Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника

ББК 53.6 А72 УДК 616.329/.34-073.75 (035)

Р е ц е н з е н т : А. Н. Кишковский, чл.-корр. АМН СССР, начальник кафедры рентгенологии и радиологии ВМА им. С. М. Кирова.

А72

Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей/—М.: Медицина, 1987.— 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­ нов пищеварительного тракта, изложены методические рекомендации по стан­ дартизации исследования применительно к органу. Освещены рентгеноапатомия и рентгенофизиология пищевода, желудка и кишечника. На современ­ ном уровне изложены общие симптомы и частная рентгенологическая семиотика, а также дифференциальная диагностика заболеваний. Руководство рассчитано на рентгенологов.

А

4Ш000000—230 13G-S7 039(01)-87

.

ББК 53.6

© Издательство «Медицина», Москва, 1937

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Глава

I.

Г л а в а II.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

5

Методика рентгенологического исследования пищевода. В. К. Гасьмаев Рентгеноанатомия пищевода. В .

Г . Гасьмаев

7

. . .

13

Г л а в а III. Рентгенодиагностика заболевании пищевода . . . Пороки и аномалии развития Нейромышечные заболевания кардии . . . . Эзофагоспазм Трансмиграции слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода Недостаточность пищеводно-желудочного перехода Язвенная болезнь и симптоматические язвы . . Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . . . Ожоги пищевода Дивертикулы пищевода Варикозное расширение вен пищевода и желудка Поражение пищевода при заболеваниях органов и систем. Редкие заболевания пищевода . . . . Доброкачественные опухоли пищевода . . . . Саркомы пищевода Рак пищевода

82 94 99 100

Г л а в а IV. Методика рентгенологического исследования желудка

123

Глава

128

V. Рентгеноанатомия желудка. Н. А. Усова

25 25 30 38 40 49 54 57 70 75 78

Г л а в а VI. Рентгенодиагностика заболеваний желудка . . . . 140 Аномалии развития 140 Хронический гастрит ,............145 Хронический распространенный гастрит . . . . 150 Антральный гастрит 152 Ригидный антральный гастрит 155 Эрозивный гастрит. Т . И . Смирнова . . . . 157 Полипозный (полипоподобный, бородавчатый) га­ стрит 164 Хронический гастрит и язвенная болезнь . . . 165 Болезнь Менетрие . 165 Язвенная болезнь и симптоматические язвы . . 170 Редкие заболевания желудка 202 Доброкачественные опухоли желудка 205 Саркома желудка 227 Рак желудка 228 Г л а в а VII. Методика

рентгенологического

исследования

тонкой

кишки Г л а в а VIII. Рентгеноанатомия тонкой кишки. Н. Л. Усова Глава

260 .

.

.

264

IX. Рентгенодиагностика заболеваний тонкой кишки Пороки и аномалии развития Хронический энтероколит

.

.

270 270 272

3

Синдром нарушепия всасывания (мальабсорбция) Болезнь Крона тонкой кишки Туберкулез кишечника Абдоминальный актиномикоз Карциноид тонкой кишки Доброкачественные опухоли тонкой кишки . . . Рак тонкой кишки Метастазы рака в топкой кишке Глава

X. Методика рентгенологического кишки

исследования

282 283 288 291 292 294 298 304

толстой

Г л а в а XI. Рентгеноанатомия толстой кишки. Н. А. Усова

306 .

310

Г л а в а XII. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки . . Аномалии и пороки развития Мегаколон Дивертикулярная болезнь Дискинезии Хронический колит Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона (гранулематозный колит, колит Кро­ на) . . . . Карциноид Псевдомембрапозный колит Ишемические поражения Доброкачественные опухоли Рак ободочной и прямой кишки

.

316 316 316 318 320 323 328 343 346 346 347 349 356

Г л а в а XIII. Поражение органов пищеварительного тракта при зло­ качественных новообразованиях лимфатической и кроветворной ткани

376

Заключение

391

Список литературы

394

ПРЕДИСЛОВИЕ

Общепризнана ведущая роль рентгенологического исследования в комплексной диагностике заболеваний органов пищеварительного тракта, частота которых и в настоящее время остается высокой. Между тем своевременная диагностика является залогом адекват­ ного лечения. В отечественной и зарубежной литературе прошлых десятиле­ тий имеется много работ, посвященных различным вопросам, ка­ сающимся методик рентгенологического исследования, рентгено­ логической семиотики и дифференциальной диагностики заболе­ ваний пищевода, желудка и кишечника. Многие из них актуаль­ ны и в настоящее время. Создание усилителя рентгеновского изображения и использо­ вание на его основе рентгенотелевидения, видеомагнитной запи­ си, флюорографии значительно расширили диагностические воз­ можности рентгенологического исследования. В настоящее время накоплен большой опыт клинико-рентгеноэндоскопических и ренггенохирургических сопоставлений при заболеваниях пищево­ да, желудка и кишечника. Все ото привело к необходимости пе­ ресмотреть ряд имевшихся положений на основе современных достижений рентгенологии, что нашло свое отражение в вышед­ ших в первую половину 90-х годом монографиях и руководствах [Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981; Клиническая рентгенорадиология /Под ред. Г. А. Зедгенидзе, 1983; Кишковский А. Н., 1984; Рабухина Н. А., 1985; Розеннгтраух Л. С. и др., 1985; Магshak В., Lindner А., 1976; Marshak В. et al., 1983, и др.]. Однако еще не дано систематическое изложение с современ­ ных позиций вопросов рентгеноанатомии пищевода, желудка, нару­ шения функции кардии при заболеваниях желудка, тонкой кишки и желчного пузыря, а также язвенной болезни, симптоматических язв, хронических энтероколитов, неспецифического язвенного ко­ лита и др. Настоящее руководство представляет собой попытку осветить проблему в целом. Оно основано на многолетнем опыте практиче­ ской работы автора в области реитгеногастроэнтерологпи и пре­ подавания этого раздела на кафедре рентгенологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей Министер­ ства здравоохранения СССР. В работе изложено современное со­ стояние рентгенодиагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, дано систематическое описание рентгенологической карти­ ны заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Особое внимание 5

уделено изложению рентгенодиагностики функциональных забо­ левании органов как ранней стадии болезни. Показаны преиму­ щества интеграции клиники, рентгенологического и эндоскопиче­ ского метода исследования в диагностике заболеваний указанных органов. Мы сочли возможным не освещать паразитарные и редкие за­ болевания тонкой кишки, а также состояние тонкой кишки при заболеваниях других органов, так как они подробно описаны в монографии Л. С. Розенштрауха и соавт. (1986); R. Marshak и A. Lindner (1976). Все критические замечания в адрес предлагаемой вниманию читателей книги будут приняты с благодарностью.

Глава I МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Целеустремленное и методически правильно выполненное рентге­ нологическое исследование пищевода — залог успешной диагно­ стики как органических, так и функциональных его заболеваний. Оно является частью исследования верхнего отдела желудочнокишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­ го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­ вой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследо­ вание грудной клетки и брюшной полости, при котором оценива­ ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­ лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­ да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков барие­ вой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта глотания и пищевода. В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­ ды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают путем тщательного перемешивания механическими смесителями типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды, получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту. Применение каждой из них опреде­ ляется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Ка­ ган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вслед­ ствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определе­ ния проходимости пищевода и состояния его тонуса. Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продви7

жение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та­ кую взвесь можно использовать для изучения как морфологии, так и двигательной активности пищевода. При полутугом запол­ нении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо­ роздах между складками и способствует получению их прямого изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо­ лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол [Грановская Ф. М. и др., 1967] или минеральные масла [Zaino С, Beneventano Т., 1977]. Гусгая бариевая взвесь, или паста, неравномерно контрастиру­ ет пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и грубое усиление моторики. При этом невозможно выявить тонкие анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли­ зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета барие­ вая взвесь такой концентрации может вызвать неприятные ощу­ щения у больного и помешать проведению полноценного иссле­ дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого заполнения глотки и верхнего отдела пищевода с целью обеспе­ чить лучшую визуализацию этих быстро опорожняющихся отде­ лов, предварительно убедившись в отсутствии выраженных суже­ ний или нарушений акта глотания. Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного опухолью, инородным телом или спазмом, применяют желатино­ вые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие другое контрастное вещество (холевид, телепак и др.), а также смоченные бариевой взвесью кусочки алтейного корня. Контраст­ ное вещество при этом недолго задерживается над сужением и после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен­ ный участок, не причиняя особых беспокойств больному. Применение водорастворимых контрастных веществ на основе диатризоатов (гастрографин, урографин, верографин и др.) огра­ ничено из-за малой интенсивности даваемой ими тени, быстрого прохождения но пищеводу и низких адгезивных свойств, в связи с чем затруднено изучение рельефа. Они показаны при обтурации пищевода или ого перфорации [Щербатенко М. К. и др., 1983]. При попадании этих препаратов в бронхиальное дерево могут возникнуть химические пневмонии и отек легкого. Из-за гиперос­ мотического эффекта их обычно не назначают детям. При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Маллори — Вейсса, распадающаяся опухоль, изъязвления) в барий до­ бавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно во время просвечивания [Ominsky S., Margulis A., 1981]. При загрудинных болях неясной природы для установления связи вы­ явленной дискинезии с эзофагитом определяют чувствительность нижнего отдела пищевода к кислоте. Для этого к 15 мл станs

дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 1 1 /з стакана бариевой взвеси — / 2 чайной ложки лимонной кислоты [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст­ ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз­ никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных препаратов (гидрокарбонат натрия). Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­ галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­ трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу­ ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по­ рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за­ держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про­ извести тщательное изучение стенок и контуров. Для двойного контрастирования пищевода используют барие­ вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­ ми или водой. Существует много способов получения пневморельефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие­ вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов [Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве­ дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­ тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды [Gold­ stein Н. et al., 1976]. Рентгенологическое исследование пищевода включает просве­ чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз­ личных моментов исследования с помощью разнообразных мето­ дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве­ дущей методикой исследования является рентгеноскопия, поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто­ янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло­ виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях диагноз может быть установлен уже на основании результатов просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис­ пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгенотелевпдения. Р е н т г е н о г р а ф и я (обзорная и с помощью при­ цельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проана9

лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди­ мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк­ тура поверхности патологического образования, небольшое вари» козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения (кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу­ бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку. Применение р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв­ ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции, так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд­ ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. Этих недостатков лишена в и д е о м а г н и т н а я з а п и с ь , кото­ рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи­ ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за­ меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено­ графии. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я н а основе рентгеновского излучения или я д е р н о - м а г н и т н о г о р е з о н а н с а откры­ вает дополнительные возможности в исследовании пищевода. Главным достоинством этой новой методики является возможность с ее помощью уточнить характер роста и распространенность опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме­ нения в окружающих тканях. При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи­ тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ­ циональных и анатомических особенностей окружающих тканей, положения больного и проекции, в которой проводят исследова­ ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис­ пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл­ лера и др.) и фармакологические препараты. Оценку морфологического состояния пищевода следует произ­ водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива­ ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение пищевода при разной степени заполнения, получают 10

представление о функциональных характеристиках пищевода и его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк­ теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи­ щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе­ нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про­ исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про­ тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических изменений. Состояние физиологической кардии также более на­ глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе­ нии в косых проекциях. При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­ тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­ следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­ му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде­ ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус­ тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце­ нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­ ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба­ риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище­ вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­ нограммах. При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­ верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­ должить исследование в горизонтальном положении в косых про­ екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-желудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­ сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­ ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­ граммах, флюорограммах или другим способом. Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­ ний пищевода широко используют фармакологические пробы. При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи­ щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода [Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло11

гии и органических сужений дистального конца пищевода. Холинолитические препараты (атропин, метацин, бускопан) оказы­ вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышеч­ ный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, сни­ мают спазмы [Гребнев А. Л., 1967; Моргенштерн А. 3., 1968; Рабухина Н. А., 1971; Niemann H. et al., 1970, и др.]. В связи с этим данные препараты применяют для уточнения характера дви­ гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро­ страненности опухолевого процесса, при диагностике варикозно расширенных вен. При кардиоспазме наиболее эффективны миорелаксанты прямого нейротропного действия: нитроглицерин, но-шпа, папаверин [Власов П. В., и др., 1979, и др.]. В связи с анатомо-функциональными особенностями различ­ ных отделов пищевода и развивающихся в них патологических процессов необходим дифференцированный подход к применению методик рентгенологического исследования [Власов П. В. и др., 1976, и др. . Выбор методики исследования верхней трети пище­ вода определяется высокой двигательной активностью, в этих слу­ чаях следует применять специальные средства регистрации быст­ ротекущих динамических процессов, адекватные особенностям мо­ торики: видеомагнитную запись в условиях рентгенотелевидения, программированную флюорографию с использованием фотоплен­ ки шириной 70 и 100 мм. Хорошие результаты дает релаксаци­ онная фарингоэзофагография [Грановская Ф. М., 1965; Holtz S. et al., 1963, и др.]. В средней трети пищевода бариевая взвесь продвигается более медленно, поэтому при исследовании этого от­ дела эффективны стандартные методики исследования, двойное контрастирование и париетография. При исследовании нижней сфинктерной зоны большое значение имеют фармакологические и функциональные пробы, а также различные положения больного. При проведении рентгенологического исследования пищевода сле­ дует учитывать возрастные особенности больного.

Глава II РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус­ ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­ свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков. При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­ екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­ бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­ нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­ ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­ личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Whalen J., Woodruff L., 1970, и др.]. На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу [Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли­ ния образуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­ хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­ граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­ стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­ церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме­ диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­ вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку между пищеводом и плеврой. Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие 13

этих структур указывает на патологические изменения пищевода или окружающих его тканей. Рентгенологическая картина контрастированного пищевода непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз, следующих одна за другой [Кевеш Л. Е., 1970]. Вначале наблю­ дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­ ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо­ приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки. В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су­ щественно зависит от функциональных и анатомических особен­ ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­ ния, положения обследуемого и проекции исследования. При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 1,5—3 см [Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1982; Zaino С, Beneventano Т., 1975]. Его положение и конфигурация определяются окружающими органами, некото­ рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при полутугом заполнении бариевой взвесью. Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой взвесью как единое целое; в прямой проекции они имеют вид булавы, в боковой — неправильной воронки [Даниленко С. С., 1952; Кевеш Л. Е., 1970; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.]. Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­ зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере­ ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение [Templeton F., 1964], которое более отчетливо видно при неболь­ шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­ невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­ ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­ жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­ не C V I — С V I I . ЕГО глубина и протяженность варьируют у разных лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения (Л. Е. Кевеш). После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­ кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­ дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располага14

Рис. 1. Рентгенограм­ ма глотки и шейного отдела пищевода при тугом заполнении в прямой проекции.

Рис. 2. Рентгенограм­ ма глотки и шейного отдела пищевода при тугом заполнении в боковой проекции. 1 — граница глотки и пищевода; 2 — верх­ ний пищеводный сфинк­ тер.

Рис. 3. Рентгенограмма глоточио-пищеводного пере­ хода после прохождения бариевого комка в прямой проекции. 1 — стрелкой указан верхний пищеводный сфинктер.

ется посредине между позвоночником и трахе­ ей и нередко образует легкий изгиб кпереди (рис. 3, 4). При пробе Вальсальвы в модифи­ кации Бромбара этот изгиб резко выражен вследствие опускания глотки относительно фиксированного шейно­ го отдела пищевода [Л. Е. Кевеш, С. Zaino и Т. Beneventano и др.]. Верхний пищевод­ ный сфинктер или, по образному выражению G. Killian (1908), «рот» пищевода, является функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой анатомической границы между ними не существует. Расслабление и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав­ ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер­ вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф­ лекса. В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле­ во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне Tiv. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за­ висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца, которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пище­ вод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От уровня TvIII пищевод постепенно отклоняется влево в направле нии пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пи­ щевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90° [Миртаниев Ш. М., 1965; Каган Е. М, 1968; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.]. По левому контуру контрастироваиного пищевода определя16

Рис. 4. Рентгенограмма глоточно-пищоводного пере­ хода после прохождения бариевого комка в боковой проекции. 1 — спавшиеся грушевидные синусы; 2 — верхний пище­ водный сфинктер.

ются вдавления от дуги аорты и левого главно­ го бронха и несколько выбуханий: над аортой, между аортой и левым главным бронхом, меж­ ду бронхом и левым предсердием. Промежуток между тенью контрастированного пищевода и краем легкого описывают как «параэзофагеальные по­ лоски» [G. Vantrapen и J. Hellemans и др.]. Они являются отображением стенки пищевода и периэзофагеальной жиро­ вой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­ ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиастинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то­ мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­ крываться при расширении правого корня, увеличении левого предсердия, плевральных выпотах и т. д. В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас­ полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­ зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­ торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов может определяться плоское вдавление по заднему контуру тенй пищевода соответственно расположению нисходящей аорты. Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­ вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в .

17

Рис. 5. Сегменты пищевода по Бромбару в прямой проекции (схема). Объяснение в тексте. Рис. 6. Сегменты пищевода по Бромбару в боковой проекции (схема). Объяснение в тексте.

правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля­ дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Tv—T VI , вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При этом в правой косой проекции краеобразующими являются переднелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек­ ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки. Для того чтобы точно определить локализацию патологических изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь­ шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956) деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаортальный); 2) аортальный; 3) межаортобронхиальный; 4) брон­ хиальных!; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) наддиафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмальный, или абдоминальный (рис. 5, 6). Т р а х е а л ь н ы й (I) сегмент пищевода имеет длину 8—10 см и протяженность от уровня Cvi до верхнего края дуги аорты. В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус­ ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе­ рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле­ востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловлен18

ное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на уровне GvII—TI, который особенно хорошо виден в правой косой проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает при наклонах головы кпереди или поворотах влево. В боковой проекции задняя стенка контрастированного пище­ вода идет параллельно передней поверхности позвоночника и от­ стоит от нее па 2—3 мм. В зависимости от состояния позвоночни­ ка наблюдается слабовыраженная или значительная волнистость контура задней стенки. Передняя стенка пищевода плавно повто­ ряет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягкотканной полоской, ширина которой определяется суммой теней стенок пищевода и трахеи и в нормальных условиях одинакова на всем протяжении. А о р т а л ь н ы й (II) сегмент пищевода соответствует уровню Tiv и продолжается от верхнего края дуги аорты до верхнего края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности грудной аорты и составляет 2,5—3 см. Характерны вдавление на левом и переднем контурах и сужение просвета до 1,5 см, обус­ ловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пи­ щевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у ста­ риков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях сме­ щает этот сегмент пищевода, а сборенные складки слизистой обо­ лочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком суже­ ния может наблюдаться кратковременная задержка контрастного вещества с образованием более или менее выраженного расшире­ ния выше дуги аорты. М е ж а о р т о б р о н х и а л ь н ы й (III) сегмент длиной 2—3 см соответствует участку пищевода от нижнего края аортального вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называ­ ют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента характерно расширение просвета пищевода в правой косой проек­ ции. У пожилых людей и больных с эмфиземой легких оно мо­ жет принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных про­ цессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может деформироваться. Б р о н х и а л ь н ы й (IV) сегмент является местом расположе­ ния третьего физиологического сужения пищевода, вызванного давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1— 1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее, тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом. Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое ли­ нейное просветление тени контрастированного пищевода, а в бо­ ковой и правой косой проекциях — вдавления на переднем или переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при ши­ рокой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмоиальных лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уров­ не становится более выраженным. 19

Рис. 7. Рентгенологическое изображение кардиального отверстия желудка. Рис. 8. Нижняя сфинктерная зона (схема). 1 — ампула пищевода; 2 — физиологическая кардия меж­ ду листками френоэзофагеальной мембраны; 3 — желудок.

П о д б р о н х и а л ь н ы й (V) сегмент длиной 5 см простирает­ ся от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного брон­ ха и ли до верхнего края левого, предсердия. Нисходящая аорта может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента пищевода, а при расширении смещать его вправо и кпереди. Из многочисленных лимфатических узлов, окружающих пищевод на этом уровне, ближе всех к передней поверхности прилежат бронхопульмональные. При их увеличении контрастированный пище­ вод смещается кзади и вправо. Р е т р о к а р д и а л ь н ы й (VI) сегмент — часть пищевода, тес­ но прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудоч­ ка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного брон­ ха до Туш. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева на­ право и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у высоких субъектов она образует плоское вдавление на заднелевой стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выра­ женное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аор­ той, что может явиться, причиной дисфагии. Н а д д и а ф р а г м а л ь н ы й (VII) сегмент пищевода длиной 3—5 см заметно отклоняется влево и кпереди по направлению к 20

пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню TIx. Сзади и правее от пищевода проходит грудная аорта, а спереди и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и рас­ тяжим и является местом формирования эпифренальных диверти­ кулов. Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет. При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное расширение диаметром до 4—5 см. Пищеводная ампула является функциональным образованием и выявляется только при рентге­ нологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже ос­ нования ампулы обусловлено натяжением верхнего листка френоэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю пред­ дверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы иногда можно видеть кольцевидное просветление бариевого стол­ ба или симметричные зарубки на границе с тенью тубулярного пищевода. Этот рентгенологический признак образно называют к о л ь ц о м С а т у р н а и связывают с сокращением нижнего пи­ щеводного сфинктера Лерхе. В н у т р и д и а ф р а г м а л ь н ы й (VIII) сегмент располагает­ ся в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически со­ ответствует четвертому физиологическому сужению пищевода. Его длина составляет примерно 1—1,5 см, а ширина просвета за­ висит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физио­ логической кардии, частью которой он является. При выдохе по­ перечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя 2—2,5 см, а при глубоком вдохе — суживается вплоть до полного перерыва бариевого столба. П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й (IX) сегмент пищевода распола­ гается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В пря­ мой проекции его правый контур непосредственно переходит в контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента явля­ ется кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрастированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ори­ ентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сег­ мент пищевода от внутридиафрагмального, не существует.. Вместе они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполне­ нии бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени Длиной 3—4 см. Пищеводно-желудочный переход соответствует кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фоне газо­ вого пузыря желудка (рис. 7, 8 ) . Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны вклю­ чает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или физиологическую кардию. В нормальных условиях она заполня­ ется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь за­ держивается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная 21

Рис. 9. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода. Рас­ крытая (а) и заполненная бариевой взвесью (б) нижняя сфинктерная зо­ на, включающая ампулу пищевода и физиологическую кардшо.

ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта зона принимает вид перевернутой груши (рис. 9). При замыка­ нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред­ дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио­ логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст­ ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­ щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться после последнего глотка. Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба­ риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­ ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч­ ного тонуса сфинктерной зоны и других причин [Антонович В. В., 1968]. 22

Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ров­ ные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегаю­ щих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж­ ду суженными и расширенными участками пищевода плавные, закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­ щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при патологических процессах в окружающих тканях. Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинктерных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигура­ ции органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после прохождения контрастного вещества, характеру продвижения ба­ риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про­ хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении тонуса в пищеводе может определяться воздух. Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид рит­ мично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см, которые распространяются в каудальном направлении до нижней сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра­ щения 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­ ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре­ деленную направленность и фазовость [Turano L., Sallomoni E., 1959, и др.]. Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­ ния, что является отражением высокого тонуса в кольце пери­ стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, благодаря чему и происходит перемещение содержимого в опре­ деленном направлении. В рентгенологической картине контрастированного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследовате­ лей считают, что рентгенологически различить первичную и вто­ ричную перистальтику пищевода невозможно [Моргенштерн А. 3., 1968; Кевеш Л. Е., 1970, и др.]. По мнению В. М. Араблинского и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения, поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспе­ чивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более выражена при исследовании в горизонтальном положении и при приеме более густой бариевой взвеси. Не перистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку­ лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые 23

смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­ кают вне связи с глотанием и не координированы с работой сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­ ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­ исходит. При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­ ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­ ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­ ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной артерии. Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­ кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2—4 с и свободно поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в горизонтальном положении- обследуемого. При частых и непре­ рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­ валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­ ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­ ристальтические движения. После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа­ дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, который представлен тонкими продольными, параллельно идущи­ ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина пе превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться перекрещивание складок противоположных стенок на уровне TvII—ТVII, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­ ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­ зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­ численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща­ ются и расширяются, изображение их становится менее четким. В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­ ются. Получить представление о толщине стенок пищевода можно в фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются па париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо­ графии улучшается видимость стенок пищевода. В зависимости от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется от 1 до 3 мм. 24

Глава III РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Пороки и аномалии развития пищевода являются результатом на­ рушения эмбриогенеза, чаще во время деления первичной перед­ ней кишки на пищевод и дыхательную трубку, однако они могут возникать и в другие периоды внутриутробного развития. По дан­ ным G. Я. Долецкого (1968), Ю. Ф. Исакова и Э. А. Степанова (1970), И. Л. Тагора и М. А. Филиппкина (1974) и др., недоно­ шенные новорожденные составляют 20—25% от больных с поро­ ками развития пищевода. К порокам развития относится полная атрезия пищевода, час­ то встречающаяся в сочетании с другими уродствами и анома­ лиями развития органов и систем, в связи с чем указанный по­ рок часто несовместим с жизнью. Практическое значение имеют чаще встречающиеся — 1 : 3500 новорожденных [Баиров Г. А., 19631, 1:2000 [Petit P. et a l , 1970] — атрезии пищевода на раз­ ных уровнях в сочетании с трахеопищеводными свищами, реже наблюдается комбинация свища с сужением пищевода. Сущест­ вует несколько типов атрезий пищевода с трахеопищеводными свищами. Эти пороки развития проявляются у новорожденных и детей раннего возраста, поэтому мы не будем на них останавли­ ваться. Сведения по этому вопросу приведены в работах Г. А. Баирова (1963), Е. М. Кагана (1968), С. Я. Долецкого (1968), Ю. Ф. Исакова и Э. А. Степанова (1970), И. Л. Тагера и М. А. Филиппкина (1974), Gaudiche и соавт. (1970) и др. Сравнительно редко наблюдается врожденное сужение пище­ вода у детей. По данным Г. А. Баирова и 3. А. Трофимовой (1958), Д. Б. Авидана и Р. Ф. Гармашовой (1960), Л. А. Ворохобова (1962), W. Grenouch (1964) и др., частота его составляет 3—5% от всех аномалий пищевода. В р о ж д е н н ы е с у ж е н и я могут развиваться н а разном уровне и иметь различную протяженность, но чаще они не пре­ вышают 1 — 2 см. В то же время W. Grenouch описал врожден­ ные сегментарные стенозы протяженностью до 10 см. По мнению R. Kumar (1962), в основе развития этих сужений лежит гетеротопия тканей. М. Grob (1957) и др. указывают на наличие мемб­ ран, частично суживающих пищевод. P. Gerlings (1937) выделяет Циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного, хряще­ вого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные, при которых образуются мембраны с отверстиями, частично пе­ рекрывающие просвет пищевода. По мнению большинства иссле­ дователей, этот порок обычно проявляется в возрасте 4—7 мес, 25

иногда — у детей старшего возраста и даже у взрослых. Реже его обнаруживают в первые дни жизни или при первом кормлении и когда у ребенка появляется срыгивание. При рентгенологическом обследовании этих больных выявля­ ют циркулярное сужение пищевода протяженностью до 1 — 2 см с четкими и ровными контурами. Чаще оно определяется в ниж­ них сегментах пищевода и физиологической кардии. Выше суже­ ния постоянно выражено супрастенотическое расширение, степень которого зависит от возраста больного, уровня расположения су­ жения и характера питания. В редких случаях развития врожден­ ного сужения в трахеальном сегменте супрастенотическое расши­ рение отмечается со стороны глотки. При первом проявлении врожденных сужений пищевода во взрослом состоянии их следует дифференцировать от Рубцовых сужений, обусловленных ожогами, функциональных заболеваний и опухолей. При дифференциальной диагностике врожденных сужений и рубцовых стриктур основное значение имеет анамнез, а также небольшая протяженность процесса. Сужения пищевода при функциональных заболеваниях характеризуются изменчи­ востью, нарушением периодичности раскрытия кардии, своеобраз­ ным характером дисфагии. Как правило, врожденные стриктуры нетрудно отличить от опухолевых. Несмотря на то что инфильтративные раки могут развиваться и у молодых, все-таки боль­ ные с врожденными сужениями обычно более молодого возраста. В р о ж д е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д также относится к порокам развития. При врожденном коротком пищеводе («груд­ ной» или «частично грудной» желудок) пищеводно-желудочный переход обычно располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол желудка при этом отсут­ ствуют, антральный отдел, а нередко и луковица двенадцати­ перстной кишки принимают вертикальное положение, пищевод имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В отличие от фиксированной грыжи в «грудном» же­ лудке не образуется горизонтальный уровень жидкости. При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного от­ верстия, почти постоянным симптомом является рефлюкс-эзофагит, который обычно выявляют в горизонтальном положении об­ следуемого. Е. М. Каган (1968) описывает при врожденном ко­ ротком пищеводе перетяжку с гладкими контурами в области перехода пищевода в желудок, при этом переход напоминает пе­ сочные часы. По мнению Е. Jenkinson и Е. Roberts (1937), при врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы шире, чем при грыже. Описанные выше изменения, обнаружен­ ные в молодом (юношеском) возрасте, свидетельствуют о наличии врожденной аномалии развития. При более низком расположении пищеводно-желудочного пе­ рехода у больных среднего и пожилого возраста, по данным рент­ генологического исследования, дифференцировать врожденный и 26

приобретенный короткий пищевод трудно, а подчас невозможно. В этой ситуации особое значение имеет эзофагофиброскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием. У д в о е н и я п и щ е в о д а относятся к редким порокам раз­ вития. Различают сферические (кистозные), тубулярные и дивертикулярные удвоения. Просвет удвоенный может сообщаться с основным просветом или быть изолированным от него. В стенке удвоений в одних случаях имеются все слои нормальной стенки, в других — некоторые из них отсутствуют. Распознавание удвоений пищевода вызывает значительные трудности. Клиническая картина зависит от характера удвоений: бессимптомная на раннем этапе или проявляющаяся признаками сдавления пищевода или дыхательных путей. При рентгенологическом исследовании пищеводные удвоения проявляются дополнительной тенью на фоне средостения, сме­ щающей пищевод в противоположную сторону и вызывающей симптом давления по контуру пищевода, при сообщении с просве­ том основного пищевода удвоения напоминают дивертикул. К и с т ы п и щ е в о д а имеют много сходных рентгенологиче­ ских симптомов с доброкачественными опухолями пищевода. В связи с необходимостью постоянно осуществлять дифференци­ альную диагностику между ними считаем целесообразным изло­ жить рентгенодиагностику этих образований в отдельной главе, посвященной доброкачественным опухолям. Изменения пищевода, о б у с л о в л е н н ы е порока­ м и р а з в и т и я а о р т ы и к р у л т н ы х с о с у д о в . Наиболее часто встречающимся: пороком развития сосудов является ано­ мальное развитие правой подключичной артерии, частота которо­ го, по сборным статистикам, составляет от 0,4—0,8 до 2% случа­ ев. В норме правая подключичная артерия вместе с правой общей сонной артерией отходит от безымянной артерии. В случаях ано­ малии правая и левая общие сонные артерии, левая и правая (a. lusoria) подключичные артерии отходят от аортальной дуги или нисходящего отдела аорты. Правая подключичная артерия, направляясь в правую половину грудной клетки, пересекает зад­ нее средостение. Чаще она проходит между позвоночником и пи­ щеводом, сдавливая его и трахею, иногда вызывая дисфагию — dysphagia lusoria, описанную еще Bayford (1789) [Kommerell В., 1936]. Симптомы дисфагии чаще наблюдаются у пожилых людей вследствие склеротического расширения артерии. Л. Strumpell (1920), а затем И. Л. Тагер (1947) и др. описали, кроме дисфа­ гии, приступы сердцебиения и чувство стеснения в груди. По мне­ нию И. Л. Тагера, дисфагия появляется после развития наруше­ ния коронарного кровообращения. Г. А. Баиров и Д. Б. Авидон (1964) считают, что при этой аномалии возможно развитие сдав­ ления н смещения пищевода и трахеи у детей даже первых меся­ цев жизни. В большинстве случаев выявляются характерные рентгеноло­ гические симптомы этой аномалии. По образному сравнению 27

Рис. 10. Рентгенограм­ ма контрастированного пищевода в левой косой проекции при аномальном развитии правой подключичной артерии. Симптом «сросшегося перело­ ма».

М. Sogers п М. Brorabart (1953), пищевод в правом косом поло­ жении напоминает плохо репонированные отломки длинной труб­ чатой кости. Результаты рентгенокинематографических исследо­ вания Л. Е. Кевеша (1970) показали, что в зависимости от сте­ пени наполнения бариевой взвесью отрезка пищевода, сдавлен­ ного аномалийным сосудом, картина меняется и напоминает то свежий перелом, то сросшийся перелом. Выраженность «костной мозоли» при этом зависит от степени наполнения указанного участка пищевода бариевой взвесью (рис. 10). По данным Е. М. Кагана (1968), при расположении a. lusoria впереди тра­ хеи при томографическом исследовании она видна в виде узкой удлиненной тени на фоне трахеи. В. Kommerell (1936) и др. счи­ тают, что наиболее выраженная деформация пищевода развива­ ется при расположении артерии слева и сзади от пищевода. Л. Е. Кевеш (1970) указывает, что при поперечном направлении артерии в левом косом положении на задней стенке пищевода на уровне верхнего края дуги аорты выявляется вдавление полу­ круглой формы, при косом ходе пищевода — клиновидной формы. Изменения хода пищевода наблюдаются и при праволежащей дуге аорты. С. А. Рейнберг и соавт. (1966), проанализировав 75 собранных к тому времени в литературе и 29 собственных 28

Рис. П. Рентгенограмма пищевода при праволежащей дуге аорты в прямой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты. наблюдений правосторонней дуги аорты, писали, что последняя остается практически малоизвестной аномалией, поэтому является причиной значительных трудопотерь, тяжелых диагностических и лечебных ошибок. Чаще всего при наличии этой аномалии уста­ навливают ошибочный диагноз опухоли пищевода или средосте­ ния. По данным Н. К. Борисовой (1983), при обследовании 886 детей и подростков чаще всего за увеличенные лимфатиче­ ские узлы средостения и корней легких принимали аномалии раз­ вития крупных сосудов типа праволежащей дуги аорты. Право­ сторонняя дуга аорты может сочетаться с аномалиями других крупных сосудов и сердца, а также органов других систем. Ука­ занная аномалия у взрослых может протекать бессимптомно, а в некоторых случаях симптомы могут быть достаточно выраженны­ ми. Наиболее характерным и доминирующим в клинике симпто­ мом является дисфагия, появляющаяся обычно в возрасте 40— 60 лет, что объясняется, как и при других сосудистых аномали­ ях, возрастными изменениями дуги аорты и пищевода. Дисфагия непостоянна, чаще проявляется при проглатывании твердой пи29

Рис. 12. Рентгенограмма пищево­ да при праволежащей дуге аор­ ты в боковой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по заднему контуру пищевода на уровне дуги аорты.

щи, усиливается при физиче­ ских и нервных напряжени­ ях, иногда сочетается с боля­ ми за грудиной и в эпигастрии. С. А. Рейнберг и соавт. справедливо замечают, что элементарное рентгенологи­ ческое исследование является основным методом распозна­ вания данной аномалии. Уже при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании грудной клетки выявляют отсутствие дуги аорты слева, типичный разворот дуги, аортальное ок­ но в правом боковом и пра­ вом косом положениях, пуль­ сацию дуги аорты справа. Патогномоничным признаком право­ сторонней дуги аорты является смещение контрастированного пи­ щевода на уровне дуги кпереди и чаще влево. При этом в прямой проекции определяется дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты, а в косой — по заднему (рис. 11, 12). Редко встречающейся аномалией является двойная аорта, ко­ торая оказывает давление по правому контуру пищевода или вы­ зывает его циркулярное сужение на разных уровнях соответст­ венно расположению аортальных дуг. При этом также отмечает­ ся циркулярное сужение трахеи. Все изменения пищевода, обус­ ловленные аномально расположенными аортой и крупными сосудами, имеют важное практическое значение в дифференци­ альной диагностике заболеваний пищевода. НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАРДИИ Несмотря на то что изучение нейромышечных заболеваний про­ должается уже более трех столетий [Willis Т., 1672], до сих пор нет единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза, выделе­ ния различных форм, а также единой классификации. Эти забо­ левания в литературе нередко объединяют в одну группу под названием «дискинезии пищевода», «функциональные поражения 30

пищевода». Большое количество названий («идиопатическое», «кардиотоническое», «эссенциальное», «паралитическое», «диф­ фузное расширение пищевода», «мегаэзофагус» и др.) отражает взгляды разных авторов на этиологию и патогенез заболевания. Однако благодаря широкому применению эзофаготонокимографии широкое распространение получил предложенный Perry (1914) термин «ахалазия кардии» [Hurst А., 1943]. В. X. Васи­ ленко и соавт. (1976) придерживаются мнения, что сущность па­ тологического процесса заключается не только в «ахалазии кар­ дии», но и в дисфункции значительной части пищевода, понимая под «кардией» небольшой участок нижнего отдела пищевода, ко­ торый в современной литературе обозначают как «физиологиче­ ский кардиальный сфинктер» или «преддверие». По классификации Т. А. Суворовой (1959), существуют два типа ахалазии; два типа различают также А. 3. Моргепштерн (1962, 1968), Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965), J. Terracol и R. Sweet (1958), К. Wenzel (1972) и др. При ахалазии кардии первого типа, помимо стойкого нарушения проходимости терми­ нального сегмента пищевода, наблюдается умеренное расширение его вышележащих отделов, так что пищевод принимает цилиндри­ ческую или веретенообразную форму. При ахалазии второго типа отмечаются значительное удлинение и мешковидное расширение пищевода, нередко с его Бобразным искривлением. Другая группа исследователей используют предложенный еще J. Miculicz (1882, 1903) термин «кардиоспазм». В отечественной литературе его придерживаются Т. А. Осипкова (1953), Н. Н. Еланский (1956), Б. В. Петровский и соавт. (1972), В. В. Уткин (1966), Г. Д. Вилявин и соавт. (1971), О. Д. Федо­ рова (1973), А. А. Русанов и В. И. Ельсиновский (1981) и др. F. Thirling (1921) выделил три формы, или три стадии, забо­ левания: интермиттирующую, перманентную, атоническую. Б. В. Петровский (1962) различает четыре стадии кардиоспазма: первая стадия — временный спазм, когда еще нет стойкого суже­ ния дистального и расширения грудного отделов пищевода, элас­ тичность стенок и перистальтика сохранены; вторая — стойкий спазм кардии, прохождение пищи замедлено, просвет пищевода начинает расширяться, тонус стенок еще сохранен, отмечается усиленная перистальтика; третья — фиброзно-рубцовые измене­ ния, сопровождающиеся выраженным нарушением опорожнения пищевода, длительной задержкой пищи, расширением, удлинени­ ем и изогнутостью пищевода; четвертая стадия — стадия прогрес­ сирующих органических изменений в дистальном отделе пищево­ да. Просвет пищевода расширен, атоничен, развиваются эзофагит и периэзофагит. Е. М. Каган (1968) и др. отождествляют понятия «кардиоспазм» и «ахалазия». В дальнейшем ряд исследователей указывали на необходи­ мость выделять две разновидности нейромышечных заболеваний: кардиоспазм и ахалазию кардии [Ванцян Э. Н. и др., 1967; Рабкин И. X. и др., 1969; Чернявский А. А., 1969; Тагер И. Л., Фи31

Шишкин М. Л., 1974; Овчинников В. И., Пикин В. И., 1980; Черноусой А. Ф. и др., 1983; Cohen S. et al., 1971; Schmidt A. el al., 1975, и др.]. H. Phimmer и Р. Vinson (1921) выделили в группе этих забо­ левании еще и эзофагоспазм. По определению А. Ф. Черноусова и соавт. (1983), к а р д и о с п а з м — заболевание, при котором ре­ гистрируется значительное повышение тонуса гладкой мускула­ туры нижнего пищеводного сфинктера (спазм) и нарушается реф­ лекс расслабления кардии на глоток. А х а л а з и я к а р д и и — заболевание, при котором тонус гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера остается в пределах величин, регистри­ руемых у здоровых людей, или ниже и отсутствует расслабление кардии на глоток (ахалазис — нераскрытие). Мнения о частоте кардиоспазма расходятся: L. Braun и P. Sandtger (1974), Е. London и соавт. (1977) и др. считают, что это заболевание встречается часто. Больные кардиоспазмом со­ ставляют 1% всех больных отделений хирургической гастроэн­ терологии [Абакумова М. М., Погодина А. Н., 1978], 4,5% боль­ ных с нарушениями глотания [Шевченко Н. М., 1962], 17% всех обследованных с различными болезнями пищевода [Василен­ ко В. X., и др., 1976]. По данным Б. В. Петровского и соавт. (1972), А. А. Русанова и В. И. Жикмева (1973) и др., кардио­ спазм по частоте занимает 2—3-е место после рака пищевода и Рубцовых его стриктур. Имеются также различные данные о частоте заболевания кар­ диоспазмом среди мужчин и женщин. О. Д. Федорова (1957), Т. А. Суворова (1959) и др. чаще наблюдали кардиоспазм у жен­ щин, F. Ellis и соавт. (1960) и др. — у мужчин, а Б. А. Королев (1946), С. В. Зыков (1958), Г. Д. Вилявин и соавт. (1971) и др. выявляли это заболевание с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Основную массу больных составляют лица трудоспособного возраста (20—45 лет), несколько реже болезнь проявляется в более позднем возрасте (45—60 лет) [Батян Н. П., Гришин И. П., 1978; Уманская В. В. Лапкина П. Е., 1972; Braun L., Sandtger R., 1974]. Длительность заболевания колеблется в широких преде­ л а х — от 1 мес до 39 лет [Вилявин Г. Д. и соавт., 1971, и др.]. Тяжесть течения заболевания не зависит от его длительности, легко протекающий кардиоспазм может наблюдаться годами, в то же время выраженная картина заболевания нередко отмечается у больных с коротким анамнезом. Клиническая картина кардиоспазма подробно изучена. Посто­ янным симптомом у всех больных является дисфагия. По данным В. X. Василенко и соавт. (1976), у 37,2% больных дисфагия воз­ никает внезапно, среди полного здоровья, после тяжелых пере­ живаний, испуга, поспешной еды и др. Дисфагия усиливается при волнении, неприятных эмоциях. Г. Д. Вилявин и соавт. (1978) описывают парадоксальную дисфагию, когда твердая пища про­ ходит свободно, а жидкая—задерживается. По наблюдениям 32

Т. А. Тимофеевой (1970), при кардиоспазме дисфагия возникает на третьем — четвертом глотке, а при эзофагоспазме — на первом. В течении болезни отмечаются светлые промежутки, когда дисфа­ гия полностью исчезает, однако чаще бывает постоянная дисфа­ гия, реже — периодическая. Г. Д. Вилявин и соавт. отмечают, что у 2,9% больных непроходимость пищевода наблюдалась на про­ тяжении 3—7 дней. Частым симптомом, встречающимся у 45—55% больных [Ти­ мофеева Г. А. и др., 1978, и др.], являются боли, предшествую­ щие дисфагии или сопровождающие ее. Они могут исчезать от приема нитроглицерина и амилнитрита. Регургитация также час­ то отмечается при кардиоспазме. По мнению В. X. Василенко и соавт., она чаще возникает при незначительном расширении пищевода и реже — при значительном, но в этом случае она обильнее. Поздно развиваются и редко встречаются симптомы ночного кашля и мокрой подушки. Большинство больных для луч­ шего прохождения пищи используют различные приемы: запива­ ют ее холодной или теплой водой, изменяют положение, сдавли­ вают грудную клетку и др. У многих больных наблюдается умень­ шение массы тела разной степени — от незначительной до выра­ женной. J. Galinski (1964) наблюдал уменьшение массы тела бо­ лее чем на 30 кг. Несмотря на то что типичная клиническая картина и данные комплексного обследования в большинстве случаев делают диа­ гностику кардиоспазма нетрудной, тем не менее решающими и исчерпывающими обычно являются результаты рентгенологиче­ ского исследования [Вилявин Г. Д. и др., 1978; Завгородний и др., 1978, и др.]. К этому следует добавить, что в дифференци­ альной диагностике нейромышечных заболеваний наряду с рент­ генологическим исследованием большое, а в ряде случаев и пер­ востепенное значение имеет эзофагоманометрическое исследова­ ние [Гребенев А. Л., 1969; Василенко В. X. и др., 1971; Черноусов А. Ф. и др., 1983, и др.]. Ахалазия кардии встречается реже. А. Ф. Черноусов и соавт. используют классификацию кардиоспазма и ахалазии кардии, предложенную Б. В. Петровским (1957). В. X. Василенко и соавт. (1976), Н. П. Батян и И. Н. Гришин (1978), Н. Grewe (1971) и др. считают, что выделение стадий этих заболеваний нецелесо­ образно, поскольку отсутствуют четкие критерии, характеризую­ щие стадии и их последовательность. Наиболее характерными симптомами этих заболеваний являются дисфагия и регургитация. Дисфагия у многих больных возникает спустя некоторое время после начала приема пищи, когда пищевод частично заполняется пищей. Регургитация, по данным В. X. Василенко и соавт. (1971), чаще наступает в положении лежа и при сильном на­ клоне туловища. В содержимом пищевода могут быть остатки пищи, принятой ранее, даже несколько дней назад. Существует зависимость между частотой и выраженностью регургитации и степенью расширения просвета пищевода: чем больше расшире33

Рис. 13: Рентгенограммы контрастированного пищевода в правой косой про­ екции. Небольшое сужение дистальных сегментов пищевода в начальной стадии кардиоспазма. ние, тем реже возникает регургитация, но бывает более обильной. Как при кардиоспазме, так и при ахалазии кардии больные неред­ ко используют различные приемы для восстановления прохожде­ ния пищи в желудок. Боли наблюдаются редко. Основными рентгенологическими симптомами кардиоспазма и ахалазии кардии являются непроходимость в области пищеводножелудочного перехода и расширение расположенных выше отде­ лов пищевода. Оба симптома более выражены при ахалазии кар­ дии. В I , н а ч а л ь н о й , с т а д и и к а р д и о с п а з м а единствен­ ным симптомом нередко бывает кратковременная задержка бариевой взвеси в области пищеводно-желудочного перехода. При прогла­ тывании же нескольких глотков подряд бариевая взвесь поступает в желудок без задержки. В это время у многих больных просвет пищевода обычный, лишь его дистальный отдел несколько сужен, контуры четкие и ровные, стенки эластичные (рис. 13). У неко­ торых наблюдается небольшое расширение просвета пищевода. Незначительные изменения перистальтики обнаруживают только при ее тщательном изучении главным образом с помощью рентгенотелевидения и видеомагнитной записи. В этот период рельеф слизистой оболочки пищевода не изменен. Желудочный пузырь обычных размеров. Длительность начальной стадии кардиоспазма различна. Необходимости в проведении дифференциальной диа34

Рис. 14. Рентгенограмма нижнего отдела пищево­ да, верхнего отдела и тела желудка, заполнен­ ных бариевой взвесью. Ппщеводно- желудочный переход сужен, выше сужения отмечается супрастенотическое расширение пищевода. Га­ зовый пузырь желудка небольших размеров.

гностики с ахалазией не возникает, поскольку как справедливо отмечают В. И. Овчинников и В. И. Пикин (1980), больные с ахалазией I стадии ввиду мягкого течения заболевания к врачу не обращаются. В о I I с т а д и и к а р д и о с п а з м а длительнее становится задержка бариевой взвеси в пищеводе над кардией, более выра­ жено сужение дистального отдела пищевода, контуры его остают­ ся ровными и четкими, сохраняется плавный переход вышележа­ щих отделов в суженный (рис. 14). Постоянным признаком яв­ ляется расширение грудного отдела пищевода, протяженность которого, по данным В. И. Овчинникова и В. И. Пикина, колеб­ лется от 2,5 до 4 см. Изменение перистальтики более выражено, отмечаются сегментарные сокращения в среднем и нижнегрудном отделах пищевода. В I I I с т а д и и к а р д и о с п а з м а расширение пищевода зна­ чительно выражено и нередко на фоне заднего средостения опре­ деляется горизонтальный уровень жидкости. При контрастирова­ нии пищевода удается установить, что небольшое расширение срединной тени вправо происходит за счет расширенного пищево­ да, просвет которого может достигать 7—9 см. У ряда больных отмечаются некоторое удлинение и извилистость пищевода, более выражены сегментарные сокращения. Однако не у всех больных по рентгенологической картине уда­ ется разграничить II и I I I стадии заболевания. В подобной си35

туации особое значение приобретает эзофагоманометрическое ис­ следование [Черноусов А. Ф. и др., 1983], при котором определя­ ется кардиально-желудочный градиент давления, превышающий средний показатель давления у здоровых людей (свыше 20 мм рт. ст.), нарушен рефлекс расслабления кардии (расслабле­ ние неполноценное, отсутствует или возникает дополнительный подъем давления на глоток). Моторика пищевода нарушена, из­ меняется послеглотательный комплекс и регистрируются сегмен­ тарные сокращения. У больных II стадии с кардиоспазмом кар­ диально-желудочный градиент давления колеблется от 21—30 до 31—40 мм рт. ст. и выше. По мере прогрессирования заболева­ ния возрастает тонус сфинктера, наиболее высокий тонус (свыше 40 мм рт. ст.) характерен для III стадии заболевания. По данным рентгенокинематографических исследований [Куз­ нецов А. В., 1981], при кардиоспазме определяется двухфазное нарушение моторики пищевода: в более ранних стадиях (I, II) она имеет нарастающий гиперкинетический характер, в более поздних (ШБ, IV) наблюдается быстро прогрессирующее ослаб­ ление моторики вплоть до полного исчезновения в дистальных отделах пищевода и резкой гипокинезии его проксимального от­ дела. В IIIA стадии нарушения моторики пищевода имеют пере­ ходный характер и характеризуются изменениями, наблюдаемыми в более ранних и более поздних стадиях. При а х а л а з и и к а р д и и постоянным симптомом является расширение срединной тени вправо, выявляемое уже при обзорпом исследовании; нередко в проекции заднего средостения опре­ деляется горизонтальный уровень жидкости. При приеме барие­ вой взвеси она тонет в содержимом пищевода, которое состоит не только из жидкости, но и плотных остатков пищи. У некото­ рых больных видны очень широкие, извитые складки слизистой оболочки. Пищевод может быть удлинен и искривлен, нередко его нижний отдел занимает горизонтальное положение на куполе диа­ фрагмы (рис. 15). Почти постоянно наблюдается более выраженная и длительная задержка бариевой взвеси в пищеводе, при этом ее прохождение в желудок обычно не связано с глотанием. Создается впечатле­ ние, что пищевод наполняется до какого-то определенного уровня, после чего его содержимое как бы проваливается в желудок ши­ рокой струей. Значительно реже первые один—два глотка про­ ходят сравнительно свободно, а затем возникает длительная не­ проходимость. Прохождение первого глотка бариевой взвеси в желудок И. X. Рабкин и соавт. (1969), И. Л. Тагер и М. А. Филиппкин (1974) и др. используют в качестве дифференциальнодиагностического признака кардиоспазма и ахалазии кардии. При дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет значение также характер перехода расширенного отдела в сужен­ ный. При кардиоспазме он плавный, в виде воронки. При ахала­ зии кардии расширенный отдел пищевода имеет закругленный контур и резко переходит в суженный участок, который в лите36

Рис. 15. Рентгенограмма контрастированного пи­ щевода в правой косой проекции. Пищевод рас­ ширен и удлинен, его нижний отдел распола­ гается горизонтально на куполе диафрагмы. В просвете много содер­ жимого.

ратуре сравнивают с мышиным хвостиком [Моргенштерн А. 3., 1968; Чернявский А. А., 1969, и др.]. Иногда переход расширен­ ного отдела в суженный располагается эксцентрично, в результа­ те чего создается картина нависания [Рабкин И. X. и др., 1969]. При ахалазии кардии угасание перистальтики наблюдается в более ранних стадиях заболевания. Вначале глубокая перисталь­ тика, стремящаяся восстановить проходимость кардии, быстро сме­ няется поверхностной, едва определяемой, сегментарные сокраще­ ния отсутствуют, развивается выраженная атония пищевода. Эзофагоманометрически градиент давления, по данным А. Ф. Черноусова и соавт. (1983), колеблется от 5 до 20 мм рт. ст. В вы­ раженных стадиях нейромышечных заболеваний желудочный пу­ зырь небольших размеров или отсутствует. Ряд авторов высоко оценивают возможности фармакологиче­ ской дифференциальной диагностики кардиоспазма и ахалазии кардии. В. X. Василенко и соавт. (1976) выделяют три группы веществ, активных при кардиоспазме: первые — спазмолитики (нитроглицерин, амилнитрит) — снимают боли, улучшают прохо­ димость кардии, снижают амплитуды волн сокращений пищевода и тонуса кардиального сфинктера только при кардиоспазме и эзофагоспазме; вторые — М-холинолитики (атропин)—снижают тонус кардиального сфинктера, но не улучшают его функцию, нормальная перистальтика пищевода не восстанавливается; третьи — холинотропные вещества (ацетилхолин, карбохолин) — 37

только при ахалазии кардии вызывают быстрое сокращение мышц пищевода. Кардиоспазм и ахалаэия кардии могут сочетаться с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта: язвенной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пище­ вода, описаны случаи сочетания нейромышечпых заболеваний и рака пищевода. Самым частым осложнением пейромышечных за­ болеваний является эзофагит, реже встречаются аспирационныз пневмонии, хронический бронхит. ЭЗОФАГОСПАЗМ Эзофагоспазм — самостоятельное заболевание, отличающееся от кардиоспазма и ахалазии кардии по этиологии, патогенезу, клинико-рентгенологическим симптомам и эзофаготопокимографичсским данным. После того как Н. Plummer и P. Vinson (1921) описали за­ болевание с преходящими симптомами дисфагии, часто не свя­ занными с увеличением просвета пищевода и поражением его нижнего отдела, Th. Barsony (1927), а позже W. Teschendorf (1928) выделили «псевдодивертикулез» и «штопорообразный пи­ щевод» как отдельные формы спастического заболевания пище­ вода. Н. Moersch и J. Camp (1934) была описана рентгенологиче­ ская картина заболевания, характеризующаяся нарушением мо­ торики пищевода. В последующие годы эти изменения в пищеводе получили различные названия: «синдром Барсони — Тешендорфа», «штопорообразный пищевод», «функциональные дивертику­ лы», «сегментарный спазм» и др. R. Prevot (1959) именовал эти нарушения моторики пищевода гипермоторной дискинезией, a F. Ellis и соавт. (1960) —гипертепзивным гастроэзофагеальным сфинктером. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о частом сочетании спазма с другими заболеваниями пищевода и других органов. В связи с этим А. И. Савицкий (1940), а также другие авторы различают чаще встречающийся вторичный спазм и реже проявляющийся первичный. По данным Н. П. Старченко (1973), у 56% больных эзофагоспазм был вторичным и чаще все­ го служил симптомом рефлюкс-эзофагита. Вторичный спазм яв­ ляется почти постоянным спутником рака и язвы пищевода, гры­ жи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, часто наблюдается при рубцовых сужениях пищевода, проявляясь определенными рентгенологическими симптомами. Описано развитие спазма при язвенной болезни, холецистите, столбняке и др. Наблюдаются случаи развития спазма при стрес­ совых ситуациях, часто заболевание обнаруживается у молодых женщин с лабильной нервной системой. С. Za ino и Г. Beneventano (1977) считают хронический спазм результатом атаки острого спазма, при этом постоянным симпто­ мом является высокое давление в области нижнего сфинктера, 38

которое нередко развивается еще до расширения просвета пище­ вода и нарушения его моторики. Хронический спазм вызывает ги­ пертрофические изменения мышц пищевода. Н. П. Старченко выделяет три клинические формы (болевую, дисфагическую и бессимптомную) и три степени тяжести (лег­ кую, умеренную и выраженную) эзофагоспазма. При клиническом проявлении заболевания основным симптомом является переме­ жающаяся дисфагия, выраженная в различной степени и нередко имеющая парадоксальный характер. Спазм может возникать и вне приема пищи. Нередко спазм сопровождается болью, которая иногда превалирует над другими симптомами и расценивается как проявление стенокардии. По мне­ нию II. П. Старченко, в патогенезе загрудинных болей, вызван­ ных эзофагоспазмом, первостепенное значение имеет продолжи­ тельность спастических сокращений пищевода. В дифференциаль­ ной диагностике загрудинных болей при эзофагоспазме и ишемической болезни А. Л. Гребенев (1969) и В. X. Василенко и соавт. (1971) рекомендуют применять функционально-диагностические тесты: перфузию в пищевод 0,1 N раствора соляной кислоты, при­ ем «кислой бариевой взвеси» и дилатационную пробу (с разду­ ванием в пищеводе больного миниатюрного резинового баллончи­ ка), с одновременным эзофаготонокимографическим, электрокар­ диографическим и рентгенологическим контролем. С. Zaino и Т. Beneventano считают целесообразным применять манометрию при диагностике спазма. Рентгенологическая семиотика спазма пищевода описана А. 3. Моргенштерном (1962), Е. М. Каганом (1968) и др. Де­ тально разработан этот вопрос В. М. Араблинским (1972), кото­ рый выделяет четыре основных признака: временную характер­ ную деформацию пищевода; возникновение дивертикулов; задерж­ ку продвижения контрастной массы по пищеводу; маятникообразпые движения содержимого пищевода. По данным автора, временная деформация пищевода является самым частым (94%) и наиболее характерным рентгенологическим признаком заболе­ вания, возникновение которого зависит в основном от степени выраженности спастических сокращений пищевода. Практический опыт показывает, что из пяти выделяемых раз­ новидностей спазма (пилообразный, волнообразный, клиновидный, четкообразный и штопорообразный), наиболее часто встречается клиновидная деформация в нижних сегментах пищевода; несколь­ ко реже — четкообразная деформация. Почти постоянным призна­ ком является кратковременное нарушение проходимости пищево­ да. Спастически сократившийся участок Сужен, контуры его ров­ ные и четкие, стенки эластичные, отчетливо прослеживаются продольные складки слизистой оболочки. Выше просвет пищевода обычный либо несколько расширен и переходит в суженный в виде плавной воронки. Спазм длится несколько секунд, исчезает, а затем вновь появляется. Чаще при спазме выявляют сочетание симптомов (рис. 16). 39

Рис. 16. Прицельные рентгенограммы пищевода. Спазм пищевода при акси­ альной грыже пищеводного отверстия. В зависимости от длительности спазма В. М. Араблинский различает три степени его течения: легкую, умеренную и выра­ женную. В особо трудных случаях, при отрицательных результа­ тах рентгенологического исследования автор рекомендует приме­ нять еще и эзофаготонокимографическое исследование. ТРАНСМИГРАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА Так называемые пролапсы, или выпадения слизистой оболочки, могут наблюдаться на любом участке пищеварительного тракта. Пролапс в области пищеводно-желудочного перехода впервые опи­ сан Enderlen (1903). Под пролапсом в анатомии и хирургии по­ нимают выпадение либо вывертывание наружу органа или его части через естественное или искусственное отверстие. Между тем применительно к пищеводно-желудочному переходу разные авторы вкладывают в это понятие различное содержание. Боль­ шинство исследователей отождествляют пролапс слизистой обо­ лочки с инвагинацией пищевода, т. е. всех слоев его стенки. Другие же [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965; Blum S. et al., 1961, 40

и др.]. подразумевают под пролапсом только соскальзывание сли­ зистой оболочки в эзофагокардиальном переходе. Такое деление на пролапсы и инвагинации условно, так как в каждом конкрет­ ном случае нельзя точно определить, выпадение каких слоев стен­ ки пищеводно-желудочного перехода при этом происходит, хотя большинство исследователей указывают на участие в этом про­ цессе лишь слизистой оболочки [Odegaard H., 1959]. По данным N. Aldridge (1962), при пролапсах и инвагинациях в области фи­ зиологической кардии в основном наблюдается перемещение и внедрение масс только подвижной слизистой оболочки, поэтому автор предлагает называть этот вид патологии трансмиграцией слизистой оболочки пищевода. В этом плане заслуживает внима­ ния мнение R. Sarasin и A. Hoch (1951), а также Е. Klinefelter (1956), считающих пролапс слизистой оболочки начальной фазой инвагинации. Данные о частоте пролапсов и инвагинаций разноречивы. Г. И. Вайнштейн (1961), Н. Schinz (1959) и др. считают их ред­ кими; И. Л. Тагер и А. А. Липко (1965), диагностировавшие ин­ вагинацию пищевода у 4 (0,7%) из 280 больных с грыжами пищеводного отверстия, также относят ее к довольно редким осложнениям. В то же время авторы рассматривают выпадение слизистой оболочки пищевода через кардию и отек ее довольно частым симптомом самой грыжи. Наши данные свидетельствуют о том, что пролапсы и инвагинации, особенно при грыжах пище­ водного отверстия, развиваются чаще, чем их распознают. По мне­ нию R. Sarasin и A. Hoch (1964) и др., это объясняется переме­ жающимся характером выпадения и неполноценным рентгеноло­ гическим исследованием. Мы полагаем, что в основе пролапсов и инвагинаций лежит один и тот же процесс и оба заболевания являются лишь раз­ личными его стадиями. В большинстве случаев можно говорить о перемещении только массы слизистой оболочки, реже — об учас­ тии в процессе и других слоев стенки нижнего отдела пищевода и прилежащих частей верхнего отдела желудка. Инвагинация же в полном смысле этого слова, т. е. внедрение всех слоев стенки одного органа в просвет другого, в области физиологической кар­ дии происходит, по-видимому, чрезвычайно редко. Об этом свиде­ тельствуют и клинические симптомы заболевания; при инвагина­ циях в этой области никогда не возникают тяжелые осложнения (инфаркты, некрозы), наблюдающиеся при инвагинациях в дру­ гих сегментах пищеварительного тракта (R. Sarasin и A. Hoch, Н. Odegaard и соавт.). В связи с этим мы считаем целесообразным называть этот процесс транс миграцией слизистой оболочки в о б л а с т и п и щ е в о д н о - ж е л у д о ч н о г о п е р е х о д а , имея при этом в виду, что смещаться может как слизистая оболочка пищевода в просвет желудка, так и слизистая оболочка желудка в просвет пищевода. Нередко происходит смещение слизистой оболочки желудка в грыжевое выпячивание, а в некоторых слу41

чаях — выпадение и более глубоких слоев стенок этих органов. Нам совместно с Ю. Н. Соколовым и Н. А. Усовой (1966) прихо­ дилось наблюдать смещение слизистой оболочки, которая у одно­ го и того же больного внедрялась то из пищевода в желудок, то из желудка в пищевод в зависимости от условий исследования (положений тела больного и т. д.). Иногда отмечаются пищеводно-пищеводные смещения слизистой оболочки, когда она остается в пищеводе и не проникает в желудок. Весь процесс от соскальзывания слизистой оболочки в об­ ласти эзофагокардиального перехода до инвагинации всех слоев этого отдела можно, по нашему мнению, представить следующим образом. Границей между слизистой оболочкой пищевода и же­ лудка принято считать зубчатую линию в области перехода мно­ гослойного плоского эпителия пищевода в однослойный эпителий желудка; ширина этой линии может колебаться в пределах 1 см. В нормальных условиях слизистая оболочка пищевода характе­ ризуется скользящими движениями по направлению к желудку и от него в пределах 2 см, что подтверждено данными эзофагоско­ пии и результатами эксперимента. Способность слизистой оболоч­ ки в физиологических условиях мигрировать связана с сокраще­ нием собственно мышечной оболочки слизистой [Sarasin R., Hoch A., 1951; Palmer E., 1955; Johnstone A., 1955; Jutras A. et al., 1949, и др.]. Данные, полученные нами в эксперименте и при рентгеноло­ гическом исследовании пациентов, свидетельствуют о том, что в физиологических условиях вследствие рыхлого соединения слизи­ стой оболочки с подлежащими тканями постоянно существует воз­ можность перемещения ее в эзофагокардиальном отделе в пре­ делах от 3,5 до 2,5 см. Эти перемещения происходят быстро, вы­ ражены незначительно и, как правило, не распознаются при обыч­ ном рентгенологическом исследовании, тем более что они протекают бессимптомно. На основании этого подобную группу смещений мы считаем целесообразным называть физиологически­ ми бессимптомными т р а н с м и г р а ц и я м и слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода. В противополож­ ность этому следует выделить другую группу — п а т о л о г и ч е ­ с к и е т р а н с м и г р а ц и и при обычном положении желудка и при грыже пищеводного отверстия, причины развития и выра­ женность которых могут быть различными (схема 1).

Следует учитывать и крайние варианты нормы, когда смещаемость слизистой оболочки индивидуально повышена. По данным Е. М. Кагана (1964) и Ю. Н. Соколова и соавт. (1966), такая повышенная смещаемость слизистой оболочки чаще наблюдается при избыточном ее развитии. Почвой для развития трансмигра­ ций служат также различные патологические изменения слизи­ стой оболочки: субмукозный отек, полипозный гастрит и эзофагит [Вайнштейн Г. И., 1961; Palmer E., Odegaard H, 1959, и др.]. Одним из факторов, обусловливающих трансмиграцию, может быть повышение внутрибрюшного давления; мы наблюдали ее также при повышении внутрижелудочного давления, как правило, сочетающегося с недостаточностью кардии при нарушении эва­ куации из желудка. A. Poirier и В. Poirier (1954) считают инва­ гинации аномалией развития. Разные авторы связывают их воз­ никновение с различными причинами: резко удлиненным пище­ водом, двигательной дисфункцией и нарушением перистальтики пищевода, наличием кольца Шатцки [Sarasin R., Hoch A., 1951; Klinefelter E, 1956; Schatzki R., 1956; Aldridge N., 1962, и др.]. Полученные нами данные позволяют предположить, что рак ниж­ ней трети пищевода также может быть одной из причин развития инвагинаций. Обращает на себя внимание и тот факт, что трансмиграции часто сочетаются с аксиальной грыжей пищеводного отверстия [Вайнштейн Г. И., 1961; Тагер И. Л., Липко А. А., 1965; Антоно­ вич В. Б., 1966, 1971; Sarasin R. N.. Hoch A., 1951; Aldridge N.. 1962, и др.]. Трансмиграции возникают в основном при нефикси­ рованной грыже. По характеру течения различают инвагинации острые и хро­ нические, перемежающиеся перманентные, анатомически фикси­ рованные и вправимые. Основным клиническим симптомом инвагинации является вне­ запное возникновение дисфагии с болями за грудиной или в под­ ложечной области, иногда в последующем возникает слюнотече­ ние. Появление дисфагии и болей при ранее бессимптомно про­ текавшей грыже пищеводного отверстия С. Henschen (1927) расценивает как признак наступившей трансмиграции. Второй по частоте симптом — давящие боли или неприятные ощущения за грудиной (Е. Klinefelter); возникая во время или после еды, они обычно бывают нерезкими, иногда иррадиируют в спину. Важно подчеркнуть, что эти симптомы нередко появляются у больного, когда он находится в горизонтальном положении; этим объясня­ ется частое возникновение неприятных ощущений ночью. Опи­ санные выше признаки носят перемежающийся характер и не прогрессируют. Нельзя забывать и о возможности развития остро протекаю­ щей обтурации пищевода смещенной слизистой оболочкой. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: внезапное на­ чало, резкие боли за грудиной при приеме пищи, затруднение глотания, рвота, черный кал. 43

Как показывает наш опыт, клинические проявления пролапсов находятся в тесной зависимости от их вида и степени. При сме­ щении относительно небольшого массива слизистой оболочки кли­ нические признаки могут отсутствовать; в таких случаях изме­ нения в области пищеводно-желудочного перехода выявляют слу­ чайно при рентгенологическом исследовании. Пролапсы слизистой оболочки из желудка в пищевод сопровождаются субъективными ощущениями, так как они быстрее вызывают нарушение прохо­ димости пищевода. Смещения же слизистой оболочки из пищевода в желудок, даже достигнув сравнительно высокой степени выра­ женности, в большинстве случаев остаются клинически «немы­ ми». В то же время именно они часто могут имитировать рент­ генологическую картину «кардиального рака». Залогом успешного выявления трансмиграций в области пи­ щеводно-желудочного перехода служит правильно выполненное рентгенологическое исследование с применением современных тех­ нических средств. Как показывает наш опыт, исследование целе­ сообразно проводить в горизонтальном положении обследуемого на животе с небольшим поворотом в левое лопаточное положе­ ние. Трансмиграция пищевода в грыжевое выпячивание может произойти и при горизонтальном положении на спине, но в этом случае она трудно распознается из-за суммации теней туго за­ полненного бариевой взвесью дистального отдела пищевода и грыжевого выпячивания. Если же больной лежит на животе с поворотом в левое лопаточное положение, то грыжевое выпячива­ ние освобождается от бариевой взвеси и картина трансмиграции выявляется легко и отчетливо. Мы наблюдали трансмиграцию пи­ щевода в грыжевое выпячивание у больных с фиксированными грыжами, находившихся в вертикальном положении. Рентгенологическая картина трансмиграций в области пище­ водно-желудочного перехода в литературе описывается очень кратко. Авторы сравнивают получаемую картину с трезубцем, пылающей свечой, шаром, цилиндром, диском и др. Г. И. Вайнштейн (1961) считает патогномоничным признаком инвагинаций пищевода наличие «венчика инвагинаций». Следует отметить, что рентгенологическая картина трансмиграций слизистой оболочки весьма характерна и меняется в процессе исследования у одного и того же больного в зависимости от массы перемещенной сли­ зистой оболочки, степени заполнения пищевода бариевой взвесью на этом уровне, положения больного. Для смещения слизистой оболочки из желудка в пищевод, как показывали результаты наших совместных исследований с Соко­ ловым Ю. Н. и Усовой Н. А., характерен дефект наполнения в нижнем отделе пищевода непосредственно над кардией. Форма его может быть различной: грибовидной, кустовидной, яйцевидной с фестончатыми или ровными верхними контурами. При переме­ щении слизистой оболочки из желудка в нижний отдел пищевода в какой-то мере, как правило, обтурируется его просвет. 44

Рис. 17. Прицельная рентгено­ грамма пищеводно-желудочного перехода и медиального от­ дела желудочного пузыря. Смещение слизистой оболоч­ ки из пищевода в желудок.

Выполнение большой серии прицельных сним­ ков этой области в части случаев позволяет зафик­ сировать моменты запол­ нения пищевода бариевой взвесью на уровне пролап­ са. Однако значительно лучше весь процесс пере­ мещения слизистой обо­ лочки и возвращение ее в исходное положение мо­ жет быть изучен с по­ мощью рентгенокинематографии, видеомагнитной записи и серийной круп­ нокадровой флюорографии. Бариевая взвесь доходит до верхней границы про­ лапса и здесь задержива­ ется. Просвет пищевода над выпавшей слизистой оболочкой туго заполняется контрастной взвесью и булавовидно расширяется. Бариевая взвесь, проникая между складками, приводит к фраг­ ментации дефекта наполнения в продольном и поперечном на­ правлениях и даже его полному исчезновению, затем она широ­ кой струей переходит в желудок. В этот момент происходит дезинвагинация слизистой оболочки. При смещении и кратковремен­ ном ущемлении небольших ее масс обтурация пищевода легко компенсируется расширением его просвета, так как эластичность стенок сохранена. В этих случаях задержка бариевой взвеси и расширение пищевода над дефектом кратковременны. При смещении значительной массы слизистой оболочки она, как правило, образует в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительную патологическую тень. Это наиболее часто встре­ чающийся симптом. Тень всегда прилежит к области кардиального отверстия и как бы из него исходит. Она то больше, то мень­ ше вдается в просвет желудочного пузыря (рис. 17). Нередко очертания тени неровные, фестончатые, напоминают бугристую поверхность опухоли. J. Rudnick и соавт. (1972) называют эту картину псевдоопухолью пищевода. Проходящая из пищевода в желудок струя бариевой взвеси на уровне отверстия кардии и ниже его образует неправильные затеки, напоминающие «симп45

Рис. 18. Рентгенограмма пищеводно-желудочного пе­ рехода. Симптом ободка при инвагинации пищевода в желудок. том дельты» при раке. В общем полученное изображение может очень напоминать кар­ тину атипичного релье­ фа абдоминальной час­ ти пищевода при эзофагокардиальном раке. Однако описанная картина непостоянна и при повторных исследо­ ваниях, а иногда и в процессе одного ис­ следования меняется вплоть до нормальной. Характерно, что при этом не бывает дисфагии, обычно отмечаемой при раке. Дополнительная тень на фоне желудочного пузыря, обуслов­ ленная сместившейся слизистой оболочкой, то исчезает, то вновь появляется, размеры ее изменяются в зависимости от положения тела больного и фазы прохождения очередной порции взвеси че­ рез кардиальное отверстие. Бариевая взвесь в пищеводе не задер­ живается. Описанное явление, на наш взгляд, представляет собой соскальзывание слизистой оболочки пищевода вниз. В результате этого смежные отделы слизистой оболочки желудка также сме­ щаются и, набегая, образуют складку. При перемещении больших масс слизистой оболочки, а также других слоев нижнего отдела пищевода и прилежащих частей верхнего отдела желудка отмечается симптом ободка бария, от­ ражающий задержку контрастной взвеси между стенками верх­ него отдела желудка. При этом кардия обязательно перемещается книзу и инвагинат постоянно находится под диафрагмой. Следует отметить, что этот симптом при обычном положении желудка от­ мечается редко. Это дает основание полагать, что трансмиграция чрезмерно больших масс слизистой оболочки, а тем более других слоев стенок органов в пищеводно-желудочном переходе при обычном положении желудка происходит редко (рис. 18). В то же время, забегая немного вперед, укажем, что при грыжах, ослож­ нившихся трансмиграцией, симптом ободка бария — явление до­ вольно частое. 46

Признаваемую почти всеми авторами патогномоничность симп­ тома кольца, воротничка, ободка для инвагинации пищевода в грыжевое выпячивание желудка оспаривает А. И. Айзенштат (1964), мнение которого разделяют Н. Н. Капшин и соавт. (1965). А. И. Айзенштат считает, что патологию, отражением которой является рентгенологический симптом кольца, или воротничка, правильнее расценивать как особую манжетообразную форму грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Автор полагает, что при этом происходит не внедрение пищевода, а наползание части сво­ да желудка, перемещающегося в грудную клетку, из неподвиж­ ный каудальный отдел пищевода. Эту точку зрения мы считаем ошибочной. Став на позицию авторов, надо признать, что этот симптом должен встречаться только при грыже. Мы же наблюдали его при обычном положении желудка. При проведении исследования в условиях рентгенотелевидения и ви­ деозаписи видно, как погружается в грыжевое выпячивание имен­ но пищевод. В большинстве наших наблюдений трансмиграцня в грыжевое выпячивание желудка сначала проявлялась перемещением неболь­ ших масс слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе. В связи с этим после глотка жидкой бариевой взвеси при обсле­ довании больного в вертикальном положении обычно удается про­ следить смещение слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе (рис. 19). Тугое заполнение дистального отдела пищевода, как правило, наступает через 0,1—0,2 с после глотка. В этот период он имеет форму правильной воронки, постепенно суживающейся по направ­ лению к кардии (см. рис. 19, а, б). Затем контрастная масса сво­ бодно поступает в абдоминальный отдел пищевода и переходит в желудок (см. рис. 19,в). На 4—5-й секунде с момента глотка формируется ампула (см. рис. 19, г), которая сохраняется в те­ чение 4—5 с; просвет вышележащего отдела пищевода за это вре­ мя полностью освобождается от бариевой взвеси (см. рис. 19, д ) . Подобная картина повторяется после каждого глотка жидкой ба­ риевой взвеси. При переводе больного в горизонтальное положение на спине вновь выявляется описанная выше физиологическая изменчивость дистального отдела пищевода с формированием ампулы. В этом же положении определяется аксиальная кардиальная грыжа пи­ щеводного отверстия. Грыжевое выпячивание туго заполняется бариевой взвесью и маскирует смещенный дистальный отдел пи­ щевода, затрудняя распознавание трансмиграции. Наиболее отчетливо картина трансмиграции пищевода в гры­ жевое выпячивание определяется при обследовании больного в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопа­ точное положение. При этом грыжевое выпячивание также выяв­ ляется, но оно туго заполняется бариевой взвесью лишь в момент ее прохождения, после чего сразу же освобождается. Таким об47

Рис. 19. Схематическое изображение трансмиграции в пищеводно-желудочном переходе при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Объяснение в тексте. разом, на протяжении всего исследования в данном положении в грыжевом выпячивании отчетливо виден рельеф слизистой обо­ лочки. В его проксимальном отделе контрастная масса задержи­ вается по краю, приобретая вид ободка различной толщины, округ­ лой или неправильной треугольной формы. Симптом ободка отра­ жает задержку бариевой взвеси между двумя стенками грыжевого выпячивания, происходящую вследствие трансмиграции в него кардии. В этом положении, как и при исследовании в горизонтальном положении на спине, отчетливо видны грыжевые ворота и пере­ ход через них желудочных складок. Дистальный отдел пищевода через 0,2—0,3 с после глотка бариевой взвеси туго заполнен, не расширен и трансмигрирует в грыжевое выпячивание (см. рис. 19, е). Затем просвет пищевода ампуловидно расширяется, его нижний конец закругляется (см. рис. 19, ж, з). В дальнейшем 48

происходит фрагментация пищевода, и на 7—8-й секунде форми­ руется ампула больших размеров (см. рис. 19, и ) . Просвет пи­ щевода выше ампулы освобождается от бариевой взвеси за счет ретроградного поступления ее в верхний отдел пищевода, ампула остается в грыжевом выпячивании (см. рис. 19, к ) . В момент вы­ доха грыжевое выпячивание увеличивается, что способствует час­ тичному опорожнению ампулы, которая постепенно уменьшается в размерах. Головка инвагината в процессе исследования меняет свое положение и находится то над, то под диафрагмой. Остав­ шаяся в просвете пищевода бариевая взвесь вновь туго заполняет дистальный отдел пищевода, по обеим стенкам пищевода опреде­ ляются сегментарные сокращения (см. рис. 19, л, м ) . Следует особо отметить, что при трансмиграциях пищевода в грыжу, а также в желудок всегда пролабирует не только пище­ вод, но и кардиальный отдел желудка. При фиксированных гры­ жах трансмиграция больших масс слизистой оболочки и более глубоких слоев пищевода происходит и при исследовании в вер­ тикальном положении. В некоторых случаях наблюдается сочетание рака нижнего от­ дела пищевода с трансмиграцией этого отдела в грыжевое выпя­ чивание желудка. В подобных случаях решающее значение имеет детальное исследование рельефа слизистой оболочки в этой об­ ласти. По мере роста опухоли, утолщения инфильтрированных стенок пищевода и закрытия ими широкого пищеводного отвер­ стия грыжа перестает выявляться. Трансмиграции могут сочетать­ ся с пептической язвой пищевода, доброкачественными стрикту­ рами пищевода и другими заболеваниями.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА Недостаточность пищеводно-желудочного перехода развивается при выключении или нарушении работы замыкательного аппара­ та кардии, что приводит к рефлюксу содержимого желудка в просвет пищевода и нередко к развитию эзофагита. Причины развития недостаточности кардии многообразны. Известно, что недостаточность кардии может существовать как самостоятельное заболевание, но чаще она сопутствует другим заболеваниям, осложняя их течение. Рефлюксные процессы имеют важное зна­ чение в развитии многих заболеваний пищеварительного тракта (рефлюкс-эзофагиты, рефлюкс-гастриты, рефлюкс-энтериты) [Капшин П. Н., 1962; Василенко В. X. и др., 1971; Витебский Я. Д., 1973; Hefter, 1973; Kave S., 1977, и др.]. Многие авторы [Василенко В. X. и др., 1971; Петровский Б. В. и др., 1971; Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974; Вилявин Г. Д., Бердов Б. А., 1975; Иорданская Н. И. и др., 1978; Палтанавичюс К. И., 1978; Hill L. и др., 1961; Fischer R., Faiss H., 49

1969, и др.] одной из частых причин развития недостаточности кардии считают оперативные вмешательства, предпринимаемые с целью лечения язвенной болезни, кардиоспазма и ахалазии кар­ дии, рака желудка и др. Второй частой причиной недостаточно­ сти пищеводно-желудочного перехода являются грыжи пищевод­ ного отверстия [Каган Е. М., 1951; Василенко В. X., Вайнштейн Г. И., 1902; Каншин Н. Н., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А., 1905; Рабкин И. X. и др., 1969; Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978, и др.]. В последние годы особое внимание уделяется вопросу о частом сочетании недостаточности физиологической кардии и язвенной болезни [Уткин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X., Гребепев А. Л., 1978; Панцырев Ю. М. и др., 1978; Черноусов А . Ф . и др.. 1980; Вахидов В. В. и др., 1983; Антонович В. В., 1984; Casten D., 1967, и др.]. Клинически недостаточность кардии часто проявляется рефлюкс-эзофагитом, который по данным Л. И. Геллера и В. Ф. Пет­ ренко (1978), встречается у 3/4—9/10 всех больных с язвенной бо­ лезнью в стадии обострения. Это подтверждают и наши данные; целенаправленное рентгенологическое исследование показало, что рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, грыжи пищеводного отверстия обна­ руживают у 80% больных с язвенной болезнью. Увеличение час­ тоты этих страданий при локализации язв в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке подчеркивают все авторы. Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 1980), И. В. Бобкова (1979) считают, что частота недостаточности кардии увеличивается при стенозах привратника и пенетрации язв. При этом наблюдаются дополнительные факторы, усугубляющие недостаточность кардиального сфинктера: нарушается правильное соотношение анато­ мических структур в области пищеводно-желудочного перехода, обеспечивающих замыкание кардии; повышается внутрижелудочное давление, что облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. При гиперацидности желудочного сока возрастает вероятность развития эзофагита [Каншин Н. П., Черноусов А. Ф., 1968; Cas­ ten D., и др.], хотя прямой зависимости между тяжестью рефлюкс-эзофагита и уровнем кислотности желудочного сока не на­ блюдается [Squier В. et al., 1968, и др.]. С. Zaino и Т. Beneventaпо (1977) обращают внимание на то, что с возрастом кислотность желудочного сока снижается и, таким образом, гиперацидность как фактор воздействия на слизистую оболочку встречается реже. Тем не менее у пожилых людей рефлюкс-эзофагит встречается часто. В развитии эзофагита, не только желудочное содержимое играет роль, но и, как известно, содержимое двенадцатиперстной кишки. Кроме кислоты, эзофагит могут вызвать желчные соли, пепсин. По данным Б. Е. Петерсона (1972), Е. М. Масюковой и соавт. (1975), R. Nissen (1960) и др., рефлюкс-эзофагит может развиться после гастрэктомии вследствие регургитации в пищевод щелочного содержимого тонкой кишки. 50

Результаты проведенных нами рентгенологических исследова­ нии органов пищеварительного тракта у больных с язвенной бо­ лезнью и хроническим энтероколитом, а также специального изу­ чения функции пищеводно-желудочпого перехода в порме и при некоторых заболеваниях показали, что рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и грыжи пищеводного отверстия часто сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом. Более того, почти у всех больных с дуоденогастральным рефлюксом при фиброгастроскопии с биоп­ сией и последующим гистологическим исследованием был выяв­ лен гастрит. Таким образом, существует определенная взаимо­ связь между рефлюкс-гастритом и недостаточностью функции кардии. Недостаточность кардии может также возникать при хо­ лецистите, асците, больших опухолях и кистах брюшной полости и др. Бессимптомное течение недостаточности кардии наблюдается редко. Как правило, она проявляется более или менее выражен­ ной клинической картиной. В некоторых случаях симптомы за­ болевания непостоянны. Наиболее частой жалобой являются боли в эпигастральной области, за грудиной, в области мечевидного отростка, усиливающиеся в ночное время, в горизонтальном по­ ложении, во время глотка, особенно при приеме острой и горячей пищи, при наклоне туловища. Почти постоянным симптомом является рефлюкс, выражен­ ность которого может быть различной от небольшой отрыжки до срыгиваний, особенно после приема пищи и в ночное время. Очень частыми симптомами являются изжога и отрыжка возду­ хом. У некоторых больных отмечается периодическая легкая дисфагия. В выраженных случаях могут наблюдаться кровотечения н анемия. Многие авторы указывают, что определить недостаточность кардии при рентгенологическом исследовании трудно и не всегда удается. Предложено много методических приемов, которые ис­ пользуют для выявления рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия. Большую часть этих приемов применяют с целью по­ высить давление в брюшной полости или в желудке. Многочис­ ленность и разнообразность приемов, как правило отмечают И. X. Рабкин и соавт. (1969), свидетельствуют о том, что ни один из них не является универсальным. Основными недостатками поч­ ти каждого из предложенных приемов, по мнению авторов, явля­ ются сложность и трудоемкость, большая продолжительность ис­ следования, проведенного в положениях, при которых увеличи­ вается облучение больного и врача. Следует отметить, что определенный практический опыт и ис­ пользование рентгенотелевидения позволяют в условиях, наиболее приближенных к физиологическим, выявлять рефлюкс, рефлюксэзофагит, пролапсы в области пищеводно-желудочного перехода, Дуоденогастральный рефлюкс. Как мы уже указывали, для дости­ жения этих целей целесообразно проводить исследования в гори­ зонтальном положении на животе с небольшим поворотом на пра51

вый бок и использовать обычную жидкую бариевую взвесь. Все эти изменения даже в ранних стадиях развития отчетливо видны на телевизионном экране в условиях просвечивания, а для их до­ кументации следует использовать видеозапись. А. А. Макаров (1973) показал, что в этом положении можно выявлять неболь­ шие грыжи пищеводного отверстия. Однако возможности рентгенологического исследования, как и любого другого, имеет пределы. Так, не всегда можно провести четкую грань между рефлюксом и начальной стадией рефлюксэзофагита, при наличии изъязвления определить малигнизацию и др. Справедливо замечает Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 1980), что объективная оценка степени выраженности недостаточ­ ности кардии должна основываться на результатах рентгенологи­ ческого, эндоскопического и иономанометрического исследований. Однако при наличии особых показаний, когда при рентгенологи­ ческом исследовании получены отрицательные данные или их недостаточно для постановки диагноза, очевидно, следует приме­ нить эзофагофиброскопию и эзофагоманометрию. В практической диагностике выделяют следующие клиниче­ ские формы желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бес­ симптомную), диспептическую (протекающую с основными симп­ томами эзофагита — изжогой, болями, срыгиванием, отрыжкой и т. д.), альгическую (болевую), кардиальгическую (симулирую­ щую развитие стенокардии) и атипическую [Василенко В. X. и др., 1966]. В. М. Араблинский (1965), И. X. Рабкин и соавт. (1969) выделяют три степени рефлюкс-эзофагита: I — легкая, II —средняя, III — тяжелая. Ю. М. Панцырев и соавт. (1980) также различают рефлюкс легкой, средней и тяжелой степени. В зависимости от тяжести клинического течения и характера морфологических изменений в стенке пищевода выделяют ката­ ральный, эрозивный и язвенно-стенозирующий рефлюкс-эзофагит [Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978]. На основании данных клинико-анатомических сопоставлений различают две основные формы пептического эзофагита: ограни­ ченную, развивающуюся преимущественно при аксиальных гры­ жах пищеводного отверстия и у больных после операций на же­ лудке, и распространенную, выявленную у больных с язвенной болезнью и др. Заподозрить изменения в области пищеводно-желудочного пе­ рехода можно уже при проведении рентгенологического исследо­ вания в вертикальном положении больного при прохождении пер­ вого глотка жидкой бариевой взвеси. В этом случае обычно вы­ являют такие косвенные симптомы, как расширение пищеводножелудочного перехода или его отсутствие в проекции пищеводного отверстия диафрагмы. В просвете пищевода в зависимости от степени выраженности пептического эзофагита имеется большее или меньшее количество слизи. Выявляют также желудочно-пищеводный рефлюкс и нередко грыжи пищеводного отверстия. На отдельных участках отмечается повышенная раздражимость сли52

Рис. 20. Прицельные рентгенограммы пищевода и верхнего отдела желудка. Фиксированная аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия, укороченный пищевод, выраженная картина язвенного эзофагита. зистой оболочки (симптом гипермотильности). Уже в ранних ста­ диях определяются изменения слизистой оболочки, складки ста­ новятся широкими (вследствие отека и инфильтрации), теряют свою эластичность, мало или совсем не изменяются в процессе исследования (рис. 20). При наличии большого количества слизи и выраженном отеке складки плохо или совсем не видны. Эти из­ менения выражены главным образом в нижнем отделе пищевода. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки при средней и тяжелой степени течения процесса появляются эрозии и более глубокие изъязвления. За счет выраженного отека и перестроен­ ных складок появляется неровность контуров пищевода, которая в дальнейшем может быть обусловлена Рубцовыми изменениями. Просвет пищевода чаще умеренно расширен, в других случаях он может быть сужен вследствие отека и спазма. Сравнительно рано развиваются расстройства перистальтики; она ослабевает, появ­ ляются сегментарные сокращения. В некоторых случаях при длительно текущем и нелеченом рефлюкс-эзофагите развиваются рубцовые изменения, приводящие к пептической стриктуре. И. X. Рабкин и соавт. (1969) различа­ ют «короткую» стриктуру протяженностью 1—2 см, которая раз­ вивается в результате рубцевания эрозий и язв в терминальном от­ деле пищевода, и длинную протяженностью 4—6 см, являющуюся 53

Рис. 21. Прицельные рентгенограммы нижнего отдела пищевода и желудка в прямой (а) и левой лопаточной (б) проекциях. Фиксированная грыжа пи­ щеводного отверстия, укороченный пищевод, рубцовое сужение пищеводножелудочного перехода. следствием обширных некротических язвенных изменений пище­ вода. При стенозирующем эзофагите пищевод суживается, его дистальный отдел укорачивается, вследствие чего проксимальные участки желудка еще более втягиваются в грудную полость. Воз­ никает картина вторичного рубцового укорочения пищевода, ко­ торое трудно, а в некоторых случаях и невозможно отличить от врожденного короткого пищевода (рис. 21). Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­ чественных стенозов трудна. Имеют значение клиника, длитель­ ность течения, наличие заболеваний, которые часто сопровожда­ ются желудочно-пищеводиым рефлюксом. Однако нередко окон­ чательный диагноз устанавливают на основании результатов эзофагофиброскопии, биопсии и гистологического исследования. По мнению А. Л. Гребенева и Н. А. Рабухиной (1966), в комплекс обследования больного со стенозом пищевода неясной природы, помимо указанных методов, необходимо включать также исследо­ вание внутрипищеводного давления и пищеводной моторики. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Несмотря на то что пептическая язва пищевода описана более ста лет назад [Quincke П., 1879], до настоящего времени нет еди­ ного мнения о ее частоте и причинах развития. Г. М. Сагателян 54

(1966), Е. М. Каган (1968), В. X. Василенко (1971), Л. Г. Ха­ ритонов (1981) и др. отводят важную роль в развитии язвы пищевода желудочно-пищеводному рефлюксу, объясняя этим их преимущественную локализацию в области пищеводно-желудочного перехода и часто наблюдающееся сочетание с грыжами пи­ щеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным приобретенным и врожденным пищеводом. Это подтверждают так­ же результаты эндоскопических исследований. По данным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой (1971), у 21 из 29 больных с язвой пищевода определялся желудочно-пищеводный рефлюкс. Н. Butt и P. Vinson (1936) рассматривали пептические язвы пи­ щевода как одну из разновидностей длительно существующего эзофагита. С. Couinaud (1951) объединяет рефлюкс и пептическую язву в одно понятие — «пептическая болезнь пищевода». Широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важную роль в развитии язвы пищевода играет гетеротопическая слизистая оболочка желудка [Allison P., 1948; Bar­ rett N., 1950; Brombart M., 1956; Wright J., 1965, и др.]. Описан­ ное N. Barrett сочетание пищевода с очагами цилиндрического эпителия, покрывающими слизистую оболочку его дистального отдела, пептической язвой, со стриктурой пищевода и с грыжей пищеводного отверстия в дальнейшем вошло в литературу как синдром Баретта. М. Som и В. Wolf (1956) указывают, что гетеротопия может появиться с увеличением возраста, при возник­ новении грыжи. Однако давно известно, что островки гетеротопической слизистой оболочки желудка нередко встречаются и у здо­ ровых людей. Наибольшее распространение, особенно в настоящее время, получила точка зрения, согласно которой пептическая язва пище­ вода является одним из симптомов язвенной болезни с локализа­ цией в пищеводе. В подтверждение этого положения приводят данные о сочетании язвы пищевода и язвы желудка или двенад­ цатиперстной кишки, а также об общности их этиологии и пато­ генеза [Бургрмгн А. В., 1935; Серебрякова А. Г., 1953; Хелимский А. М., 1961; Каган Е. М., 1968; Василенко В. X. и др., 1971; Palmer Е., 1952; Fogel J., 1962, и др.]. По сводным данным, такое сочетание наблюдается у 25—50% больных с язвенной бо­ лезнью. Язвы пищевода могут возникать у больных с инфекционными заболеваниями, опухолями мозга и другими заболеваниями цент­ ральной нервной системы, после кортикостеропдной терапии, трав­ мы пищевода инородным телом и др. В связи с этим целесообраз­ но различать язвенную болезнь с относительно редкой локализа­ цией язвы в пищеводе и симптоматические язвы, сопутствующие другим заболеваниям. Язвы пищевода макроскопически чаще одиночные, округлой, реже продолговатой формы. Форма язвы может быть неправиль­ ной, диаметр ее от 0,3 до 1,3 см, иногда больше. Края язвы ча­ ще плотные, незначительно выступают в просвет пищевода. Сли55

зистая оболочка вокруг язвы отечна, большей частью гиперемирована и в ряде случаев кровоточит при активных манипуляциях дистальным концом эзофагофиброскопа [Васильев Ю. В., Смотрова И. А., 1971]. Постоянным симптомом язвы являются боли за грудиной и в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и особенно в горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и меж­ лопаточную область. Нередко боли напоминают таковые при сте­ нокардии. Часто отмечается дисфагия, которая может быть обусловлена отеком, спазмом и развивающейся стриктурой, которые, по дан­ ным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой, возникают лишь при глубоких язвах. Частыми симптомами язвы являются изжога, желудочно-пищеводный рефлюкс, рвота. Заболевание может осложняться кро­ вотечением, . прободением, малигнизацией. Ю. Е. Березов и Ю. В. Варшавский (1974) различают престепотическую и стенотическую стадии заболевания. Основным рентгенологическим симптомом язвы является пи­ ша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой взвеси, без этого симптома нельзя установить диагноз. Нишу в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо всегда дифференцировать от задержки бариевой взвеси между отечными складками слизистой оболочки. Повторяемость симпто­ ма в процессе исследования служит доказательством существова­ ния язвьг. Могут выявляться «целующиеся» язвы. Часто опреде­ ляется дефект наполнения вокруг язвы — вал, окружающий ее, анатомическим субстратом которого чаще являются отек н спазм. Контуры ниши и вала обычно ровные и четкие, при рубцующих­ ся язвах контуры могут быть неровными. Конвергенция складок к нише непостоянна, к тому же она не является дифференциаль­ но-диагностическим симптомом; мы, например, наблюдали ее в пачальных стадиях рака пищевода. Большее значение в этом пла­ не имеет сохранность складок слизистой оболочки вблизи язвы, что характерно для доброкачественного процесса. Почти в каждом случае язве сопутствует спазм противополож­ ной стенки или дистального отдела пищевода, на месте которого при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая стриктура. Выше язвы может определяться более или менее вы­ раженное супрастенотическое расширение просвета пищевода. Нередким симптомом является эзофагит, проявляющийся на­ личием слизи, утолщенными, расширенными, извитыми складка­ ми слизистой оболочки, небольшим расширением просвета пище­ вода. При развитии стриктуры пищевода выявляется циркулярное сужение просвета небольшой протяженностью с ровными и чет­ кими или неровными (за счет развития соединительной ткани) контурами. С. Н. Ахмедова (1977) различает короткие (до 2 см) и длинные (2—6 см) стриктуры. Трудности дифференциальной диагностики язвы и стриктуры заключаются главным образом в том, чтобы отличить их от ма50

лого (начального) инфильтративного рака. Сохраненный рельеф слизистой оболочки в окружности язвы, изменчивость рентгеноло­ гической картины в процессе исследования помогают в диагно­ стике. Однако в период развития рубцовой стриктуры только эзофагофиброскопия, а нередко и последующее динамическое эзофагофиброскопическое наблюдение с повторными прицельными биопсиями (10. А. Васильев, И. А. Смотрова) позволяют устано­ вить окончательный диагноз. Е. М. Каган (1968) указывает на необходимость в некоторых случаях проводить дифференциальную диагностику язвы и тракционно-иульсионного дивертикула. При язве, кроме ниши, отме­ чается широкий вход в язву, тогда как шейка дивертикула узкая. Большое значение имеет клиника: при язве она выраженная, ди­ вертикулы же протекают бессимптомно. Язвы в пищеводе могут развиваться при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, монилиаз, актиномикоз. В этих случаях диагноз устанавливают на основании клинической картины выяв­ ления поражений других органов, результатов эзофагофиброскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы было опубликовано G. Morgagni (1768). Долго это заболевание считали чрезвычайно редким. Достаточно отметить, что A. Akerlund (1926) построил свою классификацию, которая легла в осно­ ву почти всех последующих классификаций, на основании всего 24 наблюдений грыж пищеводного отверстия. В классификации, предложенной A. Akerlund, выделено три типа грыж: 1) грыжи при врожденном укороченном пищеводе; 2) параэзофагеальные грыжи, выходящие через пищеводное отверстие рядом с пищево­ дом (кардия сохраняет свое внутрибрюшное расположение); 3) остальные грыжи пищеводного отверстия, при которых пище­ вод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией «сам образует часть содержимого грыжевого мешка». A. Akerlund первый указал на возможность рентгенологической диагностики небольших грыж этой локализации. С тех пор опубликованы мно­ гочисленные сообщения об этом заболевании. Как бы итогом все­ го проделанного за этот период явилась работа G. Bergmann (1982). Е. М. Каган (1949, 1951) делил грыжи пищеводного отверстия на скользящие и фиксированные, а затем на перемещающиеся и фиксированные, маленькие, средние и большие. В работе С. Я. Долецкого (1960), посвященной грыжам у детей, автор де­ лит все грыжи на эзофагеальные, при которых пищевод имеет нормальную длину, но изогнут, приподнят, а пищеводно-желудочное соединение располагается выше уровня диафрагмы, и пара­ эзофагеальные, когда пищевод достигает диафрагмы, а желудок 57

или часть его смещается кверху рядом с пищеводом. Вопрос о рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия освещен в ра­ ботах А. А. Липко (1963), И. Л. Тагера и А. А. Липко (1965). Авторы делят все грыжи на три основные группы: 1) грыжи пищеводного отверстия I степени — над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в диафрагмальном отверстии или чуть выше него; 2) грыжи пищеводного отверстия II степени — над диафраг­ мой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия, в диаф­ рагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки же­ лудка; 3) грыжи III степени — через пищеводное отверстие диафраг­ мы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка. Авторы также различают степень фиксации грыжи; полностью фиксированная, частично фиксированная и нефикси­ рованная, и учитывают осложнения. Всестороннее изучение данного вопроса с современных пози­ ций на большом практическом материале позволило Б. В. Пет­ ровскому и Ы. Н. Каншину (1962) разработать собственную клас­ сификацию. I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия (фиксиро­ ванные и нефиксированные). 1. Без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субто­ тальная желудочная, тотальная желудочная. 2. С укорочением пищевода (I и II степени): кардиальная, кардиофун­ дальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная. При укорочении пищевода I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, при укорочении пищевода II степени — выше чем па 4 см. П. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальпая, антральпая, кишечная, кишечпо-желудочпая, сальниковая. Вопросы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия в последующем были рассмотрены в работах Н. Н. Кашиина (1963, 1967), А. И. Айзенштата (1964), А. Ф. Черноусова (1965), В. М. Араблинского (1965), Б. В. Петровского и соавт. (1966), К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгороднего (1967) и др. Таким образом, накоплен значительный опыт диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия. Однако в связи с непре­ рывным развитием техники и созданием новой аппаратуры время от времени необходимо пересматривать или уточнять некоторые положения. Это, в частности, касается метода эзофагоманометрии, усовершенствование которого в клинике [Гребонев А. Л., 1964; Петровский Б. В. и др., 1966; Atkinson M., 1957; Code G. et al., 1962, и др.] позволило получить более точные данные о состоя­ нии пищевода и грыжевого выпячивания, а также выбрать опти­ мальный метод лечения. Изложенное выше в большей степени относится к рентгено­ логическому исследованию. Несомненно, рентгенотелевидение и рентгенокинематография сыграли огромную роль в развитии уточ­ ненной рентгенодиагностики грыж пищеводного отверстия и их 58

осложнений [Каган Е. М., 1961, 1968; Кевеш Л. Е., 1961; Петров­ ский Б. В. и др., 1961; Каншин Н. Н. и др., 1963, 1965; Лип­ ко А. А., 1963; Мирганиев Ш. М., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А., 1965; Антонович В. В., 1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Cross F. et al., 1957; Edwars J., 1961; Johnson C. et a l , 1961; Dornier R., 1964, и др.]. В. X. Василенко и соавт. (1971) и В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) разработали классификацию грыж пище­ водного отверстия с учетом морфологических и клинических дан­ ных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний. I. Тип грыжи. 1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж). 2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальпая, суб­ тотально- или тотально-желудочная). 3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная). 4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож­ денная аномалия развития). 5. Грыжи другого типа (топкокпшечные, сальниковые и пр.). II. Осложнения. 1. Рефлюкс-эзофагит: а) морфологическая характеристика; катаральный, эрозивный, язвенный; б) пептическая язва пищевода; в) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное); степень их выраженности. 2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение. 3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод. 4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть. 5. Перфорация пищевода. 0. Рефлекторная стенокардия. 7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах). III. Предполагаемая причина; дискипезия пищеварительного тракта, по­ вышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительно­ тканных структур и пр. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный. IV. Сопутствующие заболевания. Причины возникновения грыж пищеводного отверстия много­ численны и весьма разнообразны. Грыжи этой локализации могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального развития пищеварительной системы. По мнению С. Я. Долецкого (1960), рождается значительное число детей с умеренно выраженным «неопущением желудка», но в последующем этот порок может ликвидироваться самостоятельно. Заслуживает внимания высказывание о том, что врожденные стриктуры могут быть след­ ствием нераспознанных грыж. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия, по мнению большинства авторов, развиваются преимущественно у взрослых. Однако результаты целенаправленного рентгенотелевизионного ис­ следования показывают, что грыжи пищеводного отверстия часто встречаются в среднем и даже молодом возрасте у больных, пе59

ренесших операции на желудке: страдающих эзофагоспазмом, яз­ венной болезнью, энтеритом и др. Этиологии и патогенезу приобретенных грыж пищеводного от­ верстия посвящена многочисленная литература. Кратко резюми­ руя 'данные по этому вопросу, укажем, что совокупность многих факторов приводит к ослаблению мышечных и соединительно­ тканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия и повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), очевидно, имеют значение как функционально-анатомическая недостаточ­ ность анатомических образований в области пищеводного отвер­ стия диафрагмы, в результате чего он становится «наиболее сла­ бым местом» стенки брюшной полости, так и то, что орган, уже находившийся в отверстии (пищевод), легче, чем любой другой, при предрасполагающих условиях пролабирует через него. Причиной развития приобретенного укорочения пищевода, по мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), А. Ф. Черноусова и соавт. (1967), является не только рефлюкс-эзофагит, но и спас­ тическое сокращение гладкой мускулатуры пищевода, сменяю­ щееся затем развитием рубцовой ткани (переход функциональной стадии в органическую). В результате спастического укорочения пищевода уже вторично образуется скользящая (тракционная фиксированная) грыжа пищеводного отверстия. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит способствует более быстрому переходу функциональной стадии укорочения пищевода в органическую. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия — это фак­ тически проявления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Наиболее частым симптомом являются боли; они бывают на­ столько выраженными, что многие авторы выделяют даже боле­ вой синдром. Боли локализуются обычно в эпигастральной области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро­ страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха­ рактера, усиливаются во время еды или через 1—2 ч после нее, в горизонтальном положении, при наклоне. У части больных боли напоминают стенокардические. Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни­ кающая после еды, в горизонтальном или наклоннном положении, при физических нагрузках. По мнению А. Л. Гребенева и соавт. (1971), интенсивность изжоги у большинства больных с рефлюксэзофагитом зависит от выраженности морфологических и двига­ тельных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии. К относительно редким симптомам относятся тошнота и рвота, Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым сразу или вскоре после еды. Нередко, особенно в ночное время, отмечается срыгивание, которое вследствие попадания пищи в дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний. Дисфагия у больных с грыжами пищеводного отверстия, как правило, нерезко выражена, имеет периодический характер. Вне60

запно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми­ рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзофагита. При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным симптомом является анемия, причины которой различны: ущем­ ление, эрозии и язвы, местный застой и др. Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­ риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже. Признаком небольших грыж является не столько их форма, сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч­ но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из­ жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на­ чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло­ жечной области [Макаров А. А., 1973]. В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи­ тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто­ ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак­ тических мероприятий и лечения у части больных этой группы постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви­ вается рефлюкс-эзофагит. Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно; по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40% больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­ тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать его. Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на­ личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы­ явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка. Современное методически правильно проведенное рентгеноло­ гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи­ щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо­ вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­ лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный 61

уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­ няется в процессе исследования. После этого переходят к конт­ растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пищеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за­ полнения пищеводно-желудочпого перехода. Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается анатомическая кардия с частью кардиалыюго отдела же­ лудка — к а р д и а л ь и а я г р ы ж а . Реже перемещается не толь­ ко кардия, но и свод (дно) желудка — к а р д и о ф у н д а л ь н а я г р ы ж а ; редко — большая часть желудка или весь желудок, со­ ответственно с у б т о т а л ь п а я и т о т а л ь н а я грыжи пище­ водного отверстия без укорочения пищевода. При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­ ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­ ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­ ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться

Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и грыжевого выпячивания. а — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных складок; б — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение определяются грыжевые ворота. 62

Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца). изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­ мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­ ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­ держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы служат показанием к проведению исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­ мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­ делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры­ жевые ворота и в их области более трех желудочных складок (рис. 22). В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас­ ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра­ жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­ ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп­ томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­ тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли63

шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания. При небольших грыжах часто возникает необходимость в про­ ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой. В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено­ логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­ жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас­ полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втяжением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы­ яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено­ логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964]. Результаты наших исследований служат убедительным дока­ зательством того, что во многих случаях ампула формируется у лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе­ нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон­ ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних обследованных в вертикальном положении формировалась боль­ шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо­ рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех обследованных. Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня­ ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен­ тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­ ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­ рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965]. Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по­ стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофагит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­ ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­ щих нервов [Рабкин И. X. и др., 1969] может развиться при­ о б р е т е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д , при котором большая или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­ лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­ те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот­ ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте­ пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что 64

Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия.

измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели­ чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных плоскостях. При подозрении на наличие короткого пищевода в первую очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда­ ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть желудка также смещена в средостение. Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода [Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен­ ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна­ кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­ зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­ мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­ мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно. Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко­ рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа­ фрагмой, II — выше чем на 4 см. 65

Рис. 25. Рентгенограм­ ма врожденного ко­ роткого пищевода и неспустившегося в брюшную полость же­ лудка в левой косой проекции больного 17 лет.

Врожденный короткий пищевод («грудной желу­ док») является аномалией развития, но в связи с тем, что кли­ ническая картина, методы диагностики и лечения врожденного и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат­ ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от­ верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож­ денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли­ вают только во время операции или при патологоанатомическом исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз­ расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи­ щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли­ нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968) описывает в области перехода врожденного короткого пищевода перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо­ минает песочные часы. Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище­ водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Каншин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957), частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе составляет 14%, при врожденном — 37%. 66

Длительно существующий хронический рубцово-воспалительный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака [Каган Е. М., 1951; Антонович В. Б., 1965; Teschendorf W., 1964, и др.]. В то же время D. Smithers (1956) и N. Tanner (1955) считают, что рак желудка может способствовать развитию грыжи: злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­ ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­ стие и способствовать развитию грыжи. Практический опыт показывает, что подобное сочетание встре­ чается чаще. Мы наблюдали его у 21 (19,2%) из 109 больных раком верхнего отдела желудка [Антонович В. В., 1965], а в последующем это сочетание обнаруживалось с большей частотой, что объясняется усовершенствованием методики рентгенологиче­ ского исследования, использованием рентгенотелевидения и целе­ направленным изучением эзофагокардиальной области. Грыжа пищеводного отверстия не только сочетается со злока­ чественной опухолью, рак может прорастать грыжевое выпячи­ вание и, наконец, грыжа может имитировать рак верхнего отдела желудка. Грыжи пищеводного отверстия п а р а э з о ф а г е а л ь н о г о т и п а характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка (при нормальном положении кардии в брюшной полости) или других органов брюшной полости. По общему мнению исследователей, эти грыжи встречаются редко, а выделение их в особую группу обусловлено склонностью к ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­ ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­ верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­ тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны сместит­ ся вверх и кардия, то грыжа из фундальной превратится в кардиофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа уже не будет склонна к ущемлению, в связи с чем установление правильного диагноза приобретает большое практическое значе­ ние [Петровский Б. В. и др., 1966]. По данным Е. М. Кагана (1951), у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­ стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной. К очень редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­ па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­ щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной гры­ жей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж па­ раэзофагеального типа являются врожденные [Каншин Н. Н., 1967; Рабкин И. X., Акпербеков А. А., 1973; Gremmel П.; Vie67

Рис. 26. Рентгенограм­ ма пищевода в пра­ вой косой проекции. Неравномерное цир­ кулярное сужение просвета, V—VI пи­ щеводных сегментов ( T v I I — v I I I ) с уме­ ренным супрастенотическим расшире­ нием.

Рис. 27. Рентгенограм­ ма заднего средо­ стения. Контрастироваппый пищевод, начиная с уровня III сегмента (TIv), сме­ щен кзади грыже­ вым выпячиванием (ущемление). Абдо­ минальный сегмент пищевода впадает в желудок под диаф­ рагмой.

Рис. 28. Рентгенограмма пищевода и желудка. Со­ четание аксиальной фикси­ рованной грыжи пищевод­ ного отверстия и параэзофагеальной грыжи. ten H., 1961] и приобре­ тенные [Haubrich R., 1956, и др.] грыжи об­ щего пищеводно-аортального отверстия. В зарубежной литера­ туре такие грыжи на­ зывают пищеводно-аортальными. Клиническая карти­ на параэзофагеальных грыж многообразна и зависит от содержимого грыжевого выпячива­ ния. Наиболее частым симптомом являются бо­ ли в эппгастральной об­ ласти и за грудиной. По данным И. X. Рабкина и А. А. Акпербекова, при грыжах общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и чувство стеснения в области сердца и за грудиной, усиливаю­ щиеся после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. По мнению большинства авторов, при грыжах пищеводного отверстия параэзофагеального типа желудочно-пищеводный рефлюкс не наблюдается. Однако И. X. Рабкип и А. А. Акпербеков наблюдали отчетливый рефлюкс-эзофагит, что подтверждают и наши данные. У одного из наблюдавшихся больных параэзофагеальная грыжа сочеталась с аксиальной. При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­ кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­ альных грыжах. Первоочередной задачей является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взвеси. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное Для параэзофагеальных грыж, позволяет установить правильный диагноз. Клиника и рентгенологическая картина ущемления имеет свои особенности. Мы наблюдали больного 70 лет, у которого после приема пищи внезап­ но наступила острая непроходимость пищевода, сопровождавшаяся сильны­ ми болями в эппгастральной области и за грудиной. При проведении рент­ генологического исследования пищевода с бариевой взвесью обнаружена 69

задержка контрастного вещества в средней трети пищевода и его сужепие с неровпыми контурами протяженностью 4—5 см (рис. 26), в связи с чем был поставлен диагноз обтурирующего рака пищевода. Больной поступил в клинику. Во время эзофагофиброскоппи удалено много пищи и жидко­ сти. При рентгенологическом исследовании на фоне средостения определял­ ся большой горизонтальный уровень жидкости. После прохождения первых глотков бариевой взвеси была выявлена фупдальная грыжа параэзофагеального типа с расположением кардии под диафрагмой (рис. 27). Последующие эзофагофнброскоппи с откачиванием содержимого привели к перемещению в средостение всего антрального отдела желудка. В связи с ухудшением со­ стояния больной был оперирован, исход операции благоприятный На опера­ ции обнаружена почти тотальная параэзофагоальная грыжа.

Может наблюдаться сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж у одного и того же больного (рис. 28). Таким образом, при современном квалифицированном рентге­ нологическом исследовании можно получить все данные о гры­ жах пищеводного отверстия, необходимые для выбора адекватно­ го метода лечения.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА Различают химические, термические и лучевые ожоги пищевода, чаще встречаются химические и термические; химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кис­ лот. Степень повреждения пищевода зависит от концентрации и количества принятого вещества, возникающего спазма пищевода, неврологического статуса больного, индивидуальной чувствитель­ ности организма и сроков оказания специализированной помощи. Ожоги пищевода и нередко возникающие впоследствии рубцовые сужения возникают, как правило, в местах физиологических суже­ ний. Ядовитое вещество оказывает обжигающее действие на стен­ ку пищевода и общее воздействие на организм. В. X. Василенко v. соавт. (1971) условно различают четыре стадии патологиче­ ских изменений при ожоге: гиперемия и отек слизистой оболоч­ ки; некроз и изъязвление; грануляция; рубцевание. Заживление при ожогах происходит медленно, развивающаяся соединительная ткань в течение 2—6 мес рубцуется и сморщива­ ется. При повреждениях только слизистой оболочки образуется поверхностный рубец без сужения просвета пищевода. При по­ ражении более глубоких слоев стенки пищевода развивается склерозированная рубцовая ткань. Этот процесс авторы называют хро­ ническим коррозивным эзофагитом. В процесс нередко вовлека­ ется и околопищеводная клетчатка, образуются сращения и деформация пищевода. Б. А. Петров (1967), Э. П. Ванцян и соавт., (1976) и др. выделяют в клинической картине четыре стадии. В I стадии на­ блюдаются резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, 70

гиперемия и некроз тканей. Во II стадии происходит отторже­ ние некротических масс, вследствие чего увеличивается интокси­ кация, образуются язвы. В I I I стадии интоксикация уменьшает­ ся, самочувствие больных улучшается, происходит развитие гра­ нуляционной ткани. В IV стадии появляются жалобы на затруд­ ненное прохождение нищи вследствие развивающихся стриктур. Мы наблюдали больную, которая была доставлена в Научноисследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склпфосовского в тяжелом состоянии, вместе с ней был доставлен пре­ парат слизистой оболочки пищевода, которая отошла в виде чулка вскоре после принятия раствора хлористоводородной кислоты. У подобных больных отмечаются кровотечения, повышение тем­ пературы. Ожоговый процесс может осложниться перфорацией пищевода и медиастинитом. Л. А. Ильченко (1969) выделяет три периода в течение ожо­ гового процесса: острых явлений, мнимого благополучия и руб­ цевания. На основании рентгенологической картины в первом периоде выделяют еще три степени: I — легкий ожог, II — ожог средней тяжести и III — тяжелый ожог. Несмотря на то что вы­ деление степеней, как признает и сам автор, условно, тем не ме­ нее уточнение состояния пищевода во многом определяет прогноз заболевания и позволяет провести адекватное лечение. Рентгенологическое исследование целесообразно проводить всем больным в ранние сроки, кроме находящихся в состоянии шока, для установления характера изменений в пищеводе. Иссле­ дование начинают с обзорной рентгеноскопии, а по мере надоб­ ности выполняют рентгенографию органов грудной и брюшной полости. Для исследования пищевода в зависимости от состояния больного, периода ожогового процесса и целей исследования ис­ пользуют жидкую бариевую взвесь, масляные и водорастворимые контрастные вещества. При I степени отравления состояние больных удовлетворитель­ ное, боли при глотании выражены нерезко. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу, просвет его обычный, в нем содержится небольшое количество слизи, складки слизистой оболочки не изменены, местами сглажены или утолщены, пери­ стальтика прослеживается. Y некоторых больных отмечается регургитация. При II степени отмечаются сильные боли, особенно при гло­ тании. Просвет пищевода чаще расширен, но может быть и сужен за счет отека и спазма, в просвете значительное количество сли­ зи. Складки слизистой оболочки выявляются неотчетливо из-за слизи. Перистальтика ослаблена или совсем не определяется. Эластичность стенок снижена. Выражена регургитация. По ходу пищевода возникает спазм. При ожоге I I I степени глотание затруднено, выражен болевой синдром. Наблюдается резко выраженная картина эзофагита (рис. 29); пищевод расширен с первого дня отравления, в про­ свете много слизи, складки слизистой оболочки не определяются, 71

Рис. 29. Рентгенограмма пищевода в левой косой проекции. В просвете умеренно расширенного пищевода много слизи, складки слизистой обо­ лочки не видны. отторгнутые участки слизистой оболочки создают картину де­ фектов наполнения, выражена атония пищевода, бариевая взвесь тонет в содержимом. Через 8—12 дней [Ильчен­ ко Л. А. и др., 1972] воспали­ тельные явления стихают. Рубцовые изменения начинают раз­ виваться спустя 2 нед и более; рубцовый процесс обычно ста­ билизируется через 6 мес, а иногда и позже. P. Skerik (1970) на основа­ нии результатов фиброэзофагоскопии делит послеожоговые стриктуры в зависимости от степени их выраженности на две группы. К первой он отно­ сит сужения с просветом более 6—7 мм, которые не являются препятствием для прохождения хорошо прожеванной пищи. Та­ кие стриктуры обычно покрыты бледной слизистой оболочкой без признаков эзофагита. Вторая группа — стриктуры менее 6 мм, при которых нарушается продвижение пищевых масс и отмечаются характерные явления эзофагита. Слизистая оболочка в месте су­ жения гиперемирована, нередко наблюдаются эрозии, иногда — разрастания грануляционной ткани. В. X. Василенко и соав.т. также указывали на связь развития эзофагита с травматизацией слизистой оболочки пищевыми массами. В. А. Потапов (1980) па основании эндоскопического исследования выделяет эпителизированпые стриктуры без признаков воспалительного процесса, а также с явлениями катарального или фиброзного эзофагита и цеэпителизированные стриктуры с признаками язвенного эзофагита. Ранним рентгенологическим симптомом Рубцовых изменений является ригидность стенок. Для послеожоговых стриктур харак­ терны их большая протяженность и множественность. Контуры суженных отделов чаще ровные, но могут быть и неровными. Складки слизистой оболочки ввиду резкого сужения чаще не оп­ ределяются, в других же случаях прослеживаются только на от­ дельных участках. При нерезко выраженном сужении они широ­ кие, продольные, местами сглажены. В процессе исследования в области сужения почти постоянно определяется спазм, увеличи­ вающий степень сужения. 72

Перистальтика в измененных отделах пищевода не определя­ ется. Постоянное нарушение проходимости в суженных отделах ведет к развитию суирастенотического расширения, выраженность которого зависит от уровня, степени и длительности существова­ ния сужения, характера питания больного. Расширение тем боль­ ше, чем ниже расположена, выраженнее и длительнее существует стриктура. Если больные с момента появления дисфагии сразу переходят на питание жидкой пищей, то супрастенотическое рас­ ширение менее выражено. Переход расширенного участка в су­ женный обычно имеет форму воронки, в ряде случаев наблюда­ ется нависание стенки расширенного отдела над суженным. При небольшом сужении просвета пищевода супрастенотическое рас­ ширение может отсутствовать (рис. 30), но ригидность стенок отчетливо выражена. Описанная выше рентгенологическая карти­ на патогномонична для рубцовых сужений. Однако в некоторых случаях ни один из указанных симптомов не выявляется (рис. 31), и тогда решающее значение в диагностике имеет анам­ нез. В случаях почти полной или полной непроходимости для определения протяженности и нижней границы сужения приме­ няют ретроградное контрастирование через гаетростому. При ожогах пищевода в различные сроки после отравления могут развиваться осложнения со стороны пищевода, легких, сре­ достения. При тяжелых ожогах вследствие глубоких некрозов нередко образуются пищеводно-бронхиальные свищи и перфора­ ции пищевода, а в последующем развивается медиастинит. Час­ тым осложнением являются аспирационные пневмонии, у ряда больных развиваются экссудативные плевриты как осложнение пневмоний ИЛИ перфораций пищевода. Для уточненной диагно­ стики рубцовых изменений в верхнем отделе пищевода, для вы­ явления осложнений со стороны пищевода Л. А. Ильченко, Э. П. Ванцян и соавт., И. X. Рабкин и соавт. (1969) использова­ ли рентгенотелевизионную кинематографию. При длительном существовании послеожоговых сужений име­ ется опасность их малигнизации. Все авторы единодушны в том, что при химическом ожоге пищевода вероятность развития рака увеличивается в 10—1000 раз по сравнению со здоровыми лица­ ми. По данным Б. Е. Петерсона (1972), в зонах хронического воспалительного процесса и перестройки эпителия часто возника­ ют пребластоматозные изменения, связанные с очагами избыточ­ ной пролиферации клеточных элементов и метаплазии. Сроки от момента возникновения ожога до обнаружения малигнизации раз­ ные. Рак пищевода в ожоговых рубцовых стриктурах чаще на­ блюдается у женщин (Б. А. Петров и др.). Ранних патогномоничных клинических симптомов малигнпзированных рубцовых стриктур практически нет. Только упорная, быстро рецидивирующая дисфагия вплоть до полной непроходи­ мости пищевода, особенно на фоне длительной ремиссии после ожога, усиление болей, внезапное похудание могут свидетельст­ вовать о развитии рака [Ванцян Э. Н. и др.]. Диагностика рака 73

Рис. 30. Рентгено­ граммы пищевода, равномерно сужен­ ного на всем протя­ жении, с ригидными стенками. Супрастенотическое расшире­ ние отсутствует.

Рис. 31. Рентгено­ грамма пищевода в левой косой проек­ ции. Циркулярное су­ жение IV пищеводно­ го сегмента

(ТVII)

с

ровными контура­ ми. Выше просвет пи­ щевода расширен и нависает над суже­ нием.

сложна даже при использовании всех современных методов иссле­ дования пищевода. Касаясь возможностей рентгенологического ис­ следования, следует указать, что только сравнение данных дина­ мического исследования на протяжении ряда лет даст возможность заподозрить рак в послеожоговой стриктуре. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Дивертикулы пищевода, т. е. ограниченное выпячивание его стен­ ки, по сводным данным литературы, встречаются в 1 —1,5% слу­ чаев. Большинство авторов делят дивертикулы по этиологическо­ му принципу, механизму образования, локализации, величине и характеру течения. Различают пульсионные и тракционные ди­ вертикулы; по мнению многих авторов, тракционный фактор име­ ет значение только в начале образования дивертикула, а даль­ нейшее его развитие происходит под влиянием пульсионного ме­ ханизма, поэтому различают пульсионно-тракционные диверти­ кулы. В зависимости от локализации выделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднеппщеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные) и другие диверти­ кулы. Самым частым видом являются эпибронхиальные, частота которых составляет от 38,1% [Ванцян Э. Н., 1963] до 71,1% [Розенфельд Л. Г., 1965]. Различают также врожденные и приобре­ тенные, истинные и ложные дивертикулы. М. Weller и S. Lutzker (1971), Н. Sperling и R. D'Altario (1973), J. Beauchamp и соавт. (1974) выделяют еще дивертикулез, или внутристеночные псев­ додивертикулы, характеризующиеся многочисленными небольши­ ми выбуханиями по двум контурам пищевода, которые чаще воз­ никают в нижней его трети, но могут располагаться по всей протяженности. По мнению J. Smulewicz и J. Dorfman (1971), эти карманы напоминают расширенные бронхиальные железы, или синусы Рокитанского, в желчном пузыре. Они возникают при стенотических процессах с повышенным давлением. Некоторые авторы рассматривают врожденную мышечную слабость как про­ явление вторичного воспалительного процесса; часто дивертикулы связаны с монилиазом, могут быть при первичном туберкулезе [Kolowale Т., Lenis Е., 1975]. Как уже отмечалось выше, боль­ шинство авторов считают эти изменения одной из разновидностей спазма пищевода — синдром Барсони — Тешендорфа. По данным Б. В. Петровского и соавт. (1963), дивертикулы у 14,5% больных протекали бессимптомно, а дисфагия, боли за гру­ диной, срыгивайте и рвота наблюдались лишь у 1/3 больных с дивертикулами грудного отдела пищевода. Несомненно, клиниче­ ские симптомы зависят от локализации и величины дивертикула, размеров шейки и наличия осложнений. В наших наблюдениях все глоточно-пищеводные и эпифренальные дивертикулы прояв­ лялись клинически, а большинство эпибронхиальных дивертику75

лов случайно обнаруживали при рентгенологическом исследова­ нии. Диагностика дивертикулов пищевода основывается главным образом па результатах рентгенологического исследования [Та­ лер И. Л., 1947; Рудерман А. И., 1953; Петровский Б. В. и др., 1963; Кевеш Л. Е., 1966; Каган Е. М., 1968; Рабкин И. X., и др., 1969; Brombait M., Godart J., 1963; Zaino С, Beneventano Т., 1977, и др.]. Этиологии и патогенезу дивертикулов посвящены многочислен­ ные работы, поэтому отметим лишь, что, по единодушному мне­ нию, пульсиопные дивертикулы образуются вследствие повыше­ ния давления в пищеводе; важную роль играет также слабость стенки пищевода вследствие недоразвития мышечного слоя. При пограничных или глоточно-пищеводных дивертикулах в большинстве случаев отмечаются клинические симптомы: чувство першения, слюнотечение, несильный кашель. По мере увеличе­ ния дивертикула вследствие растяжения его стенок скапливаю­ щейся в нем пищей отмечается неприятный запах изо рта, у боль­ ных появляется дисфагия, выраженная в большей или меньшей степени. Многие больные сами опорожняют дивертикул, надав­ ливая на выпячивание на шее. Регургитация отмечается не у всех больных. При больших дивертикулах может отмечаться охриплость вследствие давления на возвратный нерв, при сдавлении трахеи возникает затруднение дыхания. Маленькие диверти­ кулы до определенного времени протекают бессимптомно. При рентгенологическом исследовании обычно определяется мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по заднебоковой стенке на границе глотки и пищевода. Форма и разме­ ры дивертикула зависят от положения, в котором проводят иссле­ дование, степени заполнения его контрастным веществом, нали­ чия в нем содержимого, фазы исследования. Большие дивертикулы давят на пищевод, суживая его просвет, эластичность стенок пи­ щевода при этом сохранена. Может также выявляться парез глот­ ки, сопровождающийся длительной задержкой бариевой взвеси в валлекулах и грушевидных синусах. Шейка дивертикула не всегда четко выявляется, при больших размерах дивертикула она может перекрываться его тенью. Эпибронхиальные дивертикулы чаще бывают небольших и средних размеров, поэтому протекают бессимптомно. При рентге­ нологическом исследовании они выявляются в виде небольших выпячиваний переднеправой стенки пищевода с отчетливо опре­ деляемой шейкой, быстро освобождаются от контрастной массы. При исследовании в вертикальном положении в просвете боль­ ших дивертикулов образуется горизонтальный уровень жидкости, нижний полюс дивертикула может оказывать давление на ниже­ расположенный отдел пищевода. Эпибронхиальные дивертикулы чаще одиночные. В этом отделе пищевода могут возникать и тракционные дивертикулы после перенесенных воспалительных процессов в легких и средостении; затем они становятся тракци70

Рис. 32. Рентгенограм­ ма пищеводно-желудочного перехода и желудка в левой ло­ паточной проекции. Эпифренальный ди­ вертикул, укорочен­ ный пищевод, фикси­ рованная аксиаль­ ная грыжа пищевод­ ного отверстия.

онно-пульсионными. На начальном этапе развития тракционные дивертикулы имеют конусовидную форму, контуры их нередко неровные, вход в дивертикул широкий, через него он быстро осво­ бождается от контрастного вещества. При эпифренальных дивертикулах, как правило, отмечаются такие симптомы, как чувство жжения, боли за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявляется мешковидное вы­ пячивание, в которое поступает контрастное вещество. Распола­ гается дивертикул над диафрагмой, может давить на пищевод, при больших размерах дивертикула определяется горизонтальный уровень жидкости. Нередко дивертикулы проявляются клиническими симптомами своих осложнений. Самым частым осложнением является острый и хронический дивертикулит, который развивается главным обра­ зом при пограничных и эпифренальных дивертикулах. Для ост­ рого дивертикула характерны резкие боли, сопровождающиеся по­ вышением температуры тела. В самом дивертикуле развивается отек слизистой оболочки, к которому затем присоединяются из­ менения, характерные для флегмоны. В результате отека слизи­ стой оболочки в области шейки пища находится в полости дивер­ тикула в течение нескольких часов и даже суток, чем и поддер­ живается воспалительный процесс. При хроническом дивертикуле боли бывают тупыми и редко сопровождаются повышением тем­ пературы тела [Рид И. А., Пищин Э. М., 1972]. 77

Мы наблюдали больную с большим эпифренальным дивертикулом укороченным пищеводом и фиксированной аксиальной грыжей пищеводного от­ верстия диафрагмы (рис. 32), у которой 1—2 раза в год появлялась дисфао гия, температура тола повышалась до 38—39 С, развивался отек шеи и верхпей половины грудной клетки. После консервативного лечения эти явления проходили. В период ремиссии больная была оперирована; наложен ана­ стомоз между нижним полюсом дивертикула и грыжевым выпячиванием. Следует полагать, что у больной был хронический дивертикул с частыми обострениями, который привел к развитию рубцового процесс - укорочению пищевода и стойкому перемещению кардии в средостение. Характерными рентгенологическими симптомами дивертикулита являются горизонтальный уровень жидкости в дивертикуле, длительная задержка в нем контрастного вещества, неровные очертания, ригидность стенок. Дивертикулы при выраженном спазме в области входа в него и отеке слизистой оболочки могут не выявляться, контрастная взвесь при этом в дивертикул не по­ падает. В подобных случаях исследование в условиях гипотонии помогает выявить дивертикул. При длительно текущем воспалительном процессе в диверти­ куле могут развиваться изъязвления, перфорации, возможна малигнизация [Григорян А. В. и др., 1970]. Дивертикул может при­ вести к развитию медиастинита, перфорации аорты., полой вены эмпиемы плевры, образованию пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Варикозные кровотечения из пищеварительного тркта являются одним из наиболее частых и грозных осложнений, развивающих­ ся у больных с синдромом портальной гипертензии [Мешалкин Е. Н. и др., 1973]. Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1959) писали: «... не подлежит сомнению, что определенной части боль­ ных циррозом печени и внепеченочпой формой п о р т а ь н о й гипертеизии может быть оказана эффективная хирургическая по­ мощь». По сводной статистике [Мансуров X. X., Ш л и о в и ч Б. А., 1973], варикозно расширенные вены в пищеводе больных цирро­ зом печени рентгенологически выявляются у 14—.80%. Первое сообщение о прижизненной рентгенологической диагностике ва­ рикозного расширения вен пищевода сделал В. Wolf (1928). В по­ следующем его данные были подтверждены И. Л. Тагером (1947), А. И. Домбровским (1951), А. И. Мелик-Арутюновым (1952), К. Э. Тавониусом (1957), М. Д. Пациорой и Э. З. Новиковой (1960), М. М. Сальманом (1963), П. Berg (1930) R. Helm (1931), В. Schatzki (1931, 1933, 1940), В. Prevot (1940) M Brom bart (1956) и др. Данные А. И. Мелик-Арутюнова (1952), К. Э. Тавониус (1957), X. X. Мансурова и Б. А. Шлимовича (1979) Е. Samuel 78

(1948), а также собственные данные свидетельствуют о том, что может наблюдаться не только одновременное расширение вен пи­ щевода и желудка, но также изолированное расширение вен же­ лудка. По мнению А. И. Мелик-Арутюнова, К. Э. Тавониус, И. А. Новосельцевой (1975), Е. Samuel и данным комплексных рентгеноспленопортографических исследований, нарушение пор­ тального кровообращения влечет за собой расширение в первую очередь венозных сплетений желудка, емкость которых значитель­ но меньше количества направляющейся к ним крови, вследствие чего наступает расширение вен пищевода. Распространение гра­ диента повышенного давления из портальной системы прежде все­ го обусловливает расширение кардиофундальных вен. Варикозное расширение вен пищевода и желудка может быть следствием застоя в портальной системе при циррозе печени, тромбозе воротной или селезеночной вены, сдавлении воротной вены, ее врожденном или рубцовом сужении, метастатическом поражении печени, сердечной декомпенсации и др. Описаны слу­ чаи варикозного расширения вен у пожилых людей, у которых отсутствовало какое-либо основное заболевание. Клиническая симптоматика варикозного расширения вен пи­ щевода и желудка нехарактерна: жжение и чувство тяжести за грудиной, умеренно выраженная дисфагия, регургитация, изжога, боли при глотании, обусловленные присоединившимся эзофагитом — очень частым осложнением варикозного расширения вен пищевода. Тяжелым осложнением является пищеводно-желудочное кровотечение. Большинство исследователей считают рентгенологический ме­ тод основным в диагностике варикозного расширения вен пище­ вода и желудка. В предыдущие годы использовали обычно рент­ геноскопию и рентгенографию в вертикальном и горизонтальном положениях больного в различных проекциях. Многие авторы до­ бавляли к бариевой взвеси различные вещества (куриное яйцо, сахар или глюкозу, карбоксицеллюлозу и др.) для увеличения ее вязкости и более длительного соприкосновения со слизистой обо­ лочкой. При исследовании используют жидкую и густую барие­ вую взвесь. Результаты применения проб Вальсальвы и Мюллера, глубокого вдоха и максимального выдоха авторы расценивают по-разному. А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1971) предложили ком­ бинированную методику рентгенологического исследования пи­ щевода и желудка при портальной гипертензии. Наилучшим кон­ трастным веществом, по их мнению, является густая взбитая танинобариевая смесь, применяемая для изучения рельефа слизи­ стой оболочки. Изучение функционального состояния органов в конце исследования производят с жидкой бариевой взвесью. По данным авторов, на кровенаполнение расширенных вен пищевода и желудка большое влияние оказывает не только перистальтика, но и фазы дыхания, функциональные пробы, положение больного при исследовании, степень заполнения пищевода и желудка кон79

трастной массой, а также наличие или отсутствие метеоризма и асцита. Т. С. Левит (1971) придает особое значение исследованию в горизонтальном положении больного для выявления маловыраженных изменений. С. Zaino и Т. Beneventano для выявления ва­ рикозного расширения вен применяют методику двойного кон­ трастирования пищевода. Несомненную роль в уточненной диагностике варикозного рас­ ширения вен сыграла рентгенотелевизионная кинематография [Каган Е. М., 1961; Рабкин И. X. и др., 1969; Кевеш Л. Е, 1970; Giarpagli L., Jannaccone G., 1958; Adler R. et al., 1964]. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном по­ ложении больного, предпочтение отдают горизонтальному поло­ жению на животе с некоторым поворотом на правый бок. При исследовании применяют жидкую и сметанообразную бариевую взвесь. Рентгенологическая семиотика варикозного расширения вен, впервые разработанная R. Schatzki, в дальнейшем усовершенст­ вовалась многими авторами. Атония пищевода, по мнению R. Ргеvot (1940), является предстадией варикозного расширения веп. И. X. Рабкин и соавт. относят тотальную и чаще сегментарную гипотонию пищевода, его расширение и медленный пассаж ба­ риевой взвеси, ослабление перистальтики, дискоординацию функ­ ций пищевода к функциональным симптомам варикозного расши­ рения веп пищевода. По данным С. Zaino и Т. Beneventano, наи­ более ранним симптомом является образование утолщенных складок слизистой оболочки с волнистыми очертаниями. При не­ большой протяженности эти изменения следует дифференцировать от атипичного рельефа при раке. Изменчивость картины в про­ цессе исследования исключает рак. Уместно заметить, что мы для этих целей, как и вообще при любом исследовании пищевода, используем такие функциональные пробы, как глубокий вдох, а также глубокий вдох с последующим выдохом и задержкой ды­ хания. Позже появляются дефекты наполнения, расположенные не­ редко в виде цепочки. Почти постоянным симптомом являются краевые дефекты, обусловливающие неровность контуров пище­ вода, которую сравнивают с картиной, как бы «изъеденной молью», «ниткой жемчуга». Варикозное расширение вен может появляться и исчезать в зависимости от выраженности цирроза. Описанные выше изменения обычно локализуются в нижней тре­ ти пищевода. Но мнению Е. М. Кагана, протяженность варикоз­ ного расширения вен пищевода может служить косвенным пока­ зателем тяжести процесса, в определенной мере ее можно исполь­ зовать и для определения прогноза. Однако при этом имеет значение также анатомическое строение венозной сети. Бариевая взвесь в виде отдельных помарок задерживается между дефекта­ ми наполнения. У ряда больных выявляется выраженная картина недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1972) предлагают кли80

Рис. 33. Прицельные рентгенограммы укоро­ ченного пищевода при фиксированной аксиаль­ ной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод немного рас­ ширен, на рельефе его слизистой оболочки и грыжевого выпячива­ ния множественные не­ постоянные дефекты, вы­ тянутые в виде цепочки. Складки слизистой обо­ лочки широкие, видны неотчетливо из-за нали­ чия слизи. Рефлюкс-эзофагит.

нико-рентгепологическую группировку расширенных вен пищево­ да и желудка в зависимости от степени выраженности и распро­ страненности патологического процесса: I степень — незначитель­ ные, начальные расширения вен, II — умеренно выраженные, III — отчетливо выраженные, IV степень — резко выраженные расширения вен. Выявление варикозного расширения вен желудка при одновре­ менном поражении пищевода не вызывает трудностей. Чаще ва­ рикозное расширение вен проявляется в изменении складок сли­ зистой оболочки: они становятся более извитыми, чем в норме, неравномерно расширены, нередко в проекции кардии определя­ ется дополнительная тень с волнистыми очертаниями, форма и размеры которой меняются в процессе исследования. В других случаях подобных теней несколько, они обмазаны бариевой взвесью. Подобные изменения слизистой оболочки J. Evans и F. Delany (1953) образно сравнивают с «крупнопузырчатой мыль­ ной пеной». Следует заметить, что эти изменения локализуются главным образом на задней стенке кардиального и субкардиального отделов желудка (рис. 33). При изолированном варикозном расширении вен желудка опи­ санные выше изменения невозможно дифференцировать от избы­ точной слизистой оболочки и пролапсов. В подобной ситуации установить правильный диагноз нередко помогают выявление спленомегалии и наличие других симптомов портальной гипертензии. Редко в желудке бывает одиночный варикозно расширен­ ный узел, который проявляется дополнительной тенью на фоне желудочного пузыря в проекции кардии. Варикозное расширение вен в теле и антральном отделе проявляется множественными мелкими и более, крупными дефектами наполнения На фоне ши81

роких, извитых складок слизистой оболочки. Отличить эти изме­ нения от подобных изменений, наблюдающихся при полипозном гастрите и полипозе, помогает описанный А. И. Мелик-Арутюновым симптом «отжима». При пальпации дефекты наполнения, обусловленные варикозным расширением вен, исчезают вследст­ вие выдавливания из них крови, а затем снова появляются. В сложных случаях, особенно когда варикозное расширение вен является на данном этапе единственным проявлением пор­ тальной гипертензии, а также для изучения состояния коллате­ рального кровообращения проводят рентгеноконтрастное исследо­ вание портального сосудистого русла [Горбатенко В. П., Матве­ ева Л. С, 1961; Углов Ф. Г., Корякина Т. О., 1964; Шлимович Б. А., 1969; Мешалкин Е. Н. и др., 1973; Третьяков А. А., 1973; Короткий В. II. и др., 1975, и др.] и измерение давления в венах пищевода и портальной системе [В. X. Василенко и соавт.]. По мнению большинства авторов, эзофагофиброскопию для диа­ гностики варикозного расширения вен пищевода следует приме­ нять по особым показаниям.

ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА В последние десятилетия значительно увеличилась частота пора­ жений пищевода при заболеваниях других органов и систем и редких заболеваний пищевода. В группу редких заболеваний включают сифилис, туберкулез, монилиаз, а также относительно редкие заболевания. Дифференциальная диагностика изменений в пищеводе нередко вызывает значительные трудности. Между тем своевременное распознавание изменений обусловливает правиль­ ный выбор метода лечения. Изменения пищевода при склерозирующем меднастините Среди многообразных факторов, вызывающих стриктуры пищево­ да, особое место занимает хронический медиастинит. Изменения в пищеводе, развивающиеся вследствие склероза клетчатки средо­ стения, по клиническим и морфологическим проявлениям весьма схожи с таковыми при раковом его поражении, особенно при эндофитном, плоско-инфильтрирующем раке. Ошибочно применяе­ мая в подобных случаях лучевая терапия, как правильно указы­ вают Е. М. Каган и соавт. (1963), способствует дальнейшему раз­ витию склероза клетчатки средостения, пневмосклероза и ухудшению общего состояния больного. Согласно данным литературы, склерозирующий медиастинит и связанные с ним вторичные изменения пищевода в 70-е годы причисляли к относительно редким заболеваниям. Однако даль­ нейшее изучение семиотики этих поражений способствовало уве­ личению частоты их выявления. Хронический медиастинит является следствием как гнойной, так и специфической инфекции (туберкулез, сифилис и др.). 82

Данные литературы [Герке А. А., 1947; Зиверт К. Н., 1948] и на­ ши наблюдения свидетельствуют о том, что одной из частых причин развития хронических воспалительных изменений, сопро­ вождающихся склерозом клетчатки средостения и вторичными из­ менениями со стороны пищевода, является туберкулезный про­ цесс. Выраженность изменений в пищеводе зависит от степени раз­ вития рубцового процесса в средостении. Рубцы, образующиеся в соединительной ткани, вызывают ряд изменений в органах сре­ достения, в том числе в пищеводе. Развитие фиброзной рубцовой ткани может достигать значительных размеров, и в этих случаях даже на вскрытии бывает трудно отделить один орган средосте­ ния от другого. Учитывая, что туберкулезный бронхоаденит и туберкулез лег­ ких встречаются часто, а поражение органов средостения, в част­ ности пищевода, развивается сравнительно редко, следует пред­ положить, что вторичные изменения в пищеводе возникают глав­ ным образом в далеко зашедших стадиях склероза клетчатки. В работах В. А. Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберга (1936), М. А. Потекаевой (1952, 1956), Б. К. Осипова (I960,; 1961), Б. В. Петровского (1960), Е. М. Кагана и соавт. (1963), A. Ochsпег и J. Dixon (1936), A. Schmidt (1973), R. Kittredge и A. Nash (1974) и др. подробно описаны морфологические изменения, раз­ вивающиеся в клетчатке при хронических медиастинитах. Опи­ санию клинической и рентгенологической картин вторичных из­ менений пищевода при склерозирующем медиастините посвящены сообщения С. А. Раджиева (1955), А. И. Рудермана и Т. А. Ва­ гановой (1957), Е. М. Кагана и соавт. (1963), Л. Е. Денисова (1965), С. Б. Балмуханова, А. Т. Турганбаева (1968), В. Б. Ан­ тонович (1972), R. Kittredge и A. Nash (1974) и др. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что клинические проявления хронического медиастинита, со­ провождающегося изменениями пищевода (различная степень дисфагии, чувство распирания и «кола» за грудиной), зависят от давности заболевания, степени выраженности склеротических из­ менений в клетчатке средостения, локализации и степени измене­ ний в пищеводе. При этом следует также учитывать торпидность течения хронического медиастинита туберкулезной этиологии и его склонность к частым рецидивам [Петровский, Б.- В., I960], В развитии дисфагии главную роль, по-видимому, играет то, что в склеротический процесс вовлекаются нервные стволы и в последующем развиваются дегенеративные изменения [Вайль С. G., 1941, и др.], паренхиматозный и дегенеративный неврит [Штефко В. Г., 1936; Равич-Щербо В. А., Штейнберг Л. Д., 1936; Абри­ косов А. И., Струков А. И., 1954]. В пользу этого свидетельствует и обнаружение К. Н. Зивертом (1948), Б. В. Петровским и др. изменений склеротического характера в заднем средостении при кардиоспазме и ахалазии. Следовательно, дисфагия при склерозиРующем медиастините является следствием более или менее вы83

раженной дисфункции пищевода. Это подтверждает и наличие перемежающейся дисфагии у всех больных, хотя сдавление про­ света пищевода наблюдается только у части из них. Проведя анализ большого клинического и патологоанатомического материала, В. А. Равич-Щербо (1953) пришел к выводу, что при туберкулезных плевромедиастинитах в воспалительный процесс вовлекаются диафрагмальные симпатические и реже блуждающие нервы. По его мнению, это объясняется значитель­ ной глубиной залегания их в средостении. «Блуждающие нервы на большой части своего протяжения в средостении, — пишет ав­ тор, — заложены несколько глубже в клетчатке и только местами выходят на поверхность в субплевральное пространство, а потому не так часто вовлекаются в зону коллатерального воспаления, следовательно, нарушение функции их встречается лишь в слу­ чаях глубокого расположения инфильтративных явлений». Этим, по всей вероятности, следует объяснить, тот факт, что при столь большой распространенности туберкулеза легких и туберкулезно­ го медиастинита нарушение функции пищевода встречается срав­ нительно редко (К. Н. Зиверт). Возвращаясь к клинической картине хронического медиасти­ нита с вторичным поражением пищевода, следует отметить, что у всех больных наблюдается перемежающаяся, длящаяся годами, выраженная в различной степени дисфагия. У ряда больных мы отмечали симптомы нарушения функции глотки: кашель и поперхивание, более выраженные при приеме жидкой пищи. В анам­ незе больных обычно имеются указания на перенесенный воспа­ лительный процесс (пневмония, гнойные заболевания легких, ча­ ще туберкулез), поражения плевры, инфекционные заболевания и др.). Практический опыт и анализ данных литературы показывает, что уже при обзорном исследовании органов грудной клетки не­ редко выявляется ограниченный или распространенный пневмосклероз, у ряда больных — дополнительная тень на фоне заднего средостения. Патогномоничными симптомами при контрастном ис­ следовании являются отклонение пищевода от его обычного по­ ложения и отсутствие смещаемости пораженного отдела при ды­ хании и глотании. Просвет пищевода более или менее расширен, после прохождения контрастного вещества стенки пищевода не спадаются, просвет зияет. В выраженных случаях в просвете много слизи, на хлопьях которой оседает взвесь бария. Складки слизистой оболочки утолщены, пространства между ними расши­ рены или складчатость совсем не определяется. Стенки пищевода ригидны, расширенные участки чередуются с суженными. Неред­ ко соответственно описанным изменениям на фоне заднего сре­ достения определяется дополнительная тень. У ряда больных развивается картина пареза глотки: бариевая взвесь длительно и неравномерно заполняет валлекулы и грушевидные карманы глот­ ки, отмечается затекание контрастной массы через надгортанник в гортань, трахею и бронхи (рис. 34, 35). 84

Рис. 34. Рентгенограм­ ма глотки и пищево­ да при хроническом медиастините. Сре­ динная тень и пище­ вод смещены влево. Парез глотки.

Рис. 35. Рентгенограм­ ма пищевода в пра­ вой косой проекции. Пищевод на уровне верхних сегментов расширен, не спада­ ется, содержит много слизи, стенки его фик­ сированы, складки слизистой оболочки не определяются.

Однако в тех случаях, когда при с к л е р о з и р у ю щ е м м е д и а с т и н и те отсутствуют х а р а к т е р н ы е симптомы, в о з н и к а ю т з н а ч и т е л ь н ы е трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е . Иногда и з м е н е н и я н а п о м и н а ю т к а р т и н у эндофитного р а к а п и щ е в о д а : р а с п о л о ж е н и е п и щ е в о д а обычное, о т м е ч а е т с я ц и р к у л я р н о е с у ж е н и е просвета небольшой п р о т я ж е н н о с т и с р о в н ы м и и ч е т к и м и к о н т у р а м и , выше с у ж е н и я па фоне заднего с р е д о с т е н и я и м е е т с я небольшое супрастенотическое р а с ш и р е н и е . В качестве п р и м е р а п р и в о д и м п а ш е наблюдение. У больного 59 лет в течение 4 последних лет нарастала дисфагия и к моменту исследования проходила только вода. Из анамнеза известно, что в 5-летпем возрасте у пего был ожог каустической содой, по поводу которого проводилось бужирование. На протяжении 50 лет отмечалась свободная про­ ходимость пищевода. Рентгенологическая картина не отличалась от таковой при эндофитном раке пищевода (рис. 36). При эзофагоскопии и последую­ щем гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии из су­ женного участка, элементов злокачественной опухоли не найдено. Больному произведена операция. В ходе операции установлено, что на границе сред­ ней и нижней трети просвет пищевода окружен рубцово-измененной медиастипальной клетчаткой, просвет его сужен на протяжении 3—4 см. Произ­ ведено рассечение пищевода через стриктуру с последующим сшиванием его в поперечном направлении, линия швов прикрыта лоскутом диафрагмы. В послеоперационном периоде произошло расхождение швов. Больной умер от интоксикации па почве гангренозно-гнойного медиастинпта.

Рис. 36. Прицельные рентгенограммы пищевода в правой косой проекции. Циркулярное сужение пищевода на границе средней и нижней его трети (TvI), протяженность сужения установить не удается ввиду полной непро­ ходимости. На фоне заднего средостения — дополнительная тень. 86

Вторичные изменения пищевода, а в ряде случаев и глотки при хроническом медиастините в большинстве случаев проявля­ ются характерными для этого заболевания симптомами. В слож­ ных, нетипичных случаях необходимо проводить комплексное об­ следование больного, включающее рентгенологическое исследова­ ние и эзофагофиброскопию с биопсией и последующим исследо­ ванием полученного материала. Монилиаз пищевода Соматическое поражение кандидамикозом встречается часто, осо­ бенно у больных с заболеваниями крови или длительно получаю­ щих стероидную терапию. Однако рентгенологические наблюдения поражения пищевода крайне редки. L. Andren и G. Theander (1956) первыми сообщили о рентгенологически диагностирован­ ном кандидамикозе пищевода у 2 больных, страдавших заболева­ нием крови. Всего в мировой литературе до 1977 г. имелось не бо­ лее 20 сообщений о монилиазе пищевода [Антонович В. В., Куп­ риянова Л. Г., 1977; Съяксте П. М., 1978: Eban В., Symers A., 1959; Sanders E. et al., 1962; Goldberg H„ Dodds W., 1968; Gonza­ les G., 1971]. J. Brown и W. McKee (1972) наблюдали развитие монилиаза у больных после ожога пищевода и при обезвожива­ нии. G. Gonzales описал случай возникновения монилиаза у юно­ ши, у которого не было сопутствующих заболеваний. Возбудителем монилиаза пищевода является дрожжевой гриб рода Candida albicans, который в сапрофитном состоянии обитает в пищеварительном тракте. При понижении сопротивляемости ор­ ганизма в результате хронических заболеваний вирулентность дрожжевого гриба повышается. Этому способствует также дли­ тельное применение антибиотиков, особенно широкого спектра, и действие кортикостероидов и цитостатиков. Чаще пищевод по­ ражается при переходе процесса из полости рта и глотки. Однако пищевод может оказаться и единственным пораженным органом. Патологоанатомическая картина характеризуется воспалитель­ ным процессом с изъязвлениями и образованием псевдооболочек. В более глубоких слоях стенки пищевода развиваются отек и гиперемия, иногда возникает некроз его стенки или развивается флегмонозное воспаление пищевода и средостения. Для клинической картины заболевания характерны внезапное начало, быстро прогрессирующая дисфагия, чувство жжения и боли на фоне основного тяжелого заболевания. Рентгенологическая картина монилиаза пищевода зависит от длительности заболевания и патоморфологических изменений стен­ ки пищевода. При исследовании в первые 7—10 дней с момента заболевания определяется картина эзофагита: просвет пищевода умеренно расширен, содержит слизь, складки слизистой оболочки утолщенные, извитые, беспорядочно расположены — симптом бу­ лыжной мостовой, перистальтика ослаблена, контуры пищевода неровные, оборванные. Если на этом этапе лечение не проводят 87

Рис. 38. Рентгенограммы пищевода в ко­ сой проекции при монилиазе до (а) и пос­ ле лечения (б). Рис. 37. Рентгенограмма пищевода в косой проекции. Контуры пищевода неровные, стенки ригидные, складки слизистой оболочки утолщены, изви­ листые. На передней стенке V сегмента выявляется изъязвление. или оно оказывается малоэффективным могут развиться изъязв­ ления (рис. 37). Просвет пищевода может быть сужен за счет скопления в нем некротических масс. В полости рта и на губах в этот период находят оболочки грибов. При бактериологическом и гистологическом исследовании выявляют группы спор и нитча­ тых переплетений гриба. При благоприятном течении процесс подвергается обратному развитию (чис. 38), при несвоевременно начатом лечении развиваются рубцовое сужение и укорочение пищевода. Нелеченый монилиаз пищевода в короткое время при­ водит к смертельному исходу. Актиномикоз пищевода Актиномикоз пищевода чаще является вторичным заболеванием, которое развивается вследствие перехода процесса с пораженных бифуркационных лимфатических узлов и бронхов, хотя в лите­ ратуре имеются единичные описания первичного актиномикоза пищевода. Заболевание вызывается лучистым грибом. В стенке пищевода образуются актиномикотические инфильтраты, которые склонны к распаду с образованием множественных небольших 88

Рис. 39. Прицельные рентгенограммы пищевода в прямой (а, б) и правой ко­ сой (в) проекциях. Пищевод расширен, содержит слизь, складки слизистой оболочки широкие, местами определяются нечетко. Гистологическое иссле­ дование — актиномикоз.

абсцессов, свищей с трахеей, бронхами, плеврой, средостением и отделением гноя, в котором имеются друзы. Заболевание прояв­ ляется дисфагией. Рентгенологическая картина неспецифична, проявляется выраженной картиной эзофагита с наличием одиноч­ ных или множественных изъязвлений, сужений и расширений просвета пищевода (рис. 39). Диагноз устанавливают на основа­ нии обнаружения друз в отделяемом из свищей и изъязвлений. Используют также аллергические кожные пробы и реакцию свя­ зывания комплемента. Поражение пищевода при системной склеродермии Среди висцеральных проявлений системной склеродермии особое значение имеет поражение пищевода. У большинства больных системной склеродермией поражение пищевода отмечается уже на ранней стадии и нередко предшествует другой висцеральной пато­ логии и характерным кожным изменениям [Гусева Н. Г., Спас­ ская П. А., 1962; Тареев Е. М., Гусева Н. Г., 1965; Ганченко Л. И., Гусева Н. Г., 1970; Гусева Н. Г., 1971; Ганченко Л. И. и др., 1972; Ивлева Л. В. и др., 1975; Саваровский А. И., Гребенева Л. С, 1975; Безродных А. А., 1978; Marschall J., 1956; Herrington J., 1959; Tuffanelli D., Winkelmann R., 1961, и др.]. Патоморфологическим субстратом изменений пищевода явля­ ется дистрофия гладких мышечных волокон и замена их разрас­ тающейся фибринозно-измененной соединительной тканью [Стру69

Рис. 40. Рентгенограмма дистальной половины пи­ щевода и желудка. Про­ свет пищевода расши­ рен, перистальтика не прослеживается. Тело желудка циркулярно сужено. Системная склеродермия.

ков А. И., Грицман II. Н., 1961, и др.]. На этом фоне развива­ ется атония пищевода, приводящая к резкому замедлению про­ движения по нему пищи. Вследствие постоянного застоя разви­ ваются расширение пищевода и картина эзофагита, иногда изъ­ язвления. В далеко зашедших случаях формируются пептическая стриктура, грыжа пищеводного отверстия, нередко сопровождаю­ щаяся рефлюкс-эзофагитом. Основным клиническим симптомом является дисфагия, кото­ рая развивается за 3 года и более до кожных изменений [Donoqhue F., 1959]. Наблюдаются также изжога, чувство жжения, бо­ ли или давление за грудиной и в подложечной области во время и после еды. Специфические морфологические изменения, развивающиеся в стенке пищевода, находят отражение и в рентгенологической се­ миотике. Характерным симптомом является атония пищевода, проявляющаяся отсутствием перистальтических волн [Апряткина В. М., Гребенева Л. С, 1978] и расширением пищевода. В рас­ ширенном пищеводе много содержимого, бариевая взвесь длитель­ но задерживается в нем от 30—60 мин [Гусева Н. Г., Спас­ ская П. А. 1962] до 4 ч [Leinwand J. et al., 1954]. Складки слизистой оболочки расширены и извиты. У ряда больных опре­ деляется изъязвление (рис. 40). Нередко наблюдаются рефлюкс содержимого желудка в пищевод и грыжа пищеводного отверстия. В далеко зашедших случаях развиваются стриктуры пищевода. Проведенное А. И. Саваровским и Л. С. Гребеневой (1975) комплексное обследование больных показало, что выраженность изменений увеличивается в зависимости от стадии заболевания. 90

Туберкулез пищевода Несмотря на то что туберкулез пищевода относится к редким заболеваниям, отмечается учащение случаев развития заболева­ ния у пожилых лиц, часто страдающих другими заболеваниями [Рабухин А. Е., 1976]. Первичное поражение пищевода туберку­ лезом встречается чрезвычайно редко; обычно оно является со­ ставной частью диссеминированного процесса в легких или раз­ вивается в результате травмы пищевода у больных с активным легочным туберкулезом, выделяющих с мокротой микобактерии [Rubenstein В. et al., 1958; Willifornd M. et a t , 1983]. Туберку­ лезный процесс может распространяться на пищевод с казеозных бифуркационных лимфатических узлов, из пораженной туберку­ лезом щитовидной железы и позвоночника при отсутствии изме­ нений в легких или при наличии в них только старых очагов [Сендерзон 3. М., 1933, и др.]. При первичном поражении пищевода может наблюдаться диф­ фузный процесс, при котором развиваются эзофагит и изъязвле­ ния. В других случаях отмечается локальное сегментарное пора­ жение, чаще в средней трети пищевода. При этом выявляется сглаженность складок, гранулема образуется редко. Дальнейшее развитие процесса приводит к сужению просвета пищевода и супрастенотическому расширению. Могут возникать свищи с трахеей, бронхами и плеврой, которые и приводят к развитию гнойного медиастинита (С. Zaino, Т. Beneventano). Клиническая картина может быть стертой или маскироваться тяжелым общим состоянием либо проявлениями поражения со­ седних органов [Гемке Г. Р., и др., 1981]. Основным симптомом является дисфагия, хотя она непостоянна. По данным В. X. Василенко и соавт. (1971), характерным рентгенологическим признаком, как и при поражении других от­ делов желудочно-кишечного тракта, служит изъязвление. Язвы чаще бывают множественными, обусловливая «изъеденность» контуров пораженных участков пищевода. В большинстве случаев язвы плоские, они не вызывают выраженного стеноза. При зажив­ лении язв образуются рубцовые сужения просвета. Для уточне­ ния диагноза необходимо проводить эзофагоскопию с биопсией и последующим гистологическим исследованием полученного мате­ риала. Сифилис пищевода Поражение пищевода сифилисом встречается крайне редко. При­ нято считать, что сифилис пищевода развивается в третичной его стадии, однако Э. Р. Могильницкий (1936) указывает на возмож­ ность существования врожденного сифилиса пищевода. При пер­ вичном поражении глотки, гортани, гортаноглотки процесс может распространяться на пищевод, а затем на смежные органы. При поражении пищевода и других органов — средостения, легких — 91

Рис. 41. Рентгенограмма пищевода. Цир­ кулярное неравномерное сужение III—IV сегмента, по передней стенке определяет­ ся изъязвление — сифилитическое пора­ жение.

трудно решить вопрос о первичности процесса. Сифилитическое поражение чаще локализуется в верхней и средней частях пищевода и проявляется в ви­ де гуммозно-язвенного процесса. Рас­ пад гумм может привести к образо­ ванию свищевых ходов между пище­ водом и трахеей, а также бронхами. При заживлении язвы возникает су­ жение пищевода [Василенко В. X. и др., 1971]. В некоторых случаях процесс протекает по типу диффуз­ ного эзофагита [С. Zaino, Т. Вепеventano]. Клинически сифилис пищевода проявляется дисфагией и болями за грудиной. Специфичных рентгеноло­ гических симптомов нет. При нали­ чии гуммы в пищеводе рентгеноло­ гическая картина напоминает тако­ вую при опухолевом поражении: от­ мечаются неровность контуров, ригидность стенок, изменяется перистальтика; изъязвления трудно отличимы от раковых (рис. 41). В зависимости от патоморфологических изменений раз­ виваются стриктуры и фистулы с другими органами. Дифференциальная диагностика основывается на результатах клинического обследования и выявления поражения других ор­ ганов, эзофагофиброскопии, биопсии и последующего гистологи­ ческого исследования. Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (болезнь Крона) К заболеваниям пищевода, приводящим в короткий срок к разви­ тию стеноза, относится неспецифический регионарный стенозиру­ ющий эзофагит (болезнь Крона). Заболевание встречается редко, описание отдельных наблюдений относится к последним трем де­ сятилетиям [Кевеш Л. Е., 1977; Franklin R., Taylor S., 1950; Madden J. et al., 1969; Zaino C, Beneventano Т., 1977, и др.]. Во всех наблюдениях, описанных в литературе, производилось патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии, и резецированного отдела пищевода. Одни авторы опи­ сывают выявленные изменения как истинную болезнь Крона пи92

Рпс. 42. Рентгено­ граммы пищевода в левой косой проек­ ции. Циркулярное су­ жение IV—V сегмен­ та ( T v I - v I I ) с ров­ ными контурами. Не­ специфический ре­ гионарный стенозирующий эзофагит.

где вода, другие — как стенозирующий гранулематозный эзофагит неясной этиологии, сходный по морфологическим проявлениям с болезнью Крона. Заболевают мужчины и женщины в любом возрасте, но пре­ обладают больные молодого возраста [Кевеш Л. Е., 1977]. Основ­ ной жалобой является быстро нарастающая дисфагия, к которой в дальнейшем присоединяется рвота вследствие развившегося сте­ ноза, отмечается уменьшение массы тела. По данным J. Madden и соавт., у всех больных отмечались выраженная аденопатия на уровне суженного отдела пищевода и сращения с клетчаткой сре­ достения, стенки пищевода были утолщены, слизистая оболочка очень грубая. Авторы полагают, что в основе этого патологиче­ ского процесса лежит необратимый первичный подслизистый фиб­ роз неясной этиологии, приводящий к сужению и укорочению пи­ щевода, разрушение мышц и слизистой оболочки. Они расцени­ вают эти изменения как болезнь Крона или одну из ее разно­ видностей. С. Zaino и Т. Beneventano указывают, что болезнь Крона может одновременно поражать кишечник и пищевод. Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания. На более раннем этапе отмечается ригидность стенок пищевода, пораженный отдел не смещается при дыхании и глотании, кон­ туры его неровные, слизистая оболочка грубая. Определяются увеличенные лимфатические узлы средостения. В ряде случаев образуются свищи. В более выраженных случаях развивается сужение пищевода, быстро прогрессирующее, приводящее к сте­ нозу (рис. 42). В подобной ситуации только комплексное иссле­ дование (клиническое обследование, рентгенологическое исследо93

вание, эзофагофиброскопия с биопсией и последующее гистоло­ гическое исследование) позволяет установить правильный диа­ гноз. Саркоидоз пищевода Изолированное поражение пищевода саркоидозом встречается крайне редко; чаще изменения в пищеводе наблюдаются при по­ ражении лимфатических узлов корней легких и средостения [Weisner P. et al., 1971], при этом чаще отмечается сдавление пищевода увеличенными лимфатическими узлами, реже — переход патологического процесса на пищевод. Клинически болезнь про­ является дисфагией. Рентгенологические симптомы неспецифич­ ны. В раннем периоде заболевания могут выявляться незначи­ тельная перестройка складок слизистой оболочки, в более позднем периоде — стриктуры. Диагностика должна быть комплексной. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко и со­ ставляют менее 1% всех опухолей этого органа. Опухоли в мик­ роскопических и субмикроскопических размерах встречаются в стенке пищевода гораздо чаще, но до степени самостоятельного заболевания развиваются далеко не всегда [Петерсон Б. Е. и др., 1974]. По данным А. С. Лурье и В. Н. Капралова (1972), они со­ ставляют около 2% всех опухолей пищевода, а по материалам Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), —0,5% всех новооб­ разований органа. По данным отечественной литературы, добро­ качественные интрамуральные новообразования составляют 0,64% раковых поражений [Суворова Т. А., Лукичев П. М., 1972]. Од­ нако, по мнению Е. М. Кагана (1968) и нашим данным, они встречаются значительно чаще. К доброкачественным опухолям пищевода относят бронхо- и энтерогенные, а также пищеводные кисты, не являющиеся истинными опухолями. Прижизненную уточненную диагностику доброкачественных опухолей стали осуществлять только с начала 50-х годов [Тагер И. Л., 1947; Ванцян Э. Н., 1954; Малиновский Н. Н., 1954; Рудерман А. И., Суворова Т. А., 1957; Суворова Т. А., 1959; Петровский Б. В. и др., 1961; Антонович В. Б., 1964; Каган Е. М., 1968; Гукасян А. А., Араблинский В. М., 1968; Рабкин И. X. и др., 1969, 1977: Кевеш Л. Е., 1970; Лукичев П. М., 1972; Абесадзе П. П., Морхов Ю. К., 1974; Schatzki R., Hawes L., 1942, 1950; Harper R., Tiscenco E., 1945; Adams R., Hoover W., 1945; Harrington S., 1949; Cornell N. et al., 1950; Schieble J., Glaver H., 1955; Kurpat D., Mattig H„ 1967, и др.]. По характеру роста доброкачественные опухоли принято де­ лить на внутрипросветные и внутристеночные. По гистологиче­ скому строению различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Эпителиальные опухоли (аденомы) развиваются реже, 94

неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, ангиомы и др.) наблюдаются значительно чаще. Основную массу неэпителиаль­ ных опухолей составляют лейомиомы (50—70%). Э. Б. Ванцян и соавт. (1972) среди внутрипросветных опухо­ лей пищевода в зависимости от гистологического строения выде­ ляют полипы эпителиального и неэпителиалыюго (мезенхимального) происхождения. К первой группе относят папилломы, аде­ номы или аденоматозные полипы, ко второй — фибромы, липомы и смешанные опухоли из фиброзной и жировой ткани. Чаще все­ го встречаются фиброзные и жировые полипы, смешанные опу­ холи, папилломы и аденоматозные (железистые) полипы. К ред­ ким формам авторы относят гемангиомы, миксомы, хондромы, гамартомы и др. Практический опыт и данные литературы показывают, что ве­ личина доброкачественных опухолей может быть различной; неко­ торые авторы допускают возможность лейоматозной инфильтра­ ции стенки пищевода. R. Schapiro и A. Sandrock (1974) описали два случая лейоматоза пищевода и желудка в сочетании с лейомиомами вульвы, считая это новым синдромом. Доброкачествен­ ные опухоли, как правило, одиночные образования. Опухоли могут возникать в любом отделе пищевода, иметь широкое ос­ нование или ножку различной длины. Поверхность доброкаче­ ственных опухолей ровная или бугристая за счет дольчатого строения. Течение заболевания при доброкачественных опухолях и кис­ тах может быть бессимптомным или проявляющимся клинически, причем медленно прогрессирующим. Суммировав данные литера­ туры и собственные наблюдения, мы пришли к выводу, что кли­ нические проявления при доброкачественных опухолях следует делить на симптомы, характерные для заболевания пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Однако следует отметить, что доброкачественные опухоли очень редко достигают больших размеров, поэтому симптомы сдавления органов средостения на­ блюдаются нечасто. У наблюдавшихся нами больных они ни разу не были отмечены. Часто доброкачественные неэпителиальные опухоли небольших размеров протекают бессимптомно и выявля­ ются случайно при рентгенологическом исследовании, как, в част­ ности, у большинства обследованных нами больных. Среди симптомов, свойственных поражению пищевода, основ­ ными являются дисфагия и боли. Дисфагия длится годами, при этом отмечаются светлые промежутки. Несколько реже встреча­ ются диспептические расстройства. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей и кист пищевода является рентгенологический. Накопленный в на­ стоящее время опыт свидетельствует о том, что более подробно изучена рентгенологическая семиотика неэпителиальных доброка­ чественных опухолей, которая зависит от характера роста, разме­ ров, формы опухоли и расположения ее по отношению к стенкам пищевода, проекции, в которой проводят исследование и др. 95

Рис. 43. Прицельные рентгенограммы пи­ щевода. а — при полутугом за­ полнении; б — в усло­ виях пневморельефа. Де­ фект наполнения и до­ полнительная тень име­ ют ровные контуры — лейомиома.

Рис. 44. Прицельные рентгенограммы пи­ щевода. Веретено­ образное расшире­ ние просвета VII сег­ мента (ТVIII) — лей­ омиома.

По нашим данным, наиболее частым симптомом доброкачест­ венных пеэпителиальных опухолей является краевой дефект на­ полнения, что согласуется с данными литературы. Характер кон­ туров дефекта наполнения зависит не только от состояния по­ верхности опухоли, но и от проекции, в которой проводят иссле­ дование, и степени заполнения пищевода бариевой взвесью в мо­ мент исследования. Чаще контур дефекта наполнения при тугом заполнении и в условиях пневморельефа ровный и четкий (рис. 43). Состояние контура до некоторой степени может слу­ жить критерием при дифференциальной диагностике между неэпителиальной опухолью и кистой пищевода, а также опухолью заднего средостения. Особенно четко выраженный контур мы на­ блюдали при фиброме заднего средостения, менее четко при кис­ тах и опухолях пищевода. Значительно реже наблюдаются цент­ ральный и циркулярный дефекты наполнения. Веретенообразное расширение просвета пищевода па уровне расположения опухоли — частый симптом при доброкачественных опухолях (рис. 44). Однако подобное расширение нередко наблю­ дается и при экзофитном раке, следовательно, этот симптом нельзя считать самостоятельным. В зависимости от размеров опухоли и направления ее роста соответственно дефекту наполнения с боль­ шей или меньшей частотой определяется дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения; при небольших размерах опухоли и преимущественном ее росте в просвет пищевода тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании не видна. Необходимо отметить, что в процессе исследования описанная картина меняется вплоть до полного исчезновения дефекта. Основным отличием неэпителиальных опухолей от полипоподобиого рака является наличие складок слизистой оболочки на уровне расположения опухоли, которые могут быть смещены или сглажены, но обычно видны. В условиях пневморельефа контуры и поверхность опухоли видны более четко. Эластичность стенок пищевода при доброкачественных опу­ холях сохранена, что препятствует возникновению стойкого супрастенотического расширения. При небольших опухолях не воз­ никает даже кратковременного супрастенотического расширения. Перистальтика чаще сохранена, при больших опухолях может быть нарушена. При изъязвлении на поверхности дефекта опре­ деляется депо бариевой взвеси, которое следует дифференциро­ вать от скопления ее между узлами опухоли при ее неровной по­ верхности. Описанный И. X. Рабкиным и соаг.т. (1969) симптом резко очерченного угла между дистальным краем опухоли и нормаль­ ной стенкой пищевода мы наблюдали также у больного с фиб­ ромой заднего средостения, что, по-видимому, связано с высокой плотностью опухоли. Для уточненной диагностики доброкачественных опухолей Л. Е. Кевеш (1965) и И. X. Рабкин и соавт. (1969) использовали рентгенокинематографию. 97

Рис. 45. Рентгенограмма пищевода в косой проек­ ции. Краевой дефект на­ полнения VI—VII сег­ мента

(TVIII-IX)

и до­

полнительная тень, по заднему контуру кото­ рой имеется обызвест­ вление — бронхогенная киста.

Рис. 46. Рентгенограммы пищевода в косой (а) и прямой (б) проекциях. Веретенообразное рас­ ширенно просвета I сег­ мента ( C v I — T I V ) . Бари­ евая взвесь обмазывает стенки полости, располо­ женной позади пищево­ да, — ценкеровский ди­ вертикул. Гистологиче­ ское исследование — лейомиома пищевода.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей и кист пищевода чаще осуществить невозможно. Лишь в тех слу­ чаях, когда в процессе исследования форма кисты изменяется в различные фазы дыхания [Петровский Б. В., 1972], в условиях пневмомедиастинума [Кузнецов И. Д., 1965], а также при париегографии, можно более определенно высказаться в пользу нали­ чия кисты. О существовании кисты могут свидетельствовать еще реже встречающееся уменьшение или полное исчезновение тени опухоли вследствие опорожнения кисты в пищевод или трахею и бронхи, а также наличие обызвествления (рис. 45). Данные о частоте доброкачественных эпителиальных опухо­ л е й — п о л и п о в — разноречивы. Е. М. Каган (1968) указывает, что полипы по частоте занимают второе место после лейомиом. Материалы В. X. Василенко и соавт. (1971) и наши данные свидетельствуют о том, что доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода встречаются редко. Полипы обычно имеют ножку, которая обеспечивает их значительную подвижность в просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в желудок при соответствующей локализации. Основным симптомом полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами. При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Поверхность тени чаще бесструктурная, иногда же могут отмечаться помарки бария, ука­ зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. О наличии ножки судят по смещаемости дефекта наполнения или тени в просвете пищевода. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать. Сохраненная эластичность сте­ нок пищевода способствует развитию веретенообразного расши­ рения просвета на уровне полипа. Складки слизистой оболочки обычно огибают полип, но при крупных его размерах могут об­ рываться у верхней границы. Несмотря на достигнутые успехи в уточненной диагностике доброкачественных опухолей, наблюда­ ются случаи главным образом при редко встречающихся эпители­ альных, а иногда и при неэпителиальных опухолях больших раз­ меров, когда на основании результатов рентгенологического ис­ следования дифференцировать доброкачественную опухоль от рака [Шустеров Б. Г., Розенберг В. А., 1976, и др.] не представ­ ляется возможным (рис. 46). Это свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики полипа и полипоподобного рака и необходимости проведения комплексного рентгеноэндоскопического исследования с биопсией. САРКОМЫ ПИЩЕВОДА Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы пищевода, по данным Б. В. Петровского (1972), составляют 0,04% всех опу­ холей; В. X. Василенко и соавт. (1971), указывают, что они ветре99

чаются крайне редко, почти в 200 раз реже, чем рак. Саркомы развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин и значительно реже у женщин. По гистологическому строению зло­ качественные новообразования пищевода крайне разнообразны. Согласно данным литературы [Василенко В. X. и др., 1971], в пи­ щеводе встречаются следующие виды злокачественных опухолей (кроме р а к а ) . 1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани; а) фибросаркома; б) липосаркома; в) хондросаркома; г) миксосаркома; д) остеосаркома. 2. Незрелые злокачественные опухоли из мышечной ткани: а) лейомиосаркома; б) рабдомиосаркома. 3. Незрелые злокачественные опухоли из сосудистой ткани; а) ангиосаркома; б) гемангиоэндогелиома; в) лимфангиоэндотелиома; г) саркома Капоши. 4. Незрелые злокачественные опухоли из нервной ткани; а) нейробластома; б) злокачественная невринома. 5. Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная меланома. 6. Смешанные типы незрелых опухолей. 7. Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ростом: а) лимфосаркома; б) ретикулосаркома; в) лимфогранулематоз; г) макрофолликулярная лимфобластома; д) грибовидный микоз. 8. Дисэмбриоплазии: злокачественная тератома. Большинство авторов делят саркомы пищевода на полиповидные и диффузные инфильтрирующие. По данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1979) и др., чаще встречаются лейомиосаркомы, реже — рабдомиосаркомы верхней трети пищевода. По патологоанатомическим материалам [Сиповский П. В., Карпов Н. А., 1956], с наибольшим постоянством встречаются веретенообразноклеточные и круглоклеточные саркомы, реже полиморфно- и круглоклеточные. Н. Т. Медведева и соавт. (1969) считают целесооб­ разным различать эндофитную, экзофитную и смешанные формы сарком. Они полагают, что своеобразная деформация в виде ве­ ретенообразного расширения пищевода в зоне поражения неспе­ цифична для саркомы и встречается редко при раке, однако при ее выявлении следует заподозрить наличие саркомы. Следует от­ метить, что веретенообразное расширение пищевода является час­ тым симптомом доброкачественных неэпителиальных опухолей. Бо­ лее характерными симптомами саркоматозного поражения пище­ вода являются множественность узлов в просвете пищевода, рас­ положенных на некотором расстоянии друг от друга, и сохранен­ ная перистальтика на этапе отсутствия инвазии в мышечный слой. Однако, как справедливо отмечают Е. М. Каган и В. О. Ка­ лина (1964), при всех опухолях пищевода необходимо проводить комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с биопсией или хотя бы цитологическим исследованием мазков из опухоли. РАК ПИЩЕВОДА Рак пищевода относится к злокачественным новообразованиям, частота которых постепенно уменьшается [Напалков Н. П. и др., 1982]. В структуре онкологической заболеваемости в нашей стра100

не рак пищевода стоял на 6—7-м месте [Петерсон Б. Е. и др., 1974], у мужчин — на 5-м, у женщин — на 7-м [Русанов А. А., 1974]. В различных географических районах земного шара рак пищевода встречается неодинаково часто. Самая высокая заболе­ ваемость раком пищевода была отмечена у представителей народ­ ности банту в Южной Америке, среди которых мужчины болеют почти в 14 раз чаще, чем женщины [Higginson J., Oettle A., 1958]. В Гренландии, Исландии, на Аляске рак пищевода является од­ ним из самых распространенных онкологических заболеваний. По данным С. Б. Балмуханова (пит. по Кайракбаеву М. К. и Мона­ хову Б. В., 1972), отмечена высокая частота рака пищевода сре­ ди населения, проживающего на побережьях Каспийского и Аральского морей, а также коренных народностей азиатского ма­ терика. За последние 100 лет значительно увеличилось число больных раком пищевода среди казахского населения. Рак пище­ вода, по данным автора, занимает 2-е место после рака желудка; среди сельских жителей он встречается почти в 2 раза чаще, чем среди горожан, а среди казахов — сельских жителей — в 21/2 раза чаще, чем у представителей других национальностей. Эти данные подтверждают материалы Л. Н. Иншакова и соавт. (1980). Из 1389 больных раком пищевода было 82,9% казахов, 11,3% Рус­ ских, 5,8% —лиц других национальностей. По РСФСР особенно высокие показатели заболеваемости раком пищевода отмечены в Астраханской области (28,0 на 100 000 на­ селения) и Якутской АССР (49,4) [Серенко А. Ф., Церков­ ный Г. Ф., 1974]. На основании данных вскрытий В. М. Ищенко и Д. Л. Грюнвальд (1971) отметили, что частота рака пищевода среди коренных жителей Якутии составляла 33,7—35,8%, среди приезжего населения — 8,4%. Особое значение в развитии рака авторы придают лейкоплакии и ее связи с хроническими форма­ ми туберкулеза и злоупотреблением алкоголем. Заболеваемость раком пищевода резко возрастает с увеличе­ нием возраста, особенно среди мужского населения. Высокую за­ болеваемость раком в этих местностях объясняют особенностями питания населения: употреблением в пищу горячих напитков, су­ шеных и мороженых мясных и рыбных продуктов, травмирую­ щих слизистую оболочку пищевода и поддерживающих хрониче­ ский воспалительный процесс. В этих районах отмечен высокий процент хронических воспалительных заболеваний пищевода. В частности, Н. И. Колычева (1963) считает обнаруженный у жителей Казахстана подслизистый фиброз пищевода фактором, предрасполагающим к развитию рака. Ею также высказано пред­ положение о возможной связи между гип- и анацидным состоя­ ниями желудочного сока и заболеваниями пищевода у жителей Казахстана в районах, где отмечается повышенная заболеваемость раком пищевода. По мнению Н. М. Александровой и Л. Н. Иншакова (1973)', больные, у которых выявлены тяжелые формы хронического гаст­ рита, вероятно, могут быть отнесены в группу лиц с повышенным 101

риском развития предраковых заболеваний пищевода. И. Т. Шев­ ченко (1973), считает, что при раке во всех случаях обнаружи­ вается тот или иной «патологический» фон, на котором и в со­ четании с которым развивается злокачественная опухоль. Н. П. Напалков и соавт. (1982) указывают: «К 1980 г. удель­ ный вес рака пищевода в структуре онкологической заболеваемо­ сти населения СССР снизился до 3,1% (с 4,1% в 1970 г.). Более высокие уровни заболеваемости раком пищевода характерны для жителей сельской местности. Анализ динамики повозрастных по­ казателей заболеваемости населения СССР раком пищевода сви­ детельствует об уменьшении частоты рака пищевода для всех возрастных групп как у мужчин, так и у женщин с сохранением более высоких аналогичных показателей для мужчин. Мужчины заболевают раком пищевода в 1,5 раза чаще женщин в расчете на обычный показатель и в 2,6 раза в расчете на стандартизован­ ный показатель, причем в последнее десятилетие разрыв в уров­ нях заболеваемости мужчин и женщин увеличивается. В большинстве союзных республик прослеживается общесоюз­ ная тенденция к уменьшению частоты возникновения среди на­ селения рака пищевода, кроме Украинской, Литовской, Латвий­ ской, Туркменской. Важнее отметить сохраняющиеся по респуб­ ликам различия грубых показателей заболеваемости раком пище­ вода: низких — в Молдавской, Грузинской и крайне высоких уров­ н е й — в Казахской и Туркменской ССР». Макроскопически различают плоский рак с изъязвлением и плоский инфильтрирующий, реже встречается грибовидный и сосочковый. А. И. Рудерман (1970) в зависимости от особенностей распро­ странения выделяет четыре варианта опухолей: интраэзофагеального роста; зкстраэзофагеального роста, внутристеночного роста; смешанного роста. В этих четырех вариантах автор различает еще семь направлений. И. Т. Шевченко и соавт. (1972) с клинико-рентгенологической и клинико-патологической позиций различают четыре формы: циркулярно-склерозирующую, глобулярно-инфильтративную, блюдцеобразно-язвенпую, грибовидно-папилломатозную. С. Ф. Серов (1973) в гистологической номенклатуре и клас­ сификации опухолей пищевода различает следующие виды злока­ чественных опухолей. Эпителиальные опухоли. А. Впутриэпителиальный рак. Б. Инвазивный рак 1. Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени анаплазии). 2. «Базально-клеточный» рак. 3. «Переходно-клеточный» рак. 4. Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, оикоцитарная и др.). 5. Цилиндрома. 6. Мукоэпидермоидный рак. 7. Анапластический, неклассифицированный рак. 102

Первичная карцинома пищевода почти всегда имеет эпидермоидное строение. Однако за последние годы появились сообщения об овсяноклеточном раке. Учитывая, что большинство случаев описано в Японии, нельзя исключить существование географиче­ ских особенностей распространения этого вида рака [Reid H. et al., 1980]. В практической работе рентгенологи используют более простое деление раковых опухолей пищевода на эндофитные, или плоскоинфильтрирующие, экзофитные, чашеподобные и полиповидные. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что в пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро­ говения, реже — с ороговением и базально-клеточный, еще реже — адеиокарцинома и другие формы. По данным Н. И. Колычевой (1963), у жителей Казахстана преобладают неэпителиальные опухоли (карциносаркома, аденоакантома), а раковые опухоли отличаются меньшей зрелостью. При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать трахею, дугу аорты, непарную вену, раковые опухоли средней трети — элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту, непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический проток, нижней трети — диафрагму, печень. Метастазирование при раке пищевода наблюдается в 40—60% случаев и происходит в основном соответственно току лимфы. Так, например, при раке нижней трети пищевода закономерным является развитие мета­ стазов в околокардиальных узлах и по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. Однако наблюдаются случаи, когда метастазы возникают в самых отдаленных об­ ластях. При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное мета­ стазирование опухоли, однако Е. Suskow и соавт. (1962) считают, что истинной причиной появления местных метастазов в стенке пищевода является не распространение злокачественного процес­ са от первичного узла, а возникновение первичных очагов злока­ чественного роста единого генеза под влиянием хронического раз­ дражения слизистой оболочки главным образом алкоголем. По мнению И. Т. Шевченко и соавт. (1972), существуют два совер­ шенно самостоятельных процесса — лимфогенное метастазирова­ ние по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра­ ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить также метастазы Вирхова. Метастазирование при раке пищевода встречается часто. Дан­ ные А. И. Пирогова и соавт. (1980) показывают, что у умерших в поздние стадии рака нижней трети пищевода установлена вы­ сокая (в 3 / 4 наблюдений) частота метастазирования. В более ран­ них стадиях метастазы обнаруживают во время операции почти У половины больных, среди умерших в срок до 3 мес после ра­ дикальных операций не выявленные хирургом метастазы обнару­ живают у каждого 5-го после наиболее распространенной опера­ ции — резекции дистальных сегментов пищевода. Среди умерших 103

в срок до 3 мес после лучевого лечения метастазы вне полей об­ лучения выявлены почти в половине случаев. Уточненную диагностику рака пищевода проводят по стадиям, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР (1956). С т а д и я I. Небольшая, четко отграниченная, растущая в просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли­ зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на­ рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются. С т а д и я II. Опухоль или язва поражает все слои стенки пи­ щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные метастазы. С т а д и я I I I . Обширная опухоль или язва прорастает всю стенку пищевода, переходя на околопищеводную клетчатку, про­ растания в соседние органы нет. Просвет пищевода очень неболь­ шой вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует. Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. С т а д и я IV. Опухоль вышла далеко за пределы органа или обусловила прободение его в одну из соседних полостей с обра­ зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и от­ даленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах. По Международной классификации TNM рак пищевода разде­ ляют по анатомическим областям. 1. Шейный отдел (верхняя треть). 2. Внутригрудной отдел (средняя треть). 3. Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи­ щевода) . Т — первичная опухоль. Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода. Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает на­ рушение перистальтики или подвижности пищевода. ТЗ — опухоль распространена более чем на одну анатомическую область или близлежащие структуры. N — лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода. N0 — шейные лимфатические узлы не определяются. N1 — имеются увеличение смещаемые лимфатические узлы со сторопы поражения. N2 — имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо­ положной поражению, или с обеих сторон. N3 — имеются несмещаемые лимфатические узлы. Поскольку во внутригрудном и дистальном отделах пищевода опреде­ лить наличие лимфатических узлов до операции невозможно, в ряле случа­ ев применяют символ Nx. После операции вносят корректив — Nx — или Nx+. М — отдаленные метастазы. МО — нет признаков отдаленных метастазов М] — имеются отдаленные метастазы. Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа­ ях характерны. Наиболее часто первым симптомом, но не ранним [Русанов А. А., 1974, и др.] является дисфагия. Характер дисфа101

гии может быть различным, но у большинства больных отмечает­ ся ее медленное нарастание. Раз появившись, дисфагия у боль­ шинства больных больше не исчезает. Вначале, как указывали Б. Е. Петерсон и соавт. (1974), дисфагия имеет функциональный характер и обусловлена спазмом неизмененных стенок пищевода, в дальнейшем она носит органический характер и возникает вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода опухолью. В то же время вначале дисфагия может быть однократ­ ной и едва заметной, и только спустя некоторое время становится постоянной. По данным А. И. Савицкого (1937), дисфагия наблю­ дается у 95% больных раком пищевода; такая же частота дисфагии при раке установлена и в наших наблюдениях. По мате­ риалам В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у 4 1 % больных начальными признаками заболевания являются не дис­ фагия, а другие симптомы, которые при первой встрече с боль­ ным трудно связать с патологией пищевода. Вторым по частоте симптомом являются боли, характер и за­ кономерность возникновения которых различны: они могут быть кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны­ ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота при приеме первых глотков пищи. Более выраженные признаки расстройства глотания отмеча­ ются при раке верхней трети пищевода. Кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота возникают при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно I I I и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а так­ же симптомы осложнений — кровотечение, кашель с отхаркива­ нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др. Рак пищевода, как и другие забо­ левания, может проявляться нетипичными симптомами и проте­ кать под видом масок [Рудерман А. И., 1970]. В редких случаях наблюдается биссимптомное (на каком-то этапе) течение рака. Таким образом, распознавание рака пищевода по клиническим симптомам у ряда больных может вызвать трудности, в связи с чем особое значение приобретает рентгенологическое исследование пищевода. По данным Ю. Е. Березова (1979), рентгенологическое иссле­ дование играет важную роль в раннем выявлении заболевания, однако правильную и почти 100% диагностику гарантирует толь­ ко достаточная квалификация рентгенолога, ибо даже при ис­ пользовании самой современной и сложной аппаратуры именно квалификация врача является решающим фактором. В настоящее время целесообразно различать рентгенодиагно­ стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало­ го) рака размером до 3 см. По данным В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у каждого 5-го больного раком пи105

щевода при первом рентгенологическом исследованиия, выполнен­ ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют. Однако сле­ дует отметить, что уже первое исследование, выполненное квали­ фицированным рентгенологом в условиях рентгенотелевидения, как правило, при опухолях размером более 3 см позволяет уста­ новить диагноз рака и уточнить его протяженность. Диагностика малого рака во всех случаях должна быть комплексной: рентге­ нологическое исследование и эзофагофиброскопия с биопсией. Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли обусловливают разнообразную рентгенологиче­ скую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоянны­ ми и обязательными для установления диагноза, другие же встре­ чаются не всегда [Соколов Ю. Н, Рудерман А. И., 1947; Тагер И. Л., 1947; Шевченко И. Т., 1950; Фанарджян В. А., Даниелян Г. А., 1961; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Brombart М., 1956; Candardjis G. et al., 1963, и др.]. К первым отно­ сятся атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный), нарушение пе­ ристальтики. Группу непостоянных симптомов составляют суже­ ние просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров, дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения и др. Особое значение в диагностике рака имеют функциональные симптомы [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X., и др., 1970]. Первые три прямых симптома встречаются при большинстве анатомических форм рака пищевода и при различных их локали­ зациях. Однако они не исчерпывают всего разнообразия рентге­ нологической семиотики раковых поражений. Дефект наполнения, как правило, связывают с наличием рака, однако аналогичной картиной проявляются и доброкачественные опухоли. Симптом краевого дефекта наполнения почти полностью теряет свое зна­ чение при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп­ том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище­ вода. Обычно бугристые очертания дефекта тождественны раку, однако при инфильтративном, чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Форма дефекта также зависит от макроскопической поверхности опухоли. Подобная за­ кономерность относится и к симптому атипичного рельефа слизи­ стой оболочки, который также является отображением макроско­ пической поверхности раковой опухоли. Выраженный атипизм внутренней поверхности при экзофитном бугристом раке не имеет ничего общего с подобными изменениями при плоскоинфильтрирующем раке. Наблюдается также подобная выраженность и за­ кономерность возникновения других симптомов. Все эти в большинстве своем хорошо известные и подробно описанные симптомы составляют общую рентгенологическую се­ миотику рака пищевода. В настоящее время особое значение при­ обретает частная рентгенологическая семиотика отдельных форм и локализаций рака [Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Та106

Рис. 47. Прицельная рентгенограмма пищевода в правой косой проекции. Циркулярное сужение VII—IX сегментов (TIX-XI), обрыв складок, в зоне сужения складки слизистой оболочки не определяются — скирр. гер И. Л., 1947; Каган Е. М., 1968; Рудерман А. И., 1970; Соко­ лов Ю. Н., Антонович В. В., 1981], а также дифференциальная диагностика его с нераковыми заболеваниями. Эндофитный, диффузный, плоскоинфильтрирующий рак. Ука­ занные названия являются синонимами и отражают особенность роста этой формы рака: плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирую­ щая его стенку по протяжению, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая семиотика эндофитного, нлоскоинфильтрирующего рака непосредственно свя­ зана с патологоанатомическими особенностями этой формы опу­ холи. При эндофитном раке никогда не выявляются центральный дефект наполнения и симптом обтекания. В большинстве случаев нлоскоинфильтрирующего рака отсутствует также краевой дефект наполнения. Больных обычно направляют на рентгенологическое исследова­ ние в тот период развития рака, когда уже выявляется цирку­ лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. При эндофитном раке контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини­ тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность дефекта наполнения при раке не превышает 5—7 см. В то же время у 107

Рис. 48. Рентгенограммы пищевода в условиях пневморельефа в правой косой проекции. Цирку­ лярное сужение просве­ та III—IV сегмента. Ри­ гидность складок слизи­ стой оболочки, контуры пищевода относительно ровные — плоскоклеточ­ ный ороговевающий рак.

пожилых больных в силу индивидуальных особенностей организ­ ма, а также вследствие роста раковой опухоли патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пище­ вода. В диагностике рака пищевода не меньшее, а у ряда больных первостепенное значение имеет изучение состояния пневморелье­ фа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования (рис. 47). Однако чаще при эндофитном раке соответственно сужению про­ света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости—«голое плато» (рис. 48), по аналогии с подобны­ ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно­ сти невозможно. В литературе при выявлении рака пищевода важную роль от­ водят выпадению перистальтики, придавая этому симптому иног­ да первостепенное значение. Однако, учитывая накопленный прак­ тический опыт, следует более сдержанно оценивать значимость этих изменений. Известно, что до тех пор, пока раковая инфиль­ трация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой, ригидность стенки не выявляется, следовательно, этот симптом не имеет значения для выявления ранних форм рака. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки, в подобных случаях только при тща108

тельном многопроекционном исследовании можно определить этот симптом. Следует заметить, что в выявлении ригидности стенки на небольшом протяжении преимущества имеет рентгенокинематографпя, а в последние годы — видеомагнитная запись и серий­ ная крупнокадровая флюорография. Нам удавалось определять инфильтрацию стенки на протяжении 1,5 см. Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи­ щевода; в зависимости от локализации опухоли и характера пи­ тания больного часто развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение. Чем дистальнее в пищеводе ло­ кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши­ рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как это бывает при рубцовых стенозах. На месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенька — подрытость контура. Наличие этого симптома практически полностью исключает необходимость проведения дифференциальной диагно­ стики с нераковыми заболеваниями. Именно при эндофитной фор­ ме рака этот симптом имеет важное диагностическое значение. Нередко переход суженного участка в расширенный или неиз­ мененный происходит плавно за счет присоединившегося спазма, в связи с чем возникают значительные трудности в диагностике. В подобной ситуации особое значение приобретают видеомагнит­ ная запись и серийная крупнокадровая флюорография, преиму­ щества которых при изучении быстротекущих процессов неоспо­ римы. При покадровом просмотре удается выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что в процессе исследо­ вания у каждого больного контуры изменяются 2—3 раза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стен­ ках пищевода. Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже­ ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши­ рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления и др.) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина у одно­ го и того же больного раком пищевода в процессе исследования меняется в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь­ тической волны и др. Экзофитный узловатый рак. Опухоль, относящаяся к этому типу, имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли, а сле­ довательно, и различимые макроскопические границы ее роста. Основными рентгенологическими симптомами, как и при эндофитном раке, являются атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше выявляемый в условиях пневморельефа, и дефект наполнения. Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв­ ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу­ холи: чем более бугриста опухоль, тем более выражен атипизм 109

Рис. 49. Прицельные рентгенограммы пищевода. Краевой дефект наполнения по задней стенке VII—IX сегментов (TIX-XI) пищевода с бугристыми кон­ турами, по передней стенке — эпифренальный дивертикул. внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про­ хождения. Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда­ ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров­ ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото­ бражением бугристой поверхности опухоли (рис. 49). Аперистальтическую зону при экзофитном раке выявить значительно труд­ нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, следовательно, ригидный участок стенки пе­ рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки. Другие симптомы при экзофитном узловатом раке по сравне­ нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево­ да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже­ ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет со­ храненной эластичности остальных стенок. Подобный симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу­ холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. У большинства больных на границе дефекта наполнения 110

Рис. 50. Рентгенограмма пищевода в косой проекции. По задней стенке I сегмента (CvI— TIV) определяется чашеподобная карцинома. и неизмененной стенки пищевода опре­ деляется подрытый контур, указываю­ щий на макроскопическую границу опу­ холи. По мере роста и достижения опу­ холью больших размеров редко выяв­ ляются симптомы отграничения ее от здоровых участков стенки пищевода. На этом этапе развития опухоли обычно присоединяется инфильтративный рост, что проявляется рентгенологическими симптомами, характерными для плоскоинфильтрирующего рака. На каком-то из этапов роста экзофитного рака мо­ жет возникнуть распад. Разновидностью экзофитного рака является ч а ш е п о д о б н ы й р а к , вы­ деленный Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947); И. Л. Тагером (1947) по аналогии с таковым в желудке. Ана­ томически опухоль представляет собой замкнутый вал округлой или овальной формы с кратером распада в центре. Вал опухоли сохраняется определенное время и имеет гладкую поверхность. На этом этапе развития ча­ шеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологиче­ скую картину. В зависимости от расположения опухоли на стен­ ках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект на­ полнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа будет овальной или полуовальной формы, с четкими и ровными контурами и располагаться параллельно продольной оси пищево­ да. Они четко отграничены от окружающей непораженной сли­ зистой оболочки стенки пищевода. Характерной особенностью чашеподобной карциномы является центральный распад — депо бариевой взвеси различной величины и формы, также вытянутое вдоль оси пищевода (рис. 50). На гра­ нице возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой обо­ лочкой образуется резкая граница, здесь же у основания опухоли задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обру­ ча. У верхней границы опухоли отмечается обрыв складок. При больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или до­ полнительной тени бесструктурна. Когда вал разрушается, дефект наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча мес111

тами прорываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко зашедших стадиях развития чашеподобпую карциному с разру­ шенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узлова­ того рака с распадом. Выраженность других симптомов повторя­ ет закономерности их возникновения при экзофитном раке. Более редкой разновидностью экзофитного рака является пол и п о в и д н ы й р а к, при котором выявляется дефект наполне­ ния или дефект в условиях пневморельефа овальной или полу­ овальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповидном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурна. При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки об­ рываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при других, отсутствует симптом ригидности стенки, что объясняется, по мнению И. Л. Тагера (1947), веретенообразным раздвиганием непораженных участков стенки пищевода, созданием таких соот­ ношений, когда ни в одной проекции исходный пункт опухоли не попадает на контур его тени. При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров неза­ висимо от его макро- и микроскопического вида наблюдается на­ рушение их функции. При высокорасположенных опухолях, по­ мимо описанных выше симптомов, характерных для любой фор­ мы рака, нарушается функция глотки. При этом выявляется асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевид­ ных карманов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, отмечаются маятникообразные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание кон­ трастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, распо­ ложенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии, возникает ее непроходимость или зияние. Все описанные симптомы являются отображением изменений внутренней поверхности стенок пищевода и выявляются при обыч­ ном рентгенологическом исследовании. Однако при выборе мето­ да лечения важно точно знать протяженность патологического процесса, глубину инфильтрации стенок пищевода, распростране­ ние раковой опухоли за пределами органа, наличие метастазов в лимфатических узлах средостения. Для решения этих вопросов в прошлые годы широко применяли пневмомедиастинографию и париетографию, которые позволяют определить толщину стенки и глубину распространения раковой инфильтрации, распространение процесса на смежные органы и ткани, выявить метастазы [Каба­ нов А. П., 1957; Антонович В. В., 1963; Розенштраух Л. С, Де­ мин В. А., 1964; Демин В. А., 1966; Ловягин Е. В., 1969; Розен­ штраух Л. С. и др., 1973; Медведева Н. Т. и др., 1974; Teichmann V. et al., 1960, и др.]. Л. М. Портной и соавт. (1973) для изучения состояния стенок пищевода, а Ю. А. Романычев и П. А. Сорокина (1981) для дифференциальной диагностики рака пищевода и некоторых вто112

ричных его деформаций применяют ппевмоэзофаготомографию. Для определения операбельности больных раком пищевода мно­ гие авторы используют смещаемость пищевода в сагиттальной плоскости при изменении положения тела [Напалков Н. П., Краснер А. У., 1968; Фанарджян В. А. и др., 1968; Петерсон Б. Е., 1969; Русанов А. А. и др., 1969; Schoenhein W., 1954; Bruckner H., 1958; Nerli A., 1961, и др.] и смещаемость при различных поло­ жениях больного и в разные фазы дыхания [Рыбакова Н. И. и др., 19753. По мнению Н. Г. Дурмановой (1973), наиболее пол­ ные сведения о диагнозе, распространенности процесса и опера­ бельности больных при раке пищевода и кардиального отдела желудка с переходом на пищевод можно получить при примене­ нии комплекса рентгеноэндоскопических исследований, включаю­ щего рентгеноскопию с рентгенографией, пневмотомомедиастинографию и азигографию, эзофагоскопию и трахеобронхоскопию, а также медиастиноскопию с биопсией. D. Carlyle и соавт. (1976) особое значение придают азигографии в предоперационной диа­ гностике нерезектабельного рака пищевода. В последние два десятилетия для уточненной рентгенодиагно­ стики опухолевых заболеваний пищевода с успехом использовали рентгенокинематографию [Каган Е. М., 1961, 1968; Шевчен­ ко И. Т., Пасечник П. П., 1965; Антонович В. В., 1966, 1967, 1968; Петровский Б. В. и др., 1969; Кевеш Л. Е., 1970; Berridge F., Gregg M., 1958; Debray Ch. et al., 1962; Cheriqie E. et a l , 1962; Porcher M., 1956, 1962, и др.]. Преимущества рентгенокинематографии, по мнению Л. Е. Кевеша и И. X. Рабкина и соавт., осо­ бенно очевидны при изучении пневморельефа, она позволяет так­ же получить подробную информацию о раковой опухоли. К этому следует добавить, что разрешающая способность метода повыша­ ется при изучении пневморельефа нижнего отдела пищевода в горизонтальном положении на животе с небольшим поворотом на правый бок [Антонович В. В., 1966]. Однако прошли годы, и роль и значение рентгенокинематографии в современной рентгенодиагностике оценивается по-друго­ му. У рентгенокинематографии появились серьезные конкурен­ ты — программированная серийная флюорография, выполняемая под контролем рентгенотелевизионного экрана, и видеомагнитная запись, которые по своему значению в изучении пищевода не усту­ пают рентгенокинематографии. Однако эти методы более эконо­ мичны, технически проще и сопровождаются меньшей лучевой нагрузкой на больного и медицинский персонал, поэтому показа­ ния к применению истинной рентгенокинематографии сократились [Кевеш Л. Е., 1976]. В настоящее время для уточнения стадий рака пищевода и отбора иноперабельных больных все шире применяют компью­ терную томографию [Coulomb M. et al., 1981; Treeny P., Marks W., 1982, и др.]. В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться образованием свищей со средостением, трахеей, бронхами, легки8 Заказ № 692

113

Рис. 51. Рентгенограммы пищевода в прямой (а) и правой косой (б) про­ екциях. Смещение и прорастание пищевода при центральном раке левого легкого. По задней стенке пищевода — изъязвление.

ми и другими органами. Рак пищевода следует отличать от вто­ ричных раковых поражений пищевода (метастатические раковые поражения и злокачественные поражения пищевода опухолями, исходящими из смежных органов). Так, при генерализации ра­ кового процесса в легких, средостении, желудке патологический процесс может перейти на пищевод. По данным М. Anderson и соавт. (1980), Н. Steiner и соавт. (1984), вторичные опухоли пищевода наблюдаются в 3% случаев при первичном раке других органов (легких, молочной железы, шейки матки, мочевого пу­ зыря) . Вторичные раковые опухоли пищевода в большинстве случаев проявляются дисфагией. При рентгенологическом исследовании в начальных стадиях заболевания слизистая оболочка интактна, из­ менения локализуются в мышечном и подслизистом слоях и на­ ряду с поражением рядом расположенных органов свидетельст­ вуют о вторичном поражении пищевода. Чаще это сегментарное сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи, реже более протяженное, проксимальный отдел пищевода нередко расширен, 114

Ряс. 52. Рентгенограммы пищевода в правой косой проекции. Поражение пищевода при метастатическом процессе в средостении и корнях легких (рак почки). отмечается увеличение лимфатических узлов или объемных обра­ зований рядом с пищеводом (рис. 51, 52). В некоторых случаях пищевод смещен в противоположную сторону. При выраженной инвазии пищевод обычно циркулярно сужен, нередко имеются пищеводно-бронхиальные свищи. В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса вопрос о первичности поражения может быть решен только но результатам гистологического исследова­ ния. Следует иметь в виду возможность развития у человека мно­ жественных опухолей. J. Spratt (1981) считает, что у людей, до­ живших до 90 лет, кроме повышенного риска развития одной злокачественной опухоли, риск возникновения второй составляет 16%, а третьей — 6 % . J. Vyas и P. Desai (1981) подтверждают гипотезу возникновения первично-множественных опухолей в ана­ томически или физиологически связанных системах или органах. По данным Д. М. Абдурасулова и К. Е. Никишина (1968), при первично-множественном раке различных органов одной системы 115

ведущее место занимают поражения желудочно-кишечного трак­ та. По клиническим данным, из множественных опухолей, лока­ лизующихся в органах пищеварительной системы, первично-мно­ жественный рак пищевода встречается нечасто. По результатам патологоанатомического исследования пищевод стоит на 2-м мес­ те, что, по мнению авторов, объясняется небольшой частотой по­ ражений ротоглоточных органов в патологоанатомической статис­ тике. Это, по-видимому, связано с тем, что в таких случаях не производили вскрытия. Первично-множественные опухоли пищевода описываются как единичные наблюдения, чаще множественные раковые опухоли пищевода являются сочетаниями рака пищевода с опухолевыми поражениями глотки и желудка или органов других систем. Рас­ познавание множественных опухолей, локализующихся только в пищеводе, затруднено. В единичных наблюдениях, описанных в литературе, обычно обнаруживали один узел, а второй по различ­ ным причинам оставался нераспознанным. В подобной ситуации только при комплексном исследовании (рентгенологическое, эзофагофиброскопия с биопсией) можно установить диагноз мно­ жественного рака. Малый (начальный) рак пищевода За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в диа­ гностике малого (начального) рака легкого и желудка, появля­ ется все больше работ о выявлении ранних форм рака толстой кишки, но малоизученным остается вопрос о малом (начальном) раке пищевода. Имеющиеся по этому вопросу высказывания боль­ шинства авторов [Каган Е. М., 1968; Рудерман А. П., 1970; Розенфельд Л. Г., 1979; Brombart M., 1956, и др.] сводятся к ука­ занию на недостаточную разработку критериев ранней диагно­ стики рака пищевода и рекомендациям при каждой неясной или необычной картине думать о возможном раке пищевода. К. Nacagama и соавт. (1968) описали эндоскопическую картину «ма­ ленького» рака пищевода. Более конкретной является работа А. С. Смагулова и соавт. (1979), посвященная описанию клинико-рентгенологических признаков начальных форм данной пато­ логии. Под наблюдением авторов было 105 больных раком пище­ вода, из которых только у 13 человек диагностирована опухоль протяженностью до 3 см, а у остальных 92 больных — до 5 см. Так же как и J. Fleming (1943), К. Sharer (1955), М. Endo (1971), А. С. Смагулов и соавт. отождествляют «маленький» и «начальный» рак пищевода. Мы совместно с В. К. Пухкой (1980) полагаем, что опухоль протяженностью до 5 см не следует относить к «малым» ракам и тем более к ранним формам заболевания. Малым (начальным) раком целесообразно условно считать раковые поражения протя­ женностью до 3 см, при которых опухолевая инфильтрация рас­ пространяется обычно в пределах слизистой оболочки и подсли116

зистого слоя. Л. Н. Иншаков и соавт. (1980) к малым ракам от­ носят опухоли диаметром до 2 см; из 1389 больных обнаружили малый рак у 27 (1,9%) больных. При рентгенологическом иссле­ довании диагноз малого рака поставлен у 9 больных, у 10 — он был неуверенным, а у 8 изменений не было выявлено. Л. В. Разоренов (1980), разбирая диагностические ошибки при раке пищевода на примере 573 больных, указывает на огра­ ниченные возможности рентгенологического исследования в вы­ явлении ранних стадий. При обоснованном подозрении на рак и отрицательных данных рентгенологического исследования автор рекомендует обязательно проводить эндоскопию. Этого же мнения придерживаются Б. В. Монахов (1979), В. И. Чиссов и соавт. (1984) и др. По данным A. Vamada (1979), при злокачественной опухоли пищевода длиной менее 3 см обычно не обнаруживают метастазы в лимфатических узлах, даже при инвазии лимфатических сосу­ дов. L. Zornoza и М. Lindell (1980) описывают 11 больных, у ко­ торых размеры раковой опухоли были от 0,8 до 3,5 см и макро­ скопически проявлялись тремя вариантами: в виде плоской бляш­ ки с ровными четкими контурами и язвенным дефектом, в виде плоского дефекта без признаков образования язвы или с язвами различной величины. Продолжительность жизни у этих больных была такая же, как и у больных с опухолями больших размеров. J. Vamamoto и соавт. (1983), изучив данные о 127 больных ранним раком пищевода, различают карциному суперфициального типа размером до 30 мм и протрузионного типа размером не более 10 мм. Наиболее частой макроскопической формой малого рака является первичный эрозивно-язвенный рак, затем следуют инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный рак. Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течение 3—6 мес за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме грубой и твердой пищи, и лишь у отдельных больных определя­ ются симптомы желудочного дискомфорта. Рентгенологическое исследование при подозрении на малый (начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тща­ тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­ нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­ ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическо­ го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизи­ стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным поло­ жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­ морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­ гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­ ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок [Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение про­ свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицель­ ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра117

Рис. 53. А к с и а л ь н а я кард и а л ь н а я нефиксирован­ н а я г р ы ж а пищеводного отверстия. а — рентгенограмма пище­ вода в левой лопаточной проекции. По передней стенке VIII сегмента опре­ деляется дефект наполне­ ния размером 1x1,5 см с депо бариевой взвеси в цен­ тре и конвергенцией скла­ док; б — схема.

на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изу­ чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение бариевой взвеси и воздуха по пищеводу. Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пище­ вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих из­ менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгено­ лога. Для э р о з и в н о - я з в е н н о й формы малого (начального) рака пищевода характерным и постоянным симптомом является небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плос­ кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытяну­ тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсив­ ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти по­ стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­ жено небольшим просветлением — валом, нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными измене­ ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­ лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый 118

рак особое значение приобретает изучение функционального со­ стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и ин­ вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода стано­ вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­ док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней по­ верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­ вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­ рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выра­ женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слу­ жить следующее наблюдение. Б о л ь н о й Б., 59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную поли­ клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение 5 мес; 10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки. Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пище­ вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см; произведена би­ опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнару­ жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, урод­ ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизированной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпитали­ зирован. В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологиче­ ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результа­ тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При по­ следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода (Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект на­ полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конверген­ цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не изме­ нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опре­ деляются, а в окружности его они шире обычных; в просвете пищевода име­ ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пище­ вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответст­ вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии. Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение. Подобная рентгенологическая картина встречается и при западении центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­ новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией. Рентгенологическая картина м а л о г о и н ф и л ь т р а т и в ного р а к а , характеризующаяся разрастанием раковой ткани бо119

Рис. 54. Изменения складок сли­ зистой оболочки пищеводно-жедудочного перехода. а — прицельная рентгенограмма пищеводно-желудочного перехода в ле­ вой лопаточной проекции (горизон­ тальное положение на животе). Складки слизистой оболочки утол­ щены, извитые, местами прерывают­ ся; б — схема.

лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей здоровой слизистой оболочки, вызывает еще большие трудности не только в плане обнаружения этих изменений, но и, особенно, в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявле­ нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгенотелевидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков и видеомагнитной записи данного участка пищевода. При этой форме начального рака диагностика часто усложня­ ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследова­ ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пище­ вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­ ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и после­ дующим гистологическим исследованием. В качестве примера приводим наблюдение. 120

Б о л ь н о й К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много­ кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты. Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище­ вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши­ рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь; короткий пищевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер­ стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом. При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 35—37 см от зубов; произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком­ плексами малодифференцированного рака. Операция; проксимальная резек­ ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзофагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо­ лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже­ нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистологическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх­ ностной аденокарциноме.

Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно­ стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче­ ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении гистологических препаратов. Следовательно, только применение комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено­ логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по­ следующим гистологическим исследованием, является залогом успешного распознавания малого (начального) рака пищевода. Б л я ш к о в и д н ы й р а к встречается редко; при рентгеноло­ гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­ ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли­ чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­ ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления. X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа­ гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на этой основе определено, что к группе повышенного риска отно­ сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче121

тании хотя бы три из следующих параметрически определенных фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пище­ вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное упот­ ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свы­ ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свы­ ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и неблагоприятный режим питания свыше 25 лет. Как следует из изложенного, при рентгенологическом иссле­ довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во­ проса о характере изменений должна быть произведена эзофагофиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис­ следованием материала, полученного при биопсии.

Г л а в а IV МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Более 80 лет назад бы­ ли предприняты первые попытки использовать для искусственно­ го контрастирования желудка сернокислый висмут [Rumpel Th., 1897] и висмутовый завтрак [Rieder Н., 1903; цит. по Тагер И. Л., 1959]. За прошедшие десятилетия в развитие современной мето­ дики рентгенологического исследования неоценимый вклад внес­ ли многие ученые [Айзенштейн А. В., 1921; Неменов М. И., 1921; Цейтлин А., 1921; Диллон Я. Г., 1924; Аркусский Ю. И., 1925; Фанарджян В. А., 1931; Хармадарьян Г. И. и др., 1933; Тагер И. Л., 1934; Шлифер И. Г, 1934; Рейнберг С. А., 1935; Рыбинский А. Д., 1935; Копельман С. Л., Тагер И. Л., 1936; Шехтер И. А.. 1939; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Со­ колов Ю. Н., Власов П. В., 1968; Лазовский Ю. М., 1947; Elischer J., 1911; Gutzeit К., 1929; Berg H, 1930; Chaoul H., Adam A., 1931; Forsell G., 1931; Teschendorf W., 1933, и др.]. С момента открытия рентгеновских лучей и до наших дней с успехом используют «стандартное» по P. Porcher (1952) рентге­ нологическое исследование желудка, включающее рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ ниях больного. Однако современная рентгенография значительно отличается от той, которую применяли в 40—50-х годах. Рентге­ нография сегодняшнего дня — это большие серии высококачест­ венных рентгенограмм, выполненных при очень коротких (доли секунды) экспозициях и характеризующихся достаточно большой резкостью получаемого изображения, которые обладают необхо­ димой разрешающей способностью и, следовательно, широкими диагностическими возможностями. Многолетний опыт диагностики заболеваний желудка, главным образом его злокачественных поражений, показал значительную ограниченность возможностей стандартного рентгенологического исследования в то время. В связи с этим в последующие два — три десятилетия рентгенологи неоднократно предпринимали по­ пытки создать специальную методику рентгенологического иссле­ дования, в частности верхнего отдела желудка. С. Л. Копельман и И. Л. Тагер (1938), В. Н. Штерн (1941), Н. И. Бондарь (1948), Е. М. Масюкова (1957), Б. А. Цыбульский и соавт. (1958), Е. М. Каган и соавт. (1959), Ю. Н. Соколов и С. Г. Говзман (1961), Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович (1961), В. Б. Антоно­ вич (1962), Н. М. Пушкарева (1963), Л. М. Портной и Н. М. Ага123

нова (1964), Н. Т. Адамов (1965), К. И. Амброзайтис (1965), М. П. Бененсон (1965), Л. С. Розенштраух и соавт. (1973), J. Cain и соавт. (1928), A. Vallebona (1952), F. Racchiusa (1956), М. Dardari и G. Canossi (1957), P. Porcher и соавт. (1959), R. Prevot и M. Lassrich (1959), W. Teschendorf (1964) и др. до­ казали преимущества таких дополнительных методик исследова­ ния, как двойное контрастирование верхнего отдела желудка, диа­ гностический пневмоперитонеум, париетография, париетография в сочетании с томографией и др. Практический опыт показал, что применение этих методик как в сочетании друг с другом, так и отдельно позволило значительно повысить эффективность рент­ генологического исследования этого отдела, улучшить рентгено­ диагностику заболеваний, в первую очередь рака этой локали­ зации. Разрабатывались также специальные методики исследования антрального отдела желудка: двойное контрастирование [Антоно­ вич В. Б., Либерман Н. Я., 1968], париетография [Медведе­ ва Н. Т., 1967; Розенштраух Л. С. и соавт., 1973; Racchiusa F., 1956; Dardari M., Canossi G., 1957; Porcher M. et ah, 1959, и др.], фармакорентгенологическое исследование [Каган Е. М., 1959; Новофастовская Л. Р., 1959; Соколов Ю. Н., Антонович В. Б., 1962; Рабухина Н. А., 1971; Porcher P., 1946; Stossel H., 1953; Por­ cher М. et ah, 1959, и др.]. Прогресс техники, создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения, способствовали дальней­ шему усовершенствованию рентгенологического метода исследова­ ния желудка и позволили использовать с этой целью рентгенотелевидение и рентгенокинематографию. Осуществилась давняя мечта рентгенолога: улучшилась различимость деталей в связи с усилением яркости и повышения контрастности флюоресцирую­ щего экрана при одновременном уменьшении дозы ионизирующе­ го излучения [Рабкин И. X., Ермаков Н. П., 1969]. В настоящее время с полной уверенностью можно утверждать, что рентгенокинематография, несомненно, сыграла большую роль в изучении физиологии и патологии физиологической кардии и антрального отдела желудка [Шехтер И. А., Дмоховский В. В., 1957; Гольдштейн Л. М. и др., 1961; Каган Е. М., 1961; Лагуно­ ва И. Г. и др., 1961; Петровский Б. В. и др., 1961; Прокофь­ ева Е. И. и др., 1961; Шехтер И. А., Каган Е. М., 1961; Мирганиев 1П. М., 1963; Синицын Н. В., 1964; Соколов Ю. Н. и др., 1964: Тагер И. Л., Фридман Е. Г., 1964; Араблинский В. М., 1965; Рабкин И. X. и др., 1969; Porcher M., 1955; Boths G., 1958; Candarjis G. et ah, 1959; Liljedahl 0. et ah, 1959; Jutras A., 1960; Tristan T. et ah, 1961, и др.]. Итогом проведенных нами исследо­ ваний явилась серия опубликованных работ, в которых на фак­ тическом материале, включая результаты синхронной с глотком кинематографии, проведенной с помощью датчика глотательных движений [Антонович В. Б., Табаровский И. К., 1967], раскрыта роль кинематографии в изучении физиологии и патологии эзофа124

гокардиального отдела желудка. Однако уже на конгрессе рент­ генологов стран латинской культуры, посвященном проблемам рентгенокинематографии и телевидения (1963), М. Porcher за­ явил, что «...в дальнейшем классическое рентгенологическое ис­ следование будет состоять из телевидения и кинематографической регистрации; магнитная запись — вопрос завтрашнего дня». Пред­ видение М. Porcher сбылось: на смену кинематографии пришли более простые методы — видеомагнитная запись и серийная круп­ нокадровая флюорография, применение которых требует меньше материальных затрат, сопровождается меньшей лучевой нагрузкой на больного и персонал, позволяет получить такую же диагности­ ческую информацию, как при кинематографии. В 70—80-е годы широкое распространение получило предло­ женное японскими авторами [Schirakabe H., 1966, 1972] первич­ ное двойное контрастирование как самостоятельный метод [Рабухина Н. А., 1985; Власов П. В., Якименко В. Ф., 1984; Волнянский В. В. и др., 1984; Королюк И. П. и др., 1984; Laufer J. et al., 1975; Decker W., Opden Orth J., 1977; Gold R., Seaman W., 1977; Schiitz E., 1979, и др.]. Однако опыт показал, что первич­ ное двойное контрастирование не может полностью заменить классическое рентгенологическое исследование желудка и его це­ лесообразно использовать по показаниям в качестве одного из компонентов стандартного исследования [Соколов Ю. Н., 1981; Портной Л. М., 1983; Савченко А. П., Китаев В. В., 1984; Фрид­ ман Е. Г., и др., 1984; Lavelle M. et al., 1977; Montaque J. et al, 1978; Keto P. et al., 1979, и др.]. Такого же мнения придержи­ ваются Н. Shirakabe и Н. Jchikama, которые, для того чтобы до­ биться лучшего покрытия слизистой и визуализации мелких дета­ лей при первичном двойном контрастировании, стали использо­ вать компрессию. Однако при наличии больших количеств плот­ ной бариевой взвеси оказалось трудно создать достаточную сте­ пень компрессии, чтобы видеть мелкие детали. Это обусловило необходимость использовать обычное стандартное исследование и двойное контрастирование. Сочетание этих двух способов и было названо двухфазовым обследованием [Marshak R. et al., 1983]. В последние полтора — два десятилетия для изучения распро­ страненности рака желудка используют ультразвуковое сканиро­ вание, компьютерную томографию, позитронную эмиссионную и ядерную магнитную томографию. Классическое ( с т а н д а р т н о е ) р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого. Благодаря внедрению в клиническую практику усилителя рентгеновского изображения и на его основе рентгенотелевидения значительно расширились возможности со­ временного стандартного исследования желудка. Большая яр­ кость изображения улучшает видимость мелких деталей при про­ свечивании; этому способствует также использование в процессе просвечивания электронного увеличения изображения. Наш мно­ голетний опыт применения рентгенотелевидения и дистанционно125

го управления для диагностики заболеваний желудка свидетель­ ствует о значительном уменьшении потребности в использовании специальных методик исследования. Залогом успешного проведения рентгенологического исследо­ вания желудка является использование разных проекций и поло­ жений. Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого. Первые один — два глот­ ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, но мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­ прессию. В процессе изучения складок слизистой оболочки не сле­ дует стремиться к проведению бариевой взвеси через привратник во избежание наложения двенадцатиперстнотощего изгиба на антральный отдел желудка. Цель дальнейшего исследования — изу­ чение пневморельефа различных отделов желудка. Горизонтальное положение на спине и правую косую проекцию используют для исследования пневморельефа антрального отдела, горизонтальное положение на животе, прямую, левую косую и боковую проек­ ции — верхнего отдела и тела желудка. В процессе изучения рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно производят серийные снимки, используя по мере необходимости дозированную компрессию. Горизонтальное положение на животе и левую косую проек­ цию применяют также для изучения функции кардии. В этом положении отчетливее выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также эластичность стенок. Преимущество горизон­ тальною положения на животе заключается в возможности чаще выявлять смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода как при обычном по­ ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­ фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценность ис­ следования в этом положении особенно возрастает при использо­ вании видеозаписи. Важное значение имеет определение функции привратника: прохождение первой порции контрастной массы через канал при­ вратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­ мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Н. И. Бондарь, Ю. II. Соколов и С. Г. Говзман, Ю. Н. Соколов и В. Б. Антонович, P. Porcher и др. доказали, что наибольшее количество информации при исследовании верхнего отдела желуд­ ка получают при использовании левого бокового положения. Од­ нако исследование в этой проекции затруднено в связи с тем, что на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени. Чтобы избежать этого, ранее исследование в боковой про­ екции, как правило, проводили в сочетании с двойным контрасти­ рованием. В настоящее время благодаря использованию рентгенотелевидения часто удается и в боковой проекции в обычных усло­ виях различать мелкие детали. Необходимость в применении двой126

ного контрастирования возникает не всегда, главным образом при раковом поражении этого отдела ддя уточнения границ его рас­ пространения по внутренней поверхности желудка. Этого же мне­ ния придерживается Н. Carlson (1983), считая, что даже при раке верхнего отдела часто в двойном контрастировании нет необ­ ходимости. Д в о й н о е к о н т р а с т и р о в а н и е для исследования внут­ ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют по мере необходимости; предпочтительнее дозированное введение газа в желудок через зонд, при невозможности ввести зонд используют аэрон (2—3 таб­ летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. При этом необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче­ том конституции. Об эластичности малой кривизны можно судить и по ее укорочению при исследовании в горизонтальном положе­ нии па спине. В вертикальном положении в боковой проекции изучают ретрогастральное пространство, обязательно учитывая конституцию обследуемого. Состоянию эвакуации из желудка уделяют основное внимание в процессе всего исследования. При поступлении первой порции бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку производят ее це­ ленаправленное исследование: наличие содержимого, рельеф сли­ зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис­ следования желудка изучают верхние петли тощей кишки. Таким образом современное рентгенологическое исследование желудка в условиях рентгенотелевидения с использованием ви­ деомагнитной записи и крупнокадровой флюорографии должно включать исследование рельефа и пневморельефа, фазы полутуго­ го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой­ ное контрастирование. В процессе исследования необходимо про­ изводить прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневмо­ рельефа и выявленных изменений.

Глава V РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Рентгенологическая картина нормального желудка человека имеет свои особенности. В основе ее лежат функциональная анатомия и отчасти физиологические процессы, происходящие в желудке человека. Номенклатура частей желудка. Названия отделов желудка в анатомии [Синельников Р. Д., 1979; Михайлов С. С, 1980] и рентгеноанатомии в связи с изложенным выше не во всем совпадают, что необходимо учитывать, пользуясь литературой смежных спе­ циальностей (рис. 55). В дополнение к анатомической номенкла­ туре в рентгенологии выделяют верхнюю, среднюю и ниж­ нюю трети тела, синус — нижний участок тела клиновидной фор­ мы, вершина которого находится в области угловой вырезки, препилорический отдел — дистальный отрезок пилорической части шириной 3—5 см, заканчивающийся сфинктером привратника. Изменяются термины: пилорическую (привратниковую) часть на­ зывают «антральный отдел», угловую вырезку—«угол желудка». Общепризнанным является объединение кардиального отдела сво­ да, субкардиального отдела и прилегающих к ним передней и задней стенок, малой и большой кривизны в единое понятие — «верхний (проксимальный) отдел» желудка [Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н, Антонович В. В., 1961; Петерсон Б. Е., 1972; Лисицын К. М., 1978, и др.]. Появляется поня­ тие — желудочный пузырь. Нередко при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании брюшной полости желудок виден без искус­ ственного контрастирования. Этому способствует постоянное при­ сутствие в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре, количество которого изменяется в широких пределах нормы. В вертикальном положении обследуемого воздух образует желудочный пузырь, а в горизонтальном — перемещается, соглас­ но физическим законам, в наиболее высоко расположенную часть желудка. Так в горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­ дел, в результате чего они становятся видимыми. В некоторых случаях видна стенка желудка, чаще в поперечном сечении [Розенштраух Л. С, 1951]. Необходимым условием для этого явля­ ется значительный перегиб верхних отделов желудка кзади, на­ пример у гиперстеника. В этих случаях в прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­ зования округлой или неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха. 128

Рис. 55. Схема желудка. а — деление желудка и на­ звания его частей, приня­ тые в анатомии; 1 — кардиальная часть, 2 — дно, 3 — тело, 4 — привратниковая пещера, 5 — канал приврат­ ника, 6 — привратниковая (пилорическая) часть, 7 — угловая вырезка, 8 — при­ вратник; б — деление же­ лудка и названия его час­ тей, принятые в рентгено­ логии: к — кардия, 1 — кардиальный отдел; 1а — супракардиальный, 16—субкардиальный, 2 — свод, 3 — тело. За, 36, Зв — верхняя, средняя и нижняя трети тела, 4 — синус, 5 — антральный отдел, 5а — препилорический отдел, 6 — угол, II — привратник.

Форма и положение желудка, контрастированного бариевой взвесью. Рентгенологическое изображение формы желудка при приеме бариевой взвеси в количестве, достаточном для его пол­ ного расправления, зависит от конституции, пола, тонуса, поло­ жения тела обследуемого и др. Желудок в прямой проекции в вертикальном положении больного, как известно, описывают в двух вариантах: в форме крючка и рога. Это обусловлено разли­ чиями проекционной тени в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер­ тикальная (желудок в виде крючка), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога) (рис. 56). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели­ чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции. При переходе обследуемого из вертикального положения в гори-

Рис. 56. Форма и полож е н и е желудка в зави­ симости от конституции (схема). I — прямая проекция. I I — левая боковая проекция: а — астеник; б — нормостеник; в — гиперстеник.

зонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­ дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая — передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­ визне, часто скрывается за тенью желудка. Так, в вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­ туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­ тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­ зонтальной продольная ось тела желудка. Таким образом, форму и положение желудка всегда оценивают в единстве, в тесной свя­ зи с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования, которое обеспечивает объемное восприятие желудка. Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь — от конституции, тонуса, количества содер­ жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2—4 см выше гребня подвздошной кости. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ ди — наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки. Верхняя точка же­ лудочного пузыря проецируется на 0,5—2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его следует не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­ нимает также кардиальный отдел, фиксированный у места соеди­ нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 —1,5 см левее от него [Власов П. В., 1974; Коваль Г. Ю., 1975]. К отно­ сительно фиксированным участкам относится привратник, распо­ лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L I — L I I . Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную киш­ ку и занимает постоянное положение в основном за счет нее. Продольная ось выходных отделов желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­ правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно, и тем больше, чем больше переднезадний размер брюшной полости. Это отклонение антрального отдела и привратника кза­ ди, а часто одновременно и кверху, что наблюдается при пони­ женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой про130

екции. При этом желудок имеет вид цилиндрической тени, пе­ редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке. Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или даже проекционно на него наслаивается. Из-за задней стенки тела желудка выступают направленные кзади и кверху антральный отдел же­ лудка, привратник и луковица двенадцатиперстной кишки. Ви­ димость (обнаженность) выходных отделов желудка в боковой проекции различна и тем лучше, чем больше переднезадний раз­ мер брюшной полости и выше диафрагма, например у гиперстеника. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени. При рентгенологическом исследовании следует обращать внима­ ние также на ширину ретрогастрального пространства, которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­ зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка. Однако следует учитывать, что такой по­ казатель нормы правомерен только для нормостеника и астеника. У гиперстеника в связи с изложенным выше судить об увеличе­ нии этого пространства нельзя. В положении на спине в выход­ ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­ той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­ статочно велик. При этом условии между контуром запрокинутой части желудка и частью желудка, содержащей газ, проекционно образуются углы. Это служит косвенным показателем эластично­ сти задней стенки субкардиального отдела и тела желудка (рис. 57). В положении обследуемого на животе желудок также смеща­ ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­ щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­ жении является антральный отдел (рис. 58). Рельеф слизистой оболочки. При небольшом количестве ба­ риевой взвеси в желудке, покрывающей его внутреннюю поверх­ ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­ нюю брюшную стенку под контролем просвечивания) становятся видимыми все неровности поверхности слизистой оболочки — в нормальных условиях главным образом складки. Это происхо­ дит за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­ складочных промежутках. Рисунок складок соответствует нор­ мальной анатомии слизистой оболочки желудка. Рентгенологиче131

Рис. 57. Обзорная рент­ генограмма контрастнрованного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на спине. Объяснение в тексте.

Рис. 58. Обзорная рент­ генограмма контрастированного желудка, вы­ полненная в горизон­ тальном положении об­ следуемого на животе. Объяснение в тексте.

ское отображение складок слизистой оболочки желудка живого человека все же имеет особенности. В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­ гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­ личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка. В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление зависит от фазы моторики, т. е. может меняться [Шлтгфер И. Г., 1935; Лазовский Ю. М., 1947; Соколов Ю. II., Власов П. В., 1968]. Наряду с относительным постоянством анатомического рисун­ ка складок рельеф слизистой оболочки желудка характеризуется также изменчивостью и вариабельностью, которые зависят от ря­ да постоянно действующих факторов: 1) пола — у женщин склад­ ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; 2) конституции — у гиперстеников в противоположность астеникам наблюдаются более толстые и извитые складки, к этому присоединяются особенности их суммационного рисунка в области верхнего отдела, конститу­ ционально обусловленные более выраженным перегибом желудка кзади; 3) тонуса мышц желудка — при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; 4) перистальтики желудка — происходит синхронная перестройка рисунка рельефа слизистой оболочки, главным образом в выход­ ных отделах желудка, где на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; 5) кро­ венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки — расширение сосудов мо­ жет привести к значительному утолщению слизистой оболочки, расширению складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки — к увеличению их высоты; 6) степени растяжения желудка со­ держимым — по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление, некоторое истончение, более продольная ориентация и даже сглаживание складок. Перечисленные факто­ ры тесно связаны друг с другом и взаимно обусловлены. Таким образом, оценивать рентгенологическую картину рельефа складок желудка необходимо индивидуально, учитывая конкретные усло­ вия исследования желудка конкретного обследуемого. Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет собой контрастный «слепок» его полости, контуры желудка всег­ да находятся в теснейшей зависимости от рельефа складок внут­ ренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­ чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как согласно функции выводного канала, в этой части желудка складки сли­ зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­ правлении. Однако не следует забывать, что в антральном отделе 133

направление складок зависит от преобладающего в данный мо­ мент тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки отображаются в виде соответствующей неровности как на малой, так и на большой кривизне этого отдела. Особенно неровным, зубчатым выглядит контур большой кривизны тела и синуса за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. Вследствие значительного растя­ жения желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­ зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­ пуклым. Кроме рисунка складок, можно определить более мелкие неров­ ности поверхности слизистой оболочки — желудочные поля. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез [Лазовский Ю. М., 1947]. В отличие от рельефа складок рентгенологическое изображение желудочных полей называют тонким рельефом [Frik W., 1958]. В норме эти образования не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­ генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга тончайшими полосками барие­ вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки. На кон­ туре желудка соответственно величине дефектов на рельефе мож­ но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­ кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­ чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­ рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется [Тихо­ нов Б. К., Пручанский В. С, 1970; Пручанский В. С, 1972; Соко­ лов Ю. Н. и др., 1973]. Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество и отчасти качество желудочной секреции, а также мо­ торную функцию желудка, которая включает тонус, перистальти­ ку и деятельность привратника. Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ ми контрастными средами. Однако в процессе многолетних рент­ генологических исследований с использованием в некоторых слу­ чаях пищевых добавок к контрастным средам выработаны вполне надежные критерии нормы, позволяющие объективно оценивать названные функции желудка. 134

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна, следовательно, при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Однако, учитывая сложнорефлекторную фазу желудочной секреции, и у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­ наружить небольшое количество жидкости, определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси. Тонус желудка. Тонусом называют постоянное состояние неко­ торого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Благода­ ря тонусу пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­ нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­ дит растягивание его стенок. В ответ на это сокращаются мышечные волокна и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями [Pfeiffer J., 1966]. Эту способность желудка называют п е р и с т о л о й , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­ полнения. При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­ риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­ дел) части примерно одинакового диаметра. При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­ лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­ сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, всегда и намного превышает диаметр вертикальной части. При повышенном тонусе газовый пузырь имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­ тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­ роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов. Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ ся, что отражает общий закон периодической деятельности орга­ низма. На тонус влияют эмоции, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­ зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­ менениях, и др. Перистальтика желудка. Перистальтика — это движущаяся сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Пе135

ристальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго води­ теля ритма в препилорической части). Однако сама волна стано­ вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела. Рентгенологическими характеристиками пери­ стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность. Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­ нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику — с уко­ роченным ритмом и вялую — с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 — 2 волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­ никновения до выходного отдела желудка — от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть поверхностной, сужи­ вающей просвет желудка на 1 / 4 , средней глубины — сужение на 1 /2, глубокой, когда происходит сужение на 3/4, и сегментирую­ щей, при которой возникает циркулярный перехват просвета, де­ лящий желудок на сегменты. В нормальном желудке может на­ блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­ вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­ мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ ние на более высоком уровне [Власов П. В., 1972; Коваль Г. Ю., 1975]. Уровень появления перистальтики зависит также от по­ ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении — на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода [Розенштраух Л. С, 1951]. Наиболее ярким отражением связи тонуса и перистальтики являются периодические колебания активности моторики желуд­ ка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­ па колебаний тонуса — минутный и перистальтический [Вла­ сов П. В., 1972, 1974]. Перистальтический тип имеет особое зна­ чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­ щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­ дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается. Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­ страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант — пе­ ристальтическая волна, не доходя 3—5 см до привратника, оста136

Рис. 59. Прицельные рентгенограммы препилорического отдела желудка (фазы моторики): а — псевдодивертикул; б, в — формирование канала; г — препилорическая ампула.

навливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­ мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псев­ додивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки (рис. 59). Содержи­ мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно. Многие считают причиной этих ти­ пов сокращения существование двойного сфинктера препилори­ ческого отдела, основой которого является особая мышечная структура по аналогии с желудком животных [Torgersen J., 1954; Ket J., 1954; Lenz H. et al., 1967]. По данным J. Torgersen, в пре­ пилорической отделе имеются две мышечные петли. Правая — дистальная петля разделяет желудок и луковицу, левая прокси­ мальная — охватывает желудок циркулярно на некотором рас­ стоянии оральнее привратникового отверстия. Свободные концы обеих петель переплетаются на малой кривизне в мышечное, узлообразное уплотнение — «torus» (рис. 60). Сокращение обеих петель и мышечного узла одновременно с сокращением продоль­ ных мышечных пучков лежит в основе описанной выше моторики препилорического отдела желудка. Эвакуация. Эвакуация из желудка его содержимого—функ­ ция препилорической части. У человека открытие привратника и 137

Рис. 60. Схема строения мышц препилорического отдела по Торгерсену. Объяснение в тексте.

эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса (П. В. Власов). Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и нищи разные. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины ба­ риевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 21/2 раза дольше. Неко­ торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10—12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела об­ следуемого: в положе­ нии на спине оно резко замедляется. Контраст­ ная масса, скопившаяся в верхнем отделе, мо­ жет задерживаться в нем на много часов. При необходимости ус­ корить процесс опорож­ нения обследуемого укладывают на правый Рис. 61. Прицельная рент­ генограмма желудочно-дуоденального перехода. Акси­ альное изображение при­ вратника, имитирующее яз­ ву па рельефе с конвергепцией складок.

бок. используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого распо­ ложения и переполнения антрального отдела контрастным веще­ ством. Привратник при этом открывается чаще и пропускает бо­ лее крупные порции бариевой взвеси. В рентгенологическом изображении в боковой проекции при­ вратник представляет собой узкий канал длиной до 1 см, через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки, являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу­ ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки — заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа­ ния луковицы. Ширина привратника различна и зависит от тону­ са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со­ впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного ве­ щества и колеблется в пределах от 0,5 — до 1,5 см. В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо­ лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле­ нию содержимого из луковицы в желудок. Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто подвергается проекционным искажениям. Известно, что чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю­ дается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион­ ное совмещение препилорического отдела, привратника и основа­ ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра­ жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 — 2 контрастных пятен вследствие задержки ба­ риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы (рис. 61). Сходящиеся в привратнике склад­ ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд­ чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат­ ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию скла­ док к язве — феномен пилорических раструбов [Соколов Ю. Н., 1975].

Г л а в а VI РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕ ВАНИЙ ЖЕЛУДКА АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Аномалии развития желудка у взрослых встречаются редко. Врожденный пилоростеноз и гипертрофия привратника. Этио­ логия и патогенез врожденного пилоростеноза окончательно не изучены. Наиболее распространена точка зрения, согласно кото­ рой это заболевание врожденное и возникает в конце 1-го — нача­ ле 2-го месяца эмбрионального развития. Мышечная гипертрофия является первичной и врожденной. Клинические симптомы стено­ за обнаруживают лишь в том случае, если к нему присоединяет­ ся спазм, для возникновения которого гипертрофия мышц явля­ ется благоприятным моментом [Скворцов М. А., 1923]. Данная аномалия развития обычно проявляется сразу после рождения ре­ бенка; рентгенологическая семиотика ее подробно описана [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974]. У взрослых гипертрофия привратника, как правило, вторич­ ная, приобретенная, развивается при язвенной болезни вследствие длительного спазма и гиперсекреции. Клиническая картина вто­ ричной гипертрофии привратника — это проявления основного за­ болевания (язвенная болезнь). При рентгенологическом исследовании выявляют сужение и удлинение привратника, нередко его асимметричное расположе­ ние. Обычно отмечается глубокая перистальтика по стенкам же­ лудка, направленная на проведение содержимого через пилорический канал в двенадцатиперстную кишку (рис. 62). Эктазия же­ лудка развивается только при выраженной и длительно существующей гипертрофии привратника. При отсутствии асим­ метрии привратника и язвы необходимо провести дифференци­ альную диагностику с антральным гастритом и раком этого от­ дела. Препилорическая атрезия и стеноз (диафрагма) антрального отдела. Это очень редкая аномалия, проявляющаяся мембранозной, шнуровидной и сегментарной атрезией слизистой оболочки, в результате чего суживается выходной отдел желудка или пол­ ностью закрывается выход из него. Этот порок развития обычно выявляют в первые дни жизни ребенка, хотя в литературе име­ ются указания на наличие мембраны в области привратника у взрослых людей. Dorsch и соавт. (1975) (цит. по В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1981) указали, что первое сообщение о наличии диафрагмы в области привратника у взрослых относится к 1953 г. В последующие годы приводят отдельные наблюдения этой ано­ малии у взрослых [Фирсов Е. Ф. и др., 1985, и др.], при этом 140

Рис. 62. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Вторичная ги­ пертрофия приврат­ ника при язвенной болезни. Асимметрич­ ное расположение уд­ линенного и суженого пилорического кана­ ла.

подчеркивается, что при наличии диафрагмы выходного отдела желудка обычно отсутствует длительный желудочный анамнез. При рентгенологическом исследовании определяется деформация выходного отдела желудка, степень выраженности которой зави­ сит от размеров отверстия в диафрагме. Деформация может быть симметричной или асимметричной, при этом эластичность стенок сохранена. Врожденное удвоение привратника. Это крайне редко встре­ чающаяся аномалия, которую выявляют только при рентгеноло­ гическом исследовании. Редко встречается также приобретенное удвоение привратника при рубцевании язв. Удвоение желудка. Это также редко встречающаяся аномалия развития, обусловливающая тяжелые осложнения. Проявляется в детском возрасте. Удвоение желудка у взрослых встречается очень редко и распознается только при квалифицированном рентгеноло­ гическом исследовании. Дивертикулы желудка. До 1967 г. в зарубежной литературе было опубликовано 500 наблюдений дивертикулов желудка [Knoch H., 1967], в отечественной литературе к настоящему вре­ мени приведено немногим более 150 сообщений [Пономарев А. А., Захаров И. Н., 1982]. При рентгенологическом исследовании ди­ вертикулы желудка диагностируют у 0,2—0,6% обследуемых, при гастроскопии — у 3 % , во время операций на желудке — у 0,9/о, на вскрытии — в 0,2—1% случаев [Gremmel H., Burngart H., 141

1959]. А. Г. Земляной (1981), выполнив 38 940 рентгенологиче­ ских исследований, обнаружил дивертикулы у 0,07% обсле­ дуемых. Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка, однако их излюбленной локализацией является задняя стенка кардиального и субкардиального отделов, где обнаруживают 75% дивертикулов; в пилорическом отделе обнаруживают 15%, в дру­ гих отделах—10% дивертикулов [Clemens M., 1977]. Частая ло­ кализация дивертикулов в кардиальном и субкардиальном отделах связана со слабостью его мышечного слоя из-за отсутствия в нем продольных мышц. Здесь же в стенку желудка входят наиболее крупные сосуды. Имеет значение также наличие дистопированных тканей (поджелудочной железы) в стенке желудка. Важную роль играют нейротрофическне факторы, повышение внутрижелудочного давления и др. По классификации, предложенной Меуо (цит. по А. А. Пономареву, И. Н. Захарову, 1982), дивертикулы делят на истинные и ложные, врожденные и приобретенные. Последние бывают пульсионпыми и тракционными. По клиническому течению дивертикулы могут быть осложнен­ ными и неосложненными. В большинстве случаев клиническая картина дивертикулов характеризуется проявлениями обусловлен­ ных ими осложнений. При хроническом воспалении дивертикулов боли чаще возникают после еды и локализуются за грудиной, в эпигастралыюй области, левой верхней половине живота, иррадиируют в лопатку и плечо, за грудину. Боли могут быть след­ ствием язвы в дивертикуле, спазма, воспаления [Риц И. А., Пищпн Э. М., 1972; Bigg R., Ludd E., 1963, и др.]. Дивертикулы пилорического отдела клинически проявляются симптоматикой язвенной болезни. При остром воспалении возни­ кают резкие боли, температура тела повышается до 38 °С, иногда возникает картина перитонита. В дивертикуле может образовать­ ся изъязвление с пенетрацией в поджелудочную железу [Кушнаревич Р. Л., Алиев В. М., 1972; Sichel D, Wolff R., 1963, и др.]. Наиболее частым осложнением является желудочное кровотече­ ние [Земляной А. Г., 1970; Wieser С, 1957, и др.]. Основным методом диагностики дивертикулов желудка явля­ ется рентгенологический. Характерными рентгенологическими симптомами дивертикула в отличие от язвы являются узкая шей­ ка, соединяющая полость дивертикула с желудком, наличие скла­ док слизистой оболочки в шейке, сохраненная эластичность сте­ нок, преимущественная локализация на задней стенке кардиаль­ ного и субкардиального отделов (рис. 63). Форма дивертикула меняется в зависимости от величины наполнения его бариевой взвесью и изменения положения обследуемого. В полости дивер­ тикула остатки контрастного вещества могут задерживаться в те­ чение нескольких часов, а иногда и суток. Развившийся в дивер­ тикуле воспалительный процесс обусловливает трехслойность. Ди­ вертикулы желудка следует отличать от послеоперационных деформаций (рис. 64). 142

Рис. 63. Прицельная рентгенограмма верх­ него отдела и тела желудка. Дивертикул с узкой шейкой.

Рис. 64. Обзорная рентгенограмма куль­ ти желудка после ре­ зекции. Карман, об­ разовавшийся после операции.

Ряс. 65. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка — хористома (эндоскопическое подтверждение). Дефект наполнения с ровными и четкими контурами.

В пилороантральном отделе в основном развиваются ложные дивертикулы как следствие зарубцевавшихся язв. Эти дивертику­ лы имеют широкое основание, округлою форму, не перистальтируют, нередко у входа в дивертикул определяются рубцовые из­ менения стенки желудка. К порокам эмбрионального развития относится добавочная поджелудочная железа в стенке желудка — хористома. Типичным рентгенологическим симптомом при этом является дефект напол­ нения округлой или овальной формы с четкими и ровными кон­ турами и депо бариевой взвеси в центре (заполнение выводного протока) (рис. 65). Если оно отсутствует, то дефект наполнения при хористоме практически невозможно отличить от полипа. К аномалиям развития размеров и положения желудка отно­ сятся изолированная декстрогастрия и микрогастрия. Изолиро­ ванная декстрогастрия и врожденная микрогастрия — очень ред­ кие явления. В желудке при микрогастрии не дифференцируются его отделы; он располагается вертикально, а пищевод может 144

быть широким и коротким. Эта аномалия обычно сочетается с другими пороками развития, несовместимыми с жизнью ребенка. Дыхательная (респираторная) киста желудка — редко встречающееся врожденное нарушение развития. Киста обычно развивается в своде желудка и представляет собой полость, на­ полненную густой слизью, размеры ее могут достигать 10 см и более. Рентгенологически определяется как резко очерченная подслизистая опухоль свода желудка. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ По данным Ю. М. Фишзоп-Рысса (1974), хроническим гастритом болеет около 40% населения земного шара. М. Siurala и соавт. (1969) обнаружили у 53% жителей одного из районов Южной Финляндии гастрит фундальной части желудка, в том числе у 28% из них — атрофический. По мнению Stein (1974), гастрит имеется почти у половины населения земного шара. Среди за­ болеваний органов пищеварения он составляет около 35%, а сре­ ди заболеваний желудка — 60—85% [Гребенев А. Л., 1981]. В изучение хронического гастрита большой вклад внесли со­ ветские ученые — Ю. М. Лазовский (1947), П. И. Лепорский (1951), О. Л. Гордон (1959), С. М. Рысс (1961-1965), Ф. И. Ко­ маров и соавт. (1977), А. С. Белоусов (1978), В. П. Салупере (1978), А. С. Логинов и соавт. (1981) и др. Несмотря на активное изучение проблемы хронического гаст­ рита, единого мнения о сущности процесса до настоящего време­ ни не существует. Наиболее широко обсуждаются две точки зре­ ния. Одни авторы [Разенков И. П., 1948; Лазовский Ю. М., Вайль С. С, 1941; Аруин Л. И, Шаров В. Г., 1973; Салупе­ ре В. П., 1978; Gastrup H, 1977; Hansen О. et a l , 1977, и др.] считают, что заболевание, именуемое хроническим гастритом, представляет собой не воспаление слизистой оболочки желудка, а ее «структурную перестройку». По их мнению, сначала разви­ вается расстройство функции желудка в результате патогенных экстра- и интрарецепторных влияний, а затем структурная пе­ рестройка его слизистой оболочки и атрофия желудочных желез. Большинство же клиницистов [Рысс С. М., 1966; Кома­ ров Ф. П., 1976; Гребенев А. Л., 1981, и др.] придерживаются точки зрения, согласно которой хронический гастрит — это вос­ палительное поражение слизистой оболочки желудка, а ее струк­ турная перестройка — явление вторичное, возникающее в резуль­ тате хронического воспаления. Они рассматривают хронический гастрит, являющийся прежде всего клиническим понятием, как истинный воспалительный процесс, сопровождающийся экссудативно-инфильтративными изменениями с альтеративным компо­ нентом. При гастрите воспалительная инфильтрация захватывает всю слизистую оболочку, а также более глубокие слои стенки Желудка. Наблюдающийся при этом стойкий отек слизистой обо145

лочки и подслизистого слоя является одной из основных причин внешних изменений рельефа при гастрите, обнаруживаемых во время рентгенологического и эндоскопического исследований [Кишковский А. Н., 1984]. Г. Г. Автандилов и соавт. (1982), понимая под термином «хро­ нический гастрит» длительно протекающее воспалительное забо­ левание желудка, считают, что хронический гастрит не во всех случаях может быть морфологически документирован только вос­ палительными изменениями. В связи с этим авторы, основываясь на результатах обычного гистологического и дополнительного мор­ фологического (морфометрия гастробиоптатов) исследований, предлагают рабочую морфологическую классификацию: 1) хро­ ническая гастропатия: атрофическая, гиперпластическая; 2) хро­ нический гастрит: атрофический, нормопластический, гиперплас­ тический; 3) обострение хронических гастритов. Спорным является также вопрос о существовании гипертрофи­ ческого гастрита. Одни авторы [Комаров Ф. И., 1977; Гребенев А. Л., 1981; Schindler R., 1922-1966; Bajtai A. et al., 1972; Valencia-Раграгсеп J., Celli В., 1973, и др.] подтверждают нали­ чие гипертрофического гастрита. С. М. Рысс (1968) писал, что «нужно согласиться с теми авторами [Stempien S. et al., 1964], которые гистологическим исследованием толщи слизистой оболоч­ ки in toto на послеоперационных резецированных желудках опре­ деляли гипертрофический гастрит». Однако в работе С. М. Рысса (1965) отмечается, что гипертрофический гастрит гистологически не был подтвержден, а в монографии С. М. Рысса и Ц. Г. Масевича (1975) об этой форме не упоминается. Согласно данным П. И. Коржухова и соавт. (1970), эндоскопическая картина ги­ пертрофического гастрита не находит подтверждения при гисто­ логическом исследовании. Морфологически хронический гастрит представляет собой воспалительный процесс со склонностью к атрофическим изменениям [Канищев П. А., Пругло Ю. В., 1975], а некоторая гипертрофия слизистой оболочки — это не самостоя­ тельное явление, а выражение начальной компенсаторной реак­ ции с ее стороны [Тагнев Т. и др., 1964]. Хронический гастрит начинается как поверхностный и, пройдя ряд промежуточных стадий, заканчивается атрофией слизистой оболочки различной степени [Масевич В. Г., 1960; Рысс С. М., 1965, и др.]. Известно, что хронический гастрит с годами не ис­ чезает, а медленно прогрессирует [Лазовский Ю. М., Рысс С. М., 1968; Konjetzny G., 1928; Siurala М. et al., 1970, и др.]. Следует заметить, что гериатры также внесли свой вклад в учение о хроническом гастрите [Аладашвили В. А., и др., 1965; Вукач В. К., 1965, и др.]. По данным Б. Л. Смолянского и М. А. Лаперье (1965), у пожилых лиц, у которых не отмечались признаки заболеваний органов пищеварительного тракта, при гастробиопсни выявлена атрофия слизистой оболочки желудка. До мнению авторов, это связано с возрастными изменениями кле­ ток слизистой оболочки желудка, приводящими к уменьшению 146

количества желудочных желез и развитию атрофии. По материалам П. Ф. Крышеня и Ю. В. Пругло (1977), частота атрофичеких форм гастрита с возрастом увеличивается у лиц обоего пола, причем атрофические процессы всегда сочетаются с признаками воспаления. Хронический гастрит в большинстве случаев имеет диффуз­ ный характер (пангастрит), однако выраженность патологических процессов в слизистой оболочке желудка неодинакова в разных его отделах. Вначале заболевание ограничивается антральньш от­ делом, а в дальнейшем распространяется на тело желудка [Ло­ банова Е. А., п др., 1980]. Частота поражения фундального и антрального отделов желудка при хроническом гастрите неоди­ накова [Stadelman О., Elster К., 1970; Ottenjann R. et al., 1972, и др.]. По данным В. П. Салупере (1978), хронический гастрит, развивающийся вначале в антральном отделе желудка, в началь­ ной фазе ограничивается этой областью, а затем распространяется на тело. По данным В. И. Медведева и соавт. (1983), в 60% случаев выявляется хронический диффузный гастрит тела и выходного отдела желудка. Диффузность антрального гастрита наблюдается в 90,5% случаев, фундального — в 77,5%. Хронический фундальный гастрит чаще встречается в дистальной части малой кривиз­ ны, слизистой оболочки желудка, несколько реже — в ее прокси­ мальной части и дистальной части большой кривизны. Предложено много классификаций хронического гастрита. В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация хронических гастритов, предложенная С. М. Рыссом (1966). I. По этиологическому признаку. 1. Экзогенные гастриты: а) при длительных нарушениях режима питания — качественного и количественного состава пищи, а также ритма питания; б) при злоупотреблении алкоголем и никотином; в) при действии термических, химических, механических и других агентов; г) при воздействии профессиональных вредностей — систематическое употребление мяса, густо приправленного пряностями (консерв­ ная промышленность), заглатывание щелочных ларов и жирных кислот (мыловаренные, маргариновые и свечные заводы), хлопко­ вой, угольной, металлической пыли, работы в горячих цехах и др. 2. Эндогенные гастриты: а) нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, под­ желудочной железы); б) гастрит, связанный с поражением вегетативной нервной системы и эндокринных органов (гипофиз — надпочечник, щитовидная же­ леза) ; в) гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ); г) гипоксемическии гастрит (при хронической недостаточности кро­ вообращения, пневмосклерозе, эмфиземе легких, легочном сердце); д) аллергический гастрит (при аллергических заболеваниях). II. По морфологическому признаку. 147

1. Поверхностный гастрит 2. Гастрит с поражением желез без атрофии. 3. Атрофический гастрит: а) умеренный, б) выраженный, в) с явлениями перестройки эпите­ лия; г) атрофически-гиперпластический гастрит; д) прочие ред­ кие формы атрофического гастрита (с явлениями жировой деге­ нерации, без поражения подслизистого слоя, с образованием кист). 4. Гипертрофический гастрит. 5. Антральный гастрит. 6. Эрозивный гастрит. III. По функциональному признаку. 1. Гастрит с нормальной секреторной функцией. 2. Гастрит с умеренно выраженной секреторной недостаточностью. 3. Гастрит с резко выраяженной секреторной недостаточностью. IV. По клиническому течению. 1. Компенсированный гастрит (или фаза ремиссии): отсутствие клини­ ческих симптомов, нормальная секреторная функция пли умеренно выраженная секреторная недостаточность. 2. Декомпенсированный гастрит (или фаза обострения): наличие отчет­ ливых стойких, клинических симптомов (с тенденцией к прогрессировапию), трудно поддающихся терапии, резко выраженная секре­ торная недостаточность. V. Специальные формы хронических гастритов. 1. Ригидный гастрит. 2. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). 3. Полипозный гастрит. VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям. 1. При анемии Аддисона — Бирмера. 2. При язве желудка. 3. При раке. Различают гастриты как первичное заболевание и возникаю­ щие постепенно на фоне других болезней органов пищеварения (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.), однако неред­ ко трудно решить, какое из них является первичным [Гребенев А. Л., 1981]. Причины развития хронического гастрита разнообразны. Он может быть следствием неэффективного лечения острого гастрита различной этиологии. Многие авторы подчеркивают значение нерегулярного питания с употреблением большого количества ост­ рой пищи, алкогольных напитков, очень горячей пищи и др. Не­ маловажное значение в развитии хронического гастрита имеет длительный прием лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, салицилаты, преднизолон, некоторые антибиотики и др..). Патогенез хронического гастрита также многообразен. При развитии хронического гастрита из острого выявляется нараста­ ние воспалительных изменений слизистой оболочки с последую­ щей атрофией желудочных желез. В последние годы опубликова­ но много работ [Киреева О. В. и др., 1974; Салупере В. П., 1978; Seraifini H. ot al., 1975; Varis К. et al., 1978, и др.],. в которых раскрывается роль аутоиммунных процессов в патогенезе хрони­ ческого гастрита. Широко обсуждается вопрос о значении дуоденогастрального рефлюкса (влияние на слизистую оболочку же­ лудка желчи и панкреатических ферментов) — рефлюкс-гастрит. 148

Большое значение придают повреждению слизистого барьера же­ лудка. Клиническая картина неспецифична, обычно характеризуется сочетанием болевого синдрома с симптомокомплексом желудочном и кишечной диспепсии. Жалобы больных гастритом обусловлены в основном сопутствующими заболеваниями, дискинетическими расстройствами, в первую очередь поражением гастродуоденальной системы и декомпенсацией секреторно-ферментных наруше­ ний [Логинов А. С. и др., 1981]. Рентгенодиагностике хронического гастрита посвящено боль­ шое количество работ. Неоценимый вклад в разработку данной проблемы внесли И. Г. Шлифер (1935), А. Д. Рыбинский (1939), В А. Фанарджян (1951), Ю. Н. Соколов (1947). Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968), И. Л. Тагер (1952), С. А. Рейнберг (1957), И. А. Шехтер (1956), В. С. Пручанский (1970), R. Gutmann (1938), R. Golden и соавт. (1948), J. Bucher (1961) и др. В настоящее время широкое распространение получила груп­ пировка хронических гастритов, основанная на клинико-рентгенологической и морфологической характеристике [Соколов Ю. Н., Власов П. В.]. 1. Хронический распространенный, или универсальный, гастрит. 2. Хронический гастрит антральпого отдела. 3. Ригидный антралытый гастрит. 4. Хронический эрозивный гастрит. 5. Хронический полипозный гастрит. 6. Гастрит, сопутствующий язвенной болезни. Эта группировка видоизменена и дополнена А. Н. Кигаковским (1983): I. Острый гастрит: а) катаральный, или поверхностный; б) эрозивный (коррозивный); в) флегмонозный, или гнойный, в том числе эмфизематозный. II. Хронический гастрит: 1. Распространенный, или диффузный (пангастрит): а) катаральный или поверхностный; б) эрозивный; в) полипоподобный (бородавчатый). 2. Ограниченный или антральный гастрит: а) катаральный, или поверхностный; б) эрозивный; в) полипоподобный; г) ригидный (склерозирующий). III. Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни. В классификации R. Marshak и соавт. (1983), основанной на рентгенологических данных в сопоставлении с результатами при­ менения других диагностических методов, выделены следующие формы гастрита. 1. Острый (эрозивный) гастрит. 2. Хронический гастрит: хронический поверхностный гастрит; атрофический гастрит; гастрит в результате атрофии. 3. Гранулематозный гастрит. 149

4. Эозинофильный гастрит. 5. Гипертрофический (гиперпластический) гастрит: болезнь (локальная или диффузная), синдром Золлингера— Эллисона.

Менетрие

Острый гастрит редко является предметом рентгенологическо­ го исследования. При этом в желудке много жидкости и слизи, бариевая взвесь тонет в содержимом; складки слизистой оболочки в начале исследования видны плохо или совсем не определяются. Тонус желудка снижен, отмечается начальный спазм привратни­ ка, перистальтика вялая. Частыми симптомами острого гастрита являются недостаточность функции физиологической кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс. После кратковременного, а иног­ да и более длительного спазма начинается эвакуация содержимо­ го из желудка в двенадцатиперстную кишку, при этом бариевая взвесь уносит с собой часть слизи, после чего становятся види­ мыми складки слизистой оболочки. Они бывают неизмененными или немного расширенными. Объяснить расширение складок оте­ ком не всегда возможно, поскольку в большинстве случаев неиз­ вестно состояние складок слизистой оболочки до заболевания. С началом эвакуации повышается тонус желудка и активизиру­ ется его перистальтика. Эвакуация из желудка при остром гастри­ те часто прерывается дуоденогастральным рефлюксом. В просвете двенадцатиперстной кишки также имеется жидкость и слизь, от­ мечаются дискинетические расстройства. Хронический распространенный гастрит Как самостоятельное заболевание хронический распространенный гастрит встречается сравнительно редко. Несколько чаще он раз­ вивается в сочетании с другими заболеваниями, нередко являясь вначале фоном для их развития, а затем сопровождая эти забо­ левания. Рентгенодиагностика заболевания основывается на выражен­ ности функциональных и морфологических симптомов. При хро­ ническом распространенном гастрите в желудке всегда имеется жидкость и слизь: в период обострения — в большом количестве, в период ремиссии — в меньшем. В процессе исследования при обострении заболевания количество содержимого в желудке уве­ личивается. В начале исследования тонус желудка снижен, пе­ ристальтика поверхностная. По мере наполнения желудка барие­ вой взвесью повышается тонус желудка и активизируется перистальтика. Складки слизистой оболочки желудка могут быть нормального калибра, продольными. Разновидностью рельефа слизистой обо­ лочки могут быть широкие, высокие складки, ход которых нару­ шен. Такие складки создают картину зубчатости по задней стен­ ке верхнего отдела и большой кривизне. Нередко встречаются сглаженные складки слизистой оболочки. При любой форме хро­ нического гастрита в патологический процесс постоянно вовлека­ ется антральный отдел желудка, широкие поперечные и косые 150

складки слизистой оболочки которого, выходя на контур большой кривизны, также создают картину зубчатости. В каждом кон­ кретном случае оценку характера складок необходимо проводить индивидуально. Результаты широкого применения гастробиопсии с последующим гистологическим исследованием свидетельствуют о том, что хронический гастрит может наблюдаться при нормаль­ ном рельефе слизистой оболочки и отсутствовать при выраженных их изменениях [Канищев П. А., 1961; Гуйвик В. Д., 1971; Wood S., 1949; Henning N., 1959, и др.]. В связи с этим при оценке внеш­ него вида складок слизистой оболочки необходимо учитывать то­ нус и перистальтику желудка, пол и возраст обследуемого, и са­ мое главное конституциональные особенности строения рельефа и многообразие анатомических вариантов физиологической пере­ стройки слизистой оболочки. Важное значение придают выявле­ нию ригидности складок слизистой оболочки, отсутствию измен­ чивости их в процессе исследования, во время прохождения пе­ ристальтической волны, стабильности выявленных изменений [Штерн Б. М., 1959; Шехтер И. А., 1962; Соколов Ю. Н., Вла­ сов П. В., 1968]. На основании данных Ю. М. Лазовского, N. Henning и соавт. (1956) и др. об увеличении и деформации желудочных полей как характерном признаке хронического гастрита W. Frik (1958) разработал методику рентгенологического исследования « т о н к о ­ го р е л ь е ф а » . Эта методика получила дальнейшее развитие в работах К. Б. Тихонова и В. С. Пручанского (1970), В. С. Пручанского (1972), Ю. Н. Соколова и соавт. (1973), И. X. Рабкина и Г. В. Ратобыльского (1974), М. М. Сальмана и А. А. Шнайде­ ра (1978), В. С. Пручанского и В. И. Новикова (1981). W. Frik предложил различать четыре типа желудочных полей. Ю. Н. Со­ колов и соавт., пользовавшиеся классификацией W. Frik, выдели­ ли следующие типы: I т и п — о ч е н ь мелкие ареолы диаметром 0,5—1,5 мм, на рентгенограммах видны плохо и часто не диф­ ференцируются, при морфологическом исследовании наряду с нормальным строением слизистой оболочки наблюдаются различ­ ные стадии хронического гастрита; II тип — круглые или оваль­ ные желудочные поля диаметром 1,5—3 мм, морфологически со­ ответствуют хроническому, чаще поверхностному, гастриту; I I I тип — желудочные поля, имеющие большую высоту и глубо­ кие борозды («зернистый тип»), морфологически соответствуют атрофическому гастриту; IV тип — поля диаметром более 3 мм неправильной формы и разной величины, с возможным перехо­ дом к веррукозным и полипозным образованиям, морфологически всегда соответствуют картине глубокого атрофического гастрита с перестройкой и атрофией желез. Возможны также переходные формы. К. Б. Тихонов и В. С. Пручанский различают три основных типа микрорельефа: нежный равномерный рисунок с ареолами, имеющими в поперечнике 1 — 3 мм; равномерный зернистый рису­ нок, обусловленный большой высотой ареол, поперечник которых 151

равен 3—5 мм; грубый неравномерный рисунок с ареолами раз­ ной формы и величины при максимальном поперечнике их более 5 мм. По данным авторов, поверхностный гастрит может наблю­ даться и при равномерном нежном микрорельефе, при зернистом же часто выявляется глубокий гастрит. М. М. Сальман и А. А. Шнейдер на основании патоморфологической классифика­ ции, разработанной И. Д. Юдковской (1957), различают три типа «тонкого рельефа»: четко гранулярный однородный, четко грану­ лярный неоднородный, нечетко гранулярный. Однако все авторы единодушны в том, что отсутствие изменений «тонкого рельефа» при рентгенологическом исследовании не исключает наличия хро­ нического гастрита. В диагностике хронического гастрита мы придаем важное зна­ чение наличию дуоденогастралыюго рефлюкса. У всех больных с дуоденогастральным рефлюксом и у большинства из них с изме­ ненными или малоизмененными складками слизистой оболочки желудка, выявленными при рентгенологическом исследовании, при морфологическом исследовании определялась типичная кар­ тина хронического гастрита (от поверхностного до атрофического). Часто выявляли также недостаточность физиологической кардии, которая проявлялась рефлюксом содержимого желудка в просвет пищевода, рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Антральный гастрит При этой самой частой локализации хронического гастрита, как и при распространенном хроническом гастрите, в период обостре­ ния в желудке много жидкости и слизи. Первые порции бариевой взвеси оседают в синусе и вдоль большой кривизны антрального отдела желудка. В одних случаях тонус желудка вначале пони­ жен и повышается только в процессе исследования, в друтих — антральный отдел находится в состоянии спастического сокраще­ ния, сужен и укорочен (рис. 66, 67). Все возможные варианты перестройки рельефа слизистой оболочки, наблюдающиеся при хроническом распространенном гастрите, при хроническом антральном гастрите более выражены. Частым симптомом при антральном гастрите является равномерная зубчатость по большой кривизне — симптом пилы (рис. 68). Одной из разновидностей антрального гастрита является так называемый гранулярный гаст­ рит, характеризующийся своеобразным «сосочковым» рельефом (рис. 69) внутренней поверхности желудка. При хроническом гастрите слизистая оболочка в пилородуоденальной зоне имеет разный вид: в одних случаях отечные складки, проходя через привратниковый канал, создают у основания луковицы мелкую фестончатость, в других — возникает истинный пролапс, наблю­ дается релапс или же отмечается гипертрофия привратника. Все описанные изменения при антральном гастрите находят объяснение при морфологическом исследовании. По данным 152

Рис. 66. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. В желудке много жидкости. Антральный отдел су­ жен и укорочен.

Рис. 67. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. Контуры по большой кривизне за­ зубренные, складки слизистой оболочки широкие, поперечно расположенные.

Рис. 68. Прицельная рентгенограмма вы­ ходного отдела же­ лудка. Симптом пилы при антральном гаст­ рите.

Рис. 69. Прицельные рентгенограммы препилорического от­ дела желудка. Гра­ нулярный гастрит.

P. H. Кайгородцевой и В. Ф. Рудых (1981), первоначально раз­ вивается постепенно увеличивающаяся гипертрофия собственно мышечной оболочки, что рентгенологически проявляется кратко­ временными или длительными спазмами антрального отдела. Углубляющийся воспалительный процесс обусловливает усилен­ ное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки же­ лудка и сопровождается атрофией мышечной ткани и нервных образований, что проявляется нарушениями моторной функции и деформациями антралыюго отдела желудка. Ригидный аптральный гастрит Термин «ригидный аптральный гастрит» предложен Рыжихом А. Н. и Соколовым Ю. Н. (1947); в литературе встречается несколько названий данного заболевания: «склерозирующий гаст­ рит», «linitis plastica», «опухолевидный гастрит» и др. Патоморфологические изменения, лежащие в основе процесса, описаны во многих работах и определяются нарастающей мы­ шечной гипертрофией стенок антрального отдела, а также избы­ точным разрастанием соединительной ткани в строме слизистой оболочки, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка, что в рентгеновском отображении обусловливает стойкие дефор­ мации этого отдела и глубокие нарушения моторной функции желудка [Рыжих А. Н., Соколов Ю. Н., 1947]. Из-за развившейся вследствие склероза ригидности стенок снижается способность рельефа слизистой оболочки антрального отдела к моделирова­ нию, в результате чего рисунок становится стабильным, неизмен­ ным, напоминает картину ракового поражения [Р. Н. Кайгородцева, В. Ф. Рудых]. Рентгенологическая картина ригидного антрального гастрита описана R. Golden (1937), J. Rennic (1946), А. Н. Рыжихом и Ю. Н. Соколовым (1947), Л. Р. Новофастовской (1953), И. Л. Тагером и Л. Р. Новофастовской (1953), отмечаются три основных симптома: деформация антрального отдела, изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики. Степень выра­ женности этих симптомов зависит от выраженности патоморфологических изменений, лежащих в основе заболевания. Деформация при ригидном гастрите характеризуется сужением и укорочением антрального отдела, в начальной стадии она в большей или мень­ шей степени изменяется в процессе рентгенологического исследо­ вания. По мере прогрессирования патологического процесса де­ формация становится стабильной. Деформации обычно имеют ко­ ническую форму; вид суженной трубки или цилиндра, при этом часто определяется удлинение привратника. Выраженная стойкая Деформация антралыюго отдела при ригидном гастрите очень на­ поминает таковую при раке, однако доброкачественная деформа­ ция, как правило, сопровождается укорочением антрального от­ дела, деформация при раке — его удлинением. 155

Рис. 70. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка. Ригид­ ный гастрит.

Рис. 71. Париетограмма желудка того же больного. Толщина стенок укоро­ ченного антрального отдела обычная. Имеет значение также характер контуров антрального отдела. В начальной стадии ригидного гастрита они равномерно зазуб­ рены по большой кривизне, при раковой деформации зубчатость неправильная, приближается к изломанности контуров и наблю­ дается по малой и большой кривизне антрального отдела. Выра156

женность перистальтики при ригидном гастрите также зависит от стадии его развития. Проходящая перистальтическая волна в ран­ ней стадии заболевания способствует изменению деформации антрального отдела (рис. 70, 71). По мере угасания перистальти­ ческой волны в поздней стадии развития ригидного гастрита она теряет дифференциально-диагностическое значение при определе­ нии доброкачественных и злокачественных деформаций. При ригидном гастрите встречаются все описанные выше ва­ рианты рельефа слизистой оболочки, однако складки слизистой при этом более ригидны, а в поздней стадии стойкая деформация антрального отдела препятствует изучению складок [Соко­ лов Ю. П., Антонович В. Б., 1962]. В связи с этим состояние рельефа слизистой оболочки имеет меньшее значение в диффе­ ренциальной диагностике ригидного гастрита и рака антрального отдела. При дифференциальной диагностике деформаций широко применяют стимуляцию перистальтики с помощью фармакологи­ ческих средств, которая эффективна в ранней стадии ригидного гастрита. Эрозивный гастрит Данное состояние привлекает пристальное внимание клиницистов, так как встречается достаточно часто, и при гастроскопии обна­ руживается в 3—22% случаев [Яковлев Т. П., 1962; Кулаков В. П., 1962; Васильев Ю. В., Водолагин В. Д., 1975]. Патоморфологически — это экссудативно-инфильтративный воспалительный про­ цесс слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка с преоб­ ладанием альтеративного компонента и формированием поверх­ ностных дефектов слизистой оболочки, диаметр которых обычно не превышает 0,5—1 см и которые локализуются преимуществен­ но в антральном отделе желудка. Современная диагностика забо­ левания основывается на учете и сопоставлении данных анамне­ за, клинических проявлений, результатов рентгенологического и гастроскопического исследований, а также лабораторных данных. Возможность клинического распознавания эрозивного гастрита ограничена, что связано с малой выраженностью или неспецифичностыо симптомов заболевания. Особое место среди мероприятий, направленных на раннюю и достоверную диагностику эрозивного гастрита, занимает фиброгастроскопия и рентгенологическое ис­ следование. По мнению большинства авторов, основным методом диагностики заболевания до настоящего времени остается фибро­ гастроскопия. Ю. И. Фишзон-Рысс (1974) указывал: «Если при гастроскопии эрозии составляют обыденную находку, то рентге­ нологически на практике они обнаруживаются скорее в порядке исключения». Данное мнение справедливо только в тех случаях, когда имеются мелкие, от точечных до 2-миллиметровых, гемор­ рагические (петехиальные) эрозии, которые чаще располагаются в верхнем отделе желудка на визуально и гистологически неиз­ мененной слизистой оболочке либо сопровождаются небольшой ее 157

гиперемией. Такие эрозии рентгенологически не распознаются. Затруднено также выявление «плоских» простых эрозий [Васи­ ленко В. X. и др., 1975; Е. Palmer, 1954; Kawai К. et al., 1970], которые не сопровождаются отеком слизистой оболочки. Предметом рентгенологического распознавания и изучения яв­ ляются «полные» эрозии (по классификации тех же авторов), отличающиеся от геморрагических морфологическими и клиниче­ скими проявлениями. Сказанные эрозии могут быть первичными при гастритах и носить вторичный характер, сопровождая раз­ личные заболевания панкреатодуоденальной зоны, особенно в пе­ риод обострения основного заболевания, и осложнять течение ря­ да других заболеваний органов и систем. Подобные эрозии могут существовать длительно и обусловливать определенную клиниче­ скую картину. Эндоскопически при полных эрозиях обнаруживают возвышения слизистой оболочки, которые, как правило, не отли­ чаются по цвету от окружающей поверхности и на вершине ко­ торых видны эрозии. Форма их может быть различной: округлой, овальной или в виде щели; дно эрозий, как правило, покрыто налетом темно-красного, желтоватого или сероватого цвета. С. М. Рысс (1966), V. Gruplischev (1968), N. Nicolov (1968) относят эрозивный гастрит к тем немногим формам гастрита, ко­ торые достоверно диагностируются при рентгенологическом иссле­ довании. Рентгеносемиотика эрозивных гастритов представлена в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и П. В. Власова (1968), Т. И. Смирновой и И. И. Лабецкого (1984), J. Biicher (1961). Рентгенологические симптомы эрозивного гастрита раз­ личны в зависимости от степени выраженности эрозивного про­ цесса, а при обнаружении минимальных его проявлений в виде одиночных эрозий рентгеносемиотика зависит от локализации эрозии. Наиболее типичным, чаще встречающимся является рас­ пространенный процесс с множественными эрозиями (рис. 72). При этом преимущественно в антральном отделе желудка на фо­ не утолщенных складок слизистой оболочки или, значительно ре­ же, на фоне сглаженного рельефа слизистой определяются мно­ жественные дефекты, чаще нечетко очерченные, величина кото­ рых колеблется от 0,5 до 1—1,5 см. В центре многих дефектов одновременно можно отметить малоинтенсивные, нестойкие депо контрастной взвеси, являющиеся отображением поверхностных изъязвлений, которое не всегда удается получить. Выявление эрозий зависит не только от консистенции и однородности ба­ риевой взвеси, степени компрессии, наличия слизи, но также от степени выраженности отека, стадии развития эрозии. Кроме ука­ занных морфологических изменений, как правило, обнаруживают также другие признаки гастрита и гастродуоденита. При наличии множественных эрозий в случае отчетливого вы­ явления всех компонентов заболевания наблюдается характерная рентгенологическая картина выраженного эрозивного гастрита. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с полипозным гастритом. При 158

Рис. 72. Фрагмент рентгенограммы желудка. В антральном отделе на фоне сглаженных складок слизистой оболочки видны множественные дефекты наполнения округлой формы, в центре многих мелкие депо контрастной взвеси. этом следует иметь в виду, что при последнем изменения необра­ тимы, обусловлены истинной гиперплазией слизистой оболочки с формированием малодифференцированных бородавчатых выростов, поэтому обнаруженные изменения стойкие, сохраняются в про­ цессе одного исследования и не исчезают при динамических на­ блюдениях в отличие от изменений при эрозивном гастрите. Кро­ ме того, трудно предположить возможность одновременного изъ­ язвления множества полипов. Значительно реже встречаются локальные эрозивные пораже­ ния, рентгенологические проявления которых зависят от их ло­ кализации. Одиночная эрозия, располагающаяся на передней или задней стенке желудка, обнаруживается в виде округлого дефек­ та, величина которого может быть различной, но обычно не пре­ вышает 1 см, в центре дефекта определяется малоинтенсивное контрастное пятно. При наличии других признаков антрального гастрита или указаний в анамнезе па наличие заболеваний панкреатодуоденальной зоны можно предположить воспалительный характер одиночного образования. Вместе с тем и при отсутствии выраженных функциональных изменений, анамнестических дан­ ных, указывающих на наличие перенесенных в прошлом желу­ дочно-кишечных заболеваний, а также при значительном отеке, когда очертания одиночного дефекта достаточно четкие, а эро­ зивная поверхность не видна, воспалительную эрозию нельзя от159

Рис. 73. Фрагменты рентгенограмм желудка. а —в препилорическом отделе желудка, ближе к большой кривизне, на фоне утол­ щенной складки слизистой оболочки виден полиповидный дефект, в центре которого депо контрастной взвеси неправильной формы — эрозия; б — на малой кривизне не­ большое депо бариевой взвеси линейной формы, слизистая оболочка вокруг утол­ щена, отечна — эрозия.

личить от полипа. Эндоскопия с гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии, или рентгенологическое ди­ намическое наблюдение позволяет уточнить диагноз и дифферен­ цировать обнаруженное локальное эрозивное поражение слизистой от полипа либо хористомы. Наиболее сложна диагностика одиночной эрозии, располагаю­ щейся на контуре желудка, основным рентгенологическим прояв­ лением которой является центральный или краевой дефект с небольшой помаркой бариевой взвеси (рис. 73). При диагностике 160

Рис. 74. Фрагменты рентгенограмм желудка. а — в препилорическом отделе эрозивные изменения в виде небольших полиповидных выбуханий по ходу утолщенных складок. В центре отдельных выбуханий мел­ кие депо бариевой взвеси; б — после лечения рельеф слизистой оболочки препилорического отдела без особенностей, эрозивных изменений не обнаружено.

подобных краевых эрозий необходимо учитывать фон, на котором выявляются подобные изменения, а также нестойкость обнару­ женной рентгенологической картины, изменения величины и фор­ мы краевого дефекта, непостоянство депо контрастной взвеси; в ряде случаев удается отметить плавный переход так называемо­ го краевого дефекта в утолщенную складку слизистой оболочки. Эластичность стенок желудка при этом сохранена. Несмотря на наличие перечисленных признаков, позволяющих провести диф­ ференциальную диагностику с малым раком, во всех случаях при подобном расположении одиночных эрозий показана фиброгастроскопия. Динамические рентгенологические и гастроскопические наблю­ дения в течение длительного времени [Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1979] позволили установить различное течение и ис161

Рис. 75. То же наблюдение. Фрагмент рентгенограммы желудка. Через год обнаружены значительно более выраженные эрозивные изменения.

ходы эрозивных гастритов, зависящие от своевременной диагно­ стики и лечения заболевания, характера (первичное, самостоя­ тельное заболевание либо вторичное сопутствующее), степени выраженности и распространенности эрозивных изменений. За­ болевание может закончиться выздоровлением, но может также протекать длительно, хронически, с периодическими обострения­ ми. В отдельных случаях развиваются язвы в зоне эрозий или постэрозивные изменения в виде очаговых гиперплазии. Как пра­ вило, выздоровление с полной регрессией эрозий, восстановлением слизистой оболочки, нормализацией рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки желудка наступало при проведении своевременной терапии и в основном в случаях первичных эро­ зивных гастритов. При распространенных поражениях слизистой оболочки с мно­ жественными эрозиями, особенно при их вторичном характере (в анамнезе — калькулезный или реже бескаменный холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др.), отмечалось длительное, хроническое течение заболевания с периодическими обострениями, в момент возникновения кото­ рых при рентгенологическом исследовании вновь обнаруживались эрозивные изменения (рис. 74, 75). Во всех случаях хронических рецидивирующих эрозивных поражений важное значение имеют неоднократные рентгенологические и гастроскопические исследо­ вания, так как эрозии и эрозивные гастриты могут сопровождать 162

Рис. 76. Фрагменты рентгенограмм желудка. а — в антральном отделе выявлены множественные эрозии с небольшим локальным отеком слизистой оболочки вокруг каждой; б — через 25 мес в зоне эрозивных из­ менений обнаружены язвенная ниша и выраженные воспалительные изменения сли­ зистой оболочки вокруг.

язвенную болезнь и рак, маскируя их, или служат фоном для развития указанных заболеваний (рис. 76). В отдельных случаях в зоне бывших эрозий в течение длительного времени остаются локальные утолщения слизистой обо­ лочки, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании в виде некоторого локального расширения складки слизистой либо в виде выбухания, не отличимого от полипа. При гастроскопии в таких случаях макроскопическая картина аналогична рентгено­ логической, т. е. имеются локальные полипоподобные выбухания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой оболочки, 163

Указанные остаточные постэрозивные изменения обусловлены развитием очаговой гиперплазии слизистой оболочки, что окон­ чательно устанавливают при гистологическом исследовании мате­ риала, полученного при биопсии. Полипозный (полипоподобный, бородавчатый) гастрит Этот вид гастрита чаще развивается в антральном отделе и пред­ ставляет собой одну из поздних стадий хронического гастрита — стадию атрофии [Лазовский Ю. М., Тенчов Г. и соавт., 1962, и др.]. Рентгенологическая картина заболевания включает все характерные функциональные симптомы хронического гастрита: на­ личие в желудке жидкости, слизи, изменения тонуса ж перисталь­ тики, а также морфологические признаки, проявляющиеся разно­ образной перестройкой рельефа слизистой оболочки. На фоне измененных или нормального калибра складок слизистой оболоч­ ки, а также в бороздах беспорядочно располагаются мелкие, не­ правильной формы, нечетко очерченные дефекты на рельефе. Эти изменения всегда локализуются в антральном отделе, а нередко распространяются и на другие отделы желудка (рис. 77). Поли-

Рис. 77. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Полипозный гастрит и полип же­ лудка.

позный гастрит следует дифференцировать от полипоза желудка, при котором отсутствуют функциональные изменения и не видны складки слизистой оболочки. Хронический гастрит и язвенная болезнь Многими специалистами [Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933; Рыбинский А. Д., 1938; Штерн Б. М., 1938; Зедгенидзе Г. А., 1944; Фанарджян В. А., 1951; Попов С. Н., 1954; Соколов Ю. Н., Шнигер II. У., 1958; Меликова М. Ю. и др., 1972; Антонович В. Б., 1984; Геллер Л. И. и др., 1984; Konjetzny G., 1928; Albrecht H., 1931; Berg H., 1931; Dragstedt L., 1956; Du Plessis D., 1965; Ge­ orge J., 1968; Stadelman 0., Elster K., 1971, и др.] доказано, что хронический гастрит часто сочетается с язвенной болезнью. На протяжении многих лет существуют две точки зрения: одни ав­ торы рассматривают хронический гастрит как предъязвенное со­ стояние, другие считают его вторичным, сопутствующим язвенной болезни. К настоящему времени накоплен обширный материал, подтверждающий правильность первого предположения [Дорофе­ ев Г. П., Успенский В. М., 1976; Успенский В. М., 1982; Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978; Lawson H., 1966; Demling L., 1970; Gear M., 1971, и др.]. При сочетании с язвенной болезнью хронический гастрит про­ является во всех указанных выше формах. При предъязвенном состоянии при парапилорической локализации язвы гастрит всег­ да сочетается с дуоденитом. Течение хронического гастрита при сочетании с язвенной болезнью описано ниже. БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ Болезнь Менетрие имеет множество названий: «избыточная сли­ зистая оболочка желудка», «диффузный аденоматоз» и др. Забо­ левание встречается редко. П. В. Власов (1963) описал 112 случаев болезни Менетрие, из которых только в 25 было получено гистологическое подтверж­ дение. A. Sapkas и P. Davaris (1970), выполнившие 6400 резек­ ций желудка по поводу различных заболеваний, выявили только один случай болезни Менетрие. Редкое развитие заболевания под­ тверждают результаты разработки архивного материала клиники пропедевтики I ММИ им. И. М. Сеченова за 10 лет, согласно которой соотношение больных с болезнью Менетрие к общему числу находившихся на лечении составило 1 : 1178, к больным с заболеваниями желудка — 1 : 342, гастритом — 1 :150, гипертрофи­ ческим гастритом — 1 : 10 [Гребенев А. Л., 1981]. Этиология и патогенез заболевания окончательно не изучены; существует много гипотез, в частности предполагалась связь бо­ лезни Менетрие с хронической интоксикацией [P. Menetrier], хро­ ническим воспалением [Engelsing В., 1971], функциональной мор165

фологической перестройкой [Власов П. В., 1963], аномалией раз­ вития слизистой оболочки желудка [Шуляковская Н. Г., 1951; Соколов Ю. Н., 1963 и др.]. Клиническая картина заболевания неспецифична, частыми симптомами являются боли в подложеч­ ной области, уменьшение массы тела, рвота, желудочные крово­ течения, диарея. Различают универсальную и локализованную формы избыточ­ ной слизистой оболочки [Соколов Ю. Н. и др., 1961]. Макроско­ пически выявляются очень массивные высокие складки с гребня­ ми, далеко выступающими в проснет желудка. Большинство ис­ следователей утверждают, что избыточная слизистая оболочка обрывается на границе синуса и антрального отдела желудка. Однако, по данным W. Olmsted и соавт. (1976), у больных в процесс был вовлечен и антральный отдел. Патоморфологические исследования показали, что гиперпластические изменения при этом встречаются реже, чем гипертрофические. В то же время результаты микрометрических исследований, проведенных при ги­ гантски гипертрофическом гастрите, не подтверждают положения о наличии истинной гипертрофии при болезни Менетрие [Си­ гал М. 3., Абдуллиы А. С, 1980]. А. Л. Гребенев отмечает пре­ обладание диффузной формы гигантски гипертрофического гаст­ рита и отсутствие поражения слизистой оболочки антрального от­ дела при этом заболевании. При гистологическом исследовании материала, полученного с помощью прицельной и аспирационной биопсии, выявлена разнородная картина от нормальной до харак­ терной для разных форм гастрита. Картина, специфичная для болезни Менетрие, была обнаружена только при изучении гисто­ грамм, полученных методом операционной биопсии. Рентгенологическая картина локальной и распространенной избыточной слизистой оболочки подробно описана в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и соавт. (1961), Е. П. Его­ рова и И. П. Лихачева (1963) и др. Локальная избыточная сли­ зистая оболочка наиболее часто определяется по большой кри­ визне синуса и нижней трети тела желудка. Высокие гигантские складки или большое их количество обусловливают картину мно­ жественных дефектов на рельефе или дефектов наполнения с неровными бугристыми очертаниями при тугом заполнении же­ лудка; бариевая взвесь задерживается между складками в бороз­ дах в виде пятен, линейных полос, имитируя картину изъязвле­ ния. Эта картина нестабильна, она меняется под действием про­ ходящей перистальтической волны, пальпации, при изменении положения тела обследуемого, раздувании желудка воздухом и др. В месте перекреста складок нередко возникают полипоподобные дефекты. Процесс обычно четко ограничен областью синуса, в то же время малая кривизна и антральный отдел не изменены. По контуру большой кривизны определяется более или менее выра­ женная зубчатость (рис. 78). При распространенном варианте болезни Менетрие перестройка складок слизистой оболочки рас­ пространяется на тело желудка, большую кривизну и синус же166

лудка. Дифференциальную диагностику следует проводить с ати­ пичным рельефом слизистой оболочки при раке,_ хроническим гастритом, полипозом. Необходимо отметить, что существуют пе­ реходные формы хронического гастрита и болезни Менетрие, при которых разграничить эти заболевания не всегда удается. Особого рассмотрения заслуживает избыточная слизистая оболочка верхнего отдела желудка, дифференциальная диагности­ ка которой вследствие атипичной локализации вызывает большие трудности, увеличивающиеся в связи с малодоступностью этого отдела желудка для обычных методов рентгенологического иссле­ дования [Антонович В. Б., Мушина Л. Н., 1966]. За счет избы­ точно развитых массивных складок слизистой оболочки в области свода, кардиального и субкардиального отделов, вдающихся в просвет желудка, происходит неравномерное утолщение его стен­ ки. Соответственно этим морфологическим изменениям при рент­ генологическом исследовании выявляются уменьшение и дефор­ мация желудочного пузыря, дополнительные тени на его фоне, увеличение расстояния между сводом желудка и куполом диа­ фрагмы, медиальной стенкой желудка и позвоночником. Просвет верхней трети тела желудка в начале исследования может пред­ ставляться суженным (рис. 79, 80). Описанные симптомы наибо­ лее часто обусловливаются раковой опухолью, реже — изменения­ ми при гемобластозах, а также варикозно-расширенными венами желудка. В последнем случае дифференциальная диагностика ос­ новывается па отсутствии клинических признаков портальной гипертензии и наличии, как правило, варикозно-расширенных вен в нижнем отделе пищевода. В случаях отсутствия портальной гипертензии, особенно при изолированных варикозно-расширен­ ных венах в верхнем отделе желудка, дифференциальная диагно­ стика значительно усложняется и может быть проведена лишь с помощью специальных методов (ангиография, азигография), пред­ назначенных для выявления коллатерального кровообращения. Изменения в желудке при гемобластозах встречаются, как правило, в сочетании с изменениями в других органах и систе­ мах. При изолированном поражении желудка, например при лим­ фогранулематозе, лимфосаркоме и др., могут возникнуть непре­ одолимые трудности в дифференциальной диагностике. В этих случаях диагноз устанавливают на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных, а иногда только после биоп­ сии. Ранее в одной из наших работ [Антонович В. В., РысинЛ. М., 1963], посвященных рентгенологическому исследованию и диффе­ ренциальной диагностике при наличии дополнительных теней на фоне желудочного пузыря, подчеркивалась роль таких методов, как двойное контрастирование, париетография и др. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между избыточной слизистой оболочкой и раком верхнего отдела желудка. Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование и применение специальных методов Позволяют вы­ явить ряд особенностей рентгенологической картины избыточной 167

Рис. 78. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Избыточная слизистая оболочка вдоль большой кри­ визны. Форма и раз­ меры дефектов на­ полнения меняются в процессе исследова­ ния.

Рис. 79. Прицельная рентгенограмма верх­ него отдела желудка в прямой проекции. В медиальном отде­ ле желудочного пу­ зыря дополнительная тень с неровными очертаниями.

Рис. 80. То же наблюдение. Париетограмма. Равномерное утолщение стенок па большом протяжении. слизистой оболочки, позволяющих в большинстве случаев поста­ вить правильный диагноз. У больных с избыточной слизистой верхнего отдела при исследовании в боковой проекции отмечает­ ся довольно постоянная и типичная картина: утолщенные складки слизистой оболочки создают тень, состоящую как бы из несколь­ ких продольно расположенных образований с зубчатыми конту­ рами. Характерны правильное расположение этих зубцов, равно­ мерное их чередование с втяжениями. Утолщение стенки на париетограммах имеет равномерный характер и определяется на значительном протяжении. Как при локализации избыточной слизистой в других отделах Желудка [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968], так и при развитии ее в верхнем отделе, по данным, полученным нами совместно с Л. Н. Мушиной, выявляется изменчивость картины рельефа сли­ зистой оболочки в разных фазах исследования и сохраненная 169

эластичность стенок. По мнению Е. М. Кагана, наиболее харак­ терным симптомом избыточной слизистой оболочки является пе­ ремещение патологического образования вдоль стенок кардиального отдела и свода желудка в сочетании с изменением его фор­ мы и величины, а иногда (при сильном растяжении газового пузыря) и с полным исчезновением обнаруженной «опухоли» как в процессе одного исследования, так и при многократных повтор­ ных исследованиях. Анализ наших наблюдений показывает, что избыточность сли­ зистой оболочки верхнего отдела желудка морфологически может проявляться в различных вариантах. В большинстве случаев, по-видимому, преобладает утолщение складок без увеличения их количества. Однако избыточность может выражаться также в преимущественно количественном увеличении незначительно утолщенных складок или складок обычной толщины. Наблюдает­ ся также увеличение количества значительно утолщенных скла­ док, свисающих к просвет желудка и полностью заполняющих его. По-видимому, при этом варианте избыточной слизистой обо­ лочки и возникают наибольшие трудности в дифференциальной диагностике. Следует еще раз подчеркнуть, что в дифференциальной диа­ гностике рака и избыточно развитой слизистой оболочки верх­ него отдела желудка большое значение имеет правильная мето­ дика рентгенологического исследования с использованием боль­ ших серий прицельных снимков в условиях двойного контрасти­ рования и рентгенотелевидения. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Более 150 лет прошло с момента первого описания J. Cruveilhier (1829) простой хронической язвы желудка, которую во Франции и в настоящее время называют «болезнью Крювелье». Однако история учения о язвенной болезни уходит в далекое прошлое, к XVI—XVIII столетиям [Donatus М., 1586; цит. Левин Г. Л., 1070, и др.]. В 1816 г. русский ученый Федор Уден описал кли­ ническую картину язвенной болезни (цит. Левин Г. Л.), которую он называл «желудочная чахотка». Несмотря на значительные достижения отечественной и зару­ бежной медицины в изучении язвенной болезни, повсеместно уве­ личивается частота этого заболевания. Статистические данные свидетельствуют о том, что эта тенденция отмечается в различ­ ных возрастных группах и распространенность язвенной болезни увеличивается в основном за счет увеличения частоты язвы две­ надцатиперстной кишки [Артемьев Е. Н., Власова В. Э., 1973, и др.]. По данным американских авторов, язвенной болезнью страдает 7—10% населения планеты, из них 8—10% мужчин. В нашей стране заболеваемость язвенной болезнью составляет от 3—7 до 18 больных на 1000 взрослого населения [Успенский В. М., 1982]. Около 1 млн. больных, страдающих язвенной болезнью, 170

состоят на учете в лечебно-профилактических учреждениях [Ло­ гинов А. С, 1979]. Обострение язвенной болезни после стационар­ ного лечения наступает у 80% больных, из них у половины на протяжении первого года [В. М. Успенский]. Язвенная болезнь — клинико-анатомическое понятие [Василен­ ко В. X., 1970]. Это хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые в большей или меньшей степени омываются активным желудочным соком. В свете современных представлений [Белоусов А. С, Ракитская Л. Г., 1979] язвенная болезнь является общим хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе которого лежат слож­ ные этиологические и патогенетические механизмы образования язв в гастродуоденальной зоне. Язвенную болезнь неслучайно называют социальным заболе­ ванием [Радбиль О. С, 1969], потому что ее развитие обусловле­ но разнообразными факторами, тесно связанными с деятельностью человека, его особенностями как биологического вида, напряже­ нием нервной и гормональной систем, а также ввиду значитель­ ной распространенности заболевания и длительной временной нетрудоспособности больных, вызванной его рецидивом или обост­ рением. Рассматривая язвенную болезнь как общее заболевание орга­ низма, многие авторы [Лещинский Л. А., 1977; Белоусов А. С. и др., 1979, и др.] считают, что язвы, локализующиеся в двенад­ цатиперстной кишке и пилороаитральном отделе желудка (паранилорические язвы), и язвы тела и кардиального отдела желудка (медиогастральные язвы) — это различные клинико-патогенетические формы одного заболевания. В последние годы из единой нозологической формы — язвен­ ной болезни — выделяют все большее число так называемых симп­ томатических язв, особенно желудочных [Василенко В. X., 1970; Жук Е. А., 1970; Цодиков Г. В., 1974; Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978; Stremple J. et al., 1970; Duggan J., 1976, и др.]. Общепризнанно, что в конечном счете образование язвы является результатом взаимодействия факторов агрессии и защиты — слишком сильных факторов агрессии или слишком слабых факто­ ров защиты. Именно с этой позиции следует анализировать раз­ личные факторы этиологии и патогенеза язвенной болезни, а так­ же возможности ее лечения [Радбиль О. С, 1980]. При изучении важнейших этиологических факторов язвенной болезни в последнее время все больше внимания обращают на наследственную отягощенность, для оценки реального значения которой привлекают генеалогический, популяционный и биохи­ мический анализы [Пелещук А. П. и др., 1973; Рабинович П. Д. и др., 1975, 1976, 1977; Домрачева Н. И., 1978]. Возникновение заболевания преимущественно у мужчин, более частое развитие язвенной болезни у лиц с отягощенной наследственностью и Другие факторы дают основание считать вероятной полигенную

природу наследственной предрасположенности к язвенной болез­ ни [Фролькис А. В., Сомова Э. П., 1974; Логинов А. С. и др., 1977; Альтшуллер Б. А., Меликова М. Ю. 1980]. Обнаруженное [Шелыгина Н. М. и др., 1982] увеличение частоты язвенной бо­ лезни среди мужчин, а также более тяжелое течение заболевания у них свидетельствует о том, что пол является не только серь­ езным модификатором пепетраптности язвенной болезни, но и существенно влияет на ее фенотипические проявления [Буглак Н. П. 1981]., Наследственная предрасположенность обуслов­ ливает развитие язвенной болезни в более молодом возрасте и более тяжелое ее течение [Рысс С. М., 1966; Лурия Р. А., 1941; Циммерман Я. С, Зекцер М. А., 1968, и др.]. Согласно общей концепции патогенеза язвенной болезни, реа­ лизация нейроэндокринных влияний на желудок и двенадцати­ перстную кишку осуществляется через гипоталамус, гормоны ги­ пофиза, вегетативную нервную систему, выполняющую эрготропную и трофотропную функции. При язвенной болезни нарушена прежде всего адаптационная функция симпатической нервной системы, являющейся главной составной частью эрготропного от­ дела вегетативной нервной системы, роль которой в патогенезе и саногепезе язвенной болезни до последнего времени недооцени­ вали [Циммерман Я. С. и др., 1978, 1979, 1982]. За последние 10—15 лет достигнуты значительные успехи в изучении местных механизмов патогенеза, которые оказались во многом различными при язвах дуоденальной и желудочной ло­ кализации. Фактором агрессии называют пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. Однако ульцерогенная ситуа­ ция возникает лишь в случае снижения активности факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ ки ГДорофеев Г. И. и др., 1981]. Факторами защиты желудка и двенадцатиперстной кишки, как известно, являются прочный слизистый барьер и регенераторная способность слизистой оболочки вследствие активного метаболиз­ ма, устойчивой нервной трофики и достаточной васкуляризации. Разрушение и прорыв слизистого барьера возможны в результате чрезмерного увеличения желудочной секреции с высокой ацидопептической активностью. Нарушается нервная фаза желудочной секреции, происходит избыточное высвобождение гастрина, содер­ жание которого в слизистой оболочке увеличивается в 2 раза [Blair Z., 1961]. Желудочная гиперсекреция и гиперацидность могут развиваться в результате нарушения дуоденального тор­ мозного механизма. Снижение активности интестинальных гормо­ нов (секретин, холецистокинин, панкреозимин и др.) способству­ ет развитию желудочной гиперсекреции. Разрушение и прорыв слизистого барьера могут произойти под действием желчных кислот и лизолецитина, забрасываемых в же­ лудок из двенадцатиперстной кишки при недостаточности функ­ ции привратника. Я. Д. Витебский (1974), R. Black и соавт. (1971) и др. придают также значение дуоденогастральному реф172

люксу, развитию которого способствуют хроническое нарушение дуоденальной проходимости, рефлекторно возникающая дуоде­ нальная гипертензия. При гиперпарасимпатикотонии тонус же­ лудка повышен, перистальтика усилена, эвакуация ускорена [Ме­ ликова М. Ю. и др., 1972; George J., 1968]. Все эти изменения моторики желудка приводят к избыточному и беспорядочному выбросу в двенадцатиперстную кишку резкокислого содержимого, в результате чего при его недостаточном ощелачивании происхо­ дит длительное окисление двенадцатиперстной кишки и создают­ ся условия для образования язвы [Есенин В. П., Меликова М. Ю., 1971]. Таков, согласно современным воззрениям, патогенез дуо­ денальных язв. При медиогастральных язвах вследствие симпатикотонии и задержки эвакуации из желудка пищевых масс [Меликова М. Ю. и др., 1972; Dragstedt L., 1956; Molinari F.] увеличивается вы­ работка гастрина, развиваются гиперсекреция и гиперацидность желудочного сока, а низкое давление в привратниковом сфинкте­ ре приводит к дуоденогастральному рефлюксу и регургитации щелочного дуоденального содержимого, желчных кислот, лизолецитина и других детергентов в желудок. Последние разрушают слизистый барьер и вызывают увеличение обратной диффузии водородных ионов (Н + ) из просвета желудка в слизистую обо­ лочку, нарушение трофических процессов и развитие атрофического антрального гастрита, которых в дальнейшем распространя­ ется на другие отделы желудка. Язва обычно образуется на сты­ ке щелоче- и кислотопродуцирующих зон желудка [Aste H., Mo­ linari F., 1975]. Возможность развития гастрита в результате рефлюкса желчи в желудок связывают с недостаточностью привратника [Du Piessis D., 1965]; язва возникает на стыке неизмененной слизистой оболочки и участка, пораженного гастритом, который распростра­ няется от привратника в направлении кардии [Koelsh К., 1971]. При эндоскопической ступенчатой биопсии у 200 больных с яз­ вой желудка, расположенной в области его угла, гастрит обна­ ружен только у 16%, при язве средней трети желудка — в 64% и при кардиальной язве — в 8 3 % [Stadelman О. et al., 1971]. Л. И. Геллер и соавт. (1984) утверждают, что при неотрофиче­ ском дуодените без гастрита или с поверхностным гастритом яз­ венная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается чаще (у каждого 5-го больного), чем при других эндоскопически-гисто­ логических вариантах хронического дуоденита и гастродуоденита. Имеются также экспериментальные данные, подтверждающие значение рефлюкса желчи в патогенезе язвы желудка. Однако у части больных с язвой желудка рефлюкса желчи не отмечено [Rhodes J. et al., 1968; Black R. et al., 1971]. Иногда объем рефлюкса желчи после заживления язвы не уменьшается [Black R. et al., 1971], он может сохраняться и даже протекать более интенсивно [Gear M. et al., 1971]. По мнению Э. П. Ванцяна и соавт. (1982), эта теория может считаться только гипотезой, 173

требующей дальнейшего подтверждения. Существование чаще од­ ной язвы В. X. Василенко и W. Sirens (1980) объясняют само­ отграничивающимся процессом, результатом мобилизации и дей­ ствия механизмов саногенеза [Циммерман Я. С, 1983]. Еще в 1948 г. И. М. Флекель писал, что «ранняя диагностика — основная проблема современной клиники язвенной болезни». Под ранней диагностикой язвенной болезни в настоящее время пони­ мают не раннее выявление рентгенологического симптома ниши или язвенного дефекта при эндоскопии, а распознавание началь­ ной (доязвенной) стадии язвенной болезни или так называемого предъязвенного состояния. М. 11. Кончаловский (1941) первый высказал мысль о суще­ ствовании «прелюдии» язвенной болезни, которую он рассматри­ вал как функциональную стадию, предшествующую выраженной форме заболевания. Автор считал образование язвы финалом за­ болевания, которому длительно предшествовало «раздражение функции желудка». М. П. Кончаловский подчеркивал практиче­ скую значимость диагностики функциональной стадии язвенной болезни в связи с более успешным ее лечением. Целесообразность выделения предъязвенного состояния была подтверждена многими авторами [Лорие И. Ф., 1946; Флекель И. М., 1958; Бурчннский Г. И., 1967; Белоусов А. С. и др., 1973; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1976; Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978; Успенский В. М., 1982; Barfred A., 1959; Hafter E., 1962, и др.]. С момента появления первых признаков желудочного заболева­ ния до констатации медиогастральной язвы проходит в среднем 4,8 года [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978]. Факт возможного образования язвы при любом варианте предъязвенного состояния дает основание рассматривать функ­ циональное расстройство желудка, хронический антральный гаст­ рит, хронический пилоро(антро)дуоденит, хронический гастродуоденит, хронический дуоденит с клиническими симптомами яз­ венной болезни и сформировавшимися местными механизмами ульцерогенеза как клинические варианты начальной, «донингевой», стадии язвенной болезни (В. М. Успенский). В связи с этим Г. И. Дорофеев и В. М. Успенский предложили выделять следующие стадии язвенной болезни: I (начальная) стадия — функциональное расстройство желудка, хронический антральный или диффузный гастрит, хронический пилоро(антро)дуоденит, гастродуоденит или дуоденит — предъязвенное состояние; II ста­ дия сформировавшегося язвенного дефекта; III стадия осложне­ ний язвенной болезни. Наиболее значительными клиническими критериями диагно­ стики предъязвенного состояния в двенадцатиперстной кишке яв­ ляются боли в эпигастральной области ночью и натощак, локаль­ ная боль в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, ак­ тивная желудочная секреция натощак и в межпищеварительный период, высокая гиперхлоргидрия желудочного сока и повышен­ ная секреция пепсина во все фазы пищеварения, ускоренная 174

беспорядочная эвакуация из желудка, ускоренный пассаж в две­ надцатиперстной кишке, дуоденостаз, продолжительное снижение Антрадуоденального рН. Для предъязвенного состояния, предшествующего образованию язвы в выходном отделе желудка, характерны следующие симп­ томы: боли в эпигастральной области, возникающие натощак и вскоре после приема пищи, локальный характер их в пилородуоденалыюй зоне при пальпации живота, гиперхлоргидрия желудоч­ ного сока натощак, гиперсекреция соляной кислоты в стимули­ рованную фазу, гиперсекреция пепсина натощак и в стимулиро­ ванную фазу, антральный стаз, длительное и выраженное снижение рН в антральном отделе. По мнению Ю. И. ФишзонРысса п Е. С. Рысса, к предъязвенному состоянию следует от­ нести также наследственную предрасположенность к язвенной болезни, признаки вегетативной лабильности. Однако не всегда просто решить, является ли гастрит обязательным предшественни­ ком язвенной болезни при пилородуоденалыюй локализации, по­ скольку как антральный гастрит, так и дуоденит обнаруживаются только у 70—80% больных. Длительное время обсуждался вопрос, служит ли хронический гастрит почвой для развития язвы или является ее следствием. В настоящее время накоплен большой материал в пользу первого предположения [Фишзон-Рысс Ю. И. и др., 1975; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1976; Lawson H., 1966; Demling L., 1970; Gear M. et al., 1971; Koelsh К., 1971, и др.]. И. II. Лабецкий (1980) при динамическом рентгенологическом исследовании обнаружил у 51,8% обследованных антральный гастрит и у 41,8% —дуоденит, предшествовавшие развитию язвы. Предъязвенный гастродуоденит у 73,8% больных был выявлен на 1—6 мес раньше, чем образовался язвенный дефект в двенад­ цатиперстной кишке. Рентгенологические проявления гастродуоденита наблюдаются в различных сочетаниях и заключаются в наличии гиперсекреции, изменениях слизистой оболочки выходно­ го отдела желудка и луковицы, нарушениях моторно-эвакуаторной функции пилородуоденальной зоны. Наиболее постоянными изменениями, указывающими на гастродуоденит, являются гру­ бая перестройка слизистой оболочки выходного отдела желудка в виде подушкообразных складок и развитие эрозий. Аналогичные изменения луковицы выявляются в виде дефектов на рельефе и контурах различной величины и как следствие ее воспалительного отека, что подтверждается результатами эндоскопии. Образующие­ ся при этом эрозии на гребнях складок не находят своего ото­ бражения на снимках. Функциональные изменения при гастрите проявляются спазмом или зиянием привратника, что сопровожда­ ется дуоденогастральным рефлюксом. В связи с изложенным выше и на основании практического опыта возникла необходимость пересмотреть и уточнить рентге­ нологическую семиотику язвенной болезни. Справедливо отмечает В. М. Успенский, что решающая роль в выявлении предъязвен175

ного состояния принадлежит функционально-морфологическим исследованиям желудка и двенадцатиперстной кишки, в первую очередь рентгенологическому, результаты которого во многом за­ висят от навыка и квалификации рентгенолога. Таким образом, на современном этапе целесообразно разли­ чать: рентгенодиагностику предъязвенного состояния, язвенной болезни (с наличием сформировавшегося язвенного дефекта в парапилорической области и медиогастральных язв) и ее осложне­ ний, а также симптоматических язв. Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В парапилорической зоне она характеризуется несколькими ва­ риантами, средд которых может наблюдаться «раздраженный же­ лудок». При этом в желудке натощак имеется значительное ко­ личество гиперсекреторной жидкости и слизи, которое у большин­ ства больных увеличивается в процессе исследования. Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после эвакуации значительного количества содержимого иод действием пальпации бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение рельефа слизистой оболочки. Оы обычно представлен крупными, извитыми, часто по­ перечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение его содержимое, бариевая взвесь в виде круп­ ных комков также совершает беспорядочные движения — содер­ жимое желудка «бурлит». Тонус желудка несколько снижен, пе­ ристальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника, после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и начинается ускоренная эвакуация ба­ риевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку (в тече­ ние 15—20 мин желудок почти полностью освобождается от ба­ рия). Луковица раздражена, содержит много слизи, очень быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс; после поступления бариевой взвеси в нисходящий отдел двенад­ цатиперстной кишки она часто вновь забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется. Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петлях тонкой кишки. У ряда больных определяется недостаточность кардии. Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко, обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной язвенной болезни. Более частым вариантом предъязвенного состояния является хронический антральный гастрит и хронический гастродуоденит, предшествующие образованию язвы в пилородуоденальной зоне (рис. 81). В ряде случаев выявляются эрозивный гастрит, а так­ же эрозивный дуоденит. Перистальтика обычно глубокая, эвакуа-

Рис. 81. Прицельные рентгенограммы при предъязвенном состоянии (эндо­ скопическое подтверждение). а — дуоденит; б — язвенный рефлюкс-эзофагит; в — ниша на фоне пневморельефа (через 7 мес).

ция беспорядочная, ускоренная, начинается после кратковремен­ ного, а нередко и более длительного начального спазма приврат­ ника. При этом варианте предъязвенного состояния также часто отмечаются дуодепогастралъный рефлюкс и дискинезия двенад­ цатиперстной кишки и верхних петель тощей, недостаточность кардии, а в ряде случаев — грыжа пищеводного отверстия и реф­ люкс-эзофагит. Он наблюдается у лиц с длительным анамнезом. При эндоскопическом исследовании у большинства больных выявляются атрофический гастрит, реже — атрофический бульбит. Изолированный дуоденит как предъязвенное состояние при рент­ генологическом исследовании обнаруживают относительно редко. Обязательным признаком предъязвенного состояния является от­ сутствие симптома ниши. Изменения, выявляемые при рентгено­ логическом исследовании, в сопоставлении с клинической карти­ ной и результатами эндоскопического исследования могут расце­ ниваться как возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области. Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характе­ ризуется развитием хронического антрального или распространен­ ного гастрита. В желудке имеется значительное, а при распрост­ раненном гастрите большое количество содержимого и слизи. То­ нус желудка нормальный, перистальтика средними и глубокими волнами (рис. 82, 83). Для большей объективности оценки эва177

Рис. 82. Обзорная рентгенограмма же­ лудка при предъязвенном состоянии. Желудок содержит много жидкости, аптральный отдел уко­ рочен, контуры его ровные (эндоскопи­ ческое исследова­ ние — гастрит).

Рис. 83. То же наблю­ дение. Прицельные рентгенограммы антрального отдела же­ лудка через 5 мес. Выраженная карти­ на гастрита с нали­ чием ниши на малой кривизне в области угла желудка.

куации мы изучили ее с использованием контрастированной пи­ щи: небольшое ее количество определяется в желудке у боль­ шинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие привратника и порция контрастированной пищи по­ ступала в двенадцатиперстную кишку. У одних больных эта пор­ ция тотчас забрасывается обратно в желудок, у других — прошед­ шая через привратник порция контрастированной пищи доходит до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращает­ ся в желудок. Такие антиперистальтические движения повторя­ ются неоднократно, а в тощую кишку содержимое не поступает. Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуодено­ гастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка взаимо­ связаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюксэзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации язвенного дефекта должен основываться на резуль­ татах клинико-рентгенологических исследований. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвен­ ной болезни предлагались различные группировки рентгенологи­ ческих симптомов. Большинство авторов [Неменов М. И., 1921; Рейнберг С. А., Штерн Б. М., 1933; Зедгенидзе Г. А., 1944; Фанарджян В. А., 1951; Попов С. Н., 1954; Тенчов и др., 1962; Novotny F., 1927, и др.] выделяли прямые и косвенные симпто­ мы. Придавая особое значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике язвенной болезни, Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) предложили все признаки язвенной болезни делить на три группы: рентгеноморфологические, рептгенофункциопальные и сопровождающие. Однако накопленный практический опыт и данные литерату­ ры свидетельствуют о целесообразности выделения прямого симп­ тома язвенной болезни — ниши и косвенных симптомов (схема). В группе косвенных симптомов целесообразно выделять морфоло­ гические и функциональные признаки, что в значительной степе­ ни условно. П р я м ы м р е н т г е н о л о г и ч е с к и м с и м п т о м о м язвен­ ной болезни является ниша на контуре или пятно бария на рель­ ефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации органа, нали­ чия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического иссле­ дования в клинике этот симптом выявляется в 89—93% случаев, а в поликлиниках — в 75—85% [Сальман М. М. и др., 1976; Ко­ маров Ф. И. и др., 1978]. Современное правильно проведенное 179

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы раз­ мером 2—3 мм. Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, оваль­ ную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. П. В. Власов и И. Д. Блинчевский (1982) считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравни­ тельно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится не­ правильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остро­ конечную форму и ровные контуры, а старые язвы — закруглен­ ную форму, однако не исключено, что остроконечная форма свя­ зана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологи­ ческом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши ме­ няется в процессе проводимого лечения [Портной Л. М. и соавт., 1978]. По данным эндоскопических исследований [Николь­ ская О. М., Самусевич А. Г., 1982], острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линей­ ные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что фор­ ма язвенной ниши не является объективным критерием оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или трехслойности служит более достоверным признаком каллезной яз­ вы (рис. 84). Мы считаем, что форму язвенной ниши следует оце­ нивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии 180

Рис. 84. Прицельная рентгенограмма желудка. На малой кривизне аптрального отдела трехслойная ниша. Неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длит­ ся 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализа­ ция независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько уменьшить длительность этого цикла. При госпитализации че­ рез 3—4 нед от начала клинического обострения он составляет в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 н е д — 10 нед, в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной ниши. Размеры язвенной НИШИ весьма вариабельны. Большинство ав­ торов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свы­ ше 20 мм [Федосеев В. А., Карпов В. И., 1977] и гигантские — бо­ лее 30—40 мм [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978; Blum A., Hollender L., 1979]. Не исключается возможность слияния множе­ ственных близко расположенных обычных язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей злокачествен­ ную [Арцин Л. И. и др., 1975]. Чаще при язвенной болезни разви­ ваются одиночные язвы, но могут быть и множественные. В. А. Самсонов (1975) и G. Watkinson (1958) на вскрытии умер­ ших от язвенной болезни обнаружили множественные язвы соот­ ветственно у 14,5 и 11,5%. В. С. Савельев и соавт. (1977), Р. М. Фи­ лимонов и соавт. (1979), О. М. Никольская и А. Г. Самусевич (1982) при фиброгастроскопии выявили множественные язвы со­ ответственно у 17,5; 8,63 и 26% больных. По данным А. В. Кали­ нина и Ю. К. Калоева (1981), развитие множественных гастродуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса; при 181

этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при непрерывно рецидивирующем течении заболевания. Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обус­ ловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множественных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке. Процент выявления множественных язв при рентгенологичес­ ком исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у 64 (76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у 20 (24%) больных — изменений вообще не обнаружено. Это положе­ ние следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в же­ лудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического исследования высока, при этом имеют значе­ ние как квалификация рентгенолога, так и другие описанные фак­ торы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентге­ нологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся деформация луковицы вследствие отека, спазма и Рубцовых изме­ нений может ограничить возможность их обнаружения. Множест­ венные язвы желудка редко выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологиче­ ское исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноско­ пия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастирование при выявлении язв дают одинаковые результаты [собственные данные, Ott D. et al., 1982]. Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неров­ ными нечеткими. По мнению П. В. Власова и И. Д. Блинчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся не­ ровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, ос­ татков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами [Калинин А. В., Калоев Ю. К., 1981]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференци­ альной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями со­ стояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной. Косвенные м о р ф о л о г и ч е с к и е симптомы. Как указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастродуодепиту придается особое значение в течении язвенной болезни. Это находит свое подтверждение и при рентгенологическом иссле­ довании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastri­ tis» как симптом язвенной болезни. В последующем Ю. Н. Соколов 182

и И. У. Шнигер (1958) установили, что гастритический симптомокомплекс наиболее выражен при расположении язвы ближе к вы­ ходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Авторы связывают выраженность клинической картины со сте­ пенью гастродуодепита. Результаты приведенных нами исследований еще раз подчер­ кивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвен­ ной болезни при различных локализациях язв. В период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочета­ ются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцати­ перстной кишки (у некоторых больных — с энтеритом). Рентгеноэндоскопические сопоставления показывают, что даже при маловыраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значи­ тельно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гаст­ рит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным со­ стоянием и в период развившейся язвы показывает, что выражен­ ность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Де­ фект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфиль­ трация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, раз­ растание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выяв­ ляется только дефект наполнения по Шаулю. Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают при медиогастральпых язвах, чаще — при пилородуоденальных. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише зна­ чительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко прини­ мают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция складок является частым симптомом малого (начального) рака желудка. На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая раз­ вивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркуляр­ ного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соеди­ ненных асимметрично расположенным перешейком. Подобные из­ менения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. 183

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», разви­ вается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцати­ перстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором на­ блюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в же­ лудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желуд­ ка п двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при яз­ ве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформа­ ция — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной противояз­ венной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), в настоящее время деформация желудка чаще выражается в значительном уко­ рочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому уча­ стку; второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефек­ ты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий — маленькая ниша с конвер­ генцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый — малень­ кая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы. Мы наблюдали случаи, когда большие язвы желудка, которые до лечения при рентгенологическом и эндоскопическом исследова­ ниях имели неправильную форму и неровные контуры (при гисто­ логическом исследовании биоптатов атипические клетки не обна­ ружены), заживали без развития рубца. У этих больных при по­ вторной, после лечения, фиброгастроскопии локализацию бывшей язвы определяли только по различной окраске слизистой обо­ лочки. Следует отметить, что в настоящее время реже стали развиваться и грубые деформации пилородуоденальной области с развитием декомпенсированных стенозов. К о с в е н н ы е ф у н к ц и о н а ль н ы е с и м п т о м ы . Особое значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике яз­ венной болезни придают Ю. И. Соколов и Н. У. Шнигер (1958). К рентгенофункциональным признакам они относят классический синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Авторами установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже 184

отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и лукови­ цы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов авторы считают гиперсекрецию, регионарный спазм по большой кривизне и симптом местной гипермотильности. Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возни­ кать и исчезать в процессе исследования, при использовании ан­ тиспазматических средств. В практической диагностике этот симп­ том чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и име­ ет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локали­ зации. Значительное количество жидкости в желудке натощак — пос­ тоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сокра­ тимости и ускоренной опорожняемостн отдела, пораженного яз­ вой, описан М. Haudek (1910) при язвах луковицы двенадцати­ перстной кишки; позднее его диагностическое значение подчерки­ вал Н. Berg (1930) и др. Этот симптом выражен при язвах антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. О состоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50% больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По данным Г. А. Густерина (1937), замедление эвакуации наблюдает­ ся лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обост­ рения. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) считают, что 6-часо­ вой остаток не имеет практического значения, за исключением тех случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и уко­ рочение малой кривизны желудка. Учитывая, что эвакуация пищи и бариевой взвеси из желудка и у здоровых людей происходит в разные сроки, мы изучили эва­ куацию в группе больных в период обострения язвенной болезни, используя контрастированную пищу. При этом у всех больных с парапилорической локализацией язвы при неосложненной язвен­ ной болезни в период выраженного обострения наблюдалось уско­ ренное опорожнение желудка — в сроки от 20—30 мин до 1 ч. Более быстро опорожнение происходило у больных с язвенным анамнезом длительностью в основном до 3—5 лет. У преимущест­ венного большинства больных начальная эвакуация контрастированной пищи через привратник начиналась только спустя 2— 3 мин после ее принятия. Между тем нередко у молодых мужчин с коротким язвенным анамнезом отмечается длительный, до 15— 20 мин, первоначальный спазм привратника. Несмотря на общее ускоренное опорожнение желудка, эвакуация происходит хаотич185

но: прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку без какой-либо закономерности прерывается более или ме­ нее часто возникающим дуоденогастральным рефлюксом. Некоторые клиницисты [Радбиль О. С, Вайшнтейн С. Г., 1972] считают необходимым выделять несколько типов язв. В классифи­ кации, предложенной D. Johnson (1965), выделено три типа желу­ дочных язв: первый — единичные язвы на малой кривизне; вто­ рой — язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной кишки; третий — препилорическая язва, располагающаяся в обла­ сти привратника. J. Rhodes и соавт. (1973) предлагают относить к «истинно» желудочным только язвы первого типа, значительно от­ личающиеся по своему патогенезу, в то время как язвы второго и третьего типов в патогенетическом отношении тесно связаны с яз­ вой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, при медиогастралышх язвах (кардиальпые и язвы тела желудка) в период обострения у большинства больных в желудке отмечался небольшой остаток контрастированной пи­ щи, сохранявшейся в течение 3—6 ч. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс определялся более чем у половины больных. В последние годы синдрому дуоденогастрального рефлюкса уде­ ляется большое внимание как ульцерогенному фактору [Витеб­ ский Я. Д., 1977; du Plessis D., 1965; Dahm K. et al., 1977; Johson A., 1979; Cheli R. et al., 1981]. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвен­ ной болезнью встречается довольно часто, особенно при язве же­ лудка. По-видимому, он играет определенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка. Н. П. Акимов и С. С. Бацков (1983) считают твердо установленным фактом неблагоприятное влияние его на клиническое течение язвенной болезни, что подтверждает­ ся конкретными примерами. А. Г. Саакян и соавт. (1973), И. А. Смотрова и соавт. (1976) наблюдали дуоденогастральный рефлюкс в фазу обострения язвенной болезни у всех больных, а в фазу ремиссии менее чем у 50%. Е. И. Самсон и соавт. (1975) при эндоскопическом исследова­ нии обнаружили заброс дуоденального содержимого у 73% боль­ ных с неосложненной язвенной болезнью и у 82% с осложненной формой. По данным В. А. Полубкова и соавт. (1975), дуодено­ гастральный рефлюкс сочетается с желудочно-пищеводным у 2 /з больных, а по материалам Л. И. Геллер и соавт. (1984),— у каждого 4—5-го больного, что свидетельствует об общности причин нарушения функции пилорического и карднального сфинктеров. Наше предположение о связи дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса и задержки эвакуации под­ тверждают результаты исследований С, А. Чернякевича и соавт. (1980), В. Л. Маневича и соавт. (1983), которые проводили баллонографическое исследование различных отделов желудка и из­ меряли внутрижелудочное давление с помощью открытых катете­ ров, а также одновременно определяли рН и давление на различ186

ных уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки Шанцырев Ю. М. и др., 1974]. Авторы считают, что язвенное поражение желудка возникает на фоне различных типов его моторной дея­ тельности, но обязательно при нарушениях взаимодействия ра­ боты смежных отделов пищеварительного тракта, изменениях функционального состояния двенадцатиперстной кишки. В свою очередь язва желудка в ряде случаев способствует развитию вто­ ричных изменений моторики желудка. При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функ­ ционального состояния пищеводно-желудочного перехода [Ут­ кин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X. Гребенев А. Л., 1978; Casten D., 1967]. Одной из причин недостаточной эффек­ тивности проводимой терапии и раннего наступления обострения является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к основному заболеванию [Серебрина Л. А., 1974; Серебрина Л. А., Мавродий В. М., 1976]. Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка, а также функции привратника создают условия для возникнове­ ния несостоятельности кардиального сфинктера с последующим развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внутрижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком при­ вратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой же­ лудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содер­ жимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера [Гри­ горьев П. Я. и др., 1981]. По мнению А. П. Пелещук и соавт. (1981), при язве двенадцатиперстной кишки важную роль в воз­ никновении рефлюкса играет чрезмерное «закисление» антрального отдела, повышение внутрижелудочного давления в результа­ те пилороспазма, злоупотребление холинолитиками, повышенная пептическая активность желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит вы­ является у больных как с повышенной, так и с нормальной и пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит чаще отмечается у больных со значительной давностью заболева­ ния. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопро­ вождается нарушениями функционального состояния пищеводножелудочного перехода. Клиническая выраженность этих наруше­ ний зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза и уровня продукции кислоты [Панцырев Ю. М. и др., 1980]. По данным В. X. Василенко (1966), А. С. Степаненко и соавт. (1970), Ю. Е. Березова и соавт. (1972), В. Г. Смагина (1974), рефлюкс-эзофагит выявляется у 15—60% больных с язвенной болезнью. Наши данные свидетельствуют о более частом (80%) нарушении функции пищеводно-желудочного перехода при неосложпенной язвенной болезни, что, очевидно, объясняется целена­ правленным многолетним изучением этого отдела при рентгеноло­ гическом исследовании. У 60% из 80% больных имелась грыжа пищеводного отверстия, осложненная рефлюкс-эзофагитом, у ос­ тальных — только рефлюкс. У большинства больных проводили 187

эзофагофиброскопию. В этом плане представляют интерес данные D. Ott н W. Gelfand (1981) о том, что эзофагит не развивается у 90% обследованных, у которых нет грыжи. Результаты обследо­ вания больных с предъязвенным состоянием свидетельствуют о том, что нарушения функции пищеводно-желудочного перехода у большинства из них развиваются еще до образования язвы и в молодом возрасте. Учитывая большое значение этих изменений при проведении консервативного и хирургического лечения, у всех больных с клиническими проявлениями язвенной болезни необхо­ димо детально изучать функцию физиологической кардии. Рассматривая предъязвенное состояние, мы указывали на взаимосвязь дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса с хроническим гастритом и пилородуоденптом. К этому необходимо добавить развивающуюся недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. Взаи­ мосвязь этих заболеваний в период выраженного обострения яз­ венной болезни наблюдается почти у всех больных, значительно ухудшая клиническую картину заболевания. Нами получены дан­ ные, свидетельствующие о том, что при длительном течении яз­ венной болезни может развиваться энтерит. Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе оценивают по-разному. В. А. Фанарджян (1961) и др. указывают на усиление перистальтики; Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер счи­ тают, что следует обращать внимание на стенотическую пери­ стальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах две­ надцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперистальтическую зону в области расположения хронической язвы желудка. Проведенные нами исследования показали, что в условиях со­ временной противоязвенной терапии у всех больных с неосложненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных яз­ вах также отмечаются перистальтические волны средней глубины и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной яз­ венной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что, очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффек­ тивностью лечения. Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализа­ ции язв при язвенной болезни. С увеличением возраста повыша­ ются заболеваемость язвенной болезнью и удельный вес язвы желудка [Ррегор О. и др., 1978]. Язвы, л о к а л и з у ю щ и е с я в в е р х н е м (кардиальн о м) о т д е л е ж е л у д к а , не являются редкой патологией. По данным Г. Л. Левина (1970), язвы кардиального отдела на­ блюдались у 12,8% больных, по материалам Е. Л. Печатниковой (1971), —у 2,4%, по сведениям J. Davis и соавт. (1977) —у 3,6%, К. И. Широковой (1984) — у 15,2—20,8%, Э. П. Ванцяна и соавт. (1982) —у 18,4% больных. Язвы, локализующиеся в верхнем от­ деле желудка, при язвенной болезни чаще встречаются у мужчин 188

в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность анамнеза колеблется от нескольких месяцев до 20—30 лет. Клиническая картина язв этого отдела в основном повторяет клинику язвенной болезни сво­ ей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением боле­ вого синдрома после употребления гидрокарбоната натрия и пи­ щи, но имеет также ряд особенностей. К ним относятся локали­ зация болей в области сердца и правого подреберья. Чаще всего боли возникают в эпигастральной области через 15—20 мин после приема пищи и иррадиируют в область сердца, за грудину, в ле­ вую руку, под левую лопатку. Боли, ноющие, распирающие, да­ вящие, сжимающие, напоминают приступы стенокардии, хотя при тщательном электрокардиографическом исследовании существен­ ных изменений коронарного кровообращения у этих больных обычно не выявляют. Рефлекторная стенокардия как косвенный симптом поражения кардии описан многими авторами [Черногоров И. Л., 1954; Лемешко 3. А., 1974; Корчак А. А., 1976, и др.]. В отдельных случаях боли в области сердца при язве кардпального отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, который часто не диагностируют [Петровский Б. В. и др., 1965; Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Частым симптомом является рвота, особенно во время обострения болезни. Возникающую у некото­ рых больных изжогу большинство авторов связывают с недоста­ точностью кардии [Калинин Н. Н., 1963, и др.]. При длительно текущей язвенной болезни и расположении язвы непосредственно в кардии может возникать дисфагия, как правило, обусловленная малигнизацией язвы [Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Возможность развития сочетанных язв и в связи с этим увеличения частоты осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение) подтверж­ дают многие авторы. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследова­ нии верхнего отдела желудка вследствие особенностей его ана­ томического расположения, а следовательно и при выявлении ни­ ши, подчеркивают большинство авторов. Тем не менее высокая разрешающая способность рентгенотелевидения и использование наиболее рациональных проекций и положений в процессе ис­ следования позволяют обнаруживать язвенную нишу в верхнем отделе желудка и возникающие осложнения. Исследование про­ водят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проек­ циям, а также горизонтальному положению на животе с неболь­ шим поворотом на правый бок и двойному контрастированию. Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который час­ то локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, 189

Рис. 85. Прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции. В субкардиальном отделе по задней стенке определяется ниша с широким входом, окруженная валом. нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны (рис. 85). Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в ус­ ловиях кровотечения и интерпретация полученных данных неред­ ко значительно затруднены. Патотномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выяв­ ляется. Язвы малой кривизны тела ж е л у д к а встреча­ ю т с я ч а с т о . Возраст большинства больных превышает 35 лет. Классическим клиническим симптомом являются боли в эпигастральной области, нередко левее средней линии, возникающие вскоре после еды; при этом отмечается их более четкая зависи­ мость от характера и количества пищи, чем при дуоденальной язве. БОЛИ обычно длятся 1 — l1/2 ч и прекращаются после опо­ рожнения желудка, однако такая периодичность отмечается не у всех больных. Часто возникают изжога и преимущественно кис­ лая отрыжка. Рвота наблюдается эпизодически, в основном на высоте болей. На особенности рентгенологической картины язв этой локали­ зации было обращено внимание при рассмотрении прямого и кос­ венных симптомов язвенной болезни желудка (рис. 86). Я з в ы п р е п и л о р и ч е с к о г о о т д е л а ж е л у д к а и п ил о р и ч е с к о г о к а н а л а имеют некоторые особенности. Кли­ ническая картина язв этой локализации в типичных случаях ха190

Рис. 86. Обзорная рент­ генограмма желудка. На малой кривизне па гра­ нице средней и нижней трети тела определяется пиша с широким входом.

рактеризуется выраженным болевым синдромом, нередко боли поздние, «голодные», ночные. Однако, по данным К. И. Широковой (1981), у 47% больных отсутствовала периодичность и сезонность болей. Eusterman описывает синдром, характерный для язв этой локализации: боли в эпигаcтральной области значительной интен­ сивности, не имеющие периодичности и часто не связанные с приемом пищи, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, умень­ шением массы тела [Murray J. et al., 1967]. M. И. Кузин и соавт. (1983) считают, что язвы пилорического отдела характеризуются выраженным болевым синдромом, повы­ шенным кислотообразованием и гипермоторикой желудка, часто осложняются стенозом и пенетрацией, близки по своим проявле­ ниям к язвам двенадцатиперстной кишки. Ю. М. Панцырев и соавт. (1975), Н. Burge и соавт. (1971) называют их пилородуоденальными. По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), язвы пилорического отдела являются особой формой язвенной бо­ лезни со своеобразным клиническим течением. Batsch (1967) и др. относят их к язвам желудка. Во многих случаях при язвах пи­ лорического канала, как и при язвах другой локализации, пе­ риоду выраженных клинических проявлений предшествует более или менее длительный период, в течение которого наблюдается ряд диспептических расстройств — функциональная стадия [Зель­ дин В. Е., 1971]. 191

Рис. 87. Прицельные рентгенограммы выходного отдела желудка. Ниша, ок­ руженная валом округлой формы, при язвенной болезни (операция).

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные раз­ меры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симпто­ мом является вал, нередко округлой формы (рис. 87). Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, ко­ торая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных ра­ ках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эро­ зивный), дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при дли­ тельном течении язвенной болезни развивается энтерит. Рентгенологическое заключение о наличии язвы пилорического канала или канала привратника в основном должно основываться на выявлении ниши на рельефе; ниша на контуре наблюдается реже и ее иногда трудно дифференцировать от карманов, обра­ зующихся вследствие развивающихся рубцовых изменений. При обострении процесса выявлению ниши препятствует повышенная раздражаемость и быстрое освобождение пилорического канала от бариевой взвеси. Частым симптомом является длительный спазм привратника, после чего начинается ускоренная беспоря­ дочная эвакуация; периодически сменяющаяся выраженным дуо­ деногастральный рефлюксом, который играет немаловажную роль в нерезко выраженном замедлении эвакуации. По предположению В. Е. Зельдина, одной из основных причин замедления эвакуации 192

является дискинезия привратника. При язвах этой локализации нередко развивается деформация привратника в виде его асим­ метричного расположения, зияния, сужения. При длительном существовании язв пилорического канала раз­ вивается стеноз, для уточнения характера которого через при­ вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие­ вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малигнизироваться. При неопределенных или отрицательных результа­ тах рентгенологического исследования, при подозрении на малигнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово­ дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978]. Язвенная болезнь с локализацией я з в ы в л у к о в и ц е д в е ­ н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и — заболевание, возникающее пре­ имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на­ чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю­ чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло­ дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно­ сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли­ ническом течении заболевания основным симптомом является бо­ левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли. Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева­ ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на­ блюдается. У части больных язва длительно может оставаться бессимптомной. У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный» стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпигастральной области, а главное многократно повторяющейся рво­ той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра­ вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви­ тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым. Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по­ казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати­ перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст­ вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40% случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля­ ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До193

Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а), луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в). Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос­ ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно­ го отверстия и рефлюкс-эзофагитом. казательством этого может служить пример, приведенный на рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы. При рентгенологическом исследовании были установлены обычные размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин­ ное представление о частоте выявления язвы можно получить только при сравнении результатов рентгенологического и эндо­ скопического исследований, выполненных специалистами одина­ ковой квалификации. Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму­ щества черед другими методами при диагностике множественных язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют и при рентгенологическом исследовании (рис. 89). При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест­ венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же­ лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине с поворотом в правое косое положение. В период обострения за194

Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое исследование). болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты­ ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко­ вицы и исчезают в процессе лечения. При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна­ чение в практической диагностике получили деформации, описан­ ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв­ ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма­ на, расширением и удлинением латерального кармана при язве задней стенки. И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по­ ражений луковицы, а также специфические деформации лукови­ цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка­ нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок автор считает диагностическим признаком при определении хропического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва­ силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля­ ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто­ мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогастральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод195

ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцатиперстной кишки. В последние два — три десятилетия особое внимание стали уделять изучению язвенной болезни с локализацией язвы в и о с тб у л ь б а р н о й , внелуковичной зоне двенадцатиперстной КИШКИ. По мнению В. X. Василенко и соавт. (1975), этиология и пато­ генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз­ венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки на отдельных участках (в сфинктерыых зонах) приводит к застою агрессивного содержи­ мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие гиперхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло­ ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно­ стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А., Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от 1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975; Ванцян Э. Н. и др., 1980; Жерлов Г. К., 1983; Dubarry J. et al., 1961, и др.]. По мнению большинства авторов, клиническая картина при внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу­ ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час­ тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по­ стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 9 3 % . Боли чаще отмечаются в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб­ новляющиеся через 11/2 — 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из­ жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы, склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб­ цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенсированная кислотообразующая функция средней и повышенной интенсивности; так называемых анацидных внелуковичных язв не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.]. Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв­ ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге­ нологического исследования. С этой целью используют полипо­ зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии, предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по­ стоянно используем для практической диагностики рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись. Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуоденогастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии, 196

Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части и постбульбарная ниша. грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90). В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель­ ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы­ вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо­ бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из­ менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко­ вицы и постбульбарной части выявляют симптом дву- или трех­ слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы (рис. 91). При больших размерах ниши дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреатодуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом. Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис­ следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания­ ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова­ ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од­ нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований показывает, что только положительные результаты эндоскопиче197

Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го­ ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати­ перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за­ текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация. ского исследования следует принимать во внимание, а отрица­ тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши. По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено­ логическом исследовании имеется больше объективнных критериев для диагностики пенетрации. Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом. По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет­ ся и только при исследовании моторики желудка баллонографическим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси­ ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на­ рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации. При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче­ ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Субкомпенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клиническую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает­ ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя­ ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле­ довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллонографическом исследовании определяются полная декомпенсация 198

работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери­ стальтических сокращений натощак и после приема пищи. По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено­ за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять его уровень и активность язвенного процесса. По материалам авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила 94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны. Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во­ прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от­ дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма­ лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации. А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль при большинстве видов рака, за исключением полиповидного, развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до 35% [Оота К., 1963; Василенко В. X., 1965; Сагателян Г. М., 1966; Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978; Вивнер М. Г. и др., 1983; Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако­ вым заболеванием. В настоящее время хорошо известно, что не существует рент­ генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации. То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным представляется так называемое комплексное гастрологическое об­ следование больных, включающее анализ клинических и лабора­ торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983]. Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу­ тями. Симптоматические гастродуоденальные язвы Острые эрозии и изъязвления слизистой оболочки могут вызы­ ваться различными факторами, бывают одиночными и множест­ венными. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981), острые множественные язвы часто бывают вторичными. Важно отметить, что эрозии и острые язвы в клинической практике возникают значительно чаще, чем диагностируются, так как лишь в 20—30% случаев сопровождаются клиническими про­ явлениями, чаще всего в виде желудочно-кишечных кровотечений 199

(Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. V. Speranza и соавт. (1977), М. Marti и соавт. (1979) указывают на значительное уве­ личение частоты симптоматических язв, что связано, по их мне­ нию, с улучшением диагностики вследствие применения фиброэндоскопии, а также увеличение числа больных, которые выживают благодаря достижениям реанимации и интенсивной терапии. Симптоматические изъязвления чаще локализуются в фундальном отделе желудка [Skillman J. et al., 1979]. По данным П. Н. Напалкова и Б. И. Мирошникова (1980), у людей в воз­ расте 75 лет и более в кардиальном отделе язва встречается почти в 3 раза чаще, чем у молодых. По предположению авторов, это связано с поражением сосудов и расстройствами нервной трофи­ ки, что подтверждается утолщением стенок разветвления артерий в стенке желудка. Вместе с тем острые изъязвления могут лока­ лизоваться в пищеводе, двенадцатиперстной, тонкой и даже тол­ стой кишке [Lev R. et al., 1971]. Клиника острых эрозий и язв может быть различной, при неосложненных язвах наблюдается бессимптомное течение. У большинства больных изъязвления быстро заживают после устранения вызвавшей их причины. При глубоких изъязвлениях может наступить перфорация. По данным Ф. И. Комарова и соавт. (1978), острые язвы не склонны к рецидивированию, не вызыва­ ют рубцовой деформации или нарушения хода складок слизистой оболочки после их заживления. Они могут иметь большие разме­ ры, проникать в глубину до подслизистого или мышечного слоев. «Стресс-язвы». Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны возни­ кают в ответ на любую «агрессию», они могут встречаться на фоне инфаркта миокарда, гипертонической болезни, обширных ожогов, поражения центральной нервной системы, после разнооб­ разных хирургических вмешательств, травм. Несомненную связь между инфарктом миокарда и развитием острых язв и эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки под­ тверждают данные В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1959). По данным литературы, они встречаются у 2 — 3 % больных [Белоусова И. М., 1976], а по материалам вскрытия, — у 5% [Киреев П. М., 1971]. Однако П. Н. Воронова и соавт. (1973) и Н. Е. Вельский и соавт. (1978) считают их относительно редким осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Симптоматические язвы могут осложнять течение общего атеро­ склероза и гипертонической болезни, ревматических пороков серд­ ца, инфаркта легкого. Довольно часто они возникают после операций на сердечно­ сосудистой системе [Кривченя Д. Ю., Воронков Л. Г., 1980]. Час­ тота острых язв увеличивается при сочетании первоначального стресса с последующим сепсисом [Pruitt A. et al., 1970]. Стрессовые язвы — третья по частоте причина летального ис­ хода при ожоговой болезни. По данным эндоскопических иссле­ дований, при обширных ожогах у каждого 2-го больного диагно­ стируют язвы [Широкова К. П., 1981]. 200

Результаты систематических фиброгастроскопических исследо­ ваний [Хохоля В. П., Хильченко Е. А., 1981; Sibilly A. et al., 1973; Kitamura Т. el al., 1976, и др.] показывают, что острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка возникают у 80— 100% пострадавших в сроки от нескольких часов до 10—15 дней после тяжелых травм и операций. Старческие язвы. В последнее десятилетие особое внимание стали привлекать изъязвления желудка у пожилых людей. В свя­ зи с этим необходимо различать три формы течения язв у боль­ ных пожилого и старческого возраста: «старческие» язвы, «позд­ няя» язвенная болезнь и длительно текущая язвенная болезнь [Кодолова И. М., Майоров В. М., 1974]. «Старческие» язвы характеризуются внезапным началом, ко­ ротким анамнезом (редко больше года), стертой и малотнпичной клинической картиной, кратковременным и слабовыраженным бо­ левым синдромом, который исчезает под влиянием лечения, от­ сутствием периодичности в течение суток и сезонности, свойст­ венных язвенной болезни, большими размерами, быстрым зажив­ лением без заметной деформации стенки в зоне язвы и всего желудка [Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майо­ ров В. М., 1976; Логинов А. С, Майоров В. М., 1978]. Склады­ вается впечатление, что в последние годы гигантские язвы на­ блюдаются заметно реже, чем прежде [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. Изъязвления у пожилых людей возникают обычно остро на фоне распространенного атеросклероза, особенно чувствительна к ишемии пилородуодеиальная область [Покров­ ский А. В. и др., 1978; Дорофеев Г. И. и др., 1979; Поташов Л. В. и др., 1980; Калинин А. В. и др., 1981; Brucke R. et al., 1972; Piasecki С, 1977, и др.]. Острые гастродуоденальные язвы могут развиваться при цир­ розах печени, хронических панкреатитах со значительными из­ менениями паренхимы поджелудочной железы, уремии, повторном гемодиализе и др. Лекарственные язвы. В литературе под термином «стероидные язвы» объединяют гастродуоденальные изъязвления неоднород­ ного генеза. Собственно стероидные язвы характеризуются мно­ жественностью, преимущественным расположением по большой кривизне желудка и латентным течением [Жук Е. А., 1973]. Ост­ рые изъязвления могут развиваться после приема ацетилсалици­ ловой кислоты, резерпина, кофеина и других лекарственных ве­ ществ. Эндокринные язвы. Из этих язв наиболее практическое значе­ ние ввиду частого развития имеют изъязвления при синдроме Золлингера— Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлингера — Эллисона встречается у 0,5—2,5% оперированных с ослож­ ненными формами язвенной болезни, проявления которой отмеча­ ются в желудке и двенадцатиперстной кишке [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1972; Журавский Л. С. и др., 1977, и др.]. Синдром характеризуется пептическим изъязвлением желудка, 201

двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки или пищевода, а также образованием пептических язв после резекции желудка, «гигант­ ской» желудочной секрецией, не вырабатывающей инсулин адено­ мой островковых клеток поджелудочной железы. Ранее считали, что синдром развивается при опухоли, исхо­ дящей из островковых клеток поджелудочной железы, синтези­ рующих гастрин. После введения в практику радиоиммунологического метода определения гастрита и клеточной иммунофлюоресценции представление о причинах развития процесса изменилось [Polak, 1973]. Было высказано предположение о су­ ществовании двух типов заболевания: синдром Золлингера — Эллисона первого типа — гипергастринемия, вызванная гиперплази­ ей G-клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гаст­ рин, и синдром Золлингера—Эллисона второго типа — не |3-клеточная аденома островков Лангерганса, продуцирующая гастрин. О п у х о л ь (гас т р и н о м а) может иметь внепанкреатическую локализацию, быть мультифокальной, исходить из стенки двенадцатиперстной кишки или желудка, печени. Метастазы опу­ холи чаще развиваются в регионарных лимфатических узлах, пе­ чени, легком и нередко значительно превосходят по размерам первичную опухоль. Осложнения язв, даже при наличии метаста­ зов опухоли, быстрее приводят к смертельным исходам, чем опу­ холь; летальность при этом достигает 75% [Wedell J., 1970]. Диа­ гностика ульцерогенных аденом при первичных язвах трудна, лишь при неоднократных рецидивах пептических язв можно за­ подозрить заболевание [Фишер А. А., 1980; Помелов В. С. и др., 1982]. Обнаружить гастринопродуцирующую опухоль удается крайне редко, большинство авторов операцией выбора признают гастрэктомию. Пептические язвы при г и п е р п а р а т и р е о з е встречаются, по данным литературы, в 8,8—11,5% случаев. Они отличаются необычно упорным и тяжелым течением; болеют преимуществен­ но мужчины. Известно, что одним из постоянных и основных проявлений гиперпаратиреоза является абдоминальный синдром (боли в эпигастральной области, анорексия, диспептические рас­ стройства, нарушение стула). Методом выбора при лечении счи­ тают паратиреоидэктомию [Ostrow J. et al., 1961; Goldsmith, 1966, и др.]. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА К редким заболеваниям желудка относятся туберкулез, сифилис, болезнь Крона, карциноид и др. Туберкулез желудка Процесс обычно развивается вторично, при непосредственном внедрении инфекции в слизистую оболочку желудка, проникнове­ нии ее лимфогенным или гематогенным путем, непосредственном 202

переходе процесса с соседних органов, присоединении туберку­ лезной инфекции к неспецифическому поражению желудка. Наиболее часто туберкулез желудка возникает при распростра­ нении микобактерий гематогенным путем, а также контактным при заглатывании мокроты в условиях пониженной сопротивляе­ мости слизистой оболочки желудка. Первичное развитие тубер­ кулеза в желудке при отсутствии поражения туберкулезом дру­ гих органов наблюдается очень редко [Дайховский Я., 1959]. За­ болевание обычно протекает как хронический язвенный гастрит [Давыдовский И. В., 1956]. Язвенные поражения отмечаются в 80% случаев, их особенностью является редкое проникновение до мышечного слоя. Могут развиваться милиарные поражения и солитарные туберкуломы, а также гиперпластическая (опухолевид­ ная) форма поражения. Заболевание может протекать бессимп­ томно или проявляться неспецифическими симптомами. При рент­ генологическом исследовании туберкулезные язвы не отличаются от язв, образующихся при язвенной болезни, симптоматических язв и их осложнений. При опухолевидной форме выявляются симптомы, наблюдающиеся при карциноме и злокачественной лимфоме. Окончательный диагноз можно установить лишь на ос­ новании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Сифилис желудка Приобретенный сифилис желудка у взрослых встречается очень редко. По данным В. А. Фанарджяна (1961), описано около 400 случаев заболевания, в то же время, по материалам W. Tes­ chendorf и W. Wenz (1977), сифилис желудка наблюдается у 0,25% больных сифилисом. Сифилитические поражения желудка при врожденном сифилисе встречаются нередко. Сифилис желуд­ ка чаще развивается на фоне специфического поражения других органов. Принято считать, что у больных в ранних стадиях си­ филиса чаще наблюдаются функциональные расстройства желуд­ ка, чем органические изменения, Р. А. Лурия (1941) и те, и дру­ гие объединяет в единое понятие «gastrolues». Различают язвенную, инфильтративную и опухолевидную фор­ мы поражения. Клиническая картина заболевания неспецифична и может проявляться симптомами желудочного дискомфорта. Яз­ венная форма поражения является следствием изъязвления гум­ мы и рентгенологически представляется в виде дефекта с изъ­ язвлением. Инфильтративная форма характеризуется развитием соединительной ткани в антральном отделе или теле желудка, в некоторых случаях желудок поражается сифилисом диффузно, отмечается соответствующая трубкообразная деформация выход­ ного отдела по типу песочных часов и микрогастрии. Рентгеноло­ гически указанные деформации неотличимы от таковых при раке. При опухолевидной форме в желудке развиваются гуммы, кото­ рые по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли. 203

При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде дефекта наполнения и дополнительной тени с ровными и четкими контурами. Дифференциальная диагностика основывается на дан­ ных анамнеза, результатах серологических реакций, гастробиопсии и гистологического исследования, положительной динамике изменений в желудке под действием специфического лечения. Карциноид желудка По данным литературы, карциноид желудка составляет 0,3% всех злокачественных опухолей желудка и 2,3% всех карциноидов желудочно-кишечного тракта [Balthazar E., 1983]. Клинически карциноид может протекать бессимптомно и выявляться случайно во время рентгенологического исследования желудка, проводимо­ го по другому поводу, или в процессе поисков причины острого желудочного кровотечения. При карциноиде желудка могут раз­ виться эндокринные симптомы, связанные с гиперпродукцией опухолевыми клетками серотонина и других тканевых гормонов [Sander eL al., 1976]. В развитии карциноидного синдрома боль­ шую роль отводят развивающимся метастазам, однако при карци­ ноиде желудка синдром развивается редко. Макроскопически кар­ циноид представляет собой полиповидную опухоль, размеры ко­ торой варьируют от 2—3 мм до 13—14 см. Опухоль располагает­ ся в подслизистом слое, слизистая оболочка над опухолью может быть неизмененной. В других случаях (до 40%) наблюдаются большие язвы [Balthazar E., 1985]. Все карциноиды злокачест­ венные, но с низким потенциалом злокачественности [Меньши­ ков В. В. и др., 1972, и др.]. Желудочный карциноид локализует­ ся главным образом на малой кривизне желудка. Рентгенологи­ чески он характеризуется дефектом наполнения, напоминающим полип, однако расположенным в подслизистом слое, нередко с изъязвленной поверхностью, может наблюдаться также инфиль­ трация стенки. В отдельных случаях, кроме эндогастрально рас­ тущего компонента, может наблюдаться также экзогастральный экзофитный компонент с оссификацией. Иногда карциноид напо­ минает синдром Крукенберга, может проявляться большой желу­ дочной язвой, окруженной валом инфильтрации, при расположе­ нии ее в антралыюм отделе и пилорическом канале может раз­ виться стеноз привратника. Метастатический процесс наиболее часто поражает позвоночник и кости таза, затем ребра, бедро, плечевые кости. При отсутствии карциноидного синдрома диагноз можно установить только на основании результатов гистологиче­ ского исследования материала, полученного при биопсии (Е. Bal­ thazar) . Болезнь Крона желудка Болезнь Крона раньше считалась редким заболеванием. По данным В. Kurtz и соавт. (1982), в университетской клинике Фюбингена с 1973 по 1980 г. было обследовано 318 больных 204

с болезнью Крона верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка). При поражении желудка процесс чаще всего локализуется в антральном отделе, реже — в теле, при этом часто одновременно поража­ ется двенадцатиперстная кишка [Marshak R. et al., 1983]. Макро­ скопически определяются одиночные или множественные язвы, изменения слизистой оболочки, хронические эрозии, грануляции, афтоподобные поражения, пятнистые покраснения, отек. При рентгенологическом исследовании выявляются аналогичные изме­ нения в желудке, тонкой и толстой кишке. Частым симптомом является стеноз. R. Marshak и соавт. в течении заболевания выделяют стенотическую и нестенотическую фазы. По мнению авторов, в ранней стадии отмечаются незначительные афтозные изъязвления, кото­ рые, как предполагают, в дальнейшем приводят к утолщению и сглаживанию складок. Затем изъязвления увеличиваются, рису­ нок складок приобретает вид булыжной мостовой, а далее вслед­ ствие развивающегося фиброза возникает стриктура. При одно­ временном поражении пилорического канала процесс переходит на луковицу двенадцатиперстной КИШКИ, часто отмечается ее су­ жение и ригидность, эту картину J. Farman называет «рогом ба­ рана» (R. Marshak и соавт.). Несмотря на сужение, выраженная обтурация развивается нечасто. Редко в желудке и двенадцати­ перстной кишке образуются свищи. При одновременном пораже­ нии других отделов пищеварительного тракта устанавливают пра­ вильный диагноз.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Доброкачественные опухоли желудка составляют около 10% всех новообразований этого органа. Впервые они описаны G. Morgagni в 1761 г.: обнаруженная им на вскрытии неэпителиальная опу­ холь (миома) располагалась на задней стенке тела желудка, бы­ ла округлой формы, плотной, обильно васкуляризирована, имела ножку. Cruveilhi J. (1833) впервые описал два случая полипоза желудка и указал на возможность их злокачественного перерож­ дения. Усовершенствование методики и техники рентгенологического исследования, постепенное накопление опыта способствовали улуч­ шению прижизненной диагностики доброкачественных опухолей желудка. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель к 1932 г. собрали в мировой литературе описание 100 подобных случаев, в том числе 18 собственных наблюдений. Работа этих авторов в немалой сте­ пени способствовала улучшению рентгенодиагностики доброка­ чественных опухолей желудка. Дальнейшее развитие эта пробле­ ма получила в исследованиях Я. Г. Диллона (1933), М. Е. Альховского (1935), А. Д. Рыбинского (1939), В. И. Маркеевой и В. Н. Штерна (1941), Ю. Н. Соколова и А. И. Рудермана (1947), 205

И. Л. Тагера и А. С. Рубинович (1952), В. Б. Антонович и Соавт. (1958, 1968, 1970, 1981), А. М. Малороссияновой (1959), П. В. Скалдина и соавт. (1963), И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева (1965), В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), Ю. Н. Со­ колова, П. В. Власова (1968), П. И. Абесадзе и соавт. (1972), В. И. Скотникова (1972), Л. С. Розенштрауха и соавт. (1973), Е. Ф. Фирсова и соавт. (1973), Я. М. Сипухина (1974), А. Ф. Черноусова и соавт. (1974), И. В. Азаровой (1975, 1978), М. Ш. Ахметовой и соавт. (1976), Е. Benedict и A. Allen (1934), D. Badner (1952), Е. Palmer (1951) и др. В одной из классификаций выделены экто-, мезо- и эндодермальные доброкачественные опухоли. В практической работе, од­ нако, большое распространение получила классификация, в кото­ рой выделены эпителиальные и неэпителиальные опухоли. К пер­ вым относят полипы, папилломы и аденомы, ко вторым — лейомиомы, фибромы, липомы, сосудистые опухоли, невриномы и др. Эпителиальные опухоли Полипы желудка составляют 5—10% всех опухолей этого органа, чаще развиваются у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины бо­ леют в 2—4 раза чаще, чем женщины [Петерсон Б. F. и др., 1979]. По данным патологоанатомических вскрытий [Schindler В., 1947], частота полипов составляет 0,5%. При эндоскопическом исследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта полипы в желудке выявлены у 4,2% [Водолагин В. Д., 1981]. По сборным статистикам, из эпителиальных доброкачест­ венных опухолей желудка они также встречаются наиболее часто (50-70%). Следует различать полипы, возникающие в слизистой оболочке вследствие регенераторных нарушений (воспалительно-реактив­ ные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброадено­ мы). Провести четкую грань между этими видами полипов иног­ да трудно из-за частых воспалительных изменений, сопровожда­ ющих фиброаденомы [Лазовский Ю. М., 1947; Петерсон Б. Е. и др., 1979; Seifert Е., Elster К., 1976]. Аденоматозный полипоз иногда поражает весь желудочно-кишечный тракт, нередко яв­ ляясь семейным заболеванием нескольких поколений. Н. А. Краевский (1934) и др. отмечают, что при воспалитель­ ной гиперплазии отсутствует достаточно выраженная граница, отделяющая эти участки от окружающих тканей. Истинные по­ липы авторы характеризуют как опухоли с выраженной соедини­ тельнотканной стромой, в образовании которых принимает учас­ тие и подслизистая оболочка желудка, железистые трубки их вы­ стланы цилиндрическим и кубическим эпителием. На основании микроскопических исследований Ю. М. Лазовский пришел к вы­ воду о том, что регенераторный процесс распространяется по все206

му желудку (с преобладанием в пилорическом отделе). В связи с этим он считает более целесообразным говорить не о полипах как очаговых и только макроскопически обнаруживаемых образовани­ ях, а о дисрегенераторном полипозе, поскольку на соседних участках слизистой оболочки полипы можно обнаружить с по­ мощью микроскопа. А. В. Мельников (1954), И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев (1965), Н. М. Тачмурадов (1967) и др. также считают, что при полипах желудка могут наблюдаться диффузные поражения сли­ зистой оболочки в виде микрополипоза. М. Г. Ханин и Д. С. Саркисов (1966) рассматривают микрополипоз как одну из началь­ ных стадий развития полипов желудка, чаще локализующихся в антральном отделе. По данным гастроскопических исследований, основанных на большом материале (R. Schindler), полипы на фо­ не атрофического гастрита встречаются в 7 раз чаще. Н. М. Тач­ мурадов и В. Д. Водолагин (1981) подчеркивают, что атрофический гастрит всегда выявляется в пилорическом отделе, где наи­ более часто развиваются полипы. По мнению А. К. Лукиных (1972), росту и развитию аденомы способствуют следующие фак­ торы: кистообразование; воспаление аденомы; очаговая или диф­ фузная гиперплазия желудочных желез; энтеролизация желез, ки­ шечная метаплазия; пролиферация эпителия, сопровождающаяся повышением митотической активности клеток; малигнизация опу­ холи. Основную роль в увеличении малигнизированной аденомы играет глубокое нарушение регуляции клеточного роста. С увеличением числа наблюдений появился интерес к вопро­ сам патоморфологии полипов желудка, а также их взаимосвязи со злокачественным процессом. Еще в 1888 г. P. Menetrier, тща­ тельно изучив гистологию препаратов, полученных от 6 умерших больных с полипами желудка, подробно описал их морфологию и предложил первую классификацию. Он разделил все полипы на полипозные полиаденомы, имеющие форму полипа, и диффуз­ ный аденоматоз слизистой оболочки. Позднее были разработаны классификации, основанные на клинико-рентгенологических принципах. Одной из первых была классификация А. Д. Рыбинского (1939). В зависимости от мор­ фологических признаков он выделил следующие виды полипов желудка: 1) солитарные и множественные; 2) крупные, мелкие и смешанные; 3) плотные, мягкие и смешанные; 4) гнездные, раз­ бросанные и сплошной полипоз; 5) полипы на длинной ножке и на широком основании; 6) полипозный гастрит. В соответствии с клиническими признаками автор различал полипы: 1) немые (бессимптомные); 2) осложненные: а) выпадение в двенадцати­ перстную кишку с острой или перемежающейся непроходимостью, б) гипертрофия антрума, в) цирротические изменения антрума и перигастрит, г) кровотечения, д) раковое перерождение. Недо­ статком этой классификации является то, что ее трудно приме­ нять в клинике, поскольку указанные изменения достоверно уда­ ется выявить только при исследовании препарата желудка после 207

операции. А. В. Мельников предлагает более простое деление: доброкачественные, злокачественные полипы и рак из полипа. На практике часто выделяют солитарные, множественные по­ липы и полиноз. Полипы могут образовываться в любом отделе желудка, но излюбленной их локализацией (до 85% случаев) являются выходной отдел и область синуса. Наиболее часто по­ липы располагаются на задней или передней стенке, множествен­ ные полипы нередко поражают обе стенки. Принято считать, что на малой и большой кривизне желудка полипы образуются редко, однако в наблюдениях И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева поли­ пы этой локализации обнаружены у 20,6% больных. Особого внимания заслуживает вопрос о частоте одиночных и множественных полипов. На ранних этапах развития учения о полипах желудка было распространено мнение, что в подавляю­ щем большинстве случаев они являются солитарными. Практиче­ ский опыт и данные литературы показывают, что в 50—85% случаев полипы бывают множественными. По мнению С. С. Аведисова и Р. Г. Володиной (1965), одиночные образования не яв­ ляются особой формой полипозной болезни желудка, превраща­ ясь, как правило, в множественные. Располагаются полипы пооди­ ночке, иногда гнездами. Количество полипов в желудке может достигать десятков, сотен, а иногда мелкими разрастаниями по­ крыта вся поверхность слизистой оболочки. Величина их может быть различной, обычно от 0,3 до 10 см. По внешнему виду полипы очень разнообразны: они могут быть шаровидными, гри­ бовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, ворсинчатые, име­ ющие вид цветной капусты, подчас полипы приобретают причуд­ ливые формы. Полипы могут быть стебельчатыми (на ножке) или имеют широкое основание («сидячие»). Ножка может быть тон­ кой, и в этих случаях она обычно бывает длинной, или широкой и короткой. Полипы на ножке подвижны; располагаясь вблизи привратника, они могут выпадать в луковицу двенадцатиперст­ ной кишки, вызывая острую или хроническую непроходимость привратника. Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. В тех случаях, когда паренхиму в основном составляют аденоматозные разрастания железистого аппарата, принято говорить об аденоме. Опухоль, развивающуюся из покровного эпителия слизистой обо­ лочки с большим количеством разросшейся соединительной ткани называют папилломой, полипом. В том и другом случае строму составляют разросшиеся соединительнотканные элементы. При микроскопическом исследовании полипы, папилломы и аденомы имеют близкую структуру, так как в полипах всегда можно най­ ти элементы разросшихся желез и эпителия слизистой оболочки. Следовательно, полип и аденома отличаются друг от друга ин­ тенсивностью железистых разрастаний, вследствие этого такое разграничение в настоящее время считают условным, объединяя в клинике эти доброкачественные опухоли термином «полип» (И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев). А. К. Лукиных (1972) пред208

лагает для обозначения опухолей желудка, построенных по типу аденомы, пользоваться терминами «аденома», «полипозная аде­ нома» или «аденоматозная болезнь желудка», понимая под этим хроническое заболевание железистого аппарата желудка, выра­ жающееся в его секреторной недостаточности и повышенной пролиферативной реакции некоторых железистых элементов с обра­ зованием «элитарных или множественных очагов патологического роста (опухолей). В. И. Рятсеп и соавт. (1972) предлагают тер­ мин «полипозная болезнь». В настоящее время не вызывает сомнений факт, что полипы могут переходить в рак. Спорным остается лишь вопрос о частоте малигнизации полипов: по данным разных авторов она колеблет­ ся от 6 до 50—60%. Л. М. Ратнер (1936) считает, что во всех без исключения случаях полипы перерождаются в рак. Такого же мнения придерживается С. С. Вайль (1954): раз есть полип же­ лудка, значит будет рак. Н. Н. Петров (1949) указывает, что почти все нерезецированные полипы желудка переходят в рак. И. В. Давыдовский (1958) писал, что полипоз желудка всегда является процессом, подозрительным в смысле возможного зло­ качественного изменения его в будущем, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отноше­ нии одиночных полипов. Эту точку зрения разделяет В. Д. Водолагин (1981). А. В. Мельников (1954) добавляет, что в этой формуле «возможный» следует заменить на «частый» или даже «постоянный». По мнению А. И. Абрикосова (1954), чаще переходят в рак одиночные полипы небольшой величины, расположенные в облас­ ти кардиального отдела и привратника, но нередко злокачествен­ ная опухоль желудка развивается из нескольких полипов. Из 495 больных, находившихся под наблюдением в Научно-исследо­ вательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в даль­ нейшем от рака умерло, 20% больных с одиночными и 32% — с множественными полипами. Среди оперированных больных ма­ лигнизация наблюдалась соответственно у 33 и 38% больных [В. Н. Сагайдак, 1961]. А. К. Лукиных (1972), проанализировав данные 711 больных, пришел к выводу, что малигнизация встре­ чается чаще при множественных поражениях и локализации аде­ ном в верхних отделах желудка и на малой кривизне, чем боль­ ше размеры аденом, тем чаще происходит малигнизация. В дру­ гой серии исследований (1977) автор указывает, что малигнизация отмечена у 45,2% больных. По данным К. А. Павлова и соавт. (1983), в среднем у 15% больных раком желудка опухоль разви­ вается на фоне полипов. По мнению М. Атиф эль Айать (1971), только простые аденоматозные полипы можно рассматривать как облигатный предрак. Заслуживает внимания высказывание В. И. Рятсепа и соавт. о том, что малигнизация полипа может наступить и до его образования, т. е. в ранних фазах атрофического гастрита — на уровне мукоидной трансформации или аденоматоза. Таким образом, не наличие полипа определяет возмож209

ность малигнизации, а другие факторы (возникновение очагов дизрегенеративной пролиферации эпителия, полиморфизм ядер, неравномерность распределения хроматина в ядрах и др.)- В то же время В. А. Голубев и соавт. (1973) на основании результа­ тов исследований пришли к выводу, что полипы желудка редко переходят в рак. По мнению Ю. М. Лазовского, Е. Seifert и К. Е1ster (1976) и др., гиперпластические полипы не являются предраком, аденоматозные же — часто малигнизируются. J. Op den Orth и W. Dekker (1981) считают, что при размерах аденомы 20 мм и более значительно возрастает опасность ее малигни­ зации. Клиническая картина полипов желудка отличается значитель­ ным разнообразием, однако патогномоничные симптомы, на осно­ вании которых можно было бы с достаточной уверенностью уста­ новить диагноз, отсутствуют. По данным литературы, нередко — от 5 до 24—50% случаев отмечается бессимптомное течение за­ болевания, а полипы диагностируют во время диспансерного осмотра, при прохождении курортной комиссии и т. д. И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев на 243 случая только в одном (0,41%) наблюдали бессимптомное течение полипа желудка; у подавляю­ щего большинства больных длительность заболевания колебалась от 2 мес до 20 лет и более. Следует отметить, что при тщатель­ ном опросе почти все больные предъявляют какие-либо жалобы. Полипы с одинаковой частотой выявляются у больных обоего пола. Возраст больных колеблется от 25 до 70 лет, при этом малигнизированные образования и сочетание полипов и рака же­ лудка чаще выявляются в возрасте 40—70 лет, хотя могут быть диагностированы и у более молодых больных. У одной нашей больной малигнизация полипов развилась через 16 лет после их обнаружения в возрасте 77 лет. По данным И. Б. Розанова и В. Л. Маневича (1961), тупые, ноющие боли в подложечной области наблюдались у 69,4% опе­ рированных и у 47,6% неоперированных больных. Почти все находившиеся под нашим наблюдением больные жаловались на ноющие боли в эпигастральной области, отмечавшиеся в течение многих лет. Боли неопределенные, тупые, ноющие, но, как пра­ вило, несильные, нередко иррадиируют в поясницу, лопатку, груд­ ную клетку. Обычно они возникают периодически, иногда отме­ чаются длительные ремиссии, у части больных боли связаны с приемом пищи, чаще грубой, продолжаются 3—4 ч, а затем сти­ хают. Многие исследователи считают, что боли при полипах, не осложненных выпадением их в двенадцатиперстную кишку, обусловлены воспалительной инфильтрацией вокруг нервных ган­ глиев и дегенеративными изменениями в нервных стволах. Большое место в клинической картине занимают диспептические расстройства, особенно рвота, хотя они и неспецифичны, так как чаще всего обусловлены гастритом с секреторной недостаточ­ ностью. Рвота носит рефлекторный характер, за исключением случаев, когда она вызывается механической закупоркой выхода 210

из желудка полипом. У некоторых больных рвота наблюдается периодически, главным образом после приема больших порций грубой пищи. Нередко наблюдаемые при полипах тошнота и от­ рыжка являются следствием плохой усвояемости пищи в связи с ахилией, нарушением секреторной и моторной функций желудка. Аппетит обычно понижен, но может быть не нарушен и даже повышен. Похудание наблюдается у многих больных и может до­ стигать значительной степени. В литературе имеются указания на возможность сочетания полипов с пернициозной анемией, но окончательно не установ­ лено, что является первичным при подобном сочетании. Чаще у больных с полипами желудка наблюдается вторичная гипохромная анемия, которая, по мнению И. А. Кассирского и Т. А. Алек­ сеева (1955), относится к категории вторичных железодефицитных. Нередко анемия развивается в связи с кровотечением из полипов, которое обычно бывает длительным и имеет скрытый характер. В связи с неопределенностью клинической картины эпи­ телиальных опухолей большое значение в диагностике доброка­ чественных новообразований желудка приобретает рентгенологи­ ческий метод исследования. При правильно проведенном иссле­ довании выявляется характерная рентгенологическая картина полипов, интерпретация которой обычно не вызывает затруд­ нений. Основным рентгенологическим симптомом полипа является центральный дефект наполнения, получаемый при умеренной до­ зированной компрессии. Как показывает многолетний опыт, де­ фекты наполнения при полипах лучше видны при полутугом на­ полнении желудка бариевой взвесью. В случае расположения по­ липа на кривизне образуется краевой дефект, что наблюдается сравнительно редко. Дефект наполнения обычно имеет округлую форму, которая под действием перистальтики может стать оваль­ ной. Четкие и ровные контуры дефекта в большинстве случаев свойственны плотным фиброзным полипам; при доброкачествен­ ных полипах, поверхность которых покрыта многочисленными ворсинками, контуры дефекта могут быть неровными, полицик­ лическими, фестончатыми. Признак неровности контура иногда используют в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных полипов, в то же время другие наблюдения показывают, что малигнизированные полипы часто имеют совер­ шенно четкий контур. В. Н. Сагайдак (1961) считает, что неров­ ность контуров при доброкачественных опухолях может быть обусловлена тесным прилеганием друг к другу группы мелких полипов. В зависимости от консистенции полипов дефекты напол­ нения могут быть стойкими или нестойкими. При плотных поли­ пах величина и форма дефекта в процессе исследования не из­ меняются, при мягких они зависят от силы и направления комп­ рессии. Степенью компрессии определяется количество видимых множественных полипов, мелкие «тонут в бариевой взвеси» [Рейнберг С. А., Ротермель Э. Ф., 1932]. При недостаточной ком211

прессии размеры дефектов наполнения значительно меньше ис­ тинных размеров полипов. По данным Т. Т. Асланова (1967), усиление перистальтики может обусловливать нечеткость конту­ ров отдельных образований, поэтому автор не рекомендует при­ менять в диагностических целях фармакологические средства, усиливающие перистальтику. Поверхность дефекта наполнения при полипе, как правило, гладкая. Если же мягкое новообразование имеет кораллообразное строение и состоит из множества отдельных долек или ворсинок на ножках, то дефект приобретает своеобразный поливакуольный пенистый, сетчатый или петлистый рисунок, обусловленный зате­ канием бариевой взвеси в углубления между возвышениями на поверхности опухоли. Иногда полоски бариевой взвеси видны в пределах опухоли и после опорожнения желудка. Стойкие пят­ нистые и нитеобразные затемнения в пределах опухолевого де­ фекта свидетельствуют об изъязвлении. Рентгенодиагностика изъязвления имеет большое значение, но, к сожалению, выявить его почти никогда не удается (Рейнберг С. А. и Э. Ф. Ротермель). Большое практическое значение имеет изучение рельефа сли­ зистой оболочки непосредственно в окружности полипа. Направ­ ление складок, их сохранность, расположение по отношению к опухоли могут помочь при дифференцировании доброкачествен­ ных и злокачественных образований. Общепризнано, что складки слизистой оболочки в окружности полипа не изменяются, не пре­ рываются и не исчезают, дугообразно огибая его (рис. 92). Од­ нако при больших размерах образования складки могут истон­ чаться, сглаживаться, частично исчезать и обрываться у верхнего или нижнего полюса полипа. В этих случаях обрыв не является признаком злокачественности, а вместе с симптомом раздвигания складок служит подтверждением того, что опухоль расположена в желудке. В тех редких случаях, когда полип локализуется в верхнем отделе желудка, основным рентгенологическим симптомом явля­ ется дополнительная тень на фоне газового пузыря. Для уточне­ ния расположения полипа по отношению к стенкам верхнего от­ дела, детального изучения его размеров, поверхности, контуров особое значение приобретает двойное контрастирование [Антоно­ вич В. В., Либерман Н. Я., 1968; Montesi A. et al., 1981, и др.]. Исследование необходимо проводить в вертикальном положении больного с использованием прямой, косой и обязательно левой боковой проекций. Двойное контрастирование помогает распо­ знать полипы, особенно множественные, при расположении их в теле и антральном отделе желудка. При локализации полипов на передней и задней стенках и соответствующей компрессии вслед­ ствие проекционных наслоений рельеф слизистой оболочки может быть необычным и напоминать атипичный рельеф при раке. При раздувании просвета желудка улучшается видимость полипов, до­ зированное введение газа в его просвет облегчает изучение элас212

рис. 92. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. В антральном отделе определяется одиночный дефект наполнения до 1 см в диаметре с ровными контурами. Складки слизистой оболочки не изменены.

тичности стенок желудка на всем протяжении и, особенно, у осно­ вания полипа, что позволяет оценить доброкачественный или зло­ качественный характер образования. В некоторых случах нам совместно с Н. Я. Либерман удавалось определить симптом втяжения стенки в месте расположения полипа — явный признак его малигнизации (рис. 93). Многие полипы имеют более или менее короткую и широкую либо длинную и узкую ножку. Понятие ножки опухоли толкуют по-разному. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель считают, что опу­ холь имеет пожку, если поверхность или основная свободная мас­ са новообразования больше в поперечнике, чем основание, на уровне слизистой оболочки или несколько выше. Мягкая опухоль на короткой ножке, а при больших размерах и без ножки может быть отведена в сторону на подслизистом слое или наклонена набок, при этом дефект наполнения сместится в ограниченных пределах. При вытянутой ножке легко удается заставить дефект «плыть» на фоне бариевой взвеси. Иногда опухоль на длинной узкой ножке может перемещаться вокруг точки ее фиксации по определенному радиусу, что обусловливает эффектную картину при рентгеноскопии. Множественные подвижные опухоли могут быть таким образом раздвинуты или, наоборот, приближены друг к другу. Подтягивая опухоль, в некоторых случаях можно втянуть 213

Рис. 93. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проек­ ции. На стенках желуд­ ка определяется не­ сколько образований ок­ руглой и овальной фор­ мы. Симптом втяжения стенки у основания по­ липа, расположенного на передней стенке же­ лудка. Гистологическое исследование — па от­ дельных участках этого образования обнаруже­ ны атипические клетки.

за ней в виде воронки и стенку желудка, тем самым точно опре­ делив место фиксации ножки. Однако обнаружить ножку, осо­ бенно у грибовидных полипов, часто трудно, а иногда и невоз­ можно, так как тело образования закрывает ее. Большая часть полипов располагается в антральном отделе, высокий тонус которого и выраженная перистальтика способст­ вуют значительной их смещаемости при наличии ножки. Опухоли на длинной ножке могут пролабировать в просвет луковицы две­ надцатиперстной кишки, вызывая симптомы острой или хрониче­ ской непроходимости привратника, однако перемещение полипа в двенадцатиперстную кишку и обратно в желудок может проис­ ходить без болевых ощущений. В этих случаях в луковице две­ надцатиперстной кишки образуется дефект наполнения соответ­ ствующей формы, а нередко определяется и сама ножка в виде узкой полосы просветления в области привратника. Закупорка привратника наблюдается даже при опухолях небольшого разме­ ра вследствие энергичного и длительного пилороспазма, насту­ пающего в момент прохождения полипа через эту область. Р. Н. Рагимов и соавт. (1973) для того, чтобы добиться выпаде­ ния полипа, рекомендуют прием белладонны по 0,02 г 3 раза в день в течение 2—3 дней. Эпителиальные опухоли, как правило, не пальпируются даже при вскрытой брюшной стенке, за исключением крупных поли­ пов (аденомы). Общепризнано, что рентгенологически распозна­ ются полипы диаметром не менее 3—4 мм. Следует отметить, что при всей неоспоримой ценности рентгенологического исследования эпителиальных опухолей использование его, как и всякого дру214

того метода, имеет ограничения и пределы. Возможно, именно в этой сфере проявляются преимущества гастроскопии, с помощью которой удается выявить мельчайшие доброкачественные опухо­ ли желудка, что имеет принципиальное значение при выборе ме­ тода оперативного вмешательства (С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель). Положительный результат фиброгастроскопии является под­ тверждением клинического и рентгенологического диагноза, на основании отрицательного результата нельзя отвергнуть наличие аденом в желудке. Наличие «слепых» или «немых» зон, которые недоступны осмотру при гастроскопии, значительно снижает ее ценность [А. К. Лукиных, 1972]. При множественных полипах, естественно, определяется боль­ шое количество дефектов наполнения. Однако и в этом случае в окружности дефектов и между ними рельеф слизистой оболочки остается неизмененным: сохраняются калибр и направление ее складок или они огибают полипы. Число множественных полипов и аденом может быть различ­ ным — от двух до десятков и сотен. Множественные полипы обыч­ но разбросаны по всему желудку, а множественные аденомы проявляют определенную склонность к тесной группировке на ограниченных участках его слизистой оболочки [Абдурасулов Д. М., Никишин К. Е., 1968]. Для п о л и п о з а характерны более мелкие образования; они занимают большую часть просвета желудка, сплошь усеивая сли­ зистую оболочку. Рельеф ее полностью нивелирован, складки не определяются, а на внутренней поверхности слизистой обо­ лочки желудка выявляется множество то более крупных, то более мелких дефектов наполнения. При п а п и л л о м е (полипе) чаще определяется одиночный дефект наполнения с полициклическими контурами, поверхность которого пересекается множеством помарок бариевой взвеси и просветлений, отражающих бугристую поверхность образования. Дефект наполнения при а д е н о м е также чаще одиночный, не отличается от дефекта при полипе, и нередко опухоль паль­ пируется под контролем рентгеновского экрана. Разновидностью эпителиальных опухолей являются в о р с и н ­ ч а т ы е о п у х о л и , встречающиеся в желудке в 1 % случаев [Чибис О. А. и др., 1980]. Работа А. К. Лукиных (1977) основа­ на на изучении 46 клинических наблюдений ворсинчатых опу­ холей. Автор, основываясь на данных гистологического исследо­ вания, процесс развития ворсинчатых опухолей представляет в виде трех стадий: доброкачественной, промежуточной, или пере­ ходной, и злокачественной. Отмечается высокая частота (v 40 из 46 больных) злокачественного превращения ворсинчатых опухо­ лей. Изъязвление доброкачественных ворсинчатых опухолей встре­ чается редко, ворсинчатые опухоли чаще множественные, в доб­ рокачественной стадии обычно не превышали 2 см в диаметре, однако встречаются и более крупные. Доброкачественные ворсин215

Рис. 94. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Ворсинчатая опухоль. На фоне двойного контрасти­ рования дополнитель­ ная тень образова­ ния, поверхность ко­ торого имеет сетча­ тый рисунок (опера­ ция, гистологическое исследование).

чатые опухоли могут протекать бессимптомно, при клиническом проявлении отмечаются боли в эпигастрии, анемия вследствие кровотечения из ворсин, диспептические явления. При рентгенологическом исследовании отмечается дефект на­ полнения с волнистыми очертаниями за счет крупных ворсин, поверхность дефекта имеет ячеистый рисунок. Ввиду мягкой кон­ систенции опухоли и в зависимости от степени компрессии раз­ меры дефекта наполнения могут меняться, при наличии ножки опухоли он может смещаться. При крупных размерах ворсинча­ той опухоли просвет желудка на уровне расположения опухоли расширяется. Перистальтика обычно сохранена, при больших доброкачественных опухолях она может выпадать. Наиболее пол­ ное отображение макроструктуры ворсинчатой опухоли получает­ ся в условиях двойного контрастирования (рис. 94). В связи со склонностью эпителиальных опухолей к малигнизации перед рентгенологом и клиницистом стоит трудная зада­ ча — выявить первые признаки озлокачествления процесса. Необ­ ходимо отметить, что рентгенологические признаки малигнизации этих опухолей непостоянны и не вполне достоверны. По данным И. А. Шехтера и В. А. Головинчица (1949), с помощью рентге­ нологического метода или гастроскопии не удается выявить симп216

томы, на основании которых можно с уверенностью говорить о малигнизации опухоли, особенно в ранней стадии развития рака. Тем не менее в ряде случаев на основании некоторых рентгено­ логических симптомов, обязательно в сочетании с анализом кли­ нической картины, можно заподозрить переход полипов в рак. Так, нечеткость контуров дефекта наполнения при соответствую­ щих клинических признаках может свидетельствовать о перерож­ дении полипа. Однако при этом необходимо учитывать все те возможные случаи, когда и при отсутствии малигнизации рент­ генологически выявляется нечеткость контуров дефекта. Иногда в пользу малигнизации может свидетельствовать изъ­ язвление полипов в сочетании с похуданием, диспептическими расстройствами и анемией. Однако значение этого симптома в распознавании перерождения опухоли не следует переоценивать, поскольку изъязвление может наблюдаться и при заведомо доб­ рокачественных полипах, тем более что выявляется оно редко. Для полипов характерна округлая форма, поэтому образование узлов атипичной формы должно настораживать рентгенолога. На­ личие одного—двух узлов, значительно превышающих соседние по размеру, позволяет заподозрить рак. Вместе с тем И. Л. Тагеру и соавт. (1958), в течение длительного времени наблюдавшим за большим числом больных с полипами желудка, удалось до­ казать, что темпы роста полипов различны. Медленное, в течение 2—5 лет, увеличение полипа еще не является свидетельством его перерождения; даже увеличение размеров опухоли в l 1 / 2 —2 раза за год не служит бесспорным признаком перехода в рак. Важным симптомом нужно считать появление аперистальтической зоны в районе расположения полипа, которое в большин­ стве случаев свидетельствует о начавшемся инфильтративном росте в глубжележащие слои стенки желудка. Этот симптом по­ зволяет с большей или меньшей степенью уверенности выска­ заться в пользу перехода полипа в рак. Ригидность стенки более достоверно выявляется при использовании методики двойного контрастирования [Антонович В. В., Либерман Н. Я., 1968], утол­ щение ригидной стенки удается обнаружить с помощью париетографии. Толщина стенки в подобных случаях достигает 1—4 см и более, на париетограммах более точно определяются протяжен­ ность раковой инфильтрации и направление роста опухоли [Ан­ тонович В. В., 1970]. Другие симптомы, такие, как слияние рядом лежащих полипов, краевое расположение дефекта наполнения, локализация опухоли в кардиалыюм отделе, имеют еще меньшее значение при определении перехода полипов в рак. Таким обра­ зом, не существует рентгенологических признаков, которые по­ зволяют с полной уверенностью установить малигнизацию поли­ пов. Только совокупность рентгенологических и клинических симптомов дает возможность в каждом отдельном случае заподо­ зрить их малигнизацию. В настоящее время многие авторы [Константинов В. Г. и др., 1975; Gerota D. et al., 1974; Bosch W., 1979, и др.] считают, что 217

наибольшей разрешающей способностью обладает комплексный метод исследования, который включает фиброгастроскопию с на­ правленной биопсией и рентгенологическое исследование. Однако А. П. Мирзаев и И. В. Азарова (1973) и др. полагают, что опре­ деление начальных стадий малигиизации возможно только при сочетании гастрофиброскопии, гастробиопсии, цитологического ис­ следования и гастрофотографии. К. А. Павлов и соавт., обследовавшие 130 больных с полипами желудка, показали, что распознавание их малигиизации является сложной задачей при применении какого-либо одного метода и точность диагностики составляет соответственно при рентгеноло­ гическом исследовании 63,6%, при цитологическом — 77,8% и при эндоскопическом — 86,4%. Точность же диагностики при исполь­ зовании всего комплекса методов составила 100%. Неэпителиальные опухоли Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встреча­ ются сравнительно редко и составляют 0,5—5% всех новообразо­ ваний желудка. Диагностика и лечение этих опухолей в отличие от эпителиальных менее изучены, и только в последние три — четыре десятилетия они стали привлекать внимание исследовате­ лей. Изучение опубликованных материалов показывает, что в настоящее время неэпителиальные опухоли редко диагностируют до операции именно как новообразования доброкачественного ха­ рактера; часто эти опухоли квалифицируют как раковые [Яремчук А. Я., 1983]. Неточная диагностика лишает хирурга возмож­ ности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме опе­ ративного вмешательства. И. В. Мухин и В. В. Хацко (1976), М. Ш. Ахметова и соавт. (1976) и др. указывают, что доброка­ чественную опухоль трудно отличить от рака. Успехи дооперационной диагностики зависят прежде всего от построения обос­ нованной и практически целесообразной классификации. Удобной оказалась классификация, основанная на гистогенетическом прин­ ципе, которую предложили С. France и О. Brines (1950) и Roberts (1953): опухоли из соединительной ткани и ее производных (фиб­ рома, липома, фибролипома, фибролейомиома); опухоли из мы­ шечной ткани (лейомиома); опухоли из нервной ткани (певринома, нейрофиброма); опухоли из сосудистой ткани (гемангиома, гломусные опухоли). Эта классификация, наиболее полно отражающая гистологиче­ скую структуру и клиническую картину доброкачественных не­ эпителиальных опухолей, получила признание исследователей и практических врачей. Я. М. Сипухин (1974) предложил более точную классификацию опухолей желудка, однако вряд ли она будет широко применяться в рентгенологической практике, по­ скольку базируется на данных гистогенеза опухолей. И. В. Аза­ рова (1978) на основании соотношения клинического течения и гистологической структуры опухоли с учетом ее пролиферативной 218

активности делит все неэпителиальные опухоли желудка на доброкачественные зрелые опухоли, доброкачественные пролиферирующие (потенциально злокачественные) и злокачествен­ ные. В литературе преобладает мнение, что больные с доброкачест­ венными неэпителиальными опухолями желудка имеют длитель­ ный «желудочный» анамнез [Мельников А. В., 1954; Камардин Л. Н., 1956—1957; Palmer E., 1951, и др.]. В то же время, по данным Е. А. Кузеева (1966), у преобладающего большинства наблюдавшихся им больных длительность заболеваний желупка до обнаружения опухоли не превышала 1 года. Практический опыт и данные литературы показывают, что рассматриваемые опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста. Клинические проявления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено многообразием морфологических форм (фиброма, липома, невринома, нейрофиброма и др.), различной локализацией (кардиальный отдел, тело, антральный отдел), формой роста (эндо- и экзогастрально, интрамурально), размерами новообразования, состоя­ нием желудочной стенки и опухоли (кровоизлияние, изъязвление), а также сочетанием опухолей с другими заболеваниями желудка. Большинство авторов выделяют бессимптомное, с клиническими проявлениями и осложненное течение процесса. Л. С. Розенштраух и соавт. (1973) выделяют следующие варианты клинического течения заболевания: 1) преобладание желудочных расстройств (по типу гастрита); 2) острые желудочные кровотечения; 3) пре­ обладание общих расстройств (слабость, похудание, потеря аппе­ тита); 4) по типу стеноза привратника; 5) бессимптомное. Э. И. Папис (1974) различает три варианта клинической картины опухолей: 1) без диспептических расстройств, бессимптомное те­ чение и случайное обнаружение опухоли; 2) сходная с клиниче­ ской картиной язвенной болезни желудка, опухоль не пальпиру­ ется; 3) сходная с проявлениями злокачественной опухоли; а) симптомов нет, пальпируется опухоль, б) диспептические рас­ стройства, анемия, пальпируется опухоль. У наблюдавшихся нами больных отмечалось бессимптомное те­ чение и клинически проявлявшееся тупыми поющими постоянны­ ми болями в эпигастральной области, чаще не связанными с прие­ мом пищи. Часто наблюдались диспептические расстройства, чув­ ство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, выраженность которых зависела от локализации, формы роста и размеров опухоли. Нередко отмечались снижение аппетита, поху­ дание, слабость. Е. А. Кузеев (1966) наблюдал интересный факт: уменьшение массы тела у больных не сопровождалось, как прави­ ло, снижением аппетита. Сравнительно частый симптом — крово­ течение с типичной клинической картиной: рвота с примесью кро­ ви, дегтеобразный стул, снижение уровня гемоглобина с последу­ ющим развитием слабости, головокружения и коллаптоидного состояния. Описаны случаи прободения опухолей. 219

По материалам И. В. Азаровой (112 доброкачественных и 61 злокачественная опухоль), доброкачественные опухоли нередко протекали бессимптомно или сопутствовали другому заболеванию. При клиническом проявлении доброкачественной опухоли в одних случаях анамнез был длительным при небольшой опухоли, в дру­ гих — коротким при значительных размерах опухоли или желу­ дочном кровотечении. У больных с пролиферирующими доброка­ чественными опухолями длительность болезни не превышала од­ ного года, симптоматика прогрессивно нарастала. Неэпителиальиые опухоли желудка, как правило, одиночные образования. В противоположность данным литературы о преиму­ щественной, до 70% случаев, локализации опухолей в антральном отделе в наших наблюдениях 2/з опухолей локализовались в верх­ нем отделе и теле желудка. Большинство авторов считают, что неэпителиальные соедини­ тельнотканные опухоли развиваются из элементов стенки желудка (подслизистой и подсерозной оболочек) и лишь отдельные иссле­ дователи связывают их происхождение с соединительнотканными оболочками нервов. Наиболее часто из опухолей соединительно­ тканного происхождения встречается ф и б р о м а , составляющая, по данным Л Н. Камардина (1957), 22,5%, Я. М. Сипухина (1974)—23,6%, И. В. Азаровой ( 1 9 7 8 ) — 8 , 9 % доброкачествен­ ных опухолей желудка. Фибромы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, на передней и задней его стенках. Чаще наблюдается эндогастральный, реже — экзогастральный и интрамуральный рост опухолей. В отдельных случаях опухоль имеет отчетливо выраженную ножку. Чаще фиброма имеет вид одного узла округлой формы, размеры ее могут быть различными. В зависимости от соотношения клеточных элементов и стромы фиб­ ромы могут быть твердыми и мягкими. Деструктивные изменения в тканях опухоли встречаются редко. Наиболее многочисленны фибромы, протекающие с клиничес­ кими проявлениями. Больные предъявляют разнообразные жало­ бы, но основным является болевой синдром. Боли обычно постоян­ ные, тупые, не связаны с приемом пищи. При фиброме, как и при других неэпителиальных опухолях, часты диспептические явления, которые можно объяснить снижением кислотности желудочного сока и нарушением эвакуации. Нередко больные жалуются па не­ мотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение тру­ доспособности. При эндогастралыгом росте фибром и расположении их в верх­ нем отделе желудка на фоне желудочного пузыря, как правило, медиально, определяется дополнительная тень, на фоне которой видны складки слизистой оболочки и которая особенно отчетливо видна при применении методики двойного контрастирования или париетографии. Как уже указывалось, фибромы чаще локализуют­ ся в антральном отделе, образуя при этом дефект наполнения либо дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными кон­ турами и гладкой поверхностью. Дополнительная тень и дефект 220

наполнения в большинстве случаев одиночны. При дольчатом стро­ ении опухоли или наличии дегенеративных изменений контуры дефекта наполнения могут быть неровными, волнистыми, а при мягкой фиброме и недостаточной компрессии — и нечеткими; это усложняет дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного процесса. Фибромы склонны к изъязвлению, в этих случаях в области дефекта наполнения или на поверхности дополнительной тени оп­ ределяется депо бариевой взвеси различного размера и формы. Фибромы могут содержать известковые включения. Располагаясь в антральном отделе у большой кривизны или непосредственно на ней, фиброма может вызвать значительно выраженную деформа­ цию выходного отдела желудка, характеризующуюся неровностью или даже втянутостью контура большой кривизны. Рентгенологи­ ческая картина иногда напоминает таковую при раке. Дифферен­ циальная диагностика осложняется также тем, что фиброма боль­ ших размеров, не поражая мышечную оболочку, но занимая весь просвет выходного отдела желудка, затрудняет перистальтику. В связи с большой удельной плотностью опухоли ее можно обна­ ружить, применяя методику пневмогастрографии. Рельеф слизи­ стой оболочки вокруг фибромы, как правило, не изменен, в области расположения опухоли складки ее раздвинуты, огибают дефект на­ полнения, а при больших размерах образования полностью сгла­ живаются. И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952), которым удалось почти во всех случаях поставить диагноз доброкачественной подслизистой опухоли желудка до операции, четко сформулировали рентге­ нологические симптомы соединительнотканных образований: из­ менчивость и перемещение дефекта наполнения, его гладкие кон­ туры, исчезновение и появление складок слизистой оболочки, ос­ тающихся как бы раздвинутыми, смещаемость желудка, сохране­ ние перистальтики и пальпирование опухоли под контролем экра­ на. При экзо- и эндогастральном росте и опухолях больших разме­ ров может нарушаться перистальтическая функция желудка. Фиброма, имеющая ножку, может пролабировать в двенадцати­ перстную кишку; обычно эти образования рентгенологически ква­ лифицируют как полипы на ножке. При экзогастральном сравнительно редко встречающемся росте опухоли рельеф слизистой оболочки желудка не изменен. Фибро­ ма, растущая в направлении брюшной полости, натягивает часть стенки желудка в области своего основания, вследствие чего на этом участке постоянно задерживается бариевая взвесь, имитируя картину изъязвления. В зарубежой литературе эта задержка ба­ риевой взвеси получила название симптома ямочки (рис. 95). При больших размерах экзогастральная опухоль может смещать желу­ док. В большинстве случаев фиброму трудно дифференцировать от других доброкачественных новообразований желудка. Л и п о м ы желудка составляют всего 2 — 5 % доброкачествен­ ных неэпителиальных опухолей желудка [Мельников А. В., 1954; 221

Рис. 95. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Симптом ямоч­ ки по большой кри­ визне антральиого от­ дела при экзогастральной фиброме же­ лудка.

Palmer E., 1951]. На материале Т. А. Суворовой и соавт. (1973) они составили 8,83%. Е. Palmer считает, что лишь 5% липом желу­ дочно-кишечного тракта локализуется в желудке. По данным В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), в отечественной литера­ туре до 1964 г. описано 166 случаев липом желудка, из них 65 — за последние 10 лет. Три собственных наблюдения авторов приходят­ ся на 1785 операций на желудке и 20 839 вскрытий, произведенных на протяжении 20 лет. Мы совместно с Л. Н. Мушиной и В. И. Ов­ чинниковым (1968) описали 5 случаев липом, а за последние годы наблюдали еще 5 больных. Липомы в 80% случаев локализуются в аптральном отделе желудка [Lapeyre N., Carabalona P., 1955]. Как правило, отмечается эндогастральный рост опухолей: размеры их варьируют в широких пределах — от небольших до очень круп­ ных (28X16X9 см) [Кемтер Г. С, 1961]. Консистенция опухолей мягкоэластическая или тестовидная. Деструктивные изменения в липомах описаны многими авторами. В большинстве описанных в литературе случаев и наших на­ блюдениях "желудочный" анамнез у больных с липомами желуд­ ка колеблется в пределах 1 года. Клиническое течение заболевания, как и при фибромах, может быть бессимптомным, а также сопро­ вождаться клиническими проявлениями и осложнениями. Бессимп­ томное течение липом желудка встречается редко. В половине слу222

чаев наблюдается выраженная клиническая картина заболевания. У 20—30% больных при значительных размерах опухоли или ос­ ложненном течении процесса клиническая картина опухоли ана­ логична наблюдающейся при хроническом гастрите [Буянов В. М., Хомяков А. Е., 1966]. Ведущим симптомом является болевой синд­ ром. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они постоянные, ноющие. Нередко наблюдаются диспептические яв­ ления. Иногда удается пальпировать липому под контролем эк­ рана. Первыми признаками болезни могут быть развившиеся ослож­ нения, наиболее грозным из которых является желудочное крово­ течение, встречающееся но данным Г. П. Галайко (1961), Е. Pal­ mer в 30—80% случаев. Иногда кровотечения бывают профузными. При липомах антрального отдела нередко встречается такое ослож­ нение, как частичная непроходимость привратника. Клиническая картина нагноения липом характеризуется выраженными болями в эпигастральной области, диспептическими расстройствами с по­ вышением температуры тела, ознобом, нейтрофильным сдвигом и лейкоцитозом в крови. Малый удельный вес липом позволяет иног­ да получить их изображение на нативных снимках. В остальном рентгенологическая картина липом не отличается от картины дру­ гих доброкачественных опухолей. Величина дефекта на рельефе при исследовании изменяется в зависимости от степени компрессии, поэтому определяется с тру­ дом; большое значение этому признаку придают И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952). Складки слизистой оболочки на границе с липомой обрываются не резко, как это наблюдается при эпите­ лиальных опухолях, а как бы постепенно теряются из-за растяги­ вания оболочки над интрамуральным образованием. При тугом за­ полнении желудка дефект наполнения чаще имеет правильную округлую или овальную форму и четкие очертания. В некоторых случаях достичь четкости контура удается лишь при значительной, избыточной компрессии, что можно объяснить незначительным вы­ буханием опухоли в просвет желудка. Опухоли больших размеров могут значительно суживать и деформировать антральный отдел. Л. Н. Камардин (1957) указывает, что доброкачественные подслизистые опухоли при рентгенологическом исследовании могут давать картину, напоминающую таковую при давлении извне, т. е. характеризующуюся расплывчатым контуром [Антонович В. Б. и др., 1968]. Симптом изъязвления, характерный для лейомиомы, по-видимому, не менее демонстративен и при липоме. Перисталь­ тика обычно сохранена, хотя при крупных опухолях может наблю­ даться ее выпадение в выходном отделе. Париетография позволяет изучить состояние стенки желудка, установить направление роста опухоли, лучше различить ее поверх­ ность и контуры. Как показывает наш опыт, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов име­ ет значение величина угла между основанием опухоли и стенкой желудка, на которой она расположена. Если на париетограмме угол 223

острый, то опухоль, как правило, имеет доброкачественный харак­ тер. Естественно, что, основываясь на этом симптоме, нельзя про­ вести дифференциальную диагностику внутри группы неэпители­ альных опухолей. Ф и б р о л е й о м и о м а характеризуется признаками, свойст­ венными фиброме и лейомиоме; Е. А. Кузеев (1966) отмечал при этой опухоли более длительный, чем при других неэпителиальных образованиях, «желудочный» анамнез. Реже встречается фибролипома желудка. Наиболее распространенной доброкачественной неэпителиаль­ ной опухолью из мышечной ткани является л е й о м и о м а ; по данным Я. М. Сипухина (1974), из 140 доброкачественных неэпи­ телиальных опухолей было 37 (26,5%) лейомиом; на материале Е. Eliason (1922), она встретилась в 79,9 % случаев, в наблюдениях Е. Palmer (1951) -в 41,7%. Данные о локализации лейомиом разноречивы; одни авторы чаще обнаруживали их в антральном отделе и теле желудка, дру­ гие — в кардиальном, более часто по большой кривизне. Е. Palmer считает типичной локализацией лейомиом кардиальный отдел (дно и передняя стенка), что подтверждают и наши данные. Практиче­ ский опыт и данные литературы показывают, что чаще наблюдает­ ся эндогастральный рост лейомиом. Обычно они одиночные, имеют округлую форму, редко имеют ножку. Деструктивные изменения (изъязвление, некроз и др.) в лейомиомах наблюдаются часто. В большинстве случаев заболевание протекает с определенной клинической симптоматикой. Длительность «желудочного» анам­ неза — до 1 года и более. В клинике лейомиом преобладает боле­ вой синдром. Диспептические явления наблюдаются нередко, они более выражены при локализации опухоли в кардиальном отделе по малой кривизне желудка, что объясняется сдавлением ветвей блуждающего нерва. Между тем при расположении лейомиомы в кардиальном отделе ни в одном случае не отмечено дисфагии. При значительных размерах опухоли иногда удается ее пальпи­ ровать через брюшную стенку. Наиболее частым и грозным осложнением лейомиом желудка является острое кровотечение. Почти у половины больных в кале обнаруживают кровь. Реже встречается непроходимость привратника, обусловленная ростом опухоли в просвете выходного отдела желудка. Рентгенологически лейомиома проявляется дополнительной тенью на фоне газового пузыря желудка (рис. 96) либо дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными, даже гладкими краями. При наличии ножки местоположение де­ фекта наполнения может меняться. Несмотря на то что слизи­ стая оболочка над лейомиомой обычно сохранена, рельеф скла­ док в области дефекта полностью отсутствует из-за разглажива­ ния складок на опухоли. Иногда складки раздвигаются, в ряде случаев они как бы обрываются у края образования. Состояние слизистой оболочки в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста. В отдельных случаях на 224

Рис. 96. Обзорная рентгепограмма желудка в левой ло­ паточной проекции, выпол­ ненная в горизонтальном положении обследуемого. В субкардиальном отделе дополнительная тень ново­ образования, поверхность которого перекрыта склад­ ками слизистой оболочки (лейомиома). Аксиальная кардиальная нефиксиро­ ванная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 97. Обзорная рентгенограмма желудка. Желудок смещен латералыю экзогастрально растущей неэпителиальной опухолью с глубоким распадом.

месте расположения опухоли удается увидеть складки двух сте­ нок. При опухоли, характеризующейся экзогастральным ростом, наблюдаются симптомы давления извне: дефект наполнения с гладкими ровными контурами, дугообразное искривление складок, смещение желудка (рис. 97). Для лейомиомы характерны глубо­ кие изъязвления, проявляющиеся на рентгенограммах в виде де­ по бариевой взвеси. Подобные глубокие кратеры распада встре­ чаются также при соединительнотканных саркомах, однако по­ следние, как правило, располагаются на большой кривизне и ха­ рактеризуются соответствующей клинической картиной. Н о в о о б р а з о в а н и я из н е р в н о й т к а н и , по данным литературы, наблюдаются в 17,9—20,5% случаев доброкачествен­ ных неэпителиальных опухолей желудка. На материале И. В. Аза­ ровой (1978), они встретились в 29,4% случаев. По нашим на­ блюдениям, что подтверждают и данные В. Н. Лепорского (1982), нейрогенные опухоли в практической диагностике встречаются редко. В трактовке происхождения этих опухолей в настоящее вре­ мя определились два направления. Одни авторы считают, что неэпителиальные опухоли развиваются из эмбриональных клеток шванновской оболочки, т. е. имеют нейроэктодермальное проис­ хождение. Другие исходят из концепции мезодермального разви­ тия этих опухолей, доказательством чего служит наличие в них нейрогенно-мезенхимальных элементов. Из опухолей этой группы наиболее распространены н е в р и н о м ы (нейринома, шваннома, лемомма, неврилемомма, периферическая опухоль). Они могут ло­ кализоваться в любом отделе желудка, но чаще располагаются в теле и антральном отделе. По мнению Ю. Н. Соколова и П. В. Вла­ сова (1968), видовой особенностью неврином является их лока­ лизация на большой кривизне. Обычно наблюдается эндогастральный рост опухолей; они имеют округлую форму, четкие контуры, иногда достигают больших размеров. Множественные опухоли встречаются редко. Характерной чертой неврином желудка счита­ ют развивающиеся в них деструктивные процессы, которые опре­ деляются в 50—80% случаев. Различают шесть типов неврином: I, II и III типы протекают доброкачественно, IV, V, VI — харак­ теризуются чертами злокачественного роста. Невриномы, как и другие доброкачественные неэпителиаль­ ные опухоли, могут протекать бессимптомно, сопровождаться кли­ ническими проявлениями и, наконец, иметь осложненное течение. Бессимптомное течение встречается редко. Основными симптома­ ми являются боли, а также диспептические расстройства (тошно­ та, отрыжка, рвота). Осложнения (кровотечение) наблюдаются значительно чаще, чем при других доброкачественных неэпители­ альных опухолях желудка. Н е й р о ф и б р о м ы встречаются сравнительно редко. Рентге­ нологическая картина опухолей, развивающихся из нервной тка­ ни, аналогична таковой при других доброкачественных опухолях. 226

Дефект наполнения с гладкими четкими контурами, медленный рост опухоли, нередкая локализация на большой кривизне позво­ ляет заподозрить нейрофиброму. О п у х о л и из с о с у д и с т о й т к а н и , по данным разных авторов, составляют 3,9—6,6% доброкачественных опухолей же­ лудка. Они отличаются большим разнообразием форм: гемангиома, ангиофиброма, гломусная опухоль, лимфангиома и др. Чаще эти опухоли локализуются в антральном отделе и растут пре­ имущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опу­ холевого узла, имеют округлую форму. В клинической картине сосудистых опухолей преобладает болевой синдром. Рентгеноло­ гическая картина не имеет особенностей, за исключением нечасто встречающихся теней мелкоточечных флеболитов [Сипухин Я. М., 1974]. Таким образом, ни клиническое течение, ни рентгенологиче­ ские признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную диагностику. По справедливому мнению большинства исследова­ телей, дать точную характеристику доброкачественных опухолей желудка можно только при гистологическом исследовании. Рент­ генолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными кон­ турами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохране­ нии эластичности и нередко сократительной способности желудка, имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачествен­ ной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным вспомога­ тельным диагностическим методом служит гастроскопия с биоп­ сией и цитологическим исследованием опухолевой ткани [Петерсон Б. Е. и др., 1979]. Доброкачественные неэпителиальные опухоли могут малигнизироваться, что определить трудно, поскольку регионарные лим­ фатические узлы поражаются не всегда [Петров Ю. В., 1962; Мирзаев А. П., Азарова И. В., 1973]. И. В. Азарова (1978) счита­ ет, что выделение пролиферирующих форм опухолей среди наи­ более часто встречающихся доброкачественных опухолей свиде­ тельствует о потенциальной возможности их малигнизации. САРКОМА ЖЕЛУДКА Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы, встречаются сравнительно редко и составляют 1,5—4% всех опу­ холевых поражений желудка [Портной Л. М. и др., 1971; Бело­ усов А. С, 1978; Schumpelick V., 1974, я др.]. Саркомы желудка развиваются у больных сравнительно молодого возраста, одинако­ во часто у мужчин и женщин, характеризуются более длительным периодом заболевания по сравнению с раком. У ряда больных заболевание сравнительно долго протекает бессимптомно. Наибо­ лее часто встречающимися симптомами являются боли в эгшгастральной области, диспептические расстройства, желудочное кро­ вотечение, а нередко больной обращается к врачу только тогда, 227

когда опухоль уже пальпируется. Чаще наблюдается эндогастральный рост, но опухоли могут расти и экзогастрально, и эндоэкзогастрально, располагаясь на большой кривизне. При рентгенологическом исследовании по большой кривизне определяется дефект наполнения больших размеров с четкими ровными, а иногда неровными контурами. Саркома может распо­ лагаться в верхнем отделе желудка по малой кривизне, расти эндоэкзогастрально, иметь бугристые очертания. Для злокачест­ венных неэпителиальных опухолей характерны глубокие изъязв­ ления. Наши наблюдения показывают, что при наличии четких и ровных контуров рентгенологическая картина сарком неотличима от таковой при доброкачественных неэпителиальных опухолях. В подобной ситуации истинный характер процесса может быть определен только при фиброгастроскопии или во время операции, что согласуется с данными литературы [Ковалевский Е. О. и др., 1976; Phillips J. el al., 1970]. E. Ф. Фирсов и соавт. (1971) для дифференциальной диагностики рекомендуют применять париетографию. J. Kaudo и соавт. (1973) с этой же целью используют абдоминальную ангиографию.

РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка широко распространен в странах Ближнего Восто­ ка, Западной и Южной Африки, Японии, других районах Азии и Южной Америке, в то время как в странах Европы и США от­ мечается значительное снижение заболеваемости этим видом рака [Miller А., 1982]. По данным II. П. Напалкова и соавт. (1982), рак желудка сохраняет первое место в структуре онкологической заболеваемо­ сти населения СССР, хотя его удельный вес среди других злока­ чественных опухолей снизился с 1970 по 1980 г. с 23,9 до 18%. Сохраняется более высокий уровень заболеваемости раком желуд­ ка городского населения, однако отмечается тенденция к сниже­ нию показателей. За последние 10 лет отмечено существенное снижение заболеваемости раком желудка во всех возрастно-половых группах. Высокие показатели заболеваемости раком желудка по-прежнему сохраняются в РСФСР, БССР, Эстонской, Литов­ ской ССР, минимальные — в Узбекской, Грузинской, Таджикской республиках. Смертность от рака на протяжении 20 лет снижа­ ется. Рак желудка остается основной причиной смерти населения от злокачественных опухолей, однако его доля уменьшилась с 32% в 1970 г. до 23,8% в 1980 г. «Воспроизведению рака желудка у различных животных по­ священа большая литература. До настоящего времени остается неизвестным, что является главным и непосредственным факто­ ром, трансформирующим эпителиальную здоровую клетку в ра­ ковую, — вирус, химический канцероген или радиоактивные фак228

торы. Чрезвычайно важно, что развитие экспериментального рака желудка происходит на фоне гастрита или полипоза. Патогенез рака желудка, т. е. механизм превращения обычных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые, также не вполне ясен. В основном рак не возникает внезапно на здоровой, неизмененной почве; злокачественному росту предшествует ряд изменений, которые в большей или меньшей степени могут быть названы предраковыми. К предраковым заболеваниям желудка издавна причисляют хронический гастрит, полипоз, язву желуд­ ка, а также перпициозную анемию, которая обычно сопровожда­ ется хроническим атрофическим гастритом. К предраковым со­ стояниям относят также атрофический гастрит, развивающийся в остающейся части желудка после его резекции» Шетерсон Б. Е. и др., 1979]. Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее часто встречается в его дистальной трети. При изучении 1067 ре­ зецированных по поводу рака желудков В. В. Серов (1970) уста­ новил, что опухоль располагалась в пилорическом отделе в 37,8%, по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки — в 36,1%, в кардиальной части — в 9%, на большой кривизне — в 2.9%, в области дна желудка — в 0,2% случаев, тотальное по­ ражение отмечено в 11,8%, а мультицентрический рост — в 2,2% случаев. В. П. Нефедов (1977) на основании изучения 500 слу­ чаев рака желудка выявил следующую локализацию рака: пилороантральный отдел — 45,6% случаев, малая кривизна—14%, кардиальный отдел — 18,6%, тело желудка, включая дно, боль­ шую кривизну, переднюю и заднюю стенки— 17,4% и тотальное поражение — 4,4%. В нашей стране широкое распространение получила класси­ фикация рака желудка, разработанная С. А. Холдиным (1952). A. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообраз­ ные, грибовидные и канустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с поверхностным изъязвлением или без него. Б. Инфильтративио растущие формы рака (эндофитные) : 1) язвенноинфильтративные; 2) диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного характера. B. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) выделяет следующие формы рака. I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенный, поверхпостный); 2) полипозный, или грибовидный, рак (в том числе развившийся из поли­ пов); 3) изъязвленный рак (злокачественные язвы): а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподобный, рак (рак-язва); в) рак из хронической язвы (язва-рак). II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом: 1) инфильтративпо-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением: б) с тотальным поражением желудка. III. Раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста — переход­ ные формы. 229

Классификация рака желудка, разработанная во ВОНЦ АМН СССР [Блохин Н. II., Петерсон Б. Е., 1979], предусматривает сле­ дующие формы рака. 1. Отграничение растущие (экзофитные) — «выбухающий» рак. 2. Инфильтративно растущие (эндофитные) — плоский рак. 3. Изъязвленные — «изъязвленный» рак.

По данным Б. Е. Петерсона и соавт. (1979), отграниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое строение. К этому типу рака желудка относят бляшковидный и полипозный, или грибо­ видный. Плоский рак характеризуется диффузным утолщением и уплотнением стенки. Границы опухоли часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра­ чивают свой обычный вид. Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различ­ ной величины. Края опухоли могут иметь различную консистен­ цию, но иногда очень плотные. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофирована, складки сглажены. Б. К. Поддубный и соавт. (1979) выделяют экзофитный, эндофитный и сме­ шанный рак желудка. А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) различают пять анато­ мических форм рака желудка, три из которых соответствуют ос­ новным типам ранней карциномы (полиповидная, плоская и яз­ венная) и являются стадией ее дальнейшего развития, а две дру­ гие (блюдцеобразная и диффузная) встречаются только в распространенной фазе, формируясь на основе язвенной и плос­ кой опухолей. Полиповидный рак развивается на основе полипа или хрони­ ческого гастрита, а все остальные формы — в зоне хронической язвы желудка (или послеязвенного рубца), при этом образуются опухоли язвенного, плоского, блюдцеобразного или диффузного типа. Полиповидный рак отличается от прочих форм гистоло­ гическим строением, слабовыраженной инвазивностью и метас­ татической активностью, он чаще наблюдается у лиц старше 60 лет. Плоская п язвенная формы рака не различаются между со­ бой по всем анализируемым признакам, кроме локализации опу­ холи в желудке. Они чаще встречаются у мужчин до 60 лет. Блюдцеобразная и диффузная формы рака резко отличаются друг от друга по гистологическому строению, а от остальных форм — агрессивностью. Все раки желудка по гистогенезу представляют собой разновидности аденокарцином из цилиндрических или ку­ бических клеток с различной степенью дифференцировки. Местное распространение раковой опухоли происходит по ти­ пу инфильтрации, преимущественно в подслизистом слое. В связи с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти никогда не совпадают. Прп экзофитной опухоли раковые 230

плетки определяются на расстоянии 2—3 см от макроскопически определяемой границы опухоли, при инфильтративной и смешан­ н о й — на расстоянии 5—7 см и более, преимущественно в прокси­ мальном направлении. В настоящее время известно, что рак желудка переходит на двенадцатиперстную кишку наиболее часто по типу ракового лим­ фангита, реже — по типу продолжающегося роста или «пылевых» метастазов в стенке кишки [Кульчинский П. Е., 1952; Zinninger M., Collins W., 1949]. Рак желудка распространяется на пищевод прямым путем, при этом он может быть поражен на протяжении 2—7 см от краев первичной опухоли [Масюкова Е. М., 1948; Петровский Б. В., 1950, и др.]. Метастазы при раке желудка встречаются часто. На вскрытии только у 15% больных, умерших от рака желудка, не обнаружи­ ваются регионарные или отдаленные метастазы. Данные, полу­ ченные во время операции, свидетельствуют о том, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метаста­ зы в регионарных лимфатических узлах (Петерсон Б. Е. и соавт.). По данным D. Papchristou и соавт. (1981), в I I I стадии рака же­ лудка процесс обычно широко распространен. Метастазирование при раке желудка происходит главным образом по лимфатиче­ ской системе, но оно может происходить и гематогенным путем. Может отмечаться также распространение метастазов путем им­ плантации. Согласно классификации рака желудка, утвержденной Министерством здравоохранения СССР (1956), в клиническом течении рака желудка выде­ ляют четыре стадии: I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желуд­ ка, регионарных метастазов нет; II стадия — опухоль, врастающая в мышеч­ ные слои желудка, но не проросшая в серозный покров и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность, в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы; III стадия—опухоль значи­ тельных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся с соседпими органами, врастающая в них, и резко ограничивающая подвиж­ ность желудка, такая же опухоль или меньших размеров с множественны­ ми регионарными метастазами; IV стадия — опухоль любых размеров и лю­ бого характера при наличии отдаленных метастазов. Международная классификация рака желудка (Париж, 1965 г.) преду­ сматривает деление желудка на три анатомических отдела: 1) проксималь­ ный (верхняя часть); 2) тело желудка (средняя часть); 3) антральный (дистальная треть). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагает­ ся большая ее часть. Классификация не предусматривает выделение стадий, основным ее принципом остается определение степени распространения опу­ холевого процесса с обозначением по системе TNM (классификация Между­ народного противоракового союза). Т — первичная опухоль. Т1 — опухоль — независимо от ее размера захватывает одну слизистую оболочку или вместо с подслизистым слоем. Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела. ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела. Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или рас­ пространяется на соседние органы. 231

N

— регионарные лимфатические узлы. Подразумеваются все лимфати­ ческие узлы, расположенные под диафрагмой. Символ проставляют только после гистологического исследования удаленного препарата: Nx — метастазов нет. Nxa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы. Nxb — более обширное поражение лимфатических узлов, которые, одна­ ко, могут быть удалены. Nxc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и под­ вздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить. М — отдаленные метастазы. МО — нет отдаленных метастазов. Ml — есть отдаленные метастазы. Р — гистологические критерии. Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при ис­ следовании удаленного препарата: Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку. Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный. РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий серозный покров. Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

Рак желудка в течение длительного времени ничем не прояв­ ляется. Продолжительность этого периода различна, и определить ее невозможно даже приблизительно [Русанов А. А., 1979]. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1981), в подав­ ляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и скрыто. По данным Б. Е. Петерсона и соавт., приблизительно у 1/3 больных отмечается короткий «желудочный» анамнез забо­ левания (3—4 мес), у остальных он более длительный. Особенно большое значение имеет изменение характера привычного для больного симптомокомплекса: изменение болевых ощущений, уко­ рочение светлых промежутков, появление новых симптомов и т. п. По мнению авторов, пристального внимания заслуживают ранние маловыраженные проявления синдрома малых признаков, так как в ранней стадии заболевания только у половины больных преобладают желудочные симптомы. Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов: ло­ кализации, характера роста, морфологического строения опухоли, распространения ее на соседние органы и ткани и др. Оценивая анамнез, предшествовавший установлению характера заболевания, Л. М. Портной и соавт. (1975) отмечают, что наиболее короткий анамнез был у больных молодого возраста — в среднем 4—8 мес. В возрастной группе старше 60 лет отмечен наиболее длительный анамнез — 3 года и более. Основы рентгенодиагностики выраженных форм рака желудка были заложены еще И. Г. Шлифером (1935), Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), В. А. Фанарджяном (1961). В. А. Фанарджян к общей рентгенологической симптоматике рака желудка относит: изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполне­ ния, карциноматозную нишу, изменение формы, перистальтики и моторной функции желудка. Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) 232

дали обстоятельное описание патологического рельефа при раз­ личных формах рака желудка на основании патологоанатомической характеристики различных раковых поражений по Холдину, дополненной Ю. Н. Соколовым. П. В. Власов (1974) считает, что к общей рентгенологической семиотике следует относить призна­ ки, характеризующие исследуемый орган в целом (его положение, форму, объем, контуры, рельеф внутренней поверхности, секре­ цию, эластичность стенок, моторно-эвакуаторную деятельность). К частной рентгенологической семиотике, по мнению автора, сле­ дует относить признаки, характеризующие сам очаг поражения (его форму, размеры, положение и др.). Сущность симптомов, составляющих общую и частную семиотику отдельных форм и локализаций рака желудка, подробно описана Ю. Н. Соколовым (1981). К общим симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект на­ полнения (краевой, центральный), аперистальтическую зону, де­ формацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контура («ступенька Гаудека») и др. Практический опыт пока­ зывает, что во всех случаях при подозрении на рак, особенно с учетом особой актуальности ранней диагностики, первоочередной задачей в процессе рентгенологического исследования желудка является исключение или подтверждение наличия атипичного рельефа слизистой оболочки. Для этого мы по мере необходимо­ сти используем рентгенотелевизионное просвечивание и видеомаг­ нитную запись, серийные снимки и методику пневморельефа, двойное контрастирование при высоком тонусе желудка, верти­ кальное и горизонтальное положение, оптимальные проекции. При этом одновременно определяют эластичность стенок или выявля­ ют ригидность. В результате складывается первоначальное пред­ ставление о размерах и форме желудка или возникает подозрение на уменьшение или увеличение размеров, деформацию органа. Окончательное суждение формируется по мере дальнейшего за­ полнения желудка бариевой взвесью. При полутугом и тугом за­ полнении выявляется краевой, реже — центральный дефект на­ полнения, соответствующий атипичному рельефу внутренней по­ верхности желудка в этом отделе. Несмотря на то что контуры дефекта наполнения при раке могут быть ровными и бугристыми, четкими и нечеткими, степень компрессии, как известно, при этом имеет немаловажное зна­ чение. Между тем характер контуров нередко с большей достовер­ ностью удается определить в условиях пневморельефа или двой­ ного контрастирования. При этом выявляется плавный за счет спазма или подрытый контур в области макроскопической грани­ цы опухоли и неизмененной стенки желудка. В большинстве слу­ чаев этого симптома подрытости контуров бывает достаточно для установления злокачественной природы выявленных изменений. Ригидность и укорочение малой кривизны желудка, выражен­ ные в различной степени индивидуально у каждого больного, яв233

ляются частыми симптомами рака. Оценку состояния малой кри­ визны проводят на всех этапах рентгенологического исследования. Удлинение малой кривизны в момент натуживания живота боль­ ным при исследовании в вертикальном положении в косой и бо­ ковой проекциях и укорочение ее в горизонтальном положении на спине обычно свидетельствуют о сохраненной эластичности ее стенок и отсутствии инфильтрации. Инфильтрация малой кривиз­ ны приводит к разгибанию ее угла, что всегда следует оценивать с учетом конституции. У лиц пикнической конституции угол ма­ лой кривизны обычно не выражен и в норме. Другие деформа­ ции — в виде «песочных» часов, улиткообразный желудок — встре­ чаются значительно реже. Окончательно судить о наличии и ха­ рактере деформации желудка, уменьшении или увеличении его размеров, существовании аперистальтической зоны можно при ту­ гом заполнении желудка. Частная рентгенологическая семиотика выраженных раковых поражений желудка формируется на основе патоморфологических особенностей раковых опухолей и их локализаций. Даже неполный обзор имеющихся классификаций свидетельст­ вует о том, что неотъемлемой составной частью их являются две формы рака: экзофитный и эндофитный. Мы попытаемся сумми­ ровать практический опыт и имеющиеся в литературе сведения о рентгенологической семиотике морфологических форм на основе наиболее распространенной классификации, разработанной А. С. Холдиным. Отграниченно растущие формы рака (экзофитн ы е ) наиболее часто проявляются симптомом краевого, реже — центрального дефекта наполнения с менее или более выраженны­ ми бугристыми контурами, последний четко отграничен от неиз­ мененной слизистой оболочки, подходящие к нему складки сли­ зистой оболочки обрываются у основания опухоли. Дефект напол­ нения обычно глубоко вдается в просвет желудка. Чем более бугриста поверхность опухоли, тем более выражен атипичный рельеф слизистой оболочки. Узлы опухоли отождествляют с де­ фектами внутренней поверхности, между которыми задерживает­ ся бариевая взвесь в виде помарок различной формы и величины (рис. 98). Последние не всегда легко отличить от небольших ис­ тинных изъязвлений экзофитного рака, которые могут возникать на одном из этапов его роста. Описанная картина дефекта соот­ ветствует одной из разновидностей отграниченно растущего (эк­ зофитного) рака — капустообразной. Грибовидная и полипообразная разновидности рака не могут быть рентгенологически дифференцированы. При полипообразном раке опухоль может иметь узкую ножку или широкое основание, при грибовидном раке она также имеет ножку. Однако почти всегда и в том, и в другом случае ножка перекрывается массой опухоли и при рентгенологическом исследовании не видна. Сле­ довательно, для грибовидной и полиповидной разновидностей ра­ ка характерен центральный или краевой дефект наполнения чаще 234

Рис. 98. Обзорная рентгенограмма желудка. Центральный дефект наполне­ ния с ровными контурами и депо бариевой взвеси. У проксимального полю­ са поверхность опухоли бугристая. округлой формы, нередко с ровными и четкими контурами, с бес­ структурной поверхностью, который нельзя отличить от доброка­ чественного полипа. Складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения. По мере роста опухоль при грибовид­ ном или полипообразном раке также может изъязвляться. Чашеподобный, или блюдцеобразный, рак в ранних стадиях развития имеет характерные рентгенологические симптомы, ко­ торые выделяют его среди других разновидностей рака. Опухоле­ вый вал обусловливает наличие краевого либо центрального де­ фекта наполнения овальной или округлой формы с ровными и четкими контурами. Пока вал сохранен, выявляется четкая гра­ ница между основанием опухоли и неизмененной слизистой обо­ лочкой. Особенностью чашеподобного рака является ранний рас­ пад, наступающий в центре опухоли, вытянутый по ее длиннику и определяющий депо бариевой взвеси с неровными очертаниями, остальная часть вала бесструктурна. При больших размерах экзофитной опухоли просвет желудка может быть веретенообразно расширен (рис. 99). По мере роста экзофитной опухоли и присоединения инфильтративного роста стирается разница между ее отдельными разно­ видностями. При небольших отграничение растущих опухолях перистальтика может быть сохранена, по мере распространения процесса и перехода его в стадию развитого рака легко выявля­ ется аперистальтическая зона. 235

Рис. 99. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. В теле желуд­ ка по большой кри­ визне определяется краевой дефект на­ полнения с ровными контурами и депо ба­ риевой взвеси в цен­ тре — чашеподобная карцинома.

При развитии экзофитного рака в вертикально расположенной части желудка (проксимальный отдел и тело) он проявляется дополнительной тенью с бугристыми или ровными очертаниями соответственно разновидностям, при этом часто наблюдается симп­ том обтекания. Инфильтративно растущий (эндофитный) рак в связи с особенностями роста по протяженности стенки желудка нередко впервые распознают в развитой стадии. По гистологиче­ скому строению это чаще скирр, однако не всегда, поэтому отож­ дествление этих понятий неоправданно. Особое значение в диа­ гностике диффузно-инфильтративного рака приобретает изучение рельефа слизистой оболочки. Прежде всего следует помнить о возможности инфильтративного рака на определенном этапе раз­ вития расти в подслизистом слое [Шехтер И. А., 1951]. В этих случаях складки слизистой оболочки могут казаться неизменен­ ными и единственным признаком инфильтрации является отсут­ ствие их изменчивости. В других случаях определяются участки внутренней поверхности желудка, лишенные складчатости. У боль­ шинства же больных инфильтративным раком изучение слизистой 236

Рис. 100. Обзорная рентгенограмма желудка. Циркулярная инфильтрация верхнего отдела, тела и части антрального отдела с относительно ровнытми контурами. В верхнем отделе и верхней трети тела складки отсутствуют, на остальном протяжении ригидны. Малая кривизна укорочена, угол раз­ вернут. оболочки невозможно из-за значительно утолщенных ригидных стенок желудка (рис. 100). В связи с этим особое значение приобретает изучение конту­ ров и деформации желудка. Наиболее частыми деформациями яв­ ляются циркулярное сужение выходного отдела желудка, укоро­ чение малой кривизны и разогнутость ее угла. В более поздних стадиях происходит уменьшение размеров желудка, которое рент­ генологически проявляется симптомами микрогастрии и обнаже­ ния двенадцатиперстной кишки. Контуры желудка при эндофитном раке, как правило, ровные и четкие. Аперистальтическая зона при этой форме рака обычно достаточно четко выражена, что имеет важное значение в определении макроскопической гра­ ницы инфильтрации, а нередко и в дифференциальной диагно­ стике с другими заболеваниями. Следует отметить, что именно при эндофитном раке отмечает­ ся большое количество ошибок, как при рентгенологическом, так и при эндоскопическом исследовании. Это находит свое подтверж­ дение и в работах других авторов [Василенко В. X. и др., 1977; Соколов Ю. Н., 1981; Портной Л. М., 1983; Negrin F. et al., 1973; Shirakabe H., 1980]. Между тем именно при инфильтративном раке желудка прогноз наименее благоприятный и в большой сте237

пени зависит от ранней диагностики [Серов В. В., 1970; Соко­ лов Л. К., 1975; Петерсон Б. Е., 1980; Asaki S. et al., 1979, и др.]. Не вдаваясь в подробности спора, является ли язвенно-инфильтративный рак отдельной формой или изъязвление наступает вторично в процессе развития диффузного рака, или это насту­ пившее озлокачествление хронической язвы желудка, следует от­ метить, что инфильтративное поражение желудка с изъязвлением встречается не так уж редко. Следовательно, знание особенностей рентгенологической семиотики этой формы рака необходимо, по­ скольку актуальной проблемой является диагностика малого рака. Рак верхнего (проксимального) отдела желудка Существует ряд серьезных предпосылок для объединения рака собственно кардиальной части желудка, свода и субкардиального отдела в единую группу — рак верхнего отдела желудка [Соко­ лов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1961]. В настоящее время в диагностике рака этой локализации с успехом применяют частную рентгенологическую семиотику ра­ ка верхнего отдела желудка. Для диагностики предполагаемого рака кардии, субкардии и свода в связи с особенностями топо­ графического расположения верхнего отдела желудка используют специальные (дополнительные) методики и приемы, способные улучшить рентгенодиагностику рака. Остается лишь добавить, что объединение раковых опухолей названных локализаций в одну группу имеет и клинические основания. Известно, что для этих опухолей как раз свойствен особенно длинный «немой» период течения и довольно позднее развертывание выраженного клини­ ческого синдрома. Как правило, все они развиваются достаточно медленно, сохраняя по преимуществу экзофитный тип роста [Березов Ю. Е., 1960]. Б. Е. Петерсон (1972) к раку проксимального отдела желудка относит три типа опухолей, имеющих разное отношение к пище­ воду, но в конечном итоге рано или поздно поражающих его: рак кардии, субкардии и дна желудка. Практическую необходимость использования этого термина подчеркивает К. М. Лисицын и соавт. (1978). Авторы пишут: «К сожалению, в медицинской литературе еще бытует название «кардиальный рак» вместо кар­ циномы проксимального или верхнего отдела. Это анатомически не обосновано и тактически не оправдано. Трудно себе предста­ вить, может быть, за исключением самых начальных форм экзофитного рака, что даже во время операции можно точно локали­ зовать опухоль в кардии, так как рак в этой области чаще всего бывает в далеко зашедшей стадии... 93% больных поступили на лечение с III—IV стадией, что подтверждается данными Б. Е. Петерсона и др.». Согласно Международной классификации, приня­ той по решению ВОЗ, в желудке также различают верхнюю часть (входной проксимальный отдел). 238

Статистические данные о частоте рака верхнего отдела желуд­ ка разноречивы, что связано с употреблением различной терми­ нологии и, по мнению Ю. Е. Березова (1960), повышенным инте­ ресом, который определенные лечебные учреждения проявляют к изучению опухолей той или иной локализации. Так или иначе удельный вес рака верхнего отдела желудка в части случаев с переходом на пищевод среди раковых пораже­ ний относительно велик, и поиски более эффективных методов его диагностики не потеряли актуальности (см. таблицу).

Основываясь на собственном опыте (Соколов Ю. Н., Антоно­ вич В. Б., 1961), мы склонны считать, что в подавляющем боль­ шинстве случаев рак верхнего отдела желудка, очевидно, вначале локализуется не в кардиальной части, а в субкардиальном отделе, точнее на задней стенке последнего. Вероятно, только по прошест­ вии длительного срока опухоль, распространяясь преимуществен­ но вверх и достигая большого размера, доходит до уровня кардиального отверстия и в конечном счете прорастает кардию. Толь­ ко этим можно объяснить тот факт, что возникновение клиниче­ ского симптома дисфагии обычно приходится уже на тот период, когда рентгенолог и хирург обнаруживают распространенные опу­ холи, занимающие обширные участки верхнего отдела желудка. Это мы считаем одной из основных клинических (биологических) характеристик рака верхнего отдела. Наши предположения нашли подтверждение в исследованиях М. П. Бененсона (1965), в на­ блюдениях которого опухоль наиболее часто (65%) располага­ лась на заднемедиальной стенке. Аналогичные данные приводит и Б. Е. Петерсон. Хорошо известно, что рак верхнего отдела растет в течение нескольких лет; нам приходилось наблюдать больных через 3— 4 года с момента появления первых жалоб. По образному выра­ жению Anderson и Kelly, рак кардии — «молчаливый» рак [Б. Е. Петерсон, 1972]. В наблюдениях Ю. Е. Березова у 68% больных длительность заболевания до установления диагноза ко­ лебалась от 1 до 4 мес, по данным Б. Е. Петерсона, при раке 239

кардии более половины больных поступили в первые 4 мес забо­ левания, а при раке субкардиального отдела в эти сроки госпита­ лизировано 44% больных. Описывая клиническую симптоматику рака верхнего отдела, прежде всего следует подчеркнуть, что дисфагия у этих больных должна быть отнесена к поздним клиническим проявлениям. Неко­ торые авторы допускают возможность развития ранней дисфагии за счет присоединившегося спазма пищевода. У части больных наблюдаются тошнота и рвота, отрыжка, потеря массы тела и несильные боли в подложечной области. Несмотря на большие размеры опухоли, клиническая картина почти у половины боль­ ных бывает выражена настолько незначительно, что лишь затяж­ ной характер симптомов вынуждает прибегнуть к врачебной по­ мощи. Каждый из «малых» признаков [Савицкий А. И., 1952]: немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, бес­ причинное похудание, депрессия и т. п. — бывает выражен нерез­ ко и довольно долго не привлекает особого внимания больных. Характерно, что боли также возникают не у всех больных, при­ чем интенсивность их колеблется в широких пределах — от едва заметных ощущений тяжести и давления в подложечной области, что нередко связывают со стенокардией, до выраженных болей. Бессимптомное течение встречается редко. Б. Е. Петерсон счи­ тает, что правильнее выделять не ранние симптомы заболевания, а первые и поздние. Весьма характерен в этом отношении такой факт, что иногда больные поступают в клинику без каких бы то ни было подозрений на рак желудка с диагнозом острого живота, острого аппендицита, обострения хронического гастрита. Рак верх­ него отдела желудка обычно диагностируют у этих больных в клинике только при рентгенологическом исследовании, причем большинство больных оказываются неоперабельными. Рак верхнего отдела примерно в 3 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин, наибольшее количество случаев заболе­ вания приходится на 6-е десятилетие жизни. Основы рентгенодиагностики рака верхнего отдела (в 40— 50-е годы — «кардиального» рака) были заложены С. Л. Копельманом и И. Л. Тагором (1938); В. Н. Штерном (1941); Ю. Н. Со­ коловым и А. И. Рудерманом (1947), W. Stewart и Н. Illik (1934) и др. В 60—70-е годы внимание исследователей было обращено на изучение семиотики рака этой локализации, в уточненной диагно­ стике которого использовали искусственный пневмоперитонеум, двойное контрастирование и их сочетания [Гусман С. М., 1951; Бондарь Н. Н., 1952; Масюкова Е. М., 1957; Буланов Л. П., 1958; Тагер И. Л., 1959; Соколов Ю. Н., Говзман С. Г., 1961; Фирсов Е. Ф. и др., 1962; Линденбратен Л. Д., 1963; Антонович В. Б., 1964-1968; Амброзайтис К. И., 1965; Бененсон М. П., 1965; Ка­ ган Е. М. и др., 1969; Скотников В. И., 1969; Розенштраух Л. С. и др., 1974; Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981, и др.]. 240

Характерными рентгенологическими симптомами рака верх­ него отдела желудка являются дополнительная тень на фоне же­ лудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания и обма­ зывания, увеличение расстояния между левым контуром позво­ ночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода, подрытость контуров. Пере­ численные, а также другие, реже встречающиеся симптомы — утолщение свода, уменьшение газового пузыря, симптом «дель­ ты», «шприца», клапанного вздутия желудочного пузыря и др., составляют частную рентгенологическую семиотику рака верхнего отдела желудка. Выраженность симптомов в первую очередь за­ висит от анатомической формы опухоли и стадии ее роста, от про­ тяженности и локализации процесса и др. Все симптомы приобре­ тают решающее диагностическое значение в тех случаях, если они постоянны, повторяются и не изменяются в процессе исследо­ вания. В каждом конкретном случае могут наблюдаться различ­ ные их сочетания. В диагностике рака данной локализации мы придаем особое значение наличию дополнительной тени на фоне желудочного пу­ зыря, которая чаще всего располагается в его верхнемедиальном отделе. Известно, что подобная тень чаще бывает признаком рака верхнего отдела желудка, реже — других заболеваний этого ор­ гана, а также внежелудочных образований. Однако ее обнаруже­ ние без уточнения характера и локализации еще не может сви­ детельствовать ни в пользу, ни против рака. При тугом заполне­ нии бариевой взвесью обычно нет никаких оснований заподозрить рак. К. И. Амброзайтис и соавт. рекомендуют применять при ис­ следовании горизонтальное положение на спине и положение Тренделенбурга для изучения перистальтики этого отдела после введения морфина и прозерина, считая, что при этом можно вы­ явить инфильтрацию стенки желудка в той фазе, когда с помощью других методов нельзя получить необходимую информацию. Рак свода желудка, по данным автора, встретился в 0,6% случаев, большинство (62,4%) составляли эзофагокардиальные опухоли. При обследовании больных в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга на спине с поворотом в косые и бо­ ковые положения дефект наполнения выявляется в основном при кардиоэзофагеальном раке, причем он бывает меньшего размера и не соответствует истинной величине опухоли. Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные литературы о малой при­ годности указанных положений для выявления рака этой локали­ зации. Лишь исследование в левой боковой проекции позволяет по­ лучить полное представление об истинной локализации опухоли, ее морфологии и приблизительных размерах (рис. 101). Следует, однако, отметить, что для изучения верхнего отдела мы не каждо­ му больному вводим дополнительно газ в желудок. Высокая раз­ решающая способность рентгенотелевизионных экранов, на что 241

Рис. 101. Увеличепиые кинокадры верхнего отдела желудка в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Бариевая взвесь обтекает бугристую опухоль, в боковой проекции — симптом подрытости контуров.

мы неоднократно указывали, и просвечивание в условиях элек­ тронного увеличения изображения дают возможность изучать верхний отдел в оптимальной боковой проекции на фоне тени печени с имеющимся в желудке количеством газа или поступаю­ щим при проглатывании бариевой взвеси. В тех же случаях, когда естественно поступающего в желудок газа недостаточно, целесо­ образно дозированно вводить газ через зонд, доводя его дистальный конец до нижнего отдела пищевода. Возвращаясь к симптому дополнительной тени, необходимо отметить, что при обследовании больного в прямой проекции тень опухоли наиболее часто проекционно совпадает с областью кардии и так же часто не является таковой. Приведенные на рис. 102 и 103 рентгенограммы, подтверждают это. При исследовании в прямой проекции в обоих случаях определялась тень опухоли, соответствующая области кардии, однако дисфагия у больных от­ сутствовала. Исследование же в боковой проекции позволило установить, что у одной больной опухоль располагалась на зад­ ней стенке субкардиального отдела, а у другого больного — на пе­ редней стенке и никакого отношения к кардиальному отделу не имела, что полностью согласовалось с отсутствием дисфагии. При плоских раковых опухолях верхнего отдела, едва возвы­ шающихся над неизмененной слизистой оболочкой, симптом до­ полнительной тени может четко не выявляться. В этих случаях первостепенное значение приобретают другие симптомы, в част­ ности симптом обтекания. При раках верхнего отдела желудка немаловажное значение в уточненной диагностике опухолей име­ ет изучение состояния нижнего отдела пищевода, трудно бывает дифференцировать присоединившийся спазм от инфильтрации стенок пищевода и т. д. Опыт [Петровский Б. В. и др., 1961; Антонович В. В., 1965— 1968; Рабкин И. X. и др., 1969; Janker R. et al., 1964; Seaman W. et al., 1963, н др.] показывает, что раку эзофагокардиального от­ дела часто сопутствует спазм, значительно усложняющий диагно­ стику; при этом отсутствует характерный для раковой инфиль­ трации симптом подрытости контуров. В некоторых случаях спазм пищевода проявляется как самостоятельное заболевание. В подоб­ ной ситуации необходимо целенаправленное изучение состояния пищевода. У больных, у которых рак верхнего отдела желудка переходит на пищевод, почти всегда удается выявить чередова­ ние симптома подрытости с плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. Характерно, что эти изменения кон­ туров могут повторяться неоднократно в процессе исследования у одного больного, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стенках пищевода. Не меньшее значение для определения инфильтрации стенки пищевода имеет ее ригидность, которая у некоторых больных об­ наруживается на протяжений 1,5—2 см и является единствен­ ным признаком рака, позволяющим правильно оценить обнару­ женные изменения. W. Seaman и соавт. (1963) особое значение 243

Рис. 102. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проекции. Опухоль располагает­ ся в субкардиальном от­ деле.

Рис. 103. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проекции. Опухоль определяется на передней стенке.

в диагностике рака придают асимметричному уплощению конту­ ра дистального отрезка пищевода. R. Janker и соавт. (1964) в ка­ честве теста в трудных случаях дифференциальной диагностики ахалазии кардии и рака используют функциональные изменения всего пищевода, особенно его дистального отдела. По их мнению, ненарушенная функция эзофагокардиального перехода свидетель­ ствует в пользу рака и против ахалазии. При прорастании же раковой опухолью нервного сплетения или нервного ствола на­ рушается функция эзофагокардиального механизма и симптом те­ ряет самостоятельное значение. Сужение абдоминального отдела пищевода при раке верхнего отдела обычно принято расценивать как инфильтрацию его сте­ нок. Между тем, как показывают наши наблюдения, в отношении части случаев ото мнение ошибочно. У ряда больных при рент­ генологическом исследовании пищевода был диагностирован эзофагокардиальный рак, при более [детальном же исследовании бы­ ло установлено, что сужение абдоминального отдела пищевода явилось фазой сокращения пищеводно-желудочного перехода, стенки пищевода были эластичны, рельеф слизистой оболочки не изменен, в нижнем отделе пищевода формировалась функцио­ нальная ампула. В выявлении и уточнении описанных выше изменений основ­ ное значение имеют рентгенотелевизионное просвечивание и ви­ деомагнитная запись для документации и в случае необходимости повторного анализа рентгенологической картины изменений, вы­ явленных при просвечивании. В диагностике рака верхнего отдела, как и рака других лока­ лизаций, важное значение имеют определение перехода опухоли на смежные органы и выявление увеличенных лимфатических узлов. Эти задачи в большинстве случаев успешно решают с по­ мощью париетографии. В условиях париетографии со значительно большей точностью выявляются бугристая поверхность экзофитной опухоли, ее кон­ туры, преимущественно внутри- или внежелудочный рост и про­ растание опухоли в соседние органы. Прорастание опухоли в диафрагму проявляется неравномер­ ным скоплением газа между куполом диафрагмы и сводом же­ лудка, однако этот симптом имеет значение только в том случае, если он постоянный. В некоторых случаях в начале исследования подобная картина может наблюдаться и при отсутствии связи между этими органами, и тогда неравномерное скопление газа под куполом диафрагмы легко корригируется соответствующими наклонами туловища и поворотами в горизонтальном положении больного. Если через 5—10 мин после использования указанных приемов перемещения газа не происходит, то можно предполагать прорастание опухоли желудка в диафрагму или наличие внутрибрюшных сращений. При отсутствии прорастания опухоли верх­ него отдела в левую долю печени на париетограммах отмечается полоска газа между наружным контуром этой доли и внутренней 245

стенкой желудка. Для определения прорастания опухоли в селе­ зенку мы пользовались симптомом Менеджини—Мархи (увеличе­ ние размеров селезенки и смещение ее к срединной линии), а так­ же уточняли положение этого органа при исследовании в левом боковом положении; если селезенка располагалась параллельно задней стенке желудка, то обращали внимание на наличие непре­ рывной полосы газа между ними. Основным симптомом плоскоинфильтрирующих раков желудка при париетографии является утолщение его стенки, достигающее, как правило, 2—3 см и больше, при этом контуры пораженной стенки выглддят неровными и нечеткими. Как показали клинико-анатомические и анатомо-рентгенологические сопоставления, метод париетографии позволяет в большинстве случаев с доста­ точной точностью установить протяженность раковой инфильтра­ ции не только при вовлечении в процесс одного отдела, но и в тех случаях, когда на основании результатов париетографии под­ тверждались или, наоборот, отвергали поражение и другого отде­ ла желудка. При наличии изъязвления на париетограммах на поверхности опухоли определяется участок просветления, который соответст­ вует кратеру, заполненному воздухом. При введении газа в же­ лудок также можно судить об эластичности его стенок, а при вве­ дении газа в брюшную полость — одновременно осмотреть поверх­ ность печени и селезенки. Этот метод не позволяет выявить пря­ мые достоверные признаки прорастания опухоли в поджелудоч­ ную железу и забрюшинное пространство, а также метастазы. В последние годы париетографию применяют редко, что свя­ зано с широким внедрением в практику лапароскопии. По дан­ ным Б. Е. Петерсона, лапароскопия при раке верхнего отдела по­ казана во всех случаях, когда имеются сомнения в отношении операбельности, при больших опухолях. Ее используют также для выявления диссеминаггаи по брюшине и метастазов в органах брюшной полости, у лиц моложе 40 лет в связи с часто встреча­ ющимся бурным течением рака и т. д. В настоящее время для уточнения степени распространенности рака и наличия метаста­ зов все более широко применяют ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию [Hsu-Chong Ven et al., 1981, и др.]. Рак верхнего отдела желудка нередко сочетается с грыжей пищеводного отверстия, при этом большое практическое значе­ ние имеет правильный методический подход, он помогает уточ­ нить диагноз и предотвратить ошибочное заключение о прораста­ нии рака желудка в грудной отдел пищевода, в то время как на самом деле пищевод в патологический процесс не вовлечен. Эта ошибка обусловливает неверные суждения в вопросе об операбельности больного, объеме и типе предполагаемого оперативного вмешательства. Нередко значительные трудности возникают при дифферен­ циальной диагностике доброкачественных опухолей. Необходимо помнить о пролапсах и инвагинациях в области пищеводно-же246

Рис. 104. Париетограмма желудка. Селезенка с рас­ щепленным НИЖНИМ ПОЛЮ­ СОМ имитирует картину опухоли свода желудка. дудочного перехода, а также редких заболева­ ниях пищевода (актиномикоз, сифилис, ту­ беркулез), при которых может наблюдаться по­ хожая рентгенологиче­ ская картина. Нередко при необыч­ ном проецировании па рентгеновский экран нормальных анатоми­ ческих образований воз­ никает необходимость в проведении дифферен­ циальной диагностики изменений в верхнем отделе желудка. Так, может имитировать пе­ региб задней стенки желудка рак верхнего отдела. В подобной ситуации рентгенолог в первую очередь должен предпринять на­ стойчивую попытку развернуть перегиб известными приемами. Если этого недостаточно, то целесообразно провести дополнитель­ ное раздувание желудка. При этом дополнительная тень, обуслов­ ленная перегибом, значительно уменьшается в размерах, контур ее становится прямолинейным. Решающее значение имеет иссле­ дование в левой боковой проекции. Однако следует иметь в виду, что нередко перегиб сопутствует раку, при этом можно легко оп­ ределить перегиб и не обнаружить рак. Перегиб задней стенки желудка может создать ложное представление об истинной лока­ лизации опухоли, так как из-за проекционных искажений опу­ холь как бы приближается в рентгеновском отображении к кардиальной части желудка. Рак верхнего отдела приходится отличать от дополнительной тени, образующейся вследствие давления па стенку желудка со­ седних органов, в первую очередь увеличенной левой доли печени, хвоста поджелудочной железы, сальника, аномалийной селезенки, опухолей и опухолевидных образований диафрагмы, рубцовых и воспалительных инфильтратов брюшной полости, лимфатических узлов, провисания купола диафрагмы и др. (рис. 104). Методи­ чески правильно проведенное исследование обычно позволяет пре­ одолеть эти трудности. 247

Рак антрального отдела и привратника Пилороантральный рак, как указывалось выше, составляет почти половину, а по данным некоторых авторов, более половины всех раковых поражений желудка. Первичный рак привратника встре­ чается значительно реже, тем не менее целесообразность рассмот­ рения их в одной группе обусловлена общностью клинических проявлений. У многих больных конечным итогом развития рако­ вых опухолей пилороантральной зоны и привратника является нарушение эвакуации из желудка вследствие развития стеноза, который и вызывает соответствующую клиническую картину. Вначале нарушение эквакуации может быть внезапным и прехо­ дящим. После обильной еды или приема острой пищи появляются боли в эпигастральной области и рвота. В одних случаях боли могут длиться несколько дней или недель и после симптоматиче­ ского лечения и соблюдения диеты проходят, в других — все симп­ томы медленно нарастают. Появляются чувство тяжести в эпи­ гастральной области, «пустая» отрыжка, отрыжка тухлыми яйца­ ми, изжога. По мере прогрессирования стеноза рвота отмечается ежедневно. В противоположность стенозу может развиться недо­ статочность привратника, обусловленная раковой инфильтрацией. При этом больные жалуются на постоянное чувство голода и по­ терю массы тела. Нередко больные впервые обращаются к врачу при наличии отчетливо пальпируемой опухоли. Рентгенологическая картина рака выходного отдела желудка зависит от макроскопической формы и стадии развития опухоли. При экзофитной форме рака в зависимости от ее расположения по отношению к стенкам определяется краевой или центральный дефект наполнения, нередко с депо бариевой взвеси, соответст­ вующий изъязвлению опухоли. При инфильтративной форме рака чаще определяется цирку­ лярный дефект наполнения различной степени выраженности с инфильтрацией малой кривизны нижней трети тела желудка и разогнутостью ее угла. В более поздние стадии рака развиваются деформации желудка. В ряде случаев инфильтрация распростра­ няется на привратник, вызывая его стенозирование или реже зияние. При этой форме рака нередким симптомом также являет­ ся вторичное или первичное изъязвление опухоли. П е р в и ч н ы й р а к п р и в р а т н и к а — сравнительно редкая форма рака желудка. Особенности рентгенологической картины и методики рентгенологического исследования рака этой локализа­ ции описаны Ю. Н. Соколовым и А. И. Рудерманом (1947), И. Л. Тагером (1959), Ю. Н. Соколовым (1981). Одним из глав­ нейших рентгенологических признаков является симптом кажу­ щегося удлинения пилорического канала (рис. 105). Описаны также симметричные краевые дефекты по контурам препилорической части желудка и по обе стороны удлиненного пилориче­ ского канала, а также симптом нависания основания луковицы над пилорическим каналом, сопровождающийся неровностью кон245

Рис. 105. Прицельная рентгенограмма при­ вратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кажущееся уд­ линение привратникового канала при раке.

туров основания луковицы. Обрыв перистальтических волн вблизи устья пилорического канала также свидетельствует о стенозирующем раке привратника. Рак большой кривизны желудка Рак большой кривизны — редкое заболевание, частота которого составляет от 1 до 3% Колдин А. С, 1952; Серов В. В., 1970, и др.]. В. И. Нефедов (1977), Б. Е. Петерсон и соавт. (1979), В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1981) и др. не выделяют его как самостоятельную форму. В то же время Л. М. Портной и соавт. (1972), П. А. Осадчий (1975) и др. указывают на более высокую частоту рака этой локализации (7,3—8,9%). На боль­ шой кривизне в основном встречаются изъязвленные опухоли. Клиническая картина неспецифична, в начальных стадиях развития у некоторых больных возможно бессимптомное течение. У больных, у которых отмечаются клинические проявления, поч­ ти постоянным симптомом являются ноющие боли, несвязанные с приемом пищи и продолжающиеся в течение большей части су­ ток. Другие расстройства, в том числе и потеря массы тела, на­ блюдается не у всех больных да и в более поздние стадии разви­ тия рака. В рентгенологической картине рака большой кривизны на пер­ вый план выступает депо бариевой взвеси, нередко больших раз­ меров, с неровными контурами, окруженное чаще асимметрично расположенным опухолевым валом. При расположении опухоли по большой кривизне легко выявляется аперистальтическая зона. При расположении опухоли на одной из стенок аперистальтиче­ ская зона может перекрываться перестальтирующей противопо249

ложной стенкой желудка. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах комплексного (рентгенологическое, эндоскопическое с биопсией, гистологическое) исследования. Малый рак (рак I стадии) Прошло 50 лет с появления первых сообщений о прижизненной диагностике ранних форм рака желудка [Konjetzny G., 1937: Guttmann R., 1937], но до сих пор нет единой терминологии для обозначения этих форм и единого определения понятия «ранний рак». Небольшие по протяженности и глубине раковые опухоли в литературе обозначают терминами «ранний», «начальный», «ма­ лый рак». Наиболее распространен термин «ранний рак желуд­ ка». Под ранним (начальным) раком желудка многие авторы [Пет­ ровский Б. В., Булавинцева В. П., 1958; Соколов Ю. Н., 1959; Скобунова А. Н., 1961; Власов П. В., 1965; Малиновский Н. П. и др.. 1980; Черноусов А. Ф. и др., 1983; Konjetzny G., 1937; Guttmann R., 1937; Massa J., 1961; Murakami Т., 1979, и др.] понимают рак, развивающийся только в слизистой оболочке и не выходящий за ее пределы, без метастазов в регионарных лим­ фатических узлах. По мнению Б. Е. Петерсона и соавт. (1981), Н. Egeti и соавт. (1982) и др., ранний рак диагностирует пато­ логоанатом, не обнаруживший метастазы при первичной опухоли, не выходящей за пределы исходного анатомического элемента органа (слизистой оболочки для эпителиальных органов). К этой группе преинвазивных раков относят также начальный рак (малигнизация) в полипе и в хронической язве желудка [Н. Н. Ма­ линовский П. Н. и др., А. А. Клименков и др.]. По мнению Т. Nagayo и Comagoe Т. (1961), Oota К. (1964), наиболее частым источником возникновения рака являются поверхностные язвы и эрозии. В то же время В. И. Рятсеп (1972) и В. Morson (1972) счи­ тают вероятным, что только часть случаев опухолей при раке желудка исходит из доброкачественных опухолей и хронической язвы. В большинстве случаев рак желудка развивается в резуль­ тате непосредственных изменений слизистой ободочки, минуя эта­ пы аденоматоза и хронической язвы. Эта преинвазивная стадия рака длится 4—6 лет (R. Guttmann), по данным Б. Е. Петерсона (1974), период развития рака (доклиническая стадия) может охватывать 20—25 лет жизни больного. Понятие «ранний рак желудка» было расширено, особенно после опубликования в 1962 г. классификации начального рака Японским обществом эндоскопистов. В настоящее время под ран­ ним раком понимают отграниченные изменения слизистой обо­ лочки и подслизистого слоя стенки желудка при отсутствии ре­ гионарных метастазов [Серов С. Ф., Смирнов Н. М., 1974; Васи­ ленко В. X. и др., 1977; Хонелидзе Г. Б. и др., 1978; Grund250

maim E., 1975; Sakila T. et al., 1977; Kobori 0. et al., 1979; Gentsch H. et al., 1981, и др.]. А. А. Клименков и соавт. (1980) эту форму рака называют «поверхностный рак желудка». По мне­ нию авторов, этот термин следует распространить и на опухоли протяженностью более 3 см, локализующиеся в слизистой обо­ лочке. Н. Shirakabe и соавт. (1969), Sh. Ashizawa и соавт. (1971), О. Kobori и соавт. (1979) и др. к раннему раку относят опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также малигнизированные язвы и полипы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что до операции точную глубину инвазии в стенку желудка определить невозмож­ но, в связи с чем диагностика раннего рака основывается главным образом на величине патологических очагов, которыми и может проявляться ранний рак. Это привело к появлению в литературе термина малый рак. В. И. Чиссов и соавт. (1980) критерием малого рака считают опухоль величиной не более 1 см, одновре­ менно признавая условность этого понятия, так как при указан­ ной величине опухоли может наблюдаться разная глубина инва­ зии в стенку желудка. Этим термином пользуются Ю. Н. Соколов и Н. А. Усова (1976), принимая за критерий патологические из­ менения стенки желудка, не превышающие 2—3 см в диаметре. S. Oschiba и соавт. (1970), Т. Oohara и соавт. (1982) указывают на возможность диагностики (рентгенологическое и эндоскопиче­ ское исследование) ранних форм рака желудка в тех случаях, когда опухоль не прорастает подслизистый слой и в диаметре не превышает 5 мм. В то же время наблюдаются случаи раннего рака, когда поражается только слизистая оболочка и диаметр па­ тологического очага не превышает 10 см [Василенко В. X. и др., 1977]. Различают три формы (фазы) раннего рака: рак in situ; по­ верхностный рак (раковые клетки находятся в пределах слизис­ той оболочки) и инвазивный рак, ограниченный подслизистым слоем [Аруин Л. И. и др., 1974]. Ю. Е. Березов (1976) считает рак in situ разновидностью поверхностного рака, С. Ф. Серов и соавт. (1977), G. Konjetzny (1940), Е. Grundmann (1975) и др. — предраком. По мнению Murakami (1959) и др., рак in situ представляет собой «высокую атипию эпителия доброкачествен­ ного характера». По данным В. И. Рятсепа (1972), рак in situ может существовать в слизистой оболочке желудка в виде само­ стоятельных очагов, на краю язвы и в полипах. В то же время это изменение сопутствует начальным и выраженным формам рака желудка, располагаясь вне очага заболевания. С клинической точ­ ки зрения, изменения в гастробиопсийных препаратах по типу рак in situ, по мнению автора, следует расценивать как началь­ ную форму рака. В. И. Чиссов и соавт. в цепи патологических изменений при развитии рака желудка различают предрак, рак in situ и собст­ венно ннвазивный рак (микрокарцинома размером до 0,3 см). Эти патологические процессы, по мнению авторов, могут разви251

ваться, по-видимому, как на неизмененной слизистой оболочке, так и при некоторых видах гастрита, на краях хронических язв, полипах, при которых наблюдаются явления очаговой пролифе­ рации эпителия атипического характера или дисплазии, т. е. при предраке в узком морфологическом смысле этого слова. В связи с этим все гастриты, полипы, хронические язвы авторы относят к фоновым заболеваниям. В наблюдениях авторов диспластический процесс при гастритах выявлен в 28,7% случаев, при полипах — в 37% и на краях хронических язв — в 40% случаев. Подобные данные о малигнизации приводят также Н. Н. Александров и соавг. (1977), Т. А. Пантющенко и соавт. (1980), F. Potet (1977) и др. В то же время G. Miller (1974) полностью исклю­ чает развитие рака из язвы и считает изъязвленные раки первич­ но-язвенными. Разноречивы также мнения о малигнизации по­ липов. Показатели частоты малигнизации колеблются от 1% [Роlet F., 1977] до 54,1% при множественных полипах [Луки­ ных П. К., 1977]. Хроническому гастриту как предраку в литературе придают важное значение. Считают, что именно гастрит, сопровождаю­ щийся атрофией и перестройкой эпителия желудка по кишечно­ му типу, является благоприятной почвой для развития рака [Рятсеп В. И., 1972; Пантющенко Т. А. и др., Paulino F. et al., 1979]. По мнению Д. И. Головина (1975), перестройка эпителия по ки­ шечному типу сопутствует раку. По мнению В. П. Петрова (1980), не следует применять тер­ мин «начальный рак», поскольку неизвестно, когда начался этот процесс. Такой же точки зрения придерживается Л. В. Полуэктов (1980), считая, что «ранний рак» является эндоскопическим понятием, так как хорошо известно, что у стариков и пожилых людей рак может длительно существовать, медленно расти и не давать метастазов. В связи с этим в резолюции II Всероссийского съезда онколо­ гов (1980) рекомендуется не употреблять термины «начальный», «ранний», «поверхностный», «малый» рак и т. д., а пользоваться существующей классификацией рака желудка по системе стадий­ ности. Как указывалось выше, раковые разрастания, поражающие слизистую оболочку и подслизистый слой без вовлечения в про­ цесс мышечного слоя и серозной оболочки желудка, по классифи­ кации рака, рекомендуемой ВОЗ, соответствуют I стадии про­ цесса. Диагностика рака I стадии усложняется в связи с отсутстви­ ем специфической клинической картины. Многие авторы указы­ вают на то, что клинические проявления полностью отсутствуют [Харченко В. П. и др., 1980, и др.] и опухоль обнаруживают при профилактических осмотрах. Более многочисленна группа боль­ ных с неспецифическими жалобами, по поводу которых они, од­ нако, обращаются к врачу. У этих больных наблюдаются умерен­ ные боли в подложечной области, тошнота, отрыжка, потеря ап252

петита. По мнению П. В. Власова (1971), в начальных стадиях рак часто напоминает язвенную болезнь. Осуществить дифференциальную диагностику доброкачествен­ ных и злокачественных изъязвлений по клиническим данным практически невозможно. Положительная динамика изъязвления в процессе терапевтического лечения не имеет значения [Его­ ров Ю. В., 1977; Малиновский Н. Н. и др., 1980; Виннер М. Г. и др., 1982; Paulino F. и др., 1977], так как известны случаи уменьшения в размерах и полного заживления злокачественных изъязвлений — предполагаемый Т. Sakita и соавт. (1977) так на­ зываемый жизненный цикл злокачественной язвы. По мнению ав­ торов, заболевание начинается как изъязвление в зоне опухоли или как озлокачествление язвы. В дальнейшем наступает зажив­ ление язвы вследствие разрастания немалигнизированной ткани из ее краев. Затем происходит злокачественная инвазия образо­ вавшегося рубца и повторное его изъязвление. Такой жизненный цикл злокачественной язвы может повторяться неоднократно. В связи с изложенным в диагностике I стадии рака особое значение имеет активная диспансеризация лиц группы повышен­ ного риска [Малиновский Н. Н. и др., 1977 — 1983; Клименков А. А. и др., 1980; Денисов Л. Е. и др., 1982; Черноусов А. Ф. и др., 1983; Grundmann E., Vomagata S. et al., 1975; Sutnick A. et al., 1976; Montesi A. et al., 1982, и др.]. Д и а г н о с т и к а I с т а д и и р а к а ж е л у д к а в настоящее время рассматривается как комплексная рентгеноэндоскопическая проблема: проводят рентгенологическое и эндоскопическое иссле­ дование, с обязательным получением материала из нескольких мест с помощью биопсии и последующим цитологическим и гисто­ логическим исследованием. Лиц, входящих в группу повышенного риска, необходимо обследовать ежегодно с использованием рент­ генологического метода и гастроскопически (Резолюция II Все­ российского съезда онкологов, 1980). По данным В. П. Харченко (1980, 1982), при применении комплексного обследования пра­ вильный диагноз удалось установить у 90% больных. Еще более убедительные данные приводят А. А. Клименков и соавт.: пра­ вильный диагноз малого рака при рентгенологическом исследова­ нии был поставлен у 82% больных, у 14%—выявленные рент­ генологические изменения были расценены как проявления доб­ рокачественного процесса и только у 4% больных изменений не выявлено. По результатам фиброгастроскопии с гастробиопсией и цитологическим исследованием правильный диагноз уда­ лось установить у 91 % больных, а при комплексном обследова­ н и и — у 100%. Как известно, в Японии с 1960 г. проводится ежегодное мас­ совое обследование населения старше 40 лет с помощью крупно­ кадровой флюорографии желудка под телевизионным контролем. При выявлении изменений или подозрении на наличие изменений пациентов направляют на эндоскопическое и клиническое обсле­ дование [Vomagata S. et al., 1975]. Еще большее значение рент253

генологическому исследованию в диагностике I стадии рака же­ лудка придают японские авторы в последние годы. Н. Mastrue (1976) сообщает о выявлении раннего рака желудка в 90% слу­ чаев при рентгенологическом исследовании без гастрофиброскопии. Ы. Ichikawa (1978) в обзорной работе о массовом скрининге рака желудка в Японии отмечает ведущую роль в выявлении раннего рака рентгенофлюорографии и обычного рентгенологиче­ ского исследования желудка. Первый положительный опыт рентгенофлюорографии под ви­ зуальным контролем в нашей стране представлен Л. М. Портным и соавт. (1983). Р. А. Мельников и соавт. (1979) у 104 из 105 больных ран­ ним раком на основании результатов рентгенологического иссле­ дования установили точный диагноз либо высказали подозрение на малигнизацию полипа или язвы; при фиброгастроскопии пра­ вильный диагноз нередко с гистологической верификацией был установлен у всех 105 больных. По мнению большинства исследователей [Соколов Ю. Н., 1959; Меликова М. К)., 1969; Власов П. В., 1971, 1974; Портной Л. М., 1979; Вкннер М. Г. и др., 1982; Konjetzny G., 1937; Gutmann R., 1937; Comfort M. et al., 1954; Massa J., 1961 и др.] и нашим данным, наиболее частой патоморфологической формой рака I ста­ дии является эрозивно-язвенный рак. По данным Л. К. Соколова (1970). он встречается в 34,1% случаев. Однако следует иметь в виду, что, кроме эрозивно-язвенной формы, или деструктивной формы, согласно группировке, предложенной J. Bucher (1941), существует и псевдодеструктивная, выделенная автором, при ко­ торой имеется неправильное плоское углубление в слизистой обо­ лочке, очень напоминающее истинное изъязвление. Встречаются также конструктивные формы в виде гребневидных, бородавчатых и полипоподобных разрастаний на поверхности слизистой оболоч­ ки. G. Konjetzny (1940) и др. называли эти изменения пролиферативно-гиперпластическими формами. Позднее С. А. Холдин (1952), В. В. Серов (1970) и др. к этой группе относили и бляшковидный рак. А. Н. Скобунова (1961) описала внутрислизистые начальные раковые очаги. В 1962 г. Японская ассоциация гастроэнтерологов-эндоскопи­ стов разработала макроскопическую классификацию раннего ра­ ка желудка, в которой понятие начального рака было расширено за счет инвазии раковых клеток в подслшзистый слой. В класси­ фикации предусмотрено три основных типа раннего рака желуд­ ка: возвышенный, поверхностный и углубленный, а также их разновидности [Tasaka S., 1962; Kuru M., 1967, и др.]. Л. К. Со­ колов и Н. П. Вощанова (1973) выделяют четыре макроскопиче­ ские формы раннего рака: полипозный, бляшковидный, поверх­ ностный, изъязвленный, П. В. Власов (1974) — т р и разновидности начального рака: эрозивно-язвенвую, полиповидную и плоскоинфильтрующую. Макроскопически эрозивно-язвенный рак представляет собой 254

дефект слизистой оболочки чаще 1—1,5 см в диаметре, глубина изъязвления в ранней стадии небольшая, дно плоское, неровное, часто выражена конвергенция складок к одному из краев изъ­ язвления. По данным М. Ю. Меликовой (1969), при первичноязвенной форме рака изъязвление настолько преобладает над эле­ ментами опухоли, что язва становится первым макроморфологическим субстратом рака. Полиповидный рак в ранней стадии часто напоминает добро­ качественный полип. Лишь в некоторых случаях имеются неров­ ные контуры, изъязвления на поверхности или западения в цент­ ре. Размер полиповидной опухоли может колебаться от 1 до 3 см. Эта форма раннего рака на материале Л. К. Соколова наблюда­ лась в 25% случаев. Пролиферативно-гиперпласгическпе формы раннего (малого) рака макроскопически представляют собой изменения слизистой оболочки на ограниченном участке в виде грядкообразных, греб­ невидных, бородавчатых и других разрастаний, едва возвышаю­ щихся над неизмененной слизистой оболочкой, обрыва, наруше­ ния хода одной — двух складок. Как указывалось выше, многие авторы относят к этой группе и бляшковидный рак без изъязвле­ ния и с изъязвлением, который по внешнему виду напоминает бляшку или плоский полип. Ряд авторов обращают внимание на то, что в некоторых случаях эти изменения трудно только но макроскопическому виду отличить от очаговой гиперплазии сли­ зистой оболочки. Особенности методики рентгенологического исследования и рентгенологическая семиотика малого рака описаны многими ав­ торами [Соколов Ю. Н., 1959, 1981; Соколов Ю. Н.. Власов П. В., 1908; Власов П. В., 1971, 1974; Шехтер И. А. и др., 1975; Порт­ ной Л. М. и др., 1976, 1978, 1981; Соколов Ю. Н., Усова Н. А., 1976; Massa J., 1961; Gutmann R., 1967; Schirakabe H., 1966, 1972; Slender II. et al., 1977, и др.]. Как указывают большинство авторов, наиболее изучена рент­ генологическая семиотика эрозивно-язвенной формы малого рака желудка. Наш опыт подтверждает данные литературы о наибо­ лее частой локализации этой формы рака вдоль малой кривизны антрального отдела и области угла желудка. Обязательным рентгенологическим симптомом э р о з и в н о я з в е н н о й ф о р м ы рака является депо бариевой взвеси на рельефе слизистой оболочки, окруженное валом больших или меньших размеров. По образному выражению Ю. Н. Соколова, «контрастное пятнышко на рельефе слизистой, имеющее форму тонкого, иногда выпрямленного, иногда слегка изогнутого штри­ ха, своим длинником располагающегося вдоль малой кривизны и нередко совпадающего с его контуром; светлый ореол вокруг штриха, в иных случаях напоминающий небольшой дефект на рельефе и представляющий собой отражение валика, окружающе­ го эрозию или плоское изъязвление». При оценке этих изменений необходимо иметь в виду, что 255

истинные размеры ракового поражения на макропрепарате неред­ ко бывают меньше определяемых рентгенологически, в связи с тем что при этом суммируется тень самой опухоли и реактивных изменений в подслизистом слое. Последние по своему распростра­ нению нередко оказываются больше самой опухоли. Развитие ре­ активных изменений Н. Н. Александров и соавт. (1978) связы­ вают с проницаемостью раковой язвы для инфекции и токсиче­ ских продуктов, в результате чего развиваются воспалительные изменения в подслизистом слое с последующим развитием скле­ роза; кроме того, в формировании рентгенологической картины малого рака большую роль играют функциональные факторы, в частности спазм собственно мышечной оболочки на участке поражения. Как указывалось выше, раковая эрозия и язва под влиянием консервативного лечения могут уменьшаться в размерах и полностью исчезать за счет разрастания немалигнизированной ткани из их краев. В дальнейшем наступает злокачественная ин­ вазия образовавшегося рубца и повторное его изъязвление. Подоб­ ная рентгенологическая картина контрастного пятна бариевой взвеси на рельефе может наблюдаться и при псевдодеструктивной форме малого рака за счет западения центра опухоли. Часто ра­ ковая язва ничем не отличается от доброкачественной. Нередки­ ми признаками малого рака являются конвергенция складок в области изъязвления и асимметрично расположенный инфильтративный вал. Выявление последнего в ряде случаев возможно толь­ ко при многопроекционном исследовании. Иногда даже при очень маленьких раковых изъязвлениях может наблюдаться сужение препилорического отдела желудка за счет присоединившегося спазма (рис. 106), проходящая через суженный участок пери­ стальтическая волна в этих случаях не исключает рак. В то же время при расположении раковой язвы на малой кривизне может определяться ригидность стенки желудка на небольшом протяже­ нии и такая же небольшая аперистальтическая зона — «дощечка на волне» (R. Gutmann). Рентгенологическая семиотика полиповидного рака в ранней стадии часто такая же, как при доброкачественных полипах: де­ фект наполнения или дополнительная тень на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами, складки слизистой оболочки в окружности не изменены, обычно они огибают образование. В некоторых случаях дефект наполнения или дополнительная тень имеют неровные, мелкобугристые контуры, образование располагается на широком основании, не смещается (рис. 107). Иногда на его поверхности определяется небольшое депо ба­ риевой взвеси — изъязвление, либо только западение центра опу­ холи. При проведении дифференциальной диагностики полипоподобного рака и полипа Г. К. Бутвин и ооавт. (1981), Н. Slender и соавт. и др. в комплекс рентгенологического исследования вклю­ чают фармакологические препараты холияолитического или холиномиметического ряда (атропин, метацин, аэрон и др.). При 256

Рис. 106. Обзорная рентгенограмма желудка в левой лопаточной проекции в горизонтальном положении обследуемого. Стойкое сужение препилорического отдела с волнистыми очертаниями. Рельеф слизистой оболочки не дифференцируется (гистологическое исследование — эрозивный рак I ста­ дии).

Рис. 107. Обзорная рентгенограмма желудка. В антральном отделе дополни­ тельная тень опухоли на широком основании с волнистыми очертаниями — полиповидный рак I стадии. 257

Рис. 108. Обзорная рентгенограмма желудка, выполненная в горизонтальпом положении обследуемого па спине. В области угла желудка по малой кривизне участок слизистой оболочки с разрушенными складками и ли­ нейными депо бариевой взвеси. этом форма и размеры доброкачественного полипа изменяются, отчетливо видны огибающие его складки. При полиповидном раке рентгенологическая картина остается стабильной, иногда выявля­ ется обрыв складок у краев опухоли. Плоскоинфилътрирующий рак в ранней стадии проявляется изменением рельефа слизистой оболочки на небольшом участке: одна — две складки слизистой могут быть утолщены, промежутки между ними расширены, складки могут быть сглажены или на­ блюдается их обрыв. На участке измененного рельефа нередко определяется маленькое депо бариевой взвеси, расположенное центрально или ближе к одному из краев этого участка (рис. 108). В части случаев выявляется ригидность малой кривины в этой области и аперистальтическая зона по малой кривизне, иногда она перекрывается противоположной перистальтирующей стенкой. По единодушному мнению большинства авторов, самой труд­ ной для диагностики формой раннего рака является бляшковидный рак, особенно без изъязвления. Его можно выявить только при тщательном изучении рельефа слизистой оболочки в виде небольшого дефекта рельефа слизистой оболочки с ровными и четкими контурами, располагающегося чаще в антральном отделе желудка. Проще определить бляшковидный рак с изъязвлением. 258

При этом небольшая плоская бляшка обусловливает картину крае­ вого или центрального дефекта с относительно ровными и четки­ ми контурами, в центре которого имеется депо бариевой взвеси округлой или неправильной формы. По мнению Ю. Н. Соколова, именно трудность выявления дефекта при бляшковидном раке и является поводом, чтобы заподозрить его существование. Рентге­ нологические симптомы малигнизированных хронических язв и полипов аналогичны таковым при раннем раке. За последнее десятилетие значительно возросла роль рентге­ нологического исследования в выявлении изменений, которыми может проявляться малый рак (рак I стадии). Однако из-за час­ той неспецифичности рентгенологических и эндоскопических симп­ томов при раках I стадии, доброкачественных полипах и язвах, а также перестройки слизистой оболочки при некоторых формах гастритов окончательный диагноз можно установить только при использовании комплексного исследования (рентгенологическое, эндоскопическое с обязательным взятием биопсии из нескольких мест с последующим цитологическим и гистологическим исследо­ ванием).

Глава

VII

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Методики контрастного исследования тонкой кишки можно раз­ делить на четыре группы. К первой группе относится классиче­ ская методика исследования тонкой кишки после приема барие­ вой взвеси per os, которую с незначительными модификациями, касающимися главным образом количества принимаемой контраст­ ной массы и интервалов между наблюдениями, применяли многие авторы [Штерн Б. М., 1939; Шехтер И. А., 1945; Пулатов Д. С, 1955; Каган Е. М., 1957; Тарнопольская П. Д., 1962; Фанарджян В. А., 1964; Morse R. et al., 1927; Kuhlmann H., 1936; Marshak R., 1961; Marshak R. et al., 1976, и др.]. Несмотря на физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пи­ щи) и возможность одновременно провести исследование пищево­ да, желудка и двенадцатиперстной кишки, она, как известно, имеет и недостатки, следует отметить значительную длительность исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача. Ко второй группе относятся методики, базирующиеся на прин­ ципе искусственного ускорения прохождения контрастной массы по тонкой кишке, в основе которых лежит использование физи­ ческих и фармакологических факторов, дробный прием контраст­ ного вещества [Усеров К. С, 1966; Черномордикова М. Ф., 1968; Pansdorf Н, 1937; Prevot R., 1940; Weintraub S., Williams R., 1949; Svoboda M, 1964; Bruk D. et al., 1969; border S„ 1983, и др.]. По данным Л. С. Розенштрауха и соавт. (1968), фракци­ онная методика, разработанная R. Prevot и близкая к ней мето­ дика, предложенная Н. Pansdorf позволили значительно умень­ шить наложение многочисленных петель тонкой кишки и тем са­ мым улучшить видимость, однако ускорения прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке добиться не удалось. Наоборот, методика, созданная S. Weintraub и R. Williams, при использова­ нии которой больной после рентгенологического исследования вы­ пивает стакан ледяной воды, позволила значительно ускорить продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке, однако наложе­ ние петель при этом не устраняется. Л. С. Розенштраух (1964) предложил при исследовании тонкой кишки сочетать преимуще­ ства фракционной методики и методики охлаждения, назвав по­ следнюю фракционным исследованием тонкой кишки охлажден­ ным барием. В последующем во избежание возникновения дефор­ мации рельефа слизистой оболочки, образования сегментации и флоккуляции было предложено [Розенштраух Л. С. и др., 1968] заменить по примеру R. Golden (1945) воду физиологическим 260

раствором хлорида натрия. При подозрении на нарушение функ­ ции тонкой кишки авторы применяют неохлажденную бариевую взвесь. Недостатком указанных выше методик является невозможность одновременно проводить исследование желудка из-за фракцион­ ного приема контрастной взвеси, а также изучать нарушения двигательной функции топкой кишки. По мнению А. Г. Саакяна (19в8), недостатком рентгенологического метода исследования яв­ ляется то обстоятельство, что бариевая взвесь не подвергается в кишечнике химическому воздействию и не всасывается, оказывая, по-видимому, раздражающее действие и усиливая моторную дея­ тельность кишечника, в результате можно получить лишь кос­ венное представление о моторике прохождения пищевых масс. По данным Б. М. Штерна, бариевая взвесь оказывает на тонкую кишку только механическое влияние, в то время как при пище­ вых нагрузках проявляется биологический эффект. Третья группа методик включает различные способы контрас­ тирования тонкой кишки через зонды разной конструкции, неред­ ко в сочетании с искусственной гипотонией кишки [Линденбратек Л. Д., Цукерштейн О. Е., 1953; Петров В. П., 1957; Ивано­ ва Е. М., 1963; Кувцевич Д. Е., 1960; Линевский Ю. В.. Павло­ ва И. С, 1965; 1970; Schatzki R., 1943; Miller R., Selink J., 1979; Nolan D., 1981, и др.]. К. Fruber и A. Fuchs (1981) для более равномерного заполнения просвета кишки применяют роликовый насос. D. Sanders (1976) через зонд вслед за бариевой взвесью вводит 600 мл холодной воды, G. Anter и J. Lissner после барие­ вой взвеси вводят водную суспензию 0,5% метилцеллюлозы. О. David (1912), W. Bautz и G. Schindler (1983), Е. Salomonowitz и соавт. (1983) с помощью зонда проводят двойное контрастиро­ вание тонкой кишки. Все указанные методики позволяют быстро, под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить неболь­ шие морфологические изменения. Однако при этом, как справед­ ливо указывают С. И. Каменева (1969), Е. Н. Альтшулер (1971) и др., нарушается моторная функция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно. К четвертой группе относится исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на существо­ вании гастроилеального рефлекса [Porges П., 1928]. Сущность рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия пищи. На этом рефлексе Н. Porges обосновал свою «нагрузочную пробу», которую применяют для выявления ускорения прохож­ дения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Рефлекторную связь илеоцекального клапана с привратником изучали также физиоло­ ги [Быков К. М., Давыдов Г. М., 1935; Богач П. Г., 1956]. Инте­ ресные данные в связи с этим приведены S. Zollner (1937): в тех случаях, когда завтрак давали непосредственно после бариевой взвеси, никаких изменений в пассаже контрастной взвеси не на­ блюдали; если же завтрак давали через некоторое время после 261

приема бариевой взвеси, отмечалось ускорение пассажа и кон­ трастное вещество большими порциями быстро выталкивалось в слепую кишку. Weber Н. (1939) предлагал после почти полного освобожде­ ния желудка от бариевой взвеси давать исследуемому завтрак «по его выбору». Б. М. Штерн, проводя исследование тонкой кишки у здоровых людей, вначале давал пищевой завтрак, а че­ рез 45 мин — бариевую взвесь. Больные энтероколитом принима­ ли завтрак спустя 21/2 ч после приема бариевой взвеси, если она к этому времени не поступала в слепую кишку. Ю. Н. Соколов изучал возникновение гастроилеального рефлекса у больных с разными заболеваниями после приема жидкой и плотной, смешан­ ной и углеводной пищи, при этом пищевой завтрак больные полу­ чали после заполнения бариевой взвесью верхних петель тощей кишки. Принцип пищевого завтрака использовала также Е. Н. Альтшулер (1971). Рентгенологическое исследование тон­ кой кишки заключалось в изучении последовательного прохожде­ ния контрастной взвеси через 15 м и н — 1 — 2—3 ч до момента заполнения слепой кишки. Если к этому времени контрастная взвесь еще не поступает в слепую кишку, то больной получает обычный пищевой завтрак. Пищевой завтрак при исследовании тонкой кишки использовали и другие авторы [Мироненко П. И., 1973; Jaumes F., 1967]. Эта методика физиологична и в то же время позволяет зна­ чительно уменьшить время исследования. При этом можно изу­ чать не только гастроилеальный рефлекс, но и илеоцекальный отдел кишечника. Изучение этого отдела можно провести и с по­ мощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии [Cheriqie Е., 1949], двойного контрастирования [Рыбакова Н. П., 1962], а также при эндоскопической ретроградной идеографии [Higer H., Eichmann R., 1983]. Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного исследования, в 60-е годы широко использовали дуоденографию с зондом в условиях искусственной гипотонии [Варновицкий Г. П., Виноградов В. В., 1958; Рыбакова Н. П., Сальман М. М., 1960; Рейнберг С. А., Немеш В. В., 1964; Шехтер И. А. и др., 1961; Рабухина П. А., 1971; Liotta D., 1953—1960; Macarini N., Oliva L., 1957, и др.]. В последующие два десятилетия признание получила беззондовая гипотония. В связи с созданием усилителя рентгеновского изображения и возможностью использовать с диагностической целью рентгенотелевидение, рентгенокинематографию, видеомагнитную запись, программированную серийную крупнокадровую флюорографию появились новые возможности в изучении двигательной функции тонкой кишки. Рентгенокинематографию для изучения моторики тонкой кишки при энтероколитах и дискинезиях применяли С. И. Каменева (1971), Ф. И. Комаров и соавт. (1975), D. Deller и A. Wangel (1965), П. Lenz (1967), а также в эксперименталь­ ных исследованиях—Н. Lenz и соавт. (1971), A. Dux и соавт. 262

(1974) и др. Данная методика позволяет проследить динамику изменений слизистой оболочки и стенки кишки в процессе ее моторной деятельности и выявить моменты, которые при обыч­ ном исследовании не всегда можно зафиксировать. В частности, стойкое сужение отдельного участка кишки может быть кратко­ временно расправлено с помощью медикаментозного воздействия (Л. Dux и соавт.). Можно провести также анализ ритмических и эвакуаторных сокращений кишечника (Н. Lenz и соавт.). Несмотря на большую разрешающую способность рентгенокинематографии в изучении быстротекущих процессов, методика трудоемкая, дорогостоящая и связана с повышением лучевой на­ грузки. В связи с этим в настоящее время на смену рентгенокинематографии пришли программированная серийная крупнокадро­ вая флюорография и видеомагпитиая запись, однако последние не нашли еще широкого распространения при изучении заболева­ ний тонкой кишки. В последние годы появляются отдельные ра­ боты [Gelfand D., Oil D., 1981, и др.], в которых указывается па возможность выявления ворсинок в тонкой кишке с помощью системы с повышенной разрешающей способностью, хотя клини­ ческая эффективность выявления ворсинок еще неясна. При необходимости провести исследование двенадцатиперст­ ной кишки, кроме обычного рентгенологического исследования, мы используем беззондовую гипотонию с аэроном. Исследование тощей и подвздошной кишки осуществляем во всех случаях с пищевым завтраком, последнее проводим натощак без предвари­ тельной подготовки кишечника. После тщательного изучения пи­ щевода, желудка, двенадцатиперстной и начальной петли тощей кишки с бариевой взвесью в условиях рентгенотелевидеиия, часто с использованием видеомагнитной записи и электронного увели­ чения изображения больной принимает пищевой завтрак, обяза­ тельно содержащий белки и жиры. Исследование продолжают че­ рез 15 и 30 мин. При нормальном гастроилеальном рефлексе к 30-й минуте тонкая кишка обычно заполняется на всем протяже­ нии и бариевая взвесь поступает в слепую кишку. При этом изу­ чают рельеф слизистой оболочки, просвет, контуры, тонус и мото­ рику тонкой кишки. В процессе просвечивания параллельно ве­ дется видеомагнитная запись. Для изучения деталей рельефа при исследовании обязательно производят еще одну — две рентгено­ граммы. Таким образом, применение пищевого завтрака дает возможность в физиологических условиях исследовать тонкую кишку в короткий срок, в результате чего, кроме экономии вре­ мени, отмечается снижение лучевой нагрузки на больного и врача во много раз.

Глава

VIII

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного трак­ та, где происходят основные процессы пищеварения и всасыва­ ния. Она является жизненно необходимым органом, выключение функции которого при развитии патологического процесса или вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу. Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного трак­ та, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгеноло­ гическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокра­ щения выглядит короче и обычно не превышает 4 м [Розенштраух Л. С, 1983J. Необходимо учитывать также индивидуальные колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м [Бело­ усов А. С, 1969.1. Топкая кишка продолжается от отверстия при­ вратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Двенадцатиперстная кишка. У человека длина и ширина две­ надцатиперстной кишки — эластичного, подвижного органа — за­ висят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1,5 до 4 см. Форма кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, воз­ раста, степени упитанности и т. д. и представлена серией вариан­ тов в виде С-, U-, V-обраэного изгиба, окаймляющего головку поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре час­ ти: верхнюю, располоял*енную на уровне I поясничного позвонка и состоящую из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней горизонтальной части; нисходящую, отделенную от верхней верх­ ним изгибом; нижнюю горизонтальную часть, отделенную от нис­ ходящей нижним изгибом, и восходящую, заканчивающуюся в месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстнотощим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соот­ ветствует нижней части тела II или верхней части тела I I I пояс­ ничного позвонка. При рентгенологическом исследовании выра­ женность названных частей неодинакова. Особенно хорошо выражены самый длинный — нисходящий отдел, длина которого относится к длине восходящего отдела, как 2/з к 1/з [Витеб­ ский Я. Д., 1980], и луковица. Луковица рентгенологически представляет собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковы264

ми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой крвизны желудка. Суженная часть луковицы обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вер­ шиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конститу­ ции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Учитывать отклоне­ ние ее кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника особенно важно, так как оно может обусловить проекционное искажение (укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препилорической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперст­ ная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшшшо, на уровне I — I V поясничных позвон­ ков и граничит с рядом смежных органов, при перемене положе­ ния тела человека из горизонтального в вертикальное она может смещаться на 3—4 см книзу и на 1,5—2 см вправо (вместе с го­ ловкой поджелудочной железы). При рентгенологическом исследовании спереди и сверху от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опреде­ ляется желчный пузырь, при увеличении которого может возни­ кать вдавление на ее верхнеправой стенке. В середине нисходя­ щей части кишки на заднемедиальной стенке часто определяется ампуловидное расширение — печеночно-поджелудочная ампула. В ней открываются общий желчный и панкреатический протоки, образуя на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки, выше него может располагаться малый сосочек, на ко­ тором открывается добавочный проток поджелудочной железы, однако эти образования при обычном исследовании кишки не вид­ ны. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки пе­ ресекается корнем брыжейки тонкой кишки, который нередко ото­ бражается рентгенологически в виде полосы просветления, ждущей поперек кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. При рентгенологическом исследовании из-за свойственного нор­ мальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса мышечных волокон строго правильный рисунок поперечных керкринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявля­ ется лишь в состоянии гипотонии. Рисунок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических фак­ торов как секреторных, так и двигательных, поскольку складки Керкринга не являются постоянными анатомическими образова­ ниями. Рельеф слизистой оболочки кишки в каждый момент пред­ ставляет собой фазу пластического движения слизистой и зависит от причин, уже подробно рассмотренных при описании рентгеноанатомии рельефа слизистой оболочки желудка. Подобно желу­ дочным полям в желудке, образующим тонкий рельеф, кишечные ворсинки косвенно влияют на формирование рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки, однако в норме самостоя265

Рис. 109. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки (схема) [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. Объяснение в тексте.

тельного отображения ворсинки не по­ лучают. Таким образом, рисунок сли­ зистой оболочки двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом иссле­ довании непостоянен даже в процессе одного исследования и может быть оха­ рактеризован как мелкоточечный, пе­ ристый, поперечно-извилистый, а в области сдавления кор­ нем брыжейки тонкой кишки или в момент перистальтических сокращений появляются продольные складки. Слизь, вырабаты­ ваемая дуоденальными (бруннеровыми) железами, в норме обус­ ловливает нечеткость рисунка складок слизистой оболочки в рент­ генологическом отображении, особенно при прохождении по киш­ ке первой порции контрастной массы. Рентгенологическая картина контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они продольные, контуры ровные; в остальных отделах кишки попе­ речные складки образуют по контуру зубчатость за счет затека­ ния контрастной массы в межскладочные промежутки. Моторная функция двенадцатиперстной кишки осуществляет­ ся с помощью ритмических сокращений луковицы, маятникообразных и перистальтических движений, спастических сокращений сфинктерных зон и общего тонуса кишки. При нормальном тону­ се бариевая взвесь, проходя по кишке в виде отдельных порций, поступающих из желудка, оставляет на поверхности слизистой оболочки лишь равномерный след в виде описанного выше рисун­ ка складок без каких-либо скоплений контрастного вещества, при этом ширина просвета кишки равна 1—2 см. В двенадцатиперст­ ной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального дав­ ления (рис. 109). Это бульбодуоденальный сфинктер (А), кото­ рый отграничивает луковицу от остальной части кишки, медиодуоденальный (Капанджи, Б ) , расположенный в средней трети нисходящей части и сфинктер Оксыера (В), находящийся в ниж­ ней горизонтальной части [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий изгиб [Выржиковская М. Ф., 1963]. Рентгенологически сфинктерные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета кишки. Функция проведения контрастного вещества по кишке начи­ нается с ритмических сокращений луковицы. Бариевая взвесь в ней задерживается на 15—20 с, а затем в результате сокращения луковицы поступает в петлю, преодолевая бульбодуоденальный сфинктер. В отделах кишки дистальнее луковицы рентгенологи266

Рис. 110. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастироваиной бариевой взвесью.

чески наблюдаются два вида движений: маятникообразные (сегмен­ тирующие), отмечаю­ щиеся чаще в нисходя­ щей части, и перисталь­ тические (пропульсивные). Маятникообразные движения представ­ ляют собой ритмические колебания вперед и на­ зад части контрастного вещества на ограничен­ ном участке кишки, пе­ ристальтические— пере­ мещают порцию барие­ вой взвеси по всей киш­ ке, в среднем за 10—15 с [Шехтер И. А., Рабухина Н. А., 1963; Рабухина Н. А., 1971], иногда с отдельными непродолжительны­ ми остановками. Многие исследователи придерживаются мнения, согласно которому основную роль в функции опорожнения желуд­ ка играет моторика двенадцатиперстной кишки. Н. Johnson (1961) показал, что во время расслабления луковицы давление в ней ни­ же, чем в желудке, а в момент ее сокращения — намного превы­ шает желудочное. Ритмические сокращения и расслабления луко­ вицы и градиент давления между желудком, луковицей и нисхо­ дящей частью кишки исследователи считают основным регулято­ ром эвакуации желудочного содержимого. Большое значение при этом имеет деятельность ефинктерных зон. Тощая и подвздошная кишки. Начало тощей кишки соответ­ ствует двенадцатиперстнотощему изгибу, от которого первая пет­ ля кишки направляется влево. Между тощей и подвздошной киш­ кой не существует определенной анатомической границы. Счита­ 2 ют, что верхние /5 общей длины кишки составляют тощую, 3 а нижние /5 — подвздошную кишку. Корень единой брыжейки тощей и подвздошной кишки идет от левой стороны II пояснич­ ного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного сочленения. Петли тощей и подвздошной кишки легко перемеща­ ются относительно друг друга, но все же имеются общие законо­ мерности их расположения (рис. 110). Петли тощей кишки лежат в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко расположены горизонтально. Подвздошная кишка занимает ниж267

неправые отделы брюшной полости. Ее начальные петли вместе с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или менее правильное вертикальное направление [Фанарджяи В. А., 1977]. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки на 5 — 8 см выше нижнего полюса слепой кишки. Рентгенологически длина кишки значительно уменьшается, а ширина просвета колеблется в пределах от 1,5 до 3 см за счет ее постоянного тонического сокращения, причем шире всего киш­ ка в начальной части, а затем постепенно суживается в диетальном направлении. Петли тонкой кишки, контрастированные ба­ риевой взвесью, располагаются в разных плоскостях, проекционно наслаиваются друг на друга и в процессе исследования могут менять свое положение. К этому следует добавить, что контраст­ ная взвесь, поступающая в тощую кишку из двенадцатиперстной, также находится в непрерывном, в основном поступательном, дви­ жении, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой оболочки. Стенка кишки имеет строение, сходное со строением других участков кишечного тракта. Основой рисунка рельефа слизистой оболочки в топкой кишке являются круговые складки Керкринга. Они наиболее часто располагаются в начале тощей кишки, но по­ степенно количество и высота их уменьшаются по направлению к подвздошной кишке, и в конечной петле складки менее высо­ кие и редко расположены. Помимо складок Керкринга, достигаю­ щих высоты 6 мм, под влиянием сокращений мышц слизистой оболочки образуются поперечные, продольные и косые складки, которые по величине значительно меньше. Слизистая оболочка постоянно изменяет рисунок рельефа, приспосабливаясь к потреб­ ностям пищеварения. При рентгенологическом исследовании чаще всего наблюдается рельеф слизистой оболочки в виде сетевидной крапчатости, перистых или поперечных складок, хорошо видимый в тощей кишке, по которой бариевая взвесь продвигается сравни­ тельно быстро. В отличие от тощей в подвздошной кишке наблю­ дается длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому для рентгенологической оценки в них рельефа слизистой оболоч­ ки используют ретроградное введение контрастного вещества, че­ рез илеоцекальный клапан. Сложные процессы перемешивания и дальнейшего продвиже­ ния кишечного содержимого обеспечиваются двигательной функ­ цией тонкой кишки. Рентгенологически на фоне постоянного то­ нического сокращения мышечных волокон в стенке кишки раз­ личают два основных типа ее движений — маятникообразные и перистальтические. Маятникообразные движения проявляются в виде ритмических сегментаций небольших отрезков кишки. На ко­ ротком участке кишка то укорачивается, то удлиняется, при этом контрастная масса перемещается вперед и назад. Сегментации 268

участков кишки повторяются с большой скоростью, 20—30 раз в минуту. Наблюдается также другой вид маятникообразных дви­ жении с образованием более крупных сегментов — так называе­ мые накатывающие движения [Фанарджян В. А., 1977]. Пери­ стальтические сокращения осуществляются по закону Стардинга. При сокращении круговых мышечных волокон суживается про­ свет кишки на ограниченном участке, одновременно расслабляет­ ся нижележащий участок, куда перемещается содержимое из зо­ ны сужения. Далее наступает сокращение прежде расслабленного участка, одновременно расширяется нижележащий отрезок кишки и происходит дальнейшее продвижение содержимого (контраст­ ной массы при рентгенологическом исследовании) вперед. Процесс чередования сокращений и расслаблений участков кишки в дие­ та льном направлении однотипно повторяется, обеспечивая тем са­ мым активное порционное перемещение содержимого кишки в на­ правлении толстой кишки. Первые петли тощей кишки обычно заполняются контрастной массой равномерно. Однако дальнейшее продвижение бариевой взвеси часто происходит неравномерно, с отдельными остановка­ ми или внезапным быстрым заполнением двух — трех кишечных петель [Коваль Г. Ю., 1975]. Через 1 — l1/2 ч бариевая взвесь поступает в подвздошную кишку. Движения подвздошной кишки гораздо более медленные, и контрастная масса в них задержива­ ется дольше. Через 3—4 ч бариевая взвесь начинает поступать отдельными порциями через илеоцекальный клапан в толстую кишку. Функция открытия илеоцекалыюго отверстия тесно свя­ зана с деятельностью сфинктерных зон желудочно-кишечного тракта, в частности привратника. Открытие последнего и поступ­ ление пищи из желудка в тонкую кишку рефлекторно ведет к поступлению содержимого из подвздошной кишки в толстую (гастроилеальный рефлекс). Полное освобождение тонкой кишки от бариевой взвеси наступает через 7—9 ч. Сроки контрастирования тонкой кишки и илеоцекальной зоны в значительной мере зави­ сят от суточного ритма деятельности человеческого организма: днем они уменьшаются, а ночью во время сна увеличиваются.

Глава IX РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ ПОРОКИ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Пороки и аномалии развития тонкой кишки делят на пороки раз­ вития (атрезии, стенозы, удвоение, врожденные дивертикулы и др.) и аномалии формы, размеров, положения всей кишки или ее отдельных отделов [Линденбратен Л. Д. и др., 1963; Фанарджян В. А., 1964; Кишковский А. Н., 1964, 1984; Тагер И. Д., Филиппкин М. А., 1974; Филиппкин М. А., Йорданов К. С, 1980; Teschendorf W., Wenz W., 1977, и др.]. Пороки развития различных отделов тонкой кишки, такие, как атрезия и стенозы тонкой кишки, мекониальная непроходимость, встречаются у детей раннего возраста и подробно описаны в ряде монографий [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974; Филип­ пкин М. А., Йорданов К. С, 1980; Кишковский А. Н., 1984, и др.]. Следует лишь отметить, что атрезия и стенозы являются одной из причин развития вторичной мегадуоденум в детском возрасте. Мегадуоденум и мегабульбус. Истинная, первичная мегадуо­ денум и мегабульбус нередко сочетается с аналогичными анома­ лиями пищевода, желудка и других отделов кишечника и прояв­ ляются тошнотой, рвотой, чувством тяжести в эпигастральной области, однако в некоторых случаях мегабульбус может проте­ кать бессимптомно. При рентгенологическом исследовании в по­ добных случаях определяются большие размеры луковицы или всей двенадцатиперстной кишки, нередко с горизонтальным уров­ нем жидкости; сужения просвета в нижележащих отделах не встречаются. В просвете мегадуоденум длительное время задержи­ вается бариевая взвесь, развивается выраженная картина дуоде­ нита [Гингольд А. 3., Еремеева Н. Е., 1954; Бакланова В. Ф., Филиппкин М. А., 1965; Kandelsman J., 1965, и др.]. Удвоение. Удвоение тонкой кишки встречается редко и распо­ знается в основном при рентгенологическом исследовании. Оно может проявляться в виде дополнительного кишечного сегмента, сообщающегося с основным просветом кишки или слепо заканчи­ вающегося. Рентгенологическая картина зависит от характера аномалии и проявляется либо контрастированием дополнительно­ го кишечного сегмента бариевой взвесью, либо симптомом давле­ ния этого слепо заканчивающегося сегмента на основной просвет кишки. Удвоение кишки может проявляться в виде энтерогенных кист, чаще не сообщающихся с основным просветом кишки и при рентгенологическом исследовании, дающих картину краевого или центрального дефекта наполнения с ровными или слегка волни270

стыми контурами, неотличимого от такового при доброкачествен­ ной опухоли. Очень редко развивающиеся кисты, имеющие сооб­ щение с основным просветом кишки, трудно или совсем неотли­ чимы от пульсионного дивертикула. Дивертикулы. Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, составляет от 0,016 до 22%. Они бывают одиночными и множественными, могут сочетаться с дивертикулами тонкой, толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта. Вопрос об этиологии и патогенезе дивертикулов окончательно не решен. По мнению большинства авторов, развитие пульсионных дивер­ тикулов связано с врожденным дефектом в циркулярном и про­ дольном мышечных слоях обычно в месте вхождения сосудов. Дивертикулы делят на врожденные и приобретенные, истин­ ные и ложные, осложненные и неосложненные, первичные и вто­ ричные. Чаще дивертикулы двенадцатиперстной кишки протека­ ют бессимптомно, при клинически проявляющихся дивертикулах выделяют несколько синдромов: желудочно-кишечный, панкреатобилиарный, типа острого живота и смешанный [Василенко В. X. и др., 1981]. Осложнением дивертикулов следует считать разви­ тие дивертикулита, язвы, рубцовых деформаций, камней, редко рака. Излюбленной локализацией дивертикулов является внут­ ренняя стенка средней трети нисходящего отдела кишки. Рентге­ нологически дивертикулы проявляются полостью больших или меньших размеров, с ровными и четкими контурами, с наличием горизонтального уровня жидкости при исследовании в вертикаль­ ном положении, сообщающейся с помощью шейки с просветом кишки. В шейке дивертикула обычно видны складки слизистой оболочки. При дивертикулите в просвете дивертикула много со­ держимого, отмечается повышенная раздражимость полости ди­ вертикула и соответствующего отдела кишки, перестройка релье­ фа слизистой оболочки по воспалительному типу, быстрое опо­ рожнение дивертикула с длительной задержкой небольшого количества бариевой взвеси на его дне. В тощей и подвздошной кишках дивертикулы могут обнару­ живаться в любых их отделах. Описанная выше рентгенологиче­ ская семиотика дивертикулов двенадцатиперстной кишки соответ­ ствует таковой при дивертикулах остальных отделов тонкой кишки. Аномалийная подвижность, форма и положение двенадцати­ перстной кишки. Эти состояния проявляются избыточной подвиж­ ностью (duodenum mobile) и обратным расположением кишки (inversio duodeni). В большинстве случаев эти аномалии проте­ кают бессимптомно и, как правило, распознаются только при рентгенологическом исследовании. Избыточная подвижность обус­ ловлена наличием собственной брыжейки двенадцатиперстной кишки, при которой верхняя горизонтальная часть, изгиб и часть или весь нисходящий отдел свободно меняют свое положение и форму, будучи при этом несколько удлиненными. Inversio duodeni может проявляться отсутствием обычного дуоденального кольца 271 '

и двенадцатиперстнотощего изгиба, при этом петля развернута вправо и кпереди, попорот кишки может варьировать от лукови­ цы до нижнего изгиба. Аномалии формы и положения тонкой кишки могут прояв­ ляться общей тонкотолстокишечной брыжейкой, при которой из­ быточной подвижностью обладает не только тонкая кишка, но и правая половина толстой. Такая подвижность может быть одной из причин возникновения острого заворота слепой кишки. Паци­ ент, у которого обнаружена эта аномалия, должен быть предуп­ режден, так как в случае развития острого аппендицита клини­ ческая симптоматика у него может быть выражена не в правой подвздошной области, а в любой другой, чаще в левой половине брюшной полости. Распознается эта аномалия только при рент­ генологическом исследовании. Для нее характерно отсутствие нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки влево, переход по­ следней в тощую происходит в правом верхнем квадранте живо­ та, петли тощей кишки располагаются центрально или занимают преимущественно правостороннее положение. Положение терми­ нальной петли подвздошной кишки и правой половины толстой кишки варьирует от обычного в правой нижней половине брюш­ ной полости до левостороннего. При этом восходящая кишка мо­ жет располагаться параллельно нисходящей. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ Актуальность совершенствования диагностики хронического энте­ роколита определяется высокой частотой заболевания, постоянной склонностью к рецидивированию и снижением трудоспособности большого контингента больных. В самостоятельную нозологиче­ скую единицу хронический энтероколит был выделен в 1895 г. В. П. Образцовым и А. А. Остроумовым. В те же годы в «Кли­ нических лекциях» (1893—1894) А. А. Остроумов впервые ука­ зал на нарушение общего состояния организма, характерное для хронического энтероколита. На современном уровне наших знаний невозможно объяснить возникновение энтероколита каким-либо единым механизмом. Волышшство авторов считают это заболевание нолиэтиологическим, основными звеньями которого являются: дисбактериоз, из­ менение иммунологической реактивности и энзимопатия [Абасов И. Т., Саакян А. Г., 1977]. По данным Е. А. Беюл и П. И. Екисениной (1975), хронические энтериты и колиты — это полиэтио­ логические атрофически-дистрофические процессы в кишечнике с элементами воспаления в период обострения. Хронический эн­ тероколит часто возникает из острого в результате неправильного или недостаточного лечения. В значительной части случаев бо­ лезнь в той или иной степени связана с инфекцией. Известную роль в этиологии хронического энтероколита играет дизентерий­ ная инфекция, которая вызывает значительные сдвиги в составе кишечной флоры (постдизентерийные). Ф. К. Меньшиков и 272

Б. Р. Рустамов (1978) этот процесс представляют в виде следую­ щей схемы: дизентерия — антибиотики — дисбактериоз — энзимопатия — интолерантность — энтероколит; энтероколит — возникно­ вение острой инфекции — антибиотики — дисбактериоз — энзимопатия — энтероколит — интолерантность — аллергия — аутоиммуноагрессия. Однако к настоящему времени установлено, что эта связь выявляется менее часто [Аскаров А. А., Аскаров У. А., 1969]. В последние годы в этиологии и патогенезе хронических энте­ роколитов все большее место стали отводить дисбактериозу [Екисенина Н. И., 1969; Ларченко Н. Т., 1971; Фролькис А. В., 1971; Меньшиков Ф. К., Рустамов Б. Р., 1978, и др.]. Наряду с инфек­ цией к факторам, вызывающим дисбактериоз, относят неполноцен­ ное питание, недостаток витаминов, воздействие радиоактивного облучения, механические травмы, паразитарные инвазии, алимен­ тарный фактор и др. В возникновении хронического энтероколита определенную роль играют экзогенные отравления различными токсичными ве­ ществами в быту и на производстве, а также эндогенные инток­ сикации (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, лимфогранулематоз). Некоторое значение имеет злоупотребление слабительными, суль­ фаниламидными препаратами и другими лекарственными средст­ вами. Хронический энтероколит может развиваться на почве ал­ лергии, связанной с непереносимостью некоторых пищевых ве­ ществ, при ряде аллергических заболеваний. Несомненна роль центральной и вегетативной нервной системы в развитии первич­ ных двигательных расстройств кишечника — начальной функцио­ нальной фазы заболевания, которые при длительном существова­ нии ведут к расстройству процессов гидролиза и всасывания, раз­ витию воспалительных изменений в слизистой оболочке (И. Т. Абасов, А. Г. Саакян). Имеются также материалы, свидетельствующие о том, что при ряде хронических заболеваний кишечника наблюдаются и ауто­ иммунные процессы [Ацерова И. С. и др., 1970; Ногаллер А. М., 1972; Фолиянц А. В., 1972; Malik G. et al., 1964; Shearman D. et al., 1972; Jones E., 1972], степень выраженности которых кор­ релирует с тяжестью заболевания [Модестова Е. В., 1977]. Из­ вестна возможность развития вторичных энтероколитов на почве заболеваний других органов и систем (желудка, гепатобилиарной системы, патологии жевательного аппарата и др.). Вследствие пе­ речисленных выше изменений в пищеварительном тракте нару­ шается всасывание пищевых веществ, в том числе белков и ви­ таминов. Образуется своеобразный порочный круг, в результате чего имеющиеся нарушения усиливаются. Развивается эндогенная алиментарная недостаточность, которая клинически проявляется синдромом недостаточного всасывания. Однако имеется и другая точка зрения, согласно которой пер­ вичным в развитии хронического энтероколита является наруше­ ние всасывания [Benett L. et al., 1940; Adlersberg D. et al., 1954; Adlersberg D., 1959]. 273

Клинический опыт [Фролькис А. В., 1975, и др.], основанный на использовании современных методов диагностики, свидетельст­ вует о том, что изолированные поражения тонкой и толстой киш­ ки при хронических заболеваниях кишечника встречаются доволь­ но редко. По мнению многих авторов [Беюл Е. А., 1961; Мень­ шиков Ф. К., 1962; Ларченко Н. Т., 1966; Абасов И. Т., Саакян А. Г., 1977, и др.], хронический энтерит только в самом начале течет изолированно, а в дальнейшем в патологический процесс довольно рано вовлекается толстая кишка. При хрониче­ ских энтеритах всегда в той или иной степени нарушается дея­ тельность толстой кишки. В последние годы в различных работах, главным образом отечественных авторов, посвященных тем или иным аспектам кишечной патологии, в основном фигурирует тер­ мин «энтероколит». В настоящее время нет единой общепринятой классификации хронического энтероколита. Предложенные в последние десяти­ летия классификации [Гукасян А. Г., 1962; Меньшиков Ф. К., 1962; Савощенко И. С, 1963; Атаханов Э. П., Ногаллер А. М., 1966; Фролькис А. В., 1971] способствовали дальнейшему углуб­ ленному изучению хронического энтероколита. Классификация хронических энтероколитов по Фролькису I. По этиологическим признакам. 1. Инфекционные (постинфекционные): а) специфические; б) неспецифические. 2. Паразитарные. 3. Токсические. 4. Медикаментозные. 5. Аллергические. 6. Лучевые. 7. Механические. 8. Вследствие врожденной энзимопатии. 9. Вторичные. 10. Невыясненной этиологии (болезнь Уипла, тропическая спру и др.). II. По апатомо-физиологическим признакам. 1. По локализации: а) с преимущественным поражением тонкой кишки; б) с преимущественным поражением толстой кишки (проксималь­ ных или дистальных ее отделов). 2. По характеру морфологических изменений тонкой кишки: а) еюнит без атрофии; б) еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией; в) еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией; г) еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией. 3. По характеру морофологических изменений толстой кишки: а) поверхностное воспаление; б) диффузное воспаление; в) атрофия слизистой оболочки. III. По клиническому течению. 1. Легкое течение, средней тяжести, тяжелое. 2. В фазе ремиссии или обострения. IV. По характеру функциональных нарушений кишечника. 1. С преобладанием синдрома недостаточности кишечного пищеваре­ ния и всасывания. 2. С преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии. 3. С преобладанием дискинетического кишечного синдрома. 274

А. Р. Златкиной и соавт. (1983) предложен для обсуждения проект классификации, в котором авторы сочли целесообразным вновь выделить «хронические энтериты» и «хронические колиты» в каждом конкретном случае. Клиническая картина хронического энтероколита разнообразна н зависит от степени нарушения функции и морфологических из­ менений слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, состояния нервной системы, иммунологической реактивности, вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма [Абасов И. Т., Саакян А. Г., 1977]. При описании клинической карти­ ны выделяют три степени тяжести заболевания в соответствии с классификацией хронических энтероколитов [Беюл Е. А., 1961; Савощенко И. С, 1963]. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют об отсутствии зависимости между давностью за­ болевания и степенью тяжести процесса; тяжелый энтероколит может развиться в первые 5 лет заболевания, в то же время I степень тяжести может наблюдаться при давности заболевания свыше 15 лет. Основной жалобой всех больных бывают боли различного ха­ рактера и локализации, большей частью постоянные. Если у боль­ ных с энтероколитом I степени тяжести боли носят локальный характер (околопупочная или правая подвздошная область), то при II степени тяжести они более выраженные и распространен­ ные, а при I I I боли более интенсивные в левой или правой поло­ вине живота, носят опоясывающий характер, отмечаются не толь­ ко в брюшной полости, но и у большинства больных в костях голени, бедер, позвоночнике. Вторым по частоте симптомом явля­ ется расстройство стула в виде поноса и запора. Уменьшение массы тела обычно коррелирует со степенью тяжести заболева­ ния: если при I степени тяжести оно наблюдается только у по­ ловины больных и не превышает 10 кг, то при II у большинства больных масса тела уменьшается на 10—20 кг и у всех больных энтероколитом III степени тяжести — на 30 кг. Такие симптомы, как урчание, вздутие живота, переливание, наблюдаются посто­ янно, частота их увеличивается соответственно степени тяжести энтероколита. Нарушение общего состояния (слабость, явления витаминной недостаточности, в ряде случаев гипопротеинемия, анемия и др.) наблюдается при II и I I I степенях тяжести заболе­ вания. Общепризнано, что ведущим методом исследования тонкой кишки и в настоящее время остается рентгенологический, описа­ нию которого посвящено много работ [Штерн Б. М., 1939; Неймарк И. О., 1941; Пулатов Д. С, 1955; Тагер И. Л. и др., 1960; Тарнопольская П. Д., 1962; Каменева С. И., 1969; Альтшулер Е. Н., 1971; Щадина Л. В., 1971; Максумов Д. Н., и др., 1981; Cheriqie Е., 1957; Levine R., 1970, и др.). В настоящее вре­ мя в большинстве случаев при клинически подозреваемом или установленном хроническом энтероколите проводят обычное рент­ генологическое исследование тонкой кишки с жидкой бариевой 275

взвесью, принятой per oS, Существенным недостатком которого является длительность исследования и большая лучевая нагрузка на больного и врача. В других случаях применяют методики, спо­ собствующие ускорению продвижения контрастной взвеси по тон­ кой кишке за счет использования физических и фармакологиче­ ских агентов. В последние годы, как указывалось выше, широко разрабаты­ ваются способы прямого введения различных контрастных смесей в тонкую кишку с помощью зондов, нередко в сочетании с искус­ ственной гипотонией кишки. Эти способы позволяют быстро за­ полнить тонкую кишку, но при этом нарушается моторная функ­ ция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно. Наиболее рациональной методикой является рентгенологи­ ческое исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пище­ вым завтраком, основанное на существовании гастроилеальвого рефлекса [Porges H., 1928]. При хронических энтероколитах эту методику, кроме Н. Porges, применили Б. М. Штерн (1939) и Е. Н. Альтшулер (1971), которые исследовали не только тон­ кую кишку, но и по показаниям толстую кишку и желчный пу­ зырь. У части больных проводили аспирационную биопсию в со­ четании с рентгенологическим исследованием. Все большее при­ знание в последние годы получает энтерофиброскопия [Стрекаловский В. П., Ханкин С. Л., 1978]. В некоторых случаях больным проводят ректоромано- или колонофиброскопию. Изучению рентгенологической семиотики хронических неспе­ цифических воспалительных заболеваний посвящено много работ. Однако из-за применения разнообразных методик рентгенологиче­ ского исследования и изучения в большинстве случаев только тонкой кишки, в то время как этот патологический процесс захва­ тывает и другие органы, отсутствуют клинико-рентгеноморфологические сопоставления, основанные на большом практическом материале, а следовательно, и объективные закономерности. В связи с этим мы [Антонович В. В., Хашем У. X., 1984—1985; Хашем У. X., 1985] подробно изучили уточненную рентгенодиа­ гностику хронического энтероколита, исходя из учения о целости организма и использовав современные возможности рентгенологи­ ческого метода исследования, приблизив его к максимально фи­ зиологическим условиям. Для обследования больных использована комплексная рентгенофункциональная методика исследования, включая рентгенофункциональное исследование в условиях рентгенотелевидения и видеомагнитной записи пищевода, желудка, кишечника и желчно­ го пузыря и эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника. В целях уменьшения сроков обследования больных вначале проводили контрастное исследование толстой кишки с помощью клизмы. Это позволяет через день проводить контраст­ ное рентгенологическое исследование верхнего отдела пищевари­ тельного тракта и желчевыделительной системы. Это исследова276

пне проводят без какой-либо подготовки больного, лишь накануне исследования в 19 ч после ужина больной принимает контрастное вещество для исследования желчного пузыря и желчных прото­ ков. На первом этапе проводят обзорное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, при котором обращают вни­ мание на наличие газа и горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке; следующим этапом является изучение желчного пузыря и желчных протоков. Затем проводят исследование с ба­ риевой взвесью пищевода, желудка и тонкой кишки, при этом целенаправленно изучают функции пищеводно-желудочного пере­ хода и привратника. Характер эвакуации из желудка находится в центре внимания всего исследования. Поступление первой пор­ ции бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку используют для ее целенаправленного изучения. У большинства больных пос­ ле заполнения двенадцатиперстной кишки тотчас же контрасти­ рующей дуоденоеюнальный изгиб и начальная петля тощей киш­ ки, которые и подлежат изучению. После этого больной принима­ ет пищевой завтрак. Если первичная эвакуация из желудка за­ держивается, то пищевой завтрак больной принимает через 15— 20 мин, исследование продолжают еще через 15—20 мин. При хроническом энтероколите с гипермоторной дискинезией к этому времени контрастируется тощая и подвздошная кишка, а нередко и вся толстая кишка или большая ее часть, подлежащая изуче­ нию. Исследование заканчивают определением опорожнения желч­ ного пузыря. Таким образом, в этом варианте, а также при нормальной мо­ торике тонкой кишки все исследование занимает 1 ч. При хрони­ ческом энтероколите с гипомоторной дискинезией исследование продолжается не более 2 ч. Через 24 ч после приема бариевой взвеси рентгенологическое исследование проводят с целью вы­ явить возможный остаток бариевой взвеси в желудке и тонкой кишке и изучить моторную функцию толстой кишки. Частыми рентгенологическими симптомами хронического энте­ роколита являются наличие газа и горизонтальные уровни жид­ кости в тонкой кишке, симптом крапчатости, флоккуляция, сег­ ментация, фрагментация, частота которых прямо пропорциональ­ на степени тяжести заболевания. При исследовании пищевода и желудка у больных хроническим энтероколитом мы (В. Б. Анто­ нович, У. X. Хашем) обратили внимание на нарушение функции физиологической кардии (рефлюкс, грыжа пищеводного отвер­ стия, рефлюке-эзофагит), частота которого выше при II и III сте­ пени заболевания. У большинства больных при этих же степенях тяжести процесса наблюдается начальный спазм привратника, продолжающийся от 5 до 30 мин, который периодически повторя­ ется в процессе всего исследования, в связи с чем общая эвакуа­ ция бариевой взвеси и особенно пищи из желудка продолжается 2—3 ч и более. Это приводит к повышению давления в желудке, которое и является одной из причин развития недостаточности кардии. 277

Часто развивающийся дуоденогастральный рефлюкс, особенно при II и I I I степенях заболевания, является вторым фактором повышения давления в желудке, а следовательно, и причиной возникновения недостаточности кардии. Дуоденогастральный реф­ люкс способствует также и развитию хронического гастрита. Это подтверждают данные гастрофиброскопии, при которой у боль­ ных с заболеванием II и I I I степени тяжести обнаруживают из­ менения, характерные для поверхностного и зернистого, субатрофического и атрофического гастрита. Сопоставление результатов рентгенологического и эндоскопического исследования позволяет считать дуоденогастральный рефлюкс патогномоничным симпто­ мом хронического гастрита. Постоянным симптомом, как указы­ валось выше, является наличие содержимого в просвете тонкой кишки; частота этого симптома также увеличивается соответст­ венно тяжести заболевания. Содержимое, находящееся в просвете кишки, препятствует прохождению бариевой взвеси и способст­ вует повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки, а следовательно, и развитию дуоденогастрального рефлюкса. Та­ ким образом, есть все основания считать, что дискинезия двенад­ цатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс и нарушение функция кардии при хроническом энтероколите — взаимосвязан­ ные процессы. Различные изменения рельефа слизистой оболочки наблюда­ ются у всех больных. Наличие жидкости и слизи в просвете киш­ ки в значительной степени отражается на характере изображения рельефа слизистой оболочки. Нередко первые порции бариевой взвеси, проходя по кишке, забирают с собой слизь, после чего выявляется истинная картина состояния слизистой оболочки. Наи­ более часто измененный рельеф слизистой оболочки был представ­ лен широкими, утолщенными складками и суженными вследствие воспалительной инфильтрации межскладчатыми пространствами. Сглаженные складки слизистой оболочки как отражение процес­ сов атрофии отмечались чаще лишь как компонент измененного рельефа. Дополнительным компонентом измененного рельефа яв­ ляются мелкие округлой формы, четко очерченные дефекты на рельефе или дефекты наполнения размером до 2—3, а иногда 4 мм, отражающие изменения в отдельных железистых комплек­ сах и фолликулах (рис. 111). По данным И. С. Павловой (1970), наиболее частым рентгеноморфологическим признаком хронического энтерита, выявляемым с помощью гипотонической энтерографии, является зернистый рельеф, который при обычном рентгенологическом исследовании не обнаруживается. Нередко наиболее выраженная перестройка рельефа слизистой оболочки определяется в двенадцатиперстной кишке. При поражении всей тонкой кишки всегда наблюдаются изменения рельефа слизистой оболочки и в двенадцатиперстной кишке. Сопоставление результатов рентгенологического и эндоскопи­ ческого исследований позволяет считать, что часто первона278

рис. 111. Рентгено­ грамма тощей кишки. Хронический энте­ роколит. На фоне пе­ рестроенного релье­ фа слизистой оболоч­ ки определяются мно­ жественные мелкие дефекты наполнения и дефекты рельефа вследствие увеличе­ ния лимфатических фолликулов.

чально поражается двенадцатиперстная кишка, а затем процесс распространяется на нижележащие отделы тонкой кишки. При хроническом энтероколите наблюдается значительная подвижность петель тонкой кишки, особенно тощей, последние свободно пере­ мещаются в брюшной полости при изменении положения обсле­ дуемого. Более объективная оценка тонуса тонкой кишки может быть произведена после приема пищи. При этом патологическая сег­ ментация выявляется значительно чаще при всех степенях тя­ жести заболевания, что свидетельствует о преобладании гиперто­ нуса. Резко выраженной гипотонии при I — II степени тяжести не наблюдается, что, очевидно, объясняется более легким тече­ нием заболевания на этом этапе. В связи с этим следует выде­ лять временную гипотонию, которая быстро сменяется сегмента­ цией бариевого столба (рис. 112, И З ) . Выраженная гипотония отмечается у больных с заболеванием I I I степени тяжести. Нару­ шения моторики тонкой кишки могут проявляться в виде: гипермоторной и гипомоторной дискинезии тонкой кишки; гипермотор­ ной дискинезии тощей и гипомоторной подвздошной кишки; ги279

Рис. 112. Рентгено­ грамма тонкой киш­ ки. Хронический эн­ тероколит. Временная гипотония после при­ ема пищи.

Рис. ИЗ. Рентгено­ грамма того же боль­ ного. Сегментация бариевого столба, петли тощей кишки приняли псевдоилеальный вид.

помоторной дискинезией тощей и гипермоторной подвздошной кишки. Исследование с пищей показало, что только при III сте­ пени тяжести заболевания преобладает гипомоторная дискинезия. Пища вследствие существования гастроилеального рефлекса акти­ визирует моторику. Анализ результатов проведенных исследова­ ний позволяет предположить соответствие сниженного гастроиле­ ального рефлекса и гипомоторной дискинезии. Ввиду часто встре­ чающихся легких форм заболевания у больных хроническим эн­ тероколитом I — II степени тяжести нормальный и повышенный рефлекс наблюдается так же часто, как сниженный или чаще, и только при III степени — имеется явная тенденция к его сни­ жению. Таким образом, его значение в диагностике хронического энтероколита несомненно. Важно отметить, что пребывание бариевой взвеси и пищи в верхних петлях тощей кишки, наиболее функционально активном отделе, при гипермоторной дискинезии при I — II степенях тяже­ сти заболевания длится всего 14—15 мин, а при III степени — 5 мин, при гипомоторной дискинезии — соответственно 22—23 и до 20 мин. При хроническом энтероколите эвакуация содержимого же­ лудка продолжается более 2—3 ч, основная масса бариевой взвеси значительно раньше покидает желудок, в указанные сро­ ки последний полон пищи. При этом эвакуация содержимого в тощую кишку происходит порционно, чередуясь с периодически возникающим спазмом привратника. В то же время через 24 ч остатка бариевой взвеси в желудке и в тонкой кишке у большин­ ства больных нет. Таким образом, нарушенную функцию всасы­ вания в тонкой кишке частично компенсирует желудок и задерж­ ка эвакуации содержимого желудка и двенадцатиперстной киш­ ки. Следовательно, можно полагать, что ускоренное опорожнение желудка является свидетельством нарушения процессов компен­ сации. Почти у всех больных хроническим энтероколитом определя­ ются изменения в толстой кишке, в основном по типу хрониче­ ского проктосигмоидита и левостороннего колита. Выявляется частый спазм илеоцекального клапана, нарастающий соответст­ венно степени тяжести заболевания. A. Weissman и соавт. (1981) У 13% больных хроническим энтероколитом рентгенологически в прямой и ободочной кишке обнаруживали узелковую лимфоидную гиперплазию. При исследовании желчного пузыря у этих больных выявлена гипомоторная дискинезия, нараставшая соответственно тяжести заболевания, у 10% больных диагностирована желчно­ каменная болезнь. Таким образом, изменения в тонкой кишке при хроническом энтероколите сочетаются в определенной зако­ номерности с таковыми в желудке, толстой кишке и желчном пузыре.

281

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ (МАЛЬАБСОРБЦИЯ) Всасывание всех основных пищевых веществ, как известно, про­ исходит в топкой кишке. Нарушение всасывания ведет к нару­ шению нормальных процессов жизнедеятельности организма. Причины нарушения всасывания R. Marshak и A. Lindner (1976) делят следующим образом. 1. Группа спру: целиакия, нетропическая спру, тропическая спру. 2. Конституциональные расстройства: болезнь Уипла. склеродерма, лимфосаркома. амнлоидоз, диабет, карциноидный синдром, системный мастоцитоз, абеталипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, гипертерпоидизм. 3. Болезни топкой кишки: интестинальная лимфангиоэктазпя; парази­ тарная инфекция, дивертикулы, регионарный энтерит, туберкулез, брыже­ ечная васкулярная недостаточность, недостаточность дисахаридазы, лактазпая недостаточность, эозипофильный гастроэнтерит. 4. Хирургические вмешательства на гастроинтестинальном тракте; ре­ зекция толстой кишки, гастроилеостомия, тотальная или субтотальная гастрэктомия. 5. Недостаток обработки пищи: заболевания печени и билиарного трак­ та синдром Золлипгера — Эллисона, панкреатическая недостаточность. Болезни группы спру (целиакия у детей, нетропическая спру— иднопатическая стеаторея взрослых, тропическая спру) являют­ ся классическим примером мальабсорбции, клинически проявляю­ щимся диареей, стеатореей, сильно пахнущим стулом, уменьше­ нием массы тела, слабостью, вздутием живота, пигментацией ко­ жи, задержкой развития, минерально-витаминной недостаточ­ ностью. Целиакию и нетропическую спру считают врожденными заболеваниями, они имеют общую непереносимость, что отличает их от тропической спру. A. Dick и соавт. (1950) установили, что если из пищевого рациона больных изъять пшеницу, ячмень, овес, рожь, то симптомы заболевания исчезнут и наступит вы­ здоровление, что подтверждает их роль в возникновении у детей целиакии, а у взрослых — нетропической спру. Токсичность пшеничных и других зерен обусловлена состав­ ной частью глютена — глиадином. При недостаточности фермента, необходимого для расщепления глиадина, 40—45% жиров, при­ нятых с пищей не усваивается, что соответствует синдрому тон­ кокишечной недостаточности. Болезнь может исчезнуть, если больные дети находятся на диете без глютена в возрасте от 3 ме­ сяцев до 1 года. У взрослых больных при использовании анало­ гичной диеты отмечается улучшение, но выздоровления не на­ ступает. Таким образом, предполагают, что в основе заболева­ ния лежит дефект слизистой оболочки — отсутствие фермента. Тропическая спру по клиническим проявлениям сходна с нетро­ пической, однако является самостоятельным заболеванием, при ко­ тором имеется выраженная недостаточность фолиевой кислоты и витамина B 12 - После приема фолиевой кислоты и антибиотиков быстро улучшается клиническое состояние, но биохимические и анатомические показатели существенно не изменяются. 282

Рентгенологические проявления при заболеваниях группы спру однотипны. Характерно преобладание функциональных из­ менении. Одним ИЗ наиболее важных и постоянных признаков спру является расширение просвета кишки, более выраженное в средних и дистальных отделах тощей кишки. Расширение дистального отдела подвздошной кишки наблюдается реже, может отмечаться расширение всей тонкой кишки. Степень расширения различна даже в каждом отдельном сегменте, она зависит от тяжести заболевания и наиболее значительна в поздние стадии процесса. Может наблюдаться и расширение просвета толстой кишки, причина которого неизвестна; предполагают, что оно свя­ зано с изменением тонуса. На вскрытии умерших больных обна­ руживают истончение стенок тонкой кишки. Частым симптомом является ранняя и поздняя сегментация бариевого столба в отделах кишки, находящихся в процессе эва­ куации. По мере прохождения бариевой взвеси в просвете кишки остаются ее мелкие помарки — происходит фрагментация и на­ копление жидкости в просвете кишки. Гиперсекреция — постоян­ ное явление при спру и, особенно, при выраженной сегментации; выражена также флоккуляция с крупными гранулами бариевой взвеси на ее фоне. Складки слизистой оболочки при расширении тонкой кишки в результате механических и функциональных из­ менений сглаживаются, становятся продольными, видны менее отчетливо. При больших количествах жидкости в просвете кишки складки слизистой оболочки могут утолщаться. Изменению ри­ сунка складок слизистой оболочки может способствовать гипоальбуминемия. Сегмент кишки, содержащий слизь и туго заполнен­ ный бариевой взвесью, вследствие чего он напоминает трубку, наполненную воском, считается характерным для спру и имену­ ется муляжным признаком (R. Marshak, A. Lindner). Инвагина­ ция при спру — обычный признак, облегчающий дифференциаль­ ную диагностику. Инвагинация проходящая и редко проявляется клинически. Прохождение бариевой взвеси по тонкой кишке мо­ жет быть нормальным, ускоренным и замедленным. Следует проводить дифференциальную диагностику спру с лимфосаркомой, сопровождающейся стеатореей и мальабсорбцией, но при лимфосаркоме наблюдается более быстрое течение про­ цесса с перфорацией и изъязвлением, отсутствует реакция на безглютеновую диету, прием фолиевой кислоты и антибиотиков. При дифференцировании спру и хронического энтерита следует учитывать клиническую картину, отсутствие реакции на указан­ ные компоненты и преимущественные функциональные измене­ ния при спру.

БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОНКОЙ КИШКИ Болезнь Крона впервые описана В. Crohn и соавт. (1932) как хроническое неспецифическое воспаление терминального отдела Подвздошной кишки ( т е р м и н а л ь н ы й и л е и т ) . В последую283

щем было признано, что подобный процесс может поражать и другие отделы желудочно-кишечного тракта [Radvin J. ot al., 1939; Brown В., 1945; Ross J., 1949, и др.]. Болезнь Крона — редкое заболевание. По данным западноев­ ропейских и американских авторов, заболеваемость составляет от 2 до 75 человек в год на 100 000 населения [Malchow H. et al., 1979; Miller О., 1974, и др.]. Различные отделы тонкой кишки поражаются с неодинаковой частотой. В двенадцатиперстной киш­ ке патологический процесс развивается в 1,5—2% случаев, при­ чем в этих редких случаях она чаще поражается одновременно с желудком [Fahimi et al., 1963; Legge D. et al., 1970; Haggit R. et al., 1973]. Излюбленной локализацией заболевания является терминальный отдел подвздошной кишки. Этиология болезни Крона до конца неясна [Kirsner J., 1978]. По мнению В. Crohn и соавт., заболевание следует отнести к большой группе так называемых гранулем кишечника, в которую входят такие совершенно разнородные процессы, как инфекция кишечной стенки на почве внедрения инородных тел, поздняя продуктивная реакция после ущемления грыжи, подостро проте­ кающие флегмоны кишечника и др. Предположение о вирусной природе или саркоматозе кишечника авторы считают маловеро­ ятным. Имеются предположения об инфекции неясного характе­ ра, аллергической или туберкулезной природе заболевания, о том, что оно является разновидностью бактериальной дизентерии. Клинико-морфологическн это заболевание может быть пред­ ставлено в виде четырех стадий, следующих одна за другой: I стадия — острое воспаление (регионарное поражение кишечни­ ка), II — язвенный энтероколит, III — етенозирование с явления­ ми кишечной непроходимости, IV стадия — образование свищей. Характерным симптомом заболевания является блокада лимфати­ ческих лакун и фолликулов, что ведет к развитию интерстициалытого отека, лимфоциты в виде мантии окружают фокусные участки первоначальной лимфатической пролиферации, при этом некоторые эндотелиальные клетки приобретают форму гигант­ ских. В результате возникает гранулема, в которой никогда не вы­ являются казеозный некроз и кислотоупорные палочки [Crohn В. et al., 1932; Warren S, Sommers S., 1948]. На фоне этого первичного процесса развивается вторичный процесс — изъязвление слизистой оболочки, вторично возникаю­ щие язвы обычно локализуются на брыжеечном крае кишки. Од­ новременно развивается фиброзный и фибропластический процесс, приводящий к значительному утолщению стенок кишки с после­ дующим сужением ее просвета. Гранулематозный процесс может распространяться на слепую, восходящую, поперечную и даже сигмовидную кишку. Нередко измененные участки кишки череду­ ются с малоизмененными или совсем не измененными. Изменен­ ные петли с увеличенными лимфатическими узлами могут обра­ зовывать конгломераты. При длительном течении возможно обра­ зование свищей между петлями тонкой кишки и между тонкой 284

и толстой кишкой, а также наружных свищей. Часто встречаются сращения, фиксирующие кишку. Слизистая оболочка кажется атрофичной, имеет островки папиллярной или полипоидной гипер­ трофии (В. Crohn и соавт.). Бессимптомное течение — явление редкое. Обычно наблюда­ ется полная клиническая картина заболевания. Из четырех типов течения болезни один является острой формой, все остальные хроническими. В ряде случаев заболевание может быть первич­ но-хроническим. Острая форма напоминает острый аппендицит и характеризуется острыми болями в правой половине живота, на­ пряжением брюшной стенки, лейкоцитозом и высокой температу­ рой тела, иногда в правой подвздошной области определяется ин­ фильтрат. Таких больных нередко ошибочно оперируют по поводу предполагаемого аппендицита. Хроническая форма может прояв­ ляться тремя разновидностями клинического течения: по типу язвенного энтерита; хронической кишечной непроходимости; не­ поддающимися излечению внутренними и наружными кишечны­ ми свищами. Для первой формы характерны схваткообразные бо­ ли в области пупка, усиливающиеся после приема молочной и растительной пищи, понос со слизью, кровью, гноем. Температура тела периодически повышается до субфебрильных цифр. Анемия нередко значительно выражена. Истощение обусловлено поносом, плохим аппетитом, может наблюдаться стеаторея. Вторая разно­ видность болезни Крона проявляется тошнотой, рвотой, схватко­ образными болями в животе, видимой перистальтикой, шумами, нередко пальпируемым инфильтратом. При третьей разновидно­ сти образуются неподдающиеся лечению внутренние и наружные свищи. Ввиду того что все эти варианты наблюдаются в разных сочетаниях, дифференциальная диагностика в известной мере за­ труднена. Рентгенологическая семиотика болезни Крона в общем соот­ ветствует патоморфологическим изменениям, однако не всегда удается провести четкую грань, например между острой и хро­ нической формами в стадии обострения. R. Marshak и A. Lindner (1976) выделяют нестенотическую и стенотическую фазы. В нестенотической фазе на ранней стадии заболевания определяются нечеткость, уплощение, утолщение складок слизистой оболочки и нарушение расположения петель, их раздвигание. Складки сли­ зистой оболочки становятся менее правильными, сближаются, про­ свет тонкой кишки и ее контур приобретают также неправильную форму. Иногда неправильность контуров и расположения петель может наблюдаться и без отчетливой перестройки рельефа слизи­ стой оболочки. Описанные изменения в ранней стадии развития болезни являются результатом воспалительного процесса, разви­ вающегося в слизистой оболочке и подслизистом слое. С развити­ ем язв картина становится более четкой, в рисунке рельефа сли­ зистой оболочки появляется беспорядочная и поперечная исчерченность, напоминающая в некоторых случаях картину булыжной мостовой и чаще встречающаяся в тощей кишке. Характерно так285

же развитие псевдополипов. В результате образуется ригидное трубкообразное сужение просвета тонкой кишки, напоминающее картину при язвенном колите и отражающее стадию образования рубцов, развития соединительной ткани и регенерации атрофиро­ ванной слизистой оболочки. По море прогрессирования рубцевания и разрастания соедини­ тельной ткани процесс переходит в стенотическую фазу. В этот переходный (ранний) период сужение просвета тонкой кишки мо­ жет быть разной степени, а ригидность контуров и складок сли­ зистой оболочки нерезко выраженной, что способствует некото­ рой изменчивости контуров и смещаемости петель. Однако в ря­ де случаев уже в этот период исчезает закономерность образова­ ния петель, а пораженные участки становятся выпрямленными. Возможна перфорация язв с последующим развитием абсцессов, которые вместе с увеличенными лимфатическими узлами раздви­ гают и смещают кишечные петли. Контуры кишки нечеткие, так как кишка покрыта множественными язвами. В просвете кишки много содержимого, которое не смешивается с бариевой взвесью. Появление сегментации бариевого столба является характерным симптомом регионарного энтерита. Переход измененных участков кишки в непораженные резкий. Протяженность пораженного сег­ мента может колебаться от 7—8 до 30 см (рис. 114). Выпячива­ ние слизистой оболочки между утолщенными складками создает картину псевдодивертикулов, которые обусловливают эксцентрич­ ность поражения. В стенотической фазе повторяются многие симптомы нестенотической фазы. Слизистая оболочка обычно сетчатая и ригидная. отмечаются псевдодивертикулы и псевдополипы, разбросанные по всему сегменту кишки. Наиболее характерным является чередо­ вание пораженных и неизмененных участков с широкими проме­ жутками между ними. Обнаруживаются абсцессы, возникшие пос­ ле перфорации, свищи. Пораженной оказывается главным образом дистальная часть подвздошной кишки. Патогномоничным призна­ ком является симптом шнура, возникающий за счет образовав­ шихся язв, спазма и неполного заполнения кишечных сегментов. В этой фазе развивается постоянное супрастенотическое расшире­ ние по отношению к суженному сегменту. Несмотря на развиваю­ щееся сужение, полная обтурация наблюдается редко. Необходи­ мо помнить, что симптом шнура и в стенотической фазе не всегда является отражением значительного фиброза и стеноза. Могут появляться многочисленные фистулы, нередко напоминающие сег­ ментацию. Часто возникает деформация слепой и восходящей кишки разной степени выраженности — от вогнутости медиально­ го контура до значительного сужения за счет давления утолщен­ ной терминальной петли и пораженной воспалительным процессом брыжейки. Незаполнение терминальной петли при контрастной клизме вследствие спазма и раздражения, почти постоянно встре­ чающееся при хроническом энтероколите, характерно и для бо­ лезни Крона. 286

Рис, 114. Рентгено­ грамма илеоцекального отдела. Болезнь Крона. Складки сли­ зистой оболочки под­ вздошной и слепой кишки значительно утолщены и извиты.

Выраженность симптоматики зависит от локализации процес­ са. При поражении дистальных отделов тощей и проксимальных отделов подвздошной кишки отмечаются значительная протяжен­ ность процесса, перемежающиеся участки поражения часты, в них определяются псевдополипы. Язвы наблюдаются реже по сравне­ нию с терминальной частью подвздошной кишки, фистулы — ча­ ще. По данным Т. Marshak и A. Lindner, при этой локализации процесса переход от нестенотической в стенотическую фазу в среднем длится от 4 до 16 лет. Одним из вариантов болезни Крона является е ю н и т , при котором первично поражается тощая кишка. Процесс протекает длительно, часто распознается в ранней стадии заболевания и в части случаев излечивается или переходит в хроническую стадию. Характерным является чередование множественных пораженных участков с неизмененными. Изменения слизистой оболочки ана­ логичны описанным выше. В стенотической фазе развиваются выраженные супрастенотические расширения, при которых рас­ ширенные участки тощей кишки напоминают толстую кишку. Расширенные сегменты тощей кишки могут перекрывать даже множественные короткие стриктуры. Язвы, перфорации и их по­ следствия при еюните отмечаются реже. Более часто встречается д у о д е н и т , который может соче­ таться с поражением дистального отдела подвздошной кишки или развиваться первично изолированно. Эта локализация болезни 287

Крона характеризуется отсутствием рассеянных язв и фистул. В ранней стадии к выраженным воспалительным изменениям при­ соединяется спазм, в связи с чем диагностика усложняется. Лечение болезни Крона оперативное, однако после операции болезнь может рецидивировать, наиболее часто в течение первых 2 лет. Закономерность развития рака на фоне болезни Крона не доказана. ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА Туберкулезный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, лимфатических узлах и брюшине. Первое сообщение о поражении кишечника у больного туберку­ лезом было сделано A. Bayle (1810). R. Laennec (1819) подтвер­ дил эти данные, описав туберкулез в подслизистом слое кишечни­ ка с наиболее частой локализацией в терминальном отделе под­ вздошной кишки. В период с 1825 по 1845 г. было начато тща­ тельное патолого-анатомическое изучение туберкулеза кишечника (Louis и R. RokiUnsky). Первое описание 2 случаев первичного кишечного туберкулеза имеется в докторской диссертации Н. Энгельне (1892). Из всех разновидностей возбудителя туберкулеза для человека наибольшую опасность представляют человеческий и бычий типы туберкулезной микобактерии. Ведущее значение в генезе туберкулеза кишечника придают гематогенному и лимфогенному путям распространения инфекции. Согласно данным ли­ тературы, туберкулезный илеотифлит может развиваться как в период первичного, так и вторичного туберкулеза и сопутствовать основному, более тяжелому процессу в легких или в любом дру­ гом органе; являться одним из многочисленных компонентов ге­ нерализованного туберкулеза; проявляться как самостоятельное заболевание в виде ограниченного поражения илеоцекального (илеотифлиты) или другого отдела кишечника. В связи с широ­ ким внедрением в лечебную практику химиотерапии и антибио­ тиков резко уменьшилась частота специфического поражения ки­ шечника. Патологоанатомическая картина характеризуется появлением бугорков в области солитарных фолликулов, чаще входящих в состав пейеровых бляшек. В дальнейшем изъязвление бугорков приводит к образованию мелких язв, в результате слияния кото­ рых образуются более крупные язвы с неровными и подрытыми краями. Процесс распространяется кольцевидно по лимфатиче­ ским путям и приводит к образованию характерных циркулярных язв. При хроническом течении наряду с образованием язв и но­ вых бугорков происходит рубцевание и разрастание регенерирую­ щей слизистой оболочки, что в свою очередь может привести к стенозу. По данным В. Г. Штефко (1941) и др., бугорки не всегда изъязвляются и одновременно с их развитием могут отмечаться экссудативные или экссудативно-инфильтратнвные изменения. 288

Инфильтрат в этой фазе может рассосаться и закончиться органи­ зацией или через стадию творожистого распада перейти в язву. Различают язвенную, гипертрофическую (гиперпластическая), стенозирующую и язвенно-гипертрофическую формы, или стадии, илеотифлита. Всегда развивающийся при илеотифлите ограничен­ ный туберкулезный перитонит часто способствует развитию слипчивого воспаления и образованию обширных сращений между пораженными кишками и смежными органами. Заболевание развивается постепенно; к симптомам общего недомогания вскоре присоединяются диспептические расстройства с преобладанием запоров. Температура тела субфебрильная. Ха­ рактерно повышение туберкулиновой чувствительности. Микобактерии в кале обнаруживают нечасто, так же редко возникают кровотечения. Накопленный в течение нескольких десятилетий коллективный опыт показывает, что заболевание в основном проявляется функ­ циональными симптомами, морфологические признаки наблюдаются сравнительно редко. К функциональным симптомам относят­ ся спазм, возникающий в различных отделах, быстрое прохожде­ ние бариевой взвеси через спастически сокращенные участки кишки, задержка небольших порций контрастной массы на раз­ личных участках тонкой кишки, длительное продвижение барие­ вой взвеси в последних петлях подвздошной кишки, повышение общей и местной моторики кишки. К функциональным симптомам относятся также спастическая деформация слепой кишки, пре­ пятствующая ее заполнению бариевой взвесью — симптом Штирлина, локальный спазм с усилением перистальтики и расшире­ нием вышележащего отдела, выпрямление петель, наличие газа в тонкой и толстой кишке. К морфологическим симптомам отно­ сятся деформация контуров слепой кишки и терминальной петли подвздошной, дефект наполнения в пораженном отделе, увеличе­ ние и зияние губ илеоцекального клапана, зазубренность контуров слепой кишки, утолщение продольных складок, ячеистость ри­ сунка слизистой оболочки за счет псевдополипов, наличие мелких и более крупных изъязвлений в терминальной петле и слепой кишке. По мере прогрессирования заболевания и развития соеди­ нительной ткани укорачиваются и суживаются терминальная пет­ ля подвздошной кишки и слепая кишка (рис. 115). Сравнительно редко при туберкулезе поражается двенадцати­ перстная кишка. Обычно патологический процесс переходит с лимфатических узлов и поражает кишку вторично. Мы наблюдали больного 22 лет с клинической картиной стеноза при­ вратника, симптомы которого отмечались на протяжении l1/2 лет. При рент­ генологическом исследовании в луковице двенадцатиперстной кишки опре­ делялась язва, просвет верхней горизонтальной части и, частично, нисходя­ щего отдела был значительно циркулярно сужен, контуры суженного отде­ ла ровные; ввиду резкого сужения рельеф слизистой оболочки не выявлялся (рис. 116). Учитывая молодой возраст, длительность анамнеза и рентгенологическую 289

Рис. 115. Прицель­ ная рентгенограмма илооцекального от­ дела. Туберкулез. Сле­ пая кишка укороче­ на, сужена, с неров­ ными контурами. Под­ вздошная кишка рас­ ширена, складки сли­ зистой оболочки рас­ ширены, на их греб­ нях псевдополипозные разрастания.

Рис. 116. Рентгено­ грамма желудка и двенадцатиперстной кишки. Сужение две­ надцатиперстной кишки при туберку­ лезном мезадените.

картину, было высказано мнение о доброкачественном рубцовом про­ цессе. На операции и при последующем гистологическом исследовании был установлен туберкулезный мезаденит с переходом на двенадцатиперст­ ную кишку.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ АКТИНОМИКОЗ По мнению большинства авторов [Багров М. И., 1955; Агарунова Ю. С. и др., 1972; Минскер О. Б., 1975; Воппеу, 1947; Jamada А., 1971], первоначально актиномикоз чаще всего локализу­ ется в илеоцекальном углу кишечника. Остальные отделы пище­ варительного тракта поражаются значительно реже. Полагают, что анаэробные актипомицеты являются частыми обитателями червеобразного отростка у человека; при благоприятных условиях они активизируются и могут, очевидно, принимать участие в раз­ витии воспалительного процесса в стенке червеобразного отрост­ ка. Последний, по-видимому, можно рассматривать не только как ворота инфекции, но и как возможное место первичного аффекта актиномикоза. Доказано, что актипомицеты, имеющиеся в черве­ образном отростке, могут принять участие в развитии аппендици­ та, а последний может явиться начальной стадией абдоминально­ го актиномикоза или благоприятным фоном для развития вторич­ ного актиномикоза [Московская М. А., 1977]. В одних случаях может поражаться вся толща стенки желу­ дочно-кишечного тракта. Появляются плотные, вначале небольшие инфильтраты в толще стенки, затем они увеличиваются и могут распространяться на брюшную стенку, клетчатку брюшной по­ лости, брыжейку и вовлекать в процесс, уже вторично, различные отделы желудочно-кишечного тракта по протяжению. В других случаях, несмотря на проникновение инфекта через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, процесс в его стенке не развивается, а инфильтраты локализуются в брыжейке или клетчатке брюшной полости или в брюшной стенке с образова­ нием в части случаев спаечного процесса [Кислова Г. Д., 1973]. Независимо от локализации инфильтраты в дальнейшем размяг­ чаются за счет абсцедирования, появляются внутренние и наруж­ ные свищи. Рентгенологическая семиотика зависит от стадии процесса. При преимущественной локализации актиномикотического про­ цесса в брюшной стенке и брюшной полости со стороны" кишеч­ ника может наблюдаться нормальная рентгенологическая карти­ на. При дальнейшем прогрессировании процесса и поражении ки­ шечника или при первичном его поражении отмечается мелкая зубчатость контуров кишки — симптом пилы (Г. Д. Кислова) за счет вдавлений в просвет кишки, расположенных в ее стенке актиномиком. При более обширных поражениях кишки контуры ее становятся выпрямленными, неровными и ригидными, просвет кишки сужен, характерна значительная протяженность процесса (рис. 117). При выраженном спаечном процессе отдельные ки291

Рис. 117. Рентгенограмма кишечника. Неравномерное сужение тонкой киш­ ки и правой половины толстой с неровными контурами при абдоминальном актиномикозе. шечные петли образуют неподвижные конгломераты, контуры пе­ тель неравномерно угловатые, нередко выявляются внутренние и наружные свищи. В некоторых случаях дифференциальная диа­ гностика актиномикоза и злокачественных опухолей сложна; уста­ новить правильный диагноз помогает комплексное исследование. КАРЦИНОИД ТОНКОЙ КИШКИ Карциноид встречается сравнительно редко и составляет от 0,16— 0,8% [R- Buchberger, W. Demmer; цит. по Е. С. Рысс, 1971] до 4—8,3% [Adamson J., Postlethwait R., 1958] всех опухолей же­ лудочно-кишечного тракта. Карциноиды обладают низким потен­ циалом злокачественности, которую устанавливают гистологиче­ ски на основании признаков экспансивного роста опухоли, а кли­ нически она достоверно доказывается способностью к метастазированию. Карциноид может поражать все отделы желудочно-ки292

точного тракта, за исключением пищевода [Рысс Е. С, 1971]. В 60—92% [Макаренко Г. П., Брусиловский М. И., 1966; Рысс Е. С, 1971; Sanders R., Axtell H., 1968] наблюдается карцииоид червеобразного отростка, а остальные 8—40% приходятся на тонкую, толстую и прямую кишку, желудок, поджелудочную железу, яичники и бронхи. По данным R. Sanders и Н. Axtell, наиболее частой локализацией карциноида является илеоцекальная область ( 8 5 % ) . Тонкая кишка является вторым по частоте местом развития карциноида, причем поражение подвздошной кишки наблюдается в 8 раз чаще, чем тощей. Карциноид представляет собой небольшую опухоль без кап­ сулы, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки. Карциноиды делят на зрелые, незрелые п атипичные. Опухоль может быть солитарной или множественной, по данным V. Altmann и L. Mann (1958), множественные карциноиды в тонкой кишке составляют 29%. Частота метастазирования прямо пропор­ циональна размерам опухоли. При опухолях диаметром меньше 1 см метастазы наблюдаются в 2% случаев, диаметром от 1 до 2 см — в 50%. больше 2 см — в 80% случаев [С. Moertel и соавт.; цит по Якушину и соавт. 1972]. Существует мнение, что наиболее часто (65—75%) метастазируют карциноиды подвздошной кишки [Gummel П., Wittipt G., 1963, и др.]. Карциноидные опухоли гормонально-активные, у 25% больных развивается карциноидный синдром [Mattingly Т., Sjoerdsma A., 1956], который проявляется приливами крови к лицу, шее, верхним конечностям с резким покраснением кожных по­ кровов, бронхоспазмом, урчанием в животе, сопровождающимися схваткообразными болями и многократным водянистым стулом. Во время приливов содержание серотонина в крови становится еще выше. При прогрессировании болезни вследствие воздействия серотонина на клапаны правого сердца развивается их поражение с образованием стеноза или недостаточности трехстворчатого кла­ пана или клапанного стеноза легочной артерии. Кроме специфических общих клинических проявлений, выяв­ ляются также частные симптомы, отличающиеся при разных ло­ кализациях опухоли. Карциноид двенадцатиперстной кишки яв­ ляется редкой патологией, частота его составляет 3—6% [Sax R. et al., 1970, и др.]. Он локализуется в основном в верхней гори­ зонтальной части и верхней части нисходящего отдела кишки; описаны случаи развития опухоли в области большого сосочка Двенадцатиперстной кишки. Карциноидный синдром при опухоли двенадцатиперстной кишки встречается редко [Hauptmann A., 1972]. Карциноиды двенадцатиперстной кишки диагностированы У больных с эндокринным полиаденоматозом [Hampel К. et al., 1974]. Aut. M. Tsurusawa и соавт. (1975) описали злокачествен­ ный карциноид двенадцатиперстной кишки у девочки 9 лет в сочетании с синдромом Кушинга, гигантизмом, гипертрофически­ ми изменениями передней доли гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, островков поджелудочной железы. 293

Рис. 118. Прицельная рентгенограмма нис­ ходящего отдела двенадцатиперстной киш­ ки. В просвете расширенной кишки допол­ нительная тень карциноидцой опухоли с бугристой поверхностью.

Карциноиды тонкой кишки, осо­ бенно подвздошной, часто сопровож­ даются карциноидным синдромом. При отсутствии последнего основным страданием, приводящим больного к врачу, является нарастающая кишеч­ ная непроходимость. Ввиду располо­ жения опухоли в подслизистом слое она редко изъязвляется, поэтому кро­ вотечение развивается также редко. Часто возникает понос, может на­ блюдаться инвагинация. Серотонин оказывает как местное, так и общее гуморальное действие, вследствие этого в брюшной полости образует­ ся обширный фиброз, а при локали­ зации опухоли в петле кишечника, расположенной в полости малого та­ за, она почти полностью зарастает фиброзной тканью. Рентгенологически карциноид мо­ жет проявляться одиночным или множественными дефектами наполнения либо аневризматическими расширениями кишки. В результате диспластических реакций отмечается угловатость, перекручивание, перегибы пе­ тель, частичная кишечная закупорка, сглаженность и ригидность складок (рис. 118). Эта картина похожа на таковую при метаста­ тической карциноме кишки. В некоторых случаях наблюдается циркулярный дефект наполнения, ведущий к развитию обтурации различной степени. Могут определяться неглубокие язвы. Значи­ тельная гипертрофия гладких мышечных волокон обусловливает развитие стеноза с расхождением петель кишки, вследствие чего ошибочно устанавливают диагноз терминального энтерита. Про­ должительность жизни больных с карциноидным синдромом, несмотря на развитие метастазов, большая. Кахексия появляется в поздних стадиях. Быстрая генерализация опухолевого процесса встречается очень редко. Чаще болвные умирают от изменений в сердечных клапанах [Waldenstrom J., 1954]. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ Только с 1933 г. в литературе начали появляться описания еди­ ничных случаев опухолей тонкой кишки, часть которых была обнаружена и правильно диагностирована до операции с помощью 294

рентгенологического метода исследования [Клейза В., Кунцевич Д., 1951; Зыков Ю. Я., Яжик Я. И., 1976; River L. et al., 1956, и др.]. Данные литературы о возможности дооперационного рентгенологического выявления новообразований кишечника весь­ ма разноречивы. Одни авторы приводят высокий процент дооперационной диагностики — 85—87 [Quattlebaum R., 1962], другие, ссылаясь на трудность распознавания опухолей, приводят значи­ тельно более низкие цифры — 18, И и 10% [Bruno M., Fein H., 1970]. Однако исследователи единодушно признают решающую роль рентгенологического метода в диагностике опухолей тонкой кишки. В связи с этим необходимо тщательно разработать рентгеносемиотику доброкачественных неэпителиальных опухолей тон­ кой кишки. В опубликованных сообщениях описываются отдель­ ные рентгенологические симптомы, установленные в единичных наблюдениях: расширение (вздутие) просвета тонкой кишки, со­ хранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок и др. [Клейза В. и Кунцевич Д., 1951; Линденбратен Л. Д., Варновицкий Г. И., 1962; Овнатанян К. Т., 1948; Якушин В. И., 1972, и др.]. Новообразования тонкой кишки составляют 1,5—4% всех опу­ холей желудочно-кишечного тракта. Встречаются преимуществен­ но (в 80% случаев) доброкачественные о п у х о л и не э п и т е ­ л и а л ь н о г о р я д а . Чаще выявляются лейомиомы, фибромы, невриномы, липомы и т. д. По мнению W. Crund и соавт. (1974), в денадцатиперстной кишке относительно часто встречаются лимфангиомы. За сравнительно короткий период с 1968 по 1970 г. под на­ шим наблюдением [Антонович В. Б. и др., 1971] находились 9 больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями тонкой кишки. Т. А. Третьяковой и соавт. (1974) было сообщено еще о 3 случаях липом двенадцатиперстной кишки. В последую­ щие годы мы наблюдали только одну больную с лейомиомой то­ щей кишки. У всех больных отмечалось продолжительное, от 1 го­ да до 4 лет, течение заболевания. Клиническая картина болезни неспецифична, но можно отметить некоторые характерные симп­ томы: ремиттирующее течение болезни с постепенным прогрессированием, почти постоянные нерезкие, временами схваткообраз­ ные боли в животе, тошнота и реже рвота, запор, иногда понос. В целом клиническую картину можно охарактеризовать как медленно прогрессирующую перемежающуюся частичную кишеч­ ную непроходимость, которая и является наиболее частым симп­ томом. Иногда отмечаются повторные довольно интенсивные ки­ шечные кровотечения. Несмотря на сравнительно большие разме­ ры опухоли (в среднем 4—6 см), пальпировать ее удается только у больных, у которых величина новообразования достигает 8— 10 см. Принято считать, что наиболее часто опухоли располага­ ются в начальных отделах тощей и в конечных отделах под­ вздошной кишки. В наших наблюдениях опухоли локализовались равномерно с одинаковой частотой по ходу тонкой кишки. Мы 295

не отметили преобладания опухолей какой-либо одной структуры. Следует отметить, что при целенаправленном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с учетом клинических симптомов за­ болевания частота выявления доброкачественных опухолей повы­ шается. Рентгенологическая картина, несмотря на различное морфо­ логическое строение опухолей, имеет много общих черт. У боль­ шинства больных обнаруживаются признаки инвагинации (симп­ том колец) (рис. 119), что побуждает особенно тщательно иссле­ довать пораженный участок. Постоянным симптомом является дефект наполнения разной величины, округлой или овальной фор­ мы, с ровными четками контурами (рис. 120), при липомах они менее четкие и ровные. Поверхность дефекта наполнения при больших размерах опухоли может быть лишена рельефа за счет значительного растягивания складок над опухолью, в других слу­ чаях складки слизистой оболочки смещены. Поверхность дефекта наполнения может перекрываться складками двух стенок. На уровне расположения опухоли (дефекта) кишка веретенообразно расширена. Опухоль особенно четко контурируется при двойном контрастировании. Эластичность кишки на пораженном участке, а также расположенных ниже и выше его полностью сохранена. При большой экзофитно растущей опухоли с полостью распада, выходящей за просвет кишки, может отмечаться дивертикулоподобное расширение кишки с резко перестроенным рельефом. В тех случаях, когда полость распада не сообщается с просветом киш­ ки, выявить изъязвление опухоли рентгенологически не удается, хотя при оперативном вмешательстве его обнаруживают у боль­ шинства больных. В литературе [Stassa G., Klingesmith W., 1969] приводятся сообщения о трудностях дифференциальной диагно­ стики доброкачественных опухолей, о случаях, когда их диагностировали как язву и деформацию язвенной природы. В послед­ ние годы появляется все больше работ [Schepper К. et al., 1974; Labrune M. et al., 1974 и др.], посвященных применению ангио­ графии в диагностике и дифференциальной диагностике неэпите­ лиальных опухолей тонкой кишки. Э п и т е л и а л ь н ы е о п у х о л и (полипы и аденомы) состав­ ляют одну треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Иногда полипы тон­ кой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. По данным литературы, индекс малигнизации полипов колеблется от 10 до 20%. По внешнему виду полипы могут быть шаровид­ ными, грибовидными, дольчатыми, и виде тутовой ягоды, иметь широкое основание или узкую ножку. Наиболее частой их лока­ лизацией является верхняя горизонтальная часть двенадцати­ перстной кишки [Гасьмаев В. К., Якушин В. П., 1977]. Эпите­ лиальные опухоли могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследо­ вании, операции либо на вскрытии. Клинические проявления: боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, 296

Рис. 119. Прицельная рентгенограмма топкой кишки. Концентриче­ ское сужение началь­ ных отделов тощей киш­ ки на протяжении 10— 12 см. Симптом кольца как признак инвагина­ ции при фибролипоме с изъязвлением.

Рис. 120. Рентгенограм­ ма тощей кишки. В дистальных петлях опреде­ ляется дефект рельефа округлой формы с изъ­ язвлением в центре. Складки слизистой обо­ лочки растянуты и сгла­ жены — лейомиома.

диспептические симптомы; опухоли могут также проявляться кли­ никой своих осложнений, в частности инвагинацией и присоеди­ нившимися воспалительными изменениями, сужениями просвета кишки. При рентгенологическом исследовании полип выявляется в ви­ де центрального или краевого дефекта наполнения с ровными ли­ бо волнистыми очертаниями. Дефект наполнения может смещать­ ся за счет ножки или скольжения слизистой вдоль подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения или могут быть смещены, при больших аденомах они могут обры­ ваться, обычно у верхнего полюса опухоли. Последний симптом может встречаться и при неэпителиальных опухолях. Учитывая возможность малигнизации, во всех случаях целесообразно про­ водить комплексное обследование. Множественные полипы в тонкой кишке могут наблюдаться при синдромах Пейтца — Егерса, Кронкайта — Канада, Гарднера. При первом синдроме может развиваться полипоз желудочно-ки­ шечного тракта, заболевание может отмечаться у нескольких род­ ственников семьи. При синдроме Кронкайта — Канада множест­ венные полипы сочетаются с облысением, гипопротеинемией, ки­ шечными кровотечениями, поносом, нарушением роста ногтей и также встречаются у нескольких членов семьи. При синдроме Гарднера полипоз сочетается с множественными остеомами и остеофибромами, атеромами и дермоидными кистами. При этих синдромах отмечается малигнизация полипов.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ Первичные раковые опухоли тонкой кишки развиваются редко и, по различным статистикам, составляют 0,1—3,5% [Черненко Ю. К., Сухин В. С, 1974; Ким В. Ю., Есаулов Н. П., 1975; Телков В. П., 1976; Клименков А. А. и др., 1981; Измайлов Г. А., 1981; Каре­ ва А. П., 1982; Lowenfels А., 1973; Lenz Н., 1974; Patro S. et al., 1981] всех случаев рака, или 1 — 6% [Яицкий Н. А., Жваташвили Ю. В., 1979] всех опухолей желудочно-кишечного тракта, или 3—4% всех раковых опухолей кишечника [Кныш В. И., Рыбако­ ва Н. И., 1974]. По данным патологоанатомических исследований, они встречаются в 0,04% общего числа вскрытий [Варшав­ ский А. Г., 1961]. По данным Spira и соавт. (1977). в 33—45% случаев рак тонкой кишки локализуется в двенадцатиперстной кишке, по материалам Barclay Т. и D. Schapira (1983) из 74 аденокарцином тонкой кишки 37,9% локализовались в двенадцати­ перстной, 36,5% —в тощей и 25,5% —в подвздошной кишке. Первичный рак двенадцатиперстной кишки. Рак данной ло­ кализации составляет 0,14—0,35% всех опухолей желудочно-ки­ шечного тракта [Appel W. et al., 1984], 0,3% всех раковых по­ ражений желудочно-кишечного тракта, обнаруживается в 0,035% всех вскрытий [Ring N. et al., 1981]. Из всех первичных раков 298

двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапиллярный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапиллярный рак, остальные два вида встречаются значительно реже [Топчиашвили 3. А., 1959]. По данным Н. Н. Артемьевой (1981), перипапиллярный рак составляет 5—20% всех раковых пораже­ ний этого отдела кишки. Значительно чаще двенадцатиперстная кишка поражается вторично за счет перехода патологического процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что, по данным G. Bosse и U. Nelly (1970), наблюдается в 4 5 % слу­ чаев всех злокачественных образований тонкой кишки. Учитывая общность проявлений первичных и вторичных ра­ ковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют, как известно, в общее понятие — р а к п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й з о н ы. Таким образом, этим термином обозначают раковые опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка две­ надцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и пер­ вичный рак двенадцатиперстной кишки, которые составляют 4— 6% злокачественных новообразований [Шалимов А. А., 1964; Vankemmel M. et al., 1973, и др.]. Выраженность клинических симптомов зависит от анатомиче­ ской формы опухоли и ее локализации, тем не менее как показы­ вают практический опыт и данные литературы, для панкреатодуоденального рака характерно длительное бессимптомное тече­ ние, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших раковых процессах. По данным Ю. Я. Грицмана и соавт. (1975), более 50% больных поступают для лечения с метастазами и рас­ пространением опухоли на соседние органы и ткани. Даже при размерах опухоли до 2 см имеется обширное метастазирование (Н. Н. Артемьева). Наиболее частыми клиническими симптомами являются жел­ туха и увеличенный застойный желчный пузырь. Подобных боль­ ных часто госпитализируют в инфекционные отделения. Нередко больной обращается к врачу только, когда обнаружено пальпи­ руемое образование. Панкреатодуоденальные раки склонны к кро­ вотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется ост­ рым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомо­ гание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперст­ ной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую кар­ тину стеноза привратника. Также хорошо известно, что рак этой локализации нередко протекает под масками холецистопанкреатита, язвенной болезни, гепатита. Для диагностики панкреатодуоденалыюго рака используют обычное рентгенологическое исследование и специальные методи­ ки (дуоденография в условиях гипотонии, фибродуодепоскопия и контрастирование общего желчного протока и протока поджелу­ дочной железы (вирзунгов проток), холангиография, ангиография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Макро299

Рис. 121. Прицельная рент­ генограмма двенадцати­ перстной кишки. В обла­ сти нижнего изгиба опре­ деляется дефект рельефа округлой формы с изъяз­ влением в центре — экзофитный рак.

скопически различают экзофитную, инфильтративиую и язвенную формы рака. При стандартном контрастном рентгено­ логическом исследова­ нии желудка и двенад­ цатиперстной кишки оп­ ределяется краевой или центральный дефект на­ полнения с ровными четкими или неровными нечеткими контурами, протяженность которого обычно не превышает 5—7 см (рис. 121, 122). Рельеф слизистой оболочки в об­ ласти дефекта наполнения атипичный, является отображе­ нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо­ лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле­ ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой­ ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де­ фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта наполнения развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш­ ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме­ щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших размерах опухоли. Многие авторы придают большое значение гипотонической дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше мнение по поводу разрешающей способности методики полностью совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит. по Cohn J., 1976; S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, что она является точным методом диагностики далеко зашедших опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб300

Рис. 122. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной кишки. Циркулярное сужение нисходящего отдела с ровными контурами и изъязвле­ нием по наружному контуру при инфильтративном раке.

доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­ тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­ ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­ нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­ ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной железы. Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­ сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии [Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­ ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече301

Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­ мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­ вернуто. Панкреонекроз.

ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение комплексного метода диагностики злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­ венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы. Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­ го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуоденографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­ решающей способностью обладают ангиография, дуоденофиброскопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­ качественного или злокачественного процесса. Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­ ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения. 302

Рис. 124. Прицельная рентгенограмма верх­ них петель тощей кишки. Циркулярное сужение просвета кишки с неровными контурами. Нижележащие петли кишки смещены — симптом пустоты при раке.

Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­ ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­ ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­ ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей желудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­ ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­ ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­ ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­ генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­ няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь­ ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, инфильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­ чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома. 303

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­ ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­ вания. Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­ нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­ кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­ санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Dermer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой кишки. МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при мелаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични­ ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч­ ков В. И., Григорян А. В., 1964; Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 1981; Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета­ стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем. В распространении метастазов немаловажное значение имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме­ тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло­ гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер­ ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, поражающие первично стенку тонкой кишки; первичное пораже­ ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без него; множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей­ ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди­ ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры­ жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь­ ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо­ лей может привести к развитию неравномерного сужения и час­ тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление и картина напоминает таковую при первичной карциноме. При первичном поражении метастатическим процессом бры­ жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од304

нако этот симптом неспецифичен и может наблюдаться при лю­ бой забрюшинной опухоли. По мере инфильтрации стенки кишки возникают краевой или циркулярный дефект наполнения и фик­ сация пораженного сегмента. Пораженный участок кишки упло­ щается или выпячивается в просвет. Изъязвление при этой фор­ ме метастазов не наблюдается. Обтурация просвета кишки может возникать за счет фиксации петель. Для поражения брыжейки и кишки метастатическим процес­ сом характерна большая протяженность патологического процес­ са с чередованием эксцентрических и концентрических сужений, расширенными складками слизистой оболочки в местах сужений. При наличии метастазов в брыжейке соответствующий сегмент кишки укорачивается, стенки его становятся ригидными и утол­ щенными. Укорочение брыжейки приводит к сближению и фик­ сации многочисленных петель, напоминающих сборки. В резуль­ тате обширного поражения развивается асцит. Характерным симп­ томом является вздутие кишечных петель. В некоторых случаях в метастатических опухолях могут обнаруживаться мелкие и круп­ ные кальцификаты. Одиночный метастаз невозможно дифферен­ цировать от первичной опухоли.

Глава X МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­ ство в толстую кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), отно­ сятся к далекому прошлому [Haenisch G., 1911]. Первоначально это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными диагностическими возможностями. Решающий перелом произошел в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного контрастирования [Fischer A., 1923] и методика изучения релье­ фа слизистой оболочки толстой кишки [Knothe W., 1972]. В пос­ ледующие десятилетия в разработке метода и практическом его использовании приняли участие ряд исследователей как в нашей стране, так и за рубежом [Неменов М. П., 1934; Безчинская Н. М., и др., 1935; Шлифер И. Г., 1937; Айзенштейн А. В., Гольст Л. Л., 1940; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Маянская К. А., 1949; Фанарджян В. А., 1951; Дьяченко В. А., 1956; ШехтерИ. А., 1959; Базанова С. В., 1959; Forsell G., 1925; Berg H., 1929; Chaul H., Adam A., 1931; Felschendorf W., 1932; Schinz H. et al., 1952, и др.]. Особое значение в совершенствовании методики контрастного исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло приме­ нение танина [Каган Е. М., Астраханцев Ф. А., 1958; Hamilton С, 194G, и др.]. Таким образом, в это время основным методом конт­ растного рентгенологического исследования, как и в предыдущие годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клиз­ мы. В последующие годы видоизмененная методика двойного кон­ трастирования (A. Fischer) как компонент классического иссле­ дования в сочетании с использованием танина вошла в широкую клиническую практику [Геселевич Е. С, 1968; Соколов Ю. Н. и др., 1970; Власов П. В., 1971; Шнигер Н. У., 1973; Антоно­ вич В. В., Лыкошина Е. Е., 1976; Крамар О. П., 1976; Михай­ лов А. Н., 1983; Janower M. et al., 1965; Matew В., Rotte К., 1975; Rogers С, 1975, и др.]. В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию [Зайцева В. Г., 1966; Роэенштраух Л. С, и др., 1973; Сидо­ ров В. С, и др., 1976; Дьяконов В. Т., 1976; Canossi G. et al., 1960] и пневмоколонографию [Портной Л. М. и др., 1979]. В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой кишки с применением одномоментного (первичного) двойного кон­ трастирования в модификации автора, которая нашла многих сто306

ронников [Власов П. В., Ячменев А. В., 1970; Рабухина Н. А., Максимова Л. П., 1980; Laufer J., 1976, 1979; Dreufuss J. et al., 1979, и др.]. В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследова­ ний с применением этой методики. Разновидностью двойного контрастирования является выпол­ нение исследования в условиях гипотонии [Liskka G., 1982; Регsigehl M. et al., 1983]. Согласно публикации последних лет, в вы­ явлении раковых опухолей толстой кишки одномоментное двойное контрастирование незначительно уступает современным способам эндоскопической диагностики [Bret P. et al., 1976; Laufer J., 1976; Welin S., Welin G., 1976, и др.], а по данным J. Lissner (1976), превосходит их. Однако успех диагностики непосредственно за­ висит от качества двойного контрастирования. При оптимальном контрастировании точность диагностики достигает 100%, при суб­ оптимальном— 84%, при плохом число ложноположительных и ложиоотрицательных результатов составляет 87,5% [Czembirek H. et ai., 1983]. При оценке результатов первичного двойного кон­ трастирования подчеркивается значение квалификации рентгено­ лога и качества подготовки больного к исследованию [Fuchs A. et al., 1979; Welin S., Welin G., 1976]. Ch. Johnson и соавт. (1983) провели 96 721 исследование толстой кишки, в том числе 87 763 обычных исследования и 8948 с применением первичного двойно­ го контрастирования, и отметили, что ошибочное заключение бы­ ло установлено соответственно у 4,8 и 4,7% больных с опухолями толстой кишки, но меньше ошибок было у опытных рентгено­ логов. По мнению Kelvin Г. и соавт. (1981), для более правильного анализа полученных результатов следует проводить «двойное чте­ ние» рентгенограмм самим исследователем и другим специали­ стом. В. С. Сидоров при применении методики первичного двой­ ного контрастирования продолжает исследование после освобож­ дения кишки от содержимого с целью изучить рельеф слизистой оболочки толстой кишки. В. М. Араблинский и соавт. (1985) под­ черкивают ценность использоьания по показаниям тугого заполне­ ния, двойного контрастирования, изучения рельефа слизистой оболочки. В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгеноло­ гическое и эндоскопическое) [Федоров В. Д., 1978; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1980; Попова 3. П., Сидоров В. С, 1981; Palko A. et al., 1982; Goldberg H., 1983; Fruhwald F. et al., 1984, и др.]. Рент­ генологическое и эндоскопическое исследования следует считать дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного применения должна определяться конкретными условиями. Ректороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентге­ нологическому исследованию [Федоров В. Д., М. X. Левитан]. Рентгенологическое исследование — один из ведущих методов диагностики различных заболеваний толстой кишки, однако оно 20*

307

недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­ ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, некоторых форм колитов и дивертикулита. В этих случаях рент­ генологическое исследование целесообразно дополнять фиброколоноскопией [Араблинский В. М., Мушникова В. Н., 1983]. Наш опыт свидетельствует о целесообразности проведения вначале рентгенологического исследования, а затем, по показаниям, колонофиброскопии. По мнению D. Gelfand (1980), подобная после­ довательность важна не только в диагностических целях, но и как мера предупреждения возможных осложнений. Автор счита­ ет, что при проведении рентгенологического исследования после колонофиброскопии, особенно с применением биопсии, увеличи­ вается вероятность перфорации. В связи с этим при необходимо­ сти проводить рентгенологическое исследование после эндоскопи­ ческого рекомендуется только через несколько дней или даже недель. Такого же мнения придерживаются S. Hemley ж V. Каnick (1963), J. Riser и соавт. (1968), J. Finding и К. Lumsden (1973) и др. Ангиография, проводимая в некоторых случаях при опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и толстой кишки, является дополнительным методом диагностики, позволяющим уточнить распространенность злокачественного процесса [Ефлеев Е. П., 1975; Переслегин И. А. и др., 1980; Фишер М. Е., 1983; Chiolka J., Dobezel J., 1971, и др.]. Компьютерная томография, применяемая в предоперационном периоде, позволяет оценить операбельность поражения, однако важнейшая роль принадлежит ей в оценке рецидивов опухоли и выявлении метастазов [Grann H. et al., 1984]. Считаем целесообразным привести описание методики рентгенологического исследованрш, которую мы используем еже­ дневно в практической работе. Подготовка больного к исследова­ нию заключается в следующем. В 12—14 ч больной принимает 40 г касторового масла или какого-либо другого слабительного. После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную клизму с применением изотонического раствора хлорида натрия. Для лучшей очистки толстой кишки одну часть раствора вводят в горизонтальном положении больного на левом боку, вторую часть — на спине и остальную — на правом боку. Далее больной, удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­ зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­ дольной оси на 360°. Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят в условиях рентгенотелевидения с использованием прямого увели­ чения изображения при просвечивании, видеомагнитной записи и рентгенографии. В процессе исследования по мере необходимости используют все компоненты исследования: тугое и полутугое за­ полнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки. В течение многих лет мы наиболее часто применяем 308

методику первичного двойного контрастирования с последующим изучением (после опорожнения) рельефа слизистой оболочки. К жидкой бариевой взвеси добавляем танин (3 г на литр); на одно исследование обычно достаточно 300 мл взвеси. Введение бариевой взвеси начинаем в горизонтальном положении больного па левом боку, после заполнения прямой кишки и дистального отдела сигмовидной переводим больного в положение на спине, а затем — на правый бок. Бариевую взвесь доводим, как и S. Welin, до левого изгиба ободочной кишки (селезеночная кри­ визна), после чего вводим воздух. Бариевую взвесь и воздух сле­ дует вводить дозированно, медленно. При проведении многопро­ екционного и многоосевого исследования получается равномерное двойное контрастирование всех отделов толстой кишки. Таким образом, левую половину толстой кишки вначале изучают при тугом и полутугом заполнении, а затем — в условиях двойного контрастирования. После кратковременного пребывания больного на правом боку равномерно контрастируется левая половина киш­ ки, после пребывания на левом боку соответственно наступает контрастирование правой половины. Оптимальными положениями и проекциями следует считать латеропозицию на правом и левом боку и вертикальное положение в прямой, а по мере необходи­ мости — и в косых проекциях. После опорожнения обязательно проводят изучение рельефа слизистой оболочки. Исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси используют в качестве дополнительного метода для изучения ее функции. При исследовании илеоцекального отдела пациент принимает бариевую взвесь за 4—5 ч до исследования. К этому времени обычно наполняется терминаль­ ная петля и под контролем рентгенотелевизионного исследования можно зафиксировать переход контрастной массы в слепую кишку.

Г л а в а XI РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериальной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­ пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­ нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа­ метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­ ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­ логическом плоскостном изображении равномерная бугристость контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен­ ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­ чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо­ вании. В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­ дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того, наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­ док в зависимости от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные складки и складки смешанного направления, а в левой половине — продольные. Направление складок в процессе исследования неред­ ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол­ нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч­ ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­ ным образованием [Фанарджян В. А., 1977; Михайлов А. Н., 1983]. Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­ пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­ рых имеет особенности. С л е п а я к и ш к а представляет собой начальную часть толс­ той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­ крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж­ него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост310

Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­ полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре. ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки. На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­ го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­ лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­ тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­ ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­ ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­ чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976]. Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­ на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­ той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра311

пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­ кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973]. В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­ тера. О б о д о ч н а я к и ш к а делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­ тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­ ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­ вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­ ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­ вует уровню I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­ вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­ разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­ не X I — X I I грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­ рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­ раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­ ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­ ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­ ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­ рация хорошо выражена. Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­ ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­ дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­ му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­ мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще312

го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­ ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку. Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­ ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­ ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­ ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­ ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­ ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­ нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­ ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­ вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных отделах сигмовидной кишки. На уровне I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки — п р я м у ю к и ш к у , которая спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­ ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­ звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­ ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­ вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­ тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­ зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973]. В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­ сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­ мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампулярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­ екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам кишки, в анальной части сформированы продольные складки. При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­ менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­ ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк313

Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров толстой кишки. Объяснение в тексте.

терных зон. Правая и левая половины толстой кишки, выполняя различные функции, отличаются по характеру двига­ тельной активности. Правой половине свойственны перемешивающие движения, для левой же половины, выполняющей эвакуаторную функцию, характерны пропульсивные движения. Для осуществления этих движений требуется определенный тонус кишечной стенки, так как слишком высокий и слишком низкий тонус тормо­ зят распространение перистальтической волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­ ляется согласованность движений различных ее участков. Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­ ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям кишки относят малые и большие маятникообразные движения. Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­ цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­ генологически маятникообразные движения выражаются в изме­ нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­ ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­ нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­ нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­ ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю., 1975]. Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­ ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд продвигается в каудальном направлении на значительном протя­ жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­ ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­ ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­ редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­ гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­ шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон, 314

которые, по данным ряда исследователей, делятся на анатомиче­ ские и функциональные. В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктерных зон (рис. 126) [Михайлов А. Н., 1983]: 1) сфинктер Варолиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую; 2) сфинктер Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки; 3) сфинк­ тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки; 4) сфинктер Кеннона — Бема в правом изгибе ободочной кишки; 5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона (левый) па границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш­ ки; 7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис­ ходящей ободочной кишки; 8) сфинктер Михайлова в средней части нисходящей ободочной кишки; 9) сфинктер Балли в об­ ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную; 10) сфинктер Мутье — Росси в средней части сигмовидной кишки; 11) сфинк­ тер О'Берна — Пирогова — Мутье в зоне перехода сигмовидной кишки в прямую; 12) сфинктер Нелатона — Гепнера в средней части ампулы прямой кишки. В рентгенологическом отображении это участки сужения просвета кишки протяженностью 1—2,5 см. Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье — Росси) и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна — Пирогова — Мутье) сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать 4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона — Бема, Пай­ ра — Штрауса, Балли, О'Берна — Пирогова — Мутье. Последний по частоте выявления и степени выраженности занимает первое место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова­ нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо­ зрение на органическое поражение.

Г л а в а X II РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­ ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­ ветственно диагностируются. К порокам развития относится не­ часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со­ общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая изолированная полость, также распознающаяся в детском воз­ расте.

МЕГАКОЛОН Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони­ ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­ нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме­ гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th., 1946; Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [Долецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф., 1959, и др.]. Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­ лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева (1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, аноректальные аномалии — 1 1 % ) . Имеется несколько классификаций мегаколон [Абрикосов А. И., 1954; Долецкий С. Я. и др., 1958; Исаков Ю. Ф., 1965; Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Шнигер Н. У., 1981; Воробьев Г. И., 1982; Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.]. Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон. I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели­ чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идиопатический мегаколон. Б. Вторичный; а) врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­ да, стеноз прямой кишки и др.). П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при­ обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки (воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­ холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­ жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В1). 316

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен­ ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин­ ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейрогенный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­ стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­ тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор. Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются определенные предпосылки для медленного, подчас латентного течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­ ществовании вариантов врожденных морфологических изменений; короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дистальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуаторной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­ цию, метеоризмом и болями в животе. В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­ гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­ ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­ ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­ ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­ дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать внимание на характер перехода суженного участка кишки в расширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация сглажена. Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного рентгенологического исследования прямой кишки, при котором обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При неаганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­ сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­ ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их 317

просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию стенки прямой кишки. ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­ ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­ тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­ скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­ мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­ вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­ тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­ вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­ ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­ ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­ чаев. По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­ дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются. Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­ женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­ ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­ рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­ шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те­ чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения). Диагноз во всех случаях должен основываться на клиникорентгенологических данных, нередко дополненных результатами ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про318

Рис. 127. Прицельная рентгенограмма уча­ стка левой половины ободочной кишки. Просвет кишки спа­ стически сокращен, складки слизистой оболочки широкие, поперечно и косо рас­ положенные, по кон­ турам множественные дивертикулы с узки­ ми шейками

изводят исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­ ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень спазма, выявить возникшие осложнения. Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­ ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­ ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе (пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­ ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова ([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные (до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­ лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­ симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­ раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной или всей левой половины толстой кишки, которая длительное время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­ тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются туго, в других — только частично (рис. 127). 319

Рентгенологическими симптомами д и в е р т и к у л и т а явля­ ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль­ ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­ фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­ ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­ кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­ ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­ мечается лейкоцитоз. К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся перикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­ дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­ гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­ ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­ ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­ могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколоноскопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­ чаях выявления правостороннего дивертикулита используют компьютерную томографию, которая помогает установить связь воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­ стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981].

ДИСКИНЕЗИИ Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­ варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975, и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­ ренным изменением характера питания населения экономически развитых стран обусловливают возникновение патологических признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977; Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­ ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­ ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­ воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре320

деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­ ной толстой кишки). В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­ ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­ рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­ но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­ движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­ пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­ держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­ ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­ мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­ гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются. При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­ ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­ тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­ ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­ блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­ му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­ щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­ вания эти участки расправляются (рис. 128). Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­ дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­ ний [J. Fielding, T. Poynard и соавт., и др.]. В связи с развитием сочетанной дискинезии кишечной деятельности — двигательной тонической и секреторной — появился и нашел распространение в современной медицине термин « с и н д р о м р а з д р а ж е н н о й т о л с т о й к и ш к и » — г р у п п а симптомов со стороны желудочнокишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­ лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­ щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­ чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхождение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981, 321

Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм кишки при обострении панкреатита. а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина просвет полностью расправился.

1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» употребили G. Peters и J. Bargen (1944). Характерными рентгенологическими симптомами являются быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­ ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­ тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­ дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гаустрация; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи­ ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между 322

собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору адекватного лечения. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают большое место среди болезней системы органов пище­ варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко­ торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя­ тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч­ ника при патологических процессах в других органах брюшной полости. Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами. При хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­ ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­ зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень­ шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­ теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­ вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв­ ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче­ ского колита, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеальный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­ знаком хронического колита является наличие в кале воспали­ тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов. Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони­ ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато­ логический процесс локализуется изолированно в тонкой или толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают­ ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю­ щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек­ реторной функции. В то же время при длительном течении эн­ терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Хашема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита. Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при 323

Рис. 129. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Хро­ нический левосто­ ронний колит (колоноскопия).

биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С, 1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.]. Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю­ чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­ нальные признаки — это различные описанные выше виды дискинезий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­ ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при­ обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­ ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­ ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­ шем количестве (рис. 129, 130). Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­ ническим симптомом при этой локализации изменений являются 324

Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег­ ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки широкие, косо и поперечно расположенные.

длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­ той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают деформация слепой и, частично, восходящейкишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон­ трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­ нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­ него колита, деформация не определяется. Трудности диагности­ ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями (рис. 132). 325

Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле­ пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.

Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме­ тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа­ гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978; Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.]. Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Янчев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла­ дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи с этим возникла необходимость в проведении более углубленного морфологического исследования, что стало возможным благодаря развитию методов морфометрического исследования [Иваницкий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клиникоморфологические сопоставления с использованием комплексного обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из 326

Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле­ пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой­ кой складок слизистой оболочки.

них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол­ стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож­ нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло явиться причиной возникновения острого воспалительного процес­ са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным можно было бы поставить диагноз хронического колита, если учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных (70) при гистологическом и морфологическом исследованиях колонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз­ личной степенью выраженности секреторной функции и иммун­ ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ­ циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль­ ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен­ ной терапии. 327

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Воспалительные поражения толстой кишки наблюдаются сравни­ тельно часто: согласно современным данным, на 1000 человек приходится 1 больной неспецифическим колитом. Отмечается уве­ личение числа больных песпецифическими колитами, особенно их осложненными формами [Левитан М. X., и др., 1980]. В настоя­ щее время из сборной группы хронических воспалительных за­ болеваний толстой кишки выделяют две нозологические формы — неспецифический язвенный и гранулематозный (болезнь Крона) колиты. Некоторые авторы [Bargen J., 1966, и др.] предлагали оба заболевания рассматривать как единое заболевание со спект­ ром клинических и патологических проявлений. К тому же на­ блюдаются случаи, когда эти болезни переплетаются — так назы­ ваемые пеклассифицируемые воспалительные заболевания кишеч­ ника, 10% колэктомий по поводу неспецифических воспалитель­ ных заболеваний производят в связи с неклассифицируемым ко­ литом [Vickery A., 1979]. Однако большинство авторов считают целесообразным разграничить воспалительные заболевания тол­ стой кишки, что имеет важное практическое значение, особенно для выбора наиболее эффективного метода лечения. В самостоятельную нозологическую единицу язвенный колит выделен White M. (1888). Первые клинические наблюдения за больными тяжелыми формами заболевания принадлежат Меуо (1885). В 1913 г. А. С. Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит». По вопросу об этиологии этого заболевания вы­ двигается ряд гипотез: инфекционная (микробная пли вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас­ стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная и др. В пользу этих теорий свидетельствуют связь язвенного колита с некоторыми коллагеновыми заболеваниями, с ревматоидной пурпурой и с васкулитом [Тареев Е. М., 1963; Bernard A., 1950; Textor E., 1957, и др.]. Большинство авторов отрицают этиологическую роль инфекции [Степанов Л. Н., 1947; Юдин И. Ю., 1968; Недкова-Братанова Н., 1964, и др.; Setka V., 1957], но ее значение как разрешающего фактора в течение бо­ лезни никем не отвергается. Г. П. Терехов (1927) высказал идею о нейрогеннои природе заболевания; на роль вегетативной нерв­ ной системы в развитии заболевания указывали и другие авторы [Вихерт М. П., Смотров В. Н., 1927; Лорие П. Ф., 1954; Когой Т. Ф., 1965; Daniels G., 1948; Paulley J., 1950, и др.]. В. отношении патогенеза также существуют противоречивые мне­ ния. В последние два десятилетия детально изучалась роль аутоим­ мунных реакций в развитии неспецифического язвенного колита [Ногаллер А. М., Трубников Г. А., 1964; Vitebsky et al., 1957; Damesiiek W. et al., 1961, и др.]. По предположению С. М. Рысса (1965), в организме развивается особое состояние, именуемое им аутоиммуноагрессией. 328

Установленными основными патогенетическими механизмами неспецифических колитов следует признать дисбактериоз, изме­ нения иммунологической реактивности и нервно-психического со­ стояния. Все эти факторы необходимо учитывать в первую оче­ редь при клиническом обследовании и лечении больных [Леви­ тан М. X. и др., 1980]. Результаты исследований, проведенных в 70—80-х годах, по­ зволили пересмотреть некоторые положения о неспецифическом язвенном колите. В. Morson (1966), М. X. Левитан и соавт. (1980) показали, что заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сег­ ментарного характера; это позволяет утверждать, что не сущест­ вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Важным также является утверждение В. Morson о том, что даже при хроническом течении болезни в стенке кишки от­ сутствует фиброз. Следовательно, укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите — обратимые состояния, что доказано Ж. М. Юхвидовой (1964—1966), Е. С. Геселевич (1968), О. А. Кашниной и Н. Н. Каншиным (1974), A. Watson (1972) и др. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрессировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч­ ный слои (М. X. Левитан и соавт.). На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп­ ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра­ нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы. Образование язв при этом заболевании может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. При изучении резецированных участков кишки оно было отмечено только в 30,9% случаев. В некоторых случаях язвенного колита может наблюдаться много эрозий и мелких язв (сравнение с тканью, изъеденной молью), что является патогномопичным при­ знаком язвенного колита (М. X. Левитан и соавт.) и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли­ зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес­ сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы­ шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. Мы­ шечный слой в этих отделах резко истончен. При хроническом течении болезни полипы могут удлиняться и напоминать корал­ ловые выступы; развитие полипов связано с изъязвлением сли­ зистой оболочки и регенерацией эпителия. При хроническом те­ чении наряду с поражением слизистой оболочки отмечается утол­ щение подслизистого и мышечного слоев за счет сокращения про­ дольного и циркулярного мышечных слоев. Таким образом, практический опыт и данные литературы по­ зволяют утверждать, что морфологические изменения в толстой кишке зависят от стадии болезни, причем характерным является 329

выраженный полиморфизм гистологической картины. Элементы острого воспаления в стенке кишки определяются на протяжении многих лет, в то же время признаки хронического воспаления появляются вскоре после начала заболевания. Следует также учи­ тывать значительный процент несоответствия макро- и микроско­ пических изменений. Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого возраста (18—30 лет); среди наблюдавшихся нами больных оно встретилось с одинаковой частотой в возрасте как до 30 лет, так и 30—40 лет. Значение пола в развитии колита не доказано. По мнению Т. Kellock и соавт. (1954), А. Ф. Билибина и И. П. Щетининой (1963) и др., заболевание чаще встречается у мужчин. Попытки выработать определенную схему симптомов неспеци­ фического язвенного колита привели к созданию различных клас­ сификаций заболевания [Билибин Л. Ф., Щетинина Н. Н., 1963; Васильев А. А., 1963; Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1968; Юхвидова Ж. М., Штифман Ф. Д., 1962; Maratka V. et al., 1949; Cattan R. et al., 1959]. В практическом отношении мгл считаем наиболее удобной классификацию Е. В. Станцо (1966). в кото­ рой выделены две основные формы клинического течения болез­ ни — острая и хроническая. Такое деление условно, так как одна форма заболевания может сменяться другой, тем не менее оно целесообразно при проведении комплекса адекватных терапевти­ ческих мероприятий. По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя­ жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв­ ляется степень выраженности интоксикации, политического син­ дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишечных осложнений. Клиническая симптоматика неспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации. Она различна для разных форм заболевания, но строгой границы между ними провести нельзя. О с т р а я м о л н и е н о с н а я ф о р м а заболевания характе­ ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением. Уже через 2—3 нед после появления первых симптомов заболе­ вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха­ рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схват­ кообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме­ жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия. Развивается поражение печени, сопро­ вождающееся изменением осадочных проб. Характерные измене­ ния отмечаются и в периферической крови (резкая анемия, лей­ коцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ до 40— 50 мм/ч). Изменяются также белковые фракции крови. Отмеча­ ется значительное нарушение равновесия электролитов (гипокалиемия). Частота острых форм со злокачественным течением ко330

леблется от 1,9% [Левитан М. X. и др., 1980] до 13,2% [WatkinSon G. et al., 1959]. Острая злокачественная форма колита представляет непосред­ ственную угрозу жизни больного уже в первые дни и недели болезни, при ней отмечается очень высокая летальность — от 30 до 70% [Reifi'erscheid M., Morbech M., 1961]. Значительно чаше встречается о с т р а я ф о р м а язвенного колита, при которой прогрессирующее течение может прерываться кратковременными ремиссиями. Заболевание начинается остро или развивается по­ степенно. Состояние больных при этой форме нарушается мень­ ше, чем при молниеносной форме, хотя симптомы заболеваний сходны. Острые формы язвенного колита могут также начинаться под маской других заболеваний. При наступлении кратковремен­ ной ремиссии состояние больных обычно значительно улучшается. Атака, возникающая после проведения энергичного лечения, мо­ жет быть слабее, и в дальнейшем наблюдается хроническое тече­ ние заболевания. Однако у большинства больных после неболь­ шой ремиссии заболевание становится более тяжелым и упорным, с тенденцией к прогрессированию, как и при скоротечной форме. Острый язвенный колит в среднем длится до 6 мес, после чего либо развиваются тяжелые осложнения, без своевременного ле­ чения угрожающие жизни больного, либо заболевание переходит в хроническую форму. Х р о н и ч е с к а я ф о р м а заболевания чаще длится в тече­ ние ряда лет. Различают две разновидности течения: хрониче­ скую рецидивирующую и непрерывную формы. Начало заболева­ ния постепенное, стул неустойчивый. Ранним симптомом заболе­ вания является примесь неизмененной крови в оформленном стуле. У большинства больных стул учащен до 8—20 раз в сутки. У некоторых из них наблюдаются стойкий запор, боли схватко­ образного характера, усиливающиеся по ночам. Температура тела чаще субфебрильная, по может наблюдаться гектическая или ремиттирующая лихорадка. Из-за упорных болей нарушается сон, больные становятся раздражительными. Хроническая рецидивирующая форма заболевания характери­ зуется определенной цикличностью течения: сменой обострений и ремиссий. Вначале наблюдаются легкие атаки, сменяющиеся продолжительными ремиссиями, в дальнейшем процесс прогресси­ рует, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремис­ сии — более короткими. Хронические формы с непрерывным течением не сопровожда­ ются ремиссиями, а характеризуются постоянным прогрессирова­ ть м заболевания. Эти формы, как правило, наблюдаются у боль­ ных с тотальным поражением толстой кишки, характеризуются оолее тяжелым течением и отмечаются в 26% случаев [Bocus et al., 1956]. Длительное течение заболевания приводит к нару­ шению всех видов обмена. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка темнокрасного цвета, зернистая. Характерна чрезвычайно легкая ра331

нимость ее. В ряде случаев наблюдаются множественные изъязв­ ления различной величины и формы, хотя R. Cattan и соавт. (1959), J. Rachet и A. Busson (1950) считают наличие язв неха­ рактерным признаком. Наряду с язвами встречаются разрастания псевдополинов. В период ремиссии все эти изменения остаются, хотя менее выражены. Клиническая ремиссия, длящаяся годами и даже де­ сятилетиями, обычно не сопровождается полной репарацией. Хроническое течение болезни может смениться острыми и да­ же молниеносными обострениями. Наблюдается также переход острых форм болезни в хронические (вторично хронические, со­ гласно классификации М. Reifferscheid). Наряду с этим наблюдаются легкие, так называемые амбула­ торные, формы заболевания, характеризующиеся в период обост­ рения небольшими выделениями крови и слизи, умеренно выра­ женной диареей, сменяющейся запором, небольшими болями в животе, анемией [Карнаухов В. К., 1963; Щетинина И. Н., 1965; Kirsner J. et al., 1951, и др.]. Одной из характерных черт неспецифического язвенного ко­ лита является значительная частота возникающих при этом осложнений [Кассирский И. А., 1933]. W. Rickells и W. Palmer (1946) отметили осложнения у 46%, a W. Sloan и соавт. — у 60% больных неспецифическим язвенным колитом. По данным Н. Ba­ con (1958), частота осложнений при этом заболевании прибли­ жается к 100%. Осложнения наблюдаются как при острых, так и при хронических формах в любой стадии заболевания. Различают две группы осложнений: местные со стороны толстой кишки и общие, или системные. К первой группе относятся перфорация, развитие рака на фоне колита, образование ректовагинальных фистул, наличие язвенных энтеритов, ко второй — суставные по­ ражения, септические состояния, амилоидоз почек, поражения ко­ жи и т. д. Тяжелым осложнением при хронических формах заболевания является развитие рака на фоне неспецифического язвенного ко­ лита [Карнаухов В. К. и др., 1965; Левитан М. X. и др., 1980], который встречается в более молодом возрасте, течет крайне зло­ качественно, давая ранние метастазы, частота его различна. J. Rachet и A. Busson (1950), R. Cattan и соавт. (1959) считают это осложнение исключительной редкостью и приводят цифры от 0,5 до 0,75%. По мнению Cattell (1953), это осложнение встреча­ ется относительно часто: при длительности заболевания более 9 лет возможность развития рака колеблется от 7 до 30%. Нечасто встречающимся, но тяжелым осложнением является спонтанное расширение толстой кишки — токсическая мегаколон, которое чаще развивается при острых формах заболевания с мол­ ниеносным течением, во может равным образом развиваться и при хронических формах. Прогноз этого осложнения с самого на­ чала очень серьезный. В 11,1% случаев неспецифического язвен­ ного колита наряду с диффузным сужением просвета толстой 332

кишки могут наблюдаться локальные сужения, которые встреча­ ются в любых ее отделах [Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1908; Sloan W. et al., 1950; Warren S. el al., 1954], при значи­ тельной степени их выраженности могут отмечаться симптомы частичной кишечной непроходимости. Ко второй группе осложнений относят поражения других ор­ ганов и систем, прежде всего поражения суставов, частота кото­ рых колеблется от 2,5% [Rachel J., Busson Л., 1950] до 6,9% [Kraffe, 1951]. По данным J. Bernier (1968), они в 90% случаев развиваются позднее первых приступов диареи. Наблюдаются по­ ражения кожи и слизистых оболочек: гангренозная пиодермия, трофические язвы, узловатая эритема, абсцессы, стоматиты. Мо­ жет развиться острая язва желудка, значительные изменения претерпевает печень. Патологические изменения могут опреде­ ляться также в поджелудочной железе, надпочечниках, щитовид­ ной железе и других органах. Септическое состояние может раз­ виться как при быстротекущих, так и при хронических формах заболевания. В некоторых случаях (1,3%) возникает тромбоз со­ судов, в основном мезентериальных, или эндокардит. Нередки изменения психики в виде астении, различных пограничных на­ рушений, истерических реакций. Клиническая картина, результаты лабораторных исследований и ректороманоскопии имеют большое значение в диагностике не­ специфического язвенного колита. Однако ведущую роль в опре­ делении локализации, характера, относительной протяженности патологического процесса играет рентгенологическое исследо­ вание. При язвенном колите большое значение придают обзорному исследованию брюшной полости с целью определить или отверг­ нуть наличие токсической мегаколон. В. Wolf (1959) и др. обра­ тили внимание на возможность выявления расширенной толстой кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Приме­ нение контрастного исследования при токсической мегаколон про­ тивопоказано. По данным М. Simon и соавт. (1962), Е. С. Геселевич (1968) и др., на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно ви­ деть язвы, заполненные газом в виде спикул, а также проникно­ вение язв в субсерозный слой, о чем свидетельствует тонкая по­ лоска газа, параллельная внутреннему контуру кишки. По мнению Л. Е. Кевеш и соавт. (1972), определяемая на обзорных снимках толстая кишка в виде негаустрированной труб­ ки различной ширины с несколько утолщенными стенками при контрастном исследовании соответствует выраженным органиче­ ским изменениям в виде перестройки рельефа внутренней поверх­ ности кишки, укорочения и неровности ее контуров, сужения просвета и отсутствия нормальной гаустрации. Видимость же от­ четливой гаустрации исключает органические изменения в этих отделах кишки, пестрая картина «газ и кал» чаще всего соответ­ ствует прокстосигмоидиту. 333

Усовершенствованная методика исследования рельефа слизи­ стой оболочки с использованием танина нашла применение и при неспецифическом колите [С. А. Гинзбург, 1961; Геоелевич Е. С., 1968; Farrel, 1946; Bacon H., 1958]. В то же время Е. С. Геселевич не рекомендует применять танин при первичном обследова­ нии больных, находящихся в тяжелом состоянии, так как он вызывает усиление позывов, что ухудшает качество исследования. По нашим наблюдениям [Антонович В. В., Лыкошина Е, Е., 1976], добавление 3 г танина к 1 л бариевой взвеси при удовлет­ ворительном состоянии больных способствует лучшему освобож­ дению толстой кишки от содержимого и более точному определе­ нию макроскопической границы патологического процесса. Методику двойного контрастирования Е. Г. Геселевич (1968), J. Laufer (1975) и др. применяли для определения протяженности сужения просвета и лучшего выявления псевдополипов. Имеются сообщения об исследовании толстой кишки с применением спаз­ молитических средств — атропина и кальция — для диагностики гранулематозного колита [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1969]. Н. А. Рабухина (1967) использовала эту методику для диагно­ стики колитов. Результаты проведенных нами исследований толс­ той кишки в условиях медикаментозной релаксации по методике, описанной Н. А. Рабухиной, в группе больных с неспецифиче­ ским язвенным колитом показали, что оно менее обременительно для больных, снимает болевые ощущения, а также позволяет устранить некоторые функциональные симптомы — ускоренное за­ полнение толстой кишки, спазмы, повышенную раздражимость отдельных ее отделов. В условиях гипотонии кишка лучше удер­ живает контрастную массу. Применение холинолитических средств способствует более полному опорожнению кишки и, следователь­ но, лучшему выявлению рельефа слизистой оболочки. Однако у больных с так называемой рентгеноотрицательной формой неспе­ цифического язвенного колита при исследовании с применением холинолитических средств патологические изменения в толстой кишке также не выявлены. За последнее десятилетие нами обследованы около 100 боль­ ных с применением методики первичного двойного контрастиро­ вания. Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что она лучше переносится больными и дает больше диагности­ ческой информации, в частности выявляются мелкие язвы в виде точечных ниш, определяется состояние стенок и др. Все изложен­ ное позволяет сделать вывод, что порядок рентгенологического исследования необходимо устанавливать индивидуально для каж­ дого больного с учетом его общего состояния и фазы течения болезни. Первые рентгенологические симптомы неспецифического яз­ венного колита были описаны Stieriin и соавт. (1912). В после­ дующие годы разработка рентгенодиагностики язвенного колита успешно продолжалась [Хармандарьян Г. И., 1927; Штерн Б. М., Ротермель Э. Ф., 1937; Безчинская Н. М., 1939; Тарнополь.434

ская И. Д., 1946; Гинзбург С. А., 1964; Геселевич Е. С, 1968; Антонович В. Б., Лыкошина Е. Е.. 1976; Forssel G., 1913—1925; Khnote W., 1927; Berg R., 1929; Teschendorf H., 1930; Kandrnka S., Audeoud R., 1936; Vickery A., 1979, и др.]. Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глу­ бины поражения стенки кишки. Прежде всего следует иметь в виду релтгепоотрицательную форму язвенного колита, когда при рентгенологическом исследовании и на макропрепарате изменения отсутствуют, а выявляются только при гистологическом исследо­ вании стенки кишки. Частота рентгеноотрицательных форм ко­ леблется от 2,7% [Hodgson H. et al., 1955] до 5 3 % [Bargen J., 1934] и от 40 до 80% [Laufer J., 1975]. В наших наблюдениях эта форма встретилась приблизительно у 7з больных, у всех из них, за исключением одного, выявлено тотальное поражение тол­ стой кишки. При гистологическом исследовании установлено, что у части больных изменения локализовались только в подслизистом слое, у другой — были поражены слизистый и подслизистый слои, а у третьей в процесс был вовлечен и мышечный слон. Таким образом, рентгенологические симптомы и макроскопические изме­ нения могут отсутствовать даже в период обострения при нали­ чии криптитов и крипт-абсцессов, а также при вовлечении и па­ тологический процесс мышечного слоя. По мнению В. К. Карнаухова (1963), С. А. Гинзбурга (1964— 1965), Е. С. Геселевич (1968), Ricketts и соавт. (1948), N. Edling и О. Eklof (I960), R. Crismer и С. Dreze (1961) и др., рент­ генологические изменения могут отсутствовать и в начальных фазах болезни, при отчетливо выраженной клинической картине и определяемых при ректороманоскопии изменениях в виде отеч­ ной, легко ранимой и кровоточащей слизистой оболочки с точеч­ ными геморрагиями. Рентгенологическая семиотика в рассматри­ ваемых случаях бедна и проявляется спазмами, ускоренным за­ полнением толстой кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением [Тарнопольская П. Д., 1946; Carman R. и соавт., 1926, и др.]. Однако эти изменения, как правильно указывают Б. М. Штерн (1950) и др., могут встречаться при различных за­ болеваниях толстой кишки как воспалительной, так и невоспа­ лительной природы. В начальные фазы заболевания складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правиль­ ности их хода. Несмотря на то что эти симптомы неспецифичны Для язвенного колита и могут наблюдаться при любом остром колите, при гистологическом исследовании, как показывают наши наблюдения, выявляют морфологические изменения, свойствен­ ные неспецифическому язвенному колиту. Характерны также мел­ косетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболоч­ ки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость. Авторы по-разному объясняют морфологический суб­ страт этих симптомов. S. Kandrnka и R. Audeoud (1936) и др. 335

Рис. 133. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Неспецифиче­ ский язвенный колит. Стойкое сужение просвета кишки на ограниченном участке с мелкозубчатыми контурами и утолщенными складками. отождествляют их с эрозиями и поверхностными язвами. Однако рентгенологические сопоставления показывают, что указанные выше симптомы являются следствием неравномерного распреде­ ления бариевой взвеси на стенках кишки, наличия остатков пи­ щи, слизи, крови и гноя [Paroni F., 1955, и др.]. По мнению II. Schinz (1928), десятикратное утолщение складок и появление поперечных складок за счет отека, вдающихся в просвет кишки, создает картину зазубренности контура (рис. 133). По мнению С. А. Гинзбурга (1964), Н. Bacon (1959), зазубренность конту­ ров кишки объясняется неровностью ее внутренней поверхности и выходом на контур псевдополипозных разрастаний, что под­ тверждается и нашими данными. В ряде случаев ячеистый, или сотовый, рисунок слизистой оболочки может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями. В других случаях удается видеть лишь обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки — так называемый лос­ кутный рельеф. Иногда сохранившиеся в виде отдельных остров­ ков складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, — рубцами на месте бывших язв. В этих случаях внутренняя поверхность киш­ ки имеет лапдкартообразный рельеф, который французские ав­ торы сравнивают с панцирем черепахи или «мостовой короля». При умеренной выраженности воспалительных изменений слизи­ стой оболочки и подслизистого слоя обычный рисунок складок отсутствует. Указанные варианты изменения рельефа изолирован­ но встречаются, как правило, редко, чаще они сочетаются между 336

собой и обусловливают очень пеструю рентгенологическую карти­ ну внутренней поверхности толстой кишки. Длительное время в мировой литературе существовало мнение, что постоянным морфологическим элементом этого заболевания являются язвы. Однако, как указывалось выше, R. Cattan и соавт. (1959) в практических наблюдениях установили возможность развития и течения неспецифического язвенного колита без язв, что подтверждается и нашими данными: из 125 случаев язвенно­ го колита язвы обнаружены в 30,9%. С давних пор продолжается спор о рентгенологической семиотике язв. Однако большинство исследователей считают, что отражением многочисленных язв, проникающих через все слои кишечной стенки, являются нечет­ кие, как бы бахромчатые контуры кишки. Иногда ниши выглядят как густой частокол или спикулы почти одинаковой формы и величины. При большом диаметре язв ниши имеют полиморфный характер. Нередко обширные и глубокие изъязвления создают своеобразный феномен — появление двойного контура. При об­ ширных язвенных поверхностях отмечается мраморность, круп­ ная пятнистость, занимающая весь просвет кишки. Dick и соавт. (1959) также указывали на отсутствие полной аналогии между выявленными, например, зубцами при рентгено­ логическом исследовании и язвами на препаратах. Эти разногла­ сия объясняются макроскопическими особенностями изъязвленной поверхности толстой кишки. Во всех случаях такая поверхность бывает покрыта толстым слоем фибрина, который препятствует проникновению и скоплению бариевой взвеси на ней и получению рентгенологического отображения язвы. В тяжелых случаях яз­ венного колита слизистая оболочка разрушается полностью или почти полностью. Обнаженная (денудированная) внутренняя по­ верхность кишки выглядит при этом гладкой и может образовы­ ваться в зависимости от глубины деструкции любым из подле­ жащих слоев, чаще подслизистым. В этих случаях язвы и даже значительные язвенные поверхности не находят отображения не только при рентгенологическом исследовании толстой кишки, но и при аналогичном исследовании с бариевой взвесью макро­ препарата удаленной толстой кишки. Двойной контур, по мнению Colosimo (1941), В. Б. Антонович и Е. Е. Лыкошиной, может являться следствием хлопковидного осаждения бариевой взвеси над слоем слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки. При более тщательной очистке кишки язвы получают отображе­ ние при рентгенологическом исследовании. Однако во всех слу­ чаях указанные выше симптомы отождествлять с наличием язв, по-видимому, не следует, хотя бы потому, что существуют язвен­ ные колиты без язв. Мы считаем, что более надежным симптомом язв является симптом ниши (рис. 134, 135). Частым симптомом язвенного колита является исчезновение гаустрации толстой кишки, что по мнению W. Teschendorf (1930) и др., является отображением функциональных нарушений. По Данным J. Racket и A. Busson (1950), исчезновение гаустрации 337

Рис. 134. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Просвет кишки сужен на всем протяжении, по нижнему контуру поперечной ободочной кишки множест­ венные мелкие язвы, в левой половине ободочной кишки псевдополипы.

Рис. 135. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Неспецифический яз­ венный колит, илеоколит (колоноскопия). Деформация ободочной кишки, гаустры отсутствуют. На всем протяжении псевдополипы, по контурам по­ перечной ободочной кишки мелкие язвы.

является результатом местного нарушения вагосимпатической ин­ нервации, по мнению R. Cattan и соавт. (1958) —чрезмерного повышения мышечного тонуса, A. Dick и F. Berridge (1959) и др _ инфильтрации и фиброза подслизистого слоя. Таким об­ разом, при любом патологическом процессе, ведущем к снижению пластичности стенки кишки, может нарушиться гаустрация вплоть до полного ее исчезновения. Рентгеноанатомические сопоставления в группе наблюдавших­ ся нами больных показали, что деформация и исчезновение гаустр наблюдались у больных с глубокими изменениями стенки кишки, со значительными фиброзными изменениями собственно мышеч­ ного слоя. Глубокая инфильтрация в конечном счете приводит к значительной деформации толстой кишки: она укорачивается, суживается и превращается в ригидную трубку — «свинцовую трубку» по американским авторам, которая легко пальпируется. Нередко значительная деформация ведет к обезображиванию тол­ стой кишки, такая кишка стремительно заполняется небольшим количеством бариевой взвеси. Форма и ширина просвета кишки не меняются, контуры ее гладкие, гаустрация полностью отсутст­ вует. Внутренняя поверхность кишки усеяна множеством псев­ дополипов, имеющих различную форму: в одних случаях они похожи на пальцевидные выросты или коралловые рифы, в дру­ гих — имеют округлую форму. Длительное время считали, что псевдополипы развиваются в конечной стадии заболевания и сви­ детельствуют о необратимости процесса. Однако, как показала Е. С. Геселевич (1968), псевдополипозные разрастания могут встречаться и в более ранние сроки болезни, а в некоторых слу­ чаях наблюдается полное их исчезновение. Мы разделяем мнение Е. С. Геселевич (1968) об отсутствии определенной последова­ тельности в развитии неспецифического язвенного колита и час­ том несовпадении морфологических и рентгенологических данных со сроком течения заболевания. Тем не менее накопленный прак­ тический опыт дает возможность утверждать, что характерный рентгенологический симптомокомплекс неспецифического язвен­ ного колита, как правило, наблюдается у больных с глубокими изменениями всех слоев стенки кишки. В настоящее время пересмотрен вопрос о существовании сег­ ментарных неспецифических язвенных колитов. Мы совместно с Е. Е. Лыкошиной еще в 1976 г. писали, что сопоставление ана­ томических и рентгенологических данных, полученных в нашей группе исследований, а также данные литературы позволяют счи­ тать сегментарное поражение толстой кишки, определяемое при рентгенологическом исследовании, условным понятием, так как при гистологическом исследовании препаратов у большинства больных было тотальное поражение всех отделов кишки. Общность клинической и рентгенологической картин неспеци­ фического язвенного колита на разных стадиях течения, а также Других заболеваний нередко вызывает значительные трудности при дифференциальной диагностике. Круг этих заболеваний ве339

лик. Наибольший практический интерес представляет дифферен­ циальная диагностика язвенного колита и неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии и амебиаза. При всех заболеваниях кри­ терием дифференциальной диагностики служит в основном кли­ ническая картина. Для неврогенных колопатий характерно отсут­ ствие резкого исхудания больных, несмотря на многолетнее тече­ ние болезни, непосредственная связь обострений с волнениями, страхом, испугом («медвежья болезнь»), парадоксальные реакции на питание, отсутствие крови в испражнениях. При «кишечной астме» отмечается увеличение эозинофилов в крови вне приступа и в слизи во время приступа. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки при колопатиях обычно не изменен. Вместе с тем имеются указания (П. Д. Тарнопольская) на изменения рельефа слизистой оболочки и при колопатиях. Наиболее часто возникают трудности при дифференциальной диагностике неспе­ цифического язвенного колита с бациллярной дизентерией. От хронических форм колита она отличается острым началом, на­ личием лихорадки в первые часы и дни, частым жидким стулом, тенезмами. Значительно сложнее дифференциальная диагностика острых форм язвенного колита и бациллярной дизентерии. Особая тяжесть течения, быстро приводящая к анемизации, неэффектив­ ность антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу яз­ венного колита. Обобщая немногочисленные данные литературы, следует отметить, что принципиальных различий в рентгенологи­ ческой картине обоих заболеваний, по-видимому, нет. Главную роль в установлении диагноза бациллярной дизентерии играет бактериологическое исследование. Сходство некоторых клинических проявлений неспецифическо­ го колита и амебиаза нередко приводит к диагностическим ошиб­ кам. Амебиаз распространен главным образом в жарких странах, однако нередко встречается и в районах умеренного климата. Амебиаз характеризуется относительно медленным течением, ме­ нее выраженной интоксикацией, отсутствием в течение длитель­ ного времени анемии, лихорадки, истощения и обильных гнойных выделений, однако такая же клиническая картина может быть при легких формах неспецифических колитов. В этих случаях диагноз устанавливают на основании результатов ректороманоскопии. При этом для амебиаза характерно наличие глубоких язв с неровным сальным дном на фоне малоизмененной слизистой оболочки. Дифференциально-диагностическими признаками при рентгенологическом исследовании принято считать отсутствие псевдополипоза и быструю нормализацию рентгенологической картины после противоамебной терапии, а также наличие в кишке дефектов наполнения различной протяженности, обусловленных образованием в стенке кишки так называемых амебом-амебных гранулем. Дифференциально-диагностическим признаком амебиаза является прерывистость поражения (наличие пораженных сег­ ментов, разделенных участками интактной толстой кишки). Сле340

дует отметить, что, несмотря на все трудности, при наличии вы­ раженного рентгенологического комплекса неспецифического яз­ венного колита в сочетании с характерными клиническими проявлениями в большинстве случаев удается поставить правиль­ ный диагноз. При других паразитарных заболеваниях (балантидиаз, шистосоматозы), протекающих иногда с изъязвлениями слизистой оболочки толстой кишки, имеют значение анамнез, гео­ графическое распространение заболеваний, результаты протистологического и гельминтологического исследования кала, а также ректороманоскопии; очаговый характер поражения, щелевидная форма язв с зазубренными краями, белый крошковатый налет на слизистой оболочке [Карнаухов В. К., 1973]. Известные сложности могут возникнуть в начальных стадиях поражения толстой кишки при актиномикозе, при отсутствии ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от неспецифического язвенного колита при актиномикозе чаще поражается илеоцекальный отдел и реже — по протяжению толстая кишка. При этом наряду со спаечным процессом наблюдается изменение стенок пораженного отдела кишки, проявляющееся мелкой зубчатостью. При более обширных и глубоких поражениях кишки типичная зубчатость контуров местами сменяется выпрямленностью, неров­ ностью и ригидностью с постепенным переходом пораженного участка кишки в неизмененные отделы. Обычно в этом периоде кишка поражена на значительном протяжении, а просвет ее сужен в различной степени. Наряду с этим рельеф слизистой оболочки на рентгенограммах не дифференцируется, что, по-ви­ димому, обусловлено значительной инфильтрацией стенки кишки и прилежащих тканей. Нередко от измененных контуров кишки перпендикулярно к ним отходят очень узкие, слепо оканчивающиеся полоски конт­ растного вещества, которые являются отражением внутренних свищей. Часто выявляются типичные узкие, длинные извилистые ходы, сообщающиеся как с просветом кишки, так и с внешними свищевыми отверстиями [Кислова Г. Д., 1973]. Таким образом, данные рентгенологического исследования в сочетании с клини­ ческой картиной и иммунологическими реакциями позволяют пра­ вильно поставить диагноз. Дифференциальную диагностику про­ водят также с болезнью Крона толстой кишки (данные представ­ лены ниже). Энтероколиты туберкулезной этиологии отличаются длитель­ ным и монотонным течением. Почти у всех больных с язвенным поражением кишки туберкулезной этиологии имеются туберкулез­ ные поражения других внутренних органов и систем, отмечаются положительные туберкулиновые пробы, обнаружение туберкулез­ ных бактерий. Язвенный туберкулез толстой кишки, как извест­ но, наиболее часто сочетается с фиброзно-кавернозной или гематогенно-диссеминированной формой легочного туберкулеза. В большинстве случаев клинические проявления туберкулеза ки­ шечника выражены достаточно отчетливо, однако нередко окон341

чательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования резецированного отдела кишки. Особые трудности возникают при поражении левой половины толстой кишки и от­ сутствии легочных изменений. Рак толстой кишки длительное время может протекать под видом других заболеваний [Абдурасулов Д. М., 1953; Брон­ штейн 1956; Дейнека И. Я., 1959; Hultborn R, 1952; Guleke N.. 1957, и др.]. Многие исследователи особо выделяют так называе­ мую гемоколитическую, или колитическую, маску рака как наи­ более трудную для клинической диагностики. Своеобразие этого синдрома состоит в том, что ведущими признаками заболевания являются кровотечения из прямой кишки и нарушения стула в виде запора и поноса. Таких больных длительное время безуспеш­ но лечат амбулаторно, в инфекционных и терапевтических отде­ лениях больниц с диагнозом хронического колита, хронического постдизентерийного колита, неспецифического язвенного колита [Тарнопольская П. Д., 1946; Абдурасулов Д. М., 1953; Глазнева О. И., 1957; Ганичкин А. М., 1958; Полшцук М. Ф., 1958; Buser J. et al., 1950]. Больным проводят ректороманоскопию и обнаруживают сфинктерит, проктосигмоидит, геморрой, наличием которых обычно объясняют симптомы заболеваний. Однако при рентгенологическом исследовании выявляются изменения в ряде случаев, характерные для рака толстой кишки, что позволяет по­ ставить правильный диагноз. Труден дифференциальный диагноз рубцовых стриктур кишки на почве неспецифического колита, особенно при локализации их в прямой и сигмовидной кишке. В этих случаях диагноз устанав­ ливают в основном по результатам ректороманоскопии и биопсии, а нередко только при гистологическом исследовании резецирован­ ного участка. В ряде случаев возникают затруднения в проведении диффе­ ренциальной диагностики между полипозом и неспецифическим язвенным колитом. П. Д. Тарнопольская (1951), Ф. И. Лещенко (1963) и др. считают невозможной рентгенологическую диффе­ ренциальную диагностику между истинным полипозом и псевдополипозом при неспецифическом колите. Следует отметить, что клиника этих двух заболеваний может быть сходной, Как прави­ ло, истинному полипозу свойственны однотипность изменений внутренней поверхности кишки при рентгенологическом исследо­ вании, отсутствие характерной зазубренности контуров при на­ личии большого количества полиповидных образований, отсутст­ вие сужения и укорочения кишки, сохранение гаустрации. Раз­ витие истинного полипоза на фоне неспецифического язвенного колита встречается редко. Обычно это единичные полипы, лока­ лизующиеся чаще всего в прямой и сигмовидной кишке. Иногда неспецифический колит приходится дифференцировать от пора­ жения толстой кишки при злокачественных заболеваниях систе­ мы крови. В подобных случаях при интерпретации рентгенологи­ ческой картины необходимо учитывать клинические данные, боль342

шую протяженность поражения, а также данные результатов ис­ следования пунктата лимфатического узла и костного мозга, ука­ зывающие на наличие злокачественного заболевания системы крови. Таким образом, в некоторых случаях сохраняются определен­ ные трудности в проведении дифференциальной диагностики мена­ ду неспецифическим язвенным колитом и указанными выше за­ болеваниями, но, как правило, их можно преодолеть, проведя комплексное исследование. БОЛЕЗНЬ КРОНА (ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ, КОЛИТ КРОНА) Гранулематозный колит является относительно новым заболева­ нием [Левитан М. X. и др., 1980]. Отмечается увеличение часто­ ты болезни Крона среди лиц обоего пола и разного возраста, осо­ бенно за счет поражения толстой кишки. Частота заболевания наиболее высока у молодых людей обоего пола [Janower M., 1979]. В то же время, по данным L. Keffler и соавт. (1970), колит Кро­ на развивается в возрасте 4 0 + 1 7 лет. По данным L. Keffler (1976), изолированное поражение толстой кишки наблюдается приблизительно в 25% случаев. Соотношение заболеваемости не­ специфическим язвенным и гранулематозным колитом в Швейца­ рии составляет 3 : 1, а в США — 1,5 : 1. Болезнь Крона в отличие от неспецифического язвенного колита может локализоваться от уровня полости рта до заднепроходного отверстия. Патоморфологически при болезни Крона толстой кишки воспа­ лительный процесс в слизистой оболочке меньше выражен, чем при неспецифическом язвенном колите, и распространяется на все слои стенки кишки. Язвы чаще узкие, глубокие, расположены вдоль и поперек оси кишки. Пересечение щелевидных язв при­ дает слизистой оболочке вид булыжной мостовой — часто встре­ чающийся признак при болезни Крона. Островки слизистой обо­ лочки между язвами приобретают округлую или вытянутую фор­ му, создавая картину псевдополипов. Щелевидные язвы могут проникать до мышечного и серозного слоя, приводя к образова­ нию свищей, развитию спаечного процесса и возникновению боль­ ших конгломератов. Вторым характерным симптомом гранулематозного колита является чередование пораженных и неизменен­ ных участков кишки. Наряду с этим может наблюдаться тоталь­ ное поражение ободочной и прямой кишки. Может отмечаться одновременное поражение толстой кишки и других отделов пище­ варительного тракта. Часто развиваются стриктуры и серозит. Клиническая картина гранулематозного колита складывается из наружных свищей, сочетания перианальных абсцессов и сви­ щей с поражением кишки и пальпируемой опухолью (спаечный конгломерат). Начало заболевания чаще постепенное, в одних случаях начинается с диареи, в других — с поражения анальной 343

Рис. 136. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Бо­ лезнь Крона (гистоло­ гическое подтвержде­ ние). Деформация терминальной петли подвздошной, слепой, восходящей и попе­ речной ободочной кишки с неровными контурами.

области, кровотечения возникают редко. В. Morson и J. Dawson (1972) наиболее ранним ректоскопическим признаком заболева­ ния считают афтозные язвы на неизмененной слизистой оболочке, которые могут появляться за много лет до клинически диагности­ руемого заболевания. В выраженных стадиях заболевания наибо­ лее частыми симптомами являются боли и диарея, значительно реже наблюдается запор. Примерно у 30% больных развивается кишечная непроходимость (М. X. Левитан и соавт.). Для этой формы колита характерны лихорадка, общая слабость, недомога­ ние. Течение заболевания вялое. Предполагают, что процесс чаще начинается в правой половине толстой кишки, хотя некоторые авторы отмечают начало развития заболевания в прямой кишке [Lockhart-Mummery П., 1964, и др.]. Рентгенологическое исследование при подозрении на колит Крона необходимо начинать с обзорного исследования брюшной полости для исключения токсической дилатации кишки. При кон­ трастном исследовании уже в ранних стадиях могут выявляться незначительное сужение просвета кишки, дефекты наполнения за счет узелковых образований гиперплазированной слизистой обо­ лочки на стенках и маленькие язвы, лучше выявляемые в усло­ виях двойного контрастирования. Дефекты наполнения вначале 344

Рис. 137. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Бо­ лезнь Крона (гисто­ логическое подтвер­ ждение). Просвет кишки сужен, гаустры отсутствуют, складки слизистой оболочки широкие, расположены попе­ речно.

локализуются на нижней поверхности кишки, но они могут быст­ ро прогрессировать и образовывать стриктуры. По мере прогрессирования процесса язвы углубляются, внешний вид их изменя­ ется. Иногда при выраженном отеке и изъязвлении детали ри­ сунка не видны. Язвы могут быть линейными и поперечными. Гиперплазированная слизистая оболочка и язвы обусловливают картину внутренней поверхности, напоминающую булыжную мос­ товую, которая бывает и при неспецифическом язвенном колите. Характерным симптомом является прерывистость поражений. Классической формой является поражение терминальной петли подвздошной кишки, правой половины и поперечной ободочной кишки (рис. 136). Частый симптом — перфорации, при наличии которых в сигмовидной кишке рентгенологическая картина напо­ минает дивертикулы. При редкой локализации язв на серозной оболочке рентгенологически определяются продольные полосы. Глубокое проникновение язв часто сочетается с прогрессирующим интрамуральным отеком, приводящим в конечном итоге к фиброзу и сужению просвета кишки. Левая половина кишки поражается значительно реже (рис. 137). При поражении только толстой кишки возникает необходимость дифференцировать гранулематозный колит от неспецифического язвенного и ишемического коли­ тов, что на основании только рентгенологических данных сделать 345

невозможно. При подобной ситуации дифференциальная диагно­ стика основывается на результатах макро- и микроскопического исследований. КАРЦИНОИД Карциноид червеобразного отростка чаще встречается у женщин в возрасте 20—40 лет. Излюбленным местом расположения опу­ холи является апикальный конец отростка. До операции поста­ вить диагноз практически невозможно. У некоторых больных раз­ вивается типичный карциноидный синдром. При гистологическом изучении таких карциноидов выявляют распространение опухо­ левого роста на мышечный слой, лимфатические и кровеносные сосуды, обнаруживают метастазы в печени. Карциноид прямой кишки встречается редко. Опухоли разме­ ром более 2 см, прорастающие в мышечный слой, часто метастазируют в другие органы и прогностически малоблагоприятны. Карциноиды прямой кишки могут длительно протекать бессимп­ томно. Чаще всего опухоль проявляется кровотечением, затем присоединяется понос. Диагноз устанавливают при гистологиче­ ском исследовании. ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ Тяжелое воспалительное заболевание преимущественно толстой кишки, слизистая оболочка которой покрывается некротическим налетом, напоминающим дифтеритический (мембранозный). За­ болевание развивается после приема антибиотиков, особенно тет­ рациклина, линкомицина и его деривата клиндамицина, ампицил­ лина и др. [Красноголовец В. И., 1979; Cheon L. et al,, 1973; Wells R. et al., 1974; Crapp A., 1975, и др.]. При вовлечении в процесс одновременно тонкой кишки и развитии псевдомембранозного энтероколита может наблюдаться смертельный исход. В настоящее время существует мнение, что заболевание является довольно распространенным и возникает под действием самых различных причин: в результате стафилококкового сепсиса, при непроходимости толстой кишки на почве опухоли, при хрониче­ ских заболеваниях сердца. Общим для них является состояние гипоксии, нарушающее жизнеспособность слизистой оболочки ки­ шечника и открывающее ворота для кишечных микроорганизмов [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982). Частота псевдомембранозного энтероколита в послеоперационном периоде в эру антибиоти­ ков достигает 10%, при этом отмечается высокая (до 33%) ле­ тальность [Goulslon К. et al., 1965]. Патогенез заболевания окончательно не изучен, высказывается ряд предположений; придают значение изменению кишечной мик­ рофлоры, прямому действию некоторых антибиотиков па слизи346

стую оболочку кишки, иммунологическим механизмам и др. Кли­ ническая классификация клинических форм псевдомембранозного энтероколита сложна, тем не менее, по единодушному мнению большинства авторов, различают две формы заболевания — типич­ ный псевдомембранозный энтероколит, развивающийся в резуль­ тате применения антибиотиков, и типичный послеоперационный псевдомембранозный колит являются различными нозологически­ ми формами. В основе последнего лежит острый прогрессирую­ щий сосудистый коллапс. Заболевание начинается обычно с поноса спустя 1 — 2 нед от начала применения антибиотиков, в одних случаях оно может возникнуть внезапно, в других — после окончания приема анти­ биотиков. Понос длится до месяца, а при более тяжелом тече­ н и и — в течение 2—3 мес. При более глубоком распространении процесса появляется слизистый стул и учащается понос. Могут отмечаться схваткообразные боли в нижних отделах живота, на­ пряжение живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Редким осложнением при этом является токсическое расширение толстой кишки. Рентгенологические симптомы при псевдомембранозном коли­ те неспецифичны. В редких случаях при обзорном исследовании выявляется токсическое расширение толстой кишки, иногда со­ четающееся с симптомом отпечатка большого пальца за счет изъ­ язвлений, что является противопоказанием к проведению кон­ трастного исследования. При контрастном исследовании опреде­ ляется зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и сигмовидной, но может быть и всей толстой кишки), которую связывают с наличием псевдомембран или изъязвлений слизистой оболочки толстой кишки, между которыми затекает бариевая взвесь. Эта картина может напоминать псевдополипы при неспе­ цифическом язвенном колите. Гаустрация неправильная, местами гаустры сглажены [Красноголовец В. Н., 1979; Левитан М. X. а др., 1980; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982; Marhatka V., 1967; Wells R. et al., 1974; и др.]. При благоприятном течении через несколько дней после отмены антибиотиков боли в животе исчезают, температура тела снижается, частота стула уменьшает­ ся, изменяется его консистенция.

ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В последние годы все чаще стали появляться работы, посвящен­ ные ишемии толстой кишки [Матяшин И. М., 1974; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982; Voung J. et a l , 1963; Bicks R. et al., 1968; Loyque J. et a l , 1969; Marsliak R, Lindner A, 1979, и др.]. В. Д. Федоров и М. X. Левитан считают целесообразным объеди­ нить различные формы заболевания под термином «ишемическая болезнь толстой кишки», а в зависимости от степени повреждения тканей выделять две формы: обратимую ишемическую болезнь, 347

которая может протекать без воспалительных изменений или в виде ишемического колита, и необратимую ишемическую болезнь, характеризующуюся формированием стриктуры или развитием гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­ лезнь толстой кишки острую и хроническую. Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца. Возможно сочетание игаемической болезни толстой кишки и ишемической болезни сердца и др. В литературе имеются указания на возможность развития ишемической болезни толстой кишки в молодом возрасте. При острой форме в процесс чаще вовлекается вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­ вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки; прямая кишка в большинстве случаев остается неизмененной [Thomas M., Wellwood J., 1973]. Избирательность поражения левого изгиба связа­ на с анатомическими особенностями строения сосудов. При воз­ никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии (в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­ ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­ ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии. При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки процесс проявляется непродолжительное время и подвергается полному обратному развитию. Характерным симптомом являются боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15—20 мин после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­ коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни. Установле­ нию правильного диагноза способствует проведение раннего рент­ генологического исследования с бариевой клизмой [Boley S. et al., 19711. Патогномоничным симптомом ишемической болезни явля­ ется симптом отпечатка большого пальца — овальные или округ­ лые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­ излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­ том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии процесса. При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­ та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при раке. 348

Для необратимой формы ишемической болезни характерным рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, со­ провождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типич­ ная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­ зрить пшемическую болезнь толстой кишки. В других случаях может отмечаться значительная протяженность воспалительного процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интрамуралыюго газа в вцде линейных полос часто сопутствует ишемии толстой кишки при рентгенологическом исследовании [Marshak R., Lindner A., 1979]. При контрастном исследовании в ранней ста­ дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповидные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­ терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки противоположной брыжеечному краю (В. Д. Федоров, М. X. Ле­ витан) . Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулитом, кишечной непроходимостью.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки по свое­ му генезу делят на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпите­ лиальные опухоли составляют около 5% всех доброкачественных новообразований [Малиновский Н. П. и др., 1980]. По данным В. Д. Федорова (1978), полученным при обследовании 20 000 че­ ловек, частота полипов варьирует от 1 до 13%. По данным S. Welin (1976), при обследовании 3000 больных полипы обна­ ружены у 12,5%, на такой же серии вскрытий — тоже в 12,5% случаев. При этом 42,3% полипов локализовались в прямой киш­ ке, 25,5% — в сигмовидной, 15,2% — в левой половине, 12,6% — в поперечной ободочной, 4,4 % — в правой половине ободочной кишки. При ректороманоскопии обнаруживают от 52 до 93% [Vickery A., 1979] полипов. Из различных классификаций в последние годы наиболее ши­ рокое распространение получила классификация, предложенная В. Л. Ривкиным и соавт. (1969), в которой выделено три группы опухолей. I. Полипы (одиночные, групповые): а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы); б) гиперпластические (милиарпые); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные); г) фиброзные полипы заднепроходного канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования. II. Ворсинчатые опухоли. 349

III. Диффузный полипоз: а) истинный (семейный) диффузный полипоз; б) вторичный псевдополипоз. A. Viskery подразделяет доброкачественные опухоли на аде­ номатозные полипы, ворсинчатую аденому, ворсинчато-гландулярные полипы (смешанные), семейный аденоматозный полипоз; ли­ пому, лейомиому, нейрофиброму, лимфангиому, гемангиому. К неопухолевым он относит воспалительные полипы типа псев­ дополипов при язвенных колитах. В отдельную группу автор вы­ деляет опухолевидные поражения — синдром Пейтца — Егерса. Аденоматозные полипы составляют более 90% всех опухоле­ вых полипозных поражений толстой кишки. Они могут встре­ чаться в любом отделе, но чаще — в нижней трети толстой киш­ ки, в слепой кишке или прилежащей части восходящей кишки. В 75% случаев они имеют диаметр менее 1 см и относительно редко — более 2 см. Большинство из них имеет ножку, реже — широкое основание. Важной особенностью является образование ножки (стебля) — явный признак доброкачественного роста. Озлокачествление аденоматозных полипов тесно связано с разме­ рами опухоли: чем больше опухоль, тем вероятнее малигнизация. В то же время В. Н. Мушникова и соавт. (1981) наблюдали малигнизацию полипов диаметром 0,5—1,5 см. Ворсинчатая опухоль составляет 10% всех доброкачественных опухолевых полипов. Обычно солитарная опухоль локализуется в любом отделе, но имеет тенденцию располагаться в прямой киш­ ке. Опухоль имеет широкое основание. В. П. Стрекаловский и соавт. (1982) выделяют узловатую, стелющуюся и распластан­ ную формы ворсинчатых опухолей. Средние размеры ее в 75% случаев превышают 2 см, в то же время аденоматозные полипы таких размеров наблюдаются в 5% случаев. Изредка опухоль мо­ жет достигать 10—15 см и явиться причиной обтурации. Индекс малигнизации ее достигает 40%. Ворсинчато-гландулярным полипам свойствен аденоматозный я папиллярный рост. Они часто имеют ножку. Возможность их озлокачествления более высокая, чем у железистых полипов, за счет ворсинчатого компонента роста. Тотальный полипоз ободочной и прямой кишки, как известно, представляет собой семейное, наследственное заболевание и раз­ вивается сравнительно редко. В зарубежной литературе выделя­ ют четыре формы: диффузный полипоз ободочной и прямой киш­ ки, синдром Гарднера, синдром Пейтца—Егерса и синдром Турко (Л. Vickery). B. J1. Ривкин и соавт. (1969) выделяют четыре формы поли­ поза: аденопапилломатозный; гиперпластический (милиарный); кистозно-гранулирующий (ювенильный); смешанный. По данным А. М. Никитина (1981), диффузный полипоз про­ является в молодом возрасте, объективным критерием для уста­ новления диагноза могут служить сочетание развития полипов из эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность 350

поражения с учетом особенностей локализации полипов, а также семейный и наследственный характер заболевания. Автор разли­ чает пролиферирующую форму диффузного полипоза, в которой выделяет гиперпластическую (милиарную), аденоматозную, аденопапилломатозную стадии; гиперсекретирующую (ювенильную) форму, а также гамартомный полипоз (синдром Пейтца — Егерса). В настоящее время многие авторы считают диффузный поли­ поз предраком. По мнению Т. Parks и соавт. (1970), не все кли­ нические формы диффузного полипоза одинаково часто малигнизируются. Наибольшая частота ракового превращения полипов, по мнению авторов, отмечается при синдроме Гарднера, в то время как при синдроме Пейтца — Егерса малигнизация практически не наблюдается. По мнению В. Д. Федорова и соавт. (1983), воз­ можность злокачественного превращения полипов при диффузном полипозе зависит не столько от семейного характера или принад­ лежности к какому-либо клиническому синдрому, сколько от их гистологического строения. По данным А. М. Никитина, при ги­ перпластической стадии индекс малигнизации составляет 35%, при аденоматозной— 46%, аденопапилломатозной — 84%, гиперсекретирующей — 21 %. По мнению С. Bartrame и A. Thornton (1984), риск развития рака при семейном полипозе составляет 100%. Rozuka и соавт. (1976) полагают, что наблюдается постепен­ ный переход слизистой оболочки в гиперпластической полип, ко­ торый в свою очередь постепенно переходит в аденоматозный, а затем — в рак в ответ на постоянную или периодическую карциногенную стимуляцию. При одновременном переходе множест­ венных полипов толстой кишки в рак эти множественные ново­ образования обычно возникают одновременно или последователь­ но в течение очень короткого промежутка времени. По мнению В. Д. Федорова и соавт. (1979) значительно чаще, чем в общей группе больных, на фоне полипоза выявляются множественные раковые опухоли. Видимо, это заболевание — истинный предрак; при отсутствии лечения оно во всех случаях заканчивается ра­ ковым превращением полипов [Ривкин В. А., Никитин А. М., 1985]. Диффузный полипоз у большинства больных протекает с вы­ раженной классической картиной: изнуряющий понос, примесь слизи и крови в кале, боли в животе, похудание. Течение оди­ ночных и множественных полипов может быть бессимптомным и проявляться клинически. Как известно, мелкие одиночные и мно­ жественные полипы, располагающиеся вдали от заднего прохода, в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Патогномоничных симптомов полипов нет. Однако самым частым признаком являются кровянистые выделения из прямой кишки, значительно реже наблюдаются слизь, слизь в сочетании с кровью, боли, запор и понос. Нередко полипы протекают под видом ди­ зентерии. В связи с неспецифичностью клинических симптомов в 351

диагностике полипов особое значение приобретают колонофиброскопия и рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки. Следует отметить, что в литературе существует негативное мнение о возможностях рентгенологического метода исследования в диагностике полипов. Сравнительно низкий процент обнаруже­ ния полипов можно объяснить тем, что в основном применяют обычную стандартную методику тугого заполнения ободочной и прямой кишки. Лишь немногие авторы [Симбирцева Л. П., 1964; Шнигер Н. У., 1965, 1973; Кичерман А. П., 1966; Мушникова В. II. и др.. 1977; Gianturco С, Miller С, 1950—1953] приме­ няют для этих целей супервольтную рентгенографию при полуту­ гом заполнении кишки и методику двойного контрастирования. Особое значение двойному контрастированию придают S. Welin и G. Welin (1976). По единодушному мнению исследователей, наи­ большей разрешающей способностью в выявлении полипов облада­ ет методика двойного контрастирования. Она позволяет лучше изучить поверхность полипа, определить его форму и размеры, наличие ножки и самое главное изучить состояние стенки на уров­ не полипа и вблизи его расположения. Одиночные и множественные полипы в зависимости от фазы исследования могут проявляться дефектом наполнения или до­ полнительной тенью при двойном контрастировании, округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами. Во всех слу­ чаях дефект наполнения при полипах следует дифференцировать от подобных дефектов, обусловленных инородными телами, пу­ зырьками воздуха, остатками кала и др. Иногда только при по­ вторных исследованиях, произведенных после тщательной очистки кишечника, можно установить окончательный диагноз. При изучении рельефа слизистой оболочки мелкие полипы теряются между складками, а крупные (более 0,5 см) дают кар­ тину дефекта на рельефе. Дефект на рельефе возникает в тех случаях, когда величина его превышает калибр соседних складок [Шнигер Н. У., 1973]. Следует отметить, что при крупных поли­ пах складки слизистой оболочки огибают его. После прохождения перистальтической волны дефект на рельефе, обусловленный по­ липом, может на короткое время исчезать, а затем вновь появ­ ляться. В некоторых случаях бариевая взвесь задерживается у основания больших полипов и окаймляет массу полипа, создавая описанный в литературе симптом кольца. Однако, по-видимому, этот симптом не может считаться абсолютно патогномоничным только для полипа. Подобную картину мы наблюдали у больной с дермоидной кистой, которая была спаяна с сигмовидной киш­ кой. Тщательное изучение рентгенологической картины нередко позволяет дифференцировать аденоматозные, аденопапилломатозные и ювенильные полипы между собой, но не всегда. При не­ больших размерах полипов внутригрупповая дифференциальная диагностика затруднена. 352

В связи с высоким индексом малигнизации особое значение приобретает определение начальных стадий малигнизации поли­ пов. В качестве рентгенологических признаков малигнизации в литературе описываются нечеткость и неровность контуров, уве­ личение размеров полипов, большие размеры, появление изъязв­ ления, неправильная форма и др. Между тем нечеткость конту­ ров может отмечаться и при доброкачественных полипах мягкой консистенции, близко прилежащих друг к другу. К тому же, на­ пример, изъязвление полипа рентгенологически определяется сравнительно редко, не говоря уже о том, что оно может быть и при доброкачественных полипах. Втяжение стенки на месте расположения полипа (основания или ножки) является явным признаком малигнизации. Следовательно, все симптомы приобре­ тают значение при соответствующей клинической картине. Патогномоничиым симптомом ворсинчатой опухоли при рент­ генологическом исследовании являются краевой или центральный дефект наполнения с нечеткими контурами либо дополнительная тень на фоне двойного контрастирования. Размеры дефекта или дополнительной тени обычно не соответствуют истинной вели­ чине опухоли ввиду ее мягкой консистенции. Эластичность стенок даже при больших размерах опухоли сохранена. При очень боль­ ших размерах опухоли может наблюдаться вздутие кишки в об­ ласти ее расположения. При изучении рельефа внутренней по­ верхности кишки отмечается дефект па рельефе, рисунок поверх­ ности которого напоминает сетку. Даже больших размеров ворсинчатые опухоли могут не определяться на рельефе, хотя потом отчетливо быть видимыми при раздувании кишки воздухом. Следует заметить, что сетчатый рельеф поверхности ворсинчатой опухоли сохраняется и в условиях двойного контрастирования. Значительно труднее распознаются так называемые стелю­ щиеся ворсинчатые опухоли, для которых характерен краевой де­ фект наполнения, обладающий, по данным литературы, изменчи­ востью. Однако выраженность этого симптома, по-видимому, во многом зависит от величины опухоли. При маленьких опухолях определить этот симптом трудно, а подчас и невозможно. В по­ добных случаях основное значение в диагностике принадлежит фиброколоноскопии и биопсии. По единодушному мнению исследователей, ворсинчатые опухо­ ли обладают высоким (20—100%) индексом малигнизации. Рент­ генологическими признаками малигнизации являются: отсутствие изменчивости формы при исследовании, наличие стойкого депо бариевой взвеси, ригидность и втянутость стенки в месте распо­ ложения основания опухоли, быстрый рост за короткий промежу­ ток времени, выраженная бугристость, потеря сетчатого рисунка (рис. 138). При стелющейся опухоли — появление дополнитель­ ной бугристой тени, сужение кишки с неровными контурами. Как показывают практический опыт и данные литературы, рентгенологическая картина различных форм диффузного полипоза имеет характерные черты. При обследовании больных с диф353

Рис. 138. Прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Экзофитно растущая ворсинча­ тая опухоль на широ­ ком основании с малигнизацией.

фузным полипозом наибольшая информация может быть полу­ чена при полутугом заполнении бариевой взвесью и двойном кон­ трастировании. Для каждой формы диффузного полипоза целесообразно определять методику исследования в зависимости от формы полипоза, которую устанавливают при предварительно проведенной ректороманоскопии. Милиарная форма полипоза лучше распознается при исследовании с тонким слоем бариевой взвеси в виде множественных краевых и центральных дефектов наполнения до 0,5 см в диаметре. Аденоматозные полипы такого же размера лучше видны на пневморельефе. При аденопапилломатозной форме ножка, широкое основание и мелкобугристая по­ верхность отчетливо видны при двойном контрастировании. На фоне газа более четко определяются и ювенильные полипы, кото­ рые обычно не покрывают сплошь слизистую оболочку кишки. При смешанной форме полипоза одинаково эффективными ока­ зываются методики полутугого заполнения и двойного контрасти­ рования (В. Н. Мушникова и соавт.). Определение малигнизации полипов на фоне диффузного полипоза представляет большие трудности. Рак может развиваться при всех формах диффузного полипоза, но наиболее часто при аденопапилломатозной. Ювенильные полипы обычно не малигни-

Рис. 139. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Де­ фект наполнения ок­ руглой формы, на по­ верхности которого определяется симп­ том колец — липома с инвагинацией.

зируются, «чисто» железистые претерпевают раковое превраще­ ние в 2% случаев, железисто-ворсинчатые — в 12—15% [Федо­ ров В. Д. и соавт., 1979]. По мнению большинства исследовате­ лей, чаще малигнизируются полипы на широком основании. Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е н е э п и т е л и а л ь н ы е опухо­ ли (липома, лейомиома, фиброма и др.) развиваются редко. Из этих опухолей чаще встречается липома. Она может протекать бессимптомно и с клиническими проявлениями (боли в животе, примесь крови в кале), липома часто является причиной инваги­ нации. Практический опыт и данные литературы показывают, что для липомы характерен центральный дефект наполнения оваль­ ной либо округлой формы, или краевой дефект наполнения, или дополнительная тень на фоне двойного контрастирования с чет­ кими и ровными контурами. Дефект окаймлен полоской бариевой взвеси, в результате чего создается картина обруча. Поверхность дополнительной тени обычно перекрывается складками слизистой оболочки обеих стенок. При крупных размерах липом слизистая оболочка растягивается и складки сглаживаются, просвет кишки на уровне расположения липомы может расширяться. В процессе исследования может наблюдаться инвагинация (рис. 139) с ха­ рактерными для нее симптомами. При значительной компрессии 355

Рис. 140. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки. Центральный де­ фект наполнения с ровными и четкими контурами, поверхность которого перекрывается складками слизистой оболочки. В процессе исследования фор­ ма дефекта несколько меняется — гранулема. рентгенологическая картина меняется. Внутригрупповая диагно­ стика еще более редко встречающихся доброкачественных неэпи­ телиальных опухолей и гранулем (рис. 140) на основании резуль­ татов рентгенологического исследования затруднена. В этих слу­ чаях комплексное обследование больных способствует уточнению характера опухоли. РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Проблема своевременного выявления рака ободочной и прямой кишки становится все более актуальной в связи с явной тенден­ цией к увеличению частоты опухолей этой локализации. Наибо­ лее высокие цифры заболеваемости на 100 000 населения раком ободочной кишки у мужчин отмечены в США — 32,3 [Заридзе Д. Г., 1982J, т. е. у каждого 20-го американца развивается рак ободочной и прямой кишки. По данным Американского про­ тиворакового общества, в 1980 г. зарегистрировано 114 000 новых 356

случаев рака, к моменту выявления заболевания у 60% больных имелись метастазы. Пятилетняя выживаемость составила только 42% [befall S., 1981]. Рак толстой кишки распространен в Шот­ ландия, Новой Зеландии, наиболее низкая заболеваемость отме­ чается в странах Карибского бассейна и в Азии [Miller S., 1982]. В большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости ра­ ком ободочной кишки, он наиболее выражен среди населения с исходно низкими показателями заболеваемости. Заболевание ра­ ком прямой кишки также продолжает расти. В нашей стране за последнее десятилетие (1970—1980) заболеваемость возросла на 66,7%. Заболеваемость раком дистального отдела толстой киш­ ки (прямой и сигмовидной) растет и составляет 70—80% среди всех ее раковых поражений. Более высокий показатель заболе­ ваемости населения раком прямой кишки сохранился для жите­ лей города [Напалков Н. II. и др., 1982]. По данным J. Cohen (1975), у одного из 25 жителей США, а но материалам J. Francillon и соавт. (1980), у одного из 20— 25 жителей Франции в течение жизни ожидается развитие рака толстой кишки. Среди раковых опухолей желудочно-кишечного тракта рак обо­ дочной и прямой кишки занимает 4-е место и составляет 4—6% всех случаев рака [В. И. Кныга и др., 1974]. Рак ободочной и прямой кишки имеет явную тенденцию ло­ кализоваться в местах, где физиологически происходит длитель­ ная задержка каловых масс — поэтому чаще всего поражаются прямая, сигмовидная и слепая кишка. Интересные данные приводят W. Haenzel и Р. Соггеа (1971): в странах, где рак ободочной и прямой кишки встречается реже, опухоль чаще локализуется в слепой и восходящей кишке, при этом чаще болеют женщины, средний возраст заболевших 50— 55 лет. В странах, где рак ободочной и прямой кишки наблюда­ ется часто, увеличивается число случаев рака сигмовидной киш­ ки у мужчин старше 55 лет. Возраст большинства больных раком прямой кишки 40— 60 лег, однако практически рак этой локализации встречается во всех возрастных группах. По материалам В. Д. Федорова и соавт. (1976), рак прямой кишки выявлен у 12,8%) лиц моложе 40 лет. В более старшем возрасте (после 45 лет) число заболеваний ра­ ком толстой кишки все более возрастает и число первичнорегистрируемых случаев резко увеличивается [Copeland E., 1980]. В связи с этим особое значение в диагностике рака толстой кишки приобретает выявление лиц группы повышенного риска, имеющих предрасположенность к развитию опухолей этой лока­ лизации. К ним в первую очередь относятся: больные (100%) с семейными формами полипоза (синдром Гарднера); больные неспецифическим язвенным колитом при давности заболевания более 7--10 лет, гранулематозным колитом ( 5 0 % ) ; лица (20%) с одиночными полипами (аденомами); больные, у которых в 357

анамнезе рак толстой кишки (15%) или половых органов (8%) [Granovist S. et al., 1980; Van Heerden J., Beart R., 1980; Winawer S., 1980]. Большинство исследователей отвергают возможность возник­ новения рака толстой кишки на неизмененной слизистой оболоч­ ке, так как это не подтверждается результатами клинических наблюдений и морфологических исследований [Van Heerden J., Beart R., 1980; Sato E. et al., 1981, и др.]. В эпидемиологических исследованиях установлено, что в местностях, где у населения полипы не обнаруживают, рак толстой кишки практически не на­ блюдается [Кныш В. И. и др., 1984]. Значение пола в развитии рака ободочной и прямой кишки с очевидностью не установлено. Все же раком прямой кишки несколько чаще болеют мужчины, раком других отделов — жен­ щины [Stewart H., 1971, и др.]. Морфологические особенности рака ободочной и прямой киш­ ки обусловлены в основном характером его роста по отношению к стенке и просвету кишки. С этих позиций большинство иссле­ дователей выделяют две основные формы — экзофитную и эндофитную. К первой относятся опухоли, растущие преимуществен­ но эксцентрично, значительно выступающие в просвет кишки. Они могут иметь вид полипа, блягпки или цветной капусты, рас­ полагаются на довольно широком основании, нередко изъязвля­ ются. Эндофитные опухоли распространяются вдоль кишечной стен­ ки, сравнительно рано циркулярно инфильтрируют просвет киш­ ки, нередко прорастают в околокишечную клетчатку. Среди них выделяют эндофитно-язвенную форму, которая характеризуется большим или меньшим язвенным кратером с валикообразными, слегка приподнятыми краями, и инфильтративную форму, при­ водящую к диффузному утолщению кишечной стенки. При по­ следней нередко наблюдается распространение опухолевого про­ цесса за пределы макроскопически видимого края опухоли на значительном протяжении. Общепринятым является мнение, что экзофитная форма рака встречается преимущественно в правой половине толстой кишки, эндофитпая — в левой. Однако опухоли относительно небольших размеров (3—4 см), локализующиеся в левой половине кишки, нередко оказываются экзофитпыми. Циркулярное же сужение просвета кишки может быть результатом смешанного роста опу­ холи при прогрессировапии процесса. В толстой кишке может отмечаться первично-множественная локализация рака, при этом опухоли могут возникать па различ­ ных участках одновременно или последовательно на протяжении нескольких лет [Баженова А. П. и др., 1969; Сельчук В. Ю., 1979; Наливкин А. И., Эктов В. Н., 1981; Воробьев Г. И. и др., 1982; Деденко И. К., 1983, и др.]. Существуют данные о связи возникновения опухоли с возрастом: солитарная опухоль появля­ ется в среднем к 56-му году, двойные — на 62-м году, тройные — 358

на 67-м году. Вопрос о значении пола в развитии множественных опухолей не решен. Опухоли развиваются чаще в сигмовидной кишке, вторая — в близлежащих сегментах [Мельников Р. А. и др., 1978]. По данным большинства авторов, преобладающей формой ра­ ка ободочной и прямой кишки является аденокарцинома, далее следуют слизистые и солидные раки. А. П. Баженова и Л. Д. Островцев (1969) различают карциному in situ, злокачественную аденому, железистый рак, или аденокарциному, солидный рак, слизистый рак. По данным V. Gilbertsen (1971), аденокарцинома толстой кишки, преимущественно ободочной и прямой, в настоя­ щее время является часто встречающимся видом рака в США. Рак толстой кишки имеет довольно высокую скорость роста и в течение относительно короткого времени (до 2 лет) достигает больншх размеров, охватывая все стенки кишки и проникая даже через все ее слои [Стрекаловский В. П., 1983]. Клинические наблюдения и статистические материалы, от­ части подкрепленные экспериментальными данными, позволяют считать, что известную роль в возникновении рака ободочной и прямой кишки играет хроническое раздражение, хроническое вос­ паление и полипоз. Возможно, определенную роль играет наслед­ ственный фактор. Клинические наблюдения показывают, что у лиц, страдающих семейным полипозом и его разновидностями, при отсутствии со­ ответствующего лечения практически всегда происходит озлокачествление полипов [Deylile Р., 1976]. Особое положение в груп­ пе повышенного риска занимают больные с одиночными или мно­ жественными полипами толстой кишки. Частота случаев развития рака из полипов диаметром более 2 см, особенно из ворсинчатых аденом, составляет 35—53%. Вероятность озлокачествления по­ липов диаметром более 3 см достигает 100% [Enterline П., 1978, и др.]. При высокой частоте поражения полипами толстой киш­ ки развитие рака следует считать неизбежным [Weill J., 1979]. В настоящее время в многочисленных исследованиях установле­ но, что с момента появления полипа до его перехода в клиниче­ скую форму рака проходит не менее 5 лет, а в среднем 10— 15 лет [Otto D, 1978: Shinya H, Wolf W., 1979; Francillon J. et al., 1980]. Среди воспалительных заболеваний толстой кишки наиболь­ шую угрозу для возникновения рака представляет неспецифиче­ ский язвенный колит. По данным С. Morgan (1971), риск забо­ леть раком у этих больных в 8—10 раз больше по сравнению с обычным контингентом. При этом рак чаще возникает на фоне тотального поражения толстой кишки воспалительным процессом, при котором возможность развития злокачественной опухоли воз­ растает в 30 раз. Больные раком, возникшим на фоне язвенного колита, на 20 лет моложе, при этом частота развития рака зна­ чительно увеличивается при длительности течения колита свыше 20 лет (P. Deylile). Наконец, первично-множественный рак обо359

дочной и прямой кишки встречается у этих больных в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Что касается предрасполагающей роли наследственного фак­ тора в возникновении рака, то, по статистическим данным, род­ ственники больных заболевают раком ободочной и прямой кишки этой же локализации в 2—3 раза чаще. Однако это касается, как правило, членов семьи с генетически обусловленными заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, в частности с полипозом. Среди всех страдающих раком толстой кишки эта группа больных, по данным J. Neel (1971), составляет лишь 5%. Рак ободочной и прямой кишки, как и рак многих других локализаций, длительное время протекает без выраженных кли­ нических проявлений. Особенно это относится к лицам молодого возраста, для которых характерно более стертое течение болезни в начальной стадии, сохранение длительное время вполне удов­ летворительного общего состояния, работоспособности, массы те­ ла за счет более выраженных компенсаторных механизмов [Парахонюк В. И., 1974]. Пожалуй, именно это обстоятельство от­ части обусловливает запоздалую диагностику. Однако и с момента появления жалоб до распознавания опухоли проходит в среднем 10—15 мес [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Парахонюк В. И., 1973, и др.]. Появление неопределенных болей в животе, расстройство функции кишечника и даже выделение крови из прямой кишки длительное время расценивают как симп­ томы хронического, постдизентерийного колита, геморроя и др. Вместе с тем тщательно изучив клинико-анамнестические дан­ ные, опытный клиницист в значительном числе случаев должен заподозрить наличие опухолевого поражения. В связи с этим бу­ дет проведено квалифицированное рентгенологическое исследова­ ние, результаты которого позволят подтвердить или отвергнуть клинический диагноз. На практике выделяют клиническую картину рака правой и левой половины ободочной кишки. При раке правой половины ободочной кишки даже при значительных размерах опухоли дли­ тельное время сохраняется эластичность большей части стенок кишки и непроходимость не развивается. При опухолях этой ло­ кализации часто развивается анемия, наблюдаются выраженная картина интоксикации, повышение температуры тела, боли, неред­ ко первым симптомом является пальпируемая опухоль. Рак же левой половины ободочной кишки нередко впервые проявляется картиной кишечной непроходимости. По данным J. Simonyi и V. Kutig (1975), в 36% случаев опухоль диагностируют только при появлении симптомов кишечной непроходимости. При опу­ холях этой локализации также могут отмечаться боли в животе, повышение температуры тела и другие явления кишечного дис­ комфорта. Однако у ряда больных рак может протекать под «мас­ ками» гемоколита, дизентерии и др. Проведенный анализ работы Клинической больницы им. С. П. Боткина, многопрофильность которой в общем доста360

точно полно отражает структуру заболеваемости и каналы, по ко­ торым госпитализируют больных в сети лечебных учреждений, в целом показал, что большинство больных раком ободочной и прямой кишки поступают с другими диагнозами в разные отде­ ления. При этом, как правило, выявляется вполне определенная закономерность. Большинство больных, у которых опухоль лока­ лизуется в левой половине толстой кишки, госпитализируют в хирургические отделения с клинической картиной кишечной не­ проходимости. Однако не так уж мало заболевших поступают в инфекционные, терапевтические и гастроэнтерологические отделе­ ния с диагнозом хронического и постдизентерийного колита и даже острой дизентерии. Именно такой первоначальный диагноз в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими осо­ бенностями левой половины ободочной кишки, выполняющей функцию формообразования кала, и тем, что здесь более часто развивается эндофитный рак, приводящий к сужению и в норме более узкого отдела кишки. Часто наблюдающиеся при этой фор­ ме рака распад опухоли и вторичный неспецифический воспали­ тельный процесс в прилежащих отделах приводит к развитию клинического синдрома колита и гемоколита. Больных, у которых опухоль локализуется в правой половине ободочной кишки, нередко госпитализируют в хирургические от­ деления с диагнозом обострения хронического аппендицита, опу­ холи брюшной полости. Кроме того, часть больных первоначаль­ но направляют в гематологические отделения по поводу анемии неясной этиологии и даже в инфекционные отделения в связи с лихорадкой невыясненного происхождения. В связи с более ши­ роким просветом правой половины ободочной кишки, наличием в ней жидкого содержимого и, наконец, преимущественно экзофитным характером опухолевого роста, нарушение кишечной про­ ходимости при опухолях этой локализации, если и возникает, то, как правило, в конечных стадиях. Ноющие боли в правой поло­ вине живота, нарастающая анемизация и лихорадка, обусловлен­ ная распадом опухоли, и характеризуют чаще встречающийся кли­ нический симптомокомплекс. При более редких локализациях опухолевого процесса столь отчетливых закономерностей в развитии клинических проявлений выявить не удается. Между тем отмечено, что часть больных с опухолями, располагающимися вблизи левого изгиба ободочной кишки, концентрируются в гематологических отделениях с диа­ гнозом спленомегалии неясной этиологии, а больные с опухолями, локализующимися вблизи правого изгиба, — в терапевтических и хирургических отделениях с диагнозом холецистита и гепатохолецистита. Каких-либо особенностей в клиническом течении рака, разви­ вающегося на фоне язвенного колита и полипоза, не отмечено. Скорее наоборот, рак, как правило, скрывается за тяжелой кли­ нической картиной основного заболевания. Опухоль иногда обна­ руживают лишь при квалифицированном проведении эндоскопи361

ческих в рентгенологических исследований, да и то только в про­ цессе динамического наблюдения за больными, а в ряде случаев — только во время операции или на вскрытии. Для составления плана обследования и лечения, унификации методов терапии, а также для организации единого учета и оцен­ ки отдаленных результатов лечения используют деление опухо­ лей по стадиям. Согласно методическим указаниям Ученого совета Министер­ ства здравоохранения СССР (1956), различают четыре стадии рака. I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных метастазов. II стадия; а) опухоль больших размеров, по не занимающая больше по­ луокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прора­ стает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль лю­ бого размера, по при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах. IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множест­ венными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными ме­ тастазами. Диагностика рака толстой кишки в настоящее время основы­ вается на знании клинических синдромов при различной локали­ зации патологического процесса и использовании всего комплекса специальных методов исследования, включающих эндоскопиче­ ский (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) и рентгенологи­ ческий методы. К сожалению, приходится констатировать, что при этом, как правило, выявляются опухоли достаточно больших раз­ меров, потому что больные с небольшими опухолями не предъяв­ ляют жалоб и, следовательно, не обращаются к врачу. Решение задачи своевременного выявления рака толстой киш­ ки заключается в возможно более раннем выявлении и радикаль­ ном лечении предраковых состояний, а также в проведении эн­ доскопических исследований с профилактической целью среди групп лиц с повышенной степенью риска (длительно страдающих дисфункцией кишечника, хроническими колитами и колопатиямп в «среднем раковом возрасте»). Подтверждением этого предполо­ жения являются, например, результаты профилактического осмот­ ра с применением ректоскопии 438 (54,7%) из 800 условно здо­ ровых лиц в возрасте от 30 до 80 лет. При этом среди выявлен­ ной патологии в дистальном отделе толстой кишки у 44 больных были аденоматозные и ворсинчатые полипы [Загрядский Е. А., Серов В. П., 1980]. Рентгенологическое исследование ободочной и прямой кишки следует проводить лишь при тщательном учете клинико-анамнестических и ректоскопических данных. Это положение важно по­ тому, что рентгенолог должен не просто исследовать всю толстую 362

кишку, а в зависимости от предполагаемой локализации опухоле­ вого поражения использовать те или иные приемы либо особен­ ности методики. Здесь уместно запомнить высказывание Кеню: «Лечение рака толстой кишки ничего не выиграет, если ее изу­ чать целиком, ее надлежит изучать сегментарно» [Л. П. Симбирцева, 1964]. Особенно важна предварительная ректоромапоскопия при на­ личии клинического синдрома опухоли левой половины толстой кишки: она позволяет исключить или подтвердить диагноз коли­ та, с которым этих больных нередко госпитализируют, судить о наличии или отсутствии полипоза и рака на протяжении иссле­ дуемых 30 см и, следовательно, нацеливает рентгенолога на впол­ не определенные поиски. Ректороманоскопию следует проводить и при подозрении на рак толстой кишки любой локализации в связи с тем, что рак часто сочетается с одиночными полипами и ворсинчатыми опухолями прямой кишки, а также с тем, что не­ редко наблюдается одновременно поражение злокачественной опу­ холью прямой кишки и других отделов ободочной кишки. Как показывает многолетний опыт, основным и решающим моментом исследования является введение контрастного вещества с помощью клизмы. Специальные методы исследования (ультра­ звуковая диагностика, компьютерная томография) применяют в основном для уточнения распространенности патологического процесса. Однако в части наблюдений и при обычном рентгено­ логическом исследовании на основании фиксации подвижного в норме отдела кишки, изменения ширины пресакрального прост­ ранства при тугом заполнении и после опорожнения прямой киш­ ки и др. можно судить о протяженности инфильтрации. Некото­ рые авторы используют абдоминальную ангиографию и для диф­ ференциальной диагностики заболеваний ободочной и прямой кишки. Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологи­ ческую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоян­ ными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К пер­ вым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, цент­ ральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета разду­ той газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Н. У. Шнигер (1973) выделяет в обеих группах симптомов 32 рентгеноло­ гических признака. Все эти в большинстве своем хорошо извест­ ные и подробно описанные симптомы составляют общую рентге­ нологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время особое значение приобретает частная рентгенологическая семио­ тика отдельных форм и локализаций рака. 363

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзофитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения мо­ жет быть краевым или центральным, а в далеко зашедших ста­ диях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль­ но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект напол­ нения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю­ щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со­ седней непораженной стенки. Нередко больных направляют на рентгенологическое исследо­ вание уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического суже­ ния просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при многопроекционном исследовании удается установить эксцентри­ ческое или асимметричное расположение дефекта. При этом выявляют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру. Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана­ ла до некоторой степени и определяет протяженность опухоли по длиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта напол­ нения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет­ кость верхней границы дефекта. При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, на­ личие которого исключает необходимость проведения дифферен­ циальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхно­ сти, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет киш­ ки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так­ же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповидном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампута­ ции кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда лег­ ко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный кла­ пан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается. 364

Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяются макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Склад­ ки слизистой оболочки на участке поражения полностью или час­ тично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контраст­ ного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсив­ ных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у од­ ного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположе­ ние, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита со­ здается представление об увеличении размеров опухолевой ин­ фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру­ бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, не находит своего отражения в рентгенологической картине рель­ ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни­ ченными возможностями рентгенодиагностики хронических ко­ литов. В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности киш­ ки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте­ нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования. Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о да­ леко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем имеет диагностическое значение лишь при наличии других убе­ дительных признаков рака, так как пальпироваться могут и вос­ палительные инфильтраты, а также спастически сокращенная кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, за­ держка контрастной массы выше сужения и др., при раках пра­ вой половины ободочной кишки бывают редко выражены. Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симп­ том — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом кол­ лоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастазирует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как правило, не обызвествляются. При дифференциальной диагностике рака слепой кишки с Другими заболеваниями этой области следует в первую очередь 365

помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­ ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­ пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства. В некоторых случаях культя червеобразного отростка после аппендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­ водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­ зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­ тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­ вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­ ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­ пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­ вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­ шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­ ния. Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периаппендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­ ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­ нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­ рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­ ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­ го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после проведенного короткого курса противовоспалительной терапии нехарактерны для рака. Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­ ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­ гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона от опухолевых поражений. Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­ никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­ беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­ димому, в настоящее время успехи в лечении туберкулеза лег­ ких привели к тому, что поражение органов пищеварительного тракта, в частности илеоцекального отдела кишечника, туберку­ лезным процессом встречается крайне редко. В связи с этим гра366

Рис. 141. Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела. Аппен­ дикулярный инфиль­ трат. Kpaeвой дефект на­ полнения купола слепой кишки с широкими складками.

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем туберкулезное поражение. Видимое сходство рентгенологической картины при актипомикозе с опухолевым поражением может быть очень большим. Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным отделяемым и наличием в нем друз. В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­ скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илеоцекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже дефект при нем имеет столь четкие контуры. Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах встречается очень редко. Характерными признаками его являются более молодой возраст больных, большая протяженность пораже367

Рис. 142. Прицельная рентгенограмма илеоцекальной области. Неопухолевое увели­ чение илеоцекального клапана.

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­ ки оказывается расширенным, определяются множественные де­ фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация и эластичность стенок. Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­ следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­ тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­ гическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­ ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­ зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или се­ лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование 368

Рис. 143. Прицельная рентгенограмма ле­ вой половины обо­ дочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное цирку­ лярное сужение про­ света с ровными кон­ турами. Инфрастенотическое расширение.

толстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из­ гиба толстой кишки книзу или вправо. В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен­ но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфиль­ трирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры суже­ ния бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143). Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на­ правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсут­ ствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок недоступен исследованию. При раке левой половины обо­ дочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический 369

Рис. 144. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Экзофитный рак. Де­ фект рельефа с ров­ ными контурами.

симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при­ соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли (рис. 144). Однако описанная выше рентгенологическая картина может быть обусловлена и вторичными изменениями, развивающимися вследствие перехода патологического процесса из органов малого таза на ободочную кишку. Наиболее часто это наблюдается при хроническом аднексите и параметрите; ободочная кишка может быть также вовлечена в опухолевый процесс при раке яичников и матки. Изменения в ободочной кишке могут быть следствием развития спаечного процесса после оперативного вмешательства на матке и придатках, а также так называемого лучевого колита под влиянием лучевой терапии [Володина Г. И. и др., 1972]. Необходимо отметить, что этим вопросам посвящено достаточ­ ное количество работ, в которых подробно изложены вопросы 370

Рис. 145. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки, а — сужение просвета кишки с ровными контурами; б — слизистая оболочка не из­ менена (воспалительный инфильтрат в малом тазе).

клиники, использования специальных методов исследования, рент­ генологическая семиотика. Не останавливаясь подробно на всех этих данных, укажем лишь, что при вторичном поражении обо­ дочной кишки сужение чаще асимметричное, отмечаются некото­ рая изменчивость рентгенологической картины, сохранность скла­ док в суженном участке (рис. 145) и смещение пораженного от­ дела ободочной кишки. Между тем все эти признаки не всегда оказываются убедительными и достаточными для проведения диф­ ференциальной диагностики, а подчас вообще отсутствуют. В та­ ких случаях рентгенологическая картина первичного ракового по­ ражения ободочной кишки неотличима от подобной при вторич­ ном поражении. В некоторых случаях в дифференциальной диагностике помогает целенаправленное гинекологическое иссле­ дование. Значительно реже сужение ректосигмоидпого перехода бывает обусловлено эндометриозом. В дифференциальной диагностике по­ могает характерная клиническая картина (хронический запор, выделение крови из прямой кишки, особенно в менструальный период) и почти постоянное сохранение рельефа слизистой обо­ лочки в суженном отделе при рентгенологическом исследова­ нии. Подобную рентгенологическую картину циркулярного сужения Просвета сигмовидной кишки можно наблюдать при сегментарных 371

колитах различного происхождения: гранулематозном (болезнь Крона), ишемическом и др. При этом нередко обнаруживают рентгенологические симптомы, специфичные для того или иного колита: ячеистый рисунок внутренней поверхности кишки, мел­ кая зубчатость контура, полное или частичное сохранение элас­ тичности стенок и др. При отсутствии этих симптомов иногда возникают непреодолимые трудности, которые могут быть пре­ одолены только при гистологическом исследовании. Известные осложнения возникают в начальных стадиях пора­ жения ободочной кишки при актиномикозе, когда еще нет ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от рака протяженность патологического процесса при актиномикозе больше, к тому же уже в ранней стадии развиваются свищи. Реже рентгенологическая картина ограниченного сужения толстой кишки может быть обусловлена туберкулезным процес­ сом. В течение продолжительного времени считали, что при ту­ беркулезе в 85—90% случаев поражается илеоцекальный угол [Brombart M., 1961]. В последнее время в литературе появились сообщения о возможном развитии сегментарного поражения с преимущественной локализацией в дистальных отделах ободочной кишки. Для туберкулезного поражения характерен более молодой возраст больных, наличие туберкулеза легких. Несмотря на это в ряде случаев может оказаться невозможным дифференцировать рак от сегментарного поражения ободочной кишки при туберку­ лезе. Следует иметь в виду и возможность развития сужения левой половины ободочной кишки за счет Рубцовых изменений, возни­ кающих вследствие дивертикулита. При этом контуры стриктуры более ровные, рельеф слизистой оболочки перестроен по воспали­ тельному типу. Диагностика облегчается, если в области стрикту­ ры удается выявить дивертикулы. Однако необходимо помнить, что возможно также сочетание рака и дивертикулов. Все изло­ женное выше показывает, какие иногда непреодолимые трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного рака и сужений неопухолевой природы. Вследствие этого в связи с редкостью последних при обнаружении сужения и воз­ никновения затруднений при его интерпретации на первое место в дифференциальном ряду необходимо ставить рак. Это, несом­ ненно, поможет выработать правильную лечебную тактику. Диагностика р а к а п р я м о й к и ш к и в основном базирует­ ся на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии [Богуславский А. С, 1972, и др.]. Тем не менее следует прово­ дить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того чтобы определить протяженность патологического процесса и де­ тально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой оболочки, а также применения двойного контрастирования для диагностики рака этой локализации. 372

Рис. 146. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. По медиальному конту­ ру определяются втяжение стенки и до­ полнительная тень с изъязвлением в цен­ тре — малый рак, по латеральному конту­ ру — полип на узкой ножке.

Основной задачей современной онкологии является ранняя диагностика рака. Однако следует помнить, что выявление опу­ холей небольших размеров (малые раки) еще не тождественно ранней диагностике рака. Известно, что небольшая опухоль может прорастать глубокие слои стенки кишки, метастазировать в ре­ гионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Это каса­ ется в основном бляшковидной и эндофитных опухолей, локали­ зующихся преимущественно в дистальных отделах ободочной и прямой кишки. Известно также, что недифференцированные ма­ лые раки могут протекать более агрессивно, чем более диффе­ ренцированные раки больших размеров. Тем не менее в большин­ стве случаев сохраняется закономерность: чем меньше размеры опухоли, тем чаще оказывается возможной радикальная опера­ ция, тем в большем проценте случаев отмечается 5-летняя вы­ живаемость после оперативного удаления опухоли. Не существует единого взгляда на первоначальную форму роста раковой опухоли. Одни исследователи утверждают, что опухоль небольших размеров всегда имеет вид полипа. J. Spratt и L. Ackerman (1962), Н. У. Шнигер (1970) считают, что она может иметь вид полипа на широком основании или на ножке, эрозии и язвы, плоского инфильтрата и располагаться в слизи­ стой оболочке и подслизистом слое, а иногда, имея небольшие размеры, распространяться на другие слои стенки кишки и ме­ тастазировать в регионарные лимфатические узлы [Смирнов Н. М., 1979]. Поскольку клиника малых раков малохарактерна, основное значение в диагностике приобретают специальные виды исследо373

Рис. 147. Прицельная рентгенограмма пря­ мой кишки. Обрыв и некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяже­ нии складок слизи­ стой оболочки. Гисто­ логическое исследова­ ние—рак.

вания. R. McDivitt (1974) считает, что в раннем выявлении рака толстой кишки большое значение имеет морфология. W. Wolff и II. Shinya (1974) произвели 4000 колоноскопий, при которых удалили 600 полипов. По их мнению, колоноскопия является ме­ тодом ранней диагностики рака и предрака. Для выявления ран­ них форм используют также новые биохимические методы ис­ следования, а также исследование промывных вод [Иноятов И. М. и др., 1974, и др.]. Среди специальных методов исследования немаловажную роль играет рентгенологическое исследование. По мнению Н. У. Шнигера (1970, 1976), наиболее эффективны полутугое заполнение кишки бариевой взвесью и рентгенограммы, получаемые при ис­ пользовании излучения повышенной жесткости, особенно комби­ нация этих методик, двойное контрастирование и изучение релье­ фа слизистой оболочки. К этому следует добавить, что разрешаю­ щая способность рентгенологического метода исследования в значительной степени повышается при использовании рентгенотелевидения. При малых размерах раковой опухоли в одних случаях может отмечаться только неровность, шероховатость контура, в других — подлинный дефект (краевой или центральный) размером 2—3 см или небольшая дополнительная тень при двойном контрастирова­ нии (рис. 146). Контуры дефекта бывают настолько ровными и четкими, что его трудно отличить от дефекта при полипе. При 374

эндофитных раках наблюдается циркулярное сужение просвета кишки, известное в литературе как симптом салфеточного коль­ ца, которое необходимо дифференцировать от спазма. Изменения рельефа слизистой оболочки при малых раках могут быть различными: они более выражены при экзофитных ра­ ках и менее — при эндофитных. При экзофитном росте на релье­ фе наблюдается обрыв складок слизистой оболочки или некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяжении складок, иногда помарки бариевой взвеси между ними за счет изъязвле­ ний (рис. 147). При эндофитных формах рака отмечается нор­ мальный ход и калибр складок или некоторая их сглаженность. Эти складки ригидны, но выявить эту ригидность ввиду малой протяженности патологического процесса очень трудно. При эндофитно-язвенной форме определяется депо бариевой взвеси на фоне измененного рельефа слизистой оболочки. Следует отметить, что все эти изменения рельефа слизистой оболочки мо­ гут быть распознаны только на рентгенограммах высокого каче­ ства. Необходимо добавить, что трудности значительно увеличи­ ваются при локализации этих изменений в прямой кишке. По­ добная картина может быть обусловлена вариантом строения складок, варикозным расширением вен, геморроидальными узла­ ми. В этих случаях окончательный диагноз можно установить на основании результата ректороманоскопии с биопсией и последую­ щим гистологическим исследованием.

Глава XIII ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ

Частота злокачественных новообразований лимфатической и кро­ ветворной ткани в нашей стране за 10 лет (1970—1980) увели­ чилась на 21,9%, они занимают 6-е место в общей структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями. В целом тенденция к увеличению частоты системных новообразований ха­ рактерна и для городских, и для сельских жителей с более вы­ сокими уровнями для городского населения. Произошло увеличе­ ние всех возрастных показателей заболеваемости злокачественны­ ми новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани муж­ чин и женщин. Под общим названием «злокачественные лимфомы» («гематосаркомы») объединен широкий круг системных заболеваний оди­ накового генеза, протекающих по типу злокачественных опухолей [Франк Г. А, 1974; Lever W., 1958; Mu S. et al., 1975; Rappoport H. et al., 1976; Mathe G. et al., 1978, и др.]. Среди лимфом, составляющих 5% всех злокачественных опухолей, на долю лим­ фогранулематоза приходится 58% [Чаклин А. В. и др., 1976; Berard С. et al., 1984]. В последние два десятилетия злокачест­ венные новообразования лимфатической и кроветворной ткани обозначают собирательным термином «гемобластозы». Гемобластозы (лейкозы и лимфомы) имеют особое социальное значение, по­ скольку они в отличие от злокачественных новообразований дру­ гих локализаций часто встречаются у детей, а также лиц юноше­ ского и среднего возраста [Гаврилов О. К. и др., 1982]. В общей структуре смертности населения СССР от злокачест­ венных новообразований гемобластозы в 1980 г. заняли 4-е место после рака молочной железы. На гемобластозы приходится около 1 % общей смертности населения СССР. В возрастной группе 0—34 года основной причиной смерти онкологических больных были гемобластозы [Лебедев В. Н., 1984]. В США удельный вес гемобластозов в структуре смертности от злокачественных ново­ образований более высок и составил к началу 80-х годов 9% [Holleb А., 1982]. Гемобластозы характеризуются динамичностью течения, раз­ нообразием клинических форм и гистологических вариантов. Бы­ ли разработаны различные классификации гемобластозов [Rappoport H. et a l , 1973; Lukes R., Collins R., 1974; Lebbert K., 1974; 376

Mathe G., 1978]. В 1983 г. опубликована Международная гисто­ логическая и цитологическая классификация опухолевых болез­ ней кроветворной и лимфатической ткани (Международная гис­ тологическая классификация опухолей № 14, ВОЗ), имеются так­ же Британская и Кильская классификации. Одним из частных вопросов учения о гемобластозах является диагностика поражений органов пищеварительного тракта при некоторых из них. Известно, что вовлечение в процесс органов желудочно-кишечного тракта значительно отягощает течение за­ болевания, а развивающиеся при этом осложнения нередко явля­ ются непосредственной причиной смерти больных. Практический опыт и данные литературы [Новикова Э. 3., 1982] свидетельствуют о том, что органы пищеварительного трак­ та чаще поражаются при лимфоидных лейкозах (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и злокачественных лимфомах. В настоящее время общепризнанным является разви­ тие так называемых первичных изолированных форм поражения органов пищеварительного тракта, которые нередко рассматрива­ ют как первое, раннее, в данный момент локальное проявление системного заболевания [Ерусалимский Л. М., Слоним И. Я., 1938; Рейнберг С. А., 1952; Лорие Ю. И., 1971-1973; Тихоно­ ва Л. П., 1972; Круглова Г. В. и др., 1974; Переслегин И. А. и др., 1978; Hartwick G, Schlabek H„ 1970; Brady L., 1980; Rosenfelt F., Fosenberg S., 1980; Graig 0., Gregson R., 1981, и др.]. Существование начальной локальной стадии болезни под­ тверждается многочисленными клиническими наблюдениями, стойкими длительными ремиссиями и даже выздоровлением не­ которых больных после хирургического удаления опухоли или ин­ тенсивного лучевого лечения. Желудочно-кишечный тракт явля­ ется наиболее частой экстранодальной областью поражения [Herrmann R. et al., 1980; Gospodarowicz M. et a l , 1983]. В на­ блюдениях Л. П. Тихоновой (1972) первичное локальное прояв­ ление заболевания в желудочно-кишечном тракте наблюдалось у 17 из 95 больных. Р. Д. Штерн (1973), произведя 1159 вскрытий, первичное поражение желудка или кишечника при ретикулосаркоме выявил в 2 3 + 5 % случаев. По материалам И. А. Переслегина, у 46 из 49 больных изменения в желудочно-кишечном трак­ те при лимфогранулематозе предшествовали поражению других органов и систем. По данным иностранных авторов частота пер­ вичного поражения органов желудочно-кишечного тракта состав­ ляет 1—4% (G. Hartwick G. и соавт.), 10—20% (L. Brady), до­ стигая 62% [Vessal W. et al., 1980]. A. Saksena и соавт. (1981) считают, что первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта чаще встречаются у населения стран Средиземноморья и Среднего Востока («средиземноморская лимфома») и составляют 11,22% лимфом других локализаций. Однако, отмечая первичность и изо­ лированность поражения, следует иметь в виду относительность этого понятия, так как у значительной части больных одновре377

менно с органной локализацией отмечается поражение регио­ нарных (забрюшинных и мезентериальных) лимфатических узлов. Значительно чаще поражается желудочно-кишечный тракт при генерализованных формах [Караванов Г. Г., 1960; Савиных Л. М., 1961; Тихонова Л. П., 1972; Коваль Г. Ю. et al., 1978; Rundles R., 1974; Zornoza .Т., Dodd G., 1980, и др.]. По данным Bolhier (1972) (цит. по Новиковой Э. 3., 1982), частота поражения органов пи­ щеварительного тракта у больных лимфогранулематозом (при их обязательном рентгенологическом исследовании достигает 60%. При лимфолейкозе (также при обязательном исследовании) эти изменения наблюдаются у 20% больных (Коваль Г. Ю. и соавт.). По данным И. А. Переслегина и соавт. (1975), из 62 детей с лимфогранулематозом рентгенологические изменения в тонкой кишке (при обязательном исследовании) выявлены у 28, а из 116 больных лимфогранулематозом у 36 обнаружены изменения в органах пищеварительного тракта [Переслегин И. А. и др., 1976]. Накопленный в настоящее время коллективный опыт показы­ вает, что при поражении органов пищеварительного тракта про­ цесс чаще локализуется в желудке и тонкой кишке. Лимфома желудка составляет 1 — 2% всех опухолей данной локализации и 48—50% всех лимфом, поражающих желудочно-кишечный тракт [Jocu J. et al., 1983; Brady L., 1980]. По данным Р. Lecomte и соавт. (1980), поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 7з больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Частота поражения тонкой кишки составляет от 9—12% (G. Hartwick и соавт.) до 37% (L. Brady). Часто поражаются двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки, зна­ чительно реже — илеоцекальный отдел (W. Vessal и соавт. и др.), редко — пищевод и толстая кишка [Zornoza J., Dodd G. et al., 1980; Dreyfuss J., 1980, и др.]. Учитывая, что все гемобластозы, поражая органы пищевари­ тельного тракта, вызывают в общем сходные патоморфологические изменения и имеют сходные рентгенологические симптомы, в дальнейшем мы будем описывать рентгенодиагностику этих по­ ражений для всех видов гемобластозов без выделения отдельных форм. При гемобластозах, как известно, возможно поражение абдо­ минальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. При поражении органов пищеварительного тракта патологический процесс развивается из ретикулярных элементов и лимфоидных скоплений, имеющихся в собственном слое слизистой оболочки желудка и кишечника. Наиболее выражены лимфоидные скопле­ ния в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в дистальном отделе подвздошной кишки и в подслизистом слое червеобразного отростка. В процессе дальнейшего развития опу­ холевые массы диффузно инфильтрируют по протяжению стенку органа. Вследствие их подслизистого расположения слизистая 378

оболочка длительное время остается неизмененной. По мере прогрессирования процесса опухолевая инфильтрация распространя­ ется и на более глубокие слои вплоть до серозной оболочки, что приводит к значительному утолщению стенки пораженного органа, а следовательно, и уменьшению его просвета. Вследствие нару­ шения кровоснабжения на слизистой оболочке пораженных орга­ нов развиваются изъязвления. Почти всегда при этом поражаются также регионарные лимфатические узлы. Однако чаще органы пищеварительного тракта поражаются вторично вследствие пере­ хода бластоматозного процесса из регионарных лимфатических узлов на стенку органа или лимфогематогенным путем. Харак­ терной особенностью поражения при гемобластозах является мно­ жественность поражения органов пищеварительного тракта у од­ ного и того же больного. В связи с многообразием макроскопических проявлений забо­ левания пищеварительного тракта выделяют различные формы поражения: эндофитно-язвенную и экзофитную [Манкин 3. В., 1938; Богословский А. Л., 1957]; инфильтративную и опухолевид­ ную [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Л. П. Тихонова (1972) различает инфильтративную, узловатую и смешанную формы. Из них выделяют инфильтративно-ограниченную и инфильтративнораспространенную формы, сопровождающиеся ригидностью стенок с деформацией желудка и без нее, и узловатую форму, ограничен­ ную и распространенную с изъязвлением и без него. Е. И. Вознюк и А. П. Кичерман (1972) различают эндогастральную, экзогастралыгую, инфильтративную и смешанную формы. По-види­ мому, в практической работе наиболее целесообразно пользовать­ ся выделением инфильтративной, узловатой, или опухолевидной. и смешанной форм. Накопленный в настоящее время опыт клинико-анатомических сопоставлений при злокачественных лимфомах показывает, что поражение пищевода развивается редко и в основном при генера­ лизации процесса. В большинстве случаев отмечается сдавление его увеличенными лимфатическими узлами или сдавление и пе­ реход патологического процесса из пораженных узлов на стенку пищевода. Первичное, изолированное на данном этапе поражение пищевода без вовлечения в патологический процесс лимфатиче­ ских узлов развивается, по-видимому, очень редко. Первыми, но не ранними клиническими проявлениями, являются дисфагия, боли за грудиной, у некоторых больных кашель и поперхивание, позже развиваются слабость и похудание. При генерализации про­ цесса эти признаки присоединяются к общим симптомам гемобластозов. Практический опыт и данные литературы [Дикштейн Е. А., 1936; Каган Е. М., 1968; Viala M. et al., 1961] свидетельствуют о том, что для поражения пищевода при этом характерны значи­ тельная протяженность патологического процесса, сохранение пе­ ристальтики, отсутствие выраженного сужения и супрастенотического расширения, расширение просвета пищевода на уровне по379

Рис. 148. Обзорная рентгенограм­ ма пищевода. Ретикулосаркома. Дефект наполнения большой про­ тяженности с депо бариевой взвеси.

ражения, большие и глубокие изъязвления, изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования, раз­ витие перфораций и свищей (рис. 148). По данным Л. П. Тихоновой описанная рентге­ нологическая картина соот­ ветствует поражениям брон­ хиального и ретроперикардиального сегментов пищевода. При локализации патологиче­ ского процесса в трахеальном сегменте автор отмечал мень­ шую его протяженность, от­ сутствие расширения пора­ женного отдела и супрастенотического расширения, од­ нако при этом определялись выраженный параэзофагеальный компонент и вовлечение в нроцесс трахеи. При давле­ нии увеличенных медиастинальных узлов на пищевод без перехода патологического процесса на стенку наблюдаются его смещение и сужение просвета на ограниченном участке при сохраненной эластичности стенок и складок слизистой оболочки. Наряду с приведенными патогномоничными симптомами пора­ жения пищевода при гемобластозах наблюдаются рентгенологиче­ ские картины, ничем не отличающиеся от таковых при раке пи­ щевода. В подобных случаях при первоначальном проявле­ нии патологического процесса в пищеводе окончательный диаг­ ноз устанавливают только после гистологического исследова­ ния. Как уже отмечалось, из органов пищеварительного тракта при гемобластозах чаще поражается желудок, причем изменения в нем могут быть первым проявлением заболевания или развивать­ ся в разные сроки от его начала. По данным Е. М. Кагана (1970), изолированное поражение желудка наблюдается чаще, чем других органов. Клиническая картина поражений желудка разнообразна и зависит от характера и локализации процесса. В сравнительно ранних стадиях болезни клинические симптомы могут отсутство380

вать и общее состояние больного длительное время остается удов­ летворительным. При первичном поражении желудка клиническая картина очень сходна с таковой при карциноме: на первый план выступают болевой синдром и значительная потеря массы тела. Мы наблюдали 2 больных, 22 и 29 лет, у которых лимфограну­ лематоз и лимфосаркома первично проявились поражением забрюшинных лимфатических узлов с переходом процесса на стен­ ки желудка. У обоих больных отмечались постоянные резкие боли в эпигастральной области. Первый больной за 2 мес похудел на 16 кг и спустя 3 мес с момента заболевания умер. Вторая больная за 3 мес похудела на 18 кг и умерла через 6 мес от на­ чала заболевания. При генерализации процесса на первый план выступают соот­ ветствующие клинические проявления лимфогранулематоза, ретикуло- или лимфосаркомы и других разновидностей гемобластозов. Позже к ним присоединяются боли, кровотечение, пальпи­ руемая опухоль, снижение аппетита, слабость, похудание. Анализ крови, например, при лимфогранулематозе и ретикулосаркоме, в ранних стадиях может быть нормальным, позже по­ являются вторичная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­ гом влево, эозинофилия, увеличивается СОЭ. В некоторых случа­ ях заболевание протекает на фоне лейкопении [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1962; Тихонова Л. П., 1972, и др.]. Частым симп­ томом является увеличение селезенки. В течение многих лет большинство исследователей оспаривали возможность уточненной прижизненной диагностики поражений желудка при гемобластозах. Тем не менее накопленный коллек­ тивный опыт в настоящее время позволяет выделить характерные рентгенологические симптомы, на основании которых нередко устанавливают правильный диагноз. Рентгенологическая картина поражений желудка при гемо­ бластозах в основном соответствует указанным выше патологоанатомическим формам. Процесс может развиваться в любом отделе желудка, однако чаще поражаются несколько отделов. Из различ­ ных форм поражений желудка чаще встречается инфильтративная форма. В зависимости от стадии процесса, т. е. глубины и протяженности инфильтрации желудочной стенки, наблюдается различная рентгенологическая картина. У большинства больных изменения слизистой оболочки желудка отмечаются на большом протяжении, нередко патологический процесс переходит через привратник на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой оболочки длительное время сохраняют продольное направление, однако калибр их значительно увеличен, они теряют способность к моделированию. Расположение крупных складок вдоль большой кривизны способствует возникновению выраженной зубчатости. Ю. Н. Соколов и П. В. Власов (1968) сравнивают такие складки с мозговыми извилинами. Наряду с этим могут наблюдаться сгла­ женные складки, а также участки, на которых они полностью отсутствуют. У некоторых больных на фоне обезображенного 381

Рис. 149. Обзорная рентгенограмма желудка. Лимфогранулематоз. Множест­ венные дефекты рельефа неправильной формы, крупноячеистый рисунок.

рельефа слизистой оболочки выявляются множественные мелкие дефекты с нечеткими контурами, напоминающие картину сетча­ того рисунка (рис. 149). При гемобластозах в желудке часто воз­ никают изъязвления, на основании чего некоторые авторы от­ дельно выделяют язвенную форму поражения. Изъязвления мо­ гут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными (рис. 150). В некоторых случаях вся или большая часть внут­ ренней поверхности желудка представляет собой сплошную язву. По мере прогрессирования процесса, распространения инфиль­ трации на мышечный слой стенки желудка значительно утолща­ ются, его просвет уменьшается. Характерно при этом сохранение перистальтики в течение длительного периода времени. У одной из наблюдавшихся нами больных глубокая перистальтика отме­ чалась даже при наличии микрогастрии. У некоторых больных наблюдается множественность поражения, при которой изме­ нения выявляются не только в желудке, но и в тонкой кишке. При узловатой, или опухолевидной, форме поражения опре­ деляются единичные либо множественные дефекты наполнения, 382

Рис. 150. Обзорная рент­ генограмма желудка. Лимфогранулематоз. Крупное изъязвление, окруженное валом ин­ фильтрации, по большой кривизне желудка (пер­ вичное поражение).

а также дефекты на рельефе, нередко аналогичные таковым при раке. Однако у некоторых больных эти образования имеют отно­ сительно гладкую поверхность, располагаются экзогастрально, на большой кривизне. Л. П. Тихонова (1972) отмечала в окруж­ ности опухолевого узла неизмененный рельеф слизистой оболочки или расширенные складки, у отдельных больных один из краев опухоли плавно переходил в утолщенную складку или стенку желудка. При узловатой форме поражения также встречаются единичные и множественные изъязвления, размеры и форма ко­ торых различны. Объем желудка может быть увеличен, что, по мнению многих авторов, имеет важное дифференциально-диагно­ стическое значение. Однако следует помнить, что увеличение объема желудка может наблюдаться и при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка. При экзогастральном расположении опухолевого узла у боль­ шинства больных отмечается смещение желудка в противополож­ ную от опухоли сторону. По контуру большой кривизны опреде­ ляется краевой дефект наполнения либо дополнительная тень в условиях применения двойного контрастирования или парието383

графин [Каган Е. М., 1970; Kisseler В., Thurn P., 1961, и др.] с относительно ровными и четкими контурами. Нередко при этом выявляется глубокий кратер распада, выходящий за контур же­ лудка. Подобная рентгенологическая картина должна быть диф­ ференцирована от таковой при неэпителиальных доброкачествен­ ных опухолях желудка. При смешанной форме поражения отмечается сочетание симптомов, свойственных первым двум формам. По данным Э. 3. Новиковой (1982) клинико-рентгенологическая картина поражений желудочно-кишечного тракта зависит не только от особенностей роста и распространения процесса, по и от гистологического строения злокачественных лимфом. Так, например, при лейкозах лимфоидного типа и генерализованных стадиях злокачественных лимфом изменения сопровождаются значительным увеличением пораженных участков и др. В последние годы выявлены новые пограничные процессы, стоящие близко к гемобластозам, в частности п с е в д о л и м ф о м а т о з [Штерн Р. Д., 1971, 1980; Помелов В. С. и др., 1981; Цодиков Г. В., Сапожкова Л. П., 1982; Smith J., Helwig E., 1958; Keller H., Hering К., 1973]. Первые попытки дифференцировать лнмфоматоз желудка предприняли еще G. Ewing (1940) и J. Vanek (1949). S. Kay (1964), A. Ennuyer и Р. Bataini (1965) со­ общили, что 40% больных с лимфосаркомой желудка в неопера­ бельном состоянии прожили свыше 5 лет, некоторые — от 10 до 15 лет. При повторном обследовании ряда больных и изучении архивного материала авторы уточнили морфологические особен­ ности этих поражений желудка и попытались выделить призна­ ки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы. Доброкачественную лимфоидную гиперплазию нередко обозна­ чают как «лимфоматоз желудка», «псевдолимфома», «доброкачест­ венная лимфома», «лимфоидная инфильтрация». По данным S. Кау и др., она составляет 0,5— до 5,3% всех опухолей желуд­ ка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или на краю язвы. S. Saltzstein и Т. Fariris (1964) трак­ туют лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое ослож­ нение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с симптомами, характерными для язвы, и наличие морфологических изменений на краю язвы в виде атрофического гастрита с увели­ чением числа лимфоидных фолликулов. Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. S. Кау де­ лит подобные п о р а ж н и я желудка на очаговые и мультифокальные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное поражение. Р. Д. Штерн (1973) на основании описания 6 случа­ ев заболевания выделяет четыре макроскопических варианта: раз­ витие псевдолимфоматоза на краях хронической язвы, диффузное 384

утолщение стенки желудка за счет гиперплазии слизистой обо­ лочки, развитие продольных, слабо очерченных язвенных полей между сглаженными складками и возникновение псевдолимфоматозных разрастаний в полипах слизистой оболочки. Процесс ло­ кализуется в основном в выходном отделе и на малой кривизне, имеет доброкачественное течение и лишь в 1,87% случаев пере­ ходит в последующем в генерализованный ретикулосаркоматоз. Автор полагает, что «псевдолимфоматоз, будучи, по-видимому, отражением иммунобиологических сдвигов, является необлигатным предретикулобластоматозным процессом и при известных условиях может трансформироваться в ретикулобластоматоз». По­ добные данные приводят также Н. Oliva (1979) и J. Diebold (1979). М. И. Лыткин и С. А. Калашников (1975), произведя 960 ре­ зекций желудка по поводу злокачественных новообразований, у 6 больных обнаружили псевдолимфому. По мнению П. Keller и К. Hering (1973), рентгенологических критериев, которые по­ зволили бы выделить псевдолимфомы желудка, не существует. Предположительный диагноз можно установить в том случае, когда имеется диффузная саркоматозная инфильтрация без суже­ ния просвета желудка и привратника или кардии. Г. В. Цодиков и соавт. (1974, 1982) наблюдали больных, у ко­ торых при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании наблюдалась динамика изъязвлений желудка. Авторы приходят к выводу, что в диагностике лимфоматоза определенную помощь может оказать микроскопическое исследование материала, полу­ ченного с помощью прицельной биопсии, однако окончательное заключение можно дать лишь на основании изучения резециро­ ванного желудка. Такого же мнения придерживаются В. G. Помелов и соавт., Н. К. Матвеев и соавт. (1984). J. Chiles и соавт. (1975) в течение 30 лет наблюдали 18 больных с гистологически верифицированными псевдолимфомами желудка и описали рент­ генологическую картину поражения в виде: опухоли желудка; расширения складок слизистой оболочки до 3—4 см; доброкачест­ венных язв с типичной для них картиной. Б. Г. Шустеров и соавт. (1976) наблюдали 8 больных с псевдолимфоматозом и на осно­ вании рентгенологической картины выделяют опухолевидную, яз­ венную и смешанную с разновидностями формы. Вторым по частоте поражения при гемобластозах отделом пи­ щеварительного тракта является тонкая кишка. Патологический процесс может развиваться в любом отделе тонкой кишки, но ча­ ще поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, значительно реже — подвздошная. При поражении тонкой кишки в основном выделяют две формы: чаще встречающуюся инфильтративную и значительно реже развивающуюся опухолевидную, или узловатую. Распад встречается, по-видимому, с одинаковой частотой при обе­ их формах. При поражении тонкой и толстой кишки наблюдаются одно­ типные симптомы. Клиническая картина развивается поздно и 385

Рис. 151. Обзорная рентгенограмма тонкой кишки. Лимфосаркома Петли тонкой кишки местами смещены увеличенными лимфатическими узлами (симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли­ зистой ооолочки утолщены, разрушены.

характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан­ ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени­ ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово­ течение. Обязательное рентгенологическое исследование органов пище­ варительного тракта у больных со злокачественными заболеваниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения выявлять не только органические, но и функциональные измене­ ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975. 1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер­ ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком­ кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен­ ных сегментов. Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтративной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя­ женностью патологического процесса, множественностью участков поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд­ ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че­ редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред386

Рис. 152. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной и то­ щей кишки. Ретикулосаркома. Кишеч­ ные петли деформи­ рованы, расширенные участки чередуются с суженными, отсутст­ вует равномерная зубчатость контуров.

ко нечеткие. Чередование ампуловидно-расширенных и суженных участков кишки описано А. М. Вихерт и Л. А. Гулиной (1951) как четкообразная форма кишки, и С. Б. Заковым (1953) как картина «разъеденных сарделей». Складки слизистой оболочки значительно утолщены, теряют свое обычное направление, места­ ми наблюдаются участки, полностью лишенные складчатости. Изъязвления не всегда отображаются при рентгенологическом ис­ следовании, особенно при имеющихся расширениях патологиче­ ски измененных отделов кишки, которые в процессе всего иссле­ дования туго заполнены бариевой взвесью. У одной из наблюдав­ шихся нами больных внутренняя поверхность такого расширен­ ного участка кишки представляла собой сплошную язву. Нередко в суженном участке кишки отмечается 24-часовой остаток кон­ трастной массы. При опухолевидной, или узловатой, форме на раннем этапе развития процесса на фоне утолщенных складок слизистой обо­ лочки определяются чаще множественные мелкие дефекты на рельефе, напоминающие полипы, реже — более крупные. Просвет кишки при этом не изменяется, эластичность стенок также со­ хранена. 387

Рис. 153. Прицельная рентгенограмма (а) и фото макропрепарата (б) пра­ вой половины ободочной кишки. На рельефе несколько дефектов овальной формы с четкими и ровными контурами, расположенных поперек кишки. Гистологическое исследование — лимфосаркома. В более позднем периоде болезни стенки тонкой кишки стано­ вятся ригидными, развивается неравномерное циркулярное суже­ ние просвета кишки. Однако чаще встречается смешанная форма поражения. Уточнение формы поражения часто затруднено из-за наличия конгломератов увеличенных регионарных лимфатических узлов, которые раздвигают петли тонкой кишки и вызывают дав­ ление по ее контурам. Эти краевые дефекты наполнения, обуслов­ ленные давлением, трудно отличить от истинных разрастании в просвете КИШКИ

(рис. 152).

Поражение толстой кишки при гемобластозах, как уже ука­ зывалось, развивается очень редко, тем не менее при этом также выделяют инфильтративную и узловатую формы поражения. Абарбанель Е. Э., (1952) при поражении толстой кишки при лимфосаркоме описала утолщения по ходу одной или нескольких складок, из которых образуются поперечно или косо расположен­ ные опухоли (в зависимости от хода складки) овальной формы. При появлении в нескольких рядом расположенных складках они сливаются и образуют округлую опухоль, к которой подходят не­ измененные складки слизистой оболочки (рис. 153). К этому сле­ дует добавить, что в этот период развития патологического про­ цесса сохранены гаустрация и эластичность стенок, складки сли­ ­­­

Рис. 154. Прицельная рентгено­ грамма левой половины ободоч­ ной кишки. Ретикулосаркома. Циркулярный неравномерный де­ фект наполнения селезеночной кривизны и нисходящей кишки.

зистой оболочки сохраняют направление, свойственное данному анатомическому от­ делу. Количество дефектов наполнения овальной формы может быть различным, от одного до нескольких десят­ ков, располагаются они на большом протяжении толстой кишки. Аналогичные сведе­ ния приводят N. Messinger и соавт. (1973). По данным Л. П. Тихоновой, после опо­ рожнения обычно не наблю­ дается полного спадения про­ света кишки, в дальнейшем развиваются ригидность сте­ нок и сужение просвета киш­ ки. Вторым вариантом рент­ генологической картины при ипфильтративной форме является неравномерное циркулярное су­ жение просвета кишки на большом протяжении с неровными и нечеткими контурами, перестроенными или полностью отсутству­ ющими складками слизистой оболочки. Как и при поражении топ­ кой кишки, участки сужения чередуются с участками патологиче­ ских расширений (рис. 154). Узловатая форма при поражении толстой кишки встречается очень редко, при этом отмечаются значительные трудности при дифференциальной диагностике. При этой форме дефект напол­ нения подчас ничем не отличается от такового при раке. Решаю­ щее значение при постановке диагноза имеют выявление пора­ жений других органов пищеварительного тракта и соответствую­ щая клиническая картина. Для уточнения распространенности патологического процесса в брюшной полости при гемобластозах, в частности при лимфо­ гранулематозе. И. А. Переслегин и соавт. (1974) производят аб­ доминальную ангиографию. При этом на ангиограммах выявля­ ются краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение со­ судов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатералей, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов. При сопоставлении данных, полученных при гистологическом ис389

Рис. 155. Прицельная рентгенограмма тощей кишки. Ретикулосаркома. Рецидив опухоли че­ рез 1 год после опера­ ции. Сегментарное су­ жение просвета кишки со сглаженными конту­ рами.

следовании лимфатических узлов, с результатами ангиографии, последняя оказалась эффективной в 85% случаев [Цыб А. Ф., 1981]. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства эффективны при обследовании больных с гемобластозами [Ellert J., Kreel L., 1980; Pagani J., Bernadio M., 1981; Crone-Miinzebrock W., Brockmann W., 1983]. С помощью этих методов удается выявлять увеличенные лимфатические узлы, определить глубину их залегания, а также очаги поражения позади ножек диафрагмы в 87 % случаев [Best J., Blackledge G., 1980; Rehwald V., Heckemann R., 1983]. Тяжесть поражения органов пищеварительного тракта в неко­ торых наблюдениях увеличивается в связи с развитием осложне­ ний, среди которых могут быть кровотечение, частичная или пол­ ная кишечная непроходимость, рецидив опухоли (рис. 155), про­ бодение язвы. Наряду с непосредственным поражением органов пищевари­ тельного тракта при гемобластозах могут наблюдаться их смеще­ ние увеличенными селезенкой и лимфатическими узлами забрю­ шинного пространства и брыжейки, а также давление по верхнелатеральному контуру кишки в виде краевого дефекта наполне­ ния с четкими и ровными контурами. Левый изгиб может сме­ щаться вправо книзу и кпереди или только книзу. Значительно чаще определяется смещение петель тонкой кишки увеличенны­ ми забрюшинными и мезентериальными лимфатическими уздами. 390

При этом часто наблюдаются симптомы пустоты и краевой узурации контуров тонкой кишки. В единичных случаях смещается книзу двенадцатиперстнотощий изгиб. Иногда при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов отмечается не­ большое смещение желудка вправо и кпереди. Таким образом, накопленный коллективный опыт позволяет в большинстве случаев правильно диагностировать поражение ор­ ганов пищеварительного тракта при гемобластозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одной из основных функций социалистического государства явля­ ется забота об охране здоровья народа. Качественно новым этапом в развитии народного здравоохранения является ежегодная дис­ пансеризация всего населения, которая служит лучшим методом профилактики заболеваний и оздоровления населения. Особого внимания заслуживает выявление заболеваний пище­ вода, желудка и кишечника, что по-прежнему остается серьезной диагностической проблемой, для разрешения которой необходимы совместные усилия врачей различных специальностей — рентге­ нологов, эндоскопистов, морфологов, хирургов. Преимущества ин­ теграции клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований в диагностике заболеваний пищеварительного трак­ та подтверждены на практике. Общепризнанна ведущая роль рентгенологического исследова­ ния в комплексной диагностике заболеваний органов пищевари­ тельного тракта, частота которых остается высокой. В связи с этим большое значение имеет использование современных диагностиче­ ских средств на поликлиническом этапе обследования больных. Проводимые в настоящее время в поликлиниках рентгенологиче­ ские исследования пищевода, желудка и кишечника уже не удов­ летворяют потребности в них, возрастающие в условиях диспан­ серизации. Поставленная задача может быть решена лишь путем внедрения в практику здравоохранения крупнокадровой флюоро­ графии указанных органов под телевизионным контролем. Для того чтобы использовать дорогостоящую аппаратуру с наибольшим эффектом, целесообразно создать гастроэнтерологиче­ ские центры на базе крупных лечебных учреждений, где будут проводить исследования пищевода, желудка и кишечника у лиц, подлежащих диспансеризации, больных групп риска, пациентов с хроническими заболеваниями, состоящих на учете в поликлини­ ках, а также больных, находящихся на стационарном лечении в этом учреждении. Пищевод, кишечник и, в первую очередь, желудок — основные органы, для исследования которых применяют крупнокадровую флюорографию. Получаемые при этом флюорограммы являются истинно прицельными, поскольку рентгенолог имеет возможность не только быстро выполнить снимок в оптимальной проекции, но и выбрать наиболее информативную фазу функционирования фи301

апологической кардии, перистальтики желудка, моторики тонкой кишки и др. Обязательным условием, обеспечивающим высокую диагности­ ческую информативность рентгенологического исследования, яв­ ляется разработка стандартизованных программ первого уровня, т. е. общепринятой методики исследования пищевода, желудка и кишечника, что является составной частью отраслевой научнотехнической программы «Разработка высокоэффективных средств и методов диагностики и лечения различных заболеваний челове­ ка ионизирующей радиацией, внедрение в клиническую практику стандартизованных методов лучевой диагностики и терапии», намеченной на 1986—1990 гг. Основным методом должно быть классическое рентгенологическое исследование указанных орга­ нов, все дополнительные методики целесообразно использовать по показаниям либо в качестве отдельных компонентов стандартного исследования. Залогом диагностической эффективности рентгенологического исследования пищеварительного тракта является высокая квали­ фикация рентгенологов, специализирующихся в области рентгепогастроэнтерологии. Подготовка таких кадров — второе обязатель­ ное условие решения данной проблемы. Следующим этапом должно стать создание общепринятых стандартизованных схем комплексного клипико-рентгепорадиологнческого и эндоскопического дообследования лиц, у которых за­ подозрено онкологическое заболевание пищевода, желудка или кишечника, выявленных при массовой диспансеризации населе­ ния. Дальнейшее развитие рентгеногастроэптерологии предполагает более широкое использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии с целью уточнить распространенность рака пищевода, желудка и кишечника на смежные органы и тка­ ни, а также диагностировать поражения указанных органов при злокачественных заболеваниях кроветворной и лимфатической си­ стем. Важное значение имеет изучение функционального состояния указанных органов. Функциональные нарушения могут возникать в начальной стадии патологического процесса и своевременное об­ наружение их и адекватное лечение способны повлиять на прог­ ноз заболевания. Так, нарушение моторики тонкой кишки может наблюдаться в начальной стадии изолированного ее поражения при лимфогранулематозе и других гемобластозах. Большинство исследователей подчеркивают практическую значимость рентге­ нодиагностики функциональной (доязвенной) стадии язвенной бо­ лезни в связи с более успешным ее лечением. В тоже время нарушение функции сфинктерных зон указан­ ных органов может способствовать развитию морфологических изменений в этой области или отягощать течение основного забо­ левания. Необходимо своевременно диагностировать взаимосвязан­ ные процессы, такие, как недостаточность пищеводно-желудочно392

го перехода и привратника, часто сочетающиеся с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной кишки, особенно выраженные при обострении заболеваний желудка, ки­ шечника, желчного пузыря и других органов. Выявление нарушений функции физиологической кардии при­ обретает особое значение в тех случаях, когда основное заболева­ ние желудка может быть излечено только хирургическим методом. Так, при осложненной язвенной болезни, при которой требуется оперативное лечение, определение расстройства функции пищеводно-желудочного перехода до операции является одним нз важ­ ных факторов в предупреждении развития послеоперационных осложнений. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишеч­ ного тракта необходимо проводить в условиях, максимально при­ ближенных к их физиологическому состоянию. Это в первую оче­ редь относится к тонкой кишке, на которую бариевая взвесь ока­ зывает только механическое влияние. С этих позиций заслуживает внимания изучение моторики и тонуса тонкой кишки с помощью бариевой взвеси и пробного завтрака, в состав которого должны входить продукты, привычные для больного и оказывающие на слизистую оболочку кишки биологическое действие. Общепризнан­ но, что ведущим методом исследования топкой кишки является рентгенологический. Однако накопленный опыт показывает, что большинство рентгенологов редко и неохотно исследуют тонкую кишку. Изложенное выше еще в большей степени относится к рентгенологическому исследованию при хронических воспалитель­ ных заболеваниях. Актуальность внедрения в повседневную прак­ тику рентгенодиагностики хронического энтероколита на основе учения о целостности организма определяется большой частотой заболевания, постоянной склонностью к рецидивированию и сни­ жением трудоспособности большого числа больных. Особое значе­ ние должно быть уделено комплексному изучению других заболе­ ваний, также сопровождающихся синдромом мальабсорбции. В связи с увеличением в настоящее время частоты функцио­ нальных расстройств кишечника требуется пересмотр рентгеноло­ гической семиотики этих нарушений и воспалительных заболева­ ний кишечника. При хроническом колите нарушения функции толстой кишки часто преобладают над воспалительными измене­ ниями ее слизистой оболочки, в связи с чем становится понятной необходимость углубленного морфологического (морфометрического) исследования кишечника. Возможности рентгенологического исследования в дифферен­ циальной диагностике колита и хронического энтерита ограниче­ ны, поскольку изолированное поражение тонкой или толстой киш­ ки встречается чрезвычайно редко. Таким образом, в настоящее время в диагностике заболеваний пищевода, желудка и кишечника необходимо использовать комп­ лекс методов (рентгенологический, эндоскопический, морфологи­ ческий), что невозможно без постоянной координации различных специалистов.