Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей

Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается

Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне.

Буренков Геннадий Иванович — доктор медицинских наук, про­ фессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Краснояр­ ской государственной медицин­ ской академии. С 1984 по 1987 г. участвовал в Афганской войне.

Деменков Валентин Романович — доктор медицинских фессор, заведующий оториноларингологии го государственного ского университета. 1982 г. участвовал в войне.

наук, про­ кафедрой Луганско­ медицин­ С 1979 по Афганской

РУКОВОДСТВО

ДЛЯ

ВРАЧЕЙ

М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ Под редакцией профессора М.Б.Швыркова

МОСКВА "МЕДИЦИНА 2001

У Д К 617.52/.53-001.45 Б Б К 56.6 Ш 33

ШЗЗ

Швырков М . Б . , Буренков Г.И., Деменков В . Р . О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я л и ц а , Л О Р - о р г а н о в и ш е и : Ру­ к о в о д с т в о д л я врачей. — М.: М е д и ц и н а , 2 0 0 1 . — 400 с : и л . - I S B N 5-225-04604-5 В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и ле­ чению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной реге­ нерации и осложнений переломов, представлены методика прогно­ зирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разрабо­ танные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с ис­ пользованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых. Для хирургов.

Shvyrkov М . В . , Burenkov G.I., Demenkov V.R. G u n s h o t w o u n d s of the face, E N T organs, a n d neck. M a n ­ ual for physicians. M o s c o w , Meditsina Publishers, 2001. I S B N 5-225-04604-5 This manual sums up many-year experience in the diagnosis of gunshot wounds of the face, ENT organs, neck, and treatment of wounded patients, gained by the authors in Afghanistan war. Instrumental methods of exami­ nation are described. Modern concept of reparative regeneration and com­ plications of fractures is discussed, method for predicting the course of gunshot wound healing is presented, and completely modified strategy of primary surgical treatment of wounds is offered. Five methods of osteoplas­ tic repair of the mandible by means of distraction osteogenesis, developed by the author, are described, and methods of rational drug and physio­ therapeutic treatment of wounded patients are presented. Addressed to surgeons. ББК 56.6

I S B N 5-225-04604-5

© М.Б.Швырков, Г.И. В.Р.Деменков, 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быт в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предваритель менного разрешения издателя.

Оглавление

Предисловие Введение

9 11

Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран

13

1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ране­ ние. М. Б. Швырков 1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и ха­ рактер огнестрельных ранений. М.Б.Швырков 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму. Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения. М.Б. Швырков, В. Р.Деменков 1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса. МБ.Швырков . . . . 1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огне­ стрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите 1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых 1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны. В.Р.Деменков, М. Б. Швырков 1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи. МБ.Швырков, Г.И.Буренков

13 17 26 37 41 41 43 45 52 54 59

Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти. М.Б.Швырков

63

2.1 2.2. 2.3. 2.4.

63 65 66

Анатомическое строение нижней челюсти Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти . . . . Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челю­ сти

95

Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти. М.Б.Швырков

102

3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей . . . 3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти . . . . 3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р органов 3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челю­ сти

102 105

Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)

126

4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа. М.Б.Швырков . . . . 4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков

126

108 123

128

4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков 4.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-орга­ нов. В.Р.Деменков

138

Глава 5. Огнестрельные ранения уха. В.Р.Деменков

140

5.1. Анатомическое строение уха 5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха 5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха

140 144 145

Глава 6. Огнестрельные ранения шеи. Г.И.Буренков

151

6.1. Анатомическое строение шеи 6.1.1. Шейный отдел позвоночника 6.1.2. Органы шеи 6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи 6.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи 6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи

151 155 157 162 166 176

Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОРорганы и шею на этапах медицинской эвакуации. М.Б.Швырков, А. А.Каштанов

182

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Первая медицинская помощь Доврачебная помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь

184 188 190 197 200

Глава 8. Лечение раненных в лицо. М. Б. Швырков

202

8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей 8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отлом­ ков челюстей после огнестрельных ранений 8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти 8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса) 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела— Бийе, Швыркова, Пибуса) 8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва 8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва 8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов 8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами 8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва 8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)

202

132

206 213 214 215 219 223 226 228 229 230 232 235 239 241 246 251

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов 8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов 8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов 8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппара­ тов 8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти 8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти

253 254 256 257 263 279 286 286 290

Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею

293

9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы). В.Р.Деменков 9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи. Г.И.Буренков

293 299

Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею . . . .

306

10.1. Общее консервативное лечение раненых. Г.И.Буренков, М.Б.Швырков . . . 306 10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею. М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 309 Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых

314

11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица. М.Б.Швырков . 11.2. Остеопластика нижней челюсти. М.Б.Швырков 11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ ратов 11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы. В.Р.Деменков 11.4. Реабилитация раненных в шею. Г.И.Буренков

314 325 325 333 363 364

Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи. М.Б.Швырков

366

Заключение

383

Список основной литературы

384

Список

АИ БРВ БС ВВК ВПГЛР ВПНХГ ВПТГ ГА ГАГ ГАП ГБО ГОПР ИВЛ ИПП ИФР КДА КОС КРП КТ ЛИИ ЛЭО МБК МПБ МПГ МПП МРТ ОАФ ОВ ОМедБ ОМедО ОСМП ОЦК ППИ ПСТ ПТГ ПХО СВВ СК СМВ CMC СХЭГ ФРХ ФРЭС ЦНС ЧМТ ЭЭГ

принятых

сокращений

— аптечка индивидуальная — боевые радиоактивные вещества — бактериологические средства — военно-врачебная комиссия — в о е н н о - п о л е в о й госпиталь для легкораненых — в о е н н о - п о л е в о й нейрохирургический госпиталь — в о е н н о - п о л е в о й терапевтический госпиталь — гексозамины (галактозамин и гликозамин) — гликозаминогликаны — гаптоглобин — гипербарическая оксигенация — гидроксипролин — искусственная вентиляция легких — индивидуальный противохимический пакет — и н с у л и н о п о д о б н ы й ф а к т о р роста — к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н ы й аппарат — к и с л о т н о - о с н о в н о е состояние — к о м б и н и р о в а н н о е р а д и а ц и о н н о е поражение — компьютерная томография — л е й к о ц и т а р н ы й индекс и н т о к с и к а ц и и — л е ч е б н о - э в а к у а ц и о н н о е обеспечение — морфогенетические белки кости — м е д и ц и н с к и й пункт батальона — м н о г о п р о ф и л ь н ы й госпиталь — м е д и ц и н с к и й пункт полка — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография — остеокластактивирующий ф а к т о р — о т р а в л я ю щ и е вещества — отдельный м е д и ц и н с к и й батальон — отдельный м е д и ц и н с к и й отряд — отряд с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и — объем циркулирующей крови — перевязочный пакет индивидуальный — пост санитарного транспорта — паратиреоидный гормон — первичная хирургическая обработка — сумка врача войсковая — сиаловые кислоты — сумка м е д и ц и н с к а я войсковая — сумка м е д и ц и н с к а я санитарная — с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й хирургический э в а к у а ц и о н н ы й госпиталь — ф а к т о р роста из хряща — ф а к т о р роста эндотелия сосудов — центральная нервная система — черепно-мозговая травма — электроэнцефалограмма

Предисловие

Руководство посвящено пробле­ ме диагностики огнестрельных ра­ нений и лечению раненых. Как по­ к а з ы в а е т и с т о р и я , х и р у р г и все в р е ­ мя шли по пятам оружейников, но н и к о г д а н е м о г л и о б о г н а т ь их. И в каждой войне по мере совершенст­ вования огнестрельного оружия об­ наруживались ранения, не похожие на р а н е н и я п р е д ы д у щ и х в о й н . Особенно ценным является то, что к н и г а н а п и с а н а н а л и ч н о м о п ы ­ те а в т о р о в , к о т о р ы е в т е ч е н и е 4 л е т принимали участие в Афганской войне. К а ж д ы й из них обладает ог­ р о м н ы м о п ы т о м л е ч е н и я от 1000 д о 1500 р а н е н н ы х в л и ц о и ш е ю . Актуальность работы М . Б . Ш в ы р кова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменкова н е в ы з ы в а е т с о м н е н и й , т а к к а к с п о я в л е н и е м в 70-х годах п о с л е д н е г о столетия нового стрелкового ору­ жия с высокоскоростными ранящи­ ми снарядами, создающими в тка­ нях временную пульсирующую по­ лость, зона поражений тканей зна­ чительно возросла. Эти снаряды не разрывают ткани, как в прошлом, а в ы р ы в а ю т и в ы б и в а ю т их, с о з д а в а я дефекты на месте ранения. Впервые в отечественной литературе каждый из авторов на основании собствен­ ного большого к л и н и ч е с к о г о мате­ риала систематизировал ранения и дал п о д р о б н о е о п и с а н и е к л и н и ч е с ­ кой к а р т и н ы современных огне­ стрельных р а н е н и й , н а н о с и м ы х пу­ лями и осколками минно-взрывных Устройств. Авторы проявили настойчивость, трудолюбие и увлеченность, кото­ рые позволили и м в боевой обста­ новке самостоятельно провести патологоанатомические, микробиоло­ гические, бактериологические и

биохимические исследования. Боль­ шой заслугой авторов являются впе­ рвые в мире разработанные крите­ рии прогнозирования течения огне­ стрельной раны, возможность пред­ сказания развития огнестрельного остеомиелита и степень подготов­ л е н н о с т и р а н ы к н а л о ж е н и ю глухих швов. Располагая большим клиничес­ ким материалом, авторы имеют ос­ нование опровергнуть целый ряд положений, касающихся самого главного в лечении раненых — пер­ вичной хирургической обработки огнестрельной раны. Впервые в ми­ ровой практике разработан способ первичной остеопластики нижней челюсти местными т к а н я м и , осу­ щ е с т в л я е м о й сразу ж е в с л е д за п е р ­ вичной хирургической обработкой огнестрельной раны. Также впервые в мире предложены и внедрены в практику способы первичной несво­ бодной остеопластики нижней че­ люсти и восстановления нижнего отдела л и ц а в б л и ж а й ш и е д н и п о с л е хирургической обработки раны. Впервые в мировой практике разра­ ботан компрессионно-дистракционн ы й аппарат, п о з в о л я ю щ и й устра­ нять малые, средние и субтотальные дефекты нижней челюсти и нижней трети лица. С привлечением статис­ тических данных убедительно дока­ зано преимущество радикальной хи­ рургической обработки ран лица перед о б щ е п р и н я т о й щ а д я щ е й об­ работкой: количество раненых с ог­ нестрельным остеомиелитом снизи­ лось более чем в 6 раз, число инва­ л и д о в — в 3,4 р а з а , в с т р о й в о з в р а ­ щ е н о б о л е е 93 % р а н е н ы х . Руководство Г.И.Буренкова,

М.Б.Швыркова, В.Р.Деменкова ве-

ликолепно написано и оформлено: большое количество цветных фото­ графий, отпечатков с рентгено­ грамм и таблиц. П о широте постав­ л е н н ы х п р о б л е м и г л у б и н е их р е ш е ­ н и я р а б о т у м о ж н о н а з в а т ь «Все о б огнестрельных ранениях лица, Л О Р органов и шеи». Необходимо также отметить, что в руководстве подробно описаны

диагностика и клиническая картина огнестрельных ранений лица и шеи. Книга может быть рекомендована челюстно-лицевым хирургам, Л О Р врачам, хирургам-стоматологам, курсантам Ф У В и военно-медицин­ ской академии. Доктор медицинских наук, профессор М.Г.Панин

Введение

Попадание ранящего снаряда в ту и л и и н у ю о б л а с т ь ч е л о в е ч е с к о г о тела я в л я е т с я с л у ч а й н ы м с о б ы т и е м , з а в и с я щ и м от п о л о ж е н и я тела п о отношению к траектории ранящего снаряда, его вида, условий з а щ и т ы и т.д. О д н а к о п р и д о с т а т о ч н о б о л ь ­ шом числе повторений данного со­ б ы т и я в с т у п а е т в силу з а к о н б о л ь ­ ших чисел — о б щ и й п р и н ц и п , в силу к о т о р о г о с о в о к у п н о е д е й с т в и е большого числа случайных факто­ ров приводит при некоторых, весь­ м а о б щ и х , у с л о в и я х к результату, почти не з а в и с я щ е м у от с л у ч а я . От действия названного закона зависит распределение огнестрельных ране­ ний по локализации. Оно связано, во-первых, с относительным посто­ янством площади различных частей тела ч е л о в е к а , а в о - в т о р ы х , со смертностью при повреждении той или и н о й о б л а с т и тела. И д е й с т в и ­ тельно, из опыта войн XIX—XX сто­ л е т и й следует, ч т о , н е с м о т р я н а р а з ­ витие военной техники, распределе­ ние огнестрельных ранений по л о ­ кализации остается относительно постоянным: ранения головы со­ с т а в л я ю т 5—8 % ( и з н и х р а н е н и я л и ц а — 3—5 %, р а н е н и я м о з г о в о г о ч е р е п а — 2—3 % ) , ш е и — 1—2 %, г р у д н о й к л е т к и — 7—10 %, б р ю ш ­ н о й п о л о с т и — 2—4 %, в е р х н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 34—45 %, н и ж н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 28—35 % [ Г о р и н е в с к а я В В . , 1942; Г и р г о л а в С . С . , 1956]. Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы применялось огнестрельное оружие низкоскоростными ранящими снарядами, которые в основном п р о б и в а л и т к а н и ч е л о в е ч е с к о г о тела [ Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952]. За последние десятилетия созда­ но много новых образцов взрывных с

устройств и стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими сна­ рядами, обладающими огромным запасом кинетической энергии. Поэтому ассимиляция этой энергии сопровождается обширностью пора­ ж е н и я тканей вокруг раневого кана­ л а в результате внутритканевого взрыва, коагуляции белка, высуши­ в а н и я и и с п а р е н и я т к а н е й [Whitlock R . I . H . , 1981; H o l t G . R . , K o s t o h r y z G., 1983; Marshall W . G . , 1986]. Раны, наносимые этим оружием, скорее являются дефектом костной и мягких тканей, чем раневым кана­ лом в привычном смысле этого с л о в а [ Б е р к у т о в А . Н . , Д ы с к и н Е.А., 1979; Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Короткий опыт локальных войн, спорадическое поступление в кли­ ники раненых в мирное время не позволяют подавляющему числу врачей приобрести достаточный опыт лечения раненых. При написании данного руковод­ ства м ы с т а р а л и с ь в о с п о л н и т ь э т о т пробел. За основу взят опыт участия авторов в войне в Афганистане в пе­ р и о д с 1981 п о 1987 г. В Ц е н т р а л ь ­ ном военном госпитале (ЦВГ) М и ­ нистерства обороны Демократичес­ кой Республики Афганистан (ДРА) а в т о р ы л е ч и л и о к о л о 4000 р а н е н н ы х в лицо, ЛОР-органы и шею. В книге изложены основные сведения о наиболее часто встречающихся ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи, т.е. с м е ж н ы х о б л а с т е й , которые часто формируют сочетанные ране­ ния. В основном рассмотрены спор­ ные и наиболее принципиальные вопросы, по которым м ы высказы­ ваем собственную точку зрения, причем она может существенно рас­ ходиться с п р и н я т ы м и в настоящее

время установками, сформулиро­ в а н н ы м и е щ е в 1943 г. В связи с определенной несхо­ жестью ран, наносимых современ­ н ы м огнестрельным оружием и ору­ жием времен второй мировой вой­ н ы , т р е б у е т с я н о в ы й п о д х о д к их первичной хирургической обработ­ ке и м е д и к а м е н т о з н о м у в о з д е й с т ­ вию на весь организм и поврежден­ ные ткани. Наиболее тяжелым осложнением огнестрельного ранения лица явля­ ется о с т е о м и е л и т н и ж н е й ч е л ю с т и . На основании многофакторного анализа нами выведен совокупный прогностический критерий, кото­ рый позволяет предвидеть характер течения огнестрельной раны ниж­ ней челюсти. Это помогло разрабо­ тать э ф ф е к т и в н ы е с п о с о б ы п р о ф и ­ лактики огнестрельного остеомие­ лита н и ж н е й челюсти, среди кото­ рых наиболее действенным является радикальная первичная хирургичес­ кая обработка (ПХО) раны. Нами разработаны способ пер­ вичной остеопластики нижней че­ л ю с т и местными тканями, с п о с о б ы несвободной остеопластики нижней ч е л ю с т и и, с л е д о в а т е л ь н о , восста­ новления нижнего отдела лица сразу же или в ближайшие дни п о с л е х и ­ рургической обработки огнестрель­ ной раны. Сконструирован КДА, позволяющий бескровно устранять не только небольшие и средних раз­ меров, но и субтотальные дефекты н и ж н е й ч е л ю с т и . Б л а г о д а р я его и с ­ пользованию впервые появилась возможность проведения истинно радикальной ПХО огнестрельного п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без о п а ­ сения возникновения костного де­

фекта, для устранения которого тре­ буется длительное лечение (М.Б.Швырков). Впервые применена инсуффляц и я з а к и с и азота в т к а н и п о с л е о г ­ нестрельных ранений. Проведенные наблюдения показали высокую э ф ­ фективность этого метода лечения раненых (Г.И.Буренков). Убедительно доказана нерацио­ нальность (вредность) лечения ог­ нестрельных ран полых органов шеи открытым способом, так как при э т о м не и с к л ю ч а е т с я в т о р и ч н о е и н ­ фицирование мягких тканей шеи в ранние сроки, вследствие чего лече­ н и е з а т я г и в а е т с я на м н о г и е м е с я ц ы и заканчивается образованием Руб­ цовых деформаций, значительно ухудшающих эстетический резуль­ тат. В с в я з и с э т и м в к л и н и к е р а з р а ­ ботан метод зашивания ран глотки и пищевода наглухо, п р и м е н е н и е которого позволило получить пре­ красные результаты лечения (Г.И.Буренков). Впервые предложен способ опре­ д е л е н и я в о з м о ж н о с т и з а ш и в а н и я ог­ нестрельной раны с использовани­ ем к р а с к и Т и л ь м а н с а ( и н д и к а т о р 2,6-дихлорфенолиндофенол), кото­ рый доступен, прост и может приме­ н я т ь с я на л ю б о м э т а п е м е д и ц и н с к о й эвакуации. Четко установлена вре­ менная зависимость исчезновения и н д и к а т о р а от «зрелости» г р а н у л я ­ ционной ткани и готовности раны к наложению швов (Г.И.Буренков). Результаты проведенных биохи­ мических и морфологических ис­ следований оценены профессорами Ю.А.Петровичем и Г.И.Лаврищев о й , за ч т о м ы и м п р и н о с и м н а ш у искреннюю благодарность.

Глава

1

МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА РАНЕНИЕ, ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАН

1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение Характер огнестрельного ране­ н и я з а в и с и т н е т о л ь к о от вида р а н я ­ щ е г о с н а р я д а , н о и от а н а т о м и ч е с ­ ких и физиологических о с о б е н н о с ­ тей л и ц а . Р а с с м о т р и м п о л о ж и т е л ь ­ ные и отрицательные стороны этих особенностей. Повреждение богатой сосуди­ стой с е т и л и ц а сопровождается сильным кровотечением, которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставля­ ет его в и б р и р о в а т ь в м е с т е с о с т е н ­ ками временной пульсирующей по­ лости, создаваемой р а н я щ и м сна­ рядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Р а с п р о с т р а н я я с ь вверх, о н а на­ н о с и т и з н у т р и удар п о в е щ е с т в у головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со в с е м и в ы т е к а ю щ и м и п о с л е д с т ­ виями. С другой стороны, богатое кро­ в о с н а б ж е н и е — прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обес­ печивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей. Это н е л ь з я о б ъ я с н и т ь т о л ь к о х о р о ­ шей насыщенностью тканей необ­ ходимыми питательными вещества­ ми и к и с л о р о д о м д л я с у щ е с т в у ю щ и х клеток, поставкой избыточного к о ­ личества пластического материала и источников энергии для заживления

раны. Необходимы строители тка­ ни. Между количеством мелких со­ судов, темпом и качеством регене­ рации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной фор­ мы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неяс­ ным, и л и ш ь сравнительно недавно стала и з в е с т н а их р о л ь . П о с л е э т о г о появилась возможность научно обо­ с н о в а т ь высокую регенераторную по­ тенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов. Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клет­ ками, клетками-предшественника­ ми. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпе­ вают определенные изменения и через ряд переходных ф о р м транс­ ф о р м и р у ю т с я в з а в и с и м о с т и от с и ­ т у а ц и и в р а н е (вид т к а н и , рСЬ в ткани и др.) в ф и б р о - , хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении р а н ы мягких и костной тканей. Следует отметить не только бо­ гатую м и к р о ц и р к у л я т о р н у ю сеть, н о и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей ( р е з е р в н ы х с о с у д о в ) , о б ы ч ­ но не участвующих в кровообраще-

Рис. 1.1. Огнестрельное сквозное ране­ ние: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

нии и открывающихся лишь в с т р е с с о в ы х с и т у а ц и я х . Эту о с о б е н ­ ность отмечали еще хирурги п р о ­ шлого столетия. И м е н н о этим объ­ ясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение п о в т о р н ы х к р о в о т е ч е н и й ч е р е з 4— 5 дней после перевязки маги­ с т р а л ь н ы х с о с у д о в , т.е. тогда, к о г д а еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде. Богатая и разнообразная иннер­ вация лица также имеет две сторо­ ны. Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждени­ ем огромного количества чувстви­ тельных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках чело­ веческого тела. Э т о с о п р о в о ж д а е т с я большим потоком болевых импуль­ сов в головной мозг, что может п р и ­

водить к в о з н и к н о в е н и ю травмати­ ческого (болевого) шока. П о в р е ж д е н и е ветвей и л и с т в о л а лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6—7 мм) сопровождается параличом мими­ ческой мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении д в и г а т е л ь н ы х ветвей т р о й н и ч н о г о нерва — некоторым дисбалансом жевательной функции. И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положи­ тельно влияет на регенераторные возможности тканей лица. Анатомическое строение ниж­ ней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ра­ нения является очень неудачным. Т о л щ и н а тела челюсти колеблется от 0,5 д о 1,8 с м . И м е я т о л с т ы й к о р ­ к о в ы й с л о й , нижняя челюсть обра­ зует очень прочные осколки, обла­ дающие большой разрушительной силой. Ни в каком другом месте челове­ ческого тела не приходится наблю­ дать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами, разрушаю­ щими ту кость, из которой они воз­ никли. Костные осколки и зубы од­ ной половины нижней челюсти, об­ разовавшиеся при огнестрельном ра­ нении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят дру­ гую половину челюсти. В этом слу­ чае образуется большая рана кост­ ной и мягких тканей, превосходя­ щая входное отверстие в 20—80 раз (рис. 1.1). Н а х о д я щ и е с я н а пути л е т я щ и х о с к о л к о в м ы ш ц ы д н а рта и я з ы к о к а з ы в а ю т с я не т о л ь к о р а з о р в а н н ы ­ ми, но и нафаршированными (на­ пичканными, наполненными) эти­ ми осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости,

они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в д л и н у 20 с м и з а к а н ч и в а ю щ и е с я в других о б л а с т я х тела. Хорошо известны результаты многолетних наблюдений несколь­ ких п о к о л е н и й хирургов, свидетель­ с т в у ю щ и е о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре. Поэтому воспалительные явления вокруг о с к о л к о в з у б о в и л и к о с т и , инфицированных оральной микро­ ф л о р о й , в о з н и к а ю т д а л е к о н е всег­ да. О д н а к о т к а н и н и ж н е г о отдела ш е и и в е р х н е г о п л е ч е в о г о п о я с а , где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бур­ но протекающие гнилостно-некро­ тические ф л е г м о н ы со значитель­ ной интоксикацией, высокой тем­ п е р а т у р о й тела и о б ш и р н ы м п о р а ­ жением клетчатки и мышечной ткани. М ы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело н и ж ­ ней челюсти, а второму она же на­ несла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого ране­ ного после П Х О и н а л о ж е н и я К Д А рана зажила первичным натяжени­ ем, у второго — возник абсцесс пер­ вого п а л ь ц а , к о т о р ы й п р е в р а т и л с я во ф л е г м о н у к и с т и , п о т р е б о в а в ш у ю проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной тера­ пии. Нижняя челюсть, будучи с л о ­ манной с обеих сторон, под в л и я н и ­ ем м ы ш ц д н а рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислока­ ционной асфиксии. П р и о т с т р е л е т е ­ ла н и ж н е й ч е л ю с т и ( т р а в м а т и ч е с к а я ампутация) подъязычная кость те­ ряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной м ы ш ц ы и переста­ ет у д е р ж и в а т ь г о р т а н ь н а н е о б х о д и ­ мом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, с м е щ а я с ь в н и з , т я н у т за с о б о й с о ­ хранившийся язык и вызывают дис­ локационную асфиксию.

П р и р а н е н и и с т е н о к т е л а верх­ ней челюсти, толщина которых не превышает 2 мм, не может образо­ ваться осколков, способных серьез­ но повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают не­ сколько тонких пластинок, запутав­ шихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. В ы х о д н о е о т в е р с т и е о к а з ы ­ в а е т с я н а 1—2 м м б о л ь ш е в х о д н о г о , что существенно отличает сквозные р а н е н и я тела н и ж н е й ч е л ю с т и . О д ­ н а к о если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она под­ вергается полному или почти полно­ му разрушению. Совсем другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и а л ь в е о л я р н о г о о т ­ ростка верхней челюсти. Вторичны­ ми снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного от­ ростка, но и зубы, находящиеся в нем. П р и т а к и х р а н е н и я х всегда о б ­ наруживают большие дефекты кост­ ной ткани, сочетающиеся с образо­ ванием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких т к а н е й ( р и с . 1.2). С о х р а н и в ш а я с я часть верхней челюсти может отла­ м ы в а т ь с я от к о с т е й ч е р е п а — в о з н и ­ кает о т р а ж е н н ы й перелом вследст­ вие сдвига. Зубы, в ы б и т ы е и з л у н о ч е к ц е л и ­ к о м и л и их о с к о л к и , являются са­ мыми мощными вторичными раня­ щими снарядами. Р а з л е т а я с ь п р и р а ­ нении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в м я г к и е т к а н и , и н ф и ц и р у я их. Проникновение вторичных раня­ щих снарядов, инфицированных ро­ товой флорой, в ткани других об­ ластей тела обычно вызывает бур­ ную воспалительную реакцию. П р и ­ чем преобладает развитие гнилост­ ной флоры, сопровождающееся зна­ чительной интоксикацией, высокой т е м п е р а т у р о й тела, о ч е н ь п л о х и м самочувствием, снижением артери­ ального давления, иногда расстрой­ ством работы желудочно-кишечного

Рис. 1.2. Огнестрельное сквозное ране­ ние: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с со­ хранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, вве­ денный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного.

тракта. П р и вскрытии таких гной­ ников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырька­ м и газа. Д а ж е т к а н и п р и р о т о в о й о б ­ ласти, хорошо адаптировавшиеся к р о т о в о й ф л о р е , н е всегда могут п о ­ д а в и т ь ее б е з м о б и л и з а ц и и з а щ и т ­ ного механизма — острого гнойного воспаления. Особенно тяжело про­ текают гнойники окологлоточного пространства и корня языка. О д н а к о есть и положительная сторона у зубов: они помогают точ­ но проводить топическую диагнос­ тику перелома челюсти. Д а ж е н е ­ большое смещение отломка челюс­ ти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, ко­ торый отмечает нарушение смыка­ ния зубов. О п и с а н н ы й нами с и м п ­ том «зеркальца» также облегчает то­ пическую диагностику перелома че­ л ю с т и . Огромна роль зубов в иммо­ билизации отломков с л о м а н н о й ч е ­ люсти. При консервативном лече­ нии с помощью назубных проволоч­ ных ш и н они служат для ф и к с а ц и и

этих ш и н , а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной ч е л ю с т и . О н и могут и с п о л ь з о в а т ь с я при долечивании раненого с помо­ щью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность со­ поставления отломков в ране кон­ тролируют по восстановлению центральной окклюзии. К н е г а т и в н ы м особенностям ра­ нений лица следует о т н е с т и анато­ мические или функциональные нару­ шения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жиз­ н е н н о в а ж н ы м о р г а н а м о т н о с я т те органы, повреждение которых несо­ вместимо с жизнью. Это прежде всего г о л о в н о й и с п и н н о й м о з г (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. И м е н н о поврежде­ ние этих органов становится п р и ч и ­ ной смерти раненого на передовых этапах м е д и ц и н с к о й эвакуации. Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние. При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и кли­ н о в и д н у ю к о с т и (в д н о и с т е н к и п е ­ редней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Э т о в ы з ы в а е т у ш и б г о л о в н о ­ го м о з г а , что с о п р о в о ж д а е т с я р а з в и ­ тием комы и потерей сознания про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь ю от н е с к о л ь к и х ч а ­ сов до недели. В легких случаях к р а т к о в р е м е н н а я (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я будет п р и з н а к о м с о т р я с е ­ н и я головного мозга. Н и ж н я я челюсть соединена с ос­ нованием черепа через д е м п ф и р у ю ­ щее устройство — височно-нижнеч е л ю с т н о й сустав и к т о м у ж е п л о ­ щ а д ь ее к о н т а к т а во м н о г о р а з м е н ь ­ ше, чем у верхней челюсти. Благо­ даря этому сила ударной волны зна­ чительно снижается и травма голов­ ного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясени­ ем головного мозга гораздо чаще, ч е м его у ш и б о м .

К р о м е т о г о , п р и тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламывают­ ся участки основания черепа: г л а з ­ ничная часть лобной кости, решет­ чатая к о с т ь , в т о м ч и с л е р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а , с возникновением ликвореи. П р и ч е м л и к в о р е я б ы в а е т н а ­ с т о л ь к о а к т и в н а , что п р и п о с т у п л е ­ нии раненого в госпиталь через не­ сколько часов после р а н е н и я внут­ ричерепное давление успевает с н и ­ зиться наполовину. Прохождение пули рядом с ш е й ­ ным отделом позвоночника вызы­ вает его с о т р я с е н и е , к о т о р о е в л у ч ­ шем случае осложняется н а р у ш е н и ­ ем ф у н к ц и й в е р х н и х к о н е ч н о с т е й , а в худшем — смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания п р о д о л г о в а т о г о м о з г а на у р о в н е IV желудочка. О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изло­ жено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки круп­ ного сосуда (сонной артерии, на­ ружной и внутренней я р е м н ы х вен) или е г о п о л н ы й р а з р ы в с о п р о в о ж ­ дается с и л ь н ы м , подчас смертель­ ным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой рас­ слаивающей гематомы шеи, кото­ рая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного д е й с т в и я » следует с ч и т а т ь и т р а в ­ матическую аневризму крупного сосуда. Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларинголо­ ги, н о б о р ь б у с к л а п а н н о й а с ф и к ­ с и е й за ж и з н ь р а н е н о г о ч а щ е п р и ­ ходится вести челюстно-лицевому хирургу, т а к к а к к л а п а н ы в виде мягкотканных лоскутов обычно об­ разуются при р а н е н и и верхней че­ люсти, языка, щеки и боковой стенки глотки. Мимические мышцы начинаются от к о с т и и в п л е т а ю т с я в к о ж у . У с и ­ лия этих м ы ш ц левой и правой сто­ рон сбалансированы с п о м о щ ь ю ко­

ж и . При повреждении кожных покро­ вов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходят­ ся — создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающе­ го лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.

1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений В о е н н ы м хирургам б о л ь ш е , ч е м кому-либо, известно, что развитие мощности огнестрельного оружия значительно опережает достижения медицины в изучении морфологии и патологии раны, характера и объе­ м а ее х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и и других м е т о д о в л е ч е н и я р а н е н ы х . Появление нового поколения огнестрельного оружия — это н о в ы й шаг в п е р е д н а у к и о д в и ж е ­ нии снарядов — баллистики. Дви­ жение снаряда внутри ствола изу­ чает внутренняя баллистика. В н е ш ­ няя баллистика исследует д в и ж е н и е снаряда в среде после вылета из ствола или после взрыва какого-то устройства. У с т а н о в л е н о , что н а х а р а к т е р д в и ж е н и я снаряда влияют его с к о ­ рость, масса (калибр) и форма, а также среда, в которой о н движется и осуществляет предназначенное ему д е й с т в и е . Изучением движения снаряда в тканях организма занимается ране­ вая б а л л и с т и к а , к о т о р а я я в л я е т с я частным случаем в н е ш н е й баллис­ тики. Глубокое п о н и м а н и е особеннос­ тей огнестрельных ран, н а н о с и м ы х разным оружием, возможно лишь при соединении данных раневой баллистики с анатомией и патоло­ гией о г н е с т р е л ь н ы х р а н . В о с н о в ­ ном эффект действия (энергия раз­ рушения) обусловлен массой, ско­ ростью полета ранящего снаряда и

Рис. 1.3. Патроны стрелкового оружия. а — к пистолету Макарова; б — к пистолету ТТ, пуля с крашеным носиком — трассиру­ ющая; в — к автомату Калашникова, калибр 7,62; г — к автомату Калашникова, калибр 5,45; д — к винтовке М-14, калибр 7,62; е — к винтовке Бур-303, калибр 8,15; ж — к крупнокали­ берному пулемету ДШК, калибр 14.

быстротой амортизации «живой» с и л ы с н а р я д а в т к а н я х , что з а в и с и т от ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я ( п л о т ­ ности) тканей организма. Формула ,

где

М — масса снаряда,

V — его скорость, выражает к и н е т и ­ ческую э н е р г и ю , запасенную в ра­ нящем снаряде, или, как известно, «живую» с и л у с н а р я д а ( Е ) . Различают два вида поражающе­ го д е й с т в и я р а н я щ е г о с н а р я д а : п р я ­ м о е ( п р я м о й удар) и н е п р я м о е ( б о ­ к о в о й удар). П р я м о е п о р а ж а ю щ е е действие проявляется в раневом ка­ н а л е и его с т е н к а х р а з р ы в о м , р а з мозжением, расщеплением и раздвижением тканей. Непрямое дей­ ствие характеризуется наличием глубоких функциональных рас­ стройств, заканчивающихся обшир­ ными морфологическими измене­ ниями (кровоизлияние, тромбоз, н е к р о з и т.д.). З о н а б о к о в о г о удара р а с п о л а г а е т с я к н а р у ж и от т к а н е й , испытавших на себе влияние пря­ м о г о д е й с т в и я с н а р я д а , т.е. п о п е р и ­ ферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких с а н т и м е т р о в , ч т о з а в и с и т от с т р о ­

ения тканей и особенностей сна­ ряда. В последнее время создано м н о ­ жество образцов огнестрельного оружия, которое, однако, можно разделить на две большие группы. В п е р в у ю группу входит о г н е с т р е л ь ­ ное стрелковое оружие, поражаю­ щим элементом которого является пуля ( р и с . 1.3, 1.4). В т о р у ю г р у п п у составляют боеприпасы взрывного действия. Поражающие элементы их п р е д с т а в л е н ы м н о г о ч и с л е н н ы м и осколками, шариками, стреловид­ ными элементами и ударной волной ( р и с . 1.5). К легкому стрелковому оружию относят пистолеты, пистолеты-пу­ леметы, самозарядные и автомати­ ческие винтовки, пулеметы, охотни­ чьи винтовки и ружья. В з а в и с и м о с т и от с к о р о с т и п о ­ лета пули различают н и з к о с к о р о с т ­ ные поражающие снаряды (ско­ р о с т ь д о 700 м / с ) , в ы с о к о с к о р о с т ­ н ы е (700—900 м / с ) , с в е р х с к о р о с т ­ н ы е ( б о л е е 1000 м / с ) [ Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Д л я более полного п о н и м а н и я клинической картины и особеннос­ тей течения огнестрельных ран не-

Рис. 1.4. Пули, извлеченные из ран лица. Две слева — оболочки пуль; две в середине — к автомату Калашникова; справа — к пулеме­ ту ДШК.

Рис. 1.5. Металлические осколки, ос­ колки камня, деталь ручки ручной гра­ наты, извлеченные из ран лица.

обходимо познакомиться с характе­ ристикой видов стрелкового ору­ жия, которым они были нанесены (табл. 1.1). К а к в и д н о и з т а б л . 1.1, б о л ь ш и н ­ ство из п р е д с т а в л е н н ы х в и д о в о р у ­ ж и я ( к р о м е п е р в ы х трех) и м е е т в ы ­ сокоскоростные пули, которые об­ ладают большой кинетической э н е р г и е й и м о г у т п о р а ж а т ь ц е л ь на значительном расстоянии. Для бо­ лее ч е т к о г о п р е д с т а в л е н и я у ч и т а т е ­ ля о величине кинетической энер­ гии, з а п а с е н н о й в пуле, н е о б х о д и м о отметить, что для прямого поража­ ющего действия требуется всего 70—80 Д ж . Р а н я щ и е с н а р я д ы с

э н е р г и е й м е н е е 70 Д ж н е в с о с т о я ­ нии причинить сколько-нибудь се­ р ь е з н ы х н а р у ш е н и й [Harvey E . N . et al., 1945; Beyer J . C . , 1962]. Однако разрушающее действие пули зависит не столько от запа­ с е н н о й в ней энергии, сколько от т о г о , к а к м н о г о и за к а к о й п р о м е ж ­ у т о к в р е м е н и п е р е д а с т о н а ее в о к ­ р у ж а ю щ у ю среду. Ч е м б о л ь ш е о т д а ­ но энергии, чем меньше временной промежуток, тем больше с о в е р ш е н ­ ная снарядом работа, тем больше разрушения [Лисицин К.М. и др., 1979; Б е р к у т о в А . Н . , Д ы с к и н Е.А., 1979; Rich N . M . et al., 1967; O ' B r a i n D . D . , 1973]. Е с т е с т в е н н о ,

Т а б л и ц а 1.1 Некоторые технические данные стрелкового оружия Вид оружия

Калибр

Пистолет ТТ Пистолет Макарова Пистолет-пулемет П П Ш Пистолет-пулемет АК-4 Винтовка М-14 Винтовка Бур-ЗОЗ Пулемет КПВТ Пулемет Д Ш К

7,62 9 7,62 7,62 7,62 8,15 12,7 14,0

Начальная скорость Масса пули, г полета пули, м/с 300 400 600 800 850 950 800 800

8 9 8 9 9 10 22 25

Энергия, Дж 400 450 1400 2500 3500 3700 5300 6000

Рис. 1.6. Типичное образование «фон­ танов» ранящим снарядом с выбрасыва­ нием вещества поражаемого объекта.

что в я з к и е и л и т в е р д ы е т к а н и в большей степени тормозят раня­ щий снаряд и в большей степени разрушаются. У высокоскоростной остроконеч­ н о й п у л и ц е н т р т я ж е с т и с м е щ е н к ее основанию. С целью стабилизации полета п у л и ей п р и д а ю т в стволе вра­ щ е н и е вокруг п р о д о л ь н о й о с и со с к о р о с т ь ю 3000 о б / м и н . О д н а к о с м е ­ щ е н и е центра тяжести кзади и заост­ ренный конец все-таки нарушают стабильность полета пули, и она со­ вершает волчкообразные движения заостренной частью при почти непо­ движном основании. Эти колеба­ тельные и вращательные движения передаются ж и в ы м тканям, вызывая их з а к р у ч и в а н и е , в и б р а ц и ю , сдвиг, перегиб, смещение в сторону, над­ рыв и разрыв. Мышечная оболочка крупных сосудов обычно выдержи­ вает э т и д е ф о р м а ц и и , н о и н о г д а может происходить разрыв эндотелиальной выстилки сосуда, что может послужить причиной его тромбоза. М ы наблюдали несколько десятков раненых со сквозными ра­ н е н и я м и шеи во фронтальной плос­ к о с т и , н и у о д н о г о и з н и х не б ы л и повреждены крупные сосуды, но у н е к о т о р ы х в о з н и к а л и п а р е з ы верх­ н и х к о н е ч н о с т е й . М ы вовсе не и с ­ к л ю ч а е м р а з р ы в к р у п н о г о сосуда при ранении шеи, но такие раненые умирают на поле боя и не поступают в госпиталь.

Летящая пуля спрессовывает воз­ дух п е р е д с о б о й , о б р а з у я « г о л о в н у ю у д а р н у ю волну». Э т о т с п р е с с о в а н ­ н ы й с т о л б и к воздуха п р и к о н т а к т е с к о ж е й в ы з ы в а е т ее р а с т р е с к и в а н и е , и пуля устремляется в это отверс­ т и е , р а с ш и р я я его. В н е д р и в ш и с ь в мягкие ткани, пуля, как п о р ш е н ь , г о н и т в п е р е д э т о т воздух, к о т о р ы й рвет и р а с с л а и в а е т т к а н и . В к а к о й то момент перед пулей образуется полость, заполненная воздухом и жидкостью (цитоплазмой погибших клеток, л и м ф о й , кровью), находя­ щимися под большим давлением. Они просачиваются между стенками раневого канала и пулей и в ы б р а с ы ­ ваются фонтаном наружу через входное отверстие. За п о к и н у в ш е й ткани пулей в виде конуса вылетает «фонтан» разрушенных, измельчен­ н ы х т к а н е й ( р и с . 1.6). Осколки гранат, снаряда, мин, ракет не обладают такими хороши­ ми аэродинамическими свойствами, как пуля, и поэтому, беспорядочно вращаясь, не перемещаются на большие расстояния. Осколок и пуля с н е у с т о й ч и в ы м п о л е т о м б ы ­ стрее т о р м о з я т с я в т к а н я х , о т д а в а я и м м а к с и м у м э н е р г и и за н е с к о л ь к о микросекунд. Они, таким образом, приводят к эффекту «внутреннего взрыва» — разновидности бокового удара. И м е н н о в э т о й з о н е п р о и с х о ­ дят наиболее значительные пораже­ н и я т к а н е й [ С а м о т о к и н Б.А. и д р . , 1975; Р у д а к о в Б . Я . , 1984]. Б о к о в о й удар н е к о т о р ы е а в т о р ы называют гидродинамическим. Это физическое явление обусловлено большим содержанием воды в тка­ нях. О д н а к о с у щ е с т в у е т и д р у г о е н а ­ звание этого физического явле­ ния — молекулярное сотрясение, введенное еще Н.И.Пироговым. До сих п о р н е т о п р е д е л е н н о г о п р е д ­ ставления о биологической сущнос­ ти этого явления [Шапошников Ю . Г . , 1977]. П р и м о р ф о л о г и ч е с к и х исследованиях ничего не было об­ наружено, кроме больших или меньших размеров участков крово-

излияния и некроза в зоне молеку­ лярного сотрясения [Rybeck В., 1974]. Б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что главной причиной образо­ вания некроза является поврежде­ ние мелких сосудов, капилляров, т.е. н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я т о р н о й с е т и . П р и ч е м по м е р е у д а л е н и я от р а н е в о г о к а н а л а з о н а с п л о ш н о г о некроза тканей постепенно сменя­ ется з о н о й ч е р е д у ю щ и х с я у ч а с т к о в некротизированных и здоровых тка­ ней. Небольшие участки некроза располагаются в зоне, кровоснабжаемой капиллярами, а более круп­ ные — в зоне кровоснабжения артериолой или венулой. На основании этого б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что биологическая сущность бокового, или гидродинамического, удара с в о д и т с я к н а р у ш е н и ю м и к р о ­ циркуляции в тканях, окружающих раневой канал [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л . Л . , 1990]. Боковой (гидродинамический) удар, наносимый современными высокоскоростными снарядами, значительно сильнее, а поражение обширнее, чем в предыдущие войны. Это обусловлено возникно­ вением временной пульсирующей полости очень больших размеров относительно величины ранящего снаряда и внутритканевым взрывом. Е щ е в 1916 г. А . А . О п о к и н з а м е ­ тил, что огнестрельные ранения о д н и х и тех же у ч а с т к о в тела н е п о ­ х о ж и друг н а друга. О н о б ъ я с н и л э т о функциональным состоянием тка­ ней в момент ранения (расслаблен­ ная и л и н а п р я ж е н н а я м ы ш ц а , к о ж а , фасция). Последующие исследования с использованием импульсной рент­ генографии показали, что, действи­ тельно, на характер повреждений влияет не только анатомическое с т р о е н и е о р г а н о в и т к а н е й , н о и их плотность и функциональное состо­ яние в момент ранения [Давыдов­ с к и й И . В . , 1952; К о л е с о в А . П . и д р . , 1975; A m a t o J.J. et al., 1974]. Т а к , при прохождении высокоскорост­

н о й пули через мягкие т к а н и (плот­ н о с т ь о к о л о 1) в н и х в о з н и к а е т в р е ­ менная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр п у л и . Э т а п о л о с т ь за 5—10 м к с у с п е ­ вает с о в е р ш и т ь н е с к о л ь к о с о т е н пульсаций, выбрасывая обрывки т к а н е й п о ходу и п р о т и в хода п у л и (феномен фонтана). Пульсация по­ лости напоминает нам аплодисмен­ ты, очень сильные хлопки ладоша­ м и , от к о т о р ы х п о я в л я е т с я б о л ь . Стенки раневого канала, стукаясь д р у г о друга, у б и в а ю т о г р о м н о е к о ­ личество клеток, повреждают м н о ­ жество капилляров и мелких сосу­ дов, вызывают молекулярное сотря­ сение и функциональные наруше­ н и я . За считанные м и к р о с е к у н д ы повреждаются ткани на значитель­ н о м р а с с т о я н и и от р а н е в о г о к а н а л а , образуя зону вторичного, или пос­ ледовательного, некроза. В этой зоне клетки находятся в парабиотическом состоянии, так как обмен­ ные процессы в них резко затормо­ жены, локальный метаболизм нерв­ ных окончаний и аксонов нейронов также резко снижается, чем можно объяснить функциональные двига­ тельные и чувствительные расстрой­ ства п р и о т с у т с т в и и в и д и м ы х м о р ­ фологических повреждений. Мор­ фологическая архитектоника этой зоны оказывает решающее влияние на течение раневого процесса и объем помощи. Р а н е н и е к о с т и ( п л о т н о с т ь 1,11) высокоскоростным снарядом также сопровождается образованием вре­ менной пульсирующей полости. Происходит разбрасывание оскол­ к о в и п е р е м е щ е н и е их п р и ф у н к ц и ­ о н и р о в а н и и п о л о с т и в с л е д за п у л е й и в сторону входного отверстия. При срабатывании внутрикостного взрыва кость превращается в мел­ кую пыль, выбрасывается наружу и в незначительном количестве оста­ ется п р и л и п ш е й к стенкам раны. У таких раненых мы пальпаторно об­ наруживали в ране л и ш ь кусочки кости размером менее 1 мм. Поэто-

му м ы п о л н о с т ь ю с о г л а с н ы с м н е ­ нием А.Н.Беркутова, Е.А.Дыскина (1979) и Б . Я . Р у д а к о в а (1984), что ог­ нестрельные раны, наносимые со­ временным огнестрельным оружи­ ем, скорее являются дефектом кост­ ной и мягких тканей, чем раневым каналом в п р и в ы ч н о м смысле этого слова. Если для сравнения мы обратим­ ся к материалам второй мировой в о й н ы , т о в ы я с н и т с я , что п р и м е ­ н я в ш и е с я н и з к о с к о р о с т н ы е п у л и не вызывали образования пульсирую­ щ е й п о л о с т и и что в о с н о в н о м о н и п р о б и в а л и , а не в ы б и в а л и т к а н и (И.В.Давыдовский). Н а и б о л ь ш и е р а з р у ш е н и я от г и д ­ р о д и н а м и ч е с к о г о удара п р о и с х о д я т в тканях, заключенных в жесткие костные образования (костный мозг, головной и с п и н н о й мозг) [ Б о б р о в А., 1880; И л ь и н И . П . , 1894; Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952; С а м о т о к и н Б.А. и д р . , 1975]. М ы н а б л ю д а ­ ли раненого, у которого пуля из пистолета Т Т вошла в ткани под углом правой лопатки, пересекла спину, направляясь налево, и была нами извлечена из тканей левого поднижнечелюстного треугольника. Ч е р е з 3 сут р а н е н ы й н е о ж и д а н н о с к о р о п о с т и ж н о у м е р от н а р у ш е н и й центрального характера. Пуля про­ ходила над п о з в о н о ч н и к о м и нане­ сла б о к о в о й удар по с п и н н о м у мозгу. Р а з в и в ш и й с я в п о с л е д у ю щ и е д н и восходящий отек вызвал закли­ н и в а н и е п р о д о л г о в а т о г о мозга и н а ­ р у ш е н и е р а б о т ы ц е н т р о в IV ж е л у ­ дочка. Очевидно, что такому же воз­ действию подвергаются сосуды и нервы, расположенные в костном канале, как, например, нижний аль­ веолярный и подглазничный нервы и сосуды. Если аналогичные анато­ мические образования, расположен­ н ы е в т о л щ е м я г к и х т к а н е й , могут смещаться, вытягиваться или спа­ даться, то в замкнутой костной по­ лости это невозможно. Известно, что в о л н ы б о к о в о г о удара могут р а с ­ п р о с т р а н я т ь с я п о к о с т и на р а с с т о я ­

н и е д о 18 см и д а ж е п е р е д а в а т ь с я ч е р е з п о л о с т ь сустава д р у г о й к о с т и (И.В.Давыдовский, А.Н.Беркутов, Е.А.Дыскин). Нижняя и верхняя че­ люсти довольно интимно связаны с другими костями лицевого скелета и мозгового черепа. Поэтому пораже­ ния нижнего альвеолярного нерва и с о с у д о в могут п р о и с х о д и т ь п р и р а ­ нении верхней челюсти и мозгового черепа, а повреждения подглазнич­ ного и небных нервов и сосудов — при огнестрельном переломе н и ж ­ ней челюсти и ранении черепа. И действительно, мы наблюдали не­ сколько десятков таких раненых. К с о ж а л е н и ю , не б ы л о в о з м о ж н о с т и установить, имеется ли разрыв нерва или только нарушается его п р о в о д и м о с т ь . В о с с т а н о в л е н и е ут­ раченной чувствительности проис­ х о д и л о в т е ч е н и е 1—2 м е с . При микроскопическом исследо­ вании крупных нервов конечностей С . С . В а й л ь (1943) о б н а р у ж и л д е г е н е ­ ративно-воспалительные изменения в оболочках и осевых цилиндрах. В о л н ы б о к о в о г о удара от п у л ь с и ­ рующей полости распространяются п о руслу сосуда и могут в ы з ы в а т ь многочисленные разрывы внутрен­ ней оболочки и эластичной мембра­ ны, кровоизлияния и развитие при­ стеночного тромбоза (И.В.Давыдов­ ский). Наибольшие изменения про­ исходят в венозном звене м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и в п е р в у ю о ч е ­ редь в э п и н е в р и и ( А . Н . Б е р к у т о в , Е.А.Дыскин). Наши наблюдения показывают, что п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и , по-видимому, волны гидродинами­ ч е с к о г о удара, р а с п р о с т р а н я я с ь в п о л у ж и д к о м к о с т н о м м о з г е губча­ той кости н и ж н е й челюсти, ломают костные перекладины и тонкий слой к о м п а к т н о й кости вдоль ф и ­ зиологических линий склеивания остеонов. П р и этом к о с т н ы й мозг (полужидкая субстанция) усиливает н а н е с е н н ы й с н а р у ж и удар с и л о в ы м воздействием изнутри. Этот распро­ страняющийся изнутри ответный

эхоудар и п р и в о д и т к о с к о л ь ч а т о м у перелому кости. Все н а б л ю д а в ш и е с я и о п и с а н н ы е нами изменения иногда происходи­ ли без предварительного контакта ранящего снаряда с т к а н я м и орга­ н и з м а . Р а н е в о й к а н а л н а х о д и л с я на некотором расстоянии от поражен­ ных а н а т о м и ч е с к и х образований. Мы наблюдали поражение слюнных желез и переломы н и ж н е й челюсти при п р о х о ж д е н и и п у л и на р а с с т о я ­ н и и 1—2 с м от э т и х о р г а н о в . З н а ч е ­ н и е г и д р о д и н а м и ч е с к о г о удара д л я характера п о р а ж е н и я п о д т в е р ж д а е т ­ ся е щ е и т е м , что р а н е н и я у ч а с т к о в тела н и ж н е й ч е л ю с т и , б о г а т ы х к о с т ­ ным мозгом, как правило, являлись оскольчатыми. А в то же время, при ранении ветви н и ж н е й челюсти, бедной губчатым веществом и кост­ ным мозгом, неоднократно возни­ кали сквозные дырчатые д е ф е к т ы . Аэродинамическое действие ра­ нящего снаряда обычно относят к толстой к и ш к е , легкому, среднему уху — о р г а н а м , н а п о л н е н н ы м газа­ м и [ Э л ь к и н д В.Г., 1943; П р е о б р а ­ ж е н с к и й Б . С , 1944; Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952]. О д н а к о , п о н а ш и м н а ­ блюдениям, такое же действие м о ж е т не м е н е е я р к о п р о я в и т ь с я и на л и ц е п р и р а н е н и и о к о л о н о с о в ы х пазух. П р и в ы с т р е л е с б л и з к о г о р а с ­ стояния, когда энергия пули еще очень велика, у раненных в лицо происходит значительное разруше­ ние верхней челюсти, субтотальный отстрел ее. О н а к а к б ы в з р ы в а е т с я и з н у т р и , а н а ее м е с т е о б р а з о в ы в а ­ ется в о р о н к о о б р а з н а я ( к о н и ч е с к а я ) полость с в е р ш и н о й в глубине раны. О ч е в и д н о , что в р е м е н н а я п у л ь с и ­ рующая полость, давление в кото­ р о й м о ж е т д о с т и г а т ь 120 к г с / с м (120 а т м ) , ф о р м и р у е т с я в в е р х н е ч е ­ л ю с т н ы х пазухах. Е с т е с т в е н н о , ч т о тонкостенная верхняя челюсть под воздействием такого давления раз­ рывается на мелкие осколки. 2

В случаях, когда пуля в м о м е н т ранения находится на излете, воз­ н и к а ю т л и б о с л е п ы е р а н е н и я верх­

ней челюсти, либо сквозные билате­ ральные дырчатые переломы. Интересны наблюдения, когда пуля настолько теряла кинетичес­ кую энергию, что не могла создать пульсирующие полости в обеих в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазухах. У т а к и х раненых при двустороннем сквоз­ ном ранении верхней челюсти зна­ чительно разрушается л и ш ь одна из них. Причем вследствие «эффекта фонтана» выброс тканей происхо­ дит через входное отверстие, и ни в о д н о й из в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы не н а х о д и л и к о с т н ы е о с к о л к и . И з вышеизложенного видна тес­ ная связь между р а з р у ш а ю щ и м дей­ с т в и е м п у л и и ее с к о р о с т ь ю , а ф а к ­ тически — с расстоянием, с которо­ го б ы л п р о и з в е д е н в ы с т р е л . М о ж е т с л о ж и т ь с я л о ж н о е в п е ч а т л е н и е , что выстрел с большого расстояния м е н е е о п а с е н . О д н а к о не следует з а ­ б ы в а т ь , что пуля с п о т е р е й с к о р о с т и полета и вращения вдоль продоль­ н о й о с и н а ч и н а е т в р е м я от в р е м е н и поворачиваться вокруг поперечной оси — «кувыркаться». Временами она может лететь п л а ш м я и даже о с ­ нованием вперед. Устойчивое п о л о ­ ж е н и е пули может измениться после контакта с каким-либо предметом. Рикошетировавшая, беспорядочно и быстро в р а щ а ю щ а я с я пуля более опасна, чем медленно «кувыркаю­ щ а я с я » на и з л е т е , т а к к а к о н а все еще сохраняет большой запас кине­ тической энергии. При вхождении такой пули в т к а н и в о д н о м из «не­ типичных» для нее положений раз­ рушения бывают очень большими. Д е л о в т о м , что с р е д и п р о ч и х ф а к т о ­ ров площадь ударного соприкосно­ вения пули с мягкими т к а н я м и иг­ рает значительную роль. Ч е м боль­ ш е эта п л о щ а д ь , т е м б о л ь ш е с о п р о ­ тивление со стороны тканей, тем б ы с т р е е идет п е р е д а ч а э н е р г и и от пули в т к а н и , тем больше совершае­ мая пулей работа и тем о б ш и р н е е происходящие повреждения. В за­ в и с и м о с т и от п о л о ж е н и я п у л и и з м е ­ няются форма и размеры временной

п у л ь с и р у ю щ е й п о л о с т и . Е с л и пуля продолжает «кувыркаться» в тканях, то р а з р у ш е н и я э т и х т к а н е й будут ог­ р о м н ы . Т а к и е пули по своим пора­ жающим свойствам близки к оскол­ кам взрывных устройств, но послед­ н и е п р е в о с х о д я т их, т а к к а к о с к о л к и современных м и н и ракет имеют скорость полета до 2 к м / с . С л е д у е т о т м е т и т ь , что п р и б о л ь ­ ш и х с к о р о с т я х п о л е т а (более 2 к м / с ) р а н я щ и й снаряд сам подвергается разрушению при контакте с тканя­ м и . В э т и х с л у ч а я х его п р о н и к а ю ­ щ а я с п о с о б н о с т ь р е з к о падает, а наибольшие повреждения тканей происходят в области входного от­ в е р с т и я [Gestewitz H . R . , 1968; C h a r ­ ters А . С . I I I , C h a r t e r s A . C . , 1976]. Проходящий через ткани раня­ щ и й снаряд образует раневой канал, д л и н а к о т о р о г о з а в и с и т от э н е р г и и , запасенной в ранящем снаряде, и толщины тканей в области ранения. Если запас кинетической энергии в снаряде достаточно большой и он не б ы л п о л н о с т ь ю и з р а с х о д о в а н п р и пробивании тканей, то р а н я щ и й с н а р я д в ы х о д и т за п р е д е л ы п о р а ­ ж е н н ы х тканей и образуется сквоз­ ное ранение, имеющее входное и выходное отверстия. Такие ранения обычно наносятся пулей. Причем при пулевом р а н е н и и мягких тканей выходное отверстие обычно равно входному и л и ш ь иногда оно бывает незначительно больше входного, что м о ж н о о б ъ я с н и т ь н е к о т о р ы м и з м е н е н и е м п о л о ж е н и я пули в с л е д ­ с т в и е т о р м о ж е н и я ее в т к а н я х . С о ­ вершенно другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и к о с т и . О с к о л к и кости становятся вторичными раня­ щ и м и снарядами. Унося на себе куски мягких тканей, которые к н и м п р и к р е п л я л и с ь , о н и рвут и о т ­ рывают т к а н и на пути своего поле­ та. О с о б е н н о с т ь ю н и ж н е й ч е л ю с т и , в частности, является перелом и от­ стрел о д н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и о с ­ колками другой половины. Выбитые зубы и их о с к о л к и я в л я ю т с я м о щ ­ нейшими вторичными снарядами,

так как превосходят кость по плот­ ности. Вторичные снаряды, как би­ льярдные шары, разлетаются в раз­ н ы е с т о р о н ы и, в н е д р я я с ь в м я г к и е ткани, образуют в них многочислен­ ные каналы. Однако основная часть вторичных снарядов движется по ходу п у л и . П о э т о м у в ы х о д н о е о т ­ верстие при р а н е н и и кости бывает в 20—80 р а з б о л ь ш е в х о д н о г о . О б р а з у ­ ются истинные дефекты и мягкотканные лоскуты различных разме­ р о в , к о т о р ы е могут и м и т и р о в а т ь д е ­ фект тканей. Необходимо, таким образом, помнить, что при сквоз­ н о м р а н е н и и всегда и м е ю т с я с л е п ы е каналы, в конце которых находятся и н о р о д н ы е тела. Эти к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и уже п р и о с м о т р е п о з в о л я ­ ют врачу п р е д п о л о ж и т ь т о п о г р а ф и ю раневого канала и акцентировать в н и м а н и е на в а ж н ы х м о м е н т а х о б ­ следования раненого. В тех случаях, к о г д а , р а с т р а т и в всю кинетическую энергию и не разрушив всю толщу тканей, раня­ щ и й снаряд остается в них, возни­ кает слепое ранение. Это о б ы ч н о происходит с осколками, и м е ю щ и ­ ми неправильную форму, и беспо­ рядочно вращающимися рикошети­ ровавшими пулями. Такое ранение имеет одно входное отверстие и инородное тело в конце раневого канала. Ранящий снаряд проходит разные по плотности мягкие ткани. О д н и из н и х л е г к о р а з р ы в а ю т с я и вырываются, другие, богатые коллагеновыми волокнами (сухожилия, связки, фасции и др.), разволокняются и наматываются на осколок. Будучи и з в л е ч е н н ы м и и з р а н ы , э т и осколки напоминают нож мясоруб­ ки после измельчения старого ж и ­ листого мяса. Размеры входного от­ верстия очень варьируют в зависи­ м о с т и от о б л а с т и р а н е н и я . И н о г д а они меньше размеров ранящего снаряда, иногда вследствие растя­ жения раны мимическими мышца­ ми и эластическими волокнами кожи о н и превосходят его и даже могут и м и т и р о в а т ь д е ф е к т т к а н е й ,

иногда образуются лоскутные раны. П р и с л е п ы х р а н е н и я х врачу т р е б у ­ ется к р о п о т л и в а я р а б о т а , ч т о б ы у с ­ т а н о в и т ь ход р а н е в о г о к а н а л а и место залегания ранящего снаряда. Раневой канал представляет со­ бой с п л ю щ е н н у ю трубку без види­ мого просвета, как пищевод, как в л а г а л и щ е . Ш и р и н а его н е о д и н а к о ­ ва, т а к к а к о н п р о л е г а е т в т к а н я х разной плотности и эластичности, и пуля, м е н я я с в о е п о л о ж е н и е , д е л а е т его м е с т а м и т о б о л е е ш и р о к и м , то более узким. Пуля стремится д в и ­ гаться п о п у т и н а и м е н ь ш е г о с о п р о ­ тивления и может изменять направ­ л е н и е д в и ж е н и я от 40 д о 90°. Т а к , мы наблюдали р а н е н н о г о в бедро: пуля, скользнув по бедренной к о с т и , у с т р е м и л а с ь вверх, п р о ш л а через б р ю ш н у ю и грудную полости и была извлечена нами из области бифуркации общей сонной артерии. Таким образом, изменение направ­ ления раневого канала, называемое первичной девиацией раневого кана­ ла, зависит от количества кинети­ ческой энергии в ранящем снаряде, от его формы, от прочности проби­ ваемых тканей, от угла, под кото­ рым этот снаряд соприкасается с тканями и от исходной устойчивос­ ти полета снаряда. Различные функциональные со­ с т о я н и я у ч а с т к а тела в м о м е н т р а н е ­ ния и в момент обследования ране­ ного и отличие в сократительной с п о с о б н о с т и т к а н е й могут в ы з ы в а т ь фрагментирование раневого канала. Канал разделяется на несколько отрезков, которые находятся в раз­ ных плоскостях и уже не представ­ ляют единую трубку. Это смещение тканей в созданном канале называ­ ется вторичной девиацией раневого канала. Такая девиация обычно встреча­ ется п р и р а н е н и и о б ъ е м н ы х а н а т о ­ мических образований (например, бедро) и л и п р и д л и н н о м р а н е в о м

канале, расположенном в несколь­ ких анатомических областях. На лице вторичную девиацию можно обнаружить, например, при ране­ н и и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и в с а г и т ­ тальной плоскости, если это про­ и з о ш л о п р и о т к р ы т о м рте р а н е н о г о (при крике, приеме п и щ и и др.). С т е н к и р а н е в о г о к а н а л а всегда представлены некротизированными тканями, образовавшимимся в ре­ зультате п р я м о г о удара. Ш и р и н а з о н ы п е р в и ч н о г о н е к р о з а з а в и с и т от нескольких факторов, среди кото­ рых м о ж н о назвать количество запа­ сенной в ранящем снаряде кинети­ ческой энергии, форму ранящего снаряда, плотность тканей и коли­ чество кинетической энергии, по­ т р а ч е н н о й на р а з р у ш е н и е э т и х т к а ­ н е й . В б о л е е п л о т н ы х т к а н я х , на п о ­ вреждение которых тратится больше кинетической энергии, глубина пер­ в и ч н о г о н е к р о з а будет б о л ь ш е , в менее плотных тканях — меньше. В з о н е б о к о в о г о удара т к а н и п о г и ­ бают в течение суток. Эти участки тканей называют зоной последую­ щего (позднего, вторичного) некро­ за. В э т и х с л о я х п р е ж д е всего п о с е ­ л я ю т с я м и к р о б ы , д е й с т в и е их т о к ­ синов может вызвать расширение этих слоев. В о т л и ч и е от Г . Н . Б е р ч е н к о и соавт. (1986), Ю.Г.Шапошникова, Б . Я . Р у д а к о в а (1986) м ы с ч и т а е м , что в ране имеются не три, а четыре зоны различного состояния тканей: з о н а п е р в и ч н о г о н е к р о з а (где к л е т к и п о г и б л и тотчас ж е в м о м е н т п р я м о г о удара), з о н а п о с л е д у ю щ е г о н е к р о з а (в результате б о к о в о г о удара и п о с л е ­ дующего нарушения микроциркулят о р н о г о русла, где к л е т к и п о г и б н у т в ближайшие сутки), зона парабиоза к л е т о к (с р е з к о з а т о р м о ж е н н ы м м е ­ таболизмом, половина из которых п о г и б н е т в т е ч е н и е 2—3 сут, и здесь п р о й д е т д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я ) и, наконец, зона интактных тканей. Т а к и м образом, характер ран за­ в и с и т от м н о г и х у с л о в и й , с р е д и к о ­ торых м о ж н о указать следующие:

• ф о р м а р а н я щ е г о с н а р я д а и его устойчивость при полете; • исходная кинетическая энер­ гия с н а р я д а ; • анатомическое строение по­ врежденных тканей и органов; • функциональное состояние тканей в области внедрения снаряда; • количество переданной тка­ ням энергии в единицу време­ н и , т.е. в е л и ч и н а р а б о т ы р а н я ­ щего снаряда; • величина временной пульси­ рующей полости и зоны моле­ кулярного сотрясения. Все э т и м о м е н т ы следует у ч и т ы ­ вать п р и о б с л е д о в а н и и р а н е н о г о и хирургической обработке раны. 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму Патогенез боевой травмы скла­ дывается из разных факторов, зави­ сящих от поврежденных органов, а также наличия у пострадавших бо­ левого синдрома, шока, кровопотери и гипоксии, с н и ж е н и я защитных ф у н к ц и й организма. Он может быть п р е д с т а в л е н в виде т е с н о с в я з а н н ы х м е ж д у с о б о й двух групп о т в е т н ы х реакций организма неспецифичес­ кого и с п е ц и ф и ч е с к о г о характера. О б щ е и з в е с т н о , что на л ю б у ю м е ­ ханическую травму организм отве­ чает с т а н д а р т н ы м н а б о р о м з а щ и т ­ но-приспособительных реакций, необходимых для устранения пато­ логических состояний — шока, боли, гипоксии и кровопотери. За­ щ и т н ы е механизмы этих состояний, относящихся к первой группе, раз­ ворачивают свою программу в плане сохранения гомеостаза, осущест­ вляя централизацию кровообраще­ ния, изыскивая способы ликвида­ ции болевого синдрома, стресса, ги­ поксии, кровопотери и иммунодепрессии. Особенности анатомо-физиологического строения л и ц а и шеи обу­

словливают формирование второй г р у п п ы о т в е т н ы х р е а к ц и й на т р а в ­ му, с п е ц и ф и ч е с к и х д л я ранений указанных областей. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что п у с ­ ковым механизмом формирования патологических состояний после ра­ нения и ответных защитно-приспо­ собительных реакций, направлен­ н ы х на л и к в и д а ц и ю и л и у м е н ь ш е ­ н и е о т р и ц а т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я на организм раненого, является боль. Болевой синдром, наиболее распро­ страненный при травме, регистри­ руется с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю в ы р а ­ ж е н н о с т и п р а к т и ч е с к и у всех р а н е ­ н ы х и з а в и с и т от л о к а л и з а ц и и и ха­ рактера повреждения [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л . Л . , 1981; Р е в с к о й А . К . и д р . , 1986]. Эмоционально-болевой стресс играет п е р в о с т е п е н н у ю р о л ь в п а т о ­ генезе в о з н и к н о в е н и я и р а з в и т и я сердечно-сосудистых нарушений у раненых. У них отмечаются наруше­ ния сосудистого тонуса, сердечная деятельность характеризуется на­ клонностью к дыхательным аритми­ ям. Эти изменения обусловлены резким повышением продукции катехоламинов непосредственно в пе­ риод ведения боя и возникновения огнестрельной травмы и перерас­ п р е д е л е н и е м их в м и о к а р д е . О д н и м из ведущих факторов п о р а ж е н и я сердца при ранении является нару­ шение н е й р о э н д о к р и н н о й регуля­ ции сердечно-сосудистой системы. Проведенные нами физикальные и электрокардиографические дина­ мические исследования состояния сосудистой системы в остром пе­ риоде огнестрельного р а н е н и я лица и шеи у военнослужащих в возрасте 22—40 л е т п о з в о л и л и в ы я в и т ь п а т о ­ л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я у 83,3 % р а ­ н е н ы х . О т м е ч а л и с ь глухость с е р д е ч ­ ных тонов, неустойчивость артери­ ального давления с тенденцией к гипотонии, лабильность пульса, та­ хикардия, нарушения сердечного ритма, обусловленные изменением автоматизма синусно-предсердного

узла, в о з б у д и м о с т и и п р о в о д и м о с т и сердечного импульса, гипоксия м и ­ окарда, метаболические нарушения. Наиболее часто наблюдались нару­ шения функции автоматизма сину­ с о в о г о узла и в н у т р и ж е л у д о ч к о в о й проводимости, гипоксия миокарда. Частота выявленных изменений сердечно-сосудистой системы и сте­ п е н ь их в ы р а ж е н н о с т и в з н а ч и т е л ь ­ н о й с т е п е н и з а в и с е л и от т я ж е с т и ранения, величины кровопотери, наличия болевого шока, времени, прошедшего с момента огнестрель­ н о г о р а н е н и я , стресса. В п е р в ы е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я н а и б о л е е часто наблюдались клинические симптомы нарушения функции сер­ дечно-сосудистой системы и значи­ т е л ь н ы е и з м е н е н и я на Э К Г . В то же время существенных различий час­ тоты и характера выявленных изме­ н е н и й с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и в за­ в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и р а н е н и я не у с т а н о в л е н о . Л и ш ь п р и и з о л и р о ­ ванных и сочетанных ранениях верхней челюсти и околоносовых пазух ( л о б н о й , р е ш е т ч а т о г о л а б и ­ ринта, клиновидной) у раненых от­ м е ч а л а с ь б р а д и к а р д и я , что и с к л ю ­ чительно редко встречалось при ра­ нениях другой локализации. Веро­ ятно, это обусловлено ушибами и повреждениями головного мозга, к о т о р ы е и м е л и с ь у всех о б с л е д о в а н ­ ных л и ц д а н н о й группы. В процессе проводимых исследо­ в а н и й н а м и б ы л о у с т а н о в л е н о , что при прочих равных условиях (воз­ раст п о с т р а д а в ш и х , в р е м я , п р о ш е д ­ шее после огнестрельной травмы, локализация раны, объем разруше­ ния тканей) нарушения сердечно­ сосудистой деятельности значитель­ но ч а щ е н а б л ю д а ю т с я у р а н е н ы х , к о т о р ы е ш л и в атаку, в и д е л и н а с т у ­ пающего противника, были под об­ стрелом, в окружении, попадали в з а с а д ы , ч е м у тех, к т о б ы л р а н е н н е ­ ожиданно, случайно. Причем отме­ чаемые нарушения у лиц, видевших неприятеля, носили более стойкий и в ы р а ж е н н ы й характер. Д а н н ы е

клинического наблюдения показа­ л и , что б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е ра­ невого процесса и соответствующая медикаментозная терапия способст­ вовали более быстрому устранению выявленных нарушений со сторо­ ны сердечно-сосудистой системы. Функциональные нарушения под в л и я н и е м с е д а т и в н ы х с р е д с т в , (3-адренергических блокаторов, кортикостероидов, аскорбиновой кисло­ т ы и А Т Ф в б о л ь ш и н с т в е случаев и с ч е з а л и на 8—10-е с у т к и от н а ч а л а лечения, к этому же сроку отмеча­ лась нормализация гемодинамики. Нарушения внутрижелудочковой проводимости и метаболические из­ менения в миокарде носили более стойкий характер и в большинстве случаев с о х р а н я л и с ь с п у с т я 30 сут и более после ранения. При неосложненном течении ра­ нения повышенные с помощью симпатоадреналовой системы об­ щие реакции организма осущест­ вляют саморегуляцию нарушенных механизмов. Для таких раненых, как правило, не требуется специаль­ ного лечения. Они нуждаются в ме­ д и ц и н с к о м н а б л ю д е н и и и уходе, снятии стрессового состояния и б о л и , в п р о в е д е н и и туалета р а н ы . При ведущих огнестрельных ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи Ч М Т и м е е т м е с т о у 35,7 % р а н е н ы х . В случае сотрясения головного мозга отмечается кратковременная (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я . П р и ушибах головного мозга длитель­ ность потери сознания колеблется от 2—3 ч д о н е с к о л ь к и х с у т о к и с о ­ провождается органическими знака­ ми поражения головного мозга, рет­ роградной амнезией. Сотрясения и у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а у 4,9 % р а ­ неных в мягкие ткани шеи возника­ ют вследствие распространения ударной волны крови на мозговое в е щ е с т в о п о ходу к р у п н ы х к р о в е ­ носных сосудов. У этих раненых из­ м е н е н и я на Э Э Г о б ы ч н о м е н е е в ы ­ ражены, чем при ранении лицевого скелета и сводятся в основном к не-

резко выраженным нарушениям биотоков мозга в виде гиперсинхро­ низации и нарушения распростра­ нения основного ритма. В остром периоде Ч М Т , возник­ шей при р а н е н и и лицевого скелета, на Э Э Г о б н а р у ж и в а ю т д и з р и т м и ю и снижение реактивности на а ф ф е ­ р е н т н ы е р а з д р а ж и т е л и . У 52,5 % р а ­ неных они носят умеренный харак­ т е р , б е з ч е т к о й з а в и с и м о с т и от с р о ­ ков ранения. Межполушарная асим­ м е т р и я н а б л ю д а е т с я у 30,0 % р а н е ­ ных, а нарушение пространственно­ го р и т м а — у 71,0 % р а н е н ы х . П р и ­ чем при сквозных ранениях верхней челюсти с близкого расстояния из­ м е н е н и я н а Э Э Г б о л е е в ы р а ж е н ы на стороне выходного отверстия пули. П р и о т с т р е л а х в е р х н е й ч е л ю с т и на ЭЭГ регистрируется выраженная патологическая активность. При тяжелой травме, длительном б о л е в о м с и н д р о м е (отсутствие о б е з ­ боливания на этапах медэвакуации, эвакуация без и м м о б и л и з а ц и и п о ­ врежденной кости) начинают прева­ лировать вагусные реакции с крайне отрицательными последствиями. С ними связано появление аритмий вплоть до остановки сердца, спазма гортани и бронхов, расширение пе­ риферических сосудов с явлениями гипотензии, дыхательных рас­ с т р о й с т в в виде а п н о э , с м е н я ю щ е ­ гося п о в е р х н о с т н ы м и у ч а щ е н н ы м д ы х а н и е м . Н а р у ш е н и е р и т м а и глу­ б и н ы д ы х а н и я ведет к с н и ж е н и ю объема вентиляции легких, развива­ ется г и п о к с и я [ Д ь я ч е н к о П . К . , 1963; Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973; Н е ф е д о в В . Н . , 1974]. В ы к л ю ­ чение неполноценного дыхания и переход на И В Л позволяют р е ш и т ь проблему расстройств газообмена [Уваров Б . С . , 1985]. При наличии о б ш и р н ы х разру­ ш е н и й , массивной кровопотере, чем характеризуется современная огне­ стрельная рана, рефлекторно-психические реакции усиливают пато­ логическое действие боли и отяго­ щают состояние раненого.

Болевая импульсация осущест­ вляется свободными о к о н ч а н и я м и нервной системы и передается в Ц Н С , где ф о р м и р у е т с я в б о л е в ы е ощущения. Выброс адреналина в кровь и су­ жение периферических сосудов с подъемом артериального давления в ответ на б о л ь в н а ч а л е р а с ц е н и в а е т с я как защитная мера. П р и чрезмерных и длительных болевых воздействиях сосудодвигательные реакции пре­ пятствуют поддержанию ж и з н е н н ы х функций организма. Повышение тонуса артериол, резкие колебания венозного давления, тахикардия, повышение внутричерепного и спин­ номозгового давления значительно ухудшают условия деятельности сердечно-сосудистой системы. Возрастает п р о н и ц а е м о с т ь ка­ пиллярной стенки и гематоэнцефалического барьера. Создаются усло­ вия для выхода жидкой части крови в окружающие ткани. При тяжелом ранении обычно преобладает тонус симпатической иннервации, однако с истощением симпатоадреналовой системы на первый план выступают парасимпа­ тические э ф ф е к т ы . С п о м о щ ь ю ат­ р о п и н а и его а н а л о г о в , в в о д и м ы х в б о л ь ш и х д о з а х , удается п р е д у п р е ­ дить излишнее выделение ацетилхол и н а и те с д в и г и , к о т о р ы е з а в и с я т от д е й с т в и я э т о г о м е д и а т о р а . Гистаминергические реакции приводят к параличу капилляров с д е п о н и р о в а н и е м крови в этом сег­ м е н т е с о с у д и с т о г о русла. С д е й с т в и ­ ем гистамина связано повышение проницаемости сосудистой стенки, развитие спазмов, аллергические и другие р е а к ц и и . П о э т о м у н а з н а ч е ­ ние антигистаминных средств при о б ш и р н ы х травмах вполне о б о с н о ­ вано. Болевой синдром приводит к по­ вышению основного обмена и тем­ п е р а т у р ы тела, п о т р е б л е н и я к и с л о ­ рода. В связи с освобождением и выде­ лением из организма калия развива-

ется г и п о к а л и е м и я , х а р а к т е р и з у ю ­ щаяся мышечной слабостью, сни­ ж е н и е м и л и и с ч е з н о в е н и е м глубо­ ких р е ф л е к с о в , появлением анорексии и нарушений функций желудоч­ н о - к и ш е ч н о г о тракта. П о в ы ш е н и е углеводного обмена ведет к и с т о щ е н и ю г л и к о г е н о в ы х депо и повышенному расщеплению жиров. Появляются недоокисленные продукты обмена, развивается ацидоз [Миннуллин И.П. и др., 1987]. О н р а с с м а т р и в а е т с я к а к з а ­ щитная или компенсаторная реак­ ция, особенно при гипервентиля­ ции легких, которая обеспечивает сдвиг К О С в сторону алкалоза. Этим объясняется опасность ощела­ ч и в а н и я крови путем введения б и ­ карбонатов при отсутствии контро­ л я за г а з о в ы м и к и с л о т н о - щ е л о ч ­ ным составом крови. Болевой синдром способствует быстрой истощаемости надпочечни­ ков, в то время как организм нужда­ ется в г о р м о н а х [ Х у д а й б е р е н о в Г.С., 1984]. В с в я з и с э т и м г о р м о н о т е р а ­ пию (норадреналин,гидрокортизон) следует н а п р а в л я т ь не т о л ь к о на стимуляцию функции надпочечни­ ков, но при необходимости на воз­ мещение утраченных ими функций. При кровопотере и обширных разрушениях первичная рефлекторн о - п с и х и ч е с к а я р е а к ц и я м о ж е т усу­ гублять с и т у а ц и ю . П о э т о м у ч р е з ­ мерные отрицательные эмоции должны быть устранены с помощью анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов или тран­ квилизаторов. В клинической практике для борьбы с болью наиболее широко используют фармакологические в о з д е й с т в и я на ц е н т р а л ь н ы е м е х а ­ низмы боли, а также блокаду боле­ вых и м п у л ь с о в , к о т о р а я м о ж е т о с у ­ ществляться на уровне рецепторов (местная анестезия, блокады, эпидуральная и спинномозговая анес­ тезия). Классическими препаратами, из­ бирательно блокирующими болевые

реакции, являются наркотические анальгетики — производные опия (морфин, омнопон и др.). Однако они угнетают дыхательный центр, в с в я з и с ч е м их п р и м е н е н и е п р и р а ­ нениях лица и шеи ограничено. Более показаны ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая к и с л о т а , с т о д о л (для п а р е н т е р а л ь н о ­ го и и н т р а н а з а л ь н о г о п р и м е н е н и я ) , которые блокируют болевые рецеп­ торы без отрицательного действия на д ы х а н и е . При проведении интенсивной те­ рапии шока и болевого синдрома следует п о м н и т ь , ч т о п р и э т и х с о ­ стояниях замедляется легочный кровоток. П р и этом кровь более длительное время контактирует с наркотическими веществами, что усиливает эффект даже невысоких концентраций наркотика. В связи с этим у раненых с выраженным бо­ левым синдромом или ш о к о м при неотложных мероприятиях (опера­ ция, перевязки, транспортировка) премедикация должна быть легкой, а общее обезболивание — самым поверхностным. Наиболее частым фактором, вы­ зывающим шок, является дефицит О Ц К . Наряду с этим имеет значение с о с т а в к р о в и и ее р е о л о г и ч е с к и е свойства. Сгущение крови с повы­ шенным гематокритом и увеличен­ н ы м содержанием белка, а также за­ медление кровотока представляют собой важные факторы в развитии ш о к а [ Ш у с т е р Х . П . и д р . , 1981]. В результате у м е н ь ш е н и я к а п и л ­ лярного кровотока при шоке до­ ставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение к о ­ нечных продуктов обмена становят­ с я н е д о с т а т о ч н ы м и . В о т в е т на т к а ­ невую гипоксию развивается мета­ болический ацидоз, под влиянием которого возникают нарушения со­ судистого тонуса, повышается свер­ тываемость крови. Замедленный кровоток способствует скоплению крови в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление, на-

ступает агрегация эритроцитов, уве­ л и ч и в а е т с я в я з к о с т ь к р о в и , что с п о ­ собствует развитию м и к р о т р о м б о ­ з о в в р а з л и ч н ы х о р г а н а х [Bloch Е . Н . , 1954]. Расстройство микроциркуляции при шоке является непосредствен­ ной п р и ч и н о й , которая угрожает ж и з н и раненого в виде н а р у ш е н и й ф у н к ц и й ж и з н е н н о важных орга­ нов. В развитии травматического шо­ ка обычно выделяют эректильную и торпидную фазы, которые отли­ чаются четко очерченной карти­ ной. Эректильная фаза характе­ ризуется речевым и двигательным возбуждением, у ч а щ е н и е м пульса и дыхания, умеренным повышени­ ем артериального давления. В силу ее к р а т к о в р е м е н н о с т и н а б л ю д а е т с я редко. Торпидная фаза шока представ­ ляет собой клиническое проявление растормаживай ия древнего меха­ низма гипобиоза [Шерман Д.М., 1982]. Организм переходит на самый низкий уровень жизнедея­ т е л ь н о с т и , ч т о с п а с а е т его о т н е м е д ­ ленной гибели при тяжелой травме. С точки зрения приведенных пози­ ц и й , следует р а с с м а т р и в а т ь а р т е р и ­ альную гипотензию, гипотермию и повышение уровня молочной кис­ лоты в крови при ш о к е в качестве компонентов синдрома торпидност и . О т с ю д а следует в ы в о д , что в т е ­ рапии ш о к а необходимы средства и методы, поддерживающие, сохра­ няющие или усиливающие явления торпидности, вплоть до устранения факторов, вызвавших шок. Клини­ ческий опыт подтверждает высокую эффективность таких лечебных ме­ роприятий, как гибернация, наркоз, гипотермия и других гипобиотических средств. П р и всей исключительной био­ логической значимости синдром т о р п и д н о с т и , б е з у с л о в н о , не я в л я ­ ется н о р м а л ь н о й жизнедеятельнос­ тью организма. Это — чрезвычай­ ная, срочная и только временная

мера защиты, которая п о с т е п е н н о исчерпывает свои защитные воз­ можности. При этом формируется патологическая система, которая начинает подавлять и нарушать ак­ тивность физиологических систем. Диагноз травматического шока устанавливают при наличии у ране­ ного острых нарушений сердечно­ сосудистой и дыхательной систем, которые проявляются снижением артериального давления, тахикар­ дией, диспноэ, олигурией, циано­ зом слизистых оболочек и ногтевых пластинок, бледно-цианотичным или мраморным оттенком кожи, хо­ лодным потом. В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и к л и н и ­ ческих симптомов различают четы­ ре степени шока [Дерябин И.И., В о л и к о в А.А., 1980]. Ш о к I степени чаще возникает при изолированном повреждении средней тяжести. Общее состояние раненого средней тяжести, ориента­ ция и сознание сохранены, наблю­ даются умеренная двигательная и психическая заторможенность, бледность кожи. Систолическое ар­ т е р и а л ь н о е д а в л е н и е в п р е д е л а х 90— 100 м м рт.ст., ч а с т о т а п у л ь с а 90-*-100 у д / м и н . К р о в о п о т е р я не п р е в ы ш а е т 1000 м л . П р и с в о е в р е м е н н о м о к а з а ­ нии помощи прогноз чаще благо­ приятный. Ш о к II с т е п е н и р а з в и в а е т с я п р и обширных, часто множественных или сочетанных ранениях. Общее состояние тяжелое, ориентация и с о з н а н и е могут б ы т ь с о х р а н е н ы . Выражены бледность кожных по­ кровов, двигательная и психическая заторможенность, олигурия. Систо­ лическое артериальное давление н и ж е 90 м м рт.ст., пульс 100— 120 у д / м и н , с л а б о г о н а п о л н е н и я . Величина кровопотери достигает 1000—1500 м л . П р о г н о з с о м н и т е л ь ­ ный. Ш о к III степени вызывается тя­ желыми обширными, множествен­ ными или сочетанными ранениями. Состояние крайне тяжелое, созна-

ние спутанное, иногда сопорозное, резкая психическая заторможен­ ность, гиподинамия и гипорефлексия. Систолическое артериальное д а в л е н и е н а у р о в н е 75 м м рт.ст. и н и ж е , п у л ь с 160 у д / м и н с л а б о г о н а ­ полнения, анурия. Кровопотеря 1500—2000 м л . П р о г н о з к р а й н е н е ­ благоприятный. Ш о к IV с т е п е н и — к р а й н е т я ж е ­ лое состояние раненого, относящее­ ся к терминальному. Длительная гипотензия (артериальное давление н и ж е 40—50 м м р т . с т . ) , в о з н и к ш а я при ш о к е или в результате невосполненной кровопотери, может привести к необратимым изменени­ я м к л е т о к г о л о в н о г о м о з г а и других, так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень) даже при отсутствии несовместимых с ж и з ­ нью повреждений. Чем раньше на­ чато л е ч е н и е ш о к а , т е м б о л ь ш е шансов на спасение раненого. Если у раненого, находящегося в шоковом состоянии, нет ж и з н е н н о й необходимости в хирургическом в м е ш а т е л ь с т в е , л у ч ш е от н е г о в о з ­ д е р ж а т ь с я , т е м б о л е е что ш о к у н и х может перейти в более тяжелое со­ стояние под влиянием транспорти­ ровки или хирургического вмеша­ тельства. О с т р а я к р о в о п о т е р я всегда с о ­ провождается р а с с т р о й с т в а м и в н е ш ­ него д ы х а н и я , что к л и н и ч е с к и п р о ­ является изменением ритма дыха­ н и я и п о я в л е н и е м чувства у д у ш ь я [Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973]. С т е п е н ь э т и х н а р у ш е н и й н а ­ х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и от количества потерянной крови. При н е б о л ь ш о й к р о в о п о т е р е (1—1,5 % от массы тела), которая самостоятель­ но компенсируется, происходит по­ вышение потребления кислорода, что о б ъ я с н я е т с я у с и л е н н о й д е я т е л ь ­ ностью дыхательной мускулатуры и сердца. П р и к р о в о п о т е р е 3 % и б о л е е от массы тела происходит снижение потребления кислорода. Помимо величины кровопотери, на потреб­

ление кислорода влияет время, ко­ торое прошло с момента кровопо­ тери. Основной п р и ч и н о й этого феномена является уменьшение к р о в о с н а б ж е н и я тканей, что при­ в о д и т к их к и с л о р о д н о м у г о л о д а ­ нию. Острая кровопотеря вызывает функциональные изменения нерв­ ной системы [Востриков М.С., 1973]. Т я ж е с т ь э т и х н а р у ш е н и й о п ­ ределяется чувствительностью к ги­ п о к с и и р а з л и ч н ы х ее о т д е л о в . Н а и ­ более чувствительными оказывают­ ся более поздние в филогенетичес­ ком развитии образования Ц Н С , в т о в р е м я к а к б о л е е д р е в н и е (бульб а р н ы е ц е н т р ы и с п и н н о й мозг) — менее чувствительными. В первое время после ранения и кровопотери число эритроцитов и уровень гемоглобина существенно не изменяются, а иногда даже не­ сколько увеличиваются в связи с поступлением в кровеносное русло депонированных эритроцитов. По мере разжижения крови происходит параллельное снижение числа эрит­ роцитов и содержания гемоглобина. Это может быть связано также с ге­ м о л и з о м в результате и з м е н е н и я коллоидно-осмотического давления плазМы, а т а к ж е в с л е д с т в и е в ы б р о с а депонированных эритроцитов с по­ ниженной осмотической устойчи­ востью. Цветовой показатель колеб­ л е т с я от 0,7 д о 1,1, с о с т а в л я я в с р е д ­ нем 0 , 8 - 0 , 9 . Гемическая гипоксия, стимули­ руя с и с т е м у г е м о п о э з а , о д н о в р е м е н ­ но усиливает ф у н к ц и ю гемоцитоза в макрофагических элементах ( М . С . В о с т р и к о в ) . В результате п р о ­ исходит гибель эритроцитов в кост­ ном мозге и селезенке в большей мере, чем в обычных условиях. С о ­ держание гемоглобина уменьшается в большей степени, чем число эрит­ роцитов. Это связано с появлением в крови незрелых ф о р м полихромат о ф и л о в , что дает о с н о в а н и е счи­ тать постгеморрагическую а н е м и ю

П р и п о т е р е к р о в и от 1 д о 3 % от м а с с ы тела в о с п о л н е н и е ч и с л а э р и т ­ р о ц и т о в н а с т у п а е т в т е ч е н и е 1— 2 нед. После массивной кровопоте­ р и (4—5 % о т м а с с ы тела) в о с с т а ­ новление прежнего числа эритроци­ т о в з а в е р ш а е т с я т о л ь к о с п у с т я 20— 30 д н е й и б о л е е . Острая кровопотеря оказывает влияние и на состав лейкоцитарной формулы. Развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, ко­ т о р ы й всегда с м е н я е т с я нейтроф и л ь н ы м лейкоцитозом, что, п о - в и ­ димому, отражает раздражение кро­ ветворной системы. Сопоставление гематологических данных с клинической картиной с в и д е т е л ь с т в у е т , что п о в ы ш е н н о е число лейкоцитов является, безус­ ловно, благоприятным симптомом. Чем выше лейкоцитоз, тем благо­ приятнее протекает ранение, и на­ оборот, при тяжелом ранении с нор­ мальным числом лейкоцитов про­ гноз с о м н и т е л ь н ы й . Острая кровопотеря обычно со­ провождается снижением содержа­ ния белков и плазмы, повышенным уровнем глюкозы крови с последую­ щим уменьшением до нормы или д а ж е н и ж е ее. О т м е ч а е т с я г и п е р к о а ­ г у л я ц и я , к о т о р а я з а в и с и т от у в е л и ­ чения концентрации факторов свер­ т ы в а н и я , а т а к ж е и от с н и ж е н и я антикоагулянтной активности и по­ вышения тромбопластической ак­ тивности крови. Калий-натриевый баланс тесно связан с углеводным обменом. Большое количество калия в тканях содержится в виде комплекса с гли­ когеном. Возбуждение симпатичес­ кой нервной системы в ответ на ра­ нение и последующая гиперадренокалиемия, вызывающая распад гли­ когена печени, приводит к повыше­ нию уровня калия в сыворотке крови. Поэтому острая кровопотеря сопровождается гиперкалиемией. П р и к р о в о п о т е р е всегда н а б л ю ­ дается гиперхлоремия, в происхож­ дении которой существенную роль

играет к о р к о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч ­ ников. Нарушения К О С проявляются понижением содержания угольной кислоты (углекислоты), щелочного резерва и сдвига р Н в кислую сторо­ ну. С у в е л и ч е н и е м к о л и ч е с т в а т е ­ ряемой крови дыхательный алкалоз уже о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и компенсировать метаболический ацидоз. Некомпенсируемый ацидоз обычно развивается при потере кро­ в и , с о с т а в л я ю щ е й 3—4 % от м а с с ы тела. Для определения величины кро­ вопотери существуют непрямые и прямые методы [Оборин А.Н., М о р о з В . И . , 1978]. П р и н я т о к р о в о п о т е р ю д о 500 мл (10 % от О Ц К ) н а з ы в а т ь н е б о л ь ­ ш о й , от 600 д о 1100 мл ( 1 0 - 2 2 % о т О Ц К ) — с р е д н е й , 1500 м л и б о л е е (30 % от О Ц К ) — м а с с и в н о й [ Б е р ­ к у т о в А . Н . , 1981]. Кровопотерю можно оценить т а к ж е п о у д е л ь н о м у весу к р о в и : ниже 1049 1,5 л

1050-1053 1,0 л

1054-1056 0,5 л

Предложена интегральная номо­ грамма для срочного определения в е л и ч и н ы к р о в о п о т е р и ( т а б л . 1.2) [ Б р ю с о в П . Г . , 1986]. Т а б л и ц а 1.2 Показатели, определяющие объем кро вопотери Объем кровопо­ ОЦК, Систоли­ Шоковый тери (дм ) при ческое индекс % массе тела давление, Алговера мм рт.ст. 80 кг 70 кг 60 кг 2,8 2,5

2,5 2,2

2,1 1,7 1,0

1,9 1,5 0,9

2,1 1,9 1,6 1,3 0,8

50 45 38 30 18

40 50 70 80 90

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0

Известны более т о ч н ы е п р я м ы е методы определения величины кро­ вопотери: с помощью красителя

Т-1824 (синяя Эванса), альбумина, меченого радионуклида йода или хрома, гравиметрическое определе­ н и е г е м о к о н ц е н т р а ц и и п о методу Филлипса и Ван-Слайка, которые, однако, в боевых условиях неприем­ лемы. Осложнением кровопотери явля­ ется а н е м и я , к о т о р а я м о ж е т б ы т ь первичной (постгеморрагической) или вторичной (токсической) при наличии у раненого гнойно-инфек­ ционного процесса. П о степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую ане­ мию. Существует простой метод расчета т я ж е с т и а н е м и и по г е м а т о криту: л е г к а я с т е п е н ь — 43—39 %; с р е д н я я — д о 30 %; т я ж е л а я — м е ­ нее 30 %. При ранениях лица и шеи гипок­ сия имеет м н о г о ф а к т о р н ы й генез, и поэтому различают пять типов ас­ ф и к с и и [ И в а щ е н к о Г . М . , 1953]. П р и д в у с т о р о н н е м р а н е н и и тела и л и уг­ л о в н и ж н е й ч е л ю с т и , о т с т р е л е тела челюсти происходит смещение я з ы ­ ка н а з а д и н а д г о р т а н н и к з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь — в о з н и к а е т д и с ­ л о к а ц и о н н а я а с ф и к с и я . Р а н е н и е д ы х а т е л ь н ы х путей т а к ж е может сопровождаться дислокацией мягкотканных и хрящевых фрагмен­ тов п о р а ж е н н ы х органов. Попада­ н и е в г о р т а н ь и н о р о д н о г о тела ( о с ­ к о л о к к о с т и , зуба, сгусток к р о в и и др.) и р а з м е щ е н и е его в н а д с к л а д о ч ном пространстве вызывает о б т у р а ц и о н н у ю а с ф и к с и ю . При закрытой тупой травме крупно­ го сосуда и в о з н и к н о в е н и и г е м а т о ­ мы, которая сдавливает верхние ды­ хательные пути, развивается стенотическая асфиксия. Через несколь­ ко д н е й п о с л е р а н е н и я п р и п о я в л е ­ нии отека тканей также возможно развитие с т е н о т и ч е с к о й а с ­ ф и к с и и . В случае р а н е н и я щ е к и , языка или боковой стенки ротоглот­ ки в о з м о ж н о о б р а з о в а н и е л о с к у т а мягких тканей, который, смещаясь вниз и кзади, может закрывать голо­ совую щель и провоцировать воз­

никновение к л а п а н н о й а с ­ ф и к с и и . П р и выдохе клапан п о д н и м а е т с я , п р и вдохе з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь . П р о н и к н о в е н и е в трахею и легкие жидкости (кровь, слизь, слюна, рвотные массы) вы­ зывает а с п и р а ц и о н н у ю а с ­ ф и к с и ю . В этих случаях гипок­ сия считается гипоксической [Колч и н с к а я А . З . , 1981]. При ранениях позвоночника и ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а г и ­ п о к с и я в о з н и к а е т в результате н а р у ­ шения иннервации дыхательной мускулатуры и д и а ф р а г м ы , а при восходящем отеке до зоны дыха­ тельного и сосудодвигательного центров имеют место центральные нарушения дыхания. Гипоксия центрального типа может развиваться и при нарушени­ ях м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я в р е ­ зультате п о в р е ж д е н и я ш е й н о - м о з г о вых а р т е р и й . При ранениях лица и шеи с одновременным повреждением ды­ х а т е л ь н ы х путей и с п и н н о г о мозга развивается гипоксия смешанного характера. При сочетанных ранениях, кото­ рые становятся типичными при ло­ кальных войнах, возможны наряду с ранениями лица и шеи повреждения бронхолегочного аппарата, при ко­ торых естественно развитие пнев­ монии (может быть и при ранениях г о л о в ы ) , ведущее к г и п о к с и ч е с к о й гипоксии. Гемическая гипоксия, связанная с падением уровня переносчиков кислорода (гемоглобина и оксигемоглобина), наблюдается при ране­ ниях сосудов с кровопотерей. Во в с я к о м случае г и п о к с и я л ю ­ бого генеза приводит к тканевой ги­ поксии, выражающейся метаболи­ ческим ацидозом. Несмотря на этиологический полиморфизм, проявления острой гипоксии различных типов по кли­ н и к е во м н о г о м с х о ж и , что о б ъ я с н я ­ е т с я в о з н и к а ю щ и м и в итоге н а р у ­ шениями гемодинамики и метабо-

лизма, определяющими тяжесть, а зачастую и невозможность полно­ ценного восстановления жизненных функций организма. П р и развитии кислородного го­ лодания любой этиологии возника­ ет п о р о ч н ы й круг — г и п о к с и я ведет к нарушениям в системах внешнего дыхания и кровообращения, нарас­ танию дефицита энергии и разви­ тию необратимых изменений. Одной из первоочередных и важ­ н е й ш и х задач я в л я е т с я в о з д е й с т в и е в начальных стадиях на развитие ги­ п о к с и и : р а з о р в а т ь п о р о ч н ы й круг и нормализовать дыхание. Очень быстро прогрессирует ги­ поксия при сочетанном поврежде­ нии шеи, головного и спинного м о з г а , а т а к ж е груди. А . З . К о л ч и н с к а я (1981) р а з л и ч а е т восемь видов гипоксии: гипоксическую, гипероксическую, гиперба­ рическую, респираторную, циркуляторную, гемическую, тканевую (целлюлярная) и гипоксию нагруз­ ки. Из них для ранений лица и шеи оказались наиболее характерными гипоксическая, гемическая и циркуляторная. Г и п о к с и ч е с к а я гипо­ к с и я вызывается снижением р 0 во в д ы х а е м о м воздухе и а р т е р и а л ь ­ ной крови, при этом уменьшается о б щ и й воздушно-венозный гради­ ент. При г е м и ч е с к о й гипо­ к с и и из-за уменьшения кисло­ родной емкости крови либо кислородсвязывающих свойств гемогло­ бина снижается содержание кисло­ рода в артериальной и с м е ш а н н о й крови. Общий воздушно-венозный градиент р 0 , а также р 0 альвео­ л я р н о г о воздуха и артериальной к р о в и н а х о д я т с я в пределах н о р м о к сических колебаний. Ц и р к у л я т о р н а я гипок­ с и я характеризуется снижением скорости транспорта 0 артериаль­ ной и капиллярной кровью из-за нарушения функций сердечно-сосу­ дистой системы при нормальном 2

2

2

2

или с н и ж е н н о м содержании 0 в ар­ териальной крови, снижением на­ пряжения 0 в венозной крови и вследствие этого увеличением венозно-артериального и общего воз­ душно-венозного градиента. При гипоксии, сопровождающей шок и кровопотерю, основные не­ специфические механизмы заклю­ чаются в следующем: при чрезмер­ ном болевом раздражении, стрессе и страхе о т м е ч а е т с я п о в ы ш е н и е т о ­ нуса с и м п а т о а д р е н а л о в о й с и с т е м ы с усиленным выбросом катехоламин о в (в 20—50 р а з ) . В о т в е т р а з в и в а ­ ется с п а з м п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в , шунтирование кровотока, что п р и ­ водит к гипоксии органов. Этому способствует повышение обмена ве­ ществ в тканях, вызванное катехоламинами и гормонами щитовидной железы, которые секретируются в избыточном количестве в начале ра­ н е в о г о п е р и о д а . Е с л и не в о з н и к а е т выраженных нарушений кровообра­ щ е н и я , то гипоксия носит времен­ н ы й х а р а к т е р и не т р е б у е т с п е ц и ­ ального устранения. 2

2

Важным моментом в механизме развития гипоксии при шоке явля­ ется н а р у ш е н и е г е м о д и н а м и к и , с в я ­ занное с уменьшением О Ц К . Цент­ рализация кровообращения и шун­ тирование кровотока приобретают стойкий характер, прогрессирует патологическое депонирование кро­ ви, нарушается м и к р о ц и р к у л я ц и я . В тканях накапливаются недоокисленные продукты. Определенную роль в развитии гипоксии играют факторы крови. В основе расстройств микроцирку­ л я ц и и о д н о й из п р и ч и н я в л я е т с я аг­ регация эритроцитов с последую­ щим тромбообразованием. Уменьшается число эритроцитов, а соответственно уровень гемогло­ б и н а в результате к р о в о п л а з м о п о т е ри и гемолиза. П р и тяжелом шоке может формироваться «шоковое» легкое, развивается отек, нарушает­ с я к р о в о о б р а щ е н и е в м а л о м круге и ч а с т ь а л ь в е о л в ы х о д и т и з с т р о я . Все

это приводит к циркуляторной ги­ поксии. Длительная гипотензия включает тканевые механизмы гипоксии и за­ м ы к а е т с я п о р о ч н ы й круг. Г и п о к с и я г е м о д и н а м и ч е с к о г о х а р а к т е р а ведет к повреждению клеток, которые ис­ пытывают дефицит кислорода. Развитие г и п о к с и и при ш о к е ха­ рактеризуется определенной топо­ графией и поэтому существенно от­ л и ч а е т с я п о м е х а н и з м у от г и п о к с и ­ ческой гипоксии, при которой сте­ пень кислородного дефицита в раз­ личных тканях и органах примерно одинакова, а результат определяется их ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к г и п о к с и и . В первую очередь страдает головной м о з г , хотя в к а к о й - т о м е р е о н п р и травматическом шоке оказывается з а щ и щ е н н ы м за с ч е т ц е н т р а л и з а ц и и кровообращения. Именно поэтому при длительной гипотензии нередко возникают необратимые поражения клеток внутренних органов, что приводит к так называемой сомати­ ческой смерти (по В.А.Неговскому). Индивидуальные особенности развития гипоксии при травмати­ ческом шоке и кровопотере наряду с о б щ и м и м е х а н и з м а м и во м н о г о м определяются локализацией трав­ мы. Так, при ранениях лица и шеи может нарушаться проходимость д ы х а т е л ь н ы х путей и м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, п и т а ю щ и х головной мозг. Частым спутником этих ранений являются болевой синдром и мас­ сивная кровопотеря, спинальные н а р у ш е н и я — все э т о в с о в о к у п н о с ­ ти о т л и ч а е т р а н е н и я ш е и от р а н е ­ ний другой локализации и диктует особый подход в л и к в и д а ц и и таких состояний, как шок и гипоксия. Большая роль в развитии про­ грессирующей дыхательной недо­ статочности принадлежит стенозам дыхательных путей. П о к л и н и ч е с к о ­ му т е ч е н и ю р а з л и ч а ю т о с т р ы е и х р о н и ч е с к и е с т е н о з ы , а в з а в и с и м о с т и о т с к о р о с т и их р а з в и ­ тия — м о л н и е н о с н ы е , ост­ рые и п о д о с т р ы е .

Острые стенозы развиваются в первые часы или дни после ране­ ния, поэтому именно они преиму­ щественно наблюдаются на передо­ вых э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и , хотя н е р е д к о в с т р е ч а ю т с я и на г о с ­ питальном этапе. Ларинготрахеальные стенозы тем опаснее, чем быстрее о н и развива­ ю т с я [ Н е й ф а х Э.А., 1951; H a r r i s o n D . F . N . , 1984]. П р и м е д л е н н о м , п о ­ с т е п е н н о м их р а з в и т и и о р г а н и з м у с ­ певает адаптироваться, мобилизуя дополнительные механизмы. Если же стеноз наступает быстро, необхо­ д и м а я перестройка произойти не ус­ певает, резко проявляется недоста­ т о ч н о с т ь д ы х а н и я и н а с т у п а е т уду­ шье. Наиболее распространена клас­ сификация стенозов дыхательных путей п о ф у н к ц и о н а л ь н о й п р и с п о ­ собленности: к о м п е н с и р о ­ ванный, с у б к о м п е н с и р о в а н н ы й , д е к о м п е н с и р о в а н н ы й и а с ф и к с и я . Неко­ торые специалисты выделяют три формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Мы склонны согласиться -с Г.М.Иващенко, который предлагает наиболее простое и легко запоми­ нающееся деление на две стадии стеноза — к о м п е н с и р о в а н ­ ную и д е к о м п е н с и р о в а н н у ю. С т а д и я к о м п е н с а ц и и характеризуется выраженным за­ труднением дыхания, особенно при физической нагрузке. С о о т н о ш е н и е частоты дахания и пульса равно 1:6—7 (в н о р м е 1:4). В с т а д и и д е к о м п е н с а ­ ц и и возникают инспираторная о д ы ш к а ( о к о л о 50 в м и н ) , с т р и д о розное дыхание, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускула­ туры, втяжение податливых мест шеи и грудной клетки, трепетание крыльев носа. Сначала раненый возбужден, а впоследствии впадает в коматозное

состояние. Отмечаются слабость, вынужденное положение, холодный п о т , ц и а н о з губ и н о г т е в ы х п л а с т и ­ нок. Далее развивается адинамия, п а д е н и е т е м п е р а т у р ы тела, н а р у ш е ­ ния гемодинамики, кома, расслаб­ ление сфинктеров. Зрачки стано­ в я т с я ш и р о к и м и , не р е а г и р у ю т на свет. П р и о т с у т с т в и и п о м о щ и р а н е ­ ный погибает. Профилактика асфиксии, а так­ же ее у с т р а н е н и е д о с т и г а ю т с я б л а ­ годаря своевременному в ы я в л е н и ю причин затруднения дыхания и при­ нятия соответствующих мер. На передовых этапах медицин­ ской эвакуации часто бывает трудно различить обтурационную, стенотическую или а с п и р а ц и о н н у ю а с ф и к ­ сию, поэтому важно решить вопрос о м е р а х п о ее у с т р а н е н и ю . В о д н и х случаях д о с т а т о ч н о в в е д е н и я возду­ ховода и л и п р о ш и в а н и я и ф и к с а ц и и языка лигатурой, в других — показа­ на и н т у б а ц и я и м е д и к а м е н т о з н о е лечение. Крайней мерой ликвида­ ции явлений декомпенсированного стеноза является оперативное вме­ шательство: к о н и к о т о м и я , к р и к о к о никотомия или классическая трахе­ отомия. Таким образом, выраженность болевого синдрома, сложный сме­ шанный генез гипоксии и кровопо­ теря влияют на частоту шока при ранениях лица и шеи. В патогенезе раневой болезни при ранениях лица и шеи сущест­ венную роль играют нарушения в системе неспецифического иммуни­ тета, п р и з н а к а м и к о т о р ы х я в л я ю т с я снижение активности функций сис­ темы макрофагов (ретикулоэндотелиальная система) и ослабление фа­ гоцитарных свойств ретикулоцитов. Мобилизация тканевых и органных ресурсов приводит к расстройствам белкового, углеводного и витамин­ ного обменов. К а к результат н а р у ш е н и я м и к р о ­ ц и р к у л я ц и и , р е о л о г и ч е с к и х и коагу-

л я ц и о н н ы х с в о й с т в к р о в и на ф о н е снижения неспецифического имму­ нитета у раненных в л и ц о и ш е ю развиваются гнойно-инфекционные осложнения. Поздние осложнения при ранениях лица и шеи обуслов­ л е н ы не т о л ь к о р а з в и т и е м г н о й н о инфекционных процессов, но также дефектом и деформацией лицевого скелета, Рубцовым стяжением мяг­ ких тканей, стенозами естественных о т в е р с т и й на л и ц е , д ы х а т е л ь н ы х пу­ тей и пищевода, нарушением функ­ ций Ц Н С , спинного мозга и пери­ ферической нервной системы, сосу­ дистыми ранениями. Нельзя рассматривать патогенез б е з учета о с о б е н н о с т е й внешней среды. На организм человека о к а з ы ­ вают влияние такие экстремальные факторы, как снижение барометри­ ческого давления, высокая интен­ сивность У Ф О , жара, сильные мо­ розы, недостаток воды и п и щ и и др. Как известно, у раненых с шо­ ком выражен спазм периферичес­ к и х с о с у д о в , что с п о с о б с т в у е т п е р е ­ греванию раненых, так как у них понижается теплоотдача [Александ­ р о в Н . М . , Р о ю к В.А., 1986]. П р и н е ­ достатке в п и щ е воды и кровопотере с в ы р а ж е н н ы м с н и ж е н и е м О Ц К б ы с т р о развивается г и п о г и д р а т а ц и я , приводящая к расстройствам бел­ кового, углеводного и в и т а м и н н о ­ го о б м е н о в , о с о б е н н о в и т а м и н а С [ Ш в ы р к о в М . Б . , Ш а м с у д и н , 1985]. В ж а р к о е и сухое в р е м я года о т м е ­ чаются существенные нарушения э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а : за с у т к и практически здоровый организм те­ р я е т о к о л о 30 г с о л е й и от 6 д о 14 л в о д ы [ М а л о в а М . Н . , 1985]. П о т е р я солей и жидкости до ранения и в постраневом периоде приводит к гипогидратации раненого, что тре­ бует п р о в е д е н и я с в о е в р е м е н н о й и адекватной коррекции водно-соле­ вого о б м е н а . Сильный способствуют Особенно в оказываются

в е т е р , п ы л ь н а я буря инфицированию ран. тяжелом положении раненые с трахеосто-

м о й , к о т о р ы е с т р а д а ю т л е т о м во время п ы л ь н ы х бурь и жары, а зи­ м о й от в д ы х а н и я ч е р е з с т о м у х о л о д ­ н о г о воздуха. Т я ж е с т ь р а н е н и я е щ е больше увеличивается при наруше­ н и и в н е ш н е г о д ы х а н и я на ф о н е п о ­ ниженного атмосферного давления. Таким образом, при ранениях лица и шеи на сложный комплекс пато­ физиологических нарушений, в раз­ витии которых существенную роль играют болевой синдром, гипоксия сложного смешанного генеза, шок, кровопотеря, морфофункциональные нарушения органов и систем, накла­ дывается неблагоприятное влияние психоэмоциональных перегрузок бое­ вой обстановки и климатогеографических факторов.

1.4. О б щ и е закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения Известно, что общая защитная реакция организма человека на ра­ нение и инфицирование раны на­ п р а в л е н а на и з о л я ц и ю в о з н и к ш е г о очага р а з д р а ж е н и я и п о с л е д у ю щ у ю регенерацию поврежденных тканей. Раздражение, вызываемое токсич­ ными веществами, образовавшими­ ся в ране в результате травмы тка­ ней, рефлекторным и гуморальным путем п е р е д а е т с я к в ы с ш и м о т д е л а м Ц Н С , формирующим ответную об­ щефизиологическую защитную ре­ а к ц и ю [ Б е р к у т о в А . Н . и д р . , 1975; Д ы с к и н Е.А., 1976; К у з и н М . И . и Др., 1990]. М . И . К у з и н и с о а в т . (1990) у к а з ы ­ вают, ч т о р а н е в о й п р о ц е с с п р е д ­ ставляет собой сочетание последо­ вательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций, которые в неосложн е н н ы х с л у ч а я х п р о т е к а ю т в две ф а з ы . Э т и р е а к ц и и не я в л я ю т с я с п е ­ цифическими только для раневого процесса, а характерны для общего адаптационного синдрома.

Первая фаза протекает обычно 3—4 сут. О н а х а р а к т е р и з у е т с я а к т и ­ вацией процессов жизнедеятельнос­ т и : п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы тела, у м е н ь ш е н и е м его м а с с ы , и н т е н с и в ­ ным распадом белков, жиров, гли­ когена, усилением основного обме­ на, п о д а в л е н и е м синтеза белка. Этим процессам предшествует воз­ буждение симпатической части ве­ гетативной нервной системы, вы­ брос в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Для второй фазы характерно пре­ обладание парасимпатической части вегетативной нервной системы: на­ рушается обмен веществ, в первую очередь белковый, увеличивается м а с с а тела, в к р о в я н о м русле п р е о б ­ ладают минералокортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Что же касается местных реак­ ц и й на о г н е с т р е л ь н у ю т р а в м у , то универсальной реакцией организма является формирование в окружаю­ щ и х т к а н я х очага в о с п а л е н и я , к о т о ­ рое, выполняя защитные ф у н к ц и и организма, одновременно является первой пусковой стадией процесса репаративной регенерации, направ­ л е н н о г о на в о с с т а н о в л е н и е у т р а ч е н ­ ных тканей. Выделяют три периода в раневом процессе. В п е р в ы й период, н а ч и н а ю щ и й с я сейчас же после ра­ нения, происходит спазм сосудов и включается система фибриноген — ф и б р и н . Вследствие этого на п о ­ верхности раны образуется ф и б р и новый сгусток с множеством вклю­ ченных в него остатков клеток и т к а н е й . П о в е р х н о с т ь э т о г о сгустка б ы с т р о п о д с ы х а е т на воздухе и о б ­ разуется струп. Образовавшийся фибрин закупоривает поврежден­ ные сосуды и способствует останов­ ке к р о в о т е ч е н и я . Выделяющийся п р и д е г р а н у л я ц и и л а б р о ц и т о в (туч­ ные клетки) гистамин уже через не­ сколько минут после ранения вызы­ вает р а с ш и р е н и е а р т е р и о л , в е н у л ,

капилляров, ускоряет капиллярный к р о в о т о к и п о в ы ш а е т их п р о н и ц а е ­ мость. Одновременно он сокращает время кровотечения. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пеп­ тидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход ж и д к о й части крови в самом начале расши­ рения сосудов приводит к возник­ новению отека, а позднее начинает­ ся миграция л е й к о ц и т о в , прежде всего н е й т р о ф и л ь н ы х . Н е й т р о ф и л ы фагоцитируют только поврежден­ ные клетки и никогда не атакуют мертвые. Поэтому в процессе фаго­ цитоза они выделяют в окружаю­ щ у ю среду л и з о с о м а л ь н ы е ф е р м е н ­ ты, супероксид, перекись водорода и другие цитотоксичные вещества, могущие повредить не только мик­ роорганизмы, но и клетки макроор­ ганизма, способные к регенерации. П о э т о м у з а т я н у в ш а я с я б о л е е 2 сут нейтрофильная стадия воспаления резко тормозит наступление сле­ дующей стадии — стадии пролифе­ рации клеток, что приводит к резко­ му з а м е д л е н и ю з а ж и в л е н и я р а н ы и образованию грубых рубцов. В середине вторых начале тре­ тьих суток начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. П о д влиянием холина и других м е д и а т о р о в , в ы д е л я ю щ и х с я из распадающихся нейтрофилов, моноциты превращаются в макро­ фаги, которые фагоцитируют мерт­ вые ткани, погибшие нейтрофилы и м и к р о б н ы е тела. Перерабатывая п о ­ глощенные микробы, макрофаги передают иммунную и н ф о р м а ц и ю об антигенном материале л и м ф о ц и ­ там, которые или сами превращают­ ся в плазматические клетки, или на­ чинают синтезировать специфичес­ кие антитела. Кроме фагоцитоза, макрофаги в ы п о л н я ю т вторую важ­ нейшую ф у н к ц и ю — запускают про­ цесс репаративной регенерации. Они выделяют регуляторные факто­ ры: термостабильный фиброгенный фактор и ангиогенный фактор, сти­

м у л и р у ю щ и е р о с т с о с у д о в , т.е. г р а ­ н у л я ц и о н н о й т к а н и [Уорд П . А., 1983]. Т а к и м о б р а з о м , п р е о б л а д а н и е макрофагальной стадии воспаления в о т л и ч и е от н е й т р о ф и л ь н о й с т и м у ­ лирует нормотипическую регенера­ цию тканей, быстрое заживление раны с образованием тонких и неж­ ных рубцов. В огнестрельной ране объем по­ гибших тканей складывается из зон первичного и вторичного некроза. Эти зоны можно обнаружить с по­ м о щ ь ю метода п р и ж и з н е н н о г о о к ­ рашивания жизнеспособных тканей путем в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я к р а ­ сителя д и м и ф е н а голубого. Ж и з н е ­ способные ткани окрашиваются в синий и зеленый цвета, а участки некроза остаются неокрашенными [ К а л н б е р з В . К . , А п и н Г.В., 1965]. О ч е н ь в а ж н о , что о ч и щ е н и е р а н ы происходит не только с п о м о щ ь ю клеток, но также в результате вне­ клеточного протеолиза погибших тканей ферментами, выделяющими­ ся и з п о г и б а ю щ и х л е й к о ц и т о в и р а ­ б о т а ю щ и м и п р и р Н 5,6. П р и э т о м происходит локальное повышение концентрации аминокислот. Эти аминокислоты реутилизируются на месте: о н и и с п о л ь з у ю т с я д л я п и т а ­ н и я ж и в ы х к л е т о к , что с п о с о б с т в у е т их р а з м н о ж е н и ю , и д л я с п е ц и ф и ­ ческих синтезов в клетках, направ­ ленных на заживление раны. В к и с ­ лой среде происходит набухание, частичный лизис и распад коллагеновых волокон. Продукты распада коллагена стимулируют деятель­ ность остеокластов. Остеокласты возникают при сли­ янии нескольких десятков макрофа­ гов. Остеокласты инициируются ОАФ, который продуцируют акти­ вированные к митозу лейкоциты пе­ р и ф е р и ч е с к о й к р о в и [ M a r t i n T.J., 1983; Raisz L . G . et al., 1985]. О б р а з у я «буровую головку», остеокласты двигаются вдоль оси кости со с к о ­ р о с т ь ю 50—80 м м к в с у т к и и р е з о р бируют погибающую кость, очищая м е с т о д л я р е г е н е р а ц и и [ S c h e n k R.,

Willenegger H . , 1967]. Н а п о в е р х н о с ­ ти о с т е о к л а с т а , к о н т а к т и р у ю щ е й с костью, образуется щеточная каем­ ка, а п р о ц е с с р а з р у ш е н и я н а ч и н а е т ­ ся с деминерализации кости. Мак­ р о ф а г и и н о г д а т о ж е могут у ч а с т в о ­ вать в р е з о р б ц и и к о с т и , н о о н и н а ­ чинают с лизиса коллагенового матр и к с а [ H e e r s c h e J . H . , 1978]. Т р е т ь и м путем о ч и щ е н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б а ю щ и х т к а н е й я в л я е т с я «глад­ кая» р е з о р б ц и я к о с т и б е з у ч а с т и я к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в , в результате которой образуется «жидкая» кость [ Р у с а к о в А . В . , 1959]. Э т а « ж и д к а я кость» м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я на месте д л я п о с т р о е н и я н о в о й к о с т и , для питания клеток или уносится кровью по сосудам. Происходит, таким образом, очищение костной раны от погибших участков кости без п о т е р и д л я о р г а н и з м а к о с т н о г о в е щ е с т в а , т.е. б е з о б р а з о в а н и я с е к ­ вестров, так как резорбированный материал может реутилизироваться. Резорбция является пусковым меха­ низмом остеогенеза и характер рез о р б и р у ю щ е г о а г е н т а не и м е е т з н а ­ ч е н и я [ H o w a r d G . A . et al., 1984]. В т о р о й п е р и о д раневого процесса в огнестрельной ране на­ чинается на сутки позже в сравне­ нии с р а н о й другого происхожде­ н и я , т.е. н а 3—4-е с у т к и п о с л е р а н е ­ н и я , на ф о н е з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ­ чения числа макрофагов. Этот пери­ од о т л и ч а е т с я р а з в и т и е м и р о с т о м грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки, активированные ФРЭС и ангиогенным факто­ ром (синтезируемым макрофагами), энергично пролиферируют и созда­ ют б о г а т у ю к а п и л л я р н у ю сеть. Участки некроза и кровоизлия­ н и й о т г р а н и ч и в а ю т с я от з д о р о в ы х тканей лимфолейкоцитарным ва­ л о м . Н а 5—6-е с у т к и п р о л и ф е р а ц и я эндотелиоцитов возрастает, в от­ д е л ь н ы х местах уже о б н а р у ж и в а ю т островки сформированной грануля­ ционной ткани. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, полибласты, фибробласты и

лаброциты. В мышечных волокнах происходит амитотическое деление я д е р , что п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю их числа. Через неделю после ранения на к о н ц а х к о с т н ы х о т л о м к о в , ч а с ­ т и ч н о о с в о б о ж д е н н ы х от н е к р о т и зированных тканей, тоже появляют­ ся капиллярные почки. Вторым действующим клеточ­ ным агентом этого периода являют­ ся перициты, клетки-предшествен­ ники, расположенные вдоль крове­ носных сосудов. Эти клетки под влиянием морфогенетических фак­ торов, выделяющихся из погибших тканей через ряд переходных ф о р м , превращаются в препрефибробласты. Каждый препрефибробласт, со­ в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й , п р е в р а ­ щ а е т с я в ф и б р о б л а с т и т о л ь к о тогда начинает секретировать коллагеновые волокна, которые обеспечат рубцевание раны. Количество ф и б робластов очень быстро возрастает, и они доминируют в грануляцион­ н о й т к а н и . С и н т е з и р у я ГАГ ( м у к о полисахариды) они цементируют коллагеновые волокна в определен­ ном положении, создавая характер­ н у ю структуру м е ж у т о ч н о г о в е щ е с т ­ ва с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . Н а ч и н а я с 10—12-х с у т о к п о с л е ранения, наступает т р е т и й пе­ р и о д раневого процесса, период рубцевания. В это время происходит прогрессирующее уменьшение ко­ л и ч е с т в а с о с у д о в , с т е н к и их у т о л щ а ­ ются, а просвет запустевает, н е к р о ­ тические участки почти повсемест­ но рассасываются и замещаются грануляционной тканью, уменьша­ ется количество макрофагов, ф и б робластов, лаброцитов. Располо­ ж е н н ы е между натягивающимися коллагеновыми волокнами оваль­ ные в прошлом фибробласты пре­ вращаются в веретенообразные фиброциты. Уменьшается количест­ в о м а к р о ф а г о в , хотя о н и п р о д о л ж а ­ ют сохранять достаточно высокую а к т и в н о с т ь . Обе э т и к л е т к и ( ф и б р о ­ цит и макрофаг) п р и н и м а ю т участие в разрушении коллагеновых воло-

Вдоль м е л к и х с о с у д о в , о т р а с т а ю ­ щ и х от к о н ц о в о т л о м к о в ч е л ю с т и , где р 0 д о с т а т о ч н о в ы с о к о е (от 16 д о 21), п р о и с х о д и т п о д в л и я н и е м М Б К превращение перицитов в препреостеобласты. М Б К высвобождаются в процессе резорбции кости остео­ кластами и макрофагами. Препреост е о б л а с т ы , с о в е р ш и в о к о л о 50 д е л е ­ н и й , с о з д а ю т б о л ь ш о й пул себе п о ­ добных клеток, которые снова начи­ нают делиться. Таких клеток должно быть огромное количество, так как в процессе построения кости они за­ муровываются костной тканью и вы­ бывают из процесса регенерации. Закончив деление, остеобласт, н а к о ­ нец, приступает к построению кост­ ных балочек вдоль сосудов.

этим наступает и объединение от­ ломков костными балочками. При серьезном нарушении микр о ц и р к у л я т о р н о й сети в о т л о м к а х челюсти к этому времени развивает­ ся некроз участка кости, и в этом месте появляются остеокласты. В н а ч а л е п р е д п о л а г а л о с ь , что о н и активизируются стимулятором остеокластической резорбции — паратиреоидным гормоном. Однако позд­ н е е б ы л о п о к а з а н о , что р е ц е п т о р ы к П Т Г имеются не на остеокластах, а на о с т е о б л а с т а х . Одна гипотеза п р е д п о л а г а е т , что о с т е о б л а с т ы п е ­ риоста и эндоста под в л и я н и е м П Т Г деформируются и пропускают осте­ о к л а с т ы к к о с т и [ R o d a n G.A., M a r t i n T.J., 1981; M a t h e w s J.L., T a l m a g e R.V., 1981]. Д р у г а я г и п о т е з а г л а с и т , что П Т Г п о б у ж д а е т о с т е о б л а с т ы в ы ­ делять ОАФ к резорбции кости [Wong G . , 1979; M a r t i n T.J., 1983]. Компоненты разрушающейся кости реутилизируются. Однако в ряде случаев ( п р и б о л ь ш и х у ч а с т к а х н е ­ кроза кости, замедлении скорости резорбции, попытке быстро освобо­ д и т ь с я от н е к р о т и ч е с к о г о у ч а с т к а в угоду б ы с т р о г о в о с с т а н о в л е н и я ут­ раченного участка кости и др.) осте­ о к л а с т ы р а з м е щ а ю т с я на д е м а р к а ­ ц и о н н о й л и н и и (на г р а н и ц е ж и в о й и м е р т в о й к о с т и ) и, р е з о р б и р у я живую кость, образуют траншею, отделяя таким образом мертвую кость — секвестр.

В тех местах, где с о с у д и с т а я сеть не в о с с т а н о в л е н а и л и к р а й н е н е д о ­ статочна и существует гипоксия т к а н е й ( р 0 о т 5 д о 15), п е р и ц и т ы трансформируются в хондробласты и в этом месте происходит разраста­ н и е х р я щ е в о й т к а н и . П о з д н е е по мере прорастания сосудов в этот участок и п о в ы ш е н и я р 0 начинает­ ся гибель хрящевых клеток и заме­ щение хряща костью — происходит энхондральный остеогенез. В случае л и н е й н о г о п е р е л о м а в к о н ц е 2-й н е д е л и п р о и с х о д и т о б ъ ­ единение капилляров разноимен­ н ы х о т л о м к о в ч е л ю с т и , а в с л е д за

Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны. Однако этот процесс на­ ч и н а е т г о т о в и т ь с я уже в к о н ц е п е р ­ вых с у т о к п о с л е р а н е н и я , к о г д а о б ­ разуется н е с к о л ь к о с л о е в к л е т о к б а зального эпителия. Спустя несколь­ ко дней по краям раны м о ж н о ви­ деть р о з о в а т ы й п р и п о д н я т ы й в а л и к , образованный многими слоями ско­ пившихся эпителиальных клеток, содержащих большое количество гранул гликогена — источника энергии. После того как рана запол­ нится здоровыми грануляциями, поток мигрирующих эпителиальных

к о н , что с в и д е т е л ь с т в у е т о п р о д о л ­ жающихся процессах ремоделирован и я р у б ц а с ц е л ь ю о п т и м и з а ц и и его строения, наиболее подходящего на момент функционирования повреж­ денного органа. Качество образую­ щ е г о с я р у б ц а во м н о г о м з а в и с и т е щ е и от л а б р о ц и т о в , к о т о р ы е в ы д е ­ ляют биологически активные веще­ ства, регулирующие метаболизм фибробластов. При отсутствии лаб­ роцитов трансформация фиброблас­ тов в ф и б р о ц и т ы задерживается, они приобретают гигантские разме­ ры и продуцируют огромное коли­ чество коллагеновых волокон — возникают келоидные рубцы [Болх о в и т и н а Л . А . , П а в л о в а М . Н . , 1977].

2

2

2

к л е т о к у с т р е м л я е т с я в н и з на г р а н у ­ лирующую поверхность, чем-то на­ п о м и н а я картину «Переход Суворо­ ва ч е р е з А л ь п ы » . Н а э т о м р а н н е м этапе скорость эпителизации очень в е л и к а : в т е ч е н и е суток п о всему п е ­ риметру р а н ы образуется полоса эпителия ш и р и н о й около 1 см. Затем скорость эпителизации замед­ ляется. Однако эпителизация может зна­ чительно замедляться или вообще н е п р о и с х о д и т ь . Э т о з а в и с и т от с о ­ стояния грануляционной ткани, по­ крывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюш­ ными или прозрачно-сероватыми. Иногда происходит напластование эпителия на гранулирующую по­ верхность, но не соединение эпите­ л и а л ь н о г о с л о я с п о д л е ж а щ е й гра­ нуляционной тканью. При дотрагив а н и и п а л ь ц е м удается смещать такой слой на несколько миллимет­ р о в . С о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , что э п и т е л и а л ь н ы е к л е т к и растут не на г р а н у л и р у ю щ е й п о в е р х н о с т и , а на п о д л о ж к е в культуре т к а н и . П р и о г ­ н е с т р е л ь н о м о с т е о м и е л и т е на ф о н е эпителизировавшейся раны остают­ ся в ы б у х а т ь н е б о л ь ш и е у ч а с т к и гра­ нуляционной ткани — свищи с гнойным отделяемым, ведущие в с е к в е с т р а л ь н у ю капсулу. Морфологи считают, что период р у б ц е в а н и я з а в е р ш а е т с я к 30-м сут­ кам п о с л е р а н е н и я . О д н а к о , к а к п о ­ казывает к л и н и ч е с к и й опыт, этот процесс растягивается на 10— 12 м е с . В т е ч е н и е э т о г о п е р и о д а п р о и с х о д и т с о з р е в а н и е р у б ц о в , что с о п р о в о ж д а е т с я их р а з м я г ч е н и е м и уменьшением рубцовых деформа­ ций. В этом же периоде нормальные т о н к и е р у б ц ы могут п р е в р а т и т ь с я в келоидные или гипертрофические и результаты в ы п о л н е н н ы х операций, особенно пластических, оказывают­ ся к р а й н е н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м и . О п и с а н н а я картина дает л и ш ь схематическое представление о ра­ н е в о м п р о ц е с с е , п р о т е к а ю щ е м са­

мопроизвольно, без серьезных о с ­ л о ж н е н и й , без вмешательства чело­ века и б е з ц е л е б н о г о х и р у р г и ч е с к о ­ го л е ч е н и я . В случае н а г н о е н и я раны морфологическая картина зна­ чительно изменяется в силу прева­ лирования гнойного воспалительно­ го к о м п о н е н т а . П р и проведении П Х О будут с о з д а н ы и д е а л ь н ы е у с ­ ловия для заживления раны, осо­ б е н н о если она была зашита пер­ вичным швом.

1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса Огнестрельные ранения нижней челюсти вызывают заметные нару­ шения метаболизма в организме ра­ н е н о г о . Х и р у р г и всегда хотели з а р а ­ нее знать вероятность в о з н и к н о в е ­ ния осложнений и предпринимали п о п ы т к и их п р о г н о з и р о в а н и я . П р о ­ веденные нами исследования от­ дельных параметров крови и мочи позволяют это сделать.

1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите Изменения в обмене основного костного белка коллагена исследо­ вали по и з м е н е н и ю к о н ц е н т р а ц и и Г О П Р — маркера коллагена — в сы­ воротке крови и суточной моче ра­ неных. Содержание Г О П Р в крови раненых с неосложненным течени­ ем п е р е л о м а с н и ж а е т с я в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я , в к о н ц е 1-й н е ­ д е л и о н о уже на 15 % в ы ш е н о р м ы и немного снижается в конце 4-й не­ дели, достигая нормы. Некоторое сходство между группами р а н е н ы х с неосложненным течением ран и ос­ ложненным огнестрельным остео­ м и е л и т о м м о ж н о у с м о т р е т ь л и ш ь на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я , когда

нормальное течение регенераторно­ го п р о ц е с с а е щ е н е и з в р а т и л о с ь н а ­ чинающимся огнестрельным остео­ м и е л и т о м . Н а 2—3-й н е д е л е п о с л е ранения при развившемся остеоми­ е л и т е э к с п о р т к о л л а г е н а из к л е т о к значительно снижается и поступле­ ние его в кровь становится меньше, чем п р и н е о с л о ж н е н н о м п е р е л о м е в 1,5—2 раза. К к о н ц у 4 - й н е д е л и с о ­ держание ГОПР едва достигает нормы. Экскреция Г О П Р с мочой у ране­ ных с н е о с л о ж н е н н ы м переломом нижней челюсти и осложненным огнестрельным остеомиелитом в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я с н и ж а ­ ется н а п о л о в и н у . В к о н ц е 1-й н е д е ­ л и о н а уже д о с т и г а е т н о р м ы , а на 2—3—4-й н е д е л е н а х о д и т с я на 8— 20 % в ы ш е н о р м ы . Таким образом, для огнестрельно­ го остеомиелита характерно от­ сутствие корреляции между кон­ центрацией ГОПР в крови и экскре­ цией его с мочой. Анализ полученных у раненых данных затруднен из-за значитель­ ных индивидуальных колебаний. Поэтому мы сочли возможным п р е д л о ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т К, п р е д ­ ставляющий собой отношение со­ держания Г О П Р крови к величине с у т о ч н о й э к с к р е ц и и его с м о ч о й ( К = к р о в ь / м о ч а ) . Этот к о э ф ф и ц и е н т является прогностически ценным: в первые три д н я после ранения у всех р а н е н ы х в е л и ч и н а к о э ф ф и ц и ­ е н т а К р а в н а 1,5±0,05. П р и н е о с ­ ложненном течении раны величина к о э ф ф и ц и е н т а К в течение недели снижается, достигая уровня доно­ р о в — 0,97±0,02, и о с т а е т с я н е и з ­ м е н н о й . В большинстве случаев ост­ ротекущего огнестрельного остео­ миелита значения коэффициента К р е з к о в о з р а с т а л и от 1,5 д о 2 , 5 . О т ­ сюда, если значение к о э ф ф и ц и е н т а К п р е в ы ш а е т у р о в е н ь д о н о р о в на 0,5 н а 1—2—3-й н е д е л е п о с л е р а н е ­ н и я , с в е р о я т н о с т ь ю м е н е е 0,05

(р<0,05) возможно развитие огне­ с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а ч е р е з 2— 3 дня. При вялотекущих воспали­ тельных процессах значения к о э ф ­ ф и ц и е н т а К остаются в пределах нормы. ГАГ п р и н и м а ю т у ч а с т и е в у п а ­ ковке коллагеновых фибрилл в пучки. Маркерами этого органичес­ кого к о м п о н е н т а к о с т и я в л я ю т с я ГА. П р и н е о с л о ж н е н н о м т е ч е н и и раны содержание в сыворотке крови ГА п о в ы ш а е т с я на 20—30 % в т е ч е ­ ние первых 2 нед после р а н е н и я , а затем п р и х о д и т к н о р м е . П р и о г н е ­ стрельном остеомиелите нижней че­ л ю с т и с о д е р ж а н и е ГА в с ы в о р о т к е крови по динамике резко отличает­ ся от т а к о в о г о п р и н е о с л о ж н е н н о м течении перелома. Концентрация ГА в к р о в и п р и о г н е с т р е л ь н о м о с ­ теомиелите вначале немного повы­ ш а е т с я , а затем с т а н о в и т с я д а ж е значительно больше, чем при неос­ ложненном течении перелома. При неосложненном течении п е р е л о м а с у т о ч н а я э к с к р е ц и я ГА с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я р е з к о с н и ж а е т с я , а в к о н ц е 1-й н е ­ д е л и о н а уже п р е в о с х о д и т н о р м у на 30 %, з а т е м н а ч и н а е т м е д л е н н о с н и ­ жаться, достигая нормы в конце 4-й недели. При огнестрельном остео­ м и е л и т е с о д е р ж а н и е ГА в с у т о ч н о й м о ч е з н а ч и т е л ь н о (на 30 %) с н и ж е ­ н о в т е ч е н и е п е р в ы х 10 сут п о с л е р а ­ н е н и я , н а 2 - й и 3-й н е д е л я х к о н ­ ц е н т р а ц и я ГА п р е в ы ш а е т н о р м у на 50 % и д а ж е в к о н ц е 4 - й н е д е л и о н а все е щ е о с т а е т с я в ы ш е н о р м ы на 30 %. Индивидуальный разброс изу­ ченных параметров не позволяет ис­ п о л ь з о в а т ь их д л я п р о г н о з и р о в а н и я , однако коэффициент Г (отношение с о д е р ж а н и я ГА в к р о в и к э к с к р е ц и и его с м о ч о й — Г = к р о в ь / м о ч а ) и м е е т п р о г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е на 2-й и 3-й н е д е л я х п о с л е р а н е н и я . П р и в е ­ л и ч и н е э т о г о к о э ф ф и е н т а б о л е е 1,4 возможно развитие огнестрельного остеомиелита с вероятностью, рав­ н о й 0,02 ( р = 0 , 0 2 ) .

ГАП — э т о г л и к о п р о т е и д с ы в о ­ ротки крови, по электрофоретическ о й а к т и в н о с т и о н о т н о с и т с я к агглобулиновой фракции, имеет диа­ гностическое и прогностическое значение при поражении соедини­ тельной ткани, так как отражает ак­ тивность и распространенность па­ тологического процесса. Концент­ рация ГАП в сыворотке крови ране­ ных с неосложненным течением п е р е л о м а в т е ч е н и е п е р в ы х 3 нед после р а н е н и я значительно ниже, чем у р а н е н ы х с о с л о ж н е н н ы м тече­ нием. Однако индивидуальный раз­ б р о с п о к а з а т е л е й не п о з в о л я е т и с ­ пользовать эти различия. Поэтому применяют индивидуальный при­ р о с т (А) с о д е р ж а н и я Г А П в к р о в и к а ж д о г о р а н е н о г о . Е с л и п о с л е ста­ тистической обработки обнаружит­ с я , ч т о в 1-ю и 3 - ю н е д е л и п о с л е р а ­ нения произошел прирост содержа­ н и я (Д) ГАП н а 0,5 и л и н а 2-й н е д е ­ ле — на 0 , 1 , м о ж н о с большой веро­ ятностью (р=0,01) расценивать это как предвестник развития огне­ стрельного остеомиелита. С К являются показателем мета­ болизма гликопротеидов и индика­ тором остроты и тяжести воспали­ тельного процесса. Прогностически значимым является концентрация С К в сыворотке крови. Так, низкое содержание С К в первые 3 дня после р а н е н и я свидетельствует о высокой вероятности развития ог­ нестрельного остеомиелита, так как нейраминовая кислота, входящая в состав сиаловой, находится на по­ верхности клеточной мембраны и выполняет защитную роль. При неосложненном течении перелома к о н ц е н т р а ц и я С К в к о н ц е 1-й н е д е ­ ли достигает максимума и превыша­ ет н о р м у н а 40 %, а з а т е м н а ч и н а е т снижаться, приходя к норме в конце 3-й н е д е л и . При о г н е с т р е л ь н о м о с ­ теомиелите концентрация С К мед­ л е н н о растет, достигая максимума л и ш ь к 3-й н е д е л е , т.е. з а щ и т н ы е механизмы включаются медленно и запаздывают на 2 нед.

Большой индивидуальный раз­ б р о с на 2—3-й н е д е л е п о с л е р а н е ­ н и я требует а н а л и з а п е р с о н а л ь н о г о прироста содержания С К , как это делается для Г О П Р и ГАП. Н а б л ю ­ д е н и я п о к а з ы в а ю т , что у в е л и ч е н и е с о д е р ж а н и я С К в к р о в и на 1, 2 и 3-й н е д е л я х б о л е е ч е м на 0,2 п о з в о л я е т с высокой степенью достоверности (р=0,02) предвидеть развитие огне­ стрельного остеомиелита.

1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых Кроме прямых биохимических исследований, представляет интерес проведение анализа результатов не­ которых функциональных проб, тем более что в литературе имеются со­ о б щ е н и я о б их п р о г н о с т и ч е с к о й ценности. Мы использовали пробу Кавецкого (определение размера пятна) после внутрикожного введе­ ния раствора трипанового синего и пробу Роттера (определение време­ ни исчезновения пятна) после внут­ рикожного впрыскивания раствора краски Тильманса. Методика обеих проб заимствована из докторской диссертации Е.А.Решетникова (1975). П р о б ы К а в е ц к о г о и Р о т т е р а отражают состояние системы мак­ рофагов и окислительно-восстано­ вительных процессов в организме соответственно. Статистическая об­ работка результатов этих проб, п о ­ лученных у доноров, по Фишеру— Стьюденту и по критерию знаков непараметрической статистики по­ казала, что к о э ф ф и ц и е н т К (проба К а в е ц к о г о ) р а в е н 14,0+0,9, а к о э ф ­ фициент Р (проба Роттера) — 5,0+0,5. При неосложненном течении перелома в среднем значение пробы Кавецкого составляло почти норму (13), в т о в р е м я к а к п р и о г н е с т р е л ь ­ н о м о с т е о м и е л и т е о н о всегда м е н ь ­ ш е н о р м ы п о ч т и в 2 р а з а (8); т.е. при снижении коэффициента К

н и ж е 9 на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я можно с достаточной вероятностью (р<0,05) предполагать развитие ог­ нестрельного остеомиелита. Через 2 нед после ранения величина к о ­ эффициента К при осложнении ко­ л е б л е т с я м е ж д у 5 и 9, п р и ч е м за 1 — 2 сут д о в о з н и к н о в е н и я о с т р ы х в о с ­ палительных явлений коэффициент К м о ж е т с н и ж а т ь с я д о 5, с о с т а в л я я в с р е д н е м 7. Т а к и м о б р а з о м , п р и к о ­ эффициенте пробы Кавецкого (К), р а в н о м 7 и м е н е е , на л ю б о м с р о к е после огнестрельного ранения н и ж ­ ней челюсти можно с большой долей достоверности предполагать развитие огнестрельного остеомие­ лита. При развитии огнестрельного ос­ теомиелита у половины раненых уже в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я время исчезновения пятна краски при пробе Роттера значительно воз­ р а с т а е т — д о 15 м и н и б о л е е . Ч е р е з 1, 2, 3 н е д у всех р а н е н ы х с о г н е ­ стрельным остеомиелитом время исчезновения пятна краски колеб­ л е т с я в и н т е р в а л е от 17 д о 30 м и н . Еще нагляднее показатель, взя­ тый как отношение величины к о э ф ­ фициента К к Р (коэффициент К/Р), позволяющий в совокупности оценить состояние организма ране­ ного, его р е г е н е р а ц и о н н ы й потен­ циал и способность противостоять м и к р о б н о й интервенции. Для полу­ ч е н и я э т о г о о т н о ш е н и я оба з н а ч е ­ н и я н е о б х о д и м о в з я т ь в д о л я х от 1 (единицы) донорской нормы. В дни, предшествующие острому воспале­ нию, коэффициент К / Р равен в с р е д н е м 0,1 и не п р е в ы ш а е т 0,2, в т о время как при неосложненном тече­ н и и п е р е л о м а о н п р а к т и ч е с к и всег­ да в ы ш е 0,2. В настоящее время имеется много различных методов определе­ н и я и м м у н н о г о статуса ч е л о в е к а . Также известны негативные отзывы о пробе Кавецкого как о показателе н а п р я ж е н н о с т и и м м у н и т е т а . М ы не будем д и с к у т и р о в а т ь о т о м , что же на с а м о м д е л е о т р а ж а е т п р о б а К а ­

вецкого, это в конце к о н ц о в дело иммунологов. Отметим л и ш ь два момента. Первый — в боевых усло­ виях нет н и к а к и х в о з м о ж н о с т е й д л я проведения иммунологических ис­ с л е д о в а н и й на с о в р е м е н н о м у р о в н е , а прогнозирование течения ранения крайне необходимо. Второй — чтобы ни представляла собой проба К а в е ц к о г о , ч т о б ы н и о т р а ж а л ее к о ­ э ф ф и ц и е н т , с его п о м о щ ь ю удает­ ся зарегистрировать существенные различия в течении огнестрельной раны нижней челюсти и прогнози­ ровать развитие огнестрельного о с ­ теомиелита. Проба Роттера известна как п р о б а на н а с ы щ е н н о с т ь т к а н е й о р ­ г а н и з м а в и т а м и н о м С. Т а к о е м н е ­ ние сложилось, возможно, потому, ч т о э т о т же р е а к т и в ( 2 , 6 - д и х л о р ф е нолиндофенол) используют для биохимического определения вита­ мина С в сыворотке крови, моче и других ж и д к о с т я х . Н о п р и э т о м н е ­ обходимым условием для прохожде­ ния реакции является кислая среда, которая в неизмененных тканях от­ сутствует. По нашему мнению, проба Роттера скорее всего отражает некий суммарный окислительновосстановительный потенциал тка­ н е й . И з в е с т н о , что в и т а м и н С я в л я ­ ется о д н и м и з м о щ н ы х с т и м у л я т о ­ ров окислительно-восстановитель­ ной системы организма (например, гидроксилирования). Отсюда воз­ м о ж н а к о р р е л я ц и я между: а) о б е с ­ печенностью организма витамином С ; б) и н т е н с и в н о с т ь ю о к и с л и т е л ь н о восстановительных процессов в тка­ н я х и в) в р е м е н е м п р о б ы Р о т т е р а . В о з м о ж н о , что а с к о р б и н о в а я к и с л о ­ та в э т о й с и с т е м е играет в е д у щ у ю р о л ь . Во в с я к о м случае м ы м н о г о ­ кратно убеждались в зависимости величины значения пробы Роттера (в м и н у т а х ) от н а с ы щ е н н о с т и о р г а ­ н и з м а р а н е н о г о в и т а м и н о м С. Т а к , раненым с большим временем обес­ цвечивания внутрикожно впрысну­ той к р а с к и н а ч и н а л и в в о д и т ь через р о т е ж е д н е в н о п о 1 — 1,5 г а с к о р б и -

новой кислоты. По прошествии 1 — 2 н е д (в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы времени обесцвечивания) мы кон­ статировали нормализацию значе­ н и й пробы Роттера. Т а к и м образом, проба Роттера является важным критерием оценки функционально­ го с о с т о я н и я о р г а н и з м а . И с п о л ь з о в а н и е нами результатов проб Кавецкого и Роттера позволи­ ло прогнозировать течение огне­ стрельной костной раны нижней че­ люсти. Эти результаты в качестве составляющей вошли в совокупный критерий, о котором речь пойдет ниже.

1.5.3. Сравнительный клинических данных

анализ

У живого организма независимо от х а р а к т е р а п о в р е ж д а ю щ е г о ф а к т о ­ ра есть о д н а е д и н с т в е н н а я « с л о ж н а я местная сосудисто-тканевая защит­ но-приспособительная реакция» — воспаление. Объективная оценка полученных в клинике данных тре­ бует в ы я в л е н и я о б щ и х з а к о н о м е р ­ ностей, характерных для прохожде­ ния нормальной (неосложненной) консолидации отломков нижней че­ люсти и для развития огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а в к л и н и к е . При нормальной консолидации отломков изменения концентрации Г О П Р в крови и моче происходили синхронно и имели четко выражен­ ные фазы снижения и повышения ( р и с . 1.7). У раненых с огнестрельным ос­ т е о м и е л и т о м н и ж н е й ч е л ю с т и уже с первых дней после ранения на и н ­ дивидуальных графиках была значи­ тельно выражена десинхронизация ( р и с . 1.8). Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о резком нарушении обменных про­ цессов коллагена, нарушении хронобиологических закономерностей, отражающихся на графиках в обра­ з о в а н и и « р о м б о в » , чего н и к о г д а не наблюдается у раненых с нормаль­ ным течением раны.

Изменение хронобиологических закономерностей при посттравмати­ ческой регенерации наблюдалось и другими авторами [Мотлох Н.Н., 1985]. Н а м и в п е р в ы е п о к а з а н о , ч т о десинхронизация метаболических процессов может лежать в основе развития травматического и огне­ стрельного остеомиелита нижней челюсти. Временные корреляции могут иметь разный характер. П р и м е р о м тому может служить метаболизм Г О А Р И ГА. К а к у ж е о т м е ч а л о с ь , для Г О П Р при нормальной к о н с о ­ лидации характерна параллельность и з м е н е н и й его к о н ц е н т р а ц и и в с ы ­ воротке крови и экскреция с мочой. У раненых антипараллельность и з м е н е н и й м е т а б о л и з м а ГА н а б л ю ­ дается только в б л и ж а й ш и е д н и после ранения. В дальнейшем при нормальном течении костной раны к р и в ы е с о д е р ж а н и я ГА в с ы в о р о т к е крови и суточной моче практически п а р а л л е л ь н ы ( р и с . 1.9). П р и р а з в и ­ тии огнестрельного остеомиелита челюсти антипараллельность кри­ вых с о х р а н я е т с я . П р и ч е м в з а в и с и ­ м о с т и от с т а д и и р е г е н е р а ц и и о н и меняются своими местами. Нарушение временных законо­ мерностей находит отражение также в т о м , что в о т л и ч и е от н о р м а л ь н о й консолидации отмечается запазды­ вание метаболических фаз. Значение этого запаздывания хо­ р о ш о удается п р о с л е д и т ь в э к с п е р и ­ менте. Полученные нами результа­ т ы и с с л е д о в а н и я к о н ц е н т р а ц и и ГА в сыворотке крови и суточной моче и процента содержания S в сыво­ ротке крови при нормальной консо­ лидации коррелировали с данными литературы об изменениях в кости концентрации ГА, соотношения сульфатированных и несульфатированных форм, по включению неор­ ганического сульфата в кость, ме­ ченного S . Стадия повышения включения сульфата в кость сопро­ в о ж д а е т с я с т а д и е й п о н и ж е н и я его 3 5

3 5

Здн

Здн

1

1

концентрации в крови (Д.Д.Сумаро­ ков, М.Б.Швырков, А.Х.Шамсудинов и др.). При травматическом остеомие­ лите период пониженного содержа­

4 нед

Рис. 1.7. Синхронная динамика изменений концентрации ГОПР в сыворотке крови (к) и суточ­ ной моче (м) раненых первой и второй групп при нормальной консолидации, выраженной в долях единицы от данных доно­ ров (1,0).

4 нед

Рис. 1.8. Индивидуальные асин­ хронные изменения концентра­ ции ГОПР в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых Н А . (1) и О.М. (2) с огнестрель­ ным остеомиелитом, выражен­ ной в долях единицы от данных доноров (1,0).

4 над

Рис. 1.9. Динамика изменений содержания ГА в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых с огнестрельным ос­ теомиелитом (1) и нормальной консолидацией (2), выраженно­ го в долях единицы от доноров (1,0).

ния радиосеры в крови и повышен­ ного включения в кость растягива­ ется п о ч т и на 3 н е д , что о т р и ц а т е л ь ­ н о в л и я е т на о с т е о г е н е з . Д е л о в т о м , что п о в ы ш е н н о е о б р а з о в а н и е с е р о -

содержащих гликозаминогликанов необходимо на стадии регенератор­ ного процесса для создания полно­ ценного органического матрикса кости. На последующих стадиях они должны быть удалены, так как пре­ пятствуют минерализации костной т к а н и [ P o s n e r А . С . et al., 1978; T a k agi G . et al., 1983]. С л е д о в а т е л ь н о , снижение концентрации S в крови на поздних сроках эксперимента свидетельствует о развитии патоло­ гического процесса, при котором органический матрикс кости не способен к минерализации и поэто­ му п о д в е р г а е т с я ферментативной атаке. И действительно, это предпо­ ложение подтверждается повышен­ ным содержанием в крови Г О П Р и ГА. 3 5

Морфологический анализ экспе­ риментального материала также по­ казывает, что при травматическом остеомиелите появляется избыточ­ ное количество рубцовой и хряще­ вой тканей в зоне перелома нижней ч е л ю с т и . С к о р е е всего э т о я в л я е т с я следствием гипоксии тканей в связи с замедленной сосудистой регенера­ цией. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь ­ ствует о т о м , ч т о в одной из основ на­ рушений репаративного остеогенеза при остеомиелите, возникшем после перелома кости, лежит нарушение временной регуляции метаболичес­ ких процессов. На современном уровне развития медицины медика­ ментозная регуляция хронобиологических, особенно локальных про­ цессов, малореальна, и разработка м е т о д о в их к о р р е к ц и и я в л я е т с я з а ­ дачей будущего. Сам факт наруше­ ний синхронности в изменении ис­ следованных показателей может быть использован в практических целях. В некоторой степени показа­ т е л я м и с и н х р о н н о с т и могут с л у ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т ы К и Г, ч т о и о п р е д е ­ л я е т их п р а к т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь . Анализ полученных данных был бы н е п о л н ы м без п о п ы т к и интер­ претировать обнаруженные фазы в

и з м е н е н и я х того и л и и н о г о п о к а з а ­ теля. Так, представляет существен­ ный интерес обнаруженное у ране­ ных снижение содержания Г О П Р в крови и суточной моче на ранних сроках после ранения. Известно, что п р и м а с с и в н ы х т р а в м а х и о с о ­ бенно кровопотере, а большинство раненых имели значительные разру­ шения нижней челюсти и большую кровопотерю, снижается секреция П Т Г , что я в л я е т с я к р а й н е н е б л а г о ­ приятным событием. Как известно, ПТГ вызывает резорбцию костной ткани. Недостаточность гормона приводит к замедлению самоочище­ н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б ш и х п р и травме участков кости через расса­ с ы в а н и е , и, о т д е л я я с ь от о т л о м к а кости целиком, они становятся сек­ вестрами. Снижение концентрации ГОПР в крови и суточной моче как раз и может свидетельствовать о сниже­ нии резорбтивных процессов. Это предположение тем более вероятно, что о д н о в р е м е н н о с н и ж а е т с я э к с ­ к р е ц и я ГА. Ч е м в ы р а ж е н н е е с н и ж е ­ ние, тем вероятнее развитие огне­ стрельного остеомиелита. В литературе рассматривается н е ­ сколько возможных механизмов ре­ зорбции кости: остеоцитарная, остеокластическая и бесклеточная — г л а д к а я и п а з у ш н а я р е з о р б ц и и [Ру­ с а к о в А . В . , 1959; Х э м А., К о р м а к Д . , 1983; Р о д и о н о в а Н . В . , 1985; Belanger L . F . , 1969; C o c c i a P . F . , 1984]. П р и переломе челюсти остеоцитарный механизм значения не имеет, так как остеоциты в концах отломков г и б н у т и, с л е д о в а т е л ь н о , р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь не могут. И н т е р е с н о , ч т о ослабление остеокластической ре­ з о р б ц и и н а б л ю д а л е щ е Г.А. В а с и л ь е в (1952) при экспериментальном одонтогенном остеомиелите. П р и ­ чины торможения остеокластичес­ кой резорбции не совсем ясны. Од­ нако, если вспомнить, что остео­ класты являются производными мононуклеаров крови, становится по­ нятной связь между недостаточной

васкуляризацией зоны перелома, небольшим количеством остеоклас­ т о в на э т о м у ч а с т к е и р е з к и м т о р м о ­ жением остеокластической резорб­ ц и и , п о г и б ш е й в результате т р а в м ы или воспаления кости. В о з м о ж е н и д р у г о й в а р и а н т . На фоне гипоксии снижается актив­ ность остеобластов, которые сами привлекают предшественников ос­ теокластов (моноциты, макрофаги) и стимулируют остеокласты к резоо б ц и и к о с т и [Parfitt A . M . , 1984]. Т а к ж е не и с к л ю ч е н о , ч т о э т о т о р м о ­ жение определяется недостаточным количеством в кости данного инди­ вида ф а к т о р о в х е м о т а к с и с а о с т е о ­ кластов — неколлагенового белка остеокальцина или о^-НБ-гликопротеина, синтезирующегося в печени, но специфически скапливающегося в к о с т я х [ M a l o n e J . D . et al., 1982].

ш е н н о й м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и скапливается между отломками к о с т и . О б р а з о в а в ш а я с я на м е с т е кости плазмоподобная жидкость может выступать в роли питательно­ го б у л ь о н а д л я м и к р о ф л о р ы . Н е и с ­ ключено, что бесклеточная резорб­ ция кости является компенсатор­ ным механизмом, включающимся в условиях, когда невозможна клеточ­ ная резорбция. Сравнительно не­ д а в н о с т а л о и з в е с т н о , что а м и н о ­ кислоты, входящие в состав колла­ гена, п о в т о р н о в к л ю ч а ю т с я в о б м е н в е щ е с т в п о с л е его р а з р у ш е н и я . Д а ­ же Г О П Р м о ж е т р е у т и л и з и р о в а т ь с я путем п р е в р а щ е н и я в г л и ц и н [Jack­ son S.H., H e i n i n g e r 1.А., 1975]. И с х о ­ д я из э т о г о м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь участие «жидкой кости» в устране­ нии костного дефекта в качестве строительного материала.

Механизм гладкой и пазушной резорбции костной ткани хорошо описан в монографиях А.В.Русако­ ва (1959), Т.П.Виноградовой и Г . И . Л а в р и щ е в о й (1974). П о с л е д н и е биохимические исследования по­ з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь , что п а з у ш ­ ная и гладкая резорбции определя­ ются активацией гидролаз и прежде всего к о л л а г е н а з ы и х о н д р о и т и н а зы, которые выделяются из погиб­ ш и х о с т е о ц и т о в [Хэм А., К о р м а к Д . , 1983]. Д р у г и м и с т о ч н и к о м э т и х ф е р ­ м е н т о в могут я в л я т ь с я а к т и в и р о в а н ­ ные простагландинами клетки лей­ коцитарного ряда, количество кото­ рых при травматическом остеомие­ л и т е з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , ч е м при н о р м а л ь н о й к о н с о л и д а ц и и [Swanson L.T. et al., 1973].

В свое время А.В.Русаковым (1959), N.Honcox и B.Botthoryd (1963) б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние о том, что остеокластической резорбции при болезнях трубчатых костей предшествует бесклеточное рассасывание кости. И действитель­ но, как показали последующие ис­ следования, продукты ограниченно­ го п р о т е о л и з а к о л л а г е н а т и п а I я в ­ ляются факторами хемотаксиса ос­ т е о к л а с т о в и их п р е д ш е с т в е н н и к о в [ M a l o n e J . D . et al., 1982]. С л е д о в а ­ тельно, при огнестрельном остеоми­ елите пазушная резорбция является как бы предшественницей и тригге­ ром остеокластической резорбции.

При гладкой резорбции эти про­ ц е с с ы п р о и с х о д я т не с т о л ь э н е р г и ч ­ но, и продукты ферментативного растворения кости успевают эвакуи­ роваться по сосудам. Пазушная ре­ зорбция — процесс очень энергич­ ный и сопровождается образовани­ ем большого количества «жидкой к о с т и » [ Р у с а к о в А . В . , 1959; Д а в ы ­ д о в с к и й И . В . , 1969], к о т о р а я не у с ­ певает удаляться по сосудам нару­

Возможен и другой механизм снижения концентрации ГОПР в крови и моче. Известно, что образо­ вание зрелого гидроксилированного к о л л а г е н а требует д о с т а т о ч н о г о к о ­ личества кислорода, а следователь­ но, активной артериальной васкуляризации отломков и регенерата. Также необходимо большое количе­ ство витамина С и а-кетоглютарата. Как показано В.А.Сорокиной и соавт. (1972) и Б . С . К а с а в и н о й и В.П.Торбенко (1973), изменение микроусловий при травме, и осо-

бенно при травматическом остеоми­ елите, может привести к уменьше­ нию степени гидроксилирования коллагена и к увеличению образова­ ния незрелого коллагена. Нами так­ же обнаружено снижение количест­ ва Г О П Р в к о с т я х н а п е р в ы х с р о ­ ках п о с л е п е р е л о м а н и ж н е й ч е ­ люсти, наиболее выраженное при травматическом остеомиелите (М.Б.Швырков, Д.Д.Сумароков, О.А.Бочкарева, Н.О.Чехова). Недо­ статочное гидроксилирование кол­ л а г е н а п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю его секреции, и такой коллаген активно разрушается. Н о так как он содер­ жит мало Г О П Р , то и в крови, и в моче количество Г О П Р может быть снижено. С этим предположением может коррелировать полученное у ра­ неных удлинение времени пробы Роттера, отражающей интенсив­ ность окислительно-восстановитель­ н ы х п р о ц е с с о в в о р г а н и з м е . П р и ог­ нестрельном остеомиелите интен­ с и в н о с т ь этих п р о ц е с с о в с н и ж е н а . Н е и с к л ю ч е н о , ч т о за с н и ж е н и е концентрации Г О П Р в крови и моче о т в е т с т в е н н ы о б а м е х а н и з м а , т.е. недостаточность резорбции и не­ полное гидроксилирование, но на разных этапах регенерации. Теоретически не исключен еще о д и н м е х а н и з м . И з в е с т н о , что ч а с т ь п о п а в ш е г о в к р о в ь Г О П Р не э к с к р е тируется почками, а превращается в н и х в с е р и и и г л и ц и н [Lowry М . et al., 1985]. В о з м о ж н о , что п р и о г н е ­ стрельном остеомиелите, а также при шоке происходит активация этих процессов, чем и объясняется наблюдавшееся у некоторых ране­ ных снижение концентрации ГОПР в м о ч е н а ф о н е у в е л и ч е н и я его в крови. Однако этот механизм нами не и с с л е д о в а л с я . Изменения в содержании ГОПР в крови и суточной моче интересно сопоставить с показаниями обмена и второго важнейшего компонента костного матрикса, которым явля­ ется ГАГ, с о с т а в и к о л и ч е с т в о к о т о ­

рых з а к о н о м е р н о изменяется в п р о ­ цессе посттравматической регенера­ ции. При этом в крови концентра­ ц и я ГАГ м о ж е т с у щ е с т в е н н о не и з ­ м е н я т ь с я , т а к к а к пул ГАГ к р о в и в е с ь м а п о л и м о р ф е н и к о с т н ы е ГАГ с о с т а в л я ю т н е б о л ь ш у ю ч а с т ь е г о . Во в с я к о м случае п р и т р а в м а х п о з в о ­ ночника и незаживающих трепанац и о н н ы х п о л о с т я х к о л и ч е с т в о ГАГ не изменялось или находилось на верхнем пределе н о р м ы [ Т и м о ш е н ­ ко О . П . и д р . , 1979; Bowness I., P a r ­ kinson D . , 1983]. Б ы л о в ы с к а з а н о м н е н и е , что у с и л е н н ы й р а с п а д ГАГ скорее должен проявляться при экс­ креции с мочой (I.Bowness, D.Par­ kinson). У раненых суточная э к с к р е ­ ц и я ГАГ с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут после ранения снижена. Причем максимальное снижение происхо­ дит у раненых с большим разруше­ нием тканей. Таким образом, и этот показатель может свидетельствовать о снижении резорбтивных процес­ сов преимущественно при огне­ стрельном остеомиелите. Сопоставляя эти результаты с данными экскреции Г О П Р , а также с нашими экспериментальными морфологическими исследованиями и микроангиографией можно пред­ положить, что прежде всего затор­ можены процессы резорбции имен­ но погибших участков кости, что и п р и в о д и т к их в ы д е л е н и ю ц е л и к о м , т.е. к о б р а з о в а н и ю наблюдаемых глазом секвестров. Если бы эти про­ ц е с с ы не т о р м о з и л и с ь , м ы б ы н и ­ к о г д а не у в и д е л и э т и х с е к в е с т р о в , так как погибшие участки кости полностью рассасывались бы. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь ­ ствует о т о м , что и м е н н о нарушение резорбтивных процессов, которое обусловлено замедлением сосуди­ с т о й р е г е н е р а ц и и , является одним из ведущих звеньев в патогенезе ос­ теомиелита и образования секве­ стров. П о к а о с т а е т с я н е я с н ы м , в чем п р и ч и н а т о р м о ж е н и я с о с у д и ­ стой р е г е н е р а ц и и п р и о г н е с т р е л ь ­ ном остеомиелите, длительного со-

хранения гипо- и аваскулярных зон. Сам факт этого замедления свиде­ тельствует о том, что, по-видимому, с у щ е с т в у е т н е ч т о , что т о р м о з и т р о с т сосудов. Из литературы известно, что п р о л и ф е р а ц и я к л е т о к г л а д к и х м ы ш ц и эндотелия сосудов и соот­ в е т с т в е н н о их р о с т к о н т р о л и р у ю т с я И Ф Р - 1 и ф а к т о р о м роста из эндоте­ лия, а также полипептидным инги­ битором, который тормозит проли­ ф е р а ц и ю к л е т о к э н д о т е л и я и глад­ ких м ы ш ц , необходимых для п о ­ строения артерий и вен [Кус е н ь С М . , С т о й к а О . С . , 1985; Pfeifle В. et al., 1982]. Т а к ж е н е о б х о д и м о указать, что экстракты хрящевой ткани содержат как полипептидный ингибитор роста сосудов в опухо­ лях, так и Ф Р Х , который, в частнос­ ти, стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток кровеносных капилляров [Klagsb r u m М . , N e u m a n n J., 1979; L a n ger R. et al., 1980]. Э т и ф а к т о р ы о с о ­ бенно интересны. По-видимому, между факторами роста и ингибито­ рами в условиях организма поддер­ живается динамическое равновесие, которое может смещаться при нару­ ш е н и и обмена веществ. Кроме того, в качестве ингибиторов пролифера­ ц и и могут в ы с т у п а т ь т а к ж е б а к т е р и ­ альные антигены, которые тоже могут нарушать это равновесие [ B a h r G . M . et al., 1981]. М о ж н о предполагать следующую схему п а т о г е н е з а п р и о г н е с т р е л ь н о м остеомиелите: нарушение соотно­ шения активаторов и ингибиторов роста клеток эндотелия и гладких м ы ш ц -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я - » г и ­ п о к с и я -> о б р а з о в а н и е х р я щ а и в о ­ л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и -> выделение ими ингибиторов проли­ ф е р а ц и и -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я -» торможение остеокластической ре­ з о р б ц и и -» п р е о б л а д а н и е г л а д к о й и пазушной резорбции, создание « ж и д к о й к о с т и » -> с о з д а н и е о п т и ­ мальных условий для развития мик­ р о ф л о р ы -» выделение бактериаль­ н ы х и н г и б и т о р о в п р о л и ф е р а ц и и ->

гиповаскуляризация. Таким обра­ з о м , с о з д а е т с я п о р о ч н ы й круг, н а каждом этапе которого происходит как бы усиление патологического процесса. Н е о б х о д и м о т а к ж е о т м е т и т ь , что клиническая практика показывает, что ч е м п о з д н е е п о с т у п а е т р а н е н ы й в клинику, тем больше вероятность развития огнестрельного остеомие­ лита. О б ы ч н о это связывают с дея­ тельностью микрофлоры. Однако есть и н т е р е с н ы е д а н н ы е А . А . С к а г е ра (1985) о т о м , ч т о у б о л ь н ы х п р и позднем поступлении в клинику в з о н е п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без иммобилизации отломков преобла­ дали хрящевая и соединительная ткани. К а к видно из вышеизложен­ ного, это может быть связано с на­ рушением м и к р о ц и р к у л я ц и и в от­ ломках. В этой связи представляет интерес тот факт, что при голода­ н и и (а у т а к и х р а н е н ы х о н о и м е е т место, особенно в первые д н и после ранения) резко возрастает в крови количество ингибиторов соматомед и н о в , о т в е т с т в е н н ы х за п р о л и ф е ­ рацию клеток эндотелия и гладких мышц, необходимых для образова­ н и я а р т е р и й и в е н [ S a l m o n W . D . et al., 1983]. Раненый, естественно, не может полноценно питаться. Поэтому не и с к л ю ч е н о , что п р и п о з д н е м о б р а ­ щ е н и и сказывается ф а к т о р голода, который приводит к увеличению ингибиторов соматомединов в крови и соответственно к снижению регенерации сосудов. Т о р м о ж е н и е активности соматомединов может быть вызвано дефицитом в пище метионина, лизина, гистидина [Bolze М . et al., 1985]. Таким образом, нам представля­ е т с я , что о д н и м и з в а ж н е й ш и х з в е ­ ньев патогенеза огнестрельного ос­ теомиелита является нарушение со­ судистой регенерации. Следует у ч и т ы в а т ь , ч т о в р а з в и ­ тии остеомиелита большое значение может иметь общее состояние орга­ низма. В этой связи представляет

интерес сопоставление результатов и с с л е д о в а н и я ГА к р о в и и С К . С о ­ д е р ж а н и е ГА к р о в и в п е р в ы е 3 сут незначительно повышено, а С К на­ ходится в пределах н о р м ы или н е ­ с к о л ь к о с н и ж е н о . О б р а щ а е т на с е б я внимание следующая закономер­ н о с т ь : с о д е р ж а н и е ГА и С К б о л ь ш е у раненых с неосложненным тече­ нием костной раны, а меньше у ра­ неных, у которых позже был обна­ ружен огнестрельный остеомиелит. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что у к а з а н ­ ные углеводные компоненты крови, п о я в л я ю щ и е с я н а 3-й с у т к и , и м е ю т не костное происхождение, а отра­ жают наличие в крови раненых каких-то гликопротеидов, обладаю­ щих, по-видимому, защитными функциями. Это предположение подтверждается работами В.С.Кули­ ковой и соавт. (1980), Ю.С.Захарова и Д . Ф . Б о л г о в а (1985), к о т о р ы е с ч и ­ тают, что увеличение С К крови оп­ ределяется синтезом в печени сиалосодержащих защитных белков. С л е д о в а т е л ь н о , ч е м их м е н ь ш е , т е м больше вероятность возникновения острого воспалительного процесса и развития огнестрельного остеомие­ лита. Это предположение коррелирует с данными пробы Кавецкого, кото­ рая позволяет к о с в е н н о судить об активности макрофагов. У раненых, которые имеют наименьшее значе­ ние коэффициента Кавецкого, в дальнейшем развивается огне­ с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т : т.е. з а щ и т ­ ные силы организма и регенератор­ н ы е с п о с о б н о с т и с н и ж е н ы , что и приводит к развитию огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а . Через неделю компенсаторные механизмы вступают в действие. В крови резко увеличивается количе­ с т в о С К , ГА и Г А П . П р и ч е м э т о т прирост тем больше, чем раньше в о з н и к а е т о с т е о м и е л и т (чем м е н ь ш е дней прошло с момента перелома до развития остеомиелита). Н а м кажется, что вероятность развития остеомиелита (травмати­

ческого или огнестрельного) во м н о г о м з а в и с и т от р е а к т и в н о с т и о р ­ ганизма, которая определяется гене­ т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и . М ы у 83 р а ­ неных сопоставили характер тече­ ния огнестрельных ран с группой крови. Было обнаружено, что веро­ ятность развития огнестрельного остеомиелита у раненых с группой крови В ( Ш ) очень высока и состав­ л я е т 12 р а н е н ы х и з 15, а с г р у п п о й к р о в и А ( П ) — всего л и ш ь 2 р а н е н ы х и з 26. Р а н е н ы е с д в у м я д р у г и м и группами крови заняли проме­ жуточное положение. Причем ране­ ные с группой крови AB(IV) тяготе­ ли к раненым с группой крови В(Ш). Наши наблюдения совпадают с д а н н ы м и ряда работ, в которых также сообщается о зависимости частоты гнойных о с л о ж н е н и й от группы крови [Белокуров Ю . Н . и д р . , 1983; Р е ш е т н и к о в Е.А., 1984]. Ранее нами было показано, что пси­ х и ч е с к и й статус м о ж е т с л у ж и т ь д л я прогнозирования течения перелома нижней челюсти и возникновения травматического остеомиелита. П о в и д и м о м у , п с и х и ч е с к и й статус я в ­ ляется отражением определенных типов метаболизма. У некоторых индивидов тип обмена веществ т а к о в , что ф о р м и р у е т г р у п п у р и с к а возникновения травматического ос­ теомиелита, который был диагнос­ тирован у каждого третьего интра­ верта и л и ш ь у к а ж д о г о д е с я т о г о экстраверта [Швырков М.Б. и др., 1985]. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е п о з в о л я е т выделить три основных звена па­ тогенеза огнестрельного остеомие­ лита: • десинхронизация метаболиче­ ских и клеточных процессов; • нарушение восстановления м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла и резорбтивных процессов; • генетические факторы. О т с ю д а следует, что н е о б х о д и м ы т р и о с н о в н ы х пути п о и с к а о п т и ­ мального медикаментозного лече-

ния раненых с огнестрельным теомиелитом:

ос­

• м е с т н а я т е р а п и я в целях с и н ­ хронизации обменных и кле­ точных процессов в отломках; • т е р а п и я , н а п р а в л е н н а я на н о р ­ мализацию микроциркуляторн о г о русла в о т л о м к а х ( а н ­ тикоагулянты, антиагреганты, стимуляторы роста сосудов и др.); • стимуляторы защитных сил организма (иммуномодуляторы, адаптогены и др.). Д л я т о г о ч т о б ы не р а с п ы л я т ь с и ­ лы и средства и проводить узкона­ правленную терапию раненых, со­ ставляющих группу риска, необхо­ димо использовать клинические и лабораторные д а н н ы е для прогно­ зирования течения раневого про­ цесса у отдельно взятого индивида. С этой целью нами был разработан совокупный прогностический кри­ терий. 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения Все в ы ш е и з л о ж е н н ы е п о к а з а т е л и могут к а ж д ы й в о т д е л ь н о с т и с в и д е ­ тельствовать о развитии огнестрель­ ного остеомиелита. Однако для более точного прогноза необходим анализ совокупности этих показате­ л е й . Б о л е е т о г о , на р а з н ы х с р о к а х развития заболевания необходимо учитывать практическую ценность разных совокупностей показателей. В результате у с п е ш н о с т ь и н а д е ж ­ н о с т ь п р о г н о з а во м н о г о м п о в ы с и т ­ ся и будет з а в и с е т ь не т о л ь к о от з н а ­ ний и интуиции врача. Разработанный нами совокуп­ ный прогностический критерий яв­ ляется интегральным показателем результатов биохимических иссле­ дований и функциональных проб, коррелирующим с этапами клини­

ческого течения раневой болезни. Такая зависимость позволяет про­ гнозировать течение огнестрельной раны нижней челюсти. Процесс прогнозирования мож­ но автоматизировать, используя специальную программу и компью­ тер. М ы в своих исследованиях ус­ тановили интервалы колебаний каждого показателя, которые приве­ д е н ы в т а б л . 1.3. Т а б л и ц а 1.3 Интервалы колебаний показателей Показатели

исследованных

Пределы интервалов минимум максимум

Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Содержание ГОПР Коэффициент К Содержание ГА Коэффициент Г Содержание ГАП Содержание СК

0 0 0,6 <7,5 0,5 60,0 0,5 <70 90

25 50 6 >10,5 2,5 105,0 2,2 >100 250

Н а п е р в о м э т а п е н е о б х о д и м о все показатели перевести в средневзве­ шенное значение, что делается по формуле:

где X — с р е д н е в з в е ш е н н о е з н а ч е н и е данного показателя, А — индивиду­ альное значение показателя, полу­ ченное при лабораторных исследо­ ваниях. и Р,„„, з а и м с т в у ю т Значения Р и з табл. 1.3. Д л я т а к и х п о к а з а т е л е й , к а к п р о б а Роттера, п р и р о с т (А) Г О П Р , п р и р о с т (А) Г А П , к о э ф ф и ­ циенты К и Г необходимо использо­ вать в виде о б р а т н ы х в е л и ч и н , к о т о ­ р ы е н а х о д я т по ф о р м у л е : X = 1 — X, где X взят и з п р е д ы д у щ е й ф о р м у л ы . ш а х

На втором этапе подготовки мате­ риала отбирают наиболее информа­ т и в н ы е п р о г н о с т и ч е с к и е показатели для каждого срока наблюдения (табл. 1.4). Т а б л и ц а 1.4 Наиболее информативные прогностичес­ кие показатели Показатели

Срок наблюдения после ранения

1 нед (4сутки 7-е сутки) 1-

3-и

Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Коэффициент К Коэффициент Г (ГА) Содержание ГА Содержание ГАП Содержание СК Прирост (Д) ГОПР Прирост (Д) ГАП

+ + +

+ + +

2 нед (814-е сутки)

+ + + + +

+ + + + +

+ + + +

+ + +

Для получения совокупного кри­ т е р и я п о п о л н о й схеме н е о б х о д и м ы все н а з в а н н ы е на д а н н о м с р о к е н а ­ блюдения пробы. Однако получение совокупного критерия возможно и в тех с л у ч а я х , когда п о к а к и м - т о тех­ н и ч е с к и м п р и ч и н а м не в ы п о л н е н а о д н а и з п р о б . В т а к о м случае н у ж н о включить в ряд цифр для получения с о в о к у п н о г о к р и т е р и я з н а ч е н и е этой п р о б ы , р а в н о е с р е д н е м у , к а к будто результат э т о й п р о б ы не м е н я л с я . Такой прием позволяет производить анализ по п о л н о й схеме. Этот ана­ л и з д а е т в о з м о ж н о с т ь о т д е л и т ь тех раненых, у которых острая стадия в о с п а л е н и я уже з а в е р ш и л а с ь , от р а ­ неных, у которых воспаление толь­ ко начинается и клинически пока не в ы я в л я е т с я . К р о м е т о г о , а н а л и з по полной схеме может быть и с ­ пользован для контроля лечения, т.е. в тех с л у ч а я х , к о г д а о с т р ы й п р о ­

ц е с с уже з а в е р ш и л с я и н е п р е д в и ­ дится повторного обострения. При этом суммарный показатель (сово­ купный критерий) начинает при­ б л и ж а т ь с я к н о р м е . В тех случаях, к о г д а все о с н о в н ы е с о б ы т и я р а з в и ­ тия огнестрельного остеомиелита еще впереди, этот показатель оказы­ вается д о с т а т о ч н о н и з к и м . Нами разработана также и укоро­ ченная схема обследования р а н е н о ­ го, к о т о р у ю м о ж н о о п е р а т и в н о и с ­ п о л ь з о в а т ь в тех с л у ч а я х , к о г д а р а ­ н е н ы й п о с т у п и л в г о с п и т а л ь не сразу п о с л е р а н е н и я , а ч е р е з 8— 12 сут. П о э т о й с х е м е и с п о л ь з у ю т с я показатели проб Кавецкого и Ротте­ ра, к о э ф ф и ц и е н т К / Р и п р и р о с т (А) ГАП в с ы в о р о т к е к р о в и . А н а л и з п о у к о р о ч е н н о й схеме п о з в о л я е т б о л е е точно отнести обследуемого к груп­ пе р а н е н ы х с н е о с л о ж н е н н ы м т е ч е ­ нием раны или к группе раненых с огнестрельным остеомиелитом. Третий этап — получение сово­ купного критерия. Для этого скла­ дывают полученные средневзвешен­ ные значения, выбранные для к о н ­ кретного срока наблюдения после р а н е н и я (табл. 1.5). Х о р о ш е е п р о ­ гностическое значение совокупного критерия подтверждено в клинике. Т а б л и ц а 1.5 Значения совокупного прогностического критерия Значения совокупного прогностического критерия, Срок наблюдения полученного по полной схеме, и достоверность результатов после-

ранения

1-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки

неосложненное огнестрельный течение остеомиелит

Меньше 2,1 Больше 2,1 р<0,05 р<0,05 Больше 4,0 Меньше 4,0 р<0,01 р<0,01 Больше 4,2 Меньше 4,2 р<0,001 р<0,001 По укороченной схеме Больше 1,9 Меньше 1,9 р<0,001 р<0.001

Н а ш и наблюдения свидетельст­ вуют о т о м , ч т о в е л и ч и н а з н а ч е н и я совокупного прогностического кри­ терия соответствует определенному этапу репаративной регенерации. В клинике эти этапы обозначаются количеством суток, прошедших с момента ранения. Таким образом, при неосложненном течении огне­ стрельного перелома нижней че­ люсти значения совокупного крите­ р и я , с о с т а в л е н н о г о по п о л н о й схеме обследования раненого, через 1 — 3 сут п о с л е р а н е н и я будут б о л е е 2 , 1 , ч е р е з 1 н е д (4—7 сут) — б о л е е 4, а ч е р е з 2 н е д (8—14 сут) — б о л е е 4,2. Накануне развития огнестрельного остеомиелита нижней челюсти зна­ чения совокупного прогностическо­ го к р и т е р и я в у к а з а н н ы е с р о к и будут м е н ь ш е 2 , 1 ; 4,0; 4,2 с о о т в е т с т ­ венно. Вероятность возникновения огнестрельного остеомиелита доста­ т о ч н о в ы с о к а и к о л е б л е т с я от 0,05 д о 0,001 ( р < 0 , 0 5 — 0 , 0 0 1 ) . Величина совокупного критерия, составленного по укороченной схе­ ме обследования раненого, менее 1,9 п р о г н о з и р у е т р а з в и т и е о г н е ­ стрельного остеомиелита нижней челюсти (р<0,001). Итак, развитие огнестрельного остеомиелита сопровождается се­ рьезными изменениями метаболиз­ ма, эти изменения достаточно мас­ штабны, чтобы служить для прогно­ за о г н е с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а . О д ­ н а к о т а к и х и д е а л ь н ы х случаев, п р и к о т о р ы х з н а ч и т е л ь н о и з м е н и л и с ь все изученные показатели, практически не было, что и побудило нас создать совокупный прогностический крите­ р и й . О н о к а з а л б о л ь ш у ю услугу п р и лечении раненых, так как с большой д о л е й в е р о я т н о с т и п р е д с к а з ы в а л ха­ рактер течения огнестрельного пере­ лома нижней челюсти. 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны И . Г . Г р а н о в (1953) и И . В . Д а в ы ­ д о в с к и й (1959), B . J . J o n s o n и с о а в т .

(1982) у к а з ы в а л и , ч т о п р о ц е с с з а ­ живления ран очень сложен, он м о ж е т п р о т е к а т ь по т и п у с е р о з н о г о «травматического отека», а заживле­ ние закончится «первичным натя­ жением». Однако течение огне­ стрельного раневого процесса мо­ жет осложняться нагноением ран и з а ж и в л е н и е идет п о т и п у « в т о р и ч ­ ного натяжения». Клинические признаки развития раневой инфек­ ции проявляются в среднем через 2—3 сут п о с л е р а н е н и я . У р а н е н о г о усиливаются боли в области раны, увеличиваются отек, количество от­ деляемого из раны, оно приобретает с е р о з н о - г н о й н ы й характер, ухудша­ ется о б щ е е с о с т о я н и е , п о в ы ш а е т с я т е м п е р а т у р а тела. Одним из показателей течения раневого процесса являются бакте­ риологические данные. Непосред­ ственно после огнестрельной трав­ м ы р а н ы не и м е ю т з а щ и т н о г о б а р ь ­ ера, поэтому роль и н ф е к ц и и в дальнейшем течении раневого про­ цесса очень велика, так как бакте­ риемия может завершиться ране­ вым сепсисом. В то же время уста­ новлено, что в развитии гнойных осложнений ран основная роль от­ водится не количеству и видовому составу м и к р о ф л о р ы , а с о с т о я н и ю тканей в огнестрельной ране, сте­ пени нарушения кровообращения, общей реактивности организма [ Р е ш е т н и к о в Е.А., 1975; Ш а п о ш ­ н и к о в Ю . Г . , 1984; К у з и н М . И . , К о с т ю ч е н о к Б . М . , 1990]. До настоящего времени оконча­ т е л ь н о не р е ш е н в о п р о с о р о л и п е р ­ вичного и вторичного микробного загрязнения ран в развитии раневой инфекции. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микроба­ ми и неясно, при каких условиях последние приобретают патогенные свойства. Огнестрельные раны м о ­ гут б ы т ь б а к т е р и а л ь н о з а г р я з н е н н ы ­ ми, но присутствие микробов в них не о б я з а т е л ь н о в ы з ы в а е т р а з в и т и е гнойного воспаления.

Т а б л и ц а 1.6 Видовой состав микрофлоры, выделенной из инфицированных ран

стафилококк

стрептококк в ассоциациях

эшерихия коли

синегаойная палочка

протей

прочие

Юдин С.С., 1940 Рудаков И Т . , 1959 Шапошников Ю.Г., 1981

стрептококкстафилококк

Авторы исследований

стрептококк

Микрофлора ран, %

30 2 —

45 6 1

12 60 20

3 15 25

3 8 26

2 3 10

1 4 10

4 2 8

Для возникновения гнойного процесса в огнестрельной ране при прочих равных условиях необходи­ мо, чтобы общее количество микро­ бов превысило критический уро­ вень, который по о т н о ш е н и ю к раз­ личным возбудителям колеблется в ш и р о к и х пределах и зависит от с о ­ стояния макроорганизма (шок, большая кровопотеря, стресс) и ра­ ны (повреждение крупных сосудов, нервных стволов, кости, размозжения мягких тканей). Обычно для развития гнойного процесса в ране достаточно, чтобы в 1 г тканей стен­ ки р а н е в о г о к а н а л а б ы л о б о л е е 10 — 10 м и к р о б н ы х тел [ С т р у ч к о в В . И . , 1975, 1979; К у з и н М . И . , К о с т ю ч е н о к Б . М . , 1990]. 5

6

Несмотря на широкое п р и м е н е ­ ние антибиотиков и сульфанилами­ дов, частота гнойных о с л о ж н е н и й при лечении открытых повреждений мягких тканей находится примерно на о д н о м у р о в н е и к о л е б л е т с я о т 21,9 д о 22,9 % [ В и ш н е в с к и й А.А., 1977; Ш а п о ш н и к о в Ю . Г . , 1984]. При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем сущест­ венно меняется в сторону уменьше­ ния частоты «традиционных пато­ генных микроорганизмов» (табл. 1.6). И з т а б л . 1.6 в и д н о , ч т о и с п о л ь з о ­ в а н и е а н т и б и о т и к о в и других а н т и ­ м и к р о б н ы х п р е п а р а т о в п о в л е к л о за

Всего

100,0 100,0 100,0

собой постепенное вытеснение наи­ более распространенных патоген­ ных микроорганизмов, в первую очередь стрептококков, привело к смене микрофлоры, вызывающей раневую инфекцию, и в конечном счете с о з д а л о р е а л ь н у ю в о з м о ж ­ ность для участия н о р м а л ь н о й ф л о ­ ры человека в качестве этиопатогенного фактора раневой инфекции. При этом эшерихия коли обнаружи­ вается в 3—8 р а з ч а щ е , ч е м 60 л е т назад. Увеличение частоты высеваем о с т и ее и з р а н Ю . Г . Ш а п о ш н и к о в (1984), Б . М . Д а ц е н к о и с о а в т . (1985) объясняют возрастанием сенсиби­ лизации макроорганизма к обитаю­ щей на коже и в желудочно-кишеч­ ном тракте микробной флоре, кото­ рая при нарушении равновесия между м а к р о - и микроорганизмом становится основным возбудителем раневой инфекции. Установлено, что в свежей огне­ стрельной ране может находиться н е с к о л ь к о групп в о з б у д и т е л е й . П е р ­ вая группа — с п о р о г е н н ы е б а к т е р и и фекального происхождения, палоч­ ка с т о л б н я к а и газообразующие анаэробы. Это типичные представи­ тели п е р в и ч н о г о м и к р о б н о г о з а ­ грязнения. К о второй группе о т н о ­ сят неспорообразующие, преимуще­ ственно грамотрицательные бакте­ рии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клеб-

с и е л л а . Т р е т ь ю группу о б р а з у ю т п и огенные кокки: золотистый стафи­ лококк, гемолитический стрепто­ кокк и анаэробный стрептококк. О н и могут б ы т ь к а к п е р в и ч н о й , т а к и вторичной флорой. Основным возбудителем является золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с эшерихией ко­ ли и синегнойной палочкой, клебсиеллой, протеем, эпидермальным стафилококком. О б щ е п р и н я т о считать, что вся­ кая огнестрельная рана является об­ семененной микроорганизмами. Однако в связи с тем, что м ы много­ кратно наблюдали заживление огне­ стрельных ран без каких-либо п р и ­ знаков гнойного воспаления, предыдущая точка зрения вызвала у нас сомнение. В связи с этим нами проведены исследования видового состава мик­ рофлоры огнестрельных ран в раз­ л и ч н ы е с р о к и п о с л е р а н е н и я , т.е. в разные периоды раневого процесса, и ч у в с т в и т е л ь н о с т и ее к а н т и б и о т и ­ кам. М е т о д и к а з а к л ю ч а л а с ь в и с с е ­ ч е н и и 0,5 г т к а н и и л и в з я т и и м а з к о в из г л у б и н ы р а н ы к а к п р и П Х О , т а к и при п е р е в я з к а х р а н е н ы х в р а з л и ч н ы е сроки после ПХО. Производили п р я м о й п е р е с е в на п р о с т о й и к р о в я ­ н о й а г а р ы , а т а к ж е н а среду н а к о п л е ­ н и я ( с а х а р н ы й б у л ь о н ) , с к о т о р о й на с л е д у ю щ и е сутки п р о и з в о д и л и п е р е ­ сев на а г а р о в ы е с р е д ы д л я п о л у ч е н и я «чистой» культуры м и к р о б а . И д е н ­ тификация выделенной флоры про­ изводилась по общепринятой мето­ дике. Патогенность стафилококков о п р е д е л я л и п о их с п о с о б н о с т и к о а ­ гулировать плазму крови и по ф е р ­ ментативным свойствам. Чувствительность раневой мик­ рофлоры к антибиотикам исследо­ вали методом бумажных д и с к о в и серийных разведений. Всего в з я т о н а и с с л е д о в а н и е 200 кусочков ткани стенки раневого ка­ н а л а у 160 р а н е н ы х и 129 м а з к о в у 75 р а н е н ы х м е т о д о м с п л о ш н о г о н а ­ блюдения.

О к а з а л о с ь , ч т о не все о г н е с т р е л ь ­ ные раны лица и шеи были первич­ но бактериально загрязнены, о чем с в и д е т е л ь с т в у ю т д а н н ы е т а б л . 1.7. Т а б л и ц а 1.7 Бактериологическая характеристика ог­ нестрельных ран в зависимости от сро­ ков ранения Количество обследован­ Всего ных, % от общего числа Время, прошедшее ране­ отсут­ коли­ ных ствие наличие чество после микро­ ранения микро­ флоры нагное­ ний флоры До 24 ч 2—3 сут 4—6 сут

59 58 58 18 7—9 сут 1 0 - 1 2 сут 14 Более 12 сут 28 И т о г о... 235

64,4 58,6 29,3 16,7 21,4 17,9 42,6

35,6 41,4 70,7 83,3 78,6 82,1 57,4

13,5 25,9 39,7 38,9 14,3 3,6 23,8

И з т а б л . 1.7 в и д н о , что п о ч т и у п о л о в и н ы (42,6 %) о б с л е д о в а н н ы х в т е ч е н и е б о л е е 12 сут п о с л е р а н е н и я в о г н е с т р е л ь н о й р а н е не в ы я в л е н о н и к а к о й м и к р о ф л о р ы , а в первые 3 сут после ранения более чем у по­ ловины раненых (64,4 и 58,6 %) не было микробного загрязнения ран. На о с н о в а н и и э т и х и с с л е д о в а н и й м ы в 1983 г. п р и ш л и к в ы в о д у , ч т о большинство огнестрельных ран лица, ЛОР-органов и шеи изначаль­ но являются стерильными. Эта стерильность огнестрельной раны лица и шеи обусловлена не­ сколькими факторами. Во-первых, огнестрельные раны лица и шеи в отличие от ранений других отделов тела, прикрытых одеждой, не ин­ фицируются обрывками этой одеж­ ды и обуви, увлекаемыми в рану ра­ нящим снарядом. Позднее, знако­ мясь с литературой, мы обнаружи­ ли такую же мысль, высказанную Ю. Г. Шапошниковым. Во-вторых,

инфицированная пуля, вращаясь в оружейном стволе, растирает мик­ робные тела, как в биохимическом гомогенизаторе, который способен разрушить даже внутриклеточные органеллы, и становится стериль­ ной. В-третьих, при трении в ство­ ле пуля нагревается до 137—156 "С [Смольянников А.В., 1950]. На рас­ стоянии 600 м от места выстрела она имеет температуру 92—126 "С и продолжает оставаться стериль­ ной. Прикасаясь к коже, она коагу­ лирует микробы и ткани макроор­ ганизма. Это же происходит и в начале раневого канала. В-четвер­ тых, на фотографиях пули, проби­ вающей предмет, видно, что из входного отверстия в виде конуса выбрасывается наружу против хода пули разрушенный материал мише­ ни. Вслед за вылетевшей из мишени пулей устремляется такой же ко­ нический фонтан измельченного ма­ териала мишени (см. рис. 1.3). Это значит, что даже попавшие в рану микробы имеют мало шансов задер­ жаться в ней, так как будут вы­ брошены создаваемыми пулей тур­ булентным потоком и временной пульсирующей полостью. По нашему мнению, инфициро­ в а н и е н е п р о н и к а ю щ и х ран и п р о н и ­ кающих узких раневых каналов про­ исходит в результате п р о р а с т а н и я микробов с кожи или со слизистой оболочки. Это мнение подтвержда­ ется т р е м я п о в т о р я ю щ и м и с я ф а к т а ­ ми и л и о ч е н ь п о к а з а т е л ь н ы м и н а ­ б л ю д е н и я м и . Первое, и з т а к и х ран микробы начинают высеваться л и ш ь в к о н ц е 3-х суток. П р о ш е д ш е е время необходимо микробам для прорастания в рану с поверхности к о ж и . Второе, при в з я т и и м а з к а в к о н ц е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я из начала раневого канала вырастает микрофлора, но если вводить в этот раневой канал н о с о в о е зеркало К и л л и а н а и б р а т ь м а з к и с г л у б и н ы 2— 3 с м , р о с т а м и к р о б о в не о б н а р у ж и ­ вается. Это еще раз подтверждает

изначальную стерильность раневого к а н а л а и з а с е л е н и е его м и к р о б а м и с поверхности покровных тканей. Третье, если е ж е д н е в н о о б р а б а т ы ­ вать к о ж у вокруг т а к о й р а н ы 2 % спиртовым раствором йода, созда­ вая полосу ш и р и н о й не м е н е е 2 с м , и закрывать салфеткой с антисепти­ ческим препаратом (хлоргексидин, м а з ь В и ш н е в с к о г о ) , р а н а , не будучи з а ш и т о й , з а ж и в е т без н а г н о е н и я . П р и н а л и ч и и во рту входа в р а н е в о й канал обработка слизистой оболоч­ ки рта ( п о л о с к а н и е ) в т е ч е н и е 1 — 2 м и н 0,01 % р а с т в о р о м х л о р г е к с и д и н а с п о с о б с т в у е т з а ж и в л е н и ю ра­ н ы без н а г н о е н и я . В настоящее время сложилось диалектическое мнение о нахожде­ нии микробов в ране. С одной сто­ роны, микроорганизмы, утилизируя некротизированные ткани, наравне с м а к р о ф а г а м и о ч и щ а ю т рану и г о ­ т о в я т почву д л я ее г р а н у л и р о в а н и я . С д р у г о й с т о р о н ы , м и к р о б ы при о п ­ р е д е л е н н ы х у с л о в и я х могут в н е д ­ ряться в здоровые, но ослабленные ранением ткани и увеличить зону п о р а ж е н и я , т о к с и н ы этих микробов могут о к а з ы в а т ь к р а й н е о т р и ц а т е л ь ­ н о е в л и я н и е на м а к р о о р г а н и з м . З а ­ дача врача, в ч а с т н о с т и , с о с т о и т в том, чтобы контролировать деятель­ ность микрофлоры в ране и свое­ временным вмешательством регули­ ровать взаимоотношения макро- и микроорганизмов. Представляет интерес сравнение видового состава м и к р о ф л о р ы ин­ фицированных огнестрельных и неогнестрёльных ран. По нашим дан­ н ы м , с т а ф и л о к о к к в ы р а с т а л в 38 % случаев, к л е б с и е л л а — в 28 %, п р о ­ тей — в 14 %, с и н е г н о й н а я п а л о ч ­ ка — в 12 %, с т р е п т о к о к к — в 2 %, э ш е р и х и я к о л и — в 4 %, с е н н а я п а ­ л о ч к а — в 2 % случаев. С р а в н и в а я д а н н ы е из т а б л . 1.6 с н а ш и м и д а н н ы м и , удается о т м е т и т ь почти двукратное увеличение ране­ ных с ранами, зараженными стафи­ лококком, появление ран, содержа­ щих клебсиеллу и шестикратное

уменьшение раненых с ранами, ин­ фицированными эшерихией коли. Последнее можно объяснить тем, что д а н н ы е Ю . Г . Ш а п о ш н и к о в а к а ­ с а ю т с я не р а н л и ц а , а других у ч а с т ­ ков тела. Следует особо указать на, по-видимому, существующую до­ статочно мощную резистентность т к а н е й г о л о в ы и ш е и к э т о й культу­ ре. В о р т о п е д и ч е с к о м отделении ЦВГ, находящемся двумя этажами ниже отделения головы и шеи, засилие эшерихии коли и синегнойной палочки в ранах можно было опре­ д е л и т ь п о с п е ц и ф и ч е с к о м у запаху еще на первом этаже госпиталя. Од­ нако заражение ран лица и шеи э т и м и м и к р о б а м и п р о и с х о д и л о не в г о с п и т а л е , а е щ е на п о л е б о я и л и во время транспортировки. Это пред­ п о л о ж е н и е п о д т в е р ж д а е т с я т е м , что м ы ни разу не видели у н а ш и х ране­ ных нагноения с участием этих м и к ­ робов после П Х О раны. Необходи­ мо отметить, что в огнестрельных р а н а х п р а к т и ч е с к и не б ы л о м и к р о б ­ н ы х а с с о ц и а ц и й , в 99,0 % с л у ч а е в всех и с с л е д о в а н и й в ы я в л е н а м о н о ­ флора, при этом с увеличением срока после р а н е н и я возрастала час­ тота в ы с е в а н и я г р а м о т р и ц а т е л ь н о й микрофлоры. Для проведения целенаправлен­ ной а н т и м и к р о б н о й терапии при лечении раненых существенно важ­ ным является определение чувстви­ тельности раневой микрофлоры к антибиотикам, широко используе­ мым в медицине в настоящее время. Исследования последнего време­ ни показывают, что м и к р о б ы , об­ наруженные в ранах, как правило, чувствительны в разной степени к употребляемым в обычной хирур­ гической практике антибиотикам. Поэтому выбор антибиотика играет чрезвычайно важную роль в борьбе с раневой и н ф е к ц и е й . Хирург, п о ­ работавший с огнестрельными ра­ н е н и я м и , у ж е ч е р е з год п о ч т и б е з ­ о ш и б о ч н о п о в н е ш н е м у виду т к а ­ ней в ране, характеру гнойного от­

деляемого, запаху, источаемому раной, может назвать патогенную микрофлору раны. Участие синег­ нойной палочки или эшерихии коли в развитии острого гнойного воспаления в огнестрельной ране, как правило, диагностируется без­ ошибочно по характерному состоя­ н и ю т к а н е й , виду гноя и с п е ц и ф и ­ ч е с к о м у запаху. Во всех с о м н и т е л ь ­ ных случаях назначают а н т и б и о т и ­ ки широкого спектра действия с за­ м е н о й их д р у г и м п р е п а р а т о м п о с л е получения результатов бактериоло­ гического исследования. Известно, что стрептококки и клостридии чувствительны к пенициллину, тет­ рациклину, хлорамфениколу, эрит­ ромицину, гентамицину и резис­ тентны к стрептомицину и неомицину. Многие виды протеев резис­ тентны к большинству антибио­ тиков. При стафилококковой инфекции наиболее активны полусинтетичес­ кие п е н и ц и л л и н ы и гентамицин. При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, эффективен гентамицин. В случаях тяжелой ра­ невой инфекции, обусловленной микробами в ассоциациях, предпо­ чтительно использовать комбина­ ц и ю а н т и б и о т и к о в с у ч е т о м их с и нергического и антагонистического взаимодействия. Безуспешность или низкая ак­ тивность применения антибиоти­ ков в борьбе с раневой инфекцией о б у с л о в л е н а о с о б е н н о с т я м и их в з а ­ имодействия с бактериальной клет­ кой, чувствительность которой оп­ р е д е л я е т с я с о с т о я н и е м ее а п п а р а т а , обеспечивающего пролиферацию. Сообщалось, что бактерицидное и бактериостатическое действие антибиотика в значительной мере з а в и с и т о т рОг в т к а н я х , к о т о р о е в с в о ю о ч е р е д ь з а в и с и т от р 0 в о к ­ ружающей среде. Представляет интерес анализ чувствительности микрофлоры ог­ нестрельных ран лица и шеи к анти­ б и о т и к а м (табл. 1.8). 2

Т а б л и ц а 1.8 Чувствительность микрофлоры огне­ стрельных ран лица и шеи к антибиоти­ кам (в % по частоте отсутствия роста колоний микробов на питательной среде) Антибиотик

Гентамицин Неомицин Эритромицин Хлорамфеникол Ампициллин Стрептомицин Тетрациклин Пенициллин

Стреп­ Синетококк, КлебПро­ гной­ сиелстафи­ тей ная лококк ла палочка

100.0 100,0 55,9 64,6 51,3 34,0 33,3 27,8

100,0 100,0 82,1 81,8 21,9 7,7 34,3 33,6 20,0 32,8 20,5 31,3 23,8 25,0

100,0 81,8 16,7 41,7 11,1 31,3 33,3

— —

—

Д а н н ы е т а б л . 1.8 п о к а з ы в а ю т , что н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы а н т и б и о ­ тики гентамицин, н е о м и ц и н и хло­ рамфеникол, а самым слабым дей­ ствием обладает пенициллин (ак­ т и в н о с т ь его п р и с т а ф и л о к о к к о в о й и с т р е п т о к о к к о в о й и н ф е к ц и и ран этой локализации составляла л и ш ь 27,8 % ) . М и к р о б н ы е популяции клебсиеллы, протея и синегнойной палочки оказались нечувствительны к пенициллину, слабочувствитель­ ны к э р и т р о м и ц и н у , а м п и ц и л л и н у ( э ф ф е к т и в н о с т ь о т 7,7 д о 32,8 % ) . Таким образом, как видовой со­ став микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи, так и чувствитель­ ность этой микрофлоры к типич­ ным антибиотикам имеют незначи­ т е л ь н ы е о т л и ч и я от тех д а н н ы х , что получены в Европе.

1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи Хорошо известно, что огне­ стрельные ранения вообще и лица в частности отличаются многообрази­ ем ф о р м и с л о ж н о с т ь ю о п и с а н и я . Чрезвычайно трудно создать такую классификацию, которая удовлетво­

ряла бы требования к л и н и к и , науки и статистики. Отсутствие к л а с с и ф и ­ кации подталкивает врачей к ис­ пользованию своих терминов при описании раны, подчас непонятных д р у г и м . Э т о же о б с т о я т е л ь с т в о д е л а ­ ет н е в о з м о ж н о й с т а т и с т и ч е с к у ю о б ­ работку полученных данных. Д . А . Э н т и н и Б . Д . К а б а к о в (1951), всесторонне проанализировав ог­ р о м н ы й материал времен второй мировой войны, попытались выде­ лить главные моменты, определяю­ щие клинику и патологию огне­ стрельных повреждений, и состави­ л и к л а с с и ф и к а ц и ю . Эта к л а с с и ф и ­ к а ц и я в т е ч е н и е 30 л е т и с п о л ь з о в а ­ лась клиницистами, научными ра­ ботниками и статистиками. Но про­ и с ш е д ш и е за э т о в р е м я о п р е д е л е н ­ н ы е и з м е н е н и я п о т р е б о в а л и ее к о р ­ рекции. Сотрудники кафедры челюстнолицевой хирургии со стоматологией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, использовав много­ численные предложения по модер­ низации существующей классифи­ кации, создали новую классифика­ цию. Она была утверждена решени­ ем П р о б л е м н о й к о м и с с и и « П о в о ­ просам хирургической стоматоло­ гии и о б е з б о л и в а н и я » в 1984 г. [Лурье Т . М . , А л е к с а н д р о в Н.М., 1986]. Во всех в о й н а х о п р е д е л я ю щ е е значение имеют огнестрельные ра­ н е н и я , так как неогнестрельные по­ вреждения встречаются очень ред­ ко. С целью оценки тяжести ране­ ния и решения вопроса о рацио­ нальной помощи раненым имеет большое значение деление ранений на две основные группы: изолиро­ ванные ранения мягких тканей и ранения лицевого скелета. Повреж­ дения различных лицевых костей неравнозначны, поэтому следует указать к о н к р е т н о поврежденную кость. Вид р а н я щ е г о с н а р я д а , его г е о ­ метрическая форма и величина ки­ нетической энергии также имеют

КЛАССИФИКАЦИЯ П О В Р Е Ж Д Е Н И Й Ч Е Л Ю С Т Н О - Л И Ц Е В О Й ОБЛАСТИ I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица По локализации

По характеру ранения

По механизму повреждения А. Травма мягких тканей Сквозные, слепые, касательные А. Огнестрельные: Одиночные — множественные с повреждением: пулевые; Изолированные — сочетанные осколочные а) языка; Проникающие в полость рта, носа Б. Неогнестрельные б) слюнных желез; и околоносовые пазухи — не про­ в) крупных нервов; никающие в эти полости г) крупных сосудов С дефектом — без дефекта тканей Б. Травмы костей: С повреждением органов рта а) нижней челюсти; (языка, слюнных желез) — без по­ б) верхней челюсти; вреждения в) скуловых костей; С повреждением крупных сосу­ г) костей носа; д) двух костей и более дов — без повреждения С повреждением крупных нер­ вов — без повреждения Сопутствующее — ведущее II. Комбинированные поражения III. Ожоги IV. Отморожения П р и м е ч а н и е . Повреждения лица могут быть изолированными одиночны­ ми, изолированными множественными; сочетанными изолированными (сопутст­ вующее и ведущее), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).

большое значение, так как опреде­ ляют величину разрушения тканей. Однако более точно величину этого разрушения может описать указание характера повреждения: сквозное, слепое или касательное, с дефектом тканей или без него, с повреждени­ ем языка, слюнных желез, крупных сосудов и нервов, ранение, п р о н и ­ кающее в первично инфицирован­ н ы е п о л о с т и ( п о л о с т ь рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи) и л и н е п р о н и ­ кающее. Из предшествующих войн известно, что п р о н и к а ю щ и е раны нагнаиваются в 2 раза чаще, чем н е ­ п р о н и к а ю щ и е , течение этих ран тя­ желее, чем н е п р о н и к а ю щ и х , зажи­ вают о н и медленнее н е п р о н и к а ю ­ щ и х и з а ж и в л е н и е их з а к а н ч и в а е т с я о б р а з о в а н и е м грубых р у б ц о в . Количество ранений в одной об­ л а с т и ч е л о в е ч е с к о г о тела и м е е т н е ­ м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е : о н и могут быть одиночными и множественны­ ми, когда ранение нанесено не­

сколькими ранящими снарядами ( о с к о л к а м и ) . Н а л и ч и е двух р а н в разных областях человеческого тела вызывает эффект взаимного утяже­ ления. Поэтому необходимо учиты­ вать, я в л я е т с я л и р а н а и з о л и р о в а н ­ н о й и л и с о ч е т а н н о й , т.е. и м е е т с я как минимум еще одна рана в дру­ гой о б л а с т и т е л а ( р и с . 1.10). П о Международной классификации те­ л о ч е л о в е к а р а з д е л е н о на с е м ь а н а ­ томических областей: голова, шея, грудь, ж и в о т , т а з , к о н е ч н о с т и и п о ­ звоночник. Это обусловлено, в част­ ности, тем, что хирургия раздели­ л а с ь на н е с к о л ь к о у з к и х с п е ц и а л ь ­ ностей, которые обслуживают кон­ кретные ограниченные области. На­ пример, таз — акушеры, гинеколо­ ги, у р о л о г и , п р о к т о л о г и , иногда травматологи. Голова — оторинола­ рингологи, нейрохирурги, окулис­ ты, челюстно-лицевые хирурги. Именно поэтому для головы в отли­ ч и е от других о т д е л о в тела с д е л а н о

и с к л ю ч е н и е : р а н е н и е двух, к а з а л о с ь бы, смежных областей (верхняя че­ люсть, например) считается сочетанным, так как может повреждать­ ся г л а з н о е я б л о к о ( о к у л и с т ) , верх­ нечелюстная пазуха (отоларинго­ лог), альвеолярный отросток и небо (челюстно-лицевой хирург). Поражение, нанесенное двумя агентами и более, считается комби­ н и р о в а н н ы м (ранение и ожог, ране­ ние и радиоактивное облучение, о ж о г и о т м о р о ж е н и е и т.д.). С о ч е т а ­ ние перечисленных признаков ране­ н и я д а е т д о в о л ь н о р а з в е р н у т у ю ха­ рактеристику конкретному ранению и с о с т о я н и ю р а н е н о г о , что п о з в о л я ­ ет б ы с т р о р е ш и т ь в о п р о с о ц е л е в о м направлении раненого в соответст­ вующее лечебное учреждение. С п о м о щ ь ю этой классификации к а ж д а я р а н а будет и м е т ь р а з в е р н у ­ тую характеристику, которая п о м о ­ жет оценить величину разрушения, тяжесть состояния раненого, объем экстренных и последующих меро­ приятий, характер хирургической обработки раны, перспективы и сроки восстановления поврежден­ ного органа и др. Установленный врачом диагноз должен указывать направление и очередность эвакуа­ ц и и р а н е н о г о , а т а к ж е вид т р а н с ­ порта. О с о б е н н о это важно при соч е т а н н ы х р а н е н и я х , к о г д а следует указать ведущее ранение. В соответ­ ствии с этим указанием раненый будет д о с т а в л е н в н у ж н о е м е с т о в нужное время. Утверждение и ис­ пользование единой классификации дает в о з м о ж н о с т ь о с у щ е с т в л я т ь н а ­ учные исследования и производить объективную статистическую обра-

б о т к у , когда м о ж н о с р а в н и т ь д а н ­ ные разных регионов. Общепризнанной классифика­ ции огнестрельных ранений шеи и их о с л о ж н е н и й , о т р а ж а ю щ е й не только общие положения, но и кли­ н и ч е с к о е с о с т о я н и е р а н е н о г о , и ха­ рактер о с л о ж н е н и й , которая могла бы использоваться для определения лечебно-эвакуационных мероприя­ т и й на э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ­ ц и и , не с у щ е с т в у е т . М ы ( Г . И . Б у р е н ­ ков) предлагаем собственную схему (табл. 1.9). Т а б л и ц а 1.9 Схема построения рабочих дефиниций огнестрельных ранений шеи № п/п 1

Фактор — определитель

Определение разря­ да — дефиниция ранения

Вид ранящего снаряда

Пулевое, оско­ лочное, вторич­ ным снарядом 2 Количество Одиночное, ранений множественное 3 Локализация Изолированное, ранения сочетанное 4 Характер ране­ Касательное, вого канала сквозное, слепое 5 Поражение ор­ Прямое, ганов и систем непрямое 6 Отношение Проникающее, к полостным непроникающее органам шеи

П р и в е д е н н а я схема к л а с с и ф и к а ­ ции является подспорьем в решении проблемы оказания помощи на эта­ пах м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и .

Гпава

2

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

2 . 1 . Анатомическое строение нижней челюсти Н и ж н я я челюсть — mandibula непарная полуовальной формы кость, имеет горизонтально распо­ л о ж е н н о е дугообразное тело и две в е т в и , о т х о д я щ и е от к о н ц о в д у г и в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а ч е л о в е к а п о д у г л о м от 102 д о 150°. В е т в ь ч е ­ люсти имеет наружную и внутрен­ н ю ю поверхности, передний и зад­ ний края. Высота ветви н и ж н е й че­ л ю с т и к о л е б л е т с я о т 50 д о 80 м м , ш и р и н а от 25 д о 33 м м , т о л щ и н а п е р е д н е г о к р а я от 8 д о 13 м м , а з а д ­ него края от 4 до 8 мм. Верхний конец ветви делится надвое вырез­ кой нижней челюсти (incisura mandibulae). Спереди она ограни­ чивается венечным отростком (pro­ cessus c o r o n o i d e u s ) , к о т о р ы й к н и з у п е р е х о д и т в п е р е д н и й к р а й ветви челюсти и служит началом косой л и н и и (linia o b l i q u a ) , р а с п р о с т р а н я ­ ющейся вниз и вперед до подборо­ дочного отверстия. Книзу передний край ветви утолщается и простира­ ется д о л у н о ч к и п о с л е д н е г о м о л я р а (большого коренного зуба), созда­ вая п о з а д и м о л я р н у ю я м к у . К в е ­ нечному отростку прикрепляется височная мышца. Сзади вырезка нижней челюсти ограничена мыщелковым отростком (processus condylaris), к о т о р ы й состоит из шейки (collum mandibulae) и голов­ ки н и ж н е й челюсти (caput m a n d i ­ bula). П о с л е д н я я имеет ф о р м у вере­ тена, расположенного горизонталь­ н о во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и и п о ­ крытого сверху г и а л и н о в ы м хря­ щом (суставная поверхность). На передневнутренней поверхности мыщелкового отростка имеется

крыловидная ямка (fovea pterig o i d e a ) , где п р и к р е п л я е т с я л а т е ­ ральная крыловидная мышца. В се­ редине внутренней поверхности ветви имеется отверстие н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ) , п р и к р ы ­ тое спереди костным выступом — я з ы ч к о м н и ж н е й ч е л ю с т и (lingula mandibulae). Через отверстие внутрь челюсти входят н и ж н и й альвеоляр­ н ы й н е р в (п. alveolaris inferior), одноименные артерия и вены. Не­ много кпереди и выше язычка рас­ положено нижнечелюстное воз­ вышение, на котором прикреп­ ляются крыловидно-нижнечелюст­ ная и клиновидно-нижнечелюстная связки. Наружный корковый слой кос­ ти, п о к р ы в а ю щ и й ветвь челюсти, тоньше, чем внутренний на всем протяжении. Немного толще он с т а н о в и т с я л и ш ь в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u ­ lae) за с ч е т ж е в а т е л ь н о й б у г р и с т о с ­ т и (tuberositas m a s s e t e r i c a ) , где п р и ­ крепляется жевательная мышца. Губчатого вещества в ветви челюс­ ти и в е н е ч н о м о т р о с т к е очень мало, б о л ь ш е его в головке и ш е й ­ ке н и ж н е й челюсти и месте перехо­ д а в е т в и в т е л о ч е л ю с т и . В зад н е ­ н и ж н е м отделе внутренней поверх­ ности ветви, называемым углом н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u ­ l a e ) , н а х о д и т с я к р ы л о в и д н а я буг­ р и с т о с т ь (tuberositas p t e r y g o i d e a ) , к которой прикрепляется медиальная крыловидная мышца. Тело нижней челюсти п р е д с т а в ­ ляет собой очень вытянутую поло­ вину эллипса, которое построено и з о с н о в а н и я (basis) и п о к о я щ е й с я н а н е м а л ь в е о л я р н о й ч а с т и (pars alveolaris), с о д е р ж а щ е й п о 8 з у б н ы х

альвеол на каждой стороне. Высота тела ч е л ю с т и у в з р о с л о г о и н д и в и д а на в с е м протяжении изменяет­ с я н е з н а ч и т е л ь н о (в п р е д е л а х 1 — 3 мм), но между индивидами раз­ ница может быть очень большой и к о л е б а т ь с я от 22 д о 38 м м . В ы с о т а альвеолярной части с возрастом и по мере потери зубов быстро у м е н ь ш а е т с я , в то в р е м я к а к б а з и с атрофируется очень медленно. Тол­ щина базиса наибольшая в подбо­ р о д о ч н о й о б л а с т и (от 10 д о 19 м м ) , немного меньше в области второго м о л я р а ( о т 10 д о 14 м м ) и н а и м е н ь ­ ш а я в о б л а с т и угла ч е л ю с т и (от 6 до 8 мм). Т о л щ и н а альвеолярной части наибольшая в области м о ­ л я р о в ( о т 12 д о 14 м м ) и н а и м е н ь ­ ш а я в о б л а с т и р е з ц о в (от 6 д о 8 мм). Тело нижней челюсти построено из наружной и внутренней пласти­ нок компактного костного вещест­ ва, о к р у ж а ю щ и х губчатое в е щ е с т в о . Компактные пластинки в области о с н о в а н и я челюсти толще, чем в альвеолярной части. Причем наруж­ ная компактная пластинка основа­ ния тоньше внутренней, в то время как в альвеолярной части вестибу­ лярный корковый слой толще орального. В губчатом в е щ е с т в е имеется канал нижней челюсти (canalis mandibulae), который начинается о т в е р с т и е м н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ) на в н у т р е н н е й п о в е р х ­ ности ветви челюсти и анастомозирует с о д н о и м е н н ы м к а н а л о м д р у ­ гой с т о р о н ы ч е л ю с т и . О т э т о г о к а ­ нала в области премоляров отходит короткий канал, вскрывающийся наружу п о д б о р о д о ч н ы м о т в е р с т и е м (for. m e n t a l e ) , ч е р е з к о т о р ы й в ы х о ­ д и т с а м а я к р у п н а я ветвь н и ж н е г о альвеолярного нерва — подбородоч­ н ы й н е р в (п. m e n t a l i s ) . О т г л а в н о г о к а н а л а в т о л щ у ч е л ю с т и отходят многочисленные небольшие ка­ н а л ь ц ы , ч е р е з к о т о р ы е к зубам и надкостнице проходят сосуды и нервы.

В центре наружной поверхности основания челюсти имеется подбо­ (protuberantia родочный выступ mentalis), с о б е и х с т о р о н к о т о р о г о находятся подбородочные бугорки. К з а д и от б у г о р к о в н а у р о в н е п р е м о ­ ляров расположено подбородочное о т в е р с т и е , возле к о т о р о г о з а к а н ч и ­ вается к о с а я л и н и я . В середине внутренней поверх­ н о с т и тела ч е л ю с т и н а х о д и т с я п о д ­ б о р о д о ч н а я о с т ь (spina m e n t a l i s ) , к которой прикрепляются подбородочно-язычная и подбородочноподъязычная мышцы. Латеральнее и немного ниже нее находится парная д в у б р ю ш н а я я м к а (fossa digastrica), в которой прикрепляется переднее брюшко двубрюшной мышцы. Вдоль в н у т р е н н е й б о к о в о й п о в е р х ­ н о с т и тела ч е л ю с т и п р о х о д и т н е в ы ­ сокий костный валик — челюстноп о д ъ я з ы ч н а я л и н и я (linea mylohyoidea) — м е с т о прикрепления одноименной мышцы, подбородочно-подъязычной м ы ш ц ы и верхнего сжимателя (верхнего констриктора) глотки. Ниже этого валика имеется одноименная борозда, в которой располагаются сосуды и нервы. На вестибулярной поверхности альвеолярной части имеются альве­ олярные возвышения, а сами луноч­ ки разделены межальвеолярными перегородками. Форма, диаметр и г л у б и н а л у н о ч к и з а в и с я т от ф о р м ы , к о л и ч е с т в а и в е л и ч и н ы к о р н е й зуба, в ней находящегося. У моляров, к о ­ торые имеют два к о р н я , луночка разделена надвое межкорневой перегородкой. Костная архитектоника нижней ч е л ю с т и т а к о в а , что у с п е ш н о п р о ­ тивостоит нагрузкам, возникаю­ щим при пережевывании даже очень твердой пищи. В альвеоляр­ ной части костные балочки р а с п о ­ ложены преимущественно в гори­ зонтальном направлении по оси че­ л ю с т и . В теле ч е л ю с т и к о с т н ы е б а ­ л о ч к и от л у н о ч е к з у б о в , о т к л о н я я с ь кзади, направляются к основанию челюсти.

2 . 2 . Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти В локальных конфликтах, как и в больших войнах, огнестрельные ра­ н е н и я л и ц а с о с т а в л я ю т 3,5—5,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела. Огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (37,8 %) п о ч и с л е н н о с т и с т о я т на п е р в о м месте с р е д и р а н е ­ ний лица. Так как ранения обеих ч е л ю с т е й в с т р е ч а ю т с я у 9,6 % р а ­ н е н ы х , т о м о ж н о с к а з а т ь , что о г ­ нестрельные переломы нижней че­ л ю с т и с о с т а в л я ю т 47,4 %. Н а и б о л е е часто огнестрельные переломы нижней челюсти происходят у л ю ­ д е й в в о з р а с т е 20—24 л е т (47,6 % ) , реже в в о з р а с т е 25—29 (21,8 %) и 3 0 - 3 4 л е т (16,2 % ) . О к о л о 62,0 % раненых доставляются самолетами, 18,4 % в е р т о л е т а м и и 19,6 % н а з е м ­ ным транспортом. Немногим более п о л о в и н ы р а н е н ы х (51,3 %) п о с т у ­ п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я , 18,8 % - на 2 - 3 - и и 15,1 % на 4 6-е с у т к и . О д н о й из о с о б е н н о с т е й л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т о в я в л я е т с я т о , что о к о л о п о л о в и н ы р а н е н и й (48,8 %) н а н о ­ с я т с я с р а с с т о я н и я д о 50 м, 24,4 % с р а с с т о я н и я д о 200 м и 14,8 % с р а с ­ с т о я н и я д о 500 м. Р а н е н и я с о в р е ­ менными высокоскоростными ра­ нящими снарядами с такого корот­ кого р а с с т о я н и я , о с о б е н н о с д и с ­ т а н ц и и д о 200 м , с о п р о в о ж д а ю т с я большим разрушением и отстрелом тканей. В начале локальных войн против­ ники обычно используют легкое стрелковое оружие и поэтому около 80 % (79,3 %) р а н е н и й н и ж н е й ч е ­ л ю с т и н а н о с я т с я п у л я м и , а 20,7 % — осколками мин, ф а н а т , снарядов и ракет. Сквозные ранения нижней челю­ сти п р о и с х о д я т у п о л о в и н ы (50,6 %) р а н е н ы х , к а с а т е л ь н ы е — у 31,7 %, а с л е п ы е — у 17,7 % р а н е н ы х (табл. 2.1). П р и ч е м 89,8 % с к в о з н ы х р а н е ­ ний наносятся пулей.

Ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о мере истощения людских ресурсов одна из с т о р о н п е р е х о д и т к в е д е н и ю «минной» войны — количество с к в о з н ы х р а н е н и й с н и ж а е т с я , зато количество слепых осколочных ра­ н е н и й растет. Ч и с л о к а с а т е л ь н ы х ранений существенных изменений не п р е т е р п е в а е т . Т а б л и ц а 2.1 Распределение (%) ранений нижней че­ люсти по виду ранящего оружия и по ха­ рактеру повреждения тканей Характер ранения

Слепые Сквозные Касательные И т о г о...

Ранящее оружие пуля

осколок

7,4 45,4 26,6 79,3

10,3 5,2

Всего

17,7 50,6 31,7 100

5,1 20,7

В с в я з и с т е м что во в р е м я в т о ­ рой мировой войны осколочные ра­ н е н и я с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е — Д то и ранения мягких тканей пре­ о б л а д а л и , п о с к о л ь к у д а л е к о не все осколки могли п р о н и к н у т ь глубоко в т к а н и и п о в р е д и т ь к о с т ь : их б ы л о о к о л о 60 %. В л о к а л ь н ы х к о н ф л и к ­ тах, где п р е и м у щ е с т в е н н о и с п о л ь з у ­ ется л е г к о е с т р е л к о в о е о р у ж и е , о с ­ к о л о ч н ы е р а н е н и я п р о и с х о д я т у '/3 раненых, а пулевые — у А В ло­ кальных войнах изолированные ра­ нения мягких тканей наблюдаются п о ч т и в 2 раза р е ж е , чем э т о б ы л о во вторую мировую войну, и составля­ ют всего 31,5 % от всех р а н е н и й л и ц а . В т о же в р е м я и з о л и р о в а н н ы е огнестрельные ранения нижней ч е л ю с т и д и а г н о с т и р у ю т у 37,8 % р а ­ неных. Тактические и стратегические особенности локальных войн и уве­ личение мощности современного огнестрельного оружия накладыва­ ют о т п е ч а т о к и на р а с п р е д е л е н и е р а н е н и й в р а з л и ч н ы х отделах н и ж 2

1

2

ней челюсти. Так, односторонние огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (71,7 %) п р о и с х о д я т всего в 2,5 р а з а ч а щ е , ч е м д в у с т о р о н н и е (28,3 % ) , в т о в р е м я к а к во в т о р о й мировой войне односторонних переломов было в 5 раз больше, чем двусторонних. Третья часть одно­ сторонних переломов локализуется в о б л а с т и тела н и ж н е й ч е л ю с т и . Особенно тяжелыми являются переломы нескольких отделов н и ж ­ н е й ч е л ю с т и : ветви и угла, тела и угла и л и в е т в и , угла и тела ч е л ю с т и , а т а к ж е ее о т с т р е л ы — т р а в м а т и ч е с ­ кая ампутация, которая наблюдает­ с я у 7,7% р а н е н ы х , ч т о п р о и с х о д и т в 25 р а з (!) ч а щ е , ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы (0,3 % ) . Левая половина нижней челюсти п о р а ж а е т с я у 43,6 %, п р а в а я — у 34,6 % и о б е п о л о в и н ы — у 21,8 % раненых. Сочетанные огнестрельные ране­ ния нижней челюсти происходят у 21,1 % р а н е н ы х . С р е д и н и х р а н е н и я г л а з н и ц ы о б н а р у ж и в а ю т у 2,0 % р а ­ н е н ы х , из к о т о р ы х повреждение г л а з н о г о я б л о к а — у 28,4 %, с о с ц е ­ в и д н о г о о т р о с т к а — у 3,2 %, н а р у ж ­ н о г о н о с а — у 0,8 %, н а р у ж н о г о уха — у 0,3 %, ш е и — у 8,0 %, т р а ­ хеи — у 0,3 %, к о н е ч н о с т е й — у 4.4 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а т е л ь ­ н о г о к а н а л а — у 4,4 %, н е р в о в п л е ­ ч е в о г о с п л е т е н и я — у 1,0 % р а н е ­ ных. Кроме того, происходят ране­ ния околоушной слюнной железы у 3.5 % р а н е н ы х , п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы х и подъязычных слюнных желез — у 9,0 %, я з ы к а — у 8,6 %, л и ц е в о г о н е р в а — у 5,9 %. Непосредственные общие ослож­ нения огнестрельного перелома н и ж н е й ч е л ю с т и в о з н и к а ю т у 38,4 % раненых. Так, сотрясение головного мозга н а б л ю д а е т с я у 19,6 % р а ­ неных, ушиб головного мозга — у 5,2 %, ш о к I—III с т е п е н и — у 6,3 %, к р о в о т е ч е н и е — у 6,5 % и а с ф и к ­ с и я — у 0,8 % р а н е н ы х . П р и ч е м ге­ м о р р а г и ч е с к и й ш о к I—II с т е п е н и возникает преимущественно при

пулевых р а н е н и я х . Ш о к III с т е п е н и развивается в основном при взрывах м и н , г р а н а т и р а к е т на р а с с т о я н и и 1—2 м от р а н е н о г о . П р и ч и н о й ш о к а с к о р е е я в л я е т с я не р а н е н и е ч е л ю с ­ ти, поскольку разрушение челюсти невелико, а воздействие взрывной в о л н ы и удар о з е м л ю . Н а результаты лечения раненых с огнестрельными ранениями нижней челюсти самое серьезное влияние оказывает способ проведения ПХО. Инвалидность среди раненных в н и ж н ю ю челюсть, раны которых подвергаются щадящей хирургичес­ к о й о б р а б о т к е , с о с т а в л я е т 32,1 %. При радикальной хирургической обработке инвалидность достигает всего л и ш ь 6,1 %. С м е р т н о с т ь н а этапе специализированной п о м о щ и р а в н а 1,5%.

2 . 3 . Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Уже с а м а а н а т о м и ч е с к а я ф о р м а нижней челюсти влияет на характер ранений и обусловливает исключи­ тельное разнообразие и быструю из­ менчивость патологической карти­ н ы о г н е с т р е л ь н о г о п е р е л о м а ее. Действительно, ни в каком дру­ гом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы ос­ колки одной и той же кости были в то же время и вторичными снаря­ дами, разрушающими ту кость, из которой они образовались. Лишь при огнестрельном переломе нижней челюсти приходится наблюдать обязательное повреждение или пол­ ное разрушение нервов. Только при ранении нижней челюсти зубы могут осложнить течение раневого процесса и в то же время быть крайне необходимы для иммобилиза­ ции отломков. Только на нижней челюсти могут одновременно на­ блюдаться дырчатый, линейный и оскольчатый переломы.

Если говорить об общем состоя­ нии раненых в ближайшие часы п о с л е р а н е н и я , то следует о т м е ­ тить, что о н и резко заторможены, деморализованы, нередко находят­ ся в ступорозном или бессознатель­ ном состоянии. Причем у раненых в состоянии шока заторможенное поведение временами сменяется выраженной стадией возбуждения. Б о л е е 30 % р а н е н ы х п о с т у п а ю т с выраженными общими расстройст­ в а м и з д о р о в ь я и е щ е 15 % с их п о ­ следствиями. При шоке у раненых состояние значительно ухудшается во в р е м я т р а н с п о р т и р о в к и , е с л и не проводятся противошоковые меро­ приятия. Ш о к в о з н и к а е т о б ы ч н о не сразу же п о с л е р а н е н и я , а ч а щ е в с е г о уже после того, как раненый самосто­ ятельно или с помощью товари­ щей или санитаров оказывается в безопасном месте. В о т л и ч и е от ш о к а с о т р я с е н и е и у ш и б г о л о в н о г о мозга п р о я в л я ю т с я сразу ж е вслед за р а н е н и е м в виде к р а т к о в р е м е н н о й (до 20 м и н ) или продолжительной (от нескольких ч а с о в д о 2 сут) п о т е р и с о з н а н и я . Т а к и м о б р а з о м , 11,5 % р а н е н н ы х в н и ж н ю ю челюсть теряют сознание п о с л е р а н е н и я ( н а поле б о я ) . Об исключительном разнообра­ з и и о г н е с т р е л ь н ы х р а н п и с а л и все, кто имел к ним определенное отно­ ш е н и е [ П и р о г о в Н . И . , 1944; Д а в ы ­ д о в с к и й И . В . , 1952; Р у д а к о в Б.Я., 1984; Beyer J.C., 1962; Gestewitz H.R., 1968]. Л ю б а я п о п ы т к а с и с т е м а т и з а ­ ции огнестрельных ран очень ос­ ложняется многими привходящими ф а к т о р а м и и ж е л а н и е м всех их объять, что требует п р и н е с е н и я н е ­ к о т о р ы х ж е р т в в угоду э т о й с и с т е м а ­ тизации. В описании разнообразной кли­ нической картины ран нижней че­ люсти значительную помощь может оказать использование анатомичес­ ких плоскостей, которое также будет с д е л а н о п р и о п и с а н и и р а н е ­ ний верхней челюсти.

В з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е ­ личины разрушения нижней челюс­ ти р а н е н ы х м о ж н о р а з д е л и т ь на д в е г р у п п ы . В п е р в у ю группу в к л ю ч а ю т р а н е н ы х (45,4 %) с о г н е с т р е л ь н ы м и линейными, краевыми, дырчатыми, оскольчатыми и другими перелома­ ми нижней челюсти без дефекта или с небольшой убылью костного ве­ щества (не превышающей 1— 1,5 с м ) . Вторая группа с о с т о и т из р а н е н ы х (54,6 %) с о б ш и р н ы м и о с ­ кольчатыми переломами с первич­ ными и вторичными костными де­ фектами, с отстрелом (травматичес­ кой ампутацией) нижней челюсти и др. С момента появления огне­ стрельного оружия раны начали п о д р а з д е л я т ь на с л е п ы е , с к в о з н ы е и касательные. Слепые ранения. С л е п ы е р а н е н и я нижней челюсти являются таковы­ ми л и ш ь для мягких тканей, так как р а н я щ и й снаряд остается в них кна­ р у ж и и л и к н у т р и от ч е л ю с т и , н о н и ­ когда в ее т о л щ е . Как упоминалось выше, слепые изолированные огнестрельные ра­ нения нижней челюсти наблюдают­ ся у 17,7 % р а н е н ы х . Э т и р а н е н и я к о с т и у н е к о т о р ы х и з н и х п о сути дела я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р ч а т ы ­ ми или звездчатыми переломами, когда пуля и л и о с к о л о к , п р о б и в т е л о , ветвь и л и угол ч е л ю с т и , о с т а ­ ется н е д а л е к о от в н у т р е н н е й п о ­ в е р х н о с т и к о с т и ( р и с . 2 . 1 , 2.2), — п е р в а я группа; э т и с л е п ы е р а н е н и я могут б ы т ь п о с у щ е с т в у к а с а т е л ь н ы ­ м и п е р е л о м а м и , когда, у д а р и в п о телу н и ж н е й ч е л ю с т и и о т л о м и в у ч а с т о к его и л и п р о и з в е д я п о п е р е ­ чный л и н е й н ы й или оскольчатый п е р е л о м , р а н я щ и й с н а р я д уходит в сторону наименьшего сопротивле­ н и я ( р и с . 2.3), — вторая группа; э т и с л е п ы е р а н е н и я , н а к о н е ц , могут быть сквозными многооскольчатым и п е р е л о м а м и , когда р а н я щ и й с н а ­ ряд, разрушаясь, дробит плотное, х о р о ш о а м о р т и з и р у ю щ е е его э н е р ­ г и ю тело н и ж н е й ч е л ю с т и и в м е с т е

Рис. 2.1. Рентгенограмма. Видны дырчатый перелом ветви и оскольчатый пере­ лом тела нижней челюсти и металлические осколки.

с к о с т н ы м и о с к о л к а м и застревает в м я г к и х т к а н я х на н е к о т о р о м р а с с т о ­ я н и и от р а з р у ш е н н о г о у ч а с т к а ( р и с . 2.4), — т о ж е в т о р а я группа. В случаях р а н е н и й н и ж н е й че­ люсти в с а г и т т а л ь н о й пло­ с к о с т и входное отверстие обыч­ н о р а с п о л а г а е т с я над т е м у ч а с т к о м

челюсти, который подвергся разру­ шению — подбородочная и щечная о б л а с т и ( р и с . 2.5). С л е п ы е р а н е н и я во ф р о н т а л ь н о й плоскоет и чаще обнаруживаются в области ветви и п о д б о р о д к а . Рассмотрим характерные по­ вреждения по группам. В первой

Рис. 2.2. Рентгенограмма. Дырчатый перелом подбо­ родочного отдела нижней челюсти. Пуля осталась не­ далеко от внутренней по­ верхности челюсти.

группе с в е ж и е с л е п ы е р а н е н и я н и ж ­ ней челюсти наносятся небольшими о с к о л к а м и с р а с с т о я н и я 10—15 м или пулями с большого расстояния (рис. 2.6). Э т и р а н ы п р о и з в о д я т наиболее благоприятное впечатле­ ние, которое может быть связано с тем, что входное отверстие выглядит в виде т о ч е ч н о г о д е ф е к т а к о ж и н е ­ п р а в и л ь н о й ф о р м ы (d * 0,5—0,7 с м ) и л и н е б о л ь ш о й р а н ы (1,0—1,5 с м ) с втянутыми краями. Края кожной р а н ы могут б ы т ь с л е г к а р а з л о х м а ч е ­ н ы . В з а в и с и м о с т и от с р о к а , п р о ­ ш е д ш е г о с м о м е н т а р а н е н и я , из раны может вытекать свежая алая кровь или сочиться розовая жид­ к о с т ь . В к о н ц е 1-х с у т о к п о с л е р а н е ­ ния начинает появляться отек тка­ ней, который может достигать мак­ с и м у м а к к о н ц у 3-х суток. О т е ч н ы е ткани сдавливают просвет раневого к а н а л а , и и з н е г о н и ч е г о не в ы д е л я ­ ется. В первые часы после ранения о щ у п ы в а н и е т к а н е й вокруг р а н ы и исследование полости раны паль­ цем, если не оказывать значитель­ ного давления на ткани, обычно б е з б о л е з н е н н о . П р и э т о м удается о п р е д е л и т ь н а п р а в л е н и е и глубину раневого канала, наличие слепых

Рис. 2.4. Рентгенограмма. Слепое огнестрельное ра­ нение нижней челюсти: многооскольчатый пере­ лом тела нижней челюсти. В тканях дна рта много­ численные осколки пули.

Рис. 2.3. Рентгенограмма. Осколки пули обозначают ее путь в тканях дна рта и шеи. Сердечник пули находится в пра­ вой подключичной области в тканях верхушки легкого. Имеется линейный перелом тела нижней челюсти без сме­ щения отломков. карманов, образованных вторичны­ ми снарядами или газами, и иногда нащупать главный (первичный) ра­ нящий снаряд.

Рис. 2.5. Минно-взрывное множествен­ ное сочетанное ранение лица, шеи и грудной клетки. Перелом подбородоч­ ного отдела нижней челюсти с дефек­ том кости и нижней губы справа.

Рис. 2.6. Входное отверстие пули, выпу­ щенной с большого расстояния, о чем свидетельствует не круглая, а треуголь­ ная форма отверстия.

У з к и е р а н е в ы е к а н а л ы , куда н е ­ в о з м о ж н о ввести п а л е ц , н е о б х о д и м о исследовать зондом. П р и зондиро­ в а н и и к а н а л а о т н ю д ь не всегда уда­ ется о б н а р у ж и т ь к о с т ь и л и р а н я щ и й снаряд. Очевидно, «рыскание» сна­ р я д а в т к а н я х п р и его т о р м о ж е н и и приводит к девиации раневого кана­ ла. Разрушения кости при таких ра­ нениях невелики. Наиболее тягостное впечатление производят слепые осколочные минно-взрывные ранения, которых в э т о й группе б о л е е п о л о в и н ы . Л и ц о таких раненых обычно имеет следы о ж о г а I и II с т е п е н и и п о к р ы т о ч е р ­ ной коркой. На коже лица и шеи имеется множество мелких и однад в е б о л е е к р у п н ы х и глубоких р а н ( р и с . 2.7). П р и о б р а б о т к е м е л к и х р а н к ю р е т а ж н о й л о ж к о й из н и х обычно извлекают песок и сгорев­ ш и й порох. Крупные раны также исследуют пальцем. В них находят

металлические и каменные осколки, неровность и шероховатость кости, что с в и д е т е л ь с т в у е т о ее п е р е л о м е . При разведении краев раны крюч­ ками становится видимой повреж­ денная кость, иногда о к р а ш е н н а я в серый цвет в н е д р и в ш и м и с я в нее мельчайшими черными частицами. О к р у ж а ю щ и е ее м я г к и е т к а н и ( ж и ­ ровая клетчатка и м ы ш ц ы ) вследст­ вие импрегнации сажей приобрета­ ют черный цвет, но хорошо к р о в о ­ т о ч а т и не т е р я ю т б о л е в о й ч у в с т в и ­ т е л ь н о с т и , что с в и д е т е л ь с т в у е т о б их ж и з н е с п о с о б н о с т и . В то ж е время тактильная и болевая чувст­ вительность кожи резко снижена. Практика показывает, что регенера­ торные способности таких тканей сохраняются полностью, раны хоро­ шо гранулируют и быстро очищают­ ся от к о п о т и , к о т о р у ю о б ы ч н о н е ­ возможно удалить при хирургичес­ кой обработке.

Данные исследования лица ране­ ного снаружи еще не позволяют точно установить диагноз и оценить тяжесть и объем поражения. Наибо­ л е е т о ч н о э т о м о ж н о с д е л а т ь во время П Х О раны. И с с л е д о в а н и е рта о б ы ч н о н а ч и ­ нают с определения прикуса. В пер­ вую группу в х о д я т р а н е н ы е с о с л е ­ пыми л и н е й н ы м и , дырчатыми или краевыми переломами без дефекта и л и с н е б о л ь ш и м д е ф е к т о м (не п р е ­ в ы ш а ю щ и м 1 — 1,5 с м ) б е з с у щ е с т ­ венного смешения отломков. П о ­ этому нарушения прикуса у этих ра­ неных л и б о нет, л и б о оно крайне незначительно. При непроникающих в полость рта р а н е н и я х тела н и ж н е й ч е л ю с т и в п р е д д в е р и и рта и в п о д ъ я з ы ч н о й области о б н а р у ж и в а е т с я к р о в о и з л и я ­ ние и небольшой отек языка, кото­ р ы й в о з н и к а е т уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е р а н е н и я . З н а ч и т е л ь н о р е ж е на месте перелома имеется небольшая рана. Во в т о р о й г р у п п е н а р у ж н ы е р а н ы также отличаются разнообразием. О н и могут б ы т ь н е б о л ь ш и м и , д и а ­ м е т р о м 2—3 с м , с в т я н у т ы м и и л и в ы в е р н у т ы м и к р а я м и ( р и с . 2.8). О д ­ нако костные разрушения по вели­ чине значительно превосходят ука­ занный размер раны. Подчас при ударе о к о с т ь р а н я щ и й с н а р я д не только создает многооскольчатый перелом челюсти, но разрушается и сам, увеличивая площадь травмы о к р у ж а ю щ и х т к а н е й ( с м . р и с . 2.4). Клетчатка и м ы ш ц ы таких ран как будто о б ы ч н о г о цвета (если н е з а ­ г р я з н я л и с ь з е м л е й ) , н о структура их нарушена, и они становятся тусклы­ ми и монохроматичными. Ощупывание лица при свежем ранении и особенно определение симптома «нагрузки» на н и ж н ю ю челюсть позволяют с большой точ­ ностью определить место прямого и отраженного переломов нижней че­ люсти. П р и н а г н о е н и и раны вслед­ ствие к л е т о ч н о й и н ф и л ь т р а ц и и и отека тканей получить эти сведения

Рис. 2.7. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II сте­ пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Оскольчатый перелом ветви нижней челюсти слева.

гораздо т р у д н е е . П о с л е р а з в е д е н и я краев раны крючками удается ви­ деть осколки кости, зубов и к о н ц ы отломков, выступающие в рану. К р а я их о б ы ч н о н е р о в н ы е , с з а з у б ­ ринами, иногда видны трещины, направленные по длиннику кости. При исследовании раны пальцем снаружи обнаруживают многочис­ ленные осколки, поверхностно внедрившиеся в ткани и прилипшие к ним, шершавые концы отломков, небольшие карманы и тоннели, один из которых может содержать первичный р а н я щ и й снаряд (пулю или осколок). К р а й н е редко случа­ ется о щ у т и т ь его п а л ь ц е м , ч а щ е всего э т о удается с д е л а т ь з о н д о м . Зондирование каналов дает допол­ нительные сведения о протяжен­ ности, направлении и разветвленности раневых каналов, о характере и обширности костных разрушений, г л у б и н е з а л е г а н и я и н о р о д н ы х тел

Рис. 2.8. Минно-взрывное сочетанное ранение лица. а — внешний вид раненого. На коже лица видны много­ численные раны, наиболее крупные из которых в околоушно-жевательной и приротовой областях; б — рентгено­ грамма. Оскольчатый перелом ветви и угла нижней челюсти слева. Несколько кпереди от него видно округлое инород­ ное тело невысокой плотнос­ ти — очевидно, камень. Отра­ женный перелом в области ГЛ.

(ранящего и вторичных снарядов). Чаще всего р а н я щ и й снаряд обнару­ живают зондом по уплотнению тка­ н е й в т а к о м у ч а с т к е , где э т о г о у п ­ л о т н е н и я не д о л ж н о б ы т ь . Д а ж е пуля, и м е ю щ а я правильную аэроди­ намическую форму и первоначально п р я м о л и н е й н ы й полет в строго оп­ ределенном положении, после пере­ лома кости начинает хаотически вращаться и наматывать на себя наиболее прочные ткани (сухожи­ лия, мышцы и фасции). С оскол­

ком, имеющим изначально непра­ вильную форму, аналогичные собы­ тия развиваются с самого начала. Потратив всю энергию, р а н я щ и й снаряд, наконец, останавливается, весь о б м о т а н н ы й м я г к и м и т к а н я м и . Будучи и з в л е ч е н н ы м , о н н а п о м и н а ­ ет н о ж от м я с о р у б к и , н а м о т а в ш и й на с е б я «жилы». И м е н н о п о э т о м у о ч е н ь р е д к о удается о щ у т и т ь х а р а к ­ терный скребущий металлический звук п р и д в и ж е н и и з о н д а п о п о в е р х ­ ности ранящего снаряда.

Наблюдаются и лоскутные раны, часто сопровождающиеся образо­ ванием дефектов тканей выступа­ ющих анатомических образований лица (нос, губы, подбородок) (см. р и с . 2.5). О б ы ч н о п р и т а к и х р а н е ­ ниях наблюдаются оскольчатые пе­ реломы н и ж н е й челюсти со с м е ­ щением отломков и отстрелом ко­ сти. Особенно велики разрушения вплоть до отстрела (травматическая ампутация) тканей и органов при слепых минно-взрывных ранениях. Как и в первой группе, у этих ране­ ных в первые дни л и ц о покрыто послеожоговой коркой, а кожа пер­ форирована и импрегнирована мно­ жеством мелких черных частичек. Наряду с этим имеются раны сред­ них и больших размеров. Эти раны обычно представляют собой комби­ н и р о в а н н ы й дефект кости и мягких тканей. Сохранившиеся отломки, как правило, скелетированы с язычной и в е с т и б у л я р н о й с т о р о н на з н а ч и ­ тельном протяжении и острыми своими концами выступают в рану (рис. 2.9). При взрыве мягкие ткани разры­ ваются, а н и ж н я я челюсть иногда дробится на множество мелких ф р а г м е н т о в , к о т о р ы е о с т а ю т с я на с в о и х местах ( р и с . 2.10). К о ж а , ж и ­ ровая клетчатка и м ы ш ц ы , которые подверглись воздействию взрывной волны, несущей мельчайшие час­ тички пороховой пыли (но не з е м л и ) , п р и о б р е т а ю т ч е р н ы й цвет. Они, как указывалось выше, про­ должают хорошо кровоснабжаться и и н н е р в и р о в а т ь с я и не т е р я ю т с п о ­ собности к регенерации. Более того, У н е к о т о р ы х р а н е н ы х с к о р о с т ь гра­ н у л и р о в а н и я и о ч и щ е н и я от и н о ­ р о д н ы х тел т а к и х «черных» р а н б ы л а несколько выше. В о б е и х г р у п п а х в случае р а н е ­ ния околоушно-жевательной облас­ ти заметен парез мимической мус­ кулатуры вследствие повреждения лицевого нерва, а в ране можно ви-

Рис. 2.9. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны и ожог кожи лица. Лоскутные раны, де­ фект нижней губы и дефект подборо­ дочного отдела нижней челюсти. Скелетированные отломки выступают в рану. деть ткань околоушной железы и жевательную мышцу. Саливации в р а н у о б ы ч н о не п р о и с х о д и т , п о - в и ­ димому, вследствие резкого тормо­ жения секреции, которая восста­ н а в л и в а е т с я н а 3—4-е с у т к и п о с л е ранения. П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е ­ люсти кровоизлияние и отек распо­ лагаются в области мягкого неба, небных дужек и боковой стенки глотки. П р и о с м о т р е рта сразу же о т м е ­ чается н а р у ш е н и е п р и к у с а и с у ж е ­ ние зубной дуги, характерные для определенной локализации перело­ ма. Во рту о б ы ч н о н а б л ю д а е т с я р а н а , часто з а п о л н е н н а я с г у с т к о м к р о в и , из к о т о р о г о могут т о р ч а т ь о с к о л к и к о с т и и зубов. П р и п о п ы т ­ ке р е п о н и р о в а т ь о т л о м к и эта р а н а значительно увеличивается в разме­ рах. П о с л е с в е ж е г о р а н е н и я и з э т о й раны продолжается небольшое кро-

Рис. 2.10. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны кожи лица и импрегнация частичек сгоревшего пороха. Огнестрельный оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. Отломки челюсти скреплены аппаратом Рудько.

вотечение и видны отломки нижней челюсти. Подъязычная область и к о р е н ь я з ы к а п л о т н ы на о щ у п ь и б о л е з н е н н ы . И н о г д а здесь удается пропальпировать четко локализо­ ванные плотные участки, которые являются инородными телами, внедрившимися в корень языка и т к а н и д н а рта ( с м . р и с . 2 . 4 ) . В теле языка также можно обнаружить тоннели или щелевидные раны, со­ держащие, как правило, осколки зубов, реже осколки кости. Описанная клиническая картина огнестрельных слепых ран сохраня­ ется в о б е и х г р у п п а х в т е ч е н и е 1 — 1,5 сут. Т р а в м а т и ч е с к и й отек, к о т о ­ р ы й д о с т и г а е т п и к а в к о н ц е 2-х — н а ч а л е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я , а тем б о л е е о с т р о е г н о й н о е в о с п а л е ­ ние значительно меняют внешний вид раны. В заключение необходимо отме­ тить, что иногда возникает отражен­ ный перелом нижней челюсти, ко­ торый, однако, хорошо диагности­ руется п р и и с п о л ь з о в а н и и с и м п т о м а «нагрузки». Следует указать, что рентгено­ граммы, выполненные у возбужден­ ных после ранения и психического стресса людей, нередко оказывают­

ся о ч е н ь н и з к о г о к а ч е с т в а и не могут п о м о ч ь в п о и с к а х и н о р о д н ы х тел и л и п е р е л о м а . Хирургу очень часто приходится рассчитывать на свой опыт, про­ фессиональную интуицию, наблю­ дательность и находчивость. Иног­ да п р и р а н е н и и в е т в и н и ж н е й ч е ­ люсти выходное отверстие раня­ щего снаряда находится позади небных дужек или между н и м и и н е з а м е т н о врачу. С о з д а е т с я в п е ч а т ­ ление наличия слепого ранения. Тщательный анализ раневой бал­ листики и скрупулезно собранный а н а м н е з п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь , что р а н я щ и й снаряд вместе с осколка­ м и к о с т и о к а з а л с я в о рту и р а н е ­ н ы й у д а л и л его р у к о й и л и с п л ю н у л и что некоторое время продолжа­ лось кровотечение из горла. Т а к и е р а н е н и я следует о т н е с т и в г р у п п у сквозных ранений. Сквозные ранения. С к в о з н ы м и принято называть ранения, нане­ сенные таким снарядом, который, пронизав толщу тканей и передав и м часть с в о е й к и н е т и ч е с к о й э н е р ­ г и и , с о х р а н и л ее е щ е в д о с т а т о ч н о м количестве для дальнейшего движе­ ния. Наиболее часто таким снаря­ дом оказывается пуля.

Рис. 2.11. Рентгенограмма. Виден краевой огнестрельный оскольчатый перелом угла нижней челюсти справа. Инородное тело (коронка зуба) находится в тканях верхней губы.

Следует различать и с т и н н ы е и ложные сквозные ранения нижней челюсти. Истинные сквозные ранения нижней челюсти, о которых ниже пойдет речь, наблюдаются при про­ х о ж д е н и и п у л и с к в о з ь к о с т ь и, е с т е ­ с т в е н н о , ч е р е з все м я г к и е т к а н и , л е ­ ж а щ и е н а ее п у т и . К л о ж н ы м с к в о з ­ ным р а н е н и я м н и ж н е й челюсти от­ носят сквозные ранения мягких тканей при одновременном перело­ ме н и ж н е й ч е л ю с т и , возникшем вследствие бокового или прямого к а с а т е л ь н о г о удара р а н я щ е г о с н а р я ­ да. П р и э т о м р а н е в о й к а н а л всегда идет п а р а л л е л ь н о н а р у ж н о й п о в е р х ­ н о с т и ч е л ю с т и и н и к о г д а не п р о н и ­ кает н а в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь . Т а к и х р а н е н ы х следует в к л ю ч а т ь в группу л и ц с к а с а т е л ь н ы м и о г н е ­ стрельными переломами нижней челюсти. Раненых со сквозными огне­ стрельными переломами нижней челюсти для удобства изложения материала мы тоже разделили на две группы. В первую группу во­ шли раненые с односторонними

краевыми ( р и с . 2.11), дырчаты­ ми, крупно- и мелкооскольчатыми ( р и с . 2.12) о г н е с т р е л ь н ы м и п е р е ­ л о м а м и н и ж н е й челюсти без зна­ ч и т е л ь н ы х с м е щ е н и й . Во в т о р у ю группу включены раненые со сквозными двусторонними перело­ мами, мелкооскольчатыми перело­ мами части или всего тела челюсти, отстрелами подбородочного отдела и л и п о ч т и в с е г о тела н и ж н е й ч е ­ люсти. Использование современно­ го в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у ж и я п р и ­ вело к тому, что более тяжелых раненых второй группы было почти в 5 раз больше, чем р а н е н ы х пер­ вой г р у п п ы . У р а н е н ы х о б е и х групп в х о д н о е отверстие имеет диаметр, равный 5—7 м м . Р а з м е р ы в ы х о д н о г о о т ­ в е р с т и я з а в и с я т от в е л и ч и н ы р а з ­ р у ш е н н о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и и, с л е ­ д о в а т е л ь н о , от р а з м е р а и к о л и ­ чества образовавшихся вторичных снарядов, которые повреждают скелет и мягкие ткани. Площадь выходного отверстия превышает п л о щ а д ь в х о д н о г о о т в е р с т и я в 20— 80 р а з .

Рис. 2.12. Рентгенограмма. Крупнооскольчатый перелом тела нижней челюсти в ре­ зультате сквозного пулевого ранения. Образовался дефект альвеолярного отростка и частично тела челюсти справа.

При ранениях в с а г и т т а л ь ­ н о й п л о с к о с т и раневой к а н а л н и к о г д а не р а с п о л а г а е т с я по средней л и н и и . М ы объясняем это т е м , что п р и т а к о м н а п р а в л е н и и п о ­ лета р а н я щ е г о с н а р я д а н е и з б е ж н о п о в р е ж д а ю т с я ш е й н ы й отдел с п и н ­ ного мозга и позвоночные артерии и р а н е н ы й п о г и б а е т на п о л е б о я и л и передовых этапах медэвакуации. Поэтому входное отверстие распо­ лагается в щечной области, носогубной складке или под скуловой кос­ тью, а выходное — в позадинижнечелюстной области, задней поверх­ ности о с н о в а н и я шеи или позади с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а ( р и с . 2.13). Встречаются раненые и с обратным расположением входного и выход­ ного отверстий. При односторонних ранениях тела н и ж н е й ч е л ю с т и во ф р о н ­ т а л ь н о й п л о с к о с т и о д н о из отверстий чаще всего располагалось в ы ш е тела — щ е ч н а я , о к о л о у ш н о жевательная области, или ниже его — п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я о б л а с т ь , ш е я ( р и с . 2.14). В п о с л е д н е м случае раневой канал всегда проходит ч е р е з т к а н и ш е и , д н а рта, к о р е н ь и

тело языка. При выстреле с дальне­ го р а с с т о я н и я и л и из м а л о м о щ н о г о о р у ж и я п е р е л о м н и ж н е й ч е л ю с т и не сопровождается образованием боль­ шого количества осколков и возни­ кающие подчас о б ш и р н ы е раны м я г к и х т к а н е й могут б ы т ь о ш и б о ч ­ н о п р и н я т ы за и с т и н н ы й д е ф е к т тканей. Однако внимательное изу­ чение краев раны позволяет убе­ д и т ь с я в их с о в п а д е н и и и, т а к и м о б ­ разом, диагностировать ложный де­ фект мягких тканей. В тех р е д к и х случаях, к о г д а в ы ­ стрел п р о и з в е д е н с б л и з к о г о р а с с т о ­ я н и я и выходное и входное отверс­ тия проецируются в приблизитель­ но симметричных участках п о д б о ­ родочного отдела н и ж н е й челюсти, происходит значительное разруше­ ние кости, вплоть до отстрела под­ бородка. Пуля как бы нанизывает кость, двигаясь внутри нее, дробит ее и в ы т а л к и в а е т о с к о л к и . В ы х о д ­ н о е о т в е р с т и е в т а к и х случаях о б ы ч ­ но представляет дефект мягких тка­ ней. При о д н о с т о р о н н и х с к в о з н ы х р а н е н и я х ветви н и ж н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь -

нои п л о с к о с т и входное отверстие обычно располагает­ с я в с р е д н е м и л и з а д н е м отделе противоположной щеки. В случаях д в у с т о р о н ­ н и х р а н е н и й тела н и ж ­ н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь ­ н о й п л о с к о с - т и входное и выходное отверстия обычно располагаются над приблизи­ тельно с и м м е т р и ч н ы м и участ­ ками нижней челюсти (рис. 2.15). П р и э т о м п р о и с х о д и т р а ­ н е н и е к о р н я и л и тела я з ы к а . При ранениях в к о с о й п р о е к ц и и отверстия обыч­ н о л о к а л и з у ю т с я слева и с п р а ­ ва в р а з л и ч н ы х у ч а с т к а х н и ж ­ н е й ч е л ю с т и ( т е л о , ветвь). Наиболее о п а с н ы м и , безус­ л о в н о , я в л я ю т с я р а н е н и я ветви челюсти, когда может произой­ ти п о в р е ж д е н и е к р у п н ы х с о с у ­ дов, в том числе и сонной арте­ рии. Даже при отсутствии пер­ вичного сильного артериально­ го к р о в о т е ч е н и я о н о м о ж е т возникнуть через несколько дней вследствие аррозии стен­ ки сосуда п о д д е й с т в и е м к о с т ­ н ы х о с к о л к о в и л и на п о ч в е у ш и б а с т е н к и сосуда п у л е й . Учитывая выраженные раз­ личия в клинической картине огнестрельных сквозных ран, которые послужили причиной д е л е н и я р а н е н ы х на д в е г р у п ­ пы, рассмотрим каждую из групп в о т д е л ь н о с т и . У раненых первой группы обнаруживают небольшие раз­ рушения, входное отверстие чаще всего имеет округлую форму и напоминает кратер д и а м е т р о м 5—7 м м . Т к а н и п о Рис. 2.13. Огнестрельное сквозное ранение ветви нижней челюсти справа. а — внешний вид раненого. Видно вы­ ходное отверстие пули; б — рентгено­ грамма. Дефект ветви нижней челюсти справа.

Рис. 2.14. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа. а — внешний вид раненого. Входное отверстие; б — выходное отверстие; в — рентгенограмма. Виден дефект угла и тела нижней челюсти слева.

краям раны разволокнены. Выход­ ное отверстие на коже лица или шеи округлой или овальной формы с м и н и м а л ь н ы м д и а м е т р о м 3 см

(ложный дефект). Кожные края раны ввернуты внутрь, а подлежа­ щие мягкие ткани — приподняты. К р а я р а н ы могут б ы т ь р о в н ы м и

Рис. 2.15. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти: зонды введены канал (а), ранение дна рта и корня языка, который смещен гематомой вп или ф е с т о н ч а т ы м и . В ряде случаев выходное отверстие может напоми­ нать резаную рану, создавая, одна­ ко, в силу анатомических особен­ ностей лица впечатление дефекта мягких тканей. Очень редко у ране­ ных этой группы возникают истин­ н ы е д е ф е к т ы ( р и с . 2.16). О б ы ч н о это связано с ранением «кувыркаю­ щейся» (рикошетировавшей) пулей.

У п р е д с т а в л е н н о г о на р и с н е н о г о п у л я п р о ш л а чер шеи, вышла в ротовую ч е р е з м и н д а л и н у и, п р о и : н е й н ы й п е р е л о м тела н и люсти, начала «кувыркать в ы х о д е и з о рта о н а в ы р в д е с н ы , в е р х н е й губы и uiei При анализе ран перво раненых создается впечатл

Рис. 2.16. Истинный дефект щеки и верхней губы справа вследствие сквоз­ ного огнестрельного ранения.

ранение произведено пулей, выпу­ щенной с большого расстояния и потерявшей значительное количест­ во к и н е т и ч е с к о й э н е р г и и . П о э т о м у редкое возникновение истинных де­ фектов мягких тканей у раненых этой группы, очевидно, связано с н е б о л ь ш и м р а з р у ш е н и е м к о с т и «ос­ л а б е в ш е й » пулей и в о з н и к н о в е н и е м небольшого количества медленно движущихся мелких вторичных сна­ рядов — костных осколков. Второй причиной, возможно, является ра­ нение преимущественно альвеоляр­ ного отростка, осколки которого в м а с с е с в о е й не в н е д р я ю т с я в м я г к и е ткани, покрывающие нижнюю че­ люсть, а выбрасываются через рото­ вую щ е л ь н а р у ж у ( р и с . 2.17, а ) . П р и этом у некоторых раненых осколка­ ми кости и зубов н и ж н е й челюсти в ы в и х и в а ю т с я в е р х н и е зубы и л и п о ­ в р е ж д а ю т с я их к о р о н к и ( р и с . 2.17, б). Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о о с к о л ­ ков, медленно движущихся вместе с пулей, может повредить мягкие т к а н и , н о не в с о с т о я н и и в ы з в а т ь образование дефекта. Создается в п е ч а т л е н и е , что о с н о в н о й удар пулей п р и х о д и т с я п о а л ь в е о л я р н о й

Рис. 2.17. Огнестрельное сквозное ране­ ние тканей приротовой области. а — входное отверстие пули в области левого угла рта. Лоскутная рана в подбородочной области справа на месте выходного отверс­ тия; б — обширная огнестрельная рана на месте альвеолярного отростка нижней челюс­ ти. Коронки верхних зубов сломаны.

части н и ж н е й ч е л ю с т и , о т ч е г о о н а д р о б и т с я на м е л к и е к у с о ч к и . В о з н и ­ к а ю щ и е п р и э т о м л и н е й н ы е или к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела нижней челюсти, по-видимому, сле­ дует с ч и т а т ь н е п р я м ы м и , а о т р а ­ женными. При осмотре раневого канала, и с с л е д о в а н и и его п а л ь ц е м и л и з о н ­ д о м удается о б н а р у ж и т ь к о с т н ы е от­ л о м к и , о с к о л к и к о с т и и зубов. В случае п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й , в силу того что н а р у ж н а я р а н а о б ы ч н о м е н ь ш е р а н ы т к а н е й п о л о с т и рта, исследование последней всегда более и н ф о р м а т и в н о . У одних ране­ н ы х в п о л о с т и рта с о о т в е т с т в е н н о месту п е р е л о м а о п р е д е л я е т с я н е ­ большая рваная рана неправильной ф о р м ы о т ч а с т и с в в е р н у т ы м и , от­ части с в ы в е р н у т ы м и к р а я м и . В н е й хорошо видны костные отломки, о с к о л к и , о б р ы в к и т к а н е й , сгустки крови. У других р а н е н ы х , когда н а р я д у с линейным или крупнооскольчатым переломом нижней челюсти обнару­ ж и в а ю т отстрел а л ь в е о л я р н о й ч а с ­ ти, четко определяется большая к о с т н а я р а н а н и ж е у р о в н я д н а рта, заполненная сгустками крови, ос­ к о л к а м и к о с т и и к о р н е й зубов (см. р и с . 2.17, б ) . П р и к р а е в ы х п е р е л о м а х в 1-е сутки п о с л е р а н е н и я о б ы ч н о н и к а ­ ких и з м е н е н и й в п о л о с т и рта не наблюдается. Позднее поврежде­ н и е м ы ш ц д н а п о л о с т и рта п р о я в ­ ляется отеком языка и имбибицией кровью тканей подъязычной обла­ сти. В з а в и с и м о с т и от н а п р а в л е н и я полета п у л и , что б ы л о о т м е ч е н о выше, рядом с костной раной мож­ н о о б н а р у ж и т ь р а н у д н а п о л о с т и рта или я з ы к а , щ е к и и л и н е б н о й д у ж к и . П р и ч е м , е с л и эта часть р а н е в о г о к а ­ нала р а с п о л а г а е т с я п о з а д и места перелома, она содержит немного осколков кости и зубов. У р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы вход­ ное о т в е р с т и е о б ы ч н о и м е е т р а з в о л о к н е н н ы е края и розовый ободок

Рис. 2.18. Сквозное пулевое ранение верхнего плечевого пояса, основания шеи, дна рта и тела нижней челюсти с образованием костного дефекта.

о с а д н е н и я ; д и а м е т р е г о р а в е н 7— 10 м м . У о т д е л ь н ы х р а н е н ы х м о ж н о обнаружить большое входное от­ в е р с т и е , к о т о р о е о б р а з о в а н о «ку­ выркающейся» пулей или б о л ь ш и м о с к о л к о м ( с м . р и с . 1.1). О н и могут иметь округлую, крестообразную или звездчатую форму диаметром 3—5 с м . Нечасто приходится видеть ра­ неных, у которых входное отверс­ т и е н а х о д и т с я в п о л о с т и рта. П у л я в этих случаях влетает через о т к р ы ­ т ы й рот и в н е д р я е т с я в о р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь тела и л и в е т в и н и ж н е й челюсти (через к р ы л о в и д н о - н и ж н е ­ челюстную складку, небно-язычную дужку или небную миндали­ н у ) . П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е ­ люсти небольшой участок повреж­ дения слизистой оболочки очень т р у д н о о б н а р у ж и т ь и п р и з н а т ь за входное отверстие. Необычность локализации усиливает недоверие. Однако зондирование раневого ка-

Рис. 2.19. Рентгенограмма. Сквозное пулевое ранение. Двусторонний перелом угла и тела нижней челюсти с дефектом костной ткани. В тканях вокруг выходного от­ верстия — осколки кости и пули. нала через выходное отверстие, об­ н а р у ж е н и е з о н д а в п о л о с т и рта и о т с у т с т в и е на к о ж е в х о д н о г о о т ­ верстия или наличие небольшой с с а д и н ы н а губе о т в е р г а ю т в с я к и е сомнения. У д р у г и х р а н е н ы х пуля в х о д и т с з а д и ч е р е з к о ж у в о б л а с т и ветви и л и угла н и ж н е й ч е л ю с т и , а в ы х о ­ д и т н а р у ж у ч е р е з открытый рот вместе с осколками кости и обрыв­ ками мягких тканей, не повреждая губ, н о в ы з ы в а я и н о г д а п е р е л о м или вывих верхних зубов (рис. 2.18). Е с л и п р и т а к о м р а н е н и и рот был закрыт, осколки кости и зубов, двигаясь вместе с пулей, об­ разуют большие лоскутные раны и дефекты мягких тканей подбородка и губ. Величина выходного отверстия на коже значительно колеблется. В одних случаях при односторон­ них и двусторонних переломах, ко­ гда к и н е т и ч е с к а я э н е р г и я п у л и з н а ­ чительно истощается при разру­ ш е н и и кости, она вместе со вто­ ричными снарядами в конце ране­ вого канала образует небольшое от­

верстие и полость, з а п о л н е н н у ю костными осколками, а иногда и осколками пули. Это вызвано н е ­ хваткой у пули и вторичных с н а р я ­ дов живой силы, чтобы вызвать значительное повреждение кожи и в ы в а л и т ь с я н а р у ж у ( р и с . 2.19). П у ­ ля чаще всего сохраняет некоторое количество кинетической энергии и в ы л е т а е т из р а н ы , о б р а з у я с р а в ­ нительно небольшое выходное от­ верстие, однако значительно пре­ в о с х о д я щ е е входное (рис. 2.20). П р и этом происходит значительное раз­ рушение костной ткани, особенно около выходного отверстия. Мяг­ кие ткани раневого канала (дно по­ л о с т и рта, к о р е н ь я з ы к а ) о б ы ч н о синюшны и засыпаны мелкими ос­ колками кости и зубов. Часто обра­ зуются крупнооскольчатые перело­ мы и частичные костные дефекты: отстрелы не во всю ш и р и н у и тол­ щ и н у ч е л ю с т и , а ее к р а я и л и а л ь в е ­ олярной части. В других же случаях, если у пули и вторичных снарядов до выхода из мягких тканей остается достаточно энергии, они наносят обширные,

Рис. 2.21. Сквозное ранение тела ниж­ ней челюсти слева, имеются большие лоскуты, дефект мягких и костной ткани. В рану выступает скелетированный отломок нижней челюсти. Ткани по краям раны некротизированы (серые). Через рану можно осмотреть полость рта.

часто лоскутные, ранения мягких т к а н е й , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я их ч а с ­ тичным отстрелом. После разведе­ ния краев такой раны становятся

видимыми отломки и осколки ко­ сти и зубов, костный дефект, п о ­ л о с т ь рта, я з ы к и д р . ( р и с . 2.21). Поверхность р а н ы как бы п р и п у д ­ рена мелкими и мельчайшими ос­ колками кости и зубов, которые особенно хорошо обнаруживаются пальцем. Попадаются тонкие ско­ лы зубной эмали, которые очень остры и мгновенно рассекают пер­ ч а т к у и к о ж у п а л ь ц а хирурга. М я г ­ кие ткани имеют нормальный вид, н о о н и р а с с л о е н ы в з а в и с и м о с т и от их п л о т н о с т и . Кожа с тонким слоем подкожной жировой клет­ ч а т к и о т с л а и в а е т с я от м ы ш ц , те в с в о ю о ч е р е д ь — от к о с т и и р ы х ­ лой клетчатки, которая отделяется от с л и з и с т о й о б о л о ч к и ш е л е в и д н ы м п р о с т р а н с т в о м , куда, о д н а к о , легко проникает палец. В этих межтканевых щелях обычно обна­ руживают многочисленные мелкие и мельчайшие осколки кости, зубов и иногда частицы ранящего сна­ ряда. К о с т ь т о ж е р а с с л а и в а е т с я и взду­ вается ( р и с . 2.22). О н а з а п е ч а т л е в а е т ту в р е м е н н у ю п у л ь с и р у ю щ у ю п о -

Рис. 2.22. Рентгенограмма. Оскольчатый перелом нижней челюсти в результате сквозного пулевого ранения. Хорошо заметно «вздутие» кости в результате образо­ вания временной пульсирующей полости.

лость, которая образовывалась при а с с и м и л я ц и и энергии пули костью. Иногда осколки разрушающейся пули (чаще всего свинец и оболочка п у л и ) , о с т а в л я я за с о б о й к о н т р а с т ­ ный шлейф, заносятся очень далеко и располагаются в тканях шеи или даже верхнего плечевого пояса (рис. 2.23). Вследствие указанного выше расслоения тканей образуется м н о ­ го с в о б о д н о л е ж а щ и х к о с т н ы х о с ­ колков. Сохранившиеся у некото­ рых костных осколков мягкотканные мостики синюшны, посечены и нафаршированы мелкими оскол­ ками, перекручены и почти не кро­ воточат при у м ы ш л е н н о м и щадя­ щ е м ( д и а г н о с т и ч е с к о м ) их п о в р е ж ­ дении скальпелем. Ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается ч а с ­ т и ч н о о с м о т р е т ь д н о и п о л о с т ь рта (см. р и с . 2.21). Обычно максимум информации о переломе получают при совме­ щ е н и и результатов экстра- и интраорального исследования раны. Обычно при таких ранениях проис­ ходит н а р у ш е н и е п р и к у с а , о с о б е н н о большое п р и отстрелах участков нижней челюсти. Нарушение при­ куса у с у г у б л я е т с я в о з н и к н о в е н и е м отраженного линейного перелома, р а с п о л о ж е н н о г о д а л е к о от м е с т а р а н е н и я к о с т и ( р и с . 2.24). Во р т у всегда о б н а р у ж и в а ю т о д н у и л и н е ­ сколько больших рвано-ушиблен­ ных р а н , через которые видно место перелома. В случае н е п р о н и к а ю щ е г о р а н е ­ ния д н а полости рта и корня языка слизистая оболочка подъязычной области имбибирована кровью, язык приподнят и смещен в проти­ в о п о л о ж н у ю сторону от гематомы, которая пальпируется в виде болез­ ненного уплотнения тканей (рис. 2.25). Я з ы к , будучи п р о п и т а н н ы м кровью, также становится плот­ ным, болезненным и малоподвиж­ ным. П р и к а с а т е л ь н о м р а н е н и и тела языка м о ж н о наблюдать одну или

Рис. 2.23. Слепое пулевое ранение. а — внешний вид раненого. Небольшое вход­ ное отверстие в левой надлопаточной области.

несколько поперечных ран (рис. 2.26). Е с л и р а н ы д о с т а т о ч н о г л у б о ­ ки, то я з ы к западает назад и ложит­ ся на надгортанник, значительно за­ т р у д н я я д ы х а н и е . Вытягивание е г о в п е р е д за к о н ч и к н е у л у ч ш а е т д ы х а ­ ния, так как отделенные раной зад­ ние отделы языка продолжают при­ к р ы в а т ь вход в г о р т а н ь . В случае сквозного и л и слепого р а н е н и я тела я з ы к а о б р а з о в а в ш и й ­ ся канал п р и исследовании его пальцем обычно заполнен осколка­ ми кости и зубов. Пальцевое исследование ран по­ зволяет обнаружить и затем удалить глубоко внедрившиеся осколки зубов и л и ц е л ы е з у б ы . Встречаются раненые, у которых одной и той же пулей наносится ранение челюсти и верхнего плече­ в о г о п о я с а ( с м . р и с . 2.18). Д а ж е контузия плечевого сплетения со­ провождается длительным парезом руки. П р и огнестрельной ампута­ ции (отстреле) тела н и ж н е й ч е л ю с -

Рис. 2.23. Продолжение. б — рентгенограмма. Виден маркированный частичками свинца и оболочкой пули ее в — рентгенограмма. Оболочка пули осталась в области тела челюсти слева, а ее сердеч! справа.

ти в о з м о ж н ы к а к м и н и м у м три ва­ рианта. В первом варианте обнаружива­ ется б о л ь ш а я р а н а на м е с т е тела ч е ­ люсти, представляющая собой об­ ширный дефект кости и мягких тка­ н е й ( р и с . 2.27). Во в т о р о м в а р и а н т е т а к о е р а н е ­ ние сопровождается в основном отстрелом кости и образованием одного—двух полнослойных лос­

кутов, смещенных в стороны, создает впечатление образов мягкотканного дефекта (рис. Причем целостность анатом! ких образований (нижняя подбородочное возвышение и и н о г д а не н а р у ш а е т с я или и м е ю т л и ш ь р а з р ы в ы и небол] дефекты. При перемещении л о с к у т о в удается з а к р ы т ь об] ную рану на месте а м п у т а ц ^

Рис. 2.24. Рентгенограмма. Виден огнестрельный оскольчатый перелом тела ниж­ ней челюсти слева и отраженный перелом угла челюсти справа в результате сквоз­ ного пулевого ранения. люсти и восстановить типичный вид л и ц а р а н е н о г о . О п р е д е л я е т с я лишь некоторое западение тканей на месте подбородка. В третьем варианте снаружи на месте выходного отверстия обра­ зуется н е б о л ь ш а я р а н а (1x2 с м ) , а т е л о ч е л ю с т и в виде м н о г о ч и с ­ ленных осколков выбрасывается через ротовую щель. При этом могут в ы в и х и в а т ь с я и л и л о м а т ь с я

Рис. 2.25. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева, дна полос­ ти рта, корня языка. Гематома дна рта, корня и тела языка слева смещает язык вправо.

в е р х н и е з у б ы . В п о л о с т и рта о б р а ­ зуется т и п и ч н а я р а н а н а м е с т е в ы ­ ходного отверстия ранящего сна­ ряда.

Рис. 2.26. Поперечные лоскутные раны языка в результате сквозного пулевого ранения нижней челюсти. Кончик языка прошит лигатурой и вытянут изо рта. В полости рта видны два зонда, вве­ денные через наружные раны.

Рис. 2.27. Травматическая тотальная ам­ путация тела нижней челюсти (отстрел) вследствие огнестрельного ранения. Сли­ зистая оболочка сшита с кожей поднижнечелюстной области. Раненый напря­ гает заднюю группу мышц языка и тем самым удерживает язык в сохранивших­ ся задних отделах ротовой полости.

П р и всех п р и в е д е н н ы х в а р и а н т а х в п о л о с т и рта о б н а р у ж и в а ю т б о л ь ­ шую рану в подъязычной области с многочисленными щелевидными ходами, содержащими осколки кос­ ти и зубов. К о н ц ы о т л о м к о в и м е ­ ют м н о г о ч и с л е н н ы е т р е щ и н ы и в ы ­ ступают в рану, видны о б н а ж и в ­ шиеся анатомические образования поднижнечелюстной и подъязыч­ ной областей (поднижнечелюстные слюнные железы, сосуды, нервы и др.). Подъязычные слюнные железы и передние отделы общих выводных протоков отстреливаются. Цент­ р а л ь н ы е к о н ц ы п р о т о к о в удается обнаружить по выделению капелек с л ю н ы на в ы с у ш е н н у ю п о в е р х н о с т ь р а н ы п р и н а д а в л и в а н и и на п о д н и ж н е ч е л ю с т н у ю железу. Касательные ранения. К а с а т е л ь ­ ными ранениями (переломами) нижней челюсти считают те, кото­ р ы е в о з н и к а ю т п р и с к о л ь з я щ е м уда­ ре п у л и (83,7 %) и л и осколка (16,3 %) п о к о с т и и л и п р и н е п р я -

Рис. 2.28. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности. а — внешний вид раненого. Обширная лоскутная рана приротовой области и подбородка, де­ фект костной и мягких тканей, некроз тканей по краям раны (серый цвет); б — рентгенограм­ ма. Многооскольчатый перелом всего тела нижней челюсти с образованием дефекта слева на месте выходного отверстия пули.

Рис. 2.29. Касательное пулевое ранение тела нижней челюсти справа, в глубине раны виден осколок кости.

Рис. 2.30. Обширная огне­ стрельная рана левой поднижнечелюстной области с фестон­ чатыми краями вследствие каса­ тельного пулевого ранения тела нижней челюсти. Входное от­ верстие пули у основания шеи сзади.

Рис. 2.31. Рентгенограмма. Виден отстрел тела и угла нижней челюсти с сохранени­ ем непрерывности альвеолярной части челюсти после касательного пулевого ране­ ния.

м о м ( б о к о в о м ) ударе б е з н е п о с р е д ­ ственного соприкосновения с кос­ тью. При этом происходит либо сквозное, либо касательное ранение мягких тканей. Особенностью этих переломов является наличие много­ численных трещин в кости или большое количество разновеликих о с к о л к о в б е з с м е щ е н и я их, н е з н а ­ чительно смещенных или выбро­ ш е н н ы х из р а н ы . В тех случаях, когда о с к о л к и ч е л ю с т и не в ы б р а с ы ­ в а ю т с я из р а н ы , в ы х о д н о е о т в е р с т и е пули с у щ е с т в е н н о не о т л и ч а е т с я по р а з м е р а м от в х о д н о г о . У э т и х р а н е ­ ных с м е щ е н и е отломков возникает, в и д и м о , не с т о л ь к о от в о з д е й с т в и я ранящего снаряда, сколько под воз­ действием тяги м ы ш ц . При ранении в с а г и т т а л ь ­ н о й п л о с к о с т и р а н а всегда с м е щ е н а в с т о р о н у от средней л и н и и и л о к а л и з у е т с я на щ е к е . Воз­ можно несколько вариантов ранево­ го к а н а л а , ч т о з а в и с и т от к и н е т и ­ ч е с к о й э н е р г и и пули и р а с п о л о ж е ­ н и я раневого канала. Так, если ра­ н я щ и й с н а р я д ( ч а щ е в с е г о пуля) с небольшим запасом кинетической энергии проходит через ткани д о ­ в о л ь н о д а л е к о от к о ж и и с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и и не м о ж е т з н а ч и ­ тельно разрушить кость и выбросить ее о с к о л к и , т о ф о р м и р у е т с я р а н е в о й к а н а л , у к о т о р о г о и м е ю т с я входное и выходное отверстия с диаметром, немного б о л ь ш и м входного. Если р а н я щ и й снаряд проходит недалеко от с л и з и с т о й о б о л о ч к и и л и к о ж и , т о возникает длинная рана, открытая в р о т и л и н а р у ж у . Э т а р а н а п о х о ж а на резаную с р о в н ы м и краями или с крупными фестонами треугольной ф о р м ы ( р и с . 2.29, 2.30). В р а н е в и д ­ на с л о м а н н а я ч е л ю с т ь , о с к о л к и к о с ­ ти и з у б о в . О ч е н ь р е д к о т а к и е п е р е ­ ломы сопровождаются образовани­ ем н е б о л ь ш и х к о с т н ы х д е ф е к т о в не в о в с ю в ы с о т у ч е л ю с т и ( р и с . 2.31). И м е н н о поэтому число раненых с легкими р а н е н и я м и в 5 раз больше, чем с т я ж е л ы м и . При р а н е н и и пу­ лей или осколком с большой кине­

тической энергией ткани щеки раз­ р ы в а ю т с я во в с ю т о л щ у . О б р а з у е т с я рана, ведущая в рот. При ранениях в сагиттальной плоскости чаще пора­ ж а е т с я ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и . П р и р а н е н и и во ф р о н т а л ь ­ н о й п л о с к о с т и довольно часто м о ж н о наблюдать сквозное р а н е н и е д н а рта и ш е и ( р и с . 2.32) или образование лоскутных ран и д е ф е к т о в губ и п о д б о р о д к а . Необходимо отметить, что вели­ чина наружной раны мягких тканей не всегда о т р а ж а е т о б ъ е м к о с т н ы х разрушений. Следует о с о б о п о д ч е р к н у т ь , что вынос пулей наружу костных отлом­ ков приводит к образованию боль­ шого выходного отверстия, мягкотканных лоскутов и дефектов тка­ н е й . Это будет п о к а з а н о н и ж е . У раненых первой группы при внешнем осмотре некоторые свежие к а с а т е л ь н ы е р а н ы м о ж н о п р и н я т ь за с к в о з н ы е . Входное о т в е р с т и е их не п р е в ы ш а е т 7—10 м м в д и а м е т р е . Края кожи приподняты и раздвину­ ты в стороны. И з круглой к о ж н о й р а н ы выбухает к л е т ч а т к а , а во в т я ­ нутом центре виднеется небольшое темное отверстие диаметром при­ б л и з и т е л ь н о 4 м м , в е д у щ е е в глубь раны. Выходное отверстие бывает са­ мых разнообразных форм и разме­ ров. У некоторых раненых оно по ф о р м е и в е л и ч и н е п о х о д и т на в х о д ­ н о е , у других, в с о о т в е т с т в и и с р е ­ льефом лица, оно напоминает же­ л о б д л и н о й 2—3 с м . Описанные варианты выходных отверстий обычно позволяют сде­ лать предположение о разрушении кости, не сопровождающемся сме­ щением и разлетом костных оскол­ к о в (см. р и с . 2.32). П р и т а к и х р а н е ­ н и я х р а н ы в п о л о с т и рта нет. О д н а ­ к о в з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я раневого канала под слизистой обо­ лочкой щеки или подъязычной об­ ласти обнаруживают кровоизлия­ ние, уплотнение и болезненные участки тканей.

Рис. 2.32. Касательное пу­ левое ранение подборо­ дочной области. а — внешний вид раненого. Видны небольшое входное и выходное пулевые отверстия, в которые введена дренажная трубка; б — рентгенограмма. Виден многооскольчатый перелом тела нижней челюсти на значительном протяжении. Осколки кости остались на своих местах, что объясняет небольшие размеры выходно­ го отверстия.

Третий вариант выходного от­ верстия представляет собой рваную л о с к у т н у ю р а н у губ, ч а с т о с д е ф е к ­ т о м м я г к и х т к а н е й ( р и с . 2.33). В та­ ких случаях касательное ранение со­

провождается отстрелом небольшо­ го участка а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и л и н е й н ы м п е р е л о м о м тела н и ж н е й челюсти без заметного с м е щ е н и я отломка.

Рис. 2.33. Касательное ранение нижней челюсти, сопровождающееся образованием мягкотканных лоскутов и частичного дефекта верхней губы.

Только у этих раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т р в а н у ю рану м я г ­ ких т к а н е й , в е д у щ у ю к к о с т н о й ране, которая ничем существенным не о т л и ч а е т с я от уже о п и с а н н ы х . Зондирование раневого канала или исследование его пальцем по­ з в о л я е т у т о ч н и т ь его глубину, н а ­ правление, характер и объем кост­ ных разрушений, наличие инород­ н ы х тел. В с в я з и с т е м ч т о с м е щ е н и я о т л о м к о в л и б о не б ы в а е т , л и б о о н о крайне незначительно, нарушения контакта зубов не происходит. У раненых второй группы осо­ бенно хорошо определяется несоот­ ветствие величины видимых ран объему костных разрушений. Под­ час в х о д н о е и в ы х о д н о е о т в е р с т и я невелики и отличаются незначи­ тельно. Определяется небольшой отек тканей. Однако настораживает зияние раневого канала, некоторая приподнятость тканей над ним (рис. 2.34). В г л у б и н е е г о з о н д о м н а х о д я т значительный по протяженности, м е с т а м и о б н а ж е н н ы й от м я г к и х тканей и н е р о в н ы й участок кости. После рассечения тканей в ране обычно обнаруживают широкое ще-

левидное пространство между кос­ т ь ю и м я г к и м и т к а н я м и — результат о т с л о е н и я их от к о с т и на з н а ч и т е л ь ­ но превосходящем раневой канал пространстве; в рану выступают едва п о к р ы т ы е п о в р е ж д е н н о й н а д ­ костницей отломки и выпадают костные осколки, ткани импрегнированы костной пылью. При таких ранениях в полости рта н а х о д я т л и б о к р о в о и з л и я н и е под слизистую оболочку, л и б о не­ б о л ь ш у ю р а н у на н е й . Н а м е с т е о т ­ стрела у ч а с т к а ч е л ю с т и о б н а р у ж и в а ­ ют б о л ь ш у ю р а н у , и н о г д а с н е б о л ь ­ шим дефектом слизистой оболочки. Т а к и е р а н е н и я могут с о п р о в о ж ­ даться внутрираневым разрушением пули, осколки которой рассеивают­ ся на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и от обширного мелкооскольчатого пе­ р е л о м а ч е л ю с т и ( р и с . 2.35). В других случаях п р и н а л и ч и и не в с е л я ю щ и х беспокойства небольших ран обра­ зуются к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о ­ м ы б о л ь ш о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и (см. р и с . 2.34). Второй вариант касательных ра­ н е н и й во в т о р о й группе — э т о о б р а ­ зование под воздействием ранящего

с н а р я д а о б ш и р н ы х о т к р ы т ы х ран м я г к и х т к а н е й ( д л и н о й 10—15 с м , ш и р и н о й 2—5 с м ) , к а к п р а в и л о , в б о к о в ы х отделах л и ц а (см. р и с . 2.30). Э т и р а н ы , о б ы ч н о с о о б щ а ю ­ щ и е с я с п о л о с т ь ю рта, и м е ю т р в а ­ н ы е ф е с т о н ч а т ы е к р а я . На д н е их хорошо видны отломки со множест­ вом т р е щ и н , о с к о л к и к о с т и и к о с т ­ ный дефект. У некоторых раненых таким касательным пулевым ране­ ниям предшествует ранение надло­ п а т о ч н о й о б л а с т и или о с н о в а н и я шеи. Н е с к о л ь к о забегая в п е р е д , с к а ­ ж е м , что т а к и е р в а н ы е р а н ы б о к о в о ­ го о т д е л а л и ц а н а и м е н е е б л а г о п р и ­ ятны в плане гнойных осложнений раневого процесса. Из них наиболее часто в ы с е в а ю т с я с и н е г н о й н а я п а ­ лочка, подавить жизнеспособность которой бывает очень сложно. Таким образом, если не происхо­ дит выброса осколков кости и зубов через рану, выходное отверстие ра­ нящего снаряда невелико. Выброс ос­ колков резко меняет картину. Третий вариант представлен об­ ш и р н ы м и л о с к у т н ы м и р а н а м и на месте в ы х о д н о г о о т в е р с т и я ( р и с . 2.36). О н и о б р а з у ю т с я п р и р а з д р о б ­ ленном переломе альвеолярной части челюсти, под воздействием движущихся в небольшом количест­ ве о т с т р е л е н н ы х з у б о в , к о с т н ы х о с ­ колков и фрагментов разрушающей­ ся п у л и , к о т о р ы е в н е д р я ю т с я в т к а н и . Д е ф е к т ы ч е л ю с т и во в с ю ее т о л щ у о б ы ч н о здесь не в о з н и к а ю т , но о б р а з у ю т с я л и н е й н ы е или к р у п нооскольчатые переломы. Эти раны всегда п р о н и к а ю т в рот, п р и к у с н а ­ рушается. Такова многообразная клиничес­ кая к а р т и н а с в е ж и х о г н е с т р е л ь н ы х ран лица, сопровождающихся пере­ ломом нижней челюсти. Рентгенологическое исследование нижней челюсти. О б ы ч н о э т о и с с л е ­ дование производят в нескольких п р о е к ц и я х , к о т о р ы е , д о п о л н я я друг

Рис. 2.34. Касательное ранение ветви нижней челюсти справа. а — внешний вид раненого. Сквозное пуле­ вое ранение мягких тканей правой подглаз­ ничной, щечной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей; б — рентгено­ грамма: многооскольчатый перелом правой ветви нижней челюсти. В проекции основа­ ния сосцевидного отростка виден отброшен­ ный пулей костный осколок, а ткани нафар­ шированы костной пылью.

друга, п о з в о л я ю т р а с с м о т р е т ь м н о ­ гие д е т а л и р а н е н и я н и ж н е й ч е л ю с ­ ти, расположение костных оскол­ к о в , и н о р о д н ы х тел, в е л и ч и н у к о с т -

Рис. 2.35. Рентгенограмма. Мелкооскольчатый перелом ветви нижней челюсти справа, она как бы вздута и превосхо­ дит левую ветвь. Видны рассеившиеся в мягких тканях мно­ гочисленные осколки пули.

Рис. 2.36. Касательное ранение тела нижней челюсти. Большая лоскутная рана в подбородочной области справа, перелом нижней челюсти.

ного дефекта, смещение костных отломков, взаиморасположение к о р н е й зубов и л и н и и и з л о м а ч е ­ люсти, начало секвестрации, от­ т о р г ш и е с я с е к в е с т р ы , их в е л и ч и н у и расположение. Для уточнения локализации ино­ р о д н о г о тела и л и с е к в е с т р а п р и б е г а ­ ют к п о м о щ и з о н д о в или и н ъ е к ц и ­ о н н ы х игл, к о т о р ы е в в о д я т в р а н ы , свищи или мягкие ткани с разных сторон в направлении искомого тела. П о с л е э т о г о п р о и з в о д я т р е н т ­ геновские снимки в нескольких проекциях. В и з в и т ы е к а н а л ы , к о т о р ы е не удается н а всем п р о т я ж е н и и и с с л е ­ довать зондом, вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгеновские снимки (вульнерография). О д н а к о не следует о ч е н ь п о л а ­ гаться на р е н т г е н о в с к и е с н и м к и , в ы ­ полняемые в экстремальных услови­ ях, т а к к а к к а ч е с т в о их часто б ы в а е т неудовлетворительным. Это обус­ л о в л е н о п о в е д е н и е м р а н е н о г о , не выполняющего установки рентгенолаборанта и самопроизвольно меня­ ю щ е г о п о л о ж е н и е , или н е в о з м о ж ­ н о с т ь ю в ы п о л н и т ь с т а н д а р т н у ю ук-

ладку р а н е н о г о на столе в силу о с о ­ б е н н о с т е й его р а н е н и я ( н а п р и м е р , асфиксия), или необходимостью э к с т р е н н о й п о м о щ и по ж и з н е н н ы м показаниям (шок, кровотечение, ас­ ф и к с и я ) и ж е л а н и е м и м е т ь хоть какой-то рентгеновский снимок.

2 . 4 . Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти Выше была описана клиническая картина свежего огнестрельного перелома нижней челюсти, которая н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е п е р в ы х 24 ч п о с л е р а н е н и я . К а к же р а з в и в а л и с ь события с момента ранения и как о н и будут р а з в и в а т ь с я д а л ь ш е ? Для большей наглядности и де­ монстративности процесса репара­ тивной регенерации, происходяще­ го в р а н е , р а с с м о т р и м п е р и о д и ч ­ ность заживления незашитой раны п р и н а л и ч и и д е ф е к т а т к а н и , т.е. з а ­ живление вторичным натяжением. Заживление первичным натяжени­ е м , т.е. з а ж и в л е н и е з а ш и т о й р а н ы , и м е е т ту ж е п е р и о д и ч н о с т ь , н о з н а ­ чительно смазанную, так как меха­ н и ч е с к и м путем — с б л и ж е н и е м с т е ­ нок раны до соприкосновения — восстановлена целостность тканей и л и к в и д и р о в а н их д е ф е к т . Любое повреждение тканей за­ пускает их р е п а р а т и в н у ю р е г е н е р а ­ цию в ране. Этот раневой процесс имеет три основных периода: • воспаление, целью которого я в л я е т с я о ч и щ е н и е р а н ы от мертвых и умирающих тканей и борьба с микроорганизмами; • гранулирование раны, о б у с л о в ­ ленное пролиферацией фибробластов и эндотелиоцитов; • рубцевание, связанное с созре­ ванием грануляционной ткани и эпителизацией. П р и п е р е л о м е к о с т и все э т и п е ­ риоды тоже присутствуют, с той л и ш ь разницей, что несколько из­

меняется состав участников процес­ са. Т а к , в п е р в о м п е р и о д е с л и в ш и е ­ ся несколько десятков макрофагов создают с п е ц и ф и ч е с к у ю клетку — остеокласт, которая занимается о ч и щ е н и е м к о с т н о й р а н ы от у м и р а ­ ю щ и х т к а н е й ; во в т о р о м п е р и о д е вместо фибробластов ведущую роль при репаративной регенерации к о с т и и г р а ю т д р у г и е механоциты — остеобласты, к о т о р ы е с т р о я т м о л о ­ дую грубопучковую кость; рубцева­ ние в третьем периоде состоит в со­ зревании новообразованной грубоп у ч к о в о й к о с т и с п р е в р а щ е н и е м ее в тонковолокнистую и кортикаль­ ную кость и др. С е й ч а с ж е вслед за р а н е н и е м н а ­ чинается п е р в ы й п е р и о д — в о с п а л е н и е , которое является триггером репаративной регенера­ ции травмированных тканей. Оно проявляется спазмом сосудов по­ врежденных тканей, который под влиянием гистамина и серотонина с м е н я е т с я их д и л а т а ц и е й и п о в ы ш е ­ нием проницаемости сосудистой стенки при участии того же гиста­ мина, а также кининов, лейкотокс и н а , других п е п т и д о в и п р о с т а г ландинов. Повышение проницае­ мости стенки сосудов сопровожда­ ется в ы х о д о м в о к р у ж а ю щ и е т к а н и ж и д к о й части к р о в и и л е й к о ц и ­ т о в . П о э т о м у у всех р а н е н ы х в к о н ­ це 1-х — н а ч а л е 2-х с у т о к п о с л е р а ­ нения возникают и постепенно на­ растают отек и небольшая инфильт­ р а ц и я т к а н е й вокруг р а н ы . Во в р е м я экссудативной стадии воспаления тканевые протеазы разрушают по­ гибшие ткани и местно увеличива­ ют концентрацию аминокислот. Благодаря этому улучшается пита­ ние клеток и усиливаются пролиферативные и синтетические процессы в мягких и костной ткани. Первыми в воспаление вступают н е й т р о ф и л ь н ы е л е й к о ц и т ы , к о т о р ы е могут ф а ­ гоцитировать только поврежденные, но не мертвые микробные клетки. Подготавливая микроорганизмы к фагоцитированию, они выделяют в 4

окружающие ткани лизосомальные ф е р м е н т ы , п е р е к и с ь водорода, с у п е р ­ оксид и другие цитотоксины, кото­ рые повреждают микробы и одно­ в р е м е н н о могут п о в р е ж д а т ь и д р у ­ гие, с п о с о б н ы е к р е г е н е р а ц и и к л е т ­ ки м а к р о о р г а н и з м а . П о э т о м у з а т я ­ н у в ш а я с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь ная стадия воспаления с высокой концентрацией свободных радика­ лов, продуцируемых нейтрофилами, крайне нежелательна, так как при­ водит к н е о п р а в д а н н о большим раз­ рушениям тканей макроорганизма. Ч е р е з 1 — 1,5 сут в ы ш е д ш и е и з с о ­ судов м о н о ц и т ы п о д в л и я н и е м п р о ­ дуктов распада нейтрофилов пре­ вращаются в макрофаги. Они зани­ маются очищением раны мягких тканей, поглощая ткани, погибшие в результате т р а в м ы и в о з д е й с т в и я свободных радикалов нейтрофилов, распадающиеся нейтрофилы и мик­ робы. Кроме того, макрофаги при­ н и м а ю т участие в ф о р м и р о в а н и и и м м у н н о г о ответа о р г а н и з м а на р а з ­ витие раневого процесса путем передачи информации лимфоцитам. Они выделяют Ф Р Э С , что способст­ вует в о с с т а н о в л е н и ю р а з р у ш е н н о й микроциркуляторной сети, играю­ щей первостепенное значение при репаративной регенерации. Очище­ н и е м к о с т н о й р а н ы , т.е. р а с с а с ы в а ­ нием (резорбцией) костного веще­ ства н а к о н ц а х о т л о м к о в (в п е р в у ю очередь) и осколков, занимаются остеокласты — гигантские много­ я д е р н ы е (от 10 д о 30 я д е р ) к л е т к и . По современному представлению, о н и о б р а з у ю т с я п р и с л и я н и и 10— 30 м а к р о ф а г о в , к о т о р ы е в о т д е л ь ­ н о с т и н е могут р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь , а только мягкие ткани. Это явление есть прекрасная демонстрация ф и ­ л о с о ф с к о й к а т е г о р и и перехода к о ­ личества в качество. Объединив­ шиеся макрофаги настолько меняют свой метаболизм, что приобретают новое качество — способность лиди­ ровать костную ткань. О б р а з у е т с я узкоспециализированный на. кость макрофаг. Деятельность остеоклас­

тов исключительно важна, так как пусковым механизмом репаратив­ ной регенерации кости является ре­ зорбция концов отломков и высво­ бождение остеоиндукторов ( М Б К ) , к о т о р ы е в л и я ю т на и н д у ц и б е л ь н у ю систему: п о л и п о т е н т н ы е к л е т к и , п е ­ р и ц и т ы . Т а к и м о б р а з о м , уже в п е р ­ вом периоде экссудативного воспа­ ления макрофаги готовят наступле­ ние в т о р о г о п е р и о д а ране­ вого п р о ц е с с а — г р а н у л и р о в а ­ н и я р а н ы . Н е следует з а б ы в а т ь , что в с я к о е з а ж и в л е н и е р а н ы м я г к и х тканей заканчивается в т р е т ь е м п е р и о д е э п и т е л и з а ц и е й . Этот процесс начинается с первых часов после р а н е н и я и характеризу­ ется о б р а з о в а н и е м двух—четырех слоев клеток базального эпителия уже к к о н ц у 1-х с у т о к . М и г р и р у я в сторону раны, они располагаются на г р а н и ц е м е ж д у п о в р е ж д е н н ы м и и здоровыми тканями. Особенно тяжело экссудативное воспаление воспринимается ране­ ными с ранениями языка, ротоглот­ ки и д н а рта. В о с п а л и т е л ь н ы е я в л е ­ ния в этих областях увеличивают о б ъ е м т к а н е й , что з а т р у д н я е т д ы х а ­ ние и глотание. Воспалительные я в ­ л е н и я всегда в ы р а ж е н ы м е н ь ш е у раненых, подвергшихся оператив­ ному лечению. Выше упоминалась сосудистая реакция тканей, играющая перво­ степенное значение для регенера­ ц и и . В р а н а х , где м о л е к у л я р н о е с о ­ трясение резко замедляет и извра­ щает период воспаления, а следо­ вательно, и очищения раны, рост г р а н у л я ц и й н а ч и н а е т с я л и ш ь н а 8— 10-е сутки и п р о и с х о д и т о ч е н ь м е д ­ ленно. П р и благоприятном течении ране­ вого процесса уже к к о н ц у 3-х с у т о к признаки серозного воспаления ста­ билизируются на высоте своего п р о ­ явления: поступление в ткани жид­ кой части крови резко сокращается, уменьшается количество лейкоци­ тов. Начинается в т о р о й пе­ р и о д раневого процесса — р а з -

в и т и е г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и и ф о р м и р о в а н и е п е р в и ч н о й к о с т н о й мо­ з о л и . П е р в ы м участником этого процесса является эндотелий сосу­ дов. Грануляционная ткань, возни­ кающая на дне и стенках раны и на концах костных отломков, постро­ е н а из э н е р г и ч н о р а с т у щ и х к а п и л ­ ляров. Вторым участником является м е х а н о ц и т : ф и б р о б л а с т в м я г к и х тка­ нях и остеобласт в костной ткани. Также в этом процессе принимают участие препреостеобласты периос­ та и э н д о с т а . Ф и б р о б л а с т с и н т е з и ­ рует б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н и ГАГ, с к л е и в а ю щ и х эти волокна. Позднее он обеспечи­ вает р у б ц е в а н и е р а н ы м я г к и х т к а ­ ней. Остеобласт, синтезируя волок­ на к о л л а г е н а т и п а I и ГАГ, их с к л е ­ ивающие, строит коллагеновый кост­ ный матрикс. Он же начнет минера­ лизацию этого матрикса гидроксиап а т и т о м , н о э т о будет п о з ж е . Е с л и н а 4—5-е с у т к и п о с л е р а н е ­ н и я удается обнаружить отчетливое уменьшение серозного воспаления, а в о т д е л ь н ы х местах р а н ы п о я в л я ­ ются м а л е н ь к и е к р а с н ы е , х о р о ш о кровоточащие точки — первые ви­ димые глазом грануляции, можно думать о благоприятном заверше­ нии репаративного процесса в ране. Ч е р е з 1—2 сут, т.е. н а 6—7-е с у т к и после р а н е н и я , энергично растущие грануляции заполняют рану, делают ее уже и м е л ь ч е , а у в е л и ч е н и е к о л и ­ чества к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н п р и ­ водит к уплотнению краев раны. Начинается т р е т и й п е р и о д период р у б ц е в а н и я раны. С у ж е н и е р а н ы о б у с л о в л е н о не т о л ь ­ к о з а п о л н е н и е м ее г р а н у л я ц и я м и и наползанием эпителия на них. Здесь п р и с у т с т в у е т феномен раневой кон­ тракции — с б л и ж е н и е с т е н о к р а н ы . Этот ф е н о м е н обусловлен появле­ нием в гранулирующей ране фибробластов, ф у н к ц и о н а л ь н о напомина­ ющих клетки гладких м ы ш ц , кото­ рые и сближают стенки раны. Тре­ тий период сопровождается умень­

шением числа сосудов и клеточных элементов — макрофагов и фибробластов. Последние резко снижают синтетическую активность, перехо­ дят в зрелое состояние и называют­ ся ф и б р о ц и т а м и . Б у д у ч и з а ж а т ы м и между натянутыми коллагеновыми волокнами, они приобретают вере­ тенообразную форму. Образовав­ ш и й с я р у б е ц , д а ж е будучи э п и т е л и зированным, не является стабиль­ ным, застывшим образованием. Он длительное время перестраивается при участии фиброцитов и макро­ фагов. Фиброциты способны синте­ зировать коллагеназу, р а с щ е п л я ю ­ щ у ю к о л л а г е н , и, т а к и м о б р а з о м , корригировать свою предшествую­ щую деятельность, уменьшая коли­ чество коллагеновых волокон в руб­ ц е , д е л а я его м я г к и м . П о н а б л ю д е ­ н и я м Н . М . М и х е л ь с о н а (1944), с о ­ зревание и размягчение рубца м о ­ жет п р о д о л ж а т ь с я д о 10 м е с п о с л е заживления раны. Макрофаги пере­ страивают рубец, не растворяя, а фагоцитируя коллагеновые волокна. В этом они очень похожи на остео­ класты. После построения остео­ бластами первичной костной мозо­ ли, отличающейся хаотическим на­ громождением костных балочек, ос­ теокласты параллельно с остеоблас­ т а м и з а н и м а ю т с я ее п е р е с т р о й к о й , т.е. р е з о р б и р у ю т н е у д а ч н о р а с п о л о ­ ж е н н ы е костные балочки. Когда уровень грануляций в ране прибли­ жается к уровню края р а н ы , утол­ щенный розоватый валик эпителия, концентрировавшийся по самому краю раны, устремляется вниз на п о д р о с ш и е г р а н у л я ц и и и, р а с т е к а ­ я с ь п о их п о в е р х н о с т и , о ч е н ь б ы ­ стро образует голубовато-серую или голубовато-белую каемку ш и р и н о й 3—5 м м . В д а л ь н е й ш е м п р о д о л ж а е т ­ ся контракция р а н ы , фиброзирован и е р у б ц а и его э п и т е л и з а ц и я . Т а к заживают незашитые раны или за­ шитые, но впоследствии нагноив­ шиеся. Т е п е р ь , к о г д а и з л о ж е н ы все ста­ дии репаративной регенерации,

можно остановиться на особеннос­ тях заживления зашитой раны пер­ вичным натяжением. В о с п а л е ­ н и е в т а к о й р а н е о б я з а т е л ь н о бу­ дет хотя б ы д л я т о г о , ч т о б ы о ч и с ­ т и т ь р а н у от о с т а т к о в тех к л е т о к , п о которым прошелся скальпель хи­ рурга п р и и с с е ч е н и и м е р т в ы х т к а ­ ней. Так как была повреждена микроциркуляторная сеть, она должна быть восстановлена при участии э н ­ дотелия сосудов, следовательно, не­ избежно г р а н у л и р о в а н и е микроскопического щелевидного пространства между стенками раны, к о т о р о е д л я н а с у ж е не существует п о с л е з а ш и в а н и я р а н ы , н о с учетом размеров клеток оно очень велико. Поэтому подключается механизм контракции раны. Соединение сте­ н о к р а н ы т о л ь к о за счет н о в о о б р а ­ зованных эндотелиоцитами капил­ ляров явно недостаточно прочно и нуждается в укреплении коллагеновыми волокнами, которые продуци­ руют фибробласты. П о мере н а к о п ­ ления и натяжения коллагеновых в о л о к о н , их п е р е с т р о й к и и у п а к о в ­ к и ГАГ в м и к р о с к о п и ч е с к о м щ е л е видном пространстве происходит созревание тонкого слоя грануляци­ онной ткани и появление фиброци­ т о в , т.е. п р о и с х о д и т р у б ц е в а н и е р а н ы . Э п и т е л и з а ц и я такой р а н ы о с у щ е с т в л я е т с я за с у т к и , т а к как расстояние между краями раны равно нескольким микрометрам. Переход реактивного травмати­ ческого серозного воспаления в на­ г н о е н и е п р о и с х о д и т н а 3—4-е с у т к и п о с л е р а н е н и я . У р а н е н ы х ухудша­ ется с а м о ч у в с т в и е , п о в ы ш а е т с я т е м ­ пература тела, возникают озноб и боли в области раны. Характер раны резко меняется в течение несколь­ ких часов. Кожа вокруг наружных ран сокращается и краснеет. Края раны отечны, инфильтрированы и покрыты слоем некротизированных тканей, подлежащие ткани выбу­ хают. Р а н а с т а н о в и т с я ш и р е , н о м е л ь ч е за счет с б л и ж е н и я у т о л щ е н ­ ных подлежащих тканей. Стенки ра­

невого канала смыкаются и препят­ ствуют о т т о к у э к с с у д а т а . Если нагноение происходит пос­ ле зашивания раны, то становится заметным покраснение кожи и сли­ з и с т о й о б о л о ч к и вокруг л и н и и ш в о в , пальпируется инфильтрат. В таких случаях е щ е д о р а с х о ж д е н и я к р а е в р а н ы между ш в а м и начинает с о ­ ч и т ь с я г н о й , а п о с л е их п р о р е з ы в а ­ ния или снятия хирургом он обиль­ но вытекает из раны. На всю глуби­ ну к р а я р а н ы п о к р ы т ы н е к р о т и ч е с ­ ким и ф и б р и н о з н ы м налетом, часто от н и х и с х о д и т и х о р о з н ы й запах. Находящаяся в глубине р а н ы кость выглядит б е з ж и з н е н н о й , о ч е н ь блед­ н о й с с и н е в а т ы м и л и с е р о в а т ы м от­ тенком. У значительно меньшего числа раненых происходит нагное­ н и е р а н ы на в с ю глубину. Если рана на слизистой оболочке рта б ы л а з а ш и т а , т о в т е ч е н и е к о ­ р о т к о г о в р е м е н и все ш в ы н а н е й прорезываются. Ткани по краям р а н ы в п о л о с т и рта и с н а р у ж и п о д ­ вергаются некрозу, становятся се­ рыми, серо-зелеными или бурыми; рана напоминает карман, заполнен­ ный крошковатыми распадающими­ с я т к а н я м и со з л о в о н н ы м з а п а х о м , гноем и слюной. После удаления детрита в ране становятся в и д и м ы ­ ми бледно-розовые отломки челюс­ ти с с е р ы м и т о р ц а м и с в о и х к о н ц о в и совершенно безжизненные серо­ вато-синие осколки кости. Если в т е ч е н и е 1-х с у т о к п о с л е р а н е н и я удается п о л у ч и т ь к р о в о т е ч е н и е и з этих осколков при пробном скусыв а н и и , т о на 2-е с у т к и , а т е м б о л е е п о с л е н а ч а л а н а г н о е н и я , результат контроля жизнеспособности кости п о ее к р о в о т о ч и в о с т и всегда о т р и ­ цателен. По-видимому, м и к р о ц и р ­ куляция в мягкотканных мостиках, соединяющихся с костными оскол­ к а м и , отсутствует и л и о ч е н ь с е р ь е з ­ но нарушена. В т е ч е н и е 3—5 сут от н а ч а л а н а ­ гноения гнойно-дистрофические и з м е н е н и я в р а н е в о з р а с т а ю т и ха­ рактеризуются появлением новых

участков некроза м ы ш ц , клетчатки и кожи. Рана несколько увеличива­ ется в р а з м е р а х за счет л и з и с а н е кротизированных тканей. Однако возникший в первые дни воспали­ тельный инфильтрат увеличивается незначительно. В о б ш и р н ы х ранах рядом с гноя­ щимися и погибающими участками тканей м о ж н о видеть хорошо грану­ л и р у ю щ и е поверхности без какихлибо признаков нагноения. Такое явление некоторые стоматологи пы­ тались трактовать как особенность, присущую челюстно-лицевой облас­ ти. Однако подобное состояние тка­ н е й всегда н а б л ю д а л о с ь и в других у ч а с т к а х ч е л о в е ч е с к о г о тела и б ы л о названо И.В.Давыдовским фрагментированностью воспаления. Б е з л е ч е н и я т а к а я р а н а ч е р е з 2— 3 н е д с а м о с т о я т е л ь н о за счет д е я ­ тельности макрофагов, тканевых и м и к р о б н ы х п р о т е а з о ч и щ а е т с я от некротизированных тканей и начи­ нает покрываться грануляциями. С л е д у е т н а п о м н и т ь , что ж и в о й о р ­ ганизм не является расточителем своих запасов, поэтому лизис в ране очень важен для организма. Длин­ ные молекулы белка под воздейст­ в и е м ф е р м е н т о в р а с п а д а ю т с я на многочисленные аминокислотные о с т а т к и , к о т о р ы е здесь ж е и с п о л ь з у ­ ются всеми клетками для питания, делящимися клетками и для раз­ множения, а клетками-строителя­ ми — для «заделывания» раны. На отломках кости грануляционная т к а н ь р а с т е т н а всем п р о т я ж е н и и , о с о б е н н о б у р н о на их т о р ц а х . О т ­ сутствие роста грануляций о б ы ч н о указывает на некроз кости. Эти участки кости в последующем пре­ вращаются в секвестры. Причем п р и н е к р о з е к о н ц а о т л о м к а во в с ю толщу рост грануляций происходит на р а с с т о я н и и 2—5 м м и б о л е е от его к р а я . П о м е р е р а з р а с т а н и я гра­ н у л я ц и й о н и могут н а л а г а т ь с я н а этот о б н а ж е н н ы й участок, но под н и х всегда м о ж н о в в е с т и и н с т р у ­ м е н т , п р и п о д н я т ь их и у в и д е т ь блед­

н у ю б е з ж и з н е н н у ю кость. П о з д н е е инструментом (гладилкой, зубовра­ чебным зондом) можно нащупать борозду в кости в самом начале участка роста грануляций — остео­ кластами формируется демаркаци­ о н н а я борозда, а точнее траншея, к о т о р а я отделает з д о р о в у ю к о с т ь от будущего секвестра. Эта борозда п о ­ с т е п е н н о у г л у б л я е т с я , и с п у с т я 2—3 нед мертвый участок (секвестр) от­ д е л я е т с я от ж и в о й к о с т и и, е с л и врач п р и о ч е р е д н о й п е р е в я з к е н е у с ­ п е в а е т в з я т ь его и н с т р у м е н т о м , п а ­ дает в рану. Иногда рост грануляций проис­ ходит с одной стороны отломка (вес­ тибулярной или оральной). С проти­ в о п о л о ж н о й с т о р о н ы , где р о с т а гра­ н у л я ц и й не б ы л о , ч е р е з 1—1,5 м е с обнаруживают отторгающийся сек­ вестр, к о т о р ы й п р е д с т а в л я е т с о б о й корковую пластинку челюсти с не­ б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м губчатой к о ­ с т и . В т а к и х случаях ч а с т о о б н а ж а ­ ю т с я к о р н и зубов. После щадящей (экономной) об­ работки костной раны покрытые вначале мягкими т к а н я м и к о н ц ы от­ ломков челюсти постепенно начина­ ют о б н а ж а т ь с я . К о р к о в ы й с л о й их н а значительном протяжении бывает р е з о р б и р о в а н , о б н а ж а е т с я губчатая кость. Э т о свидетельствует о т о м , ч т о этот костный участок вначале был жив, но медленно и мучительно некротизировался. В это время остео­ класты, пытаясь сохранить для орга­ низма строительный материал, спешно фагоцитируют умирающую кость. Наше предположение о с н о ­ в ы в а е т с я на м н е н и и А . В . Р у с а к о в а (1959), что т о л ь к о ж и в а я к о с т ь м о ж е т быть резорбирована остеокластами. М я г к и е т к а н и с э т о г о у ч а с т к а отсту­ п а ю т д о ж и в о й к о с т и , где и будет проделана демаркационная борозда между здоровой и погибшей костью. Погибающие участки меньших раз­ меров резорбируются полностью, и с е к в е с т р о в м ы не н а б л ю д а л и . Однако у большей части р а н е ­ ных, р а н ы которых подверглись хи-

рургической обработке и были за­ шиты, воспаление проявляется в покровных тканях (кожа, слизистая оболочка). У этих раненых наблю­ дается покраснение краев раны, а с п у с т я 4—5 сут п р о и с х о д и т п р о р е ­ зывание швов и расхождение краев р а н ы . С к о р е е в с е г о во в р е м я П Х О раны зона молекулярного сотрясе­ н и я т к а н е й б ы л а и с с е ч е н а не п о л ­ ностью и позднее эти ткани начали умирать. Возникает аутолиз тканей и находящихся в них коллагеновых волокон (обеспечивающих высокую п р о ч н о с т ь ) , от ч е г о б ы л а я п р о ч ­ ность тканей (кожи, слизистой обо­ лочки) значительно снижается, и они разрушаются под давлением шовных лигатур. В большинстве случаев подлежащие ткани не имеют признаков гнойного воспале­ н и я , н о и не р е г е н е р и р у ю т — с т е н к и раны на всю глубину можно легко р а з в е с т и п а л ь ц а м и , не п о л у ч и в к р о ­ вотечения. Видимо, таким образом проявляется результат молекулярно­ го с о т р я с е н и я т к а н е й , п р о и с ш е д ш е ­ го в м о м е н т р а н е н и я . В о з м о ж н о , в этих ушибленных тканях выделения медиаторов воспаления либо не п р о и с х о д и т , л и б о с о с у д и с т о е русло заполняется свернувшейся кровью и не м о ж е т а д е к в а т н о р е а г и р о в а т ь . Макрофаги, возможно, очищают рану, но не успевают подготовить почву для роста эндотелия сосудов и грануляций в целом, иначе при раз­ ведении стенок р а н ы возникло бы к р о в о т е ч е н и е и з п о в р е ж д е н н ы х гра­ нуляций. Создается впечатление, что стенки р а н ы просто склеива­ ются. С л е д у е т о т м е т и т ь , что у н е к о т о ­ рых раненых обильное выделение слюны в рану значительно тормозит рост грануляций, вызывает мацера­ цию окружающей кожи, приводит к сикозу и омозолению краев раны. Необходимо отдельно остано­ в и т ь с я н а ранах, инфицированных синегнойной палочкой. В л и т е р а т у р е м ы не встретили описания клини­ ческого течения этого процесса на

л и ц е . Уже к к о н ц у 1-х — н а ч а л у 2-х суток после р а н е н и я эти р а н ы вы­ глядят сухими, бледными, без реак­ тивного отека. О н и покрыты толс­ тым слоем беловато-сероватого или беловато-зеленоватого фибрина. У хирурга п о я л я е т с я ж е л а н и е у д а л и т ь этот ф и б р и н и зашить такую рану, тем более что не п р о ш л о и 2 сут с момента ранения. Однако это бла­ гополучие кажущееся. Н а ч и н а я со 2—3-х с у т о к в р а н е р а з в и в а е т с я н е ­ удержимый некротический процесс, сопровождающийся одновременно образованием большого количества сине-зеленого зловонного гноя с п у з ы р ь к а м и газа. Н е с м о т р я на л е ч е ­ ние и о б и л ь н ы й выход л е й к о ц и т о в из с о с у д и с т о г о русла, т к а н и е щ е н е ­ сколько дней остаются ареактивным и , б л е д н ы м и , без и н ф и л ь т р а ц и и клеточными элементами. Эти ткани н е к р о т и з и р у ю т с я и тут ж е у т и л и з и ­ руются микробами, поэтому по к р а я м р а н ы не в и д н ы у ч а с т к и н е кротизированных тканей, а в гное н е т к у с о ч к о в д е т р и т а . З а 3—5 сут рана увеличивается в размерах вдвое, и затем процесс несколько замедляется. О начале стихания процесса, как это ни странно, сви­ детельствует н е п о я в л е н и е г р а н у л я ­ ц и й (их в э т о в р е м я е щ е н е т ) , а участки нелизированных микроба­ ми некротизированных тканей по краям раны. Проходит еще несколь­ ко дней и начинает четко просту­ пать д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я , к о л и ­ чество гноя резко убывает, запах и с ­ чезает. П о с л е и с с е ч е н и я н е к р о т и з и ­ р о в а н н ы х т к а н е й вдоль д е м а р к а ц и ­ онной линии становятся видимыми п о л н о к р о в н ы е т к а н и . Вслед за э т и м вмешательством начинается бурный рост грануляций. Несмотря на про­ водимое лечение, нагноительный процесс, вызванный синегнойной п а л о ч к о й , о б ы ч н о п р о д о л ж а е т с я 2— 3 нед. Хотелось бы обратить внимание н а т о , ч т о эта и н ф е к ц и я п о ч е м у - т о развивается исключительно в ранах поднижнечелюстной и н и ж н е м от-

деле щ е ч н о й областей. Причем в других отделах л и ц а р а н ы могут б ы т ь б о л е е т я ж е л ы м и , н о не з а с е ­ ленными синегнойной палочкой. Э п и т е л и з а ц и я р а н на л и ц е п р о ­ х о д и т о ч е н ь б ы с т р о . И н о г д а удается отметить случаи несбалансирован­ ности интенсивности процессов ре­ генерации с величиной раны. Это приводит к гиперпродукции колла­ гена и о б р а з о в а н и ю г и п е р т р о ф и ч е с ­ ких или келоидных рубцов в р а н н и е с р о к и . В п о з д н и е с р о к и на месте т о н к и х р у б ц о в т а к ж е могут в о з н и ­ кать к е л о и д н ы е , з н а ч и т е л ь н о ухуд­ шая или сводя к нулю результаты реконструктивных операций. В л о к а л ь н ы х в о й н а х в о т л и ч и е от второй мировой войны гнойные ос­ л о ж н е н и я в р а н е в виде а б с ц е с с о в и флегмон встречаются крайне редко (0,01 % ) . Э т о м о ж н о о б ъ я с н и т ь о т ­ сутствием многочисленных этапов медэвакуации, ранней радикальной хирургической обработкой огне­ с т р е л ь н ы х р а н , когда н е о с т а е т с я погибших тканей по краям раны — этого «инкубатора» для микробов, созданием хорошего оттока экссуда­ та и з р а н ы , п р и м е н е н и е м а н т и б и о ­ тиков широкого спектра действия и медикаментозной коррекцией об­ щего с о с т о я н и я раненого. И з общих осложнений можно отметить лишь в о с п а л е н и е л е г к и х (0,6 % ) , к о т о р о е бывает и рефлекторного происхож­ д е н и я [ Д а в ы д о в с к и й И . В . , 1952].

в о с х о д я т те р а н ы , к о т о р ы е н а н о с и ­ лись низкоскоростными ранящими с н а р я д а м и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й войны. Так, отстрелы тела нижней ч е л ю с т и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в с т р е ч а л и с ь в 25 р а з р е ж е , чем в локальных войнах. В локаль­ ных войнах сквозные ранения до­ м и н и р у ю т над о с т а л ь н ы м и и с о с т а в ­ л я ю т 50,6 %, а с л е п ы х р а н е н и й б ы ­ вает в 2 раза м е н ь ш е (17,7 % ) , ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы . В 2 раза возрастает частота двусто­ ронних переломов нижней челюсти. Тщательный анализ жалоб и анамнеза раненого, скрупулезное к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е с учетом раневой баллистики и внимательное изучение рентгенограмм позволяют установить верный диагноз и наме­ тить оптимальный план лечения. После хирургической обработки проводят медикаментозное лечение, которое в самом начале осуществля­ ется п о о б щ е п р и н я т о й с х е м е с н е ­ большими вариациями. Истинно индивидуальная терапия начинается п о з ж е и з а в и с и т от о с о б е н н о с т е й общего состояния раненого и мест­ ных изменений в ране. Т а к и м обра­ зом, лечение имеет скорее усред­ ненный симптоматический, чем профилактический характер. С ис­ пользованием совокупного крите­ рия, который позволяет прогнози­ ровать течение раневого процесса, появляется возможность проведе­ ния индивидуальной патогенетичес­ В з а к л ю ч е н и е следует п о д ч е р к ­ к о й т е р а п и и сразу же п о с л е п о с т у п ­ нуть, ч т о о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я ления раненого в госпиталь. Это нижней челюсти, наносимые совре­ менным высокоскоростным о г н е - . дает возможность оптимизировать процесс заживления раны и избе­ стрельным оружием, по тяжести и жать осложнений. обширности разрушения тканей пре­

Глава

3

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

3 . 1 . Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей Верхняя челюсть (maxilla) — п а р ­ н а я к о с т ь ( р и с . 3.1). О н а о б р а з у е т среднюю треть л и ц а и соединяется с несколькими костями лицевого и мозгового черепа: л о б н о й , решетча­ той, клиновидной, слезной, скуло­ выми и носовыми костями. Тело верхней челюсти представляет со­ бой одноименную воздухоносную полость. Построено оно из ком­ пактной кости, толщина которой к о л е б л е т с я от 0,5 д о 1,5 м м , в р е д ­ ких местах к о н т р ф о р с о в она может д о с т и г а т ь 2,0—3,0 м м в т о л щ и н у . От т е л а о т х о д я т ч е т ы р е о т р о с т к а : лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Тело имеет четыре поверхности: переднюю, подвисочную, глазнич­ н у ю , н о с о в у ю . Передняя поверхность (facies anterior) сверху о г р а н и ч е н а подглазничным краем, изнутри н о ­ совой вырезкой, снизу альвеоляр­ ным отростком, снаружи скулоальвеолярным гребнем и скуловым от­ р о с т к о м . Н а 5—10 м м н и ж е п о д г л а з ­ ничного края находится подглаз­ н и ч н о е о т в е р с т и е (for. infraorbitale), через которое выходят о д н о и м е н ­ н ы е с о с у д ы и к о н е ч н а я ветвь п о д ­ глазничного нерва, образующая малую гусиную лапку. Подвисочная поверхность (facies infratemporalis) является бугром в е р х н е й ч е л ю с т и , и м е ю щ и м 4—5 о т ­ верстий, через которые в толщу кости проникают задние верхние альвеолярные ветви, образующие задние отделы верхнего зубного с п л е т е н и я , и н н е р в и р у ю щ е г о верх­ ние моляры, десну, заднюю и ниж­

нюю стенки верхнечелюстной пазу­ хи. Н а бугре н а ч и н а е т с я в е р х н я я г о ­ ловка латеральной крыловидной м ы ш ц ы . Бугор верхней челюсти контактирует с к р ы л о в и д н ы м от­ ростком клиновидной кости. Глазничная поверхность (facies огbitalis) о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я и крышей верхнечелюстной пазухи, и частью нижней стенки глазницы и образует п о д г л а з н и ч н ы й к р а й . И з ­ нутри глазничная поверхность к о н ­ тактирует с глазничным отростком небной кости, глазничной пластин­ кой решетчатой кости и со слезной костью. В дистальном отделе глаз­ н и ц ы она загибается вниз и перехо­ д и т в бугор в е р х н е й ч е л ю с т и . В э т о м месте между глазничной поверхнос­ тью и глазничным краем большого крыла клиновидной кости имеется н и ж н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь (fissura огbitalis inferior). Ч е р е з н е е в г л а з н и ц у п р о н и к а е т п о д г л а з н и ч н ы й н е р в (п. infraorbitalis), я в л я ю щ и й с я ветвью верхнечелюстного нерва. Подглаз­ н и ч н ы й нерв в переднем отделе подглазничной борозды и в подглаз­ н и ч н о м к а н а л е отдает в е т о ч к и , к о ­ торые внутри костных каналов спускаются вниз и принимают учас­ тие в образовании среднего и перед­ него отделов верхнего зубного спле­ тения, иннервирующего премоляры, клык, резцы и десну, и попутно и н нервируют переднюю и глазничную поверхности верхнечелюстной па­ зухи. Носовая поверхность (facies n a s a lis) с з а д и с о е д и н я е т с я с п е р п е н д и к у ­ лярной пластинкой небной кости, к ней прикрепляется нижняя носовая раковина и крючковидный отросток решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами открывается

Рис. 3.1. Левая верхняя челюсть. а — лицевая и подвисочная поверхности: 1 — processus frontalis, 2 — crista lacrimalis anterior, 3 — sul. lacrimalis, 4 — margo infraorbitals, 5 — for. infraorbitale, 6 — incisura nasalis, 7 — fossa canina, 8 — spina nasalis anterior, 9 — juga alveolaria, 10 — arcus alveolaris, 11 — crista zigomaticoalveolaris, 12 — forr. alveolaria posteriora, 13 — tuber maxillae, 14 — sul. infraorbitalis. 15 — pro­ cessus zygomaticus, 16 — facies orbitalis; б — носовая поверхность: 1 — processus frontalis, 2 — margo lacrimalis, 3 — sul. lacrimalis, 4 — hiatus maxillaris, 5 — sul. pterygopalatine, 6 — crista nasalis, 7 — processus alveolaris, 8 — processus palatinus, 9 — canalis incisivus, 10 — crista conchalis, 11 — crista ethmoidalis.

в е р х н е ч е л ю с т н а я р а с щ е л и н а (hiatus maxillaris), в е д у щ а я в в е р х н е ч е л ю с т ­ н у ю пазуху. К з а д и от р а с щ е л и н ы расположен большой небный канал, образованный двумя полуканалами: один из них — перпендикулярной пластинкой небной кости, другой — крыловидным отростком клиновид­ ной кости и верхней челюстью. Этот канал вскрывается внизу в горизон­ тальной пластинке небной кости большим небным отверстием. Из н е г о выходит б о л ь ш о й н е б н ы й н е р в , и н н е р в и р у ю щ и й твердое небо. К п е ­ р е д и от в е р х н е ч е л ю с т н о й р а с щ е л и ­ ны открывается носослезный канал, который образуют слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины.

Лобный отросток (processus fron­ talis) п о с т р о е н в о с н о в н о м и з к о м ­ пактной кости. Верхним концом он соединяется с носовой частью лоб­ ной костью, образуя лобно-верхнечелюстной шов, спереди контакти­ рует с н о с о в о й к о с т ь ю , а с з а д и — с о слезной костью. Скуловой отросток (processus zy­ gomaticus) также построен из к о м ­ пактной кости, имеет большую п р о ч н о с т ь , к о т о р а я п о в ы ш а е т с я за счет к о н т р ф о р с а — с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня, идущего вниз к луноч­ ке п е р в о г о и л и в т о р о г о м о л я р о в . Альвеолярный отросток (processus alveolaris) о г р а н и ч и в а е т т е л о верх­ ней челюсти снизу. Он построен из двух т о н к и х п л а с т и н о к к о м п а к т н о й

кости и находящейся между н и м и т о л с т о й п р о с л о й к и губчатой к о с т и , в которой имеется у взрослого чело­ века 8 л у н о ч е к д л я к о р н е й з у б о в . Луночки по величине и форме соот­ ветствуют к о р н я м з у б о в . О р а л ь н ы й кортикальный слой значительно т о л щ е в е с т и б у л я р н о г о . Оба с л о я с х о д я т с я п о з а д и зуба м у д р о с т и , о б ­ разуя а л ь в е о л я р н ы й бугор (tuber al­ veolaris). П р о т и в к а ж д о й л у н о ч к и на вестибулярной поверхности имеют­ ся а л ь в е о л я р н ы е в о з в ы ш е н и я . Небный отросток (processus palatinus) — г о р и з о н т а л ь н а я п л а с т и н к а , т о л щ и н о й от 1,0 д о 2,0 м м , п о с т р о ­ е н н а я из двух с л о е в к о м п а к т н о й к о с т и и т о н к о й п р о с л о й к и губчатой кости в передних А длины отрост­ ка. О т х о д и т от а л ь в е о л я р н о г о о т ­ р о с т к а и в э т о м м е с т е т о л щ и н а его м о ж е т д о с т и г а т ь 3,0 м м . П о с р е д н е й линии контактирует с аналогичным о т р о с т к о м п р о т и в о п о л о ж н о й верх­ ней челюсти, образуя продолговатое костное утолщение. На верхней п о ­ верхности в этом месте находится н о с о в о й г р е б е н ь (crista nasalis), к к о ­ торому прикрепляется хрящевая часть перегородки носа. По обе сто­ р о н ы от п е р е д н е г о к о н ц а э т о г о гребня расположены отверстия, ве­ д у щ и е в р е з ц о в ы й к а н а л (canalis incisivus), к о т о р ы й в с к р ы в а е т с я н а н и ж н е й поверхности резцовым от­ в е р с т и е м (for. incisivum). С з а д и н е б ­ ный отросток соединяется с гори­ зонтальной пластинкой небной кости. 2

Верхнечелюстная пазуха. Я в л я е т ­ ся самой крупной из околоносовых пазух. Эта пазуха п о ф о р м е н а п о м и ­ нает перевернутую четырехгранную пирамиду и имеет верхнюю, ниж­ нюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную стенки, выстланные слизистой оболочкой. Верхняя стенка п о с т р о е н а из к о м ­ п а к т н о й к о с т и т о л щ и н о й всего 0,5— 1,2 м м и о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я дном глазницы, именно поэтому повреждение этой стенки может со­ провождаться энофтальмом. Не­

большой контрфорс у подглазнич­ н о г о к р а я н е м н о г о п о в ы ш а е т ее прочность. Нижняя стенка пазухи о б р а з о в а ­ на с о е д и н я ю щ и м и с я медиальной, переднелатеральной и заднелатеральной стенками и представляет собой желоб чаще с бухтообразными углублениями и пологими выбу­ ханиями. Каждое такое выбухание я в л я е т с я д н о м л у н о ч к и зуба. О б ы ч ­ но самое высокое выбухание явля­ ется д н о м л у н о ч к и п е р в о г о м о л я р а , толщина костной пластинки кото­ р о г о м о ж е т р а в н я т ь с я 0,2—0,3 м м и л и к о с т ь вовсе отсутствует. И м е н ­ н о п о э т о м у в э т о м месте н а и б о л е е часто происходит перфорация дна в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи п р и у д а л е ­ н и и зуба. Медиальная стенка п о с т р о е н а из компактной кости толщиной около 1,5 м м , о б р а з у е т н а р у ж н у ю с т е н к у полости носа и служит местом п р и ­ крепления нижней носовой ракови­ ны. Несколько выше середины этой раковины расположена верхнече­ люстная расщелина, ведущая в па­ зуху и о б е с п е ч и в а ю щ а я с м е н у в н е й воздуха п р и д ы х а н и и , в ы д е л е н и е с е к р е т а и з пазухи и д р . Впереди медиальная стенка, из­ г и б а я с ь п о д о с т р ы м углом и о б р а з у я небольшой контрфорс, переходит в п е р е д н е л а т е р а л ь н у ю , где с т а н о в и т с я толще. Сзади она истончается, плавно изгибается наружу и превра­ щается в заднелатеральную стенку. Заднелатеральная стенка о б р а з о ­ вана компактной костью, которая принимает участие в образовании скулового и альвеолярного отрост­ к о в , п о к р ы в а я губчатую к о с т ь . Ф о р ­ мируя скуловой отросток, компакт­ ная кость образует один из самых мощных контрфорсов лица. В тол­ ще этой стенки проходят нервы к молярам, десне и слизистой оболоч­ ке в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Переднелатеральная стенкая также образована тонким слоем (0,2—0,3 м м ) к о м п а к т н о й к о с т и . П о м е р е у д а л е н и я от к л ы к о в о й я м к и

она становится толще, достигая н а и б о л ь ш е й т о л щ и н ы (до 6 м м ) у подглазничного края. В толще этой стенки проходят нервы к премоляр а м , ф р о н т а л ь н ы м зубам и с л и з и ­ стой оболочке верхнечелюстной па­ зухи. В э т о й с т е н к е н и ж е п о д г л а з ­ н и ч н о г о к р а я на 5 м м и м е е т с я п о д ­ глазничное отверстие, через которое в ы х о д и т к о н ц е в а я ветвь п о д г л а з ­ ничного нерва, образуя малую гуси­ ную лапку. Таким образом, верхняя челюсть участвует в о б р а з о в а н и и п о л о с т и н о с а , рта и г л а з н и ц ы , о н а т е с н о с в я ­ зана с решетчатой, клиновидной, скуловой, небной, лобной, носовой и слезной костями. Следует учиты­ вать, ч т о к л и н о в и д н а я , р е ш е т ч а т а я и л о б н а я кости п р и н и м а ю т участие в образовании передней и средней черепной ямок. Поэтому даже не­ большая травма верхней челюсти благодаря костной проводимости м о ж е т п е р е д а в а т ь с я на в е щ е с т в о г о ­ ловного мозга. Скуловая кость (os z y g o m a t i c u m ) . Парная кость, представляющая собой д е ф о р м и р о в а н н ы й четырех­ угольник, построена из довольно толстых слоев компактной кости с тонкой прослойкой из губчатой кости. Она имеет латеральную, ви­ сочную и глазничную поверхности, л о б н ы й и в и с о ч н ы й о т р о с т к и . Ла­ теральная (наружная) поверхность ( f a d e s lateralis) с л е г к а в ы п у к л а я , п е ­ редним краем соединяется со скуло­ вым отростком верхней челюсти. П о ч т и в ее ц е н т р е и м е е т с я с к у л о л и ц е в о е о т в е р с т и е (for. zygomaticofaciale) д л я в ы х о д а о д н о и м е н н о й вет­ ви с к у л о в о г о н е р в а (п. zygomaticus). Височная поверхность ( f a d e s t e m ­ poralis) я в л я е т с я о б р а т н о й с т о р о н о й латеральной поверхности и обраще­ на к п о д в и с о ч н о й я м к е . Н а э т о й п о ­ верхности имеется отверстие для в ы х о д а с к у л о в и с о ч н о й ветви (г. zyg o m a t i c o t e m p o r a l i s ) с к у л о в о г о нерва. Глазничная поверхность ( f a d e s огbitalis) о б р а з у е т д н о и н а р у ж н у ю стенку глазницы. В ней имеется

с к у л о г л а з н и ч н о е о т в е р с т и е (for. zygomaticoorbitale), через которое в к о с т ь входит с к у л о в о й н е р в . Височный и лобный отростки о б ­ разованы компактной костью и с п о м о щ ь ю швов соединяются соот­ ветственно со скуловыми отростка­ ми височной и лобной кости. До­ полнительно лобный отросток срас­ тается с б о л ь ш и м крылом к л и н о ­ видной кости.

3 . 2 . Статистические данные об огнестрельных ранениях верхней челюсти Давно было замечено, что лока­ л и з а ц и я р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела подчиняется закону больших чисел. Эта закономерность распределения огнестрельных ранений по локали­ зации была подтверждена нами на опыте войны в Афганистане, а также данными ретроспективного анализа санитарных потерь в войне в А л ж и р е [Martini М . , Y a c o u b i L., 1964; Favre R., D e l a c r o i k P., 1965], В ь е т н а м е [Fisher H., 1968; D e M u t h W., 1969; Rich N . M . et al., 1969; Alb r e c h t M . , 1970] и в а р а б о - и з р а и л ь ­ ском конфликте. П о с к о л ь к у во в р е м я в т о р о й м и ­ ровой войны осколочные ранения с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е — '/3, т о и изолированные ранения мягких тка­ н е й в с т р е ч а л и с ь у 58,2 % р а н е н ы х , т а к к а к не все о с к о л к и п р о н и к а ю т г л у б о к о в т к а н и и могут п о в р е д и т ь кость. Как показывает мировая практи­ ка, п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о л о ­ кальных войн начинается с исполь­ зования легкого стрелкового ору­ жия. При использовании этого ору­ жия с высокоскоростными пулями, обладающими большой проникаю­ щей способностью и разрушитель­ ной силой, повреждения костей превалируют, составляя /з, а мягких т к а н е й — !/3 р а н е н и й . По прошествии сравнительно не­ большого времени людские ресурсы 2

2

истощаются и одна из сторон, а иногда обе почти одновременно п е ­ реходят к д и с т а н ц и о н н о м у уничто­ ж е н и ю противника, сберегая свою ж и в у ю силу. Н а ч и н а е т с я « м и н н а я в о й н а » , в результате к о т о р о й у в е л и ­ чивается количество осколочных слепых и касательных ранений и уменьшается число сквозных пуле­ вых р а н е н и й . Ч т о к а с а е т с я изолированных огне­ стрельных ранений верхней челюсти, то в л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т а х о н и с о ­ с т а в л я ю т 14,2 % и з а н и м а ю т в т о р о е место среди р а н е н и й лица после ра­ нений нижней челюсти. Если к этому прибавить р а н е н и я обеих че­ люстей, ранения скулоглазничного к о м п л е к с а , где н е п р е м е н н о п о в р е ж ­ даются стенки верхней челюсти, и с о ч е т а н н ы е р а н е н и я , т о их о к а ж е т с я 25,8 %. На первом месте стоят пулевые р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с т и (89,5 % ) , на в т о р о м о с к о л о ч н ы е (10,5 % ) , н а ­ носимые при взрыве артиллерий­ ских снарядов, м и н , гранат, ракет. Сквозные огнестрельные ранения верхней челюсти обнаруживают у 76,2 % р а н е н ы х , с л е п ы е — у 19,0 % и к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я у 4,8 % р а н е ­ н ы х . П р и ч е м все с к в о з н ы е , к а с а ­ тельные и часть слепых ранений на­ н о с я т с я п у л я м и (табл. 3.1). Р а н е н ы е в в о з р а с т е 20—24 л е т с о ­ с т а в л я ю т б о л ь ш и н с т в о (49,9 % ) , н е ­ с к о л ь к о м е н ь ш е в в о з р а с т е 25—29 (24,4 %) и 3 0 - 3 4 лет (14,2 % ) . П р и Т а б л и ц а 3.1 Распределение (%) ранений верхней че­ люсти по виду ранящего оружия и по ха­ рактеру повреждения тканей Характер ранения

Слепые Сквозные Касательные И т о г о...

Ранящее оружие пуля

осколок

8,5 76,2 4,8 89,5

10,5 0 0 10,5

Всего

19,0 76,2 4,8 100

б л и з и т е л ь н о 62 % р а н е н ы х д о с т а в ­ л я ю т с я с а м о л е т а м и , 18,4 % в е р т о л е ­ т а м и и 19,6 % р а н е н ы х н а з е м н ы м т р а н с п о р т о м . В 1-е с у т к и п о с л е р а ­ н е н и я на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н н о й п о м о щ и п о с т у п а ю т 53,4 % р а н е н ы х , на 2 - 3 - и - 18,4 % и 13,4 % н а 4 5-е с у т к и . О с т а л ь н ы х г о с п и т а л и з и ­ руют д о и с т е ч е н и я м е с я ц а п о с л е р а ­ нения. Одной из опасных особенностей локальных конфликтов являются ранения с близкого расстояния: 9,6 % р а н е н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м переломом верхней челюсти полу­ ч а ю т р а н е н и я с р а с с т о я н и я д о 50 м , 11,8 % — с р а с с т о я н и я д о 100 м , 17,5 % — с р а с с т о я н и я д о 200 м и 49,3 % раненых с расстояния до 500 м. О т с ы л а я ч и т а т е л я к о г н е ­ стрельным ранениям нижней че­ люсти, сравним л и ш ь две ц и ф р ы , которые характеризуют тяжесть ра­ нения верхней челюсти. Так, ране­ ных с о г н е с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и верхней челюсти, в о з н и к ш и м и пос­ л е в ы с т р е л а с р а с с т о я н и я д о 50 м, п о с т у п а е т в 5 (!) р а з м е н ь ш е , ч е м раненых с переломами нижней че­ люсти после выстрела с такого же расстояния. По площади поверх­ ности верхняя челюсть немного превосходит н и ж н ю ю . Л и ц о и го­ лова в целом являются единой целью для стрельбы, и стрелок, если и выбирает более уязвимое м е с т о , т о и з двух ч е л ю с т е й д о л ж е н предпочесть верхнюю, как располо­ ж е н н у ю б л и ж е к мозгу. П о э т о й л о ­ гике раненых с р а н е н и е м верхней ч е л ю с т и д о л ж н о б ы т ь б о л ь ш е , а их на с а м о м д е л е м е н ь ш е . В т о ж е время по закону больших чисел ко­ личество ранений челюстей должно происходить практически поровну. По-видимому, так оно и есть, но огромные разрушения верхней че­ люсти и соседних анатомических образований, наносимые современ­ ными высокоскоростными снаря­ дами, резко сокращают число вы­ живших после такого ранения. К т о м у же п о м е р е н а р а с т а н и я р а н н и х

осложнений огнестрельного ране­ н и я на этапах медэвакуации число таких раненых убывает. Зависи­ мость числа поступивших от вели­ чины разрушения находит под­ тверждение в том, что по мере уве­ личения расстояния выстрела объ­ ем р а з р у ш е н и я т о н к о с т е н н о й в е р х ­ ней челюсти значительно снижает­ ся и при выстреле с расстояния д о 200 м р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м в е р х н е й ч е л ю с т и с т а н о в и т с я уже в 1,2 р а з а б о л ь ш е , а п р и р а с с т о я н и и в ы с т р е л а д о 500 м их у ж е в 3,3 р а з а больше, чем раненых с переломом нижней челюсти. Двусторонние и односторонние ранения верхней челюсти проис­ ходят п р а к т и ч е с к и поровну. П р и огнестрельных ранениях верхней челюсти не приходится говорить о непроникающих ранениях, так как их п р о с т о н е т . М о ж н о л и ш ь с к а ­ зать, что п р о н и к а ю щ и е в полость рта р а н е н и я о б н а р у ж и в а ю т у 72,6 %, в п о л о с т ь н о с а — у 13,5 %, верх­ н е ч е л ю с т н у ю пазуху — у 13,9 %. С с у б т о т а л ь н ы м и о т с т р е л а м и верх­ ней челюсти, когда сохраняются полностью или частично подвисоч­ ные (задние) поверхности верхней челюсти, но частично или полнос­ т ь ю о т с у т с т в у ю т ее г л а з н и ч н ы е п о ­ верхности (дно глазницы), поступа­ ет 4,8 % р а н е н ы х . Э т и р а н е н и я п о ч т и всегда я в л я ю т с я с о ч е т а н н ы ми, так как образуется перелом или даже костный дефект дна передней черепной ямки и происходит по­ вреждение глазного яблока (ушиб, разрыв) или травматическая энук-. леация. С разрушением задних сте­ н о к р а н е н ы е н и к о г д а не п о с т у п а ­ ют, п о с к о л ь к у в т а к и х с л у ч а я х п р о ­ исходит ранение крупных артерий и вен в п о д в и с о ч н о й я м к е , крово­ течение из которых в течение не­ скольких минут приводит раненого к смерти.

Сочетанные ранения верхней че­ л ю с т и п р о и с х о д я т у 19,3 % р а н е н ы х . И з н и х р а н е н и я ш е и — у 4,1 % р а н е ­ н ы х , г л а з н и ц ы — у 14,3 %, и з н и х у 71,6 % р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м г л а з н о г о я б л о к а , с о с ц е в и д н о г о от­ р о с т к а — у 3,4 %, н а р у ж н о г о н о с а — у 8,1 %, р е ш е т ч а т о й п а з у х и — у 1,9 %, к л и н о в и д н о й пазухи — у 4,8 %, н а р у ж н о г о уха — у 1,8 %, г о р ­ т а н и и г л о т к и — у 2,9 %, о с н о в а н и я ч е р е п а — у 2,4 %, к о н е ч н о с т е й — у 3,2 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а ­ т е л ь н о г о к а н а л а — у 0,3 % р а н е н ы х . Кроме того, получают перелом н и ж ­ н е й ч е л ю с т и 38,1 % р а н е н ы х , п о ­ в р е ж д е н и я я з ы к а 6,7 %, о к о л о у ш ­ н о й с л ю н н о й ж е л е з ы — 8,6 %, л и ц е ­ в о г о н е р в а — 2,8 %; ч а с т и ч н ы й о т ­ стрел в е р х н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т у 36,2 % р а н е н ы х , с у б т о т а л ь н ы й о т ­ стрел — у 4,8 %; о т р а ж е н н ы й п е р е ­ лом сохранившегося фрагмента че­ л ю с т и н а х о д я т у 3,8 % р а н е н ы х . И н о р о д н ы е тела о б н а р у ж и в а ю т у 8,6 % р а н е н ы х . Во в т о р о й м и р о в о й в о й н е п о с л е огнестрельного ранения верхней че­ люсти общие непосредственные ос­ л о ж н е н и я в о з н и к а л и у 3,8 % р а н е ­ н ы х , а в л о к а л ь н о й в о й н е — у 57,0 % раненых. Наиболее опасными явля­ ю т с я ш о к — у 13,3 % р а н е н ы х (0,6 % ) * , п о т е р я с о з н а н и я — у 39,1 % (21,9 % ) * , в ы з в а н н а я у ш и б о м г о л о в ­ н о г о м о з г а — у 18,1 % и л и с о т р я с е ­ н и е м г о л о в н о г о м о з г а — у 21,0 %, к р о в о т е ч е н и е — у 3,8 % (1,7 % ) * и а с ф и к с и я у 0,5 % ( д а н н ы х н е т ) * р а ­ неных. Из общего числа раненых с ш о к о м о к о л о 97,0 % п о л у ч а ю т т р а в ­ матический ш о к после пулевых ра­ нений. Если сотрясение головного м о з г а п р и р а н е н и и в е р х н е й (21,0 %) и н и ж н е й (19,6 %) ч е л ю с т е й п р а к т и ­ чески равны, то ушиб головного мозга при ранении верхней челюсти п р о и с х о д и т в 3,5 раза ч а щ е , ч е м п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и (5,2 % ) .

* В скобках даны для сравнения статистические данные времен второй мировой войны.

3 . 3 . Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р - о р г а н о в В е р х н я я ч е л ю с т ь , я в л я я с ь едва л и не с а м о й к р у п н о й к о с т ь ю л и ц а , на самом деле представляет собой тонкостенное пустотелое костное образование, легко разрушающееся при строго ограниченном по площа­ ди механическом воздействии. Имеющиеся контрфорсы чаще спа­ с а ю т п о л о ж е н и е п р и в о з д е й с т в и и на большую площадь поверхности че­ люсти и даже создают определен­ ную закономерность в возникнове­ нии переломов. Это позволило Лефору классифицировать переломы верхней челюсти. Ранения же мел­ кими предметами (пуля, осколок) с большой кинетической энергией до сих п о р п л о х о п о д д а ю т с я к л а с с и ф и ­ кации. Однако классификация, п р и в е д е н н а я в р а з д е л е 1.7, в п о л н е приемлема для компактного описа­ н и я о г н е с т р е л ь н о г о р а н е н и я верх­ ней челюсти. Н а м удалось отметить несколько особенностей огнестрельных ране­ ний верхней челюсти. А Первая — ранение тонкостен­ ного тела верхней челюсти с о ­ провождается минимальными разрушениями. Если образу­ ются осколки, то они являют­ ся м е л к и м и т о н к и м и п л а с т и н ­ ками. В о з н и к а ю щ и е в месте ранения костные дефекты по размерам обычно равны раня­ щему снаряду или незначи­ т е л ь н о п р е в о с х о д я т его. • Вторая — огнестрельные ране­ н и я альвеолярного отростка сопровождаются значительны­ м и р а з р у ш е н и я м и не т о л ь к о верхней челюсти, но и распо­ ложенных рядом костей и мяг­ ких тканей. Дело в том, что о с к о л к и а л ь в е о л я р н о г о отрост­ ка и зубы представляют собой достаточно прочные образова­ н и я и, п р е в р а т и в ш и с ь во в т о ­

ричные снаряды, дробят и раз­ р у ш а ю т все на с в о е м п у т и . • Третья — в редких случаях, когда временная пульсирующая полость, о б р а з у е м а я п у л е й в какой-то момент своего дви­ ж е н и я , возникает в верхнече­ люстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с дав­ л е н и е м г а з о в о к о л о 120 атм и от в е р х н е й ч е л ю с т и п о ч т и н и ­ чего не о с т а е т с я , в виде м е л ь ­ чайших осколков она выбра­ сывается через рану мягких тканей. Такие раненые редко поступают на этап с п е ц и а л и ­ зированной помощи, так как п о г и б а ю т если не н а п о л е б о я , то на п е р в ы х же э т а п а х м е д э вакуации. Огнестрельные раны отличаются исключительным разнообразием. К с т а т и , о т о м , ч т о нет о д и н а к о в ы х р а н , п и с а л и Н . И . П и р о г о в (1944), И . В . Д а в ы д о в с к и й (1952), Ю . Г . Ш а ­ п о ш н и к о в (1984) и д р . П о э т о м у в с я ­ кая попытка как-то сгруппировать т а к и е р а н ы с ц е л ь ю их о п и с а н и я всегда з а т р у д н и т е л ь н а и с о п р я ж е н а с принесением определенных жертв в угоду с и с т е м а т и з а ц и и . О д н а к о , н е с м о т р я на м н о г о о б р а ­ зие и непохожесть огнестрельных р а н е н и й верхней челюсти, удается, используя признак анатомических плоскостей, внутри этой категории раненых выделить определенные г р у п п ы . Р а н е н и я могут н а н о с и т ь с я в сагиттальной, фронтальной, косой и очень редко в горизонтальной плоскостях. Дальнейшее рассмот­ рение этих групп покажет справед­ ливость такого анатомического под­ хода. Характер и величина разрушения верхней челюсти диктуют необходи­ мость разделения раненых как м и ­ н и м у м на д в е г р у п п ы . П е р в у ю г р у п ­ пу с о с т а в л я ю т р а н е н ы е с о г н е ­ стрельными дырчатыми, оскольчатыми и другими переломами верх­ ней челюсти с убылью костного ве-

щ е с т в а н е б о л е е 1 — 1,5 см и л и б е з нее, ранения наружного носа, лоб­ ной, решетчатой и клиновидной пазух, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п е р е ­ л о м о м о с н о в а н и я ч е р е п а , т.е. л е г к и е р а н е н и я . Во в т о р у ю группу в к л ю ч а ­ ют р а н е н ы х с т я ж е л ы м и р а н е н и я м и : с обширными оскольчатыми пере­ ломами и вторичными костными дефектами, с отстрелом значитель­ ного участка верхней челюсти вплоть до субтотального, сочетанные переломы верхней челюсти и основания черепа и др. В состав этой же группы вводят раненых с п о в р е ж д е н и е м о к о л о н о с о в ы х пазух со з н а ч и т е л ь н ы м р а з р у ш е н и е м их стенок, сочетающиеся с переломом основания черепа, ранением круп­ ных сосудов, глазного яблока и ор­ ганов шеи. Отмечая принесение отдельных признаков и клинических симпто­ мов в жертву систематизации, мы, в ч а с т н о с т и , и м е л и в виду д е л е н и е р а н на с л е п ы е , с к в о з н ы е и к а с а т е л ь ­ ные. Так, слепое ранение характе­ ризуется наличием одного входного отверстия. В процессе перемещения в тканях р а н я щ и й снаряд может перфорировать отдельные анатоми­ ческие образования, создавая в них сквозное ранение. Однако одиноч­ н а я о г н е с т р е л ь н а я р а н а на п о в е р х ­ н о с т и тела все р а в н о будет н а з ы ­ ваться с л е п ы м р а н е н и е м . С к в о з н о е р а н е н и е о т л и ч а е т с я н а л и ч и е м вход­ ного и выходного отверстий. Одна­ к о на п р о т я ж е н и и р а н е в о г о к а н а л а р а н я щ и й снаряд может не перфори­ ровать, а л и ш ь касаться некоторых анатомических образований, вызы­ вая и л и не в ы з ы в а я в и д и м о е г л а з о м повреждение. Кроме того, при ране­ н и и к о с т и могут о б р а з о в ы в а т ь с я вторичные снаряды, которые, внед­ ряясь в ткани, создают слепые кана­ л ы — слепое ранение. Тем не менее э т о р а н е н и е будет н а з ы в а т ь с я с к в о з ­ ным. Слепые ранения. К а к у п о м и н а ­ лось выше, слепые изолированные огнестрельные ранения верхней че­

л ю с т и н а б л ю д а ю т с я у 19,0 % р а н е ­ ных. О н и обычно наносятся пулями или осколками взрывных устройств, н а х о д я щ и м и с я на и з л е т е , т.е. п о т е ­ рявшими значительный запас кине­ тической энергии. Эти слепые ране­ н и я к о с т и у н е к о т о р ы х р а н е н ы х по сути д е л а я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р ­ чатыми или звездчатыми перелома­ м и , когда пуля и л и о с к о л о к , п р о б и в тело челюсти, пересекает верхнече­ л ю с т н у ю пазуху, п р о б и в а е т другую с т е н к у ч е л ю с т и , в ы х о д и т за ее п р е ­ делы и остается в мягких тканях п о ­ зади в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с . 3.2); в другом варианте р а н я щ и й снаряд, пробив л и ш ь одну стенку верхней челюсти, остается внутри верхнече­ л ю с т н о й пазухи — п е р в а я группа; слепое сочетанное ранение возни­ кает при сквозном р а н е н и и верхней челюсти и продолжающемся движе­ нии ранящего снаряда через носо­ глотку в к л и н о в и д н у ю пазуху — п е р в а я группа. Е с л и п р и т а к о м р а ­ нении происходит сочетанный п е р е л о м тела к л и н о в и д н о й к о с т и , т.е. о с н о в а н и я ч е р е п а , а т а к ж е с о ­ т р я с е н и е и л и у ш и б г о л о в н о г о мозга, т о э т о уже р а н е н ы й в т о р о й г р у п п ы . Р а н е н ы й со с к в о з н ы м ранением носа, решетчатого лабиринта, носо­ глотки и сочетанным слепым ране­ н и е м к л и н о в и д н о й пазухи с п е р е л о ­ мом основания черепа и ушибом го­ л о в н о г о м о з г а т а к ж е в к л ю ч а е т с я во в т о р у ю группу ( с м . р и с . 3.2). Огнестрельные ранения верхней челюсти в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и по с р е д н е й л и н и и встречаются исключительно редко (0,1 % ) , ч т о , п о - в и д и м о м у , в ы з в а н о г и б е л ь ю р а н е н ы х уже на п о л е б о я в с л е д с т в и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника, спинного мозга возле IV ж е л у д о ч к а и п о в р е ж д е н и я позвоночных артерий. Если у ране­ ных находят пулю в решетчатой па­ зухе и л и сразу же п о з а д и н е е , м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что о н а б ы л а в ы п у ­ щена с большого расстояния. Не­ большое отклонение ранящего сна­ р я д а от с р е д н е й л и н и и с п а с а е т р а н е -

Рис. 3.2. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение верхней челюсти ранящий снаряд располагается в верхнечелюстной пазухе, другой — в подви ямке в проекции внутренней сонной артерии, третий — локализуется в реш< лабиринте, а четвертый — в лобной пазухе.

ному жизнь, но может вызывать тя­ желое ранение*. В случае р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с ­ ти в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и вход­ ное отверстие ранящего снаряда может находиться как спереди, так и сзади. Рана может располагаться в подглазничной области, основании н и ж н е г о в е к а , о д н о м и з углов г л а з ­ н о й щ е л и , в о б л а с т и в е р х н е й губы, носогубной складки и скуловой к о с т и ( р и с . 3.3). П р и р а н е н и и с з а д и в х о д н о е о т в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на задней или заднебоковой поверх­ ности шеи, в проекции сосцевидно­ го о т р о с т к а , о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь ной или позади нижнечелюстной об­ ласти. Ранение ствола лицевого нерва в позадинижнечелюстной об­ ласти сопровождается параличом в с е й м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы на соответствующей половине лица.

Ранение околоушно-жеват* о б л а с т и часто о с л о ж н я е т с я п или параличом мимических нижней, средней или верхнел и ц а в с л е д с т в и е р а н е н и я оке н о й с л ю н н о й ж е л е з ы и прохо в н е й п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей в о г о нерва. П р и р а н е н и и с о е н о г о о т р о с т к а ч а с т о приходит блюдать парез или паралич ч е с к и х м ы ш ц всей п о л о в и н ы что в ы з в а н о п о в р е ж д е н и е м лицевого нерва. Величина и ф о р м а раневс в е р с т и я з а в и с я т от р а з м е р о в мы ранящего снаряда. Так, п нении пулей входное отверст жет быть округлой формы, ными краями, диаметром 4 О д н а к о в с т р е ч а ю т с я входнь в е р с т и я , п о х о ж и е на р е з а н у ю в и д н у ю р а н у д л и н о й 1 — 1,5 i

* В дальнейшем при употреблении выражения «ранение в сагиттальной пло! мы будем иметь в виду латеральное расположение раневого канала O T H O C I средней линии.

Рис. 3.4. Огнестрельное слепое оско­ лочное ранение верхней челюсти спра­ ва, отраженный перелом верхней челю­ сти слева по типу Лефор II.

Рис. 3.3. Слепое пулевое ранение верх­ ней челюсти. а — внешний вид раненого. Видно входное отверстие; б — рентгенограмма. Пуля на­ ходится на выходе из верхнечелюстной па­ зухи.

излете пуля начинает покачиваться, наклоняться. В этот момент она может достигнуть поверхности ли­ ца б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю и о б р а з о ­ вать овальное отверстие с р о в н ы м и краями или щелевидную рану с мелкофестончатыми краями. Рико­ шетировавшая и беспорядочно вра­ щ а ю щ а я с я пуля и л и ее с е р д е ч н и к обычно сохраняет достаточно энер­ гии, чтобы образовать большую лоскутную рану и вызвать перелом стенки или стенок верхней челюс­ т и , о т л о м и т ь ее ч а с т ь и л и п р о и з ­ вести о д н о с т о р о н н и й п е р е л о м верх­ н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и л и III — р а н е н ы е второй группы (рис. 3.4). П р и т а к и х р а н е н и я х о ч е н ь часто приходится наблюдать кро­ воизлияние в веки на стороне ра­ нения. Изредка при вхождении пу­ ли через прочную скуловую кость удар б ы в а е т н а с т о л ь к о с и л е н , что возникает односторонний отражен­ ный перелом верхней челюсти, п о ­ х о ж и й на п е р е л о м п о т и п у Л е ф о р I и л и II.

Рис. 3.5. Слепое минно-взрывное ране­ ние. Ожог кожи I—II степени, множест­ венные мелкие раны лица, кожа импрегнирована частичками сгоревшего по­ роха. Большая рана в подглазничной области слева, проникающая в верхне­ челюстную пазуху.

Рис. 3.6. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II сте­ пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Проникающее ранение глазных яблок.

Минно-взрывные осколочные ранения производят гнетущее впе­ ч а т л е н и е . О н и в о з н и к а ю т при в з р ы ­ ве ф а н а т ы , с н а р я д а , б о м б ы , п р о т и ­ вопехотной, противотанковой, ми­ нометной м и н ы и ракеты. Также ра­ н е н и я могут н а н о с и т ь с я к у с к а м и м е т а л л а и л и р е з и н ы п р и п о д р ы в е на м и н е т р а н с п о р т н о г о средства. У т а к и х р а н е н ы х на к о ж е л и ц а в и д н ы с л е д ы о ж о г а I—II с т е п е н и , л о п н у в ­ шие или сохранившиеся пузыри, имеется множество мелких черных точек или л и ц о может быть совер­ шенно черным (как у африканца) вследствие внедрения частичек по­ роха и к р у п и н о к з е м л и ( р и с . 3.5). На коже обнаруживают множество небольших неправильной формы ран ( н е с к о л ь к о м и л л и м е т р о в ) с н е ­ ровными иногда разлохмаченными краями. С помощью кюретажной л о ж к и из э т и х м е л к и х р а н м о ж н о извлечь песок, мелкие камушки и частички сгоревшего пороха. Очень часто такие ранения являются соче­ т а н н ы м и , так как повреждаются смежные области: ранение глаз, п е р е л о м к о с т е й с в о д а черепа и д р . ( р и с . 3.6). О б ы ч н о е щ е и м е е т с я о д н а или две неправильной ф о р м ы раны больших размеров с фестончатыми краями и осаднением кожи или с

образованием лоскутов; рана может достигать в длину и ширину не­ скольких сантиметров, и в ней видна поврежденная и о к р а ш е н н а я сажей в серый цвет кость или чер­ н о е о т в е р с т и е . Если в т а к о е о т в е р с ­ тие направить пучок света, то м о ж н о р а з г л я д е т ь с о д е р ж и м о е верх­ н е ч е л ю с т н о й и л и л о б н о й пазухи. Мягкие ткани внутри раны вследст­ вие и м п р е г н а ц и и с а ж е й и м е ю т ч е р ­ н ы й цвет, н о в б л и ж а й ш е е от р а н е ­ ния время активно кровоточат. Позже отделяемое из раны приобре­ тает с у к р о в и ч н ы й х а р а к т е р . К а к п о ­ к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я , э т и т к а н и не теряют способности хорошо регене­ рировать. У некоторых раненых, на­ ходившихся, по-видимому, очень б л и з к о от м е с т а в з р ы в а , в с л е д с т в и е с и л ь н о г о удара в з р ы в н о й в о л н о й кожа лица очень быстро отекает. Все эти р а н е н ы е могут б ы т ь п р е д в а ­ рительно отнесены к первой ф у п п е , т а к к а к е щ е не я с н о , н а к а к о й глу­ б и н е залегает р а н я щ и й с н а р я д . Осторожная пальпация тканей вокруг р а н ы и в н у т р и н е е в п е р в ы е часы после р а н е н и я о б ы ч н о безбо­ л е з н е н н а , т к а н и м я г к и е , и н о г д а уда­ ется о щ у т и т ь к р е п и т а ц и ю с л о м а н ­ ной передней стенки верхнечелюст­ н о й и л и л о б н о й пазухи. П р и д о с т а -

т о ч н о м р а з м е р е р а н ы п а л ь ц е м уда­ ется о п р е д е л и т ь глубину р а н ы , н а ­ личие или отсутствие инородных тел, в т о м ч и с л е р а н я щ е г о с н а р я д а , величину повреждения кости, на­ правление раневого канала. Через образовавшееся отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи палец может п р о н и к н у т ь в нее и обнару­ жить р а н я щ и й снаряд или иногда н а щ у п а т ь в т о р о е о т в е р с т и е на з а д ­ ней, верхней, нижней или внутрен­ н е й с т е н к е пазухи. Р а н е н и я тела верхней челюсти (верхней стенки пазухи) ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я к р о ­ воизлияниями в сетчатку глаза, контузией или полным разрушени­ ем г л а з н о г о я б л о к а . П р и т а к и х п о ­ вреждениях нередко происходит ли­ нейный перелом основания черепа в передней черепной яме (верхняя стенка глазницы), а иногда оскольчатый перелом с несильным истече­ нием спинномозговой жидкости. Забегая в п е р е д , с к а ж е м , что п р и ПХО такой раны после удаления костных осколков образуется значи­ т е л ь н ы й д е ф е к т к о с т н о й с т е н к и , из которого в случае разрыва твердой оболочки головного мозга начина­ ется и л и у с и л и в а е т с я истечение спинномозговой жидкости. В анам­ незе р а н е н ы х , и м е ю щ и х р а н е н и я зад­ ней с т е н к и п а з у х и , б ы в а е т с и л ь н о е кровотечение из р а н ы вследствие ранения сосудов подвисочной ямки. В случае н е б о л ь ш о г о д и а м е т р а раневого канала используют жело­ боватый зонд с тупым к о н ц о м или толстый пуговчатый зонд, которые являются вполне безопасными. Если ранение произошло спереди, то з о н д , м и н у я т о н к и й с л о й м я г к и х тканей, сразу же попадает в костную рану ( в е р х н е ч е л ю с т н а я пазуха) и л и костный раневой канал, который приведет в одну из околоносовых пазух. Н а з о н д д о л ж н о о к а з ы в а т ь с я минимальное давление и необходи­ м о все в р е м я контролировать пере­ мещение зонда из двух взаимно пер­ пендикулярных направлений. Такой м е т о д п о з в о л я е т с учетом г л у б и н ы

погружения представлять локализа­ цию конца зонда. При зондировании верхнече­ л ю с т н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается п р о н и к н у т ь в н о с о ­ глотку, во рту в э т о м м е с т е ч а с т о н а ­ блюдается рваная линейная рана м я г к о г о неба ш и р и н о й о к о л о 1 с м с разлохмаченными покрытыми фиб­ рином краями. В ране виден зонд, а на задней поверхности ротоглотки по небольшому сероватому скопле­ н и ю ф и б р и н а угадывается рана, в которой находится р а н я щ и й снаряд. Иногда при зондировании верхне­ ч е л ю с т н о й пазухи удается н а й т и в ы ­ ходное отверстие, ведущее в подви­ сочную ямку, через которое зонд упирается в какое-то твердое тело. При перемещении зонда по поверх­ н о с т и э т о г о тела в о з н и к а е т с к р е б у ­ щ и й звук, о щ у щ а е м ы й пальцами руки. Такое происходит обычно при р а н е н и и пулей. Однако чаще дотро­ нуться д о и н о р о д н о г о т е л а не удает­ ся в с л е д с т в и е его н е б о л ь ш о г о с м е ­ щения и ограниченной подвижнос­ ти з о н д а , п р о в е д е н н о г о ч е р е з д в а к о с т н ы х о т в е р с т и я ( р и с . 3.7). П р и таком направлении ранящего сна­ ряда происходят слепые ранения к л и н о в и д н о й пазухи. В случае р а н е ­ ния осколком зонд достигает плот­ ного участка, который по анатомии здесь не д о л ж е н б ы т ь . О ч е н ь р е д к о с п о м о щ ь ю з о н д а удается д а ж е о п р е ­ делить небольшую подвижность этого уплотненного участка. Это и есть и н о р о д н о е т е л о , н а м о т а в ш е е н а себя волокна сухожилий и фасций. Несмертельное ранение сзади возможно только верхнечелюстной пазухи. П р и т а к о м р а н е н и и з о н д о м н е ч а с т о удается сразу ж е в о й т и в п о ­ в р е ж д е н н у ю пазуху, т а к к а к « р ы с к а ­ ние» р а н я щ е г о с н а р я д а в т к а н я х в п о и с к а х пути н а и м е н ь ш е г о с о п р о ­ тивления приводит к девиации или фрагментированию раневого кана­ ла. О с о б е н н о ч а с т о э т о п р о и с х о д и т при прохождении ранящего снаряда ч е р е з т о л щ у м ы ш ц ш е и . К т о м у же в м о м е н т р а н е н и я голова р а н е н о г о

кус, к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь н а р у ш е н вследствие перелома и с м е щ е н и я вниз альвеолярного отростка или тела в е р х н е й ч е л ю с т и . В п р е д д в е р и и рта, на т в е р д о м и м я г к о м н е б е можно увидеть к р о в о и з л и я н и е в слизистую оболочку, разрыв мягко­ го н е б а , а п р и п а л ь п а ц и и о щ у т и т ь податливость и крепитацию твердо­ го н е б а , п о д в и ж н о с т ь а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а . Д а л е к о не всегда удается обнаружить щелевидную рану на слизистой оболочке ротоглотки. При вхождении ранящего снаряда в о б л а с т и в е р х н е й губы о б р а з у е т с я рваная рана и происходит отстрел альвеолярного отростка и частично тела в е р х н е й ч е л ю с т и . В э т о м с л у ч а е в и д н о о т в е р с т и е на м е с т е а л ь в е о ­ лярного отростка, ведущее в н о с о ­ вую и в е р х н е ч е л ю с т н у ю п о л о с т и , а на м я г к о м н е б е и я з ы к е — м н о г о ­ численные ссадины, возникшие в результате т р а в м ы л е т я щ и м и о с к о л ­ к а м и к о с т и и зубов. Рис. 3.7. Рентгенограмма. Слепое пуле­ вое ранение верхней челюсти. Сердеч­ ник пули находится в задних отделах подвисочной ямки в проекции внутрен­ ней сонной артерии. В раневой канал введен зонд. могла находиться совсем в другом п о л о ж е н и и , чем в момент исследо­ вания. Поэтому при введении зонда на н е к о т о р у ю глубину его н е о б х о д и ­ мо перемещать в поисках продолже­ ния раневого канала. При достиже­ нии зондом какой-либо полости по­ является ощущение проваливания. В случае р а н е н и я с о с т о р о н ы спины при риноскопии обнаружи­ вают сгустки крови и небольшую овальную рану, чаще осаднение на слизистой оболочке хоан, наружных стенок, раковин и перегородки но­ са. И н о г д а удается р а з г л я д е т ь м а л о ­ з а м е т н у ю л и н е й н у ю р а н у на с л и з и ­ с т о й о б о л о ч к е б о к о в о г о отдела н о ­ соглотки. П р и и с с л е д о в а н и и рта п р е ж д е всего о б р а щ а ю т в н и м а н и е на п р и ­

В случае р а н е н и я во ф р о н ­ т а л ь н о й п л о с к о с т и вход­ ное отверстие может локализоваться на с к у л о в о й к о с т и или н е с к о л ь к о ниже скуловой дуги, в подглазнич­ ной области, у крыла носа и на в е р х н е й губе. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ран мягких тканей лица существен­ н ы х о т л и ч и й от т о л ь к о что о п и с а н ­ н ы х не и м е е т . О т л и ч и е с о с т о и т в т о м , что п р и р а н е н и и р а н я щ и м с н а ­ рядом, сохранившим достаточно э н е р г и и , е г о н а х о д я т не в т о й верх­ н е ч е л ю с т н о й пазухе, ч е р е з с т е н к у которой он вошел, а в полости носа и л и в д р у г о й пазухе ( р и с . 3.8). В р е ­ зультате п е р е л о м а т о н к и х к о с т н ы х стенок три полости превращаются в одну. Е с л и н а п р а в и т ь п у ч о к с в е т а в наружную рану, то м о ж н о увидеть п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху и р а н я ­ щий снаряд. При достаточном диа­ метре р а н ы п а л ь ц е м м о ж н о и с с л е ­ д о в а т ь п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху, а с п о м о щ ь ю инструмента удалить и н о ­ р о д н о е т е л о . Т а к и е р а н е н и я могут сопровождаться переломом нижней с т е н к и г л а з н и ц ы , что л е г к о у с т а н о -

вить п р и о с м о т р е и п о д т в е р д и т ь пальпаторно, почувствовав податли­ в о с т ь в е р х н е й с т е н к и пазухи. Э т о сопровождается сотрясением или частичным повреждением глазного яблока. При значительном или пол­ н о м р а з р у ш е н и и д н а г л а з н и ц ы глаз­ н о е я б л о к о , е с л и о н о не р а з р у ш е н о , можно увидеть в верхнечелюстной пазухе. В случае р а з р ы в а г л а з н о г о яблока обнаруживают обрывки склеры, сетчатки, м ы ш ц и кусочки хрусталика. Такие р а н е н и я часто со­ провождаются переломом верхней с т е н к и г л а з н и ц ы , т.е. д н а п е р е д н е й черепной ямы. Возможные вариан­ ты повреждения верхней стенки глазницы описаны выше. Ранения в к о с о й плоскоет и о т л и ч а ю т с я от в ы ш е о п и с а н н ы х т е м , что в х о д н о е о т в е р с т и е всегда находится на передней поверхности одной стороны лица, а инородное тело л о к а л и з у е т с я в з а д н е б о к о в ы х отделах п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы головы. Сквозные ранения. С к в о з н ы е ог­ нестрельные ранения верхней че­ люсти являются ведущими и встре­ ч а ю т с я у 76,2 % р а н е н ы х . Все о н и наносятся пулями. По нашим дан­ ным, раненых с легкими ранениями б ы л о 73,8 % ( п е р в а я г р у п п а ) , с т я ­ ж е л ы м и — 26,2 % ( в т о р а я г р у п п а ) . В случаях р а н е н и й в с а г и т ­ т а л ь н о й п л о с к о с т и вход­ ное о т в е р с т и е р а н я щ е г о с н а р я д а может располагаться в подглазнич­ ной области, основании нижнего века, о д н о м и з углов г л а з н о й щ е л и , в о б л а с т и в е р х н е й губы, н о с о г у б н о й . складки и скуловой кости. В первой и второй группах ране­ ных входное отверстие р а н я щ е г о снаряда имеет одинаковый диаметр, к о т о р ы й р а в е н 5—7 м м . К р а я р а н ы с л е г к а р а з в о л о к н е н ы , могут б ы т ь ввернуты в раневой канал или при­ подняты. Значительно реже входное отверстие представляет собой щелевидную рану с зазубренными края­ м и д л и н о й 1 — 1,5 с м . В е л и ч и н а в ы ­ ходного отверстия напрямую зави-

Рнс. 3.8. Слепое огнестрельное ранение верхней челюсти слева куском резины от покрышки подорвавшегося на мине БТРа. Ранящий снаряд обнаружен в правой верхнечелюстной пазухе.

с и т от т о л щ и н ы и п р о ч н о с т и т о г о участка к о с т и , в к о т о р ы й в н е д р я е т ­ ся пуля. Ч е м п р о ч н е е у ч а с т о к к о с т и , чем больше кинетической энергии и з р а с х о д о в а л а п у л я , тем о б ш и р н е е р а з р у ш е н и е к о с т и , тем б о л ь ш е о б ­ разуется в т о р и ч н ы х р а н я щ и х с н а р я ­ дов и тем обширнее повреждение прилежащих к ней мягких тканей. Площадь выходного отверстия пре­ вышает площадь входного отверстия в 2 0 - 8 0 раз. Н а п о м н и м , что т е л о в е р х н е й ч е ­ люсти построено из т о н к о й кости, но альвеолярный отросток является т о л с т ы м у ч а с т к о м к о с т и , и его о с ­ колки и зубы, в нем находящиеся, представляют очень м о щ н ы е вто­ ричные снаряды. Выше было указа­ н о , ч т о в п е р в у ю группу в к л ю ч е н ы раненые с небольшими разруше­ н и я м и кости и мягких тканей — у этих раненых п р о и з о ш л о р а н е н и е тела в е р х н е й ч е л ю с т и .

Рис. 3.9. Сквозное огнестрельное ране­ ние верхней челюсти справа. Дефект кожи и кости в области сосцевидного отростка — выходное отверстие. Выходное отверстие пули, про­ шедшей через верхнечелюстную па­ зуху и м я г к и е т к а н и з а д н е й и л и з а д небоковой поверхности шеи, позадичелюстной и околоушно-жевательной областей, бывает округлой или овальной ф о р м ы диаметром около 1 см. Пуля, прошедшая через т о н к о с т е н н у ю в е р х н ю ю ч е л ю с т ь , не с о з д а е т к р у п н ы х о с к о л к о в и на в ы ­ ходе н е в ы з ы в а е т с е р ь е з н ы х разру­ шений мягких тканей — рана не­ много превосходит входное отверс­ тие. Иногда выходное отверстие п о ­ хоже н а р е з а н у ю р а н у , к р а я к о т о р о й растянуты, и создается впечатление дефекта. И с к л ю ч е н и е м являются случаи, когда пуля на выходе внедряется в ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к н и ж ­ ней челюсти или сосцевидный от­ р о с т о к (7,6 % ) . В э т и х случаях п р о ­ исходит отстрел участка костной ткани длиной до 2 см. При ранении ветви ч е л ю с т и и м ы щ е л к о в о г о о т ­ ростка, прикрытых довольно толс­ тым слоем мягких тканей, летящие пуля и к о с т н ы е о с к о л к и о б р а з у ю т л о с к у т н ы е р а н ы д и а м е т р о м 3—4 с м , о с к о л к о в к о с т и в р а н е о б ы ч н о не находят, а к о н ц ы отломков челюсти м о ж н о увидеть, разводя края раны крючками. Пальпация кожи или

тканей внутри раны в первые часы после ранения безболезненна или слегка болезненна и и н ф о р м а ц и и о б ы ч н о не п р и б а в л я е т . С о в с е м другую к а р т и н у н а б л ю д а ­ ют при ранении сосцевидного от­ р о с т к а . З д е с ь у д а р о м пули в ы б и в а ­ ется о к р у г л ы й , к а к м о н е т а , у ч а с т о к кости вместе с т о н к и м слоем к о ж и д и а м е т р о м 2—3 с м . В н у т р и р а н ы можно наблюдать анатомическое строение сосцевидного отростка, его я ч е й к и . З о н д л е г к о п р о х о д и т с к в о з ь р а н е в о й к а н а л , будучи в в е ­ денным через входное или выходное о т в е р с т и е ( р и с . 3.9). Ранение околоушно-жевательной области часто сопровождается по­ в р е ж д е н и е м п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей лицевого нерва, а при повреждении сосцевидного отростка — ствола л и ­ ц е в о г о н е р в а ( р и с . 3.10). П р и в х о ж ­ дении пули в н и ж н и й край глазни­ ц ы или у о с н о в а н и я н и ж н е г о века возможно ранение глазного яблока ( р и с . 3.11). К с ч а с т ь ю , с е р ь е з н ы е н а р у ш е н и я п р о и с х о д я т д а л е к о не всегда, т а к к а к , п о - в и д и м о м у , ж и р о ­ вая к л е т ч а т к а и м ы ш ц ы г л а з н и ц ы оказываются надежным демпфером, хорошо гасящим боковой удар пулей. Часто возникают кровоиз­ л и я н и я в клетчатку век, к о н ъ ю н к т и ­ ву, и з р е д к а в с т е к л о в и д н о е т е л о и с о в с е м р е д к о — в с е т ч а т к у глаза. Если возникает энофтальм, то сле­ дует п о д у м а т ь о р а з р у ш е н и и н и ж н е й стенки глазницы и с м е щ е н и и глаз­ ного яблока в верхнечелюстную па­ зуху. Риноскопия позволяет обнару­ жить кровь в полости носа, исте­ к а ю щ у ю из верхнечелюстной пазу­ хи. В п р е д д в е р и и рта в и д н о н а р у ш е ­ ние прикуса, вызванное переломом верхней челюсти и смещением от­ л о м к о в . В случае з н а ч и т е л ь н о г о л а ­ терального смещения раневого ка­ нала м о ж н о обнаружить кровоиз­ л и я н и е вдоль к р ы л о в и д н о - н и ж н е ч е ­ люстной складки и небно-язычной дужки. При расположении раневого

канала в парасагиттальной плоскос­ ти и в ы х о д н о г о о т в е р с т и я на шее на задней стенке носоглотки с боль­ ш и м т р у д о м удается о б н а р у ж и т ь очень небольшую округлую или щел е в и д н у ю рану: м е с т о в н е д р е н и я п у л и , в ы ш е д ш е й из в е р х н е й ч е ­ люсти. При р а н е н и и сзади входное от­ в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на з а д н е й и л и заднебоковой поверхности шеи, в позадинижнечелюстной области. Выходное отверстие располагается в подглазничной и в щечной облас­ тях, на м е с т е н а р у ж н о г о н о с а , верх­ н е й губы и г л а з н и ц ы . В о б р а з о в а н и и выходного отверстия принимают участие т о н к и е л е г к и е м а л о п р о ч н ы е к о с т н ы е о с к о л к и с т е н к и тела верх­ ней челюсти (верхнечелюстной па­ зухи). Р а з р у ш е н и я к о с т и и м я г к и х т к а н е й н е в е л и к и , р а н ы могут и м е т ь звездчатую или округлую форму с фестончатыми краями диаметром 1 — 1,5 с м . И н о г д а в с т р е ч а ю т с я р а н ы с небольшими лоскутами. При раз­ ведении краев раны зеркалом Киллиана или небольшими (узкими) к р ю ч к а м и удается у в и д е т ь н е б о л ь ­ шое отверстие, ведущее в верхнече­ л ю с т н у ю пазуху. Во всех с л у ч а я х р а ­ нения верхнечелюстной пазухи, если раненому зажать нос, попро­ с и т ь з а к р ы т ь рот и ч е р е з н о с в ы д о ­ хнуть воздух, о н с т а н е т в ы х о д и т ь через раневой канал на поверхности л и ц а , п о с л ы ш и т с я ш и п я щ и й звук и могут п о я в и т ь с я к р о в я н ы е п у з ы р и (носоротовая проба). Описанные выше ранения имеют д л и н н ы й р а н е в о й к а н а л , н о есть группа р а н е н ы х с к о р о т к и м и р а н е ­ выми каналами. Такие раны возни­ кают очень редко при полете пули или о с к о л к а н е м н о г о сверху в н и з и р а н е н и и тела и л и а л ь в е о л я р н о г о о т ­ р о с т к а в е р х н е й ч е л ю с т и . Входное отверстие самой различной величи­ ны располагается в подглазничной о б л а с т и , н о с о г у б н о й с к л а д к е и л и на в е р х н е й губе, а в ы х о д н о е — на м я г ­ к о м н е б е , на т в е р д о м н е б е и л и в месте п е р е х о д а а л ь в е о л я р н о г о от-

б Рис. 3.10. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти. а — выходное отверстие на твердом небе и через открытый рот, входное отверстие в позадинижнечелюстной области справа; б — правосторонний паралич мимических мышц — результат повреждения ствола лице­ вого нерва.

Рис. 3.11. Выходное отверс­ тие при огнестрельном сквоз­ ном ранении верхней челюс­ ти. Разрушено дно глазницы.

р о с т к а в н е б н ы й . З д е с ь всегда о б р а ­ зуется л и б о л о с к у т н а я р а н а , л и б о дефект мягких и костной тканей, ведущий в полость носа или верхне­ ч е л ю с т н у ю пазуху. С л и з и с т а я о б о ­ лочка языка, щ е к и мягкого неба обычно имеет многочисленные мел­ кие раны, нанесенные осколками кости и зубов. Р а н е н ы й сообщает, что э т и о с к о л к и и п у л ю о н в ы п л ю ­ нул и з о рта. П о - в и д и м о м у , э т и р а ­ н е н и я н а н о с я т с я п у л я м и на и з л е т е , так как зона повреждения невелика, и о б р а з у ю щ и е с я н а л и ц е р а н ы часто имеют неправильную форму и боль­ ш и е р а з м е р ы , к а к от « к у в ы р к а ю ­ щейся» пули. У раненых второй группы ране­ ния наносятся с близкого расстоя­ н и я , и пуля в н е д р я е т с я в а л ь в е о л я р ­ н ы й о т р о с т о к . П р и ч е м в о т л и ч и е от п е р в о й г р у п п ы , где б о л е е р а з р у ш и ­ т е л ь н ы р а н е н и я с п е р е д и , во в т о р о й группе о г р о м н ы м и разрушениями отличаются р а н е н и я сзади. Пуля чаще входит в позадинижнечелюстн о й о б л а с т и б л и ж е к углу н и ж н е й челюсти, реже в заднебоковую по­ в е р х н о с т ь ш е и . В ы й д я в п о л о с т ь рта через крыловидно-нижнечелюстную складку или заднебоковую поверх­ н о с т ь р о т о г л о т к и , пуля в н е д р я е т с я в п е р е д н и й отдел к у п о л а т в е р д о г о н е б а и а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к верх-

ней челюсти. Образуется большое количество костных осколков и ос­ колков зубов, которые, разлетаясь во все с т о р о н ы , д р о б я т т о н к о с т е н ­ н о е тело в е р х н е й ч е л ю с т и , р а з р ы в а ­ ют ткани носа, подглазничной об­ л а с т и , щ е к и губ. В о з н и к а ю т д е ф е к ­ ты и о б ш и р н ы е лоскутные раны п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и , губ, щ е к , н о с а ( р и с . 3.12). С в е ш и в а ю щ и е с я лоскуты открывают дефект перед­ ней половины верхней челюсти: пе­ р е д н я я с т е н к а отсутствует, в и д н ы частично сохранившиеся наружные стенки верхней челюсти (верхнече­ л ю с т н о й пазухи) и с т е н к и н о с а б е з нижних носовых раковин, задние отделы перегородки носа и твердого неба, боковые отделы альвеолярных о т р о с т к о в . В случае в о з н и к н о в е н и я отраженного перелома одного из со­ хранившихся фрагментов верхней челюсти хорошо виден энофтальм, а во рту — п р о д о л ь н ы й п е р е л о м о с ­ тавшегося участка твердого неба и смещение этого фрагмента вниз, что д о п о л н и т е л ь н о п о д т в е р ж д а е т с я р а н н и м к о н т а к т о м з у б о в на с м е с ­ т и в ш е м с я о т л о м к е ( р и с . 3.13). П а л ь ­ пацией определяют подвижность э т о г о ф р а г м е н т а и его г р а н и ц ы . Если ранение происходит при от­ к р ы т о м рте р а н е н о г о , то р а з р у ш а ю ­ щ а я с я в е р х н я я ч е л ю с т ь в виде о с -

к о л к о в в ы б р а с ы в а е т с я н а р у ж у через открытый рот и возникает костный дефект, аналогичный описанному в ы ш е , н о н и к а к и х л о с к у т н ы х р а н на л и ц е не о б р а з у е т с я (см. р и с . 3.10). Иногда обнаруживают царапины или п о в е р х н о с т н ы е р а н ы к р а с н о й к а й м ы губ, п р е и м у щ е с т в е н н о верх­ ней. Есть н е б о л ь ш а я группа р а н е н ы х , у которых, по-видимому, возникает эффект внутритканевого взрыва в в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухе. У н и х н а ­ блюдается отстрел верхней и отчас­ ти н и ж н е й г у б ы , н а р у ж н о г о н о с а , щ е к и и тела в е р х н е й ч е л ю с т и , р а с ­ п р о с т р а н я ю щ и й с я подчас до задней с т е н к и в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с . 3.14). При осмотре такой раны видны полностью или частично сохранив­ шиеся верхние носовые раковины, посеченные осколками, свешиваю­ щиеся обрывки слизистой оболочки средних носовых раковин, остатки н о с о в о й п е р е г о р о д к и , о т х о д я щ е й от основания черепа, частично сохра­ н и в ш и е с я н а р у ж н ы е с т е н к и верхней ч е л ю с т и ( в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух) в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о л я р о в . М я г к о е н е б о , не и м е я о п о р ы , ввиду п о л н о г о р а з р у ш е н и я т в е р д о г о неба свешивается вниз, провоцируя кла­ панную асфиксию. Односторонние и д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы и разру­ шения верхней стенки верхнече­ люстной пазухи сопровождаются энофтальмом и серьезными повреж­ д е н и я м и одного или обоих глазных яблок, вплоть до разрыва. Сместив­ шиеся вниз глазные яблоки можно наблюдать в остатках верхнечелюст­ н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у й, н а д а в л и в а я на н и х п а л ь ц е м , в о з в р а ­ щать в глазницу. На языке имеются г л у б о к и е р а н ы и л и п р о и с х о д и т его частичная продольная травматичес­ кая а м п у т а ц и я ( с м . р и с . 3.14, а ) .

Рис. 3.12. Выходное отверстие раняще­ го снаряда.

С к в о з н ы е р а н е н и я тела в е р х н е й челюсти во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и характеризуются образованием входного и выходного отверстий в подглазничной области, о б л а с т и в и с о ч н о г о о т р о с т к а и тела

Рис. 3.13. Выходное отверстие при сквозном пулевом ранении верхней че­ люсти. Имеется отраженный перелом частично сохранившегося фрагмента правой верхней челюсти, который сме­ щен вниз, о чем свидетельствует энофтальм и контакт зубов справа.

Рис. 3.14. Сквозное ране­ ние верхней челюсти. а — внешний вид раненого. Выходное отверстие — от­ стрел большей части верхней челюсти, щеки, губы и поло­ вины языка, который взят на лигатуру; б — рентгенограм­ ма. Виден субтотальный де­ фект верхней челюсти.

с к у л о в о й к о с т и ( р и с . 3.15). П р и ч е м выходное отверстие незначительно больше входного, так как крупных и п р о ч н ы х о с к о л к о в п р и р а н е н и и тела верхней челюсти не образуется. У некоторых раненых очень быстро возникают кровоизлияния в веки, конъюнктиву и клетчатку глазницы, что в ы з ы в а е т н е б о л ь ш о й экзоф­ тальм, появляется болезненность п р и н а д а в л и в а н и и на г л а з н о е я б л о ­ ко и парестезия в подглазничной о б л а с т и . Все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о касательном ранении и возможно

переломе нижней стенки глазницы, т.е. в е р х н е й ( г л а з н и ч н о й ) с т е н к и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Пальпация тканей вокруг ран безболезненна, при зондировании раневого канала зонд свободно про­ ходит насквозь через полость носа и обе верхнечелюстные пазухи. Через ноздрю м о ж н о видеть в носу п о ­ блескивающий зонд. При риноскопии обнаруживают небольшие раны с разволокненными краями на слизистой оболочке наружных стенок и перегородке

Рис. 3.15. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти во фронтальной плос­ кости. В раневой канал введена трубка для лаважа. носа, там же имеются небольшие к о с т н ы е д е ф е к т ы . И н о г д а удается наблюдать д л и н н у ю рану, располо­ женную поперек дна носовой по­ лости. У таких раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т н е б о л ь ш о е к р о ­ в о и з л и я н и е на т в е р д о м н е б е , а п р и пальпации ощущают некоторую по­ датливость и крепитацию, при этом раненый ощущает легкую болезнен­ ность. Эти клинические симптомы с в и д е т е л ь с т в у ю т о к а с а т е л ь н о м ог­ нестрельном переломе твердого неба без с м е щ е н и я о т л о м к о в . При ранениях в к о с о й пло­ с к о с т и в х о д н о е о т в е р с т и е пули находится на передней или переднебоковой поверхности лица одной с т о р о н ы , а в ы х о д н о е — на б о к о в о й поверхности лица или в позадичелюстной области противоположной с т о р о н ы ( р и с . 3.16). Р а н е в ы е от­ в е р с т и я п р и б л и з и т е л ь н о р а в н ы по размеру. Когда раневой канал про­ х о д и т ч е р е з п о л о с т ь рта, м о ж н о в и ­ деть о т в е р с т и е на н е б н о й п о в е р х -

6

Рис. 3.16. Сквозное огнестрельное ра­ нение верхней челюсти в косой плос­ кости. а — в раневой канал введены зонды; б — не­ большая рваная рана на мягком небе справа.

ности альвеолярного отростка, сса­ дину или разрыв мягкого неба, н е ­ большую рану в небно-язычной дужке, небной миндалине или б о к о ­ вой с т е н к е р о т о г л о т к и .

Рис. 3.17. Гранулирующая рана после огнестрельного касательного ранения верхней челюсти. В глубине раны видна верхнечелюстная пазуха.

Рис. 3.18. Огнестрельное сочетанное пулевое ранение верхней челюсти. Раз­ рушение левого глазного яблока и обо­ их век.

Ранения альвеолярного отростка во ф р о н т а л ь н о й плоскости, н а н е ­ сенные с близкого расстояния, со­ провождаются образованием боль­ шого количества мощных вторич­ ных снарядов, которые разрушают небные отростки, альвеолярный от­ росток противоположной стороны, отчасти тело верхней челюсти и щеку. На языке обнаруживают многочисленные рваные раны с инородными телами. Через рану м о ж н о видеть верхние отделы п о ­ лости носа и верхнечелюстной пазу­ хи. Р а н е н и я с д а л ь н е г о р а с с т о я н и я сопровождаются разрушением толь­ ко альвеолярного и небного отрост­ ков и очень напоминают ранения в сагиттальной плоскости в первой группе, описанные выше.

2,9 %, а а с ф и к с и я — всего у 0,2 % раненых. Касательные ранения. К а с а т е л ь ­ ные ранения верхней челюсти встречаются очень редко, происхо­ дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Зависимость величины разрушения костной и мягких тка­ н е й от м е с т а в н е д р е н и я п у л и с о х р а ­ няется: при р а н е н и и тела челюсти разрушения невелики, при перело­ ме альвеолярного отростка о н и зна­ чительны. Раны мягких тканей могут п р е д с т а в л я т ь с о б о й д л и н н у ю глубокую борозду с ф е с т о н ч а т ы м и краями, в глубине которой виден сломанный и смещенный орально, но сохранившийся альвеолярный отросток, дефект тела или альвео­ лярного отростка верхней челюсти, в е д у щ и й в в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху, п о л о с т ь рта и н о с а и л и в о б е и з н и х о д н о в р е м е н н о ( р и с . 3.17). В случае сочетанного ранения возможно по­ в р е ж д е н и е о р г а н а з р е н и я ( р и с . 3.18). П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и тела челюсти на коже лица обычно обна-

П о с л е р а н е н и я 55,2 % р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы т е р я ю т с о з н а н и е , из н и х 24,1 % в р е з у л ь т а т е с о т р я с е н и я г о л о в н о г о м о з г а и 31,0 % р а н е н ы х вследствие у ш и б а головного мозга. Ш о к р а з в и в а е т с я у 31,0 % р а н е н ы х , сильные кровотечения возникают у

руживают только поверхностно рас­ п о л о ж е н н ы е входное и выходное от­ в е р с т и я . О р а н е н и и с т е н к и пазухи свидетельствует носовое кровотече­ н и е , в ы х о ж д е н и е воздуха п р и н о с о р о т о в о й п р о б е через о д н о из о т в е р с ­ т и й и п р о н и к н о в е н и е з о н д а в верх­ н е ч е л ю с т н у ю пазуху. В п р е д д в е р и и рта о б н а р у ж и в а ю т к р о в о и з л и я н и е по в е р х н е м у своду, р в а н у ю р а н у д е с н ы , свода п р е д д в е ­ р и я рта и с м е щ е н н ы й в н е б н у ю с т о ­ рону и вниз отломленный альвео­ лярный отросток, удерживаемый с л и з и с т о й о б о л о ч к о й т в е р д о г о неба. П р и к у с н а р у ш е н вследствие с м е щ е ­ ния альвеолярного отростка вниз. В другом в а р и а н т е на месте а л ь в е о л я р ­ н о г о о т р о с т к а о б н а р у ж и в а ю т рану, ведущую в в е р х н е ч е л ю с т н у ю или н о ­ с о в у ю п о л о с т и и л и в обе сразу. Инструментальные методы иссле­ дования. П о л у ч е н н ы е к л и н и ч е с к и е д а н н ы е не п о з в о л я ю т т о ч н о о п р е д е ­ лить величину разрушения тканей, н а л и ч и е к о с т н ы х о с к о л к о в , м е с т о за­ л е г а н и я р а н я щ е г о с н а р я д а и его вза­ имоотношение с важнейшими ана­ томическими образованиями. Опре­ деленную п о м о щ ь м о ж н о получить п о с л е р е н т г е н о г р а ф и и в двух п р о е к ­ циях, К Г и М Р Т . Однако такие ис­ следования можно провести далеко не везде. П о э т о м у о к о н ч а т е л ь н ы е результаты могут б ы т ь п о л у ч е н ы только при хирургической обработке раны. На рентгенограммах, выполнен­ н ы х в двух п р о е к ц и я х , х о р о ш о в и д ­ но инородное металлическое тело. Иногда при движении в тканях про­ исходит разрушение пули, которая маркирует раневой канал, оставляя позади себя ш л е й ф из кусочков своей оболочки и частичек свинца. В к о н ц е р а н е в о г о к а н а л а залегает стальной сердечник пули. Разруше­ ния костных образований рассмот­ реть значительно труднее вследст­ вие а н а т о м и ч е с к и х особенностей этой области черепа и тонкости сте­ н о к в е р х н е й ч е л ю с т и и всех возду­ х о н о с н ы х пазух.

Для диагностики поврежд в е р х н е й ч е л ю с т и п о с л е огнест н ы х р а н е н и й , к а к п р а в и л о , дост н о двух о б з о р н ы х рентгено с н и м к о в . О д н а к о х о р о ш и й рент логический контроль верхней, i альной, нижней и латеральное н о к в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи д гается п р и н а л и ч и и двух nepi с н и м к о в . О д и н из них в ы п о л н : носолобной, другой — в носоп р о д о ч н о й п р о е к ц и и . Н а первс них четко прослеживаются д п о в р е ж д е н и я м е д и а л ь н о й , дате ной и нижней стенок, а также чина повреждения альвеолярно ростка и расположение линий ж е н н о г о п е р е л о м а в е р х н е й чел П р и н а л и ч и и в пазухе пули ил к о л к а п р о е к ц и я их на т а к о м сг близка к истинному расположе! Рентгеновский снимок в подбородочной проекции позв хорошо проследить состояние них стенок верхнечелюстных i о б ъ е м р а з р у ш е н и я д н а глазниц] боковому обзорному снимку ко л и р у ю т с о с т о я н и е п е р е д н е й и з; с т е н о к , о п р е д е л я ю т глубину ш р а с п о л о ж е н и е л и н и й отраже; п е р е л о м а в е р х н е й ч е л ю с т и , вел1 р а з р у ш е н и я тела в е р х н е й ч е л ю сохранность дна глазницы, а слепых ранениях решают вопро х о д и т с я л и и н о р о д н о е тело в г или в ы ш л о за ее п р е д е л ы . Н а э т снимках отмечается с н и ж е н и е м а т и з а ц и и п о р а ж е н н о й пазул счет к р о в о и з л и я н и я и л и о т е к а зистой оболочки.

3 . 4 . Особенности клиническс течения огнестрельных ранен верхней челюсти Описанная выше клинич картина огнестрельных par верхней челюсти сохраняется б л и з и т е л ь н о 1—2 сут, а з а т е м i н а ю т с я в и д и м ы е г л а з о м измене С р а з у же п о с л е р а н е н и я на ется п е р и о д в о с п а л е i 1

которое запускается биологически активными веществами, выделяю­ щимися при повреждении тка­ ней, — гистамином, серотонином, кинином, простагландинами. Под их в л и я н и е м п о в ы ш а е т с я п р о н и ц а е ­ мость стенки сосудов, и жидкая часть крови выходит в окружающее пространство — появляется отек тканей, который становится замет­ н ы м в н а ч а л е 2-х с у т о к . Вслед за плазмой из сосудов выходят л е й к о ­ циты, которые образуют клиничес­ ки определяемую небольшую ин­ фильтрацию тканей вокруг раны. О н и ведут б о р ь б у с в н е д р и в ш и м и с я микроорганизмами. Несколько поз­ же в окружающих рану тканях появ­ ляются макрофаги, которые фаго­ цитируют погибшие лейкоциты, микробы и ткани. Позже в ране по­ являются фибробласты и эндотелиоциты, которые строят грануляци­ онную ткань — п е р и о д грану­ л и р о в а н и я р а н ы . После того к а к р а н а будет з а п о л н е н а г р а н у л я ­ ц и я м и , наступает п е р и о д руб­ ц е в а н и я р а н ы , что о б у с л о в л е н о с о з р е в а н и е м г р а н у л я ц и й и их э п и т е л и з а ц и е й . Такое благоприятное течение ра­ невого процесса происходит в соот­ ветствии с генетической програм­ мой репаративной регенерации при травме холодным оружием (напри­ мер, резаной ране) и отсутствии всяких осложняющих факторов. Похожий процесс, но в идеальных условиях и потому в сокращенном варианте наблюдается в зашитой ране. После огнестрельного ране­ ния, когда вследствие прямого и бо­ к о в о г о у д а р о в р а н я щ е г о с н а р я д а по краям раны имеются мертвые ткани и произошло грубое нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и , когда в т к а н и внедрились микробы и инородные тела, репаративная регенерация протекает с осложнениями. Пропа­ гандируемая до сих пор м е д и ц и н ­ с к а я в о е н н о - п о л е в а я д о к т р и н а с ее диалектическим подходом к хирур­ гической обработке огнестрельных

ран: она (хирургическая обработка) должна быть щадящей, э к о н о м н о й и в то ж е в р е м я и с ч е р п ы в а ю щ е й , о к о н ч а т е л ь н о й , себя не о п р а в д ы в а ­ ет. П о с л е р е к о м е н д у е м о й х и р у р г и ­ ческой обработки возникает много осложнений в виде нагноения ран и огнестрельного остеомиелита. Ос­ новная причина лежит в экономном иссечении только явно нежизнеспо­ собных тканей и оставлении сомни­ тельных. Инфицирование ран околоносо­ вых пазух п р о и с х о д и т т о й ф л о р о й , которая в ней была до р а н е н и я , а т а к ж е в результате з а н о с а и н ф е к ц и и из полости носа через раневой к а н а л , и з п о л о с т и рта и к а р и о з н ы х зубов п р и п о в р е ж д е н и и нижней с т е н к и пазухи, с п о в е р х н о с т и к о ж и через огнестрельную рану. Разрывы слизистой оболочки пазу­ хи, кровоизлияние после ранения, нарушение дренажной функции вследствие травматического оте­ ка, поздняя хирургическая обработ­ ка, оставление в пазухе сомнитель­ ных костной и мягких тканей — все это способствует развитию гной­ ного процесса в поврежденной па­ зухе. Если не была оказана хирурги­ ческая п о м о щ ь или произведена щадящая хирургическая обработка р а н ы , то ч е р е з 3—4 сут р е а к т и в н о е травматическое воспаление перехо­ дит в нагноение, поскольку с о м н и ­ т е л ь н ы е т к а н и уже н е к р о т и з и р о в а лись и организм раненого с помо­ щ ь ю в о с п а л е н и я п ы т а е т с я их о т ­ торгнуть. Самочувствие раненого ухудшается, возникают озноб, силь­ ная головная боль, особенно при наклоне головы, повышается темпе­ ратура тела, у с и л и в а ю т с я и л и п о я в ­ ляются боли в области раны, отде­ ляемое из полости носа или около­ н о с о в о й пазухи п р и о б р е т а е т г н о й ­ ный характер. Появляется отек век, кожи лба, подглазничной области и в е р х н е й губы. К о ж н ы е п о к р о в ы в о -

круг р а н ы к р а с н е ю т , п о я в л я е т с я б о ­ лезненная инфильтрация тканей. Стенки раны представлены грязносерого цвета н е к р о т и з и р о в а н н ы м и тканями — теми тканями, которые посчитали якобы живыми и остави­ ли в ране. Рана как бы выворачива­ ется и с т а н о в и т с я ш и р е , р а н е в ы е каналы сужаются и препятствуют оттоку экссудата. Если рана была зашита, воспали­ тельный инфильтрат более заметен, кожа лоснится и краснеет. При ощупывании ощущается большая нагрузка на наложенные швы, между к о т о р ы м и может просачи­ ваться гной. В этой ситуации ткани по краям раны являются наиболее уязвимым участком. Перед хирурги­ ческой обработкой и в процессе нее о н и к а з а л и с ь н о р м а л ь н ы м и , хотя и не к р о в о т о ч и л и при иссечении, были достаточно прочны. Начав­ шиеся в погибших тканях по краям раны процессы аутолиза и ф а г о ц и ­ тоза п р и в о д я т к д е г р а д а ц и и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н , о б е с п е ч и в а в ш и х до э т о г о п р о ч н о с т ь к о ж и и других т к а ­ ней. Н а л о ж е н н ы е швы начинают разрушать ткани — происходит про­ резывание или расхождение швов. Однако, если при в о з н и к н о в е н и и в о с п а л и т е л ь н о г о и н ф и л ь т р а т а сразу же ш в ы с н я т ь , м о ж н о и з б е ж а т ь их прорезывания. После снятия швов из р а н ы в ы д е л я е т с я ж и д к и й г н о й с ихорозным запахом и обнажаются края р а н ы , покрытые слоем некротизированных тканей и фибрином. Вскрывшаяся верхнечелюстная по­

л о с т ь и с т о ч а е т з л о в о н н ы й запах и заполнена жидким крошковатым гноем, а костная ткань стенок вы­ глядит сероватой, безжизненной, кое-где она покрыта ф и б р и н о м или лохмотьями серой, серо-зеленой и л и бурой с л и з и с т о й о б о л о ч к и . В т е ч е н и е 3—5 сут от н а ч а л а гнойного воспаления оно усилива­ е т с я , и в р а н е п о я в л я ю т с я все н о в ы е и новые очаги некроза тканей, но воспалительный инфильтрат увели­ чивается незначительно. Самостоя­ т е л ь н о е о ч и щ е н и е от н е к р о т и з и р о ванных тканей и заполнение такой раны грануляциями без вмешатель­ ства с о с т о р о н ы з а к а н ч и в а е т с я ч е р е з 2—3 н е д . При вмешательстве врача эти п р о ц е с с ы могут б ы т ь н е с к о л ь к о у с ­ корены. Однако возникшие, по-ви­ димому, серьезные изменения в с т е н к а х о к о л о н о с о в о й пазухи о ч е н ь ч а с т о с п о с о б с т в у ю т переходу о с т р о ­ го г н о й н о г о в о с п а л е н и я в з а т я ж н о й хронический процесс. По данным о т о л а р и н г о л о г о в , у 32,1 % р а н е н ы х после щадящей хирургической об­ работки поврежденной верхнече­ л ю с т н о й пазухи в о з н и к а е т т е к у щ и й годами хронический периостит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти. Челюстно-лицевые хирур­ ги во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы наблюдали хронический огне­ стрельный остеомиелит лишь у 1,7 % р а н е н ы х . У н а ш и х р а н е н ы х после радикальной ПХО огне­ стрельный остеомиелит и периостит не возникали.

Глава 4

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ (ГОЛОВЫ)

4 . 1 . Анатомическое строение воздухоносных костей черепа В главе 3 п р и о п и с а н и и а н а т о м и ­ ческого строения верхней челюсти дана анатомическая характеристика верхнечелюстной пазухи. З д е с ь м ы о с т а н о в и м с я на с т р о е н и и других воздухоносных костей черепа и око­ л о н о с о в ы х пазух. Лобная кость (os frontale) о б р а з о ­ вана толстыми пластинками ком­ пактной кости с небольшой про­ слойкой губчатой кости. И м е я лоб­ ную чешую, глазничную и носовую части, она п р и н и м а е т участие в об­ разовании свода и основания чере­ па, г л а з н и ц ы и п о л о с т и н о с а . Чешуя ( s q u a m a ) и м е е т ф о р м у в ы ­ пуклой пластинки с двумя буграми, ее в н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь о б р а щ е ­ на в полость черепа и поэтому имеет отпечатки мозговых извилин. В середине внутренней поверхности вертикально выступает лобный гре­ бень. Снаружи под буграми возвы­ шаются надбровные дуги, которые латерально плавно переходят в ску­ ловые отростки, а вниз — в надглаз­ н и ч н ы й край. В толще кости в про­ е к ц и и н а д б р о в н ы х дуг н а х о д я т с я покрытые слизистой оболочкой воз­ д у х о н о с н ы е л о б н ы е пазухи. Лобная пазуха напоминает по форме трехгранную пирамиду с ос­ нованием, обращенным вниз. Она имеет переднюю, заднюю, внутрен­ нюю и нижние стенки. Передняя стенка является самой толстой, в то время как задняя (церебральная), обращенная в полость черепа, очень тонка. Н и ж н я я стенка, принимая участие в образовании полостей носа и глазницы, имеет носовой и

глазничный отделы. При больших р а з м е р а х л о б н о й пазухи ее н и ж н я я стенка фактически может представ­ л я т ь с в о д г л а з н и ц ы на всем п р о т я ­ жении и достигать малых крыльев и тела к л и н о в и д н о й к о с т и . В н у т р е н ­ няя стенка имеет вертикальное п о ­ ложение. Через носолобный канал (canalis nasofrontalis), открываю­ щийся популунной расщелиной в передней части (преддверии) сред­ н е г о н о с о в о г о хода, э т и п а з у х и с о ­ общаются с внешним миром и по­ тому покрыты эпителием. Между буграми и надбровными дугами расположена овальная ров­ н а я п л о щ а д к а — надпереносье (gla­ bella). С з а д и ч е ш у я с о е д и н я е т с я с теменными костями и большими крыльями клиновидной кости. В центре внизу чешуя заканчивается носовым краем, отграничивающим ее от н о с о в о й ч а с т и . Носовая часть (pars nasalis) п о д ­ ковообразной формы с неровной поверхностью, обращена вниз и имеет в центре решетчатую вырезку (incisura e t h m o i d a l i s ) . В п е р е д и о н а контактирует с лобными отростка­ ми верхней челюсти и носовыми костями, а сзади — с передним краем решетчатой пластинки решет­ чатой к о с т и . В з а д н и х отделах н о с о ­ вой части р а с п о л о ж е н ы я ч е й к и , к о ­ торые образуют крышу ячеек решет­ чатой кости. Глазничная часть (pars orbitalis) и м е е т ч е т ы р е к р а я и две п о в е р х н о с ­ ти. Верхняя поверхность образует дно передней черепной я м ы и имеет в д а в л е н и я от м о з г о в ы х и з в и л и н . Нижняя поверхность обращена в глазницу и в проекции основания скулового отростка имеет углубле-

ние — ямку слезной железы. Перед­ ний край носит название надглаз­ ничного, который кнаружи плавно переходит в скуловой отросток, со­ единяющийся с лобным отростком скуловой кости. Задний край вместе с малым крылом клиновидной кости ограничивает верхнюю глаз­ ничную щель. Наружный край впе­ реди срастается с глазничной п о ­ верхностью скуловой кости, а сза­ д и — с большим крылом клиновид­ ной кости. Внутренний край соеди­ няется со слезной и глазничной пластинкой решетчатой кости. Решетчатая кость (os e t h m o i d a l e ) находится в решетчатой вырезке лобной кости, однако сзади она со­ е д и н е н а с п е р е д н и м к р а е м тела к л и ­ новидной кости. Она имеет сред­ нюю часть, которая представляет собой две взаимно перпендикуляр­ ные пластинки: небольших разме­ ров перфорированную горизонталь­ но расположенную — решетчатую п л а с т и н к у (lam. cribrosa) и б о л ь ш и х размеров перпендикулярную плас­ т и н к у (lam. perpendicularis). Б о к о ­ вые части являются скоплением большого количества сообщающих­ с я к о с т н ы х я ч е е к (7—12 я ч е е к ) и п о ­ т о м у н а з в а н н ы х решетчатым лаби­ ринтом. Все я ч е й к и п о к р ы т ы с л и з и ­ с т о й о б о л о ч к о й и я в л я ю т с я воздухо­ носными, так как передние ячейки сообщаются со средним носовым ходом, средние я ч е й к и — со сред­ н и м или верхним н о с о в ы м ходом и задние ячейки — с верхним носо­ вым ходом. Снаружи они прикрыты тонкой костной глазничной плас­ тинкой. Н и ж н я я поверхность лаби­ ринта является верхней границей полости носа и несет обращенные в носовую полость две тонкие кост­ н ы е п л а с т и н к и — с р е д н ю ю и верх­ нюю носовые раковины. Решетча­ тая пластинка п р и н и м а е т участие в образовании дна передней черепной я м к и и через свои отверстия про­ пускает в полость носа обонятель­ н ы е н и т и . В ее ц е н т р е в о з в ы ш а е т с я п е т у ш и н ы й г р е б е н ь (crista galli),

служащий местом прикрепления пе­ реднего конца серпа большого мозга. П е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н ­ ка р е ш е т ч а т о й к о с т и , с о е д и н я я с ь с хрящом перегородки носа и с о ш н и ­ ком при участии носового гребня, принимает участие в образовании носовой перегородки. Клиновидная кость (os s p h e n o i ­ dale) я в л я е т с я н е п а р н о й к о с т ь ю и участвует в о б р а з о в а н и и о с н о в а н и я черепа. Тонкостенное тело к л и н о ­ в и д н о й к о с т и я в л я е т с я ее ц е н т р о м и содержит внутри воздухоносную клиновидную пазуху, н е с и м м е т р и ч н о разделенную перегородкой клино­ в и д н ы х пазух и в ы с т л а н н у ю э п и т е ­ лием. Она сообщается с верхним носовым ходом. Верхняя поверх­ н о с т ь тела ( в е р х н я я с т е н к а пазухи) находится на границе передней и средней черепных я м о к и имеет овальное углубление и выступ, и м е ­ нуемые турецким седлом. Н и ж н я я с т е н к а , н е с к о л ь к о т о л щ е , участвует в образовании свода носоглотки. Самой толстой является задняя с т е н к а пазухи; о н а к о н т а к т и р у е т с о скатом затылочной кости. Толщина боковых стенок очень вариабельна. От н и ж н е б о к о в ы х поверхностей тела о т х о д я т большие крылья клино­ видной кости, к о т о р ы е и м е ю т 4 о т ­ верстия и 4 поверхности. Мозговая поверхность обращена в среднюю черепную ямку. На ней расположе­ н ы к р у г л о е (for. r o t u n d u m ) , о в а л ь н о е (for. ovale) и о с т и с т о е (for. s p i n o s u m ) о т в е р с т и я . Височная поверхность — это внечерепная поверхность боль­ ших крыльев. Она разделена подви­ сочным гребнем надвое. Верхняя ч а с т ь участвует в ф о р м и р о в а н и и в и ­ сочной, а нижняя — подвисочной я м о к . Глазничная поверхность я в л я ­ ется с о с т а в л я ю щ е й з а д н е й ч а с т и н а ­ р у ж н о й с т е н к и г л а з н и ц ы . Верхнече­ люстная поверхность срастается с верхней челюстью. Большое крыло и м е е т скуловой край, лобный край, теменной край и чешуйчатый край, которыми контактирует с глазнич­ ной поверхностью скуловой кости,

теменной и лобной костями и че­ шуей височной кости. Малые крылья о т х о д я т от тела клиновидной кости с каждой сторо­ н ы , и в их о с н о в а н и и и м е е т с я к о ­ р о т к и й з р и т е л ь н ы й к а н а л , через к о ­ торый в полость глазницы проходит о д н о и м е н н ы й нерв и глазная арте­ рия. Верхняя поверхность и задний край крыла обращены в полость че­ репа, передний край соединен с лобной костью, а н и ж н я я поверх­ ность вместе с глазничной поверх­ н о с т ь ю б о л ь ш о г о к р ы л а участвуют в образовании верхней глазничной щ е л и . Ч е р е з эту щ е л ь и з ч е р е п а в полость глазницы проходят глаз­ ничный, блоковый, отводящий и глазодвигательный нервы и надглаз­ ничная вена. Крыловидные отростки располо­ жены вертикально, имеют продол­ говатую ф о р м у и о т х о д я т в н и з от тела к л и н о в и д н о й к о с т и р я д о м с большими крыльями. Они образова­ н ы с л е г к а н а к л о н е н н ы м и друг к другу л а т е р а л ь н о й и м е д и а л ь н о й пластинками. Благодаря наклону эти пластинки соединяются л и ш ь передними краями длинной сторо­ ны, а на остальном протяжении раз­ делены глубокой крыловидной я м ­ кой. Н е б о л ь ш о е расстояние между п л а с т и н к а м и в н и ж н е м к о н ц е от­ ростка, называемое крыловидной вырезкой, занято пирамидальным отростком небной кости, который участвует в о б р а з о в а н и и б о л ь ш о г о небного канала. В основании кры­ ловидного отростка в сагиттальном направлении расположен крыловид­ ный канал, через который в крыло­ видную ямку проходит смешанный нерв крыловидного канала. На зад­ ней оконечности медиальной плас­ тинки имеется крыловидный крю­ ч о к ( h a m u l u s pterygoideus). В л а д ь е ­ в и д н о й я м к е (f.scaphoidea), р а с п о ­ л о ж е н н о й в в е р х н е м отделе з а д ­ него края медиальной пластинки, прикрепляется мышца, напрягаю­ щая небную занавеску — мягкое н е б о ( m . t e n s o r veli palatini). К э т о м у

же участку п р и л е ж и т х р я щ е в а я часть слуховой трубы. Носовая кость (os nasale) — п а р ­ ная кость, которая представляет с о б о й т о н к у ю п л а с т и н к у в виде н е ­ правильной ф о р м ы слегка выпукло­ го п а р а л л е л о г р а м м а , п о с т р о е н н о г о из к о м п а к т н о й кости. Верхним к р а е м эта к о с т ь с о е д и н я е т с я с н о с о ­ вым краем лобной кости, латераль­ ным — с лобным отростком верхней челюсти, медиальным — с анало­ гичной костью другой стороны л и ц а , н и ж н и й к р а й о б р а з у е т верх­ нюю границу грушевидного отверс­ тия и соединяется с хрящом носа. На внутренней поверхности каждой кости имеется решетчатая борозда для нерва и несколько мелких носо­ вых о т в е р с т и й д л я а н а с т о м о з о в к р о ­ веносных сосудов.

4 . 2 . Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух Важной характеристикой сани­ тарных потерь является определение ч а с т о т ы изолированных и сочетанных ранений ЛОР-органов, к о т о р ы е могут быть как ведущими, так и сопутству­ ющими ранениями среди санитар­ н ы х п о т е р ь другого п р о ф и л я . Э т и показатели позволяют оценить учас­ тие других с п е ц и а л и с т о в в о к а з а н и и хирургической помощи раненым. В локальных войнах сочетанные ра­ нения ЛОР-органов встречаются у 46,3 % р а н е н ы х , и з о л и р о в а н н ы е — у 53,7 % р а н е н ы х . И з ч и с л а р а н е н ы х с сочетанными огнестрельными ране­ ниями ЛОР-органов повреждения ч е л ю с т е й н а б л ю д а ю т с я у 35,4 % р а ­ н е н ы х ; груди, ж и в о т а , к о н е ч н о с ­ т е й — у 29,7 %; г л а з н и ц ы — у 26,3 %, свода и о с н о в а н и я ч е р е п а — у 8,6 % р а н е н ы х . П о д о б н а я же з а к о н о м е р ­ н о с т ь н а б л ю д а л а с ь и во в р е м я в т о ­ р о й м и р о в о й в о й н ы . Эта о с о б е н ­ ность обусловливает необходимость тесного взаимодействия специалис­ тов различного профиля.

Ч а с т о т а в е д у щ и х по т я ж е с т и о г н е ­ стрельных ранений ЛОР-органов в л о к а л ь н о м к о н ф л и к т е к о л е б л е т с я от 1,4 д о 2,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ­ ч е с к о г о тела. Р а с п р е д е л е н и е Л О Р р а н е н и й по л о к а л и з а ц и и в ы г л я д и т следующим образом: ранения мяг­ к и х т к а н е й ш е и — 34,7 % р а н е н ы х ; органов шеи: глотки, гортани, тра­ хеи, п и щ е в о д а — 13,2 %; носа и о к о ­ л о н о с о в ы х пазух — 32,8 %; уха — 19,3 % р а н е н ы х [ Д е м е н к о в В.Р., Р е заии Б.А., 1980; Р е з а и и Б.А. и д р . , 1981; С а л и м и Г.С. и д р . , 1983]. Нос и верхнечелюстные пазухи за­ н и м а ю т б о л ь ш у ю часть в е р х н е й ч е ­ люсти, но там имеются еще небный и альвеолярный отростки, которые сближают интересы оториноларин­ гологов и челюстно-лицевых хирур­ гов. Всех р а н е н ы х с т р а в м а т и ч е с к и ­ ми п е р е л о м а м и верхней ч е л ю с т и , п р и к о т о р ы х всегда о д н о в р е м е н н о п о в р е ж д а ю т с я и н о с , и пазухи, и о с ­ нование черепа, лечат челюстно-лиц е в ы е х и р у р г и . Все р а н е н ы е , у к о т о ­ р ы х п р о и з о ш л о р а н е н и е верхней ч е ­ люсти с повреждением альвеоляр­ ного или небного отростков, а тем б о л е е с о т с т р е л о м ее ч а с т и и л и о т р а ­ женным переломом сохранившегося участка ч е л ю с т и , п о с т у п а ю т в ч е люстно-лицевое отделение. Таким образом, лечением раненых с огне­ стрельными р а н е н и я м и верхней че­ л ю с т и и их п о с л е д с т в и я м и з а н и м а ­ ются оториноларингологи и челюстн о - л и ц е в ы е хирурги. Во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у из о б ­ щего числа Л О Р - р а н е н и й поврежде­ н и я н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух за­ нимали первое место. В локальных конфликтах огнестрельные ранения н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух т о ж е за­ нимают первое место среди ранений других Л О Р - о р г а н о в и с о с т а в л я ю т 32,8 %, из н и х н а р а н е н и я н а р у ж н о ­ го н о с а п р и х о д и т с я 69,1 %, что с в и ­ детельствует о закономерности рас­ пределения огнестрельных ранений по л о к а л и з а ц и и . Такую стабильность оторинола­ рингологи объясняют, во-первых,

т е м , что с о в р е м е н н о е с т р е л к о в о е о р у ж и е по м е х а н и з м у п о р а ж а ю щ е г о д е й с т в и я п р и н ц и п и а л ь н о не о т л и ч а ­ ется от о р у ж и я , п р и м е н я в ш е г о с я в период минувшей войны. Во-вто­ р ы х , п л о щ а д ь н о с а и пазух н а и б о л ь ­ ш а я среди Л О Р - о р г а н о в , а с м е р т ­ ность при ранении этих органов — наименьшая. По мнению челюстно-лицевых хирургов, ранение верхнечелюстной пазухи есть ф а к т и ч е с к и ранение в е р х н е й ч е л ю с т и . П о их д а н н ы м , изолированные огнестрельные ра­ н е н и я в е р х н е й ч е л ю с т и (14,2 % ) , з а ­ нимая второе место, встречаются в 2,7 р а з а р е ж е , ч е м р а н е н и я н и ж н е й челюсти. Относительная редкость объясняется тяжестью ранения верхней челюсти и высокой смерт­ н о с т ь ю на поле б о я и л и б л и ж а й ш и х этапах медэвакуации. Размеры наружного носа, высту­ п а ю щ е е п о л о ж е н и е его на л и ц е о б у ­ словливают повреждение костного отдела у 27,2 %, а х р я щ е в о г о и м я г ­ к и х т к а н е й у 72,8 % р а н е н ы х . У 1,5 % р а н е н ы х и з р а н ы н о с а в о з н и ­ кают сильные кровотечения, проис­ х о д я щ и е , о д н а к о , не и з с о с у д о в носа, а поврежденной с о н н о й , внут­ р е н н е й ч е л ю с т н о й или р е ш е т ч а т ы х артерий. Увеличение числа осколочных ранений сопровождается возраста­ н и е м у д е л ь н о г о веса п о в р е ж д е н и й м я г к и х т к а н е й н о с а , уха, н е п р о н и ­ кающих ранений шеи, а с ростом ч а с т о т ы пулевых р а н е н и й з а к о н о ­ м е р н о у в е л и ч и в а е т с я у д е л ь н ы й вес повреждений костей Л О Р - о р г а н о в и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ш е и , т.е. наиболее тяжелых повреждений. В л о к а л ь н ы х в о й н а х с р е д и всех санитарных потерь частота шока при ранении Л О Р - о р г а н о в состав­ л я е т 1,2 %, во в р е м я в т о р о й м и р о ­ вой в о й н ы — т о л ь к о 0,5 %. П р и с о четанных ранениях ЛОР-органов шок наблюдается еще чаще — у 2 % раненых, что, очевидно, связано с большей тяжестью нескольких огне­ стрельных ранений и большей кро-

в о п о т е р е й [ Р е з а и и Б.А. и д р . , 1980; Р е з а и и Б.А. и д р . , 1983]. В группе изолированных ранений костей но­ са и о к о л о н о с о в ы х пазух ш о к в с т р е ­ ч а е т с я у 7,0 % р а н е н ы х . П р и р а н е ­ н и и н о с а и уха б е з п о в р е ж д е н и я к о с т е й с л у ч а е в ш о к а не б ы в а е т . О б ­ р а щ а е т на с е б я в н и м а н и е т о т ф а к т , что шок возникает только при пуле­ вых ранениях. Во в т о р у ю м и р о в у ю войну преобладали осколочные ра­ нения Л О Р - о р г а н о в , что, по-види­ мому, и н а ш л о отражение в статис­ тических данных. Изолированные и сочетанные ра­ н е н и я верхнечелюстных пазух по о т ­ н о ш е н и ю к общему числу ранений о к о л о н о с о в ы х пазух с о с т а в л я л и во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у 72,9 %, в л о ­ к а л ь н ы х в о й н а х — 73,7 %. С т о л ь в ы ­ сокий процент обусловлен размера­ м и э т и х пазух и т е м , что с м е р т н о с т ь п р и их р а н е н и я х м е н ь ш е , ч е м п р и р а н е н и я х других пазух. У подавляющего большинства р а н е н ы х (82,4 %) п о в р е ж д е н и я э т и х пазух п р о и с х о д я т в о ф р о н т а л ь н о й плоскости и значительно реже в с а г и т т а л ь н о й (8,3 % ) , к о с о й (7,2 % ) , в е р т и к а л ь н о й (2,1 %) ( р и с . 4.1). Р а ­ неные со с к в о з н ы м и ранениями э т и х пазух в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и выживают исключительно редко по­ т о м у , что п р о и с х о д и т п о в р е ж д е н и е основания мозга, глотки, шейного отдела п о з в о н о ч н и к а , крупных со­ судов. Э т и п о в р е ж д е н и я с о п р о в о ж ­ даются у ш и б о м мозгового ствола и с и л ь н ы м к р о в о т е ч е н и е м , что б ы ­ стро приводит раненого к смерти е щ е на п о л е б о я . По частоте изолированные (5,9 %) и с о ч е т а н н ы е (11,3 %) р а н е ­ н и я лобных пазух з а н и м а ю т в т о р о е место после ранений верхнечелюст­ н о й пазухи с р е д и всех р а н е н и й о к о ­ л о н о с о в ы х пазух. К а с а т е л ь н ы е р а н е ­ ния чаще всего происходят во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и (64,4 % ) , р е ж е к о с о й (16,9 %) и в е р т и к а л ь н о й (15,3 % ) . В с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и (3,4 %) н а б л ю д а ю т с я т о л ь к о с л е п ы е р а н е н и я . Ввиду з н а ч и т е л ь н о й т о л ­

щины и прочности передней стенки л о б н о й пазухи с л е п ы е и з о л и р о в а н ­ н ы е р а н е н и я ее в с а г и т т а л ь н о й и о ч е н ь р е д к о в к о с о й п л о с к о с т и не являются большой редкостью, в то время как сквозные ранения этой пазухи в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и в о о б щ е не в с т р е ч а ю т с я , т а к к а к с о ­ провождаются повреждением моз­ гового ч е р е п а , в е щ е с т в а м о з г а и г и ­ белью раненого. У 33,2 % р а н е н ы х п р о и с х о д и т ранение только передней стенки л о б н о й пазухи и л о б н о - н о с о в о е с о ­ устье ф у н к ц и о н и р у е т н о р м а л ь н о , а у 53,3 % р а н е н ы х и м е е т с я р а з р у ш е ­ ние передней и нижней стенок л о б н ы х пазух. Изолированные ранения ячеек решетчатого лабиринта с р е д и всех р а н е н и й о к о л о н о с о в ы х пазух с о ­ с т а в л я ю т 1,3 %, а с о ч е т а н н ы е — 6,2 %. Ч а щ е п р о и с х о д я т к а с а т е л ь ­ ные ранения передних и передних и средних ячеек при прохождении ра­ н я щ е г о с н а р я д а в к о с о й (56,4 % ) , р е ж е во ф р о н т а л ь н о й плоскости (38,2 %) ч е р е з к о р е н ь н о с а . С л е п ы е осколочные ранения возникают при перемещении осколка в сагитталь­ н о й п л о с к о с т и (5,4 % ) . Р а н е н и я п е ­ редних и средних ячеек решетчатого лабиринта совершаются одновре­ менно с ранением верхнечелюстных и л о б н ы х пазух, з а д н и х я ч е е к — с п о в р е ж д е н и е м к л и н о в и д н о й пазухи. Нередко происходят сочетанные ра­ нения решетчатого лабиринта со слезно-носовым каналом, решетча­ той пластинкой, зрительным н е р ­ вом, глазным яблоком. При этом может возникать профузное крово­ т е ч е н и е из в н у т р е н н е й ч е л ю с т н о й артерии. Раненые со сквозными ра­ нениями решетчатого лабиринта не поступают. Глубокое расположение клино­ видной кости и клиновидной пазухи обусловливает ее исключительно р е д к и е и з о л и р о в а н н ы е р а н е н и я . Во вторую мировую войну изолирован­ н ы е с л е п ы е р а н е н и я пазухи в с т р е ч а ­ л и с ь у 0,3 % р а н е н ы х . В л о к а л ь н о м

Рис. 4.1. Схема и процентное отношение ранений носа и околоносовых пазух, а, б, в, г, д — варианты направления раневых каналов.

Рис. 4.2. Рентгенограмма. Видна л о к а ­ лизация металлических о с к о л к о в в о б ­ ласти ветви н и ж н е й челюсти, в н и ж н е м отделе решетчатого лабиринта справа и левой л о б н о й пазухе.

к о н ф л и к т е , где з а д е й с т в о в а н о з н а ­ чительно меньшее количество людей, раненые с изолированными с л е п ы м и р а н е н и я м и э т о й пазухи не встречаются. Даже слепые сочетан­ ные ранения ее диагностируют л и ш ь у 1,6 % р а н е н ы х , к о г д а р а н я ­ щий снаряд проходил в сагитталь­ н о й или к о с о й п л о с к о с т и ч е р е з р е ­ шетчатый лабиринт, глазницу или в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху и о с т а н а в ­ л и в а л с я в к л и н о в и д н о й пазухе. Р а ­ н е н и я во ф р о н т а л ь н о й и в е р т и к а л ь ­ ной плоскостях, а также сквозные и к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я не в с т р е ч а ю т ­ ся. П р и с о ч е т а н н ы х р а н е н и я х э т о й пазухи ч а щ е других п о л о с т е й могут повреждаться мозговой череп, внут­ ренняя сонная артерия, пещерис­ т ы й с и н у с , что б ы с т р о п р и в о д и т р а ­ н е н о г о к гибели на п о л е б о я .

4 . 3 . Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух Клиника огнестрельных ранений в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи о п и с а н а в главе 3. Р а н е н и я ячеек решетчатого лаби­ ринта в с т р е ч а ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о редко. Обычно эти ранения являют­ ся с л е п ы м и , т а к к а к н а н о с я т с я ог­ н е с т р е л ь н ы м и с н а р я д а м и на излете (рис. 4.2). П р е о б л а д а ю т с о ч е т а н н ы е о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я , когда на первый план выступают симптомы поражения наружного носа, глазни­ цы, лобной и верхнечелюстной пазух, ч е р е з к о т о р ы е п р о х о д и л р а ­ н я щ и й с н а р я д ( р и с . 4.3). В с в я з и с особенностями строения решетча­ тых пазух п р и их р а н е н и и к р у п н ы е Рис. 4.3. Огнестрельное р а н е н и е наруж­ н о г о носа и левого глазного яблока.

к о с т н ы е о с к о л к и не о б р а з у ю т с я . Зондирование раневого канала в пер­ вые 2—3 сут крайне необходимо, так как дает возможность диагнос­ тировать не только ранение решет­ чатого лабиринта, но и глубину зале­ гания ранящего снаряда. Опасными являются слепые огне­ с т р е л ь н ы е р а н е н и я корня носа, т а к к а к п р о и с х о д и т п о в р е ж д е н и е решет­ чатой пластинки, церебральной стен­ ки лобной пазухи, стенок решетчатой и клиновидной пазух, что м о ж е т п р и ­ водить к и н ф и ц и р о в а н и ю мозговых о б о л о ч е к , в е щ е с т в а мозга и р а з в и ­ тию внутричерепных осложнений. Топическая диагностика ранения тела клиновидной кости о ч е н ь с л о ж ­ на, т а к к а к п р а к т и ч е с к и нет н и одного патогномоничного симпто­ ма, характерного для изолированно­ го р а н е н и я э т о й к о с т и . Ч т о б ы д о ­ с т и г н у т ь клиновидной пазухи р а н я ­ щему снаряду приходится произвес­ ти с к в о з н о е р а н е н и е нескольких анатомических образований, лежа­ щ и х на е г о пути ( р и с . 4.4). П о д ч а с с и м п т о м ы р а н е н и й этих областей являются ведущими в жалобах боль­ ного и клиническом проявлении и м а с к и р у ю т р а н е н и е пазухи, а п о су­ ществу основания черепа. Относи­ тельно небольшие размеры, близкая анатомическая связь с жизненно важными образованиями обуслов­ ливают относительно редкую при­ жизненную диагностику ранений этой кости. Повреждение различ­ н ы х с т е н о к пазухи и п р е ж д е всего верхней сопровождается нарушени­ ем ф у н к ц и й т р о й н и ч н о г о , о т в о д я ­ щего, глазодвигательного и зритель­ н ы х н е р в о в (в результате п о в р е ж д е ­ ния зрительного перекреста). Ране­ н ы е со с л е п ы м и р а н е н и я м и э т о й п а Рис. 4.4. Слепое огнестрельное ранение верхнечелюстной и клиновидной пазух справа. а — внешний вид раненого. Небольшая рана в правой подглазничной области, отек и имбибиция тканей; б — рентгенограмма. Сер­ дечник пули находится в клиновидной пазухе.

зухи ж а л у ю т с я на б о л и в з а т ы л о ч ­ ной области, «внутри головы», в глазнице или верхнечелюстной па­ зухе, п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и о т ­ дельных участков кожи лица, птоз, косоглазие, периодические кровоте­ чения из носа и глотки, нарушение зрения. Использование зонда очень по­ могает при диагностике огнестрель­ ного слепого ранения клиновидной пазухи, п р а к т и ч е с к и т е л а к л и н о в и д ­ н о й к о с т и , т.е. о с н о в а н и я ч е р е п а н а границе передней и средней череп­ ных ямок. Направление и глубина раневого канала, определяемые при зондировании, позволяют заподо­ зрить слепое ранение клиновидной пазухи. Э т и д а н н ы е в с о в о к у п н о с т и с наличием травмы хоан, задних концов нижних носовых раковин, слизистой оболочки носоглотки подтверждают подозрение. К а с а т е л ь н о е р а н е н и е лобной пазухи п р о я в л я е т с я т а к ж е о б ­ разованием длинной мелкой откры­ той раны с зазубренными или ров­ ными, как при разрезе, краями, на д н е к о т о р о й в и д н ы : 1) у ч а с т о к л о б ­ ной кости с сеткой нескольких ли­ н и й п е р е л о м а ; 2) в д а в л е н н ы й о в а л ь ­ н ы й участок кости с продольной л и ­ н и е й п е р е л о м а ; 3) о в а л ь н ы й д е ф е к т п е р е д н е й с т е н к и пазухи. В глубине видны имбибированная кровью сли­ з и с т а я о б о л о ч к а и, в о з м о ж н о , к о с т ­ ные осколки. Носоротовая проба по­ л о ж и т е л ь н а — и з л о б н о й пазухи с ш и п е н и е м в ы д е л я е т с я воздух и взду­ ваются кровяные или розовые пузы­ ри. Если носолобный канал закупо­ р е н к р о в я н ы м с г у с т к о м , то о н п о д н а п о р о м воздуха в ы с к а к и в а е т в л о б ­ н у ю пазуху и л и т р е б у е т с я у д а л е н и е его з о н д о м для восстановления функции канала. Раненые со с к в о з н ы м и р а ­ н е н и я м и л о б н ы х пазух в л е ч е б ­ ные учреждения не поступают, так как эти ранения сопровождаются повреждением вещества головного м о з г а и з а к а н ч и в а ю т с я с м е р т ь ю уже на поле боя.

С л е п ы е р а н е н и я наносят­ ся медленно д в и ж у щ и м с я р а н я щ и м с н а р я д о м , п р а к т и ч е с к и на и з л е т е п у л и и л и о с к о л к а . В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы р а н я щ е г о с н а р я д а и глу­ б и н ы его п р о н и к н о в е н и я в л о б н у ю пазуху м о ж н о н а б л ю д а т ь н е с к о л ь к о вариантов ее слепых ранений. Может быть видна небольшая рана ( д и а м е т р о м 0,5—1,0 с м ) н е п р а в и л ь ­ ной формы с неровными краями, при зондировании которой зонд п р о н и к а е т в пазуху и у п и р а е т с я в твердую или податливую заднюю стенку. М о ж е т быть б о л ь ш а я рана ( д и а м е т р о м 1,0—3,0 с м ) , у к о т о р о й мягкие ткани сократились и видны выступающие края костной раны — п е р е д н е й с т е н к и пазухи. В г л у б и н е полости виден ранящий снаряд и сгустки крови. Н а к о н е ц , м о ж н о в и ­ деть р а н я щ и й снаряд, выступающий и з л о б н о й п а з у х и ( р и с . 4.5). Е с л и з а ­ жать раненому нос и попросить вы­ дохнуть через нос, то п о с л ы ш и т с я шипение из раны и возможно обра­ зование кровавых пузырей в ране, что свидетельствует о в с к р ы т и и л о б ­ н о й пазухи. Особенностью огнестрельных ра­ н е н и й л о б н ы х пазух я в л я е т с я ч а с т а я сочетанная травма глазницы, мозго­ вого черепа, костного отдела наруж­ ного носа. П р и исследовании зон­ дом задней стенки л о б н о й пазухи и н о г д а удается о щ у т и т ь н е к о т о р у ю п р у ж и н и с т о с т ь , ч т о у к а з ы в а е т н а ее перелом. Отсутствие костной стен­ ки и тем более истечение с п и н н о ­ мозговой жидкости свидетельствуют о разрушении задней (церебраль­ ной) стенки пазухи, вскрытии п о ­ лости черепа и разрыве твердой обо­ л о ч к и головного мозга. Ранение л о б н ы х пазух ч а с т о с о ч е т а е т с я с травмой внутренней стенки глазни­ цы, решетчатого лабиринта или костного отдела наружного носа, так как и м е н н о там располагается малозаметное входное отверстие ранящего снаряда. При этих ране­ н и я х могут п р о и с х о д и т ь с о т р я с е н и е или ушиб лобных долей головного

Рис. 4.5. Рентгенограмма. Огне­ стрельное слепое ранение лоб­ ной пазухи. Виден большой ме­ таллический осколок, почти пол­ ностью находящийся в пазухе и немного выступающий из нее. м о з г а , что о т р а ж а е т с я н а с о с т о я н и и и поведении раненого. Поврежде­ ние лобно-базальных отделов голов­ ного мозга при ранениях лобной па­ зухи в р а н н е м п о с л е р а н е в о м п е р и о ­ де п р о я в л я е т с я р а с т о р м о ж е н н о с т ь ю раненого, двигательным беспокой­ ством, э й ф о р и е й , снижением кри­ тики, а в более позднем периоде от­ сутствием перспективного м ы ш л е ­ ния. При риноскопии на нижней но­ совой раковине обнаруживают кровь, а раненый отмечает носовое к р о в о т е ч е н и е , в о з н и к ш е е сразу ж е п о с л е р а н е н и я , н е т о л ь к о из р а н ы , но и из носа. Диагностика огнестрельных ра­ н е н и й наружного носа н е п р е д с т а в ­ ляет трудностей. Осмотр, пальпа­ ция, передняя и задняя риноскопия, исследование дыхательной, обоня­ тельной ф у н к ц и й позволяют пра­ вильно установить диагноз. Посто­ я н н ы м признаком ранений этой ло­ кализации являются кровотечение из носа наружу и в носоглотку, на­ личие сгустков крови в носовых хо­ дах, о т е к с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Д и а ­ г н о с т и к а р а н е н и й н о с а не с л о ж н а . В остром периоде огнестрельной травмы на первый план выступают

те и л и и н ы е о г н е с т р е л ь н ы е д е ф е к ­ т ы , к р о в о т е ч е н и е из р а н ы и н о с а , отек тканей носа, лица, нарушение дыхания. При сочетанных ранениях н а р у ж н о г о н о с а и пазух, г л а з н и ц ы , глазного яблока симптомы пораже­ н и я п о с л е д н и х могут о к а з а т ь с я в е ­ дущими. Пулевые и осколочные ра­ нения костного отдела наружного н о с а в о фронтальной плоскости с о ­ провождаются разрушением носо­ вых к о с т е й , л о б н ы х о т р о с т к о в в е р х ­ ней челюсти, медиальных и нижних стенок глазниц, глазных яблок (рис. 4.6). Т я ж е л ы е т р а в м ы глаз п р и э т и х ранениях возникают вследствие как прямого воздействия огнестрельно­ го с н а р я д а , т а к и за с ч е т б о к о в о г о удара и т р а в м и р у ю щ е г о д е й с т в и я костных осколков лобных отростков верхней челюсти. Раненые с пулевыми ранениями наружного носа в сагиттальной плоскости в г о с п и т а л ь не п о с т у п а ­ ют, так как в этих случаях происхо­ дит ранение шейного отдела позво­ ночника, которое заканчивается смертью раненого еще на ранних этапах медэвакуации. Ранение круп­ ным осколком вызывает значитель­ ные разрушения не только носа, но и прилежащих областей. Ранения

Рис. 4.6. Огнестрельное пулевое ране­ ние спинки носа и переднего отдела дна глазницы.

мелкими осколками практически безопасны. Если при ранении в косой плоскости в ы х о д н о е о т в е р с т и е располагается в области наружного носа, то образуются большие лос­ кутные раны, нередко сопровож­ дающиеся отстрелом наружного н о с а ( р и с . 4.7). Опасными являются огнестрель­ ные ранения корня носа, так как при них происходит повреждение

решетчатой пластинки решетчатой кости, внутренней (церебральной) стенки л о б н о й пазухи, стенок кли­ н о в и д н о й п а з у х и , что ведет к и н ф и ­ цированию мозговых оболочек, ве­ щества мозга и развитию внутриче­ репных о с л о ж н е н и й (см. рис. 4.3, 4.5). Диагностика. Диагноз устанавли­ в а ю т на о с н о в а н и и а н а м н е з а , р е ­ зультатов о б ъ е к т и в н ы х м е т о д о в и с ­ следования (осмотр, пальпация, зондирование раневого канала, пе­ редняя, средняя и задняя риноско­ пии, функциональные методы ис­ следования, рентгенография носа в прямой и боковой проекциях). Частичные огнестрельные дефек­ ты мягких тканей и хрящей кончика н о с а и к р ы л ь е в х о т я и не с о п р о в о ж ­ даются выраженными нарушениями о с н о в н ы х ф у н к ц и й н о с а , н о всегда заканчиваются в отдаленном перио­ де з а м е т н ы м и э с т е т и ч е с к и м и д е ­ ф о р м а ц и я м и за с ч е т «уноса» р а н я ­ щ и м снарядом фрагментов наруж­ н о г о н о с а и грубого р у б ц е в а н и я р а ­ н е в ы х п о в е р х н о с т е й . Б о л е е грубые эстетические нарушения наблюда­ ются при разрушениях боковых ска­ тов носа, отрывах кончика, крыльев носа, разрушении костного остова его. О н и с о п р о в о ж д а ю т с я р а з в и т и е м Рубцовых д е ф о р м а ц и й , синехий, западением спинки носа. Седловид-

Рис. 4.7. Огнестрельное сквозное ранение наружного носа в косой плоскости: вы­ ходное отверстие — лоскутная рана с отстрелом наружного носа, входное отверс­ тие — в позадинижнечелюстной области слева.

ный нос обезображивает лицо, про­ исходит нарушение носового дыха­ н и я . Эта г р у п п а р а н е н ы х н у ж д а е т с я в производстве пластических опе­ раций. К наиболее тяжелым видам огне­ стрельных повреждений наружного носа относятся субтотальные или тотальные огнестрельные дефек­ т ы — отстрел н а р у ж н о г о носа. О б ы ч н о такое повреждение носа возникает при огнестрельных ране­ ниях верхней челюсти и сопровож­ дается повреждением окружающих костных образований и мягких тка­ н е й , п р е ж д е всего в е р х н е й ч е л ю с т и , глазницы, основания черепа, лоб­ н о й д о л и м о з г а ( с м . р и с . 3.12). Такие ранения сопровождаются большой кровопотерей, шоком, раз­ рушениями твердого и мягкого н е б а , ч т о ведет к п о с т о я н н о м у и н ­ фицированию раны. Тяжелые пос­ ледствия таких ранений обусловле­ ны значительными обезображиваю­ щ и м и л и ц о трудно устранимыми де­ фектами костной и мягких тканей, образованием грубых р у б ц о в по краям раны, заращением хоан. В отдаленном послераневом пе­ риоде эти раненые нуждаются в проведении сложных, многоэтап­ ных пластических операций, резуль­ т а т ы к о т о р ы х не всегда у с т р а и в а ю т раненого и ринохирурга. При изо­ лированных ранениях наружного носа выраженные дефекты с нару­ ш е н и е м ф о р м ы и ф у н к ц и и носа от­ м е ч а ю т с я у 10,7 % р а н е н ы х . Возникновение и развитие ос­ л о ж н е н и й при ранениях носа зави­ с и т от о б ъ е м а р а з р у ш е н и я , с р о к о в производства хирургической обра­ б о т к и , к а ч е с т в а в ы п о л н е н и я ее, т.е. от о п ы т а и к в а л и ф и к а ц и и р и н о х и ­ рурга. К л и н и ч е с к и е д а н н ы е у 91,0 % р а ­ неных требуют р е н т г е н о л о ­ г и ч е с к о г о исследования. Даже касательные ранения Л О Р - о р ­ ганов нуждаются в рентгенологи­ ческом исследовании, тщательной ревизии р а н ы , так как нередко при

них возникают значительные разру­ шения костей лицевого скелета и височной кости. Полноценное рентгенологичес­ кое и с с л е д о в а н и е и м е е т р е ш а ю щ е е значение в установлении диагноза у 82,6 % р а н е н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м и ранениями лицевого черепа. С по­ м о щ ь ю э т о г о м е т о д а удается о б н а ­ р у ж и т ь не т о л ь к о п о в р е ж д е н и я л и ­ цевого скелета, но и определить объем разрушения тканей, наличие, размеры и локализацию инородных тел, костных осколков, составить план операции и решить вопрос об оперативном доступе. На рентгено­ граммах костного скелета лица ра­ невой канал определяется как по­ лоска просветления с ровными кон­ т у р а м и . К о с т н ы е о с к о л к и п о ходу его в и д н ы к а к о т д е л ь н ы е н е ч е т к и е тени. При ранениях с близких рас­ стояний раневой канал имеет вид конуса, расширяющегося к выход­ ному отверстию. Костные осколки могут о к а з а т ь с я на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и от н е г о . В с л у ч а я х о т ­ стрела верхней челюсти, скуловой кости, сосцевидного отростка на рентгенограммах определяется костный дефект различной величи­ ны. Нередко при ранениях сосце­ в и д н о г о о т р о с т к а в с т о р о н ы от р а ­ невого канала расходятся извитые полоски просветления — трещины кости, которые около канала имеют большую ширину. В случаях огне­ стрельных повреждений лицевого ч е р е п а о с к о л к а м и д и а м е т р о м 2— 3 мм на излете крупных костных ос­ к о л к о в не в о з н и к а е т , и п р о с л е д и т ь ход р а н е в о г о к а н а л а удается р е д к о . Всегда п р и р а н е н и я х Л О Р - о р г а ­ нов и шеи важно учитывать плос­ кость, в которой прошел р а н я щ и й снаряд, анатомо-топографическое расположение раневого канала, симптомы поражения органов и т к а н е й по ходу его. П р и с л е п о м р а ­ н е н и и о ч е н ь в а ж н о о п р е д е л и т ь , где застрял осколок или пуля: в преде­ лах Л О Р - о р г а н о в , в мозговом чере­ пе, глазнице, крылонебной, подви-

сочной ямках, органах шеи, позво­ ночнике. Для определения локали­ зации и глубины залегания огне­ стрельного снаряда используют ме­ таллические зонды, катетеры, иглы. В т е ч е н и е п е р в ы х 3—5 сут п о с л е р а ­ н е н и я их в в о д я т в р а н е в о й к а н а л , а в более поздние сроки — в носовые х о д ы , п о л о с т ь рта, м я г к и е т к а н и , фиксируют лейкопластырем или бинтом и производят повторные рентгенограммы. Для уточнения объема разрушения органов и тка­ ней наряду с прицельными снимка­ ми используют метод контрастной рентгенографии (вульнерография). Он позволяет определить наличие раневых карманов, нерентгеноконтрастных инородных тел (куски одежды, земли, дерева), состояние стенок глотки, гортани, трахеи, пи­ щевода, магистральных сосудов. П р и р а н е н и и лобных пазух р е ­ шающее значение имеют рентгено­ л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я в двух проекциях: носолобной и боковой. На снимке в носолобной проекции хорошо видны несколько увеличен­ н ы е л о б н ы е п а з у х и и их с т е н к и . П о боковым снимкам оценивают состо­ яние передней и задней стенок па­ зухи, в е щ е с т в а м о з г а , глубину п р о ­ никновения огнестрельного снаряда в полость черепа и вещество мозга, его размеры, форму, количество. Снижение пневматизации этих пазух п р и о г н е с т р е л ь н о й т р а в м е в остром периоде обусловлено пре­ и м у щ е с т в е н н о не г е м о с и н у с о м , а травматическим отеком слизистой оболочки и мягких тканей в области лба. Рентгенография околоносовых пазух в п р я м о й и б о к о в о й п р о е к ц и ­ ях и с н и м к и п о м е т о д и к е Ф а с т о в ского позволяют обнаружить изме­ н е н и я в решетчатом лабиринте и л о к а л и з а ц и ю и н о р о д н ы х тел. С помощью рентгенографии че­ р е п а в двух п р о е к ц и я х и с с л е д у ю т клиновидную пазуху. Н а п р я м о м о б ­ зорном с н и м к е тело клиновидной к о с т и и ее пазуха в и д н ы н е д о с т а т о ч ­

н о х о р о ш о , и о ц е н и т ь с о с т о я н и е их б о к о в ы х с т е н о к не п р е д с т а в л я е т с я возможным, но ранящий снаряд виден хорошо. Н а боковых с н и м к а х удается о п р е д е л и т ь к о с т н ы е по­ вреждения, наличие костных оскол­ ков и инородных тел, величину и х а р а к т е р п о в р е ж д е н и я ее в е р х н е й стенки — основания черепа. Крово­ и з л и я н и е в пазуху, о т е к с л и з и с т о й оболочки на боковых снимках опре­ д е л я ю т с я к а к с н и ж е н и е ее п н е в м а ­ тизации. П р и ранениях хрящевого отдела наружного носа н е о б х о д и м о с т и в рентгенологических исследованиях о б ы ч н о не в о з н и к а е т . Д л я у с т а н о в ­ ления диагноза при ранениях кост­ ного отдела рентгенологические и с ­ следования необходимы. У этих ра­ неных на рентгенограмме, выпол­ ненной в носолобной проекции, об­ наруживают, кроме разрушений к о с т н о г о отдела н а р у ж н о г о н о с а , состояние стенок глазницы, лобных и в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух, к о т о р ы е при ранениях этой локализации по­ вреждаются очень часто. С н и м к и костей носа в боковой проекции оказываются более и н ф о р м а т и в н ы ­ ми: на них хорошо определяются детали повреждения, наличие кост­ ных осколков. Прицельные снимки в боковой проекции позволяют об­ наружить небольшие переломы и трещины кости.

4 . 4 . Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов После ПХО огнестрельных ран ЛОР-органов очень часто возника­ ют г н о й н ы е о с л о ж н е н и я , ч т о в ы з в а ­ но невозможностью проведения ра­ дикальной обработки глубокораспо­ ложенных воздухоносных полостей. Так, ранения решетчатого лабирин­ та у 49,3 % р а н е н ы х о с л о ж н я ю т с я гнойным этмоидитом и огнестрель­ ным остеомиелитом решетчатой к о с т и с о б р а з о в а н и е м с в и щ е й на б о -

ковой стенке носа у внутреннего угла г л а з н о й щ е л и , р а з р а с т а н и е м множественных мелких полипов в с р е д н е м н о с о в о м ходе. У р а н е н ы х в к л и н о в и д н у ю пазуху развивается огнестрельный гной­ н ы й с ф е н о и д и т и о с т е о м и е л и т тела этой кости с обильными гнойными выделениями из полости носа и вдоль задней стенки глотки. Именно поэтому введенная после операции в клиновидную или р е ш е т ч а т у ю пазуху м а р л е в а я т у р у н д а п р о п и т ы в а е т с я г н о е м . П о с л е ее извлечения вытекает небольшое ко­ личество жидкого зловонного гноя. О т м е ч е н о , ч т о у 32,1 % р а н е н н ы х в в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху п е р и о с ­ тит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти носят вялотеку­ щий характер. При изолированном и сочетанн о м р а н е н и и л о б н о й пазухи, п о м и ­

мо внутричерепных осложнений, у 47,2 % р а н е н ы х р а з в и в а ю т с я д р у г и е осложнения, в том числе гнойный ф р о н т и т у 14,8 % р а н е н ы х . П р о н и к а ю щ и е ранения черепа с п о в р е ж д е н и е м л о б н ы х пазух о т н о ­ сят к числу тяжелых р а н е н и й воен­ ного времени. После этих ранений происходит вторичное инфицирова­ н и е с о д е р ж и м о г о ч е р е п а из п о л о с т и носа (риногенная и н ф е к ц и я ) , зна­ чительно реже и н ф е к ц и я проникает с поверхности кожи. У раненых воз­ никают неврологические и ринологические симптомы, из носа усили­ вается с л и з и с т о е о т д е л я е м о е с п р и ­ м е с ь ю к р о в и , у 1,0—2,0 % р а н е н ы х отмечается истечение спинномозго­ вой жидкости. Неврологическая симптоматика слагается из о б щ е ­ мозговых и локальных симптомов, однако они не являются патогномон и ч н ы м и только для этих ранений.

Гпава

5

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ УХА

5 . 1 . Анатомическое строение уха С л у х о в о й а н а л и з а т о р с о с т о и т из трех отделов: периферического, среднего (проводникового) и цент­ рального (мозгового). При огнестрельных ранениях чаще отмечаются повреждения пе­ р и ф е р и ч е с к о г о отдела: н а р у ж н о г о , с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о уха. Наружное ухо (auris e x t e r n a ) . О б ­ разовано у ш н о й р а к о в и н о й (auricu­ la) и н а р у ж н ы м с л у х о в ы м п р о х о д о м ( m e a t u s acusticus externus). О с н о в у ушной раковины составляет эласти­ ческий хрящ, покрытый надхрящ­ ницей и кожей. Она связками и м ы ш ц а м и крепится к чешуе височ­ ной кости, сосцевидному и скулово­ му о т р о с т к а м в и с о ч н о й к о с т и . Слуховой проход. И м е е т о б щ у ю д л и н у 2,5 с м и д и а м е т р 0,7 с м , с о ­ стоит из наружного перепончатохрящевого отдела и внутреннего — костного. Он покрыт кожей, кото­ рая в к о с т н о м о т д е л е л и ш е н а в о л о с и желез и очень тонка. Передняя стенка е г о о б р а з у е т н и ж н е ч е л ю с т ­ ную ямку с суставной поверхностью для головки н и ж н е й челюсти. При р а н е н и я х ее м о г у т в о з н и к а т ь п о ­ вреждения височно-нижнечелюстн о г о сустава. Задняя стенка с л у х о в о г о п р о х о д а является передней стенкой сосце­ видного отростка. Ранения этой с т е н к и п р а к т и ч е с к и всегда с о п р о ­ вождаются повреждениями сосце­ видного отростка и нередко ствола лицевого нерва, который проходит в н и ж н е й части его. Верхняя стенка о т д е л я е т с л у х о в о й п р о х о д от с р е д н е й ч е р е п н о й я м к и . Р а н е н и е ее с о п р о в о ж д а е т с я п о в р е ж ­ д е н и я м и оболочек, вещества височ­

ной доли мозга, ушной ликвореей, кровотечениями и развитием внут­ ричерепных осложнений. Нижняя стенка г р а н и ч и т с о к о ­ лоушной слюнной железой. Ране­ ния этой стенки сочетаются с по­ вреждениями этой железы и пери­ ф е р и ч е с к и х ветвей л и ц е в о г о н е р в а . И н ф е к ц и я может распространяться не т о л ь к о п о р а н е в о м у к а н а л у , н о и через с а н т о р и н и е в ы щели (естест­ венные отверстия) в хрящевой части нижней стенки слухового прохода. Н а р у ж н о е ухо с н а б ж а е т с я к р о в ь ю из с и с т е м ы н а р у ж н о й с о н н о й а р ­ терии: поверхностной височной (a. t e m p o r a l i s superficialis), з а т ы л о ч ­ н о й (a. occipitalis), з а д н е й у ш н о й (a. auricularis posterior) и г л у б о к о й у ш н о й а р т е р и е й (a. auricularis p r o ­ funda). Т а к о е о б и л и е с о с у д о в п р и р а н е н и я х н а р у ж н о г о уха о б у с л о в л и ­ вает у п о р н ы е к р о в о т е ч е н и я и т р е б у ­ ет с в о е в р е м е н н о г о о к а з а н и я п о м о ­ щи. Среднее ухо (auris m e d i a ) . С о с т о ­ ит из б а р а б а н н о й п о л о с т и , с л у х о в о й трубы, сосцевидной пещеры и воз­ духоносных ячеек сосцевидного от­ ростка. Б а р а б а н н а я п о л о с т ь — щелевидное пространство объемом 0,75 с м , р а с п о л о ж е н н о е в п и р а м и д е височной кости. Оно сообщается с сосцевидной п е щ е р о й и через слу­ х о в у ю трубу с н о с о г л о т к о й . В п е щ е ­ ре р а с п о л а г а ю т с я т р и с л у х о в ы е к о с ­ т о ч к и : м о л о т о ч е к (malleus), н а к о ­ в а л ь н я (incus) и с т р е м я (stapes). Слуховые косточки связаны между собой сочленениями и образуют не­ прерывную цепь, расположенную между б а р а б а н н о й п е р е п о н к о й и окном преддверия (овальное окно). Посредством связок они соединены 3

со стенками барабанной полости. Рукоятка молоточка фиксирована в фиброзном слое барабанной пере­ понки, основание стремени укреп­ л е н о в н и ш е о к н а п р е д д в е р и я . В ба­ рабанной полости различают шесть стенок. Верхняя стенка — к р ы ш а б а р а ­ банной полости (tegmen tympani) — эта костная пластинка т о л щ и н о й 1—6 м м о т д е л я е т б а р а б а н н у ю п о ­ л о с т ь от с р е д н е й ч е р е п н о й я м к и и в и с о ч н о й д о л и мозга. Ч е р е з верх­ н ю ю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой оболочки голов­ н о г о м о з г а к с л и з и с т о й о б о л о ч к е ба­ рабанной полости. Как и при ране­ ниях верхней стенки костной части наружного слухового прохода, ране­ ния верхней стенки барабанной по­ лости сопровождаются поврежде­ ниями оболочек, вещества височ­ ной доли мозга. Нижняя стенка — д н о б а р а б а н ­ ной полости представлено костной пластинкой т о л щ и н о й до 1 см, отде­ л я ю щ е й ее о т л у к о в и ц ы в н у т р е н н е й я р е м н о й в е н ы (bulbus venae jugularis interna). Передняя стенка — т о н к а я к о с т ­ ная пластинка в верхней половине, образующая костное воронкообраз­ н о е с у ж е н и е в слуховую ( е в с т а х и е ­ ву) трубу, д л и н о й 3,5—4 с м . В н е й различают костную часть длиной 1 — 1,5 с м и п е р е п о н ч а т о - х р я щ е в у ю д л и н о й 2—2,5 с м . Д и а м е т р п р о с в е т а ее от 3 д о 9 м м . Г л о т о ч н о е о т в е р с т и е слуховой трубы располагается на б о к о в о й с т е н к е н о с о г л о т к и . Труба выполняет вентиляционную и дре­ нажную ф у н к ц и и , в то же время это о с н о в н о й путь р а с п р е д е л е н и я и н ­ ф е к ц и и из глотки в полость средне­ го уха. К п е р е д н е й с т е н к е б а р а б а н ­ ной полости прилежит внутренняя с о н н а я а р т е р и я (a. carotis i n t e r n a ) , а несколько выше имеется тройнич­ н о е в д а в л е н и е , где р а с п о л а г а е т с я тройничный (полулунный, гассер о в ) узел т р о й н и ч н о г о н е р в а . Р а н е ­ ния этой стенки с повреждением ар­ терии сопровождаются смертельны­

ми к р о в о т е ч е н и я м и у р а н е н ы х на поле боя, а ранения тройничного узла — п о т е р е й ч у в с т в и т е л ь н о с т и соответствующей половины лица. Задняя стенка в с в о е й в е р х н е й ч а с т и и м е е т к а н а л — вход в п е щ е р у (aditus ad a n t r u m ) д л и н о й 1 — 1,2 с м и д и а м е т р о м 2—4 м м , в е д у щ и й в п е ­ щеру сосцевидного отростка. На ме­ диальной поверхности этого канала н а х о д и т с я часть к о с т н о й к а п с у л ы латерального полукружного канала (canalis semicircularis lateralis). П о д д н о м входа в п е щ е р у п р о х о д и т н и с ­ ходящее колено лицевого канала (canalis facialis). Р а н е н и я задней стенки барабанной полости сопро­ вождаются лабиринтитом и перифе­ рическими парезами и параличами мимической мускулатуры в резуль­ тате п о в р е ж д е н и я л и ц е в о г о н е р в а . К р о м е т о г о , ч е р е з вход в п е щ е р у р а ­ н е в а я и н ф е к ц и я из б а р а б а н н о й п о ­ лости легко попадает в сосцевидную пещеру. Внутренняя стенка барабанной полости одновременно является на­ ружной стенкой лабиринта. Здесь в ее ц е н т р е р а с п о л о ж е н к о с т н ы й в ы ­ ступ — м ы с ( p r o m a n t o r i u m ) , о б р а з о ­ ванный основным завитком улитки, и имеются овальной формы окно (fenestra vestibuli) и преддверия к р у г л о й ф о р м ы о к н о у л и т к и (fenes­ tra c o c h l e a e ) . П е р в о е ведет в п р е д ­ дверие лабиринта, второе — в улит­ ку. П о м е д и а л ь н о й с т е н к е б а р а б а н ­ ной полости в костном канале про­ ходит горизонтальная часть л и ц е в о ­ го н е р в а (п. facialis). Р а н е н и я м е д и ­ альной стенки сопровождаются по­ вреждениями лабиринта, нарушени­ ем слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты, ликвореей, параличом мимической мускулатуры. Наружная стенка — о б р а з о в а н а барабанной перепонкой (membrana t y m p a n i ) д и а м е т р о м 9—10 м м , т о л ­ щ и н о й 0,1 м м , с о с т о я щ е й и з трех слоев: наружного — из эпидермиса, внутреннего — из слизистой обо­ лочки, среднего — из ф и б р о з н о й ткани, которым и обусловлена от-

носительная прочность барабанной перепонки. Верхняя треть наружной стенки барабанной полости образо­ вана верхней костной стенкой на­ ружного слухового прохода. Ране­ н и е ее с о п р о в о ж д а е т с я р а з р ы в а м и барабанной перепонки, разрушени­ ем с л у х о в ы х к о с т о ч е к , н а р у ш е н и е м слуха. Н е б о л ь ш и е т р а в м а т и ч е с к и е повреждения барабанной перепон­ к и р у б ц у ю т с я за с ч е т р е г е н е р а ц и и эпидермиса и слизистой оболочки, ф и б р о з н ы й с л о й не р е г е н е р и р у е т . С о с ц е в и д н ы й о т р о с ­ (processus mastoideus) р а с п о ­ т о к лагается позади барабанной полос­ ти и с о о б щ а е т с я с п о с л е д н е й п о ­ с р е д с т в о м входа в п е щ е р у . В т о л щ е отростка находится постоянная воздушная полость — пещера (an­ t r u m ) , о б ъ е м о м 0,5—0,75 м м . П е ­ щера отделена от твердой оболочки головного мозга в области височ­ ной доли тонкой костной пластин­ кой (tegmen antri). Кроме пещеры, в сосцевидном отростке находятся скопления мелких костных ячеек, разделенных между собой т о н к и м и костными перегородками, имею­ щими отверстия для сообщения с пещерой. 3

В зависимости от количества я ч е е к , их в е л и ч и н ы и р а с п о л о ж е н и я выделяют четыре типа строения со­ сцевидного отростка: • пневматический — состоящий из большого количества воз­ душных ячеек (клеток); • д и п л о и ч е с к и й — с о с т о я щ и й из губчатого костного вещества и небольшого количества воз­ душных ячеек вокруг сосце­ видной пещеры; • с к л е р о т и ч е с к и й — с о с т о и т из плотной компактной кости и не содержит воздушных кост­ ных ячеек (кроме пещеры) и губчатого вещества; • с м е ш а н н ы й тип — когда н а р я ­ ду с костными ячейками встречаются участки плотной компактной кости.

Тип строения сосцевидного от­ ростка имеет существенное значе­ ние в объеме разрушения тканей по ходу р а н е в о г о к а н а л а и т е ч е н и я р а ­ невого процесса. Компактная кость сосцевидного отростка при склеро­ тическом типе строения его, оказы­ вая б о л ь ш о е с о п р о т и в л е н и е р а н я ­ щему снаряду и поглощая значи­ тельную часть его к и н е т и ч е с к о й энергии, подвергается сильному разрушению. Костные фрагменты плотной кости становятся вторич­ н ы м и снарядами, усиливая разру­ ш е н и я о р г а н о в и т к а н е й п о ходу р а ­ невого канала. В такой плотной к о с т и в с т о р о н ы от р а н е в о г о к а н а л а возникают глубокие костные тре­ щ и н ы , ч т о ухудшает т е ч е н и е р а н е ­ вого п р о ц е с с а . Е с л и у ч е с т ь , ч т о склеротический тип строения со­ сцевидного отростка встречается у лиц с хроническими гнойными оти­ т а м и , с т а н о в и т с я п о н я т н о , что т а к а я огнестрельная рана оказывается первично инфицированной устой­ чивыми штаммами микроорганиз­ м о в , что ч р е в а т о р а з в и т и е м в н у т р и ­ черепных осложнений. Напротив, при хорошей пневматизации сосцевидного отростка при ранениях этой области возни­ кают дырчатые дефекты, но при нагноении такой раны инфекция легко проникает по костным я ч е й ­ к а м в о все о т д е л ы в и с о ч н о й к о с т и (чешуйчатая часть, пирамида, бара­ банная часть) и скуловую кость, в результате чего в о з н и к а ю т а т и п и ч ­ ные формы огнестрельных масто­ идитов. Барабанная полость и сосцевид­ ные ячейки анатомически тесно связаны между собой, поэтому ра­ нение одного из отделов вовлекает в раневой воспалительный процесс остальные. На внутренней (череп­ ной) поверхности сосцевидного от­ ростка в костной борозде находится с и г м о в и д н ы й в е н о з н ы й с и н у с (sinus sigmoideus) — к р у п н ы й в е н о з н ы й сосуд д и а м е т р о м 0,8—0,9 с м , о т в о ­ д я щ и й в е н о з н у ю к р о в ь из г о л о в н о г о

мозга в луковицу внутренней я р е м ­ ной вены. В краниальном направле­ нии сигмовидный синус переходит в п о п е р е ч н ы й с и н у с (sinus transversus), а в ы х о д я и з ч е р е п а ч е р е з я р е м ­ н о е о т в е р с т и е (for. j u g u l a r e ) , о н п е р е х о д и т во в н у т р е н н ю ю я р е м н у ю вену (vena jugularis i n t e r n a ) . О б ы ч н о сигмовидный синус близко приле­ жит к задней стенке сосцевидной пещеры, но может располагаться впереди нее и под кортикальной пластинкой сосцевидного отростка, что обусловливает частое поврежде­ ние этого синуса при ранениях со­ сцевидного отростка и дает обиль­ ное венозное кровотечение. П р и об­ ширном повреждении стенки сину­ са к р о в ь л ь е т с я с т р у е й « к а к к р а с н о е вино из бутылки», что обусловлено и б о л ь ш и м и размерами синуса. При нагноении огнестрельной раны воз­ никает тромбоз сигмовидного сину­ са, о т о р в а в ш и е с я и н ф и ц и р о в а н н ы е тромбы разносятся по венозному руслу, о б р а з у я с е п т и ч е с к и е о ч а г и в отдаленных органах и системах. Барабанная полость снабжается кровью из системы наружной и вну­ тренней сонных артерий: верхняя б а р а б а н н а я а р т е р и я (a. t y m p a n i c a su­ perior), н и ж н я я барабанная артерия (a. t y m p a n i c a inferior), п е р е д н я я б а ­ р а б а н н а я а р т е р и я (a. t y m p a n i c a a n ­ terior), глубокая ушная артерия (a. auricularis p r o f u n d a ) , ш и л о с о с ц е в и д н а я а р т е р и я (a. s t y l o m a s t o i d e a ) . Отток венозной крови из бара­ банной полости осуществляется в к р ы л о в и д н о е с п л е т е н и е (plexus p t e rygoideus), с р е д н ю ю м е н и н г е а л ь н у ю вену (v. m e n i n g e a m e d i a ) , в е р х н и й к а м е н и с т ы й с и н у с (sinus p e t r o s u s s u ­ perior), л у к о в и ц у в н у т р е н н е й я р е м ­ н о й в е н ы , с о н н о е с п л е т е н и е (plexus caroticus). Одним из тяжелых и частых ос­ л о ж н е н и й р а н е н и й с р е д н е г о уха я в ­ ляется повреждение лицевого нерва. Л и ц е в о й н е р в (п. facialis), п р о й д я через внутренний слуховой проход и достигнув медиальной стенки бара­ б а н н о й п о л о с т и , п о д п р я м ы м углом

поворачивает кзади, делая здесь первое колено (горизонтальное). Лицевой канал проходит над окном п р е д д в е р и я и на у р о в н е входа в п е ­ щеру он направляется круто вниз — второе колено (вертикальное) и вы­ ходит из височной кости через ш и л о с о с ц е в и д н о е о т в е р с т и е (for. stylom a s t o i d e u m ) . П р о й д я 1—2 см в р ы х ­ лой клетчатке, лицевой нерв прони­ кает в толщу о к о л о у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з ы , где д е л и т с я н а н е с к о л ь к о крупных ветвей. Л и ц е в о й нерв я в л я ­ ется двигательным нервом м и м и ­ ческой мускулатуры. Разрывы и к о н т у з и и его п р и о г н е с т р е л ь н ы х р а ­ н е н и я х с р е д н е г о уха в ы з ы в а ю т с т о й ­ кие периферические параличи ми­ мической мускулатуры, что сопро­ вождается значительным искажени­ ем лица. Внутреннее ухо (auris i n t e r n a ) . Имеет костный и перепончатый ла­ б и р и н т ы и с о с т о и т и з трех о т д е л о в : у л и т к и (cochlea), п р е д д в е ­ п о л у к р у ж ­ р и я (vestibulum), н ы х к а н а л о в (canales semicirculares) и р а с п о л а г а е т с я в т о л щ е п и ­ р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и , м е ж д у ба­ рабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Улитка относится к перифери­ ч е с к о м у отделу с л у х о в о г о а н а л и з а ­ тора, а в преддверии и полукружных каналах располагается перифери­ ческая часть вестибулярного а н а л и ­ затора. Учитывая глубокое расположе­ н и е в н у т р е н н е г о уха, и з о л и р о в а н ­ н ы х р а н е н и й его н е в с т р е ч а е т с я , о н и всегда с о ч е т а ю т с я с п о в р е ж д е ­ ниями лицевых костей, оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть р а н е н и я и его и с х о д ы з а в и с я т не от степени разрушения внутреннего уха, а от в е л и ч и н ы п о в р е ж д е н и я мозгового черепа, поэтому при этих сочетанных ранениях раненые по­ падают к нейрохирургам и опериру­ ются ими. Со стороны Л О Р - о р г а н о в п р и п о в р е ж д е н и и в н у т р е н н е г о уха отмечается гибель т о н к и х структур периферических отделов слухового

и вестибулярного аппарата (полная глухота и в ы п а д е н и е ф у н к ц и и л а б и ­ ринта), периферический паралич мимической мускулатуры. 5 . 2 . Статистические данные об огнестрельных ранениях уха Топографические особенности височной кости, в которой распола­ гается с р е д н е е и в н у т р е н н е е ухо т а ­ к о в ы , что о н а участвует в о б р а з о в а ­ нии боковой стенки и основания мозгового черепа, средней и задней черепной я м о к и находится в тес­ ном контакте с височной долей, мозжечком и мозговым стволом, а т а к ж е и м е е т с о с у д и с т ы е и другие с в я з и с г о л о в н ы м м о з г о м и его л и к ворной системой. Такая близость к мозгу п р и в о д и т к т о м у , что п р и о г ­ нестрельных ранениях санитарные п о т е р и р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м уха оказываются относительно неболь­ ш и м и , так как смертность при ране­ ниях этой зоны достаточно велика. Кроме того, такие ранения чаще от­ носят к ранениям нейрохирургичес­ кого п р о ф и л я в с в я з и с п о в р е ж д е н и ­ ем о б о л о ч е к и в е щ е с т в а г о л о в н о г о мозга п р и р а н е н и я х с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о уха, а т а к ж е с о с ц е в и д ­ ного отростка. В к р у п н ы х с р а ж е н и я х XX в. р а ­ неные с огнестрельными поврежде­ н и я м и р а з л и ч н ы х о т д е л о в уха с о ­ с т а в л я л и 9,0—27,2 % от всех р а н е ­ ных с повреждением ЛОР-органов. У 67,2—75,1 % р а н е н ы х б ы л и о б н а ­ р у ж е н ы о с к о л о ч н ы е р а н е н и я , из н и х с к в о з н ы е — у 32,1 %, а с л е ­ п ы е — у 67,9 % р а н е н ы х . Статистика поражений различ­ н ы х о т д е л о в уха в л о к а л ь н ы х в о й н а х последних десятилетий несколько о т л и ч а е т с я от с т а т и с т и к и к р у п н о ­ масштабных сражений. Пулевые ра­ н е н и я о б н а р у ж е н ы у 52,5 % р а н е ­ н ы х , о с к о л о ч н ы е — у 46,2 % и р а н е ­ н и я х о л о д н ы м о р у ж и е м — у 1,3 % раненых. Р а н е н и я уха в л о к а л ь н ы х к о н ­ фликтах по частоте занимают вто­

рое м е с т о п о с л е р а н е н и й н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух и с о с т а в л я ю т 19,0—26,3 % от всех Л О Р - р а н е н и й . У 53,7 % р а н е н ы х о б н а р у ж и в а ю т и з о л и р о в а н н ы е , а у 46,3 % р а н е н ы х с о ч е т а н н ы е р а н е н и я , п р е ж д е всего с повреждением лицевого и мозгового черепа, мягких тканей и органов шеи, нижней челюсти. О б щ а я структура Л О Р - р а н е н и й по локализации определяется глав­ ным образом соотношением часто­ ты пулевых и осколочных р а н е н и й . С преобладанием пулевых ранений в о з р а с т а ю т у д е л ь н ы й вес п о в р е ж ­ дений кости и тяжесть разруше­ н и я ее, ч а с т о т а п о в р е ж д е н и й о б о ­ лочек и вещества головного мозга. В то же в р е м я с у в е л и ч е н и е м ч а с ­ тоты осколочных ранений отмеча­ ется рост повреждений мягких тка­ н е й уха. П у л е в ы е р а н е н и я о к а з ы ­ ваются тяжелее осколочных, попа­ д а н и е пули в в и с о ч н у ю к о с т ь с близкого расстояния значительно увеличивает число безвозвратных потерь. В свете о с о б е н н о с т е й ведения боевых действий в локальных вой­ нах ч а с т о т а п о в р е ж д е н и й р а з л и ч ­ н ы х о т д е л о в уха в ы г л я д и т с л е д у ю ­ щим образом: касательные и сквоз­ ные ранения ушной раковины и перепончато-хрящевой части слу­ х о в о г о п р о х о д а с о с т а в л я ю т 57,0 %, с л е п ы е р а н е н и я — 6,9 %, к а с а т е л ь ­ ные и сквозные ранения сосцевид­ н о г о о т р о с т к а и с р е д н е г о уха — 20,9 %, с л е п ы е — 10,5 %, с к в о з н ы е р а н е н и я в н у т р е н н е г о уха — 4,7 %. В л о к а л ь н ы х в о й н а х р а н е н и я уха с повреждением кости встречаются у 16,0 % р а н е н ы х , б е з п о в р е ж д е н и я к о с т и — у 84,0 % р а н е н ы х . И з ч и с л а ранений с повреждением кости сле­ п ы е с о с т а в л я ю т 46,7 %, с к в о з н ы е — 53,3 %. И з о л и р о в а н н ы е п у л е в ы е и осколочные ранения сосцевидного о т р о с т к а п р о и с х о д я т у 43,0 % р а н е ­ ных, ранения барабанной полости и в н у т р е н н е г о уха — у 3,1 %, с и г м о ­ в и д н о г о с и н у с а — у 2,4 % р а н е н ы х . Одновременное ранение наружного

и с р е д н е г о уха о б н а р у ж и в а ю т у 51,5 % р а н е н ы х . С р е д и всех р а н е н ы х с п о в р е ж д е ­ нием сосцевидного отростка, сред­ н е г о и в н у т р е н н е г о уха л и к в о р е я в о з н и к а е т у 13,7 % р а н е н ы х , р а з р ы в б а р а б а н н о й п е р е п о н к и — у 20,0 %, р е з к о е п о н и ж е н и е слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты — у 75,0 %, в е с т и ­ б у л я р н ы е р а с с т р о й с т в а — у 27,9 %, паралич мимической мускулату­ р ы — у 18,6 % р а н е н ы х . Пулевые и осколочные ранения н а р у ж н о г о уха у 42,0 % р а н е н ы х с о ­ провождаются разрывом барабан­ ной перепонки и тяжелым наруше­ н и е м слуха. И з о б щ е г о ч и с л а к о н т у ­ ж е н ы х 59,6 % р а н е н ы х п о л у ч и л и контузию ЛОР-органов. Среди кон­ туженых нейродинамические рас­ с т р о й с т в а слуха и р е ч и и м е ю т м е с т о у 48,0 % р а н е н ы х , б а р о т р а в м а — у 14,9 %, к р о в о т е ч е н и е и з у ш е й — у 6,1 % р а н е н ы х . 5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха Р а н е н и я уха в о з н и к а ю т п р е и м у ­ щественно при прохождении раня­ щего снаряда в сагиттальной плос­ кости, реже в косой и вертикальной п л о с к о с т я х и е щ е р е ж е во ф р о н т а л ь ­ ной плоскости. Обследование раненых начинают с и з у ч е н и я а н а м н е з а , что д а е т в о з ­ можность ориентировочно опреде­ лить, каким оружием нанесено ра­ нение, с какого расстояния, были ли кровотечение, потеря сознания, вид и с р о к и о к а з а н и я п о м о щ и . Объективное обследование начи­ нают с оценки общего состояния раненого, его с о з н а н и я , адекватнос­ ти п о в е д е н и я , а р т е р и а л ь н о г о д а в л е ­ н и я , ч а с т о т ы пульса, д ы х а н и я , с о ­ стояния кожных покровов, реакции зрачков, наличия спонтанного нис­ тагма, а после с н я т и я повязки — о с т р о т ы слуха ( ш е п о т н а я и р а з г о ­ ворная речь). Вначале определяют, в какой плоскости прошел ранящий снаряд, вид ранения: касательное,

слепое, сквозное. Важные данные получают при исследовании раны, определяя, имеется ли поражение т о л ь к о н а р у ж н о г о уха и л и с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о , и з о л и р о в а н н о е или сочетанное это ранение. Устанавли­ вают диагноз и определяют необхо­ димость хирургической обработки р а н ы , ее о б ъ е м , с р о к и п р о в е д е н и я , вид о б е з б о л и в а н и я . Н е в ы з ы в а е т т р у д н о с т е й уста­ новка диагноза при ранениях толь­ к о наружного уха ( у ш н о й р а к о в и н ы и перепончато-хрящевой части слу­ х о в о г о п р о х о д а ) . Э т и о т д е л ы уха хорошо обозримы, доступны для пальпации и зондирования (рис. 5.1). Н е следует с ч и т а т ь , что все эти р а н е н и я относятся к категории легких и не вызывают серьезных р а с с т р о й с т в . О т м е ч е н о , что у 42,0 % таких раненых имеется нарушение слуха в р е з у л ь т а т е р а з р ы в а б а р а б а н ­ ной перепонки, нередко возникает травматический паралич мимичес­ кой мускулатуры вследствие по­ вреждения лицевого нерва у места в ы х о д а его и з ш и л о с о с ц е в и д н о г о отверстия (for. stylomastoideum). В связи с этим у таких раненых обязательно нужно производить ото­ скопию. Архитектоника ушной ра­ ковины очень сложна, поэтому не­ о б х о д и м о ч е т к о о п р е д е л и т ь с я с ха­ рактером повреждения ее, необхо­ димости выполнения ранних плас­ тических операций. Определенные трудности при ранениях наружного уха вызывает осмотр слухового прохода, так как после ранения б ы ­ стро наступают отек тканей и рез­ кое сужение его просвета. При к а с а т е л ь н ы х ране­ н и я х н а р у ж н о г о уха в о з н и к а е т д е ­ фект мягких тканей треугольной ф о р м ы , при с к в о з н ы х ране­ н и я х возникают дырчатые дефек­ ты хряща ушной раковины (см. рис. 5.1). Н е р е д к о п р и э т и х р а н е н и я х п о ­ вреждаются и мягкие ткани преаурикулярной области, при ранениях крупными осколками ушная рако­ вина может быть полностью среза-

Рис. 5.1. Касательное ранение и отрыв ушной раковины.

на. В л о к а л ь н ы х в о й н а х у 1,3 % р а ­ неных происходят ранения наруж­ н о г о уха, н а н е с е н н ы е холодным оружием (отсечение одной или обеих ушных раковин как мера на­ казания или устрашения). Непри­ я т е л ь всегда у н о с и т с с о б о й о т с е ­ ченную раковину как доказательст­ во « в ы п о л н е н н о й р а б о т ы » и л и к а к «сувенир». В э т и х с л у ч а я х п р и х о д и т ­ ся выполнять многоэтапные пласти­ ческие операции по формированию ушной раковины. С л е п ы е р а н е н и я наруж­ н о г о уха о б ы ч н о н а н о с я т с я н е б о л ь ­ шими осколками или фрагментами о б о л о ч е к п у л ь на и з л е т е . С р е д и р а н е н и й сосцевидного от­ ростка, среднего и внутреннего уха преобладают ранения в сагитталь­ ной и несколько реже в косой плос­ костях. С к в о з н ы е р а н е н и я уха во фронтальной плоскости с п о ­ вреждением пирамиды, чешуи и со­ сцевидного отростка, безусловно, происходят. Однако возникающие при этом тяжелые разрушения го­ ловного мозга приводят к гибели р а н е н о г о е щ е на п о л е б о я . П о э т о м у на этапы медицинской эвакуации они не поступают. Небольшое количество раненых с о с л е п ы м и р а н е н и я м и во фронтальной плоскости лечатся в нейрохирургическом и ЛОР-отделе-

н и и , что з а в и с и т от г л у б и н ы п р о ­ никновения ранящего снаряда и ве­ личины разрушения тканей. Слепые р а н е н и я уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и наносятся в большинстве случаев пулями или осколками на излете, разрушения кости здесь возникают в о с н о в н о м п о ходу р а н е в о г о к а н а ­ ла, костные т р е щ и н ы появляются реже. Рентгенологическое исследо­ вание, осторожное зондирование раны позволяют обнаружить ино­ р о д н о е т е л о , г л у б и н у его з а л е г а н и я . К а с а т е л ь н ы е р а н е н и я сосцевидного отростка обычно про­ исходят в сагиттальной плоскости и сопровождаются образованием длинной широкой раны на боковой поверхности лица (щека, область скуловой кости), распространяю­ щейся на сосцевидный отросток ( р и с . 5.2). В г л у б и н е р а н ы в и д е н д е ­ фект сосцевидного отростка и м н о ­ жество глубоких т р е щ и н в кости и л и л и ш ь отстрел п о в е р х н о с т н о г о кортикального слоя отростка с об­ нажением ячеек. Возникшие трещи­ н ы р а с п р о с т р а н я ю т с я на с т е н к и б а ­ рабанной полости, костную часть слухового п р о х о д а . Т р е щ и н ы м е д и ­ альной стенки барабанной полости п е р е х о д я т на к о с т н у ю к а п с у л у л а б и ­ ринта, возникают кровоизлияния в п е р е п о н ч а т о м л а б и р и н т е , ч т о ведет к в ы п а д е н и ю слуха и г и б е л и в е с т и -

Рис. 5.2. Касательное пулевое ранение сосцевидного отростка и щеки слева.

булярного анализатора. Нередко при этих ранениях возникают тре­ щ и н ы к р ы ш и барабанной полости и крыши сосцевидной пещеры, а также внутренней пластинки височ­ ной кости. Такие ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга. С о с т о я н и е этих р а н е н ы х зна­ чительно тяжелее, чем при ранениях н а р у ж н о г о уха. О т м е ч а ю т с я с и л ь н а я головная боль, оглушенность, за­ т о р м о ж е н н о с т ь , з в о н в ухе, с н и ж е ­ н и е слуха, н е р е д к о н и с т а г м , к р о в о ­ т е ч е н и е и з с л у х о в о г о п р о х о д а . Все эти р а н е н ы е н у ж д а ю т с я в р е н т г е н о ­ логическом обследовании. При сквозных ранениях, незави­ с и м о о т т о г о , где р а с п о л а г а е т с я входное и выходное отверстия ране­ в о г о к а н а л а , р а з р у ш е н и е к о с т и слу­ хового и вестибулярного анализато­ ров, барабанной полости, перепо­ нок, лицевого нерва происходит значительно чаще, чем при слепых. С к в о з н ы е р а н е н и я уха, к а к п р а в и л о , сочетанные и наносятся преимуще­ ственно в сагиттальной и косой плоскостях. Небольшое входное от­ в е р с т и е ( д и а м е т р 5—6 м м ) ч а щ е н а ­ ходится в подглазничной или скуло­ вой областях, глазнице, заднебоковой поверхности шеи, а выходное — в области сосцевидного отростка или на лице. П р и р а н е н и и спереди выходное отверстие представляется

• большой округлой ф о р м ы раной в области наружной поверхности со­ сцевидного отростка с неровными краями и иногда с к о ж н ы м и лоску­ т а м и ( р и с . 5.3). В ы з в а н о э т о о б р а з о ­ ванием большого количества вто­ ричных снарядов из раздробленного сосцевидного отростка, которые, разлетаясь в разные стороны, увели­ чивают зону поражения мягких тка­ ней. В глубине раны видны костные осколки и большая костная рана, в о з н и к ш а я на м е с т е о т с т р е л а с о с ц е ­ видного отростка или частичного разрушения височной кости с обна­ жением оболочек или даже вещест­ ва г о л о в н о г о мозга.

Рис. 5.3. Выходное отверстие при сквозном ранении сосцевидного отрост­ ка. Виден округлый дефект стенки со­ сцевидного отростка и мягких тканей.

П р и выстреле сзади выходное от­ верстие — небольшая рана, локали­ зуется в п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и с той же с т о р о н ы или значительно реже н а п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н е . Пальпация и зондирование раны дополняют клиническую картину, позволяют уточнить величину раз­ рушения тканей, распространение раны в полость черепа, установить диагноз и составить план оператив­ ного лечения. П р и всем м н о г о о б р а з и и р а н е н и й уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и п р а в и л ь ­ н о у с т а н о в и т ь д и а г н о з удается п о с л е тщательного обследования раненого с учетом анамнеза, оценки общего с о с т о я н и я , пульса, артериального давления, определения направления хода р а н е в о г о к а н а л а , его о т н о ш е ­ ния к костям черепа, исследования слуха, вестибулярной функции, пальпации и зондирования раны. П р и р а н е н и я х уха ф а к т п р о н и к ­ новения ранящего снаряда в бара­ б а н н у ю п о л о с т ь не и м е е т с у щ е с т в е н ­ ного значения для сроков лечения и исходов ранений. Основное влияние на э т и п о к а з а т е л и о к а з ы в а е т н а л и ч и е или отсутствие п о в р е ж д е н и я к о с т и . Большинство пулевых ранений с по­ вреждением височной кости являют­ ся по сути д е л а р а н е н и я м и м о з г о в о г о черепа и сопровождаются травмой оболочек и вещества головного моз­ га и ч а с т о й г и б е л ь ю п о с т р а д а в ш и х на поле б о я и л и э т а п а х м е д э в а к у а ц и и . Р а н ы уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и ч а щ е и н ф и ц и р у ю т с я за счет п р о ­ н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и через ране­ вой к а н а л , р а н ы б а р а б а н н о й п е р е ­ п о н к и — ч е р е з с л у х о в у ю трубу и вследствие активизации собствен­ ной микрофлоры барабанной по­ лости. Учитывая слабую выражен­ ность остеопластических процессов в височной кости, закрытия ране­ вых к о с т н ы х д е ф е к т о в в н о в ь о б р а ­ зованной костью не происходит. Кроме того, по краям возникших костных трещин происходит некроз кости и развивается остеомиелитический процесс.

Заживление этих ран в о з м о ж н о только после полного удаления сек­ вестров, последующего гранулиро­ вания и эпителизации раны. При э т и х р а н е н и я х всегда и м е е т с я в е р о ­ ятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. И н ­ фекция по протяжению, контакт­ н ы м путем и л и в результате ф л е б и т а м е л к и х к о с т н ы х вен в и с о ч н о й к о с т и проникает к мозговым оболочкам и веществу головного мозга. В случаях слепых р а н е н и й абсцесс мозга ф о р ­ мируется вокруг и н ф и ц и р о в а н н ы х и н о р о д н ы х тел. В е р о я т н о с т ь р а з в и ­ тия внутричерепных осложнений о с о б е н н о в е л и к а у тех р а н е н ы х , к о ­ торые страдали хроническим оти­ том, а отит у военнослужащих, по д а н н ы м Г. Г. К у л и к о в с к о г о (1951), с о с т а в л я е т 53,0 % от всех з а б о л е в а ­ н и й уха. На фронтах второй мировой в о й н ы п р и р а н е н и я х уха с п о в р е ж д е ­ нием кости, оболочек и вещества го­ л о в н о г о мозга б о л е е ч е м у п о л о в и н ы раненых возникали внутричерепные о с л о ж н е н и я : у 38,0 % р а н е н ы х м е ­ н и н г и т , у 8,7 % — а б с ц е с с г о л о в н о г о мозга, у 20,0 % — т р о м б о з с и г м о ­ видного и поперечного синусов. У 95,0 % р а н е н ы х а б с ц е с с г о л о в н о г о мозга ф о р м и р о в а л с я в б л и з и не уда­ л е н н ы х из в е щ е с т в а м о з г а о г н е ­ с т р е л ь н ы х и н о р о д н ы х тел и з а н е с е н ­ н ы х туда к о с т н ы х о с к о л к о в . Э т о м у способствовали и очаги кровоизлия­ ний, гематомы, разрывы твердой о б о л о ч к и г о л о в н о г о мозга. Возникновение тромбоза сигмо­ видного синуса у этих раненых свя­ зано преимущественно с ранениями сосцевидного отростка. После ране­ ния возникает отек оболочек и ве­ щества головного мозга и мозжечка, что в ы з ы в а е т з а м е д л е н и е в е н о з н о г о кровотока в синусе. Через неболь­ шой промежуток времени в синусе формируется пристеночный тромб, который, увеличиваясь в размерах, полностью закрывает его просвет. П а р а л л е л ь н о м и к р о ф л о р а п о ходу раневого канала и трещинам кости

проникает к стенке синуса. И н ф и ­ цирование и нагноение тромба диа­ гностируются как абсцесс головного мозга. В локальных военных конфликтах в связи с быстрым поступлением ра­ неных на этап специализированной помощи, активной хирургической тактикой отохирургов, использова­ нием антибиотиков внутричерепные осложнения встречаются в единич­ н ы х случаях. Н а б л ю д а е м ы е и н о г д а п р и р а н е н и я х уха с п о в р е ж д е н и е м кости о б щ и е и местные мозговые с и м п т о м ы н е всегда у к а з ы в а ю т н а прямое повреждение оболочек и ве­ щества головного мозга, они возни­ к а ю т и п р и р а н е н и я х н а р у ж н о г о уха вследствие контузии прилежащих к височной кости участков головного мозга. О д н а к о е с л и в п р о ц е с с е л е ч е ­ ния неврологическая симптоматика не у м е н ь ш а е т с я , а н а р а с т а е т , п о я в ­ ляется характерная температурная реакция, тахикардия, сильная голов­ н а я б о л ь , н е у м е н ь ш а ю щ а я с я под влиянием обезболивающих средств, обнаруживаются изменения в спин­ номозговой жидкости, крови (нейтрофильный лейкоцитоз), увеличи­ вается в н у т р и ч е р е п н о е д а в л е н и е , все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о р а з в и т и и внут­ ричерепных осложнений. Раненый в это в р е м я з а т о р м о ж е н , о т м е ч а е т с я спутанность сознания, появляются ригидность м ы ш ц затылка, положи­ тельные с и м п т о м ы Кернига, Брудзинского, отмечается нарушение ф у н к ц и й черепных нервов. В крови быстро нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом л е й к о ц и ­ тарной формулы влево, высокая СОЭ. Спинномозговая жидкость м у т н а я , в ы т е к а е т под п о в ы ш е н н ы м давлением. В случаях развития абсцесса моз­ га и м о з ж е ч к а , п о м и м о с и л ь н о й г о ­ ловной боли, у раненых отмечаются б р а д и к а р д и я (пульс м е н е е 60 у д а р о в в 1 мин), застойный диск зритель­ ного нерва, оглушенность, вялость, сонливость, сенсорная афазия при формировании абсцесса в височной

доле. При мозжечковых абсцессах обнаруживаются атаксия, адиадохокинез, нарушение выполнения пальценосовой пробы (промахивание), фланговой походки (падение в сторону формирующегося абсцес­ са), крупноразмашистый горизон­ т а л ь н ы й или в е р т и к а л ь н ы й н и с т а г м , и н о г д а в обе с т о р о н ы , н о б о л е е ха­ рактерно при этом поражении п о я в ­ ление крупноразмашистого гори­ зонтального нистагма в сторону ра­ н е н о г о уха. Осторожное зондирование раны является ценным диагностическим приемом, который позволяет опре­ делить направление и глубину р а н е ­ вого канала, наличие р а н я щ е г о сна­ ряда и перфорацию мозгового чере­ па. П р и с к в о з н ы х р а н е н и я х з н а ч и ­ тельно труднее определить повреж­ дение оболочек и вещества головно­ го м о з г а , н о в э т и х с л у ч а я х п о м о г а е т и з у ч е н и е н а п р а в л е н и я хода р а н е в о ­ го к а н а л а , с о с т о я н и е р а н е н о г о , н а ­ личие мозгового детрита в ране. Важным диагностическим при­ емом являются отоскопия и упро­ щенные функциональные исследо­ в а н и я слуха и в е с т и б у л я р н о г о а п п а ­ рата ( ш е п о т н а я и р а з г о в о р н а я р е ч ь , нистагм). При ранениях внутреннего уха в о з н и к а ю т т я ж е л ы е н а р у ш е н и я слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты, у 75—100 % р а н е н ы х н и с т а г м и м е е т горизонтально-ротаторный характер с направлением в сторону здорового уха, что свидетельствует о грубом п о ­ вреждении вестибулярного аппарата и выпадении вестибулярной функ­ ц и и . О д н о в р е м е н н о е грубое н а р у ш е ­ н и е слуховой и в е с т и б у л я р н о й ф у н к ­ ц и й т а к ж е свидетельствует о б э т о м . Сразу после р а н е н и я и в б л и ж а й ­ шие несколько суток или даже не­ д е л ь не всегда удается т о ч н о о п р е д е ­ л и т ь , и м е е т с я л и н а р у ш е н и е слуха за счет к о с т н о й т р а в м ы л а б и р и н т а и л и обусловлено контузией его. П а р а л и ­ ч и м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы могут с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о р а н е н и и уха с повреждением кости. Однако этот с и м п т о м не м о ж е т б ы т ь п а т о г н о м о -

н и ч н ы м н а 100 %, к а к д у м а ю т н е к о ­ торые врачи, так как в целом ряде случаев п о в р е ж д е н и е с т в о л а л и ц е в о ­ го н е р в а п р о и с х о д и т у ж е п о с л е в ы ­ хода его и з в и с о ч н о й к о с т и . Э т о можно наблюдать при ранении позадичелюстной области или около­ ушной слюнной железы. Ценным диагностическим мето­ дом исследования раненых при ра­ н е н и и в н у т р е н н е г о уха с п о в р е ж д е ­ нием оболочек и вещества головно­ го м о з г а я в л я е т с я с п и н н о м о з г о в а я пункция, позволяющая измерить внутричерепное давление, обнару­ жить свежие эритроциты, лейкоци­ т ы и п о д с ч и т а т ь их ч и с л о . В р я д е случаев только тщательное наблю­ д е н и е за р а н е н ы м в д и н а м и к е п о ­ зволяет судить о тяжести травмы и величине разрушения кости. Иногда объем разрушения кости определя­ ется т о л ь к о н а о п е р а ц и о н н о м столе при проведении П Х О раны. Если при касательных, сквозных и слепых изолированных ранениях н а р у ж н о г о уха не в о з н и к а е т р а з р ы в а барабанной перепонки и паралича мимической мускулатуры, то общее состояние раненого остается удовле­ т в о р и т е л ь н ы м . Его б е с п о к о я т б о л ь в о б л а с т и р а н ы , з в о н в ухе. В случаях разрыва барабанной перепонки звон в ухе у с и л и в а е т с я , в о з н и к а е т к р о в о ­ т е ч е н и е и з н а р у ж н о г о слухового п р о ­ хода, а в случае з а н о с а и н ф е к ц и и через рану барабанной перепонки развивается огнестрельный гнойный с р е д н и й отит. П р и п р а в и л ь н о м л е ч е ­ нии этот воспалительный процесс з а к а н ч и в а е т с я к к о н ц у 2-й н е д е л и . Рана барабанной перепонки к этому в р е м е н и т а к ж е у м е н ь ш а е т с я , а в слу­ чае л и н е й н о г о р а з р ы в а б е з р а с х о ж д е ­ ния краев раны иногда самостоя­ т е л ь н о з а к р ы в а е т с я за счет р е г е н е р а ­ ции эпидермального и слизистого с л о е в с о б р а з о в а н и е м т о н к о г о рубца. Огнестрельное ранение лицевого нерва проявляется параличом ми­ м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы , что с о п р о ­ вождается перекосом лица, расши­ рением глазной щели на стороне ра­

н е н о г о уха, с л е з о т е ч е н и е м , о п у щ е ­ н и е м угла рта. Ранения перепончато-хрящевой части слухового п р о х о д а к л и н и ч е с к и протекают без выраженного наруше­ ния общего состояния раненого. Од­ нако, имея овальную форму, слухо­ вой п р о х о д п о с т о я н н о с т р е м и т с я к рубцеванию и атрезии. В случаях одновременного повреждения бара­ б а н н о й п е р е п о н к и и слухового п р о ­ хода п р и р а з в и т и и т р а в м а т и ч е с к о г о гнойного отита отток содержимого б а р а б а н н о й п о л о с т и через р у б ц о в о суженный слуховой проход резко за­ т р у д н я е т с я , что ведет к х р о н и ч е с к о ­ му т е ч е н и ю п р о ц е с с а . Огнестрельные ранения с по­ в р е ж д е н и е м к о с т и могут с о п р о в о ж ­ д а т ь с я не т о л ь к о р а з р ы в о м б а р а б а н ­ ной перепонки, цепи слуховых кос­ точек, переломом стенок барабан­ ной полости, но и повреждением лабиринта, оболочек и вещества го­ ловного мозга. К л и н и ч е с к и эти ра­ нения вызывают выраженные нару­ шения общего состояния раненых, сопровождаются резким нарушени­ е м слуха, к р о в о т е ч е н и я м и из р а н ы , истечением спинномозговой жид­ к о с т и . У 36,8 % р а н е н ы х о н и о с л о ж ­ няются огнестрельным гнойным о т и т о м , у 19,8 % — о г н е с т р е л ь н ы м мастоидитом. Ц е н н ы м методом в установлении диагноза является рентгенологичес­ кое исследование. Производят пря­ мые и боковые снимки черепа, а так­ ж е в и с о ч н о й кости (укладки п о Ш ю л леру, М а й е р у , С т е н в е р с у ) . Н а р е н т ­ г е н о г р а м м а х удается о п р е д е л и т ь л о ­ кализацию и величину разрушения кости, размеры костного дефекта, н а п р а в л е н и е р а н е в о г о к а н а л а в виде полосы просветления, осколки ви­ сочной кости, извитые полоски про­ светления разной ш и р и н ы , расходя­ щ и е с я в с т о р о н ы от р а н е в о г о к а н а ­ ла — т р е щ и н ы кости, металлические и н о р о д н ы е тела. П о р е н т г е н о г р а м ­ м а м удается р а с с ч и т а т ь глубину з а л е ­ г а н и я и н о р о д н ы х тел, о п р е д е л и т ь в е ­ роятность проникновения в мозг.

Глава

6

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ

6 . 1 . А н а т о м и ч е с к о е строение шеи Совершенно особую сложную анатомо-топографическую область представляет собой шея человека, где в относительно небольшом объеме заключено большое количе­ ство ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в и систем [Воробьев В.П., С и н е л ь н и ­ к о в Р.Д., 1946; Л о п у х и н Ю . М . , 1966; К о р ю к и н В.Е., 1988]. Ф о р м а и д л и н а ш е и з а в и с я т от возраста, пола и конституции (Ю.В.Лопухин). Условно форму шеи можно сравнить с цилиндром или усеченным конусом. Высота (дли­ на) ш е и т а к ж е п р е д с т а в л я е т с о б о й величину непостоянную. В одних случаях о н а б ы в а е т к о р о т к а я , в других — д л и н н а я и т о н к а я . К о р о т ­ кая шея о б ы ч н о наблюдается при брахиморфном телосложении, а длинная — у долихоморфных. Границы шеи разные авторы оп­ ределяют с некоторыми отклоне­ н и я м и . П о м н е н и ю ряда авторов [ К и ш ш Ф . , 1962; З о л о т к о Ю . Л . , 1964; К о в а н о в В.В., 1978; С а м о т е с о в П А . и д р . , 1996], в е р х н я я г р а н и ц а проходит по краю нижней челюсти, вершине сосцевидного отростка, за­ т ы л о ч н о м у бугру, где о н а п е р е х о д и т на противоположную сторону. Нижняя граница начинается от яремной вырезки грудины, прохо­ д и т по к л ю ч и ц е д о а к р о м и а л ь н о к л ю ч и ч н о г о сустава и о с т и с т о г о от­ р о с т к а п о з в о н к а Суц. Стенки шеи образованы мыш­ цами, органами и позвоночником. М ы ш ц ы шеи по топографическо­ му п р и з н а к у д е л я т на т р и г р у п п ы : 1) п о в е р х н о с т н ы е ; 2) с в я з а н н ы е с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю ; 3) г л у б о ­ кие.

К поверхностной группе отно­ с я т с я п о д к о ж н а я м ы ш ц а ш е и (platysma) и г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н а я (m. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s ) мышца. С подъязычной костью связаны м ы ш ц ы , л е ж а щ и е в ы ш е нее (челюстно-подъязычная, двубрюшная, шилоподъязычная, подбородочноподъязычная) и ниже нее (грудиноподъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная). В группу г л у б о к и х м ы ш ц ш е и входят л е с т н и ч н ы е и п р е д п о з в о ночные. Особую подвижность орга­ н а м шеи придает н а л и ч и е ф а с ц и а л ь ных футляров и клетчаточных про­ странств [Воробьев В.П., С и н е л ь ­ н и к о в Р.Д., 1946; Л о п у х и н Ю . М . , 1966; М е д в е д е в а Е . М . , 1966; Д е л и ц и н С . Н . , 1989]. Р а з л и ч н ы е к л а с с и ­ фикации фасций шеи представлены в табл. 6.1. В области шеи имеется большое количество клетчатки, распростра­ ненной под кожей и в м е ж ф а с ц и альных пространствах. Тяжи между кожей и фасцией ограничивают от­ дельные дольки жировой клетчатки, что с п о с о б с т в у е т р а с п р о с т р а н е н и ю в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в глубо­ кие слои шеи. Проведение ш и р о к и х разрезов при вскрытии очагов гной­ ной инфекции обосновано морфо­ логически, так как при этом вскры­ в а ю т с я все я ч е й к и , где г н е з д и т с я инфекция [Сазон-Ярошевич А.Ю., 1944; З о л о т к о Ю . Л . , 1964; Л у б о ц к и й Д . Н . , 1964; Н о в и к о в Ю . Г . , С т е п а н о в П . Ф . , 1985]. Н а ш е е б о л е е 25 к л е т ч а т о ч н ы х п р о с т р а н с т в , н о н е все и з н и х и м е ­ ют п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е . К л е т ч а точные пространства можно разде-

Т а б л и ц а 6.1 Классификации фасций шеи Что образуют

Наименование фасций шеи по Шевкуненко

1. Поверхностная 2. Поверхностный листок собственной фасции

по Пирогову

по PNA

Футляр подкожной мышцы шеи грудино-ключичПервая плас­ Lam. superfi- Футляры fasciae но-сосцевидной, трапецие­ тинка шейной cialis видной мышц, ложе подcervicalis фасции нижнечелюстной железы, межапоневротическое надгрудинное пространство

pretra- Футляры грудино-подъязычплас­ Lam. 3. Глубокий листок Вторая грудино-щитовидной, тинка шейной chealis fasciae ной, собственной щитоподъязычной, лопаточcervicalis фасции фасции но-подъязычной мышц Влагалище сосудисто-нерв­ Vagina carotica Третья плас­ 4. Внутренностная ного пучка, капсула щито­ тинка шейной фасция шеи: видной железы, фасциальа) Lam. parietalis; фасции ный покров других органов б) Lam. visceralis Lam. preverteФутляры длинных мышц Четвертая плас­ 5. Предпозвоночfasciae шеи и головы, влагалище ная фасция шеи тинка шейной bralis cervicalis плечевого сплетения, под­ фасции ключичные артерии и вены и их ветви

лить на замкнутые, относительно замкнутые и межфасциальные щели [ Т а л и б ж а н о в а Г . Ю . , 1957; Ц и п л е н к о в В.В., 1975; Н о в и к о в Ю . Г . , С т е ­ п а н о в П . Ф . , 1985]. У с л о в н о к з а м ­ кнутым пространствам можно отне­ сти ф а с ц и а л ь н ы е влагалища м ы ш ц , ретрофарингеальное пространство, н а д груди и н о е и з а г р у д и н н о е м е ж ­ фасциальные пространства. Наибо­ лее ч а с т ы м м е с т о м образования флегмон, абсцессов и затеков явля­ ются влагалище грудино-ключичнососцевидной мышцы и костно-фиброзные влагалища длинных м ы ш ц головы и шеи. К полузамкнутым пространствам относят фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы и щитовидной железы. Наибольшее количество клетчат­ ки н а х о д и т с я в м е ж ф а с ц и а л ь н ы х щелях, часть из которых относи­ тельно замкнутые, а другие н е п о ­

средственно переходят в смежные области. Своеобразие строения фасциальн о г о «скелета» ш е и о б е с п е ч и в а е т физиологическую смещаемость и подвижность органов и образований шеи (С.Н.Делицин, Ю.М.Лопухин, А.Ю.Сазон-Ярошевич). Смещения могут б ы т ь д в о я к о г о р о д а . Т а к н а ­ зываемые активные смещения име­ ют место при некоторых ф и з и о л о ­ гических процессах: при глотании и форсированном дыхании перемеща­ ю т с я глотка, п и щ е в о д , г о р т а н ь и т р а х е я . П о д в и ж н о с т ь их о б у с л о в л е ­ на р ы х л о с т ь ю о к р у ж а ю щ е й к л е т ч а т ­ ки, которая, как известно, продол­ ж а е т с я вместе с о р г а н а м и ш е и в с р е ­ достение. Трахея и пищевод лежат в клетчатке настолько свободно, что при своих движениях или д в и ж е н и ­ ях г о л о в ы и т у л о в и щ а , а т а к ж е п р и д а в л е н и и на н и х и з в н е могут в з н а ­ чительной степени менять положе-

ние. Такие смещения относят к пас­ сивным. З н а н и е характера и объема смещаемости органов и сосудов шеи имеет большое значение при огне­ стрельных ранениях, особенно при девиациях раневого канала. Верхние отделы дыхательной трубки и пищевода связаны с костя­ ми лица и черепа, а н и ж н и е укреп­ лены с менее подвижными частями туловища. Поэтому при поворотах г о л о в ы в в е р х н и х отделах ш е и с м е ­ щ е н и е всегда б о л е е в ы р а ж е н о , чем в н и ж н и х . П р и п о в о р о т а х г о л о в ы в ту же с т о р о н у п о в о р а ч и в а ю т с я и верх­ ние ш е й н ы е позвонки. Гортань и трахея с м е щ а ю т с я в с т о р о н у п о в о ­ рота д в о я к и м о б р а з о м : 1) п е р е д в и г а ­ ясь по передней поверхности по­ звонка в сторону поворота головы и 2) о т к л о н я я с ь с в о е й п е р е д н е з а д н е й о с ь ю от с а г и т т а л ь н о й л и н и и в т о м же н а п р а в л е н и и , т.е. куда п о в е р н у т а голова. Глотка следует за п е р е д в и ж е н и е м г о р т а н и , за и с к л ю ч е н и е м т о й ее ч а с т и , к о т о р а я л е ж и т на у р о в н е подъязычной кости. Пищевод сме­ шается в сторону, противополож­ ную повороту головы. При наклонах головы в сторону (без ее п о в о р о т а ) с м е щ е н и е д ы х а ­ тельной трубки относительно по­ з в о н к о в в ы р а ж е н о м а л о . Глотка с л е ­ дует за д в и ж е н и е м г о р т а н и . При запрокидывании головы назад дыхательная трубка становит­ ся прямолинейной, ее большая часть выходит из грудной полости и выступает над рукояткой грудины. При наклонах головы вперед и вниз дыхательная трубка становится и з в и л и с т о й , о т д е л ь н ы е ее ч а с т и н а ­ д в и г а ю т с я о д н а на д р у г у ю , п р и э т о м б о л ь ш а я ее ч а с т ь л е ж и т за г р у д и н о й , скрываясь в грудной полости. Гор­ тань смещается ниже нормальной границы на половину тела поз­ вонка. Индивидуальные особенности строения позвоночника и отдельных частей гортани и трахеи, связующе­

го их а п п а р а т а , а т а к ж е и в е л и ч и н а поворота головы значительно видо­ и з м е н я ю т с т е п е н ь их с м е щ а е м о с т и . Очень подвижны и смещаемы со­ суды ш е и . Б о л ь ш и е с о с у д ы с м е щ а ­ ю т с я п о ч т и п о всей с в о е й д л и н е , а не т о л ь к о в ы ш е м е с т а д е л е н и я общей сонной артерии. В а ж н о о т м е т и т ь т а к ж е , что ч а с т и , н а и б о л е е у д а л е н н ы е от в е р т и к а л ь ­ н о й о с и ш е и , т.е. р а с п о л о ж е н н ы е ближе к периферии, при движениях головы подвергаются большим сме­ щ е н и я м , чем части, л е ж а щ и е ближе к центру. Величина смещения отдельных органов шеи при прочих равных ус­ ловиях весьма варьирует. К числу п р о ч и х в л и я ю щ и х на в е л и ч и н у с м е ­ щения можно отнести следующее: • величину, толщину, конфигу­ р а ц и ю и упругость с м е щ а е м о й части; • степень податливости связок и сочленений, соединяющих от­ дельные части одной и той же системы; • степень рыхлости клетчатки, степень развития и плотности фасций, окружающих отдель­ ные системы органов; • большую или меньшую вели­ ч и н у о т к л о н е н и я г о л о в ы от нормального положения. Поверхность шеи можно разде­ л и т ь на о б л а с т и и т р е у г о л ь н и к и . О б л а с т я м и ш е и н а з ы в а ю т ее ч а с т и , которые р а с п о л о ж е н ы между н и ж ­ ней челюстью и ключицей. Различа­ ют п е р е д н ю ю о б л а с т ь ш е и (regio с е rvicalis a n t e r i o r ) , л а т е р а л ь н у ю (regio cervicalis lateralis) и з а д н ю ю ( в ы й н у ю ) — regio cervicalis posterior. В передней области залегают о с н о в ­ ные жизненно важные органы. Пе­ редняя и боковые области подразде­ л я ю т с я на б о л е е м е л к и е о б л а с т и , о г ­ раниченные м ы ш ц а м и или костями шеи. Ф . К и ш ш предлагает свое под­ р а з д е л е н и е ш е и ( р и с . 6.1). С о н н ы й , или л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н ы й , треугольник (trigonum са-

M. digastricus ^ (venter post.) Mandibula M. digastricus (venter ant.) M stemocleido mastoideus

Os hyoideum

M omohyoideus ( v e n t e r i n f. )

M. omohyoideus ( v e n t e r sup.) M. sternohyoideus

M. t г a p e s i

M. stemocleidomastoi deus ( v e n t e r ste rnaIis) С Iaviсu I a M. sternocleidomastoideus (venter clavicularis)

Рис. 6.1. Границы областей и мышечных треугольников шеи. 1 — regio submandibularis (точечная линия означает trigonum submandibulare); 2 — regio carotica (trigonum caroticum); 3 — regio cervicalis mediana; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — fossa supraclavicularis minor; 4+5 — fossa supraclavicularis major; 4+5+6 — regio supraclavicularis (trigonum supraclaviculare s. trigonum cervicalis lateralis); 1+2+3 — trigonum anterior.

r o t i c u m , seu o m o h y o i d e u m ) о г р а н и ­ чен спереди верхним б р ю ш к о м л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы (ven­ ter superior m . o m o h y o i d e i ) , с з а д и — задним брюшком двубрюшной м ы ш ­ ц ы (venter posterior m . digastrici). Здесь расположена общая сонная артерия, которая на уровне верхнего к р а я щ и т о в и д н о г о х р я щ а д е л и т с я на наружную и внутреннюю. Кнаружи от артерии лежит внутренняя ярем­ ная вена, сзади между сосудами — б л у ж д а ю щ и й н е р в (п. vagus), на п е ­ редней поверхности наружной сон­ н о й а р т е р и и л е ж и т в е р х н я я ветвь ш е й н о й п е т л и ( r a m u s superior ansae cervicalis). Н а п е р е д н е л а т е р а л ь н о й поверхности внутренней яремной вены располагается яремный лим­ ф а т и ч е с к и й ствол (truncus lymphaticus jugularis).

В треугольнике производится пе­ р е в я з к а всех трех с о н н ы х а р т е р и й , а также внутренней яремной вены [ Ш и д л о в с к и й Е . И . , 1957; Р и х т е р Г.А., 1964; П о п о в а Г . М . , 1966]. Лопаточно-трахеальный тре­ угольник (trigonum omotracheale) ог­ раничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъ­ я з ы ч н о й м ы ш ц ы (m. o m o h y o i d e u s ) , с нижненаружной — грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы ( т . sterno­ cleidomastoideus), и з н у т р и — с р е д и н ­ ной л и н и е й шеи или трахеей. Здесь расположены гортань, трахея, сон­ ные артерии, внутренняя яремная вена, щ и т о в и д н а я ж е л е з а . Лопаточно-трапециевидный тре­ угольник (trigonum omotrapezoide­ um) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-

Рис. 6.2. Размещение основных анатомических образований в областях шеи. П (пе­ редняя): глотка, гортань, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, щитовидная железа, подъязычная кость. ПБ, ЛБ (правая и левая боковые): мышцы, нервные сплетения, наружная яремная вена. 3 (задняя): длинные мышцы головы и шеи, по­ звоночник, позвоночные сосуды.

ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней — нижним брю­ шком лопаточно-подъязычной м ы ш ц ы (venter inferior m . o m o h y o i deus), сзади — передним краем тра­ пециевидной мышцы. В этом тре­ у г о л ь н и к е п р о и з в о д и т с я : 1) в а г о с и м п а т и ч е с к а я б л о к а д а ; 2) б л о к а д а ш е й н о г о с п л е т е н и я ; 3) н а р у ж н о е с е ­ ч е н и е п и щ е в о д а ; 4) в с к р ы т и е г л у б о ­ ких ф л е г м о н шеи [Ю.Л.Золотко, 1964; Ф р а у ч и В.Х., 1967]. Д л я х и р у р г а , о п е р и р у ю щ е г о на шее, чрезвычайно важными являют­ ся не только з н а н и я топографо-анатомических соотношений органов по областям, но и по уровню пора­ жения шеи. Раневой канал, прохо­ дящий в области так называемой «передней» шеи, имеет отличитель­ н ы е ч е р т ы от р а н е в о г о к а н а л а з а д ­ ней области, то же м о ж н о сказать и об э т а ж н о с т и ее п о в р е ж д е н и й . П о д ­ с п о р ь е м врачу могут с л у ж и т ь д в е т о пографо-анатомические схемы (рис. 6.2, 6.3). Четкое представление о топогра­ ф и и , направлении и глубине ране­ вого к а н а л а п о м о г а е т врачу о р и е н ­ тироваться в возможных анатомо-

ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарушениях орга­ нов и структур шеи, прогнозировать клиническое течение раневой бо­ лезни, объясняет тяжесть состояния раненого и возможность развития общих и местных осложнений. 6.1.1. Шейный позвоночника

отдел

Значительный объем задней об­ ласти шеи выполнен ш е й н ы м отде­ лом позвоночника, который пред­ с т а в л е н с е м ь ю п о з в о н к а м и . О н и ха­ рактеризуются, за исключением п е р в ы х двух, н е б о л ь ш и м и н и з к и м и телами, постепенно расширяющи­ мися по направлению к седьмому, с п о п е р е ч н о й в о г н у т о с т ь ю на в е р х н е й поверхности и переднезадней вогну­ т о с т ь ю на н и ж н е й п о в е р х н о с т и . О с ­ т и с т ы е о т р о с т к и , от в т о р о г о д о ш е с ­ того п о з в о н к о в в к л ю ч и т е л ь н о , п о ­ степенно увеличиваются в длине, умеренно наклонены книзу и раз­ д в о е н ы на к о н ц а х [ В о р о б ь е в В . П . , С и н е л ь н и к о в Р . Д . , 1946; З о л о т к о Ю . Л . , 1964]. Особенностью поперечных от­ р о с т к о в я в л я е т с я т о , что о н и , р а с п о -

1

А-А,

В-В,

с,

С-С,

Рис. 6.3. Границы этажей шеи и размещение в них основных анатомических обра­ зований: линия A—Ai — верхний край гортани (уровень позвонков C i - ш ) — верх­ ний этаж: глотка, позвонки Ci—Си, наружная и внутренняя сонные артерии, по­ звоночные сосуды, наружная и внутренняя яремные вены. Линия В—В| — нижний край гортани (уровень позвонков Cv—vi) — средний этаж: гортаноглотка, гортань, общая сонная артерия, позвонки С ш - i v , позвоночные сосуды, наружная и внут­ ренняя яремные вены, шейное сплетение. Линия С—Ci — верхний край грудины, ключицы (уровень позвонков Cvii-Thi) — нижний этаж: трахея, пищевод, щитовид­ ная железа, общая сонная артерия, подключичные и позвоночные сосуды, внутрен­ няя яремная вена, плечевое сплетение. 1 — шейные позвонки; 2 — позвоночный канал; 3 — позвоночные сосуды; 4 — глотка; 5 — внутренняя сонная артерия; 6 — наружная сонная артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 — общая сонная артерия; 9 — внутренняя яремная вена; 10 — гортань; 11 — пищевод; 12 — возвратный гортанный нерв; 13 — трахея; 14 — щитовидная железа.

лагаясь впереди суставных отрост­ к о в и о т х о д я в с т о р о н ы , на с в о е й поверхности имеют глубокую бороз­ ду — sulcus nervi spinalis. Н а к о н ц е п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а эта б о р о з д а ограничена спереди и сзади бугор­ к а м и . П е р е д н и й б у г о р о к на п о з в о н ­ ке Cvi н а з ы в а е т с я с о н н ы м ( Ш а с с е ньяка). Поперечный отросток шей­ ных позвонков представлен двумя корешками: передним — рудимен­ том ребра и задним — собственно поперечным отростком. Корешки ограничивают отверстие попере­

ч н ы х о т р о с т к о в (for. processus t r a n s versus), ч е р е з к о т о р о е п р о х о д я т п о ­ звоночные сосуды и нервное спле­ тение. От о б щ е г о т и п а ш е й н ы х п о з в о н ­ ков отличаются первый, второй и с е д ь м о й . П о з в о н о к Q ( а т л а н т , atlas) представляет собой кольцо, образо­ ванное передней и задней дугами, соединенных между собой двумя утолщенными боковыми массами. П о з в о н о к н е и м е е т тела. Н а п е р е д ­ н е й п о в е р х н о с т и дуги и м е е т с я п е ­ р е д н и й б у г о р о к , а на з а д н е й — н е -

большая суставная ямка — место с о ч л е н е н и я с зубом п о з в о н к а См. З а д н я я дуга и м е е т на в е р х н е й п о ­ верхности борозду позвоночной ар­ терии. На середине задней поверх­ ности нет остистого отростка, а имеется задний бугорок. П о з в о н о к Си ( о с е в о й п о з в о н о к , axis) у в е р х н е п е р е д н е г о отдела и м е е т зуб. Р а с п о л а г а я с ь в е р т и к а л ь н о , о н с л у ж и т о с ь ю , на к о т о р о й в р а щ а е т с я череп с а т л а н т о м . Н а п о п е р е ч н ы х о т р о с т к а х отсутствуют борозда с п и н ­ н о г о н е р в а , п е р е д н и й и з а д н и й бу­ горки и верхняя позвоночная вы­ резка. П о з а д и верхних с у с т а в н ы х отростков имеется борозда второго шейного спинномозгового нерва. П о з в о н о к Cvu ( в ы с т у п а ю щ и й п о з в о ­ н о к , vertebra p r o m i n e n s ) х а р а к т е р е н длинным расщепленным остистым отростком. Поперечные отростки д л и н н ы е , и м е ю т о т в е р с т и е — for. processus transversus. П е р е д н и е и з а д ­ ние бугорки выражены слабо. Тело позвонка имеет у нижнего края по б о к а м р е б е р н ы е я м к и (fovea costalis) — м е с т о с о ч л е н е н и я с г о л о в к о й I ребра. 6.1.2.

Органы

шеи

Гортань представляет собой воздухопроводящий полый орган. Рас­ п о л а г а е т с я г о р т а н ь в с р е д н е й части передней половины шеи в области подподбородочного треугольника. Уровень гортани соответствует п р о ­ е к ц и и п о з в о н к о в Cm—Cvi. В е р х н я я граница представлена верхним кра­ ем н а д г о р т а н н и к а , а н и ж н я я — н и ж ­ ним краем перстневидного хряща. Скелет гортани образован тремя непарными гиалиновыми хрящами (перстневидный, щитовидный, над­ гортанник) и тремя парными элас­ тическими хрящами (рожковидные, черпаловидные и клиновидные). Гиалиновые хрящи с возрастом или в результате в о с п а л е н и я могут о к о с ­ теневать, что может существенно в л и я т ь на в ы п о л н е н и е х и р у р г и ч е с ­ кого вмешательства либо способст­

вовать п о в ы ш е н н о й л о м к о с т и при травме. Хрящи соединяются с помощью суставов и связок. Последние со­ единяют гортань с соседними орга­ нами. М ы ш ц ы гортани поперечнополо­ с а т ы е . И х п о д р а з д е л я ю т на д в е г р у п ­ пы. Первая обеспечивает движение гортани в целом. Это м ы ш ц ы перед­ ней группы шеи, которые в свою о ч е р е д ь р а з д е л я ю т с я на н а д - и п о д подъязычные. Они изменяют поло­ жение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани. Вторая группа представляет собой собственные м ы ш ц ы горта­ ни, располагающиеся между хря­ щами гортани и осуществляющие их д в и ж е н и я . Эта г р у п п а м ы ш ц о п ­ ределяет две о с н о в н ы е функции хрящей: функцию клапанного ап­ парата — изменение положения надгортанника при глотании и ды­ хании, а также фонаторную функ­ цию. З н а н и е этих особенностей строения мышечного аппарата гор­ тани необходимо при в ы п о л н е н и и о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в на э т о м органе. Слизистая оболочка гортани я в ­ ляется продолжением слизистой оболочки глотки, а внизу она пере­ ходит в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у трахеи. В подслизистой основе имеется рых­ лая клетчатка, особенно выражена на я з ы ч н о й п о в е р х н о с т и н а д г о р т а н ­ ника, в толще черпалонадгортанных складок и в подскладочном про­ странстве. Это предрасполагает к отеку и с у ж е н и ю п р о с в е т а г о р т а н и . Б о л ь ш а я часть с л и з и с т о й о б о л о ч к и покрыта цилиндрическим мерца­ тельным эпителием. На истинных голосовых складках, в межчерпалов и д н о м п р о с т р а н с т в е , в е р х н е й части черпалонадгортанных складок и гор­ танной поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный пло­ ский эпителий. Слизистая оболочка содержит большое количество слизистых бо­ каловидных клеток и желез смешан-

н о г о х а р а к т е р а , что о б е с п е ч и в а е т ее увлажнение. Артериальное кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней щитовидных артерий. Между сосудами обеих половин гортани ш и р о к о развиты анастомо­ зы. Венозный отток происходит через широкое сплетение вен, кото­ рое связано со сплетениями глотки, языка и шеи. Главным образом ве­ нозная кровь оттекает в верхнюю щ и т о в и д н у ю в е н у , в п а д а ю щ у ю во внутреннюю яремную. Лимфатические сосуды гортани делят на две области — верхнюю и н и ж н ю ю . Границей между н и м и служат голосовые складки. Отток л и м ф ы главным образом происхо­ дит к л и м ф а т и ч е с к и м узлам вдоль в н у т р е н н е й я р е м н о й в е н ы и к глу­ боким ш е й н ы м узлам. Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва — верхним и нижним гортанными нервами. Верхний имеет две ветви: внутрен­ нюю — чувствительную и наруж­ ную —двигательную. Н и ж н и й гор­ т а н н ы й (ветвь в о з в р а т н о г о г о р т а н ­ ного) нерв проходит вниз в стволе блуждающего нерва позади крупных сосудов. Обогнув справа подклю­ ч и ч н у ю а р т е р и ю , а с л е в а (в г р у д н о й п о л о с т и ) — дугу а о р т ы , э т о т н е р в возвращается наверх между трахеей и п и щ е в о д о м , о т д а в а я п о пути многочисленные веточки трахее. Возле н и ж н е г о края перстневидного хряща он проникает в гортань и снабжает двигательными волокнами все в н у т р е н н и е м ы ш ц ы г о р т а н и , за исключением передней перстнещитовидной, иннервируемой верхним гортанным нервом. Симпатические в о л о к н а г о р т а н ь п о л у ч а е т от в е р х н е ­ го ш е й н о г о с и м п а т и ч е с к о г о узла. Существенное значение в патоло­ г и и г о л о с а и д ы х а н и я и м е е т тот ф а к т , что н а с в о е м пути в о з в р а т н ы й гортанный нерв имеет контакт с аор­ той, пищеводом, крупными бронха­ м и , т р а х е е й , л и м ф а т и ч е с к и м и узла­ ми, перикардом и средостением.

Различают три ф и з и о л о г и ч е с к и е функции гортани: • дыхательную — проведение воздуха п р и вдохе и в ы д о х е ; • защитную — согревание, ув­ лажнение и очищение вдыхае­ м о г о воздуха, а т а к ж е п р е д о т ­ вращение попадания слюны, п и щ и , пыли и газов, и н о р о д ­ н ы х тел в н и ж е л е ж а щ и е д ы х а ­ тельные пути; • голосообразующую. Трахея является продолжением д ы х а т е л ь н о г о т р а к т а к н и з у от г о р т а ­ ни. Представляет собой длинную цилиндрическую трубку п е р е м е н н о ­ го с е ч е н и я , н е с к о л ь к о с п л ю с н у т у ю спереди назад. Д л и н а трахеи зави­ с и т от в о з р а с т а и п о л а . У в з р о с л ы х ее д л и н а в с р е д н е м составляет 8,4 с м , а п о п е р е ч н ы й д и а м е т р п р о ­ света от 1,7 д о 2,1 с м . В н а п р а в л е ­ н и и сверху в н и з п р о с в е т т р а х е и н е ­ м н о г о с у ж и в а е т с я , а ее н и ж н и й конец несколько отклоняется впра­ в о [ З е м ц о в Г . М . , 1954]. С к е л е т т р а х е и п р е д с т а в л е н 15—20 подковообразными гиалиновыми х р я щ а м и . С в о б о д н ы е их к о н ц ы н а ­ правлены кзади в сторону п и щ е в о ­ да. М е ж д у с о б о й х р я щ и с о е д и н е н ы связками. Задняя стенка трахеи представлена перепончатой частью, и м е ю щ е й пучки гладкой мускулату­ р ы . С т р о е н и е т р а х е и п о з в о л я е т ей смещаться в стороны, растягиваться и пружинить, что имеет большое клиническое значение при травма­ тических повреждениях и хирурги­ ческих вмешательствах (Г.М. Зем­ цов, В.Х.Фраучи). Слизистая оболочка трахеи на всем п р о т я ж е н и и п о к р ы т а м н о г о ­ рядным цилиндрическим эпителием и в межхрящевых промежутках имеет множество желез смешанного характера. В кровоснабжении участвуют нижняя щитовидная и внутренняя грудная артерии по сегментарному типу с небольшим количеством коллатералей. Об этом необходимо по-

мнить как при хирургических вме­ шательствах на органе, так и при длительных ИВЛ, так как продол­ жительная ишемия может привести к сегментарному некрозу. Венозная кровь оттекает вначале в сплетения вокруг трахеи, а затем в нижние щитовидные вены. Лимфатические сосуды трахеи впадают в паратрахеальные л и м ф а ­ тические узлы. И н н е р в а ц и я осуществляется трахеальными веточками возвратного гортанного нерва, а также симпати­ ческим стволом. Топографически различают шей­ ную и грудную части трахеи. По от­ н о ш е н и ю к к о ж е трахея в в е р х н и х и н и ж н и х отделах расположена на р а з н о й г л у б и н е . П е р в ы е ее к о л ь ц а н а х о д я т с я н а р а с с т о я н и и 1,5—2 с м от к о ж и , а н а д я р е м н о й в ы р е з к о й это расстояние приблизительно равно 4 см. П е р е д н я я с т е н к а ш е й н о г о отдела трахеи граничит с п е р е ш е й к о м щ и ­ т о в и д н о й ж е л е з ы , от к о т о р о г о н е ­ р е д к о о т х о д и т вверх п и р а м и д а л ь н ы й о т р о с т о к . Б и л а т е р а л ь н о т р а х е я гра­ ничит с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками. Сзади на всем протяжении к тра­ хее п р и л е ж и т п и щ е в о д . В ж е л о б к а х между э т и м и органами лежат воз­ вратные гортанные нервы и мелкие лимфатические узлы. Глотка представляет собой по­ лость с м ы ш е ч н ы м и стенками, рас­ п о л о ж е н н у ю от о с н о в а н и я ч е р е п а д о входа в п и щ е в о д н а у р о в н е п о ­ з в о н к а Cvi, и я в л я е т с я м е с т о м п е р е ­ креста дыхательного и пищепроводящего путей. В глотке различают три этажа (отдела): носоглотку (носовая часть глотки) — от свода до уровня твер­ дого неба, ротоглотку (ротовая часть глотки) — от твердого неба до корня языка и н и ж н и й — гортаноглотку ( г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и ) — от к о р н я я з ы к а до входа в пищевод. Глотка граничит спереди с горта­ н ь ю , сзади с телами позвонков,

длинными мышцами шеи, предпозвоночной фасцией и заглоточной к л е т ч а т к о й , б и л а т е р а л ь н о — с верх­ ними полюсами щитовидной желе­ зы и с о н н ы м и артериями. М ы ш ц ы глотки разделяются на две группы: сжиматели глотки и м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ и е глотку. П е р ­ вые окружают просвет глотки, а в т о р ы е идут в п р о д о л ь н о м н а п р а в ­ л е н и и . Всего к о н с т р и к т о р о в т р и (верхний, средний, нижний). Эти плоские м ы ш ц ы охватывают глотку с обеих сторон и с о е д и н я ю т с я сзади п о с р е д и н н о й л и н и и , о б р а з у я сухо­ жильный средний шов. М ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ и е глотку, не составля­ ют с п л о ш н ы х пластинок, как с ж и ­ матели, а вплетаются своими волок­ нами в эти мышцы. К ним относят­ ся шилоглоточная и небно-глоточная, образующая небно-глоточную дужку. О н а также относится к груп­ пе м ы ш ц м я г к о г о н е б а . Кровоснабжение осуществляется преимущественно ветвями наруж­ ной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая г л о т о ч н а я , а т а к ж е ветви л и ц е в о й и верхнечелюстной артерий и отчасти язычной артерии. Гортаноглртка п о л у ч а е т к р о в о с н а б ж е н и е т а к ж е от нижней щитовидной артерии. П о э ­ тому п о н я т н о , что перевязка л и ш ь наружной сонной артерии при кро­ вотечении из н и ж н и х отделов глот­ к и будет н е э ф ф е к т и в н а . В глотке имеется два венозных сплетения. Одно располагается в мягком небе и связано с венами по­ лости носа, корня языка и с к р ы л о ­ видным венозным сплетением. Дру­ гое, с в я з а н н о е с п е р в ы м , с о с т о и т и з вен сжимателей глотки и слизистой оболочки. Вены впадают во внут­ реннюю яремную и анастомозируют с язычной, щитовидными и лицевы­ ми венами. Следует помнить, что артерии, п и т а ю щ и е глотку, и с о о т в е т с т в е н ­ ные вены проходят в окологлоточ­ ном пространстве, причем расстоя­ н и е их от г л о т о ч н о й п о в е р х н о с т и

р а з л и ч н о на р а з н ы х у р о в н я х и п о д ­ вержено индивидуальным колеба­ ниям. Л и м ф а оттекает в позадинижнечелюстные, поднижнечелюстные и глубокие ш е й н ы е лимфатические узлы в д о л ь в н у т р е н н е й яремной вены. Вторая ветвь т р о й н и ч н о г о нерва ( в е р х н е ч е л ю с т н о й н е р в — п. maxillaris) участвует в ч у в с т в и т е л ь н о й и н ­ нервации носоглотки и неба, а тре­ тья ветвь ( н и ж н е ч е л ю с т н о й н е р в — п. mandibularis) и н н е р в и р у е т м ы ш ­ цу, н а п р я г а ю щ у ю небную зана­ веску. С р е д н и й и н и ж н и й о т д е л ы глот­ ки и н н е р в и р у ю т с я в е т в я м и я з ы к о глоточного, добавочного и блужда­ ющего нервов. Симпатическая иннервация осу­ щ е с т в л я е т с я от в е р х н е г о ш е й н о г о узла. Все п е р е ч и с л е н н ы е н е р в ы о б р а ­ зуют г л о т о ч н ы е с п л е т е н и я , о с н о в ­ н ы м и из к о т о р ы х я в л я ю т с я м ы ш е ч ­ ное и подслизистое. Многочислен­ ными рецепторами воспринимаются вкусовые, химические, тактильные, болевые и термические раздраже­ н и я . В о т в е т на р а з д р а ж е н и я о с у ­ ществляются глотательные, рвот­ ные, а также дыхательные, сердеч­ но-сосудистые и секреторные, объ­ единяющиеся в сложноприспособительные реакции. В г л о т к е и м е е т с я т р и вида с к о п ­ лений лимфоидной ткани. Наиболее крупные составляют кольцо Вальд е й е р а — П и р о г о в а в виде м и н д а л и н (небные, глоточная, трубные, языч­ н а я ) . С к о п л е н и я в е л и ч и н о й от п р о ­ с я н о г о д о ч е ч е в и ч н о г о з е р н а на з а д ­ н е й с т е н к е г л о т к и н а з ы в а ю т с я гра­ н у л а м и . С а м ы е м е л к и е (0,3—0,9 м м ) называются фолликулами. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, только в носоглотке имеется ци­ линдрический мерцательный эпите­ лий. Пищевод представляет собой сплющенную в переднезаднем на­

п р а в л е н и и трубку. Н а ч и н а е т с я п о з а ­ ди перстневидного хряща (уровень п о з в о н к а Cvi). Его ш е й н ы й отдел з а ­ к а н ч и в а е т с я на у р о в н е п о з в о н к а T h n (яремная вырезка грудины). Общая длина пищевода у взрос­ л ы х в с р е д н е м р а в н а 23—25 с м , из н и х на ш е й н ы й отдел п р и х о д и т с я 4,5—5 с м , г р у д н о й — 16—7 с м и б р ю ш н о й — 4—4,5 с м . С п е р е д и от п и щ е в о д а л е ж и т т р а ­ хея, с з а д и — ш е й н ы е п о з в о н к и , длинные мышцы шеи, предпозвоночная фасция и ретровисцеральная клетчатка, билатерально — доли щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (вверху) и о б ­ щие сонные артерии (внизу). С т е н к а п и щ е в о д а с о с т о и т и з трех слоев: м ы ш е ч н о й оболочки, подслизистой основы и слизистой обо­ лочки. Окружен пищевод рыхлой к л е т ч а т к о й , ч т о о б е с п е ч и в а е т его активную и пассивную смещаем о с т ь . В в е р х н и х отделах м ы ш е ч н а я оболочка представлена поперечно­ полосатой мускулатурой, а в сред­ н е м и н и ж н е м отделах п р е о б л а д а е т г л а д к а я мускулатура. Подслизистая основа состоит из хорошо развитой рыхлой соедини­ т е л ь н о й т к а н и , где встречаются лимфатические узелки. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. В ней имеются многочисленные слизистые железы. Слизистая обо­ лочка собирается в многочисленные высокие складки, которые заполня­ ют просвет пищевода, придавая ему н а п о п е р е ч н ы х срезах з в е з д ч а т ы й вид. Кровоснабжение пищевода осу­ ществляется из нескольких источ­ ников. В ш е й н о м отделе — ветвями нижней щитовидной артерии, кото­ рые образуют многочисленные анастомозы. Пищеводные вены от­ водят кровь в н и ж н и е щ и т о в и д н ы е вены. Лимфатические сосуды обра­ зуют п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю сети. Отток л и м ф ы происходит в верхние паратрахеальные и глубо­ кие шейные узлы.

Иннервируется ветвями блужда­ ющего нерва и симпатическим ство­ лом. Физиологическое предназначе­ ние пищевода — проведение пищи в желудок. Глотание — это слож­ н ы й р е ф л е к т о р н ы й акт. С о к р а щ е ­ ния глотки, задерживание глотания вплоть до мягкого неба и корня языка контролируются человеком и осуществляются при участии коры большого мозга. С момента поступ­ л е н и я п и щ и за н е б н о - г л о т о ч н ы е дужки этот процесс становится автоматическим, непроизвольным. Рефлекторный спазм пищевода может возникнуть при воздействии любых внешних раздражителей, на­ личия какого-либо патологического процесса в пищеводе, которые из­ м е н я ю т его ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о ­ яние и моторику. Железы и лимфатические узлы шеи. К о р г а н а м ш е и о т н о с я т т а к ж е железы. Щ и т о в и д н а я желез а образует п е р е ш е к и две боковые д о л и . В 30 % с л у ч а е в в ы р а ж е н п и р а ­ мидальный отросток, отходящий вверх от п е р е ш е й к а . Железа окружена собственной капсулой, а также листком фасции. Она расположена на уровне н и ж н е ­ го к р а я п о з в о н к а C i сверху и Thi — с н и з у , что с о о т в е т с т в у е т первым трем—четырем кольцам трахеи. Между перешейком железы и перстневидным хрящом гортани, а т а к ж е п е р в ы м х р я щ о м трахеи и м е ­ ется срединная связка, которую пересекают для мобилизации пере­ шейка при трахеотомии. Латераль­ ные связки фиксируют верхние по­ люсы железы к хрящам гортани. Спереди от железы находятся претрахеальное клетчаточное про­ странство с венозным сплетением и м ы ш ц ы подподъязычной облас­ ти. Сзади находятся трахея, щ и т о ­ видный и перстневидный хрящи гортани, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, глотка и пищевод, общие с о н н ы е артерии. V

Кровоснабжение представлено верхними и нижними щитовидными артериями, а в некоторых случаях и непарной щитовидной артерией. В е н о з н ы й о т т о к от в е н о з н о г о щ и т о ­ видного сплетения осуществляется в нижние и самые нижние щитовид­ н ы е в е н ы и д а л е е во в н у т р е н н и е яремные вены и левую плечеголовную. Л и м ф а собирается в предтрахеальные и паратрахеальные л и м ф а т и ­ ческие узлы. Иннервируется железа симпати­ ческими стволами и возвратными гортанными нервами. П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я с л ю н н а я ж е л е з а расположе­ на в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о м т р е у г о л ь ­ н и к е . К а п с у л а ее о б р а з о в а н а д у п л и катурой второй ф а с ц и и ш е и (по Ш е в к у н е н к о ) . Сверху она граничит с краем нижней челюсти, снизу — с шилоподъязычной и двубрюшной мышцами, спереди — с передним листком капсулы и лицевой веной, а сзади — с подбородочно-подъязычной и подъязычно-язычной м ы ш ц а ­ ми. Через межмышечные щели сверху в н и з п р о х о д я т я з ы ч н ы й н е р в , п р о т о к ж е л е з ы , п о д ъ я з ы ч н ы й нер,в и язычная вена. Кровоснабжается лицевой арте­ рией. Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатичес­ кие узлы. Иннервация железы смешанная: с е к р е т о р н а я и ч у в с т в и т е л ь н а я от язычного нерва с подъязычным узлом. Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы ш е и следующие. • Поднижнечелюстные в количе­ стве ч е т ы р е х — ш е с т и р а с п о ­ ложены в фасциальном ложе поднижнечелюстной слюнной железы, имеют связь с глубо­ к и м и ш е й н ы м и узлами верх­ ней группы. С о б и р а ю т л и м ф у от м я г к и х т к а ­ ней лица, медиальных частей век, с л и з и с т о й о б о л о ч к и п р е д д в е р и я рта

и н о с а , губ, а л ь в е о л я р н о й ч а с т и нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, средней части я з ы к а , дна ротовой полости. • Подподбородочные в количест­ ве двух — трех л е ж а т п о д в т о ­ рой ф а с ц и е й шеи (по Шевкуненко), между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязыч­ ной костью. О с у щ е с т в л я ю т с б о р л и м ф ы от подбородка, кончика языка, перед­ них зубов н и ж н е й челюсти, н и ж н е й губы. О н и с в я з а н ы с п о д н и ж н е ч е люстными и глубокими шейными узлами. • Передние шейные п о д р а з д е л я ­ ю т с я н а п о в е р х н о с т н ы е и глу­ бокие. Они расположены в среднем отделе шеи (подподъя з ы ч н ы е ) в к о л и ч е с т в е двух п о ходу п е р е д н е й я р е м н о й в е н ы и висцеральные (пред- и парагортанные и трахеальные). О н и с о б и р а ю т л и м ф у от о р г а н о в шеи и имеют связь с узлами внут­ ренней яремной вены, яремными лимфатическими стволами, груд­ ным протоком. А Латеральные шейные р а с п о л о ­ ж е н ы п о ходу н а р у ж н о й я р е м ­ ной вены. Осуществляют сбор л и м ф ы из мягких тканей ви­ сочной области. Имеют связь с глубокими ш е й н ы м и узлами. • Латеральные глубокие шейные расположены вдоль внутрен­ н е й я р е м н о й в е н ы п о ходу д о ­ бавочного нерва и поперечной артерии шеи. Образуют тре­ угольный коллектор. Связаны со всеми л и м ф а т и ч е с к и м и уз­ л а м и г о л о в ы и ш е и (в т о м числе с заглоточными). А Затылочные узлы р а с п о л о ж е н ы в превертебральной клетчатке. О с у щ е с т в л я ю т с б о р л и м ф ы от носовой полости, твердого и м я г к о г о н е б а , с р е д н е г о уха,

небных миндалин, носо- и ро­ т о г л о т к и . О н и с в я з а н ы с глу­ бокими шейными узлами. 6 . 2 . Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи По нашим данным, огнестрель­ ные ранения шеи значительно коле­ б а л и с ь п о ч а с т о т е от 0,5 д о 3,0 %, с о с т а в л я я в с р е д н е м 1,7 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела. В п е р ­ в ы е 24 ч на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н ­ ной хирургической п о м о щ и посту­ п а ю т 34,9 % р а н е н н ы х в ш е ю , н а 2-е с у т к и — 31,8 %, на 3-й — 8,5 %, на 4—7-е с у т к и — 16,3 %, в с р о к и д о 2 нед — 4,1 % и с в ы ш е 2 нед — 4,4 %. Как указывалось выше, в начале л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т о в всегда п р е ­ обладают пулевые ранения шеи (61,4 %) над о с к о л о ч н ы м и (38,6 % ) . П о мере развития событий, более широкого использования миноме­ тов, ракет и м и н н о - в з р ы в н ы х уст­ ройств осколочные ранения шеи на­ ч и н а ю т в ы х о д и т ь на п е р в о е м е с т о (57,4 и 43,6 % с о о т в е т с т в е н н о ) . Следует отметить, что имеется определенная избирательность по­ вреждений различных систем шеи пулей и о с к о л к о м ( р и с . 6.4). П р и этом установлено, что сосуды шеи повреждаются преимущественно ос­ колками, а позвоночник, мягкие ткани, периферическая нервная система и полые органы — пулями. Что касается ранений сосудов, то давно известно мнение об отклоне­ н и и с о с у д о в от т р а е к т о р и и п р о х о ж ­ д е н и я пули в биологических тканях. Во-первых, это связано с хорошей смещаемостью магистральных сосу­ дов шеи в клетчатке, а во-вторых, и д у щ а я в п е р е д и пули в о з д у ш н а я волна производит как бы препаров­ ку, р а з д в и ж е н и е т к а н е й . В ы б и р а я путь н а и м е н ь ш е г о с о п р о т и в л е н и я , пуля п р о х о д и т с к в о з ь р ы х л у ю к л е т ­ чатку, п о л ы е о р г а н ы и м ы ш ц ы , о г и ­ бая и оттесняя более плотные обра­ зования, в том числе и сосуды. Ус­ тановлена частота п о р а ж е н и я к о н -

66,2 57,9 42,2

54,6 Щ46.5

53,7 46,3

33,8

Рис. 6.4. Повреждаю­ щее действие ранящих снарядов. 1 — пулевые ранения; 2 — осколочные.

1 I

Позвоночник, Перифери­ спинной мозг ческая нервная система

Мягкие ткани

Полые органы

Сосуды

•

кретных органов шеи определенным снарядом. Так, глотка и пищевод ранятся преимущественно пулей (72,7 и 60 % с о о т в е т с т в е н н о ) , а г о р ­ тань и трахея — преимущественно о с к о л к о м (55,4 и 55,6 % с о о т в е т с т ­ венно). Одиночные ранения встречаются у 68,4 % р а н е н ы х , а м н о ж е с т в е н ­ н ы е — у 31,6 %. Н а д о л ю и з о л и р о ­ ванных ранений шеи приходится 51,2 %, а н а д о л ю с о ч е т а н н ы х — 48,8 %. И з о л и р о в а н н ы е ранения ЛОР-органов шеи отмечены у каж­ д о г о ч е т в е р т о г о от всех и з о л и р о в а н ­ ных ранений шеи. В группе с легкой степенью ране­ н и я преобладают и з о л и р о в а н н ы е , а в группах средней и тяжелой степе­ ни — сочетанные ранения. Причем с о ч е т а н н ы е р а н е н и я у 59,2 % р а н е ­ ных наносятся осколками. Самыми частыми сочетаниями являются, и это з а к о н о м е р н о , ранения шеи и го­ л о в ы — 64,2 %. П р и э т и х р а н е н и я х повреждения лица обнаруживаются у 93,2 % р а н е н ы х , в то в р е м я к а к р а ­ нения мозгового черепа наблюдают­ с я л и ш ь у 6,8 % р а н е н ы х . П о - в и д и ­ мому, это обусловлено наличием к а с к и , п р е д о х р а н я ю щ е й голову, н о не л и ц о . Н е м н о г и м б о л е е т р е т и с о ­ ставили сочетанные ранения другой л о к а л и з а ц и и (35,8 % ) . И з них: р а н е ­

н и я к о н е ч н о с т е й — у 61,4 %, р а н е ­ н и я груди — у 32,1 %, р а н е н и я ж и ­ вота — у 6,5 % р а н е н ы х . Тяжесть огнестрельных ранений шеи обусловлена поражением жиз­ ненно важных анатомических обра­ зований, таких как гортань, трахея, п о з в о н о ч н и к со с п и н н ы м мозгом, сосуды и нервные стволы, что обу­ словливает участие специалистов разного профиля в диагностике и л е ч е н и и р а н е н ы х (табл. 6.2). t

Т а б л и ц а 6.2 Частота ранений области шеи по лока­ лизации Локализация ранения Мягкие ткани* Полые органы Периферическая нервная система Позвоночник и спинной мозг Сосуды Подъязычная кость Щитовидная железа В с е г о...

Частота, % 36,7 26,2 19,4 8,5 8,2 0,6 0,4 100,0

*В понятие «мягкие ткани» включены кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и фасции шеи.

14,4%

Рис. 6.5. Направления раневых каналов и их частота. А — сагиттальное и парасагиттальное направление — 48,0 % (переднезаднее и заднепереднее); Б — фронтальное направление — 40,8 % (область передних и задних отделов шеи); В — косое направление — 5,6 %; Г — вертикальное направление — 4,2 %; Д — первичная девиация (рикошетирование) — 1,4 %.

Среди ранений ЛОР-органов шеи н а и б о л ь ш и й у д е л ь н ы й вес и м е ю т р а н е н и я г о р т а н и — 4 2 , 4 % (11,1 % от о б щ е г о ч и с л а р а н е н и й ш е и ) , на в т о р о м месте с т о я т р а н е н и я глот­ ки — 33,3 % (8,7 % ) , т р е т ь е м е с т о з а н и м а ю т р а н е н и я т р а х е и — 20,5 % (5,4 %) и, н а к о н е ц , н а п о с л е д н е м месте находятся р а н е н и я п и щ е в о ­ да — 3,8 % (1,0 % от о б щ е г о ч и с л а ранений шеи). Полученные данные с о в п а д а ю т с д а н н ы м и других и с ­ следователей и объясняются топографо-анатомическим положением этих органов в области шеи [Балац е н к о Д . Н . , 1951; К о в а н о в В.В., А н и к и н а Т . И . , 1978; Д е л и ц и н С . Н . , 1989]. Важным моментом при оценке характера ранения шеи являются вид и направление раневого канала. Ч а щ е всего в с т р е ч а ю т с я с л е п ы е р а ­ н е н и я ш е и — 54,0 %, затем с к в о з ­ н ы е — 38,6 %, к а с а т е л ь н ы е — 6,0 % и, н а к о н е ц , с о ч е т а н н ы е в и д ы р а н е ­ вых к а н а л о в ( н а п р и м е р , к а с а т е л ь н о е ранение надлопаточной области и сквозное ранение шеи, сквозное ра­ н е н и е н и ж н е й челюсти и слепое ра­

н е н и е ш е и ) — 1,4 %. А н а л и з н а ­ правления раневых каналов пред­ с т а в л е н на р и с . 6.5. Самыми частыми направлениями раневых каналов в сагиттальной плоскости являются переднезаднее (14,4 %) и з а д н е п е р е д н е е (3,7 % ) . Примерно такое же отношение между н а п р а в л е н и я м и раневых ка­ налов в парасагиттальных плоскос­ тях. Травматичность ранений в сагит­ тальной и парасагиттальной плос­ к о с т я х о ч е в и д н а , т а к к а к на пути р а ­ нящего снаряда оказываются полые органы шеи, позвоночник, спинной мозг и сосудисто-нервные пучки. Л и ш ь небольшая часть п е р и ф е р и ­ ческих парасагиттальных раневых к а н а л о в п р о х о д и т в с т о р о н е от ж и з ­ н е н н о важных структур в толще мягких тканей шеи. У 24,2 % р а н е н ы х р а н е в о й к а н а л во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и п р о х о ­ д и т в п е р е д н и х отделах ш е и , где р а с ­ полагаются сосудисто-нервные пуч­ ки, дыхательная трубка и пищевод. Через задние отделы шеи раневые к а н а л ы п р о х о д я т у 16,8 % р а н е н ы х ,

Т а б л и ц а 6.3 Частота (в процентах) проникающих и непроникающих ранений ЛОР-органов шеи и их зависимость от вида ранящего снаряда Пищевод

Гортань

Трахея

прони­ непрони­ прони­ непрони­ прони­ непрони­ прони­ непрони­ кающие кающие кающие кающие кающие кающие кающие кающие 11,2 7,6 18,8

7,5 15,7 23,2

8,3 9,8 18,1

0,8 1,5 2,3

одновременное ранение артерии и в е н ы о б н а р у ж и в а е т с я л и ш ь у 9,8 % раненых, у которых позднее ф о р м и ­ руется а р т е р и о в е н о з н ы й а н а с т о м о з . Ранения артерий отмечаются у 61,0 %, а р а н е н и я вен — у 39,0 % р а ­ н е н ы х (табл. 6.4). Т а б л и ц а 6.4 Частота (в процентах) ранений сосудов шеи 8 Наименование сосудов

Общая сонная артерия Наружная сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Другие артерии Наружная яремная вена Внутренняя яремная вена Другие вены

1В

Is

X х _

С

х

1,8 0,8 0,2 0,8 1,4 0,6 1,6 1,0

А*

х

СОСУДОВ Ш!

что м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я п о в р е ж ­ дением д л и н н ы х м ы ш ц головы и ш е и , п о з в о н о ч н и к а с его с о д е р ж и ­ мым и позвоночных сосудов. Ране­ вые каналы в косой и вертикальной плоскостях отмечаются примерно в 8—9 р а з р е ж е . О д н а к о следует п о д ­ ч е р к н у т ь , что т р а в м а т и ч н о с т ь в э т и х случаях может быть очень высокой, т а к к а к н а пути р а н я щ е г о с н а р я д а оказывается несколько анатомичес­ ких образований обеих половин шеи, и глубина проникновения вер­ тикального канала непредсказуема в с в я з и с т е м , что ш е я в н и з у с о о б щ а ­ ется с г р у д н о й п о л о с т ь ю . В литературе имеются разноречи­ вые п о н я т и я о п р о н и к а ю щ е м харак­ тере р а н е н и я ш е и . П о н а ш е м у м н е ­ нию, п р о н и к а ю щ и м ранением сле­ дует с ч и т а т ь п е р ф о р а ц и ю с т е н к и полого органа. Прямые ранения по­ л ы х о р г а н о в ш е и могут б ы т ь п р о н и ­ кающими и непроникающими, а н е п р я м ы е ( в с л е д с т в и е б о к о в о г о уда­ ра) бывают, как правило, н е п р о н и ­ кающими. Проникающие ранения трахеи (88,7 % ) , г л о т к и (82,9 %) и п и щ е в о д а (83,3 %) п р о и с х о д я т ч а ­ ще, чем н е п р о н и к а ю щ и е . По срав­ нению с ними проникающие ране­ н и я г о р т а н и (44,8 %) в с т р е ч а ю т с я р е ж е (табл. 6.3). П о о т н о ш е н и ю к о всем р а н е н и я м шеи проникающие ранения Л О Р - о р ­ г а н о в ш е и с о с т а в л я ю т 17,9 %, а н е ­ проникающие — 8,3%. И з о л и р о в а н н ы е ранения сосудов ш е и п р о и с х о д я т у 90,2 % р а н е н ы х , а

0 0,7 0,7

ОТНОШ!

2,7 0,8 3,5

По

3,0 2,7 5,7

к ранения:

21,0 6,7 27,7

эанвния]

Пуля Осколок В с е г о...

Глотка

) ОТНОШ!

Вид ранящего снаряда

(It

22,0 9,8 2,4 9,8 17,1 7,3 19,5 12,2

Однако нам кажется, нельзя ис­ ключить и того обстоятельства, что о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я вен д а л е к о не всегда д и а г н о с т и р у ю т с я , т а к к а к к р о в о т е ч е н и е из н и х о т н о с и т е л ь н о легко останавливается при оказании первой медицинской или врачебной помощи и к моменту поступления

на госпитальный этап у раненых кровотечение может отсутствовать. Кроме того, при наличии у ранено­ го г и п о в о л е м и ч е с к о г о т р а в м а т и ч е с ­ к о г о ш о к а в е н о з н ы е с о с у д ы в силу низкого давления спадаются и воз­ н и к а ю т у с л о в и я к с п о н т а н н о м у их тромбированию. Количество осложнений прямо пропорционально тяжести ранения: у л е г к о р а н е н ы х их 17,9 %, в г р у п п е с р е д н е й т я ж е с т и — 35,8 % и у т я ж е ­ л о р а н е н ы х — 4 6 , 3 %. В о б щ е м м а с ­ сиве наблюдений о с л о ж н е н и й у лег­ к о р а н е н ы х в 3,7 р а з а м е н ь ш е , ч е м у раненых средней и тяжелой сте­ пени. Изолированные ранения шеи со­ с т а в л я ю т 86,1 %. И з н и х р а н е н и я сосудов занимают первое место (44,8 % ) , н а в т о р о м м е с т е р а н е н и я о р г а н о в ш е и (40,3 % ) , р е ж е других встречаются ранения позвоночника (14,9 % ) . Одновременное ранение не­ скольких анатомических образова­ н и й ш е и в с т р е ч а е т с я у 13,9 % у м е р ­ ш и х от р а н е н и й ш е и . П р и э т о м р а ­ нения органов и сосудов шеи со­ с т а в л я ю т 42,9 %; Л О Р - о р г а н о в , п о ­ з в о н о ч н и к а и с о с у д о в — 35,7 %; п о ­ з в о н о ч н и к а и с о с у д о в — 7,1 %. Т а ­ к и м о б р а з о м , и з всех п р и ч и н с м е р т и после огнестрельных ранений не­ скольких анатомических образова­ ний шеи повреждения сосудов зани­ м а ю т п е р в о е м е с т о (42,5 % ) , р а н е ­ н и я Л О Р - о р г а н о в — в т о р о е (40,0 %) и п о з в о н о ч н и к а — т р е т ь е (17,5 % ) . В литературе, посвященной ране­ ниям сосудов, к особо опасным ос­ л о ж н е н и я м часто относят воздуш­ ную эмболию, однако наши данные не подтверждают это положение. Э м б о л и и в с т р е ч а ю т с я в с е г о в 2,0 % от числа общих осложнений или 3,9 % от всех р а н е н и й с о с у д о в , ч т о н е м о ж е т с у щ е с т в е н н о п о в л и я т ь на величину летальности при ранениях сосудов шеи. Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й ­ н ы асфиксия была ведущей причи­ н о й л е т а л ь н о с т и и, п о д а н н ы м

И.Ф.Огаркова (1946), составляла 44,2 %. В н а с т о я щ е е в р е м я о н а с т о ­ и т н а п я т о м м е с т е , т.е. о т н о с и т с я к достаточно редким осложнениям, в то время как лидирует ш о к с мас­ сивной кровопотерей. Это свиде­ тельствует о тяжести р а н е н и й при использовании современных видов огнестрельного оружия.

6 . 3 . Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи Существенное влияние на тече­ ние раневой болезни при поврежде­ н и я х ш е и могут о к а з ы в а т ь м н о г и е факторы: вид ранящего снаряда, л о ­ кализация и характер ранения, на­ личие о с л о ж н е н и й , объем и вид оказанной медицинской помощи, медико-географическая и боевая о б с т а н о в к а . Вслед за о г н е с т р е л ь н ы м ранением происходят местные и общие изменения в организме ране­ ного. Последние подчас играют ве­ д у щ у ю р о л ь в судьбе р а н е н о г о . П о э ­ тому исключительно важным я в л я ­ ется д и а г н о с т и к а э т и х п о с т т р а в м а ­ тических осложнений и устранение состояний, угрожающих жизни ра­ неного. Остановимся вначале на ос­ ложнениях общего характера. Для практикующего врача в пер­ вую о ч е р е д ь н е о б х о д и м о о п р е д е ­ лить, какую форму течения раневой болезни имеет конкретный ране­ ный: осложненную или неосложн е н н у ю (табл. 6.5). При неосложненном течении ра­ н е н и я , что соответствует легкой сте­ п е н и т я ж е с т и , п о с т р а д а в ш и й не т р е ­ бует н е м е д л е н н о г о п р и н я т и я к а к и х либо диагностических и лечебноэвакуационных мероприятий сроч­ ного и неотложного плана. И н о е дело, когда подозревается осложненное течение. С целью вы­ явления и быстрого устранения жизнеугрожающих нарушений сле­ дует п р и м е н и т ь м и н и м а л ь н ы й , н о достаточно информативный набор диагностических методов: определе-

Т а б л и ц а 6.5 Клиническое течение ранения шеи Течение ранения

Вид осложнения

Степень тяжес­ ти состояния раненого

Характер повреждения шеи

Ранение шеи без повреж­ дения ЛОР-органов, по­ звоночника, крупных со­ судов и нервных стволов Средняя, тя­ Обширные и глубокие де­ Осложнен­ Шок, острая дыхательная недостаточность, кровоте­ желая, край­ фекты мягких тканей; по­ ное вреждения ЛОР-органов не тяжелая, чение, болевой синдром, шеи, крупных сосудов, нарушения ЦНС, спиналь- агональное позвоночника, перифери­ ные и невралгические; сте­ состояние ческих нервов, щитовид­ ноз дыхательных путей, ной железы; осложненные дисфагия, одинофагия; сочетанные ранения шеи местные и общие раневые и другой локализации инфекционные осложнения Неосложненное

Может быть нагноение раны

ние числа сердечных сокращений в 1 мин, артериального давления и ч а с т о т у д ы х а н и я в 1 м и н . Н а базе полученных данных рассчитывают интегральные показатели: шоковый индекс Алговера и предложенный нами (Г.И.Буренков) гипоксический индекс. Шоковый индекс Алговера в н о р м е н е п р е в ы ш а е т 1,0 и р а с с ч и ­ тывается по формуле: Ш И А = Ч С С / с А Д , где Ш И А — ш о к о в ы й индекс Алговера, Ч С С — частота с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й , а сАД — систолическое артериальное давле­ ние. Чем больше величина индекса, тем тяжелее протекает шок. Индекс позволяет осуществлять динамичес­ к о е н а б л ю д е н и е за с о с т о я н и е м с е р ­ дечно-сосудистой системы и выра­ женностью признаков шока. Гипоксический индекс отражает корреляцию дыхания и гемодина­ мики. Расчет производят по форму­ л е : Г И = Ч Д х Ш И А , где Г И - г и ­ поксический индекс, Ч Д — частота дыхания, Ш И А — шоковый индекс Алговера. П р и н о р м о к с и и гипокси­ ч е с к и й и н д е к с н е п р е в ы ш а е т 16 ус. ед., в е л и ч и н а его в о з р а с т а е т в з а в и ­ с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и г и п о к с и и (табл. 6.6).

Легкая

Исходя из общей о ц е н к и харак­ теристик состояния раненого и по­ лученных коэффициентов становит­ ся в о з м о ж н ы м п р е д в а р и т е л ь н о о п ­ ределить степень тяжести ранения: л е г к о р а н е н ы е с о с т а в л я ю т 54,4 %, с р е д н е й т я ж е с т и — 34,8 % и т я ж е ­ л о й - 13,9 %. Важным показателем общего со­ с т о я н и я р а н е н ы х следует с ч и т а т ь сохраненность сознания, так как оно отражает кровообеспечение головного мозга и его ф у н к ц и и . П р и р а н е н и я х ш е и 81,4 % р а н е н ы х поступают в госпиталь с сохранен­ н ы м с о з н а н и е м , л и ш ь у 14,3 % р а ­ неных сознание оказывается спу­ т а н н ы м и отсутствует у 4,4 % раненых. Отмечается прямая связь с

Т а б л и ц а 6.6 Зависимость величины индексов от со­ стояния раненого Состояние раненых

Шоковый индекс Алговера

Гипокси­ ческий индекс

Легкое 0,70±0,01 13,62±0,23 Средней тяжести 0,86±0,02 21,51±0,69 Тяжелое 1,45±0,09 45,18±3,35

т я ж е с т ь ю р а н е н и я . Т а к , в группе легкораненых нарушение сознания практически не н а б л ю д а е т с я . В группе с р е д н е й т я ж е с т и спутан­ н о с т ь или п о т е р я с о з н а н и я и м е ю т с я уже у к а ж д о г о ч е т в е р т о г о , а п р и т я ­ ж е л ы х р а н е н и я х — у 75,7 % р а н е ­ ных. Н а р у ш е н и я с о з н а н и я могут быть связаны с сотрясением и уши­ бом г о л о в н о г о м о з г а , с о с т о я н и е м шейно-мозговых сосудов, с измене­ ниями функционального состояния с п и н н о г о мозга. П р и р а н е н и я х ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а п о т е р я с о з н а н и я от нескольких минут до нескольких суток п р о и с х о д и т у 44,4 % р а н е н ы х , что с в я з а н о с п о в р е ж д е н и е м п р о ­ д о л г о в а т о г о м о з г а , на что у к а з ы в а е т и другая б у л ь б а р н а я с и м п т о м а т и к а . Многообразные симптомы ране­ ний шеи (шок, болевой синдром, острая кровопотеря, гипоксия) тесно связаны между собой и в целом определяют клиническое со­ стояние раненого в остром периоде раневой болезни. Травматический шок развивает­ ся у 34,5 % р а н е н ы х , ч а щ е п р и р а ­ н е н и и из в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у ­ жия. При изолированных ранениях шеи в группе р а н е н ы х со средней тяжестью шок различной степени т я ж е с т и о т м е ч а ю т у 84,0±7,3 %, а при сочетанных ранениях — у 51,2±7,8 % р а н е н ы х ( р < 0 , 0 2 ) . Это с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м , что ч а с т о т а ш о к а п р и р а н е н и я х ш е и з а в и с и т не с т о л ь к о от с о ч е т а н н о с т и п о в р е ж д е ­ н и й , с к о л ь к о от п о р а ж е н и я ш о к о генных органов и систем самой шеи. У тяжелораненых шок наблю­ д а е т с я в 100 % с л у ч а е в к а к п р и и з о ­ л и р о в а н н ы х , так и при сочетанных ранениях. Ш о к , в о з н и к а ю щ и й при п р о н и ­ кающих ранениях полых органов шеи, особенно ранениях маги­ стральных сосудов и позвоночника со спинным мозгом, протекает более тяжело в силу а н а т о м о - ф и зиологических особенностей этих образований.

Более л е г к о е т е ч е н и е ш о к а о т м е ­ чают при ранении мягких тканей шеи и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с ­ т е м ы . У э т и х р а н е н ы х н а р у ш е н и я ге­ модинамики и дыхания незначи­ т е л ь н ы , могут н о р м а л и з о в а т ь с я д а ж е без с п е ц и а л ь н о г о и н т е н с и в н о г о л е ­ ч е н и я ш о к а за счет а д а п т а ц и о н н о защитных механизмов организма. У всех р а н е н ы х в о з н и к а е т б о л е ­ вой с и н д р о м р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы ­ раженности. На этапе специализи­ р о в а н н о й п о м о щ и л е г к о р а н е н ы е не нуждаются в обезболивающих сред­ ствах, в то в р е м я к а к п о л о в и н а р а ­ н е н ы х со с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е ­ нью тяжести нуждаются в обезболи­ вании вследствие выраженного бо­ левого синдрома. Причины острых нарушений д ы ­ хания при ранениях шеи очень раз­ личны: повреждения дыхательных путей, кровопотеря, нарушения сер­ дечно-сосудистой и бронхолегочной систем, повреждение головного и с п и н н о г о мозга. О с т р ы е д ы х а т е л ь ­ н ы е н а р у ш е н и я с о с т а в л я ю т от 35,0 д о 45,0 % от всех р а н е н и й ш е и , о с о ­ бенно часто они бывают у тяжело­ р а н е н ы х (до 60,0 % ) . П о ч т и у 10,0 % р а н е н ы х в п е р ­ вые часы или дни после ранения в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х путей в о з н и ­ кают стенозы острого характера, приводящие к развитию гипокси­ ческой и циркуляторной гипоксии и даже асфиксии. Нарушения дыха­ ния еще более глубокие в случаях поражения бронхолегочного аппа­ рата при сочетанных ранениях шеи и груди. При ранениях шейно-мозговых сосудов наряду с гемической гипок­ сией развивается циркуляторная ги­ п о к с и я ц е н т р а л ь н о г о генеза, с в я ­ занная с нарушением кровоснабже­ н и я г о л о в н о г о мозга, с о с у д о д в и г а тельного и дыхательного центров. В случаях р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника и спинного мозга возникают нарушения дыхания, ве­ дущие к гипоксии циркуляторного характера.

Таким образом, развитие гипок­ сии, чаще всего смешанного типа, является одной из особенностей шейных ранений. Проявления острой гипоксии р а з л и ч н ы х т и п о в во м н о г о м с х о д н ы , что о б у с л о в л е н о в о з н и к а ю щ и м и в к о н е ч н о м итоге н а р у ш е н и я м и г е м о ­ динамики, микроциркуляции и ме­ таболизма, определяющими тя­ жесть, а зачастую и невозможность полноценного восстановления жиз­ ненных функций организма. Выраженность стенотических яв­ л е н и й о п р е д е л я ю т по г и п о к с и ч е с к о му и н д е к с у . К а к п о к а з ы в а е т п р а к т и ­ ка, д л я э т а п н о й м е д и ц и н с к о й п о м о ­ щи наиболее приемлема простая классификация острой гипоксии ( с т е н о з а ) , в к л ю ч а ю щ а я две ф о р ­ мы — компенсированную и декомп е н с и р о в а н н у ю , так как чем мень­ ше р а з л и ч н ы х д е т а л е й и с л о ж н о с т е й в з а п о м и н а н и и п р и з н а к о в , тем б о ­ лее ж и з н е н н о й я в л я е т с я л ю б а я с х е ­ ма и л и к л а с с и ф и к а ц и я . П о ч т и 9,0 % р а н е н н ы х в ш е ю п о ­ с т у п а ю т на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н ­ ной хирургической помощи с кро­ вотечением, которое является вто­ ричным, в о з н и к ш и м при транспор­ тировке. П р и ч е м существует прямая зависимость между тяжестью состо­ яния раненого и продолжающимся кровотечением. Т я ж е с т ь р а н е н и я пулей и л и о с ­ к о л к о м з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й энергии ранящего снаряда, ударной площади и поврежденного анатоми­ ческого образования. Существен­ ные различия имеются при наличии изолированных и сочетанных ране­ ний. При к а с а т е л ь н о м ране­ н и и шеи нарушается целость на­ ружных покровов (кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда м ы ш ц ы ) . Р а н е в о й к а н а л в ы г л я д и т в виде б о ­ р о з д ы , могут н а б л ю д а т ь с я в о т д е л ь ­ ных случаях открытые п р о н и к а ю ­ щие ранения гортани или трахеи, т.е. не всегда можно думать о лег­

ком ранении с неосложненным тече­ нием, если речь идет о касательном ранении. У касательного раневого канала почти невозможно опреде­ лить входное и выходное отверстия. При с к в о з н о м р а н е н и и всегда н а р я д у с в х о д н ы м и м е е т с я и выходное отверстие. При ранениях мягких тканей пулями из н и з к о с к о ­ ростного оружия диаметры входного и выходного отверстий мало отлича­ ю т с я . В случаях р а н е н и я м я г к и х тканей высокоскоростными пулями и осколками, как правило, выход­ ное отверстие имеет несколько больший диаметр. Сквозной раневой канал, прохо­ д я щ и й в о б л а с т и т а к н а з ы в а е м о й пе­ редней шеи, и м е е т х а р а к т е р н ы е ч е р ­ т ы и резко отличается от раневого канала, проходящего через задние отделы шеи ( в ы й н у ю о б л а с т ь ) в с и ­ лу р а з л и ч и й а н а т о м и ч е с к о г о с т р о ­ е н и я . Свои отличия также имеют раневые каналы верхнего, среднего и нижнего отделов (этажей) шеи ( с м . р и с . 6 . 1 ; 6.2; 6.3). С л е д у е т о т м е т и т ь , что с к в о з н о й х а р а к т е р р а н е в о г о к а ­ н а л а ш е и не и с к л ю ч а е т н а л и ч и я в н е м и н о р о д н ы х тел. П о н а ш и м н а ­ блюдениям, ими обычно бывают фрагменты осколков или оболочки пули, которые разрушаются в тка­ нях. Еще более с л о ж н ы м и являются с л е п ы е р а н е н и я ш е и , при которых трудно бывает проследить направление раневого канала, а за­ частую без рентгенологического об­ следования это сделать практически невозможно. Так, при вертикальном н а п р а в л е н и и (сверху в н и з ) р а н е в о й к а н а л и м е е т н е и з в е с т н у ю глубину и направление, а зондирование таких каналов чрезвычайно рискованно из-за опасности повреждения сосу­ дов, плевры, органов шеи и др. Очень сложная ситуация возникает п р и р а н е н и я х ч е р е з р о т (с п о в р е ж ­ д е н и е м или б е з р а н е н и я а л ь в е о л я р ­ н ы х о т р о с т к о в ) , когда п у л я , у д а р я ­ я с ь о тела п о з в о н к о в , р е з к о м е н я е т направление и рикошетирует вниз и

кпереди в направлении основания шеи и верхней апертуры грудной клетки. М о ж н о предположить так­ ж е , ч т о пуля п р и т а к о м р а н е н и и м о ж е т р и к о ш е т и р о в а т ь вверх п о н а ­ правлению к основанию черепа и вызвать повреждение основания го­ ловного мозга. Такие раненые поги­ бают сразу же или на первых этапах эвакуации. В области шеи морфологические структуры представлены разными по плотности т к а н я м и , что зачастую способствует резкому изменению направления движения ранящего снаряда, создающего извилистый раневой канал. Девиация раневого канала может быть обусловлена также смещаемостью тканей и орга­ нов шеи, которая в момент ранения н а х о д и л а с ь с о в с е м не в т о м п о л о ж е ­ н и и , в котором обследуется или оперируется раненый. Слепой раневой канал характе­ р и з у е т с я н а л и ч и е м в его к о н ц е одного или нескольких инородных т е л , к о т о р ы е и с о з д а л и его. В п р о ­ цессе д в и ж е н и я в тканях р а н я щ и й снаряд (чаще всего пуля) может раз­ рушаться. Осколки этого ранящего снаряда либо остаются в канале, к о н т р а с т и р у я е г о на р е н т г е н о г р а м ­ мах, л и б о с а м о с т о я т е л ь н о п р о д о л ­ жают движение под некоторым углом к основному каналу. Они внедряются в стенки основного ка­ нала и создают более короткие ка­ налы — отроги. П р и ранении кости или зубов в о з н и к а ю т вторичные ра­ нящие снаряды. Первичный раня­ щий снаряд может заносить в ране­ вой канал о б р ы в к и одежды и аму­ ниции. Первичными ранящими снарядами могут явиться осколки находящихся рядом предметов, раз­ р у ш е н н ы х взрывом: кусочки стекла, д е р е в а , м е т а л л а и т.д. Глубина залегания ранящего сна­ р я д а з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й э н е р ­ гии, ударной площади и прочности т к а н е й . Р а з р у ш е н и е будет т е м б о л ь ­ ше, чем больше потрачено энергии, т.е. ч е м п р о ч н е е б ы л а р а з р у ш а е м а я

ткань. Поэтому при ранениях шеи наибольшие разрушения происхо­ дят при р а н е н и и шейных позвон­ ков, а наименьшие при ранении мягких тканей. В некоторых случаях слепой ра­ невой канал может быть коротким и заканчивается в поверхностных сло­ я х — в коже или подкожной ж и р о ­ вой к л е т ч а т к е . Э т о х а р а к т е р н о д л я минно-взрывных ранений осколка­ ми м и н , гранат, ракет. Такие кана­ лы легко исследуются зондировани­ е м , а о с к о л к и у д а л я ю т с я п р и туалете ран. При легкой степени ранения в целом чаще встречаются слепые ра­ н е н и я ш е и (56,6 % у л е г к о р а н е н ы х ) , з а т е м с к в о з н ы е (34,3 %) и, н а к о н е ц , к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я (9,1 % ) . В т о же время нельзя оценивать тяжесть повреждения и состояния раненого т о л ь к о в з а в и с и м о с т и от в и д а р а н е ­ вого к а н а л а , т а к к а к п р и к а ж у щ е й с я тяжести сквозного раневого канала ш е и не всегда б ы в а ю т в ы р а ж е н н ы е нарушения общего состояния и местные повреждения. Характеризуя ранения по отно­ шению к полым органам, вновь приходится прибегать к принятой терминологии — касательное, сквозное и слепое ранение. По н а ш и м д а н н ы м , оказалось, что п р о ­ н и к а ю щ и х р а н е н и й почти в 2 раза б о л ь ш е (68,2 % ) , ч е м н е п р о н и к а ю ­ щ и х (31,8 % ) . Следует подчеркнуть, что п р о н и ­ кающие и непроникающие ранения могут в с т р е ч а т ь с я п р и всех в и д а х раневого канала шеи — слепых, сквозных и касательных. Тяжесть р а н е н и я зависит от на­ правления раневого канала. Так, у раненых с тяжелыми и средней тя­ жести повреждениями д о м и н и р у ю ­ щ и м и направлениями являются са­ гиттальное и парасагиттальное, при которых на пути р а н я щ е г о снаряда находятся сосудисто-нервный пу­ чок, органы шеи, щитовидная же­ леза и позвоночник. П р и ч е м воз­ можно повреждение одновременно

Рис. 6.6. Огнестрельное сквозное ранение основания шеи с повреж­ дением позвоночного канала — из раны вытекает слегка окрашенная кровью спинномозговая жидкость.

нескольких анатомических образо­ ваний. На втором месте по частоте у ра­ неных с тяжелыми и средней тя­ жести повреждениями стоит ф р о н ­ тальное направление раневого ка­ нала с преобладанием ранения пе­ р е д н е г о о т д е л а ш е и : у 17,4 % т я ж е ­ лораненых поражается передний о т д е л , а з а д н и й — у 13,0 %; в г р у п ­ пе р а н е н ы х с о с р е д н е й т я ж е с т ь ю с о с т о я н и я — 13,6 и 9,1 % с о о т в е т ­ ственно. У легкораненых превали­ рует ф р о н т а л ь н о е н а п р а в л е н и е р а ­ невого канала, при котором ране­ ние переднего отдела шеи происхо­ дит в 2 раза чаше. Сагиттальное направление ране­ вого к а н а л а всегда ведет к п о в р е ж ­ д е н и ю находящихся на пути р а н я ­ щего снаряда органов шеи, щито­ видной железы, позвоночника и со­ судисто-нервного пучка. В т о р о е п о ч а с т о т е р а н е н и е во фронтальной плоскости у т я ж е л о р а ­ неных может быть как крайне тяже­ лым, приводящим к летальному ис­ ходу, т а к и л е г к и м , п о р о й д а ж е н е требующим хирургического вмеша­ т е л ь с т в а . З а в и с и т э т о от г л у б и н ы р а ­ невого канала и зоны повреждения, так как в задней области шеи пора­ жается п о з в о н о ч н и к со с п и н н ы м мозгом с вытекающими отсюда пос­ ледствиями. При прохождении фронтального канала в области пе­ реднего и бокового треугольников шеи ранения носят очень тяжелый характер с о б ш и р н ы м и дефектами

мягких тканей, стенок органов и со­ судов. Косые, вертикальные и рикошет­ ные р а н е в ы е к а н а л ы в с т р е ч а ю т с я реже вышеуказанных, но сопровож­ даются тяжелыми последствиями в силу присущего им комплексного х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й , т.е. р а н е ­ ния нескольких анатомических об­ р а з о в а н и й ( р и с . 6.6). Установление характера повреж­ дений, а следовательно, и диагноза ранения, безусловно, один из слож­ ных моментов ранней реабилитации раненых. П р и этом требуется зна­ ние клинических проявлений анатомо-функциональных нарушений структур шеи. С и м п т о м а т и к а р а н е ­ ний шеи сложна тем, что даже при и з о л и р о в а н н ы х р а н е н и я х могут н а ­ блюдаться комплексные поврежде­ ния, при которых происходит не просто суммирование симптомов, а взаимное отягощение, ведущее к утяжелению состояния раненого. Накопленный опыт позволяет н а м п р е д л о ж и т ь д л я х и р у р г о в схему ориентировочных признаков изоли­ р о в а н н о г о р а н е н и я ш е и (табл. 6.7). Изолированные ранения мягких т к а н е й ш е и в с т р е ч а ю т с я ч а щ е других (54,0 %) и х а р а к т е р и з у ю т с я б о л я м и в области раны, ограничением движе­ ний, наличием точечной раны или обширного дефекта, требующего пластических операций (5,9 % ) . Травматическую эмфизему при ра­ н е н и и м я г к и х т к а н е й ш е и (без п о ­ вреждения полых органов) обнару-

Т а б л и ц а 6.7 Признаки изолированного ранения шеи Локализация повреждения Мягкие ткани

Признаки повреждения Могут быть две раны: одна округлая диаметром 6—7 мм, вто­ рая — диаметром немного больше (сквозное ранение); может быть лишь одна округлая рана диаметром 6—7 мм (слепое ране­ ние); может быть овально-вытянутая рана длиной несколько сантиметров (касательное ранение). При сквозном ранении зонд проходит через весь канал, если нет грубой девиации его. В глу­ бине слепого раневого канала может зондироваться ранящий снаряд или уплотненный участок тканей (ранящий снаряд, на­ мотавший на себя мягкие ткани). В зависимости от глубины раны при касательном ранении видны слои тканей (кожа, жиро­ вая клетчатка, мышцы, слюнная или щитовидная железы, гор­ тань). Имеются боли в области раны, ограничение движения го­ ловы и шеи, кровотечение из раны. Через 1—2 сут возникает травматический отек тканей, возможна травматическая эмфизе­ ма (без повреждения полых органов)

Раны в поднижнечелюстной или подподбородочной областях Подъязычная кость (и мышцы (клинические проявления см. выше). Боли в передневерхнем от­ деле шеи, усиливающиеся при движении языка вперед, при гло­ корня языка) тании и разговоре. Неподвижность надгортанника, нарушение голоса, может быть западение языка и нарушение дыхания. И з ­ менения на рентгенограмме Щитовидная и поднижнечелюстная слюн­ ная железа

Направление раневого канала. При ранении щитовидной желе­ зы — интенсивное кровотечение. При ранении слюнной — ин­ тенсивное кровотечение, возможно выделение слюны или на­ копление ее в зашитой ране. Железа может выпадать из ложа

Периферическая Боли в верхних конечностях, опоясывающие боли, иногда с от­ нервная система тенком жжения, вялые парезы верхних конечностей, парезы и параличи гортани и глотки с нарушением голосообразования и глотания, замедление дыхания и частоты сердечных сокраще­ ний, парезы и параличи мимической мускулатуры Непроникающие ранения раневого Полые органы: Направление гортань, трахея, канала. Могут быть нару­ глотка, пищевод шения голоса, глотания, умеренное расстройство дыхания. При непрямой и прямой ларингоско­ пии — отсутствие крови в просвете органов, уме­ ренно выражен отек сли­ зистой оболочки, крово­ излияния, отсутствие ви­ димого дефекта слизи­ стой оболочки. При рентгеноскопии с кон­ трастной массой она ни­ когда не выходит за пре­ делы органа. Эмфиземы не бывает

Проникающие ранения Направление раневого канала. Вы­ нужденное сидячее положение с не­ подвижной головой. Лежать раненый не может, измененное положение го­ ловы вызывает кашель, затруднение дыхания. Из раневого отверстия воз­ можно выхождение воздуха иногда с примесью крови, слюны, боли при глотании и разговоре усиливаются, имеются кашель, кровохарканье. И н спираторная одышка нарастающего характера, вплоть до асфиксии. Часто подкожная эмфизема. При ларинго­ скопии — кровь в дыхательных путях, кровоизлияния в слизистую оболочку, иногда виден ее дефект. Изменение на рентгенограмме (иног­ да появление контрастного вещества за пределами просвета органа, меж­ тканевая эмфизема)

Продолжение табл. 6.7 Локализация повреждения

Признаки повреждения

Непроникающие ранения раневого Позвоночник Направление и спинной канала (паравертебральное). Параплегия, парамозг парез, нарушение чувст­ вительности ниже места ранения, преходящее нарушение функции та­ зовых органов раневого Магистраль­ Направление ные сосуды канала. Возможно обра­ зование гематомы без шеи наружного кровотече­ ния. Гемиплегия, афа­ зия и другие признаки нарушения мозгового кровообращения. Нару­ шение пульса на по­ верхностной височной артерии (результат спаз­ ма шейно-мозговых со­ судов или сдавления их гематомой)

ж и в а ю т д о с т а т о ч н о ч а с т о (11,4 % р а ­ н е н ы х ) . Е с т е с т в е н н о , что и з о л и р о ­ ванные ранения мягких тканей шеи чаще встречаются у легкораненых (42,0 % ) , р е ж е у р а н е н ы х с с о с т о я н и ­ ем с р е д н е й т я ж е с т и (5,6 %) и с о в с е м р е д к о у т я ж е л о р а н е н ы х (1,4 % ) . И з о л и р о в а н н ы е р а н е н и я сосудов п р о и с х о д я т у 68,4 % р а н е н ы х , а к о м п л е к с н ы е , когда о д н о в р е м е н н о п о в р е ж д а ю т с я две а р т е р и и и л и а р т е ­ р и я и в е н ы — у 31,6 %. В случаях одновременного ранения вены и ар­ т е р и и в п о з д н е м п е р и о д е у 9,8 % р а ­ неных образуются артериовенозные анастомозы. С и м п т о м а т и к а ранения сосудов з а в и с и т от двух ф а к т о р о в : 1) в е л и ­

Проникающие ранения Направление раневого канала. Часто по­ теря сознания. Грубые расстройства чув­ ствительности и движений конечностей. Нарушение функций тазовых органов. Трофические нарушения с пастозностью и отеком конечностей, пролежни. Гемату­ рия, истечение спинномозговой жидкости из раны. Рентгенологические данные Направление раневого канала. Первичное или вторичное кровотечение из раны, внутриполостное кровотечение или обра­ зование пульсирующей гематомы. При ее аускультации слышен прерывистый шум, совпадающий по частоте с сердечными сокращениями. Бледность кожных покро­ вов, потемнение в глазах, жажда, потеря сознания. Отек и синюшность в области раны. Признаки нарушения мозгового кровообращения. Падение артериального давления, изменение пульса на лучевой артерии, исчезновение пульса на поверх­ ностной височной артерии. Нарушение глотания и нарушение боковой стенки глотки при повреждении внутренней сон­ ной артерии. Может быть шум в ушах. Ра­ нение общей сонной артерии распознает­ ся по локализации раны на участке от ос­ нования шеи до верхнего края щитовид­ ного хряща. При ранении выше этого уровня возможно повреждение наружной или внутренней сонной артерии

ч и н ы к р о в о п о т е р и и 2) в ы р а ж е н ­ ности нарушений мозгового крово­ о б р а щ е н и я . Н е всегда п р и р а н е н и я х сосудов очевидным п р и з н а к о м я в ­ л я е т с я к р о в о т е ч е н и е . У 70,7 % р а н е ­ ных с повреждением сосудов шеи ( и л и 5,8 % от всех р а н е н и й ш е и ) в о з н и к а ю т г е м а т о м ы . В р я д е случаев происходит ушиб стенки сосуда, к о ­ торый приводит к длительному с п а з м у м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и их коллатералей. Позже после таких повреждений возможно вторичное кровотечение, тромбообразование с нарушением кровотока в сосуде, об­ литерацией просвета сосуда и рас­ стройством мозгового кровообраще­ н и я . У ш и б ы а р т е р и й следует о т н о -

сить к о п а с н ы м повреждениям, к о ­ т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я в н е з а п н ы м вторичным кровотечением в резуль­ тате н е к р о з а у ч а с т к а с т е н к и сосуда, особенно при нагноении раны. Среди изолированных шейных ранений наиболее тяжелыми явля­ ются повреждения позвоночника и с п и н н о г о мозга. П о н а ш и м д а н н ы м , прямое повреждение тела и элемен­ т о в п о з в о н к а о т м е ч а л о с ь у 44,2 % раненых, а паравертебральные ра­ н е н и я — у 55,8 %. О т я ж е с т и т а к о г о р а н е н и я с в и д е т е л ь с т в у ю т : 1) с а м а я высокая летальность при прямых и даже непрямых повреждениях; 2) т я ж е л ы е р а н н и е и п о з д н и е о с ­ ложнения, ведущие к инвалиднос­ т и ; 3) х у д ш и е и с х о д ы л е ч е н и я . П р о ­ г н о з п р и э т и х р а н е н и я х всегда с о ­ мнителен, а клиника может еще б о л ь ш е у т я ж е л я т ь с я за счет к о м п ­ лексного характера ранений. Ори­ ентировочная диагностика повреж­ д е н и й с п и н н о г о мозга не представ­ ляет больших трудностей. Рана ло­ кализуется в области шейного отде­ ла позвоночника. У раненого име­ ю т с я г р у б ы е р а с с т р о й с т в а в виде п а р а п л е г и и и п а р а п а р е з о в , утрата чувствительности ниже места ране­ ния, задержка или недержание мочи и стула — все э т о д а е т о с н о в а н и е для установления диагноза повреж­ д е н и я с п и н н о г о мозга. Истечение спинномозговой жидкости из раны свидетельствует о повреждении п о ­ звоночного канала и указывает на уровень р а н е н и я с п и н н о г о мозга, но это довольно редкий признак ( с м . р и с . 6.6). Клиническая картина и симпто­ м ы и з м е н я ю т с я в з а в и с и м о с т и от у р о в н я и х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я , от времени, прошедшего с момента ра­ н е н и я , наличия или отсутствия ост­ рого воспаления и присоединения симптомов повреждения органов шеи или ш е й н о - м о з г о в ы х сосудов. Важ­ ное диагностическое значение име­ ют р е н т г е н о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы . В течении спинномозговой трав­ м ы различают три периода. Началь­

ный период начинается в первые часы и д н и после р а н е н и я . О н ха­ рактеризуется общими симптомами тяжелой травмы нервной системы. Период ранних осложнений длится д о к о н ц а 6—8-й н е д е л и , к о г д а р а з ­ виваются такие осложнения, как пролежни, геморрагический цистит, уросепсис, менингит и др. Период поздних осложнений продолжается от 2 м е с д о н е с к о л ь к и х лет. Безусловно, самым тяжелым я в ­ ляется н а ч а л ь н ы й период, так как в это время клиническое со­ стояние раненого утяжеляется трав­ матическим шоком, кровопотерей, гипоксией и сочетанным характе­ ром ранений. Одним из частых симптомов в начальном периоде яв­ ляется потеря сознания вследствие повреждения продолговатого мозга и нарушения микроциркуляции центральной нервной системы. При этом наблюдаются многократная мозговая рвота, нарушение акта глотания, расстройство речи. Иног­ да у р а н е н ы х п р и я в л е н и я х ш о к а н а ­ ряду с гипотензией отмечается р е з к о в ы р а ж е н н а я г и п о т е р м и я — до 30 °С и н и ж е . В результате п о в р е ж д е н и я к о ­ решков многие раненые жалуются на опоясывающие боли, боли в верхних конечностях с чувством ж ж е н и я . В случаях полного анато­ мического перерыва спинного мозга болей не бывает. Вслед за о с т р о й т р а в м о й с п и н н о ­ го мозга в п е р и о д р а н н и х о с л о ж н е н и й у 69,8 % р а н е н ы х р а з в и в а е т с я с п и н а л ь н ы й ш о к , ха­ рактеризующийся резким и дли­ тельным угнетением сегментарнорефлекторного аппарата поврежден­ ной части с п и н н о г о мозга, что п р о ­ является арефлексией, снижением мышечного тонуса, наличием вялых параличей ниже уровня поврежде­ н и я . Э т о в т е ч е н и е п е р в ы х 2—3 н е д напоминает клинику полного ана­ томического перерыва спинного мозга. П р и восстановлении чувст­ вительности, движений и рефлексов

Рис. 6.7. Огнестрельное сквозное ранение шеи с контузией сосудисто-нервного пучка. а — входное отверстие располагается на левой щеке; б — выходное отверстие — на задней по­ верхности шеи.

указанное повреждение м о ж н о от­ нести к функциональному перерыву мозга. П р и п о л н о м перерыве б ы ­ стро развиваются пролежни, пастозность и отеки конечностей, утрачи­ ваются пиломоторные рефлексы. П е р и о д поздних ослож­ н е н и й характеризуется затихани­ ем и н ф е к ц и о н н о г о п р о ц е с с а , л и к в и ­ дацией ранних осложнений, зажив­ лением ран и окончательным опре­ делением степени нарушения функ­ ц и й с п и н н о г о мозга. С и м п т о м ы п о в р е ж д е н и я перифе­ рической нервной системы з а в и с я т от локализации ранения нерва с вре­ м е н н ы м и или постоянными нару­ ш е н и я м и его ф у н к ц и и , которые развиваются иногда спустя некото­ р о е в р е м я п о с л е р а н е н и я ( р и с . 6.7). Ч а щ е всего наблюдаются н е п р я м ы е

повреждения нервных стволов и сплетений, обусловленные боковым ударом ранящего снаряда, сдавлением гематомой или инородным телом. В этих случаях ф у н к ц и и нерва восстанавливаются в различ­ ные сроки после ранения. При ранении языкоглоточного нерва в о з н и к а ю т п р и с т у п о о б р а з н ы е боли в корне языка, глотке, минда­ линах, усиливающиеся при разгово­ р е , еде, к а ш л е , могут о т м е ч а т ь с я г и пестезии задней трети языка и сли­ зистой оболочки задней стенки г л о т к и , и н о г д а отсутствует г л о т о ч ­ н ы й и н е б н ы й р е ф л е к с ы , вкус н а корне языка. Одностороннее ранение блуждаю­ щего нерва с о п р о в о ж д а е т с я п а р а л и ­ чом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне по-

ражения, отклонением язычка мяг­ кого неба в здоровую сторону. Могут быть расстройства дыхания и брадикардия, вплоть до апноэ и а с и с т о л и и . П р и двустороннем пора­ жении этого нерва м о ж е т в о з н и к а т ь а с ф и к с и я в результате острого сте­ ноза гортани, требующая трахеото­ мии или интубации. При раздраже­ нии нерва развиваются приступооб­ разные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная салива­ ция. Л и ц о краснеет, голос становит­ ся с и п л ы м . В с л у ч а е одностороннего ранения ветвей блуждающего нерва (гортан­ ные нервы) всегда н а б л ю д а е т с я д и с ф о н и я , а п р и двустороннем повреж­ дении — с т е н о з г о р т а н и . Добавочный нерв я в л я е т с я м о т о р ­ н ы м н е р в о м т р а п е ц и е в и д н о й и грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц . Его п о в р е ж д е н и е п р и в о д и т к о п у щ е н и ю плеча вниз и вперед. На­ блюдается косое положение лопат­ ки, наклон головы в здоровую сто­ рону. Подъязычный нерв иннервирует собственные м ы ш ц ы языка. Его одностороннее ранение в ы з ы в а е т п е ­ риферический паралич м ы ш ц поло­ вины языка, очень быстро заканчи­ вающийся их п о л н о й атрофией. При этом язык отклоняется в здоро­ вую с т о р о н у . П р и двустороннем по­ вреждении я з ы к н е п о д в и ж е н , н а р у ­ шаются речь, жевание и глотание. Атрофия м ы ш ц происходит очень быстро. П р и одностороннем периферичес­ ком ранении лицевого нерва п р о и с х о ­ дит паралич или парез мимической м у с к у л а т у р ы , что с о п р о в о ж д а е т с я смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, невозможны д в и ж е н и я брови, верхнего века, щ е к и и губ, м о г у т в о з н и к а т ь р а с ­ с т р о й с т в а с л ю н о о т д е л е н и я и вкуса. Одностороннее ранение диафрагмального нерва с о п р о в о ж д а е т с я п р е ­ кращением движения соответствую­ щ е й п о л о в и н ы д и а ф р а г м ы . Двусто­ роннее поражение ведет к о г р а н и ч е ­

нию дыхательных движений нижних отделов легких, при этом появляют­ ся условия для развития дыхатель­ ной недостаточности и бронхолегочной патологии. Распознаются двусторонние поражения нерва по отсутствию дыхательных экскурсий надчревной области, могут п о я в ­ ляться боли в грудной клетке, икота. В случае п о в р е ж д е н и я шейного сплетения развивается затылочная невралгия с нарушениями иннерва­ ции и болями. П р и п о в р е ж д е н и и всего плечевого сплетения наблюдается перифери­ ческий паралич м ы ш ц верхней ко­ н е ч н о с т и с н а р у ш е н и е м всех в и д о в чувствительности.

6.3.1. Ранения

ЛОР-органов

шеи

Клиника ранений ЛОР-органов ш е и з а в и с и т от х а р а к т е р а и о б ъ е м а повреждения и функциональной значимости органа. На тяжесть этих р а н е н и й указывает частота в о з н и к ­ н о в е н и я ш о к а п р и н и х (40,1 % от общего числа случаев ш о к а при ра­ н е н и я х ш е и ) . Е с т е с т в е н н о , что ч а щ е он наблюдается при проникающих р а н е н и я х о р г а н о в (33,1 % ) , ч е м п р и н е п р о н и к а ю щ и х (7,0 % ) . Р а н е н и я гортани ч а щ е п р о и с х о ­ дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В результате н е п р я м о ­ го, б о к о в о г о удара р а н я щ и м с н а р я ­ дом в гортани или нервных стволах, и н н е р в и р у ю щ и х ее, в о з н и к а ю т к а к временные (отек, гематома, сдавление и смещение гортани), так и стойкие (паралич) нарушения. П р я ­ мые повреждения отмечаются при слепом, сквозном и касательном ра­ н е н и я х о р г а н а . Д в а п о с л е д н и х могут сопровождаться отрывом участка и л и всей г о р т а н и . Р а н е н и я г о р т а н и обычно встречаются в комплексе с п о в р е ж д е н и е м других о р г а н о в и структур ш е и , ч а щ е н а о д н о м у р о в ­ не: гортань и сосуды, п о з в о н о ч н и к , пищевод. Однако если брать только

изолированные р а н е н и я гортани, то они занимают первое место среди р а н е н и й других органов шеи, что обусловлено расположением горта­ н и и ее р а з м е р а м и . Основными симптомами ране­ ния гортани являются расстройства дыхания, голосовой ф у н к ц и и , боль, эмфизема, кровотечение. В зависи­ м о с т и от у р о в н я п р о х о ж д е н и я р а н е ­ вого к а н а л а , п л о с к о с т и его п р и сквозных и слепых ранениях прева­ л и р у ю т те и л и и н ы е с и м п т о м ы . Н а ­ рушение дыхания у этих раненых возникает сразу же после ранения и нарастает особенно быстро в первые 3 ч. Е с л и в э т о т п е р и о д и м н е о к а ­ зать э к с т р е н н у ю м е д и ц и н с к у ю п о ­ мощь (коникотомия, трахеотомия, введение трахеотомической трубки в р а н е в о й к а н а л ) , о н и п о г и б а ю т на месте р а н е н и я или на первых этапах медэвакуации. Нами было отмече­ н о , что е с л и р а н е н н ы е в г о р т а н ь п о ­ с т у п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я и и м не б ы л а п р о и з в е д е н а т р а х е о т о ­ мия, необходимость в ней в даль­ нейшем, как правило, не возникает. П р и п о в р е ж д е н и и н а д с к л ад о ч н о г о п р о с т р а н с т в а (входа в г о р т а н ь ) страдает в о с н о в ­ ном защитная ф у н к ц и я , отмечается попадание п и щ и в дыхательные пути, нарушается ф у н к ц и я надгор­ т а н н и к а за с ч е т н е п о с р е д с т в е н н о г о повреждения его, отека, кровоиз­ лияния. Дисфагия при ранениях верхнего этажа гортани, обуслов­ л е н н а я б о л ь ю , у с и л и в а ю щ е й с я от давления травмированной гортани пищевым комком, имеет место у 15,9 % р а н е н ы х . Р а н е н и я с р е д н е г о отдела г о р т а н и встречаются наиболее часто и со­ с т а в л я ю т 53,0 % от всех р а н е н и й ее и вызывают нарушение дыхатель­ ной и голосовой функций. Ранение п о д с к л а д о ч н о г о прост­ р а н с т в а сопровождается выра­ ж е н н ы м нарушением д ы х а н и я , у ра­ неного быстро развиваются стеноз и асфиксия. При ранении различных отделов гортани стеноз развивается

у 26,6 %, а а с ф и к с и я у 37,0 % р а н е ­ ных. Ценным диагностическим при­ е м о м я в л я е т с я п а л ь п а ц и я . С ее п о ­ м о щ ь ю удается о б н а р у ж и т ь д е ф е к т ы хрящей гортани, смещение отлом­ ков, крепитацию, наличие наруж­ ных гематом и э м ф и з е м ы . Р а с с т р о й с т в а д ы х а н и я усугубля­ ются повреждением возвратных гор­ т а н н ы х н е р в о в у 13,8 % р а н е н н ы х в гортань, развитием э м ф и з е м ы у 10.0 %. Н а р у ш е н и е г о л о с о в о й ф у н к ­ ции при ранениях гортани имеется у 92.1 % р а н е н ы х . О с о б е н н о ч а с т о э т о нарушение встречается при ранении среднего и нижнего отделов горта­ ни. П р и п р о н и к а ю щ и х ранениях гор­ тани кровь попадает в нижележащие д ы х а т е л ь н ы е п у т и , что ведет к р а з ­ витию аспирационной асфиксии, а немного позже к пневмонии. О д н а к о не всегда д и а г н о с т и к а ранений гортани бывает простой. Иногда только нарастающая э м ф и ­ зема, и з м е н я ю щ а я объем и к о н ф и ­ гурацию шеи, указывает на повреж­ дение гортани. Такое клиническое проявление возможно при узком и фрагментированном раневом кана­ ле, просвет которого закрыт смес­ тившимися тканями, сгустками крови, инородным телом или спав­ шимися отечными стенками ране­ вого канала. Нагнетаемый в клет­ ч а т к у воздух м о ж е т с д а в л и в а т ь д ы ­ х а т е л ь н ы е пути и с о с у д ы ш е и , н о стенотической асфиксии никогда не бывает. Время наступления стеноза гор­ т а н и п о с л е ее р а н е н и я м о ж е т в а р ь и ­ ровать. Так, закрытие просвета гор­ тани смещенными тканями (дисло­ кационная, клапанная асфиксия), сгустками крови или инородным телом (обтурационная асфиксия) м о ж е т п р и в е с т и к у д у ш ь ю за н е ­ сколько минут. Отек гортани разви­ вается в течение нескольких часов (стенотическая асфиксия), а трав­ матический перихондрит — в тече­ ние нескольких дней или недель.

В первые часы после ранения может н а с т у п и т ь с м е р т ь от п р о д о л ж а ю щ е ­ гося н а р у ж н о г о и л и в н у т р и г о р т а н ного кровотечения (аспирационная асфиксия). В раннем послераневом периоде наблюдается достаточно яркая кли­ ническая картина, общее состояние п о с т р а д а в ш е г о м о ж е т б ы т ь от у д о в ­ летворительного до шокового и за­ в и с и т от о б ъ е м а п о в р е ж д е н н ы х т к а ­ ней гортани и соседних органов, а также выраженности кровопотери, расстройств дыхания и болевого синдрома. В таких случаях может помочь непрямая ларингоскопия, особенно при повреждении верхне­ го и с р е д н е г о э т а ж е й г о р т а н и . О д н а ­ ко истинная картина и характер по­ вреждений смазываются развитием отека слизистой оболочки, наличи­ ем внутригортанных гематом, кро­ воизлияний, выраженного болевого симптома. Произвести прямую ла­ р и н г о с к о п и ю в п е р в ы е 5 сут п о с л е р а н е н и я удается р е д к о . При п р о н и к а ю щ и х ранениях гор­ т а н и р а н е н ы й не м о ж е т н и л е ч ь , н и н а к л о н и т ь голову, так как немед­ л е н н о наступает удушье, он старает­ ся сохранить сидячее положение с неподвижной головой. Обычно он не говорит, всегда наблюдается более или менее интенсивное кро­ вотечение. Кровь, вытекающая изо р т а , н е всегда я в л я е т с я б е з у с л о в н ы м признаком непосредственного ране­ ния полых органов шеи, может на­ блюдаться иногда и при непрямом повреждении гортани. Изредка, на­ оборот, кровотечение отсутствует д а ж е п р и п р я м о м ее р а н е н и и , в слу­ чаях р е з к о г о п а д е н и я а р т е р и а л ь н о г о давления крови. М о ж н о выделить следующие ве­ дущие с и м п т о м ы повреждения гор­ тани. 1. Расстройство дыхания — б е з у с ­ ловно, ведущий симптом этих ране­ ний. Наиболее опасным уровнем повреждения в этом плане является область голосовой щели. При такой л о к а л и з а ц и и р а н е н и я о к о л о 20,0 %

раненых нуждаются в экстренной трахеотомии. Значительно реже ост­ рый стеноз развивается при подскладочной и надскладочной лока­ лизации ранения. Почти в четверти случаев р а н е н и й г о р т а н и д ы х а н и е у раненых сохраняется свободным. Достаточно часто после откашлива­ ния или аспирации слизи и крови из дыхательных путей дыхание может нормализоваться. 2. Р а н е н и я г о р т а н и у 21,4 % р а ­ неных сопровождаются деформацией хрящевых стенок, о т е к о м с л и з и с т о й оболочки, образованием подслизистой гематомы, которые приводят к прогрессированию стеноза, закан­ чивающегося асфиксией. При сте­ нозе гортани р а н е н ы й беспокоен, принимает вынужденное положение с откинутой назад головой, на выдо­ хе с л ы ш е н с т е н о т и ч е с к и й ш у м . 3. В с л у ч а я х р а н е н и й г о р т а н и подкожная и межтканевая эмфизема о т м е ч а е т с я д о с т а т о ч н о ч а с т о (46,7 %). Она вызывает сдавление орга­ н о в ш е и и с р е д о с т е н и я , н о никогда не приводит к асфиксии. Иногда встречается так называемая травма­ тическая эмфизема мягких тканей шеи, при которой, однако, отсутст­ вует проникающее повреждение стенок дыхательных путей. Такая эмфизема, по-видимому, возникает в результате з а с а с ы в а н и я воздуха в раневой канал временной пульси­ рующей полостью. Эмфизематоз­ ный участок невелик и опасности не п р е д с т а в л я е т . 4. П р и д о с т а т о ч н о ш и р о к о м р а ­ н е в о м к а н а л е воздух с шипением вы­ ходит наружу при выдохе или кашле. Вытекающая кровь при этом вспенивается и разбрызгивается. По образному описанию М.М.Дитерихс а (1938), «... п р и к а ж д о м вдохе и выдохе н а б л ю д а е т с я « к и п е н и е » в о з ­ духа у в х о д н о г о и л и в ы х о д н о г о о т ­ в е р с т и я , ч а с т о п р и вдохе с л ы ш е н свист с шумом, инспирация крови, сгустков, слизи». 5. И з м е н е н и я г о л о с а в ы р а ж а ю т с я в афонии или дисфонии. Дисфония

вызывается повреждением голосо­ вых складок, попаданием сгустков крови и и н о р о д н ы х тел, развитием отека и воспалительного инфильт­ рата, повреждением нервных ство­ л о в , в ы х о ж д е н и е м воздуха п р и в ы ­ дохе ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у , е с л и о н а расположена ниже голосовой щели. Д и с ф о н и я может быть и при ране­ ниях трахеи, что объясняется нали­ чием воспалительной реакции сли­ зистой оболочки с вовлечением в процесс голосовых складок. Не ис­ к л ю ч а е т с я в р я д е случаев п с и х о г е н ­ ная а ф о н и я без повреждения гор­ тани. 6. Нарушения глотания могут п р о ­ являться в первые часы после ране­ н и я . О д и н о ф а г и я (боль при глота­ нии) выражена тем сильнее, чем выше располагается р а н е н и е горта­ ни, зачастую р а н е н ы й боится гло­ тать даже слюну, так как каждый г л о т о к с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю и уду­ ш ь е м . Р а с с т р о й с т в а г л о т а н и я могут быть при двигательных нарушениях мышечного аппарата глотки и гор­ тани (дисфагия), но они встречают­ ся значительно реже, чем о д и н о ф а ­ г и я . П р и м е р н о у 20,0 % р а н е н ы х с повреждением гортани глотание во­ обще не нарушается. В первые дни поперхивание может наблюдаться даже при небольших повреждениях и вскоре прекращается. Однако при больших дефектах, особенно в об­ л а с т и входа в г о р т а н ь , з а б р о с п и щ и в д ы х а т е л ь н ы е пути о с т а е т с я д о л г о е время после ранения. 7. Откашливание жидкой свежей крови о т м е ч а е т с я п р и о д н о в р е м е н ­ ном повреждении сосудов, если внутригортанное кровотечение не­ значительное. При обильном крово­ течении может развиться аспирацио н н а я а с ф и к с и я , когда р а н е н ы й буквально тонет в собственной кро­ ви. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х м о ж е т р а з ­ виться пульсирующая гематома или ложная аневризма. При ранении гортани может быть повреждение сонных артерий, подключичной, позвоночной, верхней щитовидной

и гортанных артерий и сопровожда­ ю щ и х их в е н . Б ы в а ю т р а н н и е и поздние кровотечения. Клиническая картина огне­ с т р е л ь н ы х р а н е н и й т р а х е и во м н о ­ гом с х о ж а с р а н е н и я м и г о р т а н и . При этом наблюдается нарушение дыхания, кашель и кровохарканье, п р и в ы х о д е воздуха ч е р е з р а н у в о з ­ м о ж н ы нарушения голоса вплоть до афонии. Узкие раневые каналы, на­ несенные чаще мелкими осколками, приводят к развитию подкожной и межтканевой эмфиземы. В о т л и ч и е от р а н е н и й г о р т а н и при р а н е н и и трахеи с целью предуп­ реждения удушья пострадавший с и ­ дит с наклоненной вперед головой, г о л о с у н е г о не и з м е н е н и л и и з м е ­ нен незначительно. Гортань даже при форсированном дыхании оста­ ется н е п о д в и ж н о й . Е щ е М . М . Д и т е р и х с (1938) п и с а л , что п р и п о в р е ж ­ д е н и и о р г а н о в ш е и в 25,0 % с л у ч а е в наблюдалась а с ф и к с и я , что согла­ суется с н а ш и м и наблюдениями (25,8 % ) . Клиническое течение этих р а н е ­ н и й з а в и с и т от в ы р а ж е н н о с т и н а р у ­ ш е н и й д ы х а н и я , а т а к ж е от с о п у т с т ­ вующих повреждений и осложне­ н и й , к о т о р ы е могут п р и в о д и т ь д а ж е к л е т а л ь н о м у исходу. Диагностика ранений гортани и трахеи основывается на характер­ ных клинических признаках, лока­ лизации и направлении раневого к а н а л а , результатах п р я м о й и н е ­ прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, данных рентгенологи­ ческого исследования. Раньше счи­ талось недопустимым при таких ра­ нениях производить ларингоскопию из опасения вызвать повторное кро­ вотечение. Однако ценность дан­ ных, получаемых при ларингоско­ пии, неоспорима. В связи с этим мы проводим эндоскопическое иссле­ дование в условиях операционной с оказанием анестезиологического пособия. При этом наряду с диа­ гностической целью появляется возможность санировать дыхатель-

н ы е п у т и , что в р я д е с л у ч а е в с п о ­ собствует н о р м а л и з а ц и и дыхания. Эти методы исследования неприме­ нимы л и ш ь при наличии огне­ стрельного остеомиелита позвонков и пульсирующей гематомы. При одновременном ранении трахеи и глотки (или пищевода) у р а ­ неного при проглатывании жидкос­ ти и п и щ и в о з н и к а е т п р и с т у п о о б ­ разный кашель вследствие попада­ н и я их в п р о с в е т т р а х е и ч е р е з р а н е ­ вой д е ф е к т и з п и щ е в о д а . К л и н и ч е с ­ кое течение таких р а н е н и й может у т я ж е л я т ь с я не т о л ь к о за счет ф л е г ­ мон и медиастинита, но и аспирац и о н н о й п н е в м о н и и . Следует под­ черкнуть, что при ранениях дыха­ т е л ь н ы х путей г н о й н о - и н ф е к ц и о н ­ ные осложнения развиваются зна­ чительно реже, чем при ранениях глотки и пищевода. К числу позд­ них осложнений относятся хрони­ ческие стенозы дыхательных путей. К л и н и к а р а н е н и й глотки о п р е д е ­ ляется уровнем и объемом повреж­ дений и характеризуется прямыми и косвенными симптомами. К пря­ мым относятся нарушения акта гло­ тания в результате образовавшегося препятствия для прохождения пи­ щ и , боли или нарушения двигатель­ ной иннервации глотки (дисфагии), н а р у ш е н и я д ы х а н и я (26,0 %) за с ч е т гематомы или отека. Эти симптомы чаще наблюдаются при ранении рото- и гортаноглотки. Ранения но­ соглотки сопровождаются болевыми о щ у щ е н и я м и в глубине головы, в затылочной области, нарушением дыхания и открытой грусавостью. При ранениях глотки огнестрельны­ м и с н а р я д а м и на и з л е т е в с т е н к а х ее раневой канал имеет щелевидную форму благодаря противоположно направленному д е й с т в и ю кругового и продольного мышечных слоев. В случаях с к в о з н ы х пулевых и оско­ лочных р а н е н и й стенки глотки ог­ нестрельные раны имеют непра­ вильную округлую форму, оваль­ ную, звездчатую с фестончатыми к р а я м и за с ч е т р а з р ы в о в с л и з и с т о й

оболочки по краям раневого дефек­ та. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в стенке раневого канала глотки носят локальный характер, ограни­ чиваясь лишь областью раневого ка­ нала и узкой зоной прилегающих к нему тканей. В случае р а н е н и я г о р т а н о г л о т к и в результате н а р у ш е н и я « м е х а н и з м а стрелки» (разделение воздушного и пищепроводящего потоков) при глотании может происходить заброс жидкости в трахею (поперхивание) или в нос, возникают речевые рас­ стройства в виде открытой грусавости. При попадании пищи в дыха­ т е л ь н ы е пути р а з в и в а ю т с я б р о н х о легочные осложнения, отягощаю­ щие имеющуюся гипоксию. В ре­ зультате п о в р е ж д е н и я наружного кольца гортани или отека слизистой о б о л о ч к и входа в г о р т а н ь р а з в и в а е т ­ ся о с т р ы й с т е н о з г о р т а н и . Н е р е д к о отмечается внутритканевая э м ф и з е ­ ма, к о т о р а я о б ы ч н о в ы я в л я е т с я на рентгенограммах. Наиболее достоверными метода­ ми диагностики ранений глотки я в ­ ляется эндоскопическое исследова­ ние. Повреждения среднего отдела глотки диагностируют с п о м о щ ь ю ф а р и н г о с к о п и и , верхнего — задней риноскопии, нижнего — непрямой ларингоскопии. С п о м о щ ь ю этих м е т о д о в удается о п р е д е л и т ь н е т о л ь ­ ко уровень повреждения глотки, но и судить о х а р а к т е р е р а н е н и я , о б ъ е ­ ме п о в р е ж д е н и я , н а л и ч и и к р о в о т е ­ чения, гематом, инородных тел. Р е н т г е н о г р а ф и я ш е и в двух п р о ­ екциях дополняет клиническую к а р т и н у р а н е н и я . С п о м о щ ь ю ее удается о п р е д е л и т ь н а л и ч и е к о с т ­ ных повреждений, инородных тел, их в е л и ч и н у , к о л и ч е с т в о , г л у б и н у залегания, она позволяет судить о развитии воспалительного процесса в к л и н о в и д н о й пазухе, п р е в е р т е б ральной области. Выделение слюны и п и щ и через р а н у в ы з ы в а е т м а ц е р а ц и ю к о ж и , уг­ нетает г р а н у л и р о в а н и е р а н ы , с п о ­ собствует и н ф и ц и р о в а н и ю р а н ы с

развитием абсцессов, флегмон, медиастинита. Т и п и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и акта глотания при ранениях пищепровод я щ и х п у т е й я в л я ю т с я : 1) о д и н о ф а г и я ; 2) д и с ф а г и я ; 3) в ы т е к а н и е п и щ и и с л ю н ы ч е р е з р а н у ; 4) а с п и ­ рация крови, пищи и слюны в ды­ хательные пути (поперхивание); 5) п р о н и к н о в е н и е п и щ е в ы х м а с с и слюны в клетчаточные пространства шеи. Значительное кровотечение в полость глотки возможно при одно­ временных ранениях наружной или внутренней сонной артерии, кото­ рые находятся в тесной анатомичес­ кой связи с органами шеи. Д и а г н о с т и к а п о в р е ж д е н и й глот­ ки заключается в наружном осмот­ ре, определении входного и выход­ ного отверстий раневого канала, предположительного направления его, наличие п р и м е с и с л ю н ы и крови из раны (или принятого внутрь красителя). Диагноз под­ тверждается при орофарингоскоп и и , о с м о т р е «свежего» р а н е в о г о канала с п о м о щ ь ю носового зеркала Киллиана (ортоскопия), осторожно­ го з о н д и р о в а н и я к а н а л а . К р а н е н и я м глотки близко при­ м ы к а ю т р а н е н и я шейного о т д е л а п и ­ щевода. И з о л и р о в а н н ы е п р о н и к а ю ­ щ и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела п и щ е ­ вода в с т р е ч а ю т с я исключительно р е д к о в в и д у м а л ы х р а з м е р о в его д л и н ы (4,5—5 с м ) и г л у б о к о г о р а с ­ положения, спавшегося состояния стенок. Диагноз повреждения пи­ щ е в о д а б а з и р у е т с я в о с н о в н о м на данных осмотра раны (наличие вы­ деления слюны, слизи, крови, жид­ кой п и щ и , воды, признаков э м ф и ­ земы). Частыми симптомами по­ вреждения пищевода являются кро­ вавая рвота и мелена. Что касается э з о ф а г о с к о п и и , то п р о и з в о д я т ее крайне редко, так как при этом ис­ с л е д о в а н и и н е всегда удается уста­ новить наличие и локализацию по­

вреждения стенки органа из-за бы­ строго склеивания краев раны, а риск прободения стенки пищевода инструментом и распространения и н ф е к ц и и определенно возрастает. Эти ранения являются очень тя­ ж е л ы м и и ч а с т о ведут к н е б л а г о п р и ­ я т н ы м последствиям. П р и узких и глубоких раневых каналах р а н е н и я пищевода трудно диагностируют­ ся — единственным признаком м о ж е т б ы т ь д и с ф а г и я и б о л и за гру­ диной. При широком раневом кана­ ле имеются абсолютные признаки повреждения органа: выделение через рану пищи, с л ю н ы и слизи. При проглатывании окрашенного индикатора он появляется в ране. К частым признакам повреждения пи­ щевода можно отнести кровавую рвоту и м е л е н у . Х а р а к т е р н ы м п р и ­ знаком можно считать появление глубокой, сопровождающей п и щ е ­ вод э м ф и з е м ы , к о т о р а я о п р е д е л я е т ­ ся рентгенологически. Течение ранений пищевода бы­ вает р а з л и ч н ы м и з а в и с и т н е т о л ь к о от х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й с а м о г о о р г а н а , н о и с о п р о в о ж д а ю щ и х его ранений, которые происходят у 56,5 % р а н е н ы х . О г н е с т р е л ь н ы е р а ­ нения пищевода опасны не только последствиями самой боевой трав­ мы, но и развивающимися осложне­ ниями. Инфицирование рыхлой о к о л о п и щ е в о д н о й к л е т ч а т к и в силу анатомических особенностей этой о б л а с т и , ведет к б ы с т р о м у р а с п р о ­ странению и н ф е к ц и и в заднее сре­ достение и развитию тяжелых гной­ но-некротических задних медиастинитов, нередко заканчивающихся смертью раненого. Чем ниже распо­ лагается на шее раневой канал и ближе к средостению находится уровень повреждения стенки пище­ вода, ч е м п о з ж е д и а г н о с т и р о в а н о ранение и начато лечение, тем боль­ ше вероятность развития у этой ка­ тегории раненых медиастинита.

Глава

7

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ П О М О Щ И РАНЕННЫМ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Среди задач, которые решает м е ­ д и ц и н с к а я служба в военное время, особое место занимает организация Л Э О войск. Основу Л Э О составляет система этапного лечения раненых и пораженных с эвакуацией по на­ значению. Впервые система ЛЭО была п р е д л о ж е н а Н . И . П и р о г о в ы м (1866). Г л а в н ы м э л е м е н т о м всей с и с т е м ы Л Э О войск является этапный метод эвакуации. Этапом медицинской эвакуации являются силы и средст­ ва м е д и ц и н с к о й с л у ж б ы , р а з в е р н у ­ т ы е н а путях э в а к у а ц и и ( д о р о г и , ж е ­ лезнодорожные станции, аэропор­ т ы , м о р с к и е и р е ч н ы е п о р т ы и др.) и предназначенные для приема ране­ ных, проведения медицинской сор­ тировки, оказания медицинской по­ мощи, подготовки к эвакуации и эвакуации раненых. Основное предназначение этапов медэвакуации — сохранение жизни раненых и пораженных. Однако возможности каждого этапа очень разнятся, что определяется наличи­ ем специалиста и оснащением, ко­ торые позволяют проводить различ­ ные диагностические и лечебноэвакуационные мероприятия. Из э т о г о следует, что к а ж д ы й э т а п м е д эвакуации предназначен для оказа­ ния определенного объема меди­ цинской помощи. Военно-медицинская доктрина Р о с с и й с к о й а р м и и с о с т о и т из с и с т е ­ мы организационных, эвакуацион­ ных, лечебных, профилактических, гигиенических, противоэпидеми­ ческих и других разделов. При этом предусматривают организацию

этапного лечения раненых и пора­ ж е н н ы х , п л а н и р у ю т о к а з а н и е следу­ ющих видов помощи: первой меди­ цинской помощи, доврачебной по­ мощи, первой врачебной, квалифи­ цированной (хирургической, тера­ певтической) и специализирован­ ной (хирургической, терапевтичес­ кой) помощи. В войсковом районе, т.е. н а ч и н а я с п о л я б о я , о к а з ы в а ю т п е р в ы е т р и вида п о м о щ и . Э т и в и д ы п о м о щ и могут о с у щ е с т в л я т ь с я в указанной последовательности, но быстро меняющаяся боевая и меди­ цинская обстановка может вносить коррективы, когда раненые т р а н с ­ портируются, минуя некоторые из предусмотренных этапов. Сделаем небольшое отступление для гражданских врачей, для и н о ­ странных студентов и курсантов, обучающихся в российских инсти­ тутах, а к а д е м и я х и у н и в е р с и т е т а х . Все что будет и з л о ж е н о н и ж е , п р и ­ вязано к боевым действиям, но на­ стоящая наша жизнь настолько на­ сыщена экстремальными ситуаци­ я м и , что г р а ж д а н с к и м в р а ч а м е щ е долго придется оказывать п о м о щ ь раненым и пострадавшим. Практи­ ч е с к и все э т а п ы в о и н с к о й м е д и ­ цинской эвакуации можно легко трансформировать в гражданские учреждения. Так, первая п о м о щ ь и в мирной жизни может потребо­ ваться п р и с л у ч а й н о й и л и з а п л а ­ нированной огнестрельной трав­ ме, р а н е н и и на охоте, транспорт­ ном происшествии, индустриаль­ ной или природной катастрофе и др. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерско-акушерс-

ком пункте, первая врачебная по­ мощь — в небольшой сельской больнице или больнице небольшо­ го г о р о д а и т.д. Перед каждым этапом медицин­ ской эвакуации стоят свои задачи, что о п р е д е л я е т с я р а з л и ч н ы м и в о з ­ можностями для проведения диа­ гностических и лечебно-эвакуаци­ онных мероприятий. Анализ резуль­ т а т о в л е ч е н и я р а н е н ы х во в р е м я Ве­ ликой Отечественной войны, проде­ ланный, в частности, Б.Д.Кабако­ вым (1951) и И.А.Бегельманом (1951), с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м , ч т о чем меньше этапов прошел ране­ н ы й , тем лучше получен к о н е ч н ы й результат л е ч е н и я . В этом плане очень полезен опыт работы медицинских подразделений С Ш А во В ь е т н а м е , где т о л ь к о за счет б ы с т р о й э в а к у а ц и и р а н е н ы х с п о л я б о я (за 0,5—2 ч т р а н с п о р т и ­ ровки) непосредственно в госпиталь на специально оборудованных вер­ толетах с м е д р а б о т н и к а м и на борту у д а л о с ь с н и з и т ь л е т а л ь н о с т ь среди раненых по сравнению с периодом второй мировой в о й н ы в 5 раз [Жу­ р а в л е в а Г. П . , 1980]. Однако условия, в которых при­ ходится работать медперсоналу, не всегда п о з в о л я ю т и с п о л ь з о в а т ь в е р ­ т о л е т ы и д р у г у ю т е х н и к у , что в ы ­ нуждает прибегать к поэтапному оказанию медпомощи. Д л я того чтобы каждое ранение не вызывало страх, чтобы оказание п о м о щ и себе или своему сослужив­ цу не п р е в р а щ а л о с ь в т р у д н у ю п р о ­ блему, в каждом воинском подраз­ делении должна быть проведена со­ ответствующая работа по подготов­ ке в о е н н о с л у ж а щ и х к оказанию самопомощи и взаимопомощи. От­ в е т с т в е н н ы м за п р о в е д е н и е т а к о й работы является начальник меди­ ц и н с к о й с л у ж б ы п о л к а . В роте такую работу проводит санитарный инструктор, в батальоне — фельд­ ш е р — н а ч а л ь н и к М П Б . Все в о е н ­ нослужащие должны быть хорошо и н ф о р м и р о в а н ы о частом несовпа­

дении обезображенного внешнего вида л и ц а р а н е н о г о с т я ж е с т ь ю р а ­ нения. Каждый раненый должен б ы т ь в н и м а т е л ь н о о с м о т р е н , уста­ новлены ощупыванием пульсация сонных артерий на шее и дыхание п о перемещению грудной клетки, вы­ д е л е н и ю п а р а и х а р а к т е р н о м у звуку и з о рта и н о с а . Л и ч н ы й состав должен быть обу­ чен о с у щ е с т в л е н и ю остановки кро­ вотечения пальцевым прижатием магистральных сосудов и на лице, в частности: поверхностной височной а р т е р и и — в п е р е д и к о з е л к а уха, л и ­ ц е в о й а р т е р и и — на к р а ю н и ж н е й челюсти впереди жевательной мышцы, общей сонной артерии — к н а р у ж и от к а д ы к а г л у б о к и м в д а в ­ ливанием тканей до достижения сонного бугорка позвонка C i. Од­ нако, как показывает личный опыт а в т о р о в , сил д л я о к а з а н и я т а к о й п о ­ м о щ и , т.е. д а в л е н и я н а с о с у д , хвата­ ет едва л и н а 10 м и н . Э т о г о в р е м е н и мало для остановки кровотечения. Кроме того, с прижатым пальцами сосудом и свободной л и ш ь одной рукой невозможно транспортиро­ вать р а н е н о г о . П о э т о м у л и ч н ы й с о ­ став д о л ж е н у м е т ь н а к л а д ы в а т ь да­ вящую повязку на сонную артерию н а стороне ранения с использованием плеча поднятой руки противопо­ л о ж н о й от р а н ы с т о р о н ы . V

Необходимо обучить всех военнос­ лужащих наложению бинтовых по­ вязок. Следует обратить особое внимание на то, что наложение ту­ гих, давящих повязок при ранении нижней челюсти совершенно недо­ пустимо, так как приведет к сме­ щению отломков нижней челюсти и удушению раненого. Также проти­ вопоказано наложение жгута на шею. Военнослужащие д о л ж н ы уметь п р о и з в е с т и простейшую иммобили­ зацию сломанной челюсти или шей­ ного отдела позвоночника, успешно бороться с асфиксией, а в с л у ч а е н е -

Этапы медэвакуации Рота

Батальон

Полк

Дивизия

А

И

©

Армия

Фронт

Тыловые госпитали Минздрава

<ш> mil

Первая медицинская помощь Доврачебная (фельдшер­ ская ) помощь Первая врачебная помощь

8

Квалифицированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь, специализированное печение

Рис. 7.1. Этапы медицинской эвакуации и объем помощи на них.

обходимости осуществлять искусст­ в е н н о е д ы х а н и е «изо рта в рот» и «изо р т а в н о с » , о н и д о л ж н ы вла­ деть з а к р ы т ы м массажем сердца. При сильной боли, для профилак­ тики шока и л и у ж е р а з в и в а ю щ е м с я ш о к е , п р и появлении первых приз­ наков поражения ОВ к а ж д ы й в о е н ­ н о с л у ж а щ и й д о л ж е н уметь произ­ вести инъекцию обезболивающего с р е д с т в а из и н д и в и д у а л ь н о й ап­ течки. Такая же подготовка населения к оказанию первой медицинской по­ мощи в плане гражданской обороны имеет большое значение, так как может пригодиться при всяких чрез­ вычайных ситуациях, включая и военные действия. Н а р и с . 7.1 п р е д с т а в л е н ы э т а п ы медицинской эвакуации в россий­ ской армии и объем медицинской п о м о щ и на к а ж д о м и з них. Следует подчеркнуть, что объем помощи строго регламентирован инструк­ циями, оборудованием, инструмен­ тарием, персоналом и др. Однако этот объем п о м о щ и при определен­ ных условиях (оборонительная или наступательная операция, массовые п о с т у п л е н и я р а н е н ы х и т.д.) м о ж е т б ы т ь и з м е н е н , н о только п о п р и к а з у вышестоящего медицинского на­ чальника.

7.1. Первая медицинская помощь Первую медицинскую помощь о к а з ы в а ю т на п о л е б о я в пределах ротного участка военнослужащие в виде с а м о п о м о щ и , в з а и м о п о м о щ и , а также стрелок-санитар или санитар­ ный инструктор. У каждого военнос­ лужащего имеются индивидуальные средства медицинской защиты: П П И , И П П , АИ. У стрелка-санита­ ра и м е е т с я н а р у к а в н ы й з н а к К р а с н о ­ го К р е с т а , л я м к а с а н и т а р н а я н о с и ­ лочная и C M C для оказания первой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 р а н е н ы м и пораженным. Санинструктор, поми­ мо войскового снаряжения, имеет нарукавный знак Красного Креста, лямку санитарную носилочную и С М В. О н а п р е д н а з н а ч е н а д л я о к а з а ­ н и я п е р в о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 раненым, обожженным и поражен­ ным ОВ, проникающей радиацией и БС. В ней находятся П П И , к о с ы н к и , шприцы-тюбики, ампулы, флаконы, у п а к о в а н н ы е т а б л е т к и , ж г у т ы , возду­ ховод, ш и н ы п н е в м а т и ч е с к и е , т е р ­ м о м е т р . В р я д е случаев с а н и н с т р у к ­ тор и стрелки-санитары обеспечива­ ются с п е ц з н а к а м и , п р и б о р а м и н о ч ­ ного видения, радиомаяками для о б о з н а ч е н и я «гнезд» р а н е н ы х , х и м и ­ ческими грелками и др. Санинструктор роты в

наступа-

тельном бою направляет стрелковсанитаров и санитаров-носильщиков на п о и с к р а н е н ы х , о к а з а н и е и м п е р ­ вой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и , в ы н о с их с поля боя и сбор в безопасном мес­ те. М е д и ц и н с к и й состав во время боя находится в укрытии и внимательно с л е д и т за п р о д в и ж е н и е м с в о е й р о т ы . При появлении раненых санитары у с т р е м л я ю т с я к н и м и, о к а з а в п е р ­ вую м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь , к о н ц е н т ­ р и р у ю т их в у к р ы т и и — «гнездах» р а ­ неных с радиомаяками. Радиопелен­ гатор, н а х о д я щ и й с я в с а н и т а р н о м транспортере, позволяет водителюс а н и т а р у р а з ы с к и в а т ь «гнезда» с б о р а р а н е н ы х и т р а н с п о р т и р о в а т ь их на П С Т , где их п е р е г р у ж а ю т на т р а н с ­ портные средства батальона. В оборонительном бою санин­ с т р у к т о р с л е д и т за п о с т о я н н ы м в ы ­ н о с о м р а н е н ы х с п о л я б о я , готовит м е с т а у к р ы т и я р а н е н ы х и пути в ы х о ­ да и в ы н о с а р а н е н ы х к П С Т , откуда о н и будут э в а к у и р о в а н ы в М П Б . Судьба р а н е н ы х в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т от качества п е р в о й помощи, организации розыска и с б о р а р а н е н ы х в «гнездах» ( у к р ы т и е , в о р о н к а , п о д в а л и др.) и их т р а н с ­ портировки. Именно этим и занима­ ется санинструктор роты, именно к а ч е с т в о его р а б о т ы с к а ж е т с я на в ы ­ ж и в а е м о с т и р а н е н ы х на поле б о я . Это обусловлено тем, что, несмотря на р а с т е р я н н о с т ь , д е м о р а л и з а ц и ю , физическую и психическую травму р а н е н о г о , его н е а д а п т и р о в а н н о с т ь к своему новому состоянию, наличие с и м п т о м о в , у г р о ж а ю щ и х ж и з н и ра­ н е н о г о , с а н и н с т р у к т о р с его о г р а н и ­ ченными возможностями (знания, оснащенность) должен любой ценой сохранить раненому жизнь. На поле боя и последующих двух этапах медицинской эвакуации при­ ходится бороться с тремя грозными осложнениями огнестрельных ране­ ний лица, ЛОР-органов и шеи, ко­ торые могут быстро привести к ги­ бели раненого: с асфиксией, крово­ течением и шоком.

Н а п о м н и м , что из и з в е с т н ы х п я ­ ти видов а с ф и к с и й п о м о щ ь на п о л е боя может быть оказана л и ш ь при д и с л о к а ц и о н н о й и обтур а ц и о н н о й а с ф и к с и я х и о с у щ е с т в л е н а п р о ф и л а к т и к а а сп и р а ц и о н н о й и к л а п а н ­ н о й а с ф и к с и й . Эта и н ф о р м а ­ ция дается скорее для врачей, чем для участников событий на поле боя: военнослужащему, стрелку-са­ нитару, санинструктору. Н о каждый и з н и х о б я з а н з н а т ь , что х р и п л ы й з а т р у д н е н н ы й вдох, б л е д н о с т ь к о ж ­ ных покровов с с и н ю ш н ы м или се­ роватым оттенком, синюшность губ, з а с т ы в ш и й страх в ш и р о к о р а с ­ крытых глазах, беспокойство, стремление изменить положение тела и х а р а к т е р н ы е д в и ж е н и я рта, старающегося захватить больше воз­ духа, я в л я ю т с я о п а с н ы м и п р и з н а к а ­ ми сужения (стеноза) дыхательных п у т е й , к о т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я удушением (асфиксией) и смертью раненого. При появлении этих симптомов необходимо пальцем, обернутым куском бинта, удалить все и н о р о д н ы е тела и з п о л о с т и рта и р о т о г л о т к и . Э т и м и т е л а м и могут о к а з а т ь с я о с к о л к и з у б о в , кости? р а ­ нящего снаряда, рядом находящих­ ся п р е д м е т о в , с г у с т к и к р о в и , и н о г д а обрывки одежды или даже обуви. В целях предупреждения повторно­ го н а с т у п л е н и я о б т у р а ц и о н н о й , а также аспирационной и клапанной асфиксий раненого необходимо по­ л о ж и т ь н а б о к на с т о р о н у р а н ы . Если имеется сквозное ранение, — то на с т о р о н у б о л ь ш е й р а н ы . Э т о положение раненого предупреждает западение языка, затекание слюны и к р о в и в т р а х е ю , с к а п л и в а н и е ее во рту и р о т о г л о т к е (так к а к в ы т е к а е т через рану), уменьшает вероятность возникновения аспирационной, об­ турационной, дислокационной и частично клапанной асфиксии. В некоторых случаях раненого м о ж н о п о л о ж и т ь и на с п и н у , н о г о ­ лову необходимо повернуть в сторо­ ну б о л ь ш е й р а н ы . Е с л и з а т р у д н е н -

ное дыхание продолжается (имеется стеноз), необходимо вытянуть язык и з о рта. Вытягивать язык можно только после удаления изо рта всех инородных тел. В п р о т и в н о м случае п р и в ы т я г и в а н и и я з ы к а все н а х о д я ­ щ и е с я во рту п р е д м е т ы с о с к о л ь з н у т в гортань. Восстановление нормаль­ н о г о д ы х а н и я будет с в и д е т е л ь с т в о ­ вать о н а л и ч и и д и с л о к а ц и о н н о й а с ­ фиксии. С целью предотвращения гибели раненого от этой а с ф и к с и и его временно м о ж н о п о л о ж и т ь на живот лицом вниз, подложив под лоб какие-либо предметы (руку, скатку шинели и др.), чтобы создать некоторое пространство между л и ­ цом и землей (полом, снегом и др.). Транспортировать раненого удобнее в положении на спине и поэтому я з ы к , во избежание западения, не­ обходимо хорошо закрепить. Извле­ ченной из П П И английской булав­ кой прокалывают язык в горизон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и , о т с т у п я от его к о н ч и к а к з а д и н а 1,5—2,0 с м . П о л о ­ вину отрезка бинта длиной около 1 м просовывают в просвет булавки и концы связывают. Язык вытягива­ ют и з о рта о б я з а т е л ь н о до восста­ новления нормального дыхания. К о н ­ ц ы б и н т а с в я з ы в а ю т на п р о т я ж е н и и ниже подбородка, непосредственно перед гортанью. Оставшиеся сво­ бодными к о н ц ы бинта разводят в разные стороны по шее и фиксиру­ ют в о к р у г в е р х н е г о о т д е л а ш е и н е ­ посредственно под краем нижней ч е л ю с т и . Н и ж н я я ч е л ю с т ь будет препятствовать смещению бинта вверх и, с л е д о в а т е л ь н о , с м е щ е н и ю языка кзади.

В п е р в о м случае ц е н т р а л ь н ы й о т ­ л о м о к н и ж н е й челюсти (тело челюс­ ти) под собственной массой и со­ к р а щ е н и е м м ы ш ц д н а п о л о с т и рта опускается вниз и смещается назад вместе с зубами и не может быть поднят вверх, т а к к а к л и ш е н с в я з и с жевательными мышцами. Вытягива­ ние в этом случае я з ы к а до уровня з у б н о й дуги н и к о г д а не п р и в е д е т к восстановлению нормального дыха­ н и я , т а к к а к зубы в м е с т е с о т л о м ­ к о м ч е л ю с т и (и м ы ш ц а м и я з ы к а ) смещены назад и вытягивание я з ы к а д о э т и х з у б о в будет н е д о с т а ­ точным для восстановления дыха­ н и я . Во в т о р о м случае отсутствие подбородочного отдела челюсти с зу­ бами делает прикусывание языка со­ вершенно невозможным. Однако чрезмерное вытягивание языка мо­ жет способствовать затеканию слю­ н ы в трахею вследствие затруднен­ ного глотания. Поэтому после вытя­ гивания языка необходимо прове­ рить эффективность глотательных д в и ж е н и й и в случае н е о б х о д и м о с т и придать раненому оптимальное по­ ложение с целью профилактики ас­ п и р а ц и и с о д е р ж и м о г о п о л о с т и рта.

Некоторые авторы предлагают вытягивать я з ы к до уровня зубного р я д а и л и не в ы т я г и в а т ь из п о л о с т и рта и з а б ы в а ю т , что к р и т е р и е м уст­ р а н е н и я а с ф и к с и и будет в о с с т а н о в ­ ление нормального дыхания, а не уровень зубного ряда. Высказывае­ мое этими же авторами опасение, что при вытягивании языка из рото­ вой полости наружу «...имеется о п а с н о с т ь п р и к у с ы в а н и я я з ы к а во

Перечисленные выше действия требуются раненым, находящимся без с о з н а н и я или в состоянии ш о к а . Во всех о с т а л ь н ы х с л у ч а я х раненый самостоятельно выбирает позу, о б е с п е ч и в а ю щ у ю е м у н о р ­ мальное дыхание. Чаще всего это сидячее положение с н а к л о н е н н ы м вперед лицом. В случае остановки дыхания н е ­ обходимо провести искусственное

время транспортировки раненого» н а д у м а н о и н и на ч е м не о с н о в а н о . Дислокационная асфиксия, при которой производится такой вид фиксации языка, возникает только в двух случаях: при двустороннем огнестрельном ранении тела и углов нижней челюсти и при отстреле подбородочного отдела тела ниж­ ней челюсти.

д ы х а н и е , и с п о л ь з у я воздуховод. П р и его о т с у т с т в и и н е о б х о д и м о в о с п о л ь ­ з о в а т ь с я м е т о д о м «изо рта в рот». Для этого под лопатки раненого подкладывают невысокий предмет, чтобы создать небольшое запроки­ дывание головы, выдвигают ниж­ н ю ю челюсть вперед, зажимают нос р а н е н о м у и, с д е л а в г л у б о к и й вдох, в ы д ы х а ю т воздух в рот р а н е н о м у . П р и р а з р у ш е н и и губ п р о и з в о д я т и с ­ к у с с т в е н н о е д ы х а н и е «изо рта в нос». Д л я этого рукой закрывают р о т и р а н у р а н е н о г о , берут его н о с в р о т и в д у в а ю т ч е р е з н е г о воздух в легкие раненого. При проведении искусственного дыхания любым способом следят, чтобы грудная клетка совершала дыхательные дви­ жения. Отсутствие этих движений и п о я в л е н и е в з д у т и я ж и в о т а будет свидетельствовать о поступлении воздуха не в л е г к и е , а в ж е л у д о к . Для предотвращения поступления воздуха в ж е л у д о к н е о б х о д и м о о к а ­ зать на него давление в подложеч­ ной области. В с л у ч а е остановки сердца н е о б ­ ходимо одновременно с искусствен­ ным дыханием осуществлять непря­ мой массаж сердца. Для этого кисти р у к , н а л о ж е н н ы е друг н а друга, п о ­ м е щ а ю т н а н и ж н и й отдел г р у д и н ы и производят сильные толчкообраз­ ные движения. П р и этом об э ф ф е к ­ т и в н о с т и м а с с а ж а с е р д ц а судят п о пульсации общих сонных артерий н а ш е е . Е с л и ее не о б н а р у ж и в а ю т , н е о б х о д и м о у в е л и ч и т ь силу т о ч к о в . Н а к а ж д ы й вдох н у ж н о д е л а т ь ч е т ы ­ ре с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и я . П р и кровотечении из раны в с к р ы ­ вают П П И и накладывают асепти­ ческую повязку. Как показывает практика, самой прочной является повязка, наложенная по Гиппокра­ ту: п е р в ы й т у р б и н т а н а к л а д ы в а ю т в лобно-затылочной плоскости с переходом по задней поверхности шеи на поднижнечелюстную об­ ласть и л и ц о и последующие туры — в теменно-подбородочном направ­ л е н и и , поочередно располагая туры

бинта впереди и позади ушных ра­ ковин. Заканчивают повязку прове­ дением бинта по задней поверхнос­ ти ш е и н а з а т ы л о ч н у ю о б л а с т ь и н а ­ кладывают один—два закрепляю­ щ и х тура в л о б н о - з а т ы л о ч н о й п л о с ­ кости. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что п р и переломе нижней челюсти наложе­ ние давящей повязки категорически противопоказано, так как может привести к смещению отломков че­ люсти и асфиксии. Однако при переломе верхней челюсти следует наложить давящую повязку, к о т о р а я н е т о л ь к о будет с п о с о б с т в о в а т ь о с ­ тановке кровотечения, но прочно удерживать отломки челюсти. В л ю б о м случае после н а л о ж е н и я п о ­ в я з к и н е о б х о д и м о п р о в е р и т ь , не у х у д ш и л а с ь л и п р о х о д и м о с т ь верх­ них дыхательных путей. Некоторые авторы предлагают при профузном кровотечении по­ пытаться остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии, но, согласно нашему опыту, этот метод неэффективен. При кровотечении из к р у п н о г о сосуда в р е м е н и , в т е ч е ­ ние которого можно пережимать ар­ терию, недостаточно для образова­ н и я и з а к р е п л е н и я н а с т е н к е сосуда к р о в я н о г о сгустка. К р о м е т о г о , р а ­ неного необходимо транспортиро­ вать в М П Б , а в ы п о л н и т ь э т о п р и наличии одной свободной руки, так как вторая зажимает сосуд, просто невозможно. Можно наложить да­ вящую повязку на общую сонную артерию на стороне кровотечения, предупреждая сдавливание трахеи и общей сонной артерии противопо­ ложной стороны с помощью подня­ того п л е ч а на з д о р о в о й с т о р о н е . В случае сильной боли или при р а з в и в а ю щ е м с я шоке п о к а з а н о в в е ­ дение наркотического анальгетика с помощью шприц-тюбика из АИ в мышцу к о н е ч н о с т и , а н е п о д к о ж у , но лучше это сделать в корень я з ы к а с н а р у ж и из п о д п о д б о р о д о ч н о й о б ­ ласти или интраорально глубоко под язык. Это обеспечит более бы-

строе начало действия препарата, как при внутривенном введении. Инъекцию в корень языка выпол­ нить гораздо удобнее, чем в конеч­ ность, так как подподбородочная область обычно одеждой не при­ крыта. При наличии признаков повреж­ д е н и я органов шеи, сосудов или по­ звоночника н е о б х о д и м а т р а н с п о р т ­ ная иммобилизация шеи с помощью подручных средств. Раненого укла­ дывают в «фиксированном» поло­ жении на боку, а при вынужденном с и д я ч е м п о л о ж е н и и о с т а в л я ю т его в этой позе для эвакуации. В с л у ч а е применения О В и при наличии клинической картины пора­ жения и н ъ е ц и р у ю т а н т и д о т из А И , который является противоядием. О т к р ы т ы е у ч а с т к и тела о б р а б а т ы в а ­ ют с о д е р ж и м ы м И П П . П р и р а н е н и ­ ях л и ц а и н а л о ж е н н о й п о в я з к и н е ­ возможно использовать обычный противогаз. Для таких раненых у санинструктора имеется шлем для р а н е н н ы х в голову. После ранения возникает силь­ ная жажда, поэтому раненых необ­ х о д и м о н а п о и т ь из ф л я г и и л и , о п у с ­ тив во флягу один конец кусочка б и н т а , п о д н е с т и к о рту д р у г о й конец этого бинта и начать капать воду в рот. О д н а к о , е с л и есть п о д о ­ з р е н и е на р а н е н и е п о л ы х о р г а н о в шеи, раненого поить нельзя, но м о ж н о с м а ч и в а т ь губы, с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и я з ы к а в л а ж н ы м ку­ сочком марли. В л о к а л ь н ы х в о й н а х , т а к же к а к и в больших, более половины ранен­ ных в лицо, ЛОР-органы и шею после оказания им первой п о м о щ и могут с а м о с т о я т е л ь н о о т п р а в и т ь с я на следующий этап медэвакуации. Остальных раненых и пораженных к о н ц е н т р и р у ю т в «гнездах» р а н е ­ ных — в естественных и рукотвор­ ных укрытиях от поражающего дей­ ствия пуль и осколков. Эвакуация этих раненых и пораженных на М П Б или другой этап осуществ­ ляется санитарным транспортом

( а в т о м а ш и н а , вертолет) и л и о б щ е ­ войсковым транспортом (автомаши­ на, т а н к , Б Т Р и д р . ) п о о ч е р е д и в з а ­ в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е н и я и н е ­ обходимости экстренного вмеша­ тельства. 7 . 2 . Доврачебная помощь Доврачебную помощь оказывают в М П Б , в состав которого входят 1 фельдшер, 1 санитарный инструк­ тор, 2 санитара, 4 водителя-санита­ ра. Г л а в н ы м д е й с т в у ю щ и м л и ц о м является фельдшер — начальник М П Б . На М П Б имеются санитарная машина УАЗ-452А для перевозки м е д и м у щ е с т в а и р а б о т ы «с ходу» в наступательном бою, 3 санитарных транспортера ЛУАЗ-967М для ро­ зыска, сбора и транспортировки (двух н о с и л о ч н ы х и л и трех с и д я ч и х ) раненых с поля боя и автоприцеп. На М П Б имеется следующее осна­ щение: комплект войсковой фельд­ шерский, обеспечивающий оказа­ н и е д о в р а ч е б н о й п о м о щ и 80—100 р а н е н ы м и о б о ж ж е н н ы м , 50—60 п о ­ раженным БРВ, ОВ, БС; С М В для фельдшера и санинструктора; C M C для санитаров и водителей-санита­ ров; комплект Б-1 (перевязочные средства с т е р и л ь н ы е д л я 100 р а н е ­ ных); комплект Б-2 (транспортные ш и н ы д л я 50 р а н е н ы х ) ; а п п а р а т и с ­ кусственной вентиляции легких Д П - 1 1 (на д в е м а с к и ) , к и с л о р о д н ы й и н г а л я т о р на д в е м а с к и с д в у м я двухлитровыми баллонами КИ-4; ш л е м д л я р а н е н н ы х в голову; н о ­ силки иммобилизующие вакуумные д л я р а н е н н ы х в таз и п о з в о н о ч н и к НИВ-2; лямки санитарные носи­ л о ч н ы е , н о с и л к и с а н и т а р н ы е и т.д. М П Б решает несколько задач, среди к о т о р ы х о н п р о и з в о д и т р о ­ зыск, сбор и эвакуацию раненых и больных из рот, оказывает им пер­ вую м е д и ц и н с к у ю и д о в р а ч е б н у ю помощь, осуществляет сортировку и подготовку раненых к транспорти­ р о в к е на м е д и ц и н с к и й п у н к т п о л к а , пополнение расходных медицин-

ских средств и имущества с а н и н ­ структоров рот и др. При наступлении стрелки-сани­ т а р ы п р и с у т с т в у ю т в с в о и х взводах, санинструктор находится рядом с командиром роты и осуществляет общее медицинской руководство, санитарные транспортеры прибли­ жаются к ротам и перемещаются в с л е д за н е й . В н а с т у п а т е л ь н о м б о ю М П Б о б ы ч н о р а б о т а е т «с ходу». О н н е п р е р ы в н о п е р е м е щ а е т с я за б а т а ­ льоном и делает короткие останов­ к и у «гнезд» р а н е н ы х , где о к а з ы в а е т им доврачебную помощь. В обороне М П Б развертывается позади второго э ш е л о н а (резерва) б а т а л ь о н а н а р а с с т о я н и и д о 3 к м от передовой. Только в оборонительном бою МПБ становится этапом медицин­ ской эвакуации, на котором оказы­ вается доврачебная (фельдшерская) помощь. Начинается она с сортировки ра­ неных для р е ш е н и я вопроса об оче­ редности оказания помощи и спосо­ бе т р а н с п о р т и р о в к и . Фельдшер и санинструктор про­ веряют и исправляют наложенные повязки. Заменяют повязку лишь в том случае, если она очень пропита­ лась кровью или слюной (особенно в з и м н е е в р е м я ) , с б и л а с ь и не з а ­ крывает рану. Для этого используют с о д е р ж и м о е к о м п л е к т а Б - 1 . При смене повязки кожу вокруг раны обрабатывают спиртовым раствором йода, а если рана сообщается с п о ­ л о с т ь ю рта, т о с ц е л ь ю з а щ и т ы к о ж и от м а ц е р а ц и и ее д о п о л н и т е л ь н о смазывают цинковой мазью. С целью подавления саливации внутрь дают раствор атропина или настой­ ку б е л л а д о н н ы . П р и с и л ь н о м кровотечении, к о ­ торое не удается остановить нало­ женной повязкой, используя ком­ плект войского фельдшера, накла­ дывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и й за­ ж и м н а к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е .

Может быть наложена давящая по­ в я з к а на о б щ у ю с о н н у ю а р т е р и ю н а стороне кровотечения, как это было описано выше. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей в ы п о л ­ н я ю т те ж е п р и е м ы , к а к и н а п о л е б о я , т.е. п р и д а ю т телу р а н е н о г о в ы ­ н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е : кладут н а б о к ; на с п и н у , п о в е р н у в г о л о в у в сторону раны; на живот, подложив п о д л о б и грудь к а к о й - н и б у д ь п р е д ­ мет; с а ж а ю т с н а к л о н е н н ы м в п е р е д лицом. С целью улучшения дыхания и с п о л ь з у ю т воздуховод. В к р а й н е м случае п р и н е о б х о д и м о с т и только после очистки полости рта, и с п о л ь ­ зуя к о м п л е к т в о й с к о в о г о ф е л ь д ш е ­ ра, п р о ш и в а ю т я з ы к в г о р и з о н т а л ь ­ ной плоскости шелковой лигатурой. Как было описано выше, вытягива­ ют я з ы к д о в о с с т а н о в л е н и я н о р ­ мального дыхания и фиксируют л и ­ гатуру вокруг ш е и и л и п р о ш и в а ю т к о ж у н а груди [ Э н т и н Д . А . , 1941] и там связывают концы лигатуры ( р и с . 7.2). С п о м о щ ь ю Д П - 1 1 и л и К И - 4 д а ю т вдыхать к и с л о р о д р а н е ­ ному. В ц е л я х б о р ь б ы с шоком и з к о м ­ плекта войскового фельдшера в в о ­ дят наркотические анальгетики и сердечно-сосудистые средства. Д а ю т вдыхать кислород ( Д П - 1 1 , К И - 4 ) . В локальных войнах у фельдшера имеются пластмассовые пакеты с раствором кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), которые начинают вводить внутривенно. Причем, чтобы повысить давление в п а к е т е , его не п о д в е ш и в а ю т н а ш т а т и в , что не у д о б н о п р и т р а н с ­ портировке, а используют массу ра­ н е н о г о , п о д к л а д ы в а я п а к е т п о д его спину или таз. Этих р а н е н ы х стара­ ются согреть с п о м о щ ь ю х и м и ч е с ­ ких грелок, одеял, спальных м е ш к о в и горячего питья. П р и о г н е с т р е л ь н о м переломе че­ люсти и с п о л ь з у ю т к о м п л е к т Б - 2 и фиксируют сломанную челюсть с п о м о щ ь ю стандартной транспорт­ ной шины-пращи, к о т о р а я с о с т о и т и з

Рис. 7.2. Закрепление языка лигатурой при угрозе асфик­ сии. а — лигатура зафиксирована на шее; б — лигатура закреплена на коже груди.

стандартной головной повязки (без­ размерной шапочки) и жесткой под­ бородочной пращи (пластмассового желоба с отверстиями). Д о ф и к с а ц и и челюсти раненого необходимо напоить, используя по­ и л ь н и к с р е з и н о в о й т р у б к о й . Во время питья рекомендуется дать ра­ неному внутрь антибиотики. Нам это предложение кажется очень д и с к у т а б е л ь н ы м , п о т о м у что в о з н и к ­ ший анафилактический шок может оказаться для раненого фатальным, не и д у щ и м н и в к а к о е с р а в н е н и е с возможным нагноением раны. При подозрении на п р о н и к а ю ­ щее ранение глотки или пищевода питье запрещается, можно л и ш ь с м а ч и в а т ь губы в о д о й и п р о т и р а т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у п о л о с т и рта и языка смоченными марлевыми ша­ риками. Всем р а н е н ы м и п о р а ж е н н ы м в в о д я т 3000 А Е п р о т и в о с т о л б н я ч ­ ной сыворотки. В случае о б н а р у ж е н и я клиничес­ ких признаков отравления О В и с ­ пользуют комплект войскового фельдшера и впрыскивают антидо­ т ы , а о б н а ж е н н ы е у ч а с т к и тела о б ­ рабатывают содержимым пакета И П П д л я н е й т р а л и з а ц и и яда. После осмотра раненых фельд­ шер должен произвести эвакуацио н н о - т р а н с п о р т н у ю с о р т и р о в к у (ку­

да, в каком положении, в какую очередь, каким транспортом). Лег­ к о р а н е н ы е э в а к у и р у ю т с я с и д я на санитарном или попутном транс­ порте. Раненые со средней степе­ нью тяжести состояния и тяжелора­ неные транспортируются лежа на носилках санитарным транспортом. Самостоятельно фельдшер эвакуа­ ц и ю не о с у щ е с т в л я е т . Т р а н с п о р т и ­ ровку раненых производят по прин­ ц и п у «на себя» с а н и т а р н о - т р а н с п о р т н ы м и с р е д с т в а м и М П П.

7 . 3 . Первая врачебная помощь Первую врачебную помощь ока­ з ы в а ю т на М П П , в ш т а т к о т о р о г о входят 34 человека: начальник МПП (врач общей практики), 1 врач о б щ е й п р а к т и к и , 1 с т о м а т о ­ лог, начальник аптеки, 3 фельдше­ ра, 2 м е д и ц и н с к и е с е с т р ы , 3 с а н и н ­ структора, 3 санитара, старший те­ лефонист, по одному — водительэлектрик, водитель-моторист, води­ тель-санитар, водитель, повар. Эти 22 ч е л о в е к а р а б о т а ю т в р а з в е р н у т о м М П П . Для сбора и эвакуации ране­ ных имеются два отделения по 6 че­ ловек: два командира отделения, два старших водителя-санитара, по че­ тыре водителя-санитара и санитара. Э т и 12 ч е л о в е к р а б о т а ю т в р о т а х и

н а путях т р а н с п о р т и р о в к и р а н е н ы х в М П П . Начальник М П П подчиня­ ется н а ч а л ь н и к у м е д и ц и н с к о й с л у ж ­ бы полка. В наступательном бою М П П раз­ в е р т ы в а е т с я в 5—7 к м от л и н и и фронта, в оборонительном бою — в 10—12 к м от п е р е д о в о й . Н а о б о з н а ­ ченные расстояния влияют качество подъездных путей, характер мест­ н о с т и , п о г о д а , в р е м я года и д р . Все э т о н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , б е р я за основу главные требования: М П П должен быть готов к приему ране­ н ы х л е т о м ч е р е з 30 м и н , а з и м о й — ч е р е з 45 м и н с м о м е н т а п р и б ы т и я на место д и с л о к а ц и и ; первая вра­ чебная помощь должна быть оказа­ н а уже ч е р е з 4—5 ч с м о м е н т а р а н е ­ ния. Н а э т о м э т а п е и м е ю т с я следу­ ющие табельные комплекты: СВВ, Б-1 (перевязочные средства сте­ рильные), Б-2 (транспортные ши­ ны), Б-3 (перевязочные средства нестерильные), Б-4 (перевязочные средства для о б о ж ж е н н ы х ) , В-1 ( п е р е в я з о ч н а я б о л ь ш а я ) , В-2 ( п р и е м н о - с о р т и р о в о ч н ы й ) , В-4 ( а п т е ­ к а ) , В-5 ( д е з и н ф и ц и р у ю щ и е с р е д ­ ства), А П - 4 (автоперевязочная), ВБ (амбулаторная перевязочная), РО-1 (лекарственные средства для ране­ ных и обожженных), Д П - 9 , Д П - 1 1 , К И - 4 (кислородно-дыхательная ап­ паратура), ЗВ (зубоврачебный ком­ плект с комбинированной борма­ шиной и складным креслом), Н И В - 2 , С М В . Перечисленное иму­ щество позволяет оказать первую в р а ч е б н у ю п о м о щ ь 500 р а н е н ы м и больным. В ч и с л о 16 з а д а ч , к о т о р ы е п р е д ­ стоит решать М П П , в частности, входят т р а н с п о р т и р о в к а раненых на себе с поля боя и из М П Б , для чего у н е г о и м е е т с я 6 а в т о м о б и л е й УАЗ-452, 3 автомобиля ГАЗ-66, 3 транспортера ЛУАЗ-967; медицин­ ская сортировка и регистрация ра­ н е н ы х , з а п о л н е н и е на н и х п е р в и ч ­ ной медицинской карточки и час­ тичная санитарная обработка ране­

ных и больных при загрязнении ОВ, БС и БРВ; оказание первой врачебной помощи по ж и з н е н н ы м показаниям; подготовка раненых к дальнейшей эвакуации и др. Как указывалось выше, здесь опять п р о в о д и т с я б о р ь б а за ж и з н ь р а н е ­ н о г о с кровотечением, шоком и ас­ фиксией. Основными функциональными отделениями М П П являются приемно-сортировочная и перевязоч­ н а я . В приемно-сортировочной про­ водят регистрацию и м е д и ц и н с к у ю сортировку раненых без снятия по­ вязок, подбинтовывание, исправле­ ние повязок, транспортную иммо­ билизацию, по показаниям вводят различные медикаментозные сред­ ства, о ф о р м л я ю т первичную меди­ цинскую карточку и выдают сорти­ ровочную марку, указывающую оче­ редность эвакуации, согревают, дают горячее питье. Раненых, у которых повязка обильно пропиталась кровью, име­ ется к р о в о т е ч е н и е и з - п о д п о в я з к и и л и и з о рта, н а р у ш е н о д ы х а н и е , р а з в и в а е т с я и л и р а з в и л с я ш о к , т.е. тех, к т о н у ж д а ю т с я в н е о т л о ж н о й врачебной помощи по ж и з н е н н ы м п о к а з а н и я м , о с м а т р и в а ю т в перевя­ зочной с о с н я т ы м и п о в я з к а м и и о к а ­ зывают необходимую помощь. Здесь т а к ж е на к а ж д о г о р а н е н о г о , п о л у ­ чившего первую врачебную по­ мощь, заполняют первичную меди­ цинскую карточку, в которой ука­ зывают диагноз и вид ранившего оружия, характер и объем м е д и ц и н ­ ской помощи, определяют очеред­ ность, способ эвакуации, вид т р а н с ­ порта и положение тела раненого в нем (лежа, сидя, н а к л о н е н н о ) . О б ­ работка заканчивается наложением повязки и выдачей сортировочной марки. В перевязочной в первую очередь устраняют опасность возникнове­ ния асфиксии. Для этого стоматоло­ гу н е о б х о д и м о установить вид ас­ фиксии. И з в е с т н о п я т ь в и д о в а с ф и к ­ сии: д и с л о к а ц и о н н а я , об-

т у р а ц и о н н а я , с т е н о т и ч е с к а я , к л а п а н н а я и а сп и р а ц и о н н а я * . Если при ране­ н и и н и ж н е й ч е л ю с т и и з п я т и могут в о з н и к а т ь о т о д н о й д о трех в и д о в а с ф и к с и и одновременно, то при ра­ нении верхней челюсти дислокаци­ о н н а я и с т е н о т и ч е с к а я а с ф и к с и и не возникают вообще. Происхождение д и с л о к а ц и ­ о н н о й а с ф и к с и и при двусто­ роннем ранении нижней челюсти или отстреле подбородка изложено в ы ш е . П о м о щ ь на М П П з а к л ю ч а е т ­ ся в п р о ш и в а н и и я з ы к а в г о р и з о н ­ тальной плоскости лавсановой лига­ т у р о й и ф и к с а ц и и его к к о ж е груди. Однако дислокационная асфиксия может возникать при односторон­ нем ранении нижней челюсти и одновременном поперечном разры­ ве т е л а и к о р н я я з ы к а ( с м . р и с . 2.27). В т а к о й с и т у а ц и и п е р е д н я я и задняя группы м ы ш ц языка разъ­ единяются, и задняя группа м ы ш ц к о р н я я з ы к а с м е щ а е т з а д н и й отдел языка назад, что сопровождается н а л о ж е н и е м н а д г о р т а н н и к а на вход в гортань. При поперечном разрыве в ы т я г и в а н и е я з ы к а за его к о н ч и к приводит л и ш ь к расширению раны тела я з ы к а , н о не к с м е щ е н и ю к о р н я и з а д н е г о о т д е л а тела я з ы к а вперед. П о к а з а н о наложение лавса­ новой лигатуры, как описано выше, на задний фрагмент языка (корень я з ы к а ) , вытягивание его вперед до восстановления адекватного дыха­ ния и ф и к с а ц и я к коже грудной клетки. При неудачных попытках устранения асфиксии таким спосо­ б о м п о к а з а н а коникотомия (крикоконикотомия) или трахеотомия** ( р и с . 7.3). О б т у р а ц и о н н а я асфик­ с и я возникает при частичном (ре­ ж е , п о л н о м ) з а к р ы т и и входа в г о р ­

тань инородным телом (сгусток к р о в и , о с к о л о к зуба и л и к о с т и , о б ­ рывок ткани и др.), а также смещен­ ными тканями самой гортани или трахеи, разрушенной р а н я щ и м сна­ рядом. Н а ч и н а ю т с того, что паль­ цем, обернутым салфеткой, удаляют все и з о рта и р о т о г л о т к и . С ц е л ь ю подавления кашлевого и рвотного рефлексов распыляют аэрозольный анестетик в гортаноглотке и гортани и с а н и р у ю т их — п р и п о м о щ и и з о ­ гнутого к о р н ц а н г а и м а р л е в о г о ш а ­ рика удаляют и н о р о д н ы е тела из гортаноглотки и надскладочного пространства гортани. При неудач­ ных попытках санации, которые часто обусловлены нахождением и н о р о д н о г о тела н и ж е г о л о с о в ы х с к л а д о к , н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомия) или трахеотомию (наложить трахеостому). С т е н о т и ч е с к а я асфик­ с и я в о з н и к а е т п р и з а к р ы т о м (без повреждения кожи) разрыве стенки сонной артерии и образовании ге­ матомы, которая оказывает давле­ н и е на г о р т а н ь и т р а х е ю и с у ж и в а е т их п р о с в е т , а т а к ж е в р е з у л ь т а т е отека п о д с л и з и с т о й о с н о в ы г о р т а ­ ни. Показана интубация трахеи или н а л о ж е н и е трахеостомы ниже рас­ положения гематомы. К л а п а н н а я а с ф и к с и я возникает при образовании подвиж­ ного лоскута из слизистой оболочки мягкого неба, щеки, стенки разру­ шенной гортани, рото- и гортано­ глотки, который смещается вниз и л о ж и т с я на г о л о с о в у ю щ е л ь и л и з а ­ нимает место в подскладочном про­ странстве; при выдохе он п о д н и м а ­ е т с я , п р и вдохе о п у с к а е т с я ( в с а с ы ­ вается) н а г о л о с о в у ю щ е л ь и л и п р о ­ свет г о р т а н и и п р е п я т с т в у е т входу воздуха в л е г к и е . Л е ч е н и е з а к л ю ч а -

* Для лучшего запоминания видов асфиксии предлагаем аббревиатуру «ДОСКА». **По нашему мнению, ТрахеоТомия — процесс, операция вскрытия (томия) трахеи. Результат этой операции — ТрахеоСтома — отверстие (стома) в трахее. Поэтому неграмотно говорить ТрахеоСтомия, имея в виду операцию, т.е. процесс, и также неграмотно отверстие в трахее называть ТрахеоТома.

ется в п о д ш и в а н и и с в и с а ю щ е г о л о с ­ кута к т к а н я м в любом месте в ы ш е входа в г о р т а н ь . С о в е т « п о д ш и т ь л о с к у т на с в о е место» ч а с т о о с у щ е ­ с т в и т ь не у д а е т с я , т а к к а к «свое место» б ы л о р а з р у ш е н о пулей и о т ­ сутствует. Е с л и э т о не удается в ы ­ п о л н и т ь , н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомию) или трахеотомию. Е с л и врач не владеет этой операцией, то единственным способом спасения жизни раненого является отсечение свисающего лоскута. Однако по многим причи­ нам это крайне нежелательно, осо­ б е н н о когда этим лоскутом является м я г к о е н е б о . Д е л о в т о м , что м е т о ­ дик пластического восстановления такого мышечного органа, как мяг­ к о е н е б о , е щ е не р а з р а б о т а н о . Р а н е ­ н ы й в д а л ь н е й ш е м будет и м е т ь гну­ савую речь и многочисленные про­ блемы с принятием пищи. Иногда помогает использование воздухо­ вода. А с п и р а ц и о н н а я асфик­ с и я в о з н и к а е т в с л е д с т в и е вдыха­ ния в легкие жидкости (слюны, крови, рвотных масс, воды и др.), как при «синем» утоплении. Если имеется открытая кровоточащая ра­ на шеи, из которой кровь поступает в трахею (ранение гортани, трахеи), с н а ч а л а п е р е в я з ы в а ю т сосуд в р а н е . Затем производят п р и м и т и в н у ю са­ н а ц и ю л е г к и х , т.е. и с п о л ь з у ю т п р и ­ ем к а к п р и с п а с е н и и у т о п л е н н и к о в . Д л я этого кладут раненого животом на стол так, чтобы голова и грудная клетка свешивались вниз, и не­ с к о л ь к о р а з р е з к о н а ж и м а ю т на грудную клетку между лопатками. Этот прием позволяет быстро и до­ статочно х о р о ш о удалить жидкость из альвеол и бронхов. До настоящего времени некото­ рые хирурги считают целесообраз­ ным введение канюли в зияющую рану гортани или трахеи («раневая канюля»), но это оправданно толь­ к о в с л у ч а я х , к о г д а о н а не о к а з ы в а ­ ет д а в л е н и е н а х р я щ е в ы е к р а я р а ­ ны. В критических ситуациях мож-

Рис. 7.3. Двусторонний огнестрельный перелом в области углов нижней челюс­ ти, осложнившийся дислокационной асфиксией, что потребовало наложения трахеостомы на М П П .

но производить операцию Ботли — интеркрикотиреотомию — попере­ чное рассечение перстнещитовидн о й ( к о н и ч е с к о й , lig. c r i c o t h y r o i deum) связки между щ и т о в и д н ы м и п е р с т н е в и д н ы м х р я щ о м . Ее м о ж ­ но сделать даже в н е п р и с п о с о б л е н ­ н ы х у с л о в и я х за о ч е н ь к о р о т к о е время. В некоторых случаях острые на­ рушения дыхания можно временно устранить проколом перстнещитовидной связки одной или двумя иг­ л а м и б о л ь ш о г о д и а м е т р а (2—4 м м ) или специальным троакаром. При тяжелой асфиксии, сопро­ вождающейся потерей сознания, м о ж н о произвести о п е р а ц и ю без всякой анестезии: прокалывают с к а л ь п е л е м все с л о и т р а х е и , р а з в о ­ д я т к р а я трахеи и в с т а в л я ю т к а н ю ­ лю. Необходимо помнить, что на з а д н е й с т е н к е т р а х е и нет х р я щ е в ы х колец и с л и ш к о м глубокое погруже-

Рис. 7.4. Сосудистый компрессор кон­ струкции Буренкова.

ние скальпеля может привести к по­ вреждению пищевода. С целью про­ филактики такого осложнения мож­ но обмотать лезвие скальпеля мар­ левой салфеткой, оставив свобод­ н ы м не б о л е е 1 с м . П о с л е в о с с т а ­ новления дыхания производят обез­ боливание наружных тканей вокруг р а н ы и с л и з и с т о й о б о л о ч к и трахеи с целью п р о ф и л а к т и к и вагусных ос­ ложнений. При возникновении апноэ во время трахеотомии операцию останавли­ вать ни в коем случае не следует! Крайне необходимо очень быстро вскрыть трахею и вставить каню­ лю! И т о л ь к о п о с л е э т о г о п е р е й т и к искусственному дыханию, жела­ тельно с подключением аппарата К И - 4 . Для поддержания сердечной д е я т е л ь н о с т и только после восста­ новления дыхания в в о д я т с е р д е ч н ы е и дыхательные аналептики (кофеин, лобелии). Указанные препараты по­ вышают обменные процессы в м о з г е и, с л е д о в а т е л ь н о , п о т р е б н о с т ь в кислороде. Стимуляция метабо­ л и з м а мозга п р и о т с у т с т в и и д ы х а ­ н и я , т.е. н а ф о н е г и п о к с и и , п р и в е ­ дет к г и б е л и к л е т о к м о з г а б ы с т р е е , чем без введения этих препаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин, раствор хлорида кальция, проводят закры­ тый массаж.

Наиболее частыми осложнения­ ми трахеотомии являются п о д к о ж ­ ная эмфизема и аспирационная п н е в м о н и я . Ч а щ е всего э м ф и з е м а возникает из-за плотного зашива­ ния краев л и ш ь кожной раны во­ круг к а н ю л и , п р и э т о м н а в ы д о х е ч а с т ь воздуха у с т р е м л я е т с я в п о д ­ кожную жировую клетчатку. Распо­ знается э м ф и з е м а по припуханию кожных покровов, деформации шеи, которая нарастает, и харак­ терной крепитации (похрустыва­ н и ю ) воздуха п о д п а л ь ц а м и п р и пальпации шеи. В этом случае сле­ дует ч а с т ь ш в о в , п р и л е ж а щ и х к трубке, снять и ослабить повязку. Иногда эмфизема распространяется на л и ц о , грудную клетку, живот. При выраженной эмфиземе в под­ кожную жировую клетчатку м о ж н о ввести н е с к о л ь к о игл д л я у д а л е н и я воздуха. Наиболее опасно распро­ странение воздуха в средостение, что может вызвать тампонаду сердца. П р и кровотечении из наружной раны р а з д в и г а ю т к р ю ч к а м и ее к р а я , просушивают, удаляют инородные тела и о с к о л к и , л е ж а щ и е н а п о ­ верхности краев раны, и не трога­ ют и н о р о д н ы е тела и о с к о л к и , ч а с ­ тично погруженные в них, находят кровоточащий сосуд, накладывают на него кровоостанавливающий зажим и перевязывают лигатурой. При недостатке времени разреша­ ется после н а л о ж е н и я з а ж и м а за­ крыть рану стерильными салфет­ ками, наложить бинтовую повязку и срочно эвакуировать раненого. Нами (Г.И.Буренков) разработан и изготовлен специальный сосу­ дистый компрессор для временной остановки кровотечения из бассей­ на общей с о н н о й артерии (рис. 7.4). О н о т л и ч а е т с я от с у щ е с т в у ю щ е й м о д е л и з а ж и м а А р ж а н ц е в а ( р и с . 7.5) т е м , что д а е т в о з м о ж н о с т ь о с т а н о ­ вить кровотечение не только из п о ­ врежденного ствола общей с о н н о й а р т е р и и , н о и и з ветвей ее. К о м -

Рис. 7.5. Устройство Аржанцева для временной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий. а — общий вид: 1 — планка, 2 — щека, 3 — лента, 4 — кронштейн, 5 — винт, 6 — конус, 7 — ось, 8 — фланец, 9 — упор, 10 — рамка, 11 — винт, 12 — паз планки; б — зажим, наложенный на шею раненого.

прессор м о ж н о использовать и в операционной, когда ожидается к р о в о т е ч е н и е во в р е м я о п е р а т и в н о ­ го в м е ш а т е л ь с т в а . Необходимо обратить внимание на то, что восстановление кровото­ к а в м а г и с т р а л ь н ы х сосудах ш е и обоснованно только в ближайшие после ранения сроки. Позднее вос­ становление кровообращения в моз­ говых сосудах бывают тяжелее, чем при л и г и р о в а н и и о б щ е й или внут­ ренней сонной артерии. Считают, что десятая часть раненых погибают при восстановлении кровотока в сонных артериях вследствие разви­ т и я и н с у л ь т а [ Ш е ф е р В . Ф . , 1969; Ю д е н и ч В.В., 1979]. Если в результате сильного кро­ вотечения и быстрого заполнения р а н ы к р о в ь ю не удается о б н а р у ж и т ь к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е , т о п р и ­ жимают пальцами общую сонную артерию, вновь просушивают рану и н а ч и н а ю т о с л а б л я т ь д а в л е н и е на сонную артерию с тем, чтобы вновь в о з н и к л о уже . н е с и л ь н о е к р о в о т е ч е ­

н и е и з п о в р е ж д е н н о г о сосуда. К р о ­ в о т о ч а щ и й сосуд берут з а ж и м о м и перевязывают или лавсановой лига­ турой прошивают ткани вокруг с о ­ суда Z - о б р а з н ы м ш в о м и< к р е п к о связывают концы лигатуры. При п р о ф у з н о м к р о в о ­ т е ч е н и и (когда и з с т е н о к р а н ы кровоточат многочисленные мелкие с о с у д ы ) п р о и з в о д я т тугую т а м п о н а ­ ду р а н ы , п р и ч е м д а в л е н и е т а м п о н о в должно быть равно или немного превосходить давление крови в со­ судах, п о с к о л ь к у т о л ь к о т а к м о ж н о предотвратить выход крови из сосу­ дов. После правильно выполненной тугой тампонады тампон о б ы ч н о пропитывается кровью, но вытека­ ния крови из него не происходит. В случае с и л ь н о г о крово­ т е ч е н и я из р а н ы в полос­ т и р т а и безуспешности останов­ ки кровотечения накладывают трахеостому (или делают трахеотомию) и туго т а м п о н и р у ю т п о л о с т и рта и ротоглотки. Для этого очищают н о ­ с о в ы е ходы от к р о в и , п р о ш и в а ю т

язык лавсановой лигатурой, вытяги­ в а ю т его и з п о л о с т и рта, в р е м е н н о т а м п о н и р у ю т р а н у в п о л о с т и рта и прижимают пальцами общую сон­ н у ю а р т е р и ю к п о з в о н к у Cvi. В п о ­ лусидячем или лежачем положении раненого ему накладывают трахеостому, извлекают тампоны и по­ вторно длинным тампоном туго тампонируют ротоглотку и полость рта, где и м е е т с я р а н а . Вслед за э т и м н а к л а д ы в а ю т тугую т е м е н н о - п о д б о родочную повязку по Гиппократу с преимущественным давлением бин­ та н а т к а н и д н а р т а . П о с л е н а л о ж е ­ ния такой повязки кровоточащие с о с у д ы будут с и л ь н о п р и ж а т ы н а ­ ружным бинтом к тампону, который в свою очередь прижимается к твер­ дому небу. Т а к и м образом, кровото­ чащие сосуды оказываются зажаты­ ми между турами бинта и твердым небом. Без наложения теменно-подбородочной повязки только одна т а м п о н а д а р а н ы в п о л о с т и рта о к а ­ зывается неэффективной, так как нижняя челюсть смещается вниз, тампон выталкивается из раны кро­ в ь ю , м ы ш ц а м и д н а рта и я з ы к а и н е с о з д а е т а д е к в а т н о г о д а в л е н и я на с о ­ суды. С целью профилактики и борьбы с шоком в н у т р и м ы ш е ч н о ( п р е д п о ­ чтительно в корень языка) или внутривенно вводят наркотические анальгетики (растворы морфина, п а н т о п о н а и д р . п о 1—2 м л ) . Д л я быстрого обезболивания, повыше­ н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и уча­ щения сердечных сокращений вво­ дят кетамин (кеталар): внутривенно до 2 мг/кг или внутримышечно до 5 мг/кг — анестетик короткого дейст­ вия с выраженными аналгезирующ и м (до 8 ч) и г и п е р т е н з и в н ы м э ф ­ фектами. С целью возмещения кро­ вопотери, повышения артериально­ го д а в л е н и я и в о с с т а н о в л е н и я м и к ­ р о ц и р к у л я ц и и струйно, а затем капельно внутривенно вводят кровеза­ менители (полиглюкин, реополигл ю к и н ) , 5 % р а с т в о р г л ю к о з ы , 0,9 % раствор хлорида натрия. Через ка­

пельницу (или внутримышечно) в в о д я т 2—3 мл к о р д и а м и н а , к о т о ­ рый стимулирует Ц Н С , возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры (особенно при пониженной активности сосудодвигательного ц е н т р а ) , 100 мл 40 % р а с т в о р а г л ю ­ к о з ы и и н с у л и н а из р а с ч е т а 1 Е Д н а каждые 4 г глюкозы, вместе с рас­ твором глюкозы медленно вводят строфантин или коргликон — пре­ параты прямого действия, которые улучшают утилизацию кислорода и способствуют усвоению глюкозы сердечной м ы ш ц е й , что стимулиру­ ет р а б о т у с е р д ц а , т а к ж е в к а п е л ь н и ­ цу в в о д я т глюкокортикостероиды ( п р е д н и з о л о н п о 50—200 мг и др.) для восстановления регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной а д р е н а л о в о й с и с т е м ы , т.е. д л я п р о ­ дуцирования эндогенного адренали­ на и п о в ы ш е н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в ­ ления. При геморрагическом шоке и низком гематокрите показано переливание одногрупной или со­ вместимой крови. Комплект К И - 4 используют для вдыхания кислорода раненым. П р и ранениях шейного отдела п о ­ звоночника, и с п о л ь з у я шины из комплекта Б-2, производят транс­ портную иммобилизацию шеи и пункцию мочевого пузыря. Симпто­ м ы сдавления спинного мозга я в л я ­ ются показанием к ламинэктомии. С целью з а щ и т ы обожженной по­ верхности лица от п о в р е ж д е н и й и инфицирования, используя ком­ плект Б-4, накладывают контурную повязку. При наличии клинического про­ я в л е н и я поражения О В п е р е д с а н о б ­ работкой инъецируют антидоты, а после санобработки обнаженные поверхности тела смазывают содер­ ж и м ы м пакета И П П . Используя комплект Б-2, выпол­ няют транспортную иммобилиза­ ц и ю сломанной нижней челюсти с помощью стандартной безразмер­ ной шапочки и жесткой ш и н ы пращи, если это не было сделано на

М П Б ( с м . р и с . 8.2). Н и ж н я я ч е ­ люсть только поддерживается ш и н о й - п р а щ е й . Сломанная верхняя че­ люсть м о ж е т б ы т ь з а ф и к с и р о в а н а т а к ж е , н о с д а в л е н и е м , е с л и есть достаточно зубов. Всем р а н е н ы м , к т о н е п о л у ч и л р а н е е , и н ъ е ц и р у ю т п о 3000 А Е п р о ­ тивостолбнячной сыворотки. Ране­ ных необходимо напоить водой или горячим чаем, обогреть и подгото­ вить к эвакуации. П р и ранениях глотки и пищевода вначале вводят ж е л у д о ч н ы й з о н д , а уже ч е р е з н е ­ го — чай и л и воду. В первичную медицинскую кар­ точку заносят мероприятия, кото­ рые были проведены. В ней отмеча­ ют очередность и способы эвакуа­ ции раненого. Карточка следует в м е с т е с р а н е н ы м п о всем э т а п а м м е д э в а к у а ц и и . В п е р в у ю о ч е р е д ь из МПП санитарным транспортом ( а в т о м а ш и н а , вертолет) э в а к у и р у ю т раненых в лицо, ЛОР-органы и шею, которые нуждаются в квали­ фицированной хирургической по­ мощи по ж и з н е н н ы м показаниям. В их п е р в и ч н о й м е д и ц и н с к о й к а р т о ч ­ ке о с т а в л я ю т к р а с н у ю п о л о с у . Э т и р а н е н ы е могут транспортироваться в О М е д Б дивизии (ОМедО) или в ВПНХГ. Легкораненые отправляют­ ся в О М е д Б д и в и з и и или В П Г Л Р .

7 . 4 . Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированную хирургиче­ скую помощь оказывают в ОМедБ дивизии или ОМедО, которые рас­ п о л а г а ю т с я на р а с с т о я н и и 15—20 к м от п е р е д о в о й л и н и и ф р о н т а . Н а этих этапах медэвакуации работают хирурги, анестезиолог, терапевты и стоматолог. Эти медучреждения располагают автомобильным транс­ портом и эвакуируют раненых на себя из М П П . О М е д Б о с н а щ е н ы следующим медицинским имущест­ вом: к о м п л е к с ы Б - 1 , Б-2, Б - 3 , Б-4, Б Г ( б и н т ы г и п с о в ы е ) , Г-1 ( л е к а р с т ­

в е н н ы е с р е д с т в а о б щ и е н а 500 р а ­ н е н ы х н а 5 сут р а б о т ы ) , Г-2 ( л е к а р ­ ственные средства терапевтические для совместного использования с Г - 1 ) , Г-3 ( н е в р о л о г и ч е с к и е л е к а р ­ с т в е н н ы е с р е д с т в а на 500 б о л ь н ы х н а 5 сут р а б о т ы ) , Г - 4 ( л е к а р с т в е н ­ н ы е с р е д с т в а х и р у р г и ч е с к и е на 500 р а н е н ы х и о б о ж ж е н н ы х на 5 сут р а ­ б о т ы ) , Г-7 ( о п е р а ц и о н н а я м а л а я н а о д н у х и р у р г и ч е с к у ю б р и г а д у ) , Г-8 ( о п е р а ц и о н н а я б о л ь ш а я на д в е х и ­ р у р г и ч е с к и е б р и г а д ы ) , Г-9 ( о п е р а ­ ционные материалы и лекарствен­ н ы е с р е д с т в а н а 100 о п е р а ц и й ) , Г-10 ( о п е р а ц и о н н ы е п р е д м е т ы : с т о ­ л ы , с т у л ь я , т а з ы и д р . ) , Г-12 ( п а л а т ­ н ы й ) , Г - 1 3 ( п р е д м е т ы ухода н а 50 человек), Ш - 1 , РО, ЗВ, Ан (анесте­ зиологический комплект), В-1, В-2, СВВ, АП-4, Р О - 1 , Б-6 (общехирур­ гический инструментарий), Д П - 1 1 , Лада, К И - 4 , К И С - 7 , Фаза-5 (кис­ лородно-дыхательная аппаратура). Работу проводят в о п е р а ц и о н н о перевязочном и противошоковом отделениях. Всех р а н е н н ы х в л и ц о , Л О Р - о р ­ г а н ы и ш е ю здесь осматривают при снятых повязках, ч т о в ы з в а н о д в у м я причинами. Первая, состояние ра­ неного при транспортировке или самостоятельном прибытии может ухудшиться вследствие нарастаю­ щих осложнений огнестрельного ра­ нения (продолжающееся кровотече­ ние, нарастающий стеноз, развива­ ю щ и й с я шок). Это требует тщатель­ ного осмотра раны и проведения экстренных мероприятий по ж и з ­ н е н н ы м п о к а з а н и я м . Вторая п р и ч и ­ на — это невозможность правильно произвести эвакуационно-транспортную сортировку для определе­ ния способа транспортировки и вы­ бора места дальнейшего лечения ра­ неного. Во в р е м я о п р о с а и о с м о т р а р а н е ­ н о г о с т о м а т о л о г п р о и з в о д и т туалет р а н ы и п о л о с т и рта, о ц е н и в а е т в е ­ личину разрушения тканей, уточня­ ет д и а г н о з , р е ш а е т в о п р о с о в о з ­ можности и необходимости прове-

д е н и я о п е р а ц и й в О М е д Б или э в а ­ куации раненого на следующий э т а п . С т о м а т о л о г в ы д е л я е т группу раненых, нуждающихся в экстрен­ ной квалифицированной хирурги­ ческой помощи по жизненным по­ казаниям. Этих раненых направля­ ют в операционно-перевязочное или противошоковое отделения. Оставшихся раненых делят на две группы. Группу легкораненых д е л я т на д в е п о д г р у п п ы . В п о д г р у п ­ пу «а» в к л ю ч а ю т р а н е н ы х , п о д л е ж а ­ щих лечению в ОМедБ дивизии. В н е е входят р а н е н ы е с и з о л и р о в а н ­ ными одиночными огнестрельными ранениями мягких тканей лица, Л О Р - о р г а н о в и ш е и б е з их д е ф е к т а , н е п р о н и к а ю щ и м и в п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи; с о с с а ­ динами, ушибами; ожогами I степе­ н и , т.е. р а н е н ы е , л е ч е н и е к о т о р ы х не п о т р е б у е т б о л е е 10 сут. П о л о в и н е из этих раненых требуется л и ш ь на­ блюдение и консервативное лече­ ние. Вторая половина нуждается в хирургическом вмешательстве. Сто­ матолог у этой подгруппы раненых депульпирует и пломбирует сломан­ ные зубы, удаляет к о р н и сломанных зубов. Подготавливая раненых к ПХО, п р е д д в е р и е и п о л о с т ь рта о б р а б а т ы ­ вают растворами перекиси водорода и перманганата калия, с лица смы­ вают з а п е к ш у ю с я кровь раствором п е р е к и с и в о д о р о д а , а затем о б р а б а ­ тывают йод-бензином. Предложе­ ния некоторых авторов обрабаты­ вать к о ж у л и ц а р а с т в о р а м и п е р е к и ­ си водорода, питьевой соды, спир­ т о м не о ч е н ь у д а ч н ы , т а к к а к э т и п р е п а р а т ы не с м ы в а ю т к о ж н о е с а л о , смешавшееся с грязью и пороховой гарью. Высокооктановый бензин хорошо растворяет кожный жир, а й о д с т е р и л и з у е т к о ж у . Вслед за э т и м лицо бреют, обрабатывают спиртом и раненого направляют в операци­ онную. После ПХО небольших не­ п р о н и к а ю щ и х ран мягких тканей лица и шеи эти раненые переводят­ с я в г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е , где в

т е ч е н и е 10 сут д о л е ч и в а ю т с я в к о ­ манде выздоравливающих (KB) и после снятия швов возвращаются в часть. В п о д г р у п п у «б» в к л ю ч а ю т р а н е ­ ных, подлежащих эвакуации в В П Г Л Р . В эту п о д г р у п п у в х о д я т л е г ­ кораненые с изолированными оди­ ночными и множественными ране­ ниями мягких тканей лица, Л О Р органов и шеи с небольшими легко устранимыми дефектами, образова­ нием небольших лоскутов, прони­ к а ю щ и е в п о л о с т ь рта и н о с а , с переломами зубов и альвеолярного отростка, переломами н и ж н е й че­ л ю с т и без д е ф е к т а к о с т и , т р а в м а т и ­ ческими переломами верхней че­ люсти, р а н е н и я м и глотки и гортани б е з з н а ч и т е л ь н о г о р а з р у ш е н и я ее скелета, сквозными и слепыми ра­ нениями тела верхней челюсти ( о к о л о н о с о в ы х пазух) и д р . П р о д о л ­ ж и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я в В П Г Л Р не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 30 сут. Во в т о р у ю группу в к л ю ч а ю т ра­ неных со средней тяжестью состоя­ ния и тяжелораненых (огнестрель­ ные переломы челюстей с о б ш и р ­ ными разрушениями и дефектами костной и мягких тканей, отстрелы н о с а , губ, у ш н ы х р а к о в и н , р а з р у ш е ­ ние гортани, ранения пищевода и трахеи с д е ф е к т о м и д р . ) , к о т о р ы е требуют длительного лечения и п р о ­ ведения сложных пластических и реконструктивных операций. Их эвакуируют в специализированные В П Н Х Г , С Х Э Г , где и м е ю т с я н е й р о ­ хирургическое, челюстно-лицевое, оториноларингологическое и глаз­ ное отделения. Раненых с сочетан­ ными ранениями лица, ЛОР-орга­ н о в и ш е и и других о б л а с т е й тела (грудь, ж и в о т , к о н е ч н о с т и ) н а п р а в ­ ляют в М П Г или в общехирургичес­ кий госпиталь. В ОмедБ опять продолжается б о р ь б а с шоком, асфиксией и крово­ течением. Т а к к а к п о с л е э т о г о э т а п а раненым предстоит длительная т р а н с п о р т и р о в к а и, в о з м о ж н о , н е ­ однократные перегрузки с транс-

п о р т а на т р а н с п о р т , у н и х н е о б х о д и ­ м о п р о и з в е с т и окончательную оста­ новку кровотечения, окончательно устранить опасность возникновения асфиксии и окончательно вывести их из шока. В ч а с т н о с т и , п о э т о м у в О М е д Б р а н е н ы й может находиться на л е ч е н и и д о 10 сут. Р а н е н ы х в с о ­ с т о я н и и шока н а п р а в л я ю т в п р о т и ­ вошоковую, остальных осматривают в п е р е в я з о ч н о й и в з а в и с и м о с т и от объема вмешательства направляют в операционную. При кровотечении производят п е р е в я з к у и л и п р о ш и в а н и е сосуда в р а н е , в к р а й н е м случае м о ж е т б ы т ь выполнена перевязка магистрально­ го сосуда на п р о т я ж е н и и , ч а щ е всего э т о н а р у ж н а я с о н н а я а р т е р и я . После этого раненый должен в тече­ н и е 2—3 сут о с т а в а т ь с я в О М е д Б для наблюдения. Это вызвано тем, что и н о г д а п о с л е п е р е в я з к и с о н н о й артерии на о д н о й стороне с другой стороны открываются и начинают активно действовать анастомозы и кровотечение возобновляется. Там­ понаду раны, как наименее надеж­ ный способ остановки кровотече­ н и я , не п р о и з в о д я т . На этом этапе заканчивают борь­ бу с асфиксией. П р и и с п о л ь з о в а н и и на п р е д ы д у щ и х э т а п а х м е д э в а к у а ­ ции ненадежных способов борьбы с асфиксией (придание раненому вы­ нужденного положения, фиксация я з ы к а булавкой и др.) п р и м е н я ю т надежные способы (фиксация языка л и г а т у р о й к к о ж е ш е и и л и груди) или выполняют классическую тра­ хеотомию. В случае а с п и р а ц и о н н о й а с ф и к с и и необходимо провести инструментальную санацию брон­ хиального дерева, которую выпол­ няет анестезиолог. С целью подав­ ления кашлевого и рвотного реф­ лексов и предупреждения рефлек­ торного сужения голосовой щели при прикосновении к голосовым складкам распыляют аэрозольный а н е с т е т и к в г о р т а н и , трахее и б р о н ­ хах, д л я ч е г о р а н е н ы й д о л ж е н н е ­

сколько раз попытаться глубоко вдохнуть. Через голосовую щ е л ь вводят в гортань, трахею и бронхи т о н к у ю резиновую трубку (катетер) и с п о м о щ ь ю отсоса удаляют ж и д ­ к о с т ь . С э т о й же ц е л ь ю м о ж н о и с ­ пользовать эндоскоп. При с т е н о т и ч е с к о й ас­ ф и к с и и на М П П могли сделать т о л ь к о т р а х е о т о м и ю , н о не у с т р а ­ нить нарастание гематомы и асфик­ сии. В О М е д Б имеется возможность одномоментно прекратить кровоте­ ч е н и е в т к а н и из п о в р е ж д е н н о г о крупного магистрального сосуда (чаще всего из о б щ е й или н а р у ж н о й сонной артерии) и ликвидировать стенотическую асфиксию. Перед о п е р а ц и е й : а) п р о щ у п ы в а ю т п у л ь с а ­ цию общей и наружной сонных ар­ т е р и й и б) п р о с л у ш и в а ю т с о с у д ы с помощью фонендоскопа. Пульсация в ы ш е п о л н о г о р а з р ы в а сосуда будет отсутствовать, а при частичном раз­ рыве стенки окажется значительно сниженной; над местом частичного р а з р ы в а ( н а д р ы в а ) сосуда ч е р е з ф о ­ н е н д о с к о п будет с л ы ш е н г р о м к и й ж у ж ж а щ и й звук, и з д а в а е м ы й и с т е ­ кающей кровью и совпадающий с сердечными сокращениями. > Под анестезией послойно рассе­ кают мягкие ткани вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы, обнажают общую сонную артерию ниже гематомы, при этом старают­ ся не вскрыть полость гематомы, иначе возникнет сильное наружное кровотечение, подводят под сосуд толстую провизорную лавсановую лигатуру и ассистент подтягивает ее в в е р х , п р е к р а щ а я притекание крови к верхнему отделу сосуда. Вскрывают полость гематомы, уда­ ляют излившуюся кровь, находят место разрыва общей, наружной или внутренней сонных артерий: если полного разрыва нет, а имеет­ ся л и ш ь п р о д о л ь н ы й или п о п е р е ­ ч н ы й н а д р ы в с т е н к и с о с у д а , ее з а ­ шивают непрерывным швом, если обнаруживают полный разрыв со­ суда, т о л и б о с ш и в а ю т е г о к о н ц ы ,

либо перевязывают оба к о н ц а и за­ шивают рану. В с л у ч а я х о б ш и р н о г о поврежде­ ния стенки трахеи п о с л е и с с е ч е н и я разрушенных участков хряща и не­ кротически измененной перепонча­ той части трахею мобилизуют и под­ шивают к краям кожной раны. Та­ кой метод «бесканюльной» трахео­ т о м и и г а р а н т и р у е т д ы х а н и е через стому, д а ж е е с л и в ы п а д а е т к а н ю л я , а также обеспечивает хороший кон­ троль над состоянием раны и трахеобронхиального дерева. П р и внутригортанном кровотече­ нии, н а р а с т а ю щ е й п о д к о ж н о й э м ­ физеме целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи п е ­ реводить в открытое, с обязатель­ ной ревизией стенок органов и со­ судов. В О М е д Б утоляют жажду и кор­ мят раненных в челюсти с помощью поильников, а раненных в органы шеи с помощью назогастрального з о н д а . П о с л е э т о г о п о л о с т ь рта о б я ­ зательно обрабатывают антисепти­ ческим раствором (хлоргексидин). Для транспортной иммобилиза­ ц и и сломанных верхней или нижней челюстей и шейного отдела позво­ ночника и с п о л ь з у ю т п р и с п о с о б л е ­ н и я и з к о м п л е к т о в Б - 2 , к а к на М П П . П р и появлении или нараста­ нии симптомов сдавления спинного мозга с целью декомпрессии произ­ водят ламинэктомию. В первичной медицинской кар­ точке уточняют диагноз, регистри­ руют о к а з а н н у ю п о м о щ ь и кормле­ ние раненого. Здесь же отмечают о ч е р е д н о с т ь э в а к у а ц и и и вид т р а н с ­ порта, положение раненого во время транспортировки и место на­ значения. В заключение необходимо отме­ тить, что при крайне неблагоприят­ ных условиях, при нестабильной медико-тактической обстановке на всех э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и оказывают м и н и м а л ь н ы й объем ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ и даже по жиз­ ненным показаниям.

7.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированную помощь — П Х О огнестрельных ран лица, Л О Р органов и шеи оказывают в ВПГЛР, ВПНХГ и МПГ, которым приданы соответствующие группы специа­ листов (нейрохирурги, оторинола­ рингологи, окулисты и челюстнолицевые хирурги). Кроме того, ра­ неных, нуждающихся в длительном лечении, направляют в госпитали и больницы глубокого тыла страны. В П Н Х Г р а с с ч и т а н на 500 к о е к . Основными его подразделения­ ми являются нейрохирургическое, Л О Р , офтальмологическое отделе­ ния и отделение челюстно-лицевой хирургии с зуботехнической лабора­ торией. Кроме общехирургического инструментария, имеются комплек­ т ы З В и УЧ ( ч е л ю с т н о - л и ц е в о й ) д л я оснащения челюстно-лицевого хи­ рурга н е й р о х и р у р г и ч е с к о й г р у п п ы ОСМП управления госпитальной базы фронта, набор Н Ч (стоматоло­ г и ч е с к и й № 2). Э т и н а б о р ы могут обеспечить работой врачебную бри­ гаду из двух в р а ч е й и п р о в е д е н и е 30—40 о п е р а ц и й . П о м и м о э т о г о , имеются комплекты З П (зубопро­ т е з н ы й , р а с с ч и т а н н а 100 р а н е н ы х ) и зуботехнические комплекты: ЗТ-1 (оборудование), ЗТ-2 (инструмента­ рий), ЗТ-3 (предметы и материалы). На этом этапе впервые появляются комплекты УО-1 и УО-2 для о ф ­ т а л ь м о л о г и ч е с к о г о и к о м п л е к т УЛ для отоларингологического отделе­ ний госпиталя или для нейрохирур­ гической группы усиления. После проведения медицинской с о р т и р о в к и в первую очередь о б р а б а ­ т ы в а ю т р а н е н ы х с К Р П , т.е. п о л у ­ чивших радиационное облучение. У этих раненых производят радикаль­ ную П Х О ран с остеосинтезом сло­ манных костей и зашиванием ран наглухо. Э т о н е о б х о д и м о д л я т о г о , чтобы рана успела зажить в период мнимого благополучия, длящегося 7—14 сут, д о разгара л у ч е в о й б о л е з -

ни. После операции этих раненых п е р е в о д я т в В П Т Г д л я л е ч е н и я по п о в о д у л у ч е в о й б о л е з н и . Р а н ы , за­ грязненные радиоактивными эле­ ментами, обрабатывают по обычной методике. Во вторую очередь о б р а б а т ы в а ю т раненых с обширными разрушения­ ми тканей, дефектами тканей, не­ сложными переломами и небольши­ ми п о в р е ж д е н и я м и мягких тканей. Это необходимо для того, чтобы ра­ неных с большими повреждениями, нуждающихся в пластических опе­ рациях и длительном лечении, после о п е р а ц и и эвакуировать в гос­ питали тыла страны, а легкоране­ ных — в ВПГЛР. Таким приемом

удается о с в о б о д и т ь места д л я л е ч е ­ ния наиболее многочисленной группы раненых, оперируемых в третью очередь, к о т о р ы е будут д о ­ лечиваться в ВПНХГ. Этим раненым проводят медика­ ментозное, физио- и диетическое лечение, которое может продол­ ж а т ь с я д о 90 сут. З а к о н ч и в ш и х л е ­ ч е н и е р а н е н ы х н а п р а в л я ю т на з а с е ­ дание ВВК, которая делает заключе­ ние о состоянии здоровья и годнос­ ти военнослужащего к военной службе. П р и з н а н н ы х годными воз­ вращают в часть, а п р и з н а н н ы х не­ г о д н ы м и л и б о н а п р а в л я ю т на д о л е ­ чивание в госпитали тыла страны, либо увольняют из армии.

Глава

8

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО

В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е ­ ния и величины разрушения тканей раненные в лицо, ЛОР-органы и шею поступают либо в ВПГЛР, либо в специализированные ВПНХГ, ли­ б о в М П Г. В т ы л о в ы е г о с п и т а л и н а ­ правляют раненых, лечение которых т р е б у е т от 3 м е с и б о л е е . Лечение раненных в лицо состо­ и т из м е с т н ы х м е р о п р и я т и й в р а н е и о б щ е г о в о з д е й с т в и я на о р г а н и з м . Местные мероприятия складывают­ с я из п е р в и ч н о й , п о в т о р н о й и в т о ­ ричной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с ц е л ь ю и з о л я ц и и от вредных в н е ш ­ них воздействий, включая и микро­ флору. К местным воздействиям также следует отнести п р и м е н е н и е антибактериальных препаратов, пре­ паратов, способствующих о ч и щ е н и ю р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а ­ ней, оптимизирующих прохожде­ ние репаративных процессов, улуч­ шающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направ­ л е н о на п о в ы ш е н и е р е г е н е р а т о р ­ н ы х п о т е н ц и й т к а н е й , их у с т о й ­ чивости микробной агрессии и ак­ т и в н о м у с о п р о т и в л е н и ю э т о й агрес­ с и и , борьбу с и н т о к с и к а ц и е й . С р е ­ д и всех п е р е ч и с л е н н ы х м е р о п р и я ­ т и й на п е р в о е м е с т о , б е з у с л о в н о , должны быть поставлены обработ­ ка р а н ы и и м м о б и л и з а ц и я с л о м а н ­ ной кости. Если это не в ы п о л н е н о и л и с д е л а н о п л о х о , все п о с л е д у ю ­ щие действия принесут очень мало пользы. Существующие методы иммоби­ л и з а ц и и ч е л ю с т е й могут б ы т ь р а з д е ­ л е н ы на в р е м е н н ы е и п о с т о я н н ы е ,

к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь могут б ы т ь внутри- и внеротовыми. Постоян­ н ы е м е т о д ы могут б ы т ь к о н с е р в а ­ т и в н ы м и , не с в я з а н н ы м и с п о в р е ж ­ дением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операци­ онной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко орто­ педами-стоматологами. Последнее с в я з а н о с т е м , что в н а с т о я щ е е время достаточно хорошо разрабо­ таны оперативные способы закреп­ ления отломков челюстей и сраще­ ния отломков в порочном состоя­ н и и или не п р о и с х о д и т , и л и о н о у с ­ пешно устраняется хирургическим путем и о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я не требуется. 8 . 1 . М е т о д ы временной иммобилизации отломков челюстей Временную иммобилизацию че­ люстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной при боль­ шом поступлении раненых и нали­ чии среди них нуждающихся в э к с ­ тренной помощи по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Временная иммобилиза­ ция может быть осуществлена с по­ м о щ ь ю внеротовых или внутриротовых п р и с п о с о б л е н и й . Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть нало­ ж е н а уже на п о л е б о я с и с п о л ь з о в а ­ нием П П И . Здесь она исполняет

сразу две р о л и : у д е р ж и в а е т с л о м а н ­ ную челюсть и способствует оста­ новке кровотечения. В свое время Г и п п о к р а т п р е д у п р е ж д а л , что п о ­ вязка, накладываемая при переломе н и ж н е й ч е л ю с т и , не д о л ж н а б ы т ь тугой, д а в я щ е й , так как о н а может сместить отломки челюсти и вы­ звать а с ф и к с и ю , т.е. у д у ш е н и е р а н е ­ ного. И он был с о в е р ш е н н о прав. В т о же в р е м я п р и п е р е л о м е в е р х н е й челюсти можно рекомендовать на­ ложение давящей повязки, которая будет л у ч ш е о с т а н а в л и в а т ь к р о в о т е ­ ч е н и е и, п р и п о д н и м а я в в е р х о п у с ­ тившуюся верхнюю челюсть, устра­ нять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при нали­ чии зубов или зубных протезов. Предложено множество вариан­ тов н а л о ж е н и я теменно-подбородочных повязок, но самой прочной остается повязка, описанная Гиппо­ кратом. Слабой стороной других вариан­ тов теменно-подбородочной повяз­ ки я в л я е т с я их п л о х а я ф и к с а ц и я и сползание с головы вертикальных туров б и н т а в п е р е д и л и н а з а д . В п о ­ вязке Гиппократа вертикальные туры бинта зажаты между ш е р ш а в ы ­ ми поверхностями горизонтальных т у р о в , что и о б е с п е ч и в а е т в ы с о к у ю стабильность повязки в течение не­ скольких дней. Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и л и ц о , так как это способствует остановке крово­ т е ч е н и я , з а щ и щ а е т р а н у от з а г р я з ­ н е н и я и удерживает о т л о м к и , у м е н ь ­ ш а я их п о д в и ж н о с т ь , к о т о р а я м о ж е т явиться причиной асфиксии, крово­ течения и возникновения шока. З.Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праща, которая может быть использована для вре­ менной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей (рис. 8.1). Э т а п р а щ а с о с т о и т из о в а л ь н о й п л о щ а д к и , с ш и т о й из трех с л о е в

Рис. 8.1. Стандартная эластичная под­ бородочная праща Померанцевой-Ур­ банской. хлопчатобумажной ткани и накла­ д ы в а е м о й н а п о д б о р о д о к , от к о т о ­ р о й вверх п о д н и м а ю т с я ш и р о к и е га­ лантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые лен­ т ы т о ж е и з трех с л о е в с т р е м я о т ­ верстиями для тесьмы. После наде­ в а н и я п р а щ и на голову р а н е н о г о с переломом н и ж н е й челюсти во и з ­ бежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добивают­ ся л и ш ь л е г к о г о п р и п о д н и м а н и я н и ж н е й челюсти. П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более з н а ч и т е л ь н ы м , что будет с п о с о б с т ­ вовать с м е щ е н и ю верхней челюсти вверх и у м е н ь ш е н и ю л и к в о р е и . Специально для иммобилизации отломков челюстей после огне­ стрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-пра­ ща в к о м п л е к с е с ш а п о ч к о й , р а з м е ­ р ы о к р у ж н о с т и к о т о р о й могут м е ­ няться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, п о з в о л я ю щ и е м е н я т ь ее р а з м е р , и два цилиндрических горизонталь­ ных кармана в височных областях

( р и с . 8.2). П е р е д у п о т р е б л е н и е м ш а ­ почки в эти карманы необходимо ввести в а т н ы е в а л и к и , к о т о р ы е с л у ­ жат для оттеснения резиновых тягж г у т о в от л и ц а и т е м с а м ы м п р е п я т ­ с т в у ю т п р о л е ж н я м на к о ж е щ е к . Н а каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для за­ крепления резиновых тяг-жгутов. Ш и н а - п р а щ а представляет собой дугообразно изогнутый желоб с не­ сколькими отверстиями и выступа­ ми, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закрепле­ ния резиновых тяг-жгутов и запада-

ю щ е г о я з ы к а ( р и с . 8.3). П р и н а л о ­ ж е н и и ш и н ы - п р а щ и ее з а п о л н я ю т перевязочным материалом, прикла­ дывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае н е о б х о д и м о с т и п р е д в а р и ­ тельно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на ш и н е праще. Шина-праща удовлетвори­ тельно удерживает отломки челюс­ тей, но причиняет определенные неудобства раненому. Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с ш и н о й ложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения от­ тисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем от­ деле металлических стержней (рис. 8.4). Э т и с т е р ж н и д у г о о б р а з н о и з о ­ гнуты н а з а д и п р и в в е д е н и и л о ж к и в рот р а с п о л а г а ю т с я с н а р у ж и в д о л ь щек. В нашей стране эта ш и н а п о ­ л у ч и л а н а з в а н и е ш и н а - л о ж к а «с уса­ м и » , за р у б е ж о м ее н а з ы в а ю т ш и н а « о л е н ь и рога». Д л я закрепления с л о м а н н о й верхней челюсти или за­ крытия огнестрельного дефекта на месте р а з р у ш е н н о й челюсти в ш и ­ ну-ложку помещают марлю, пропи­ танную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии р а н ы ) , вводят в рот, н а к л а д ы в а ю т на зубы в е р х н е й ч е л ю ­ сти и л и р а н у и н а д е в а ю т н а с т е р ж н и резиновые тяги-жгуты, предвари-

Рис. 8.3. Жесткая подбородочная пра­ ща.

Рис. 8.4. Шина-ложка «с усами» для иммобилизации верхней челюсти.

Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластич­ ная транспортная повязка для закрепле­ ния челюстей.

т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы е на ш а п о ч к е . Т я г и - ж г у т ы т я н у т «усы», л о ж к у и в е р х н ю ю ч е л ю с т ь вверх. Ш и н а - л о ж ­ ка н е у д о б н а в и с п о л ь з о в а н и и , л е г к о перекашивается и смещается, удер­ ж и в а е т т о л ь к о п е р е д н и й отдел верх­ н е й ч е л ю с т и . К с т а т и , то ж е с а м о е б ы л о о т м е ч е н о Я . М . З б а р ж е м (1951). Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенство­ ванным описанным выше приспо­ с о б л е н и е м , н о с о х р а н и в ш и м все о т ­ рицательные стороны. Внутриротовые способы закрепле­ ния о т л о м к о в ч е л ю с т е й . Н а д е ж н ы м способом фиксации отломков че­ люстей является межчелюстное ли­ гатурное скрепление. Среди м н о ж е ­ ства р а з н о в и д н о с т е й э т о г о с п о с о б а своей элегантностью, утонченнос­ тью, простотой изготовления, высо­ кой надежностью и удобством в ис­ пользовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Р о б е р т а А й в и [Ivy R . H . , 1922]. Д л я н а л о ж е н и я м е ж ч е л ю с т ­ н о г о л и г а т у р н о г о с к р е п л е н и я по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих а н т а г о н и р у ю щ и х з у б о в . Н е следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие призна­ ки п е р и о д о н т и т а или пульпита. Врач должен иметь крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим Бильрота, анатомический пинцет, нож­ н и ц ы д л я р е з а н и я металла, б р о н з о алюминиевую проволоку сечением 0,5—0,6 м м и л и м я г к у ю с т а л ь н у ю п р о в о л о к у с е ч е н и е м 0,4—0,5 м м . П р и необходимости стальную проволоку м о ж н о прокалить и сделать мягкой. Мысленно разделив проволочную л и г а т у р у д л и н о й 10—12 с м на / 5 и /5 д л и н ы , ее з а х в а т ы в а ю т к р а м п о н ными щипцами, меняют концы проволоки местами и перекручива­ ют по ч а с о в о й с т р е л к е на 360°. В р е ­ зультате п о л у ч а ю т п е т л ю д и а м е т р о м около 2 мм. Для одного раненого г о т о в я т не м е н е е ч е т ы р е х п е т е л ь . 2

3

Перед раненому

закреплением отломков производят проводнико-

Рис. 8.5. Межчелюстное скрепление по Айви.

лигатурное

вую или с т в о л о в у ю а н е с т е з и ю и уда­ ляют зубные отложения. К о н ц ы из­ готовленной петли сближают и вво­ д я т с в е с т и б у л я р н о й с т о р о н ы на оральную в один межзубный про­ м е ж у т о к а н т а г о н и р у ю щ е й п а р ы зу­ бов. К о н ц ы проволоки в полости рта р а з в о д я т в р а з н ы е стороны (длинный назад, короткий вперед) и в ы в о д я т в п р е д д в е р и е рта ч е р е з с о ­ седние межзубные промежутки. Задний (длинный) конец лигатуры проводят через проволочную петлю, сближают с передним (коротким) концом лигатуры и прочно скручи­ в а ю т по ч а с о в о й с т р е л к е . П р и э т о м необходимо следить, чтобы прово­ л о ч н а я петля не погрузилась глубо­ ко в межзубный промежуток. Про­ волочную «косичку» обрезают н о ж ­ ницами, оставив кончик длиной 0,5 с м , к о т о р ы й п о д г и б а ю т к зубам т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы о н не т р а в м и ­ р о в а л т к а н и д е с н ы , губы и щ е к и . Э т о врач п р о в е р я е т п а л ь ц е м . А н а л о ­ г и ч н ы м о б р а з о м у к р е п л я ю т н а зубах еще три петли. Сопоставив отломки челюсти в правильном положении, в антагонирующие петли вводят вертикальные проволочные лигату­ р ы и п р о ч н о с к р у ч и в а ю т ( р и с . 8.5). К о н ц ы проволочных «косичек» об­ резают и подгибают описанным в ы ш е о б р а з о м . П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти после наложения меж­ челюстного лигатурного скрепления н е о б х о д и м о н а д е т ь на г о л о в у р а н е ­ н о г о м я г к у ю или ж е с т к у ю п о д б о р о ­ дочную пращу.

П р и необходимости срочно от­ к р ы т ь р а н е н о м у р о т (рвота, к а ш е л ь с обильной мокротой, кровотечение и др.) п е р е р е з а н и е т о н к и х п р о в о л о ч ­ ных лигатур даже о б ы ч н ы м и н о ж н и ­ ц а м и не п р е д с т а в и т т р у д н о с т е й д л я медперсонала. М ы знаем несколько случаев, когда сестра о п а з д ы в а л а оказать экстренную помощь. Ране­ н ы е во всех этих случаях в с т р а с т н о м стремлении жить невероятным уси­ л и е м р а с к р ы в а л и рот, р а з р ы в а я или растягивая лигатурное скрепление. После незапланированного устране­ н и я м е ж ч е л ю с т н о г о с к р е п л е н и я его необходимо восстановить. Это смо­ жет с д е л а т ь д а ж е с а н и т а р , п р о п у с т и в две вертикальные проволоки в и м е ю щ и е с я петли и с к р у т и в их. О б ы ч н о с ч и т а е т с я , что м е ж ч е ­ л ю с т н о е л и г а т у р н о е с к р е п л е н и е не следует н а к л а д ы в а т ь более ч е м на 2— 3 сут, т а к к а к п е р е г р у ж а е т с я п е р и о д о н т и и с п о л ь з у е м ы е зубы р а с ш а т ы ­ ваются. Однако нам неоднократно п р и х о д и л о с ь н а б л ю д а т ь , что у р а н е ­ ных, пользовавшихся межчелюст­ ным лигатурным скреплением в те­ чение 2 нед, никакой подвижности зубов не отмечалось. Кстати, M.S.Strock (1941), V.N.Kazanjian и M.S.Strock (1942) и с п о л ь з о в а л и м е ж ­ челюстное скрепление по Айви для постоянной иммобилизации, накла­ д ы в а я п о д в е п а р ы на о т л о м о к . О н и о т м е ч а л и , что ф и к с а ц и я о т л о м к о в была хорошая, но лигатуры приходи­ лось подкручивать через день. Д л я снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные л и г а т у р ы , а затем и те, к о т о р ы е б ы л и ф и к с и р о в а н ы н а зубах.

8 . 2 . Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Консервативные методы скреп­ ления отломков челюстей имеют многовековую историю, возможно,

что с этого начиналась челюстнолицевая хирургия. Мы в свое время провели глубокое исследование ис­ тории челюстно-лицевой травмато­ л о г и и на н е с к о л ь к о в е к о в н а з а д и можете поверить, она очень инте­ ресна и поучительна. Но сегодня мы коснемся очень узкого вопроса, од­ н а к о эта узость н и с к о л ь к о н е у м а л я ­ ет его з н а ч е н и я . Р е ч ь п о й д е т о шинах, которые используют для за­ крепления отломков челюстей и зубов для и м м о б и л и з а ц и и с л о м а н ­ ного альвеолярного отростка и вы­ в и х н у т о г о зуба. И з в е с т н ы ш и н ы н а зубные, зубонадесневые, надесневые. Назубные ш и н ы о б ы ч н о накла­ дывает челюстно-лицевой хирург в операционной, перевязочной или у постели раненого. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы изготавливает стоматолог-ортопед при непосред­ ственном участии зубного техника. В 1916 г. в ы ш л а к н и г а з у б н о г о врача к и е в с к о г о в о е н н о г о г о с п и т а л я С.С.Тигерштедта «Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ране­ ний», в которой автор обобщил свой о п ы т у ч а с т и я в в о й н е в 1914— 1915 гг. А в т о р о м б ы л о и з о б р е т е н о большое количество конструкций гнутых п р о в о л о ч н ы х ш и н и р а з р а ­ б о т а н а т е х н о л о г и я их и з г о т о в л е н и я из алюминиевой или нейзильберовой проволоки непосредственно около раненого. Автор, намекая на ш и н ы Шредера и каучуковые лабо­ раторные ш и н ы , справедливо ука­ з ы в а л , что его с и с т е м а п о з в о л я е т «быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации с д е л а т ь все, что н у ж н о » . И з г и б а н и е ш и н ы автор производил по зубам н и ж н е й ч е л ю с т и , п о зубам в е р х н е й челюсти, по гипсовой модели ниж­ ней челюсти и при п о м о щ и графи­ ческого метода. «Военно-полевая система» С.С. Т и г е р ш т е д т а , о п и р а я с ь на б о л ь ш о й опыт отечественной зубоврачебной и зуботехнической школ, явилась

не в ы с т у п а т ь в п о л о с т ь рта во и з б е ­ жание травмирования языка. Правильно изготовленную шину можно оценить по следующим при­ з н а к а м : 1) о н а д о л ж н а касаться каждого зуба хотя б ы в о д н о й т о ч к е и р а с п о л а г а т ь с я между экватором зуба и десневым краем; 2) о н а д о л ж н а легко надеваться и сниматься с з у б ­ н о г о р я д а ; 3) о н а н е д о л ж н а пружи­ нить и защелкиваться на з у б н о м ряду; 4) о н а д о л ж н а б ы т ь л и г а т у р ­ н о й п р о в о л о к о й привязана к каждо­ му зубу, в к л ю ч е н н о м у в ш и н у , ч т о у м е н ь ш а е т н а г р у з к у н а к а ж д ы й зуб; 5) о н а не должна травмировать д е с невые сосочки, ткани пародонта, губу и щ е к и . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что е с т ь условия для наложения назубных проволочных ш и н и показания для их н а л о ж е н и я . Гладкая шина-скоба. Может быть н а л о ж е н а п р и у с л о в и и , когда на меньшем отломке нижней че­ л ю с т и и м е е т с я не м е н е е двух, а на б о л ь ш е м о т л о м к е р а с п о л а г а е т с я не м е н е е ч е т ы р е х у с т о й ч и в ы х зубов. Зубы, находящиеся в л и н и и перело­ ма, н а к о н ц е о т л о м к а , н е с ч и т а ю т с я устойчивыми, так как имеют по­ врежденный периодонт. Следова­ тельно, при переломах нижней че­ л ю с т и эта ш и н а п р а к т и ч е с к и м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н а л и ш ь на о т р е з к е от 41 д о \4. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния гладкой ш и н ы - с к о б ы являются: 1) л и н е й н ы е п е р е л о м ы тела н и ж н е й челюсти в указанных границах без с м е щ е н и я отломков или с легко в п р а в и м ы м и о т л о м к а м и ; 2) п е р е л о ­ м ы в е р х н е й ч е л ю с т и (в методах А д а м с а и Д и н г м а н а ) ; 3) п е р е л о м а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а ; 4) п е р е л о м з у б о в ; 5) в ы в и х зубов; 6) п р о ф и л а к ­ тика патологического перелома нижней челюсти после секвестрэкт о м и и , удаления опухоли или опух о л е п о д о б н о г о о б р а з о в а н и я ; 7) н е ­ обходимость закрепления подвиж­ ных зубов при остром одонтогенном остеомиелите.

После изгибания гладкой ш и н ы скобы (как указано выше) она д о л ж н а б ы т ь п р и к р е п л е н а к зубам тонкой лигатурной проволокой. Для э т о г о берут о т р е з о к п р о в о л о к и д л и ­ н о й 10 с м и о д и н его к о н е ц п р о в о ­ д я т и з п р е д д в е р и я в п о л о с т ь рта ч е р е з м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к зуба, который является крайним в шине. З а х в а т и в э т о т к о н е ц в п о л о с т и рта зажимом Бильрота, через передний межзубный промежуток выводят в п р е д д в е р и е рта и в ы р а в н и в а ю т п о длине. После этого решают для себя, отгибать, например, задний к о н е ц л и г а т у р ы вверх, а п е р е д н и й вниз или наоборот. Аналогичным образом проводят лигатуры вокруг всех зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н у , и о т г и б а ю т их к о н ц ы на к а ж д о й п о л о ­ вине челюсти одинаково. В образо­ вавшееся между к о н ц а м и лигатур пространство вводят изогнутую ш и н у и н а к л а д ы в а ю т на з у б ы . П о ­ д е р г и в а я за о д и н к о н е ц л и г а т у р ы , н а х о д я т д л я н е г о пару и о б а к о н ц а скручивают по часовой стрелке. Это можно производить крампонными щ и п ц а м и или зажимом Бильрота, захватив проволоку на расстоянии 2—3 с м от ш и н ы . И з л и ш е к п р о в о л о ­ ки с р е з а ю т н о ж н и ц а м и , о с т а в л я я к о н ч и к д л и н о й 0,5 с м , к о т о р ы й п о д ­ гибают, располагая над десной выше или ниже ш и н ы . Скрутив и п о д о г н у в все л и г а т у р ы , п р о в е р я ю т пальцем отсутствие травмирующих слизистую оболочку торчащих кон­ цов проволоки. Также убеждаются, что к о н ч и к и л и г а т у р не т р а в м и р у ю т десну. Для сращения сломанной челюс­ т и , а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зуба, а т а к ж е у к р е п л е н и я в ы в и х н у т о г о зуба т р е б у е т с я 3—5 н е д . П о и с т е ч е н и и этого срока проволочные лигатуры необходимо ослабить и руками про­ верить подвижность поврежденного органа. Если консолидация произо­ ш л а , то о с л а б л е н н ы е л и г а т у р ы к о ­ р о т к о р а с с е к а ю т с о д н о г о к о н ц а и, п о т я н у в за д р у г о й , у д а л я ю т . П о с л е снятия ш и н ы десну обрабатывают

крупным достижением русской на­ уки и совершила революцию в оте­ чественной и зарубежной челюстнолицевой травматологии. Она очень быстро была принята специалиста­ ми, так как изготовление ш и н отли­ чалось относительно малой травматичностью пародонта, простотой исполнения, высокой эффективнос­ тью и дешевизной используемых материалов. Среди множества предлагавших­ ся С.С.Тигерштедтом ш и н испыта­ ние временем выдержали и широко п р и м е н я ю т с я сейчас л и ш ь гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом и ш и н ы с з а ц е п н ы м и пет­ лями. Принцип действия ш и н очень необычен. Они удерживают отлом­ ки челюсти посредством корней зубов, к о р о н к и которых о н и ф и к с и ­ руют, т.е. н а з у б н ы е и з у б о н а д е с н е ­ вые ш и н ы объединяют коронки зубов в е д и н у ю н е п о д в и ж н у ю к о н ­ струкцию и к о р н я м и этих зубов удерживают отломки челюсти. Для изгибания шины и скрепле­ н и я о т л о м к о в с ее п о м о щ ь ю н е о б х о ­ димы следующие материалы и ин­ струменты: алюминиевая проволока с е ч е н и е м 1,8—2,0 м м , б р о н з о а л ю м и н и е в а я п р о в о л о к а с е ч е н и е м 0,5— 0,6 м м , к р а м п о н н ы е щ и п ц ы , н о ж ­ н и ц ы для резания металла, напиль­ ник с мелкой насечкой, зажим Бильрота, анатомический пинцет. При изгибании любой из назван­ ных выше ш и н необходимо соблю­ д а т ь ц е л ы й р я д у с л о в и й : 1) п е р е д и з ­ готовлением шины необходимо произвести проводниковую или стволовую анестезию и снять зуб­ н ы е о т л о ж е н и я ; 2) п р и п е р е л о м е в пределах зубного ряда отломки репонируют и временно закрепляют лигатурной проволокой, наложен­ н о й на з у б ы , с т о я щ и е в о б л а с т и п е р е л о м а ; 3) и з г о т о в л е н и е ш и н ы

следует н а ч и н а т ь с и з г и б а н и я к р ю ч ­ ка на п о с л е д н и й зуб слева*, этот к р ю ч о к на о р а л ь н о й п о в е р х н о с т и должен заканчиваться на середине к о р о н к и зуба и д о л ж е н б ы т ь з а т о ч е н напильником «заподлицо» для ис­ к л ю ч е н и я т р а в м ы я з ы к а ; 4) к р а м ­ понные щ и п ц ы , находящиеся в пра­ в о й р у к е , всегда р а с п о л а г а ю т н а гра­ нице изогнутой ш и н ы и заготовки ( е щ е не и з о г н у т о й п р о в о л о к и ) , к о ­ торую изгибают пальцами левой р у к и ; 5) п р о в о л о к у захватывают щипцами в последней точке прика­ с а н и я ее к зубу и, с н я в с з у б н о й д у г и , п р и г и б а ю т к с л е д у ю щ е м у зубу; 6) з а г о т о в к у и з г и б а ю т в двух п л о с ­ костях: горизонтальной и верти­ кальной, памятуя о кривой Ш п е й е ; 7) п р и м е р и в а я ш и н у п о с л е о ч е р е д ­ ного пригибания, рекомендуется п р и д е р ж и в а т ь ее о д н и м пальцем т о л ь к о у п о с л е д н е г о зуба, на к о т о ­ р ы й и з о г н у т к р ю ч о к , а не за в ы с т у ­ п а ю щ и й и з о рта к о н е ц , т а к к а к врач н е в о л ь н о м о ж е т п р и д а в а т ь ей н е ­ правильное положение на зубной дуге и п о с л е д у ю щ е е и з г и б а н и е п р о ­ волоки может быть о ш и б о ч н ы м ; 8) е с л и п о с л е о ч е р е д н о г о п р и г и б а ­ н и я з а г о т о в к и к зубу у ж е и з о г н у т а я ш и н а вдруг п е р е с т а л а п р и к а с а т ь с я к зубам, — это значит, что пригиба­ ние слишком велико и необходимо заготовку слегка отогнуть наружу в точке последнего пригибания; 9) п р и и з г и б а н и и ш и н ы н а п р а в о й стороне челюсти необходимо отме­ р и т ь на д л и н н о м к о н ц е з а г о т о в к и о т р е з о к , р а в н ы й по д л и н е о с т а в ­ шейся зубной дуги, и в этом месте и з о г н у т ь з а г о т о в к у на 180° — э т о с о ­ х р а н я е т з а п а с п р о в о л о к и и не п р е ­ пятствует в в е д е н и ю ш и н ы в рот; 10) з а к а н ч и в а т ь и з г и б а н и е ш и н ы можно крючком (как описано выше) или ш и п о м , который должен иметь клиновидную форму, легко входить в м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к и

* Здесь и ниже описание изгибания шин и роли каждой руки дано для правшей, левши должны все делать наоборот.

3 % раствором перекиси водорода и 1 % с п и р т о в ы м р а с т в о р о м йода. В случае о б н а р у ж е н и я п о д в и ж н о с т и с р о к и м м о б и л и з а ц и и п р о д л я ю т на 2 нед. Ш и н а - с к о б а с распорочным изги­ бом. Б ы л а п р е д л о ж е н а С . С . Т и г е р ш тедтом для иммобилизации н и ж н е й челюсти при наличии огнестрельно­ го д е ф е к т а ее тела. Р а с п о р о ч н ы й и з ­ гиб был ему необходим для предот­ вращения смещения отломков че­ люсти в сторону огнестрельного де­ фекта и возникновения деформации ч е л ю с т и , з у б н о й дуги и л и ц а в ц е ­ лом. Со временем функции этой шины несколько расширились. У с л о в и я для наложения ш и н ы с распорочным изгибом такие же, как и г л а д к о й ш и н ы - с к о б ы , т . е . на м а ­ лом и большом отломках должно быть достаточное число устойчивых зубов. Н а л о ж е н и е ш и н ы - с к о б ы с распорочным изгибом п о к а з а н о п р и : 1) н а л и ч и и д е ф е к т а т е л а н и ж ­ ней челюсти (огнестрельного, по­ слеоперационного, гнойно-некро­ т и ч е с к о г о ) и 2) л и н е й н о м п е р е л о м е без с м е щ е н и я и л и л е г к о в п р а в и м о м п е р е л о м е тела н и ж н е й ч е л ю с т и в области дефекта зубного ряда. В по­ с л е д н е м с л у ч а е р а с п о р к а н у ж н а для предотвращения наклона отломков в с т о р о н у д е ф е к т а з у б н о г о ряда, так как это приводит к сужению зубной дуги, нарушению нормаль­ ного фиссурно-бугоркового контак­ та з у б о в и о б р а з о в а н и ю л о ж н о г о д е ­ ф е к т а к о с т и т р е у г о л ь н о й ф о р м ы по краю челюсти. Последнее замедляет сращение отломков, уменьшает вы­ соту ч е л ю с т и , и з в р а щ а е т ее к р и в и з ­ ну и д е л а е т м е н е е п р о ч н о й . О т с ю д а я с н о , что делать распорочный изгиб в д е ф е к т з у б н о г о ряда п р и отсут­ с т в и и в э т о м м е с т е п е р е л о м а не с л е ­ дует. Эту ш и н у г о т о в я т т а к ж е , к а к описано выше, отличие состоит в необходимости изготовить распо­ р о ч н ы й изгиб, который имеет два п л е ч а , у п и р а ю щ и е с я в к о р о н к и зу­ бов, ограничивающие дефект, и

п р о м е ж у т о ч н у ю часть. П р и и з г и б а ­ н и и р а с п о р о ч н о г о и з г и б а ш и н у за­ х в а т ы в а ю т щ и п ц а м и на у р о в н е т о й п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба, к о т о р а я обращена в сторону дефекта зубного р я д а . О т о г н у в з а г о т о в к у от с е б я на 90°, п е р е м е щ а ю т щ и п ц ы п о з а г о т о в ­ ке к ее к о н ц у на 2—3 с м и о т г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я , ч т о б ы ш и н у м о ж н о б ы л о ввести в р о т . Ш и н у н а ­ к л а д ы в а ю т на зубы и к о н т р о л и р у ю т правильность изгиба плеча распо­ рочного изгиба; при необходимости в н о с я т к о р р е к ц и ю . Н а з а г о т о в к е на уровне язычной поверхности корон­ к и о п о р н о г о зуба н а п и л ь н и к о м и л и другим острым инструментом дела­ ют о т м е т к у и ш и н у и з в л е к а ю т и з о рта. З а х в а т и в з а г о т о в к у щ и п ц а м и на р а с с т о я н и и 2 м м к н а р у ж и от о т м е т ­ к и , и з г и б а ю т п р о в о л о к у п о д углом 90°. Т а к и м о б р а з о м и з г о т а в л и в а ю т опорное плечо, длина которого должна быть равна ширине коронки о п о р н о г о зуба. Е с л и б ы щ и п ц ы не б ы л и с м е щ е н ы в е с т и б у л я р н о от с д е ­ л а н н о й отметки, то опорное плечо было бы длиннее и выступало бы в р о т на т о л щ и н у п р о в о л о к и — 2 м м . Это нежелательно, так как происхо­ дит травма языка вплоть до образо­ вания пролежневых язв. Заготовку и з г и б а ю т , следуя к р и в и з н е а л ь в е о ­ лярного гребня, до я з ы ч н о й поверх­ н о с т и зуба, с т о я щ е г о н а д р у г о й с т о ­ роне дефекта зубного ряда. Необхо­ димо следить, чтобы промежуточная ч а с т ь р а с п о р о ч н о г о и з г и б а не в ы ­ ступала в п о л о с т ь рта и л и е г о п р е д ­ дверие, а находилась в пределах ш и ­ р и н ы альвеолярной части челюсти. Всякое выстояние промежуточной ч а с т и за п р е д е л ы ш и р и н ы а л ь в е о ­ лярной части чревато образованием п р о л е ж н е й н а я з ы к е и л и губе. Н а у р о в н е к о р о н к и зуба, к о т о р о г о д о ­ стигла промежуточная часть, вновь делают отметку, извлекают шину и з о рта и, о т с т у п и в от о т м е т к и н а т о л щ и н у п р о в о л о к и (2 м м ) , о т г и б а ­ ют з а г о т о в к у н а с е б я на 90°. Ш и н у н а к л а д ы в а ю т на зубы и п р о в е р я ю т правильность изгиба плеча; при н е -

обходимости вносят поправки. За­ х в а т и в п р о в о л о к у на у р о в н е в е с т и ­ б у л я р н о й п о в е р х н о с т и зуба, п л а в н о и з г и б а ю т ее в д о л ь его н а р у ж н о й п о ­ верхности. Дальше шину изгибают известным способом и заканчивают крючком или шипом. Отломки ф и к ­ сируют к ш и н е так, как описано выше. При линейном переломе после истечения 4 нед проволочные лигатуры ослабляют и производят покачивание отломков руками. При о т с у т с т в и и их п о д в и ж н о с т и л и г а т у ­ р ы п е р е р е з а ю т и и з в л е к а ю т из м е ж ­ зубных промежутков. Ш и н у снима­ ют, а з у б ы и д е с н у о б р а б а т ы в а ю т 3 % раствором перекиси водорода и смазывают 1 % спиртовым раство­ р о м йода. Е с л и о б н а р у ж и в а е т с я п о ­ движность отломков, то лигатуры вновь скручивают и иммобилиза­ ц и ю о с т а в л я ю т е щ е на 2 н е д . При огнестрельном дефекте ниж­ ней челюсти возможны как мини­ м у м д в а пути д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я событий. Первый — раненого начи­ нают готовить к остеопластике, вы­ полняемой традиционным методом. Второй — раненому укрепляют на н и ж н е й ч е л ю с т и К Д А и с его п о м о ­ щью бескровно ликвидируют кост­ ный дефект. Ш и н ы с зацепными петлями. М о ­ гут р а б о т а т ь т о л ь к о в п а р е . П о к а ­ з а н и я м и для наложения двучелюстных ш и н с зацепными петлями я в л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы т е л а н и ж н е й челюсти со с м е щ е н и е м , не поддающимся устранению руками; 2) с в е ж и е л е г к о в п р а в и м ы е п е р е л о ­ м ы тела н и ж н е й ч е л ю с т и , к о г д а о т ­ сутствует д о с т а т о ч н о е количество зубов на м а л о м и л и б о л ь ш о м о т л о м ­ к е ; 3) з а с т а р е л ы е п е р е л о м ы , когда отломки консолидируются в пороч­ ном положении и требуют насильст­ в е н н о й р е п о з и ц и и ; 4) д в у с т о р о н н и е , двойные, тройные и множествен­ ные переломы нижней челюсти; 5) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и за п р е д е л а м и з у б н о г о р я д а (угол, ветвь ч е л ю с т и ) ; 6) п е р е л о м ы в е р х н е й ч е ­ люсти (непременно в сочетании с

п о д б о р о д о ч н о й п р а щ е й ) ; 7) п е р е л о ­ мы обеих челюстей (также обяза­ тельно применение подбородочной п р а щ и ) ; 8) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е ­ люсти с дефектом кости при невоз­ можности наложить шину с распо­ рочным изгибом. У с л о в и я для наложения шин с зацепными петлями: наличие не м е н е е трех у с т о й ч и в ы х з у б о в на каждом отломке челюсти. Методика изготовления шины т а к а я ж е , к а к двух п р е д ы д у щ и х , н о на нижней ш и н е д о л ж н ы быть за­ цепные петли, обращенные верши­ ной вниз, а на верхней ш и н е — об­ р а щ е н н ы е в е р ш и н о й вверх. Э т и з а ­ ц е п н ы е петли служат для надевания резиновых колечек с целью прове­ дения межчелюстного вытяжения и скрепления отломков. Рекомендует­ с я и з г и б а т ь их н а у р о в н е ч е т н ы х з у б о в , н о э т о не д о л ж н о с т а т ь д о г ­ м о й . В ы с о т а э т и х п е т е л ь 5—6 м м , угол н а к л о н а н а р у ж у от д е с н ы 30— 40°. Э т о о ч е н ь в а ж н о , т а к к а к угол наклона петли определяет величину пространства между петлей и дес­ ной, достаточного для размешения резиновых колец. При узком про­ странстве резиновые кольца давят на десну, причиняют боль, вызыва­ ю т п р о л е ж е н ь на д е с н е и р а с с а с ы в а ­ н и е или с е к в е с т р а ц и ю передней с т е н к и л у н о ч к и зуба. П е т л и , с л и ш ­ ком н а к л о н е н н ы е наружу, настоль­ ко сильно травмируют слизистую о б о л о ч к у губ и щ е к , в ы з ы в а я р е з к о болезненные пролежни и тоннели в т о л щ е м я г к и х т к а н е й , что б о л ь н ы е о т к а з ы в а ю т с я от п р и е м а п и щ и и р е ­ чевого о б щ е н и я . Кроме того, рези­ новые колечки плохо удерживаются на таких петлях. О д н а к о измерить т р а н с п о р т и р о м э т о т угол н а к л о н а п е т л и во рту н е у д а е т с я , и п о э т о м у мы советуем использовать отрезок п р о в о л о к и , из к о т о р о й и з г и б а ю т шину: если проволока т о л щ и н о й 2 мм п р о х о д и т м е ж д у з а ц е п н о й п е т ­ л е й и д е с н о й , с л е г к а к а с а я с ь их, т о наклон петли верен, если проволока не проходит или возникшее про-

странство значительно больше диа­ м е т р а п р о в о л о к и , то угол н а к л о н а о ш и б о ч е н и требует к о р р е к ц и и . Изгибание шины начинают с из­ г о т о в л е н и я з а ц е п н о г о к р ю ч к а на с а м ы й д а л ь н и й зуб л е в о й п о л о в и н ы челюсти (это для правшей). П о д о ­ гнав его, захватывают ш и п ц а м и за­ готовку в месте последнего касания зуба ш и н о й , и з в л е к а ю т ее и з о рта, придают щипцам вертикальное по­ ложение, удерживая проволоку го­ ризонтально, и пальцами левой руки изгибают проволоку так, чтобы о н а п р и л е ж а л а к с л е д у ю щ е м у зубу и находилась в области его шейки. Н а л о ж и в ш и н у на зубы и у б е д и в ­ ш и с ь , что о н а и з о г н у т а в е р н о , на уровне заднего края к о р о н к и , вы­ бранного для изготовления зацеп­ н о й п е т л и зуба, з а х в а т ы в а ю т з а г о ­ товку к р а м п о н н ы м и щ и п ц а м и под углом 30° к н е й . П р и ч е м р у ч к и щ и п ­ ц о в на н и ж н е й ч е л ю с т и д о л ж н ы б ы т ь о б р а щ е н ы в в е р х , . а на верх­ ней — вниз. Крепко удерживая ш и н у щ и п ц а м и , ее и з в л е к а ю т и з о рта, п р и д а ю т щ и п ц а м в е р т и к а л ь н о е положение и первым пальцем левой р у к и , р а с п о л о ж и в его в п л о т н у ю к щипцам, отгибают конец заготовки от с е б я н а 90°. У д е р ж и в а я з а г о т о в к у левой рукой, перемещают щечки щ и п ц о в на д р у г у ю с т о р о н у о б р а з о ­ в а н н о г о угла и, п л о т н о п р и ж и м а я проволоку вторым пальцем левой руки к щ е ч к а м щ и п ц о в , с г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я , т.е. н а 180°. В р е ­ зультате на заготовке получают п е т л ю в ы с о т о й 5—6 м м . У д е р ж и в а я заготовку левой рукой, извлекают л е в у ю щ е ч к у щ и п ц о в из п е т л и и з а ­ хватывают оба плеча образованной петли на уровне горизонтальной ч а с т и ш и н ы , п о м е с т и в о д н у из щечек щипцов в образованный пря­ м о й угол. П е р в ы м п а л ь ц е м л е в о й р у к и о т г и б а ю т з а г о т о в к у о т с е б я на

90°, п е р е м е щ а я ее в и с х о д н о е п о л о ­ жение*. При этом одновременно с б л и ж а ю т п л е ч и п е т л и . В результате образуется зацепная петля. Ш и н у п о м е щ а ю т на зубы и п р о в е р я ю т н а ­ клон петли, подводя под нее прово­ локу, как это было описано выше. П р и о ш и б о ч н о м угле н а к л о н а ш и н у с н и м а ю т с зубов, захватывают и крепко сжимают щ и п ц а м и перед петлей. Поворачивая петлю вдоль оси шины в нужном направлении, у м е н ь ш а ю т и л и у в е л и ч и в а ю т угол ее н а к л о н а . О т к л а д ы в а т ь эту п р о ц е д у ­ ру и п р о д о л ж а т ь и з г и б а н и е ш и н ы н и в к о е м случае н е л ь з я , т а к к а к коррекция наклона зацепных петель на уже и з о г н у т о й ш и н е всегда п р и ­ водит к большой д е ф о р м а ц и и ш и ­ н ы , которая требует много времени и с о л и д н о г о о п ы т а д л я ее в о с с т а ­ новления. Следуя о п и с а н н о й техни­ ке, шину и зацепные петли изгиба­ ют д о с р е д н е й л и н и и . М и н о в а в е е , для изгибания зацепных петель щ и п ц ы следует н а к л а д ы в а т ь на з а ­ готовку не п о з а д и н у ж н о г о зуба, а впереди него. Заканчивают изгиба­ ние шины крючком или шипом. К зубам ш и н у ф и к с и р у ю т о п и с а н ­ ным выше способом. Затем присту­ пают к изготовлению ш и н ы на дру­ гую ч е л ю с т ь . Если при переломе тела н и ж н е й челюсти отломки сопоставить рука­ м и не удается, т о на к а ж д ы й из о т ­ ломков должна быть изогнута от­ дельная шина. После наложения ре­ зиновых колечек каждый из отлом­ ков репонируют отдельно. Иногда при большом вертикальном смеще­ н и и о д н о г о из н и х н а в ы с т о я щ и й отломок необходимо наложить п е л о т из ж е с т к о й р е з и н о в о й п р о б к и или быстротвердеющей пластмассы, о б я з а т е л ь н о п р и в я з а в его к ш и н е и л и зубу. Н е к о т о р ы е р е к о м е н д у ю т через несколько дней после адапта-

* При изготовлении шины на зубы верхней челюсти первое отгибание конца заго­ товки на 90° делают к себе, а не от себя, второе отгибание на 180° делают от себя, а третье отгибание на 90° — на себя, т.е. все наоборот.

ции репетированных отломков снять р е з и н о в ы е колечки, изогнуть и з а к р е п и т ь н а зубах г л а д к у ю ш и н у с к о б у . М ы не р е к о м е н д у е м э т о г о д е ­ л а т ь , т а к к а к эта о ч е н ь у т о м и т е л ь ­ н а я д л я врача и б о л ь н о г о п р о ц е д у р а далеко не всегда заканчивается удачно: шину м о ж н о удовлетвори­ т е л ь н о и з о г н у т ь , н о п р и в я з а т ь ее к зубам — задача о ч е н ь ч а с т о н е р а з р е ­ шимая. Сращение пойдет успешнее, если в области перелома резиновые колечки наложить крест-накрест и создать небольшую к о м п р е с с и ю от­ ломков. К а к показывает наш опыт, после о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ч а щ е всего используют бимаксиллярные шины с зацепными петлями. Причем о б ы ч н о их п р и х о д и т с я н а к л а д ы в а т ь в о п е р а ц и о н н о й после хирургичес­ к о й о б р а б о т к и к о с т н о й р а н ы , когда с т а н о в и т с я п о н я т н о , что ж е о с т а ­ л о с ь от ч е л ю с т и . Э т о , б е з у с л о в н о , удлиняет пребывание раненого на операционном столе, но иначе н е л ь з я , т а к к а к о д н о из п о л о ж е н и й военно-медицинской доктрины тре­ бует с н а ч а л а п р о и з в е с т и р е п о з и ц и ю ( п е р е м е щ е н и е о т л о м к о в в их н о р ­ мальное анатомическое положение) и закрепление отломков челюсти и т о л ь к о затем з а ш и т ь р а н у в п о л о с т и рта и с н а р у ж и . И д е й с т в и т е л ь н о , если зашить рану до репозиции от­ л о м к о в , т о п р и п о п ы т к е их р е п о н и ровать руками или с п о м о щ ь ю рези­ новых колечек это либо не получит­ с я в с л е д с т в и е у д е р ж а н и я их т к а н я ­ м и , л и б о з а ш и т ы е т к а н и будут р а з о ­ рваны и рана раскроется. Однако очень часто после репозиции отлом­ к о в о б н а р у ж и в а е т с я д е ф е к т не т о л ь ­ ко костной, но и мягких тканей и р а н у з а ш и т ь не у д а е т с я , н е с м о т р я на использование приемов пластичес­ кой хирургии. Рану тампонируют марлей с антисептиком и надевают р е з и н о в ы е к о л е ч к и на з а ц е п н ы е петли ш и н . При переломах челюсти без де­ фекта кости резиновые колечки с ш и н могут б ы т ь с н я т ы ч е р е з 4—

5 нед и б о л ь н о м у м о ж е т б ы т ь р а з р е ­ шено пережевывание мягкой пищи. Если ч е р е з 2—3 сут с м е щ е н и я о т ­ ломков не произойдет, шины можно снять, как описано выше. При огнестрельных переломах с де­ фектом кости двучелюстные ш и н ы с зацепными петлями используют до з а ж и в л е н и я ран и с р а с т а н и я о т л о м ­ ков линейного отраженного перело­ ма, а затем и з г о т а в л и в а ю т п л а с т м а с ­ совую надесневую или зубонадесневую ш и н у и н а ч и н а ю т г о т о в и т ь р а ­ неного к остеопластике. Ленточная шина. Была предложе­ на В . С . В а с и л ь е в ы м в 1967 г. О н а представляет с о б о й , к а к я в с т в у е т из названия, достаточно мягкую штам­ пованную металлическую ленту из нержавеющей стали толщиной 0,5 м м , ш и р и н о й 2,3 м м и д л и н о й 134 мм с з а ц е п н ы м и в ы с т у п а м и д л я надевания резиновых колечек. Изги­ б а н и е и у к р е п л е н и е ее н а зубах т р е ­ бует з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в р е м е н и , чем гнутые п р о в о л о ч н ы е ш и н ы . Т а к к а к ш и н а м о ж е т б ы т ь изогнута т о л ь ­ к о в о д н о й п л о с к о с т и , о н а не с о о т ­ ветствует к р и в о й Ш п е й е и п о э т о м у часто т р а в м и р у е т д е с н у в о б л а с т и премоляров и моляров. Короткие к о р о н к и зубов и г л у б о к и й п р и к у с часто я в л я ю т с я п р е п я т с т в и е м д л я использования этой ш и н ы . Резино­ вые к о л е ч к и часто р а з р е з а ю т с я о с т ­ рыми краями зацепных крючков. Прообразом стандартных ленточ­ ных ш и н , очевидно, послужили ш и н ы Винтера, которые представ­ ляют собой стальную проволоку д л и н о й 4 м, д и а м е т р о м о к о л о 1 м м с зацепными выступами через 1 см. Проволока скручена в моток и акку­ ратно упакована в плоский металли­ ч е с к и й к о н т е й н е р . Врач о т р е з а е т от мотка проволоки необходимой дли­ ны кусок ш и н ы , придает ему дуго­ о б р а з н у ю ф о р м у , п о м е щ а е т на з у б ­ н у ю дугу и п р и в я з ы в а е т к зубам тонкой стальной проволокой. Эта шина очень популярна на Западе. Эта п о п у л я р н о с т ь н а м с т а л а п о н я т ­ на п о с л е т о г о , к а к м ы п р о ч л и в

учебнике по хирургической стома­ т о л о г и и Criiger (1981), что и н д и в и ­ дуальные проволочные ш и н ы может изогнуть только зубной техник со с т а ж е м р а б о т ы не м е н е е 10 лет. В нашей стране это прекрасно дела­ ют ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги и х и ­ рурги-стоматологи. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы лабораторного изготовления используют для удержания отлом­ ков в правильном положении в пе­ риод рубцевания раны. Эти шины призваны препятствовать стягива­ нию отломков рубцами в сторону к о с т н о г о д е ф е к т а , что п р и в о д и т к нарушению прикуса, деформации лица и осложняет проведение костно-пластических операций. Для из­ готовления этих ш и н снимают слеп­ ки с з у б о в о б е и х ч е л ю с т е й , о т л и в а ­ ют г и п с о в ы е м о д е л и и м о д е л и р у ю т ш и н у как с ъ е м н ы й зубной протез. З а м е н и в в о с к п л а с т м а с с о й , ее в а р я т , а готовую ш и н у полируют и припа­ с о в ы в а ю т во рту р а н е н о г о . 8 . 3 . Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений В настоящее время сложилась ус­ тойчивая классификация оператив­ ных методов закрепления отломков челюстей. Оперативные методы (ос­ т е о с и н т е з ) м о ж н о р а з д е л и т ь на о т ­ крытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом подразумева­ ется м е с т о п е р е л о м а и т р а в м и р о в а н ­ ные окружающие ткани. Открытый остеосинтез. З а к л ю ч а ­ ется в с о п о с т а в л е н и и и с к р е п л е н и и о т л о м к о в к о с т и после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода о ч е в и д н ы : 1) в о з м о ж н о с т ь о д н о в р е ­ менного проведения ПХО раны с удалением мелких костных оскол­ к о в , к о т о р ы е о б ы ч н о не с в я з а н ы с м я г к и м и т к а н я м и , и, будучи о с т а в ­

л е н н ы м и в р а н е , могут с п р о в о ц и р о ­ вать н а г н о е н и е ; 2) т о ч н о е с о п о с т а в ­ ление отломков и извлечение инт е р п о н и р о в а н н ы х между н и м и м я г ­ к и х т к а н е й ; 3) в ы б о р н а и б о л е е п о д ­ ходящего способа остеосинтеза. Са­ мым с у щ е с т в е н н ы м недо­ с т а т к о м открытого остеосинтеза я в л я е т с я усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным о т с л а и в а н и е м м я г к и х т к а н е й от к о с ­ т и . Э т о м о ж е т я в и т ь с я п р и ч и н о й уг­ лубления гипоксии тканей, что при­ водит к в о з н и к н о в е н и ю энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит н е т и п и ч н у ю для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образо­ вание полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и д р . , 1981, 1986; С к а г е р А.А., 1985]. К н е д о с т а т к а м следует т а к ж е о т н е с т и о б р а з о в а н и е р у б ц о в на к о ­ же лица, возможное повреждение ветвей л и ц е в о г о н е р в а и п а р е з м и ­ м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы и в р я д е слу­ чаев необходимость удаления скре­ п л я ю щ е г о п р и с п о с о б л е н и я , т.е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать попу­ лярность интраоральный подход к месту п е р е л о м а , п о с л е к о т о р о г о не о с т а е т с я р у б ц о в на к о ж е л и ц а , н о повышается опасность инфициро­ вания раны. Открытый остеосинтез всегда п р о и з в о д я т в с т а ц и о н а р е . Закрытый остеосинтез. Состоит в з а к р е п л е н и и о т л о м к о в без рассече­ ния м я г к и х т к а н е й в о б л а с т и п е р е л о ­ ма. М я г к и е т к а н и от о т л о м к о в не отслаивают и микроциркуляцию до­ полнительно практически не нару­ шают. Скрепляющее устройство ка­ с а е т с я поверхности кости н а з н а ч и ­ тельном расстоянии от щели пере­ лома (например, внеротовой аппа­ рат, о к р у ж а ю щ и й ш о в ) и л и н а х о ­ д и т с я внутри нее ( с п и ц а К и р ш н е р а ) . П р е и м у щ е с т в а этого метода с о с т о я т в т о м , что: 1) п о с л е с к р е п ­ ления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. кост-

н а я м о з о л ь не и м е е т в с в о е м с о с т а в е х р я щ а [ С к а г е р А.А., 1985]; 2) н а к о ­ же р у б ц ы л и б о н е в и д н ы , л и б о о н и очень небольших размеров и мало­ з а м е т н ы ; 3) о п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я ветвей л и ц е в о г о н е р в а и пареза мимических мышц минимальная. К н е д о с т а т к а м следует о т н е ­ сти: 1) т р у д н о с т ь в р я д е случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую»; 2) н е о б х о д и м о с т ь п о в т о р н о г о , хотя и очень небольшого и малотравма­ тичного, оперативного вмешатель­ ства с ц е л ь ю у д а л е н и я ф и к с и р у ю ­ щего отломки приспособления. Очаговый остеосинтез. О ч а г о в ы м о с т е о с и н т е з о м с ч и т а е т с я т а к о й вид операции, при которой скрепляю­ щее отломки приспособление пере­ секает щель перелома (например, костный шов, накостные пластин­ ки, спица К и р ш н е р а и др.). П р е и м у щ е с т в а и недо­ с т а т к и очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отлом­ ки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Д и н г м а на, Адамса и др.), л и б о пересекает ее н а д н е п о в р е ж д е н н ы м и п о к р о в ­ ными тканями — слизистой оболоч­ кой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые ап­ параты). П о л о ж и т е л ь н ы е и от­ р и ц а т е л ь н ы е ч е р т ы внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К п о л о ж и т е л ь н ы м чертам сле­ дует д о б а в и т ь т о , ч т о в н е о ч а г о в ы й остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом ос­ теомиелите и после вскрытия гной­ ников, осложнивших течение пере­ лома челюсти. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаго­ вый» м о ж н о с о с т а в и т ь п а р н о е , более точное, н а з в а н и е каждому виду о с т е о ­

синтеза: открытый очаговый (кост­ ный шов, мини-пластинки с шуру­ пами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), от­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), за­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе).

* ** М ы н е с т а в и л и п е р е д с о б о й зада­ чу п р о и з в е с т и о б з о р л и т е р а т у р ы п о оперативным методам иммобилиза­ ции челюстей и дать им оценку, хотя э т о и п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н ­ ный исторический интерес. Для о п и с а н и я всех п р е д л о ж е н н ы х м е т о ­ д о в не х в а т и л о б ы о д н о й к н и г и , д а и п о т р е б н о с т и т а к о й нет. Б е з у с л о в н о , эти методы способствовали п р о ­ грессу т р а в м а т о л о г и и , н о в с е м у с в о е время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и в ы т е с н е н ы н о в ы м и м е ­ т о д а м и , с о з д а н н ы м и на о с н о в е с о ­ временных материалов, технологий и научных исследований репаратив­ ной регенерации кости. В последу­ ю щ и х разделах м ы к о с н е м с я л и ш ь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на н а ш взгляд, в настоящее время ра­ ционально использовать. 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрес­ с и в н ы м и ф и з и о л о г и ч н ы м , чем двучелюстное ш и н и р о в а н и е , хотя б ы уже п о т о м у , что с о х р а н я е т с я ф у н к ­ ция нижней челюсти, незначитель­ н о страдает п и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е ­ ма, т а к к а к в п и щ у идет и з м е л ь ч е н ­ ная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, о б ы ч н ы й р е ж и м туалета рта и б р о н ­ хов и д р .

Для иммобилизации верхней че­ люсти используют открытый очаго­ вый остеосинтез — костный шов и м и н и - п л а с т и н к и с шурупами (при всех т и п а х п е р е л о м о в ) , з а к р ы т ы й очаговый — спицы Киршнера ( Л е ф о р III) и з а к р ы т ы й в н е о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з — методы Д и н г м а н а , Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая ш а п о ч к а с о с п и ц е й (при всех т и п а х ) и спица К и р ш н е р а (Лефор II). Все м е т о д ы , к о т о р ы е будут о п и ­ саны ниже, челюстно-лицевому хи­ рургу, безусловно, необходимо знать, но хотелось бы обратить вни­ м а н и е на т о , что у п о д а в л я ю щ е г о большинства раненых закреплять верхнюю челюсть приходится л и ш ь тогда, к о г д а о б р а з у е т с я о т р а ж е н н ы й перелом. Так как при ранении вы­ сокоскоростными пулями чаще всего п р о и с х о д и т п о л н о е р а з р у ш е ­ н и е в е р х н е й ч е л ю с т и и л и ч а с т и ее и выбрасывание измельченной кости из раны, то ничего для закрепления не остается. В такой п о м о щ и нужда­ ются пострадавшие, которые полу­ чили неогнестрельный перелом в е р х н е й ч е л ю с т и в результате п а д е ­ н и я с в ы с о т ы (с т а н к а , с а в т о м а ш и ­ ны), отбрасывания взрывной вол­ н о й и л и о т удара т я ж е л ы м п р е д м е ­ том.

является сейчас одним из самых по­ пулярных в мире. П о к а з а н и е м д л я э т о г о вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. Сущность метода Адамса состо­ ит в прикреплении с помощью лига­ тур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа.

8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)

При переломе верхней челюсти п о т и п у Л е ф о р II и III п о д с т в о л о ­ вой и и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е ­ зиями или наркозом прокалывают к о ж у с к а л ь п е л е м в о б л а с т и угла, о б ­ разованного лобным и височным отростками скуловой кости. Д л и н ­ ную полую дугообразно изогнутую иглу ч е р е з о б р а з о в а н н у ю р а н у п р о ­ водят, к а с а я с ь в н у т р е н н е й п о в е р х ­ ности скуловой кости, в преддверие рта к о б л а с т и п е р в о г о в е р х н е г о м о ­ ляра. Это контролируется пальцем хирурга, р а с п о л о ж е н н ы м в э т о м месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, ф и к ­ с и р у ю т ее к о н е ц з а ж и м о м , а иглу после смазывания раствором йода и з в л е к а ю т вверх наружу. П о в т о р н о иглу п р о в о д я т и з т о й ж е р а н ы , скользя по наружной поверхности с к у л о в о й к о с т и , в п р е д д в е р и е рта к области первого премоляра. Наруж­ ный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. С ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я у щ е м л е ­ н и я тканей между лигатурой и п о ­ верхностью скуловой кости произ­ в о д я т п о п е р е м е н н о е п о т я г и в а н и е за концы лигатуры, добиваясь проре­ зывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладыва­ ют о д и н ш о в . А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с другой стороны л и ц а ( р и с . 8.6, а ) .

Внеочаговый закрытый остео­ синтез верхней челюсти был пред­ л о ж е н W . M . A d a m s в 1942 г. и, п р е ­ терпев некоторую модернизацию,

Если произошло ущемление мяг­ ких тканей лигатурой и врачом это не б ы л о с в о е в р е м е н н о з а м е ч е н о , через несколько дней под кожей на месте в в е д е н и я л и г а т у р ы м о ж е т в о з -

В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н о й с и ­ туации может быть применено мест­ ное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочти­ т е л ь н е е с т в о л о в а я а н е с т е з и я у круг­ лого отверстия и местное введение а н е с т е т и к а в те у ч а с т к и , к о т о р ы е не выключаются при стволовой анесте­ зии. Наркоз проводят, интубируя б о л ь н о г о ч е р е з н и ж н и й н о с о в о й ход.

Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор I (а) и Лефор II и III (б). никнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешатель­ ства. Вслед за в с к р ы т и е м г н о й н и к а сохраняется вялотекущее воспале­ ние со скудным сукровичным отде­ ляемым, которое обычно прекраща­ ется л и ш ь п о с л е у д а л е н и я л и г а т у р ы . Однако, как показывает практика, с э т и м м о ж н о не с п е ш и т ь , т а к к а к гнойник расположен под кожей и х о р о ш о д р е н и р у е т с я все то в р е м я , что необходимо для сращения от­ ломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом делают дугообразный р а з р е з т к а н е й д о к о с т и д л и н о й 2 см в о б л а с т и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы (в о б л а с т и с к у л о л о б н о г о шва). С целью маскировки после­ о п е р а ц и о н н о г о рубца лучше сбрить б р о в и б о л ь н о г о и р а з р е з вести в д о л ь и внутри зоны роста волос. Над­ к о с т н и ц у о т с л а и в а ю т на ч е ш у е и глазничной поверхности лобной кости. В ране необходимо обнару­

жить щель перелома и просверлить о т в е р с т и е в к о с т и на 1 с м в ы ш е э т о й щели. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и в ы в о д я т его из г л а з н и ц ы . С п о м о ­ щью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно про­ в о д я т в п р е д д в е р и е рта, к а с а я с ь иглой в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с к у ­ ловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхне­ го п р е м о л я р а . К о ж н ы е р а н ы з а ш и ­ в а ю т ( с м . р и с . 8.6, б ) . В случае н е с и м м е т р и ч н о г о п е р е ­ лома верхней челюсти (например, Л е ф о р II с о д н о й с т о р о н ы и Л е ф о р I с д р у г о й ) ее о т л о м о к ф и к с и р у ю т с одной стороны к скуловой, а с дру­ гой — к л о б н о й к о с т и , с о о т в е т с т ­ венно обнаруженным переломам ( р и с . 8.7). После ручной репозиции верхней ч е л ю с т и (о ч е м с в и д е т е л ь с т в у ю т и с ­ чезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) кон­ цы лигатур в зависимости от уело-

Рис. 8.7. Рентгенограмма чере­ па в прямой проекции. Пере­ лом верхней челюсти по Лефор II слева и Лефор I справа. Сле­ ва проволочная лигатура пере­ кинута через скуловую кость, а справа — фиксирована к ску­ ловому отростку лобной кости. Нижние концы лигатур фик­ сированы к нижнечелюстной шине. в и й могут б ы т ь п р и к р е п л е н ы к с к у лоальвеолярному гребню [Чернятина Т . В . и д р . , 1981], к н а з у б н о й п р о ­ волочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или н а д е с н е в о й ш и н е . К о н ц ы л и г а ­ тур д о л ж н ы быть ф и к с и р о в а н ы к ш и н а м или протезу с обеих сторон о б я з а т е л ь н о в двух т о ч к а х , ч т о б ы исключить покачивание, опрокиды­ вание верхней челюсти в переднезаднем направлении. Что W.M.Adams не предлагал. В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устра­ нить, но кое-где еще можно пальпи­ ровать небольшие костные ступень­ ки; прикус становится лучше, но не восстанавливается полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно рекомендовать вре­ менно использовать нижнюю че­ люсть. С этой целью концы лига­ тур временно скручивают и отгиба­ ют вверх, образуя крючок, либо на одну из лигатур надевают несколь­ ко резиновых колец, после чего их скручивают. Подобное выполняют и с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Про­ изводят, таким образом, черепно-

нижнечелюстную репозицию верх ней челюсти (см. рис. 8.7). Такой прием дает очень хорошие резуль­ таты, перемещая и «вколачивая» верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 сут костные ступеньки исчезают, прикус норма­ лизуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначитель­ ной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует рас­ крутить и прикрепить к верхнече­ люстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опустить­ ся вниз. При недостаточном количестве зубов в м е с т о н и ж н е ч е л ю с т н о й ш и ­ н ы с у с п е х о м могут б ы т ь и с п о л ь з о ­ ваны S-образные крючки, а при от­ сутствии д л и н н о й полой иглы — о р тодонтическая проволока диамет­ р о м 0,8 м м . Д о с т а т о ч н а я ж е с т к о с т ь этой проволоки и остро заточенный к о н е ц ее п о з в о л я ю т п р о в е с т и ее в н у ж н о м н а п р а в л е н и и к а к иглу ( р и с . 8.8). Для консолидации верхней че­ л ю с т и т р е б у е т с я 4—5 н е д . Ч т о б ы убедиться в сращении отломков, н е ­ обходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, пока-

Рис. 8.8. Рентгенограмма чере­ па в передней полуаксиальной проекции. Несимметричный перелом верхней челюсти. Про­ изведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использо­ ванием метода Адамса и S-образных крючков.

чать в е р х н ю ю ч е л ю с т ь за п е р е д н и е зубы о д н о й р у к о й , п а л ь ц а м и д р у г о й руки контролируют возможную по­ д в и ж н о с т ь о т л о м к о в в местах б ы в ­ ших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно пере­ р е з а т ь о д и н и з ее к о н ц о в , о т т е с н и в ножницами слизистую оболочку кверху, и р е з к о п о т я н у т ь за д р у г о й . О б ы ч н о эта процедура обезболива­ н и я не требует. О д н а к о п р и и с п о л ь ­ зовании толстой или малоэластич­ н о й п р о в о л о к и и н о г д а и з в л е ч ь ее таким образом из трепанационного о т в е р с т и я в л о б н о й к о с т и не удает­ ся. Приходится прибегать к рассече­ н и ю тканей по послеоперационно­ му рубцу, п е р е р е з а т ь лигатуру в р а н е и и з в л е к а т ь ее ч е р е з п р е д д в е р и е рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и III ф и к с и р о в а т ь л и г а т у р у к н и ж н е м у к р а ю г л а з н и ц ы . О п е р а ц и я во м н о ­ гом п о х о ж а н а ту, ч т о в ы п о л н я е т с я п р и п е р е л о м а х по т и п у Л е ф о р I. О д ­ нако нельзя считать это вмешатель­ ство целесообразным, так как оста­ ются заметные рубцы в подглазнич­

ной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века, и опера­ ция более продолжительна, чем фиксация к скуловой кости. М ы не р е к о м е н д у е м п р и п е р е л о ­ ме в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р III и с п о л ь з о в а т ь д л я з а к р е п л е н и я отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел ч е л ю с т и и, в о - в т о р ы х , л и г а т у ­ ра, и д у щ а я сверху в н и з , всегда л е ж и т на д е с н е и уже ч е р е з с у т к и под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секве­ страция тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) п р е д л а г а л з а к р е п ­ лять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, в в о д и м о м у на 1 с м в ы ш е н о с о л о б н о г о ш в а . Э т а о п е р а ц и я не нашла широкого распространения ввиду н е п р о ч н о г о з а к р е п л е н и я верх­ ней челюсти. И з р е д к а п р о и с х о д и т о т с т р е л тела верхней челюсти с сохранением единым блоком альвеолярного и не­ бных отростков, представляющих

собой д н о носовой и обеих верхне­ ч е л ю с т н ы х пазух. Д л я ф и к с а ц и и с о ­ хранившегося отломка может быть использован метод Адамса. П р и отстреле одной половины верхней челюсти иногда возникает отраженный перелом сохранивше­ гося у ч а с т к а ч е л ю с т и . Э т о т у ч а с т о к м о ж е т о с т а в а т ь с я на м е с т е и л и с м е ­ щаться вниз и в сторону, он может р а с ч л е н я т ь с я н а 2—3 ф р а г м е н т а . У с ­ пешно произвести закрепление со­ хранившегося участка челюсти, осо­ б е н н о е с л и о н р а с ч л е н е н на 2 и л и 3 фрагмента, с помощью метода А д а м с а удается к р а й н е р е д к о . Все дело в т о м , что на месте отстрелен­ ного участка образуется огромная полость, почти полностью выстлан­ ная слизистой оболочкой, так как я в л я е т с я п о сути д е л а в е р х н и м и о т ­ делами объединившихся носовой п о л о с т и и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. П о л о с т ь п р о с т и р а е т с я от д н а и л и от свода глазницы до с п и н к и языка и от а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и п е р е г о ­ родки носа до щеки. Если место прикрепления одной лигатуры из­ вестно, оно описано выше, то для второй лигатуры его предстоит н а й т и . Т о м у , к т о захочет п р и м е н и т ь метод Адамса, вторую лигатуру п р и ­ дется тянуть поперек этой огромной полости к сохранившимся остаткам с к у л о в о й к о с т и и л и д у г и . Эта л и г а ­ тура н е п р е м е н н о будет т р а в м и р о ­ вать я з ы к , а ф и к с а ц и я ф р а г м е н т а будет о ч е н ь н е у с т о й ч и в о й . Можно попытаться использовать н и ж н ю ю челюсть, соединив резино­ выми колечками проволочную лига­ туру ( и д у щ у ю от с к у л о в о й к о с т и и л и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы ) с зацепными петлями нижнече­ люстной ш и н ы , как это описано выше. К р а й н е необходимо между зубами п о л о ж и т ь в а л и к и з б ы с т р о твердеющей пластмассы и отдавить ее и з б ы т к и в с т о р о н у н и ж н и х и верхних зубов. Затвердевшая пласт­ массовая накладка предотвратит со­ скальзывание зубов верхнего фраг­ мента с нижних. Через несколько

дней после перемещения верхней ч е л ю с т и вверх и м о ж е т б ы т ь д а ж е ее вколачивания резиновые колечки можно заменить проволочными ли­ г а т у р а м и , что о б е с п е ч и т б о л е е ж е с т ­ кую ф и к с а ц и ю . Сращение такого отломка происходит медленнее, чем целой отломившейся челюсти. О на­ с т у п л е н и и к о н с о л и д а ц и и с у д я т на основании мануальных исследова­ ний. 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса) Этот вид и м м о б и л и з а ц и и ис­ пользуют достаточно редко, так как н е ч а с т о п р о и с х о д и т перелом верхней челюсти и лобной кости единым бло­ ком. Р я д о м а в т о р о в [ Ш в ы р к о в М . Б . , 1976; Vigneul J . C . , Billet R., 1971] н е ­ з а в и с и м о друг от друга б ы л п р е д л о ­ жен метод закрепления этого боль­ шого фрагмента. Сущность метода состоит в за­ креплении отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям, в которых нало­ жены фрезевые отверстия (рис. 8.9). . Методика проведения лигатур к ш и н е , н а л о ж е н н о й на з у б ы в е р х н е й ч е л ю с т и , не о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й п о А д а м с у . Голову б о л ь н о г о п е р е д операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной об­ ласти образуют языкообразный лос­ кут, о с н о в а н и е м о б р а щ е н н ы й в н и з . Он содержит поверхностную височ­ ную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель пере­ л о м а . П о з а д и нее н а к л а д ы в а ю т д в а фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 с м друг от друга, и с п о л ь з у я к о ­ ловорот и фрезы различной формы. О б ы ч н о из о т в е р с т и й , п у л ь с и р у я , начинает выделяться кровь, что с в и д е т е л ь с т в у е т об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внут-

Рис. 8.9. Фиксация верхней че­ люсти по Вижнелу—Бийе.

ренней поверхности костей вводят д л и н н ы е узкие марлевые турунды и с их п о м о щ ь ю у д а л я ю т к р о в ь гема­ т о м ы . П р и п о л н о м о п о р о ж н е н и и ге­ матомы турунды перестают о к р а ш и ­ ваться к р о в ь ю . С п о м о щ ь ю п р о в о д ­ н и к а О л и в е к р у н ы через о т в е р с т и я п р о в о д я т п р о в о л о ч н у ю (или к а п р о ­ н о в у ю ) лигатуру. О б а к о н ц а ее с п о ­ мощью длинной полой иглы, ис­ пользуя п р и е м ы , о п и с а н н ы е в ы ш е , п р о в о д я т в п р е д д в е р и е рта. Мягкотканный лоскут помешают на м е с т о и п о с л о й н о з а ш и в а ю т , о с ­ т а в л я я п о д н и м на о д н и сутки р е з и ­ новый дренаж. После этого произ­ водят ручное вправление отломлен­ н о г о ф р а г м е н т а , к о н т р о л и р у я это п а л ь ц а м и рук, и ф и к с и р у ю т к о н ц ы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 8.10). Д а л ь н е й ш е е лечение больного проводят вместе с нейро­ хирургом. Если нейрохирургом производи­ л а с ь д и а г н о с т и ч е с к а я или л е ч е б н а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а , то п р о д е л а н н ы е о т в е р с т и я могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы для закрепления лигатур с вышеука­ занной целью. П о с л е о к о н ч а н и я л е ч е н и я уда­ л и т ь п р о в о л о ч н у ю лигатуру п р о ­ с т ы м п о т я г и в а н и е м за о д и н из ее

к о н ц о в не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж ­ н ы м . П о э т о м у д л я ее и з в л е ч е н и я следует п р о и з в е с т и н е б о л ь ш о й р а з ­ р е з т к а н е й в о б л а с т и ф р е з е в ы х от­ верстий, обнажить лигатуру, пере­ к у с и т ь ее к у с а ч к а м и и в ы т я н у т ь оба к о н ц а в п р е д д в е р и е рта. К о ж н у ю р а н у з а ш и в а ю т . Э т о же п о в т о р я ю т с другой стороны. Прооперировав несколько боль­ ных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены делать повторные операции с целью удале­ ния лигатур. Чтобы исключить д о ­ вольно непростую процедуру прове­ дения лигатуры через фрезевые от­ верстия и п о в т о р н у ю о п е р а ц и ю с ц е л ь ю ее у д а л е н и я , б ы л о п р е д л о ж е ­ но (М.Б. Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовлен­ н ы й из с п и ц ы К и р ш н е р а . Э т о т к р ю ­ ч о к и м е е т S - о б р а з н у ю ф о р м у , а его изгибы расположены относительно друг друга под углом 90°. П о с л е в в е ­ дения одного конца крючка между т в е р д о й о б о л о ч к о й г о л о в н о г о мозга и т е м е н н о й к о с т ь ю в т о р о й и з г и б его оказывается плотно прижатым к на­ ружной поверхности этой кости. И м е н н о в этот и з г и б п о м е щ а ю т с е ­ редину лигатуры, заранее изогнутой

Рис. 8.10. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок закреплен проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий. а — прямая проекция; б — боковая.

в виде ш п и л ь к и . Д а л ь н е й ш и е д е й с т ­ в и я не о т л и ч а ю т с я от у ж е о п и с а н ­ н ы х в ы ш е ( р и с . 8.11). П р и и с п о л ь ­ зовании такого крючка после окон­ чания лечения достаточно перере­

зать о д и н и з к о н ц о в л и г а т у р ы , о т ­ теснив ножницами слизистую обо­ л о ч к у п р е д д в е р и я рта вверх н а 1 с м , и п о т я н у т ь за д р у г о й . У д а л е н и я к р ю ч к а о б ы ч н о не т р е б у е т с я .

Рис. 8.11. Рентгенограмма че­ репа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости. Фиксация верхней че­ люсти по Швыркову: во фрезевые отверстия в теменных кос­ тях введены проволочные крючки, к которым фиксирова­ ны проволочные лигатуры, идущие от назубной шины.

Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гемато­ му, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состоя­ ния больного. В 1971 г. P . K . P y b u s п р и с о ч е т а н ных переломах верхней челюсти и л о б н о й кости предложил другой метод. Сущность этого метода состоит в фиксации отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям без наложения фрезевых отверстий (рис. 8.12). Для этого производят дугообраз­ н ы й разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием д л и н н у ю п о ­ л у ю и г л у не удается п р о в е с т и в

п р е д д в е р и е рта. П о э т о м у ее с н а ч а л а п р о в о д я т из р а н ы т е м е н н о й о б л а с т и в рану височной области, пропуска­ ю т ч е р е з н е е л и г а т у р у , а иглу и з в л е ­ к а ю т из т к а н е й . З а т е м и з э т о й р а н ы п о с л е д о в а т е л ь н о иглу и л и г а т у р у п р о п у с к а ю т в п р е д д в е р и е рта и иглу извлекают через ротовую щель. Ана­ логичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые к о н ц ы лигатур прикрепляют к ш и ­ н е , п р е д в а р и т е л ь н о н а л о ж е н н о й на зубы в е р х н е й ч е л ю с т и . П о с л е р е п о ­ зиции отломленного участка к о н ц ы лигатур крепко скручивают в ране н а т е м е н и ( с м . р и с . 8.12). Р а н у з а ­ ш и в а ю т . Н а ш о п ы т п о к а з а л , что очень важно и довольно трудно пра­ вильно выбрать место ф и к с а ц и и л и ­ гатуры на с в о д е ч е р е п а . В п р о т и в ­ н о м случае о н а н а ч и н а е т с м е щ а т ь с я вперед, вызывая пролежень и воспа­ ление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии

Рис. 8.12. Иммобилизация верхней челюсти по Пибусу.

опыта у врача и инструментария для н а л о ж е н и я фрезевых отверстий этот метод может быть полезен. С целью предотвращения смещения лигату­ р ы п о своду ч е р е п а в п е р е д м о ж н о рекомендовать введение в кость одного—двух шурупов, используе­ мых для крепления мини-пласти­ нок. Для удаления лигатур прихо­ дится делать небольшой разрез в послеоперационной области и, п е р е к у с и в их к у с а ч к а м и , п о т я г и в а ­ нием извлекать из тканей через р о ­ товую щель.

8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) Этот вид остеосинтеза п о к а ­ з а н п р е ж д е всего в случаях з а с т а ­ р е л ы х п е р е л о м о в и п е р е л о м о в верх­ ней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плав­ н о е (в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х ч а с о в или дней) перемещение отломлен­ ного фрагмента в правильное поло­ жение. Кроме того, показаниями являются п р е к л о н н ы й возраст боль­

ного и сопутствующие заболевания, не п о з в о л я ю щ и е п р о и з в о д и т ь б о л е е травматичные и продолжительные операции. П р о т и в о п о к а з а н метод Дингмана при переломах свода че­ репа, предположительно необходи­ мой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана со­ стоит в закреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гип­ совой шапочке с помощью проволоч­ ной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и на­ зубной гладкой шины-скобы (рис. 8.13). Как показывает практика, наи­ большие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Т е х н и к а и з г о т о в л е н и я ее с о с т о и т в с л е д у ю щ е м : б о л ь н о г о у с а ж и в а ю т на табурет в центре к о м н а т ы , застелив ее пол н е с к о л ь к и м и п р о с т ы н я м и . С т а л ь н у ю п р о в о л о к у д и а м е т р о м 6— 7 мм дугообразно изгибают и при­ м е р и в а ю т к г о л о в е б о л ь н о г о . Дуга должна находиться в плоскости ко­ з ы р ь к а и о т с т о я т ь ото л б а б о л ь н о г о н а 6—8 с м , а к о н ц ы ее д о л ж н ы почти касаться висков над у ш н ы м и

Рис. 8.13. Иммобилизация верхней че­ люсти по Дингману с помощью гип­ совой шапочки, лигатур и назубной шины. р а к о в и н а м и . Во и з б е ж а н и е в р а щ е ­ н и я п р о в о л о ч н о й дуги к о н ц ы ее з а ­ г и б а ю т на 180°, с о з д а в а я п е т л и . Из четырехслойного куска марли с в е р т ы в а ю т к о н у с и н а д е в а ю т на г о ­ лову больного так, чтобы половина лица была ею закрыта. На лоб кла­ дут п о л о с к у р ы х л о й в а т ы т о л щ и н о й 2 с м , а на о с н о в а н и я у ш н ы х р а к о ­ вин помещают ватные жгутики для исключения возникновения про­ лежней после наложения гипсовой повязки. З а м а ч и в а ю т в г о р я ч е й воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за т е м , ч т о б ы т у р ы б и н т а п р о ­ х о д и л и н и ж е з а т ы л о ч н о г о бугра, н а д бровями и основанием ушных рако­ в и н . Н а эту п о в я з к у п о м е щ а ю т п р о ­ в о л о ч н у ю дугу в п л о с к о с т и к о з ы р ь ­ ка и на р а с с т о я н и и 6—8 с м ото л б а и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на л и ц о м а р л ю п о д н и м а ю т кверху, а выступающую на темени опускают вниз, помещая на гипсовую повяз­

ку, и з а т и р а ю т г и п с о м , в з я т ы м с о д н а таза, где з а м а ч и в а л и б и н т ы . Такой прием исключает выкраши­ вание гипса из повязки и попадание е г о в глаза б о л ь н о г о . Г и п с о в а я п о ­ вязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На п р о т я ж е н и и э т о г о в р е м е н и б о л ь н о й не д о л ж е н н а н е й л е ж а т ь , так как в этот период она легко де­ формируется и становится непри­ годной. Гладкая ш и н а - с к о б а может быть и з о г н у т а и у к р е п л е н а н а зубах в е р х ­ ней челюсти до или после наложе­ ния шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щ е к и в п р о е к ц и и 4[4 и 6|6. Т о л с т о й п о л о й игле п р и д а ю т н а п р а в л е н и е от дуги-козырька к одному из ука­ з а н н ы х зубов и п р о к а л ы в а ю т т к а н и с н а р у ж и в п р е д д в е р и е р т а . Ч е р е з ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из н е р ­ ж а в е ю щ е й с т а л и д и а м е т р о м 0,5— 0,6 м м . И г л у и з в л е к а ю т , а к о н е ц п р о в о л о к и ф и к с и р у ю т к ш и н е . Эту операцию повторяют в области к а ж д о г о из у к а з а н н ы х з у б о в . Н а н а ­ ружных концах лигатур изготавли­ вают петли, в которых в виде удав­ ки з а к р е п л я ю т 3—4 р е з и н о в ы х к о л ь ­ ца. И з г и б а ю т ч е т ы р е S - о б р а з н ы х крючка. Один конец каждого крюч­ ка в в о д я т в р е з и н о в ы е к о л е ч к и , а другой надевают на дугу-козырек ( р и с . 8.14). Перемещая крючки по дуге-ко­ зырьку и меняя, таким образом, на­ правление резиновой тяги, произво­ дят перемещение отломленного фрагмента верхней челюсти в нуж­ н о м н а п р а в л е н и и . Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области перело­ мов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельству­ ют о состоявшейся репозиции от­ ломков. П о п р о ш е с т в и и 2—3 н е д , о т с о ­ е д и н и в к р ю ч к и от д у г и , м о ж н о п р о ­ верить величину подвижности от-

Рис. 8.14. Иммобилизация по Дингману. Перелом верхней челюсти. а — внешний вид больного; б — преддверие рта.

ломка и решить вопрос о необходи­ мости продолжения фиксации. Если принято решение прекра­ тить иммобилизацию, лигатуры рас­ секают н о ж н и ц а м и , оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перереза­ ю т на з а т ы л к е , р а з г и б а ю т и с н и м а ­ ют с г о л о в ы б о л ь н о г о . П о с л е э т о г о удаляют назубную шину и произво­ д я т туалет рта. Теперь, когда изложена техноло­ гия, м о ж н о обратиться к интерес­ ной истории разработки и становле­ н и я э т о г о м е т о д а . О с н о в а его б ы л а з а л о ж е н а M . N . F e d e r s p i e l (1934), к о ­ торый использовал гипсовую ша­

почку без дуги-козырька и лигату­ р ы , и д у щ и е из п р е д д в е р и я р т а ч е р е з щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R . O . D i n g m a n (1939) в г и п с о в а л в ш а ­ почку для исключения пролежней и ф и к с а ц и и лигатур по три металли­ ческих стержня с каждой стороны. П о з д н е е J . B . E r i c h (1942) с т а л у к р е п ­ л я т ь в г и п с о в о й ш а п о ч к е на трех кронштейнах проволочную дугу-ко­ зырек, к которой фиксировал лига­ т у р ы , и д у щ и е и з о рта. Т а к и м о б р а ­ зом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в миро-

вой практике он известен под име­ н е м Д и н г м а н а , и м ы не с т а л и н а р у ­ ш а т ь эту у с т а н о в и в ш у ю с я т р а д и ц и ю . В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых яв­ л я ю т с я м е т а л л и ч е с к а я дуга ( и л и кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью к о т о р ы х эту дугу у к р е п л я ю т н а к о с ­ т я х м о з г о в о г о ч е р е п а . К э т о й дуге с п о м о щ ь ю л и г а т у р ф и к с и р у ю т верх­ н ю ю челюсть. 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти с п и ц а м и К и р ш н е р а в о з м о ж н о толь­ ко при свежих переломах по типу Лефор II и III. И н о г д а в г р а н и ц а х этих переломов происходит расчле­ нение верхней челюсти на несколь­ ко фрагментов. С п и ц ы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую п о м о щ ь . Д л я и м м о б и л и з а ц и и верх­ ней челюсти при переломах по третьему (нижнему) типу достаточ­ но инфильтрационной и проводни­ к о в о й а н е с т е з и и , п р и п е р е л о м а х по второму (среднему) типу показана стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бор­ машина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ф и к с а ц и и спицы. Не­ к о т о р ы е в р а ч и , не и м е я т а к о г о переходника, изгибают плоский к о н е ц с п и ц ы н а 180°, м а к с и м а л ь н о с ж и м а ю т эту ч а с т ь п л о с к о г у б ц а м и , добиваясь диаметра бора, и вставля­ ют в н а к о н е ч н и к . Д л я введения с п и ц ы в к о с т ь М . А . М а к и е н к о (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель А О Ч - 3 . С этой же целью может быть исполь­ зована небольших размеров обык­ новенная слесарная дрель с пуско­ в о й к н о п к о й на р у ч к е . Т а к у ю д р е л ь можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль.

П р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р III с п и ц у п о д углом о к о л о 45° в в о д я т в скуловую кость в направлении уз­ д е ч к и в е р х н е й губы. П р о й д я ч е р е з скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отрос­ ток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для времен­ ной фиксации этого фрагмента ас­ систент прижимает н и ж н ю ю че­ люсть больного к верхней. Если с п и ц а у п и р а е т с я в к о р е н ь зуба, т о продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвео­ л я р н ы й отросток, выходит на твер­ д о м н е б е . В т а к о м с л у ч а е ее следует несколько извлечь наружу до погру­ жения под слизистую оболочку т в е р д о г о неба. А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с противополож­ н о й с т о р о н ы ч е л ю с т и ( р и с . 8.15). Кусачками максимально прижи­ мают кожу около выступающего к о н ц а с п и ц ы и о т к у с ы в а ю т его. Приподняв кожу пальцами над тор­ цом спицы, добиваются погружения конца с п и ц ы под кожу. Остеосинтез верхней челюсти п р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р II я в ­ ляется закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым при косом расположении спиц. В первом варианте после ре­ п о з и ц и и верхней челюсти с п и ц у п р о ­ в о д я т от о д н о й с к у л о в о й к о с т и д о другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают пока­ чивание верхней челюсти вокруг э т о й о с и , то л и б о п р о в о д я т в т о р у ю спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом на­ правлении, как это было описано выше. При втором варианте предус­ м а т р и в а ю т в в е д е н и е двух с п и ц в к о ­ сом направлении, как при переломе п о т и п у Л е ф о р III ( с м . р и с . 8.15). С п у с т я 6—7 н е д с п и ц ы у д а л я ю т . Н а щ у п ы в а ю т их к о н ц ы п о д к о ж е й и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную

Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюс­ ти по типу Лефор II, фиксированной двумя спицами. анестезию и рассекают кожу и клет­ чатку в о б о з н а ч е н н о м месте. Т у п ы м путем выделяют к о н е ц с п и ц ы , за­ хватывают его к р а м п о н н ы м и щ и п ­ цами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых перело­ мах в е р х н е й ч е л ю с т и , о к о т о р ы х и з ­ ложено в ы ш е , после репозиции от­ л о м к о в их с к р е п л я ю т м е ж д у с о б о й и с неповрежденными скуловыми костями тремя—пятью спицами. М н о г о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы верх­ ней челюсти возникают при очень тяжелых транспортных и производ­ ственных травмах и после огне­ стрельного р а н е н и я , когда л и ш н е е вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами К и р ш н е р а в т а к и х случаях я в л я е т с я методом выбора среди других с п о ­ собов иммобилизации. Использова­ ние с п и ц ы не требует разрезов и об­ н а ж е н и я о т л о м к о в , а в в е д е н и е ее малотравматично. При огнестрельных отраженных переломах верхней челюсти спицы К и р ш н е р а о б ы ч н о вводят в гори­ зонтальной плоскости, как при п е р е л о м а х т и п а Л е ф о р II, и с п о л ь з у я

сохранившуюся скуловую кость или дугу. П р и ч е м , е с л и с л о м а н о и с м е ­ щено вниз дно глазницы отстрелен­ н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и , т о п о с л е его репозиции спицу проводят непо­ средственно под ним. Т а к и м п р и ­ емом производят ф и к с а ц и ю сохра­ нившегося участка челюсти и глаз­ ного яблока. Если д н о глазницы разрушено и глазное я б л о к о свисает в р а н у , его т о ж е з а к р е п л я ю т с п и ц е й , подведенной под ним. С целью уменьшения давления и профилак­ тики образования пролежня в глаз­ ных мышцах или клетчатке между спицей и мягкими тканями поме­ щают костную прокладку, которую делают из перегородки носа или внутренней стенки верхнечелюст­ ной пазухи, р а с п о л о ж е н н ы х вокруг дефекта и поэтому легко доступных. П р и застарелых переломах верх­ н е й ч е л ю с т и и переломах с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использова­ н а в сочетании с гипсовой шапочкой. Огнестрельные переломы верхней ч е л ю с т и могут с о п р о в о ж д а т ь с я у ш и ­ бом головного мозга и длительной комой, когда проведение операций

возможно только по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Поэтому у таких раненых показано использование этого спо­ соба р е п о з и ц и и отломков. После изготовления гипсовой шапочки с д у г о й - к о з ы р ь к о м ( с м . р а з д е л 8.3.4) проводят спицу под скуловой кос­ тью через скулоальвеолярные греб­ ни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней ( Л е ф о р II, I I I ) и л и ч е р е з с к у л о в ы е кости (Лефор I). Выступающие через кожу к о н ц ы с п и ц с п о м о щ ь ю двух к р а м п о н н ы х щ и п ц о в и з г и б а ю т в форме зацепных крючков, надева­ ют на них резиновые кольца и с п о ­ S-образных проволочных мощью к р ю ч к о в с о е д и н я ю т их с д у г о й . Передвигая S-образные крючки по дуге, п р о и з в о д я т п е р е м е щ е н и е верх­ ней челюсти в нужном направле­ нии. Такой способ используют обычно при недостаточном количе­ стве з у б о в д л я ф и к с а ц и и ш и н ы и л и при заболеваниях пародонта. 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов В настоящее время для иммоби­ лизации сломанной верхней челюс­ ти ш и р о к о используют различной формы и размеров мини-пластинки с шурупами разной длины и диамет­ ра. О д н и м и з к р у п н е й ш и х Р о с с и й ­ ских производителей титановых пластинок, шурупов и инструмента­ рия является ЗАО « К О Н М Е Т » , про­ дукция которого пользуется попу­ л я р н о с т ь ю к а к в Р о с с и и и , т а к и за рубежом. Всемирно известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, с о с т о я щ и е и з двух ч е м о д а н о в : в одном чемодане — большой набор м и н и - п л а с т и н о к и шурупов, а в дру­ гом — с п е ц и а л ь н ы е т и т а н о в ы е и н ­ струменты для работы с ними. М и н и - п л а с т и н к и изготавливают из титана или нержавеющей стали. Н е ­ которые ф и р м ы для уменьшения

коррозии стальных пластинок по­ крывают их нитридом титана. Д л и н а м и н и - п л а с т и н о к от 2 д о 24 с м , т о л щ и н а — 1 — 1,4 м м . Ш у р у ­ пы для крепления мини-пластинок и м е ю т д и а м е т р 2,0 и 2,3 м м и д л и н у о т 5 д о 19 м м . В у п р о щ е н н о м в а р и ­ анте необходимо иметь б о р м а ш и н у (или дрель), сверла под н а к о н е ч н и к б о р м а ш и н ы д и а м е т р о м 2,35 м м с с е ­ ч е н и е м р а б о ч е г о к о н ц а 1,5 м м и д л и н о й э т о г о к о н ц а от 5 д о 20 м м , измеритель длины костного канала, ш у р у п ы д л и н о й от 5 д о 19 м м , мини-пластинки различной формы и длины, плоскую и крестовидную о т в е р т к у , к р а м п о н н ы е щ и п ц ы , ку­ сачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла се­ ч е н и е м 2,35 м м м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь с л е с а р н о е с в е р л о д и а м е т р о м 1,5 м м , з а к р е п и в его в п а т р о н е д р е л и . П о к а з а н и е м для этого осте­ осинтеза являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимым и о т л о м к а м и ( р и с . 8.16). Для закрепления отломков при переломе по типу Л е ф о р I рассека­ ют м я г к и е т к а н и в о б л а с т и п е р е л о ­ мов лицевых костей (надпереносье, в е р х н и й н а р у ж н ы й угол г л а з н и ц ы и скуловая дуга), скелетируют кость только с наружной стороны, нахо­ дят щели переломов и производят ручное вправление отломков под в и з у а л ь н ы м к о н т р о л е м . Во и з б е ж а ­ ние заметных рубцов на лице неко­ торые авторы предлагают произво­ д и т ь в е н е ч н ы й р а з р е з , о т с л а и в а т ь от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет о б н а ж и т ь ч е р е з о д н у р а н у все м е с т а переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку при­ кладывают к кости в области пере­ лома и с помощью щипцов добива­ ю т с я п л о т н о г о п р и л е г а н и я ее к п о ­ верхностям отломков. Разработчики э т о г о м е т о д а с ч и т а ю т эту п р о ц е д у р у исключительно важной. На каждом отломке через имеющиеся на м и н и пластинке отверстия просверливают не м е н е е двух—трех к а н а л о в . С п е -

циальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нуж­ ной длины шурупы и вворачивают их с п е ц и а л ь н о й о т в е р т к о й . Э т о п р о ­ д е л ы в а ю т п о о ч е р е д н о в о б л а с т и всех переломов. Кожные раны зашива­ ют. П р и п е р е л о м е п о т и п у Л е ф о р II во избежание последующего л и м ф о стаза т к а н и р а с с е к а ю т в д о л ь р е с ­ н и ч н о г о к р а я н и ж н е г о в е к а , отсту­ п и в в н и з н а 1—2 м м . Т к а н и о с т о ­ рожно распрепаровывают и достига­ ю т п о д г л а з н и ч н о г о к р а я , от к о т о р о ­ го о т с л а и в а ю т н а д к о с т н и ц у т о л ь к о с н а р у ж н о й с т о р о н ы на п р о т я ж е н и и 1,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е ­ лома. Аналогичную операцию про­ делывают с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в облас­ ти н а д п е р е н о с ь я и с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня. После репозиции от­ ломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластинки, с п о м о щ ь ю щ и п ц о в д о б и в а ю т с я их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина кото­ рых соответствует глубине просвер­ л е н н ы х костных каналов. Раны за­ шивают и дренируют. С целью закрепления отломка п р и п е р е л о м е п о Л е ф о р III п л а с т и н ­ к и р а с п о л а г а ю т на п е р е д н е б о к о в о й поверхности челюсти и альвеоляр­ ном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью минипластинок и шурупов обеспечивает прочную ф и к с а ц и ю отломков, но требует м н о г о в р е м е н и и о с т а в л я е т после себя много рубцов. П р и ис­ п о л ь з о в а н и и с п и ц К и р ш н е р а удает­ ся достичь таких же результатов, но без р у б ц о в и п р и в р е м е н н ы х з а т р а ­ тах в д е с я т к и р а з м е н ь ш и х . Р а н е е с ч и т а л о с ь , что т и т а н о в ы е мини-пластинки исключительно инертны и не требуют удаления. Од­ нако богатейший опыт основопо­ л о ж н и к а этого метода француза M . C h a m p i п о з в о л и л е м у п о к а з а т ь на 2-м С р е д и з е м н о м о р с к о м конгрессе

Рис. 8.16. Использование мини-пласти­ нок с шурупами для закрепления по­ врежденных костей лицевого черепа. (1993) т и т а н о в ы е м и н и - п л а с т и н к и с «язвами» коррозии и о д н о з н а ч н о в ы с к а з а т ь с я за их у д а л е н и е д а ж е при отсутствии клинических прояв­ лений несовместимости, а л и ш ь на основании жалоб больного на неко­ торые неприятные ощущения в об­ ласти нахождения м и н и - п л а с т и н о к . М ы в своей практике тоже обнару­ живали следы коррозии м и н и - п л а с ­ т и н о к и д а ж е их п е р е л о м ы . О д н а к о ни M.Champi, ни мы не видели сле­ д о в к о р р о з и и на ш у р у п а х . Т а к к а к шурупы и мини-пластинки изготав­ ливают из идентичного металла, м о ж н о предположить, что здесь имеет значение форма этих изде­ л и й , т е м б о л е е что т а к и е ж е я в л е н и я зарегистрированы и в отношении н е к о т о р ы х других м а т е р и а л о в . 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. У од­ ной египетской мумии, захоронен­ н о й 4000 л е т д о н . э . , б ы л о б н а р у ж е н н а л о ж е н н ы й при ж и з н и этого чело-

века к о с т н ы й ш о в з о л о т о й п р о в о л о ­ кой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению на­ костных м и н и - п л а с т и н о к и создало д л я н и х базу. Н а к о с т н ы е м и н и пластинки оказались более совер­ ш е н н ы м и более п р о ч н ы м п р и с п о ­ соблением, чем к о с т н ы й шов, и п о э т о м у о н стал п р и м е н я т ь с я з н а ­ чительно реже. П о к а з а н и е м для наложения костного шва являются свежие пе­ реломы и переломы с легковправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавею­ щей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, Э Я Т - 1 , п р о в о л о к у из т и т а н а , т а н т а л а и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6— 0,8 м м . Д л я п р о в е д е н и я п р о в о л о к и через к а н а л ы , п р о д е л а н н ы е в о т л о м ­ ках, требуется о б н а ж и т ь их к о н ц ы с наружной и внутренней сторон, что значительно нарушает трофику кости и осложняет остеогенез. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови ( с м . р а з д е л 8.3.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают над­ костницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, не­ много превосходящим диаметр про­ волоки, просверливают костные ка­ н а л ы , о т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а на 1 с м . Содержимое глазницы защища­ ют плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигату­ ру) ч е р е з к о с т н ы е к а н а л ы , п р о и з в о ­ дят репозицию отломков, контроли­ руя не т о л ь к о их п о л о ж е н и е в р а н е , но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный к о н е ц д л и н о й 0,5 с м , к о т о р ы й п о д ­ гибают к кости. Раны зашивают и в в о д я т н а 1 сут р е з и н о в ы й д р е н а ж . П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный

край. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й т а к о й ж е , к а к о п и с а н о в р а з д е л е 8.3.6. Э т а о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от н а л о ж е н и я м и н и - п л а с т и н к и тем, что надкост­ ницу отслаивают и с подглазнично­ го к р а я , и на н и ж н е й с т е н к е г л а з н и ­ ц ы . О т с т у п я в обе с т о р о н ы о т щ е л и п е р е л о м а на 1 с м , п р о с в е р л и в а ю т каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, ко­ ротко обрезают и подгибают к кос­ ти, а раны зашивают. И н о г д а удается н а л о ж и т ь к о с т ­ ный шов в области скулоальвеолярн о г о г р е б н я , что б ы в а е т н е о б х о д и м о п р и п е р е л о м а х Л е ф о р II и I I I . Д л я этого производят л и н е й н ы й разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько н и ж е свода преддверия рта п а р а л л е л ь н о з у б н о м у ряду. С к е летируют скулоальвеолярный гре­ б е н ь и п о о б е с т о р о н ы от щ е л и перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о ­ го п р о в о д н и к а . О т л о м к и р е п о н и р у ют и ф и к с и р у ю т к о с т н ы м и швами. Наложить костный шов в этом м е с т е удается д а л е к о н е всегда, т а к как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы п р о в е с т и п р о в о л о к у не п р е д с т а в л я ­ ется в о з м о ж н ы м . П о э т о м у , п р е ж д е чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преиму­ ществ накостных мини-пластинок к а к р а з и с о с т о и т в т о м , что н е т р е ­ буется извлекать ф и к с и р у ю щ е е п р и ­ с п о с о б л е н и е из п р о т и в о п о л о ж н о г о конца канала, как это необходимо при наложении костного шва.

8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти С целью иммобилизации отлом­ ков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез

(костный шов, накостные минипластинки с шурупами, скобы с за­ ранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, о к р у ж а ю щ и й шов без надесневой шины, внутрикостные стержни и иногда спицы К и р ш н е ­ р а ) , закрытый очаговый о с т е о с и н т е з (спицы Киршнера, окружающий ш о в ) , закрытый внеочаговый остео­ синтез (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые а п п а р а т ы ) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты). Обычно остеосинтез используют в тех с л у ч а я х , к о г д а к о н с е р в а т и в н ы е методы не дали желаемого результа­ та и л и к о г д а п о с л е о б с л е д о в а н и я больного стало я с н о , что консерва­ тивные методы не обеспечат аде­ кватной репозиции и эффективной фиксации отломков. П о к а з а н и е м для остеосин­ теза я в л я ю т с я с в е ж и е , з а с т а р е л ы е , неправильно срастающиеся линей­ ные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализа­ ции с д е ф е к т о м или без дефекта костной ткани. Н и ж е дается по­ дробное изложение показаний для о с т е о с и н т е з а : 1) п е р е л о м ы в п р е д е ­ лах зубного ряда при недостаточном ч и с л е у с т о й ч и в ы х з у б о в на о б е и х ч е л ю с т я х ; 2) п е р е л о м ы в пределах зубного ряда с образованием боль­ ш о г о б е з з у б о г о о т л о м к а ; 3) п е р е л о ­ мы в пределах зубного ряда со зна­ чительным смещением отломков и н е в о з м о ж н о с т ь ю их р е п о з и ц и и и н ы м п у т е м ; 4) п е р е л о м ы за з у б н ы м р я ­ д о м с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в ; 5) п а ­ тологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хро­ н и ч е с к о г о о с т е о м и е л и т а ; 6) к р у п н о и м е л к о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и ; 7) д е ф е к ­ т ы тела и в е т в и ч е л ю с т и с с о х р а н е ­ н и е м м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а ; 8) о с ­ т е о п л а с т и к а н и ж н е й ч е л ю с т и ; 9) р е ­ конструктивные операции при врож­

денной или приобретенной д е ф о р ­ мации нижней челюсти. При рассмотрении применения к о н к р е т н о г о вида о с т е о с и н т е з а бу­ дут д а н ы д о п о л н и т е л ь н ы е р е к о м е н ­ дации для каждого из них. Остеосинтез нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и и н ф и л ь т р а ц и о н ной анестезиями или под наркозом с интубацией через н и ж н и й носовой ход. При о т к р ы т о м о ч а г о в о м о с т е о синтезе в области мыщелкового от­ р о с т к а , угла и б о к о в ы х о т д е л о в т е л а нижней челюсти кожу и подлежа­ щие мягкие ткани рассекают на 1,5—2,0 с м н и ж е о с н о в а н и я ч е л ю с ­ ти, чтобы не повредить краевую ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и (г. marginalis mandibulae) лицевого нерва. В п е ­ р е д н и х отделах т е л а н и ж н е й ч е л ю с ­ ти р а з р е з т к а н е й п р о и з в о д я т в п о д подбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рас­ секают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении н е м е н е е 2 с м в о б е с т о р о н ы от щ е ­ ли перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободно лежащих костных осколков, извлечения, кро­ вяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких т к а н е й , уточнения характера с м е щ е н и я от­ л о м к о в , с п о с о б а их р е п о з и ц и и и временного удержания для наложе­ ния скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остео­ синтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен л и ш ь при условии легкого вправления отлом­ ков руками. Это же условие позво­ лит использовать внеротовые клем­ мовые и спицевые аппараты — за­ крытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза ( о к р у ж а ю щ и й шов, S-образные и унифицирован­ ные крючки) не нуждаются в таком

условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е (см. р а з ­ дел 8.3.7), д л я к о с т н о г о ш в а и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о к у и л и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6—0,8 м м . Д л я с о ­ здания каналов в отломках приме­ няют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или ф и с с у р н ы е б о р ы № 9, 11, 13, к о н ц ы к о т о р ы х з а т а ч и в а ю т на в р а щ а ю щ е м ­ с я т о ч и л ь н о м к а м н е в виде трех­ гранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка н а р у ж у л у ч ш е всего с п о м о щ ь ю п р о ­ в о л о ч н о й п е т л и д л и н о й 10—15 с м . Из п о к а з а н и й к остеосинтезу ( с м . р а з д е л 8.3.8) д л я к о с т н о г о ш в а следует и с к л ю ч и т ь м е л к о о с кольчатые и косые переломы ниж­ ней челюсти и переломы с дефектом к о с т и . В случае м е л к о о с к о л ь ч а т о г о перелома при скелетировании че­ люсти эти осколки лишаются связи с м я г к и м и т к а н я м и и п о д л е ж а т уда­ лению, так как обязательно превра­ т я т с я в с е к в е с т р ы ; их у д а л е н и е м о ­ жет привести к образованию дефек­ та ч е л ю с т и . Н а л о ж е н и е к о с т н о г о шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению п р и к у с а , д е ф о р м а ц и и ч е л ю с т и и, следовательно, лица больного. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отсла­ ивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные о с к о л к и , сгустки крови и уточняют направление и степень с м е щ е н и я о т л о м к о в , что д и к т у е т определенное расположение трепан а ц и о н н ы х к а н а л о в на н и х , н а п р а в ­ ление и последовательность скручи­ вания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обя­ зательно контролируют восстанов­

ление прикуса. Этот момент являет­ ся очень в а ж н ы м , так как в некото­ р ы х случаях, к а з а л о с ь б ы , п р а в и л ь ­ ная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две л и г а т у р ы . О д н а из н и х п р и с к р у ч и ­ вании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и по­ тому может быть названа р е п о н и р у ю щ е й ( р и с . 8.17, а—в). Д р у г а я л и ­ гатура з а к р е п л я е т о т л о м к и в п р а ­ вильном положении и поэтому счи­ тается фиксирующей лигатурой ( р и с . 8.17, г—ж). П о н я т н о , ч т о п е р ­ выми должны быть скручены концы р е п о н и р у ю щ е й лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привес­ ти к з а к р е п л е н и ю о т л о м к о в в п о ­ рочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие и фиксирующие сделано у м ы ш л е н н о и преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде слу­ чаев может быть использовано такое расположение костных каналов и л и г а т у р , что о б р а з у е т с я р е п о н и р у ю ще-фиксирующий костный шов ( р и с . 8.17, з — н ) . С учетом у к а з а н н о г о в ы ш е п р о ­ сверливают каналы в отломках, от­ ступя от щ е л и п е р е л о м а в о б е с т о р о ­ н ы на 0,8—1,0 см и п о д в е д я на в н у т ­ реннюю поверхность нижней че­ люсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распа­ тор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, вве­ д я в нее р е з и н о в ы й в ы п у с к н и к на 1—2 сут. П р и двойных, тройных и двусто­ ронних переломах т а к т и к а о п е р а ц и и несколько иная. После обнажения о т л о м к о в в месте о д н о г о п е р е л о м а в них просверливают каналы и вво­ дят проволочные лигатуры, слегка с к р у т и в их к о н ц ы , к р а я р а н ы в р е ­ менно сближают одним провизор­ ным швом и закрывают стерильны­ ми с а л ф е т к а м и . Переходят к о б н а ж е -

Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, д), крестообразный (е), мат­ расный (ж). Репонирующе-фиксируюшие швы: оо-образный (з), оо-образный и пря­ мой (и), два косых (к), косой и прямой (л), косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (м), крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (н).

нию следующего перелома, повто­ ряя о п и с а н н у ю выше процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и вве­ дения в них проволочных лигатур производят репозицию отломков, к о н т р о л и р у я их к о н т а к т в р а н е и восстановление прикуса, и пооче­ редно скручивают лигатуры в облас­ ти всех п е р е л о м о в . Р а н ы п о с л о й н о зашивают, дренируют и накладыва­ ют б и н т о в у ю п о в я з к у . Для облегчения скрепления от­ л о м к о в д о о п е р а ц и и на зубы м о ж е т быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако прове­ д е н н ы е через петли лигатуры о к о н ­ ч а т е л ь н о не с к р у ч и в а ю т , а о с т а в л я ­ ют в ы с т у п а ю щ и м и и з о рта. П о с л е р е п о з и ц и и о т л о м к о в в ране высту­ п а ю щ и е и з о рта к о н ц ы л и г а т у р скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном

с о о т н о ш е н и и зубных рядов (по п р и ­ кусу). З а т е м к о р р и г и р у ю т в р а н е п о ­ ложение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепле­ ние после этого может быть снято. К о м б и н и р о в а н н о е ис­ п о л ь з о в а н и е к о с т н о г о ш в а и н а з у б н ы х ш и н . В о з м о ж н о в случае р а с п о л о ж е н и я о д н о г о п е р е л о м а за з у б н ы м р я д о м , а другого — в пределах зубного ряда с образованием м е н ь ш е г о от­ л о м к а , и м е ю щ е г о , о д н а к о , не м е н е е двух у с т о й ч и в ы х з у б о в . Н а п р и м е р , п е р е л о м в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е ­ л ю с т и с п р а в а и в о б л а с т и [23. Н а и ­ более р а ц и о н а л ь н о й м о ж н о считать следующую тактику: сопоставляют о т л о м к и в о б л а с т и [23, их з а к р е ­ пляют проволочной петлей, нало­ ж е н н о й на р я д о м с т о я щ и е н и ж н и е

зубы (Т}Т4). И з г и б а ю т г л а д к у ю ш и ­ ну-скобу и прочно привязывают к н е й все з у б ы б о л ь ш о г о ( с р е д н е г о ) отломка. К зубам меньшего отлом­ ка (слева) ее только н а ж и в л я ю т , т.е. п р о в о д я т л и г а т у р ы , д е л а ю т 1 — 2 оборота и концы проволок выво­ дят изо рта. Приступают к остеосинтезу. Пос­ ле обнажения л и н и и перелома в об­ л а с т и угла ч е л ю с т и о т л о м к и с о п о ­ ставляют по прикусу и с целью за­ к р е п л е н и я о т л о м к о в в о б л а с т и [23 прочно скручивают концы прово­ лочных лигатур, выступающих изо рта. З а т е м п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы в отломках и накладывают костные ш в ы в о б л а с т и угла ч е л ю с т и . В некоторых случаях костного шва оказывается недостаточно для фиксации отломков и поэтому при­ х о д и т с я к о м б и н и р о в а т ь его с д р у г и ­ м и п р и с п о с о б л е н и я м и — ч а щ е всего со спицей Киршнера. К о м б и н а ц и я к о с т н о г о шва со с п и ц е й , р а с п о л о ­ ж е н н о й на о с н о в а н и и че­ л ю с т и . После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из н и х н а р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а и 1,5 с м о т о с н о в а н и я ч е ­ люсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каж­ д ы й из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Фиссурным бо­ ром на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверли­ вают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 м м . Эту с к о б у п о м е щ а ю т в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. К о м б и н а ц и я к о с т н о г о ш в а с д в у м я с п и ц а м и . После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, к а к у к а з а н о в ы ш е . В к а ж д ы й из н и х

снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтя­ гивают, п р и ж и м а я спицу к внутрен­ ней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов н а 5—6 м м в п р о т и в о п о л о ж н ы е с т о ­ р о н ы от щ е л и п е р е л о м а , п р о с в е р л и ­ вают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, ч т о б ы все ч е т ы р е о т в е р с т и я л е ж а л и на о д н о й п р я м о й . И з о т р е з к а с п и ц ы изгибают скобу, разводят к о н ц ы проволочных лигатур и между н и м и помещают скобу так, чтобы изогну­ т ы е к о н ц ы ее в х о д и л и в с л е п ы е к а ­ налы. К о н ц ы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спи­ ц а м , н а х о д я щ и м с я на н а р у ж н о й и внутренней поверхностях нижней ч е л ю с т и . В о з м о ж н о с о ч е т а н и е трех спиц. Комбинация костного шва и с п и ц К и р ш н е р а делает ф и к с а ц и ю отломков несколько прочнее, но не исключает главного недостатка костного шва: отвисание большего отломка вниз и возникновение лож­ ного треугольной ф о р м ы дефекта. Обусловлено это наложением кост­ ного шва внеротовым доступом н и ­ же геометрической продольной оси нижней челюсти. Этот недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки луночек удаленных зубов. О д н а к о прочность этого остеосинтеза неве­ л и к а и требует о д н о в р е м е н н о г о и с ­ пользования назубных ш и н , окру­ жающего шва и др. При огнестрельных переломах нижней челюсти костный шов на­ кладывают очень редко и только в тех случаях, к о г д а в о з н и к а е т л и н е й ­ н ы й п е р е л о м , не с о п р о в о ж д а ю щ и й ­ ся образованием осколков. Обычно костные швы не снима­ ют. О д н а к о е с л и р а з в и в а е т с я т р а в ­ матический остеомиелит или свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное т е л о , т о его следует у д а л и т ь .

8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов Этот вид иммобилизации являет­ ся усовершенствованием операции н а л о ж е н и я костного шва. Преиму­ щества состоят в том, что обеспечи­ вается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаива­ ется л и ш ь с о д н о й н а р у ж н о й п о ­ в е р х н о с т и н и ж н е й ч е л ю с т и , что по сравнению с костным швом значи­ тельно меньше нарушает микро­ циркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах д л я о с т е о с и н т е з а с м . в р а з д е л е 8.3.6. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней ч е л ю с т и за и с к л ю ч е н и е м м е л к о о с кольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при де­ фектах тела и ветви н и ж н е й челюс­ ти с сохранением мыщелкового от­ ростка и при реконструктивных о п е р а ц и я х ( р и с . 8.18). Оперативное вмешательство про­ водят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через н и ж н и й н о с о в о й ход.

Рис. 8.18. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки в об­ ласти линейного перелома тела челюсти слева скрепле­ ны одной титановой минипластинкой, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — дву­ мя мини-пластинками.

После рассечения мягких тканей в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й о б л а с т и от­ ломки скелетируют только с наруж­ ной стороны челюсти н а 2—2,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е л о м а . О т ­ ломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластинку такой длины, что­ б ы на каждом из отломков можно было просверлить от двух до трех ка­ налов. П р и н е о б х о д и м о с т и п л а с т и н ­ ку п о д г и б а ю т , о б я з а т е л ь н о д о б и в а ­ я с ь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластинку с челюсти, через ближайшее к щели перелома о т в е р с т и е , н о н е б л и ж е 7—8 м м о т нее, просверливают челюсть на­ сквозь. Чтобы исключить поврежде­ н и е м я г к и х т к а н е й на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и , туда п о д в о д я т плоский инструмент. П р и быстром вращении сверла во избежание о ж о г а к о с т и их п о л и в а ю т струей х о ­ лодного стерильного изотоническо­ го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я . Измерив длину костного канала, подбирают шуруп соответствующей д л и н ы и л и н а 1—2 м м б о л ь ш е и в к р у ч и в а ю т о т в е р т к о й н а в с ю глу­ бину. Необходимо следить, чтобы не п р о и з о ш л о с м е щ е н и я о т л о м к о в и

Рис. 8.19. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки че­ люсти в области мыщелко­ вого отростка скреплены рентгенонеконтрастной уг­ леродной мини-пластинкой и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти спра­ ва — спицей Киршнера.

пластинки. Второй шуруп вводят т а к ж е на э т о м ж е о т л о м к е . П р о в е р я ­ ют п о л о ж е н и е отломков и состоя­ н и е п р и к у с а и в случае н е о б х о д и ­ мости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в к а н а л , п р о с в е р л е н н ы й на р а с с т о я ­ н и и 7—8 м м от щ е л и п е р е л о м а . А н а ­ л о г и ч н ы м образом ввинчивают дру­ гие ш у р у п ы , у д а л я я с ь от щ е л и п е р е ­ лома. Оптимальным считается ис­ п о л ь з о в а н и е не м е н е е двух ш у р у п о в на каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т , введя в н е е р е з и н о в ы й д р е н а ж н а 1 сут. Н а ­ кладывают стерильную повязку. П р и двойном, тройном и двусто­ роннем переломе остеосинтез с по­ мощью мини-пластинок производят так же, как при наложении костного ш в а ( с м . р а з д е л 8.3.9). В т а к и х с л у ­ чаях в о з м о ж н а комбинация не­ скольких видов остеосинтеза (рис. 8.19). В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании осо­ бенно осторожно отслаивают над­ к о с т н и ц у н а о с к о л к е , ч т о б ы не л и ­ ш и т ь его п и т а н и я . П о с л е р е п о з и ц и и отломков и осколка мини-пластин­ ку р а з м е щ а ю т в виде м о с т и к а , п е р е ­

кидывающегося через осколок с от­ ломка на отломок. Вначале м и н и пластинкой и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают оско­ л о к , а затем о д н и м и л и д в у м я ш у р у ­ пами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распро­ с т р а н е н н ы й в н а с т о я щ е е в р е м я ва­ риант остеосинтеза. Однако прове­ д е н н ы е в последние годы и н ж е н е р ­ ные расчеты убеждают в необходи­ мости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помо­ щью мини-пластинок и шурупов (Strasbourg Osteosynthoesis R e s e a r c h Group - SORG). Опасность отвисания большего отломка, о чем было отмечено в раз­ д е л е 8.3.9, с о х р а н я е т с я и п р и и с ­ пользовании мини-пластинок. П о ­ этому рациональнее закреплять от­ ломки мини-пластинкой, помещен­ ной выше продольной геометричес­ к о й о с и н и ж н е й ч е л ю с т и , ч т о сразу же исключает возможность такого смещения (первое преимущество). Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутст­ вие рубцов на коже лица и вероят­ ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие

довольно обширной травмы, свя­ занной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаива­ нием мощных жевательной и меди­ альной крыловидной мышц. Чет­ вертое преимущество — незначи­ т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и, н а к о н е ц , пятое — значительное сокращение продолжительности операции. И н ж е н е р н ы е расчеты, проведен­ н ы е S O R G , п о к а з а л и , что п р и п е р е ­ ломах н и ж н е й челюсти в пределах от 5| д о [5 о т л о м к и следует с к р е п л я т ь двумя параллельными мини-плас­ тинками, расположенными на рас­ стоянии не менее 5 мм одна над д р у г о й ( р и с . 8.20). При таких операциях разрез тка­ н е й д о к о с т и п р о и з в о д я т н а 0,5 с м ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу ж е о б н а ж а ю т щ е л ь п е р е л о м а . При просверливании каналов для первой м и н и - п л а с т и н к и отступают в н и з от д е с н е в о г о к р а я н а в е л и ч и н у удвоенной длины коронки рядом с т о я щ е г о зуба. Е щ е л у ч ш е , е с л и канал просверлить на указанном расстоянии в межзубном промежут­ ке. П о р я д о к п р о с в е р л и в а н и я к а н а ­ лов и скрепления отломков остается таким же, как описан выше. П р и переломах тела н и ж н е й че­ люсти в области моляров произво­ дят такой же разрез, но используют о д н у м и н и - п л а с т и н к у , р а с п о л а г а я ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом д л и н ы к о р н е й зубов (она равна д л и н е двух к о р о н о к ) и л о к а л и з а ц и и канала н и ж н е й челюсти (см. рис. 8.20). В с л у ч а е п е р е л о м а угла н и ж н е й челюсти разрез тканей до кости де­ л а ю т в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о ­ л я р о в и п р о д о л ж а ю т его в д о л ь п е ­ редней поверхности ветви челюсти на п р о т я ж е н и и 2—3 с м . О т с л а и в а ю т ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположе­ н и я м и н и - п л а с т и н к и ( с м . р и с . 8.20). Первый: мини-пластинку распола­ гают н а к о с о й л и н и и н и ж н е й ч е -

Рис. 8.20. Оптимальное количество мини-пластинок и их расположение при переломах нижней челюсти различ­ ной локализации (схема).

л ю с т и и п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы глу­ биной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. О т в е р т к о й с ц а н г о й п о д н о с я т к к а н а л у ш у р у п и в в и н ч и в а ю т его. Последовательность сверления ка­ налов и ввинчивания шурупов опи­ сана выше. Второй вариант: м и н и - п л а с т и н к у располагают на наружной поверх­ н о с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и . О д н а к о просверлить каналы в кости указан­ ным выше способом не представля­ ется в о з м о ж н ы м . В э т о м с л у ч а е и с ­ пользуют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до на­ р у ж н о й п о в е р х н о с т и угла н и ж н е й челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в со­ ответствии с отверстиями м и н и п л а с т и н к и ( р и с . 8.21). П и н ц е т о м подносят шуруп через рану к от­ верстию в м и н и - п л а с т и н к е , а через просвет троакара вводят в рану от­ вертку, к о т о р у ю в с т а в л я ю т в ш л и ц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При боль­ шом смещении отломков и для большей прочности иногда исполь­ з у ю т оба в а р и а н т а . Дефекты костной ткани при не­ огнестрельном переломе нижней че-

Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу.

люсти могут образовываться в м о ­ мент травмы или в процессе опера­ тивного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооск о л ь ч а т о м п е р е л о м е ) . В результате заболевания (опухоль, остеомиелит) могут в о з н и к а т ь т а к н а з ы в а е м ы е п а ­ тологические переломы нижней че­ л ю с т и . Е с л и в п е р в о м случае о с л о ж ­ нением перелома является дефект кости, то во втором — перелом я в ­ ляется о с л о ж н е н и е м основного за­ болевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту р а н у х о р о ш о в и д н ы о т л о м к и . И н о г д а ее п р и х о д и т с я н е м н о г о р а с ­ ширять. Д о остеосинтеза, но после введения больного в наркоз произ­

водят временное межчелюстное за­ к р е п л е н и е всех о т л о м к о в , и м е ю щ и х зубы, в правильном п о л о ж е н и и , к о ­ торое контролируют по восстанов­ л е н и ю прикуса. М е н ь ш и е или без­ зубые о т л о м к и п е р е м е щ а ю т в п р а ­ вильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстоя­ ние между о т л о м к а м и (величину костного дефекта) и длину непо­ врежденной половины челюсти и с о х р а н я ю т эту м е р к у д о к о н ц а о п е ­ рации. Подбирают по ф о р м е и дли­ не мини-пластинку т о л щ и н о й 2 мм. Если такой пластинки нет, то м о ж ­ но сложить две—три о б ы ч н ы е м и ­ н и - п л а с т и н к и , к о т о р ы е дадут т а к у ю же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закреплен­ н о м о т л о м к е на р а с с т о я н и и 1 с м от его к о н ц а и ф и к с и р у ю т м и н и - п л а с ­ тинку шурупом. Затем сверлят еще 3—4 к а н а л а и в в е р т ы в а ю т ш у р у п ы . Используя мерку, отодвигают мень­ ш и й отломок на нужное расстоя­ ние, прикладывают мини-пластинку и просверливают первый канал тоже н а р а с с т о я н и и 1 с м от е г о к о н ц а . Чтобы уменьшить нагрузку на каж­ д ы й ш у р у п , в к р у ч и в а ю т е щ е 2— 3 шурупа. Такое положение мини-пластин­ ки препятствует в о с н о в н о м верти­ кальному перемещению отломков, так как пластинка практически не и з г и б а е т с я по р е б р у . П р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х тела н и ж н е й ч е л ю с т и т р е ­ буется у с т р а н и т ь е щ е п е р е м е щ е н и е отломков в горизонтальной плос­ к о с т и ввиду т о г о , ч т о п л а с т и н к а в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изги­ баться. Для этого в дополнение к мини-пластинке, наложенной на наружную поверхность челюсти, ис­ пользуют вторую п л а с т и н к у , з а к р е п ­ л я я ее на о с н о в а н и и ч е л ю с т и . Тактика закрепления отломков мини-пластинками при костном де­ фекте, возникшем в процессе от-

крытого очагового остеосинтеза, н и ч е м н е о т л и ч а е т с я от о п и с а н н о г о выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшество­ вать удаление опухоли или секве­ стра. О д н а к о п е р е д э т и м н а к а ж д о м отломке на некотором расстоянии от его п р е д п о л а г а е м о г о к о н ц а н е о б ­ ходимо сделать бором отметку и расстояние между ними сохранить в виде мерки. О н а поможет при р е п о ­ зиции отломков. В остальном такти­ ка о с т е о с и н т е з а п о х о ж а н а о п и с а н ­ ную выше. Обычно титановые мини-плас­ т и н к и не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подроб­ н е е — с м . р а з д е л 8.3.6. Перспективными для остеосин­ теза я в л я ю т с я у г л е р о д н ы е п л а с т и н ­ к и (с т и т а н о в ы м и ш у р у п а м и ) , п о модулю упругости приближающиеся к кости. В ж и в о м организме углерод входит в с о с т а в всех о р г а н и ч е с к и х соединений, и поэтому углеродные пластинки не вызывают несовмес­ тимости, как титановые (см. раздел 8.3.6). Ф о р м а у г л е р о д н ы х п л а с т и н о к подобна титановым, методика опе­ рации такая же. Н а ш и клинические испытания углеродных пластинок дали положительные результаты (И.П.Болдырев, М.Б.Швырков, Л.М.Осипова и др.). При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную ф и к с а ц и ю обеспечит более широкая углеродная пластинка.

8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб использу­ ю т п р о в о л о к у д и а м е т р о м 1,6 м м и з с п л а в а н и к е л я (50,8 а т % ) и т и т а н а (49,2 а т % ) . О с о б е н н о с т ь и з д е л и й и з этого сплава (ТН-1ХЭ) состоит в том, что о н и становятся мягкими и л е г к о д е ф о р м и р у ю т с я в среде с о т ­ рицательной температурой и восста-

1111 1111 I N I П И M i l 1

2

пи 3

A

Рис. 8.22. Скобы, предложенные В.К.Поленичкиным (1987), для скреп­ ления отломков нижней челюсти: скобу А используют при поперечных перело­ мах нижней челюсти; скобу Б — при косых (скользящих) переломах.

навливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при т е м п е р а т у р е тела т е п л о к р о в н о г о ж и ­ вотного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тка­ ням. Высокой коррозионной стой­ костью и хорошими механическими свойствами. В . К . П о л е н и ч к и н (1987) в п е р в ы е предложил три ф о р м ы скоб с зара­ нее з а д а н н ы м и свойствами для и м ­ мобилизации отломков костей л и ­ цевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказа­ л и с ь с к о б ы , у к а з а н н ы е н а р и с . 8.22. Скоба, представленная на рис. 8.22 п о д л и т е р о й А, и с п о л ь з у е т с я при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах, так к а к д л и н н о е п л е ч о п р о н и к а е т в оба о т л о м к а и п р е п я т с т в у е т их с о с к а л ь ­ зыванию. П р и о с т е о с и н т е з е скобой А п о д местным или общим обезболивани-

костного шва. Приготовленную с к о б у в т е ч е н и е 15—20 с о х л а ж д а ю т струей хлорэтила, растягивают дву­ мя крампонными щипцами и в с т а в л я ю т ее к о н ц ы в к о с т н ы е к а ­ налы предварительно репонированн ы х о т л о м к о в ( р и с . 8.23). К р а м п о н ные щипцы быстро снимают и пер­ вым пальцем правой руки надавли­ в а ю т на с к о б у в т е ч е н и е 30—40 с. При согревании скоба с заранее за­ данными свойствами начинает вос­ станавливать свою исходную ф о р ­ му, к о н ц ы ее с т р е м я т с я с б л и з и т ь с я , что создает к о м п р е с с и ю о т л о м к о в , р а в н у ю 7,0±0,2 к г с . Ш е р о х о в а т ы е поверхности щели перелома, бу­ дучи крепко сжатыми таким уси­ лием, препятствуют с м е щ е н и ю от­ ломков. Рис. 8.23. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. ем р а с с е к а ю т т к а н и в о б л а с т и п е р е ­ лома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной сто­ р о н ы . О т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1 — 1,5 с м , п р о с в е р л и в а ю т с к в о з ­ ные каналы, как при наложении

При очень косых переломах ниж­ ней челюсти происходит наползан и е о т л о м к о в друг н а д р у г а , ч т о приводит к укорочению этой поло­ вины челюсти. В таких случаях и с ­ п о л ь з у ю т скобу Б, у к о т о р о й о д и н и з к о н ц о в в 1,5—2 р а з а д л и н н е е д р у г о ­ го. П о с л е о т с л а и в а н и я н а д к о с т н и ц ы с наружной и нижней поверхностей челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного

Рис. 8.24. Этапы (а, б, в) на­ ложения скобы Б при косых переломах нижней челюсти.

Рис. 8.25. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти слева. Отлом­ ки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами.

к о н ц а , н а ч и н а е т с я на о с н о в а н и и ч е ­ люсти одного из отломков, пересе­ к а е т п о д п р я м ы м углом щ е л ь п е р е ­ лома и внедряется в другой. Второй к а н а л о б р а з у ю т на д р у г о м о т л о м к е описанным выше способом. Охлаж­ денную струей хлорэтила скобу рас­ тягивают крампонными щипцами и д л и н н ы й к о н е ц в в о д я т в к а н а л на основании челюсти, а короткий к о н е ц — в к а н а л на д р у г о м о т л о м к е . Таким способом осуществляется внутрикостно-накостная фиксация отломков компрессирующим уст­ р о й с т в о м ( р и с . 8.24). Р а н у п о с л о й н о зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с за­ ранее заданными свойствами обла­ дают положительными качествами накостных мини-пластинок (обна­ жение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компресси­ онных аппаратов с той положитель­ н о й р а з н и ц е й , что отсутствуют г р о ­ моздкие внеротовые конструкции ( р и с . 8.25). При огнестрельных переломах нижней челюсти даже с небольшой убылью костной ткани применение этих скоб невозможно.

8.3.12. Фиксация с помощью спиц

отломков Киршнера

Необходимый инструментарий для остеосинтеза н и ж н е й челюсти спицей К и р ш н е р а указан в разделе 8.3.5. Спица Киршнера — очень мно­ г о п л а н о в о е п р и с п о с о б л е н и е и мо­ жет использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. П о э т о м у а б ­ солютных противопоказаний для п р и м е н е н и я с п и ц К и р ш н е р а нет. Относительными противопоказа­ ниями для закрытого очагового ос­ теосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остео­ пластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомие­ л и т е тела ч е л ю с т и и не п о к а з а н п р и трудновправимых отломках, остео­ пластике и дефекте челюсти. В то же в р е м я о т к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о ­ синтез показан при трудновправи­ мых отломках, остеопластике, р е ­ конструктивных операциях, дефек­ тах ч е л ю с т и и п р о т и в о п о к а з а н п р и мелкооскольчатых переломах. Дру­ гие, у к а з а н н ы е в р а з д е л е 8.3 п о к а з а -

ния, п р и м е н и м ы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным явля­ ется з а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н ­ тез. П р о с т о т а его в ы п о л н е н и я я в л я ­ ется к а ж у щ е й с я и л и ш ь в о п ы т н ы х руках я в л я е т с я т а к о в о й , з а н и м а я 2— 5 мин. Операцию обычно выполня­ ют п о д п р о в о д н и к о в ы м и и н ф и л ь т рационным обезболиванием. Сущ­ ность метода состоит в проведении спицы К и р ш н е р а из одного отломка в другой. Д л и н а с п и ц ы в каждом от­ л о м к е д о л ж н а б ы т ь не м е н е е 3 с м . Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отлом­ ков руками и обозначают краской л и н и ю перелома и основание че­ л ю с т и . При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начина­ ют вводить в месте перехода этого отдела в подбородок ( с м . р и с . 8.19). Нащупав пальцем место перегиба ч е л ю с т и , о т м е ч а ю т его к р а с к о й . Вправленную в наконечник спицу п р и к л а д ы в а ю т к к о ж е т а к , ч т о б ы ее к о н е ц н а х о д и л с я на у р о в н е о т м е т к и щели перелома и в точке введения спицы на ней с п о м о щ ь ю крампонных щ и п ц о в делают первую отмет­ ку. О т с т у п я от н е е в с т о р о н у н а к о ­ нечника на 3 см, делают вторую от­ метку. П р о к о л о в кожу с п и ц е й под углом п р и б л и з и т е л ь н о 30° в н а м е ­ ченной точке, достигают наружной п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и н а 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я . В к л ю ч и в б о р м а ш и н у (или дрель), трепанируют корковый с л о й к о с т и и в н е д р я ю т с я в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию че­ л ю с т и д о п е р в о й о т м е т к и на с п и ц е или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы п р е к р а щ а ю т , н е м н о г о и з в л е к а ю т ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжа­ ю т в в е д е н и е с п и ц ы е щ е на 3 см д о второй отметки. Откусывают кусач­ ками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий к о н е ц под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо п о м н и т ь , что о н а д о л ж н а р а с п о л а ­ гаться п о д к а н а л о м н и ж н е й ч е л ю с ­ т и . В случае о б н а р у ж е н и я н е б о л ь ­ ших вращательных движений от­ л о м к о в вокруг с п и ц ы вводят вторую спицу параллельно первой, что вы­ полнить бывает довольно трудно. Второй вариант предотвратить вра­ щательные движения — введение с п и ц ы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. В случае н е в о з м о ж н о с т и р е п о н и ровать отломки руками вследствие большого смещения отломков, ин­ терпозиции мягких тканей или об­ разовавшейся первичной (еще мяг­ кой, но достаточно упругой) кост­ ной мозоли производят открытый очаговый остеосинтез. Для этого об­ н а ж а ю т о т л о м к и от м я г к и х т к а н е й уже и з в е с т н ы м с п о с о б о м , с о п о с т а в ­ л я ю т их п о д к о н т р о л е м г л а з , к о н ­ тролируя восстановление нормаль­ ного контакта зубных рядов, и про­ водят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинать введение спицы можно либо через основание че­ люсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в гори­ зонтальном направлении ( р и с . 8.26). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонок и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзыва­ ния необходимо шаровидным бором с д е л а т ь к а н а л г л у б и н о й 3—4 м м и через него ввести спицу в оба от­ ломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка п р о и з в о д я т т а к ж е , к а к в о б л а с т и б о к о в о г о отдела тела ч е л ю с т и , н о в т е х н и ч е с к о м и с ­ полнении он проще. В подбородочном отделе можно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в т е х н и ч е с к о м и с п о л н е н и и д о ­ статочно прост и обеспечивает хо­ рошую фиксацию отломков. Суще-

Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.

ствует д в а в а р и а н т а исполнения э т о г о вида о с т е о с и н т е з а . П е р в ы й вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу в в о д я т во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и в с а м о м н а ч а л е б о к о в о г о о т д е л а тела ч е л ю с т и на 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я , перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхнос­ т и п о д б о р о д о ч н о г о отдела, в н е д р я ­ ются и перфорируют насквозь про­ тивоположную половину челюсти. В в е д е н и е двух с п и ц п а р а л л е л ь н о обеспечивает очень прочную фикса­ цию даже при наличии костного де­ ф е к т а ( р и с . 8.27). Второй вариант имеет больше возможностей и потому применим при переломах нижней челюсти в пределах о т ~5\ д о [5. Л и н е й к у (или шпатель) одним концом помещают на зуб и л и а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь о д ­ н о г о из о т л о м к о в на р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а , а в т о р о й к о ­ нец — в л ю б о м участке другого от­ ломка. Первую спицу вводят в кость на р а с с т о я н и и 1 с м от л и н и и п е р е ­ лома и основания челюсти, перфо­

рируют н и ж н ю ю челюсть, продвига­ ют п а р а л л е л ь н о л и н е й к е ч е р е з м я г ­ к и е т к а н и д н а рта и, д о с т и г н у в п р о ­ тивоположного отломка, трепаниру­ ют е г о н а с к в о з ь . О т к у с ы в а ю т и з л и ­ шек с п и ц ы и погружают его под к о ­ жу. П е р е м е щ а ю т л и н е й к у т а к , ч т о ­ бы определить маршрут второй спи­ ц ы , п о с л е чего ее в в о д я т о п и с а н н ы м выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спи­ ца, в в е д е н н а я на 1 см в ы ш е о с н о в а ­ ния нижней челюсти, проходит ни­ же поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нер­ вов. Очень заманчивым кажется ос­ теосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спи­ ц ы со с т о р о н ы угла н и ж н е й челюсти. О д н а к о здесь в о з м о ж н ы д в а с е р ь е з ­ н ы х о с л о ж н е н и я . П е р в о е ( м ы его наблюдали в нашей клинике) — при небольшой т о л щ и н е губчатого слоя, что в с т р е ч а е т с я д о в о л ь н о ч а с т о , в о з ­ можен ожог коркового слоя вра­ щающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе — при непра-

Рис. 8.27. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. В подбородоч­ ном отделе отломки скреп­ лены двумя параллельными спицами, проведенными че­ рез ткани дна полости рта; в области угла справа для ос­ теосинтеза использована ти­ тановая пластинка и шуру­ пы. в и л ь н о м о п р е д е л е н и и д л и н ы ветви челюсти возможно проведение с п и ц ы н е т о л ь к о ч е р е з ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к , н о и ч е р е з его головку с п р о н и к н о в е н и е м конца спицы в среднюю черепную ямку ( р и с . 8.28). Т а к о й б о л ь н о й п о с т у п и л к нам из другой к л и н и к и . Наруше­ н и я ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга н е б ы л о о б н а р у ж е н о , хотя с п и ц а б ы л а

погружена в вещество мозга на 1 см, н о рот б о л ь н о г о н е о т к р ы в а л с я вследствие артродеза. После удале­ ния спицы больной свободно от­ крыл рот почти в полном объеме. П о э т о м у при переломах мыщелкового отростка предпочтительным я в л я е т с я открытый очаговый остео­ синтез. П о с л е о б н а ж е н и я о т л о м к о в поднижнечелюстным доступом об-

Рис. 8.28. Рентгенограмма. Перелом мыщелкового от­ ростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю череп­ ную ямку.

наруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. К о н е ц его м о ж е т б ы т ь п о в е р н у т н а ­ ружу и л и к с р е д н е й л и н и и . В л ю б о м с л у ч а е ветвь ч е л ю с т и о т т я г и в а ю т вниз, а конец мыщелкового отрост­ ка с м е щ а ю т н а р у ж у т а к и м о б р а з о м , чтобы хорошо была видна плос­ кость излома. В него вводят спицу на г л у б и н у м е н ь ш е его д л и н ы . О т ­ ломку придают правильное положе­ н и е и п р и п о д н и м а ю т ветвь ч е л ю с т и . Н а ее н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь у к л а ­ дывают спицу, введенную в мыщелк о в ы й о т р о с т о к , и в д о л ь нее п р о в о ­ дят л и н и ю твердым острым инстру­ ментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой л и н и и захваты­ вают спицу к р а м п о н н ы м и щ и п ц а ­ ми, извлекают из раны, изгибают п о д углом 90° и, о т с т у п я н а 0,7 с м , о т к у с ы в а ю т к у с а ч к а м и . Вдоль о т ­ метки на ветви челюсти ф и с с у р н ы м бором проделывают желоб длиной 3 см д л я с п и ц ы . В с е р е д и н е и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную ли­ гатуру с к л а д ы в а ю т в виде ш п и л ь к и и о б а к о н ц а ее в в о д я т в в е р х н и й канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти к о н ц ы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вво­ дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации с п и ц ы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивает­ ся в н у т р ь и п л о т н о п р и ж и м а е т с п и ­ цу к д н у ж е л о б а . Р а н у п о с л о й н о за­ шивают и дренируют. Описанный способ закрепления м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а пригоден к а к при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена л и ш ь для удержания спицы и вполне может быть замене­

на ш е л к о в о й л и г а т у р о й и л и н и т ь ю х р о м и р о в а н н о г о кетгута. В описываемом ниже способе п р о в о л о ч н а я лигатура и г р а е т о ч е н ь активную роль, обеспечивая проч­ ное закрепление отломков и созда­ вая по сути дела к о м п р е с с и о н н ы й о с т е о с и н т е з [ Н а з а р о в М . С . , 1966]. Э т о т вид о с т е о с и н т е з а возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков про­ изводят открытый очаговый остео­ синтез спицей Киршнера. Кусачка­ ми спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости к о н ц ы дли­ н о й 4—5 м м . Н а н и х н а к л а д ы в а ю т проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и со­ здавая в з а и м о д а в л е н и е их д р у г н а друга. Т а к о й к о м п р е с с и о н н ы й о с ­ теосинтез прочно закрепляет отлом­ ки. После сращения отломков, с п у с т я 2—3 м е с , через с а н т и м е т р о ­ вый разрез мягких тканей удаляют с н а ч а л а с п и ц у , а затем и п р о в о л о ч ­ ную петлю. Еще одно оригинальное исполь­ зование спицы Киршнера было п р е д л о ж е н о В . В . Д о н с к и м (1976) д л я закрепления отломков при перело­ ме в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и . Автор предлагал в ретромалярной области создавать и отслаивать п о л у т р а п е ц и е в и д н ы й л о с к у т , уда­ л я т ь зуб м у д р о с т и и к о с т н ы е о с к о л ­ к и из щ е л и п е р е л о м а . П о с л е р е п о ­ зиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне ш е е к м о л я р о в , в в о д и т ь ее в ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и н а г л у б и н у 1,5— 2 с м . З а т е м с п о м о щ ь ю двух п л о с к о ­ губцев и з о г н у т ь с в о б о д н ы й к о н е ц с п и ц ы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек откусить кусачками. Иммобилизация отломков наступа­ ет п о с л е п р и в я з ы в а н и я изогнутого к о н ц а с п и ц ы к зубам л и г а т у р н о й п р о в о л о к о й ( р и с . 8.29). Р а н у п о с л е припудривания антибиотиком за­ шивают. Автор использовал жева­ тельные пробы Гельмана и устано­ в и л , что п р и о д н о - и д в у с т о р о н н е й

Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюс­ ти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В.В.Донским (1976). ф и к с а ц и и отломков спицей жева­ тельная способность восстанавли­ вается быстрее, чем после ш и н и р о ­ вания. 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов при­ м е н и л Black в 1885 г. У п о м и н а н и я о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Ч и к а г с к о м у н и в е р с и т е т е в 1901 г. О д н а к о р а с ­ пространение метод получил л и ш ь с п у с т я 40 л е т п о с л е т о г о , к а к б ы л п р и м е н е н и о п и с а н R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление от­ ломков нижней челюсти с исполь­ зованием окружающего шва п ок а з а н о при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количест­ ве у с т о й ч и в ы х з у б о в , о б р а з о в а н и и беззубых отломков, травматичес­ ком остеомиелите, остром воспале­ нии в области перелома, патологи­ ческом переломе, отказе больного от д р у г и х в и д о в о с т е о с и н т е з а . О к ­ ружающий шов может быть приме­ нен при одиночных, двойных, дву­ сторонних и множественных пере­ ломах любой локализации, крупнои мелкооскольчатых. С применени­ е м окружающего шва м о ж н о п р о и з ­ 246

в о д и т ь открытый и закрытый оча­ говый и закрытый внеочаговый ос­ теосинтез. Для наложения окружающего шва необходима проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 м м , д у г о о б р а з н о и з о г н у т а я т о л с т а я п о л а я игла б е з к а н ю л и (игла для в ы р а в н и в а н и я давления во ф л а ­ коне при переливании крови и кро­ везаменителей), крампонные щ и п ­ цы, кусачки и н о ж н и ц ы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под и н ф и л ь т р а ц и о н н о й и провод­ никовой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой сторо­ н ы от щ е л и п е р е л о м а , о т с т у п и в о т н е е на 1,5—2 с м , и о д и н и л и р е ж е два с противоположной с т о р о н ы те­ ла н и ж н е й челюсти (закрытый в н е ­ очаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глаз­ ным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вво­ д я т в р а н у т о л с т у ю п о л у ю иглу и н а ­ щупывают основание нижней че­ люсти. Касаясь щечной поверхнос­ т и тела ч е л ю с т и , п р о д в и г а ю т иглу п е р п е н д и к у л я р н о вверх и в ы в о д я т

Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте. ее ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у в п р е д ­ д в е р и е рта ( р и с . 8.30, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и з а х в а т ы в а ю т ее к о н е ц кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в п о л о с т ь рта у ч а с т к а и г л ы р а с т в о р о м йода ее и з в л е к а ю т из п о л о с т и рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в к о ж н у ю р а н у , н а щ у п ы в а ю т о с н о в а н и е ч е л ю с т и и, с к о л ь з я п о язычной поверхности челюсти, про­ д в и г а ю т иглу в п р о е к ц и и уже п р о в е ­ д е н н о й л и г а т у р ы в п о л о с т ь рта ( р и с . 8.30, б ) . Н а р у ж н ы й ( н и ж н и й ) к о н е ц лигатуры проводят через просвет и г л ы в п о л о с т ь рта и иглу у д а л я ю т ч е р е з р о т о в у ю щ е л ь . П о д т я н у в оба к о н ц а л и г а т у р ы вверх, у б е ж д а ю т с я в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение т к а н е й , это свидетельствует об их у щ е м л е н и и л и г а т у р о й . Д л я у с т р а ­ нения этого совершают несколько «пилящих» д в и ж е н и й , что необхо­ димо для рассечения мягких тканей и, с л е д о в а т е л ь н о , д л я б о л е е п л о т н о ­ го п р и л е г а н и я л и г а т у р ы к п о в е р х ­ ности челюсти. Для наложения трех—четырех о к р у ж а ю щ и х ш в о в т р е б у е т с я 10— 15 м и н . Р а н ы в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают сте­ рильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отлом­ к о в . Одночелюстная фиксация от­ ломков показана при одиночных,

двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусто­ ронних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изо­ лированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого к о л и ч е с т в а зубов) ш и н а м и и л и с о съемным зубным протезом (см. рис. 8.30, в ) . Методика изготовления надесневой ( з у б о н а д е с н е в о й ) ш и н ы с о с т о и т в следующем: после проводниковой анестезии производят репозицию отломков и изготавливают индиви­ д у а л ь н у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у и з трех слоев зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой ш и н ы в о и з б е ж а н и е в п о с л е д у ю щ е м за­ в ы ш е н и я прикуса срезают участки воска с изготовленной слепочной л о ж к и , обнажая к о р о н к и зубов до п о л о в и н ы их д л и н ы . И з г о т о в о й слепочной ложки удаляют внутрен­ н и й с л о й в о с к а , что п о з в о л и т в дальнейшем получить пластмассо­ вую н а д е с н е в у ю ( з у б о н а д е с н е в у ю ) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта в а з е л и н о в ы м м а с л о м и с п о м о ­ щью восковой ложки снимают сле­ пок быстротвердеющей пластмас­ сой. У д а л и в с л е п о ч н у ю л о ж к у и з о рта больного до затвердевания пласт­ м а с с ы , н о ж н и ц а м и о б р е з а ю т ее и з -

Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация от­ ломков нижней челюсти с помощью ок­ ружающих швов и зубодесневой пласт­ массовой шины. л и ш к и . После затвердевания пласт­ массы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, н а ж д а ч н о й б у м а г о й . Во и з б е ж а н и е з а в ы ш е н и я п р и к у с а на г р е б н е ш и н ы делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проде­ лывают каналы для проведения ок­ ружающих швов. Кроме того, укора­ чивают границы зубного протеза и ш и н ы на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения от­ ломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную ш и н у (или съемный зубной протез), пред­ варительно смазанную изнутри тон­ ким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над ш и н о й (или протезом) к о н ц ы проволочных лигатур и прочно фиксируют отлом­ к и ч е л ю с т и ( р и с . 8.31). И з л и ш к и ж и д к о й п л а с т м а с с ы с е й ч а с же уда­ ляют. Окружающие швы и укрепленная на а л ь в е о л я р н о й части челюсти ш и н а (или протез) принимают на себя всю нагрузку, в о з н и к а ю щ у ю при движении нижней челюсти. С п у с т я 8—12 сут п о с л е о п е р а ц и и 248

многие больные самостоятельно переходят с челюстной диеты на общую, особенно если у них б ы л и использованы съемные зубные про­ тезы. З а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з осуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направ­ лении. Техника проведения лигату­ ры остается прежней, однако очень в а ж н о п р а в и л ь н о в ы б р а т ь м е с т о ее расположения. Для этого до опера­ ции краской обозначают основание челюсти, верхний и н и ж н и й к о н ц ы щели перелома. Из этих точек про­ водят две л и н и и перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между э т и м и л и н и я м и делят пополам и таким об­ разом находят место для н а л о ж е н и я окружающего шва. Этот ш о в м о ж н о использовать в сочетании с ш и н о й (или зубным протезом), но можно применять и самостоятельно. В по­ с л е д н е м случае в п р о е к ц и и л и г а т у р делают линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и помещают лигатуры в эти р а н ы на кость. К о н ц ы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой о б о л о ч к и д е с н ы , щ е к и и губы. Скрученная лигатура сжимает от­ ломки в вертикальном направлении и не п о з в о л я е т и м п е р е м е щ а т ь с я в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и , т.е. н а ­ п о л з а т ь друг н а друга, что п р и в о д и т к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда т а к о й окружающий шов может быть использован при прове­ дении открытого очагового остео­ синтеза. Необходимость в этом воз­ никает при невозможности закры­ того ручного вправления отломков или при наложении костного шва. П р и очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Ч т о б ы исключить это, вначале накладыва-

ют о к р у ж а ю щ и й ш о в о п и с а н н ы м с п о с о б о м , а затем к о с т н ы й ш о в . Как указывалось выше, окру­ жающий шов может быть использо­ ван для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюс­ ти. Т а к а я н е о б х о д и м о с т ь в о з н и к а е т при лечении больных, которые име­ ют н е б о л ь ш о е ч и с л о з у б о в на н и ж ­ н е й ч е л ю с т и и л и не и м е ю т их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточ­ н о г о к о л и ч е с т в а у с т о й ч и в ы х зубов на в е р х н е й ч е л ю с т и их и с п о л ь з у ю т для наложения ш и н ы с зацепными петлями. После наложения окружа­ ющих швов к о н ц ы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя к о н ц ы длиной 1 см, и из­ г и б а ю т в виде к р ю ч к а , н а п р а в л е н ­ ного вниз. На эти крючки и зацеп­ ные петли ш и н надевают резиновые колечки и производят межчелюст­ ное вытяжение и скрепление отлом­ ков. Если у раненого имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела ч е л ю с т и , э т о т з у б н о й п р о т е з используют для закрепления отлом­ к о в тела ч е л ю с т и , а м е ж ч е л ю с т н о е скрепление — для иммобилизации отломков в области другого перело­ ма (или переломов), р а с п о л о ж е н н о ­ го за з у б н ы м р я д о м . В случае н е о б х о д и м о с т и п р и м е ­ нить межчелюстное вытяжение и скрепление, но при невозможности н а л о ж и т ь н а зубы в е р х н е й ч е л ю с т и ш и н у с з а ц е п н ы м и п е т л я м и , с успе­ хом может быть использован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), приши­ тый костными швами к альвеолярно­ му отростку верхней челюсти ( р и с . 8.32). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по о п и с а н н о й в ы ш е м е т о д и к е . Н а верх­ нем съемном зубном протезе в меж­ зубных промежутках бором трепа­ н и р у ю т 6—7 с к в о з н ы х к а н а л о в . И з ортодонтической или кламмерной

Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней челюсти съемным зубным протезом и окружающими швами. Межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвео­ лярному отростку верхней челюсти.

п р о в о л о к и и з г и б а ю т к р ю ч к и в виде б у к в ы «Г» и, з а п о л н и в к а н а л ы б ы с т р о т в е р д е ю щ е й п л а с т м а с с о й , вста­ вляют в них хвостовики крючков. К р ю ч к и не д о л ж н ы в ы с т у п а т ь из п р о т е з а б о л е е ч е м на 5 м м . Г р а н и ц у протеза укорачивают на всем п р о ­ тяжении на 2 мм. Между искусст­ венными премолярами с обеих сто­ рон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквоз­ н ы е к а н а л ы . П о м е с т и в п р о т е з в рот больного, бором или сверлом трепа­ нируют альвеолярный отросток вы­ ше границы базиса протеза в про­ екции проделанных каналов, на­ п р а в л я я его с н а р у ж и в н у т р ь и с в е р ­ ху в н и з д о к а с а н и я с н е б н о й п о в е р х ­ ностью базиса протеза. В этих мес­ тах о с т а ю т с я о т м е т к и , где н е о б х о ­ димо просверлить отверстия в про­ тезе. Через проделанные в альвеоляр­ ном отростке каналы проводят про­ в о л о ч н ы е л и г а т у р ы , н а н о с я т на в н у ­ треннюю поверхность базиса проте­ за т о н к и й с л о й з а м е ш а н н о й б ы с т р о твердеющей пластмассы, смазывают

протезное ложе вазелиновым мас­ лом, проводят через небные отверс­ тия к о н ц ы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в п р е д д в е р и е рта и с к р у ч и в а ю т с в е с ­ тибулярными концами. Выдавив­ ш у ю с я п л а с т м а с с у н е м е д л е н н о уда­ ляют. Концы проволок коротко об­ резают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. П о с л е а н а л о г и ч н о й ф и к с а ц и и верх­ ней надесневой ш и н ы необходимо изготовить и укрепить на ней пласт­ массовые столбики (пелоты) диа­ м е т р о м 1 — 1,5 с м и н д и в и д у а л ь н о й высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и н и ж н е й третей лица. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надева­ ю т на к р ю ч к и в е р х н е г о з у б н о г о п р о ­ теза ( и л и ш и н ы ) и о к р у ж а ю щ и х швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда в ы н у ж д е н ы п р и б е г а т ь к с и л ь ­ ному и длительному межчелюстно­ му в ы т я ж е н и ю с п о м о щ ь ю н а з у б н ы х проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н ы , не в ы д е р ж и ­ вает н а г р у з к и и зубы п р и о б р е т а ю т подвижность. При использовании п р и ш и т о г о в е р х н е г о с ъ е м н о г о зуб­ ного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжи­ тельное время, так как давление п р и х о д и т с я не н а п е р и о д о н т , а н е ­ п о с р е д с т в е н н о на к о с т ь . Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволоч­ н ы е л и г а т у р ы , у к р е п л е н н ы е на п е ­ редней носовой ости, стенках носо­ вой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швов. Д л я обнажения этих костных об­ разований необходимо делать разре­

зы д л и н о й от 3 д о 5 с м и з а т е м т р е ­ панировать кость для введения про­ волочных лигатур. Серьезным недо­ статком этих способов является, вопервых, необходимость рассечения тканей довольно большой протя­ женности и создания больших тон­ н е л е й на п о в е р х н о с т и в е р х н е й ч е ­ люсти в направлении передней но­ совой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного от­ ростка и вызывают пролежни слизи­ стой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием не­ больших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требу­ ется и з г о т о в и т ь н а д е с н е в у ю ш и н у или использовать съемный зубной п р о т е з ; в - т р е т ь и х , нет в о з м о ж н о с т и варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к исполь­ зованию данного метода остеосин­ теза. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован м е т о д А д а м с а ( с м . раздел 8.3.2). Для этого к о н ц ы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой к о с т и , с к р у ч и в а ю т в п р е д д в е р и и рта и и з г и б а ю т в виде к р ю ч к а . Р е з и н о ­ в ы е к о л е ч к и н а д е в а ю т на э т о т к р ю ­ чок и окружающие швы. Недостат­ ком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, одна­ ко фиксация репонированных от­ ломков очень прочная. Указанный недостаток в значи­ тельной мере м о ж н о устранить, если с п о м о щ ь ю лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верх­ ний съемный зубной протез (или шину) с в м о н т и р о в а н н ы м и в него зацепными крючками, как это опи­ сано выше. На эти крючки и окру­ жающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и кост­ ных швов с верхней челюсти доста-

точно кусачками оттеснить слизис­ тую о б о л о ч к у н а 0,5 с м , п е р е к у с и т ь л и г а т у р у и в ы т я н у т ь ее и з т к а н е й .

8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.) Эти методы предложены указан­ н ы м и а в т о р а м и в 1971, 1975 гг. П о к а з а н и я для н а л о ж е н и я S-o б р а з н ы х к р ю ч к о в при п е р е л о м а х ч е л ю с т е й : 1) о т с у т с т в и е з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а з у б о в на н и ж н е й ч е л ю с т и ; 2) п а р о д о н т и т II— III с т е п е н и ; 3) н и з к и е коронки зубов; 4) г л у б о к и й п р и к у с ; 5) г и п е р ­ трофический гингивит. Для изготовления S-образного к р ю ч к а берут к р а м п о н н ы е щ и п ц ы и проволоку из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2— 1,5 м м . О н с о с т о и т и з т е л а (б), м а л о г о (в) и б о л ь ш о г о (а) и з г и б о в ( р и с . 8.33). Р а д и у с б о л ь ш о г о и з г и б а р а в е н 5—6 м м , е г о д л и н а — п о л о в и ­ на о к р у ж н о с т и , м а л ы й и з г и б и м е е т р а д и у с 1,5 м м , д л и н а п р я м о г о плеча 5 м м . К о н е ц б о л ь ш о г о и з г и б а зата­ ч и в а ю т к а к и н ъ е к ц и о н н у ю иглу. К р ю ч к и р а з н я т с я по в е л и ч и н е : р а с ­ стояние между центрами изгибов м о ж е т б ы т ь р а в н о 30, 32, 34 м м . Стерилизацию производят кипяче­ нием или в сухожаровом шкафу и х р а н я т в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о спирта. Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с зацепными петлями или'фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разде­ л е 8.3.13. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д мандибулярной анестезией с допол­ н и т е л ь н ы м в в е д е н и е м 1—2 м л р а с ­ твора анестетика в подкожную ж и ­ ровую клетчатку у основания че­ люсти. Крючок захватывают крамп о н н ы м и щ и п ц а м и в м е с т е перехода его т е л а в м а л ы й и з г и б . В т о р ы м

Рис. 8.33. S-образный крючок, накла­ дываемый на нижнюю челюсть для вы­ тяжения и скрепления отломков. а — большой изгиб; б — тело крючка; в — малый изгиб.

пальцем левой руки (для правши), в в е д е н н ы м в п р е д д в е р и е рта, о т т я ­ гивают левую щеку больного макси­ мально вниз, а первый палец поме­ щают на основание челюсти. Заост­ ренный конец большого изгиба крючка вводят в н и ж н и й свод пред­ д в е р и я рта и н а п р а в л я ю т в н и з , скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его к о н е ц н е м н о г о н и ж е и п о в о р а ­ чивают вокруг продольной оси на 90°, о д н о в р е м е н н о п р и д а в а я ему в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е ( р и с . 8.34).

Рис. 8.34. Отдельные моменты наложе­ ния S-образного крючка на нижнюю че­ люсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под основание нижней челюсти.

Рис. 8.35. Рентгенограм­ ма. Перелом в области уг­ ла нижней челюсти спра­ ва. С целью межчелюст­ ного скрепления отлом­ ков использованы S-образные крючки, наложен­ ные на нижнюю челюсть, и унифицированные крю­ чки, укрепленные на верх­ ней челюсти.

П е р в ы м п а л ь ц е м , н а х о д я щ е м с я на основании челюсти, через кожу на­ д а в л и в а ю т на к р ю ч о к и в в о д я т его жало на внутреннюю поверхность тела н и ж н е й ч е л ю с т и . Д л я п р о в е р к и п р а в и л ь н о с т и его р а с п о л о ж е н и я п о д ­ т я г и в а ю т к р ю ч о к вверх. В случае н е ­ удовлетворительной ф и к с а ц и и п р и п о д т я г и в а н и и о н с о с к а л ь з ы в а е т с че­ люсти в мягкие ткани. С помощью к р а м п о н н ы х щ и п ц о в его извлекают, н е с к о л ь к о и з м е н я ю т п р о ф и л ь изгиба и в н о в ь вводят п о р а н е в о м у каналу. При наложении крючков во ф р о н т а л ь н о м отделе и правой п о л о ­ вине челюсти первый палец левой р у к и п о м е щ а ю т в п р е д д в е р и е рта, а второй — на основание челюсти. Все д а л ь н е й ш и е д е й с т в и я а н а л о г и ч ­ ны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отсту­ п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1,5 с м , и п о о д н о м у и л и п о д в а на к а ж д о м и з о т ­ л о м к о в в з а в и с и м о с т и от их в е л и ч и ­ ны. После этого производят межче­ люстное вытяжение и скрепление с п о м о щ ь ю резиновых колечек (рис. 8.35). Д л я н а л о ж е н и я трех—четырех к р ю ч к о в , с учетом времени, потра­ ченного на обезболивание, требует­ с я 10—15 м и н . 252

После окончания лечения крю­ чок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низводят вниз д л я с м е щ е н и я его ж а л а н и ж е о с н о ­ в а н и я ч е л ю с т и , п о в о р а ч и в а ю т н а 90° в о к р у г о с и т е л а к р ю ч к а и, с о в е р ш а я дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых раненых невозмож­ но использовать S-образные крюч­ ки, так как нет условий для наложе­ н и я ш и н ы на и м е ю щ и е с я в е р х н и е зубы. Поэтому нами были предло­ жены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном коли­ честве или полном отсутствии зубов. П о к а з а н и я м и д л я ис­ п о л ь з о в а н и я у н и ф и ц и р о ­ в а н н ы х к р ю ч к о в при перело­ мах ч е л ю с т е й я в л я ю т с я : 1) отсутст­ вие з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а зубов н а обеих ч е л ю с т я х ; 2) п а р о д о н т и т II—III с т е п е н и ; 3) н и з к и е к о р о н к и зубов; 4) г л у б о к и й п р и к у с ; 5) г и п е р ­ т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т ; 6) ш и р о к и е м е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и ; 7) к о н и ч е с ­ к и е зубы; 8) п о л н о е отсутствие з у б о в при наличии съемных зубных п р о ­ тезов.

Унифицированные крючки изги­ б а ю т в в и д е б у к в ы «Г» и з п р о в о л о к и д и а м е т р о м 1,2 м м из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и м а р к и 1 Х 1 8 Н 9 Т ( р и с . 8.36). Размер длинного плеча крючка ( х в о с т о в и к а ) 12—14 м м , к о р о т к о ­ го — 5—6 м м . Н а к о н ц е к о р о т к о г о плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о с п и р т а . Для создания каналов в альвео­ л я р н о м отростке используют сверла д и а м е т р о м 1,4 м м и л и б о р ы № 3—5, у которых шлифованием удлиняют н а 1,5 с м т о н к у ю часть б о р а , н е с у ­ щую рабочую головку. После проводниковой анестезии на в е р х н е й ч е л ю с т и н е в р а щ а ю щ и й ся бор (сверло) располагают в пред­ д в е р и и рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; в т о р о й п а л е ц л е в о й р у к и п о м е ­ щают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Вклю­ чают б о р м а ш и н у и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем с в и д е т е л ь с т в у е т п о я в л е н и е в и б ­ рации под пальцем. Слизистую обо­ л о ч к у не п е р ф о р и р у ю т . У н и ф и ц и ­ рованный крючок захватывают крампонными щ и п ц а м и в месте перегиба и вводят хвостовик в треп а н а ц и о н н ы й к а н а л . К о н е ц его д о л ­ жен ощущаться под слизистой обо­ лочкой небной поверхности альвео­ лярного отростка, а зацепной крю­ ч о к о т с т о я т ь от д е с н ы на 2—3 м м . Если короткое плечо касается десны или о ч е н ь в ы с т у п а е т , к р ю ч о к з а м е ­ няют другим с более д л и н н ы м или коротким хвостовиком соответст­ венно. П р и узком альвеолярном от­ ростке иногда приходится укорачи­ вать х в о с т о в и к с п о м о щ ь ю к у с а ч е к . У н е к о т о р ы х р а н е н ы х ф о р м а альвео­ лярного отростка несколько отли­ чается от т о й , к о т о р а я б ы л а и с п о л ь ­ зована при конструировании крюч­ к а , и о н в ы п а д а е т из к а н а л а п р и п о ­ т я г и в а н и и его в н и з . В э т о м случае

Рис. 8.36. Унифицированный крючок. а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резино­ вых колечек.

необходимо изменить угол, образо­ ванный д л и н н ы м и коротким плеча­ ми крючка. Просверливание костных кана­ л о в на н и ж н е й ч е л ю с т и о т л и ч а е т с я л и ш ь т е м , что бору придают неболь­ шой наклон снизу вверх. В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я и к о л и ч е с т в а п е р е л о м о в на н и ж н е й ч е л ю с т и у к р е п л я ю т от трех д о д е с я ­ ти унифицированных крючков, на что т р е б у е т с я 15—20 м и н с у ч е т о м времени, необходимого для обезбо­ ливания. На зацепные крючки наде­ вают резиновые колечки и произво­ дят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения сни­ мают резиновые колечки, а унифи­ цированные крючки извлекают ана­ томическим пинцетом.

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов Имеется несколько моделей вне­ ротовых аппаратов для ф и к с а ц и и отломков нижней челюсти, которые п о с п о с о б у к р е п л е н и я на к о с т и л о ­ г и ч н о р а з д е л и т ь на д в е б о л ь ш и е группы. В п е р в у ю г р у п п у могут б ы т ь в к л ю ч е н ы аппараты со специальными зажимами (клеммами), к о т о р ы е у к р е п л я ю т на п о в е р х н о с т и нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скреп-

л е н и я о т л о м к о в ч е л ю с т и . Во в т о р о й г р у п п е в н е р о т о в ы х а п п а р а т о в ис­ пользуют спицы, о д и н к о н е ц к о т о ­ р ы х п р о в о д я т ч е р е з в с ю т о л щ у тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. По с п о с о б у воздействия н а о т л о м к и эти аппараты сле­ дует р а з д е л и т ь на статические ( п а с ­ сивно удерживающие отломки в за­ данном положении), компрессионные (создающие взаимодавление — ком­ прессию, сжатие — концов отлом­ ков) и компрессионно-дистракционные (в з а в и с и м о с т и от с т о я щ и х задач с п о с о б н ы е с о з д а в а т ь с ж а т и е концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли).

8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статичес­ кий аппарат для закрепления отлом­ ков при наличии дефекта нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. П о з д н е е п о я в и л и с ь а п п а р а т Вернадского, зажимы которого сконструированы наподобие вилки, аппарат Збаржа, конструкция зажи­ мов и шарнирных соединений кото­ рого несколько отличаются от предыдущих аппаратов, аппарат Панчохи, который имел устройство для репозиции отломков. Аппараты э т и х а в т о р о в и м н о г и х других уст­ роены по одному принципу и имеют только небольшие отличия в кон­ структивном решении отдельных д е т а л е й . В к а ж д о м а п п а р а т е есть н а ­ костные зажимы для каждого от­ ломка, которые с помощью винто­ в о г о у с т р о й с т в а з а к р е п л я ю т на теле н и ж н е й ч е л ю с т и н е м н о г о в ы ш е ее основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают еди­ ную жесткую систему, соединяя на­ костные зажимы посредством штан­ ги. О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е на а п п а ­ рате Р у д ь к о , к о т о р ы й я в л я е т с я к л а с ­

сическим представителем аппаратов этой группы. А п п а р а т Р у д ь к о состоит из накостных зажимов (клемм) в виде к р ю ч к о в и п р и ж и м н о г о в и н т а в канале каждого крючка, универ­ сальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая и м и т и ­ рует н е п р е р ы в н о с т ь н и ж н е й ч е л ю с ­ ти ( р и с . 8.37). Э т о т а п п а р а т , создан­ ный для остеопластики, позднее стали применять для л е ч е н и я боль­ ных с л и н е й н ы м и и оскольчатыми переломами нижней челюсти при о т с у т с т в и и з у б о в на о т л о м к а х . Д л я остеосинтеза сломанной нижней че­ люсти применяют накостные зажи­ мы с заостренным концом крючка, что о б л е г ч а е т е г о в в е д е н и е в т к а н и через небольшой разрез мягких тка­ ней. П е р е д о п е р а ц и е й на к о ж е л и ц а больного обозначают краской на­ правление щели перелома, основа­ ние челюсти и место введения к л е м м на р а с с т о я н и и 2 с м о т щ е л и перелома. Под проводниковой и и н фильтрационной анестезией произ­ водят первый л и н е й н ы й разрез до к о с т и вдоль о с н о в а н и я челюсти д л и н о й 1 — 1,5 с м , из его ц е н т р а вверх д е л а ю т в т о р о й р а з р е з к о ж и и п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и (до щечной м ы ш ц ы ) такой же длины. М ы рекомендуем Т-образный разрез п о т о м у , что о ч е н ь ч а с т о м я г к и е ткани зажимаются между к л е м м а м и аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают т к а н и на о с н о в а н и и и о т ч а с т и н а внутренней поверхности челюсти. Рукой или с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щипцов крючок накостного зажима в в о д я т в р а н у и п е р е м е щ а ю т его з а ­ о с т р е н н ы й к о н е ц на в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь тела ч е л ю с т и , о б я з а ­ тельно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюс­ ти. С п о м о щ ь ю торцевого ключа за­ винчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной по­ верхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачива-

Рис. 8.37. Аппарат Рудько в собранном виде.

нием зажима проверяют прочность его ф и к с а ц и и на к о с т и . А н а л о г и ч ­ ным образом закрепляют на челюс­ ти в т о р у ю к л е м м у . Е с л и о к о л о з а ­ жимов сохраняются небольшие р а н ы , их з а ш и в а ю т . У н и в е р с а л ь н ы й зажим ш и р о к и м каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяю­ щую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (кон­ троль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном за­ ж и м е туго з а т я г и в а ю т . Н е б о л ь ш и е р а н ы и кожу вокруг накостных за­ жимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости наклады­ вают швы. Н а л о ж е н н ы й а п п а р а т требует п о ­ с т о я н н о г о ухода, т щ а т е л ь н о й о б р а ­ ботки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (рас­ творы йода, хлоргексидин и др.), так как через щелевидное простран­ ство м е ж д у з а ж и м о м и к о ж е й в о з ­ можно инфицирование мягких тка­ н е й и к о с т и . Ч е р е з 8—10 сут п о с л е операции вследствие точечных кон­ тактов заостренных участков на­ к о с т н ы х з а ж и м о в с к о с т ь ю и ее п е р е г р у з к и в э т и х местах н а ч и н а е т ­ ся резорбция костной ткани и воз­ никает подвижность накостных за­ ж и м о в . Д л я ее у с т р а н е н и я т о р ц е в ы м ключом подтягивают прижимные

винты. Однако начавшееся рассасы­ вание костной ткани не прекраща­ ется, и винты приходится подкручи­ вать к а ж д ы е 5—6 сут и д а ж е ч а щ е . О б ы ч н о а п п а р а т с н и м а ю т через 4—5 нед. О д н а к о и н о г д а п р и с л и ш ­ ком интенсивной резорбции кости на м е с т е з а ж и м о в о б р а з у ю т с я с к в о з ­ ные дефекты округлой ф о р м ы , ап­ парат и отломки становятся п о ­ д в и ж н ы м и и его приходится с н и ­ мать преждевременно. Перед удале­ нием аппарата демонтируют уни­ версальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией об­ р а з о в а в ш и е с я вокруг к л е м м р у б ц ы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движени­ ем, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой. Среди статических аппаратов особняком стоят аппарат Е К [Ермо­ л а е в И . И . , К у л а г о в С И . , 1979] и а п ­ парат, разработанный А.А.Дацко (1988), к о т о р ы е в к а ч е с т в е э л е м е н ­ т о в к р е п л е н и я к к о с т и и м е ю т не з а ­ ж и м ы , а спицы. Это выгодно отли­ чает их от к л е м м о в ы х а п п а р а т о в и по с п о с о б у в в е д е н и я к р е п я щ и х э л е ­ ментов (спиц), и по реакции кости на и н о р о д н о е т е л о , п е р е д а ю щ е е на нее о п р е д е л е н н у ю н а г р у з к у . Х о р о ш о и з в е с т н о , что ч р е з м е р н а я н а г р у з к а на к о с т ь в ы з ы в а е т ее р а с с а с ы в а н и е . Суммарная площадь спиц, прове­ денных сквозь кость, больше, чем у

накостных зажимов, имеющих то­ чечный контакт с костью, и поэтому д а в л е н и е на к а ж д у ю е д и н и ц у п л о ­ щади меньше и резорбция кости во­ круг с п и ц в о з н и к а е т к р а й н е р е д к о . П р и ч е м чаще всего п р и ч и н о й этого я в л я е т с я н а р у ш е н и е технологии вве­ дения спиц, перегрев и ожог кости. В аппарате Е К в каждый отломок н и ж н е й челюсти вводят по одной, реже по две с п и ц ы в ряд в горизон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и , о б ъ е д и н я ю т их с помощью штанги, имеющей фор­ му у д л и н е н н о й р а м к и , п л а н о к и гаек ( р и с . 8.38). А . А . Д а ц к о (1988) р а з р а б о т а л т р и модели аппаратов, в которых спи­ цы вводят попарно в наружную по­ верхность и основание нижней че­ люсти, укрепляют в дугообразных планках, которые в свою очередь объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолиней­ ных планок, либо с использовани­ ем д в у х п а р а л л е л ь н ы х дуг от а п п а ­ рата Р у д ь к о и з а ж и м о в , м о д е р н и з и ­ р о в а н н ы х Ю . И . В е р н а д с к и м (1957), либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной ве­ личине нижней челюсти. В конструкции аппаратов пред­ усмотрен компрессионно-дистракц и о н н ы й узел, в о з м о ж н о с т и к о т о ­ р о г о , судя п о о п и с а н и ю , а в т о р не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остео­ пластику остеопластике местными тканями, которую можно осущест­ вить с п о м о щ ь ю КДА. При огнестрельных ранениях нижней челюсти с образованием де­ фекта костной ткани возможно на­ ложение аппарата Рудько, особенно е с л и на о т л о м к а х не и м е е т с я з у б о в . 8.3.17. Фиксация нижней челюсти компрессионных

с

отломков помощью аппаратов

Первым в нашей стране разрабо­ тал и п р и м е н и л в к л и н и к е к о м п р е с ­ сионный аппарат С.И.Каганович

(1964). С ц е л ь ю у к р е п л е н и я а п п а р а т а в каждый отломок под углом вводят п о две с п и ц ы , п о п а р н о о б ъ е д и н я ю т их между с о б о й и затем — с н а р у ж ­ ной компрессионной системой. В те­ ч е н и е всего п е р и о д а л е ч е н и я в р а ­ щ е н и е м гаек п р о и з в о д я т к о м п р е с ­ сию отломков. Как показали наблю­ д е н и я автора, о т л о м к и с р а с т а л и с ь , однако постоянная компрессия при­ водила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению ок­ клюзии и деформации лица боль­ ного. Аналогичные осложнения б ы ­ л и о п и с а н ы Г . Г . М и н г а з о в ы м (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975). С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) м о д и ф и ц и р о в а л и а п ­ парат Рудько, укрепляя на накост­ ных зажимах специальное компрес­ сирующее устройство — тальреп ( р и с . 8.39). Компрессионный аппарат, скон­ струированный А.А.Колмаковой (1970), б ы л о ч е н ь п р о с т п о у с т р о й ­ ству и с о с т о я л и з двух ш у р у п о в с у п ­ лощенными поверхностями на месте головок, в каждой из которых имелось по два отверстия. Эти шу­ рупы ввинчивали в каждый отломок и с о е д и н я л и с п о м о щ ь ю двух к о р о т ­ ких штанг с резьбой, вводимых в от­ верстия на шурупах. Вращением гаек на ш т а н г а х с о з д а в а л и к о м п р е с ­ сию отломков. Скрепление отлом­ ков у экспериментальных животных (собаки) было недостаточно проч­ ным, о чем свидетельствовал э н хондральный остеогенез в щели перелома. К а к указывалось выше (см. раз­ дел 8.3.16), п о с т о я н н о е ч р е з м е р н о е д а в л е н и е на к о с т ь р е з к о и н т е н с и ф и ­ цирует резорбтивные процессы и поэтому длительная компрессия (сдавливание) концов отломков ап­ паратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В связи с этим в настоящее время компрессию используют к р а т к о в р е м е н н о (7—10 сут) и л и ш ь как способ запуска репаративной

Рис. 8.38. Двусторонний пере­ лом нижней челюсти. Аппарат ЕК наложен на нижнюю че­ люсть. регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяже­ нию) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного ост е о г е н е з а на в ы с о к о м у р о в н е , о ч е м пойдет речь в следующем разделе.

8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Известны компрессионно-дистр а к ц и о н н ы е аппараты ЕК-1Д [Ер­ м о л а е в И . И . , К у л а г о в С И . , 1981], ЕКО-1 (И.И.Ермолаев, С.И.Кагано­ вич, Э.М.Осипян) и аппараты, сконструированные М . Б. Ш в ы р к о ­ вым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О . П . Ч у д а к о в ы м (1985).

Рис. 8.39. Наложение на клем­ мы аппарата Рудько тальрепа (обозначен буквой Т), позволя­ ющего создавать компрессию отломков.

П о к а з а н и я м и д л я к о мп р е с с и о н н о-д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о с и н т е з а яв­ л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы н и ж ­ н е й ч е л ю с т и ; 2) з а м е д л е н н а я к о н ­ солидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной р е г е н е р а ц и и у б о л ь н о г о ) ; 3) т р а в ­ м а т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т (до и л и п о с л е с е к в е с т р э к т о м и и ) ; 4) д е ф е к т нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, п о с л е о п е р а ц и о н н ы й ; 5) л о ж н ы й с у ­ став. Для скрепления отломков с по­ мощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по од­ ной спице, причем в больший отло­ м о к м о ж е т б ы т ь в в е д е н о 2—3 с п и ­ ц ы . Э т и с п и ц ы с п о м о щ ь ю гаек и

планок объединяют п р я м о й или ду­ гообразной рамкой, что создает ж е с т к у ю к о н с т р у к ц и ю . В случае н е ­ о б х о д и м о с т и на р а м к е м о ж е т б ы т ь укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), к о ­ торое позволяет смещать отломки на р а с с т о я н и е д о 1,5 с м . При использовании аппарата Е К О - 1 п о п а р н о под углом вводят с п и ц ы в каждый из отломков ниж­ н е й ч е л ю с т и ( р и с . 8.40). К а ж д у ю пару с п и ц с п о м о щ ь ю ш а р н и р н ы х элементов укрепляют на направля­ ющих штангах, которые в свою оче­ р е д ь с п о м о щ ь ю гаек ф и к с и р у ю т н а двух п о л у о с я х с р е з ь б о й п о всей длине. Полуоси соединены телеско­ пически, и в этом месте ш а р н и р н о укреплена подковообразная пружи­ на, которая создает постоянную д и с т р а к ц и ю с т е м п о м 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно сво­ бодно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дис т р а к ц и о н н ы х гаек. П р и к л и н и ч е с ­ ком применении аппарата [Осипян Э . М . , 1982] в е л и ч и н а у с т р а н я е м ы х костных дефектов нижней челюсти

не п р е в ы ш а л а 2 с м . К о н с т р у к ц и я аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать с м е щ е н н ы е отломки и проч­ н о з а к р е п л я т ь их н а в е с ь п е р и о д сращения. О.П.Чудаковым (1985) было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных перело­ м о в » , к о т о р о е п о сути я в л я е т с я к о м прессионно-дистракционным аппа­ р а т о м ( р и с . 8.41). Э т о т а п п а р а т с о ­ держит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле ч е л ю с т и ч е р е з р а н ы в п о д н и ж нечелюстной области, и муфты, ко­ торые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продоль­ ной выемке на дугообразной ш т а н ­ ге. П о с л е д н я я с о с т о и т и з двух р а в ­ н о в е л и к и х п л о с к и х дуг, о б р а з у ю щ и х в месте с о е д и н е н и я р е п о н и р у ю щ и й блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости п р и их с м е щ е н и и д о 4 с м . П р и н е ­ обходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок. Экспериментальные и клиничес­ кие испытания этого устройства

Рис. 8.41. Устройство Чудакова для лечения нижнече­ люстных переломов, с по­ мощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков. п р о в е л а А . З . Б а р м у ц к а я (1987) п о д руководством О.П.Чудакова. Она п р и ш л а к в ы в о д у , что т е м п д и с т р а к ц и и д о л ж е н б ы т ь 0,5 м м к а ж д ы е 24 ч и л и 1 м м ч е р е з 48 ч, н а ч и н а я с 11-х с у т о к п о с л е 1 0 - д н е в н о й к о м ­ прессии. С помощью этого устрой­ ства в п р о ц е с с е д и с т р а к ц и и б ы л а получена типичная ангиогенная мо­ золь и обеспечивалась хорошая ф и к с а ц и я о т л о м к о в в т е ч е н и е всего периода л е ч е н и я . О д н а к о у ряда больных возникали пролежни в ко­ с т и на м е с т е н а л о ж е н и я з а ж и м о в , что с в и д е т е л ь с т в о в а л о о м а л о й п л о ­ щади о п о р ы и вследствие этого чрез­ м е р н о м д а в л е н и и на к о с т ь . А в т о р ы совершенно справедливо заключа­ ют, что х а р а к т е р р е г е н е р а ц и и п р и нормальной консолидации и трав­ матическом остеомиелите в услови­ я х д и с т р а к ц и и не и м е е т п р и н ц и п и ­ альных различий и регенерация протекает по типу первичного сра­ щения, минуя фиброзно-хрящевую с т а д и ю . У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х уда­ лось устранить дефекты нижней че­ люсти длиной до 2 см. П о к а з а н и я к использо­ в а н и ю К Д А , сконструирован­ ного М . Б . Ш в ы р к о в ы м и А.Х.Шамсудиновым, включают перечислен­ н ы е в ы ш е с д о б а в л е н и е м е щ е двух п у н к т о в : 1) н е п р а в и л ь н о с р а с т а ю ­ щиеся переломы и уже сросшиеся п е р е л о м ы с р о к о м д о 12 м е с п о с л е

травмы (смещение отломков по д л и н е и н а л о ж е н и е их друг н а д р у г а ) ; 2) в р о ж д е н н а я и л и п р и о б р е ­ тенная деформация нижней челюс­ ти. К Д А с о с т о и т и з с п и ц (3) с в и н т о ­ вой н а р е з к о й , к о т о р ы е у к р е п л я ю т в н и ж н е й ч е л ю с т и ; п л а н о к (4) р а з л и ч ­ ной формы, объединяющих спицы в г р у п п ы ; гаек (2), с п о м о щ ь ю к о т о ­ рых происходит соединение спиц; м у ф т (5) и г а е к (1), к о т о р ы м и м у ф ­ ты к р е п я т к п л а н к а м (4); в и н т о в о й ш т а н г и (7), о б ъ е д и н я ю щ е й м у ф т ы , а следовательно, отломки челюсти; г а е к (6), к о т о р ы м и м у ф т ы (5) п р и ­ крепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отлом­ к о в н и ж н е й ч е л ю с т и ( р и с . 8.42). В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы о т ­ л о м к а на н е м р а з м е щ а ю т о д н у и л и д в е г р у п п ы с п и ц по 2—4 ш т у к и в каждой. Группы спиц объединяют п л а н к о й (4), в ы б о р ф о р м ы к о т о р о й з а в и с и т от р а с п о л о ж е н и я с п и ц , ч т о в свою очередь обусловлено строе­ нием кости на месте введения спиц. С п и ц ы вводят в наиболее толс­ т ы е у ч а с т к и н и ж н е й ч е л ю с т и , где корковые пластинки имеют значи­ т е л ь н у ю т о л щ и н у . Т а к , н а теле ч е ­ люсти вводят три с п и ц ы в л и н и ю под каналом н и ж н е й челюсти. Н а ветви ч е л ю с т и с п и ц ы в в о д я т в п е ­ р е д н и й , н а и б о л е е т о л с т ы й ее к р а й , и для уменьшения нагрузки на каж-

Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова. 1 — гайка для крепления муфт; 2 — гайка спины; 3 — спица; 4 — планки; 5 — касающаяся муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга. д у ю с п и ц у и с п о л ь з у ю т 3—4 с п и ц ы , о б ъ е д и н я я их в группу с п о м о щ ь ю крестообразной планки. Перед операцией на коже лица краской обозначают основание че­ люсти, л и н и ю (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щ е л и п е р е л о м а ) с п и ц ы на к а ж д о м из отломков. Первую спицу вводят н а р а с с т о я н и и 1,5 см о т щ е л и п е р е ­ лома. В этом месте инфильтрируют т к а н и д о к о с т и 2 мл р а с т в о р а а н е с ­ тетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения на­ м а т ы в а н и я м я г к и х т к а н е й на с п и ц у ассистент прижимает кожу инстру­ ментом (гаечным ключом, пинце­ т о м и д р . ) . Во и з б е ж а н и е о ж о г а кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками. Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы

ч е р е з в с ю т о л щ у ч е л ю с т и хирург вводит второй палец левой руки в рот больного и помещает на я з ы ч ­ ной поверхности в проекции вводи­ мой спицы, а первый палец в это в р е м я н а х о д и т с я на о с н о в а н и и ч е ­ л ю с т и . Н е о б х о д и м о с л е д и т ь за т е м , ч т о б ы с п и ц а не п е р ф о р и р о в а л а с л и ­ зистую оболочку язычной поверх­ н о с т и ч е л ю с т и , н о на 1 — 1,5 м м в ы ­ ступала и з к о с т и . После введения первой спицы на нее н а д е в а ю т п р е д в а р и т е л ь н о выбранную планку крайним от­ верстием к щели перелома и распо­ лагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вво­ д я т в м я г к и е т к а н и иглу и в п р ы с ­ кивают раствор анестетика. С н и м а ­ ю т п л а н к у и, о р и е н т и р у я с ь на и н ъ ­ екционное отверстие на коже, спицу вводят в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с дру­ гой к о н т р о л и р у ю т п а р а л л е л ь н о с т ь в в е д е н и я в т о р о й и всех п о с л е д у ю ­ щих спиц данной группы с первой спицей. Используя, таким образом, п л а н к и , в в о д я т с п и ц ы «по месту» их к р е п л е н и я , что обеспечивает

ней. Поэтому КДА позволяет про­ изводить бескровную остеопласти­ ку н и ж н е й ч е л ю с т и . Р а з р а б о т а н ы четыре способа несвободной остео­ пластики и один способ остеоплас­ тики местными тканями [Швыр­ к о в М . Б . , 1984, 1987]. С п о м о щ ь ю КДА можно устранять костные де­ ф е к т ы в е л и ч и н о й от 1 д о 15 с м . С л е д у е т п о д ч е р к н у т ь , что в п р о ­ цессе дистракции вместе с к о с т н ы м дефектом мы одновременно заме­ щали дефекты мягких тканей (ко­ жи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, м ы ш ц , слюнных протоков и др.).

Рис. 8.43. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный для устранения огне­ стрельного дефекта нижней челюсти.

Огнестрельные переломы гораздо сложнее неогнестрельных, и поэто­ му и с п о л ь з о в а н и е К Д А г а р а н т и р у е т успех п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с т а к и ­ ми переломами. Данные литературы и л и ч н ы й о п ы т у к а з ы в а ю т на я в н о е п р е и м у ­ щество спиц, используемых во всех видах а п п а р а т о в ( с т а т и ч н о м ,

Рис. 8.44. КДА-2. а — общий вид; б — узел подвижный: 1 — спица, 2 — гайка для перемещения и фиксации узлов аппарата, 3 — узел неподвижный, 4 — штанга, 5 — узел подвижный, 6 — втулка поворотная, 7 — корпус, 8 — винт стопорный, 9 — корпус выдвижной.

высокую точность и легкость наде­ вания планки. После введения спиц в отломки на них н а в и н ч и в а ю т по одной внут­ ренней гайке, надевают объединяю­ щую планку и закрепляют наружны­ ми гайками. Аналогичную процеду­ ру п р о д е л ы в а ю т на всех о т л о м к а х . П о с т о я н н о с л е д я т за т е м , ч т о б ы р а с с т о я н и е от в н у т р е н н и х г а е к и п л а н к и д о к о ж и б ы л о не м е н е е 1 с м . Перед закреплением планок прове­ ряют положение отверстий, в кото­ р ы х будут ф и к с и р о в а н ы м у ф т ы , а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков. При одиночном переломе ниж­ ней челюсти обычно достаточно двух групп с п и ц и о д н о й п р я м о й штанги. Однако фиксация отломков будет п р о ч н е е , е с л и на б о л ь ш е м о т ­ ломке разместить две группы спиц. В случае д в у с т о р о н н е г о и л и д в о й н о ­ го п е р е л о м а т а к и х групп будет уже четыре, по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фикса­ ции отломков дугообразно изогну­ тую штангу по контуру н и ж н е й че­ люсти больного прикладывают к от­ в е р с т и я м д л я м у ф т двух п л а н о к и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их р а с п о л о ж е н и я в о д н о й п л о с к о с ­ ти. Т а к и м же образом подгоняют и четвертую планку. Муфты фиксируют к планкам с п о м о щ ь ю гаек, и винтовую штангу поочередно пропускают через муф­ ты. П о мере введения винтовой ш т а н г и в м у ф т ы на н е е н а в и н ч и в а ­ ют гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При боль­ шой кривизне штанги удобнее сна­ чала надеть муфты и н а в и н т и т ь гай­ к и , а затем у к р е п и т ь м у ф т ы на планках. После репозиции отломков гай­ ками закрепляют муфты на штанге, что с о з д а е т ж е с т к у ю е д и н у ю с и с т е ­ му, и м и т и р у ю щ у ю ц е л о с т н о с т ь н и ж ­ н е й ч е л ю с т и . В р а щ е н и е м гаек в с т о ­ рону перелома создают компрессию

отломков. Вращая гайки в противо­ п о л о ж н у ю от щ е л и п е р е л о м а с т о р о ­ ну, п р о и з в о д я т д и с т р а к ц и ю к о с т н о й мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при не­ правильно сросшихся отломках да­ же г о д о в а л о й д а в н о с т и . П о с л е р е ­ позиции таких отломков произво­ дят сильную компрессию в течение 10 сут с ц е л ь ю : 1) в ы з в а т ь у с и л е н ­ ную резорбцию костной ткани, 2) в ы х о д а М Б К и 3) д о б и т ь с я к о н ­ г р у э н т н о с т и п о в е р х н о с т и к о н ц о в от­ ломков. После закрепления отломков во­ круг с п и ц каждой группы н а м а т ы ­ вают узкие й о д о ф о р м н ы е марлевые п о л о с к и , к о т о р ы е в т е ч е н и е 1-й н е ­ дели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукро­ вицы, кожу обезжиривают спир­ том, эфиром и смазывают раство­ ром йода. Через неделю обычно выделения из щ е л е в и д н о г о п р о с т р а н с т в а м е ж д у спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому м о ж н о обу­ чить больного и выписать домой с о б я з а т е л ь н о й я в к о й на а м б у л а т о р ­ ный прием 2 раза в неделю. П о с т о ­ я н н о т р е б у е т с я к о н т р о л ь за т а й к а ­ м и , и в случае н е о б х о д и м о с т и их подтягивают. После окончания ле­ чения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков по­ к а ч и в а н и е м их р у к а м и и, е с л и п о ­ движности нет, с н и м а ю т п л а н к и и в ы в и н ч и в а ю т с п и ц ы . В случае обна­ ружения небольшой подвижности, что с л у ч а е т с я к р а й н е р е д к о , о т л о м ­ ки вновь фиксируют штангой на 2 нед. КДА прочно фиксирует отлом­ ки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обыч­ н у ю п и щ у , за и с к л ю ч е н и е м н а и б о ­ л е е ж е с т к и х п р о д у к т о в ( р и с . 8.43). Необходимо указать, что н а ш КДА создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами и дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тка-

компрессионном, компрессионнод и с т р а к ц и о н н о м ) перед н а к о с т н ы ­ м и з а ж и м а м и . Н е с м о т р я на к а ж у ­ щуюся непрочность и даже хруп­ к о с т ь т о н к и х с п и ц , с их п о м о щ ь ю осуществляются не т о л ь к о ком­ прессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их и м м о б и л и з а ц и я в т е ч е н и е н е ­ скольких месяцев. Резорбции кост­ ной ткани вокруг спиц, объединен­ н ы х в г р у п п ы , о б ы ч н о не п р о и с х о ­ дит. В п о с л е д н и е 6—7 л е т в З а п а д н о й Европе и Америке активно разраба­ т ы в а ю т с я К Д А д л я н и ж н е й и верх­ ней челюстей в о с н о в н о м для устра­ нения врожденных и приобретен­ н ы х д е ф о р м а ц и й . П р и ч е м д л я уст­ ранения этих д е ф о р м а ц и й у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам. В н а с т о я щ е е в р е м я уже с о з д а ­ на б о л е е с о в е р ш е н н а я конструк­ ция компрессионно-дистракционного аппарата — КДА-2, которая разработана М.Б.Швырковым в со­ дружестве с инженером А.Б.Сила­ е в ы м ( р и с . 8.44). Н о в а я к о н с т р у к ­ ция КДА обладает большими воз­ можностями, так как позволяет перемещать остеотомированный фрагмент в трех в з а и м н о п е р п е н д и ­ кулярных плоскостях и значитель­ н о о б л е г ч а е т к о р р е к ц и ю его м а р ­ шрута.

8 . 4 . Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти При поступлении раненого ме­ д и ц и н с к а я сестра или хорошо обу­ ченный санитар производят подго­ т о в к у его л и ц а к П Х О , т а к к а к о н о , к р о м е и з л и в ш е й с я из р а н ы к р о в и , б ы в а е т п о к р ы т о щ е т и н о й (у м у ж ­ чин), грязью, копотью, пылью, сме­ шавшимися с потом и кожным с а л о м . Т а к а я с м е с ь не п о д д а е т с я с м ы в а н и ю часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или

спиртом. Сначала 3 % раствором перекиси водорода смывают свежую и л и з а с о х ш у ю к р о в ь , с п и р т эту к р о в ь т о л ь к о з а ф и к с и р у е т и сала н е смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых ис­ пользование большого количества эфира вызывает сильную головную б о л ь у м е д п е р с о н а л а и д е л а е т его неработоспособным. Очень хоро­ ш и м средством для с м ы в а н и я гряз­ н о г о сала и с т е р и л и з а ц и и к о ж и в о ­ круг р а н ы я в л я е т с я 0,1 % р а с т в о р йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом рас­ творе, необходимо перемещать по к о ж е от р а н ы к п е р и ф е р и и . П о с л е этого лицо раненого бреют, пере­ д в и г а я б р и т в у от р а н ы к п е р и ф е р и и и с т а р а я с ь не у р о н и т ь п е н у с в о л о ­ сами в рану. После этого полость рта и р а н у п р о м ы в а ю т р а с т в о р о м а н т и с е п т и к а , удаляя струей ж и д к о с ­ ти п о в е р х н о с т н о л е ж а щ и е и н о р о д ­ н ы е тела и сгустки к р о в и . П р и в ы ­ полнении этой процедуры раствор в л и в а ю т в рот, а г о л о в у р а н е н о г о наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу у д а л я т ь п а л ь ц а м и или п и н ц е т о м в ы ­ с т у п а ю щ и е из р а н ы п р е д м е т ы , т а к как это может вызвать кровотече­ н и е . З а к а н ч и в а ю т туалет о б р а б о т ­ кой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную. Однако возникают ситуации, к о г д а н е в о з м о ж н о п р о в е с т и эту п о д ­ готовку, т а к к а к у р а н е н о г о н а р а с т а ­ ет а с ф и к с и я и л и и м е е т с я с и л ь н о е кровотечение. Такому раненому в о п е р а ц и о н н о й или в перевязочной о к а з ы в а ю т н е о т л о ж н у ю п о м о щ ь по жизненным показаниям (перевязы­ в а ю т сосуд в р а н е и л и т а м п о н и р у ю т рану, прошивают и вытягивают я з ы к или накладывают трахеостому) и л и ш ь затем приступают к о п и с а н ­ н о й в ы ш е п р о ц е д у р е туалета. Раненого оперируют под нарко­ зом или местным п р о в о д н и к о в ы м и инфильтрационным обезболеванием. После введения раненого в нар-

коз или до местной анестезии л и ц о раненого обрабатывают 2 % спирто­ в ы м р а с т в о р о м йода и п о к р ы в а ю т стерильными простынями. У хирур­ га, б е з у с л о в н о , уже п о с л е п е р в о г о обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план опера­ ции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда д а е т д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е ­ ния о характере и обширности ране­ ния, уточняется доступ к обработке раны (вне- или внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протя­ женность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину с к а л ь п и р о в а н н о г о участка костного отломка челюсти, устойчивость со­ х р а н и в ш и х с я з у б о в и м н о г о е другое. Имеется большое число опреде­ лений понятия хирургической об­ работки раны. Самым коротким и емким определением является ска­ з а н н о е Н . И . П и р о г о в ы м «...превра­ тить рану ушибленную в рану по­ резанную». По нашему мнению, при хирургической обработке в ра­ н е н е о б х о д и м о отсечь ушибленные мертвые и умирающие ткани, с д е ­ л а в ее п о х о ж е й на р е з а н у ю о п е р а ­ ц и о н н у ю рану, дренировать и за­ шить. Только это может обеспечить п р я м о е срастание краев р а н ы без нагноения, секвестрации, проре­ зывания и расхождения швов. По м н е н и ю Т.Я.Арьева ( 1 9 6 2 ) , П Х О есть оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших тка­ н е й , у д а л е н и и и н о р о д н ы х т е л , ге­ мостазе и дренировании раны. В.И.Стручков (1972), несколько уточняя это положение, указывал, что необходимо произвести иссече­ н и е к р а е в р а н ы , с т е н о к и д н а с уда­ л е н и е м всех п о в р е ж д е н н ы х , з а г р я з ­ ненных, пропитанных кровью тка­ н е й . А . Н . Б е р к у т о в (1981) с ч и т а е т , что при хирургической обработке н у ж н о иссечь все мертвые и омер­

твевающие ткани, а также и те ткани, которые могут омертветь впоследствии. После произведен­ ной ПХО стенками раневого кана­ л а д о л ж н ы с т а т ь живые, хорошо васкуляризированные ткани, обла­ дающие способностью подавить ос­ тавшиеся в ране микробы и могущие привести к быстрому развитию ре­ генеративных и репаративных про­ цессов ( в ы д е л е н о м н о й . — М . Ш . ) . Однако в военной челюстно-лице­ вой х и р у р г и и г о с п о д с т в у е т д р у г о е мнение. До настоящего времени обще­ признанными остаются «основные принципы хирургической обработ­ ки р а н ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и » , с ф о р м у л и р о в а н н ы е еще во время в т о р о й м и р о в о й в о й н ы — 1940— 1945 гг. [ К а б а к о в Б.Д., 1966; К а б а ­ к о в Б.Д. и д р . , 1973; S h u k e r S.T., 1983; O w e n - S m i t h М , 1985]. Э т и п р и н ц и п ы т р е б у ю т щадящего о т н о ­ шения к поврежденным тканям: костные осколки, связанные с мяг­ кими тканями и потому считающие­ ся ж и з н е с п о с о б н ы м и , д о л ж н ы б ы т ь оставлены в ране, а свободные (не связанные с мягкими тканями) — удалены, необходимо сгладить ост­ р ы е к о с т н ы е в ы с т у п ы на к р а я х о т ­ ломков и осколков, репонировать и закрепить отломки в правильном положении, восстановив прикус, у л о ж и т ь о с к о л к и на их м е с т о , следу­ ет э к о н о м н о и с с е ч ь к р а я р а н ы м я г ­ ких тканей, удаляя только я в н о н е ­ жизнеспособные ткани, и рану можно зашить только в области ес­ тественных отверстий и л и ш ь сбли­ з и т ь к р а я в других о б л а с т я х л и ц а . В одной из своих работ Г.М.Иващ е н к о (1970) с п р а в е д л и в о з а м е т и л , что с у щ е с т в у е т д в а п о д х о д а к х и р у р ­ г и ч е с к о й о б р а б о т к е р а н . В р а ч и , не имеющие опыта лечения огне­ стрельной травмы, стоят на позиции щадящей обработки раны, в то вре­ мя как врачи, и м е ю щ и е б о л ь ш о й опыт лечения огнестрельных ран, будут с т о р о н н и к а м и ш и р о к о й и а к ­ тивной обработки.

И действительно, часто врачи, не имея личного опыта по оказа­ нию специализированной помощи челюстно-лицевым раненым, в на­ чале своей работы строго п р и д е р ­ живаются названных выше «основ­ ных принципов». Они э к о н о м н о с к у с ы в а ю т к о с т н ы е в ы с т у п ы на о т ­ ломках и иссекают размозженные, с и н ю ш н ы е мягкие ткани, удаляют и н о р о д н ы е тела и л и ш ь свободно лежащие костные осколки, шини­ руют и закрепляют отломки н и ж ­ ней челюсти по прикусу, укладыва­ ют с в я з а н н ы е с м я г к и м и т к а н я м и осколки в возникший костный де­ фект, стараются зашить рану сли­ зистой оболочки, а при невозмож­ н о с т и э т о г о — з а т а м п о н и р о в а т ь ее м а р л е й с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о и, наконец, пытаются наложить сбли­ ж а ю щ и е швы на м ы ш ц ы , клетчатку и кожу. П р и недостатке мягких тканей они прибегают к помощи приемов, используемых в пласти­ ч е с к о й х и р у р г и и , или к н а л о ж е н и ю пластиночных швов. О д н а к о и м уже в с к о р е с т а н о в и т ­ ся я с н о , что в с в я з и с п р и м е н е н и е м нового стрелкового оружия многие «принципы» выполнить невозмож­ н о , а с о б л ю д е н и е других п р и в о д и т к инвалидизации, обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е о п е р а ц и и или з н а ­ чительно удлиняет продолжитель­ ность лечения. Например, один из п р и н ц и п о в требует н е п р е м е н н о вос­ становить нормальное положение отломков нижней челюсти с помо­ щ ь ю н а з у б н ы х ш и н и в то ж е в р е м я другой п р и н ц и п настоятельно реко­ мендует изолировать костную рану от п о л о с т и р т а , з а ш и в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у . Х о р о ш о и з в е с т н о , что о т ­ л о м к и л ю б о й к о с т и всегда с м е щ а ­ ются в сторону перелома или кост­ ного дефекта, уменьшая тем самым дефекты костной и мягких тканей. После ранения челюсти из совре­ менного высокоскоростного оружия очень часто образуются дефекты кости и слизистой оболочки. Поэто­ му п о с л е р а з в е д е н и я о т л о м к о в в

нормальное для них положение п о ч т и н и к о г д а не удается з а ш и т ь рану слизистой оболочки. К тому ж е , р а з в о д я о т л о м к и ч е л ю с т и , врач з а р а н е е о б р е к а е т р а н е н о г о на: 1) о б ­ разование у него костного дефекта и 2) п о с л е д у ю щ и е к о с т н о - п л а с т и ч е с кие операции. Такие раны прихо­ дится тампонировать. Однако там­ пон, введенный в рану и постоянно смещаемый небольшими колеба­ тельными движениями отломков, м ы ш ц я з ы к а , д н а п о л о с т и рта и щ е к , н и к о г д а не о б е с п е ч и в а е т г е р ­ м е т и ч н о с т и к о с т н о й р а н ы , что н е ­ минуемо приводит к развитию ин­ фекции в окружающих челюсть мяг­ ких тканях и костном мозге. Следующий принцип регламен­ тировал отношение к костным ос­ к о л к а м . Н а м и у с т а н о в л е н о , что б е ­ режное отношение к связанным с мягкими тканями костным оскол­ к а м п о ч т и всегда о с л о ж н я е т с я о г н е ­ стрельным остеомиелитом. Нам удалось отметить, что д и с ц и р к у л я торные явления, в о з н и к ш и е при ра­ нении, со временем прогрессируют. Е с л и в т е ч е н и е 1-х с у т о к с м о м е н т а ранения костные осколки еще не­ много кровоточат после пробного с к у с ы в а н и я их к р а е в к у с а ч к а м и , то уже в н а ч а л е 2-х с у т о к и п о з ж е м ы н и к о г д а не н а б л ю д а л и к р о в о т е ч е ­ н и я из н и х , н е с м о т р я на с в я з ь с мягкими тканями. Отсечение кост­ н о г о о с к о л к а от м я г к о т к а н н о й п и ­ т а ю щ е й н о ж к и не с о п р о в о ж д а л о с ь кровотечением из нее. Более того, п о с л е о т с е ч е н и я э т о й н о ж к и у ее о с ­ нования очень редко возникало ве­ н о з н о е , н о не к а п и л л я р н о е к р о в о т е ­ ч е н и е , что с в и д е т е л ь с т в у е т о с е р ь е з ­ ных нарушениях м и к р о ц и р к у л я ц и и в этой якобы «питающей» ножке — тромбозе капилляров с синдромом «водопроводной трубы». Кстати, аналогичные явления наблюдались и в прошлом. Так, Я.Э.Бронштейн и Я . М . З б а р ж (1951) п и с а л и , что м я г ­ кие ткани, служащие п и т а ю щ и м и ножками для костных отломков, не­ редко некротизируются, костные

До операции

В1

Шг

Шз

ПА

Рис. 8.45. Зоны поражения костной тка­ ни на концах отломков при огнестрель­ ном переломе и схема щадящей ПХО. 1 — зона первичного некроза; 2 — зона по­ следующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость.

осколки, бывшие вначале светлыми, постепенно темнеют. Даже при своевременной обработке раны и уходе за н е й некротизированные т к а н и в т е ч е н и е 5—10 сут п о с л е р а ­ нения издают неприятный гнилост­ н ы й запах. Н е с к о л ь к о р а н ь ш е они же писали, что в тыловых госпита­ л я х , куда р а н е н ы е п р и б ы в а л и ч е р е з 3—4 н е д и б о л е е п о с л е р а н е н и я , п р и огнестрельном остеомиелите в ране обнаруживалось наличие большего или меньшего количества свободно лежащих омертвевших костных ос­ колков (некротизировавшиеся пи­ т а ю щ и е н о ж к и уже л и з и р о в а л и с ь . — М . Ш . ) , а также краевой некроз от­ л о м к о в ч е л ю с т и . У д и в и т е л ь н о , что после такого авторитетного и объек­ тивного изложения фактов офици­ альная военная медицина продол­ ж а е т н а с т а и в а т ь на н е о б х о д и м о с т и сохранения в ране костных оскол­ к о в , п о л а г а я их ж и в ы м и . Х о р о ш о и з в е с т н о , что в н у т р и кости имеется множество полостей для остеоцитов и канальцев, в кото­ рых проходят отростки этих клеток. Щелевидное пространство между к л е т к а м и и их о т р о с т к а м и и с т е н к о й костного канала заполнено ткане­

вой п л а з м о п о д о б н о й жидкостью. О н а из с о с у д о в п р и н о с и т к л е т к а м питающие вещества и кислород и у н о с и т п р о д у к т ы их ж и з н е д е я т е л ь ­ н о с т и — м е т а б о л и т ы [ Х э м А., К о р м а к Д . , 1983]. Р а з р у ш е н и е в н у т р и костной канальцевой системы в ос­ колке приводит к истечению жид­ кости из кости, гипоксии и гибели о с т е о ц и т о в от с к о п и в ш и х с я м е т а б о ­ литов. Поэтому очень быстро такие оставленные хирургом в ране «жиз­ неспособные» осколки превращают­ ся в п е р в и ч н ы е с е к в е с т р ы , к о т о р ы е сигнализируют о своем появлении острым гнойным воспалением с ихорозным запахом, о котором пи­ сали Я . Э . Б р о н ш т е й н и Я . М . З б а р ж (1951). Проведенное нами морфологи­ ческое исследование костных ос­ колков, связанных с мягкими тка­ н я м и и у д а л е н н ы х из р а н ы ч е р е з 6— 72 ч п о с л е р а н е н и я , п о к а з а л о с л е ­ д у ю щ е е . Уже ч е р е з 6 ч в о всех к л е т ­ ках происходит п е р и ф е р и ч е с к а я к о н ­ денсация хроматина ядра, изредка встречаются гиперхромия и п и к н о з я д р а . К к о н ц у 1-х с у т о к в о всех клетках развивается кариолизис или кариорексис, изредка встречаются клетки с пикнотически сморщен­ ным и уплотненным ядром. Через 48—72 ч к о п и с а н н о й к а р т и н е п р и ­ бавляются обнаруживаемые о б ш и р ­ н ы е п о л я пустых к о с т н ы х п о л о с т е й , в которых до травмы находились остеоциты — происходит массовая ги­ бель остеоцитов и костного осколка в целом. Вторичной причиной нагноения костной раны является некроз кост­ ной ткани на концах костных от­ ломков нижней челюсти. М ы выде­ л я е м не д в е , а т р и з о н ы п о р а ж е н и я тканей по краям огнестрельной ра­ н ы (рис. 8.45). В о т л и ч и е от Г . Н . Б е р ч е н к о и с о а в т . (1985), Ю . Г . Ш а п о ш ­ н и к о в а и с о а в т . (1986) м ы р а з л и ч а е м з о н у п е р в и ч н о г о н е к р о з а , где к л е т ­ ки костной и мягких тканей погиба­ ю т сразу ж е в м о м е н т р а н е н и я , з о н у последующего (тотального) некроза,

где все о б м е н н ы е п р о ц е с с ы п р е к р а ­ щаются и клетки неминуемо гибнут в ближайшие сутки, зону парабио­ за, где н а х о д я т с я к л е т к и с р е з к о за­ торможенным метаболизмом (по­ ловина из этих клеток погибнет и здесь в о з н и к н е т демаркационная л и н и я ) , и, н а к о н е ц , з о н у з д о р о в ы х тканей. И м е н н о поэтому скусывание и сглаживание костных выступов практической пользы не приносят, так как первые две з о н ы остаются и т к а н и э т и х з о н о т т о р г а ю т с я от к о н ­ цов отломков через воспаление. Эти воспалительные явления в инфици­ рованной костной ране на фоне микроциркуляторных нарушений в отломках в совокупности с воспале­ нием вокруг осколков и в погибаю­ щих мягких тканях, сохранившихся после нерадикального э к о н о м н о г о иссечения, приводят к возникнове­ н и ю огнестрельного остеомиелита. Этот процесс сопровождается обра­ зованием истинных секвестров, об­ р а з у ю щ и х с я на к о н ц а х о т л о м к о в . Развитие огнестрельного остеомие­ лита затягивает лечение, отторже­ ние секвестров приводит к возник­ н о в е н и ю костного дефекта или уве­ л и ч е н и ю его размеров, способствует о б р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в и о б е з ­ о б р а ж и в а н и ю л и ц а , не п о з в о л я е т в ранние сроки приступить к восста­ новительным операциям. Огнестрельное ранение мягких тканей также сопровождается обра­ з о в а н и е м трех з о н п о р а ж е н и я т к а ­ н е й ( р и с . 8.46). П о э т о м у щ а д я щ е е иссечение мягких тканей есть при­ чина нагноения раны. Оставшиеся п о к р а я м р а н ы мертвые* и у м и р а ю ­ щие ткани становятся инородной субстанцией для организма, кото­ рый с п о м о щ ь ю воспаления пытает­ ся и з б а в и т ь с я от н е е . Н а ч и н а е т с я н а г н о е н и е э т и х т к а н е й , т.е. о н и п о д ­ вергаются атаке макрофагов и тка­ невых протеаз. К ним присоединя­ ется м и к р о б н а я ф л о р а , к о т о р а я , л и зируя омертвевшие т к а н и , способ­ ствует о ч и щ е н и ю р а н ы . И . В . Д а в ы -

Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких тканях при огнестрельном ранении. а — канал, создаваемый низкоскоростной пулей; б — канал и временная пульсирующая полость, образуемые современной высоко­ скоростной пулей: 1 — нормальная ткань, 2 — зона парабиоза, 3 — зона последующего некроза, 4 — зона первичного некроза.

д о в с к и й (1952) п р и д а в а л б о л ь ш о е значение микрофлоре как «биологи­ ческому очистителю» раны. Иссле­ дования микрофлоры ран показали, ч т о о н а с о с т о и т из н е п а т о г е н н ы х сапрофитов (протей, синегнойная палочка и др.), гноеродных микро­ бов и анаэробов. Такой непатоген­ ный сапрофит, как с и н е г н о й н а я па­ лочка, вызывает тяжелейшие по своему течению и о б ш и р н ы е пора­ жения тканей. Однако острое гной­ н о е в о с п а л е н и е в о з н и к а е т не всегда, ч а щ е всего о н о р а з в и в а е т с я п р и снижении местной и общей сопро­ тивляемости организма. Стресс от ранения, кровопотеря и поврежден­ н ы е п у л е й , не с п о с о б н ы е к а к т и в н о ­ му с о п р о т и в л е н и ю т к а н и е с т ь п р е ­ красная почва для развития и н ф е к ­ ции. Наше мнение находит под­ тверждение в работе Б . М . К о с т ю ч е н ка и В.А.Карлова (1990), которые п и с а л и «...развитие г н о й н о й и н ф е к ­ ции возможно л и ш ь при наличии субстрата д л я р а з в и т и я и ж и з н е д е -

До операции

\ \

\

/ /

ч

/

После операции

\ \

S

1

^ 2

/

Из

/

/

•

4

Рис. 8.47. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огне­ стрельном переломе и схема радикаль­ ной ПХО. 1 — зона первичного некроза; 2 — зона по­ следующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость. я т е л ь н о с т и м и к р о ф л о р ы — участ­ ков некроза, г е м а т о м ы и д р . ( в ы д е л е ­ но мной. — М . Ш . ) . Такая ситуация создается чаще всего при недоста­ точной хирургической обработке раны». Развивающееся воспаление вызывает закисление среды и коллагеновые волокна набухают и теряют былую прочность. Ш в ы начинают р а з р у ш а т ь эту т к а н ь и п р о и с х о д и т , как говорят хирурги, прорезывание швов, или расхождение краев раны. Находились хирурги, которые, п о л а г а я , что в н а г н о е н и и р а н ы в и ­ новаты м и к р о б ы , вводили в них большое количество антибиотиков и с у л ь ф а н и л а м и д о в . О д н а к о э т о не з а щ и щ а л о р а н ы от н а г н о е н и я , а л и ш ь отодвигало его на более позд­ ний срок. П р и ч и н о й этого нагное­ ния являются мертвые ткани, кото­ рые отторгаются, секвестрируются организмом через воспаление, так как другой з а щ и т н о й реакции у ор­ г а н и з м а п р о с т о нет. Процесс нагноения очень дорого о б х о д и т с я о р г а н и з м у р а н е н о г о . Ему приходится тратить пластический материал из своих скудных запасов

на с о з д а н и е о г р о м н о г о к о л и ч е с т в а лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, остеокластов, остеобластов и с н а б ж е н и е их и с т о ч н и к а м и э н е р ­ г и и ; ему п р и х о д и т с я т р а т и т ь с я на утилизацию погибших клеток и дет о к с и к а ц и ю и, н а к о н е ц , о н р а с х о д у ­ ет э н е р г и ю на р а з р у ш е н и е с в о и х т к а н е й и и с п о л ь з о в а н и е их ч а с т е й в качестве пластического материала д л я п о с т р о е н и я т к а н и на м е с т е п о ­ гибшей. Кроме того, имеются затра­ ты э н е р г и и , н а п р а в л е н н ы е н а р а с ­ точительную секвестрацию материа­ ла — м я г к и х и к о с т н о й т к а н е й . Щадящий принцип обработки костной и мягкотканной раны спо­ собствует развитию огнестрельно­ го остеомиелита нижней челюсти и нагноению в ране. В этом можно легко убедиться, т а к к а к во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и из р а н ы и з в л е к а ю т о с т а в л е н н ы е в п р о ш л о м к о с т н ы е о с к о л к и (о к о т о ­ рых писали еще Я.Э.Бронштейн и Я.М.Збарж) и небольшие секвестры, о т д е л и в ш и е с я от к о н ц о в о т л о м к о в . Проведенный анализ дает в о з м о ж ­ ность понять причины столь часто­ го в о з н и к н о в е н и я огнестрельного остеомиелита нижней челюсти (48,0—96,0 %) в К р а с н о й А р м и и во время второй мировой войны. О с н о в ы в а я с ь на результатах а н а ­ лиза, приобретенном опыте прогно­ з и р о в а н и я т е ч е н и я ран и л е ч е н и я раненных в челюсти и желая умень­ шить количество осложнений вос­ палительного характера, мы во вто­ р о й п о л о в и н е 1982 г. п е р е ш л и к ра­ дикальной первичной хирургической обработке огнестрельной раны, и костной в том числе, удаляя все по­ гибшие и сомнительные ткани и на­ кладывая швы ( р и с . 8.47). З д е с ь м ы действовали в полном соответствии с м н е н и е м К . П . К у з ь м и н а (1990), который считает главным элемен­ том П Х О раны удаление н е ж и з н е ­ способных тканей, и Б.М.Костюч е н к а (1990), к о т о р ы й п о л а г а е т , что

раннее закрытие раны является важнейшим после хирургической обработки и активного дренирова­ ния компонентом. П р и беседах с ведущими с п е ц и ­ алистами из в о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии неоднократно приходи­ л о с ь с л ы ш а т ь , что о н и т о ж е р е к о ­ мендуют и производят радикаль­ ную П Х О , но в своих публикациях о н и т в е р д о с т о я т на п р и н ц и п а х 5 0 - л е т н е й д а в н о с т и [ К а б а к о в Б.Д., А л е к с а н д р о в Н . М . , 1985; А л е к с а н д ­ р о в Н . М . , 1986]. Немного забегая вперед, скажем, что р а д и к а л ь н а я П Х О п о з в о л и л а нам снизить число раненых с огне­ стрельным остеомиелитом более чем в 6 (!) р а з и, с л е д о в а т е л ь н о , с о ­ кратить количество раненых с постостеомиелитическими дефектами кости, но увеличилась группа ране­ ных со в т о р и ч н ы м и к о с т н ы м и де­ фектами, образовавшимися после радикальной П Х О . Отсюда стано­ вится п о н я т н ы м стремление врачей во в р е м я В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы э к о н о м н о обрабатывать кост­ ную рану. Устранение костных д е ­ фектов в то время было проблема­ тичным. Однако экономная обра­ ботка костной раны была и остается с а м о о б м а н о м : т о , что у м е р л о , д о л ж ­ н о б ы т ь и будет о т т о р г н у т о ж и в ы м о р г а н и з м о м ( р и с . 8.48). Н о э т о г о х и ­ рурги, п р о и з в о д и в ш и е П Х О в спе­ ц и а л и з и р о в а н н ы х г о с п и т а л я х , уже не в и д е л и , т а к к а к р а н е н ы х во время Великой Отечественной вой­ ны отправляли в глубокий тыл и секвестрэктомию выполняли уже другие врачи. В настоящее время остеопластика разработана доста­ т о ч н о х о р о ш о и не следует о б р е к а т ь раненого на развитие огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а . Рассматривая в сравнении харак­ тер о с л о ж н е н и й и исходы лечения р а н е н ы х в з а в и с и м о с т и от т о г о , к а к о й п р и н ц и п П Х О ( щ а д я щ и й или радикальный) был применен, не­ в о л ь н о с т а н о в и ш ь с я на с т о р о н у р а ­ дикального. Накопленный нами

а

б Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности с некрозом тканей. Исходный статус — см. рис. 2.28. а — лицо раненого после ПХО в день поступ­ ления: удалены все костные осколки, опиле­ ны концы отломков, иссечены края раны до капиллярного кровотечения и наложены глу^ хие швы; б — лицо раненого через 10 дней после ПХО.

о п ы т п о з в о л и л в ы д е л и т ь т р и вида к о с т н ы х д е ф е к т о в : п е р в и ч н ы й (ог­ нестрельный), возникший в момент

ранения; вторичный — хирургичес­ кий, п о я в и в ш и й с я после радикаль­ ной ПХО; вторичный — остеомиелитический, образовавшийся после с е к в е с т р э к т о м и и . И з трех в и д о в д е ­ ф е к т о в л и ш ь два последних под­ в л а с т н ы хирургу, т о л ь к о о н м о ж е т р е г у л и р о в а т ь их к о л и ч е с т в о . Встает вопрос: какой из этих дефектов легче п о д д а е т с я у с т р а н е н и ю ? Д е ­ ф е к т , в о з н и к ш и й п о с л е П Х О , когда у д а л е н ы все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я и п о г и б а ю щ и е т к а н и , что п р е п я т с т в у ­ ет р а з в и т и ю о с т р о г о г н о й н о г о в о с ­ паления в ране, глубоким микроциркуляторным нарушениям и об­ р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в в п о с л е ­ операционном периоде? Или де­ фект, с ф о р м и р о в а в ш и й с я после ог­ нестрельного остеомиелита, нару­ ш и в ш е г о все м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло грубыми Рубцовыми измене­ ниями тканей и вызвавшего остео­ склероз отломков челюсти? Ответ ясен. Следует предпочесть хирурги­ ческий дефект, как легче поддаю­ щийся восстановлению. Именно к таким дефектам при огнестрельных оскольчатых переломах приводит радикальная ПХО. Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны о ч е н ь проста и состоит из нескольких эта­ пов, выполняемых в строгой после­ д о в а т е л ь н о с т и ( с м . р и с . 8.47). • Вначале производят обработку костной раны, к о т о р а я в к л ю ч а е т : 1) у д а л е н и е и з р а н ы всех к о с т ­ ных осколков и осколков зубов; 2) у д а л е н и е к о р н е й з у б о в , о с о ­ б е н н о находящихся на конце к о с т н о г о о т л о м к а ; 3) р а с с е ч е н и е слепых тоннелей, в конце кото­ рых обычно находят и удаляют о с к о л к и зубов, кости или р а н я ­ щ е г о с н а р я д а ; 4) опиливание кон­ цов отломков ( б о р о м , ц и р к у л я р ­ ной пилой и др.) до в о з н и к н о в е ­ н и я активного капиллярного кро­ вотечения, к о т о р о е я в л я е т с я п о ­ казателем жизненности (жиз­ неспособности) тканей. После на­

рушения микроциркуляторной сис­ темы (тромбоз капилляров) ткань п о г и б а е т . А к т и в н о е к р о в о т е ч е н и е из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсут­ ствии капиллярного кровотечения не я в л я е т с я п о к а з а т е л е м ж и з н е с п о ­ собности ткани, а скорее наоборот, так как м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть не ф у н к ц и о н и р у е т : к р о в ь , п р о т е к а я п о к р у п н ы м с о с у д а м , не п о п а д а е т в к а п и л л я р ы , н е с н а б ж а е т т к а н и всем н е о б х о д и м ы м и не у н о с и т м е т а б о ­ литы. Это явление носит название синдрома «водопроводной трубы». Иногда такое опиливание н а п о м и ­ нает разрезание хлебного батона: если после отсечения 2—3-милли­ м е т р о в о г о с л о я к о с т и от к о н ц а о т ­ ломка капиллярного кровотечения нет, о т с т у п а ю т от к р а я н а 2—3 м м и о п я т ь о т р е з а ю т «ломоть» к о с т и . Ж е ­ лательно, чтобы концы отломков были конгруэнтны. По этому пово­ ду есть о ч е н ь в а ж н о е з а м е ч а н и е Я.М.Збаржа, который писал: «При остеомиелите концов отломков секв е с т р э к т о м и я без резекции концов о т л о м к о в не давала п о л о ж и т е л ь н ы х результатов» ( в ы д е л е н о м н о й . — М . Ш . ) . Вот и п о л у ч а е т с я , ч т о н у ж ­ но ждать развития огнестрельного остеомиелита, чтобы решиться на резекцию концов отломков. Не луч­ ше ли сделать то же самое, но при П Х О р а н ы , не д о в о д я д о о с т е о ­ миелита, который затягивает лече­ ние и травмирует психику раненого, н а р у ш а е т и уродует м и к р о ц и р к у л я торную систему мягких и костных тканей, вызывает склероз концов отломков и усложняет условия для остеопластики? Кстати, Б.Д.Каба­ к о в (1960) с т о я л н а э т о й ж е п о з и ­ ц и и : «С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з ­ в и т и я о с т е о м и е л и т а . . . у д а л я л и с ь все осколки кости, как в области пе­ р е л о м а , т а к и п о ходу р а н е в о г о к а ­ нала. К о н ц ы о т л о м к о в челюсти, подвергавшиеся в той или иной сте­ пени коммоционному некрозу, час­ тично резецировались и сглажива­ лись».

• Иссечение мягких тканей п о к р а ­ ям раны производят до возник­ н о в е н и я активного капиллярного кровотечения, о ч е м р е ч ь ш л а в ы ­ ше. Известна критическая кон­ центрация содержания микробов в ране, которая равна 10 —10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и , п р и превышении которой развивает­ ся острое гнойное воспаление [Krizek Т . К . , R o b s o n М . , 1975]. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и [ К о с т ю ч е н о к Б . М . , К а р л о в В.А., 1990]. Ч а щ е всего кожу и слизистую оболочку д о с т а т о ч н о б ы в а е т и с с е ч ь на р а с ­ с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы , жировая клетчатка, как более ра­ нимая, должна быть иссечена не­ много больше, жизнеспособ­ ность м ы ш ц может быть установ­ л е н а на о с н о в а н и и к а п и л л я р н о г о кровотечения и мышечных по­ дергиваний при работе скальпе­ лем. Мягкие ткани д о л ж н ы быть и с с е ч е н ы на с т е н к а х и д н е р а н ы . Только после такого иссечения л ю б а я р а н а на л и ц е м о ж е т б ы т ь послойно зашита и о б я з а т е л ь н о дренирована. 5

6

При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление ино­ р о д н ы х тел ( о с к о л к о в к о с т и , з у б о в , р а н я щ и х снарядов), для чего прихо­ дится рассекать слепые каналы, ко­ торые о н и сделали и в которых они находятся. Небольшое микробное з а г р я з н е н и е (до 10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и ) у с п е ш н о могут л и к в и ­ дировать лейкоциты, но инородное тело, как в свое время отметил И.И.Мечников, будет отвлекать часть их н а с е б я и б о р ь б а будет менее успешной. Слепые и сквозные ранения мяг­ к и х т к а н е й , не с о о б щ а ю щ и е с я с первично инфицированными по­ лостями (рот, нос и околоносовые 6

п а з у х и ) , могут л е ч и т ь с я б е з р а с с е ч е ­ ния каналов. Как показали наши наблюдения, микробы из таких ра­ н е в ы х к а н а л о в не в ы с е в а ю т с я п о ч т и в т е ч е н и е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я . Е с л и к о ж у вокруг этих р а н е ж е д н е в ­ но смазывать 2 % спиртовым рас­ т в о р о м й о д а , т о роста м и к р о б о в не будет п о л у ч е н о д о к о н ц а з а ж и в л е ­ ния раны. Отсюда я с н о , что м и к р о ­ бам требуется несколько д н е й , что­ бы с кожи прорасти в рану. Н а п о ­ м н и м , что и с с л е д о в а н и я А . В . С м о л ь я н н и к о в а (1950) п о к а з а л и , что пуля н а р а с с т о я н и и д а ж е 600 м от места выстрела имеет температуру б о л е е 100 °С и, с л е д о в а т е л ь н о , я в л я ­ ется с т е р и л ь н о й . Б о л е е т о г о , п р и к о н т а к т е с т а к о й р а з о г р е т о й пулей м и к р о б н ы е к л е т к и на п о в е р х н о с т и кожи и в начале раневого канала погибают. О б щ и е хирурги с ч и т а ю т все о г н е ­ стрельные раны загрязненными и возражают против знака равенства: загрязненные = инфицированные. На наш взгляд, если рана загрязне­ на з е м л е й , о б р ы в к а м и о д е ж д ы , о с ­ колками находящихся рядом пред­ метов и др., то она является и н ф и ­ цированной. Трудно представить, что п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е п р е д м е т ы б ы л и б ы с т е р и л ь н ы . Во в с я к о м с л у ­ чае к х и р у р г а м п о с т у п а ю т л ю д и , у к о т о р ы х р а н е н и я п р о и с х о д я т через и н ф и ц и р о в а н н у ю одежду, о б р ы в к и к о т о р о й могут з а н о с и т ь с я в р а н у . Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете проис­ ходит при более высокой температу­ р е , чем в п а т р о н е . В т а к и е р а н е в ы е к а н а л ы д о с т а т о ч н о в т е ч е н и е 4— 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2 % с п и р т о в ы м раство­ ром йода и прикрывать стерильной повязкой. И н о р о д н ы е тела инкапсу­ лируются и раны заживают. Е с т ь т а к и е у ч а с т к и н а л и ц е , где работа скальпелем довольно р и с к о ­ ванна, возникают такие раневые ка­ налы, рассечь которые, не причи-

или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В т е ч е н и е п о с л е д у ю щ и х 4—5 сут н е ­ обходимо чередовать введение прот е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в н а 3—5 ч и в остальное время мази В и ш н е в ­ ского (предпочтительнее) или мази а н т и б и о т и к о в . О б ы ч н о на 6-е с у т к и в ране появляются первые грануля­ ции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают в л и в а т ь м а з ь В и ш н е в с к о г о , не и с ­ пользуя т а м п о н ы , которые своим д а в л е н и е м могут у г н е т а т ь р о с т г р а ­ н у л я ц и й . Ч е р е з 2—3 сут к а н а л з а ­ к р о е т с я , а р а н а будет готова к з а ш и ­ ванию.

Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение лица и оскольчатый перелом с дефектом тела нижней челюсти слева. Отломки скреплены аппаратом Рудько.

н и в о г р о м н ы й вред раненому, не­ в о з м о ж н о и и с с е ч ь все с т е н к и р а н ы не удается. П о с л е о к о н ч а н и я о п е р а ­ ции в рану и такие каналы для пере­ в а р и в а н и я м е р т в ы х т к а н е й следует ввести на турундах протеолитические ф е р м е н т ы (растворенные в бу­ ферном растворе) и антибиотики

• Третьим этапом я в л я е т с я иммо­ билизация отломков ч е л ю с т и , к о ­ торую производят либо назубными шинами, либо используют ос­ теосинтез. Т р а д и ц и о н н о е и с п о л ь ­ зование шин и остеосинтеза тре­ бует р а з в е д е н и я о т л о м к о в и з а ­ к р е п л е н и я их в п р а в и л ь н о м п о ­ л о ж е н и и , что п р и н а л и ч и и о г н е ­ стрельного д е ф е к т а н и ж н е й ч е л ю ­ с т и с п о с о б с т в у е т его с о х р а н е н и ю и тем самым обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е костно-пласт и ч е с к и е о п е р а ц и и ( р и с . 8.49). Применение КДА позволяет

Рис. 8.50. Двусторонний огне­ стрельный перелом углов нижней челюсти с дефектом кости. С по­ мощью резиновых колец отломки умышленно смещены назад — в сторону дефекта.

сблизить отломки (подчас до полного контакта), легко зашить у м е н ь ш и в ш у ю с я р а н у во рту и начать остеопластику практичес­ ки с р а з у же п о с л е о к о н ч а н и я П Х О ( с м . главу 11). П р и отсут­ ствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных ш и н , уменьшить рану и л е г к о з а ш и т ь е е , а с п у с т я 2 нед приступить к плавной дистрак­ ции с помощью резиновых коле­ чек или с использованием межчелюстных проволочных ли­ гатур ( р и с . 8.50). П р и в о з н и к н о ­ вении линейного перелома им­ м о б и л и з а ц и я н и ч е м не о т л и ч а е т ­ ся от н а л о ж е н и я ш и н и л и о с т е о ­ синтеза, производимых при не­ огнестрельных переломах. • Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а ­ л о ж е н и я редких швов н а р а н у я з ы к а и глухих швов на р а н у в п о ­ л о с т и рта (в п о д ъ я з ы ч н о й о б л а с ­ т и ) , что п о с л е н а л о ж е н и я б и м а к силлярных шин приходится де­ лать через кожную (наружную) р а н у . З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с ­ ной кайме, тщательно контроли­ руя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц , на мышцы, подкожную жировую к л е т ч а т к у и кожу. Р а н у о б я з а ­ т е л ь н о дренируют. При необхо­ димости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью за­ к р ы т и я р а н ы . В случае о б ш и р ­ ных дефектов мягких тканей воз­ можно наложение пластиночных ш в о в , о к о т о р ы х речь п о й д е т ниже, и заполнение раны марлей с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о ( р и с . 8.51).

а

б

в

Безусловно, использование КДА в процессе ПХО раны является идеальным, но даже использование н а з у б н ы х ш и н (хуже в с е г о ф и к с и ­ рующих отломки) после удаления всех к о с т н ы х о с к о л к о в и о т с е ч е н и я мертвых и умирающих участков мягких тканей и кости от к о н ц о в о т л о м к о в , т.е. п о с л е р а д и к а л ь н о й П Х О , избавляет раненого от нагно-

Рис. 8.51. Пластиночные шиы. а — огнестрельная проникающая рана пра­ вой щеки с инфильтрированными краями; б — рана значительно уменьшена с помощью сближающих пластиночных швов на проб­ ках; в — на рану наложены поздние первич­ ные швы.

е н и я р а н ы , п р о р е з ы в а н и я ее к р а е в и огнестрельного остеомиелита. Это создает благоприятные условия

для проведения в дальнейшем ос­ теопластики нижней челюсти. В ы д е л я ю т первичную хирургичес­ кую обработку раны, к о т о р у ю п р о ­ и з в о д и т челюстно-лицевой хирург в первый раз п о с л е р а н е н и я , и вто­ ричную ( п о в т о р н у ю ) , в ы п о л н я е м у ю в случае необходимости через н е к о ­ т о р о е в р е м я после первичной обра­ ботки. В з а в и с и м о с т и от в р е м е н и , прошедшего с момента ранения до начала хирургической обработки р а н ы , р а з л и ч а ю т раннюю первичную хирургическую обработку, п р о и з в о ­ д и м у ю в т е ч е н и е 24 ч с м о м е н т а р а н е н и я , отсроченную первичную — в ы п о л н я е м у ю н а п р о т я ж е н и и 24— 48 ч, позднюю первичную хирурги­ ческую обработку — ч е р е з 48 ч и более после р а н е н и я . Следуя на­ званным выше принципам хирур­ гической обработки военно-меди­ ц и н с к о й д о к т р и н ы , «удаление по­ врежденных тканей из раны в этих случаях (при поздней хирургичес­ кой обработке. — М.Ш.) должно б ы т ь б о л е е ш и р о к и м : те т к а н и , к о ­ т о р ы е в 1-е с у т к и м о г л и б ы т ь и с ­ пользованы для закрытия дефекта, в необработанной ране постепенно теряют свою жизнеспособность» [ А л е к с а н д р о в Н . М . , 1986]. Э т и т к а ­ ни потеряли свою жизнеспособ­ н о с т ь в м о м е н т р а н е н и я , а не ч е р е з 2—3 сут, н о г л а з о м з а м е т е н н е к р о з стал л и ш ь с п у с т я 2—3 сут, тогда же появляется демаркационная линия. П о м н е н и ю некоторых военных хи­ рургов, с наступлением некроза ( с п у с т я 2—3 сут п о с л е р а н е н и я ) уже можно широко иссекать мягкие ткани на лице, а д о э т о г о , з н а я о к о в а р с т в е б о к о в о г о удара в ы с о к о ­ скоростной пули, о неизбежном некрозе ушибленных тканей, про­ водить щадящую обработку раны, э к о н о м н о и с с е к а я т к а н и , что и н о г ­ да о с л о ж н я е т с я г н о й н ы м в о с п а л е ­ нием в ране, секвестрацией мерт­ в ы х т к а н е й и ведет к д о п о л н и т е л ь ­ ным неоправданным пластическим и энергетическим тратам организма раненого.

Первая фаза раневого процес­ са — ф а з а в о с п а л е н и я — н а ч и н а е т с я с е й ч а с же вслед за р а н е н и е м т к а н е й и хирургическая обработка раны в это в р е м я о с о б е н н о п о к а з а н а , т а к как только она позволит быстро удалить п о г и б ш и е и п о г и б а ю щ и е ткани, часто уже содержащие мик­ робы и токсины, и приблизить на­ ступление следующей фазы — фазы регенерации. Хирургическая обра­ ботка, таким образом, препятствует развитию раневой инфекции, сни­ жает и н т о к с и к а ц и ю , э к о н о м и т э н е р ­ гетические и пластические траты о р г а н и з м а и в к о н е ч н о м итоге у с к о ­ ряет заживление раны и выздоров­ ление раненого. Б.М.Костюченок и В . А . К а р л о в (1990) с т о я т на тех ж е позициях. При поступлении раненого с на­ г н о и в ш е й с я р а н о й хирург ч а с т о з а ­ нимает выжидательную позицию и начинает проводить медикаментоз­ ную терапию. Это ошибка. Хирур­ гическая обработка раны должна п р о и з в о д и т ь с я всегда н е з а в и с и м о от состояния раны и давности ранения (см. р и с . 8.48). Н е о б х о д и м о п о м ­ н и т ь , что х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т ­ ка р а н ы в ы п о л н я е т д в е ф у н к ц и и : 1) п р о ф и л а к т и к у р а з в и т и я р а н е в о й и н ф е к ц и и и 2) б о р ь б у с уже р а з в и в ­ шейся инфекцией. После иссечения тканей до активного капиллярного кровотечения вместе с в о с п а л е н н ы ­ м и т к а н я м и и з р а н ы у д а л я е т с я ог­ ромное количество микробов и ток­ синов и обнажаются здоровые спо­ собные к регенерации ткани. Па­ раллельно необходимо проводить м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю , н о не подменять ею хирургическую обра­ ботку. П о с л е м а с с и в н о г о и с с е ч е н и я т к а н е й д а л е к о не всегда удается з а ­ шить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва, о котором речь пойдет ниже. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько д н е й , п о с л е с б л и ж е н и я ее к р а е в , з а ­ шивают.

В з а в и с и м о с т и от с р о к о в н а л о ж е ­ н и я ш в о в п о с л е П Х О в ы д е л я ю т ран­ ний первичный шов, н а к л а д ы в а е м ы й п о с л о й н о немедленно после окончания ПХО о г н е с т р е л ь н о й р а н ы . П р и ч е м первичная обработка раны может б ы т ь д а ж е п о з д н е й , н о с е й ч а с же н а ­ л о ж е н н ы й ш о в будет с ч и т а т ь с я р а н ­ ним первичным. Хотелось бы отме­ тить, что поздняя первичная обра­ б о т к а д л я хирурга я в л я е т с я б о л е е л е г к и м д е л о м , чем р а н н я я п е р в и ч н а я о б р а б о т к а . Э т о о б ъ я с н я е т с я т е м , что по п р о ш е с т в и и 2—4 сут п о с л е р а н е ­ н и я о р г а н и з м р а н е н о г о уже ч е т к о р а ­ зобрался с ж и в ы м и и мертвыми тка­ нями и четко обозначил демаркаци­ о н н у ю л и н и ю . С л е д у я е й , хирург о т ­ сечет все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я т к а ­ н и , не п о в р е д и в з д о р о в ы х . Отсроченный первичный шов н а ­ к л а д ы в а ю т ч е р е з 3—4 сут п о с л е о п е ­ р а ц и и в тех случаях: 1) когда п р о и з ­ водили обработку очень загрязнен­ н о й р а н ы ; 2) к о г д а б ы л и п р и з н а к и гнойного воспаления краев раны; 3) когда н е т а б с о л ю т н о й у в е р е н н о с ­ т и , что н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и и с с е ч е н ы п о л н о с т ь ю . Т а к у ю рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический рас­ твор, проводят физиопроцедуры и д р . Е с л и ч е р е з э т и 3—4 сут: 1) в о с п а ­ л и т е л ь н ы е я в л е н и я с т и х л и ; 2) из р а ­ н ы и м е е т с я скудное серозное отделяе­ мое; 3) цвет т к а н е й п о к р а я м р а н ы н о р м а л ь н ы й ; 4) нет н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й ; 5) в о т д е л ь н ы х местах только л и ш ь начинают появляться первые островки грануляций — я р ­ ко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дрени­ р о в а т ь и п о с л о й н о (!) наглухо з а ­ шить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработ­ ки раны. Е с л и п о с л е и с т е ч е н и я э т и х 3— 4 сут: 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в

ране уменьшились, но еще сохраня­ ю т с я ; 2) и м е е т с я серозно-гнойное от­ деляемое, хотя и в м е н ь ш е м к о л и ч е ­ с т в е ; 3) к о е - г д е и м е ю т с я у ч а с т к и н е ­ к р о з а т к а н е й ; 4) р о с т г р а н у л я ц и й не з а м е т е н , следует в о з д е р ж а т ь с я от наложения швов и продолжить кон­ сервативное лечение, з а м е н и в часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различ­ н ы м и п р е п а р а т а м и в нее следует рыхло в в о д и т ь т а м п о н ы с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о , у з к и е к а н а л ы не т а м ­ понировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При п р а в и л ь н о м л е ч е н и и и б л а ­ г о п р и я т н о м т е ч е н и и п р о ц е с с а на 6—7-е с у т к и в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е ­ ния полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малино­ во-красные мелкозернистые образо­ вания — грануляции, которые исто­ чают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. Это отде­ л я е м о е не д о л ж н о пугать в р а ч а , т а к как через тонкую стенку петлеоб­ разного капилляра легко проходят наружу активные л е й к о ц и т ы , кото­ рые и обусловливают такой характер р а н е в о г о о т д е л я е м о г о . На т а к у ю р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н поздний первичный шов. И т а к , п о з д н и й п е р ­ вичный шов может быть использо­ ван д а ж е п о с л е р а н н е й П Х О р а н ы . И н о г д а по и с т е ч е н и и 7 сут в с и л у многих обстоятельств, которые под­ час невозможно предвидеть и учесть, 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в р а н е , н е с м о т р я на п р о в о д и м о е л е ч е ­ ние (рекомендованное выше), то с т и х а ю т , т о у с и л и в а ю т с я ; 2) и м е е т с я гнойное отделяемое; 3) п о я в л е н и е грануляций запаздывает, а появив­ ш и с ь , о н и растут о ч е н ь м е д л е н н о и 4) о ч и щ е н и е р а н ы от н е к р о т и з и р о ванных тканей тормозится. К сере­ д и н е 2-й н е д е л и , н а к о н е ц , п о я в л я ­ ются п р и з н а к и стихания острых воспалительных явлений, количест­ во г н о я з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я , рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых т к а н е й . И е с л и д о 14—16 сут 1) р а н а

будет п о к р ы т а с о ч н ы м и г р а н у л я ­ ц и я м и , а 2) г н о й н о г о о т д е л я е м о г о и 3) н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й не будет, на р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н ранний вторичный шов. С л е д у е т н е ­ м н о г о у т о ч н и т ь : за п р о ш е д ш и е д н и эпителий начинает немного ввора­ чиваться в рану, поэтому до наложе­ н и я швов необходимо иссечь узкую п о л о с к у кожи (1—2 м м ) п о к р а я м раны. В тех с л у ч а я х , к о г д а (1) р о с т гра­ н у л я ц и й и (2) п р о ц е с с о т т о р ж е н и я мертвых тканей происходил крайне м е д л е н н о , н о все ж е з а в е р ш а е т с я , в (3) с т е н к а х р а н ы н а ч и н а е т с я р у б ц е ­ вание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть на­ ложен поздний вторичный шов. О б ы ч н ы е с р о к и его н а л о ж е н и я 17— 31-е с у т к и . П е р е д н а л о ж е н и е м ш в о в с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани. П р и (1) в о з н и к н о в е н и и о б ш и р ­ н ы х д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й , (2) о б ­ р а з о в а н и и б о л ь ш и х л о с к у т о в , (3) развившейся воспалительной ин­ фильтрации стенок раны для умень­ шения размеров раны может быть п р и м е н е н пластиночный шов. Р а з л и ­ чают пластиночные швы: сближаю­ щие, разгружающие и направляю­ щие. Для наложения пластиночного шва предлагалось использовать бронзоалюминиевую проволоку, дробинки и специальные пластинки, д а в ш и е ему н а з в а н и е , к о т о р ы е в н а ­ с т о я щ е е в р е м я не п р о и з в о д я т . Н а за­ паде д л я н а л о ж е н и я п л а с т и н о ч н ы х ш в о в без п л а с т и н о к ш и р о к о и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о ч н ы е или ш е л к о в ы е л и ­ гатуры и о б ы ч н ы е п у г о в и ц ы . М ы в своей работе с успехом использовали лавсановые нити № 0 или 1 и рези­ н о в ы е п р о б к и от ф л а к о н о в с а н т и ­ биотиками. Пластиночные швы на­ к л а д ы в а ю т только снаружи. Для наложения пластиночного шва ш о в н о й иглой большого диа­ м е т р а , о т с т у п я о т к р а я р а н ы на 2— 3 с м , п р о ш и в а ю т т к а н и во в с ю т о л ­ щ у д о д н а р а н ы и в ы в о д я т иглу на т а к о м ж е р а с с т о я н и и от к р а я ч е р е з

ткани противоположной стенки ра­ ны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проде­ лывают такую же процедуру. Накла­ дывают, таким образом, горизон­ тальный матрацный шов. Под обра­ зованную лавсановую петлю подк л а д ы в а ю т 3—4 с л о я м а р л и р а з м е ­ р о м 2x2 с м и р е з и н о в у ю п р о б к у (от флакона антибиотиков), сделав на н е й две н е г л у б о к и е н а с е ч к и н о ж н и ­ ц а м и на к о н ц а х в о о б р а ж а е м о г о д и а ­ метра д л я п о г р у ж е н и я н и т е й . С д р у ­ гой с т о р о н ы р а н ы м е ж д у к о н ц а м и лавсановой лигатуры помещают т а к и е же к у с о ч к и м а р л и и п р о б к у с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязы­ вает к о н ц ы н и т и б а н т и к о м . П р и н е ­ большом расхождении краев раны их с б л и ж е н и е м о ж е т п р о д е л а т ь о д и н в р а ч , п о д т я г и в а я л и г а т у р у вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошест­ вии нескольких дней, когда натяже­ ние тканей ослабнет, лигатуры раз­ в я з ы в а ю т , п о т я н у в за о д и н из к о н ­ ц о в , н и т и с н о в а п о д т я г и в а ю т вверх, сближая края раны, и вновь завязы­ вают бантиком. П о д о б н ы е м а н и п у ­ л я ц и и проделывают несколько раз, сближая края раны до с о п р и к о с н о ­ вения. Такие пластиночные швы называют с б л и ж а ю щ и м и . Они хорошо показали себя в качест­ ве п о з д н и х п е р в и ч н ы х , р а н н и х и поздних вторичных швов. При не­ определенности состояния раны и л и ее н а г н о е н и я , к о г д а р а н у ведут под тампоном, пластиночные ш в ы позволяют одновременно с борьбой за ч и с т о т у р а н ы п р о и з в о д и т ь с б л и ­ ж е н и е ее к р а е в , о с т а в л я я , о д н а к о , рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же д е н ь , к а к т о л ь к о будет о б н а ­ р у ж е н о о ч и щ е н и е р а н ы , ее к р а я могут б ы т ь п р и в е д е н ы в с о п р и к о с ­ н о в е н и е , т.е. р а н а м о ж е т б ы т ь з а ­ крыта без д о п о л н и т е л ь н о й травмы, связанной с наложением швов. Такое использование сближающих

пластиночных швов позволяет сэко­ н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о , что н е м а л о в а ж н о д л я е г о п с и х и ч е с ­ кого состояния. В тех с л у ч а я х , когда р а н у удается зашить со значительным н а т я ж е н и ­ ем т к а н е й , во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а ­ н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е ­ ния необходимо наложить р а з ­ г р у ж а ю щ и е п л а с т и н о ч ­ н ы е ш в ы . Это может быть сдела­ но и до зашивания раны. В обоих случаях п о л о с а м я г к и х т к а н е й , н а ­ ходящихся между рядами пласти­ н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значи­ тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в . При наличии о б ш и р н ы х ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а ­ п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о , п о к а з а н о наложение н а п р а в л я ю щ и х п л а с т и н о ч н ы х ш в о в , а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюс­ ти может возникнуть как отражен­ ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бо­ к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж ­ д е н и и пули от челюсти. О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или о н о крайне незначительно. В области отраженного перелома кож­ н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т , а п р и переломах вследствие слабого боко­ вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й раневой канал, который требует о п ­ ределенного вмешательства. Извест­ н о , что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о снаряда через мягкие ткани, не на­ сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические усло­ вия р а с п о л о ж е н и я э т о г о к а н а л а п о ­ з в о л я ю т р а с с е ч ь его и п р о и з в е с т и иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т , т.е. п р и р а с с е ч е ­

н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е ­ сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а , в т е ч е н и е 4— 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о ­ очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ) , к о т о р ы е ч е р е з 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в . Н а ч и н а я с 6-х с у т о к , е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о , в раневой канал нужно вливать толь­ к о м а з и или гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ) , не вводя т у р у н д , ч т о б ы не угнетать давлением рост грануля­ ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а ­ нием незаметного рубца. И м м о б и ­ лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных пере­ ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или унифи­ цированными крючками, окружаю­ щ и м или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и отстреле тела н и ж н е й че­ люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавес­ кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й втягивает я з ы к или врач приподнимает его, открывается ра­ на, в которой видны остатки м ы ш ц дна рта, к о р н я языка, щ е к и , иногда сохранившаяся поднижнечелюстн а я с л ю н н а я ж е л е з а и т о р ц ы от­ ломков нижней челюсти. Кажется, ч т о з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о , Если этого не сделать, то рана, раз­ дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а ­ з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м , что с е р ь е з н о о с ­ ложнит последующие восстанови­ тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у , н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и мобилизовать кожу ш е и и щ е к и слизистую оболочку подъ^ язычной области. Обязательно ис­ сечь края раны до капиллярного кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно

Рис. 8.52. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти. а — вид раненого при поступлении; б — сли­ зистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи и наложены направляюще-разгружающие швы на пробках.

будут п р о р е з а н ы н е б о л ь ш и м н а т я ­ жением тканей после зашивания раны. После такой подготовки сли­ зистую оболочку и кожу приводят в соприкосновение и сшивают. При большой нагрузке на н а л о ж е н н ы е ш в ы могут б ы т ь н а л о ж е н ы д о п о л ­ нительно разгружающие швы ( р и с . 8.52). Е с л и с д е л а н о все в е р н о , р а н а з а ж и в а е т за 7 сут ( р и с . 8.53); е с ­ ли были оставлены сомнительные ткани, которые позднее погибли и были прорезаны швами и рана от­ крылась, рубцевание затянется на месяц.

Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти. а — слизистая оболочка щек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напря­ жена и язык смещен в остатки полости рта; б — мышцы языка расслаблены.

8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти К а к уже с о о б щ а л о с ь в ы ш е , и з о ­ лированные огнестрельные ранения верхней челюсти встречаются ис­ к л ю ч и т е л ь н о р е д к о , что о б у с л о в л е ­ н о ее а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м и связями с соседними образования­ ми. Поэтому преобладают сочетан­ ные огнестрельные ранения, в связи с чем верхняя челюсть является з о н о й и н т е р е с о в к а к м и н и м у м трех разных специалистов: окулиста, оториноларинголога и челюстнол и ц е в о г о хирурга. П Х О о г н е с т р е л ь ­ ной раны верхней челюсти подчас т р е б у е т у ч а с т и я всех трех х и р у р г о в , которые в обычное время работают порознь. При значительных разрушениях верхней челюсти, особенно при о б ъ е д и н е н и и п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух, о д н о в р е м е н ­ ном повреждении обеих челюстей, а тем более при необходимости и м м о ­ билизации верхней челюсти, П Х О п р о в о д и т ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург. И м ж е п о п у т н о могут б ы т ь в ы п о л ­ н е н ы все о п е р а ц и и н а в е р х н е ч е ­ л ю с т н о й и л о б н о й пазухах, р е ш е т ч а ­ т о м л а б и р и н т е и н о с е , а т а к ж е на с л е з н ы х путях; о н ж е у д а л я е т п о л ­ ностью или частично разрушенное и не подлежащее сохранению глазное яблоко. Рассмотрим варианты ПХО огне­ стрельных ранений верхней челюс­ т и . П р и н ц и п ы радикальной первич­ ной хирургической обработки раны, о п и с а н н ы е в р а з д е л е 8.4, здесь т о ж е соблюдаются, но имеется некоторое о т л и ч и е в их и с п о л н е н и и , в ы з в а н ­ н о е о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я верх­ ней челюсти. Н а п о м н и м вкратце, что П Х О о ч е н ь п р о с т а и с о с т о и т из нескольких последовательных эта­ пов, которые необходимо строго со­ блюдать. • Первой костной

производят обработку раны, к о т о р а я з а к л ю ч а ­

ется в: 1) у д а л е н и и и з р а н ы всех о с к о л к о в к о с т и и з у б о в ; 2) у д а л е ­ н и и корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной р а н ы ; 3) у д а л е н и и и н о р о д н ы х тел, находящихся в о к о л о н о с о ­ в о й пазухе; 4) р а с с е ч е н и и с л е п ы х тоннелей, в конце которых обыч­ но находят и удаляют осколки зубов, кости или р а н я щ и й сна­ р я д ; 5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны д о в о з н и к н о в е н и я активного капиллярного кровоте­ чения, к о т о р о е я в л я е т с я п о к а з а ­ телем ф у н к ц и о н и р о в а н и я м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о р у с л а и, с л е ­ довательно, ж и з н е н н о с т и ( ж и з н е ­ с п о с о б н о с т и ) т к а н е й ; 6) у д а л е н и и р а з о р в а н н о й , с и н ю ш н о й , разлох­ маченной слизистой оболочки из о к о л о н о с о в о й пазухи и н а л о ж е ­ нии риностомы. • Иссечение мягких тканей по краям раны производят до воз­ н и к н о в е н и я активного капилляр­ ного кровотечения, о чем речь шла выше. Известно, что иссече­ ние тканей по краям р а н ы вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному с н и ­ ж е н и ю их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел в 1 г т к а н и , ч т о к а к м и н и м у м в 1000 р а з м е н ь ш е к р и т и ч е с к о й к о н ц е н т р а ц и и (10 — 10 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и ) . К о ж у и с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и с с е к а ю т н а р а с с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы , ж и р о в у ю к л е т ч а т ­ ку — н е м н о г о б о л ь ш е . Ж и з н е ­ способность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней че­ люсти, можно проверить на ос­ новании капиллярного кровоте­ чения и мышечных подергива­ н и й при работе скальпелем. Ра­ н ы м я г к и х т к а н е й на в е р х н е й ч е ­ люсти неглубоки, и поэтому не­ сложно иссечь стенки и дно ра­ ны. Только после такого иссе­ чения любая рана на лице может б ы т ь послойно зашита и о б я з а ­ т е л ь н о дренирована. t

5

6

А Иммобилизация отломков че­ люсти, которую производят либо назубными шинами, ли­ бо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов н е п р и е м л е м о в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й верх­ ней челюсти. А Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а л о ж е н и я редких швов на р а ­ ну я з ы к а и глухих швов на рану в полости рта. С ц е л ь ю з а к р ы ­ тия д е ф е к т о в в ы к р а и в а ю т л о с ­ куты на с л и з и с т о й о б о л о ч к е твердого неба, щеки и языка. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с н о й кайме, тщательно контролируя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц , на м ы ш ­ ц ы , п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клет­ ч а т к у и кожу. П е р е д з а ш и в а ­ н и е м н а р у ж н о й р а н ы в нее вводят перфорированную тон­ кую трубку для дренирования и п р о м ы в а н и я пазухи. П р и н е ­ о б х о д и м о с т и на к о ж е в ы к р а и ­ вают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По по­ казаниям накладывают плас­ т и н о ч н ы е ш в ы (см. раздел 8.4). Что касается видов первичной и вторичной хирургической обработ­ к и , а т а к ж е в и д о в ш в о в , то о н и н и ­ ч е м не о т л и ч а ю т с я от т о г о , что б ы л о о п и с а н о в р а з д е л е 8.4. Коснемся некоторых деталей П Х О о г н е с т р е л ь н ы х ран в е р х н е й ч е ­ люсти. При отстреле значительного участка верхней челюсти в среднем ее о т д е л е п р и х о д и т с я наблюдать р а з р у ш е н н ы е , р а з л о х м а ч е н н ы е верх­ ние и средние носовые раковины, к о т о р ы е во и з б е ж а н и е н а г н о е н и я в непосредственной близости к осно­ ванию черепа мы старались иссе­ кать. П о с л е т а к и х р а н е н и й в о з н и к а ­ ет з а м е т н а я д е ф о р м а ц и я л и ц а и з н а ­ чительная потеря остроты зрения или п о л н а я с л е п о т а . З а м к н у т о с т ь и агрессивность поведения этих ра­

н е н ы х мы о б ъ я с н я л и в о з н и к ш и м и после ранения эстетическими изме­ нениями лица и функциональными н а р у ш е н и я м и . С п у с т я год п о с л е н а ­ чала р а б о т ы с т а к и м и р а н е н ы м и н а м удалось п р о ч е с т ь с т а т ь ю в ж у р н а л е « N a t u r e » , в к о т о р о й с о о б щ а л о с ь , что при проведении исследования обо­ нятельных органов у кроликов, ко­ торым удаляли верхние носовые ра­ ковины, была обнаружена необыч­ ная агрессивность подопытных жи­ в о т н ы х по с р а в н е н и ю с к о н т р о л ь ­ ными. Единственной причиной это­ го а в т о р ы с ч и т а ю т у д а л е н и е в е р х н и х носовых раковин. После этого нам стало понятно поведение о п е р и р о ­ ванных нами раненых, и мы стали более щадяще относиться к верхним н о с о в ы м р а к о в и н а м . Во и з б е ж а н и е распространения воспаления в по­ лость черепа, в основании которого п р и т а к и х р а н е н и я х могут о б р а з о в ы ­ ваться т р е щ и н ы , м ы п о д в о д и л и к раковинам трубчатые перфориро­ ванные дренажи для оттока ранево­ го о т д е л я е м о г о и в в е д е н и я р а с т в о р а антисептика. При отстреле участка челюсти вместе с т к а н я м и щ е к и и губы не представляется возможным зашить рану вследствие большого размера д е ф е к т а (см. р и с . 3.14, а ) . В т а к и х случаях п р и б е г а ю т к п р и е м у , о п и ­ санному выше, — сшивают слизис­ тую о б о л о ч к у п р е д д в е р и я рта с к о ж е й ( р и с . 8.54). В случаях п р о н и к а ю щ и х с л е п ы х р а н е н и й в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы в х о д н о г о о т в е р с т и я в ы б и р а ю т путь п р о н и к ­ новения в нее. При входном отверс­ тии небольших размеров выполня­ ют к л а с с и ч е с к у ю г а й м о р о т о м и ю с о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е ­ р и я рта по К о л д у э л л у — Л ю к у и л и вертикальным разрезом по Рудако­ ву. И з пазухи у д а л я ю т с г у с т к и к р о ­ ви, и з м е н е н н у ю с л и з и с т у ю о б о л о ч ­ ку, о с к о л к и к о с т и и р а н я щ и й с н а ­ ряд и накладывают риностому, че­ рез к о т о р у ю в п о л о с т ь в в о д я т п е р ­ ф о р и р о в а н н у ю трубку для промыва-

а

Рис. 8.54. Травматическая ампутация верхней челюсти, тканей щеки и губы справа. Исходный статус — см. рис. 3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с кожей щеки.

ния антисептическим раствором. И с с е к а ю т к р а я к о ж н о й р а н ы д о ка­ пиллярного кровотечения и з а ш и в а ю т ее наглухо. П р и м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н и я х д а л е к о не всегда удается зашить наружную рану и приходит­ ся прибегать к п о м о щ и пластиноч­ н ы х ш в о в ( р и с . 8.55). Если рана большая, то после рас­ т я г и в а н и я ее к р а е в к р ю ч к а м и о б н а ­ жают перфорационное отверстие, проделанное ранящим снарядом, с к у с ы в а ю т е г о к р а я к у с а ч к а м и или с п и л и в а ю т к о с т ь б о р о м д о капилляр­ ного кровотечения, удаляют инород­ ное тело и рваную, с и н ю ш н у ю сли­ зистую оболочку (опять до капил­ лярного кровотечения) и наклады­ в а ю т р и н о с т о м у . К о ж н у ю р а н у за­ шивают наглухо. Е с л и р а н я щ е г о с н а р я д а в пазухе не о к а з а л о с ь и в п р о ц е с с е п р е д о п е ­ рационного исследования зондом не б ы л о о б н а р у ж е н о в т о р о е , т.е. в ы ­ ходное отверстие, то необходимо е г о н а й т и в о д н о й из с т е н о к пазухи в и з у а л ь н о , з о н д о м или пальцем.

б Рис. 8.55. Минно-взрывное ранение. а — на раны наложены сближающие пласти­ ночные швы; б — первичный результат после лечения. В к р а й н е м с л у ч а е п р и х о д и т с я уда­ лять неизмененную слизистую обо­ л о ч к у и тогда в ы х о д н о е о т в е р с т и е обнаруживают в виде п е р ф о р а ц и и и л и п р о л о м а в с т е н к е пазухи. З о н ­ дом можно попытаться обнаружить и н о р о д н о е т е л о , н о не б о л ь ш е . К р а я н а р у ж н о й р а н ы и с с е к а ю т д о капил­ лярного кровотечения и зашивают.

Д л я п р о м ы в а н и я пазухи в нее ч е р е з риностому вводят перфорирован­ ную трубку, которую фиксируют к щеке лейкопластырем. В течение недели ежедневно с помощью сис­ т е м ы о п е р и р о в а н н у ю пазуху к а п е л ь но промывают антисептическим раствором непрерывно в течение 2 ч и л и д р о б н о п о 10 м и н ч е р е з к а ж д ы е 2 ч в течение суток, кроме ночного сна. Наибольшие сложности возника­ ют, когда р а н я щ и й снаряд вышел из пазухи и н а х о д и т с я в п о з а д и н и ж н е ­ челюстной области, в подвисочной или крылонебной ямке, в крыло­ видно-челюстном или окологлоточ­ н о м пространстве. В таком случае о б ы ч н о не удается удалить р а н я щ и й снаряд через верхнечелюстную па­ зуху и н е о б х о д и м о в ы б р а т ь с о в с е м д р у г о й путь к его у д а л е н и ю ( п о д нижнечелюстной, позадинижнече­ люстной или подскуловой). Перед проведением такой операции необ­ ходимо ответить как минимум на т р и в о п р о с а : 1) н а с к о л ь к о о п а с н о с точки зрения топографической ана­ томии взаимное расположение ра­ нящего снаряда и важных анатоми­ ческих образований (сосудов, нер­ в о в , о р г а н о в ш е и ) , к о т о р ы е могут п о д в е р г н у т ь с я а р р о з и и ; 2) н а с к о л ь ­ ко сложна эта операция для выпол­ н е н и я и н е будет л и с л и ш к о м т р а в ­ м а т и ч н о й д л я р а н е н о г о , уже п е р е н е ­ с ш е г о с е р ь е з н у ю т р а в м у ; 3) не в ы з о ­ вет л и о н а э с т е т и ч е с к и х н а р у ш е н и й . В случае билатерального р а н е н и я пазух, к о т о р о е п р и х о д и т с я н а б л ю ­ дать при ранении осколком во ф р о н т а л ь н о й плоскости, когда ра­ н я щ и й с н а р я д , в о й д я в о д н у пазуху, останавливается в другой, прихо­ дится делать билатеральную гайморотомию с удалением поврежден­ ной слизистой оболочки и обраба­ тывать р а н ы в полости носа. Р и н о с ­ тому накладывать не приходится, так как она сделана р а н я щ и м снаря­ дом. Хирургу остается л и ш ь сделать небольшую нивелировку отверстия. Если такое ранение наносится боль­

ш и м р а н я щ и м снарядом, то разру­ ш а ю т с я все в н у т р и ч е л ю с т н ы е п е р е ­ г о р о д к и и все т р и п о л о с т и ( в е р х н е ­ челюстные и носовая) объединяют­ с я в о д н у ( с м . р и с . 3.9). Д л я з а к р ы ­ тия такой большой раны, являю­ щейся фактически комбинирован­ ным костно-мягкотканным дефек­ том, необходимо использовать мягкотканные лоскуты со щ е к и , вдоль носогубной складки, с шеи и др. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы удается получить при выкраивании большо­ го с к о л ь з я щ е г о щ е ч н о г о к о ж н о г о лоскута по Ш и м а н о в с к о м у (рис. 8.56). При т а к о м ж е , н о с к в о з н о м р а н е ­ нии, которое наносится пулей, ког­ да н а л и ц е р а н е н о г о о б н а р у ж и в а ю т две очень небольшие р а н ы (диаметр 5 мм), две гайморотомии окажутся более разрушительными, чем н е ­ приятельская пуля. К а к показывает опыт, у таких раненых при гайморо­ т о м и и в пазухе о б н а р у ж и в а ю т н е ­ сколько небольших сгустков крови и маленькие костные пластинки — осколки стенки верхнечелюстной пазухи. В п о л о с т и н о с а о с к о л к о в н е н а х о д я т . П о э т о м у во в р е м я П Х О у таких раненых с п о м о щ ь ю пуговчатого зонда проводят тонкую п е р ф о ­ р и р о в а н н у ю в средней части трубку через раневой канал так, чтобы к о н ц ы трубки выступали по обе сто­ р о н ы л и ц а ( с м . р и с . 3.15). С р а з у ж е после введения трубки в полость носа закапывают сосудосуживаю­ щ и е п р е п а р а т ы и, з а к р ы в о д и н конец к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и м за­ жимом, производят промывание пазух п о д м а к с и м а л ь н ы м д а в л е н и е м 1 л а н т и с е п т и ч е с к о г о раствора, п р е д ­ почтительно хлоргексидина. (При пробных посевах раствора фурацил и н а на питательную среду на ней вырастали многочисленные коло­ нии патогенных микробов.) Через отверстия в трубке этот раствор п о ­ п а д а е т в о все п о л о с т и в е р х н е й ч е ­ люсти (верхнечелюстные и носо­ вую), в ы м ы в а я сгустки крови и о с ­ колки кости. Поврежденные участ-

Рис. 8.57. Большой лимфостаз в верх­ нем веке и птоз вследствие поражения глазодвигательного нерва.

3.18). В т а к и х с л у ч а я х д а ж е п о с л е успешно проведенной операции верхнее веко вследствие поврежде­ ния глазодвигательного нерва и се­ рьезного нарушения лимфооттока остается длительное время дефор­ м и р о в а н н ы м и навсегда неподвиж­ н ы м ( р и с . 8.57). П р и отстреле участка или почти всей верхней челюсти удаляют кость и слизистую оболочку по краю раны д о капиллярного кровотечения. На месте отстреленной челюсти зияет огромная рана, покрытая, однако, п о ч т и на в с е м п р о т я ж е н и и с л и з и ­ стой оболочкой верхних стенок в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух. П о к р а я м раны может свисать как занавеска слизистая оболочка, покрывавшая в прошлом альвеолярный отросток. Образовавшаяся рана представляет собой извитую д л и н н у ю узкую п о ­ л о с к у ш и р и н о й 1—2 м м н а м е с т е сломанных тонких стенок верхней челюсти. Такую рану тампонировать н е следует, т а к к а к уже ч е р е з 4—

5 сут п о с л е п о м е щ е н и я т а м п о н а на сохранившейся слизистой оболочке н о с а и пазух п о я в л я ю т с я п о л и п ы . Е с л и же п р и т а к о м о т с т р е л е р а з р у ­ ш а е т с я и д н о г л а з н и ц ы , т о ее с о д е р ­ ж и м о е л и б о отсутствует и тогда имеется большая костная рана — полость глазницы, в которой иногда можно наблюдать оскольчатый пе­ р е л о м ее к р ы ш и ( м о ж е т б ы т ь с д е ­ фектом кости и ликвореей) — дна передней черепной ямки, либо со­ держимое глазницы свешивается в рот и п р е д с т а в л я е т р а н у м я г к и х т к а ­ ней. В первом варианте мы закры­ вали р а н у н а т у р а л ь н о й б и о л о г и ч е с ­ кой мембраной (лиофилизированные твердая мозговая оболочка, брюшина, плевра), которую подши­ вали к краям раны и один—два шва накладывали в центре. Если в цент­ ре б ы л а к о с т ь и п о д ш и т ь м е м б р а н у не у д а в а л о с ь , ее к р е п к о п р и ж и м а л и к о д н у р а н ы , п о с л е чего о н а п р и к л е ­ ивалась. Гранулирование и эпителизация раны под такой мембраной происходит очень быстро, а мембра­ на п о с т е п е н н о л и з и р у е т с я и л и з а в о ­ рачивается, обнажая эпителий. При разрушении дна глазницы и необхо­ д и м о с т и в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я ее содержимого рану закрывают йодоф о р м н ы м т а м п о н о м или т а м п о н о м с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о (что п р е д п о ­ чтительнее). С целью удержания тампонов фиксируют проволочные л и г а т у р ы п о А д а м с у на с к у л о в ы х дугах и л и с к у л о в ы х о т р о с т к а х л о б ­ ной кости. К о н ц ы проволок прово­ д я т в п р е д д в е р и е рта. О р т о п е д и ч е с ­ к у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у (для в е р х н е й челюсти), в которой просверлено н е с к о л ь к о о т в е р с т и й , в в о д я т в рот, п о м е щ а ю т на т а м п о н ы и з а к р е п л я ­ ют с п о м о щ ь ю п р о в о л о ч н ы х л и г а ­ тур. Э т о з а щ и щ а е т р а н у от м и к р о ­ ф л о р ы п о л о с т и рта, в с л у ч а е п р и м е ­ нения мази Вишневского стимули­ рует р е г е н е р а ц и ю , п р е п я т с т в у е т п о ­ паданию пищи в нос и верхнече­ л ю с т н у ю пазуху. С п е р и о д и ч н о с т ь ю 3—4 сут п р о и з в о д я т с м е н у т а м п о ­ нов. Обычно эпителизация заканчи-

вается на 8—14-е с у т к и . П о с л е э т о г о раненого направляют к ортопеду для изготовления сложного зубного протеза, а попутно решают вопрос о характере реконструктивной опера­ ции. П о с л е у д а л е н и я о с к о л к о в верх­ н е й с т е н к и г л а з н и ц ы могут о б р а з о ­ вываться дефекты диаметром до 1,5—2,0 с м . П р и р а з р ы в е т в е р д о й оболочки головного мозга из такого д е ф е к т а п р о и с х о д и т истечение с п и н ­ н о м о з г о в о й ж и д к о с т и . Н а м удава­ лось успешно останавливать ликворею кусочком жировой ткани, отсе­ ч е н н о й от ж и р о в о г о к о м к а щ е к и (Биша). Этот кусочек жировой тка­ ни пальцем частично вводят в кост­ ный дефект и удерживают в течение 1—2 м и н . В результате о б р а з у е т с я « ж и р о в а я з а к л е п к а » , и м е ю щ а я «та­ лию», и два грибовидных расшире­ ния: наверху — в полости черепа и внизу — в ране. После этого накла­ дывают мембрану, как было описа­ но выше. Отломленное и опустившееся вниз д н о глазницы мы укрепляли с помощью спицы Киршнера. Для этого спицу К и р ш н е р а вводят в ску­ л о в у ю к о с т ь и л и с о х р а н и в ш у ю с я ее часть, проводят поперек л и ц а ниже репонированного дна глазницы в другую с к у л о в у ю к о с т ь и л и п е р е д ­ н ю ю с т е н к у в е р х н е й ч е л ю с т и , если таковая имеется. П о н а ш и м наблю­ дениям, спица может находиться в т к а н я х д о 6 м е с б е з вреда д л я р а н е ­ ного. После консолидации отлом­ ков спицу удаляют. В иммобилизации верхней че­ л ю с т и н у ж д а ю т с я всего J 7 , l % р а н е ­ н ы х , у к о т о р ы х от п р я м о г о в о з д е й ­ ствия пули возникает локальное разрушение кости вплоть до субто­ тального отстрела половины челюс­ ти и в с л е д с т в и е р а с п р о с т р а н е н и я ударной волны происходит отделе­ ние сохранившейся верхней челюс­ ти от с о с е д н и х к о с т е й . Т р а д и ц и о н ­ ное использование назубных шин при таких ранениях нерационально к а к м и н и м у м по д в у м п р и ч и н а м .

Первая — невозможно обеспечить стабильную фиксацию отломленно­ го ф р а г м е н т а , к о т о р ы й все в р е м я стремится сместиться то в полость рта, т о наружу. В т о р а я — н е ч е м удержать введенные в рану марле­ вые т а м п о н ы . Использование метода Адамса невозможно, так как провести к от­ л о м к у удается л и ш ь о д н у л и г а т у р у , к о т о р а я у д е р ж и в а е т о т л о м о к от с м е ­ щения только в оральную торону. Его с м е щ е н и ю в в е с т и б у л я р н у ю сторону ничто не препятствует. К т о м у же н е в о з м о ж н о удержать т а м п о н ы , закрывающие рану. П о э т о м у п о с л е П Х О р а н ы , как о п и с а н о в ы ш е , п р и к р е п л е н н а я по А д а м с у к н е п о в р е ж д е н н ы м костям ч е р е п а с л е п о ч н а я л о ж к а хорошс ф и к с и р у е т о т л о м л е н н ы й фрагмент сохранившейся верхней челюсти Н е д о с т а т к о м э т о г о с п о с о б а являете? в о з м о ж н о с т ь к о н т р о л я за к а ч е с т в о \ р е п о з и ц и и о т л о м к а т о л ь к о по ис­ чезновению костных деформаций н о не п р и к у с а . П о э т о м у п о с л е о к о н ­ чания лечения и возникновения первичной консолидации часто тре­ буется к о р р е к ц и я п р и к у с а с п о м о ­ щью назубных шин. Здесь ш и н ы уже м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь , т а к к а к отломленный фрагмент практичес­ ки неподвижен, но свежая костная мозоль еще достаточно пластична и м о ж е т б ы т ь р а с т я н у т а в н у ж н о м на­ правлении. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы дает использование лигатур, наложенные по А д а м с у , н о п р и к р е п л е н н ы х не к верхней челюсти, а к нижней. На лигатуры и зацепные петли назуб­ ной ш и н ы или специальные крюч­ к и , н а л о ж е н н ы е на н и ж н ю ю ч е ­ люсть, надевают резиновые кольца. Под влиянием тяги происходит н е только естественная репозиция от­ ломка верхней челюсти, но и вкола­ ч и в а н и е его в с о с е д н и е к о с т и , ч т о ускоряет регенерацию. Марлевые т а м п о н ы в э т о м случае у д е р ж и в а ю т с помощью лавсановых лигатур, за­ к р е п л е н н ы х на т в е р д о м н е б е и о с -

татках наружной стенки верхней че­ люсти. Х о р о ш и е результаты дает и с ­ пользование накостных мини-плас­ т и н о к с ш у р у п а м и , н о следует и м е т ь в виду с у щ е с т в е н н о е р а з л и ч и е в прочности двусторонней фиксации всей в е р х н е й ч е л ю с т и п р и н е о г н е ­ стрельных переломах и односторон­ ней ф и к с а ц и и после огнестрельной ампутации половины верхней че­ люсти. Длинные пластинки, укреп­ л е н н ы е на т в е р д о м н е б е , и с п о л ь з у ­ ют для удержания марлевых т а м п о ­ нов. Задача еще больше усложняется, если отломок верхней челюсти еще и р а с ч л е н и л с я на н е с к о л ь к о н е б о л ь ­ ших фрагментов. Использование м и н и - п л а с т и н о к в э т и х случаях з н а ­ чительно удлиняет операцию, до­ полнительно травмирует верхнюю ч е л ю с т ь и д о б а в л я е т р у б ц о в на л и ц е . П о э т о м у б о л е е щ а д я щ и м во всех о т н о ш е н и я х я в л я е т с я с к р е п л е ­ ние небольших фрагментов спица­ м и К и р ш н е р а и ф и к с а ц и и уже е д и ­ н о г о ф р а г м е н т а в е р х н е й ч е л ю с т и по Адамсу с использованием слепоч­ ной ложки или нижней челюсти. 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации Репаративная регенерация пред­ о п р е д е л я е т с я д в у м я ф а к т о р а м и : ге­ нетическим и эпигенетическим. Из­ вестно, что скорость регенерации тканей генетически жестко лимити­ р о в а н а в н е б о л ь ш и х пределах. Т а к , на синтез молекулы коллагена тре­ буется от 4 д о 11 ч, ч т о з а в и с и т от скорости работы информационной и транспортной РНК. Минималь­ н ы й с р о к с и н т е з а (4 ч) в о з м о ж е н п р и д о с т а т о ч н о м к о л и ч е с т в е всех участников этого процесса: а м и н о ­ кислот, входящих в состав молекулы коллагена, а - к е т о г л у т а р о в о й к и с л о ­ ты, витамина С, железа и кислоро­ да. П р и н е д о с т а т к е хотя б ы о д н о г о из компонентов синтез затягивается д о 11 ч. Е с л и п о и с т е ч е н и и э т о г о

времени синтез молекулы коллагена не будет з а в е р ш е н , о н а будет д е м о н ­ тирована внутри клетки. Если а м и ­ нокислотный состав молекулы кол­ лагена как-то нарушится или синтез ее п р е к р а т и т с я р а н ь ш е 4 ч, о н а будет н е п о л н о ц е н н о й и п о д в е р г н е т ­ ся разрушению внутри клетки или, будучи по о ш и б к е с е к р е т и р о в а н н о й за п р е д е л ы к л е т к и , д е м о н т и р у е т с я тканевыми протеазами вне клетки. На с о в р е м е н н о м у р о в н е р а з в и т и я науки невозможно вмешаться в процессы, разрешенные генотипом. Поэтому стремление целого ряда в р а ч е й у с к о р и т ь р е г е н е р а ц и ю , т.е. сократить время синтеза молекулы коллагена, заранее обречено на про­ вал. М о ж н о л и ш ь оптимизировать э т о т п р о ц е с с , т.е. о б е с п е ч и т ь п р и ­ с у т с т в и е всех у ч а с т н и к о в с и н т е з а в избытке и сдвинуть время синтеза м а к с и м а л ь н о б л и з к о к 4 ч, н о э т о уже э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р . Эпигенетический фактор слага­ ется из м н о г и х с о с т а в л я ю щ и х : г о р ­ м о н а л ь н о г о статуса, и н т е н с и в н о с т и резорбции кости, обеспеченности клеток строительным материалом, витаминами и кислородом, проч­ ности иммобилизации отломков и из м н о г о д р у г о г о . Э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р весьма в а р и а б е л е н и в п о л н е доступен внешним воздействиям, поэтому у нас имеется реальная воз­ можность создания оптимальных условий для прохождения метаболи­ ческих процессов в клетке. Это п о ­ зволит клетке синтезировать необ­ ходимые вещества в максимально короткие сроки, заложенные в гено­ типе. 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса

челюсти

Интерес к проблеме оптимиза­ ции репаративной регенерации именно нижней челюсти неслучаен. П е р е л о м ы э т о й к о с т и на п р о т я ж е ­ н и и всей ч е л о в е ч е с к о й ц и в и л и з а ­ ции сопровождаются многочислен­ ными осложнениями, которые вли-

пластиночных швов позволяет сэко­ н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о , ч т о н е м а л о в а ж н о д л я его п с и х и ч е с ­ кого состояния. В тех с л у ч а я х , когда р а н у удается з а ш и т ь со з н а ч и т е л ь н ы м н а т я ж е н и ­ ем т к а н е й , во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а ­ н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е ­ ния необходимо наложить р а з ­ г р у ж а ю щ и е п л а с т и н о ч ­ н ы е ш в ы . Это может быть сдела­ но и до зашивания раны. В обоих случаях полоса мягких тканей, на­ ходящихся между рядами пласти­ н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значи­ тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в . При наличии о б ш и р н ы х ран с о т в и с а ю щ и м и краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а ­ п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о , п о к а з а н о наложение н а п р а в л я ю щ и х п л а с т и н о ч н ы х ш в о в , а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюс­ ти м о ж е т в о з н и к н у т ь к а к о т р а ж е н ­ ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бо­ к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж ­ д е н и и п у л и от ч е л ю с т и . О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или оно крайне незначительно. В области отраженного перелома кож­ н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т , а п р и переломах вследствие слабого боко­ вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й р а н е в о й к а н а л , к о т о р ы й требует о п ­ ределенного вмешательства. Извест­ н о , что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о с н а р я д а ч е р е з м я г к и е т к а н и , не н а ­ сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические усло­ вия р а с п о л о ж е н и я этого канала п о ­ зволяют рассечь его и произвести иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т , т.е. п р и р а с с е ч е ­

н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е ­ сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а , в т е ч е н и е 4— 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о ­ очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ) , к о т о р ы е ч е р е з 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в . Н а ч и н а я с 6-х с у т о к , е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о , в раневой канал нужно вливать толь­ к о м а з и и л и гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ) , не вводя т у р у н д , ч т о б ы не у г н е т а т ь д а в л е н и е м р о с т г р а н у л я ­ ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а ­ нием незаметного рубца. И м м о б и ­ лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных пере­ ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или у н и ф и ­ цированными крючками, окружаю­ щим или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и о т с т р е л е тела н и ж н е й ч е ­ люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавес­ кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й в т я г и в а е т я з ы к и л и врач приподнимает его, открывается ра­ на, в которой видны остатки м ы ш ц д н а рта, к о р н я я з ы к а , щ е к и , и н о г д а сохранившаяся под н и ж н е ч е л ю с т ­ ная слюнная железа и торцы от­ ломков нижней челюсти. Кажется, что з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о . Если этого не сделать, то рана, раз­ дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а ­ з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м , что с е р ь е з н о о с ­ ложнит последующие восстанови­ тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у , н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и м о б и л и з о в а т ь к о ж у ш е и и щек и слизистую оболочку подъ­ язычной области. Обязательно ис­ сечь края раны до к а п и л л я р н о г о кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно

рофагов. Следовательно, назначе­ н и е в и т а м и н а А п о к а з а н о на р а н н и х стадиях репаративной регенерации и при наличии воспаления с преоб­ ладанием высокой нейтрофильной активности, которая сопровождает­ ся значительным разрушением ок­ ружающих тканей. В и т а м и н D стимулирует синтез остеокальцина и морфогенет и ч е с к о г о ф а к т о р а , участвует в регу­ ляции клеточной активности кости на разных этапах жизненного цикла к л е т о к . В о з д е й с т в и е его на к о с т н у ю ткань очень индивидуально и зави­ с и т от с о о т н о ш е н и я м е т а б о л и ч е с к и а к т и в н ы х д е р и в а т о в , о с о б е н н о 1,25и 24,25-(OH) -D . При достаточном количестве витамина D в организ­ ме преобладает дериват 1,25-(ОН) D ( к а л ь ц и т р и о л ) , п р и его н е д о с т а т ­ ке — д е р и в а т 2 4 , 2 5 - ( O H ) - D . К а л ь ­ цитриол усиливает синтез Са-связывающего белка в кишечнике, уве­ личивает количество остеокластов и стимулирует резорбцию старой кос­ ти, усиливает реабсорбцию Са и Р в почечных канальцах. Возникающая под действием кальцитриола гиперк а л ь ц и е м и я подавляет с е к р е ц и ю П Т Г и стимулирует выработку кальцитонина. Кальцитриол, таким обра­ зом, создает условия для м и н е р а л и ­ зации новообразованной кости. Это о с о б е н н о и н т е р е с н о , если учесть, что имеются данные о стимулировании кальцитриолом остеоиндуктивной потенции кости [Сумароков Д.Д., 1988]. 2

3

3

2

3

2

3

Механизм действия 24,25-(ОН) D изучен мало. Существуют д а н ­ ные, что он усиливает синтетичес­ к у ю а к т и в н о с т ь остеобластов — с и н ­ тез о р г а н и ч е с к о г о м а т р и к с а [ С п и р и ч е в В . Б . , И с а е в В.А., 1984]. С о в о ­ к у п н о е д е й с т в и е всех д е р и в а т о в в и ­ тамина D — омоложение костной ткани. В и т а м и н С (аскорбиновая кислота) является косубстратом в реакциях гидроксилирования, осо­ бенно активно протекающих в пече­ ни, почках, надпочечниках и соеди­ 2

3

нительной ткани. В печени и почках эти процессы протекают в микросо­ мах и служат д л я д е т о к с и к а ц и и к а к эндо-, так и экзотоксинов. Количе­ ство э н д о т о к с и н о в , в частности, резко возрастает при травме, остео­ м и е л и т е , о с т р о м в о с п а л е н и и , т.е. при усиленном распаде тканей. В надпочечниках витамин С — необходимый фактор для синтеза стероидных гормонов, как глюко-, так и минералокортикостероидов. Следовательно, недостаток витами­ на С снижает количество гормонов, обладающих противовоспалитель­ ным действием. В соединительной ткани витамин С входит в с и с т е м у ц и т о п л а з м а т и ческих оксигеназ (ферментов, вы­ зывающих гидроксилирование суб­ стратов). О с н о в н ы м гидроксилируем ы м субстратом является синтези­ руемый коллаген. Коллаген, не про­ шедший гидроксилирование, из коллагенобластов (остеобласты, хондробласты, фибробласты) не с е к р е т и р у е т с я , а, будучи п о о ш и б к е выделенным, разрушается во в н е ­ клеточном пространстве тканевыми протеазами. Витамин С снижает активность гиалуронидазы (лидазы) и тем са­ мым тормозит распад гликозаминогликанов. Он нормализует прони­ цаемость капилляров и свертывае­ мость крови. Следовательно, применение ви­ тамина С целесообразно с первых же дней после перелома для дезин­ токсикации и подавления воспале­ ния, с середины первой недели он необходим для стимулирования синтеза коллагена и цементирова­ н и я к о л л а г е н о в ы х ф и б р и л л ГАГ. В и т а м и н Е (токоферол) может рассматриваться как проти­ вовоспалительный препарат вслед­ ствие своего антиоксидантного дей­ ствия (обезвреживания свободных радикалов), витамин Е — «ловушка свободных радикалов». Свободные радикалы являются «рабочим ин­ струментом» нейтрофилов, так как

о н и обладают способностью разру­ шать макромолекулы и инактивировать б а к т е р и и . О д н а к о з а т я н у в ш а я ­ с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь н а я с т а ­ дия воспаления с высокой концент­ рацией свободных радикалов, про­ дуцируемых нейтрофилами, приво­ дит к неоправданно б о л ь ш и м разру­ шениям тканей макроорганизма. В таких случаях показано назначение токоферола, но при преобладании макрофагального компонента вос­ п а л е н и я в в е д е н и е его вряд л и ц е л е ­ сообразно. Нестероидные противовоспали­ тельные препараты. Индометацин (метиндол) оказывает прямое влия­ ние на воспалительный процесс, так как тормозит циклооксигеназу и тем с а м ы м синтез простагландинов, уменьшает проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, является антагонистом медиаторов воспале­ ния и ингибитором гиалуронидазы, не снижает регенераторные потен­ ции тканей. Небольшие дозы индометацина стимулируют остеоиндуктивную активность костного матр и к с а , а б о л ь ш и е — в л и я н и я не о к а ­ зывают. Иммуномодуляторы, в ч а с т н о с т и препараты вилочковой железы (тималин, тимарин, тимазин) и левамизол. Стимулируют реакцию кле­ точного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость. Производные нуклеотидов ( м е тилурацил, оротат калия, 8-меркаптоаденин, этаден). Существует ряд препаратов, представляющих собой производные пиримидина и пурина. К производным пиримидина отно­ сятся метилурацил, пентоксил, оро­ тат к а л и я , л е й к о г е н . П е р в ы е ч е т ы р е считаются стимуляторами клеточ­ ной пролиферации, а последний — мощным цитостатиком. Механизм митогенного действия указанных препаратов неясен. Более того, био­ логи, работающие на биологических

м о д е л я х , в о о б щ е его н е о б н а р у ж и ­ вают. В э к с п е р и м е н т а х н а ж и в о т н ы х с переломом нижней челюсти было у с т а н о в л е н о , что п р и е м м е т и л у р а цила внутрь уменьшает прочность костной мозоли по сравнению с жи­ в о т н ы м и , не п о л у ч а в ш и м и его [Су­ м а р о к о в Д . Д . , 1988]. Производные пурина — АТФ, фосфаден, этаден, рибоксин. Пер­ в ы е д в а я в л я ю т с я н у к л е о т и д а м и и, с л е д о в а т е л ь н о , н е могут п р о х о д и т ь через клеточную мембрану и попа­ дать внутрь клетки. Ф а р м а к о л о г и ­ ч е с к и м д е й с т в и е м могут о б л а д а т ь т о л ь к о п р о д у к т ы их р а с п а д а . Р и б о к ­ син—нуклеозид, а этаден—азотис­ тое о с н о в а н и е , и п о э т о м у могут п о ­ пасть в клетку. П о своим данным естественные пуриновые (аденин, гуанин, ксантин, гипоксантин) и пиримидиновые (урацил, т и м и н , цитозин) о с н о ­ вания, поступившие в пищевари­ тельный тракт, разрушаются в сли­ зистой оболочке кишечника до мо­ чевой кислоты и для построения нуклеиновых кислот организма не могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы . О н и в ы ­ деляются с калом. Реутилизированы могут б ы т ь т о л ь к о п у р и н ы и п и р и мидины, введенные парентерально [ М а р р и Р. и д р . , 1993]. П о - в и д и м о ­ му, л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы , п о ­ с т р о е н н ы е н а базе э т и х в е щ е с т в , ведут с е б я т а к ж е . Рибоксин (инозин) превратиться в нуклеотид (инозинмонофосфат) н е м о ж е т , т а к к а к в п р и р о д е не су­ ществует соответствующих ф е р м е н ­ тов. Может быть использовано вхо­ д я щ е е в его с о с т а в а з о т и с т о е о с н о ­ вание гипоксантин. Этаден пред­ ставляет собой химически м о д и ф и ­ цированный пурин и прямое вклю­ ч е н и е его в с о с т а в н у к л е о т и д о в я в н о нежелательно. Следовательно, не стоит рассматривать рибоксин и этаден как строительный материал для нуклеотидов. В то же время в организме есть пуриновые рецепторы, через кото­ р ы е п у р и н о в ы е о с н о в а н и я и их п р о -

и з в о д н ы е ( н а п р и м е р , к о ф е и н ) могут оказывать регуляторное действие. Исходя из вышеизложенного я с н о , что т е о р е т и ч е с к и е м е х а н и з м ы д е й с т в и я у к а з а н н ы х п р е п а р а т о в не разработаны. П р и м е н е н и е метилурацила для лечения животных с переломом нижней челюсти дало о т р и ц а т е л ь н ы й результат. П о э т о м у м ы не с ч и т а е м д л я с е б я в о з м о ж н ы м рекомендовать эти препараты для клинического использования. 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти Ф о р м и р о в а н и е костной мозоли п р е д с т а в л я е т с о б о й ч а с т н ы й случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процес­ с ы роста и р а з в и т и я , в з а и м н о и с к л ю ­ ч а ю щ и е друг друга, н о с о с у щ е с т в у ю ­ щ и е в о д н о и то же в р е м я в р а з н ы х клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные к л е т к и могут н а х о д и т ь с я в р а з н ы х ф а з а х его. В к о н к р е т н ы й м о м е н т времени существования костной мо­ золи п р е о б л а д а ю щ и м я в л я е т с я тот п р о ц е с с , в к о т о р о м участвует б о л ь ­ ш и н с т в о к л е т о к . К а ж д о м у из н и х с о ­ ответствует с в о й эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации. Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно л и ш ь попытаться создать оптимум д л я т о й из н и х , к о т о р а я в н а с т о я ­ щий момент преобладает, является в е д у щ е й . О т с ю д а я с н о , что с у щ е с т ­ вующая практика назначения одно­ го—двух с т и м у л я т о р о в о с т е о г е н е з а (гормонов, витаминов, анаболиков, м и к р о э л е м е н т о в и д р . ) на весь п е ­ риод сращения отломков кости должна быть оставлена как нецеле­ сообразная или просто вредная. П о л о ж и т е л ь н ы е результаты, по­ лучаемые отдельными исследовате­

л я м и от д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я того или иного препарата, возника­ ют в с л е д с т в и е т о г о , что в к а к о й - т о момент происходит совпадение ме­ х а н и з м а его д е й с т в и я с п о т р е б н о с ­ т я м и э т а п а р е г е н е р а ц и и , что о п т и ­ мизирует процесс в целом. Однако эффективность препарата снижает­ ся т е м , что на других э т а п а х р е г е н е ­ р а ц и и о н м о ж е т в ы с т у п а т ь в р о л и их ингибитора. Отсюда я с н о , что лечение боль­ ного с переломом челюсти необхо­ д и м о п р о в о д и т ь с учетом э т а п а р е ­ паративной регенерации. Основы­ в а я с ь на р е н т г е н о л о г и ч е с к и х , м и к роангиографических, биохимичес­ ких, р а д и о н у к л и д н ы х и м о р ф о л о г и ­ ческих данных процесс сращения о т л о м к о в м о ж н о р а з д е л и т ь на 5 э т а ­ пов, требующих индивидуальной к о р р е к ц и и [ С у м а р о к о в Д . Д . , 1987; С у м а р о к о в Д . Д . и д р . , 1987; Ш в ы р ­ к о в М . Б . , 1990]. Первый э т а п д л и т е л ь н о с т ь ю 1 — 3 сут п о с л е п е р е л о м а . В э т о в р е м я происходит острое воспаление в тканях и резорбция концов отлом­ ков. Необходима стимуляция остео­ к л а с т и ч е с к о й р е з о р б ц и и , д л я чего назначают внутримышечные инъек­ ц и и П Т Г п о 1—2 мл 1—2 р а з а в д е н ь в п е р в ы е 3 сут п о с л е п е р е л о м а ; д л я активации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тимал и н а п о 30 мг в п е р в ы е 3 сут п о с л е перелома или прием внутрь л е в а м и зола по 150 мг в т е ч е н и е 3 сут; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций, сопровождающихся значительным повреждением тка­ ней, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 р а з а в д е н ь и р а с т в о р ацетата токоферола в масле ( к о н ­ ц е н т р а ц и я 5 %; 10 %; 30 %) п о 2 0 0 300 мг в д е н ь в т е ч е н и е п е р в ы х 6— 8 сут п о с л е п е р е л о м а ; д л я у с и л е н и я д е т о к с и к а ц и и путем г и д р о к с и л и р о ­ в а н и я — в и т а м и н С п о 0,5 г 3 р а з а в сутки в течение 2 нед; с целью сти­ муляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования

макрофагального компонента вос­ паления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной ак­ т и в н о с т и м а т р и к с а в п е р в ы е 2 сут после перелома назначают внутрь масляный раствор витамина А (кон­ ц е н т р а ц и и 3,44 %; 6,88 %; 8,6 % ) , который дозируют каплями по 50 ООО M E 2 р а з а в д е н ь ; с т р е м я с ь восстановить микроциркуляторное русло, назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кисло­ та), спазмолитики ( к о м п л а м и н , н о шпа), антигипоксанты (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямой антикоагулянт гепарин в принятых т е р а п е в т и ч е с к и х дозах. Во и з б е ж а ­ ние т о р м о ж е н и я репаративной реге­ нерации другие препараты из пере­ ч и с л е н н ы х в ы ш е не н а з н а ч а ю т . Второй этап, 3—8-е с у т к и с м о ­ мента перелома. Развиваются деге­ неративно-воспалительная и пролиф е р а т и в н а я ф а з ы в о с п а л е н и я . Все назначения отменяют, кроме индом е т а ц и н а , в и т а м и н о в С и Е; д л я стимуляции пролиферации назнача­ ют ежедневные внутримышечные и н ъ е к ц и и к а л ь ц и т о н и н а п о 4—5 ЕД с 4-х п о 8-е с у т к и с ч и т а я с м о м е н т а перелома. Третий этап, 9—14-е с у т к и п о с л е перелома. Превалирует синтез орга­ нического матрикса кости. Клеточ­ н ы й пул с ф о р м и р о в а н , в о с с т а н о в и ­ лась м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть н и ж ­ н е й ч е л ю с т и за с ч е т с о е д и н е н и я к а ­ пилляров отломков в щели перело­ ма, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синте­ зов и м и н е р а л и з а ц и и . Д л я э н е р г и ч ­ ного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримы­ шечно или внутрь растворы солей ж е л е з а ( Ф е р р у м Л е к п о 4 мл ч е р е з д е н ь и л и ф е р б и т о л п о 2 мл е ж е д н е в ­ но), глутаминовую кислоту (кислота г л у т а м и н о в а я п о 1 г 2—3 р а з а в д е н ь и л и «Глутамевит» п о 2 т а б л е т к и 2 раза в день) и дважды внутри­ м ы ш е ч н о инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % м а с л я н о г о р а с т в о р а (50 мг)

на 9-е и 14-е с у т к и с м о м е н т а п е р е ­ лома. С целью поддержки иммун­ н о й с и с т е м ы в т е ч е н и е 3 сут д а ю т р а н е н о м у по 150 мг л е в а м и з о л а . Д л я оптимизации минерализации назна­ чают пантотенат кальция или глице­ рофосфат кальция. Другие препара­ ты отменяют. Четвертый этап, 15—21-е с у т к и . Начинается ремоделирование ново­ образованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонково­ локнистой, приобретение костной мозолью органотипического стро­ ения. Используют регуляторы ремоделирования — кальцитонин и кальцитриол: кальцитонин инъеци­ р у ю т в н у т р и м ы ш е ч н о п о 4—5 ЕД 3—4 р а з а , н а ч и н а я с 15-х с у т о к после перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника к а л ь ц и т р и о л а ) п о 50 ООО M E в д е н ь ( д о з и р у я его к а п л я м и в з а в и с и м о с т и Т а б л и ц а 8.1 Схема поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез

Препарат

Сутки с момента пере­ лома нижней челюсти

1- 33-и 8-е ПТГ Витамин А Тималин Индометацин Витамин Е Витамин С Кальцитонин Ретаболил

Феррум Лек Глутаминовая кислота Препараты Са Кальцитриол Витамин D Дезагреганты Спазмолитики Антигипоксанты Гепарин Левамизол

+ + + + + + +

+ + + +

914-е

15- 2221-е 28-е

+ Вводят на 9-е и 12-е сутки

+

+ + +

+ + +

3

+ + + + + +

+

+

от к о н ц е н т р а ц и и ) с 15-х п о 21-е сутки с м о м е н т а п е р е л о м а . Э т и п р е ­ параты могут участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие пре­ параты отменяют. П я т ы й э т а п , 22—28-е с у т к и с момента перелома. Завершается ак­ тивное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архи­ тектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хо­ р о ш о заметное в корковом слое че­ люсти. В это время назначают внутрь м а с л я н ы й или спиртовой р а с т в о р в и т а м и н а D п о 50 ООО M E 3

в д е н ь с 22-х п о 3 0 - е с у т к и п о с л е перелома, препараты кальция (каль­ ц и я г л ю к о н а т п о 2—3 г в д е н ь ) и г л у т а м и н о в у ю к и с л о т у п о 1 г 2— 3 раза в день. Проводят п о с л е д н и й трехдневный цикл введения левам и з о л а п о 150 мг в д е н ь . Д р у г и е препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов ниже пред­ с т а в л е н а т а б л . 8.1. Следует подчеркнуть, что меди­ каментозная терапия должна прово­ д и т ь с я с учетом в о з р а с т а б о л ь н о г о , сопутствующих заболеваний и вред­ ных привычек.

Гпава 9

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ

9 . 1 . Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы) Первичная хирургическая обра­ ботка огнестрельного ранения на­ ружного носа. П Х О д о л ж н а б ы т ь р а ­ д и к а л ь н о й и щ а д я щ е й , все т к а н и , что с о х р а н и л и ж и з н е с п о с о б н о с т ь , не д о л ж н ы и с с е к а т ь с я ; с п е р в ы х ч а ­ сов необходимо делать все, чтобы сохранить носовое дыхание, не до­ пустить рубцовой облитерации н о ­ совых ходов. Перед операцией рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и раствором антисептика, на к о ж у н а к л а д ы в а ю т ш в ы т о н к о й капроновой нитью. На сутки рану закрывают повязкой с гидрокортиз о н о в о й э м у л ь с и е й , а с о 2-х с у т о к ее ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м . Следует п о д ч е р к н у т ь , что п р и в ы р а ж е н н о м осаднении краев кожной раны на­ к л а д ы в а т ь ш в ы на т а к у ю к о ж у н е л ь ­ зя, так как о н и прорезываются. В этих случаях ш в ы накладывают, от­ с т у п я на 0,5—1,0 с м от к р а я д е ф е к ­ та, п р о к а л ы в а я п р и н е о б х о д и м о с т и крыльные хрящи или четырехуголь­ ный хрящ носовой перегородки. При касательных или сквозных р а н е н и я х х р я щ е в о г о отдела н а р у ж ­ ного носа, нанесенных мелкими ос­ к о л к а м и , н е о б х о д и м о с т и в_ х и р у р г и ­ ч е с к о й о б р а б о т к е нет. Т а к и е р а н ы промывают растворами антисепти­ к о в и ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м . Э т и р а н ы з а ж и в а ю т без н а г н о е н и й ; эстетических и функциональных де­ фектов не возникает. В случаях р а н е н и я наружного н о ­ са с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й х и р у р г и ­ ч е с к а я о б р а б о т к а более с л о ж н а . О п е ­ рации в ы п о л н я ю т под местной и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и е й 0,5 %

раствором новокаина или внутри­ венным обезболиванием. Произво­ д я т т щ а т е л ь н у ю р е в и з и ю р а н ы , уда­ ляют свободно лежащие костные осколки, торчащие края костных о т л о м к о в с к у с ы в а ю т до капиллярного кровотечения к о с т н ы м и щ и п ц а м и и сглаживают рашпилем. Мягкие ткани в окружности кож­ ной раны мобилизуют от кости и рану зашивают т о н к и м и к а п р о н о ­ выми нитями. Выпускники не вво­ дят, так как отток раневого содер­ жимого осуществляется через де­ фект слизистой оболочки в полость н о с а . В н о с о в ы е ходы н а 2 сут в в о ­ дят тампоны, пропитанные раство­ ром антибиотиков. Путем мобили­ з а ц и и м я г к и х т к а н е й удается з а ­ к р ы т ь р а н у у 55,3 % р а н е н ы х . Первичная хирургическая о б р а ­ ботка огнестрельного ранения верх­ нечелюстной пазухи. Во в т о р у ю м и ­ ровую войну при ранении верхне­ ч е л ю с т н ы х пазух г н о й н о - в о с п а л и ­ тельные осложнения возникли у 46,8 % раненых. В значительной м е р е э т о о б у с л о в л е н о т е м , что о п е ­ ративные вмешательства были вы­ п о л н е н ы л и ш ь у 54,5 % р а н е н ы х , п р и ч е м 70,0 % э т и х о п е р а ц и й б ы л о произведено на 4-й неделе после ранения. В настоящее время абсолютно я с н о , что т а к и е р а н е н ы е в п о д а в л я ­ ющем большинстве нуждаются в ПХО раны в ближайшие часы после ранения. Операция складывается из т щ а т е л ь н о й р е в и з и и пазух, у д а л е ­ нии сгустков крови, костных оскол­ к о в , и н о р о д н ы х тел и о б я з а т е л ь н о в наложении риностомы. Выполняют классическую гайморотомию с опе­ р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е р и я рта п о К о л д у э л л у — Л ю к у и л и в е р -

т и к а л ь н ы м р а з р е з о м п о Рудакову. В некоторых случаях при значитель­ ном разрушении ранящим снарядом передней стенки верхнечелюстной пазухи о п е р а т и в н ы й д о с т у п о с у ­ ществляют через наружную рану, а после наложения риностомы и о к о н ч а н и я о п е р а ц и и р а н у на л и ц е п о с л о й н о з а ш и в а ю т наглухо. В специализированный госпи­ т а л ь в п е р в ы е 48 ч п о с л е р а н е н и я п о с т у п а ю т 91,0 % р а н е н ы х с п о ­ вреждением верхнечелюстных па­ зух. В п е р в ы е м е с я ц ы н а ш е й р а б о т ы при отсутствии больших разруше­ н и й с т е н о к пазухи производили ПХО раны следующим образом: у д а л я л и из п о л о с т и с г у с т к и к р о в и , костные о с к о л к и , и н о р о д н ы е тела, промывали растворами антисепти­ ков или а н т и б и о т и к о в , п о с л о й н о за­ шивали рану лица (при оператив­ ном доступе через раневой канал) и в п р е д д в е р и и рта, р и н о с т о м у не н а ­ к л а д ы в а л и . Е ж е д н е в н о ч е р е з иглу Куликовского оперированную пазу­ ху п р о м ы в а л и р а с т в о р а м и а н т и с е п ­ тиков или антибиотиков, в полость ее в в о д и л и 3 мл с у с п е н з и и г и д р о ­ кортизона. Одновременно раненому н а 7—8 сут н а з н а ч а л и п а р е н т е р а л ь ­ н о п е н и ц и л л и н п о 4 ООО ООО Е Д и с т р е п т о м и ц и н п о 1 ООО ООО Е Д в сут­ ки. Однако, несмотря на р а н н ю ю хирургическую обработку и прово­ димое медикаментозное лечение, г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 42,0 % раненых. Большой процент гнойных ос­ л о ж н е н и й у этих раненых заставил нас после хирургической обработки пазухи н а к л а д ы в а т ь р и н о с т о м у с последующим ежедневным промы­ ванием через нее о п е р и р о в а н н о й пазухи р а с т в о р о м а н т и с е п т и к о в и антибиотиков. Общие назначения о с т а в а л и с ь п р е ж н и м и . Г н о й н ы й гай­ м о р и т в о з н и к у 30,0 % о п е р и р о в а н ­ ных. С целью дальнейшего снижения частоты нагноений при ранениях в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы с т а л и использовать следующий метод ле­

чения: после хирургической обра­ ботки этих ран накладывали ш и р о ­ кую риностому, операцию заканчи­ вали в в е д е н и е м в о п е р и р о в а н н у ю пазуху через р и н о с т о м у т о н к о й м я г ­ кой полиэтиленовой трубки, наруж­ ный конец которой фиксировали на лице. Рану зашивали, а через трубку ежедневно с помощью системы опе­ р и р о в а н н у ю пазуху в т е ч е н и е 2 ч к а пельно промывали антисептичес­ ким раствором. В его состав входи­ л и р а с т в о р ф у р а ц и л и н а (1:5000) — 500 м л , г е н т а м и ц и н — 160 мг, с у с ­ пензия гидрокортизона — 3 мл. Промывание проводили в течение 7—8 сут. Г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 10,0 % р а н е н ы х в э т о й г р у п п е и протекал в легкой форме. В отдельных случаях при з н а ч и ­ тельном огнестрельном дефекте мяг­ ких тканей лица и передней стенки в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи, к о г д а не удается сразу з а к р ы т ь его п о с л е н а ­ ложения риностомы, дренаж вводят через раневой дефект. Ежедневно осуществляют капельное промыва­ н и е пазухи, к а к и в п р е д ы д у щ е м случае. Оценка результатов лечения у на­ з в а н н ы х трех групп р а н е н ы х с п о м о ­ щью непараметрического метода с т а т и с т и к и п о к а з а л а , что т р е т и й ва­ р и а н т П Х О в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи дает наилучшие результаты (р<0,05). П о нашему м н е н и ю , этот метод можно считать методом выбора при лечении огнестрельных ранений в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух. Первичная хирургическая обра­ ботка при изолированном огне­ стрельном ранении лобной пазухи. П Х О заключается в экономном ис­ сечении фрагментов мягких тканей в х о д н о г о (а п р и с к в о з н о м р а н е ­ нии — и выходного отверстия раня­ щего снаряда), удалении свободно лежащих костных осколков, ино­ родных тел, в ы п о л н е н и и , по воз­ можности, щадящей операции по Белоголовому, в проведении нети­ пичной фронтотомии с оператив­ н ы м доступом через наружную рану

(неизмененную слизистую оболочку л о б н о й п а з у х и не в ы с к а б л и в а ю т ) . П р и э т и х о п е р а ц и я х не следует с п е ­ шить с наложением риностомы и добиваться облитерации лобной па­ зухи, т а к к а к в о з н и к а ю щ и й п р и этом косметический дефект в лоб­ ной области в значительной степени обезображивает лицо раненого. В случае н о р м а л ь н о ф у н к ц и о н и р у ­ ющего л о б н о - н о с о в о г о соустья при повреждении только передней стен­ к и л о б н о й пазухи р и н о с т о м у не н а ­ к л а д ы в а ю т , в пазуху в в о д я т т о н к и й полиэтиленовый дренаж (катетер д л я п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы ) на 7— 8 сут. Р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т , а ч е р е з д р е н а ж пазуху е ж е д н е в н о п р о ­ мывают раствором антисептика и вводят 3 мл суспензии гидрокорти­ зона. Л и ш ь при повреждении лоб­ но-носового соустья накладывают риностому и добиваются облитера­ ц и и л о б н о й пазухи п у т е м у д а л е н и я ч а с т и п е р е д н е й и всей з а д н е й с т е ­ н о к пазухи. В н а с т о я щ е е в р е м я у таких раненых переднюю стенку л о б н о й пазухи м о ж н о в о с с т а н о в и т ь с п о м о щ ь ю трансплантата из деми­ нерализованной кости. Когда имеется р а з р у ш е н и е перед­ ней и н и ж н е й стенок лобной пазу­ хи, П Х О з а к а н ч и в а ю т н а л о ж е н и е м риностомы с введением через нее в пазуху двух т р у б ч а т ы х д р е н а ж е й , к о ­ т о р ы е у д е р ж и в а ю т 18—20 сут. Е ж е ­ дневно через них осуществляют п р о м ы в а н и е пазухи растворами а н ­ тибиотиков и антисептиков. П р и п о д о з р е н и и на п о в р е ж д е н и е з а д н е й с т е н к и л о б н о й пазухи, о б о ­ лочек и вещества головного мозга, во в р е м я П Х О з а д н ю ю с т е н к у уда­ л я ю т и р а н у ведут о т к р ы т ы м п у т е м , т.е. о н а з а ж и в а е т в т о р и ч н ы м н а т я ­ жением (под тампоном). В после­ операционном периоде раненым на­ значают антибиотики, обезболи­ вающие, гипосенсибилизирующую терапию, диуретики. Первичная хирургическая обра­ ботка огнестрельного ранения решет­ чатого лабиринта. Р а н е н ы е с о г н е ­

стрельными повреждениями решет­ чатого лабиринта в большинстве случаев нуждаются в хирургической о б р а б о т к е , к о т о р у ю п р о и з в о д я т по общим правилам ринохирургии. При слепых пулевых и о с к о л о ч н ы х ранениях ревизию раны осущест­ вляют только наружным доступом через раневой канал после его рас­ ширения. Из передних и средних ячеек решетчатого лабиринта кост­ ной л о ж к о й удаляют инородные тела, к о с т н ы е о с к о л к и , п о в р е ж д е н ­ ную слизистую оболочку через на­ ружную рану, а из задних клеток ре­ шетчатого лабиринта — трансорби­ т а л ь н ы м д о с т у п о м по Б о г о я в л е н ­ скому. После этого накладывают риностому, наружную рану зашива­ ют с оставлением на сутки дренажа из к у с о ч к а р е з и н ы от п е р ч а т к и . М е л к и е и н о р о д н ы е тела из з а д ­ них ячеек решетчатого лабиринта у д а л я т ь т р у д н о и в э т о м нет н е о б х о ­ димости, так как воспалительная р е а к ц и я на их п р и с у т с т в и е , к а к п р а ­ в и л о , не в ы р а ж е н а , в д а л ь н е й ш е м они инкапсулируются и клинически н и ч е м с е б я не п р о я в л я ю т . Первичная хирургическая обра­ ботка изолированного огнестрельно­ го ранения клиновидной пазухи. У ч и т ы в а я , что и з о л и р о в а н н ы е р а н е ­ н и я э т о й пазухи п р о т е к а ю т о т н о с и ­ тельно благоприятно, а небольшие о с к о л к и д л и т е л ь н о е в р е м я могут н а ­ ходиться в ней и клинически ничем с е б я не п р о я в л я т ь , с п е ш и т ь с о п е р а ­ ц и е й не следует. П р и н а л и ч и и в п а ­ зухе крупных инородных тел В . Ф . У н д р и ц (1951) р е к о м е н д у е т уда­ л я т ь их ч е р е з п о л о с т ь н о с а , п р е д в а ­ рительно мобилизовав носовую перегородку. При необходимости п р о н и к н у т ь в эту пазуху м о ж н о через вскрытую верхнечелюстную полость, решетчатый лабиринт и трансорбительным доступом по Б о ­ гоявленскому. Первичная хирургическая обра­ ботка сочетанного проникающего ог­ нестрельного ранения мозгового че­ репа и лобной пазухи. О т н о с и т с я к

числу ответственных оперативных вмешательств, требующих нейрохи­ рургических и ринологических зна­ ний и навыков. Выполнение этих операций производится в специали­ зированных госпиталях бригадой в составе нейрохирурга и отоларинго­ лога. П Х О этих ран в ы п о л н я ю т в два этапа. Н а первом этапе производят ПХО кожно-костной и мозговой ран. П р и обработке кожно-костной раны, особенно передней стенки л о б н о й пазухи, по возможности с о ­ храняют анатомическое строение ее, щ а д я к о с т н ы й о с т о в и м а к с и ­ м а л ь н о и з о л и р у я пазуху от н о с о в о й полости. Мозговую рану обрабаты­ вают по нейрохирургической мето­ д и к е , глухой ш о в н е н а к л а д ы в а ю т , а лечение проводят под повязкой. Ч е р е з 4—6 н е д п о с л е р а н е н и я производят второй этап операции, который сводится к хирургической обработке л о б н о й пазухи по р и н о логической методике с наложением соустья с полостью носа. При этом всегда н е о б х о д и м о щ а д и т ь с л и з и с ­ тую о б о л о ч к у л о б н о й пазухи, н е следует в о в р е м я х и р у р г и ч е с к о й о б ­ работки удалять неизмененные и малоизмененные участки ее, осо­ б е н н о у д н а л о б н о й пазухи. О ч е н ь важно, по возможности, сохранять е с т е с т в е н н о е соустье, т а к к а к с ф о р ­ м и р о в а н н о е соустье с полостью н о с а у 42,0—48,0 % р а н е н ы х о б л и т е рируется. Двухэтапная хирургическая обра­ ботка при проникающем ранении ч е р е п а и л о б н о й пазухи ц е л е с о о б р а з ­ на, в о - п е р в ы х , с т о ч к и з р е н и я п р о ­ филактики внутричерепных ослож­ нений на фоне вторичной риногенной и н ф е к ц и и , во-вторых, открытое ведение раны позволяет лучше кон­ тролировать течение послеопераци­ о н н о г о п е р и о д а . Н а л о ж е н и е соустья с полостью носа в ранний период опасно проникновением и развити­ ем в п о л о с т и ч е р е п а р и н о г е н н о й и н ­ ф е к ц и и . Даже при гладком после­ о п е р а ц и о н н о м течении у этих ране­

н ы х во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у часто наблюдались мозговые симптомы: К е р н и н г а — у 85,0 % р а н е н ы х , Б р у д з и н с к о г о — у 20,0 %, р и г и д н о с т ь м ы ш ц з а т ы л к а — у 93,0 % р а н е н ы х . Ранние гнойные осложнения разви­ в а л и с ь у 35,2 % р а н е н ы х , и з н и х : г н о й н ы й м е н и н г и т — у 20,0 %, э н ц е ­ ф а л и т — у 11,4 %, а б с ц е с с мозга — у 3,8 % р а н е н ы х . И с х о д э т и х р а н е н и й характеризовался сравнительно вы­ сокой летальностью, низким про­ центом полного выздоровления ра­ неных. В р е д к и х с л у ч а я х слепых сочетан­ ных огнестрельных ранений мозгово­ го черепа и клиновидной пазухи п р и наличии в ней мелких осколков придерживаются выжидательной т а к т и к и на ф о н е м а с с и в н о й а н т и биотикотерапии. Первичная хирургическая обра­ ботка огнестрельного ранения уха. Лечение раненых с огнестрельными р а н е н и я м и уха з а в и с и т от с р о к о в ранения, объема разрушения, харак­ тера р а н е н и я , у г р о з ы р а з в и т и я в н у т ­ ричерепных осложнений. С л е п ы е р а н е н и я н а р у ж н о г о уха, как отмечалось выше, наносятся, как правило, мелкими осколками на излете. Т а к и е р а н ы не т р е б у ю т х и ­ рургической обработки, осколки удаляют пинцетом или кровооста­ навливающим зажимом, раны про­ мывают 3 % раствором перекиси во­ д о р о д а , с м а з ы в а ю т 3—5 % с п и р т о ­ вым раствором йода или 1 % раство­ ром бриллиантового зеленого и ведут о т к р ы т ы м п у т е м . Касательные ранения ушной ра­ к о в и н ы в большинстве случаев так­ же не нуждаются в хирургической обработке. Раны промывают и сма­ зывают спиртовым раствором йода. П р и в о з н и к н о в е н и и рваных ран за­ в и т к а у ш н о й р а к о в и н ы их п о с л о й н о зашивают после клиновидного ис­ сечения краев раны (хряща, над­ хрящницы и кожи). Бытовавшее м н о г и е д е с я т и л е т и я м н е н и е , что эластический хрящ ушной ракови­ н ы нельзя иссекать и ушивать из-за

опасности развития перихондрита, нами на большом опыте в реальной б о е в о й о б с т а н о в к е не п о д т в е р д и ­ лось. Напротив, хрящ ушной рако­ вины оказался устойчивым к ин­ ф е к ц и и , перихондрита мы не на­ блюдали. При хирургической обра­ ботке таких ран края хряща необхо­ димо э к о н о м н о иссечь и ушить тон­ к и м кетгутом. З а т е м ч а с т ы м и ш в а м и ( ш и р и н а м е ж д у с т е ж к а м и 0,5 с м ) п о л и а м и д н о й нитью зашивают кожу и надхрящницу с обеих сторон ушной раковины. На швы наклады­ вают стерильную повязку, с м о ч е н ­ н у ю в 70—96 % р а с т в о р е с п и р т а или в растворе димексида. При размозжении краев ушной раковины огнестрельным снарядом нужно производить клиновидное иссечение размозженных участков ее и л и и с с е ч е н и е в в и д е з в е з д ы по Тренделенбургу, края раны послой­ но ушивают. Некоторое уменьше­ ние размеров ушной р а к о в и н ы при э т и х о п е р а ц и я х з р и т е л ь н о не в о с ­ принимается. При п о л н о м или почти полном отрыве или отстреле ушной ракови­ ны последняя должна быть сохране­ на (прижата повязкой к ране) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются п е р в ы е 4—6 ч п о с л е р а н е н и я , н о и в более поздние сроки ушную ракови­ ну н е о б х о д и м о п р и ш и т ь , п р и ч е м пришивание хряща является обяза­ т е л ь н ы м у с л о в и е м ее у с п е ш н о г о приживления. Для улучшения кро­ вообращения в пришитой ушной раковине на тыльную поверхность ее и на к о ж у с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а в п е р в ы е 3 сут п о с л е о п е р а ц и и н е о б ­ ходимо помещать медицинских пи­ явок, предварительно тщательно в ы м ы в к о ж у от с п и р т а и й о д а и с м о ­ ч и в ее с а х а р н ы м с и р о п о м . При ранениях перепончато-хря­ щевой части слухового прохода не­ обходимость хирургической обра­ б о т к и в о з н и к а е т не всегда. О с н о в ­ ной задачей является сохранение его п р о с в е т а . Р а н у слухового п р о х о ­

да п р о м ы в а ю т р а с т в о р а м и а н т и б и о ­ тиков или антисептиков и рыхло тампонируют мазевыми тампонами. Рекомендуемая в учебниках при э т и х р а н е н и я х тугая длительная т а м п о н а д а слухового п р о х о д а с е б я не о п р а в д а л а . Н а м и б ы л о у с т а н о в ­ л е н о , ч т о ч е м туже п р о и з в о д и л а с ь т а м п о н а д а , т е м б ы с т р е е и грубее н а ­ ступала а т р е з и я слухового п р о х о д а . Б ы л о у с т а н о в л е н о , что р ы х л а я м а з е ­ вая т а м п о н а д а с е ж е д н е в н о й с м е н о й турунд д о л ж н а п р о и з в о д и т ь с я не м е н е е 10 сут п о с л е р а н е н и я . З а т е м для сохранения просвета слухового прохода в н е г о вводят т о н к у ю м я г ­ кую резиновую трубочку (резино­ в ы й б а л л о н ч и к от п и п е т к и с о с р е ­ занным концом), смазанную любой гормональной мазью или скручен­ ную в трубочку полоску перчаточ­ ной резины. Такое формирование п р о с в е т а слухового п р о х о д а н у ж н о п р о в о д и т ь не м е н е е м е с я ц а . П р и э т о м с л у х о в о й проход в с е - т а к и н е ­ с к о л ь к о с у ж и в а е т с я , н о п о л н о й атр е з и и не н а с т у п а е т . П р и о д н о в р е ­ менном ранении барабанной пере­ понки и возникновении гнойного о т и т а ч е р е з т р у б о ч к у с в о б о д н о идет о т т о к с о д е р ж и м о г о из б а р а б а н н о й п о л о с т и , ухо в е н т и л и р у е т с я , «ды­ шит». При огнестрельных, контузионных разрывах барабанной перепо­ нки нельзя производить никаких манипуляций (промывание, закапы­ в а н и е к а п е л ь а н т и б и о т и к о в ) , не с л е ­ дует с п е ш и т ь с п л а с т и ч е с к и м з а ­ к р ы т и е м в о з н и к ш е й р а н ы . Е с л и не происходит нагноения, рана бара­ банной перепонки хорошо рубцует­ с я , у р а н е н о г о у л у ч ш а е т с я слух. При застревании огнестрельных и н о р о д н ы х тел в с л у х о в о м п р о х о д е (вклинившиеся инородные тела) п о п ы т к и у д а л е н и я их з а ж и м а м и е щ е больше травмируют слуховой про­ ход и п р и в о д я т к его а т р е з и и . В э т и х случаях н е о б х о д и м о и з з а у ш н о г о разреза расширить костную часть слухового п р о х о д а , с н я в д о л о т о м несколько костных стружек, после

чего и н о р о д н о е т е л о л е г к о и з в л е к а ­ ют из слухового прохода зажимом или п и н ц е т о м . Р а н е н и я к о с т н о й ч а с т и слухового прохода подлежат хирургической обработке. Предпочтение следует о т д а т ь о п е р а ц и о н н о м у д о с т у п у из позадиушного разреза, который по­ зволяет х о р о ш о увидеть объем кост­ н ы х р а з р у ш е н и й , убрать с в о б о д н о лежащие костные осколки, оставить с в я з а н н ы е с к о ж е й , у л о ж и т ь их на место и прикрыть кожей. При необ­ ходимости слуховой проход м о ж н о р а с ш и р и т ь и з э т о г о д о с т у п а путем снятия части задней костной стенки его. П о с л е х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т ­ ки в п р о с в е т с л у х о в о г о п р о х о д а р ы х ­ ло вводят мазевые т а м п о н ы (мазь С и м а н о в с к о г о ) . Р а н у за ухом з а ш и ­ в а ю т наглухо. Изолированные ранения барабан­ ной полости не встречаются. При слепых и сквозных ранениях проис­ ходит о д н о в р е м е н н о е р а н е н и е б а р а ­ б а н н о й п о л о с т и , к о с т н о й части слу­ хового п р о х о д а , с о с ц е в и д н о г о от­ ростка и лабиринта. При таком ранении выполняют общеполостную операцию с реви­ зией р а н ы . Удаляют р а з м о з ж е н н ы е участки кости, вскрывают сосцевид­ ную пещеру, производят ревизию всех с т е н о к б а р а б а н н о й п о л о с т и и п е щ е р ы . Во в р е м я о п е р а ц и и следует щадить остатки барабанной пере­ понки и слуховых косточек. При та­ ком ранении часто возникает трав­ ма лицевого нерва. С п о м о щ ь ю м и ­ кроскопа необходимо удалить сло­ манные и вдавленные костные фра­ г м е н т ы л и ц е в о г о к а н а л а , т.е. п р о и з ­ вести д е к о м п р е с с и ю н е р в а . П р и его разрыве необходимо несколько мо­ б и л и з о в а т ь н е р в в к а н а л е на п р о т я ­ жении и к о н ц ы уложить на место, м а к с и м а л ь н о с б л и з и в их. При изолированном ранении со­ сцевидного отростка хирургическую обработку производят через раневой канал. Тщательно удаляют костные осколки, при необходимости вплоть до внутренней пластинки отростка.

При больших разрушениях выполня­ ют а н т р о м а с т о и д о т о м и ю . П о в р е ж д е ­ ние задней стенки сосцевидной пе­ щ е р ы требует р е в и з и и с т е н к и с и г м о ­ в и д н о г о с и н у с а , т.е. о б н а ж е н и я с т е н ­ к и , о с в о б о ж д е н и я от к о с т н ы х о с к о л ­ к о в . В с о м н и т е л ь н ы х случаях д е л а ю т диагностическую пункцию синуса толстой иглой. Заднюю костную с т е н к у слухового прохода н е у д а л я ­ ют, р а н у ведут о т к р ы т ы м путем и л и накладывают сближающие пласти­ н о ч н ы е ш в ы на п р о б к а х . Э т и ш в ы позволяют в течение нескольких дней привести края раны в с о п р и ­ к о с н о в е н и е и з а ш и т ь ее наглухо. Если при ранениях слухового прохода в о з н и к а ю т о г н е с т р е л ь н ы е п о в р е ж д е н и я не т о л ь к о с о с ц е в и д н о ­ го о т р о с т к а , н о и б а р а б а н н о й п о л о с ­ ти, производят общеполостную опе­ р а ц и ю на ухе с п л а с т и к о й с л у х о в о г о прохода Т - о б р а з н ы м лоскутом. О д н а к о , у ч и т ы в а я , что о п е р а ц и и эти выполняются у раненых при от­ сутствии гнойного процесса, из ба­ рабанной полости убирают только полностью разрушенные косточки, остатки барабанной перепонки, не­ измененные и сохранившие жизне­ способность слуховые косточки не удаляют, слизистую оболочку не вы­ скабливают. Такая тактика себя вполне оправдывает, так как боль­ ш и н с т в у р а н е н ы х удается с о х р а н и т ь с о ц и а л ь н о а д е к в а т н ы й слух н а о п е ­ р и р о в а н н о е ухо. В случаях с л е п ы х п у л е в ы х и о с ­ колочных ранений сосцевидного от­ ростка поступают двояко. Если к о с т н ы е р а з р у ш е н и я не р а с п р о с т р а ­ няются в сосцевидную пещеру, поз а д и у ш н ы м р а з р е з о м , п о ходу р а н е ­ вого к а н а л а и с с е к а ю т к р а я р а н ы , производят обработку костной раны костными ложками, удаляют и н о ­ р о д н ы е тела и к о с т н ы е о с к о л к и . Р а ­ ну п р о м ы в а ю т р а с т в о р а м и а н т и б и о ­ тиков, вводят дренаж из полоски п е р ч а т о ч н о й р е з и н ы и наглухо з а ­ шивают. Если при слепых ранениях о с ­ колком или пулей вскрывается на-

ружная стенка сосцевидной пеще­ ры, из позадиушного разреза выпол­ няют типичную антротомию. По ходу п р о д в и ж е н и я к п е щ е р е у д а л я ­ ют к о с т н ы е о с к о л к и и и н о р о д н ы е тела. И з п е щ е р ы о т с а с ы в а ю т с о д е р ­ жимое и промывают растворами ан­ тибиотиков. Вставляют т о н к и й п о ­ л и э т и л е н о в ы й д р е н а ж и р а н у за ухом зашивают наглухо. В тех с л у ч а я х , когда и м е е т с я п о ­ вреждение сосцевидного отростка, сигмовидного синуса, медиальной стенки барабанной полости и ви­ сочной доли большого мозга, наря­ ду с н е й р о х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т ­ кой мозговой раны (удаление разру­ шенных участков мозговой ткани, внедрившихся костных осколков и инородных тел) производят ш и р о ­ кую мастоидэктомию с удалением всех с о с ц е в и д н ы х я ч е е к и р е в и з и е й с и г м о в и д н о г о с и н у с а . Р а н у ведут открытым способом. Если при хирургической обра­ б о т к е р а н ы о б н а р у ж и в а ю т , что и м е ­ ется р а з р у ш е н и е з а д н е й и в е р х н е й с т е н о к к о с т н о й части слухового прохода, к р ы ш и барабанной полос­ ти и с о с ц е в и д н о й п е щ е р ы , п р о и з в о ­ д я т о б щ е п о л о с т н у ю о п е р а ц и ю с уда­ лением задней костной стенки слу­ хового прохода с пластикой Т - о б ­ разным лоскутом. После этого с ис­ пользованием микроскопа удаляют все м е т а л л и ч е с к и е и к о с т н ы е о с к о л ­ ки и о с в о б о ж д а ю т , п о в о з м о ж н о с т и , л и ц е в о й н е р в в к о с т н о м к а н а л е на медиальной стенке барабанной по­ л о с т и . З а у ш н у ю р а н у ведут о т к р ы ­ тым способом, заживление проис­ ходит в т о р и ч н ы м натяжецием. В случаях, когда имеется каса­ тельное о с к о л о ч н о е или пулевое ра­ нение черепа с наличием трещины о с н о в а н и я черепа в области верхней к о с т н о й с т е н к и слухового п р о х о д а , разрывом барабанной перепонки, т в е р д о й о б о л о ч к и г о л о в н о г о мозга с ликвореей, но отсутствием костных осколков в полости черепа, ране­ ным назначают противовоспали­ тельную, дегидратационную тера­

пию и придерживаются выжида­ тельной тактики. В р е а л ь н о й б о е в о й о б с т а н о в к е на этапе оказания специализирован­ ной медицинской помощи при со­ ч е т а н н ы х р а н е н и я х всех р а н е н ы х оперируют операционные бригады в определенной последовательности. В н а ч а л е о п е р и р у е т о к у л и с т , затем ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург и, н а к о ­ нец, отоларинголог. Расчеты пока­ з а л и , что п р и с о о т в е т с т в у ю щ е й п о д ­ г о т о в к е о т о л а р и н г о л о г на п р о и з в о д ­ ство п о л н о ц е н н о й хирургической о б р а б о т к и р а н ы уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й т р а т и т от 60 до 80 м и н .

9 . 2 . Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи Опыт большинства отоларинго­ л о г о в убеждает в н е о б х о д и м о с т и а к ­ т и в н о й х и р у р г и ч е с к о й т а к т и к и при огнестрельных ранениях ЛОР-орга­ н о в ш е и [ К а д ы р о в М . М . , 1982; G o n gaware R . D . et al., 1983; Holinder L.D. et al., 1987]. Хирургическая обработка ран шеи в большинстве случаев может проводиться под местной анесте­ з и е й [Resahi В.А., D e m e n k o v V.R., 1981]. О д н а к о п р и о б ш и р н ы х р а н а х и гнойных осложнениях местная а н е с т е з и я не м о ж е т о б е с п е ч и т ь а д е ­ кватное обезболивание. Кроме того, выбор метода обезболивания опре­ д е л е н н ы м о б р а з о м з а в и с и т от в о з ­ можностей этапа медицинской эва­ к у а ц и и , где о с у щ е с т в л я е т с я о п е р а ­ тивное лечение раненых. Метод хирургической обработки огнестрельных ран туловища и к о ­ нечностей в таких областях, как лицо и шея, неприемлем. На шее ввиду анатомо-физиологических особенностей и эстетичес­ ких требований большое иссечение тканей в большинстве случаев не удается вследствие опасности по­ вреждения органов, сосудов и нерв­ ных стволов.

Следует удалять, по в о з м о ж н о с ­ т и , все н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и и проводить тщательный гемостаз с перевязкой кровоточащих сосудов. Огнестрельные раны шеи подраз­ деляют на две группы: • не п о д л е ж а щ и е х и р у р г и ч е с к о й обработке; • п о д л е ж а щ и е хирургической о б ­ работке. Не требуют хирургического вме­ шательства мелкие поверхностные ранения кожных покровов, сквозные пулевые р а н е н и я м я г к и х т к а н е й с р о в н ы м и в х о д н ы м и в ы х о д н ы м от­ в е р с т и я м и без з н а ч и т е л ь н о г о п о ­ в р е ж д е н и я т к а н е й п о ходу р а н е в о г о к а н а л а , с к о п л е н и я в н е м к р о в и и при отсутствии непосредственного ране­ н и я с о с у д о в б о л ь ш о г о и с р е д н е г о ка­ либра с наружным кровотечением, а также множественные слепые ране­ ния с большим количеством мелких осколков. Таким раненым проводят т о л ь к о туалет р а н ы (16,3 % от всех р а н е н и й ш е и ) . В т к а н и вокруг р а н ы вводят р а с т в о р ы а н т и б и о т и к о в , а в раны — растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин). И з н е к о т о р ы х ран у д а л я ю т л е г к о ­ д о с т у п н ы е и н о р о д н ы е тела, р а н ы обильно промывают и в большинст­ ве с л у ч а е в з а ш и в а ю т наглухо. Ш в ы не н а к л а д ы в а ю т т о л ь к о на р а н ы , н а ­ поминающие скарификацию, так как при этом повреждаются только поверхностные слои кожи. Хирургические методы лечения состоят из ранней, отсроченной, поздней П Х О , вторичной хирурги­ ческой обработки, экстренных ви­ дов хирургического лечения, свя­ занных с оказанием пособия при ранениях Л О Р - о р г а н о в шеи и сосу­ дов: трахеотомия, ларингофиссура, фаринго- и эзофаготомия, а также специальные реконструктивные операции на органах. Р а н е н и я мягких тканей шеи без повреждения органов, сосудов и по­ звоночника встречаются наиболее часто, и поэтому среди оперирован­

ных они занимают ведущее положе­ н и е (36,0 %) п о о т н о ш е н и ю к д р у ­ гим видам вмешательств. Около т р е т и р а н е н ы х (32,1 %) д о с т а в л я ю т ­ ся в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й госпиталь в с р о к и , когда е щ е в о з м о ж н а р а н ­ няя П Х О . Второе место по частоте з а н и м а е т о т с р о ч е н н а я П Х О (27,4 %) и р е ж е других (21,8 %) в ы п о л н я ю т позднюю П Х О и вторичную хирур­ гическую обработку ран. Важным принципом хирургичес­ кого л е ч е н и я р а н е н н ы х в ш е ю я в л я ­ ется о д н о м о м е н т н о с т ь х и р у р г и ч е с ­ кой обработки. Однако недостаточ­ ный опыт хирургов общей п р а к т и к и не позволяет производить опера­ ции, которыми владеют с п е ц и а л и с ­ т ы , и, к р о м е т о г о , на д о г о с п и т а л ь ­ ном и госпитальном этапах соблю­ дение этого принципа возможно лишь у раненых, имеющих раны с малой зоной повреждения. И м е н н о поэтому наиболее часто при хирур­ гической обработке ран о д н и м из способов сокращения сроков лече­ ния является двухэтапная хирурги­ ческая обработка с наложением вто­ ричных швов. Первичная отсрочен­ ная и поздняя хирургическая обра­ б о т к а с о с т а в л я ю т 52,8 %. Хирургическая обработка ран шеи зависит от характера повреждений тканей, вида и направления ранево­ го канала. Однако большинство ран иссечению не подлежит вследствие глубины раневого канала и непосред­ ственной его близости к органам, крупным сосудам и нервам. При к а с а т е л ь н о м ране­ н и и иссечение стенок раны труд­ н о с т е й не п р е д с т а в л я е т , и ее з а ш и ­ вают первичным ш в о м . Л и ш ь в слу­ чаях в ы р а ж е н н о г о н а г н о и т е л ь н о г о процесса раневой канал оставляют открытым и проводят местное лече­ ние. В последующем накладывают первично-отсроченный или вторич­ ный шов. Раневой канал при с к в о з н о м р а н е н и и требует д и ф ф е р е н ц и -

рованного подхода, который зави­ с и т от е г о л о к а л и з а ц и и и г л у б и н ы . Так, при раневом канале, проходя­ щ е м п о д к о ж е й и л и через м ы ш ц ы шеи, входное и выходное отверстия рассекают, из просвета канала с по­ мощью осторожного кюретажа и ас­ пирации удаляют раневое содержи­ м о е и м е л к и е и н о р о д н ы е тела. П р и неглубоком раневом канале и отсут­ ствии признаков гнойного воспале­ ния рану зашивают. При с к в о з н о м р а н е в о м к а н а л е во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и задачи П Х О в ы т е к а ­ ют и з о б щ е г о с о с т о я н и я р а н е н о г о и характера п о в р е ж д е н и й . П р и о ч е ­ видных признаках проникающего ранения ревизия раны включает обя­ з а т е л ь н ы й о с м о т р о р г а н о в ш е и , на у р о в н е к о т о р ы х п р о ш е л р а н е в о й ка­ нал. С в х о д н ы м и в ы х о д н ы м о т в е р с ­ тиями поступают так же, как о п и ­ с а н о п р и к о ж н о - м ы ш е ч н ы х ранах. В случаях, когда р а н е в о й к а н а л не м о ж е т б ы т ь р а с с е ч е н на всем п р о т я ­ ж е н и и , т а к к а к на его пути р а с п о л о ­ жены органы шеи и сосудисто-нерв­ н ы е п у ч к и , разрез п р и П Х О о б ы ч н о п р о и з в о д я т п о средней линии шеи. Это дает возможность выйти наиболее коротким путем на по­ врежденный орган (или органы) с целью его ревизии, определения ха­ рактера и направления раневого ка­ нала. Такой доступ позволяет реви­ зовать глубокие пространства шеи, вплоть до предпозвоночной фасции и при необходимости осуществить их дренирование. При срединном разре­ зе можно выйти одновременно на обе стороны шеи, выявить гемато­ му, ранение сосудов шеи, осущест­ вить первично-пластические вме­ шательства, наложить трахеостому и т.д. Е с т е с т в е н н о , что этот разрез по­ казан и при сагиттальном направле­ нии раневого канала. По опыту второй мировой вой­ н ы , 34,0 % р а н е н н ы х в Л О Р - о р г а н ы

и шею были подвергнуты оператив­ н о м у л е ч е н и ю , в том ч и с л е п о н е о т ­ ложным показаниям (трахеото­ мия, перевязка крупных сосудов) — 3,0 %. В л о к а л ь н ы х в о й н а х п р и р а ­ нениях шеи с повреждением орга­ нов и сосудисто-нервного пучка операции по жизненным показани­ я м п р о в о д я т у 37,5 % р а н е н ы х . П р и э т о м из н и х б о л е е п о л о в и н ы о п е р а ­ ц и й на ш е е (21,3 %) с о с т а в л я ю т вмешательства по неотложным по­ казаниям (трахеотомия и остановка кровотечения). В п р о ш л о м п е р в и ч н ы й ш о в на рану слизистой оболочки глотки и п и щ е в о д а не н а к л а д ы в а л и . Вряд ли сегодня можно считать обоснован­ ным ведение огнестрельных ран по­ лых органов шеи открытым спосо­ бом, т а к к а к п р и э т о м на р а н н и х с р о к а х не и с к л ю ч а е т с я в т о р и ч н о е инфицирование мягких тканей шеи, лечение затягивается на многие ме­ сяцы и в конце его возникают рубцовые деформации, резко ухудшаю­ щ и е э с т е т и ч е с к и й результат. При огнестрельных ранениях глотки и п и щ е в о д а р а з р е з к о ж и п р о ­ изводят либо через область раны, либо в типичных для ф а р и н г о - и э з о ф а г о т о м и и местах, в п л о т ь д о п о ­ в р е ж д е н н о г о о р г а н а с ц е л ь ю его р е ­ визии и обнаружения ранения стен­ к и . М ы п р и н я л и и о с у щ е с т в и л и на деле п р и н ц и п и а л ь н о е р е ш е н и е о разделении полостных органов и мяг­ ких тканей в ране. М ы н а с т о я т е л ь н о р е к о м е н д у е м рану глотки зашивать в поперечном направлении, а пищево­ да—в продольном одно- или двух­ рядным швом. Д л я удобства н а л о ж е ­ ния швов и послеоперационного питания раненого в пищевод вводят н а з о г а с т р а л ь н ы й з о н д . Ч е р е з 10— 14 сут его у д а л я ю т , т а к к а к в б о л ь ­ шинстве случаев к этому сроку послеоперационный рубец стенки органа становится достаточно проч­ н ы м и о б р а з о в а н и я с в и щ а не п р о и с ­ ходит. Н е о б х о д и м о к а т е г о р и ч е с к и о т к а з а т ь с я от в в е д е н и я з о н д а ч е р е з рану шеи. Питание таких раненых

должно осуществляться л и б о через назогастральный зонд, л и б о через гастростому. Т о л ь к о э т о т путь г а р а н т и р у е т от и н ф и ц и р о в а н и я клетчатки, глубо­ ких флегмон шеи, образования гнойных затеков и значительно со­ кращает сроки лечения. Зашивание раны стенки полого органа с подве­ дением активных дренажей, аспира­ ция и лаваж, проведение массивной антибактериальной терапии, иммун о к о р р е к ц и и и других видов лече­ н и я — все э т о в б о л е е с ж а т ы е с р о к и дает х о р о ш и е результаты. П р и н а г н о е н и и р а н ы ее л е ч е н и е проводят открытым способом с рыхлым тампонированием марлей с гипертоническим раствором хлори­ да натрия и мазью Вишневского. После стихания острых воспали­ т е л ь н ы х я в л е н и й с п о я в л е н и е м гра­ нуляций производят послойное за­ ш и в а н и е р а н ы с н а л о ж е н и е м двух­ р я д н о г о ш в а на с т е н к у о р г а н а . Следует учесть, что с целью п р о ­ филактики тяжелых гнойно-септи­ ческих осложнений обработку ран глотки и пищевода должно, по воз­ можности, производить не позднее 1-го д н я п о с л е р а н е н и я . Т а к и х р а н е ­ ных необходимо эвакуировать в первую очередь. При развившихся флегмоне, абс­ цессе и медиастините производят глубокие и широкие вскрытия клет­ чаточных пространств или средосте­ ния. Целесообразно применять при этом двухпросветные дренажи для п р о м ы в а н и я р а н ы и а с п и р а ц и и ее содержимого, введения антибиоти­ ков. Для устранения одинофагии, дисфагии, затруднений дыхания, свя­ з а н н ы х с р е а к т и в н ы м о т е к о м горта­ ни, применяют различные виды бло­ кад: т р и г е м и н о с и м п а т и ч е с к у ю , н а ­ ружную шейную и внутриглоточную вагосимпатическую. Раненых с переломом подъязыч­ ной к о с т и , б е з п о в р е ж д е н и я с т е н к и глотки и наличия костных осколков в ране обычно лечат консервативно.

При разрывах стенки глотки отлом­ ки подъязычной кости удаляют, а стенку глотки зашивают. Следует о т м е т и т ь , что д а ж е п р и у д а л е н и и в с е г о тела п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и у р а ­ неных нарушения дыхания и глота­ ния выражены незначительно. Современные высокоскоростные пули и большие с н е р о в н ы м и к р а я ­ ми осколки взрывных устройств вы­ зывают обширные разрушения ске­ лета гортани и л и п о л н ы й о т р ы в ее частей. Такие раны сопровождаются м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е н и е м и уду­ шьем вследствие с м е щ е н и я х р я щ е ­ вых ф р а г м е н т о в и с л и з и с т ы х л о с к у ­ т о в , что с о ч е в и д н о с т ь ю с к а з ы в а е т ­ ся на общем состоянии раненых. Поэтому в лечении этой категории раненых на первый план выходят мероприятия, относящиеся к группе неотложных. При выраженном повреждении хрящевого скелета с деформацией стенок и спадением просвета горта­ ни показана ларингофиссура. Некротизированные участки хряща тщательно удаляют, с целью предуп­ реждения хондрита резецируют края хрящевой раны. Профилактикой хронических стенозов гортани являются рекон­ структивные вмешательства. При этом скелет гортани тщательно репонируют, осуществляют пластику с л и з и с т о й о б о л о ч к и за счет е е м о ­ билизации с неповрежденных участ­ ков гортани, глотки или шейного отдела пищевода. Д л я и м м о б и л и з а ­ ции органа и сохранения просвета в гортань вставляют чаще всего на­ пальчник, заполненный марлей или воздухом. И н о г д а м о ж н о п р и м е н и т ь Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных ранах п р и м е н е н и е т в е р д ы х и грубых д и л а таторов (модели Иванова, Киллиана, Паутова) опасно вследствие воз­ никновения пролежней в отечных тканях. При внутригортанном кровотече­ нии, нарастающей подкожной и

межмышечной эмфиземе целесооб­ р а з н о закрытое повреждение горта­ ни и трахеи перевести в открытое, с обязательной ревизией стенок ор­ ганов и сосудов. При небольших де­ фектах стенки органа накладывают кетгутовые ш в ы с подведением и подшиванием к области ранения м ы ш е ч н о г о л о с к у т а на н о ж к е , что улучшает местное питание тканей. При низком расположении ране­ в о г о о т в е р с т и я в трахее н е следует накладывать трахеостому н и ж е ра­ н ы , т а к к а к в п о с л е д у ю щ е м будет выполнена первичная реконструк­ ция стенки поврежденной трахеи либо можно удлинить трахеотоми­ ческую канюлю. В то же время при значительных размерах дефекта тра­ х е о с т о м у н а к л а д ы в а ю т на 1,5—2 с м н и ж е е г о , а затем п о с л о й н о у ш и в а ­ ют д е ф е к т с р е п о з и ц и е й х р я щ а . В случаях о б ш и р н о г о поврежде­ н и я с т е н к и трахеи с н а г н о е н и е м раны, после иссечения разрушен­ ных участков хряща и некротически измененной мембранозной части, трахею мобилизуют и подшивают к краям к о ж н о й раны. Такой метод «бесканюльной» трахеотомии гаран­ тирует дыхание через трахеостому, даже если выпадает канюля, а также о б е с п е ч и в а е т х о р о ш и й к о н т р о л ь за состоянием раны и трахеобронхиального дерева [Кадыров М.М., 1982]. Д л я о б н а ж е н и я места поврежде­ ния трахеи часто требуется м о б и л и ­ зация щитовидной железы, кото­ рую в этих случаях лучше пересе­ кать по месту р а н е н и я или пере­ ш е й к у , с о т д е л е н и е м от т р а х е и в з о н е ее п о в р е ж д е н и я . У т а к и х р а н е ­ ных необходима тщательная аспи­ рация крови из дыхательных путей. Не следует забывать о ревизии щи­ товидной железы при ранениях трахеи! При хирургической обработке р а н щитовидной железы п р е д п о ч т е ­ н и е следует о т д а т ь в о р о т н и к о в о м у разрезу п о Кохеру. Поскольку р а н е ­ ния железы сопровождаются крово­

течением, целесообразно с гемостатической целью провести инфильт­ р а ц и ю т к а н е й вокруг ж е л е з ы о х л а ж ­ д е н н ы м р а с т в о р о м н о в о к а и н а , что значительно улучшает условия п р о ­ ведения операции. При неэффек­ тивности гемостаза производят перевязку сосудов в ране и иссече­ ние размозженных участков железы. Иногда при обильном кровотечении показана перевязка щитовидной ар­ т е р и и на п о р а ж е н н о й с т о р о н е . П р и слепых ранениях железы произво­ д я т и с с е ч е н и е ее у ч а с т к а с и н о р о д ­ н ы м телом в пределах здоровых тка­ ней. Л и н е й н ы е раны зашивают кет­ гутом с п о д в е д е н и е м д р е н а ж е й . В с л у ч а я х р а н е н и я поднижнечелюстной слюнной железы и л и р а с п о ­ л о ж е н и я в ее з о н е и н о р о д н о г о тела и с п о л ь з у ю т т а к о й же д о с т у п , к а к при перевязке язычной артерии. Кровотечение останавливают нало­ жением лигатур или введением в ок­ ружающие ткани охлажденного рас­ твора новокаина. При о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и я х ж е л е з ы ее у д а л я ю т , рану дренируют и зашивают. При невозможности доступа к р а н я щ е м у с н а р я д у , н а х о д я щ е м у с я за ж е л е з о й , показаны временное вывихивание железы в рану, удаление инородного тела, р е п о з и ц и я ж е л е з ы и н а л о ж е ­ ние швов с дренажами. Хирургическое лечение ранений позвоночника в о с н о в н о м о с у щ е с т ­ вляют нейрохирурги. Повреждения п о з в о н о ч н и к а без т р а в м ы с п и н н о г о мозга чаще лечат консервативно (медикаментозно, вытяжение, им­ мобилизация). Симптомы сдавлен и я спинного мозга я в л я ю т с я п о к а ­ занием к л а м и н э к т о м и и . В случаях неосложненного ранения позво­ ночника хирургическую обработку ран производят ЛОР-специалисты, так как этих раненых преимущест­ венно госпитализируют в ЛОР-отделение. При ранениях периферической нервной системы н е й р о х и р у р г и р е ­ комендуют нейрорафию произво­ дить на этапе специализированной

х и р у р г и ч е с к о й п о м о щ и , где и м е ю т ­ ся о п ы т н ы е специалисты. С п е ш и т ь с т а к и м и о п е р а ц и я м и нет о с н о в а ­ ний, так как л у ч ш и м и сроками для восстановительных операций счита­ ю т с я 3—4-й м е с я ц ы п о с л е т р а в м ы . Таким образом, характеризуя ПХО при ранениях шеи, можно от­ метить, что она состоит из рассе­ чения и ограниченного иссечения стенок раневого канала, ревизии ор­ ганов и сосудов шеи, области шей­ ного отдела позвоночника, разобще­ ния полостных органов и мягкотканной раны при проникающих ра­ нениях. Обязательно включают эле­ менты реконструктивных опера­ ций, а при невозможности этого со­ здают предпосылки к таким опера­ циям на органах и сосудах, которые выполняют на втором этапе. Определенные сложности перед хирургом возникают в выборе сро­ ков, приемлемых для наложения от­ сроченных швов. Нами предложен с п о с о б о п р е д е л е н и я «зрелости» р а ­ ны, который доступен, прост и мо­ жет применяться на любом этапе эвакуации. В качестве индикатора использу­ ют краску Тильманса, обладающую хорошими водорастворимыми свой­ ствами. Краску наносят на поверх­ ность раны и регистрируют время п о л н о г о ее и с ч е з н о в е н и я и з р а н ы . Исследования проводят в динамике, не м е н е е 3 р а з . Ч е р е з 4 сут с м о м е н ­ та р а н е н и я у л е г к о р а н е н ы х в р е м я резорбции индикатора в среднем р а в н я е т с я 2 м и н 41 с (от 2 м и н 15 с д о 3 м и н ) . Ч е р е з 6 сут п о с л е р а н е ­ ния время обесцвечивания краски р а в н я е т с я в с р е д н е м 3 м и н (от 2 м и н 45 с д о 3 м и н 45 с ) . З а ш и в а н и е р а н при таком времени резорбции инди­ катора заканчивается неудачей. С п у с т я 2 сут в р е м я р е з о р б ц и и в с р е д н е м р а в н о 4 м и н 45 с (от 4 м и н д о 5 м и н 30 с ) . Р а н ы , з а ш и т ы е п р и таких временных показателях исчез­ новения краски, заживают первич­

ным натяжением. Это время резорб­ ции является оптимальным, свиде­ тельствующим о готовности раны к зашиванию. У раненых с состояни­ ем средней тяжести оптимальное время составляет в среднем 4 мин 55 с, а у т я ж е л о р а н е н ы х — 5 м и н 25 с. Скорость резорбции краски Т и л ь м а н с а з а в и с и т от х а р а к т е р а р а ­ ны. По мнению К.М.Фенчина, каж­ дая гранулирующая рана обладает резорбционной способностью, ко­ т о р а я в 2—3 р а з а б о л ь ш е , ч е м у «свежей» р а н ы . О н а р а з л и ч н а в о т ­ дельные фазы заживления раны. По нашему мнению, время исчезнове­ н и я к р а с к и за 2—3 м и н с в и д е т е л ь с т ­ вует о б у с к о р е н н о й р е з о р б ц и и за счет в н о в ь о б р а з у ю щ и х с я с о с у д о в грануляционной ткани, выполняю­ щей дно и стенки раны. По мере со­ зревания грануляций количество со­ судов у б ы в а е т , у х у д ш а ю т с я у с л о в и я для всасывания, а значит, время ре­ з о р б ц и и у д л и н я е т с я (4—5 м и н и более). При этом рана может быть зашита без последующих о с л о ж н е ­ ний. Сложным остается вопрос о по­ казаниях и противопоказаниях к удалению инородных тел в области шеи. В.И.Воячек (1946) предлагал учитывать как степень трудности удаления инородных тел, так и ха­ рактер нарушений, вызываемых ими. Принято считать, что удале­ нию подлежат инородные тела, яв­ ляющиеся источником инфекции или фактором, поддерживающим гнойно-воспалительный процесс, а также нарушающие какие-либо функции (глотание, дыхание, голосообразование), вызывающие боли или психоневрологические расстрой­ ства [Воячек В.И., 1946; Хи­ лое К.Л., 1964]. Некоторые авторы считают, что не каждое инородное тело подлежит удалению, так как во многих случаях они могут без вреда находиться в тканях шеи [Эйдлин Л.М., 1961].

Не рекомендуется удалять и н о ­ р о д н ы е тела и з р а н ш е и в с л е п у ю и в п о м е щ е н и и , не предназначенном для оказания экстренной помощи раненому, так как это чревато о с ­ л о ж н е н и я м и , ц е л е с о о б р а з н о их уда­ л я т ь во в р е м я х и р у р г и ч е с к о й о б р а ­ б о т к и [ Д и т е р и х с М . М . , 1938; Ш а ­ п о ш н и к о в Ю . Г . и д р . , 1984; H e i s t e r k a m p С , 1969] с в и з у а л ь н ы м к о н ­ тролем или под Э О П .

В современных условиях у хирур­ гов б о л е е ч а с т о п о я в л я е т с я в о з м о ж ­ ность накладывать первичный шов на о г н е с т р е л ь н у ю рану, в т о м ч и с л е ш е и , что р а н ь ш е б ы л о н е в о з м о ж н о , так как появились м о щ н ы е анти­ бактериальные препараты, методы физического воздействия на рану и другие способы лечения [Кабаков Б.Д., 1968; К а р л о в В.А., 1977; К о ­ л е с н и к о в И . С , 1982].

Глава

10

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ

10.1. Общее консервативное лечение раненых Постшоковые нарушения гемо­ д и н а м и к и требуют проведения инф у з и о н н о й т е р а п и и в т е ч е н и е 5— 7 сут и б о л е е . Н е о б х о д и м о с т ь б о л е е длительной инфузионной терапии диктуется сохраняющимися нару­ шениями микроциркуляции и вяз­ кости крови. Для улучшения микро­ циркуляции и децентрализации кровообращения проводят инфузионную терапию и гемотрансфузии с применением дезагрегантов (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитиков (компламин, ношпа), антигипоксантов (оксибути­ рат натрия, оксибутират л и т и я ) , прямого антикоагулянта гепарина в принятых терапевтических дозах. Для улучшения микроциркуляции, нормализации артериального давле­ ния и внешнего дыхания мы также используем подкожные инсуффляц и и з а к и с и азота в д о з е 20—25 м л / к г м а с с ы т е л а е ж е д н е в н о и л и через д е н ь от 5 д о 10—12 в в е д е н и й и б о л е е на курс. У раненых с нарушениями гемо­ динамики и при наличии раневого токсикоза проводят инфузионную терапию для ликвидации гиповолемии и с детоксикационной целью. Растворы низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюк и н ) и п о л и в и н и л п и р р о л и д о н а (гемодез, неогемодез) назначают по 500—1000 м л е ж е д н е в н о и л и ч е р е з день. Эти препараты уменьшают агрегационные свойства крови, обла­ дают адсорбирующими и комплексообразующими свойствами в отно­ шении микробных и тканевых ток­

с и н о в , с п о с о б с т в у ю т в ы м ы в а н и ю их из тканей и выведению с мочой. Д о ­ полнительно назначают лазикс, обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Н а м и установлено, что на ф о н е применения неогемодеза у раненых снижается лейкоцитоз, существенно падает Л И И , уменьшаются к л и н и ­ ческие признаки эндогенной инток­ сикации. Объем инфузионной тера­ п и и и ее п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь з а в и с я т о т т я ж е с т и р а н е н и й и их о с л о ж н е ­ ний, течения постраневого периода. Инфузионную терапию проводят также обязательно с целью регидратации обезвоженного раненого еже­ дневным внутривенным вливанием 2—4 л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о ­ р и д а н а т р и я , 5 % и 10 % р а с т в о р а глюкозы. Это оказывает очень силь­ ное влияние на регенерацию: уже ч е р е з 2—3 сут м о ж н о о т м е т и т ь б у р ­ н ы й рост грануляций в ране. В с о ­ став вливаемых растворов м о ж н о включить гидролизаты крови чело­ века, крупного рогатого скота и ка­ зеина (гидролизин, аминопептид, амикин, полиамин, аминон и др.), к о т о р ы е п р и н е с у т воду, с т р о и т е л ь ­ н ы й материал для белка и явятся источником энергии. Эти препара­ т ы в в о д я т м е д л е н н о — п о 20 к а п е л ь в 1 м и н , иначе у раненого могут воз­ никнуть озноб, жар, затруднение дыхания, рвота, головокружение и д р . В в е д е н и е 450 м л г и д р о л и з а т а с такой низкой скоростью растягива­ е т с я на н е с к о л ь к о ч а с о в , ч т о о ч е н ь трудно выдержать раненому. П о э т о ­ му с о в м е с т н о е в в е д е н и е р а с т в о р о в глюкозы и гидролизата позволяет у с к о р и т ь его в л и в а н и е д о 40—50 к а ­ пель в 1 мин. В сутки м о ж н о пере-

л и т ь 1,5—2,0 л . Н е п р е м е н н о в в о д я т р а с т в о р в и т а м и н а С и з расчета 0,5 г и д о 1,5—2,0 г д о п о л н я ю т в в е д е н и е м через рот. Аскорбиновая кислота а к т и в н о участвует в о к и с л и т е л ь н о восстановительных процессах, с и н ­ тезе к о л л а г е н а , в п о д д е р ж а н и и н е ­ специфического иммунитета. Л и п о ф у н г и н ( и н т р а л и п и д ) в о т л и ч и е от названных препаратов является эмульсией очищенного соевого мас­ ла и поэтому служит источником энергии в организме. Вводят внут­ р и в е н н о , н а ч и н а я с 15—20 к а п е л ь в 1 мин, и при хорошей переносимос­ ти в течение получаса переходят на в в е д е н и е 60 к а п е л ь в 1 м и н . Н а в в е ­ д е н и е 500 м л н е о б х о д и м о 4—5 ч. Используют также аминосол К Е , гепастерил А (инфузию обоих рас­ творов осуществляют со скоростью 20—40 к а п е л ь в 1 м и н ; к о л и ч е с т ­ в о — и з р а с ч е т а 30 м л / к г в с у т к и ) , виталипид Н. О д н а и з в а ж н е й ш и х задач л е ч е ­ н и я — л и к в и д а ц и я к и с л о р о д н о й за­ долженности у раненых с состояни­ ем средней и тяжелой степени, к о ­ торая выражается гипоксией сме­ шанного типа, сопровождается тка­ невой гипоксией и нарушениями К О С крови в виде ацидоза. Устра­ няют метаболический ацидоз путем введения 4 % раствора гидрокарбо­ ната натрия. Т Н А М обладает силь­ ным ощелачивающим действием. Однако, если нет возможности осу­ ществления динамического контро­ л я за с о с т о я н и е м К О С к р о в и , и с ­ пользовать его довольно рискован­ но. Респираторная терапия может о с у щ е с т в л я т ь с я за счет у в л а ж н е н н о ­ го нормобарического кислорода через нос или трахеостому. Однако э т о м у м е т о д у следует п р е д п о ч е с т ь более э ф ф е к т и в н ы й метод оксибаротерапии. С л о ж н ы й генез гипоксии при ра­ н е н и я х о б л а с т и ш е и требует р а з н о ­ н а п р а в л е н н ы х м е р о п р и я т и й п о ее устранению. Кроме описанных хи­ рургических способов устранения гипоксии, п р и м е н я ю т и другие м е ­

тоды, нормализующие как доставку кислорода к тканям, так и его ути­ лизацию. С этой целью используют обезболивающие и седативные сред­ ства, с т и м у л я т о р ы с е р д е ч н о - с о с у д и ­ стой системы. Клинические и эксперименталь­ ные исследования фармакологичес­ ких и физиологических свойств за­ к и с и азота п р и ее п о д к о ж н о м в в е д е ­ нии позволили установить гумо­ ральное действие, которое проявля­ ется ч е р е з ц е н т р ы с р е д н е г о и п р о ­ межуточного мозга, таламус и гипоталамическую область [Алкс А.О., 1965; А л к с Д . О . , 1965; Б о л ь ш и х В., П ш о н и к А . Т . , 1968; Р ы ч к о в а Г., П ш о н и к А . Т . , 1968]. П о д к о ж н ы е и н с у ф ф л я ц и и закиси азота с целью обезболивания нашли широкое применение в различных областях м е д и ц и н ы [ П и с ч и к O.K., 1974; Ж у радян К . М . , Д ж а н ж у г а з о в А.Г., 1975], в т о м ч и с л е и у х и р у р г и ч е с к и х б о л ь н ы х [ Т о м н ю к Н . Д . , 1969; Ш а ­ н и н Ю . Н . и д р . , 1972; Л а п и н М . Д . , Я ц и ш и н Б . С , 1974; К а з а н ц е в а Г.В., 1975, 1982]. Наши клинические наблюдения за л е ч е н и е м р а н е н ы х п о к а з а л и , ч т о подкожные инсуффляции закиси азота в о б ъ е м е 40—50 мл газа н а 1 к г м а с с ы тела о б л а д а ю т а н а л г е з и р у ю щим эффектом (Г.И.Буренков). Доза может быть увеличена в зави­ с и м о с т и от с т е п е н и т я ж е с т и с о с т о я ­ ния. С учетом т р а в м а т и ч н о е ™ пред­ полагаемого или проведенного опе­ ративного вмешательства для усиле­ ния местного обезболивания, бло­ кад при хирургической обработке р а н , с т а б и л и з а ц и и г е м о д и н а м и к и во в р е м я о п е р а ц и и дозу в в о д и м о г о газа изменяют. После П Х О под местным о б е з б о л и в а н и е м газ и н с у ф ф л и р у ю т сразу, п р и о п е р а ц и и п о д о б щ и м обезболиванием закись азота вводят ч е р е з 1,5—2 ч п о с л е о к о н ч а н и я о п е ­ рации. П р и ранениях глотки с наруше­ н и я м и акта глотания даже о д н о ­ кратное введение закиси азота у многих раненых восстанавливает

эту ф у н к ц и ю . В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде подкожные инсуффляции способствуют снижению числа пневмоний, так как о н и улучшают дыхательную и дренажную функции трахеобронхиального дерева. П о к а ­ з а н о в в е д е н и е газа т а к ж е п р и б о л е з ­ ненных манипуляциях и перевязках. Д л я в в е д е н и я з а к и с и азота п о д ­ к о ж н о не требуется сложной аппа­ ратуры, а обучить методике введе­ н и я газа м о ж н о д а ж е л ю д е й , не имеющих медицинской подготовки при однократной демонстрации. В комплекс противовоспалитель­ ной терапии входят также препара­ ты типа флагил (метронидазол) и а н т и г и с т а м и н н ы е (тавегил, антазолин и димедрол). Последний явля­ ется а к т и в н ы м ганглиоблокатором и угнетает Ц Н С [ К о р ж В . Н . , Р ы н д е н к о В.Г., 1984], п о э т о м у его н а з н а ч а ­ ют при возбужденном состоянии ра­ неных. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при лечении раненых с огнестрельными ранениями лица, ЛОР-органов и шеи вполне обосновано. Обычно антибиотик насыпают в рану перед ее з а ш и в а н и е м и в в о д я т в н у т р и м ы ­ шечно после окончания операции. Выгоднее антибиотик впрыскивать внутримышечно до операции, так к а к к ее к о н ц у с о д е р ж а н и е его в крови достигнет терапевтической концентрации. Обычно раненым назначают антибиотики широкого спектра действия (так к а к неизвест­ н а м и к р о ф л о р а и ее ч у в с т в и т е л ь ­ ность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.). П р и повреждении костей хо­ р о ш и е результаты дает п р и м е н е н и е остеотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), олетётрина (олеандомицин и тетрациклин), а также л и н комицина и фузидин-натрия. На­ правленную антибиотикотерапию

осуществляют под контролем а н т и биотикограммы. Е с л и у р а н е н о г о н а 3—4-е с у т к и с момента начала антимикробной те­ рапии травматический отек умень­ ш и т с я , не п о я в и т с я у п л о т н е н и я , и н ­ фильтрации тканей в области раны, т е м п е р а т у р а тела будет в п р е д е л а х нормы или субфебрильная, не по­ в ы ш а ю щ а я с я к ночи, нет появле­ н и я , у с и л е н и я и л и и з м е н е н и я ха­ рактера боли, антимикробные пре­ параты были назначены верно и в в е д е н и е их следует п р о д о л ж а т ь д о н а ч а л а 8-х суток. У в е л и ч е н и е о т е к а , покраснение кожи, появление ин­ фильтрата в области раны, п о в ы ш е ­ ние температуры тела, п о я в л е н и е ломящих, дергающих болей на м е с т е т р а в м ы у к а з ы в а ю т на р а з в и ­ тие острого и н ф е к ц и о н н о г о воспа­ л е н и я и на т о , что н а з н а ч е н н ы е антимикробные препараты неэф­ фективны и требуют срочной заме­ ны. Иммуностимуляция раненых с состоянием средней и тяжелой сте­ пени проводят левамизолом или диуцифоном, что заметно сказывается на сокращении числа гнойных ос­ л о ж н е н и й и в ц е л о м на с р о к а х л е ч е ­ ния (Г.И.Буренков, М.Б.Швырков). Как выявлено нами, иммуностиму­ л и р у ю щ и м действием обладает под­ кожно введенная закись азота (Г.И.Буренков). Особенно это выра­ жено у раненых с осложненным те­ чением. Наряду с вышеуказанными мето­ дами стимуляции у раненых с нару­ шением общего состояния и при тя­ желых гнойно-септических ослож­ нениях применяют У Ф О крови [Чем и н о в а Р . В . , 1982; М о н а с т ы р с к и й Н . С . и д р . , 1985; Л и с о в с к и й В.А. и д р . , 1986]. Д о к а з а н о п о л о ж и т е л ь н о е к о м п л е к с н о е в л и я н и е на о р г а н и з м и на заживление ран переливаний УФО гипероксигенированной крови [ Ч е м и н о в а Р . В . , 1982; Р у д а к о в Б . Я . и д р . , 1985; К а н а е в А . И . , Л и с о в ­ с к и й В.А., 1986, и д р . ] . Н а а п п а р а т е МД-73 м («Изольда») в объеме 2 мл

на 1 кг массы тела раненого прово­ д я т к у р с ы и з 5—6 с е а н с о в ч е р е з д е н ь со временем облучения крови до 15 м и н . Нарушение питания у раненых вызывается несколькими причина­ м и , что т р е б у е т р а з л и ч н ы х с п о с о б о в их л и к в и д а ц и и . Т а к , п р и с о ч е т а н ­ ных ранениях лица и шеи имеют место повреждения ротовой полос­ ти и ч е л ю с т е й , а р а н е н и я г о л о в н о г о и с п и н н о г о мозга обусловливают дисфагию центрального (бульбарного) г е н е з а . П р и н е п р я м ы х и с л е п ы х н е п р о н и к а ю щ и х ранениях глотки и пищевода наблюдают дискоординацию нервно-мышечного механизма глотания. П р о н и к а ю щ и е ранения глотки и пищевода характеризуются вскры­ т и е м п р о с в е т а о р г а н о в , что д е л а е т невозможным прохождение пище­ вого к о м к а и ж и д к о с т и е с т е с т в е н ­ ным путем, либо у раненых выраже­ на о д и н о ф а г и я . И м м о б и л и з а ц и я о т ­ ломков челюсти с п о м о щ ь ю назуб­ ных ш и н или заживление раны по­ л о с т и рта п о д т а м п о н о м т о ж е с о з д а ­ ют значительные сложности с пита­ нием раненого. Невозможность однозначного решения проблемы питания застав­ л я е т п о д б и р а т ь его и н д и в и д у а л ь н о в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае: л и б о введение зонда, либо использование поильника с трубочкой, либо прове­ дение новокаиновых блокад, под­ к о ж н о г о в в е д е н и я з а к и с и азота и т.д. В р я д е с л у ч а е в д о в о с с т а н о в л е ­ ния естественного питания оно осу­ щ е с т в л я е т с я путем п а р е н т е р а л ь н о г о введения концентрированных рас­ творов глюкозы с инсулином, гидролизатов белка, витаминов и соле­ вых р а с т в о р о в . 1 0 . 2 . М е с т н о е лечение раненных в лицо, Л О Р - о р г а н ы и шею Местное лечение раненых преж­ де в с е г о п р о в о д я т : 1) п р и о с т р о м серозном воспалении раны, кото­ рое грозит перерасти в гнойное;

2) п р и р а з в и в ш е м с я о с т р о м г н о й ­ ном воспалительном процессе в р а н е ; 3) п р и а р е а к т и в н о м с о с т о я ­ нии раны или вялотекущем воспа­ лительном процессе, когда края р а н ы не о ч и щ а ю т с я о т н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей или о ч и щ а ю т с я м е д л е н н о , что н а б л ю д а ю т п р и о т ­ с у т с т в и и п о м о щ и в т е ч е н и е 5 сут и б о л е е п о с л е р а н е н и я ; 5) п р и м е д ­ ленном гранулировании в эпители­ зации раны. Местное лечение раненого долж­ но строиться в соответствии с пато­ г е н е з о м р а н е в о г о п р о ц е с с а , т.е. по ф а з а м его т е ч е н и я . В п е р в у ю ф а з у раневого процесса, когда преобла­ дают воспалительно-дегенератив­ ные изменения, местное лечение должно способствовать подавлению патогенной флоры, очищению раны от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й , уст­ ранению гнойной интоксикации, уменьшению воспалительной реак­ ции и ликвидации трофических из­ менений в тканях. Поэтому наряду с о б щ и м введе­ нием антибиотиков в организм ра­ неного в определенных ситуациях их в в о д я т н е п о с р е д с т в е н н о в р а н у или с током крови локально созда­ ю т их о ч е н ь в ы с о к у ю к о н ц е н т р а ­ ц и ю , когда о н и н а ч и н а ю т действо­ вать к а к б а к т е р и ц и д н ы е п р е п а р а т ы . В самом начале воспаления еще на с т а д и и с е р о з н о г о в о с п а л и т е л ь н о ­ го и н ф и л ь т р а т а х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы дают н о в о к а и н о в ы е блокады (введе­ н и е 0,5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а в к л е т ч а т к у вокруг и н ф и л ь т р а т а ) , д л я у с и л е н и я их д е й с т в и я в р а с т в о р можно добавить антибиотик, рас­ твор сульфаниламида или антисеп­ тика (диоксидин), последнее пред­ почтительнее. По А.В.Вишневско­ му, б л о к а д а — «...это не т о л ь к о прием, предназначенный для пере­ рыва рефлекторной дуги, н о и метод в о з д е й с т в и я на т р о ф и ч е с к и е ф у н к ­ ц и и всей н е р в н о й с и с т е м ы в ц е л о м . Лечебный эффект блокады проявля­ ется в п е р в у ю о ч е р е д ь в о ч а г е п о р а ­ ж е н и я , т.е. т а м , где н е р в н ы е э л е -

менты находятся в состоянии пато­ логического раздражения». Термовизиография лица больного показа­ ла, что введение и м е н н о раствора н о в о к а и н а , а не т р и м е к а и н а и л и лидокаина вызывает длительную (до 48 ч) г и п е р т е р м и ю т к а н е й , ч т о , безусловно, оказывает положитель­ н о е в л и я н и е на о б м е н н ы е п р о ц е с с ы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афана­ с ь е в В.В., З а у с а е в В . И . , 1975]. Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата отме­ чается замедление всасывания ряда веществ из-за увеличения стабиль­ ности гиалуроновой кислоты [Му­ р а т о в С . Н . , 1968]. Т а к , п р и д о б а в л е ­ н и и в 0,5 % р а с т в о р н о в о к а и н а антибиотика он задерживается в т к а н я х д о 12 ч. Особенно тяжело поддаются ле­ чению раненые, поступившие в ле­ ч е б н о е у ч р е ж д е н и е ч е р е з 10—14 сут и более после р а н е н и я и не получав­ шие н и к а к о г о пособия. У этих ране­ ных развивается раневое истоще­ ние, интоксикация и значительное обезвоживание организма. Рана у таких раненых представляют серобурую з л о в о н н у ю п о в е р х н о с т ь из н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й . Верх­ ний слой является легко снима­ ющейся мажущейся массой, под которой видны бурые разволокненные м ы ш ц ы и белые или сероватые костные фрагменты. Роста грану­ л я ц и й не п р о и с х о д и т . Л и ш ь у о т ­ дельных раненых кое-где видны не­ большие островки грануляционной ткани. В таких тяжелых случаях острого гнойного и гнойно-некротического воспаления особенно показано комплексное лечение: внутривен­ ные или внутрикаротидные (что предпочтительнее) вливания раст­ вора а н т и б и о т и к о в , внутривенное введение раствора сульфанилами­ дов и диоксидина, прием сульфа­ ниламидов внутрь, местное приме­ нение антибиотиков, антисептиков, ферментов, адсорбентов, детокси-

кационная и регидратационная те­ рапия и др. Для интракаротидных инъекций мы использовали сукцинат хлорамфеникола, который обладает ш и р о ­ ким спектром действия и хорошо переносится р а н е н ы м и , так как не вызывает раздражения оболочек го­ ловного мозга ( М . Б . Ш в ы р к о в ) . Та­ к о й путь в в е д е н и я п о з в о л я е т в к р а т ­ чайшие сроки создать очень высо­ кую концентрацию антибиотика в ране, который начинает действовать не бактериостатически, а бактери­ цидно. Раствор антибиотика вводят 2 р а з а в сутки в 20 мл и з о т о н и ч е с к о ­ го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я . У ж е н а 2-е с у т к и , т.е. п о с л е двух—трех и н ъ ­ екций, острые воспалительные яв­ л е н и я р е з к о идут на у б ы л ь , а к 5-м с у т к а м р а н а уже о с в о б о ж д а е т с я о т гноя и некротизированных тканей, в н е й п о я в л я ю т с я г р а н у л я ц и и и ее можно зашить. Однако, как показал наш опыт, прекращать эти инъек­ ц и и д о и с т е ч е н и я 7—8-х с у т о к н е л ь ­ зя, так как возможна вспышка и н ­ ф е к ц и и , п о д а в и т ь к о т о р у ю будет очень трудно. Внутривенное введение раство­ ров сульфален-меглюмина, кальфизины и диоксидина является высо­ коэффективным средством борьбы с различными кокками, эшерихией коли и синегнойной палочкой. При ранениях гортани или тра­ хеи а н т и б и о т и к и в в о д я т в п р о с в е т трахеи и бронхов. Хорошие результаты были полу­ чены нами также при круглосуточ­ ном местном введении растворов антибиотиков и антисептиков (М.Б.Швырков). Для диализа раны используют антисептики (хлоргексидин, диоксидин, эктерицид), ко­ торые вливают через тонкие п е р ф о ­ рированные катетеры, проведенные в рану через здоровые т к а н и на не­ котором отдалении от р а н ы , а для впрыскивания антибиотиков в ткани по периферии раны вводят 1—2 и н ъ е к ц и о н н ы е и г л ы . С о о т в е т ­ ствующие растворы находятся в

склянках из-под кровезаменителей, укрепленных на стойках возле кро­ вати р а н е н о г о . Ч е р е з к а ж д ы й час в дневное время и через каждые 4 ч в ночное время медсестра или сам ра­ н е н ы й вводят в рану или окружаю­ щ и е ее т к а н и о б о з н а ч е н н о е к о л и ч е ­ ство лечебного раствора. Однако эти инъекции антимикробных пре­ п а р а т о в не д о л ж н ы п о д м е н я т ь с о б о й своевременное оперативное вскры­ тие г н о й н и к о в или снятие швов с зашитой раны. Л а в а ж в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи осуществляют через катетер, кото­ р ы й вводят через н и ж н и й носовой ход и н а р у ж н ы й к о н е ц п р и к р е п л я ю т лейкопластырем к щеке (В.Р.Демен­ к о в ) . П р и с к в о з н о м р а н е н и и тела в е р х н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь н о й плоскости, когда раневой канал п р о х о д и т ч е р е з обе в е р х н е ч е л ю с т ­ ные пазухи и полость носа, дренаж н о - п р о м ы в н у ю трубку, имеющую несколько перфорационных отверс­ тий в средней части, вводят в этот длинный канал (М. Б.Швырков). Снаружи оставляют концы трубки длиной по 2 см. Для промывания полостей на один из концов накла­ дывают зажим, а через второй вво­ дят антисептический раствор. Вве­ дение раствора антибиотиков или антисептиков необходимо произво­ д и т ь 2—3 р а з а в с у т к и . В э т о м о т н о ­ шении выгоднее использовать рас­ т в о р х л о р г е к с и д и н а , к о т о р ы й , буду­ ч и о д н о к р а т н о в в е д е н н ы м в пазуху, адсорбируется на слизистой оболоч­ ке и в т е ч е н и е с у т о к о б е с п е ч и в а е т ее стерильность. В незашитые раны при наличии воспаления по очереди вводят там­ поны, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия и хлорг е к с и д и н о м . С п у с т я 2—3 сут в т а к и е раны рыхло помещают салфетки с мазью Вишневского, под воздейст­ вием которой раны быстро гранули­ р у ю т с я и о ч и щ а ю т с я от н е к р о т и ч е с ­ ких масс. Пудра поливинилпирролидона и антибактериальный комплекс

«Этоксо», содержащий этониевую кислоту и оксолин, очень э ф ф е к ­ тивны при гнойных процессах в ранах. Особенно э ф ф е к т и в н ы м , на наш взгляд, было применение «Этоксо» для п р о м ы в а н и я ран через дренажи, а также в виде влажных повязок и тампонов (Г.И.Буренков). При бактериологическом исследо­ вании, выполненном нами после п р и м е н е н и я «Этоксо», установлена н о р м а л и з а ц и я б и о ц е н о з а р а н ы уже ч е р е з 3 сут. Б ы с т р е е , ч е м п р и и с ­ п о л ь з о в а н и и других п р е п а р а т о в , п о ­ являются активные грануляции, о ч и щ а е т с я д н о и к р а я р а н ы , что п о ­ з в о л я е т з а ш и т ь р а н у на 7—8-е с у т к и . Учитывая высокую сорбционную а к т и в н о с т ь к а р б о с о р б е н т о в , их в ы ­ годно применять для обработки об­ ширных гнойно-некротических ран. Предпочтение нами было отдано волокнистым углеродным адсорбен­ т а м (УВА) ( Г . И . Б у р е н к о в ) . М а л ы й д и а м е т р в о л о к о н (8—12 м к м ) и о т ­ сутствие т р а н с п о р т н ы х п о р в м а т е ­ риале обеспечивают высокую кине­ тику процессов сорбции. Фактура сорбента позволяет адаптировать повязку к любому рельефу раны. Сорбент УВА («Актилен») п р и м е н я ­ ют в виде п о в я з о к и ф и т и л е й . В р е ­ зультате его е ж е д н е в н о й с м е н ы уже ч е р е з 2—3 сут р а н ы о ч и щ а ю т с я от гноя и некротизированных тканей, а ч е р е з 4—5 сут н а ч и н а е т с я и н т е н ­ сивный рост грануляций и активная эпителизация раны. Явления токсико-резорбтивной лихорадки значи­ т е л ь н о у м е н ь ш а ю т с я к к о н ц у 1-й н е д е л и , что я в л я е т с я с в и д е т е л ь с т ­ вом более в ы р а ж е н н о й э ф ф е к т и в ­ ности данного препарата по сравне­ нию с традиционными. С целью удаления некротизиро­ ванных тканей, которые не удалось иссечь при П Х О раны, в нее на там­ понах вводят растворы протеолитических ферментов. Наиболее до­ ступными являются трипсин, химотрипсин, химопсин, которые могут р а б о т а т ь т о л ь к о в щ е л о ч н о й среде. Однако врачи забывают об

э т о м и, р а с т в о р и в ф е р м е н т в и з о т о ­ ническом растворе (кислая среда), р а с т в о р е н о в о к а и н а ( к и с л а я среда) и л и в д и с т и л л и р о в а н н о й воде ( к и с ­ л а я с р е д а ) , в в о д я т его в г н о й н у ю р а н у , в к о т о р о й т о ж е к и с л а я среда. Для нормальной работы фермента его н е о б х о д и м о р а с т в о р я т ь в с п е ц и ­ альном буферном растворе, кото­ р ы й д а ж е в к и с л о й среде г н о й н о й раны создаст оптимальную для ф е р ­ м е н т а щ е л о ч н у ю среду и будет п о д ­ д е р ж и в а т ь ее д л и т е л ь н ы й п е р и о д времени. Существенным недостат­ ком названных выше ферментов яв­ л я е т с я их н е с п о с о б н о с т ь п е р е в а р и ­ вать к о л л а г е н , п о э т о м у п о л н о ц е н ­ н о й о ч и с т к и р а н ы не п р о и с х о д и т . Протеолитический фермент папаин а з а ( п а п а и н ) ( п о л у ч а е м ы й из п л о ­ дов тропического растения папайи) способен переваривать и коллаген и работать в очень сложных условиях р Н с р е д ы : от 4,7 д о 10,0, т.е. и в кислой, и в щ е л о ч н о й среде. П о р о ­ ш о к желтого цвета растворяют в д и с т и л л и р о в а н н о й воде и л и и з о т о ­ ническом растворе хлорида натрия, смачивают салфетки и на несколько часов вводят в рану ( М . Б . Ш в ы р ­ ков). Предварительно в глубокие карманы раствор папаиназы может быть залит с п о м о щ ь ю шприца.

ми элементами (лейкоцитами, мак­ рофагами и фибробластами). Так п р о д о л ж а л о с ь н е с к о л ь к о с у т о к , т.е. все т о в р е м я , что р а с т в о р н а х о д и л с я в ране. Привлечение в рану м о н о ц и ­ тов и макрофагов должно было спо­ собствовать резорбции некротизированных тканей. Одновременно происходило бур­ ное разрастание грануляций, но, когда дело доходило до эпителизации, она резко тормозилась или во­ о б щ е не н а с т у п а л а . М ы о т м е т и л и , что, если при использовании мази Вишневского или солкосерила пласты юного эпителия энергично устремлялись на растущие грануля­ ц и и , то п р и п р и м е н е н и и Ф Г А э п и ­ т е л и й , н а п о л з а в ш и й на г р а н у л я ц и и , либо подвергался лизису, либо тон­ ким слоем медленно расстилался по поверхности сочных грануляций. П р и п о м е щ е н и и п а л ь ц а на с л о й э п и т е л и я и л е г к о м п е р е м е щ е н и и его из стороны в сторону этот слой э п и ­ телия перемещался вместе с паль­ цем, скользя по подлежащим грану­ ляциям. Создавалось впечатление, что н и к а к о г о с о е д и н е н и я э п и т е л и я с грануляциями не произошло. Даже незначительная травма сал­ феткой вызывала лизис этого эпите­ лия.

После стихания острых воспали­ тельных явлений для местного воз­ действия на ткани с успехом исполь­ зуют гель и м а з ь с о л к о с е р и л а . П о д воздействием этого препарата раны очень быстро гранулируют при не­ большом выпоте лейкоцитов и хоро­ шо эпителизируются. Совершенно необычную картину мы наблюдали при использовании фитогемагглют и н и н а — Ф Г А ( М . Б. Ш в ы р к о в ) . Салфетки, смоченные раствором ФГА в разведении маточного раство­ р а 1:3000, в в о д и л и в р а н ы . У ж е к к о н ц у 1-х с у т о к м ы о т м е ч а л и н а ­ столько активную миграцию клеток в р а н у , что п р и х о д и л о с ь 2—3 раза в сутки м е н я т ь п о в я з к и , т а к к а к и з раны обильно выделялся жидкий мутный экссудат, богатый клеточны­

Однако инфильтрирование тка­ н е й вокруг р а н ы р а с т в о р о м Ф Г А очень быстро приводило к стиха­ н и ю острых воспалительных явле­ ний, и раны заживали с образовани­ ем тонкого эластичного и прочного рубца ( М . Б . Ш в ы р к о в ) . В результате п о с л е д н и х р а з р а б о ­ ток созданы препараты для местно­ го п р и м е н е н и я , с о д е р ж а щ и е и м м о ­ билизованные антибиотики, протеазы бактериального и раститель­ ного происхождения, антисептики на основе нитрофуранов и йода, стафилококковый бактериофаг и метаболиты некоторых бактерий. Н а ш опыт показывает, что при лечении раненных в шею заметное место должны занять н о в о к а и н о вые блокады по А.В.Вишневскому

( Г . И . Б у р е н к о в ) . ' К а к и з в е с т н о , глот­ ка п о л у ч а е т и н н е р в а ц и ю г л а в н ы м о б р а з о м за с ч е т я з ы к о г л о т о ч н о г о , блуждающего, тройничного нервов и симпатических волокон, образую­ щих глоточное сплетение. Гортань, т р а х е я и ш е й н ы й отдел п и щ е в о д а также иннервируются ветвями блуждающего нерва и симпатичес­ кого ствола. Поэтому мы п р и м е н я ­ ли блокады блуждающего, тройнич­ ного нервов и симпатического ство­ ла. Проникающие ранения полых о р г а н о в ш е и х а р а к т е р и з у ю т с я не только нарушениями дыхания, но и расстройствами акта глотания, вы­ ражающимися одинофагией, а т а к ж е а с и н е р г и е й з а щ и т н о г о «меха­ н и з м а стрелки» у места перекреста воздушного и пищепроводящего трактов. При этом пища может аспирироваться или забрасываться в нос. В этих случаях производят шейную вагосимпатическую блока­ ду 0,5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а п о А.В.Вишневскому, причем чаще с обеих сторон. Она способствует б ы ­ строму к у п и р о в а н и ю боли, восста­ новлению «механизма стрелки», ис­ чезновению патологических реф­ лексов, нарушающих функции ды­ хания и сердечной деятельности, улучшает гемодинамические пока­ затели. Сразу после блокады м о ж н о производить оперативное вмеша­ тельство на органах под местной анестезией. Блокада является э ф ­ фективной мерой защиты против вагусных р е а к ц и й , отрицательное действие которых общеизвестно. Учитывая особенности, иннерва­ ц и и н и ж н и х о т д е л о в г л о т к и , где б о ­ левая и другие виды чувствитель­ ности осуществляются тройничным нервом и симпатическими артери­ альными сплетениями, при ранени­ ях э т о й о б л а с т и п р о в о д я т т р и г е м и н о с и м п а т и ч е с к у ю б л о к а д у на л и ц е п о м е т о д у Ж а к о в а . В тех случаях, когда ш е й н а я блокада наружным

доступом невозможна (ожог кожи, и н ф и ц и р о в а н и е р а н ы , а б с ц е с с ы , ге­ матомы), используют метод интрафарингеальной блокады шейного отдела с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а и блуждающего нерва. Из физических методов лечения в п о с л е д н и е годы ш и р о к о п р и м е н я ­ ют н и з к о ч а с т о т н ы й у л ь т р а з в у к . У с ­ тановлена высокая эффективность в л е ч е н и и г н о й н ы х ран н и з к о ч а с т о т ­ ного ультразвука и лазеротерапии [Иванов В.В., 1982; Младен­ ц е в П . И . , 1984; К у р б а н г а л е е в С М . , 1985]. У ч и т ы в а я , что ультразвук способствует п р о н и к н о в е н и ю в тка­ н и а н т и с е п т и к о в и п о в ы ш а е т чувст­ вительность микроорганизмов к антибиотикам, рекомендуют для ле­ чения ран применять фонофорез [ М ы ш к и н а А . К . , 1975; И в а н о в В.В., 1982]. Ф и з и ч е с к о е в о з д е й с т в и е на рану оказывают с помощью низко­ частотного ультразвука интенсив­ н о с т ь ю 0,4—0,8 в т / с м , д л и т е л ь н о с ­ т ь ю п р о ц е д у р от 5 д о 10 м и н е ж е ­ дневно или через день. Курс состоит и з 6—12 с е а н с о в . М о ж н о п р и м е н я т ь ф о н о ф о р е з с использованием гид­ рокортизона. 2

При П Х О предлагают использо­ вать к р и о г е н н ы й м е т о д , С 0 - л а з е р и хирургическую установку, вакуум­ ную обработку, плазменную обра­ ботку, п о с т о я н н о е д р е н и р о в а н и е и промывание раны пульсирующей струей ж и д к о с т и , Г Б О и у п р а в л я е ­ м у ю а б а к т е р и а л ь н у ю среду. О д н а к о , п о м н е н и ю всех с п е ц и а ­ листов, проводивших разработку этих методов, хирургическая обра­ ботка раны была и остается наибо­ лее надежным способом профилак­ тики раневой инфекции, а проблема радикальной обработки не снимает­ ся с повестки дня [Лисицин К . М . и д р . , 1984]. Ц е л е в о е п р е д н а з н а ч е н и е П Х О подразумевает профилактику и значительное ослабление инфек­ ционного процесса [Кузьмин К.П., 1981]. 2

Глава

11

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ

Огнестрельные раны лица, Л О Р органов и шеи, наносимые совре­ м е н н ы м и высокоскоростными ра­ нящими снарядами, отличаются значительными разрушениями кост­ ной и мягких тканей. В локальных войнах пулевые ранения превосхо­ д я т о с к о л о ч н ы е в 2—5 р а з , в с р е д ­ н е м в 2,4 раза. Среди общего числа раненных в лицо огнестрельные ранения мягких т к а н е й с о с т а в л я ю т 33,8 %, и з о л и р о ­ ванные переломы нижней челюс­ ти — 37,8 %, в е р х н е й ч е л ю с т и — 14,2 %, о б е и х ч е л ю с т е й — 9,6 %, скулоорбительного комплекса, аль­ в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зубов — 4,6 % р а н е н ы х . П е р в и ч н ы е к о с т н ы е дефекты нижней челюсти возника­ ю т у 17,6 % р а н е н ы х , тела в е р х н е й ч е л ю с т и — у 32,7 %, н е б н о г о о т ­ р о с т к а — у 26,3 %, а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а — у 19,4 % р а н е н ы х . Современные огнестрельные ра­ нения сопровождаются значитель­ ными нарушениями метаболизма всех т к а н е й н а б о л ь ш о м р а с с т о я ­ н и и от р а н е в о г о к а н а л а , ч т о о т р и ­ цательно сказывается на процессах репаративной регенерации. Поэто­ му после традиционной щадящей ПХО огнестрельных переломов ниж­ ней челюсти у 33,0—42,0 % раненых возникает огнестрельный остеомие­ лит. И з общего числа раненых с огне­ стрельными повреждениями ниж­ ней челюсти в остеопластике по по­ воду ее д е ф е к т о в н у ж д а ю т с я 23,0— 27,0 % р а н е н ы х . Р а н н я я п л а с т и к а дефектов мягких тканей требуется 14,7 %, а о т с р о ч е н н а я — 2,0 % р а н е ­ ных.

1 1 . 1 . Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица С целью устранения дефектов и деформаций лица предложено ог­ ромное количество различных спо­ собов, не идущих ни в какое сравне­ ние с количеством способов пласти­ к и , п р е д л о ж е н н ы х в других м е д и ­ цинских специальностях (урология, гинекология, ортопедия и др.). Это обусловлено, по-видимому, тем, что л и ц о всегда на в и д у и его н е л ь з я с п р я т а т ь , к а к д р у г и е у ч а с т к и тела. Поэтому наши предшественники проявляли такую находчивость и изобретательность, которая другим б ы л а п р о с т о не н у ж н а . Б л а г о д а р я и х стараниям современные челюстнолицевые хирурги хорошо вооружены и подавляющее большинство спосо­ бов восстановительной хирургии, разработанных для мирной жизни, могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы и п р и уст­ ранении огнестрельных деформа­ ций и дефектов лица. Остановимся н а н е к о т о р ы х видах п л а с т и к и , к о т о ­ рые наиболее часто используются в локальных войнах. В процессе первичной или вто­ ричной хирургической обработки о г н е с т р е л ь н ы х р а н л и ц а всегда н е ­ обходимо использовать приемы пластической хирургии, что позво­ ляет у большинства раненых зашить р а н ы наглухо и в о с с т а н о в и т ь н а р у ­ шенные форму и ф у н к ц и ю (рис. 11.1). О д н а к о п р и в о з н и к н о в е н и и больших дефектов тканей даже ис­ пользование приемов пластической хирургии во время хирургической о б р а б о т к и с в е ж е й р а н ы не д а е т в о з ­ можности устранить такие дефекты.

Рис. 11.1. Огнестрельное сквозное ране­ ние верхней челюсти с разрушением обоих глазных яблок. а — местный статус при поступлении; б — после первичной ПХО; в — через 2 нед. На спинке носа оставлен некоторый избыток тканей для последующих пластических опе­ раций.

Кроме того, после минно-взрывных ранений окружающие дефект ткани б ы в а ю т н а с т о л ь к о и з м е н е н ы , что н е в о з м о ж н о о п р е д е л и т ь , что с ч е м с ш и в а т ь , где в ы к р а и в а т ь л о с к у т и д р . ( с м . р и с . 2.9, 8.48). У т а к и х р а н е ­ ных дефект необходимо ликвидиро­ вать л и б о в период гранулирования раны, либо после отпуска на 1 — 2 мес. Кстати, такие же данные при­

в о д и т М . М . В е л и к а н о в а (1951) п о опыту второй мировой войны. В л о к а л ь н ы х в о й н а х 16,7 % р а н е ­ ных нуждаются в проведении плас­ тических операций на мягких тка­ н я х л и ц а . И з н и х у 14,7 % м о ж е т быть выполнена пластика мягкими тканями гранулирующих ран или ранняя пластика: пластика местны­ м и т к а н я м и у 7,6 % р а н е н ы х , л о с к у -

т а м и с о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в тела (острый филатовский стебель с внутренней поверхности плеча, мостовидный лоскут с шеи и голо­ в ы ) — У 2,4 %, с в о б о д н а я п е р е с а д к а расщепленного кожного лоскута — у 4,8 % р а н е н ы х . М о р ф о л о г и ч е с к и е и бактериологические исследова­ н и я , п р о в е д е н н ы е е щ е во в р е м я в т о ­ р о й м и р о в о й в о й н ы , п о к а з а л и , что в рубцах д л и т е л ь н о е в р е м я м о ж е т с о ­ храняться самая разнообразная ми­ крофлора. Однако это никак суще­ с т в е н н о н е в л и я л о на и с х о д ы п л а с ­ тических операций (М.М.Великанова). В л о к а л ь н ы х войнах это под­ твердилось. Как показывает опыт, в локаль­ н ы х в о й н а х у 2,0 % р а н е н ы х из 16,7 % имеются большие дефекты тканей или значительные рубцовые изме­ н е н и я тканей вокруг дефектов и поэтому произвести пластику мест­ н ы м и т к а н я м и не представляется возможным. Эти раненые нуждают­ ся в отсроченной пластике дефектов филатовским стеблем. Необычность расположения, форма и размеры рубцов и дефектов мягких тканей после огнестрельных ранений, как правило, не позволяют и с п о л ь з о в а т ь в н е и з м е н е н н о м виде разработанные для мирного време­ ни варианты пластических опера­ ций на лице. Каждому раненому приходится подбирать приблизи­ тельно похожие варианты пластики и вносить индивидуальную коррек­ цию в методику операции. Оценивать величину деформа­ ции, вызванную образовавшимся рубцом или дефектом, необходимо с учетом времени, прошедшего после рубцевания. П о мере созревания рубцов первоначальный план опера­ ции может меняться, а в ряде случа­ ев н е о б х о д и м о с т ь в п р о в е д е н и и о п е ­ рации вообще отпадет, так как раз­ мягчившиеся рубцы перестают де­ формировать поврежденный учас­ ток и ф у н к ц и я восстанавливается. Необходимо оценивать локализа­ цию, направление, размер и форму

р у б ц о в и д е ф е к т о в , п л о т н о с т ь и глу­ бину распространения рубцов, со­ с т о я н и е о к р у ж а ю щ и х т к а н е й , их с м е щ а е м о с т ь вверх и п о п о в е р х н о с ­ ти. Такое тщательное исследование позволит более точно определить величину рубцовой деформации в глубину и п о п р о т я ж е н и ю и и с т и н ­ н ы е р а з м е р ы д е ф е к т а т к а н е й , что поможет рассчитать количество по­ требного пластического материала для ликвидации патологических из­ менений. Планирование операции т р е б у е т от врача х о р о ш е г о з н а н и я анатомии кровообращения лица и способности определить характер кровообращения в конкретно из­ б р а н н о м участке и каждом з а п л а н и ­ рованном лоскуте. Скороспелое ре­ шение, нарушение правил планиро­ вания операций являются причиной грубых о ш и б о к , в результате к о т о ­ р ы х не будет п о л у ч е н о ж е л а е м о г о результата, а п о р о й в о з н и к а ю т т р у д ­ но устранимые вторичные деформа­ ции, которые потребуют повторных еще более сложных о п е р а ц и й . П л а с т и к а н и ж н е й губы и п о д б о ­ родка. Дефекты и д е ф о р м а ц и и на­ з в а н н ы х о б л а с т е й могут б ы т ь п о ­ в р о з ь или в м е с т е . В а ж н е й ш и е з а д а ­ чи, которые ставятся при пластике н и ж н е й губы, — э т о н е п р е м е н н о е в о с с т а н о в л е н и е ее р а з м е р о в и п о ­ д в и ж н о с т и за счет в к л ю ч е н и я в с о ­ з д а в а е м у ю губу м ы ш е ч н о г о с л о я . Н е п о д в и ж н а я губа в э с т е т и ч е с к о м и функциональном аспекте является неполноценной. Необходимо отме­ т и т ь , что п е р е д п л а н о в о й ( о т с р о ч е н ­ ной) операцией восстановления ниж­ н е й губы р а н е н о м у н е о б х о д и м о и з ­ готовить зубные протезы, что осо­ б е н н о в а ж н о в тех с л у ч а я х , к о г д а отсутствуют передние зубы (рис. 11.2, а ) . В случае и з о л и р о в а н н о г о о т с т р е ­ л а н и ж н е й губы д о 50 % ее д л и н ы о н а м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н а во время ПХО раны. Для этого необхо­ д и м о о т с е ч ь от н и ж н е й ч е л ю с т и с о ­ х р а н и в ш у ю с я ч а с т ь н и ж н е й губы во всю толщу (вместе со слизистой

Рис. 11.2. Огнестрельный дефект и деформация нижней губы. Исходный статус — см. рис. 2.9. а — перед операцией; б — после пластики нижней губы местными тканями.

оболочкой) и в течение нескольких м и н у т ее п о с т е п е н н о н е с и л ь н о р а с ­ т я г и в а т ь , с о в е р ш а я в р е м я от в р е м е ­ н и м а с с а ж п о н а п р а в л е н и ю к углу рта. Э т о н е о б х о д и м о п о т о м у , что п р и р а с т я ж е н и и л о с к у т а губы р а с т я ­ гиваются и истончаются сосуды. Растянутые артериолы и артерии

достаточно у с п е ш н о могут с о п р о ­ тивляться растяжению, но растяну­ тые и истончившиеся венулы и в е н ы не всегда в с о с т о я н и и п р о п у с ­ т и т ь ту к р о в ь , ч т о п о с т у п а е т п о а р ­ т е р и я м . М а с с а ж губы у л у ч ш а е т в е ­ нозный отток, и вены постепенно адаптируются. Таким растяжением

удается и н о г д а у д л и н и т ь о с т а т о к губы д о 1,5 с м . М о б и л и з о в а в т к а н и щ е к и , ее с б л и ж а ю т с г у б н ы м л о с к у ­ том и накладывают послойные швы. Причем на м ы ш ц ы должны быть наложены матрасные швы лавсано­ вой лигатурой. Если натяжение д о ­ статочно велико, то на несколько дней может быть наложен один раз­ г р у ж а ю щ и й п л а с т и н о ч н ы й ш о в на н е б о л ь ш и х п р о б к а х от ф л а к о н о в с ферментами. При величине дефекта д о 30 % д л и н ы губы р а з л и ч и я р а з м е ­ р о в губ п р а к т и ч е с к и незаметны. Е с л и д е ф е к т б ы л о к о л о 50 %, то о т ­ ч е т л и в о в и д н о , что н и ж н я я губа значительно короче верхней, кото­ рая изгибается крутой дугой. Таким р а н е н ы м через 2 нед назначают Л Ф К , а ч е р е з 2—3 м е с н и ж н я я губа приобретает нормальные размеры. Иногда в о з н и к ш и й при отстреле тканей дефект подбородка и ниж­ н е й губы у с т р а н и т ь в п р о ц е с с е П Х О н е у д а е т с я . О с о б е н н о ч а с т о э т о слу­ чается при м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е ­ ниях, когда т к а н и вокруг в о з н и к ш е ­ го д е ф е к т а п о в р е ж д е н ы и о п р е д е ­ л и т ь т о ч н о их ж и з н е с п о с о б н о с т ь н е удается ( с м . р и с . 2.9). П р и х о д и т с я дожидаться заживления раны и лишь после перерыва оперировать р а н е н о г о ( с м . р и с . 11.2, а ) . П р и таком дефекте и деформации основ­ ная задача, с т о я щ а я перед хирургом, заключается в восстановлении вы­ с о т ы н и ж н е й г у б ы , л и к в и д а ц и и ее отвисания и создании подбородка правильной ф о р м ы . Здесь прихо­ дится сочетать отсечение нижней губы, к а к э т о б ы л о о п и с а н о в ы ш е , с в ы к р а и в а н и е м двух б о л ь ш и х л о с к у ­ тов на подбородке, которые, совме­ щ а я с ь и н а л а г а я с ь д р у г на друга, у в е л и ч и в а ю т в ы с о т у н и ж н е й губы ( р и с . 11.2, б ) . С о з д а е т с я , т а к и м о б ­ разом, нормальной высоты подвиж­ н а я н и ж н я я губа и в о с с т а н а в л и в а е т ­ с я г е р м е т и з м п о л о с т и рта. В целом ряде случаев для устра­ нения огнестрельного дефекта н и ж н е й губы и(или) подбородка с успехом может быть использован

мостовидный лоскут с головы или шеи. Последний лучше, так как р а н а на м е с т е в з я т о г о лоскута м о ж е т б ы т ь всегда з а ш и т а н а г л у х о . Этот лоскут содержит не только мягкие ткани, но и растительность, которая по желанию может быть использована для маскировки руб­ цов. Однако если растительность в поднижнечелюстной области небо­ гата, т о в ы г о д н е е в з я т ь л о с к у т с г о ­ ловы. Для получения лоскута проводят д в а п а р а л л е л ь н ы х р а з р е з а о т угла нижней челюсти через п о д н и ж н е ­ челюстные области к противопо­ л о ж н о м у углу ч е л ю с т и . В ы к р о е н ­ ную ленту отпрепаровывают, пере­ м е щ а ю т на з а р а н е е п о д г о т о в л е н н у ю рану и фиксируют швами. Через 2—3 н е д о т с е к а ю т н о ж к и , а д а п т и ­ руют края пересаженного лоскута и н а к л а д ы в а ю т ш в ы ( с м . р и с . 2.36; р и с . 11.3). С целью закрытия дефекта забраловидным лоскутом двумя парал­ лельными разрезами, начинающи­ м и с я на у р о в н е с к у л о в ы х дуг, в ы ­ краивают кожную ленту на волоси­ стой части головы, содержащую п о ­ верхностную височную артерию. Ленту отпрепаровывают, перемеща­ ют на о б л а с т ь д е ф е к т а н и ж н е г о о т ­ д е л а л и ц а (губы, п о д б о р о д к а ) и л и в е р х н е й губы и ф и к с и р у ю т ш в а м и . С п у с т я 2—3 н е д в ы п о л н я ю т о п е р а ­ цию, описанную выше. Рубцовая деформация ротовой щ е л и ( о п у щ е н и е угла р т а ) м о ж е т быть ликвидирована классическим методом пластики встречными тре­ у г о л ь н ы м и л о с к у т а м и ( р и с . 11.4). П л а с т и к а верхней губы и н е б а . Ф о р м а в е р х н е й губы с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я от н и ж н е й , и п о э т о м у ее восстановление является более сложной задачей. Цели восстанов­ л е н и я в е р х н е й губы п о л н о с т ь ю с о ­ впадают с таковыми для н и ж н е й губы. П р и отстреле даже небольшого у ч а с т к а в е р х н е й губы в о с с т а н о в и т ь ее ц е л о с т н о с т ь т е м ж е п р и е м о м , к а к

11

б

Рис. 11.5. Свежий огнестрельный де­ фект верхней губы справа. а — до операции; б — после пластики верх­ ней губы лоскутом с нижней губы по Слуц­ кой. н и ж н ю ю , не представляется воз­ можным, так как смещенный в сто­ рону фильтрум обезобразит лицо ( р и с . 11.5, а ) . П р и с в е ж и х р а н е н и я х и при рубцовых деформациях с оди­ наковым успехом может быть ис­ п о л ь з о в а н м е т о д п л а с т и к и по А б б и , модифицированный М.М.Слуцкой (1945). Д л я э т о г о п о д д е ф е к т о м в е р х н е й губы н а н и ж н е й губе в ы ­ краивают треугольный лоскут, вер­ шиной обращенной вниз. Основа­ н и е м л о с к у т а и его п и т а ю щ е й н о ж ­ кой является красная кайма нижней губы. Л о с к у т п о в о р а ч и в а ю т на 180°, в в о д я т в д е ф е к т в е р х н е й губы и п о ­

с л о й н о п р и ш и в а ю т . Р а н у на н и ж н е й губе т о ж е з а ш и в а ю т ( р и с . 11.5, б ) . П е р в ы е 2—3 н е д п о с л е о п е р а ц и и губы к а ж у т с я н а т я н у т ы м и и м а л о п о ­ д в и ж н ы м и , р о т о в о е о т в е р с т и е су­ женным. В это время показана Л Ф К . П о п р о ш е с т в и и 1—2 м е с п о ­ д в и ж н о с т ь губ в о с с т а н а в л и в а е т с я , р о т о в а я щ е л ь р а с т я г и в а е т с я , угол рта о к а з ы в а е т с я х о р о ш о с ф о р м и р о ­ ванным. С л о ж н е е в о с с т а н а в л и в а т ь верх­ н ю ю губу п р и н а л и ч и и к о м б и н и р о ­ ванного костно-мягкотканного де­ ф е к т а ( с м . р и с . 3.14). О д н а к о и в э т и х случаях м о ж н о п о л у ч и т ь в п о л ­ не у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й результат ( р и с . 11.6). Для устранения рубцовой дефор­ м а ц и и в е р х н е й губы с у с п е х о м может быть использована пластика встречными треугольными лоскута­ м и п о Л и м б е р г у ( р и с . 11.7). При ранении верхней челюсти в сагиттальной или косой плоскости сзади наперед, когда выходное от­ верстие располагается на лице, часто возникают сочетанные п о ­ в р е ж д е н и я тела в е р х н е й ч е л ю с т и , ее а л ь в е о л я р н о г о и н е б н о г о о т р о с т ­ к о в , н о с а и в е р х н е й губы. У т а к и х раненых для ликвидации больших дефектов лица используют филат о в с к и й с т е б е л ь . Е г о ф о р м и р у ю т на различных участках тела, удобных для быстрого переноса в нужное место: предплечье, плечо, передняя грудная и б р ю ш н а я стенка, шея. Выбор места заготовки стебля зави­ с и т т а к ж е от в е л и ч и н ы и р а с п о л о ­ ж е н и я д е ф е к т а и от ф а к т у р ы к о ж и в этом месте. Для устранения к о м ­ бинированного дефекта твердого н е б а и в е р х н е й губы ( с м . р и с . 1.2) требуется много материала и п о э т о ­ му з д е с ь н е о б х о д и м б о л ь ш о й с т е ­ бель с переднебоковой поверхности живота. После заготовки стебля его переносят с использованием верх­ ней конечности к краю дефекта в е р х н е й губы ( р и с . 11.8, а ) . Ч е р е з 3 нед после т р е н и р о в к и стебля его о т с е к а ю т от р у к и и п р и ш и в а ю т к

Рис. 11.3. Огнестрельное сквозное ране­ ние нижней челюсти и нижней губы. Исходный статус — см. рис. 2.36. а — после ПХО и наложения аппарата Рудько; б — после пластики нижней губы и под­ бородка мостовидным лоскутом с шеи; в — пластика преддверия рта тонким кожным лоскутом.

Рис. 11.4. Рубцовая деформация ниж­ ней губы — опущение угла рта. а — до операции; б — после пластики встреч­ ными треугольными лоскутами.

Рис. 11.6. Огнестрельный дефект и рубцовая деформация верхней губы слева. Исходный статус — см. рис. 3.14. - до операции; б — после операции по Слуцкой.

к р а ю д е ф е к т а в п о л о с т и рта. П о с л е адаптации стебля приступают к ос­ новной операции: устранению де­ ф е к т а т в е р д о г о н е б а и в е р х н е й гу­ бы. В дальнейшем можно исполь­ зовать к о ж н ы й лоскут с шеи для

создания волосяного п о к р о в а верх­ н е й губы ( р и с . 11.8, б ) . В тех с л у ч а я х , к о г д а т р е б у е т с я з а ­ крыть только дефект твердого неба, филатовский стебель может быть н е б о л ь ш и м и з а г о т о в и т ь его м о ж н о

Рис. 11.7. Рубцовая деформация верхней губы. а — до операции; б — после пластики встречными треугольными лоскутами.

Рис. 11.8. Огнестрельный дефект верхней челюсти справа. Исходный статус — см. рис. 1.2. а — пластика твердого неба филатовским стеблем; б — пластика верхней губы филатовским стеблем и кожным лоскутом с шеи.

на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а . Через рану, проделанную в щеке, острый стебель подводят к дефекту, образуют два опрокидывающихся в п о л о с т ь н о с а л о с к у т а из с л и з и с т о й о б о л о ч к и т в е р д о г о н е б а , а р а н у во рту з а к р ы в а ю т т к а н я м и с т е б л я ( р и с . 11.9). В э т о м в а р и а н т е и м е ю т с я д в а преимущества по сравнению с пре­ дыдущим: при подведении стебля через щеку значительно сокращает­ ся в р е м я л е ч е н и я и с т е б е л ь , п о д в е ­ д е н н ы й ч е р е з щ е к у , не м е ш а е т р а б о ­ т а т ь в о рту, к а к в п р е д ы д у щ е м с л у ­ чае. Пластика наружного носа и уш­ ной раковины ф и л а т о в с к и м с т е б л е м будет п р е д с т а в л е н а в р а з д е л е 11.3. Пластика носа и щ е к . С к а р и ф и ­ цированные раны носа с обнажени­ ем х р я щ е й м о г у т б ы т ь з а к р ы т ы перемещением скользящего лоскута

местных тканей, а на с к а р и ф и ц и р о ­ в а н н у ю р а н у щ е к и следует п е р е с а ­ дить свободный расщепленный кож­ н ы й л о с к у т ( р и с . 11.10). Рубцовые деформации щек, вы­ званные образованием рубцов, осо­ бенно келоидных, можно устранять с помощью пластики встречными треугольными лоскутами (рис. 11.11). При наличии больших ран-де­ фектов тканей, которые возникают после м и н н о - в з р ы в н ы х ранений, е с т ь д в а с п о с о б а , ч т о б ы з а к р ы т ь их: это пластика филатовским стеблем и расщепленным кожным лоскутом ( с м . р и с . 8.49). У т а к и х р а н е н ы х н е ­ обходимо добиться гранулирования раны. Однако если для пересадки филатовского стебля достаточно о ч и щ е н и я р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н ­ ных тканей и л и ш ь появления пер-

Рис. 11.9. Огнестрельный дефект твердого неба справа. а — филатовский стебель проведен в полость рта через рану щеки; б — конец стебля закрывает огнестрельный де­ фект твердого неба.

вых г р а н у л я ц и й , т о д л я п е р е с а д к и свободной кожи необходимо запол­ н е н и е всего д е ф е к т а г р а н у л я ц и о н ­ ной тканью до уровня здоровых тка­ н е й ( р и с . 11.12, а ) . В п р о т и в н о м случае на м е с т е п е р е с а д к и будет очень некрасивое западение тканей. Д л я филатовского стебля удобнее и быстрее всего использовать ткани внутренней поверхности плеча, так как оно расположено к лицу ближе всего, и кожа этого участка имеет бледный цвет, тонкая, эластичная и п о ф а к т у р е п о х о ж а на к о ж у л и ц а . Под местной анестезией выкраи­ вают к о ж н у ю л е н т у с о д н о й п и т а ю ­ щей ножкой с небольшим слоем ж и р о в о й к л е т ч а т к и на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а , с к р у ч и в а ю т ее в трубку и з а ш и в а ю т . Свободный конец распластывают на гранули­

рующей поверхности и пришивают. С п о м о щ ь ю г и п с о в ы х б и н т о в руку ф и к с и р у ю т к голове в т а к о м п о л о ­ ж е н и и , чтобы стебель не был пере­ к р у ч е н и л и н а т я н у т ( р и с . 11.12, б). П о п р о ш е с т в и и 2—3 н е д с т е б е л ь от­ с е к а ю т от р а с п л а с т а н н о г о у ч а с т к а , последний моделируют и наклады­ в а ю т ш в ы ( р и с . 11.12, в ) . П л а с т и к а рубцов. Р у б ц ы л ю б о г о характера на л и ц е , д е ф о р м и р у я его, причинают страдания раненым. Еще хуже о б с т о и т д е л о , если эти р у б ц ы вызывают функциональные наруше­ ния, деформируя анатомические об­ р а з о в а н и я , с о з д а в а я в ы в о р о т ы век, губы, с у ж и в а я н о с о в ы е х о д ы . Б о л ь ­ шое натяжение, возникающее в руб­ цах, м о ж е т п р и в о д и т ь к д е ф о р м а ц и и в е р х н е й , н и ж н е й или сразу о б е и х ч е ­ л ю с т е й ( р и с . 11.13, а). С ц е л ь ю уст-

у

•МП Рис. 11.10. Касательное ранение правой щеки и концевого отдела носа. а — поверхностные раны щеки и хрящевого отдела носа справа; б — дефект концевого отдела носа закрыт скользящим кожным лос­ кутом, а дефект кожи щеки — свободным расщепленным кожным трансплантатом.

ранения рубцового стяжения пред­ ложено несколько видов перемеще­ ния тканей, но наилучший эффект дает п л а с т и к а в с т р е ч н ы м и треуголь­ н ы м и лоскутами. Для этого иссека­ ют р у б е ц и п о обе с т о р о н ы р а н ы в ы -

Рис. 11.11. Рубцовая деформация пра­ вой щеки. а — келоидный рубец на правой щеке; б — пластика щеки встречными треугольными лоскутами.

краивают несколько встречных тре­ угольных лоскутов. Лоскуты м е н я ю т местами и накладывают швы. П р о ­ исходит у д л и н е н и е т к а н е й н а месте б ы в ш е г о рубца ( р и с . 11.13, б, в). Возможно использование фено­ мена дистракционного гистогенеза мягких тканей, но в этом направле­ нии предпринимаются лишь первые ш а г и , к о т о р ы е , о д н а к о , уже д а л и п о л о ж и т е л ь н ы й результат.

а

Рис. 11.12. Огнестрельный перелом тела нижней челюсти и дефект тканей левой щеки после минно-взрывного ра­ нения. Исходный статус — см. рис. 8.49. а — гранулирующая рана левой щеки; б — острым филатовским стеблем закрыт дефект тканей правой щеки; в — через 2 мес после операции.

1 1 . 2 . Остеопластика нижней челюсти 11.2.1. Свободная пластика нижней

костная челюсти

Анатомо-топографические и фи­ зиологические особенности нижней челюсти предъявляют серьезные требования к остеопластике. Здесь недостаточно восстановить непре­ р ы в н о с т ь к о с т и и, с л е д о в а т е л ь н о , ее ф у н к ц и ю , здесь необходимо воссо­ здать ее р а з м е р ы и ф о р м у и т о л ь к о в

этом случае удастся п о л у ч и т ь х о р о ­ ш и й э с т е т и ч е с к и й результат. Особенно осложняются условия д л я успеха т а к и х о п е р а ц и й , е с л и трансплантат помещают в свежую и н ф и ц и р о в а н н у ю рану, при сооб­ щ е н и и ее с п о л о с т ь ю рта или в и н ­ ф и ц и р о в а н н у ю рану п о с л е секв е с т р э к т о м и и . П о э т о м у на с о в р е ­ менном этапе предъявляются се­ рьезные требования к пластическо­ му м а т е р и а л у и п о и с к и н о в ы х , б о ­ лее совершенных материалов про­ должаются.

Рис. 11.13. Рубцовая деформация шеи в результате ожога. а — келоидный рубец передней поверх­ ности шеи, ограничивающий движения головы; б — рубец иссечен, выкроены и перемещены несколько встречных тре­ угольных лоскутов; в — раненый хорошо может запрокидывать голову назад.

В настоящее время для пересадки в костный дефект используют по­ ристые и монолитные керамичес­ кие, металлические, углеродные и полимерные имплантаты, ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.

За последние годы о п у б л и к о в а н о большое количество работ, посвя­ щенных экспериментальному и клиническому применению имплантатов для устранения дефектов различных отделов н и ж н е й челюсти

[ В и л ь я м е Д . , Р о у ф Р., 1978; Ш е с т а к о в Ю . Н . и д р . , 1985; K e n t J . N . et al., 1975; M o m m a W . G . , 1977; T i e n kel G . , N i e n d e r d e l l m a n n H . , 1977]. Однако имплантаты обладают целым рядом недостатков. Так, они не а с с и м и л и р у ю т с я о р г а н и з м о м х о ­ зяина, не срастаются и окружающи­ м и т к а н я м и и п о э т о м у не с о з д а ю т стойкого анатомо-физиологического э ф ф е к т а . В о з н и к н о в е н и е б и о ­ электрических потенциалов между минеральной фазой кости и имплантатом приводит к металлизации кости. Биомеханическая несовмес­ тимость проявляется также возник­ новением атрофии костного ложа, что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю п р о ­ лежней и хроническому воспалению, которое заканчивается л и ш ь после у д а л е н и я и м п л а н т а т а [ C a l n a n J., 1963; C h a r n l e y J., 1970; M e a c h i m G . , 1972]. Тем не менее полностью отри­ ц а т ь их п р и м е н е н и е не с т о и т , тем более что есть многочисленные со­ общения с рекомендациями исполь­ зовать эти имплантаты в качестве временных эндопротезов при невоз­ можности проведения первичной о с т е о п л а с т и к и [ П а в л о в Б.Л., 1974; В и л ь я м е Д . , Р о у ф Р., 1978; J a c o b s H . G . , Solle G . , 1977; D i m b a c h J., S t e i n h a u s e r E.W., 1983]. Среди названных костных транс­ плантатов наиболее эффективным является аутологичная кость. В реге­ нераторном аспекте этот пластичес­ кий материал является наилучшим и дает с а м ы й высокий процент бла­ гоприятных исходов костно-пластических операций. И м е н н о поэто­ му к о с т н а я а у т о п л а с т и к а п о л у ч и л а ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е во всем м и р е [ К а б а к о в Б.Д., 1960; Д у н а е в ­ с к и й В.А., 1976; Н и к а н д р о в A . M . , 1984; П а в л о в Б.Л., 1984; Ivy R . H . , 1972; Obwegeser H.L., 1974; Benoist М., 1978; Siemssen S.O., 1982]. О д н а к о х о р о ш о и з в е с т н о , что ау­ топластика обладает целым радом недостатков, о с н о в н ы м и из которых следует с ч и т а т ь н е о б х о д и м о с т ь д о ­

полнительного оперативного вме­ шательства с целью забора (получе­ ния) материала и невозможность получения аутотрансплантата требу­ емой формы и размеров. Нежелате­ лен этот вид пластики у детей и л и ц п о ж и л о г о возраста [ С ы с о л я т и н П Г 1984]. С целью устранения названных недостатков аутопластики еще в на­ чале XX в. в р а ч и стали и с п о л ь з о в а т ь к о с т и других л ю д е й — н а ч а л а р а з в и ­ ваться а л л о п л а с т и к а [ П е т р о в Н Н 1913; Lexer Е., 1908; M c E w e n W., 1909]. Известно несколько способов консервации трупного костного ма­ териала. Наибольшее распростране­ ние получили глубокое охлаждение (замораживание), лиофилизация и хранение в слабых растворах ф о р м а ­ лина. В ортопедии и травматологии ш и ­ роко применяются костные и хряще­ вые а л л о т р а н с п л а н т а т ы , к о н с е р в и ­ рованные замораживанием при тем­ пературе от —12 °С д о —196 °С [Ткач е н к о С . С . , 1970; И м а м а л и е в А . С . , 1975; Д е м и ч е в Н . П . , 1979; В о л к о в М . В . и д р . , 1983; F r i e d l a e n d e r G . E . , 1982]. В стоматологической литературе имеется достаточно работ, посвя­ щенных экспериментальному ис­ следованию и клиническому приме­ нению замороженных транспланта­ тов. О т н о ш е н и е к этим трансплан­ т а т а м д а л е к о не о д н о з н а ч н о . Так, Б.Д.Кабаков, Б.Л.Павлов рекомендовали хладокость исполь­ зовать для пластики сквозных д е ­ ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и (т.е. с о ­ провождающихся нарушением ее н е п р е р ы в н о с т и ) , не п р е в ы ш а ю щ и х в длину 2 см, и для заполнения костных полостей. В дальнейшем это было подтверждено другими исследователями [ Ж у р б е н к о Т.Л., 1969; П р о ц и к B . C . , 1969; К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р . , 1985; G i n e s t e t G . , 1965; Rowe N . L . , 1969; T h o m p s o n N . , C a s s o n J.A., 1970; B o y n e Ph.J., 1971].

Есть группа авторов, которые продолжают применять консерви­ рованную холодом кость при сквоз­ ных дефектах нижней челюсти [ Ф о к и н а Т . В . и д р . , 1974; К о л м а к о ва А.А., Н о в г о р о д с к и й В.Е., 1976]. О д н а к о в у к а з а н н ы х р а б о т а х , где х л а д о к о с т ь п р и м е н я л а с ь вместе с л и о ф и л и з и р о в а н н о й и аутокостью, не д а е т с я ч е т к и х к р и т е р и е в д л я п о ­ казаний к п р и м е н е н и ю каждой из них, не приводится сравнительная оценка трансплантатов. Поэтому, когда автор сообщает количество н е у д а ч н ы х и с х о д о в , п р и х о д и т с я га­ дать о характере трансплантата. Следует отметить исследования Г . П . И о а н и д и с а (1974) и П . А . Ж е л е з н о г о (1978). П е р в ы й у к а з а л на ч а с ­ тичное рассасывание пересаженно­ го к о с т н о - х р я щ е в о г о т р а н с п л а н т а т а с д л и н о й к о с т н о г о о т р е з к а 2,5— 3 см, консервированного заморажи­ ванием. В связи с этим автор реко­ мендует применение хладокости д л и н о й не б о л е е 1 с м . Л у ч ш и е р е ­ зультаты получил П.А.Железный п о с л е 74 о п е р а ц и й . А в т о р н а б л ю д а л частичное рассасывание трансплан­ тата у о д н о г о б о л ь н о г о и о т т о р ж е ­ ние — у 4 больных, у которых де­ фект был наибольшим. Н а и б о л е е з н а ч и т е л ь н ы м следует считать исследование П.Г.Сысолят и н а (1984), к о т о р ы й в с р а в н е н и и изучал трансплантаты, консервиро­ ванные различными способами, и дал о б ъ е к т и в н у ю о ц е н к у з а м о р о ­ женным трансплантатам. Автор четко дифференцирует условия, ко­ т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т успех о п е р а ­ ции. Так, при первичной костной пластике он рекомендует использо­ вать з а м о р о ж е н н ы е т р а н с п л а н т а т ы для заполнения полостей, замеще­ ния субпериостальных сквозных де­ фектов любой величины, апериостальных дефектов длиной до 6 см и для артропластики. П р и вторичной ( о т с р о ч е н н о й ) о с т е о п л а с т и к е могут быть успешно замещены дефекты не более 3 см в длину. К а к указыва­ ет а в т о р , п р и д е ф е к т а х б о л ь ш е й в е ­

личины, как правило, наблюдается неполноценное течение репаративных процессов с преобладанием рассасывания аллогенной кости. Уже в первых работах по исполь­ зованию лиофилизированной кости в клинике для пломбирования кистозных полостей дается п о л о ж и ­ т е л ь н а я о ц е н к а э т о м у виду т р а н с ­ п л а н т а т а [Blackstone С . Н . , 1954; Cooksley D . E . , 1954]. В нашей стране первым л и о ф и лизированную аллокость для плас­ тики огнестрельных дефектов ниж­ ней челюсти применил Б.Д.Кабаков в 1960 г. Н а о с н о в а н и и э к с п е р и м е н ­ тального материала автор пришел к выводу, что такой трансплантат не пригоден для остеопластики сквоз­ ных дефектов нижней челюсти. В дальнейшем многочисленные экс­ периментальные исследования по трансплантации лиофилизирован­ ной кости, опровергнув данные Б.Д.Кабакова, позволили авторам р е к о м е н д о в а т ь ее д л я у с т р а н е н и я д е ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и [Плотни­ к о в Н.А., 1963; Л а в р и щ е в а Г . И . , 1971; З в я г и н Л . М . , Ч у д е ц к а я Н . Ф . , 1972; U p t o n L . G . , H a y w a r d J.R., 1971; Altiere Е.Т. et al., 1979]. Однако ряд авторов сообщают о т о м , что н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е ­ зультаты п о с л е о с т е о п л а с т и к и л и о филизированным трансплантатом ими получены при устранении де­ фектов нижней челюсти, превосхо­ д я щ и х 3 см [ Б о р и м е ч к о в Л . , 1965; Costantinides J., Zachariades N . , 1978], отмечается резорбция средней части трансплантата в отдаленные сроки п о с л е о п е р а ц и и [Nasteff D . , 1966], предлагается использовать т р а н с ­ плантат л и ш ь для заполнения не­ б о л ь ш и х к о с т н ы х д и а с т а з о в [Воуne P h . J . , 1971]. Наиболее глубокие исследования по применению лиофилизирован­ ной аллогенной кости для остео­ пластики нижней челюсти проведе­ н ы Н . А . П л о т н и к о в ы м (1968, 1979). Огромный клинический материал п р и 10 % н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы х и с -

ходов п о з в о л и л автору у т в е р ж д а т ь , что л и о ф и л и з и р о в а н н а я а л л о к о с т ь обладает хорошими остеогенными качествами и с успехом может быть применена для остеопластики ниж­ ней челюсти. Автор рекомендует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход к ис­ пользованию трансплантатов в за­ в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е л и ч и н ы костного дефекта и состояния окру­ жающих мягких тканей. При пер­ вичной остеопластике, когда сохра­ нена надкостница, можно произво­ дить тотальное замещение нижней челюсти. При вторичной (отсрочен­ н о й ) о с т е о п л а с т и к е , когда в о с п р и ­ н и м а ю щ е е ложе представлено рубцово-измененными тканями, длина трансплантата не должна превы­ шать 5 см; при дефектах большей длины показана комбинированная аутоаллопластика. Ученики и последователи Н.А.Плотникова подтвердили и рас­ ширили высказанные им положе­ ния, что способствовало повсемест­ ному внедрению лиофилизированной аллокости в пластическую хи­ р у р г и ю л и ц а [ П у з а н о в В . И . , 1973; Г у б а й д у л и н а Е.Я., 1976; К а с п а р о в а Н . Н . , 1978; Н и к и т и н А.А., 1979; А р ж а н ц е в П . З . и д р . , 1981]. Богатый экспериментальный и клинический опыт П.Г.Сысолятина (1984) д и к т у е т е м у б о л е е с д е р ж а н ­ ное отношение к лиофилизированным аллогенным трансплантатам. Автор считает, что они перестраива­ ются значительно медленнее, чем трансплантаты из хладокости и ф о р малинизированной кости, дают хо­ рошие результаты реже, чем формалинизированные трансплантаты, при отсроченной остеопластике возможно применение лиофилизир о в а н н ы х т р а н с п л а н т а т о в д л и н о й не более 5 см. Экспериментальные исследова­ ния В.Ф.Парфентьева и соавт. (1965) п о к а з а л и , что к о с т ь , к о н с е р ­ в и р о в а н н а я в 0,25—1 % р а с т в о р е формалина, сохраняет свои морфо­ логические и механические свойст­

ва, а к т и в н о з а м е щ а е т с я к о с т ь ю р е ­ ц и п и е н т а и благодаря н а л и ч и ю в ней формалина обладает бактери­ ц и д н ы м д е й с т в и е м [ М е л а н ь и н В.Д 1971; К о л о т н ю к В.М., 1972; Н а г и ­ б и н В . И . , К о ш к и н В . И . , 1976]. Последующие эксперименталь­ ные исследования и клинические н а б л ю д е н и я п о к а з а л и , что ф о р м а линизированный костный транс­ плантат быстро спаивается с кост­ ным ложем и новообразование костной ткани синхронизировано с его р а с с а с ы в а н и е м , о т м е ч а е т с я т о р ­ можение иммунологической реак­ ции отторжения [Кованов В.В., 1971; Л а в р и щ е в а Г . И . , 1971; К о в а ­ н о в В.В., Р а з в а д о в с к и й В.Д., 1974; М ш в и д о б а д з е М . В . , 1979]. О д н а к о есть с о о б щ е н и я о том, что ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с ­ плантат, помещенный в м ы ш е ч н ы й карман без контакта с костью р е ц и ­ п и е н т а , ведет себя к а к и н о р о д н о е тело, инкапсулируется и медленно р а с с а с ы в а е т с я , н е и н д у ц и р у я вокруг с е б я о с т е о г е н е з [ Ш а м с у д и н о в А.Х., Ш в ы р к о в М . Б . , 1984]. Учитывая бактерицидные свой­ ства ф о р м а л и н и з и р о в а н н о г о т р а н с ­ п л а н т а т а , в к л и н и к е его ш и р о к о и с ­ пользуют для замещения костных дефектов, возникших на почве трав­ матического остеомиелита челюсти [ Б а ж а н о в Н . Н . и д р . , 1972; Я х ъ я ев Б . М . , 1974]; д л я о с т е о с и н т е з а о т ­ крытых инфицированных перело­ мов нижней челюсти [Бажанов Н.Н. и д р . , 1974]. П р и о с т е о с и н т е з е о т ­ ломки челюсти прочно фиксируют с помощью костного трансплантата и ультразвуковой сварки, что позво­ ляет добиться сокращения срока ре­ абилитации больных. На большом клиническом мате­ р и а л е (160 о п е р а ц и й у 148 б о л ь н ы х ) Г . П . Т е р - А с а т у р о в (1981) п р о в е л и с ­ следование особенностей трансфор­ мации формалинизированной аллогенной кости в асептической и гнойной ране. Автор отметил осо­ бую э ф ф е к т и в н о с т ь таких транс­ плантатов при травматическом ос-

т е о м и е л и т е . О д н а к о не б ы л д а н а н а ­ лиз связи результатов остеопласти­ ки сквозных дефектов нижней че­ люсти с характером мягкотканного ложа, остались невыясненными по­ казания к аутоаллопластике и др. Тщательный анализ эксперимен­ тального материала и результатов клинических наблюдений после применения аллогенных трансплан­ татов для остеопластики н и ж н е й че­ люсти, консервированных разными способами, позволил П.Г.Сысолят и н у (1984) д а т ь к а ж д о м у и з н и х оценку. На первое место автор по­ ставил ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с ­ плантат, который дал наибольшее число благоприятных исходов. П р и ­ чем консервированные в растворе формалина кости оказались лучше, чем кости, хранившиеся в формали­ новых гель-средах. Об о т н о ш е н и и автора к хладо- и л и о ф и л и з и р о в а н ­ ной кости изложено выше. Наилуч­ ш и е результаты получены при ауто­ аллопластике, особенно при исполь­ зовании измельченной губчатой кости реципиента или биологически подготовленной губчатой кости. Подводя итоги изложенному, с полным основанием м о ж н о сказать, что за п о с л е д н и е 40 л е т с д е л а н б о л ь ­ ш о й шаг вперед в плане разработки способов консервации донорской костной ткани, определения показа­ н и й и возможностей ранней и от­ сроченной (вторичной) остеоплас­ тики дефектов аллогенной костью, выработки хирургической тактики и последующего ведения оперирован­ ного больного. Получены вполне у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы . Все они достигнуты при лечении боль­ ных, у которых сквозной дефект н и ж н е й челюсти в о з н и к в результа­ те т р а в м ы м и р н о г о в р е м е н и и л и оперативного вмешательства по по­ воду о п у х о л и . Р а б о т ж е , к а с а ю щ и х ­ ся костной пластики н и ж н е й челюс­ ти после огнестрельных ранений, очень немного. В о с н о в н о м они от­ носятся ко времени второй мировой войны.

Т а к , Н . М . М и х е л ь с о н в 1944 г. с о ­ о б щ и л , что уже в о к т я б р е 1941 г. о н произвел свободную аутопластику огнестрельных дефектов нижней че­ люсти 4 раненым, которые получи­ ли ранения 3 мес назад. М . П . Ж а к о в (1945) с д е л а л 100 пластических операций аутокостью ч е р е з 2—4 м е с п о с л е о г н е с т р е л ь н о г о ранения н и ж н е й челюсти или через 2—3 н е д п о с л е л и к в и д а ц и и в о с п а л и ­ тельного процесса в ране и считал этот срок оптимальным. Неудачные и с х о д ы и м з а р е г и с т р и р о в а н ы у 10 раненых. Э . А . А л е к с а н д р о в а (1955) н а о с ­ новании сводных д а н н ы х сделала вывод, что свободная костная ауто­ пластика огнестрельных дефектов нижней челюсти в различных лечеб­ ных учреждениях страны во время войны выполнялась чаще всего с п у с т я 2—4 м е с с м о м е н т а р а н е н и я или через 2 нед после п р е к р а щ е н и я нагноения костной раны и огне­ стрельного остеомиелита [Лимберг А.А., 1946; О к с м а н И . М . , 1949; К ь я н д с к и й А.А., 1949]. В английских военных госпита­ лях свободную остеопластику ауто­ костью огнестрельных дефектов нижней челюсти осуществляли между 3 и 6 мес после полного и с ­ чезновения воспалительных явле­ н и й в т к а н я х [ C u t h b e r t J . В . , 1944; C l a r k s o n P. et al., 1946; Blocker T . G . , Stout R.A., 1949]. С л е д у е т о с о б о подчеркнуть, что T.G.Blocker, R.A.Stout и P . C l a r k s o n , H . W i l s o n , R.S.Lawrie с о в е р ш е н н о отчетливо связывали возникновение огне­ стрельного остеомиелита с остав­ ленными в ране костными осколка­ ми. Поэтому в целях профилактики остеомиелита они рекомендовали более радикальную хирургическую о б р а б о т к у р а н с у д а л е н и е м всех к о с т н ы х о с к о л к о в , за и с к л ю ч е н и е м больших с хорошим кровоснабже­ нием. Такое же мнение сложилось у Б . Д . К а б а к о в а (1960), к о т о р ы й п и ­ сал: «С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з -

в и т и я о с т е о м и е л и т а ... у д а л я л и с ь все осколки как в области перелома, так и п о ходу р а н е в о г о к а н а л а . К о н ц ы отломков челюсти, подвергавшиеся в той или и н о й степени к о м м о ц и о нальному некрозу, частично резеци­ ровались и сглаживались». Фунда­ ментальные исследования Б.Д.Ка­ бакова затрагивают многие аспекты свободной ауто-, гомо- и гетеро­ п л а с т и к и н и ж н е й ч е л ю с т и п р и ее огнестрельных дефектах. Автор в эксперименте для нанесения огне­ стрельного перелома нижней че­ люсти использовал малокалиберный пистолет Марголина. Начальная с к о р о с т ь п о л е т а т а к о й п у л и не п р е ­ в ы ш а е т 300 м / с , и н а н о с и м ы е е ю повреждения во много раз легче, чем ранения современными высо­ коскоростными пулями. Поэтому в настоящее время полностью ис­ п о л ь з о в а т ь д а н н ы е Б . Д . К а б а к о в а не совсем оправданно. В литературе последних лет ос­ новное в н и м а н и е уделено о п и с а н и ю о б ш и р н о с т и о г н е с т р е л ь н ы х р а н и их о б р а б о т к е [ Б е р к у т о в А . Н . , 1975; Ру­ д а к о в Б . Я . , 1984; А л е к с а н д р о в Н . М . , 1985; Л и с и ц и н К . М . , Р е в с к о й А . К . , 1986; Ш а п о ш н и к о в Ю . Г . , Р у д а к о в Б . Я . , 1986; W h i t l o c k R . I . H . , 1981; Shuker S T . , 1983; Al-Shavi A., 1986; Marshall W . G . , 1986]. О д н а к о во всех этих работах отчетливо проступает п р о т и в о р е ч и е , а и м е н н о : все э т и а в ­ торы, зная об обширности повреж­ денных тканей, логично и убеди­ т е л ь н о р е к о м е н д у ю т и с с е к а т ь их в большем объеме, но в своей работе предпочитают экономную хирурги­ ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н . По. сути д е л а в практической работе они остаются на позициях времен второй миро­ вой войны. Может быть, поэтому возвращаемость раненых американцев в строй в период вьетнамской войны со­ с т а в л я л а , п о р а з н ы м и с т о ч н и к а м , от 37,8 д о 61,0 % [ H e a t o n L . D . et al., 1966; R i c h N . M . , 1968]. Что же касается первичной осте­ опластики нижней челюсти после

огнестрельных ранений, то работ в этом направлении очень мало. Нам удалось найти статью С.Д.Сидорова (1985), в к о т о р о й с о о б щ а е т с я о б у с ­ пешном устранении свежего огне­ стрельного дефекта н и ж н е й челюс­ ти у 2 р а н е н ы х с п о м о щ ь ю а у т о р е б ра, н о э т о п о т р е б о в а л о п р е о д о л е н и я больших трудностей. О вторичной (отсроченной) остеопластике ниж­ ней челюсти после огнестрельных ранений в литературе имеются малочисленные и крайне разноре­ чивые сообщения [Аржанцев П.З. и д р . , 1981; Б р и г а д н о в а Л . Л . , 1983; Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б., 1984; Л е в е н е ц А.А. и д р . , 1984; W h i t ­ lock R . I . H . , 1981; A l - S h a w i А., 1986; Marshall W . G . , 1986]. Изучение литературы, предпри­ нятое нами с целью отбора транс­ плантата, пригодного для первич­ ной остеопластики огнестрельного дефекта нижней челюсти, показало следующее. С момента выхода в свет д и с с е р т а ц и и Б . Д . К а б а к о в а , т.е. б о л е е 40 л е т , н и к т о в с е р ь е з н е изу­ чал в о з м о ж н о с т и р а н н е й с в о б о д н о й остеопластики нижней челюсти после огнестрельного ранения, на­ несенного в ы с о к о с к о р о с т н о й пулей. Х о р о ш о и з в е с т н о , что п р и п р о в е д е ­ н и и таких операций могут в о з н и к ­ нуть с е р ь е з н ы е т р у д н о с т и , т а к к а к при р а н е н и и образуется большой дефицит мягких тканей, которые необходимы для укрытия транс­ п л а н т а т а и и з о л я ц и и его от п о л о с т и рта. Н е д о с т а т о к э т и х т к а н е й н е п о ­ зволит произвести первичную осте­ о п л а с т и к у во в р е м я П Х О р а н ы , даже если использовать устойчивый к инфекции формалинизированный трансплантат. В э т о й с в я з и следует о т м е т и т ь , что в н а с т о я щ е е в р е м я к а ч е с т в у в о с ­ принимающего трансплантат ложа придается очень большое значение. Не вызывает сомнений, что наилуч­ шим является периостальное ложе, в котором кость может восстано­ виться даже без костного транс­ п л а н т а т а [ Р о г и н с к и й В . В . , 1980; К о -

л и к о в С И . и д р . , 1986], а н а и х у д ­ шим — апериостальное ложе, осо­ бенно ткани филатовского стебля [ А р ж а н ц е в П . З . и д р . , 1981; К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р . , 1985; Р о г и н с к и й В . В . , 1985; С а г а т б а е в Д . С , 1986]. В ч а с т н о с т и , с о о б щ а е т с я , что при пересадке в периостальный че­ хол ч а с т о т а о т т о р ж е н и я т р а н с п л а н ­ т а т о в с о с т а в л я е т 6,9 %, а в л о ж е и з ф и л а т о в с к о г о с т е б л я — 29,4 %, в т о ­ ричная аллопластика оказывается б е з р е з у л ь т а т н о й в 23,0—69,2 % [Лев е н е ц А А . и д р . , 1984; П а в л о в Б.Л., 1984]. Как показал наш опыт, исполь­ зование для остеопластики аутокости в б л и ж а й ш и е д н и и н е д е л и п о с л е огнестрельного ранения проблема­ т и ч н о . Д е л о в т о м , что о б щ е е с о с т о ­ я н и е раненого после стресса, свя­ занного с травмой, кровопотерей и ПХО, и психические наслоения, обусловленные обезображиванием л и ц а , д а л е к о н е всегда п о з в о л я ю т в ближайшее время произвести еще две о п е р а ц и и , направленные на забор и пересадку кости. К тому же, ч а с т о отсутствует в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е д л я т р а н с п л а н т а т а . Д л я его с о ­ здания также требуется произвести н е с к о л ь к о о п е р а ц и й . П о э т о м у всем раненым, у которых применяли раз­ личные аутотрансплантаты, произ­ водили вторичную остеопластику нижней или верхней челюсти. В ка­ честве аутотрансплантата использо­ вали ребро, п о д в з д о ш н ы й гребень и бруски из большеберцовой кости. П о л о ж и т е л ь н ы й исход получен у 57,1 % р а н е н ы х . Также были применены различ­ ные аллотрансплантаты. Использо­ вание лиофилизированных транс­ плантатов увенчалось успехом лишь у 25,1 % р а н е н ы х . П р и ч и н о й н е ­ удачных исходов явились большие костные дефекты и апериостальное ложе для трансплантата. М ы разработали способ получе­ ния аллотрансплантатов в боевых условиях, используя кости конеч­ ностей, ампутируемых у раненых в

процессе ПХО. Как правило, это были раненые после минно-взрывных ранений конечностей с раз­ дроблением или отрывом стоп и переломом костей голени. Однако этот материал м о ж н о использовать д а л е к о не всегда. И з в е с т н о , что с п о с о б н о с т ь к о с т ­ ной ткани замещать дефекты опре­ д е л я е т с я ее б и о л о г и ч е с к о й а к т и в ­ н о с т ь ю , т.е. с о с т о я н и е м и с о д е р ж а ­ нием в ней особых неколлагеновых белков: факторов роста скелета М Б К , костно-экстрагируемых фак­ торов роста и др. [Фриденштейн А . Я . , Л а л ы к и н а К . С , 1973; Farley J.R., Baylink D . J . , 1982; Urist M . R . et al., 1983]. У с т а н о в л е н о , что д л я н е к о т о р ы х из этих белков ( М Б К ) имеются раз­ р у ш а ю щ и е их с п е ц и ф и ч е с к и е ф е р ­ менты, высокоустойчивые к денату­ рации. Поэтому для взятия трупно­ го м а т е р и а л а и м е е т с я к о р о т к и й в р е ­ менной промежуток, ограниченный 6 ч с момента смерти. После 6 ч ко­ личество М Б К резко снижается или его в о о б щ е не о с т а е т с я . Поэтому при взятии кости из ам­ путированной конечности для трансплантации другому р а н е н о м у необходимо это сделать в пределах 6 ч с момента ранения и ответить к а к м и н и м у м н а д в а в о п р о с а : 1) б ы ­ ла л и ж и в о й костная ткань, взятая при П Х О , или она погибла задолго д о а м п у т а ц и и ? 2) к а к в л и я е т к о н т у ­ зия конечности взрывной волной на биологическую активность кости? Эти вопросы, интересные с теорети­ ческой и практической точек зре­ ния, встали л и ш ь после того, как был накоплен опыт применения этих трансплантатов. Д л я ответа на э т и и другие в о п р о с ы н е о б х о д и м о провести экспериментальные иссле­ дования. Ампутационный материал может явиться постоянным источником костной ткани, о с о б е н н о во время боевых действий. Забор кости мож­ н о п р о и з в о д и т ь от л ю б о г о р а н е н о г о без соблюдения асептики, так как

последующая консервация в слабых растворах ф о р м а л и н а обеспечивает стерильность трансплантационного м а т е р и а л а [ С ы с о л я т и н П . Г . , 1984]. Учитывая необычность происхожде­ н и я т р а н с п л а н т а т а , н е о б х о д и м о изу­ чить состояние биологической ак­ тивности неколлагеновых белков кости после экстремального воздей­ ствия (контузия взрывной волной, пулей и др.). П о к а л и ш ь известно, ч т о о б л у ч е н и е к о с т и в д о з е 50 Гр не снижает активности названных в ы ш е б е л к о в [ Ф р и д е н ш т е й н А.Я., Л а л ы к и н а К . С . , 1973; C r a v e n Р., Urist М . , 1971]. И з изложенного я с н о , что необ­ х о д и м п о и с к н о в ы х путей у с т р а н е ­ ния огнестрельных дефектов ниж­ ней челюсти при П Х О р а н ы или в б л и ж а й ш и е сутки после р а н е н и я . В настоящее время в травматоло­ гии и ортопедии широко использу­ ют н о в ы й в и д о с т е о п л а с т и к и , р а з р а ­ б о т а н н ы й Г . А . И л и з а р о в ы м (1954). В нашей стране предпринимались робкие попытки использовать фе­ номен дистракционного остеогенеза при лечении больных с переломами и небольшими дефектами нижней ч е л ю с т и , к о т о р ы е , к с о ж а л е н и ю , не получили своего продолжения и развития. На Западе челюстно-лиц е в а я х и р у р г и я п е р е ж и в а е т бум у в ­ леченности использованием компрессионно-дистракционных аппа­ ратов для лечения больных с врож­ денными и приобретенными дефор­ м а ц и я м и лицевого скелета. 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионнодистракционных аппаратов Сначала рассмотрим некоторые морфобиохимические аспекты вли­ я н и я компрессии и дистракции на репаративную регенерацию кости. Обращает на себя внимание неболь­ шое число работ, посвященных ле­ чению больных с переломами и де­ фектами нижней челюсти с исполь­ зованием КДА, по сравнению с л и ­

тературой по общей травматологии [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1979; Е р м о л а е в И . И . и д р . , 1981; О с и п я н Э . М . , 1982; П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р . , 1982; Ш в ы р к о в М . Б . , 1984; Ч у д а к о в О . П . , Б а р м у ц к а я А . З . , 1984]. О ч е н ь р е д к о эти а п п а р а т ы и с ­ пользовали для лечения больных с дефектом нижней челюсти. Удивля­ ет у в л е ч е н н о с т ь а в т о р о в л е ч е н и е м больных с переломами нижней че­ люсти, которая сквозит в заголовках публикаций и названиях аппаратов, и упускается более важное предна­ значение этих аппаратов — ликви­ дация травматических, послеопера­ ционных и врожденных дефектов и деформаций нижней челюсти. В и м е ю щ и х с я работах д а ж е не предпринята попытка объяснения происходящих процессов при ком­ прессии отломков и дистракции костной мозоли с привлечением смежных д и с ц и п л и н , что сделало бы представленные факты понятнее и создало глобальное п о н и м а н и е проблемы. М ы попытаемся воспол­ нить этот пробел. С п р а в е д л и в о с т и р а д и сразу ж е отметим, что теоретические о с н о ­ вы к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о г о остеогенеза были заложены Л.В.По­ л е ж а е в ы м в 1939 г. О н а м п у т и р о в а л а м ф и б и я м кисть и в о п ы т н о й груп­ пе п р о и з в о д и л и г л о й д о з и р о в а н н о е микроразрушение ампутационной бластемы, что приводило к регене­ рации всей четырехпалой к о н е ч н о с ­ т и . В к о н т р о л ь н о й г р у п п е , где б л а с ­ тему не т р а в м и р о в а л и , п р о и с х о д и л а эпителизация раны и формирова­ лась культя. М о ж н о предположить определенное сходство этих э к с п е ­ риментов с клиническими наблюде­ ниями при компрессионно-дистр а к ц и о н н о м остеогенезе. Однако э т а р а б о т а не б ы л а з а м е ч е н а т р а в м а ­ тологами-ортопедами. Сам автор т о ж е не о ц е н и л г р а н д и о з н о с т и с в о е ­ го о т к р ы т и я . Роль дозированной деструкции в регенерации в дальнейшем неодно­ кратно подтверждалась многими ав-

торами, и не только для костной т к а н и , н о и д л я м ы ш е ч н о й и других т к а н е й [ П о л е ж а е в Л . В . , 1977; К а р л ­ с о н Б . М . , 1986; L e v a n d e r G . , 1964]. В настоящее время м о ж н о считать д о к а з а н н ы м , что д е с т р у к ц и я и р е г е ­ нерация представляют диалектичес­ кое единство, связь между к о м п о ­ нентами которого определяется осо­ быми белками-регуляторами. Анализ последних данных лите­ ратуры по биохимии и морфологии остеогенеза позволяет достаточно полно представить картину собы­ тий, развивающихся после перело­ ма. П у с к о в ы м м е х а н и з м о м р е п а р а тивного остеогенеза является меха­ ническая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенси­ ф и к а ц и ю физиологической остеокластической резорбции. При этом в ы д е л я ю т с я б е л к и - р е г у л я т о р ы остео­ генеза [Кусень С М . , С т о й к а О . С , 1985; С у м а р о к о в Д . Д . , Г у т к и н Д . В . , 1987; Farley J.R., Baylink D.J., 1982; S i m p s o n Е., 1984]. О н и я в л я ю т с я н е коллагеновыми белками, образуют­ ся в с а м о й к о с т и и р е г у л и р у ю т ее р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы [Price Р.А., G l o p e r Sh., 1983; S a m p a t h Т . К . et al., 1984]. П о э т о м у о н и н а з в а н ы м о р ф о генетическими белками кости. Клетками-мишенями для М Б К являются низкодифференцированные периваскулярные клетки, пери­ ц и т ы [ М а ж у г а П . П . , 1978; Urist M . R . et al., 1983]. П о д в л и я н и е м М Б К эти полипотентные клетки через ряд переходных ф о р м транс­ формируются в остеогенные клет­ ки — преостеобласты, которые, со­ в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й , п р е в р а ­ щаются в остеобласты. Последние, н а к о н е ц , н а ч и н а ю т строить кость. И м е н н о количество сосудов вос­ принимающего ложа обусловливает успех о с т е о п л а с т и к и . П о э т о м у ж и ­ ровая клетчатка филатовского стеб­ ля и рубцово-измененные ткани, содержащие небольшое количество сосудов, являются для свободного костного трансплантата наихудшим воспринимающим ложем.

П р и участии остеобластов через 7—10 сут о б р а з у е т с я первичная костная мозоль и регенерация начи­ н а е т п о с т е п е н н о затухать, т а к к а к остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий происходит при нормальной к о н с о л и д а ц и и за­ крепленных или незакрепленных костных отломков после перелома или остеотомии нижней челюсти. С о в е р ш е н н о другая картина на­ блюдается при использовании КДА. М Б К , о которых речь шла выше, яв­ ляются регуляторами короткодист а н т н о г о д е й с т в и я , т а к к а к их в л и я ­ н и е р а с п р о с т р а н я е т с я л и ш ь н а 400— 500 н м от м е с т а в ы д е л е н и я [Urist M . R . , D e l o n g R.J., 1983]. О т с ю д а становится понятной необходи­ мость создания компрессии отлом­ ков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между от­ л о м к а м и , п р и б л и ж а я его к о п т и ­ мальному для воздействия М Б К , а с другой — она способствует разруше­ н и ю кости и дополнительному вы­ ходу и з нее э т и х б е л к о в . К а к б ы л о показано нами, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблоки­ рованы специфическим ингибито­ р о м , п р е п я т с т в у ю щ и м их в з а и м о ­ действию с клетками-мишенями [ С у м а р о к о в Д . Д . и д р . , 1988]. П о ­ этому обязательным условием выде­ ления остеоиндуктивных факторов к а к in vitro, т а к и in vivo я в л я е т с я деминерализация кости, происхо­ дящая, в частности, при компрес­ сии и сопровождающаяся удалени­ ем и н г и б и т о р а о с т е о и н д у к ц и и . Д и ­ с т р а к ц и я , н а ч а т а я п о с л е 7—10 сут компрессии, вызывает микроско­ пическое разрушение (как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной ( е щ е не м и н е р а л и з о в а н н о й ) к о с т ­ ной мозоли и тем самым способст­ вует выделению новых порций М Б К . Они заставляют новую пор­ цию перицитов превратиться в ос­ теобласты. Последние построят н о ­ вый участок кости, который при д и ­ с т р а к ц и и будет ч а с т и ч н о р а з р у ш е н с

выделением новых порций М Б К , и весь цикл повторится снова. Т а к и м о б р а з о м , д и с т р а к ц и я не т о л ь к о н е д а е т р е г е н е р а ц и и затухнуть, н о и с т и м у л и р у е т ее; п р и н е о г р а н и ч е н ­ ной во времени дистракции может быть построено неограниченное ко­ личество костной ткани. Непремен­ н ы м условием нормального костеобразования является прочная им­ мобилизация отломков кости при постоянной дистракции. Поддержа­ ние остеогенеза на высоком уровне в течение нескольких месяцев воз­ можно л и ш ь при постоянном выде­ л е н и и М Б К , что достигается с п о ­ мощью дозированного растяжения (дистракции) возникшей в области перелома (или остеотомии) костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Установле­ но, что физиологическая интенсив­ ность роста остеона равна 1 мм в сутки. Поэтому расстояние, на к о ­ т о р о е следует р а з в о д и т ь о т л о м к и в т е ч е н и е с у т о к , не д о л ж н о п р е в ы ­ шать 1 мм. Раздвижение отломков на большее расстояние приводит к разрыву регенерата и прекращению роста костной мозоли; при растяже­ нии менее 1 мм минерализация воз­ никшего регенерата опережает по­ строение новых участков коллагенов о г о м а т р и к с а , т.е. о б р а з у е т с я п о л ­ н о ц е н н а я кость, и дистракция ста­ новится невозможной. Дистракция костной мозоли способствует про­ дольному расположению кровенос­ ных капилляров, остеогенных кле­ ток, коллагеновых волокон и кост­ н ы х б а л о ч е к [ И л и з а р о в Г.А. и д р . , 1976; П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р . , 1982]. В п р о ш л о м сращение трубчатых костей по энхондральному типу считалось нормой. Бытовало даже мнение, что при репаративной реге­ нерации новообразование кости идет ч е р е з все с т а д и и э м б р и о г е н е з а . Однако, как было показано позже, п р и ч и н а тому — отсутствие прочной ф и к с а ц и и о т л о м к о в [Стецула В.И., 1967; L a u r e n t G . , 1982]. Д а ж е м и к р о ­

скопические хаотические движения отломков нарушают микроциркуляторное русло в зоне перелома, что приводит к гипоксии тканей и пре­ обладанию анаэробного гликолиза. В таких условиях полипотентные клетки трансформируются в хондробласты, менее требовательные к кислороду, и сращение о т л о м к о в за­ тягивается, так как происходит по э н х о н д р а л ь н о м у типу. Метод Илизарова позволяет бы­ стро получить сращение костей ко­ н е ч н о с т е й п о т о м у , что в н а ч а л е к о с т е о б р а з о в а н и е идет по д е с м а л ь н о м у типу, а затем сменяется п р я м ы м ангиогенным остеогенезом [Берко В.Г., 1977; Х е л и м с к и й A . M . , 1977; Ш т и н В . П . , 1978]. Как известно, покровные кости, к которым принадлежит и нижняя челюсть, в эмбриогенезе не прохо­ дят хрящевую стадию развития. Ка­ з а л о с ь б ы , что н и ж н я я ч е л ю с т ь не должна срастаться по энхондраль­ ному типу. Однако подавляющее большинство исследователей на­ блюдали образование хондроидной ткани при срастании отломков н и ж ­ н е й ч е л ю с т и [ Н е р о б е е в А . И . , 1967; Г р и г о р я н А . С . , 1974; Ш в ы р к о в М . Б . и д р . , 1981]. С л у ч а ю щ а я с я в к л и н и ­ ке з а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я о т ­ ломков обусловлена тем же, и это хорошо показано в монографии А . А . С к а г е р а (1985). Сравнение данных общей трав­ матологии с челюстно-лицевой, привлечение результатов собствен­ ных морфологических, биохимичес­ ких и м и к р о а н г и о г р а ф и ч е с к и х ис­ следований привели нас к выводу, что п р и ч и н а м и о б р а з о в а н и я х о н д ­ роидной ткани в костной мозоли нижней челюсти являются недоста­ т о ч н о п р о ч н а я ф и к с а ц и я ее о т л о м ­ ков и последующие затянувшиеся циркуляторные нарушения, приво­ дящие к гипоксии тканей в зоне п е р е л о м а . И з м е н и т ь ход р е п а р а т и в ­ ной регенерации может прочная ф и к с а ц и я к о с т н ы х о т л о м к о в , чего удается д о б и т ь с я с п о м о щ ь ю К Д А .

а

б

Рис. 11.14. Схема проведения остеопластики нижней челюсти местными тканями. а — исходное положение отломков челюсти после наложения КДА; б — компрессия отломков с помощью КДА; в — положение отломков перед окончанием дистракции, костный дефект за­ полнен регенератом.

У п о м я н у т ы е в разделе 8.3.18 К Д А , безусловно, оригинальны и отлича­ ю т с я д р у г от друга, н о р о д н и т их, кроме аппарата, сконструированно­ го М . Б . Ш в ы р к о в ы м и А . Х . Ш а м с у д и н о в ы м , е д и н а я д л я всех к о н с т р у к ­ т и в н а я о с о б е н н о с т ь : все о н и о б е с п е ­ чивают только прямолинейное пере­ мещение отломков нижней челюсти н а р а с с т о я н и е всего л и ш ь 0,5—2 с м . Это обусловливает невозможность их п р и м е н е н и я д л я л е ч е н и я р а н е н ы х с огнестрельными переломами ниж­ ней челюсти, особенно сопровожда­ ющихся большими разрушениями кости, наносимыми высокоскорост­ ными пулями. Разрабатывая КДА для лечения р а н е н ы х с огнестрельными перелома­ ми нижней челюсти, м ы с т а р а л и с ь решить три о с н о в н ы е задачи. 1. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь п е р е м е ­ щать отломки и фрагменты нижней ч е л ю с т и н а л ю б о е р а с с т о я н и е , и не т о л ь к о п о п р я м о й , н о и п о дуге, что крайне необходимо для восстанов­ ления анатомической формы ниж­ ней челюсти. 2. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь н а с т о л ь к о прочно закреплять отломки и фраг­ менты челюсти, чтобы раненый мог пережевывать пищу. 3. А п п а р а т д о л ж е н б ы т ь п р о с т в использовании, дешев в производ­ с т в е , не и м е т ь с л о ж н ы х у з л о в , к о т о ­ рые в полевых условиях часто выхо­ дят из строя. После испытания нескольких моделей такой аппарат, наконец,

был создан и опробован в клинике при лечении раненных в н и ж н ю ю ч е л ю с т ь ( с м . р и с . 8.42). Р а з н о о б р а ­ зие локализации и величины огне­ стрельных дефектов нижней челюс­ ти потребовали выработки гибкой тактики лечения раненых, направ­ л е н н о й на у с т р а н е н и е э т и х д е ф е к ­ тов. Постепенно по мере поступле­ ния раненых с различными по вели­ чине и локализации огнестрельны­ ми переломами нижней челюсти было разработано несколько мето­ дов остеопластики нижней челюсти с помощью КДА, которые можно разделить на две группы: остеоплас­ тика местными тканями и несво­ бодная остеопластика. Остеопластика нижней челюсти местными тканями. П о к а з а н а п р и небольших дефектах челюсти (рис. 11.14, а ) . Э т о т в и д о с т е о п л а с т и к и мы назвали так потому, что «заим­ ствование тканей по соседству с де­ фектом относится к местно-пласти­ ческим операциям» [Наумов П.В., 1972]. Сущность операции заключается в сближении концов отломков ниж­ ней челюсти до контакта по всей раневой поверхности кости (рис. 11.14, б), создании в этом месте компрессии для активизации ос­ теогенеза и осуществлении после­ дующей дистракции (растяжения) возникшей костной мозоли до вос­ становления размеров челюсти (рис. 11.14, в).

Как видно из схемы, костный де­ фект, действительно, заполняется р е г е н е р а т о м , и с х о д я щ и м из с о с е д с т ­ вующих с костным дефектом отлом­ ков (культей) н и ж н е й челюсти. Остеопластика нижней челюсти м е с т н ы м и т к а н я м и п о к а з а н а : 1) п р и к о с т н ы х д е ф е к т а х ее б о к о в ы х о т д е ­ л о в д л и н о й д о 2 с м ; 2) в п е р е д н е м отделе — д л и н о й д о 4,5 с м . Т а к о е ограничение в размерах дефектов обусловлено не конструктивными особенностями аппарата, а анато­ мическим строением нижней че­ люсти и прилежащих мягких тка­ ней. При дефектах боковых отделов тела н и ж н е й ч е л ю с т и б о л е е 2 см сблизить отломки до контакта без болевых о щ у щ е н и й в височно-нижн е ч е л ю с т н о м суставе н е удается ( р и с . 11.15, а ) . В случае д е ф е к т а п о д б о р о д о ч н о г о отдела б о л е е 5 с м , как правило, свести отломки до контакта не удается вследствие у щ е м л е н и я т к а н е й д н а рта и з а п р о ­ кидывания языка назад, что грозит асфиксией. Однако иногда встреча­ ются индивиды, у которых проведе­ ние такой операции вполне возмож­ н о ( р и с . 11.16, а ) . В п р о ц е с с е П Х О р а н ы п о с л е уда­ л е н и я из р а н ы и н о р о д н ы х т е л , к о с т ­ н ы х о с к о л к о в и зубов и о т с е ч е н и я (отпиливания) участка кости от концов отломков до капиллярного кровотечения на отломках укрепля­ ют К Д А и в р а щ е н и е м гаек 6 (см. р и с . 8.42) с б л и ж а ю т их д о к о н т а к т а ( с м . р и с . 11.15, б; р и с . 11.16, б ) . П р и этом происходит серьезная дефор­ мация нижней челюсти и нижнего отдела л и ц а , р е з к о н а р у ш а е т с я п р и ­ кус, но рана становится гораздо м е н ь ш е ( с м . р и с . 11.15, в; р и с . 11.16, в). И е с л и д о э т о г о с т о я л а п р о б л е м а , к а к ее з а ш и т ь , о с о б е н н о в п о л о с т и рта, т о п о с л е с б л и ж е н и я о т л о м к о в часто создается даже избыток тка­ н е й , т р е б у ю щ и й п о д ч а с их и с с е ч е ­ н и я . П о с л е с о з д а н и я компрессии д л я получения максимальной конгруэн­ тности и площади контакта концов о т л о м к о в п р и с т у п а ю т к их п о д г о н ­

ке. Д л я этого контактирующие концы отломков моделируют бором или фрезой и вновь создают ком­ прессию. Чтобы добиться контакта к о н ц о в о т л о м к о в на в с е м п р о т я ж е ­ нии, такую шлифовку повторяют н е с к о л ь к о р а з , чередуя ее с о с б л и ­ жением отломков. Это очень важно, т а к к а к в ы с о т а и т о л щ и н а будущего р е г е н е р а т а з а в и с я т от в е л и ч и н ы п о ­ верхности контакта концов отлом­ к о в . К о м п р е с с и ю о с т а в л я ю т на 7— 10 сут. З а э т о в р е м я п р о и з о й д е т о с теокластическая резорбция концов отломков, активизируются местные остеобласты, выделятся М Б К и по­ будят п е р и ц и т ы к п р е в р а щ е н и ю в остеогенные клетки, которые после пролиферации начнут строить кост­ ную мозоль. Если такую операцию проделы­ вают в м и р н ы х условиях в плановом п о р я д к е , т о уже ч е р е з 2—3 сут п о с л е операции больной может быть вы­ писан из стационара. Может создаться л о ж н о е впечат­ ление, что подгонка торцов отлом­ ков приводит к потере костного ве­ щ е с т в а , у в е л и ч е н и ю д е ф е к т а и, с л е ­ д о в а т е л ь н о , с р о к о в л е ч е н и я . К а к раз наоборот. Экономное, следователь­ но, частичное удаление у ш и б л е н н о й и умирающей кости удлинит срок лечения, так как вначале потребует­ с я в р е м я на о т т о р ж е н и е и л и р а с с а ­ сывание погибшей кости, а лишь затем н а ч н е т с я ее р е п а р а ц и я . У д а л е ­ ние с концов отломков бором кости со с н и ж е н н ы м и регенераторными потенциями и обнажение интактных тканей, содержащих гранулы М Б К и активные остеогенные клет­ ки, способствуют быстрому костеобразованию. После окончания срока компрес­ с и и п р и с т у п а ю т к дистракции с т е м ­ п о м 1 м м в сутки за 4 р а з а , в р а щ а я г а й к и 6 на ш т а н г е 7 на ч е т в е р т ь о б о ­ рота к а ж д ы е 6 ч в н а п р а в л е н и и от места к о м п р е с с и и . ( О д и н п о л н ы й о б о р о т г а й к и на ш т а н г е п е р е м е щ а е т муфту н а 1 м м . ) О б ы ч н о р а н е н ы е и б о л ь н ы е в 1-е же сутки д и с т р а к ц и и

Рис. 11.15. Слепое пулевое ранение тела нижней челюсти справа. а — рентгенограмма в боковой проекции. Виден огнестрельный перелом нижней челюсти справа в области последних моляров с образованием костного осколка и инородное тело на уровне позвонков Cv—CVII — пуля от крупнокалиберного пулемета ДШК; б — рентгенограм­ ма. Отломки нижней челюсти находятся в контакте и закреплены с помощью КДА; в — фото­ графия. Смещение большего отломка в сторону костного дефекта сопровождается нарушени­ ем прикуса; г — фотография. Восстановление прикуса, что может служить сигналом к прекра­ щению дистракции.

Рис. 11.15. Продолжение. д — рентгенограмма. Между отломками нижней челюсти виден диастаз, заполненный моло­ дым костным регенератом. Вокруг спиц аппарата резорбции костной ткани не определяется; е — рентгенограмма. На месте бывшего дефекта нижней челюсти имеется костная ткань мес­ тами более минерализованная, чем интактная кость. о с в а и в а ю т эту н е х и т р у ю п р о ц е д у р у , н о , н а х о д я с ь на а м б у л а т о р н о м л е ч е ­ н и и , 2 раза в неделю они д о л ж н ы ос­ матриваться врачом. Дистракцию продолжают до восстановления ф о р ­ мы нижней челюсти, нормализации о в а л а л и ц а и п р и к у с а (см. р и с . 11.15, г; р и с . 11.16, г). В э т о в р е м я п р и б и ­ мануальной пальпации в области к о с т н о г о д е ф е к т а всегда удается ощутить плотноэластической кон­ систенции (как карандашная резин­ ка) н о в о о б р а з о в а н н ы й р е г е н е р а т .

Вслед за в о с с т а н о в л е н и е м ф о р м ы и величины челюсти и нормализа­ ции прикуса заканчивается период дистракции и наступает период фиксации р е г е н е р а т а , к о г д а п р о и с ­ х о д и т его м и н е р а л и з а ц и я ( с м . р и с . 11.15, д ) . Э т о т п е р и о д д л и т с я у д в о ­ е н н о е в р е м я д и с т р а к ц и и , т.е. от 40 д о 90 сут. Ч е р е з 2—3 н е д п о с л е п р е ­ кращения дистракции раненому следует и з г о т о в и т ь з у б н о й п р о т е з , который улучшит речь, пережевыва­ н и е п и щ и и, у в е л и ч и в ж е в а т е л ь н у ю

Рис. 11.16. Сквозное пулевое ранение подбородочного отдела нижней челюсти десятидневной давности. а — лоскутная рана нижней губы и подбо­ родка справа, покрытая некротическим нале­ том, в глубине которой видна скелетированная кость. На правой щеке заметно неболь­ шое входное отверстие пули; б — края раны раздвинуты крючками, виден конец левого отломка и большой костный осколок серова­ того цвета; в — вид раненого после ПХО раны и удаления большого костного осколка: рана зашита наглухо и дренирована, на вход­ ное отверстие наложены сближающие швы на пробках, отломки челюсти закреплены с помощью КДА.

н а г р у з к у н а ч е л ю с т ь , будет с п о с о б ­ ствовать органотипической пере­ стройке регенерата. Можно ускорить созревание но­ вообразованной кости. Мы замети­ ли, если у м ы ш л е н н о вырастить ре­ г е н е р а т н а 5—7 м м б о л ь ш е , ч е м т р е ­ б у е т с я , а затем с ж а т ь е г о о б р а т н ы м в р а щ е н и е м гаек, в о с с т а н о в и в п р и ­ кус и в е л и ч и н у ч е л ю с т и , т о м и н е р а ­ лизация значительно ускоряется. Следует о с т а н о в и т ь с я н а реакции мягких тканей. В т е ч е н и е п е р и о д а к о м п р е с с и и (7—10 сут) р а н а м я г к и х т к а н е й о б ы ч н о уже з а ж и в а е т , а м е ж ­ ду о т л о м к а м и в о з н и к а е т к о с т н а я м о з о л ь , п о с т р о е н н а я из н е м и н е р а ­ лизованных костных балочек. П о возрасту эти ткани р а в н ы и постро­ е н ы из м о л о д ы х с к е л е т о г е н н ы х к л е ­ ток. В процессе раздвижения отлом­ ков и растяжения (дистракции) костного регенерата происходит д и стракция и мягкотканного регенера­ та, что с т и м у л и р у е т м я г к и е т к а н и к росту. П о э т о м у в м е с т е с о с т е о г е н е зом происходит замещение и м я г к о ­ тканного дефекта (мышц, сосудов, нервов, слизистой оболочки и др.). Перед удалением КДА произво­ дят проверку прочности регенерата. Для этого снимают штангу, соеди­ нявшую отломки, и руками пытают­ ся сместить отломки. Если это не удается и л и о б н а р у ж и в а ю т их н е ­ значительную пружинистую по­ движность, раненого оставляют со

нс. 11.16. Продолжение. — рентгенограмма. Отломки сближены до штакта, нижняя челюсть деформирована; — фотография. Дистракция закончена, эрма нижней челюсти и лица восстановлеt; е — ортопантомограмма. Видны нормальэй формы нижняя челюсть и бывший костлй дефект, заполненный несколько более инерализованной костью, чем интактная.

спицами и разрешают пережевывать грубую п и щ у . П о в т о р н о его о с м а т ­ р и в а ю т ч е р е з 3—4 сут. П р и отсутст­ вии смещения отломков спицы из­ в л е к а ю т из т к а н е й . Е с л и в т е ч е н и е 3—4 к о н т р о л ь н ы х с у т о к п р о и с х о д и т сминание регенерата, что проявля­ ется прежде всего в н а р у ш е н и и п р и ­ куса, в н о в ь з а к р е п л я ю т н а с п и ц а х штангу, производят дистракцию до восстановления анатомической формы челюсти и нормального при­ куса и о с у щ е с т в л я ю т ф и к с а ц и ю н е менее 2 нед. С п у с т я 3—4 м е с п о с л е о к о н ч а н и я лечения всегда обнаруживается костный дефект, заполненный кост­ ной тканью, минерализация кото­ рой несколько превосходит окру­ ж а ю щ у ю материнскую кость (см. р и с . 11.15, е; р и с . 11.16, д , е). Несвободная остеопластика н и ж ­ ней челюсти. П р и м е н я ю т п р и д е ­ фектах н и ж н е й челюсти д л и н о й от 3 д о 15 с м , к о г д а н е удается д о б и т ь с я контакта концов отломков в ране. Сущность метода состоит в за­ крытой или открытой остеотомии одной или обеих культей нижней че­ люсти и последующей активации остеогенеза путем компрессии двух раневых поверхностей в области ос­ теотомии и последующего поддер­ жания этого процесса с помощью дозированного растяжения (ди­ стракции) возникшей костной мо­ золи до образования регенерата не­ обходимой величины. Получаемый при дистракции ре­ генерат очень хорошо кровоснабжается, легко формируется, быстро претерпевает органотипическую пе­ рестройку, содержит весь набор к о роткодистантных факторов роста, образующихся в процессе постоян­ ной дистракции при обязательной одновременной прочной иммобилиза­ ции отломков. Д л и н а о т п и л е н н о г о и перемещаемого на новое место (трансплантируемого) костного фраг­ м е н т а д о л ж н а б ы т ь н е м е н е е 2—

2,5 с м . Э т о т ф р а г м е н т , будучи с в я ­ занным с большим массивом непо­ врежденных тканей, хорошо кровоснабжается и иннервируется, об­ ладает высокими регенераторными потенциями и значительной мо­ бильностью. Перечисленное позволило нам назвать этот вид остеопластики н е ­ с в о б о д н о й в о т л и ч и е от с в о б о д н о й к о с т н о й п л а с т и к и , где и м е е т с я с в о ­ б о д н ы й , т.е. не с в я з а н н ы й с о р г а ­ низмом реципиента, костный транс­ плантат. Может создаться л о ж н о е п р е д с т а в л е н и е , что в п р и в ы ч н о е п о ­ нятие об остеопластике предлагае­ мый способ не укладывается. Одна­ к о е с л и п е р е в е с т и с греческого на р у с с к и й с л о в о остеопластика — ваяние кости ( Б М Э , т . 1 8 , с.13), т о о к а ж е т с я , что с в о б о д н а я п л а с т и к а с непременной пересадкой в дефект мертвой кости и с непредсказуемы­ ми последствиями этой операции л и ш ь частично соответствует значе­ н и ю указанного слова. И с т и н н о е и надежное ваяние кости возможно лишь при наличии живой ткани, ко­ торой является возникший при ди­ стракции ю н ы й костный регенерат. Предлагаемый способ позволяет восполнить дефект не только кост­ н ой ткани. Вместе с к о с т н ы м фраг­ ментом в сторону дефекта переме­ щаются м ы ш ц ы , нервы, сосуды, слизистая оболочка и кожа, а поза­ ди них остается регенерат назван­ ных тканей. Происходит, таким об­ разом, полнослойное замещение комбинированного огнестрельного (травматического, послеоперацион­ ного) дефекта тканей челюстно-ли­ цевой области. В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы к о с т ­ ного дефекта и смещаемости отлом­ ков нами были разработаны три ва­ рианта несвободной остеопластики нижней челюсти. П е р в ы й в а р и а н т . Исполь­ зуется п р и н а л и ч и и к о с т н о г о д е ф е к ­ та тела н и ж н е й ч е л ю с т и д л и н о й 3— 5 с м ( р и с . 11.17). Показаниями для первого варианта несвободной ос-

Рис. 11.17. Огнестрельное касательное ранение тела нижней челюсти слева. а — на лице раненого имеется большая све­ жая рана, засыпанная костными осколками и проникающая в рот, и отстрел тела нижней челюсти на протяжении [5678; б — рентгено­ грамма в прямой проекции. Мелкооскольчатый перелом и дефект тела нижней челюсти на протяжении указанных зубов; в — рентге­ нограмма лицевого черепа. Остеотомированный костный фрагмент, несущий на себе 11234, смещен кзади и достиг ветви нижней челюсти, которая значительно смещена к средней линии, правый — больший фраг­ мент — находится в правильном положении.

Щ

f

Рис. 11.17. Продолжение. г — контакт зубов справа правильный, находятся на месте отсутствующих 1678 рентгенограмма. Форма нижней челюст! становлена; после дистракции в облаем нижней челюсти виден второй диастаз диастаза заполнены костным регенер идет период фиксации регенерата; Е кламмеры съемных зубных протезов; лицо раненого в конце дистракции.

Рис. 11.17. Продолжение. ж — на челюсти наложены съемные зубные протезы, отломки челюсти еще фиксирует КДА. т е о п л а с т и к и я в л я ю т с я : 1) н е в о з ­ можность добиться в ране плотного к о н т а к т а к о н ц о в к у л ь т е й ; 2) н е в о з ­ можность получить контакт культей н а в с е й п л о щ а д и их т о р ц о в ; 3) з н а ­ чительный ушиб концов культей, который возникает при выстреле с очень короткого расстояния и ког­ да н е п р и х о д и т с я р а с с ч и т ы в а т ь н а б ы с т р о е с р а щ е н и е ; 4) о г н е с т р е л ь ­ ный (травматический) остеомиелит. П у н к т ы 1, 2 и 4 в п о л н е п р и м е н и м ы к дефектам нижней челюсти любой д р у г о й э т и о л о г и и , а не т о л ь к о д л я огнестрельной травмы. В конце радикальной ПХО раны г р у п п ы с п и ц К Д А р а с п о л а г а ю т на отломках таким образом, чтобы в будущем м о ж н о было произвести о с т е о т о м и ю б о л ь ш е г о из. н и х . Д л я этого на меньшем отломке распола­ гают о д н у г р у п п у с п и ц , а на б о л ь ­ шем — две группы. Между этими г р у п п а м и к а к р а з и будет п р о и з в е д е ­ на остеотомия нижней челюсти. После этого репонируют отломки по прикусу и объединяют группы с п и ц в и н т о в о й ш т а н г о й , п р и д а в ей д у г о о б р а з н у ю ф о р м у ( р и с . 11.18, а). Иссекают слизистую оболочку и м ы ш ц ы по краям раны до капил­

лярного кровотечения. Затем с по­ м о щ ь ю К Д А ( в р а щ а я г а й к и 6 по ш т а н г е 7) м а к с и м а л ь н о с б л и ж а ю т концы отломков нижней челюсти и з а ш и в а ю т р а н у во рту н а г л у х о ( р и с . 11.18, б ) . П о с л е и с с е ч е н и я к о ж и и ж и р о в о й к л е т ч а т к и до к а п и л л я р н о ­ го к р о в о т е ч е н и я у б о л ь ш и н с т в а р а ­ н е н ы х р а н у удается з а ш и т ь наглухо и дренировать. По показаниям в ране оставляют перфорированные катетеры для введения ферментов, антисептиков, антибиотиков, мази Вишневского и др. При невозмож­ н о с т и з а ш и т ь н а р у ж н у ю р а н у наглу­ хо н а ее к р а я н а к л а д ы в а ю т с б л и ­ жающие пластиночные швы на пробках, а рану рыхло заполняют марлей с мазью Вишневского. В з а в и с и м о с т и от о б щ е г о с о с т о я ­ ния раненого остеотомию произво­ д я т с е й ч а с ж е и л и о т к л а д ы в а ю т на несколько дней для стабилизации его с о с т о я н и я ( с м . р и с . 11.17, б ) . Для большей надежности получить р е г е н е р а ц и ю к о с т и по в с е м у ф р о н т у р а с п и л а ч е л ю с т и м о ж н о у д а л и т ь зуб и через его луночку произвести ос­ т е о т о м и ю . Д л я закрытой остеото­ мии, используя длинную полую иглу, п р о в о д я т по в н у т р е н н е й п о -

а

б

в

Рис. 11.18. Первый вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а — исходное положение отломков нижней челюсти после наложения КДА, пунктиром обо­ значено место будущей остеотомии; б — компрессия отломков в области дефекта (показано стрелками); остеотомия и дистракция в этом месте (показано стрелками) после кратковремен­ ной компрессии; в — отломки репонированы, дефект челюсти заполнен костным регенератом.

верхности н и ж н е й челюсти капро­ новую или п р о в о л о ч н у ю лигатуру, а с ее п о м о щ ь ю — п р о в о л о ч н у ю п и л у Джильи (Джигли). Несколькими энергичными движениями перепи­ ливают н и ж н ю ю челюсть, при этом ассистент должен защищать крюч­ к а м и н и ж н ю ю губу от п е р е п и л и в а ния. Если производят остеотомию заднего отломка н и ж н е й челюсти, то часто возникает сильное кровоте­ чение из нижней альвеолярной ар­ терии. С целью его остановки необ­ ходимо произвести компрессию от­ ломков в области остеотомии. Прц открытой остеотомии скальпелем создают углообразный слизистонадкостничный лоскут, скелетирую т т е л о н и ж н е й ч е л ю с т и д о ее к р а я , самым тонким фиссурным бором ( № 1) п о в с е й в ы с о т е т е л а ч е л ю с т и распиливают кортикальную плас­ т и н к у и н е м н о г о в н е д р я ю т с я в губ­ чатое в е щ е с т в о . О б я з а т е л ь н о п е р е ­ пиливают мощный контрфорс в виде ж е л о б а — к р а й ч е л ю с т и . П о в о ­ ротом остеотома, введенного в про­ пил, надламывают внутреннюю кор­ т и к а л ь н у ю п л а с т и н к у и затем д о л а ­ мывают ее, производя д и с т р а к ц и ю и убеждаясь в подвижности отпилен­ ного фрагмента. Затем создают ком­ прессию, которую можно контроли­ ровать глазом. При аккуратной ра­ боте остеотомом повреждения сосу­ дов и нервов в канале нижней че­ люсти не происходит. За время 7—10-дневной компрес­ с и и з а ш и т ы е р а н ы в п о л о с т и рта и

с н а р у ж и уже з а ж и в а ю т , а с б л и ж а ю ­ щие пластиночные швы настолько уменьшают величину ран, что м н о ­ гие и з н и х м о ж н о з а ш и т ь . Д и с т р а к ­ цию начинают в области остеото­ мии по 1 мм в сутки при четырехразовом активировании аппарата, через равные промежутки времени. П р и э т о м в о т л и ч и е от м е т о д а И л и зарова один К Д А в ы п о л н я е т сразу две функции: в области огнестрель­ ного перелома он осуществляет компрессию (сильно прижимает отпиленный фрагмент к культе), а в области остеотомии — дистрак­ ц и ю ( с м . р и с . 11.18, в ) . Ч е р е з 1 н е д можно перейти к двукратному ак­ тивированию аппарата через каж­ д ы е 12 ч п о 0,5 м м ( п о л - о б о р о т а г а й к и 6). В процессе дистракции культя, на которой была произведена остео­ томия, совершает в обратном на­ п р а в л е н и и т о т путь, к о т о р ы й о н а прошла во время П Х О (см. рис. 11.17, в ) . П р и э т о м п о л н о с т ь ю и с ­ к л ю ч а е т с я о т к л о н е н и е к у л ь т и от з а ­ ранее запрограммированного ма­ р ш р у т а , что о ч е н ь в а ж н о д л я в о с с т а ­ новления первоначальных форм, размеров и функции нижней челюс­ ти. Хотелось бы предупредить, что обратный порядок действий хирур­ га, т.е. с н а ч а л а с б л и ж е н и е о т л о м ­ к о в , а затем с к р е п л е н и е их в и н т о ­ вой ш т а н г о й , в ы з ы в е т з н а ч и т е л ь н ы е трудности при возвращении культей на место и реставрации необходи­ мых (исходных) параметров н и ж н е й

Рис. 11.19. Подвариант А первого варианта несвободной остеопластики нижней че­ люсти. а — положение отломков в процессе компрессии в области дефекта (справа) и остеотомии (слева), нижняя челюсть сужена; б — дистракция в обе стороны от центрального костного фрагмента приводит к восстановлению нормальных размеров нижней челюсти, а два диастаза заполняются костным регенератом. челюсти. Восстановление ф о р м ы и размеров нижней челюсти контро­ лируют по восстановлению прикуса и рентгенологической картине. При этом раненые с каждым днем отме­ чают улучшение пережевывания пи­ щи, исчезновение неудобных ощу­ щений в височно-нижнечелюстном суставе. С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а м о ж н о п р о и з в е с т и его компрессию обратным вращением гаек (6), что о д н о в р е м е н н о будет стимулировать регенерацию в об­ ласти перелома и поможет располо­ жить с м е щ а е м ы е вместе с подвиж­ н ы м ф р а г м е н т о м зубы в в ы г о д н о м для ф и к с а ц и и зубного протеза месте ( с м . р и с . 11.17, г, д ) . Н а м е с т е б ы в ­ шего костного дефекта располагает­ ся к о с т н ы й ф р а г м е н т с з у б а м и , что создает благоприятные условия для двусторонней фиксации зубного протеза, который можно наложить на ч е л ю с т ь уже ч е р е з 3 н е д п о с л е п р е к р а щ е н и я дистракции (см. рис. 11.17, е, ж ) . П е р в ы й в а р и а н т несво­ б о д н о й о с т е о п л а с т и к и им'еет подва­ риант А ( р и с . 11.19). Е г о и с п о л ь з у ­ ют п р и л о ж н о м суставе н и ж н е й ч е ­ люсти и сращении отломков в не­ правильном положении, что сопро­ вождается д е ф о р м а ц и е й челюсти и нарушением функции жевания, гло­ т а н и я и р е ч и ( р и с . 11.20, а, б). Н а ш КДА развивает настолько большое у с и л и е п р и д и с т р а к ц и и , что п о з в о ­ ляет разрывать костную мозоль

д а ж е ч е р е з год п о с л е с р а щ е н и я о т ­ ломков в порочном положении. П р и л о ж н о м суставе на б о л ь ш е й культе располагают две группы с п и ц , а на м е н ь ш е й — о д н у . К у л ь т и сближают, производят остеотомию их к о н ц о в д л я о б н а ж е н и я к о с т н о й ткани, способной к регенерации. На б о л ь ш о й культе т а к ж е д е л а ю т о с т е о ­ томию. Создают, таким образом, небольшой центральный костный фрагмент и две костные раневые поверхности. После компрессии на­ чинают дистракцию в обе стороны от ц е н т р а л ь н о г о ф р а г м е н т а с т е м ­ пом 1 мм/сут. На самом же деле е ж е с у т о ч н ы й п р и р о с т будет р а в е н 2 мм. П р и неправильном с р а щ е н и и от­ ломков группы спиц располагают на к а ж д о м из о т л о м к о в и п р о и з в о д я т дистракцию до восстановления нор­ мальной формы нижней челюсти ( р и с . 11.20, в, г, д ) . В т о р о й в а р и а н т . Приме­ няют при дефектах нижней челюсти в области резцов, клыков, премоляр о в и м о л я р о в д л и н о й от 4 д о 8 с м ( р и с . 11.21). П р и ч е м о г н е с т р е л ь н ы е дефекты нижней челюсти такой ве­ личины обычно сопровождаются дефектом и мягких тканей (мышцы, кожа, слизистая оболочка, клетчат­ ка, с л ю н н а я ж е л е з а и д р . ) , т.е. и м е ­ ется к о м б и н и р о в а н н ы й к о с т н о - м я г котканный дефект нижнего, а иног­ д а и с р е д н е г о отдела л и ц а . О к о л о половины таких раненых имеют от­ раженные линейные переломы ниж-

Рис. 11.20. Рентгенограммы лицевого скелета. Неправильно сросшийся огнестрель­ ный перелом нижней челюсти. а — прямая проекция. Нижняя челюсть расчленена на четыре фрагмента и большой осколок по основанию челюсти слева, три осколка скреплены костными швами; видна деформация нижней челюсти; б — прямая проекция. С помощью КДА разорваны костные мозоли, цент­ ральный фрагмент остался почти на месте, больший (левый) фрагмент смещен кнаружи, а ветвь челюсти кзади; в — правая боковая проекция. Неправильное положение отломков ниж­ ней челюсти. ней челюсти (травматическая остео­ томия), которые можно использо­ вать вместо о п е р а т и в н о й остеото­ мии.

Н а п о м н и м , что сущность метода с о с т о и т в с о з д а н и и на о д н о м и з о т ­ ломков нижней челюсти небольшо­ го, с в я з а н н о г о с м я г к и м и т к а н я м и

Рис. 11.20. Продолжение. г — боковая проекция. Правильное положе­ ние отломков нижней челюсти и легкая тень молодого костного регенерата; д — прямая проекция. Размеры и форма нижней челюсти восстановлены, регенераты хорошо минера­ лизованы. костного фрагмента, при перемеще­ нии которого поддерживается ак­ тивный дистракционный остеогенез. Показаниями д л я в т о р о г о в а р и а н ­ та н е с в о б о д н о й о с т е о п л а с т и к и н и ж ­ н е й ч е л ю с т и я в л я ю т с я : 1) н а л и ч и е большого комбинированного костн о - м я г к о т к а н н о г о д е ф е к т а ; 2) н е ­ возможность добиться контакта к у л ь т е й в р а н е ; 3) з н а ч и т е л ь н о е уг­ нетение репаративных процессов в концах культей вследствие сильного молекулярного сотрясения тканей; 4) о г н е с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т . П о с л е П Х О , т.е. у д а л е н и я всех костных осколков и иссечения костной и мягких тканей по краям раны до активного капиллярного кровотечения, накладывают на ниж­ н ю ю челюсть КДА. На меньшем о т л о м к е р а с п о л а г а ю т о д н у группу с п и ц , а н а б о л ь ш е м о т л о м к е , где предстоит сделать остеотомию, — две группы, как это было о п и с а н о выше. Если имеется отраженный л и н е й н ы й перелом, то с п и ц ы аппа­

рата в в о д я т т а к , ч т о б ы п р о и з в о д и т ь дистракцию в месте этого перело­ ма. П о с л е в в е д е н и я с п и ц о т л о м к и репонируют по прикусу и лишь потом объединяют винтовой штан­ г о й ( р и с . 11.22). П р и э т о м х и р у р г дугообразно изгибает штангу, по­ вторяя кривизну нижней челюсти,

Рис. 1 1 . 2 1 . Сквозное пулевое

ранение тела нижней челюсти слева. а — внешний вид раненого. В об­ ласти подбородка справа (под крючком) видно небольшое вход­ ное отверстие пули, а в области тела челюсти слепа — выходное; костный осколок с |123 слегка по­ вернут; б — рентгенограмма в прямой проекции. Многооскольчатый перелом тела нижней че­ люсти слева; в — фотография. Хо­ рошо заметна деформация лица раненого вследствие смещения от­ ломков в сторону дефекта с помо­ щью КДА. Все раны зажили пер­ вичным натяжением; г — правый отломок находится в правильном положении, что заметно по кон­ такту зубов; отпиленный фраг­ мент, несущий на себе 3211. сме­ щен влево и 3] располагается в проекции []_; д — рентгенограмма. Правильное положение правого отломка челюсти; отпиленный фрагмент, содержащий 321|, сме­ щен в сторону костного дефекта и контактирует с ветвью челюсти, 3] находится между [Г2; с — фотогра­ фия. Перемещенные налево 327] хорошо контактируют с [56; дистракционный регенерат полнос­ тью восстанавливает альвеоляр­ ную часть нижней челюсти.

Рис. 11.21. Продолжение.

Рис. 11.21. Продолжение. ж — фотография. На нижнюю челюсть наложен съемный зубной протез; з — рентгенограмма через 7 мес. Целост­ ность тела нижней челюсти восстанов­ лена полностью, и новообразованная кость отличается повышенной кон­ трастностью за счет избыточного со­ держания гидроксиапатита. надевает на нее муфты и затем ук­ р е п л я е т их н а обоих отломках. Процесс изгибания штанги есть программирование будущего ма­ ршрута культи н и ж н е й челюсти и отпиленного костного фрагмента, а штанга является тем самым про­ граммирующим устройством, кото­ рое приведет культю и фрагмент к

цели. Отломки челюсти сближают настолько, чтобы можно было п р е ж д е в с е г о з а ш и т ь р а н у в о рту н а г л у х о ( с м . р и с . 11.21, в ) . У б о л ь ­ шинства раненых после сближения отломков удается также зашить и наружную рану. П р и больших де­ фектах мягких тканей производят перемещение кожных лоскутов или

Рис. 11.22. Второй вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а — положение отломков после наложения КДА и начала дистрак­ ции; б — непрерывность тела нижней челюсти восстановлена костным дистракционным регене­ ратом.

накладывают пластиночные швы на пробках, а рану рыхло тампониру­ ют м а р л е в ы м и т а м п о н а м и с мазью Вишневского. Остеотомию производят в день П Х О или после нормализации со­ с т о я н и я р а н е н о г о . О б ы ч н о на э т о уходит о к о л о н е д е л и . К э т о м у в р е ­ мени зашитые раны эпителизируются, а незашитые значительно умень­ шаются в размерах. В зависимости от с и т у а ц и и в ы б и р а ю т о т к р ы т у ю или закрытую остеотомию. При застарелых дефектах ниж­ ней челюсти до наложения КДА к р а с к о й на к о ж е л и ц а о б в о д я т г р а ­ н и ц ы культей нижней челюсти и намечают место остеотомии, вводят спицы в кость, репонируют отлом­ к и , и з б и г а ю т в и н т о в у ю ш т а н г у и, объединяя ею группы спиц, фикси­ руют о т л о м к и в правильном поло­ ж е н и и . В о т л и ч и е от и с п о л ь з о в а ­ ния КДА при острой травме сбли­ ж е н и я отломков не производят, так как нет р а н ы , которую необходимо зашить без натяжения тканей. П о ­ сле о с т е о т о м и и с о з д а ю т к о м п р е с ­ с и ю н а 7 сут. Дистракцию осуществляют с п р е ж н и м т е м п о м : в 1-ю н е д е л ю п о четверть миллиметра (четверть обо­ р о т а г а й к и 6 на ш т а н г е 7) 4 р а з а в сутки, а затем по полмиллиметра 2 раза в сутки. В процессе дистракции в р а щ е н и е м гаек в области муфты о с т е о т о м и р о в а н н о г о ф р а г м е н т а его перемещают в направлении костно­ го д е ф е к т а , а п о з а д и н е г о в р е з у л ь ­ тате д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о г е н е з а в о з н и к а е т к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с . 11.21, г). Д л я к о р р е к ц и и п о л о ­ жения смещенной к средней линии

б о л ь ш е й культи ч е л ю с т и в р а щ а ю т те г е й к и на ш т а н г е , к о т о р ы е з а к р е п ­ л я ю т м у ф т у э т о й к у л ь т и . З а о д и н раз м о ж н о п р о и з в о д и т ь в р а щ е н и е гаек л и ш ь в области одной из муфт. П р и п е р е м е щ е н и и культи к з а д и и к н а р у ­ жи впереди нее образуется дистракц и о н н ы й регенерат. Восстановле­ ние нормального положения боль­ ш е й культи к о н т р о л и р у ю т п о н о р ­ мализации контакта зубов этой культи с верхними зубами (см. рис. 11.21, д ) . В процессе дистракции отпилен­ ный костный фрагмент челюсти перемещают вдоль дугообразной штанги до контакта с к о н ц о м про­ т и в о п о л о ж н о й культи. П о з а д и н е г о о б р а з у е т с я к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с . 11.22, б ) . К о г д а р а с с т о я н и е м е ж д у н и м и с о к р а т и т с я д о 5—7 м м , у больных с застарелыми дефектами начинается сильное сдавливание рубцов между двумя к о с т н ы м и п о ­ верхностями. Возникает некроз тка­ н е й , и ч а с т о о б р а з у е т с я а б с ц е с с . Его необходимо вскрыть и провести об­ щ е п р и н я т у ю терапию. У раненых со свежими огнестрельными дефекта­ м и т а к о г о н и к о г д а не п р о и с х о д и т . Однако у них иногда вследствие не­ радикального (неполного) отпили­ в а й ия н а к о н ц е культи п о г и б ш е й при ранении кости к концу дистрак­ ц и и ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у могут прорезываться небольшие секве­ стры. Это свидетельствует о бес­ симптомном течении огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а . Н е о б х о д и м о п о д ­ черкнуть, что абсцедирование мяг­ ких тканей и отторжение секвестров н и к а к не влияет на регенерации кости.

После установления прямого контакта к о н ц а культи с перемеща­ емым ф р а г м е н т о м , что подтвержда­ ется и с с л е д о в а н и е м р а н ы , в о з н и к ­ шей после вскрытия гнойника или отторжения секвестра, или рентге­ нографией, производят открытую подгонку костных концов, как это было описано выше, и создают компрессию. С этого момента на­ ч и н а е т с я период фиксации р е г е н е р а ­ та, н е о б х о д и м ы й д л я е г о м и н е р а л и ­ зации. В это время пальпаторно не­ обходимо определить и запомнить жесткость регенерата, чтобы кон­ тролировать его созревание в даль­ н е й ш е м ( с м . р и с . 11.21, е ) . С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а с п у с т я 10 сут в о б л а с т и компрессии начинают дистракцию. Причем, растягивая регенерат в об­ ласти предшествовавшей компрес­ сии, одновременно производят ком­ прессию молодого дистракционного регенерата позади подвижного кост­ ного фрагмента. Первое ускоряет с р а щ е н и е культи и к о с т н о г о ф р а г ­ мента, второе — созревание регене­ рата на месте костного дефекта. Этот прием является первым, наи­ более простым и надежным при­ емом, ускоряющим созревание реге­ нерата еще до начала периода ф и к ­ сации. Вторым приемом, ускоряющим перестройку и минерализацию реге­ нерата, является использование съемного зубного протеза, который необходимо наложить на челюсть через 3 нед от начала периода ф и к ­ с а ц и и ( с м . р и с . 11.21, ж ) . С л е п к и необходимо снимать только элас­ т и ч н о й с л е п о ч н о й м а с с о й , а не г и п ­ сом. Перемещение костного транс­ плантата с зубами в область дефекта н и ж н е й челюсти обеспечивает дву­ стороннюю фиксацию съемного з у б н о г о п р о т е з а , что в ы г о д н о о т л и ­ ч а е т с я от и с п о л ь з о в а н и я с в о б о д н о г о костного трансплантата или транс­ плантата на сосудистой ножке. В двух п о с л е д н и х с л у ч а я х с ъ е м н ы й з у б н о й п р о т е з будет и м е т ь м е н е е

выгодную в функциональном отно­ шении одностороннюю фиксацию. При таких больших дефектах очень легко контролировать зре­ лость костного регенерата. Для этого контроля помещают палец о д н о й р у к и с н а р у ж и на о с н о в а н и е нижней челюсти, а палец второй р у к и — на а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь и оказывают давление. Центр регене­ рата не п о д х о д и т д л я э т о г о , т а к к а к там происходит синтез очень моло­ д о й к о с т и и п о э т о м у т а м будет п р о ­ щупываться мягкий участок. Пра­ вильнее пальпировать ближе к кон­ ц а м культи и п о д в и ж н о г о ф р а г м е н ­ та. В с а м о м н а ч а л е п е р и о д а ф и к с а ­ ции ощущается плотноэластический тяж, похожий по консистенции на канцелярскую резинку. По мере со­ зревания регенерата он становится ж е с т ч е и, н а к о н е ц , приобретает плотность кости. Такой контроль необходим постоянно, так как рент­ генологическая картина запаздывает н а 1 — 1,5 м е с и б о л е е . Ч е р е з 3— 4 мес н а р е н т г е н о г р а м м е м о ж н о в и ­ деть новообразованную челюсть, минерализованную несколько боль­ ше, чем интактная кость (см. рис. 11.21, з ) . Т р е т и й в а р и а н т . Показан п р и о б ш и р н ы х д е ф е к т а х тела н и ж ­ н е й ч е л ю с т и д л и н о й от 8 д о 15 с м ( с у б т о т а л ь н ы й д е ф е к т тела н и ж н е й челюсти). Сущность метода состоит в на­ ложении КДА на отломки нижней челюсти, двусторонней остеотомии с целью создания подвижных кост­ ных фрагментов и перемещении их в сторону дефекта для стимуляции дистракционного остеогенеза (рис. 11.23). Такие большие костные дефекты всегда с о ч е т а ю т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м д е ф е к т о м т к а н е й д н а рта. У ч а с т и раненых эти р а н е н и я сопровожда­ ются отрывом тканей губы, щ е к и , поднижнечелюстной области и под­ бородка (см. рис. 8.51, а), у других

а

б

в

Рис. 11.23. Третий вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а — исходное положение отломков после наложения КДА, между группами спиц — место ос­ теотомии; б — отпиленные и перемещенные фрагменты стыкуются по средней линии, позади них — новообразованный костный регенерат; в — дистракция регенерата, возникшего по сред­ ней линии, и компрессия дистракционных регенератов позади фрагментов.

осколки кости и мягкие ткани вы­ б р а с ы в а ю т с я ч е р е з о т к р ы т ы й рот, п о в р е ж д е н и я губы и л и не п р о и с х о ­ дит, или оно бывает сравнительно небольшим и сопровождается обра­ зованием больших мягкотканных л о с к у т о в ( с м . р и с . 8.47, а ) . Если выстрел произведен с рас­ с т о я н и я 200—300 м , т о в р а н е всегда находят небольшое количество к о с т н ы х о с к о л к о в , е с л и же р а н е н и е п о л у ч е н о с р а с с т о я н и я 1—5 м , т о в ране обнаруживают костную пыль и частички кости величиной менее 1—2 м м . В п р о ц е с с е р а д и к а л ь н о й П Х О раны с целью последующего в о с с т а н о в л е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и на каждую культю накладывают по две г р у п п ы с п и ц К Д А . Д л и н н у ю (40 с м ) винтовую штангу изгибают в виде д у г и , о р и е н т и р у я с ь на в е р х н ю ю ч е ­ л ю с т ь и следуя предполагаемой форме и величине нижней челюсти. Культи несколько смещают вперед и внутрь и закрепляют винтовой ш т а н г о й . Р а н ы з а ш и в а ю т наглухо или накладывают пластиночные ш в ы (см. рис. 8.51, б). П р и тоталь­ ном отстреле н и ж н е й челюсти и ок­ ружающих мягких тканей сшивают с л и з и с т у ю о б о л о ч к у д н а рта с к о ж е й ш е и ( р и с . 11.24, а, б ) . Нормализация общего состояния таких раненых происходит медлен­ но, так как сказывается большая обезвоженность, кровопотеря, трав­ матический ш о к II—III степени и у ш и б г о л о в н о г о мозга. П о э т о м у к

остеопластике приступают некото­ рое время спустя. После нормализа­ ции общего состояния раненого производят остеотомию каждой культи н и ж н е й ч е л ю с т и м е ж д у г р у п ­ пами с п и ц и создают компрессию. Ч е р е з 7—10 сут н а ч и н а ю т д и с т р а к ­ ц и ю в области обеих остеотомии ( р и с . 11.24, в, г). П р е и м у щ е с т в о двусторонней остеотомии и после­ дующей дистракции состоит в том, что ежесуточно суммарное прира­ щение д л и н ы регенерата равно не 1 мм, как в первом и втором вари­ антах, а 2 мм. При этом и срок заме­ щения дефекта сокращается вдвое, что о ч е н ь в а ж н о . Если же ампутацию н и ж н е й че­ люсти производят в операционной по поводу какого-то заболевания, то КДА может быть наложен еще до резекции челюсти, а остеотомия вы­ п о л н е н а сразу ж е п о с л е н е е . С п у с т я 7—10 сут п р и с т у п а ю т к д и с т р а к ц и и . В третьем варианте используют все те п р и е м ы , к о т о р ы е о п и с а н ы в п е р в ы х двух. О с о б е н н о с т ь ю я в л я е т ­ ся то, что в процессе дистракции подвижные костные фрагменты вы­ двигают в подбородочном отделе вперед несколько больше, чем этого требует а н а т о м и я л и ц а раненого. Возникает острый подбородок. В процессе дистракции вместе с костными фрагментами в дефект перемещаются остатки челюстноп о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы , что п р и в о д и т к в о с с т а н о в л е н и ю д и а ф р а г м ы рта.

Рис. 11.24. Огнестрельное касательное пулевое ранение нижней челюсти. а — лицо раненого после ранения анфас; б — лицо раненого после ранения в профиль; комби­ нированный костно-мягкотканный дефект нижней трети лица; в — рентгенограмма в прямой проекции. Субтотальный дефект нижней челюсти. Устья с л ю н н ы х протоков, открывав­ шиеся до дистракции в области м о ­ ляров, перемещаются вперед и за­ нимают почти нормальное положе­ ние. Щеки перемещаются в сторону дефекта, что способствует восста­ н о в л е н и ю з а м к н у т о й п о л о с т и рта,

появляется место для языка, и он перестает свешиваться наружу, пре­ кращается слюнотечение, нормали­ зуется п р о ц е с с п р и е м а п и щ и , у л у ч ­ шается речь. К моменту с о п р и к о с ­ новения смещаемых фрагментов ог­ р о м н ы й з и я ю щ и й вход в о с т а т к и

Рис. 11.24. Продолжение. г — значительное уменьшение комбиниро­ ванного дефекта в процессе дистракции; тре­ тьи моляры находятся на уровне 2[2; д — после создания контакта между фрагментами временно образовалась микростома. ротовой полости временно превра­ щается в микростому. Избыток тка­ ней щ е к создает условия для плас­ тического устранения дефекта ниж­ н е й губы м е с т н ы м и т к а н я м и . Н е с о м н е н н о , что у н й ш и х р а н е ­ ных происходила регенерация мышц, кожи и слизистой оболочки, сосудов, нервов, слюнных протоков. У т а к и х р а н е н ы х устья с л ю н н ы х протоков открываются в области м о л я р о в . П о с л е д и с т р а к ц и и их о б ­ н а р у ж и в а ю т уже н а у р о в н е к л ы к о в . Фактически происходило полнослойное восстановление нижнего отдела л и ц а п р и л е ж а щ и м и т к а н я м и .

После того как подвижные фраг­ м е н т ы к о с н у т с я друг д р у г а , п р о и з ­ в о д я т с к е л е т и р о в а н и е их к о н ц о в и подгонку с п о м о щ ь ю бора, фрезы или циркулярной пилы, чтобы к о н ­ т а к т их к о н ц о в б ы л м а к с и м а л ь н ы м ( р и с . 11.24, д ) . С о з д а ю т к о м п р е с ­ с и ю , а с п у с т я 7—10 сут н а ч и н а ю т дистракцию в обратном направле­ нии. При наличии комбинированного костно-мягкотканного дефекта, когда о т с у т с т в у ю т н и ж н я я губа и подбородок, этот дефект заполняет­ ся с м е щ е н н ы м и п о д в и ж н ы м и кост­ ными фрагментами и прикреплен-

3

Рис. 11.24. Продолжение. е — после дистракции регенерата по средней линии закончено формирование полости рта и ликвидирован субтотальный дефект ниж­ ней трети лица; ж — тот же раненый в про­ филь (после лечения); з — состояние после пластики нижней губы лоскутами вдоль носогубных складок.

ными к ним мягкими тканями. Формируется, таким образом, под­ б о р о д о к ( р и с . 11.24, е ) . В п р о ц е с с е подгонки концов фрагментов распрепаровывают ткани, появившиеся на м е с т е н и ж н е й губы, и н а к л а д ы в а ­ ю т п о с л о й н ы е ш в ы на с л и з и с т у ю о б о л о ч к у , щ е ч н ы е м ы ш ц ы и кожу. П о с л е э т о г о в е р х н я я губа и з г и б а е т с я в виде крутой дуги, а ротовое от-

верстие напоминает микростому. В процессе обратной дистракции по­ движных фрагментов постепенно образуется квадратный подбородок, с ф о р м и р о в а н н а я н и ж н я я губа р а с ­ т я г и в а е т с я , в е р х н я я губа в ы п р я м л я ­ ется и в о з н и к а е т т и п и ч н а я р о т о в а я щ е л ь ( р и с . 11.24, ж ) . Е с л и в ы с о т а н и ж н е й губы о к а з ы в а е т с я н е с к о л ь ­ ко м е н ь ш е , ч е м э т о г о требует а н а т о -

Рис. 11.25. Огнестрельное ранение тела нижней челюс­ ти с отстрелом на протяже­ нии от 7] до 17. а — лицо раненого в начале ди­ стракции. видна значительная деформация нижнего отдела лица; б — лицо раненого после окончания дистракции отпи­ ленных фрагментов вперед, сформировались подбородок и нижняя губа.

мия л и ц а раненого, то м о ж н о уве­ л и ч и т ь ее за с ч е т л о с к у т о в с н о с о губных складок, а красную кайму с о з д а т ь и з с л и з и с т о й о б о л о ч к и верх­ ней губы, щ е к или н и ж н е й поверх­ н о с т и я з ы к а ( р и с . 11.24, з ) . Р а з д в и ­ гание подвижных фрагментов сти­ мулирует д и с т р а к ц и о н н ы й остеогенез между н и м и и образование новой кости. Одновременно с этим происходит сдавливание (компрес­ сия) новообразованных дистракционных регенератов позади этих ф р а г м е н т о в , что у с к о р я е т их п е р е ­ стройку и минерализацию. Созревание (органотипическая перестройка и минерализация) боль­ ш о г о к о с т н о г о р е г е н е р а т а на м е с т е

с у б т о т а л ь н о г о д е ф е к т а тела н и ж н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т в т е ч е н и е 2— 3 мес. Ч е р е з 2—3 н е д м о ж н о п р и с т у ­ пить к изготовлению зубного проте­ за, а ч е р е з 4—5 н е д р а н е н ы й м о ж е т н а ч а т ь и с п о л ь з о в а т ь его. Х о р о ш у ю минерализацию новообразованной к о с т и м о ж н о н а б л ю д а т ь ч е р е з 2— 4 м е с п о с л е с н я т и я К Д А , т.е. ч е р е з 4—6 м е с п о с л е п р е к р а щ е н и я д и ­ с т р а к ц и и ( р и с . 11.24, и, к, л ) . Если произошла травматическая ампутация только нижней челюсти с с о х р а н е н и е м н и ж н е й губы и м я г ­ ких тканей подбородка, производят т а к у ю же о п е р а ц и ю ( р и с . 11.25, а ) . В процессе движения фрагментов нижней челюсти вперед постепенно

Рис. 11.24. Продолжение. и — рентгенограмма черепа в прямой проекции. Форма и раз­ меры нижней челюсти восста­ новлены; к, л — рентгенограм­ мы в боковой проекции. Видно восстановленное тело нижней челюсти, третьи моляры нахо­ дятся в нетипичных местах, формируется нижнечелюстной канал.

формируется подбородок, форма н и ж н е й губы з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а ­ ется и л и в о с с т а н а в л и в а е т с я ( р и с . 11.25, б ) . Общая продолжительность лече­ н и я к о л е б л е т с я от 5 д о 7 м е с . Э т о т с р о к к а ж е т с я б о л ь ш и м , н о следует учесть, ч т о н о в о о б р а з о в а н и е к о с т и в отличие от свободной остеопласти­ к и п р о и з о й д е т о б я з а т е л ь н о , что на месте д е ф е к т а п о я в я т с я з у б ы , в о с ­ с т а н о в и т с я д и а ф р а г м а рта и щ е ч н а я м ы ш ц а и ч т о д е ф е к т к о ж и будет з а ­ м е щ е н к о ж е й л и ц а без д о п о л н и т е л ь ­ ных разрезов, операция малотрав­ матична и практически не сопро­ вождается кровопотерей. Лечение раненых с такими дефектами тради­ ц и о н н ы м и методами занимает боль­ ше времени, эти методы значитель­ но травматичнее, нуждаются в до­ п о л н и т е л ь н о й о п е р а ц и и на д р у г о й части тела и сопровождаются значи­ тельной кровопотерей, требующей возмещения; необходимы срок ожи­ дания проведения операции для нормализации здоровья раненого, п о д г о т о в к а его к о п е р а ц и и ; п е р е с а д ­ ка с в о б о д н о г о к о с т н о г о т р а н с п л а н ­ тата не г а р а н т и р у е т его а д а п т а ц и ю и, с л е д о в а т е л ь н о , з а м е щ е н и е к о с т ­ ного дефекта. Пересадка васкуляризированного комбинированного реберно-мягкотканного лоскута при П Х О невоз­ м о ж н а . Э с т е т и ч е с к и й э ф ф е к т от т а ­ к о й о п е р а ц и и з н а ч и т е л ь н о уступает тому, который получают при несво­ бодной остеопластике, так как кожа г р у д н о й к л е т к и на л и ц е в ы г л я д и т заплаткой. Образовавшаяся кость всегда т о н ь ш е п е р е с а ж е н н о г о т р а н с ­ п л а н т а т а н а 20—25 %. П о э т о м у во рту н а д э т и м у ч а с т к о м и м е е т с я з н а ­ ч и т е л ь н о е у г л у б л е н и е , что требует б о л ь ш о г о м а с т е р с т в а от з у б н о г о тех­ ника, и изготовленный зубной про­ тез р е д к о у д о в л е т в о р я е т б о л ь н о г о . К а к уже указывалось, н а с ы щ е н ­ ность новообразованного костного матрикса гидроксиапатитом при рентгенологическом исследовании н е с к о л ь к о з а п а з д ы в а е т за к л и н и ч е с ­

кой картиной. Поэтому перед сня­ тием КДА производят бимануаль­ ную пальпацию новообразованной кости и снимают штангу. Если при п о к а ч и в а н и и о т л о м к о в их д в и ж е н и е не о б н а р у ж е н о , р а н е н о м у р а з р е ш а ­ ют в т е ч е н и е 2—4 сут п е р е ж е в ы в а ­ ние нежесткой п и щ и . В случае сме­ щ е н и я о т л о м к о в дугу в о з в р а щ а ю т на м е с т о и п р о д о л ж а ю т ф и к с а ц и ю е щ е 2—3 нед. Е с л и с м е щ е н и я от­ л о м к о в не п р о и з о ш л о , с п и ц ы из кости удаляют. О п и с а н н ы е м е т о д ы п о сути дела являются первичной остеопласти­ кой нижней челюсти, к которой м о ж н о п р и с т у п и т ь сразу ж е п о с л е ПХО огнестрельной раны. Эти ме­ тоды вполне приемлемы для устра­ нения любых дефектов нижней че­ люсти, а также комбинированных костно-мягкотканных дефектов н и ж н е г о отдела л и ц а . При устранении таких больших к о м б и н и р о в а н н ы х д е ф е к т о в следует г о в о р и т ь не с т о л ь к о об о с т е о г е н е з е , сколько о дистракционном гистоге­ незе, так как восстанавливаются р а з л и ч н ы е по с т р о е н и ю т к а н и . О регенерации кости было сказано д о ­ вольно много. А как же реагируют мягкотканные образования (кожа, м ы ш ц ы , с о с у д ы , н е р в ы и пр.) н а проводимую дистракцию? П р е ж д е всего н е о б х о д и м о о т м е ­ т и т ь п о в ы ш е н н ы й т у р г о р всех т к а ­ ней, расположенных между группа­ ми спиц, осуществляющих дистрак­ ц и ю . Э т о о б у с л о в л е н о т е м , что адаптация тканей к растяжению п р а к т и ч е с к и всегда о с у щ е с т в л я е т с я на ф о н е т к а н е в о й г и п е р г и д р а т а ц и и . Благодаря этому более р а в н о м е р н о распределяются возникающие на­ п р я ж е н и я между структурами, ус­ пешнее компенсируются возмож­ ные пережатия сосудов, полнее удовлетворяются трофические по­ требности остеогенных клеток. Пе­ р е р а с п р е д е л е н и е ж и д к о с т н ы х сред позволяет организму оперативно и с достаточно высокой степенью точ­ ности регулировать всевозможные

к о л е б а н и я в б и о х и м и ч е с к о м статусе тканей, обусловленные любыми из­ менениями. При дистракции кожи в эпидер­ мисе активируются камбиальные элементы — клетки базального слоя. Происходят энергичное новообразо­ вание и рост производных эпидер­ миса — значительно увеличивается количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. При свободной остеопластике дугообразного тела н и ж н е й челюсти м ы ш е ч н о е д н о п о л о с т и рта п р а к т и ­ ч е с к и отсутствует и н и ж н я я ч е л ю с т ь пассивно опускается вниз под влия­ нием гравитации. У наблюдаемых нами раненых при дистракционном г и с т о г е н е з е из о с т а т к о в ч е л ю с т н о подъязычной м ы ш ц ы восстанавли­ в а л и м ы ш е ч н у ю д и а ф р а г м у рта, к о ­ торая хорошо определялась пальпат о р н о и в о т л и ч и е от с в о б о д н о й о с ­ теопластики осуществляла активное смещение нижней челюсти вниз. Щечные м ы ш ц ы также восстанав­ ливали из остатков одноименных мышц. Под воздействием дозиро­ ванного растяжения миосателлиты, камбиальные элементы начинают пролиферировать, внедряются в м ы ш е ч н ы е волокна в области при­ крепления к надкостнице, удлиняя их. В о з м о ж е н т а к ж е вставочный рост предсуществующих мышечных в о л о к о н в р е з у л ь т а т е а к т и в а ц и и их собственного энергетического и синтетического аппарата и усиления миофибриллогенеза, что обеспечи­ вает у т о л щ е н и е и у д л и н е н и е в о л о ­ кон. Кроме того, возможно выделе­ ние из состава существующих м ы ­ шечных волокон ядерно-саркоплазматических участков с последующей их д и ф ф е р е н ц и р о в к о й в н о в ы е м ы ­ шечные волокна. В процессе ди­ стракции увеличивается количество капилляров в мышцах, свидетельст­ вуя о п о в ы ш е н и и м е т а б о л и ч е с к и х и р е г е н е р а т о р н ы х п р о ц е с с о в . Все э т о создает наиболее благоприятные ус­ ловия для межтканевых взаимодей­ ствий и способствует полноте реге­

нерации мышечной и нервной тка­ ней в зоне дистракционных регене­ ратов. Это особенно хорошо замет­ н о на п р и м е р е д и с т р а к ц и и щ е ч н ы х мышц у наблюдаемых нами ране­ ных. Перемещающиеся вперед щеч­ ные м ы ш ц ы сохраняют чувствитель­ ность и сократимость, хотя и н е ­ много сниженные. Это свидетельст­ вует о с о в п а д е н и и с к о р о с т е й р е г е н е ­ рации разных по строению тканей и в то ж е в р е м я о р е г е н е р а ц и и н е р в ­ ных волокон. В случае д и с т р а к ц и и н е р в о в , н а ­ ходящихся в мягких тканях, провод­ никовая функция нервных волокон н е с к о л ь к о у х у д ш а е т с я , что п р о я в л я ­ ется в с н и ж е н и и с о к р а т и м о с т и щ е ч ­ ных м ы ш ц и болевой чувствитель­ ности кожи. Это можно объяснить некоторыми реактивно-дистрофи­ ческими изменениями в нервных волокнах и уменьшением двигатель­ ных единиц вследствие блокирова­ ния проведения возбуждения час­ тью нервных волокон, находящихся в п р о ц е с с е р о с т а . Ч е р е з 1—1,5 м е с после снятия К Д А чувствительность кожи щечной области и сократи­ тельные способности новообразо­ ванной щечной мышцы восстанав­ ливаются. Репаративная регенерация нижне­ го л у н о ч к о в о г о н е р в а п о с л е о с т е о ­ т о м и и , к о г д а н а р у ш е н а его ц е л о с т ­ ность, подчиняется общебиологи­ ческим законам. В компрессионный регенерат первоначально прораста­ ют пучками а к с о н ы н и ж н е г о луноч­ кового нерва и вступают в контакт с активно пролиферирующими леммоцитами. При дистракции регене­ рация происходит практически в ростковой зоне, располагающейся между отломком и остеотомированным подвижным костным фрагмен­ т о м , п р и э т о м на а к с о н а х п о я в л я ю т ­ ся к о н у с ы р о с т а . У д л и н е н и е к о с т и сопровождается ростом миелиновых н е р в н ы х в о л о к о н , что о б у с л о в л е н о не д е л е н и е м л е м м о ц и т о в , а у в е л и ч е ­ нием длины сформировавшихся инт е р н о д а л ь н ы х с е г м е н т о в . Все э т о г о -

ворит об адаптации нервов к про­ дольному растяжению. Фактически в процессе дистрак­ ции н и ж н и й луночковый нерв рас­ тет в т о л щ е ф о р м и р у ю щ е г о с я р е г е ­ нерата. Образующаяся кость обво­ л а к и в а е т р а с т у щ и й н е р в , где д л я него сразу же формируется костный канал. В это же время образуются к а н а л ь ц ы д л я т о н к и х ветвей н и ж н е ­ го л у н о ч к о в о г о н е р в а , и д у щ и е к слизистой оболочке. Реиннервация слизистой оболочки десны клини­ чески обнаруживается через 1 — 1,5 м е с п о с л е у д а л е н и я К Д А . Н о в о ­ образованный костный канал очень долго не определяется на рентгено­ граммах и становится видимым л и ш ь после образования кортикаль­ н о й п л а с т и н к и н а его с т е н к е (см. р и с . 11.24, к, л ) . В к а к о й - т о м о м е н т в к л ю ч а е т с я г е н е т и ч е с к и й к о д и от нервного ствола отделяется боковая в е т в ь , к о т о р а я в ы х о д и т на п о в е р х ­ ность кости и врастает в мягкие ткани. Чувствительность кожи со­ зданного подбородка появляется ч е р е з 4—6 м е с п о с л е с н я т и я К Д А . После компактостеотомии и при последующем надломе челюсти при дистракции неповрежденного ниж­ н е г о л у н о ч к о в о г о н е р в а н а 10 % ф у н к ц и я н е р в а не н а р у ш а е т с я . О д ­ н а к о п р и р а с т я ж е н и и на 25 % о б н а ­ руживаются выраженные дистрофи­ ческие процессы, которые увеличи­ ваются при дальнейшем удлинении нерва. В о з н и к ш а я дегенерация свя­ зана с растяжением нерва и м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла п е р и н е в р и я , что сопровождается застойными я в ­ лениями и нарушением трофики. В постдистракционном периоде деге­ нерация сменяется регенерацией и восстановлением нервных структур. Итак, дозированная дистракция к о с т н о г о р е г е н е р а т а , в о з н и к ш е г о на месте перелома или остеотомии к о с т и , в ы з ы в а я его м и к р о р а з р у ш е ­ ние, способствует регенерации и росту кости. Д о з и р о в а н н о е растяже­ ние неповрежденных мягких тканей т а к ж е с т и м у л и р у е т их р о с т , н о п р о ­

исходящие изменения существенно о т л и ч а ю т с я от тех, к о т о р ы е н а б л ю ­ даются в костной ткани. Дозирован­ ная дистракция, таким образом, я в ­ ляется механизмом, запускающим гистогенез. Способность костной и мягких тканей к регенерации и росту в п р о ц е с с е д о з и р о в а н н о й д и ­ стракции может с успехом исполь­ зоваться при устранении дефектов и деформаций лица любого проис­ хождения.

1 1 . 3 . Реабилитация раненных в ЛОР-органы В случаях в о з н и к н о в е н и я значи­ т е л ь н ы х к о с т н ы х д е ф е к т о в спинки и боковых скатов носа о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и ч е с к о е з а к р ы т и е их с и с п о л ь ­ зованием кожного лоскута на нож­ ке, взятого вдоль носогубной склад­ к и , на п е р е д н е б о к о в о й п о в е р х н о с т и шеи, на внутренней поверхности плеча или предплечья левой руки раненого. Недостатком последних лоскутов является тонкая фактура к о ж и и б е л ы й ц в е т ее. Д л я з а к р ы т и я т а к и х д е ф е к т о в н е следует и с п о л ь з о ­ вать л о с к у т н а н о ж к е со л б а ( и н д и й ­ ский способ закрытия раневых де­ ф е к т о в ) , т а к к а к п о с л е з а г о т о в к и его о с т а ю т с я грубые о б е з о б р а ж и в а ю щ и е рубцы в области лба. После эпителизации р а н ы для за­ крытия таких дефектов используют филатовские стебли, заготовленные на п р е д п л е ч ь е , п л е ч е и л и п е р е д н е боковой поверхности брюшной с т е н к и р а н е н о г о ( р и с . 11.26). О д н а ­ к о п р е д п о ч т е н и е следует о т д а т ь м е ­ тоду К о н в е р с а . Очень трудным разделом р и н о ­ пластики является сохранение или восстановление носового дыхания. При пластике кончика и крыльев носа в процессе рубцевания носо­ в ы е ходы р е з к о с у ж и в а ю т с я и р а н е ­ ным долго приходится вводить в но­ с о в ы е ходы р е з и н о в ы е т р у б к и . При полном или почти полном о т р ы в е и л и о т с т р е л е ушной ракови-

ны п о с л е д н я я д о л ж н а б ы т ь с о х р а н е ­ на ( п р и ж а т а п о в я з к о й к р а н е ) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются п е р в ы е 4—6 ч п о с л е р а н е н и я , н о и в более поздние сроки ушную ракови­ ну н е о б х о д и м о п р и ш и т ь ; п р и ч е м з а ­ шивание хряща является обязатель­ ным условием успешного прижив­ л е н и я ее. Д л я у л у ч ш е н и я к р о в о о б ­ ращения пришитой ушной ракови­ н ы на т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь ее и н а кожу сосцевидного отростка в пер­ в ы е 3 сут п о с л е о п е р а ц и и п о м е щ а ю т медицинские пиявки, предваритель­ н о т щ а т е л ь н о в ы м ы в к о ж у от с п и р т а и й о д а и с м о ч и в ее с а х а р н ы м с и р о ­ пом. Большие дефекты ушной ракови­ ны устраняют с использованием кожных лоскутов, взятых в заушной области раненого, или филатовским стеблем, заготовленным на переднебоковой поверхности шеи по мето­ дике Блохина. Для армирования со­ здаваемой ушной раковины исполь­ зуют ф р а г м е н т ы р е б е р н о г о а у т о х р я ща или коллагеновый матрикс де­ минерализованной кости. 11.4. Реабилитация раненных в шею

Рис. 11.26. Огнестрельное ранение носа. а — огнестрельный дефект спинки носа; б — филатовский стебель, предназначенный для устранения дефекта; в — сформированный из филатовского стебля наружный нос. .

Раннее применение реконструк­ тивных методов оперативного лече­ ния раненых с повреждениями гор­ тани и трахеи, в том числе с исполь­ зованием эндопротезов, служит мерой профилактики тяжелых анатомо-функциональных нарушений, осложнений гнойного характера и позволяет пересмотреть существо­ вавшую ранее тактику лечения та­ ких р а н е н ы х [ К о с т р о в Н . И . и д р . , 1979; Горбунов В.А., Л а п ч е н к о С . Н . , 1985; Р е в с к о й Ю . К . , 1987]. Лечение раненых с хроническим с т е н о з о м д ы х а т е л ь н ы х путей — з а ­ д а ч а не п р о с т а я , т а к к а к х р я щ и имеют плохую регенераторную с п о ­ собность, а кроме того, нередко п р и с о е д и н я е т с я п е р и х о н д р и т (20 % при прямых ранениях гортани). Де-

ление раненых с хроническим сте­ н о з о м г о р т а н и на т р и г р у п п ы , к а к рекомендуют В.А.Горбунов и С . Н . Л а п ч е н к о (1985), п о з в о л я е т в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае с о с т а ­ вить э т а п н ы й план лечения, соот­ в е т с т в у ю щ и й виду с т е н о з а - д е ф е к т а . На первом этапе раненым вы­ полняют ларингофиссуру с реви­ зией просвета органа. После иссече­ ния рубцов производят пластику слизистой оболочки с целью закры­ тия деэпителизированных участков п о в р е ж д е н н о й о б л а с т и . В случаях выраженной гнойной инфекции операцию заканчивают формирова­ нием ларингостомы для последую­ щ е г о о т к р ы т о г о л е ч е н и я р а н ы . При отсутствии нагноения просвет за­ крывают над введенной Т-образной трубкой. При открытом способе ведения р а н ы г о р т а н и о ч е н ь часто н а б л ю д а ­ ют и з б ы т о ч н ы й р о с т г р а н у л я ц и й , о с о б е н н о на г р а н и ц е м е ж д у г о р т а ­ нью и трахеей. Многократные вы­ скабливания грануляций, термичес­ кие и химические прижигания не д а ю т х о р о ш е г о результата. Т о л ь к о применение криоаппликаций по­ зволяет остановить этот процесс, за­ шить ларингостому и деканюлировать р а н е н о г о . На второй этап операции — ф о р ­ м и р о в а н и е п р о с в е т а — уходит н е м е н е е 3—4 м е с . Пластическое закрытие ларин­ гостомы относится к третьему этапу. П р и д о с т а т о ч н о м к р о в о с н а б ­ жении тканей ларингостому закры­ вают м е с т н ы м и т к а н я м и (лоскут на ножке, двухслойный кожный лос­ кут) и л и т к а н я м и с о т д а л е н н ы х

у ч а с т к о в тела ( ф и л а т о в с к и й с т е ­ бель). В случаях в ы р а ж е н н ы х деге­ неративных изменений в тканях, окружающих ларингостому, по-ви­ димому, целесообразно применять лоскут с питающей ножкой [Нероб е е в А . И . , 1985]. В н е к о т о р ы х случа­ ях в о з м о ж н о п р и м е н е н и е с в о б о д н о ­ го к о ж н о г о л о с к у т а и л и т к а н и « и с ­ кусственная кожа». Профилактикой хронических стенозов гортани являются рекон­ структивные вмешательства. При э т о м с к е л е т ее т щ а т е л ь н о р е п о н и р у ют, о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и к у с л и з и ­ стой о б о л о ч к и за счет ее м о б и л и з а ­ ции с неповрежденных участков г о р т а н и , г л о т к и и л и ш е й н о г о отдела пищевода. Для иммобилизации ор­ гана и с о х р а н е н и я п р о с в е т а в г о р ­ т а н ь в с т а в л я ю т ч а щ е всего н а п а л е ч ник, заполненный марлей или воз­ д у х о м . В н е к о т о р ы х случаях п р и м е ­ н я ю т Т - о б р а з н у ю трубку, с д е л а н ­ ную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных р а н а х п р и м е н е н и е т в е р д ы х и грубых дилататоров (модели Иванова, К и л лиана, Паутова) противопоказано, т а к к а к о н и могут в ы з в а т ь п р о л е ж н и воспаленных тканей. При низком расположении ране­ вого о т в е р с т и я в трахее м ы н е с ч и ­ таем необходимым накладывать тра­ хеостому ниже раны, так как в даль­ нейшем выполняют первичную ре­ конструкцию стенки поврежденной трахеи л и б о у д л и н я ю т т р а х е о т о м и ­ ческую канюлю. В случаях о б ш и р н ы х дефектов с нагноением в ране ушивание дефек­ та д о л ж н о б ы т ь о т с р о ч е н о д о л и к в и ­ дации воспаления.

Глава

12

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ И ИСХОДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ

Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в процессе лечения раненых с огне­ стрельными ранениями лица, Л О Р органов и шеи встречались осложне­ ния общего (сепсис, авитаминоз, алиментарная дистрофия, столбняк, п н е в м о н и я ) и м е с т н о г о характера (повторное и вторичное кровотече­ ние, огнестрельный остеомиелит, флегмона, абсцесс, медиастинит, си­ нусит, менингит, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, к о н ­ т р а к т у р а , л о ж н ы й сустав, п а р а л и ч мимической мускулатуры, слюнной свищ). В локальных войнах состав ос­ л о ж н е н и й общего характера значи­ т е л ь н о и з м е н и л с я . Т а к , п р и огне­ стрельном переломе нижней челюсти авитаминоза, алиментарной дистро­ фии, сепсиса и столбняка вообще не бывает, встречаются единичные случаи бронхопульмональных ос­ ложнений, исчисляемые сотыми до­ лями процента. Т а к и е о с л о ж н е н и я м е с т н о г о ха­ рактера, как повторное и вторичное кровотечение, контрактура, ложный сустав и с л ю н н о й с в и щ , б л а г о д а р я радикальной хирургической обра­ б о т к е р а н не в с т р е ч а ю т с я . П а р а л и ч мимической мускулатуры возникает во в р е м я р а н е н и я и д о л ж е н б ы т ь о т ­ н е с е н к о с л о ж н е н и я м р а н е н и я , а не к осложнениям, появившимся в про­ цессе лечения. П о н а ш и м д а н н ы м , в о з н и к ш и й после ранения паралич м и м и ч е с к о й мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва само­ п р о и з в о л ь н о л и к в и д и р о в а л с я у 1,0 % р а н е н ы х и з 2,8 %. У э т и х р а н е н ы х происходила, очевидно, лишь конту­

з и я л и ц е в о г о нерва, а не п е р е р ы в его. К р а й н е р е д к о удается н а й т и в о г н е ­ с т р е л ь н о й р а н е оба к о н ц а л и ц е в о г о нерва, но образовавшийся дефект никогда не позволяет сшить его к о н ­ цы. Заниматься аутопластикой нерва в свежей огнестрельной ране на ф о ­ не кровопотери, нервного потрясе­ ния и психической травмы раненого без микроскопа, специального и н ­ струментария и навыков, с непред­ сказуемым послеоперационным те­ ч е н и е м р а н ы не в п о л н е о п р а в д а н н о . При ранениях околоушной слюн­ н о й ж е л е з ы и н о г д а , с п у с т я 4—6 сут после ПХО, начинает появляться под кожей полость, заполненная про­ зрачной слюной. В таких случаях под местной анестезией рассекают сли­ зистую оболочку латеральнее крыло­ видно-нижнечелюстной складки, тупым инструментом проделывают канал в слюнную полость, спускают слюну и в полость вводят пластмас­ с о в у ю трубку от с и с т е м ы д л я п е р е л и ­ вания кровезаменителей, которую фиксируют шелковой лигатурой к слизистой оболочке и сухожилию жевательной м ы ш ц ы . На область же­ л е з ы н а 2—4 сут н а к л а д ы в а ю т д а в я ­ щую повязку. В течение 2 мес слюна хорошо выделяется через трубочку, а вдоль н е е п р о и с х о д и т э п и т е л и з а ц и я к а н а л а и с т а б и л и з а ц и я р а з м е р о в его. Т о ч н е е , э п и т е л и з а ц и я п р о и з о й д е т за 10—14 сут, н о п о с л е д у ю щ е е р у б ц е в а ­ ние без трубки может значительно уменьшить просвет канала. С целью п р е д о т в р а щ е н и я с у ж е н и я его р у б ­ ц а м и и н у ж н а трубка. О б ы ч н о ч е р е з 2 мес эти процессы стабилизируются и т р у б к а м о ж е т б ы т ь удалена.

Что касается нагноения ран и расхождения швов после огне­ стрельных ранений нижней челюс­ ти, то статистических данных вре­ мен второй мировой войны нам об­ наружить не удалось. Статистичес­ кие данные относительно частоты возникновения огнестрельного ос­ теомиелита нижней челюсти во время второй мировой войны имеют очень большой разброс. По данным р а з н ы х а в т о р о в , от 43,4 % [ Б р о н ш ­ т е й н Я . Э . , З б а р ж Я . М . , 1951] д о 80,0 % [ К ь я н д с к и й А.А., 1951] и д а ­ ж е д о 98,0 % [ Б у б е н о в а М.А., 1951] раненых имели это серьезное ос­ ложнение огнестрельного перелома нижней челюсти. Благоприятный исход остеомиелита нижней челюс­ т и з а р е г и с т р и р о в а н у 77,6 % р а н е ­ н ы х [ Э н т и н Д . А , Уваров В.М., 1951]. К с о ж а л е н и ю , а в т о р ы не у к а з ы в а ю т , ч т о , с их т о ч к и з р е н и я , я в л я е т с я благоприятным исходом. Это может быть избавление от остеомиелита, н о что с л у ч и л о с ь с ч е л ю с т ь ю — ведь образовался костный дефект. От­ ломки могли срастись в порочном положении и вызвать д е ф о р м а ц и ю лица и прикуса, нарушение жевания и др., отломки могли не срастись, и о б р а з о в а л с я л о ж н ы й сустав с о в с е ­ ми вытекающими отсюда последст­ виями. Изложенный материал четко по­ казывает, что результаты лечения раненого, возникающие осложне­ н и я и и с х о д ы р а н е н и я з а в и с я т от ха­ рактера П Х О огнестрельной раны (табл. 12.1). К а к в и д н о п о д а н н ы м т а б л . 12.1, в локальных войнах при щадящей ПХО, проводимой в соответствии с военно-медицинской доктриной, нагноение огнестрельных ран, рас­ хождение швов и огнестрельный ос­ теомиелит развиваются чаще, чем после радикальной ПХО. А н а л и з д а н н ы х табл. 12.1 п о к а з ы ­ вает, ч т о , н е с м о т р я н а р а д и к а л ь н у ю о б р а б о т к у р а н ы , ее н а г н о е н и е и р а с ­ хождение швов все-таки происходят. М ы с ч и т а е м , что э т о я в л я е т с я р е ­

зультатом н а ш и х о ш и б о к п р и о п р е ­ д е л е н и и н а глаз ж и з н е с п о с о б н о с т и тканей в процессе проведения ПХО. П о - в и д и м о м у , в о т д е л ь н ы х местах раны были оставлены сомнительные мягкие ткани, которые в последую­ щем погибли и отторгались организ­ м о м через в о с п а л е н и е . Э т о ж е я в л я ­ ется и п р и ч и н о й в о з н и к н о в е н и я ог­ нестрельного остеомиелита. В н а ш е м в а р и а н т е м ы не м о ж е м гре­ ш и т ь , к а к в п р о ш л у ю в о й н у , на о с ­ тавленные в ране якобы ж и в ы е кост­ ные осколки, которые, погибнув, послужили причиной возникнове­ ния огнестрельного остеомиелита. В процессе радикальной П Х О мы из­ в л е к а л и все к о с т н ы е о с к о л к и , а во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и всегда у д а л я ­ ли секвестры, которые без с о м н е н и я о т т о р г а л и с ь от к о н ц а о т л о м к а . Огнестрельный остеомиелит. Об­ щепринятыми причинами возник­ новения огнестрельного остеомие­ л и т а с ч и т а ю т с я : 1) п о з д н я я П Х О о г ­ н е с т р е л ь н о й р а н ы ; 2) з н а ч и т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и о б е з в о ж и в а н и е ; 3) и н ­ фицирование костной раны микро­ ф л о р о й п о л о с т и рта ч е р е з р а н у с л и ­ з и с т о й о б о л о ч к и ; 4) н а г н о е н и е м я г ­ ких т к а н е й в области перелома; 5) н а х о ж д е н и е з у б о в на к о н ц а х о т ­ ломков, особенно с хроническим воспалением периапикальных тка­ ней (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит); 6) н е д о с т а т о ч н о п р о ч н а я и м м о б и л и ­ з а ц и я о т л о м к о в ; 7) с н и ж е н и е а к т и в ­ н о с т и и м м у н н о й з а щ и т ы ; 8) н а р у ­ ш е н и е г о р м о н а л ь н о г о статуса и д р . Все э т и п р и ч и н ы н а х о д я т с я на п о ­ верхности, в то время как о с н о в о п о ­ лагающий этиологический фактор возникновения травматического ос­ теомиелита расположен гораздо глубже и с к р ы т о т глаз в р а ч а . Н а о с ­ новании экспериментальных иссле­ дований, проведенных Д.Д.Сумаро­ к о в ы м (1988), у с т а н о в л е н а г е н е т и ­ чески обусловленная группа риска возникновения травматического ос­ теомиелита, составляющая как ми­ н и м у м 25 % от п о п у л я ц и и . П р и с о -

Т а б л и ц а 12.1 Осложнения и исходы огнестрельного перелома нижней челюсти в зависимости от характера первичной хирургической обработки раны

Характер ПХО

Щадящая Радикальная

Осложнения, % Исходы, % Первич­ ный дефект нагно­ расхож­ остео­ вторичный годен к не годен инва­ умер ение дение миелит дефект кости, службе к службе лид раны швов кости* % 15,2 21,5

28,1 6,4

16,2 10,6

39,1 6,4

26,7 14,9

55,2 93,1

23,8 0

21,0 6,1

0 0,8

*Сюда включены раненые с полным дефектом нижней челюсти, возникшим после ПХО или секвестрэктомии. поставлении частоты возникнове­ ния травматического остеомиелита у больных с различным психичес­ ким статусом также обнаружена группа л ю д е й , г е н е т и ч е с к и п р е д р а с ­ положенных к этому осложнению: у интравертов травматический остео­ м и е л и т в о з н и к а е т в 3,2 р а з а ч а щ е , чем у э к с т р а в е р т о в [ Ш в ы р к о в М . Б . , 1981; Ш в ы р к о в М . Б . и д р . , 1985]. Х о т е л о с ь б ы н а п о м н и т ь , что п с и ­ х и ч е с к и й статус г е н е т и ч е с к и з а п р о ­ граммирован, дается человеку од­ нажды и остается неизменным всю ж и з н ь . У ж е не т о л ь к о п р и з н а е т с я , но и хорошо э к с п е р и м е н т а л ь н о изу­ чена связь психического статуса больного, психических особеннос­ тей его л и ч н о с т и с предупреждени­ ем, возникновением, течением и ис­ ходом болезни. Установлено, на­ п р и м е р , что р а к л е г к и х з н а ч и т е л ь н о чаще развивается у лиц экстравертированного типа, чем интравертир о в а н н о г о , а т а к ж е т о , что п р и н е в ­ ротическом складе устойчивость к э т о м у з а б о л е в а н и ю в ы ш е [Eysenck H . F . , 1984]. О б н а р у ж е н а и з б и р а ­ тельность локализации переломов нижней челюсти, обусловленная конституциональными особеннос­ тями строения тела, н а х о д я щ и м и с я в тесной связи с психическими свойствами личности [Швырков М . Б . и д р . , 1985]. Э т о н а х о д и т п о д ­ тверждение в специальном исследо­ в а н и и , где б ы л о у с т а н о в л е н о с у щ е ­

ствование высокой корреляции между о с о б е н н о с т я м и развития и строения скелета и порогами абсо­ лютной чувствительности различ­ ных анализаторов [Русалов В.М., 1979]. П о л у ч е н н ы е д а н н ы е о в з а и ­ мосвязи различных уровней челове­ ческого организма рассматриваются как свидетельства существования общего генетического фактора, ко­ торый проявляется разными специ­ фическими формами. М о ж н о пред­ п о л о ж и т ь , что б о л ь н ы е с и н т р а в е р тированным складом личности «из­ н а ч а л ь н о » , т.е. к о н с т и т у ц и о н а л ь н о , более подвержены в о з н и к н о в е н и ю острого воспаления травмирован­ ных тканей в силу меньшей п р и с п о ­ собительное™ к действию процес­ сов, развивающихся при переломе челюсти. Для организма человека не имеет существенного значения этиологи­ ческий фактор перелома челюсти (тупая т р а в м а и л и о г н е с т р е л ь н о е р а ­ н е н и е ) ; все з а в и с и т от г е н е т и ч е с к о й принадлежности больного, которая тесно связана, в частности, с ана­ томическим строением челюсти и ее микроциркуляторной системой. В ответ на л ю б у ю т р а в м у о р г а н и з м реагирует единственной и м е ю щ е й с я в его р а с п о р я ж е н и и р е а к ц и е й — в о с п а л е н и е м . О т с ю д а следует, ч т о термины «травматический» и «огне­ стрельный» (остеомиелит) имеют значение л и ш ь для врача и п р и м е -

няются для указания этиологичес­ кого фактора. Величина участка че­ люсти, вовлеченного в остеомиелит, будет з а в и с е т ь о т а н а т о м и ч е с к и х особенностей (обусловленных гене­ тически и регистрируемых в процес­ се и с с л е д о в а н и я п с и х и ч е с к о г о с т а ­ туса) и в е л и ч и н ы т р а в м ы , п р е ж д е всего величины повреждения м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети ч е л ю с т и . О т ­ сюда я с н о , что в е л и ч и н а р а з р у ш е ­ ния микроциркуляторной системы при обширной тупой травме боль­ ше, чем при небольшом огнестрель­ ном ранении, и наоборот. При переломе челюсти любой этиологии скорость срабатывания адаптацион­ ных механизмов восстановления м и к р о ц и р к у л я ц и и играет п е р в о с т е ­ пенную роль. Это утверждение ос­ н о в а н о на результатах н а ш и х э к с п е ­ риментов с одновременным прове­ дением биохимических, морфологи­ ческих и ангиографических иссле­ дований. Нами были проведены исследо­ вания целого ряда биохимических показателей крови и мочи крыс с травматическим остеомиелитом и раненых с огнестрельным остеомие­ литом нижней челюсти. Мы были очень удивлены схожестью графи­ ков, отражающих динамику измене­ ний концентрации этих веществ. Эти кривые были похожи в течение п е р в ы х 2 н е д от м о м е н т а т р а в м ы . Исследования были проведены одновременно в Кабуле и Москве. Такое синхронное изменение био­ х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й н а в о д и т на м ы с л ь , что е с т ь один т р а в м а т и ч е с ­ кий остеомиелит, возникающий после перелома кости либо в резуль­ тате т у п о й т р а в м ы , л и б о п о с л е о г н е ­ стрельного ранения; выделение ог­ нестрельного остеомиелита как самостоятельной нозологической единицы не оправдано. Генетически заложенный психи­ ч е с к и й статус я в л я е т с я о т р а ж е н и е м с к р ы т ы х о т глаз о с о б е н н о с т е й м е т а ­ болических процессов, состояния иммунитета и характера репаратив­

ной регенерации у конкретного ин­ дивида. Особенности репаративной регенерации, также обусловленной генетическим фактором, играют о д н у из г л а в н ы х р о л е й в в о з н и к н о ­ вении остеомиелита. В интактной нижней челюсти имеется хорошо сбалансированная микроциркуляторая сеть. П р и п е р е л о м е ч е л ю с т и ее фукционирование резко нарушает­ ся. Скорость и полнота восстанов­ л е н и я м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла влияют и на развитие защитного воспаления, и на вероятность воз­ никновения осложнений, и на по­ строение костной мозоли в опти­ м а л ь н ы е с р о к и , и в к о н е ч н о м итоге на исход п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и . Х о р о ш о и з в е с т н о , что н а г н о и т е л ь ные процессы в ране чаще развива­ ются у больных с В ( Ш ) группой к р о в и [ Р е ш е т н и к о в Е.А., 1984], ч т о п р я м о у к а з ы в а е т на г е н е т и ч е с к у ю зависимость травматического остео­ миелита. И н ф и ц и р о в а н и е раны вы­ зывает воспалительную р е а к ц и ю в костном мозге и окружающих кость мягких тканях. Если у экстраверта э т о в о с п а л е н и е ч а щ е всего з а м и р а е т на у р о в н е воспалительного ин­ фильтрата, то у интраверта о н о за­ канчивается абсцессом или флегмо­ ной, у него достоверно больше (р=0,01) шансов получить травмати­ ч е с к и й о с т е о м и е л и т , чем у э к с т р а ­ верта [ Ш в ы р к о в М . Б . и д р . , 1985]. Генетическая предрасположен­ ность — это не безусловная обре­ ченность индивида на развитие травматического остеомиелита, это в ы с о к а я в е р о я т н о с т ь его в о з н и к н о ­ вения, обусловленная целым ком­ плексом метаболических и анатоми­ ческих недостатков (пороков). Если при лечении раненого, предраспо­ ложенного к возникновению остео­ миелита, стихийно или о с о з н а н н о будут у ч т е н ы его о с о б е н н о с т и , о г н е ­ с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т м о ж е т и не возникнуть или зона поражения к о с т и будет н е б о л ь ш о й . П а т о г е н е з и п а т а н а т о м и я. Защитная реакция организма

напрямую связана с состоянием мик р о ц и р к у л я т о р н о г о русла п о в р е ж ­ денных тканей. При огнестрельном переломе наряду с образованием костного дефекта и большого числа костных и зубных осколков проис­ ходит молекулярное сотрясение тка­ ней (Н.И.Пирогов), при котором больше всего страдает м и к р о ц и р к у ляторная система челюсти. Практи­ ч е с к и с е й ч а с ж е в с л е д за р а н е н и е м мягких тканей и переломом нижней челюсти развивается воспалитель­ ный процесс, который является триггером репаративной регенера­ ции. Однако наличие микрофлоры и и н о р о д н ы х тел в виде о с к о л к о в кости, зубов, р а н я щ и х снарядов с п о с о б с т в у е т переходу н о р м е р г и ч е с кого воспаления в гиперергическое. В краях раны появляется диффуз­ ный воспалительный инфильтрат, который локализуется и в костном мозге. П о с т е п е н н о он приобретает гнойный характер. Н а 5—6-е с у т к и к о с т н а я т к а н ь на концах отломков, лишенных ос­ теоцитов, и на некотором удалении подвергается усиленной резорбции многоядерными остеокластами, к которым иногда присоединяются агрессивные одноядерные клетки типа макрофагов. Рассасывание этих участков кости, по м н е н и ю А.В.Русакова (1959), свидетельству­ ет о т о м , ч т о о н и е щ е ж и в ы , н о уже обречены. Костный мозг концов отломков и начавшая разрастаться со стороны периоста грануляцион­ ная ткань инфильтрированы лейко­ цитами. Роста сосудов от к о н ц о в отломков в костный дефект не про­ исходит. Вокруг осколков кости и зубов начинает формироваться гра­ н у л я ц и о н н ы й вал. Н е к о т о р ы е кост­ ные осколки подвергаются пазуш­ ному растворению с образованием « ж и д к о й кости» [Русаков А.В., 1959]. Ч а с т и ч н о э т о т «бульон» в с а с ы в а е т ­ ся в сосуды, частично — использу­ ется на месте для питания клеток и п о с т р о е н и я у т р а ч е н н о й т к а н и , т.е. этот способ удаления первичных

секвестров является самым эко­ номичным: погибший участок кос­ ти не теряется безвозвратно (как при отторжении), а реутилизируется. Под надкостницей происхо­ дит разрастание мелких сосудов, вдоль которых начинается остеогенез. В аваскулярных участках на фоне гипоксии наблюдается хондрогенез. Нарастание воспалительного процесса приводит к образованию абсцесса между о т л о м к а м и ; там же располагаются осколки кости, окру­ женные созревающей грануляцион­ ной тканью. Остеокластической ре­ зорбции подвергаются л и ш ь неко­ т о р ы е к о с т н ы е о с к о л к и , д р у г и е же окружаются одноядерными клетка­ ми и грануляционной тканью. Зна­ чительно инфильтрированный кост­ ный мозг местами подвергается гнойному расплавлению. С целью очищения костной раны остеоклас­ т ы в н е к о т о р ы х местах э н е р г и ч н о резорбируют концы отломков, л и ­ ш е н н ы е остеоцитов. В других мес­ тах о с т е о к л а с т ы о б р а з у ю т п о л о с т и , р а с п о л о ж е н н ы е на н е к о т о р о м уда­ л е н и и от к о н ц а о т л о м к а р я д о м с о с т е о ц и т а м и , т.е., п о - в и д и м о м у , н а границе погибшей и здоровой кос­ ти. Высвобождающиеся при резорб­ ции челюсти М Б К активизируют перициты для трансформации в ос­ теобласты, а выделяющийся остеокальцин стимулирует миграцию и активность остеокластов. Недоста­ т о к М Б К в о с п о л н я е т с я за счет р е ­ зорбции даже новообразованной ко­ с т и . В о з м о ж н о , ту же ц е л ь п р е с л е д у ­ ет о с т е о п о р о з о т л о м к о в на п р о т я ж е ­ нии. Сосудистая регенерация в пе­ р и о с т е у с и л е н а , и здесь ф о р м и р у е т ­ ся костно-хрящевая костная мозоль. Позже место опорожнившегося гнойника занимает грануляционная ткань, растущая со стороны над­ костницы. Она инфильтрирована лейкоцитами, а местами даже под­ вергается г н о й н о м у р а с п л а в л е н и ю . Инфильтрация костного мозга уменьшается. Регенерация сосудов в

эндосте по-прежнему ослаблена, и поэтому построение костных балочек в межотломковой зоне происхо­ д и т м е д л е н н о и не п о в с е м е с т н о . К тому же образующиеся костные балочки, возможно, имеют какой-то дефект и разрушаются остеокласта­ ми еще до полной импрегнации гидроксиапатитом. Но, может быть, таким образом компенсируется не­ д о с т а т о к М Б К . О т м е ч е н н ы й в теле челюсти остеопороз распространя­ ется и на в е т в ь , ч т о , в о з м о ж н о , н а ­ правлено на получение новых пор­ ций М Б К . К а п и л л я р н а я сеть в над­ костнице развита прекрасно, и ак­ тивный остеогенез приводит к обра­ зованию мощных периостальных напластований, которые, как волна, вздымаются, закручиваются и на­ к л о н я ю т с я в п р о т и в о п о л о ж н у ю от перелома сторону. В это время впе­ рвые появляются отделяющиеся или уже о т т о р г ш и е с я о т к о н ц о в о т л о м ­ ков истинные (вторичные) костные секвестры. Идентифицировать от­ торгшиеся секвестры несложно, так как кривизна конца отломка и сек­ вестра с о в п а д а ю т . Э т и и с т и н н ы е (вторичные) секвестры остеокласта­ ми не резорбируются. Некоторые из них подвергаются пазушному рас­ творению с образованием «жидкой кости», что, как указывалось, явля­ ется с а м ы м б ы с т р ы м и э к о н о м н ы м способом ликвидации омертвевшего участка кости. Это явление мало кому известно, и поэтому наряду с огнестрельным остеомиелитом бы­ тует д и а г н о з « н а г н о е н и е к о с т н о й р а н ы » . Его у с т а н а в л и в а ю т л и ш ь на т о м о с н о в а н и и , что в ране- отсутст­ вуют в и д и м ы е г л а з о м с е к в е с т р ы . После стихания острых явлений грануляционная ткань в дефекте кости начинает созревать. Кое-где еще встречаются секвестры, окру­ женные одноядерными клетками и грануляционной тканью. Одновре­ менно продолжаются процесс па­ зушного растворения секвестров и подготовка раны к репаративной ре­ генерации кости.

Построение новой костной ткани начинается с синтеза коллагенового м а т р и к с а , что н е в о з м о ж н о п р и г и ­ поксии. Р должно быть не менее 16. П о э т о м у о с т е о г е н е з п р о и с х о д и т вдоль капилляров, несущих кисло­ р о д и о т р а с т а ю щ и х от к о н ц о в о т ­ ломков в сторону перелома. При не­ широком костном дефекте костные балочки разноименных отломков объединяются, создавая первичную к о с т н у ю м о з о л ь , п о с т р о е н н у ю из г р у б о в о л о к н и с т о й к о с т и . Вследст­ вие н е д о с т а т о ч н о г о кровоснабже­ ния и гипоксии тканей в некоторых местах в эту к о с т н у ю м о з о л ь в к р а п ­ лены участки хрящевой ткани. При ширине костного дефекта более 1 см вросшая со стороны периоста грануляционная ткань созревает и п р е в р а щ а е т с я в грубый р у б е ц , к о л лагеновые волокна в котором имеют щечно-язычное направление. Этот рубец препятствует с м ы к а н и ю кост­ ных баночек. Более того, как отме­ чал А . В . Р у с а к о в (1959), к о л л а г е н о вые волокна такого расположения не с п о с о б н ы к минерализации. Встречая сопротивление этого п р о ч ­ ного экрана, костные балочки, рос­ шие в сторону дефекта, начинают наклоняться в сторону торца отлом­ к а , з а к р у г л я т ь с я и ф о р м и р о в а т ь за­ м ы к а ю щ у ю пластинку, которая за­ крывает обнаженную губчатую кость. Позже конец одного из от­ ломков приобретает форму выпук­ лого полушария, а второй — вогну­ тую конгруэнтную поверхность. Оба конца покрыты слоем компактной кости и прочной фиброзной капсу­ лой. Формируется так называемый л о ж н ы й сустав. О д н а к о с т о ч к и з р е ­ н и я о р т о п е д и и о н не я в л я е т с я т а к о ­ в ы м , т а к к а к к о н ц ы к у л ь т е й не несут х р я щ е в о г о п о к р ы т и я . П р и н а ­ личии дефекта большей величины оба к о н ц а имеют закругленную форму и соединяются тяжем из рубцовой ткани. 0 ;

В заключение хочется подчерк­ нуть, что п р и ч и н о й огнестрельного остеомиелита являются генетичес-

кая п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь индивида и плохо обработанная рана, в кото­ рой оставлены мертвые костная и мягкие ткани. Погибшие мягкие ткани подвергаются резорбции микроорганизмами, гнойными и тканевыми ферментами. Нелизированные кусочки выделяются с гноем и видны глазом. Аналогич­ ные процессы совершаются и с костной тканью. П о г и б ш и е участки кости подвергаются пазушному растворению, погибающие — резорбируются остеокластами. И л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а оба э т и механизма не справляются с зада­ чей быстрой очистки з о н ы повреж­ дения, включается механизм изгна­ ния секвестра с п о м о щ ь ю растущей грануляционной ткани через свищ или рану, которая иногда образует­ ся при самопроизвольном прорезы­ вании секвестра через ткани. Из­ вержение секвестра, ставшего для организма инородным телом, край­ не важно, так как он препятствует восстановлению микроциркуляторного русла, без чего н е в о з м о ж н о возмещение утраченного участка кости. Обнаруживая такие секве­ стры, врачи полагают, что был ос­ т е о м и е л и т ; не н а х о д я т а к и х с е к в е ­ стров в ране, они о ш и б о ч н о счита­ ют, что было н а г н о е н и е костной раны. Проведенные морфологичес­ кие исследования позволяют с уве­ р е н н о с т ь ю сказать, что нагноение кости, а точнее костного мозга че­ люсти, на ф о н е серьезных нару­ шений микроциркуляторной систе­ мы сопровождается образованием костных секвестров, которые в целом ряде случаев могут п о л н о с ­ тью резорбироваться. Д и а г н о з «на­ гноение костной раны» является ошибочным и противопоставляется остеомиелиту л и ш ь на том основа­ н и и , что не обнаружено секве­ с т р о в , к о т о р ы е м о ж н о у в и д е т ь или пощупать. Однако при микроско­ пическом исследовании удаленных г р а н у л я ц и й всегда м о ж н о обнару­ жить мелкие секвестры.

Следовательно, пора признать, что д и а г н о з « н а г н о е н и е к о с т н о й р а ­ ны» я в л я е т с я о ш и б о ч н ы м и п р о т и ­ вопоставляется остеомиелиту л и ш ь на т о м о с н о в а н и и , что н е о б н а р у ж е ­ но видимых глазом секвестров. Живой организм стремится к по­ ложительной энтропии и бережет свои материальные и энергетичес­ кие ресурсы. Даже погибшие ткани он стремится реутилизировать, и от­ т о р ж е н и е с е к в е с т р а — эта п о т е р я источника строительного (пласти­ ческого) материала и энергии — е с т ь мера в ы н у ж д е н н а я . Клиника, д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е . По клиническому про­ явлению различают острую, подострую и хроническую стадии огне­ стрельного остеомиелита. Клини­ ч е с к о е п р о я в л е н и е острой стадии огнестрельного остеомиелита пол­ н о с т ь ю з а в и с и т от т о г о , б ы л а л и р а н а з а ш и т а и л и нет. П о с л е П Х О и з а ш и в а н и я р а н ы всегда в о з н и к а е т травматический отек мягких тканей лица как ответ на повреждение костной и мягких тканей. Обычно о н у в е л и ч и в а е т с я в т е ч е н и е 2—3 сут и затем н а ч и н а е т с п а д а т ь . П о с л е ­ операционные боли к этому време­ ни значительно уменьшаются или исчезают, общее состояние улучша­ е т с я , т е м п е р а т у р а тела н о р м а л и з у е т ­ ся. Нагноение начинается в конце 3-х — н а ч а л е 4 - х с у т о к . О т е к н е т о л ь к о не у м е н ь ш а е т с я , н о п р о д о л ­ жает увеличиваться. Появляются или усиливаются дергающие, л о м я ­ щие, рвущие боли. Ухудшается общее самочувствие раненого, по­ является головная боль, пропадают сон, аппетит, появляется неприят­ н ы й з а п а х и з о рта. П о в ы ш е н и е т е м ­ п е р а т у р ы тела м о ж е т д о с т и г а т ь 38— 38,5 °С. К о ж а н а д п р и п у х л о с т ь ю слегка краснеет. После с н я т и я ш в о в края раны самопроизвольно расхо­ д я т с я и из р а н ы в ы т е к а е т с у к р о в и ч но-гнойное отделяемое. В глубине раны видны и ощущаются зондом о б н а ж е н н ы е от м я г к и х т к а н е й б л е д ­ ные, с сероватым оттенком, концы

отломков челюсти и осколки, остав­ ленные в ране. Если швы в это в р е м я не б ы л и с н я т ы , т о на 5—7-е сутки после П Х О кожа над припух­ лостью краснеет, начинает лоснить­ ся. П р и о щ у п ы в а н и и этого участка врач о щ у щ а е т п л о т н ы й б о л е з н е н ­ н ы й инфильтрат. Вдоль л и н и и швов определяется размягчение тканей. Последнее свидетельствует об обра­ зовании полости, заполненной жид­ костью (гноем), — сформировался а б с ц е с с . В ц е л о м р я д е случаев на 6— 7-е с у т к и ш в ы п р о р е з ы в а ю т к о ж у , края раны под напором гноя расхо­ д я т с я и о н в ы т е к а е т наружу. В р а н е обнаруживают участки обнаженной к о с т и на к р а я х о т л о м к о в и о с к о л к и , оставленные при П Х О в ране. В это в р е м я уже в и д н о , что э т и о с к о л к и н и к а к и х п и т а ю щ и х м о с т и к о в не и м е ю т . Р о т о т к р ы в а е т с я на 2—2,5 см вследствие н о ш е н и я ш и н , воспа­ лительной контрактуры жеватель­ ных м ы ш ц (тризма) и болезненнос­ ти, возникающей при смещении от­ л о м к о в . С л и з и с т а я о б о л о ч к а вокруг швов гиперемирована, отечна, может выбухать и быть н е п р и я т н о мягкой при ощупывании. При би­ м а н у а л ь н о й п а л ь п а ц и и удается о п ­ ределить флюктуацию гноя. При исследовании крови и мочи раненого обнаруживают изменения, характерные для острого гнойного воспалительного процесса. В тех с л у ч а я х , к о г д а р а н а не б ы л а зашита, при возникновении огне­ стрельного остеомиелита из раны появляется гнойное отделяемое, ко­ личество которого растет по мере возрастания воспаления. Края раны покрыты распадающимися тканями и ф и б р и н о м . В г л у б и н е ее в и д н ы бледные безжизненные к о н ц ы от­ ломков, торцы которых покрыты бурой тканью. Т о к с и н ы хорошо эва­ куируются из раны, и температура тела п о в ы ш а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о . При лечении такого раненого рана, безусловно, должна оставаться открытой для оттока гноя и удале­ ния токсинов. Обнаруженные при

осмотре раны костные осколки под­ лежат обязательному удалению. После этого в рану рыхло помещают марлевые тампоны с антисептика­ ми, но лучше с мазью Вишневского. В к л е т ч а т к у вокруг р а н ы в в о д я т раствор новокаина (новокаиновые блокады) с добавлением антибиоти­ ков или антисептиков (диоксиди­ н а ) . Е с л и на к р а ю о т л о м к а и м е е т с я зуб, о н п о д л е ж и т у д а л е н и ю . Э т о в ы ­ з в а н о т е м , что о т р а с т а ю щ и е от к о н ц а о т л о м к а г р а н у л я ц и и , а затем и костные балочки, как правило, не п р и р а с т а ю т к к о р н ю зуба и с о х р а ­ н я ю щ а я с я в э т о м месте щ е л ь с в о ­ бодно пропускает содержимое по­ л о с т и рта в о б л а с т ь п е р е л о м а . Х о р о ­ ш и е результаты дают капельные введения антимикробных препара­ тов в клетчатку по периферии и н ­ ф и л ь т р а т а . Д л я э т о г о во ф л а к о н с изотоническим раствором хлорида натрия вливают антимикробный препарат, по диаметру инфильтрата вводят две и н ъ е к ц и о н н ы е иглы и с п о м о щ ь ю системы для переливания к р о в и с о е д и н я ю т их с ф л а к о н о м . С н а ч а л а в т к а н и вводят 40—50 м л р а с т в о р а , а з а т е м через к а ж д ы й ч а с по 60—80 к а п е л ь . П о с л е д н е е м о ж е т выполнять сам р а н е н ы й . Систему о т к л ю ч а ю т т о л ь к о на в р е м я с н а р а ­ неного. Можно провести промывание костномозговых пространств отлом­ ков. Для этого, отступив от конца к а ж д о г о о т л о м к а на 1,5—2,0 с м , ш а ­ ровидным бором № 1 трепанируют к о р т и к а л ь н ы й слой до губчатого ве­ щества. В отверстия вставляют за­ тупленные инъекционные иглы и проводят сначала струйный, а затем капельный лаваж, используя опи­ санную выше систему. П р и струй­ н о м в в е д е н и и р а с т в о р а и н о г д а уда­ ется н а б л ю д а т ь в ы д е л е н и е г н о я и бурых хлопьев из к о н ц о в отломков. Промывание костномозговых про­ странств можно чередовать с ка­ пельным введением антимикробных препаратов в мягкие ткани. Редко образующиеся глубокие гнойные

полости постоянно промывают че­ рез п е р ф о р и р о в а н н ы е катетеры, п о д ­ веденные через интактные ткани. Их с о е д и н я ю т со с к л я н к о й , содер­ жащей раствор антисептика (хлоргексидин). Внутримышечно, внутривенно или перорально назначают а н т и б и о ­ тики и с у л ь ф а н и л а м и д ы , отдавая предпочтение остеотропным анти­ биотикам (тетрациклин, фузидиннатрий, л и н к о м и ц и н ) . Для восста­ новления функционирования микр о ц и р к у л я т о р н о й сети в о т л о м к а х вводят спазмолитики (компламин, но-шпа), дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), пря­ мой антикоагулянт гепарин, антигипоксанты (оксибутират натрия, оксибутират лития). Назначение физиопроцедур по­ казано только после вскрытия гной­ ника. УВЧ-терапия, вызывающая прогревание и гиперемию подкож­ ных тканей, способствует рассасы­ ванию инфильтрата и регенерации в р а н е . О б ы ч н о на 2—3-й с у т к и п о с л е снятия швов, раскрывания раны и проведения медикаментозной тера­ пии острые воспалительные явле­ ния стихают, общее состояние ране­ ного значительно улучшается, тем­ п е р а т у р а тела п р и х о д и т к н о р м е , а в ране обнаруживаются первые грану­ ляции. Н а ч и н а е т с я подострый период о г ­ нестрельного остеомиелита, кото­ рый может развиваться по несколь­ к и м с ц е н а р и я м . Открытая рана со временем постепенно заполняется грануляциями, среди которых нахо­ дится много фибробластов. В цито­ плазме у них обнаруживаются эле­ менты, напоминающие мышечные волокна. Эти клетки, названные миофибробластами, обеспечивают р а н е в у ю к о н т р а к т а ц и ю , т.е. с б л и ж е ­ ние краев раны. При наличии неотделившегося секвестра можно на­ блюдать два типа изменений в незашитой ране. П е р в ы й тип — благода­ ря контрактации рана становится значительно меньше, происходит

гиперпродукция грануляций, они выбухают из р а н ы , становятся д р я б ­ лыми, синюшными, полупрозрач­ н ы м и , л е г к о р а з р у ш а ю т с я д а ж е от прикосновения марлевой салфетки и при этом плохо кровоточат. Выте­ к а ю щ а я из н и х к р о в ь и м е е т т е м н о красный цвет (венозная кровь). И з раны постоянно выделяются сукровично-гнойная жидкость или гной. Р а н а не э п и т е л и з и р у е т с я , н о п о с т о ­ я н н о уменьшается. При ощупыва­ нии нижней челюсти определяется ее н е б о л ь ш о е у т о л щ е н и е . В к о н ц е к о н ц о в на месте большой р а н ы о с ­ тается овально-вытянутый участок выбухающих вялых грануляций раз­ м е р о м 0,7—1,0 х 0,3—0,5 с м . З о н ­ дом, осторожно введенным через грануляции, удается обнаружить шероховатую поверхность кости. Следует о б р а т и т ь о с о б о е в н и м а ­ ние на эти два очень характерных диагностических признака. Пер­ в ы й — н а л и ч и е с в и щ а всегда с в и д е ­ тельствует о н а х о ж д е н и и в т к а н я х к а к о г о - т о и н о р о д н о г о тела, о т к о т о ­ р о г о о р г а н и з м хочет и з б а в и т ь с я ( о с ­ к о л о к к о с т и , зуба, п о г и б ш и й , н о п о к а е щ е не о т д е л и в ш и й с я у ч а с т о к кости, секвестр, кусочек металла, стекла, дерева и др.). Второй п р и ­ знак — это обнаружение о б н а ж е н ­ н о й от м я г к и х т к а н е й к о с т и . Ж и в а я к о с т ь всегда п о к р ы т а с л о е м м я г к и х тканей, как минимум надкостни­ ц е й ; в нее м о ж н о у п и р а т ь с я з о н д о м , н о всегда о щ у щ а е т с я прослойка мягких тканей, по которой беззвуч­ но скользит зонд. Отсюда я с н о , что зонд, непосредственно находящий­ ся на поверхности кости, касается мертвой кости, при перемещении зонда по поверхности кости м о ж н о ощутить характерный скребущий звук. И с к л ю ч е н и е и н о г д а м о г у т с о ­ ставлять костные осколки, обнару­ живаемые в ране зондом. Второй тип изменений характе­ р и з у е т с я т е м , что г р а н у л я ц и и д о с т и ­ гают у р о в н я к о ж и и на н и х н а ч и н а е т наползать эпителий с краев раны. Происходит, таким образом, эпите-

л и з а ц и я р а н ы . О д н а к о на п о в е р х ­ ности рубца сохраняется небольшой у ч а с т о к г р а н у л я ц и й , не п о к р ы т ы й эпителием. Грануляции в виде крас­ ного округлого, слегка бугристого в ы б у х а н и я д и а м е т р о м о к о л о 0,5 см в о з в ы ш а ю т с я над п о в е р х н о с т ь ю руб­ ца. И з ц е н т р а э т о г о в ы б у х а н и я и м е ­ ется с у к р о в и ч н о - г н о й н о е и л и г н о й ­ ное отделяемое. Через центр свище­ вого хода, из к о т о р о г о в ы д е л я е т с я г н о й , з о н д о м удается д о с т и ч ь ш е р ­ шавой поверхности кости. В тех с л у ч а я х , когда рана была зашита, возможны как минимум два в а р и а н т а п р о я в л е н и я п о д о с т р о й стадии огнестрельного остеомиели­ та. П е р в ы й — с п у с т я 1—2 сут п о с л е зашивания раны у раненого появля­ ются чувство распирания, боли и припухлость в этом месте, кожа на­ чинает понемногу краснеть, а ткани уплотняться. При снятии одного— двух ш в о в и з р а н ы в ы д е л я е т с я ж и д ­ кий гной, иногда с ихорозным запа­ хом. З о н д , погруженный в рану, у п и р а е т с я в у ч а с т о к о б н а ж е н н о й от мягких тканей кости. Второй вари­ ант — после заживления раны и снятия швов через несколько дней развиваются острые воспалительные явления в мягких тканях в окруж­ ности рубца, соответствующие кли­ нической картине абсцесса. После экстренного рассечения тканей по рубцу выделяется много гноя, а в ране обнаруживается участок обна­ женной нижней челюсти. В подострой стадии огнестрель­ ного остеомиелита, длящейся около 2 нед, лечение раненого направлено на п р е д у п р е ж д е н и е о б о с т р е н и я п р о ­ цесса и с т и м у л я ц и ю защитных сил его о р г а н и з м а с ц е л ь ю у с к о р е н и я отторжения секвестра и образова­ ния костной мозоли. Назначают п о л и в и т а м и н ы , уве­ личивают количество витамина С до 2 г в сутки, инъецируют тималин ( п о 20 м г в т е ч е н и е 5—7 д н е й ) , п р о ­ водят аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови, УФО, УВЧ-терапию, рекомендуют прием

п и щ и , богатой белками, углеводами и жирами. Причем предпочтение следует о т д а в а т ь р а с т и т е л ь н ы м м а с ­ лам. В хронической стадии о г н е с т р е л ь ­ ного остеомиелита лицо раненого несколько д е ф о р м и р о в а н о вследст­ вие п р и п у х л о с т и и л и з а п а д е н и я на месте р а н е н и я ; кожа в этом месте обычного цвета, ткани мягкие, легко собираются в складку. И м е ­ ю т с я п о с л е о п е р а ц и о н н ы е р у б ц ы , на которых виден один или несколько свищей с обильным или скудным гнойным отделяемым. При ощупывании нижней челюс­ ти могут б ы т ь р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы . Первый — может быть обнаружено плотное веретенообразное безболез­ н е н н о е вздутие к о с т и — к о с т н а я м о ­ золь, расположенная на н и ж н е й и наружной поверхности челюсти. О н а с о з д а е т с я , к а к п р а в и л о , за счет преостеобластов периоста в услови­ ях ж е с т о к о й г и п о к с и и , т а к к а к и м е н н о здесь ф о р м и р у ю т с я г н о й н и ­ к и . П о з ж е и м е н н о здесь о б р а з у е т с я с в и щ е в о й ход и и м е н н о с ю д а г р а н у ­ ляции начнут теснить секвестр с ц е л ь ю его и з г н а н и я из т к а н е й . П о ­ э т о м у эта к о с т н а я м о з о л ь с п о л н ы м основанием может быть названа и секвестральной капсулой. Как пра­ вило, она бывает наполовину по­ строена из х о н д р о и д н о й ткани. Обычно условия для формирования к о с т н о й м о з о л и на в н у т р е н н е й п о ­ верхности челюсти и между отлом­ к а м и с я з ы ч н о й с т о р о н ы б ы в а ю т го­ р а з д о л у ч ш е , что о б ъ я с н я е т с я , в частности, наличием большого мас­ с и в а м ы ш е ч н о й т к а н и и, с л е д о в а ­ тельно, хорошей микроциркуляцией и высокой оксигенацией тканей. П о э т о м у здесь о б р а з у е т с я т и п и ч н а я костная мозоль иногда с незначи­ тельными по объему вкраплениями хондроидной ткани. При исследовании свища зонд глубоко погружается в ткани и упи­ рается в шершавую кость. Если зонд посильнее упереть в кость и пока­ ч а т ь е г о , т о ч а с т о удается о щ у т и т ь

с и н х р о н н о е д в и ж е н и е э т о г о участка к о с т и , что с в и д е т е л ь с т в у е т о б о т т о р ­ жении секвестра. П р и и с с л е д о в а н и и п о л о с т и рта в области перелома обнаруживают утолщенную альвеолярную часть че­ люсти, отечную синюшную слизис­ тую о б о л о ч к у , с в и щ с в ы б у х а ю щ и м и грануляциями. При введении зубо­ врачебного пинцета в эти грануля­ ц и и на н е б о л ь ш о й г л у б и н е и н о г д а удается о б н а р у ж и т ь с л е г к а п о д в и ж ­ ный костный секвестр. В редких случаях м о ж н о н а б л ю д а т ь п р о р е з ы ­ вание секвестра через слизистую оболочку десны или н и ж н и й свод п р е д д в е р и я рта. П р и п о к а ч и в а н и и о т л о м к о в ру­ к а м и ч а щ е всего п о д в и ж н о с т ь о т ­ л о м к о в не о б н а р у ж и в а ю т , н о у н е ­ которых раненых может быть не­ большая пружинистая подвижность отломков. Обычно костная мозоль удерживает отломки, но иногда у некоторых раненых ф и к с а ц и я от­ ломков обеспечивается заклинива­ нием большого секвестра. Неров­ ные края отломков и секвестра за­ ц е п л я ю т с я друг за друга и п р е п я т с т ­ вуют с м е щ е н и ю о т л о м к о в . В э т и х случаях обнаружить подвижность с е к в е с т р а з о н д о м , в в е д е н н ы м через с в и щ , не у д а е т с я , хотя о н уже п о л ­ н о с т ь ю о т д е л и л с я от о т л о м к а . Второй вариант ощупывания нижней челюсти — обнаружение костного дефекта, в который прова­ л и в а е т с я п а л е ц хирурга. У т а к и х р а ­ н е н ы х уже п р и о с м о т р е о б н а р у ж и ­ в а ю т д е ф о р м а ц и ю л и ц а за счет с м е ­ щ е н и я подбородка в сторону, запад е н и е о д н о й из щ е к и у к о р о ч е н и е одной половины челюсти. С в и щ обычно локализуется в области л и ш ь одного из отломков. Пальпаторно определяют значительную по­ движность отломков и нарушение прикуса. На рентгенограммах нижней че­ люсти при хроническом огнестрель­ ном остеомиелите обнаруживают остеопороз поврежденной полови­ ны челюсти, остеосклероз концов

отломков и просветление между ними различной протяженности. На фоне просветления у конца одного из о т л о м к о в в и д н а к о н т р а с т н а я т е н ь неправильной формы. Заметна секвестральная капсула, покрывающая концы отломков. Лечение раненых с хроническим огнестрельным остеомиелитом на­ чинают с удаления секвестра. Секвестрэктомию проводят интра- или экстраоральным подходом, что за­ в и с и т от р а с п о л о ж е н и я и в е л и ч и н ы с е к в е с т р а . З а 2—3 ч д о о п е р а ц и и больному вводят (интраорально или внутримышечно) ударную дозу вы­ бранного антибиотика, предпочте­ ние отдают остеотропным а н т и б и о ­ тикам. При наружном доступе про­ изводят два полулунных сходящихся разреза, иссекая послеоперацион­ ный рубец и свищ. Обнажают на­ ружную стенку секвестральной кап­ сулы и р а с ш и р я ю т к у с а ч к а м и и м е ю ­ щееся отверстие, через которое вы­ ходит с в и щ е в о й ход, д о р а з м е р о в , достаточных для удаления секвестра и осмотра секвестральной полости. После удаления секвестра и грану­ ляций с п о м о щ ь ю боров, фрез или циркулярной пилы удаляют слой склерозированной кости с концов отломков до появления активного капиллярного кровотечения. Таким образом обнажаются участки кости, с п о с о б н ы е к р е г е н е р а ц и и и, с л е д о ­ вательно, к заполнению дефекта н о в о й к о с т ь ю . Если с о х р а н и в ш и е с я внутренняя и нижняя стенки секве­ стральной капсулы недостаточно прочны, возникает подвижность от­ л о м к о в . Д л я их з а к р е п л е н и я могут быть использованы накостные м и н и - п л а с т и н к и с шурупами или внеротовые аппараты. После удаления больших секве­ стров возникают костные дефекты, которые можно устранить двумя способами. Первый — проведение одномоментной или отсроченной костной пластики. В обоих случаях есть опасность инфицирования трансплантата и последующее его

отторжение. Второй способ — ис­ пользование К Д А для проведения остеопластики местными тканями. Для этого укрепляют на челюсти КДА. После удаления секвестра и склерозированной кости с концов о т л о м к о в их с б л и ж а ю т и с о з д а ю т сильную компрессию с помощью К Д А . Р а н у з а ш и в а ю т наглухо и д р е ­ н и р у ю т . П о п р о ш е с т в и и 8—10 сут начинают дистракцию отломков и устраняют костный дефект (подроб­ н е е с м . р а з д е л 11.2.2). Л ю б о й из н а ­ званных способов может быть при­ м е н е н и п р и л е ч е н и и тех р а н е н ы х , у к о т о р ы х не п р о и з о ш л о ф о р м и р о в а ­ ние секвестральной капсулы. Внутриротовым доступом обыч­ но удаляют небольшие секвестры, р а с п о л о ж е н н ы е в в е р х н и х отделах щели перелома. В послеоперацион­ н о м п е р и о д е с л е д я т за т у а л е т о м п о ­ л о с т и рта, к о р р и г и р у ю т в н е р о т о в о й а п п а р а т , е с л и о н н а л о ж е н , а через 3—4 сут н а з н а ч а ю т ф и з и о т е р а п и ю . В случае п р и м е н е н и я К Д А и с п о л ь ­ зуют п р и е м ы , о п и с а н н ы е в р а з д е л е 11.2.2. Возвращаясь к ПХО ран и при­ чинам возникновения огнестрель­ ного остеомиелита челюсти, прихо­ д и т с я п р и з н а т ь , что о п р е д е л е н и е на глаз ж и з н е с п о с о б н о с т и т к а н е й , б е з ­ у с л о в н о , не я в л я е т с я о ч е н ь т о ч н ы м и здесь в о з м о ж н ы о ш и б к и . Сюда следует п р и б а в и т ь е с т е с т в е н н у ю у с ­ талость хирургической бригады при большом потоке раненых и много­ часовых операциях. Однако ника­ к и х других с п о с о б о в , к р о м е глаза и опыта хирурга, м ы в настоящее в р е м я не и м е е м . И в этой, с и т у а ц и и нас должна утешать существующая обратная зависимость между опыт­ ностью врача и количеством о ш и ­ б о к : с в о з р а с т а н и е м о п ы т а хирурга число ошибок уменьшается. Неко­ торое облегчение в определении ж и з н е с п о с о б н о с т и т к а н е й м о г л и бы принести методы, позволяющие вы­ являть состояние микроциркуляторной системы пораженной области и л и о р г а н а . Р а н ь ш е м ы уже с о о б щ а ­

ли об успешно проведенных к л и н и ­ ческих испытаниях красителя димиф е н а голубого д л я о п р е д е л е н и я с о ­ стояния микроциркуляторного рус­ ла конечностей после огнестрель­ ных ранений. Однако для широкой п р а к т и к и м ы его п о к а н е и м е е м . Т е м не м е н е е п р е д л а г а е м а я н а м и радикальная П Х О с иссечением краев мягкотканной раны и опили­ ванием концов отломков до капил­ лярного кровотечения, которое я в ­ ляется индикатором жизнеспособ­ н о с т и т к а н е й , у д а л е н и е м всех к о с т ­ ных осколков с последующим з а ш и ­ ванием раны и ранней остеопласти­ кой с помощью КДА уменьшает число раненых с нагноением раны в 4.4 раза, с р а с х о ж д е н и е м ш в о в — в 1.5 р а з а , с о г н е с т р е л ь н ы м о с т е о м и е ­ л и т о м — в 6,1 раза. П о с л е т а к о й о б ­ работки раны количество инвалидов у м е н ь ш а е т с я в 3,4 раза; в с т р о й в о з ­ вращаются почти в 2 раза больше в о е н н о с л у ж а щ и х (93,1 % ) , ч е м п о с ­ л е щ а д я щ е й П Х О (55,2 % ) . В а м е р и ­ к а н о - в ь е т н а м с к о й в о й н е , где т о ж е применялось высокоскоростное ог­ нестрельное оружие и американские хирурги п р о в о д и л и щ а д я щ у ю о б р а ­ ботку огнестрельных ран, в строй в е р н у л и с ь л и ш ь 61,0 % р а н е н ы х [Rich N . M . , 1968], т.е. н а 32.0 % меньше, чем после п р е д л о ж е н н о й нами радикальной ПХО. Другие осложнения. Огнестрель­ ные ранения верхней челюсти про­ текают более благоприятно: после радикальной ПХО огнестрельный остеомиелит и гайморит не возни­ к а ю т . Д е ф е к т ы т в е р д о г о н е б а удает­ ся закрыть местными т к а н я м и или ф и л а т о в с к и м с т е б л е м у 4,0 % р а н е ­ н ы х из 4,5 %. У о с т а в ш и х с я 0,5 % раненых разрушения верхней че­ люсти настолько велики, что нет места, к которому м о ж н о п р и к р е ­ пить искусственно созданное небо. Этим раненым изготавливают слож­ н ы е з у б н ы е п р о т е з ы . Д е ф е к т верх­ н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь н о м о т д е л е (у 1,9 % р а н е н ы х ) л и к в и д и р у ю т по методу М у х и н а , а д е ф е к т в е р х н е й

ч е л ю с т и в б о к о в ы х отделах и а л ь в е ­ олярного отростка ликвидировать не удается. Т р е б у е т с я с л о ж н о е з у б ­ ное протезирование. Инвалидность среди раненных в в е р х н ю ю ч е л ю с т ь с о с т а в л я е т 11,4 %, е щ е 7,6 % р а н е н ы х п р и з н а ю т с я н е ­ годными к службе вследствие п о ­ вреждения глазного яблока, к не­ с т р о е в о й с л у ж б е г о д н ы 13,3 %. Смерть на этапе специализирован­ н о й п о м о щ и н а с т у п а е т у 4,8 % р а н е ­ н ы х в результате ш о к а ( р е д к о ) и внутричерепных осложнений (ме­ нингит, абсцесс мозга, тромбоз си­ нусов твердой мозговой оболочки). Оториноларингологи обнаружи­ л и , что г н о й н ы й гайморит после ПХО огнестрельной раны возникает у 10,0 % р а н е н ы х и п р о т е к а е т в л е г ­ кой форме. Ими также отмечено, что п е р и о с т и т и о г н е с т р е л ь н ы й о с ­ теомиелит у раненных в верхнече­ л ю с т н у ю пазуху н о с и л и в я л о т е к у ­ щ и й характер. При изолированных и сочетанных огнестрельных ранениях лоб­ н ы х пазух, п о м и м о в н у т р и ч е р е п н ы х осложнений, другие осложнения р а з в и в а ю т с я у 47,2 % р а н е н ы х , в том числе г н о й н ы й ф р о н т и т у 14,8 % р а н е н ы х . Огнестрельный г н о й н ы й э т м о и д и т и о с т е о м и е л и т я ч е е к р е ш е т ч а т о г о лаби­ р и н т а развиваются в позднем послеоперационном периоде у 25,2 % р а н е н ы х . О н и х а р а к т е р и з у ­ ю т с я о б р а з о в а н и е м с в и щ е й на б о к о ­ вой с т е н к е н о с а , у в н у т р е н н е г о угла глазной щели, множественных мел­ ких полипов в среднем носовом ходе н а с т о р о н е р а н е н и я , что в з н а ­ чительной мере облегчает диагнос­ т и к у п о в р е ж д е н и й э т о й пазухи. При развитии огнестрельного г н о й н о г о с ф е н о и д и т а (32,4 % р а н е н ы х ) п о я в л я ю т с я г н о й ­ ные выделения из полости носа, не­ редко гной стекает по задней стенке глотки. Задняя р и н о с к о п и я облегча­ ет д и а г н о с т и к у . Н а и б о л е е ц е н н ы м методом диагностики ранений кли­

н о в и д н о й пазухи я в л я е т с я р е н т г е н о ­ графия черепа в боковой проекции, которая позволяет судить о состоя­ нии костных стенок ее, определить н а л и ч и е и н о р о д н ы х т е л , их р а з м е ­ ры, возникновение сфеноидита. У 36,8 % р а н е н ы х р а н е н и я уха о с ­ ложняются огнестрельным г н о й ­ н ы м о т и т о м , у 19,8 % — о г н е ­ стрельным г н о й н ы м мастои­ д и т о м . Огнестрельный отит отли­ чается о т н о с и т е л ь н о б л а г о п р и я т н ы м течением процесса вследствие того, что через р а н у б а р а б а н н о й п е р е п о ­ нки осуществляется хороший отток содержимого барабанной полости. Т а к о й отит не с о п р о в о ж д а е т с я в ы р а ­ женной болевой реакцией и значи­ тельным повышением температуры тела. Г н о е т е ч е н и е п р о д о л ж а е т с я 7— 10 сут, п р и п р а в и л ь н о м л е ч е н и и п о ­ степенно уменьшается и совсем пре­ к р а щ а е т с я к к о н ц у 2-й н е д е л и . Н а р у ш е н и е слуха у э т и х р а н е н ы х о б у с л о в л е н о не т о л ь к о м е х а н и ч е с ­ ким повреждением ранящим снаря­ дом. Нередко происходит баротрав­ м а в н у т р е н н е г о уха, ч т о в ы з ы в а е т стойкое тяжелое нарушение слухо­ вой ф у н к ц и и , в п л о т ь д о п о л н о й глу­ хоты. Длительное и упорное лече­ н и е э т и х р а н е н ы х не п р и в о д и т к у л у ч ш е н и ю слуха. Травмированная барабанная по­ л о с т ь л е г к о и н ф и ц и р у е т с я не т о л ь к о с о с т о р о н ы н а р у ж н о г о слухового прохода, слуховой т р у б ы , с о с ц е в и д ­ ного отростка, но и р а н я щ и м снаря­ д о м . Р а н е н и я ее о ч е н ь р е д к о о к а з ы ­ ваются изолированными. О н и прак­ т и ч е с к и всегда с о ч е т а ю т с я с п о в р е ж ­ дением сосцевидного отростка, ску­ ловой кости, височно-нижнечелюстн о г о сустава. Н а б л ю д а ю щ и е с я и н о г ­ да п р и э т и х р а н е н и я х о б щ и е и м е с т ­ н ы е м о з г о в ы е с и м п т о м ы н е всегда у к а з ы в а ю т на н е п о с р е д с т в е н н о е п о ­ вреждение оболочек и вещества го­ л о в н о г о мозга. О н и могут в о з н и к а т ь в результате к о н т у з и и п р и л е ж а щ и х к в и с о ч н о й к о с т и у ч а с т к о в мозга б е з проникновения огнестрельного сна­ ряда в полость черепа.

Т я ж е л а я с т е п е н ь тугоухости и л и п о л н а я о д н о с т о р о н н я я глухота п р и ранениях височной кости при вы­ п и с к е и м е е т с я у 12,3 % р а н е н ы х . П р и с о ч е т а н н ы х р а н е н и я х уха и ч е ­ репа гнойные осложнения встреча­ ются у 48,6 % раненых. И з них у 37,5 % в о з н и к а ю т м е н и н г и т и м е н и н г о э н ц е ф а л и т , у 5,5 % — а б с ц е с с в и с о ч н о й д о л и м о з г а , у 2,8 % — а б с ­ ц е с с м о з ж е ч к а , у 2,8 % р а н е н ы х — тромбоз сигмовидного синуса. Как было указано выше, при ра­ нении сосцевидного отростка, сред­ н е г о и в н у т р е н н е г о уха р а з р ы в ба­ рабанной перепонки возникает у 20,0 % р а н е н ы х , р е з к о е п о н и ж е н и е слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты — у 75,0 %, в е с т и б у л я р н ы е р а с с т р о й ­ ства — у 27,9 %, п а р а л и ч м и м и ч е с ­ к о й м у с к у л а т у р ы — у 18,6 %, л и к в о р е я — у 13,7 % р а н е н ы х . Из общего числа раненых, имев­ ш и х л и к в о р е ю сразу же п о с л е р а н е ­ н и я , у 10,5 % л и к в о р е я с а м о п р о и з ­ в о л ь н о п р е к р а щ а е т с я и л и ш ь 3,2 % раненых нуждаются в операции с целью закрытия ликворного свища. После проведенного лечения рваная р а н а б а р а б а н н о й п е р е п о н к и не з а ­ к р ы в а е т с я л и ш ь у 1,5 % р а н е н ы х , количество раненых с тяжелой сте­ п е н ь ю тугоухости и л и п о л н о й о д н о ­ с т о р о н н е й глухотой у м е н ь ш а е т с я и д о с т и г а е т 12,3 %, в е с т и б у л я р н ы е р а с с т р о й с т в а с о х р а н я ю т с я у 1,8 % раненых, а паралич мимической м у с к у л а т у р ы — у 13,0 % р а н е н ы х . В н у т р и ч е р е п н ы е о с л о ж н е н и я при изолированных ранениях сосцевид­ ного отростка, среднего и внутрен­ н е г о уха п р о и с х о д я т у 11,J % р а н е ­ ных, а при п р о н и к а ю щ и х ранениях в п о л о с т ь ч е р е п а — у 48,6 % р а н е н ы х . Как указывает Д.Г.Гольдберг (1951), п р и р а н е н и я х уха а б с ц е с с г о л о в н о г о м о з г а обычно формируется вокруг п р о н и к ш и х в м о з г и н о р о д н ы х тел. У 77,0 % р а н е ­ ных абсцесс образуется около кост­ ных осколков, занесенных в мозг, у 10,0 % — о к о л о м е т а л л и ч е с к и х о с ­ к о л к о в , у 8,0 % — в о к р у г к о с т н ы х и

металлических осколков, и лишь у 5,0 % р а н е н ы х о н р а з в и в а е т с я п р и о т с у т с т в и и в мозге и н о р о д н ы х тел. В случаях р а з в и т и я о г н е с т р е л ь ­ ных отогенных внутричерепных ос­ ложнений обязательным условием является раннее оперативное вме­ шательство. Огнестрельный отогенный абс­ ц е с с мозга х а р а к т е р и з у е т с я р е з к о й головной болью, вялостью, сонли­ востью, оглушенностью, брадикардией, застойным диском зрительно­ го н е р в а н а с т о р о н е абсцесса, многократной рвотой, не принося­ щей облегчения. При а б с ц е с с а х в и с о ч н о й д о л и — сужение полей зрения, у правшей при абс­ цессе л е в о й в и с о ч н о й д о л и — с е н ­ сорная афазия. При возникновении а б с ц е с с о в м о з ж е ч к а — атаксия, адиадохокинез, крупнораз­ машистый мозжечковый нистагм, часто вертикальный, нарушение фланговой походки. Диагностика абсцессов достаточ­ но трудна, решающее значение имеют клиника, рентгенологичес­ кие исследования, КТ. Поиск абс­ ц е с с о в п р о в о д и т с я по н а п р а в л е н и ю хода р а н е в о г о к а н а л а , п о с л е в ы п о л ­ нения общеполостной операции на с р е д н е м ухе, у д а л е н и я к р ы ш и б а р а ­ банной полости и сосцевидной пе­ щеры, обнажения твердой оболочки г о л о в н о г о мозга; п р и м о з ж е ч к о в о й локализации абсцесса — после предварительного выключения сиг­ мовидного синуса. Раненого опери­ рует о т о л а р и н г о л о г и л и н е й р о х и ­ рург, л у ч ш е в м е с т е . Ц е л ь ю о п е р а ­ ции является не только вскрытие абсцесса, но и удаление из мозга инородного тела, которое с п р о в о ц и ­ ровало абсцедирование. Нейрохи­ рурги п р е д п о ч и т а ю т в т а к и х с л у ч а я х свой доступ через чешую височной кости, так как при этом удается со­ здать б о л ь ш о е о п е р а ц и о н н о е п о л е и не з а т р у д н е н о б з о р . О т о л а р и н г о л о г и вскрывают абсцесс и удаляют и н о ­ р о д н ы е тела ч е р е з к р ы ш у б а р а б а н ­ ной полости или сосцевидной пе-

щ е р ы , п е р е м е щ а я с ь п о ходу р а н е в о ­ го к а н а л а . Э т о т д о с т у п б о л е е т р у д е н , обзор при о п е р а ц и и плохой. Если использовать нейрохирургический доступ, то не исключаются рециди­ вы з а б о л е в а н и я , т а к к а к п р и н е м не у б и р а ю т с я к о с т н ы е о с к о л к и , не р е ­ в и з у е т с я р а н е в о й к а н а л в ухе. В е р о ­ ятно, и м е ю т право на ж и з н ь оба оперативных доступа и они должны д о п о л н я т ь друг друга, н о п р о и з в о ­ дить хирургическую обработку кост­ н о й р а н ы уха п р и э т и х р а н е н и я х н у ж н о о б я з а т е л ь н о . Эта о п е р а ц и я — в объеме общеполостной со снятием з а д н е й к о с т н о й с т е н к и слухового прохода, пластики его, удаления к р ы ш и барабанной полости (при необходимости и сосцевидной пе­ щеры). Над местом предполагаемо­ го а б с ц е с с а п р о и з в о д я т р а с с е ч е н и е твердой оболочки головного мозга и диагностическую пункцию толстой и г л о й на г л у б и н у не б о л е е 3—3,5 с м . При появлении гноя браншами со­ м к н у т о г о к о р н ц а н г а п о игле в с к р ы ­ вают абсцесс, о п о р о ж н я ю т его и вводят в полость дренаж «гармош­ к о й » из п о л о с к и п е р ч а т о ч н о й р е з и ­ н ы . П о с л е э т о г о р а н у ведут о т к р ы ­ тым путем. Противовоспалитель­ ную, дегидратационную терапию и обезболивающие назначают по той же схеме, как и при отогенном огне­ стрельном менингите. Еще одно грозное осложнение р а н е н и я уха — т р о м б о з сиг­ м о в и д н о г о с и н у с а . По­ в р е ж д е н и я с и н у с а могут в о з н и к н у т ь даже при касательных ранениях со­ сцевидного отростка, а также сквоз­ ных и слепых ранениях. Тромбоз синуса характеризуется септической т е м п е р а т у р о й тела в т е ч е н и е 2— 3 сут с о з н о б о м и з а т е м р е з к и м п а ­ д е н и е м ее д о с у б ф е б р и л ь н ы х и н о р ­ мальных показателей, что сопро­ вождается проливным потом; обна­ руживается болезненность при пальпации и перкуссии заушной об­ ласти, а в более позднем периоде — и п о ходу в н у т р е н н е й я р е м н о й в е н ы на ш е е . О г н е с т р е л ь н ы й тромбоз

сигмовидного синуса — это ступень развития отогенного сепсиса. Опе­ ративный доступ к синусу осущест­ в л я е т с я путем п р о в е д е н и я а н т р о мастоидотомии из заушного разре­ за. С н а ч а л а в п р о е к ц и и т р е у г о л ь н и ­ ка Ш и п о на г л у б и н е 2—2,5 с м вскрывают сосцевидную пещеру, за­ тем удаляют костные фрагменты со­ сцевидного отростка, вдоль задней с т е н к и его на г л у б и н е 0,5—1,0 с м обнажают стенку сигмовидного си­ нуса. К о с т ь в д о л ь с т е н к и э т о г о в е ­ н о з н о г о с и н у с а у д а л я ю т кверху и к н и з у д о о б н а ж е н и я с и н у с а (голу­ бой цвет и мягкая к о н с и с т е н ц и я ) , производят диагностическую пунк­ ц и ю его. Е с л и с и н у с о к а з а л с я т р о м бированным, стенку смазывают 3 % спиртовым раствором йода и разре­ зают по длине над тромбом, края раны разводят зажимом и пинцетом у д а л я ю т т р о м б , п о с л е чего сразу возникает сильное кровотечение. Д л я его о с т а н о в к и м е ж д у с т е н к о й синуса и костью вводят стерильный марлевый тампон. Обязательным условием успешной операции явля­ ется получение кровотечения из верхнего колена синуса (идущего к поперечному синусу). И з нижнего к о л е н а н е всегда удается п о л у ч и т ь кровь. После выключения синуса производят тщательную ревизию ра­ н ы , удаляют с в о б о д н о л е ж а щ и е к о с т ­ ные осколки. Противовоспалитель­ ная, дегидратационная терапия — в тех ж е о б ъ е м а х и с р о к а х , к а к в п р е д ы д у щ и х случаях. Д о п о л н и т е л ь ­ но этим раненым обязательно на­ значают гепарин под контролем свертываемости крови. При о т о г е н н о м огнест­ р е л ь н о м м е н и н г и т е вы­ полняют общеполостную операцию с п л а с т и к о й слухового п р о х о д а и р е ­ визией крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры. Металли­ ческие осколки, костные осколки крыши барабанной полости и со­ сцевидной пещеры удаляют, твер­ дую оболочку головного мозга сред­ ней, реже задней черепной я м к и об-

н а ж а ю т д о з д о р о в ы х п р е д е л о в (голу­ б о г о ц в е т а ) . Р а н у из ш п р и ц а ч е р е з канюлю промывают теплым раство­ ром левомицетина (мозговые обо­ лочки и мозг хорошо переносят лев о м и ц е т и н ) . Р а н у за ухом н е з а ш и ­ вают, а рыхло тампонируют т а м п о ­ нами, пропитанными левомицетин о м , и ведут о т к р ы т ы м п у т е м . В послеоперационном периоде проводят массивную антибиотикот е р а п и ю ( и с п о л ь з у ю т не м е н е е двух антибиотиков широкого спектра действия), дегидратационную тера­ пию, назначают обезболивающие, производят спинномозговую пунк­ ц и ю , что п о з в о л я е т о т с л е ж и в а т ь д и ­ намику процесса; необходимо на­ блюдение невропатолога. При развитии о т о г е н н о г о р а н е в о г о с е п с и с а лечение начинают с ревизии сигмовидного с и н у с а и у д а л е н и я из его п р о с в е т а с е п т и ч е с к и х т р о м б о в . Всех р а н е н ы х с отогенными внутричерепными ос­ л о ж н е н и я м и оперируют под интубационным наркозом, реже внутри­ венным. Затем проводят лечение общепринятыми методами. Результаты лечения раненных в Л О Р - о р г а н ы п р е д с т а в л е н ы в табл. 12.2. Т а б л и ц а 12.2 Исходы огнестрельных ранений органов

ЛОР-

Характер ранения уха и носа, % Исход с повреж­ без повреж­ дением дения костей " костей Годные к с л у ж б е

88,9

90,2

Уволены из армии

10,2

9,8

Умерли

0,9 100,0

0

В с е г о...

100,0

При огнестрельных ранениях шеи о с л о ж н е н и я общего характера н а б л ю д а ю т с я у 57,0 % р а н е н ы х , р а н ­

н и е м е с т н ы е о с л о ж н е н и я — у 25,6 % и поздние местные осложнения — всего у 3,0 % р а н е н ы х . П о з д н и е местные осложнения встречаются тем ч а щ е , ч е м т я ж е л е е б ы л о ра­ н е н и е : у 51,6 % т я ж е л о р а н е н ы х , у 41,9 % р а н е н ы х с с о с т о я н и е м с р е д ­ н е й т я ж е с т и и у 6,5 % л е г к о р а н е ­ ных. О с л о ж н е н и я в виде о с т р ы х и х р о ­ нических воспалительных процес­ с о в с о с т а в л я ю т 18,0 % от о б щ е г о к о ­ личества осложнений у раненных в ш е ю , из н и х 3,4 % п р и х о д и т с я на общие: пневмония, трахеобронхит, эмпиема плевры, сепсис, менингит, пиелонефрит. Среди местных осложнений наи­ б о л е е часто в с т р е ч а е т с я н а г н о е н и е р а н ы (67,1 % ) . На д о л ю р а с п р о ­ страненных гнойных поражений мягких тканей (абсцесс, флегмона и м е д и а с т и н и т ) п р и х о д и т с я 23,5 % от о б щ е г о ч и с л а м е с т н ы х г н о й н ы х осложнений. Реже встречаются гнойные поражения костных и хря­ щ е в ы х о б р а з о в а н и й ш е и (9,4 % ) , ч т о , п о - в и д и м о м у , с в я з а н о с их большей устойчивостью к воспале­ нию. Ранения шеи с повреждением полых органов можно относить к тяжелым, калечащим повреждени­ ям, сопровождающимся большой ч а с т о т о й и н в а л и д н о с т и (43,9 % р а ­ н е н ы х у в о л е н ы из а р м и и и л и п р и ­ знаны ограниченно годными к с л у ж б е ) . Н е р е д к о эти р а н е н и я п р и ­ в о д я т к л е т а л ь н о м у исходу (6,1 % раненых). Б е з в о з в р а т н ы е потери от р а н е н и й ш е и на д о г о с п и т а л ь н ы х э т а п а х (на поле боя и в О М е д Б ) с о с т а в л я ю т 9,4 % от всех п о г и б ш и х . Г о с п и т а л ь ­ н ы е потери в ы г л я д я т с л е д у ю щ и м о б ­ р а з о м : в 1-е сутки п о г и б а ю т 15,4 % р а н е н ы х , в т е ч е н и е 3 сут — 30,8 %. З а 1-ю н е д е л ю ч и с л о п о г и б ш и х в о з р а с ­ тает д о 57,7 %, а за 2 нед — д о 69,2 % от о б щ е г о ч и с л а б е з в о з в р а т н ы х п о ­ т е р ь после р а н е н и я ш е и . В более п о з д н и е с р о к и у м и р а ю т е щ е 30,8 % из о с т а в ш и х с я в ж и в ы х .

Спинальные нарушения являют­ ся о с н о в н о й п р и ч и н о й г и б е л и р а ­ н е н ы х : п р и р а н е н и я х ш е и от ч и с л а смертельных осложнений они со­ с т а в л я ю т 4 2 , 3 и л и 25,6 % от о б щ е г о числа ранений позвоночника. При­ чем в б о л ь ш и н с т в е своем они я в л я ­ ются н е п р я м ы м и , н о , естественно, сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями спинного м о з г а , т а к к а к у 60,0 % р а н е н ы х р а ­ невой канал проходит паравертебрально. Вторая по частоте причина с м е р т и (23,1 %) о б у с л о в л е н а н е о б ­ р а т и м ы м ш о к о м на ф о н е м а с с и в ­ ной кровопотери. На третьем и чет­ вертом месте причинами смерти являются острые нарушения мозго­ вого кровообращения (15,4 %) после повреждения магистральных сосудов шеи и гнойно-септические о с л о ж н е н и я (15,4 % ) . С р е д и р а н е ­ ных с гнойно-септическими ослож­ н е н и я м и п о г и б а ю т от с е п с и с а 75,0 %, а о с т а л ь н ы е — от м е н и н г и т а . Н а пятом месте находится небольшая

г р у п п а р а н е н ы х (3,8 % ) , п о г и б а ю ­ щ и х от в т о р и ч н о г о к р о в о т е ч е н и я . Н е с м о т р я на в о з р о с ш у ю т я ж е с т ь , множественность и обширность по­ вреждений при современных огне­ стрельных ранениях шеи, п р и м е н е н ­ ные нами принцип разделительных операций при повреждениях стенок полых органов и комплекс общих и местных консервативных методов л е ч е н и я , о с н о в а н н ы х на п а т о г е н е з е ранений шеи, позволили увеличить число возвращенных в строй по сравнению с традиционным лечени­ ем у л е г к о р а н е н ы х на 2,6 %, р а н е н ы х с состоянием средней тяжести — на 14,1 % и т я ж е л о р а н е н ы х — на 6,9 % с с о к р а щ е н и е м у них с р е д н е й п р о д о л ­ жительности лечения соответствен­ н о н а 3 3 , 1 , 29,7 и 18,1 %. И з а р м и и уволено в связи с инвалидностью в 2 раза м е н ь ш е р а н е н ы х , ч е м п р и т р а ­ д и ц и о н н о м л е ч е н и и (9 и 19,1 % с о ­ ответственно), а смертность, несмот­ ря на б о л ь ш у ю т я ж е с т ь г н о й н о - и н ­ фекционных осложнений, снизилась в 1,6 раза.

Заключение

Работа завершена, руководство написано. В нем проанализированы и с т о р и и б о л е з н е й о к о л о 4000 р а н е ­ ных, которых нам пришлось лечить, п р е д с т а в л е н ы д а н н ы е о ч а с т о т е , ха­ рактере и особенностях огнестрель­ ных ранений лица, ЛОР-органов и шеи, о клиническом течении таких ран, а также информация о приме­ нявшихся методах лечения раненых и п о л у ч е н н ы х результатах. Н е о б х о д и м о е щ е раз п о д ч е р к н у т ь , что, н е с м о т р я на в а ж н о с т ь к о н с е р в а ­ тивного медикаментозного лечения, успех б о р ь б ы за здоровье р а н е н о г о всего-таки в первую очередь зависит от с в о е в р е м е н н о й и п р а в и л ь н о п р о ­ веденной П Х О огнестрельной раны. М ы , г р а ж д а н с к и е в р а ч и , в начале с в о е й р а б о т ы строго п р и д е р ж и в а ­ лись существующих положений об­ работки огнестрельных ран. Однако применение нового оружия застави­ ло нас несколько изменить тактику л е ч е н и я р а н е н ы х , что п о з в о л и л о у л у ч ш и т ь результаты этого л е ч е н и я . Поэтому хотелось бы, чтобы воен­ н ы е врачи с о в н и м а н и е м о т н е с л и с ь к тем н о в ш е с т в а м , к о т о р ы е предлага­ ются г р а ж д а н с к и м и в р а ч а м и , т а к к а к о н и (эти н о в ш е с т в а ) в ы р а б а т ы в а л и с ь в б о е в ы х у с л о в и я х на п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х л е т в о й н ы при л е ч е н и и нескольких тысяч раненых. Прежде всего и м е ю т с я в виду: 1) р а д и к а л ь н а я ПХО огнестрельной раны в нашем представлении (нашей разработке);

2) и с п о л ь з о в а н и е К Д А при о г н е ­ стрельных переломах нижней челюс­ ти, сопровождающихся дефектом к о с т и ; 3) о т к а з от в е д е н и я о г н е ­ с т р е л ь н ы х ран полых о р г а н о в ш е и о т к р ы т ы м с п о с о б о м и переход к р а з ­ делению полостных органов и мяг­ к и х т к а н е й в р а н е , д л я чего рану глотки з а ш и в а т ь в п о п е р е ч н о м н а ­ правлении, а пищевода — в продоль­ ном одно- или двухрядным швом; 4) м е с т н о е и с п о л ь з о в а н и е з а к и с и азота. В перспективе необходимо про­ д о л ж и т ь р а з р а б о т к у м е т о д о в : 1) п р о ­ гнозирования течения огнестрель­ ного ранения лица, Л О Р - о р г а н о в и ш е и ; 2) о п р е д е л е н и я ж и з н е с п о с о б ­ ности тканей в условиях в о е н н о - п о ­ л е в о г о г о с п и т а л я ; 3) о ц е н к и с о с т о я ­ н и я р а н ы и г о т о в н о с т и ее к н а л о ж е ­ н и ю глухих ш в о в , что п о з в о л и т и з ­ б е ж а т ь н е о п р а в д а н н о г о ее з а ш и в а ­ ния и последующего возникновения гнойных осложнений. Кроме того, н е о б х о д и м о : 1) р а с ш и р и т ь н а б о р ферментов, антибиотиков, антисеп­ тиков и др., иммобилизованных на носителях, для местного п р и м е н е ­ н и я в р а н е ; 2) п о д г о т о в и т ь к и с ­ пользованию адсорбенты нового по­ коления в сочетании с ферментами и компонентами буферного раство­ ра д л я э т о г о ф е р м е н т а , что п о в ы с и т скорость детоксикации организма и э ф ф е к т и в н о с т ь о ч и с т к и р а н ы от н е кротизировавшихся тканей.

Список

основной

Айзенберг С.Г., Шушеначев Ю.М. Мате­ риалы к стимуляции заживления ран после оперативных вмеша­ тельств на ЛОР-органах//Тез. докл. межобл. науч.-практ. конф. врачейотолар. Сибири и Д.Востока (Крас­ ноярск). - Л., 1972. - С. 3 9 - 4 0 . Александров Н.М. Операции при приоб­ ретенных деформациях верхней челюсти//Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия/Под ред. М.В.Мухина. — Л.: Медицина, 1974. - С. 2 0 2 - 2 0 4 . Александров Н.М. Хирургическая обра­ ботка ран//Травмы челюстно-лице­ вой области/Под ред. Н.М.Алек­ сандрова, П.З.Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. - С. 8 7 - 9 2 . Александров Н.М., Роюк В.А. Методоло­ гический подход к диагностике и лечению ранений челюстно-лице­ вой области//Воен-мед. журн. — 1986. — № 8. — С. 1 4 - 1 6 . Аржанцев П.З. Устройство для времен­ ной остановки кровотечения из со­ судов системы сонных артерий. — А.С. 245984 СССР. МКИ А 61 В 17/12. - 1969. - № 20. Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б. Тон­ нельный способ костной пластики нижней челюсти в тканях филатовского стебля//Современные прин­ ципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной па­ тологией: Труды ЦНИИС. Т. 13. 1984. - С. 2 4 - 2 6 . Аржанцев П.З., Чибисов В.А., Горбуленко В.Б. Костно-пластические опера­ ции по поводу дефектов нижней челюсти//Воен-мед. журн. — 1981. — № 3. - С. 2 6 - 2 9 . Афанасьев В.В., Заусаев В.И. Термовизиография при новокаиновой бло­ каде по поводу хронического паротита//Стоматология. — 1977. — № 2. — С. 4 4 - 4 6 . Бажанов Н.Н., Тер-Acamypoe Г.П., Куспангалиев М.У. Ультразвук при го­ мопластическом остеосинтезе ниж­

литературы

ней челюсти//Материалы Первого съезда стоматологов Казахстана. — Алма-Ата, 1974. - С. 2 6 5 - 2 6 8 . Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Яхъяев Б.М. Костная пластика дефектов нижней челюсти формалинизированным гомотрансплантатом// Трансплантация органов и тканей — Рига, 1972. - С. 8 0 - 8 2 . Балаценко Д.Н. Огнестрельные ранения шеи, сочетанные с повреждением лица//Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г г . - М.: Медгиз, 1 9 5 1 . Т.6. - С. 2 4 7 - 2 6 8 . Бегельман И.А. Исходы//Опыт совет­ ской медицины в Великой Отечест­ венной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 2 2 2 - 2 2 5 . Беленький Я.Е., Шерман Д.М. Анализ не­ которых особенностей гипоксии при травматическом шоке и острой кровопотере//Гипоксия при патоло­ гических процессах, вызванных экс­ тремальными воздействиями: Сб. тез. конф. 22—23 октября 1973 г. ВМедА. - Л., 1973. - С. 3 1 - 3 2 . Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис. — М.: Медици­ на, 1983. - 128 с. Беркутов А.Н., Долинин В. А., Колесов А.П. и др. Особенности совре­ менных огнестрельных ран//Труды 29-го Всесоюз. съезда хирургов. — Киев, 1975. - С. 6 3 - 6 6 . Беркутов А.Н., Дыскин Е.А. Современ­ ное учение об огнестрельной ране// Вестн. АМН С С С Р . - 1 9 7 9 . - № 3 С. 1 1 - 1 7 . Беркутов А.Н. Особенности течения и лечения травматических и огне­ стрельных ран//Раны и раневая ин­ фекция/Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченка. — М.: Медицина, 1981. - С. 6 2 8 - 6 6 3 . Вернадский Ю.И. Аппарат для внеротового эластического вытяжения от­ ломков нижней челюсти и после­ дующей их фиксации/Стоматоло­ гия. — 1957. — № 8. — С. 40—41.

Берченко Г.Н., Шапиро A.M., Строжук В. Т. Иммобилизованные протеазы бактериального растительного происхождения в лечении гнойных ран молочной железы//Раны и ра­ невая инфекция: Тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. — М., 1986. - С. 148— 149. Берченко Т.Н., Шапошников Ю.Г., Руда­ ков Б.Я. и др. Морфологическая ха­ рактеристика экспериментальных огнестрельных ран, леченных коллагеновой губкой//Изучение репаративных процессов и методов их коррекции: Сб. науч. трудов 1 ММИ. - М., 1985. - С. 8 1 - 8 4 . Биохимия человека/Марри Р., Грениер Д., Мейес П., Родуэлл В. — М.: Мир, 1993. - Т.2. - С. 5 - 3 5 . Богатырев Я.В. ЛОР-травмы по данным эвакопункта глубокого тыла//Труды 1-й и 2-й конф. оториноларинголо­ гов РСФСР. - М., 1945. - С. 3 0 36. Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М., Лопатто Ю.С. Использова­ ние накостных пластин из углеплас­ тика при лечении больных с перело­ мом нижней челюсти//Наследие А.И.Евдокимова. Сб. трудов. — М., 1993. - С. 106-108. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н. Келоидные рубцы. — М., 1977. Больших В., Пшоник А. Т. Влияние заки­ си азота и циклопропана на возбу­ димость нервно-мышечного аппарата//Сб. материалов конф. СНО КГМИ. - Красноярск, 1968. Боримечков Л. Костная пластика при травматични и други дефекта на долната челюст//Стоматология (Со­ фия). - 1965. — № 2. — С. 135-139. Бронштейн ЯЗ., Збарж Я.М. Огне­ стрельные ранения нижней челюс­ ти. Патология, симптоматология, клиника, диагностика//Опыт совет­ ской медицины в Великой Отече­ ственной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 134— 165. Брюсов П.Г. Экстренное определение величины кровопотери по номограммам//Воен-мед. журн.— 1986.— № 9. — С. 6 1 - 6 2 . Буренков Г.И. Применение новокаино­ вых блокад при огнестрельных ране­ ниях шеи и головы//Актуальные во­ просы медицины и здравоохранения ДРА: Материалы II науч.-практ.

конф. врачей, работающих в ДРА. — Кабул, 1984. - С. 169-172. Буренков Г.И. Огнестрельные ранения ЛОР-органов по материалам Цент­ рального военного госпиталя//Актуальные вопросы медицины и здра­ воохранения ДРА. — Кабул, 1984. — С. 172-174. Буренков Г.И. Внелегочное применение закиси азота при заболеваниях и ра­ нениях ЛОР-органов//Актуальные вопросы медицины и здравоохране­ ния ДРА. - Кабул, 1984. - С. 174— 177. Буренков Г.И. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении ра­ ненных в шею//Указ. инф. мат. по мед. и здравоохр. — М., 1991. — № 4. — С. 64. Буренков Г.И. Показания и противопо­ казания к применению гипербари­ ческой оксигенации при ранениях шеи//Взаимосвязь между наукой и практикой в изучении патологии уха и в.д.п.: Материалы юбил. регион, конф. отолар. Сибири и Д. Востока, посвящен. 50-летию КГМИ и каф. отолар. и рабочего совещ. Моск. и Санкт-Петерб. НИИ.— М — С П б . Красноярск, 1992. - С. 2 7 - 2 9 . Буренков Г.И., Резаи Б.А., Салими Г.С. Огнестрельные ранения ЛОР-орга­ нов и помощь на этапах медицин­ ской эвакуации//Метод. указ. по военно-полевой хирургии для аф­ ганской армии. — Кабул, 1987. — 12 с. Буренков Г.И., Резаи Б.А., Салими Г.С. Оценка некоторых иммунологичес­ ких показателей у ЛОР-раненых с применением интрадермальных проб//Минно-взрывная травма. Ра­ невая инфекция: Сб. науч. работ ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1987. С. 7 5 - 7 7 . Буренков Г.И., Резаи Б.А., Кременчуцкий Т.Н., Салими Г.С. Местное при­ менение антибактериального ком­ плекса ЭТОКСО в лечении гнойных огнестрельных ран ЛОР-органов// Минно-взрывная травма. Раневая инфекция: Сб. науч. работ ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1987. - С. 7 7 - 7 8 . Буренков Г. И., Резаи Б. А., Миннулин И.П., Валенко А.А. Огнестрель­ ные ранения и возможности гипер­ барической оксигенации в ком­ плексном лечении//Минно-взрывная травма. Раневая инфекция: Сб.

науч. работ ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1987. - С. 1 8 9 - 1 9 1 . Буренков Г.И., Миннулин И.П., Кременчуцкий Т.Н. и др. Бактериальная флора у раненых//Сб. материалов IV науч.-практ. конф. Кабульского гос. мед. ин-та. — Кабул, 1986. — С. 6 5 - 6 8 . Вайль С.С. Материалы по патологичес­ кой анатомии боевой травмы. — Киров, 1943. - 138 с. Васильев Г. А. Хирургия зубов и полости рта. - М., 1952. - 372 с. Великанова М.М. Местнопластические операции лица//Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 333-349. Вильяме Д., Роуф Р. Имплантаты в хи­ рургии. - М., 1978. - 552 с. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Реге­ нерация и пересадка костей. — М.: Медицина, 1974. — 247 с. Вишневский А.А., Шрайбер МИ. Военнополевая хирургия. — М.: Медицина, 1975. - 319 с. Волков М.В., Бережной А.Л., Вирабое СВ. Замещение дефектов костей аллопластическим материалом по методу «вязанки хвороста»//Ортопедия, травматол. и протезирование: Респ. междувед. сборник. — Киев, 1983. - Вып. 13. - С. 1 0 - 1 4 . Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М.—Л.: Мед­ гиз, 1946. - Т.1. - С. 2 4 - 3 0 . Востриков М.С К вопросу о влиянии вегетативного отдела нервной систе­ мы на резистентность организма к гипоксии, вызванной кровопотерей//Гипоксия при патологических процессах, вызванных экстремаль­ ными воздействиями: Сб. тез. докл. на конф. ВМедА. — Л., 1973. — С. 41-42. Воячек В.И. Военная отоларинголо­ гия. — Л.: Медгиз, 1946. — 382 с. Галмош Ю. Травматология челюстнолицевого скелета. — Братислава, 1975. Гершкович И.М. Огнестрельные ранения ЛОР-органов//Труды оборон, респ. сессии Туркменского науч. мед. обва и госпитального совета НКЗ ТССР. - Ашхабад, 1942. - С. 1 3 1 136. Горбунов В.А., Лапченко СН. Хирурги­ ческая реабилитация с последствия­ ми повреждений гортани и трахеи//

Воен-мед. журн. — 1985. — № 10. — С. 5 7 - 5 9 . Губайдуллина Е.Я. Артпропластика при лечении некоторых заболеваний височно-челюстного сустава//Теория и практика стоматологии. — М., 1976. - С. 145-148. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека - М.: АМН СССР, 1 9 5 2 . Т.1. - 360 с. Давыдовский ИВ. Общая патология че­ ловека. — М., 1969. — 611 с. Деменков BP. Огнестрельные ранения ЛОР-органов и шеи. — Луганск, 1998. - 154 с. Деменков В.Р., Резаи Б.А. Неотложная помощь при заболеваниях, травмах и ранениях уха, горла, носа. — Кабул: Министерство общественно­ го здравоохранения Демократичес­ кой Республики Афганистан. — 1980. - 70 с. Деменков В.Р., Резаи Б.А. Огнестрельные ранения и травмы уха, горла, но­ са. — Кабул: Министерство оборо­ ны ДРА. - 1981. - 96 с. Демичев Н.П. Костная аллопластика в хирургии опорно-двигательного аппарата//Вестн. хир. — 1979. — Т. 123. - № 8. - С. 110-115. Дерябин И.И., Воликов А.А. Организация противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе//Воен.-мед. журн. - 1980. — № 11. — С. 1 7 - 2 0 . Диагностика и лечение ране­ ний/Ю.Г.Шапошников, Е.А.Решет­ ников, Б.Я.Рудаков и др./Под ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.: Медици­ на, 1984. - 344 с. Дитерихс М.М. Повреждения ш е и / / Военно-полевая хирургия врача войского района. — Изд. 3-е. — М . - Л . : Медгиз, 1938. - С. 2 0 5 - 2 4 4 . Дмитриева B.C. Переломы челюстей мирного времени и их лечение. — М., 1966. - 469 с. Донской В.В. Внутриротовой остеосин­ тез спицей Киршнера при перело­ мах нижней челюсти//Труды Иркут­ ского гос. мед. ин-та. — 1976. — Т.29. - С. 112-114. Дунаевский В.А. Пластические операции при хирургическом лечении опухо­ лей лица и челюстей. — Л., 1976. — 191 с. Дыскин Е.А. Современное представле­ ние о механизме огнестрельных повреждений//Воен-мед. журн. — 1976. — № 11. — С. 1 9 - 2 4 .

Ермолаев И.И., Каганович СИ., Осипян Э.М. Устройство для фиксации отломков нижней челюсти. — А.С. № 829108 от 14.01.1981. Ермолаев И.И., Кулагов СИ. Внеротовой компрессионно-дистракционный аппарат ЕК//Остеосинтез ниж­ ней челюсти: Сб. трудов/Под ред. С.И.Кагановича. — Ставрополь, 1979. - С. 5 4 - 5 7 . Ефанов О.И., Перегудова Г.Н., Пани­ на А.П. Физиотерапия и реабилита­ ция при травмах челюстно-лицевой области//Сб. науч. трудов: Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой облас­ ти. Лечение. Реабилитация. Профи­ лактика осложнений. — М., 1990. — С. 5 5 - 5 7 . Жаков МП. Методика ранней костной пластики при огнестрельных дефек­ тах нижней челюсти//Труды конф. челюстно-лицевой хир. ЭГ НКЗ РСФСР и 5-го пленума Совета инзта. - М., 1945. - С. 1 1 9 - 1 3 2 . Жаков М.П. Острые гнойные воспали­ тельные заболевания лица, шеи и их лечение. — М.: Медицина, 1969. — 192 с. Журавлева Г.П. Инструкция по этапно­ му лечению боевой хирургической травмы. - Л., ДСП, 1980. Журадян К.М., Джанжугазов А. Г. Электромиографическое исследова­ ние моторики мочеточников при почечной колике до и после внелегочного применения закиси азота// Клин, х и р . - 1975.- № 1 0 . - С. 4 6 - 4 9 . Журбенко Т.К. Пломбирование костных полостей при хирургическом лече­ нии околокорневых и фолликуляр­ ных кист челюстей//Проблемы хи­ рургической стоматологии. — Киев, 1969. - Вып. 4. - С. 1 3 8 - 1 4 1 . Захарова Ю.С., Болгова Д.Ф. Гемосорбция в комплексной терапии гнойносептических процессов •челюстнолицевой области//Стоматология. — 1985. — № 3. — С. 4 5 - 4 7 . Збарж Я.М. Лечение//Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 192-202. Збарж Я.М. Новая модель накостного челюстного зажима для закрепления отломков нижней челюсти при ее переломах и костно-пластических операциях//Труды ВМедА. — Л., 1957. - Т.66. - С. 7 3 - 8 5 .

Збарж Я.М. Переломы верхней челюсти и их лечение. — Л., 1965. Звягин Л.М., Чудецкая Н.Ф. Влияние лиофилизированного гомотрансплантата раны и медицинского гипса на регенерацию костной инфициро­ ванной раны челюстей//Ученые за­ писки Петрозаводского университе­ та. - 1972. - Т. 19. - Вып. 7. С. 3 1 5 - 3 1 7 . Земцов Г.М. Анатомический очерк// Трутнев В. К. Трахеотомия. — М Медгиз, 1954. - С. 1 1 - 4 6 . Золотко Ю.Л. Голова и шея//Атлас то­ пографической анатомии челове­ ка. — М.: Медицина, 1964. — 4.1 — С. 156-214. Иванов В.В. Влияние низкочастотного ультразвука на пиогенную микрофлору//Хирургия. — 1982. — № 4. — С. 3 0 - 3 2 . Иващенко Г.М. Особенности формиро­ вания огнестрельных ранений и по­ вреждений лица, обусловленные ви­ дом оружия и его баллистическими свойствами//Организация помощи и лечение травм челюстно-лицевой области. - М., 1970. — С. 28—32. Илизаров ГА. Новый принцип остео­ синтеза с применением перекрещи­ вающихся спиц и колец//Сб. науч. работ Курганского обл. науч.мед. об-ва. — Курган, 1954. — С. 146-160. Илизаров ГА. Остеосинтез перекрещи­ вающимися спицами//Сб. науч. ра­ бот Курганского обл. науч.-мед. обва. - Курган, 1954. - С. 136-146. Илизаров Г.А., Хелимский A.M., Барабаш А.П. Морфологическая картина репаративной регенерации костной ткани при удлиняющем артродезе коленного сустава в эксперименте// Чрескост. компрес, дистракц. и компрес.-дистракц. остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов Курганского НИИЭКОТ. Челябинск, 1976. Вып. 2. - С. 3 6 - 4 2 . Имамалиев А.С. Гомопластика сустав­ ных концов костей. — М., 1975. — 303 с. Иоанидис Т.П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения.— Ташкент: Медицина, 1974. — 207 с. Кабаков Б.Д. Исходы//Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 172-176. 1

Кабаков Б.Д. Лечение раненных в лицо и челюсти и пораженных на этапах медицинской эвакуации//Краткий учебник по челюстно-лицевой хи­ рургии и стоматологии/Под ред. М.В.Мухина. - Л., 1966. - С. 2 5 7 282. Кабаков Б.Д. Об отсроченной и поздней хирургической обработке огне­ стрельных ран челюстно-лицевой области//Вопросы челюстно-лице­ вой хирургии и травматологии: Сб. трудов В М е д А . - Л., 1 9 6 8 . - Т. 1 8 2 . С. 2 6 - 3 4 . Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М., 1981. — 176 с. Кабаков Б.Д., Руденко А.Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними. — М.: Медицина, 1977. - 136 с. Кабаков Б.Д., Лукьяненко В.И., Аржанцев П.З. Краткий курс военной сто­ матологии.— Л.: Медицина, 1973.— 213 с. Кавецкий Р.Е. О тестах функционально­ го состояния соединительной ткани//Мед. журн. АН У С С Р . - 1 9 4 4 . Т.13. - С. 1 4 - 1 6 . Каганович СИ. Аппарат для фиксации отломков нижней челюсти. — А.С. № 167008 (опубликовано 12.12. 1964 г. Бюллетень № 24). Казанцева Г.В. О противовоспалитель­ ном действии закиси азота//Экспер. хир. - 1974. — № 3. — С. 6 3 - 6 5 . Казанцева Г.В. К механизму противо­ воспалительного действия закиси азота при подкожном введении// Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ. — Ставрополь, 1975. — С. 53. Карахан В.Б. Повреждение череп­ ных нервов / / Нейротравматология: Справочник/Под ред. А.Н.Конова­ лова и др. - М., 1994. - С. 146— 147. Карлсон Б.М. Регенерация. — М.: Наука, 1986. - 296 с. Кишш Ф. Топографическая анатомия шеи//Топографическая анатомия. — Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1962.— С. 5 5 - 8 4 . Кованое В.В., Аникина Т.Н. Топографи­ ческая анатомия шеи//Оперативная хирургия и топографическая анато­ мия/Под ред. В.В.Кованова. — М.: Медицина, 1978. — С. 111 — 129. Кованое В.В., Развадовский В.Д. Пласти­ ческое закрытие различных отделов

скелета формалинизированной гомокостью (эксперим. исследование)//Экспер. хир.— 1974.— № 2.— С. 4 - 1 0 . Козлов В.А., Котов Г.А., Цимбалис­ тов А. В. и др. Оценка эффективнос­ ти применения тималина при лече­ нии больных с травматическим ос­ теомиелитом нижней челюсти// Вестн. хир. 1981. - Т. 127. № 12. - С. 3 - 6 . Колесников И. С. О хирургической обра­ ботке огнестрельных ран//Военмед. ж у р н . - 1 9 8 2 . - № 4 - С. 2 1 - 2 3 . Колесов А.П., Дыскин Е.А., Озерецковский Л. Б. О механизме огнестрель­ ных ранений легких//Хирургия. — 1975. — № 5. — С. 5 4 - 5 9 . Коликов СИ., Богацкий В.А., Ники­ тин А.А. Замещение дефекта ниж­ ней челюсти из надкостницы после сегментарной резекции по поводу внутренней ангиомы//Стоматология. - 1986. — № 4. — С. 80. Колмакова А.А., Новгородский В.Е. О не­ которых реконструктивных опера­ циях на нижней челюсти//Трансплантация тканей в восстановитель­ ной хирургии: Тез. докл. VII Всесоюз. конф. по пересадке органов и тканей. — Ростов-на-Дону, 1976. — С. 8 2 - 8 3 . Колчинская А.З. О классификации гипоксических состояний//Пат. физиол. - 1981. - Вып. 4. - С. 3—10. Корж В.Н., Рынденко В.Г. Регионарная интенсивная терапия при тяжелых открытых переломах нижних конечностей//Хирургия.— 1984.— № 1 — С. 4 - 8 7 . Костров Н.И., Ревской Ю.К., Горо­ хов А.А. Характер и структура огне­ стрельных ранений ЛОР-органов// Воен-мед. журн. — 1979. — № 4. — С. 4 2 - 4 4 . Костюченок Б.М. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургичес­ ких заболеваний / / Огнестрельная рана человека: Тез. докл. науч. конф. - Л.: ВМедА, 1981. - С. 3 2 33. Костюченок Б.М., Карлов В.А. Клиника раневого процесса//Раны и раневая инфекция/Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. — М.: Медицина, 1990. - С. 186-222. Костюченок Б.М., Карлов В.А. Местное лечение гнойных ран//Раны и ране-

вая инфекция/Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. — М.: Медици­ на, 1990. - С. 223-297. Криволуцкая Е.Г., Мальцева Г.М., Самедов Т.Н. Комплексное лечение боль­ ных с обширными дефектами ниж­ ней челюсти//Конструктивные и ре­ конструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой области: Респ. сб. науч. трудов Моск. обл. Н.-И. клинич. ин-та им. М.Ф.Владимирского; Редсовет инта: А.М.Сазонов (отв.ред.) и др. — М., 1985. - С. 2 9 - 3 4 . Кузин М.И., Шимкевич Л.Л. Патогенез раневого процесса//Раны и раневая инфекция/Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. — М.: Медицина, 1990. - С. 9 0 - 1 2 4 . Кузин М.И., Шимкевич Л.И., Костюче­ нок Б.М. Изучение факторов гемо­ стаза грануляционной ткани гной­ ных ран//Сов. мед.— 1981.— № 4.— С. 6 7 - 7 2 . Кузьмин К. П. О некоторых аспектах пер­ вичной хирургической обработки ран//Огнестрельная рана человека: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 100летию со дня рождения академика АМН СССР, лауреата Гос. премии, засл. деят. науки РСФСР, генераллейтенанта м.с. С.С.Гирголава. — Л.: ВМедА. - 1981. - С. 3 3 - 3 4 . Куликова B.C., Сукачев В.А., Веретинская А. Г. и др. Биохимические тесты для диагностики воспалительных за­ болеваний челюстно-лицевой области//Стоматология. — 1980. — № 3. - С. 4 4 - 4 5 . Курбангалеев СМ. Гнойная инфекция в хирургии. — М.: Медицина, 1985. — 271 с. Кусень СМ., Стойка О.С. Молекуляр­ ные механизмы в действии поли­ пептидных факторов роста. — М.: Наука, 1985. - 236 с. Кьяндский А.А. Остеопластик нижней челюсти при огнестрельных дефек­ тах. — Л.: Медгиз, Ленинградское отд., 1949. — 148 с. Лаврищева Г.И. Свойства костных гомотрансплантатов, консервированных в слабых растворах формалина//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Труды ЦИТО. — М., 1971. - Вып. 3. - С. 1 1 0 - 1 1 1 . Лавров НИ. Краткий очерк топографи­ ческой анатомии головы и шеи. — Фрунзе: Кирг. Госиздат, 1963.— 84 с.

Лапин М.Д., Яцишин Б.С, Тлапшоков Б.Х. К вопросу эндолюмбального введения закиси азота у больных с острой черепно-мозговой травмой//Материалы науч.-практ. конф. нейрохирургов. Т. 1. — Новоси­ бирск, 1974. - С. 2 1 7 - 2 1 9 . Левенец А.А., Прахина О.В., Панова З.В. Костная пластика нижней челюсти в различных условиях воспринима­ ющего ложа//Труды ЦНИИС. — 1984. - Т.13. - С. 191-193. Лимберг А.А. Пластика свободной пере­ садкой кости после огнестрельных ранений лица//Труды уч. мед. Сове­ та при нач. мед. сан. Упр. военноморского флота. — 1946. — Т.4, вып 4. — № 16. — С. 5 6 - 5 7 . Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г., Руда­ ков Б.Я. Особенности современной раневой баллистики, определяющие характер и объем хирургической об­ работки огнестрельной раны// Вестн. АМН С С С Р . - 1 9 7 9 . - № 3 . С. 4 7 - 5 1 . Лисовский В.А., Мирошников М.М., Бара­ новский А.Ю. и др. Ультрафиолето­ вое облучение аутокрови и возмож­ ность его применения в лечебных учреждениях//Воен-мед. журн. — 1986. — № 9. — С. 6 4 - 6 6 . Лопухин Ю.М. Анатомо-физиологический очерк шеи//Руководство по хи­ рургии/Под ред. Б.В.Петровского.— М.: Медицина, 1966. — Т. 6. — Кн. 2. - С. 1 5 - 3 3 . Лубоцкий Д.Н. Топографическая анато­ мия шеи//Г.Е.Островерхое, Д.Н.Лубоцкий, Ю.М.Бомаш. Курс опера­ тивной хирургии и топографичес­ кой анатомии. — М.: Медицина, 1964. - С. 3 7 4 - 4 0 7 . Лурье Т.М., Александров Н.М. Классифи­ кация ранений и повреждений че­ люстно-лицевой области//Травмы челюстно-лицевой области. — М.: Медицина, 1986. - С. 1 4 - 1 7 . Мажуга П. П. Кровеносные капилляры и ретикулоэндотелиальная система костного мозга. — Киев: Наукова думка, 1987. - 191 с. Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматоло­ гии и ортопедии. — М.: Медицина, 1985. - С. 128-142. Маслина Н.М., Цирульникова О.М., Трофименко Ю.В., Сергеев Ю.Н. Изуче­ ние влияния длительной иммобили­ зации нижней челюсти при ее пере-

ломе на функциональное состояние желчного пузыря//Сб. науч. трудов: Вопросы травматологии и восстано­ вительной хирургии челюстно-лице­ вой области. Лечение. Реабилита­ ция. Профилактика осложнений. — М., 1990. - С. 1 6 - 1 8 . Мечников ИИ. Академическое собрание сочинений. Т.З. — М., 1955. — 504 с. Миннуллин И.П. и др. Изменение пока­ зателей кислотно-основного состоя­ ния и газового состава крови в на­ чальном периоде раневой болезни при минно-взрывной травме// Минно-взрывная травма. Раневая инфекция: Сб. науч. работ ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1987. - С. 136-140. Михельсон Н.М. Пластические операции при наличии гранулирующих ран// Госпит. дело. — 1944. — № 3. — С. 2 2 - 2 3 . Монастырский Н.С., Попов В.Д., Мацнев А.А. Аппарат для ультрафиолето­ вого облучения крови//Воен-мед. журн. - 1985. - № И. - С. 6 4 - 6 5 . Мотлох Н.Н. Регенерация как проблема биологической физики (методичес­ кие аспекты). — Пущино, 1985. — 72 с. Мшидобадзе М.В. Аллотрансплантация формалинизированных костей и суставных концов при дефектах длинных трубчатых костей//Ортопед. травматол. — 1979. — № 3. — С. 4 6 - 4 8 . Нагибин В.И., Кошкин В.И. Замещение остеомиелитических полостей формалинизированными костными и хрящевыми гомотрансплантатами в эксперименте//Вестн. хир.— 1976.— Т. 117. - № 11. - С. 9 6 - 9 8 . Назаров М.С. Оперативная фиксация отломков нижней челюсти//Стоматология. — 1966. — № 5. — С. 36— 38. Наумов П. В. Восстановительная хирур­ гия лица и челюстей//Руководство по хирургической стоматологии/ Под общей ред. А.И.Евдокимова. — М., 1972. - С. 4 7 4 - 5 3 7 . Нейфах Э.А. Огнестрельные ранения гортани и трахеи//Опыт советской медицины в Великой Отечествен­ ной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. - Т. 8. - С. 139-220. Неробеев А.И. Способ пластики дефек­ тов глотки и шейного отдела пище­ вода. - А.С. 1159563. МКИ. А 61 В 10/00. - 1985. - № 21.

Никандров A.M. Опыт применения сложного свободного аутотрансплантата (отрезком кости с мягкими тканями) при замещении дефектов нижней челюсти в апериостальном ложе//Труды ЦНИИС. - 1984. - Т. 13. - С. 2 7 - 2 9 . Никитин А.А., Золотарева Ю.Б. Реваскуляризация и перестройка аллотрансплантата из лиофилизированной кости при замещении дефектов нижней челюсти//Вопросы аллотрансплантации в стоматологии. — М., 1979. - Т. 24. - С. 1 1 - 1 3 . Новиков Ю.Г., Степанов П.Ф. Клини­ ческая анатомия лица и шеи//Воспалительные заболевания челюстнолицевой области и шеи/Под ред. А.Г.Шаргородского. — М.: Медици­ на, 1985. - С. 2 6 - 4 5 . Оборин А.Н., Мороз В.И. К оценке мето­ дов определения кровопотери на этапах медицинской эвакуации// Воен-мед. журн. — 1978. — № 6. — С. 2 9 - 3 1 . Огарков И.Ф. Огнестрельные поврежде­ ния шеи и причины смерти при них//Сб. трудов ВМедА. — Л., 1946. - Т. 39. - С. 3 8 - 4 3 . Оксман И.М. К вопросу об остеопласти­ ке нижней челюсти//Труды Казан­ ского гос. стомат. ин-та. — 1949. — Вып. 2. - С. 123-130. Опокин А.А. Общие свойства и особен­ ности ранений осколками артилле­ рийских снарядов, ручных гранат, бомб, бросаемых с аэропланов и цеппелинов, ружейными пулями и холодным оружием//Очерки воен­ но-полевой хирургии. — Июль. — 1916. — № 1. — С. 1 1 - 1 5 . Очерки военно-полевой хирургии/Под ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.: Воениздат, 1977. — 222 с. Павлов Б.Л. Временные иммедиат про­ тезы при резекциях нижней челюсти//Опухоли челюстно-лицевой об­ ласти (диагностика, клиника и лече­ ние). - Л., 1974. - С. 1 4 9 - 1 5 3 . Павлов Б.Л. Результаты костной плас­ тики нижней челюсти//Труды ЦНИИС. - 1984. - Т. 13. - С. 3 1 34. Паникаровский ВВ., Григорян А.С, Кага­ нович СИ., Осипян Э.М. Особеннос­ ти репаративного остеогенеза ниж­ ней челюсти в условиях компресдистракц. остеосинтеза//Стоматология. - 1982. — № 3. — С. 2 1 - 2 5 .

Парфентьев В.Ф., Развадовский В. Д., Дмитриенко В.И. Способ консерва­ ции гомологичных костей. — А.С. № 202481, 1965. Петров Н.Н. Свободная пластика кос­ тей. — СПб.: Практическая медици­ на, 1913. - 78 с. Пирогов Н.И. Начала общей военно-по­ левой хирургии. — М.—Л.: Медгиз, 1941-1944. - 4.1 и 2. Писчик O.K. Подкожное введение за­ киси азота в комплексном лече­ нии некоторых дерматозов//Вестн. дерматол. - 1974. — № 3. — С. 7 9 82. Плотников И.А. Костная пластика ниж­ ней челюсти. — М., 1979. — 271 с. Полежаев Л. В. О способе возобновле­ ния регенерационной способности конечностей у бесхвостых амфибий//Докл. АН СССР. - 1939. Т. 22. - С. 6 5 2 - 6 5 6 . Полежаев Л.В. Регенерация путем ин­ дукции. - М., 1977. - 184 с. Преображенский Б.С. Об аэротравме и акустической травме слухового аппарата//Военно-травматические по­ вреждения уха, горла, носа. — М., 1944. - 112 с. Процик B.C. Отдаленные результаты ле­ чения кист челюстей с применением гомохладокости//Проблемы хирур­ гической стоматологии. — Киев, 1969. - Вып. 4. - С. 175-180. Пшоник А.Т., Савченко Ю.И., Медве­ дев В. С. Некоторые данные о дейст­ вии внелегочного введения закиси азота на организм//Проблемы выс­ шей нервной деятельности человека и животных. Экология животных Краснояр. края. — Красноярск, 1965 (вып. дан. 1966). - С. 197-202. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченка. — 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1990.— 591 с. Ревской А.К., Белов В.А., Беляев В.Л. Новокаи новые блокады при травмах// Воен.-мед. журн. — 1986. — № 5. — С. 5 3 - 5 5 . Ревской А.К., Брюсов П.Г., Харченко В.П. и др. Восстановление гортани и тра­ хеи с использованием временного эндопротеза//Воен.-мед. журн. — 1987. - № 3. - С. 3 6 - 3 7 . Решетников Е.А. Значение реактивности организма в заживлении ран//Диагностика и лечение ранений/Под

ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.: Ме­ дицина, 1984. - С. 117-130. Рихтер Г.А. Топография бокового отде­ ла шеи//Руководство по хирургии/ Под ред. Б.В.Петровского, Г.А.Рих­ тера. — М.: Медицина, 1964. — Т. 10. - С. 1 3 - 1 9 . Рогинский В.В. Способ костной пласти­ ки нижней челюсти у детей при по­ ловинных резекциях//Конструктивные и реконструктивные костно­ пластические операции в челюстнолицевой области. — М., 1985. — С. 3 7 - 4 2 . Родионова Н.В. Динамика и ультра­ структурные особенности образова­ ния остеокластов//Цитология. — 1985. - Т. 27, № 9. — С. 995-1000. Рудаков Б.Я. Поражающее действие ог­ нестрельных ранящих снарядов// Диагностика и лечение ранений/ Под ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.: Медицина, 1984. - С. 2 1 - 5 9 . Рудаков Б.Я., Косян Г.А., Варфоломе­ ев В.А. и др. Комплексное лечение инфицированных ран с использова­ нием УФО аутокрови//Патогенез, клиника и лечение раневой инфек­ ции: Сб. тез. науч. конф. — Л., 1985. - С. 8 3 - 8 8 . Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней костной системы. Введе­ ние в физиологию и патологию костной ткани. — М.: Медгиз, 1959. - 532 с. Русалов В.М. Биологические основы ин­ дивидуально-психических разли­ чий. - М.: Наука, 1979. - 352 с. Сагатбаев Д. С. Клинико-рентгенологическая характеристика приживления трансплантатов в различные вос­ принимающие ложа в эксперименте//Стоматология.— 1986.— № 5.— С. 6 - 7 . Сазон-Ярошевич А.Ю. Топографическая анатомия шеи//Краткий курс опе­ ративной хирургии с топографичес­ кой анатомией/Под ред. профессора В.Н.Шевкуненко. — М.: Медгиз, 1944. - С. 2 4 7 - 2 7 4 . Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В., Касимцев А.А. Хирурги­ ческая анатомия и оперативная хи­ рургия головы и шеи (методическое пособие). — Красноярск, 1996. — С. 2 0 5 - 2 5 2 . Самотокин Б.А., Булгаков Н.П., Подколзин Ю.Н. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга//Вестн.

АМН СССР. - 1975. - № 1. - С. 65-71. Серова Н.К. Глазодвигательные наруше­ ния / / Нейротравматология: Спра­ вочник/Под ред. А.Н.Коновалова и др. - М., 1994. - С. 53. Скагер А.А. Хирургическая ангиостоматология: Кровообращение и реге­ нерация. — Рига: Зинатне, 1985. — 190 с. Смольянников А. В. Механизм огне­ стрельного ранения. Сообщение 1// Воен-мед. журн. — 1950. — № 2. — С. 1 7 - 2 7 . Соловьев М.М., Магарилл Е.Ш. Компрес­ сионный остеосинтез с помощью модернизированного аппарата Рудько//Стоматология.— 1966.— № 4.— С. 1 0 0 - 1 0 1 . Соловьев М.М., Анисимов А.И., Сысое­ ва Е.Н. Стимуляция заживления пе­ реломов нижней челюсти постоян­ ным электрическим током//Стоматология.- 1 9 7 8 . - № 3 . - С. 3 1 - 3 4 . Соловьев М.М., Алехова Т.М., Сысое­ ва Е.Н. и др. Клинический опыт применения тималина для профи­ лактики и лечения инфекционновоспалительных заболеваний че­ люстно-лицевой области / / Вестн. хир. - 1981. - № 12. - С. 6 - 1 1 . Сорокина В.А., Топорова СМ., Топо­ ров Ю.А. Материалы к изучению ор­ ганического матрикса костной мо­ золи при осложненном регенератив­ ном остеогенезе / / Биохимические исследования в травматологии и ор­ топедии. — М.: Медицина, 1972. — С. 9 1 - 9 3 . Спиричев В.В., Исаев В.А. Витамин D и коллаген костной ткани//Вопр. мед. химии. - 1984. - Т. 30. — № 2. — С. 5 - 1 7 . Стецула В.И. Значение нарушений мик­ роциркуляции в развитии репаративной регенерации//Сессия ЦИТО и ин-тов травматол., ортопед, и про­ тезирования Украины: Материа­ лы. - Харьков, 1967. - С. 141-144. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В. Роль бел­ ковых факторов короткодистантного действия в регуляции остеогенеза в норме и патологии//Пат. физиол. — 1987. - Вып. 2. - С. 141-144. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швыр­ ков М.Б. Роль деструктивной фазы регенерации в репаративном процессе//Пат. физиол. — 1991. — № 2. - С. 4 0 - 4 2 .

Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гут­ кин Д.В., Шамсудинов А.Х. Возрас­ тные аспекты остеогенеза и возмож­ ные причины патологической оссификации//ХУ1 симпозиум BOA (Со­ чи, 1987): Тез. докл. - М., 1987. С. 5. Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсу­ динов А.Х. и др. Изменение остеоиндуктивной активности костного матрикса в онтогенезе//Онтогенез. - 1988. - Т. 19. — № 5. — С. 4 6 8 - 4 7 3 . Тигерштедт С.С. Военно-полевая сис­ тема лечения и протезирования ог­ нестрельных челюстных ранений. — Пг., 1916. - 33 с. Ткаченко С.С. Костная гомопластика. — Л.: Медицина, 1970. - 295 с. Томнюк Н.Д. Некоторые биохимические изменения крови под воздействием закиси азота при подкожном приме­ нении в отдаленном периоде трав­ матической болезни//С6. материа­ лов 4-й науч. конф. физиологов, биохимиков и фармакологов За­ падно-Сибирского объединения. — Красноярск, 1969.— Т. 1.— С. 683— 685. Уваров Б.С. Пути совершенствования анестезиологической и реанимато­ логической помощи на этапах меди­ цинской эвакуации / / Воен.-мед. журн. - 1985. — № 3. — С. 2 1 - 2 4 . Ундриц В.Ф. Огнестрельные ранения среднего и внутреннего уха//Опыт советской медицины в Вели­ кой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. — Т. 8. - С. 2 0 5 - 2 2 7 . Уорд П.А. Медиаторы воспалительных реакций//Механизмы иммунопато­ логии. - М., 1983. - С. 9 - 1 2 . Фокина Т.В., Королева Н.К., Левина СО. Ауто- и аллотрансплантация в прак­ тике челюстно-лицевой хирургии// Трансплантация органов и тканей: Материалы 2-й Республиканской конференции. — Минск, 1974. — С. 141-142. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи (учебное пособие). — Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1967. — С. 4 4 9 - 5 1 8 . Фриденштейн А.Я., Лалыкина КС. Ин­ дукция костной ткани и остеоген­ ные клетки-предшественники. — М., 1973. - 224 с.

Хелимский A.M. Остеогенное колониеобразование при репаративной регене­ рации костной ткани//Чрескостный компресс, дистракц. остеосинт. в травмат. и ортопедии: Сб. науч. ра­ б о т - Л., 1977.- Вып. 3 . - С. 5 7 - 6 3 . Хилое К.Л. Клиника слепых огнестрель­ ных ранений лица и шеи//Учебное пособие для слушателей фак. усо­ вершенствования. — Л.: ВМедА, 1964. - 52 с. Хэм А., Кормак Д. Гистология. — М., 1983. - Т. 3. - 292 с. Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свисту­ нов О.А. Оперативные методы лече­ ния переломов верхней челюсти// Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й. Ташкент, 11 — 15 мая 1981 г. — М., 1981. - С. 2 0 9 - 2 1 1 . Чудаков О. П. Устройство для лечения нижнечелюстных переломов. — А.С. № 1082412. - 1985. Чудаков О.П., Бармуцкая А.З. Компрессионно-дистракционный метод ос­ теосинтеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти/Сто­ матологическая помощь сельскому населению. — Рига, 1984. — С. 204— 205. Шанин Ю.Н., Путов И.В., Костюченко А.Л. Интенсивное лечение после операций на органах брюшной по­ лости// Воен-мед. журн. — 1972. — № 4. - С. 2 8 - 3 4 . Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патоге­ нез огнестрельных ран и принципы их хирургического лечения//Хирургия. - 1986. — № 6. — С. 7 - 1 3 . Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я., Берчен­ ко Г.Н. и др. Особенности патогене­ за и лечение огнестрельных ран// Раны и раневая инфекция: Тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. — М., 1986. - С. 2 0 - 2 1 . Швырков МБ. Особенности оператив­ ного лечения сочетанных переломов верхней челюсти и лобной кости// Стоматология. — 1976. — N° 6. — С. 3 2 - 3 4 . Швырков М.Б. Новые способы замеще­ ния дефектов нижней челюсти и прилежащих тканей. Актуальные проблемы военной стоматологии// Воен.-мед. журн. — 1987. — № 3. — С. 6 9 - 7 0 . Швырков М.Б. Результаты стадийной ре­ гуляции репаративной регенерации нижней челюсти / / Адаптационнокомпенсаторные и восстановитель­

ные процессы в тканях опорно-дви­ гательного аппарата: Тез. док. VIII школы по биологии опорно-двига­ тельного аппарата. — Киев, 1990 — С. 1 5 0 - 1 5 1 . Швырков МБ. Дистракционный остеогенез//Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр гос­ питальной хирургической стомато­ логии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной терапевтической стоматологии.— М., 1998.— Ч. II — С. 2 7 - 2 8 . Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Напря­ женность неспецифического имму­ нитета и насыщенность тканей ви­ тамином С у раненных в челюстнолицевую область//Актуальные во­ просы военной медицины ДРА: Сб. трудов науч.-практ. конф. ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1985. - С. 6 8 - 6 9 . Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Ис­ пользование компрессионно-ди­ стракционных аппаратов конструк­ ции авторов для лечения огне­ стрельных переломов нижней челюсти//Актуальные вопросы меди­ цины и здравоохранения ДРА: Ма­ териалы II науч.-практ. конф. сов. врачей, работавших в ДРА (14 де­ кабря 1984). Кабул, 1984. С. 155-158. Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Спосо­ бы одновременного устранения де­ фектов нижней челюсти и прилежа­ щих мягких тканей//Acta chir. plastiс а е . - 1 9 8 9 . - Vol. 31, N 4 . - P. 2 1 1 219. Швырков М.Б., Амосов И. С, Сазоно­ ва Н.А. Динамика изменений микроциркуляторного русла при ослож­ ненном и неосложненном течении перелома нижней челюсти/Основ­ ные стоматологические заболева­ ния: Сб. науч. трудов. — М., 1981. — С. 1 7 - 2 3 . Швырков М.Б., Русалов В.М., Вавилина Л.М., Хворостухина Н.Г. Взаимо­ связь исхода перелома нижней че­ люсти с психическим статусом больного//Стоматология. — 1985. — № 2. - С. 4 8 - 5 0 . Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Афа­ насьев ВВ., Белостоцкая ИМ. Спо­ соб межчелюстного вытяжения и скрепления отломков челюстей с помощью унифицированных крючков//Стоматология.— 1975.— № 4.— С. 112-114.

Швырков М.Б., Стародубцев B.C., Караян А.С, Афанасьев В.В. Использова­ ние специальных крючков для меж­ челюстного вытяжения и скрепле­ ния отломков нижней челюсти// Стоматология. — 1971. — № 2. — С. 20-22. Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазоно­ ва Н.А. и др. Микроангиографические исследования репаративной ре­ генерации нижней челюсти при нормальной консолидации и трав­ матическом остеомиелите//Стоматология. - 1986. - № 4. - С. 1 3 16. Шерман Д.М. Механизм формирования и биологическая сущность синдрома торпидности при травматическом шоке//Актуальные вопросы военой медицины: Сб. науч. работ врачей Прикарп. ВО. - Львов, 1982. Вып. 3. - С. 4 3 - 5 6 . Шестаков ЮН., Каспарова Н.Н., Дондуков Б.Ц. Костная пластика нижней челюсти у детей с использованием костно-пластических эндопротезов//Стоматология.— 1985.— № 1.— С. 6 4 - 6 6 . Шинбирев Н.А., Островский В.К., Брюханова Л.А. Гнойно-воспалительные процессы на лице и в области ЛОРорганов, протекавшие с септико-метастатическими осложнениями / / Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1983. — № 3. — С. 6 6 - 6 9 . Шустер Х.П., Шонборн X., Лауэр X. Шок. Возникновение, распознавание, контроль, лечение: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1981. - 112 с. Эйдлин Л.М. О морфологическом свое­ образии огнестрельных ранений// Сб. трудов 3-й науч. конф. — Са­ марканд, 1961. - С. 2 0 3 - 2 0 5 . Элькинд В. Г. Состояние кохлеарно-вестибулярного аппарата при огне­ стрельных ранениях области уха// Труды 2-го плен. Госп. сов. НКЗ СССР. - М., 1943. - С. 3 9 2 - 3 9 3 . Энтин Д.А. Военная челюстно-лицевая хирургия. НКЗ СССР. — Медгиз, 1941. - 224 с. Юденич ВВ. Ошибки при хирургичес­ кой обработке огнестрельных ран// Воен-мед. журн. — 1979. — № 4. — С. 3 9 - 4 1 . Adams W.M. Internal wiring fixation.of fa­ cial fractures//Surgery. — 1942. — Vol. 12, N 4. - P. 5 2 3 - 5 4 0 .

Al-Shavi A. Experience in the treatment of missile injuries of the maxillofacial re­ gion in Iraq//Brit. J. Oral surg. — 1986. - Vol. 24, N 4. — P. 2 4 4 - 2 5 0 . Altiere E.T., Reeve СМ., Sheridan O.J. Liophilized bone allografts in peri­ odontal intraosseous defects//.!. Periodont. - 1979. - Vol. 50, N 10. - P. 510-519. Amato J.J., Billy L.J., Lowson N.S., Rich N.M. High velocity missile injury. An experimental study of the retentive for­ ces of tissue//Amer. J. Surg.— 1974.— Vol. 127. - P. 4 5 4 - 4 5 9 . Bahr G.M., Rook G.A.W., Stanford J. L. In­ hibition of proliferative response of pe­ ripheral blood lymphocytes to myco­ bacterial of fungal antigens by costimulation with antigens from various mycobacterial species//Immunology. — 1981. - Vol. 44. - P. 5 9 3 - 5 9 8 . Becker R. Stable compression plate fixation of mandibular fracture//Brit. J. Oral Surg.— 1974. - Vol. 12, N 1. - P. 1 3 - 2 3 . Belanger L.F. Osteocytic osteolysis//Calcif. Tissue R e s . - 1 9 6 9 . - Vol. 4 . - P. 1-12. Benoist M. Experience with 220 cases of mandibular reconstruction//.!. M a x fac. surg. - 1978. - Vol. 6, N 1. - P. 40-49. Bever J.C Wound ballistuc. — Washington, 1962. - 265 p. Blackstone C.H. Freese-dried bank bone and application in clinical oral sur­ g e d / M i l k . Surg. - 1954. - Vol. 114, N 6. - P. 4 3 7 - 4 4 3 . Bloch EH. The bulbar conjunctiva of man as a site for the microscopie study of the circulation//Anat. Reu. — 1954. — Vol. 120. - P. 3 4 9 - 3 6 0 . Blocker T.G., Stout R.A. Mandibular recon­ struction, World War II//Plast. reconstr. Surg. — 1949. — Vol. 4, N 2. P. 153-156. Bowness I., Parkinson D. Increased glycosaminoglycan excretion after chy­ mopapain injection of intervertebral discs//Clin. Biochem. — 1983. — Vol. 16, N 3. - P. 2 0 0 - 2 0 1 . Boyne Ph.J. Transplantation, implantation and grafts//The dental Clin, of North America. - 1971. - Vol. 15, N 2. P. 4 3 3 - 4 5 3 . Calnan J. The use of inert plastic materials in reconstructive surgery. I A biological test for tissue acceptance. II Tissue re­ actions to commonly used materials// Brit. J. Plast. S u r g . - 1 9 6 3 , - Vol. 1 6 . P. 1 - 2 2 .

Champy M. Is it necessary to remove the osteosynthesis plates in maxillofacial surgery?//2nd Mediterranian Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5—9 June 1993. — Ab­ stracts. — P. 12. Charnley J. The reconstruction of bone to self-curing acrylic cement. A long term histological study in man//J. Bone J. S u r g . - 1 9 7 0 . - Vol. 5 2 . - P. 3 4 0 - 3 5 3 . Charters А.С./II, Charters А. С Wounding mechanism of very high velosity projectiles//J. Trauma. — 1976. — Vol. 16, N 6. - P. 4 6 4 - 4 7 0 . Clarkson P., Wilson H., Lawrie R.S. Treat­ ment of jaw and face casualties in the British Army//Ann. Surg. — 1946. — Vol. 123, N 2. — P. 190-208. Coccia P.F. Cells that resorption bone// New Engl. J. Med. - 1 9 8 4 / - Vol. 310. - P. 4 5 6 - 4 5 8 . Constantinides J., Zachariades N. Homoge­ nous bone grafts to the mandible//J. Oral Surg. - 1978. - Vol. 36, N 8. — P. 5 9 9 - 6 0 3 . Coorsley D.E. Application of freeze-dried bone grafts in cysts of the jaws//J. Dent. Res. - 1954. - Vol. 33, N 3. P. 655. Craven P., Urist M. Osteogenesis by radio­ isotope labelled. Cell population in im­ plants of bone matrix under the influ­ ence of ionising radiation//Clin. Orthop a. Rel. Res. - 1971. - Vol. 76. P. 7 4 8 - 7 5 3 . Cuthbert J.B. Communited fractures of the mandible//Lancet. — 1944. — Vol. 246. - P. 7 4 8 - 7 5 3 . Dimbach J., Steinhauser E. W. Resektion und Rekonstruktion des Unterkiefers mit dem Titangitter bei osteomielitischer Pseudarthrose//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1983. - Bd 38, N 4. - S. 4 2 3 475. Dingman R. O. Use of rubber bands in the treatment of fractures of the bones of the face and jawsV/J. Amer. Dent. A s s . - 1939. - Vol. 26. - P. 173-183. Erich J.B. Treatment of fractures of the upper jaw.//J. Amer. Dent. Ass. — 1942. - Vol. 29, N 5. - P. 7 8 3 - 7 9 3 . Farley J.R., Bay link D.J. Purification of a sceletal growth factor from human bone//Biochemistry. — 1982. — Vol. 21, N 14. - P. 3502-3507. Federspiel M.N. Maxillofacial injuries// Wisconsin M.J. - 1934. - Vol. 33. P. 5 6 1 - 5 6 8 .

Friedlaender G.E. Current concepts review bone banking//!. Bone Jt Surg. — 1982. - Vol. 64, N 2. — P. 3 0 7 - 3 1 1 . Gestewitz H.R. Arzt und Verteidigungsbereitschaft//Z. arztl Fortbild. - 1968. Bd 62. - S. 238-239. Ginestet G., Frezieres H. La restauration morphologique de la face//Rev. franc. Odonto-Stomat. - 1965. — Vol. 12, N 1. - P. 5 5 - 7 5 . Harrison D.F.N. Bullet wounds of the lar­ ynx and trachea//Arch. Otolaryng. — 1984. - Vol. 110, N 3. — P. 2 0 3 - 2 0 5 . Hartel J. Zur percutanen Druckosteosynthese bei der Behandlung von Unterkieferbruchen//Stomat. DDR. — 1974. - Bd 24, N 5. - S. 3 5 2 - 3 5 6 . Harvey E.N., Batler E.G., McVillen J.H. Mechanism of woundihg//War Med.— 1945. - Vol. 8. - P. 9 1 - 1 0 4 . Heersche J.N.M. Mechanism of osteoblastic bone resorption: a new hypothesis// Calc. Tiss. Res. - 1978. - Vol. 26. P. 8 1 - 8 4 . Heisterkamp С Topikal antibiotiks in war wounds a revoluation//Milit. Med. — 1969. - Vol. 134, N 1. - P. 1. Honcox N., Botthoryd B. Structure-function relationships in the osteoclast//Mechanism of hard tissue distruction/Ed. R.F.Sognaes. — Washington, 1963. — P. 4 9 7 - 5 1 5 . Howard G.A., Bottemiller B.C., Turner R.T. et al. Parathyroid hormone stimulates bone formation and resorption in organ culture: evidens for coupling mechanism//Proc. nat. Acad. Sci. USA. — 1984. - Vol. 78. - P. 3204-3208. Ivy R.H. Practical method of fixation in frac­ tures of the mandible//Surg. Gynec. Obstet.- 1 9 2 2 . - Vol. 3 4 . - P. 670. Ivy R.H. Iliac bone graft to bridge a mandibular defect. Forty-nine-years clinical and radiological followup/Plast. reconstr. Surg. — 1972. — Vol. 50, N 5. - P. 4 8 3 - 4 8 6 . Jacobs H.G., Solle G. Erhaltung der Funktions stabilitat nach tumorbedingter Vittelstuckresektion des Unter kiefers durch Implantate//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1977. - Bd 32, N 4. - S. 331. Kazanjian V.N., Strock M.S. Early treat­ ment of fractures of the mandible//J. Amer. Dent. A s s . - 1 9 4 2 . - Vol. 2 9 . P. 7 6 - 8 1 . Kent J.N., Homsy С A., Hinds E.C Proplast in dental-facial reconstruction//Oral Surg. - 1975. - Vol. 39, N 3. — P. 347-355.

Klagsbrum M., Neumann J. The serum-free growth of Balb/СЗТЗ cells in medium supplemented with bovine colostrum// J Supramol. Struct. — 1979. — Vol. 11. - P. 3 4 9 - 3 5 9 . Longer R., Conn #., Vacnti J. et al. Control of tumor growth in animals by infusion of an angiogenesis inhibitor//Proc. nat. Acad. Sci. USA. - 1980. - Vol. 77. P. 4331-4335. Laurent G. Collagen in normal lung and during pulmonary fibrosis//Sch. Thorac. med. Erice 1—6 March 1981. — N.Y., London, 1982. - P. 3 1 1 - 3 2 5 . Levander G. Phenomena induction in tissue regeneration. — Stockholm: Almquist and Wicksell, 1964. - 238 p. Lexer E. Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst Versnchen uber Gelenversteieung und Gelenktransplantation//Arch. Klin. Chir. — 1908. - Bd 86, N 3. - S. 9 3 9 - 9 5 4 . Lowry M., Hall D.E., Brosnan J.T. Hydroxyprolin metabolism by the rat kid­ ney: distribution of renal enzymes of hydroxyproline catabolism and renal conversion of hydroxyproline to glycine and serine//Metabolism. — 1985. — Vol. 34. - P. 9 5 5 - 9 6 1 . Malone J.D., Teitelbaum S.L., Griffin G.L. et al. Rectuitment of osteoblasts pre­ cursors by purified bone matrix consti­ tution//.!. Cell. Biol. - 1982. - Vol. 92. - P. 2 2 7 - 2 3 0 . Marshall W. G. An analysis of firearm inju­ ries to the head and face in Belfast 1969—1977//Brit. J. Oral Surg. 1986. - Vol. 24, N 4. - P. 233— 243. Martin T.J. Drug and hormone effects on calcium release from bone//Pharmacol. Ther. - 1983. - Vol. 21. - P. 209-228. Mathews J.L., Talmage R.V. Parathyroid hormone and bone cell ultrastructure// Clin. Orthop. Rel. Res. - 1981. - Vol. 156. - P. 2 7 - 3 8 . McEwen W. Intrahuman bone grafting and reimplantation of bone//Aiin. Surg. — 1909. - Vol. 50, N 6. - P. 967. Meachim G. Local changes in tissue adja­ cent to metal implant//Paper given to miting effects on metal in the body. — London, 1972. Momma W.C. Erste Ergebnisse mit einem alloplastischen Kiefergelenksersatz einschliaplich Pfanne//Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1977. - Bd 32, N 4. - S. 3 2 6 328.

Nasteff D. Klinische Beobachtungen uber liophilisiertes Gewebe in der widerherstellenden Kiefer — Gesichtschirurgie//Dtsch. Stomat. - 1966. - Bd 16, N 4. - S. 2 3 3 - 2 4 1 . O'Brain D.D. Missile wounds, Belfast 1971//Proc. roy. Soc. Med. - 1973. Vol. 66. - P. 2 9 2 - 2 9 4 . Obwegeser H.L. Correction of the skerletal anomalies of otomandibular dysos­ tosis//.!. Maxillofacial Surg. — 1974. — Vol. 2, N 2/3. - P. 7 3 - 9 2 . Owen-Smith M. Wounds caused by the weapon of war//Wound care/Ed. S.Westbay. — London: W.Yeinemann, 1985. - P. 110-120. Parfitt A.M. The cellular basis on bone re­ modelling: the quantum concept reex­ amined in light of recent advances in the cell biology of bone//Cacif. Tiss. Int. - 1984. - Vol. 36, Supl. 1. - P. 37-45. Pfeifle В., Ditschuneit H.H., Ditschuneit H. Binding and biological actions of insulin-Пке growth factor on human arte­ rial smooth muscle cells//Hormone and Metab. Res. - 1982. - Vol. 14. P. 4 0 9 - 4 1 4 . Posner A.C., Betts F., Blumental N.C. Prop­ erties of nuclear systems//Metab. Bo­ ne. Dis. Rel. Res. - 1978. - Vol. 1. P. 179-183. Price P.A., Gloper Sh. Concurrent warfarintreatment further reduces bone mineral levels in 1,25-dihydroxyvitamin D2 — treated rats//J. biol. Chem. — 1983. — Vol. 258, N 10. - P. 6004-6007. Pybus P.K. The new method for a Le For typ III fracture of the maxilla//S. Afr. Med.J. - 1971. - Vol. 45, N 36. P. 996. Raisz L.G., Luben R.A., Mundy G.K. et al. Effect of osteoclast activating factor from human leukocytes on bone metabolism//J. clin. Invest. — 1985. — Vol. 56. - P. 4 0 8 - 4 1 3 . Rich N.M., Johnson E.G., Dimond F.C. Wounding power of missiles used in Vietnam//J. Amer. Med. Ass. — 1967. — Vol. 199. - P. 157. Rodan G.A., Martin T.J. Role of osteoblasts in hormonal controle of bone resorp­ tion: a hipotesis//Calc. Tissue Int. — 1981. - Vol. 133. - P. 3 4 9 - 3 5 1 . Rowe N.L. Nonunion of the mandible and maxi!la//J. Oral Surg. — 1969. — Vol. 27, N 7. - P. 5 2 0 - 5 2 9 . Rybeck B. Missile wounding and hemody­ namic effects of energy absorption//

Acta Chir. scand. (Suppl.). — 1974. — Vol. 450. - P. 1 - 3 2 . Salmon IV. D., Hollanday L.A., Burkhalter V.J. Partial characterization of soma­ tomedin inhibitor in starved rat serum//Endocrinology, 1983. — Vol. 112. - P. 3 6 0 - 3 7 0 . Sampath Т.К., Weintroub S., Reddi A.H. Extracellular metrix proteins involved in bone induction are vitamin D dependet//Biochem. and Biophys. Res. Commun. - 1984. - Vol. 127, N 3. P. 8 2 9 - 8 3 5 . Saukaran S., Walt A.J. Penetrating wounds of the neck principales and some controversies//Surg. Clin. N. Amer. — 1977. - Vol. 57, N 1. — P. 5. Schenk R., Willenegger H. Morphological finding in primary fracture healing// Callus Formation. Symposium on the biology of fracture healing. — Buda­ pest, 1967. - P. 7 5 - 8 6 . Shuker S.T. Immediate management of several facial war injuries//J. Maxillo­ facial Surg. - 1983. - Vol. 11. - P. 30-36. Shvyrkov M.B. New Concepts in Surgical Management of Ganshot Injuries of the Mandible// . Craniomaxilofacial Surg.: Abst. of the Tvelfth Congress of EACMFS. - Hague, The Netherlands, 1994. - P. 7. Shvyrkov M.B. Distraction Osteogenesis in the Restoration of Large Mandible De­ fects//!. Craniomaxilofacial Surg.: Abst. of the Jubilee Congress of EACMFS. — Zurich, Switzerland, 1996. - P. 107. Shvyrkov M.B. The Large Human Mandible Defect Restitution by Gradual Distraction//Abst.: International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. — Paris, France, 1997. — P. 027. Shvyrkov M.B. The Large Mandible Defect Restoration by Distraction Osteogene­ sis and Close Osteotomy of the Both Mandible Stamps//Abst.: of the 4 Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery. — 1997. — Ali­ talia, Turkey. — P. 71. Shvyrkov M.B. Non-free Osteoplasty of the Mandible in Maxillofacial gunshot wounds: Mandibular Reconstruction by Compression-osteodistraction//Brit. J. Oral Maxillofacial Surg. — 1999. — Vol. 37, N 4. - P. 2 6 1 - 2 6 7 . Siemssen S.O. Temporomandibular arthro­ plasty by transfer of the stemo-clavicu1

t h

lar joint on a muscle pedicle//Brit. J plast. Surg. - 1982. - Vol. 35, N 3. P. 2 2 5 - 2 2 8 . Simpson E. Growth factor which affect b o n e / / T I B S . - 1 9 8 4 . - Vol. 9, N 1 2 . P. 5 2 7 - 5 3 0 . Strock M.S. Fractures of mandible//Surg. Gynec. Obstet. — 1941. - Vol. 72. P. 1047-1057. Swanson L.T., Habal M.B., Leake D.L., Murrey J.E. Compaund silicon-bone implants for mandibular reconstruction//Plast. reconstr. Surg. — 1973. — Vol. 51. - P. 4 0 2 - 4 1 0 . Takagi G, Veis A., Saule J.J. Relation of mineralization defects in collagen ma­ trix to noncollagenous protein components//Clin. Orthop. — 1983. — N 176. - P. 282-290. Thompson N., Casson J.A. Experimental onlay gratis to the Jaws. A preliminary study in dogs//Plast. reconstr. Surg. — 1970. - Vol. 46, N 4. - P. 3 4 1 - 3 4 9 . Tienkel G, Nienderdellmann H. The possi­ bilities afforded by the use of dense aluminium oxid ceramic in the recon­ struction of the temporomandibular joint//Quint. Int. - 1977. - Vol. 8, N 7. - P. 1 9 - 2 6 . Upton L.G., Hayward J.R. Modified realing in experimental mandibular fractures// J. Oral Surg.- 1 9 7 1 . - Vol. 29, N 6 . P. 4 1 6 - 4 2 1 . Urist M.R., Delong R.J., Finerman G.A.H. Bone cell differentiation and growth factor//Science. - 1983. - Vol. 220, N 4598. - P. 6 8 0 - 6 8 6 . Urist R. Bone morphogenetic protein. — Пат. 4455256 США. Заявл. 05.05.81 № 260726, опубл. 19.06.84. МКИ с 07 С 7/00, НКИ 260/112 Р. Vigneul J.C., Billet R. Suspension cranienne dans traumatismes cranio-faciaux graves: Indications et techniques//Rev. Stomat. (Paris). - T. 71, N 2. - P. 138-146. Whitlock R.I.H. Experience gained from treating facial injuries due to civil unrest//Ann. of Royal College of Sur­ geons of England. — 1981. — Vol. 63, N 1. - P. 3 1 - 4 4 . Winter L. Fractures of the mandible. Study of 200 cases//Dent. Cosmos.— 1934.— Vol. 76. - P. 316-320. Wong G. Basal activities and hormone re­ sponsiveness of osteoclast-like and osteoblast-like bone cells are regulated by glucocorticoids//!, biol. Chem. — 1979. - Vol. 254. - P. 6337-6340.

Р у к о в о д с т в о для

врачей

МИХАИЛ БОРИСОВИЧ ШВЫРКОВ, ГЕННАДИЙ ИВАНОВИЧ БУРЕНКОВ, ВАЛЕНТИН РОМАНОВИЧ ДЕМЕНКОВ

Огнестрельные ранения л и ц а , Л О Р - о р г а н о в и шеи Зав.редакцией Т.П. Осокина Научный редактор И.А. Павлова Художественный редактор СМ. Лымина Технический редактор В.И. Табенская Корректор Т. Г. Танина ЛР №010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.06.2001. Подписано к печати 14.08.2001. Формат бумаги 70x100 Ч\ . Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 32,50. Усл. кр.-отт. 94,90. Уч.-изд. л. 31,75. Тираж 3000 экз. Заказ № 4592. Ь

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8. Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

ISBN

s-aas-DMbOM-s

9ll785225ll04604fjll