схемы лечения включают также АКТГ, стимулирующий эндогенный синтез глюкокортикоидов, или преднизон. Многие клиницисты предпочитают применять АКТГ, поскольку в контролированных клинических испытаниях эффективность глюкокортикоидной терапии при обострениях PC и остром неврите зрительного нерва была продемонстрирована лишь при использовании этого препарата. АКТГ назначают обычно в дозе 80 БД в день внутривенно в течение 3—7 дней, а затем внутримышечно, периодически снижая дозу на протяжении следующих 2—3 нед. Иногда вместо АКТГ применяется преднизон в дозе 15 мг 4 раза в день также в течение 3—7 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 2—3 нед. Поскольку преднизон принимается перорально, лечение им проводить проще, чем АКТГ, что иногда позволяет избежать госпитализации больного. Не рекомендуются длительные курсы стероидов с их приемом ежедневно или через день. Результаты нескольких клинических испытаний позволяют предположить, что иммуносупрессоры, такие как азатиоприн, способствуют уменьшению числа обострений, но общепринятого мнения по поводу эффективности данного препарата нет. Хотя вопрос об эффективности данного препарата остается открытым, обнаруживаемая в крови у больных PC патологическая реакция В-клеток нормализуется на фоне терапии азатиоприном. Результаты клинических исследований плазмафереза и интерферона неоднозначны. При внутривенном введении циклофосфана в высоких дозах складывалось впечатление о преходящем улучшении состояния у некоторых пациентов с прогрессирующей формой PC. Названные препараты и методы, а также другие, включая антитимоцитарную сыворотку, общее облучение лимфоидной ткани, циклоспорин А и кополимер I, находятся в стадии активного изучения. Симптоматическое лечение должно удовлетворять как физическим, так и психологическим потребностям больных. Пациентам следует избегать избыточной утомляемости, экстремальных температурных воздействий, соблюдать сбалансированную диету. Рекомендуются диеты с низким содержанием насыщенных жиров. При дисфункции мочевого пузыря целесообразно применение алкалоидов белладонны и бетанехола хлорида (Bethanechol chloride). Периодически нужно проводить анализы для исключения инфекции мочевых путей. Тренировка кишечника способна ослабить расстройства функции кишечника. К числу препаратов, применяемых при спастических явлениях, относятся диазепам, баклофен и дантролен натрия (Dantrolene sodium). При болезненных дизестеэиях, подергиваниях мышц лица, невралгиях тройничного нерва и тонических спазмах рекомендуют карбамазепин и фенитоин. Иногда для облегчения невралгии тройничного нерва требуются инъекции в области корешков тройничного нерва (см. гл. 352).

Острый рассеянный энцефаломиелит Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) можно определить как монофазный энцефалит или миелит, характеризующийся внезапным началом и симптомами, указывающими на преимущественное поражение белого вещества головного и спинного мозга. Процесс может быть тяжелым и даже фатальным либо легким и быстротечным. Патологоанатомически выявляются множественные мельчайшие перивентрикулярные очаги лимфоцитарной и мононуклеарной инфильтрации с демиелинизацией. Топография демиелинизации соответствует расположению воспалительных инфильтратов. Чаще всего данное состояние является следствием вакцинации против бешенства, оспы или острого инфекционного заболевания, особенно кори, но может 7—1457

193

возникать и без какой-либо видимой причины. Этиология болезни неясна, но некоторые авторы высказывают предположение о взаимосвязи ее с гиперчувствительностыо, возможно, к основному белку миелина, а также считают частью экспериментально индуцированного ЭАЭ. Этнология. Заболевание было зарегистрировано после вакцинации против бешенства редко используемой в настоящее время вакциной Semple, содержащей ткань мозга, и после противооспенной вакцинации, редко проводимой теперь. Вскоре после практического внедрения Пастером вакцинй против бешенства стало очевидным, что вслед за этой процедурой могут возникать нейропаралитические осложнения. После курса инъекций может внезапно развиться острое энцефалитическое или миелитическое поражение, совпадающее по времени с реакцией гиперчувствительности в местах введения вакцины. Процессу сопутствует отчетливая гиперсенситивность к антигенам нервной системы. Согласно опубликованным данным, частота подобных осложнений колеблется от 1 на 1000 до 1 на 5000 вакцинированных. Поскольку аналогичный синдром развивается после инокуляции неинфицированной ткани мозга, убитые вирусы бешенства не могут являться его причиной; с началом использования эмбриональной вакцины, состоящей из убитых фиксированных вирусов бешенства, выращенных в клетках утиного эмбриона (свободной от миелинизированной нервной ткани), встречаемость этого состояния значительно снизилась, но изредка появляются сообщения о новых случаях. Наибольшая частота нейропаралитических осложнений наблюдается среди лиц молодого возраста, достигая максимума в том возрасте, на который приходится дебют PC. После противооспенной вакцинации ОРЭМ возникает со средней частотой около 1 случая на 5000 вакцинированных, которая значительно варьирует при различных программах вакцинации. Осложнение почти всегда возникает после первичной вакцинации, а не как реакция на активную иммунизацию. Обычно энцефалит развивается через несколько дней — неделю или более после пика поствакцинальной реакции, но иногда предшествует ей. Среди детей младше 2 лет случаи подобного осложнения неизвестны; у детей до 12 лет противооспенная вакцинация иногда вызывает энцефалопатию с отеком мозга, т. е. токсическую энцефалопатию. Один случай кори из 1000 дает неврологические осложнения, часто тяжелые. Летальность составляет около 2 0 % , но у половины выживших сохраняются стойкие остаточные явления. Синдром обычно развивается через несколько дней после появления высыпаний. Взаимосвязи между его течением и тяжестью самой кори не отмечается. У некоторых больных выявлена системная сенситивность лимфоцитов к основному белку миелина. Все попытки изолировать вирус оказались неудачными. Изменения в анализах СМЖ и на ЭЭГ наблюдаются, по-видимому, у 5 0 % заболевших корью детей; это позволяет полагать, что субклиническое вовлечение ЦНС может быть более распространенным, чем это принято считать. Небольшое снижение умственной работоспособности и изменения поведения после перенесенной кори могут отражать данное неочевидное вовлечение нервной системы. Противокоревая вакцинация привела к резкому снижению частоты данного осложнения. Сходная клиническая картина прежде наблюдалась как осложнение оспы и продолжает встречаться во время или после заболевания ветряной оспой и краснухой. Демиелинизирующий энцефаломиелит очень редко возникает при эпидемическом паротите, однако в этом случае высока частота истинного вирусного менингита. Клиническая картина, идентичная таковой при постинфекционном энцефаломиелите, была описана после микоплазменных инфекций. Несмотря на поразительное сочетание этого синдрома с корью, развитие такой же клинической картины после нескольких различных инфекций заставляет думать о том, что в основе его патогенеза лежит не прямое поражение головного и спинного мозга при вирусной инфекции, а гиперчувствительность. Все попытки изолировать вирус не увенчались успехом. Клинические проявления. Заболевание обычно начинается внезапно. Головная боль и делириозное состояние могут смениться сонливостью и комой. Прогноз при коме неблагоприятный. Не являются редкостью эпилептические припадки в дебюте заболевания или вскоре после его начала. Могут наблюдаться ригидность затылочных мышц, другие менингеальные симптомы и лихорадка. Клиническую картину могут дополнять очаговые симптомы; особенно часто встречается вовлечение спинного мозга, сопровождающееся вялым параличом всех четырех конечностей. Отмечаются также монопарез и гемиплегия. Сухожильные рефлексы первоначально выпадают и только позднее повышаются; у всех больных обнаруживают разгибательные стопные ре194

флексы и утрату контроля за сфинктерами. Нарушения чувствительности различны, но могут быть распространенными и выраженными. Вовлечение ствола мозга может сопровождаться нистагмом, параличами глазных мышц и расстройствами зрачкфвых реакций. В некоторых случаях возможно развитие чистых синдромов поййлМения спинного мозга, в легких случаях — негрубой симптоматики, 'например-, в* виде паралича лицевого нерва. Хорея и атетоз наблюдаются редко. В клинической картине могут преобладать мозжечковые симптомы, особенно в случаях, обусловленных ветряной оспой. У некоторых пациентов в патологический процесс.вовлекаются двигательные и чувствительные периферические нервы, что подтверждается клиническими признаками и данными электронейромиографических исследований. В СМЖ выявляют увеличение содержания белка (500—1000 мг/л) и лимфоцитов (от 10 до нескольких сотен клеток); однако иногда СМЖ без изменений. Летальность составляет 2 0 % , а у половины выживших возможны стойкие остаточные явления. Случаев рецидивирования практически нет. Если в анамнезе имеются указания на вакцинацию против бешенства или оспы и корь, диагностика не представляет затруднений. В подобных случаях время от времени возникают сложности, связанные с дифференцированием заболевания от вирусного энцефалита. Иногда острый рассеянный энцефаломиелит трудно отдифференцировать от синдрома Рейе (см. гл. 347). Подозревать синдром Рейе можно в том случае, если начало заболевания сопровождается рвотой, у больного наблюдают гипераммониемию и высокое ВЧД, тогда как состав СМЖ нормальный; частые судорожные приступы и очаговые симптомы служат аргументами против данного диагноза. Однако иногда отдифференцировать это состояние от PC бывает невозможно. Профилактика и лечение. В связи с искоренением оспы отпадает необходимость в проведении противооспенной вакцинации. Использование для предупреждения бешенства эмбриональной утиной и человеческой диплоидной вакцин практически свело на нет нейропаралитические осложнения, а противокоревая вакцинация позволила снизить частоту самой распространенной группы постинфекционных энцефаломиелитов. Лечение осуществляют глюкокортикоидами в высоких дозах каждые 4—6 ч, хотя контролированных клинических испытаний не проводили.

Острый некротический геморрагический энцефаломиелит Острый некротический геморрагический энцефаломиелит представляет собой редко встречающееся поражение ЦНС, сопровождающееся деструкцией ткани. Заболевание развивается внезапно в течение нескольких дней на фоне инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется типичными патологоанатомическими изменениями. При секционном исследовании видно разрушение основной части белого вещества одного или обоих полушарий. Вовлеченная ткань имеет розово-желтовато-серый цвет и пронизана множественными мелкими геморрагиями. Иногда аналогичные изменения видны в стволе и спинном мозге. Основные изменения, выявляемые при гистологическом исследовании, напоминают таковые при остром рассеянном энцефаломиелите и имеют одинаковую давность возникновения. Как и при остром рассеянном энцефаломиелите, в участках разрушения миелина присутствуют лимфоциты и макрофаги. Доминирующим изменением является интенсивная полиморфно-нуклеарная инфильтрация в сочетании с некротическими изменениями. Кровеносные сосуды частично подвергнуты некрозу; внутри их просветов иногда содержатся тромбоциты и фибриновые тромбы, на стенках — отложения фибрина. Резкая воспалительная реакция со стороны оболочек мозга проявляется множественными кровоизлияниями в местах повреждений сосудов- Крупные некротические очаги образуются в результате слияния более мелких очагов в полушариях, стволе мозга и спинном мозге. Клиническое течение заболевания сходно с таковым при остром рассеянном энцефаломиелите и характеризуется апоплектиформным началом и быстрым прогрессированием, иногда приводя к смерти в течение 48 ч. Неврологическая симптоматика часто бывает односторонней, отражая поражение одного полушария, но может быть и двусторонней. Не исключено, что некоторые пациенты с эксплозивным миелитическим поражением страдают некротическим миелитом аналогичного типа, 7*

195

но патологоанатомические данные в пользу такого заключения получить сложно. Реакция СМЖ более интенсивная, чем при других демиелинизирующих заболеваниях. Характерны полиморфно-нуклеарный плеоцитоз до 2000 клеток и значительное повышенное содержание белка. В случаях более медленного развития болезни цитоз несколько ниже и клетки в основном представлены моионуклеарами. Этиология заболевания не установлена. Клинико-патологоанатомическая картина имеет много общего с гиперактивной формой ЭАЭ, которую удается индуцировать у животных посредством введения эндотоксина, коклюшной вакцины или гистаминсенсибилизирующего фактора одновременно с введением миелина в качестве адыованта и сразу после этого. Поражения при данном экспериментальном заболевании, по-видимому, могут рассматриваться как патологоанатомические изменения при реакции Санарелли—Швартцманна в мозге, подвергнувшемся острому демиелинизирующему процессу- В редких случаях поражения, сходные с острым некротическим энцефаломиелитом, наблюдаются при PC. Дифференциальную диагностику при данном заболевании проводят с острыми энцефалитами, особенно вызывающими некроз ткани (простой герпес, арбовирус), острым бактериальным церебритом, септической эмболической окклюзией артерии, тромбофлебитом и гнойным абсцессом мозга. Близость острого некротического геморрагического энцефалита к острому рассеянному энцефаломиелиту позволяет высказать суждение о возможной эффективности стероидной терапии.

Список литературы EbersG. С, PatyD.: HLA typing in multiple sclerosis sibling pairs. Lancet 1:88, 1982. Johnson R. T. et al: Measles encephalomyelitis: Clinical and immunologjcal studies. N Engl J. Med 310:137, 1984. Me Alpine D. et aL: Multiple Sclerosis: A Reappraisal London. Churchill Livingston, 1972. McFarlinD. E., McFarlandM. E.: Multiple sclerosis. N Engl J. Med 307:1183 and 1246, 1982. RoserC. M. et aL: The Diagnosis of Multiple Sclerosis. New York, Thieme-Stratton, 1984. ScheinbergL., RaineC. S.: Multiple Sclerosis—Experimental and Clinical Aspects. New York, Annals of The New York Academy of Sciences, 1984, vol. 436. Waxman S. G.: Membranes, myelin, and the pathophysiology of multiple sclerosis. N Engl J. Med 306:1529, 1982.

Г Л А В А 349

АЛИМЕНТАРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin) Данная глава посвящена широкому кругу разнообразных приобретенных и врожденных неврологических заболеваний. Особое внимание здесь будет уделено п р и о б р е т е н н ы м заболеваниям, поскольку они составляют существенную группу патологических состояний взрослых лиц и представляют большой интерес как для терапевтов, так и для неврологов. Действительно, ни одна другая категория заболеваний не служит столь четким примером взаимосвязи между этими двумя медицинскими специальностями. С другой стороны, н а с л е д с т в е н н ы е метаболические и алиментарные болезни проявляются в раннем детском возрасте и их рассматривают преимущественно в руководствах по педиатрии. Однако при некоторых врожденных заболеваниях пациенты выживают до подросткового и даже взрослого возраста или же дебют болезни наблюдается именно в эти возрастные периоды. В последних случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с некоторыми дегенеративными и приобретенными болезнями обмена веществ, и эти вопросы коротко обсуждаются здесь и в других главах данного руководства, на которые даются соответствующие ссылки. 196

Алиментарные заболевания, обусловленные недостаточностью питания

.

Общие характеристики болезней недостаточности представленЫеВ гл. 76, £1эдЬрой следует обратиться как к введению к обсуждению болезней нервной системы, связанных с недостаточностью питания. Термин «недостаточность» будет использоваться здесь в узком смысле, для обозначения тех заболеваний или синдромов, которые обусловлены о т с у т с т в и е м н е о б х о д и м о г о питательного' к о м п о н е н т а в пище или фактором, вызывающим у в е л и ч е н и е п о т р е б н о с т и в д а н н о м к о м п о н е н т е питания. К этой категории относятся следующие неврологические заболевания: 1. Болезнь Вернике и корсаковский синдром. 2. «Алкогольная» мозжечковая дегенерация. 3. Алиментарная полинейропатия (при болезни бери-бери). 4. Пеллагра. 5. Дефицитарная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва). 6. Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan). 7. Подострая сочетаннаа дегенерация спинного мозга (недостаточность витамина Bl2). 8. Недостаточность витамина В. Всем болезням этой группы свойственны некоторые общие черты. Среди известных дефицитов витаминов особенно важную роль в развитии поражения нервной системы играет недостаточность витаминов группы В (дефицит витамина Б, связанный с холестазом, довольно редко служит причиной поражения ЦНС у детей младшего возраста). Тиамина хлорид, никотиновая кислота, пиридоксин, пантотеновая кислота и рибофлавин участвуют в обмене углеводов, представляющих собой основной источник энергии для ЦНС. Эти витамины выполняют функции коферментов в цикле трикарбоновых кислот Кребса. Кроме того, тиамин вовлечен в гексозомонофосфатный шунт. Витамин Bi2 необходим для превращения метилмалонила в сукцинил-коэнзим А и гомоцистина в метионин. За исключением подострой сочетанной дегенерации спинного мозга и других проявлений дефицита витамина В ц , болезни недостаточности у человека невозможно связать с отсутствием лишь одного определенного витамина. Так, полинейропатия может вызываться дефицитом любого из нескольких витаминов (тиамина хлорида — витамина Вь пиридоксина — витамина Вб, пантотеновой кислоты и, вероятно, Вц). Более того, пеллагра, бери-бери и синдром Strachan, по-видимому, обусловлены недостаточностью нескольких витаминов. За этими обобщениями не должен быть упущен тот факт, что определенные проявления болезни недостаточности связаны с отсутствием специфического компонента питания (например, глазодвигательные нарушения при болезни Вернике определяются дефицитом тиамина). В западных странах болезни недостаточности с поражением нервной системы встречаются среди лиц, страдающих алкоголизмом и проживающих в крупных городских центрах. Действие алкоголя главным образом связано с замещением продуктов в диете, но также заключается и в увеличении потребности в витаминах группы В, которые необходимы для обмена углеводов, поставляемых и самим алкоголем, и, возможно, — с нарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте. Относительно небольшая часть случаев болезней недостаточности обусловливается диетическими особенностями, нарушениями абсорбции питательных веществ (как это бывает при синдроме мальабсорбции или после пликации желудка, резекции желудка и тонкого кишечника) и применением некоторых препаратов (так, изониазид и гидралазин вмешиваются в ферментную функцию пиридоксина). Каждая из болезней недостаточности может наблюдаться в чистой форме и будет описана именно таким образом. Но чаще они встречаются в различных комбинациях. Для болезней недостаточности типично вовлечение как центральной, так и периферической нервной системы, что также отмечается при нескольких других группах заболеваний. Кроме того, при обследовании пациентов с болезнями недостаточности часто обнаруживаются неврологические симптомы пониженного питания, такие как общее похудание, поражение кожи и слизистых оболочек, циркуляторные расстройства. 197

Болезнь, или энцефалопатия Вернике В 1881 г. Карл Вернике описал заболевание с острым началом, характеризующееся расстройствами психики, отеком дисков зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, глазодвигательными нарушениями и атаксией при ходьбе. У всех трех пациентов Вернике наблюдал нарастающее угнетение состояния сознания, приведшее к смерти, в связи с чем летальный исход одно время считался типичным признаком заболевания. Вернике описал очаговые сосудистые поражения серЪго вещества вокруг Ш, IV желудочков мозга и сильвиева водопровода. Он рассматривал данное заболевание как воспалительное по своей природе и предложил называть его о с т р ы м в е р х н и м г е м о р р а г и ч е с к и м п о л и э н ц е ф а л и т о м . Со времен Вернике представления об этой болезни претерпели значительные изменения. Симптоматика. Наиболее очевидными симптомами являются глазодвигательные нарушения, и их отсутствие затрудняет диагностику. Весьма типичен двусторонний (но редко симметричный) парез отводящего нерва (VI), приводящий к двоению по горизонтали, сходящемуся косоглазию и нистагму. Встречаются три типа нистагма, но чаще всего — сочетанный нистагм, вызываемый поворотами взора по горизонтали и вертикали. В редких случаях в исходном положении глазных яблок определяются нистагм с толчками вверх или вниз и осциллопсия. Для ядерной офтальмоплегии характерен асимметричный нистагм, вызываемый поворотом взора по горизонтали, в отводимом глазном яблоке. Последний симптом может быть единственным, но гораздо чаще имеет место симптомокомплекс глазодвигательных нарушений, включая супрануклеарный паралич взора. Парез взора по горизонтали, одно- или двусторонний, наблюдается чаще, чем парез взора по вертикали. Иногда отмечается изолированный паралич взора вниз или изолированный паралич конвергенции или дивергенции. Типичны расстройства вестибулярных реакций на калорическую стимуляцию. На развернутых стадиях болезни глазные яблоки становятся неподвижными, а изменения со стороны зрачков (которые обычно остаются интактными) характеризуются миозом и отсутствием зрачковых реакций. Иногда появляются птоз и кровоизлияние в сетчатку. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение витаминов на ранних стадиях болезни способствует восстановлению глазодвигательных нарушений, хотя нистагм обычно сохраняется. А т а к с и я проявляется прежде всего при стоянии и ходьбе. С самого начала она может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии стоять и передвигаться без опоры. После специфического лечения у больного улучшается способность удерживать равновесие, но при ходьбе он широко расставляет ноги, а походка остается неуверенной. Бели степень атаксии минимальна, то она может проявляться лишь ходьбой «с пятки на носок». Если локомоторные нарушения при энцефалопатии Вернике выражены значительно, то интенционкый (мозжечковый) тремор в конечностях отмечается относительно редко и в большой степени в ногах, чем в руках. Скандированная речь обнаруживается лишь в отдельных случаях. Расстройства психики наблюдаются почти у 9 0 % больных и проявляются следующим образом. 1. С о с т о я н и е г л о б а л ь н о й д е з о р и е н т а ц и и и и н д и ф ф е р е н т н о с т и характеризуется вялостью, невнимательностью, безучастностью к окружающему и дезориентацией. Утрата сознания и глубокий ступор в качестве начальных нарушений наблюдаются довольно редко, но часто встречается небольшая сонливость. Спонтанная речь минимальна. Больной не отвечает на многие заданные ему вопросы, он может заснуть во время разговора, однако его достаточно просто разбудить. Больной дезориентирован во времени и пространстве, ошибается при индентификации находящихся рядом лиц, не способен оценить сущность своей болезни или текущей ситуации. Многие замечания пациента неразумны, нет последовательности при переходе от одного момента к другому. В подобных обстоятельствах невозможно более подробно изучить интеллектуальные функции больного. 2. У некоторых пациентов уже при первом обследовании обнаруживают преобладание нарушений долгосрочной памяти, т. е. корсаковский амнестический синдром (см. гл. 23 и далее эту главу). 3. У относительно небольшого числа больных (в наших наблюдениях — менее чем у 20%) выявляют симптомы алкогольный абстиненции, алкогольный делирий либо их варианты. Все симптомы болезни Вернике могут развиться одномоментно и в довольно острой форме, но чаще офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а иногда — на неделю и более возникновению психических нарушений. 198

Болезнь Вернике обычно сочетается с другими алиментарными заболеваниями, как неврологическими, так и неневрологическими. Более чем у 8 0 % пациентов имеются симптомы п о л и н е й р о п а т и и различной степени выраженностк.^еже клиническая картина дополняется а м б л и о п и е й или с п а с д и ч е с к о ^ р Э г п и н а л ь н о й а т а к с и е й . У многих пациентов в хронической стадии заболевания нарушается способность распознавать запахи — дефект, связанный скорее всего с поражениями диэнцефальной области (см. ниже). Развернутая картина поражения сердца, вызванная бери-бери, редко сопутствует болезни Вернике, но часто имеют место с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я , такие как тахикардия, одышка при нагрузке, постуральная гипотензия и незначительные изменения на ЭКГ. Некоторые больные внезапно погибают; полагают, что причиной их смерти обычно служит «сердечно-сосудистый коллапс». Показано, что болезни Вернике свойствен высокий сердечный выброс, не соответствующий потреблению кислорода. Вероятно, это обусловлено патологической периферической вазодилатацией, которая в свою очередь может быть связана с дефицитом тиамина. Постуральная гипотензия и обмороки являются следствием расстройств функции вегетативной нервной системы и более специфичны для дефекта симпатической регуляции. Дополнительные проявления. При исследовании реакции на стандартную калорическую пробу в острых стадиях болезни Вернике всегда обнаруживаются двусторонние, более или менее симметричные вестибулярные нарушения. СМЖ нормальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует подозревать наличие осложнений. У нелеченых больных содержание п и р у в а т а в к р о в и повышено, а активность т р а н с к е т о л а з ы к р о в и (тиаминзависимого фермента гексозомонофосфатного шунта) значительно снижена. Примерно к 5 0 % пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой или умеренной степени. С другой стороны, общий мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми на протяжении нескольких недель после начала лечения. Течение болезни. Около 1 5 — 2 0 % госпитализированных больных погибают, и обычно это обусловлено интеркуррентными инфекциями (чаще всего пневмонией, легочным туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью. Если больной начинает выздоравливать, то обычно это происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц могут начать регрессировать уже через несколько часов после назначения тиамина и практически всегда — спустя несколько дней. Если больной не реагирует на лечение подобным образом, то возникают сомнения в диагнозе болезни Вернике. Паралич отводящего нерва, птоз и парез взора по вертикали регрессируют полностью на протяжении 1—2 нед, но провоцируемый переводом взора вертикальный нистагм иногда сохраняется до нескольких месяцев. Параличи взора по горизонтали обычно восстанавливаются полностью, но больше чем у 5 0 % пациентов четкий горизонтальный нистагм, вызываемый сочетанным поворотом глазных яблок, сохраняется в виде стойкого последствия заболевания. Выраженность атаксии ослабевает медленнее, чем глазодвигательные расстройства. Приблизительно у 5 0 % пациентов нарушения движения исчезают не полностью, походка у них остается замедленной, неловкой, при ходьбе они широко расставляют ноги, не могут ходить гуськом. Нарушение походки и горизонтальный нистагм могут быть резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям деменции алкогольно-алиментарного генеза. Восстановление вестибулярной функции (по данным калорической пробы) протекает примерно в том же темпе, что и регресс атаксии, т. е. в течение недель—месяцев, и как правило, но не всегда бывает полным. Апатия, вялость и спутанность сознания уменьшаются постепенно, и по мере этого все более четко выступает д е ф е к т д о л г о с р о ч н о й п а м я т и и о б у ч е н и я (корсаковский психоз, см. гл. 23). Важно подчеркнуть, что у пациента с алкоголизмом и дефицитом питания болезнь Вернике и корсаковский психоз не являются отдельными заболеваниями; динамика глазодвигательных нарушений и атаксии, трансформация состояния глобальной дезориентации в амнестический синдром представляют собой последовательные стадии регресса единого патологического процесса. Иными словами, корсаковский психоз служит психическим компонентом болезни Вернике. Поэтому весь симптомокомплекс обозначают как болезнь Вернике, 199

если состояние амнезии отсутствует, или как синдром Вернике—Корсакова, если наряду с глазодвигательными нарушениями и атаксией обнаруживаются амнестические симптомы. Исход корсаковского психоза различен. Полное или почти полное выздоровление наступает менее чем у 2 0 % пациентов. У остальных больных восстановление обычно бывает медленным и неполным. В зависимости от тяжести резидуальных симптомов некоторые пациенты могут проживать под присмотром вне клиники, другие же должны находиться в лечебном учреждении. Резидуальное состояние психики характеризуется значительными провалами памяти без конфабуляций, больной не способен распределять события в правильной временной последовательности. Эта последняя стадия заболевания, ко времени наступления которой выраженность глазодвигательных нарушений и атаксии уменьшается или их нельзя распознать вообще, зачастую нечетко обозначают как «состояние алкогольной деградации», или «алкогольную деменцию». Патологоанатомичесжие изменения. При посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях болезни Вернике—Корсакова, обнаруживают симметрично расположенные очаги поражения в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка, особенно в черве. Изменения в сосцевидных телах наблюдаются всегда, в других отделах — реже. Микроскопически основные изменения характеризуются некрозом паренхиматозных структур различной степени выраженности. Многие нервные клетки и волокна разрушены, другие остаются интактными, появляется реакция со стороны глиальных элементов, как астроцитов, так и микроглиоцитов. Вследствие пролиферации адвентиции и эндотелия кровеносные сосуды выделяются. В некоторых случаях наблюдаются геморрагические поражения, которые обычно имеют вид свежих. Постепенно, но в меньшей степени в патологический процесс вовлекаются ядра глазодвигательного и вестибулярного нервов. Клиннко-патологоанатомические корреляции. Глазодвигательные нарушения соотносятся с патологическими очагами в стволе головного мозга, захватывающими ядра отводящих нервов и центры движений глаз в мосту и ростральном отделе среднего мозга (см. гл. 13). Поражения вестибулярных ядер, по-видимому, ответственны за потерю калорических реакций и выраженные расстройства равновесия, характеризующие начальную стадию заболевания. Отсутствие в этих очагах поражений значительной деструкции нервных клеток обусловливает быстрое улучшение глазодвигательной и вестибулярной функций. Стойкая статическая и динамическая атаксия связана с гибелью нейронов в верхней части червя мозжечка; вовлечение в патологический процесс передних частей передних долей мозжечка приводит к атаксии отдельных движений нижних конечностей. Описанные поражения мозжечка неотличимы от таковых при так называемой а л к о г о л ь н о й м о з ж е ч к о в о й д е г е н е р а ц и и (см. ниже). Амнестические расстройства обусловливаются поражением промежуточного мозга и более специфичны для вовлечения медиодорсальных ядер зрительных бугров. Поражение сосцевидных тел, вероятно, не носит критического значения в отношении функции памяти, поскольку они обнаруживаются у пациентов с болезнью Вернике, не имевших прижизненных расстройств памяти. Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что причинным фактором можно считать недостаточность питания. Болезнь Вернике встречается среди военнопленных и больных, страдающих истощением различного генеза, т. е. при таких обстоятельствах, когда влияние алкоголя можно исключить. Специфический фактор, ответственный за большинство, если не за все симптомы болезни Вернике—Корсакова, — это дефицит тиамина. Выраженность глазных симптомов уменьшается после одного—двух приемов пищи, что дает основание считать глазодвигательные расстройства следствием биохимических сдвигов, а не необратимых структурных нарушений. С другой стороны, медленное и частичное восстановления дефектов памяти свидетельствует о том, что они определяются необратимыми структурными изменениями, предположительно в медиодорсальных ядрах. Избирательность повреждения при дефиците тиамина определенных перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают McEntee и Mair, очаги поражения располагаются в моноаминсодержащих проводящих путях; они представили данные о снижении в ЦНС у пациентов с корсаковским психозом уровня 200

З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного мозгового метаболита норадреналина; кроме того, при введении альфа-адренергического агониста клонидина (клофелин) у больных начинала улучшаться память. Эти авторы создали теорию о том, что в основе амнезии лежит поражение восходящих волокон норадренадонсодержащих нейронов ствола мозга и промежуточного мозга. •*•> .Г* • Топография поражений, обусловленных дефицитом тиамина, была изучена на обезьянах резусах. Witt и Goidman-Rakic обнаружили, что тяжесть и число пораженных ядер мозга связаны с длительностью и числом рецидивов дефицита тиамина. Согласно предположению Blass и Gibson, в патогенезе болезни Вернике может участвовать генетически детерминированный дефект транскетолазы. Они установили, что транскетолаза в культивированных фибробластах от пациентов с данным заболеванием связывают тиамин-пирофосфат (ТПФ) менее активно, чем транскетолаза контрольных клеточных линий. Вероятно, этот дефект транскетолазы не должен играть существенной роли при адекватной диете, но становится значимым при низком содержании тиамина в пище. Эти данные позволяют объяснить, почему болезнь Вернике—Корсакова развивается лишь у небольшой части больных алкоголизмом. Лечение больных с синдромом Вернике—Корсакова. Болезнь Вернике является неотложным состоянием; и при ее выявлении требуется немедленно назначать тиамин. Отсрочка на несколько часов может иметь критическое значение и определять, удастся ли у пациентов с глазодвигательными расстройствами и атаксией предотвратить развитие корсаковского психоза и восстановятся ли психические функции у больного с начальными изменениями по типу корсаковского синдрома. Хотя при введении 2—3 мг тиамина выраженность глазных симптомов уменьшается, для восполнения запасов тиамина следует назначать значительно более высокие дозы — 50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно, причем введение последней дозы следует повторять ежедневно, пока пациент не возвратится к обычной диете. Другие витамины группы В можно давать перорально в дозах, указанных в гл. 76. Бели больной не может или не хочет принимать пишу, становится необходимым парентеральное питание с назначением витаминов группы В. Нужно знать, что сильно истощенным больным .алкоголизмом внутривенно вводить растворы глюкозы опасно. Такие инфузии могут истощить резервы витаминов группы В в организме больного и вызвать болезнь Вернике у пациентов, ранее не имевших ее признаков, либо привести к быстрому прогрессированию начальной формы болезни. Учитывая это, витамины группы В необходимо назначать всем больным алкоголизмом, получающим глюкозу парентерально. При наличии симптомов сердечной недостаточности проводят быструю дигитализацию. Поскольку у больных отмечаются дезориентация и забывчивость, они нуждаются в постоянном присмотре, желательно в условиях стационара. Особая проблема в ведении таких больных возникает в период выздоровления от острой фазы заболевания, когда становится выраженным амнестический психоз. В зависимости от тяжести психических расстройств, а также возможностей семьи больного и социальных обстоятельств ему рекомендуется пребывание в семье, доме престарелых или психиатрической клинике.

«Алкогольная» мозжечковая дегенерация Данным термином обозначают распространенную, клинически однотипную, ненаследственную форму мозжечковой атаксии, развивающуюся на фоне длительного употребления алкоголя. Обычно симптомы развиваются подостро, в течение нескольких недель или месяцев, иногда быстрее. У некоторых пациентов состояние может быть стабильным и симптомы выражены слабо, но они нарастают после обострения пневмонии или алкогольного делирия. Наблюдаются симптомы дисфункции мозжечка, прежде всего нарушения равновесия и ходьбы. Нижние конечности страдают значительнее, чем верхние, тогда как нистагм и изменения речи встречаются относительно редко. Однажды возникнув, эти симптомы претерпевают незначительную динамику, но в случае прекращения употребления алкоголя возможно некоторое восстановление походки, обусловленное, по-видимому, улучшением общего питания и регрессом сопутствующей полинейропатии. Патологоанатомическая картина характеризуется различной степенью дегенера201

ции нейроцеллюлярных элементов коры мозжечка, особенно клеток Пуркинье, с выраженным ограничением топографии поражения передневерхними отделами червя и прилежащими частями передних долей мозжечка. Нарушения равновесия и походки связаны с вовлечением червя, а атаксия конечностей — передних долей полушарий мозжечка. Сходный клинико-патологический синдром иногда наблюдается при алиментарном истощении у пациентов, не страдающих алкоголизмом.

Алиментарная полинейропатия (см. также гл. 76 и 355) В США алиментарной полинейропатией страдают только больные алкоголизмом. Как уже отмечалось, у 8 0 % пациентов это состояние сопровождает синдром Вернике—Корсакова, но часто служит также единственным проявлением болезни недостаточности. Периферическая нейропатия алкоголиков («алкогольная полинейропатия») не имеет каких-либо существенных отличий от таковой при бери-бери. Клинические признаки алиментарной полинейропатии и ее идентичность с бери-бери обсуждаются в гл. 76 и 355. Показано, что отдельные случаи алиментарной полинейропатии обусловливаются дефицитом тиамина хлорида, пиридоксина, пантотеновой кислоты, витамина Вц и, возможно, фолиевой кислоты. У больных алкоголизмом обычно невозможно связать полинейропатию с недостаточностью какого-либо одного из этих витаминов. Токсическое действие алкоголя на центральную нервную систему, не связанное с дефицитом витаминов. К настоящему времени признано существование обусловленных алкоголем поражений мозга, не связанных с алиментарной недостаточностью или травмой. Среди больных алкоголизмом повышена частота случаев артериальной гипертензии и, возможно, инсультов, ишемического инфаркта и спонтанного субарахноидального кровоизлияния. По сравнению с контрольными группами у больных алкоголизмом при КТ обнаруживают расширение боковых желудочков и борозд мозга. Генез этих изменений неясен. Они не служат признаками церебральной атрофии, поскольку частично и иногда полностью обратимы ' при длительном воздержании от употребления алкоголя. Суждение о том, что алкоголь может вызывать интеллектуальные нарушения вне связи с провоцируемой им алиментарной недостаточностью, постоянно повторяется в медицинских изданиях, но существования «алкогольной деменции» как нозологической формы никогда не было установлено на основе клинических и нейропатологических исследований. Клинически описан синдром прогрессирующей миелопатии у страдающих алкоголизмом. У таких больных не обнаруживают признаков алиментарного дефицита (Bi2 или фолиевой кислоты) и поражения печени [Sage et al., 1984]. Природа поражения спинного мозга неясна, и его причинную связь с токсическим влиянием алкоголя нужно изучать.

Пеллагра Это заболевание описано в гл. 76. Здесь рассматриваются лишь его неврологические проявления, которые отличаются значительным полиморфизмом. Пеллагре всегда сопутствует энцефалопатия, но возможно также вовлечение спинного мозга и периферических нервов. Ранние психопатологические симптомы — бессонница, утомляемость, беспокойство, нервозность и ощущение депрессии — могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания. При тщательном обследовании пациента на более поздних стадях болезни у него обнаруживают замедленность и неэффективность психических процессов и нарушение памяти. Пеллагра может быть не только причиной психопатологических нарушений, но иногда и вызываться ими, поскольку некоторые психические заболевания, в том числе алкоголизм, сопровождаются анорексией и недостаточностью питания. Поражение спинного мозга при пеллагре детально не описано, возможно, потому что состояние психики больных препятствует тщательному обследованию. В целом имеются данные о вовлечении как задних (преимущественно), так и боковых столбов. Нейропатические симптомы при пеллагре трудно отличить от проявлений алиментарных полинейропатии других типов. Такие симптомы, как тремор, экстрапирамидная ригидность, сосательный и хватательный рефлексы (ранее обозначавшиеся 202

как «энцефалопатия, вызванная дефицитом никотиновой кислоты»), включаются в синдром пеллагры наряду с другими специфическими нарушениями. С п а с т и к о - п а р е т и ч е с к и й с и н д р о м в отличие от других симптомоЛпеллагры редко служит проявлением недостаточности. Его основные клиничесфМЬпризнаки — спастический парез нижних конечностей, отсутствие брюшных и певыЛюние сухожильных рефлексов, клонусы, разгибательные стопные знаки. Эти симптомы сопровождаются обычно другими проявлениями недостаточности питания, такими как болезнь Вернике, амблиопия и периферическая нейропатия. • Патологоанатомические признаки. Типичные для пеллагры'нейропатологические изменения наиболее отчетливо различимы в клетках Беца моторной коры, хотя такие же изменения присутствуют в меньшей степени в более мелких пирамидных клетках коры мозга, клетках баэальных ганглиев, двигательных ядер черепных нервов и зубчатых ядер, передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки выглядят набухшими, округлыми, имеют эксцентрические ядра и утрачивают свойство окрашиваться по Нисслю. Этот так называемый ц е н т р а л ь н ы й н е в р и т п р и п е л л а г р е , по-видимому, представляет собой основное поражение всей двигательной клетки. Поражение спинного мозга проявляется в виде симметричной дегенерации задних столбов, особенно тонкого пучка, и в меньшей степени — кортико-спинальных путей. Дегенерация задних столбов, вероятно, имеет вторичный характер по отношению к дегенерации специфических клеток спинальных ганглиев.

Дефицитарная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва, табачно-алкогольная амблиопия) Данным термином обозначают характерную форму зрительных расстройств, осложняющих болезнь недостаточности питания и обусловленных поражением зрительного нерва, более или менее ограниченного областью макулопапиллярного пучка. Радужка и другие структуры, обеспечивающие механизм рефракции, остаются интактными, что и определяет термин « а м б л и о п и я » . Основными симптомами служат слабость и нечеткость видения близких и отдаленных объектов и нарушение цветового зрения, которое нарастает прогрессирующе и незаметно в течение нескольких дней или недель. Помимо снижения остроты зрения, при иследовании обнаруживают двусторонние и примерно симметричные центральные и центроцекальные скотомы, которые крупнее при тестировании с цветными объектами, чем с объектами белого цвета. У некоторых больных отмечают бледность височных отделов дисков зрительных нервов. В отсутствие лечения заболевание прогрессирует до необратимой атрофии зрительного нерва. Дефицитарная амблиопия была широко распространена во время второй мировой и корейской войн. Хотя ранее эта форма амблиопии была описана в сочетании с бери-бери (обусловленной недостаточностью тиамина) и пеллагрой (связанной с дефицитом ниацина), среди пленных чаще встречались не эти заболевания, а синдром орогенитального дерматита и «горящих стоп» (см. ниже «Синдром Strachan»). В США основная часть, если не все случаи, ретробульбарной нейропатии, вызванные токсическим действием алкоголя или табака — так называемая табачноалкогольная амблиопия, — алиментарного происхождения. Хотя нейропатия зрительных нервов может служить единственным проявлением витаминной недостаточности, чаще она сочетается с другими признаками алиментарного дефицита, например с периферической нейропатией и синдромом Вернике—Корсакова. Несмотря на то что установлено алиментарное происхождение данной формы амблиопии, специфический витаминный дефицит обнаруживается редко. Как свидетельствуют наблюдения у людей и экспериментальных животных, поражения зрительных нервов могут быть вызваны недостаточностью тиамина (витамин Bi), витамина Вц и, возможно, рибофлавина. У злостных курильщиков с дефицитом витамина Вц наблюдается особая предрасположенность к развитию нейропатии зрительных нервов. Существует, вероятно, два механизма патогенеза табачной амблиопии: 1) хроническое отравление цианидом (образующимся в табачном дыме) и 2) нарушения метаболизма жирных кислот, связанные со сдвигами в обмене пропионата в ЦНС. Мнение о том, что цианид или другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, оказывают токсическое воздействие на зрительные нервы, не подтверждается экспериментальными данными. А поскольку жирные кислоты участвуют 203

в образовании и сохранении миелина, полагают, что в вовлечении в патологический процесс органов зрения и нервной системы определенную роль играют биохимические последствия дефицита витамина Вц. Больным назначают сбалансированное питание, витамины группы В, а также рекомендуют воздерживаться от употребления алкоголя и курения, если они служат причинными факторами заболевания.

Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Sirachan) Начиная с наблюдений Strachan (1888 и 1897 гг.) было опубликовано много различных сообщений о неврологическом синдроме алиментарной природы, который не соответствовал классическим представлениям о болезнях недостаточности — бери-бери и пеллагре. Сам Strachan связывал данное заболевание с малярией. Известный первоначально как «ямайский неврит», синдром вскоре был диагностирован среди представителей малообеспеченных слоев населения многих слаборазвитых стран тропического региона. Большое число больных с этим синдромом наблюдались также среди населения Мадрида во время гражданской войны в Испании и позднее во время второй мировой войны среди военнопленных на Среднем и Дальнем Востоке. В США пациенты с данным синдромом иногда выявляются среди лиц, страдающих алкголизмом. При синдроме Strachan поражаются периферические и зрительные нервы. Вовлечение периферических нервов сопровождается главным образом расстройствами чувствительности (парестезии и болевая гиперестезия в области стопы, утрата поверхностной и глубокой чувствительности, атаксия). Свисание стоп и мышечная слабость наблюдаются редко. Ухудшение зрения может прогрессировать до полной слепоты, отмечают бледность дисков зрительных нервов. Крайне редко присоединяются глухота и головокружения, но иногда при вспышках заболевания среди военнопленных эти симптомы оказывались настолько значительными, что получили название «лагерного головокружения». По всем перечисленным признакам данный синдром отличается от бери-бери. Наряду с неврологической симптоматикой у пациентов наблюдают разной степени выраженности стоматоглоссит, дегенерацию радужки и дерматит в области половых органов. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек обозначаются как орогенитальный синдром и не имеют ничего общего с кожными изменениями при пеллагре. Патологоанатомические изменения при данном синдроме изучены недостаточно. Помимо поражения макулопапиллярного пучка зрительного нерва, наиболее характерна гибель миелинизированных волокон в задних столбах спинного мозга (тонкий пучок). Это свидетельствует о системной дегенерации центральных отростков крупных биполярных чувствительных нейронов в спинальных ганглиях пояснично-крестцового отдела. Полагают, что утрата болевой и температурной чувствительности обусловлена аксонопатией. Надежных данных о недостаточности специфических витаминов, вызывающей это заболевание, нет.

Подострая сочетанная дегенерация (ПСД) спинного мозга (см. гл. 76) Так называют заболевание спинного мозга, обусловленное дефицитом витамина Bi2- В патологический процесс также могут вовлекаться головной мозг, зрительные и периферические нервы, но гораздо реже, чем спинной мозг. Неврологические и гематологические (пернициозная анемия) проявления дефицита витамина Вц довольно своеобразны, поскольку их вызывает не отсутствие витамина Ли в пище, а невозможность переноса малых количеств этого пищевого компонента через слизистую оболочку кишечника. Casfle метко охарактеризовал это состояние как «голодание посреди изобилия». Такое алиментарное нарушение относится к категории у с л о в н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , поскольку связано с отсутствием внутреннего фактора в секрете желудка (см. гл. 285). Иногда неврологические нарушения, вызванные дефицитом витамина Вц, наблюдаются у пациентов с заболеваниями дистального отдела тонкого кишечника (болезнь Крона, лимфома) и после хирургических резекций. 204

Клинические проявления. Неврологические симптомы наблюдают у большинства пациентов с дефицитом витамина В ц . Сначала больные жалуются на общую слабость и парестезии в виде «покалываний после онемения» или других неопределенно описываемых ощущений в дистальных отделах конечностей; нижние каДйюости могут вовлекаться раньше верхних и наоборот. Парестезии имеют тенденцию к постоянству, неуклонно нарастают и служат источником значительного беспокойства. По мере прогрессирования заболевания походка становится неустойчивой, а движения в конечностях, особенно в нижних, — скованными и неловкими. На ранних стадиях заболевания, когда отмечаются лишь парестезии, объективной симптоматики может не быть. Позднее, при исследовании неврологического статуса, обнаруживаются признаки поражения задних (в большей степени) и боковых столбов спинного мозга. Наиболее постоянный симптом — утрата вибрационной чувствительности, больше выраженная в нижних конечностях, чем в верхних, и часто распространяющаяся на туловище. Реже страдает чувство положения. Двигательные нарушения обычно ограничиваются нижними конечностями и характеризуются снижением силы, спастичностью, изменениями сухожильных рефлексов, клонусами, разгибательными стопными знаками. Примерно у 5 0 % больных коленные и ахилловы рефлексы снижены или даже отсутствуют, а у 5 0 % — повышены. По мере лечения рефлексы восстанавливаются. Первоначально походка изменяется по типу атактической, позднее — спастико-атактической. Если больного не лечить, у него может развиваться атактическая параплегия с различной степенью выраженности спастики и контрактур в нижних конечностях. Утрата поверхностной чувствительности с уровня определенного сегмента на туловище, свидетельствующая о вовлечении спиноталамических трактов, наблюдается редко, и в этом случае врач должен заподозрить наличие некоторых других заболеваний спинного мозга. Чаще дефект чувствительности носит форму притупления тактильной, болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей, что характерно для поражения перифериеских нервов, но такие изменения встречаются редко. Неврологические симптомы при дефиците витамина Вп симметричны, хотя и не всегда. При явной асимметрии двигательных и чувствительных нарушений, сохраняющейся на протяжении нескольких недель или месяцев, врач должен насторожиться и подумать о правильности поставленного диагноза. Часто наблюдаются психопатологические симптомы, варьирующие от раздражительности, апатии, сонливости, подозрительности и эмоциональной лабильности до выраженной дезориентации или депрессивного психоза и даже интеллектуальной деградации. Практически у всех пациентов с дефицитом витамина В п , в том числе при синдроме постоперационной мальабсорбции и пернициозной анемии, выявляют нейропатию зрительных нервов со снижением зрения и центроцекальной скотомой. Во всех случаях после системного назначения витамина Вц зрение в какой-то степени восстанавливается. При патологоанатомических исследованиях в случае зрительной нейропатии на фоне дефицита витамина Вц и подострой сочетанной дегенерации спинного мозга выявляют наличие «пятнистой» демиелинизации зрительных нервов. Если поражение зрительных нервов тяжелое, то речь идет об их атрофии. Хотя деменция и амблиопия бывают относительно редкими проявлениями заболевания, та и другая могут оказаться первыми его признаками. Патологические изменения и патогенез. Патологический процесс проявляется диффузной неравномерной дегенерацией белого вещества спинного и иногда головного мозга. Сначала отмечается набухание миелиновых оболочек, характеризующееся разделением слоев миелина и образованием внутримиелиновых вакуолей. Вслед за этим происходит слияние мелких очагов тканевой, деструкции в крупные, ткани при этом приобретает вакуолизированный вид. Поражаются как миелиновые оболочки, так и осевые цилиндры, но первые страдают, по-видимому, раньте и в большей степени. Астроцитарный глиоз в ранних очагах минимален, но в более старых выражен значительно. Вначале изменения появляются в задних столбах нижнешейных и верхнегрудных сегментов, откуда распространяются на выше- и нижележащие отделы спинного мозга, а также в направлении вперед на боковые столбы. Поражение не ограничивается специфическими системами волокон задних и боковых канатиков и неравномерно распределяется по белому веществу. П а т о г е н е з поражений нервной системы при дефиците витамина Ви изучен недостаточно. Гематологические сдвиги и образование мегалобластов, вероятно, обус205

ловлены нарушениями синтеза ДНК; но, поскольку нейроны не способны к делению, этим механизмом нельзя объяснить изменения со стороны ЦНС. Одна из наиболее исследованных функций витамина Вц — его роль как кофермента в реакции метилмалонил КоА-мутазы. Нарушение этой стадии метаболизма может вести к продукции измененных жирных кислот, которые служат важными структурными блоками клеточных мембран и миелина. Полагают, что именно этот биохимический дефект каким-то образом обусловливает поражение нервной системы. Диагностика и лечение. Основным препятствием для ранней диагностики служит несоответствие между гематологическими и неврологическими симптомами. В частности, это относится к пациентам, регулярно принимающим фрлиевую кислоту, которая способствует поддержанию гематологической ремиссии, в то время как неврологическая симптоматика у них нарастает, часто до развития необратимых дефектов. В подобных случаях целесообразно определить концентрацию витамина Ви в сыворотке крови и провести двухфазный тест Шиллинга (см. гл. 285). Лечение при неврологических проявлениях дефицита витамина Вп сходно с таковым при гематологических нарушениях. Пациентам, у которых запасы витамина В и истощены, требуются высокие дозы кобаламина — по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в период госпитализации, затем еженедельно в течение месяца и в дальнейшем ежемесячно на протяжении всей жизни больного. Важнейшим фактором, определяющим р е а к ц и ю на л е ч е н и е , служит течение неврологического заболевания. Выздоровление может быть полным, если терапия начата не позднее чем через несколько недель после появления первых симптомов. В связи с этим ПСД, как и другие осложнения дефицита витамина Вц, представляют собой неотложные состояния. Если лечение начато позже — через один—два месяца после начала заболевания, то можно ожидать лишь частичного восстановления функций, при еще более длительной задержке лечения лучшее, на что остается надеяться,.— это замедление прогрессирования болезни. Хотя у многих пациентов со вторичным дефицитом витамина Вц на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта имеется также недостаточность фолиевой кислоты, роль последней в генезе симптомов болезни, в том числе и неврологических, пока не раскрыта.

Дефицит витамина Е ' Дети и взрослые, страдающие хроническим поражением печени (билиарная атрезия) или синдромами мальабсорбции, иногда обращаются к врачу по поводу неврологической дисфункции. При физикалыюм обследовании у них отмечают дизартрию, мозжечковую атаксию, снижение вибрационной чувствительности и чувства положения, сенсорную полинейропатию и отсутствие сухожильных рефлексов. У некоторых больных выявляют офтальмоплегию. Интеллектуальные функции обычно сохранны. При нейропатологическом исследовании у двух взрослых пациентов обнаружили гибель миелинизированных аксонов крупного диаметра в икроножных нервах и аксональную дегенерацию. Очевидные признаки гибели нервных клеток наблюдают в узлах задних корешков, а в задних столбах спинного мозга, ядрах тонкого и клиновидного пучков — признаки дегенерации. Состояние больных улучшается при своевременно начатом лечении с дополнительным введением витамина Е.

Неврологические синдромы, обусловленные гипервитаминозом Острое токсическое воздействие вызывает головные боли, головокружение, раздражительность и сонливость. Длительный гипервитаминоз А может приводить к хроническому повышению внутричерепного давления (псевдоопухоль мозга) (см. гл. 76). Избыточное поступление с пищей пиридоксина в количествах, превышающих 2 г в день, вызывает сенсорную нейропатию, характеризующуюся нарастающей атаксией, снижением чувства положения и вибрационной чувствительности, выпадением сухожильных рефлексов. Мышечная сила остается сохранной. Синдром обратим при прекращении поступления пиридоксина. 206

Приобретенные (вторичные) метаболические заболевания нервной системы При неврологических заболеваниях данной группы нарушения функцвЙЧюзга обычно бывают следствием болезней других органов или систем — сердца (Я системы кровообращения), легких (и дыхательной системы), почек, печени, поджелудочной и эндокринных желез. Механизмы поражения нервной системы при патологии каждого из этих внутренних органов различны. . '

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия Это распространенное и часто разрушительное по своим последствиям состояние обусловлено отсутствием поступления кислорода к мозгу вследствие гипотензии или дыхательной недостаточности. Иногда патогенную роль играют оба эти фактора, и выявить преобладающее значение какого-либо из них невозможно — отсюда проистекают двойственные ссылки на «кардиореспираторную недостаточность» в анамнезе. К числу состояний, чаще всего приводящих к аноксической (ишемической) энцефалопатии, относятся: 1) инфаркт миокарда; 2) остановка сердца различного генеза; 3) кровоизлияние с шоком и циркуляторным коллапсом, в этих случаях кровоснабжение мозга страдает раньше, чем функция дыхания; 4) инфекционный и травматический шок; 5) асфиксия (при утоплении, странгуляции, аспирации рвотных масс или крови, сдавлении трахеи кровоизлиянием или хирургическим тампоном, попадании инородного тела в трахею); 6) заболевания, приводящие к параличу дыхательных мышц и нарушению регуляции дыхания центральной нервной системой (травматические, сосудистые поражения головного мозга, эпилепсия) с дыхательной недостаточностью, вслед за которой наступает сердечная недостаточность; 7) отравления моноксидом углерода (СО), при которых сначала происходит угнетение дыхания, а затем функции сердечно-сосудистой системы. Экспериментальные данные подтверждают то, что гипоксия способна индуцировать различные клинико-патологические состояния сама по себе, а не только в сочетании с низкой перфузией (ишемия). Клинические проявления. Легкие степени гипоксии вызывают нарушения внимания, логического мышления, координации движений и не оставляют стойких последствий. При тяжелой гипоксии или аноксии, наблюдающихся при остановке сердца, сознание утрачивается на несколько секунд, но выздоровление бывает полным, если дыхание, оксигенация крови и деятельность сердца восстанавливаются в течение 3—5 мин. Если гипоксия удерживается дольше, то это приводит к тяжелому поражению мозга, особенно тех его отделов, в которых эффективность циркуляции имеет пограничные значения (бледный шар, мозжечок, гиппокамп и зоны смежного кровоснбажения в теменно-затылочных областях). Точно судить о степени гипоксии/ишемии на основании клинических данных сложно, поскольку слабая сердечная деятельность или низкое артериальное давление могут способствовать поддержанию циркуляции на некотором уровне. Поэтому у отдельных больных полное восстановление происходило после церебральной аноксии, якобы продолжавшейся 8—10 мин или более. В а ж н о е к л и н и ч е с к о е п р а в и л о з а к л ю ч а е т с я в том, ч т о у р о в н и гипоксии, не п р и в о д я щ и е д а ж е на к а к о е - т о время к утрате сознания, редко вызывают (если в о о б щ е вызывают) с т о й к и е п о в р е ж д е н и я н е р в н о й с и с т е м ы . Снижение Рог ДО 20 мм рт. ст. переносится хорошо, если оно развивается постепенно, а артериальное давление остается нормальным. Кроме того, у пациентов, у которых сохранены функции ствола мозга (о чем свидетельствуют нормальные цилиоспинальные, окуловестибулярные рефлексы, реакции зрачка на свет и интактность движений «глаз куклы») по окончании эпизода гипоксии, прогноз в отношении восстановления сознания и, возможно, умственных способностей более благоприятный. Отсутствие этих рефлекторных реакций и фиксированное расширение зрачка при световом воздействии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Выраженная или длительная глобальная ишемия приводит к смерти мозга (см. гл. 21). Сразу после завершения реанимационных мероприятий по поводу остановки сердечной и дыхательной деятельности эти симптомы могут свидетельствовать о смерти мозга (расширенные неподвижные зрачки, отсутствие стволовых рефлексов и дыхания, изоэлектрические линии на ЭЭГ), хотя возможно и полное восстановление 207

функций. Однако сохранение состояния ареактивности дольше 1—2 ч неизменно сопряжено с неблагоприятным прогнозом (см. гл. 21). Диагноз смерти мозга следует выставлять с осторожностью, поскольку анестезия, лекарственная интоксикация и гипотермия также могут приводить к глубокой коме, выпадению рефлексов, замыкающихся на уровне ствола, и изоэлектрической ЭЭГ, но при этом возможность восстановления сохраняется. Случаи смерти мозга привлекают к себе все более пристальное внимание общественности в связи с этическими и моральными вопросами, связанными с прекращением поддерживающего лечения (см. ..fti. 21). Проблемы ведения больных наиболее сложны, если они перенесли тяжелую, но меньшей степени выраженности церебральную аноксию. У пациентов, перенесших тяжелую аноксическую энцефалопатию, степень выраженности которой недостаточна для того, чтобы вызвать «смерть мозга», дыхание и сердечная деятельность часто стабилизируются. Неврологическое обследование показывает, что больной находится в глубокой коме, глазные яблоки неподвижны и находятся в состоянии некоторого расхождения, но зрачки реагируют на свет, мышцы конечностей вялые или очень ригидные, сухожильные рефлексы низкие. Через несколько минут после восстановления сердечной деятельности и дыхания могут появляться генерализованные судороги и изолированные либо сгруппированные мышечные сокращения (миоклонии). Позы, типичные для децеребрации или декортикации, отмечаются в покое или провоцируются при сдавливании конечностей, у больного можно вызвать двусторонний симптом Бабинского. В первые 24—48 ч это состояние может закончиться смертью: повышается температура, углубляются кома и циркуляторный коллапс. При несколько менее тяжелой травме, когда кора большого мозга и мозжечка разрушается частично или полностью, но стволовые и спинальные структуры остаются интактными, пациент пребывает в состоянии, называемом «необратимой комой» или «персистирующим вегетативным состоянием» (см. гл. 21). Эти больные остаются безмолвными, у них отсутствуют реакции на внешние стимулы и ориентировка в окружающей обстановке в течение недель, месяцев или лет. Разработаны критерии для точного прогнозирования исхода этого состояния в раннем периоде комы (см. гл. 21). Если удается исключить интоксикацию, то наличие фиксированных расширенных зрачков и паралича движений глазных яблок в течение 24—48 ч, а также значительное замедление ритма на ЭЭГ обычно свидетельствуют о необратимом поражении мозга. При глубокой коме такого типа, продолжающейся более нескольких дней, полное восстановление происходит редко. Состояние больных с еще более легкими травмами улучшается после периода комы. Вслед за возвращением сознания появляются спутанность сознания различной степени, зрительная агнозия, экстрапирамидная ригидность, расстройства движений (миоклонус действия, или интенционный, хореоатетоз). Некоторые из этих больных быстро проходят через данную острую гипоксическую фазу и в последующем выздоравливают; у других сохраняется стойкий неврологический дефект. Среди п о с т г и п о к с и ч е с к и х с и н д р о м о в чаще всего встречаются: 1) п е р с ис т и р у ю щ а я к о м а и л и с т у п о р ; и, при церебральных поражениях'более легких степеней тяжести, 2) д е м е н ц и я с экстрапирамидной симптоматикой или без таковой; 3) з р и т е л ь н а я а г н о з и я ; 4) п а р к и н с о н и з м ; 5) х о р е о а т е т о з ; б) м о з ж е ч к о в а я атаксия; 7) м и о к л о н у с д е й с т в и я или и н т е н ц и о н н ы й и 8) а м н е с т и ч е с к и й к о р с а к о в с к и й с и н д р о м . Особой проблемой могут оставаться э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и , но это бывает нечасто. Относительно редким и необъяснимым феноменом является о т д а л е н н а я п о с т а н о к с и ч е с к а я э н ц е ф а л о п а т и я . Первоначальное улучшение, которое создает впечатление выздоровления, через какое-то время (в большинстве случаев 1—4 нед) сменяется обострением, характеризующимся апатией, дезориентацией, раздражительностью и иногда возбуждением или манией. Некоторые больные после второго такого эпизода выздоравливают, но у большинства из них неврологический синдром продолжает прогрессировать с появлением подволакивания ног при ходьбе, диффузной мышечной ригидностью и спастикой, развитием комы; смерть наступает через 1—2 нед. Как показывают посмертные исследования, основным изменением у этих больных является распространенная демиелинизация в мозге. Крайне редко наблюдается другой тип отдаленного синдрома: после периода гипоксии начинается медленное ухудшение состояния с преимущественным поражением подкорковых узлов и в меньшей степени — коры и белого вещества. Его прогрессирующее течение через несколько недель или месяцев делает больного безмолвным и беспомощным, приводя к мышечной ригидности. 208

Непременным м е х а н и з м о м патогенеза гипоксической энцефалопатии служат отсутствие кислорода и прекращение всех процессов аэробного ходимых для поддержания трикарбоиового цикла Кребса и системы электронов. В тканях накапливается молочная кислота. Патофизиология ofji прогрессирования неясна. Диагностика. Диагностика основывается на наличии в анамнезе птоксического ишемического эпизода и данных о снижении оксигенации артериальной крови (Poj < 40 мм рт. ст.), интоксикации СО (о которой свидетельствуют спектроскопическая полоса СО и вишнево-красный цвет кожных покровов в течение нескольких минут или часов после эпизода), падении показателей систолического давления ниже 70 мм рт. ст. или остановки сердца; и как отмечалось выше, последовательности клинических явлений, происходящих после окончания возможного гипоксического/ишемического эпизода. Могут иметь место также поражение почек (анурия) и инфаркт миокарда, которые сопровождаются признаками, подтверждающими наличие гипоксии. Лечение. Лечение при аноксической энцефалопатии направлено главным образом на предупреждение критической степени гипоксической травмы. После обеспечения хорошей проходимости воздухоносных путей осуществляют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, применяют дефибриллятор и искусственный водитель сердечного ритма и открытое хирургическое вмешательство на грудной полости; своевременность проведения этих мероприятий определяется считанными секундами. Введение каких-либо фармакологических средств после того, как достигнуто восстановление функций сердца и легких, с целью дальнейшего улучшения не оправдано. Эффективность барбитуратов, кортикостероидов, гипотермии, диметилсульфоксида и бензодиазепинов не доказана. У небольшого непредсказуемого числа больных развиваются вторичные осложнения, связанные с диффузным отеком мозга после остановки сердца; чаще подобное состояние наблюдают у детей. Его диагностируют по наличию сдавления боковых желудочков и цистерн на КГ и резкому i давления СМЖ при люмбальной пункции. Лечение описано в гл. 21. При эпилептических приступах назначают антиконвульсанты. При постгипоксическом миоклонусе эффективен пероральный прием 5-гидрокситриптофана.

Гиперкапническая энцефалопатия Хроническая эмфизема, хроническое фиброзирующее поражение легких и в редких случаях неадекватность центральной регуляции дыхания приводят к хроническому дыхательному ацидозу с увеличением Рсог и снижением артериального Рог- Эти заболевания легких часто сопровождаются развитием вторичной полицитемии и легочного сердца, а также сопутствующими инфекциями легких. Клинические проявления. Клинический синдром, обусловленный гиперкапнией (и гипоксией), включает в себя головную боль — диффузную или локализующуюся в лобных или затылочных областях с двух сторон, часто интенсивную и длящуюся часами, отек дисков зрительных нервов, оглушенность, сонливость, спутанность сознания, ступор и кому, быстрочастотный тремор действия и резкие судорожные подергивания всех мышц, которые находятся в состоянии постоянного сокращения, а также способность удерживать фиксированную позу и прерывание произвольных движений в связи с кратковременными провалами поддерживаемого напряжения мышц («порхающий» тремор). Интермиттирующая сонливость, безучастность и невнимание к окружающей обстановке, снижение психомоторной активности, отсутствие восприятия последовательности событий и ухудшение памяти представляют собой более тонкие проявления данного синдрома. В период развернутой клинической картины СМЖ при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, Рсог может превышать 75 мм рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом колеблется от 85 до 4 0 % . На ЭЭГ выявляют медленную активность дельта- и тета-диапазона, иногда билатерально-синхронного характера. Механизмом церебральных нарушений считают наркотическое воздействие СОг, биохимические детали которого неизвестны. К настоящему времени широко признана опасность назначения морфина и седативных препаратов, которые угнетают регуляцию дыхания (уже подавленного за счет ретенции СОг), и ингаляции Ог, сводящей на нет единственный стимулятор дыхания — низкое Рог209

Лечение. Самыми эффективными терапевтическими мероприятиями являются форсированное дыхание под положительным давлением с применением интермиттирующего респиратора, назначение дигиталиса и диуретиков (при сердечной недостаточности), венесекция с целью снижения вязкости крови, введение антибиотиков для борьбы с легочной инфекцией. Если ступор или кома сохраняются, следует повторно определить уровень артериального Ог; он может быть снижен до критической величины, и тогда необходимо его повысить путем контролированного назначения 02 до такой величины (50—55 мм рт.ст.), при которой происходит активация сознания, но не устраняется стимул центральной регуляции дыхания. Кроме того, рН СМЖ может быть очень низким (7,15—7,25). При наркотическом действии СОг коррекция ацидоза крови достигается легче, чем ацидоза СМЖ, который изменяется с запаздыванием. Назначение аминофиллина является первоначальным мероприятием. При лечении хронического обструктивного поражения легких в первую очередь необходимо назначать аминофиллин, поскольку он улучшает как резистентность дыхательных путей, так и сократимость диафрагмы. Быстрая коррекция отклонений со стороны СОг и рН может осложняться гипокалиемией. Дифференциальная диагностика. В отличие от чистой гипоксической энцефалопатии гиперкапния редко вызывает длительную кому и не служит причиной необратимого повреждения мозга. Отек дисков зрительных нервов и «порхающий» тремор (последний встречается также при печеночной недостаточности, уремии и иногда при других метаболических нарушениях) представляют собой важные диагностические признаки. Синдром гиперкапнии может быть ошибочно принят за опухоль мозга, психоз неочерченного типа со спутанностью сознания или за заболевания, сопровождающиеся миоклонусом и хореей. В последнем случае необходимо проводить дифференциацию от хронического экстрапирамидного синдрома.

Гипогликемическая энцефалопатия (см. также гл. 327 и 329) Гипогликемия служит относительно редкой, но важной причиной эпизодов спутанности сознания, судорожных приступов, комы и иногда очаговых неврологических симптомов, например гемипареза. Гипогликемическая энцефалопатия характеризуется критическим снижением концентрации глюкозы в крови, составляющей менее 250—300 мг/л (у детей младшего возраста ниже). Если это состояние длится достаточно долго (в течение многих минут), церебральные резервы глюкозы истощаются. Поскольку окисление в мозге происходит без поступления экзогенной глюкозы, метаболизированию подвергаются липиды и белки, входящие в состав нейронов, в результате чего наступают необратимые нарушения. У больного с выраженной гипогликемией до возникновения стойкого поражения мозга развивается глубокая кома. В связи с этим важное значение приобретает своевременное лечение. Этиология. Самыми распространенными причинами гипогликемической энцефалопатии являются: 1) случайная или намеренная передозировка инсулина или перорального противодиабетического препарата; 2) инсулинсекретирующая опухоль из островковых клеток поджелудочной железы или ретроперитонеальная саркома; 3) редкие, но длительные периоды злоупотребления спиртными напитками, приводящие к истощению запасов гликогена в печени; 4) острая безжелтушная печеночная энцефалопатия детского возраста (синдром Рейе); 5) болезнь накопления гликогена в раннем детском возрасте; 6) идиопатический синдром, встречающийся в неонатальном периоде. В прошлом гипогликемическая энцефалопатия довольно часто развивалась как осложнение при лечении шизофрении методом «инсулинового шока». Гипогликемия, возникающая после приема пищи или при голодании, никогда не бывает столь выражена или длительна, чтобы вызвать поражения ЦНС. Клинические проявления. Как только концентрация глюкозы в крови снижается примерно до 300 мг/л, появляются первые симптомы — беспокойство, чувство голода, внезапное покраснение лица, головная боль, учащенное сердцебиение, тревога, усиленное потоотделение и дрожь. Вслед за ними постепенно возникают дезориентация, сонливость, очаговые неврологические симптомы и иногда возбуждение или гиперактивность. На следующей стадии симптомы развиваются в следующей последовательности: усиление рефлексов орального автоматизма, хватательных рефлексов, двигательного беспокойства, мышечные спазмы и наконец — децеребрационная ригидность. У некоторых больных возникают миотонические подергивания и судороги. 210

При уровнях глюкозы в крови около 100 мг/л отмечаются глубокая кома, расширение зрачков, бледность, поверхностное дыхание, брадикардия и гипотония мышц конечностей — так называемая медуллярная фаза гипогликемии. Если ввести глюгаку до наступления медуллярной фазы, состояние больного в течение^ «есколькц&Змикут восстанавливается до нормального, повторяя в обратной последовательности все вышеперечисленные клинические проявления. Бели же медуллярная фаза наступает, и особенно если она удерживается на протяжении определенного времени до тех пор, пока не будет скорректирована гипогликемия, регресс неврологической симптоматики растягивается на дни или недели и может остаться неполным. Введение инсулина в больших дозах, вызывающих глубокую даже относительно кратковременную гипогликемию (30—60 мин), создает большую опасность, чем серии менее тяжелых эпизодов гипогликемии, провоцируемые более низкими дозами инсулина. Возможно, это обусловлено тем, что в первом случае поражаются или истощаются эссенциальные ферменты. Данное состояние не удается преодолеть посредством внутривенного введения больших количеств глюкозы. Патологические изменения. Основные н е й р о п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я претерпевает кора мозга; нервные клетки подвергаются дегенерации и замещаются микроглиоцитами и астроцитами. Распределение поражений сходно с таковым при гипоксичской энцефалопатии, хотя и не идентично ему (при гипогликемической энцефалопатии относительно сохранной остается кора мозжечка). Последствия этих двух состояний также во многом сходны. Хронические эпизоды гипогликемии могут послужить причиной развития двух других довольно часто встречающихся синдромов. Один из них, называемый п о д о с т р о й г и п о г л и к е м и е й , характеризуется сонливостью и летаргией, снижением психомоторной активности, нарушением социального поведения и дезориентацией. Пероральное или внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному регрессу симптомов. При другом — х р о н и ч е с к о м с и н д р о м е — наблюдается постепенное нарастание интеллектуальных расстройств, в связи с чем возникает предположение о пресенильной деменции. В некоторых случаях у пациентов выявляли тремор, хорею, ригидность, мозжечковую атаксию и иногда симптомы вовлечения периферических мотонейронов («гипогликемическая амиотрофия»). Эти подострые и хронические формы гипогликемии наблюдались при гипертрофии или опухоли островковых клеток, карциноме желудка, фиброзной мезотелиоме, карциноме слепой кишки и гепатоме. Эти опухоли, не относящиеся к поджелудочной железе, вырабатывают инсулиноподобное вещество. Дифференциальная диагностика. Основные различия между гипогликемией и гипоксией касаются клинического симптомокомплекса и характера развития неврологических расстройств. При гипогликемии нарушение функций мозга происходит медленнее, чем при гипоксии, за период 30—60 мин, а не в течение нескольких секунд или минут. Фаза восстановления и последствия этих двух состояний в основном одинаковы. Р е ц и д и в и р у ю щ у ю г и п о г л и к е м и ю , которая встречается при опухолях островковых клеток, в течение некоторого времени можно ошибочно принимать за эпизодический психоз с дезориентацией или судорожное заболевание, и поставить диагноз удается лишь после выявления гиперинсулинизма или низкого содержания в крови глюкозы (см. гл. 329). Лечение заключается в коррекции гипогликемии при самых ранних ее проявлениях. Остается неизвестным, способны ли гипотермия или другие мероприятия удлинить период мягкого течения гипогликемии или оказать влияние на прогноз.

Гипергликемическая кома Известны два гипергликемических синдрома, наблюдающихся главным образом при диабете: 1) гипергликемия с кетоацидозом и 2) гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия. Они описаны в гл. 327.

Острая печеночная энцефалопатия Течение хронической печеночной недостаточности с портокавальным шунтированием крови часто перемежается эпизодами ступора, комы и других неврологических симптомов, состояниями, называемыми печеночной комой и портальной системной 211

энцефалопатией. Кроме того, существует ряд наследственных гипераммониемических синдромов раннего детского возраста, которые могут приводить к эпизодам комы с эпилептическими пароксизмами или без них. У детей наблюдают особую форму безжелтушной печеночной энцефалопатии (синдром Рейе), проявляющуюся в виде острого отека мозга в сочетании с быстрым увеличением печени, наличием мелких жировых капелек в гепатоцитах, высокими уровнями сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы и других печеночных ферментов и очень большим содержанием аммиака в сыворотке крови (см. гл. 251). Клинические признаки. Основной признак острой печеночной энцефалопатии у взрослых — расстройство сознания, проявляющееся сначала психической спутанностью с усиленной или угнетенной психомоторной активностью, а затем нарастающей сонливостью, ступором и комой. Отмечающееся до наступления комы состояние дезориентированное™ часто сопровождается характерными «провалами» поддерживаемого мышечного сокращения («порхающий» тремор) и изменениями на ЭЭГ в виде пароксизмов билатерально-синхронных трехфазных дельта-волн, выраженных в лобных областях; сначала они перемежаются с альфа-волнами, а позднее, по мере углубления комы, замещают всю нормальную электрическую активность. Клинически болезнь характеризуется различной степени выраженности флюктуирующей ригидностью мышц туловища и конечностей, гримасами, сосательным и хватательным рефлексами, оживлением или асимметрией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского, фокальными или генерализованными эпилептическими припадками. Синдром острой печеночной энцефалопатии обычно формируется в течение нескольких дней или недель и часто заканчивается фатально. Иногда его развитие ограничивается стадией негрубой умственной деградации и дезориентации, сопровождающихся «порхающим» тремором и изменениями на ЭЭГ. Эту относительно легкую форму необходимо дифференцировать от других острых психозов, протекающих со спутанностью сознания и делирием. Если нарушения метаболизма длительные (существуют на протяжении месяцев и лет), то возможно постепенное развитие легкой деменции и нарушений позы и движений (гримасы, тремор, дизартрия, атаксия при ходьбе, хореоатетоз), и это состояние необходимо дифференцировать от деменции и экстрапирамидных синдромов иного генеза (см. далее в этой главе). Патологические изменения и патогенез. Н е й р о п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я у больных, умерших в состоянии печеночной комы, характеризуются диффузным увеличением числа и размеров протоплазматических астроцитов (астроциты альцгеймеровского типа II) в глубоких слоях коры головного мозга и в чечевицеобразных ядрах с незначительными видимыми изменениями (иногда подобных изменений может не быть) в нервных клетках и других элементах паренхимы. П а т о г е н е з печеночной энцефалопатии неясен. Предполагают ее взаимосвязь с нарушением азотного обмена: аммиак и другие амины, образующиеся в кишечнике за счет действия содержащих уреазу организмов на белки пищи и переносимые в печень через портальную систему, могут превращаться в мочевину вследствие поражения гепатоцитов, портально-системного шунтирования крови или за счет обеих причин. В результате эти вещества поступают в системную циркуляцию, а затем путем какого-то невыясненного механизма вмешиваются в церебральный метаболизм. Другие теории объясняют печеночную кому с позиций синергического действия некоторых жирных кислот и, возможно, метилмеркаптана с аммиаком или усиленной продукции ложных нейромедиаторов (например, октопамина), а также избытком тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМЮ (см. гл. 249). Эти и другие теории рассматриваются в публикации Victor (1986). Лечение. Лечение заключается в ограничении потребления белка, механическом очищении кишечника, назначении внутрь неомицина или канамицина, подавляющих или устраняющих из кишечника организмы, вырабатывающие уреазу; применение лактулезы — инертного сахара, повышающего кислотность содержимого толстого кишечника. Если с помощью этих мер не удается достичь контроля переносимости белка, то можно осуществить хирургическое выключение кишечника, но эта операция чрезвычайно опасна. Разрабатываются новые методы лечения, целесообразность практического применения которых еще требуется доказать. К ним относится использование кетоаналогов эссенциальных аминокислот (которые теоретически должны послужить источником свободных от азота эссенциальных аминокислот) и агониста дофамина — бромокриптина, который считается активатором допаминергической передачи (см. гл. 249). 212

При остром гепатите также могут развиваться делирий, дезориентация и кома, но механизмы этого неизвестны. Содержание аммиака в крови повышено, но другие метаболические нарушения отсутствуют. . > " '"*

Хроническая печеночная энцефалопатия (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация) Клинические проявления. У больных, перенесших один или несколько эпизодов печеночной комы, иногда остаются резидуальяые неврологические расстройства, такие как тремор головы и верхних конечностей, «порхающий» тремор, гримасы, хореоидные подергивания конечностей, дизартрия, атаксия походки, нарушения интеллектуальных функций. Эта симптоматика может нарастать при повторных приступах со ступором и комой. У других пациентов с печеночной недостаточностью эти неврологические проявления манифестируют в отсутствие четких эпизодов печеночной комы. Но в любом случае неврологические расстройства прогрессируют в течение многих месяцев или лет. По мере развития заболевания формируется характерный синдром, включающий дизартрию, легкую атаксию, неустойчивую походку с широко расставленными ногами и хореоатетоз с вовлечением главным образом лица, шеи и плечевого пояса. У больного изменяется психика: развивается простая деменция, больной теряет интерес к окружающему, безразличен к собственной болезни. Грубый ритмический тремор в руках, возникающий при удерживании определенных поз, легкие симптомы вовлечения кортико-спинальных путей и диффузные изменения при ЭЭГ дополняют клиническую картину. К числу других, менее частых симптомов относятся мышечная ригидность, хватательные рефлексы, тремор в покое, нистагм, «порхающий» тремор, миоклонус действия и интенционный. Многие неврологические нарушения, отмечающиеся при острой печеночной энцефалопатии, могут наблюдаться также у больных с хронической гепатоцеребральной дегенерацией, единственное же различие состоит в том, что при первой форме патологии эти симптомы носят преходящий характер, а при второй они необратимы. Все хронические заболевания печени могут сопровождаться симптомами поражения мозга, как преходящими, так и хроническими. У всех больных имеют место портокавальные анастомозы, у большинства — желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода. Патологические изменения. Хроническая гепатоцеребральная дегенерация, подобно печеночной коме, характеризуется распространенной гиперплазией протоплазменных астроцитов в глубоких слоях коры большого мозга и мозжечка, а также в таламических, чечевицеобразных ядрах и многих других ядерных структурах ствола мозга. Кроме того, при хроническом заболевании происходит разрушение волокон и нервных клеток в пораженных областях белого вещества мозга; полимикрокавитация в зоне кортико-медуллярного соединения выражена в стриатуме (особенно в верхнем полюсе бледного шара) и в белом веществе мозжечка. Ядра протоплазменных астроцитов содержат гранулы гликогена, окрашиваемые в PAS-реакции. В нервных клетках могут наблюдаться набухание и хроматолиз, обусловливающие появление так называемых клеток Опальского. Сходство нейропатологических изменений при наследственной (болезнь Вильсона) и приобретенной формах болезней печени свидетельствует об общности патогенеза, связанного с поражением печени.

Уремическая энцефалопатия Эпизоды спутанности сознания, ступора и другие неврологические симптомы могут сопутствовать любой форме тяжелых заболеваний почек. Кроме того, некоторые неврологические синдромы возникают как осложнения хронического гемодиализа и трансплантации почек. Хроническая полинейропатия как наиболее распространенное неврологическое осложнение почечной недостаточности рассматривается в гл. 355. Острая уремическая энцефалопатия. Начальными симптомами церебрального поражения, обусловленного уремией, являются апатия, утомляемость, невнимательность и раздражительность. Позднее возникают спутанность сознания, расстройства сенсорного восприятия, галлюцинации и ступор; эти симптомы практически всегда сопровождаются мышечными сокращениями, миоклоническими подергиваниями и 213

иногда судорогами. Аналогичные миоклонические судорожные явления можно наблюдать и при других заболеваниях, сопровождающихся почечной недостаточностью, в том числе при распространенных новообразованиях, алкогольном делирии, диабете с некротическим пиелонефритом и системной красной волчанке. Повышенному содержанию азота в крови иногда сопутствуют субнормальные уровни кальция и магния в сыворотке. Прогноз при уремической энцефалопатии, обусловленной прогрессирующими и необратимыми заболеваниями почек, неблагоприятный. Определенную помощь в этой ситуации могут оказать только диализ и трансплантация почек. Судороги, отмечающиеся примерно у 30% пациентов, часто в претерминальной-стадии болезни, купируются при относительно низких концентрациях фенитоина и фенобарбитала в плазме крови. В мозге больных с уремической энцефалопатией, сопровождающейся миоклонически-судорожным синдромом, иногда обнаруживают гиперплазию протоплазматических астроцитов. Однако этот процесс никогда не достигает такой же степени выраженности, как при печеночной энцефалопатии. Видимый отек мозга отсутствует. При восстановлении функции почек неврологический статус больного улучшается, что свидетельствует о преобладании биохимических сдвигов над структурными. Неясно, обусловлено ли это ретенцией органических кислот, увеличением содержания фосфатов в СМЖ или действием других токсинов. «Дисэпнлнбрационный синдром» и диализная энцефалопатия. Этим термином обозначаются синдромы, которые часто осложняют гемодиализ и перитонеальный диализ. Д и с э к в и л и б р а ц и о н н ы й с и н д р о м —это сочетание головных болей, тошноты, мышечных спазмов, раздражительности, возбуждения, сонливости и судорог. Головную боль отмечают примерно у 70% пациентов, тогда как другие симптомы — у 5—10%, причем обычно у лиц, перенесших быстрый диализ или находящихся на ранних стадиях программы диализа. Симптомы обычно возникают на 3—4-м часе диализа и продолжаются в течение нескольких часов. Иногда они появляются через 8—48 ч после окончания диализа. Первоначально их возникновение объясняли быстрым снижением содержания мочевины в сыворотке крови, в то время как в ткани мозга сохраняется более высокая концентрация мочевины. Это приводит к перемещению в мозг воды для уравновешивания осмотического градиента («синдром обратного эффекта мочевины»). В настоящее время это состояние связывают с перемещением в мозг воды, аналогичным таковому при увеличении объема в случае водной интоксикации и неадекватной секреции антидиуретического гормона. Д и а л и з н а я э н ц е ф а л о п а т и я и д и а л и з н а я д е м е н ц и я являются в настоящее время необычными и редкими осложнениями хронического гемодиализа. Сначала появляются заикание и дизартрия в сочетании с афазией, преимущественно моторной, к которым присоединяются лицевые и диффузные миоклонии, фокальные и генерализованные эпилептические припадки, изменения личности и психотические эпизоды, интеллектуальная деградация и отклонения на ЭЭГ. Последние характеризуются билатерально-синхронными всплесками разрядов медленных волн, преимущественно лобной локализации или многоочаговыми, сочетающимися со спайками и медленными волнами. СМЖ обычно без изменений. На ранних стадиях эти симптомы бывают интермиттирующими и выявляются во время или непосредственно после диализа и длятся в течение лишь нескольких часов, но постепенно продолжительность их увеличивается, и в конце концов они становятся постоянными. Сформировавшись, синдром обычно неуклонно прогрессирует на протяжении 1—15 мес (средняя выживаемость больных в 42 случаях, проанализированных Lederman и Henry, составила 6 мес). У небольшого числа пациентов болезнь протекает с обострениями и ремиссиями; такие больные живут несколько лет. Иногда тяжесть миоклонии и эпилептических припадков удается уменьшить за несколько месяцев с помощью клоназепама или диазепама. Нейропатологические изменения незначительны и характеризуются нерезко выраженной микрокавитацией в верхних слоях коры. Эти изменения носят диффузный характер, но левое (доминантное) полушарие поражается в большей степени, чем правое, и по сравнению с другими отделами коры мозга преимущественно страдает левая лобно-височная зона покрышки [Wlnkelman, в печати]. Преобладающим поражением покрышки объясняется значительная степень речевых расстройств. В современных этиологических концепциях ведущая роль отводится алюминию. Alfrey и соавт. обнаружили, что в сером веществе коры головного мозга больных, погибших 214

от диализной энцефалопатии, содержатся значительно более высокие количества алюминия, чем в аналогичной ткани подобных больных без признаков энцефалопатии. Источником алюминия служат как диализат, так и назначаемые пероральпрогели алюминия. Согласно предположению этих авторов, диализная эндефалопапи^редставляет собой форму интоксикации алюминием, что подтверждается следующими данными: 1) частота диализной деменции соответствует концентрациям алюминия в диализате и 2) деионизация воды, используемой в диализате, предупреждала возникновение новых случаев.- Не исключается полностью и возможная роль других микроэлементов в генезе данного синдрома. Трансплантация почек чревата повышенным риском развития первичной церебральной лимфомы, энцефалопатии Вернике и центрального понтинного миелинолиза. При аутопсии примерно у 4 5 % больных, перенесших трансплантацию почек и длительную иммуносупрессивную терапию, обнаруживают системную грибковую ин1 фекцию и почти у /з из них — вовлечение ЦНС. Возбудителями часто оказываются Cryptococcus, listeria, Aspergillus, Candida, Nocardla и Histoplasma. Трансплантация может осложниться также инфекциями ЦНС, вызванными токсоплазмами и вирусом цитомегалии (инклюзионная болезнь).

Энцефалопатии, обусловленные электролитными и эндокринными нарушениями В данной главе эти важные группы метаболических энцефалопатии рассматриваются кратко. Более подробное описания можно найти в соответствующих главах. М е т а б о л и ч е с к и й а ц и д о з (рН артериальной крови < 7,3, Р с о 4 < 35, НСОз < 10 мэкв/л), вызванный сахарным диабетом, почечной недостаточностью, лактатацидозом или отравлением кислотными веществами, проявляется клиническим синдромом, характеризующимся сонливостью, ступором, сухостью кожных покровов и дыханием Куссмауля (см. гл. 42). Резко выраженная г и п е р о с м о л я р н о с т ь крови может развиться на фоне сахарного диабета (уровень глюкозы крови > 4000 мг/л) и при г и п е р н а т р и е м и ч е с к о й д е г и д р а т а ц и и , приводя в обоих случаях к возникновению дрожи, судорогам и коме. В некоторых случаях двигательные расстройства напоминают хорею или миоклонические подергивания при уремии. Г и п о к а л и е м и я характеризуется резкой мышечной слабостью, сочетающейся со ступорозно-спутанным состоянием, и иногда значительными изменениями личности и поведения (см. гл. 42). Г и п о н а т р и е м и я , обычно связанная с водной интоксикацией, служит другой причиной эпизодически наступающей комы, особенно у детей раннего возраста. Среди многих причин особую значимость имеет синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, поскольку он часто осложняет многие неврологические заболевания — черепно-мозговую травму, бактериальный менингит и энцефалит, инфаркт мозга и субарахноидальное кровоизлияние, новообразования и иногда болезнь Гийена—Барре (см. гл. 323). Данный синдром следует подозревать у любого находящегося в критическом состоянии неврологического и нейрохирургического больного, у которого гипертоничность мочи приближается к таковой плазмы. По мере развития гипонатриемии наблюдается нарастающее угнетение сознания, проходящее через стадии спутанности до комы, часто сопровождаясь судорогами. Если это состояние + будет диагностировано слишком поздно, содержание Na в сыворотке крови может опуститься до опасно низких уровней — 100 мэкв/л или ниже. Лечение рассматривается в гл. 323. Заместительное вутривенное введение NaCl в тяжелых случаях следует проводить с осторожностью, так как энергичная и быстрая коррекция выраженной гипонатриемии может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза (ЦПМ) и синдромов поражения ствола мозга, мозжечка, больших полушарий [Laureno, 1983]. Ayus и соавт., подчеркивая риск персистирующей выраженной гипонатриемии, дают следующие терапевтические рекомендации. При уровне сывороточного Na + выше 120 мэкв/л неотложной коррекции не требуется. Если содержание Na + > 105 мэкв/л, то его можно мягко изменить до 125—130 мэкв/л, используя дозу 2 мэкв Na + /n. Если Na + сыворотки ниже 105 мэкв/л, то его корригируют на 20 мэкв/л, применяя дозу 2 мэкв/л, затем давая возможность данному показателю медленно возвратиться к норме. К энцефалопатии может приводить очень т я ж е л а я д и а р е я , чаще у детей, 215

чем у взрослых (за исключением случаев холеры). Раздражительность, слабость, головная боль, эпилептические припадки, ступор и кома развиваются в течение 2—3 дней и определяют крайне неблагоприятный прогноз, если их не удается быстро купировать. Полагают, что эта энцефалопатия является метаболической, обусловлена потерей жидкости, электролитов и может быть скорректирована путем их возмещения. При более затяжной т и ф о и д н о й л и х о р а д к е почти у 5 0 % больных развивается делирий, у некоторых из них определяется менингизм и наступает кома с мышечными подергиваниями и эпилептическими припадками или спастикой'и гиперактивными сухожильными рефлексами; все эти симптомы имеют преходящий характер. Клинический симптомокомплекс при э н д о к р и н н ы х э н ц е ф а л о п а т и я х еще более сложен. Состояния дезориентации могут сочетаться с ажитацией, галлюцинациями, бредом, тревогой и депрессией. Длительность течения болезни составляет недели и месяцы, а не дни. После н а з н а ч е н и я А К Т Г и л и к о р т и к о с т е р о и д н ы х п р е п а р а т о в может развиваться деградация высших психических функций, и такие же симптомы были описаны при б о л е з н и К у ш и и г а (см. гл. 325). Особенно тонкой, неуловимой является неврологическая симптоматика при т и р е о т о к с и к о з е . В медицинской литературе часто встречаются упоминания о тиреотоксическом психозе; психическая спутанность, эпилептические припадки, приступы мании и депрессии, бред и хорея наблюдаются в различных комбинациях наряду с мышечной слабостью и атрофиями, периодическим параличом и миастенией (см. гл. 324). При лечении гипертиреоза происходит постепенное восстановление нормального состояния психики. У пациентов с м и к с е д е м о й могут обнаруживаться замедленность мышления и депрессия, но лишь у небольшого числа из них отмечаются значительные изменения церебральных функций, проявляющиеся сонливостью или выраженной сомноленцией, безучастностью и апатией. При назначении тиреоидных гормонов эти симптомы могут регрессировать на протяжении несколько недель. Четко документировано сочетание микседемы и мозжечковой атаксии. Нейропатологическая основа заболевания, как и его патогенез, остаются неясными. При г и п е р п а р а т и р е о з е, когда уровень кальция в сыворотке достигает 150 мг/л или выше, пациент погружается в состояние апатии, летаргии и спутанности. Резкая гиперкальциемия, возникающая в некоторых случаях при приеме чрезмерных доз витамина D и метастатических поражениях костей, вызывает развитие ступора, комы с летальным исходом. Хронический г и п о п а р а т и р е о з , идиопатический или после резекции щитовидной и паращитовидной желез, иногда служит причиной появления интракраниальных кальцификатов и двигательных нарушений в виде экстрапирамидного синдрома. А д д и с о н о в а б о л е з н ь (недостаточность коры надпочечников) может сопровождаться эпизодами спутанности сознания, ступора и комы, без каких-либо специфических симптомов. Их патогенетическими механизмами считают гипогликемию, артериальную гипотензию и гипонатриемию, влекущие снижение мозгового кровотока; в связи с этим можно ожидать благоприятного эффекта от проведения терапевтической коррекции этих расстройств. Термином « п а н к р е а т и ч е с к а я э н ц е ф а л о п а т и я » обозначают синдром, который включает ажитацию и дезориентацию, иногда галлюцинации и помрачение сознания, дизартрию, переменную ригидность мышц конечностей в сочетании с острой патологией поджелудочной железы. Нозологический статус этого заболевания неясен, однотипных нейропатологических изменений не выявлено. Мы согласны с Pallis и Lewis, считающими, что прежде чем диагностировать у больного с острым панкреатитом панкреатическую энцефалопатию, у него необходимо исключить алкогольный делирий, церебральные эффекты шока, почечную или печеночную недостаточность, гипогликемию, диабетический ацидоз, гиперосмолярность, гипокалиемию, гипо- и гиперкальциемию, которые могут осложнять течение основного заболевания. У больных, перенесших еюноилеостомию с целью излечения от патологического ожирения, энцефалопатия может быть вызвана d-л а к т а т - а ц и д о з о м . До 1 0 % таких пациентов сообщают об эпизодах спутанности сознания, атаксии и смазанности речи. d-Изомер молочной кислоты, в норме не обнаруживаемый в крови, у них присутствует в сыворотке, моче и кале. d-Лактат, продукт кишечных бактерий, приводит к развитию энцефалопатии, вмешиваясь в обмен пирувата. Симптоматика сходна с таковой при недостаточности тиамина. Диагноз основывается на выявлении метаболического ацидоза, сочетающегося с гиперхлоремией, и высоких концентраций d-молочной кислоты (см. Dahlquist, 1984; Cross, 1984). 216

Наследственные метаболические болезни с поздним началом , ---%

Наследственные метаболические болезни, при которых нарушаются .лдздессы обмена аминокислот (гл. 306 и 307), липидов мозга (гл. 316У? функции лизосомальных ферментов (гл. 316), обычно встречаются реже, чем алиментарные метаболические болезни, и проявляются в младенческом и детском возрасте. Латентные признаки этих болезней обобщены в гл. 306, 307 и 316. В. настоящей главе рассматривается лишь небольшая часть наследственных болезней обмена, которые могут начинаться в позднем подростковом и взрослом возрасте и создавать диагностические проблемы в связи со сходством своих клинических проявлений с другими более распространенными приобретенными и дегенеративными болезнями нервной системы. Особенность этих заболеваний заключается в их хроническим и прогрессирующем характере.

Метахроматическая лейкодистрофия (см. гл. 316) Наиболее распространена, вероятно, м е т а х р о м а т и ч е с к а я л е й к о д и с т р о ф и я в з р о с л ы х (МЛВ). Хотя у большинства пациентов болезнь начинается в раннем детстве, примерно у 25% из них первые симптомы появляются в возрасте старше 21 года. Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение 2:1). Тип наследования почти во всех случаях аутосомно-рецессивный. Начало заболевания постепенное, а течение длительное (до 20 лет и более). В клинической картине преобладают психопатологические симптомы. Снижение академических навыков, забывчивость, неразумные действия появляются на ранних стадиях заболевания и могут быть ошибочно приняты за личностные особенности, например за подозрительность, заблуждения и странности поведения. В связи с этим в некоторых случаях возникает подозрение о шизофрении или незрелом («пограничном») развитии личности. Но со временем развивается четкая неврологическая симптоматика, включающая легкую мозжечковую атаксию и негрубые пирамидные симптомы; движения больного становятся неловкими, он часто падает, принимает причудливые позы, лицо приобретает маскообразное выражение. В конце концов психическая деградация делается настолько выраженной, что больной становится совершенно беспомощным, не вступает в контакт с окружающими, он прикован к постели, не контролирует тазовые функции. При специфических диагностических лабораторных исследованиях выявляют: 1) снижение активности арилсульфатазы А в лейкоцитах, сыворотке крови и моче; 2) повышение экскреции сульфатидов с мочой; 3) замедление скорости проведения по нервам и 4) отложения метахроматического материала (в биоптатах нервов). Лечение до настоящего времени не разработано.

Адренолейкодистрофия Первоначальные симптомы при адренолейкодистрофии — загорелый цвет кожных покровов и аддисонова болезнь или церебральная симптоматика. Поражение мозга проявляется гомонимной гемианопсией, корковой слепотой, гемипарезом, афазией и деменцией. Вначале симптомы выражены симметрично и прогрессируют скачкообразно. Описана также относительно чистая полинейропатическая и миелопатическая форма. Диагноз подтверждается при обнаружении низкого уровня кортизола в крови у мужчины с цереброспинальным демиелинизирующим заболеванием; в то же время недавно опубликовано сообщение о чистом спинальном поражении у женщины—гетерозиготной носительницы, проявившемся прогрессирующим спастическим парапарезом. Диагностическое значение имеет повышенная концентрация в моче Сп—Сде жирных кислот. При заместительном лечении кортикостероидами проявления аддисоновой болезни уменьшаются; на неврологические расстройства кортикостероиды влияния не оказывают. Неврологические симптомы скачкообразно прогрессируют на протяжении нескольких лет и обычно приводят к летальному исходу. 217

Болезни накопления липидов у взрослых Ганглиозидоз СМг (дефицит гексозаминидазы А) встречается у молодых взрослых людей. Многие больные происходят из семей нееврейской национальности, мужчины и женщины в одном поколении поражаются с равной частотой. Первым признаком церебрального поражения могут стать генерализованные эпилептические припадки, затем появляются изменения поведения и снижение интеллекта. При развитии прогрессирующей атаксии и легкой пирамидной симптоматики диагноз становится очевидным, в случае сочетания обоих типов нарушений возможность больного самостоятельно передвигаться снижается. Глазное дно и функция зрения у большинства пациентов нормальные, но иногда в центре желтого пятна обнаруживается характерное пятно в виде «вишневой косточки». Печень и селезенка не изменены или несколько увеличены. Уровень белка в СМЖ в норме. При КТ видно незначительное расширение желудочков. У некоторых больных отмечают медленно нарастающую деменцию, мозжечковую атаксию, множественные миоклонии и ухудшение зрения. У других пациентов ведущий клинический синдром включает грубое поражение периферических мотонейронов, сопровождающееся мышечными спазмами; при этом возникает подозрение на спиналыгую амиотрофию или боковой амиотрофический склероз (см. гл. 350). При тонкослойной хроматографии биоптата мозга обнаруживают увеличение количества СМг-ганглиозида. С помощью электронной микроскопии в ректальных, аппендикулярных и кортикальных нейронах можно видеть мембранные цитоплазматические тельца. Другими болезнями накопления взрослых являются болезни Гоше и Нимана—Пика. Цероидный липофусциноз. Цероидный липофусциноз типа Куфса представляет собой другую форму болезней накопления липидов, которая проявляется лишь в подростковом и молодом взрослом возрасте. Обычно это заболевание начинается с психической деградации, вслед за которой возникают эпилептические припадки, атаксия, нарастающая ригидность, атетоидные позы и пирамидная симптоматика. При электронно-микроскопическом исследовании в биоптатах кожи и конъюнктивы обнаруживают отложения липофусцина в фибробластах и эндотелиальных клетках.

Болезнь Лея В некоторых случаях подострая некротическая энцефаломиелопатия Лея начинается лишь в подростковом возрасте и принимает форму прогрессирующих множественных миоклонии с эпилептическими припадками и мозжечковой атаксией при относительно незначительных изменениях интеллекта.

Резюме Врачу следует по крайней мере помнить о вероятности некоторых из этих редких форм наследственных метаболических болезней, если при обследовании подростка или молодого человека выявляются деменция, психопатологический синдром со снижением познавательных функций, ухудшение зрения и мозжечковая атаксия в сочетании с пирамидными симптомами и прогрессирующей полинейропатией, а в анамнезе больного есть эпилептические припадки (особенно с множественными миоклониями).

Список литературы Adams R.D, FoleyJ.M.: The neurological disorder associated with liver disease of the nervous system. Proc Assoc Res Nery Ment Dis 32:198, 1953. i Victor M.: Principles of Neurology, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1985. Alfrey A. C. et al: The dialysis encephalopathy syndrome: Possible aluminum intoxication. N Engl. J. Med 294:184, 1976. Ayus J. C. et al: Changing concepts in treatment of severe symptomatic hyponatremia. Am J Med 78:897, 1985. BlassJ.P., Gibson G. E.: Abnormality of a tmamine-requiring enzyme in patients with Wernicke-Korsakoff syndrome. N Engl J Med 297:1367, 1977. 218

Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Croup. Randomized clinical study of thlopental loading' in comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 314:397, 19&6* Cardinal* G. J. et at Effect of methylmalonyl coenzyme A: A metabolite which acoufliilates in vitamin B12 deficiency on fatty add synthesis. J Biol C h e m . i 4 5 : 3 7 7 l £ i 4 | 0 . CremerG. M. et at. Myxedema and ataxia. Neurology 19:37, 1969. Crass S. A., Calloway W. C: d-Lactic addosls and selected cerebellar ataxlas. Mayo Clin Proc 59:202, 1984. Dahlquist N. Я et at d-Lactic acidosis and encephalopathy after Jejunoileostomy: Response to overfeeding and to fasting in himans. Mayo Clin Proc 59:141, 1984. FraserC. L., ArieffA. I.: Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 313(14):865, 1985. Harding A. E. et at: Spinocerebellar degeneration secondary to chtonic intestinal malabsorption: A vitamin E deficiency syndrome. Ann Neurol 12:419, 1982. KlatskyA.L. et at Alcohol consumption and blood pressure. N Engl J Med 296:1194, 1977. Kolodny E. H., Boustany Я M.: Storage diseases of the reticuloendothelial system, Hematology of Infancy and Childhood, 3d ed, D Nathan, F Oski (eds). Philadelphia, Saunders, 1986. LawenoR.: Central pontine myelinolysis following rapid correction of hyponatremia. Ann Neurol 13:232, 1983. Lederman R. S., Henry С. E.: Progressive dialysis encephalopathy. Ann Neurol 4:199, 1978. McEntee W. J., MairR. G.: Memory enhancement in Korsakoff's phychosis by clonidine: Further evidence for a nonadrenergic deficit. Ann Neurol 7:466, 1980. Marks Я, RoseF. C: Hypoglycemia Oxford, Blackwell, 1965. MoserH. W. et at Adrenoleukodystrophy: Studies of the phenotype, genetics and biochemistry. John Hopkins Med J 147:217, 1980. Nadel A. M., Wilson W. P.: Dialysis encephalopathy: A possible seizure disorder, Neurology 26:1130, 1976. (THareJ. A.: Dialysis encephalopathy: Clinical, electroencephalographic, and Interventional aspects. Medicine 62:129, 1983. PalUs C. A., Lewis P. D.: The Neurology of Gastrointestinal Disease. Philadelphia, Saunders, 1974. PlumF. (ed): Brain Dysfunction in Metabolic Disorders. New York, Raven, 1974. i PosnerJ.B.: Diagnosis of Stupor and Coma, 3d ed. Philadelphia, Davis, 1980. Potts A. M.: Tobacco amblyopia. Surv Ophthalmol 17:313, 1973. Raskin N. H., Fishman Я A.: Neurologic disorders in renal failure. N Engl J Med 294:143, 204, 1967. Rothermich N. O., Von Haam E.: Pancreatic encephalopathy. J Clin Endocrinol 1:872,1941. Sage J. I. et at Alcoholic myelopathy without substantial liver disease. A syndrome of progressive dorsal and lateral column dysfunction. Arch Neurol 41:999, 1984. Schaumburg H. H. et al: Sensory neuropathy from pyridoxine abuse. A new megavitamin syndrome. N Engl J Med 309:445, 1983. Shimojyo Set at Cerebral blood flow and metabolism in the Wernlcke-Korsakoff syndrome. J Clin Invest 46:849, 1967. Victor At.: Polyneuropathy due to nutrional deficiency and alcoholism, in Peripheral Neuropathy, 2d ed, PJ Dyck et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1984, pp. 1899—1940. 1 The neurologic complications of hepatic and gastrointestinal disease, in Textbook of Neurology, A. Asbury et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1986. 1 Adams Я D.: On the etiology of the alcoholic neurologic diseases: With special reserence to the role of nutrition. Am J Clin Nutr 9:379, 1961. et at A restricted from of cerebellar degeneration occurring in alcoholic patients. Arch Neurol 1:577, 1959. et at Deficiency amblyopia in the alcoholic patient: A cllnicopathologic study. Arch Ophthalmol 64:1, 1960. et at The acquired (nonwilsonian) type of chronic hepatocerebral degeneration. Medicine 44:345, 1965. et at The Wernicke-Korsakoff Syndrome. A Clinical and Pathological Study of 245 Patients: 82 with Postmortem Examinations. Philadelphia, Davis, 1971. Wilkinson D. S., Prockop L. D.: Hypoglycemia: Effects on the nervous system, in Handbook of Clinical Neurology, PJ Vinken, BW Bruyn (eds). Amsterdam, North-Holland, 1976, vol 27, pp 53—78. 219

Winkelman M. D., RicanatiE. S.: The neuropathology of dialysis encephalopathy. Hum Pathol (in press). WittE. D., Goldman-Rakic P. S.: Intermittent thiamine defidence In the rhesus monkey I Progression of neurological signs and neuranatomlcal lesions. Ann Neurol 13:376, 1983. Г Л А В А 350

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Э. П. Ричардсон, М. Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (E.P.Richardson, M.Flint Beat, J.B.Martin) В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний — д е г е н е р а т и в н ы е , подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях. Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих отдифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы (см. гл. 349). Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным. Важное значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора. Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы 220

приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев — весьма значительного (например, при бфезни Паркинсона). Таким образом, подробное знакомство врачей с данной ировпемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению. Важный признак рассматриваемой группы заболеваний — это тенденция к двустороннему симметричному-распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя. Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы. В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже, недавно открытый нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФ'ГИ) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы. Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы — опухолями и инфекциями.

Классификация Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая в табл. 350-1 и рассматриваемая ниже, построена именно по такому плану. 221

Т а б л и ц а 350-1. Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I.

II.

Ш.

IV.

Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов A. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа B. Болезнь Пика Словарная атрофия) Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена — Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений A. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация B. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше П, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Б. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)

V. VI.

222

Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая — Дрейджера) Синдромы мышечной слабости и атрофии без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) A. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига — Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта — Кугельберга — Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофии B. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

VII.

Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофии с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические „сшейные полиневропатии) ' -^' A. Перонеальная амиотрофия (Шарко — Мари — ТутаГ" *- * Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина — Сотта гипертрофический неврит) B. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Синдромы с преобладанием прогрессирующей деменции Клиническая картина рассматриваемых ниже нозологических форм характеризуется преобладанием постепенной утраты интеллектуальных способностей, т. е. деменцией. Другие неврологические симптомы, если не принимать во внимание терминальных стадий, отсутствуют или относительно слабо выражены. (Для дальнейшего рассмотрения деменции, включая вопросы клинического обследования, рекомендуется обратиться к гл. 10, 11 и 23.)

Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера — наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь А л ь ц г е й м е р а » стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer. Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как п р е с е н и л ь н у ю д е м е н ц и ю . Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как с е н и л ь н а я д е м е н ц и я , на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как с е н и л ь н у ю д е м е н ц и ю а л ь ц г е й м е р о в с к о г о т и п а . Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического процесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball, 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, поскольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предуготованности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием ха223

рактерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет. Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко. .< Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer). В настоящее время их часто называют а л ь й г е й м е р о в с к и м и н е й р о ф и б р и л л я р н ы м и к л у б к а м и . Происхождение этих филаментов сейчас активно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в прилежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти. Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых н е й р и т ы ) , обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали с е н и л ь н ы м и б л я ш к а м и , а в настоящее время называют н е й р и т и ч е с к и м и б л я ш к а м и . Современными методами исследования показано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изучают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная полоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммунологического происхождения, а другие — нет. В качестве возможного источника церебрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулирующий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида — вторичный процесс. Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner) между данным цереброваскулярным амилоидозом (часто называемым ц е р е б р а л ь н о й а м и л о и д н о й а н г и о п а т и е й , или к о н г о ф и л ь н о й а н г и о п а т и е й ) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого. С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в 224

базалыюм отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, — баэальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, ч.тапри болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражейы гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этяхработ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналийа и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатика в СМЖ. Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций — болезни Крейтцфельда — Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызываемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным. Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более. В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменций, описанной в гл. 23. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорожные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немедленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда — Якоба (см. гл. 347). В терминальной стадии наступает состояние декортикализации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, поскольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-амнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бывает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда больные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым помещение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от интеркуррентных заболеваний. Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления деменций, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неизлечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения которых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразования лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вентрикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значитель8—1457

225

ному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению состояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метаболические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина Вц (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не служит ординарной причиной неосложненной деменции, но если}. при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным имитировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга (см. гл. 11 и 23). Если данные симптомы действительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответствующее лечение (см. гл. 360). Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточности, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L-дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось. Практикуемые методы лечения при болезни Альцгеймера приведены в гл. 11 и 23; там же пациентам с делирием и деменцией даны соответствующие рекомендации.

Болезнь Пика (лобарная атрофия) Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз), впервые описал в начале века Arnold Pick. При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией алъцгеймеровского типа это состояние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрессирующей деменции. Патологические изменения. В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. В некоторых случаях более выражена атрофия лобных долей, в других больше страдают височные доли, но в патологический процесс вовлечены, как правило, и лобные, и височные доли мозга. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию — как это было в случаях, впервые описанных Пиком. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон. В пораженных областях локальная деструкция белого вещества, расположенного центрально и в извилинах, может быть непропорциональной степени гибели тел нервных клеток в соответствующих зонах коры. Часто (у 20 из 32 наблюдавшихся Tissot et al.) обнаруживают выраженные изменения со стороны нервных клеток пораженных областей. Они заключаются в фибриллярных отложениях внутри цитоплазмы в виде масс прямых фибрилл, отличающихся от парных спиральных филаментов при болезни Альцгеймера. При использовании специальных методов окрашивания (например, импрегнация серебром) в некоторых нейронах можно увидеть плотно упакованные сферические агрегаты (тельца Пика). В других пораженных нейронах фибриллы рассредоточены более широко и нейрональная цитоплазма развивается и округляется, а клетки становятся шаровидными. В настоящее время установлено, что, несмотря на морфологические различия, данные нейрональные изменения биохимически сходны с таковыми при болезни Альцгеймера, о чем свидетельствуют общие антигенные свойства. Наряду с изменениями со стороны нейронов происходят также значительная утрата нейронов и глиоз пораженных долей с сопутствующей лобарной атрофией белого вещества. Иногда диспропорциональная атрофия лобных и височных долей при болезни Альцгеймера наводит на мысль о болезни Пика, но дифференциально-ди226

агностическим признаком в подобных обстоятельствах служит наличие характерных бляшек и нейрофибриллярных клубков, которых нет при болезни Пика. Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выражёййые признаки дисфункции лобных и височных долей (см. гл. 24). Типичными рамЙНми проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей — выраженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма. При КТ и ЯМР диагностическую ценность могут иметь «сжатие» коры и снижение плотности белого вещества пораженных долей. Прогрессирует болезнь Пика, как и болезнь Альцгеймера, медленно и неуклонно; средняя продолжительность течения составляет около 7 лет. На поздних стадиях выраженными симптомами могут стать ригидность, дистонические позы и иногда тремор, что объясняется распространением патологического процесса на подкорковые узлы. Дифференциальный диагноз. Изложенные выше замечания, относящиеся к болезни Альцгеймера, правомерны также и для болезни Пика.

Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими неврологическими нарушениями Болезнь Гентингтона Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как показали современные генетические исследования, детерминирующий его ген локализуется на коротком плече 4-й хромосомы. Классическое описание принадлежит George Huntington (Гентингтон), наблюдавшему больных членов одной семьи, проживавшей по соседству с ним в Нью-Йорке на Лонг-Айленде. В 1872 г. Гентингтон написал свою работу «О хорее», поэтому позднее данное заболевание стали называть х о р е е й Г е н т и н г т о н а . Используемый в настоящей главе более общий термин — «болезнь Гентингтона» — предпочтительнее, поскольку это патологическое состояние включает в себя больше, чем патологические движения, и двигательные расстройства часто оказываются гораздо сложнее тех, которые зачастую упрощенно обозначаются термином « х о р е я » . В связи с тем что болезнь неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к инвалидизации, а также затрагивает интересы всех членов семьи больного (риск развития заболевания у детей пораженного человека равен 5 0 % ) , хорея Гентингтона в последние годы привлекает особое внимание. Оказалось, что болезнь распространена гораздо шире, чем было принято считать ранее. Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее классифицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания. Патологические изменения. Патогномоничными для болезни Гентингтона считают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно коррелирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкорковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситалыюй поверхности полушарий. Как показывают микроскопические исследования, атрофия хвостатого ядра и скорлупы обусловлена гибелью большого числа нейронов. Структуры же, располо8*

227

женные в непосредственной близости от них, — nucleus accumbens septi, nucleus basalis Meynert (последнее значительно страдает при болезни Альцгеймера) и зрительный бугор — остаются интактными. Патопюмоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента — декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое уменьшение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре. Потерю ГАМК можно объяснить истощением множества средних размеров ш и л о в и д н ы х нейронов в стриарной системе. При изучении по методу Гольджи в шиловидных нейронах обнаружили большое число отростков-дендритов; показано, что эти клетки представляют собой проекционные нейроны полосатого тела. Они служат эфферентами как для бледного шара, так и для черного вещества. В противоположность им не ш и л о в и д н ы е нейроны, имеющие несколько отростков-дендритов, являются стриарными интернейронами с локально разветвляющимися аксонами. Помимо ГАМК, в полосатом теле и проекционно связанных с ним областях происходит истощение других нейромедиаторов, содержащихся в шиловидных нейронах, в том числе субстанции Р, энкефалинов и динорфинов. При болезни Гентингтона относительно повышено содержание пептидного нейромедиатора соматостатина в хвостатом ядре и скорлупе, а также избирательно сохранены клетки, идентифицируемые как соматостатиновые нейроны ( н е ш и п о в и д н ы е нейроны), что резко контрастирует с гибелью других нейронов в тех же областях. Патофизиологическая сущность этого феномена пока неясна. Однако это подчеркивает тот факт, что при болезни Гентингтона, как и при других иейронально-системных дегенерациях, существует селективная ранимость некоторых нейронов в определенных областях при сохранности других. Природа устойчивости определенных групп нейронов неизвестна, но ее изучение может дать ключи к пониманию основного патологического процесса. Интересно еще и то, что морфологические изменения при болезни Гентингтона свидетельствуют о различии функций кажущихся идентичными мелких нейронов полосатого тела. Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания. Бе принято связывать с гибелью нейронов коры мозга, но существуют значительные сложности в оценке изменений коры при их сопоставлении с соответственно подобранным контрольным материалом. Однако результаты недавно проведенных биохимических исследований подтверждают потерю небольшого числа нейронов преимущественно в лобной коре. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие коррелятивные биохимические и нейропатологические исследования с использованием точных количественных методов. Клинические аспекты. Распространенность заболевания в Европе и Северной Америке составляет 7—10 случаев на 100 000 населения. Двигательные нарушения обычно проявляются в молодом или среднем возрасте (35—40 лет). Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15—40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50—60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии приводит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля). Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама (см. гл. 15). Некоторые случаи заболевания, которые на основании генеалогических и патологоанатомических признаков должны быть отнесены к хорее Гентингтона, сопровождаются преимущественно прогрессирующей ригидностью, а не хореиформными движениями даже у взрослых пациентов. Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция 228

появляется до возникновения хореи или после этого; очень редко оба признака бывают слабо выраженными или отсутствуют. Нейропсихические нарушения в виде депрессии, беспорядочного поведения и эмоциональных вспышек часто создают для больного значительные сложности еще до того, как деменция и двигательные расстройства станут глубокими. Болезнь протекает медленно. Инвалидизация обусловлена усугублением как двигательных расстройств, так и изменений психики. Смерть наступает спустя многие годы от интеркуррентной инфекции или, что нередко случается, в результате самоубийства. Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагностика не представляет затруднений. Относительно позднее начало, медленно прогрессирующее течение, выраженная деменция и отсутствие сопутствующей ревматической лихорадки помогают исключить хорею Сиденгама. У пациентов с болезнью Паркинсона при передозировке L-дофа могут развиться распространенная хорея или хореоатетоз, которые в сочетании с ранними признаками деменции, наблюдающимися у некоторых пациентов, напоминают картину болезни Гентингтона. Препараты фенотиазинового ряда могут индуцировать генерализованную хорею и не давать признаков деменции, и двигательные нарушения иногда сохраняются на протяжении месяцев и даже лет после отмены препарата (поздняя дискинезия). Наконец, существует форма ограниченной хореи, которая, как и другие локальные дискинезии, может развиться у лиц пожилого возраста без какой-либо определенной причины. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) .и ненаследственные формы гепатоцеребральной дегенерации иногда сопровождаются клинической симптоматикой, напоминающей таковую при болезни Гентингтона, но в последнем случае нет специфических признаков данных заболеваний [поражение печени, кольца Кайзера—Флейшера на роговице при болезни Вильсона и типичные биохимические отклонения (см. гл. 311)]. Хореоатетоз, появляющийся на втором году после рождения и сохраняющийся в течение всей жизни, обусловлен родовой травмой вследствие гипоксии или билирубиновой энцефалопатией. Установить причину спорадических хореиформных движений, начинающихся в среднем или пожилом возрасте, довольно сложно. Изолированные случаи насильственных хореиформных движений, вызванных сосудистыми поражениями (классическая локализация очага — субталамическая область), характеризуются внезапным началом, односторонней локализацией (гемибаллиэм) и тенденцией к регрессу после первоначального тяжелого состояния. Известны несколько случаев острого хореоатетоза, сочетавшегося с гипертиреозом. Вирусный энцефалит также иногда может сопровождаться хореиформными движениями; поставить диагноз помогают такие клинические признаки, как острое развитие болезни, лихорадка и плеоцитоз. Имитировать болезнь Гентингтона может также такое редко встречающееся генетическое нарушение, как наследственный акантоцитоз (абеталипопротеинемия). Лечение. Пока не существует ни одного метода лечения, который мог бы приостановить неуклонное прогрессирование болезни. Попытки, направленные на подавление патологических движений, обычно заканчиваются безрезультатно. Антагонисты дофаминовых рецепторов (бутирофеноны и фенотиазины) могут в какой-то степени уменьшить выраженность хореи, но свойственные препаратам этого класса побочные эффекты ограничивают их применение. В настоящее время изучается применение молекулярно-генетических зондов с целью досимптомного и пренатального выявления мутантного гена.

Множественная системная атрофия Как показывает широкая клиническая практика, в случаях множественных поражений нейронных систем прогрессирующая деменция может сочетаться с различной степени выраженности атаксией, дизартрией и паркинсонической дискинезией в зависимости от анатомического распределения патологических изменений. Такого рода состояния объединяются под общим названием «множественные с и с т е м н ы е атр о ф и и или д е г е н е р а ц и и » . При некоторых из них гибель нейронов коры мозжечка, ядер моста и нижних олив приводит к преобладающей картине о л и в о п о н т о ц е р е б е л л я р н о й д е г е н е р а ц и и , которая будет рассматриваться ниже как один из синдромов прогрессирующей атаксии. Эти изменения могут сочетаться также с гибелью нейронов в черном веществе (и в полосатом теле при стрионигральной дегенерации), что обусловливает паркинсоническую симптоматику (см. ниже «Болезнь 229

Паркинсона»). Патологоанатомически процесс характеризуется гибелью и исчезновением пораженных клеток с сопутствующим реактивным глиозом, при этом внутриклеточных включений и других отличительных признаков нет. В коре головного мозга изменения столь незначительные, что довольно сложно подвести определенный патологоанатомический базис под деменцию, которую в связи с этим иногда обозначают как с у б к о р т и к а л ь н у ю . Как правило, множественная системная атрофия встречается в позднем взрослом возрасте в виде спорадических, а также генетически детермированных случаев. Особенности отдельных синдромов характеризуются ниже.

Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стило—Ричардсона—Ольшевского) Подробнее болезнь обсуждается ниже в числе синдромов, сопровождающихся постепенным развитием нарушений позы и движений. Здесь она упоминается в связи с демеицией, которая может сопутствовать другим неврологическим симптомам, хотя по мере прогрессирования заболевания появляется поздно и обычно не бывает выраженной.

Болезнь Галлервордена—Шпатца Наследственная болезнь, часто поражающая нескольких сибсов в одной семье; наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется довольно полиморфной клинической картиной, включающей преимущественно позо-тонические нарушения, непроизвольные движения и прогрессирующую деменцию. При патологоанатомических исследованиях в подкорковых узлах обнаруживают типичные изменения, дающие основание предполагать локальный метаболический дефект. Классическое описание проявлении заболевания в пораженной семье принадлежит Hallervorder и Spate (1922). Патологические изменения. Для данного заболевания характерно накопление больших количеств пигментированного материала в бледном шаре и ретикулярной зоне черного вещества, приводящее к выраженному изменению окраски этих областей — она становится бурой. Микроскопически обнаруживаются неравномерно пигментированные ржавого цвета отложения и гранулы, оттенки которых варьируют от коричневатого до зеленоватого в зависимости от используемых красителей. Хотя значительная часть пигмента содержит железо, уровни сывороточного железа и ферритина нормальны, системный метаболизм железа не нарушен. Отмечается гибель волокон нервных клеток. Другой признак заболевания заключается в фокальной отечности аксонов, особенно их терминальных отделов; она особенно выражена в области пигментных накоплений, но ее можно обнаружить на всех уровнях центральной нервной системы, включая кору. Это нейроаксональное нарушение сближает данное заболевание с нейроаксональной дистрофией детского возраста. Клинические аспекты. Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и проявляется расстройствами мышечного тонуса и движений — ригидностью и хореоатетозом. У больных наблюдаются патологические позы туловища, типичные для торсионного спазма (дистонии) или симптомокомплекс, напоминающий паркинсонический, а в некоторых случаях и мозжечковая атаксия. Речь становится невнятной, идет прогрессирующая деградация интеллекта. В конце концов непроизвольные движения сменяются усиливающейся генерализованной ригидностью; смерть, как правило, наступает через 10 лет после дебюта заболевания. В редких случаях наблюдается позднее начало с развитием паркинсонического синдрома. Дифференциальный диагноз. По одним лишь клиническим признакам заболевание нельзя отличить от других состояний, характеризующихся деменцией с экстрапирамидными двигательными расстройствами. Болезнь Вильсона исключают на основании результатов соответствующих лабораторных исследований. От клинически сходных состояний, обусловленных несчастными случаями, и поражений родового и неонатального периодов данное заболевание отличается отчетливо прогрессирующим течением. Установлено, что после внутривенного введения меченого цитрата железа происходит избирательное накопление радиоактивного железа в области базальных ядер; не исключено, что проведение подобных исследований может оказаться целе230

сообразным при постановке диагноза. На развернутой стадии болезни при КТ определяют выраженную атрофию мозга, затрагивающую главным образом базальные ядра, но пигментированные отложения не привносят какого-либо увеличения радиографической плотности. В некоторых случаях увеличена яркость изображения скорлупы и бледного шара. Эффективных методов лечения нет. Попытки применения хелатного препарата дефероксамин-мезилата были неэффективными, а назначение L-ДОФА и других противопаркинсонических средств, триптофана и поливитаминов приводило лишь к временному и сомнительному улучшению. .

Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подергивания мышц и прогрессирующую деменцию. В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей (см. гл. 347), а также подострен спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфельда—Якоба) у лиц старшего возраста (см. гл. 347). Данный синдром может сопровождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна (см. гл. 316), и цероид-липофусциноз (см. гл. 318). После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенерации. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распространения он не имеет. Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора после того, как они впервые были описаны Gonzalo Lafora (1911). Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимическая основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распространение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни. Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, происходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно наступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций. Применение антиконвульсантов может помочь контролировать эпилептические приступы, но эффективных методов лечения самого заболевания в настоящее время нет. Другие формы миожлонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, характеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин « d y s s i n e r g i a c e r e b e l l a r i s m y o c l o n i c a » , предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями (см. гл. 353 и 355). Нейропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других — гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спикоцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и 231

сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогрессированиа болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невозможно. Для более детального ознакомления с этими расстройствами могут быть рекомендованы работы Adams и Victor (см. «Список литературы»). В некоторых нетяжелых случаях эффективны антиконвульсанты, однако фенитоин противопоказан. У нескольких больных уменьшение миоклонуса наблюдали на фоне приема L-триптофана и карбидопы (Carbidopa) или вальпроевой кислоты.

Синдромы, сопровождающиеся патологическими позами, тремором и насильственными движениями Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Это широко распространенное заболевание названо по имени впервые описавшего его в 1817 г. James Parkinson. Давая в своем подробном сообщении определение болезни, он обращает внимание на «непроизвольные дрожательные движения со снижением мышечной силы, наблюдающиеся время от времени, не в моменты совершения действий, но даже при наличии опоры, с тенденцией к наклону туловища вперед и переходу с ходьбы на бег; чувствительность и интеллект остаются незатронутыми». Дрожательный паралич — это прогрессирующее, длительно протекающее заболевание. Обычно он встречается в виде спорадических случаев, но наблюдаются также и семейные случаи (частота последних составляет 1—2%). Однако хорошо известно, что эпидемический энцефалит Экономо, распространенный в годы после первой мировой войны, по клиническим проявлениям в хронической стадии почти неотличим от дрожательного паралича. В подобных случаях принято говорить о постэнцефалическом паркинсонизме, тогда как термин «болезнь П а р к и н с о н а » следует использовать применительно к случаям истинного дрожательного паралича, причина которого неизвестна. Для дрожательного паралича не установлено причинно-следственной связи с каким-либо известным патологическим процессом, в том числе с артериосклерозом, травмой или интоксикацией (за исключением МФТП, см. ниже), хотя данные состояния часто рассматриваются в качестве этиологических факторов и могут иногда вызывать сходные клинические проявления. Патологические изменения. Патологоанатомические изменения при дрожательном параличе изучены не полностью. Чаще всего наблюдают скопления меланинсодержащих нервных клеток в стволе мозга (черное вещество, голубоватое место), где отмечаются различной степени выраженности гибель клеток и реактивный глиоз (особенно значительные в области черные вещества), а также появляются характерные эозинофильные цитоплазматические включения (называемые тельцами Леви после того, как в 1913 г. F. H. Lewy впервые описал их). Аналогичные изменения описаны также в базальном ядре Мейнерта, о котором уже упоминалось при обсуждении болезни Альцгеймера. В литературе прошлых лет приводились данные о гибели клеток и в других структурах базальных ядер, но оказалось, что эти изменения не могут быть четко отграничены по своей природе и степени выраженности от тех, которые встречаются у других пациентов того же возраста, но без каких-либо двигательных экстрапирамидных расстройств. Поражения этих ядер, в которых обнаруживается пигментация, но нет телец Леви, характерны для патологоанатомических изменений, свойственных постэнцефалитическому паркинсонизму, стрионигралыюй дегенерации и синдрому Шая—Дрейджера (см. ниже). Результаты биохимических исследований, указывающие на снижение уровня дофамина в хвостатом ядре и скорлупе (постоянно обнаруживаемое при экспериментальной деструкции черного вещества), свидетельствуют о том, что болезнь Паркинсона можно расценивать как пример заболевания нейрональной системы с преимущественным поражением нигростриарной дофаминергической системы. Подтверждением значимости поражения нигростриарной дофаминергической системы при болезни Паркинсона служит случайная интоксикация у лиц, применяющих МФТП и самостоятельно производящих инъекции; при этом происходит избирательное разрушение пигментных (дофаминергических) нейронов черного вещества и развиваются характерные клинические симптомы заболевания. Однако патологоанатомические 232

признаки болезни Паркинсона, индуцированной МФТП, отличаются от таковых при идиопатической форме тем, что в первом случае нет телец Леви и не происходит гибели нейронов в голубоватом месте. Хотя поражение, вызванное МФТП, не совсем точно имитирует идиопатическую болезнь Паркинсона, механизм воздействия данного препарата на нейроны черного вещества активно изучается, что, возможно, позволит расширить представления о патогенезе идиопатической формы болезни. Клинические признаки. Если болезнь Паркинсона проявляется в своей развернутой клинической форме, диагностика не представляет затруднений. Признаки заболевания знакомы любому врачу: сутулая осанка, скованность и замедленность движений, маскообразное выражение лица, ритмичный тремор в конечностях, уменьшающийся при активных целенаправленных движениях и при полном расслаблении. На поздних стадиях симптомы выражены симметрично, тогда как в начале болезни могут быть асимметричными; например, небольшой тремор иногда начинается с пальцев кисти или стопы. Характерны более или менее генерализованные гипокинезия и мышечная ригидность, так что даже если тремор выражен незначительно, болезнь обнаруживает другие признаки — отсутствие мимики (как бы «застывшее» выражение лица), монотонный голос, общую замедленность и обедненность движений и странное отсутствие мелких спонтанных движений при изменении позы, которые столь характерны для здоровых людей, служат своеобразной визитной карточкой болезни Паркинсона. Если тремор выражен минимально, пациенты чаще всего в состоянии скрыть его, расслабившись, делая какие-либо движения или держа руки в карманах. Как правило, тремор особенно заметен в кистях рук, но иногда вовлекаются ноги (и тем самым вторично — туловище), губы, язык, мышцы шеи и даже веки, если они не полностью сомкнуты. Частота колебательных движений составляет 4—5 в 1 с, но у некоторых пациентов преобладает более быстрый тремор (действия) с частотой 7—8 в 1 с. Полный паралич никогда не развивается, несмотря на то что этот термин используют в названии болезни. Между тем для развернутой стадии болезни типично общее ослабление произвольных движений. Сутулая осанка обычно сочетается со своеобразной торопливой походкой, когда у больного вследствие нарушения постурального тонуса не срабатывают рефлекторные механизмы, необходимые для эффективного обеспечения ходьбы. В результате больной передвигается быстрыми шаркающими шажками, темп которых убыстряется так, как если бы ему приходилось догонять центр тяжести собственного тела. При исследовании сухожильных и подошвенных рефлексов отклонений не обнаруживают. Нарушений чувствительности нет, хотя больные часто жалуются на глубокие боли в суставах и мышцах. В ряде случаев инвалидизация пациентов, обусловленная ригидностью и тремором, становится настолько значительной, что они утрачивают способность к самообслуживанию. Однако нередко наблюдаются такие ситуации, коща даже больные с резко ограниченными двигательными возможностями, находясь под действием сильного эмоционального стресса, быстро и ловко производят сложные двигательные акты. Хотя подобное временное улучшение, провоцируемое сильными воздействиями, кратковременно, не вызывает сомнения то, что на выраженность симптомов существенное влияние оказывают эмоциональные факторы — болезнь усугубляется на фоне тревоги, напряжения, чувства несчастья; в тех же случаях, когда больной испытывает удовлетворение, его состояние улучшается. Несмотря на неумолимо прогрессирующее течение заболевания, существующие методы лечения позволяют больным на протяжении ряда лет вести активную, счастливую жизнь, невзирая на имеющееся расстройство. Хотя интеллектуальная деградация не является постоянным признаком ранней стадии болезни Паркинсона, все более широкое распространение получает точка зрения, согласно которой деменция служит одним из симптомов развернутой стадии заболевания. Ею страдают до 3 0 % пациентов. Как правило, деменция начинается незаметно, постепенно и первоначально может проявляться дезориентацией в ночное время. На поздних стадиях пациенты могут испытывать яркие слуховые и зрительные галлюцинации, часто провоцируемые приемом леводопы. Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагностика болезни не вызывает затруднений. Экстрапирамидные синдромы, сопутствующие большинству заболеваний с известной причиной или установленной природой, такие как цереброваскулярная патология, гипоксия мозга (включая асфиксию, вызванную моноксидом углерода) и отравления металлами, отличаются от дрожательного паралича по ряду признаков, в том числе атипичной динамикой тремора, наличием пирамидной сим233

птоматики или ранней деменции. Отличить болезнь Паркинсона от постэнцефалитического паркинсонизма может оказаться невозможным; ориентирами для постановки этого диагноза могут служить четкие указания в анамнезе на атаку эпидемического энцефалита (с длительной гиперсомнией, расстройствами сознания, диплопией) и относительно ранний возраст возникновения паркинсонизма, а также наличие тиков, локализованных спазмов и окулогирных кризов. Неврологическое расстройство, сходное до некоторой степени с болезнью Паркинсона, развивается при длительном приеме больших доз резерпина и препаратов фенотиазинового ряда в результате их блокирующего действия на дофаминергическую передачу. Этот индуцированный лекарственными средствами синдром обычно регрессирует после их отмены или снижения дозы, но по неясным причинам он может перейти в синдром п о з д н е й д и с к и н е з и и . Паркинсонизм, индуцированный МФТП, более стойкий, так как этот препарат оказывает деструктивное воздействие на дофаминергические нейроны черного вещества. Очень редко паркинсонизм вызывают новообразования мозга или другие очаговые поражения, но лишь в том случае, если нигростриарная система, подвергалась обширной деструкции, тогда как кортикоспинальные пути остаются относительно сохранными. Некоторые паркинсоноподобкые постуральные и двигательные нарушения наблюдают у боксеров после повторных ударов, наносимых в голову — «синдром нокдауна», при котором одним из нейропатологических изменений является поражение черного вещества. Данное состояние проявляется деменцией, атаксией, дизартрией и неадекватностью поведения; в коре мозга обнаруживают нейрофибриллярные клубки и гибель нейронов. К развитию синдрома, до некоторой степени сходного с дрожательным параличом (так называемый артериосклеротический паркинсонизм), могут приводить множественные двусторонние инфаркты в кортикоспинальных путях и центрально расположенных структурах мозга, но тщательный клинический анализ анамнестических сведений и данных осмотра, особенно рефлекторного статуса, помогает дифференцировать это состояние от истинной болезни Паркинсона. Стрионигральная дегенерация — редко встречающийся синдром, клинически неотличимый от болезни Паркинсона, но не поддающийся воздействию дофаминергических препаратов (см. ниже). Лечение. Лечения, позволяющего по крайней мере приостановить нейрональную дегенерацию, лежащую в основе болезни Паркинсона, нет. Однако разработаны методы, применение которых приводит к существенному уменьшению патологических проявлений у многих пациентов. Лечение должно быть направлено на поддержание оптимального уровня общего состояния здоровья пациента и функций нервно-мышечной системы с помощью планируемых программ физических упражнений, активности и отдыха; особая роль принадлежит физиотерапии. Кроме того, необходимо оказать больным моральную поддержку. Наряду с этими общими мерами, применяемыми при многих хронических состояниях, больным требуется лечение, специфически нацеленное на противодействие патофизиологическому дефекту, который обусловливает их инвалидизацию. Принципы медикаментозного лечения описаны Growdon. Согласно его рекомендациям, лекарственная терапия должна соответствовать нуждам больных, которые 'меняются в зависимости от стадии и преобладающих симптомов болезни. Наиболее эффективными препаратами, уменьшающими тремор покоя, обычно оказываются антихолинергические средства, среди них анаприлин (пропранолол) и гексамидин (примидон). L-дофа снижает акинезию и постуральную неустойчивость; антихолинергические средства оказывают слабое влияние на эти нарушения. Решение о назначении лекарственного препарата и о его выборе определяется стадией заболевания. С этой целью рекомендуется использование шкалы Hoehn и Jahr: стадия I: одностороннее вовлечение; стадия П: двустороннее вовлечение, без постуральных нарушений; стадия III: двустороннее вовлечение с небольшой постуральной неустойчивостью больной ведет самостоятельный образ жизни; стадия IV: двустороннее вовлечение с постуральной неустойчивостью, больному требуется значительная помощь; стадия V: тяжелое, полностью развившееся заболевание, больной прикован к постели или креслу. 234

Больным с нетяжелым состоянием (стадия I и II) медикаментозной терапии не требуется либо назначают лишь антихояинергический препарат или амантадин (агонист дофамина), или эти два препарата в комбинации. Леводопа показана на Ш, IV и V стадиях. В каждом случае необходимо применять самую низкую дозу, дающую достаточное улучшение; это позволяет свести к минимуму вероятность нежелательных побочных эффектов, таких как дискинезии, феномен «включения—выключения» и спутанность сознания, а также снижение эффективности препарата. Все применяемые антихолинергические средства обладают способностью блокировать мускариновые рецепторы и тем самым ослаблять холинергическую передачу. Они не только эффективно уменьшают тремор покоя при легкой форме болезни Паркинсона, но их также можно назначать одновременно с леводопой при лечении более тяжелых форм. Антихолинергические препараты способствуют обратному развитию дистонии и паркинсонических симптомов, вызванных нейролептиками. Доступными в настоящее время антихолинергическими средствами являются циклодол, бензтропин (Benztropine), бипериден и проциклидин. Обычная доза тригексиденидила составляет 1—2 мг 4 раза в сутки. Бензтропин обладает как антихолинергическими, так и антигистаминными свойствами; рекомендуемая доза равна 0,5—1 мг 3 раза в сутки. Для каждого конкретного больного оптимальную дозу препаратов подбирают индивидуально. В низких дозах эти средства вызывают сухость во рту и лишь в редких случаях какие-либо другие побочные эффекты. Большие дозы следует назначать с осторожностью, поскольку у лиц пожилого возраста они могут спровоцировать дезориентацию, зрительные и тактильные галлюцинации, закрытоугольную глаукому и задержку мочи. Антихолинергические средства способны обострять течение деменции, и их необходимо отменять при возниковении очевидных клинических признаков этого нарушения. Анаприлин (пропранолол), бета-адренергический антагонист, уменьшает быстрочастотный тремор действия при болезни Паркинсона и при синдроме наследственного тремора. Обычная доза составляет 40—80 мг 3 раза в сутки. Применение препарата в больших дозах приводит к замедлению сердечного ритма и снижению кровяного давления, что особенно неблагоприятно для пациентов с ортостатической гипотензией. Метопролол, специфический бета-адренергический антагонист, также эффективен и более безопасен для пациентов с подозрением на астму. Показана также эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном. Если тремор не уменьшается через 1 нед, дозу можно увеличить до 250 мг в день. В настоящее время многие клиницисты начинают лечение именно с этой схемы. Благоприятное действие мидантана (амантадин) при болезни Паркинсона обнаружили случайно. Оно обусловлено способностью препарата высвобождать накопленный дофамин из пресинаптических терминалей; в связи с этим он эффективен на более ранних стадиях болезни, до наступления дегенеративных изменений в большинстве дофаминергических нейронов. Препарат особенно эффективно уменьшает тремор. Обычная доза равна 100 мг 2 раза в день. Прием препарата в больших дозах может сопровождаться побочными эффектами, такими как кожные изменения (livido reticularis), отек в области лодыжек, спутанность сознания. У некоторых пациентов сочетанное применение амантадина и леводопы более эффективно, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности. Леводопа, способствующая повышению уровня дофамина в полосатом теле и восстановлению нейромедиаторного баланса между дофамином и ацетилхолином, уменьшает выраженность акинезии и постуральных нарушений ( и иногда тремора покоя) у 7 5 % пациентов. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибитором дофа-карбоксилазы (карбидопой), который предотвращает разрушение леводопы в кровотоке и периферических тканях, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. В случае такого сочетанного применения оптимальный эффект достигается при более низких дозах леводопы, чем если бы этот препарат назначали отдельно. В комбинированном препарате (синемет) соотношение карбидопы и леводопы составляет 1:4 (25 мг/100 мг) или 1:10 (10 мг/100 мг, 25 мг/250 мг). Общая доза леводопы может достигать 300—2000 мг в сутки. Относительные количества карбидопы и леводопы, а также время их приема нужно подбирать для каждого больного индивидуально. Хотя в настоящее время леводопа служит основным лекарственным средством при лечении пациентов с болезнью Паркинсона, ее можно применять в комбинации с антихолинергическими средствами, амантадином или бромокриптином. 235

Бромокриптин — агонист дофамина, действующий непосредственно на дофаминовые рецепторы в отличие от леводопы, которая в результате ферментативных процессов в мозге должна трансформироваться в дофамин. Бромокриптин эффе при болезни Паркинсона, главным образом в комбинации с леводопой. Самостоятельно в дозах 15—30 мг в сутки препарат можно применять при нетяжелых ранних формах болезни. На более поздних стадиях может потребоваться назначение 50—100 мг в сутки. В случаях комбинированного применения с другими препаратами рекомендуются более низкие дозы, начиная с 2,5 мг 3 раза в сутки. Бромокриптин в дозе 20—30 мг в сутки оказался эффективным дополнением к терапии леводопой. Решение о применении бромокриптина и о величине дозы индивидуально для каждого больного. Побочные действия в основном сходны с таковыми леводопы. Необходимо отметить, что, хотя современное лечение при болезни Паркинсона более эффективно, что все методы, которые были доступны до внедрения в клиническую практику леводопы, включая стереотаксическую хирургию, в этой области все еще остается много проблем. Прежде всего это связано с тем, что ни один из терапевтических методов не оказывает влияния на основной патологический процесс — нейрональную дегенерацию. А в ходе лечения в конце концов наступает такой момент, когда фармакотерапия больше не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит. Значительные трудности связаны с колебаниями или внезапными изменениями состояния больного на фоне приема препаратов (реакция «включения—выключения»), развитием слабости и обездвиженности (акинезия), а также дискинезией, которые с течением лет становятся все более выраженными. Дискинезии характеризуются хореиформными или хореоатетоидными движениями, которые на поздних стадиях болезни перемежаются с акинезией, что обусловливается очень небольшим перепадом доз леводопы (от 50 до 100 мг). Определенную роль может играть нарушение абсорбции леводопы, поскольку продолжительные внутривенные вливания препарата приводят к стабилизации клинического состояния. Потеря терапевтической эффективности означает также, что если прежде однократная доза была действенной в течение 5—б ч, то теперь это время ограничивается лишь одним часом. В некоторых случаях положительный результат достигается при более частом приеме уменьшенных доз препарата. Кроме того, иногда большей эффективностью обладают средства, действующие непосредственно на постсинаптический рецептор, такие как бромокриптин. Надавно было продемонстрировано, что временная отмена леводопы, рекомендовавшаяся в качестве метода коррекции длительных осложнений болезни Паркинсона, сопряжена с определенным риском и не способствует возрастанию эффективности леводопы. Прогрессирующая деменция, которая в конце концов поражает 3 0 — 5 0 % больных в поздние годы, может сделать их менее толерантными к медикаментозному лечению. В данной группе пациентов особенно выражены зрительные и тактильные галлюцинации. Почти у 5 0 % пациентов с болезнью Паркинсона выражены симптомы депрессии. Рекомендации по лечению приведены в гл. 360. Внедрение в практику метода стереотаксической хирургии, с помощью которого производится фокальная деструкция точно локализованных центральных структур мозга — главным образом вентролатералыюго ядра таламуса и бледного шара, контралатеральных стороне наиболее выраженной симптоматики, стало важным достижением в лечении лиц с болезнью Паркинсона. Успехи, достигнутые при использовании леводопы, несколько уменьшили значимость стереотаксического метода, достаточно эффективного при тщательном отборе больных, но не всегда безопасного и иногда приводящего к тяжелой инвалидизации. Нейрохирургическое лечение этим методом может быть рекомендовано лишь отдельным больным молодого возраста, находящимся в хорошем соматическом состоянии и имеющим выраженный односторонний тремор, сопровождающийся инвалидизацией или обезображиванием.

Стрионигральная дегенерация Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны. Классическое клинико-патологическое 236

описание принадлежит Adams, van Bogaert и Vender Eecken, которые наблюдали данное заболевание у четырех пациентов среднего возраста, не имевших положительного семейного анамнеза. У троих отмечалась типичная клиническая картина болезни Паркинсона; один больной страдал ортостатической гипотензией, еще один — мозжечковой атаксией. Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в других — с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга,' сходной с таковой при синдроме Шая—Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия (см. ниже). Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обусловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вовлечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше. Болеют, как правило, лица старше среднего возраста. Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно. Меры, направленные на контроль гипотензии, см. в разделе «Синдром Шая—Дрейджера» (ниже и в гл. 12).

Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Сшила—Ричардсона—Ольшевского) Данное заболевание, впервые четко описанное в 1963 г. Richardson, Steele и Olszewski, встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания. Патологические изменения. При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз. Характерным признаком служит присутствие видимых при световой микроскопии нейрофибриллярных клубков, сходных с таковыми при болезни Альцгеймера. Однако электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что от последних они отличаются своей ультраструктурой, так как состоят из прямых, а не из попарно скрученных филаментов. Причина заболевания неизвестна. Полагают, что определенную роль играет медленная вирусная инфекция. Клинические проявления. Клинические признаки весьма своеобразны: нарушения равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстенэорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу. Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз* по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными. Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища. Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных знаний. Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет; признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют. Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора. Лечение. Лечение не дает каких-либо обнадеживающих результатов. Противопаркинсонические средства относительно мало эффективны, но попытаться их использовать все же целесообразно. Иногда применение леводопы или сочетанное назначение леводопы с антихолинергическим препаратом позволяет уменьшить выраженность некоторых симптомов. 237

• Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (ГНВД) представляет собой синдром сообщающейся гидроцефалии, при которой внутричерепной гипертензии нет или ее не обнаруживают. Здесь это состояние рассматривается в связи с частым его сочетанием с деменцией и расстройствами при ходьбе. Патологические изменения и патофизиология. Хотя известно, что гидроцефалия может быть последствием менингита, черепно-мозговой травмы и субарахноидального кровоизлияния, у большинства пациентов с ГНВД нет указаний на эти заболевания в анамнезе. Как показали исследования с применением изотопной цистернографии, ГНВД представляет собой сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную, согласно существующим представлениям, частичной облитерацией субарахноидального пространства и нарушением реабсорбции СМЖ через арахиоидальные грануляции. Вопрос о том, возникают ли в процессе заболевания эпизоды повышения внутричерепного давления, в настоящее время дискутируется. У некоторых пациентов при длительном мониторинге обнаруживают флюктуацию давления СМЖ, включая так называемые плоское волны. Клинические проявления. Обычно больной или его родственники сообщают о подостром начале (занимающем недели, месяцы и иногда годы) прогрессирующей интеллектуальной деградации, сопровождающейся замедлением движений и ограничением их объема, особенно при ходьбе. Какого-либо отличительного нарушения походки (см. гл. 16) нет. Обращает на себя внимание то, что больной стоит на широко расставленных ногах, ходьбу начинает медленно. У некоторых больных наблюдают признаки атаксии, гиперрефлексию в нижних конечностях и разгибательные патологические стопные знаки. Недержанием мочи страдает менее 5 0 % пациентов. Дифференциальный диагноз. От болезни Паркинсона ГНВД дифференцируют на основании клинических признаков и реакции на синемет. Двустороннее поражение лобных долей, связанное с опухолью (глиома в форме «бабочки»), метастазами или инфарктом мозга, может быть идентифицировано с помощью КТ или ЯМР. Мультиинфарктная деменция, сопровождающаяся нарушениями походки, диагностируется по наличию очаговых, часто асимметричных неврологических симптомов и изменений при КТ. Иногда встречающийся у лиц пожилого возраста стеноз водопровода характеризуется гидроцефалией, головными болями, деменцией и недержанием мочи. При КТ и ЯМР можно видеть расширенный Ш желудочек и ГУ желудочек нормального размера. Лечение. Диагностика может быть затруднена тем, что расширение желудочков и нарушение походки часто встречаются и при других дегенеративных поражениях мозга, особенно при болезни Альцгеймера. Давление СМЖ при ГНВД обычно нормальное (80—150 мм водн. ст.). В некоторых случаях информативна изотопная цистернография, при которой определяется рефлюкс в желудочковую систему. Однако выявление желудочкового рефлюкса не позволяет достоверно судить о том, у кого из больных после хирургического шунтирования может наступить улучшение состояния. У некоторых больных временный регресс нарушений походки возможен после удаления 25—30 мл СМЖ. В тех случаях, когда деменция и нарушение при ходьбе развиваются постепенно и сопровождаются значительной вентрикулярной дилатацией, показано проведение хирургического шунтирования. Чаще производят вентрикулярно-перитонеальное шунтирование. Примерно у 4 0 — 7 0 % пациентов после этой процедуры состояние улучшается. Изменения походки лучше поддаются коррекции с помощью шунтирования, чем деменция (см. обзор Black et al.).

Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Этим клиническим термином обозначают состояние, характеризующееся неритмическими, относительно медленными непроизвольными движениями, которые приводят к формированию патологических, иногда причудливых установок конечностей и туловища. В конце концов эти позы становятся более или менее фиксированными. В основе данного клинического синдрома могут лежать несколько патологических состояний, в том числе гипоксия новорожденных, болезнь Вильсона, пигментные 238

поражения при болезни Галлервордена—Шпатца (рассматривалась выше), ганглиозидоз GMi, атаксия-телеангиэктазия и билирубиновая энцефалопатия. Кроме того, существует группа болезней с различными типами наследственной передачи. Иногда сходное заболевание встречается в виде спорадических случаев у лиц старшей возрастной группы. Для обозначения как наследственных, так и спорадических случаев заболевания правильно использовать термин « т о р с и о н н а я д и с т о н и я » (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония). Заболевания этой группы, как правило, прогрессирующие, а их этиология и патогенез неизвестны. Патологические изменения. Несколько больных с деформирующей мышечной дистонией, не обусловленной ни одним из доступных диагностике вышеперечисленных процессов, были подвергнуты тщательному обследованию и подробному нейропатологическому изучению. Однако результаты этих исследований не прояснили представлений о патологоанатомической основе данного состояния, хотя во всех случаях предполагали поражения подкорковых узлов. При детальном исследовании, проведенном Leman и Dyken и включавшем сопоставление результатов патологоанатомических исследований, наблюдаемых у больных с данными, полученными при изучении контрольного материала, не удалось продемонстрировать таких нейропатологических нарушений, которые могли бы объяснить клинические проявления болезни. Однако эти отрицательные результаты не следует расценивать как показатель «отсутствия болезни» мозга. По-видимому, патологоанатомические изменения при данном состоянии нельзя обнаружить при помощи обычных гистопатологических методов. Вполне возможно, что более тщательные количественные исследования определенных популяций нейронов и дальнейшие работы по патофизиологии нейромедиаторов прольют свет на сущность этого заболевания. Клинические проявления. Двигательные нарушения охарактеризованы в гл. 15. На ранних стадиях непроизвольные мышечные сокращения носят интермиттирующий характер и варьируют по своей локализации и выраженности. Их влияние на двигательные функции обусловлено формированием патологических поз частей тела, участвующих в выполнении тех или иных движений. Нога на короткое время может сгибаться или разгибаться, плечо — приподниматься. Позднее в процесс вовлекаются мышцы языка, глотки, шеи, грудной клетки; на лице больного появляются гримасы, которые могут быть первым в течение нескольких лет и единственным симптомом заболевания. В тех случаях, когда болезнь дебютирует в раннем детском возрасте, она обычно довольно быстро прогрессирует, тогда как медленное течение характерно для ее начала в позднем детском или взрослом возрасте. Конечным же результатом является глубокая инвалидизация, сопровождающаяся грубыми деформациями поз туловища и контрактурами конечностей. Вовлечение мускулатуры лица и языка приводит к дефектам артикуляции, что в конце концов делает речь неразборчивой. Сухожильные и подошвенные рефлексы сохранены. Самая тяжелая форма, встречающаяся почти исключительно среди евреев ашкенази, характеризуется появлением симптомов в детском возрасте после предшествовавшего периода нормального развития. Первоначально дистония обычно появляется в нижних конечностях и затем переходит, причем иногда довольно быстро, в генерализованную форму, сопровождающуюся глубокой инвалидизацией. Тип наследования — аутосомно-рецессивный или доминантный с вариабельной пенетрантностью — пока еще окончательно не выяснен. При аутосомно-доминантном типе наследования, отмечающемся главным образом в нееврейских популяциях, дебют заболевания приходится на более поздние годы (часто на середину взрослого возраста), и оно протекает легче. При этом поражаются сначала верхние конечности, а дистония часто остается ограниченной по своей распространенности. Течение болезни не столь безнадежное, как при форме с ранним началом. Наблюдающиеся в позднем возрасте спорадические случаи обычно сходны по своим клиническим проявлениям с аутосомно-доминантной формой; у таких пациентов не всегда может быть исключен доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Локальные дистопии Помимо генерализованных дистоний, описанных выше, существует группа локальных, или сегментарных дистоний, которые встречаются в виде спорадических случаев у взрослых лиц. Их насильственный характер и невозможность осознанного 239

контроля со стороны больного отличают их от простых типов, привычных спазмов и манерности, рассматриваемых в гл. 15. Однако их часто расценивают как проявления истерии. Бели мышечные сокращения частые и длительные, они сопровождаются тупыми болями, причину которых ошибочно приписывают спазмам. Самым распространенным и известным типом локальной дистонии служит с п а с т и ч е с к а я к р и в о ш е я . Это заболевание встречается у взрослых лиц, причем женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Спастическая кривошея характеризуется насильственным поворотом головы в одну сторону — первоначально интермиттирующим, но затем постепенно усиливающимся до более или менее продолжительного. У некоторых больных спастическая кривошея является первым проявлением генерализованной дистонии, но значительно чаще остается локальной и сегментарной. Другой распространенный пример локальной дистонии у взрослых представляет собой п и с ч и й с п а з м , при котором дистонические установки и движения отмечаются лишь во время выполнения определенных действий. В результате больной лишается возможности выполнять обычные действия, например писать ручкой или карандашом, тогда как другие виды двигательной активности с включением тех же групп мышц сохранены. Сходными нарушениями иногда страдают музыканты. Сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии — к р а н и а л ь н а я д и с т о н и я — иногда обозначают как синдром Мейжа. Вовлечение в патологический процесс глоточной и дыхательной мускулатуры нарушает артикуляцию и приводит к формированию спастической дизартрии. Необходимо упомянуть, что аналогичные дистонические состояния (лице-шейная и более распространенные дискинезии) могут обусловливаться применением фенотиазина и близких к нему препаратов. Иногда они персистируют после отмены лекарственных средств — это состояние называют п о з д н е й д и с к и н е з и е й , которая нередко оказывается резистентной ко всем методам лечения. Дифференциальный диагноз. При обследовании больных с подобными двигательными расстройствами всегда следует помнить о гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона) и проводить все необходимые исследования с целью ее исключения (см. гл. 311). Прогрессирующее течение, возможный семейный анамнез отличают группу дегенеративных заболеваний от «симптоматических» дистонии, обусловленных инфекциями и метаболическими нарушениями, проявляющимися при рождении или в более поздние сроки. Между тем болезнь Галлервордена— Шпатца нельзя отдифференцировать лишь на основании клинических признаков. Не следует упускать из внимания такие редко встречающиеся нарушения, как ганглиозидоз GMi и другие болезни накопления липидов, которые могут начинаться во взрослом возрасте с дистонического синдрома, а также индуцированную медикаментозными средствами (позднюю) дискинезию во всех случаях локальной или генерализованной дистонии у взрослых, особенно если они страдают или страдали психическими болезнями. Лечение. Лечение очень сложное и часто неэффективное. При генерализованных дистониях лечение большинства пациентов обязательно нужно начинать с фармакотерапии, которую необходимо подбирать индивидуально. Marsden и Fahn, имеющие огромный опыт работы с больными этой группы, рекомендуют начинать лечение с антихолинергических препаратов, таких как циклодол или этопропазин (Ethopropazine), постепенно увеличивая их дозы до тех пор, пока не проявится их лечебное действие или непереносимые побочные эффекты. Авторы установили, что дети реагируют на такую терапию (им можно назначать до 80 мг циклодола в день) лучше, чем взрослые, у которых переносимость высоких доз хуже, обычно из-за расстройств психики. Следующей по эффективности группой лекарственных средств, тормозящих дистонические спазмы, являются бензодиазепины (например, диазепам). Эти препараты также применяют в высоких дозах, причем увеличивать дозы следует медленно и постепенно, как и в случае антихолинергических средств (до 80 мг диазепама в день). Опять-таки, дети переносят это лечение лучше, у них реже наблюдаются побочные эффекты (прежде всего сонливость). Комбинированное применение антихолинергических и бензодиазепиновых препаратов может быть более эффективным. Используют также агонисты и антагонисты дофамина, в некоторых случаях довольно успешно. Ранее с целью лечения генерализованных дистонии осуществляли стереотактические операции, но соотношение их риска с вероятностью достижения положитель240

ных результатов оказалось не в пользу последней. Некоторым пациентам помогает более безопасная процедура — стимуляция шейного отдела спинного мозга. Однако этот метод следует рекомендовать лишь тогда, когда медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Если проявления локальных дистоний не очень тяжелые и не приносят больному больших неудобств, то длительное экспериментирование с различными препаратами или хирургическое вмешательство вряд ли можно считать целесообразными. Иногда хорошие результаты дают методы биологической обратной связи. Процедуры хирургической денервации эффективны только в отдельных случаях,'если патологическим процессом охвачена лишь очень ограниченная группа мышц (как это бывает при спастической кривошее). При лечении блефароспазма недавно были достигнуты успешные результаты временного характера при местном введении ботулинического токсина в круговые мышцы глаз. Growdon рекомендует для лечения больных с локальными дистониями нейролептики (антагонисты дофамина), в том числе галоперидол и этаперазин. Важно подчеркнуть, что программу лечения необходимо вырабатывать индивидуально, с учетом потребностей каждого конкретного больного.

Семейный тремор Одним из самых распространенных наследственных нарушений со стороны нервной системы у человека служит семейный тремор, сопровождающийся быстрочастотным тремором действия (6—8 в 1 с). Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще — в подростковом и взрослом. Однажды появившись, он продолжается в течение всей жизни. Тип наследования — доминантный. Вероятно, во всех случаях заболевание не представляет собой одно и то же нарушение, поскольку у некоторых пациентов тремор более медленный, сходный с таковым при болезни Паркинсона, но при этом движения не замедленные, нет ригидности и сгибательных установок. У больных преклонного возраста это состояние называют с е н и л ь н ы м т р е м о р о м . Прием алкоголя угнетает быстрочастотные формы тремора точно так же, как и применение бета-адреноблокаторов (пропранолол) в дозе 20—40 мг 3 раза в день. Несколько более медленный ритмический тремор действия с частотой около 6 в 1 с не всегда поддается влиянию анаприлина (пропранолол) или алкоголя. В последние годы была обнаружена эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном; некоторые авторы рекомендуют его для первоначальной терапии. Если в течение недели приема препарата результатов нет, то дозу постепенно повышают до 250 мг перед сном. Как правило, тремор остается единственным нарушением, но у некоторых больных несколько лет спустя возможно развитие мозжечковой атаксии или экстрапирамидного синдрома. Патологоанатомическая основа тремора неизвестна.

Синдром Жилль де ла Туретта Данное состояние, причина и патологоанатомическая основа которого неизвестны, проявляется множественными тиками, сопровождающимися фырканьем, храпением, сопением и непроизвольными вокализациями. Заболевание начинается в детстве, обычно с изолированных тиков, которые первоначально трудно отдифференцировать от привычных спазмов. С годами болезнь прогрессирует,' появляются нарушения поведения: больной навязчиво дотрагивается до других людей, повторяет слова и фразы, импульсивно произносит бранные слова (копролалия). Заболевание наследственное, однако тип наследования окончательно не выяснен; анализ некоторых родословных позволяет предполагать аутосомно-рецессивное наследование. Течение болезни непредсказуемо. У некоторых больных выявляют легкие сопутствующие неврологические нарушения — гиперактивность, расстройства активного внимания и отклонения при психологическом тестировании. Деменции не развивается. У некоторых пациентов болезнь может приостановиться, но у других прогрессирует, приводя к серьезной инвалидизации. Лечение дает лишь частичный эффект. Наибольшее внимание клиницистов привлекает галоперидол, но его следует назначать только в тяжелых случаях, причем лишь в самых низких лечебных дозах: 0,25—0,5 мг в день. В некоторых случаях эффективен клофелин. 241

Синдромы, сопровождающиеся медленно развивающейся атаксией Эти состояния характеризуются клинически нарастающей неустойчивостью в положении стоя и при ходьбе, а также с расстройствами координации движений в конечностях. При патологоанатомических исследованиях выявляют дегенеративные изменения в мозжечке и/или связанных с ним проводящих путях, что служит признаком классических системных заболеваний. Несмотря на то что встречаются спорадические случаи, чаще заболевание передается по наследству. В связи с этим данную группу нарушений часто называют н а с л е д с т в е н н ы м и а т а к с и я м и . Их подразделение на более или менее нозологически самостоятельные формы в значительной мере произвольно, при этом патологоанатомические изменения различной локализации детерминируют развитие клинически сходных симптомокомплексов. К настоящему времени недостаточно известны основополагающие процессы, определяющие патофизиологические изменения, что затрудняет создание более удовлетворительной классификации. Попытки построения классификации по генетическому принципу, исходя из предположения о том, что мутантный ген, проявляющийся в форме прогрессирующей атаксии, должен детерминировать заболевание с отличительной клинической и патологоанатомической картиной, не привели к успеху. Напротив, фенотипические проявления генетического дефекта зачастую широко варьируют среди больных из одной и той же семьи. Учитывая перечисленные сложности, самое большое, что может сделать врач, встретившись с подобным заболеванием, — это исключить поражения инфекционного, метаболического или неопластического характера, для которых существуют эффективные методы лечения, найти подтверждения генетической природы болезни, а также оценить как можно точнее состояние пациента. К настоящему времени получены доказательства того, что некоторые наследственные атаксии сочетаются с идентифицируемым биохимическим дефектом. Но пока, однако, использовать данную информацию таким образом, чтобы скорректировать эти нарушения и добиться улучшения состояния больных, не удалось. Тем не менее, если широко посмотреть на всю группу наследственных атаксий, то оказывается возможным сгруппировать их по клинико-патологическим признакам, что позволяет сформулировать очень упрощенную описательную классификацию. В соответствии с данным принципом можно выделить три основные категории: м о з жечковая кортикальная дегенерация, оливопонтоцеребеллярная а т р о ф и я и с п и н о ц е р е б е л л я р н ы е д е г е н е р а ц и и , включая а т а к сию Фридрейха.

Церебеллярная кортикальная дегенерация При данном заболевании основным невропатологическим признаком служит гибель нейронов (преимущественно клеток Пуркинье) в коре мозжечка. Характерно начало заболевания в позднем взрослом возрасте. Хотя это состояние может встречаться в виде спорадических случаев, чаще наблюдается его наследование по аутосомно-доминантному типу. Патологические изменения. В наибольшей степени гибель клеток Пуркинье выражена в верхней части червя и прилежащих отделах коры мозжечка, но может быть и более распространенной. Гранулярные нейроны повреждаются в меньшей степени. При более длительном течении болезни происходит также атрофия нейронов ядер олив продолговатого мозга, очевидно, вследствие транссинаптической ретроградной дегенерации, являющейся результатом гибели клеток Пуркинье, на которые проецируются оливопонтоцеребеллярные волокна. На развернутых стадиях атрофия коры мозжечка может быть выявлена при КТ. Если болезнь характеризуется поздним началом, наследуется по доминантному типу, характеризуется поздним началом, протекает легко и прогрессирует медленно, то другие нейрональные системы остаются относительно интактными. Клинические проявления. Дискоординация сначала возникает в нижних конечностях, появляется неустойчивость в положении стоя и при ходьбе. Походка становится волнообразной и шаткой, что типично для мозжечковой атаксии (см. гл. 16). Нарушения походки служат следствием дегенеративных изменений в верхнем отделе 242

червя и прилежащих к нему частях коры мозжечка. При большей распространенности патологических изменений в мозжечке появляются расстройства артикуляции и ритма речи, а также атаксия в верхних конечностях. Может отмечаться нистагм. Болезнь прогрессирует медленно — часто на протяжении двух или трех десятилетий — и ощутимо не влияет на продолжительность жизни. Деменция для рассматриваемой мозжечковой атрофии позднего возраста нехарактерна. Однако церебеллярная кортикальная дегенерация, сопровождающаяся очень схожей симптоматикой, может наблюдаться в качестве компонента при многих других атипических расстройствах. Помимо данной медленно прогрессирующей, относительно'ограниченной формы мозжечковой кортикальной дегенерации, существует равивающаяся подостро диффузная церебеллярная кортикальная дегенерация, вовлекающая без какой-либо избирательности все отделы коры мозжечка и часто сопровождающаяся воспалительными изменениями. Это состояние возникает при различных формах злокачественных новообразований и обозначается к а к к а р ц и н о м а т о з н а я ц е р е б е л л я р н а я д е г е н е р а ц и я (см. гл. 304). К настоящему времени стало очевидным, что это один из вторичных неврологических дегенеративных синдромов, развивающихся на фоне злокачественных заболеваний, но не вследствие какого-либо прямого воздействия новообразования на нервную систему, например инвазии или метастазирования. Этиология так называемых паранеопластических расстройств до конца не выяснена; полагают, что определенную роль играет иммунное или вирусное воздействие на структуры нервной системы, хотя это пока не доказано. Паранеопластическая церебеллярная дегенерация приводит к формированию своеобразного клинико-патологического синдрома, имеющего тенденцию к обособлению в отдельную нозологическую форму (см. гл. 304).

Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) В данную группу включены сходные состояния, характеризующиеся сочетанием церебеллярной кортикальной дегенерации и вторичной атрофии ядер нижних олив, а также дегенерацией и исчезновением нейронов в ядрах моста и их проекционных волокон в основании моста и средних ножках мозжечка. Konigsmark и Weiner, исходя из различий по типам наследования и по степени распространенности и выраженности других изменений как в пределах, так и вне нервной системы, выделили пять разновидностей ОПЦА. Большинство случаев ОПЦА в настоящее время рассматривают в качестве проявлений различных форм мультисистемной дегенерации, объединяющей паркинсонизм, деменцию, пирамидную спастичность, хореоатетоз, дегенерацию сетчатки, миелопатию и периферическую нейропатию, за которыми иногда скрывается атактический компонент. Для более подробного знакомства с современными подходами к классификации ОПЦА и проявлениями различных их форм можно рекомендовать монографию под редакцией Duvoisin и Plaitakis. Введение в практику новых методов диагностики — КТ и ЯМР — позволило четко диагностировать понтоцеребеллярные поражения и некоторые другие атрофические изменения со стороны центральной нервной системы. Большое число случаев заболевания характеризуется аутосомно-доминантным наследованием. Наиболее подробно изучены несколько семей — особенно семья Schut, в которой получены сведения о пяти поколениях родственников, а также семьи португальского происхождения, прежде всего с Азорских островов; в группе последних описаны проявления различных синдромов, которые были объединены под названием «болезнь Иозефа». Эти семьи представляют собой яркий пример широкого полиморфизма фенотипических проявлений некоей генетической аномалии. Представления об ОПЦА с рецессивным наследованием менее сформированы, чем о доминантных (или спорадических) вариантах. Особый интерес привлекает группа семей, где заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования и возникновением неврологической симптоматики в позднем взрослом возрасте. У больных из таких семей развивается мультисистемная дегенерация, включающая в виде важнейшего компонента ОПЦА; у них обнаружен также дефицит дегидрогеказы глутаминовой кислоты (ДГК) в лейкоцитах и культурах фибробластов (Plaitakis, в монографии Duvoisin и Plaiiakis). Глутамат, помимо прочих своих функций, действует как стимулирующий нейромедиатор и участвует в передаче возбуждения от гранулярных клеток коры мозжечка к клеткам Пуркинье. Избыток 243

данного медиатора сопровождается нейротоксическими эффектами, которые могут лежать в основе дегенерации клеток Пуркинье, резко выраженной при ОПЦА- Эти результаты, а также данные биохимических исследований при некоторых доминантных формах ОПЦА указывают на перспективное направление научного поиска, который должен привести к новым представлениям об этиологии и патогенезе обширной группы нейрональных дегенеративных заболеваний, а в конечном итоге — к разработке подходов к лечению. Патологические изменения. ОПЦА и сходные с ней заболевания представляют собой яркую иллюстрацию феномена избирательной преждевременной гибели нейронов и поражения определенных, наиболее ранимых нейрональных систем, тогда как другие остаются иктактными. Характеризующее ОПЦА распределение потери нейронов, отличающее их от других нейронально-системных дегенерации, уже было отмечено- Изменений со стороны нейронов, отличительных или специфических для ОПЦА, нет. Правильнее было бы говорить о локализации гибели нейронов в определенных областях, что и обусловливает клинико-патологическую картину. Заболевания данной группы часто сопровождаются деменцией, механизмы развития которой пока еще точно не установлены. Полагают, что определенную роль в этом играют патологические изменения в коре больших полушарий, но при исследовании коры не было обнаружено патологии, достаточно выраженной для того, чтобы вызвать расстройства психики и поведения. С другой стороны, поражение мозжечка и связанных с ним систем служит логичным объяснением наблюдаемых нарушений координации (атаксия); изменения в подкорковых узлах и черном веществе (равнозначное стрионигральной дегенерации) определяют развитие признаков паркинсонизма и других постуральных и двигательных расстройств, столь часто наблюдающихся при ОПЦА; вовлечение периферических мотонейронов, сходное с таковым при группе болезней двигательного нейрона, которая будет рассматриваться позднее, вызывает появление значительной мышечной слабости и атрофии, встречающихся у некоторых больных. Глазодвигательные нарушения при ОПЦА требуют дальнейшего анатомического изучения. Клинические проявления. ОПЦА отличаются широким полиморфизмом клинических проявлений. Иногда это относительно чистая мозжечковая атаксия, практически не отличимая от таковой при избирательной атрофии коры мозжечка (и вторичной — ядер нижних олив). В других случаях появляются признаки паркинсонизма, часто присоединяется деменция. Подробно ознакомиться с различными клиническими формами можно в руководствах по общей неврологии и специальных монографиях (например, под редакцией Duvoisin и Plaitakis).

Спиноцеребеллярные дегенерации (наследственная атаксия Фридрейха) Данная группа атактических расстройств характеризуется дегенерацией систем восходящих и нисходящих волокон спинного мозга, включая спиноцеребеллярные пути, с сопутствующей дегенерацией периферических аксонов и миеяиновых оболочек по типу хронической полиневропатии. Классическая форма наследственной атаксии, впервые детально описанная Nikolaus Friedreich в 1863 г., представляет собой весьма своеобразный симптомокомплекс. Между тем его клиническая картина отчасти перекрывается с проявлениями других наследственно-дегенеративных синдромов, в частности других форм спиноцеребеллярных атрофии. В некоторых семьях заболевание наследуется по доминантному, но чаще — по рецессивному типу. Патологические изменения. Прежде всего происходит гибель клеток межпозвоночных узлов и вторичная дегенерация задних столбов и спиномозжечковых путей спинного мозга и периферических нервов. В большинстве случаев дегенерация охватывает также кортико-спинальные тракты. Степень поражения мозжечка различна. Помимо перечисленных нейропатологических изменений, у некоторых пациентов развивается типичная форма дегенерации миокарда, приводящая к гибели волокон и фиброзу. Поражений других внутренних органов не обнаружено. Клинические проявления. Как и при других прогрессирующих атаксиях, нарушения сначала появляются в нижних конечностях. Дебют заболевания приходится на поздний детский возраст. Больной, бывший до этого совершенно здоровым, на244

чинает ходить неровно, пошатываться при ходьбе, ощущает неустойчивость в положении стоя. Позднее возникают неловкость движений и мозжечковый тремор в руках и кистях, а также дизартрия с патологическим ритмом речи (скандирование). Эти симптомы обусловливаются изменениями со стороны межпозвоночных узлов, спиноцеребеллярных путей и мозжечка; однако связать атаксию с анатомическим распределением патологических изменений затруднительно. В конечностях, помимо атаксии, обычно обнаруживают также значительную слабость. При осмотре, как правило, можно выявить нистагм и скелетные аномалии: кифосколиоз, причина которого непонятна, а также типичную деформацию стоп (pes cavus, полая стопа) с подъемом (разгибание) пальцев, которую объясняют атрофией и контрактурами мышц стоп в то время, пока ее кости остаются податливыми. Характерно необычное сочетание полного выпадения сухожильных рефлексов с присутствием патологических разгибательных рефлексов (симптом Бабинского). Это связано с дегенерацией кортикоспинальных путей одновременно с вовлечением периферических чувствительных нейронов, которые переключают афферентные сигналы от мышечных веретен. Выражены расстройства чувства положения и вибрационной чувствительности в конечностях. У некоторых больных в связи с аксононейропатией, поражающей мелкие нервные волокна, симметрично снижена болевая, температурная и тактильная чувствительность в дистальных отделах конечностей. Интеллект обычно сохранен, хотя у незначительного числа больных происходит его снижение с развитием деменции на поздних стадиях заболевания. До взрослого возраста больные доживают редко. Смерть чаще наступает в результате сопутствующей кардиомиопатии. Иногда болезнь может протекать в легкой или абортивной форме (например, наличие pes cavus, выпадение или повышение сухожильных рефлексов) и приводить к незначительной инвалидизации или вообще не сопровождаться таковой. Подобные аномалии можно обнаружить среди родственников пациентов, страдающих развернутой клинической формой заболевания. Сходный с ним синдром Русси—Леви имеет много общего с атаксией Фридрейха, а также с перонеальной амиотрофией. У больных отмечают негрубую атаксию, полые стопы, ахилловы и коленные рефлексы отсутствуют, мышцы нижних конечностей атрофированы, у некоторых выявлена гипертрофия периферических нервов, обусловленная пролиферацией шванновских клеток (см. гл. 355). Хронические семейные полиневропатии особенно сложно отдифференцировать от болезни Фридрейха, поскольку они также сопровождаются сенситивной атаксией; однако они не дают симптомов поражения пирамидных путей (см. гл. 355). Известны также подростковые и взрослые формы наследственной мозжечковой атаксии, сочетающиеся с пирамидной симптоматикой (повышением сухожильных рефлексов) и расстройствами чувствительности. Семейная спастическая параплегия с атрофией зрительного нерва (синдром Бера) или без таковой представляет собой еще одно родственное состояние. Если в семейном анамнезе подобных нарушений нет, а клиническая картина болезни атипична, необходимо провести дополнительные клинические исследования для того, чтобы исключить врожденные аномалии, компрессии спинного мозга, опухоли в области большого затылочного отверстия и рассеянный склероз. Эффективных методов лечения к настоящему времени не найдено. Сообщения прошлых лет о нарушенном метаболизме пирувата не получили подтверждения.

Дифференциальный диагноз атаксий От других заболеваний и других форм мозжечковых атаксий, которые могут сопровождать наследственные болезни обмена, новообразования, инфекционные и демиелинизирующие заболевания, лекарственные интоксикации (например, фенитоином) и гиперпирексию, наследственные атаксии отличаются медленным, но неуклонным прогрессированием при отсутствии изменений со стороны других структур нервной системы и СМЖ. Рассматриваемые дегенеративные заболевания имеют тенденцию к медленному развитию на протяжении многих лет, тогда как в остальном состояние здоровья пациента остается хорошим, каких-либо других субъективных и объективных неврологических симптомов у него нет; все это наряду с прочими клиническими отличиями позволяет дифференцировать их от таких наследственных болезней обмена, как ювенильные формы болезней Гоше, Нимана—Пика, дефицита гексозаминидазы, а также с алкогольной мозжечковой атаксией или недостаточностью 245

питания с синдромом Вернике—Корсакова или без такового. Алкогольная мозжечковая дегенерация обычно развивается в течение нескольких дней или недель, а затем картина остается более или менее неизменной на протяжении всей последующей жизни больного (см. гл. 349). При сопутствующей карциноме скорость прогрессирования процесса относительно высокая, и глубокая инвалидизация наступает спустя всего несколько месяцев. Головокружения, диплопия и тошнота могут иметь выраженный характер. У отдельных больных неврологические нарушения появляются еще до возникновения отчетливых признаков карциномы. Может наблюдаться сочетание опсоклонуса (быстрые подергивания глазных яблок из стороны в сторону, глазной миоклонус) и осциллопсии (движения назад и вперед к рассматриваемым объектам). И если при вышеописанных формах мозжечковой дегенерации результаты анализа СМЖ нормальные, то при паранеопластической дегенерации в СМЖ может появиться лимфоцитарный цитоз и увеличиться содержание белка.

Лечение Доступных специфических методов лечения атаксий нет. Больному необходима прежде всего моральная поддержка, ему нужно рекомендовать стремиться сохранять активный образ жизни. Тренировка походки мало что даст для преодоления уже имеющихся нарушений. Если у больного наблюдают симптомы паркинсонизма, ему следует попробовать назначить противопаркинсонические препараты (см. выше), но реакция на такое лечение у больных с мультисистемнымй дегенерациями обычно неудовлетворительная. Trauner сообщил о том, что баклофен в высоких дозах помогает больному контролировать насильственные движения при ОПЦА, но не влияет на атаксию. Первые данные о благоприятном действии тиротропин-рилизинг гормона не получили подтверждения.

Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая—Дрейджера) В настоящее время считается, что нарушения функций центральной вегетативной нервной системы, проявляющиеся главным образом ортостатической артериальной гипотензией и недержанием мочи, обусловливаются в некоторых случаях прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС, поражающим несколько систем. Иногда отмечают также вовлечение периферической нервной системы (постганглионарных симпатических нейронов). Bradbury и Eggleston в 1925 г. обратили внимание на своеобразное сочетание ортостатической артериальной гипотензии, недержания мочи и нарушений потоотделения (ангидроз). Позднее у многих больных развиваются симптомы поражения ЦНС, преимущественно экстрапирамидной системы и мозжечка. Патогенез и патологические изменения. Причина заболевания неизвестна. В 1960 г. Shy и Drager описали нейропатологические изменения в стволе мозга и подкорковых узлах. Позднее другие исследователи обнаружили выраженную гибель нейронов в центральных регионах вегетативной нервной системы, в том числе поражение клеток интермедиолатеральных колонок грудного отдела спинного мозга. Изменения выявляются также в периферических вегетативных ганглиях (гибель клеток). В стволе мозга и подкорковых узлах развивается распространенная симметричная нейроиальная дегенерация, вовлекающая хвостатые ядра, черное вещество, голубоватое место, ядра олив, дорсальные ядра блуждающих нервов и в некоторых случаях — мозжечка. Утрата клеток сопровождается глиозом; иногда можно обнаружить тельца Леви, типичные для болезни Паркинсона. С учетом этого многие неврологи считают синдром Шая—Дрейджера уникальной формой мультисистемной дегенерации, сходной с болезнью Паркинсона и ОПЦА, но в то же время отличной от них. Клинические проявления. Заболевание начинается незаметно и постепенно, обычно на шестом—седьмом десятилетиях жизни. Мужчины поражаются чаще, чем 246

женщины. Первыми симптомами служат расстройства функции мочевого пузыря, включая задержку мочи и недержание, постуральные головокружения и синкопе, импотенцию и уменьшение потоотделения. Позднее могут появиться экстрапирамидные нарушения, напоминающие паркинсонизм, и мозжечковая симптоматика. Большинство пациентов через 5—7 лет становятся инвалидами. Отличительным признаком болезни является ортостатическая гипотетаия, определяемая как падение артериального давления более чем на 30/20 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное (см. гл. 12). Несмотря на такое резкое снижение артериального давления, компенсаторной тахикардии нет, частота пульса не изменена. У некоторых пациентов появляются вегетативные нарушения в виде асимметрии зрачков, частичного синдрома Горнера или парциальной парасимпатической денервации. Часто наблюдают ангидроз (чтобы продемонстрировать это, пациенту на кожный покров наносят крахмально-йодную смесь и помещают его в теплую комнату). Проявления паркинсонизма сходны с таковыми при идиопатическом паркинсонизме, хотя у многих больных ригидность и брадикинезия выражены больше, чем тремор. У некоторых пациентов возможны мозжечковая атаксия при ходьбе, а также легкая атаксия в конечностях. Кроме того, возникают паралич гортани и сонная одышка. Лечение. Лечение симптоматическое. Поскольку среди первоначальных симптомов самым тяжелым обычно является ортостатическая артериальная гипотензия, соответствующие меры необходимо направить на ее коррекцию. Больным рекомендуют использовать антигравитационные чулки, уменьшающие кровенаполнение венозных сосудов нижних конечностей. Назначают также фармакологические средства, способствующие увеличению объема крови и усилению сосудистой реактивности. Благоприятное действие обычно оказывает повышенное потребление NaCl в сочетании с фторгидрокортизоном в дозе 0,05—0,2 мг 2 раза в день (см. гл. 12). Тяжелобольным целесообразно назначать адренергические средства, в том числе эфедрин, леводопу или фенамин. Симптомы паркинсонизма в начале заболевания корригируются синеметом или бромокриптином, но на более поздних стадиях больные становятся рефрактерными к данным препаратам. Эффективны также альфа-агонисты центрального действия [в том числе йохимбин (Iohimblne) и клофелин].

Синдромы мышечной слабости и атрофии без нарушений чувствительности: болезни двигательного нейрона Боковой амиотрофический склероз (БАС) БАС — самая распространенная форма прогрессирующих заболеваний двигательного нейрона. Данный клинический синдром хорошо известен врачам, работающим с неврологическими больными. Обычно БАС поражает людей позднего среднего возраста. Большинству пациентов к тому моменту, когда они начинают осознавать, что больны, бывает более 50 лет. БАС редко развивается до третьего десятилетия жизни, а в тех случаях, когда первые симптомы возникают в конце подросткового возраста, обычно складывается впечатление о наследственном варианте заболевания. Мужчины болеют чаще, чем женщины. В связи с тем что поражение ограничивается лишь мотонейронами ЦНС, БАС служит еще одним типичным примером болезней нейрональных систем. Большинство случаев заболевания спорадические. Семейную форму болезни, при которой наблюдается наследование по аутосомно-доминантному типу, регистрируют в 10% случаев; она имеет некоторые клинические и патологоанатомические особенности (табл. 350-2). Т а б л и ц а 350-2. Формы дегенеративных заболеваний двигательного нейрона I. Боковой амиотрофический склероз A. Спинальная амиотрофия Б. Бульварный паралич B. Первичный боковой склероз Г. Псевдобульбарный паралич П. Наследственные болезни двигательного нейрона А. Аутосомно-рецессивные спинальные амиотрофии (СА) 1. Тип I: болезнь Верднига—Гоффманна, острая форма 247

Продолжение 2. Тип II: болезнь Верднига—Гоффманна, хроническая форма 3. Тип Ш: болезнь Вольфарта—Кугельберга—Веландер 4. Тип IV: форма с началом во взрослом возрасте Б. Семейный боковой амиотрофический склероз В. Семейный БАС с деменцией и болезнью Паркинсона (Гуам-тип) Г. Прочие 1. Множественный врожденный артрогрипоз 2. Прогрессирующий юношеский бульварный паралич (синдром Фацио—Лонде) 3. Нейроаксональная дистрофия III. Сочетающиеся с другими дегенеративными заболеваниями 1. Оливопонтоцеребеллярные атрофии 2. Перонеальная амиотрофия Патологические изменения. Заболевание характеризуется прогрессирующей гибелью мотонейронов как в коре больших полушарий, так и в передних рогах спинного мозга, а также в гомологичных им некоторых двигательных ядрах ствола головного мозга. Типично поражение и центральных, и периферических мотонейронов, хотя при различных вариантах БАС, особенно на ранних стадиях болезни, может наблюдаться преимущественное вовлечение лишь определенных групп мотонейронов. Так, при бульварном параличе и спинальной амиотрофии (или прогрессирующей мышечной атрофии) больше всего страдают периферические мотонейроны соответственно ствола и спинного мозга, тогда как при псевдобульбарном параличе и первичном боковом склерозе — центральные мотонейроны, иннервирующие ствол и спинной мозг. Гибель двигательных нейронов не сопровождается какими-либо специфическими цитопатологическими изменениями. Пораженные клетки сморщиваются, при этом в них часто происходит избыточное отложение пигментированного липида (липофусцин), что в норме наблюдается только в процессе старения; в конце концов эти клетки исчезают. Нередко возможно локальное расширение проксимальных участков двигательных аксонов. Как показывает ультраструктурное изучение, данные «сфероиды» образованы накоплениями нейрофиламентов. Не считая некоторой астроглиальной пролиферации, являющейся неизбежным спутником любых дезинтегративных процессов в ЦНС, интерстициальная и опорная ткань, а также макрофагальная система в основном остаются неактивными, и признаков воспаления не наблюдается. Утрата периферических мотонейронов в стволе и спинном мозге приводит к денервации и последующей атрофии соответствующих мышечных волокон. Гистохимические и электрофизиологические данные свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания денервированные мышцы могут реиннервироваться за счет ветвления соседних дистальных терминалей двигательных нервов. Однако реиннервация при БАС выражена значительно меньше, чем при большинстве форм других заболеваний, поражающих мотонейроны (например, полиомиелите, полиневропатии). По мере прогрессирования денервации объем мышцы уменьшается, мышечные волокна атрофируются, что четко видно при исследовании биоптата мышцы. Мышечную атрофию подобного характера обозначают термином «амиотрофия», что отражается и в общепринятом названии заболевания. Гибель мотонейронов коры приводит к исчезновению длинных аксонов с их миелиновыми оболочками, формирующих кортикоспинальные пути, которые проходят через внутреннюю капсулу, ствол мозга, включая пирамиды продолговатого мозга, боковые и частично передние столбы белого вещества спинного мозга. Утрата волокон боковых столбов наряду с фибриллярным глиозом вызывает уплотнение (склероз) пораженных тканей и делает боковой склероз одним из патологоанатомических компонентов заболевания. Факт того, что гибель нервных волокон больше выражена в дистальных отделах вовлеченных проводящих путей в спинном мозге, чем в расположенных более проксимально отделах, например внутренней капсуле, позволяет полагать, что в пораженных нейронах сначала происходит дезинтеграция их дистальных окончаний, а затем патологический процесс развивается в центростремительном направлении и в конце концов становится причиной гибели тел нервных клеток (этот феномен обозначают как «обратное умирание»). Болезнь характеризуется избирательным поражением больших пирамидных клеток (клетки Беца) моторной коры прецентральной извилины, но в некоторых случаях распространенность дегенерации длинных проекционных путей служит подтверждением име248

ющегося поражения многих других нейронов коры и подкорковых ядер, также участвующих в выполнении произвольных движений. Отличительная особенность болезни — это селективность гибели нейронов. Весь сенсорный аппарат, регуляторные механизмы контроля и координации движений, а также структуры мозга, обеспечивающие интеллектуально-мнестическую деятельность, остаются интактными. Наблюдается также некоторая селективность в поражении двигательной системы. Сохраняются в неизмененном виде мотонейроны, иннервирующие мускулатуру глазных яблок, а также парасимпатические нейроны сакрального отдела спинного мозга (ядро Onufrowicz, или Onuf), иннервирующие сфинктеры кишечника и мочевого пузыря. Клинические проявления. Первым признаком заболевания служит постепенно, незаметно развивающаяся асимметричная мышечная слабость, сначала обычно проявляющаяся в какой-либо одной конечности. Нередко в пораженных мышцах выражены утомляемость и легкие спазмы. Слабость сопровождается видимым похуданием и атрофией вовлеченных мышц. Особенно на ранних стадиях болезни в пораженных мышцах отмечаются локальные подергивания — фасцикуляции (если они не скрываются вышележащей жировой тканью). Практически любая мышечная группа может оказаться пораженной в первую очередь, но с течением времени в патологический процесс вовлекаются все новые и новые мышцы до тех пор, пока атрофия не станет симметричной во всех областях, включая жевательную, мимическую мускулатуру, а также мышцы глотки и языка. Раннее поражение дыхательной мускулатуры может привести к смерти еще до значительной выраженности атрофии другой локализации. Как правило, летальный исход обусловлен легочной инфекцией, вторичной по отношению к глубокой генерализованной мышечной слабости. Поражение пирамидных путей при БАС проявляется повышением сухожильных рефлексов и клонусов и часто изменениями мышечного тонуса по спастическому типу. Возникают патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского), нередко сохраняющиеся до развития глубоких нарушений функции периферических мотонейронов, иннервирующих нижние конечности, когда разгибание больших пальцев стоп становится невозможным. Поражение кортико-бульбарных связей приводит к дизартрии и растормаживанию моторных эквивалентов эмоций, проявляющемуся насильственным плачем и смехом (так называемый псевдобульбарный аффект) либо странным сочетанием того и другого. Глазодвигательные расстройства не развиваются даже при выраженном поражении двигательных ядер других черепных нервов. Психические и интеллектуальные функции не страдают. Деменция нетипична для БАС; в тех случаях, когда она возникает, это обусловивается другим сопутствующим патологическим процессом. Течение неумолимо прогрессирующее, что неизбежно приводит к летальному исходу, но общая продолжительность болезни различна. По данным исследований последних лет, в течение 3—5 лет от начала заболевания можно ожидать гибели примерно 5 0 % больных; некоторые пациенты могут прожить гораздо дольше. Крайне редко при состоянии, расцениваемом как БАС, происходит стабилизация или даже полный регресс имеющихся симптомов вплоть до выздоровления. Дифференциальный диагноз. Поскольку лежащий в основе БАС патологический процесс в настоящее время не поддается лечению, то сначала необходимо исключить доступные лечебным воздействиям причины дисфункции двигательного нейрона (табл. 350-3), особенно при наличии атипичной клинической картины. Сдавление шейного отдела спинного мозга и цервико-медуллярного соединения опухолями в области шейного отдела позвоночника или большого затылочного отверстия, остеофитами при шейном спондилезе, выступающими в позвоночный канал, иногда может приводить к развитию слабости, атрофии и фасцикуляции в верхних конечностях и спастики в нижних конечностях, что очень напоминает БАС. Отличие состоит в том, что не вовлечены черепные нервы, хотя некоторые компримирующие очаги в области большого затылочного отверстия нередко вызывают поражение XII пары (подъязычный нерв), сопровождающееся поражением языка. Отсутствие боли и расстройств чувствительности, нормальное функционирование кишечника и мочевого пузыря, нормальные результаты рентгенологических исследований позвоночника, а также отсутствие изменений состава СМЖ и ликвородинамики свидетельствуют в пользу БАС и против компрессии спинного мозга. В тех случаях, когда сомнения все-таки остаются, следует провести КТ и контрастную миелографию с целью визуализации шейного отдела спинного мозга. 249

Т а б л и ц а 350-3. Этиология и обследование при вторичных поражениях двигательного нейрона Клинические формы

Методы исследования

I.

Структурные поражения А. Опухоли парасагиттальные или в облаЯМР/КТ-сканирование головы, сти большого затылочного отверстия позвоночника, включая область большого затылочного отверстия Б. Спондилез шейного отдела позво- ' ночника В. Аномалия Арнольда—Киари , ЯМР/КТ-сканирование или миелография Г. Спинальная артериовенозная мальформация П. Инфекции А. Бактериальная — столбняк Анализ СМЖ Б. Вирусная — полиомиелит, herpes zoster Определение титров антител III. Интоксикации, физические воздействия А. Токсины — свинец, алюминий, другие Анализ 24-часового объема мочи металлы на свинец, ртуть, мышьяк, таллий, алюминий Б. Лекарственные препараты — стрихнин. фенитоин, дапсон В. Электрический шок Г. Рентгеновское облучение IV. Иммунные механизмы А. Дискразии плазматических клеток Б. Аутоиммунная полирадикулоневропа-

тия

Содержание свинца и алюминия в сыворотке крови Общий анализ крови, СОЭ Электрофорез иммунопротеинов, антинуклеарные антитела (AHA), криоглобулины (+/—), биопсия костного мозга

V. Паранеопластические процессы А. Паракарциноматозные Б. Паралимфоматозные; болезнь Ходжкина VI. Метаболические нарушения А. Гипогликемия Б. Гиперпаратиреоз В. Гипертиреоз Г. Недостаточность витамина Вц, витамина Е Д. Мальабсорбция VII. Наследственные болезни обмена А. Дефицит гексозаминидазы А Б. Дефицит альфа-глюкозидазы (болезнь Помпе) В. Липидемия Г. Глицинурия Д. Метилкротонилглицинурия

250

Уровень сахара крови натощак Содержание кальция, магния. фосфатов в крови Исследование функций щитовидной железы Содержание витамина Вп, фолата, витамина Е в крови Определение жиров в кале, каротина, протромбинового времени Скрининг лизосомальных ментов

фер-

Электрофорез липидов Содержание аминокислот в моче и сыворотке крови Содержание аминокислот в СМЖ

Сходными с БАС, но излечимыми заболеваниями являются хроническое отравление свинцом и тиреотоксикоз. Их можно заподозрить при наличии соответствующих указаний в социальном или профессиональном анамнезе или необычных клинических симптомов. Если семейный анамнез положительный, то необходимо исключить наследственные ферментативные дефекты, в том числе дефицит гексозаминидазы А и альфа-глюкозидазы (см. гл. 349). Их идентифицируют с помощью соответствующих лабораторных тестов. Иногда поводом для беспокойства служат доброкачественные фасцикуляции, поскольку при осмотре они весьма сходны с фасцикулярными подергиваниями при дегенерациях периферического мотонейрона. Отсутствие слабости и атрофии, а также феномена денервации при электрофизиологическом исследовании исключает БАС и другие тяжелые неврологические заболеваня. Полиомиелит, согласно современным представлениям, вызывает замедленное прогрессирующее поражение мотонейронов, клинически проявляющееся нарастанием слабости, атрофии и фасцикуляциями. Его причина неизвестна; предполагается роль предшествующего сублетального поражения двигательных нейронов полиовирусом. Лечение. Методов лечения, воздействующих на основной патологический процесс при любой из форм болезней двигательного нейрона, нет. Современные реабилитационные мероприятия, включая механические приспособления различных типов, позволяют оказать существенную помощь больным преодолеть последствия их инвалидизации; применение аппаратуры, поддерживающей дыхание, дает возможность продлить сроки выживания. Данные современных исследований (см. обзор Tandan и Bradley) показывают, что внутривенное (или подоболочечное) введение тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) дает временное улучшение двигательных функций у некоторых больных БАС, механизмы которого недостаточно понятны. Пока неизвестно, оказывает ли ТРГ какие-либо долгосрочные эффекты на течение заболевания.

Спинальная амиотрофия (СА) Среди различных форм болезней двигательного нейрона, объединяемых под данным термином, выделяют поражение периферических мотонейронов без признаков вовлечения кортико-спинальных путей (см. табл. 350-2). По сравнению с БАС СА в целом наблюдаются в более молодом возрасте, характеризуются более медленным, затяжным течением (за исключением формы детского возраста), имеют тенденцию встречаться в виде наследственных (обычно с аутосомно-рецессивным типом передачи), чем спорадических форм. Группа СА объединяет, несомненно, несколько патологических состояний с различными типами наследования и фенотипическими проявлениями. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига—Гоффманна). Это быстропротекающее фатальное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Нередки случаи, когда СА детского возрасте (иногда обозначаемая также как СА типа I) проявляется еще до рождения, о чем свидетельствует слабость движений плода по сравнению с нормой. У больных младенцев наблюдают слабость и вялость (гипотония), отсутствие рефлексов на мышечное растяжение при нормальном психическом развитии. Мышечная слабость нарастает довольно быстро, и смерть, как правило, наступает в течение первого года жизни; в редких случаях ребенок проживает до 3-летнего возраста. Нейропатологически болезнь Верднига—Гоффманна характеризуется распространенной гибелью крупных мотонейронов. При исследовании срезов мышечной ткани обнаруживают выраженные изменения по типу денервационной атрофии. Прижизненная диагностика основана на результатах электрофизиологических исследований и биопсии мышц; при этом выявляются типичные денервационные нарушения, но нет признаков первичной миопатии или воспалительного заболевания мышц. Эффективных методов лечения нет, но семье, в которой есть больной ребенок, можно помочь посредством генетического консультирования. Существует еще одна форма СА детского возраста, также характеризующаяся аутосомно-рецессивным типом наследования, но отличная от болезни Верднига— Гоффманна. Протекает она гораздо медленнее, и больные выживают до преподросткового возраста. Это заболевание, называемое х р о н и ч е с к о й д е т с к о й СА, или СА типа П, встречается значительно реже, чем болезнь Верднига—Гоффманна. 251

С помощью электрофизиологического исследовани и биопсии мышц эти заболевания двигательного нейрона следует дифференцировать от доброкачественной врожденной гипотонии, представляющей собой непрогрессирующую форму миопатии. Юношеская спннальная амнотрофия (болезнь Вольфарта—Кугельберга—Веландер). Это заболевание, обозначаемое как СА типа Ш, дебютирует в позднем детском возрасте и характеризуется медленным, вялым течением. Прежде всего в наибольшей степени поражаются мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, что очень сходно с картиной прогрессирующей мышечной дистрофии, вплоть до наличия у некоторых пациентов с СА псевдогипертрофий икроножных мышц. Электрофизиологические и биопсийные признаки денервации пораженных мышц позволяют дифференцировать данное заболевание от других миопатических синдромов. Другие генетически детерминированные формы спинальной амиотрофии. В отдельных семьях описаны своеобразные варианты СА. Раннедетскую форму с преимущественным вовлечением мускулатуры, иннервируемой двигательными ядрами ствола мозга, называют с и н д р о м о м Ф а ц и о — Л о н д е . В некоторых случаях при дебюте СА в юношеском возрасте локализация атрофии бывает дистальной, а не проксимальной, как при болезни Вольфарта—Кугельберга—Веландер. Кроме того, существует взрослая форма СА с медленно прогрессирующим течением, иногда называемая СА типа IV (см. табл. 350-2). В различных семьях удается проследить наследование по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному рецессивному типу. Синдром СА диагностируют также у больных с разного рода мультисистемными дегенерациями, которые рассматривались выше, например болезнью Иоозефа и некоторыми формами ОПЦА. Отдельные наследственные болезни обмена также сопровождаются отчетливой прогрессирующей мышечной слабостью и атрофиями. В их число входят дефицит гексоааминидазы А у взрослых (эта форма ферментопатии в раннем детском возрасте приводит к развитию болезни Тея—Сакса) и адреномиелополиневропатия. Подробнее эти заболевания обсуждаются в специальных монографиях (например, под редакцией Rowland), обзорах (Tandan и Bradley) и руководствах по общей неврологии (Adams и Victor). Первичный боковой склероз (ЛВС). Следует полагать, что ПБС представляет собой разновидность БАС, при которой отсутствует амиотрофический компонент, но в действительности лишь в редких случаях данное состояние наблюдается в «чистой» форме. ПБС встречается в виде спорадических случаев у лиц старшего возраста, т. е. в той же возрастной группе, что и БАС. Течение очень напоминает БАС и заканчивается летальным исходом примерно через 3 года после начала заболевания. Клинически болезнь характеризуется нарастающим спастическим парапарезом, которому предшествуют или за которым следуют спастические дизартрия и дисфагия, указывающие на вовлечение кортико-бульбарных связей. Фасцикуляций, амиотрофии и расстройств чувствительности нет. При нейропатологическом исследовании выявляют избирательную гибель больших пирамидных клеток в передней центральной извилине с дегенерацией кортико-спинальных и кортико-бульбарных связей; периферические мотонейроны и другие нейрональные системы остаются интактными. О ПБС необходимо помнить при проведении дифференциальной диагностики в случаях развития прогрессирующего спастического пареза нижних конечностей у пациентов позднего возраста. При этом следует провести соответствующие анализы СМЖ и радиологические исследования с целью исключения поддающихся лечению заболеваний, таких как интракраниальные парасагиттальные опухоли, новообразования спинного мозга, шейный спондилез и воспалительные процессы.

Наследственная спастическая параплегия Это крайне редко встречающееся заболевание, отличающееся от ПБС по ряду признаков. Оно не встречается в виде спорадических случаев, а характеризуется наследственной передачей — в большинстве семей по аутосомно-доминантному типу. Под наблюдением находятся несколько семей, в которых заболевание проявлялось во многих последовательных поколениях. Оно дебютирует в более молодом возрасте, обычно на четвертом десятилетии жизни, прогрессирует очень медленно, часто не оказывая влияния на продолжительность жизни пациентов. Вероятно, заболевание 252

генетически гетерогенно. Можно выделить группу больных, у которых первые симптомы развиваются в детском или подростковом возрасте, а также пациентов, у которых признаки ПБС не проявляются до 35 лет или более старшего возраста; как и следовало бы ожидать, эти две группы заметно «перекрывают» друг друга. В нескольких семьях зарегистрировано заболевание, клинически неотличимое от ПБС, но наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Патологические изменения. При нейропатологических исследованиях обнаруживают дегенерацию кортико-спинальных (пирамидных) путей, при этом на уровне ствола мозга пирамидные волокна выглядят почти нормальными, но становятся все более атрофичными по мере своего нисходящего движения вниз через спинной мозг. Кроме того, наблюдают частичную гибель волокон задних столбов и спиноцеребеллярных путей, в связи с чем патологоанатомическая картина имеет некоторое сходство с таковой при атаксии Фридрейха. Действительно, отдельные случаи практически «чистого» спастического парапареза на самом деле представляют собой неполную форму атаксии Фридрейха. В таких семьях спастический парапарез оказывается выраженным фенотипическим проявлением атаксии Фридрейха. Клинические проявления. Как следует из вышесказанного, раньше всего и в наибольшей степени поражаются нижние конечности. Основной причиной инвалидизации служит спастика, а не слабость в ногах. Ей сопутствуют усиление сухожильных рефлексов и расширение рефлексогенных зон. Позднее возможно появление императивных позывов на мочеиспускание и недережания мочи, иногда недержания кала; сексуальная функция, как правило, сохранена. При «чистых» формах заболевания атаксии и амиотрофии нет или они выражены минимально. У некоторых пациентов на поздних стадиях заболевания наблюдаются нерезко выраженное снижение вибрационной чувствительности и чувства положения. Иногда прогрессирующий нижний спастический парапарез невозможно объяснить какими-либо очевидными причинами. В этих случаях даже при отсутствии положительного семейного анамнеза необходимо обследовать как можно большее число родственников больного. Члены семьи, у которых признаки заболевания выражены минимально, могут страдать бессимптомной формой или не подозревать о его наличии, тогда как при осмотре у них могут определяться спастика и гиперрефлексия.

Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофии с нарушениями чувствительности Прогрессирующая

невральная

амиотрофия

Дегенеративные поражения, характеризующиеся прогрессирующей слабостью и атрофией скелетных мышц, сочетающимися с расстройствами чувствительности, обычно обсуловлены хроническими заболеваниями периферических нервов, часто имеющими наследственную природу. Несмотря на существование клинических и патологоанатомических вариантов, между ними невозможно провести четкие границы, и их лучше всего объединить под единой рубрикой, в которой термин «невральная» подчеркивает вовлечение периферических нервов. Хроническая полиневропатия является сопутствующим синдромом при некоторых наследственных атаксиях и постоянно встречается при классической форме атаксии Фридрейха. Она служит также компонентом адреномиелополиневропатии и других лейкодистрофий (см. гл. 316). В некоторых случаях прогрессирующей невральной амиотрофии возможны также другие генетически детерминированные заболевания ЦНС, например прогрессирующая атрофия зрительных нервов и пигментная дегенерация сетчатки. Полиневропатия начинается с дистальных отделов конечностей и в последующем распространяется в проксимальном направлении; первоначально поражаются стопы и нижние конечности, тогда как руки и более проксимальные отделы вовлекаются в патологический процесс лишь значительное время спустя, как правило, через несколько лет. Две самые распространенные формы наследственных полиневропатий — это п е р о н е а л ь н а я а м и о т р о ф и я (болезнь Шарко—Мари—Тута) и г и п е р т р о ф и ч е с к а я и н т е р с т и ц и а л ь н а я п о л и н е в р о п а т и я (болезнь Дежерина— Сотта); они рассматриваются в гл. 355. Там дано также краткое описание редкого состояния, называемого б о л е з н ь ю Р е ф с у м а . Несмотря на отсутствие специфических методов лечения (за исключением болезни 253

Рефсума, о чем говорится в гл. 355), пациентам, у которых болезнь имеет медленное течение, и в других отношениях состояние остается относительно благоприятным, могут помочь меры, обеспечивающие стабильность опорной поверхности при ходьбе, в том числе корригирующая обувь, скобы, препятствующие свисанию стоп, и даже ортопедические процедуры, направленные на стабилизацию суставов.

Синдромы прогрессирующего падения зрения Хотя в предыдущем обсуждении различных наследственных прогрессирующих заболеваний нервной системы, классифицируемых как дегенеративные, прежде всего обращалось внимание на развитие интеллектуальных, двигательных и полиневропатических чувствительных расстройств, многие из них сопровождаются также разрушением невральных структур, обеспечивающих функцию зрения. Типичными примерами в этом отношении служат наследственные атаксии, включая болезнь Фридрейха и наследственную спастическую параплегию. При широком рассмотрении патологоанатомических изменений их можно разграничить на две формы: избирательную дегенерацию ганглионарных клеток сетчатки со вторичной атрофией зрительных нервов и более диффузный дегенеративный процесс, вовлекающий все слои сетчатки, с последующей миграцией меланинсодержащих клеток пигментного эпителия в поверхностные слои сетчатки, что приводит к формированию картины п и г м е н т н о й д е г е н е р а ц и и с е т ч а т к и (прежде ошибочно обозначавшейся как «пигментный ретинит», поскольку признаков воспаления нет). Иногда поражение затрагивает только лишь или главным образом периферический отдел зрительного анализатора, что сопровождается развитием прогрессирующей слепоты при отсутствии других неврологических дефектов. Основные нозологические формы такого типа, включая н а с л е д с т в е н н у ю а т р о ф и ю з р и т е л ь н ы х н е р в о в Л е б е р а , рассматриваются в гл. 352. Более полный обзор, содержащий ссылки на основные источники литературы по данному вопросу, опубликовал Adams и Victor.

Список литературы Общие замечания Adams R.D., VictorM.: Principles of Neurology, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1985. et aL: Sriatonigral degeneration. J Neuropathol Exp Neurol 23:584, 1964. GilmanS. et aL: Disorders of the Cerebellum. Philadelphia, Davis, 1981. Greenfield's Newopathology, 4 th ed., J. H. Adams et al. (eds). New York, Wiley, 1984. MarsdenC. D., FahnS. (eds): Movement Disorders. London, Butterworth, 1982. Rosenberg R. N.: Neurogenetics: Principles and Practice. New York, Raven, 1986. Болезнь Альцгеймера BallM.J.: Alzheimer's disease: A challenging enigma. Arch Pathol Lab Med 106:157, 1982. Candy J. M. et aL: Pathological changes in the nucleus of Meynert in Alzheimer's and Parkinson's diseases. J Neurol Sci 59:277, 1983. GlennerG. G.: On causative theories in Alzheimer's disease. Human Pathol 16:433, 1985. Hyman B. T. et aL: Alzheimer's disease: Cell-specific pathology isolates the hippocampal formation. Science 225:1168, 1984. KatzmanR.: Alzheimer's disease. N Engl J Med 314:964, 1986. Perl D. P., BrodyA.R.: Alzheimer's disease: X-ray spectrometric evidence of aluminum accumulation in neurofibrUlary tange-bearing neurons. Science 208:297, 1980. RasoolC. G., SelkoeD. J.: Sharing of specific antigens by degenerating neurons in Pick's disease and Alzheimer's disease. N Engl J Med 312:700, 1985. Whitehouse P. J. et aL: Alzheimer's disease and senile dementia: Loss of neurons in the basal forebrain. Science 215:1237, 1982. Болезнь Гентингтона Ferrante R.J.et aL: Selective sparing of a class of striatal neuros in Huntington's disease. Science 230:561, 1985. 254

HaydenM. R.: Huntington's Chorea. Berlin, Springer-Verlag, 1981. Martin J. В.: Huntington's disease: New approaches to an old problem. Neurology 34:1059, 1984. von SattelJ. P. etal: Neuropathological classification of Huntington's disease. J Neuropathol Exp Neural 44:559, 1985. Болезнь Паркинсона Fahn S. et aL (eds.): Recent Advances in Parkinson's Disease. New York, Raven, 1986. Growdon J. H.: Medical treatment of extrapyramidal disease, in Update III: Harrison's Principles of Internal Medicine. K. J. Isselbacher et al. (eds.). New York, McGraw-Hill, 1982. HoehnM.M., YahrM.D.: Parkinsonism: Onset, progression and mortality. Neurology 17:427, 1967. Langston J. W. et aL: Chronic parkinsonism in humans due to a product of meperidineanalog synthesis. Science 219:979, 1983. MayeuxR. et aL: Reappraisal of temporary levodopa withdrawal («drug holiday») in Parkinson's disease. N Engl J. Med. 313:724, 1985. McGeerP.L, McGeerE.G.: Amino acid neurotransmitters, in Basic Neurochemistry, G. J. Slegel et al. (eds.). Boston, Little, Brown, 1981, pp. 233—253. NuttJ. G. et aL: The «on-off» phenomenon in Parkinson's disease: Relation to levodopa absorption and transport. N Enfl J. Med. 310:438, 1984. Sourkes T. L.: Parkinson's disease and other disorders of the basal ganglia, in Basic Neurochemistry, G. J. Siegel et al. (eds.). Boston, Little, Brown, 1981. Церебеллярная дегенерация Duvoisin R. C, Plaitakis A. (eds.): Advances in Neurology, vol. 41, The Olivopontocerebellar Atrophies. New York, Raven, 1984. KonigsmarkB. W., Werner L. P.: The olivopontocerebellar atrophies: A review. Medicine 49:227, 1970. Trauner D. A.: Olivopontocerebellar atrophy with dementia, blindness, and chorea. Arch Neurol 42:757, 1985. Болезнь двигательного нейрона Rowland L. P. (ed.): Advances in Neurology, vol. 36, Human Motor Neuron Diseases. New York, Raven, 1982. TandanR., Bradley W.G.: Amyotrophic lateral sclerosis: Part 1, Clinical features, pathology, and ethical issues in management. Ann Neurol 18:271, 1985. , : Amyotrophic lateral sclerosis: Part 2, Etiopathogenesis. Ann Neurol 18:419, 1985. Смешанные синдромы Baumann R. J. et aL: Lafora disease: liver histopathology in presymptomatic children. Ann Neurol 14:86, 1983. BealM. F. et aL: Somatostatin: Alterations in the central nervous system in neurological diseases, in Neuropeptides in Neurologic and Psychiatric Disease, ARNMD vol. 64, J. B. Martin, J. Barchas (eds.). New York, Raven, 1986, pp. 25—258. Black P. M. et aL: CSF shunts for dementia, incontinence and gait disturbance. Clin Neurosurg 32:632, 1985. Bogesen S., Glerris F.: The predictive value of conductance to outflow of CSF in normal pressure hydrocephalus. Brain 105:65, 1982. Harding A. E.: Hereditary «pure» spastic paraplegia: A clinical and genetic study of 22 families. J Neurol Neurosurg Psychiatry 44:871, 1981. HensonR. A., UrichH.: Cancer and the Nervous System. Blackwell Scientific, 1982. HvanainenM., HimbergJ.-J.: Valproate and clonazepam in the treatment of severe progressive myoclonus epilepsy. Arch Neurol 39:236, 1982. Logigian E. L. et aL: Myoclonus epilepsy in two brothers: Clinical features and neuropathology of a unique syndrome. Brain (in press). Munoz-Garcia D., LudwinS.K.: Classic and generalized variants of Pick's disease: A clinicopathological, ultrastmctural, and immunocytochemical study. Ann Neurol 16:467, 1984. 255

O'Brien M. D. et al: Benign familial tremor treated with primidone. Br. Med. J. 282:178, 1981. SteelJ. C: Progressive supranuclear palsy. Brain 95:693, 1972.

TissotR. et al: La Maladle de Pick Paris. Masson et Cie, 1975. Zeman W., DykenP.: Dystonia musculorum deformans: Clinical, genetic and pathoanatomical studies, Psychiatr Neurol Neurochlr 70:77, 1967.

Г Л А В А 351

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Дж.Р.ДеЛоиг, Р. Д. Адаме (G. R. DeLong, R. D.Adams) В настоящей главе речь пойдет о болезнях, обусловленных повреждениями или пороками развития нервной системы, возникшими в процессе ее формирования, но оказывающими неблагоприятное воздействие и у взрослых лиц. В результате возникают трудности в вопросах их диагностики и лечения больных, с которыми имеют дело общепрактикующие врачи и терапевты. Примерами могут служить висцеральные опухоли при нейрокожных синдромах или лейкоз при синдроме Дауна. Знание этих заболеваний важно для понимания проблем больного и для оказания ему необходимой медицинской помощи. При этом учитываются огра-. ничения физических и интеллектуальных функций, способность понимать диагностические и лечебные программы и справляться с ними, а также генетический и семейный аспекты. Наконец, врачам, занимающимся со взрослыми больными, и особенно с теми, кто может стать родителями, необходима осведомленность в вопросах о том, как само заболевание, проводимое по его поводу лечение, а также генетические факторы могут повлиять на развитие нервной системы у потомства. Аномалии развития нервной системы можно условно разделить на сочетающиеся с распознаваемыми соматическими пороками и на ограниченные лишь пределами нервной системы (поражение нервной системы имеет место при 6 0 % от общего числа). Целесообразна также классификация аномалий развития и врожденных пороков на группу, обусловленную приобретенными или внешними факторами, и на генетически детерминированную группу. Однако в некоторых случаях в их основе лежит сложное взаимодействие генетических факторов и условий окружающей среды.

Факторы, влияющие на развитие нервной системы Неблагоприятное влияние каких-либо факторов на мозг в период его развития представляет собой сложную производную от степени тяжести повреждения, его длительности, специфического биологического влияния вредоносного агента и определенной стадии развития, во время которого это воздействие оказывается. Особенно важно знать причины, вызвавшие аномалии, связанные с воздействиями окружающей среды, поскольку их можно устранить. Токсины, присутствующие в организме матери, могут быть причиной, вызыва-' ющей повреждение развивающегося мозга и нервов. Алкогольный синдром плода, существенная причина задержек психического развития, обусловлен воздействием на плод избыточных количеств алкоголя, потребляемых матерью. Кроме того, на формирование мозга у плода может повлиять применение матерью медикаментозных средств, в особенности антиконвульсантов. Грубые аномалии у плода дает триметадион. Установлено, что вальпроевая кислота может привести к образованию spina bffida. Прием матерью фенитоина в первые месяцы беременности вызывает незначительное, но четко распознаваемое влияние на формирование мозга и соматическое развитие. Изотретиноин, препарат, применяемый при акне, вызывает врожденные пороки мозга. Установлено, что дефекты развития мозга у плодов в Минимата Бей, " Япония, обусловливались воздействием органического ртутного токсина. Возникновение микроцефалии и умственную отсталость могут обусловливать радиация и 256

радиомиметические факторы, воздействующие на женщину в I триместре беременности. Повреждения развивающегося мозга у плода могут повлечь за собой также заболевания матери во время беременности. Это внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис и простой герпес), диабет, длительная гипертермия, приводящие к возникновению аномалий развития ЦНС и микроцефалии; выраженная недостаточность йода, обусловливающая эндемический кретинизм; гипоксия, шок, отравление угарным-газом матери вызывают гипоксически-ишемическую травму мозга плода. Длительная и выраженная неполноценность питания плода, обусловленная как плацентарной недостаточностью, так и белково-энергетическим дефицитом питания матери, может тормозить развитие мозга, соматический рост, а в дальнейшем вызвать отставание психического развития ребенка. Изоиммунизация фетальными Rh- или АВО-факторами крови могут стать причиной эритробластоза плода, гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии. Важными причинами травматизации развивающейся нервной системы служат патология утероплацентарного аппарата и родов. Результатом их часто бывают гипоксически-ишемические повреждения мозга, как пре-, так и перинатального характера, в том числе нарушения развития мозга, ишемический некроз, инфаркт мозга и порэнцефалия. Данным повреждениям сопутствует наличие герминативного матрикса и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных младенцев с респираторным дистресс-синдромом и функциональной нестабильностью сердечно-сосудистой системы. Эти повреждения, в зависимости от их тяжести, приводят к чувствительным психическим и двигательным расстройствам. Геномные дефекты, как точечные мутации, так и хромосомные аномалии, могут обусловливать глубокие нарушения развития ЦНС. Для знакомства со специфическими нозологическими формами, часто являющимися редкими и даже ограниченными одной семьей, читателю следует обратиться к руководству по генетике человека. Хромосомные аномалии почти неизбежно вызывают дефекты развития мозга и его функций; к их числу относятся некоторые наиболее распространенные формы умственной отсталости. Среди них синдром Дауна (обусловленный трисомией или транслокацией хромосомы 21); синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы, манифестирующий соматическими признаками (большие уши, увеличение яичек), отставанием в психическом развитии и дефектами речи (сочетается с ломкостью локуса Х-хромосомы, обнаруживаемым при культивировании клеток в среде с недостатком фолата); синдром Прадера—Вилли, характеризующийся гипотонией в раннем детском возрасте, патологическим ожирением и умеренной задержкой психомоторного развития (связан с делецией хромосомы 15); аномалии половых хромосом (ХО, XXY, XYY, XXX и др.), сопровождающиеся легкими или умеренными соматическими и психическими отклонениями. Наследственные болезни, поражающие нервную систему, рассматриваются ниже, в том числе в разделах по нейрокожным синдромом и задержкам психического развития, а также в главах, посвященных метаболическим наследственным и дегенеративным заболеваниям нервной системы (гл. 349 и 350). Аномалии развития нервной системы служат подтверждением сложных взаимодействий генетических факторов и влияния внешней среды. У женщин с фенилкетонурией рождаются дети с микроцефалией и глубоким отставанием психомоторного развития, обусловленных не наследственной передачей, а высоким содержанием в крови матери фенилаланина, который токсичен для мозга растущего плода. Другой пример — это дети матерей, больных миотонической дистрофией, которые могут страдать от поражений двоякого рода. Во-первых, дети могут унаследовать аутосомно-доминантное генетическое заболевание, вызывающее повреждение как мозга, так и мышц, и, во-вторых, перенести перинатальную асфиксию из-за дистонии матки, приводящей к нарушениям нормального течения родов, из-за наличия у матери мышечной дистрофии. Типичным примером состояния, детерминированного взаимодействием генетических и внешних факторов, является spina bifida. Подтверждением роли наследственной предрасположенности служат ее высокая частота в определенных этнических популяциях (особенно в Соединенном Королевстве, где ее частота составляет около 1 на 500 новорожденных) и риск появления новых случаев в семье, составляющий около 5 % ; эти показатели во много раз превышают среднепопуляционные. Роль внешних факторов снизилась за последние 40 лет почти на 5 0 % как в Соединенном Королевстве, так и в Соединенных Штатах. Данные последних лет свидетельствуют 9—1457

257

и о значении питания. Исследования показали, что у потомства матерей, дополнительно получавших во время беременности витамины, особенно фолиевую кислоту, появление новых случаев spina bifida понизилось. Дефекты развития нервной системы, главным образом семейного и наследственного, а также и приобретенного характера, наблюдаются и при менее значительных нарушениях развития у детей, отражающихся прежде всего на их интеллекте, речи, поведении и эмоциональной сфере. К числу этих состояний относятся дизлексия, недостаточная концентрация внимания, гиперактивность, аутизм и аффективные расстройства (большая депрессия и маниакальная депрессия). Поражения нервной системы у взрослых, возникающие в раннем периоде жизни, могут быть классифицированы по следующим группам: 1) врожденные пороки развития черепа, позвоночника и других структур (включая карликовость); 2) наследственные болезни, начинающиеся в детском возрасте и прослеживающиеся в течение всей жизни, некоторые из них имеют прогрессирующее течение; 3) болезни, приводящие к задержке двигательного, речевого и психического развития; 4) эпилепсия.

Врожденные пороки Пороки развития черепа, позвоночника и конечностей Считают, что отдельные отклонения со стороны размеров и формы головы, наблюдаемые у взрослых лиц, формируются в пренатальном периоде или раннем детстве. После 4—5-летнего возраста размеры мозга ребенка приближаются к таковым у взрослого; швы черепа закрываются, причем настолько плотно, что поражения мозга, приоберетенные позднее, относительно слабо влияют на череп. Увеличение размеров головы может быть обусловлено как м а к р о ц е ф а л и е й , т.е. большой величиной мозга (при этом желудочки существенно не расширены), так и г и д р о ц е ф а л и е й . Макроцефалию можно случайно обнаружить у лиц, не имеющих каких-либо неврологических нарушений, но нередко она сопутствует таким заболеваниям, как нейрофиброматоз и синдром церебрального гигантизма (макроцефалия, высокий рост, умственная отсталость и эпилептические припадки). М и к р о ц е ф а л и я обусловливается отсутствием роста мозга или деструктивным его поражением в ранние периоды жизни. Существует несколько редких форм генетически детерминированной микроцефалии. Кроме того, микроцефалия может оказаться результатом хромосомных болезней, внутриутробных инфекций, асфиксии и любых пагубных воздействий, рассматривавшихся в предыдущем разделе. Как правило, снижение интеллектуальных способностей находится в прямой зависимости от степени выраженности микроцефалии. Необычная форма головы, как правило, обусловлена краниосиностозом. Если сагиттальный шов закрывается преждевременно, то голова приобретает удлиненную и суженную форму (скафоцефалия) с выступающими надбровными дугами и затылком; при раннем закрытии венечного шва увеличен поперечный, а не продольный размер головы (брахицефалия). Раннее закрытие всех швов приводит к формированию характерной «башенной» формы черепа (акроцефалия), мелких глазниц и экзофтальма. Последнее состояние, если оно не распознано вовремя и не произведено иссечение линий швов, препятствует росту мозга и приводит к повышению внутричерепного давления. Синдром Апера (краниосиностоз и синдактилия) часто сочетается с расширением желудочков и умственной отсталостью. При ахондроплазии наблюдается истинная мегалэнцефалия, а несоразмерность между основанием черепа и головным мозгом приводит в некоторых случаях к внутренней гидроцефалии. У новорожденных и детей раннего возраста гидроцефалия вызывает истончение лобных долей и увеличение окружности черепа различной степени выраженности (обычно более 60 см, что превышает 97-й персенциль). Примерно в 5 0 % случаев основной патологией служит врожденный порок, например аномалия Арнольда— Киари, после которой по частоте следуют менингеальный фиброз вокруг ствола мозга в результате перенесенного субарахноидального кровоизлияния или менингита, стеной сильвиева водопровода, синдром Денди—Уокера (кистозное расширение IV желудочка 258

мозга, обусловленное недостаточным открытием отверстий Мажанди и Лушки) и киста задней черепной ямки. Развитие гидроцефальных состояний может приостанавливаться, но в дальнейшем с возрастом вновь проявиться головными болями, спастикой; атрофией зрительных нервов, а также поведенческими, эмоциональными и интеллектуальными нарушениями. Скрытая бессимптомная гидроцефалия у взрослых может декомпенсироваться при черепно-мозговой травме, которая сама по себе представляется легкой. Таким образом, важно отметить, что окружность черепа — это информативный индекс церебрального объема, который служит отражением заболеваний, начинающихся в раннем возрасте.

Аномалии позвоночника Большое число неврологических синдромов, наблюдающихся у человека в течение всей жизни, обусловлены аномалиями позвоночного столба. Некоторые из них, например врожденное недоразвитие половины позвонка, платибазия, слияние атланта с затылочной костью или шейных позвонков, врожденная дислокация атланта, являются последствиями пороков развития позвоночного столба, а заключенный внутри него спинной мозг может оставаться интактным, но может также вовлекаться в патологический процесс. При других синдромах, таких как spina biflda occulta, спинальные менингоцеле и миеломенингоцеле, дизрафизм, в процесс вовлекается вся невральная трубка, в том числе спинной мозг, его оболочки, тела позвонков, и даже вышележащие кожные покровы и подкожные ткани. Существуют, наконец, наследственные болезни обмена, сопровождающиеся прогрессирующим поражением спинного мозга в детском и подростковом возрасте (например, мукополисахаридозы). Первичные аномалии позвонков. Эти нарушения чаще наблюдаются в верхнешейном отделе. Деформация К л и п п е л я — Ф е й л я характеризуется недоразвитием и сращением двух и более шейных позвонков, приводящих к укорочению шеи и ограничению ее подвижности. Нижняя граница волос расположена низко, часто на уровне первого грудного позвонка. Этим дефектам нередко сопутствуют неврологические симптомы, но их может и не быть. Опасность данной деформации позвоночника состоит в том, что она часто сочетается с другими аномалиями, особенно с платибазией и сирингомиелией, которые могут не проявляться до достижения подросткового или взрослого возраста (см. гл. 353). При деформации краниоцервикального сочленения и нестабильности атлантоосевого сустава возможна компрессия шейного отдела спинного мозга. Атлантоосевая дислокация может оказаться следствием недоразвития зубовидного отростка, встречающегося при синдроме Дауна, синдроме Моркио и спондилоэпифизарной дисплазии. Платибазия и базиллярная импрессия. При данной редкой деформации наблюдают уплощение основания черепа или затылочной кости с вдавлением верхней части шейного отдела позвоночного столба в заднюю черепную ямку. Часто отмечают неполноценность формирования большого затылочного отверстия и слияние атланта с затылочной костью. Базилярная импрессия может быть вызвана группой заболеваний наследственной природы, сопровождающихся биохимическими и структурными аномалиями костной ткани. Иногда данные состояния протекают бессимптомно, но часто обнаруживаются «скучивания», деформации и компрессия спинного мозга, продолговатого мозга и нижних черепных и шейных спинальных нервов. Приобретенная форма базилярной импрессии развивается при рахите и болезни Педжета (деформирующая остеодистрофия). Обычно она протекает бессимптомно, но иногда в процесс вовлекаются нижние черепные нервы и наблюдается нормотензионная гидроцефалия. Обусловленная этими нарушениями клиническая картина вариабельна. Симптомы могут проявиться как в раннем детстве, так и позднее, а также у подростков и даже у взрослых. Первыми появляются приступы «дурноты» или «слабости» и истощающийся нистагм при наклонах головы, а также признаки поышения внутричерепного давления (головная боль), невралгия затылочного нерва, рвота, преходящие парестезии в области затылка, шеи и рук, парестезии на лице, глухота, носовой оттенок голоса и дисфагия, мозжечковая атаксия и нижний спастический парапарез. Сначала эти симптомы носят преходящий характер, но в любой момент по мере течения болезни они могут нарастать при напряжении, движениях головы и при определенных 9*

259

положениях головы и шеи. Поставить диагноз можно при обычном осмотре. Общая конфигурация головы и шеи не изменена. Шея укорочена, уши и граница волос расположены низко, движения шеи весьма ограничены. Нормальный шейный лордоз отсутствует или резко усилен, иногда до такой степени, что затылок лежит почти на верхнедорсальной стороне позвоночника и плечах. Платибазию и близкие к ней аномалии позвоночника надо подозревать у всех больных с прогрессирующими синдромами поражения мозжечка, ствола мозга и шейного отдела спинного мозга. Часто в подобных случаях ошибочно ставят диагноз рассеянного склероза или спиноцеребеллярной дегенерации. У некоторых пациентов обнаруживают типичный сирингомиелитический синдром, и им ставят диагноз сирингомиелии. Диагноз платибазии и других аномалий позвоночника подтверждают с помощью правильно проведенной боковой рентгенографии черепа. Аномалия Арнольда—Киари. Состояние, при котором продолговатый мозг и задненижние отделы полушарий мозжечка опускаются в каудальном направлении через большое затылочное отверстие и часто достигают уровня второго шейного позвонка, часто служит причиной гидроцефалии. Нередко ему сопутствуют спинальные миеломенингоцеле или менингоцеле, деформация шейного отдела позвоночника и шейно-затылочного сочленения. У детей младшего возраста в клинической картине преобладают симптомы гидроцефалии. При более легком течении симптоматика развивается у подростков или у взрослых лиц и характеризуется синдромами, описанными в разделе «Платибазия и базилярная импрессия». При другом варианте аномалии Арнольда—Киари у больных отсутствует менингомиелоцеле, но часто имеется сирингомиелия. Лечение при платибазии и аномалии Арнольда—Киари не дает удовлетворительных результатов. Если клиническое прогрессирование болезни идет медленно или отсутствует, то проводить лечение не рекомендуется. При очевидном прогрессировании и нарастании инвалидизации показаны верхняя шейная ламинэктомия и расширение большого затылочного отверстия. Часто такая процедура приостанавливает течение болезни или приводит к улучшению состояния. Однако хирургическое вмешательство нужно осуществлять осторожно, поскольку обширные манипуляции на этих структурах могут спровоцировать утяжеление симптомов и даже вызвать летальный исход. Аномалии развития, сочетающиеся с дефектом закрытия дужек позвонков. К числу этих аномалий относятся краниорахисхиз, краниоцеле, спинальное менингоцеле, менингомиелоцеле, spina bifida occulta и свищевые тракты. Поскольку перечисленные состояния редко встречаются во взрослой неврологии, здесь упоминаются лишь некоторые поздние осложнения. Очень опасны свищевые тракты пояснично-крестцовой и затылочной локализации, так как в любом возрасте они могут стать причиной бактериального менингита. На них часто указывают небольшие впадины на коже или пучки волос, локализующиеся по средней линии на задней поверхности туловища выше ягодиц. Им могут сопутствовать дермоидные кисты в центральной части тракта. Признаки, свидетельствующие о наличии таких трактов, следует искать во всех случаях менингита, особенно при его рецидивировании. К этой группе не следует относить pilonidal sinus. Встречаются также другие врожденные кисты (дермоиды) и доброкачественные опухоли (липомы), которые могут давать прогрессирующую симптоматику в результате сдавления спинного мозга и вовлечения в патологический процесс его корешков. Так называемая фиксация спинного мозга обусловлена прочной Mum terminate, оттягивающей его вниз; такая тракция способна вызвать ишемическую травму конуса и нижерасположенных спинальных сегментов. Диастематомиелия представляет собой форму дизрафии, характеризующуюся наличием костного выроста по средней линии, сочетающегося с частичной дубликацией спинного мозга на том же уровне; она может сопровождаться симптомами спинального поражения. У пациентов (у подростков и взрослых) с бессимптомными или симптоматическими spina bifida, менингоцеле и дизрафией спинного мозга установлены клинические синдромы медленно прогрессирующего поражения: 1) прогрессирующий спастический парез нижних конечностей; 2) острый синдром конского хвоста, развивающийся после непривычных действий или несчастных случаев, например гребли или падения в положении сидя. Считается, 260

что поражение чувствительных и двигательных корешков обусловлено их внезапным и повторным растяжением. Недостаточность контроля мочевого пузыря, импотенция (у мужчин), онемение стоп и голеней, а также парез стоп составляет клинический синдром; 3) прогрессирующий синдром конского хвоста в пояснично-крестцовой области; 4) сирингомиелия (см. гл. 353).

Аномалии развития конечностей К числу аномалий развития конечностей относятся синдактилия, клинодактилия наряду с широкой кистью и поперечной ладонной (обезьяноподобной) линией (часто встречающейся при синдроме Дауна), косолапость и множественный артрогрипоз. Для терапевтов эти состояния редко создают поводы к беспокойству.

Низкорослость в сочетании с неврологическими заболеваниями Примечательно, что большинство пациентов с умственной отсталостью ниже ростом по сравнению с нормой, а одним из проявлений многих отдельных синдромов служит карликовость. Сказанное относится к синдрому Дауна и другим хромосомным болезням. Существуют также и другие болезни, при которых наследственный или приобретенный метаболический дефект поражает мозг и вместе с тем подавляет рост костей скелета (например, кретинизм и мукополисахаридозы). Для многих карликов с заболеванием мозга типична микроцефалия. От 30 до 40 неврологических синдромов, сопровождающихся отставанием в росте и неврологической патологией, описаны и проиллюстрированы в атласе по задержкам психического развития Holmes et al.

Наследственные болезни Факоматозы Это своеобразная группа заболеваний, передающихся по наследству. Они характеризуются неврологическими нарушениями, врожденными дефектами кожи, сетчатки и других органов. Для обозначения этих заболеваний употребляют следующие термины: « в р о ж д е н н ы е э к т о д е р м а л ь н ы е д и с п л а з и и » , « в р о ж д е н н ы е н е й р о к о ж н ы е с и н д р о м ы » и « ф а к о м а т о з ы (отгреч. «phakes» — «чечевица», «родинка», «веснушка»). К числу основных синдромов относятся нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный синдром, реже встречаются атаксиятелеангиэктазия, церебеллоретинальный гемангиобластоматоз и синдром Клиппеля— Треноне—Вебера. Болезнь Ослера—Рандю—Вебера, аутосомно-доминантное расстройство, сопровождающееся аномалиями сосудов кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного и мочеполового трактов, иногда проявляется также в виде ангиом, локализующихся в спинном и головном мозге, которые могут служить источником кровотечений (см. гл. 185). Абсцесс мозга — это другое осложнение данного состояния с вовлечением в процесс ЦНС. Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся появлением пигментных пятен на коже и множественных нейрофибром. Его распространенность составляет 1 на 3000; около 50% случаев, очевидно, возникают спорадически. Считают, что причиной служит недоразвитие клеток, происходящих из нервного валика. Пигментные пятна коричневого цвета («кофе с молоком») неправильной формы имеют относительно ровные края, размер их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они наиболее выражены на туловище, в подмышечных впадинах и в области таза. Аналогичные изменения встречаются у лиц без признаков нейрофиброматоза, но в таких случаях диаметр пятен обычно меньше 1,5 см, и их число менее пяти. Опухоли развиваются из нейролеммных оболочек (шванновских клеток) периферических нервов. Обычно они бывают множественными, размеры их колеблются от микроскопических до 261

крупных опухолей по несколько сантиметров в диаметре. Большинство из них гладкие и округлые или дольчатые, мягкие или плотные и иногда могут встречаться по ходу периферических нервов. Нередко даже при незначительном усилии они вдавливаются в подкожную жировую клетчатку. Как и пигментные пятна, опухоли чаще встречаются на туловище, чем на конечностях. С возрастом зоны пигментации (из-за гигантских меланосом в пигментных эпителиальных клетках), а также опухоли из оболочек нервов становятся более отчетливыми. Чаще опухоли не проявляются какими-либо симптомами, но иногда при нетипичной локализации и достижении массивных размеров они сдавливают прилежащие образования. Опухоли спинальных корешков могут компримировать спинной мозг и в то же время распространяться через межпозвоночные отверстия в виде крупных объемных образований в заднее средостение (опухоли в виде «гантели»). Невриномы слухового нерва, обычно имеющие двустороннюю локализацию при неврофиброматозе, могут приводить к глухоте и появлению других симптомов поражения мостомозжечкового угла (гл. 345); данная форма, очевидно, представляет собой отдельный вариант. У таких больных почти никогда не наблюдают каких-либо периферических нейрокожных симптомов нейрофиброматоза. Другие гистологические типы опухолей (менингиома, глиома) при нейрофиброматозе встречаются чаще, чем в общей популяции. Иногда обнаруживаются диффузные разрастания шванновских клеток и фибробластов, в результате чего образуются плексиформные невромы. Эти опухоли могут вызывать уродливые деформации, часто прорастая в нижерасположенную кость. Возможно также формирование костных кист. Большинство из этих сопутствующих опухолей редко наблюдаются в младенческом и детском возрасте, однако глиома зрительного нерва и хиазмы представляет исключение. Последнее состояние всегда следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике в случаях односторонней (реже двусторонней) слепоты, проптоза и паралича наружных глазных мышц у детей, особенно при наличии признаков болезни Реклингхаузена. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии (КГ). Редким, но довольно характерным изменением при нейрофиброматозе является пульсирующий экзофтальм, обусловленный врожденным отсутствием части клиновидной кости. Редкой сопутствующей патологией бывает феохромоцитома. Примерно в 5 — 1 0 % случаев нейрофиброматоза одна из опухолей приобретает злокачественный характер. Сопутствующими нарушениями при нейрофиброматозе бывают фиброзная дисплазия, врожденные аномалии позвонков, локальный гигантизм конечности, субпериостальиые костные кисты и псевдоартроз болыпеберцовой кости. Распространен сколиоз, так что нейрофиброматоз следует отнести к числу причин нейрогенного и миогенного кифосколиоза (другими являются сирингомиелия, атаксия Фридрейха, прогрессирующая мышечная дистрофия и полиомиелит). У некоторых больных с нейрофиброматозом диагностируют стеноз сильвиева водопровода и обструктивную гидроцефалию. Иногда наблюдают также умеренную задержку психического развития, обусловленную, вероятно, аномалиями развития коры головного мозга. Могут встречаться spina biflda, гипоспадия, глаукома и слоновость. У больных с нейрофиброматозом обнаружены стенозы сосудов (почек, головного мозга и легких). Примерно у 3 0 % пациентов нейрофиброматоз выявляют случайно во время обычного осмотра, причем больные не предъявляют жалоб. Другие больные (тоже около 3 0 % ) обращаются за консультацией по поводу косметических нарушений. Остальные имеют тот или иной неврологический синдром. У больных с выраженной неврологической симптоматикой можно наблюдать лишь незначительные кожные изменения. Никаких методов лечения, кроме резекции опухолей, вызывающих клинические нарушения, не существует. Туберозный склероз. Это аутосомно-доминантное заболевание проявляется судорожными припадками, интеллектуальной недостаточностью и аденомами сальных желез. Последние имеют вид множественных напоминающих бородавки образований, расположенных преимущественно в форме «бабочки» на щеках, носу и лбу. Размеры их колеблются от 0,1 до 1 см. Они возвышаются над поверхностью кожи и имеют розовую или розовато-желтую окраску. Кроме того, кожа в поясничной области истончается, становится шероховатой с желтоватым оттенком («шагреневая кожа»). Первоначально кожные изменения имеют вид гипопигментированных пятен, по форме напоминающих листья ясеня («белые пятна»). Они локализуются на туловище и конечностях и хорошо видны при ультрафиолетовом освещении (под лампой Вуда). От аваскулярных невусов и витилиго они отличаются размерами, очертаниями и 262

имеют большую диагностическую ценность, часто оказываясь самым ранним указанием на этиологию умственной отсталости и детской эпилепсии. Интеллектуальная недостаточность может оставаться относительно стабильной по степени выраженности или прогрессировать. Эпилептические припадки, как правило, бывают генерализованными, реже — фокальными. Перечисленные нарушения могут сочетаться с опухолями сетчатки и другими видимыми аномалиями. У пациентов с наиболее тяжелой формой туберозного склероза отмечают выраженную умственную отсталость, но не все они являются глубокими инвалидами. В общетерапевтических клиниках нередко приходится видеть пациентов со средним уровнем интеллекта, эпилептическими припадками и незначительными кожными изменениями. Иногда в случаях очагового церебрального синдрома при биопсии выясняется, что в основе его лежат типичный «бугорок» или сопутствующая глиома, но ранее больному не ставили диагноз туберозного склероза. Изучение родословной часто не дает результата, поскольку около 5 0 % случаев оказываются спорадическими и, вероятно, обусловливаются мутацией. Патологоанатомически кожные поражения представляют собой фибромы, а не истинные аденомы. Некоторые из них пронизаны сосудами, и в них определяются телеангиэктазии. Участки поражения мозга образованы аномально сформированной корой с выраженным астроглиозом и своеобразной «смесью» из глиобластом и гигантских нервных клеток. Иногда отмечают кальцификацию. Субэпендимарная глиальная ткань образует узелки, которые выступают на стенках желудочков и бывают видны при КТ. Довольно часто рабдомиома сердечной мышцы сочетается с туберозным склерозом. Опухолевые мальформации можно наблюдать также в почках, печени, надпочечниках и поджелудочной железе. В постановке диагноза помогает КТ. Выявляются узлы кальцификатов, особенно в височных долях и вблизи желудочков. Если они достигают больших размеров, то могут привести к обструкции отверстия Монро и вызвать одно- или двустороннюю гидроцефалию. Центр узла характеризуется более высокой плотностью при введении контрастного вещества, чем периферия. На границе между корой и белым веществом нередко обнаруживают зоны пониженной плотности. Электроэнцефалограмма носит патологический характер, но не имеет специфических особенностей. В СМЖ изменений чаще всего не выявляется, но иногда в ней определяют увеличение общего содержания белка. Лечение симптоматическое, при необходимости опухоли удаляют. Прогноз у лиц старше 30 лет неблагоприятный. Летальный исход обусловлен эпилептическими припадками, сопутствующими опухолями и интеркуррентными заболеваниями. В обязанности врача входит осуществление генетического консультирования. Церебеллоретинальный гемангиобластоматоз (синдром Гиппеля—Линдау). Данный синдром проявляется в виде сосудистых мальформации сетчатки и мозжечка. Поражения сетчатки представлены капиллярными ангиомами, обычно множественными, которые вызывают прогрессирующую потерю зрения; патологические изменения в мозжечке характеризуются медленно растущей гемангиобластомой, а нередко — множественными ее очагами с выраженной наклонностью к кистоообразованию, что делает необходимым хирургическое удаление опухоли; наблюдаются также спинальные и медуллярные гемангиобластомы. У больных отмечают прогрессирующую мозжечковую атаксию, головные боли, отек дисков зрительных нервов. Иногда с поверхности головы прослушивается сосудистый шум. Полицитемию, возможно, связанную с образованием эритропоэтина, обнаруживают во многих случаях, у некоторых больных она исчезает после удаления опухоли. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, но довольно часто возникает спорадически. Изредка эти опухоли диагностируют у детей. О возможности такого диагноза важно помнить при обследовании всех больных с синдромом мозжечковой опухоли (см. гл. 345). Ретинальные изменения — существенный компонент болезни Гиппеля—Линдау — отмечают не у всех больных. Как правило, возникает гемангиобластома мозжечка, но лишь в числе прочих аномалий, включающих ангиомы и кисты печени, поджелудочной железы, почек, а также опухоли придатка яичка и почки (последние могут стать причиной летального исхода). При этой и других формах факоматозов возможно появление феохромоцитомы. У некоторых больных наблюдают сирингомиелию, и если провести тщательное обследование, то гемангиобластому часто удается выявить у пациентов с сирингомиелитической полостью на том или ином уровне. При гемангиобластоме мозжечка показано хирургическое лечение, и если опу263

холевый узел обнаруживают в стенке кисты и удаляют, то результаты вмешательства оказываются прекрасными. Если опухоль удалить не удается в связи с ее размерами или множественностью, то можно рекомендовать лучевую терапию. Поражения сетчатки, если они небольшие, можно остановить в развитии с помощью фотокоагуляции. Энцефалотригеминальный синдром (болезнь Штурге—Вебера). Болезнь характеризуется капиллярными или кавернозными гемангиомами, появляющимися на одной стороне лица (но не всегда) в пределах зоны кожной иннервации тройничного нерва, а также преимущественно венозными гемангиомами на мягкой мозговой оболочке над затылочной, теменной и лобной долями с той же стороны. Внутричерепные и кожные поражения можно наблюдать независимо друг от друга. Болезнь возникает, как правило, спорадически; семейные случаи являются исключительными. Патологоанатомически кора, расположенная под патологически измененными оболочечными сосудами, подвергается прогрессирующему поражению, вероятно, обусловленному замедлением кровотока с последующей гипоксией; в некоторых случаях внутри очага поражения образуется кальциевая полоска, повторяющая ход борозды, определяет характерный рентгенографический признак «рельсовой колеи». Редко сопутствующей аномалией бывают лежащие в глубинных структурах артериовенозные мальформации. Первым неврологическим симптомом обычно служат фокальные судорожные приступы на стороне, противоположной поражению кожи. После некоторых припадков возможно развитие преходящего (паралич Тодда) или стойкого паралича. Самые частые расстройства — паралич, утрата чувствительности и стойкий дефект полей зрения — могут начинаться незаметно, медленно прогрессировать или возникать апоплектиформно. Часто встречается слепота глаза на стороне невуса, которая почти всегда обусловлена глаукомой. Большинство пациентов с этим заболеванием живут довольно долго (многие годы), но часто имеют резидуальный интеллектуальный дефект и гемипарез. Как правило, очаги изменений слишком обширны и не могут быть полностью подвергнуты хирургическому лечению. При резистентном течении эпилепсии некоторые хирурги рекомендуют гемисферэктомию. Показано применение антиконвульсантов, однако иногда судорожные припадки не поддаются контролю. Гемангиомы туловища и верхних или нижних конечностей могут сочетаться с сосудистыми мальформациями спинного мозга (синдром Клиппеля—Треноне—Вебера). Иногда наблюдается гипертрофия конечности. Сосудистая мальформация может стать источником кровоизлияния в спинной мозг и явиться причиной инфаркта нервной ткани, вызвав тем самым развитие спинальных двигательных и чувствительных расстройств. Хирургическая ревизия с декомпрессией редко дают положительные результаты. Атаксия-телеангиэктазия (см. гл. 256). Данное состояние привлекает к себе значительный интерес в связи с теоретическими представлениями об особенностях его этиологии и патогенеза. Наследуемое по рецессивному типу, неврологически оно характеризуется прогрессирующей мозжечковой атаксией, апраксией движений глазных яблок и хореоатетозом, возникающими в детском возрасте. Не все неврологи расценивают это заболевание как факоматоз в связи с его прогресирующим течением и сопутствующими иммунными нарушениями. Телеангиэктазии на конъюнктиве глаз и коже, особенно около ушных раковин, на шее, сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, появляются несколько позже в детском или подростковом возрасте. У многих больных отмечают рецидивирующие инфекционные поражения легких и синусов и обнаруживают дефицит IgA и дефект замедленной клеточной гиперчувствительности. Диагноз подтверждается на основании выявления нарушений гуморального и клеточного иммунитета, увеличения уровней альфа-фетопротеина и цитогенетических аномалий. Фибробласты и лимфоциты, взятые у пациентов с данной патологией, характеризуются повышенной радиочувствительностью in vitro, обусловленной недостаточностью ферментных систем, восстанавливающих ДНК. Сопутствующие патологические изменения характеризуются распространенной гибелью клеток Пуркинье мозжечка и, возможно, дегенерацией нейронов подкорковых узлов. Установлена также дисплазия тимуса. Смерть наступает на втором или третьем десятилетиях жизни от инфекции или ретикулоэндотелиальной опухоли. Семейная вегетативная дисфункция (синдром Райлн—Дея). Это заболевание характеризуется вегетативной нестабильностью (нарушенное потоотделение, утрата 264

вазомоторного контроля, лабильная гипертензия), расстройствами вкуса в связи с отсутствием грибовидных сосочков, снижением болевой и температурной чувствительности, гипорефлексией, эпизодической лихорадкой, приступами рвоты, отсутствием слезотечения, анестезией и ульцерацией роговицы. Семейная вегетативная дисфункция — аутосомно-рецессивное заболевание, демографически ограниченное евреями семейной группы ашкенази. Клинические признаки проявляются вскоре после рождения и характеризуются затруднениями при кормлении Тдисфагия) и двигательными нарушениями, которые становятся все более отчетливыми в детском возрасте. До взрослого возраста доживают лишь немногие больные, поскольку смертность в этой группе высока из-за рецидивирующихся легочных инфекций, сопровождающихся неадекватными вегетативными реакциями. Существенной проблемой для большинства больных служит эмоциональная лабильность. Интеллектуальные способности у одних пациентов находятся в пределах нормы, тогда как у других они снижены. Физический рост в силу неясных причин замедлен, при этом прослеживаются тенденция к пониженному питанию и сколиозу. Описаны нейропатические суставы (Шарко) в связи с отсутствием болевой чувствительности и сопутствующими травмами. Подтверждения нарушений со стороны вегетативной нервной системы основываются на результатах специальных тестов, таких как отсутствие покраснения кожи после введения гистамина и штрихового раздражения кожи (утрата аксонального рефлекса) и гиперчувствительность как к холинергическим, так и к адренергическим средствам. Скорость проведения импульсов по периферическим нервам снижена. Количественные патологоанатомические исследования периферической и вегетивной нервной системы показали значительное уменьшение аксонов мелкого калибра в периферических нервах (чем может быть объяснено снижение болевой и температурной чувствительности) и уменьшение числа мелких нейронов в межвозвоночных узлах, симпатических и цилиарных ганглиях (которые могут лежать в основе некоторых симптомов вегетативной дисфункции). Первичный ферментативный дефект установить не удалось. Интермедиолатеральные клеточные столбцы спинного мозга находятся в нормальном состоянии, как и остальные структуры ЦНС. При проведении дифференциального диагноза необходимо принимать во внимание другие формы полинейропатического поражения тонких волокон, сопровождающиеся аналгезией и вегетативной дисфункцией (включая врожденную нечувствительность к боли и амилоидоз) (см. гл. 355), а также синдром Шая—Дрейджера (дегенеративное заболевание клеток боковых рогов спинного мозга и подкорковых узлов) (см. гл. 350). Бетанехол способствует контролю приступов рвоты, усилению слезоотделения и снижению риска легочной аспирации. Для стабилизации нейропатических суставов требуются ортопедические мероприятия. Больным следует избегать травматизации и проводить тщательную обработку ран.

Заболевания, сопровождающиеся задержкой развития Нарушения двигательной функции (детский церебральный паралич) Данные неврологические дефекты характеризуются непрогрессирующими нарушениями двигательной функции, возникающими в младенческом или детском возрасте. Такие состояния принято обозначать термином « ц е р е б р а л ь н ы й п а р а лич». Его используют в качестве общего названия, обозначающего непрогрессирующие, стационарные расстройства двигательной функции, наблюдаемые с рождения или с раннего возраста и вызываемые разнообразными энцефалокластическими повреждениями ЦНС во время беременности, перинатального периода и периода новорожденное™. Большинство случаев — это результат ишемически-гипоксических повреждений, но такой же исход иногда могут иметь инфекции, кровоизлияния и травмы. Семейные (наследственные), метаболические и дегенеративные болезни из данной классификации должны быть исключены. Формы церебрального паралича обозначаются в соответствии с особенностями двигательных расстройств. Самая распространенная форма, на долю которой приходится около 5 0 % случаев церебрального паралича, — это спастическая диплегия (в названии 265

подчеркивается спастичность в парных конечностях, но на практике она преобладает в ногах); ее считают наименее тяжелой. Лишь примерно у 8% пациентов со спастической диплегией отмечают умственную отсталость. Большинство таких больных могут передвигаться самостоятельно. Тугоподвижные, неловкие движения нижних конечностей, которые постоянно удерживаются в положении разгибания и приведения, обычно не привлекают внимания в первые несколько недель или месяцев после рождения. У некоторых пациентов возникают эпилептические припадки. Нередко наблюдается задержка сроков становления всех функций по сравнению с нормальными и в особенности тех, которые зависят от развития двигательной системы. Уже при первых попытках ходьбы, обычно предпринимаемых гораздо позднее, чем это бывает у здоровых детей, обнаруживаются характерные позы, которые ребенок принимает, находясь в положении стоя и при ходьбе. Ригидность в нижних конечностях нарастает при ходьбе короткими шагами, причем каждая нога перемещается по дуге круга; часто аддукция выражена настолько, что сопровождается перекрещиванием ног (ходьба в виде «ножниц»), при этом голени вывернуты кнаружи, стопы согнуты и обращены внутрь и пятки не касаются земли. У подростков и взрослых больных ноги укорочены и выглядят небольшими, но мышцы не подвергаются значительной атрофии. При исследовании пассивных движений в конечностях обнаруживают выраженную спастику в экстензорах и аддукторах, а также небольшое укорочение икроножных мышц. Кисти и руки страдают незначительно или остаются интактными; иногда можно обнаружить неловкость и тугоподвижность пальцев. У некоторых больных заметны выраженная слабость и спастика. Речь может быть как четко артикулированной, так и довольно невнятной; иногда лицо застывает в выражении спастической улыбки. Сухожильные рефлексы повышены, больше в ногах, чем в руках, и выявляются разгибательные стопные рефлексы. Функции сфинктеров обычно не нарушены, хотя часто способность контролировать их у больных детей появляется несколько позднее, чем у их здоровых сверстников. У некоторых пациентов имеются атетоидные установки и движения мускулатуры лица, языка и кистей рук, которые могут скрывать слабость, связанную с поражением пирамидных путей. Существуют также атактическая и гипотоническая формы. Данное состояние следует дифференцировать от семейных типов спастического парапареза, представляющих собой хорошо известные нозологические формы (см. гл. 353). Спастическая тетраплегия, характеризующаяся спастическим повышением мышечного тонуса во всех четырех конечностях (обычно ноги страдают в большей степени, чем руки), составляет 3 0 % от общего числа случаев церебрального паралича. У детей с такой формой заболевания обычно наблюдается значительная задержка психического развития, они неспособны к самостоятельному передвижению. Спастическую гемиплегию диагностируют у 1 0 % больных с церебральным параличом. Таких больных можно условно разделить на следующие группы: от 60 до 7 5 % из них имеют нормальный интеллект; у 3 0 % отмечают эпилептические припадки; примерно 2 5 % страдают умственной отсталостью. При этом у пациентов с врожденной гемиплегией и эпилептическими припадками показатели интеллекта более низкие. Остальные формы церебрального паралича представлены 10% случаев. К их числу относятся хореоатетоидная, атактическая, диатоническая и атоническая формы. Встречаются смешанные формы, характеризующиеся как признаками спастичности, так и задержкой психического развития. У пациентов, имеющих сочетание церебральной диплегии и атаксии, затруднения при стоянии и ходьбе невозможно объяснить спастикой или параличом. Ведущими симптомами у них являются дискоординация, близкая к таковой при заболеваниях, связанных с поражением мозжечка, и гипотония. Двигательный дефект может быть настолько выраженным, что пациент никогда не сможет научиться самостоятельно сидеть и стоять; при этом мышцы имеют нормальную величину, а произвольные движения хотя и ослаблены, но возможны во всех конечностях. При более легком течении становление навыков сидения, стояния и ходьбы всего лишь задерживается, но по мере взросления проявляются симптомы мозжечковой атаксии и тремор. В дальнейшем может наступить относительное улучшение. Сухожильные рефлексы сохранены, обнаруживаются сгибательные и разгибательные стопные рефлексы. Многие из таких больных страдают выраженной аменцией и отставанием речевого развития. Чистая хореоатетоидная форма может сочетаться с поразительной сохранностью интеллекта. С другой стороны, атоническому варианту церебрального паралича неизменно сопутствует грубая задержка психического развития. 266

Иногда встречается инфантильная тетраплегия, не сопровождающаяся нарушениями интеллекта и вовлечением в процесс бульбарной мускулатуры. Она обусловлена поражением спинного мозга на высоком шейном уровне. В отдельных случаях к развитию данного синдрома приводят кисты, опухоли и другие аномалии, но чаще всего он возникает у ребенка после разрыва шейного отдела спинного мозга, вызванного его натяжением во время трудных родов при ягодичном предлежании. По аналогии с этим при параплегии со слабостью или параличом, ограниченными лишь нижними конечностями, очаг поражения может иметь как церебральную, так и спиналыгую локализацию. Нарушения функций сфинктеров и утрата чувствительности ниже определенной границы на туловище всегда свидетельствуют о спиналыюй локализации патологического процесса. Врожденные кисты, включая редко встречающиеся спинальные арахноидальные кисты, опухоли и диастематомиелия чаще вызывают параплегию, чем тетраплегию. Еще одной причиной инфантильной параплегии является спинальный инфаркт, обусловленный тромботическими отложениями при катетеризации пупочной артерии. Сопутствующие церебральному параличу патологоанатомические изменения обусловлены преимущественно ишемически-гипоксическими повреждениями незрелого мозга вследствие асфиксии. Установлено, что в 5 0 % случаев имеет место антенатальная асфиксия, в 40% — интранатальная и в 10% — постнатальная асфиксия. Благодаря современным акушерским методам удалось снизить частоту перинатальной асфиксии с 4 до 0,5%. Формирование того или иного варианта церебрального паралича зависит от локализации и тяжести гипоксически-ишемического поражения. Спастическая диплегия, вероятно, вызвана ишемически-гипоксическими некротическими повреждениями, располагающимися вблизи дорсолатеральных поверхностей боковых желудочков, которые считаются конечными зонами артериального кровоснабжения у недоношенных детей. Более распространенные ишемически-гипоксические очаги приводят к обширной кистозной деструкции центрального белого вещества полушарий (глубокой локализации), обусловливающей развитие тетраплегии с интеллектуальной недостаточностью. При гипоксически-ишемических нарушениях у доношенных новорожденных в патологический процесс вовлекаются парасагиттальные и теменно-затылочные кортикальные зоны смежного кровоснабжения, гиппокамп, таламус и полушария мозжечка (поверхностные очаги). К врожденной гемиплегии приводит окклюзия средней мозговой артерии (вероятно, вторичного характера на фоне гипоксии и ишемии), в результате чего формируется полушарная порэнцефалия; в ее основе может лежать также более диффузное и частичное поражение полушария. Cohen и Duffner показали, что если в дальнейшем при КТ обнаруживают изменения коры больших полушарий, то возрастает вероятность эпилептических приступов и субнормального интеллекта. Хореоатетоидная форма церебрального паралича обычно является результатом интранатальной асфиксии и гипоксии. Она коррелирует с патологоанатомической картиной status marmoratus — частичным поражением подкорковых узлов, характеризующимся потерей нейронов, глиозом и уплотнением миелиновых волокон. Атактическая форма церебрального паралича обычно сочетается со склеротическими изменениями в мозжечке. Нередко присутствуют также другие типы поражений больших полушарий, которые рассматривались выше. Клиническую картину, сходную с описанной, можно наблюдать после перенесенных в постнатальном периоде болезненных состояний, включая менингит, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, эпилептические припадки, травму, субдуральную гематому, повреждения сосудов. У недоношенного новорожденного ишемия, за которой следует гиперперфузия, может закончиться кровоизлиянием в зоны перивентрикулярного эмбрионального матрикса, боковые желудочки и паренхиму больших полушарий. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) отмечается примерно у 40% недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, нуждающихся во вспомогательном дыхании, и может оказаться причиной гидроцефалии и задержки психомоторного развития. По-видимому, гипоксическиишемическая травма независимо от кровоизлияния оказывает влияние на исход неврологических нарушений у таких новорожденных. Я д е р н а я ж е л т у х а ( б и л и р у б и н о в а я э н ц е ф а л о п а т и я ) — это специфическая форма патологии новорожденных, которую можно рассматривать вместе с церебральным параличом. Она проявляется хореоатетозом, глухотой, ограничением сочетанного поворота глазных яблок вверх и иногда задержкой психического развития. 267

Степень поражения варьирует от легкой до тяжелой. Могут наблюдаться как атетоз, так и атаксия, а у некоторых пациентов также ригидность конечностей, в связи с чем весь симптомокомплекс напоминает церебральную спастическую диплегию, сочетающуюся с насильственными движениями. Патологоанатомические изменения у выживших больных характеризуются гибелью нервных клеток и глиозом в субталамическом ядре Льюиса, бледном шаре, таламусе, глазодвигательных и слуховых ядрах. Эти изменения обусловлены гипербилирубинемией. У новорожденного несвязанный билирубин способен проникать через слабо развитый гематоэнцефалический барьер в перечисленные подкорковые и стволовые ядра, на которые он оказывает прямое токсическое действие, еще более усиливающееся в результате ацидоза и гипоксии.

Задержки психического развития Обследование пациентов с умственной отсталостью (не только детей, но и взрослых) представляет особую проблему для врачей. Они не в состоянии сообщить необходиые анамнестические сведения, поэтому приходится больше полагаться на объективную симптоматику, чем на субъективные жалобы. Зачастую трудно провести диагностические исследования, больные не могут самостоятельно выполнять лечебные программы. Кроме того, реакция таких больных на лекарственные средства и эпизоды возбуждения бывают выраженными и непредсказуемыми. Распознавание этиологии задержки психического развития имеет существенное значение при проведении генетического консультирования для членов семьи больного. Случаи задержек психического развития ставят перед врачом сложные задачи. На нем лежит ответственность за выяснение и предупреждение причинных факторов умственной отсталости (как генетических, так и внешней среды), диагностику задержки психического развития, генетическое консультирование, устранение состояний, обусловивших умственную отсталость, рекомендации по социальной и образовательной реабилитации больных, лечение при нарушениях поведения, сопутствующих интеллектуальной недостаточности. Врач-педиатр должен решать вопросы дифференциальной диагностики задержки психического развития с глухотой, расстройствами речи и двигательного развития, а также общими заболеваниями. Генетическое консультирование входит в компетенцию специалистов-генетиков. Нейропсихофармакологи могут способствовать улучшению состояния некоторых больных с задержками психического развития, страдающих нарушениями контроля поведения и эмоций, а также эпилептическими припадками. Клинические проявления задержки психического развития различить довольно легко. Это неадекватное поведение, неспособность разумно оценить свое заболевание, замедление двигательного развития, неспособность к обучению и неудовлетворительная успеваемость в школе, отсутствие представлений о времени и пространстве. Больные не могут выполнять какую-либо работу, требующую терпения и определенных навыков, а способны лишь к осуществлению самых простых заданий и неквалифицированному труду. Дифференцирование различных типов задержек психического развития по клиническим критериям облегчается при использовании классификационной схемы, приведенной в табл. 351-1. В связи с широким спектром заболеваний, обусловливающих задержку психического развития, примерно половина от общего числа случаев умственной отсталости в настоящее время не может быть отнесена к той или иной специфической этиологической группе на основании клинических критериев. Вероятно, эти случаи являются последствиями множества наследственых и приобретенных патологических состояний, нарушающих развитие мозга. Многие из известных неблагоприятных факторов, воздействующих во время беременности и раннего периода жизни, рассматривались выше. Встречается много случаев, когда пациенты происходят из семей, в которых у других родственников отмечается умственная отсталость или другие психические заболевания; при этом наследственные факторы могут быть полигенными. Создается впечатление о существовании болезней другой группы, обусловленных моногенным дефектом и поражающих только головной мозг. Эта группа недостаточно охарактеризована клинически и патологоанатомически, она включает несколько типов недоразвития коры мозга. В последнее время особое внимание привлечено к 268

Т а б л и ц а 351-1. Клиническая классификация непрогрессирующих типов задержки психического развития I.

Интеллектуальный дефект сочетается с аномалиями развития вне нервной системы А. С краниоскелетными аномалиями 1. Микроцефалия 2. Макроцефалия 3. Гидроцефалия (включая миеломенингоцеле при аномалии Арнольда — Киари и другие церебральные аномалии) 4. Синдром Дауна (монголизм) 5. Кретинизм (врожденный гипотиреоз) 6. Мукополисахаридозы (синдромы Гурлер, Гунтера и Сан-Филиппо) 7. Акроцефалосиндактилия (краниосиностоз) 8. Множественный врожденный артрогрипоз (некоторые случаи) 9. Редкие специфические синдромы: например, Рубинстайна—Тейби 10. Карликовость, низкий рост: форма Саккеля (с «птичьей» головой), Коккейна—Нила и др. 11. Гипертелоризм, синдромы, сопровождающиеся срединной расщелиной лица, агенезия мозолистого тела Б. Без изменений со стороны скелетных структур 1. Нейрокожные синдромы: туберозный склероз, синдром Штурге—Вебера, нейрофиброматоз 2. Синдром врожденной краснухи (глухота, слепота, врожденные пороки сердца, низкий рост) 3. Хромосомные болезни: синдром Дауна, некоторые случаи синдрома Клайнфелтера (XXY), Тернера (ХО) (редко), фрагильная Х-хромосома. 4. Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля (пигментный ретинит, ожирение, полидактилия) 5. Поражения глаз: токсоплазмоз (хореоретинит), галактоземия (катаракта), врожденная краснуха (хореоретинит) 6. Синдром Прадера—Вилли (ожирение, недоразвитие половых органов) П. Интеллектуальный дефект, не сопровождающийся аномалиями развития вне нервной ткани, но сочетающийся с очаговыми церебральными и другими неврологическими нарушениями A. Церебральная спастическая диплегия или тетраплегия Б. Церебральная гемиплегия, одно- или двусторонняя B. Врожденный хореоатетоз или атаксия 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Status marmoratus Г. Врожденная атоническая диплегия Д. Постгипогликемические, посттравматические, постменингитические и постэнцефалитические состояния Е. Сочетающийся с другими нервно-мышечными заболеваниями (мышечная дистрофия, атаксия Фридрейха и т. д.) Ж. Церебральные дегенеративные заболевания (липидозы) 3. Синдром Леша—Найхана (хореоатетоз, агрессивное поведение с самоповреждением) III. Интеллектуальный дефект, не сочетающийся с признаками других аномалий развития и неврологических заболеваний (эпилепсия может иметь место или отсутствовать) 269

Продолжение A. Простая задержка психического развития, семейная задержка психического развития -Б. Некоторыеслучаиэнцефалокластических поражений (гипоксия, гипогликемия) B. Детский аутизм Г. Интеллектуальный дефект, сочетающийся с врожденными нарушениями метаболизма (фенилкетонурия, другие аминоацидурии, органические ацидурии) Д. Врожденные инфекции (некоторые случаи врожденного сифилиса, цитомегаловирусной инфекции) Е. Эпилептические энцефалопатии существенной и полиморфной группе Х-сцепленных рецессивных заболеваний, вызывающих задержку психического развития у лиц мужского пола. В одной из подгрупп таких больных наблюдаются физические дегенеративные стигмы, в том числе макроорхидизм, прогнатия, большие размеры ушных раковин и долихоцефалия. При культивировании взятого у них клеточного материала в среде с дефицитом фолата удается идентифицировать X-хромосомную аномалию, называемую ломкой (фрагильной) Х-хромосомой. Среди большого разнообразия клинических форм задержек психического развития и даже в пределах группы больных со сходными показателями коэффициента интеллекта (IQ) наблюдаются значительные расхождения и контрасты по общему поведенческому функционированию. Некоторые умственно отсталые люди приятны в общении, дружелюбны и достигают вполне удовлетворительной социальной адаптации; это наиболее типично для простой задержки психического развития. Противоположностью является недостаточно изученный синдром аутизма, сочетающегося с задержкой психического развития различной степени выраженности, при котором ребенок или пациент более старшего возраста неспособен к межличностным контактам, включая языковое общение, и интересуется лишь неодушевленными объектами (см. ниже раздел «Аутизм»). Здесь не представляется возможным остановиться на всех формах задержки психического развития, но необходимо подчеркнуть, что при этом страдают все сферы интеллектуальной жизни и личности. Многие умственно отсталые люди вялы, апатичны, малоактивны. Другие проявляют непрекращающуюся гиперактивность, сопровождающуюся очень коротким удерживанием внимания, беспокойством и непрестанным исследованием окружающей обстановки, а также очень чувствительны к обидам и огорчениям. Им свойственны деструктивность и опрометчивая, неосторожная безбоязненность наряду с кажущейся странной невосприимчивостью к травмам. Некоторые пациенты безразличны как к наказаниям, так и к поощрениям. Улучшить состояние таких детей часто удается при назначении фенамина (амфетамин). Нередки и другие типы расстройств поведения, такие как бурная агрессивность и самоповреждения. Характерные формы двигательной активности у некоторых больных с тяжелой умственной отсталостью составляют ритмичные покачивания, повороты, стучание головой и подпрыгивающие движения. Больной может производить их в течение нескольких часов без видимых признаков утомления, часто сопровождая вокализациями. Ритмичные движения туловища наблюдаются в определенный период развития у многих здоровых детей, но они не столь постоянные и вычурные. Совершенно ясно, что клинические данные и характеристики поведения пациентов с задержками психического развития не могут быть адекватно описаны лишь с помощью единственного показателя — IQ. Существуют и другие факторы, которые определяют социальные достижения умственно отсталых детей и могут указать направление их обучения и тренировки. К ним относятся специфические чувствительные и двигательные дефекты, такие как слепота и глухота, а также атетоз и гемиплегия; особые недостатки языка и речи; расстройства поведения, в том числе аутизм, агрессивность и гиперактивность; эпилептические припадки. С целью уменьшения выраженности данных дефектов могут быть предприняты определенные меры, включая назначение фармакологических средств, физиотерапии и тренировку поведения. Они становятся важнейшими условиями при функциональной диагностике и направлении усилий родителей и воспитателей на социальную адаптацию больного. 270

Меньшинство пациентов с глубокой умственной отсталостью (со значениями IQ 50—70) растут и развиваются во многих отношениях, не отличаясь от здоровых детей, и способны обучиться полезным профессиональным навыкам. Некоторые из них смогут работать под внимательным наблюдением руководителя. Все школьные занятия довольно безуспешны, и ремесленное обучение представляется более целесообразным, чем все другие формы образования. Особые формы задержек психического развития. Некоторые формы задержек психического развития рассматриваются в других главах (см. гл. 305, 306, 307 и 316). В нижеследующих разделах обсуждаются лишь формы со своеобразными клиническими проявлениями, которые встречаются также и у взрослых. С и н д р о м Д а у н а . На долю этого уникального состояния приходится только около 1% от общего числа случаев снижения интеллекта, однако среди учащихся государственных школ для умственно отсталых детей больные с синдромом Дауна составляют примерно 3 0 % . Степень задержки психического развития варьирует от легкой до тяжелой. Наблюдаются своеобразная конфигурация лица и отставание в росте. Многие физически дегенеративные стигмы синдрома Дауна распознаются уже в неонатальном периоде. Голова маленькая и округлая, лоб покатый. Низко расположенные уши имеют овальную форму и небольшие мочки. Глаза отставлены несколько вверх и кнаружи из-за присутствия медиального эпиканта, частично закрывающего угол глазной щели. Переносицы обычно нет или она слабо выражена. Рот полуоткрыт, а язык, как правило, увеличен, сильно «изборожден» и выдается вперед. На радужках выявляются серо-белые крапинки депигментации (пятна Брашфилда). Мизинцы часто укорочены и искривлены кнутри (клинодактилия) из-за гипоплазии средней фаланги. Кисти широкие и короткие, с единственной поперечной складкой на ладонях. У некоторых больных обнаруживают помутнение хрусталиков и врожденные пороки сердца (дефекты перегородок). При рождении дети имеют средние размеры тела, но в последующие периоды жизни для них типична низкорослость. Мозг имеет округлую форму, соответствующую очертаниям черепа, сниженную массу и относительно простую конфигурацию борозд. Типично уменьшение размеров лобных долей и верхних височных борозд. Смертность высока в первые годы жизни и обусловлена обычно инфекциями дыхательных путей, поражением сердца и лейкозом. Среди тех больных, которые доживают до взрослого возраста, многие страдают ранней формой церебральной дегенерации Альцгеймера (начинающейся у них в большинстве случаев до 40-летнего возраста). Более высокий риск рождения детей с синдромом Дауна имеют женщины старшего возраста, чем более молодые. Средний возраст матерей к моменту рождения больных детей составляет 37 лет. Синдром Дауна детерминируется трисомией хромосомы 21 или транслокацией частей этой хромосомы. Эти изменения можно диагностировать внутриутробно при помощи амниоцентеза. К р е т и н и з м и д е т с к и й г и п о т и р е о з . Истинный эндемический кретинизм и эндемический зоб обусловлены недостаточностью йода и широко распространены в отдаленных районах земного шара, где выраженный дефицит йода не корригируется. Кретины, родившиеся от матерей, страдающих йодной недостаточностью, имеют необратимый сурдомутизм, умственную отсталость, спастику в конечностях, ригидность в покое и при ходьбе. Болезнь диагностируют внутриутробно, если у матери находят дефицит йода и мозг плода развивается в условиях недостаточного обеспечения материнским тироксином и неполноценности выработки тироксина у самого плода в связи с дефицитом йода. При неврологической форме функция щитовидной железы может быть нормальной к моменту рождения, однако неврологический дефицит сохраняется. При микседематозной форме выраженный гипотиреоз сохраняется и после рождения. Спорадический кретинизм встречается у новорожденных с врожденным нарушением функции щитовидной железы. Он наблюдается у 1 ребенка на 4000 родившихся. Симптомы гипотиреоза можно заметить уже при рождении или позднее. При отсутствии лечения гипотиреоз вызывает нарушение развития мозга, приводя к задержке психического развития. Данную форму можно установить с помощью программ скрининговых обследований новорожденных. При правильном лечении (проводимом в первые недели жизни) дети со спорадическим кретинизмом могут в дальнейшем развиваться нормально и практически не иметь стойких неврологических и интеллектуальных расстройств. Если лечение не назначают или откладывают, это приводит к постоянному отставанию в психическом развитии. 271

Детские гипотиреоз и микседема сходны со взрослыми формами данных заболеваний, описанных в гл. 324. Мукополнсахарндозы и фенилкетонурня (фенялпнроввн о г р а д и а я о л и г о ф р е н и я ) . Эти состояния рассматриваются в гл. 307 и 316. А у т и з м . Аутизм — синдром общего нарушения развития личности, характеризующийся неспособностью ребенка к формированию нормальных социальных контактов и речевому общению, а также странной навязчивостью, рассеянностью, невосприимчивостью к изменениям и стереотипными действиями. Речь, если она развивается, отличается стереотипностью и семантическим дефицитом. Наряду с этим могут обнаруживаться островки сохранной или преждевременно развившейся функции. В настоящее время аутизм рассматривают как нарушение развития мозга, хотя этиология его неясна. Выдвигаются подтверждения его генетической природы и роли внутриутробных и перинатальных факторов риска. Не исключено, что синдром аутизма есть результат одного из нескольких патологических процессов. На компьютерных томограммах и пневмоэнцефалограммах в некоторых случаях выявляются изменения со стороны срединных височных областей и расширение боковых желудочков. При тщательных современных гистопатологических исследованиях одного случая, проведенных Bauman и Кешрег, установлены нарушения роста клеток в гиппокампе и миндалевидном теле с двух сторон и в неоцеребеллуме. Стойких биохимических изменений найдено не было. Результаты ЭЭГ неспецифичны, хотя иногда обнаруживаются разряды височной локализации, и почти у 30% детей с аутизмом в конце концов возникают эпилептические припадки. Отдаленное прогнозирование основывается главным образом на показателях IQ у ребенка. Дети с высоким функциональным уровнем, у которых к 5 годам развиваются навыки речевого общения и имеется нормальный IQ, могут проявить определенные исключительные таланты, например в области математики, хотя они и остаются плохо адаптируемыми и некомпетентными в социальном отношении. У большинства детей с аутизмом определяют задержку психического развития, которая дает о себе знать и во взрослом возрасте. Эффективных методов лечения не существует, но в некоторых случаях благоприятные результаты дает применение психотропных средств. П р о с т а я з а д е р ж к а п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я . Хотя данную форму и рассматривают в последнюю очередь, она включает большое число случаев интеллектуальной недостаточности невыясненной этиологии, при которых не обнаруживают ни соматических, ни неврологических расстройств. Степень снижения умственных способностей характеризуется тенденцией оставаться легкой (с сохранением способности к обучению) или умеренной (имеется способность к тренировке). Данная группа пациентов составляет 25% от числа больных, пребывающих в медицинских учреждениях, однако следует учитывать, что туда помещают только лиц с наиболее глубокими расстройствами. Внешне они не очень значительно отличаются от здоровых сверстников, хотя у многих из них наблюдаются вышеописанные характеристики, общие для пациентов с задержками психического развития. У значительного числа отмечаются эпилептические припадки (в несколько раз чаще, чем в общей популяции). В пределах имеющихся интеллектуальных способностей успех таких больных в обучении самоконтролю часто определяется тем, насколько эффективно их родители и педагоги прививали им и поощряли добросовестную работу, хорошие манеры и устойчивые личностные черты. Более одаренные из них могут извлечь определенную пользу из формального образования. Менее способных можно обучить самостоятельно обеспечивать свои желания и потребности и добиться успехов в овладении ремесленными профессиями. Существенную помощь оказывает организация специальных школ и классов. В дальнейшем возможная реализация их профессиональных потребностей заключается в работе под руководством и присмотром.

Эпилепсия У большинства пациентов с рецидивирующими эпилептическими припадками предрасположенность к ним прослеживается с детства. Эпилептические припадки могут быть последствием патологических процессов, которые поразили мозг в отдаленном прошлом, а также иметь семейный характер и генетическую природу. В целом эпилептические припадки имеют гораздо более широкую распространенность в детском возрасте, и значительная часть их регрессирует в пубертатном периоде. 272

Некоторые формы эпилептических припадков типичны для более ранних периодов жизни, что связано с встречаемостью в это время специфических заболеваний и с уровнем развития нервной системы. Другие сходны у детей и у взрослых. Последние рассматриваются в га. 12 и 342.

Список литературы Adams R. D.: Neurocutaneous diseases, In Dermatology in General Medicine, 3d ed, ТВ Fltzpatrick et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1986. Bauman M. L, Kemper T. L.: The brain in infantile autism: A histoanatomlc case report. Neurology 3—4 (suppl 1):275, 1984. Cohen M. F., DuffnerP. K: Prognostic indicators in hemiparetic cerebral palsy. Ann Neurol 9:353, 1981. Cooper 1. S.: Involuntary Movement Disorders. New York, Hoeber-Harper, 1969. DobbingJ. (ed): Prevention of Spina Bifida and Other Neural Tube Defects. London, Academic, 1983. GreenbergA. D.: Attantoaxial dislocations. Brain 91:655, 1968. Holmes L.B. et at Mental Retardation: An Atlas of Disease with Associated Physical Abnormaltnes. New York, Macmillan, 1972. McCusiok V. A.: Mendelian Inheritance In Man, 6th ed. Baltimore, Johns Hopkins, 1983. Myers Я. E.: A unitary theory of causation of anoxic and hypoxlc brain pathology. Adv Neurol 26:195, 1979. Riccarin V. M.: Von ReckUnghausen neurofibromatosis. N Engl J Med 305:1617, 1981. RitvoE. Л et at Concordance for the syndrome of autism in 40 pairs of afflicted twins. Am J Psychiatry 142:1, Jan 1985. Rosenberg R. N.: Neurogenetics: Principles and Practice. Raven Press, New York, 1986. Salam M., Adams R. D.: Arnold-Chiari malformation, in Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam, North-Holland, 1978. SwalmanK. F., Wright F. S.: The Practice of Pediatric Neurology, 2d ed., St. Louis, Mosby, 1982, 2 vols. Г Л А В А 352

ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin) Черепные нервы подвержены таким поражениям, которые редко затрагивают спинальные периферические нервы, и поэтому рассматриваются отдельно. В данной главе описываются основные синдромы, вызванные нарушениями функций черепных нервов. Поражения черепных нервов, сопровождающиеся расстройствами вкуса, обоняния, зрения, глазодвигательными нарушениями, головокружением и глухотой, рассматриваются также в гл. 13, 14 и 19.

Обонятельный нерв Синдромы аносмии, агейзии и близкие к ним расстройства обоняния (см. гл. 19)

Зрительный нерв Синдром преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax) (См. также гл. 343). Определение. Термин «amaurosis fugax» используют при характеристике приступов преходящей, безболезненной потери зрения на один глаз. Нередко они имеют рециди273

вирующий характер. (Термином «амавроз» пользуются при определении слепоты любой этиологии в отличие от «амблиопии», обозначающей ухудшение зрения в связи с поражением не самого глазного яблока, а иных структур.) Клинические проявления. Amaurosis fugax — это довольно распространенный клинический симптом, свидетельствующий о преходящей ишемии сетчатки, обычно сочетающейся с гомолатеральным стенозом внутренней сонной артерии или с эмболией ретинальных артерий. В некоторых случаях причину появления симптома установить не удается. Характерно быстрое, в течение 10—15 с, развитие слепоты. Обычно больной сообщает о плавном, равномерном и безболезенном затемнении поля зрения одного глаза до тех пор, пока не наступит полная его слепота. В некоторых случаях сужение поля зрения начинается с нижних участков. Слепота сохраняется в течение нескольких секунд или минут, иногда дольше, затем медленно рассеивается и зрение пациента восстанавливается до прежнего уровня. Иногда отмечают лишь генерализованное затуманивание, неясность зрения, а не полную его утрату либо вовлечение лишь одного сегмента поля зрения. У многих больных, перенесших amaurosis fugax в результате стеноза сонной артерии, наблюдают также транзиторные приступы контралатерального гемипареза. Однако одновременное появление нарушений зрения и симптомов поражения полушарий головного мозга с той же стороны встречается не так уж часто. Предполагают, что в этом случае ведущая роль принадлежит множественным микроэмболам, которые блокируют мелкие сосуды мозга, но не обязательно приводят к возникновению клинических симптомов. Сразу после атаки amaurosis fugax на ЭЭГ можно обнаружить изменения. Дифференциальный диагноз. Преходящая потеря зрения, сопутствующая мигрени, представляет собой иной вариант. Часто ей предшествуют не имеющие определенных очертаний вспышки света (фотопсии) или появление ярких, ослепляющих зигзагообразных линий (мерцательная скотома), которые перемещаются по полю зрения в течение нескольких минут, оставляя после себя дефекты в виде скотом или гемианопсий. Больной с мигренью может жаловаться на слепоту одного глаза, но при обследовании дефекты оказываются двусторонними и гомонимными, т. е. захватывают соответствующие половины обоих полей зрения. Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс зрительной коры одной из затылочных долей. При так называемой вертебрально-базиллярной мигрени, при которой неврологические симптомы свидетельствуют о нарушениях в бассейне основной артерии, преходящие расстройства зрения могут захватывать целое или оба поля зрения. Лечение. Amaurosis fugax чаще всего служит проявлением гомолатерального поражения сонной артерии. Следует обращать внимание на каротидные шумы (при их выявлении) и в каждом случае с помощью неинвазивных методов оценивать каротидный кровоток и диаметр просвета артерий. Вопрос о том, когда нужно принимать решение о проведении ангиографии, обсуждется в гл. 343. Окончательный выбор тактики лечения определяют по результатам этих исследований. При отсутствии патологических изменений со стороны сонной артерии следует направить усилия на поиск другого источника эмболов (сердце или аорта). Amaurosis fugax может служить проявлением окклюзии центральной артерии сетчатки или передней ишемической невропатии зрительного нерва, обусловленными гигантоклеточным артериитом или невоспалительным (артериосклеротическим) поражением. При гигантоклеточном артериите СОЭ обычно повышена (см. гл. 269).

Синдром ретробульбарной невропатии зрительного нерва или ретробульбарного неврита Определение. Данный синдром характеризуется быстрым, в течение нескольких часов или дней, возникновением расстройств зрения на один или оба глаза. В последнем случае расстройство функции органа зрения возникает одновременно или последовательно с двух сторон. В идиопатических случаях (т. е. когда исключены другие причины поражения зрительного нерва) потеря зрения является результатом острой демиелинизации волокон зрительного нерва. Клинические проявления. В большинстве случаев болезнь развивается следующим образом. Ребенок, подросток или молодой взрослый человек начинает замечать быстрое ухудшение зрения на один глаз (ощущение видения предметов 274

как бы через пелену или дымку). Такое состояние может прогрессировать до значительного снижения зрения (< 20/100) в течение нескольких дней, но полная слепота наступает редко. Диск зрительного нерва и сетчатка имеют нормальный вид, но у некоторых больных можно обнаружить гиперемию и элевацию диска со стертостью его границ (папиллит). Нередко наблюдаются перипапиллярные кровоизлияния, но венозный застой отсутствует. П а п и л л и т отличается от о т е к а д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а , обусловленного повышением внутричерепного давления, острым развитием и значительным снижением остроты зрения. При ретробульбарной невропатии, характеризующейся нормальным состоянием диска зрительного нерва при первичном осмотре, больные часто жалуются на болезненность при движениях глазных яблок и при надавливании на них. Через несколько дней или недель появляются сходные признаки вовлечения в патологический процесс другого глаза; типичны утрата центрального зрения и некоторая сохранность периферического. Реакция зрачка на свет нарушена. Довольна часто не удается обнаружить какой-либо причины болезни, а через несколько дней или недель наступает спонтанное восстановление зрения. У большинства больных острота зрения восстанавливается до нормальной или почти нормальной за несколько месяцев после вышеописанной атаки. Иногда присутствует центральная скотома малых размеров. Позднее диск зрительного нерва бледнеет, что обусловлено атрофией волокон нерва и, как правило, больше выражено в его височном отделе. Состав СМЖ может быть нормальным либо она содержит 10—20 лимфоцитов и повышенную концентрацию белка, особенно фракции гамма-глобулинов. У некоторых пациентов обнаруживаются олигоклональные полосы. У значительного числа таких больных (от 15 до 40%) в течение последующих 10—15 лет появляются симптомы рассеянного склероза, а при более длительных сроках наблюдения — у еще большего числа (см.гл. 348). О детях с ретробульбарной невропатией известно меньше, но прогноз для них гораздо более благоприятный, чем для взрослых больных. Рассеянный склероз — это самая частая причина о д н о с т о р о н н е г о р е т р о б у л ь б а р н о г о н е в р и т а . Двусторонний неврит зрительного нерва может на несколько дней или недель предшествовать атаке поперечного миелита. Такое сочетание носит название зрительного нейромиелита, или болезни Девика (см. гл. 348). К числу других причин, вызывающих односторонюю нейропатию зрительного нерва, относят постинфекционный или диссеминированный энцефаломиелит, задний увеит (иногда с ретикулярно-клеточной саркомой), сосудистые поражения зрительного нерва, опухоли (глиома зрительного нерва, нейрофиброматоз Реклингхаузена, менингиома, метастатическая карцинома) и грибковые инфекции. Дифференциальный диагноз. П е р е д н я я и ш е м и ч е с к а я н е в р о п а т и я з р и т е л ь н о г о н е р в а ( П И Н З ) — состояние, обусловленное прекращением кровоснабжения зрительного нерва на фоне атеросклеротического или воспалительного поражения глазничной артерии или ее ветвей. Характеризуется острой, безболезненной потерей зрения на один глаз, обычно сопровождающейся высоким дефектом поля зрения. В тяжелых случаях потеря зрения бывает полной и стойкой. На глазном дне обнаруживают бледный отечный диск зрительного нерва, окруженный перипапиллярными геморрагиями с очертаниями, напоминающими щепки. Иногда бледность и отечность видны лишь в одном из секторов диска. Изменений со стороны желтого пятна и сетчатки не определяют. При обследовании необходимо исключить височный артериит (см. гл. 269). В редких случаях микроэмболии вызывают окклюзию задних цилиарных артерий и ПИНЗ, например после операций на открытом сердце или шунтирования коронарной артерии. О к к л ю з и я ц е н т р а л ь н о й а р т е р и и с е т ч а т к и (О Ц А С) часто проявляется внезапной слепотой. При этом диск зрительного нерва первоначально имеет нормальный вид. Сетчатка с признаками инфаркта бледная, с выделяющимся макулярным пятном типа «вишневой косточки». Лечение. Острая невропатия зрительного нерва, обусловленная демиелинизацией, обычно разрешается без специфического лечения. При выраженном ухудшении зрения назначают преднизон по 40—80 мг ежесуточно дробными дозами 7—10 дней подряд с постепенным снижением дозы в течение нескольких дней. Некоторые клиницисты рекомендуют назначать АКТГ. Данных об эффективности какого-либо одного метода лечения нет. 275

Токсико-метаболическая невропатия зрительного нерва Одновременное ухудшение зрения на оба глаза, сопровождающееся появлением в течение нескольких дней или недель центральных или центроцекальных скотом, обычно обусловливается токсическими или метаболическими расстройствами, а не процессом демиелинизации (см. гл. 349). Нарушения зрения при и н т о к с и к а ц и и м е т и л о в ы м с п и р т о м наступают внезапно и характеризуются появлением больших симметрично расположенных центральных скотом, а также симптомами системного поражения и ацидозом (см. гл. 171). Страдают зрительный нерв и наружные сегменты сетчатки, папочки и колбочки. Лечение направлено главным образом на коррекцию ацидоза. Несколько менее разрушительное действие на зрительный нерв оказывают такие препараты, как левомицетин (хлорамфеникол), этамбутол, изониазид, стрептомицин, сульфонамиды, дигиталис, эргот (Ergot), тетурам (антабус) и тяжелые металлы. Поражение сетчатки и атрофию зрительных нервов могут вызывать дегенеративные заболевания. Существует несколько типов наследственной атрофии зрительного нерва, среди которых наиболее распространен Х-сцепленный тип Лебера, встречающийся у мужчин (см. гл. 350). Описаны аутосомно-доминантная форма врожденной атрофии зрительного нерва раннего детского возраста, а также атрофия зрительного нерва в сочетании с сахарным диабетом и глухотой. К потере зрения могут приводить сенильная макулярная дегенерация и различные формы пигментного ретинита (см. гл. 13).

Синдром битемпоральной гемианопсии Данный тип расстройств зрения обычно вызывается супраселлярным ростом аденомы гипофиза (часто сочетающимся с расширением турецкого седла), но может быть обусловлен также краниофарингиомой, мешковидной аневризмой виллизиева круга, менингиомой бугорка турецкого седла (при нормальном турецком седле и увеличенном, уплотненном бугорке на радиографических изображениях), а в редких случаях — саркоидозом, метастатической карциномой и болезнью Хенда—Крисчена—Шюллера (см. гл. 321). Поражаются перекрещивающиеся волокна от носовых половин сетчатки.

Синдромы гомонимной гемианопсии (См. гл. 13)

Синдром зрительной агнозии (См. гл. 24)

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы Синдром офтальмоплегии Паралич VI или III нерва на стороне патологического очага довольно часто обнаруживают у взрослых больных, причем паралич VI нерва встречается примерно в два раза чаще. Изолированный паралич VI нерва часто бывает обусловлен сахарным диабетом, новообразованиями и повышенным внутричерепным давлением. Паралич III, IV, VI черепных нервов может происходить в результате поражения их ядер или волокон при выходе из моста или среднего мозга или по ходу нервов через субарахноидальное пространство, кавернозный синус и верхнюю глазничную щель. При локализации очага на каждом из этих уровней наблюдаются специфические синдромы (табл. 352-1). Глиома моста у детей и метастатическая опухоль из носоглотки у взрослых могут давать изолированное поражение отводящего нерва. Опухоли основания мозга (первичные, метастатические, карциноматоз оболочек) 276

вызывают избирательные параличи глазодвигательных нервов. Кроме того, причинами параличей VI или III нервов могут быть травмы, ишемический инфаркт нерва и аневризмы виллизиева круга. Острое развитие паралича IV нерва встречается относительно редко и обычно обусловливается травмой. Во всех случаях избирательных параличей глазных мышц необходимо исключить экзофтальмическую офтальмоплегию (болезнь Грейвса) и myastenia gravis. При поражениях III нерва, вызванных его сдавливанием аневризмой, опухолью или грыжевым выпячиванием височной доли, ранним симптомом является расширение зрачка, что объясняется периферической локализацией папиллоконстрикторных волокон. В случае инфаркта Ш нерва, сопровождающегося болями внутри или вокруг глаза и наблюдающегося при сахарном диабете или реже при краниальном артериите, зрачок, 'как правило, остается интактным. Пациенты, у которых этиология заболевания не установлена, нуждаются в продолжительном наблюдении для контроля за регрессом неврологической симптоматики или выявления показаний для безотлагательного повторного обследования. Иногда у детей и взрослых отмечают один или более приступов паралича глазных мышц в сочетании с типичной во всех других отношениях мигренью ( м и г р е н о з н а я о ф т а л ь м о п л е г и я ) . При этом поражаются мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, реже — отводящим нервом. Предполагают, что интенсивный сосудистый спазм артерии, снабжающий кровью нерв, вызывает преходящую ишемию. Артериограммы, сделанные после возникновения паралича, обычно не показывают каких-либо отклонений. Во всех случаях наступает восстановление. Болезненная офтальмоплегия (синдром Толосы—Ханта) чаще всего свидетельствует о наличии параселлярной гранулемы. Острое начало одно- или двусторонней офтальмоплегии и гиперсомнии наблюдается при гипофизарной апоплексии. Им могут сопутствовать снижение остроты зрения и симптомы компрессии хиазмы. Медленное развитие полной односторонней офтальмоплегии чаще всего обусловлено увеличивающейся аневризмой (при этом начало может быть и острым), опухолью или воспалительным процессом в кавернозном синусе или в области верхнеглазничного отверстия (синдром Фуа — см. табл. 352-1). Данный синдром первоначально часто проявляется поражением VI нерва. Параличи взора или сочетание офтальмоплегии с параличами взора, обычно обусловленные сосудистыми, демиелинизирующими или неопластическими процессами в стволе мозга, рассматриваются в гл. 13.

Тройничный нерв Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица и половины верхней части черепа, а также двигательную иннервацию жевательных мышц.

Синдром пароксизмальных лицевых болей (невралгия тройничного нерва, болевой тик) Определение. Наиболее тяжелым поражением тройничного нерва является болевой тик — состояние, характеризующееся мучительными пароксизмами болей в области губ, десен, щек или подбородка и в редких случаях — в области иннервации глазничной ветви V нерва. Болезнь наблюдают почти исключительно у лиц среднего и пожилого возраста. Боли редко продолжаются дольше нескольких секунд либо 1—2 мин, но могут быть настолько интенсивными, что больной содрогается и морщится от них, в связи с чем в названии и используют термин «тик». Пароксизмы часто повторяются как днем, так и ночью, иногда в течение нескольких недель. Другой типичный признак заключается в провоцировании боли стимулирующими воздействиями на определенные зоны на лице, губах и языке (так называемые триггерные зоны) и движениями в этих отделах. Потери чувствительности обнаружить не удается. При изучении связи между стимулирующими воздействиями стимулами на триггерную зону и болевым пароксизмом установлено, что для вызывания приступа наиболее адекватны тактильное раздражение и, возможно, щекотание, а не болевые 277

и температурные воздействия. Обычно для провоцирования приступа необходимы пространственная и временная суммация импульсов, но возникновению болей предшествует рефрактерный период длительностью до 2—3 мин. Диагноз болезни основывается на строгих клинических критериях, и ее следует отличать от других форм лицевых и головных невралгий, а также болей, обусловленных поражениями челюстей, зубов или синусов. Болевой тик обычно возникает вне связи с какой-либо очевидной причиной; иногда он служит проявлением рассеянного склероза у молодых людей и может быть двусторонним. Очень редко он сочетается с опоясывающим герпесом или опухолью. Иногда появление болевого тика может быть обусловлено дополнительной или патологически извитой артерией в задней черепной ямке, вызывающей ирритацию нерва или его корешка. Обычно, однако, объёмные процессы, такие как аневризмы, нейрофибромы или менингиомы, поражающие нерв, вызывают снижение чувствительности (тригеминальная невропатия). Лечение. Лечение при болевом тике начинают с фармакотерапии. Препаратом выбора является карбамазепин, и первоначально он эффективен у 7 5 % больных. К сожалению, примерно 3 0 % пациентов не переносят доз препарата, купирующих боль. Лечение карбамазепииом начинают постепенно с однократного приема 100 мг препарата во время еды с последующим увеличением дозы до 200 мг 4 раза в сутки. Дозы, превышающие 1200—1600 мг, не дают каких-либо дополнительных благоприятных результатов. Если медикаментозная терапия неэффективна, следует рекомендовать хирургическое лечение — ганглиоз и субокципитальную краниэктомию с декомпрессией тройничного нерва. Ганглиоз — малая хирургическая процедура, заключающаяся в проведении чрескожной инъекции глицерола или этилового спирта, обычно под местной анестезией. Широко применяются также высокочастотные повреждения нерва. Введения глицерола оказались эффективными у многих больных, но положительное действие наступает медленно, и боль может рецидивировать. Высокочастотные повреждения купируют боль в 8 0 % случаев на 1 год и в 6 0 % случаев — на 5 лет. Но данная процедура приводит к частичному онемению лица и несет с собой риск денервации роговицы и вторичного кератита при воздействии на первую ветвь тройничного нерва при ее невралгии. Субокципитальная краниэктомия — это большая хирургическая процедура, при которой больного необходимо госпитализировать на срок около 1 нед. Она эффективна в 8 0 % случаев, но в 5% случаев может привести к серьезным осложнениям. Не у всех оперируемых больных удается обнаружить сосудистые или другие компрессионные поражения тройничного нерва. Самое болезненное осложнение при всех хирургических вмешательствах — это anestesla dolorosa, или денервационная гиперчувствительность. Такое состояние плохо поддается лечению. В этом случае назначают трициклические антидепрессанты или фенотиазины, которые облегчают состояние лишь частично.

Тригеминальная невропатия Помимо уже названных, может быть обнаружено еще несколько факторов, вызывающих невропатии тройничного нерва. При этом у большинства пациентов снижается чувствительность на лице или появляется слабость нижнечелюстной мускулатуры. Девиация нижней челюсти при открывании рта свидетельствует о слабости крыловидных мышц на той стороне, в которую отклоняется челюсть. Опухоли средней черепной ямки (менингиомы), тройничного нерва (шванномы), а также основания черепа (метастазы) могут вызывать двигательные и чувствительные нарушения. При локализации патологических процессов в области кавернозного синуса наблюдаются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс первой и второй ветвей тройничного нерва, а вблизи верхней глазничной щели — глазничной ветви V пары. Сопутствующая анестезия роговицы увеличивает риск возникновения ее изъязвления (нейрокератит). Описано развитие анестезии и аналгезии лица после лечения стилбамидином (Stilbamldine), использовавшегося ранее при лечении больных с индийским висцеральным лейшманиозом и множественной миеломой. У выздоравливающих могут отмечаться боли и зуд. В редких случаях наблюдается идиопатическая форма три278

геминальной невропатии. Она характеризуется ощущениями онемения и парестезии, иногда двусторонними, а также утратой чувствительности, но без признаков слабости нижней челюсти. Как правило, больные выздоравливают, но беспокоящие явления могут сохраняться в течение многих месяцев и даже лет. Поражение V нерва можно наблюдать при лепре. Тонический спазм жевательных мышц, известный как т р и з м , характерен для столбняка. Тризм может также представлять собой реакцию идиосинкразии у больных, получавших фенотиазиновые препараты. Реже он сопутствует болезням глотки, височно-нижнечелюстного сустава, зубов и десен.

Лицевой нерв Синдромы паралича лицевого нерва и лицевого спазма VII черепной нерв иннервирует мимические мышцы. Сенсорная его часть невелика (промежуточный, врисбергов нерв), обеспечивает вкусовую чувствительность передних /з языка и, вероятно, проводит импульсы от кожи передней стенки наружного слухового канала. Двигательное ядро VII нерва лежит впереди и сбоку от ядра отводящего нерва. После выхода из моста мозга VII нерв вступает во внутренний слуховой проход вместе со слуховым нервом. Далее нерв продолжает ход через среднее ухо до выхода из черепа через шилососцевидное отверстие. Затем он пронизывает околоушную слюнную железу и разделяется на отдельные ветви, иннервирующие мышцы лица. Полный перерыв лицевого нерва на уровне шилососцевидного отверстия приводит к параличу всех мимических мышц половины лица. При этом у больного опускаются углы рта, сглаживаются складки кожи на лице, распрямляются лобные морщины, становится невозможным смыкание век. При попытках закрыть глаз на парализованной стороне виден поворот глазного яблока вверх (феномен Белла). Нижнее веко также провисает, в связи с чем слезная точка выпадает из конъюнктивы, и слезы стекают по щеке. Пища скапливается между зубами и губами, и из угла рта может каплями выделяться слюна. Больной жалуется на неподвижность и онемение лица, но снижения чувствительности и расстройств вкуса нет. При локализации патологического процесса на уровне среднего уха обнаруживается утрата вкуса на передних /з языка на стороне поражения. При разрыве п. stapedius возникает гиперакузия (болезненное восприятие низких звуков). Патологические очаги во внутреннем слуховом проходе могут также приводить к вовлечению в процесс прилежащих слухового и вестибулярного нервов и вызывать глухоту, ощущение шума в ухе и головокружение. Внутримостовые поражения, сопровождающиеся параличом мимической мускулатуры, обычно затрагивают также ядро отводящего нерва и нередко — кортико-спинальный путь и проводники чувствительности. При сохранении периферического паралича лицевого нерва на протяжении определенного времени и начавшемся, но неполном восстановлении двигательной функции происходит формирование контрактуры (фактически — диффузного сокращения) мышц лица (гемифациальный спазм). Пальпебральная щель сужается, углубляется носогубная складка. Со временем лицо и даже кончик носа перетягиваются на непораженную сторону. Попытки осуществить движение одной из групп мимических мышц приводят к сокращению всех мышц лица (сочетанные движения, или с и н к и н е з и и ) . Лицевые спазмы могут провоцироваться любым движением мимических мышц, они возникают неожиданно и удерживаются какое-то время (см. ниже). Причиной других причудливых нарушений может стать аномальная регенерация волокон VII нерва. Если волокна, изначально связанные с круговой мышцей глаза, переходят к иннервации круговой мышцы рта, то при смыкании век рот может сжиматься. В тех случаях, когда волокна, исходно связанные с мимической мускулатурой, позднее начинают иннервировать слезную железу, то при любом функционировании мышц лица, например во время еды, наблюдается патологическое слезотечение (крокодиловы слезы). Еще одна необычная лицевая синкинезия характеризуется тем, что при опускании нижней челюсти происходит смыкание век на стороне паралича лицевого нерва (челюстно-мигательная синкинезия). 279

Таблица 352-1. Синдромы поражения черепных нервов Локализация патологического процесса

Сфеноидальная (верхняя глазничная) щель Боковая стенка кавернозного сину-

Пораженные черепные нервы

III, IV, первая ветвь V, VI

Эпонимическое название синдрома

Фуа

Основные причинные факторы

Инвазивные опухоли клиновидной кости, аневризмы

Аневризмы или тромбозы каIII, IV, первая Фуа, ветвь V, VI, часто Толосы— вернозного синуса, инвазивные в сочетании с Хаита опухоли из синусов и турецкого са проптозом седла, иногда доброкачественная гранулема, чувствительная к стероидам РетросфеноиЖако Большие опухоли средней II, Ш, IV, V, VI дальное пространчерепной ямки ство Верхушка пира- V, VI Петрозит, опухоли пирамиды П»демиды височной кониго височной кости

сти

Внутренний слуховой проход

vn, VIH

Мостомоэжечковый угол Яремное отверстие Заднее латерокондиллярное пространство Заднее ретропаротидное пространство

V, VH, Vm, иногда IX IX, X, XI

Берне

Опухоли пирамиды височной кости (дермоиды и др.), инфекционные процессы, невринома слухового нерва Невринома слухового нерва. менингиома Опухоли и аневризмы

IX, X, XI, XII

КолОпухоли околоушной железы. ле—Сикаротидного тела и метастазы кара IX, X, XI, XII и ВиллаОпухоли околоушной железы. синдром Горнера ре, Мак- каротидного тела, метастазы, Кензи, Та- опухоли лимфоузлов, туберкулезный аденит пиа

Паралич Белла Определение. Самой распространенной формой паралича лицевого нерва является идиопатическая, т.е. п а р а л и ч Б е л л а . Он встречается примерно у 23 человек на 100 000 ежегодно или у 1 человека на 60—70 на протяжении всей жизни. Патогенез заболевания неизвестен. Иногда при аутопсии обнаруживали лишь неспецифические изменения со стороны лицевого нерва, которые, однако, не были воспалительными, какими их принято считать. Клинические проявления. Паралич Белла начинается внезапно, максимальной выраженности слабость, как правило, достигает через 48 ч. За 1—2 дня до развития паралича пациент может ощущать боли позади уха. Иногда утрачивается вкусовая чувствительность и присутствует гиперакузия. У некоторых больных обнаруживают легкий плеоцитоз. До 8 0 % больных выздоравливают в течение нескольких недель или месяцев. Электромиографические признаки денервации 10 дней спустя свидетельствуют об аксональной дегенерации и о том, что регенерация наступает с длительным запозданием и может оказаться неполной. Электромиография помогает дифференцировать временный дефект проводимости от анатомического перерыва хода нервных волокон. Вели в течение 1-й недели болезни у пациента диагностируют неполный паралич, это служит благоприятным прогностическим признаком. Лечение. Показаны меры предохранения глаз во время сна, массаж ослабленных 280

мышц и шина, препятствующая опусканию нижней части лица. Может оказаться эффективным курс преднизона, который начинают с ежедневного назначения 60—80 мг в первые 5 дней. В последующие 5 дней дозу препарата постепенно снижают. Рекомендуется хирургическая декомпрессия лицевого нерва в его канале, однако данных в пользу эффективности этого метода нет. Больше того, его воздействие может оказаться пагубным. Дифференциальный диагноз. Существует много других причин, вызывающих паралич лицевого нерва. Паралич лицевого нерва могут вызывать опухоли, прорастающие в височную кость (каротидного тела, холестеатома, дермоид), но они характеризуются постепенным началом и прогрессирующим течением. Синдром Ханта — форма опоясывающего герпеса при поражении ганглия коленца; проявляется глубоким параличом мимической мускулатуры в сочетании с везикулярными высыпаниями в глотке, наружном слуховом проходе и других отделах покровов черепа; часто страдает также VIII нерв. Невринома слухового нерва часто приводит к параличу лицевого нерва за счет его локальной компрессии (см. гл. 345). Инфаркты и опухоли представляют собой часто наблюдаемые поражения моста, сопровождающиеся перерывом волокон лицевого нерва. Двусторонний паралич мимических мышц (лицевая диплегия) развивается при остром воспалительном полирадикулоневрите (болезнь Гийена—Барре) и одной из форм саркоидоза, известной как у в е о п а р о т и д н а я л и х о р а д к а (синдром Х е е р ф о р д т а ) . С и н д р о м М е л ь к е р с с о н а — Р о зен та л я характеризуется редко встречающейся триадой из рецидивирующего паралича лицевого нерва (а в конце концов — стойкого), отека лица (особенно в области туб) и менее постоянно отмечающейся складчатости языка. Предполагаются многие причины данного синдрома, но ни одна из них пока не подтверждена. Лицевой нерв часто поражается при лепре. Загадочное заболевание представляет собой фациальная г е м и а т р о ф и я Р о м бе р г а. Она встречается главным образом у женщин и характеризуется исчезновением жира в дермальной и подкожной тканях на одной стороне лица. Обычно эти изменения появляются у подростков или у лиц молодого возраста и медленно прогрессируют. На развернутой стадии лицо становится вытянутым, исхудалым, а кожа тонкой, морщинистой, с коричневым оттенком. Волосы на лице нередко депигментируются и выпадают, сальные железы атрофируются. Мышечная и костная ткани, как правило, остаются интактными. Иногда атрофия приобретает характер двусторонней. Данное состояние представляет собой форму лилодистрофии, и локализация изменений в пределах дерматома позволяет предполагать, что оно связано с неким невральным трофическим фактором неизвестной природы. Лечение заключается в трансплантации кожи и подкожной жировой клетчатки с помощью пластической операции. Наблюдаются случаи, когда мышцы одной половины лица могут подвергаться нерегулярным клоническим сокращениям различной степени выраженности (гемиф а ц и а л ь н ы й с п а з м ) . Это состояние может представлять собой преходящее или стойкое последствие паралича Белла, но иногда возникают de novo в качестве доброкачественного феномена у взрослых. Гемифациальный спазм может обусловливаться ирритативным поражением лицевого нерва (например, невриномой слухового нерва, аберрантной артерией, приводящей к компрессии нерва, которая может быть устранена посредством хирургического вмешательства, или аневризмой основной артерии). Однако при самой распространенной форме гемифациального спазма причина и патологоанатомическая основа болезни неизвестны. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица (лицевые миокимии) могут вызываться бляшкой рассеянного склероза. Двусторонний непроизвольный рецидивирующий спазм век ( б л е ф а р о с п а з м ) встречается у пациентов пожилого возраста как изолированный синдром или в сочетании со спазмом мышц лица различной степени выраженности. Релаксирующие и седативные препараты эффективны мало, но у многих больных эти нарушения регрессируют самопроизвольно. При очень тяжелом и персистирующем течении можно рекомендовать интракраниальное дифференцированное рассечения отдельных ветвей лицевого нерва или декомпрессию нервов (от сосудов). В последние годы описаны случаи успешного лечения больных путем местного введения ботулинического токсина в веки. Расстройства вкуса обсуждаются в гл. 19. Все эти варианты ядерного или периферического паралича лицевого нерва следует отличать от надъядерного его поражения. В последнем случае лобные мышцы и 281

круговая мышца глаза поражаются меньше, чем мускулатура нижней части лица, поскольку мышцы верхней части лица иннервируются кортико-бульбарными путями от двигательных зон обоих полушарий, тогда как мышцы нижней части лица иннервируются только нервами, отходящими от противоположного полушария мозга. При надъядерном поражении может отмечаться диссоциация между эмоциональными и произвольными движениями, осуществляемыми мышцами лица, и часто ему сопутствуют также той или иной степени выраженности паралич руки и ноги или афазия (при вовлечении доминантного полушария).

Предцверно-улитковый нерв VIII черепной нерв имеет два компонента — вестибулярный и слуховой. Симптомы поражения преддверной (вестибулярной) части рассматриваются в гл. 14 и в насто- . ящем разделе. Улитковая (слуховая) часть и признаки его поражения описываются в гл. 19.

Синдром доброкачественного рецидивирующего головокружения Синдром Меньера. О п р е д е л е н и е и к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Болезнью, или синдромом Меньера, называют рецидивирующее головокружение, со- ; провождающееся ощущением шума в ушах и снижением остроты слуха. Во время j первого приступа (или начальных приступов) головокружения последние симптомы ] могут отсутствовать, но они появляются по мере прогрессирования болезни и нара- ; стания тяжести приступов. При более легких формах больные жалуются больше на : ощущение дискомфорта в голове, легкую неустойчивость и затруднения концентра- • ции, чем на головокружение, и поэтому данные нарушения нередко объясняют тревогой или депрессией. Поскольку снижение слуха бывает неполным, удается j продемонстрировать феномен рекрутмента (см. гл. 19). Болезнь Меньера чаще начинается в возрасте после сорока лет, но ее можно диагностировать также у лиц молодого и пожилого возраста. Патологоанатомические изменения заключаются в расширении сосудов эндолимфатической системы, что приводит к дегенерации чувствительных вестибулярных и слуховых реснитчатых клеток. Связь этих патологоанатомических изменений с пароксизмальными расстройствами функции лабиринта остается невыясненной. Л е ч е н и е . Во время приступа наиболее полезен отдых в постели, поскольку больному обычно удается выбрать положение, в котором головокружение минимально. В случае более затяжного течения эффективны дименгидринат, циклизин (Cyclizine) или меклизин (Meclizine) в дозах 25—50 мг 3 раза в день. Во время лечения показана низкосолевая диета, значимость которой оценить сложно. Легкие седативные пре-. параты уменьшают у больных тревогу в период между приступами. Снижение слуха, как правило, одностороннее и прогрессирующее, и когда оно становится полным, то • приступы головокружения прекращаются. Однако течение характеризуется вариабельностью, и если приступы протекают тяжело, то стойкого улучшения удается достичь с помощью хирургической деструкции лабиринта или интракраниального рассечения преддверной (вестибулярной) части VIII нерва. Доброкачественное позиционное головокружение. Другие нарушения функции лабиринта характеризуются пароксизмально возникающими головокружением и ни- ; стагмом при определенных критических положениях головы. Это позиционное го- 1] ловокружение Барани так называемого доброкачественного пароксизмального типа i (см. гл. 14). В случаях с рефрактерным течением, при которых приступы продол-а жаются, могут оказаться эффективными вестибулярные упражнения, описанные Lee. f Дифференциальный диагноз головокружения. Существует много других причин ] острого головокружения. Это гнойный лабиринтит, представляющий осложнение | менингита, серьезный лабиринтит, обусловленный инфекцией среднего уха, «токси- } ческий» лабиринтит, вызванный лекарственной интоксикацией (например, алкоголем, I хинином, стрептомицином, гентамицином и другими антибиотиками), укачивание, | травма и кровоизлияние во внутреннее ухо. В этих случаях приступы головокружения k более продолжительные, чем при рецидивирующей форме, но в остальном симпто- -\

282

1

матика сходна. Стрептомицин и гентамицин способны вызвать повреждение чувствительных волосковых клеток периферических вестибулярных органов и привести к стойким нарушениям равновесия (а также слуха), особенно у пожилых больных. Описан драматический клинический синдром, характеризующийся внезапным возникновением сильного головокружения, тошноты и рвоты без шума в ушах и снижения слуха. Головокружение продолжается в течение нескольких дней или недель, и функция лабиринта всегда страдает с одной стороны. Объяснить данный синдром можно окклюзией лабиринтной ветви внутренней слуховой артерии, но к настоящему времени не получено патологоанатомических и ангиографических подтверждений этой гипотезы. Г о л о в о к р у ж е н и е при п о р а ж е н и и преддверно-улиткового н е р в а наблюдают при заболеваниях, сопровождающихся вовлечением нерва в пирамиде височной кости или на уровне мостомозжечкового угла. Такое головокружение напоминает лабиринтное головокружение, но оно протекает менее тяжело и реже бывает пароксизмальным. Возможно также поражение слуховой части VIII нерва, чем объясняется частое сочетание головокружения с шумом в ухе и снижением слуха. Функцию VIII нерва могут нарушать опухоли боковой пазухи (особенно невринома слухового нерва), менее часто — воспаление оболочек мозга в этой области и изредка — патологически измененный сосуд, сдавливающий нерв. Терминами « в е с т и б у л я р н ы й н е й р о н и т » и « д о б р о к а ч е с т в е н н о е р е ц и д и в и р у ю щ е е г о л о в о к р у ж е н и е » называют клинический синдром, встречающийся главным образом у лиц среднего и молодого (иногда детского) возраста. Этот синдром характеризуется внезапно возникающим головокружением, тошнотой и рвотой без нарушений слуха. Приступы кратковременны, но после них у больного в течение нескольких дней сохраняется легкое позиционное головокружение. Подобные эпизоды могут развиваться лишь однократно или рецидивировать, протекая с различной степенью тяжести. Их причина неизвестна. Лечение аналогично таковому при болезни Меньера. Специфическая форма пароксизмального головокружения поражает детей. Приступы возникают при хорошем общем состоянии здоровья, начинаются внезапно и протекают кратковременно. Яркими проявлениями служат бледность, обильное потоотделение, неподвижность, иногда отмечаются рвота и нистагм. Какой-либо связи этих симптомов с положениями и движениями головы не наблюдается. Приступы рецидивируют, но имеют тенденцию к самопроизвольному прекращению по прошествии нескольких месяцев или лет. Выраженные изменения обнаруживают при проведении калорической пробы, которая демонстрирует одно- или двустороннее нарушение вестибулярной функции, часто сохраняющееся после того, как приступы прекратились; функция улитки, между тем, остается интактной. Патологоанатомическая основа болезни не установлена. Cogan описал своеобразный синдром у молодых людей, при котором наблюдались интерстициальный кератит, головокружение, шум в ушах, нистагм и быстро прогрессирующая глухота. Прогноз выздоровления и восстановления функции органов зрения благоприятный, но потеря слуха носит обычно стойкий характер. Причина и патогенез болезни не выяснены, но у некоторых пациентов позднее отмечено развитие аортита и васкулита, напоминающих узелковый периартериит.

Языкоглоточный нерв Синдром невралгии языкоглоточного нерва Невралгия языкоглоточного нерва во многих отношениях напоминает невралгию тройничного нерва. Боль сильная и носит пароксизмальный характер; она локализуется в горле вблизи тонзиллярной ямки. Некоторые больные жалуются на боль в области уха или она иррадиирует из горла в ухо в связи с вовлечением тимпанической ветви языкоглоточного нерва (нерв Якобсона). Болевые спазмы могут провоцироваться глотанием. Симтомов чувствительного и двигательного дефицита не обнаруживают. Описаны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде брадикардии и гипотензии. Лечение рекомендуют начинать с назначения карбамазепина или фенитоина, и в случае их неэффективности вполне оправдано рассечение нерва около продолговатого мозга. 283

В очень редких случаях при опоясывающем герпесе поражается языкоглоточный нерв. Глоссофарингеальная невропатия в сочетании с параличом блуждающего и добавочного нервов может обусловливаться опухолью или аневризмой, располагающимися в области задней черепной ямки или яремного отверстия. Данный симптомокомплекс складывается из дисфонии в связи с параличом голосовой связки, некоторых затруднений при глотании, девиации мягкого неба в здоровую сторону, анестезии задней стенки глотки, слабости верхней части трапециевидной мышцы и грудиноключично-сосцевидной мышцы (см. табл. 352-1, синдрома яремного отверстия).

Блуждающий нерв Синдром дисфагии и дисфонии Полный перерыв интракраниальной части одного блуждающего нерва приводит к характерной картине паралича. Мягкое небо провисает на стороне поражения и не поднимается при фонации. Исчезает рвотный рефлекс на пораженной стороне, а также «занавешивающее» движение боковой стенки глотки, тогда как небные дужки смещаются медиально при подъеме неба во время произнесения звука «а». Голос хриплый, с легким носовым оттенком, и голосовая связка остается неподвижной, сохраняя среднее положение между абдукцией и аддукцией. Можно наблюдать потерю чувствительности в области наружного слухового прохода и задней стороны наружного уха. Изменений функций внутренних органов обычно не обнаруживают. Полный перерыв обоих блуждающих нервов считается несовместимым с жизнью, и это утверждение, по-видимому, справедливо для тех случаев, когда поражаются их ядра в продолговатом мозге при полиомиелите и некоторых других заболеваниях. Между тем проведение блокады блуждающих нервов прокаином (новокаин) в шейной области при лечении некупируемой астмы не сопровождается осложнениями. Глоточные ветви обоих блуждающих нервов могут поражаться при дифтерии; голос приобретает носовой оттенок, и во время акта глотания происходит регургитация жидкости через нос. Возможно поражение и блуждающего нерва на менингеальном уровне неоплатическими и инфекционными процессами, в продолговатом мозге опухолями и сосудистыми поражениями (например, при синдроме латерального поражения продолговатого мозга Валленберга), а также при болезнях двигательного нейрона. Воспалительное поражение нерва может наблюдаться при опоясывающем герпесе. Охриплость голоса и дисфагия при полимиозите и дерматомиозите, обусловленные непосредственным вовлечением мускулатуры гортани и глотки, нередко ошибочно принимают за признаки поражения блуждающих нервов. Дисфагию наблюдают также у некоторых пациентов с миотонической дистрофией (см. в гл. 32 обсуждение неневрологических форм дисфагии). Возвратные гортанные нервы, особенно левый, чаще всего страдают в результате интраторакальных заболеваний. Более частыми причинами изолированного паралича голосовой связки служат аневризма дуги аорты, дилатация левого предсердия, опухоли средостения и бронхов, а не внутричерепные патологические процессы. Обнаружив паралич гортани, врач должен определить локализацию поражения. Если она является интрамедуллярной, то обычно обнаруживаются и другие симптомы, например гомолатеральная мозжечковая дисфункция, потеря болевой и температурной чувствительности на одноименной с очагом стороне лица и в противоположных конечностях, гомолатеральный синдром Горнера. Языкоглоточный и добавочный нервы часто поражаются также при экстрамедуллярных патологических процессах (см. выше обсуждение синдрома яремного отверстия). При экстракраниальной локализации очага в заднем латерокондилярном или ретропаротидном пространстве возможно сочетание параличей IX, X, XI и XII черепных нервов и синдрома Горнера. Комбинации параличей этих нижних черепных нервов имеют несколько эпонимических обозначении, перечисленных в табл. 352-1. Если не происходит утраты чувствительности в области неба и глотки, нет слабости неба и дисфагии, это свидетельствует о том, что очаг поражения находится ниже отхождения фарингеальных ветвей, покидающих блуждающий нерв на высоком шейном уровне; обычно локализацией патологического процесса является средостение. 284

Подъязычный нерв XII черепной нерв иннервирует мышцы тыка со своей стороны. Процессы, поражающие двигательное ядро, могут локализоваться на уровне ствола мозга (опухоль, полиомиелит, болезни двигательного нейрона), по ходу нерва в задней черепной ямке или в канале подъязычного нерва. Встречаются изолированные поражения неизвестной этиологии. Атрофия и фасцикуляции языка развиваются спустя недели или месяцы после его перерыва.

Множественные параличи черепных нервов Одно заболевание может вызывать поражение сразу нескольких черепных нервов. В подобной ситуации основная задача заключается в выяснении локализации поражения — внутри ствола мозга или вне его. Очаги, располагающиеся на поверхности ствола мозга, захватывают располагающиеся по соседству черепные нервы (часто это происходит последовательно) и позднее дают нерезко выраженные признаки вовлечения длинных чувствительных и двигательных проводников, сегментарных образований в пределах ствола мозга. Противоположное утверждение справедливо для интрамедуллярных, интрапонтинных и интрамезэнцефалических патологических процессов. Экстрамедуллярное поражение приводит к эрозии костной ткани и расширению отверстий, через которые выходят черепные нервы. Интрамедуллярные процессы, затрагивающие черепные нервы, часто вызывают развитие альтернирующих синдромов (симптомы поражения черепных нервов с одной стороны и с противоположной — чувствительных и двигательных проводников). Вовлечение нескольких черепных нервов за пределами ствола мозга часто бывает результатом травмы (внезапное начало), локальных инфекций, таких как опоясывающий герпес (острое начало), гранулематозных заболеваний, таких как гранулематоз Вегенера (подострое начало), болезни Бехчета, опухолей и растущих мешковидных аневризм (хроническое развитие). Последовательное поражение каудальной группы черепных нервов дают опухоли, в том числе нейрофибромы, менингиомы, хордомы, холестеатомы, карциномы и саркомы. В зависимости от анатомических взаимоотношений множественные параличи черепных нервов формируют ряд своеобразных синдромов, перечисленных в табл. 352-1. Показано, что причиной некоторых случаев множественной невропатии черепных нервов служит саркоидоз, реже — туберкулезный шейный лимфаденит. Злокачественная гранулема тажке может приводить к одновременному поражению многих черепных нервов, как и опухоли носоглотки, платибазия, базилярная инвагинация черепа и аномалия Арнольда—Киари, проявляющаяся у взрослых. При чисто двигательных расстройствах без атрофии всегда возникает вопрос о myasthenia gravis (см. гл. 358). Синдром Гийена—Барре часто сопровождается двусторонним поражением лицевых нервов (лицевая диплегия). При варианте Фишера синдрома Гийена—Барре наблюдают парез глазодвигательных нервов в сочетании с атаксией и арефлексией в конечностях. Энцефалопатия Вернике может вызывать тяжелую офтальмоплегию с сопутствующей стволовой симптоматикой (см. гл. 349). Иногда встречается доброкачественная идиопатическая форма множественного вовлечения черепных нервов с одной или обеих сторон. Болезнь может давать рецидивы через годы, с последующим восстановлением различной степени между обострениями. Это состояние называется м н о ж е с т в е н н ы м к р а н и а л ь н ы м полиневритом.

Список литературы Adams Я D., Victor M: Principles of Neurology, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1985. Alexander G. E., Moses H: Garbamazepine for hemifacial spasm. Neurology 32:286, 1982. BrodalA: The cranial nerves, in Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine, 3d ed. New York, Oxford, 1980. chap 7. pp. 448—577. BrownstoneP. K. et al: Bilateral superior laryngeal neuralgia. Arch Neurol 37:525, 1980. Cogan D. G: Neurology of the Ocular Muscles, 2d ed. Springfield, III, Charles С Thomas, 1956. 285

! Neurology of the Visual System. Springfield, III, Charles С Thomas, 1966. DurelliL. et at. The Meikersson-Rosenthal syndrome: A case with increased CNS IgG synthesis. Ann Neural 18:623, 1985. Eisen A, Bertrand G: Isolated accessory nerve palsy of spontaneous origin: A clinical and electromyographic study. Arch Neurol 27:4%, 1972. GlaserJ. S.: Heredofamilial disorders of the optic nerve, in Genetic and Metabolic Eye Diseases, MF Goldberg (ed). Boston, Little, Brown, 1974. : N euro-ophthalmology. Hagerstown, Harper & Row, 1978. Groves J.: Bell's (idlopathic) facial palsy, in Scientific Foundations of Otolaryngology, R. Hinchcliffe, D.Harrison (eds). London, Heinemann, 1976, pp. 446—459. Hauser W. A. etal: Incidence and prognosis of Bell's palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clln Proc 46:258, 1971. Karnes W. £.: Diseases of the seventh cranial nerve, in Peripheral Neuropathy, 2d ed, P. J. Dyck et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1984, chap. 55, pp. 1266—1299. KayeA. H.. Adams CBT: Hemifaclal spasm: A long-term follow-up of patients treated by posterior fossa surgery and nerve wrapping. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 44:1100, 1981. LieboldJ.E.: Drugs having a toxic effect on the optic nerve. Intern Ophthalmol Clin 11:137, 1970. LoeserJ.: Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia, In Current Therapy in Neurologic Disease, R. T. Johnson (ed). Philadelphia. В. С Decker, 1985/1986, pp. 86—89. Zee D: Vertigo, in Current Therapy in Neurologic Disease, R. T Johnson (ed). Philadelphia, В. С Decker 1985/86, pp. 8—13. ГЛАВА 353

БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА А. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (А. Н. Ropper, J. В. Martin) Болезни спинного мозга часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям и к стойкой и выраженной инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие* пути. Многие болезни, ' особенно сопровождающиеся компрессией спинного мозга извне, носят обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее i критическим неотложным состояниям в неврологии. ' Спинной мозг имеет сегментарное строение и иннервирует конечности и туловище, j От него отходят 31 пара спинномозговых нервов, что делает анатомическую диаг- j ностику относительно простой. Определить локализацию патологического процесса в спинном мозге позволяют граница расстройств чувствительности, параплегия и . другие типичные синдромы. Поэтому при заболеваниях спинного мозга требуется \ тщательное обследование больного с применением дополнительных лабораторных! тестов, включая ЯМР, КТ, миелографию, анализ СМЖ и исследование соматосен- ! сорных вызванных потенциалов. Благодаря легкости проведения и лучшей разреша- < ющей способности КТ и ЯМР вытесняют стандартную миелографию. Особенно ценную информацию о внутренней структуре спинного мозга дает ЯМР. ;

Соотношение анатомического строения позвоночного столба и спинного мозга с клиническими симптомами Универсальная организация длинника спинного мозга по соматическому принципу позволяет достаточно легко идентифицировать синдромы, обусловленные поражением * спинного мозга и спинномозговых нервов (см. гл. 3, 15, 18). Продольную локализацию ; патологического очага устанавливают по самой верхней границе чувствительной и " двигательной дисфункции. Между тем соотношение между телами позвонков (или j 286

I

их поверхностными ориентирами, остистыми отростками) и расположенными под ними сегментами спинного мозга затрудняет анатомическую интерпретацию симптомов заболеваний спинного мозга. Синдромы поражения спинного мозга описывают в соответствии с вовлеченным сегментом, а не находящимся рядом позвонком. В период эмбрионального развития спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, так что спинной мозг заканчивается позади тела первого поясничного позвонка, а его корешки принимают более отвесное нисходящее направление, чтобы достичь иннервируемых ими структур конечностей или внутренних органов. Полезное правило состоит в том, что шейные корешки (за исключением Cvin) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков, тогда как грудные и поясничные корешки — под одноименными позвонками. Верхние шейные сегменты лежат позади тел позвонков с теми же номерами, нижние шейные — на один сегмент выше соответствующего им позвонка, верхние грудные — на два сегмента выше, а нижние грудные — на три. Люмбальные и сакральные сегменты спинного мозга [(последние формируют мозговой конус (conus meduUaris)] локализуются позади позвонков Thix — п. Чтобы уточнить распространение различных экстрамедуллярных процессов, особенно при спондилезе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры позвоночного канала. В норме на шейном и грудном уровнях эти показатели составляют 16—22 мм; на уровне позвонков Li —LIII — около 15—23 мм и ниже — 16—27 мм.

Клинические синдромы заболеваний спинного мозга Основными клиническими симптомами поражения спинного мозга служат утрата чувствительности ниже границы, проходящей по горизонтальной окружности на туловище, т. е. «уровень расстройств чувствительности», и слабость в конечностях, иннервируемых нисходящими кортико-спинальными волокнами. Нарушения чувствительности, особенно парестезии, могут появиться в стопах (или одной стопе) и распространяться вверх, первоначально создавая впечатление о полиневропатии, до того, как установится постоянная граница расстройств чувствительности. Патологические очаги, приводящие к перерыву кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, вызывают параплегию или тетраплегию, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, а также симптомом Бабинского. При детальном осмотре обычно обнаруживают сегментарные нарушения, например полосу изменений чувствительности вблизи верхнего уровня проводниковых сенсорных расстройств (гипералгезия или гиперпатия), а также гипотонию, атрофию и изолированное выпадение глубоких сухожильных рефлексов. Уровень проводниковых расстройств чувствительности и сегментарная симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне, боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга. Корешковые боли указывают на первичную локализацию спинального поражения, расположенного более латерально. При вовлечении нижнего отдела спинного мозга — мозгового конуса боли часто отмечаются в нижней части спины. На ранней стадии острого поперечного поражения в конечностях может отмечаться гипотония, а не спастика из-за так называемого спинального шока. Данное состояние может удерживаться до нескольких недель, и ошибочно его иногда принимают за обширное сегментарное поражение, но позднее рефлексы становятся высокими. При острых поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические движения в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга, требующим пристального внимания, особенно при сочетании со спастикой и наличием уровня чувствительных расстройств, служит вегетативная дисфункция, прежде всего задержка мочи. Значительные усилия предпринимаются для клинического разграничения интрамедуллярных (внутри спинного мозга) и экстрамедуллярных компрессионных поражений, но большинство правил приблизительны и не позволяют надежно дифференцировать одни от других. К признакам, свидетельствующим в пользу экстрамедуллярных патологических процессов, относятся корешковые боли; синдром половинного спинального по287

ражения Броун-Секара (см. ниже); симптомы поражения периферических мотонейронов в пределах одного—двух сегментов, часто асимметричные; ранние признаки вовлечения кортико-спинальных путей; существенное снижение чувствительности в крестцовых сегментах; ранние и выраженные изменения СМЖ.'С другой стороны, с трудом локализуемые жгучие боли, диссоциированная утрата болевой чувствительности при сохранности мышечно-суставной чувствительности, сохранение чувствительности в области промежности, крестцовых сегментах, поздно возникающая и менее выраженная пирамидная симптоматика, нормальный или незначительно измененный состав СМЖ обычно характерны для интрамедуллярного поражения. «Интактность сакральных сетментов» означает сохранность восприятия болевых и температурных раздражений в сакральных дерматомах, обычно с Sin no Sv, с ростральными зонами выше уровня расстройств чувствительности. Как правило, это достоверный признак интрамедуллярного поражения, сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие сенсорную иннервацию сакральных дерматомов.

:

« ; : . , \ ;

С и н д р о м о м Б р о у н - С е к а р а обозначают симптомокомплекс половинного •> поперечного поражения спинного мозга, проявляющийся гомолатеральными моноили гемиплегией с утратой мышечно-суставной и вибрационной (глубокой) чувст- < вительности в сочетании с контралатеральным выпадением болевой и температурной i (поверхностной) чувствительности. Верхнюю границу расстройств болевой и темпе- ' ратурной чувствительности нередко определяют на 1—2 сегмента ниже участка ] повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после j формирования синапса в заднем роге переходят в противоположный боковой канатик, -\ поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофии, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними. Патологические очаги, ограниченные центральной частью спинного мозга или затрагивающие в основном ее, преимущественно поражают нейроны серого вещества и сегментарные проводники, перекрещивающиеся на данном уровне. Наиболее распространенными процессами такого рода являются ушиб при спинномозговой травме, сирингомиелия, опухоли и сосудистые поражения в бассейне передней спинномозговой артерии. При вовлечении шейного отдела спинного мозга синдром центрального спинального поражения сопровождается слабостью руки, значительно более выраженной по сравнению со слабостью ноги, и диссоциированными расстройствами чувствительности (аналгезия, т. е. утрата болевой чувствительности с распределением в виде накидки на плечах и нижней части шеи, без анестезии, т. е. потери тактильных ощущений, и при сохранности вибрационной чувствительности). Поражения, локализующиеся в области тела 1л или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста, и вызывают вялый асимметричный парапарез с арефлексией, которому, как правило, сопутствует дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Распределение чувствительных расстройств напоминает очертания седла, достигает уровня L| и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы снижены или отсутствуют. Часто отмечаются боли, иррадиирующие в промежность или бедра. При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше; угасают лишь ахилловы рефлексы. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус и вызывать комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с некоторой гиперрефлексией и симптомом Бабинского. Классический синдром большого затылочного отверстия характеризуется слабостью мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется слабость гомолатеральной ноги и, наконец, контралатеральной руки. Объемные процессы данной локализации иногда дают субокципитальную боль, распространяющуюся на шею и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня поражения служит синдром Горнера, который не наблюдается при наличии изменении ниже сегмента Ти- Некоторые болезни могут вызвать внезапную «инсультоподобную» миелопатию без предшествующих симптомов. К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, пролапс пульпозного ядра, подвывих позвонков. 288

Компрессия спинного мозга Опухоли спинного мозга. Опухоли позвоночного канала, подразделяют на первичные и метастатические и классифицируют на экстрадуральные («эпидуральные») и интрадуральные, а последние — на интра- и экстрамедуллярные (см. гл. 345). Чаще встречаются эпидуральные опухоли, происходящие из метастазов в рядом расположенный позвоночный столб. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы -и плазмоцитарные дискразии, хотя развитие метастатической эпндуралыюй компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей. Первым симптомом эпндуралыюй компрессии обычно служит локальная боль в спине, часто усиливающаяся в положении лежа и. заставляющая больного просыпаться по ночам. Им часто сопутствуют иррадиирующие корешковые боли, нарастающие при кашле, чиханье и напряжении. Часто боли и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам. Неврологическая симптоматика обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома поражения спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях, приобретающая в конце концов все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности. При обычной рентгенографии можно обнаружить деструктивные или бластоматозные изменения либо компрессионный перелом на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозге; радионуклидные сканограммы костной ткани еще более информативны. Наилучшими методами визуализации компрессии спинного мозга остаются КТ, ЯМР и миелография. Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидалыюго пространства, обычно при этом отмечаются также изменения со стороны соседних позвонков (рис. 353-1). В прошлом для лечения больных с экстрамедуллярными компрессиями спинного мозге считали необходимым неотложное проведение ламинэктомий. Однако современная методика лечения с введением высоких доз кортикостероидов и быстрым проведением фракционной лучевой терапии оказалась не менее результативной. Исход чаще зависит от типа опухоли и ее радиочувствительности. Выраженность парапареза часто уменьшается в течение 48 ч после введения кортикостероидов. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозге более целесообразно хирургическое лечение, но в каждом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Но какое бы лечение ни выбирали, целесообразно его быстрое проведение и назначение кортикостероидов сразу же после возникновения подозрения на спинальную компрессию. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли реже бывают причиной компрессии спинного мозга и развиваются медленнее, чем экстрадуральные патологические процессы. Чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы; гемангиоперицитомы и другие оболочечные опухоли довольно редки. Вначале обычно возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При КТ и миелографии видна характерная картина дислокации спинного мозге в сторону от очертаний опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве. Первичные интрамедуллярные опухоли спинного мозга рассматриваются в гл. 345. Неопластические компрессионные миелопатии всех типов вначале приводят к незначительному увеличению содержания белка в СМЖ, но с наступлением полной блокады субарахноидального пространства концентрация белка в СМЖ возрастает до 1000—10 000 мг/л в связи с задержкой циркуляции СМЖ из каудального мешка в интракраниальное субарахноидальное пространство. Цитоз, как правило, низкий или отсутствует, цитологическое исследование не позволяет выявить злокачественные клетки, содержание глюкозы в пределах нормы, если процесс не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом (см. гл. 345). Эпидуральный абсцесс. Больные с эпидуральным абсцессом поддаются лечению, но на начальной стадии его часто диагностируют неправильно (см. гл. 346). К возникновению абсцесса предрасполагают фурункулез затылочной области, бактериемия, а также небольшие травмы спины. Эпидуральный абсцесс может развиться как осложнение операции или люмбальной пункции. Причиной образования абсцесса, 10—1457

289

Рис. 353-1. Сагиттальная проекция ЯМР, демонстрирующая компрессионную деформацию тела позвонка TXII метастатической аденокарциномой (под стрелками), а также сдавление и смещение спинного мозга. (Предоставлено Shoukimas С, М. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита обычно мал и часто не обнаруживается на обычных рентгенограммах. В течение периода от нескольких дней до 2 нед у больного могут отмечаться лишь необъяснимая лихорадка и нерезкая боль в спине с локальной болезненностью при пальпации; позднее появляется корешковая боль. Увеличиваясь, абсцесс быстро сдавливает спинной мозг, и появляется синдром его поперечного поражения, обычно с полным перерывом спинного мозга. В этом случае целесообразна быстрая декомпрессия посредством ламинэктомии и дренирования с последующим проведением антибиотикотерапии, назначенной на основании результатов культивирования гнойного материала. Неполноценное дренирование часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процессов, которые можно стерилизовать антибиотиками, но которые продолжают воздействовать в качестве компрессионного объемного процесса. Туберкулезные гнойные абсцессы, более распространенные в прошлом, еще встречаются в развивающихся странах. Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия. Острая поперечная миелопатия, развивающаяся за несколько минут или часов и сопровождающаяся сильными болями, может быть вызвана кровоизлиянием в спинной мозг (гематомиелия), субарахноидальное и эпидуральное пространство. Источником последних служат артериовенозная мальформация или кровотечение в опухоль во время антикоагулянтной терапии варфарином, но гораздо чаще кровоизлияния бывают спонтанными. Эпидуральные кровоизлияния могут развиться в результате незначительной травмы, люмбальной пункции, антикоагулянтной терапии варфарином и вторично на фоне гематологических заболеваний. Боль в спине и корешковая боль нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов и бывают настолько выраженными, что больные вынуждены при движении принимать причудливые позы. Эпидуральная гематома поясничной локализации сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленые рефлексы. При миелографии определяется объемный процесс; при КТ изменений иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани. Сгустки крови могут образовываться в результате спонтанных кровотечений или обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, и в субдуральном и субарах ноидальном пространствах дают особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии СМЖ, как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов; при субарахноидальном кровоизлиянии СМЖ сначала кровянистая, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок из-за присут-

290

ствия в ней пигментов крови. Кроме того, могут выявляться гслеоцитоз и снижение концентрации глюкозы, что создает впечатление о бактериальном менингите. Острая протрузия д н е й . Грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника — довольно распространенная патология (см. гл. 7). Протрузии дисков грудных или шейных позвонков реже служат причиной компрессии спинного мозга и обычно развиваются после травмы позвоночника. Дегенерация шейных межпозвоночных дисков с сопредельной остеоартритической гипертрофией вызывает подострую спондилитически-комлрессионную шейную миелопатию, рассматриваемую ниже. Другие необычные компрессионные поражения. У больных с ятрогенным или первичным синдромом Кушинга прослеживается тенденция к усиленному разрастанию эпидуральной жировой ткани, иногда достигающей столь больших размеров, что сдавливает грудной отдел спинного мозга. При некоторых гематологических заболеваниях компрессию спинного мозга вызывают очаги экстрамедуллярного гемопоэза. К числу других редко встречающихся патологических процессов и образований, приводящих к сдавлению спинного мозга, относятся подвергающиеся эрозии аневризмы аорты, эхинококковые и другие паразитарные кисты, гуммы, лимфоматозногранулематозные процессы, мукополисахаридозы. Артритические болезни позвоночника проявляются в двух клинических формах: компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате анкилозирующего спондилита, сдавление шейных сегментов при деструкции шейных апофиза рных или атлантоосевых суставов при ревматоидном артрите. Осложнения на спинной мозг, возникающие в качестве одной из составляющих генерализованного поражения суставов при ревматоидном артрите, часто пропускаются. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (Сц) способен привести к разрушительному и даже фатальному острому сдавлению спинного мозга после небольшой травмы, такой как хлыстовая, либо к хронической компрессионной миелопатии, сходной с таковой при шейном спондилезе. Отделение зубовидного отростка от Сц может вызывать сужение верхней части спинномозгового канала с компрессией цервикомедуллярного соединения, особенно при сгибательных движениях.

Некомпрессионные неопластические миелопатии Интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозная миелопатия и радиационная миелопатия. Миелопатии при злокачественных заболеваниях в большинстве являются компрессионными. Однако если с помощью радиологических исследований не удается обнаружить блока, то часто бывает сложно разграничить интрамедуллярные метастазы, паракарциноматозную миелопатию и лучевую миелопатию. У больного с диагностированным метастаэирующим раком и прогрессирующей миелопатией, некомпрессионный характер которой подтвержден с помощью миелографии, КТ или ЯМР, наиболее вероятен интрамедуллярный метастаз; реже в такой ситуации встречается паранеопластическая миелопатия (см. гл. 304). Боль в спине чаще всего служит первым, хотя и не обязательным, симптомом интрамедуллярного метастаза, вслед за ней развиваются нарастающий спастический парапарез и несколько реже парестезии. Диссоциированное выпадение чуствительности или ее интактность в крестцовых сегментах, более характерные для внутренней, чем для наружной компрессии, наблюдаются редко, тогда как правилом являются асимметричный парапарез и частичная утрата чувствительности. При миелографии, КТ и ЯМР виден отечный спинной мозг без признаков внешней компрессии: почти у 50% пациентов КТ и миелография дают нормальную картину; ЯМР более эффективен при дифференцировании метастатического очага от первичной интремедуллярной опухоли (рис. 3532). Интрамедуллярные метастазы обычно происходят из бронхогенной карциномы, реже из раковой опухоли молочной железы и других солидных опухолей (см. гл. 304). Метастатическая меланома редко бывает причиной внешней компрессии спинного мозга и обычно встречается в виде интрамедуллярного объемного процесса. Патологоанатомически метастаз представляет собой одиночный эксцентрически расположенный узел, образующийся в результате гематогенной диссеминации. Лучевая терапия эффективна в соответствующих обстоятельствах. Карцииоматозный менингит, распространенная форма поражения ЦНС при онкологических заболеваниях, не вызывает миелопатии, если не происходит распространенной субпиальной инфильтрации с прилежащих корешков, что приводит к образованию узелков и вторичной компрессии или инфильтрации спинного мозга. 10*

291

Рис. 353-2. Сагиттальное ЯМР-изображение веретенообразного расширения шейного отдела спинного мозга при интрамедуллярной опухоли. Опухоль проявляется в виде сигналов низкой плотности (показана стрелками). (Предоставлено Shoukimas С, М. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.)

Неполный, не сопровождающийся болями синдром конского хвоста может обусловливаться карциноматозной инфильтрацией корешков (см. гл. 345). Больные часто жалуются на головные боли, а в повторных анализах СМЖ в конце концов обнаруживаются злокачественные клетки, повышенное содержание белка и в некоторых случаях — снижение концентрации глюкозы. Прогрессирующая некротическая миелопатия, сочетающаяся со слабовыраженным воспалением, встречается в качестве отдаленного эффекта рака, обычно при солидных опухолях. Миелографическая картина и СМЖ обычно нормальные, в ликворе может быть лишь незначительно повышено содержание белка. Подострый прогрессирующий спастический парапарез развивается в течение нескольких дней или недель и обычно характеризуется асимметричностью; ему сопутствуют парестезии в дистальных отделах конечностей, распространяющиеся вверх до формирования уровня чувствительных расстройств, и позднее — дисфункция мочевого пузыря. Поражаются также несколько соседних сегментов спинного мозга. Лучевая терапия вызывает отдаленную подострую прогрессирующую миелопатию, обусловленную микроваскулярной гиалинизацией и окклюзией сосудов (см. гл. 345). Она часто представляет серьезную дифференциально-диагностическую проблему, когда спинной мозг оказывается в пределах зоны, подвергаемой облучению с целью лечебного воздействия на другие структуры, например на лимфатические узлы средостения. Разграничение с паракарциноматозной миелопатией и интрамедуллярным метастазом затруднено, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеются четкие сведения о проводимой ранее лучевой терапии.

Воспалительные миелопатии Острый миелит, поперечный миелит и некротическая миелопатия. Это группа близких заболеваний, для которых характерны внутреннее воспаление спинного мозга и клинический синдром, развивающийся в течение от нескольких дней до 2—3 нед. Возможно формирование синдрома полного поперечного спинального поражения (поперечный миелит), а также частичных вариантов, в том числе заднестолбовой миелопатии с восходящими парестезиями и уровнем выпадения вибрационной чувствительности; восходящих, преимущественно спиноталамических нарушений; син292

дрома Броун-Секара с парезом ноги и контралатеральными расстройствами чувствительности спиноталамического типа. Во многих случаях причиной служит вирусная инфекция. Чаще поперечный миелит проявляется болями в спине, прогрессирующим парапарезом и асимметричными восходящими парестезиями в ногах, позднее в процесс вовлекаются и кисти рук, в связи с чем болезнь может быть ошибочно принята за синдром Гийена—Барре. Чтобы исключить компрессионный характер поражения, необходимо провести радиологические исследования. У большинства больных в СМЖ содержится 5—50 лимфоцитов на 1 мм ; иногда обнаруживают более 200 клеток на 1 мм , изредка преобладают полиморфно-ядерные клетки. Воспалительный процесс чаще локализуется в средних и нижних грудных сегментах, но поражаться спинной мозг может практически на любом уровне. Описан хронический прогрессирующий шейный миелит, преимущественно у пожилых женщин; это состояние рассматривают как одну из форм рассеянного склероза (см. гл. 348). В некоторых случаях некроз бывает глубоким, может нарастать интермиттирующим образом в течение нескольких месяцев и захватывать прилегающие участки спинного мозга; последний при этом уменьшается в размерах до тонкого глиозного тяжа. Данное состояние обозначают термином « п р о г р е с с и р у ю щ а я н е к р о т и ч е с к а я м и е л о п а т и я » . Иногда в патологический процесс вовлекается весь спинной мозг (некротичская панмиелопатия). Если поперечное некротическое поражение возникает до или вскоре после неврита зрительного нерва, то это состояние обозначают как болезнь Девика, или оптикомиелит. Складывается впечатление, что такие процессы связаны с рассеянным склерозом, а многие из них представляют собой его варианты. Системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания также могут сопровождаться миелитом. Постинфекционные демиелинизирующие процессы обычно имеют монофазное течение и лишь изредка рецидивируют, но при этом часто наблюдают различные симптомы, свидетельствующие о поражении одного и того же уровня спинного мозга (см. гл. 347). Инфекционная миелопатия. Вирусное поражение спинного мозга сопровождается специфическими типами миелита. В прошлом наиболее распространенной инфекцией был полиомиелит. В настоящее время самой частой причиной вирусного миелита является опоясывающий герпес, который первоначально дает радикулярные симптомы. Патологический процесс затрагивает не только серое вещество, как при полиомиелите. В СМЖ всегда обнаруживают лимфоциты. При системных инфекциях бактериальной и микобактериальной этиологии описаны интрамедуллярные абсцессы спинного мозга. Хронические поражения оболочек спинного мозга при сифилисе могут приводить к вялотекущим вторичному субпиальному миелиту и радикулиту (см. ниже). Выраженный гранулематозный, некротический и воспалительный миелит типичен для инвазии Schistosoma mansoni. Он обусловлен местной реакцией на расщепляющие ткань ферменты, вырабатываемые яйцами паразита. Токсическая миелопатия. Токсическая невоспалительная миелопатия иногда протекает одновременно с атрофией зрительного нерва. Чаще она встречается в Японии и обусловлена поступлением внутрь йодохлоргидроксихинолина. Большинство больных выздоравливают, но у многих из них сохраняются стойкие парестезии. Арахноидит. Этим неспецифическим термином обозначают воспаление, сопровождающееся Рубцовым и фиброзным утолщением паутинной оболочки, способное привести к компрессии нервных корешков и иногда спинного мозга. Арахноидит, как правило, представляет собой послеоперационное осложнение или последействие от введения рентгеноконтрастных веществ, антибиотиков и вредных химических веществ в субарахноидальное пространство. Вскоре после неблагоприятного воздействия в СМЖ можно обнаружить большое число клеток и высокую концентрацию белка, но затем воспалительный процесс стихает. В остром периоде возможна небольшая лихорадка. Наиболее выражены двусторонние асимметричные корешковые боли в конечностях, определяются также признаки компрессии корешков, например выпадение рефлексов. По-видимому, боль в спине и радикулярные симптомы связывают с поясничным арахноидитом чаще, чем следовало бы; кроме того, арахноидит не относится к числу частых причин компрессии спинного мозга (см. гл. 7). Подходы к лечению противоречивы; у некоторых больных улучшение наступает после ламинэктомии. Множественные менингеальные арахноидальные кисты, расположенные вдоль нервных корешков, могут быть врожденной аномалией. Увеличиваясь, эти кисты вызывают деформацию или растяжение спинальных нервных корешков и ганглиев, обусловливая сильные корешковые боли у лиц среднего возраста. 293

Инфаркт спинного мозга Поскольку передняя и задние спинномозговые артерии при атеросклерозе обычно остаются интактными и лишь изредка поражаются при ангиите или эмболиях, большинство инфарктов спинного мозга являются следствием ишемии на фоне отдаленных артериальных окклюзии. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет лерекрытия корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху. Синдром поражения передней спинномозговой артерии обычно возникает внезапно, апоплектиформно, или формируется в постоперационном периоде в результате пережатия проксимального участка аорты. Однако у некоторых больных симптомы нарастают в течение 24—-72 ч, что затрудняет постановку диагноза. Имеются отдельные сообщения о спинальном инфаркте при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества; в последнем случае предвестником служит сильная боль в спине во время инъекции. Инфаркт мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи диска, содержимым которой служит пулыюзное ядро, может развиться после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом отмечают острую локальную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга при-. лежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

Сосудистая мальформация спинного мозга Артериовенозная мальформация (АВМ) спинного мозга — это наиболее трудный для диагностики патологический процесс, что объясняется свойственной ей клинической вариабельностью. По своим проявлениям она может напоминать рассеянный склероз, поперечный миелит, спинальный инсульт, неопластическую компрессию. АВМ чаще локализуются в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга и встречаются у мужчин среднего возраста. В большинстве случаев болезнь начинает проявляться синдромом неполного прогрессирующего поражения спинного мозга, который может возникать эпизодически и протекать подостро, напоминая рассеянный склероз и сопровождаясь симптомами двустороннего вовлечения кортико-спинальных, спиноталамических путей и задних столбов в разнообразных сочетаниях. Почти все пациенты страдают парапарезом и не в состоянии ходить в течение нескольких лет. Примерно у 3 0 % больных может внезапно развиться синдром одиночной острой поперечной миелопатии в результате кровоизлияния, которое напоминает острый миелит; у других отмечается несколько сильных обострений. Примерно 5 0 % пациентов жалуются на боли в спине или радикулярные боли, которые вызывают перемежающуюся хромоту, сходную с таковой при стенозе поясничного канала; иногда же больные описывают острое начало с резкими, локализованными болями в спине. Изменение интенсивности болей и выраженности неврологических симптомов при нагрузке, в определенных положениях тела и во время менструаций помогает диагностике. Шумы под областью АВМ прослушиваются редко, но их следует попытаться обнаружить в покое и после физической нагрузки. У большинства пациентов несколько повышено содержание белка в СМЖ, а у некоторых выявляют плеоцитоз. Возможны кровоизлияния в спинной мозг и СМЖ. При миелографии и КТ поражения обнаруживают в 7 5 — 9 0 % случаев, если дорсальное субарахноидальное пространство исследуют в положении больного лежа на спине. Анатомические детали большинства АВМ удается обнаружить с помощью селективной спинальной ангиографии — процедуры, для выполнения которой требуется достаточно опыта. Патогенез миелопатии, вызванной АВМ (которая не кровоточила), недостаточно понятен. По-видимому, в ее основе лежит некротический невоспалительный процесс, 294

сопровождающийся ишемией. Некротическая миелопатия описана при дорсальной АВМ с выраженным прогрессирующим синдромом интрамедуллярного поражения. Поскольку любой некротический процесс в спинном. мозге может сопровождаться неоваскуляризацией и утолщением стенок сосудов, по поводу патологоанатомической основы данной сосудистой мальформации существуют противоречивые суждения.

Хронические миелопатии Спондилез. Этим термином обозначают некоторые сходные дегенеративные изменения позвоночника, приводящие к компрессии шейного отдела спинного мозга и прилежащих корешков. Шейная форма встречается в основном у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Она характеризуется: 1) сужением пространств межпозвонковых дисков с образованием грыж пулыюзного ядра или выпячиванием фиброзного кольца; 2) формированием остеофитов с дорсальной стороны тел позвонков; 3) частичным подвывихом позвонков и 4) гипертрофией дорсальной спинальной связки и дорсолатеральных фасеточных суставов (см. л. 7). Костные изменения имеют реактивную природу, но признаков истинного артрита нет. Наиболее существенный фактор, вызывающий симптомы поражения спинного мозга, представляет собой «спондилитическая перекладина», образованная остеофитами, растущими с дорсальных поверхностей прилежащих тел позвонков; эти остеофиты дают горизонтальную компрессию вентральной поверхности спинного мозга (рис. 353-3, а и б). Разрастание «перекладины» в латеральном направлении, сопровождающееся гипертрофическими изменениями суставов и ее вторжением в невральные отверстия, часто приводит к появлению радикулярных симптомов. Сагиттальный диаметр позвоночного канала уменьшается также в результате протруэии диска, гипертрофии или выгибания дорсальной спинальной связки, особенно во время разгибания шеи. Несмотря на то что радиографические признаки спондилеза часто встречаются у лиц пожилого возраста, лишь у немногих развиваются миелопатия или радикулопатия, что нередко связано с врожденным сужением позвоночного канала. Первыми симптомами обычно бывают боли в области шеи и плеча, сочетающиеся с ограничением движений; сдавление нервных корешков сопровождается радикулярными болями в руке, чаще распространяющимися на сегменты Cv — Cvi- Компрессия шейного отдела спинного мозга вызывает медленно прогрессирующий спастический парапарез, иногда асимметричный, и часто парестезии в стопах и кистях. У большинства больных значительно понижена вибрационная чувствительность в нижних конечностях, иногда определяется граница нарушения вибрационной чувствительности в верхней части грудной клетки. Кашель и напряжение часто провоцируют слабость в ногах и иррадиирующие боли в руках или плечевом поясе. Нередко обнаруживают также утрату чувствительности в сегментарных зонах на руках, атрофию мышц кистей, повышение глубоких сухожильных рефлексов на ногах и асимметричный симптом Бабинского. При далеко зашедшем патологическом процессе появляются императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи. Часто понижаются рефлексы на руках, особенно с двуглавых мышц плеч, что соответствует компрессии спинальных сегментов Cv — Cvi ИЛИ вовлечению в патологический процесс одноименных корешков. В клинической картине преобладают корешковые, миелопатические или сочетанные нарушения. Данный диагноз должен предполагаться в случаях прогрессирующей шейной миелопатии, парестезии в стопах и кистях, атрофии мышц кистей. Спондилез — это также одна из самых частых причин затруднений при ходьбе у лиц пожилого возраста, а также необъяснимого увеличения сухожильных рефлексов с нижних конечностей и рефлексов Бабинского. На рентгенограммах обнаруживают спондилитические «перекладины», сужение межпозвонковых щелей, подвывихи, трансформацию нормального изгиба шейного отдела позвоночника и уменьшение сагиттального диаметра канала до 11 мм и менее или до 7 мм при разгибании шеи (см. рис. 353-3, а). СМЖ обычно нормальная или содержит несколько повышенное количество белка. Весьма показательно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, обнаруживающее нормальную скорость проведения по крупным периферическим чувствительным волокнам и задержку центральной проводимости в средних и верхних шейных сегментах спинного мозга. Шейный спондилез диагностируют довольно часто. Многим больным с пораже295

Рис. 353-3. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника.

а — боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, демонстрирующая образование спондилнтической «перекладины» в результате соединения соседних остеофитов позвонков Cvi — Cvil (показано стрелками); б — горизонтальная проекция КТ того же больного на уровне позвонка Cvi после инстилляции водорастворимого контрастного вещества в субарахноидалыюе пространство. Остеофитный отросток сдавливает и деформирует спинной мозг (показано стрелками). (Предоставлено Shoukimas G., M. D., Department of Radiology, Massachusetts General Hospital.).

ниями спинного мозга, особенно с боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом и подострой сочетанной дегенерацией, выполняют шейную ламинэктомию в связи с тем, что причиной имеющихся расстройств считают спондилез. Часто'после этой процедуры наступает временное улучшение, что дает основание предполагать частичное значение спондилолитической компрессии, но вскоре миелопатия, обусловленная основной причиной, вновь начинает прогрессировать. С другой стороны, легкие нарастающие нарушения походки и чувствительности можно ошибочно объяснить полиневропатией. При легком течении болезни эффективны покой и иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью мягкого корсета, в других случаях показано вытяжение. Оперативное вмешательство рекомендуется тем больным, у которых появляются выраженные нарушения при ходьбе, значительная слабость в кистях рук или расстройства функции мочевого пузыря, либо при наличии практически полного спинального блока (по данным миелографии и КТ). Люмбальный стеноз (см. также в гл. 7) — это интермиттирующая хроническая компрессия конского хвоста, обычно обусловленная врожденным сужением позвоночного канала на поясничном уровне, которое усиливается в результате протрузии диска и спондилитических изменений. Физическая нагрузка провоцирует тупые боли в области ягодиц, бедер и икр, обычно распространяющиеся по ходу седалищного нерва; эти боли стихают в покое, в связи с чем напоминают перемежающуюся хромоту сосудистого генеза. На высоте болей по сравнению с состоянием покоя определяется снижение глубоких сухожильных рефлексов и чувствительности, тогда как при исследовании сосудов изменений не обнаруживают. Люмбальный стеноз и шейный спондилез часто сочетаются друг с другом, и первый, по-видимому, обусловливает периодическое присутствие фасцикуляций в нижних конечностях при шейном спондилезе. Дегенеративные и наследственные миелопягии. Прототипом наследственных болезней, вызывающих синдромы поражения спинного мозга, является атаксия Фридрейха — прогрессирующее аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся атаксией нижних конечностей и туловища, проявляющееся в позднем детстве. Наблюдаются также интенционный тремор, неловкость в руках и позднее — дизартрия. Часто встречается кифосколиоз и pes cavus. При осмотре больного выявляют арефлексию, симптомы Бабинского и грубые расстройства вибрационного и мышечно-су296

ставного чувства. Наблюдают также фрагментарные и легкие формы болезни, встречающиеся наряду с другими синдромами, включая спастический парапарез (форма Штрюмпеля—Лорена), церебеллярную кортикальную дегенерацию с атаксией и оливопонтоцеребеллярную атрофию. У больных с симметричным спастическим парапарезом без чувствительных расстройств можно предполагать боковой амиотрофический склероз (болезнь двигательного нейрона). Он вызывает чистый синдром двигательных нарушений с одновременным вовлечением в патологический процесс кортико-спинальных, кортико-бульбарных путей и клеток передних рогов. Клинические и элёктромиографические признаки фасцикуляций и денервации мышц, свидетельствующие о дегенерации двигательных нейронов, подтверждают диагноз (см. гл. 350 и 354). Подострая сочетания дегенерация при дефиците витамина Вц. Эта поддающаяся лечению миелопатия вызывает прогрессирующий спастический и атактический парапарез с полинейропатией и обычно с выраженными дистальными парестезиями в стопах и кистях. О ее возможном возникновении необходимо помнить в случаях, напоминающих шейный спондилез, дегенеративные миелопатии с поздним началом и симметричный спинальный множественный склероз с поздним началом. В патологический процесс вовлекаются также периферические и зрительные нервы, а также головной мозг. Диагноз подтверждается низким содержанием витамина Bi2 в сыворотке крови и положительным тестом Шиллинга. Данное состояние и близкие к нему алиментарные дегенерации рассматриваются в гл. 349. Существуют противоречивые мнения относительно того, способна ли недостаточность фолата или витамина Е привести к развитию аналогичного синдрома. В редких случаях у одного и того же больного обнаруживают рассеянный склероз и Вц-дефицитную миелопатию. Сирингомиелия. Сирингомиелия — это прогрессирующая миелопатия, патологоанатомически характеризующаяся образованием полостей в центральной части спинного мозга. Часто заболевание бывает идиопатическим или представляет собой аномалию развития (см. гл. 351), но также может быть обусловлено травмой, первичными интрамедуллярными опухолями, внешней компрессией с центральным некрозом спинного мозга, арахноидитом, гематомиелией или некротическим миелитом. При варианте аномалии развития процесс начинается со средних шейных сегментов и затем распространяется вверх к продолговатому мозгу и вниз до уровня поясничного отдела спинного мозга. Нередко полости располагаются эксцентрически, что определяет одностороннюю проводниковую симптоматику или асимметрию рефлексов. Во многих случаях наблюдают сочетание с краниовертебральными аномалиями, чаще всего с аномалией Арнольда—Киари, а также с миеломенингоцеле, базилярной импрессией (платибазия), атрезией отверстия Мажанди и кистами Денди—Уокера (см. гл. 351). Основные клинические симптомы сирингомиелии напоминают синдром центрального поражения верхнешейного отдела спинного мозга и определяются протяженностью патологической полости и сопутствующими аномалиями, например Арнольда—Киари. К числу классических проявлений относят: 1) потерю чувствительности диссоциированного типа (утрата болевой и температурной при сохранности тактильной и вибрационной) в области задней части шеи, плеч и верхних конечностей (распределение по типу «накидки» или «пелерины») с возможным вовлечением кистей; 2) атрофию мышц нижней части шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, кистей с асимметричным выпадением рефлексов и 3) высокий грудной кифосколиоз. Чаще симптомы возникают асимметрично в виде одностороннего снижения чувствительности. У некоторых больных снижается болевая чувствительность в области лица, что обусловлено поражением ядра спинномозгового пути тройничного нерва на уровне верхних шейных сегментов. Провоцируемые кашлем головные боли и боли в области шеи часто наблюдают при сочетании с мальформацией Арнольда—Киари. В идиопатических случаях симптомы болезни возникают у подростков или у молодых людей и прогрессируют неравномерно, часто останавливаясь в своем развитии на несколько лет. Лишь небольшое число пациентов не становятся инвалидами, а более половины остаются прикованными к креслу-каталке. Аналгезия способствует появлению травм, ожогов и трофических язв на кончиках пальцев. На развернутых стадиях болезни часто развивается нейрогенная артропатия (сустав Шарко) плечевых, локтевых и коленных суставов. Выраженная слабость в нижних конечностях или гиперрефлексия свидетельствуют о сопутствующей аномалии краниовертебрального сочленения. Сирингобульбия представляет собой результат распространения полости до уровня продолговатого мозга и иногда моста; обычно полость занимает латеральные 297

Рис. 353-4. А. Горизонтальная проекция через 1 ч после введения в субарахноидальное пространство водорастворимого контрастного вещества показывает шейный отдел спинного мозга, окруженный контрастным веществом. Это вещество заполняет также крупную интрамедуллярную кистозную полость (показано стрелкой). Б. На ЯМР-изображении в сагиттальной проекции у того же больного видны кистозная полость и расширение шейного отдела спинного мозга (показано стрелками). (Предоставлено Shoukimas С, М. D., Department of Radiology, Massachusetes General Hospital.)

отделы покрышки мозга. Можно наблюдать также паралич мягкого неба и голосовой связки, дизартрию, нистагм, головокружение, атрофию языка и синдром Горнера. Медленное увеличение полости приводит к сужению или полной блокаде субарахноидального пространства. Полости могут быть отделены от центрального канала, но обычно соединены с ним. Диагноз ставят на основании клинических признаков и подтверждают при обнаружении расширенного шейного отдела спинного мозга при миелографии, а также по результатам КТ, произведенной через несколько часов после введения в субарахноидальное пространство метризамида или другого водорастворимого контрастного вещества (рис. 353-4, а). Лучше всего кистозные полости видны при ЯМР-томографии (см. рис. 353-4, б). В связи с возможностью аномалии развития необходимо дополнительное исследование цервико-медуллярного соединения. Лечение направлено на декомпрессию полости с целью предотвращения прогрессирующего поражения и декомпрессию спинномозгового канала в случае расширения спинного мозга. При сочетании дилатации шейного отдела спинного мозга с аномалией Арнольда—Киари показаны ламинэктомия и субокципитальная декомпрессия. Сухотка спинного мозга. Сухотка и менинговаскулярный сифилис спинного мозга редко встречаются в наши дни, но их необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике большинства синдромов поражения спинного мозга. Наиболее распространенными симптомами сухотки спинного мозга служат типичные скоротечные и повторяющиеся простреливающие боли, главным образом в ногах и несколько реже — в области лица, спины, груди, живота и в руках. У 50% больных появляется грубая атаксия походки и ног, обусловленная потерей чувства положения. У 15—30% больных отмечают парестезию, расстройства функций мочевого пузыря, острые боли в животе и рвоту (висцеральные кризы). Наиболее характерные симптомы спинной сухотки — это выпадение рефлексов с нижних конечностей, нарушения чувства положения и вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, двусторонние зрачковые нарушения, симптом Аргайла Робертсона (отсутствие сужения зрачка при освещении с сохранением их реакции на аккомодацию). 298

Травматические п о р а ж е н и я спинного мозга и его компрессия вторичного характера при ортопедической патологии обсуждаются в главе, посвященной черепно-мозговым и спинномозговым травмам (см. гл. 344).

Общие принципы ухода за больными с острой параплегией или тетраплегией В острых стадиях параплегии первостепенное значение придают профилактике вторичного поражения мочевых путей. Возникает арефлексия мочевого пузыря с задержкой мочи, больной не ощущает его наполнения, в связи с чем появляется вероятность повреждения ш. detrusor из-за ее перерастяжения. Меры урологической реабилитации включают дренирование мочевого пузыря и предупреждение инфекций мочевых путей. Лучше всего это достигается периодической катетеризацией, выполняемой квалифицированным персоналом. Альтернативными методами являются длительное дренирование с помощью закрытой системы, но сопряженное с достаточно высокой частотой инфекционных осложнений, а также супрапубитальное дренирование. Больные с острыми поражениями, особенно вызывающими спинальный шок, часто нуждаются в специальной кардиоваскулярной терапии в связи с пароксизмальной гипертензией или гипотензией, при этом необходимо введение растворов с целью коррекции отклонений объема циркулирующей крови. Потенциальными неотложными медицинскими проблемами у больных с полными поперечными спинальными поражениями являются стрессовые язвы кишечника и желудка. В подобных ситуациях эффективна терапия циметидином и ранитидином. Поражения спинного мозга на высоком шейном уровне вызывают механическую дыхательную недостаточность различной степени тяжести, требующую проведения искусственной вентиляции. При неполной дыхательной недостаточности с показателями форсированной жизненной емкости легких 10—20 мл/кг целесообразно назначать физиотерапию для грудной клетки, а с целью купирования ателектаза и утомления, особенно при локализации массивного поражения ниже уровня Crv, может быть использован корсет с отрицательным давлением. При тяжелой дыхательной недостаточности интубация трахеи (при нестабильности позвоночника осуществлять с помощью эндоскопа) с последующей трахеостомией обеспечивает доступность трахеи для вентиляции и отсасывания. Перспективным новым методом представляется электростимуляция диафрагмального нерва у пациентов с локализацией патологического процесса на уровне Cv или выше. По мере стабилизации клинической картины необходимо обратить внимание на психологическое состояние больного и построение реабилитационного плана в рамках реальных перспектив. Энергичная программа часто дает неплохие результаты у пациентов молодого и среднего возраста и делает возможным их возвращение домой для продолжения нормального образа жизни. Некоторые процедуры могут выполнять сами больные с помощью окружающих. Серьезные проблемы связаны с иммобилизацией: нарушение целостности кожных покровов над участками сдавления, урологический сепсис и вегетативная нестабильность создают предпосылки для возникновения легочных эмболии. Больному нужно часто менять положение тела, использовать кожные аппликации смягчающих веществ и мягкое постельное покрытие. Кровати специальной конструкции облегчают повороты тела больного и более равномерное распределение массы тела без преимущественной нагрузки на костные выступы. Если сохранены крестцовые сегменты спинного мозга, то удается достичь автоматического опорожнения мочевого пузыря. Сначала больные мочатся рефлекторно в интервалах между катетеризациями, а позднее учатся индуцировать мочеиспускание с помощью различных приемов. Если наличие остаточного объема мочи может привести к инфицированию, то необходимы хирургические процедуры или установка постоянного катетера. Большинству пациентов необходимы контроль за функцией кишечника и обеспечение его опорожнения по меньшей мере дважды в неделю во избежание растяжения и непроходимости кишечника. Выраженная гипертензия и брадикинезия возникают в ответ на негативные поверхностные стимулы, растяжение мочевого пузыря или кишечника или хирургические манипуляции, в особенности у больных с повреждением шейных или верхних грудных сегментов спинного мозга. Гипертензии могут сопутствовать сильное покраснение и профузное потоотделение в областях выше уровня поражения. Ме299

ханизм этих вегетативных расстройств недостаточно ясен. В свози с этим требуется назначение гипотензивных средств, особенно во время хирургических операций, однако не рекомендуется использовать бета-блокаторы. У некоторых больных резкая брадикардия возникает в результате трахеальной аспирации; этого можно избежать при введении небольших доз атропина. Грозное осложнение в раннем периоде представляет собой эмболия легочной артерии на фоне иммобилизации; его отмечают примерно у 3 0 % пациентов после острой травмы спинного мозга. Детальные сведения по вопросам физиотерапии, реабилитации и технике применения ортопедических аппаратов при тяжелых заболеваниях спинного мозга следует искать в специальных публикациях. Ортопедическая стабилизация позвоночника при спиналыюй травме рассматривается в гл. 344.

Список литературы Adams CBT, LogueV.: Studies in cervical spondylitic myelopathy. Brain 94:579, 1971. AminoffM. J., Logue V.: Clinical features of spinal vascular malformations. Brain 97:197, 1974. AuldA. W. et at: Metastatlc spinal epldural tumors: An analysis of 50 cases. Arch Neurol 15:100, 1966. Baker A. S. et at. Spinal epldural abcess. N Engl J Med. 293:463, 1975. Barnett H. J. M. et at: Syringomyelia. Philadelphia, Saunders, 1973. Brain W. R. et at. The neurological maniferstatkms of cervical spondylosis. Brain 75:188, 1952. EdelsonR. et at. Intramedullary spinal cord metastasis. Neurology 22:1222, 1972. Gilbert et at. Epidural cord compression from metastatlc tumor: Diagnosis and treatment. Ann Neurol 3:40. 1978. GreenbergH. S. et at. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: Results with a new treatment protocol. Am Neurol 8:361, 1980. Hardy A. G., RossierA. В.: Spinal Cord Injuries: Orthopedic and Neurological Aspects. Stuttgart, Thieme, 1975. Logue V.: Angiomas of the spinal cord: Review of the pathogenesis, clinical features; and results of surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatr 42:1, 1979. i Edwards M. R.: Syringomyelia and its surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatr 44:273, 1981. Mcllrov W. J., Richardson J. C: Syringomyelia: A clinical review of 75 cases. J Can Med Assoc 93:731, 1965. RopperA.H., Poskanzer D. C: Prognosis of acute and subacute transverse myelopathy based on early signs and symptoms. Ann Neurol 4:51, 1978. RossierA B. et at. Posttraumatic cervical syringomyelia. Brain 108:439, 1985. Srigley et at. Spinal cord infarction secondary to intervertebral dise embolism. Ann Neurol 9:296, 1981.

РАЗДЕЛ

2

БОЛЕЗНИ НЕРВОВ И МЫШЦ

ГЛАВА 354

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Р. К. Григгс, У. Г. Брэдли, Б. Т. Шашни (R. С. Griggs, W. G. Bradley, В. Т. Shahani) Нервно-мышечные заболевания — это нарушения функции м о т о р н ы х (двигательных) е д и н и ц , а также чувствительных (сенсорных) и вегетативных периферических нервов. Каждая моторная единица представлена: 1) телом клетки моторного нейрона, локализующейся либо в переднем роге (для мышц, иннервируемых из спинного мозга) или в ядре черепного нерва (для лицевой, глазной и бульварной мускулатуры); 2) аксоном моторного нейрона в периферическом нерве; 3) нервномышечным соединением и 4) мышечными волокнами, иннервируемыми моторным нейроном. В сенсорном периферическом нерве различают: 1) тело клетки сенсорного нейрона в ганглии заднего спинномозгового корешка; 2) центральный аксон, входящий в спинной мозг в составе заднего корешка; 3) дистальный аксон в периферическом нерве и 4) окончание (терминал) чувствительного нерва в коже, мышце, суставной капсуле и т. д. Вегетативные нервы представлены симпатическими и парасимпатическими. Симпатические преганглионарные волокна начинаются из тел клеток, локализующихся в интермедиолатеральных столбах спинного мозга и вступающих в симпатические ганглии, из которых начинаются постганглионарные волокна, иннервирующие кровеносные сосуды и внутренние органы. Парасимпатические преганглионарные невроны локализуются в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга, а аксоны оканчиваются во внутренних органах, в которых располагаются постганглионарные нейроны и их нервные окончания. Основными симптомами заболевания моторных единиц являются мышечная слабость, быстрая мышечная утомляемость, судороги, боли в мышцах и их напряженность. К симптомам поражения периферических нервов относятся также (в дополнение к вышесказанному) сниженная чувствительность (гипестезия или гипалгия), извращенная чувствительность (дизестезия) или болезненная чувствительность (парестезия) (см. гл. 18). Симптомы поражения вегетативной нервной системы включают постуральное (зависящее от положения тела) головокружение, функциональные расстройства со стороны сердца, глаз и нарушения потоотделения.

Анамнез болезни Мышечная слабость и быстрая утомляемость (см. гл. 15). Если мышечная слабость развивается постепенно, больной очень долго может ее не замечать. Это подчеркивает значимость известной аксиомы «признаки мышечной слабости предшествуют жалобам на нее». Свои жалобы больной может описывать как онемение мышц, мышца как бы мертвая, очень быстро утомляется. С другой стороны, жалобы на слабость могут быть результатом не столько нервно-мышечного расстройства, сколько общего, системного заболевания. У таких пациентов мышечная сила может оставаться нормальной или лишь незначительно снижаться, так как по сути 301

имеется жалоба на потерю стеничности, снижение толерантности к физическим усилиям. Поэтому при обследовании больного с жалобами на мышечную слабость необходимо установить, идет ли речь об истинной мышечной слабости или это жалоба на общую слабость и астению. Вели больной не может поддерживать обычную повседневную физическую активность, то скорее всего следует заподозрить истинную мышечную слабость. Это предположение подтверждается, если симптомы мышечной слабости переходят границы физиологической, нормальной индивидуальной вариабельности (например, у больного начинает двоиться в глазах, непроизвольно опускаются веки, он испытывает затруднения при глотании, у него происходит аспирация пищевых частиц или жидкости во время еды). И совсем другое дело, когда больной жалуется на то, что он не может поднять ту или другую вещь, не может ее нести или сдвинуть с места. Чтобы оценить течение болезни и выраженность мышечной слабости, пациента необходимо расспросить об изменениях его функциональных возможностей. Например, если начать сбор анамнеза с вопроса о функционировании нижних конечностей, нужно узнать, может ли больной самостоятельно подняться со стула или стульчика, или из положения на корточках; может ли подниматься или опускатья по лестнице; часто ли задевает при ходьбе окружающие предметы, спотыкается, падает. Вопрос о вовлеченности в процесс мышц проясняется, когда больной отвечает, испытывает ли он трудности в положении сидя. О возможностях рук можно судить по тому, не трудно ли больному мыть волосы во время купания, открывать банки, застегивать пуговицы или ставить те или иные предметы на полку. Выявление отклонения в чувствительной сфере (см. гл. 18 и 355). Симптомы сенсорных расстройств обычно предполагают заболевание периферической нервной системы, однако также, как и жалобы на слабость, расстройства чувствительности могут сопровождать неврологические поражения на любом уровне нервной системы. Характеристика и локализация сенсорных симптомов при различных периферических неврологических синдромах и заболеваниях рассмотрены в гл. 18. В отличие от того, что было сказано в отношении жалоб на слабость, в данном случае в качестве аксиомы можно принять положение «сенсорные жалобы предшествуют объективным признакам сенсорных расстройств». Жалоба на боль в мышцах (см. гл. 17). Жалоба на боль в мышцах может свидетельствовать о ее воспалении или каком-либо метаболическом нарушений, н о ' чаще причиной боли оказывается поражение кости или сустава или неврологическое заболевание. Устойчивая боль в мышце при нормальной ее силе обычно бывает не связанной с миопатией. С другой стороны,-перемежающаяся мышечная боль, особенно провоцируемая напряжением мышц, может свидетельствовать о каком-либо дефекте в потреблении энергетического мышечного субстрата, т. е. миопатии, обусловленной нарушением депонирования в мышце гликогена или липидов, дефектом в биохимическом цикле нуклеотидов, содержащих пурин, или недостаточностью миоаденилатдеаминазы. При этом необходимо уточнить, не провоцируется ли возникновение мышечной боли голоданием и не приобретает ли моча темную окраску (признак миоглобинурии). Нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Чаще всего больные жалуются на «головокружение», временное потемнение в глазах при резком переходе из положения сидя в положение стоя, на внезапный понос, сменяющийся запором, частичную задержку мочи, снижение потенции у мужчин.

Физикальное обследование Исследование мышечной силы. Для надежного тестирования мышечной силы необходимо, чтобы между врачом и пациентом установила контакт и больной охотно выполнял задания. Важно количественно оценить способность больного осуществлять двигательные функции. Проще всего оценить работу нижних конечностей. Для этого пациент должен пройтись на пятках и на цыпочках, встать со стула (важно обратить внимание, помогает ли себе больной при этом руками), выпрямиться из положения на корточках, встать на стул; следует также проверить, имеются ли з а п а з д ы в а н и я р а з г и б а н и я н о г и в к о л е н е и может ли больной разогнуть ногу в колене против некоторого сопротивления (последнее указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра). При наличии даже минимального «запаздывания» и затруднения разгибания ноги в колене больные почти всегда жалуются на то, что часто спотыкаются 302

и падают при ходьбе. Для того чтобы оценить состояние мышц туловища и шеи, больного нужно попросить сесть прямо и наклонить голову над краем стола; этот прием весьма точно выявляет слабость мышц шеи. Оценить силу мышц верхних конечностей несколько сложнее. При этом следует обратить внимание на правильность соотношения движений между плечами и лопатками при поднятии рук, понаблюдать за тем, как больной поднимает руки над головой. О силе мышц кисти можно судить по степени затруднения, которое испытывает врач при попытке отделить два пальца больного от кисти, сжатой в кулак, и по способности больного сильно сжимать кисть в кулак до побледиения кожи в этой области. Если в патологический процесс вовлечена какая-либо специфическая область, например плечевое сплетение или локтевой нерв, то важно протестировать каждую мышцу руки или кисти. Тестирование (формальное) мышечной силы осуществляют по 5-балльной шкале MRC (Медицинского научно-исследовательского совета Великобритании): 5 — норма; 4 — способность противостоять нагрузке и сопротивляться насильственному сгибанию — разгибанию; 3 — способность к полному свободному движению с преодолением нагрузки, но не насильственного сопротивления; 2 — способность к движению после удаления нагрузки; 1 — способность к движению минимальна; 0 — больной не способен совершать движения. Можно использовать и 10-балльную шкалу, при этом точность оценки функциональных способностей мышц, особенно в интервалах 3—5 (или 6—10) повышается. Основываясь на результатах тестирования, врач должен установить, действительно ли сила определенной мышцы меньше о ж и д а е м о й (в соответствии с нормой); при этом необходимо учитывать возраст, степень тренированности пациента и наличие у него какого-нибудь общего заболевания. Если у врача нет времени для проведения детального исследования мышечной силы, то оценка обычного повседневного мышечного функционирования больного представляется даже ценной, чем классическое (формальное) тестирование мышечной силы. Оценка объема (массы) мышцы. Выявить атрофию или гипертрофию мышц часто довольно трудно из-за большой вариабельности этого показателя у здоровых лиц. Еще труднее обнаружить это у детей младшего возраста и у лиц с ожирением из-за наличия покрывающего мышцы слоя жировой ткани. Атрофию мышцы легче установить при наличии асимметрии. Увеличение объема мышцы, их гипертрофия характерны для физически тренированных лиц. В отдельных же случаях, например у лиц с длительным спастическим состоянием отдельных мышц или при нарушениях мышечного тонуса, это служит признаком болезни. Следует помнить о так называемой псевдогипертрофии мышц, когда мышечная ткань замещается соединительной или жировой тканью, что бывает достаточно ярко выражено при некоторых мышечных дистрофиях, при спинальной мышечной атрофии и прочих денервационных процессах. Иногда у таких больных также отмечают истинную гипертрофию мышечных волокон. Масса мышцы может увеличиваться в связи с инфильтрацией ее такими субстанциями, как амилоид, или при инвазии паразитами (цистицеркоз). Л о к а л и з о в а н н о е у в е л и ч е н и е м ы ш ц ы . Очаговое припухание мышцы может быть обусловлено воспалительным инфильтратом, отложениями кальция, разрывом сухожилия. При спинальной мышечной атрофии и при некоторых формах мышечной дистрофии иногда возникает ложная картина очагового «припухания мышцы» в результате того, что часть мышцы атрофируется, а другая ее часть остается нормальной, что особенно хорошо видно при сокращении мышцы. Одиночные или множественные мышечные уплотнения могут быть проявлением неопластического процесса. К другим причинам, вызывающим увеличение размеров той или иной мышцы, относятся очаговый миозит, саркоидоз, эктопическую оссификацию и разрыв сухожилия. Патологическая утомляемость мышц. Патологическую утомляемость обнаруживают у больных с нарушением нервно-мышечной передачи возбуждения, как, например, при миастении. Так, длительный взгляд вверх может вызвать постепенный птоз века («симптом шторы»); движения глазных яблок становятся несодружественными при упорном взгляде вперед (в горизонтальной плоскости); при длительной речи голос постепенно становится охрипшим, а речь смазанной или гнусавой; улыбка может быстро смениться усмешкой из-за того, что больной не в состоянии удерживать лицевую мускулатуру в активном состоянии. Количественно оценить способность больного удерживать конечности в состоянии мышечной активности несколько труднее, поскольку он может быть просто ослабленным по каким-то иным причинам, которые снижают выносливость мышц к напряжению. 303

Сенсорное тестирование. У больных с периферической невропатией обычно наблюдают и сенсорные нарушения. Характер их распределения, а также качественные особенности часто имеют большое диагностическое значение (см. гл. 18 и 355). Исследование вегетативной нервной системы. Снижение систолического артериального давления при переходе из положения лежа в вертикальное положение более чем на 20 мм рт. ст. свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции периферических кровеносных сосудов. Еще большее его падение может возникнуть во время выполнения физических упражнений. В положении стоя также возможно снижение АД, причем более значительное. При вегетативной невропатии частота пульса не увеличивается соответственно этому падению артериального давления. При выполнении же феномена Вальсальвы пульс не замедляется.

Некоторые другие данные При осмотре больного необходимо обратить внимание на наличие фасцикуляций, миокимии (непроизвольное сокращение пучка мышечных волокон) и других проявлений спонтанной мышечной активности (см. гл. 17). Некоторые болезни, такие как миотоническая дистрофия и плече-лопаточно-лицевая дистрофия, характеризуются патопюмоничными проявлениями в области лица. Менее характерными, но достаточно очевидными признаками слабости лицевой мускулатуры отличаются другие миопатии и миастения. Наличие контрактур суставов, в особенности в области ахиллова сухожилия и тазобедренных суставов, а также сколиоза свидетельствует о том, что мышечная слабость существует уже долгое время.

Дифференциальный диагноз Участок моторной единицы, вовлеченной в патологический процесс, можно определить на основании клинических данных (табл. 354-1). Поражение моторного нейрона подозревают (см. гл. 350) у тех больных, у которых мышечная слабость сопровождается выраженной атрофией мышц и фасцикуляциями при отсутствии сенсорных нарушений. В случае изолированного поражения передних рогов рефлексы могут быть резко угнетены, но при одновременном поражении верхнего мотонейрона, как это бывает при амиотрофическом боковом склерозе, их сила может быть патологически увеличена. Слабость дистальной мускулатуры в сочетании с потерей чувствительности свидетельствует о периферической невропатии (см. гл. 355). У подобных больных наблюдают угнетение сухожильных рефлексов. Бели же рефлексы сохранены, то причина выраженной мышечной слабости, вероятно, кроется в другом. О поражении нервно-мышечного соединения (см. гл. 358) свидетельствует выраженная мышечная слабость глазной и бульварной мускулатуры, особенно если степень ее и з м е н я е т с я в т е ч е н и е с у т о к : обычно мышечная слабость усиливается к вечеру. Характерна также патологическая утомляемость мышц. При поражениях нервно-мышечных соединений у большинства больных, особенно с миастенией, рефлексы сохранены. Миопатия в сопоставлении с другими нервно-мышечными заболеваниями. Клинически миопатия в отличие от других поражений моторной единицы обычно проявляется мышечной слабостью проксимальной локализации, при этом объем пораженной мышцы не изменен или лишь незначительно увеличен, рефлексы сохранены. В табл. 354-2 представлена классификация первичных мышечных поражений. Однако у многих больных с симптомами поражения мышц выявляют заболевания, не входящие в этот перечень, так как при прогрессировании этих болезней отчетливо проявляются признаки поражения другой части моторной единицы или другой системы организма (см. гл. 15). Так, например, у больных с денервацией вследствие повреждения нервного корешка из-за протрузии поясничного межпозвоночного диска отмечают судороги, боли и слабость в соответствующих мышцах, интернируемых из пораженного нервного корешка. Более того, быстрая мышечная утомляемость и мышечная слабость вообще и даже болевые ощущения в мышцах довольно часто сопровождают нарушение деятельности сердца, легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, 304

Таблица 354-1. Клинические проявления нервно-мышечных заболеваний поражения

ТГымц IWR.IKH

1

переднего рога

нерв

Спинальная Алиментармышечная атро- ная невропатия фия Дистально и АсимметричРаспределение мышечной но, с вовлечени- симметрично слабости ем конечностей или бульварной мускулатуры Пример

Атрофия мышц Сенсорные поражения

Выраженная и ранняя

Нет

Парестезия, гипестезия

—

Миастения

Экстраокулярная, бульварная, проксимальная мускулатура конечностей

Нет Нет

Мышцы

Полимиозит

Симметрично, проксимальная мускулатура конечностей. бульварная мускулатура Выражена нерезко Болевые ощущения в мышцах

— Выраженность проявлений колеблется в течение дня Вариабельны Ослаблены В пределах Изменяются несоответствен- нормы параллельно но мышечной мышечной силе слабости

ФасцикуляХарактерные проявле- ции, судороги. тремор ния Рефлексы

Умеренная

соединение

а также заболевания системы крови. Естественно, что в подобных случаях ожидать сохранности силы и выносливости мышцы по отношению к физической нагрузке нельзя, приходится все же, несмотря на то, что больные с патологией сердца или легких нередко предъявляют жалобы на быструю мышечную утомляемость и общую мышечную слабость, а также на то, что у них нередко находят и атрофию мышц, их легко отличить от больных с первичной мышечной патологией. Слабость проксимальных мышц, столь характерная для миопатий, может быть обнаружена также при острой и хронической воспалительной полиневропатии, при поражениях нервно-мышечного соединения и клеток передних рогов спинного мозга. Дело в том, что многие заболевания обозначают термином «миопатия» только на основании симптома проксимальной мышечной слабости. Так, к «миопатиям» относят и мышечную слабость при гипертиреозе и гиперпаратиреозе, при лечении кортикостероидами. Однако патофизиологическая основа перечисленных выше мышечных нарушений так и не определена окончательно. Острая генерализованная мышечная слабость. Общая мышечная слабость, развивающаяся в течение менее чем одного часа, обычно бывает связана с метаболическим или токсическим поражением нервно-мышечного соединения или самой мышцы. Внезапные изменения концентрации калия, кальция, натрия, магнезии или фосфора (фосфата) в циркулирующей крови может обусловить частичный или полный паралич мышцы. Так, острая недостаточность нервно-мышечного соединения с нарушением его трансмиссивной функции возникает при ботулизме и других токсикозах, при гипермагяеэиемии как осложнение при применении аминогликозидных антибиотиков и некоторых других препаратов. Мышечная слабость, развивающаяся в течение суток, может сопровождать метаболические нарушения, изменения электролитного баланса, интоксикацию некоторыми веществами, периодический паралич (см. гл. 359), острые воспалительные миопатий, особенно вызываемые вирусами или паразитами (см. гл. 356), а также некоторые острые полиневропатии (гл. 355). Нередко больные с незаметно прогрессирующим хроническим течением заболевания впервые обращают внимание на мышечную слабость лишь при резком внезапном нарушении функции той или иной мышцы. Подостраа мышечная слабость. Мышечная слабость, развивающаяся в течение 305

Т а б л и ц а 354-2. Классификация первичных мышечных поражений I.

Наследственные болезни: A. Мышечная дистрофия (см. гл. 357): Дюшенна, миотоническая, плече-лопаточно-лицевая, дистрофия конечностно-поясная, окулофарингеальная, скапуло-перонеальная, врожденная, дистальная, глазная Б. Врожденные миопатии (см. гл. 357): центрально-стержневая, немалиновая миопатия, центронуклеарная, связанная с несоразмерностью мышечных волокон B. Метаболические миопатии (см. гл. 357): 1. Гликогеновые — недостаточность фосфорилазы, фосфофруктокиназы, фосфоглицеромутазы, кислой мальтазы и других ферментов 2. Липидные — с нарушением синтеза или транспорта карнитина; связанные с недостаточностью карнитинпальмитилтрансферазы

П.

III.

3. Связанные с нарушениями в пуриново-нуклеотидном цикле — недостаточность миоаденилатдеаминазы Г. Миотония (см. гл. 357): миотония врожденная, парамиотония Д. Периодический паралич (см. гл. 17 и 359) — гипокалиемический, гиперкалиемический Первичные мышечные заболевания воспалительной природы (см. гл. 356) A. Коллагенозы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, смешанные болезни соединительной ткани Б. Саркоидоз, карциноид, злокачественные новообразования B. Инфекции — многочисленные инфекционные болезни, особенно вирусные (грипп типа В), паразитарные (трихинеллез) и протозойные (токсоплазмоз) Г. Идиопатические — полимиозит, дерматомиозит Первичные мышечные поражения эндокринной и метаболической природы (см. гл. 357) А. В результате нарушений электролитного баланса — нарушения обмена кальция, фосфора, магния, натрия, калия Б. В результате эндокринных нарушений — гипер- и гипофункции щитовидной железы, патология надпочечников, паращитовидных желез, гипофиза

IV. V.

Первичные поражения мышц токсической природы (см. гл. 357): алкоголь, опиаты, пентазоцин, клофибрат и др. Опухоли — первичные и метастатические. Опухание мышц — инфекции, саркоидоз, оссифицирующий миозит, калыдиноз мышц, разрыв мышцы и кровоизлияние в нее

нескольких дней, более характерна для поражения периферического нерва или нервно-мышечного соединения, чем для поражения мышц или клеток передних рогов. Острая воспалительная полиневропатия (синдром Гийена—Барре), а также токсические невропатии — порфирийная, дифтерийная и другие, характеризуются подострым началом. При дифференциальной диагностике нужно учитывать миастению и другие заболевания нервно-мышечного соединения. Подострая мышечная слабость может возникнуть и при резко выраженных полимиозите и дерматомиозите. Подостро мышечная слабость проявляется при эндокринной патологии и при воздействии некоторых мышечных токсинов (см. табл. 354-2) (см. гл. 357). Из заболеваний клеток передних рогов спинного мозга подостро развиваются некоторые вирусные инфекции, в частности полиомиелит. Медленно прогрессирующая мышечная слабость. М е д л е н н о п р о г р е с с и р у ю щ а я с л а б о с т ь п р о к с и м а л ь н ы х м ы ш ц , развивающаяся в течение недель и месяцев, может быть обусловлена полимиозитом или дерматомиозитом или, наконец, быть следствием недиагностированной эндокринопатии. Если же указанный процесс еще более длительный (до года и более), то следует подумать об одной из мышечных дистрофий, о спинальной мышечной атрофии или о поражении нервно306

мышечного соединения, как в случае миастении. Невропатии редко сопровождаются слабостью проксимальных мышц, за исключением острой и хронической воспалительной полиневропатии, порфирийной невропатии и диабетической проксимальной мононевропатии. М е д л е н н о п р о г р е с с и р у ю щ а я с л а б о с т ь д и с т а л ь н ы х п е р и ф е р и ч е с к и х м ы ш ц более характерна для поражения клеток передних рогов спинного мозга или периферических нервов, но не для поражения мышц или нервно-мышечного соединения. Наиболее распространенной дисталыюй миопатией является миотоническая дистрофия. Реже встречаются дистальиая мышечная дистрофия, центронуклеарная и немалиновая миопатии (см. гл. 357), а также некоторые варианты полиомиозита, известные как миозит с включениями в виде телец (см. гл. 356). Резко выраженную слабость дистальных мышц нижних конечностей наблюдают при плече-лопаточно-лицевой и скапуло-перонеальной мышечных дистрофиях, однако в этом случае в патологической процесс вовлекаются и более проксимально расположенные мышцы. М е д л е н н о п р о г р е с с и р у ю щ а я с л а б о с т ь б у л ь б а р н ы х м ы ш ц более характерна для поражения клеток передних рогов или поражений нервно-мышечного соединения, чем для миопатии. Слабость бульварных мышц (затруднения при разговоре, кашле и глотании) возникает обычно в случае поражения моторного нейрона (особенно при амиотрофическом боковом склерозе) и нервно-мышечного соединения (при окулофарингеальной и миотонической дистрофии, а также при полимиозите или дерматомиозите). С л а б о с т ь г л а з н ы х м ы ш ц и п т о з обычно нехарактерны для поражения моторного нейрона и периферической нейропатии. Офтальмопарез типичен для миастении и может возникнуть также при миотонической и окулофарингеальной дистрофии. Мышечная слабость, ограниченная только (или преимущественно) глазными мышцами ( п р о г р е с с и р у ю щ а я э к с т р е м а л ь н а я о ф т а л ь м о п л е г и я ) , возникает при таких поражениях, как синдром Reams—Say re (см. гл. 357).

Лабораторные методы исследования Больные, жалующиеся на мышечную слабость, нуждаются в диагностическом обследовании. В таких случаях необходимо провести анализ крови, мочи, исследовать функцию печени и определить содержание электролитов в крови. Многим больным показано исследование функции щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. Целесообразно также осуществить исследование сывороточной креатинкиназы, проводимости импульса по нерву, электромиографию и биопсию мышцы. Исследование нервной проводимости следует рекомендовать тем больным, у которых по данным анамнеза и осмотра можно предположить периферическую невропатию. Биопсия нерва — более специализированный метод исследования и показана не всем больным (см. гл. 355). При подозрении на поражение нервно-мышечного соединения целесообразно произвести повторное раздражение изучаемого нерва и зарегистрировать мышечные сокращения. Перед проведением любого лабораторно-диагиостического исследования необходимо определить его цель для того, чтобы избежать накопления ненужной и путающей диагностический поисх информации. Так, например, активность сывороточной креатинкиназы может оказаться повышенной даже после незначительной травмы мышцы, связанной с электромиографией. А при электромиографии и биопсии мышцы, вовлеченной в патологический процесс вследствие поражения заднего спинномозгового корешка (например, в результате грыжи межпозвоночного диска), могут быть выявлены патологические изменения, характерные для невропатии, но не имеющие отношения к вновь возникшему заболеванию. Изменения, обнаруженные при биопсии мышцы, которая совсем недавно была даже слегка травмирована (например, при внутримышечной инъекции или электромиографии), могут быть ошибочно интерпретированы недостаточно бдительным врачом как свойственные миозиту. Если больной жалуется на слабость и быструю утомляемость тех или иных мышц, а при осмотре больного это не подтверждается, показания для диагностических исследований становятся менее определенными. Однако в зависимости от результатов других исследований жалобы больного на резко выраженную мышечную слабость в течение продолжительного времени свидетельствуют о необходимости диагностического исследования. Вели по данным анамнеза у больного предполагают метаболическую миопатию (см. гл. 357), целесообразно провести углубленные биохимические исследования. 307

Анатомические и физиологические основы гистопатологических и электрофизиологических исследований Моторная единица служит окончательным общим трактом для проведения моторной активности в нервной системе, а мышца является окончательным эффекторным органом моторной единицы. Все движения человеческого тела, его положение в пространстве и рефлекторная активность — это результат интегрированных импульсов большого числа моторных единиц, опосредованных как спинально, так и супраспинально. Сила мышечного сокращения зависит от числа моторных единиц, участвующих в данном сокращении; частоты, с которой происходит разрядка импульсов в моторной единице; скорости сокращения мышечных волокон в моторной единице и от природы (характера) моторной единицы (является ли она устойчивой к утомлению или, напротив, склонной к нему). Число моторных единиц в различных мышцах различно и колеблется от 100 в мышцах кисти руки до нескольких тысяч в мышцах ног. Число мышечных волокон, приходящихся на моторную единицу, также колеблется от нескольких (около 10) в наружных мышцах глаза до почти 2000 в мышцах ног, например в икроножной мышце. Число же мышечных волокон в одной мышце колеблется от 1000 в наружных мышцах глаза до 1 млн и более в больших мышцах ног. Чтобы правильно интерпретировать результаты клинических и лабораторных исследований как нормальной, так и поврежденной мышцы, необходимо понимать организацию моторных единиц и характер их возбуждения. Мышечные волокна моторной единицы распределены в мышце по случайному принципу и волокна, иннервируемые одной и той же клеткой переднего рога спинного мозга, как правило, не соприкасаются. Моторные единицы различаются между собой как по размерам, так по биохимическим и физиологическим свойствам их мышечных волокон. На основании этих свойств, выявляемых при окрашивании гистологических препаратов мышц на АТФазу, мышечные волокна подразделяют на два типа. Тип I — это волокна, которые прокрашиваются лишь незначительно и тип II — это волокна, которые в препарате выглядят темными. Названный метод гистологической идентификации имеет большую диагностическую значимость, поскольку некоторые мышечные заболевания характеризуются преобладанием патологических изменений в мышечных волокнах лишь одного типа. Так, число волокон II типа уменьшается при врожденных миопатиях, в то время как при миотонической дистрофии атрофии подвергаются именно волокна I типа. По-видимому, все мышечные волокна, относящиеся к данной моторной единице, принадлежат к одному гистохимическому типу. Эксперименты на животных по перекрестной иннервации, у которых все волокна данной мышцы относятся к одному гистохимическому типу (тогда как в мышцах человека нервные волокна разных типов распределены в данной мышце по случайному принципу), показали, что гистохимические, биохимические и физиологические свойства мышечных волокон меняются в ответ на изменение иннервации. Основой для контроля свойств мышечного волокна со стороны нервной системы, вероятно, являются особенности импульсного разряда, поскольку при экспериментальной хронической электрической стимуляции нервов биохимические и физиологические свойства мышцы меняются. Подобное же изменение типа мышечного волокна у человека может быть вызвано длительным упражнением данной мышцы; при этом увеличивается число волокон I типа (аэробного). Физиологические свойства мышечных волокон определяют способность мышцы выполнять различные физические нагрузки. Моторные единицы с мышечными волокнами I типа или мышечные волокна с реакцией медленного подергивания осуществляют длительную и продолжительную активность, так как их энергетическое снабжение за счет продукции АТФ основано на метаболизме субстрата, происходящего благодаря окислительным процессам в митохондриях. Мишечные волокна этих моторных единиц подчинены небольшим, низкопороговым моторным нейронам с медленным проведением импульса, активизируемого напряжением небольшой интенсивности. Усилие же большой интенсивности, например поднятие тяжелого груза, требует включения больших высокопороговых моторных нейронов с быстрым проведением импульса, которые иннервируют II тип мышечных волокон. Физиологические свойства моторных единиц и их ответная реакция на произвольные мышечные сокращения таковы, что существует стереотипный характер их мобилизация для каждой мышцы со строго определенной последовательностью ак308

тивации мышечных единиц. Некоторые моторные единицы активизируются только большой активностью. Это частично обусловливает способность мышцы восстанавливать свой размер и силу при повторных значительных напряжениях. При этом число миофибрилл в мышечных волокнах увеличивается, а возможно, в какой-то степени увеличивается и число самих мышечных волокон. Недостаточная активация некоторых моторных единиц в обычных условиях и их включение при очень сильных тренировках может объяснить мышечную слабость, столь обычную у многих лиц, ведущих сидячий образ жизни, а также положительное влияние умеренных физических нагрузок на таких людей. По мере расслабления мышцы прекращение поступления импульсов в отдельные моторные единицы происходит по отдельным группам волокон, так что лицо, производящее неадекватное мышечное напряжение, вследствие функциональной слабости (например, при истощении), в случае отсутствия мотивации или при болевом ощущении, часто выполняет его по типу «зубчатого колеса» или по типу «дай дорогу», что позволяет различить истинную и симулированную мышечную слабость.

Электромиография Измерение электрической активности, возникающей в мышечных волокнах, осуществляют введением иглы электрода чрескожно в мышцу. Электрическая активность с этого электрода затем визуализируется на катодно-лучевом осциллоскопе и может быть трансформирована в звуковой сигнал. Скелетные мышцы нередко имеют очень большие размеры. Поэтому электродные исследования таких мышц дают лишь усредненную картину их электрической активности. Поскольку при нервно-мышечных заболеваниях поражается только скелетная мускулатура, нормальная электрическая активность в одном из участков мышцы не исключает возможности патологического процесса в соседнем ее участке. Таким образом, для тщательного физиологического анализа необходимы тонкие концентрические игольчатые электроды, которые должны быть введены в строго определенные мышцы, для того чтобы регистрировать электрическую активность небольшого числа моторных единиц и мышечных волокон. Потенциал действия. По мере того как электрический импульс распространяется от центра к любому концу мышечного волокна, электрический ток проводится на поверхности через нормально поляризованную область мышечной мембраны (сарколеммы) по направлению к деполяризованной ее зоне (рис. 354-1). Регистрирующий электрод вначале приобретает слегка положительный заряд по отношению к индифферентному электроду. Когда зона деполяризации движется под регистрирующим электродом, то на электромиограмме (ЭМГ) появляется негативный зубец. По мере того как активная зона мышцы удаляется от электрода, мембрана под ним постепенно реполяризуется. В результате на осциллоскопе записывается т р е х ф а з н ы й п о т е н ц и а л д е й с т в и я (см. рис. 354-1). Регистрация активности моторной единицы (двигательной единицы). Трехфазные потенциалы действия образуются в результате активности одиночных мышечных волокон. В нормальной мышце возбуждение начинается с возбуждения моторных нервов, иннервирующих многие мышечные волокна, так что все мышечные волокна одной данной моторной единицы активизируются одним импульсом, передающимся с моторного нейрона. Число мышечных волокон в одной моторной единице различно, а мышечные волокна отличаются друг от друга диаметром, длиной и формой, а также ориентацией в пространстве по отношению к электроду электромиографа. Мышечные волокна одной моторной единицы не собраны в пучки, а довольно широко разбросаны в том или ином участке мышцы, будучи перемешанными с мышечными волокнами расположенных рядом моторных единиц. Следовательно, активизация мышцы сопровождается образованием целого комплекса потенциалов моторных единиц, являющихся суммой индивидуальных потенциалов действия. Нормальная электромнограмма. В покое нормальная мышца не несет электрического заряда, она электрически «молчалива». По мере того как з а м и р а е т ее а к т и в н о с т ь , индуцированная введением игольчатого электрода, т. е. активность, спровоцированная травмой от укола, электроды уже не регистрируют никаких потенциалов действия. Когда же данная мышца произвольно сокращается, то появляются потенциалы действия, причем по мере усиления силы сокращения мышцы включаются единицы 309

Рис. 354-1. Трехфазный потенциал действия мышцы.

Индифферентный электрод

Затененные участки представляют зону потенциала действия, которая заряжена отрицательно по отношению ко веем другим точкам на поверхности мышечного волокна. Это обозначено тремя точками (А, В, С) по движению потенциала вдоль мышечного волокна. В каждой точке часть трехфазного мышечного потенциала действия отображается на катодно-лучевом осциллоскопе (КЛО), где регистрируется разница потенциалов между активным (вертикальная стрелка) и индифферентным электродами. На этом и последующих рисунках отрицательная полярность изображена вверху. Время откалибровано на экране КЛО. (Подробности см. в тексте.)

второго и третьего порядка. При усилении мышечного сокращения появляются потенциалы действия еще большего числа и более крупных моторных единиц, пока уже при полном сокращении мышцы не регистрируются беспорядочно расположенные потенциалы действия, частота которых колеблется от 20 до 50 Гц. При этом потенциалы действия моторных единиц больше уже не различаются и может быть получена электромиограмма периода « п о л н о й м о б и л и з а ц и и » , или фазы интерференции. При заболеваниях центральной или периферической нервной системы этот период мобилизации, возникающий после максимального волевого усилия, направленного на сокращение мышцы, резко укорочен, так как при этом активизируется меньшее число моторных единиц. У больных же с поражением мышц период мобилизации при совершении максимального усилия остается полным; однако «peak-to-peak» амплитуда фазы «мобилизации» уменьшена. Т а к и м о б р а з о м , у м е н ь ш е н и е а м п л и т у д ы ф а з ы п о л н о й « м о б и л и з а ц и и » п р и с л а б о с т и м ы ш ц ы , в ы я в л я е м о е при Э М Г , с л у ж и т с а м ы м х а р а к т е р н ы м э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к и м п р и з н а к о м мышечного заболевания. Патологическая электромиограмма. Нарушения, регистрируемые на ЭМГ, характеризуются: 1) возникновением спонтанной активности во время релаксации мышцы (фибрилляции, положительные волны, фасцикуляции); 2) различными отклонениями в амплитуде, продолжительности и форме отдельных потенциалов моторных единиц; 3) уменьшением числа моторных единиц, которое, однако, может пополняться; 4) обнаружением миотонии, парных потенциалов (тетания), странных повторяемых потенциалов или электрического «затишья» во время укорочения (сокращения) мышцы. Спонтанная активность во время полного р а с с л а б л е н и я мышцы. Персистирующую инсерционную (от введения в мышцу игольчатого электрода) активность можно наблюдать при нарушениях мышечного тонуса, при полимиозите и в денервированных мышцах. Спонтанную активность всей моторной единицы или ее части называют ф а с ц и к у л я ц и е й , а спонтанную активность отдельного мышечного волокна — ф и б р и л л я ц и е й . Фибрилляции возникают при деструкции моторного нейрона или его аксона, а также при мышечных заболеваниях, когда часть мышечного волокна отделяется от его иннервируемой части очагом сегментарного некроза. Когда моторный нейрон подвергается деструкции в результате патологического процесса или когда его аксон разрывается, дистальная часть аксона в течение нескольких дней подвергается дегенерации. Мышечные волокна, которые в прошлом иннервировались веточками погибшего аксона, как бы отъединяются от нервной системы. Хемочувствительная часть сарколеммы в области моторной концевой пластинки после денервации начинает распространяться на всю поверхность мышечного волокна. Это наряду со снижением мембранного потенциала покоя денервированного мышечного волокна вызывает появление спонтанной активности в денервированных мышечных волокнах в период 7—25 дней после «смерти» аксона (время 310

определяется расстоянием от денервированных мышечных волокон до участка поражения). Эта спонтанная активность подобна той, которую обнаруживают в синусовом узле сердца, т. е. каждое мышечное волокно сокращается со своей собственной скоростью безотносительно активности мышечных волокон, расположенных рядом. При этом на ЭМГ денервироваяная мышца может давать совершенно случайный конгломерат потенциалов, состоящий из коротких, трехфазных фибрилляциоиных потенциалов и двухфазных п о л о ж и т е л ь н ы х о с т р ы х волн. Фибрилляции и активность положительных острых волн обнаруживают до тех пор, пока мышечные волокна не подвергнутся реиннервации за счет разрастания новых аксонов из проксимального конца поврежденного нерва или из волокон расположенного рядом здорового нерва, или пока, наконец, спустя месяцы и годы мышечные волокна не подвергнутся замене соединительной тканью. Ф а с ц и к у л я ц и и — это непроизвольные единичные сокращения всей моторной единицы или ее части. Поскольку огромное число мышечных волокон сокращается одновременно, то возникает видимая на глаз дефигурация кожи, покрывающей мышцу (образование ямочки или подергивание), однако при этом нет достаточной силы, чтобы вызвать движение в суставе, относящемся к данной мышце. Форма возникающих при этом на ЭМГ потенциалов, как и таковых обычной моторной единицы, относительно постоянна для каждой данной фасцикулирующей единицы. При этом наблюдают полифазную кривую, состоящую из трех—пяти фаз продолжительностью 5—15 мс, амплитуда которых несколько сот микровольт. При д о б р о к а ч е с т в е н н о й ф а с ц и к у л я ц и и , отмечаемой у многих нормальных лиц, одна и та же единица имеет тенденцию сокращаться с регулярной скоростью, что указывает на ритмическую стимуляцию мышечных волокон, иннервируемых данным аксоном. Изменения на ЭМГ при доброкачественных фасцикуляциях практически соответствуют потенциалам нормальной моторной единицы. Если же частота разрядов превышает таковую при фасцикуляциях, это свидетельствует о каком-либо нарушении фасцикуляции, отмечаемом при медленно прогрессирующих заболеваниях клеток переднего рога, как, например, при амиотрофическом боковом склерозе и при прогрессирующей спинальной мышечной атрофии, обычно многочисленны, относительно пролонгированы, с высокой амплитудой. Такие же фасцикуляции появляются при компрессионных поражениях нервного корешка, при некоторых моторных невропатиях и на ранних этапах острой воспалительной полиневропатии. В случае поражения нервных корешков, как это бывает при грыже Шморля (с разрывом волокон диска), повреждается большое число аксонов, что сопровождается резко выраженными фасцикуляциями. В подобных ситуациях поврежденный нейрон как бы «раздражен» патологическим процессом, разряды импульсов в нем происходят многократно, и при этом возникает активность в мышечных волокнах, иннервируемых данным нейроном. Фасцикуляции могут быть спровоцированы травматическими повреждениями периферического нерва, после смерти аксона их сменяют фибрилляции. Фасцикуляции в икроножных мышцах и мышцах кисти часто возникают и у здоровых лиц. Патологические изменения в потенциалах моторной един и ц ы . Патологические изменения потенциалов моторной единицы отражаются на их а м п л и т у д е , числе, п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и форме. У в е л и ч е н и е а м п л и т у д ы . Через короткое время после денервации моторные единицы, находящиеся в функциональной связи со спинным мозгом, остаются нормальными, но число потенциалов моторных единиц, обнаруживающихся во время мышечного сокращения, уменьшается. Поздние потенциалы оставшихся моторных единиц также претерпевают изменения: увеличивается их амплитуда, превышая норму в 2—3 раза, возрастает продолжительность, они становятся полифазными (более четырех фаз). В моторных единицах, содержащих большое число мышечных волокон, возникают очень большие потенциалы (более 5 мВ) (рис. 354-2, в), причем эти мышечные волокна в данной мышце располагаются на большей площади. Подобные увеличенные моторные единицы появляются в тех случаях, когда отростки новых веточек из неповрежденных аксонов вновь иннервируют (реиннервируют) ранее денервированные мышечные волокна, тем самым присоединяя их к своим собственным моторным единицам. Эти реиннервированные моторные единицы подчас генерируют уже полифазные и пролонгированные потенциалы действия, что является патопюмоничным для феномена реиннервации. Эти потенциалы должны быть дифференцированы от полифазных потенциалов нормальной продолжительности, которые могут возникать в нормальных мышцах, 311

Рис. 354-2. Потенциалы моторной единицы. Заштрихованные мышечные волокна —•• функциональные участки одной моторной единицы. Аксон (направление его поквмию стрелкой) волокна; потенциал действия моторной единицы, образуемый каждой из них, показан справа вверху; его продолжительность определяется промежутком между двумя небольшими вертикальными линиями. Незаштриховаииые мышечные волокна относятся к а — норма; волокон в активной (моторной) единице; б — в этой миопатической моторной единице только два мышечных волокна остались активными; остальные три (с неровными контурами) поражены мышечным заболеванием; в — четыре мышечных волокна, относящиеся к другим моторным единицам и ищшыг были денервированы ранее, в настоящее время вновь реиннервированы ответвлением терминальной веточки аксона, принадлежащего здоровой моторной единице. Как моторная единица, так и ее потенциал действия теперь представляются большими, чем в норме. Обратите внимание, что только при этих ненормальных условиях мышечные волокна в одной и той же (моторной) единице расположены рядом друг с другом.

особенно в области концевых пластинок, а также от коротких полифазных потенциалов, характерных для патологии мышц. Уменьшение амплитуды н продолжительности потенциала. При таких болезнях, как полимиозит, мышечные дистрофии и другие миопатии, при которых разрушаются рассеянные по моторной единице мышечные волокна (см. рис. 354-2, б), а также уменьшается и популяция мышечных волокон, приходящихся на одну моторную единицу. Когда подобная единица активизируется, амплитуда ее потенциалов снижена, а продолжительность уменьшена по сравнению с нормой; такой потенциал может казаться полифазным, поскольку видны потенциалы отдельных мышечных волокон. Когда большинство мышечных волокон данной моторной единицы поражено, потенциалы действия трудно отличить от фибрилляций, а когда деструктивный процесс охватывает все мышечные волокна, электрическая активность мышцы прекращается. Небольшие непродолжительные потенциалы действия вызывают характерное потрескивание высокого тона в звуковом регистраторе электромиографа. При миастении и при других заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим нарушением передачи нервных импульсов во все новых и новых нервномышечных соединениях, электромиографический потенциал данной моторной единицы сначала может быть нормальным, но по мере развития мышечного утомления становится «миопатическим». Потенциалы действия с ослабленных мышц при миастении представляются пропорционально «миопатическими». Как показано на рис. 354-2, б, потенциалы моторной единицы выглядят равно «миопатическими», если патологическим процессом или прямо поражаются отдельные мышечные волокна в пределах моторной единицы, как это бывает при мышечной дистрофии, или же нарушается нервно-мышечная передача нервного импульса в каком-нибудь одном нервно-мышечном соединении, как при миастении. У м е н ь ш е н и е ч и с л а м о т о р н ы х е д и н и ц . Заболевания, при которых уменьшается число нижних моторных нейронов или моторных аксонов в периферическом нерве, приводят к уменьшению числа моторных единиц, которое может быть восполнено в пораженных мышцах. Число моторных единиц, доступных активации в денервированных мышцах, варьирует пропорционально силе максимального 312

произвольного сокращения мышцы, а потенциал действия на ЭМГ уже не выглядит интерферентным, но скорее похож на потенциал о т д е л ь н о й м о т о р н о й е д и н и ц ы или при максимальном волевом усилии носит с м е ш а н н ы й х а р а к т е р . У м е н ь ш е н и е ч и с л а м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . При таких мышечных заболеваниях, как мышечная дистрофия или другие миопатии, когда поражаются отдельные мышечные волокна, как правило, очень незначительно (или этого не происходит совсем) уменыпается число моторных единиц, которые могут быть использованы для восполнения утраченных, хотя каждая единица' при этом содержит меньшее число мышечных волокон, чем в норме. При максимальном произвольном усилии на ЭМГ регистрируется кривая, характерная для полной мобилизации, несмотря на выраженную слабость мышцы. Но в связи с тем что активизируется меньшее число мышечных волокон, амплитуда кривой уменьшена по сравнению с нормой. Таким образом, к р и в а я в в и д е « п о л н о й м о б и л и з а ц и и » , но у м е н ь ш е н н о й по с р а в н е н и ю с нормой амплитуды при наличии клинически значительной мышечной слабости является характ е р н о й ч е р т о й так н а з ы в а е м о й м и о п а т и ч е с к о й э л е к т р о м и о г раммы. В а р и а н т ы ф о р м п о т е н ц и а л о в д е й с т в и я . При некоторых поражениях нервно-мышечного соединения, как, например, при миастении или при синдроме Ламберта—Итона, образуются патологические формы и амплитуды потенциалов отдельных моторных единиц. Эти колебания потенциалов моторной единицы являются результатом перемежающейся по интенсивности блокады проведения в отдельных нервно-мышечных соединениях. Д р у г и е н а р у ш е н и я , в ы я в л я е м ы е на ЭМГ. При миотонии сарколеммные мембраны очень легко раздражимы, так что повторная мышечная деполяризация и мышечное сокращение возникают, несмотря на усилия больного расслабить мышцу (см. гл. 17). Такой характер ЭМГ приобретает при врожденной миотонии, миотонической дистрофии и гиперкалиемическом периодическом параличе. Миотония сопровождается образованием на ЭМГ высокочастотных повторных разрядов, амплитуда и частота которых то усиливается, то ослабевает, а в звуковом регистраторе появляется звук «движущегося мотоцикла» или «ныряющего бомбардировщика». Феномен миотонии на ЭМГ возникает при перкуссии мышцы, при движении игольчатого электрода или, наконец, вслед за произвольным сокращением мышцы. Потенциалы моторной единицы выглядят как будто и нормально, однако за ними не следует периода электрического покоя, который в норме наступает после расслабления мышцы. Вместо этого наблюдают «взрыв» быстрой активности, который может продолжаться даже в течение нескольких минут и только потом затихает. Некоторые потенциалы этого удлиненного разряда имеют продолжительность, амплитуду и форму активности одиночного мышечного волокна, в то время как другие похожи на потенциалы моторных единиц. При гипотиреозе и другой патологии, поражающей периферические нервы или мышцы, на ЭМГ видны уродливые высокочастотные повторные разряды без волн усиления или ослабления. Высокочастотные п а р н ы е потенциалы действия, складывающиеся из двойных, тройных и более кратных одиночных (моторных) единиц, возникают при тетании и «спазме половины лица» и указывают на нестабильность реполяризационного процесса нервного волокна. При контрактурах, как, например, при болезни Мак-Ардла или при злокачественной гипертермии, электрических потенциалов нет. ЭМГ одиночного мышечного волокна • макро-ЭМГ. Помимо обычной электромиограммы (ЭМГ) с концентрическими игольчатыми электродами, специальная техника позволяет регистрировать ЭМГ отдельных мышечных волокон или сразу всей моторной единицы (макро-ЭМГ). Посредством техники ЭМГ, регистрирующей потенциалы отдельного мышечного волокна, можно регистрировать также «джиггер» (вздрагивание) и измерять с точностью до микросекунд процессы, происходящие в отдельных нервно-мышечных соединениях. При этом характерные количественные отклонения от нормы обнаруживают при миастении и при других нарушениях нервно-мышечных соединений. Исследования с одноволоконными ЭМГ используют для расчета в о л о к о н н о й п л о т н о с т и — число отдельных одноволоконных потенциалов действия, принадлежащих к одной моторной единице в пределах регистрируемого участка одноволоконного ЭМГ-электрода (приблизительно 200 мкм). Ветчина волоконной ПЛОТНОСТИ возрастает после денервационно-реиннервационных процессов. 313

Посредством техники макро-ЭМГ регистрируют потенциалы всех мышечных волокон, принадлежащих к моторной единице; она позволяет оценить истинные ее размеры. Амплитуда и площадь макро-ЭМГ, регистрирующей потенциалы моторной единицы, увеличиваются при реиннервации и уменьшаются при первичных мышечных заболеваниях, сопровождающихся уменьшением числа мышечных волокон, приходящихся на одну моторную единицу.

Исследования нервной проводимости Стимулирование достаточно больших моторных и чувствительных нервов позволяет регистрировать их потенциалы действия и получать объективные количественные данные относительно л а т е н т н о г о п е р и о д а и с к о р о с т и п р о в е д е н и я импульса по нерву. Методика основана на стимулировании нерва поверхностными электродами, помещаемыми на кожу над исследуемым нервом. В результате электроды регистрируют с о с т а в н о й п о т е н ц и а л д е й с т в и я в нерве, расположенном проксимально (при исследовании больших сенсорных волокон) или над мышцей, расположенной дистально (в случае исследования моторных волокон в смешанном двигательно-чувствительном нерве) (рис. 354-3). Время проведения импульса от наиболее дистально расположенного стимулируемого электрода, измеренное в миллисекундах, с момента стимуляционного воздействия до начала ответной реакции, получило название д и е т а л ь н о г о , и л и п е р и ф е р и ч е с к о г о л а т е н т н о г о , в р е м е н и . Если второй стимул наносится на смешанный нерв более проксимально (или если регистрирующие электроды расположены более проксимально в случае исследования чувствительных волокон), то можно измерить новое и более продолжительное время проведения. Если расстояние (в миллиметрах) между двумя участками стимуляции двигательных волокон или регистрации с чувствительных волокон разделить на разницу показателей времени проведения (в миллисекундах), можно получить м а к с и м а л ь н у ю с к о р о с т ь п р о в е д е н и я (в метрах в секунду). Она показывает скорость распространения потенциалов действия в наиболее крупных и наиболее быстро проводящих импульс нервных волокнах. Показатели этих скоростей у здоровых лиц колеблются довольно значительно — от 40—45 м/с (в зависимости от исследуемого нерва) до 75—80 м/с. У новорожденных эти значения несколько ниже (они составляют примерно 1г от показателей взрослых), но достигают данного уровня к 3—4 годам жизни. Получены показатели нормы периферических латентных периодов для наиболее дистальных участков различных смешанных нервов, иннервирующих соответствующие мышцы. Например, когда стимулируют срединный нерв у запястья, латентный период для проведения импульса через канал запястья к короткой отводящей мышце большого пальца у здоровых лиц составляет менее 4,5 м/с. Составлены специальные таблицы с подобными нормативами для скорости проведения и дистальных латентных периодов, показатели которых колеблются в зависимости от расстояния. Во время исследования нервной проводимости очень важно поддерживать нормальную температуру тела человека, так как при субнормальной температуре скорость проведения по нерву замедляется. Скорость проведения по нерву зависит от диаметра нервного волокна и степени его демиелинизации. Немиелинизированные нервные волокна малого диаметра характеризуются меньшей скоростью проведения, чем миелинизированкые волокна большого диаметра. У волокон с сегментарной демиелинизацией скорость проведения, как правило, уменьшена. При стимулировании моторных волокон периферического нерва при условии, что каждое нервное волокно находится в функциональном единении с иннервируемыми им многочисленными мышечными волокнами, с кожного электрода над исследуемой мышцей можно зарегистрировать с о с т а в н о й м ы ш е ч н ы й п о т е н ц и а л д е й с т в и я , являющийся результатом импульсных разрядов многих мышечных волокон. Сенсорные потенциалы действия, регистрируемые непосредственно с самих нервных волокон, не обладают качеством «амплификации», создаваемым мышечными волокнами; дело в том, что для этого требуется большая электронная амплификация. В случае патологии нервов сенсорные потенциалы могут быть небольшими или их может не быть вообще, и, таким образом, зарегистрировать сенсорную проводимость становится невозможно. Напротив, достаточно надежно измерить скорость моторной проводимости возможно, даже если сохранным осталось лишь одно мышечное волокно. Измерения скорости нервной проводимости отражают 314

Рис. 354-3. Измерение скорости проводимости по нерву.

Срединный нерв раздражают через кожу на уровне запястья (1) или в передней локтевой ямке (2), в результате чего возникает составной мышечный потенциал действия, регистрируемый как разниц* потенциалов между поверхностным электродом над выпуклостью тенврв (вертикальная стрелка) и Референтный. индифферентным (референтным) индифферентный электродом (РЕФ), расположенэлектрод ным более дисталыю. Изгиб кривой Г на катодно-лучевом осциллоскопе (КЛО) отражает момент воздействия раздраженна в тачке 1, за которым следует мышечный потенциал. Дистальная «латентность» — это время А' на кривой КЛО (например, 3 м/с), которая соотвсчывуст проведению импульса на отрезке А по кисти. То же самое относится и к кривой 2' (стимул воздействует в точке 2, а время от начала его воздействия до ответной реакции равно А' + В ' ) . Максимальную скорость моторного проведения от точки 2 до точки 1 можно получить, разделив расстояние В ив время. В ' .

состояние наиболее хорошо сохранившихся нервных волокон, и, если непораженным осталось лишь небольшое число нервных волокон, показатели нервной проводимости могут быть нормальными, несмотря на довольно распространенную нервную дегенерацию. После неполного пересечения нерва острым предметом в небольшом числе оставшихся нервных волокон максимальная скорость моторного проведения может сохраниться, хотя мышца, вовлеченная в патологический процесс, почти полностью парализована. Аксон является первичным очагом поражения при алкогольной, алиментарной, уремической и диабетической невропатиях. По оставшимся неповрежденными аксонам проведение импульсов сохранено, так что, когда поражены более массивные нервные волокна, оставшиеся интактными нервные волокна меньшего диаметра, способные нормально проводить импульс, обеспечивают слегка замедленную скорость максимального моторного проведения. При многих невропатиях скорость нервной проводимости остается нормальной или лишь незначительно снижена. Обычные исследования нервной проводимости осуществляют для того, чтобы подтвердить наличие невропатии. При этом сравнивают результаты, полученные у испытуемых, с данными нераной проводимости в контрольной группе лиц, подобранной адекватно по возрасту и полу. Хотя многие заболевания периферических нервов не влияют на скорость нервного проведения, тем не менее такие заболевания, как острая идиопатическая полиневропатия (синдром Гийена—Барре), дифтерия, метахроматическая лейкодистрофия и гипертрофические невропатии, вызывают замедление скорости проведения, так как при этом первично поражаются шванновские клетки и наблюдается сегментарная демиелинизация. Очаговые сдавления нерва, как это бывает при синдроме ущемления нерва в костном канале, вызывают локализованное замедление проводимости вследствие сжатия аксонов и демиелинизации в участке ущемления нерва. При обнаружении такого очагового замедления нервной проводимости диагноз ущемления нерва подтверждается. Диагноз сдавления срединного нерва в канале запястья основан на сравнении периферической (терминальной) латентности (латентное время) одного срединного нерва с другим срединным нервом или с локтевым нервом. Однако даже если показатели проводимости при этом нормальны, исключить синдром ущемления нерва нельзя. Другие методы оценки нервной проводимости. Для изучения нервной проводимости в более проксимальных сегментах осуществляют измерение латентностей для F - р е а к ц и й , Н - р е ф л е к с о в и м и г а т е л ь н ы х р е ф л е к с о в . Эти методы

315

позволяют определить скорость проведения с периферии (конечности, лицо) к центральной нервной системе (спинной мозг или ствол мозга) и обратно. Так, F-реакция определяет время, необходимое для прохождения раздражения, нанесенного на аксон альфа-моторного нейрона, антидромно (т. е. в противоположном направлении) по направлению к переднему рогу спинного мозга и затем возвращение импульса ортодромно, обратно к тому же аксону. Н-рефлекс определяет время, необходимое для ортодромного (в прямом направлении) проведения возбуждения вверх по нерву через чувствительные волокна группы IA через спинномозговую синаптическую связь с альфа-моторным нейроном и затем ортодромно вниз к моторному аксону. Таким образом может быть измерена скорость проведения импульса по проксимальным сенсорным и моторным нервам и корешкам спинномозгового нерва. Использование указанных методик для определения скорости проведения в проксимальных нервах позволило выявить нарушение этого показателя у 80—90% больных с периферической невропатией. М и г а т е л ь н ы е р е ф л е к с ы отражают скорость проведения импульсов по ветвям тройничного и лицевого нервов. Мигательный рефлекс, вызванный электрической стимуляцией супраорбитальных ветвей тройничного нерва, позволяет определить локализацию поражений в системах лицевого и тройничного нервов. Исследования нервной проводимости, описанные выше, достаточно условны, так же как и исследования запоздалых реакций. Они информативны лишь по отношению к быстро проводящим аксонам большого диаметра, но несут мало информации о характере проведения в промежуточных нервных волокнах и волокнах небольшого диаметра. При использовании физиологических принципов сталкивания нервных импульсов, вызванных стимуляцией в двух разных областях (проксимально и дистально) одного и того же нерва, можно измерить нервную проводимость в моторных аксонах малого диаметра. Патологические скорости нервного проведения в нервных волокнах промежуточного размера наблюдали у некоторых больных с метаболическими и алиментарными невропатиями даже тогда, когда результаты обычных методов исследования нервной проводимости и F-реакции были нормальными. Тесты с повторной стимуляцией. При патологии нервно-мышечного соединения показатели начального составного мышечного потенциала действия, вызываемого супрамаксимальным электрическим раздражением исследуемого нерва, остаются нормальными, однако после нескольких стимуляций, проводимых со скоростью 2—3 Гц, амплитуда составного мышечного потенциала действия начинает уменьшаться, но после 4—5 раздражений вновь возрастает. Такой характер снижения потенциала, достигающего максимума при 4—5-м раздражении с последующим возрастанием при продолжающихся раздражениях, характерен для миастении. Этот дефект напоминает частичную блокаду, вызываемую кураре, и отражает постсинаптическое нарушение синаптической функции. Дефект этот обратим при применении антихолинэстеразных препаратов, например при внутривенном введении эдрофониума гидрохлорида (Edrophonium hydrochloride) в дозе 5—10 мг. Прогрессирующее снижение составного мышечного потенциала действия при повторной стимуляции нерва наблюдают при полиомиелите, амиотрофическом боковом склерозе, миотонии и при другой патологии моторной единицы. Однако при этих заболеваниях не регистрируют типичную кривую уменьшения—увеличения величины потенциала, столь характерную для миастении. При синдроме Ламберта—Итона (миастенический синдром) повторные стимуляции облегчают трансмиссию импульса. Быстрая стимуляция нерва (20—30 Гц) вызывает прогрессирующее увеличение мышечных потенциалов действия, которые очень невелики или вовсе отсутствуют поначалу, при первой стимуляции, но затем амплитуда их увеличивается до нормальных значений. Это облегчение ответной реакции не подвергается воздействию антихолинэстеразных препаратов, но может быть заторможено гуанидин-гидрохлоридом (Guanidine hydrochloride), назначаемым по 10—30 мг/кг в день дробно. Нервно-мышечный трансмиссионный дефект этого «реверсированного» миастенического синдрома является результатом патологического высвобождения ацетилхолина. Такой же дефект возникает при воздействии ботулинического токсина или при параличе, вызываемом аминогликозидными антибиотиками (см. гл. 358).

316

Электромиограмма при патологии центральной нервной системы Использование ЭМГ и исследований проводимости по нервам для оценки функционального состояния ЦНС получило название ц е н т р а л ь н о й Э М Г . Поскольку моторная единица является конечным общим путем для всех нервных импульсов, контролирующих скелетную мускулатуру, нарушения двигательного контроля в результате поражений центральной нервной системы вызывают образование патологических импульсов в моторных невронах, которые могут быть зарегистрированы с помощью электрофизиологической техники. Так, например, поверхностная ЭМГ, регистрирующая импульсы от соответствующих пар антагонистических мышц, регистрирует по сути «мобилизацию» отдельных моторных единиц, а микронейрографические исследования оказываются целесообразными при оценке различных типов тремора, включая тремор покоя при болезни Паркинсона, эссенциальный семейный тремор и физиологический тремор. С помощью этих методов церебеллярную атаксию можно отдифференцировать от других видов тремора и от сенсорной атаксии. Астериксис, таким образом, можно отличить от тремора, а также выявить различные типы миоклонуса. Изучение проприоцептивных и экстероцептивных рефлексов способствует дифференциальной диагностике расстройств движения, позволяя отличить спастичность от других видов ригидности. Исследование Н-рефлексов и F-реакций дает информацию относительно возбудимости моторного нейронного пула. Влияние вибрации на Н-рефлекс было использовано для оценки пресинаптического торможения при различных неврологических заболеваниях. Исследования так называемого периода затишья помогли оценить функции проприоцептивных «подводов» к мышечным «осям». Несоответствие информации от мышечных «осей» и от суставных рецепторов может привести к явной «церебеллярной» атаксии у больных с острой воспалительной полиневропатией (синдром Фишера) в результате повреждений в периферической нервной системе. Записи ЭМГ и мигательных рефлексов целесообразны при документировании клинически скрытых поражений ствола мозга, при множественном склерозе, а также при локализованных компрессионных поражениях на самых ранних стадиях в области тройничного и лицевого нервов вследствие небольших опухолей в задней черепной ямке.

Гистопатология мышцы и нерва Биопсия мышцы позволяет: 1) отдифференцировать нейрогенный патологический процесс от миопатического; 2) идентифицировать такие специфические мышечные поражения, как мышечная дистрофия или врожденные миопатии; 3) идентифицировать специфические обменные поражения мышц (с применением гистохимических и биохимических методов); 4) диагностировать заболевания соединительной ткани и кровеносных сосудов (например, узелковый периартериит) и инфекционные болезни (например, трихинеллез или токсоплазмоз). Осуществляют биопсию под местной анестезией. У детей и у взрослых, отягощенных какими-нибудь хроническими заболеваниями, достаточное количество материала для биопсии мышцы может быть получено при пункционной биопсии. При диагностике локализованных, местных патологических' процессов (например, миозит или васкулит) может оказаться необходимой открытая биопсия. Во всех случаях мышца, выбранная для биопсии, должна адекватно отражать наличие патологического процесса в ней, а исследовать биоптат необходимо в соответствующей лаборатории. Нецелесообразно проводить биопсию мышцы, только что травмированной электромиографической иглой или перенесшей какое-либо иное болезненное состояние (например, сдавление спинномозгового корешка), поскольку может быть получена недостоверная информация, затрудняющая диагностику. Гистология нормальной мышцы. На поперечном срезе нормальной мышцы видно большое количество мышечных волокон, сгруппированных в пучки соединительнотканными перегородками (перимизиум), по которым проходят нервные пучки и кровеносные сосуды. Отдельные мышечные волокна заключены в тонкий коллагеновый футляр (эндомизиум), на котором расположена сеть капилляров. Диаметр мышечных волокон в мышцах конечностей взрослого человека составляет 40—80 мкм. Каждое мышечное волокно состоит из миофибрилл, которые погружены в 317

цитоплазму, с расположенными в ней митохондриями и саркоплазматической сетью и содержащую гликоген. Мышечное волокно окужено плаэмолеммой (сарколемма) и базальной пластинкой. Мышечные волокна многоядерные (каждое из них по сути представляет собой синцитий), но почти все они оттеснены в субсарколеммную область. Между базальной пластинкой и плазмолеммой мышечного волокна расположено несколько стволовых клеток или клеток-сателлитов; они являются основным источником миобластов, необходимых для регенерации поврежденных мышечных волокон. Гистохимическое деление мышечных волокон на I и II типы описано выше. Следует отметить, что число патологических реакций мышцы на повреждение довольно ограниченное. Д е н е р в а ц и я , р е и н н е р в а ц и я . Денервированное мышечное волокно атрофируется, причем в начальных стадиях миофибриллы исчезают в большей степени, чем саркоплазма, содержащая митохондрии, так что гистологически мышечные волокна выглядят «очень темными» и окрашиваются на окислительные ферменты (рис. 354-4). Денервированные волокна, сжимаемые окружающими нормальными волокнами, становятся изломанными и атрофичными. В начальных стадиях денервации благодаря феномену наложения многих моторных единиц в одной и той же области атрофированные волокна расположены беспорядочно по всей мышце. Сохранившиеся моторные аксоны начинают давать отростки для реиннервации атрофированных мышечных волокон, в конечном итоге образуя группировки волокон по их типам (см. рис. 354-2, в). После отмирания этих увеличенных моторных единиц развивается атрофия волокон по группам (I и II типа). В хронически денервированной и реиннервируемой мышце распределение мышечных волокон в зависимости от диаметра происходит следующим образом: атрофичные денервированные волокна составляют одну популяцию, а иннервированные, нормальные волокна (или гипертрофированные) — другую. В случае феномена мышечной денервации-реиннервации, как правило, бывает трудно установить специфический (нозологический) диагноз или определить специфическую этиологию поражения только на основании данных мышечной биопсии. Н е к р о з м ы ш е ч н ы х в о л о к о н и их р е г е н е р а ц и я . Повреждение сарколеммы мышечного волокна способствует проникновению кальция в высокой, экстрацеллюлярной концентрации в среду саркоплазмы с низким содержанием этого иона. Поступление кальция вызывает активизацию нейтральной протеазы, что и начинает процесс протеолиза. Кальций подавляет митохондриальные функции и вызывает гибель митохондрий, приводя тем самым к смерти клетки. Проникающие в этот участок макрофаги фагоцитируют мышечные волокна. Клетки-сателлиты, которые обеспечивают основу для регенерации мышечных волокон, также участвуют практически во всех процессах, сопровождающихся повреждением мышцы. Так, они пролиферируют и «растворяются» для того, чтобы образовать многоклеточные мышечные трубочки, что способствует регенерации мышечных волокон. Регенерирующие мышечные волокна небольшого размера, базофильные благодаря повышенной концентрации РНК, в них заключены крупные везикулярные внутренние ядра. Распределение диаметра мышечных волокон при типичной хронической миопатии характеризуется однотипностью и широтой, что существенно отличается от бимодального распределения этих диаметров в случае денервации-реиннервации мышцы. Некроз мышечных волокон и их регенерация — это обычная ответная реакция мышцы на повреждение, включая травму, дистрофию Дюшенна, полимиозит и дерматомиозит. В конечном итоге, если некроз протекает хронически, регенерация может «ослабеть», что приведет к прогрессирующей потере мышечных волокон и замене их жировой и соединительной тканью. Гистологические изменения в мышцах при хронической миопатии и при дистрофии Дюшенна показаны на рис. 354-5. Различия в распространенности скорости протекания указанных процессов позволяют гистологически дифференцировать мышечные дистрофии, воспалительные миопатии и острый рабдомиолиз.

Структурные изменения в мышечных волокнах. Дегенерация

мышечных волокон без выраженного некроза вызывает структурные изменения в отдельных мышечных волокнах. Возникает дезорганизация миофибрилл, а саркоплазма образует «мишеневидные» волокна (см. рис. 354-4), появляются кольцевидные перетяжки (как будто часть одного мышечного волокна обнаруживается вокруг другого), центральные «стволики» из некротизированной ткани, тельца в виде клеток и немалиновые тельца. Иногда мышечные волокна напоминают «мышечные трубочки» (центронуклеарная миопатия). Изменения в митохондриях свидетельствуют о нару318

Рис. 354-4. Типичная гистологическая картина денервированной и реиннервированной мышцы. а — биоптат нормальной скелетной мышцы, окрашенный на миозин-АТФазу (рН 9,4). Волокна 1 типа выгладят светлыми, II типа — темными; б — хронический процесс деиннервации-реиннервации, видна группировка волокон по типам (миоэин-ЛТФаза, рН 9,4); в — процесс хронической деиннервации-реиннервации при боковом амиотрофическом склерозе (окраска на митохондриальный энзим NADH-TR). Видны группы реиннервированных волокон II типа (светлые) и деформированных денервированных атрофических волокон, многие из них «сверхтемные» или «мишеневидны» (светлый центр и темные края); г — атрофия мышечных волокон II типа (окраска миозин-АТФаза, рН 9,4).

шениях биохимических процессов в них, а наличие вакуолей позволяет предположить возможность нарушения обмена гликогена или липидов. Очень четко очерченные вакуоли (скопление дегенерирующих фосфолипидов между миофибриллами) наиболее характерны для окулофарингеальной мышечной дистрофии и миозита с вирусными включениями. В о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я . Для полиомиозита и дерматомиозита типична периваскулярная и интерстициальная воспалительная клеточная инфильтрация из лимфоцитов. Происходят также некроз и регенерация мышечных волокон. Иногда на периферии мышечного пучка можно обнаружить атрофию мышечных волокон (перифасцикулярная атрофия), которая бывает достаточно резко выражена и служит индикатором воспалительной миопатии даже в том случае, когда в биоптате мышцы не найдено фокуса воспаления. У больных с коллагенозами в мышечном биоптате выявляют васкулит, а при саркоидозе — гранулемы.

Изменения мышечных волокон, специфичные для опреде-

л е н н о г о типа волокон. Патологическим изменениям могут подвергаться лишь волокна какого-либо одного гистологического типа. Так, чаще всего встречается атрофия мышечных волокон II типа (см. рис. 354-4), которая характерна для многих заболеваний, ограничивающих подвижность больного. Она возникает при длительном бездействии определенных мышц, при мышечной и суставной болях и при верхней моторной нейрональной дисфункции. Атрофия мышечных волокон I типа встречается гораздо реже — при миотонической дистрофии, ревматоидном артрите и при некоторых врожденных миопатиях. 319

Рис. 354-5. Гистологические изменения в мышцах при дистрофии Дюшенна.

а — нормальная мышца; б — мышечная дистрофия Дюшенна. Видны гипертрофия и атрофия мышечных волокон. Волокна деиннервированы, число их уменьшено, заметен фиброз. Окраска гематоксилином и эозином.

Биопсия нерва. Биопсия нерва — достаточно трудно осуществимая процедура — более травматична для больного. Она показана относительно редко и лишь при особых обстоятельствах (см. гл. 355). Для биопсии обычно выбирают икроножный нерв или поверхностный лучевой нерв в области запястья. Оба эти нерва являются чувствительными, так что при чисто моторных нейропатиях в них может быть не обнаружено никаких патологических изменений. Процедуру биопсии нерва выполняют под местной анестезией, беря кусочки нервной ткани для световой, электронной микроскопии и для разволок не ни я отдельных нервных волокон. Биопсию нерва осуществляют при: 1) дифференциации между сегментальной демиелинизацией и аксональной дегенерацией; 2) при идентификации воспалительных невропатий и 3) при установлении таких специфических диагнозов, как амилоидоз, саркоидоз, лепра и некоторые метаболические невропатии. Полноценное исследование биоптата может быть проведено лишь в специально оборудованной лаборатории, специализирующейся по заболеваниям периферических нервов. При биопсии нерва чаще сталкиваются с двумя основными патологическими процессами. Световая микроскопия обычно малоинформативна, так как позволяет выявить лишь самую грубую патологию: васкулит, воспаление, гранулематозную инфильтрацию или скопление амилоида, потерю аксонов, их дегенерацию. Гораздо более информативны электронная микроскопия и исследование отдельных, разволокненных нервных волокон. При некоторых заболеваниях поражаются особые типы нервных волокон; большие миелинизированные волокна поражаются при атаксии Фридрейха, а немиелинизированные волокна — при семейном амилоидозе. Дополнительную информацию может'предоставить количественная морфометрия (определение количества волокон и распределения их диаметра). С е г м е н т а р н а я л е ч не л и н и з а цн я. При различных патологических состояниях может поражаться либо миелин, либо шванновские клетки, при этом происходит дегенерация миелиновой оболочки, а аксон остается неповрежденным. Процесс восстановления при сегментарной демиелинизции проходит стадию образования необычайно истонченной миелиновой оболочки, которая, однако, в конечном итоге достигает нормальной толщины. И все же даже после восстановления при исследовании отдельных разволокненных нервных волокон можно выявить укороченные или различной длины участки нервного волокна между соседними перехватами Ранвье. Бели этот процесс прогрессирует, возникают образования, напоминающие «луковицы», с нервными волокнами, покрытыми тонким слоем миелина и располагающимися в центре концентрической пластинки избыточной цитоплазмы шванновской клетки. Д е г е н е р а ц и я а к с о н а . Смерть тела нервной клетки или части (секции) аксона на любом уровне приводит к дегенерации дистальных частей аксона с вторичной дегенерацией миелиновой оболочки. Если же нервная клетка остается интактной, то проксимально начинается регенерация аксона с образованием своеобразных выростов. Эти нервные «отростки» («пучки») типичны для аксональной дегенеративной и регенеративной невропатий. Чаще всего дегенерация аксонов возникает 320

при токсикозах, наследственных, травматических и ишемических заболеваниях. Для аутоиммунных воспалительных болезней и наследственной патологии характерна сегментарная демиелинизация; при аутоиммунных воспалительных болезнях встречается воспалительная клеточная инфильтрация. При сахарном диабете обнаруживают смешанное поражение — аксональную дегенерацию, сегментарную демиелинизацию наряду с васкулопатией (микроангиопатии). Некоторые специфические гистологические изменения могут указывать на предположительную этиологию невропатии. При иммунофлюоресцентном анализе обнаруживают отложения IgM на связанный с миелином гликопротеид миелина, характерные для IgM-гаммапатий. При амилоидной невропатии в нерве обнаруживают фибриллы (волокна) амилоида. При метахроматической лейкодистрофии и при адреномиелолейкодистрофии в шванновских клетках находят специфические включения.

Биохимические исследования Некоторые ферменты, в значительных концентрциях содержащиеся в мышечной саркоплазме, при повреждении мышцы могут просачиваться («утекать») в кровь и, таким образом, служить индикаторами мышечного повреждения. Креатинкиназа (КК) — наиболее чувствительный и специфичный в этом отношении тест. В то время как при периферических невропатиях и поражениях нервно-мышечного соединения активность КК в сыворотке крови остается нормальной, при спинальной мышечной атрофии, амиотрофическом боковом склерозе и других заболеваниях моторного нейрона она несколько повышается. В сыворотке крови больных с активной мышечной деструкцией может быть повышена активность аспартатаминотрансферазы (AST, SGOT), аланинаминотрансферазы (ALT, SGPT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и альдолазы. Поскольку активность некоторых из названных ферментов определяют в крови при рутинном скрининговом исследовании, то не так уж редко больного с мышечным поражением впервые идентифицируют по неожиданной для врача высокой активности в крови одного из этих ферментов. Почему при мышечных поражениях так диспропорционально повышается активность именно КК, не совсем ясно. Но тем не менее для оценки состояния больного с нервно-мышечным заболеванием достаточно определить в крови активность именно этого фермента — КК. Известны изоэнзимы КК: MM, MB и ВВ, причем ММ преобладает в скелетной мускулатуре, MB — в сердечной мышце и ВВ — в мозге. Повышение в крови активности КК-МВ свидетельствует о повреждении сердечной мышцы. Повышенная активность КК при мышечном повреждении обычно обусловлена повышенной активностью ее изоэнзима ММ. Однако у больных с продолжительной мышечной патологией, у атлетов и у других лиц с хронически повышенным уровнем КК в крови пропорция изоэнзима MB в скелетной мускулатуре повышается, вследствие чего повышается и пропорция КК-МВ. Увеличение в крови активности КК, превышающее норму более чем в 10 раз, указывает на деструкцию мышц. Не столь значительное повышение в крови активности КК отличают при многих нервно-мышечных заболеваниях, небольших травмах мышц (например, после электромиографии) у лиц, страдающих психозом или алкоголизмом, при гипотиреозе и гипопаратиреозе, при гипертрофии мышц и в случае носительства некоторых генетических миопатий. У здоровых лиц активность сывороточной КК может повыситься после резкого мышечного напряжения или после травмы мышцы. Обычно уже спустя 6 ч после мышечного перенапряжения в крови повышается активность КК. Состав мышцы и ее масса. При КТ и ЯМР в мышце четко видны мышечные волокна, жировая и соединительная ткань. Эти методы позволяют дифференцировать мышечную дистрофию от других форм мышечных заболеваний. Однако высокая стоимость названных методов обследования, довольно ограниченные возможности с точки зрения «частоты поперечных срезов» исследуемой конечности, а также малая специфичность получаемых результатов дают основание полагать, что применение КТ и ЯМР при диагностике нервно-мышечных заболеваний должно быть весьма ограниченным. Оценка же общей мышечной массы весьма важна при некоторых метаболических исследованиях. Простое уменьшение мышечной массы без появления мышечной слабости свидетельствует не в пользу нервно-мышечных заболеваний, а скорее указывает на процессы старения, наличие злокачественного новообразования, нарушение питания, патологию печени или почек. Для оценки общей мышечной 11—1457

321

массы чаще всего прибегают к определению суточной экскреции креатинина с мочой; следует помнить, что экскреция креатинина уменьшается у больных, у которых по тем или иным причинам снижается масса тела. У больных, теряющих массу тела на фоне нервно-мышечных заболеваний, содержание креатинина в сыворотке крови довольно низкое — около 2—5 мг/л. При уменьшении мышечной массы, несмотря на нарушение почечной функции, происходит диспропорционально резкое снижение уровня креатинина в крови больного; у больных же с а к т и в н о й мышечной деструкцией содержание креатинина в крови соответственно резко п о в ы ш а е т с я . Метаболические и эндокринные исследования. Резкую, обычно остро развивающуюся мышечную слабость могут вызвать гипо- и гиперкалиемия, гипернатриемия, пою- и гиперкальциемия, гипофосфатемия и гипермагниемия, концентрация калия в сыворотке крови непостоянна, что обусловлено развивающимися ацидозом или алкалозом. Внутриклеточная концентрация калия обычно высокая, так что гемолиз, возможный при взятии крови, часто имитирует завышенное содержание калия в крови. А при остром мышечном повреждении, вызывающем рабдомиолиз, развивается истинная гиперкалиемия. Хотя повышение содержания калия в крови не превышает 0,1 мэкв/л, если, конечно, в сыворотку не попал гемоглобин, как это бывает в случае гемолиза, или если в мочу не попадает миоглобин, как это случается при рабдомиолизе. Мышечная слабость может быть следствием хронической эндокринной патологии — гипо- или гиперфункции щитовидной железы, надпочечников или паращитовидных желез. Нарушения функции щитовидной и паращитовидной желез может вызвать мышечную слабость, даже если нет других клинических проявлений эндокринопатии. Мышечной слабостью также могут проявиться или осложниться такие заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, синдром ревматической полимиалгии. Так что при поиске причин необъяснимой мышечной слабости необходимо провести соответствующие диагностические исследования, направленные на выявление перечисленных выше заболеваний. В подобных случаях мышечная слабость часто бывает вызвана атрофией мышц от бездействия и болями в суставах; воспаление и деструкции мышцы довольно редко служат причиной мышечной слабости. Тестирование мышцы физической нагрузкой (см. гл. 357). У больных с мышечной слабостью, обусловленной нарушением потребления энергетического субстрата мышечного сокращения, как правило, снижена толерантность к мышечным усилиям и при последующих нагрузках в мышцах возникают слабость и боль. Большинство нарушений в ферментных системах гликолиза приводит к нарушению в мышце синтеза АТФ из гликогена, следствием чего является уменьшение продукции (или даже отсутствие таковой) молочной кислоты. Больных с такими нарушениями выявляют с помощью определенных упражнений для мышц предплечья с последующим исследованием содержания молочной кислоты в венозной крови. У больных с нарушением метаболизма жирных кислот (дефицит карнитинпальмитинтрансферазы) жирные кислоты с длинной цепью не поступают в митохондрии для последующего бета-окисления, однако продукция в мышцах молочной кислоты происходит нормально, у больных с недостаточностью миоаденилатдеаминазы образование лактата находится в пределах нормы или даже несколько увеличено, но синтез аммиака при мышечной нагрузке нарушен (см. гл. 357). Определить причину функциональных нарушений в мышце может помочь исследование других мышечных метаболитов и специфических ферментов. Миоглобинурия. Острая мышечная деструкция, р а б д о м и о л и з , возникает при острых интоксикациях, метаболических нарушениях, при инфекционных заболеваниях, в результате травматического повреждения мышц и сопровождается миоглобинурией (см. гл. 356). Молекулярная масса миоглобина меньше такового гемоглобина, так что при рабдомиолизе изменяется цвет мочи, а не сыворотка крови. При незначительной миоглобинурии реакция на кровь в моче будет положительной, даже если там нет эритроцитов. Для подтверждения диагноза необходимо специфическим иммунологическим методом исследовать мочу на миоглобин.

Общетерапевтические

соображения

Болезни сердца. Большинство заболеваний скелетной мускулатуры, как правило, сопровождается изменениями и в сердечной мышце. При этом клинически сердечная дисфункция проявляется довольно редко, что можно объяснить малой физической 322

нагрузкой больных, страдающих мышечной слабостью, т. е. требования к сердечной мышце при этом существенно уменьшаются. Довольно специфические электрокардиографические изменения возникают при дистрофии Дюшенна и при дефиците кислой мальтазы у младенцев. У больных с миотонической дистрофией могут возникнуть нарушения сердечной проводимости, включая полную поперечную блокаду сердца. Во всяком случае ЭКГ необходимо сделать всем больным с нервно-мышечной патологией, особенно больным с миопатиями. Патология системы органов дыхания. Ослабление функции легких у больных с острыми и хроническими нервно-мышечными заболеваниями может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Ранними проявлениями ослабления дыхательной мускулатуры являются снижение максимального экспираторного и инспираторного давлений. Особенно значительно у больных с нервно-мышечными заболеваниями выражена слабость диафрагмы. Поэтому необходимо проверить функцию диафрагмы, проведя исследование функции легких у больных как в положении лежа, так и в положении сидя. У больных со слабостью диафрагмы функциональные легочные нарушения более отчетливо проявляются в положении больного лежа, у них отмечаются также парадоксальные движения брюшной стенки. Больные с хронической дыхательной недостаточностью даже в домашних условиях нуждаются в поддержании дыхания. Лечебная физкультура. У больных с мышечной слабостью особое значение приобретает лечебная физкультура, так как появившиеся контрактура и вынужденное обездвиживание больного вследствие повреждения тех или иных мышц приводят к резкому снижению физической активности. Упражнения помогут увеличить силу в мышцах, ослабленных болезнью, однако данных в пользу того, что физические упражнения могут способствовать улучшению функциональных способностей больного, мало. С другой стороны, терапевтическая установка больного на преодоление мышечной дисфункции имеет большое психологическое значение, особенно у больных с минимально сохранившейся функцией нижних конечностей и туловища. Упражнения помогут сохранить нормальную костную минерализацию и жизненно необходимые кардиоваскулярные рефлексы. Диета. Больным с мышечной слабостью показаны определенные диетические ограничения, поскольку их энергетические затраты в калориях существенно уменьшены вследствие малой подвижности и потери мышечной массы. Избыточная же масса тела может еще более ограничить подвижность больного, ухудшить функцию легких и, в частности, их вентиляцию. Если нет признаков явной мальабсорбции витаминов Bi2 или Б, назначать их, как и прочие витамины, нецелесообразно, так как они, увы, не играют какой-либо значимой роли при лечении нервно-мышечных заболеваний. Некоторые же витамины в повышенных дозах даже опасны. Это относится, в частности, к витаминам Be, А и D (см. гл. 76 и 336). Иммобилизация. Больным с дистальной мышечной слабостью в нижних конечностях, особенно при нарушении дорсального сгибания стопы, можно рекомендовать пользоваться ортопедическим аппаратом в области голеностопного сустава, что иногда помогает восстановить почти нормальную походку. При слабости же более проксимальных мышц иммобилизация нижней конечности уменьшает общую подвижность и оправдана только у тех больных, которые совсем не могут стоять и передвигаться самостоятельно. У большинства взрослых больных иммобилизация даже в этих условиях не имеет практического значения, поскольку без посторонней помощи они не могут находиться даже в положении стоя. Сколиоз. Деформация позвоночника может осложнить течение нервно-мышечного заболевания еще до пубертатного возраста. Это особенно часто случается при дистрофии Дюшенна, спинальной мышечной атрофии и при врожденных миопатиях. Когда же рост длинных костей прекращается, многим подобным больным можно рекомендовать хирургическую коррекцию сколиоза. Противопоказанием для такого лечения является резкое нарушение функционального состояния легких, и больные с ограниченными жизненными перспективами, по-видимому, должны воздержаться от хирургического вмешательства, учитывая его болезненность и риск. Генетическая оценка ситуации н консультирование (см. также гл. 357). При ведении больного с наследственным мышечным заболеванием необходимо ознакомиться с его родословной, собрать семейный анамнез и разработать соответствующие генетические рекомендации. К сожалению, в анамнезе многих пациентов может не быть никаких указаний на семейный характер заболевания. Это касается, в частности, 11*

323

заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу. К ним относятся болезнь Шарко—Мари—Тута, миотоническая дистрофия и плече-лопаточно-лицевая миопатия, экспрессивность указанных заболеваний очень вариабельна. Доступность хромосомных маркеров для проведения анализа «сцепления» позволила выявлять носителей соответствующих генов, осуществлять антенатальную диагностику и диагностику на ранних стадиях заболевания при целом ряде наследственных нервно-мышечных нарушений, например при дистрофиях Дюшенна и миотонической. Поскольку при своевременной диагностике таких заболеваний, как периодический паралич, миотония и некоторые метаболические миопатии, пациенту можно помочь, а при злокачественной гипертермии, например, существуют превентивные меры, как можно более раннее установление диагноза приобретает первостепенное значение. Нередко по истории болезни нельзя оценить наследственный анамнез. Непосредственный осмотр родственников больного или ознакомление с ними по фотографиям иногда помогает диагностировать лицевые или иные проявления заболевания, а также выявить лиц с «мягкими» формами указанной наследственной патологии.

Список литературы Bradley W. G.: Disorders of Peripheral Nerves. Oxford, Blackwell, 1974. Brooke M.H.: Clinician's View of Neuromuscular Disease, 2d ed, Baltimore, Williams and Wilkins, 1986. BuchthalF., Simpson J. A. (eds): Handbook of Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, vol 16: Electromyography, Part A: Nervous and Muscular Evoked Potentials; Part B: Neuromuscular Disease. Amsterdam, Elsevier, 1973. Carpenter S., Karpati C: Pathology of Skeletal Muscle. New York, Churchill Livingston, 1984. DyckP.J. et al (eds): Peripheral Neuropathy. Philadelphia, Saunders, 1984. EngelA. G., BankerB. O. (eds): Myology. New York, McGraw-Hill, 1986. Kimura J.: Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice, Philadelphia, Davis, 1983. LangH., WwzburgU.: Creatine kinase, an enzyme of many forms. Clin Chem 28:1439, 1982.

Shahani В. Т.: Electromyography in Central Nervous System Disorders: Central Electromyography. Boston, Butterworth, 1984. SchaumburgH. H. et at Disorders of Peripheral Nerves. Philadelphia, Davis, 1983.

ГЛАВА 355 БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.К.Эсбари

(A.K.Asbury)

Периферическая невропатия — это общий термин, указывающий на поражение периферического нерва любой этиологии. Основные процессы, приводящие к поражению мышц и нервов, достаточно полно охарактеризованы в гл. 354. Цель же данной главы — дать, основываясь на вышеупомянутом базисе, широкий обзор периферических невропатий человека, а также создать логическую диагностическопоисковую схему, которая сможет помочь врачу установить правильный диагноз и предпринять адекватные лечебные меры (рис. 355-1).

Общее описание невропатических синдромов Прототипом картины полиневропатии являются состояния, возникающие при интоксикациях или метаболических невропатиях. Первыми признаками невропатии служат сенсорные расстройства, проявляющиеся ощущением покалывания, пощипывания, жжения, лентообразной дизестезии в выпуклых частях подошвы и в кончиках пальцев стоп; это ощущение может распространяться на всю подошву. Характерны симметричность симптомов и их постепенное ослабление к периферии, но иногда 324

Жалобы больного ? Нейропатия Анамнез и данные физикального обследования

да.

•Нет

Мононевропатия

Множественная мононевропатия

Электромиограмма

Электромиограмма

I

Принятие решения о необходимости хирургического вмешательства (восстановление нерва, его перемещение или высвобождение в случае сдавления)

Аксональная • Следует думать о васкулите и других многоочаговых процессах

Демиелинизи— рующая невропатия с очаговой блокадой проведения

Следует думать Может потребо- о многоочаговой ваться биопсия форме приобретенной демиелинерва низирующей невропатии Лечение, зависящее от Возможно диагноза лечение кортикостероидами

I

Оценка других нарушений в организме, обнаружение иного заболевания, прекращение неврологического наблюдения за больным

Полиневропатия

I

Электромиограмма Аксональная I Подострая (тянется в течение месяцев) Более подробно следует изучить анамнез для выявления возможной интоксикации. Необходимо произвести обследование для выявления сопутствующих ему системных заболеваний или интоксикации Лечение зависит от диагноза

Демиелинизирующая Хроническая (тянется годами)

Уточнить наследственный анамнез; обследовать ближайших родственников больного

I

Необходима генетическая консультация

Равномерное хроническое замедление проводимости Хроническая Исследовать иммуноглобулины, нет ли миеломы, лимфогранулематоза

I Возможно лечение кортикостероидами и/или лечение фонового заболевания

Рис. 355-1. Схема обследования больных с периферическими невропатиями. (Из: Asbury, 1983.)

Неравномерное замедление проводимости. Блокада проводимости

Острая (синдром Гийена — Барре) Возможен плазмафе рез, поддерживающая терапия, включая вспомогательное дыхание

дизестезия появляется в одной стопе несколько раньше, чем в другой, или выражена более значительно. Чрезвычайно важно не спутать полиневропатию с множественной мононевропатией (mononeuropathy multiplex). Полиневропатия легкой степени, как правило, не сопровождается какими-либо объективными моторными или сенсорными симптомами. По мере прогрессирования болезни появляются определенные пансенсорные выпадения на обеих стопах, исчезают ахилловы рефлексы, возникает слабость тыльного сгибания пальцев стоп, особенно на больших пальцах. Иногда заболевание начинается с ощущения больным слабости в стопах, с ослабления дорсального сгибания пальцев и самих стоп без каких-либо субъективных сенсорных симптомов. По мере ухудшения состояния пациента потеря чувствительности усугубляется; происходит это центрипеталыю по типу «чулка», однако степень выраженности этого нарушения различна. Больной может жаловаться на онемение в стопе, он ощущает ее «деревянной» или говорит, что «ходит» как бы на ампутированных конечностях, на «культяпках». Больные с трудом передвигаются на пятках, при этом иногда стопы могут как бы шлепать по полу. Позже исчезает коленный рефлекс, а провисание стопы становится более заметным. Ко времени, когда сенсорные расстройства достигают верхних отделов голени, дизестезия, как правило, распространяется уже до кончиков пальцев. Степень спонтанной боли весьма варьирует, но нередко она довольно сильная. Легкие раздражения в области гипестезии больные ощущают извращенно (гиперпатия). Неустойчивость походки может быть непропорциональной мышечной слабости вследствие потери проприоцептивной чувствительности. При прогрессировании болезни патологический процесс распространяется центрипетально, причем это происходит очень постепенно и симметрично, сопровождаясь пансенсорной потерей чувствительности. Развиваются атрофия мышц, арефлексия и мышечная слабость, преобладающая в экстензорах по сравнению с соответствующими флексорами. Ко времени, когда расстройства чувствительности распространяются до середины бедра, на нижней части живота, как правило, уже возникает зона гипестезии в форме «тента». Она постепенно расширяется, вершина ее направлена вверх к грудине. Больной уже не может ни стоять, ни ходить, ни держать в руках предметы. В наиболее тяжелых случаях нарушаются вентиляционная функция легких и деятельность сфинктеров. Гипестезия, возникающая на макушке головы, обычно распространяется радиально по обоим тройничным нервам и по Сп- Следует отметить, что нервные волокна поражаются в соответствии с длиной аксона, независимо от спинномозгового нервного корешка и распределения нервов по стволам. Вот почему для описания характера распространения расстройств чувствительности так подходит термин «чулки-перчатки». Как правило, моторные нарушения развиваются также постепенно, локализуются дистально и симметрично. Течение невропатических синдромов крайне разнообразно. Различны скорость развития симптоматики, волнообразность течения и разная степень тяжести болезни, наличие или отсутствие положительных моторных или сенсорных симптомов, их симметричность и локализация (проксимально или длительно распространяется поражение, вовлечены нижние или верхние конечности), преобладание моторных или сенсорных нарушений и, наконец, степень вовлеченности в патологический процесс больших или малых нервных волокон. Электродиагностическими методами определяют, преобладает ли аксоналыюе поражение или демиелинизирующий процесс.

Выявление и диагностика невропатии Ключ к диагнозу специфической периферической невропатии нередко находится в оставленных без внимания или полностью забытых событиях, случившихся за несколько недель или месяцев до появления симптомов болезни. Поэтому пациента следует тщательно опросить о недавно перенесенных вирусных заболеваниях, о начале приема новых лекарственных препаратов, о возможных контактах с потенциально токсичными растворителями, пестицидами или тяжелыми металлами. Необходимо установить, нет ли у него каких-либо других системных симптомов заболевания, нет ли подобных симптомов у членов семьи больного или его коллег по работе. Не следует забывать спросить об отношении больного к алкогольным напиткам и о сопутствующих заболеваниях. Больного нужно спросить, будет ли он чувствовать себя совершенно здоровым, если освободить его от невропатических симптомов. Важно узнать, как началось заболевание. Даже при дистальной полиневропатии 326

первые симптомы могут появиться на подошве одной из стоп за несколько дней или даже за неделю до обнаружения других симптомов. Обычно больной описывает неврологические расстройства, начавшиеся дистально и постепенно, которые упрямо и симметрично распространяются в центрипетальном направлении. Покалывающие дизестезии обычно появляются в кончиках пальцев стоп, когда подобные же нарушения достигают уже уровня коленных суставов. Очень важно уточнить при этом, не появилась ли дизестезия в соответствии с иннервацией одного из пальцевых нервов, сначала поразив половину пальца, а затем постепенно распространившись на весь палец. Такой характер распространения поражения весьма характерен для многоочагового процесса (множественная мононевропатия), что можно встретить при системных васкулитах или криоглобулинемии. Эволюция невропатии весьма разнообразна: иногда это быстро прогрессирующее ухудшение (в течение нескольких дней), а иногда — безболезненный процесс, тянущийся годами. Медленно прогрессирующие полиневропатии, длящиеся более пяти лет и характеризующиеся атрофией дистальных мышц и их слабостью при отсутствии или незначительных нарушениях со стороны чувствительной сферы, чаще всего носят наследственный характер. Исключения составляют диабетическая полиневропатия и парапротеинемическая невропатия, при которых прогрессирование идет очень медленно и незаметно в течение 5—10 лет. Аксональные дегенерации токсического или метаболического происхождения чаще развиваются в течение нескольких недель (а иногда года и более), а скорость прогрессирования демиелинизирующих невропатий отличается большой вариабельностью, колеблясь от нескольких дней, как это бывает при синдроме Гийена—Барре, до многих лет при других невропатиях подобного рода. Выраженные колебания в течении невропатии обусловлены: 1) волнообразным течением невропатий и 2) наличием повторного токсического воздействия. Медленные волны ухудшения и улучшения состояния больных в течение нескольких недель или месяцев (что отражает изменения активности патологического процесса при невропатии) не следует путать с колебаниями выраженности симптоматики в отдельные дни или даже часы в течение суток. Последнее свойственно всем невропатиям. В качестве примера можно привести синдром канала запястья, когда дизестезия может быть очень выраженной ночью и не проявляться в течение дня. При полиневропатиях симптоматика характеризуется четкой симметричностью. Если при ходьбе больного «хлопает» лишь одна стопа, значит, патологический процесс не симметричный и, следовательно, возникает предположение о возможности мультифокального процесса. Кроме того, при приобретенных симметричных полиневропатиях экстензоры и абдукторы слабеют в большей степени, чем флексоры и аддукторы. Следовательно, мышечная слабость в нижних конечностях часто охватывает малоберцовые и передние большеберцовые мышцы, что приводит к недержанию стопы, а не икроножную группу мышц, где расположены инвертеры стопы. При большинстве невропатий нижние конечности поражаются более резко, чем верхние, а дистальные мышцы — в большей мере, чем проксимальные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, например, при свинцовой невропатии преобладающим может быть двустороннее «недержание» кисти или при порфирийной невропатии верхние конечности могут быть поражены больше, чем нижние, а проксимальные мышцы — в большей степени, чем дистальные. При неврологическом осмотре необходимо пальпировать нервные стволы, чтобы установить возможное их увеличение. При мононевропатиях следует тщательно пальпировать весь «подозреваемый» нервный ствол для выявления в нем очаговых утолщений. При этом можно выявить наличие нейрофибром, локальную точечную болезненность, феномен Тинеля (распространение ощущения покалывания по сенсорной территории нерва при перкуссии по ходу нервного ствола), появление боли по ходу нерва при попытке его растяжения. Так, при лепрозном неврите нервный ствол нередко веретенообразно утолщен. При амилоидной полиневропатии происходит отмирание нервного ствола. Для некоторых генетически обусловленных невропатий гипертрофического типа характерно утолщение всех нервных стволов, часто до диаметра бельевой веревки или даже больше. При большинстве невропатий в патологический процесс вовлекаются нервные волокна всех размеров, но в отдельных случаях поражение ограничивается преимущественно либо большими, либо малыми волокнами. При полиневропатии, поражающей главным образом малые нервные волокна, могут преобладать такие симптомы, 327

как снижение чувствительности к уколам иголкой, температурной чувствительности при наличии дизестезии в виде болезненного жжения, расстройства вегетативной нервной системы. Относительно хорошо сохранены при этом моторная сила, равновесие и сухожильные рефлексы. Отдельные случаи амилоидной и дистальной диабетической полиневропатии можно отнести именно к этой категории. Совершенно обратную картину представляет собой полиневропатия, поражающая большие нервные волокна. Она характеризуется арефлексией, расстройством равновесия, относительно небольшими кожными сенсорными нарушениями и разнообразной, но достаточно резко выраженной моторной дисфункцией. Помимо сбора анамнеза и физикального неврологического осмотра больного с невропатией, ему необходимо электродиагностическое обследование. Схема стандартного обследования больных с полиневропатией и множественной мононевропатией включает полный клинический анализ крови, анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, определение содержания сахара в крови после приема пищи и электрофорез белков сыворотки крови. Направление дальнейшего обследования определяется данными, полученными при анализе анамнеза, физикальном и электродиагностическом обследовании (см. рис. 355-1). Как правило, на основании только клинического обследования невозможно произвести дифференциальную диагностику между аксональным и демиелинизирующим патологическим процессом, и с этой точки зрения электродиагностические исследования особенно информативны. Электродиагностическими признаками демиелинизации являются замедление скорости проведения импульса по нерву, рассеивание вызванных составных потенциалов действия, блокада проводимости (главным образом речь идет об уменьшении амплитуды составных потенциалов действия в ответ на проксимальную стимуляцию соответствующих нервов по сравнению с дистальной стимуляцией) и выраженное пролонгирование показателей дистального латентного времени. В отличие от этого аксональные невропатии характеризуются редукцией амплитуды вызванных составных потенциалов действия при относительной сохранности скорости проведения импульса по нерву. Различить первичную демиелинизирующую невропатию и первичную аксоналыгую невропатию принципиально важно, поскольку диагностика и лечение при этих двух процессах различны. Бели в конкретном случае прогрессирующей полиневропатии подострого или хронического течения электродиагностические данные свидетельствуют в пользу аксонопатии, то причиной ее может оказаться множество метаболических нарушений и экзогенных токсинов (табл. 355-1 и 355-2). Длительное, на протяжении нескольких лет, течение полиневропатии может свидетельствовать о нейрональной (аксональная) форме перонеальной мышечной атрофии (HMSN-II). В таком случае необходимо более тщательно проанализировать наследственный анамнез и обследовать ближайших родственников. С другой стороны, если электродиагностические данные в большей степени указывают на первичную демиелинизацию нерва, то подходы к больному оказываются совсем иными. В подобных случаях речь может идти о приобретенной демиелинизирующей невропатии, опосредованной иммунологически, о генетически детерминированных невропатиях (некоторые из них чрезвычайно схожи друг с другом и характеризуются резким замедлением скорости проведения по нерву). На рис. 355-1 суммированы все клинические и электродиагностические признаки, которые могут помочь при оценке невропатий и лечении больных. Пользуясь этой схемой, врач определяет для каждого больного темп прогрессирования поражения, его неврологическую локализацию, выраженность, функциональные нарушения и другие особенности, о которых говорилось выше. Все это позволяет уточнить нозологический диагноз — мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия. Нередко различия между ними очевидны. При наличии всех клинических и электродиагностических данных о больном круг дифференциальной диагностики обычно сужается примерно до 2—3 нозологических единиц. В дальнейшем в этой главе мы приводим некоторые детали, касающиеся формулировки диагноза. Электрофизнологичесте исследования. Как видно из рис. 355-1, электродиагностика является ключевой частью врачебной оценки любой невропатии (см. также гл. 354). Так, например, при электрофизическом исследовании можно выявить наличие или отсутствие сенсорных нарушений, если клинических данных для разрешения этого вопроса недостаточно. Эти исследования дают информацию в отношении неврологического распределения субклинических проявлений заболеваний, 328

как бы фокусируя диагностический поиск. Ниже мы приводим перечень вопросов, на которые должен ответить врач, владеющий электродиагностическими методами. 1. Первично поражен нерв или мышца? 2. Патологический процесс связан с поражением нервного спинномозгового корешка или оно локализуется более дистально, в нервном стволе? 3. Имеет место генерализованная полиневропатия или широко распространенное поражение нервных стволов? 4. Имеет место слабость верхнего или нижнего моторного нейрона? 5. При наличии генерализованной полиневропатии имеет место первичная демиелинизирующая невропатия или аксональная дегенерация? 6. Как при первичной аксональной, так и при демиелиниэирующей невропатии: каково влияние многих факторов на самую природу заболевания, его активность и прогноз? 7. При мононевропатиях: где находится участок поражения и каково его основное воздействие на нервные волокна, особенно при дифференциации демиелинизирующего блока проводимости от валлеровского перерождения нерва? 8. В чем состоит нарушение нервно-мышечного соединения? 9. При нормальном объеме мышцы и ее силы; что имеет место — хроническая частичная денервация, фасцикуляции или миотония? 10. Какова природа мышечной судороги и как отличить ее от физиологической контрактуры? Биопсия нерва. Для биопсии, как правило, берут кусочек икроножного нерва на уровне лодыжки. Имеются лишь небольшое число показаний для использования этого довольно инвазивного метода обследования больного. Одно из них — это наличие асимметричного и многоочагового невропатического поражения, создающего клиническую картину множественной мононевропатии, причина которой не была установлена по результатам предыдущих лабораторных исследований. При этом в круг дифференциальной диагностики обычно входят васкулит, амилоидоз, лепра, а иногда и саркоидоз. Биопсия нерва показана также в тех случаях, когда пальпируется увеличение одного или нескольких кожных нервов. Ее осуществляют также при диагностике некоторых генетически обусловленных педиатрических неврологических заболеваний,, таких, например, как метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Краббе, гигантская аксональная невропатия и младенческая нейроаксональная дистрофия. При всех этих рецессивно наследуемых заболеваниях поражается как ЦНС, так и периферическая нервная система. Иногда к биопсии икроножного нерва прибегают также при дистальных симметричных полиневропатиях подострого и хронического развития, что, однако, нецелесообразно, так как в данном случае полученные результаты малоинформативны. Биопсия нерва в такой ситуации оправдана только как часть доказывающего поиска, когда она обеспечивает основополагающие данные, которые невозможно получить иным способом.

Полиневропатия Этот термин, помимо основного понятия, включает в себя также распространенный симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации и постепенно распространяющийся. Течение полиневропатий чрезвычайно разнообразно. Это и невероятная вариабельность темпа прогрессирования, степени выраженности, смешанности сенсорных и моторных поражений или наличия или отсутствия положительных симптомов. Больной с фульминантной, резко выраженной дизестетической формой сенсорной невропатии и облысением, что проявляется уже на ранних стадиях интоксикации таллием, разительно отличается от больного с сорокалетним стажем заболевания, которое очень незаметно прогрессирует и проявляется нарушением походки. При этом в последнем случае у больного обнаруживают отвисание стопы, атрофию нижних конечностей, вогнутую стопу при минимальной выраженности асимптоматической дистальной сенсорной недостаточности (например, атрофия малоберцовой мышцы I или П типа; табл. 355-3). Эти больные олицетворяют два полюса спектра полиневропатий. Классификация периферических невропатий постоянно усложняется, что обус329

Т а б л и ц а 355-1. Полиневропатия при системных заболеваниях Аксональиая^ Системное заболевание

Сахарный диабет

Ветре* ч*емость'

острая

О

Демиелинизирующая

подострая

хроническая

±

+

острая

2

подострая

хроническая

±

+

Сенсорные или моторные на3 рушения

PCTJfTHeV"

Комментарий

ной нерсистемыЗ

С.СМ резком

Уремия

и

±

+

+

—

—

—

СМ

Порфирия (3 типа)

р

+

±

—

—

—

—

М

Гипогликемия

р

±

+

±

—

—

—

М

Витаминная недостаточность за исключением витамина Вц

и

—

+

+

—

—

—

СМ

Недостаточность витамина В и

и

—

±

+

—

—

—

с

Хронические болезни печени

и

—

—

—

—

—

+

С или

Первичный билиарный цир-

р

—

±

+

—

—

—

роз

Нарушение 4*ик-

СМ

с

От±

Часто смешанная аксоналыю-демиелинизирующая, см. табл. 355-4 ± Купируется при правильно организованном диализе; излечима при успешной пересадке почки Проксимальные изменения могут преОт ± ДО + обладать над дисгальными, могут иметь место атипичные проксимальные сенсорные дефекты — Обычно при инсуломе; больше выражена на верхних конечностях, чем на нижних;? поражены клетки передних рогов Дефицит витаминов: тиамина, пири± доксина, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты и, возможно, других — Различное поражение периферических нервов, часто клиническая картина затемнена миелопатией — Часто протекает в мягкой или субклинической форме — Имеются эпиневральные или субпериневральные ксантоматозные отложения ДО +

см

+

с

—

—

С или СМ

—

—

—

с

—

—

—

С или СМ

±

Первичный системный амилоидоз

р

—

±

+

—

—

Гипотиреоз

р

—

—

—

—

±

Хронические обструктивные заболевания легких

р

—

±

—

—

Акромегалия

р

—

—

+

—

Синдром мальабсорбции (спру, целиакия) Рак (сенсорные нарушения)

и

—

±

+

—

р

+

—

Рак (поздняя стадия)

0

—

+

±

Рак с демиелинизирующей полиневропатией

и

—

—

—

Лимфома, включая болезнь Ходжкина

•шм

жл.

Чисто С

+

и

Рак (сенсорно-моторные нарушения)

—

—

—

—

СМ

±

—

—

—

о м

±

±

см

—

УМ.

±

выше

Возможна при амилоидозе на фоне миеломной болезни и макроглобулинемии Может положительно реагировать на заместительную терапию тиреоидными гормонами Имеется мало сообщений; самостоятельность данного поражения сомнительна Часто сопровождается синдромом канала запястья Основы невропатии неясны Сенсорная невропатия; возможно поражение ганглиев; чаще при раке молочной железы; паранеопластические процессы; относительно редко встречается Сенсорно-моторная аксональная невропатия; главным образом при раке легкого; встречается чаще, чем чисто сенсорная форма, хотя в общем частота встречаемости незначительная Поздно проявляющаяся и мягко протекающая аксональная невропатия; вероятно, обусловлена снижением массы тела и истощением Остро протекающая или рецидивирующая демиелинизирующая невропатия; встречается редко Протекает так же, как и невропатии при раке, однако чисто сенсорная форма встречается еще реже

Продолжение Аксоиальиая^

1 1

хроническая

С

1

с, м

±

Нарушение Функций яегетативной нервной системы^

Комментарий

Отмечают также и другие проявления поражения ЦНС; часто бывает зритромелалгия (стреляющие боли в конечностях)

±

СМ

Симптоматическая невропатия встречается редко, субклиническая же форма — часто Иногда возможно резкое снижение скорости нервной проводимости, что связывают со вторичной демиелинизацией IgM* (иногда IgMA) может связываться с гликопротеидом миелина или с гликолипидами

см см см см

Чаще, но не всегда, аксональная В начале заболевания может наблюдаться множественная мононевропатия

или СМ

+

1

1 1 + + 1

р р

+ | +1 +

±

Обозначения: Р — редко; И — иногда; О — обычно. ± — иногда; + — обычно. С — сенсорная; М — моторная; СМ — сенсорно-моторная. 4 Иногда сочетается с синдромом POEMS (см. текст).

2

подострая

1

±

+

и

ММ

IgG IgM Макроглобулинемия Криоглобулинемия

острая

Сенсорные млн моторные карушени«Э

СМ

1

Доброкачественная моноклональная гаммапатия IgA

+1

И

±

+

Множественная миелома (осгеосклеротический тип или солитарная плазмоцитома)

±

хроническая

+

И

подостра»

1

Множественная миелома (остеолитический тип)

1

Р

1

Истинная полицитемия

острая

1

Встречаемость'

ММ

Системное заболевание

Дсмиели киви рующая2

ловлено совершенствованием методов диагностики, выявлением новых подгрупп болезни и установлением ее связи с новыми токсинами и системными заболеваниями. Кроме того, быстро углубляется наше понимание патофизиологической основы этого феномена (см. гл. 354). Хотя следует отметить, что эти успехи скорее носят описательный характер, они по сути не прояснили фундаментальных вопросов патогенеза процессов, происходящих в нервной ткани при любой из полиневропатий. Наиболее важные проявления основных групп полиневропатий суммированы ниже, а некоторые ключевые аспекты специфических полиневропатий представлены в табл. 355-1, 355-2, 355-3 и 355-4. Острая аксояальняя полиневропатия. Употребляя в данном случае термин «острая», мы подчеркиваем тот факт, что эта нейропатия развивается в течение лишь нескольких дней. Данный вид патологии относительно мало известен врачам и включает, в частности, порфирийную невропатию и невропатии, возникающие при тяжелых интоксикациях, часто связанных с суицидальными или • криминальными отравлениями. В качестве примера приведем человека, который принял большую дозу мышьяка (например, 100 мг окиси мышьяка). Уже через несколько часов он находится в тяжелом состоянии, у него появляются рвота, понос и циркуляторный коллапс. Через 1—3 дня возникают серьезные изменения со стороны печени и почек с развитием их недостаточности. Через 14—21 день на фоне ослабевающих проявлений системных висцеральных поражений развивается полиневропатия. В течение 2—3 нед полиневропатия прогрессирует, затем в ее развитии наступает «плато». Процесс же обратного развития полиневропатии длится несколько месяцев. Подострая аксональная полиневропатия. В данном контексте термин «подострая» подразумевает то, что полиневропатия развивается в течение нескольких недель, что характерно для многих случаев токсических и метаболических полиневропатий, однако еще большее их число протекает хронически (месяцы). Тщательно ознакомившись с соответствующими колонками в табл. 355-1 и 355-2, мы увидим, сколь велик спектр нейропатий. Почти во всех подобных случаях лечение заключается в прекращении контакта с повреждающим агентом и проведении соответствующих мероприятий по поводу сопутствующих поражений. Хроническая аксональная полиневропатия. В эту категорию невропатий включено очень много вариантов и типов полиневропатий. Отчасти это объясняется тем, что термин «хроническая» полиневропатия подразумевает прогрессирование заболевания в течение длительного времени: от б мес до 60 лет. В качестве примера обсуждаемого понятия мы примем заболевание, медленно прогрессирующее в течение более чем 5 лет, с отсутствием позитивных симптомов, наличием главным образом моторных дефектов и отсутствием других системных нарушений — все это скорее свидетельствует о генетически обусловленной невропатии. Хотя названные заболевания наследуются главным образом по аутосомно-доминантному типу, есть случаи рецессивного наследования и связи с Х-хромосомой. В эту группу включено также наследование по фенотипу, напоминающее доминантно наследуемую перонеальную мышечную атрофию (HMSN-П), а также адреномиелопатию (см. табл. 355-3). Кроме того, существуют и редко встречающиеся невропатии у детей, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу. Острая демиелинизирующая полиневропатия. Из практических соображений следует отметить, что данная «нозологическая» категория является по сути синонимом синдрома Гийена—Барре (СГБ). Эта остро выраженная, часто очень тяжелая, фульминантная полиневропатия встречается с частотой 1 на 1 млн жителей в месяц или 2 приблизительно 3500 случаев в год в США и Канаде. Более чем в /з случаев ей предшествует клинически выраженная или серологически подтвержденная вирусная инфекция (за 1—3 нед до появления первых симптомов заболевания). Большое число случаев этого заболевания вызывается вирусами герпеса [вирусы цитомегалии Эпстайна—Барра (ЭБВ)]. В 5—10% случаев болезнь начинается через 1 —4 нед после той или иной хирургической процедуры. СГБ нередко сопутствует лимфоме, включая болезнь Ходжкина. При СКВ он встречается довольно часто, что вряд ли случайно. Хотя имеются веские аргументы в пользу иммунной опосредованное™ СГБ, иммунопатогенез данного заболевания остается неясным. В1976— 1977 гг. после реализации в США национальной программы по вакцинации свиней против гриппа отмечено появление почти 500 случаев данного синдрома, что в несколько раз превосходит среднюю частоту СГБ, ожидаемую в этот период времени среди вакцинированных. Эпидемиологические черты этого взрыва заболеваемости напоминают эпидемию из одного 333

Т а б л и ц а 355-2. Полиневропапш, обусловленные воздействием лекарственных препаратов или токсических агентов

см

1

1 1 1 l 1

о м

Антагонист пиридоксина; редко бывает нейротоксичным

с

+

+ 1 I I I

Возникает обычно после применения в течение нескольких месяцев

I

1 + I

см

1

l

м

Резко выраженная сенсорная невропатия? нейропатия, имеется ототоксичность, влияние дозозависимое Доэозависимая чисто моторная невропатия

+

+

±

+

+

+

±

+

±

+

I

+

I

I I

I I

I I I

I ±

I

I

I

I

I

l + l

l

I

1 I

+

+

с

+•

см

1

±

Дозозависимая невропатия, обратимая при уменьшении дозы; накопление лизосомальных плотных телец Идиосинкразическая реакция? иммуноопосредованная

I

СМ

Комментарии

I

Метронидазол (аитипротозойный препарат)

подострая

I

Дапсон (диафенилсульфон) (противолепрозный препарат) Дисульфирам (тетурам) (средство для лечения больных алкоголизмом) Гидралазин (апрессин) (антигипертензивный препарат) Изониазид

+

острая

I

Ауротиоглюкоза (aurothioglucose) (антиревматический препарат) Цисплатин (антинеопластический препарат)

хроннческая

I

Лекарственные препараты Амиодарон (антиаритмический препарат)

подocTpaf

1

остри

Поражение Сенсорная тиаили ной нерахрони- мотор2 ной синая ческая стемы*

Дсммслинмзирующи'

Аксоиальная'

Антагонист пиридоксина; нейротоксичен у «медленных ацетилаторов» Дозозависимая центрально-периферическая дистальная аксонопатия

8

Миэонидазол (Misonidazole) (paдиосенсибилизатор) Пергексилен (Perhexilene) (антиаритмический препарат) Фенитоин (антиконвульсант)

— —

+

—

—

—

с

—

+

Нейротоксичность является лимитирующим фактором

—

—

+

см

±

—

Дозозависимая невропатия; накопление плотных телец в лизосомах Невропатия больших волокон, мягко выраженная после 20—30 лет применения препарата Вызывает покраснение кожи, ломкость ногтей; обладает тератогенным действием; выздоровление от невропатии маловероятно «Мягкая» сенсорная- невропатия возникает почти всегда; кисти поражаются больше, чем стопы; при появлении моторных расстройств лечение препаратом необходимо быстро прекратить Дозозависимый эффект; при почечной недостаточности токсичность возрастает

—

—

—

—

+

—

—

—

о м

—

—

Талидомид (Thalidomlde) (противолепрозный препарат)

—

—

+

—

—

—

о м

±

+

Винкристин (антинеопластический препарат)

—

+

+

—

—

—

о м

—

—

Фурадонин (антисептик, применяемый при инфекциях мочевых путей)

—

±

+

—

—

—

см

—

—

о м

±

+

Токсины Акриламид (флоккулянт, цементирующий агент) Мышьяк (гербицид, инсектицид)

±

+

+

—

—

—

см

±

±

Крушина (ядовитая ягода)

—

—

—

+

+

—

см

—

—

Сернистый углерод, CS2 (в промышленности)

—

—

+

—

—

+

см

—

+

+

Невропатия больших волокон; сенсорная атаксия Изменения на коже, полоски на ногтях; при острой интоксикации — системные поражения Может имитировать синдром Гийена—Барре Нейрофиламентозная аккумуляция в аксонах; симптомы демиелинизации носят вторичный характер

Продолжение

е*

1 + № 1 1 1 1

1 1 + 1 1 1 1

+ 1 1 1 1 1

1 1

1

1

+

1 .

I I 1

+1

1 1

+

1

1

I

+

с

1

1

Поражение ЦНС>

1

+1

Пиридоксин (витамин)

+

Таллий (крысиный яд)

см см

|

Органические фосфаты

м> с

1

Неорганический свинец

см

+

/-Дикетонгексакарбоиы (растворители)

см

+1

(в

|

Диметиламинопропионитрил промышленности)

острая

подострая

СМ

|

Дифтерийный токсин

хроническая

Поражение Сенсор- •егстативная ной или не рахрониной синая* ческая стемы

Дсмиелинизнрующая'

1

острая

подострая

1

+

Аксоиальная

Коментармн

Клинически выраженные формы встречаются редко; следует дифференцировать от синдрома Гийена—Барре Невропатия малых волокон с преобладанием симптомов со стороны мочевого пузыря и импотенции (у мужчин) Те же симптомы, что и при интоксикации CS2; эти растворители в настоящее время применяются ограниченно Селективная моторная невропатия, часто с недержанием кисти Поражаются также головной и спинной мозг, последний — необратимо Отмечают также облысение, полоски на ногтях; селективное повреждение невральных митохондрий Встречается только при воздействии в больших дозах — более 1 г в сутки

О б о з н а ч е н и я : 1± — иногда; + — обычно; 2М — моторная; С — сенсорная; СМ — сенсорно-моторная.

источника с инкубационным периодом 1 —б нед. В типичных случаях клинические черты СГБ включают в себя арефлекторный моторный паралич с небольшими сенсорными нарушениями, сопровождающийся ацеллюлярным повышением содержания белка в спинномозговой жидкости к концу 1-й недели клинически выраженного заболевания. Большинство больных с СГБ нуждаются в госпитализации, и примерно 2 5 % из них в тот или иной момент в течении болезни нуждаются во вспомогательном дыхании. Прогноз, как правило, благоприятный: около 8 5 % больных полностью или почти полностью выздоравливают. Смертность составляет 3 — 4 % . Лечение состоит в симптоматической, поддерживающей терапии, положительную роль может играть плазмаферез, особенно тогда, когда лечение было начато в первые две недели заболевания. Кортикостероиды, как правило, неэффективны. Другие демиелинизирующие полиневропатии встречаются довольно редко и включают интоксикацию ягодами крушины и дифтерийный полиневрит (см. табл. 355-2). Подострая демиелинизирующая полиневропатия. Это невропатии гетерогенного происхождения, все они носят приобретенный характер, течение волнообразное, рецидивирующее. Клинически они сходны с СГБ, но имеются и отличия в темпе развития заболевания, в самом его течении, а также в отсутствии четких провоцирующих моментов, пусковых механизмов. Распространенную подострую демиелинизацию периферических нервов могут вызвать также токсины (см. табл. 355-2). Хронические демиелинизирующие полиневропатин. Эти полиневропатии встречаются чаще, чем подострые, и включают в себя широкий круг неврологических заболеваний: наследственные, воспалительные невропатии, а также другие приобретенные формы — при сахарном диабете, диспротеинемиях, некоторых других метаболических нарушениях, а также при некоторых хронических интоксикациях. Диагностика осложняется тем, что при многих названных выше заболеваниях электродиагностические исследования дают картину смешанных аксонально-демиеликизирующих процессов. Поэтому часто бывает трудно решить, какой из процессов является первичным — аксональная дегенерация или демиелинизация. Некоторые аспекты этих невропатий рассмотрены в табл. 355-1, 355-2, 355-3, а также ниже в данной главе.

Особые формы невропатий Наследственные невропатии. Основные характеристики этой очень вариабельной группы заболеваний суммированы в табл. 355-3. За исключением порфирийных невропатий, невропатические проявления при названной патологии протекают исподволь, незаметно, без болевого симптома; заболевание обычно развивается в течение лет и даже десятилетий. Большинство заболеваний из названной категории встречается чрезвычайно редко, за исключением доминантно наследуемых перонеальных мышечных атрофии (HMSN-I и HMSN-II; см. табл. 355-3). При перонеальной мышечной атрофии фенотипическая экспрессия очень разнообразна, так что у пораженных этим заболеванием родственников может не быть никаких симптомов заболевания или наблюдаются минимальные неврологические отклонения. Однако при HMSN-I нередко обнаруживают резкое замедление нервной проводимости. Воспалительные невропатии (невропатии с воспалением). Приобретенные воспалительные демиелинизирующие невропатии делятся на две основные группы — острые, которые называют синдромом Гийена—Барре (СГБ), хронические. В целом группа приобретенных воспалительных демиелинизирующих невропатий представляет собой существенную часть ото всех полиневропатий и имеет четкие- клинические, электрофизиологические и патологические черты. Диагноз основывается на клинической картине заболевания и на других данных, включающих повышение содержания белка в СМЖ, своеобразные электрофизиологические изменения [резкое замедление проводимости по нервам, запоздалая ответная реакция на раздражение, пролонгированные дистальные «латентности», блокада нервной проводимости, «разбросанные» данные исследования вызванных потенциалов (ответных реакций) и патоморфологические особенности (нерезко выраженная воспалительная реакция и процесс демиелинизации — ремиелинизации в периферических нервах)]. Течение СГБ отличается остротой и монофезностыо, в то время как для хронических форм характерны медленное прогрессирование или рецидивирующее течение. Случаи с перемежающимся течением встречаются довольно часто, что затрудняет дифференциальную 337

Т а б л и ц а 355-3. Генетически детерминированные невропатии

Болезнь

Тип наследомния

Возраст, в котором начина- Основной патологический ется заболевапроцесс ние

Другие проявления'

Вовлечение в патологический процесс других систем орга-

Перонеальная Гипертрофические В некоторых 2—3-е де- Демиелимышечная атро- нантный сятилетия низи дующая изменения с образо- семьях сцепление 2 фия (HMSN-I) жизни невропатия ванием «луковиц»; с хромосомным выраженное сниже- локусом Duffy ние СНПр Перонеальная мышечная атрофия (HNSN-II) Наследственная амилоидная невропатия Наследственная сенсорная невропатия Порфирийная невропатия

Наследственная предрасположенность к параличу от сдавления нерва

То же

3—5-е де- АксональВыраженное снижесятилетия ная невропа- ние ПД; незначительжизни тия ное снижение СНПр В некоторых 3—4-е де- То же Вовлечение малых сятилетия волокон; эндонев- семьях — пораЖИЗНИ ральное отложение жение роговицы амилоида Селективно пора- В некоторых 1—3-е де- Нейроносятилетия патическая жаются нейроны ган- семьях сенсоневжизни невропатия глиев задних кореш- ральная глухота ков Во взрос- АксональНевропатия явля- Распространенлом возрасте ная невропа- ется частью атаки за- ная кистозная паболевания; может ре- тология тия цидивировать 2—3-е де- Демиели- Пятнистые изменесятилетия низирующая ния в миелине жизни невропатия

Метаболический дефект

Неизвестен

Комментарии

Могут быть вогнутая стопа, врожденные дефекты тазобедренного сустава; преобладает моторная недостаточность Те ж е , что и при HMSN-I

В амилоидных Нарушения со сторофибриллах пре- ны вегетативной нервобладает преаль- ной системы могут быть выраженными бумин Неизвестен Часто уродство дистальных отделов кистей и стоп Энзимные де- Острая перемежаюфекты в обмене щаяся порфирия; «песпорфирина трая» порфирия; эритропоэтическая порфирия Особенно значительНеизвестен но поражены локтевое, малоберцовое и плечевое сплетения

Болезнь Фаб-

ри

Xсцепленный

Перонеальная мышечная атрофия [Phillips et al., 1985]

То же

Адреномиелоневропатия

»»

Мужчины Нейрономолодого патическая возраста невропатия

Сенсорная невропаПочки, кожа. Невропатия крайне Накопление цетия; поражение не- легкие рамидетригексои- болезненна; пациенты часто умирают от побольших нейронов в да чечной недостаточности ганглиях задних корешков Симптомы заболе— С младенАксональГен заболевания лоНеизвестен кализуется в длинном чества до 2- наяилидеми- вания могут проявплече Х-хромосомы го десятиле- елинизирую- ляться у генерозиготтия жизни шая невропа- ных женщин

тия

Мужчины ? Аксо«Мягко» протекаюмолодого нальная не- щая невропатия; мовозраста вропатия гут быть облысение, спастический парапарез, гипогонадизм НаследственРецес1—3-е деСелективно пораНейрононая сенсорная не- сивный сятилетия патическая жаются нейроны ганвропатия жизни невропатия глиев задних кореш(HSN-П) ков Дежерииа— То же 1-е десяГипертрофические ДемиелиСкотта невропатилетие низирующая изменения с образотия гипертрофижизни невропатия ванием «луковиц» ческая семейная (HMSN-II) »» Болезнь Ре1—2-е деТо же То же фсума сятилетия жизни Атаксия-телеакгиэктазия

Рецвс-

оотй

То же

Фенотипический ваКора надпочечНакопление ников, белое ве- жирных кислот с риант адренолейкодистщество головного очень длинной рофии; возможно лечение специальной диетой мозга, спинной целью мозг — Может протекать легНеизвестен че, чем HSN-I

Может быть заторможено мышление

»

339

Пигментный реНарушение атинит, ихтиоз, окисления /5-месенсоневральная тилированных глухота жирных кислот Умеренная невроАнэуплоидная АксональНеизвестен ная невропа- патия клеточных ядер; телеангиэктазии на тия коже и на склерах; церебеллярная атрофия; иммунопатия

Значительное увеличение нервных стволов

Диета с малым содержанием растительной пищи; лечение плазмаферезом Высокая частота неоплазии в раннем возрасте

340

Продолжение Болезнь

Абеталипопротеиновая Гигантская аксональная невропатия

Тип

На-

СЛеДОВанИЯ

Возраст, в котором начина- Основной патоется заболевалогический ние процес

Другие проявления

Вовлечение в патологический процесс других систем организма

Рецес- 1—2-е деся- Нейроносивный тилетия патическая жизни невропатия

Пигментный реОтсутствие тинит; акантоци- всех липопротетоз эритроцитов инсодержащих апо-В Медленно про- Генерализованг р е с с и р у ю щ а я ное разрушение энцефалопатия с филаментов каналичием воло- либра 10 мм кон Розенталя ДемиелиДефект арилШваннопатия с на- Превалирует низирующая коплением церебро- поражение белого сульфатазы-А невропатия зидов вещества мозга

Поражение больших нейронов в ганглиях задних корешков То же 1-е деся- АксональМассивное сегментилетие ная невропа- тарное накопление жизни тия нейрофиламентов в аксонах

Метахроматическая лейкодистрофия

»»

Лейкодистрофия глобоидных клеток Атаксия Фрид рейха

»»

То же

»» »»

Метаболический дефект

Шваннопатия с накоплением галактоцереброзидов АксокальПоражение спиноная невропа- церебеллярных и кортия тико-спинальных путей, а также 1° сенсорного нейрона То же

Комментарии

Выраженные проприоцептивные нарушения; незначительный дефицит в малых волокнах Наличие добавочных филаментозных масс в клетках иных типов

Может начинаться в младенческом, юношеском и взрослом возрасте Дефект /J-ra- Появление «трещин» То же лактозидазы в цитоплазме шванновских клеток Сенсорная и церебелСпорный Кардиомиопатия; как правило. лярная атаксия заканчивается смертью больного

О б о з н а ч е н и я : ПД — потенциал действия; СНПр — скорость нервной проводимости; HMSN — наследственная моторно-сенсорная невропатия; HSN — наследственная сенсорная невропатия. Обе формы вместе представляют невропатию Шарко—Мари—Тута.

диагностику СГБ от хронических форм приобретенных воспалительных демиелинизирующих невропатий. Общепринято считать эту группу воспалительных невропатий патогенетически иммуноопосредованной, но природа специфического антигена, вовлеченного в главные события иммунного ответа, и каким образом он активизируется — все это пока неизвестно. Лечение больных с хроническими приобретенными воспалительными невропатиями состоит в разумном применении кортикостероидов и других иммунодепрессантов, а также в плазмаферезе. Эти мощные средства лечения применяют только в тех случаях, когда болезнь протекает довольно тяжело и угрожает потерей способности больного ходить. Диабетические невропатии. Классификация диабетических невропатий представлена в табл. 355-4. Хотя эта классификация в качестве справочной может быть вполне удовлетворительной, однако должны быть поняты и все те ограничения, которые несет в себе всякая классификация. Наиболее существенным ограничением этой классификации является тот факт, что клинические проявления болезни у большинства пациентов точно не соответствуют практически ни одной из классификационных категорий, но одновременно имеют признаки сразу нескольких из них. Так, например, у многих больных сахарным диабетом с дистальной первичной сенсорной полиневропатией имеются также и существенные нарушения со стороны вегетативной нервной системы, обычно в виде вазомоторных проявлений со стороны конечностей и нарушений потоотделения. Подобным же образом у больных, у которых развивается проксимальный моторный синдром, наблюдают также и некоторые вегетативные расстройства (включая импотенцию у мужчин) и некоторую степень дистальной сенсорной полиневропатии. И более того, у этих больных еще развивается иногда и краниальная мононевропатия. Классификация диабетических невропатий, к сожалению, не дает какой-либо информации относительно их патогенеза. Скорее она может быть полезной в распознавании конкретных анатомических областей поражения и в выявлении критических клинических состояний. Боль является характерной чертой диабетических невропатий (см. табл. 355-4), но она очень вариабельна по интенсивности и частоте, кроме того, она субъективна по своей природе. Употреблять термин «диабетическая амиотрофия» не следует из-за его неопределенности. Диабетическая невропатия возникает при длительно (в течение нескольких десятков лет) существующей гипергликемии независимо от зависимости от инсулина. Чаще всего эти невропатии носят диффузный сенсорный и вегетативный характер (категории 1 и 2 в разделе симметричных поражений в табл. 355-4). Сенсорная и вегетативная хроническая, безболезненно протекающая полиневропатия может быть впервые диагностирована лишь в 3—4-м десятилетиях жизни у больных диабетом с детского возраста и уже после 50 лет при начале сахарного диабета во взрослом возрасте. Очаговые и многоочаговые диабетические невропатии не столь обычны, но отличаются драматичностью течения (см. табл. 355-4 категории 1, 2 и 3 в подразделе асимметричных поражений). Они редко встречаются в возрасте до 45 лет и характеризуются острым или подострым началом. Краниальные мононевропатии проявляются изолированным параличом VI или Ш черепного нерва. При поражении последнего у U больных нарушается функция зрения, а у половины больных отмечаются локальные боли или головная боль. Стволовая, или торакоабдоминальная невропатия болезненна, при этом в патологический процесс вовлекается один или несколько межреберных нервов или люмбальные нервы, с одной стороны, чему нередко сопутствует асимметричная проксимальная моторная невропатия. Наиболее характерные черты последней — поражение мышц, иннервируемых бедренным и запирательным нервами (четырехглавая мышца бедра, подвздошно-поясничная, большая приводящая мышца) и исчезновение коленного рефлекса на стороне поражения. Сенсорные выпадения обычно минимальны, но могут превалировать боли по передней поверхности бедра и в его верхней части, ближе к тазобедренному суставу. Общей чертой всех этих мультифокальных и фокальных невропатий является закономерное уменьшение болевых ощущений в сроки от нескольких недель до года и частичное или полное восстановление функций. Это же относится и к симметричной проксимальной моторной невропатии (категория 3 в разделе симметричных поражений в табл. 355-4). Очаговые и многоочаговые диабетические невропатии считаются ишемическими по происхождению, однако основой симметричных полиневропатий скорее служит нарушение метаболизма самих нервов, хотя вполне вероятно и участие ишемического фактора. 341

Т а б л и ц а 355-4. Классификация диабетических невропатий А. Симметричные 1. Дистальная первичная сенсорная полиневропатия а) с поражением главным образом больших волокон; б) смешанные1; в) с поражением главным образом малых волокон1 2. Вегетативная невропатия 3. Хронически развивающаяся проксимальная моторная невропатия1'2 Б. Асимметричные 1. Острая или подострая проксимальная моторная невропатия1'2 2. Краниальная мотоневропатия2 3. Стволовая невропатия1'2 4. Невропатия, связанная с ущемлением нервов на конечностях Часто болезненная. Возможно частичное или полное выздоровление. Лечение больных с диабетическими невропатиями сводится к оптимальному контролю за гипергликемией и симптоматическому купированию болевого симптома. Невропатии, связанные с ущемлением нервов, часто поддаются хирургической декомпрессии. Невропатии при диспротеинемиях Уже много лет назад была отмечена связь между полиневропатией, множественной миеломой и макроглобулинемией. При множественной миеломе (ММ), протекающей с остеолитическим диффузным или остеопоретическим поражением костей, клинически явная полиневропатия встречается относительно редко, приблизительно у 5% больных. Как правило, это сенсорно-моторные невропатии, которые могут быть достаточно тяжелыми и не подвергаются обратному развитию при успешном лечении миеломной болезни. В большинстве случаев клинические данне и электродиагностические проявления соответствуют аксональной дегенерации. В отличие от этого остеосклеротический вариант миеломной болезни, хотя он и составляет всего 3% от всех случаев миеломы, сочетается с полиневропатией почти в половине случаев. Невропатии, наблюдающиеся при солитарной миеломе (плазмоцитома), отличаются от тех, которые прямо ассоциируются с ММ, следующими чертами: 1) они часто подвергаются обратному развитию при облучении или хирургическом удалении первичного очага поражения; 2) по своему характеру они, как правило, демиелинизирующие; 3) ассоциируются с другими моноклональными протеинами и легкими цепями (последние почти всегда относятся к Д-цепям, а не к «-цепям, как при ММ) и 4) часто сочетаются с другими системными проявлениями болезни (утолщение и гиперпигментация кожи, гипертрихоз, органомегалия, эндокринопатия, анасарка, отек соска зрительного нерва и пальцы в форме «барабанных палочек») (РОБМ-синдром: полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, наличие М-протеина и изменений со стороны кожи). Особое внимание этому своеобразному синдрому было уделено в Японии, где он встречается довольно часто, но патогенез заболевания остается во многом неясным. Демиелинизирующая полиневропатия была описана на фоне доброкачественной моноклональной гаммапатии, обусловленной IgM, и при наличии легких «-цепей, но, как правило, при продолжительном и безболезненном ее прогрессировании. Примерно в 25% случаев моноклональный сывороточный протеин связывается с нормальным человеческим периферическим миелином, а именно: со специфическим, связанным с миелином гликопротеидом. Иммуноцитохимическими исследованиями было установлено связывание IgM с нервной тканью, полученной при биопсии или при аутопсии. Однако характер связывания иммуноглобулина с тканью нерва отличался от такового, наблюдаемого при инкубации кусочков нерва с сывороточным IgM. При гистологическом исследовании установлено, что в инкубированной нервной ткани окрашивается равномерно вся оболочка, состоящая из компактного миелина. Откладывающийся же in vivo IgM локализуется селективно, по-видимому, в местах расщепления миелина, что характерно для дисглобулинемических невропатий. Повреждает ли нерв связывающийся с ним in vivo IgM, до конца неясно. 342

Вегетативная невропатия. Как известно, вегетативная нервная система регулирует работу внутренних органов и вегетативные функции. Многие фармакологические препараты так или иначе изменяют функцию вегетативной нервной системы. Вегетативная же невропатия (дизаутономия) со структурными изменениями в пре- и постганглионарных нейронах также может встретиться в клинической практике. Обычно вегетативная невропатия служит проявлением более генерализованной полиневропатии, изменяющей функцию соматических периферических нервов, как это бывает при диабетической невропатии, СГБ, алкогольной полиневропатии, но иногда встречаются и синдромы чистой пандизаутономии, т. е. изолированного нарушения вегетативных функций. Симптомы дизаутономии характеризуются выпадением той или иной функции, что может проявляться постуральной гипотензией с чувством резчайшей слабости или обморочного (синкопального) состояния, ангидрозом, гипотермией, атонией мочевого пузыря, запором, сухостью слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы вследствие недостаточности слюнных и слезных желез, затуманиванием зрения из-за нарушения функции зрачка и ресничного тела и, наконец, импотенцией у мужчин. Могут встретиться также и позитивные симптомы (гиперфункция), к ним, в частности, относятся гипертензия, понос, гипергидроз и тахикардия или брадикардия. Другие (комбинированные) причины невропатий. Иногда клинически выраженная невропатия является следствием ишемии нерва в результате нарушения кровотока no vasa nervorum. Речь чаще идет о микроангиопатиях, при которых в патологический процесс непосредственно вовлекаются vasa nervorum, как это бывает при васкулите, а вовсе не при поражениях крупных сосудов, как, например, при атеросклерозе. В типичных случаях широко распространенное поражение vasa nervorum вызывает множественную мононевропатию, которая электродиагностически характеризуется рассеянным очаговым аксональным поражением. Непосредственное повреждающее воздействие на периферические нервы без обязательного ишемического опосредования оказывает холод. Холодовое повреждение нерва при длительном воздействии холода (обычно на конечности) можно наблюдать даже при умеренно низких температурах, как это бывает, например, при погружении стоп в холодную морскую воду. Патоморфологическим проявлением холодового повреждения нерва является аксональная дегенерация миелинизированных волокон. Для холодового повреждения нервов конечностей характерны сенсорная недостаточность, дизестезии, кожная вазомоторная нестабильность, боли и повышенная чувствительность даже к минимальным Холодовым воздействиям в течение многих лет. Патофизиология вызванных феноменов не совсем ясна. Т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я при резко выраженной невропатии. Изменения, происходящие в полностью денервированных мышце, кости, включая волосы и ногти, хорошо известны, хотя и не совсем понятны. Неясно, какая часть изменений связана непосредственно с денервацией, а какая часть с иммобилизацией, бездействием, снижением массы, особенно с повторными, не чувствуемыми больным травмами. Имеется достаточно много фактов, заставляющих думать, что изъязвления кожи, плохое заживление ран, образование рубцов, нейрогенная атрофия и развитие обезображивающих поражений скорее всего являются результатом повторных повреждений нечувствительных к боли участков тела. Предотвратить это можно лишь уделяя внимание состоянию нечувствительных к боли частей тела пациента. Выздоровление от невропатии. В отличие от аксонов ЦНС волокна периферических нервов способны к регенерации. Процесс регенерации после аксональной дегенерации может потребовать от 2 мес до года и более, что зависит от тяжести невропатии и протяженности участка регенерирующего нерва. Наступит регенерация или нет — зависит от того, насколько велико к этому времени влияние основного этиологического фактора, вызвавшего невропатию. Необходимо устранить контакт с нейротоксическим агентом или произвести соответствующую коррекцию метаболического нарушения. Нарушенные неврологические функции, связанные с дсмиелинизацией, вторично могут восстановиться очень быстро, поскольку интактные аксоны могут ремиелинизироваться буквально через несколько недель. Так, например, больные с СГБ, у которых имеет место демиелинизация, а не вторичная аксональная дегенерация, могут восстановить нормальную мышечную силу уже через 3—4 нед. 343

Многоочаговая невропатия Этим термином обозначают одновременное или последовательное вовлечение в патологический процесс изолированных отдельных нервных стволов, частично или полностью поражаемых в течение нескольких дней или лет. Поскольку основной патологический процесс при данном заболевании касается периферических нервов в нескольких очагах сразу и по случайному «выбору», то при усугублении заболевания наблюдается тенденция к развитию неврологических дефектов не столько раэбросанно и многоочагово, сколько слитно и симметрично. Так, у некоторых больных это заболевание проявляется сначала симметричной дистальной невропатией. Следует обращать особое внимание на ранние симптомы невропатии, чтобы иметь возможность отнести ее именно к многоочаговой мононевропатии. Если же диагноз не вызывает сомнений, то следующий вопрос, который предстоит разрешить врачу, — является она первично аксональной или демиелинизирующей? Почти /з взрослых больных, страдающих данным заболеванием, имеют четко определенную картину демиелинизирующей невропатии с множественными местами устойчивой блокады проведения импульса по нерву (по результатам электродиагностического исследования). При более тщательном исследовании больных этой подгруппы можно предполагать, что многоочаговая демиелинизирующая невропатия является только частью проявлений хронической приобретенной демиелинизирующей невропатии, известной также под названием хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Лечение больных с многоочаговой мононевропатией и полирадикулоневропатией практически одинаковое. У оставшихся 2 / з больных с многоочаговой мононевропатией при электродиагностических исследованиях выявляют аксональное поражение с гетерогенным распределением. Хотя полагают, что в основе патогенезе данного заболевания лежит ишемия, только у 5 0 % больных обнаруживают васкулит, поражающий vasa nervonim. В остальных случаях этиология и патогенез болезни остаются неясными, несмотря на длительное наблюдение за больными. Лечение больных этой группы консервативное, а в том случае, если доказано наличие васкулита vasa nervonim, лечение как при системном васкулите (см. гл. 269). Причиной такого поражения могут оказаться самые различные и многочисленные первичные заболевания. Первичный васкулит при узелковом периартериите чаще всего является основой анализируемой невропатии. Многоочаговая мононевропатия может сопровождать (в порядке убывания частоты) ревматоидный артрит, СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани. Другими более редкими причинами многоочаговой мононевропатии, связанными с ишемической окклюзией vasa nervonim, служат смешанная криоглобулинемия, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера, прогрессирующий системный склероз, аллергический гранулематоз и гиперсенситивный ангиит. Лечение по поводу невропатии в каждом подобном случае определяется прежде всего тактикой лечения основного (вышеназванного) заболевания. В качестве синдрома многоочаговая мононевропатия может сопровождать лепру, саркоидоз, некоторые виды амилоидоза, гиперэозинофильный синдром, криоглобулинемию и мультифокальные формы диабетической невропатии.

Мононевропатия Под мононевропатией понимают очаговое поражение отдельного нервного ствола, а также подразумевают локальную (а не распространенную) причину этого поражения. Чаще всего причинами бывают травма, сдавление нерва или его ущемление. В клинической практике обычно встречаются невропатия локтевого нерва в связи с его сдавлением в локтевой бороздке или кубитальном туннеле и невропатия срединного нерва в результате сдавленна его в канале запястья. Если указаний на травму нерва нет, приобретают значение дополнительные признаки: внезапное начало заболевания, отсутствие нарушений в двигательной сфере, отсутствие или ничтожные проявления сенсорных расстройств, несмотря на наличие боли и некоторых сенсорных симптомов, а также отсутствие признаков аксональной дегенерации при электродиагностическом исследовании. В этих случаях целесообразно консервативное лечение. Хирургическое лечение показано при хроническом течении заболевания, отрицательной динамике при повторном неврологическом осмотре, особенно в двигательной сфере, а также электродиагностические признаки начала валлеровского перерождения нерва. 344

Локтевой нерв. Этот нерв происходит из VIII шейного нерва и первых грудных корешков, он интернирует локтевой сгибатель кисти, внутреннюю половину глубоких сгибателей пальцев, отводящие и приводящие мышцы пальцев, приводящую мышцу большого пальца, две медиальные червеобразные мышцы и мышцы гипотенара. Он является сенсорным нервом по отношению к V и ульнарной половине ГУ пальцев, а также по отношению к ульнарному краю кисти. Полный паралич локтевого нерва вызывает характерную деформацию кисти в виде «когтистой лапы» вследствие слабости мелких мышц кисти и гиперэкстензии пальцев в области метакарпофаланговых суставов и их сгибания в межфаланговых суставах. Сгибательная деформация наиболее резко бывает выражена в V и IV пальцах. Потерю чувствительности отмечают над V пальцем и над ульнарной поверхностью IV пальца, а также по ульнарному краю ладони. Чаще всего локтевой нерв повреждается в области локтя вследствие перелома и смещения отломков соответствующих костей, образующих локтевой сустав. Может случиться и отсроченный по времени паралич локтевого нерва через несколько лет после повреждения локтевого сустава в результате деформации этого сустава по типу cubitus valgus (т. е. выворот сустава наружу). В связи с этим локтевой нерв сильно натягивается на участке его прохождения по локтевому мыщелку. Поверхностное расположение локтевого нерва в области локтя часто служит причиной развития его паралича из-за (давления. Локтевой нерв может также подвергаться ущемлению дистальнее, в кубитальном канале, образованном апоневротической дугой, связывающей две головки локтевого сгибателя запястья. Длительное давление на основание ладони может повести к повреждению глубокой ладонной ветви локтевого нерва, что приводит к мышечной слабости мелких мышц кисти, но без потери чувствительности. Срединный нерв. Этот нерв образуется из VI шейного нерва и первого грудного корешка и формируется путем объединения двух «головок» из медиального и латерального тяжей плечевого сплетения. Он иннервирует пронаторы предплечья, длинные сгибатели пальцев и отводящую и противопоставляющую мышцы I пальца. Срединный нерв является сенсорным по отношению к ладонной поверхности кисти. Полный паралич срединного нерва проявляется слабостью соответствующих мышц и потерей способности премировать предплечье, нарушением сгибания кисти, параличом сгибателя П пальца и конечной фаланги I пальца, ослаблением сгибания остальных пальцев кисти, слабостью отведения и противопоставления I пальца, а также расстройствами чувствительности радиальных 2 /з ладонной поверхности кисти и дорсальной поверхности дисталыюй фаланги II и Ш пальцев. Этот нерв может быть поврежден в подмышечной ямке при смещении головки плечевой кости, а также на всем протяжении при ранениях (рваных, колотых и огнестрельных). Чаще всего наружному повреждению нерв подвергается при переломе кисти (перелом Colles). Сдавление нерва в области самой кисти (синдром канала запястья) может носить вторичный характер при профессиональной травме (продолжительное сдавление), теносиновите на фоне артрита или при локальной инфильтрации нерва, как это бывает, например, при утолщении соединительной ткани и отложениях амилоида в случаях множественной миеломы или одной из форм мукополисахаридозов. Среди других системных заболеваний, которые нередко сочетаются с синдромом канала запястья, следует назвать акромегалию, гипотиреоз, ревматоидный артрит и сахарный диабет. Лечение при синдроме канала запястья состоит в хирургическом рассечении запястной связки. Неполные (непарализующие) поражения срединного нерва на протяжении от подмышечной ямки до кисти могут сопровождаться феноменом каузалгии (особенно резко выражены жгущие боли, см. гл. 3). Лучевой нерв. Лучевой нерв отходит от V—VI шейных спинномозговых корешков и оканчивается в заднем тяже плечевого сплетения. Он иннервирует трехглавую мышцу плеча, а также супинатор и разгибатели предплечья и кисти. При полном параличе лучевого нерва больной не может разогнуть руку в локте, развиваются супинация предплечья и полное провисание кисти и пальцев. Нарушения чувствительности распространяются на заднюю поверхность предплечья и на небольшой участок тыльной стороны кисти, иннервируемой лучевым нервом. Этот нерв может быть поврежден в области подмышечной ямки, как, например, при так называемом костыльном параличе, однако чаще всего повреждение возникает в области середины плечевой кости, которую этот нерв винтообразно обвивает. Чаще всего причиной повреждения нерва в этом участке бывают переломы или сдавление нерва во сне или во время комы при интоксикации. 345

Мышечно-кожный нерв. Этот нерв образуется из V и VI шейных корешков, являясь ветвью латерального тяжа плечевого сплетения. Он иннервирует двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу. Поражение нерва вызывает слабость при сгибании руки в локте. Изолированное поражение этого нерва встречается редко. Подмышечный нерв. Этот нерв отходит от заднего тяжа плечевого сплетения и иннервирует малую круглую и дельтовидную мышцы. Он поражается обычно при переломе шейки плечевой кости, а также при сывороточном и плечевом невритах. Анатомическую локализацию поражения определяют по наличию паралича отведения руки, слабости дельтовидной мышцы и нарушению чувствительности над наружной поверхностью плеча. Надлопаточный нерв. Этот нерв начинается от V до VI шейных корешков и иннервирует надостную и подостную мышцы. Поражение этого нерва проявляется слабостью отведения руки и ее наружной ротации, а также атрофией надостной и подостной мышц лопатки. Нерв может быть поврежден при ударах по верхней части плеча, при переломах со смещением в области плечевого сустава или при ущемлении его в надлопаточной вырезке. Длинный грудной нерв. Этот нерв начинается от V, VI и VII шейных корешков и иннервирует большую зубчатую мышцу. При параличе этой мышцы больной не может поднять руку над головой, вытянув ее вперед, и, кроме того, медиальный край лопатки отстоит от туловища при толчкообразном движении вперед против сопротивления. Этот нерв повреждается при сильном давлении на плечо, например при продолжительной переноске на плече тяжестей, а также при сахарном диабете, плечевом или сывороточном неврите. Плечевое сплетение. Поражения плечевого сплетения, преимущественно односторонние, встречаются довольно часто и легко диагностируются на основании клинических данных, свидетельствующих о мононевропатиях верхней конечности. Обычно причиной его повреждения служат прямая травма (резкое толчкообразное движение руки вниз), перерастяжение, наличие шейного ребра или соединительнотканного тяжа (тяжей), сдавление сплетения воспалительной или опухолевой инфильтрацией при плечевом неврите (невралгическая амиотрофия), а также как следствие лучевой терапии. При этом в патологический процесс вовлекаются двуглавая мышца плеча, дельтовидная и плечевая мышцы, длинный супинатор, надостная, подостная и ромбовидная мышцы. Рука при этом висит сбоку от туловища, ротированная внутрь с несколько отведенным от туловища локтем. Предплечье пронировано, движения в кисти не нарушены. Прогноз благоприятный, выздоровление может наступить спонтанно. Поражение нижней части плечевого сплетения, которая образуется из спинномозговых корешков Cvin—Ti, чаще всего бывает следствием злокачественной опухоли, травмы (резкий выброс руки вперед), а также давления шейного ребра или соединительнотканного тяжа. При этом возникают паралич или резкая слабость мелких мышц кисти и характерная деформация кисти в виде «когтистой лапы». Сенсорные нарушения ограничиваются локтевым краем кисти и внутренней поверхностью предплечья. Если поражен грудной моторный корешок, может присоединиться паралич шейного симпатического нерва с развитием синдрома Горнера (сочетание птоза века и сужения зрачка). Вовлечение же в опухолевый процесс плечевого сплетения чаще всего проявляется болью и синдромом Горнера (при подостром течении). Радиационное повреждение плечевого сплетения чаще проявляется парестезиями без болей; прогрессирует безболезненно, электродиагностические данные более четкие. Поражения основных тяжей плечевого сплетения. Чаще всего поражаются латеральный и медиальный тяжи сплетения. Наиболее распространенными причинами этих поражений служат смещение головки плечевой кости, давление шейных ребер и колотые раны. Повреждение латерального тяжа вызывает паралич двуглавой и клювовидно-плечевой мышц, а также всех мышц, иннервируемых срединным нервом, за исключением мышц, расположенных внутри кисти. Отмечают также некоторую потерю чувствительности над лучевой поверхностью предплечья. Вовлечение в поражение медиального тяжа сплетения бывает следствием его сдавления шейным ребром, что приводит к параличу мышц, иннервируемых локтевым нервом, параличу внутренних мышц кисти, иннервируемых срединным нервом, а также к потере чувствительности над ульнарной поверхностью предплечья и кисти. Операции, сопровождающиеся расщеплением грудины, могут привести к сдавлению нижней части плечевого сплетения вследствие смещения ключицы, что чревато поражением срединного тяжа плечевого сплетения. Поражения пояснично-крестцового сплетения. Поражения пояснично-крестцо346

вого сплетения носят обычно вторичный характер. Вовлечение верхней части сплетения сопровождается односторонней слабостью мышц, сгибающих и приводящих бедро, и мышц, разгибающих колено, а также потерей чувствительности над передней поверхностью бедра и голени. Поражение же нижней части сплетения вызывает слабость задних мышц бедра, голени и мышц стопы с потерей чувствительности над поверхностью, соответствующей иннервации V поясничного и I и II крестцовых корешков. К поражению пояснично-крестцового сплетения приводят рак шейки матки, рак предстательной железы, ретроперитонеальные опухоли, гематомы в области подвздошно-поясничной мышцы вследствие разрыва аневризмы или в результате гемофилии, пояснично-крестцовый плексит, сахарный диабет. Поражение это может быть также последствием хирургических операций в брюшной полости и пояснично-крестцовой области. Латеральный кожный нерв бедра. Этот нерв образуется из П и ГО поясничных корешков. Этот чувствительный нерв, иннервирующий латеральную поверхность бедра, выходит из-под латерального края паховой складки, разветвляясь по широкой фасции бедра, где и может произойти его сдавление. Сдааление нерва вызывает парестезию в его кожных окончаниях и другие расстройства чувствительности. Это состояние получило название meralgiu paresthetlca. Лечение хирургическое и состоит в декомпрессии нерва на уровне паховой складки, однако на практике к нему прибегают редко. Запирательный нерв. Этот нерв образуется из II, III и IV поясничных корешков. Он иннервирует приводящие мышцы бедра, так что его поражение вызывает почти полный паралич приведения бедра. Чаще всего причиной повреждения служат смещение головки бедра или образование грыжи в запирательной связке, а также непомерная физическая нагрузка. Такие болезни, как сахарный диабет, узелковый периартериит, лонный остеит, а также ретроперитонеальные и тазовые злокачественный опухоли, также могут сопровождаться поражением запирательного нерва. Бедренный нерв. Этот нерв образуется из П—Ш и IV поясничных корешков. Он иннервирует пояснично-подвздошные мышцы (сгибание бедра), четырехглавые мышцы бедра (разгибание колена) и обеспечивает кожную чувствительность на передней поверхности бедра и медиальной стороне нижней части голени и стопы (подкожный нерв). В результате повреждения нерва возникают паралич разгибания колена, атрофия и слабости четырехглавой мышцы бедра, слабость при сгибании бедра. Исчезает коленный рефлекс. Повреждение нерва может быть следствием переломов (особенно при переломах со смещением верхней части бедра и переломах таза) и неудачных попыток катетеризации бедренной артерии. Бедренный нерв поражается также при сахарном диабете, при узелковом периартериите, при патологических процессах, локализующихся ретроперитонеалыю, в области таза или в брюшной полости. Это могут быть абсцессы в поясничной области, опухоли, ретроперитонеальные гематомы. Ранения в участке поясничного треугольника нередко могут быть фатальными, поскольку при этом нередко происходит разрыв бедренной артерии. Седалищный нерв. Этот нерв образуется из IV и V поясничных и I и II крестцовых спинномозговых корешков. Он обеспечивает двигательную иннервацию подколенных мышц и мышц, расположенных ниже колена; осуществляет чувствительную иннервацию задней поверхности бедра, задней и латеральной поверхностей голени и стопы. При полном параличе этого нерва колено не сгибается и все мышцы, расположенные ниже колена, парализованы. Седалищный нерв повреждается при переломах костей таза и бедренной кости, при огнестрельных ранениях ягодицы и бедра, при сдавлении нерва в результате долгого пребывания в положении сидя у лиц с потерей чувствительности в ягодичной области, а также при небрежных интраневральных инъекциях. Поражение этого нерва наблюдают также при опухолях, расположенных в полости таза, при сахарном диабете и узелковом периартериите. Криптогенные формы поражения седалищного нерва встречаются довольно часто, и в повседневной практике число их существенно больше таковых с четко установленной причиной. Разрыв фиброзных волокон поясничного диска часто симулирует седалищную невропатию. Частичные поражения седалищного нерва в отдельных случаях проявляются каузалгией. Общий малоберцовый нерв. Этот нерв представляет собой конечные ветви седалищного нерва, образуемые в подколенной ямке. Он иннервирует тыльные сгибатели стопы и пальцев, а также мышцы, обеспечивающие «выворот» стопы. Он 347

обеспечивает также чувствительность на дорсальной поверхности стопы и на латеральной поверхности нижней половины голени. Эти функции нарушаются при полном перерыве нерва. Чаще всего поражение общего малоберцового нерва является следствием его сдавления при так называемом сонном параличе. В этом случае компрессия нерва происходит в той его части, которая проходит над головкой малоберцовой кости. Причинами поражения нерва могут служить переломы верхней части малоберцовой кости, диабетическая невропатия, узелковый периартериит и оперативные вмешательства на коленном суставе. Большеберцовый нерв. Болыиеберцовый нерв является одним из двух терминальных разветвлений седалищного нерва в подколенной ямке. Он иннервирует мышцы икры и сгибатели стопы. Полный паралич этого нерва приводит к калысанеовалыусной деформации стопы (пяточная кость выворачивается наружу), которая уже больше не может занять положение подошвенного сгибания. При этом происходит также потеря чувствительности на подошвенной поверхности стопы.

Прочие очаговые невропатии Опухоли периферических нервов. Как правило, это доброкачественные опухоли, возникающие в любом нервном стволе или его ответвлении, включая спинномозговые корешки и конский хвост. Однако чаще всего они располагаются подкожно в виде мягких припухлостей, кожа над которыми красноватого оттенка. Различают два основных вида опухолей периферических нервов: н е й р и л е м м о м ы ( ш в а н к о м ы ) и н е й р о ф и б р о м ы . Нейрилеммома — это солитарная опухоль, растущая в пределах соединительнотканной оболочки нерва, что позволяет довольно легко иссекать ее хирургически. Напротив, нейрофибромы часто бывают множественными, растут в пределах эндоневральной субстанции, что делает их малодоступными для иссечения. Кроме того, они могут подвергаться злокачественному ^перерождению. Нейрофибромы являются характерной чертой неврофиброматоза Реклингхаузена. Эта болезнь характеризуется аутосомно-доминантным наследованием; число же опухолей может колебаться от одной до нескольких тысяч. У 8 0 % больных на коже появляются пять или более очагов поражения цвета кофе с молоком, диаметр которых превышает 1,5 см, в подмышечной области возникают своеобразные пятнышки-веснушки (у 9 3 % больных), характерны склонность-к судорожным припадкам и замедление умственной деятельности (см. гл. 351). Опоясывающий герпес Сенсорный неврит вирусного происхождения, характеризующийся острым воспалением одного или более дорсальных ганглиев спинномозговых корешков вследствие инфицирования вирусом varicella-zoster. В течение первых 3—4 дней над поверхностью кожи, иннервируемой пораженными корешками, ощущаются режущая и стреляющая боль и гипералгезия, после чего в указанной области, соответствующей определенному сегменту, появляется герпетическая (пузырьковая) сыпь — очень болезненные выпуклые пузырьки с красноватым основанием. Если воспалительный процесс распространяется на прилежащие моторные корешки передних рогов спинного мозга, то присоединяются сегментарная моторная слабость и атрофия соответствующих мышц. Может возникнуть паралич глазодвигательных нервов в сочетании с поражением офтальмического участка ганглия тройничного нерва (офтальмоплегия zoster). При вовлечении в патологический процесс коленчатого ганглия возможен паралич лицевого нерва, при этом герпетические высыпания появляются на стороне поражения на барабанной перепонке или в наружном слуховом проходе (синдром Рамзая Ханта). Неврит при лепре. Лепра довольно часто сопровождается невропатией. Mycobacterium leprae охотно инвазирует шванновские клетки в ответвлениях кожных нервов, особенно если в них присутствуют немиелинизированные нервные волокна. Различают две основные формы лепрозного неврита — туберкулоидный и лепроматозный, которые представляют два полюса неврологического спектра заболевания; как бы посредине находится пограничная (диморфная) лепра — очаговое и многоочаговое вовлечение кожи и нерва. Туберкулоидная лепра (наблюдается при высокой сопротивляемости организма) ограничивается единичным участком гипестетической или анестетической кожи любой локализации. Кожа на этом участке обычно утолщенная, покрасневшая или гипопигментированная. Если поражается поверхностно расположенный нервный ствол, а это, как правило, кожный нерв, проходящий как 348

раз под участком пораженной кожи, то и он вовлекается в воспалительную реакцию, что приводит к возникновению мононевропатии. При пальпации такой нерв представляется утолщенным и узловатым. Лепроматозная лепра (при пониженной сопротивляемости) характеризуется иммунной толерантностью, обширными зонами утолщения кожи, анестезией и ангидрозом кожи, за исключением лишь наиболее теплых участков тела (подмышечные впадины, пах и волосистая часть головы). Моторные нарушения (очаговая слабость и атрофия) возникают в результате поражения смешанных нервов, близко прилежащих к коже. Особенно часто вовлекаются срединный, локтевой, малоберцовый и лицевой нервы. Паралич Белла. Возникает вследствие воспаления лицевого нерва в его канале; причина заболевания остается неизвестной. Определенную роль при этом может играть отек, сдавливающий нервные волокна, в результате чего возникает острый односторонний паралич лицевой мускулатуры (см. гл. 352). Саркоядоз. При саркоидозе могут поражаться один или несколько нервов, в результате чего возникает асимметричный мононеврит или полиневрит. При этом односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва довольно часто сочетается с паротитом и увеитом (синдром Хеерфордта). Краниальный полиневрит. Это множественная мононевропатия, характеризующаяся волнообразным течением и ограниченная только черепными нервами. Нередко он возникает на фоне безболевого туберкулезного шейного лимфаденита или саркоидоза. Лечение по поводу основного заболевания обычно приостанавливает прогрессирование паралича черепных нервов. К сведению читателей. Фрагменты этого материала опубликованы также: Asbury А. К.: Diseases of peripherial nerve, in Diseases of the Nervous System, Asbury A. K., McKhannL. M., McDonald W. I. (eds), Philadelphia, Saunders, 1986, and London, Heinemann, 1986.

Список литературы Asbury А. К.: New aspects of disease of the peripheral nervous system, in Harrison's Textbook of Internal Medicine. Update IV. McGraw-Hill, New York, 1983, 211—229. , GilUatt R. W.: Peripheral Nerve Disorders: A Practical Approach. London, Butterworth, 1984. et aL: Criteria for diagnosis of Guillian-Barre syndrome. Ann Neural 3:565, 1978. DawsonD.M. et aL: Entrapment Neuropathies. Boston, Dttle, Brown, 1983. DyckP.J. et aL (eds): Peripheral Neuropathy, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1984. Layzer R. В.: Neuromuscular Manifestations of Systemic Disease, vol. 25: Contemporary Neurology Series. Philadelphia, Davis, 1984. Schaumburg H. H. et aL: Disorders of Peripheral Nerves, vol. 24: Contemporary Neurology Series. Philadelphia, Davis, 1983. Spencer P. S., Schaumburg H. И. (eds): Experimental and Clinical Neurotoxicology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980.

SumnerAJ. (ed): The Physiology of Peripheral Nerve Disease. Philadelphia, Saunders, 1980.

ГЛАВА 356

ДЕРМАТОМИОЗИТ И ПОЛИМИОЗИТ У.Г.Брэдли (W. G. Bradley) Дерматомиозит и полимиозит — это болезни неизвестной этиологии, характеризующиеся поражением скелетной мускулатуры и сопровождающиеся воспалительным процессом без нагноения с преобладанием лимфоцитарной клеточной инфильтрации. Термин «полимиозит» используют в тех случаях, когда кожа не вовлекается в патологический процесс, термин же «дерматомиозит» — в случаях присоединения к полимиозиту характерных кожных проявлений. В /з случаев указанная патология обычно сочетается с системным поражением соединительной ткани («коллагенозы») — ревмато349

идным артритом, системной красной волчанкой (СКВ), смешанным поражением соединительной ткани и склеродермией, а в /ю случаев — со злокачественными новообразованиями. Этнология. Этиология болезней неизвестна. В соответствии с двумя основными теориями причиной служит либо вирусная инфекция скелетной мускулатуры, либо аутоиммунные процессы в организме (см. гл. 269). Экспериментальный вирусный миозит можно вызвать у животных вирусом Коксаки. Нерезко выраженная воспалительная миопатия возможна при гриппе. Хотя имеются многочисленные сообщения о выявлении при электронной микроскопии в мышечных волокнах вирусоподобных частиц, однако вирусная этиология дерматомиозита и полимиозита не была подтверждена ни изоляцией этих вирусов, ни повышением титров антивирусных антител в крови, ни заражением животных путем инъецирования им экстрактов из пораженных мышц. У !/з больных в сыворотке крови повышены титры антител к токсоплазме, однако специфическое лечение неэффективно. Есть сообщения о возникновении у лабораторных животных заболевания, напоминающего полимиозит, при инъекцировании им стерильного экстракта из мышечной ткани, смешанного с адьювантом Фрейнда (экспериментальный аллергический миозит). Наличие при этом в крови лимфоцитов, реагирующих на антигены скелетной мышцы, а также наличие лимфоцитарной инфильтрации в пораженной мускулатуре свидетельствуют о возможном участии в патогенезе данного заболевания клеточно-опосредованной иммунной реакции. У некоторых больных в стенках внутримышечных сосудов были обнаружены отложения иммуноглобулинов, что заставляет предполагать наличие циркулирующих антител в крови, следовательно, также задействованных в патогенезе данного заболевания. Тот факт, что полимиозит часто сочетается с коллагеновыми болезнями, говорит в пользу общего для них аутоиммунного патогенеза. У пожилых больных дерматомиозит нередко протекает одновременно со злокачественными новообразованиями. Таким образом, дерматомиозит-полимиозит можно рассматривать как полиэтиологический синдром. Классификация. Наиболее широко распространена классификация дерматомиозита-полимиозита, приведенная в табл. 356-1. Классификация эта не основана на известных различиях в этиологии, так что она имеет некоторые недостатки, значительно реже полимиозит сопутствует саркоидозу, гигантоклеточному миозиту, тимоме и миозиту при системных вирусных или токсоплазменных инфекциях. Инфекционный миозит стрептококковой или стафилококковой этиологии носит обычно фокальный характер и встречается в основном в тропиках. Фокальный нодулярный миозит является вариантом полимиозита; когда очаги миозита при этом очень болезненные, горячие на ощупь, они нередко сливаются между собой и образуют мышечные массы с неровными очертаниями. Миозит с включениями в мышцы вирусных частиц — это воспалительная миопатия с характерными клиническими и патоморфологическими особенностями (см. ниже). Т а б л и ц а 356-1. Классификация полимиозита-дерматомиозита Группа Группа Группа Группа Группа

I: II: Ш: IV: V:

первичный идиопатический полимиозит первичный идиопатический дерматомиозит дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с неоплазмами детский дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с васкулитом полимиозит (или дерматомиозит) в сочетании с коллагеновыми болезнями

Из: Bohan et al. Распространенность. По современным данным, частота воспалительных миопатий составляет примерно 5 на 1 млн населения, однако есть основание полагать, что эта цифра сильно занижена. Клинические проявления. Г р у п п а I : п е р в и ч н ы й и д и о п а т и ч е с к и й п о л и м н о з и т . Эта труппа включает около Чз всех случаев воспалительных миопатий. Процесс незаметно прогрессирует в течение недель, месяцев или лет. Заболевание редко начинается остро, когда резкая мышечная слабость развивается в 350

течение нескольких дней. Болезнь может возникнуть в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. Сначала появляется слабость в проксимальных мышцах конечностей, особенно в области бедер и тазового пояса. Больной при этом испытывает затруднение, вставая с колен или из положения на корточках, как поднимаясь или спускаясь по лестнице. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы плечевого пояса, то больному трудно положить какую-либо вещь на верхнюю полку или расчесать волосы. Иногда заболевание ограничивается поражением какой-нибудь одной группы мышц — мышц шеи, плеча, четырехглавой мышцы бедра. Примерно 10% больных испытывают ноющие боли в ягодичных мышцах или мышцах верхней части бедра, в икроножных мышцах, чувствительность же этих мышц при пальпации отмечают 20% пациентов. Если у больного с хронической миопатией уже на ранних этапах заболевания появляются дисфагия и слабость разгибательных мышц шеи, то скорее всего речь идет о полимиозите. При первом осмотре больного может обратить на себя внимание слабость мышц туловища, мышц тазового и плечевого поясов, мышц проксимальной части плеча и бедра, передних и задних мышц шеи, а также мышц глотки. Мышцы глазного яблока обычно не поражаются, за исключением редких случаев сочетаний данного заболевания с миастенией. Дистальные мышцы остаются интактными почти у 75% больных. В ранних стадиях миозита крайне редко возможны мышечная атрофия, контрактуры и снижение сухожильных рефлексов, причем это никогда не бывает столь выражено, как при мышечных дистрофиях или при дегенеративных поражениях мышц. Если сухожильные рефлексы ослаблены непропорционально степени поражения, то следует заподозрить карциному на фоне полимиозита или полиневропатию Ламберта—Итона. Иногда при дерматомиозите-полимиозите сухожильные рефлексы могут быть парадоксально резко повышенными, что, по-видимому, может быть результатом раздражения рецепторов нервно-мышечного веретена вследствие воспалительного процесса. По некоторым данным, примерно у 2 5 % больных имеется дисфагия, у 5% — расстройство функции внешнего дыхания, а 5% из них не могут передвигаться, Дисфагия развивается в результате поражения поперечнополосатой мускулатуры глотки и верхней части пищевода. В тот или иной период болезни у 30% пациентов возникает нарушение деятельности сердца: изменения на ЭКГ, аритмии, застойная сердечная недостаточность вследствие поражения миокарда. У 5 0 % погибших больных при аутопсии патологические изменения со стороны сердца характеризуются некрозом миофибрилл с очень умеренно выраженной воспалительной реакцией. Длительное лечение глюкокортикоидами значительно повышает риск развития инфаркта миокарда у больных. Иногда появляется одышка, обусловленная легочным фиброзом. У некоторых больных наблюдают артралгии, феномен Рейно и крайне редко — небольшой субфибрилитет. Г р у п п а № п е р в и ч н ы й и д и о п а т и ч е с к и й д е р м а т о м и о з и т к этой группе относятся примерно 25% больных миозитом. Изменения со стороны кожи могут предшествовать или следовать за поражением мышц и включают локализованную или диффузную эритему, макулопапулезную сыпь, шелушащийся экзематозный дерматит или (редко) эксфолиативный дерматит. Классическая сыпь цвета гелиотропа обычно появляется на веках, спинке носа, щеках (в виде «бабочки»), лбу, груди, на локтях, коленях, суставах пальцев и вокруг ложа ногтей. Иногда появляется сильный зуд. Необходимо отметить, что кожные поражения могут проявляться очень незаметно. Периорбитальный отек развивается довольно часто, особенно в острых случаях. Иногда кожные поражения подвергаются изъязвлению. Может иметь место подкожная кальцификация, особенно у детей. Наличие типичной сыпи и миозита позволяет поставить диагноз дерматомиозита, относящегося именно к группе П (см. табл. 356-1). Если же указанные признаки сопровождаются такими явлениями, как злокачественные новообразования, васкулит (у детей) или коллагенозно-сосудистая патология, то дерматомиозит-полимиозит следует отнести к Ш, IV и V. Около 40% всех больных с миозитом страдают по сути дерматомиозитом. У большинства больных в возрасте старше 60 лет в основе дерматомиозита лежит злокачественное новообразование. Г р у п п а III: п о л и м и о з и т и л и д е р м а т о м и о з и т н а ф о н е з л о к а ч е с т в е н н о г о н о в о о б р а з о в а н и я . Этот синдром, включающий до 8% всех случаев миозита, рассматривается как самостоятельная форма, хотя характерные для него кожные и мышечные изменения неотличимы от таковых при других формах (группах) этого заболевания. Проявления злокачественного новообразования могут 351

предшествовать началу миозита или отставать почти на два года. Частота данного паранеопластического синдрома выше у больных с дерматомиозитом в возрасте старше 55 лет, что диктует необходимость тщательного онкологического обследования подобных больных. Чаще всего дерматомиозит сопутствует раку легкого, яичников, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, а также миелопролиферативным заболеваниям. Миозит в данном случае является паранеопластическим синдромом, причина которого, возможно, кроется в измененном иммунном статусе или оккультной вирусной инфекции мышц. Г р у п п а IV: д е т с к и й п о л и м н о з и т и д е р м а т о м и о з и т в с о ч е т а н и и с в а с к у л и т о м . На эту форму заболевания приходится около 7% всех случаев миозита. Воспалительная миопатия в детском возрасте довольно часто сопровождается кожными поражениями и клиническими или морфологическими проявлениями васкулита в коже, мышцах, желудочно-кишечном тракте и других органах. Типичны дегенерация и исчезновение капилляров при распределении их по перифасцикулярным пространствам в скелетной мускулатуре; нередко встречаются некротизирующие поражения кожи, ишемические инфаркты в почках, желудочно-кишечном тракте и (редко) в мозге. Согласно некоторым публикациям, уровень летальности при детском дерматомиозите достигает 30%, хотя, по мнению большинства авторов, прогноз при детском дерматомиозите все же лучше, чем при заболевании взрослых дерматомиозитом-полимиозитом. № классификации Bohan et al. неясно, все ли случаи детского миозита должны быть включены в группу ГУ. При детской форме дерматомиозита довольно часто можно наблюдать подкожную кальцификацию. Г р у п п а V: п о л и м и о з и т и л и д е р м а т о м и о з и т в с о ч е т а н и и с с и с т е м н ы м п о р а ж е н и е м с о е д и н и т е л ь н о й ткани. Эта группа, характеризующаяся «феноменом наложения», включает в себя около Vs всех случаев миозита. Эта форма дерматомиозита встречается на фоне ревматоидного артрита, склеродермии, смешанного заболевания соединительной ткани и СКВ. Реже в качестве фоновых заболеваний встречаются узелковый периартериит и острый ревматизм. Критерием для отнесения больного в «группу наложения» (*оверлап»-группа) является наличие клинических и лабораторных признаков системного заболевания соединительной ткани наряду с клиническими и лабораторными признаками миозита. Диагностика миозита у больных с системным поражением соединительной ткани и поражением суставов бывает затруднена, так как при этом может возникать мышечная слабость с атрофией волокон II типа. Более того, при системных поражениях соединительной ткани в мышцах часто появляются очаги периваскулярного воспаления. В подобных случаях диагноз основывается на обнаружении в сыворотке крови повышенной активности креатинкиназы, патологических изменений в электромиограмме и соответствующих изменениях в биоптате мышц. Хотя больные «оверлап»-группы хорошо реагируют на лечение глюкокортикоидами, прогноз в смысле функционального восстановления менее благоприятный, чем при чистой форме дерматомиозитаполимиозита. Дисфагия у больных V группы при наличии склеродермии часто бывает связана с вовлечением в патологический процесс гладкой мускулатуры дистальной трети пищевода. Другие заболевания, с о ч е т а ю щ и е с я с миозитом. Саркоидоз и п о л и м и о з и т . Примерно у 1/А больных с саркоидозом в скелетных мышцах присутствуют гранулемы без творожистого распада полинуклеарных гигантских клеток типа клеток Лангханса. Симптомы полимиозита при этом, однако, появляются довольно редко. Наличие регенерирующих многоядерных миобластов, напоминающих гигантские клетки Лангханса, часто приводило к ошибочному диагнозу — саркоидного миозита. По данным литературы, у больных с тимомой также встречается гигантоклеточный или гранулематозный полимиозит, нередко сочетающийся с миастенией. Ф о к а л ь н ы й н о д у л я р н ы й м и о з и т . Синдром, при котором в различных мышцах остро возникают болезненные фокальные воспалительные узелки, получил название ф о к а л ь н о г о н о д у л я р н о г о м и о з и т а . Патоморфологические изменения и реакция бальных на лечение такие же, как и при генерализованном полимиозите. В круг дифференциальной диагностики при фокальном нодулярном миозите обычно включают опухоли (при санитарных формах) — саркому и рабдомиосаркому, а при множественной форме — инфаркты мышц, какие случаются в случае узелкового периартериита. И н ф е к ц и о н н ы й п о л и м и о з и т . Инфекционный полимиозит может сопровождать токсоплазмоз (см. гл. 157) или инфицирование вирусом Коксаки (см. гл. 352

139). Выявление соответствующих антител подтверждает диагноз. Иногда трихинеллез может быть ошибочно принят за идиопатический полимиозит, особенно если больной категорически утверждает, что не употреблял в пищу сырой или плохо проваренной свинины. Симптомы трихинеллеза очень вариабельны и зависят от массивности инфицирования. Чаще всего это субфебрильная лихорадка, боли в мышцах, конъюнктивальный и периорбитальный отек и быстрая утомляемость. Мышечная слабость выражена обычно незначительно. Тяжелая инвазия часто сопровождается симптомами поражения центральной нервной системы, бредом, комой и очаговой неврологической симптоматикой. Вовлечение в патологический процесс миокарда проявляется тахикардией и другими патологическими изменениями на ЭКГ. Диагноз основывается на данных анализа (употребление в пищу непроверенного свиного мяса), выраженной эозинофилии, положительной интрадермальной пробе с трихинеллезным антигеном и обнаружении в сыворотке крови антител к возбудителю. Иногда диагноз удается подтвердить только после исследования биоптата пораженной мышцы. Пиомиозит, т. е. гнойное воспаление мышц, обусловленное стафилококковой или стрептококковой инфекцией, встречается в основном в тропиках. Клинически это проявляется диффузным абсцессом пораженной мышцы. М и о з и т , с в я з а н н ы й с в и р у с н ы м и в к л ю ч е н и я м и . Клинические проявления этого заболевания весьма сходны с таковыми при хроническом идиопатическом полимиозите, за исключением того, что в патологический процесс довольно часто вовлекаются дистальиые мышцы. В биоптате мышцы обнаруживают интерстициальную и периваскулярную воспалительную инфильтрацию, некроз и регенерацию мышечных волокон. Кроме того, в самих мышечных волокнах заметны как бы обведенные ободком вакуоли. При электронной микроскопии видны парамиксовирусные филаменты в ядрах и саркоплазме. Полагают, что это вирус эпидемического паротита. Больные плохо реагируют на лечение иммуносупрессивными препаратами, что определяет неблагоприятный прогноз. Лабораторные исследования. При всех формах полимиозита в крови повышается активность ферментов, содержащихся в скелетных мышцах: креатинкиназы, альдолазы, глутаматоксалоацетат трансаминазы, лахтатдегидрогеназы и сывороточной глутаматпируваттрансферазы (ферменты перечислены в порядке возрастания активности, что противоположно наблюдаемому при поражениях печени). Тесты на циркулирующий ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела положительные менее чем у 50% больных. При выраженной и распространенной мышечной деструкции в моче появляется миоглобин, а острый полимиозит вызывает классический синдром рабдомиолиза и миоглобинурии. У 2 /з больных СОЭ ускорена. Большинство других показателей крови в пределах нормы. Примерно у 40% больных на электромиограммах выявляют резкое увеличение инсертионной активности (активность в месте прикрепления мышцы, что свидетельствует о мышечной возбудимости и раздраженности), а также типичную для миопатии «триаду» потенциалов действия моторной единицы (снижение амплитуды, полифазность, патологически ранний феномен восстановления). У 40% больных на электромиограммах обнаруживают только миопатические изменения. В начале заболевания патологические изменения на ЭКГ отмечаются у 5—10% больных. Для биопсии необходимо выбрать две клинически пораженные мышцы, однако это не должна быть мышца, с которой недавно снимали электромиограмму или осуществляли внутримышечные инъекции. Примерно у 2 /з больных при биопсии мышц можно выявить патологические изменения, характерные для миозита. Поскольку поражения носят «пятнистый» характер, следует детально исследовать всю толщу биоптата мышцы. Тем не менее примерно в 10% случаев при явном клинически выраженном заболевании в биоптате мышцы не обнаруживают никаких изменений. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в с к е л е т н ы х м ы ш ц а х . Основные изменения в мышцах характеризуются инфильтрацией воспалительными клетками (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы) и деструкцией мышечных волокон с фагоцитарной реакцией. Типичной морфологической особенностью полимиозита является периваскулярная (обычно перивенулярная) инфильтрация воспалительными клетками, а также — инфильтрация воспалительными клетками интерстиция. В меньшей степени указанные изменения выражены при других поражениях мышц, в частности в виде вторичной реакции при мышечной дистрофии Беккера и плече-лопаточно-лицевой миопатии. Присутствуют, как правило, и дегенерация, и регенерация мышечных волокон. Многие мышечные 12—1457

353

волокна небольших размеров, число сарколемных ядер в них увеличено. В определенном биоптате мышцы может преобладать либо дегенерация мышечных волокон, либо инфильтрация воспалительными клетками. Можно также обнаружить периваскулярную атрофию мышечных волокон, атрофию мышечных волокон II типа и мышечные инфаркты. Диагностика. У больных дерматомиозитом с характерными кожными изменениями, мышечной слабостью, поражением мышц, подтверждаемых данными ЭМГ и результатами исследования сывороточной активности креатинкиназы (повышение ее активности), диагноз очевиден, и проводить биопсию мышцы нецелесообразно. В. случаях идиопатического полимиозита диагноз может считаться обоснованным при наличии характерных клинической картины и изменений на ЭМГ, повышения активности сывороточной креатинкиназы и характерных изменений в биоптате мышцы. Причем необходимы все четыре указанных критерия, так как воспалительные изменения в мышцах могут быть обнаружены и при других миопатиях, например плече-лопаточно-лицевой, а также при других поражениях соединительной ткани, не сопровождающихся выраженной мышечной слабостью. В то же время следует отметить, что всем названным критериям полимиозит соответствует менее чем в /з случаев. Труднее всего дело обстоит с получением диагностически информативного биоптата мышцы, так как поражение локализуется в мышце очень неравномерно («пятнисто»). Если данные мышечной биопсии отрицательные, предположительным диагнозом может быть «вероятный полимиозит», и при наличии четких клинических данных и инвалидизирующей мышечной слабости больному следует назначить пробное лечение кортикостероидами. Дифференциальный диагноз. Клиническая картина заболевания, состоящая из кожных изменений и проксимальной или диффузной мышечной слабости, редко встречается при каких-нибудь иных заболеваниях, кроме дерматомиозита. Однако просто слабость проксимальных мышц без патологических изменений со стороны кожи может быть обусловлена многими заболеваниями, помимо полимиозита, поэтому в подобных случаях необходимо тщательно обследовать больного для установления точного диагноза. Подострая, или хроническая, прогрессирующая мышечная с л а б о с т ь . Это состояние может быть связано с процессом денервации, как, например, при спинальных мышечных атрофиях или амиотрофическом боковом склерозе. В последнем случае мышечной слабости сопутствует поражение переднего моторного нейрона, что значительно облегчает диагностику. Часто мышечные дистрофии (например, Дюшенна и Беккера, мышечные дистрофии поясно-конечностного и плече-лопаточно-лицевого типов) клинически могут быть весьма сходными с полимиозитом (см. гл. 357), однако развиваются медленнее, редко возникают в возрасте старше 30 лет, в патологический процесс обычно вовлекаются мышцы глотки и задние мышцы шеи, но лишь в поздних стадиях болезни. Локализуются мышечные поражения при этом избирательно: так, на ранних стадиях заболевания нередко поражаются двуглавые мышцы и плечелучевые, в то время как другие мышцы, например дельтовидная, остаются интактными. Тем не менее у некоторых больных даже при исследовании биоптата мышцы иногда очень трудно провести дифференциальный диагноз между полимиозитом и быстро прогрессирующей мышечной дистрофией. В большей степени это относится к плече-лопаточно-лицевой миопатии, при которой уже на ранних стадиях заболевания выявляется выраженная интерстициальная воспалительная инфильтрация. В таких сомнительных случаях можно рекомендовать попробовать провести лечение адекватными дозами кортикостероидов. Миотоническая дистрофия обычно сопровождается характерными изменениями со стороны лица: возникают птоз, фасциальная миопатия, атрофия височной мышцы и хватательная миотония (см. гл. 357). Некоторые метаболические миопатии, включая нарушения депонирования гликогена в связи с недостаточностью миофосфорилазы, а также жиров в связи с недостаточностью карнитин- и карнитинпальмитилтрансферазы, сопровождаются мышечными судорогами при физическом усилии, рабдомиолизом и мышечной слабостью; диагноз в таких случаях основывается на биохимических исследованиях биоптатов мышц (см. гл. 357). Для диагностики гликогеноза, обусловленного недостаточностью кислой мальтазы, также необходима мышечная биопсия. Для подтверждения эндокринных миопатии, например, связанных с гиперкортикостеромой или с гипер- или гипотиреозом, требуются соответствующие лабо354

раторные исследования. Патоморфология токсических миопатий (например, связанных с аминокапроновой кислотой или эметином) несколько иная, отличная от таковой полимиозита, и для подтверждения диагноза целесообразно тщательно изучить анамнез с точки зрения злоупотребления указанными выше веществами. Быстро развивающаяся атрофия мышц при вторичном полимиозите, возникающем на фоне злокачественного новообразования, может быть следствием распада белков, характерного для раковой кахексии, паранеопластической нейропатии или мышечной атрофии II типа. М ы ш е ч н а я слабость, в о з н и к а ю щ а я при б ы с т р о й у т о м л я е м о с т и во в р е м я ф и з и ч е с к о й н а г р у з к и . Быстрая утомляемость мышц без уменьшения ее размеров может быть обусловлена патологией нервно-мышечных соединений, миастенией, синдромом Ламберта—Итона. Исследование пораженных мышц с повторным раздражением соответствующего нерва может оказаться полезным в диагностике указанных состояний (см. гл. 358). О с т р о р а з в и в а ю щ а я с я м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь . Это состояние может быть связано с острой невропатией, например при синдроме Гийена—Барре или при воздействии какого-либо нейротоксина. Если остро развивающаяся мышечная слабость сопровождается болезненными судорогами, рабдомиолиэом и миоглобинурией, причиной этого могут быть болезни накопления гликогена [при недостаточности миофосфорилазы—гликогенов V типа (болезнь Мак-Ардла)] или жиров (при недостаточности карнитинпалмитилтрансферазы) или недостаточность фермента миоаденилатдеаминазы. Острые вирусные инфекции также могут вызвать указанный синдром. В других же случаях обследование не позволяет установить этиологию поражения, и тогда это может быть действительно связано с истинным острым аутоиммунным полимиозитом или с пока еще не установленным метаболическим дефектом. Боль в мышцах при д в и ж е н и и и б о л е з н е н н о с т ь мышц при п а л ь п а ц и и . Боли в мышцах при отсутствии слабости в них обычно связаны с неврозом или истерией. Так что при дифференциальной диагностике полимиозита приходится иметь в виду ряд самых разных заболеваний. Так, например, при ревматической полимиалгии (см. гл. 269) и поражениях суставов в мышечном биоптате не находят каких-либо изменений либо обнаруживают атрофию мышечных волокон II типа, а в биоптате височной артерии при ревматической полимиалгии выявляют признаки гигантоклеточного артериита (см. гл. 269). При дифференциальной диагностике полимиозита не следует забывать о ф и б р о з и т е и синдроме ф и б р о м и а л г и и . Пациенты при этом жалуются на боли и слабость в мышцах, на локальную или диффузную болезненность мышц при пальпации, причем иногда это бывает трудно отличить от болей в суставах. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают те или иные признаки нерезко выраженного «коллагенового (коллагено-сосудистого)» заболевания — ускорение СОЭ, антинуклеарные антитела или ревматоидный фактор в сыворотке крови, некоторое повышение активности креатинкиназы в крови. В мышечном биоптате может быть выявлена незначительная воспалительная клеточная инфильтрация в интерстиции. В случаях же, когда имеет место ф о к а л ь н а я т р и г г е р н а я б о л е з н е н н о с т ь при биопсии, можно видеть воспалительную инфильтрацию соединительной ткани. Указанный синдром изредка может трансформироваться в истинный полимиозит, но прогноз при этом несколько более благоприятный, чем при полимиозите (см. ниже). Многие такие больные положительно реагируют на лечение противовоспалительными нестероидными препаратами, но все же большинство из них продолжает предъявлять те или иные жалобы. Лечение. Лечение больных с резко выраженным дерматомиозитом-полимиозитом осуществляют глюкокортикоидами в больших дозах, хотя эффективность указанной терапии неоспоримо не доказана. Наиболее активен преднизон, начальные дозы которого должны составлять 1—2 мг/кг массы тела больного в день, что составляет 60—100 мг в день для взрослого пациента. Улучшение может начаться через 1—4 нед, но у некоторых больных лишь через 3 мес. Когда состояние пациента улучшается (уменьшается выраженность мышечной слабости), дозу препарата начинают снижать на 5 мг в день каждые 4 нед. Для того чтобы вовремя обнаружить возможный рецидив заболевания, необходимо проводить соответствующие мануальные исследования и определять активный КК в сыворотке крови. При дозе кортикостероидов 40 мг схему лечения постепенно меняют и переходят на прием препарата в дозе 80 мг через день с тем, чтобы уменьшить возможность проявления побочных эффектов 12*

355

глюкокортикостерондов. Дети и больные С острыми и подострыми формами дерматомиозита-полимиозита обычно быстрее реагируют на лечение, чем больные с хронической формой полимиозита. Если снижение суточной дозы кортихостероида осуществлять слишком быстро или доза препарата недостаточная, то часто возникает рецидив заболевания, тогда требуется возвратиться к большим дозам. Лечение преднизоном может длиться несколько лет, но попытки прекратить применение препарата нужно предпринимать каждый год, если течение болезни стабильное. Это помогает установить, не находится ли патологический процесс все еще в активном состоянии. Бели болезнь протекает тяжело, если кортикостероиды малоэффективны или рецидивы заболевания очень часты, целесообразно назначить цитотоксические препараты. Как правило, применяют азатиоприн (2,5—3,5 мг/кг в несколько приемов). Эффективны также циклофосфан и метотрексат. При применении цитотоксических препаратов общее число лимфоцитов должно снизиться до 0,75*10 /л, содержание гемоглобина составлять выше 120 г/л, число лейкоцитов превышать 30*10 /л, а тромбоцитов — 125*10 /л. При лечении цитотоксическими препаратами необходимо еженедельно контролировать картину крови. Сочетанное применение преднизона и цитостатических препаратов позволяет снизить дозу преднизона. Постельный режим рекомендуется только в острой стадии заболевания, необоснованное его продление оказывает скорее отрицательный эффект. В процессе длительного лечения больных с дерматомиозитом-полимиозитом большое значение имеют реабилитационные мероприятия. Пожилые больные, особенно страдающие дерматомиозитом, ежегодно должны проходить онкологическое обследование. Если обнаружено злокачественное новообразование, больному необходимо оказать адекватное лечение, так как после удаления опухоли мышечная слабость обычно исчезает. Но следует помнить, что терапевтический эффект у больных с полимиозитом на фоне злокачественного новообразования может быть достигнут и с помощью кортикостероидов. При снижении доз иммуносупрессантов таким больным необходимо время от времени исследовать сывороточную активность КК, так как повышение последней указывает на незаметно начинающийся рецидив заболевания. Однако этот тест не может быть использован для выявления начала лечебного эффекта преднизона у больных с дерматомиозитом-полимиозитом, поскольку препарат обладает способностью снижать сывороточную активность КК неизвестным образом, но независимо от активности воспалительных изменений в мышцах. Длительное применение кортикостероидов в высоких дозах сопровождается побочным действием (см. гл. 325). Если у больных в относительно стабильные периоды заболевания на фоне постоянных доз преднизона начинает увеличиваться мышечная слабость, то это может быть связано не только с рецидивом заболевания, но и быть следствием кортикостероидной миопатии. В подобных ситуациях разобраться в сущности происходящего могут помочь ЭМГ, исследование активности сывороточной КК, а иногда и биопсия мышцы. Более надежным способом дифференциальной диагностики в данном случае является постепенное снижение дозы преднизона: если причиной мышечной слабости является кортикостероидная миопатия, то, естественно, при уменьшении дозы препарата мышечная сила будет нарастать, и наоборот, при мышечной слабости, обусловленной рецидивом заболевания, она будет нарастать по мере снижения дозы кортикостероида. К побочным эфектам цитотоксических препаратов относятся угнетение костного мозга, алопеция, те или иные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повреждающее действие на яички и яичники (включая потенциальное генетическое повреждение), а также состояния, связанные с хронической иммуносупрессией. Прогноз. Общая смертность среди больных, страдающих дерматомиозитом-полимиозитом, примерно в 4 раза превышает таковую в общей популяции. Причиной смерти обычно служат осложнения со стороны легких, почек и сердца. У женщин и представителей негроидной расы прогноз, как правило, менее благоприятный. Тем не менее процент пятилетней выживаемости приближается к 75, и он выше у взрослых, чем у детей. Состояние большинства больных улучшается в процессе лечения. Многие из них возвращаются к самостоятельной жизни. Некоторая слабость в проксимальных мышцах конечностей, хотя и остается, однако она не носит инвалидизирующего характера. Конечно, рецидив заболевания может возникнуть в любое время, поэтому лечение кортикостероидами не следует прекращать слишком быстро, тем более что рецидивы поддаются терапии гораздо труднее, чем начальные 356

проявления болезни. Около 5 0 % больных выздоравливают и могут обходиться без лечения в течение 5 лет после начала болезни; у 2 0 % больных активное заболевание сохраняется, им необходимо продолжение лечения; у 3 0 % болезнь переходит в неактивную стадию, и у них наблюдается лишь остаточная мышечная слабость.

Список литературы BohanA. et al: A computer-assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyosius. Medicine 56:225. 1977. Bradley W. G.: Inflammatory diseases of muscle, in Textbook of Rheumatology, 2nd ed., W. N. Kelley et al. (eds). Philadelphia. Saunders, 1984, chap 79. Carpenter S., Karpati G.: Pathology of Skeletal Muscle, New York, Churchill Livingstone, 1984, pp. 515—592. Curie S.: Inflammatory myopathies. Part I: Polymyositis and related disorders, in Disorders of Voluntary Muscke. 4th ed., J. N. Walton (ed). London. Churchill Livingstone, 1981, chap 15. DeVereR., Bradley W. G.: Polymyositis: Its presentation, mortality, and morbidity. Brain 98:637, 1975. EngelA. G., BankerB. Q (eds): Myology. New York, McGraw-Hill, 1986. MastagliaF.L, Ojeda V. J.: Inflammatory myopathies. Ann Neurol 17:215, 317, 1985.

ГЛАВА

357

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ Дж. Р. Менделя, Р. К. Трипе Q. R. Mendell, R. С. Griggs) Большинство миопатий (см. табл. 354-2), включая наследственные, воспалительные, эндокринные, метаболические и токсические, могут проявляться хронической слабостью мышц. Принципы дифференциальной диагностики этих болезней суммированы в гл. 354.

Наследственные миопатий Мышечные дистрофии Термин «мышечная дистрофия» характеризует группу подчас совершенно разных болезней, сходство между которыми состоит в названии и в том, что они являются наследуемыми. Каждый тип мышечной дистрофии имеет свои особые фенотипические и генетические характеристики (табл. 357-1). Мышечная дистрофия Дюшенна. Это заболевание впервые было описано Edward Meryon (1852 г.), однако оно носит имя французского невролога Дюшенна. Дистрофия Дюшенна — это наследственная болезнь, наследование рецессивное, сцепленное с X-хромосомой, чем объясняется преимущественное поражение лиц мужского пола. Частота заболевания колеблется от 13 до 33 на 100 000 живорожденных младенцев мужского пола. У /з пациентов в семейном анамнезе этого заболевания нет, что свидетельствует о возникновении многих случаев за счет новых мутаций. Тщательное обследование немногочисленных женщин с дистрофией Дюшенна (ДД) позволило предположить, что ген ДД локализуется в хромосоме. Так, у всех больных обнаруживают транслокацию и дилецию на коротком плече X-хромосомы в области Хр21. Доказательство близкого расположения локуса Дюшенна к области Хр21 было получено при изучении сцепления генов с использованием «ограничивающих» эндонуклеаз. Дальнейшее совершенствование методик генного анализа позволит идентифицировать плод с риском по данному заболеванию и создать методики прямого и непосредственного выявления носителей указанного гена. У женщин-носителей, гетерозиготных по данному гену, часто проявляются клинические черты заболевания, 357

Таблица

357-1. Прогрессирующие мышечные дистрофии Тип

Характер наследования

Клинические

прояаленм

Поражение других систем органе!

Дистрофия Дюшенна Рецессивный Х-сцепНачало к 5 годам. Прогрессирующая слабость мышц Кардиомиопатия; (псевдогипертрофическая) ленный плечевого и тазового пояса. К возрасту 12 лет больные тальные расстройства теряют способность передвигаться самостоятельно. Кифосколиоз, дыхательная недостаточность во 2—3-м десятилетии жизни Дистрофия Беккера (доТо же Кардиомиопатия Начало в детском возрасте, постепенное прогресброкачественная гипертросирование слабости мышц тазового пояса. Больные фия) начинают ходить лишь в возрасте старше 5 лет. Развитие дыхательной недостаточности после 40 лет Нарушение сердечной провоМиотоническая дистрофия Аутосомно-доминантНачало в любом возрасте, постепенное прогрессиный рование слабости мышц век, лица, дистальных мышц димости, ментальные расстройства, катаракта, фронтальное обконечностей; миотония лысение, атрофия гонад Плече-лопаточно- лицевая То же Начало во 2—3-м десятилетиях жизни. Медленно Гипертензия миотония прогрессирующая слабость мышц лица плечевого пояса; дорсофлексия стоп Поясно-конечностная дисАутосомно-рецессивКардиомиопатия Начало в любом возрасте. Медленно прогрессирутрофия (может включать и ный ющая слабость мышц плечевого и тазового поясов другие расстройства) Аутосомно-доминантНачало в 5—6-м десятилетиях жизни. Медленно Окулофарингеальная дисный (французско-канад- прогрессирующая слабость экстраокулярных мышц трофия ский или испанский фон) век, лица, глотки. Кринофарингеальная ахалазия Менее определенные формы мышечной дистрофии Начало при рождении. Гипотония, контрактуры, Аутосомно-рецессивврожденные (могут вклюзадержка развития. Иногда раннее развитие дыханый чать и другие нарушения) тельной недостаточности, иногда — медленно прогрессирующее дистальные (могут вклюТо же Начало во 2—3-м десятилетиях жизни. Медленно чать и другие нарушения) прогрессирующая слабость мышц нижних конечностей, свисание стоп Аутосомно-доминантКардиомиопатия скапулоперонеальная (моНачало в 3-^4-м десятилетиях жизни. Прогрессиружет включать и другие нару- ный ющая слабость мышц плечевого пояса и дорсифлексора шения) стопы

но современные методы его диагностики, такие, как определение сывороточной активности КК, пируваткиназы, лактатдегидрогеназы и другие, позволяют выявлять лишь 5 0 % носителей этого наследственного заболевания. Клинически болезнь проявляется обычно в возрасте 3—5 лет. При этом больные мальчики часто падают и не могут подолгу играть со своими сверстниками в подвижные игры. Движения при беге, прыжки и подскакивания у них, как правило, отличаются от нормы. Те или иные двигательные нарушения могут быть замечены и в более раннем возрасте, но если нет семейного анамнеза, то. на это не обращают внимания. К 5-летнему возрасту мышечная слабость становится совершенно очевидной, ребенок теряет способность совершать активные движения, прыгать, бегать. Чтобы встать с пола, он должен упереться в пол руками — симптом Говерса. У маленьких детей икроножные мышцы обычно бывают гипертрофированы; в более позднем возрасте такое увеличение икроножных мышц следует называть п с е в д о г и п е р т р о ф и е й , поскольку мышечная ткань в них замещается жировой и соединительной. К 7—8-летнему возрасту становятся заметными контрактуры ахилловых сухожилий и илиотибиальных соединительнотканных пучков, при этом ходьба на пальцах ног заставляет больных откидываться назад, возникает лордозная поза. Потеря мышечной силы прогрессирует, преобладают поражения проксимальных мышц конечностей и сгибателей шеи; поражение нижних конечностей бывает обычно более резко выражено, чем верхних. В возрасте 8—10 лет больной уже не может передвигаться без помощи «вожжей»; контрактуры суставов и ограничение сгибания бедра и колена, локтя и разгибания кисти усугубляются длительным положением больного в сидячем положении. К 12 годам большинство больных передвигаются лишь в инвалидном кресле. Постепенно контрактуры становятся фиксированными, развивается прогрессирующий сколиоз. Деформация грудной клетки, обусловленная сколиозом, вызывает нарушение дыхательной функции легких, которая уже и без того снижена из-за слабости дыхательных мышц. К возрасту 14—18 лет у больных может развиться серьезная, иногда фатальная легочная инфекция. Другими причинами смерти могут послужить аспирация пищи и острое расширение желудка. Смерть от сердечной недостаточности у таких больных наступает нечасто, несмотря на наличие миокардиопатии. Застойная сердечная недостаточность возникает лишь при каких-то дополнительных стрессовых обстоятельствах, например при присоединении пневмонии. Сердечные аритмии отмечаются редко- В типичных случаях на ЭКГ отмечается углубление зубца S (RS) в отведении Vi, глубокие и узкие зубцы Q в латеральных прекордиальных отведениях и RCR или полифазный зубец R в отведении Vi. Интеллектуальные расстройства типичны при синдроме Дюшенна. У 1 /э больных коэффициент интеллекта обычно ниже 75, а в среднем равен 85. Причем снижение интеллекта не обусловлено мышечной слабостью, так как вербальные функции нарушаются обычно до наступления резко выраженной мышечной слабости. Причина интеллектуальных расстройств неясна. В отличие от мышечного поражения интеллектуальные нарушения не прогрессируют. Лабораторные исследования заключаются в определении сывороточной активности КК, которая, как правило, превышает норму в 20—100 раз. Активность этого фермента в крови бывает повышенной уже при рождении, что позволяет установить диагноз в самом начале жизни больного. Сывороточная активность КК остается повышенной в течение почти всей жизни больного и снижается лишь на поздних стадиях заболевания в связи со слишком малой мышечной активностью и потерей мышечной массы. Миопатию можно выявить при ЭМГ. В биоптате пораженной мышцы присутствуют мышечные волокна различного размера наряду с небольшими группами некротизированных и регенерирующих волокон. Потеря мышечных волокон обычно восполняется жировой и соединительной тканями. Мышечная дистрофия Беккера. Не такая тяжелая форма мышечной дистрофии, наследуемой по рецессивному типу и сцепленной с Х-хромосомой, была описана Беккером и Кейнером (Becker, Keiner) в 1955 г. Болезнь нередко называют доброкачественной формой псевдогипертрофической мышечной дистрофии. Клинические ее проявления весьма сходны с таковыми миодистрофии Дюшенна, однако прогрессирует она более медленно. Частота этого заболевания составляет примерно /ю от таковой миодистрофии Дюшенна. До 5-летнего возраста заболевание обычно не распознается, больные сохраняют способность ходить после 15 лет, а изредка и после 30 лет. Обращает на себя внимание резко выраженная гипертрофия икроножных 359

мышц. После 40-летнего возраста больной может погибнуть от тех же осложнений, что и при миодистрофии Дюшенна. Тот факт, что локусы генов этих двух дистрофий (Дюшенна и Беккера) расположены очень близко друг от друга на X-хромосоме, заставляет предполагать, что указанные болезни составляют аллельную пару. Методы выявления носителей указанных генов идентичны при этих двух заболеваниях и имеют одни и те же недостатки. В отличие от больных с дистрофией Дюшенна больные с миодистрофией Беккера могут достигать детородного возраста. При этом следует помнить, что наследуют миодистрофию Беккера' только дочери (но не сыновья) — все они являются носителями этого гена. Лабораторное подтверждение диагноза включает определение сывороточной активности КК — динамика ее аналогична таковой при дистрофии Дюшенна. Аналогичны и изменения на ЭМГ и в биоптате пораженной мышцы. Плече-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия (ПЛЛД). Это медленно прогрессирующая относительно доброкачественная миодистрофия, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Женщины и мужчины болеют в равной степени. Течение ее очень вариабельно. Болезнь может начаться в любом возрасте, обычно в 3—4-м десятилетии жизни. Однако у некоторых больных симптомы могут не проявляться вовсе. Как следует из названия, обычно поражаются мышцы лица, плечевого пояса и проксимальные мышцы верхней конечности. Отставание лопатки от спины и свисание соответствующего плеча говорят о слабости передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышц; позже в патологический процесс вовлекаются двуглавая и трехглавая мышцы; дельтовидная мышца часто остается интактной. При поражении мышц лица у больных скудная мимика, угрюмое выражение лица, они не могут свистеть. В связи со слабостью передней большеберцовой и малоберцовой мышц свисание стопы может возникнуть уже на ранних стадиях заболевания. Иногда слабость мышц конечностей может прогрессировать до потери больным способности передвигаться самостоятельно. Другие системы организма при ППЛД обычно не поражаются. Сердце и органы дыхания вовлекаются редко, и в таких случаях следует думать о присоединении какого-либо другого заболевания. Очень часто при взгляде на больного создается впечатление о наличии у него экзофтальма, однако функция щитовидной -железы при этом остается нормальной. Характерна мягкая и лабильная артериальная гипертензия. Интеллектуальные функции обычно не нарушаются, так что больной сохраняет нормальный образ жизни. Диагностические исследования в типичных случаях излишни, особенно когда имеется отягощенная наследственность по данному заболеванию. Активность сывороточного КК может быть нормальной или слегка повышенной. Изменения на ЭМГ и в мышечном биоптате часто носят смешанный характер, говорящий и в пользу миопатии, и в пользу невропатии, что может повести к ошибочному диагнозу. Специфического лечения нет: при «свисающей стопе» целесообразно применение ортопедических аппаратов на область голеностопного сустава. Мероприятия, направленные на стабилизацию лопатки, могут уменьшить ее «отставание», но практически не улучшают ее функцию. Конечностно-поясная мышечная дистрофия (КПМД). Уже из названия болезни видно, что это сочетанное расстройство функций нескольких групп мышц. Поскольку наследование носит аутосомно-рецессивный характер, заболевание встречается спорадически. Слабость проксимальных мышц может начаться либо в верхних конечностях, либо в нижних, но обычно при прогрессировании патологического процесса поражаются все четыре конечности. Мышечная слабость может проявиться уже в детстве (в возрасте до пяти лет) или же позже: например, в 3-м десятилетии жизни; иногда она сопровождается псевдогипертрофией икроножных и других мышц. После первых проявлений заболевания больной может сохранить способность ходить более 20 лет. У некоторых больных в патологический процесс вовлекается сердце, что может привести к развитию застойной сердечной недостаточности или аритмиям. В отдельных случаях заболевание само по себе может проявляться как кардиомиопатия. По истечении тридцати или более лет к основным признакам болезни присоединяется дыхательная недостаточность. Интеллектуальные функции не страдают. При дифференциальной диагностике необходимо исключить воспалительные и метаболические миопатии, а также фенотипически сходные спинальные мышечные атрофии. Активность сывороточной КК несколько повышена, но не в такой степени, как при 360

миодистрофиях Дюшенна или Беккера. На ЭМГ выявляются признаки миопатии, а в мышечном биоптате — признаки активной миопатии. Миотоническая дистрофия. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и поражает мышечную и другие ткани. Частота его составляет 1:10 000, но цифра эта несколько занижена, так как часто болезнь остается недиагностированной. Миотоническая дистрофия часто сопровождается интеллектуальными нарушениями, гиперсомнией, поражениями сердца, катарактой, атрофией гонад, дыхательной недостаточностью и поражением желудочно-кишечного тракта. Вначале слабость появляется в мышцах век, височных и лицевых, а также в сгибателях шеи и в' дистальных мышцах конечностей. Мистонию выявляют на основании хватательной пробы, пробы на разгибание кисти или пробы на мышцы тенара, или при перкуссии языка. Заболевание начинается обычно в возрасте 10—20 лет, но клинически оно может не проявиться вообще. Дети, рожденные от матерей с миотонической дистрофией, могут страдать тяжелой формой этого заболевания, называемой в р о ж д е н н о й м и о т о н и ч е с к о й д и с т р о ф и е й , характеризующейся резкой слабостью лицевых и бульварных мышц; может наблюдаться также неонатальная дыхательная недостаточность самолимитирующего характера. У больных детей часто снижен интеллект. Диагноз часто основывается на характерных клинических признаках: слабость лицевых мышц обусловливает феномен типичного узкого, как бы выгравированного лица; отмечается преждевременное фронтальное облысение. При выявлении слабости дистальных мышц и миотонии диагноз подтверждается. Необходимости в лабораторных исследованиях при этом нет; более того, они могут привести к ошибочным путям диагностического поиска. Сывороточная активность КК обычно нормальная или слегка повышена. При ЭМГ с дистальных мышц кистей выявляют миотонию и миопатию. В биоптате пораженной мышцы обнаруживают четко выраженную атрофию мышечных волокон I типа, а в тяжело пораженных мышцах находят мышечные волокна кольцевидной формы, саркоплазматические массы и большое число центрально расположенных ядер. При вовлечении в патологический процесс сердца обычно страдает его проводящая система; у большинства больных диагностируют блокаду I степени, а при полной поперечной блокаде необходима имплантация искусственного водителя ритма. Поскольку нарушения внутрисердечной проводимости чреваты внезапной смертью, то больным с указанными расстройствами следует настоятельно рекомендовать тщательное мониторирование, хотя точных временных критериев для имплантации водителя ритма не установлено. Реже возникают тахиаритмии и застойная сердечная недостаточность. У больных с незначительной слабостью мышц конечностей иногда отмечают довольно резко выраженную слабость дыхательной мускулатуры. Нарушение вентиляционной функции легких в сочетании с повышенной чувствительностью к депрессантам (в частности, угнетающим дыхательный центр) может привести к внезапно развивающейся дыхательной недостаточности в случае применения больным даже небольших доз опиатов и других седативных средств, особенно в пред- или постоперационном периоде. Определенную опасность представляет возможность возникновения эпизодов апноэ во время сна как центрального, так и периферического происхождения (см. гл. 215). Хроническая гипоксия может вести к развитию легочного сердца, что очень часто служит причиной появления сердечной недостаточности у подобных больных. Больным с миотонией редко требуется лечение по поводу именно этого состояния, поскольку болезнь редко достигает такой выраженности. Препаратом выбора в подобных случаях является фенитоин, так как другие антимиотические агенты — хинин и новокаинамид — могут еще более ухудшить сердечную проводимость. Мутантным геном миотоническая дистрофия может передаваться на хромосому 19, которая связана с генами, способствующими секреции определенных субстанций: изоантигены системы Лютеран (система групп крови Лютеран), пептидаза D и третий компонент комплемента. Использование методики сцепления генов позволяет в отдельных семьях своевременно устанавливать диагноз или даже осуществлять антенатальную диагностику. И более того, еще до появления тех или иных симптомов заболевания с помощью клинических и ЭМГ-исследований у членов пораженной семьи можно выявить скрытую форму миотонии, а при обследовании со щелевой лампой — обнаружить характерную заднюю субкапсулярную катаракту. Врожденная миотоння. Болезнь наследуется как по аутосомно-доминантному 361

(болезнь Томсена), так и по аутосомно-рецессивному типу (см. гл. 17). У больных с аутосомно-рецессивной формой наблюдают нерезко выраженную слабость, чего не бывает у больных с доминантной формой врожденной миотонии. Для лечения таких больных наиболее эффективны хинин, новокаинамид, фенитоии или диакарб. Поражений сердца не зарегистрировано. Окулофарингеалыш дистрофия. Термином « п р о г р е с с и р у ю щ а я н а р у ж н а я о ф т а л ь м о п л е г и я » характеризуют состояние, сопровождающееся медленно прогрессирующим птозом и ограничением движений глазного яблока без вовлечения в патологический процесс мышц зрачка и нарушений аккомодации. Больные обычно не предъявляют жалоб на диплопию в отличие от случаев с более острым началом развития слабости глазодвигательных мышц. О к у л о ф а р и н г е а л ь н а я д и с т р о ф и я — э т о аутосомио-доминантное заболевание, при котором офтальмоплегия проявляется лишь в 5—6-м десятилетиях жизни. Многие больные являются потомками французско-канадской или испанской генеалогической ветви. Слабость фарингеальных мышц приводит к крикофарингеальной ахалазии, прогрессирующим затруднениям при глотании и нередко асимптоматической аспирации пищи в дыхательные пути. Если больных не лечить, у них могут возникнуть серьезные расстройства питания; лечение — хирургическая коррекция крикофарингеальной ахалазии. Помимо этого, окулярные миопатии могут быть обусловлены эффектом митохондрий в мышцах (см. ниже). Врожденная мышечная дистрофия. Начальные симптомы этого редко встречающегося заболевания могут сопровождать несколько нозологических единиц. В типичных случаях гипотония проявляется еще в младенческом возрасте, характерны уменьшение мышц в объеме наряду с контрактурами суставов конечностей. Активность сывороточного КК повышена, а при биопсии пораженных мышц обнаруживается типичная мышечная дистрофия. Заболевание носит относительно непрогрессирующий характер, однако многие больные не могут передвигаться самостоятельно. Позднее присоединяется дыхательная недостаточность. С помощью КГ у некоторых больных выявляют гипомиелинизацию глубоко лежащих слоев белого вещества мозга, однако это не имеет каких-нибудь известных клинических проявлений. Дистальная мышечная дистрофия. У этой редкой формы заболевания по крайней мере три отдельных варианта. Чаще всего встречается аутосомно-рецессивный, или спорадический вариант, который проявляется слабостью дистальных мышц конечностей во 2—3-м десятилетиях жизни. Постепенно мышечная слабость распространяется на более проксимальные мышцы. Активность сывороточной КК резко повышена. К другим вариантам дистальной миопатии относится аутосомно-доминантный, скандинавский вариант (форма миопатии Виландера), который начинается с поражения кистей, и аутосомно-доминантный вариант с поздним началом (4—5-е десятилетия жизни), который начинается с поражения нижних конечностей и довольно часто сопровождается кардиомиопатией. Сжапулоперонеальная дистрофия. Несколько форм нервно-мышечной дистрофии вызывают свисание стопы и отставание лопатки от тела. Аутосомно-доминантная форма этого заболевания проявляется в 3—4-м десятилетиях жизни, она очень вариабельна по своему течению; дыхательная недостаточность встречается довольно редко, а кардиомиопатия — часто. Рецессивная форма заболевания, связанная с Х-хромосомой (форма Emery — Dreifuss), начинается в раннем детстве и характеризуется резко выраженными контрактурами суставов и нарушениями внутрисердечной проводимости. Иногда плече-лопаточно-лицевая дистрофия (если не проявляется слабость лицевой мускулатуры), очень напоминает скапулоперонеальную дистрофию.

Врожденные миопатии Эти редко встречающиеся заболевания отличаются от мышечных дистрофий наличием специфических гистобиохимических и структурных дефектов мышечной ткани. Заболевание характеризуется непрогрессирующим течением, что, однако, не является правилом. В типичных случаях у младенцев отмечают гипотонию и задержку двигательного развития. Часто наблюдают «грудь сапожника», кифосколиоз, неправильное положение головки тазовой кости и вогнутую стопу (pes cavus). Своевременная диагностика очень важна, так как долгосрочный прогноз и лечение отличаются от таковых при мышечных дистрофиях. 362

Различают четыре главные формы врожденной миопатии: центрально-стволовую, немалиновую (стержневая) миопатию, миотубулярную (центронуклеарная) миопатию и врожденную диспропорцию волокнистого типа. Центрально-стволовая болезнь. Это первая из описанных врожденных миопатии, идентифицированная Shy и Magee в 1956 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако бывают и спорадические случаи. В младенческом возрасте характерными являются гипотония и задержка двигательного развития, однако заболевание может привлечь к себе внимание и лишь во взрослом возрасте, когда появляется мышечная слабость или те или иные изменения скелета. Больные небольшого роста с хрупкой фигурой; аномалии скелета характеризуются врожденной дислокацией бедер, сколиозом, вогнутой стопой (pes cavus) и «грудью сапожника». Слабость мышц лица и конечностей (особенно конечностей) выражена не очень резко. При исследовании биоптата мышцы обнаруживают мышечные волокна с множественными или единичными прерывистыми (дискретными) зонами (центральные массы некротизированной ткани), лишенные окислительных ферментов. Другие лабораторные тесты менее информативны диагностически, так как активность сывороточной КК и данные ЭМГ могут быть нормальными. Больные с этой патологией предрасположены к развитию злокачественной гипертермии (см. гл. 8). Немалиновая мнопатия. Немалиновая миопатия, называемая также врожденной непрогрессирующей нитеобразной миопатией, была описана Shy и сотр. в 1963 г. Наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу, но наследование может быть тоже рецессивным или спорадическим. В младенческом возрасте часто появляется гипотония, смерть может наступить вследствие дыхательной недостаточности. Скелетные аномалии могут быть выражены очень резко. Это резко удлиненное лицо; высокое небо, плохо развитая мускулатура, кифосколиоз, «грудь сапожника», мышечная слабость может распространяться на лицо, мягкое небо, конечности. Прогноз заболевания весьма вариабелен: иногда болезнь не прогрессирует, а если прогрессирует, то вынуждает больных пользоваться сидячей каталкой или же приводит к дыхательной недостаточности. При гистологическом исследовании в мышцах обнаруживают пучки нитеподобных или палочкоподобных немалиновых телец, от чего и произошло название данного заболевания. «Палочки» являются дериватами Z-пучковой субстанции, их обычно находят в мышечных волокнах I типа, а в пораженных мышцах, как правило, преобладают мышечные волокна именно этого типа. Активность сывороточной КК может быть нормальной или слегка повышенной. При ЭМГ обычно выявляют миопатию. Миотубулярная миопатия. Заболевание это было описано Spiro, Shy и Gonatas в 1963 г. Гистологические изменения при миотубулярной миопатии напоминают эмбриональную стадию развития мышечных «трубочек» в процессе формирования мышечного волокна. Некоторые авторы предпочитают называть заболевание ц е н т р о н у к л е а р н о й м и о п а т и е й , полагая, что мышечные волокна при этом не имеют эмбрионального характера. Заболевание обычно возникает спорадически, но наследование может быть аутосомно-доминантным, рецессивным или рецессивным сцепленным с Х-хромосомой. В младенческом возрасте отмечаются гипотония и мышечная слабость, что может служить причиной смерти. Проявляясь в более старшем возрасте, болезнь может напоминать немалиновую миопатию. У больных при этом бывают узкое, вытянутое лицо, вогнутая стопа, сколиоз. Общая мышечная масса обычно уменьшена, а степень слабости проксимальной и дистальной мускулатуры варьирует. От других врожденных миопатии эта отличается присутствием наружной офтальмоплегии. Течение болезни может быть как прогрессирующим, так и непрогрессирующим. Активность сывороточной КК нормальная или слегка повышена. ЭМГ патологически изменена: потенциалы моторных единиц уменьшены и избыточно «укомплектованы». В биоптате мышцы обнаруживают мышечные волокна с рядами центрально расположенных ядер, часто окруженных чистой перинуклеарной зоной. В большей степени поражаются мышечные волокна I типа, они могут подвергаться атрофии. Врожденная диспропорция в соотношении типов мышечных волокон. К клиническим проявлениям этого заболевания относят гипотонию, мышечную слабость, замедленное физическое развитие, а также аномалии скелета, как и при других врожденных миопатиях. Диагноз основан на результатах мышечной биопсии: в биоптате отмечают увеличение числа небольших мышечных волокон I типа и нормальные или гипертро363

фированные мышечные волокна П типа. Патогенез заболевания малопонятный. Прогноз обычно благоприятный, у многих больных с возрастом состояние улучшается, хотя двигательные нарушения той или иной степени все же остаются. У отдельных больных мышечная слабость прогрессирует.

Болезни, обусловленные нарушением энергетического метаболизма в мышцах В скелетной мускулатуре обычо утилизируются два главных источника энергии — жирные кислоты и глюкоза. Следовательно, нарушение утилизации глюкозы или жиров может сопровождаться четкими клиническими проявлениями со стороны мышечной системы. Наиболее тяжелым проявлением данной патологии является острый мышечный болевой синдром, который может привести к тяжелому рабдомиолизу и миоглобинурии. Следует упомянуть также прогрессирующую мышечную слабость, симулирующую мышечную дистрофию. Объяснений существования этих двух различных клинических синдромов нет. Гликогеноз (болезнь накопления гликогена) и гликолитические дефекты. Существует четыре вида нарушений обмена гликогена (типы II, Ш, IV и V) и четыре вида расстройства гликолиза (типы VII, IX, X и XI), которые проявляются существенными нарушениями со стороны скелетной мускулатуры (см. также гл. 313). Недостаточность кислой мальтазы (тип II гликогеноза). Кислая мальтаза — это лизосомный энзим из группы кислых гидролаз, обладающий а-1,4 и а-1,6 глюкозидазной активностью: расщепляет гликоген до глюкозы. В то же время роль этого фермента в обмене углеводов определена недостаточно четко. Существует три клинические формы недостаточности кислой мальтазы, каждая из которых наследуется аутосомно-рецессивно. Биохимическая основа различных клинических проявлений этой ферментной недостаточности неясна. В младенческом возрасте недостаточность кислой мальтазы проявляется как общий гликогеноз. При рождении патологии не находят, но уже вскоре обнаруживают резкую мышечную слабость, кардиомегалию, гепатомегелию и заметное увеличение размеров языка. Накопление гликогена в моторных нейронах спинного мозга, а также в стволе мозга усугубляет мышечную слабость. Такие младенцы обычно умирают в течение первого года жизни. У детей и взрослых это заболевание проявляется как мышечная дистрофия. Детские формы заболевания характеризуются замедленным развитием ребенка, слабостью проксимальных мышц конечностей, увеличением размеров икроножных мышц. Заболевание может прогрессировать с развитием дыхательной недостаточности; смерть обычно наступает в конце 2-го десятилетия жизни. Может иметь место поражение сердца, однако гепатомегалия и макроглоссия встречаются редко. Заболевание у взрослых лиц начинается в 3—4-м десятилетиях жизни и ошибочно может быть диагностировано как конечностно-поясная дистрофия или полимиозит. Начальным проявлением заболевания служит дыхательная недостаточность, обусловленная слабостью диафрагмы. Печень, сердце и язык обычно не поражаются. Предположение о диагнозе возникает после исследования мышечного биоптата, в котором обнаруживают вакуоли, содержащие гликоген, и кислую фосфатазу. При электронной микроскопии видно, что гликоген как связан с мембранами, так и свободно располагается в тканях. Окончательный диагноз устанавливают при биохимическом исследовании пораженной мышцы. Активность кислой мальтазы в моче снижена. Уровень сывороточной активности КК может превышать норму в 10 раз. При ЭМГ можно дифференцировать мальтазную недостаточность от мышечной дистрофии по высокочастотным миотоническим разрядам, сопровождающим непродолжительные потенциалы моторых единиц, на фоне фибрилляций и положительных остроконечных потенциалов. Недостаточность фермента, тормозящего ветвление молек у л ы г л и к о г е н а ( г л и к о г е н о з III типа). Эта довольно легко протекающая детская болезнь проявляется гепатомегалией, замедлением роста и гипогликемией; нерезко выраженную мышечную слабость наблюдают редко. После пубертатного периода выраженность этих симптомов обычно уменьшается или они исчезают совсем, так что мышечная слабость и некоторое уменьшение мышечной массы могут быть связаны просто с уменьшением физической нагрузки из-за плохой к ней толерант364

ности. Предположение о возможном диагнозе возникает тогда, когда после выполнения больным специального упражнения для мышц предплечья в крови не повышается содержание молочной кислоты. Сывороточная активность КК обычно повышена. При ЭМГ выявляют изменения, характерные для миопатии, а также признаки повышенной раздражимости мембран миотоническими импульсами. В биоптате мышцы обнаруживают вакуоли с повышенным содержаним гликогена. Для подтверждения диагноза требуется биохимическое исследование мышцы. Недостаточность гликоген-ветвящего фермента (гликоген о з IV т и п а ) . Недостаточность данного фермента — это очень тяжелая, фатальная патология младенческого возраста, при которой нарушения со стороны скелетной мускулатуры отходят на второй план по сравнению с развитием хронической печеночной недостаточности. Однако мышечная гипотония и атрофия мышц могут навести на мысль о первично мышечном заболевании или о спинально-мышечной атрофии. Недостаточность мышечной фосфорилазы (гликогеноз V т и п а ) . Плохая переносимость физической нагрузки является характерным симптомом недостаточности мышечной фосфорилазы, впервые описанной в 1951 г. МакАрдлем (McArdle). Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно; мужчины болеют чаще, чем женщины. После пубертатного возраста у больных возникают болезненные мышечные судороги и быстрая утомляемость мышц после интенсивной физической нагрузки — бега, поднятия тяжестей. В литературе описаны варианты заболевания, начинающегося как в младенческом возрасте, так и позднее. Многие больные сообщают о феномене «второго дыхания», наступающего после кратковременного отдыха или после замедления темпа физической нагрузки, что позволяет им в течение долгих лет сохранять двигательную активность. Физическое переутомление у таких больных ведет к развитию рабдомиолиза, миоглобинурии и почечной недостаточности. Постоянная мышечная слабость и прогрессирующая атрофия мышц отмечаются редко, так что при физическом обследовании их в периоды между обострениями болезни патологии обычно не выявляют. Другие органы при данном заболевании не поражаются. Активность сывороточной КК подвержена значительным колебаниям и может быть повышена даже в бессимптомные периоды. Тест с нагрузкой на мышцы предплечья не сопровождается повышением в крови содержания молочной кислоты. Данные ЭМГ бывают нормальными, если только ее не осуществляют непосредственно после эпизода рабдомиолиза. В биоптате мышцы выявляют «пузырьки», содержащие гликоген под сарколеммой. Наличие недостаточности мышечной фосфорилазы может быть установлено с помощью гистохимической окраски гистологического препарата или при биохимическом исследовании мышечной ткани. Больные могут оставаться в течение жизни достаточно активными при условии воздержания от тех или иных физических перегрузок. Заместительная диетотерапия глюкозой или фруктозой обычно не сопровождается ослаблением симптоматики заболевания. Н е д о с т а т о ч н о с т ь ф о с ф о ф р у к т о к и н а з ы ( г л и к о г е н о з VII т и п а ) . Это заболевание напоминает недостаточность мышечной фосфорилазы и также наследуется по аутосомно-рецессивному типу; среди заболевших преобладают лица мужского пола. Те же, что и при фосфорилазной недостаточности, провоцирующие моменты и данные лабораторных исследований. Выявляют этот вид ферментной недостаточности при гистохимической окраске препарата мышцы на фосфофруктокиназу (ФФрК). Для достоверного диагноза необходимо биохимическое исследование мьпиечных ферментов. У некоторых больных С недостаточностью указанного фермента возможны нерезко выраженный гемолиз, увеличение числа ретикулоцитов в периферической крови, а также повышение содержания билирубина в крови, так как дефицит ФФрК имеет место при этом не только в мышцах, но и в эритроцитах. Синдромы, связанные с н е д о с т а т о ч н о с т ь ю нового гликол и т и ч е с к о г о ф е р м е н т а . Начиная с 1981 г. была идентифицирована недостаточность еще трех гликолитических ферментов: фосфоглицераткиназы (ФГлК) (тип IX), фосфоглицератмутазы (ФГлМ) (тип X) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (тип XI). Клиническая картина всех этих трех типов ферментной недостаточности идентична. В раннем детстве или в подростковом возрасте после физических перенапряжений у больных возникают эпизоды миоглобинурии и миалгии. Думается, что все эти ферментные дефекты наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Активность сывороточной КК может быть повышена как во время обострений заболеваний, 365

Липопротеины __ оченьнизкдйплот Триглицериды Свободные Жирные кислоты CoA-SH

Липопротеинлипаза Жировая ацилсинтетаза Карнитинпальмитил трансфераза I ч Карнитинпальмитилтрансфераза II

Рис. 357-1. Метаболизм липидов. Свободные жирные кислоты как энергетическое средство образуются из триглицеридов, накопленных в мышце, и из циркулирующих липопротеинов очень низкой плотности, которые расщепляются под влиянием эндотелиальной липопротеинлипазы (1) в капиллярах. Карнитин, эссенциальный субстрат для метаболизма липидов, образуется в печени и транспортируется к мышце. В мышце свободные жирные кислоты соединяются с коэнзимом Л (CoA-SH) под влиянием жирной ацилсинтетазы (2), обнаруживаемой в наружной митохондриальной мембране, в результате чего образуется жировой ацилкознэим А (Р-ацилСоА). Транспорт через внутреннюю митохондриальную мембрану требует переноса карнитина с помощью карнитинпальмитинтрансфераэы 1 (КПТ-1), связанной с наружной поверхностью внутренней митохондриальной мембраны (3). Внутри митохондрии жировой ацилкарнитин (F-ацилкарнитин) синтезируется с помощью КПТ-П (4), которая связана с внутренней поверхностью внутренней митохондралыюй мембраны. При этом жировой ацилкоэнзнм Л подвергается /^-окислению.

так и между обострениями. При недостаточности ФГлМ и ЛДГ повышение содержания молочной кислоты в крови после нагрузки на мышцы предплечья обычно бывает ниже, чем в норме. При недостаточности ФГлК совсем не повышается содержание в крови лактата после нагрузки. И вообще, эта форма ферментной недостаточности по клиническим проявлениям очень напоминает недостаточность мышечной фосфорилазы и фосфофруктокиназы. Гистологическое исследование мышц при указанных формах энзимной недостаточности обычно неинформативно, отмечается лишь некоторое увеличение содержания в мышцах гликогена. Для достоверной диагностики необходимо биохимическое исследование мышцы. Нарушения метаболизма липидов. Липиды — это важный энергетический субстрат, особенно во время покоя мышцы и при длительных, но нерезких физических нагрузках (рис. 357-1). Н е д о с т а т о ч н о с т ь к а р н и т и н а . Различают миопатическую и системную (генерализованная) формы карнитиновой недостаточности. М и о п а т и ч е с к а я к а р н и т и н о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь обычно протекает с генерализованной мышечной слабостью, которая, как правило, начинается в детстве. Клинические проявления этой болезни частично напоминают мышечную дистрофию, а частично — полимиозит. Большинство случаев спорадические; полагают, что болезнь может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу. Иногда возникает кардиомиопатия. Активность сывороточной ЮС слегка повышена; на ЭМГ — признаки миопатии. В биоптате мышцы обнаруживают резко выраженное накопление липидов. Содержание карнитина в сыворотке крови нормальное. Считается, что при этом заболевании нарушается транспорт карнитина в мышцы, поэтому содержание его в мышцах столь низкое. Некоторые больные положительно отвечают на пероральную заместительную терапию карнитином, во всяком случае она должна быть испробована 366

во всех случаях. Другие больные по неизвестным причинам положительно отвечали на лечение преднизалоном. У некоторых больных лечебный эффект оказала замена в их диете триглицеридов со средней цепью на триглицериды с длинной цепью. Отдельные больные хорошо отвечают на лечение рибофлавином. С и с т е м н а я к а р н и т и н о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь — это аутосомно-рецессивное заболевание младенческого и раннего детского возраста. Оно характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и эпизодами печеночной энцефалопатии с тошнотой, рвотой, затемнением сознания, комой и ранней смертью. Низкое содержание карнитина в сыворотке крови отличает эту форму от миопатической карнитиновой недостаточности. Не установлено никакой причины, которая могла бы вызывать или объясняла низкое содержание карнитина в крови. У одних больных обнаруживают уменьшенный синтез карнитина, у других — повышенную его экскрецию с мочой. Активность сывороточной КК может быть слегка повышенной. В биоптате мышцы находят накопление липидов. В некоторых случаях их накопление отмечают также в печени, сердце и почках. У некоторых больных, но далеко не у всех, эффективным оказался пероральный прием карнитина или кортикостероидов. К а р н н т и н п а л м и т и л т р а н с ф е р а з н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь . Указанная ферментная недостаточность проявляется повторяющейся миоглобинурией. Точно неизвестно, снижение активности какой карнитинпалмитинтрансферазы (КПТ) при этом происходит: КПТ-I или КПТ-П. Данная ферментная недостаточность, по-видимому, является результатом нарушения регуляции свойств патологического фермента. Большая физическая нагрузка (игра в футбол, длительный поход) может спровоцировать рабдомиолиз; однако иногда выявить провоцирующий фактор не удается. Первые признаки болезни часто появляются в детстве. В отличие от поражений мышц при нарушениях гликолиза, когда уже после кратковременных, но интенсивных физических нагрузок появляются судороги в мышцах, что заставляет больного отказываться от продолжения физической нагрузки и тем самым защитить себя, при КПТ-недостаточности боли в мышцах не возникают, пока не будут израсходованы все энергетические ресурсы мышцы и не начнется ее деструкция. Во время рабдомиолиза возникает резчайшая мышечная слабость, так что некоторым больным бывает необходима искусственная вентиляция легких. В отличие от карнитиновой недостаточности при недостаточности КПТ между приступами болезни мышечная сила сохранена, а при биопсии мышцы в ней не обнаруживают накопления липидов. Диагноз требует непосредственного исследования содержания в мышце КПТ. Лечение заключается в увеличении потребления углеводов с пищей перед физической нагрузкой или в замене в диете больного триглицеридов со средней цепью на триглицериды с длинной цепью. Однако все эти методы лечения не являются вполне удовлетворительными. Миоаденилатдеаминазная недостаточность. Фермент аденилатдеаминаза превращает 5-аденозинмонофосфат (5-АМФ) в инозинмонофосфат (ИМФ) с высвобождением аммиака, что может играть определенную роль в регулировании содержания в мышце аденозинтрифосфата (АТФ). В 1978 г. удалось выявить группу больных с мышечными болями и непереносимостью физической нагрузки, у которых имел место дефицит изоэнзима миоаденилатдеаминазы. Недостаточность этого фермента довольно распространена и встречается примерно у 1 % населения, что может быть установлено при специальной окраске мышечных гистологических препаратов или при биохимическом исследовании мышечной ткани. При исследовании теста с нагрузкой на мышцы предплечья обнаруживается снижение образования аммиака. Со времени оригинального описания данного заболевания более четких клинических его проявлении выявить не удалось. Нередко у больных с другой нервно-мышечной патологией (поражения клеток передних рогов спинного мозга, мышечная дистрофия, миастения) также обнаруживают недостаток этого фермента. Четко клиническое значение этого нарушения не установлено. Митохондралыгые миопатии. Гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся патологией со стороны митохондрий, обязана своим названием [ragged-red fibers («шероховатые красные волокна»)] особому виду окрашенного трихромно гистологического препарата биопсированной мышцы. Синдром Кирнса—Сейра — это спорадическое заболевание, начинающееся в детском возрасте и характеризующееся прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией, нарушениями внутрисердечной проводимости, которая нередко приводит к полной поперечной блокаде. Отмечают также дегенерацию ретины, малый рост больных, гонадные дефекты. 367

Наследственное заболевание с прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией и слабостью проксимальных мышц бывает трудно отличить от синдрома Кирнса— Сейра. Недавно был выделен еще один синдром, обозначаемый акронимом MERRF1, при котором миоклоническая форма эпилепсии сочетается с обнаруживаемыми в гистологических мышечных препаратах «шероховатыми красными волокнами». Заболевание это возникает между 1-ми 5-м десятилетиями жизни и характеризуется генерализованными судорожными припадками, миоклонусом, деменцией, потерей слуха и атаксией. Третье заболевание из этой труппы — это MELAS2-CMHAPOM, который является медленно прогрессирующим заболеванием, характеризующимся митохондралыюй миопатией, энцефалопатией, молочнокислым ацидозом, инсультоподобными эпизодами с развитием преходящих гемипарезов, гемианопсией или кортикальной слепотой, а также очаговыми или генерализованными судорожными припадками. Причина митохондральных миопатий неизвестна, однако имеются факты в пользу того, что в семейных случаях болезнь может передаваться митохондральной, а не хромосомальной ДНК.

Воспалительные миопатий Полимиозит и дерматомиозит (см. гл. 356) обычно развиваются медленно, в течение месяцев. Наличие характерных кожных изменений при дерматомиозите значительно облегчает диагностику. Хронические формы полимиозита с медленно прогрессирующей слабостью проксимальных мышц часто бывает невозможно отдифференцировать на основании клинической картины от спорадических случаев поясно-конечностной дистрофии. В таких случаях не всегда помогают и детально отснятая ЭМГ, и даже биопсия мышцы. Подострая или хроническая воспалительная миопатия была выделена в особую подгруппу и названа миозитом с вирусными включениями. В названии отражено наличие в цитоплазматических мембранах и в ядрах особых включений, состоящих из патологических филаментов. Болезнь не поддается лечению кортикостероидами. Хронический миозит встречается также при всех коллагенововаскулярных заболеваниях, а также при саркоидозе.

Эндокринные и метаболические миопатий Многим эндокринным заболеваниям сопутствует мышечная слабость. Причина этого далеко не всегда ясна. При этом даже не бывает понятно, связано это с собственно мышцей или с какой-то другой частью моторной единицы, поскольку активность сывороточной КК при этом остается нормальной, а в биоптате мышцы обнаруживают скорее атрофию, нежели деструкцию мышечных волокон. Названные миопатий хорошо «отвечают» на адекватное лечение соответствующего эндокринного заболевания. Патология щитовидной железы (см. гл. 324). Иногда гипертиреоз может дебютировать мышечной слабостью. Следует отметить, что как гипер-, так и гипотериоз могут сопровождаться мышечной слабостью и болями в мышцах. Активность сывороточной КК часто бывает повышена, иногда почти в 100 раз превышая норму даже при минимальных признаках поражения мышц. У взрослых больных может отмечаться мышечная гипертрофия с судорогами (синдром Гоффманна), а у детей встречается сочетание кретинизма с отчетливой миопатией, сопровождающейся мышечной гипертрофией (синдром Kocher — Debre — Semelaigne). П а т о л о г и я п а р а щ и т о в и д н ы х ж е л е з (см. гл. 336). Гиперпаратиреоз часто сопровождается мышечной слабостью и атрофией мышц, нередко с «мышечными» болями, на самом деле имеющими скорее костное происхождение. Гиперпаратиреоз нередко проявляется неврологическими симптомами. Нервно-мышечные проявления характеризуются тетанией, но так как активность сывороточной КК 1

MERRF — myotonic epilepsy, ragged-red fibers ( п р и м е ч . р е д . ) . MELAS — myopathy encephalopathy, lactic acldosis, stroke-like episodes ( п р и м е ч . ред.). 2

368

бывает повышена, то заболевание обычно принимается за полимиозит. Типичны гиперрефлексия или арефлексия, несмотря на наличие признаков Хвостека и Труссо. Патология надпочечников (см. гл. 325). Эндогенное повышение в крови уровня кортикостероидов может вызывать резкую мышечную слабость и уменьшение мышечной массы. Недостаточность надпочечников часто сопровождается вялостью мышц и их слабостью, несмотря на сохранение мышечной силы при объективном исследовании. Патология гипофиза (см. гл. 321). В отдельных случаях акромегалия сопровождается увеличением мышц. Встречается и мышечная слабость миопатического типа, однако слабость эта скорее является результатом сопутствующей эндокринной патологии или невропатии. Мышечная же слабость при панпитуитаризме, вероятно, возникает вследствие одновременно существующих недостаточности надпочечников и щитовидной железы. Сахарный диабет (см. гл. 327). Слабость проксимальных мышц у больных сахарным диабетом обычно является результатом невропатии. Обнаружение же при ЭМГ или биопсии мышцы признаков миопатии, а также повышение активности сывороточной КК обычно указывают на какое-то сопутствующее заболевание. Витаминная недостаточность. Синдром мальабсорбции, особенно в раннем детстве, может привести к миопатии, связанной с недостаточностью витамина В. При миопатиях другого генеза витамин Е обычно не применяют для лечения больных (см. гл. 76). Дефицит же витамина D (см. гл. 337) независимо от того, возникает ли он в связи с его сниженным употреблением, с нарушением его абсорбции или обусловлен патологией почек, может повести к хронической мышечной слабости; болевые ощущения при этом скорее отражают патологию костей. Недостаток других витаминов обычно не вызывает миопатии. Другие метаболические расстройства. Такие системные заболевания, как злокачественные новообразования, хроническая дыхательная, сердечная, печеночная или почечная недостаточность, часто сопровождаются существенным уменьшением мышечной массы и жалобами на мышечную слабость. При этом тесты на мышечную силу остаются удивительно близкими к норме, так что жалобы больных можно объяснить плохой переносимостью мышечного напряжения. Признаков мышечного заболевания, как правило, нет. Мышечная слабость в таких случаях может быть обусловлена нарушениями в электролитном обмене, в частности хроническими гипокалиемией, гиперкальциемией или гипокальциемией различной этиологии.

Токсические миопатии Классификация токсических миопатии приведена в табл. 357-2. Таблица 357-2. Токсические миопатии 1.

Фокальные миопатии: пентазоцин, меперидин

2.

Генерализованные миопатии а) воспалительные: циметидин, D-пеницилламин, новокаинамид; б) мышечная слабость и миалгии: хлорохин, клофибрат, колхицин, кортикостероиды, эметин (Emetine), эпсилон-аминокапроновая кислота, лабеталол, пергексилен (Perhexilene), анаприлин (пропранолол), винкристин; в) рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь, азатиоприн, героин, амфетамин, клофибрат, эпсилон-аминокапроновая кислота, фенциклидин (Phencyclidine), барбитураты; г) злокачественная гипертермия: фторотан, этилен, диэтиловый эфир, метоксифлуран, этил-хлорид (Ethylchloride), трихлорэтилен, галламин (Gallamine), дитилин, лидокаин, мепивакаин (Meplvacaine)

Лекарственные препараты и различные химические агенты могут вызывать как местное, так и общее повреждение скелетной мускулатуры. Наиболее частой причиной 369

местного поражения мышц являются инъекции наркотических анальгетиков. В этом отношении следует обратить внимание на два препарата [пентазоцин и меперидин (Meperidlne)], которые могут вызывать резко выраженную фибротическую реакцию со стороны мышц. Инъекции обычно делают в дельтовидную, трехглавую (трицепс), большую ягодичную и четырехглавую мышцы. При этом мышцы становятся твердыми, в них нередко формируются абсцессы. Кожа над ними нередко изъязвляется и западает. Иногда появляются резко выраженные контрактуры суставов. Другие препараты могут вызывать генерализованную мышечную слабость, что в большей степени проявляется в проксимальных мышцах. В большинстве • случаев точный механизм лекарственной токсичности неизвестен. Так, D-пеницилламин вызывает состояние, симулирующее дерматомиозит и полимиозит. Были сообщения об аналогичном состоянии, возникшем после употребления циметидина. Новокаинамид может вызвать миозит как часть волчаночноподобной реакции. Хлорохин после многомесячного применения приводит к четко выраженной вакуолярной миопатии, иногда с поражением миокарда. Клофибрат вызывает слабость и боли в мышцах, иногда вскоре после начала лечения, а иногда спустя несколько месяцев. Повышение активности сывороточной КК может быть при этом единственным проявлением отрицательного влияния этого препарата на мышцы. Слабость в мышцах и некроз мышечных волокон могут развиться после нескольких недель лечения эметином гидрохлоридом (используемым при лечении амебиаза), эпсилон-аминокапроновой кислотой (антифибролитический агент) и пергексиленом (применяемым при грудной жабе). Лекарственная миопатия возникает и при лечении кортикостероидами, при этом весьма характерна слабость проксимальной мускулатуры. Мышечную слабость особенно склонны вызывать кортикостероиды с наличием фтора в 9-а-позиции; это — триамцинолон, дексаметаэон и бетаметазон. Практически же длительное применение всех кортикостероидов, включая преднизон, приводит к развитию мушечной слабости. Прием указанных препаратов несколько раз в день вызывает большую мышечную слабость, чем однократный их прием утром. Одноразовое в течение дня их применение или прием этой дозы через день в большей мере щадит мышечную систему (см. гл. 325). Клинический диагноз стероидной мышечной слабости может быть очень труден, если кортикостероиды применяются по поводу воспалительной миопатии. В подобных ситуациях в пользу вызванной кортикостероидами мышечной слабости свидетельствуют нормальная активность сывороточной КК, нормальная (или с минимальными миопатическими отклонениями) ЭМГ и наличие в мышечном биоптате атрофии мышечных волокон П типа. В некоторых случаях токсическая миопатия может носить катастрофический характер, вызывая рабдомиолиз и миоглобинурию (см. гл. 376). Очень серьезным осложнением медикаментозной терапии является злокачественная гипертермия (см. гл. 8), которая возникает у лиц, к ней предрасположенных, после применения общих анестетиков и деполяризующих мышечных релаксантов (см. табл. 357-2). Используемые при местной анестезии лидокаин и мепивакаин иногда также могут спровоцировать названное осложнение.

Список литературы Bakker et al: Prenatal diagnosis and carrier detection of Duchenne muscular dystrophy with closely linked RFLPs. Lancer 1: 655, 1985. Bender A. N.: Congenital myopathies, in Handbook of Clinical Neurology. P.J. Vinken, G.W. Bruyn (eds). New York. North-Holland, 1979, vol. 41. Brooke M. H.: A Clinician's View of Neuromuscular Disease, 2d ed Baltimore. Williams and Wilkins, 1985. DiMauroS. et at Disorders of lipid metabolism in muscle. Muscle Nerve 3:369, 1980. : Mltochondrial myopathies. Ann Neurol 17:521, 1985. Engel A. G.: The spectrum and diagnosis of acid maltase deficiency. Neurology (NY) 2:395, 1973. GriggsR. C, MoxleyR. T. (eds): Metabolic Myopathies. Semin Neurol. 3:225, 1983. Walton J.N., Mastalgia F. L. (eds): The Muscular Dystrophies. Br Med Bull 36:105, 1980.

370

ГЛАВА 358

МИАСТЕНИЯ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИМПУЛЬСА А. Г. Энгел (A. G. Engel) Нарушения нервно-мышечной трансмиссии могут быть генетически унаследованными или приобретенными. Они, как правило, сопровождаются выраженной мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при выполнении того или иного мышечного действия. При таких заболеваниях генерация в нервных окончаниях нервных импульсов достаточной амплитуды все же происходит, однако распространяться далее потенциал действия мышечного волокна не может в силу влияния одного или нескольких специфических механизмов. В табл. 358-1 приведена принятая в настоящее время классификация известных нарушений нервно-мышечной передачи. Т а б л и ц а 358-1. Классификация болезней, связанных с нарушением нервномышечной передачи Аутоиммунные: Миастения Синдром Ламберта—Итона Врожденные: Семейная младенческая миастения1 Ацетилхолинэстеразная недостаточность на концевых пластинках нервов2 Синдром медленных каналов3 Недостаточность ацетилхолиновых рецепторов на концевых пластинках нервов1 Токсической природы: Ботулизм Лекарственной природы * Аутосомно-рецессивное наследование. Аутосомное или сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование. Аутосомно-доминантное наследование.

2

Миастения Определение. Миастения (myasthenia gravis) — это приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся недостаточностью ацетилхолиновых рецепторов (АХР) на моторной концевой пластинке нерва. Число ацетилхолиновых (АХ) квантов, высвобождаемых из нервного терминала при возникновении в нем нервного импульса, и вероятность высвобождения АХ по квантам, по-видимому, не изменены, однако число рецепторов, способных захватить этот АХ, уменьшено, в результате чего снижается амплитуда потенциала на конечной нервной пластинке. Ответная реакция на одиночную кванту АХ, высвобождаемого нервным окончанием в покое, что является как бы миниатюрным потенциалом нервного окончания, также снижена. В одних случаях поражаются только глазодвигательные мышцы, в других — заболевание приобретает генерализованный характер. Выраженность симптомов заболевания уменьшается после отдыха или приема антихолинэстераэных препаратов. Циркулирующие в крови антитела к АХР обнаруживаются у 80—90% больных, а иммунные комплексы (IgG и компоненты комплимента), как правило, откладываются на постсинаптической мембране моторной концевой пластинки. Клинические проявления. Заболевание встречается с частотой от 2 до 5 случаев в год на 1 млн населения, а распространенность его — 13—64 случая на 1 млн. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 6:4). Заболевание может начинаться в любом возрасте, однако женщины, как правило, заболевают в 3-м десятилетии жизни, а мужчины — в 6—7-м десятилетиях. Выраженность симптомов 371

может колебаться ежечасно, ежедневно, еженедельно и т. д. Симптоматика ухудшается при физическом усилии, при экстремальных температурах, под влиянием вирусной или иной инфекции, при менструациях, при эмоциональном возбуждении. Поражение глазодвигательных мышц обычно двустороннее, асимметричное и, как правило, сочетается с птозом или диплопией. Вовлеченность в патологический процесс других мышц, иннервируемых черепными нервами, приводит к потере лицевой мимики, выворачиванию губ, превращению улыбки в подобие гримасы, отвисанию нижней челюсти, носовой регургитации жидкостей, возникновению удушья при приеме пищи и жидкостей, к появлению смазанной, скудной и гнусавой речи. Сверхбыстрая утомляемость мышц конечностей приводит к затруднениям при расчесывании волос, повторном подъеме тех или иных предметов, при подъеме по лестнице, ходьбе или беге. В зависимости от выраженности заболевания может присоединяться одышка при умеренной или легчайшей нагрузке или даже в покое. Эту патологическую мышечную утомляемость можно выявить при простых пробах со счетом: просят больного смотреть вверх, не закрывая глаз в течение 1 мин, при этом громко считают от одного до ста; также в течение 1 мин просят поднять руки до уровня плеч и держать их горизонтально или повторно глубоко сгибать ногу в коленном суставе. Глубокие сухожильные рефлексы нормальные даже в ослабленных мышцах. Примерно у 15% больных отмечают атрофию жевательных, височных, лицевых мышц, мышц языка и реже — других мышц. Е с т е с т в е н н о е т е ч е н и е б о л е з н и . В течение первого месяца после начала заболевания нарушения лишь со стороны глазодвигательных мышц появляются у 40% заболевших, генерализованные нарушения — у 40%, поражение только конечностей — у 10%, в патологический процесс оказывается вовлеченной только бульварная мускулатура или бульварная и глазодвигательная — у 10%. По мере прогрессирования заболевания от более легкого к более тяжелому слабость мышц распространяется от глазодвигательных к лицевым мышцам, к нижним бульварным мышцам, к мышцам туловища и конечностей (последовательность поражения мышц может быть любой). Проксимальные мышцы конечностей поражаются в большей степени, чем дистальные, а в более далеко зашедших стадиях заболевания мышечная слабость приобретает универсальный характер. К концу первого года глазодвигательная мускулатура поражается практически у всех больных. Симптоматика остается только «жулярной не более чем у 16% больных. Почти у 90% больных, у которых заболевание приобретает генерализованный характер, это происходит в течение первого года заболевания. Особенно быстро прогрессирует заболевание в течение первых трех лет, и более половины смертей, связанных с заболеванием, приходится именно на этот период. Могут наблюдаться, конечно, и спонтанные ремиссии, но они длятся от нескольких недель до года; более длительные ремиссии очень редки. У 60% больных с миастенией отмечают гиперплазию тимуса, а у 10—15% больных развивается тимома. У небольшого числа больных с тимомой возникают также миокардит и/или гигантоклеточный миозит. Примерно у 10% больных миастения сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими, как гипертиреоз, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, пузырчатка, саркоидоз, пернициозная анемия и миастекический синдром Ламберта — Итона. К л и н и ч е с к и е т и п ы м и а с т е н и и . Классификация миастений, предложенная Osserman, основана на характере распространения заболевания по телу человека и на степени выраженности симптоматики. Группа 1 — окулярные симптомы. Группа 2А — нерезко выраженные генерализованные симптомы. Группа 2Б — умеренно выраженные генерализованные симптомы. Группа 3 — острая фульминаитная симптоматика. Группа 4 — поздние резко выраженные симптомы. Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом, когда началось заболевание: Тип 1, с т и м о м о й : заболевание обычно' резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет. Тип 2 , б е з т и м о м ы , н а ч а л о з а б о л е в а н и я в в о з р а с т е д о 4 0 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных пре372

обладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA—HLAAl; HLA-B8 и HLA-DRw3 (HLA-B12 — в Японии). Тип 3, б е з т и м о м ы , н а ч а л о з а б о л е в а н и я п о с л е 40 лет: титр антител к ЛХР в крови невысок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA—HLA-A3, HLA-B7 и HLA-DRw2 (HIA-. А10 — в Японии). Антитела к поперечнополосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соотв типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными- заболеваниями наибольшая в типе 3, наименьшая — в типе 1. П р е х о д я щ а я н е о н а т а л ь н а я м и а с т е н и я . Циркулирующие антитела к АХР обнаруживают у большинства новорожденных от матерей, страдающих миастенией, но только у 12% из них развивается болезнь. Признаки болезни проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с кормлением ребенка, генерализованная мышечная слабость, расстройства дыхания, слабый крик ребенка, слабость лицевой мускулатуры, птоз. Связи между выраженностью заболевания у матери иу ребенка нет.Забалевание вызвано пассивной передачей АХР-антител или адоптивной (путем пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу или, может быть, в результате повреждения АХР у плода материнскими антителами, вызывающими временную ответную реакцию у новорожденного. Иммунопатогенез. Аутоиммунный характер миастении и патогенетическая роль антител к АХР была установлена целым рядом точных исследований: 1) у животных, иммунизированных АХР, развивался синдром, напоминающий миастению; 2) у большинства больных выявлены циркулирующие АХР-антитела; 3) установлена пассивная передача от человека к мыши с IgG нескольких характерных признаков заболевания; 4) определена локализация иммунных комплексов на постсинаптической мембране; 5) обнаружен благоприятный лечебный эффект плазмафереза. То, что при миастении имеет место недостаточность АХР на концевых пластинках нервов, было установлено ауторадиографическими, ультраструктурными и радиохимическими исследованиями с применением а-бунгаротоксина, молекула которого соединяется с АХР с большой степенью сродства. Эти исследования были предприняты с целью количественной оценки АХР на концевых пластинках нервов. Более того, уменьшение числа АХР в мышцах при миастении коррелирует со снижением амплитуды «миниатюрных потенциалов» с концевых пластинок нервов. Антитела, связанные с концевыми пластинками АХР, вызывают АХР-недостаточность двумя основными механизмами — разрушением комплемента и путем модуляции. Фиксация комплемента и активация литической фазы комплементарной реакции приводит к фокальной деструкции складок синапса и к потере АХР в синаптическое пространство. Модуляция состоит из ускоренной интернализации и деструкции АХР, перекрестно соединенных с антителами. Число АХР уменьшается тогда» когда синтез и проникновение (погружение) в мембрану новых АХР не успевает за потерей АХР. И далее — лизис синаптических складок с помощью комплемента уменьшает поверхность мембраны, в которую могут погрузиться новые АХР, что еще более в последующем увеличивает дефицит АХР как с помощью модуляции, так и посредством комплемента. Некоторые антитела к АХР могут влиять на их функцию за счет блокады свызывания ацетилхолина с АХР. Блокирующие антитела составляют лишь небольшую фракцию ото всех АХР-антител. Тот факт, что миастении часто сопутствует патология тимуса, а также благоприятный эффект удаления последнего, свидетельствует о его участии в патогенезе миастении. Было высказано предположение, что сенсибилизация лимфоцитов к АХР происходит именно в тимусе и что антигенспецифические Т-хелперные клетки соответственно продуцируются и экспортируются из тимуса в другие антителопродуцирующие зоны организма. Диагностика. Диагностика основывается на характерном анамнезе, данных физикального обследования, аитихоликэстеразных тестах и результатах лабораторных исследований (электромиография, серологические тесты и в отдельных случаях микроэлектродные исследования нервно-мышечной передачи in vitro, а также ультраструктурные и цитохимические исследования концевых пластинок). А н т и х о л и н э с т е р а з н ы е т е с т ы . При внутривенном введении эдрофониум (Edrophonium) действует через несколько секунд, а его эффект продолжается в течение нескольких минут. Его количество, равное 0,1—0,2 мл (раствора 10 мг/мл), вводят внутривенно в течение 15 с. Если ответной реакции не наступает в течение 373

30 с, то снова вводят 0,8—0,9 мл лекарственного препарата. Чтобы оценить ответную реакцию, необходимо определить степень птоза, величину движений глазным яблоком, силу хватательного движения кистью. Возможны и побочные эффекты: фасцикулация, резкая гиперемия лица, слезотечение, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Больным с сердечно-сосудистой патологией эдрофониум нужно вводить с осторожностью, так как он может вызвать синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, а иногда и остановку сердца. Купируют эти проявления токсического действия эдрофониума обычно атропином; действие внутримышечно введенного неосгигмина (Neostigmine) в дозе 0,5—1 мг начинается через 30 мин и продолжается почти в течение 2 ч, что позволяет неторопливо оценивать изменения, происходящие в организме. Э л е к т р о м н о г р а ф в я (ЭМГ). При ЭМГ супрамаксимальная стимуляция моторного нерва с частотой от 2 до 3 Гц вызывает у 10% или более обследованных снижение амплитуды вызванного составного потенциала мышечного действия в направлении от первого к пятому раздражению. Тест бывает положительным практически у всех больных с миастенией при условии, что обследованию подвергаются две или более дистальных и две или более проксимальных мышц. Убывание показателей вызывается естественным уменьшением числа квантов нервной энергии, высвобождаемой из нервных окончаний, и сниженной амплитудой потенциалов концевых пластинок, особенно в начале низкочастотной стимуляции. При миастении амплитуда потенциалов концевых пластинок и без того уже уменьшена, что связано с АХР-недостаточностью, добавочное же ее снижение во время стимуляции вызывает блокаду нервно-мышечной передачи во все возрастающее число концевых пластинок. Трансмиссионный дефект, правда, уменьшается на несколько секунд после 15—30секундного периода максимального произвольного сокращения, но снова становится существенным несколькими минутами позже. Этот феномен также отражает нормально функционирующие пресинаптические механизмы, которые увеличивают или уменьшают квантовое содержание потенциалов концевых пластинок и, следовательно, обеспечивают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Электромиография одиночного мышечного волокна позволяет сравнивать временные параметры потенциалов действия между парой близлежащих мышечных волокон в одной и той же моторной единице. При миастении низкая амплитуда и замедленное время подъема кривой потенциалов концевых пластинок вызывает патологически затяжные интерпотенциальные интервалы и преходящую блокаду генерации потенциалов действия в некоторых мышечных волокнах. С е р о л о г и ч е с к и е т е с т ы . Тест на АХР-антитела положительный почти у всех больных с умеренно выраженной и остро протекающей миастенией, у 8 0 % больных с мягкой генерализованной формой, у 5 0 % больных при глазной форме миастении и только у 2 5 % больных в стадии ремиссии. Величина титра этих антител довольно свободно коррелирует с тяжестью заболевания, но если у конкретного больного снижение этого титра более чем на 5 0 % удерживается в течение 14 мес и дольше, то это всегда свидетельствует об устойчивом улучшении его состояния. У больных с миастенией периодически выявляют также и антитела к поперечнополосатой мускулатуре. Роль последних неизвестка, но их связь с тимомой клинически подтверждается. Д р у г и е д и а г н о с т и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я . Методомкриостатныхсрезов на концевых пластинках нервов обнаруживают иммунные комплексы даже в том случае, если циркулирующих АХР-антитела не выявляют. Наиболее удобный и технически легко осуществимый метод подтверждения подозреваемого диагноза — это метод определения локализации СЗ. До настоящего времени с помощью световой микроскопии не удавалось обнаружить иммунные комплексы на концевых пластинках нервов ни при каких нервно-мышечных заболеваниях, кроме миастении. При электрофизиологических исследованиях in vitro нервно-мышечной трансмиссии можно дифференцировать атипичные случаи миастении, миастенический синдром Ламберта—Итона и некоторые врожденные миастенические синдромы. Дифференциальный диагноз. В круг дифференциальной диагностики при миастении обычно включают неврастению, окулофарингеалыгую дистрофию, прогрессирующую экстерналыгую офтальмоплегию с отсутствием или наличием слабости в других мышцах, иннервируемых черепными нервами или в мышцах конечностей; внутричерепные объемные процессы, сдавливающие краниальные нервы; вызванные лекарственными препаратами миастенические синдромы и другие заболевания, свя374

занные с нарушением нервно-мышечной передачи (см. табл. 358-1). Неврастению диагностируют с помощью мышечных тестов и по отсутствию свойственных миастении клинических нарушений и изменений лабораторных показателей. При миопатиях с вовлечением глазодвигательных мышц мышечная слабость обычно стабильная, а не флюктуирующая: диплопия является редким симптомом, а в биоптате мышцы можно выявить четкую морфологическую патологию; при этом фармакологические и лабораторные тесты, подтверждающие миастению, бывают отрицательные. Лекарственные и другие миастенические синдромы рассмотрены в соответствующих разделах. Лечение. В настоящее время для лечения больных с миастенией применяют ингибиторы холинэстеразы, преднизон (прием через день), аэатноприн, тимэктомию и плазмаферез. Ингибиторы холинэстеразы эффективны при всех клинических формах миастении. Пиридостигмина бромид (в одной таблетке 60 мг) действует в течение 3—4 ч, а неостигмина бромид (таблетки по 15 мг) — в течение 2—3 ч. Поскольку пиридостигмина бромид действует дольше и у него меньше побочных мускариноподобных побочных эффектов, чем у неостигмина бромида, то именно его и используют более широко. В течение дня больным дают /i—4 таблетки пиридостигмина бромида каждые 4 ч. Пиридостигмина бромид выпускают также и в «долговременных» таблетках по 4 180 мг для использования в ночное время, а также в виде сиропа для детей и больных, питание которых осуществляют через назогастральный зонд. Если мускариновые побочные эффекты выражены достаточно сильно, назначают атропин по 0,4—0,6 мг перорально 2—3 раза в день. В послеоперационном периоде или очень тяжело больным можно рекомендовать препараты пиридостигмина бромида (доза /эо от пероральной дозы) или неостигмина метилсульфата (доза /я от пероральной дозы) для внутримышечных инъекций. Прогрессирующая слабость мышц, несмотря на использование все возрастающих доз ингибиторов холинэстераз, служит сигналом начала миастенического или холинергического криза. Холинергический криз проявляется такими мускариновыми эффектами, как схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, миоз, повышенное слезоотделение, повышенная бронхиальная секреция, диафорез и брадикардия. Криз является в большей степени миастеническим, чем холинергическим, если мускариновые эффекты не столь очевидны и если после внутривенного введения 2 мг эдрофониума мышечная слабость начинает уменьшаться, а не нарастать. На практике, однако, различить эти два типа кризов довольно трудно и чрезмерная лекарственная терапия, направленная на устранение миастенического криза, превращает его в холинергический. Так что больных с нарастающими расстройствами дыхания, кормления, тазовыми расстройствами и не отвечающих на достаточно высокие дозы антихолинэстеразных препаратов необходимо перевести на режим безлекарственного лечения. Им следует произвести трахеалыгую интубацию или трахеостомию, дыхание поддерживать с помощью респиратора, а питание — внутривенным введением питательных смесей. Через несколько дней рефрактерность к лекарственным препаратам обычно исчезает. Больных с генерализованной формой заболевания, не отвечающих адекватно на умеренные дозы антихолинэстеразных препаратов, лечить необходимо иначе. Так, тимэктомия увеличивает частоту наступления ремиссий и облегчает симптомы миастении. И хотя не проведено корреляционных клинических исследований влияния тимэктомии на течение миастении в зависимости от возраста, пола и тяжести заболевания, принято считать, что наиболее эффективно удаление вилочковой железы у молодых женщин с гиперплазированной железой и высокими титрами антител в крови. Тимома является абсолютным показанием для тимэктомии, так как эта опухоль локально довольно инвазивна. При рентгенографии грудной клетки в сочетании с послойной томографией можно выявить большинство случаев тимомы. КТ средостения считается высокочувствительным скринирующим тестом в этом отношении, но иногда могут быть получены ложноположительные результаты. Прием преднизона через день часто позволяет добиться ремиссии или существенно улучшает состояние более чем у 5 0 % больных. Лечение это можно считать довольно безопасным при условии соблюдения предосторожностей, предписываемых всем больным, получающим кортикосгероиды. При средней дозе преднизона 70 мг через день состояние больного начинает улучшаться примерно через пять месяцев после начала лечения. После того как состояние больного достигает определенного плато, дозу 375

преднизона нужно снижать в течение нескольких месяцев, чтобы определить величину минимальной поддерживающей дозы. Азатиоприн в дозах 150—200 мг в день также вызывает ремиссии и значительно улучшает состояние более чем у 5 0 % больных, однако некоторые из них одновременно получали предниэон или перенесли тимэктомию. При лечении азатиоприиом состояние больных улучшается примерно через 3 мес. Для выявления частоты побочных эффектов такого лечения (панцитопения, лейкопения, тяжелые инфекции, гепатоцеллюлярное повреждение печени) соответствующие наблюдения должны быть продолжены. Плазмаферез показан при резко выраженных генерализованных или фульминантных формах миастении, рефрактерных к другим видам лечения. Обмен в течение дня двух литров плазмы уже через несколько дней приводит к объективному улучшению состояния больного и снижает в крови титр АХР-актител. Однако плазмаферез сам по себе не вызывает долговременной защиты организма по сравнению с лечением только иммунодепрессантами.

Миастенический синдром Ламберта—Итона Это приобретенное аутоиммунное заболевание, приводящее к снижению способности высвобождения квантов ацетилхолина (АХ) с нервного окончания при прохождении по нему импульса. Пресинаптические запасы АХ и постсикаптическая ответная реакция на ацетилхолиновые кванты при этом нормальные. Мужчины и женщины поражаются примерно одинаково (соотношение близкое 1:1). Карциному при этом диагностируют у 7 2 % мужчин и 3 2 % женщин, но редко в возрасте до 40 лет. Более чем у 8 0 % больных злокачественной опухолью является мелкоклеточный рак легкого. Указанный синдром может предшествовать выявлению опухоли на три года и более. У /з больных данный синдром не имеет неопластической природы, он может возникнуть в любом возрасте. У больных появляются мышечная слабость и быстрая физическая утомляемость проксимальных мышц конечностей и туловища при относительной сохранности глазодвигательной и бульварной мускулатуры. Нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние. При максимальном волевом сокращении мышцы мышечная сила «слабой» мышцы сначала увеличивается в течение нескольких секунд, а затем быстро истощается. Сухожильные рефлексы у большинства больных снижены или отсутствуют. У 5 0 % больных наблюдают те или иные нарушения со стороны вегетативной нервной системы — сухость во рту, импотенцию, уменьшение потливости, ортостатическую гипотензию, изменение зрачковых рефлексов. При электромиографии амплитуда составного мышечного потенциала действия, вызванного одиночным раздражением нерва мышцы, находящейся в покое, оказывается патологически низкой. При повторной стимуляции с частотой в 2 Гц эта амплитуда еще больше снижается, но стимуляция с более высокой частотой (больше 10 Гц) или волевое сокращение на короткий период значительно улучшают ответную реакцию, так что вызванный потенциал достигает нормальной амплитуды. При электронной микроскопии замороженных гистологических препаратов видны оскудение и дезорганизация активных зон в пресинаптических мембранах, а также отдельные частицы от активных зон. Эти частицы топографически относятся к квантовому высвобождению АХ и представляются вольтажно чувствительными кальциевыми каналами пресинаптических мембран. Сниженное квантовое высвобождение АХ при нервном импульсе обусловлено редуцированным вхождением кальция в нервное окончание. Доказательств аутоиммунного происхождения данного синдрома достаточно: это 1) положительный лечебный эффект иммуносупрессантов и плазмафереза; 2) в случаях отсутствия опухолевого заболевания данный синдром часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями; 3) наличие органоспецифических аутоантител и 4) пассивная передача электрофизиологических и морфологических черт заболевания от человека к мыши посредством IgG. Частицы активных зон пресинаптических мембран являются прямыми или непрямыми,объектами воздействия патогенетических антител. Эффективность антихолинзстеразных препаратов при данном синдроме незначительная. Гуанидина гидрохлорид (Guanidine hydrochloride) (10 мг/кг в день) или 3,4-диаминопиридин (3,4-Diaminopyrtdlne) (1 мг/кг в день) увеличивают квантовое высвобождение АХ на нервных окончаниях и тем самым купируют симптомы забо376

левания. Однако первый из указанных лекарственных препаратов имеет выраженные токсические побочные действия, а применение второго практически нереально в клинической практике. Оптимальное лечение больных с неопухолевой формой данного синдрома — это использование умеренных доз преднизона через день и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в день.

Врожденные миастенические синдромы Семейная миастения младенцев Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся непостоянным по выраженности офтальмопарезом с рождения, затруднениями кормления ребенка в раннем детстве, мышечной слабостью после физических усилий и приступами апноэ, провоцируемыми криком ребенка, рвотой или лихорадкой. По мере взросления симптомы заболевания смягчаются. Показатели ЭМГ в ответ на раздражение ослабленной мышцы, как правило, снижены. Мышечная слабость может быть вызвана в некоторых (но не во всех) мышцах мышечным упражнением или повторным раздражением мышцы с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. В отличие от аутоиммунной миастении постсинаптическая область остается интактной, дефицита АХ-рецепторов нет. Амплитуда «миниатюрных потенциалов» концевых пластинок нормальная в мышцах, находящихся в состоянии покоя, но очень резко снижена после стимуляции с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. Это может свидетельствовать о пресинаптическом дефекте в ресинтезе АХ или в его накоплении в синаптических везикулах. Если имеет место мышечная слабость, то она исчезает после использования небольших или средних доз антихолинэстеразных препаратов. В случае мнастенических кризов показана антихолинэстеразная терапия. Родителей больных детей необходимо обучить пользоваться в случае необходимости ручными вентиляторными приспособлениями, а также делать инъекции соответствующих доз неостигмина внутримышечно во время кризов.

Врожденная недостаточность ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках К настоящему времени известны лишь спорадические случаи заболевания, возникающие только у лиц мужского пола. Мышечная слабость и ослабленная ответная реакция при электромиографическом исследовании отмечаются во всей произвольной мускулатуре с рождения. Симптомы заболевания рефрактерны к антихолинэстеразным препаратам, в результате чего возникает тяжелая инвалидизация. Основной дефект при заболевании состоит в отсутствии ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках. Время взаимодействия между АХ и АХР, а также продолжительность потенциала на концевой пластинке увеличены, так что одиночный стимул, направленный на моторный нерв, вызывает два или более составных мышечных потенциала действия. Окончания моторных нервов очень невелики и содержат уменьшенное число квантов освобождаемого ацетилхолина. Незначительная величина нервных окончаний не является постоянной и, вероятно, вторично зависит от энзимной недостаточности. АХР на концевых пластинках нервов могут быть сохранены или их число уменьшено. Уменьшение их числа обусловлено дегенеративными изменениями в «соединительных складках», чем можно объяснить некоторый избыток АХ, но количественно это очень незначительно, так как высвобождение АХ все же остается уменьшенным. Безопасный порог в процессе нервно-мышечной трансмиссии все же нарушается в связи с недостатком способных к высвобождению квант АХ и в связи с дефицитом АХР.

Синдром медленных каналов Это аутосомно-доминантное заболевание с высокой степенью пенетрации и вариабельной экспрессивностью. Оно проявляется в младенческом возрасте или позже быстрой утомляемостью, слабостью и атрофией различных мышц: шейных, 377

плечевого пояса, предплечья. Очень вариабельно в патологический процесс вовлекаются также глазодвигательные мышцы, мышцы, иннервируемые другими черепными нервами, мышцы туловища и конечностей. Сухожильные рефлексы остаются нормальными или снижены. Применение антихолинэстеразных препаратов обычно неэффективно. Ущербная электромиографическая ответная реакция возникает только в клинически пораженных мышцах. Причина болезни кроется в патологически медленном закрытии ионных каналов в АХР. В связи с этим продолжительность потенциала концевой пластинки удлиняется; во всех мышцах возникают связанные с раздражением (стимулом) повторные составные потенциалы действия, что также является причиной патологического накопления кальция в постсинаптической области. Избыток калия в свою очередь вызывает деструкцию синаптических складок, потерю АХР и миопатические изменения околоконцевых пластинок. Безопасный порог в процессе нервно-мышечной трансмиссии нарушается в связи с дефицитом АХР.

Врожденная недостаточность АХР на концевых пластинках Это аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в младенческом возрасте. Симптомы этого заболевания и электрофизиологические параметры напоминают таковые при аутоиммунной миастении; больные положительно реагируют на применение антихолинэстеразных препаратов. При этом антител в крови к АХР не обраруживают, нет также и иммунных комплексов на концевых пластинках. Причина АХР-недостаточности так и не установлена. Она может быть обусловлена уменьшением синтеза, нарушением проникновения в мембрану или усилением деградации ацетилхолиновых рецепторов или патологическим взаимодействием в системе АХ—АХР.

Ботулизм Ботулиновый токсин, описанный в гл. 100, вмешивается в механизм, посредством которого кальций облегчает высвобождениегацетилхолиновых квантов нервными окончаниями. Пищевой ботулизм у взрослых возникает вследствие употребления пищи, которая уже содержит ботулиновый токсин. Вначале пищевой продукт содержит в себе споры Clostridium botullnum, которые трансформируются в токсинпродуцирующие бациллы. Пищевой ботулизм у младенцев вызывается употреблением пищи, которая содержит жизнеспособные бациллы, продуцирующие токсин при попадании в кишечник. Зараженная пища не меняет своих обычных органолептических свойств. Раневой ботулизм возникает при открытых ранениях вследствие роста анаэробных бацилл в мертвых раневых тканях. У взрослых заболевание может начаться с тошноты, рвоты, поноса, болей в животе; появляются сухость в глотке и болезненность при глотании. На этой стадии заболевания могут появиться также затуманивание зрения, нарушения аккомодации; зрачки расширены. Глазодвигательные мышцы и мышцы, иннервируемые другими черепными нервами, поражаются довольно рано, и в тяжелых случаях болезнь прогрессирует в генерализованный паралич. Глубокие сухожильные рефлексы остаются (или не остаются) сохранными, может быть выявлена легкая ответная реакция на ингибиторы холинэстеразы. У детей грудного возраста синдром может сопровождаться запором, гипотензией, параличом многие черепных нервов, появлением мышечной слабости, распространяющейся сверху вниз, внезапным апноэ или прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Электромиографические данные напоминают таковые при синдроме Ламберта— Итона, однако на ранних стадиях болезни патология может и не быть обнаружена. При этом может поражаться лишь какая-нибудь одна конечность. Диагноз подтверждается при выявлении токсина ботулизма в сыворотке крови и/или кале. По мере удаления токсина или при применении гуанидина или 3,4-аминопиридина паралич постепенно проходит. Иногда возникает необходимость в осуществлении искусственной вентиляции легких. 378

Миастенические синдромы, вызываемые лекарственными препаратами Эти синдромы довольно необычны в клинической практике. Дело в том, что такие препараты, как тетрациклин, полимиксин, аминогликозидные антибиотики, антиаритмические средства (новокаинамид, хинидин), /?-адренергические блокаторы [анаприлин (пропранолол), тимолол], фенотиазины, литий, триметафан, метоксилуран и магнезия (парентерально или в качестве слабительного), снижают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Симптомы миастении выражены незначительно, если, конечно, препарат не передозирован или не нарушено его выделение почками или печенью. Эти же самые препараты могут потенцировать действие агентов, блокирующих нервно-мышечную передачу, используемых во время хирургических операций; при этом они могут усугубить или размаскировать предшествующую патологию нервно-мышечной трансмиссии. Лечение больных изложено в обзоре Swift. Отравление инсектицидами, содержащими длительно действующие ингибиторы холинэстеразы, вызывает накопление АХ в центральных, мускариновых и никотиновых холинергических синапсах. Подобная интоксикация сопровождается расстройствами чувствительности, проявлением выраженных эффектов мускарина, выраженной мышечной слабостью в результате потери чувствительности АХР в области нервно-мышечных соединений. Лечение больных заключается в поддержании дыхания, применении больших доз атропина (2—4 мг внутримышечно, при необходимости — повторно) и пралидоксима (Pralidoxime 1 г внутривенно, при необходимости инъекцию повторяют через 20 мин). Пеницилламин вызывает аутоиммунную миастению у небольшого числа больных, получающих этот препарат по поводу других аутоиммунных заболеваний. Если прекратить применение препарата, признаки миастении постепенно исчезают.

Список литературы EngelA. G.: Myasthenia gravis and myasthenic syndromes. Ann Neurol. 16:519, 1984. Grab D. et at The natural course of myasthenia gravis and effect of therapeutic measures. Ann NY Acad Sci 377:652, 1981. Lambert E. H., Elmovist D.: Quantal components of end-plate potentials in the myasthenic syndrome. Aon NY Acad Sci 183:183, 1971. LangB. et at Autoimmune etiology for myasthenic (Eaton-Lambert) syndrome. Lancet 2:224, 1981. Lewis G. E. Jr (ed): Biomedical Aspects of Botulism. New York, Academic, 1981. Lindstrom J. et aL Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis. Neurology 26:1054, 1976. Swift Т. Я: Disorders of neuromuscular transmission other than myasthenia gravis. Muscle Nerve 4:344, 1981.

ГЛАВА

359

ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ P. К. Григгс (R. С. Griggs) У здорового человека внезапная утрата нормальной мышечной силы наблюдается крайне редко. В то же время жалоба на периодически наступающую общую мышечную слабость довольно распространена. Истинная оценка указанного симптома довольно трудоемка, так как при обследовании больного между приступами мышечной слабости обычно не удается выявить отклонений от нормы, а полагаться в диагностическом суждении лишь на данные анамнеза довольно рискованно. В данной главе рассматриваются первичные периодические параличи. Другие состояния, которые вызывают периодическую мышечную слабость, рассмотрены в гл. 17. У всех первичных периодических параличей есть некоторые общие черты. У большинства пациентов заболевание наследуется как аутосомно-доминантная пато379

логия. Симптомы заболевания обычно проявляются на ранних этапах жизни, значительно реже — после 25 лет. Атаки заболевания возникают, как правило, после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной активной жизнедеятельности; провоцирующим моментом часто служит предшествующее физическое напряжение. Во время приступа больные обычно остаются в полном сознании. На ранних этапах болезни в межприступном периоде мышечная сила остается совершенно нормальной, но после того как приступы заболевания продолжаются в течение нескольких лет, развивается прогрессирующая мышечная слабость. Все формы периодического паралича поддаются лечению, так что прогрессирующую мышечную слабость можно своевременно предупредить и даже подвергнуть обратному развитию. Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается определением электролитов сыворотки крови во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием и холодом.

Гипокалиемический периодический паралич В 2 /з случаев это аутосомнс-доминантное заболевание, а в */з — спорадическое. Мужчины болеют чаще и тяжелее. Приступы мышечной слабости, как правило, начинаются в подростковом возрасте, но могут проявиться и в 1-м десятилетии жизни. После 25 лет заболевание начинается редко. Если же начало «заболевания» отмечено в пожилом возрасте, то оно практически никогда не является данной нозологической формой. Частота приступов различна: от 1 раза в сутки до 1 раза в год. Приступы длятся от 3—4 ч до суток или даже более. Они могут быть спровоцированы высоким содержанием в пище углеводов и поваренной соли. В паралич обычно вовлекаются мышцы конечностей, причем проксимальные в большей степени, нежели дистальные. Редко в патологический процесс втягивается глазодвигательная, бульварная и дыхательная мускулатура. Поражение же бульварной и дыхательной мускулатуры может оказаться фатальным. Рефлексы снижаются, иногда во время приступов возникают сердечные аритмии. После того как атаки заболевания длятся в течение года, может развиться постоянная слабость проксимальных мышц конечностей. При обследовании больного между приступами патологии обычно не устанавливают, за исключением миотонии век. Диагноз ставят по низкому содержанию калия в сыворотке крови во время паралитической атаки, исключив все другие причины гипокалиемии (см. гл. 17). На ЭКГ, снятой во время атаки заболевания, можно видеть характерные для гипокалиемии изменения. ЭМГ неинформативна с диагностической точки зрения; в биоптате мышцы выявляют одиночные или множественные центрально расположенные в миофибриллах вакуоли. У больных, у которых атаки заболевания очень редки, и нецелесообразно ждать целей диагностики спотанных приступов, можно произвести провокационное тестирование с применением глюкозы и инсулина. Указанные тесты потенциально опасны, так что их необходимо проводить при тщательном мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных функций организма больного. Поскольку указанное заболевание встречается довольно редко, эти тесты лучше всего проводить в специализированных диагностических центрах и только высококвалифицированным персоналом. Патогенез. Патогенез паралитических атак во многом неясен. У больных с гипокалиемическим периодическим параличом содержание общего калия в организме, как правило, не снижено. Перед приступами или во время них повышенного выделения калия с мочой не происходит, но имеет место избыточное поступление калия из крови в мышцы, что может быть обусловлено какой-то аномалией мышечных мембран, что и делает мышцу электрически невозбудимой. Мышцы таких больных после насыщения калием становятся особенно чувствительными к инсулину. Значение этого неизвестно, поскольку мышечная слабость проявляется очень резко при уровне калия в крови, обычно не сопровождающемся теми или иными патологическими проявлениями у здоровых лиц. И более того, атаки мышечной слабости возможны и тогда, когда содержание инсулина в крови достаточно низко. Таким образом, за возникновение мышечной слабости ответственны факторы, иные, чем гипокалиемия per se. Лечение. О с т р ы е а т а к и . При острых параличах эффективны соли калия. Перорально дают хлористый калий в дозе 0,2—0,4 мэкв/кг. Если возникает острая мышечная слабость, препарат в такой же дозе дают больному через каждые 15—30 мин 380

в зависимости от показателей ЭКГ, содержания калия в сыворотке крови и восстановления мышечной силы. Не столь резкие приступы мышечной слабости обычно проходят сами; исчезновение мышечной слабости может быть ускорено физическим упражнением для пораженной мышцы. Если больной не может глотать или у него рвота, то необходимо наладить внутривенное введение лекарственного средства. Обычно повторно болюсно вводят небольшие дозы хлористого калия (0,1 мэкв/кг) через каждые 5—10 мин при тщательном мониторировании ЭКГ и содержания калия в сыворотке крови. Если калий вводить в виде разведенного раствора (20—40 мэкв/л) в 5% растворе глюкозы или в физиологическом растворе, то концентрация иона в крови может уменьшиться, а мышечная слабость, соответственно, усилиться. Лучше всего в таких случаях внутривенное введение калия осуществлять в растворе маннитола, поскольку он способствует быстрому восстановлению концентрации этого иона в крови до нормального уровня, помогая тем самым избежать рискованного снижения его концентрации, как это случается иногда при введении калия в растворе глюкозы или в физиологическом растворе. П р о ф и л а к т и к а п р и с т у п о в п е р и о д и ч е с к о г о п а р а л и ч а . Задача врача — предотвратить возникновение приступов периодического паралича, а также предупредить возможную мышечную слабость в период между приступами. Если же приступ все же случился, то лечение должно уменьшить продолжительность периода послеприступной мышечной слабости. Средства предупреждения острых приступов периодического паралича вполне доступны, хроническая же прогрессирующая межприступная мышечная слабость нередко приводит к развитию тяжелой инвалидности. Профилактическое применение солей калия даже в больших дозах не предупреждает возникновения атак, но диакарб (125—1000 мг в день дробно) купирует атаки у большинства больных. Механизм действия ацетазоламида во многом неясен, но он может блокировать утечку калия из сыворотки крови в мышцы. Метаболический ацидоз, который он вызывает, может углубить его лечебный эффект. Парадоксально, но ацетазоламид снижает содержание калия в крови посредством калийуреза. Для достижения адекватной терапевтической реакции некоторым больным приходится параллельно наряду с ацетазоламидом внутривенно вводить еще и калий, при этом больным не следует употреблять пищу, богатую углеводами. Хроническое лечение ацетазоламидом нередко осложняется образованием камней.в почках. Необходимо отметить, что у некоторых больных ацетазоламид не только не купирует приступ мышечного паралича, но даже усугубляет его. В таких случаях для лечения больных следует применять триамтерен (25—100 мг в день) или спиронолактон (25—100 мг в день).

Тиреотоксический периодический паралич Атаки гипокалиемического периодического паралича могут возникать у больных, страдающих тиреотоксикозом; чаще всего это представители латиноамериканской популяции (преимущественно молодые) или мужчины восточного происхождения; у представителей этих этнических групп периодический паралич встречается с частотой до 10%. У многих таких больных диагноз тиреотоксикоза ставят с большим опозданием (до многих месяцев). Периодический паралич обусловлен Тэ-токсикозом, а также с экзогенным применением тиреоидного гормона. Обычно начало периодического паралича совпадает с началом тиреотоксикоза, в противном случае заболевание напоминает семейный гипокалиемический периодический паралич. Острые атаки заболевания удается купировать препаратами калия. Адекватное лечение по поводу фонового заболевания (в данном случае тиреотоксикоза) способствует исчезновению приступов заболевания; использование /?-адреноблокаторов уменьшает частоту и выраженность атак паралича, по сравнению с контрольной группой больных тиреотоксикозом. Ацетазоламид неэффективен для профилактики атак паралича.

Гиперкалиемический периодический паралич Это заболевание отличается от гипокалиемического периодического паралича тем, что его приступы обычно очень непродолжительны по времени (1—2 ч или менее), но зато более часты; нередко при этом наблюдают клинически выраженную 381

или электромиографически выявляемую миотонию. Приступы провоцируются голодом или возникают во время отдыха после физической нагрузки. Заболевание обычно начинается в более раннем возрасте, чем гипокалиемический периодический паралич, так что приступы миотонии могут быть совершенно очевидными в течение первого года жизни. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно; редко встречаются и спорадические случаи. Термин «гиперкалиемический» несколько ошибочен, так как у больных часто во время приступа отмечают нормокалиемию. Дело в том, что приступы данного паралича п р о в о ц и р у ю т с я п р и м е н е н и е м п р е п а р а т о в к а л и я . Так что более точным названием заболевания следует считать «халийчувствительный периодический паралич». Более того, в период между приступами, когда у больных не наблюдают мышечной слабости, содержание калия в крови слегка повышено. Приступы заболевания характеризуются слабостью преимущественно мышц конечностей, хотя, конечно, в патологический процесс могут вовлекаться «краниальные» мышцы и дыхательная мускулатура. У некоторых больных появляется сердечная аритмия. Часто присоединяются парестезии и болевые ощущения в мышцах, положительный симптом Хвостека. Предположение о возможном диагнозе может возникнуть, если во время атак периодического паралича отмечают умеренное повышение концентрации калия в крови, что бывает почти у 5 0 % больных; временами, однако, содержание калия в сыворотке крови остается нормальным или несколько снижается. Внутривенная «нагрузка» глюкозой и инсулином не вызывает мышечной слабости, но тест с нагрузкой калием (0,05—0,15 г/кг) вызывает у таких больных резкую мышечную слабость. Миотония при этом может усилиться. Калиевый тест в подобных случаях потенциально опасен и противопоказан больным с болезнями почек или сахарным диабетом. Определение уровня калия в крови, выполненное в связи с другим заболеванием, может навести на мысль о гиперкалиемическом периодическом параличе, так как слегка повышенное содержание этого иона бывает у таких больных и в межприступиый период. Признаки миотонии на ЭМГ, а также обнаружение вакуолей в мышечных клетках в биоптате пораженной мышцы подтверждают диагноз. Патогенез. Дело в том, что гиперкалиемия во время приступов гиперкалиемического периодического паралича редко бывает достаточно выраженной, чтобы именно с ней связать возникновение паралича. И, более того, содержание калия в сыворотке крови может при этом даже остаться нормальным. Так что в патогенезе указанных приступов явно участвуют какие-то другие факторы, кроме гиперкалиемии. Обнаруживаемые при этом патологические изменения в сарколемме могут вызвать спонтанную деполяризацию мышечных клеток и быть причиной как миотонии, так и паралича. В происхождении же спонтанной деполяризации может участвовать уменьшение активности натриево-калиевого насоса. Лечение. Приступы мышечной слабости при гиперкалиемическом периодическом параличе редко бывают достаточно резко выражены, поэтому ургентных вмешательств не требуется. Приступы, как правило, не заканчиваются смертью больного. Перорально дают глюкозу или другие углеводы, что ускоряет выздоровление. Так как после повторных атак в межприступном периоде может развиться мышечная слабость, то целесообразно осуществлять профилактическую терапию. Примечательно, что ацетазоламид (125—1000 мг в день), обычно являющийся препаратом выбора при гипокалиемическом периодическом параличе, стал первым препаратом, эффективным и при гиперкалиемическом периодическом параличе, что, возможно, обусловлено его калийпеническим эффектом. Тиазидные диуретики (например, хлортиазид (Clorothiazide) 250—1000 мг в день] более эффективны и оказывают меньше побочных эффектов.

Нормокалиемический периодический паралич У большинства больных с периодическим параличом, у которых во время приступов заболевания содержание калия в сыворотке крови остается на нормальном уровне, проявляются такие же симптомы, как и при гиперкалиемическом периодическом параличе; они также хорошо реагируют на препараты калия. Фактически так называемые гиперкалиемические и нормокалиемические формы периодического паралича по сути являются одной и той же нозологической единицей. Изредка 382

бальные с нормокалиемическим периодическим параличом оказываются нечувствительными к препаратам калия, однако при мышечной биопсии у них обнаруживают признаки деструкции мышцы и другие морфологические изменения, что позволяет исключить первичный периодический паралич.

Парамиотония с периодическим параличом Приступы периодического паралича наблюдают и при парамиотониях, либо провоцируемых охлаждением, либо возникающих спонтанно. Врожденная парамиотония характеризуется парадоксальной миотонией (т. е. миотонией, усугубляющейся при мышечной активности), они провоцируются охлаждением; приступы возникают спонтанно, а наследственный анамнез отягощен тем, что заставляет предполагать аутосомно-доминантное наследственное заболевание. Провоцирование мышечной слабости охлаждением отличает эту форму периодического паралича от других. Практически полезной оказалась нижеследующая субклассификация парамиотонии: 1) врожденная парамиотония, при которой спонтанные приступы мышечной слабости сопровождаются уменьшением содержания калия в крови, а различные мероприятия, направленные на снижение уровня калия в крови, как правило, провоцируют возникновение приступов; 2) парамиотонический паралич, при котором спонтанные приступы заболевания могут сопровождаться гиперкалиемией и провоцироваться пероральным приемом препаратов калия. Эта повышенная чувствительность к калию привела в прошлом к неправильной классификации данного состояния, которое рассматривали как вариант гиперкалиемического или нормокалиемического периодического паралича. Диагноз зависит от того, можно ли спровоцировать мышечную слабость с помощью охлаждения или нет. Тесты с глюкозой и инсулином, а также с препаратами калия помогают осуществить более детальную субклассификацию заболевания, а также помогают выбрать адекватный препарат для лечения больного. Патогенез. Оба типа парамиотонии, по-видимому, имеют различную этиологию. При врожденной парамиотонии охлаждение мышцы приводит к патологической деполяризации, что обусловливает сначала миотонию, а затем потерю ею возбудимости. Проводимость, осуществляемая с помощью натрия и калия, резко нарушается при охлаждении мышцы. Патология в натриевых каналах, по-видимому, и является ответственной за нарушение нервной проводимости. Лечение. Спонтанные атаки периодического паралича пи врожденной парамиотонии встречаются относительно редко. И часто больным не требуется какого-либо профилактического лечения для предупреждения приступов. При врожденной парамиотонии больным с частыми и тяжелыми приступами заболевания целесообразно назначать спиронолактон, а больным с парамиотоническим периодическим параличом — ацетазоламид или тиазиды. Ацетаэоламид в свою очередь может спровоцировать мышечную слабость при врожденной парамиотонии, в то время как миотония при врожденной парамиотонии может смягчиться под влиянием как ацетазоламида, так и токаинида (Tocainide); действие последнего, вероятно, связано с блокированием патологических натриевых каналов.

Список литературы Griggs ЯС. et at Intravenous treatment of hypokalemic periodic paralysis. Arch Neurol 40:539, 1983. Martin А. Я, Levinson S. Я: Contribution of the Na + —K + pump to membrane potential in familial periodic paralysis. Muscle Nerve 8:359, 1985. Resnick J. S. et at Acetazolamlde prophylaxis in hypokalemic periodic paralysis. N Engl J Med 278:582, 1968. Riggs J. E. et at The diagnosis and treatment of the periodic paralyses. Clin Neuropharmacol 4:123, 1979.

ПСИХИАТРИЯ

РАЗДЕЛ 1 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ГЛАВА 360 БОЛЬШИЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Л.Л.Джадд, Л.Я.Хей (L.L.Judd, L.Y.Huey) В течение многих веков отмечалось, что крайние колебания настроения у человека наследуются, однако дифференцирование патологической степени этих колебаний от нормальной до последнего времени оставалось иллюзорной проблемой. Понимание, что выраженные ментальные расстройства являются психобиологическим феноменом, возникающим в результате патологического течения мозговых процессов, наряду с развитием в основном эмпирически установленных классификационных схем, позволило в настоящее время уверенно различать патологические колебания настроения от их нормальных колебаний и свойственных повседневной жизни изменений в эмоциональной сфере. По данным последних обзоров литературы, примерно 5—6% взрослого населения в XX в. страдает клинически выраженными аффективными расстройствами, иначе — патологией настроения. Большие аффективные расстройства — это гетерогенная группа ментальных расстройств, характеризующихся резкими колебаниями настроения и эмоциональных реакций, что не может не отражаться на познавательной и психомоторной функциях ЦНС. Характерными особенностями указанных расстройств являются их периодичность и рецидивирование на протяжении жизни больного. Эти расстройства то появляются, то исчезают (состояние эутимии) на недели, месяцы или годы. Наиболее часто встречающимися и наиболее важными с клинической точки зрения среди большого числа аффективных расстройств являются два диагностируемых синдрома— б о л ь ш а я д е п р е с с и я и б и п о л я р н ы е р а с с т р о й ства. С целью уменьшения диагностической гетерогенности названной группы заболевания больных с большими аффективными расстройствами делят на две группы — больные с депрессией, в анамнезе которых есть указания на маниакальные эпизоды (это биполярные аффективные расстройства), и больные с депрессией, у которых этих указаний нет (униполярные расстройства). Различать больных по б и п о л я р н о - у н и п о л я р н о м у признаку целесообразно с точки зрения клинических характеристик, особенностей жизни больного и лечения. Накапливаются факты в пользу того, что униполярные и биполярные нарушения настроения во многом подобны друг другу; они, конечно, психобиологически различны, однако вполне соотносимы друг с другом. Оказалось практически целесообразным также дополнительно разделить на две категории все многообразие гетерогенной группы патологии настроения, а именно — на п е р в и ч н ы е и в т о р и ч н ы е . Дело в том, что первичные нарушения настроения, хотя и разных форм, более похожи друг на друга, чем вторичные, т. е. возникающие на фоне другой психиат384

Т а б л и ц а 360-1. Большие аффективные расстройства Первичное аффективное расстройство: Униполярная депрессия (только эпизоды большой депрессии) Биполярная депрессия (маниакальные состояния сменяются эпизодами большой депрессии) Вторичные аффективные расстройства: Аффективные расстройства, возникающие в связи с другими, непсихиатрическими заболеваниями Аффективные расстройства, возникающие в связи с применением тех или иных медикаментов Аффективные расстройства, возникающие на фоне других психиатрических заболеваний

рической патологии или каких-либо вообще заболеваний человека. Большинство аффективных расстройств носят п е р в и ч н ы й характер, т. е. эпизоды аффективных расстройств (маникальные или депрессивные) являются впервые возникшей психиатрической патологией у больного и никак не связаны с иной психиатрической иди вообще медицинской патологией. И соответственно, наоборот — указанные расстройства в т о р и ч н ы , если они возникают на фоне какой-либо психиатрической или непсихиатрической патологии (например, эпизоды депрессии довольно обычны на фоне практически любой иной психиатрической патологии — шизофрении, алкоголизма, деменции, расстройств личности). Аффективные расстройства часто возникают на фоне различных непсихиатрических заболеваний, а также в процессе лечения лекарственными препаратами. Из числа непсихиатрических заболеваний депрессивными состояниями нередко сопровождаются эндокринопатии (болезнь Кушинга, гипер- или гипотиреоз), коллагенозы (СКВ), заболевания сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), неврологические болезни (рассеянный склероз), инфекционные болезни (гепатит, грипп), злокачественные новообразования (аденокарцинома поджелудочной железы), нарушения обмена веществ (порфирия) и, наконец.витаминная недостаточность (недостаточность витамина Bi и никотиновой кислоты). Следует также назвать и те лекарственные препараты, которые могут вызывать аффективные расстройства: кортикостероиды, альфа-метилдофа, анаприлин (пропранолол), бензодиазепины, производные резерпина и L-дофа. И хотя в подобных случаях аффективные расстройства имеют несомненно вторичный характер, их клинические проявления могут потребовать быстрого и специализированного вмешательства (см. также гл. 11). Обзор основных аффективных расстройств представлен в табл. 360-1. В этой таблице четко видно классификационное разделение указанной патологии на униполярную и биополярную, первичную и вторичную.

Диагностические категории аффективных расстройств Диагноз клинически выраженных случаев аффективных расстройств основывается на критериях, изложенных в третьем издании Диагностико-статистического руководства (DSM-III). Этот метод диагностической классификации был одобрен Американской психиатрической ассоциацией и в настоящее время является стандартной диагностической системой в США. Существует два общих типа эпизодов аффективных расстройств, которые мы наблюдаем у больных: периоды (эпизоды) болыпой депрессии и периоды маниакального состояния. Диагностические критерии названных состояний приведены в табл. 360-2 и 360-3. Большинство опытных клиницистов считают, что за неделю до развития указанных нарушений настроения у больных обычно появляются дисфория или эйфория, резкая раздражительность или экспансивность (чрезмерная откровенность с окружающими). Большая депрессия. Диагноз болыпой депрессии ставят, когда у больного отмечаются признаки и симптомы приступа (эпизода) большой депрессии (см. табл. 360-2). Диагностика большой депрессии означает, что у больного имеет место униполярная форма большого аффективного расстройства, при этом явно обнаруживается лишь один полюс аффекта, т. е. депрессия. Диагноз р е ц и д и в и р у ю щ е й ( в о з в 13—1457

385

Т а б л и ц а 360-2. Диагностические критерия состояния большой депрессии А. Угрюмо-раздражительное настроение (дисфория), потеря интереса ко всякого рода обычной деятельности и к приятному времяпровождению. Для людей, находящихся в состоянии дисфории, характерны следующие симптомы: депрессия, преобладает настроение грусти и безнадежности, больные очень мрачны и раздражительны. Изменение настроения при этом — это ярко выраженная и устойчивая черта заболевания, но может и не быть доминирующим симптомом. Однако данное состояние не характеризуется быстрыми сменами одного дисфорического настроения другим (например, тревожное состояние сменяется состоянием гнева), как это бывает при острых психотических расстройствах. Б.

По крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать постоянно в течение 2 нед. 1) плохой аппетит или значительное похудание (при условии, что больные не находятся на специальной диете), но может иметь место и обратное — усиленный аппетит и существенное увеличение массы тела; 2) бессонница или выраженная сонливость; 3) психомоторное возбуждение или заторможенность (но это не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности); 4) потеря интереса ко всяким удовольствиям в обычной жизнедеятельности, снижение половой активности (вне периодов бреда или галлюцинаций); 5) быстрая утомляемость, потеря жизненной энергии; 6) чувство бесцельности жизни, самобичевание, неадекватное ощущение своей вины (последнее может доходить до бреда); 7) больные обычно жалуются на снижение способности к мышлению и к концентрированию внимания; они становятся очень нерешительными, но это вовсе не связано с нарушением ассоциативного мышления или невозможностью собраться с мыслями, некогерентностью мышления; 8) навязчивость мыслей о смерти, самоубийстве, упорное желание не жить, попытки к самоубийству.

Таблица

360-3. Диагностические критерии маниакального состояния

А. Один или более четкий период (эпизод) преимущественно приподнятого, экспансивного (с желанием выговориться перед другим лицом) или беспокойного настроения. Приподнятость и беспокойство в настроении должны быть наиболее четкими и устойчивыми чертами, хотя они могут сменяться элементами депрессивного состояния или даже сочетаться с ними. Б. Необходимо присутствие по крайней мере трех из перечисленных ниже симптомов (и четырех — в случае лишь состояния беспокойства и раздражительности) на протяжении не менее одной недели (или на протяжении любого отрезка времени в случае возникновения необходимости в госпитализации больного), причем указанные симптомы должны быть достаточно резко выражены: 1) повышенная активность в повседневной жизнедеятельности (в социальной сфере или на работе) или физическое беспокойство 2) повышенная разговорчивость или настоятельная требовательность (больного), чтобы его выслушали; 3) «скачка» идей или субъективное ощущение, что мысли в голове «гонятся друг за другом»; 4) повышенная (раздутая) самооценка личности, собственные мысли представляются масштабными, грандиозными, что порой принимает характер бреда; 5) необходимость в сне становится все меньшей и меньшей; 6) легкая отвлекаемость: внимание легко переключается на неважные и не относящиеся к делу внешние моменты; 7) легкая вовлекаемость в различные эксцессы, нередко с пагубными последствиями для больного, неумение предвидеть эти последствия (неадекватно дорогие покупки, неразборчивость в сексуальных связях, участие в необдуманных мероприятиях по вложению капитала, безрассудная бравада при вождении транспорта) 386

р а т н о й ) б о л ь ш о й депрессии ставят в тех случаях, когда эпизоды большой депрессии повторяются в течение жизни больного. Этот диагноз синонимичен термину « в о з в р а т н а я у н и п о л я р н а я д е п р е с с и я » . ' П о с л е первого эпизода такой депрессии у 50—80% этих больных возможен по крайней мере еще один эпизод большой депрессии. У 10—15% больных в последующем могут возникать эпизоды маниакального состояния, в связи с чем таких больных реклассифицируют (т. е. у них пересматривают диагноз) как страдающих биполярным расстройством настроения. Болыпой депрессией примерно в 2 раза чаще страдают женщины, чем мужчины. Более точно распространенность заболевания может быть выражена следующими цифрами: 4,5—9,3% для женщин и 3,2% — для мужчин. У женщин чаще всего заболевание начинается в возрасте 35—45 лет, к возрасту 55 лет частота снижается, затем же риск заболеваемости возрастает. Риск заболеть данной- нозологией у молодых мужчин сравнительно невелик, но он неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. Большинство исследований естественного течения заболевания показывает, что у лиц с униполярной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем 2—3 эпизода большой депрессии, хотя бывают случаи и с одним эпизодом на протяжении жизни или же таких эпизодов бывает много. Если больного не лечить, то средняя длительность состояния большой депрессии составляет 8—9 мес (от 5 до 13 мес). При эпизодах большой классической депрессии не всегда наблюдаются все ее симптомы. Такие случаи, когда присутствуют не все феномены данного заболевания (большой депрессии), получили название д и с т и м и ч е с к ого р а с с т р о й с т в а и а т и п и ч н о й д е п р е с с и и . Между двумя последними диагностическими категориями существует как значительная гетерогенность, так и феномен «наложения». Больные, у которых имеются некоторые признаки и симптомы большой депрессии и которые хронически находятся в состоянии дисфории, но не соответствуют всем вышеуказанным критериям большой депрессии, относятся именно к последним двум диагностическим подгруппам. Исследования в этой области в последнее время помогли идентифицировать более гомогенную группу больных с атипическими признаками большой депрессии. У больных с атипичной депрессией вначале может наблюдаться скорее бессонница, нежели раннее просыпание, но часто может иметь место и гиперсомния. Настроение у таких больных обычно ухудшается к вечеру, а не утром, они, как правило, жалуются на общую дисфорию на фоне быстрой утомляемости, потери энергичности в жизни, раздражительности, ощущения тревоги и внутреннего постоянного напряжения. Если для периодов большой депрессии характерно безразличие к изменениям окружающей среды, то при атипичной депрессии больные могут адекватно реагировать на эти изменения, т. е. иногда их можно подбодрить и несколько развеселить. У них часто сохраняется аппетит, нередко они даже много едят, особенно пищу, богатую углеводами. Некоторые клиницисты полагают, что больных с атипичной депрессией следует классифицировать как страдающих р е а к т и в н о й д е п р е с с и е й н а с т р о е н и я . Биполярные расстройства (БР). Биполярные расстройства настроения диагностируются на основании соответствующих критериев, характерных для маниакального состояния и для болыпой депрессии. Таким образом, при указанном состоянии одновременно наблюдаются оба полюса аффективного расстройства — и мания, и депрессия. Биполярное расстройство, следовательно, может иметь две фазы: маниакальную (при наличии соответствующих критериев) и фазу большой депрессии (также при наличии соответствующих критериев). Если циклы большой депрессии и маниакального состояния очень быстро сменяют друг друга, т. е. через несколько дней или недель, такие биполярные расстройства считаются смешанными. Биполярные расстройства несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (примерно в соотношении 1,2:1 или 2:1). У мужчин чаще встречаются маниакальные состояния, у женщин — депрессивные. Болеют лица любого возраста — от 6—7 до 65 лет, но пиковым возрастом начала этого заболевания как у женщин, так и у мужчин является возраст около 30 лет (средний возраст, когда начинается это заболевание, равен 32 /г). Примерно у /з больных БР заболевание начинается с маниакального состояния, причем у 60% подобных больных в дальнейшем преобладает, как правило, маниакальная фаза; у оставшихся 25—30% больных заболевание проявляется депрессивным состоянием. По данным большинства клинических наблюдений за естественным течением БР (без лечения), в течение жизни у подобных больных отмечают по крайней мере девять эпизодов большой депрессии (с колебаниями от 1 до 20). Обычно длительность эпизода БР, измеряемого от его начала до начала следующего эпизода, постепенно уменьшается, в то время как число эпизодов (обострений) 13*

387

нарастает. Так, например, у нелеченых больных с БР время между началом первого и второго обострения заболевания в среднем составляет 3 /г—4 года, между вторым и третьим — 2 года, между третьим и четвертым — 12—18 мес. Длительность же самого обострения (эпизода) в среднем составляет 8 /г мес с колебаниями от 4 до 13 мес. Была сделана попытка классифицировать аффективные расстройства у «биполярных» больных на основании частоты обострений с переходом из одного полюса в другой. Преобладающее число обострений является униполярным, т. е. маниакальным или депрессивным; расстройствам этим предшествует асимптоматический период. Однако примерно в 10—15% обострения БР являются биполярными, двухфазными, при этом депрессивное состояние чаще предшествует маниакальному. Имеется небольшая, но достаточно четко очерченная группа больных с БР, у которыхобе фазы заболевания очень б ы с т р о с м е н я ю т д р у г д р у г а (смешанные БР). О быстрой смене циклов у больного говорят в тех случаях, когда в течение года имеется 4—5 обострений заболевания, но, конечно же, есть больные, у которых число этих обострений значительно больше, и даже больные, циклы обострений у которых меняются каждые 24 ч. Так что у больных с БР, характеризующимися быстрыми сменами циклов, в течение жизни этих циклов наблюдается в среднем в 8 раз больше, чем у лиц, страдающих данным заболеванием с медленными циклами. Около 8 0 % больных с быстрыми циклами БР — женщины; по внешнему виду они отчасти напоминают больных с патологией щитовидной железы. Имеются противоречивые данные в отношении того факта, что быстрая смена циклов может быть спровоцирована трициклическими антидепрессантами, и они подвергаются эффективной коррекции лишь при эутиреоидном состоянии больного и после отмены трициклических соединений. Интенсивность симптоматики БР даже у больных с медленными циклами заболевания бывает значительно более резко выражена, чем у больных с униполярными расстройствами. У «биполярных» больных отмечается значительно большее число обострений, чем у «униполярных», их чаще госпитализируют, и суммарная длительность их пребывания в стационарах обычно больше.

Этиология и патофизиология больших аффективных расстройств Хотя в последнее время и был достигнут значительный прогресс в распознавании больших аффективных расстройств и установлении их этиологических факторов, однако истинного понимания причин заболевания все же нет. Колоссальные успехи в развитии медицины в последние 20 лет позволили более целенаправленно заняться изучением данного заболевания, что в свою очередь явилось фундаментом для разработки довольно специфичных и эффективных методов лечения больных. Как и при многих других болезнях человека, аффективные расстройства являются результатом взаимодействия генетического статуса больного и окружающей его среды. Конечно, в клинической практике накапливается все больше фактов в пользу значения влияния первого, но все же его роль не настолько уж велика, чтобы затмить значимость влияния окружающей больного среды- Скорее всего всегда взаимодействуют оба названных фактора. Один из них базируется на конституциональной предрасположенности к данному заболеванию, другой — стрессорное влияние окружающей среды, способствует реализации этой предрасположенности в обострении конкретного заболевания. Могут быть и такие случаи, когда конституциональная предрасположенность настолько велика, что заболевание реализуется как будто бы и без влияния окружающей больного среды. Естественно предположить и обратную ситуацию, когда конституциональная предрасположенность как будто бы и отсутствует, а заболевание возникает лишь при экстремальных жизненных ситуациях. Генетические факторы. Нельзя недооценивать роль генетического фактора в становлении больших аффективных расстройств, однако характер этой генетической трансмиссии пока не установлен. Следует отметить, что степень генетической экспресии очень сильно варьирует от случая к случаю: у некоторых больных генетический фактор ярко выражен и вполне предсказуем, у других — нет. Как известно, в этом плане в психиатрии широко используется близнецовый метод исследования. Так, по данным близнецовых исследований при аффективных расстройствах, степень конкордантности среди монозиготных (MZ) близнецов колеблется от 33,3 до 7 5 % , в среднем 6 5 % . 388

В отличие от этого показатель конкордантности для дизиготных близнецов (DZ) колеблется от 9 до 2 3 % (в среднем 15%). Различие в показателях конкордантности между MZ и DZ близнецами заставляет с большим основанием считать, что предрасположение к данному заболеванию генетически наследуется. Более того, можно предполагать, что даже степень полярности БР также наследуется, так как имеется конкордантность около 8 0 % для БР и около 5 9 % — для униполярного расстройства у монозиготных близнецов. Для того чтобы еще больше уяснить вклад конституционального (наследственного) и-воспитательного факторов в развитие аффективных расстройств, широко использовали также и методику адоптивных (при усыновлении-удочерении детей) исследований. К сожалению, в связи с методологическими трудностями и недостаточным числом обследованных при этом не удалось получить четких ответов на поставленные проблемные вопросы. Однако имеющиеся факты все еще указывают на то, что у взятых в чужие семьи детей с аффективными расстройствами среди их генетических родителей чаще отмечаются подобные заболевания, чем у приемных родителей. При аффективных расстройствах проводили и широкомасштабные «семейные исследования», целью которых было установление независимого и «слепого» диагноза у родственников первой степени больных с аффективными расстройствами, исходя из положения, что при наличии генетического фактора увеличивается риск заболевания этим недугом. Так, для родственников первой степени больных с БР риск заболеваемости указанным расстройством колеблется от 2,8 до 17,7%, а для униполярной депрессии этот риск равен 0—22,4%. У родственников первой степени больных с униполярными расстройствами риск заболеть униполярной депрессией составляет 6,4—17% и 0,3—29% для БР. Таким образом, у «биполярных» больных среди их кровных родственников имеются как биполярные, так и униполярные расстройства, в то время как у родственников «униполярных» больных преобладают униполярные расстройства, а не биполярные. В современных исследованиях по г е н е т и ч е с к о й т р а н с м и с с и и комбинируются как тщательный анализ генетического дерева данного больного, так и молекулярногенетические исследования в попытке установить связь между маркерами специфического гена и проявлениями большого аффективного расстройства с «пораженной» или «информативной» (по рассказам больного) семье. В этом отношении в настоящее время не установлено четко доминантного или рецессивного принципа наследования аффективных расстройств (АР). Представляется, что скорее существует генетическая гетерогенность с большим числом «порогов» генетической трансмиссивности, что и обусловливает большую степень генетической вариабельности при аффективных расстройствах. Для «информативных» семей были сделаны обзоры генетических маркеров, при этом проводились исследования с использованием генетически регулируемых маркеров, которые имеют большое этиологическое значение при аффективных заболеваниях. К этим маркерам, в частности, относилось соотношение концентрации в эритроцитах и плазме крови таких веществ, как допамин-бета-гидроксилаза, моноаминоксидаза-А, моноаминоксидаза-В и литий. Однако маркера, который бы позволял установить наличие аффективного расстройства, до сих пор не получено. Все же у небольшой подгруппы «биполярных» больных обнаружили связь между красно-зеленой (протан-дейтановой) цветовой слепотой (протанопия — слепота на красный цвет, дейтанопия — слепота на зеленый цвет) и группой крови Xg. Однако эта интересная генетическая взаимосвязь не была прослежена в других семьях, также страдающих большими аффективными расстройствами. Таким образом, генетические исследования указывают на наследуемость предрасположения к аффективным заболеваниям, но генетическая экспрессия этого явления чрезвычайно гетерогенна, поэтому степень психологической ранимости подобных больных очень разнообразна. Имеются данные, заставляющие полагать, что наследственный фактор гораздо сильнее проявляет себя при БР по сравнению с униполярной депрессией. В настоящее время проводятся широкомасштабные наблюдения, комбинирующие молекулярные исследования и изучение родословных. Представляется, что в обозримом будущем будет установлен ген (гены), кодирующий аффективные расстройства. Нейротрансмиттерные системы при аффективных расстройствах В попытках раскрыть этиологические механизмы аффективных расстройств были предприняты исследования, касающиеся различных нейротрансмиттерных систем мозга. Во-первых, следует отметить оригинальную теорию, согласно которой в основе депрессии или мании лежат количественные изменения в биогенных аминах ЦНС (а именно в области ее синаптических связей, выполняющих нейротрансмиттерную роль, — 389

норадреналин, серотонин и допамин). Эта гипотеза послужила стимулом для целенаправленных исследований на протяжении многих лет, причем обнаруживаются все новые факты в пользу указанной гипотезы. В соответствии с вышесказанным содержание норадреналина и его метаболита — З-метил-4-гидроксифенэтиленгликоля и каталитического энзима — допамин-бета-гидроксилазы в моче и спинномозговой жидкости было увеличенным или уменьшенным, как и предсказывалось, соответственно развитию обострения в виде депрессии или мании. Недавно установлено, что как при мании, так и при депрессии содержание в крови норадреналина повышено. В период обострения депрессии у больных были отмечены также изменения в содержании серогонина и его метаболитов. А у больных с депрессией, совершавших неоднократные и агрессивные попытки к самоубийству, кроме того, было обнаружено снижение содержания в СМЖ 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита серотонина. У больных с большой депрессией был установлен также дефицит и других нейротрансмиттеров, а именно: допамина и гамма-аминобутировой кислоты. Другой биохимической гипотезой возникновения аффективных расстройств является х о л и н е р г и ч е с к а я т е о р и я , которая постулирует увеличение холинергического тонуса в ЦНС при депрессии и снижение его при мании. В соответствии с этой теорией в основе аффективных расстройств лежит дисбаланс между холинергической и адренергической системами. За последние пять лет в научных исследованиях данного направления произошел сдвиг фокуса с изучения биосинтеза, накопления и высвобождения нейротрансмиттеров в области пресинаптических нейронов на изучение рецепторов постсинаптических нейронов. Все больше накапливается данных, говорящих об изменении кинетики в рецепторах постсинаптических нейронов, которая предсказуема и существенно меняется при тех или иных аффективных эпизодах или под влиянием тех лекарственных препаратов, которые улучшают состояние подобных больных. Дальнейшие исследования в этой области будут сосредоточены на изучении роли постсинаптических рецепторных систем и на каскаде межнейрональных биохимических реакций в постсинаптическом нейроне, которые возникают после связывания нейротрансмиттеров с рецепторами. В заключение следует отметить, что большинство исследований, проведенных к настоящему времени, связывают эпизоды депрессии с нехваткой нейротрансмиттеров или инактивацией и торможением постсинаптических рецепторов, однако при маниакальных состояниях соответствующие реципрокные изменения можно предсказать далеко не всегда. Влияние окружающей среды на развитие аффективных расстройств. Имеется довольно мало указаний на существенную роль в развитии больших аффективных расстройств неблагоприятных стрессовых ситуаций в окружающей больного среде, не установлен также и конкретный характер этих стрессов. Была сделана попытка увязать с возникновением аффективных расстройств неблагоприятные условия в раннем детстве: бракоразводный процесс у родителей ребенка, пребывание в раннем детстве вне семьи, однако эта попытка оказалась несостоятельной. В общем-то эти исследования выявили прежде всего временную связь между негативными стрессами в жизни и последующим возникновением аффективных эпизодов. Исследования, направленные на установление качественного различия в характере жизненных стрессов при различных аффективных расстройствах, не увенчались успехом, однако, несомненно, на их развитие все же влияли такие сильные стрессорные факторы, как смерть ребенка или супруга (супруги), потеря работы, резкие изменения в социальном статусе и резкие влияния на самооценку данной личности. Как уже говорилось, четкой корреляции между стрессовыми ситуациями в жизни и возникновением аффективных расстройств не было установлено, однако все же в целом резкие или множественные стрессы, несомненно, усугубляют конституциональную предрасположенность данного лица к аффективным расстройствам, в результате чего и реализуется само заболевание или его обострение. Исследования, проведенные на высших приматах, также подтверждают связь между возникновением аффективных расстройств и неблагоприятными влияниями окружающей среды. В этих исследованиях симптомы, напоминающие таковые при депрессивных состояниях человека, развивались у обезьян, как у матерей, так и у детей, после их насильственного отделения друг от друга. И более того, возникновение у обезьяны реакции отчаяния на насильственное разделение может быть вполне предсказуемо усилено с помощью таких препаратов, которые заведомо и специфично изменяют концентрацию и ме390

таболизм в ЦНС соответствующих нейротрансмиттеров, таких, как норадреналин или допамин и другие. Биологические ритмы при аффективных расстройствах. То, что аффективные расстройства обычно протекают периодически, проявляются сезонными обострениями, — все это способствовало возникновению гипотезы о том, что дисрегуляция биологических ритмов является центральным звеном в патофизиологии аффективных расстройств. Имеются сообщения о десинхронизации циркадных ритмов у некоторых больных с БР. У этих больных, находящихся под наблюдением, отмечались как быстрые, свободно текущие циркадные ритмы (например, 23-часовые в сравнении с 24-часовыми ритмами), так и варианты с пролонгированной фазой ритма. При этом была также выделена специальная подгруппа больных с большой депрессией, у которых периоды депрессии возникали лишь в зимнее время. Если такие больные переезжали жить в более северные широты, то периоды большой депрессии у них коррелировали с долготой дня. И наоборот, при перемещении в более южные широты, т. е. при изменении соотношения дневного и ночного времени суток, периоды депрессии соответственно укорачивались.

Биологические корреляты и данные лабораторных исследований Нейрогуморальные корреляции. В течение многих лет производились попытки исследования влияния на патофизиологические механизмы аффективных расстройств самых различных нейрогормонов, секреция которых регулируется одним или несколькими нейротрансмиттерами ЦНС. Был сделан вывод о том, что у значительной части больных с большой депрессией имеет место гиперсекреция кортизола с нарушением циркадных ритмов этой секреции. И кроме того, хотя эти данные в настоящее время признают не все, д е к с а м е т а з о н о в ы й с у п р е с с и в н ы й тест (ДСТ) оказался полезным как в диагностике, так и в наблюдении за лечением подобных больных. При стандартном ДСТ, используемом в психиатрии, больному дают 1 мг дексаметазона в 23.00; определение содержания кортизола в крови осуществляют в 16.00 и в 23.00 на следующий день. Отсутствие торможения секреции кортизола считают патологической, или положительной реакцией (его концентрация оказывается менее 50 мкг/л в пробах крови, взяты в 16.00 или в 23.00). Начальные сообщения по этим исследованиям указывают на то, что почти 50% больных с резко выраженной большой депрессией оказались «несупрессорами» при выполнении ДСТ. Последующие наблюдения показали, что положительный ДСТ скорее служит маркером состояния больного в момент исследования, он бывает положительным именно в период депрессии и нормализуется при успешном лечении больного. Ложноположительный ДСТ регистрируют у больных алкоголизмом, при истощении, ожирении, беременности, при тяжелых общих заболеваниях и у лиц старше 65 лет, что, конечно, снижает ценность указанного теста. Кроме того, в периодической печати в последнее время появилось много сообщений о значительно меньшем проценте положительных реакций ДСТ при обострениях большой депрессии и увеличении этого процента при многих других психиатрических заболеваниях. Колебания выпадения положительной реакции ДСТ при депрессивных состояниях очень велики — от 10—15 до 50%. Если значение реакции ДСТ как диагностической сомнительно, то информативность ее при наблюдении за эффективностью лечения больных с депрессивными состояниями несомненна, так как эта реакция нормализуется по мере улучшения состояния больного. Для указанных целей пытались использовать и другие нейроэндокринные маркеры, но ни один из них не получил такого широкого распространения, как ДСТ. От 25 до 30% больных с большой депрессией положительно отвечают на применение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРН) при менее выраженной реакции на гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы (TSH). Однако заторможенная реакция на TSH не является специфичной для депрессивных состояний, поэтому с диагностической целью ее в настоящее время не применяют. Лишь у небольших подгрупп больных с депрессией отмечают вялую реакцию на гормон роста при использовании таких фармакохимических раздражителей, как клофелин, фенамин, L-дофа, 5-гидрокситриптофан и гипогликемия (тест на толерантность к инсулину). И хотя вышеупомянутую реакцию отмечают у 15—25% больных с депрессией, она не представляет диагностической ценности. В последнее время у некоторых больных с депрессией было отмечено также нерезкое реагирование 391

на пролактин при использовании TRH и опиатов. Эти сообщения, конечно, могут быть интересны с точки зрения патофизиологических механизмов депрессивного состояния, однако они не имеют отношения к диагностической практике. Исследования сна при аффективных расстройствах. Расстройствами сна страдают практически все больные с аффективными расстройствами, так что полисомнографические исследования у них представляют большой интерес. У 25—45% больных с большой депрессией отмечают значительное укорочение периода времени между началом сна и появлением первых быстрых движений глазных яблок (REM) (т. е. идет речь об уменьшении латентного периода REM). Кроме того, плотность REMпериода, измеренная по числу движений глазного яблока, оказывается увеличенной. Увеличивается также и продолжительность REM-периода, сама же REM-активность сдвигается в начальную часть ночи. Эти данные, полученные при ЭЭГ, записываемой на протяжении всей ночи, остаются самыми устойчивыми биологическими маркерами для больных с большой депрессией, хотя они и не отличаются специфичностью. Укорочение «латентности» REM было отмечено также при нервной анорексии, обсессивно-компульсивных расстройствах личности, шизоаффективной форме шизофрении и при нарколепсии. Состояние нейротрансмитгерных метаболитов при аффективных расстройствах. Нейротрансмиттерные теории патогенеза аффективных расстройств способствовали многочисленным исследованиям, направленным на выяснение корреляции между метаболитами биогенных аминов и маниакальным или депрессивным состоянием. Данные, полученные по этому вопросу, оказались весьма ненадежными, не имеющими ценности ни с диагностической, ни с терапевтической точки зрения. Правда, есть одно исключение, которое касается MHPG-метаболита норадреналина. Так, некоторые исследователи сообщают о том, что сниженная экспрессия с мочой MHPG свидетельствует о возможном положительном терапевтическом эффекте от применения антидепрессантов — имипрамина, десметилимипрамина (дезимпрамин) и других, высокая же экскреция этого вещества говорит о возможном положительном эффекте от применения амитриптилина, нортриптилина и других. Хотя указанные данные, конечно же, интересны и в дальнейшем могут помочь выделить биохимические подтипы среди больных с большой депрессией, однако все эти факты не были подтверждены.

Лечение больных с большими аффективными расстройствами В лечении этих больных достигнуты большие успехи, и большинство из них в настоящее время могут получить достаточно специфичное и эффективное лечение. Наиболее важным открытием в этой области знания является синтез сильнодействующих психотропных препаратов, эффективных как при большой депрессии, так и при биполярных расстройствах. Основными препаратами в данном случае являются антидепрессанты и литий. Их практическое применение оговорено более детально в гл. 364. Поскольку аффективным расстройствам свойственно рецидивирующее хроническое течение, очень важно доступно информировать самих больных и их семьи о характере заболевания, что может иметь самое прямое отношение к лечению. При этом важно сообщить больным, что суть заболевания состоит в изменении хода биохимических процессов в мозге и что обострения заболевания могут быть вызваны как неблагоприятными условиями окружающей среды, так и наступать как бы совершенно без причины, спонтанно. По сути каждый больной должен стать экспертом своего состояния и научиться обнаруживать у себя появление самых начальных, предвестниковых симптомов развивающихся впоследствии депрессии или мании. Таким образом, сам больной и члены его семьи должны взять на себя ответственность за раннее распознавание надвигающегося обострения заболевания, так как чем раньше будет начато лечение, тем оно окажется эффективнее. Совершенно необходимо установить полное взаимопонимание между врачом и больным, полное подчинение больного врачу, больной должен быть убежден в необходимости приема того или иного лекарственного препарата в соответствии с рекомендациями врача, он также должен знать и о его побочных действиях и вообще о влиянии его на организм. Советы и тактика лечения, которые обычно применяют врачи в случаях острого маниакального или депрессивного состояний, довольно стереотипны и относительно 392

несложны. В острой фазе обострений аффективных расстройств больные должны посещать врача 1—3 раза в неделю. Во время этих посещений основное внимание врача направлено на наблюдение за эффектом медикаментозного лечения и за появляющимися побочными эффектами. Важно также, чтобы при каждом посещении больного врач подбадривал больного. Дело в том, что в подобных состояниях жизнедеятельность больных полностью определяется депрессивным или маниакальным состоянием, в котором они находятся. Медикаментозное лечение должно быть подкреплено оптимизмом врача и его высоким профессионализмом и уверенностью, что данное обострение может быть ликвидировано при приеме надлежащего препарата в адекватных дозах. Практически все лекарственные препараты, стабилизирующие настроение, обладают свойствен максимально проявлять свой терапевтический эффект далеко не сразу после начала лечения. Так что именно в этот «латентный период» больному бывает особенно необходима психотерапевтическая поддержка, чтобы не прекращать приема лекарственного препарата как неэффективного. В США совершается ежегодно примерно 25 000 самоубийств, причем причиной примерно 3 0 % из них бывают большие аффективные расстройства. К сожалению, упорные мысли о самоубийстве являются очень важным симптомом больших депрессий, как биполярных, так и униполярных, так что своевременная коррекция этих состояний как раз и диктуется соображениями о большой суицидальной летальности в этой группе больных. Хотя и невозможно заранее предсказать, какой из подобных больных предпримет попытку самоубийства, а какой нет, к группе наибольшего риска следует отнести лиц, склонных к детальному описанию метода и техники совершения самоубийства, больных, страдающих алкоголизмом, находящихся в состоянии социальной изоляции или в терминальной стадии того или иного непсихиатрического заболевания, а также больных мужчин пожилого возраста. Однако всё эти характеристики нельзя рассматривать как специфически достоверные в плане предсказания суицидального риска. После того как удается купировать острое маниакальное или депрессивное состояние, все внимание врача должно быть направлено на строго индивидуализированную психотерапию в дополнение к проводимой фармакотерапии. По данным последних исследований, комбинация психотерапии и фармакотерапии оказывается гораздо эффективнее каждого из указанных методов лечения в отдельности. Совершенно очевидно также, что при коррекции нерезко или умеренно выраженных депрессивных состояний могут быть с успехом использованы и особые, специфические методы психотерапии (например, когнитивная терапия, т. е. психотерапия с элементами психоанализа), однако стать компетентным психотерапевтом гораздо труднее, чем просто назначить больному антидепрессанты. Таким образом, врачи-непсихиатры должны прежде всего в таких случаях рассчитывать на антидепрессанты или препараты лития (в зависимости от диагноза) адекватно информировать больного о его заболевании и оказать ему соответствующую психотерапевтическую поддержку (см. гл. 364).

Список литературы Baldessarini R. /..- Biological hypotheses in psychiatry, in Chemotherapy in Psychiatry. Cambridge, Mass, Harvard, 1985, pp. 9—12. : Biomedical Aspects of Depression. Washington, DC, АРА Press, 1982, pp. 1—83.

Clayton P. /., Barrett J. E. (eds.): Treatment of Depression: Old Controversies and New

Approaches. Raven, New York, 1983. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3d ed). American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980. Klerman O. L.: History and development of modern concepts of affective illness, in Neurobiology of Mood Disorders, R. M. Post, R. С Ballenger (eds). Baltimore, Williams & Wilkins, 1984, pp. 1—19. Martin J. В., ReichlinS.: Clinical Neuroendocrinology, 2d ed. Davis, Philadelphia, 1987. Post Я M., Ballenger J. С (eds): Neurobiology of Mood Disorders. Williams & Wilkins, Baltimore, 1984, vol. 1. Robins L, N. et al: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiat 41:949, 1984.

393

ГЛАВА 361

СОСТОЯНИЯ СТРАХА К. Т. Бриттон, С. К. Риш, Дж. К. Джиллин (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. GMin) Состояние тревоги — это нормальная ответная реакция человека на превратности жизни. В нерезко выраженной форме такое состояние является по сути адаптивной реакцией. Так, например, студент не может хорошо сдать экзамена, не ощущая никакой тревоги перед ним. Однако в крайнем своем выражении состояние тревоги лишает человека способности к борьбе, превращается в ощущение ужаса. Так, чрезмерная тревога не позволяет студенту во время экзамена сконцентрировать внимание или память, он/она даже может потерять голос. Врачи часто наблюдают состояния тревоги у больных во время какой-либо экстремальной ситуации. В подобных случаях, конечно же, помогают данные на короткое время беизодиазепины или другие седативные препараты, но не меньшую пользу оказывает врач своим присутствием, внимательным отношением к больному, его подбадриванием. Довольно часто состояния тревоги проходят совершенно спонтанно, сами по себе, но врачу следует помнить, что острая стрессовая ситуация может повести к развитию хронического состояния тревоги, т. е. к посттравматическому стрессовому состоянию. Состояние, обозначающееся словом т р е в о ж н о е в психиатрии, включает в себя много значений. Это относится как к п р и с т у п о о б р а з н ы м состояниям тревоги, так и к хроническому ее варианту, причем оно включает в себя также состояния ужаса, раздражительности, погруженности в определенные мысли, оно сопровождается изменением физиологических параметров: появляются одышка, повышенная потливость, бессонница, ознобоподобное дрожание. Указанные проявления с течением времени усиливаются и затрудняют обычную жизнь больного. Нередко страхи становятся хроническим состоянием и проявляются уже и при отсутствии определенного внешнего повода или же интенсивность страха делается неадекватной силе раздражителя. Страхи (фобии) раньше совокупно называли неврозом страха или тревоги. В настоящее время стало очевидным, что эта общая рубрика «фобии» включает в себя различные клинические синдромы, что и отражено в соответствующих диагностических критериях третьего издания Диагностико-статистического руководства (DSM-ITJ) (табл. 361-1). Т а б л и ц а 361-1. Классификация тревожных состояний Состояния тревоги (страха): Панический синдром Состояние генерализованного страха Обсессивно-компульсивный синдром Посттравматический стресс-синдром Фобические расстройства: Агорафобия с наличием или отсутствием синдрома паники Социальная фобия Простая фобия

Синдром паники Определение. Характерной чертой синдрома паники (СП) является внезапное и неожиданное появление чувства непреодолимого ужаса с сопутствующими соматическими проявлениями в виде одышки, ощущения сердцебиения и полуобморочного состояния. Указанные симптомы и признаки аналогичны таковым, появляющимся при чрезмерной физической нагрузке или при угрожающей ситуации. Распространенность и эпидемиология. СП встречается с частотой 1—2% от общей популяции, причем у женщин в 1—2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 17—19 лет и вскоре после 20 лет. Довольно часто СП семейно наследуется и часто сопровождается аффективными расстройст394

вами. Если у данного лица диагностирован СП, то почти у 18% его ближайших родственников также можно диагностировать это нарушение. Более того, исследования на близнецах выявили большую его частоту у монозиготных близнецов, что подтверждает генетический базис этого заболевания. Клинические проявления. В типичных случаях СП начинается совершенно внезапно без предвестниковых симптомов и вне каких-либо стрессовых ситуаций, например при входе в магазин, во время поездки на своем автомобиле или просто во время работы за столом. Лицо больного краснеет, в голове возникает ощущение пустоты, больной покрывается потом, он ощущает чувство ужаса, неизбежности надвигающейся катастрофы, его одолевают мрачные предчувствия. Возникает одышка с ощущением нехватки воздуха, больной чувствует учащенное сердцебиение и боли в области сердца. Последние могут быть настолько интенсивными, что больные принимают их за инфаркт миокарда или им кажется, что они умирают. Симптомы СП достигают максимума через 10 мин после своего начала и проходят через 20—30 мин. Многие больные, впервые перенося СП, обычно отказываются от помощи окружающих и направляются за помощью в то или иное медицинское учреждение, но по дороге туда симптомы как-то сами по себе проходят. После СП обычно остается чувство разбитости и усталости и больной даже может заснуть. В табл. 361-2 для диагностики СП приведены критерии DSM-Ш. Т а б л и ц а 361-2. Диагностика синдрома паники А. Наличие по крайней мере трех приступов синдрома паники в течение 3 нед при обстоятельствах, исключающих физическую перегрузку или угрожающие жизни ситуации. Атаки не «лапами какими-нибудь ситуационными страхами Б. Атакам предшествует четкий период предчувствия страха, и во время атаки должны иметь место по крайней мере четыре из перечисленных симптомов: 1. Одышка 2. Ощущение сердцебиения 3. Боли или дискомфорт в области сердца 4. Ощущение удушья, нехватки воздуха 5. Системное или несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе или в положении стоя 6. Чувство ирреальности 7. Парестезии (покалывание в кистях и стопах) 8. Ощущение то жара, то холода 9. Усиленная потливость 10. Состояние, близкое к обморочному 11. Мелкая или крупная дрожь 12. Страх смерти, боязнь сойти с ума, ощущение потери контроля над своими поступками Осложнения. После повторных приступов синдрома паники у большинства больных развивается боязнь возникновения подобных приступов снова, и они стараются избегать таких ситуаций, при которых эти приступы имели место в прошлом. У некоторых больных развивается агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей и широких улиц), и они испытывают страх как в общественных местах, так и оставшись в одиночестве. Если больного не лечить, то повторяющиеся приступы синдрома паники и агорафобия приводят к изменению образа жизни больного: он начинает мыслить лишь о том, как избежать таких ситуаций, которые могут спровоцировать приступ паники и страха. Нередко подобные больные буквально не выходят из дома в течение нескольких недель (месяцев): они убеждены, что стоит им покинуть свой дом, как тут же возникнет приступ панического страха. К другим осложнениям синдрома паники относятся развитие большой депрессии, риск совершения самоубийства, развития сердечно-сосудистой патологии, а также зависимости от лекарств или алкоголя. Потери государства в результате неработоспособности подобных больных и от затрат на поддержание их здоровья в год составляют более 100 млн долларов. Результаты лабораторных исследований. Внутривенное введение лактата обычно провоцирует возникновение приступа синдрома паники у лиц, ему подверженных. В настоящее время в клинической практике указанную процедуру не используют. По данным одного исследования с применением позитрон-эмиссионной томографии, 395

во время приступов синдрома паники было продемонстрировано снижение скорости кровотока в области левого парагиппокампа. Дифференциальная диагностика. Многие больные, страдающие приступами синдрома паники, жалуются на боли в грудной клетке (в области сердца, в частности), на ощущение сердцебиения и аритмии. Так что в таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между синдромом страха и органической сердечно-сосудистой патологией. Оказалось, что этот вопрос не так уж прост, поскольку среди больных с синдромом паники у многих выявляют также и пролапс створки (створок) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. И все же, как правило, у больных с синдромом паники обычно не находят органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, необходимо исключить гипер- и гипотиреоз, феохромоцитому, секретирующую катехоламины, комплексно-парциальные приступы эпилепсии и гипогликемию. Приступы синдрома паники могут быть также спровоцированы употреблением некоторых лекарственных средств (фенамин, кокаин, кофеин, симпатомиметические препараты, применяемые в виде капель в нос) или, напротив, их резкой отменой (алкоголь, барбитураты, опиаты, транквилизаторы). Этиология я патофизиология. Этиология панического синдрома во многом остается неясной. Во всяком случае при этом имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов. П с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы . С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги — это ответная реакция на жизнеугрожающее и ургентное появление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт(ы), связанный с прошлым или настоящим. Так что реакция тревоги в данном случае — это попытка мобилизоваться и упредить опасность для собственного Я. Ф и з и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы . Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при СП норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены рострально от locus coeruleus в верхней части ствола мозга. Факты указывают на гиперактивность норадренергических путей как на ведущее звено патогенеза СП. Во-первых, клинические проявления указанного синдрома идентичны тем, которые взникают при внезапном и резком стимулировании /)-адренергических рецепторов; во-вторых, изадрин /?-агонист и иохимбин (Iohimbine) — антагонист о-адренергических рецепторов, повышающий норадренергическую функцию, вызывают признаки и симптомы, имитирующие приступы СП; в-третьих, клинические факты подтверждают, что норадренергические^-адреноблокаторы, такие как анаприлин (пропранолол) с успехом используют для коррекции состояния патологической тревоги. Установлено, что спровоцировать приступы синдрома паники предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия. Причем такие спровоцированные приступы практически неотличимы от спонтанных приступов СП. Однако у здоровых лиц, не страдающих СП, спровоцировать приступы внутривенным введением лактата натрия обычно не удается. Интересно еще и то, что у тех лиц, у которых приступы СП удается купировать антидепрессантами, не удается вызвать их с помощью инфузий лактата натрия. Хотя механизм действия лактата в данном случае неясен, указанные данные могут иметь диагностическое значение и создают хорошую модель состояния тревоги для дальнейших клинических исследований. Во всяком случае несомненно, что патогенетической основой СП является генетическая предрасположенность (ранимость) к патофизиологическим сдвигам в организме. Со временем становится более очевидной взаимосвязь приступов СП и изменений окружающих условий. Особую роль при этом играют психологические конфликты. Во всяком случае, для понимания сути синдрома тревоги и страха необходимы углубленные исследования в области генетики, а также изучение биологических и психологических факторов. Лечение. Общепринятая программа лечения при синдроме паники обычно включает в себя как фармакологическое, так и психотерапевтическое воздействие на больного. Прежде всего приступ пытаются блокировать фармакологическими средствами, обычно с помощью трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (см. гл. 364). Эффективность указанных препаратов составляет 8 0 — 9 0 % при лечении и профилактике спонтанных приступов СП. Новый «антистраховый» препарат альпразолам в высоких дозах столь же эффективен, как и антидепрессанты, но у него меньше побочных эффектов и его действие продолжается в течение 1 —2 дней. Другие бензодиазепины неэффективны. К сожалению, действие антидепрессантов может проявиться лишь через 4—6 нед после начала лечения. /?-Адреноблокаторы, такие как анаприлин 396

(пропранолол) или атенолол, обычно купируют периферические (вегетативные) проявления СП, но не устраняют психического страха как такового и, кроме того, могут усугубить депрессивную симптоматику. Клофелин также купирует проявления приступа синдрома паники, но его эффект обычно только временный, и болезнь обычно возвращается по прекращении приема лекарственного препарата. Некоторым больным с ПС, особенно тем, которые страдают агорафобией, показана психотерапия. В отношении конкретных форм психотерапии мнения противоречивы, но, как правило, оказываются более эффективными те из них, при которых врач пытается понять причину тревоги и подбодрить больного смелее встречать «пугающую» ситуацию.

Генерализованное состояние страха Определение. В отличие от больных с СП, при котором симптомы возникают совершенно внезапно, больные с генерализованным страхом испытывают постоянно чувство тревоги при отсутствии тех специфических симптомов, которые характеризуют фобии, панический синдром или обсессивно-компульсивное состояние. Хотя симптомы генерализованной тревоги очень индивидуальны, однако имеются и некоторые общие признаки, такие, как двигательная напряженность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, постоянное тревожное ожидание чего-то и бессонница. Острых и приступообразных обострений состояния, переходящих в приступы паники, обычно не наблюдается. Распространенность и эпидемиология. Распространенность данного заболевания составляет примерно 2 — 3 % , однако более точных эпидемиологических данных нет вследствие различий в определении самого заболевания и из-за неудовлетворительной регистрации подобных случаев. Женщины болеют в 1—2 раза чаще, чем мужчины. Общепринятая точка зрения, что указанное состояние связано со стрессами современной жизни, несостоятельна. В отличие от синдрома паники при генерализованной тревоге генетический и семейный анамнез не имеют сколько-нибудь определенного значения. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги приведены в табл. 361-3. Т а б л и ц а 361-3. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги A. Постоянное генерализованное чувство тревоги проявляется следующими симптомами: 1. Повышение двигательного тонуса: больной излишне подвижен, склонен к подергиваниям, к ознобоподобному дрожанию, вскакивает с места, совершает полупроизвольные движения; периферические мышцы напряжены и болезненны, отмечается быстрая мышечная утомляемость, больной не может расслабиться, веки подергиваются, лоб нахмурен, мышцы лица напряжены, отмечается общее двигательное беспокойство, больной часто вздрагивает 2. Проявления гиперактивности вегетативной нервной системы: повышенная потливость, ощущение сердцебиения или тахикардия, кисти рук липкие и холодные, сухость во рту, частые головокружения; ощущение «пустоты» и легкости в голове, парестезии (покалывание в кистях и стопах); чувство переполнения в желудке; ощущение общего жара, сменяющееся ощущением холода и озноба; позывы на мочеиспускание учащены, нередко понос, дискомфорт в области желудка, ощущение комка в горле, гиперемия или побледнение лица, пульс и дыхание в покое учащены 3. Больной постоянно находится в ожидании несчастья: он полон страха, беспокойства, он постоянно говорит и думает о надвигающейся катастрофе по отношению к нему самому или к его близким 4. Бессонница, взгляд больного все время напряжен, он сверхвнимателен, в результате чего его очень трудно отвлечь от собственных мыслей и страхов и сконцентрировать внимание на чем-либо другом. Бессонница прогрессирует, больной ощущает, что он находится «на краю катастрофы», он раздражителен и нетерпелив B. Тревожное состояние продолжается по крайней мере 1 мес C. Больному не менее 18 лет 397

Осложнения. В отличие от синдрома паники состояние генерализованной тревоги имеет более хроническое течение и более благоприятный прогноз, хотя наряду с этим возможны и вторичные явления — депрессии, злоупотребление алкоголем, наркотиками, особенно бензодиазепинами. Дифференциальная диагностика. Симптомы, напоминающие состояние тревоги, могут сопровождать и некоторые терапевтические заболевания — ишемическую болезнь сердца, поражения щитовидной железы, интоксикацию теми или иными лекарственными препаратами или, напротив, быструю их отмену. Состояния тревоги и страха наблюдаются при других психических заболеваниях, например при депрессии, шизофрении и органической ментальной патологии. Очень важно своевременно диагностировать все эти заболевания, поскольку при этом должно проводиться лечение, весьма отличное от того, которое назначают при первичном синдроме тревоги. Очень часто больные с генерализованным состоянием тревоги прибегают к алкоголю, наркотикам или транквилизаторам, поэтому врач должен очень подробно выяснить у такого больного, не злоупотребляет ли он этими средствами. Хотя состояние генерализованного страха и не оказывает на больного такого инвалидизирующего влияния, как некоторые другие состояния страха, тем не менее качество жизни человека, постоянно ощущающего страх и тревогу, резко отличается от качества жизни здорового. Этиология и патофизиология. Одним из путей выяснения этиологии синдрома тревоги является наблюдение за развитием терапевтического эффекта антистраховых препаратов у подобных больных. Так было установлено высокое сродство стереоспецифических рецепторов и к бензодиазепинам, и к ингибиторному нейротрансмиттеру — гамма-аминобутировой кислоте. Имеется достаточно данных, заставляющих предполагать, что анксиолитические эффекты бензодиазепинов опосредованы именно через эти рецепторы. Эти факторы получили определенное практическое применение. Во-первых, характеристика бензодиазепинового рецепторного комплекса предполагает также наличие естественного (эндогенного) лиганда для этого рецептора. Вполне можно представить себе, что концентрация этого вещества может коррелировать с индивидуальными проявлениями состояния тревоги и его эмоциональной выраженностью или с толерантностью к стрессу. Во-вторых, фармакологические антагонисты этих рецепторов блокируют влияние бензодиазепинов и тем самым могут усугубить состояние тревоги. Последние данные вполне" могут объяснить механизмы возникновения состояния патологического страха. В-третьих, к настоящему времени установлены анксиолитические вещества, которые воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы, связывая их; при этом они вызывают меньше побочных эффектов, как правило, менее серьезных. Вполне возможно, что анксиогенные субстанции смогут быть обнаружены также и в мозге. Хотя основные вопросы по данной проблеме еще не разрешены, отмеченные выше факты заставляют по-новому понять как механизм происхождения состояния тревоги, так и пути его коррекции. Лечение. Поскольку чувства тревоги и страха относятся к нормальным эмоциональным проявлениям человека, то, естественно, приступая к лечению больного, прежде всего необходимо решить вопрос, выходит ли степень тревожного состояния у данного больного за пределы нормы. Если оно не выходит за указанные пределы, то анксиолитики назначать не следует. Если все же принято решение лечить больного, то прежде всего должны быть испробованы немедикаментозные методы, и прежде всего интенсивная психотерапия. С помощью подобных подходов можно увеличить адаптивность больного к реальному стилю жизни, помочь ему лучше его понять и избежать поведенческих эксцессов. Лечение с помощью выработки специального модуса поведения помогает больному найти целый ряд приемов, уменьшающих чувство тревоги, способствующих возникновению релаксации, биологической обратной связи и десенситизации. Однако для большинства больных такие методы лечения оказываются лишь временно эффективными. Когда же состояние генерализованной тревоги выражено достаточно резко, показано медикаментозное лечение, и бензодиазепины при этом являются препаратами выбора. В большинстве случаев достаточно короткого курса лечения в течение 5—7 дней, после чего препараты отменяют. При этом больные должны быть предупреждены о возможном возникновении зависимости от указанных лекарственных средств в случае их длительного употребления, а врач каждый раз должен обосновать для себя необходимость в продолжении приема указанных препаратов. 398

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Определение. То, что после травматизирующих событий возможно развитие острого и хронического психологического дистресс-синдрома, было установлено уже давно. Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с DSM-Ш приведены в табл. 361-4. Т а б л и ц а 361-4. Диагностика постгравматнческих стрессовых расстройств A. Наличие вполне распознаваемого стрессорного фактора, который способен вызвать выраженные симптомы дистресса почти у каждого человека Б. Вновь переживаемая травма, что подтверждается по крайней мере одним из нижеследующих фактов: 1. Упорно повторяющееся и навязчивое воспоминание травматизирующего события 2. Повторяющиеся сновидения об этом событии 3. Внезапные ощущения и действия, как если бы травматизирующее событие снова имело место в связи с неожиданными ассоциациями в окружающей обстановке или мыслительными ассоциациями B. Чувство безучастности к окружающему миру, чувство безответственности за чтолибо, возникшее вскоре после травматизирующего события, что может проявиться одним из нижеследующих признаков: 1. Выраженное снижение интереса к тем или иным проявлениям жизненной активности 2. Чувство отчуждения и отстраненности от окружающих 3. Эмоциональная «зажатостъ», скованность Г. Наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов, которые не были присущи больному до психотравмы: 1. Больной все время находится «настороже», на малейшее внешнее раздражение реагирует вздрагиванием 2. Отмечается расстройство сна 3. Ощущение виновности в том, что выжил, в то время как другие погибли (в данной ситуации) или виновности за свое поведение, направленное на спасение своей жизни 4. Нарушения памяти или трудности при концентрировании внимания 5. Избегание всяческой активности, которая заставляет вспоминать травматизирующие события 6. Усиление психопатологической симптоматики при попадании в условия, отдаленно напоминающие те, при которых имело место травматизирующее событие ПТСР подразделяют на острое или хроническое (или затянувшееся во времени) состояние. В первом случае симптомы появляются в течение первых 6 мес после травмы или их длительность не превышает 6 мес. Во втором случае симптоматика указанного состояния продолжается более 6 мес (т. е. хронически) или же симптомы появляются по истечении 6 мес после травмы (т. е. отсроченно по времени). Этиология. Разовьется или не разовьется ПТСР в каждом конкретном случае, зависит от характера самой травмы, от характеристик личности больного и от контекста обстоятельств, при которых эта травма происходила. Травма может быть ожидаемая или неожиданная, острая или хроническая, постоянно или повторно действующая, связанная с природными событиями (например, землетрясение) или с насилием. ПТСР может развиться у совершенно здоровых лиц, вполне преуспевающих и не отягощенных никакими комплексами. Среди факторов, способствующих развитию ПТСР, следует отметить следующие: 1) вовлеченность в ситуацию личной жизни больного; 2) длительность психической травмы; 3) степень, в которой данное лицо чувствует нависшую над ним угрозу после травмы (например, возникновение пожара, приписываемого поджогу, будет более травмировать больного, чем пожар, возникший вследствие удара молнии); 4) степень социальной изоляции. Эпидемиология. Трудно с точностью оценить распространенность ПТСР, возникающих после тех или иных травмирующих событий, так как большинство наблюдений в этом плане очень кратковременны, а ход событий ситуационно специфичен. Более 15% городского населения время от времени переживают настолько выражен399

ный ментальный дистресс после значительных травмирующих ситуаций, что им фактически требуется лечение. Например, при обследовании лиц, переживших пожар на корабле 3 /г или 4 1г года назад, выявлено, что около 3 0 % из них не смогли заставить себя предпринять морское путешествие из-за рецидива психологической симптоматики. После длительного пребывания людей в тяжелых, нечеловеческих условиях: в условиях фронта, тюремного заключения, в фашистских лагерях смерти, естественно, процент ПТСР, как острых, так и хронических, значительно больше. При наблюдении за ветеранами второй мировой войны оказалось, что даже спустя 20 лет очень многие из них обращаются за психиатрической помощью в связи с появлением симптомов, так или иначе связанных с этой войной. Наконец, тяготы старения могут способствовать проявлению до того латентно протекавших стрессовых расстройств, связанных с давней психологической травмой. Осложнения. С различными формами ПТСР могут быть связаны повышенное чувство тревоги, депрессия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, нарушение супружеской и профессиональной активности, подверженность различным непсихиатрическим заболеваниям и даже повышенная смертность в результате этих заболеваний. Дифференциальная диагностика. При расстройстве приспособляемости к жизни обычно отсутствуют такие симптомы, как повторное переживание психической травмы. При дифференциальной диагностике данного состояния следует иметь в виду большую депрессию, генерализованное состояние тревоги, фобические расстройства, органические заболевания мозга и некоторые другие состояния, такие, как «компенсационный невроз» и «посткоммоционный синдром». Профилактика. Военный опыт заставляет полагать, что ПТСР можно в значительной степени предупредить, если постоянно внушать солдатам действующей армии, что чувство страха и тревоги — самое обычное ощущение во время сражений и что оно вовсе не является проявлением трусости или ментальной неполноценности. Более того, хронический вариант ПТСР может быть предупрежден, если солдат с острым ПТСР будет уверен, что даже в условиях фронтового госпиталя ему всегда будет оказана немедленная помощь, что последующее лечение не будет очень продолжительным и что он сможет вернуться к нормальной жизни. Лечение. Прежде всего необходимо устранить острые симптомы ПТСР, а затем усилия врача должны быть направлены на профилактику хронической инвалидности и профессиональную и социальную реабилитацию больного. Очень важно изолировать больного с острым ПТСР от влияния факторов, спровоцировавших указанное расстройство. Крайне желательно при этом создать пострадавшему такие условия, чтобы он мог воспользоваться своими льготами больного. Обслуживающий персонал должен проявлять к таким больным особое внимание, симпатию и сочувствие, поскольку негативное отношение (например, если больного подозревают в каких-то корыстных поступках или попытке избежать опасности за счет других, а может быть, и в желании иметь какие-то материальные выгоды) может оказаться пагубным для них. Успешное лечение в таких случаях включает в себя психосоциальную поддержку, психотерапию, аутотренинг, создание благоприятных окружающих условий и назначение соответствующих медикаментозных препаратов. Может быть полезной групповая психотерапия лиц, оказавшихся в сходных травматизирующих условиях.

Обсессивно-компульсивное

расстройство

Определение. Основная особенность данного состояния — это н а в я з ч и в о повторяющиеся, н а с т о й ч и в о «лезущие» в мозг мысли или «приказы» совершить те или иные поведенческие действия, которым больной старается сопротивляться, понимая их нежелательность, бессмысленность и абсурдность. Критерии для диагностики обсессивно-компульсивного состояния из DSM-Ш приведены в табл. 361-5. Часто навязчивыми являются мысли о совершении того или иного насилия (например, убийство любимого существа), навязчивыми могут быть неадекватная медлительность при совершении того или иного действия, страх заражения или загрязнения, сомнение в том, что ты сделал все, что положено (например, священник все сомневается, прочитал ли он все молитвы правильно). Примером компульсивного поведения является бесконечная проверка себя — совершил ли ты то или иное необходимое действие (погасил газ, закрыл двери и т.д.), помыл ли руки перед 400

Т а б л и ц а 361-5. Диагностика обсесснвно-компульсивного расстройства А. Присутствуют как черты обсессивности, так и компульсивности: 1. Обсессии: постоянно возвращающиеся соображения и мысли, образы или мысли эго-дистонического характера; эти мысли как бы захватывают мозг больного, хотя он понимает всю их бессмысленность н несообразность. Больной постоянно пытается подавить эти мысли или не обращать на них внимания 2. Компульсии: повторные и как будто бы целенаправленные поведенческие действия, выполняемые в соответствии с определенными правилами или во всяком случае стереотипным образом. Такое поведение вовсе не оказывается самоцелью, оно направлено на исполнение или предупреждение предстоящих в ближайшем будущем акций или ситуаций. Очень часто эта активность оказывается абсурдной или неадекватно чрезмерной. Наконец, больной все же выполняет действие почти по принуждению (по компульсии), но все же хочет воспротивиться ему, хотя бы в самом начале. Больной обычно понимает всю абсурдность своего поведения (это, правда, не всегда относится к маленьким детям), поэтому, выполнив ту или иную акцию, больной не получает удовлетворения, но ощущает какую-то разрядку внутреннего напряжения Б. Обсессивно-компульсивное состояние лишает больного нормальной жизнедеятельности, влияет на его социальное положение, профессиональную деятельность едой. Сюда же относятся чрезмерная требовательность к аккуратности или ритуалы со счетом, например счет шагов при ходьбе. Навязчивость мыслей (обсессивность) и принудительность действий (компульсивность) не обязательно сосуществуют одновременно у данного больного. Взаимоотношения указанных состояний (обсессивностыо и компульсивностью) при данной форме «невроза» довольно противоречивы. Этиология и патофизиология. Этиология обсессивно-компульсивного состояния (ОКО остается неясной, но ее следует рассматривать с психодинамической, психосоциальной и биологической точек зрения. Нередко обсессии и компульсии — это символы бессознательных желаний, импульсов, страхов, которые отражают динамические процессы адаптации к нежелаемым агрессивным или сексуальным побуждениям. Участие биологических факторов подтверждается сообщениями об увеличении частоты этого расстройства среди монозиготных близнецов и у родственников первой степени соответствующих пробандов, наличием некоторых биологических маркеров, а также терапевтическим эффектом некоторых трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Эпидемиология. Распространенность ОКР (по данным опроса общей популяции в возрасте от 18 лет и старше) составляет примерно 1,9—3%. Женщины болеют чаще; существенных различий в зависимости от расы, образования и места проживания (город, село) нет. Клинические проявления. Заболевание обычно начинается в подростковом или в раннем взрослом возрасте (около 6 5 % пациентов заболевают в возрасте до 25 лет). Дети болеют редко. Почти в 6 0 % случаев можно выявить провоцирующие заболевание моменты. Долговременный прогноз достаточно вариабелен. У некоторых больных (около 10%) ОКР приобретает хроническое рецидивирующее течение, иногда возможны полные ремиссии, у большинства же пациентов наблюдается рецидивирующее течение с периодами неполных ремиссий. Осложнения. Чаще всего осложнением ОКР является депрессия, но, конечно, в качестве осложнений могут выступать и тревожное состояние, замкнутость, алкоголизм, злоупотребление снотворными средствами и транквилизаторами, конфликты в социальной и профессиональной сферах, личной жизни. Результаты лабораторных исследований. Патопюмоничных изменений со стороны лабораторных данных при ОКР нет. Дифференциальная диагностика. Повторное членовредительство, тяга к азартным играм, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неумеренность в еде нельзя рассматривать в качестве проявлений ОКР. Стереотипное поведение, как известно, характерно также для шизофрении, болезни Туретта и депрессии. Лечение. При лечении больных с ОКР эффективны поведенческая психотерапия, а также использование некоторых психотерапевтических средств. На поведенческую психотерапию лучше реагируют больные с состоянием компульсивности и «ритуа14—1457

401

лами», чем больные в состоянии обсессии с навязчивыми мыслями. Довольно э ф фективными при указанном расстройстве оказались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, однако необходимо их длительное применение. В острых случаях, не поддающихся консервативному лечению, иногда с успехом применяли цингулотомию или модифицированную префронтальную лейкотомию.

Фобические

расстройства

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-III, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию. Агорафобия. О п р е д е л е н и е . Агорафобия — это страх остаться в одиночестве или оказаться в многолюдных местах (табл. 361-6). Изредка она может и не сопровождаться синдромом паники, но почти обязательно ее вызывает, провоцирует панический синдром. Т а б л и ц а 361-6. Диагностика агорафобии А. Больной очень боится оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также боится оказаться в толпе, в многолюдных местах, откуда нелегко бывает выбраться и где затруднено оказание неотложной помощи (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте) Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в подобные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может Социальныефобии.Определение.Социальныефобии — этоперсистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщательному контролю со стороны других лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в подобной ситуации вызывает у больных непреодолимый страх, хотя при этом он ясно понимает, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как правило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем, что такой страх перед выступлением действительно может спровоцировать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию. Э п и д е м и о л о г и я и п а т о г е н е з . Социальные фобии относительно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, особенно в подростковый период или в период раннего развития. Заболевание обычно проявляется в позднем подростковом периоде, а затем характеризуется хроническим течением с волнами обострений и ремиссий. О с л о ж н е н и я . Осложнения встречаются довольно редко, а заболевание лишь иногда приобретает инвалидизирующий характер. Иногда оно ведет к злоупотреблению снотворными и седативными препаратами, алкоголем или наркотиками. Все это порой сказывается на профессиональной деятельности больного. Л е ч е н и е . Лечение больных с социальными фобиями преимущественно психотерапевтическое, с использованием техники релаксационной терапии, системной десенситизации и подобных методик лечения. Эффективными могут оказаться /?-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол) или атенолол и/или альпразолам. Простая фобия. О п р е д е л е н и е . Простые фобии — это постоянные необоснованные страхи и такое же постоянное стремление избегать ситуаций, могущих, по мнению больного, реализовать эти опасения. 402

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Больной обычно испытывает мучительный страх, когда встречается с фобическим стимулом или только предвидит возможность такой встречи, хотя и понимает всю неразумность своей боязни и всю ее преувеличенность. При встрече же с названным стимулом у больного нередко возникает синдром паники. Частым примером простой фобии может служить боязнь высоты (акрофобия), боязнь закрытых пространств (клаустрофобия), боязнь животных. Человек, отягощенный подобными фобиями, нередко, отправляясь куда-нибудь, обычно уточняет целый ряд «важных» для него обстоятельств: не будет, ли званый вечер на самом верхнем этаже высотного здания, нет ли у хозяев большой собаки и т. д. Заболевание начинается в любом возрасте, но часто в детстве. Нередко, начавшись в детстве, фобии затем исчезают, но, конечно же, могут продолжаться и у взрослого. Хотя фобии довольно широко распространены среди обычного населения, они все же редко нарушают обычную жизнедеятельность больных, так что последние редко обращаются за медицинской помощью. Простые фобии чаще встречаются у женщин. Если бывает необходимо лечение, то это чаще всего психотерапия с использованием релаксации и системной десенситизации.

Список литературы Chantey D. S. et aL: Noradrenense function in panic anxiety. Arch Gen Psychiat 41:75, 1984. LeckmanJ. F. et aL: Panic disorder and major depression, alcoholism, panic, and phobic disorders in families of depressed patients with panic disorder. Arch Gen Psychiat 40:1055, 1983. UebowttzM. R. et aL: Lactate provocation of anxiety attacks. Arch Gen Psychiak 41:764, 1984. Rosenbaum J. E.: Current concepts in psychiatry. The drug treatment of anxiety. N Engl J Med 306:401, 1982. Roth M.: Agoraphobia, panic disorder and generalized anxiety disorder: Some implications of recent advances. Psychiat Dev 2:31, 1984. Tollman J. F. et aL: Receptors for the age of anxiety. Pharmacology of the benzodiazepines. Science 207:274, 1984.

ГЛАВА

362

ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Д.Л.Брафт (D.LBntft) Шизофренические расстройства — это серьезные психические заболевания с продолжительностью от 6 мес и более, которые вызывают существенные нарушения социальной, профессиональной и личной жизни больного. Для больных, страдающих шизофренией, характерны неадекватное поведение и явные нарушения в мышлении. Несмотря на кажущееся стереотипное поведение таких больных, ни одно психиатрическое заболевание не вызывает таких трудностей при постановке диагноза и назначении лечения, как шизофрения, из-за колеблющихся очертаний этой нозологии. Шизофрении свойственна устойчивая частота на всех культурных уровнях человеческого общества — примерно 1 %. В одних только Соединенных Штатах насчитывается примерно 2 млн больных шизофренией. Заболевание начинается в позднем юношеском возрасте, а также в 3-м десятилетии жизни, резко инвалидизирует больных, что приносит стране ущерб около 20 млрд долларов в год. Кроме того, больные шизофренией обычно являются причиной невероятных трудностей как для своих семей, так и для системы здравоохранения, что добавляет к экономическим потерям еще и немалую толику людских страданий. Определение и клинические проявления. В 1919 г. Эмиль Крепелин (Emll Kraepelln) первый установил различие между преждевременной деменцией (dementia ргаесох) — психотическим заболеванием с прогрессирующим течением и маниакально-депрессивным психозом. Крепелин обратил внимание на инвалидизирующее

U*

403

прогрессирование заболевания, что являло собой новый взгляд на него по сравнению с преимущественно описательным подходом к этому звболеванию в психиатрической литературе XIX века. Крепелин отметил также, что примерно у 13% больных с dementia ргаесох не наблюдается неизбежного ухудшения заболевания и что благоприятный исход в таких случаях определяется антипсихотической терапией. Евгений Блёйлер (Eugen Bleuler) в своей классической статье, посвященной описанию «группы шизофрении», сконцентрировал внимание на предполагаемом расщеплении личности при этом заболевании. Блёйдер обратил внимание на «четыре А», свойственные шизофрении: аутизм, «уплощенный» аффект, наличие свободных, хаотических ассоциаций и амбивалентность. Другие авторы обратили внимание на другие специфические симптомы шизофрении, такие как чувство зависимости от других лиц или ощущение контроля за ними извне. Во всяком случае и в настоящее время психиатрическая наука еще должна отыскать и установить патогномоничные, специфические симптомы и признаки шизофрении. В соответствии с третьим изданием Диагаостически-статистического руководства Американской психиатрической Ассоциации (DSM-Ш), помимо главных психотических симптомов шизофрении, у такого больного должны прогрессирующе ухудшаться по сравнению с исходным уровнем профессиональные способности, межличностные отношения, он перестает заботиться о своем состоянии. Наконец, те или иные признаки заболевания должны иметь продолжительность не менее 6 мес в какойнибудь период жизни больного при наличии симптомов и в период установления диагноза. Больной может находиться в продромальной, активной и/или резидуальной фазах заболевания, которые не очень четко отделены друг от друга. Продромальные или резидуальные симптомы весьма характерны для шизофрении. Они могут проявляться склонностью больного к изоляции; явными психосоциальными нарушениями; необычным поведением; несоблюдением личной гигиены в быту; уплощенными, неадекватными эмоциональными реакциями; уклончивой, уходящей от темы, но в то же время перегруженной ненужными деталями, метафоричной речью, странным, необычным и причудливым мышлением и необычным восприятием окружающего. В DSM-III дан перечень четырех основных типов шизофрении: б е с п о р я д о ч ный, к а т а т о н и ч е с к и й , п а р а н о и д н ы й и н е д и ф ф е р е н ц и р у е м ы й . Этот акцент на отдельных типах заболевания развивает дальше мысль Блёйлера о «группе шизофрении». Современные факты подтверждают важность дифференцирования шизофрении на параноидную и непараноидную формы. В попытке сузить диагностическую гетерогенность шизофрении Crow (1980) и другие исследователи выделили шизофреников I типа, у которых преобладают так называемые позитивные симптомы (например, галлюцинации, бредовые идеи), желудочки мозга нормальных размеров, симптомы, возможно, поддаются гипотетическому допаминергически блокирующему действию антипсихотических препаратов, и шизофреников П типа, сходных с больными dementia ргаесох Крепелина. Для больных шизофренией П типа характерны так называемые негативные симптомы (например, ангедония, асоциалыюсть, прекращение контакта с обществом) и нейропсихические расстройства; желудочки мозга часто увеличены. Такие больные не очень хорошо отвечают на антипсихотические препараты. Дифференциальная диагностика. Как известно, у больных шизофренией нет каких-либо «уникальных» патогномоничных симптомов или признаков, что значительно затрудняет диагностику. Согласно DSM-Ш, психотические заболевания подразделяются по временному критерию на к р а т к о в р е м е н н ы е р е а к т и в н ы е п с и х о з ы , длящиеся в течение 2 нед или менее, на ш и з о ф р е н и ф о р м н ы е , или шизоидные, расстройства, длящиеся от 2 нед до 6 мес, и на ш и з о ф р е н и ч е с к и е расстройства (шизофрению) с длительностью более 6 мес. Конечно, такое дифференцирование носит чисто практический и эвристический (поисковый) характер. Научного же обоснования для такого подразделения психических расстройств с помощью временного критерия нет. В дополнение к этому следует отметить, что на основании строгого следования временному критерию бывает трудно отличить острые маниакальные состояния от шизофрении. Для полноты иллюстрации сложности проблемы следует сказать, что начальные клинические проявления психических расстройств у больных с отравлением фенциклидином (РСР) или амфетаминами (фенамин) могут быть очень сходными с таковыми у больных шизофренией. Создается впечатление, что многие и функциональные, и органические расстройства психики могут приводить к одному и тому же конечному состоянию, проявляющемуся пси404

хотическими симптомами. Таким образом, диагноз может быть надежно установлен лишь при фундаментальной и мультифакториальной оценке состояния больного с использованием как неврологических (например, токсикологического обследования больного, изучения его наследственности), так и психосоциальных данных (например, точная оценка преморбидного состояния больного), полученных как в момент ознакомления с больным, так и в процессе дальнейшего наблюдения за ним. Несмотря на все указанные сложности, критерии DSM-ГП, относящиеся к шизофрении, могут считаться достаточно надежными и ценными на основании широких и успешных их испытаний в клинической практике. Во всяком случае на основании этих критериев клиницисты могут достаточно уверенно и обоснованно диагностировать шизофрению. Факторы, предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие шизофрению. Факторы, которые участвую в развитии шизофрении, могут быть разделены на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. Кроме того, эти факторы могут также подразделяться на нервно-анатомические, биохимические, нервно-физиологические, психофизиологические, интрапсихические, межличностные, социальные и социально-экономические. В сложном комплексе такого мультифакториального заболевания, как шизофрения, нейробиологические и психосоциальные факторы должны рассматриваться скорее во взаимодействии, нежели как исключающие друг друга или конкурирующие. С этой точки зрения шизофрению можно сравнить с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, в становлении которых принимают участие генетические, физиологические, рецепторно-физиологические, наследственные, психосоциальные факторы, а также множество других самых разнообразных причин. В соответствии с данным контекстом, предрасполагающие факторы носят в основном этиологический характер; провоцирующие факторы относятся скорее к патофизиологическим, а поддерживающие связаны с результатом взаимодействия самых разных постоянно изменяющихся условий жизни больного. Этнология (предрасполагающие факторы). Генетические ф а к т о р ы . На основании исследований близнецов, семейного наследственного анамнеза больных, а также случаев с усыновлением (удочерением) стало очевидным, что шизофрения имеет несомненный генетический базис. Так, степень конкордантности в отношении шизофрении у монозиготных близнецов составляет 65% (или более того), в то время как у дизиготных близнецов эта степень конкордантности — лишь 12%. Семейно-наследственные исследования показали, что риск развития шизофрении колеблется от 5 до 10%, если один из родителей страдает шизофренией, но процент этот возрастает до 46 и более, если ею страдают оба родителя. У второстепенных (т. е. непрямых) родственников, больных шизофренией, риск развития данного заболевания равен 2—4%, в то время как в общей популяции этот риск составляет 1—2%. Исследования на приемных детях установили, что риск развития у этих детей шизофрении носит скорее генетическую подоплеку и не связан прямо с «шизофреногенными» психосоциальными условиями в некоторых семьях. Однако приведенные цифры получены на основании исследований, не лишенных методологических погрешностей. Так, например, предполагаемое ведущее значение наследственного фактора при шизофрении отвергается таким фактом, что у 89% больных шизофренией родители не страдают этим заболеванием. У 81 % больных шизофренией ни братья, ни сестры, ни родители не больны. Приемлемых объяснений этому пока нет. Модель с т р е с с о в о г о д и а т е з а предполагает, что существует определенная повышенная психическая ранимость, которая наследуется индивидуумами, склонными к шизофрении, так что у этих ранимых индивидуумов риск развития шизофрении при некоторых стрессорных обстоятельствах выше. Исследование детей с высоким риском заболеваемости по шизофрении, у которых один или оба родителя больны шизофренией, показывает, что эти дети могут иметь повышенную частоту заболеваемости, еще находясь в матке матери, при рождении и в перинатальный период. Кроме того, у этих младенцев и детей отмечают повышенную психофизиологическую лабильность, расстройство внимания, а также специфические моторные нарушения. Многочисленные исследования на человеке и животных могут свидетельствовать, что такая лабильность сложных механизмов внимания является частично (а может быть, и не частично, а главным образом) результатом нестабильности и повышенной активности мезолимбической допаминергической системы, которая имеет существенные связи с корой фронтальных отделов мозга. В литературе, посвященной нейрофизиологически лабильным и легко ранимым детям, предпринимались попытки связать воедино генетическую, допаминергическую теории и теорию расстройства 405

внимания воедино. В соответствии с теорией стрессового диатеза у восприимчивого лица обычный стрессорный фактор может вызывать психотическое состояние. К этим факторам можно отнести интоксикацию РСР или амфетаминами или просто такие неспецифические причины, как какие-нибудь заболевания на фоне общего стрессового состояния. И далее, специфические галлюциногены, такие, как диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), могут спровоцировать приступ психоза, который практически невозможно отличить от шизофрении. И наконец, существуют гипотезы, согласно которым в некоторых случаях шизофрении важным этиологическим моментом может быть вирусоносительство. П с и х о с о ц и а л ь н ы е ф а к т о р ы . Разработано множество психосоциальных гипотез относительно возникновения предрасположенности или особой ранимости психики, способствующих становлению шизофрении. Однако все эти гипотезы подтверждаются скорее эмпирически, они очень шатки и лишены определенности. Обычно у ранимых индивидуумов шизофрения начинается в один из критических возрастных периодов. Так, подростки и юноши могут предпринимать попытки ухода из дома или жить отдельно от членов семьи по тем или иным причинам, связанным со школой или работой. Начало заболевания обычно, хотя и не всегда, постепенное и незаметное. С психосоциальной точки зрения на шизофрению представляется, что имеет место какой-то дефект в развитии личности, какой-то внутрипсихический (интрапсихический) дефицит у этих психически ранимых личностей. Раз начавшись, психоз проходит через серию стадий, ведущих к обычному ходу развития психотического состояния. Несмотря на все это теоретизирование, все же не существует такого фатального типа личности, у которого совершенно неизбежно должна развиться шизофрения, хотя, конечно, пусть у небольшого, но все же значительного процента шизоидных, параноидных личностей и личностей с шизоидным типом характера шизофренические расстройства все же развиваются. В 1960-х годах в печати появилось много новых работ, посвященных семейной наследуемости данного заболевания. Примером такого подхода является гипотеза Bateson'a и сотр., которые анализировали характер межличностных отношений в «шизофреногенных» семьях. С их точки зрения, обстановка согласия в семье гораздо меньше предрасполагает к развитию шизофрении, чем обстановка постоянного конфликта и противопоставления личностей в семье друг другу. Остается не совсем ясным, являются ли эти семейные факторы причиной или результатом наличия в такой семье ребенка-шизофреника. По мере того как значение биологических факторов, при шизофрении стало яснее, на психосоциальные факторы стали смотреть скорее как на вторичные или эпифеноменальные (т. е. возникшие уже после феномена). Психосоциологически исследования коснулись также и изучения социально-экономических факторов при шизофрении. Так, более низкий социально-экономический уровень коррелирует с большей частотой шизофрении. Этому существует по крайней мере два объяснения. Во-первых, может существовать «социальный сдвиг» психически ранимых индивидуумов к более низкому социально-экономическому статусу; во-вторых (что носит более этиологический характер), социально-экономические стрессы могут провоцировать шизофренические эпизоды (обострения шизофрении), особенно у психически ранимых личностей. П а т о ф и з и о л о г и я ( п р о в о ц и р у ю щ и е факторы). Нейротрансм и т т е р ы и н е й р о п е п т и д ы . Установить корреляцию между неиробиологическими факторами и эпизодами шизофрении пытались неоднократно. Хотелось ответить на вопрос, какая из нейробиологических систем лежит в основе острых психотических симптомов при шизофрении. В настоящее время полагают, что основные сдвиги при этом происходят в допаминергической системе в сторону ее повышенной активности. Факты, подтверждающие д о п а м и н о в у ю г и п о т е з у , получены из разных источников. Во-первых, активность всех антипсихотических препаратов может быть грубо сведена к их допаминергически блокирующему действию. Во-вторых, мезолимбический допамин играет ведущую роль в механизмах внимания и «фильтрования» стимулов, поступающих в ЦНС. Если эти механизмы ломаются, то возникает коллапс способности индивидуума осуществлять процесс получения «отфильтрованной» информации, результатом чего являются сенсорное «наводнение», фрагментация познавательной способности и появление симптомов нарушения мышления. Однако допаминовая теория шизофрении полна сложностей, особенно при сопоставлении с катехоламиновой теорией аффективных расстройств. Аффективные расстройства гипотетически (и сверхупрощенно) являются отражением уменьшения содержания норадреналина в гипоталамических ядрах, что и приводит к развитию 406

общеизвестных нейровегетативных симптомов. Представляется, что при шизофрении имеет место повышение допаминового фона в мезолимбически-фронтальных кортикальных путях, что приводит к поломке (фрагментации) познавательной способности, нарушению мышления с соответствующими клиническими проявлениями. Однако эти проявления и другие клинические симптомы отличаются большой сложностью и вариабельностью. В свете вышесказанного на аффективные расстройства можно смотреть как на «ошибку», происходящую на диэнцефальном уровне (в «ядре») мозга, в то время как теоретически при шизофрении это происходит на уровне мезолимбически-фронтальных участков коры мозга. Конечно, всегда есть сомнение, может ли любая «однонейротрансмиттерная» теория любого психиатрического заболевания отражать всю сложность взаимодействия различных нейробиологических и психосоциальных систем, хотя, конечно, такие теории в эвристическом плане могут быть весьма полезными. Гипотеза доминантной гиперактивности может быть охарактеризована как статическая теория. В реальности же допаминовый фон («тонус») должен соотноситься динамично и вариантно с состоянием систем других нейротрансмиттеров, таких, как гамма-аминобутировая кислота, серотонин и другие, которые так важны для нормальной работы мозга. Долговременные наблюдения выявили также изменения в системе нейропептидов при шизофрении, что прямо связано с более длительным «латентным временем» и запоздалыми ответными реакциями на те или иные поведенческие раздражители. При электрофизиологических исследованиях были получены данные, заставившие предположить, что начальные изменения при шизофрении связаны с наличием аберрантного фокуса в височной доле, который приводит к нарушениям гомеостаза в допаминовой системе. Все указанные теории находятся на стадии дальнейшего изучения. Н е й р о п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я . При исследовании больных шизофренией широко применяются КТ и ЯМР исследования. Установлено, что у меньшей части больных шизофренией отношение объемов желудочков мозга к общему объему мозга увеличено, что свидетельствует об увеличении объема внутрижелудочковой жидкости при атрофии мозга. Увеличение указанного соотношения, более выраженное при шизофрении II типа, подтвердило правомерность разделения болезни на I и II типы и еще более привлекло внимание к взглядам Крепелина на данную патологию. Это сделало более реальным предположение, что больные со П формой шизофрении плохо реагируют на медикаментозное лечение и у них менее благоприятный прогноз. При позитронно-эмиссионной томографии было установлено, что активность лобных долей при шизофрении уменьшена («гипофронтальность»). Это представляется достаточно важным, особенно в свете тесных взаимоотношений допаминовой активности и функции лобных долей. Дальнейшие исследования с использованием новых лигандов, несомненно, расширят наши представления как о допамине, так и о других нейротрансмиттерах, участвующих в патогенезе шизофрении. П с и х о ф и з и о л о г и я и п р о ц е с с и н ф о р м и р о в а н и я . В патофизиологическую сущность шизофрении пытались проникнуть также с помощью психофизиологических исследований и изучения процесса информирования личности. Оказалось, что индивидуумы с большим риском по заболеванию шизофренией и больные с уже проявившимися шизофреническими расстройствами, с точки зрения психофизиологии, являются очень лабильными и ранимыми, как бы «затопляемыми» различными стимулами и раздражителями. Полагают, что в основе подобной ранимости личности лежат нарушения индивидуальной способности больного не реагировать на не относящиеся к делу (по логике данного момента) раздражители (т. е. «отсеивать» их) и связанная с этим невозможность привыкнуть к возникающим извне и из внутренней среды организма раздражителям. Указанное нарушение, связанное с допаминовой гиперактивностью, как у животных, так и у человека неизбежно приводит к информативной перегрузке. У больного человека возникает перегруженность разнообразными раздражителями, что проявляется фрагментированным познавательным процессом и беспорядочностью мышления. Используя тесты на внимание, кожную электропроводимость и другие количественные тесты, исследователи все более и более убеждаются в важности указанных нарушений при шизофренических расстройствах. Лечение и исходы заболевания (поддерживающие факторы). Н е й р о б и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы . Долговременные наблюдения за больными шизофренией (на протяжении 5 лет) показали, что 60% из них в социальном отношении 407

выздоравливают, а половика из этих выздоровевших способна работать. Около 30% становятся инвалидами, а 10% остаются госпитализированными. Какие факторы определяют тот или иной исход шизофрении, неясно.. Полагают, что исход шизофрении более благоприятный, если у больного имеют место дезориентация, аффективные расстройства и острое начало заболевания. Напротив, прогноз менее благоприятный, если больной хорошо ориентирован, аффективные расстройства незначительные, а заболевание развивалось исподволь. Оптимизировать прогноз позволило использование в лечении больных производных фенотиазинов, т. е. антипсихотических средств (см. гл. 364). Клинические исследования указывают, что антипсихотические препараты (их активность эквивалентно сравнивается с хлорпромазином) селективно влияют на «запускающие» симптомы, соответствующие «позитивным» симптомам шизофрении I типа (галлюцинации и психотическое возбуждение). На «негативные» же симптомы шизофрении (ангедояия и уход от общества) антипсихотические препараты влияют далеко не всегда. При острой шизофрении лечение начинают антипсихотическими препаратами наряду с психосоциальной терапией. В типичных случаях больному шизофренией |ребуется доза антипсихотического препарата, эквивалентная по меньшей мере 600—800 мг хлорпромазина в день, хотя некоторым больным бывают необходимы и большие дозы. Часто в лечении больных шизофренией требуются поддерживающие дозы для предупреждения обострений заболевания. Антипсихотические средства изменяют баланс в допаминергически-холинергическом соотношении в нигростриатных структурах (путем блокады допаминов), в результате чего индуцируются острые экстрапирамидные побочные эффекты (например, дистония, двигательное беспокойство). Указанные побочные эффекты могут быть смягчены применением антихолинергических препаратов, которые способствуют восстановлению нормального соотношения между допаминергическими и холинергическими эффектами. Алифатические фенотиазины (такие, как хлорпромазин) с присущими им антихолинергическими свойствами вызывают обычно меньше экстрапирамидных побочных эффектов, однако способствуют возникновению антихолинергических побочных действий, таких, как понижение артериального давления и затуманивание зрения. Кроме того, могут отмечаться те или иные нарушения в биохимическом составе крови, токсическое влияние на печень и другие идиосинкразические реакции. При длительном применении антипсихотических препаратов может возникнуть «запоздалая дискинезия» — очень длительно протекающий и часто инвалидизирующий синдром двигательных'расстройств (см. гл. 15 и 364). П с и х о с о ц и а л ь н ы е . ф а к т о р ы . Исходы шизофрении могут быть разделены на полунезависимые категории («оси») симптомов: регоспитализацию, социальное функционирование и профессиональное функционирование. Можно направить лечение на специфические психотические симптомы больного с шизофренией, воздействуя на симптоматическую ось исходов, но при этом больной может остаться с большой психосоциальной недостаточностью (социальная ось исходов). Таким образом, антипсихотическое лечение необходимо сочетать с психосоциальной терапией, включающей индивидуальную психотерапию, консультирование по планированию семьи, профессиональную реабилитацию с тем, чтобы максимально увеличить терапевтическую эффективность вообще и восстановить больного до преморбидного состояния приспособленности к жизни в обществе. Так, например, возвращение «остро» леченного больного шизофренией в дом, полный зла и скандалов (так называемая семья с резко выраженными эмоциями) без предварительного Оказания психотерапевтической помощи этой семье служит примером неудовлетворительного психосоциального лечения больного и может повести к быстрому рецидиву болезни и неблагоприятным последствиям. Так что психотерапевтическое консультирование семьи больного нередко является критической определяющей в исходе шизофрении у данного больного. Только антипсихотические средства сами по себе не могут компенсировать годы психосоциальной недостаточности и плохого приспособления больного к жизни в обществе в преморбидном состоянии. Соответственно значительная часть разногласий в терапевтических оценках исходов шизофрении определяется именно психосоциальными факторами. Разброс этих исходов достаточно широк, что заставляет клинициста очень индивидуализированно подходить к лечению больных, страдающих шизофренией.

408

Список литературы BatesonO. et al: Towards a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:251, 1956. BleuierE.: Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. J. Zlnkln (trans). New York, International Universities Press. 1950. BraffD. L: Attention, information processing, and hatrituation in psychiatric disorders. Psychiatry, III. Philadelphia, Llpptacott, 1985. Brown G. W. et al: Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. Br J Psychiatry 11:241, 1972. Carlson G., Goodwin F.: The stages of mania. Arch Gen Psychiatry 28:221, 1973. Crow T. J.: Molecular pathology of schizophrenia: More than one disease process? Br Med J 280:66, 1980. DochertyJ. P. et at: Stages of onset of schizophrenic psychosis. Am J Psychiatry 135:420, 1978. Gottesman II, Shields J.: Schizophrenia: The Epigenetic Puzzle. New York, Cambridge, 1982. KraepelinE.: Dementia Praecox, RM Barclay (trans). Edinburgh, ES Livingstone Ltd, 1919. Rosenbaum C. P.: The Meaning of Madness. New York, Science House, 1970. RosenthalD., KetyS.: The Transmission of Schizophrenia. New York. Pergamon, 1968. SnyderS.H.: Dopamlne receptors, neuroteptics, and schizophrenia. Am J Psychiatry 138:460, 1981. Special issue: Negative symptoms in schizophrenia. Schizophr Bull 11, 1985. Strauss J. S., Garpenter W. Т.: Schizophrenia. New York. Plenum Medical Book Company, 1981. SwerdlowN. R, BraffD. L. et al: Central dopamlne hyperactivlty in rats mimics abnormal sensory gating of the acoustic startle response in schizophrenics. Blol. Psychiatry 21:23, 1986. Walker E. et al: Environmental factors related to schizophrenia in psychophysiologteaUy labile high-risk males. J Abnorm Psychol 90:313, 1981. ZubinJ., Spring В.: Vulnerability: A new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 86:103, 1977. ГЛАВА 363

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И. Грант (I. Grant) В понимание личности входит индивидуальный способ мышления, чувствования, поведения и реагирования на окружающее у данного человека. Когда это «психологическое определение» отражает целесообразный баланс между постоянством и адаптивной гибкостью, то мы говорим о чертах характера. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. Диагноз расстройств личности. Руководство по диагностике и статистике Американской психиатрической Ассоциации (DSM-Ш) выделяет одиннадцать достаточно четко отличимых друг от друга расстройств личности, которые могут быть сгруппированы в три тематические подгруппы. П а р а н о и д н о е , ш и з о и д н о е и ш и з о и д н о г о т и п а расстройства личности характеризуются странностью и эксцентричностью поведения. « Т е а т р а л ь н о е (показное), н а р ц и с с и ч е с к о е , а н т и с о ц и а л ь н о е и п о г р а н и ч н о е расстройства личности характеризуются драматической их презентацией наряду с эгоцентричностыо, резко выраженной эмоциональностью и неправильным поведением. Раздражительность и страх лежат в основе з а в и с и м о й , к о м п у л ь с и в н о й (подверженной неодолимым влечениям), у к л о н ч и в о й и п а с с и в н о - а г р е с с и в н о й личности. В классификационной схеме (DSM-Ш) приведены специфические критерии ис409

ключений и «включений» для диагностики каждого из перечисленных расстройств личности. Поскольку число критериев для каждого расстройства личности колеблется от 3 до 24, то описание указанных расстройств в данной главе является скорее лишь «световым отражением» полного их текста. А для ознакомления с детальным перечнем необходимых для диагностики симптомов и признаков необходимо обратиться к DSM-Ш. П а р а н о и д н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Лица с указанным расстройством очень подозрительны и сверхчувствительны к пренебрежительному к ним отношению или межличностным конфликтам. Они обычно сверхбдительны в отношении возможности причинения им вреда или обмана со стороны окружающих, поэтому всегда настороже, скрытны и часто недоброжелательно относятся к другим. Они могут быть ревнивы и, как правило, озабочены злонамерением окружающих. Они склонны преувеличивать трудности, очень обидчивы, легко враждебно настраиваются к собеседнику. Их эмоциональная палитра очень скудна, поэтому большинством они воспринимаются как люди холодные, неэмоциональные и лишенные чувства юмора. Ш и з о и д н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Шизоидные индивидуумы обычно одиночки, кажется, что они мало нуждаются в обществе других людей. Они производят впечатление очень холодных и замкнутых лиц, безразличных к похвалам или критике; у них, как правило, не бывает близких друзей, так что они нередко являются затворниками в социальном плане. В более ранних номенклатурных описаниях иногда им приписывали еще и эксцентрическое мышление. В DSM-Ш, однако, вторичные категории не принимаются в расчет, они считаются шизотипическими и имеющими отношение к трудностям познавательной функции мозга, а не к трудностям межличностных отношений. Р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и ш и з о ф р е н и ч е с к о г о типа (шизотип н ч е с к о е ) . Шизотипические личности похожи на больных шизофренией эксцентричностью мышления, восприятия окружающего, речью и характером межличностных отношений, однако степень выраженности указанных особенностей и охват ими личности не достигает той степени, когда можно поставить диагноз шизофрении. У них странная речь (например, метафоричная, уклончивая, детализированная), референтные идеи (т. е. идеи с неадекватным выводом, что какие-то нейтральные события имеют особое отношение к их личности), магическое (нереалистическое) мышление и выраженная подозрительность.. Многие шизотипические личности также нередко бывают социально изолированными, что делает их похожими на шизоидные личности. П о г р а н и ч н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Лица с указанным расстройством личности были описаны как «стабильно-нестабильные». Они испытывают постоянные трудности в сохранении устойчивого настроения, межличностных привязанностей, а также в поддержании устойчивого собственного имиджа. Пограничная личность может проявиться импульсивным поведением, иногда носящим самоповреждающий характер (например, причинение себе того или иного увечья, суицидальное поведение). Настроение таких лиц обычно непредсказуемо. У некоторых из них возникают как бы спонтанно «взрывы» гнева, раздражительности, «тяжелого горя», страха. Другие же, напротив, страдают от хронической душевной пустоты. Несмотря на хаотичность их межличностных отношений, в которых безмерная любовь сменяется безмерной ненавистью, пограничные личности не переносят одиночества. Защитный механизм «расщепления» (других лиц или событий на «исключительно хорошие» и «исключительно плохие») окружающего у них может быть выражен достаточно резко. «Театральное» (показное, истерическое) расстройство личн о с т и . Люди с «театральным» типом личности характеризуются очень «интенсивными», но в действительности поверхностными межличностными отношениями. Они обычно производят впечатление очень занятых людей, события вокруг них драматизированы, и они, конечно, являются центром этих событий. Как правило, они преувеличенно выражают свои эмоции, хотят обратить на себя внимание, ищут эмоционального возбуждения, несут в себе тенденцию к сверхактивности. Хотя поверхностно они теплы и очаровательны, все же «театральные» личности воспринимаются как мелкие, невдумчивые, суетливые, требовательные, зависимые от других, легко самопрощающие и авантюрные. Некоторые из них часто пытаются покончить собой или угрожают этим. 410

Н а р ц и с с и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . У нарциссической личности обычно повышено чувство собственной значимости, они нередко считают себя уникальными, одаренными и обладающими невероятными потенциями. Такой больной обычно сильно преувеличивает свои таланты и возможности, поэтому ожидает восхищения собой со стороны других лиц и нередко использует их для достижения лучшего положения в обществе, оставаясь индифферентным к их чувствам и нуждам. Отказ со стороны окружающих помочь им может вызвать у них бурю гнева, чувство униженности, стыда или покорности. Нарциссическим личностям трудно видеть других в реальном свете, они их либо сверхидеализируют, либо сразу обесценивают. А н т и с о ц и а л ь н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Антисоциальное поведение характеризуется несоответствием общепринятыми правилами поведения индивидуума; он совершает поступки, которых от него никак не ожидают, неоднократно нарушает права других лиц. Указанный диагноз может относиться лишь к взрослым лицам (у больных моложе 18 лет черты антисоциального поведения классифицируются как поведенческие расстройства), у которых черты антисоциального поведения проявились еще в возрасте до 15 лет. Такое поведение включает манкирование учебой и работой, различные правонарушения, побеги из дома, ложь, преждевременную сексуальность, нарушения общеустановленной законности, злоупотребление алкоголем и некоторыми лекарственными препаратами. Кроме перечисленных анамнестических данных, лицо, которому ставят диагноз антисоциального расстройства личности, должно и в момент диагностики быть повинным в тех или иных поведенческих отклонениях, характеризующихся безответственностью на работе, нарушением родительских обязанностей, финансовой безответственностью и асоциальным личностным поведением (например, безрассудность поведения, вождение транспорта в состоянии опьянения). Кроме того, антисоциальные личности, как правило, совершают различные незаконные действия, лгут и обманывают, демонстрируют неспособность поддерживать длительную привязанность к сексуальному партнеру, проявляя при этом агрессивность и раздражительность. Обычно они злоупотребляют алкоголем и другим токсико-химическими веществами. Р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и с т е н д е н ц и е й к у к л о н е н и ю от взаи м о о т н о ш е н и й с д р у г о й л и ч н о с т ь ю . Данное расстройство личности характеризуется неспособностью больного правильно реагировать на отказ или невежливое обращение с ним. Поэтому больные часто вообще избегают тесного общения с кем-либо. Однако тайно они все-таки желают общения с другими людьми. В отличие от личностей нарциссического типа самооценка у них часто занижена, им свойственно преувеличивать свои недостатки. Расстройство личности, проявляющееся зависимостью от д р у г и х л и п , «Зависимые» личности легко позволяют другим решать за них многие их жизненные проблемы. Вследствие того что они чувствуют себя беспомощными и неспособными разрешить какой-либо вопрос самостоятельно, они стремятся подчинить свои нужды и желания другим лицам, чтобы только не нести ответственности за себя самим. П а с с и в н о - а г р е с с и в н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Лица с пассивно-агрессивным расстройством личности обычно отвергают всякую ответственность как социальную, так и профессиональную. Вместо того чтобы выражать это прямо, они обычно тянут неопределенно долго с выполнением того или иного дела, в результате чего бездельничают или работают неэффективно; частой их ссылкой при этом является слово «забыл». Таким образом, они губят свой потенциал в работе и жизни. К о м п у л ь с и в н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и . Это состояние характеризуется наличием непреодолимых влечений и эквивалентно обозначается термином «О бее с си в н о - к о м п у л ь с и в на я» личность. Такие лица обычно перегружают себя различными правилами, ритуалами и деталями поведения. Они часто упрямо настаивают, чтобы то или иное мероприятие выполнялось именно таким-то путем, но в то же время проявляют нерешительность в самый ответственный момент выполнения того или иного мероприятия. Эти лица оценивают свою работу и свою собственность гораздо выше, чем межличностные отношения. Они с трудом выражают теплые и нежные чувства к другим и временами выглядят холодными, «неуклюжимыми» (в плане взаимоотношений) и натянутыми.

Атипичные, смешанные н прочие расстройства личности. К

этой последней категории расстройств личности DSM-Ш относят такие, которые 411

точно не укладываются ни в одну из вышеназванных категорий. При этом чаще всего употребляют термин « с м е ш а н н о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и » . Это означает, что поведение данного индивидуума одновременно соответствует сразу нескольким категориям расстройств личности, например данное лицо одновременно является пассивно-агрессивным и зависимым. Об а т и п и ч н о м р а с с т р о й с т в е л и ч н о с т и говорят тогда, когда оно как будто бы несомненно имеет место, но у врача явно не хватает анамнестической информации, чтобы отнести это расстройство к определенной категории в соответствии с классификацией. П р о ч и е р а с с т р о й ства л и ч н о с т и охватывают такие состояния, которые не упомянуты в DSM-Ш, например мазохистское, импульсивное, инфантильное расстройства личности, включенные в другие классификационные схемы. Все чаще диагностируется так называемое расстройство внимания у взрослых (ADD) — резидуальная форма детского ADD (гиперкинез). При этом взрослые люди часто отличаются рассеянностью, невнимательностью, неустойчивым настроением, они нередко вспыльчивы, импульсивны, плохо переносят стрессы, часто неспособны до конца выполнить то или иное задание. Иногда они могут парадоксально спокойно отреагировать на тот или иной стресс для ЦНС. Надежность диагностики расстройств личности. Несмотря на продолжающиеся попытки унифицировать специфические диагностические критерии при диагностике расстройств личности, эта проблема далека от разрешения. В то время как опытные клиницисты как будто бы соглашаются, что некоторые формы расстройств личности, несомненно, существуют, эта их уверенность исчезает, когда они пытаются сделать диагностику нозологически специфичной. Наибольшее согласие достигнуто в этом отношении при диагностике антисоциальных и параноидных расстройств личности. Дифференциальная диагностика. О с н о в н ы е м е н т а л ь н ы е р а с с т р о й ства. На ранних стадиях ш и з о ф р е н и ю легко спутать с шизоидным, шизотипическим, параноидным и пограничным расстройствами личности. А ф ф е к т и в н ы е же нарушения могут быть приняты за пограничное, «театралыюе» и компульсивное расстройства личности. Т р е в о ж н о - м н и т е л ь н ы е состояния имеют нечто общее с компульсивным, «театральным» и «уклоняющимся» расстройствами личности. З л о употребление алкоголем и другими токсико-химическими агент а м и необходимо дифференцировать от антисоциального, пограничного и «театрального» расстройств личности. П а р а н о и д н ы е расстройства иногда бывает трудно отличить от шизотипического и пограничного типов расстройств личности. Дифференциальной диагностике помогают следующие ориентиры: основные ментальные заболевания часто все-таки имеют достаточно четкое начало, симптомы их, как правило, более грубые и существенно нарушают повседневную жизнь человека, а некоторые их характеристики выходят далеко за рамки диагностических критериев расстройств личности. Д о б а в о ч н ы е р а с с т р о й с т в а л и ч н о с т и . Критерии категорий расстройств личности, данные в DSM-Ш, часто как бы накладываются друг на друга. Так, «шизофреноподобные» феномены, включающие эксцентричность поведения и элементы психоза, могут напоминать клиническую картину параноидного, шизоидного, шизотипического и пограничного расстройств личности. Драматические проявления поведенческих реакций, эмоциональные «взрывы» и неадекватное поведение могут быть спутаны с антисоциальным, пограничным, нарциссическим и «театральным» типам расстройств личности. Импульсивность поведения отмечается при антисоциальном, пограничном и «театральном» типах расстройств личности, в то время как раздражительность и страхи могут быть проявлением «уклончивого», пассивноагрессивного, зависимого и компульсивного поведения. Расстройства поведения на фоне других (непсихических) з а б о л е в а н и й . Непсихические и неврологические заболевания порой могут имитировать расстройства личности. Так, например, у лиц с комплексно-парциальной эпилепсией при наличии очагов поражения в левой височной доле могут проявляться необыкновенная страсть к порядку, религиозность, иногда они бывают несколько «вязкими», что можно принять за компульсивность. С другой стороны, у них может иметь место параноидное «разлетающееся пухом» мышление, что сближает их с параноидными или шизотипическими личностями. Строго правильное, раз и навсегда установленное и полное ритуальных мелочей поведение, характерное для компульсивной личности, может быть проявлением развития деменции или последствием травмы головы, в то время как раздражительность, несдержанность эмоций, неадек412

ватные межличностные отношения у таких лиц могут быть смешаны с пограничным расстройством личности. Кроме этих специфичных примеров, практически каждое заболевание, так или иначе поражающее мозг, может.быть причиной поведенческих расстройств, заставляющих предполагать расстройство личности. Дифференциальнодиагностическим ключом в таких случаях могут быть относительно внезапное начало и наличие тех или иных нейропсихологических отклонений, указывающих на нарушение мозговых функций. Этиология и патопсихология. Принято было считать, что расстройства личности отражают уродующее влияние неблагоприятного социального окружения в детстве. В настоящее же время имеется очень много фактов, свидетельствующих о ведущей роли чисто биологических факторов. Большое значение при этом имеют также конституциональные и генетические особенности. Г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы . Хотя и не было проведено исследований по всем видам расстройств личности, однако для большинства из них установлено, что риск их развития во много раз выше у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Лучше всего в этом плане были изучены антисоциальные расстройства личности. При этом было установлено, что указанная патология возникает у мужчин в 3—4 раза чаще, чем у женщин; среди первостепенных родственников этих больных также чаще встречаются лица с антисоциальным расстройством личности, алкоголизмом и психосоматическими расстройствами (сицдром Брике). Последний характеризуется упорными мультиорганными системными жалобами у женщин с «театральным» складом личности. Сочетание двух указанных расстройств личности у людей с одной родословной свидетельствует о том, что синдром Брике и антисоциальное расстройство личности являются выражением общего биогенетического субстрата, проявляющегося по-разному у мужчин и у женщин. Влияние генетических факторов у лиц с антисоциальным расстройством личности доказывает также и то, что у детей родителей, страдающих антисоциальным расстройством личности и алкоголизмом, также повышен риск развития указанной патологии даже в том случае, если они воспитываются приемными родителями, не страдающими какими-либо антисоциальными наклонностями. И, с другой стороны, дети, взятые на воспитание приемными родителями, страдающими антисоциальными наклонностями поведения, не становятся антисоциальными личностями, если среди их кровных родственников нет больных алкоголизмом и антисоциальных личностей. Было высказано предположение, что развитие антисоциального расстройства личности может быть обусловлено хромосомным нарушением XYY. Более поздние исследования свидетельствуют, что, хотя указанное нарушение очень часто выявляют у лиц, отбывающих тюремное заключение, все же большинство мужчин с кариотипом XYY не страдают антисоциальным расстройством личности. Диагнозы шизотипического, пограничного и шизоидного расстройств личности первоначально возникли в связи с допущением, что должны быть какие-то «преклинические» формы шизофрении, которые бы характеризовались более слабой выраженностью симптомов и меньшим их числом, указывающих на нарушение мышления или на ненормальные межличностные отношения. Так, лицо с шизотипическим расстройством личности теоретически может оказаться носителем ранних расстройств мышления, восприятия и внимания, которые позже характеризуют шизофрению. Шизоидное же расстройство личности включает в себя трудности построения межличностных отношений, столь свойственное шизофрении. Генетические исследования подтвердили, что среди родственников лиц, у которых диагностирована шизофрения, довольно часто встречается шизотипическое, но не шизоидное расстройство личности. Пограничные личности генетически являются «театральными». Почти в 5 0 % случаев у пограничных личностей в семейном анамнезе имеются те или иные аффективные уклонения. Пограничное расстройство личности так же, как и другие личностные нарушения, как правило, чаще встречается у первостепенных родственников, «пограничных» родителей, однако это не имеет постоянной связи с шизофренией. Шизофрения чаще встречается в семьях больных, страдающих параноидным расстройством личности. Близнецовые исследования в отношении компулъсивного склада личности указывают на возросшую конкордантность в отношении обсессивных черт (т. е. одержимости навязчивыми идеями) у монозиготных близнецов, а не у дизиготных. Имеются также факты, подтверждающие семейное наследование болезненной приверженности к порядку и строгому режиму жизни. 413

Другие расстройства личности не были исследованы достаточно тщательно в биогенетическом аспекте. К о н с т и т у ц и о н а л ь н ы е ф а к т о р ы . Хотя и совершенно очевидно, что младенцы рождаются с теми или иными особенностями темперамента (например, с высоким или низким уровнем активности; со способностью более продолжительно или более кратковременно быть внимательным к чему-либо), однако имеется мало фактов в пользу того, что эти характеристики сохраняются и в подростковом возрасте. Так что младенческий темперамент никак не предсказывает развития того или иного расстройства личности в более позднем возрасте, за исключением того, что у «трудного ребенка» (раздражительного, трудно успокаиваемого, с нарушенным ритмом жизни), несомненно, чаще обнаруживаются в последующем те или иные поведенческие трудности. В анамнезе лиц с расстройствами личности чаще можно встретить указания на недостаточное физическое и умственное развитие. Сочетание расстройств личности с нейрофизиологическими и н е й р о э н д о к р и н н ы м и н а р у ш е н и я м и . С расстройствами личности связаны некоторые нейрофизиологические и биохимические изменения в организме. Так, на электроэнцефалограммах больных с антисоциальным расстройством личности часто отмечаются патологически низкие волны и низкие пики, а у лиц с пограничным расстройством личности характер ЭЭГ свидетельствует о наличии периодических лимбических эпилептиформных разрядов. Некоторые исследователи полагают, что общей нейрофизиологической особенностью лиц с антисоциальным и истерическим расстройством личности является редуцированное кортикальное возбуждение в ответ на кортикальные стимулы, что возникает вторично в ответ на усиленные тормозные импульсы, поступающие из более «низких» (по уровню расположения) отделов мозга. Это как раз сочетается с двигательным растормаживанием, наблюдаемым у лиц с антисоциальным расстройством личности и вегетативным растормаживанием у истериков. При шизотипических расстройствах личности было отмечено нарушение способности спокойно следовать взглядам за указателем. Так как многие шизофреники также выполняют это задание достаточно плохо, то можно предположить, что у шизотипических личностей, как и у больных шизофренией, понижена невральная эффективность в отношении «центрирования». У некоторых шизофреников и больных с шиэотипическим расстройством личности снижена активность тромбоцитарной моноаминоксидазы (МАО), в связи с чем было высказано предположение о том, что сниженная активность МАО может иметь отношение к недостаточной деградации некоторых биологически активных аминов, что ведет к накоплению определенных субстанций с психотомиметическими свойствами. С аффективными расстройствами связывают способность кортизола «ускользать» от дексаметаэоновой супрессии и укорочение латентного времени быстрых движений глаз (БДГ) (латентное время БДГ — это время между засыпанием и первым эпизодом БДГ). Оба эти феномена отмечают также у лиц с пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством, что заставляет предполагать некоторую связь между аффективным, пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством личности. В отношении других расстройств личности пока не установлено каких-либо специфических биологических корреляций. Ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . По характеру социального окружения в раннем детстве оказалось невозможно предсказать более позднее развитие патологии личности. Так, например, есть данные, что 30% мужчин, страдающих тем или иным расстройством личности, указали на недостаток материнского тепла в детстве, однако в контрольной группе об этом упомянули 2 4 % опрошенных. На различные трудные психологические ситуации в раннем детстве указали 16% лиц с расстройствами личности и 10% здоровых респондентов. Если в детстве с ребенком плохо обращались, то во взрослом состоянии он нередко проявляет поведение с тенденцией к совершению насилия. Относительная «слабость» связанных с темпераментом и окружающей средой факторов в качестве «предсказателей» развития расстройства личности в будущем привела к появлению теории «доброты соответствия». Согласно этой теории, расстройства личности у детей в последующие годы развиваются чаще тогда, когда наблюдается явное несоответствие между темпераментом ребенка, воспитанием в детстве и окружающей его психосоциальной средой. Эпидемиология. Частота расстройств личности среди населения колеблется от 5 до 23%. Антисоциальное расстройство личности чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин, в то время как пограничное и «театральное» расстройства личности встречаются обычно у женщин. Значительно чаще расстройствами личности страдают заключенные, 414

а также жители провинциальных городов и районовс социальной дезинтеграцией. Среди населения с низким уровнем жизни данные нарушения встречаются в 3 раза чаще, чем у более обеспеченных граждан. Такая социально-демографическая особенность более всего характерна для антисоциального развития личности. Течение заболевания и прогноз. По сравнению с контролем лица с расстройствами личности гораздо чаще встречаются с различными эмоциональными проблемами в детстве. Частота большинства расстройств личности уменьшается с возрастом, а пик заболеваемости приходится на возраст 20—29 лет. Эта. тенденция наиболее характерна для антисоциального расстройства личности, что, по-видимому, обусловлено более медленным взрослением таких лиц. Хотя врачебной помощи обычно ищут не более 2 0 % таких больных, большинство из них встречаются с непреодолимыми трудностями в создании семьи, устойчивой дружбы, в устройстве на работу. В отношении же психиатрических осложнений следует отметить, что примерно у 3 0 % лиц с расстройствами личности отмечаются достаточно четко выраженные депрессия или состояние тревоги и страха. Больные с расстройствами личности склонны к злоупотреблению алкоголем, что особенно характерно для мужчин, так что алкоголизм среди них достигает 5 0 % . Лечение. Больные с расстройствами личности, как правило, не понимают, в чем причина их жизненных трудностей. Они часто ищут эту причину в других, в окружающей их социальной среде, что заставляет близких к ним людей чувствовать себя весьма некомфортно. Только 2 0 % подобных больных, как уже говорилось, ищут психиатрической помощи. Лечение же состоит в основном из психотерапии, применяемой в тех или иных формах. Только в некоторых случаях используют психофармакологические средства. Успешными оказались различные виды психотерапевтического воздействия — индивидуальная, групповая, паркая и семейная психотерапия. Несмотря на различную технику и целевую ориентацию психотерапевтических воздействий, большинство психотерапевтов подчеркивают, что самым важным моментом (и самым трудным) в лечении является установление доверительных взаимоотношений с больным, позволяющих установить внутренние источники плохо адаптированного к жизни поведения. С психодинамической точки зрения, это означает, что необходимо прежде всего выявить те основные болезненные переживания пациента, которые требуется устранить, но для этого следует найти их причины. Врачи познавательно-поведенческого профиля обычно пытаются идентифицировать ошибочные представления больных о жизни, научить их всегда заглядывать вперед, особенно в отношении их необычного поведения, обратить внимание больных на неэффективность их образа жизни и научить их более целесообразному поведению. Как правило, пациенты с «драматическим» проявлением заболевания (пограничное, антисоциальное, «театральное», нарциссическое расстройства личности) требуют более активного, порой принудительного, строго запрещающего подхода со стороны врача-психотерапевта. В некоторых случаях лица с антисоциальным расстройством личности, по-видимому, не должны и не могут лечиться в амбулаторных условиях, а нуждаются в насильственном их содержании либо в исправительном, либо в соответствующем лечебном учреждении. В отношении лечения лиц с пограничным расстройством личности психотерапевты разделились на два лагеря: одни верят в психотерапевтическое воздействие трудовой терапии, другие придерживаются тактики поддержки больного «здесь и сейчас». В обоих случаях лечение этих больных часто прерывается на долгие периоды, когда пациент чувствует неприязнь к своему психотерапевту, когда он пытается совершить самоубийство или же у него возникает психотическая декомпенсация и ему требуется госпитализация. В отличие от этой активной и агрессивной тактики к больным с приступами «ужасного» и «более чем странного» поведения может оказаться целесообразным применить более осторожный, всепонимающий и «светлый» подход. Психотерапия в таких случаях должна быть долговременной, т.е. продолжающейся в течение нескольких лет. Врач-психотерапевт в таких случаях нередко испытывает чувство неудовлетворенности, гнева, беспомощности и невозможности помочь больному. Клинических сообщений о существенном улучшении состояния подобных больных достаточно много, но контролированных данных практически нет. Это отражает продолжающие существовать нерешенными проблемы в отношении надежности диагностики и общих методологических подходов к лечению, а также определению исходов заболевания. Поэтому необходимы дальнейшие исследования. В то же время накапливается все больше фактов в пользу психофармакологического вмешательства при некоторых 415

расстройствах личности. Так, у лиц с пограничным расстройством, особенно при одновременном нарушении саморегулирования настроения, эффективны трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Другие же группы «пограничных» личностей, у которых расстройства регуляции настроения и импульсивность поведения были особенно резко выраженными, хорошо отреагировали на применение лития. Больные с «взрывным» поведением хорошо ответили на применение карбамазепина. У некоторых из них, по данным ЭЭГ, предполагали наличие эпилептических очагов в лимбических структурах. Как «пограничные», так и шизотипические личности с дезорганизацией познавательных процессов могут хорошо реагировать на небольшие дозы нейролептических препаратов. Лицам с компульсивным расстройством личности, склонным к навязчивым мыслям, может принести облегчение трициклический препарат кломипрамин (в США не производится). Помимо антидепрессивного действия, кломипрамин обладает специфическим антиобсессивным эффектом. Эффективность других антидепрессантов при расстройствах личности не установлена, хотя ингибиторы МАО оказались перспективными препаратами у компульсивных личностей, у которых одновременно имеют место страхи или приступы «паники». Меридил может уменьшить рассеянность внимания и повышенную двигательную активность, а также аффективную лабильность и импульсивность пациентов, личностные затруднения которых связаны именно с недостатком внимания.

Список литературы American Psyhiatric Association: Diagnostis and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d edition. Washington, DC, АРА Press, 1980. Drake Я E., VaillantG.E.: A validity study of Axis II of DSM-Ш. Am J. Psychiatry, 142:555, 1985. froschJ. P.: Tge psychosoclal treatment of personality dlsorgers, in Current Perspectives on Personality Disorders, J. P. Frosch (ed). Washington, DC, АРА Press, 1983, pp. 96-112. Grant I.: Behavioral Disorders: Understanding Clinical Psychopathology, New York, Spectrum, 1979. Gunderson J, G.: DSM-Ш diagnoses of personality disorders, in Current Perspesttves on Personality Disorgers, J. P. Frosch (ed). Washington, DC, АРА Press, 1983, pp. 20—39. IJebowitt M. Я: Psychopharmacological intervention in personality disorders. Current Perspectives on Personality Disorders, J. P. Frosch (ed). Washington DC, АРА Press, 1983, pp. 68—93. UonJ.K: Persinality Disorders: Diagnosis and Management (Revised for DSM-III), 2d ed. Baltimore, Williams, & Wilkins, 1981. MUlionT.: Disorders of Personality, DSM-III, Axis II, New York, Wiley, 1981. SieverL J. et aL: Biogenetic factors in personalities, in Current Perspectives on Personality Disorders, J. P. Frosch (ed). Washington, DC, АРА Press, 1983, pp. 42—65. WaldingerR, I.: Psychiatry for Medical Students. Washington, DC, АРА Press, 1984. WenderP.H. et aL: A controlled study in the treatment of attention deficit disorder, residual type, in adults. Am J Psychiatry, 142:547, 1985.

ГЛАВА 364

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ Л.Л.Джадд (L.L.Judd) Ни в одной другой области фармакологии не произошло такого быстрого развития за последние двадцать лет, как в психофармакологии. В настоящее время в продаже находится почти ошеломляющее количество психотропных препаратов, а новые их названия появляются с необычайной быстротой. Эта глава представляет собой обзор 416

основных классов психофармакологических средств, который поможет читателю с практической точки зрения познакомиться с этими довольно сильно действующими медикаментами. Клиническая классификация указанных препаратов основана на терапевтическом их использовании у больных, в соответствии с чем они подразделяются на группы: антидепрессанты, литий и другие препараты, стабилизирующие настроение, препараты, уменьшающие чувство страха (анксиолитики) и антипсихотические, или нейролептики.

Антидепрессанты Успешный поиск новых антидепрессантов привел к созданию двух генераций этих препаратов. Первая генерация антидепрессантов включает в себя трициклические соединения (ТСА) и ингибиторы моиоаминоксидазы (МАО). К настоящему времени нет более эффективных препаратов, чем относящиеся к этим двум группам. Ингибиторы МАО оказались клинически достаточно эффективными, и в последнее время их вновь стали широко применять. Однако сложность взаимоотношения этих препаратов и других лекарственных средств, а также пищевых продуктов поставила их на второй план при лечении больных с депрессивными состояниями. Тогда как трициклические препараты — имипрамин и амитриптилин стали практически стандартными препаратами с антидепрессивным действием. Однако идеального антидепрессаитного препарата не существует, все они обладают по крайней мере одним из побочных эффектов: позднее начало терапевтического действия (на 7—28-й день), существенное антихолинергическое действие, выраженный седативный эффект, кардиотоксичиость, увеличение массы тела, провоцирование маниакальных эпизодов у лиц с биполярным нарушением настроения или другие, не менее существенные побочные действия. Так что целью создания антидепрессантов второй генерации были увеличение эффективности и уменьшение побочных эффектов. Поиски таких препаратов, однако, не были успешными. Механизм действия. Согласно первичной гипотезе действия ТСА на ЦНС, эти препараты способны увеличивать концентрацию моноаминергических нейротрансмиттеров (например, норадреналина, серотонина и допамина) в синапсах ЦНС посредством блокирования их потребления пресинаптическими моноаминергическими нейронами. Значимость этого эффекта несомненна, но в настоящее время делается акцент на возможность регуляции активности постсинаптических рецепторов в моноаминергических нейронах и на соответствующую регуляцию нейротрансмиттерных рецепторов: ведь именно это обусловливает антидепрессивный эффект. Поведение большинства антидепрессантов вполне соответствует вышеназванному гипотетическому механизму действия, чего нельзя сказать о самых последних препаратах из этой группы. В настоящее время нет недостатка в литературе, посвященной раскрытию механизма действия этих препаратов на состояние депрессии, однако точный механизм их действия на ЦНС все же остается неуточненным. Клинические состояния, при которых применяются антидепрессанты. Антидепрессанты очень эффективны при лечении больных с так называемой большой депрессией (см. гл. 360), но не влияют на обычную смену настроений у здорового человека; они не превращают несчастливых людей в счастливых. В отличие от больных с большой депрессией больные с хроническими нерезко выраженными депрессивными состояниями и дистимическими расстройствами (депрессии при неврозах) обычно не реагируют на применение антидепрессантов. Так что препараты этой группы не следует назначать пациентам с временным депрессивным состоянием в ответ на ту или иную стрессорную ситуацию, т. е. при так называемых ситуационных депрессиях. Однако накапливается все больше фактов, подтверждающих эффективность антидепрессантов при тревожных состояниях (см. гл. 361). Так, ТСА- и МАО-ингибиторы являются препаратами выбора при агорафобии, обычных фобиях и при синдроме паники. Однако следует отметить, что эти больные нередко одновременно переживают страх возврата пережитого состояния. Эти страхи «предчувствия» могут оказаться резистентными к антидепрессантам, и тогда необходимо назначать еще анксиолитики («антистраховые» препараты). Вполне возможно, что значение антидепрессантов в коррекции тревожных состояний гораздо больше, тем не менее нужны дальнейшие исследования. 417

Т а б л и ц а 364-1. Антидепрессанты первого iюколення Препарат

Трициклические соединения Амитриптилин (Элавил и др.) Нортриптилин (Авентил и др.) Имипрамин (Тофранил и др.) Дезипрамин (Норпрамин) Доксепин (Синеквая и др.) Ингибиторы моноаминоксидазы: Фенелзин (Нардил) Транилципромин (Парнат) Изокарбоксазид (Марплан)

Суточная пероральиая терапевтическая доза, мг

150-300 50—150 150—300 150—250 150—300 45—90 10—30 10—30

Клиническое использование антвдепрессантов. В табл. 364-1 перечислены наиболее часто употребляемые антидепрессанты первого поколения и их средние пероральные терапевтические дозы. В настоящее время предпочтение отдают амитриптилину и имипрамину, они же являются своего рода стандратами антидепрессантной активности. В то время как амитриптилин обладает седативным эффектом, имипрамин скорее оказывает стимулирующее действие. Поскольку указанные оригинальные антидепрессанты первого поколения обладают нежелательными побочными действиями, в последнее десятилетие среди опытных психофармакологов наметилась тенденция заменять указанные выше препараты трициклическими аминами второго поколения — десметилимипрамином (дезипрамин) и нортриптилином (Nortrlptyline). Преимуществом дезипрамина является меньшая выраженность у него антихолинергического побочного действия, а нортриптилина — более четкие взаимоотношения концентрации препарата в крови и его клинической активности. Перед назначением антидепрессантов больного нужно обследовать: провести физикалыюе обследование, исследовать мочу и кровь, проверить функциональное состояние печени (по печеночным пробам), а если больной старше 45 лет — сделать ЭКГ. Вначале назначают небольшие дозы препарата 2 раза в день (например, по 25 мг дезипрамина), при этом тщательно следят, не появятся ли какие-либо идиосинкразические реакции, например постуральная гипотензия. Уже со 2-го дня лечения дозу препарата быстро увеличивают в течение нескольких дней до наступления терапевтического эффекта. Минимальная суточная доза, необходимая для наступления терапевтического эффекта, обозначена минимальной цифрой в цифровом ряду, указанном в табл. 364-1, однако на практике нередко требуются большие дозы. Врачи, не имеющие большого опыта в применении психотерапевтических средств, обычно не должны превышать высших доз, указанных в табл. 364-1. Полный терапевтический эффект может наступить через 7—28 дней. Улучшение состояния больного, смягчение депрессивных симптомов обычно прежде всего отмечают друзья больного или члены его семьи, сам больной замечает это несколько позже. Для терапевтического испытания антидепрессивного препарата требуется по крайней мере 28 дней при использовании дозировок верхнего лимита, указанного в табл. 364-1. После исчезновения у больного депрессивных симптомов он получает поддерживающие дозы указанных препаратов по крайней мере в течение 8 мес однократно за 1 ч до ночного сна. Преимущество такого режима лечения состоит в простоте его выполнения, в том что седатианый эффект препарата может улучшать сон депрессивного больного, нередко страдающго бессонницей; кроме того, некоторые побочные эффекты остаются для больного незаметными, так как происходит во сне. Однако некоторые больные плохо переносят режим однократного приема лекарственного средства на ночь и должны принимать его 2—3 раза в день. Исследование содержания антидепрессивных препаратов в крови не представляет больших трудностей, но, к сожалению, корреляция между концентрацией препарата в крови и его терапевтическим действием непостоянна. Относительно линейными являются взаимоотношения содержания препарата в плазме крови и терапевтического эффекта для имипрамина, дезипрамина и амитриптилина; для нортриптилина это взаимоотношение выражается не прямой линией, а кривой, что 418

означает наличие «окна» (пробела) в терапевтическом эффекте. У больных, резистентных к лечению, следует определить содержание препарата в плазме крови для того, чтобы убедиться в том, что поддерживаемая в крови концентрация препарата находится выше того порога, который необходим для терапевтического эффекта (например, концентрация имипрамина должна превышать 180 нг/мл; дезипрамина — 125 нг/мл; амитриптилина — 95 нг/мл, нортриптилина — 60—140 нг/мл). Бели больной получал антидепрессанты в течение нескольких месяцев, то препарат не следует отменять резко, а постепенно, в течение 3—4 нед, снижать его дозу. Бели же симптомы депрессии появятся снова, необходимо возобновить лечение антидепрессантами и продолжать его еще в течение нескольких месяцев, и только после этого может быть предпринята новая попытка отмены препарата. Побочные эффекты и взаимодействие с другими лекарственными препаратами. В табл. 364-2 перечислены лишь наиболее часто встречающиеся побочные действия трициклических антидепрессантов. К ним, в частности, относятся сухость во рту, общая вялость, мелкий тремор кистей и нерезко выраженные запоры. Более серьезными представляются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы; при этом чаще всего отмечаются тахикардия и ортостатическая гипотензия. Трициклические антидепрессанты обладают хинидиноподобным действием, особенно имипрамин, поэтому они могут вызывать сердечные аритмии, и именно с их применением иногда связывают внезапную смерть некоторых больных (см. «Передозировка психотропных препаратов»). С особенной осторожностью эти препараты следует назначать больным с заболеваниями сердца и сердечной блокадой; в таких случаях лучше применять препараты, обладающие меньшим кардиогоксическим эффектом. Очень много неприятных побочных симптомов бывает связано с антихалинергическими эффектами антидепрессантов. Хотя они редко бывают очень серьезными, но часто причиняют больному дискомфорт, в результате чего больные отказываются их принимать. Т а б л и ц а 364-2. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты трищклнческих антидепрессантов Антихолинергические (атропиноподобные) реакции: Сухость во рту1 Тошнота и рвота1 Запор Задержка мочи Ухудшение зрения (мидриаз и паралич аккомодации) Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: Ортостатическая гипотензия1 Тахикардия Кардиотоксическое влияние может вызвать аритмию Холестатическая желтуха (редко); исчезает при отмене препарата Вялость и сонливость — не рекомендуется водить автомобиль, пока не пройдет это состояние Мелкий быстрый тремор Головокружение, атаксия Влияние на систему крови: Лейкопения Побочные действия, встречающиеся наиболее часто. При наличии тех или иных фоновых заболеваний риск применения ТЦС (трициклических соединений) у некоторых больных с депрессией увеличивается. Так, использование этих препаратов может вызывать тахикардию, а это в свою очередь способствует превращению скрытой сердечной недостаточности в явную. ТЦС могут снижать порог судорожной возбудимости, так что у больных с наклонностью к судорожным припадкам их следует применять с осторожностью. Антихолинергическое действие ТЦС исключает их назначение больным с глаукомой, а у мужчин с умеренной или даже незначительной гипертрофией предстательной железы может развиться острая задержка мочи. И, наконец, у больных с биполярными расстрой419

ствами настроения эти соединения могут укоротить светлые промежутки между эпизодами обострения заболевания; они могут также индуцировать у некоторых больных острые маниакальные эпизоды. ТЦС, в особенности амитриптилин, имипрамин и доксепин, потенцируют действие других препаратов и средств, угнетающих ЦНС (например, этанол, бензодиазепины), так что больных необходимо предупреждать о том, что во время лечения ТЦС нельзя употреблять алкоголь (употребление алкоголя должно быть либо прекращено совсем, либо уменьшено наполовиу от обычной дозы). Говоря о взаимодействии ТЦС с другими лекарственными препаратами, всегда следует помнить об их разнообразных антихолинергических эффектах, в результате чего они могут усилить побочные действия антигистаминных препаратов, антипаркинсонических агентов, привести к антихолинергической блокаде, тяжелым запорам, задержке мочи и даже паралитическому илеусу и каловой непроходимости (особенно у лиц пожилого возраста); вызвать явное делириозное состояние или спутанность сознания. Так что назначая лечение лицам пожилого возраста, врач должен быть особенно осторожен. Тем не менее, несмотря на все проблемы в соотношении риск/польза, преимущество остается за использованием антидепрессантов. Буквально сотни и тысячи больных, страдающих депрессией, были излечены указанными антидепрессивными препаратами. Антидепрессанты нового поколения. Постоянно синтезируются все новые и новые антидепрессанты второго поколения. Некоторые из них перечислены в табл. 364-3. Т а б л и ц а 364-3. Некоторые антидепрессанты второго поколения Препарат

Трициклические производные Тримипрамин (Trimlpramlne, SurmontU) Амоксапин (Amoxapine, Asendln) Тетрациклические производные: Миаизерин (Mianserin, BolWdon) Мапротилин (Людиомил) Производные других химических соединений Тразодон (Дезирел) Альпразолам (Ксанакс)

Суточная пероральная терапевтическая доза, иг

100—250 150—300 50—150 150—300 100—600 0,75—4

К сожалению, часто клинические испытания указанных препаратов проводятся недостаточно четко, так что их антидепрессивный эффект нельзя считать окончательно установленным. Оправдают ли себя эти препараты в дальнейшем, при более тщательном испытании, неизвестно. Примером возникновения непредвиденных проблем при пропагандировании новых лекарственных препаратов является опыт с зимелидином (Ziraelldine). Этот относительно селективный блокатор потребления серотонина был предложен в качестве эффективного антидепрессанта с нерезко выраженным актихолинергическим действием. Но при дальнейшем наблюдении за его применением в клинической практике обнаружилось, что у некоторых больных препарат приводит к развитию синдрома Гийена—Барре; дальнейшее его применение было прекращено, и этот вопрос ждет своего разрешения. Однако нельзя не отметить, что психотропные препараты нового поколения являются достаточно многообещающими, и исследования в этом направлении в конечном итоге могут привести к положительным результатам. Одним из первых среди препаратов нового поколения может быть назван т р и м и п р а м и н — дериват ТЦС. По спектру клинического действия и по антидепрессивной активности он оказался весьма близок к имипрамину и амитриптилину. Он обладает выраженным седативным действием и специфическим «антистраховым» эффектом, и его прием сопровождается значительно меньшим числом нежелательных антихолинергических симптомов, хотя препарат этот все же имеет четкие антихолинергические свойства. А м о к с а п и н также является производным ТЦС с клинической эффективностью, 420

вполне сравнимой с таковой оригинальных антидепрессантов. Есть сообщения о том, что его терапевтическое действие начинается уже на 1-й неделе лечения, а клиническая эффективность в конце лечения не уступает оригинальным антидепрессантам. Это соединение имеет одну интересную черту: один из его метаболитов (7-гидроксиаминоксапин) является нейролептиком и именно с ним связывается одно из побочных действий амоксапина, наблюдаемых при применении антипсихотических препаратов; это так называемый экстрапирамидный синдром. Другие побочные действия амоксапина аналогичны таковым оригинальных ТЦС, хотя в ретроспективных наблюдениях сообщалось о необычно большом числе случаев судорожных припадков. Сообщалось также, что этот препарат обладает меньшим кардиотоксическим действием, что, однако, пока не подтверждено. К л о м и п р а м и н — это трициклический антидепрессант, широко применяющийся в Европе и Канаде, однако не оправдавший себя в США. Как было показано в контролированных исследованиях, он эффективен при лечении больных с депрессией и избирательно помогает при обсессивно-компульсияном синдроме. М и а н з е р и н — дериват тетрациклических соединений. Следует отметить, что в США проведено еще недостаточное число контрольных исследований с плацебо, которые могли бы подтвердить его антидепрессивную активность. В одном неопубликованном контролированном исследовании было установлено, что антидепрессивная эффективность препарата примерно соответствует таковой амитриптилина, однако большинство исследований по мианзерину носит лишь предварительный характер, поэтому полагаться на них в отношении окончательной оценки силы и спектра действия препаратов особенно не следует. Основное преимущество мианзерина — отсутствие антихолинергических побочных действий и кардиотоксичности, однако его седативный эффект (в данном случае вялость и сонливость) довольно выражен. М а п р о т и л и н — также производное тетрациклических соединений. По своей эффективности он соответствует оригинальным ТЦС. Сообщают об его менее выраженном антихолинергическом действии. Сначала препарат был рекомендован для применения у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но в дальнейшем подобные рекомендации были отменены. То же относится и к мнению о его меньшем воздействии на порог эпилептической активности. Имеются сообщения, что на фоне лечения этим препаратом у некоторых больных отмечались большие эпилептические припадки. При использовании мапротилина частота отклонений в биохимических показателях крови превосходила ожидаемую. Н о м и ф е н с и н (Nomifensine) — потенциально очень интересный антидепрессант, относящийся к неанальгетическим опиатным производным. Однако из-за выраженных гипертензивных реакций, возникавших у больных ри лечении этим препаратом, он был изъят из употребления почти во всем мире. Т р а з о д о н — первое производное триазолопиридина, применяющееся в качестве антидепрессанта. Результаты сравнения его антидепрессивного эффекта с таковым оригинальных антидепрессантов противоречивы. Несомненным преимуществом препарата является почти полное отсутствие антихолинергического эффекта. Имеются сообщения о целесообразности его применения у пациентов с заболеваниями сердца, однако научных обоснований такому выводу недостаточно. Существенными недостатками препарата являются очень сильный седативный (расслабляющий) эффект и значительный риск приапизма. А л ь п р а з о л а м — производное бензодиазепинов с доказанной «антистраховой» активностью. По данным литературы, является эффективным антидепрессантом. Однако достаточных доказательств, что при лечении большой депрессии этот препарат так же эффективен, как и оригинальные ТЦС, нет. Представляется, что альпразолам целесообразно применять в тех случаях, когда имеется сочетание депрессивного и тревожного синдромов. Преимуществом этого препарата является быстрое начало терапевтического действия. Он не обладает антихолинергическими эффектами, но вызывает значительную вялость и даже летаргию. Поскольку этот препарат относится к группе бензодиазепинов, то после продолжительного его употребления в больших дозах категорически не рекомендуется уменьшать дозу препарата или прекращать его прием во избежание развития синдрома отмены. Этот многообещающий новый лекарственный препарат может оказаться пионером в создании новых производных бензодиазепинов с антидепрессивным действием. Б у п р о п и о н (Виргоркм), казавшийся многообещающим антидепрессантом, стал 421

причиной судорожных припадков у некоторых больных, в связи с чем был изъят из продажи; дальнейшее изучение его прекращено. Оказание помощи при передозировке трицюигических антидепрессантов. Антидепрессанты стоят на четвертом месте среди препаратов, по поводу передозировки которых больные чаще всего обращаются в отделения неотложной помощи в США, и на третьем месте по причине смерти в результате этих передозировок (после комбинации алкоголя с теми или иными лекарственными препаратами и героина). Чаще всего смертельный исход наступает при передозировке трициклических антидепрессантов. По данным исследований, проведенных в Калифорнии, ежегодная частота смертельной передозировки ТЦС составляет 1,3 на 100 000 населения. Более 2 чем /з этих смертей приходится на женщин. Чаще всего фатальные отравления связаны с приемом амитриптилина, дезипрамина и нортриптилина. Наиболее ответственными при передозировке ТЦС являются первые б ч после приема препарата. Главными причинами смерти при этом служит угнетение ЦНС, судорожные припадки, остановка дыхания, сердечные аритмии. Ранним ЭКГ-признаком интоксикации является удлинение комплекса QRS, затем, как осложнение, появляется фибрилляция желудочков. Патологические изменения на ЭКГ служат более ранним адекватным критерием мониторного наблюдения за больным, чем частое определение концентрации антидепрессанта в крови.

Литий и другие препараты, нормализующие настроение человека Наиболее действенным психотропным препаратом в этой группе является литий. Хотя литий и обладает некоторыми антидепрессивными свойствами, его нельзя считать настоящим антидепрессантом в строгом смысле этого слова. Эффективность лития при лечении больных с биполярными расстройствами (см. гл. 360) и другими нарушениями настроения совершила переворот в психиатрической практике. После того как применение лития было одобрено FDA в 1969 г., начались интенсивные научные исследования в области теории, фармакологии и клинического применения этого препарата. Механизм действия л и т а . Если в отношении клинического применения лития достигнута определенная ясность, то вопросы механизмов его действия остаются во многом неизвестными. Литий влияет* на концентрацию моноаминергических нейротрансмиттеров в мозге на уровне синапсов, и принято считать, что частично механизм его действия состоит именно в этом. Кроме того, литий оказывает сильное влияние на биологические мембраны, и это, по-видимому, также включается в механизм его действия на ЦНС. Литий является в некотором роде уникальным препаратом, так как он одновременно смягчает душевное возбуждение, свойственное маниакальным состояниям, и в то же время контролирует состояние депрессии при биополярных расстройствах. Однако «центральные» механизмы, через которые опосредуется клинический эффект лития на полярные колебания настроения, остаются невыясненными. Показания к применению лития. Литий наиболее эффективен при эпизодах маниакально-гипоманического состояния и для предупреждения редицивных эпизодов мании и депрессии при биполярных расстройствах. Хотя некоторые специалисты причисляют литий к мягким антидепрессантам (особенно в случаях депрессии, возникающей на фоне биполярных расстройств), его все же нельзя считать препаратом выбора при депрессиях как таковых. Однако при профилактике повторяющихся униполярных депрессивных расстройств литий может оказаться достаточно эффективным. Его с успехом применяли в сочетании с нейролептиками при шизоаффективной шизофрении. Возможно, существует субпопуляция больных шизофренией, которые хорошо реагируют на прием лития, хотя многие авторы соответствующих сообщений склонны думать, что подобных больных скорее следует рассматривать как атипичных «биполярных» больных. И, наконец, имеются сообщения, что применение лития может оказаться полезным при алкоголизме. Это, конечно, интересный, но еще не научно установленный факт. Клиническое применение лития. Литий — это довольно безопасный лекарственный препарат с отличным коэффициентом риск/польза. Единственным истинным противопоказанием для его применения является существенное нарушение функци422

онального состояния почек. Перед назначением больному лития врач должен располагать следующими данными: клиническим анализом крови и мочи, концентрационной пробой Зимницкого, данными исследования в крови общего тироксина ОЧ), сывороточного креатинина и электролитов, а у больных страше 40 лет — данными ЭКГ. Пиковой концентрации в сыворотке литий достигает через 1—3 ч после его перорального приема, период.биологического полураспада препарата равен 24 ч, хотя этот показатель варьирует в зависимости от возраста больного. У пожилых больных он иногда превышает 30 ч (что обусловливает применение более низких доз), в то время как у подростков он менее 20 ч (что требует применения, наоборот, более высоких доз). Содержание лития в сыворотке крови необходимо мониторировать. Наиболее информативным для этого является исследование, проведенное 10 ч спустя после приема последней его дозы. Терапевтический эффект при острых маниакальных состояниях достигается при концентрации лития в крови 0,8—1,5 мэкв/л. Необходимость увеличивать концентрацию лития в крови более 1,5 мэкв/л возникает редко. Литий применяют перорально в дозах от 600 до 3000 мг 4 раза в день. Эмпирически установлено, что каждая добавочная таблетка лития в 300 мг повышает его концентрацию в крови на 0,2 мэкв/л. Принимать литий надо до тех пор, пока не наступит устойчивое расслабление больного. Прием препарата 2—3 раза в день позволяет поддерживать устойчивую его лечебную концентрацию в крови в течение суток. Полный терапевтический эффект лития наступает через 7—10 дней после начала терапии, поэтому в ранних стадиях лечения маниакальных больных бывает необходимо дополнительно применять антипсихотические препараты. Во время острых маниакальных эпизодов больные обычно переносят относительно высокие дозы лития, но как только маниакальное состояние удается купировать, дозу лития сразу же уменьшают, чтобы не вызвать интоксикации. В случае лечения неосложненного острого маниакально-гипоманического состояния прием лития продолжают в течение 6—8 мес после исчезновения симптомов болезни. Отменяют препарат постепенно, в течение 3—4 нед. В связи с различными осложнениями длительного лечения врачи обычно весьма сдержанно относятся к такому режиму приема лития, если, конечно, нет очень четких к нему показаний. Поддерживающая терапия показана больным в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания по крайней мере на три эпизода диагностированных маниакальных и/или депрессивных состояний, причем два из них должны иметь место в течение двухлетнего периода, а следующий за ними эпизод обострения заболевания — в последующие два года. Таким образом, врач должен быть убежден, что обострения маниакально-депрессивного состояния у больного наступают часто, протекают достаточно серьезно и существенно нарушают нормальную жизнедеятельность пациента. В настоящее время придерживаются тактики поддержания в крови той минимальной концентрации лития, которая позволяет избегать рецидивов заболевания. Ранее такой концентрацией при поддерживающей терапии считали равную 0,4—1 мэкв/л, однако в последнее время было показано, что частота рецидивов существенно возрастает лишь тогда, когда концентрация лития в крови опускается ниже 0,4 мэкв/л. Скорость выведения лития из организма у каждого больного стабильна, так что пациент может получать одинаковую поддерживающую дозу препарата достаточно долго без большого риска изменения его концентрации в крови. Больных, находящихся на поддерживающей терапии, врач должен осматривать каждые 3—б мес, одновременно проводят определение содержания в крови лития, натрия, калия, Т*, TSH и креатинина, а также исследовать концентрационную функцию почек. Следует помнить, что концентрация лития в крови находится в зависимости от изменений содержания натрия, поэтому мониторирование больных, получающих тиазидные мочегонные или находящихся на диете с низким содержанием поваренной соли, следует проводить чаще. Побочные эффекты при применении лития и его взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Побочные эффекты при приеме лития разнообразны (табл. 364-4). Многие из них весьма безобидны, они появляются на начальных этапах лечения и постепенно исчезают, другие же, напротив, прогрессируют по мере продолжения лечения. Как правило, быстрое возрастание концентрации лития в крови предвещает возникновение тех или иных побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. 423

Т а б л и ц а 364-4

Побочные действия лития

Степень выраженности

| Побочные действия

Часто встречающиеся побочные действия Незначительно выражен- Жажда Тошнота (особенно в первые дни лечения) ные Мелкий тремор кистей Незначительно или уме- Анорексия ренно выраженные Рвота Понос «Расстройства желудка» или «боли в животе» Полидипсия и/или полиурия Мышечная слабость и быстрая утомляемость Побочные действия, указывающие на интоксикацию литием Мышечная возбудимость с мышечным подергиванием и фасцикуляцией или отдельные хронические насильственные движения Патологическое спокойствие, медлительность, вялость, сонливость, головокружение Грубый тремор Атаксия Умеренно или резко вы- Гипертонус мышц Повышенные глубокие сухожильные рефлексы раженные Переразгибание конечностей, тяжелое дыхание и «хрюканье» Хорея, атетоидные движения Расстройство сознания Патологическая сонливость, спутанность сознания, ступор Эпилептиформные припадки Преходящие очаговые неврологические патологические знаки Дизартрия Признаки поражения черепных нервов Очень резко выраженные Кома Осложнения комы Смерть В связи с этим желательно, чтобы в процессе лечения концентрация лития в крови возрастала медленно. Чаще всего первыми проявлениями токсичности лития служат повышение глубоких сухожильных рефлексов и появление мышечной фасцикуляции. Возможны также выраженная заторможенность больных и нарушение сознания. Интоксикация литием напоминает по своим проявлениям таковую при передозировке барбитуратов; смерть наступает от вторичного угнетения дыхания с последующими осложнениями. Лечение заключается в поддержании основных физиологических параметров и хорошей гидратации. Поскольку период биологического полураспада лития в организме человека составляет 24 ч, проведение адекватного лечения в течение этого периода времени сохраняет жизнь больного до тех пор, пока почки не начнут выделять литий с прогнозируемой скоростью. Такие методы лечения интоксикации литием, как увеличение его экскреции с помощью аминофиллина или алкализации мочи, не дали обнадеживающих результатов. При жизнеугрожающих случаях прибегают к почечному гемодиализу, однако интоксикация обычно редко бывает столь значительной, что возникает необходимость в этой процедуре.

424

Что касается взаимодействия лития с другими лекарственными препаратами, то прежде всего следует отметить его реципрокные (эквивалентно-взаимозависимые) отношения с ионом натрия. Поэтому диуретики, увеличивающие выделение натрия, могут провоцировать интоксикацию литием. Есть сообщения о том, что при комбинации лития с нейролептиками у лиц среднего возраста и престарелых иногда возникает, правда, обратимая, нейротоксичность. Клинические наблюдения, однако, показывают, что указанная лекарственная комбинация достаточно безопасна и эффективна при следующих условиях: антипсихотические препарты и литий используют в умеренных дозах и при тщательном наблюдении за больным; применение указанного сочетания препаратов необходимо прекращать сразу же по достижении терапевтического эффекта лития, и дальнейшее лечение больного будет продолжено уже без лития. Последствия использования лития для здоровья пациента. При лечении литием может возникнуть целый ряд осложнений. В связи с его влиянием на аденилатциклазную активность он может тормозить эндокринную функцию щитовидной железы, в результате чего могут развиться нетоксический зоб и гипотиреоз. Этих осложнений можно избежать, если во время приема лития одновременно назначить по показаниям заместительную терапию тиреоидными гормонами. Литий может вызвать следующие патологические изменения на ЭКГ, особенно у пожилых больных: депрессию зубца Т, различные нарушения функции синусового узла и редко — синаурикулярную блокаду и повышенную возбудимость желудочков. Более серьезными являются осложнения со стороны почек. Примерно у 2 5 % больных, получающих литий, возникает та или икая степень нефрогенного, устойчивого к лечению антидиуретическим гормоном несахарного диабета с полиурией и полидипсией. Торможение литием аденилатциклазной активности приводит к нарушению транспорта через мембраны почечных канальцев. Указанные симптомы носят обратимый характер, они обычно исчезают при отмене лития или становятся менее выраженными при уменьшении его концентрации в крови. Лучше всего контролировать состояние почек в процессе лечения литием, наблюдая за концентрационной функцией почек (по пробе Зимницкого) и концентрацией сывороточного креатинина. Если удельный вес мочи не достигает 1025, то следует заподозрить повреждение почек литием и провести клиренс-тест с креатинином. Если клиренс креатинина изменен, то необходимо еще раз оценить состояние больного в данный момент и по возможности прекратить лечение литием. У больных, длительное время получающих литий, возможно развитие фокальных некрозов в почках и интерстициального фиброза. Во всяком случае, по данным биопсии почек, частота почечной патологии значительно увеличена у больных с аффективными расстройствами. Эти же неспецифические изменения в почках значительно чаще отмечаются у больных, получающих литий в течение долгого времени. Опытные клиницисты стараются «не держать на литии» больных более пяти лет, не пытаясь время от времени полностью отменять лекарственные препараты. Практика показывает, что более серьезные осложнения со стороны почек чаще возникают при повторяющихся эпизодах интоксикации литием и при продолжительном использовании в лечении комбинации лития с нейролептиками. При квалифицированном лечении литием интоксикации обычно не бывает, как не бывает в течене дня и резких колебаний концентрации препарата в крови. Несмотря на все сказанное, литий остается одним из наиболее важных и эффективных психотропных агентов с отличным соотношением риск/польза. Карбамазепнн и другие стабилизирующие настроение средства. Антиконвульсант карбамазепин эффективен при лечении больных с маниакальными состояниями и менее эффективен при лечении депрессивных состояний у лиц с биполярными расстройствами. Продолжают поступать сообщения о том, что у значительного числа «биполярных» больных, не реагировавших на лечение литием, эффективным оказалось сочетанное применение лития и карбамазепина. Режим лечения указанным препаратом таков: начальная пероральная доза составляет 200 мг 2 раза в день, затем дозу увеличивают до 600—1600 мг в день дробно, при этом следят, чтобы концентрация препарата в крови колебалась в пределах 80—120 мг/л. К побочным действиям карбамазепина относятся тошнота, нарушение остроты зрения и атаксия; более серьезное осложнение — апластическая анемия. Во время лечения карбамазепином необходимо тщательно контролировать состояние печени, почек, костного мозга. При сочетанием применении карбамазепина и лития могут иметь место обратимые токсические воздействия на UHC, так что этим больным требуется особенно тщательное 425

наблюдение. Есть сообщения о предотвращении маниакальных эпизодов у небольного числа больных с помощью валъпроевой кислоты, являющейся препаратом выбора при некоторых судорожных состояниях.

Анксиалшпические, или антистраховые, средства Появление бенэодиазепинов явилось большим достижением в фармакологической коррекции состояния тревоги. Они заменили барбитураты в качестве седативно-снотворных препаратов. В отличие от барбитуратов бензодиазепины не вызывают полного угнетения ЦНС и, будучи даны даже в больших дозах, редко вызывают летальное угнетение дыхания или вазомоторный коллапс. Истинное привыкание к бензодиазепиновым препаратам встречается очень редко. Кроме того, некоторые бензодиазепины обладают противосудорожным и мышечно-релаксирующим действием. Механизмы действия. Имеется все больше доказательств в пользу того, что гамма-аминобутировая кислота (ГАБК) — ингибирующий аминокислотный нейротрансмиттер, может играть главную роль в мозговых механизмах состояния тревоги. Бензодиазепины избирательно, но косвенно, усиливают ГАБК-нейротрансмиссию, вероятно, путем повышения чувствительности нейрональных рецепторов к ГАБК. Сообщалось о тесном взаимодействии между рецепторами, связывающими бензодиазепины и ГАБК, при участии также и нейрональных хлоридных ионофорных каналов. Несмотря на вышесказанное, специфические механизмы клиничекого воздействия бензодиазепинов остаются не совсем ясными. Показания к применению анксиолитиков. Анксиолитики наиболее эффективны при коррекции относительно кратковременных реактивных состояний, сопровождающихся душевным напряжением и тревогой; при состояниях генерализованной тревоги они являются препаратами выбора (см. гл. 361). Применение бензодиазепиновых анксиолитиков показано при синдроме паники; правда, в этом случае их нельзя считать препаратами выбора, хотя альпразолам в больших дозах (4—10 мг) может купировать и приступы панического состояния. Препаратами выбора при панических расстройствах скорее служат трициклические соединения и ингибиторы МАО, т. е. антидепрессанты (см. гл. 361). Определенную роль анксиолитики могут играть при коррекции начальных проявлений синдрома паники, которые всегда по сути являются состоянием тревоги. Порой при лечении" больных с паническими расстройствами возникает необходимость одновременно применить как ТЦС, так и бензодиазепины. Анксиолитики целесообразно использовать при купировании симптомов страха и тревоги, которые, как правило, сопровождают фобические расстройства. Клиническое использование анксиолитнческих препаратов. С практической точки зрения на основе их использования бензодиазепины делятся на первичные анксиолитики и седативно-снотворные препараты. Наиболее часто назначаемые препараты этой группы приведены в табл. 364-5. Фармакокинетические особенности многих бензодиазепинов заключаются в том, что их период полураспада довольно длительный, а это замедляет элиминацию препарата из организма, метаболиты же исходных фармакохимических веществ также обладают фармакологической активностью (см. табл. 364-5). Так, сибазон (диазепам) превращается в активный метаболит — дезметилдиазепам (нордиазепам), который в свою очередь может быть гидролизован, превращаясь в нозепам — также потенциальный бензодиазепин. Такой характер метаболизации бензодиазепинов способствует удлинению периода полураспада этих препаратов почти в 3 раза. Например, снотворный препарат флуразепам в организме человека превращается в свой активный метаболит N-1дезалкилфлуразепам, период полураспада которого превышает 48 ч. Таким образом, если изо дня в день принимать указанный препарат в обычных терапевтических суточных дозах в течение более 1—2 нед, то начинается аккумуляция в организме активных его метаболитов. Метаболиты празепама аналогичны таковым диазепама; его период полураспада такой же, как и у диазепама. Более короткий период полураспада у нозепама и лоразепама, так как оба они подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой, так что их метаболиты не обладают фармакологической активностью, в чем и состоит преимущество этих средств. Таким же преимуществом обладают на сегодняшний день и другие бензодиазепины — темазепам, триазолам и альпразолам. 426

Таблица 364-5. Наиболее часто используемые бензодиазепины Бснэодиаэепины

Суточная пероральиая доза, мг

Период полураспада, ч

Анксиолитики: Хлозепид (Элениум) Сибазон (Диазепам) Лоразепам (Ативан) Нозепам (Тазепам) Празепам (Prazepam) Альпразолам (Ксанакс) Седативно-снотворные: Флуразепам Темазепам Триазолам (Хальцион)

1

20-100 5—401 1-10 2 2 30—120 1 20—60 2 0,75—10 15—ЗО3 3

7—28 4 20—90 4 10—12 3—20 40—70 4 12—15 24—100 4

ЗО

8—10

0,5—I 3

2—5

* Назначают 1—2 раза в день. . Назначают 3—4 раза в день. Назначают 1 раз в день или перед сном. 4 Наличие длительно действующих активных метаболитов. Диазепам обладает наиболее выраженным анксиолитическим действием и служит тем стандартом, с которым сравниваются другие анксиолитики. Новые, недавно появившиеся бензодиазепины по силе действия примерно равны диазепаму, но лишены некоторых нежелательных побочных действий. Следует подчеркнуть, что у лоразепама (нозепама) и альпразолама нет активных метаболитов, а их кумулятивный эффект при приеме дневных седативных доз менее выражен. Обычный курс лечения бензодиазепинами составляет 4 нед или меньше; сначала препарат принимают постоянно в течение 7—10 дней, затем следует сделать 2—3дневный перерыв, после чего режим приема препарата повторяют. Такой режим лечения позволяет избежать развития толерантности к их аиксиолитическому эффекту. Бензодиазепины более короткого действия (лоразепам, альпразолам и др.) рекомендуют принимать 3—4 раза в день, а более продолжительного действия (диазепам и др.) — 1—2 раза в день. Нередко диазепам назначают однократно на ночь, так как он улучшает сон и уменьшает состояние тревожности в последующий день. Назначая больному анксиолитические бензодиазепины, врач должен предупредить его о возможности привыкания к препарату при хроническом применении. Ранним признаком такого привыкания служит появление толерантности к препарату: для достижения терапевтического эффекта больной начинает неуклонно увеличивать дозы препарата. Поскольку бензодиазепины вызывают некоторую эйфорию и ощущение благополучия, то больные, принимающие бензодиазепины, естественно, хотят сохранить это ощущение, в связи с чем пытаются увеличивать дозу препарата. С другой стороны, клинические наблюдения показывают, что врачи, напуганные этой «привыкаемостью», нередко назначают бензодиазепины в заниженных дозах из-за перестраховки. Однако если при лечении бензодиазепинами делать 2—3-дневные перерывы и не увеличивать дозу препаратов, то проблема привыкаемости к ним может быть сведена к минимуму. Следует отметить также, что бензодиазепины можно назначать «тревожным» больным с целью мышечной релаксации, а также при синдроме алкогольной абстиненции. Сам бензодиазепин очень эффективен при лечении упорных случаев судорожных припадков. Нозепам же является препаратом выбора как анксиолитик для пожилых людей, так как при его приеме в организме не накапливаются активные метаболиты. Самым существенным побочным эффектом бензодиазепинов при их длительном применении является синдром отмены. Однако при правильном и разумном применении риск физиологической зависимости от этих препаратов очень невелик, но все же симптомы синдрома отмены данных препаратов в какой-то мере способствуют 427

привыканию к бензодиазепинам. Примерно у 5 0 — 4 0 % лиц, хронически принимающих эти препараты, при их отмене все же возникают нерезко выраженные симптомы синдрома отмены: боли в мышцах, некоторая возбужденность, беспокойство, бессонница и раздражительно-тревожное (дисфорическое) состояние. У некоторых же больных могут иметь место и более серьезные проявления со стороны ЦНС, такие как спутанность сознания, бред и реже большие эпилептические припадки. Иногда у лиц с тревожным состоянием при резкой отмене бензодиазепинов, особенно короткого действия, отмечается «рикошетная» повышенная тревожность; при использовании же препаратов длительного действия, образующих активные метаболиты, это встречается значительно реже. Риск возникновения синдрома отмены значительно возрастает (более 90%) у больных, находящихся на лечении бензодиазепинами в течение года и более. Симптомы синдрома отмены при этом появляются уже в первые 24—48 ч после прекращения приема препарата короткого действия и через 4—6 дней при употреблении бензодиазепинов длительного действия (диазепам, хлозелид). Если бензодиазепины применялись с т р о г о в с о о т в е т с т в и и с н а з н а ч е н и е м в р а ч а (доза, режим) и о т м е н я л и с ь п о с т е п е н н о (в течение 3—4 нед), то синдром отмены может быть сведен к минимуму. Хотя истинный потенциал привыкания к этим препаратам весьма незначителен, все же больные должны принимать их не долее назначенного врачом времени. Часто возникают и такие незначительные побочные действия, как вялость в течение дневного времени, некоторая замедленность восприятия окружающего, неуклюжесть движений, а при приеме некоторых препаратов (например, лоразепам) — характерные нарушения памяти. Значительно реже наблюдается парадоксальная эмоциональная неуравновешенность, поначалу принимаемая за агрессивно-импульсивное поведение. В отличие от барбитуратов бензодиазепины существенно не влияют на печеночные микросомальные энзимы и, следовательно, не нарушают метаболизма других лекарственных препаратов в печени. Что касается взаимодействия бензодиазепинов с другими лекарственными препаратами, то следует отметить их добавочный, аддиктивный эффект при использовании препаратов, угнетающих ЦНС. Перекрестная толерантность по отношению к этанолу сделала бензодиазепины идеальным препаратом для лечения алкогольного синдрома отмены. Больные должны быть предупреждены, что этанол потеициируется бензодиазепинами, так что этой комбинации следует всегда избегать. Анжсиолитические препараты нового поколения. Было установлено, что некоторые /J-адреноблокаторы, например анаприлин (пропранолол), могут смягчать периферические физиологические (патофизиологические) проявления синдрома тревоги. Поэтому предположили, что эти препараты смогут быть лучшими анксиолитическими средствами, не обладающими седативным эффектом, как бензодиазепины, однако это не подтвердилось в контролируемых клинических исследованиях. Хотя пропранолол и смягчает соматические проявления тревожного состояния (например, сердцебиение, тремор), он все же мало влияет на психологический компонент состояния тревоги (например, на чувство нарастающего страха). Несмотря на то что предпринимались попытки назначать пропранолол в достаточно больших дозах ( 4 0 — 320 мг 4 раза в день) для уменьшения чувства страха перед устным выступлением или перед сольным выступлением музыкантов, он не зарекомендовал себя в качестве эффективного анксиолитика. Вполне возможно, что дополнительные исследования в этом направлении других периферически блокирующих агентов окажутся более эффективными. Новым классом анксиолитических препаратов оказались азаспиродеканедионы. Одним из первых препаратов этой группы, исследованных в клинике, был б у с п и р о н (Buspirone). По химической структуре он существенно отличается от других анксиолитиков и даже от других психотропных средств. Не являясь антиконвульсантами, они не взаимодействуют с гипотетическими бензодиазепииовыми рецепторами, не обладают перекрестной толерантностью к другим препаратам, угнетающим ЦНС, по отношению к ним пока не был описан абстинентный синдром. В некоторых контролированных (статистически достоверных) клинических испытаниях буспирона была доказана его анксиолитическая эффективность с относительно нерезко выраженным седативным эффектом и угнетением психомоторной возбудимости. К настоящему времени препарат не может считаться достаточно изученным, так что еще не уточнены его эффективность и возможные побочные действия. При генерализованных тревожных состояниях при синдроме паники и фобических состояниях оказались эффективными в качестве анксиолитиков также и т р и ц и к л и 428

ч е с к и е а н т и д е п р е с с а н т ы , не уступающие по силе действия бенэодиазепинам. Вполне вероятно, что дальнейшие исследования докажут большую роль ТЦС в лечении всего спектра тревожно-мнительных состояний.

Антипсихотические,

или нейролептические,

препараты

Антипсихотические препараты успокаивают человека, притупляют остроту эмоциональных переживаний, ослабляют агрессивность и импульсивность поведенческих реакций, провоцируют возникновение безразличия к окружающим обстоятельствам и безынициативность. Их уникальной особенностью является способность не влиять на высшие интеллектуальные функции, и в то же самое время они специфично купируют возбужденное состояние и странности в поведении и мышлении у психотических больных. К сожалению, однако, ни одно из доступных в настоящее время антипсихотических средств даже не приближается к идеальным лекарственным препаратам. В конечном итоге все эти средства обладают достаточно выраженным антихолинергическим побочным действием и вызывают самые разнообразные дистонии и экстрапирамидные расстройства. Заслуживает внимания также тот факт, что эти препараты вызывают отдаленные во времени дискинезии (см. гл. 15), что способствует возникновению существенных двигательных расстройств, часто необратимых. Несмотря на все это, антипсихотические препараты, впервые использованные при шизофрении, существенно уменьшили число больных шизофренией, нуждающихся в госпитализации в течение очень длительных сроков. Благодаря применению антипсихотических препаратов многие больные шизофренией могут длительно жить в обществе, не нуждаясь в стационарном лечении. Механизм действия антипсихотических препаратов. За очень небольшими исключениями, антипсихотические средства влияют на систему допаминергических нейротрансмитгеров мозга. Антагонистическое влияние антипсихотических препаратов на нейротрансмиттерный допамин в базальных ганглиях и в лимбической части переднего мозга довольно специфично. Постулат, что основной характеристикой нейролептиков является их способность блокировать допаминергическую нейротрансмиссию, лег в основу положения, что патологические отклонения в ЦНС-допаминергических нейротрансмиттерных системах представляют собой основной патофизиологический механизм в этиологии шизофрении. Хотя специфические аспекты церебральных механизмов, посредством которых антипсихотические препараты оказывают влияние на больных с психотическими нарушениями, как будто бы и были установлены, однако полного и детального понимания влияния на человека указанных средств еще нет. Показания ж применению антипсихотических препаратов. В связи с наличием риска отдаленных дискинетических расстройств (а риск этот достаточно велик) нейролептики следует применять лишь в случае крайней необходимости и лишь тогда, когда они являются препаратами выбора. Это прежде всего шизофренические расстройства (см. гл. 362), острые маниакальные состояния (см. гл. 360) и состояния депрессии, сопровождающиеся возбуждением и психозом (нейролептики в сочетании с антидепрессантами). Они применяются также при болезни Туретта и при болезни Гентингтона. Так что спектр ментальных расстройств, при которых необходимо использовать антипсихотические средства, довольно узок, однако на вышеназванные заболевания, если их рассматривать с точки зрения числа больных, приходится значительное большинство лиц с серьезной и хронической ментальной патологией. Клиническое использование антипсихотических препаратов. Наиболее часто используемые антипсихотические препараты из различных химических классов соединений приведены в табл. 364-6. Прототипкым и стандартным антипсихотическим средством, с которым сравниваются все остальные, является аминазин. Эквивалентные дозы всех других антипсихотических препаратов рассчитываются по отношению к эффективности 100 мг аминазина. Например, 5 мг трифтазина или 2 мг галоперидола эквивалентны по силе действия 100 мг аминазина. С учетом вышесказанного больному с острыми психотическими расстройствами требуется в первые 24—36 ч лечения 500—800 мг аминазина перорально. При последующем наблюдении за состоянием острого возбуждения пероральную дозу антипсихотического препарата в течение последующей недели увеличивают эквивалентно аминазину до 600—1500 мг в день; при этом суточную дозу делят на соответствующие разовые. Как правило, для 429

достижения отчетливого терапевтического эффекта нет необходимости превышать дневную дозу антипсихотического препарата, эквивалентную 1500 мг аминазина, хотя в отдельных случаях, конечно, эту дозу все же можно увеличить в два или даже три раза. Как известно, шизофрения — это хроническое заболевание, так что для предупреждения обострений больные должны принимать антипсихотические препараты в течение длительного времени. Около 6 0 % обострений шизофрении возникает в первые 6 мес после прекращения лечения. Поддерживающие дозы антипсихотических препаратов должны быть оптимально-минимальными, такими, чтобы «удерживать» больных без симптомов шизофрении. Для того чтобы купировать острофазные проявления психоза, обычно требуется примерно 2 0 % от пиковой дозы. Врачу бывает довольно трудно достигнуть адекватных взаимоотношений с больными шизофренией, поэтому целесооразно использовать длительно действующие препараты парентерально, например флуфеназина энантат или деканоат (Decanoat), которые вводят инъекционно 1 раз в 1—2 нед. Одно время рекомендовали периодически делать перерывы в приеме лекарственных средств, однако данный режим лечения не устраняет такого осложнения, как поздняя дискинезия, и не имеет каких-либо еще преимуществ, поэтому в настоящее время используется достаточно редко. Т а б л и ц а 364-6. Некоторые наиболее часто употребляемые антнпснхотнческие средства

Фенотиазины: Алифатические Аминазин Пиперазины: Флуфеназин (Фторфеназин) Флуфеназина энантат или деканоат Этаперазин Трифтазин (Стелазин) Пиперидины: Тиоридазин (Меллерил) Бутирофеионы: Галоперидол Тиоксантеиы: Хлорпротиксен Тиотиксен (Thiothixene) (Наван) Оксоиндолы: Молиндон (Molindone) Дибензоксазепины: Локсапин (Loxapine)

Пероральная суточная доза, иг

Соотношение с э ф фективностью 100 мг аминазина

400—800

1:1

4—20 25—1001

1:50

8—32 6—20

1:10 1:20

200—600

-1:1

8—32

1:50

400—800 15—30

1:25

40—200

1:10

60-100

1:10

1:1

Внутримышечные инъекции, длительно действующий препарат, применяется один раз в 1—3 нед. Побочные действия и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. В начале лечения больные обычно становятся очень вялыми, сонливыми, безразличными к окружающему, но через несколько дней у них развивается толерантность к этому побочному действию. Все антипсихотические препараты обладают антихолинергическим эффектом, что может вызывать сухость во рту, циклоплегию (паралич 430

аккомодации), ортостатическую гипотензию, запоры и задержку мочи. Возможны также обструктивная (холестатическая) желтуха, пигментация сетчатки, помутнение хрусталика, пигментация кожи и повышенная фоточувствительность, импотенция у мужчин. Но самыми неприятными являются нарушения со стороны экстрапирамидной системы. В первые пять дней лечения у больных могут появиться острые дистонические мышечные реакции, но чаще всего возникает экстрапирамидный паркинсоноподобный синдром. Как мышечные дистонии, так и паркинсонизм с успехом могут быть купированы антипаркинсоническими средствами [бекзтропин-мезилат (Benztropine mesylate) по 1—2 мг 2—3 раза в день; тригексифенидил (Trihexyphenidil) по 2—5 мг 2—3 раза в день и т. д . ] . Другим достаточно распространенным побочным эффектом является акатизия — двигательное беспокойство, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям. Нередко акатизия принимается за психотическое возбуждение, в связи с чем дозу антипсихотических препаратов еще более увеличивают, что естественно, еще более усугубляет состояние больного. Акатизию можно ослабить с помощью антипаркинсонических средств, но, конечно же, прежде всего при этом следует уменьшить дозу антипсихотического препарата. Следует отметить, что необходимость продолжать антипаркинсоническое лечение более 3 первых месяцев поддерживающей антипсихотической терапии возникает редко. Наиболее серьезным осложнением применения антипсихотических препаратов является так называемая п о з д н я я д и с к и н е з и я . Она может встретиться при применении любого нейролептика. Проявления поздней дискинезии существенно ухудшили коэффициент риск/польза антипсихотических средств в сторону увеличения риска, поэтому названные препараты должны быть резервированы только для тех случаев, при которых они являются препаратами выбора. Обычно симптомы поздней дискинезии («тардивная» дискинезия) появляются поздно и включают повторные непроизвольные движения губ, языка, (причмокивание губами, толчкообразные движения языком и т. д.), конечностей и даже туловища. Наибольший риск развития этого осложнения у лиц пожилого возраста с предшествующим заболеванием ЦНС. Другие факторы риска, к сожалению, не установлены. И более того, к настоящему времени не разработаны ни методы профилактики этого заболевания, ни методы лечения больных. Нерезко или умеренно выраженная «тардивная» дискинезия обнаруживается у 10— 2 0 % больных шизофренией, длительно находящихся на лечении в психиатрических стационарах. Редким осложнением при лечении нейролептиками является з л о к а ч е с т в е н н ы й н е й р о л е п т и ч е с к и й с и н д р о м , он рассматривается в гл. 8. Новые антипсихотические препараты. Новые антипсихотиеческие препараты, синтезированные в последние годы, не отличаются от прежних по эффективности, но обладают менее выраженными побочными действиями. Такими новыми и перспективными препаратами, в частности, являются а з а л е п т и н (клозапин) и сульпирид, но их редко можно достать в США. Каждый из них имеет специфическую химическую структуру, отличную от других нейролептиков. Это может предвещать развитие новых классов соединений, обладающих большей антипсихотической активностью и большей безопасностью для больного.

Список литературы AppletonW. S., Davis J.M.: Practical Clinical Psychopharmacology, 2d ed. Baltimore, Wlllams & Wilklns, 1980. Baldessart.ruR. /.: Chemotherapy in Psychiatry. Cambrige, Mass., Harvard, 1985, pp. 1—354. BoehnertM. Т., Lovejoy F. H. Jr.: Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antiderpressants. N. Engl J Med 313:474, 1985. Callaham M., Kassel D.: Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant ingestion: Implications for management. Ann Emerg Med 14:1, 1985. Clark W. G., del Guidice J. (eds): Principles of Psychopharmacology, 2d ed. New York, Academic. 1978. Cooper T. B. et at (eds): Lithium: Controversies and Unresolved Issues. Amsterdam, Excerpta Medica, 1979. GilmanA. G., Goodman L. S. (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed. New York, MacMillan, 1985. 431

GuzdB. # . , Baxter L. R. Jr. Current concepts: Malignant neuroleptic syndrome. N Engl J Med 313:163, 1985. HanestonP. D.: Drug Interactions, 3d ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975. Hipputs H., Winokur G. (eds): Part 2, clinical psychopharmacology, in Psychopharmacology I. Amsterdam, Excerpta Medlca, 1983. Hollister, L. E.: Clinical Pharmacology of Psychotnerapeutic Drugs. New York, Churchill Uvlngston, 1978. Iverson L JL, Snyder S. S. (eds): Handbook of Psychopharmacology. New York, Plenum, 1977. JarvikM.E.: Psychopharmacology in the Practice of Medicine. New York. ApptetonCentuty-Crofts, 1977. Klein D. F. et al: Diagnosis and Drug Treatment of Psychatrtc Disorders: Adulis and Children, 26 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980. PostR. M., BailengerJ. C. (eds): Neurobiology of mood disorders, in Frontiers of Clinical Newoscience. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984, vol 1. ShaderR. I.: Psychiatric Complications of Medical Drugs. New York, Raven Press, 1972.

РАЗДЕЛ

2

АЛКОГОЛИЗМ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

ГЛАВА 365 АЛКОГОЛЬ И АЛКОГОЛИЗМ М.Л.Шукит (М. A. Schuckit) Почти 9 0 % населения так или иначе употребляют алкоголь, у 4 0 — 5 0 % мужского населения время от времени возникают те или иные проблемы в связи с употреблением алкоголя, и, наконец, 10% мужчин и 3 — 5 % женщин страдают агрессивным и постоянным алкоголизмом. Даже в незначительных дозах алкоголь может неблагоприятным образом взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, а употребление более значительного количества алкоголя может способствовать обострению целого ряда заболеваний. Алкоголизм может симулировать самые различные патологические состояния и психиатрические синдромы. В настоящей главе рассмотрены фармакология и клинические эффекты алкоголя, а также обстоятельства, при которых употребление алкоголя может вызывать целый ряд психиатрических и медицинских проблем или способствовать обострению фоновых заболеваний. Приведенные ниже рассуждения относятся к гипотетическому усредненному больному, однако индивидуальная вариабельность при этом безгранична, что зависит от генетической предрасположенности к плохой переносимости алкоголя, от одновременного с алкоголем приема тех или иных лекарственных препаратов, от сопутствующей и предшествующей патологии и т. д. Фармакология этанола; абсорбция и метаболизм. Молекула этанола отличается малым зарядом, она легко проникает через биологические мембраны, при этом быстро устанавливается равновесие концентраций этанола в крови и в тканях. Влияние алкоголя на человека частично зависит от количества употребленного этанола в расчете на 1 кг массы тела реципиента. Уровень алкоголя в крови определяется в миллиграммах или граммах на децилитр (например, 100 мг/дл или 0,1 г/дл). В приближенных цифрах 12 унций пива (1 унция - 28,3 г), 4 унции некрепленого вина и 1,5 унции 80° спирта эквивалентно содержат примерно 10 г этанола. Одна пинта (1л - 1,75 пинты) 86° спиртного напитка содержит примерно 160 г этанола, а 1 л вина соответственно 80 г. Примеси, находящиеся в спиртных напитках, также могут оказывать отрицательное влияние на организм, особенно при употреблении их в больших количествах. К этим примесям относятся спирты с низкой молекулярной массой (например, метанол и бутанол), альдегиды, эфиры, гистамин, фенолы, танины, железо, свинец и кобальт. Известно, что этанол угнетет ЦНС и уменьшает активность нейронов, хотя при низких его концентрациях в крови отмечается некоторое возбуждение поведенческих реакций. Он обладает перекрестной толерантностью с другими веществами, угнетающими ЦНС (бензодиазепины, барбитураты и другие седативные и снотворные препараты), при приеме которых возникают аналогичные поведенческие реакции. Алкоголь начинает всасываться в небольших количествах уже со слизистой оболочки полости рта и пищевода, чуть больше со слизистой оболочки желудка и толстого кишечника, основная же его часть всасывается из проксимального отдела тонкого кишечника. Быстрота его всасывания зависит от быстроты эвакуации содержимого из желудка. При наличии в полости желудка белков, жиров и углеводов всасывание алкоголя замедляется. Увеличивают абсорбцию алкоголя отсутствие в нем каких-либо примесей, умеренная степень разбавления (примерно до 20 объемных процентов), а также присутствие углекислого газа (шампанские вина). От 2 (при низкой концен15—1457

433

трации алкоголя в крови) до 10% алкоголя (при высокой его концентрации в крови) экскретируется непосредственно легкими, выделяется с мочой или потом, однако основная его часть метаболизируется в ацетальдегид в печени. Метаболизм алкоголя осуществляется двумя путями в зависимости от соответствующей оптимальной концентрации его в крови ( К щ ) . П е р в ы й путь, клинически наиболее важный, — это метаболизм в клеточном цитозоле (клетки печени) с помощью алкогольной дегидрогеназы (АДГ) при К т , примерно равной 2 ммоля. В результате этой реакции образуется ацетальдегид, который затем быстро подвергается разрушению под влиянием альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) в цитозоле и митохондриях печеночных клеток. Для каждого из указанных этапов реакции в качестве кофактора требуется никотинамидадениндинуклеотид (НАД). Так что различные метаболические нарушения, наблюдаемые в человеческом организме после употребления алкоголя, зависят в основном от увеличения отношения восстановленного указанного выше кофактора (НАД-Н) к НАД (НАД-Н.-НАД). В т о р о й путь — это метаболизм в микросомах гладкой эндоплазматической сети (микросомальная этанол-окислительная система, или МЭОС) при К т , равной примерно 10 ммоль. Этим путем осуществляется окисление 10% и более этанола при высокой его концентрации в крови. Эта система метаболизма этанола обычно активизируется при повторном употреблении алкоголя. В результате метаболических процессов из алкоголя образуется ацетальдегид, который затем окисляется в ацетат. Клиническое значение ацетальдегида во многом неизвестно, но его накопление в печени, мозге или в других тканях организма сопровождается повреждением указанных органов. Влияние алкоголя на поведение человека, переносимость алкоголя и зависимость человека от него. Влияние любого лекарственного препарата на поведение человека и его физиологические параметры зависит от дозы употребленного препарата, скорости увеличения его концентрации в крови, от одновременного принятия других лекарственных препаратов или от наличия тех или иных фоновых заболеваний, а также от индивидуального «опыта» больного по употреблению данного химического агента. В отношении алкоголя это зависит также от того, в какой период больной попадает под наблюдение врача: в период нарастания концентрации этанола в крови или в период ее спада. Даже для создания «легальной интоксикации» необходима концентрация алкоголя в крови по крайней мере 80—100 мг/дл (0,1 г/дл), а поведенческие, психомоторные отклонения и изменения в мышлении наблюдаются при довольно низкой концентрации алкоголя в крови — порядка 20—30 мг/дл (т. е. уже после одной-двух рюмок). Наркоз и глубокий сон у большинства людей наступает после употребления удвоенной дозы алкоголя, соответствующей «легальной интоксикации»; и даже при отсутствии суммирования действия алкоголя другими лекарственными препаратами смерть может наступить при концентрации алкоголя в крови, равной 300—400 мг/дл. Алкоголь в чистом виде или в соединении с другими препаратами, например с бензодиазепинами, стоит на первом месте среди причин смертности вследствие токсической передозировки тех или иных химических агентов. Механизм действия этанола на нервную ткань не совсем ясен, так как уже в небольших дозах он одновременно изменяет различные нейротрансмиттерные системы, увеличивая проницаемость (флюидность) мембран нервных клеток. При повторном употреблении алкоголя в организме срабатывают три компенсаторных механизма повышения толерантности к этанолу. Первый (после 1—2-недельного ежедневного употребления алкоголя) — увеличение скорости метаболизма алкоголя в печени возрастает на 3 0 % , т. е. срабатывает механизм метаболической, или фармакокинетической, толерантности, однако указанный механизм адаптации истощается так же внезапно, как и возникает. Второй компенсаторный механизм — это целлюлярный, или фармакодинамический. Он является результатом сложной нейрохимической адаптации с изменениями в целлюлярных мембранах и в потоках ионов через них. Как раз эти изменения могут иметь отношение к феномену алкогольной зависимости. Третий механизм компенсации — поведенческая толерантность. Он проявляется независимо от концентрации алкоголя в крови и от нейрональной адаптации. Человеческий организм постепенно как бы получает своеобразный опыт поведенческих и функциональных реакций на алкоголь. Так, например, регулярно употребляющий алкоголь человек, уже будучи в состоянии алкогольной интоксикации, все же может управлять автомобилем, чего не сможет сделать лицо, не имеющее подобного опыта. После того как клетки тех или иных органов уже адаптировались к хроническому приему алкоголя, их структурные или биохимические 434

сдвиги могут даже нормализоваться в течение нескольких недель или более. Ввиду подобной адаптации нейроны начинают для своего оптимального функционирования уже «требовать» алкоголь; таким образом, данное лицо становится алкоголь- или лекарственно-зависимым. Это патофизиологическое состояние отличается от психологической зависимости — состояния, к сожалению, нечетко определяемого, указывающего на то, что данное лицо при отсутствии алкоголя (лекарственного препарата) психологически чувствует себя дискомфортно. Факторы питания и алкоголь. Один грамм этанола содержит приблизительно 7,1 ккал, так что с одним приемом алкоголя в среднем человек потребляет примерно от 70 до 100 ккал как от самого этанола, так и от других углеводов. Следовательно, 8—10 приемов алкоголя в течение дня могут обеспечить более чем 1000 ккал в день, но эти калории как бы «пусты»: они не содержат таких питательных веществ, как протеины, витамины и минеральные соли. Следовательно, у человека, употребляющего алкоголь, развивается дефицит всех витаминов, которые всасываются через тонкий кишечник с помощью активного трансмембранного транспорта или депонируются в печени. Это прежде всего фолаты (фолацин или фолиевая кислота), пиридоксин (витамин Вб), тиамин (витамин Bi), никотиновая кислота или ниацин (витамин Вз) и витамин А. Дефицит витамина Bi вызывает синдромы Вернике и Корсакова (см. гл. 349). Во время запоя или при «синдроме отмены» у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вследствие недостаточного питания и нарушения кислотно-основного равновесия в крови снижается содержание калия, магния, кальция, цинка и фосфора. Гипокалиемия, в частности, может повести к развитию периодических мышечных параличей и арефлексии, дефицит магния — способствовать усугублению спутанности сознания и проявлению другой неврологической симптоматики, гипокальциемия — вызвать тетанию и мышечную слабость. Низкое содержание в крови цинка может привести к дисфункции гонад, анорексии, плохому заживлению ран и иммунной недостаточности. Низкое же содержание в крови фосфора способствует развитию сердечно-мышечной недостаточности, нарушениям мозговых функций, мышечной слабости (включая дыхательную мускулатуру), а также нарушению функции лейкоцитов и тромбоцитов. Употребление алкоголя натощак здоровыми лицами, по-видимому, способствует развитию преходящей гипогликемии в первые 6—36 ч вследствие «острого» влияния этанола на глюконеогенез. Это нарушение проявляется еще сильнее при плохой закуске и на фоне поражения печени или поджелудочной железы. В результате может развиться непереносимость глюкозы в период алкогольной абстиненции в течение 2—4 нед. С диабетическим кетоацидоэом не следует смешивать алкогольный кетоацидоз, являющийся результатом уменьшения окисления жирных кислот в сочетании с недостаточным питанием и повторными рвотами. При алкогольном кетоацидозе в крови у больных увеличивается содержание кетонов на фоне некоторого повышения уровня глюкозы, но при выраженном «провале» в анионах; отмечается умеренное или нерезко выраженное увеличение содержания сывороточного лактата, соотношение же бета-гидроксибутират/лактат достигает 2:1 — 9:1 (при норме 1:1).

Влияние этанола на организм человека Знакомство с воздействием алкоголя на организм человека, знание признаков и симптомов этого влияния может способствовать распознаванию скрываемого алкоголизма. В этом разделе обращено внимание на взаимосвязь употребления алкоголя и лекарственного лечения, а также на влияние алкоголя на некоторые хронические болезни человека. Центральная нервная система. Помимо острых поведенческих расстройств, в более поздних стадиях злоупотребления алкоголем может наблюдаться так называемый алкогольный «б локаут», т. е. временная потеря сознания, провал памяти (полностью или частично) на события, происходившие во время принятия алкоголя. Это бывает у 30—40% мужчин в возрасте 18—19 лет и в первые годы после 20 лет. Однако у большинства подобных лиц в дальнейшем не развивается более серьезных и инвалидизирующих состояний, связанных с употреблением алкоголя. Даже после употребления небольшого количества алкоголя резко снижается латентный период засыпания (человек быстрее засыпает) и угнетается период сна с быстрым движением глазных яблок (REM) в начале ночи, за которым иногда следует сон с поздним REM 15*

435

(с быстрым движением глаз), характеризующийся дурными снами. Следствием всего этого является фрагментированный сон, характеризующийся более быстрой сменой, по сравнению с нормой, обычных стадий сна и дефицитом глубокого сна. Хроническое употребление алкоголя может вызвать периферическую невропатию, что случается у 5 — 1 5 % больных алкоголизмом (см. гл. 349 и 355). Указанный синдром, по-видимому, обусловлен как недостаточностью тиамина, так и прямым повреждающим влиянием ацетальдетда на перифиреческие нервы. При этом больные жалуются на двустороннее онемение в конечностях, покалывание и различные парестезии, более выраженные дистально, нежели проксимально. Хотя эти симптомы иногда и нарушают жизнедеятельность больного, чаще боли и ощущение онемения в конечностях носят весьма умеренный характер. Таким больным с периферической невропатией следует отказаться от употребления алкоголя и провести курс заместительной терапии витамином Вь С и н д р о м ы В е р н и к е и К о р с а к о в а представляют уже более серьезные проблемы у больных алкоголизмом (см. гл. 349). В основе их лежит недостаточность витамина Bi у особо чувствительных к этому дефициту лиц. Возможно, это связано также с генетической недостаточностью транскетолазы. В классических случаях больные с синдромом Корсакова жалуются на резко выраженную антеградную и ретроградную амнезию с возможными одновременными нарушениями визуально-пространственного, абстрактного и концептуального мышления, но при нормальном коэффициенте интеллекта (КИ). Как правило, степень потери памяти на недавние события находится в диспропорции к уровню нарушения мышления вообще. У большинства больных синдром Корсакова развивается остро на фоне неврологических признаков синдрома Вернике (например, паралич черепного нерва и атаксия), однако нередко синдром Корсакова прогрессирует достаточно медленно, что, по-видимому, обусловлено повторными волнами тиаминной недостаточности. Синдром Вернике довольно быстро купируется заместительной пероральной терапией тиамином по 50—100 мг сначала в виде однократной дозы, а затем эту же дозу препарата назначают в качестве дневной для курсового лечения. Но только 2 5 % больных с синдромом Корсакова выздоравливают полностью, у 5 0 % выздоровление носит частичный характер, а у 2 5 % больных вообще не наступает никакого улучшения даже при продолжении лечения тиамином в течение нескольких месяцев. Примерно у 1 % больных алкоголизмом, длительно злоупотребляющих спиртными напитками и страдающих хроническим нарушением питания, развивается церебеллярная дегенерация, т. е. синдром прогрессирующего нарушения осанки и походки с нерезко выраженным нистагмом (см. гл. 349). Церебеллярную атрофию можно установить при КТ мозга, спинномозговая жидкость (СМЖ) при этом остается нормальной. Конечно же, и этанол, и ацетальдегид, несомненно, играют определенную роль в развитии указанной атрофии мозжечка, однако главной причиной остается нарушение нормального питания, т. е. нутритивные расстройства. Дело в том, что аналогичные изменения в мозжечке можно наблюдать при чисто алиментарных, вернее нутритивных, нарушениях, т. е. при синдроме резко выраженной недостаточности питания. Лечение таких бальных включает воздержание от приема алкоголя и поливитаминную заместительную терапию. У больных алкоголизмом после злоупотребления алкоголем существенно нарушаются познавательные функции мозга, наблюдаются провалы памяти как на ближайшие, так и на отдаленные события. Функция коры мозга (обычные психомоторные реакции, кратковременная память) может улучшаться по мере воздержания от алкоголя, но долговременная память, являющаяся скорее функцией субкортикальных отделов мозга, иногда остается нарушенной долгое время. Более чем у 5 0 % больных алкоголизмом увеличиваются размеры мозговых желудочков и борозд между мозговыми извилинами. Эти изменения, однако, носят обратимый характер, т. е. они могут полностью исчезнуть при воздержании от алкоголя в течение года и более. Но тем не менее стойкие нарушения функции ЦНС ( а л к о г о л ь н а я д е м е н ц и я ) могут прогрессировать. Почти 2 0 % лиц с хронической деменцией в тот или иной период жизни страдали алкоголизмом. В таких случаях, может быть, речь идет и не «чистой» алкогольной деменции: просто этот термин обозначает необратимые нарушения познавательной функции мозга, возможно, вследствие и каких-либо других причин, но на фоне хронического алкоголизма (см. также гл. 349). Наконец, нужно вспомнить известное выражение «алкоголь является великим хамелеоном», так как может имитировать любой психиатрический синдром, особенно 436

во время запоя или при последующем развитии синдрома отмены. Так, может наблюдаться очень резко выраженное состояние горя и переживание глубокого «несчастья», длящееся в течение недель и дней в период запоя. Другие больные переживают тяжелое состояние тревоги и страха в период алкогольной абстиненции; причем это состояние может длиться в течение многих месяцев по прекращении употребления алкоголя. Известны психозы, развивающиеся на фоне синдрома отмены алкоголя. Наконец, известны так называемые а л к о г о л ь н ы е г а л л ю ц и н о з ы и а л к о г о л ь н а я п а р а н о й я , что проявляется слуховыми галлюцинациями и/или параноидным бредом при отсутствии каких бы то ни было признаков абстиненции. Каковы бы ни были причины всего этого, лечение алкогольной психопатологии обычно сводится к запрещению употребления алкоголя и к поддерживающей симптоматической терапии. Выздоровление наступает обычно через несколько дней или недель. Другим психиатрическим синдромом, связанным с употреблением алкоголя, является п а т о л о г и ч е с к а я а л к о г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я или алкогольная идиосинкразическая интоксикация. Данное состояние характеризуется резким возбуждением, спутанным сознанием, насильственным поведением, продолжающимся от нескольких минут до нескольких часов, и наступает после употребления совсем небольшого количества алкоголя (например, одного-двух бокалов); причем характерно, что бальной ничего не помнит об этих эпизодах сильного опьянения. Это очень редкий феномен, встречаемый почти исключительно у лиц с предсущствующим повреждением мозга. Нередко такое состояние принимается ошибочно за симуляцию с целью легальной защиты. Желудочно-кишечный тракт. П и щ е в о д и ж е л у д о к . Острое употребление алкоголя может вызвать воспаление слизистой оболочки пищевода (возможно вторично вследствие заброса желудочного содержимого) и желудка вследствие повреждения защитного слоя слизи на поверхности слизистой оболочки желудка. Эзофагит сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, а гастрит служит наиболее частой причиной гастродуоденального кровотечения у больных алкоголизмом и проявляется анорексией и болями в животе. Если хронические алкоголики страдают повторными и упорными рвотами, у них могут появиться продольные разрывы слизистой оболочки в области гастродуоденального соединения, что проявляется обильным гастродуоденальным кровотечением (синдром Маллори—Вейсса). Хотя многие желудочно-кишечные осложнения, связанные с употреблением алкоголя, носят обратимый характер, такие явления, как расширение вен пищевода на фоне прогрессирующего цирроза печени и атрофия слизистой оболочки желудка, необратимы (см. гл. 234 и 236). Т о н к и й к и ш е ч н и к . Большая часть алкоголя абсорбируется из проксимальной части тонкого кишечника, всасывание витаминов группы В и питательных веществ при этом нарушается. При остром употреблении алкоголь вызывает геморрагические повреждения ворсинок двенадцатиперстной кишки, а также диарею, обусловленную повышением перистальтики тонкого кишечника и уменьшением абсорбции воды и электролитов. При хроническом алкоголизме поносы могут быть вызваны повреждением поджелудочной железы (см. гл. 237 и 255). П о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а . У больных алкоголизмом довольно часто развивается острый или хронический панкреатит (см. гл. 255). П е ч е н ь . После всасывания в кишечнике алкоголь прямо поступает в печень, где становится предпочтительным горючим материалом; здесь аккумулируется НАДН, возрастает утилизация кислорода, нарушается глюконеогенез, в результате чего снижается количество глюкозы, происходящей из гликогена, увеличивается продукция лактата, уменьшается окисление жирных кислот в цикле лимонной кислоты, что приводит к увеличению аккумуляции жиров внутри печеночных клеток. У здоровых лиц, не злоупотребляющих какими-либо лекарственными препаратами, эти изменения носят обратимый характер, но при повторном употреблении алкоголя функции печени нарушаются значительно. Могут, в частности, развиться (наслаиваясь одно на другое) накопление жира в печени, алкогольный гепатит и цирроз печени (см. гл. 249). П о в ы ш е н н ы й р и с к р а з в и т и я р а к а. Как причина смерти рак стоит у алкоголиков на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний; во всяком случае, его частота у названной группы лиц в 10 раз превышает таковую в общей популяции. При этом чаще всего раком поражаются голова, шея, пищевод, кардиальный отдел желудка, печень и поджелудочная железа. 437

С и с т е м а к р о в е т в о р е н и я . Этанол оказывает самые различные неблагоприятные воздействия на все клетки крови. Он резко влияет на продукцию эритроцитов, что клинически проявляется уже после нескольких дней или недель употребления алкоголя в больших количествах. Чаще всего это увеличение размеров эритроцитов (увеличивается их корпускулярный объем), появление умеренно выраженной анемии. Если у больного наблюдается еще и дефицит фолиевой кислоты, в периферической крови могут появиться гиперсегментированные лейкоциты (нейтрофилы), ретикулоцитопения, а при пункции грудины выявляется гиперпластический костный мозг. Могут иметь место также и другие формы анемии, включая сидеробластическую, особенно в случае резко выраженного нарушения питания. При хроническом тяжелом алкоголизме снижается также продукция лейкоцитов, уменьшается подвижность гранулоцитов и их свойство сцепляться друг с другом, нарушается также гиперчувствительность замедленного типа на новые антигены (при этом возможна ложноотрицательная реакция на туберкулиновый кожный тест). Хотя изменения со стороны лейкоцитов обычно носят временный характер, они обусловливают повышенный риск инфекционных осложнений, повреждения печени, и возможно, заболевания раком. Алкоголь может быть причиной токсического гранулоцитоза. У многих больных алкоголизмом обнаруживают нерезко выраженную тромбоцитопению (редко являющуюся причиной кровотечений), причинами которой служат уменьшение срока жизни тромбоцитов и изменение их функции. У некоторых больных с циррозом печени развивается гиперспленизм. Наконец, алкоголь может уменьшать агрегацию тромбоцитов и тормозить высвобождение тромбоксана Аз. Однако эти нарушения обычно нормализуются уже в течение недельной абстиненции. Сердечно-сосудистая система. У лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми болезнями, умеренные дозы алкоголя оказывают одновременно и положительное, и отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему (при условии, что они не принимают никаких других лекарственных препаратов). Этанол угнетает сократимость миокарда, но вызывает периферическую вазодилатацию, что приводит к нерезкому снижению артериального давления и компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений и сердечного выброса. Вызванное физическим упражнением повышенное потребление кислорода миокардом еще более увеличивается после употребления алкоголя. С другой стороны, очень умеренное потребление алкоголя, 1—2 раза в день в течение длительного времени, уменьшает риск смерти в результате сердечно-сосудистой патологии, возможно, благодаря увеличению содержания липопротеидов высокой плотности в холестерине или путем изменений в системе свертывания крови. Хотя этанол в небольших дозах и вызывает некоторое снижение артериального давления, однако употребление алкоголя в течение дня три и более раз вызывает дозозависимое повышение артериального давления, которое нормализуется лишь при воздержании от употребления алкоголя в течение нескольких недель. Хроническое же злостное употребление алкоголя может повести к развитию алкогольной миокардиопатии с симптоматическими проявлениями, колеблющимися от «необъяснимых» признаков левожелудочковои сердечной недостаточности до тяжелой сердечной недостаточности с расширением всех четырех камер сердца и нарушением сократимости сердечной мышцы. В полости левого предсердия или левого желудочка могут образоваться внутрисердечные тромбы, а расширение полостей сердца более чем на 2 5 % может привести к митральной регургитации. Наконец, имеется четкая связь между инсультами и алкоголизмом, особенно в первые 24 ч после употребления большого количества алкоголя. У лиц без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе после участия в кутежах могут появиться наджелудочковые и желудочковые аритмии, особенно пароксизмальная тахикардия, что иногда называют «синдромом сердца после выходных дней». Мочеполовые пути, сексуальная функция и развитие плода. Однократные умеренные дозы алкоголя (при концентрации алкоголя в крови 100 мг/дл или меньше) увеличивают либидо у мужчин, однако при тех же дозах алкоголя одновременно может уменьшаться способность полового члена к эрекции. У незначительного числа больных хроническим алкоголизмом даже при отсутствии хронического поражения печени наблюдают необратимую атрофию яичек, сморщивание семявыносящих канальцев и уменьшение числа сперматозоидов в семенной жидкости (см. гл. 330). Повторное употребление алкоголя женщинами приводит к аменорее, уменьшению размеров яичников, прекращается образование желтых тел, возникают бесплодие и 438

спонтанные аборты. Если во время беременности женщина злоупотребляет спиртными напитками, то проникающие через плаценту алкоголь и ацетальдегид оказывают существенное отрицательное воздействие на развитие плода. Ф е т а л ь н ы й а л к о г о л ь н ы й с и н д р о м : нарушения в формировании лица, образование эпикантуса, неправильное формирование раковин носа, образование очень маленьких зубов с неполноценной эмалью, появление дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке, образование аберрантной пальмарной складки, ограниченная подвижность в некоторых суставах и, наконец, микроцефалия и замедление развития ребенка. При более упорном и тяжелом злоупотреблении алкоголем во время беременности у новорожденных возможны и более тяжелые пороки развития, хотя, конечно, количественно оценить злоупотребления довольно трудно. При условии, что даже при употреблении одного-двух глотков алкоголя в течение дня риск развития вышеназванного фетального алкогольного синдрома увеличивается, очевидно, что беременным женщинам абсолютно противопоказано употребление алкоголя. Другие влияния этанола. Длительное злоупотребление алкоголем может повести к развитию алкогольной миопатии, характеризующейся болезненным припуханием мышц, повышением активности сывороточной креатинфосфокиназы и, изредка, миоглобинемией и миоглобинурией. Влияние на скелетную систему состоит в нарушении метаболизма кальция с повышенным риском переломов костей и развитием остеонекроза в головке бедренной кости. Гормональные изменения характеризуются увеличением в крови содержания кортизола, который может оставаться на повышенном уровне даже во время запоя; торможением секреции вазопрессина при повышенной концентрации алкоголя в крови. В случае падения концентрации алкоголя в крови наблюдается обратная картина. В конечном итоге большинство больных алкоголизмом выглядят слегка отечными. Отмечается также нерезкое снижение содержания сывороточного трийодтиронина (Тз). После абстиненции в течение нескольких недель уровни Т4 и Тз нормализуются.

Алкоголизм Поскольку многие эпизодически употребляющие алкоголь люди иногда напиваются довольно сильно, то и временные, обусловленные приемом алкоголя патологические изменения в организме довольно обычны у лиц, даже не страдающих алкоголизмом. Особенно часто злоупотребляют алкоголем подростки и лица молодого возраста (до 30 лет). Именно в этом возрасте 30—50% употребляющих спиртные напитки мужчин испытывают те или иные связанные с алкоголем проблемы социального или профессионального характера, подчас приобретающие потенциально опасный характер. Частая заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, также является важной проблемой, хотя напрямую она и не связана с проблемой алкоголизма. В этой главе рассмотрены диагностические критерии алкоголизма, предложено определение для обычного бытового пьянства, что повседневно встречается в медицинской практике, а также приведены обзор литературы, доказывающей, что алкоголизм — это состояние биологически и генетически опосредованное, а также рекомендации врачам по детоксикации и реабилитации больных алкоголизмом. Определение и эпидемиология. В соответствии с DSM-III алкоголизм подразделяют на злоупотребление алкоголем и на алкогольную зависимость, однако с клинической точки зрения это различие недостаточно надежное. З л о у п о т р е б л е н и е а л к о г о л е м означает психологическую от него зависимость, т. е. человеку для адекватного функционирования необходимо употребление алкоголя. Однако временами это состояние может перейти в хроническое и больной будет продолжать употреблять алкоголь, несмотря на возникающие при этом социальные и профессиональные проблемы. А л к о г о л ь н а я з а в и с и м о с т ь характеризуется теми же нарушениями, но больному уже необходимо употреблять все большие количества алкоголя в силу возросшей толерантности к нему или наличия физических признаков синдрома отмены аклоголя, т. е. симптомов абстиненции. Для употребления в клинической практике более удобно несколько модифицированное определение алкоголизма. Диагноз алкоголизма устанавливается тогда, когда лицо, употребляющее алкоголь, игнорирует ранние указания на то, что эта привычка разрушает его семью, дезорганизует его положение на работе; игнорирует двукратное или более того задержание в полиции; игнорирует явные признаки ухудшения своего 439

здоровья (симптомы кардиомиопатии, цирроза печени, алкогольного гепатита), игнорирует, наконец, и признаки абстиненции, появляющиеся при прекращении приема спиртных напитков. Важно различать п е р в и ч н ы й и в т о р и ч н ы й а л к о г о л и з м . Например, серьезные проблемы в связи с употреблением алкоголя возникают в течение маниакального состояния или в начальный период антисоциальных расстройств психопатической личности — это вторичный алкоголизм, являющийся проявлением первичного психиатрического заболевания. Течение такого алкоголизма соответствует течению первичного психиатрического заболевания, а не первичного алкоголизма. Данная же глава посвящена п е р в и ч н о м у а л к о г о л и з м у . И именно этот диагноз ставят основному большинству алкоголиков ( 7 0 — 8 0 % ) , у которых основные проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, возникают до т о г о , как у них обнаруживаются те или иные критерии настоящего психиатрического заболевания. Принимая за основу вышеназванные критерии алкоголизма, риск заболевания первичным алкоголизмом в большинстве западных стран составляет около 10% для мужчин и 3 — 5 % для женщин. Алкоголизм встречается у представителей всех рас, этнических групп, социально-экономических слоев населения, и, следовательно, алкоголиком может стать любой человек — рабочий, служащий или даже домашняя хозяйка. Бездомные или совсем опустившиеся алкоголики составляют только 5% от числа всех больных алкоголизмом. Генетические аспекты алкоголизма. Совершенно очевидно, что алкоголизм — это многофакторное заболевание, при котором взаимодействуют как биологические, так и генетические факторы. Важность генетических факторов при алкоголизме подтверждается семейными, близнецовыми исследованиями и исследованиями усыновлений и удочерений. У близких родственников больных первичным алкоголизмом риск развития алкоголизма в 4 раза превосходит таковой у родственников неалкоголиков, но в то же время они не являются более предрасположенными к другим психиатрическим заболеваниям. Семейная предрасположенность к алкоголизму подтверждается участием в этом и генетического фактора. Так, близнецовые исследования показали, что риск заболеть алкоголизмом для однояйцевых близнецов составляет около 6 0 % , в то же время показатель конкордантности для двуяйцовых близнецов составляет лишь около 3 0 % . Наконец, обследования приемных детей показали, что риск развития алкоголизма у детей от родителей, больных алкоголизмом, в 4 раза выше, «ем от родителей неалкоголиков, даже в том случае, если в семье, в которой они воспитываются, вообще не употребляют алкоголь. Очевидность значения генетического фактора в становлении алкоголизма послужила стимулом к многочисленным исследованиям детей, чьи родители страдали алкоголизмом. Цель этих исследований состоит в том, чтобы еще до проявлений алкоголизма у этих детей выявить какие-либо особенности, что позволило бы осуществить меры по ранней профилактике этой страшной болезни. Так, например, в ходе некоторых исследований было установлено, что у таких детей симптомы интоксикации алкоголем при заданной концентрации его в крови выражены гораздо меньше, чем у детей из контрольной группы, и это еще задолго до развития алкоголизма. Такие дети после употребления небольших доз алкоголя (речь идет о сыновьях алкоголиков) легче его переносят субъективно, а изменения в психомоторных и познавательных тестах у них совсем незначительные. У них также отмечают меньшие изменения в секреции пролактина и кортизола по сравнению с контролем. Однако после употребления такими детьми больших доз алкоголя различие с контрольной группой нивелируется. Эти данные указывают на то, что у мужчин с высоким риском развития алкоголизма в будущем, по сравнению с контрольной группой, будет меньше возможностей заметить начало проявлений у себя алкогольной интоксикации. Все эти данные говорят о том, что алкоголизм скорее бывает подготовлен биологически, а не обусловлен напрямую нехваткой моральных сил, слабостью «морального стержня». Так что совсем не удивительно, что алкоголик может продолжать работать, может иметь семью и его трудно бывает выявить, если психиатр подходит к больному алкоголизмом со «старыми стереотипами». Естественная история развития алкоголизма у данного лица. Для «усредненного» алкоголика возраст, в котором была совершена первя настоящая выпивка и когда появились первые проблемы в связи с этим (ссора с приятелем во время выпивки или провал памяти), практически не отличается от такого в общей популяции. 440

Однако к 25—30 годам большинство мужчин и женщин обычно уже умеряют свою привычку к употреблению алкоголя (по-видимому, к этому времени уже научаясь воздерживаться от лишнего употребления алкоголя) в силу тех пока не очень еще серьезных проблем, которые с неизбежностью следуют за акоголизмом. В то же время для истинных алкоголиков проблемы, связанные с их заболеванием, лишь нарастают, достигая жизненно важной значимости в период от 28—29 лет до качала пятого десятка жизни. Раз установившись, алкоголизм характеризуется волнообразным течением, когда ремиссия сменяется обострением, и т.д. Когда же алкоголизм приводит к развитию серьезной жизненной трагедии, человек," злоупотребляющий алкоголем, путается и воздерживается от его приема в течение нескольких дней или месяцев, а потом пробует употреблять алкоголь в строго контролируемых количествах. Но это почти неминуемо приводит к постепенному увеличению дозы спиртных напитков и появлению тех же проблем. Ситуацию нельзя считать безнадежной, поскольку более 2 0 % таких лиц могут довольно долго воздерживаться от приема алкоголя без какого-либо формального лечения или помощи со стороны групп «Помоги себе сам», как, например, группа «Анонимные алкоголики». Но если такой человек не прекращает употреблять спиртные напитки, продолжительность его жизни сокращается по крайней мере на 15 лет, причем ведущими причинами смерти являются (в порядке убывания частоты) заболевания сердца, рак, несчастные случаи и самоубийства. Распознавание больных алкоголизмом и контакт врача с ними. Врач должен отдавать себе отчет в том, что число больных алкоголизмом с каждым годом возрастает, поэтому он должен хорошо знать, какие изменения происходят в организме подобных больных. Основные лабораторные признаки таковы: средний объем эритроцитов нормальный или несколько увеличен, несколько повышена сывороточная активность гамма-глютамилтрансферазы (35—40 и более единиц), повышено содержание в сыворотке крови мочевой кислоты (более 70 мг/л) и триглицеридов (1800 мг/л или более). Для таких больных характерны нестабильное, чаще умеренное, повышение артериального давления (140/95 мм рт.ст.), повторные инфекции (например, пневмония), а также сердечные аритмии. Подозрение о злоупотреблении алкоголем возникает при наличии рака с локализацией на голове и шее, в пищеводе, кардиальном отделе желудка, а также цирроза печени, необъяснимого гепатита, панкреатита, двустороннего припухания околоушных желез и периферической невропатии. После того как у больного заподозрен диагноз алкоголизма, врач должен лишь уточнить некоторые данные анамнеза, указывающие на все те жизненные проблемы, с которыми, как правило, встречаются подобные пациенты. Следует расспросить больного и его супуругу (супруга) о характере различных несчастных случаев, имевших место в посление годы, о нарушениях в супружеской жизни, о трудностях на работе и при вождении автомашины — все эти вопросы должны прояснить роль злоупотребления алкоголем. При этом врач не должен жалеть времени на подобные расспросы. Кроме того, следует также заполнить вместе с больным соответствующую анкету, состоящую из 25 пунктов и изданную под названием Мичиганского алкогольного скринирующего теста (MAST) или CAGE-вопросника (см. Ewing) — все это, несомненно, может помочь своевременно выявить больного алкоголизмом. После того как диагноз алкоголизма у данного лица установлен, необходимо в надлежащей форме объявить это больному. Как раз те жалобы, с которыми больной обратился к врачу, могут быть использованы для ознакомления его с проблемой алкоголизма. Так, например, если больной жалуется на бессонницу и повышение артериального давления, то ему необходимо сообщить, что это достаточно серьезные жалобы, а данные физикального и лабораторного обследования указывают на связь этих симптомов с употреблением алкоголя. Так что, если не прекратить приема алкоголя, то риск дальнейших медицинских и психологических проблем может значительно возрасти. Врачу следует сообщить больному довольно обширную информацию об алкоголизме и попытаться вместе с ним наметить выходы из создавшейся ситуации. Конечно, редко удается разрешить указанную проблему за одно посещение врача. Важно сообщить больному, что он несет полную ответственность за свои действия и что решение покончить с алкоголизмом зависит только от него самого. Для лиц, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, следует «оставить двери врачебного кабинета открытыми», чтобы они всегда могли обратиться за советом и помощью при решении проблем, связанных с алкоголизмом. Члены семьи больного также должны получить соответствующие врачебные консультации или вступить 441

вместе с больным в группу самопомощи типа Alanon (анонимная группа для алкоголиков с участием членов их семей) и Alateen (группа взаимопомощи для подростков — детей алкоголиков). Тем больным, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, но хотят «покончить с ним раз и навсегда», следует напомнить, что «средние» алкоголики «бросают пить» много раз, но рано или поздно они снова запивают в еще большей степени, чем ранее. Лицам, которые категорически отказываются прекратить злоупотребление алкоголем, можно посоветовать просто ограничить прием спиртного: например, выпивать не более 2 раз в сутки, разрешая себе за один раз выпить не более чем 4 унции вина; 12 унций пива или 1,5 унции 80° крепкого напитка. Но маловероятно, что такой режим продлится относительно долго. Поэтому есть и другой способ — «держать двери кабинета врача всегда открытыми» для алкоголика в надежде, что он вернется-таки к врачу при усилении проявлений алкоголизма. Лечение при синдроме алкогольной абстиненции. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с и н д р о м а . Если у больного уже появилась толерантность клеток к этанолу, любое резкое снижение его дозы может вызвать синдром отмены в результате угнетения ЦНС. Как и в других случаях синдрома отмены, у больного при этом не развивается сразу вся симптоматика указанного синдрома, так что клиническая его картина бывает весьма стертой. К проявлениям такого синдрома относятся тремор кистей (их дрожание и подергивание), различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы (учащение пульса, частоты дыхания, повышение температуры тела), бессонница, кошмарные сновидения, ощущение общего беспокойства или даже состояние паники, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Указанные симптомы появляются через 5—10 ч после прекращения приема алкоголя (больные обычно просыпаются по утрам уже с теми или иными проявлениями синдрома отмены). Пик этого синдрома обычно наступает через 2—3 дня, а его проявления исчезают на 4—5-й день. Беспокойство, бессонница, нерезкие нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут продолжаться в течение 6 мес и более, что и служит обычно поводом для возвращения к алкоголизму. Примерно у 5% больных синдром отмены может протекать достаточно тяжело, сопровождаясь спутанностью сознания, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Однако эти галлюцинации, как проявление психотического состояния, по мере улучшения сознания обычно проходят спустя несколько дней. Их следует отличать от хронических слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания, свойственных хроническим больным алкоголизмом. У небольшого числа больных алкоголизмом наблюдаются 1—2 генерализованных судорожных припадка (так называемые припадки после употребления рома), возникающих обычно через 2 сут после прекращения употребления алкоголя. Они редко бывают очаговыми, если, конечно, не возникают на фоне предшествующей неврологической патологии. ЭЭГ патология при этом выражена незначительно, а через неколько дней ЭЭГ становится нормальной. Доказательств, что судорожные припадки на фоне синдрома отмены алкоголя являются признаком латентной эпилепсии, пока нет. Диагноз белой горячки, или алкогольного делирия, ставят в тех случаях, когда синдром отмены прогрессирует и характеризуется спутанным сознанием (с галлюцинациями и бредом), резким общим возбуждением и генерализованными судорожными припадками. Развитие тяжелого синдрома отмены следует ожидать тогда, когда имеются сопутствующая инфекция или какие-либо фоновые заболевания, когда в анамнезе уже были указания на белую горячку или на судорожные припадки в связи с прекращением приема алкоголя, а также если больной употреблял алкоголь часта и в больших количествах. Большинство эпизодов тяжелого синдрома отмены начинаются и оканчиваются внезапно, редко продолжаются более 3—5 дней. Риск смерти при этом менее 5%, но он, естественно, возрастает на фоне тех или иных сопутствующих заболеваний. Л е ч е н и е больных с синдромом отмены при алкоголизме. Во-первых, всех больных, которые добровольно или принудительно будут воздерживаться от приема алкоголя, необходимо тщательно обследовать, оценив при этом состояние всех систем органов. Следует, в частности, определить функциональное состояние печени, уточнить, нет ли скрытых желудочно-кишечных кровотечений, сердечных аритмий, а также определить содержание сахара и электролитов в крови. Во-вторых, больных необходимо обеспечить адекватным питанием и отдыхом. Таким больным нужно назначать витамины группы В, в том числе 50—100 мг тиамина в день в течение 1 нед или более. Обычно у таких больных на начальных этапах 442

развития синдрома отмены не возникает существенных нарушений в водном обмене, кроме незначительной гипергидратации, поэтому внутривенно введение жидкостей им не показано, если, конечно, нет снижения артериального давления, указаний на недавнее сильное кровотечение или рвоту и понос. Лекарственные препараты применяют, как правило, перорально. В-третьих, необходимо выявить симптомы нарушений со стороны ЦНС, обусловленных прекращением употребления такого депрессанта ЦНС, каким является алкоголь. Выраженность указанных симптомов можно уменьшить с помощью других средств, также угнетающих ЦНС, в постепенно убывающих дозах в течение 3—5 дней. При этом могут быть использованы самые различные транквилизаторы, но наиболее безопасными в таких случаях считаются б е н з о д и а з е п и н ы , поэтому они служат препаратами выбора при лечении больных с алкогольным синдромом отмены. У больных с серьезными нарушениями со стороны функций печени или с указаниями на предшествующую энцефалопатию или то или иное повреждение мозга желательно использовать бензодиазепины с коротким периодом полураспада (см. гл. 364). Однако указанные бензодиазепины, например нозепам или лоразепам, характеризуются неустойчивым уровнем препарата в крови, в связи с чем их бывает необходимо назначать каждые четыре часа, чтобы избежать резкого снижения их концентрации, что может увеличить риск возникновения судорожных припадков. На практике же чаще применяют бензодиазепины более продолжительного действия, такие как сибазон (диазепам) или хлозепид (хлордиазепоксид). Лечение осуществляют по следующей схеме: в 1-й день применяют такой препарат, который максимально может «снять» симптоматику алкогольного синдрома отмены (АСО), затем в течение 3—5 дней дозу препарата уменьшают на 20%. Дозу препарата увеличивают, если симптомы АСО нарастают; прием препарата прекращают, если больной спит или у него нарастают проявления ортостатической гипотензии. В 1-й день лечения для «среднего» больного обычно требуется от 25 до 50 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама перорально каждые 4—6 ч. Более противоречивы взгляды на лечение больных с тяжелыми проявлениями АСО, включающими белую горячку. Большинство клиницистов при этом также применяют бензодиазепины, однако при этом, несмотря на использование таких болыпых доз, как 300 мг или больше в день, больные все же не засыпают и остаются возбужденными. При этом, поскольку спутанность сознания и резкое возбуждение сохраняются в течение 3—5 дней, несмотря на применяемое фармакологическое лечение, последнее проводят скорее с целью контроля за поведением больного, нежели в надежде изменить ход течения АСО. Антипсихотические средства, подобные тиоридазину или галоперидолу, в случае «мягко» протекающего АСО обычно не используют и применяют только при лечении больных с психотическими проявлениями, с бредом и галлюцинациями. Больным с генерализованными судорожными припадками или «ромовыми приступами» редко требуется агрессивная фармакотерапия, кроме обычной, применяемой при лечении АСО, т. е. применения бензодиазепинов в адекватных дозах. Фактов об эффективности фенитоина пока еще мало, и обычно риск судорожных припадков уже исчезает к тому времени, когда концентрация лекарственного препарата в крови достигнет эффективного уровня. Иногда отдельным больным, находящимся в эпилептическом статусе, с самого начала показано внутривенное введение сибазона (диазепама). Если же при лечени АСО с судорожными припадками все же применяют антиконвульсанты, то такое лечение должно продолжаться не более 5—7 дней, в течение которых обычно выясняется причина столь упорного судорожного состояния. Как правило, лечение больных с АСО осуществляют в стационаре, однако с целью уменьшения расходов были предприняты попытки проводить подобное детоксикационное лечение в амбулаторных условиях, конечно же, в случаях нерезко выраженного синдрома отмены. Амбулаторное лечение может быть показано больным, находящимся в хорошем физическом состоянии, у котороых симптомы АСО выражены нерезко, несмотря на низкую концентрацию алкоголя в крови, и у которых в анамнезе нет указаний на алкогольную деменцию (белая горячка) или судорожные припадки алкогольной природы. И все-таки этим лицам требуются бдительное врачебное наблюдение, повторные исследования биохимических параметров крови, заместительная терапия витаминами и назначение адекватных доз бензодиазепинов. Лекарственные препараты врач выдает супруге больного в количестве, необходимом на 1—2 дня приема, и рекомендует давать их пациенту 4 раза в день. Больной должен ежедневно 443

приходить к врачу для оценки наиболее важных физиологических параметров. Членов семьи и друзей больного предупреждают, что в случае, если симптомы АСО станут нарастать, больного сразу же необходимо доставить в стационар. Лечение и реабилитация больных алкоголизмом. После выполнения полной программы реабилитации больных алкоголизмом 60 % из них или даже более (имеются в виду, так сказать, алкоголики из среднего класса) воздерживаются от употребления алкоголя в течение по крайней мере одного года, а многие — в течение всей жизни. Какого-нибудь одного метода лечения больных алкоголизмом нет, так что терапевтические подходы к этому в общем-то придерживаются направлений, в которых есть здравый смысл. Принимая во внимание отсутствие особых преимуществ у какого-либо метода лечения при алкоголизме, на практике целесообразно придерживаться достаточно простых, безопасных для больного и сравнительно недорогих методов лечения больных алкоголизмом. Методы реабилитации подобных больных можно разделить на две главные категории. Методы п е р в о й к а т е г о р и и направлены на поддержание у больного высокого уровня мотивации, стимулирующей воздержание от алкоголя. Сюда, в частности, относится адекватное антиалкогольное образование больного, а также членов его семьи и его друзей. Последние, в частности (члены семьи и друзья), должны прекратить защищать больного от тех социальных трудностей, с которыми связано употребление алкоголя. Используется также и дисульфирам. Для того чтобы физически здоровый больной воздерживался от употребления алкоголя под влиянием того или иного жизненного события, используют тетурам (антабус). Методы в т о р о й к а т е г о р и и призваны научить больного приспосабливаться к жизни без употребления алкоголя, быть функционально полноценным. Это достигается при личном контакте больного с психотерапевтом, консультированием по вопросам сексологии, по вопросам семьи. Обеспечивается профессиональная занятость больного. Доказательных преимуществ у стационарного метода реабилитации больных алкоголизмом по сравнению с амбулаторным, если речь идет о «среднем» первичном алкоголике, нет. Решение о целесообразности госпитализации подобного больного следует принимать в следующих случаях: 1) у больного имеются другие заболевания, лечение которых вне стационара затруднено; 2) степень депрессии, спутанности сознания и психоза сами по себе затрудняют амбулаторное лечение; 3) у больного (или у больной) возник столь сильный жизненный кризис, что трудно рассчитывать на его внимание к своему здоровью; 4) амбулаторное лечение оказалось неэффективным; 5) больной живет очень далеко от лечебного центра. Если же необходимо стационарное лечение, то его можно осуществлять по самостоятельным лечебным программам, разработанным в тех или иных лечебных учреждениях, в специальных отделениях в больницах общего профиля и в отделениях в психиатрических стационарах. Конечно же, индивидуальные особенности больного в большей мере определяют исход лечения, нежели специфические выкладки той или иной лечебной программы. Независимо от того, начинается это лечение амбулаторно или в стационаре, последующий контакт с больным должен поддерживаться на протяжении не менее 6 мес после достижения абстиненции. При посещениях таким больным время от времени своего личного врача или встречах с врачом в специальных группах больной может оценить свою повседневную жизнь в условиях алкогольной абстиненции, т. е. насколько при этом улучшилось качество его жизни, является ли последнее стимулом для продолжения абстиненции. При этом выясняется, как больной использует свободное время, образовавшееся в результате исключения алкоголя из жизни, способен ли больной общаться с компаниями, не употребляющими алкоголь, способен ли он справляться со стрессами на работе, не употребляя алкоголь. Таким образом, врач играет большую роль в выявлении алкоголизма, в лечении подобных больных (в соматическом или психиатрическом планах), проводя детоксикационные мероприятия, осуществляя реабилитационные программы и оказывая консультативную помощь алкоголикам как в стационаре, так и в поликлинике. Наконец, врач должен регулировать лекарственное лечение в процессе реабилитации больных алкоголизмом. Дело в том, что алкоголики по существу уже доказали, что они не могут умеренно употреблять один из церебральных депрессантов — алкоголь, так что они всегда подвержены риску впасть в злоупотребление снотворными таблетками или теми же иными транквилизаторами. Состояния тревоги или бессонницы могут быть скорректированы теми или иными поведенческими реакциями, например, 444

методами релаксационного аутотренинга или медитации, физическими упражнениями. Больной может также больше времени уделить своему хобби или религии. При лекарственной реабилитации алкоголиков применяется один препарат — тетурам (антабус). Этот препарат является ингибитором альдегиддегидрогеназы, что приводит к повышению содержания в крови ацетальдегида после каждого употребления алкоголя. Степень нарастания концентрации ацетальдегида в крови и время пика этой концентрации обычно зависят от дозы принятого алкоголя и быстроты его употребления. Обычно пиковая его концентрация возникает .через полчаса после употребления алкоголя. Тетурам-этаноловая реакция со стороны организма характеризуется тремором, гипертензией или гипотензией, тошнотой, а возможно, и неоднократными рвотой и поносом. Тетурам нельзя назначать больным, у которых вышеназванные проявления жизненно описаны по состоянию здоровья — это относится, в частности, к больным с портальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями сердца или с указанием в анамнезе на кровоизлияние в мозг. Соматически и психически здоровым лицам, страдающим алкоголизмом, у которых нет противопоказаний для приема тетурама, назначают по 250 мг в день и просят принимать препарат в одно и то же время ежедневно, желательно в присутствии какого-либо лица, так, чтобы не случилось, что больной забыл принять лекарство. Трудно сказать, как долго следует принимать тетурам, но многие опытные врачи обычно назначают его в течение 6—12 мес. Конечно, все лекарственные препараты небезопасны, так что врач, назначающий тетурам, должен внимательно следить за соответствующей литературой и знать о его хотя и редких, но потенциально возможных опасных побочных действиях. В настоящее время, однако, многие врачи избегают применять тетурам или же назначают его лишь на короткое время. Больных необходимо предупреждать об опасности приема препарата и даже дать им подписать специальную памятку о том, что прием алкоголя во время лечения тетурамом может повлечь за собой смерть. Кроме того, в каждом районе (поселке, городе и т. д.) должна быть обеспечена недорогая, легкодоступная и узаконенная дополнительная поддержка для всех алкоголиков. Целесообразно организовать анонимные группы взаимопомощи, где выздоровевшие алкоголики, которые прекратили употреблять алкоголь, может быть, даже уже много лет назад, будут делиться своим опытом, демонстрируя, что алкогольной абстиненции вполне возможно достигнуть. Необходимо организовать такие группы трезвенников, с которыми могут общаться алкоголики в периоды душевного кризиса, когда их очень тянет выпить. Не имеет значения, какая из реабилитационных программ по отношению к больным алкоголизмом существует в данном регионе, в любом случае им должна быть предоставлена возможность вступить в общества анонимных алкоголиков.

Список литературы Adams К. М., Grant I.: Failure of nonlinear models of drinking history variables to predict neuropsychological performance in alcoholics. Am J. Psychiatry 141:663, 1984. Altura В. М. (ed): Alchol, stroke, hypertension, and the heart. Proceedings of the Symposium of the American Medical Society on Alcoholism, April 13, 1984. Ale: Clin Exp Res 1:319, 1984. BlassJ.P., Gibson G. E.: Abnormality of a thiamine-requiring enzyme in patients with Wernicke-Korsakoff syndrome. N Engl J Med 297:1367, 1977. Brandt J. et at Cognitive loss and recovery in long-term alcohol abusers. Arch Gen Psychiat 40:435, 1983. Cicero T.J.: Neuroendocrinological effects of alcohol. Ann Rev Med 32:123, 1981. DeykinD, JansonP.: Ethanol potentiation of aspirin-induced prolongation of the bleeding time. N Engl J Med 306:853, 1982. Dreyfus P. M.: Diseases of the nervous system in chronic alcoholics, in The Biology of Alcoholism, В Kissin, H Begleiter (eds). New York, Plenum, 1974. vol. 3, p 265. EwingJ.A.: Detecting alcoholism. JAMA 252:1905. 1984. Frank D, RaichtR. F.: Alcohol-induced liver disease. Ale: CUn Exp Res 9:66m, 1985. GeokasM. C: Ethanol, the liver, and the gastrointestinal tract. Ann Intern Med 95:198, 1981. Goldstein D. В.: Pharmacology of Alcohol New York, Oxford University Press, 1983. 445

Goodwin D. W., GuzeS. В.: Psychiatric Diagnosis, 2nd ed. Mew York, Oxford University Press, 1979. GreensponA.J., SchaalS. F: The «holiday heart»: Electrophysiologic studies of alcohol effects in alcoholics. Ann Intern Med, 98:135, 1983. Haglund R. M. J., Schuckit M. A.: The epidemiology of alcoholism, in Alcoholism: Development, Consequences, and Intervention, N Estes et al. (eds). St. Louis, Mosby, 1981. UeberC: Metabolic Aspects of Alcoholism. Lancaster, England, MTP Press, 1977. i To drink (moderately) or not to drink? N. Engl. J. Med. 310:846, 1984. UshmanW. A.: Cerebral disorder in alcoholism: Syndromes of impairment. Brain 104:1, 1981. Meagher R. С et al: Suppression of hematopoietic-progenitor-cell proliferation by ethanol and acetaldehyde. N. Engl. J. Med. 307:845, 1982. MetloN. K, Bree M. P.: Alcohol self-administration disrupts reproductive function in female macaque monkeys. Science 221:677, 193. MendelsonJ.H., MelloN./C: Biologic concomitants of alcoholism. N. Engl. J. Med. 301:912, 1979. Potter J. F, BeeversD. G.: Pressor effect of alcohol in hynertension. Lancet: 1:119, 1984. Schuckit M. A.: Genetic and clinical Implications of alcoholism and affective disorder. Am. J. Psychiatry. 143:140, 1986. : Drug and Alcohol Abuse: A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment, 2d ed. New York, Plenum, 1984. : Studies of population at high risk for alcoholism. Psychiatr Dev 3:31, 1985. '. Genetics and the risk for alcoholism. JAMA 254:2614, 1985. Sellers E.M.. KalantH.: Alcohol intoxication and withdrawal. N. Engl. J. Med. 294:757, 1976. Streissguth A. P., Landesman-Dwyer S.: Teratogenic effects of alcohol in humans and laboratory animals. Science 209:353, 1980. Vaillant G. E.: The Natural History of Alcoholism. Cambridge, Mass., Harvard, 1983. Van Thiel D. H.: Gastrointestinal and hepatic manifestations of chronic alcoholism. Gastroenterology. 81:594, 1981. Victor M. et at The Wernicke-Korsakoff Syndrome. Philadelphia, Davis, 1971.

ГЛАВА 366 ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ОПИОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ М. А. Шукит, Д. С. Сигал (М. A. Schuckit, D. S. Segal) Опиаты существенно притупляют восприятие боли, а также обладают умеренно выраженными эффектами успокоения и эйфории. Толерантность к любому из опиоидных препаратов распространяется на все препараты этой группы (т. е. идет речь о перекрестной толерантности); все они порождают одну и ту же медицинскую проблему — наркоманию, связанную с употреблением этих лекарственных средств. Так, все они вызывают пристрастие к ним (поэтому эти препараты запрещены законом к свободному применению), а абстинентный синдром, возникающий при прекращении применения того или иного препарата, обычно купируют, применяя какой-либо другой препарат из этой же группы. Фармакология. Прототипы опиатов — морфин и кодеин (3-метоксиморфин) получаются из сока мака Papaver somniferum. Из морфина или молекул тебана получают такие полусинтетические препараты, как гидроморфон, кодеин, диацетилморфин (героин) и оксикодон. К чисто синтетическим опиоидам, обладающим сходными с морфином и опиумом свойствами, относятся меперидин (Meperidine), пропоксифен (Propoxyphene), дифеноксилат (Diphenoxylate), метадон (Methadone) и пентазоцин. Несмотря на рекламные уверения о том, что привыкания к указанным препаратам нет, все они (включая также почти все назначаемые врачами анальгетики), несомненно, способствуют возникновению пристрастия к ним, формированию зависимости от них как психологической, так и физической в связи с вызываемой ими эйфорией, особенно если их принимать в больших дозах и в течение долгого времени. 446

Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, рассеянными по всему телу, включая и центральную нервную систему ЩНС). Эндогенные опиоидные пептиды (т. е. энкефалины, эндорфины и динофин), как известно, в настоящее время уже идентифицированы. Полагают, что именно они являются естественными лигандами для опиатных рецепторов и обладают многими свойствами опиатных алкалоидов. К веществам, обладающим антагонистическими свойствами по отношению как к эндогенным, так и экзогенным опиоидам, относятся налорфин, леваллорфан (Levallorphan), циклазоцин (Cydazocine) и пентазоцин, каждый из которых обладает смешанными свойствами агониста и антагониста опиоида. К чистым же антагонистам опиоидов относятся налоксон и налтрексон. Так что препараты, обладающие смешанным агонистически-антагонистическим действием по отношению к опиатам, в случае применения их у больных, привыкших принимать другие наркотические препараты, могут вызвать симптомы опиатного синдрома отмены (ОпСО). Полагают, что толерантность к опиатам, зависимость от них и развитие соответствующего синдрома отмены взаимозависимы и имеют общие глубинные патогенетические механизмы. Хроническое применение опиатов и морфина вызывает сдвиги во многих нейрохимических системах организма и психологических процессах. Среди возможных биохимических механизмов их действия наибольшее внимание привлекает влияние на систему эндогенных опиоидов. Однако результы исследовании этого последнего направления в некотором роде оказались разочаровывающими; получено мало доказательств в пользу патологических изменений объема в опиоидных рецепторах или в изменении содержания эндогенных опиоидных пептидов, которые бы объясняли феномены толерантности и зависимости по отношению к указанным препаратам. Разноречивые данные научных изысканий в этом направлении, по-видимому, отражают как методологические трудности, так и саму сложность предмета исследования. Дело в том, что опиоидные системы многочисленны, а точно измерить активность этих пептидных систем довольно трудно (идет речь об изучении биосинтеза в этих системах и процессов метаболических превращений). В реализации процессов толерантности к этим веществам и зависимости от них, очевидно, задействованы и другие биохимические системы: интрацеллюлярные изменения концентрации таких модуляторов биохимических процессов, как аденилнуклеотиды, кальции и некоторые другие близкие к ним вещества, изменения в системе нейротрансмиттеров, включающих ацетилхолин, серотонин, а также катехоламины — норадреналин и допамин. Конечно, в возникновении зависимости от опиоидных наркотиков большое значение имеют и окружающая больного среда, и факторы научения (от других) использованию наркотиков. Так, например, по данным клинических наблюдений, можно предполагать, что образование условного рефлекса играет определенную роль в поддержании зависимости от опийных препаратов, по крайней мере в некоторых случаях возникновения наркомании и соответственно условнорефлекторные воздействия могут быть с полным правом интегрированы в обширные лечебные программы по отношению к опиоидной наркомании. Дальнейшие исследования указанного феномена и усилия по выяснению соответствующих нейрохимических механизмов должны, конечно же, в значительной мере облегчить появление более эффективных методов лечения больных и профилактики данного вида наркомании. Все опиоидные препараты легко всасываются из желудочно-кишечного тракта, ингаляционным путем через легкие и при внутримышечном введении. Наиболее быстрый и резко выраженный эффект обычно наступает при их внутривенном введении, а самый медленный — при всасывании указанных препаратов из желудочно-кишечного тракта. По крайней мере иногда некоторые перорально принимаемые препараты метаболизируются еще до поступления их в циркулирующую кровь. Основной метаболизации опиаты подвергаются обычно в печени и прежде всего через конъюгирование с глкжуроновой кислотой. Лишь небольная их часть непосредственно экскретируется с мочой и калом. Период полураспада этих препаратов в плазме крови варьирует от 2,5 до 3 ч для формина, более чем 22 ч — для метадона и еще более — для метадил-ацетата. Обычно приобретаемый на улицах героин, как правило, содержит от 5 до 10% опиатов. В остальном же он состоит из таких химических субстанций, как лактоза, фруктовые сахара, хинин, порошковое молоко, фенацетин, кофеин, антипирин и стрихнин, которые используются для придания препарату специфических свойств и увеличения эффекта от его использования. 447

«Острые» я хронические влияния опиоидных препаратов на организм человека. Если исключить случаи передозировки указанных препаратов и изменения в организме человека, связанные с физической зависимостью от опиоидов, то в основном опиаты — это относительно доброкачественные препараты, быстро выводящиеся из организма. В л и я н и е на с и с т е м ы о р г а н и з м а . К «острым» влияниям опиатов на ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й т р а к т относится замедление его двигательной и секреторной функций, что проявляется запорами и анорексией. К хроническим же их влияниям следует отнести нарушение функций печени вследствие одновременного воздействия на этот орган других токсико-химических лекарственных агентов и из-за развития гепатита В в результате использования наркоманами грязных инъекционных игл. Непосредственное раздражение опиатных рецепторов в ЦНС может вызвать тошноту и рвоту (что опосредованно через продолговатый мозг), уменьшение остроты восприятия болевых ощущений (опосредовано через спинной мозг, таламус, через серое вещество периакведуктальной области), эйфорию (через лимбическую систему) и седативный эффект (через ретикулярную активизирующую систему и полосатое тело). Побочные примеси, обычно добавляемые к продаваемым на улице наркотикам, могут вносить свой вклад в обычно развивающиеся при употреблении опиатов хронические повреждения нервной системы — периферическую невропатию, амблиопию, миелопатии и лейкоэнцефалопатии, в то время как использование наркоманами загрязненных инъекционных игл может привести к абсцессу мозга. При «остром» употреблении опиатов (т. е. однократном и в значительных дозах) снижается содержание в крови лютеинизирующего гормона, а также тестостерона, что, как правило, приводит к снижению потенции у мужчин (о чем сообщает большинство наркоманов). К другим изменениям в г о р м о н а л ь н о й с ф е р е относятся уменьшение высвобождения тиреотропина, увеличение продукции пролактина, а возможно, также и гормона роста (см. гл. 321). К «острым» изменениям со стороны д ы х а т е л ь н о й с и с т е м ы относится торможение дыхательной функции, что связано с угнетенной реакцией стволовой части мозга на содержание СОг в крови. Это является существенным компонентом синдрома передозировки опиатов, описываемого ниже. У лиц же с патологически измененной функцией дыхательного центра по тем или иным причинам указанный эффект бывает достаточно резко выраженным даже и при небольших дозах опийных препаратов. Изменения со стороны с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы , как правило, бывают нерезко выраженными; прямого повреждающего действия опиатов на сердечный ритм, сократимость миокарда нет, однако при этом всегда существует проблема ортостатической гипотензии, развивающейся, по-видимому, вторично в связи с периферической вазодилатацией. Как следствие употребления загрязненных инъекционных игл вполне возможны инфекционные поражения как легких, так и сердца (сердечных клапанов). Т о к с и ч е с к а я реакция н а о п и а т ы и л и с и н д р о м и х п е р е д о з и р о в к и . Высокие токсические дозы опиатов обычно принимают намеренно (с суицидальной целью) или в том случае, если не удается точно рассчитать необходимую дозу наркотика (как правило, это уличные наркоманы) — тогда-то и возникает состояние, которое называют токсической реакцией на опийные препараты или синдромом их передозировки с потенциальным смертельным исходом. В типичных случаях симптоматика синдрома развивается почти сразу же после внутривенного введения наркотика и включает поверхностное дыхание с частотой 2—4 раза в 1 мин, резкое сужение (миоз) зрачка (при развитии аноксии мозга миоз переходит в мидриаз), брадикардию, снижение температуры тела и генерализованное отсутствие реакций на внешние воздействия. Если указанное ургентное состояние не удается быстро купировать, то развивается прогрессирующий цианоз и наступает смерть в результате остановки дыхания и сердечной деятельности. На аутопсии при этом обычно обнаруживают довольно мало специфических изменений, за исключением диффузного отека мозга. Может иметь место также и реакция аллергического типа на так называемые добавки к наркотикам, что характеризуется резким снижением активности пострадавшего, «пенистым» отеком легкого и увеличением в периферической крови числа эозинофилов. Общепринятым методом лечения при передозировке препаратов опия является внутривенное или внутримышечное введение антагониста опия — налоксона в начальной дозе 0,4 мг (1 мл) или из расчета 0,01 мг/кг. Если в течение 3—10 мин 448

эффект не наступает, инъекцию иалоксона повторяют. Так как эффективность налоксона снижается через 2—3 ч, то важно установить мониторное наблюдение за больным по крайней мере в течение 24 ч после передозировки героина и в течение 72 ч после передозировки длительно действующих опийных препаратов, таких как метадон. Если такому лечению подвергаются злостные наркоманы, то уже через 2—8 ч после начала лечения опиоидным антагонистом у них появляются симптомы опиоидного синдрома отмены. Однако коррекция этого синдрома не может быть проведена адекватно, пока основные жизненные параметры не станут относительно стабильными. Как и при передозировке любого лекарственного вещества, независимо от того, имеет ли место типичная токсическая реакция на опиаты или реакция аллергического типа, лечение должно быть направлено прежде всего на поддержание основных физиологических параметров, пока сам организм не произведет необходимую детоксикацию агента. При этом может возникнуть необходимость в проведении дыхания под положительным давлением с использованием кислородного респиратора (чаще всего это бывает нужно при передозировке наркотиков, протекающей по типу аллергической реакции), во внутривенном введении жидкостей, нередко в сочетании с теми или иными прессорными агентами для поддержания артериального давления, в промывании желудка для удаления остатков опиоидного препарата. Если пострадавший находится в прострации, то во избежание аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути может быть осуществлено интубирование эндотрахеальным зондом со специальным манжеточным устройством. При передозировке кодеина, пропоксифена или меперидина часто возникают сердечные аритмии и/или судорожные припадки, о чем также необходимо помнить. Злоупотребление опиатами. З л о у п о т р е б л е н и е о п и а т а м и п р и н а л и ч и и п о к а з а н и й д л я их п р и м е н е н и я . Особенно высок риск злоупотребления анальгетиками у больных двух групп. Прежде всего это больные с хроническим болевым синдромом (например, болями в спине, суставах, мышцах), которые иногда могут злоупотреблять обезболивающими препаратами, назначаемыми им врачами. Если у больного уже возникла зависимость от данного препарата, прекращение его приема может вызвать абстинентный синдром, при котором боли, как правило, усиливаются, что служит причиной для дальнейшего применения данного анальгетика. Поэтому врачам рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности при назначении обезболивающих препаратов в подобных случаях (особенно тем больным, у которых есть склонность к злоупотреблению опиоидами): 1) обезболивающее средство назначают с целью уменьшить инвалидизирующее влияние боли, при этом больной должен понимать, что совсем избавиться от боли с помощью данного препарата все же не удастся; 2) следует максимально вовлечь больного в активный процесс борьбы за улучшение его состояния; 3) при лечении подобных больных опиоидные анальгетики должны быть лишь одним из компонентов в реабилитации пациента, а перорально в таких случаях обычно следует назначать далеко не самые сильные анальгетики, а лишь те, которые должны снять очень сильную боль («вершину боли»), например пропоксифен. Все подобные препараты должны назначаться больному одним врачом; 4) целесообразно применять аутотренинг и некоторые иные поведенческие методики, направленные на мышечную релаксацию и медитацию; в то же время больному следует предложить выполнять комплекс тщательно продуманных двигательных упражнений, направленных на расширение его функциональных возможностей и уменьшение болей; 5) по возможности рекомендуется использовать и немедикаментозное лечение, такое, как чрескожная электрическая нейростимуляция для мышц и суставов (см. гл. 3). Вторая группа лиц повышенного риска злоупотребления опиатами — это сами медицинские работники ( в р а ч и , м е д и ц и н с к и е с е с т р ы , р а б о т н и к и а п т е к ) . В данном случае это прежде всего обусловлено легким доступом к этим препаратам. Так, врачи могут начать принимать опиаты в связи с бессонницей или с целью уменьшить тот или иной стресс или, наконец, просто из-за физической боли. Выявить такого злоупотребляющего наркотиками врача поможет изучение семейного фармакологического анамнеза. В связи с тем что эта проблема получила широкую огласку, во многих госпиталях и медицинских обществах отдельных штатов уже разработаны соответствующие программы для реабилитации медицинских работников — наркоманов. Эти программы помогают выявлять подобных лиц и обеспечивать их одновременно и поддержкой, и обучением, направленными на достижение состояния абстиненции, 449

не дожидаясь того времени, когда эти мероприятия уже окажутся запоздалыми, а наркомания больного — необратимой. Во всяком случае врачам рекомендуется никогда не выписывать наркотические препараты с е б е или ч л е н а м с в о е й с е м ь и : врачи сами, как и их пациенты, нуждаются в защите от неминуемых проблем, связанных с употреблением наркотиков в будущем. У л и ч н ы е н а р к о м а н ы . Обычная уличная наркомания начинается со случайного употребления наркотика, часто после опыта обычного курения, применения алкоголя, курения марихуаны в сочетании с приемом церебральных стимуляторов или депрессантов. Случайное употребление опийного наркотика по принципу «дай попробовать остаточек» («chipping») может перейти в постоянное их применение вначале в небольших количествах, затем во все больших. Хотя некоторые лица ухитряются не увеличивать дозы наркотиков до тех пределов, когда их применение уже вызывает осложнения в жизни. Иногда люди употребляют наркотики временно или же время от времени, как это было с американскими солдатами во Вьетнаме. Большинство из них до этого не принимали опийных наркотиков или же употребляли их очень ограниченно, но, оказавшись в ситуации постоянного стресса и в условиях легкой доступности такого наркотика, они пристрастились к нему. При этом практически 50% солдат употребляли наркотики, и, хотя многие из них стали наркоманами, те, которые не злоупотребляли опийными наркотиками до войны, чаще бросали эту привычку, возвратившись домой (в США) в привычное окружение. Если опийный наркотик начать употреблять постоянно, исход этой наркомании, как правило, очень серьезный. По крайней мере 2 5 % наркоманов умирают в первые 10—20 лет активного употребления наркотика. Причиной смерти при этом обычно бывают самоубийство, убийство, несчастный случай и инфекционные заболевания, такие, как туберкулез или инфекционный гепатит. Около 5 0 % мужчин и 2 5 % женщин-наркоманов при отсутствии наркотика начинают злоупотреблять алкоголем, т. е. становятся вторичными алкоголиками. Приверженность к алкоголю более высокая у лиц, манкирующих лечением, по сравнению с лицами, находящимися на лечении. Она также выше у лиц, которые злоупотребляли алкоголем до того, как пристрастились к наркотикам. Физическая зависимость от наркотика и опиатный абстинентный синдром. С и м п т о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и о т м е н е о п и й н о г о н а р к о т и к а . Время появления начальных симптомов синдрома отмены, его продолжительность в острых случаях зависят от многих факторов — периода полураспада данного наркотика, его дозы, длительности его применения. Симптомы при синдроме отмены в некотором роде противоположны тем, которые возникают при одноразовом («остром») применении наркотика и включают тошноту, понос, кашель, слезоточивость, ринорею, профузный пот, подергивание мышц, феномен «гусиной кожи» с пиломоторным рефлексом, нерезкое повышение температуры тела, учащение дыхания; отмечается также умеренное повышение артериального давления. Кроме того, больные жалуются на ощущение диффузной боли в теле, бессонницу, зевоту и испытывают страстное желание получить наркотик. В случаях развития синдрома отмены после прекращения приема короткодействующих опиатов, таких, как морфин и героин, первые симптомы появляются в течение 8—16 ч после употребления последней дозы наркотика (так что многие наркоманы обычно просыпаются утром в состоянии легкого синдрома отмены). Пик развития синдрома отмены наступает в период от 36 до 72 ч после прекращения приема опийного препарата. Весь комплекс симптомов острого синдрома отмены опиата обычно проходит через 5—8 дней. Однако симптомы протрагированной (растянутой во времени) фазы синдрома отмены — некоторые изменения в размере зрачка, нарушения со стороны вегетативной нервной системы, расстройства сна — могут продолжаться в течение 6 мес и более. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с о п и й н ы м с и н д р о м о м о т м е н ы . Каждый больной нуждается в тщательном физикальном обследовании, включающем также обследование функций печени и неврологического статуса. Важно исключить наличие очаговой или генерализованной инфекции, особенно абсцессов. С самого начала лечения больному необходимо обеспечить рациональное питание и покой. Для эффективного лечения синдрома отмены необходимо снова, хотя бы на один день, назначить соответствующий опийный препарат, прием которого больной прекратил. Это поможет уменьшить выраженность симптоматики синдрома; затем препарат постепенно отменяют в течение 5—10 дней. С этой целью можно использовать практически любой опийный препарат, поскольку все они обладают так называемой 450

перекрестной толерантностью, но из-за удобства применения большинство врачей предпочитают применять длительно действующий опиат метадон. Необходимую для больного дозу опийного препарата в первый день лечения определяют на основании данных анамнеза больного (сколь велика была обычно применяемая им доза опийного препарата); при этом следует помнить, что 1 мг метадона эквивалентен 3 мг морфина, 1 мг героина и 20 мг меперидина. Большинству больных бывают необходимы при этом от 10 до 25 мг метадона перорально 2 раза в день. Однако при необходимости эти дозы могут быть и увеличены. После нескольких дней стабильной дозы опийного препарата дозу ежедневно снижают на 10—20% от первоначальной. Во многих штатах возможности врача назначать, опиаты наркоманам с лечебной целью ограничены законом и, если нет специального разрешения, детоксикация при синдроме отмены обычно ограничивается сроком в 1 мес или менее. Из неоплатных препаратов при лечении больных с опиатным синдромом отмены с успехом применяют клофелин — средство, уменьшающее гиперактивность симпатической нервной системы. В дозах 5 мкг/кг (максимально до 0,3 мг 2—4 раза в день) он вызывает ослабление проявлений дисфункции со стороны вегетативной нервной системы у большинства подобных больных. Однако опиаты для этой цели все же более эффективны, так как снимают у больных чувство общего дискомфорта и болевые ощущения в теле, а клофелин нередко достаточно плохо переносится из-за резко выраженного седативного эффекта и способности вызывать ортостатическую гипотензию. Поэтому именно опиаты остаются препаратом выбора при лечении больных с опийным синдромом отмены. Особую форму этого синдрома наблюдают у новорожденных, которые становятся как бы пассивными наркоманами в связи с тем, что их матери во время беременности злоупотребляли наркотиками. Та или иная степень наркомании развивается у 50— 90% детей, рожденных от матерей-наркоманок, употребляющих героин. Опийный синдром отмены служит причиной смерти от 3 до 30% новорожденных, если им не будет оказана своевременная помощь. Клинически выраженный опиатный синдром отмены развивается также у 25% детей, рожденных от матерей, злоупотребляющих во время беременности мета доном. Такие дети отличаются повышенной возбудимостью, постоянно кричат, находятся в состоянии тремора (80%), уних повышены рефлексы, учащено дыхание, они страдают поносом, двигательной гиперактивностью (60%), рвотой (40%), чихают, зевают, икают (30%). Масса тела таких детей при рождении ниже t нормы. Симптомы синдрома отмены проявляются у них уже на второй день жизни. Принципы лечения таких детей те же, что и у взрослых. Прежде всего их необходимо обследовать и исключить гипогликемию, гипокальциемию, инфекции и травмы. Детям нужно обеспечить покой и надлежащий уход, особенно тщательно при этом следят за температурой окружающего воздуха, чтобы не допустить переохлаждения ребенка. Необходимо также постоянно наблюдать за содержанием электролитов и глюкозы в крови. Младенцев со средней и тяжелой выраженностью симптомов можно лечить одним из следующих препаратов: парегорик (Paregoric) (0,2 мл перорально каждые 3—4 ч), метадон (0,1—0,5 мг/кг в день); фенобарбитал (8 мг/кг в день) или сибазон (диазепам) (1—2 мг/кг каждые 8 ч). Указанные препараты следует давать в убывающих дозах в течение 10—20 дней. Если ребенок страдает синдромом отмены на метадон, то в качестве лечебной меры можно позволить матери кормить младенца грудью при условии, что она продолжает употреблять метадон. Реабилитация опиатных наркоманов. Несмотря на некоторые демографические различия, общие правила реабилитации одинаковы для опиатных наркоманов и больных алкоголизмом. Основы стратегии этой реабилитации включают в себя начало детоксикации и поддержку всей семьи больного. Необходимо также уяснить общие цели и программу для конкретного больного, проводя с ним беседы и обучение по выходу из состояния наркомании. При этом необходимо убедить больного в такой степени, чтобы он сам стремился к абстиненции. В течение длительного времени нужно помогать больному построить новый стиль жизни, уже без наркотиков; без этих усилий трудно избежать рецидива наркомании. Выявление н а р к о м а н о в и м е т о д п с и х о л о г и ч е с к о г о п о д х о д а к ним. Естественно, что первым шагом в лечении больных опиатной наркоманией является диагностика. Это непростая проблема по отношению к уличным наркоманам среднего класса, больным, получающим обезболивающие средства по тем или иным . медицинским показаниям или по отношению к врачам-наркоманам, т. е. ятрогенным 451

наркоманам. Важно прежде всего тщательно собрать анамнез, который помогает установить характер злоупотребления наркотиком или обнаружить проявления антисоциального поведения, а также выявить наличие у пациента хронических болей. У лиц, подозреваемых в употреблении опиатных наркотиков, важно исследовать содержание опиатов в моче и крови, а при осмотре больного — поискать те или иные стигматы, характерные для наркоманов, например следы от инъекций. Одной эффективной и важной диагностической процедурой (ее, правда, следует применять с осторожностью, так как можно резко усугубить состояние больного) является использование опиатных антагонистов. Больному подкожно или очень медленно внутривенно (в течение 5 мин и более) вводят 0,4 мг налоксана, после чего за ним наблюдают в течение нескольких часов, выявляя при этом те или иные признаки опиатного синдрома отмены. Этот провоцирующий диагностический тест необходимо проводить только в присутствии врача, при этом всегда нужно быть готовым качать соответствующую терапию при развитии симптомов синдрома отмены. После того как диагноз опиатной наркомании установлен, переходят к лечению больного. При этом врач всегда должен быть готов помочь пациенту не только справиться с болезнью, но и проложить новую колею жизни — без наркотика. Окончательное же решение данного вопроса (жить с наркотиком или без него) зависит от больного. Р е а б и л и т а ц и я . Многие реабилитационные программы имеют общие моменты. Больным необходимо внушить, что качество их дальнейшей жизни зависит от них самих, они должны стремиться достигнуть абстиненции и должны быть достаточно информированы о том, какие медицинские и психологические проблемы их ожидают в случае продолжения наркомании. Больным (и их семьям) необходимо помочь восстановить жизнь без опиатных наркотиков, больных надо научить справляться с хронической болью. Следует в реальном плане подумать и о профессиональном устройстве больных — это касается, в частности, работников аптек, врачей, медсестер. Больному следует рекомендовать вступить в общества людей, бросивших принимать наркотики, и также принять участие в обществах взаимопомощи, таких, как «Анонимная борьба с наркоманией». Нередко врачи предпочитают направлять таких больных в специальные учреждения, где борьба с наркоманией проводится по определенным программам с использованием опиатных антагонистов или поддерживающей терапии с помощью метадона или иных средств. Длительное наблюдение за лечеными наркоманами показывает, что примерно 3 0 % из них живут без употребления наркотиков по крайней мере в течение года к моменту обследования и 6 0 % привыкают обходиться без опийных препаратов, хотя некоторые из этих больных все же употребляют иные наркотические препараты. Лица, которые остаются на поддерживающей терапии метадоном или приобщены к тем или иным обществам по лечению наркомании, отмечают явное уменьшение напряжения в социальном и профессиональном аспектах и увеличение профессиональной работоспособности. В общем-то реабилитационный прогноз более благоприятный у тех, кто официально работает, кто имеет лучшее образование и кто продолжает ту или иную лечебную программу не менее 2 мес. П о д д е р ж и в а ю щ а я т е р а п и я м е т а д о н о м . Во время лечения метадоном и метадил-ацетатом врач обязан постоянно консультировать больного и информировать его по проблеме данного лечения. Больному важно знать, что такое лечение поддерживающими дозами указанных препаратов вовсе не ставит цель «исцеления» больного от наркомании: просто оно обеспечивает поддерживающую терапию легально доступными препаратами. Такое лечение должно помочь больному, которого не удается полностью вылечить от наркомании. Поддерживающая терапия указанными препаратами помогает больному не «выпадать» из жизни, из семьи, с места работы, решать свои социальные проблемы и, наконец, просто улучшает здоровье больного. Метадон является долгодействующим опиатом, обладающим почти всеми «физиологическими» свойствами героина. Наркоман, прошедший тщательное скрикинговое обследование для исключения предшествующих психиатрических заболеваний, может получать небольшие поддерживающие дозы метадона, например 30—40 мг в день. Могут быть использованы и большие дозы '(100—120 мг в день), которые очень эффективно блокируют вызываемую героином эйфорию. Хотя результаты такого лечения не очень определенны, однако есть факты, свидетельствующие о том, что такие дозы могут притормозить лечение наркомании вообще и, соответственно, снижают шанс прекращения и повышают риск рецидива уличной наркомании. Метадон дают пероралыю в растворе 1 раз в день в центре, где осуществляется 452

программа такого лечения; дозу «выходного дня» больной получает на дом. Длительно действующие аналоги метадона, например метадил-ацетат, применяют в более низких дозах (20—30 мг) 2—3 раза в неделю; в случае необходимости дозу увеличивают максимально до 80 мг 3 раза в неделю. После периода поддерживающей терапии (обычно от 6 мес до 1 года или даже более) врач должен попытаться снижать эту поддерживающую дозу примерно на 5% в неделю. В Англии поддерживающую терапию при героиновой наркомании проводят принципиально по той же методике, что и описанное выше поддерживающее лечение метадоном. Доказательств, что героиновая поддерживающая терапия имеет какие-либо преимущества перед метадоновой, нет, однако при лечении героином существует риск приобретения указанного препарата «на улице». О п и а т н ы е а н т а г о н и с т ы . Опиатные антагонисты (например, налоксон) являются конкурентами героина и других опиатов в отношении опиоидных рецепторов, тем самым они уменьшают эффект опиатных агонистов. Примененные в течение длительного времени с целью блокирования «кайфа», получаемого наркоманом при применении опиатов, указанные препараты могут оказаться достаточно полезными в качестве компонента широкой программы лечения наркомана, включающей также и периодические встречи с врачом и помощь больному в налаживании жизни без наркотиков. Циклазоцин был первым опиатным антагонистом, примененным для указанной цели, однако он далеко не полностью блокирует опиатные рецепторы, а из-за своих побочных эффектов он вряд ли пригоден к применению. К указанным побочным эффектам относится, в частности, чувство опьянения. Налоксон — это прекрасный наркотический антагонист, у него нет агонистических свойств, но его действие чрезвычайно коротко (2—3 ч), так что его вряд ли можно использовать в целях реабилитации. Для указанных целей более пригоден другой антагонист опиатов — налтрексон, действие которого длится почти в течение 24 ч и который к тому же обладает меньшим числом побочных эффектов. Налтрексон в дозе 50 мг в день способен заблокировать действие 15 мг героина в течение 24 ч, а в более высоких дозах (125—150 мг) блокирует эффект 25 мг героина, введенного внутривенно, почти в течение 3 сут. Налтрексон не обладает агонистическими свойствами, синдром отмены по отношению к этому препарату неизвестен, а побочные эффекты весьма незначительны. Больные, которых начинают лечить этим препаратом, по крайней мере в течение пяти дней не должны получать опиатов. Кроме того, их необходимо тщательно обследовать, а также провести пробу с короткодействующим антагонистом опиатов — налоксоном (в дозе 0,4—0,8 мг). Это нужно для того, чтобы убедиться, что больной сможет хорошо перенести и длительно действующий опиатный антагонист. После этого больному может быть дана тестовая доза налтрексона в 10 мг; при этом те или иные симптомы опиатного синдрома отмены могут появиться у больного через V2—2 ч. В течение последующих 10 дней дневную дозу препарата следует увеличить почти до 100 мг по понедельникам и средам и до 150 мг по пятницам. К сожалению, несмотря на все преимущества подобного лечения, больные обычно возражают против продолжения дальнейшего врачебного наблюдения. Так, по данным одного наблюдения, только 60% больных полностью закончили 6-дневный курс лечения налтрексоном и лишь 10% оставались на этой программе лечения к концу 6-го месяца. Программы лечения наркомании без лекарственных препар а т о в . Большинство существующих центров по излечению морфинистов (опиатных наркоманов) используют групповой метод лечения. Это является в некотором роде исключением в свете общего предпочтения кратковременных курсов реабилитации в стационарах. Дело в том, что такие больные должны находиться под наблюдением почти в течение года для того, чтобы изъять их из условий «уличной культуры» и направить на новый жизненный путь с помощью данной группы лиц.

Список литературы Charney D. S. et at The clinical use of clonidine in abrupt withdrawal from methadone. Arch Gen Psychiat 38:1273, 1981. Croughan J.L. et ak Alcoholism and alcohol dependence in narcotic addicts: A prospective study with a five-year follow-up. Am J Drug Alcohol Abuse 8:85, 1981. 453

Crowley T et at Naltrexone-induced dysphoria in former opiold addicts. Am J Psychiatry 142:1081, 1985. Greenstein R. A. et at Naltrexone: A short-term treatment of opiate dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 8:291, 1981. HartnollR. Let at Evaluation of heroin maintenance in controlled trial. Arch Gen Psychiat 37:877, 1980. JaffeJ. # . , Martin W. R: Opiate analgesics and antagonists, in The Pharmacological Basis of Therapeutics, AG Gilman et al (eds). New York, Macmlllan, 1980, pp. 494—534. JasinskiD. et at Clonidine in morphine withdrawal. Arch Gen Psychiat 42:1063, 1985. KleberH. fC, Riordan С. E.: The treatment of narcotic withdrawal: A historical review J Clin Psychiatry 43:30, 1982. McCueJ.D.: The effects of stress on physicians and their medical practice. N Engl J. Med 306:458. 1982. Mirin S. M. et at Opiate use and sexual function. Am J Psychiatry 137:909, 1980. O'Brien C. P., Woody G. E: Long-term consequences of opiate dependence, N Engl J Med 304:1098, 1981. O'Brien С. Р. et at Classical conditioning is opiate dependence, in Problems of Drug Dependence, LS Harris (ed). NIDA Research, Monograph 49, pp 35—46, Washington, DC, US Government Printing Office, 1984. OliverioA. et at Psychobiology of opioids. Int Rev Neurobiol 25:277, 1984. Redmond D. E. Jr, /Crystal/. H.: Multiple mechanisms of withdrawal from opioid drugs. Annu Rev Neurosci 7:443, 1984. Rounsaville B. J. et at Identifying alcoholism in treated opiate addicts. Am J Psychiatry 140:764, 1983. Schuckit M. A.: Drug and Alcohol Abuse: A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment. 2d ed. New York, Plenum, 1984. Simon E.: Recent studies on opioid receptors: Heterogeneity and Isolation, in Problems of Drug Dependence, LS Harris (ed). NIDA Research Monograph 49, pp 5—13. Washington, DC, US Government Printing Office, 1984. Simpson D. D. et at Six-yaer follow-up of opioid addicts after admission to treatment. Arch Gen Psychiat 39:1318, 1982. Vaillant G. E.: A 20-yers follow-up of New York narcotic addicts. Arch Gen Psychiat 29:237, 1973. WallotH, Lambert J.: Characteristics of physician addicts. Am J Drug Alcohol Abuse 10:53, 1984.

ГЛАВА

367

ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ НАРКОТИКИ Д. Г Мендельсон, Н. К. Меллоу (J. U. Mendelson, N. К. Mello) Злоупотребление наркотиками, кажется, становится угрожающей проблемой в здравоохранении США. По данным наиболее обширного образа литературы по указанной проблеме (1984 г.), охватывающего и не стационированных в психиатрические больницы лиц в США (обзоры национального института психического здоровья — вопросы эпидемиологии), злоупотребление наркотиками и зависимость от них являются третьей по частоте психиатрической патологией у мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. А среди молодых женщин (в возрасте от 18 до 24 лет) злоупотребление ими оказалось второй по частоте психиатрической патологией. Решение о начале употребления наркотиков в каждом конкретном случае зависит от очень многих взаимозависимых факторов: от фармакологических свойств и доступности приобретения того или иного препарата, от особенностей личности человека и его надежд на будущее, от окружающей обстановки. Препаратами выбора для злоупотребления в разные годы становятся различные наркотические вещества: так, в 1970-е годы марихуана вытеснила героин, а в 1980-е годы получил необычайную популярность кокаин. Среди представителей всех слоев населения все чаще стало встречаться злоупотребление одновременно сразу несколькими наркотиками, обладающими различным фармакологическим действием. В некоторых случаях цель такой комбина454

ции — ослабить действие одного вещества с помощью другого (так, например, алкоголь смягчает действие кокаина), в других же случаях препараты комбинируют, чтобы усилить их действие, как, например, это бывает при сочетании бензодиазепинов с метадоном. Токсическое взаимодействие одновременно принимаемых наркотиков еще более усугубляет отрицательное их влияние на организм. В этой главе рассмотрены вопросы, связанные со злоупотреблением марихуаной, кокаином, двух галлюциногенов (РСР и ЛСД), а также комбинированное злоупотребление указанными наркотиками. Марихуана • соединения, получаемые из индийской конопли (каннабис). В растении Cannabis sativa (конопля индийская), помимо психоактивной субстанции дельта-9-тетрагидроканнабинала СГНС), содержится более 400 химических соединений. Сигареты с марихуаной приготовляются из листьев и кончиков цветущих веточек этого растения. В типичной сигарете находится от 0,5 до 1 г этого растительного материала. Хотя содержание ТНС в такой сигарете колеблется от 5 до 20 мг, однако бывают сигареты, содержащие и 100 мг вещества. Гашиш приготовляется из концентрированной смолы конопли индийской и содержит 8— 12% ТНС. «Хаш-ойл» (гашишное масло) — это экстракт жирорастворимых веществ из индийской конопли, концентрация в нем ТНС колеблется от 5 до 60%, так что его можно добавлять к марихуане или гашишу для усиления их действия. Обычно гашиш и марихуану употребляют посредством курения. В процессе горения сигареты, помимо ТНС, высвобождается еще более 150 химических субстанций, которые хотя и не обладают психоактивными свойствами, но потенцируют влияние ТНС на организм человека. ТНС быстро абсорбируется из легких в кровь и затем оседает в тканях организма. Он метаболизируется прежде всего в печени, где превращается в 11-гидрокси-ТНС — психоактивную субстанцию, и в более чем 20 других метаболитов. По сравнению с метаболитами других психоактивных веществ большинство метаболитов ТНС выделяются с калом довольно медленно. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь марихуаны. По данным обзора 1983 г., 64% лиц юношеского возраста (от 18 до 25 лет) утверждают, что они употребляют марихуану. Из этого следует, что в течение последних десяти лет употребление марихуаны возросло на 59% (в 1972 г. в подобном же обзоре было указано, что только 5% молодых людей пробовали курить марихуану). Интенсивность роста злоупотребления марихуаной среди мужчин как будто бы стабилизировалась к 1985 г.. среди женщин, однако, она продолжает расти. Недавняя тщательная оценка социальных и поведенческих последствий использования марихуаны (1984 г.) подтвердила, что лица, потребляющие марихуану, как правило, используют также и другие психоактивные вещества и часто становятся полисубстанциальными наркоманами. В этой же публикации сообщается, что, хотя подростки и юноши знают о вреде употребления марихуаны, это обычно не удерживает их от данного вида наркомании.

Острая и хроническая интоксикация марихуаной. Возникно-

вение острой интоксикации марихуаной и другими составными частями конопли зависит от дозы ТНС и пути его введения. ТНС быстрее абсорбируется при курении марихуаны, чем при пероральном использовании веществ, содержащихся в конопле. Чаще всего острая интоксикация марихуаной проявляется субъективным ощущением общей расслабленности на фоне некоторой эйфории, напоминающей слабо или умеренно выраженную алкогольную интоксикацию. Это также сопровождается некоторыми расстройствами мышления, невозможностью сконцентрировать внимание, а также нарушением сообразительности и психомоторными расстройствами. Большие дозы наркотика могут вызвать поведенческие расстройства, аналогичные таковым при резко выраженной алкогольной интоксикации. Хотя проявления острой интоксикации марихуаной относительно доброкачественны для «здорового» наркомана, ТНС может способствовать возникновению резко выраженных эмоциональных расстройств у лиц с психотическими или невротическими нарушениями в анамнезе. Как и в отношении других психоактивных веществ, общий настрой наркомана и условия окружающей среды играют очень большую роль в реализации характера и выраженности поведенческих расстройств. Как и при хроническом алкоголизме, лица, хронически использующие марихуану, как правило, теряют интерес к общепринятым социальным ценностям и неудержимо отдают себя одной цели — приобретению и курению марихуаны. Но следует обратить внимание, что ТНС не вызывает 455

специфического, уникального «амотивационного синдрома». Симптомы, отмечаемые при употреблении марихуаны, бывает трудно отличить от нерезко выраженной депрессии и от возрастных поведенческих дисфункций, наблюдаемых при затянувшейся подростковой эволюции. При хроническом использовании марихуаны увеличивается вероятность обострения психотических симптомов у лиц с шизофренией в анамнезе. Влияние марихуаны на ф и з и ч е с к и е параметры человека. Курение марихуаны вызывает инъецированность склер и тахикардию. При регулярном употреблении наркотика довольно быстро вырабатывается толерантность к его тахикардическому эффекту; у лиц с хронической коронарной недостаточностью курение марихуаны может спровоцировать приступы стенокардии. Стенокардия физического напряжения развивается при курении марихуаны чаще, чем при табакокурении. Таким образом, лицам с патологией сердца должно быть категорически запрещено курение марихуаны или использование других компонентов индийской конопли. Как правило, у лиц, ежедневно курящих марихуану, существенно снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Так как при курении марихуаны глубоко затягиваются и стараются подольше удержать этот объем в легких, у наркоманов быстро развивается хроническое раздражение бронхов. У лиц, одновременно курящих и табак, и марихуану — диффузионная способность моноксида углерода при одном вдохе (DLco) нарушается резче, чем у лиц, хронически курящих табак. В настоящее время, правда, нет убедительных данных в пользу того, что курение марихуаны увеличивает риск возникновения рака легких, как это неоспоримо доказано по отношению к табакокурению. Но следует помнить, что лица, злостно использующие марихуану, еще недостаточно длительный срок находятся под медицинским контролем в США, чтобы достоверно ответить на данный вопрос. Хотя курение марихуаны неблагоприятно влияет на многие системы организма, необходимы дальнейшие контролируемые исследования в этом направлении. Так, например, сообщение о корреляции между использованием марихуаны и снижением уровня тестостерона в крови в дальнейшем не подтвердилось. Сообщалось также о том, что курение марихуаны приводит к снижению числа сперматозоидов в единице объема, к уменьшению их подвижности и нарушениям их морфологии. Использование больших доз марихуаны у самок макак резусов выявило значительное подавление образования гонадотропинов в гипофизе и гонадальных стероидов. Тщательно проведенные проспективные исследования показали довольно четкую корреляцию между ростом и развитием плода и злостным употреблением марихуаны во время беременности. При употреблении марихуаны отмечаются также нарушения в иммунной системе, в морфологии хромосом, тормозится синтез ДНК, РНК и белков, но все это нельзя отнести к специфическим влияниям марихуаны на организм человека. Сообщалось о возникновении атрофии мозга, связанной с употреблением индийской конопли молодыми людьми, но это не подтвердилось при исследованиях с использованием КТ мозга. Толерантность к марихуане и возникновение физической з а в и с и м о с т и от н е е . У лиц, употребляющих марихуану, довольно быстро формируется толерантность к ее психоактивным эффектам, что заставляет наркоманов прибегать к более частому курению и увеличению содержания действующего вещества в сигаретах. Быстрота, с которой развивается толерантность, различна. Так, например, толерантность к тахикардии развивается быстро, а к коныонктивальной гиперемии — медленнее. Следует отметить, что после прекращения употребления марихуаны толерантность к поведенческим и «физиологическим» эффектам этого наркотика очень быстро уменьшается. У лиц, хронически употреблявших марихуану и прекративших принимать этот наркотик, развиваются нерезко выраженные симптомы синдрома отмены. Степень выраженности указанных симптомов зависит от доз, в которых принимался наркотик, и продолжительности его употребления. Эти симптомы включают тремор, повышенную потливость, тошноту, рвоту, понос, раздражительность, отсутствие аппетита, нарушения сна. Симптомы марихуанового синдрома отмены обычно бывают выражены не столь резко, как симптомы опиатного или алкогольного синдрома отмены; и таким больным обычно не требуется медицинской помощи или медикаментозного лечения. Более выраженные и абстинентные синдромы возникают при прекращении длительного применения других химических ингредиентов конопли, обладающих высокой биологической активностью. 456

Кокаин. Кокаин является стимулятором ЦНС и местным анестетиком с потенциальными вазоконстрикторными свойствами. Листья растения кока (Erythroxylon coca) содержат от 1 до 1,5% кокаина. Вещество это обычно нелегально продается в виде белого кристаллического порошка, обычно смешанного с лактозой или глюкозой в соотношении 1:1. Часто кокаин смешивают с другими анестетиками — лидокаином, прокатом, тегракаином. Биологический эффект кокаина зависит от изменений и блокады мембрано-клеточного транспорта, и особенно от нарушения поступления в клетки биогенных аминов. В этом отношении их действие напоминает таковое трициклических антидепрессантов. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь кокаина. По сравнению с другими нелегальными наркотиками кокаин самый дорогостоящий и поэтому завоевал репутацию «шикарного» препарата. Истинный размах употребления кокаина среди населения неизвестен. По данным исследований, в отделениях неотложной помощи зарегистрировано увеличение потребления кокаина в последнем квартале 1983 г. по сравнению с 1981 г. на 75%. А в первом квартале 1984 г. зарегистрировано примерно 2000 случаев употребления кокаина, т. е. столько, сколько за весь 1978 г. По данным обзора Национальной службы здоровья (National Household Survey), обследование, проведенное в 1982 г., выявило, что однократно кокаин применяли 21,6 млн американцев, что является драматическим фактом, если учесть, что в 1974 г. эта цифра была равна 5,4 млн. Чаще всего кокаин употребляется спорадически, случайно и в относительно небольших дозах.

Острая и хроническая интоксикация кокаином. Обычно кокаин

употребляют с помощью ингаляции и через «понюшку» кокаина, при этом наркотик быстро всасывается со слизистой оболочки полости носа, обусловливая кратковременное дозозависимое стимулирующее и подбадривающее влияние на настроение человека. Частота сердцебиений и артериальное давление также возрастают в соответствии с дозой наркотика. Как правило, при этом повышается и температура тела, а большие дозы кокаина могут привести к смерти от летальной типерпирексии или артериальной гипертензии. В силу того что кокаин тормозит захват катехоламинов на окончаниях адренергических нервов, препарат этот повышает активность симпатической нервной системы. Все более популярным в последние годы стало курение кокаиновой пасты (продукта, получаемого при экстрагировании кокаиновых препаратов с помощью легковоспламеняющихся растворителей). Довольно часто кокаин вводят внутривенно. Период полураспада кокаина в крови очень короток — около 1 ч. В крови кокаин прежде всего метаболизируется с помощью соответствующих эстераз, а затем его метаболиты выделяются с мочой. Очень короткая продолжительность эйфорического эффекта у лиц, хронически употребляющих кокаин, повидимому, обусловлена как острой, так и хронической толерантностью к нему. Лица, постоянно пользующиеся кокаином, сообщают, что им приходится применять его очень часто — 2—3 раза в час. Имеется много сообщений о нестабильности кокаинового «кайфа» и довольно быстром его исчезновении при приеме алкоголя; наркоман при этом становится угрюмым и раздражительным. Широко распространенное мнение, что употребление кокаина довольно безопасно, опровергается сообщениями о смерти в связи с употреблением этого наркотика. Смерть наступала в результате угнетения дыхания, сердечных аритмий и судорожных припадков. У лиц, курящих кокаиновую пасту, развиваются тяжелые поражения легких, что может быть связано как с прямым повреждающим действием самого кокаина, так и влиянием остаточных растворителей, находящихся во вдыхаемом кокаиновом дыму. Следует вспомнить многие клинические сообщения последних лет XIX века о возникновении при длительном применении кокаина параноидного бреда, а также зрительных и слуховых галлюцинаций, т. е. состояний, напоминающих алкогольный галлюциноз. Сообщали также о возникновении психологической зависимости от кокаина. Данные о существовании кокаинового синдрома отмены, проявляющегося психомоторным возбуждением и гиперактивностью вегетативной нервной системы, довольно противоречивы, однако нередко при прекращении употребления кокаина возникает тяжелая депрессия. Л е ч е н и е при и н т о к с и к а ц и и кокаином и к о к а и н о в о й нарк о м а н и и . Лечение при передозировке кокаина относится к ургентным ситуациям и проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии. При интоксикации кокаином наблюдают артериальную гипертензию, тахикардию, тоническо-клонические судороги, одышку и желудочковые аритмии. Для купирования судорожных состояний внутривенно вводят сибазон (диазепам) в дозах до 0,5 мг/кг каждые 8 ч. 457

Сопутствующее интоксикации кокаином гиперметаболическое состояние, что обычно сопровождается желудочковыми аритмиями, эффективно купируют внутривенным введением анаприлина (пропранолол) в дозах 0,5—1 мг. Поскольку смертность при интоксикации кокаином нередко бывает обусловлена одновременным использованием и других наркотиков (часто героина), врач отделения неотложной терапии в подобных случаях всегда должен быть настроен на проведение лечения по поводу полинаркотической интоксикации. Лечение больных хронической кокаиновой наркоманией должно проводиться совместными усилиями семейных врачей, психиатров и работников психосоциальной службы. В начальных стадиях кокаиновой абстиненции возникают такие симптомы, как депрессия с чувством вины, бессонница, анорексия, которые могут быть такими же выраженными, как и при больших аффективных расстройствах. С целью достижения длительных ремиссий, когда наркоманы смогут обходиться без кокаина, целесообразно использование индивидуальных, групповых и семейных программ борьбы со злоупотреблением кокаина, а также групп взаимопомощи. Есть предварительные сообщения о целесообразности лечения больных, длительно принимавших кокаин, литием и трициклическими антидепрессантами даже в тех случаях, когда у них нет аффективных расстройств или депрессии. Следует отметить, что злоупотреблению кокаином редко предшествуют те или иные депрессивные расстройства. Злоупотребление днэтиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД). Случайное открытие психотомиметических влияний ЛСД в 1947 г. послужило причиной эпидемической вспышки злоупотребления этим веществом в 1960-х годах. Однако введение легальных ограничений на производство и распространение ЛСД (классифицированный как вещество списка № 1, по данным FDA), а также общественное признание за этим веществом наряду с его психотомиметическими свойствами повреждающего влияния на весь организм человека способствовали значительному сокращению употребления ЛСД. В течение 1984 г. появлялось мало сообщений о злоупотреблении ЛСД, однако вещество это все же остается довольно популярным среди подростков и юношей. ЛСД — это сильнодействующее вещество. Даже такие ничтожные его дозы, принятые перорально, как 20 мкг, оказывают выраженное психологическое и «физиологическое» действие на организм человека. Уже буквально через несколько минут после перорального приема 0,5—2 мкг/кг ЛСД возникают тахикардия, гипертензия, расширение зрачков, тремор и повышение температуры тела. А через V2—1 ч после приема указанной дозы ЛСД появляются странные и дисгармоничные изменения настроения, восприятия окружающего, зрительные иллюзии и синестезии. Действие ЛСД может длиться в течение 12—18 ч, и это несмотря на то, что период полураспада ЛСД равен 3 ч. Если ЛСД принимать 1 раз в день или чаще, то уже через 4 дня (или чуть долее) формируется психологическая толерантность к нему. Внезапное прекращение приема ЛСД не вызывает симптомов синдрома отмены. К настоящему времени нет сообщений о смертельных исходах, прямо обусловленных применением ЛСД. Наиболее распространенным ургентным состоянием, связанным с приемом ЛСД, являются эпизоды синдрома паники, длящиеся почти в течение суток (так называемые «the bad trip»). В таких случаях лучше всего воздействовать на больных психотерапевтической беседой, т. е. «седативно заговорить их», и только при необходимости использовать небольшие дозы анксиолитиков. К неблагоприятным последствиям злоупотребления ЛСД относится возрастающий риск шизофрениформного психоза и расстройство памяти и абстрактного мышления; при этом также нарастает неразрешенность жизненных проблем. Лечение больных целесообразно осуществлять в психиатрических учреждениях. Фенциклидин (РСР). Фенциклидин — производное циклогексиламина — широко используется в ветеринарной медицине для кратковременного обездвиживания крупных животных. Иногда его рассматривают как д и с с о ц и а т и в н ы й а н е с т е тик. РСР может быть легко синтезирован, его применяют обычно подростки и юноши, полисубстанциальные наркоманы. Истинная распространенность злоупотребления РСР неизвестна, однако, судя по последним данным, частота его использования в качестве наркотика в последнее время возрастает. Фенциклидин принимают перорально, посредством курения или вводят внутривенно. В качестве добавки его применяют с другими наркотиками — ТНС, ЛСД, амфетамином или кокаином. Наиболее часто продающийся на улице препарат под названием «ангельской пыли» представляет собой белый гранулированный порошок, содержащий от 50 до 100% 458

РСР. Малые его дозы (5 мг) вызывают общее возбуждение (психическое и моторное), нарушение двигательной координации, дизартрию и аналгезию. У лиц, употребляющих этот препарат, могут отмечаться горизонтальный или вертикальный нистагм, внезапное покраснение лица, профузное потоотделение и гиперакузия (повышенное восприятие звуковых сигналов). Поведенческие нарушения при этом характеризуются нарушением представления о собственном теле, дезорганизацией мышления и чувством отчуждения от окружающих. Более высокие дозы РСР (5—10 мг) .могут вызвать гиперсаливацию, рвоту, миоклонус, лихорадку, ступор или даже кому. Дозы же в 10 мг и выше вызывают судороги, опистотонус, позу децеребрации, затем развивается длительная кома. Диагноз передозировки РСР труден, так как ее начальные проявления могут быть приняты за острую шизофреническую реакцию. Достоверно подтвердить употребление больным РСР можно только путем исследования содержания этого вещества в крови и моче. Анализы на РСР производятся в настоящее время во многих токсикологических центрах. После употребления значительных доз РСР довольно большие его количества остаются в моче в течение 1—5 дней. При передозировке РСР необходимы срочные реанимационные меры в отделениях интенсивной терапии (лечение комы, судорог и угнетения дыхания) (см. гл. 21). Для РСР не существует специфического антидота или антагониста. Выведение РСР из организма может быть ускорено с помощью подкисленной мочи или промывания желудка (см. гл. 171). Смерть при передозировке РСР может наступить от самых разных причин: гиперсекреции в глотке, гипертермии, угнетения дыхания, резкого повышения артериального давления, припадков судорог, гипертензивной энцефалопатии и кровоизлияния в мозг. Больные с острыми психозами, возникающими вследствие употребления ЛСД, должны находиться под наблюдением ургентной психиатрической службы, так как у них высок риск совершения самоубийства или насильственных действий по отношению к окружающим. Следует помнить, что дл я л е ч е н и я т а к и х б о л ь н ы х нельзя применять фенотиазины, поскольку они потенцируют а н т и х о л и н е р г и ч е с к и е э ф ф е к т ы Р С Р . Для купирования психотических явлений целесообразно применять галоперидол (5 мг внутримышечно) ежечасно. РСР, как и ЛСД, и мескалин даже в небольших дозах вызывают спазм церебральных артерий головного мозга. При хроническом употреблении РСР возникают бессонница, анорексия, достаточно резко выраженные поведенческие антисоциальные расстройства, а в некоторых случаях — хроническая шизофрения. Злоупотребление одновременно несколькими наркотиками. Хотя наркоманы обычно сообщают о предпочтении какого-нибудь одного наркотика (алкоголь, опиаты), одновременное употребление нескольких наркотиков — явление распространенное. При этом нередко используются вещества с другим фармакологическим действием, нежели предпочитаемый наркотик. Иногда употребляют противоположно действующие наркотики: стимуляторы ЦНС и опиаты или стимуляторы ЦНС и алкоголь. Возможно, что именно стремление достигнуть каких-то определенных изменений в своих ощущениях заставляет больного принять одновременно несколько наркотических препаратов. В значительной степени это определяется доступностью и стоимостью наркотиков. Те или иные наркотики нередко употребляются в зависимости от психологической ситуации, в которой находится больной. Так, во Вьетнаме многие солдаты употребляли героин, однако, уйдя с военной службы, они в большинстве случаев прекратили это. Правда, многие из них, вернувшись в США, стали алкоголиками. Так что алкоголизм представляет собой одну из актуальнейших проблем у бывших наркоманов, применявших героин, частично находящихся на поддерживающем лечении метадоном. Врачам следует помнить, что злоупотребление наркотиками не обязательно является проявлением тех или иных эмоциональных расстройств у больного. Резко выраженная депрессия, как и синдром тревоги, могут быть как последствиями, так и предшественниками состояния, когда больной начинает одновременно употреблять несколько наркологических средств. Для адекватного лечения больных, злоупотребляющих одновременно несколькими наркотиками, так же, как и лечение наркоманий вообще, необходим комплексный подход. Первый шаг — это детоксикация, что нередко является нелегкой задачей, так как часто больной употребляет разные наркотические препараты с различным фармакологическим эффектом, например алкоголь, опиаты и кокаин. Больного необходимо тщательно обследовать. При этом нужно обязательно исследовать мочу для качественного определения психоактивных субстанций или их метаболитов в ней. Лечение ПДА 459

требует госпитализации. На период детоксикации и начала абстиненции больных следует госпитализировать в специализированные стационары. Амбулаторное лечение таких «полинаркоманов» малоэффективно, да и просто опасно. Как при лечении больных алкоголизмом, так и при лечении «полинаркоманов» какого-либо одного уникального эффективного лечебного подхода, который бы обеспечивал им надежную ремиссию, нет. Полинаркомания — это хроническая болезнь с непредсказуемыми ремиссиями и рецидивами. Организация помощи таким больным в чем-то похожа на таковую при хронических сердечных заболеваниях или злокачественных опухолях. Даже временная ремиссия с сопутствующим ей физическим, социальным и психологическим улучшением, несомненно, много желательнее продолжения и прогрессирования полинаркомании с ее отрицательным влиянием на общее состояние больного и на его изломанные межличностные отношения. Полное излечение при полинаркомании маловероятно. Врач, лечащий подобного больного, должен помнить, что возврат больного к употреблению наркотиков все же скорее является правилом, чем исключением.

Список литературы AbelE. L: Marihuana: The First Twelve Thousand Years, New York, Plenum, 1980. Bernstein I. G.: Medical consequences of marihuana use, in Advances in Substance Abuse, Behavioral and Biological Research. NK Mello (ed). Greenwich. JAI Press. 1980. vol. 1, pp. 255—258. Domino E. F. (ed): PCP (Phencyclidine): Historical and Current Perspectives. Ann Arbor, NPP Books, 1981. GrabowskU. (ed): Cocaine: Pharmacology, Effects, and Treatment of Abuse, NIDA Research Monograph 50, DHEW Publication (ADM) 84—1325. Washington DC, US Government Printing Office, 1984. Jaffe J. H.: Drug addiction and drug abuse, In The Pharmacological Basis of Therapeutics, 4th ed. AG Gilman et al (eds). New York, Macmlllan, 1980. pp. 535—584. KandelD.: Marihuana users in young adulthood. Arch Gen Psychiat 41:200, 1984. Mello N. K: A behavioral analysis of the reinforcing properties of alcohol and other drugs in man, in The Pathogenesis of Alcoholism. Biological Factors. В Kissin and H Begleiter (eds). New York, Plenum, 1983, vol. 7, pp. 133—198. Mendelson J. H.: Chronic effects of cannabis on human brain function and behavior, in - Cannabis and Health Hazards. Proceedings of an ARFlWHO Scientific Meeting on Adverse Health and Behavioral Consequences of Cannabis Use, КО Fehr and H. Kalant (eds): Toronto, Alcohol and Drug Addiction Research Foundation, 1983, pp. 475—500. Mendelson J. H., Mello N. K. (eds): The Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 2d ed. New York, McGraw-Hill, 1985.

PetenenR. C, StillmanR.D. (eds): Phencyclidine (PCP) Abuse: An Appraisal, NIDA. Research Monograph 21, DHEW Publication (ADM) 78—728. Washington, DC, US Government Printing Office, 1978. Van DykeC, ByckR.: Cocaine use in man, in Advances in Substance Abuse, Behavioral and Biological Research, NK Mello (ed). Greenwich, JAI Press, 1983, vol 3, pp. 1-24.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ИМЕЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Вводный комментарий Поскольку справочник «Внутренние болезни» является учебником, используемым во многих странах мира, готовя Приложение, авторы принимали во внимание тот факт, что во многих лабораториях применяется система международных единиц. В связи с этим при возможности и необходимости обычные лабораторные показатели приведены как в традиционных, так и в международных единицах. Значения в международных единицах представлены в скобках после традиционных единиц. Использование Системы международных единиц было поддержано 30-й Ассамблеей ВОЗ (май 1977) с целью внедрения в медицинскую практику международного языка измерений1. Основные, производные международные единицы, другие единицы измерения, используемые в данном Приложении, представлены в табл. 1—3 Приложения. Эти и другие таблицы лабораторных показателей можно найти в конце Приложения. Асцитическая жидкость См. табл. 39-1. Жидкости организма и показатели массы тела Ж и д к о с т ь о р г а н и з м а , общий объем: 50% (при ожирении) — 70% (у лиц с пониженной массой тела) массы тела. В н у т р и к л е т о ч н а я ж и д кость: 30—40% массы тела. В н е к л е т о ч н а я ж и д к о с т ь : 20—30% массы тела. Кровь: общий объем у мужчин: 69 мл/кг массы тела; у женщин: 65 мл/кг массы тела. Объем плазмы у мужчин: 39 мл/кг массы тела; у женщин: 40 мл/кг массы тела. Объем эритроцитов у мужчин: 30 мл/кг массы тела (1,15—1,21 л/м поверхности тела); у женщин: 25 мл/кг массы тела (0,95—1,00 л/м поверхности тела).

, мг/дл • 10 • валентность мэкв/л - — а атомный вес мг

. *"

мэкв/л * атомный вес 10*валентность

1 СИ для медицинских профессий, Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1977.

461

1

Спинномозговая жидкость

Осмолярность — 292—297 мосм/л. Объем (взрослые) — 100—160 мл. Д а в л е н и е — 50—180 мм вод. ст. Электролиты: натрий — 137—145 мэкв/л; калий — 2,7—3,9 мэкв/л; кальций — 2,1—3,0 мэкв/л; магний — 2,0—2,5 мэкв/л; фосфор — 12—20 мг/л; хлориды — 116—122 мэкв/л; бикарбонаты — 20—24 мэкв/л. РсО2 — 45—49 мм рт. ст. рН — 7,31—7,34. Глюкоза — 400—700 мг/л. Лактат — 100—200 мг/л. Пируват — 0,078—0,081 мэкв/л. Отношение лактат: пируват — 26,0. Общий белок — 200—450 мг/л; преальбумин — 2—6%; альбумин — 56—75%; ai-глобулин — 2—7%; аг-глобулин — 4—12%; ^-глобулин — 8—16%; у-глобулин — 3—12%; IgG — 10—14 мг/л; IgA — 1—3 мг/л; IgM — 0,1—1,2 мг/л; скорость синтеза IgG (—) 9,9 — (+) 3,3 мг/сут. Азот — 250—800 мкг/л. Мочевина — 4,4—4,8 ммоль/л. Креатинин — 5—19 мг/л. Мочевая кислота — 2,3—2,7 мг/л. П у т р е с ц и н — 130—230 пмоль/мл. Спермидин — ПО—190 пмоль/мл. АМФ — 3—10 нмоль/л. Гомованилиновая кислота — 35—85 мкг/мл. 5-Гидроксииндолуксусная кислота — 0,03—0,05 мкг/мл. З - М е т о к с и - 4 - г и д р о к с и ф е н и л э т и л е н г л и коль — 13—17 мг/л. Основной п р о т е и н миелина — менее 4 нг/мл. Лейкоциты: общие — менее 0,004*Ю'/л; лимфоциты — 60—70%; моноциты — 30—50%; нейтрофилы — 1—3%.

Биохимические показатели крови См. также раздел «Функциональные тесты», в частности подраздел «Метаболические и эндокринные тесты». Ацетоацетат, плазма: менее 10 мг/л (менее 0,1 ммоль/л) Альбумин, сыворотка: 35—55 г/л Альдолаза: 0—8 ед/л [0—130 нмол/(с»л)] «i-Антитрипсин, сыворотка: 0,85—2,13 г/л а-Аминоазот, плазма: 30—55 мг/л (2,1—3,9 ммоль/л) а-Фе то п р о т е и н (взрослые), сыворотка: менее 30 мг/мл А м и н о т р а н с ф е р а з ы сыворотки: Аспарагиновая (ACT, СГОТ): 10—40 ед. Кармен/мл; 6—18ед/л; [100—300 мкмоль/(с*л)] Аланиновая (АЛТ, СГПТ): 10—40 ед. Кармен/мл; 3—26 ед/л [50—430 мкмол/(с«л)] Аммиак, цельная кровь, венозная: 0,8—1,1 мг/л (47—65 мкмоль/л) Амилаза, сыворотка: 60—180 ед. Сомоги/дл; 0,8—3,2 ед/л (13—53 нмоль/л) Газовый состав артериальной крови: НСОГ: 21—28 мэкв/л (21—28 нмоль/л) Рсог^ 35—45 мм рт. ст. (4,7—6,0 кПа) рН: 7,38—7,44 Рог: 8—100 мм рт. ст. (11—13 кПа) Аскорбиновая кислота (витамин С), сыворотка: 4—10 мг/л (23—57 мкмоль/л). Лейкоциты: 250—400 мг/л (1420—2270 мкмоль/л). Барбитураты, сыворотка: не определяются. Фенобарбитал, «потенциально летальный» уровень (Шрайнера): приблизительно 90 мг/л (390 мкмоль/л). Барбитураты наиболее короткого действия: 35 мг/л (150 мкмоль/л) Основания общие, сыворотка: 145—155 мэкв/л (145—155 ммоль/л). /?-Гидроксибутират, плазма: менее 30 мг/л (менее 0,3 ммоль/л). Билирубин общий, сыворотка (Маллой—Эвелин): 3—10 мг/л (5,1—17 мкмоль/л); билирубин прямой, сыворотка: 1—3 мг/л (1,7—5,1 мкмоль/л), билирубин непрямой, сыворотка: 2—7 мг/л (3,4—12 мкмоль/л). 1 Поскольку величины показателей спинномозговой жидкости равны соответствующим величинам крови, то рекомендуют для анализа использовать плазму крови.

462

Ц е р у л о п л а з м и н , сыворотка: Бромиды, сыворотка: не определяются. Токсические уровни: более 17 мэкв/л; 1500 мг/л (17 ммоль/л). Б р о м с у л ь ф а л е н , БСФ (5 мг/кг массы тела, внутривенно): задержка в организме спустя 45 мин не более 5%. С-реактивный белок, сыворотка: 0,07—8,2 мг/л. Кальциферолы (витамин D), плазма: 1,25-дигидроксивитамин D[l,25
ние): 105±35 мкг/дл (19±6, мкмоль/л). Железосвязывающая способность, сыворотка (среднее ±1 среднее отклонение): 305±32 мхг/дл (55±6 мкмоль/л). Насыщение: 20-45%. Кетоны, общие: 5,0—15,0 мг/л. Л а к т а т д е г и д р о г е н а з а , сыворотка: 200—450 ед/мл (Вроблески), 60—100 ед/мл (Уокер), 25—100 ед/л [0,4—1,7 мкмоль/(с»л)]. И з о ф е р м е н т ы л а к т а т д е г и д р о г е н а з ы , сыворотка (агароза) (в % от общей): фракция 1—14 — 26%; фракция 2—29 — 39%; фракция 3—20 — 26%; фракция 4—8 — 16%; фракция 5—6 — 16%. Лактат, плазма венозной крови: 50—150 мг/л (0,6—1,7 ммоль/л). Свинец, сыворотка: менее 200 мкг/л (менее 1,0 мкмоль/л). Липаза, сыворотка: 1,5 ед. (Шерри—Крандалл). Липиды: см. табл. 4 Приложения. Липиды: триглицериды, сыворотка: см. табл. 4 Приложения. Липопротеид: см. табл. 4 Приложения. Литий, сыворотка: терапевтическая концентрация — 0,6—1,2 ммоль/л; токсическая концентрация более 2 ммоль/л. Магний, сыворотка: 1,3—2,1 мэкв/л; 20—30 мг/л (0,8—1,3 ммоль/л). Азот, небелковый, сыворотка: 0,15—0,35 г/л. 5'-Ну клеотидаза, сыворотка: 0,3—2,6 ед. Боданского/дл (27—233 нмоль/л). Осмолярность, плазма: 285—295 мосмоль/кг жидкой фракции сыворотки. С о д е р ж а н и е кислорода: артериальная кровь (уровень моря) — 17—21 объемных %; венозная кровь, верхняя конечность (уровень моря) — 10—16 объемных %. Н а с ы щ е н и е к и с л о р о д о м (уровень мора): артериальная кровь — 97% (0,97 мол/моль); венозная кровь, верхняя конечность: 60—85% (0,60—0,85 мол/моль). Н а п р я ж е н и е кислорода, кровь: 80—100 мм рт. ст. (11—13 кПа). рН, кровь: 7,38—7,44. Фенитоин, плазма: терапевтический уровень — 10—20 мкг/мл (40—79 мкмоль/л); токсический уровень: более 30 мкг/мл (более 119 мкмоль/л). Ф о с ф а т а з а , кислая, сыворотка: метод Бесси—Лоури — 0,10—0,63 ед. [28—175 нмоль/(с»л)]; метод Боданского — 0,5—2,0 ед.; метод Фишмана—Лернера (тартратчувствительный) — менее 0,6 ед/дл (до 0,15 ед/дл); метод Гутмана — 0,5—2,0 ед. Международные единицы: 0,2—1,8 [3—30 нмоль/(с*л)]. Метод Кинга—Армстронга: 1,0—5,0 ед. Ф о с ф а т а з а , щелочная, сыворотка: метод Бесси—Лоури — 0,8—2,3 ед. (3,4—9 ед.1); метод Боданского — 2,0—4,5 ед. (3,0—13,0 ед1.) [0,18—0,40 1 нмоль/(с»л)]; метод Гутмана — 2,0—4,5 ед(3,0—13,0 ед ). Международные единицы: 21—91 на 1 л при температуре 37°С [0,4—1,5 мкмоль/(с«л)]. Метод Кинга—Армстронга — 4,0—13,0 ед. (10,0—20,0 ед1.). Ф о с п о л и п и д ы , сыворотка: 1500—2500— мг/л (по лецитину) (48—81 ммоль/л). Ф о с ф о р , неорганический, сыворотка: 1—1,5 мэкв/л; 30—45 мг/л (1,0—1,4 ммоль/л). Калий, сыворотка: 3,5—5,0 мэкв/л (3,5—5,0 ммоль/л). Белок, общий, сыворотка: 55—80 г/л. Ф р а к ц и и белковые, сыворотка: альбумин — 35—55 г/л (50—60%), глобулин — 20—35 г/л (40—50%); ei-глобулин; 2—4 г/л (4,2—7,2%); а2-глобулин: 5—9 г/л (6,8—12%); /?-глобулин: 6—11 г/л (9,3—15%); у-глобулин: 7—17 г/л (13—23%). Пиру ват, плазма венозной крови: 5—15 мг/л (0,06—0,17 ммоль/л). Хини дин, сыворотка: терапевтические границы: 1,5—3 мкг/мл (4,6—9,2 мкмоль/л); токсические границы: 5—6 мкг/мл (15,4—18,5 мкмоль/л). Салицилаты, плазма: 0 ммоль/л. Терапевтические границы: 200—250 мг/л (1,4—1,8 ммоль/л); токсические границы: более 300 мг/л (2,2 ммоль/л). Натрий, сыворотка: 136—145 мэкв/л (136—145 ммоль/л). Стероиды: см. подраздел «Метаболические и эндокринные показатели» в разделе «Функциональные тесты». 1

464

Значения показателей относятся к детям.

Т р а н с а м и н а з а , сывороточная глутаминовая щавелево-уксусная: 10—40 ед. Кармен./мл; 6—18 ед./л [100—300 мкмоль/(с*л)]. Т р а н с а м и н а з а , сывороточная глутаминовая пируватиая: см. Аминотрансферазы, сыворотка. Т р а н с ф е р а з а , у-глутамиловая, сыворотка: 4—60 ед./л [0,07—1,00 мкмоль/(с*л>]. Триглицериды: см. табл. 4 Приложения. Азот мочевины, сыворотка: 100—200 мг/л (3,6—7,1 ммоль/л). М о ч е в а я кислота, сыворотка: мужчины — 25—80 мг/л (0,15—0,48 ммоль/л); женщины — 15—60 мг/л (0,09—0,36 ммоль/л). Витамин А, сыворотка: 200—1000 мкг/л (0,7—3,5 мкмоль/л). Витамин В и, сыворотка: 200—600 пг/мл (148—443 пмоль/л). Цинк, сыворотка (среднее ±1 стандартное отклонение): 1200±200 мкг/л (18±3 мкмоль/л).

Функциональные тесты Кровообращение Артериовенозная разница по кислороду: 30—50 мл/л. Сердечный выброс (по Фику): 2,5—3,6 л/м2 поверхности тела в 1 мин. Индексы сократимости: максимальное левожелудочковое dp/dt 1650± 300 мм рт. ст./с. Максимальное (dp/dt)/p: 4 4 ± 8 , 4 c - ' (dp/dt) DP при DP — 40 мм рт. ст.: 37,6±12,2 с~' (DP — диастолическое давление). Средняя нормализованная скорость систолического изгнания (ангиография): 3,32±0,84 конечно-диастолический объем/с. Средняя скорость циркулярного укорочения волокон (ангиография): 1,66±0,42 окружности/с. Фракция выброса: ударный объем/конечно-диасюлический объем (УО/КДО); нормальные значения — 0,55—0,78; в среднем 0,67. Конечно-диастолический объем: 75±15 мл/м2. Конечно-систолический объем: 25±8 мл/м2. Работа левого желудочка: индекс ударной работы — 30—110 (г*м)/м2. Индекс минутной работы левого желудочка: 1,8—6,6 (кг«м)/м2 в 1 мин. Индекс потребления кислорода: 110—150 мл/л. Давления, внутрисердечное и внутриартериальное, артерии: см. табл. 5 Приложения. Сопротивление сосудов легких: 20—120 (дин«с)/см5 [2—12 <кПа«с)/л]. Системное сосудистое сопротивление: 770—1500 (дин«с)/см 5 [ 7 7 — 1 5 0 <кПа»с)/л]. , Систолические временные интервалы: см. табл. 6. Приложения.

Гастроэнтерология А б с о р б ц и о н н ы е т е с т ы . Т е с т а б с о р б ц и и d-кси лозы. После ночного сна натощак перорально принимают 25 г ксилозы в адекватном разведении. Моча, собираемая в течение последующих 5 ч, должна содержать 5—8 г (33—53 ммоль) ксилозы (или более 20% полученной дозы). Содержание ксилозы в сыворотке через 1 ч после перорального приема должно быть 25—40 мг/100 мл (1,7—2,7 ммоль/л). Т е с т а б с о р б ц и и в и т а м и н а А. После взятия крови натощак перорально вводится 200 000 ME масляного раствора витамина А. В течение последующих 3—5 ч уровни витамина А в сыворотке должны удвоиться. Б е н т и р о м и д н ы й т е с т (функция поджелудочной железы). Бентиромид (химекс) в дозе 500 мг вводят перорально; в плазме крови и в моче определяют содержание р-аминобензойной кислоты (ПАБК): в плазме — более 3,6±1,1 мкг/мл через 90 мин; в моче — более 50% в виде ПАБК через 6 ч. Ж е л у д о ч н ы й сок. Объем — за 24 ч 2—3 л; за ночь — 600—700 мл; базальный, натощак — 30—70 мл/ч. Реакция: рН - 1,6—1,8; титруемая кислотность сока натощак: 15—35 мэкв/ч, или 4—10 мкмоль/с. Продукция кислоты: базальная — женщины (среднее ±1 стандартное отклонение): 2,0±1,8 мэкв/ч (0,6±0,5 мкмоль/с); 16—1457

465

мужчины (среднее ±1 стандартное отклонение): 3,0±2,0 мэкв/ч (0,8±0,6 мкмояь/с). Максимальная продукция (после подкожного введения кислого фосфата гистамина в дозе 0,004 мг/кг с предварительным введением дипразина в дозе 50 мг; или после введения бетазола в дозе 1,7 мг/кг или пентагастрина в дозе 6 мкг/мг): женщины (среднее ±1 стандартное отклонение) — 16±5 мэкв/ч (4,4±1,4 мкмоль/с); мужчины (среднее ± 1 стандартное отклонение) — 23±5 мэкв/ч (6,4± 1,4 мкмоль/с). Отношение базальной продукции кислоты к максимальной продукции кислоты: 0,6 или менее. Гастрин, сыворотка: 40—200 пг/мл (40—200 нг/л). С е к р е т и н о в ы й т е с т (экзокринная функция поджелудочной железы); 1 ед/кг массы тела внутривенно. Объем панкреатического сока: более 2,0 мл/кг в течение 80 мин. Концентрация бикарбонатов: более 80 мэкв/л (более 80 ммоль/л). Продукция бикарбонатов: более 10 мэкв в течение 30 мин (более 10 ммоль в течение 30 мин).

Метаболические и эндокринные показатели А К Т Г, плазма, 8 ч утра: менее 80 пг/мл (менее 80 нг/л). Тесты на определение функции коры надпочечников: см. гл. 325. Тесты на определение функции мозгового вещества надпочечников: см. гл. 326. Кортикостероиды, плазма: альдостерон, 8 ч утра — менее 85 нг/л (менее 0,24 нмоль/л) при нахождении больного в горизонтальном положении и приеме 100 мэкв натрия и 60—100 мэкв калия. Кортизол: 8 ч утра — 50—250 мкг/л (138—691 нмоль/л); 4 ч дня — 30—120 мкг/л (82—331 нмоль/л). Д е г и д р о э п и а н д р о стерон (ДГЭА): 2—9 мкг/л (7—31 нмоль/л). Сульфат д е г и д р о э п и а н д р о стерона (ДГЭА-сульфат): 500—2500 мкг/л (1,3—6,5 мкмоль/л). 11-Деоксикортизол (вещество С): менее 30 нмоль/л. 17-Гидроксипрогестерон: женщины: фолликулярная фаза — 200—1000 нг/л (0,6—3 нмоль/л); лютеиновая фаза — 500—3500 нг/л (1,5—10,6 нмоль/л); мужчины: 60—3000 нг/л (1,8—9,0 нмоль/л). К о р т и к о с т е р о и д ы , с к о р о с т ь с е к р е ц и и : альдостерон — 50—250 мкг/сут (138—690 нмоль/сут); кортизол — 8—24 мг/сут (22—69 мкмоль/сут). К о р т и к о с т е р о и д ы , э к с к р е ц и я с мочой: альдостерон — 5—19 мкг/сут (14—53 нмоль/сут); кортизол, свободный — 20—100 мкг/сут (54—276 нмоль/сут); 17-гидроксикортикостероиды — 2—10 мг/сут (5,4—28 мкмоль/сут); 17-кетостероиды: мужчины — 7—25 мг/сут (24—88 мкмоль/сут); женщины — 4—15 мг/сут (14—52 мкмоль/сут). Ангиотензин II, плазма, 8 ч утра: 10—30 пг/мл (10—30 нмоль/л). Аргинин-в а з о п р е с с и н (АВП), плазма: при регулярном потреблении жидкости — 1—3 пг/мл (1—3 нг/л); при ограниченном потреблении жидкости в течение 18—24 ч — 6—12 пг/мл (6—12 нг/л). Кальцитонин, плазма: менее 50 пг/мл (менее 50 нг/л). Катехоламины, экскреция с мочой: свободные катехоламины — менее 100 мкг/сут (менее 590 нмоль/сут); адреналин — менее 50 мкг/сут (295 нмоль/сут); метанефрины — менее 1,3 мг/сут (менее 6,2 мкмоль/сут); ванилилминдальная кислота (ВМК) — менее 8 мг/сут (менее 40 мкмоль/сут). Гастрин, плазма: менее 120 пг/мл (менее 120 нг/л). Глюкагон, плазма: 50—100 пг/мл (14—29 пмоль/л). Тесты о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и гонад: см. гл. 330, 331. Половые с т е р о и д н ы е гормоны, плазма: андростерон: женщины — 1100—1900 нг/л (3,9—6.6 нмоль/л); мужчины — 800—1300 нг/л (2,9—4,6 ммоль/л); э с т р а д н о л: женщины — 20—60 пг/мл (0,07—0,22 нмоль/л), при овуляции содержание повышается; мужчины — менее 50 пг/мл (менее 0,18 нмоль/л); прогестерон: мужчины, девочки препубертатного возраста, женщины перед овуляцией и женщины в период постменопаузы — менее 2 нг/мл (6 нмоль/л), женщины, лютеиновая фаза, пик — более 5 нг/мл (более 16 нмоль/л); т е с т о с т е р о н : женщины — менее 1000 нг/л (менее 3,5 нмоль/л); мужчины — 3000—10 000 нг/л (10—35 нмоль/л); мальчики и девочки препубертатного возраста — 50—200 нг/л (0,17—0,7 нмоль/л); гонадотропины, плазма: женщины, половозрелые, до менопаузы, за исключением периода овуляции — ФСГ — 5—20 мЕД/мл (5—20 ЕД/л); ЛГ. — 5—25 мЕД/мл (5—25 ЕД/л). Период овуляции: ФСГ — 12—30 мЕД/мл (12—30 ЕД/л); ЛГ — 25—100 мЕД/мл (25—100 ЕД/л). Женщины в периоде постменопаузы: ФСГ — более 50 мЕД/мл (более 50 ЕД/л); ЛГ — более 466

50 мЕД/мл (более 50 ЕД/л). Мужчины, половозрелые: — ФСГ — 5—20 мЕД/мл (5—20 ВД/л); ЛГ — 5—20 мЕД/мл (5—20 БД/л). Дети обоих полов, препубертатного возраста: ФСГ — менее 5 мЕД/мл (менее 5 БД/л); ЛГ — менее 5 мЕД/мл (менее 5 БД/л). Гормон роста, после перорального приема 100 г глюкозы: менее 50 нг/л. Ч е л о в е ч е с к и й х о р и о н и ч е с к и й гонадотропин, /7-субъединица (/?чХГ), плазма: мужчины и небеременные женщины — менее 3 мМе/мл (менее 3 МЕ/л). Инсулин, сыворотка или плазма, натощак: 6—26 мкЕД/мл (43—186 пмоль/л). И н с у л и н о п о д о б н ы й ф а к т о р роста I [соматомедин С, ИФР-1 (CMC)]: см. гл. 322. Окситоцин, плазма: мужчины и женщины перед овуляцией — 0,5—2 мкЕД/мл (2—4 мЕД/л); женщины в период лактации — 5—10 мкЕД/мл (5—10 мЕД/л). Тесты о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и о с т р о в к о в о г о а п п а р а т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы : гл. 327. Тесты о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и п а р а щ н т о в и д н ы х ж е л е з : см. гл. 336. Тесты о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и г и п о ф и з а : см. гл. 321—323. Тесты на н а л и ч и е б е р е м е н н о с т и : см. гл. 331. Пролактин, сыворотка: 2—15 нг/мл (2—15 мкг/л). Тесты о п р е д е л е н и я активности ренина — ангиотензина: см. гл. 325. Анализы семени: см. гл. 330. Тесты для о п р е д е л е н и я ф у н к ц и и щитовидной железы: динамические тесты определения функции щитовидной железы: см. гл. 324. Захват радиоактивного йода за 24 ч: 5—30% (значения могут колебаться в различных областях в зависимости от потребления йода). Захват Тз: 25—35% (допустимы различия между лабораториями; для расчета индексов захвата Тз см. гл. 324). Обратный т р и й о д т и р о н и н (о Т-з), плазма: 100—400 нг/л (0,15—0,61 нмолъ/л). Т и р е о и д с т и м у л и р у ю щ и й гормон (ТСГ): менее 5 мкЕД/мл или (5 мЕД/л). Тироксин (Т—4>, сыворотка, радиоиммунный анализ: 50—120 мкг/л или 64—154 нмоль/л). Т р и й о д т и р о н и н (Т-з), плазма: 700—1900 нг/л (1,1—2,9 нмолъ/л).

Легочные тесты См. табл. 9 и 10 Приложения. Данные газового состава артериальной крови у здоровых лиц (уровень моря): Рсог. в положении сидя (среднее ±1 стандартное отклонение) — 38,0±2,9 мм рт. ст. (с возрастом не меняется) или 5,0 кПа. Р о д в положении сидя ( среднее ±1 стандартное отклонение) — (104,2±0,27 мм рт. ст.) • возраст в годах (13,8 кПа); в положении лежа (среднее ±1 стандартное отклонение) — (103,5±0,42 мм рт. ст.) • возраст в годах (13,8 кПа).

Почечные тесты К л и р е н с ы , к о р р и г и р о в а н н ы е на 1,72 м 2 п о в е р х н о с т и тела. Измерение скорости гломерулярной фильтрации. Клиренс инулина (КИ): мужчины (среднее ±1 стандартное отклонение) — 124±25,8 мл/мин (2,1 ±0,4 мл/с), женщины (среднее ±1 стандартное отклонение) — 119±12,8 мл/мин (2,0±0,2 мл/с); клиренс э н д о г е н н о г о креатинина: 91—130 мл/мин (1,5—2,2 мл/с); клиренс мочевины: 60—100 мл/мин (1,0—1,7 мл/с). Измерение эффективного почечного плазмотока и канальцевой функции: клиренс р - а м и н о г и п п у р о в о й кислоты (ОРАН): мужчины (среднее ±1 стандартное отклонение) — 654±163 мл/мин (10,9+2,7 мл/с); женщины (среднее ±1 стандартное отклонение) — 594±102 мл/мин (9,9±1,7 мл/с). К о н ц е н т р а ц и о н н ы й и д и л ю ц н о н н ы й тест: удельная плотность мочи: при ограничении приема жидкости в течение 16*

467

12 ч — 1,025 и более; при неограниченном приеме жидкости в течение 12 ч — 1,003 и менее. Ф е н о с у л ь ф о н ф т а л е и н : после внутривенного введения экскреции с мочой в течение 15 мни составляет 25% и более; в течение 2 ч — 55—75%. Э к с к р е ц и я белка с мочой: менее 150 мг/сут (менее 0,15 г/сут). Мужчины — 0—60 мг/сут (0,06 г/сут); женщины — 0—90 мг/сут (0—0,09 г/сут). Удельная плотность, максимальные значения: 1,002—1,028. Канальцевая р е а б с о р б ц и я , фосфор: 79—94% от фильтруемой нагрузки.

Гематологические исследования См. также «Химический состав крови».

Костный мозг См. табл. 11 Приложения.

Эритроциты и гемоглобин См. также табл. 12 Приложения. Карбоксигемоглобин: некурящие — 0,2—3%; курильщики — 2,1—4,2%. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и э р и т р о ц и т а : норма — 120 дней; меченные хромом, период полураспада (t i/2) — 28 дней. Г л ю к о з о - 6 - ф о с ф а т д е г и д р о г е н а з а : 12,1 ±2 МЕ/г НЬ (ВОЗ). Тест Хэма (кислотность сыворотки): отрицательный. Гаптоглобин, сыворотка (среднее ±2 стандартных отклонения): 1,3±0,2 г/л. Тельца Хейнца: отрицательно. Гемоглобин, плазма: 0,03—0,05 г/л. Гемоглобин Аг (НЬ Аг) 1,5—3,5%. Гемоглобин, фетальный HbF: менее 2%. Гемоглобин Н: отрицательно. Метгемоглобин: менее 1,7%. Н и т р о с и н и й т е т р а з о л ь (хроническоегранулематозноепоражение): нормальные. О с м о т и ч е с к а я стойкость: легкий гемолиз — 0,45—0,39%; полный гемолиз — 0,33—0,30%. Оборот ж е л е з а в плазме: 20—42 мг/сут (0,47 мг/кг). П р о т о п о р ф и р и н , свободные эритроциты: 0,28—0,64 мкмоль/л. Широта р а с п р е д е л е н и я э р и т р о ц и т о в (по Култеру): 13±1,5%. Скорость о с е д а н и я э р и т р о ц и т о в (по Вестергрену): у лиц моложе 50 лет: мужчины — 0—15 мм/ч, женщины — 0—20 мм/ч; у лиц старше 50 лет: мужчины — 0—20 мм/ч; женщины — 0—30 мм/ч. Скорость о с е д а н и я э р и т р о ц и т о в (по Винтробу): мужчины — 0—9 мм/ч, женщины — 0—20 мм/ч. С а х а р о з н ы й гемолиз: отрицательный.

Лейкоциты См. табл. 13 Приложения.

Тромбоциты и коагуляция аг-Антиплазмин: 70—130%. Антитромбин III: 80—120%. Время кровотечения: метод Айви, при ране размером 5 мм — менее 9 мин; метод Дюке — менее 4 мин; метод Симплейта — менее 7 мин. 468

Р е т р а к ц и я сгустка: начинается через 60 мин, заканчиваеся не более чем через 24, обычно менее чем через 6 ч. Фактор II: 60—100%. Фактор V: 60—100%. Фактор VII: 60—100%. Фактор IX: 60—100%. Фактор X: 60—100%. Фактор XI: 60—100%. Фактор ХП: 60—100%. Фактор ХШ: сгусток стабилен в моче. Фибриноген: 2000—4000 мг/л. Продукты р а с щ е п л е н и я фибрина: менее 10 мкг/мл. Плазминоген: 2,4—4,4 СТА ЕД/мл. Протеин С (антигенный анализ): 58—148%. П р о т е и н S (антигенный анализ): 58—148%. Частичное т р о м б о п л а с т и н о в о е время (активированное ЧТВ): сравнимо с контрольными значениями. П р о т р о м б и н о в о е время (быстрое одноступенчатое): контрольные значения ±1 с. Тест протаминовый п а р а к о а г у л я ц и и (ЗР): отрицательный. Тромбоциты: 130—400*10'/л. Тромбиновое время: контрольные значения ±3 с. Антиген фон Виллебранда: 60—150%.

Другие показатели Л е й к о ц и т а р н а я щелочная ф о с ф а т а з а (ЛЩФ): 13—100. Л и з о ц и м (мурамидаза), сыворотка: 50—250 мкг/л. Л и зо ц им, моча: менее 2 мкг/мл. Тест Шиллинга: экскреция с мочой перорально введенного витамина В и: 7-40%. Вязкость плазмы: 1,7—2,1. Вязкость сыворотки: 1,4—1,8.

Стул Общий объем: сырой вес — менее 197,5 (115±41) г/сут; сухой вес — менее 66,4 (34±16) г/сут. сц-Антитрипсин: 0,98±0,17 мг/г сухого веса стула. Копропорфирин: 400—1000 мкг/сут (610—1500 нмоль/сут). Жир (при потреблении диеты, содержащей по меньшей мере 50 г жиров): менее 6,0 (4,0±1,5) г/сут при условии, что измерения проводятся в течение 3 или более дней. Доля от сухого веса, %: менее 30,4 (13,3+8,07). К о э ф ф и ц и е н т а б с о р б ц и и жира: более 95%. Жирные кислоты: свободные — 1—10% сухого вещества; связанные в виде мыл — 0,5—12% сухого вещества. Азот — менее 1,7 (1,4±0,2) г/сут. С о д е р ж а н и е белка: минимально. Уробилиноген: 40—280 мг/сут (67—470 мкмоль/сут). Вода: приблизительно 65%.

Моча См. также «Метаболические и эндокринные показатели» в разделе «Функциональные тесты». Кислотность, титруемая: 20—40 ммоль/сут. а-Аминоаэот: 0,4—1,0 г/сут (28—71 ммоль/сут). Аммиак: 35—50 ммоль/сут. 469

Амилаза: 35—260 ед. Сомоги/ч. Отношение клиренса амилазы к клиренсу креатинина [(С1ам/С1кр)«100]: 1—5. Б е н т и р о м и д (функция поджелудочной железы): после перорального приема 500 мг бентиромида 50% его экскретируется в течение 6 ч в виде р-аминобензойной кислоты. Кальций (при потреблении с диетой, 200 мг): менее 150 мг/сут (менее 3,8 ммоль/сут). Катехоламины: менее 100 мкг/сут. Медь: 0—25 мкг/сут (0—0,4 мкмоль/сут). К о п р о п о р ф и р и н ы (I и III типов): 100—300 мкг/сут (150—460 нмоль/сут). Креатин, в виде креатинина: взрослые мужчины — менее 50 мг/сут (0,38 ммоль/сут); взрослые женщины — менее 100 мг/сут (менее 0,76 ммоль/сут). Креатинин: 1,0—1,6 г/сут (8,8—14 ммоль/сут). Глюкоза, истинная (оксидазный метод): 50—300 мг/сут (0,3—1,7 ммоль/сут). 5-Гидроксииндолуксусная кислота: 2—9 мг/сут (10—47 мкмоль/сут). Кетоны, общие (среднее ±1 стандартное отклонение): 50,5±30,7 мг/сут. Л а к т а т д е г и д р о г е н а з а : 560—2050 единиц в моче, собранной за 8 ч. Свинец: менее 0,08 мкг/мл; менее 120 мкг/сут (0,39 мкмоль/л). Белок: менее 150 мг/сут (менее 0,05 г/сут). П о р ф о б и л и н о г е н : нет. Калий: (в зависимости от потребления) 25—100 ммоль/сут. Натрий: (в зависимости от потребления) 100—260 ммоль/сут. Уробилиноген: 1—3,5 мг/сут (1,7—5,9 мкмоль/сут). В а н и л и л м и н д а л ь н а я кислота: менее 8 мг/сут (менее 40 мкмоль/сут). Э к с к р е ц и я d-ксилозы: 5—8 г в течение 5 ч после перорального приема 25 г (33—53 ммоль за 5 ч).

Таблица 1 Приложения. Международная система единиц СИ и другие единицы Количество

Единица

Символ

метр килограмм

м кг с

Производные единицы

Основные единицы СИ Длина Масса Время Термодинамическая температура

секунда Кельвин

к

моль

Количество вещества

моль

Производные единицы СИ (м»кг)/с2

Сила

НЬЮТОН

Давление Работа, энергия

паскаль

Температура по Цельсию

градус Цельсия

Другие единицы

Па Дж °С

джоуль

Время

час сутки литр

Объем

Количество Активность

П р и л о ж е н и я . Производные единицы излучения Старые единицы кюри (Ки)

Единицы СИ

Название единицы СИ

беккерель Число распадов в (Бк) секунду (расп/с)

Поглощенная рад доза

джоуль на грэй (Гр) килограмм (Дж/кг)

Экспозиция рентген (Р)

кулон на килограмм (Кл/кг)

Эквивалентная доза

К

мин ч сут л

минута

2

N*M

измере-

ния

Таблица

N«M2

рем

—

джоуль на сиверт (Св) килограмм (Дж/кг)

Перевод единицы 1 К И - 3 . 7 М 0 1 0 Бк 1 м К и - 3 7 мБк 1 мкКи - 0,037 МБк - 37 ГБк 1 Б к - 2 , 7 0 3 ' 1 0 " 1 1 Ки 1 Г р - 100 рад 1 р а д - 0 , 0 1 Гр 1 мрад - 1 0 ~ 3 сГр 1 Кл/кг-3876 Р 1 1 1 1 1

Р - 2 . 5 8 « 1 0 ~ 4 Кл/кг мР - 258 пКл/кг С в - 100 рем рем-0,01 Св мрем - 10 мкСв

471

Т а б л и ц а 3 П р и л о ж е н и я . Множители и приставки для образования десятичных кратных и дольных единиц и их символы Символ Множитель

Приставка

10» 106 103 102 101

гига мега кило гекто дека деци

h da d

санти

с

10"1

русский

G М

г м

к

к г да

д

с

10~

2

10"

3

мили

m

м

10"

6

микро

И

мк

10"» 10"

12

10"15 10"

472

международный

18

нано

n

н

пико

Р

п

фемто

f

альто

а

ф а

Т а б л и ц а 4 Приложения. Концентрации липидов в плазме у здоровых лиц, г/л1 Общий холестерин плазмы

Холестерин ЛПНП плазмы

Холестерин ЛПВП плазмы

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Трмглицериды

плимы

Возраст

19 лет

1,13—1,97

1,2—2,03

0,62—1,3

0,59—1,37

0,30—0,63

0,35—0,74

0,37—1,48

0,39—1,32

29 лет

1,33—2,44

1,3-2,29

0,70—1,65

0,71—1,64

0,31—0,63

0,37-0,83

0,46—2,49.

0,40-1,72

39 лет

1,46-2,7

1,41-2,45

0,81—1,89

0,75—1,72

0,29—0,62

0,34—0,82

0,54—3,21

0.41—1,94

49 лет

1,58-2,76

1,52—2,68

0,98—2,02

0,79—1,86

0,30—0,64

0,34—0,87

0,58-3,27

0,47—2,28

59 лет

1,57—2,76

1,69-2,94

0,88—2,03

0,89—2,1

0,28—0,71

0,37—0,91

0,58—2,86

0,56-2,57

69 лет

1,58—2,74

1,71—2,97

0,98—2,1

0,92—2,21

0,30—0,78

0,57—2,67

0,6—2,41

70 лет

1,51—2,7

1,67—2,88

0,8—1,86

0,96—2.06

0,31—0,75

0,35-0,98 0.33—0,92

0,58-2,58

0,6—2,35

1 5-я и 95-я процентили не точно соответствуют значениям для представителей европеоидной расы; данные слишком отрывочны для того, чтобы их можно было использовать в других группах.

Из: The Iipid Research Clinics Population Studies Data Book, vol. 1, The Prevalence Study, NIH Publication No 80—1529, Bethesda, National Institutes of Health, July 1980.

Т а б л и ц а 5 П р и л о ж е н и я . Гемодинамическне показатели Величины давления (мм рт.ст.) Системное артериальное: максимальное систолическое/ конечно-диастолическое среднее Левый желудочек: максимальное систолическое/ конечно-диастолическое Левое предсердие (или давление заклинивания легочных капилляров): среднее волна а волна v Легочный ствол: максимальное систолическое/ конечно-диастолическое среднее Правый желудочек: максимальное систолическое/конечно-диастолическое Правое предсердие: среднее волна а волна v Величины сопротивления [(дин*с) см ]: системное сосудистое сопротивление общее легочное сопротивление сопротивление сосудов легких Характеристики кровотока: сердечный индекс (л/мин на 1 м2) ударный индекс (мл/м2) потребление кислорода (л/мин на 1м ) артериовенозная разница по кислороду (мл/л) Таблица лиц (мс)

100—140/60—90 70—105 ** 100—140/3—12 2—12 3—10 3-15 15—30/4—14 9—17 15—30/2—7 2—6 2—8 2—7 700—1600 100—300 20—130 2,4—3,8 30—65 110—150 30—50

6 П р и л о ж е н и я . Систолические временные интервалы у здоровых Уравнение регрессии

QS2 (M) QS2 (Ж) ФПИ (М) - — ФПИ (Ж) ВИЛЖ (М) -— ВИЛЖ (Ж)

2,1 ЧСС+ 546 2,0 ЧСС + 549 0,4 ЧСС+ 131 0,4 ЧСС+133 1,7 ЧСС+ 413 1,6 ЧСС+ 418

СД показателя

14 14 13 11 10 10

О б о з н а ч е н и я : QS2 — общая электромеханическая систола, ФПИ — фаза предизгнания, ВИЛЖ — время изгнания левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений, М — мужчины, Ж — женщины, СД — стандартная девиация показателей систолических временных интервалов. Систолический период изгнания равен 220—320 мс/уд; период диастолического наполнения — 380—500 мс/уд. Из: А. М. Weisslev, С. L. Garrard. Mod Concepts Cardiovasc Dls 40, 1, 1971. 474

Т а б л и ц а 7 П р и л о ж е н и я . Нормальные значения эхокардиографических показателей у взрослых лиц Крайние значения,

см Возраст (годы) Поверхность тела (м 2 ) РПЖ — плоскость прямая проекция РПЖ — левая боковая проекция ВРЛЖ — прямая проекция

13—54 1,45—2,22

Средние значе- Число обследония, см ванных

26 1,8 .

134 130 84

0,7—2,3

1,5

0,9-2,6 3,7—5.6

83 82

3,5—5,7

1.7 4,7 4,7

0,6—1,1 0,9—1,4

0,9 1,2

137 48

Толщина МЖП

0,6—1,1

0,9

137

Амплитуда колебаний средней части МЖП

0,3—0,8

0,5

10

Амплитуда колебаний апикальной части МЖП

0,5—1,2

0,7

38

ВРЛЖ — левая боковая проекция Толщина задней стенки ЛЖ Амплитуда колебаний задней стенки ЛЖ

Размеры ЛП Размеры корня аорты Расхождение створок клапана аорты Фракционное укорочение, %* Средняя скорость циркулярного укорочения (Vcf)2, или средняя нормализованная скорость укорочения

81

2,9

133

2—3,7 1,5—2,6

2,7

121

1,9

93

34—44

36 1,3 окр/с

1,9-4

1,02—1,94 окр/с

20 38

' О б о з н а ч е н и я : РПЖ — размер правого желудочка; ВРЛЖ — внутренний размер левого желудочка; д — конец диастолы; с — конец систолы; ЛЖ — левый желудочек; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛП — левое предсердие. 1 ВРЛЖд — ВРЛЖс ВРЛЖд 2

ВРЛЖд — ВРЛЖс ВРЛЖд'времяизгнания

Из: Н. Feigenbaum, Echocardiography. — In: Heart Disease — A Textbook of Cardiovascular Medicine/Ed. E. Braunvald. Philadelphia: Saunders, 1980.

475

Т а б л и ц а 8 П р и л о ж е н и я . Амплитуды зубцов Q, R, S и Т на плоскостных электрокардиограммах у 100 здоровых людей1 II

ill

«VR

•VI

•VF

VI

V5

V6

38%

41%

50%

(—)

38%

40%

0%

60%

75%

0,4 0—0,1

0,6 0—1,6

0,9 0—2,3

(—) (—)

0,4 0-1,1

0,7 0—1,7

0 0

0,3 0—1,8

0,3 0—1,8

5,6 1,0—10,0

8,9 2,0—16,9

4,5 1,0—12,1

1,3 0—2,9

3,4 0—8,2

6 0—13,8

1,9 1—6

12,6 7—21

10,2 5—18

2,0 0—5,0

2,1 0—3,7

2,4 0-6,4

7,0 2,2—11,8

2,6 0—5,8

(—) (-)

8,0 3,0—13,0

2,5 0—5

1,3 0—2

1,9 1—3

2,3 1—4

1,0 —2—2

(-) (—)

0,3 —1—2

1,7 0—4

1,0 —2—2

3,3 2—7

1 1—4

I

Пациенты с зубцом Q Амплитуды Q: средняя крайние значения Амплитуда R: средняя крайние значения Амплитуда S: средняя крайние значения Амплитуда Т: средняя крайние значения 1

Значения амплитуд зубцов Q, R, S и Т даны в миллиметрах (1 мм-0,1 мВ).

Из: /. D. Cooksey et aL Clinical Vectorcardiography and Electrocardiography, 2d ed. — Chicago, Year Book Medical Publishers, 1977.

Т а б л и ц а 9 П р и л о ж е н и я . Показатели, используемые в физиологии легких Типичные значен!»

Символ Легочная механика Спирометрия—кривые объем — время: максимальная жизненная емкость жизненная емкость легких максимальный объем выдоха за 1 с MOBi/МЖЕЛ максимальная скорость в середину выдоха максимальная скорость выдоха Спирометрия — кривые скорость — объем: максимальная скорость выдоха при удалении 50% максимальной жизненной емкости лепсих максимальная скорость выдоха при удалении 75% максимальной жизненной емкости лепсих Сопротивление току воздуха: легочное сопротивление сопротивление дыхательных путей специфическая проводимость Податливость лепсих: статическое давление спадения при общей жизненной емкости лепсих податливость лепсих (статическая) податливость лепсих и грудной клетки динамическая податливость при 20 вдохах в 1 мин Максимальные величины статического давления дыхания: максимальное давление вдоха максимальное давление выдоха

мужчины

женщины

МЖЕЛ

Не менее 4 л

Не менее 3 л

MOBi

Более 3 л

Более 2 л

MOBi % Более 60% MCCB Более 2 л/с (МСВ 25—27) МСВ 200—1200 Более 3,5 л/с

Более 70% Более 1,6 л/с Более 3 л/с

Vm« 50 (МСВ 50%)

Более 2,5 л/с

Более 2 л/с

Vm« 75 (МСВ 75%)

Более 1,5 л/с

Более 1 л/с

Сл Сдп

Менее 3 см вод. ст./л Менее 2,5 см вод. ст./л

СПдп

Более 0,13 см вод. ст./с

ДстОЖЕЛ

25 ± 5 см вод. ст.

ПЛ

0,2 л/см вод. ст.

П (Л + ГК)

0,1 л/см вод. ст.

Пдин 20

0,25 ± 0,05 л/см вод. ст.

МДВд

Более 50 см Более 90 см вод. ст. вод. ст. Более 150 см Более 120 см вод. ст. вод. ст.

МДВыд

477

Продолжение Типичные значения

Символ

Легочные объемы Общая емкость легких Функциональная остаточная емкость Остаточный объем легких Объем вдоха Резервный объем выдоха Жизненная емкость легких Газообмен (уровень моря) Артериальное напряжение кислорода Артериальное напряжение углекислого газа Насыщение кислородом артериальной крови рН артериальной крови Бикарбонаты артериальной крови Избыток оснований Диффузная способность окиси углерода (одно дыхание) Объем мертвого пространства Физиологическое мертвое пространство: отношение мертвого пространства к дыхательному объему (в покое) (при нагрузке) Альвеолярно-артериальная разница по кислороду

478

мужчины

женщины

ОЕЛ ФОЕ

6—7 Л 2-3 Л

5—6 л 2—3 л

ООЛ ОВ РОВ

1—2 л 2—4 л 1—2 л

ЖЕЛ

1—2 Л 2—4 л 1—2 л 4—5 л

Раог

95 ± 5 мм рт. ст.

Расо2

40 ± 2 мм рт. ст.

Sao2

97 ± 2%

рн

7,40 ± 0,02 24 ± 2 мэкв/л

нсог

3—4 л

ИО (ВБ)

0 ± 2 мэкв/л

ДСсо

25 мл СО/мин на 1 мм рт. ст.

Омп

50 ± 25 мл

Омп/ДО

Не более 35% ДО Не более 20% ДО

А-а Рог

Не более 20 мм рт.ст.

Т а б л и ц а 10 П р и л о ж е н и я . Уравнение и коэффициенты для предвычисления значений спирометрических тестов, легочных объемов и газообмена у взрослых Показатель

Легочная механика Спирометрия — кривые объем — время1 (Р в дюймах): МЖЕЛ MOBi МСВ (МСВ 200-1200) МССВ (МСВ 25—27) Спирометрия — кривые скорость — объем2 (Р в сантиметрах): V««50 (МСВ 50%) Vn»x 75 (МСВ 75%) Легочные объемы3 (Р в метрах; ВС в килограммах): ОЖЕЛ ФОБ ООЛ ЖЕЛ Газообмен4 (Р в метрах; ВС в килограммах): ДСсо

Константа (с)

Стандартна* девиация (СД)

—4,241 -2,852 -1,260 —1,932 2,010 —2.532 2,513 0,551

0.74 0,52 0,55 0,47 1,66 1,19 1.12 0,80

Пол

Возрлст (В)

м ж м ж м ж м ж

-0,025 -0,024 —0,032 —0,025 —0.047 —0,036 —0,045 —0,030

0,148 0,115 0,092 0,089 0,109 0,145 0,047 0.060

м ж м ж

—0,015 —0,013 —0,012 —0,014

0,069 0.035 0,044 —

— — — —

—5,400 —0,444 -4,143 3,042

1,422 1,22 1,026 0,936

м ж м ж м ж м ж

— —0.015 0,015 — 0,022 0,007 —0,020 —0,022

6,92 6,71 5,30 5,13 1,98 2,68 4,81 4,04

—0,017 — -0,037 -0.028 —0,015 — —

—4,30 -5.77 —3,89 —4,50 —1,54 —3.42 —2,81 —2,35

0,67 0,48 0,56 0,41 0,38 0,32 0,50 0,40

м ж

—0.20 -0.16

32,5 21.2

— —

—17,6 —2,66

5,1 3,6

Рост

(Р) Вес

(ВС)

— — — — — — — —

П р и м е ч а н и е . Ответ - (В'возраст) + (Р*рост) + (ВС*вес) + С ± 2 СД. Пример. Для здорового мужчины 40 лет, рост 183 см, масса тела 91 кг необходимо определить нормальные значения и нижнюю границу МОВь Результат получают по следующему уравнению: MOBi - (—0,032*40) + (0,092*72) + (—1,260) - 4,08 л. Нижняя граница: 4,08 — (2*СД) - 4,08 — (2*0,55) - 2,98 л. Только у 2,5% здоровых лиц величины этого показателя будут ниже указанных значений (2 СД меньше средних значений). Другие обозначения даны в табл. 9 Приложения. 1 2 3 4

Morris et aL Ашег. Rev. resp. Dis., 1971, 103, 57. Knudson et aL Ашег. Rev. resp. Die., 1971, 113, 57. GricubyG., Soderholm P. Acta med. scand., 1963, 173, 199. CoatesJ.E. Lung Function and Application in Medicine, Davis, 1965.

479

Таблица 11 П р и л о ж е н и я . Содержание дифференцированных нуклеарных клеток в костном мозге

Миелояд Нейтрофильный ряд: миелобласты промиелоциты миелоциты метамиелоциты сегментоядерные Эозинофильный ряд Базофильный ряд Эритроид Пронормобласты Базофильные нормобласты Полихроматофильные нормобла-

Норма, средние, %'

Крайние значения, %

56,7 53,6 0,9 3.3 12,7 15,9 12,4 3,1 Менее 0,1 25,6 0,6

0,2—1,5 2,1—4.1 8,2—15,7 9,6—24.6 9,5—15,3 1,2—5.3 0—0,2

М

21,6

0,2-1,3 0,5—2.4 17,9—29,2

сты Ортохроматичные нормобласты Мегакариоциты Лимфоретикулярный ряд Лимфоциты Плазматические клетки Ретикулярные клетки 1

2

2 Менее 0,1 17,8 16,2 2,3 0,3

0,4—4,6

11,1—23,2 0,4-3,9 0-0,9

Из: М. М. Wintrobe et aL Clinical Hematology, 8th ed, — Philadelphia: Lea & Feblger, 1981. Данные получены у 12 здоровых мужчин.

480

Таблица

1 2 П р и л о ж е н и я . Эрктроцнгы и гемоглобин: нормальные значения у лиц разного возраста

1—13 дней

5.1 ± 1,0» 10 12

14—60 дней 3 мес — 10 лет

4,7 ±0,9* 10 4,5 ± 0,7» 1 0 й 4.8 .10 й 4,8 ± 0,6* 1012

140 ± 3 3 122 ± 2 3 134 140 ± 2,0

5,4 ± 0,9*1012

160 ± 2 0

11—15 лет Взрослые: женщины мужчины 1

Клеточные ха

Объем аритроци-

Boa

й

195 ± 50

540 ± 100 420 ± 7 0 360 ± 5 0 390 420 ± 5 0 470 ± 50

СОЭ, фл

ССГЭ, га-

СКГЭ, г/л

СДЭ, > »

106—98 90 80 82

Зв—33 30 27 28

360—340

8.6

330 340

8.1 7.7

90±7

29 ± 2

340 340 ±20

7,5 ± 0,3

90±7

29 ± 2

340 ±20

7,5 ± 0,3

Крайние значения показателей включают почти полностью наблюдавшиеся колебания (93% и более) на уровне моря. Показатели крови у здоровых лиц должны соответствовать средним ± СД значениям.

О б о з н а ч е н и я : СОЭ — средний объем эритроцитов, ССГЭ — среднее значение гемоглобина в эритроците, СКГЭ — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, СДЭ — средний диаметр эритроцита. Из: М. М. Wintrobe et aL Clinical Hematology, 8th ed. — Philadelphia: Lea & Febiger.

Лимфоциты 9

7 (4—10,5)«10 /л 61 4,5 (2—8) « 1 0 % 50 3,5 (1,5—7)-109/л 42 3,1 (1,5—6.5)М09/л 38 2,5 (1—4,8)«109/л 34

482

Моноциты

0,55 (0,05— UWO'/л 4.8 0,45 (0-0,8)«10 9 /л 5 0,4 (0—0,8)»109/л 4,7 0.35 (0—0,8)«10'/л 4.3 0,3 (0—0,8)»109/л 4

Гемоглобин, г/л крови

116 (90—146) 126 (96—155) 127 (100—155) 130 (107-155) Мужчины 158 (140—180) Женщины 139 (115—160)

Т а б л и ц а 1 3 П р и л о ж е н и я . Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула и концентрация гемоглобина у лиц разного возраста в норме Нсйтрофилы Возраст

Лейкоциты

12 мес

11,4 (6—17,5)«10?/л

4 года

9,1 (5,5-15,5М0Р/л

6 лет

4,3(1,5—8)«10 9 /л

10 лет

8,1 (4,5—13,5) «10?/n

21 год

7,4 (4,5—11) « 1 0 %

Эоэинофнлы общее

палочко-ядерные

се гме нто-адс рные

34 (1,5-8,5) «10% 31 3,8 (1,5—8,5)»10?/л 42 0,25 (0— 1 W O % 51 4,4 (1,8—вМО'/л 54 4,4 (1,8—7,7>«10?/л 59

0,35«109/л 3,1 0,27 (0—1) « 1 0 % 3 4 (1,5—7)«109/л 3 0,24 (0— 1)«109/л 3 0,22 (0—0,7)«109/л 3

3,2» 109 28 9 34 (1,5—74)»10 /л 39 4 (1,5—7)«109/л 48 4,2 (1,8—7)«109/л 51 4,2 (1,8—7)«109/л 56

Цифры, выделенные полужирным шрифтом, означают проценты. Из: W. 1. Williams et al (Eds). Hematology, 3d ed. — New York: McCraw-Hiel, 1983.

Баюфилы

0,3 (0,05—0,7)» 109/л; 0,05 0,4 0,4 025 «де-о/ймо% 0,05 2,8 0,6 0,05 003 (O-O,6S)»\(f/n 2,7 0,6 0,20 (0—0,6) «Ю^л 0,04 2,4 0,5 0,04 0,2 (0—0,45) МО'/л 2,7 0,5

(0—0,2) (0—0,2) (0—0,2) (0—0,2) (0-Ю.2)

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Абсансы 15, 23. 26, 27, 37, 38, 40 Абсцесс(ы) 9, 132, 157 — легких 164 — милиарные 165 — мозга 10, 16, 24, 41, 105, 153, 155— 157, 164, 166, 173, 261 — спинальный эпидуральный 162, 289 острый 175 — черепной экстрадуральный 162 Абулия 56. 69, 81. 84, НО, 118 Автоматизмы 24, 26 Агнозия 55, 276 — зрительная 69, 208 — пальцев 55 — пространственная 57 Агорафобия 394, 395, 397, 402, 417 Аграфия 60, 69 — сенсорная 55 Адренолейкодистрофия 217, 339 Адреномиелополиневропатия 252, 253, 321 Адреномиелопатия 333 Акалысулия 55 Акантоцитоз наследственный 229 Алкоголизм 29, 32, И З , 154, 155, 158, 187.197. 321. 385, 393, 400. 401. 413, 415, 422 Алексия 55, 69 Альцгеймера болезнь 10, 17, 182, 183, 222, 223, 227, 228, 237, 271 Амблиопия 199, 203, 448 — дефицитарная 197, 203 — табачно-алкогольная 203 Амебиаз «пресноводный» 173 Аменорея 137 Амиотрофия гипогликемическая 211 — невральная прогрессирующая 253 — перонеальная 223, 245, 248, 253, 328, 333, 338, 339 — спинальиая 218. 247, 251 семейная детского возраста 222, 251 юношеская 222, 252 — Шарко—Мари—Тута см. Шарко— Мари—Тута амиотрофия Амнезия 108, 117 — антеградная 109, 118 — истерическая посттравматическая 110 — ретроградная 25, 109, 118 484

Аморфосинтез 55 Анастомозы артериовенозные кавернозного синуса 116 Ангидроз 246, 247 Ангиомы 9, 102 — сетчатки 147 Ангиопатия амилоидная 94, 103 церебральная 224 — конгофильная 90, 224 Аневризма (ы) 9, 44, 132, 280 — аорты расслаивающая 51 — внутричерепные 94 — гигантская 90, 101 — мешковидная 90, 94, 99, 103, 115, 277 — микотическая 87, 89, 90, 102, 165 — миксоматозная 94 — сонной артерии супраклиновидная 95 — травматические 115 — — «ложная» 115 Анизокория 91 Анозогнозия 47, 55—58, 65, 100 Аноксия-ишемия диффузная 17 Аномалия Арнольда—Киари см. Арнольда—Киари аномалия Аномия 55, 166 — с парафазиями 70 — цветовая 60 Анорексия 39, 83 Аносмия 108 Апера синдром 258 Апоплексия посттравматическая 90 Апраксин 55, 60, Ш, 225 — конструктивная 129 — походки 56 Апрактоагнозия 55, 57, 91, 100 Арахноидит 150, 293, 297 — адгезивный хронический 8 Аргайла Робертсона симптом 298 Арнольда—Киари аномалия 250, 258, 260, 269, 285, 297, 298 Артериит 44, 51, 82, 83 — височный 51, 83, 105, 275 — гигантоклеточный 105, 274, 355 идиопатический см. Такаясу артериит — гранулематозный 83, 105 аорты 51 — краниальный 83, 105, 277

— некротический см. Артериит гранулематозный — ревматический 105 — черепной см. Артериит краниальный Артрит ревматоидный 124, 125, 291, 319, 322, 345, 350, 352, 372 Астериксис 317 Астроцитома 16, 127, 129, 133, 138, 145, 149, 151 — злокачественная 10, 138 — кистозная 146 — пияоцитарная 141 Атаки ишемические транзиторные 33, 34, 47, 51—53, 63—67, 75 — лакунарные 49, 70, 82 — симптомокомплекс 49 Атаксия 37, 39, 69, 172, 185, 198 — ипсилатеральная 75 — мозжечковая 76, 77, 136, 179, 201, 208, 211, 215, 218, 228, 230. 259, 263 острая 174 — наследственная 220 — окулярная 70 — оптическая 70 — походки 78, 79, 146 — сенситивная 245 — сенсорная 189 — Фридрейха см. Фридрейха атаксия Атаксия-телеангиэктазия 144, 239, 261, 264 Атеросклероз 44, 51, 85 Атетоз 181, 195 Атрофия (и) зрительных нервов наследственная 254

— кортикальная 137 — лобарная 222, 226 — мозга 9, 11

— оливопонтоцеребеллярная 222, 242, 243, 248 — системная множественная 222, 229 — спиноцеребеллярная 244 Аура 24, 26, 31 — зрительная 34 — мигренозная 51 Аутизм 258, 270, 272, 404 Афазия 47, 58, 65, 87, 94, 105, 115, 161, 172, 178, 181, 214, 217, 225, 282 — амнестическая 70 — Брока см. Брока афазия — Вернике см. Вернике афазия — кондукционная 55 — моторная 57, 81, 118, 166 — сенсомоторная 57 — сенсорная 129 Ахроматопсия 60 Бабннского рефлекс 189, 249, 295 — симптом 91, 208, 212, 245, 287, 288, 295, 296 двусторонний 119 Балинта синдром 70

Белла паралич 189, 280, 349 Бенедикта синдром 70, 77 Бера синдром 245 Бери-бери 197, 199, 202, 203 Бехчета болезнь 158, 164, 171, 191, 285 Бинсвангера болезнь 84, 182 «Биоэлектрическое молчание мозга» 14 Блефароспазм 91 . Блокада атриовентрикулярная 40 Бляшки атероматозные 50 — нейротические 224 — сенильные 224 Болезнь (и) аддисонова 216, 217 — Альцгеймера см. Альцгеймера болезнь — Бинсвангера см. Бинсвангера болезнь — Верднига—Гоффманна см. Верднига—Гоффманна болезнь — Вернике см. Вернике афазия — Вернике—Корсакова см. Вернике— Корсакова болезнь — Вильсона см. Вильсона болезнь — Винивартера—Бюргера см. Винивартера—Бюргера болезнь — Вольфарта—Кугельберга—Веландер см. Вольфарта—Кугельберга—Веландер болезнь — Галлевордена—Шпатца см. Галлевордена—Шпатца болезнь — Гентингтона см. Гентингтона хорея — Герстманна—Штройслера—Шейнкера см. Герстманна—Штройслера— Шейнкера болезнь — Гийена—Барре см. Гийена—Барре синдром — Гиппеля—Линдау см. Гиппеля—Линдау болезнь — Гоше см. Гоше болезнь — двигательного нейрона 222, 247, 284, 285, 297 — Девика см. Девика болезнь — Краббе см. Краббе болезнь" — Крейтцфельда—Якоба см. Крейтцфёльда—Якоба болезнь — Крона см. Крона болезнь — лакунарная 75, 80 — Лайма см. Лайма болезнь — Ламберта—Итона см. ЛамбертаИтона синдром — Лафоры см. Лафоры болезнь — Лея см. Лея болезнь — Мак-Ардла см. Мак-Ардла болезнь — мозга ишемическая 49, 50 — мойа-мойа 84 — накопления липидов у взрослых 218 — Нимана—Пика см. Лимана—Пика болезнь — Ослера—Рандю—Вебера см. Ослера—Рандю—Вебера болезнь — «отсутствия пульса» 59 — Паркинсона см. Паркинсона болезнь — Педжета см. Педжета болезнь

485

— Пика см. Пика болезнь — Реклингхаузена см. Реклингхаузена болезнь — Рефсума см. Рефсума болезнь — рождественская 90 — сердца ишемическая 97 — сочетанного иммунодефицита 144 — Стерджа—Вебера см. Стерджа—Вебера болезнь — Такаясу см. Такаясу артериит — Тея—Сакса см. Тея—Сакса болезнь — Туретта см. Жилль де ла Typemma синдром — Фабри см. Фабри болезнь — Фогта—Коянаги см. Фогта—Коянаги болезнь — Харады см. Харады болезнь — Ходжкина см. Ходжкина болезнь — цереброваскулярная ишемическая 88 — Штрюмпеля—Лорена см. Штрюмпеля—Морена болезнь — Штурге—Вебера см. Штурге—Вебера болезнь — Экономо см. Экономо энцефалит эпидемический Брике синдром 413 Брока афазия 87 — центр 57 Броун-Секара синдром 189, 288, 293 Брудзинского симптом 153, 155, 170 Вазоконстрикция церебральная 13 Вазоспазм артериальный 99 — церебральный 98, 99, 116 манифестирующий 100 симптоматический 99 Валленберга—Захарченко синдром 71 Васкулит 155, 157 Вассермана реакция 8 Вебера синдром 61, 69, 77 Вегенера гранулематоз 83, 344 Верднига—Гоффманна болезнь 222, 247, 248, 251 Веретено сонное 14 Вернике афазия 58, 87 — болезнь 197—201, 203, 285 — синдром 435, 436 Вернике—Корсакова синдром 17, 200— 203, 246 Вильсона болезнь 213, 229, 230, 238, 240 Винивартера—Бюргера болезнь 105 Вискотта—Олдрича синдром 144 Витилиго 262 Вклинение височной доли грыжевое 167 двустороннее 158, 159 — мозжечка грыжевое 167 двустороннее 158, 159 — мозга грыжевое 151 — миндалин мозжечка 128

— крючка 89, 128 486

— транссерповидное 133 — транстенториальное 117, 134, 161 — центральное 128 Волчанка красная диссеминированная 171 системная 51, 86, 104, 105, 189, 191, 214, 293, 306, 322, 333, 344, 350, 352, 372, 385 Вольфарта—Кугельберга—Веландер болезнь 222, 252 Галлевордена—Шпатца болезнь 2 2 2 , 230, 239. 240 Галлюцинации 24, 34, 61, 129,172, 181, 213, 216, 233 Галлюциноз алкогольный 437, 457 — педункулярный 61, 70 Гамартома 41 Ганглионит 175 Гемангиома 102 — капиллярная 31 Гемангиобластома 147 Гемангиобластоматоз церебеллоретинальный 263 Гематома внутримозговая 10 — двусторонняя хроническая 114 — субдуральная 16, 118—120, 126, 160, 267 острая 112 хроническая 31, 32, 113, 225 — эпидуральная 118, 119 — — острая 113 Гематомиелия 288, 290, 297 •Гемиасоматогнозия 55 Гемианестезия 57, 58, 114, 161 Гемианопсия 94, 112, 114. 118, 129, 178 — гомонимная 55, 58, 60, 69, 129, 190, 217, 276 Гемибаллизм 69 Гемигипотрофия 32 Гемикрония 1 0 2 Гемипарез 34, 47, 61, 69, 118 — атактический 81 — ипсилатеральный 75 — пирамидный чистый 49 Гемиплегия 57, 61, 65, 69. 91. 115, 161, 165, 178, 194 — контралатеральная 58 — сосудистая 16 Гемотимпанит 108 Гентингтона хорея 13, 222, 227, 429 Герминома 145 Герпангина 170 Герстманна синдром 55 Герст манна—Штройслера—Шейнкера болезнь 176, 177, 183 Гидроцефалия 9, 94, 97, 98, 128—131, 134, 137, 141, 143, 146, 148, 151, 153, 157, 159, 224, 225, 238, 258—262, 269 Гийена—Барре синдром 215, 281, 285,

293, 306, 315, 327, 333, 337, 343, 355, 420 Гиперплазия десен 31, 37, 39 — пальцев 42 Гиперсомния 69 Гипертермия 120 — злокачественная 313, 324, .370 Гипертрофия желтой связки 124 — остеоартритическая 291 Гипестезия 58 Гипогликемия 14 — подострая 211 — рецидивирующая 211 Гипоксия 40 — перинатальная 29, 30 — церебральная 15 Гипосмия 108 Гиппеля—Линдау болезнь 147, 263 Гипсаритмия 27 Гирсутизм 37, 39 Глиобластома 16, 103, 138, 145 — мультиформная 140 Глиоз 35. 221. 237. 246 — оболочек мозга 156 — реактивный 230, 232 Глиоматоз мозга 141 Глиома 31, 138, 149, 225, 238, 262 — интрамедуллярная 147 — моста 80, 141 — понтинная см. Глиома моста — ствола мозга 141 Гломерулонефрит 104 Глухота афатическая словесная центральная 55 — ипсилатеральная 77 Горнера синдром 72, 75—77. 81. 82, 115, 124, 247, 280, 284, 288, 298, 346 Гоффманна синдром 368 Гоше болезнь 218, 245 Гранулематоз Вегенера см. Вегенера гранулематоз Грейвса болезнь 277 Грыжа мозговая 120 — Шморля см. Шморля грыжа Давление церебральное перфузионное 116 Дауна синдром 223, 256, 257, 259, 261, 269, 271 Девиация косая 76 Девика болезнь 190, 275, 293 Дегенерация (и) гепатолентикулярная 229 — мозжечковая см. Дегенерация церебеллярная — наследственная 26 — оливопонтоцеребеллярная 229, 237 — сетчатки пигментная 253, 254 — спиноцеребеллярная 222, 242, 244, 260 — стрионегральная 222, 232, 236, 244

— церебеллярная 222 алкогольная 197, 200, 201 карциноматозная 243 кортикальная 222, 242 Дегидратация гипернатриемическая 215 Дежерина—Русси синдром таламический 69 Дежерина—Сотта болезнь 222, 253, 339 Декомпрессия внутричерепная 120 Делирий 118, 122 — алкогольный 17, 158, 198, 216, 442, 44о — гипокинетический 17 Деменция 190, 212, 225, 368, 385 — алкогольная 183, 199, 200, 202, 436 — диализная 214 — мультифакторная 226, 238 — преждевременная 403 — пресенильная 182, 211, 223 — сенильная 105, 114, 223 альцгеймеровского типа 222, 223 — субкортикальная 230 Демиелинизация 9 — очаговая 172 Денди—Уокера синдром 258 Депривация сенсорная 98 Дерматомиозит 306, 307, 318, 319, 349, 368 Деформация Клиппеля—Фейля см. Кшппеля—Фейля деформация «Джексоновский марш» 24 «Джефферсона переломы» 125 Диатез стрессовый 405, 406 Дизартрия 49, 57, 71, 75, 77, 81, 87, 88, 91, 185, 216, 298 Дизлексия вербальная 60 Дизритмия 30 Диплопия 39, 75, 151, 170, 189, 234, 246 Диска протрузия острая 291 Дискалькулия 58 Дискинезия запоздалая см. Дискинезия поздняя — поздняя 229, 240, 408, 429—431 Дисплазия ногтей 42 — фиброзная 148 — цервикальных сосудов фиброзно-мышечная 83 Дистония(и) локальные 239 — краниальная 240 — мышечная деформирующая 222 — торсионная 222. 230, 238 Дистресс-синдром психологический 399 Дистрофия миотоническая 304, 306, 307 — нейроаксональная детского возраста 230 — окулофарингеальная 358, 362, 374 — плече-лопаточно-лицевая 304, 306, 307, 324, 353, 354, 358, 360, 362 Дисфазия 49, 57, 58, 71, 72, 91, 129, 162, 190

487

Дисфункция вегетативная семейная 264 Дюшенна миопатия 306, 318, 320, 323, 324. 354, 357, 361 Жилль де ла Туретта синдром 222, 241, 401, 429 Иллюзии зрительные 55 Инсульт(а) 44. 46 — «в развитии» 65 — геморрагический 47, 63, 90, 91 — «завершившийся» 65 — ишемический 46, 47, 49, 62, 66, 80, 84, 98 — лакунарный 49, 82, 87 — малый 51, 62, 65, 83 — прогрессирующий 48 — симптомокомплекс 47 — эмболический 62, 85 Интоксикация алкогольная 119 — барбитуратами 17 — мышьяком 32 — свинцом 32 Инфаркт геморрагический 86, 88, 89 — ишемический 83 — кортикальный немой 88 — лакунарный 16, 77, 81, 88 — субтенториальный 88 — эмболический 81, 82 Иридоплегия 109 Истерия 191 Капсула фиброзная хроническая 114 Карцинома бронхогенная 103 — назофарингеальная 148 — почечноклеточная 103 — эмбриональная 145 Карциноматоз 178 — оболочек мозга 132, 135, 137, 150, 156 Катаплексия 26 Кахексия 164 Кернига симптом 153, 155, 170 Киста мозга 35, 41 — мозжечковая 147 — коллоидная 143, 146 Кифосколиоз 245 Клайнфелтера синдром 269 Клиппеля—Треноне—Вебера синдром 261, 264 Клиппеля—Фейля деформация 259 Клода синдром 61, 69, 77 Клубки нейрофибриллярные альцгеймеровские 224, 225, 227, 234, 237 Кома 13, 15—17, 47, 69, 88, 90, 91, 94, 104, 117, 119. 139. 153, 161. 165 — барбитуратная 101 — «бодрствующая» 75, 112 — гипергликемическая 211 — диабетическая 17 — необратимая 15. 208

488

— персистирующая 157, 208 — печеночная 17, 211 Корсакова синдром 435, 436 Корь 174 Косоглазие 61 Костей черепа переломы 107 Краббе болезнь 329 Краниотомия 113, 114, 167 Краниофарингиома 145 Крейтцфельда—Якоба болезнь 17, 26, 176, 177, 181, 225, 231 Кривошея спастическая 222, 240 Криз висцеральный 298 — окулогирный 234 Кровоизлияние в мозжечок 91 мост 91 область скорлупы 91 — внутримозговое лобарное 93 — внутричерепное 89 — спинальное эпидуралыюе 288, 290 — субарахноидальное 94 — таламическое 91 Крокодиловы слезы 279 Крона болезнь 204 Ксантоматоз 148 Куру 176, 177, 180, 181 Кушинга болезнь 216, 385 — синдром 104, 291 — рефлекс 122 частичный 117 Лайма болезнь 171 Ламберта—Итона синдром 313, 316, 351, 355, 371, 372, 374, 376, 378 Ламинэктомия 289 — декомпрессионная 125 Лафоры болезнь 26, 231 Лебера атрофия зрительных нервов см. Лебера болезнь — болезнь 254, 276 Лейкодистрофия 177 — метахроматическая 315, 321, 329, 340 — — взрослых 217 Лейкомиелит 175 Лейкоэнцефалит геморрагический острый 8, 174 Лейкоэнцефалопатия(и) 136, 448 — многоочаговая прогрессирующая 176—179. 184 — подострые 26 Леннокса—Гасто синдром 26 Лермитта симптом 137, 189 — феномен см. Лермитта симптом Лея болезнь 218 Либмана—Сакса эндокардит 86 Ликворея назальная 154 Лимфаденопатия 37, 39 Лимфома(ы) 127, 148, 204 — беркиттовского типа 144 — злокачественная 178 — неходжкинская 137, 144

— первичная 132 ЦНС 144 — системная 144 Липемия семейная 49 Липидоз церебральный 17 Липогиалиноз 44, 48, 49. 82, 84 — сегментарный 90 Липома 143 Липофусциноз цероидный 218 Лихорадка ревматическая 229 — тифоидная 216 — центральная 119 Лоренса—Муна—Барде—Бидля синдром 269 Лукеса—Коллинза система 144 Маллори—Вейсса синдром 437 Мак-Ардла болезнь 313 Макропсия 24 Макроцефалия 258, 269 Мальформация(и) артериовенозная 9, 12, 24, 29, 31, 33, 35, 89, 93, 94, 97, 102, 104, 147, 264, 290 спинальная 250, 294 — врожденные 29, 30, 44 — сосудистые см. Мальформации артериовенозные Малярия 51, 105, 173, 204 — церебральная 105 «Марш джексоновский» 129 Мастоидит 154, 159, 162, 171 Медуллобластома 103, 127, 146, 147 Мейджа синдром 240 Меланома 12, 94, 129, 132, 134, 135, 151 — злокачественная 103 Мембраны фиброзные 114 Менингизм 216 Менингит 30, 31, 51, 82, 164, 238, 260, 267 — асептический 168, 170 — бактериальный 105. 107, 161, 215 острый 153 — вирусный 170 — гнойный 41 — грибковый 104 — карциноматозный 132, 289, 291 — Молларе см. Молларе менингит — острый 17 — рецидивирующий 160 — туберкулезный 104 Менингиома 16, 31, 127, 132, 142, 145, 146, 148. 149, 225, 262, 275, 278, 280, 289 Менингоэнцефалит 168 — вирусный 158 Метастазы церебральные 134 Методика «усреднения» 18 Мигрень 33, 34. 49, 84, 90. 118. 274 — вертебрально-базилярная 34 — гемиплегическая 102 Миелит 168, 175

— вирусный 193 — некротический 297 — поперечный 150, 178, 189, 190, 275 292, 294 острый 175, 292 — субпиальный 293 — шейный прогрессирующий хронический 293 Миелома множественная 137, 148. 154, 158 Миелинолиз понтинный центральный 19. 215 Миелопатия(и) 136, 243 — воспалительные 292 — дегенеративные 296 — заднестолбовая 292 — инфекционная 293 — лучевая 291 — метаболическая 307 — наследственные 296 — некротическая 150, 295 прогрессирующая 292, 293 — паракарциноматозная 291 — паранеопластическая 291 — поперечная 289 — радиационная см. Миелопатия лучевая — спондилически-компрессионная шейная подострая 291 — токсическая 293 — травматическая 125 — шейная 295 Мийяра—Жюбле синдром 77 Микропсия 24 Микроцефалия 256—258, 261, 269, 439 Микседема 216 Миксома 89 — предсердий 87 Миоз 61, 72, 76. 91, 115, 124, 198 Миокардит 105 Миокимия 304 Миоклония 155 Миоклонус мягкого неба 75. Миоклонус-эпилепсия семейная прогрессирующая 222, 231 Миопатия 137, 157 — Дюшенна см. Дюшенна миопатия — плече-лопаточно-лицевая 304, 306, 307, 324, 353, 354, 358, 360, 362 Молларе менингит 171 Морганьи—Адамса—Стокса приступ см. Морганьи—Адамса—Стокса синдром синдром 33, 51, 82 Моркио синдром 259 Мукороз 51. 105, 163 Мутизм 91 — акинетический 56 Нарколепсия 26 Неврит центральный при пеллагре 203 Недержание мочи 56

489

Нейриты 224 Нейроны нешиповидные 228 — шиловидные 228 Нейробластома 127, 148 Нейрофиброматоз 32, 141, 142, 261, 269 Нейрофибромы 148 Некроз ишемический 161 — мозга обширный 15 Нефропатия 40 Нимана—Пика болезнь 218, 245 Нистагм 37, 61, 72, 76, 77, 79, 91, 109, 145,166, 185, 189,191, 195, 198, 237, 243, 259. 283, 298, 459 Обморок 32, 33, 51, 59, ИЗ — вазовагальный 117 — «простой» 51 «Обратное умирание» 248 Окклюзия артериальная 9 — внутренней сонной артерии 53 — каротидная 62 терапевтическая 116 — травматическая 115 Окулоплетизмография 59, 61, 67 Олигодендроглиома 127, 133, 142 Омфалит 154 Опистотонус 25 Опсоклонус 246 Оптикомиелит 293 Опухоль(и) мозга 15, 16, 24, 29, 31, 35, 41, 65, 105, 114, 126 первичная 138 — гломусные 148 — дермоидные 143, 148 — классификация 127 — низкодифференцированные нейроэктодермальные 147 — ската 149 — церебеллопонтинные 142 — эндодермального синуса 145 — эпидермоидные 143, 148 Ослера—Рандю—Вебера болезнь 164, 261 Оспа ветряная 174, 194 Остеит фиброзно-кистозный 148 Остеома 148 Остеомиелит 157. 159, 163, 171 — костей черепа 162 — позвоночника 290 Осциллопсия 72, 79, 246 Отек легкого «пенистый» 448 — мозга 9, 46, 88, 97, 100, 105, 116, 117, 133, 136, 158, 159, 448 вазогенный 128 — трифокальный 116, 119, 166 ОТИТ

161,

171

— наружный злокачественный 164 Оторея ликворная 108 Офтальмодинамометрия 59 Офтальмопарез 307

490

Офтальмоплегия 83, 163, 175, 198, 206, 237, 276, 348, 362, 367, 368 — интернуклеарная 76 — мигренозная 277 — экстремальная прогрессирующая 307 — ядерная 75, 81, 189, 198 Пальпация лица динамическая 59 Панмиелопатия некротическая 293 Панэнцефалит склерозирующий подострый 17, 176—178, 192, 231 Папиллит 188, 275 Папиллома сосудистого сплетения 127, 142, 143 Паралич Белла см. Белла паралич — бульварный 247 юношеский прогрессирующий 248 — дрожательный 222, 232 — клещевой 173 — мимической мускулатуры 54 — периодический 379 — псевдобульбарный 247 — супрануклеарный прогрессирующий 222, 230, 237 — Тодда см. Тодда паралич — церебральный детский 265 Параплегия спастическая наследственная 222, 252 Паранойя алкогольная 437 Парестезия 24 Парино синдром 145 Паркинсона болезнь 58, 221, 222, 226, 229, 232, 241, 246, 317 Паркинсонизм 208 — атеросклеротический 234 — постэнцефалический 232, 234 Пароксизмы обморочные 33 Паротит эпидемический 170 Паттерна реверсия 18 Педжета болезнь 148, 259 Пеллагра 197, 202—204 «Переломы Джефферсона» см. *Джефферсона переломы» — костей черепа 107 — «по типу слезинок» 125 — Хагмана см. «Хагмана переломы» Перерождение нерва валлеровское 329, 344 Периартериит узелковый 83, 104, 105, 283, 317, 344, 3 4 6 - 3 4 8 , 352 Персеверации зрительные 61 Пика болезнь 222, 226 «Пик-волна» 15, 26, 28, 32 Пинеобластома 146 Пинеоцитома 146 Плевралгия 170 Плексопатия лучевая 137 Пневмония (и) 154

— аспирационная 121 — очаг немой 157

Пневмоцефалия 107, 108 Поза децеребрации 459 — экстенэорная 112 Полиартериит 51 Поликистоз яичников 35 Полиневропатия алиментарная 197, 202 — гипертрофическая интерстициальная 223, 253 Полиодистрофия 177 Полиомиелит 170, 175, 248, 251, 262, 284, 285, 293, 306, 316 Полимиозит 303, 307, 310, 312, 318, 319, 349, 364, 368 Полиэнцефалит геморрагический верхний острый 198 «Полутень» 44, 67 Помпе болезнь 250 Порфирия 173 — острая интермиттирующая 32 Порэнцефалия 257, 267 «Постполио»-синдром 175 Потенциалы вызванные 18—21,123,185, 189, 192 — — зрительные 18 соматосенсорные 123, 286, 295 стволовые слуховые 19 — действия 309, 313 парные 313 сенсорные 314 составные 314, 328, 376 мышечные 314—316 трехфазные 309, 310 Прадера—Вилли синдром 257, 269 Препараты противоэпилептические 38, 39 Признак «вспышка—угнетение» 17 — отделения 115 Прион 176 Припадки псевдоэпилептические психогенные 15 — «ромовые» 32, 442, 443 — эпилептические, классификация 23 Приступы «истерические» 34 — Морганьи—Адамса—Стокса см. Морганьи—Адамса—Стокса синдром Прозопагнозия 60 Пролапс пульпозного ядра 288 Проптоз 116, 141, 163, 262, 280 Психоз острый 105 — тиреотоксический 216 Псевдомембраны 114 Псевдоопухоль мозга 126, 151 Псевдоприпадки истерические 34 Птоз 61, 72, 76, 91, 124, 198, 303, 307, 354, 362 Пурпура мозговая идиопатическая 89 Радикулит 292, 293 Радикулопатия 136 — пояснично-крестцовая 137

Разрыв аневризмы повторный 98 Райли—Дея синдром 264 Рак спинальный эпидуралъный 151 Рамзая Хаита синдром 348 Раппопорта система 144 Расслоение цервикально-церебральных артерий 82 Реакция Вассермана см. Вассермана реакция — вызванная 14 — глиальная 148 — Санарелли—Шварцманна см. Санарелли—Шварцманна реакция — усвоения ритма 14 — «фотопароксизмальная» 14 Рейе синдром 195, 210, 212 Реймонда—Сестана синдром 77 Рейно феномен 351 Реклингхаузена болезнь 129, 146, 261, 275, 348 Респираторный дистресс-синдром взрослых 121 Ретинит пигментный 223, 254, 269 Ретинопатия гипертоническая 104 Рефлекс Бабинского см. Бабимского рефлекс Рефсума болезнь 253, 339 Ринорея ликворная 108, 160 Ригидность децеребрационная 69,91,210 — паратоническая 56 Русси—Леви синдром 245 Санарелли—Шварцманна реакция 196 Саркоидоз 171, 173, 191, 303, 306, 319, 320, 329. 344, 349, 350, 352, 372 — ЦНС 156 Саркома 134, 135, 149 Сдвиг деполяризационный 28 Сепсис менингококховый 159 Сердце легочное 209 Сетчатки дегенерация пигментная 223 Сиденгама хорея 228, 229 Симптом (ы) Аргайла Робертсона см. Аргайла Робертсона симптом — Бабинского см. Бабинского симптом — Брудзинского см. Брудзинского симптом — выпадения 34 — енота 108 — Кернига см. Кернига симптом — кукольных глаз 91 — Лермитта см. Лермитта симптом — треножника 170 — шторы 303 Синдром (ы) абстинентный 17, 29, 31, 32, 41, 427, 428. 435. 439, 442. 449, 456 — «амотивационный» 456 — Апера см. Апера синдром — амблиопии 197, 199, 204

491

— афазии изолированной Брока см. Брока афазия — Вернике см. Вернике афазия — Балинта см. Балинта синдром — Бенедикта см. Бенедикта синдром — Бера см. Бера синдром — Бехчета см. Бехчета синдром — бодрствующей комы 112 — Брике см. Брике синдром — большого затылочного отверстия 286 — Броун-Секара см. Броун-Секара синдром — Валленберга—Захарченко см. Валленберга—Захарченко синдром — Вебера см. Вебера синдром — Вернике—Корсакова см. Вернике— Корсакова синдром — верхней мозжечковой артерии 76 — Вискотта—Олдрича см. Вискотта— Олдрича синдром — вклинения в большое затылочное отверстие 51 отверстие мозжечкового намета 51 — врожденной краснухи 179 — геморрагические 90 — Герстманна см. Герстманна синдром — гиперкапнии 210 — Гиппеля—Линдау см. Гштеля—Линдау болезнь — Горнера см. Горнера синдром — «горящих стоп» 203 — Дауна см. Дауна синдром — Девика см. Девика болезнь — Денди—Уокера см. Денди—Уокера синдром — диссеминированного внутрисосудистого свертывания 122, 164 — дисэквилибрационный 214 — дуги аорты 59, 83 — единственной позвоночной артерии см. Синдром основной артерии — Жилль де ла Туретта см. Жилль де ла Туретта синдром — задней черепной ямки 88 — инсультные 46 — канала запястья 327, 331, 345 — Клиппеля—Треноне—Вебера см. Клиппеля—Треноне—Вебера синдром — Клода см. Клода синдром — конского хвоста 124, 149 неполный 292 острый 260 — конуса 124 — корсаковский амнестический 197, 198, 201, 208 — куру подобный 181 — Кушинга см. Кушинга синдром — лакунарные 69, 81

492

• Ламберта—Итона см. ЛамбертаИтона синдром • латерального верхнего поражения моста 76 • латеральный медуллярный 73 • — нижний понтонный 73 • — поражения моста и продолговатого мозга 73 - — среднемостового поражения 78 • легкой травмы головы 118 • Леннокса—Гасто см. Леннокса—Гасто синдром • лобно-височной доли 118 • лобный оперкулярный 57, 87 - Маллори—Вейсса см. Маллори—Вейса синдром мальабсорбции 197, 205, 206, 331 • медиального верхнего поражения моста 76 • — нижнего поражения моста 79 • — среднемостового поражения 78 • Мейджа см. Мейджа синдром • миастенический 316 • Мийяра—Жюбле см. Мийяра—Жюбле синдром • миоклонический 76 • миоклонически-судорожный 214 • наследственного тремора 235 - неадекватной секреции антидиуретического гормона 215 нейрокожные 129, 256, 257, 269 • — врожденные 261 - нейролептический злокачественный 431 • неловкой кисти 88 • нокдауна 234 • обратного эффекта мочевины 214 • опухолей промежуточного мозга 129 - орогенитального дерматита 203, 204 - Ослера—Рандю—Вебера см. Ослера—Рандю—Вебера болезнь • основной артерии 73 - отмены см. Синдром абстинентный • — барбитуратов 43 - отрицания левых половин полей зрения 87 паники 394, 402, 417, 426, 428, 458 ' паранеопластические 135 • Парило см. Паримо синдром • паркинсонизма 175 передозировки опиатов 448 - плечевой 57 - — или кистевой плегии 87 - плода алкогольный 256, 439 - — гидантоиновый 42 - подключичный обкрадывания 71 ' поздней дискинезии см. Дискинезия поздняя • полного половинного поражения продолговатого мозга 73

- половинного спинального поражения 287 - поперечного поражения спинного мозга 289, 290 - поражения верхних структур моста 75 латеральных отделов моста и продолговатого мозга 81 нижних структур моста 79 средних структур моста 78 - постгипоксические 208 - «посткоммоционный» 400 - посткоммунальные 69, 70 - Прадера—Вилли см. Прадера—Вилли синдром - приобретенного иммунодефицита 105, 144, 178, 179 - прогрессирующей деменции 227 - — поражения спинного мозга 150 - проксимальные прекоммунальные 68 - псевдобульбарный с анартрией 81 - Райли—Дея см. Райли—Дея синдром - Рамзая Хаита см. Рамзая Хаита синдром - Рейе см. Репе синдром - Реймонда—Сестана см. Реймонда— Сестана синдром - Русси—Леви см. Русси—Леей синдром - «сердца после выходных дней» 438 - сирингомиелитический 124 - слабости синусового узла 86 - солевого истощения 173 - спастико-паретический 203 - стволовые 73 - Стила—Ричардсона—Ольшевского см. Стила—Ричардсона—Ольшевского синдром - таламический 61 - — Дежерина—Русси см. Дежерина— Русси синдром таламический - таламо-перффативный 61 - Такаясу см. Такаясу артериит • Толосы—Хаита см. Толосы—Ханта синдром • Уотерхауса—Фридериксена см. Уотерхауса—Фридериксена синдром • ущемления нерва в костном канале 315 - Фацио—Лонде см. Фаццо—Лонде синдром • фетальный алкогольный см. Синдром плода алкогольный • Фишера см. Фишера синдром • Фовиля см. Фовиля синдром • фокальной эпилепсии 49 • фрагильной Х-хромосомы 257 - Фуа см. Фуа синдром • Хеерфордта см. Хеерфордта синдром

— центральной недостаточности вегетативной нервной системы 222 поражения спинного мозге 126,

288 верхних отделов спинного мозга 297 — церебрального гигантизма 258 — частичного латерального поражения продолговатого мозга 81 — Шая—Дрейджера см. Шая—Дрейджера синдром — экстрапирамидный хронический 210 — эпилептический 129 паранеопластический 132 — экстрапирамидный 421, 429, 431 — энцефалотригеминальный 264 Синкопе см. Обморок Синус каротидный сенситивный 51 Синусит 159 — хронический 160, 161 Сирингомиелия 9, 150, 259—263, 288, 297 Система Лукеса—Коллинза см. Лукеса— Коллинза система — Раппопорта см. Раппопорта система Сифилис 257. 293 — врожденный 179 — менинговаскулярный 51, 104, 191, 298 Сифон каротидный 53, 63, 64 Склеродермия 322, 350, 352 Склероз боковой амиотрофический 150, 191. 218, 221, 222, 247, 296, 297, 303, 307, 311, 316, 319, 321, 354 семейный 248 первичный 222, 247, 252 — гиппокампа 41 — лобарный 226 — множественный 317 — рассеянный 11, 17—19, 80, 132, 141, 150, 175, 185—193, 196, 245, 260, 275, 278. 281. 293. 294. 297, 385 — туберозный 27, 31, 129, 131, 261, 262, 269 Скотома центральная 188 Скрепи 176, 181, 183 Слепота истерическая 18 — корковая 70, 80 . Сомнолентность 112 Сотрясение мозга 109 Соустье каротидно-кавернозное 108 Спазм (ы) инфантильные 23, 27 — писчий 240 — торсионный 222, 230, 238 Спайки пароксизмальные 33 Спин-эхо 11 Спондилез 124, 287, 291, 295 — шейный 126,150, 190, 250, 252. 295, 296 Спондилит анкилозирующий 291

493

«Спондилическая перекладина» 295, 296 Стадия вегетативная поздняя 225 «Стаз-тромбоз» 105 Статус эпилептический 23, 27, 40 Стеноз атеросклеротический 51 — внутренней сонной артерии 53 — каротидной бифуркации 67 — каротидного сифона 53, 65 — люмбалькый 296 Стенокардия нестабильная 65 Стерджа—Вебера болезнь 31 Стереогноз 53 Стила—Ричардсона—Ольшевского синдром 222, 230, 237 Стимуляция стробоскопическая 14 Стопа полая 245 Стробоскоп 14 Ступор 16, 17, 37, 58, 90, 91, 94, 104, 119, 134, 139. 153, 161, 162 Судороги генерализованные 14 Сужение спинального канала врожденное 124 Сумультагнозия 60 Супрессия импульсов см. Гипсаритмия Сустав Шарко см. Шарко сустав «Сухой прокол» 8 Сухотка спинного мозга 298

Тромбоцитопения 8, 37 Тромбофлебит 101, 137, 196 — внутричерепной 162 — поверхностный 161 — септический 160, 164 — синуса кавернозного 162 — — продольного верхнего 163 — сосудов мозга 51 — центральный 161 Труссо признак 396 Туляремия 90 Увеит 144, 171, 191. 275, 349 Угнетение костного мозга 39, 40 Уотерхауса—Фридериксена синдром 158 Уремия 17, 26, 31, 63, 210, 213, 215, 330 Ушиб мозга 113

Фабри болезнь 338 Фарингит 166 Фалло тетрада 164 Фацио—Лонде синдром 248, 252 Феномен (ы) «возгорания» 29 — Лермитта см. Лермшпта феномен — мигренозные 62 — Рейно см. Рейно феномен Фибрилляция предсердий интермиттируТакаясу артериит 51, 83 ющая 85, 86, 89 Телеангиэктазия семейная 164 Фистулы артериальные кавернозного сиТелеопсия 61 нуса 116 Тератома 145 Фишера синдром 317 Тетрада Фалло см. Фалло тетрада Фовиля синдром 77 Тея—Сакса болезнь 252 Фогта—Коянаги болезнь 171 Тиреотоксикоз 32, 216, 381 " Фотомиоклонус 14 Тиф 51, 105 Фотосенситивностъ 14 Тодда паралич 25, 28, 155, 264 Фотофобия 118 Токсоплазмоз 173, 191, 257, 269, 317 — центральная 61 Толосы—Хаита синдром 277 Фридрейха атаксия 221, 222, 231, 242, Травма родовая внутричерепная 29, 30, 244, 249, 253, 262, 269, 296, 320, 340 153 Фуа синдром 277, 280 Тремор 37, 75 Фуги психопатические 34 Фурункулез 289 — интенционный 61, 69, 185, 189, 296 — «порхающий» 209, 210 — рубральный 61 «Хагмана переломы» 125 — семейный 222, 241 Харады болезнь 171 эссенциальный 317 Хвостека признак 369, 382 — сенильный 241 Хеерфордта синдром 349 — статический 76 Хемоз 162, 163 Тризм 164 Ход свищевой эпителизированный 154 Трихинеллез 51, 85, 105, 173, 317, 353 Ходжкина болезнь 250, 331, 333 Тромбангиит сосудов мозга облитерируХолестеатомы истинные 143 ющий 105 Хордома(ы) 127, 148, 149 Тромбоз 12, 44 Хореоатетоз 61, 69, 208, 212, 229, 230, — атеросклеротический 50, 104 243, 264, 269 — венозный 82 Хориокарцинома 145 Хориоменингит лимфоцитарный 170 — синуса (ов) венозных внутренних Хориоретинит очаговый 177 асептический 163 Шарко—Мари—Тута амиотрофия 223, кавернозного 163 сагиттального 163 253, 324, 340 — сосудов мозга 31 Шарко сустав 297 494

Шая—Дрейджера синдром 222, 232, 237, Эмпиема желудочковая 156 246, 265 — субдуральная 51, 156, 157, 160, 163 Шегрена синдром 344, 372 Эпидермоиды 143 Шморля грыжа 311 Эпилепсия височная 14, 23, 24, 35, 37 Штрюмпеля—Лорена болезнь 297 — менструальная 27, 35 Штурге—Вебера болезнь 264, 269 — очаговая 24 — посттравматическая 16, 30, 119 «Эквиваленты мигренозные» 34 — психомоторная 24 Экономо энцефалит эпидемический 175, — рефлекторная 27 232 — соматосенсорная 23, 27 Эктопия кортикальная 41 — фотомиоклоническая 23, 27

Справочник ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Книга 10 Зав. редакцией О. Ю. Шешукова Редактор издательства Е. В. Ярных Редактор Т. С. Елистратова Художественный редактор С. М. Лымина Переплет художника О. Н. Поленовой Технический редактор Г. Н. Жильцова Корректор М. П. Молокова ИБ N9 6693 ЛР N» 010215 от 11.03.92. Сдано в набор 01.07.96. Подписано к печати 05.11.96. Формат бумаги 60x90716. Бумага кн.-журн. офс. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 31,0. Усл. кр.-отт. 31,0. УЧ.-ИЭД. л. 50,95. Тираж 5 0 0 0 0 экз. Заказ № 1457. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина* 101000, Москва, Петрокригский пер., 6/8. ОАО «Ярославский полиграфкомбинат» 150049, г. Ярославль, ул. Свободы, 97.