Простатит

УДК 616.65-002 ББК 56.9 Щ70 А вторы ; ЩЕТИНИН Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики Инстит>'та повышения квалификации Федерального Управления "Медицинских, биологических и экстремальных проблем" Мнтлпппря РФ главный воач Клинической больницы № 6 ФУ "Медбиоэкстрем" М3 РФ. ЗОТОВ Евгений Александрович — доктор медицинских наук академик РЭА, заместитель директора по медицинской части и заведующий урологическим отделением Муниципального учре­ ждения здравоохранения "Городской кожно-венерологический диспансер" (Кемерово). Иллюстрации к монографии выполнены канд. мед. наук, доцентом Ке­ меровской государственной медицинской академии, заместителем главного врача по науке Кемеровского клинического диагностического центра Ё. Ф. Вайманом. Авторы выражают искреннюю благодарность компании "Бристол-Майерс-Сквибб С А"за помощь в подготовке и издании книги.

Щетинин В. В., Зотов Е. А. Щ70

Простатит. - М.: М едицина, 2003. — 488с.: ил. ISBN 5-225-04125-6 в монографии представлено полное, детальное описание применяе­ мых в практике способов и методов диагностики и лечения хронического простатита. Даны рекомендации по лечению. Для врачей лучевой диагностики, урологов, венерологов, андролоов, физиотерапевтов. Книга представляет интерес и для широкого круга читателей. ^ у ппН

detailed description of ways used in practice H treatment of a chronic prostatitis is submitted. iirolopktQ for treatment are given. The book is designed for experts: al tit l^enereologists, andrologists, physiatrists, but it will be interesting aiso to the broad audience of readers. icDxi с 5-225-04125-6

быт}

ББК 56.9 © в. в. Щетинин, E. A. Зотов, 2003

защищены. Ни одна часть этого издания не может ^ воспроизведена любым спосоОМ без предварительного письменного разрешения издателя.

5^,1-

%

Г

--

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ Г БАТ ДГПЖ ДДТ ДДФ ДМ В

дт

ЗП П П КТ

лг мпк

МРТ ПАБК ПЖ ПСА К1 РПЖ

смв

ТАУЗИ ТРУЗИ УЗИ

хп цдк

адренокортикотропный гормон биологически активные точки доброкачественная гиперплазия предстательной железы диадинамический ток диадинамофорез дециметровые волны двухтактный ток заболевания, передающиеся половым путем компьютерная томография лактатдегидрогеназа минимальная подавляющая концентрация магнитно-резонансная томография парааминобензойная кислота предстательная железа простатспецифический антиген индекс резистентности рак предстательной железы сантиметровые волны трансабдоминальное ультразвуковое исследование трансректальное ультразвуковое исследование ультразвуковое исследование хронический простатит цветовое допплеровское картирование

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

П редисловие Введение .

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Глава 1 Предстательная железа А н а т о м и я .................... 1. 1. М икроанатомия 1. 1. 1. Физиологая . 1.2. Механическая — моторная функция 1. 2. 1. 1. 2. 2. Внешнесекреторная функция . . . . 1.2.3. Эндокринная (инкреторная) функция 1.2.4. Абсорбционная ф у н к ц и я .................... 1.2.5. Функция "гормонозависимого органа-мишени" 1. 2 . 6 . Барьерная ф у н к ц и я .................................................... 1.3. О н т о г е н е з ................................................................... Глава 2 Острый простатит 2. 1. Этиология . . . 2 .2 . Патогенез . . . 2. 2. 1. Пути проникновения инфекции 2.2.2. Патогенетические факторы 2.2.2.1. Анатомический ф а к т о р .................................... .................... 2.2.2.2. Конгестивный (сосудистый) фактор 2.2.2.3. Патофизиологический фактор . 2.2.2.4. Этиопатогенетический фактор . 2.2.2.5. Иммунологический фактор . . . 2.2.2.6. Эндокринно-вегетативный фактор 2.3. Патологическая анатомия . . . 2.4. Разновидности, симптомы, клиническое течение, диаг­ ностика ...................................................................................... 2.4.1. Острый катаральный п р о с т а т и т ........................................... 2.4.2. Острый фолликулярный, или очаговый, гнойный про­ статит .......................................................................................... 2.4.3. Острый гнойный паренхиматозный, или диффузный, п р о с т а т и т .................................................................................. 2.4.4. Аллергический (гранулематозный) п р о с т а т и т ................ 2.4.5. Ксантогранулематозный п р о с т а т и т ................................... 2.4.6. Острый конгестивный п р о с т а т и т ....................................... 2.4.7. Острая гиперемия предстательной железы (простатизм) 4

9 12 19 19 25 29 29 29 31 33 33 35 36 41 42 45 65 67 67 68

68 69 69 70 70 71 72 72 73 74 75 75 77

2.5. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.5.4. Глава 3. 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.3. 3.3.1. 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.2.1 3.3.1.2.2 3.3.1.2.3

О с л о ж н е н и я .................. А б с ц е с с ...................... ! . П арапростатическая флегмона

•

•

•

4

Острый тромбофлебит тазовых пен Атония . . . . Хронический простатит Эпидемиология, этиология и патогсиет Классификации . . . Клиническая классификация Клиническая диагностика А н а м н е з ............... Оценка психоэмоционального статуса больного Жалобы (по с и н д р о м а м )......................... Болевой си н д р о м ...................... Дизурический си н д р о м ........................................ Генитально-рецептивный синдром (расстройство поло вой функции) ............................................................. 3.3.1.2.4 Тест 1-Р88 при п р о с т а т и т е ........................................... 3.3.2. Объективные д а н н ы е ............... 3.3.2.1. Оценка андрогенного статуса (антропометрия) 3.3.2.2. Пальцевое ректальное исследование . . . . 3.3.2.3. Обследование семенных пузырьков.............. 3.4. Лабораторные и с с л е д о в а н и я ......................... 3.4.1. Анализ секрета предстательной железы 3.4.2. Исследование эякулята 3.4.2.1. Макроскопическое исследование эякулята 3.4.2.2. Микроскопическое исследование эякулята Полимеразная цепная р е а к ц и я .............. 3.4.3. Иммуноморфологические методы . . . . 3.4.4. 3.4.4. 1. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) . 3.4.4.2. Метод непрямой иммунофлюоресценции 3.4.4.3. Методы иммуноферментного анализа . . Простатспецифический антиген . . . . 3.4.5. Уретроскопия ............................................ 3.4.6. 3.4.6. 1 . Цистоскопия ............................................... 3.4.7. Б и о п с и я ............................................ ............................... Цитологический и гистологический методы.............. 3.4.8. Лучевые методы и ссл ед о в ан и я ................................... 3.5. Ультразвуковое исследование....................................... 3.5.1. Цветовое допплеровское картирование и энергетиче 3.5.2. ская допплерометрия...................................................... Компьютерная .................................................................. 3.5.3. Магнитно-резонансная томография.............. .... 3.5.4. Лучевая семиотика по стадиям клинического течения 3.6. 3.6. 1 . I стадия (альтерации)............................................... II стадия (пролиферации) ................................ 3.6.2. [И стадия (фибросклероза)............................ 3.6.3.

78 78 80 81 81 82 82 89 92 95 97 98 101 101

103 104 1(^5 108 108 ПО 112

113 113 116 117 118 123 125 125 126 127 129 133 134 136 140 142 142 159 160 169 172 174 182 190

5

3.7.

3.7.1. 3.7.2. 3.7.3. 3.8.

Ультразвуковая дифференциальная диаптостика хрони­ ческого простатита и других заболеваний предстатель­ ной железы. Ультразвуковое исследование в диагно­ стике, мониторинге и оценке эффективности лечения 199 П р о стати т.............................................................................. 199 Доброкачественная гиперплазия предстательной же­ лезы ......................................................................................... 209 Рак ......................................................................................... 215 Стратегия и тактика диагностики хронического про­ статита ......................................................................................242

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Глава 4. Лечение больных простатитом............................................. 249 4.1. Системная лекарственная т е р а п и я .................................. 249 4.1.1. Антибиотикотерапия............................................................ 249 4.1.2. Этиотропная терап и я............................................................ 252 4.1.2.1. Антибактериальные п р е п а р а т ы ..........................................257 4.1.3. Лечение специфических форм хронического проста­ тита ..........................................................................................267 4.1.3.1. Хламидийный п р о с т а т и т .....................................................267 4.1.3.2. Микоплазменный и урсаплазменный простатит . . . . 274 4.1.3.3. Гонорейный п ростати т.........................................................277 4.1.3.4. Трихомонадный п р о с т а т и т ................................................. 277 4.1.3.5. Герпетический простатит.....................................................279 4.1.3.6. Микотический простатит.....................................................281 4.1.4. Ингибиторы п р о т е а з ............................................................ 283 4.1.5. Другие лекарственные препараты ......................................287 4.1.5.1. Медикаментозная коррекция сексуальных нарушений 296 4.1.5.2. Пермиксон в лечении хронического простатита, соче­ тающегося с доброкачественной гиперплазией предста­ тельной железы ....................................................................298 4.1.6. Местная лекарстгзенргая тераггия ......................................301 4.1.6.1. Апплицирование антибиотиков......................................... 301 4. 1.6 .2 . Лимфотропнос введение п р е п а р а т о в .............................. 302 4.1.6.3. Внуфиуретра;п,ный электрофорез ..................................308 4.1.6.4. Применение кортикостероидов......................................... 310 4.1.6.5. Новокаиновгле блокады .................................................... 311 4. 1.6 .6 . Инстилляционный м а с с а ж ................................................ 312 4.1.6.6.1. Лсче>{ие простатолитиаза.................................................... 3 1 5 4.2. Физиотераггевтические методы л е ч е н и я .......................... 316 4.2.1. Основы физиотерапевтического л е ч е н и я ...................... 316 4.2.2. Электрофармакологические м етоды ................................. 321 4 .2 .2 . 1 . Галы^анизация и лекарственный электрофорез . . . . 321 4.2.2.2 . Обшая гальванизация по В е р м е л ю ................................. 323 4.2.3. Электротеплолеченис........................................................... 325 4.2.4. Диади11амотерапия и д и ад и н ам о ф о р ез.......................... 325 4.2.5. Локальные методики электрофармакологического ле^ , ‘*^»ия . ................................................................................. 4.2.5.1. Локалы(ый электрофорез и д и ад и н ам о ф о р ез...............338 4.2.5.2. Рекгальн1>1й электрофорез но И. О. Ю нда...................... 345 ......................

6

4.2.5.З.

Ректальный электрофорез А. А. Езирюковой

грязевого

раствора

по

4.2.5А.

345

4.2.5.5.

346

4.2.5.6 .

Двухполярныи ректальный лекарственный электрофо-

Лекарственный электрофорез' предстательной железы флюктуирующим однополярным током 4.2.5.7. Индуктотермия с электрофорезом . . ’ ..................... 4.2.5.8. Пелогальваноиндуктотермия по И. В. Котляру ' 4.2.6. Лечение токами низкой частоты с индуктотермией 4.2.7. Диадинамофорез с инлуктотермией 4.2.8. Ректальный индуктотермоэлектрофорез диадинамическими т о к а м и ...................................... 4.2.9. Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез 4.2.9.!. Методика ректального ультрафонофореза 4.2.9.2. Методика уретрального ультрафонофореза . . . . ! . 4.2.9.3. П ел о ф о н о ф о р ез.......................................... 4.2.9.4. Лечение переменными токами высокой частоты 4.2.10. УВЧ-терапия..................................................................... 4.2.11. Микроволновая (СВЧ) терапия..................................... 4.2.12. М агнитотерапия (лечение магнитным полем низкой частоты) ............................................................................ 4.2.12.1 Методика лечения переменным магнитным полем . . 4.2.12.2 Диадинамомагнитотерапия............................................ 4.2.13. Франклинизация с аэронизацией.................................. 4.2.14. Лечение монохроматическим лазерным изяучение.м . . Магнитолазеротерапия и магнитно-инфракрасная ла­ 4.2.15. зеротерапия ..................................................................... 4.2.16. Светолечение ................................................................. 4.2.17. Технология дренирования предстательной железы при обструктивной форме хронического простатита с по.мошью ректального пневмовибромассажера ПВМ-Р-01 ММ-терапия (применение электромагнитных волн 4.2.18. миллиметрового диапазона) ......................................... 4.2.19. Трансуретральная радиоволновая гипертермия при хроническом простатите, осложненном астенозоосперм и е й ......................................................................... .. ’„о гиперемизация полового члена 4.2.20. Фаллодекомпрессия (лечение локальным отрицательным давлением) Массаж предстательной железы . • 4.2.21 Хирургическое лечение..................... 4.3. Обзор хирурги'геских методов лечения 4.3.1. Использование клеток Лейдига . . 4.3.2. Трансуретральная электрорезекция . 4.3.3. Пуккционное л е ч е н и е ..................... 4.3.4. Рефлексотерапия............................... 4.4. 4.4.1. С а м о м а с с а ж ...................................... Точечный массаж ............................ 4.4.2.

348 349 350 352 353 353 359 361 364 365 365 366 368 370 375 375 376 378 380 382 383 385 389 390 392 393 397 397 400 402 405 407 407 410 7

4.4.3. Ш и ац у ..................................................................................... 414 4.4.4. Электропунктурная т е р а п и я .............................................416 4.4.5. Комбинированное лечение хронического простатита с использованием элемеетов тибетской медицины . . . 4J7 4.4.6. Чрескожная электростимуляция диадинамическими токами при нейрорецепторной им потенции................... 419 4.4.7. Иглорефлексотерапия ( И Р Г ) ............................................. 420 4.5. Фитотерапия, лечение природртыми биологически ак­ тивными веществами и адапто генами .............................. 421 4.6. П сихотерапи я....................................................................... 440 4.7. Лечебная физкультура и с п о р т .......................................... 4 4 3 4.7.1. Комплекс упражнений для больного хроническим про­ статитом .................................................................................. 4 4 3 4.7.2. Упражнения по системе й о г и ..............................................4 5 5 4.8. Санаторно-курортный фактор в комплексном лечении 459 ............................................................................................. 459 4.9. Гирудотерапия........................................................................452 4.10. Реабилитация и п р о ф и л ак ти к а.......................................... 4 6 7 4. 10 .]. Р еаб и л и тац и я ................................................................ 4 gy 4.10.2. П рофилактика.................................................................... 471 Заключение......................... Conclusion ........................................................... Список литературы ......................................... ................4 g2 !

к

•

.........................................................................................................................................

ПРЕДИСЛОВИЕ

го полного описания методов диагностики и лечрныч г, лет А лечения простатита ет этак 15 не издавалось в России да что там в России... * Д.М.Н.,

профессор П. В. Власов

П ростатит — наиболее частое воспалительное заболевание половой сф еры у мужчин. До 3 0 -4 0 % урологических больстрадаю т простатитом в самом трудоспособном возрасте (25 40 лет), что имеет огромное социальное значение. Суще­ ствует даж е м н ен и е, что каждый мужчина репродуктр1вного возраста носит в себе свой простатит, однако заболевание час­ то протекает бессимптомно, следствием же воспаления пред­ стательной ж елезы являются склероз ее ткани, нарушение уроди нам ики сначала нижних, а затем и верхних мочевывохшщих путей, хроническая почечная недостаточность. Прогрессирую щ ее психических В связи с увеличивш ейся в последнее время продолжитель­ ностью ж и зн и остро обозначилась проблема сохранения и улучш ения качества интимных отношений. Вопрос приобре­ тения зн ан и й о полноценных и своевременных методах диаг­ ностики и л еч ен и я такой широко распространенной и занимаюш;ей центральны е позиции болезни, как простатит, волну­ ет сегодня многих. Суш^ественно возросли требования к профессиональной подготовке практических врачей: урологов, венерологов и, особенно, специалистов в области лучевой диагностики. Все ш ире внедряю тся в клиническую практику неинвазивные, вы­ со к о и н ф о р м ати вн ы е методы: ультразвуковое исследование, ком пью терная и магнитно-резонансная томография. Лучевые методы прочно занимают центральное хместо в ди агностике простатита и постепенно становятся одним из наи более распространенны х способов исследования предстатель ной железы. П о совокупности положительных с ультразвуковым исследованием трудно сравнить другой диагностический .метод, так как ни имеет такого сочетания достоинств: высокая ^ ность, безвредность и безопаснобть диагностическ ^ рь 1 для врача и пациента, доступное по стоимости ние, небольш ие затраты времени на проведен ^

^

__ ________ _____________________________________ ___

Л

9

ния, неинвазивность, простота м етодик и хорош ая визуальная воспроизводимость получаемых результатов. В эконом ически развитых странах более полови ны всех клинических исследований в ди агн ости ке заболеваний орга­ нов малого таза (в том числе предстательной ж елезы ) п р о и з­ водится с прим енением ультразвуковой аппаратуры. ю рмативны е методы лучевой д и аг­ ностики неотделимы от кли н и ческого и сследован и я со сто я ­ ния предстательной железы. Это требует от врача глубокого знания основ анатом ии, ф и зи ологи и , этиологии и патогенеза о патологических изменен! В связи с быстрым развитием службы ( агностики возникла настоятельная потребн ость в учебны х ических руководствах по к о м п л ек сн о й кли н и ческом Г лучевой диагностике хронического простатита. П о я в л я ю щ и е ­ ся в последнее время м онограф и и по д и агн о сти ке в р а зл и ч ­ ных областях клинической м ед и ц и н ы не залеж и ваю тся на книж ны х стью. Для врачей, работаю щ их в малых городах и сельской местности, они практически недоступны . Руководство по д и ­ агностике и лечению простатита, которое вы читаете, — это попытка заполнить данны й пробел, д о н ести до врачей общ ей практики зн ан и я, н акоп лен н ы е теорети ч еской и н а у ч н о -и с ­ следовательской медициной. Большое количество иллю страций делает д ан н о е р у к о во д ­ ство одноврем енно и атласо.м н орм ы и патологии п ред ста­ тельной железы. П ользоваться этим изданием могут сп ец и аподготовки. Н ачинаю щ им врачам будет и н тересн о п одробн ое о п и сан и е клинических проявлений и соответствую щ ая лучевая с е м и о ­ тика простатита; более оп ы тн ы м — алгоритм п р и м ен ен и я комплекса клинических и лучевых методов, с их п одробн ы м описанием и определением роли и места. предлож енны х чения простатита, тенденция к сн и ж ен и ю заболеваем ости п о ­ ка отсутствует. Излечим ли простатит? К аким лекарством или методом можно попытаться добиться этого? П репаратов для лечен и я простатита на аптечном ры нке м нож ество. У больны х, о с о ­ бенно тех, кто верит рекламе и заним ается сам олечением , н е ­ редко поражаются печень, почки и другие органы за счет м е ­ дикам ентозны х перегрузок. Как же лечить этот опасны й и расп ростран ен н ы й недуг? С чего начать? Как предупредить рецидивы ? К ниги, в н азв а­ нии которых встречается слово "простатит” , редко встретиш ь 10

на прилавках книжных магазинов, а в отдаленно,. они не попадают и вовсе. Нерешенныу регионы Авторы данной монографии попыталисГ^общит'ь' ния, почерпнутые из литературы и что ственный практический опыт о наиболее чагтп“ ° и вообще существующих методах диагностики „ лечен'иТпоо'“ статита, препаратах и их комплексах из котопыу Г Г ^ выбрать для своих паииентпн _____ может

ВВЕДЕНИЕ

Знания врача — главное лекарство, познать болезнь — \’же наполовинл^ вьыеч1ггь.

Большой интерес к заболеваниям предстательной ж елезы обуслоЕпен широкой распространенностью д ан н ой патологии, неудоалетворительными результатами диагн ости ки и лечен и я, особенно в поздних стадиях, необходимостью и з \^ е н и я м еха­ низмов возникновения и развития болезни с целью оказан и я ккииф и цированной медицинской пом ощ и. Количественный анализ заболеваемости простатитом свидетельств\'ет о неуклонном росте этого показателя. По дан ным некоторых авторов, до 40% молодых .мужчин им ею т те или иные прояЕления простатита [П р о с к \р а О. В., 1970; Люлько А. В.. 1980; Кан Д. В., 1984; Косуага 1972]. О. а ! Тиктинский и соавт. (1984) отмечают, что треть всех заболева­ ний мужчин старше 50 лет приходится на простатит или его сочетания с раком и аденомой предстательной ж елезы . О со ­ бое значение дисбалансу .мочеполовы.х ф у н кц и й V м\'ж чин придает то, что застойные явления в эти.х органа.\ при .хрони­ ческом простатите вызывают сексуальны е расстройства, нару­ шение генеративно!! ф ункции, психические, ген и тальн о-рецептивные синдро.мы, боли, а также наох’ш ение м о ч еп гп угкяния вплоть до полной задержки .мочи. Все это изнхряет боль­ ного, снижает его трудоспособность. Простатит — воспаление предстательной железы, в б ол ь­ шинстве сл\члев яатяю щ ееся ослож нением перенесенны х \ретритов [Тиктинскии О. Л., 19S4: С ави нов В. Д., 1998]. О б ­ щие инфекционные и аллергические заболевания, травмы и застойные яаления в области малого таза как причины простат]1та играют зачаст\'ю не меньш\то роль. Этиология простатита обычно увязывается с и н ф е к ц и о н ­ ным про^ессо.м и засто 1!ными явлениям и в предстательной железе [Тиктинский О. Л.. 19S4: Ткачук В. Н. и др.. 1989 возб\лителей - - патогенные и условно^^«-^ктерии. вир\сы . м икоплазм ы , грибы. Засто 11ные теткиг!г о 6 \слогхлены залсржкой секрета в предстаinvi и * '-еменных пхзырьках. а также венозным стаэтих органах, связанным с депонированием крови в ве12

нах малого таза. Инфекция и застой мог\т' рованно и в совок>71ности. Усиливая‘патогенность лp^Vдp^a Причина инфекции - чаще всего случайные половыI св^и К причинам застоя секрета принято причислять так н а з ь ^ ' мые сексуальные дизритмии (прерванный половой акт и з^ Г щения и излишества, воздержание, нар>'шение реп-тярноста й ритма интимных отношений, половая абстиненция) а так^е расширение и флеб 1гг геморроидальных вен. варикоцете проктит и воспалительные процессы в соседних органах IАку­ лович А. И., 1984; Гончар М. А., 1984]. ' Среди условий, способств\тоших проникновению возбуди­ телей инфекции в ткань предстательной железы, чаше др\тих рассматр^шаются стриктуры \ретры, участки фиброза и скле­ роза в области выводных протоков простатических ацин\сов, микротромбозы и экстравазаты в паренхиме железы, рефлюкс мочи (в том числе инфицированной) в протоки и аш1нусы также адгезивные мой железе, нар\диаюшие ф\'нкционирование зашш-ных имм\'нны х ком плексов [Юнда И. Ф.. 1984 . В результате возникш его по различным причинам воспатен и я в простате образ\тотся сгустки венозной крови, возника­ ют скоплен и я лейкоцитов, создаются благоприятные условия для разм нож ения .\ткроорганизмов, формирования абсцессов и очагов некроза. В основе патогенеза простапгга леж 1гт причинно-следственная связь условий его разветия с особенноcтя^п^ анатохпи!. онтогенеза и физиологии предстательной железы и других органов, связанны.х с ней терр1гториатьно >ункциона.льно [Джавад-Заде М. Д., 1979: .Лкллович .Л.. И., Гресь А. -Л., 1982, \(\'ЖЧИН вед\т С11ДЯЧИИ ж изни - вы т'Ж д ен н о (на раооте и по дороге на раии 1у; и собственной воле (в свободное время перед телевизором . О собому риску в возникновении заболевания подвергаю водители-проф ессионаты , чья работа чего полож ения, тряской. Ныне к телевизорч дооаш . _ пьютер. за которым много времени проводит ‘ ство лю дей, в том числе подростки, заранее вероят­ на страдания, связанные с заболеванием ^ очень ность возникновения которого у них в ■ _р^д„-гельвысока. если немедленно не будчт приняты предл-предитель ные меры.

____

также

переохлаждение 13

пои этом застаивается секрет предстательной ж елезы , н а р у ш а­ ется функция железистых клеток, продуцирующих этот секрет. Вопрос эффективной диагностики простатита д о сих пор остается камнем преткновения для соврем енны х врачей. В связи с тем, что увеличивается продолж и тельн ость ж и зулучшается диагностика, особенно с п р и м ен ен и е м с о в р е ­ ни менных неинвазивных методов (ультразвукового, к о м п ь ю тер ной и магнитно-резонансной том ограф ии), и м ею т о гр о м н о е диагностических лучевых методов исследования предстз-тельной железы. Они позволяют распознавать простатит на ранних стадиях, а также предупреждать запущенные, необратимые изменения структу­ ры и функции предстательной железы. Недостаточные данны е об эф ф екти вн ости р а зл и ч н ы х м е то ­ дов и подходов, их месте и роли в изучении и з м е н е н и й стр у к ­ туры и функции предстательной ж елезы при п р остати те д е л а ­ ют диагностику и последующее лечени е этого заб о л ев ан и я сложными нальную и а гн о сти ч е с к и х мероприятий долж но Среди обязательных ком понентов лечебны х п р о гр ам м ф и гу ­ рируют этиологические (ликвидация возбудителя) и п а т о ге н е ­ тические методы и мероприятия, н ап р авл ен н ы е н а у стр ан ен и е •акторов, способствующих дальнейш ем у р азв и ти ю п ато л о ги иского процесса, а также средства, н о р м ал и зу ю щ и е ф у н к ц и и вдокринной и иммунной систем. ж «

---------------------------------------------

тов комплексной лечебной программы: соблюдение общего режима; диета;

пунк

жизни терапия ПОИМРНРЫ“ ®'^"®^^^^Фичecкoи реакти вн ости орган и зм а; витаминов и общ еукрепляю щ их средств; применение ферментны х препаратовгормонолечение; ' спазмолитическая терапия; седативная и транквилизирую щ ая терапиян о а Г с ™ ! ? , ' нейротроф ическ^е расстройства местноанестезирующими средствами* массаж простаты; физиотерапевтическое лечениесанаторно-курортное лечение- ’ психотерапия. ’ 14

По единодушному мненм.о о 1984; Шабад А. Л., 1984- Юнля Я ® [Тиктинский О гт 1989], лечение простатита является дело’м В.'н ’ дарным, а процент полного излечения и неблагояаже достиж ение длительной пел.,.". (20-30%) Но --- ilUW для больного, освобождает его от “ ' ' " “” чой жизни. ТОВ н еобходи м о, а как это делать г—«»..rvtijDiDacicH в книге Ц ель ее — о зн ак о м и ть практических воачем Р пг\т>т\скж ---*

-

#—

,

' ' "■*■ ■ “*• Ал _

лого и распространенного недуга. руково,

ствующих

тяже суще Авторы

книга ческим врачам , и т зы в ы , справедливые критические замечания и п о ж е л а н и я будут с благодарностью приняты авторами по адресу: 123 098, М осква, ул. Маршала Новикова, 23, кафедра лучевой д и а гн о с т и к и Института повышения квалиГ Ф ед ер ал ьн о го управления медико-биологических и ___ м альны х п р о б л ем М инистерства здравоохранения России, е mail: kafedra@ pike.net.ru, [email protected].

ч;'^

<J» г; ?1

Ча с т ь ъ .-1

ч?>: 'Л

Л 'с V

•м -»^■ 1 •4

% i'^^

\• П.

Ч

»•

г; -^^': ч ' I_

Р I .,♦

?-•V

ф{1^

Брюшина

Мочеточник Семявыносящий ' проток

Мочевой пузырь

Семенные пузырьки

Основание простаты Правая доля простаты

Семявыносящий проток Верхушка простаты

Рмс. 1.1. Предстательная железа и ее аматомическое окружение.

Крестец

Ампула прямой кишки Семенной пузырек Простата Уретра

Мочевой пузырь Лобковый симфиз Основание простаты Половой член

Яичко

Рис. 1.2. Органы таза и мочеиспускательный канал ^tyжчины (на са гигпишном разрезе).

Семявыносящие протоки входят в железу на задней п о­ верхности, напраачяются в толще железы вниз, медиально и кпереди и открываются в простатическую часть уретры (рис. 1.3). Участок железы, расположенный между обоими сеMHBbiviocHiuuNui протока\н 1 {ducîus ejaculaîorii) и задней п о ­ верхностью уретры. и \ 1ею 1.ций клиновидную форму, составля­ ет средний отдел же.чезы, isthmus prosîatae {¡obus médius). Ocга 1Ь11ую. большую часть, составляют lohi dexter et sinister^ котог , • »

20

■ > «о ‘'' Л Г— Т.® !Т*",^ *V \ •* »

.•

'• 2ь^

*

.^•

Почка

Почечная лоханка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Семенные пузырьки

Простата ■

1

> к.’ • '"Ь

с

емявыносящии проток

г II. •

Уретра р

1м

.

♦ о «»

Половой член

Рис. 1.3. Анатомо-функииональное единство мочеполовы.х органов

рые, однако, на поверхности не Разграничены резк^^ друга. Средняя доля представляет хирургия »ызыкак, увеличиваясь при гипертрофии простаты, может вызы вать значительные нарушения мочеиспускания. 21

5

^2

7

3 Рис. 1.4. Анатомическая схема предстательной железы и простатиче ской части уретры. 1 — капсула, 2 — предстательная часть мочеиспускательного канала, 3 — аци нусы железок, 4 — устья выводных протоков ацинусов, 5 — у ср я семя выносящих протоков на дне семенного бугорка, 6 — мышечный слой, 7 — се менной бугорок.

Наибольшим диаметром предстательной ж елезы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, п е­ реднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см. Простата окружена фасциальными листкам и, происходящ и­ ми из fascia pelvis и образуюш,ими вместилище, в котором, кро­ ме предстательной железы, находятся клетчатка и залож енное в ней довольно объемистое венозное сплетение {plexus prostaticus), располагающееся главным образом в переднем отделе под Hgg. pubovesicalia и по бокам предстательной железы. Кнутри от фасциальной оболочки находится собственно капсула простаты, состоящая из гладкой мы ш ечной и соедини­ тельной ткани. Ткань простаты состоит из желез, погруженных в основу, состоящую преимущественно из м ы ш ечной ткани; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в протоки простаты (в количестве 20—30), которые открываются на задней стенке предстательной части уретры. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани. Совокупность гладкой мускулатуры пред­ стательной железы носит название substantia muscularis (рис. 1 .4 ). 22

П о п ер еч н ы й с р е з

сем ен н ы е пузырьки

уретра семявы брасы ваю пщ е протоки

1кроксималы1ая уретра

С а ги та л ъ н ы й дистальная уретра

семявы брасьгватощ ие протоки {

-п ер и ф ер и ч еск ая зона зона

центральная зона переходная зона

Рис. 1.5. Схема зонального строения предстательной железы.

Кровоснабжается простата из аа. vesicales inferior и аа. rec­ tales m edíae. Вены вступают в plexus vesicalls et prostaticus, из ко­ торого вы носят кровь VV. vesicales inferiores', сосуды предста­ тельной железы достигают полного развития лишь после на­ ступления половой зрелости. Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза, вдоль сосудов запирательной ямки. И ннервация происходит из plexus hipogastricus inferior. Все мочеполовые органы мужчины, находящиеся в малом тазу и мош онке, а также почечно-уретральная система имеют анатомо-морфофункциональное единство, т. е. нарушение структуры и функции одних ведет к нарушениям в жизнедея­ тельности всех остальных. Так, например, заболевания почек сопровождаются выделением продуктов воспаления, которые попадают по мочеточникам в мочевой пузырь и далее в уретру и вовлекают в воспалительный процесс предстательную желе зу. В свою очередь воспалительные изменения в простате из за отека или фибросклероза инициируют мочи из почек, и, как следствие, сначала легкие, а зат i желые формы почечной недостаточности (см. Р^с. ь Существует множество классификации боковые ПЖ. Урологи традиционно выделяют три доли , и среднюю. Однако существовали и другие кл Ф 23

Рис. 1.6. Пути выведения семени. 1 — testis, 2 — tunica albuginea, 3 —septula testis, 4 — tubuli seminiferi contorti, 5 _ tubuli seminiferi recti, 6 — rete testis, 7 — mediastinum testis, 8 — ductuli ef­ ferentes, 9 — ductus epididymidis, 10 — epididymidis, 11 — pars prostatica ure­ thrae, 12 — vesícula seminalis, 13 — vesica urinaria, 14 — софиз cavemosum pe­ nis.

деление ПЖ на 5 долей — переднюю, заднюю, среднюю и две боковые, на 6 долей — две задние, две внутренние и две боко­ вые. В настоящее время наиболее распространенной является зональная анатомия ПЖ, разработанная J. Е. МсЫеа! (1981). Он выделил четыре железистые зоны (центральную, п ери ф е­ рическую, две переходные) и четыре ф иброзно-м ы ш ечны х слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический С( Деление органа на эти доли обусловлено различием гисто­ логического строения желез в них и имеет клиническое значе­ ние. Центральная зона, прилежащая к семенным пузырькам, относительно мало склонна к патологическим изм енениям , периферическая зона часто поражается злокачественными и воспалительными процессами, переходные зоны нередко я в ­ ляются источником развития доброкачественной гиперплазии простаты. Процесс репродукции человека зависит не только от качест­ ва и количества производимого организмом мужчины семени, но и от возможности вынесения его наружу, от характера ф ун к­ ционирования и взаимодействия звеньев семявыносящих путей. ростата и производимый ею простатический сок занимают центральное место и ифаю т важнейшую роль в процессе ф унк­ ционирования органов репродукции мужчины (рис. 1 .6 ). 24

. 1. 1.

Микроанатомия

С целью определения морфологического субстрата извест­ ных заболевании П Ж (хронического простатита, доброкачест­ венной гиперплазии и рака) проведено сопоставление данных ультразвукового исследования 56 трупных предстательных же; лез и гистологического исследования участков ПЖ, и.меющих эхографические признаки заболеваний. Предстательные железы вьшеляли вместе с прилежащей стенкой прямой кишки (полосой 5 х ю см) и округлой парауретральной частью мочевого пузыря (диаметром 5 см). Уча­ стки парауретральных органов вьшеляли для лучшей ориентации простаты в пространстве при выполнении дальнейших исследований. Вьщелено 56 предстательных желез умерших от различных причин, имевших в анамнезе заболевания ПЖ. Произведено 170 гистологических исследований (в одной ПЖ практически всегда встречалось несколько различных эхографических изменений, поэтому проводилось гистологинескольких Свежие стеклянных для сохранения структуры; ливали, не фиксировали вьшолшши УЗИ ректальным датчиком через стенк кишки, вьщеленную вместе с железой; необходимую сию обеспечивали второй рукой в перчатке (рис. 1.7).

б

Рис. 1.7. Методика проведения УЗИ ^

___________

• ^б __

-

а — контейнер для доставки предстательных

выполняющий УЗИ выделенной кадаверн

и

врач-исследоват^ть, а^ппар^те Н 01-5000

25

Рмс. 1.8. I стадия камнеобразования — образование "предкамня”. Формирующийся "предкамеиь” в просвете мелкого протока, состо­ ит из сгустка слущениого эпите­ лия, пропитанного белковой субстанцие!!; находится в просвете мелкого протока с атрофичным эпителием стенки (вероятно, са­ мая начш1ьная стадия формиро­ вания белкового тельца — пред­ ка мня).

Рис. 1.9. 11 стадия ка 1ннеобразоваиия. Множественные амилоид­ ные тельца в просвете pacnnipenного ацпнуса, с разашчной степе­ нью ксип)1и!(1)нкацнп. 11ро;пи1)иpaiuiH, гиперплазия жслезпстого эппте;п!я с образованием псевдо­ пап илл я р н ыX с гру к гур (coco» I ков) вследствие хро1П1чсского воспаления Г1Ж (хронического простатп га).

УЗ-нсследоваине документировалось сппм кам п. При выяв­ лении в структуре ПЖ предполагаемых патологических эхо­ графических признаков заболевапи»! участки ткани с этими изменениями HpenapnpoBajHi, фиксировали фopмaJиmoм; гис­ тологические срезы окра 1пивали гематоксилином и эозином (или но Ван Гизоиу с докраской гематокси;пнюм), микроскоиировал и; фотографировал и . Далее представлены примеры ил;постративного материала па основе гистологических микропрепаратов. Камни простаты Камни простаты, кальципаты, петриф икаты , ам илоидны е тельца, простатические пробки — все эти термины oKa3 ajnicb в пашем исследовапии собственными названиям и различных стадий (этапов) одного и того же процесса кам необразовапия при эволюции иредстате;п>ной железы (рис 1 .8 — 1 . 1 0 ).

26

•'ф*

Рис. 1.10. Ill стадия кам11ео6|)а:ш1Ш 11ия. 11ростатолитиаз (III стадии): истити>1с камин, u o j m o c T b i o кальци(|)ицироиатт1сся амилоидные Tcjn>na п иросиете иротокои и ацииусои. Хронический иростатит (иостадийипя класси(|)икаций ио И. II. Ткачуку, рис. 1.11 —1.13)

1’ис. 1.11. I стадия XII - альтерации, отек: альтерации иареихимы ПЖ ислелспше отека сгромы с п о л и м о р с )iu)-KJitio i ( и и11(|)ильграцисй и 6oju>mHM KOjni'iec'iitoM сегменгоидормых jil

i

ГОИ.

27

Рис. 1.12. II сталия ~ иf^(|)ИJп>тpaци^^ пролиферация, уплотнение: сроч мропатичсского ирогока с ип(|)ильграцией (вплоть до поврежде­ ния) сгонки и гно(|ным содержимым в просвете.

скмспоч ИЖ нчпупимт! еког'о про1иччч/

28

фиброз, рубцевание, склероз, сморщивание: ^^»мсщснис сосдинитсльно!! тканью структур вследствие разрстеппи патологиче-

1.2.

Физиология Нескончаемый жизненный путь на чинается с первого робкого шага.

Отечественные и зарубежные исследователи условно выделя ют четыре функции предстательной железы: моторную, внеш несекреторную, инкреторную и барьерную. Но по нашему мне нию, этот список нужно рассматривать несколько шире: • механическая — моторная; • внешнесекреторная; • "эндокринная" (инкреторная); • абсорбционная функция; • функция "гормонозависимого органа-мишени"; • барьерная. I

I 1.2.1.

Механическая — моторная функция

Расположенные в капсуле, а также внутри паренхимы глад­ комышечные волокна являются непроизвольным сфинктером мочевого пузыря. Кроме того, важную роль играют пучки гладкомышечной ткани, окружаюш,ие кольцевыми и продоль­ ными слоями не только всю железу в целом, но и каждую дольку в отдельности, образуя единую сократительную систе­ му, обеспечиваюш^ую быструю эвакуацию секрета из предста­ тельной железы при эякуляции.

I

I\

.2.2.

Внешнесекреторная функция

Вырабатываемый простатический секрет (сок) содержит специфические элементы, жизненно важные для поддержания активности, удлинения срока жизни и энергетического обеспече 1п1я сперматозоидов. В норме простатический сок выбра­ сывается через уретру наружу в момент эякуляции, он увели­ чивает объем семенной жидкости и осуществляет ее ощелачи­ вание. За сутки у мужчин зрелого возраста образуется до 2 мл сока с pH 6,3—6,4. ' В составе секрета содержится большое количество преломляющих свет зернышек, которые являются специфическим секреторным продуктом железистого эпителия ПЖ и придают ее секрету молочный вид. Они принадлежат к липидам (группа фосфатидов), к которым относится лецитин [Порудоминскии И. М., Фейгин М. Б., 1930]. В секрете простаты содер29

!

. I

1

жится спермин, который придает семени его хзрзктерны й зз,пах. В эякуляте он существует не в свободно.м виде, а в виде фосфата спермина. Кристаллы фосфата спермина образуются только после эякуляции в результате соединения спер.мина с фосфорной кислотой, освобождающейся после расщепления холинофосфорной кислоты под влиянием фосфатазы. О значении спермина, а также содержащегося в семенной плаз.ме спермидина ничего определенного сказать нельзя. Они, по-види.мо.му, способствуют поддержанию на соответствующе.м уровне концентрации водородных ионов. Содержание спер.мина колеблется в пределах 254—3180 мг/мл. Средняя концентрация спермина равна 1320 .мг/мл. Секрет простаты содержит также два ф ерм ента — фибринолизин и фибриногеназу [Huggens J., M cNeal J. E., 1942 Они принимают участие в разжижении семени и переводят в жидкое состояние свернувщийся эякулят. Ф и бри н оли зи н я в ­ ляется весь.ма сильны.м протеолитически.м ф ерм ентом ; 2 .мл этого фермента в состоянии разжижить 1 0 0 мл человеческой коагулированной крови. Количество ф ибринолизина у чело­ века больше фибриногеназы. В секрете ПЖ имеется в значительном количестве л и м о н ­ ная кислота: содержание ее колеблется от 480 до 2688 мг% Huggens J., McNeal J. E., 1942], по данным A.Harvey (1951) — 479 мг%. У\ у > Лимонная кислота в секрете простаты появляется с наступление.м половой зрелости и исчезает после кастрации; нор.мальная концентрация восстанавливается после введения тес­ тостерона [Litwak - Mann, 1951; Mann, 1953; Schirren, 1961]. ависимость между образованием лимонной кислоты и содернастолько отчетливо выражена, что cvnMTk г> лимонной кислоты в секрете простаты clîvu состоянии клеток Лейдига предстатепГяп"^"” ®^ значение лимонной кислоты в секрете выяснено ^ семенной плазме еще недостаточно свертыванию и пя что она имеет отнош ение к ионов кальция м се.мени, а также к образованию О пределениГколиче'сГа'^им^нГ^^^^ использовать ппа п. ■^•^моннои кислоты в семени можно ПЖ. ьшснения функционального состояния

в фильтрате лимонной кислоты проводится '•а окисГниГлиГш’ “™ э т белков. Оно основано дующей экстракцией прт ^ пентабромацетат с послелориметрически Релейным эфиром и оценивается ко30

Секрет ПЖ является одним из наиоолее оишгых и ^ и ч м и ков кислой фосфатазы в человеческом организме. В простате имеется также и щелочная фосфатаза, но количество ее неве­ лико. Образование кислой фосфатазы в простате, как и ли.монной кислоты, тесно связано с инкреторной функииеи зародыщевых желез, оно резко повышается при половом созре­ вании и угасает с прекращением образования тестостерона в яичках. Эстроген вызывает снижение содержания кислой фосфатазы в сыворотке подобно эффекту кастрации. П рим е­ нение андрогена, наоборот, вызывает значительное ее нарас­ тание. Ф осфатаза простаты играет, по-видимому, роль в процессе оплодотворения, однако какие-либо достоверные данны е в пользу этого отсутствуют. Она, возможно, принимает участие в углеводном обмене сперматозоидов. Несомненным является то, что под действием фосфатазы происходит расщ епление холинофосфорнои кислоты семенной плазмы на холин и ф о с­ форную кислоту. В течение 20 мин после эякуляции количе­ ство фосфорной кислоты повышается от 1 0 до 60 мг% [Kimmig, 1955]. В результате этого происходит значительное обога­ щение эякулята свободны.м фосфором и холином. Согласно исследованиям W em er и Becker (1956), холин оказывает сенсибилизирующее влияние на клетки. Так, например, опухоле­ вые клетки под влиянием холина становятся более чувстви­ тельными к рентгеновскому излучению. Для их разруш ения требуются дозы в 2 раза меньшие, чем для опухолевых клеток, не обогащенных холином. Таким образом, возможно, что фосфатаза оказывает косвенное сенсибилизирующее влияние на сперматозоиды. Наиболее удобным методом определения фосфатазы является метод Кирберга и Мартини, предложен­ ный ими в 1950 г. Количественное содержание фосфатазы вы ­ числяется по количеству образованного фосфорпентоксида в единицу времени (Р 2О 5/ЗО мин). Нормальное содержание ф ос­ фатазы в простатическом соке составляет 100—300 Р2О 5/ЗО мин. W

_

____________

_

_V_

%

.2.3.

Эндокринная (инкреторная) функция

Хотя убедительных данных в пользу эндокринной функции ПЖ до сих пор нет, существуют весьма тесные взаимоотноше­ ния между простатой и другими органами, например яичками. Опыты на гипофизэктомированных животных (крысах, со ­ баках, морских свинках, макаках резусах) показали, что введе­ ние экстракта яичек задерживает наступление атрофии про­ статы и вызывает увеличение ее массы у старых особей. Ана31

лсйстмие оказь/иаст иисдсиис r c c j o c T c p o i f a , при этом особенно стимулирустся разии/ис железис'го/о энитс; 1ия ИЖ и максимально г/арастаст его секреторная деятслы/ость. Кли­ нические наб;подсния также ноказш 1И, что кастрания мужчин иыз 1?ншет изме/ 1сния рост'а и развития нредс/а/ельной железы. И зрелом возрасте кастрания сонро 1К)ждастся атрофией простаты. Кастрания же, нроизведе[ 1ная тогда, KOJvia ПЖ eme не достигла HOJHíoro развития, вьгзывает' ocTaiíOBKy се роста. 1 аким образом, развитие и деятсл]>ность да 11110Г0 органа líaxoдятся под влиянием андроген//ой функнии яичек. В свою очередь, ПЖ оказывает влияние на ф ункцию яи ­ чек. Согласно о 1п,ггам Serralach и Pares (1911), экстирпация ПЖ у собак сопровождается атрофией яичек и исчезновением сперматозоидов в семени. Впрыскивание экстракта ПЖ влия­ ет на спермато 1'е11ез: мшнле дозы экстракта возбуждают, боль­ шие — угнетают сгюрматогенез. Наблюдения других авторов также показали, что иолоныс органы собаки, кролика, .мор­ ской свинки быстрее разви 1шются после н р и м ен сн и я эк с­ тракта простаты и иолопос созревание наступает нрсждевременно. П. А. Ьелов (1912) считал, что яички оказы ваю т на ПЖ прямое действие, а простата на яички íicpcKpecnioe. Деятельн()стт> предстательной железы возбуждается при усилен­ ной функнии яичек и угнетается при пониж ении их (1)у11книи. Наоборот, уси;1Снное всасьншние в кровь секрета ПЖ угнетает деятельностт> яичек, в то время как уменыиеиие всас/лвания секрета возбуждает их (1)ункнию. Нен 1ральным органом мип 1енью л л я тестостерона ( Г) является 11редстатель[|ая железа (рис. 1.14). Извеспк), например, что чем ч а т е соверншется половой а к 1, 1ем сильнее стремление к нему. Это можгю обт^яснить !ем, чк) при активной половой деятельности б о л 1>П1ие количеciBíi секрем ПЖ выбрас 1лваются наружу, в результате чего и кровь nocíynaioi ею ма;нле лозы, что приводит к усилению (рункпии яичек и повьниению полового влечения. Наоборот, ÍCM реже С()вср1пае 1ся половой акт, тем меньп 1е стремление к нему, посгунаюш.ий в больших количествах в кровь секрет ПЖ тормозит деятельность яичек. приведенных исследований, следует, являются л.остаточ 11ыми ;.uiM ия о внутрисекреторной деятельности ПЖ. чени^ железы в настоящее время наиболее и'зушечшк» I <>казываюл1ие в;н^яние на гладком 1>1' пой А ( liCCM ор1анизме и в самой железе |ПорТ' А. I роздовская Ф. JL, 1ОД4; C:oseniino М. el al., 1 9 8 4 Л ()1И Ч И ()С

32

Рис. 1.14. Феномен Белова (простато-тсстикулярное взаимодействие)

В. Н. Ткачук, А. Г. Горбачев, Л. И. Агулянский (1987) поо вели исследование влияния комплекса пептидов, выделенных из ПЖ животных, на гладкую мускулатуру .мочевого пузыря in vitro. Было выявлено резкое повышение тонуса детрузора причем этот эсзсзект не снимштся введением ^-блокаторов, мхолинолитиков и блокаторов d-серотониновых рецепторов мочевого пузыря. Следовательно, на оункцию гладкой муску­ латуры оказывают тонизирующее влияние не только липиды ~ простагландины, но и белковые структуры — пептидные регу­ ляторы ПЖ.

.2.4.

Абсорбционная функция

Предстательная железа так же, как и придаток яичка, се­ менные пузырьки, ампула семявыносящего протока, реабсорбирует тестикулярный секрет и обладает резорбционной воз­ можностью в отнош ении секрета, продуцируемого собствен­ ным эпителием. Всасываясь в кровеносное русло, секрет этой железы тормозит функцию семенников, а также оказывает уг­ нетающее влияние на умственную и физическую работоспо­ собность (Вартапегов Б. А., Демченко А. Н., 1975]. ПЖ находится в структурно-ф ункц иональном единстве с добавочными репродуктивными железами, что убедительно доказано работами А. 51ког51<1 (1983). В отдаленные сроки по еле простатэктомии в добавочных половых железах крыс ав гор обнаружил г и с т о л о г и ч е с к и е элементы удаленного органа. .2.5.

Ф у н кц и я ''гормонозависимого органа-мишени

В литературе достаточно широко освещен ‘*алын>1х влияниях на ПЖ. Значительны е успехи ги достигну'гы б л а го д а р я прим енению радиону .3 - 8881

^ 33

Клетка простаты

(\

кровеносное русло

Метаболизм

Реабсорбция

Протеин Секреция

Л

и Рис. 1.15. Действие андрогенов на функцию эпителия предстате; ной железы. Т — тестостерон; 5аК — 5-альфа>редуктаза; дгТ — дигидротестостерон; А активир\тощая субстанция, АдгТ — активный ди гидротестостерон.

F

электронно-микроскопических методов исследования. Струк­ тура и функция ПЖ находятся под контроле 1М андрогенов, эс­ трогенов, стероидных гормонов и гормонов гипоф иза разную нальную чувствительность Blacklock N ., 1981]. П о мнению G. Vemet (1962), эстрогены стимулируют передню ю , а андрогены заднюю часть органа. В плазме и ядрах эпителиаль­ ных клеток ПЖ обнаружены рецепторы половых гормонов, обладающие высокой органо- и горм оноспециф ичностью [Ге­ расимова и . И., 1984; Ranft R., 1978; Horsfoll D. et al., 1983]. н, простата является основной мишенью „ _ андрогенов яичка .Алешин Б. В., 1977; И м ш инецкая Л. П. и др., 1983] (см. рис. 1.14). В норме биологически активен в ней андроген — 5-дигидротестостерон [Pasqualini 3., 1982]. Под влиянием половых находится ультраструктура и ф ункция эпителия же'уповы! ^ ’ Г'роздовская Ф. Л., 1984]. П овы ш ение ни»п я пропионата в крови приводит к усилеэстрогенов — к резкому сниж ению А С Экспериментальны.ми работами [Портной гопмпнпи показано непосредственное действие на ПЖ гормонов гипоталамуса (см. пис. 1

34

ГИПОТАЛАМУС

НАДПОЧЕЧНИКИ Вены надпочечника: Андростендион 2— 3 мг/су Дигдроэпи андростендион 7 мг/сут Дигдроэпиандростендион сульфат 8 мг/сут

Периферический метаболизм в мышечной и нервной ткани: Т (200— 300 мг/сут) Е,. Ез (80— 120 мг/сут)

Вены яичка: Т : 40— 50 мг/сут Е,: 30—40 мг/сут Ег: 180— 230 мг/сут

200 мг/сут

Нормальная продукция яичек Т (6— 7 мг/сут), Е,. Ез (40 мг/сут)

л и

т Кровенос­ ное русло ------------- ►

Т в плазме 600 нг/мл

т Ь т пг Ь Е

т тт

7\

Е, 6— 8 нг/мл Е, 3— 4 нг/мл

<

-----------------------

Эпителиальная клетка прсх:таты Т 5а-дигидротестостерон 5а-андростендион

11

—.4:. ДНК

РНК

Секреция

▼ Рис. 1.16. Взаимосвязь гормонопродуцирующих органов с предстательной железой. адренокортикотроп­ Т — тестостерон; Е, — эстрон; Ез — эстрадиол; АКТГ ный гормон; ГППГ — глобулин, превращающий половые гормоны; ФСГ лютеинизирующий гормон; ДНК, фолликулостимулирующий гормон; ЛГ РНК — нуклеиновые кислоты.

.2.6.

Барьерная функция

Важность выполнения барьерной функции ПЖ связана с особенностями ее анатомического расположения. В частно­ сти, она препятствует проникновению возбудителей инфек­ ции из мочеиспускательного канала в верхние мочевые пути [Шабад А. Л. и др., 1983]. Эту функцию железа выполняет как сфинктер уретры, а также за счет присутствия в ее секрете иммуноглобулинов А и О, лизоцима. J. КоЫюек и соавт. (1974) отметили выраженный антибактериальный эффект сек­ рета ПЖ в отношении патогенных грамотрицательных бакте3*

35

Очевидно, не последнюю роль в барьерной функции этой железы играют факторы клеточного иммунитета. Итак, предстательная железа обладает большими функцио­ нальными возможностями, занимает центральное место в ряду репродуктивных органов мужчины, находится в тесных анатомических и функциональных взаимоотношениях с ними и является специфическим гормонозависимым органом. ПИЙ

1.3.

Онтогенез Мы все подчиняемся четырем суще­ ствующим принципам и законам на­ шей Галактики: рождение, рост, взросление и смерть.

Зачаток предстательной железы образуется из эктодермаль­ ного эпителия, а мужской маточки — из остатков эмбрио­ нальных ductus paramesonephrici на 12—14-й неделе внутриут­ робного развития [Троценко Б. В. и др., 1973; Привес М. Г. и др., 1974]. В этот период семенники плода начинаю т проду­ цировать андрогены, под действием которых происходит об­ разование соединительнотканной основы предстательной же­ лезы. С 14—15-й недели эмбрионального развития дифференцировка эпителиальной ткани происходит в направлении об­ разования преимущественно железистых компонентов органа Мизин В. И., 1979]. К 16—20-й неделе эмбриогенеза ф орм и­ руется система ацинусов и протоков. Параллельно дифференклетки тяжей предстательной железы к 22-й неделе эмбриогенеза [Троценко Ь. в., 1973]. к концу периода внутриутробного развития мы­ шечный слой полностью окружает канальцы. К этому же времени размеры железы значительно увеличиваются за счет пролиферации железистого эпителия и гладкомышечной стромы. русло ПЖ представлено артевенуп^ми капиллярами, посткапиллярами, ^Р'^^Р‘^?®^нУлярнь1ми соустьями. На форму, расют впиянмр У^'фонство сосудистой системы железы оказываткан! 1 У р у с б З е т о Т л x ' ' ^ 99T T ' ' ' ^ волокна и железистая поогтятм в А. л., 1991]. Поэтому кровеносное русло ской но и fhvн ^ отпечаток не только морфологичеЩейся ПЖ '^^^‘^^нальной адаптации растущей и развиваю36

у плода 20—40 нед отмечены высокий уровень содержания гликозаминогликанов в базальной мембране всех звеньев формирующегося гемомикроциркуляторного русла, неравно­ мерность аргирофилии и фуксинофилии в паравазальных зо­ нах формирующихся артериол и венул. К концу пренатально­ го периода (36—40 нед) в ПЖ выявляются все основные зве­ нья кровеносного русла. Однако уже в этот период определя­ ются различия архитектоники микрососудистых комплексов в разных участках железы. По мере развития железистых трубо­ чек в верхнелатеральных, а затем и в заднем отделе простаты вокруг них формируются кольцевые капиллярно-посткапиллярные сети. В передних отделах железы, где развивается про­ статический сфинктер мочеиспускательного канала, формиру­ ются микрососудистые комплексы, ориентированные про­ дольно по отношению к васкуляризируемым пучкам миоцитов [Усович А. К., 1997]. Таким образом, к моменту рождения в ПЖ человека уже имеются два вида микроциркуляторных систем: микрососуди­ стые — железистые комплексы в боковых и заднем отделах; микрососудисто-мышечные комплексы, расположенные пре­ имущественно в передних отделах железы. В 38—40 нед в паравазальных зонах выявляется очаговая метахромазия, преимущественно тонких коллагеновых воло­ кон. В первые дни постнатальной жизни мальчиков наблюдает­ ся незначительное уменьшение размеров ПЖ. В этот период в ней повсеместно выявляются значительные очаговые расши­ рения капилляров, посткапилляров, венул и вен, что ведет к достоверному увеличению их средних диаметров. Удельные объемы капилляров и звена оттока в микроциркуляторном русле железы увеличены по сравнению с плодом [Усович А. К., 1997]. В прекапиллярах выявляются суженные участки. Во всех расширенных и суженных участках микрососудов от­ мечено повышение активности щелочной фосфатазы и уровня гликозаминогликанов. В железистом эпителии выявляются гликопротеины, а в межжелезистой строме преобладают гликозаминогликаны. Выявленное в этот период повышение ко­ эффициента оттока и снижение коэффициента соответствия между притоком и оттоком в гемомикроциркуляторном русле, свидетельствует о развитии застойных явлений и нарушении гемодинамики в органе. На 2—3-м месяцах жизни диаметр ка­ пилляров, посткапилляров и венул снижается до уровня плода 40 нед. До 13 лет ПЖ постепенно увеличивается в размерах, пре­ имущественно за счет стромальных компонентов. В 8 —10 лет 37

по ходу 1м ышечных пучков, преимущественно в передних от­ делах железы, выявляются повышенная извитость, очаги рас­ ширений и сужений капилляров и посткапилляров. Актив­ ность щелочной фосфатазы определяется только в измененных участках посткапилляров и венул. В 12—13 лет в заднебо­ ковых отделах простаты возле железистых ацинусов появляются очаги сужения просвета артериол и прекапилляров, расширения капилляров, посткапилляров и венул. В таких участ­ ках микрососудов повышено содержание гликозаминогликанов. В период 13—16 лет размеры железы удваиваются по срав­ нению с ее размерами у новорожденного. Рост железы в этот период происходит в основном за счет резкого увеличения объема железистой паренхимы, мышечных элементов и эла­ стических волокон, преимущественно вокруг сформировав­ шихся выводных протоков и концевых отделов желез. Пред­ стательная железа представляет собой сфор.мированный в функциональном и структурном отношении орган с призна­ ками активной функции |Авцын А. П. и др., 19811. В этот пе­ риод происходит значительное увеличение удельных объемов всех звеньев кровеносного русла органа. Количество микросо­ судов от момента рождения до юношеского возраста увеличи­ вается постепенно и обусловлено нарастанием диаметра всех его звеньев. С 14 лет вокруг секретирующих концевых отделов желез изменяется геометрия капиллярно-посткапиллярных сетей из кольцевых однослойных они преобразуются в дву­ слойные "корзинчатые", характерные для ПЖ взрослых муж­ чин [Усович А. К., 1997]. В 17 18 лет гемомикроциркуляторное русло боковых и заднего отделов ПЖ состоит из большого числа преимущест­ венно однотипных по строению микрососудисто-железистых комплексов, включающих несколько железистых ацинусов, окружающие их микрососуды и мышечно-стромальные эле­ менты. У юношей в концевых отделах желез появляются рас­ ширенные капилляры, расположенные в виде радиальных по отноиюнию к просвету железы выростов и отделенные от по­ следних только одним слоем секреторных клеток (рис. 1.17). екоторое снижение коэффициента соответствия между при­ током и оттоком в гемомикроциркуляторном русле ПЖ в этот^период связано, вероятно, с застоем секрета в по

вьфаженной инволюции ПЖ появляются, Л Троценко (1979), в период с 36 лет, а по мнеГ-^^ТП - с 41 до 60 лет. Происхопожипом и С1ШЖСИИЯ инкреторной функции яичек в пожилом и старческом возрасте. 38

с

9

Б

,\'м

А

Г

Рис. 1.17. Схематичное изображение предстательной железы человека.

м и к р оан атом и ческ ого

строения

А — объемное изображение; Б — срез простаты ребенка, В 2 — зрелом возрасте; Г - срез простать! в ^^^олокна соединительной гладкие мышечные клетки; 3 — фибробласты, 4 пппгтатических желеткани; 5 - железистые отделы; 6 - вь.воднь^с зок; 7 — кальцинаты; 8 — гемокапилляры, 9 ^ „ . . е клетки эпителия; а — кубические клетки концевых отделов;^ о о ^ участки железистых в — эпителиальные клетки призматическом д _ переходный отделов, выстланные низкими эпителиальными эпителий.

в р азви ти и ПЖ и ее сосудистой системы можно отмен следую щ ие периоды :

„„„п-.ляет с периодом I) возникновение протокапилляров неделя внутзак л ад к и органа (приблизительно р и у гр о б н о го развития); 39

2) образование протокапиллярного русла — с периодом формообразования (25—27-я недели внутриутробного развития); 3 ) в конце второго периода наблюдается начало развития гемомикроциркуляторного русла. Оно протекает волно­ образно, достигая апогея к периоду становления функ­ ций (11 — 17 лет); 4 ) совершенствование системы происходит параллельно с мор(}юфункциональным развитием железы, вплоть до периода инволюции (45—60 лет), когда начинаются про­ цессы деструкции сосудистой стенки, в эпителии на­ блюдается атрофия, меняется соотнош ение волокнистых структур в пользу преобладания коллагеновых волокон и уменьшения количества клеток [О нищ енко Е. А., Тро­ ценко Б. В., 1995]. Таким образом, онтогенез ПЖ представляет собой после­ довательную смену процессов становления, развития и угаса­ ния функции [Ткачук В. Н. и др., 1989|. Ф ормирование и жизнедеятельность железы находится в тесной корреляцион­ ной взаимосвязи с гормональными механизмами: на ранних этапах эмбриогенеза гормонов матери и развивающегося се­ менника, а в последующие периоды гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов. Для практического врача важно в ходе диагностики пато­ логических изменений предстательной железы диф ф еренци­ ровать их от возрастных особенностей.

■:Т1'

лава

2.

ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ

В литературе иногда описывают острую гиперемию пред­ стательной железы" (термин, предложенный Б. Н. Хольцовым в 1928 г.) или простатизм, что в сущности является одной из форм острого заболевания ПЖ — острого простатита. При этом выраженный отек ПЖ распространяется на предстатель­ ную часть уретры, что проявляется прежде всего острой за­ держкой мочи. Простаторея и так называемая дефекационная простата есть не что иное, как атоническая форма острого простатита, которая проявляется клинически безбактериальным истечени­ ем секрета ПЖ при напряжении брюшных мышц (например, при акте дефекации). Острый простатит, как и хронический, может быть неспе­ цифическим и специфическим (гонорейным, трихомонадным, туберкулезным и т. д.). Заболеванию острым простатитом подвержены мужчины наиболее трудоспособного и репродук­ тивного возраста — 30—45 лет. В последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни мужчин в раз­ витых странах возраст больных этим заболеванием значитель­ но увеличился (до 55 лет и более). Изменились представления о том, что аденома (доброкачественная гиперплазия) ПЖ не может возникнуть у больного, страдающего простатитом. Больной может страдать одновременно и аденомой предста­ тельной железы, и простатитом, просто клинически долго проявляется лишь одно из этих заболеваний. Течение проста­ тита, даже острого, чаще не угрожает жизни больного, но от­ личается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции. А появление даже незначительных сексуальных нарушений у больных с проста­ титом, особенно у молодых мужчин, служит источником больших переживаний и от сознания собственной неполно­ ценности может привести к возникновению нервных рас­ стройств и длительному, иногда безуспешному лечению. Ост­ рый простатит как самостоятельная патология одновременно и помолодел (стал встречаться у лиц моложе 25 лет). Появле41

ние уверенных в себе, обеспеченных молодых людей и про­ изошедшая в России сексуальная революция создали предпо­ сылки для большого количества беспорядочных половых свя­ зей, а следовательно, и увеличения распространения инфек­ ций, передающихся половым путем, которые являются пред­ посылкой для развития и острого и хронического простатита. Как уже отмечалось выше, простатит нечасто приводит к опасным для жизни тяжелым осложнениям. Они могут иметь место лишь при острых гнойных простатитах, особенно при абсцессе ПЖ и парапростатической флегмоне у больных, ос­ лабленных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и прежде всего сахарным диабетом. Исходом длительно текуще­ го простатита обычно является рубцевание с образованием стриктур предстательной части уретры, так называемый скле­ роз предстательной железы, хотя иногда склероз ПЖ может привести к тяжелой форме почечной недостаточности. Такие случаи сравнительно редки или нечасто распознаю тся и тре­ буют дифференциальной диагностики с аденомой или раком ПЖ, стриктурой уретры и другими заболеваниями. В. С. Кар­ пенко (1984), например, вообще считает склероз ПЖ "второй болезнью", т. е. осложнением, которое принимает значение самостоятельного заболевания. Молодой и средний, наиболее работоспособный возраст больных простатитом, снижение не только копулятивной, но и репродуктивной функции у части из них придают этому за­ болеванию больи]ое социальное значение.

2.1.

Этиология

Основными этиологическими факторами острого простати­ та яг5ляются инфекционные и застойные. Иноекционными факторами могут быть патогенные бакте­ рии, в и р ^ ы , хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и др. реди бактериальной флоры в период до антибиотизначи 1ельное место затшмала грамположительная мяиСр’ ^ Работах В. Н. Хольцова (1928) наибольшее внипростатитов уделялось грамотрицательным ном ^ прежде всего Е. coli, которая в мочеиспускательслел(м,яuli'f может 6 i.iTb условно-патогешюй. У об­ чисти vnPTtl ^ XojM.uoBbiM 67 6 ojn>Hbix из предстательной viridari4 патогенная флора (Sir. faecalis, Str. живали'с! v-m "ЭТОМ в части наблюдений обнаруtcjmjhoh простатита изменения в нрсдстаJC. Ь. Meares (1980) считал, что в период до рас-

_ ir

пространеиия урогенитальных инспекций ппи . основном высевалась грамотрицательная Флоп-. " coli (как монокультура или в ассоциациях а siella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa В тп ~ Каплун (1984) и другие авторы сообщили о п Т Г грамположительных кокков. И. Ф. Юнда (1987) диа^г^'Гп" вал бактериальный простатит у 92,7% больных v котош^у стафилококк высеян в 55,2%, стрептококк - в 6 % Е со _ в 4,3%, протей в 3,4%, синегнойная палочка _ r 9 i
Острый простатит может быть вызван вирусом герпеса, ч то по данньш некоторых авторов, имеет место у 2 9% болья т IWeindnez W. et al„ I981J, воспалительные заболевания ПЖ могут быть вызваны или поддерживаться микоплазмами. Теми же авторами у 61 больного были обнаружены уреаплазМЫ при простатите выявляются и хламидии [Meares Е., 1980; Weindner W., Wetbach L., 1981; Poletti F. et al., 1985’ Итак, инфекционным этиологическим фактором острого простатита являются возбудители урогенитальных инфекций: гонорея, трихомониаз, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и вирус генитального герпеса. Они вызывают развитие простатита более чем в половине случаев. Хламидии — облигатные грамотрицательные внутриклеточ­ ные микроорганизмы, которые, по сведениям ВОЗ, вызывают ----- ‘7 ................................ 'Секций. Хламидии суще­ ствуют в нескольких формах, среди которых ведущими явля­ ются элементарные, живущие вне клетки, и ретикулярные, располагающиеся внутриклеточно. Для человека представляет опасность Chlamydia trachomatis, для выявления которой тре­ буется применение специальных методик. И нкубационный период при хламидиозе продолжается от 2 0 до 30 дней, что имеет значение для терапии. Хламидии влияют на спермато­ генез. прикрепляясь к сперматозоидам и воздействуя на них, они приводят к олигоастенозооспермии. Хламидии находятся В ПЖ, влияют на ее секрет. Микоплазменная инфекция поражает не только половые оргаÜ“ ^ женщин, но и почки, мочевой пузырь. Разновидтоопичмпм°Г^^^^ ~ Ureaplasma, или М. urealiticum, обладает мь? органам и мужчин, и женщин. Уреаплаз-

раже„„„ v

p

e

^

ослабленных ^ольнь^х^^пп*" течение простатита у времени антибиотики и ® течение длительного временное поражение и ' ^ ‘^^^^юдается однотакже кожи при генепапьплпо ’ *^Р^ДСтательной железы, а ^ Застой в веьшх т а з а Т й РУброфитии. факторов острого простатмтт ФУппа этиологических ВИИ вызвать возникновение инН™ Ф^'^торы могут впоследстРеменно с бактериальной и вирусной простатита одно44 «чруснои инфекцией.

Но если их действие изолированное без инЛр могут привести к развитию застойного или Тон ™ острого простатита. Застойные факторы’ можно в редь, разделить на 2 разновидности: застой секрета В ПЖ И венозный застои в этом органе, обусловпени. нированием крови в венах таза, с которыми ПЖ с в ^ а Т н Г стомозами. П ричины, вызывающие застой секрета в ПЖ менных пузырьках, а также венозный стаз взамморпа^!,?.^. Причины конгестии заключа,ются прежде д и зр и т м и я х половой жизни: • прерванное половое сношение; - половые излишества; __ ___ _ О О жизни жизни абстиненция В результате неполноценных эякуляций, возникших под влиянием стрессовых ситуаций во время копуляции, при не­ соответствии сексуальных партнеров или своеобразной диз­ ритмии, при злоупотреблениях алкоголем и никотином разви­ вается острая застойная венозная гиперемия предстательной железы. В. Н. Ткачук и соавт. (1989) в патогенезе простатита придают значение чрезмерному увлечению мастурбацией и злоупотреблению алкоголем, что приводит к снижению уров­ ня мужских половых гормонов в крови. Венозный стаз в тазу может быть обусловлен расширением и флебитом геморрои­ дальных вен, проктитом и другими воспалительными заболе­ ваниями.

2.2.

Патогенез

В общей патологии воспаление принято рассматривать как "ключевой" общепатологический и вместе с тем ский процесс, при этом всегда подчеркивается ский прототип" воспаления. Особенность биологического процесса заключается в его собительной функции, которая состоит в ликвидамальной реакции на повреждение, ^зре)|(денной Цию повреждающего агента и ответ ткани. Эта реакция циклична: гемо- и проми­ на альтерацию обеспечивает повышение с У (экссудаЦаемости как для плазмы, так и для поспалительного Ция); это приводит к появлению ,^^озу вторичной инфильтрата, служащего прежде всего фаг процесса в деструкции ткани (о ч и щ е н и ю ). В течение всего

очаге восла,1 ения происходит смена клеточных кооперации, ^ у ^ с т Г я е т с я трансформация .слеток и сосудов, направлен^ Г н а ™ разование регенеративного пролиферата и завер^ )ш а я ся дифференцировкой клеток и репарацией. При ЭТОМ ВРЯД ли можно точно сказать, где кончается собственно пролиф еративная фаза воспаления, а где начинается репаративная регенерация. Важно другое; циклической воспалитель­ ной реакцией "руководят" рождающиеся в альтерации медиаторные системы воспаления (плазменные и клеточны е). Они определяют сопряжение альтерации, сосудистой реакц и и и ф^роцитозз. Взаимодеиствие клеток воспалительного ин’юцит) включает им м унную систему зашиты. Клеточные кооперации и э рикс, взаи.модействуя, приводят к а ] ^ ^ ______ , замещению тканевых дефектов соединительной тканью . Система медиаторов "работает" на рецепторны х связях. Она последовательно "втягивает" в процесс не только главнейш ие плазматические систе.мы (калликреин-кининовая, сверты ваю ­ щая и противосвертывающая, система ком плем ента), но и все клеточные системы защиты организма (система п о л и м о р ф н о ­ ядерного лейкоцита, моноцитарно-фагоцитарная, им м унная, система фибробласта и коллагена). Особую роль в во сп ал и ­ тельной реакции играет иммунитет как составная часть восп а­ ления, хотя поломка иммунитета сама может служ ить п р и ­ чиной воспаления. Как видно, воспаление это не только местная сосудистомезенхимальная реакция на повреждение, но и местная реакшиткГ гуморальных и клеточных систем заюсп^ти^рпГнпГ” “ ^" репарацию; участие этих систем в миповано и филогенетически строго запрограм ми связчми с няпр° ‘^“ ^■'^’Р^-^ируется м едиаторно-рецепторны связями с надежной системой "поддержки". пагандировавшего гениального И. И. М ечникова, про­ паления" (1892) идею ° сравнительной патологии восной реакции на п о в р е ж д е н и Г ? ^ ^ защ итно-приспособительОднако он говорил и пК "г. ’ является воспаление. Щитно-приспособительных соверш енстве" заприроде редко достигает своего и д е м а " ^^^^^^^^^бР^зность в соби теш чаГ ре^и я'^Г своем “ будучи чаще реакпмры воспаление зависит от агента и повреждения так и кои реактивности организмя 46

защ и тн о-п ри сп овиде. В патоловидовой, а индивидуальной, повреждающего и специф ичение в этих условиях из

ф еном ена б и о л о ги ч еско го нередко становитга иинским . О со б ен н о сти повреждающего агента м организм а, п олучи вш его повреждение, опрелеля^?^*^™®“ ®^™ зие восп ален и я к ак конкретной болезни О своеобраболезнях не п рекращ аю тся споры со времен^^г^^”^®'^*"” “ ^ Цельса и Г алена, которы м мы больше всего ем воспаления как болезни. Таким образом, налиГдГогт венность воспаления: воспаление - за ш и т н о -л р и см Г тельная реакция, воспаление - болезнь. Это не и г м Т ™ ,‘ лектику - это к ап р и зы законов естествознания И сследователей _чаще всего интересует какая-либо одна сторона д в у л и к о го п он яти я воспаление" - биологическая или м ед и ц и н ск ая. В последние годы биологи и медики все больше вн и м ан и я уделяют изучению иммунологических и мо­ лекулярных аспектов воспаления и предпринимают попытки применить полученны е данные в лечебных целях. Это наибо­ лее современный, но менее доступный медицинской практике путь поним ания "дуализма" воспаления. Необходимо более масштабное изучение и широкое освещение биологических, биолого-медицинских, медицинских аспектов проблемы вос­ паления — все ещ е молодой, хотя и очень старой, как сама медицина. Известно, что независимо от локализации воспаления, в том числе и в предстательной железе, повреждение клеток, вызывающее воспаление, распространяется на субклеточные структуры — митохондрии. Последние являются основными носителями окислительно-восстановительных ферментов. В ре­ зультате их повреж дения происходит уменьшение интенсив­ ности окислительны х процессов. Кроме того, вследствие на­ рушения активности ферментов цикла Кребса окислительные процессы в воспаленной ткани частично не заканчиваются выделением углекислоты, а останавливаются на стадии о ра зования промежуточных продуктов — пировинограднои, а-кетоглутаровой, я б л о ч н о й , янтарной кислот и др. воспаленной тк ан и П Ж происходит понижение ДЬ1хател коэффициента. С ниж ение окислительных . „оро ется также в уменьш ении о к и с л и т е л ь н о - в о с с т а н о в и ^ потенциала. Выделяемая при дыхании „„м экссуУгольная кислота связывается с буферными сис дата в меньшем количестве, чем в крови. ппостати та Таким образом, в П Ж при Развитии остро^^^^ „риводяроисходит наруш ение биохи.мических Р ^ ’,.,нкреторЩее к изменениям свойств ее секрета, пару ЧОЙ и барьерной ф ункций органа. _ лизосом соПовреждение других субклеточных стру У

освобождением тическлх ферментов (протеаз), катепсинов, ферментов глико­ лиза. Источником этих ферментов являются лизосомы макро­ фагов и эпителиальных клеток предстательной железы. Акти­ вация процессов протеолиза и гликолиза служит основанием для освобождения большого количества жирных органических кислот цикла Кребса, молочной кислоты, полипептидов и от­ дельных аминокислот и приводит к увеличению осмотическо­ го давления и повышению концентрации водородных ионов (гипертонии и ацидозу). Разрушение клеток сопровождается также накоплением в воспаленной ткани ионов калия, на­ трия, хлора, а также анионов фосфорной кислоты и т. д. [Адо А. Д., 1970]. Раздражение чувствительных нервных окон­ чании осмотически активными веществами (кислотами, поли­ пептидами, гистамином) вызывает характерный признак вос­ паления — боль. Известна способность лизосомальных ферментов уничто­ жать как отдельные бактерии, так и иммунные комплексы. Высвобождение этих < первой фазе воспаления способствует ликвидации микроорга­ низмов на ранних этапах развития болезни (с этим связано выделение неинфекционной фазы течения хронического про­ статита и преобладание в клинической практике числа боль­ ных неинфекционным, абактериальным, хроническим проста­ титом). Таким образом, можно говорить о том, что в фазе альтера­ ции в организме больного уже выражены процессы защитного характера. Медиаторами повышенной сосудистой проницаемости яв­ ляются полиморфно-ядерные лейкоциты. Гранулы этих кле­ ток содержат несколько биологически активных веществ, ко­ торые освобождаются во время фагоцитоза и де гранул я ции. ти клетки обеспечивают главным образом продолжительную умедленную фазу повышенной сосудистой проницаемости. сновная роль в медиации сосудистых явлений принадлежит содержимому лизосом полиморфно-ядерных лейкоцитов. В лизосомах содержится большое количрг.тпп кис 1ая липаза, кислая декарбоксирибонуклеаза, колла_____ , луронидаза, гемолизин и др. Если лейкоцит не в состоянии фагоцитировать чужеродш агент, он освобождает лизосомальные ферменты, разлаагент. Может быть другой вариант: антиген по^ ^ организм, происходит образование антител, которые оединяются к антигену. Во время фагоцитоза образовав48

ШИХСЯ иммунных комплексов также происхолят п«.. вобождение лизосомных веществ. Эти вещест^т пД терминальное сосудистое русло, в котором уже на ;,ения стаза вследствие нарушения гемодинамики в п Т " ‘ В процессе действия полиморфно-ядерных лейкопитоа их гранул на терминальное сосудистое русло и клетки п п ^ “ мают участие несколько веществ: гистамин, серотонш кТ е' холамины, кининогеназы, фибринолизин, анафилотоксий и др. Придавая большое значение медиаторам воспаления п нарушении проницаемости сосудов, следует иметь в виду не ТОЛЬКО действие каждого из них в отдельности, но и взаимо­ действие их в естественных условиях развития воспаления Реакция микроциркуляторного русла является основным звеном воспаления. Выделяются 4 стадии этой реакции: 1) кратковременное сужение артериол; 2 ) расширение капилляров, артериол, венул (активная, или артериальная, гиперемия); 3 ) застой крови и лимфы в воспаленных тканях (пассив­ ная, или венозная, гиперемия); 4 ) остановка кровообращения и стаз. При остром простатите реакция микроциркуляторного рус­ ла особенно выражена и не ограничивается стазом, а перехо­ дит в 5-ю стадию — тромбоз венозной системы ПЖ. Это под­ тверждается клиническими и экспериментальными данными. Так, А. И. Акулович (1984) на основании изучения секцион­ ного материала отмечает преобладание в препаратах предста­ тельной железы при наличии острого простатита лейкоцитар­ ной инфильтрации вокруг сосудов венозного типа и полно­ кровие вен и капилляров. Поэтому он утверждает, что веноз­ ный стаз в органах малого таза способствует инфицированию ПЖ, и рекомендует учитывать это при выборе рациональной терапии. По мнению ряда авторов, в основе возникновения простатита, независимо от вызвавшей его ^ полнокровие предстательной железы и ^„^довлипалительные и дегенеративные изменения в отппично. вающие клиническую картину болезни, малого Застойные явления в системе '*^Р^^^^^Р^^^^^^_^Рпалительных таза не только способствуют развитию острых обострения процессов в П Ж , но могут служить и причино хронического воспалительного процесса в ней и др., 1976; Гончар М. А. и др., 1984]. каплун и Л. Б. КаИзучая морфологию простатита, м. у • ^ наруш^^^^ лимуллина (1984) обращают внимание на зна 4-

888]

микроииркуляции в развитии дистрофии секреторного эпите­ лия и фиброзировании межуточной ткани ПЖ. В то же время нарушения микроииркуляции в стенке семенного пузырька по мнению Н. Э. Вайнруба и Г. Э. Кузьмина (1984), лежат ^ основе развития и везикулита. Последний нередко выявляется у больных простатитом. При изучении кровообращения ПЖ методом реографии с использованием прямокишечного электрода оказалось, что у больных острым застойным простатитом особенно выражены нарушения венозного оттока (Нестеров Н. И., 1975; Борисова-Хоменко В. М. и др., 1984]; реографический индекс у об­ следованных 32 больных составил 0,27 ± 0,08 с; период быст­ рого кровенаполнения — 0,05 ± 0,01 с; период медленного кровенаполнения замедления вотока — 1,4 ± 0,4 с, а катакротическая фаза реографических комплексов у всех больных имела выпуклую форму с возвы­ шением дакроты над основной волной и образованием систо­ лодиастолического плато; у части больных имела место высо­ кая пресистолическая венозная волна. Географические дан­ ные свидетельствуют о снижении сосудистого тонуса ПЖ и резком нарушении оттока венозной крови из нее. Нарушение микроциркуляции ПЖ в виде снижения сосу­ дистого тонуса, замедления тока крови, стаза и тромбоза в венулах, а также нарушения биохимических процессов в ней приводит к нарушению системы гемокоагуляции в организме больного. Это, в свою очередь, ухудшает течение воспалитель­ ного процесса. Считается характерным возникновение у боль­ ных простатитом нарушений в системе гемокоагуляции. Нарушения эти бывают столь выраженными, что П. П. Ивдра ) рекомендует использовать их в качестве критерия ак­ тивности (остроты) болезни. Интересные данные, объясняюгипокоагуляции на фоне тромбоза сосу­ нки острым простатитом, приводит Г. А. Якупопцрш^ы ^ основании обобщения данных литературы он ния пяп информация о процессе тромбообразовапои'ппллпппГ^^^ нарастании тромба и его лизисе передается ликам сыворотки, введение которой крои фибпинолмт17 антикоагулянтной, антитромбиновой активности крови. Эти данные послужикровь поступярт ^ У^^^Р^^ния. что при ретракции сгустка в формации" Вещестеши°’ "фактором обратной инявляются продукты оаспат ретракцию сгустка, И др., нахояяшмрра фибрина, пептиды А и В, тромбин венном введении они сыворотке. При внутри^ижают степень ретракции сгустка. W

--------------------------------------------------------

АЖА/Д

По мере нарастания остроты воспалительногп труднение оттока крови по венозной системе артериальная гиперемия постепенно иепехопит г. а'^ д . а д о (1970) вьщеляет ряд „„утр„. „ . « с С д и ’ т Г Г ™ ' ров, влияющих на этот процесс. К внутрисосудистым фак™ рам относятся: сгущение крови вследствие перехода части плазмы в интерстициальную ткань и повышени7 сп.п тываемости крови вследствие повреждения стенок сосуГоп кровяных пластинок и других элементов. К внесосудистым факторам следует отнести отек интерстициальной ткани ко­ торый приводит к сдавлению стенок вен и также способствует затруднению оттока крови и лимфы из воспаленной ткани Оценивая нарушения микроииркуляции при остром про­ статите, мы считаем необходимым обратить внимание на фор­ мирование "порочного круга": нарушение микроииркуляции — воспаление — тромбоз венозной системы — коагулопатия — нарушение микроциркуляции, а впоследствии формирование хронического воспалительного процесса — хронического про­ статита. С целью изучения основных звеньев патогенеза простатита А. Г. Горбачевым и Л. И. Агулянским (1985) был разработан способ создания модели болезни, не связанный с механиче­ ской травмой органа или инфицированием ПЖ, предполагаю­ щий индуцирование второй фазы воспаления — альтерации сосудистого русла с включением в процесс медиаторов воспа­ ления. Способ заключается в интраоперационной аппликации метаксилола на заднюю поверхность ПЖ предварительно ка­ стрированных половозрелых кроликов породы шиншилла. При изучении макропрепаратов этой железы в основной груп­ пе животных авторами было отмечено расширение и местами тромбоз вен пузырного и предстательного венозных сплете ний. При микроскопическом исследовании гистологических препаратов ПЖ больных животных, помимо типичных знаков воспаления, во всех препаратах выявлен нозных сосудов. Наиболее выраженная фильтрация стромы имела место вокруг Полученные эксперимен-пи,ьные данные важную роль патологии венозного русла и подч бую роль тромбоза венул в патогенезе ооспалеОдним из компонентов сосудистой ^ а ™ » ^ „ ;Г д ^ я е т НИИ в простате является экссудация, им жидкой части набухание ПЖ. Суть ее заключается в выход крови из сосудистого русла в интерстициаль биои в просвет ацинусов. Последнее приводит к химических свойств секрета ПЖ. Л

4*

Лк Л Л л

V

г. 3. Мовэт (1975) выделяет три основные причины отека тканей при воспалении: замедление кровотока, увеличение гидростатического и фильтрационного давления, изменение стенки сосудов. каждой даиии при воспалении, мы считаем необходимым выделение при воспалении в простате еще одной, четвертой, причины —■ тромбоза венул. Поэтому понятно, что все процедуры, на­ правленные на создание активной гиперемии ПЖ при лече^^ггттитл/ птлгл1-'га'гм'гг»х/1 (массаж Пр1^"хяпи1-г!асг мия, ректальные грязевые тампоны и т. д.), вызывают усиле­ ние экссудации и могут оказаться причиной временного ухуд­ шения, отмечаемого некоторыми из них в начале лечения. Повышение экссудации способствует выраженному отеку .межуточной ткани ПЖ, в результате которого усиливаются сдавление гладкомышечных элементов и нервно-рецепторных структур и химическое воздействие на них продуктов воспале­ ния. Это приводит к нарушению моторной функции железы, застою секрета в ацинусах и усилению болевых ощущений. реакции является эмиграция, т. е. выход клеточных элементов крови через гистогематический барьер в ткани. При воспалении этот процесс представляет особый интерес в отношении лейкоци­ тов. Так как лейкоциты, выходя в ткани ПЖ, обеспечивают аутоиммунные и аллергические реакции, то этот вопрос нуж­ дается в специальном изложении, тем более что ряд авторов приписывают аутоиммунным и аллергическим процессам ве­ дущую роль в патогенезе рассматриваемой болезни [Родоман В. Е. и др., 1983; Ухаль М. И., 1984; Гончар М. А. и др., 1984; Nielsen М. et al. 1973, и др.]. ^ . В период замедления кровотока при микроскопическом исследовании в^ просвете сосуда можно выделить осевую ^ритроцитарный ток) и краевую (лейкоцитарный ток) части, ри этом лейкоциты двигаются значительно медленнее, чем ^ имеют тенденцию прикрепляться к клеткам эндотелия (краевое стояние лейкоцитов). лейкоцитов происходит через межклеточный HHTOR УЩествуют два способа прохождения лейкоэнлотелмяпт стенку: интрацеллюлярный и транспоскол! KV имфоциты проходят трансэндотелиально, мой по ofSi PN/T^ значительно преобладает над цитоплазэтого мала ' r то^ способность к деформации вследствие рируют интпяпрп^^ ьремя сегментоядерные лейкоциты эмигцитоплазм! ^ соотношение ядра и оляет резко изменять форму клетки и обра­ ------------------------------------------------------- ------

1 1 X ДГ Д

V

I I ____ _ _______ ___________ ____________ __________ ________________________ ___

52

----------

.

\

----------

----------------- ........................................................... ж

7

V#

X.

------------------------

----

•“

Ж

зовывать псевдоподии. При остром простатите эмифация лимфоцитов и гистиоцитов М И Ка ^ °™®Дает

(1977) считают характерным п р е о б л а д а н и е 'л и З ц „ 1 '° Г : инфильтрации вокруг перитубулярных, периациГоньГГп риваскулярных пространств у больных простатитом а пп' обострении болезни (хронического простатита) в инсЬи^тп» тах появляются сегментоядерные лейкоциты. При изучений микропрепаратов ПЖ кроликов с экспериментальным пооста титом А. Г. Горбачев и Л. И. Агулянский (1985, 1988) также наблюдали выраженную лимфоцитарную инфильтрацию стро­ мы и паренхимы. Большое количество лимфоцитов присугствовало в просвете ацинусов простаты. Проницаемость сосудистой стенки для лейкоцитов объяс­ няется не только действием на нее медиаторов воспаления, но и другими факторами. Эндотелиальные клетки, прилегая друг к другу, только в отдельных местах плотно сцеплены между собой с помощью десмосом. Эндотелиальные клетки в боль­ шинстве своем скрепляются между собой и с базальной мем­ браной клейкой коллоидной массой. Под действием медиато­ ров сосудистых реакций клетки эндотелия округляются, меж­ ду ними образуются щели, через которые и выходят лейкоци­ ты. При этом происходит скопление цитогранул, образование полирибосом, набухание митохондрий, расширение эндоплазматического ретикулума, увеличение числа пиноцитарных пу­ зырьков в цитоплазме эндотелиальных клеток. Образованию щелей между эндотелиальными клетками могут способство­ вать переполнение и перерастяжение микрососудов кровью. Проникновение лейкоцитов в очаг воспаления — защит­ ной функции организма. В то же время эти лейкоциты могут стать источником аллергических и аутоиммунных реакции и обусловливать острое течение воспалительного процесса в П Ж . П р и остром простатите ф а г о ц и т а р н о -б а к т е р и ц и д н а я ак тивность лейкоцитов в очаге воспаления резко повышает^ Это связано с увеличением активности цима, щелочной фосфатазы и пероксидазы. ^ ‘ создаются условия для активации и выхода из леико ^ сомальных и протеолитических ферментов, яз^тивнытоксинами микроорганизмов и другими ми факторами могут усугублять повреждение и в В очаге воспаления у больных острым Р ^^отся услоляются антитела против микроорганизмов обравия для фиксации иммуноглобулинов на комплексов. зования на поверхности этих клеток имму пер^тот процесс в дальнейш ем поддерживает вично острого воспалительного процесса.

>

в ходе развития болезни ткань ПЖ становится носителем антигенной информации, что стимулирует выработку антипростатических аутоантител. М. И. Каплун и соавт. (1977) прй и.ммунологическом исследовании кусочков ткани железы в преобладающем большинстве случаев обнаружили антипростатические аутоантитела, количество которых при остром простатите или обострении хронического резко увеличивает­ ся. В аутоиммунном процессе при простатите принимают уча- —--------- » тт Г» ЛJ^ у ЖГ\Т^\ЖГ^ ТТХ. ГТ г\ _ также нальные нарушения в организме усугубляют течение болезни. При иммунологическом обследовании выявляются аутоим­ мунные реакции против антигенов предстательной железы. По мнению Н. М. Антонова и соавт. (1984), носителями анти­ генной информации у больных простатитом является не толь­ ко ткань ПЖ, но и ее секрет. Наряду с аутоиммунными реакциями против антигенов ПЖ и ее секрета в патогенезе простатита определенную роль играют реакции гиперчувствительности замедленного типа [Каплун М. И. и др., 1977; Чернышев В. П., 1984], при поло­ жительной реакции гиперчувствительности замедленного типа болезнь протекает более тяжело. При простатите наблюдается напряжение иммунного го­ меостаза, которое обусловлено усиленной иммуногенностью антигенов ПЖ под воздействием инфекционных, физических и аутоиммунных факторов. Для обоснования роли а>тоиммунных процессов в патоге­ незе простатита В. П. Чернышев (1976) проводил импланта­ цию в ПЖ собак гомологичной, аутологичной и одновидовой ткани этой железы, а также аутоимплантацию в ее ткань у со­ бак аутологичного лимфатического узла. При гистологиче­ ском и иммунологическом исследовании препаратов П Ж ав­ тор отметил во всех сл>'чаях наличие воспалительного процес­ са с аутоиммунным компонентом. Наиболее характерными м(^фологическими проявлениями аутоиммунного процесса в были, в ранние сроки макрофагальная реакция, в поздние — зональный лимфоцитарный тромбоз с перифокальным вторичным некрозом, лимфоидная плазматическая реакция, ти изменения сочетаются с клеточной и гумораль­ ной аутосенсибилизацией организма к антигенам ПЖ. тот роль В патогенезе простатита играет также пмтп процессе эмиграции лейкоциты имеют тенден­ цию к тмк^рянтлтл »ж« ----поврежде ния. Для л. и . А гулянский 1 9 8 5 Горбачев и зывали повреждение эксперименте на крысах вы___

54

___________ _________

,

^

с п о м о щ ью лазерного облучения по методике н и п

ва и соавт. (1981) Объектом лазерного возлействи. к венуль, диаметром 3 0 -4 0 мкм. О б р а з о в а н и Г т ^ при этом повреждения рососудов и зн у тр и , так как энергия излученмя'^пГ''''"''^ поглощается гемоглобином крови Белковый плазмы и сосудистой стенки практически прозра^ны"^'”^ лучения с этой данной волны. Средняя энергия ядешГт лучения, попадающего на микрососуд, была равна 1 2 х in-s Дж, диаметр лазерного луча в плоскости объекта —'ю mi^vi Изображение микрососуда проецировалось на мишень вилео скопа телекамеры, соединенной с видеоконтрольным устрой­ ством. Одновременно производилась запись процесса тромбообразования на видеомагнитофоне, что позволяет в последую­ щем анализировать изображение. При анализе процесса тромбообразования авторы оценива­ ли резистентность сосудистой стенки к термическому повреж­ дению у животных двух групп. Одна группа крыс составила контроль, а другой предварительно в течение 5 дней вводили внутримышечно или применяли местно комплекс полипепти­ дов, выделенных из ПЖ животных. Оказалось, что у живот­ ных 2 -й группы резко повышалась резистентность сосудистой стенки к повреждению. Это выражалось в увеличении време­ ни фиксации "белого" тромба к месту повреждения. Полученные результаты дали авторам основание высказать предположение, что ПЖ вырабатывает вещества, повышаю­ щие резистентность сосудистой стенки к повреждению, в том числе и при воспалении. Повышение экссудации и э.миграции при простатите, видимо, связано и с нарушением синтеза этих веществ. Значит, меры профилактики болезни и ее обостре­ ний следует направить на восстановление функций железы. Последней стадией воспаления является пролиферация. Она имеет большое биологическое значение, поскольку опре деляет исход воспалительной реакции. В процессе всегда в большей или меньшей степени имеют место Р ние тканей и замещение образовавшегося дефекта тельнотканным рубцом. ,„о.г.т гибель Продукты распада в воспаленной ткани ф^рд. ф а н у л о ц и т о в и оказывают сти.мулируюшее вл ре_ Цитарную функцию макрофагов. „и. Одновререваривают продукты распада в воспаленн „тммулируюшее менно среда воспаленной ткани их в фибвлияние на размножение этих клеток и . „„„..донную, а заробласты и фиброциты. Они образуют грану , ^^j^pyioT рутем — волокнистую соединительную ткань _______ г *

Г

Г

Р

П

Г

Т

т

Л

Р

Л

Д

' Г

А

П

Г Т Г Ч

п

г ч

г л ^ ----------------------------------------------------------------------

^

ц

и

и

бец. Появлению при простатите фибробластов и фиброцито предшествует инфильтрация стромы и паренхимы ПЖ лим^ фоиитами, и плазматическими клетками. Та ' 1CXlViri 5 гистиоцитами -----------М Nielsen и соавт. (1973) при исследовании препаратов пред­ стательной железы больных простатитом с небольш ой давно­ стью заболевания (острым, подострым) во всех случаях вы­ явили мононуклеарную инфильтрацию вокруг ацинусов, рас­ пространяющуюся в разной степени в подлежащую строму без признаков ее фиброза и васкулита. Объясняя воспалительные и зм ен ен и я в П Ж действием гор­ монального и воспалительного факторов, М. И. Каплун и Л. Б. Калимуллина (1984) связывают законом ерное фиброзирование ее ткани с продолжительностью болезни. При иссле­ довании биоптатов 108 больных простатито.м, у которых про­ щупывались участки уплотнения в П Ж , подозрительны е на рак, авторы обнаружили склероти чески е и зм ен ен и я в интер­ стициальной ткани в виде уплотнения и утолщ ения коллаге­ новых волокон, их гиалиноз, дистрофию гладкомы ш ечны х во­ локон, отек и фиброз стромы, которые усиливались в зависи­ мости от продолжительности болезни. О дноврем енно они констатировали развитие продуктивного васкулита. При гистологическом изучении препаратов П Ж кроликов с экспериментальным простатитом во всех случаях наблюдается развитие склеротических изменений интерстициальной ткани в сочетании с продуктивным васкулитом. Таким образом, замещение активной паренхимы и стромы ПЖ по .мере развития простатита соединительнотканны ми элементами является закономерным процессом и ведет к раз­ витию склероза ее. Наряду с этим А. М. Ром аненко (1984) до­ пускает возможность развития склероза П Ж без предшествую­ щего воспаления, т. е. не за счет пролиф ерации фибробластов, а за счет усиления их коллагенизирующей активности. сходя из представления о ведущей роли наруш ений мик­ роциркуляции в патогенезе острого, а затем хронического простатита, склероз П Ж является следствием не только воспа­ ления, но и ишемии. тесным анатомическим и ф ункциональны м свяnRuiut ^ семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря тичрг-vMv переход воспалительных, а также склероAvHifiiMu на эти органы. Нарушение моторной COR япттартг- ’ к нарушению опорож нения ацинута Э то н я т п причиной, но и следствием простатино л и стп п ж ^ ^ ” ^^ моторной функции может быть обусловлетов изменениями гладкомышечных элеменвоспалительных и ишемических процессов в Г-^

стромс железы. Другой причиной застоя секпр может быть обструкция выводных протоков ацинусах или рубцовых изменений [Горбачев А г * отека Агулянский Л. и 1985, 10881 1988]. Застой секрета в ацинусах ПЖ приводит к иу п. нию. Вследствие этого происходит механическое сосудов и нервов, проходящих в интерстициальной же причина лежит в основе нарушения структуры и функпм"! эпителия ацинусов, на что в последние годы обращ ав внимание ряд авторов. Так, И. Ф. Юнда и соавт (1984) М И К плун и Л. Б. Калимуллина (1984) считают обнаруженную'ими дистрофию, вакуолизацию и слущивание кпеток эпителия а также метаплазию кубического эпителия в плоский следстви­ ем задержки секрета в ацинусах. При полной облитерации выводных протоков ацинусов последние превращаются в кис­ ты П^К. Застои секрета в этих случаях создает благоприятные условия для камнеобразования, которое довольно часто на­ блюдается у больных простатитом. Этиологическое и патогенетическое значение в процессе камнеобразования, наряду с застоем секрета в ацинусах, имеет рефлюкс в них мочи из мочеиспускательного канала. В микро­ препаратах П Ж обнаруживаются микроскопические камни почти во всех случаях, независимо от наличия или отсутствия заболевания. Нередко простатит сопровождается колликулитом. Учиты­ вая тесную анатомическую и функциональную связь ПЖ с задней уретрой и семенным бугорком, трудно себе предста­ вить изолированное развитие воспаления в них, вызванное одной и той же причиной. „ Ведущим фактором патогенеза воспаления слизистои о о лочки задней части уретры и семенного бугорка является, как и при простатите, н а р у ш е н и е микроциркуляции. ет эти изменения выделение в просвет задней ^ секрета ПЖ, содержащего продукты 'Г „ретэтого фактора усиливается задержкой \юры, ограниченном наружным и внутренним сфи чевого пузыря. Поэтому поллакиурию у зав определенной мере можно считать одним из мочеЩитной функции организма, направленной испускательного канала. „ оболочки задней Воспалительные изменения слизистои нервчасти уретры и семенного бугорка, „ „ у у нарушению ными окончаниями, приводят к является ухуд* моторной функции ПЖ, следствием ^оторш оспаление шение опорожнения ее ацинусов. Таким образом,

слизистой оболочки задней части уретры и сем енного бугорка усугубляет тяжесть течения простатита. При этом формирует­ ся "порочный круг": конгестия - простатит — колликулит ^ конгестия. Роль нарушений микроииркуляции в патогенезе колликулита и его тесная причинная связь с простатитом подтвержда­ ются при гистологическом изучении препаратов П Ж кроли­ ков с экспериментальным простатитом: обнаруживаю тся яв­ ления воспаления слизистой оболочки задней части уретры и семенного бугорка с картиной распространенного тромбоза венул. Многие урологи отмечают довольно частое (у 7,5—30,9% больных) осложнение простатита везикулитом [Ю нда И. Ф., Добровольская Л. И., 1982; Родоман В. Е. и др., 1983], связы­ вая его развитие с гематогенным или каналикулярны м про­ никновением возбудителей инфекции из П Ж и задней части уретры в семенные пузырьки [Тиктинский О. Л., 1984' Однако А. Г. Горбачев и Л. И. Агулянский (1985, 1 патогенетическим везикулита, как и при простатите, является наруш ение микро­ циркуляции, к которому присоединяется наруш ение дрениро­ вания семенных пузырьков. О роли наруш ений м икроцирку­ ляции стенки семенного пузырька как одной из причин вези­ кулита \т10 .минают также Н. Э. Вайнруб и Г. Е. Кузьмин (1984). Значение же инфекции в этом процессе, безусловно, не является вед>тдим, и развитие ее возможно ли ш ь при нали•акторов. Клиниче­ ски это нередко подтверждается выявлением везикулита у ольных неинфекционным (абактериальным) простатитом. оль нарушений микроциркуляции в во зн и к н о вен и и ве­ зикулита подтверждается эксперим ентальны м и данны ми А. 1 . 1орбачева и Л. И. Агулянского (1985, 1988). Гистологи­ ческое изучение препаратов ПЖ и семенных пузырьков кро^'^‘^•^^Риментальны.м простатитом, вы званны м по авразвитие у всех животных воспатий также и в семенных пузырьках. Не меньтой жр представляет и эксперимент, в ходе которого по гистологыир?*^*^^ проводилось моделирование везикулита. При ПЖ коолм1^г>п°*^ изучении препаратов семенных пузырьков и ДРУГОМ опгяир процесс выявлен и в том, и в перимен-^ьныу образом, результаты проведенных эксхарактео патоппподчеркивают регионарный мужских изменений во внутренних лит обычным сп\гг дают основание считать везикуооычным спутником простатита. а не осложнением его. VV V » V ^

58

^

_ __ _ _

Резко наруш ается микроциркуляция в ПЖ а д е н о м а т о з н ы х у зл о в , п оэтом у так часто у бо

предстательной железы (АПЖ) выявляется п т ^еномой но заметить, что везикулит у этих больных как результат сдавления устьев их выводных гической капсулой ’ аденомы (оттесненной к пепыж сдавленной П Ж ) или рефлюкса в семенные птги " ванной мочи (Горюнов В. Г , Кузьмин Г Е М 4 ва про­ статита даже после аденомэктомии или трансуретральной пГ зекции (ТУР) аденоматозных узлов. ^ Воспалению после аденомэктомии способствует и наложе­ ние на капсулу аденомы гемостатических швов, а также сме­ щение и сдавление ее тампоном или баллоном катетера Foley поскольку при этом неизбежно происходит нарушение микро­ циркуляции в "хирургической капсуле" аденомы и гемодина­ мики в области пузырного и предстательного венозных спле­ тений. В поддержании простатита после аденомэктомии, ве­ роятно, играет роль и образование на внутренней поверхности "хирургической капсулы" аденомы фануляционной ткани Блатной Х.П., 1959], которая препятствует опорожнению ацинусов и приводит к застою секрета в них. В литературе имеются указания на то, что простатит может стать причиной возникновения эпидидимита, который N. Blacklock (1970) на­ блюдал у 7% больных. В то же время наряду с инфекционным автор допускает возможность возникновения абактериального эпидидимита, причиной развития которого считают микро­ травму и наруш ения кровообращения в придатке яичка, а частоту возникновения эпидидимита при простатите указывал Б. С. Гехман (1963). Таким образом, в развитии острого (а затем и го) простатита прослеживаются классические фазы ® ния, ведущую роль в котором играет нарушение микр ляции ПЖ вследствие тромбоза ее венозной Наряду с учащением м очеиспускания занередко отмечают его болезн ен н ость, « j^pn нем Держку. В патогенезе м и кц и о н н ы х прл\ацую роль 3. X. Гогичаев и соавт. (1984) и Е. Meares ( ¡ 9 8 ^ отводят гипертонусу сфинктера F Blum Rпен ко (1984), В. Я. Симонов и соавт. (19»U /„убиовыми из(1966) и некоторые другие ^®^^^*®^’^^„пускательного кана^|енениями предстательной части мочеи у больных ■^3. Особенно выражены микционные нар склерозо.м Простатитом при сочетании его с аден i

ПЖ. При этом отмечаются уменьш ение эластичности уретры, возникновение ее девиации и наруш ение ф ун кц и и ш ейки мо­ чевого пузыря. Выяснению причин н аруш ен и я акта м о ч е и с п у с к а н и я помогают уродинамические исследования. П роведен н ое А. Г. Горбачевым и Л. И. Агулянским (1985, 1988) изучение состоя­ ния уродинамики нижних мочевых путей у больны х простати­ том показало, что при продолжительности болезни д о 1 года средние ее показатели остаются в пределах нормы . В дальней­ шем в сроки до 3 лет наблюдается вы раж енное ухудшение урофлоуфафических показателей, которое авторы связывают с более активным воспалением, вы раж енной альтерацией, 1Ильтоацией стромы и паренхим ы П Ж и застоем ум еньш ения сроки лет) происходит некоторое улучшение акта м очеиспускания. В у р о ф л о у ф аф и ч еск и х зателеи. очевидно, оно связано с развитием склеротических изменений в ПЖ и истощ ением ком пенсаторн ы х механизмов мочеиспускания. Результаты проведенного и сследован и я показывают, что основной причиной почечной недостаточности у больных простатитом является гипертонус с ф и н к т е р а мо­ чевого пузыря, вы явленны й при газовой ц и сто сф и н к тер о метрии у 73,3% больных. С увеличением продолж ительности болезни уменьшаются вместимость м очевого п узы р я и дав­ ление в нем при им перативном позы ве на м очеи сп ускан ие. Авторы объясняю т это р асп р о стр ан ен и ем воспалительного процесса на область м очепузы рного треугольника. П о вы ш е­ ние давления в мочевом пузыре при и м и тац и и м о ч еи сп у ск а­ ния, отмеченное с увеличением продолж ительн ости болезни, связано с включением ком пенсаторны х м ех ан и зм о в м очеи с­ пускания. Затруднение мочеиспускания влечет за собой повыш ение давления внутри мочевого пузыря. Учитывая наличие при этом воспалительных изменений слизистой оболочки в зоне мочепузырного треугольника, естественно ожидать возникнорефлюкса. Так, А. Л. Ш абад и тох ^ наличие рефлю кса у больных простати\ ^ случаев. Выраженные м икционны е наруш ения У закономерно приводят к наруш ению функции nvnIPuы мочевых путей. Нами также вы являлись напппгт;4'гГ почек и верхних мочевых путей у больных наличии у них микционны х наруш ений. ОСГПК1Ы ительные болезни органов малого таза, в том числе и хронический простатит, могуг привести к развитию 60

вторичного пояснично-крестцового радикулита п ние его связываю т с нарушением питания спинного мозга в пояснично-крестцовом отлелр и, импульсов, исходящих из ПЖ. Обращаем вн и м ан и Г та^'и я возможность обратной связи и развития вторичной в е п ^ ^ генной простатопатии у неврологических больных развитие вторичного пояснично-крестцового p a д и к Z т Г v больных простатитом связано с нарушением питания неов^ту корещков не только вследствие болевых импульсов, исходя­ щих из ПЖ , но и вследствие нарушения микроциркуляции этих корещ ков н а почве коагулопатии. Наблюдаемые нередко у больных простатитом вегетатив­ ные наруш ения в виде повышенной потливости, зуда, вегетососудистой дистонии и др. объясняются изменением возбуди­ мости центров вегетативной иннервации вследствие патологи­ ческой импульсации из ПЖ. Развитие частых при простатите нарушений копулятивной функции, а также упорный характер боли, трудности лечения и естественная ф иксация внимания больного на этих симпто­ мах приводят к формированию застойного очага возбуждения в коре головного мозга [Васильченко Г. С., 1983] и дисфунк­ ции корково-подкорковых взаимоотношений [Юнда И. Ф., Карпенко Е. И., 1980]. Это лежит в основе формирования у них невротических нарушений. Считается установленным, что в патогенезе импотенции при простатите участвует множество звеньев, причем доля участия каждого из них в развитии симптоматики болезни у разных больных может быть неодинаковой. Учитывая большую роль предстательной железы в pea лизации половой функции и исходя из собственных пре - ..........— считаем: что раз витие его неизбежно приводит к нарушению ^ ной функции в определенный период болезни у ных.

Однако необходимо подчеркнуть, что просов патогенеза и лечения больных про Щих импотенцией, редко принимаются во в ности компенсации нарушенных процессе филогенеза, они обеспечивают пли менее продолжительный срок п^^^ л. Я., рушении одной из ее составляющих |Ми

.

страдаювозможв на более при на1965 .

Изучая роль гормональных изменений в патогенезе полов ы х р £ т р ^ 1ств при неспецифическом простатите, В . Н . Ткачук (1989) отмечает зависимость их от андрогенной насыщенности организма. Возникающие при нем физико-химические глвиги в инкоете ПЖ приводят, по мнению автора, к снижерогенной функции яичек (феномен ьелова;. ь даль­ нейшем гормональные нарушения в организме больного на­ растают и сопровождаются нарушением функции других эн­ докринных органов. Так, И. Ф. Юнда и Л. П. Имшинецкая (1982) отмечают, что у больных простатитом довольно обыч­ ным является также и нарушение метаболизма андрогенов в ПЖ и печени и повышение эстрогенной активности яичек. Наблюдается активация лютеотропной, фолликулотропной и лактотропной функций аденогипофиза, диссоциация андростероидной и глюкокортикоидной функций коры надпочеч ников, снижение их резервной активности, усиление функции гормонального и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы. Иными словами, авторы выявили выраженные нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и подчерки­ вают их роль не только в нарушении копулятивной функции, но и в патогенезе простатита. Известно, что задняя часть уретры и семенной бугорок, а также паренхима ПЖ являются мощны) зонами. При воспалении они оказывают возбуждающее дейст­ вие на половые центры головного и спинного мозга, приводя к изменению порога их возбудимости, вплоть до рефрактерности. Раздражение их оказывает влияние на качество оргаз­ ма, длительность эрекции и эякуляции, секреторную деятель­ ность ПЖ и семенных пузырьков. 1_________

впяР1иа-^ импотенции при воспалительных HaDvuiPHiia^^'nUh"*^^ ■мд'жслих половых органов играют спинномозго1ой^7т ии'^ и импульсации психоэмоциональные расстройства.

тинной функции V fT объяснить нарушения копуляных конкретных ее гпг простатитом поражением отдельтия импотенции у этих^ факторов развимикроциркуляции cnHHanKH^Mv^'^ является также нарушение вследствие рефлектопиогг. г*^^нтров эрекции и эякуляции пазма vasae пегуогит на фоне коа-

гулопатии. Копулятивные дисфункции возникш^т ных в определенном периоде болезни и связан ем компенсации функций другими системами и п Длительное течение простатита приводит к мическим изменениям секрета ПЖ, среди котопыу !! важными являются нарушения содержания феоментпГ жаюших сперму. Это приводит к ФормированиГс;^^^^^^^^ зерен из сперматозоидов и ограничению их подвижнск-т1 Д ределенную роль в снижении фертильности спермы игоает у м ен ь ш ен и е количества фруктозы пои . ----ранении вос­ п ал и тел ьн о го п р о ц е с с а н а сем енны е пузырьки Наряду с этим

имеет значение снижение содержания цинка и микроэлемен тов, а также изменение pH секрета ПЖ. Анализируя причины бесплодия у больных простатитом О. Л. Тиктинский и соавт. (1984) констатировали у них сни­ жение содержания в сыворотке крови тестостерона до 4,68 ± 0,347 нг/мл и повышение содержания эстрадиола до 77,342 ± 6,845 нг/мл. Большую роль в этом ифают также на­ рушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системах. Кроме того, И. Ф. Юнда и Л. П. Имшинецкая (1982) обращают внимание на связь гормональных нарушений с иммунными реакциями. Отмечается, что аутоиммунные процессы у больных простати­ том, страдающих бесплодием, протекают на фоне снижения глюкокортикоидной функции коры надпочечников и относи­ тельного снижения активности гормонального звена симпатико-адреналовой системы. В процессе развития простатита, наряду с образованием ау­ тоантител к тканям ПЖ, образуются антитела к сперматозои­ дам. Появление антиспермальных антител бывает связано с антигенной перестройкой спермы при воспалительных про цессах в половых органах. В то же время часто антиспермаль ные антитела образуются при эпидидимите и значительно ре же — при простатовезикулите. Установлено, что мальные аутоантитела формируются на поверхности ТОЗОИДОВ.

,

„.лл/тптгя

на

Иммуноглобулины поверх! пммумо! лооулины у больных простатитом * ПО ВСО ХНО лейкоцитах и сперматозоидах с образованием ^ сти иммунных комплексов, что приводит подвижкоцитов, агглютинации сперматозоидов и появление аннос™ последних. J. Натейупск (1971) тиспермальных антител при реакции с выносящего протока, которые давали ^ железа, пеантигенами некоторых органов (предста '^^нь, почки). 63

о

Одним из важ ны х факторов бесплодия является механич ская обтурация семявыносящих протоков у больных, страдэ[^ ших простатитом вследствие рубцовых изменений. В последние годы появилась возможность более детальног изучения влияния инфекционных агентов на сперматозоиды помощью электронной микроскопии. Отмечена тропность микоплазм к сперматозоидам, колонизация их на поверхности последних, вызывающая нарушение подвиж ности и внутрен­ ней структуры сперматозоидов. М ож но сделать вывод о воз­ можной этиологической роли м икоплазм енной инфекции развитии бесплодия при хроническом простатите. Считается установленным, что вы раж енны е нарушения структуры и функции сперматогенного эпителия и спермато­ зоидов может вызвать введение больным простатитом анти­ биотиков. Иногда при простатите обнаруживаются патологические формы сперматозоидов, например изменение размеров их го­ ловки, нарушение распределения ядерного вещества в ней искривление шейки и разволокнение хвоста сперматозоидов [Юнда И. Ф. и др., 1978]. При выяснении роли иммунологических ф акторов в патоснижением содержания иммуног™ наблюдается снижение их содержания также и в сыворотке крови. В последние годы много внимания уделяется изучению роэтом З/ иммунитета в генезе протение ф у н к ц и о н а л ь н о й " а к ™ т ^ Т л Т м * о °'’"™ "™ й'' в ^ у Г Г Г н а ~ Г ^ ”' ™ — ei тельном уменьшении с о д е р ^ и я т™ При значической крови набтппп!.« Р^зния Т-лимфоцитов в периферирому, торпидному) течешГю^п'!?^” ^^^^ вялом у (подостИзменрныГТ течению простатита.

усугубляются нар^ушениями*^Л ^ больных простатитом Ры надпочечников (Юнда p?^'^^^^^”^ ь н oй активности коВместе с тем возможную попк^ ’ Л. П., 1982;. "па а д Г ™

в крови^°^ процессе и ф а ю т изме-

тивности Т-лимфоциток *п содержания и функциональной акпростатитом происхолмт Р*^Ф®Рнческой крови у больных ности В-лимфоцитов — UY функциональной активвышается. ^ число в периферической крови поТ*ЙК гт

тальных и с с л е д о в а н к л и н и ч е с к и х и эксперимен64 показывают важную роль аллергиче­

ских, аутоиммунных, инфекционных и других ппгл тогенезе острого (а затем и хронического) п о о с т я ^ ° ® ® ведущим звеном его является все же наоушеныр ляции ПЖ вследствие тромбоза ее венозной системм'^п^^"^’^^' НИИ возникает при нарушении гемодинамики под в о з д е в ' ем различных общих и местных этиологических *Тктоп.; усугубляется механизмами воспаления и общими н а р » я ми гемокоагуляции. Возникающая при этом ишемия ПЖ гтГ новится необходимым условием нарушения р а з л и ч и т ^ функций (секреторной, моторной, инкреторной барьеоной? Это сказывается на состоянии других органов и сист^ и обу словливает многообразие клинических проявлений болезни Няпушения функции других ооганов М Р 1ДРТР \>’1 ^Л\/ТТЖгттт,--------охиринными, замыкаю т порочный круг и усугубляют течение про­ статита, делая его клинические проявления более тягостными для больных. „

2.2.1.

^

„

------------

Пути проникновения инфекции

Инфицирование ПЖ может наступить при наличии источ­ ников инфекции. Они могут быть общими и местными. В свя­ зи с широким применением антибактериальных препаратов при инфекционных заболеваниях бактериемия и возможность возникновения болезней, которые прежде осложнялись про­ статитом, теперь встречаются редко (брюшной и сыпной тиф, дифтерия). Инфицирование ПЖ наступает при гриппе, ОР­ ВИ, ангине. Не меньшее значение имеют очаги инфекции при ряде хронических заболеваний (тонзиллит, гайморит, фронтит, кариозные зубы, отит, гнойничковые заболевания кожи, пневмония, холецистит, холангит и др.). Инфекция в ПЖ при этом проникает гематогенным путем. Патогенные бактерии локализуются в центральной зоне ПЖ, которую ряд авторов называют краниальной, находящейся под эстрогенов. При гематогенном пути проникновения . телей заболевание чаще всего имеет острое начало характер. При этом в воспалительный о^ешейка мочевого пузыря, в связи с чем у таких ^ склечается выраженная дизурия, а в последующем в роз шейки мочевого пузыря. пппникают в Патогенные бактерии и другие из уретры ПЖ и семенные п у з ы р ь к и и по попадают в ИЛИ семявыносящ их протоков, причем ^ связанные с периферические или каудальные ’ протоками, задн и м и отделами ур етр ы и семявыносяш ими пр 5

—

Й Й

9 1

воспалительной (этиол™ичГской^Т^^^ ^ предстательную железу при ганизма. ^ патологии различных органов орПрОСТЗТЗ, — м о ч е в о й ПУ'Чмт^- т зубы ; — с р е д н е е и в н у т р е н н е ухоГ чень и ж елч н ы й пузырь— я и ч к -п ’ м 1

2

7

6

9

прямая киш ка;

1 2

—^миндалиньЛ з -

по”

^ ~ кавернозны е тела; — киш ка и ап п ен ди кс; — пе5

8

~

” бронхи;

1 1

-

острое воспаление в ПЖ мож отличие от гематогенного, ральную, фолликуляпну;п пройти последовательно ката­ но и первично-хронич^^п ^^Р^^’^’^’^^тозную стадии, возможбудителя из уретры отнпгы^ воспаление. Проникновение возУРетры относится к уриногенному пути. В основ66

ном он бывает восходящим, что имеет место пг,,. Но возможен и уриногенный нисходящий путк п ния патогенных бактерий и других возбудителей иметь место при воспалительных заболеваниях вых путей, особенно при сочетании с повреждением уретаы например при инструментальном исследовании Л и м Е » ’ ный путь проникновения возможен при воспалительно т о ^ ' ных заболеваниях соседних органов (проктит, тромбоЛлебит геморроидальных вен И др.). ^

2.2.2.

Патогенетические факторы

Патогенетические факторы простатита можно разделить на две группы: обусловленные анатомическими и физиологиче­ скими особенностями ПЖ и связанные с заболеваниями дру­ гих органов и систем. Анатомически ПЖ состоит из 30—50 ацинусов — тубулоальвеолярных желез. По своему расположе­ нию они образуют переднюю, заднюю и две боковые доли же­ лезы, что не имеет ничего общего с долями аденомы предста­ тельной железы — гормональной доброкачественной опухоли. Каждая из железок-ацинусов заканчивается достаточно длин­ ным извитым выводным протоком, покрытым изнутри крип­ тообразной слизистой оболочкой. Поступление секрета ПЖ во время оргазма или эмоционально-сексуального возбужде­ ния зависит от уровня тестостерона и других половых гормо­ нов в крови, состояния вегетативной нервной системы, тонуса гладкой мускулатуры. Однако не всегда полное поступление секрета ПЖ зависит от этих причин. 2 .2 .2 .1. Анатомический фактор

Анатомически предопределено медленное поступлен рета по выводным протокам в заднюю часть уретры, тем олее это имеет место при уже начавшемся воспалении, когда светы протоков забиты лейкоцитами, клетками эпителия í>oъ"т^<ar\I/ra^/fм многла образуются гн проьки. Такова одна из особенностей Щая к затяжному воспалению. Другой анатомическо ностью является слабость жомов выводных^ прото ^лучасов, открывающихся на задней стенке задней g„J^J^oгo ях уретрита при промывании просвета ^ пЖ. канала патогенные бактерии могут легко про J^JgpacыЗдесь же рядом расположены отверстия Д У^

ваюихих протоков, довольно коротких, по которым возбудите­ ли инфекции и воспалительный процесс могут л егк о распро­ страняться в семенные пузырьки. Разделение паренхим ы ПЖ на цeнтpaJП>нyю (краниальную) и периферическую (кауд ал ь ­ ную) части, находящиеся соответственно под влиянием эстро­ генов и андрогенов, обусловливает проникновение в боковые части железы инфекции из задней части уретры и сем явы б р асываюших протоков. Центральная, или кр ан и ал ьн ая, зона больше подвержена гематогенному заражению.

Конгестивный (сосудистый) фактор

Среди других особенностей, предрасполагаю щ их к р азви ­ тию простатита, следует назвать обильные ан асто м о зы м еж ду венами таза и ПЖ, в связи с наличием которых м алейш ий ве­ нозный застой в тазу приводит к ве}юзному стазу в ПЖ, а это, как известно, не способствует быстрой ли кви дац и и восп але­ ния. Плотность фиброзной капсулы обусловливает увел и ч е­ ние внутрипредстательного давления при наличии инф ильтративной фазы воспаления и при рубцовом процесс. П оскольку артериолы проходят внутри железы, в соедин ительнотканн ы х прослойках между железками, доставка л екар ствен н ы х форм по крови при простатите затруднена. П редраспологаю щ им оакгором является также анатомическая близость всех до б а­ вочных половых желез и взаимное проникновение в них ин­ фекции.

2.2.2.3. Патофизиологический фактор

тениир определенное место заним аю т приобреCTPHKTvni I и факторы. В первую очередь, это при котопиу заболевания мочеиспускательного кан ал а, шаться мочеиспукания и повыванию и н сЬ и п м п о п ^ '*^ 'Д авл ен и е, что приводит к забрасы водных протокпп мочи по зияющим отверстиям выпочти всегда ^ возможность ин(1)екции так и пр УРетритах как вследствие наличия затруднений ottoiít постоянных или перманентны х иьши иигГми - с ^ п к ^ м и ' Г лез подслизистого слоя уретр 1? ^ ‘У ^ “ "'''^ парауретральных ж ерации стенок гюслелней Нр инфильтnpeflujecTBouaTb гонорейная уретриту может > трихомонадиая или с м е 1лан н ая 68

инфекция. Особенно это касается стафилоко,.^ог, тов, отличающихся упорным течением Прелпог УР^тривитию неспецифического простатита является и п сенное нераспознанное специфическое воспален несвоевременно леченном остром гонорейном уре^ите р Т новые изменения в ПЖ, особенно в выводных npoToJax nnu' нусов, приводят к хроническому застою секрета чтГппи м фицировании предрасполагает к возникновению necneim Z' ческого воспаления. Простатит у таких больных развивается й среднем спустя 4 5 лет после перенесенного специфического процесса, что свидетельствует не в пользу наличия у них хро нической гонореи. В анамнезе у 8,3% больных была гонорея но ни у одного из них лабораторным путем не высевается го­ нококк Н ейссера, даж е при исследовании на высоте пирогеналотерапии [Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., 1999'

2 .2 .2 .4 . Этиопатогенетический фактор

Этиологические факторы застойного простатита могут предрасполагать к возникновению инфекционного процесса в ПЖ, яв л яясь по отношению к нему патогенетическими усло­ виями. Среди них, в первую очередь, следует назвать расши­ рения геморроидальных вен, хронические колиты, проктиты и другие перечисленные ранее причины, приводящие к застой­ ному простатиту. Несмотря на то, что снижение копулятив­ ной и репродуктивной функции имеет место у части больных этим заболеванием, особенно при длительном течении, воз­ можно и обратное. Генетически обусловленные или приобре­ тенные гипоандрогения и эстрогенизация играют определен ную роль в патогенезе этого заболевания. М. И. Каплуну и соавт. (1978) удалось создать экспериментальную модель ак териального простатита на эстрогенном фоне. 2.2.2.5. Иммунологический фактор Об участии этого фактора как ре­ крови больных простатитом аутоантител, воз в ^^кция на антигены клеток ПЖ при относятся и ней. К проявлениям аутоиммунного 'б л и н о в . Одувеличение в секрете ПЖ количества процесним из морфологических проявлений ' ^^^тит, известпо-видимому, служит гр ан ул ем ато зн ы й „^^,ахозного, » ‘>1Й и под названиями ал л ер ги ч еско го , грану; •

эозинофильного и ксантогранулематозного простатита. Кли­ нические проявления заболевания, идентичные симптомам обычного простатита, обусловлены скоплениями эпитепмяш ных клеток, окруженных эозинофильными или лим( ными инфильтратами. Им.мунологические и аутоиммунные процессы все же связаны с воздействиями бактериального или другого инфекционного антигена на клетки П^С. Это не дает основания считать иммунологический фактор патогенетиче­ ским и не свидетельствует в пользу возможного возникнове­ ния аутоиммунного простатита как такового. 2.2.2.6. Эндокринно-вегетативный фактор

Эндокринно-вегетативный фактор имеет место при гипоандрогении у больных с врожденной гипоплазией яичек, с первичным гипогонадизмом. Изменение тонуса вегетативной нервной системы также является патогенетическим фактором возникновения простатита.

2.3. Патологическая анатомия При остром простатите отмечается увеличение размеров ПЖ. У больных катаральным простатитом оно равномерное и незначительное, при фолликулярном — более выраженное и неравномерное за счет гнойного воспаления отдельных ж еле­ зок. При паренхиматозном простатите вследствие тотального воспаления ПЖ значительно увеличена (в 2—3 раза и более), резко напряжена, иногда асимметрична. М икроскопические изменения зависят от стадии и формы воспалительного про­ цесса. ри остром катаральном простатите определяются неначительные воспалительные явления в ацинусах, скопления ^•’’УЩенных эпителиальных клеток в прожелезок. Для фолликулярного простатита патипн1^Г*^' скопление гноя в отдельных железках и инфильтным ^ железистой ткани, заполнение гнойматозном некоторых выводных протоков. При паренхиление веру ^ простатите наблюдаются тотальное воспаальной ткяны ■инфильтрация лейкоцитами интерстици" просветах почти всех ацинутелшо-гнойным "рогоков воспалихарактепнп Для гранулематозного простатита нш ¿ето к “ »ФИ'-'Ьфатов, состоящих из эпикглиод, зинофилов и многоядерных клеток. В грануле-

матозных

инфильтратах

при

простатите

обнаруживаются ТИТ может быть проявлением гранулематозной бадезни"'’'^"^' При неспецифическом простатите с обычным течением тологические и анатомические изменения у больных завигат от стадии и давности процесса. У большинства больных ПЖ обычных размеров или несколько увеличена и отличается тес_Ь'пиплгтрнимрй итп пй\:г'ттг>01т а ..« _________ _ также резко расширены, кистовидны. Стенки их атрофированы, просвет заполнен гноем, железистый эпителий слущен. Вы­ водные протоки железок облитерированы или закупорены слизью или гноем, эпителиальными клетками. Имеются инфильтративные изменения. В поздней стадии заболевания ПЖ уменьш ена, плотной консистенции. Микроскопически отмечается тотальный фиброз интерстициальной ткани, почти полное замещение железок рубцами. Лишь в отдельных участ­ ках рубцовой ткани выявляются единичные вкрапления остат­ ков паренхимы в виде отдельных тубул и эпителиальных кле­ ток ацинусов в стадии дистрофии. При склерозировании возможны пузыре, мочеточниках, почечных лоханках, характерные для атонии и воспаления, а в почках — признаки пиелонефрита. Такая морфологическая картина характеризуется как склероз ПЖ.

2.4. Разновидности, симптомы, клиническое течение, диагностика газличают клинические фирмш ...... ... * но трактовать и как его стадии. Это катаральный И. Ф. Юндой (1987) поверхностным] .нхимагнойный очаговый, острый простатит и Абсиесс тозный, или диффузно-гнойный, острый гематогенПЖ может быть самостоятельным ' ^сложнениным заболеванием. В то же время он может флегмоем острого простатита, тогда как осна и острый тромбофлебит тазовых вен, „__„уиматозного ложняют течение абсцесса ПЖ или острого простатита.

71

2.4.1.

Острый катаральный простатит

Катаральный простатит возникает при общих инфекциях, таких как грипп, ангина, ОРВИ и др., при которых возбудите­ ли попадают в ПЖ гематогенным путем, а такж е каналику­ лярным путем — при уретритах. Симптомы заболевания могут быть слабо выраженными. Болевые ощ ущ ения иногда отсутстБ>тот. Больной испытывает чувство тяж ести в промежности, особенно когда сидит. Дизурия незначительная. Температура тела субфебрильная или нормальная. Общее состояние боль­ ных удовлетворительное. При ректальном пальцевом исследо­ вании ПЖ несколько увеличена или не изм енена, слегка болезнена. Выявляется умеренный лейкоцитоз в крови. Состав мочи не изменяется. Эпизодически при опорожнении вывод­ ных протоков железок-ацинусов в моче вы являю тся лейкоци­ ты, что трудно уловить. М ассаж ПЖ с целью получения сек­ рета для анализа или 3-й порции мочи невозмож ен и з-за на­ личия острого воспалительного процесса. О. Л. Т и кти н ски м и соавт. (1999) предложена модификация трехстаканной пробы. Во-первых, следует собирать мочу для анализа тотчас же по­ сле ректального исследования, которое хотя бы один раз при­ ходится произвести при любом остром заболевании. Во-вто­ рых, сбор мочи можно предложить больному во врем я акта дефекации, при этом имеется возможность вы деления гной­ ных пробок из выводных протоков ПЖ. С пустя 2 нед при к а ­ таральном простатите может наступить спонтанное вы здоров­ ление или излечение благодаря применению лекарственны х средств по поводу ангины, гриппа, ф урункулеза, явивш ихся причиной^ воспаления ПЖ. При неблагоприятном течении к а ­ таральный простатит переходит в ф олликулярный, который является следующей |’ стадией.

2.4.2.

ппм явлрныа

Острый фолликулярный, или очаговый, гнойный простатит

поражение отдельных долек ПЖ, обычкатаральном простатите. Клинические про00 выражены. Общие симптомы проявляю тся остноб. Бопк температуры тела до 38 °С, озятная •^^’'" ^ ‘^зована в промежности, неприном п о о с т а т м т р более выражена, чем при катаральфекации озможны болевые ощущения во время де-

но

72

при пальцевом исследовании ПЖ нескоп болезненна. Консистенция ее негомогенная отдельные резко болезненные очажки воспалениа Периодически в моче появляются гнойные нитъ. к ® ^°^ьках. д аю щ и е на дно сосуда. оыстро осеПрогноз при фолликулярном простатите может йк.т к приятным, если лечение своевременно. К 9 -1 2 мГп левания боль стихает, температура тела падает В течТнмЛ ^ дней ПЖ может уменьшиться. Возможен переход в ШУЮ стадию болезни - паренхиматозную или абсцедиш^’ ние. Нередко заболевание принимает хроническое течение 2.4.3.

Острый гнойный паренхиматозный, или диффузный, простатит

Это тяж елая форма заболевания и конечная стадия острого воспаления. Возможно вторичное гематогенное инфицирова­ ние ПЖ; воспалительный процесс распространяется диффуз­ но почти на все дольки железы. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Отдельные гнойнички нередко сливаются. Гнойный секрет ж елезок почти не опорожняется по вывод­ ным протокам в заднюю часть уретры. Чаще этого не проис­ ходит, так как эпителий выводных протоков набухает, просвет их закупорен гноем, слизью. Воспалительный процесс распро­ страняется в подслизистый слой. Отток секрета нарушается. ПЖ увеличивается, становится резко напряженной, что может обусловливать сильную боль, снять которую удается только наркотическими анальгетиками. Поражение не ограничивает­ ся только паренхимой железы, и процесс распространяется на интерстициальную ткань. В последующем это ведет к рубце­ ванию. Иногда эту фому заболевания называют паренхиматоз но-интерстициальным простатитом. Воспалительный может распространяться на капсулу железы, параректальн даже предпузырную клетчатку. „„«атяется Клиническое течение тяжелое. Заболевание ^ ^ бурно. Если оно является следующей стадиен g (.д. Щего фолликулярного простатита, то ирстояния. Больного беспокоят острые боли в части беРадиирующие в головку полового члена, в ^ приниДер. Боль может быть очень сильной. „„еденны.ми к мает вынужденное положение на спине с Сдав^ивоту бедрами. Дизурия выражена и ¡^ванной ПЖ ение предстательной части уретры инф мочи. На‘ ожет Привести к частичной или полной

ступявт зздсржкя стулз, гззов. Когдя ВОСПЯЛСНИ0 переход!^'!' На околопузырную клетчатку, возникают тягостные тенезмы Боль может быть локализована в прямой киш ке, иногда носит пульсирующий характер. У больных появляется ощущение инородного тела в прямой кишке. Дефекация резко болезнена, так как увеличенная ПЖ значительно вдается в просвет пря.мой кишки, развиваются запоры, беспокоят боли в живо­ те. В слизистой оболочке прямой кишки возникает реактив­ ное воспаление. Появляются слизистые выделения из заднего прохода. Пальпаторно промежность резко болезненна. Ввести Ж/ГТОО'Т'Л» л глг>_г>о п л о т т л » т » » ^ _____ прямую что имеет место при распространении воспаления на параректальную клетчатку. ПЖ значительно увеличена, утрачивает свою обычную каштаноподобную конфигурацию, резко на­ пряжена и очень болезненна. В крови определяются высокий лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной сзормуле влево с преобла­ данием молодых форм. В обш.ем анализе мочи пиурия может не определяться. Лишь временами моча становится мутной, особенно в 1-й порции, которой вымывается гной из задней части уретры, куда он периодически поступает из выводных протоков ПЖ. Температура тела повышается до 38—40 “С и выше. Появляются ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. В таких случаях целесообразно произ­ водить неоднократные бактериологические посевы крови на гемокультуру, особенно в продромальном периоде, когда у больного появляются легкие, едва уловимые познабливания. При повторных посевах мочи существует вероятность получе­ ния патогенных бактерий, так как обтурированные слизью, бактериями, гноем выводные протоки ПЖ периодически от­ крываются в заднюю уретру. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение, абсцедирование и переход в хрониче­ скую форму. При длительном и правильном лечении возмож­ но выздоровление, но с потерей части функционирующей па­ ренхиматозной ткани, частичной облитерацией выводных протоков, создаются условия и возможности для рецидива. 2.4.4.

Аллергический (гранулематозный) простатит Аллергический аут'оим'мунной*^п^^ простатит связываю т с данное заболетчямм^^^^*^ бактериальный антиген. Поэтому

инфекционным. Неболеваниях V мужиы имеющихся аллергических зааниях у мужчин, ранее болевших п р о стати т^ . 74

Клинические симптомы (боль, дизурия напушенм функции) обычно выражены умеренно. Для грану7емГто?Г”

простатита характерно подострое течение. ПодъемьГтеГрГ туры тела умеренные, не превышающие 38 “С без ‘ При исследовании per rectum отмечается умеренное ние ПЖ и наличие гранулярности ее поверхности пол Г Г розной капсулой при относительно небольшой болезне^ости. в крови выявляются небольшой лейкоцитоз и эозиноАилия. Иммунологическими исследованиями устанавливаются нарушения клеточного иммунитета. Десенсибилизирующая терапия дает сравнительно быстрый эффект, через несколько дней гранулы рассасываются, что имеет дифференциально-диагностическое значение. 2.4.5.

Ксантогранулематозный простатит

О. Л. Тиктинский и соавт. (1999) выделяют ксантогрануле­ матозный простатит. При объективном исследовании длитель­ но страдавших больных выявляются некоторая бледность ко­ жи и обшая астенизация. При осмотре органов мошонки и полового члена у некоторых больных можно обнаружить при­ знаки уретрита (гиперемия вокруг наружного отверстия урет­ ры, склеивание губок, слизисто-гнойные выделения). Иногда определяется атрофия паренхимы яичка — следствие эпиди­ димита или орхита. Ведущей при объективном обследовании является пальпация ПЖ через прямую кишку. Железа при этом увеличена у ‘Д больных, у остальных размеры ее не из­ менены, а в 15—20% наблюдений она даже уменьшена. Консистенция ее у 75—80% больных тестоватая, что объясняется атрофией и кистозным перерождением ацинусов. У некоторых больных ПЖ не уменьшена, но несколько уплотнена, чаще это наблюдается в абактериальной, более поздней стадии ния. При длительном заболевании ПЖ почти хрящевой консистенции, что характерно и для _ за — исхода простатита в рубцевание. В этих ппухолеот рака предстательной железы, отсутствуют плот ^ вые узлы, расположенные на периферии в о ла прорастание в окружающие органы и ткани. 2.4.6.

Острый конгестивный простатит

Патогенез конгестивного простатита •^ен не только анатомо-физиологическими

т быть обуслоВ"

ве-

нозной системы и других органов, но и рядом эндо- и экзо­

генных факторов. Прежде всего это в различной степени вырзженные дизритмии половой жизни. Конгестию вызывэк)т прерванное половое сношение, половые излишества и, напро­ тив, длительное воздержание. Неполная эякуляц и я (имеет ме­ сто при так называемом привычном коитусе), лиш енная эмо­ циональной окраски, — одна из причин конгестии. Половые излишества, особенно после продолжительного воздержания, также способствуют венозному застою в венах таза. Эротический компонент телепрограмм и видеофильмов способствует усилению венозного застоя в тазовых и половых органах, что усиливается приемом алкоголя (подобные мо­ менты мужской половой жизни весьма расспространены в на­ шей стране). Наибольшее значение имеет все же дизритмия половой жизни, которая нередко сопровождается паузами или перерывами. Вены таза являются своеобразным сексуальным баромет­ ром человека, так как эротическое возбуждение сопровожда­ ется перераспределением венозной крови в тазовые органы. Этому способствует обилие анастомозов между венами таза и бедра с венами ПЖ, что было установлено исследованиями В. В. Михайличенко (1989, 1996). Возникновение конгестивного простатита наиболее прису­ ще мужчинам среднего и даже старшего возраста с наруше­ ниями ритма половой жизни или молодым людям, не ж иву­ щим половой жизнью и не мастурбирующим. Симптоматика и диагностика. Болевые симптомы анало­ гичны таковым при инфекционных простатитах, но не так яр­ ко выражены. Боль незначительная, ноющая, локализована в промежности, иррадиирует в крестец и на внутреннюю по­ верхность едер. Отмечаются некоторая зависимость усиления ппигм^^ длительного воздержания и от преднамеренного про­ лонгирования полового акта. этом^отм^и^^'^^“ *^^ учащено в первой половине дня. При ночью незначительная странгурия. Если накануне логическ-мм сношение, особенно не только с физиоугра мочится ^ психологическим оргазмом, то больной с Из сексуяпкн^'^^^'^*^^’ странгурии и не учащенно. снижение л и б и д Г '’бпГлн^<^т^^^ следует отметить некоторое ность оогазмя ыыД бледность , эмоциональную неокрашенэякуляции неприятные ощущения при коитусе или с о п ~ к ;щ 'и м

Обусловлено

применяются те же метопкГ В диагностике ционных простатитои Пр - ’ ^ распознавании инфекпростатитов. Леикоцитоз в секрете ПЖ менее зн ач и -

телен. При посевах его и в 3-и порции мочи патогенные r

т-ерии не выявляются. Исследования на хламидии „ урогенитальную инфекцию отпипятрпт.^,,.^ ^ ДРУгую шое значение результатам цитологического исследования секрета ПЖ, так и соскоба слизистой оболочки ладьевидной ямки уретры, в котором можно выявить пласты многослгГй». го и клетки цилиндрического эпителия. Андрогенная насы­ щенность по тестам кристаллизации и соскоба ладьевидной ямки уретры обычно снижена. Специальные исследования на наличие конгестии описаны выще. Динамическое ультразвуковое исследование ПЖ с приме­ нением ректальных датчиков выявляет изменяющиеся размеры ее в зависимости от частоты и интенсивности половых сношений. 2.4.7.

Острая гиперемия предстательной железы (простатизм)

Обусловлена внезапным приливом крови к ПЖ, что вызы­ вается сильным сексуальным возбуждением. Простатизм может возникнуть у молодых мужчин, не веду­ щих половую жизнь, не мастурбирующих, у которых от при­ роды не бывает поллюций. Острое кровенаполнение приводит к увеличению ПЖ, следствием его могут стать расстройства мочеиспускания в виде странгурии, поллакиурии и даже острой задержки мочи мужчин '^ и ы ч н о о с т р а я г и п е р е м и я J .......... лированных контингентах, где имеет место полная изоляция ________ т->_________ ______ г>т-1о\гс»пт:.т4пгп объскта ДЛЯ от женщин. п о л о в о г о ВОЗОуЖДеНИЯ п р и в о д и т к

—

При объективном обследовании больной ^ дражителен. Вены семенных канатиков несколько расш Р ^ ПЖ увеличена, напряжена, но с гладкой поверхнадть ’ ‘ ^ ^ ___ п_.. задержке мочи пальни ■ьппаи и оезоолезненная. при ^ руется и перкутируется переполненный зцачаемыми Лечение проводят седативными средств , восстав основном парентерально. Если „е„ого пузыря. навливается, то производят '^^'г^'^®Р’^^^“‘^^обходимость налоУ единичных больных .может возникнуть отведения мочи жения мочепузырного свища для временно из пузыря. М

О

___________________

77

Осложнения

2.5,

2.5.1.

Абсцесс

Возникновение его обусловлено паЭтиология и пиишс<^п^~>............... тогенными бактериями, вызвавшими простатит, а при гемато­ генном ПУТИ - той же микрофлорой, которая привела к раз­ витию основного гнойного заболевания. Патогенетически различают две формы аб сц есса ПЖ: первичную НОГО и вторичную ---------------------------------------------вичный, или ге.матогенный, абсцесс ПЖ р азви вается минуя стадии острого простатита, в связи с чем его н азы ваю т идиопатическим. Инфицирование ПЖ возможно при сеп ти ко п и ем и и у боль­ ных с гидрааенитом, фурункулезом, остеом иелитом и другими гнойными заболеваниями. При этом эти о ло ги чески м факто­ ром оказывается грамположительная б актер и ал ьн ая флора. возможно НИИ из очагов инфекции в миндалинах при ан ги н ах , обостре­ нии хронического тонзиллита. Возникновению аб сц есса ПЖ способствует ряд предрасполагающих п атоген ети чески х ф ак­ торов. Прежде всего это снижение и м м ун ореакти вн ости орга­ низма вследствие охлаждения, интеркуррентных заболеваний, венозного застоя в малом тазу. Последнее с вязан о с приемом алкоголя, дизритмией половой жизни, с заб о л еван и ям и орга­ нов таза. Когда абсцесс ПЖ является ослож нением простати­ та, то этиологическим микробным фактором д л я него служит та же б^териальная флора, которая вы звала основн ое заболе­ вание. По литературным данны м, охватываю щ им 92 наблюдеиз которых описана ранее [Т и кти н ­ скии О. Л., 1976, 1999' ---------гмлл ^ ^ ^ г м л п идиопатическим и, •чтму ^ больных. В основном источником инф екции у гаймппнт^^*^ гнойные заболевания ко ж и , тонзиллит, ных пни уриногенных абсцессов ПЖ только у 9 больпочек и нтны т. е. зависели от заболеваний лочки задней вследствие травмирования слизистой обоКлиническов т е ч 1 т ^ исследовании, абсцессе П'Ж « идиопатическом, гематогенном мические cимптг.^д., преобладают септикопиетахикардия и дпугие ознобы, слабость, ади н ам и я, имеются указания нй интоксикации). В анамнезе <™°Дермия, ф урункулез, ТИЯ, с интервалом после ° стадии обратного развивскрытия гнойников 1 - 2 нед. Ло­ А

А

----------------

кальные симптомы: боль в промежности, зaтDVIIнpи^,. п у с к а н и я и др^ - могут появляться не ранее чеч ч емочеис«Л -4 ДНЯ ОТ начала лихорадки. При абсцессах ПЖ являю тГ л о ж н е н и я м и простатита в активной его фазе на и м е ю щ и х с я симптомов отмечается усиление боли с ронней локализацией (абсцесс ПЖ, чаще одностор2и''й^‘ Нарастают характерная иррадиация боли, лихорадка с ^ ' ние больного не улучш ается. Общими для обоих в а о и а ^ течения м огут бы ть странгурия, задержка мочи и газов, боли в животе.

Различают две стадии клинического течения: •

I стадия — активное формирование абсцесса с выражен­ ными болями в промежности, иррадиирующими в кре­ стец, внутренню ю поверхность бедер, прямую кишку, п оявляется вы со кая температура тела; '’ • во II стадии наступает отграничение гнойной полости ф ан ул яц и ям и , что значительно уменьшает всасывае­ мость то кси н о в, приводит к падению температуры тела •ебрильной, к значительному уменьшению боли. П о-разному вы гл яд ят больные в эти периоды болезни. При отграничении гнойного процесса больной чувствует себя вы­ здоравливающ им, а на самом деле он является носителем очасзекции Диагностика. При объективном исследовании выявляются задержка шечника. О сновное значение придается пальпации через пря•Мую киш ку. Следует различать ряд объективно-диагностических птомов: 1) аси м м етри я увеличенной и болезненной ПЖ, что .может указы вать на наличие начинающегося воспалительно гнойного процесса пружинистость 2) баллотирование (л€ ш А к ^

А 4 А ЖД Д

^

Д Д V -/ Д ^ Д Д V -/ V /

11ГДГ1 1¥0 па

Д Д

Ж Ш. М А ^

л л ^

л

^

^

^

--------------

------

---

щей отграниченной полости); 3) оп ределяем ая пальцем пульсация, передающ ^олше вых сосудов через долю ПЖ, полость небольшую, иначе не определяемую Гюйона"); (симптом носит название "ректального опреде4) пальпируем ая ф л ю к т у и р у ю щ а я полость, „ри ляется уж е при о т гр а н и ч е н н о м этом обычно общее состояние оо отсутствуют. тельное, боль и признаки лейкоцитарной о крови определяю тся лейкоцитоз и „„тибиотиками в формулы, но после длительного лечени

больших дозах их может и не быть, однако СО Э обычно увел ™ Изменения в моче выявляю тся при опорожнении З н ^ а в уретру или в мочевой пузырь. Из рентгенологичес к и Г м е т о д о в диагностики заслуживает вн и м ан и я уретрограЛия пои помощи которой можно вы яви ть удлинение и ис­ тончение предстательной части уретры и девиацию ее в сторо­ ну противоположную абсцессу. Ультразвуковое сканирование дает возможность выявить абсцесс ПЖ, его конф игурацию и размеры. На ультразвуковых сканограммах в ы яв л яет ся округло-овоидной формы эхонегативное образование. А бсцесс ПЖ может быть двусторонним, что отмечается у 9,8% больных. В дифференциальной диагностике, которая проводится с ост­ рым гнойно-паренхиматозным простатитом, аденом ой и ра­ ком ПЖ, отмечаются сложности диф ф еренцирования по УЗИ от кисты ПЖ, расширения уретры предпузы ря, но в то же время имеются возможности для динам ического наблюдения в связи с неинвазивностью метода. Исходы абсцесса ПЖ зависят от спонтанного проры ва гноя в заднюю часть уретры, мочевой пузырь, прям ую ки ш ку. Кли­ нически это приводит к выздоровлению после выделения гноя при мочеиспускании. Но это не исклю чает образования уретропредстательных и простаторектальных свищ ей, что объ­ ясняет хроническое течение простатита в последуюидем. При прорыве гноя в жировую клетчатку, окружаю щ ую ПЖ, возни­ кает парапростатическая флегмона, которая, к а к и острый тромбофлебит глубоких вен таза, может быть ослож нением и острого гнойно-паренхиматозного простатита при проникно­ вении патогенных микробов в околопростатическую клетчатку лимфогенным путем.

2.5.2,

Парапростатическая флегмона

Парапростатическая флегмона может разви ваться у боль ных, ослабленных интеркуррентными заболеваниям и: сахар­ ный диабет, рак, перенесенные операции. В клинической кар тине данного осложнения преобладают симптомы интоксика ции и бактериемии. Иногда парапростатическая флегмона, развиваясь исподволь, проявляется внезапно, молниеносно^. Водном из наблюдений О. Л. “Тиктинского (1999) больной погиб в 1-е сутки после повторного бактериотоксического шока, из которого его не удалось вывести. Обычно у таких больных развивается панфлегмона таза, т. е. гнойное воспале­ ние всех его клеточных пространств. При благоприятном те­ чении гнойник ’’направляется’' в висцеральное пространство 80

I

%

прямой киш ки и проявляется в конечном в области анального отверстия, т. е. парапо^кт.' ^’ "Ф^’^ьтратом временно проведенном оперативном и а н т ^ ^Ри своечении и отфаничении гнойного процесса м лездоровление, что во многом зависит от о т я т наступить вывую ш и м и заболеваниями, прежде всего сахарным”'^^^” сопугсг2.5.3.

Острый тромбофлебит тазовых вен

осложнение стия вен таза предрасполагает к возникновению этого нения. Оно м ож ет наступить при остппм 1 простатите, абсцессе ПЖ и парапростатическоГТ особенно у больных сахарным диабетом. Флегмоне, Клиническая картина отличается от проявлений г,о

ных вьше заболеваний и характеризуется более тяжелы« тГчГ нием. Могут появиться боли в животе, признаки раздажми«' брюшины. При сочетании флебита и тромбоза в д ™ отечность одной или обеих конечностей. Выявляклся измеТ ния протромбинового индекса и других показателей с в е т вающеи систем ы крови. ^ Прогноз неблагоприятный, так как появление этого ослож­ нения указы вает на тяжелое течение основного заболевания Существует опасность тромбоэмболии. 2.5.4.

Атония

Это др угая форма неинфекционного простатита. Она про­ является простатореей и симптомом "дефекационной проста­ ты". Обильные отделения секрета могут быть следствием пере­ несенного воспаления или токсического воздействия на орАап, сИиНИИ сЩИИуиий, К1Л дить по определяемы м при уретроскопии зияющим на стенке задней части уретры устьям. Пальпаторно тургор снижен, инфильтративные изменения не определяются, ------ ------ дифференцируют от уре лезненности нет. Заболевание дифф Р требует прове при котором имею тся гнойные выдел ’ исследования, дения соответствуюихих лабораторны -

Глава 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ

3.1.

Эпидемиология, этиология и патогенез В молодости совершаешь ошибки а в старости расплачиваешься за них'

Предстательная железа человека (простата) — небольшой

по размерам орган. Однако, занимая центральное положение среди органов малого таза, простата несет значительную функциональную нагрузку: регулирует кровообращение в ор­ ганах мочеполовой системы, участвует в процессе мочеиспус­ кания и семяизвержении, обеспечивает стерильность мочевых путей, вырабатывает простатический сок и, опосредованно мужские половые гормоны. Недаром этот непарный мыш еч­ но-железистый орган массой всего около 25 г называю т "вто­ рым сердцем мужчины". Заболевания предстательной железы: хронический проста­ тит, доброкачественная гиперплазия и р ак предстательной ж е­ лезы занимают одни из ведущих мест в общей заболеваемости мужского ---------- ^ 1 1СД/1 возрастная корреляция. Воспаление простаты, или простатит, мужчин для лого возраста. Существует широкий арсенал эффективных методов кон­ сервативного и оперативного лечения больш инства заболева­ ний ПЖ применение которого позволяет не только улучшать качество жизни, но и в значительной степени ее продлевать. этих условиях повышаются требования к своевременности, качеству диагностики заболеваний предстательной железы и контролю качества лечения ее патологии. Анатомически простата представляет собой непарный орняп’а начальную часть мочеиспускательного каМЯП1 ш железы изменяются в течение жизни: м аксискол 1 кт> достигает к 50—60 годам, а затем неваинпм По данным О. 5. Ьо\У51еу (1995), оснолиц 21* '^п ^24 аутопсий, ее наибольшие размеры у Г 4 см ~ 51 - 3,3 см, толщина А4 см в 5 1 - 6 0 лет соответственно 4,4 - 3 6 - 2 7 см. нозологическая форма проров полагяшт ^ Большинство авто» о хроническим простатитом (ХП) в настоя___________________________________

I VЛ

1 V г /%

^

¥ Г

1 г л

4

9

%

т

■

ш

ш ш ш

т

^

\ i\

< г

s'

>

f

Г к

шее время страдают зи—40% мужчин [Проскупя п о т-, Лю лько А. В., 1980; Кан Д. В., 19841 Некотопыр ’ более высокие показатели - 50% 1Ефенджиев М Т 9 5 ? и с ь " 1 епЬегЕ 3-, 1965]. Так например А. В. Люлько С; ет, что ХП страдают 28,4% практически здоровыу да’н ным И. Ф ^Ю кда (1981) - 26,5%, п о Г Г Г Г Т ш ' а Л (1982) до 72,5%, по мнению М. И. Каплуна (1984') — в исследованиях Д. В. Кана (1984) - 30% мужчин в возо’а г?; 2 0 - 4 0 лет. атому вопросу остается откоытой так как очень велик разброс показателей, приводимых разныN<4 яптооами Ткачук Н..^ 1989]. 9891Л ^ ми [Ткачук ÍT AЖ жавторами JL ^ В. H., Научные подходы к этиологии и патогенезу ХП мало изме­ нились. Существуют две основные теории его этиологии и па­ тогенеза: инфекционная и конгестивная, которые и определяют тактику лечебных и профилактических мероприятий. Согласно инфекционной теории, воспалительный процесс в ПЖ обусловлен проникновением микроорганизмов в ее ткань; такой простатит принято называть инфекционным или бактериальным [Тиктинский О. Л., 1984; Pfau A., Sacks Т., 1976; Riedasch G. et ai., 1977]. Имеющиеся в литературе дан­ ные о частоте выявления различных микроорганизмов у боль­ ных Х П и их патогенности весьма разноречивы и не всегда информативны. Так, наиболее частой причиной ХП некото­ рые авторы [Люлько А. В., 1980; Каплун М. И., 1984; Юнда И. Ф ., 1987] считают стафилококк, другие — вульгарный про­ тей [Гориловский Л. М. и др., 1984; Giamarellon И. et al., 1984]. Ряд ученых [Noci J. et al., 1978; Hofstetter A., Friesen A., 1984] считают, что наибольщее значение в возникновении за­ болевания имеет кищечная палочка, которая была обнаружена в секрете ПЖ у 61—80% больных; другие отводят ведущую роль уреаплазменной и хламидийной инфекциям [Серняк П. С. и др., 1984; Friesen А. et al., 1984]. В основе конгестивной теории лежит представление о пер­ вичной роли в этиологии ХП гемодинамических нарушении в области мочеполового венозного сплетения и нарушения дре нирования ацинусов, обусловленных анатомическими осо ен ностями сосудистой системы и предрасполагающ ими внешни ми условиями. П ри этом последователи конгестивнои т [Акулович А. И., Гресь А. А., 1984; Тиктинскии а ^ ^ Ткачук В. H., 1989; Hak-Hagier A., 1978] исходят ^ ‘ ных представлений о значении наруш ении микро НОГО сосудистого звена в развитии привоНеинфекционный п ато л о ги ч ески и пр и ’ генидящий к понижению сексуальной функции, исталгии, невротизации, трактуется по-разному. Некоторые

■?

следователи склонны считать асептический процесс в ПЖ особой фазой клинического течения любого процесса инфек­ ц и о н н о г о происхождения |Кан Д. В., 1984 . Мы не согласны с мнением авторов [Проскура О. В., 1970; Чернух А. М., 1 9 7 9 ; Гончар М. А. и др., 1984|, допускающих вероятность пораже­ ния ПЖ асептическим проиессо.м и считающих, что признаки этого поражения обусловлены застоем крови и(или) избытком с€крста П.Ж, семснных пузырьков и предшествующей или сопутствуюшей вегетативной дизрегуляпией сосудов половой сферы. При этом некоторые считают невротические симпто­ мы следствием застоя венозной крови в ПЖ в результате си­ дячего характера работы, так называемой половой абстинениии, неудовлетворенного полового возбуждения и прочих причин. Но нам кажется, что на этот вопрос нет однозначно­ го ответа. По современным представлениям разделение этиологиче­ ских факторов условно, так как следствием конгестии, сопро­ вождающейся гормональными, иммунными и нейровегетативными нарушения.ми, является создание условий для проник­ новения и активизапии инфекпии и развития инфекционного простатита. С другой стороны, первичное проникновение ин­ фекции с развитием бактериального простатита приводит к нарушениям гемодинамики и возникновению перечисленных выше наруше}1 ий, которые становятся ведущими после того, как инфекционный фактор отходит на второй план. Иными словами, процесс проходит ин(}>екииоиную и неинфекиионную стадии. Таким образом, конгестия может являт[:»ся как этиологическим, так и патогенетическим фактором в возник­ новении и развитии заболевания. По данным В. И. Ткачука (1989), факторы, предшествую­ щие развитию хронического простатита, распределяются сле­ дующим образом: дизритмия половой жизни 57.2 % переохлаждение 6,8 % уре'фит 8,2 % уре'фал ьн ы е вмеи]ате;1 ьства 0,3 % лравма 3,2 % • причи11а не установлена — 24.3 % Л. И. Агулянский, А. Г. 1<5рбачев, В. Н. Ткачук (1989) раз­ деляют этиологические (1)акторы ХП на предрасполагаю 1цие. особенносп» ^ieиoзнoй системы и аномалии ПЖ, возрастные изменения и иару!исния юрмонального баланса в организме, и.ммунные нарушения и производящие, гемодинамические нару1исния в ПЖ вследствие переохлаж;1ения, травмы, гипо­ динамии, дизритмии половой жизни и т. д. 84

Эта разноречивость в трактовке этиологии и патогенеза называемого иеинфекиионного простатита явилась о с н ^ И ем для проведения его комплексного клинического и экспГ риментальиого изучения.

Морфологическая картина ПЖ при простатите независи МО от его генеза, идентична и характеризуется дистрофиче­ скими изменениями железистого эпителия вплоть до его атро­ фии, уменьшением количества функционирующих желези­ стых клеток, замещением мышечного компонента соедини­ тельной тканью с выраженной тенденцией к гомогенизации умеренными склеротическими изменениями стромы при от­ сутствии лимфоидно-клеточной инфильтрации. К. этиологическим факторам неиноекиионного простатита помимо застоя и конгестии, относят гормональные сдвиги’, аллергию, иммунные и нейровегетативные нарушения, кото­ рые, как и инфицирование, могут являться следствием за­ стойных явлений. По нашему мнению, ХП является полиэтиологичным забо­ леванием: играют свою роль сексуальные эксцессы, переохла­ ждения, травмы, гормональные и возрастные изменения и др. Какое же место в этом ряду занимает инфекция? Насколько чаще мужчина, перенесший специфический уретрит, может в последующем заболеть хроническим простатитом и обречь се­ бя на пожизненное нарушение функций мочеполовых орга­ нов? Нами было обследовано 1560 пациентов кожно-венероло­ гического диспансера, переболевших хламидиозом, хрониче­ ской гонореей, уреаплаз.мозом и т. д. У 1200 из них был впервые установлен диагноз хронического простатита. Кон­ тролем служила группа практически здоровых .мужчин (300 человек), проходивших .медосмотр и не имевших в анамнезе

уретритов.

Всем пациентам основной и контрольной групп проводи лось клинико-лабораторное обследование, включавшее мазки, посевы, ИФА, ПЦР из уретры, лабораторное изучение сока простаты, пальцевое ректальное исследование, У пре тельной железы. Результаты обследования представлен

"гэб/1 3 1 Приведенные в таблице данные достоверно ют о повышении (приблизительно в 6 раз) за о лев^ ^ пациентов, перенесших специфический убедисравнению’ с 13,3% в контрольной тельных доказательств инфекционнои т Р вследствие статита, согласно которой заболевание в {^^рреляционная внедрения микроорганизмов в ткань •

Таблица 3, 1 Результаты клинико-лабораторного обследования

Основная группа Результат

Хроьгический простатит Изменений не выявлено

1560

В с е го ...

100

Контрольная группа

40 260

13,3 86,7

300

100

Таблица 3.2 Частота заболеваемости хроническим простатитом после перенесенно­ го специфического уретрита Перенесенные уретриты

Количе­ ство больных

Обнаружен хрониче ский простатит абс.

Повышение риска за болеть хроническим простатитом

Хламидийный Гонорейный Трихомонадный Бактериальный Уреаплазменный Гарднерсллезный Кандидозный Всего...

СК11 М

1560

1200

^ конкретным специфичеУР тритом в анамнезе представлена в табл. 3.2. вуют^о ^ таблице данные убедительно свидетельстДущем после велика опасность заболеть ХП в бу24 раза') хламидиоза (риск повышается в вероятно с мал гонореи (в 5 раз) и т. д. Связанно это, как следствие, - с позлней^Д'° течения этих заболеваний и, чу. Здесь не паггхллхтл обращаемостью пациентов к врачто однозначно ухудш^ает переболевших неоднократно. Эти же п Z p м ^ f / пациента. были разделены по'во^з4стн’1?м°т'^"^‘’ “'"’^ выявленного ХП) появления жалоб ыя . группам возрасту первого как правило возоапл^ ^ Урогенитальной сфере и, вило, возрасту^ первого обращения с ними к врачу. В ре86

Этвшюгнческав причина; ннфекциа, перео*лажд«т;7----сексуальные эксцессы, хроннческве иптоксвкапян, травма н т.д. •--------------------------------------------------------------------------------------------------- т

----------------------------------------- ------ —

--- -----------------------

Воспаление

отек

инфильтрация

X Застой

Склероз

Атрофия

э ах л^ Xо а к! X 2

Нарушение функций

Рис. 3.1. "Порочный круг" патогенеза хронического простатита

зультате выяснилось, что наибольшее количество, а именно 560 (37%), впервые обратилось в возрасте 35—40 лет, и выяв­ лялся ХП у них тоже значительно чаще — в 520 случаях (92,8% из всех обратившихся в этой возрастной группе). Ха­ рактерно, что пациенты групп старше и младше описанной выше обращались к урологу статистически достоверно реже и диагноз хронического простатита у них устанавливался с меньшей частотой. Именно этот период (35—40 лет) в развитии ПЖ многие авторы считают критическим [Троценко Б. В., 1979; Авцын А. П. и др., 1981]. На фоне снижения инкреторной функции яичек появляются признаки инволюции ПЖ, дисфункцио­ нальные урогенитальные изменения, и пациент обращается к врачу. Хронический простатит, возникший однажды в результате действия одного или совокупности этиологических факторов, приобретает затем поступательное волнообразное течение по

типу порочного круга (рис. 3.1). Хронический простатит протекает с чередованием о остр ния воспаления, клинической ремиссии, классических альтерации, пролиферации, склероза, а нарастание здоровой паренхимы соединительной тканью и с 87

Степень воспаления

Годы

N

N

I ОДЫ

железа ^

Степнь фиброзосклероза паренхимы железы^ атрофии и нарушения функций

Рис. 3.2. Ступенеобразное нарастание фибросклеротических измене­ ний паренхимы простаты.

Эмпиема семенного пузырька

Катаральное воспаление Камень Фолликулярное воспаление

езикулит

Очаги ретенции и застоя Воспалительный инфильтрат Дивертикул

бсцесс Паренхиматозное воспаление Атония и зияние устьев семявыбрасывающих протоков

Колликулит Серповидная инфильтрация

Рис. 3.3. Основные патоморфологические изменения, п р о и схо дяш и е редстательной железе при хроническом простатите.

88

V,-

функций

ступенеобразное, коррелированное с кажлой пг. следующей атакой воспалительного процесса. Каждая последующая атака воспалительного процесса ня чинается с новой исходной точки, в паренхиме железы ужё имеются результаты разрещения воспаиения в виде фибпочи рованных участков (рис. 3.2). и Резюмируя представленные данные об этиологических и патогенетических механизмах возникновения и развития ХП важно подчеркнуть; вне зависимости от того, что первично и что вторично, при неинфекционном и инфекционном проста­ тите нарушение процессов гемодинамики является общим. Увеличивается риск заболеть ХП при наличии в анамнезе специфических уретритов. Приведенные выше данные показывают разнообразие морюлогических изменений, которые могут наблюдаться у раз­ ных больных при ХП различных стадиях его течения. К основным из них относятся (рис.3.3): • увеличение ПЖ; • гиперемия; • венозный застой; • застой секрета с расширением ацинусов; • наличие инфильтратов, в том числе гранулематозных и эозинфильных; • фиброзные изменения; • появление кист и камней.

3.2,

Классификации Одно п о ш п п е всегда имеет два зна­ чения, отсюда ошибки.

в с м з и с « « ч™ до

с

и

х

п о р

„е^и ха^^^р ь. п о д » »

этиологии и патогенеза Х И , им „«^леле приведены тольклассификации этой болезни. В этом р ^^^цecкoмy врачу ко наиболее популярные и необходим в его работе. / Т и к т и н с к и й О. Л., Этиологическая классификация

(

1. Инфекционные простатиты. а) бактериальные; б) вирусные; в) хламидийные; г) микоплазменные, уреаплаз^ д) кандидамикозные; е) гарднереллезные;

89

ж) гонорейные; з) трихомонадные; и) туберкулезные; к) смешанные. 2. Застойные или конгестивные простатиты: а) обусловленные застоем секрета ПЖ и эякулята (диз­ ритмия половой жизни, половая абстиненция, воз­ держание и др.); б) возникшие вследствие венозного застоя в органах ма­ лого таза и мошонки. Классификация хронического п р о с та ти та по пути проник­ новения (Кобелев А. А., 1984; Милорадович В. М . и др., 1984; ополненная О. Л. Тиктинским, 1985)

1. Гематогенные простатиты: а) при общих инфекционных заболеваниях; б) возникшие при инфицировании из очагов инфекции (у больных хроническими тонзиллитами, гайморита­ ми, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, хо­ лециститами и холангитами, гнойными заболевания­ ми кожи и др.). 2 . Простатиты, возникшие при инфицировании ПЖ по соприкосновению: а) уриногенным восходящим путем (у больных уретри­ тами, со стриктурами уретры); б) уриногенным нисходящим путем (при воспалитель­ но-гнойных заболеваниях почек); в) восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах). 3. Простатиты, развившиеся при инфицировании лимфо­ генным путем при заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др). 4. Аллергические. 5. Обменные. 6 . Механические. 7. Химические. классификация ^^^^^^^^^~'^^^^^^^^opфoлoгo-эmuoлoгuчecкaя

(Ткачук В. Н. и др., 1972)

1. Острые^ простатить^, (катаральный, фол л и куля рн ы й, гнойный, паренхиматозный) 2. Абсцесс ПЖ. 3. Острая гиперемия ПЖ (простатизм). н. Хронический простатит, 5. Гранулематозный простатит. 7 Атот?^^ конгестивный, простатит. • Атония ПЖ (простатоневроз, простаторея) 90

8. Атипичные формы ХП. 9. Склероз ПЖ. 10. Нейровегетативная простатопатия Классификация хронического простатита по активносп,.,

Г Т и

" «редстательной железГ(Ш абад

I. Фаза активного воспалительного процесса (выраженные клинические симптомы болезни и лабораторные ппи знаки воспаления). ^ 2. Фаза латентного воспалительного процесса (клиниче­ ские проявления стерты, изменения в секрете ПЖ выявпровоцирующих ров). 3. Фаза ремиссии (отсутствие каких-либо признаков бо­ лезни и изменений в секрете). Классификация по стадиям течения инфекционного процес­ са (Кобелев А. А., 1976; Карпухин В. Т., Карпухин И. В., 1981; Чернышов В. П., Каплан И. Л., 1984)

1. Инфекционная стадия (инфицирования). 2. Постинфекционная стадия (возникшая в результате больших возможностей простаты к самоочищению или в результате этиотропного лечения). Этиологическая классификация неинфекционного простати­ т а (Юнда И. Ф., 1984) 1. Гормонально-дистрофический. 2. Аллергический. 3. Вегетоваскулярный. Классификация по степени поражения паренхимы предста­ тельной железы воспалительным процессом (Боржиевский Ц. К. и др., 1980;Adjiman М., 1973; Steg A., Boccon-Gibod L., 1979) 1. Катаральный. 2. Фолликулярный. 3. Паренхиматозный или интерстициальный. Классификация простатита по Drach и соавт. ( 1. Острый бактериальный простатит (клинически выр ная инфекция простаты с острыми 2. Хронический бактериальный простатит палительная реакция простаты, микроорганизмов из секрета ‘(выраженная 3. Хронический абактериальныи патогенвоспалительная реакция простаты, ,.пм мочи), ных микроорганизмов в секрете „зя реакция 4. П р о с та ^ и н и я („езначи^льная

поостяты простаты, отсутствие патогенных

секрете простаты или мочи)

в

Р 91

в 1995 г. Международный институт из>^1ения диабета, за^ болеваний пищеварительной и мочеполовой систем (N1DDK) выпустил рекомендации по "планированию клинических ис­ следований для оптилп1 зации диагностики, лечения и профилактики простатического синдрома , которые позже были преобразованы в межд>^ародные рекомендации ро лечению простатита. Термины абактериальный простатит и простатодиния” были заменены на "хронический тазовый болевой синдром с или без острой воспалительной реакции". Был вве­ ден новый тип — "асимптомной простатит" (гистологически выявленный). Данная классификация стала более логичной базой для назначения лечения. Классификация п р о ста ти та NIDDK (2000) 1. Острый бактериальный простатит. 1 Хронический бактериальный простатит. 3. Хронический тазовый болевой синдром: а) с воспалительной реакцией — выявление лейкоцитов в сперме/секрете простаты или 3-й порции мочи; б) без воспалительной реакции. 4. Асимптомный невоспалительный простатит (гистологи­ чески выявленный). 3.2.1.

Клиническая классификация Не стоит ничего получить болезнь, хотя она иногда стоит очень дорого.

Несомненно, самой удобной для практической работы классификацией является предложенная дифференциация ХП на три стадии его клинического течения, имеющие характер­ ные патогенетические, морфологические и клинические осооенности [Агулянскнй Л. И., Горбачев А. Г., ТкачУК В. Н., 19Ь^]: I стадия (альтеративных изменений) характеризуется прео ладанием в ткани предстательной железы процессов экссуации, эмиграции, выраженной артериальной и венозной ги­ перемии с ___________ пугля л-гА ..... — повреждением микроциркуляторни!^ ’ |рьреждением интерстициальной и паренхис \fOMPula стадия наблюдается в течение первых лет жечр'ч ПК! ^^^^'^^новения болезни. В эксприматах половых актавного изменения, характерные для активного воспаления. к.:1иничег1^ну^"^^^*^ период характеризуется богатством роявлений. Чаще всего о начале болезни свиде92

тельствует появление болевых ощущений в о б п я г т » кишки, промежности, пояснично-крестцовой могут появляться слизи­ стые выделения из уретры, а также учащенное и болезненно е м о ч еи с п уск ан и е, никтурия. Вследствие резкого отека предста г-— отека предстательной железы мочеиспускание может стать затрудненным Большинство больных отмечают повышение либидо, учаще­ ние спонтанных эрекций, уменьшение продолжительности полового акта; возможна болезненность при эякуляции. Что касается общего самочувствия, то оно в начальном периоде * нальная реакция больного, связанная с осознанием им факта заболевания именно половых органов. В зависимости от осо­ бенностей личности больного эта реакция может накладывать тот или иной отпечаток на дальнейшее течение болезни и ее осложнения. Эти симптомы могут сохраняться в течение 1—2 лет. В дальнейшем, по мере уменьшения активности альтера­ тивных и усиления пролиферативных процессов в предста­ тельной железе, интенсивность клинических проявлений бо­ лезни уменьшается, и она переходит во II стадию. 11 стадия (пролиферативных изменений) характеризуется снижением активности воспаления, преобладанием процессов пролиферации соединительной ткани. Для этой стадии осо­ бенно характерен тромбоз венозной системы предстательной железы, поддерживающий нар\аиения микроциркуляции. Это, наряду с воспалением, дополнительно стихмулирует пролифе­ рацию соединительной ткани. Изменение архитектоники же­ лезы приводит к выраженным нар\оиениям ее функции. В этой стадии выражены гормональные изменения, а также нарушения функции центральной и периферической нервной системы. При исследовании эксприматов половых желез вы­ являются признаки вялотек>оцего воспалительного процесса, иногда патологические изменения не обнаруживаются из-за нарушения дренирования большинства ацинусов предстатель­ ной железы. Интенсивность клинических проявлении несколько чем в I стадии болезни. Как правило, у больных во хронического простатита сохраняются описанные ' вые ощущения, дизурия, выделения из \фетры, . сивность симптомов ослабевает. Особенность хронического простатита зак-тючается в нарастают . . НИИ общего самоч\твствия (сонливость, степенном урежении и ослаблении во эрекций, увеличении продолжительности н'кт\™ения время которого эрекция может прекращаться ^ ^ ________________. „

Л

Т

Т

Л

О

Т

Т

------------------------------

опгазма и эякуляции. Снижение либидо на фоне предшество­ вавшего в I стадии его усиления очень заметно. Больные мо­ гут отмечать некоторое улучшение акта мочеиспускания, од­ нако может сохраняться корковое (в связи с колликулитом) торможение микционного рефлекса (Агулянский Л. И., Гор­ бачев А. Г., 1985]. Характерным для И стадии болезни является более выра­ женное проявление нарушений копулятивной и генеративной функций. В этой стадии максимальное развитие получают и жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы: потливость и гиперестезия кожи в области промежности, ягодичной и паховой областях (во многих слу­ чаях происходит и мацерация кожи), вегетососудистая дисто­ ния, нарушения сердечного ритма и общего самочувствия (повышенная утомляемость и др.). Немало неприятностей больному может причинить вто­ ричный пояснично-крестцовый радикулит, который особен­ но часто и ярко проявляется именно во Л стадии, причем симптоматика радикулита может быть столь вы раж ен а, что клиническая картина его становится преобладающей, оттес­ няя на второй план симптомы вызвавшей его основной бо­ лезни. Эмоциональная реакция больного на заболевание усилива­ ется. Нередко наблюдается развитие неврозов и неврозопо­ добных состояний. В зависимости от особенностей личности о^1ьного вoзjvloжнo появление разных форм этих осложнений: астенический синдром, синдром ожидания, синдром сверх*^Деи, синдром навязчивости и др. На этом фоне у статуг специфический психоэмоциональный час и с затрудняет контакт больного с врачом, а подспособствур^н веру в успех лечения и жизни ^ пассивного отношения к ные маГо является тот факт, что многие больтив(1о стремиться Г н е м Г ^ м е Г ’ продолжают акНИЯ ' меняя врачей и лечебные учреждеIII стадия (фибросклеротических изменений) представляет собой исход хронического простатита, который имеет не толь­ ко воспалительное, но и ишемическое происхождение. По­ следняя стадия болезни характеризуется или прекращением, или высажен и — / ’ о"''''''*"'' выраженным сниженм^к’ процесса в предстател! нпи активности воспалительного мере замещена рубцовой в значительной ми очапми очагямм иож.',. -------“-''М^штсльнои соединительнойтканью с единичны­ ми признаками паренхимы с минимальны94

в клиническом картине болезни ведущее значение ппипк ретают жалобы, связанные с микционными наруш е^?«,? том числе функции почек и верхних мочевых путей Г с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом’ Олня^« даже в этой стадии болезни (склероза) у некоторых больныу могут присутствовать симптомы, характерные для 1 и II ста дий хронического простатита. Это объясняется наличием функционирующих участков паренхимы предстательной же лезы, в которых происходят воспалительные изменения разЛИЧНОЙ степени выраженности. Вообще же для этой стадии характерно нарастание дизурических явлений, вплоть до полного прекращения мочеиспускания, а также симптомов, связанных с развитием хронической почечной недостаточно­ сти. Обострения пояснично-крестцового радикулита стано­ вятся более частыми и длительными, при этом все в боль­ шей степени уменьшается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Одновременно происходит угасание половой функции. Как справедливо заметил В. Н. Ткачук (1989), выделение этих стадий весьма условно, так как они плавно переходят одна в другую и патоморфологические признаки поражения паренхимы, характерные для каждой стадии, могут присутст­ вовать одновременно. Однако разделение течения воспали­ тельного процесса при хроническом простатите на стадии необходимо, поскольку различные патогенетически обуслов­ ленные морфологические изменения требуют дифференци­ рованного подхода к лечению. Данная классификация отра­ жает основные этапы течения хронического простатита, но в ней обязательно должны быть учтены и фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе (актив ная, латентная, ремиссии).

3.3.

Клиническая диагностика у медицины широкие двери, но от­ крыть их можно только чистыми ру-

До проведения комплексного уретходимо полностью исключить все бактерио,реды, ры и дополнительных половых жже^ елс^ V скопический и бактериологическии методы, ^дополниИ Ф А , П Ц Р мазков и с о с к о б о в из д и агн о сти ч еско го тельных половых желез, полученною ОЦ

массажа). В случае обнаружения на этом этапе специфическо­

го уретрита диагностика и лечение хронического простатита откладываются до санации очага инфекции. При выявлении признаков инфекции в соке простаты устанавливаю т этиоло­ гический диагноз — специфический инфекционный проста^ J¡i¡J _ и вносят коррективы в лечение. Перечень клинических диагностических исследований, применяемых при обследовании больных с заболеваниями предстательной железы:

общий анализ мочи; трехстаканная проба; анализ мочи по Зимницкому; анализ мочи по Нечипоренко; проба Реберга; исследование мазка из уретры; пальцевое ректальное исследование; исследование секрета простаты; посев мочи, секрета простаты, отделяемого, эякулята на флору и ее чувствительность к антибиотикам; клинический и биохимический анализы крови; исследование на скрытую инфекцию — П И Ф , ПЦР-диагностика; анализ крови на интерферон; анализ крови на гормоны; посев мазка, секрета простаты, эяк ул ята на хламидии, уреаплазму, микоплазму, герпес, цитомегаловирус, го­ нококки, трихомонады с определением их чувствитель­ ности к антибиотикам: СПИД и РВ (форма 50); кровь на ПСА (простатоспецифический антиген); кавернозография; электропунктурная диагностика по Р. Фоллю; УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы; УЗ-ангиография органов малого таза и органов мо­ шонки; биопсия предстательной железы и семенны х пузырьков; спермограмма; цистоскопия, уретроскопия; обзорная рентгенография мочевых путей; внутривенная урография, уретрография, цистография гениография; , VI. , « уроди нам ические исследования.

0

3.3.1.

Анамнез Заблуждается тот ктп вает.

спраши-

Правильный сбор анамнеза у больного с подозрением на заболевание предстательной железы имеет огромное значение

Устанавливается характер трудовой деятельности особое внимание уделяется факторам, способным влиять на функЦИЮ репродуктивной системы: длительность воздействия на организм тепла, облучения, токов высокой частоты, химиче­ ских веихестп (свинец, мышьяк, анилиновые красители и др.), полноценность питания, соблюдение режима чередования труда и отдыха, наличие хронических истощающих заболева­ ний, привычных интоксикаций (злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками), психоэмоциональная лабильность (подробнее см. п. 7.1.1). Выясняется хронология полового созревания (появление растительности на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, теле; нагрубание сосков молочных желез; скачки роста и его остановки; пробуждение полового влечения, возраст первого семяизвержения). Анамнез зрелого возраста должен включать сведения о половой жизни: возраст сексуального дебюта, вступления в брак, вхождения в полосу условно-физиологиче­ ского ритма половой активности (2—3 сношения в неделю), максимальный эксцесс (наибольшее количество половых ак­ тов, совершенных когда-либо в течение суток), частота поло­ вых отправлений и их качество. При сборе анамнеза важно узнать, какие заболевания пе­ ренес пациент и не было ли туберкулеза, сыпного и брюш^ НОГО тифа, малярии, эпидемического паротита, заболевании печени, венерических болезней, различных уретритов, статита, эпидидимита, орхита, оперативных вмешательств поводу паховой (мошоночной) грыжи, гидроцеле, варик ле и др.

0 7

3 3 Ы . Оценка психоэмоционального статуса больного Страх перед болезнью — у>#сс есп болезнь.

М. Я. Мудров еше в далеком 1820 г, призывал обращать внимание врача на психическое состояние больного сомати­ ческим заболеванием, на его настрое}1 ие и сон. Бесконечное многообразие клинических симптомов хрони­ ческого простатита объясняется не только сомато-биологическими причинами, но и психологическими. Восприятие соб­ ственных ощущений, их оценка, интерпретация и, в итоге, личностная реакция сугубо индиьидуа;н>иы. В рлражен ность и тягостность субъективных ошущений прямо пропорцио[1альна степени тревоги больного. Общеизвестно, что лица с тревожно-.мнительными чертами характера и склонностью к ипохон­ дрическим реакциям испытывают наиболее тягостные болез­ ненные ощущения. Любое заболевание, а хронический простатит тем более, зачастую ставит под угрозу привычный уклад и стиль жизни человека, его социааьный, профессиональный, наконец сек­ суальный статус, може'г ограничивать трудоспособность, со­ провождаться моральным ущербом, иметь благоприятный или угрожающий прогноз. Заболевание органов репродуктивной сферы .может быть источником актуальной психогенной си­ туации, вызывающей у больного определенные нервно-психические расстройства и обусловливающей психотравму. Уточнение и изучение типа реагирования пациента на бо­ лезнь имеет важное значение ;ьтя правильной оценки состоя­ ния пациента, адекватной тактики врача, а такж е для предуиреждения шзможных вторичных деформаций личности. Определение клинической значи.мости субт^ективных про­ явлений хронического г1ростатита требует полного знзния личности больною. Именно личнскть выступает как звсио ме­ жду заболевай ие.м и психикой (Платонов К. К., 1972]. Влияние болезни на психику [Рохлин Л. Л ., 1972] отражается в 'грех звеньях: • гношс болезни, ее познание пациентом; вызва)!ные болезнью изменения психики п ац и ен та; огнои/сиие больного к заболеванию, т. е. реакция лич­ ности на болезнь. мим концепция болезни, составленная са­ ном и с>сиовывается на соверц 1 С^(но неверенном ее понимании, врач не должен иг нориро98

вать ее, поскольку больной придерживается этой кониеп.ш« и, в силу этого, весьма часто сопроаивляется терапе.пическим мероприятиям. Он начинает следить за внешними поояР1 е ниями деятельности органов мочеполовой сг^>еры поистчшГ вается к разнообразным своим ошушениям, регистр^иоует их интенсивность, локализацию, ллнамику. Л. Л. Рохлин выделяет два варианта восприятия больными хронического простатита: \ тип - асимптоматический анозогностический; П тип - гиперсенситивный (встречается чаще). Если первый вариант представляет трудности для врача в силу отсутствия субъективных переживаний больного наряду с имеющимися данными объективного обследования, то вто­ рой требует особого искусства врача выделить истинные сим­ птомы заболевания, существенно приукрашенные субъектив­ ными ощущениями пациента, который '\.,как бы расшивает яркими шелками по несомненной, но скрытой за этой вышивкой органической канве" Вотчал Б. Е., 1972). В первом случае врачу необходи.мо в индивидуальной бесе­ де объяснить необходимость дальнейшего обследования и ле­ чения. К каждому слову, произнесенно.му в этой беседе, нуж­ но относиться очень осторожно, чтобы не получить в итоге второй вариант. Пациенты с гиперсенситивны.м восприятие.м болезни обычно охвачены беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, сомнениями в эффективности проводи.мого лечения, удручены своим со­ стоянием, сосредоточены на собственных ошушениях, утриру­ ют существующие и регистрируют появление чисто субъек­ тивных болезненных ошущений. Пациенты, относящиеся к этой гругпге, часто убеждены в том, что их болезнь является результатом чьего-то преступного невнимания или злого умысла. Понятно, что нарушение сексуальной функции, зачастую сопу'гствуюшее течению хронического простатита, оказывает ся весьма важным пcиxoлoгичecки.ví факторо.м в личнои жиз ни мужчины, что определяет его высокую актуальность и зна чимость в системе межличностных отношений. ^ В связи с вышеизложенным А. И. Драновскии ( ) мул провал общие лечебно-диагностические ^ ленные на коррекцию психоэмоционалыюго статуса хроническим простатитом. ^ илт 1. Глубокое и всестороннее изучение ' мотиособенностей его эмоционального реагиро ’ вации, специфики формирования личност , и функционирования его систе.мы отношени 99

2 Изучение сексуального анамнеза и статуса больного конкретной семейной (партнерской) ситуации. 3. Выявление и изучение этиопатогенетических механиз­ мов, способствующих как возникновению, т а к и сохра­ нению сексуальных нарушений. 4. Достижение больным осознания и понимания причин­ но-следственных связей в развитии его болезненного состояния. 5. Коррекция неадекватных реакций и форм поведения па­ циента, профилактика личностных реакций на болезнь. 6. Воздействие на систему отношений в супружеской (партнерской) паре с целью разрешения или профилак­ тики психотравмирующих ситуаций. При изучении причин и условий разви ти я сексуальных расстройств врачу обязательно приходится касать ся интим­ ных сторон личной жизни и тайн, ревностно скр ы ваем ы х от посторонних, а очень часто и от близких людей. Кроме того, врачу в целях уточнения природы сексуальн ого расстройства зачастую совершенно необходимо вы ясн и ть детали , касаю­ щиеся техники проведения предварительного и заключи­ тельного периодов, а такж е непосредственно периода поло­ вого акта. Понятно, что процесс получения подобной ин­ формации требует от врача особой психологической грамот­ ности и деликатности, учета характерологических особенно­ стей пациента, его эмоционального состоян и я, специфики отношений в паре, особенностей личности, которые могут мешать раскрытию сущ ественных деталей сексуальн о го рас­ стройства. Врач обязан помнить о том, что своими вопроса­ ми, особенностями методов обследования, поведением , от­ дельными жестами и даже мимикой он мож ет травмировать самолюбие пациента, что в отдельных случаях приводит к ятрогенным и невротическим реакциям либо к о тказу боль­ ного от лечения. Следует помнить, что для лиц с тревожно­ мнительными чертами характера (тип поведенческих реак­ ции, часто встречающийся при хроническом простатите) ричинои сексуальных нарушений может быть ятрогения неправильного поведения врача. Несоблюдение принципов может привести к последуюГ Г псевдоимпотенции [Васильченко бол 1 нпггл п Р^^^-^^пие психотерапевтической коррекции у ском сексуальной функции при хроничеческого требует от врача большого психотерапевти­ ческого профессиона.тизма и особой тактичности. 100

»1

3.3.1.2. Жалобы (по синдромам) Ьуря прежде и шаткое.

Правильным сбор и интерпретация жалоб больного имеют существенное значение при выборе необходимых обследова ний. В настоящее время многие исследователи выделяют еле дующие симптомокомплексы; болевой, дизурический сексу­ альный (Кан Д. В., 1980; Тиктинский О. Л., 1985]. 3.3.1.2.1. Болевой синдром

Боль различного характера и интенсивности относится к числу наиболее частых симптомов хронического простатита. A. Л. Шабад и соавт. (1983) считают боль самым характерным клиническим признаком хронического простатита и отмечают ее наличие у всех больных. Для более полной характеристики боли необходимо отметить обстоятельства ее возникновения: боль, связанная с мочеиспусканием, эякуляцией, физической нафузкой или возникающая в покое. Один из наиболее частых вариантов этого симптома при хроническом простатите — боль в покое, наличие которой от­ мечается у 40—79% больных [Песин А. Л., 1974; Карпенко B. С., Романенко А. М., 1980; Юнда И. Ф., Добровольская Л. И., 1982]. Происхождение боли, которая отмечается в по­ кое, может быть объяснено механическим (вследствие отека стромы и застоя секрета в ацинусах) и химическим (влияние продуктов воспаления) воздействием на нервные структуры предстательной железы. Интенсивность боли может быть различной — от ощуще­ ния тяжести до весьма сильной, по поводу которой требуется прием анальгетиков. Локализация различна, в том ^ с л е у од­ ного и того же больного, чаще — яички 30—42% (по дан ным Ц. К. Боржиевского, Е. А. Артюшенко, 1980, В. ро нер, 1981; О. Уапс1ег11еу(1еп, J. Сик1ег, 1975). Не я)^яется ред­ кой и боль в надлобковой области — 26,7 % (по В. И. Ткачука, 1989). Боль в промежности встречается в 32% случаев, в поясничной и крестцовой ^ примерно в 30% [Каплун М. И., 1975; Брокер . Уап(1егЬеус!еп О., Сик1ег 1975]. ^ пгЖалобы на боль в поясничной и крестцовой о ’«рпр раничение подвижности, скованность в ' „„„опозвоночника нередко бывают связаны с развити 101

'

пяпикулита. А. И. Акулович и «ино-крестиового Р“Д „озникновение пояснично­ го поясни объясняют ^^^цеским простатитом Арадикулита У ® ° ^ о р е ш к о в вследствие болевых '^й^шением питания тательной железы. ‘^^^сов исходящих из "^Д^^обращаюших на себя внимаК числ; первых «о время акта мочеиспускания ^ .^.иту относится боль ^ 1 9 3 0 ; Тиктинскии

могут быть сосредоточены у наружного отверстия уретры, в промеж ности или области мочевого пузыря. Некоторые больные при выраженной картине колликулита отмечают иррадиацию боли при мочеиспускании в яички. По отношению к акту мочеиспускания боль может быть инициальной, тотальной и терминальной, что определяется местоположением очага наиболее выраженного воспаления в мочевыводяших путях [Ткачук В. Н. и др., 1989]. В разные периоды болезни выраженность боли при моче­ испускании может быть неодинакова и не всегда является по­ казателем активности воспалительного процесса в предста­ тельной железе, особенно у больных, получивших лечение по поводу хронического простатита. В наших исследованиях чаще всего встречались жалобы на боли общего характера — 75%, в яичках — 40%, с иррадиаци­ ей в область заднего прохода -- 34 %, в надлобковой области — 32%, в паховых областях —- 20%. Необходимо подчеркнуть, что у многих больных наблюдается сочетание болей различ­ ной локализации, а у некоторых они носят мигрирующий ха­ рактер. Боль, связанная с половым актом, не относится к числу частых клинических признаков хронического простатита — 12,9 % [Ткачук В. Н. и др., 1989]. Несмотря на относительную редкость, эта разновидность боли может быть отнесена к паТ01 номоничным симптомам хронического простатита, по­ скольку она не встречается при заболеваниях других органов. оль ощущается обычно в области прямой кишки. Связано ее появление с активной гиперемией предстательной железы и усилением процесса экссудации, воздействием на слизистую о олочку семенного бугорка секрета предстательной железы, продукты воспаления, во время копулятивного 102 к;

3.3.1.2.2. Дизурический синдром У многих больных хроническим простатитом основным субъективным проявлением болезни является учащение и затруднение мочеиспускания, истончение и вялость струи мочГ императивные позывы на мочеиспускание. Каждое из этих нарушений может существовать самостоятельно или в сочета НИИ с другими симптомами болезни [Ткачук В. Н и др 1989]. ’ Учащение позывов на мочеиспускание отмечают 16 9— 38,5% больных [Тиктинский О. Л., 1984; Kocvara S. , 1972 Довольно характерно появление позыва на мочеиспускание в предутренние часы, что нередко сопровождается болезненной эрекцией. У 35—50% больных хроническим простатитом отмечается затруднение мочеиспускания, которое особенно выражено при наличии камней и склерозе предстательной железы [Кар­ пенко B .C ., Романенко А. М., 1980; Симонов В. Я. и д р , 1984 По мнению В. Н. Ткачука (1989), выраженность наруше­ ний акта мочеиспускания у одних и тех же больных неодина­ кова на протяжении болезни. Изучение динамики этого про­ цесса дает основание связывать микционные нарушения у больных хроническим простатитом со стадией болезни и сте­ пенью активности воспаления. В. И. Ткачук отметил наиболь­ шую частоту нарушения акта мочеиспускания у больных хро­ ническим простатитом в I стадии. При этом учащение позы­ вов на мочеиспускание отмечали 53,5%, а затруднение при мочеиспускании — 46,7% больных. По мнению Б. С. Гехмана (1963), нарушение мочеиспуска­ ния при хроническом простатите в виде учащения позывов на мочеиспускание является следствием воспалительного про­ цесса в предстательной железе, ее увеличения и давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря, что особенно выражено при I стадии хронического простатита. О. Л. Тиктинскии (1984) объясняет дизурию у этих больных главным о сопутствующим воспалением шейки мочевого пузыря и мо испускательного канала. В. И. Ткачук (1989) происхождении дизурии при простатите отводит ^ ческим нарушениям (венозный стаз) в сосудах моч треугольника. иягтота Мы согласны с мнением большинства поямо встречаемости жалоб на нарушение пропропорциональна степени активности j^o редцесса. Поэтому при П стадии такие жалобы от 103

— 12,2—28,1% (по данным В. Н. Т качука, 1989). В Щ ста­ дии заболевания, когда развивается склероз предстательной железы с рубцовыми изменениями и распространением этого процесса на шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал, вторичным снижением тонуса детрузора, учащение по­ зывов’ на мочеиспускание отмечали только 13,4% больных, а затруднение мочеиспускания — 82,1% [Горбачев А. Г., Агу­ лянский Л. И., 1985 По мере нарастания дизурических нарушений у больных хроническим простатитом ухудшается функция почек и мочевыводящих путей [Ткачук В. Н., 1989]. Т ак, А. Л. Шабад и со­ авт. (1983) при обследовании 122 больных в активной фазе болезни у 88 (68%) из них выявили анатомические изменения и нарушения функции органов мочевой систем ы , выражаю­ щиеся в гипертонии лоханок и мочеточников, нарушении секреторной и экскреторной функции почек, наличии пузыр­ но-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. При нарушении функции почек и верхних мочевых путей больных может бес­ покоить боль в поясничной области. И нтенсивность ее опре­ деляется степенью нарушения уродинамики и может варьиро­ вать от ощущения тяжести до приступа печеночной колики. Очень важным .моментом является дифференциация боли, вызванной нарушением функции мочевыделительной систе­ мы, от болей, появляющихся вследствие вторичного пояснич­ но-крестцового радикулита. КИ

3.3.1.2.3. Генитально-рецептивный синдром (расстройство половой функции)

Мы согласны с мнением большинства авторов, считающих, что ухудшение половой функции (особенно эрекции, ускоре­ ние эякуляции) сопровождается дисфункцией вегетативной системы, выражающейся в жалобах на головную утомляемость, головокружение, слабость, разчью М второй половине дня), плохой сон нонапушенма ® течение дня, боль в суставах и мышцах, нарушения сердечного оитмя п п «.,.,.»........1 ________ ... .« л . ко^ь“" " и п о в ы ш е н н у ю потливость, зябВ В 1974кишечника [Кришталь П о л Г .’е ^Г оТ 5., 1972]. том развиваются ста^ н ^ о хроническим простатитановленным, что сначапа ’ Считается усляция затем ппигглв. появляется преждевременная эякузначительных н^nv. снижение эрекции, а при более рушениях регулирующих систем изменяется 104

либидо. Среди всех составляющих полового акта ценная эякуляция, по мнению И. И. Г о р п и н ч е н к о ^ 7 : служит не только самым ранним, но и наиболее характеп».^’ симптомом расстройства половой функции у этих Характерно, что в I стадии чаще встречается повыше^е"!^' бидо, связанное как с активной, так и с пассивной гипепемГ ей и застоем секрета в ацинусах предстательной железы Г Л ' менных пузырьках. Снижение либидо более характерно для 11 и III стадий хш нического простатита, поскольку при этом более выpaжL¡ гипоандрогенемия [Юнда И. Ф., Имшинецкая Л. П., 1982 Поданным В. Н. Ткачука (1989), при II стадии это нарушение встречается в 74,4% случаев, при 111 — в 100 %. Многих больных беспокоит ослабление и болезненность Эрекции в связи с выраженной гиперемией предстательной железы при I стадии хронического простатита, ослабление и даже исчезновение спонтанной (утренней) эрекции в связи с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы и угнетением спинальных центров эрекции при II и 111 стадиях болезни. Для расстройств половой функции очень характерна пе­ риодичность течения, когда периоды нарушений сменяются периодами существенного улучшения. Это патогномонично для хронического простатита и соответствует смене фаз актив­ ности течения заболевания [Ткачук В. Н., 1989 В результате анализа тщательно собранного анамнеза можно не только заподозрить наличие у пациента хронического про­ статита, но и определить стадию и характер течения болезни. 3.3.1.2.4. Тест I-P SS при простатите Человек отличается от других су­ ществ тем, что кроме пропитания он ищет истину.

J. Curtis Nickel и Ron Sorensen (1996) предлагают для дантифицированной субъективной оценки ... j.p s s простатитом модификацию ^ tccw (Prostata Syndroms System), используемой P /дде„омой) пациентов с доброкачественной гипертр Ф ^олипростаты. В указанной работе не приводится прочественная характеристика симптоматики ^^ц^ственной статита, не соответствующей таковой при п еовон ачааьн о гиперплазии (аденоме) простаты, для котор 105

предназначен его содержания к простатипоедназначен тест, тес 1 , но ни адаптация -------—....................... к'^>-1 с1 ги-г,, на ня наш НЯ1Н взгляд, достаточно удачна. Согласно этому тесту ту тесту, сукективны е проявления простатита могут иметь: легкую сумма баллов не более 7; среднюю — от 8 до 1 9 ; степень от 20 до 35 и тяжелую с количеством баллов серьезную свыше 35. Качество жизни

Качество жизни (quality of life) — полнота жизнеощущения, один из существенных субъективных критериев выраженности длительно протекающих патологических процессов, позволяет оценить актуальность и значимость для пациента имеющегося у него хронического воспаления предстательной железы. Качество жизни при использовании приведенной табл. 3.3 у больных с доброкачественной гипертрофией (аденомой) простаты оценивается самим пациентом по следующей 6балльной шкале (сумме показателей), которая вполне приме­ нима и в случае хронического простатита. Подобная оценка

Таблица 3.3

Субъективная тест-диагностика (I-PSS) простатита Частота проявления за последнюю неделю Симптом

почти около менее более около нет 20% 50% 50% 50% всегда

Рези при мочеиспускании 0 Дискомфорт над лобком 0 Болезненньп'1 оргазм 0 Неприятные ощущения в мо­ шонке 0 То же в крестце, пояснице 0 То же в области промежности 0 То же в области головки по­ лового члена 0 Императивные позывы к мо­ чеиспусканию _ 11^0 Неоднократное ночное моче­ испускание 0 Задержки при первом утреннем мочеиспускании 0 П-

С С Х Т О Я Н И Я

1

оченТп!®^ очень плохое~— удовлетворительное ^ 5; ужасное — 6.

106

I 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

и%ь/1чс1^аiwicin. U'lwnD

2; сомнительное — 3; плохое

играет существенную роль в выраженности депрессивнот синдрома, как известно, весьма характерного для хроническп го простатита. чсскоУместно еще раз упомянуть о неправильной трактовке теп мина "хроническии" больщинством пациентов, считающих его СИНОНИМОМ понятия "неизлечимый”. В некоторых случаях это довольно близко к истине, если учесть известные трудности лечения простатита и отсутствие гарантии полного санирова­ ния железы, однако врач должен разъяснить пациенту смысл указанного термина, что немаловажно в психотерапевтиче­ ском отношении. "Разве это жизнь? Какая это жизнь!" — нередко говорят па­ циенты. Практика показывает, что большинство лиц, стра­ дающих простатитом, тем не менее живут достаточно полно­ ценной жизнью, допуская подчас даже сексуальные перегруз­ ки. Качество жизни такого пациента можно сравнить с тако­ вым у женщин, страдающих хроническим аднекситом. Надеясь на быстрое исцеление и не получая его, больные простатитом часто полностью прекращают лечение, что, кста­ ти, свидетельствует об удовлетворительном качестве жизни этих пациентов. Основные симптомы хронического простатита

Основными симптомами хронического простатита явля­ ются : 1) ноющие боли в нижней части живота, паху и мошонке, 2) чувство жжения в промежности и уретре; 3) неприятные ощущения при дефекации; 4) повелительные позывы к мочеиспусканию, 5) затрудненное и прерывистое мочеиспускание, 6) длительные ночные эрекции; 7) ускоренное семяизвержение; 8) стертость оргастических ощущений, 9) болезненная эякуляция; 10) атоническая простаторея; 11) повышенная общая утомляемость, 12) психическая депрессия; ^ 13) ожидание дальнейших осложнении за о 14) снижение потенции.

107

3.3.2.

Объективные данные Знания приводят в трепет любую бо лезнъ.

Чтобы оценить особенности эндокринного статуса обсле дуемого, прибегают к общему осмотру. Оценивают тип тело сложения, состояние кожи, развитие и топографию подкож ной жировой клетчатки, характер оволосения и др. 3.3.2.1. Оценка андрогенного статуса (антропометрия) Законы сохраненш! здоровья едины, но здоровье у каждого свое.

При выявлении отклонений от нормального морфотипа целесообразно проводить антропометрическое обследование тела по методике Декура и Думика [Васильченко Г. С., 1977' Она основана на определении 5 величин: окружности грудной клетки, длины ноги, роста, ширины таза, ширины плеч. Со­ гласно теоретическим положениям, лежащим в основе антро­ пометрии, функция гонад и надпочечников оказывает решаю­ щее влияние на половую дифференцировку формы тела. Не­ достаточность андрогенов в пубертатном периоде задерживает окостенение эпифизарных хрящей, вследствие чего длина ко­ нечностей становится преобладающей над длиной туловища. между Такое явление наблюдается чаще всего при недостаточности мужских половых гормонов тестикулярного происхождения. Особого изучения требует трохантерный индекс (отношение роста к длине ноги от верхнего края большого вертела до ос­ нования, на котором стоит обследуемый; в норме 1,93—1,97) и разница между шириной плеч и таза (определяемое тазомером расстояние между наиболее выступающими поверхностя­ ми дельтовидных мышц и межвертельную дистанцию, в норме 10 12 см). Уменьшение величины трохантерного индекса (1,92 и менее), разница между шириной плеч и таза (9 см и менее) свидетельствует об андрогенном дефиците в орга­ низме. Ценные сведения о нейроэндокринном статусе получают при изучении особенностей распределения волос на теле. Тип роста волос относится к числу соматоскопических критериев, отражающих выраженность вторичных половых признаков, аибольшее влияние на оволосение оказывают мужские по108

ловые гормоны надпочечникового и гоналнот г, ния. Отмечено, что при недостаточности андпоген.?^"?^®' ции гонад обнаруживается нейтральный тип ка, который прямо коррелирует с евнухоидными пп^п ми тела [Васильченко Г. С., 1970]. ‘ РопорцияГ. Г. Корик (1973) для оценки уровня андрогенной наск, щенности организма рекомендует пробу на супинаш,^ -г—^ '-угшпицию по Же.„ .п Проба Пппбя основана рико. основана ня на том том, и-г,. что предплечья в ^супинаиии Принимают разное положение у здоровых мужчин и женщин’ у первых это положение напоминает букву V, у вторых -- V У мужчин при недостаточности андрогенов в организме в пе­ риод полового созревания предплечья в супинации приобре­ тают положение тем более похожее на букву У, чем сильнее была выражена недостаточность. Для оценки уровня андрогенной насыщенности рекомен­ дуем простую кожную пробу Ригони-Гольяны. Она заключается во внутрикожном введении смеси из 0,3 мл тестостерона про­ пионата и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При положительной реакции, соответствующей высокой на­ сыщенности организма андрогенами, вокруг места инъекции через несколько минут образуется яркий красный венчик. Ре­ акция появляется с 10-летнего возраста и начинает исчезать после 50—55 лет. Методика постановки: в наружную поверх­ ность верхней трети плеча строго внутрикожно вводят смесь из 0,3 мл масляного раствора тестостерона пропионата и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вокруг пу­ зырька, образовавшегося на месте инъекции, через 15—20 мин развивается более или менее значительная зона гиперемии. Если эта зона была ярко-красного цвета и превышала в диа­ метре 30 мм, оценивают кожную пробу как резко положитель ную (++++). При наличии зоны яркой гиперемии диаметром 26—29 мм кожная проба считается положительной (+++)> при 15—20 мм — слабо положительной (++)• Если зона была неяркой (розового цвета) и диаметр ее от до ^ результат считается сомнительным (+)• При более судистой реакции или ее отсутствии проба отрицательная ( - ) . Этот показатель весьма янлооглядно изменяется в сторону нарастания при леч генами. ^í^pнгкoмv типу При наличии показаний (оволосение гормонального и др.) целесообразно проводить „.„охропины) и профиля больных (андрогены, эстрогены, резервной функции гонад. ^ ^ случаев поПальпация ж ивота и поясничной области ^

зволяет выявить болезненность в области

^ остистых

nue нарушений в мочевыделительной отростков ‘^¿’^ ^:Î;5''SoÏH4Horo пояснично-крестцового ради­

кулита. пальпируются как тугоэластические, слегка Яички в норме палышну их поверхности прощуболезненные образование. придаток, переходящий в пывается плотный тяже и ^ внимание на малеишие изменесеменной к а н а т и к , иьраш ^ ствительности яичек и приния размеров, "¿Ценного канатика обращают внимадатков. При п ^ ‘’"^;^^”^^ствие венозного застоя и изменения ние на наличие ""^^е^-ениях, так как варикоцеле слева диаметра вен в ^го ^ венозной недостаточности оргаобычно я в л я е т с я призна косвенным признаком хре­ нов малого таза и может этиологическое значение при нического простатита и им® ть^™ °; его диагностике наружных половых органов В ряде случаев при Р уретры и покраснение отмечается наличие ®ь1Де наружного отверстия. Выделеслизистой оболочки в уппническим простатитом обычно с ^ н ь , (Т к аяу.

1989’

Н.

3.3.2.2, Пальцевое ректальное исследование П^^ь наслаждений пройдет через гоРезультаты пальцевого ректального исследования (ПРИ) являются основой для составления плана дальнейшего обсле­ дования пациента с подозрением на хронический простатит. . етод ценен не только своей простотой и обидедоступностью, но и достаточно высокой информативностью. Существуют 3 положения, в которых проводят ректальное исслеоование простаты: 1) на правом боку с приведенными к животу коленями. Это положение наиболее удобно при обследовании по­ жилых и ослабленных пациентов; -------пациентов; ) традиционное, коленно-локтевое положение (рис. 3.4); в положении обследуемоф стоя с согнутым кпереди ту ловиш^ем. т

Т Т ^ Я

~ ^ ж

щ

-------------

ппЛой "^’’ ^п^орном изучении простаты указательный палеи пх надетой резиновой перчаткой или напальчниaнaпкнA^f вазелином и вводят легким движением в отверстие, где на расстоянии 4—5 см н а щ у п ы в а е т с я

ГТ|>

-.V

>. щ /

полюс предстатель­ ной железы. Осторожно скользя пальцем по поверх­ ности простаты, оценивают ее контуры, размеры, фор­ му, консистенцию, чувстви­ тельность, состояние междолевой бороздки. Неизмененную простату сравнивают по величине и форме с небольшим кашта­ ном, обращенным закруг­ ленной верхушкой вниз. Рис. 3.4. Выполнение пальцевого Обычно палец свободно ректального исследования проста­ достает до верхней границы ты и семенных пузырьков неувеличенной простаты. В норме при пальпации различают две доли простаты, между которыми четко выражена междолевая бороздка. Средние раз­ меры каждой доли 14 X 20 мм, поверхность их гладкая, кон­ систенция эластическая, границы четкие. Слизистая оболочка прямой кишки над долями простаты легко смещается. Собственный клинический опыт и мнение многочислен­ ных авторов [Карпенко В. С., 1985; Ткачук В. И. и др., 1989 свидетельствуют о том, что существует взаимосвязь между клинической стадией хронического простатита и изменения.ми в простате, обнаруживаемыми при пальцевом ректальном исследовании. I стадия характеризуется увеличением (иногда значитель­ ным) размеров и отечностью предстательной железы, выра­ женной ее болезненностью, равномерной плотноэластической консистенцией. Очаги уплотнения и размягчения при этой стадии не определяются. Границы железы могут быть нечет­ кими в связи с инфильтрацией окружающей клетчатки. Для II стадии болезни более типичны нормализация разме­ ров простаты, уменьшение ее болезненности, неравномер­ ность консистенции (чередование участков уплотнения и раз­ мягчения). Иногда удается прощупать камни предстат^ьнои железы, фаницы которой в этой стадии более четкие, след ствие выраженного нарушения структуры и функции гладко мышечных образований предстательная железа может стан виться дряблой, атоничной. При'Ш стадии хронического простатита железа в размерах, обычно безболезненна; консистенция ее » границы четкие. Слизистая оболочка прямой ».яггяжа умеренно подвижная [Ткачук В. Н., 1989]. После массажа НИЖНИЙ

111

склерозированной железы секрет из нее не выделяется [Кап пенко В. С. и др., 1985]. Даже у здорового человека давление пальцем на простату сопровождается неприятными ощущениями, иррадиирующц, ми в половой член. У больного хроническим простатитом болезненность при пальпации значительно больше. Интенсив­ ность субъективных ощущений весьма различна у разных лю­ дей. Все это необходимо принимать во внимание врачу, про­ изводящему данную диагностическую процедуру. Из-за вариации величины, формы и консистенции проста­ ты для правильной оценки ее состояния следует сравнивать эти и другие особенности левой и правой долей, а также дан­ ные, полученные при анализе секрета предстательной железы. И. Ф. Юнда (1982) описал симптом 'серпа ' — серповидной атрофии простаты. При андрогенной недостаточности проста­ та приобретает форму серпа, открытого кверху, т. е. верхний сегмент простаты уплощается и западает, а нижний в виде ва­ лика как бы окаймляет снизу образовавшуюся впадину. Если запавшая часть имеет диаметр до 2,5—3 см — симптом "серпа" расценивается как резко положительный (+++), т. е. андро­ генная функция снижена примерно в 3 раза; до 1,5 см — по­ ложительный (++) — функция снижена в 1,5—2 раза; если меньше начальный симптом "серпа" (+) — наблюдается снижение резервной андрогенной функции. 3.3.2.3. Обследование семенных пузырьков Одно страдает за другое.

Исследование проводится в коленном положении на ку­ шетке при приподнятом торсе, пациент опирается на полно­ стью вытянутые руки. При этом органы малого таза под дей­ ствием силы тяжести перемещаются навстречу указательному пальцу исследующей руки. Кроме того, в подобном положе­ нии о следуемый может перенести часть массы своего тела на руку врача и этим способствовать более глубокому продвиже^ прямую кишку. Для того чтобы п а л ь п и р у ю щ и й ощ^тать семенные пузырьки на фоне задней стенки пузыря, исследование необходимо проводить при се1^пртп мочевом пузьТре. Это служит и для в ы м ы в а н и я пузырьков, полученного при их массаже. наппяи^^г -1 пузырьки осторожными д в и ж е н и я м и в З к Г п Г ПО 1-1,5 мин каждый. Массаж пуу ше проводить после получения секрета простаты

и последующего промывания мочеиспускател! нп в норме семенные пузырьки пальпируются над задней стенке растянутого мочевого пузыря в ви д Г Г в« Г больших эластичных симметричных тяжей, сходящихс? пой тупым углом. У большинства здоровых мужчин семенные п ? зырьки не пальпируются [Корик Г Г., 1973]. 3.4.

Лабораторные исследования

3.4.1. Анализ секрета предстательной железы Раздражал своей точностью и пунк­ туальностью. Лабораторное исследование сока простаты целесообразно проводить с целью выявления в железе воспаления, а также для изучения ее функционального состояния. Немаловажное значение имеет правильность забора мате­ риала, так как примешивание содержимого уретры к соку про­ статы приводит к ошибкам в диагностике. Перед забором мате­ риала для исследования обследуемый частично мочится, чтобы удалить содержимое уретры. Затем проводят диагностический массаж. Массируют сначала одну, затем другую долю простаты движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выходных протоков. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжитель­ ность массажа не должна превышать 1 мин. Вьщеляюшийся из уретры секрет простаты собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют центрифугат мочи, полученной после массажа простаты. Однократный отрицательный анализ секрета еще не означает, что в простате нет патологических изменений [И. И. Ильин, 1983]. Обычно р е з у л ь т а т ы исследования секрета объективно отражают состояние простаты и позволяют выяв лять патологические сдвиги тогда, когда пальпаторно никаких отклонений от нормы не обнаруживается. Первоначально для установления этиологии процесса про водится бактериоскопическое и б ак т ер и о л о ги ч е с к ^ вание секрета. Используются м а зк и , посевы на возможности ИФА, ПЦР, т а к как с помощью обычных . Дов обнаружить инфекционный агент не всегда следние годы повысился интерес к поискам „«зм стательной железы Ь-форм бактерий, хламидии, вирусов и грибов, но чаще всего обнаруживаютс 113

8- 8881

ды. По данным многих авторов, благодаря высокой способно­ сти предстательной железы к самоочищению большинство простатитов (до 80%) — неинфекционные [Серняк П. С. и др., 1984; Тиктинский О. Л., 1984; Hofstetter А. et al., 1972]. По нашему мнению, получение таких результатов обусловле­ но несовершенством диагностической базы. Учитывается наличие в секрете лейкоцитов как показателя воспалительного процесса и количество леиитиновых зерен — индекса функционального состояния простаты. В норме при .микроскопии секрета предстательной железы число лейкоци­ тов составляет до 10 в поле зрения, а лецитиновые зерна по­ крывают все поле зрения. Следует признать, что обнаружение повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты не всегда свидетельствует о ее воспалении. При отсутствии кли­ нической картины и соответствующих данных пальпации примесь лейкоцитов в секрете может быть обусловлена воспа­ лительным процессом в уретре. При наличии клинических симптомов и типичных для простатита данных пальпации на­ хождение в секрете более 10 лейкоцитов в поле зрения следует расс.матривать как явный признак воспалительного процесса в простате. Снижение содержания лецитиновых зерен является косвенным показателем, позволяющим судить о распростра­ нении воспалительного процесса. По расположению лейкоцитов в поле зрения микроскопа принято определять уровень поражения паренхимы простаты. Если лейкоциты разбросаны равномерно по всему полю зре­ ния, считается, что это катаральный простатит, если сгруппи­ рованы в виде крупных пробочек - фолликулярный, если расположены в виде цепочек — интерстициальный или парен­ химатозный. Однако изолированное поражение некоторых отделов простаты на практике не встречается, поэтому выделеНЫХ вариантов развития болезни в самостоятельные клинические формы нецелесообразно. секпД'я данным, микроскопическое изучение ин(Ьоомя1гм1^7 ^^^^^ ^ нативном препарате дает недостаточную « к как и= учитываются о б « « СВЯЗИ с'этим ^ площадь поля зрения микроскопа. В 1 мкл и методы подсчета лейкоцитов в бы количественного^ ^ '^^крета. Указанные спосолецитиновых зепен к р Р^Д^-’^^чия содержания лейкоцитов и замы для выявления сТр11?гой ° п а ^ Г невоспалительного характер^

наиболее покавоспалительного и

вые п р е;2 Е ^ а^ '!м ето ди ка одновременного количественного

определения лейкоцитов и лецитиновых зерен в единице oñ-к ема секрета. Ход определения. 0,02 мл секрета капилляром от гемометпа Сали вносят в 0,04 мл разводящей жидкости (подкрашенный 1% водным раствором метиленового синего изотонический раствор натрия хлорида). Подсчет лейкоцитов проводится в сетке Горяева в 100 больших квадратах с объективом х40, okv ляро.м х7. Количество лейкоцитов в 1 мл подсчитывают по формуле: Y = А • 4000 • 20 _ А • 100 1600 2 ’ где X — количество лейкоцитов в 1 .мкл; А — количество лей­ коцитов в 100 больщих квадратах; 1/4000 — объем одного .ма­ лого квадрата; 20 — разведение; 1600 — количество малых квадратов. В норме содержание лейкоцитов в 1 .мкл секрета не более 300 (Ковалев Ю. Н., 1973]. Количество лецитиновых зерен в 1 мкл секрета высчитыва­ ется по формуле: Х = А - 4 0 0 0 . 1 2 0 . д .| о(ц 80 где X — количество лецитиновых зерен в 1 мкл; А — количе­ ство лецитиновы х зерен в 5 больших квадратах; 1/4000 — объ­ ем одного квадрата; 20 — разведение; 80 — количество малых

квадратов.

В норме количество лецитиновых зерен в 1 мкл секрета превышает 10 ООО [Дунаевский Я. Л., 1972]. Простым и клинически доступным методом оценки ционального состояния простаты и андрогенной насыщенн сти организма является исследование секрета простаты на в явление феномена "листа папоротника [Вартапетов Демченко А. Н., 1970]. nvrevi Методика исследования. Каплю секрета, р

массажа простаты, наносят на преДметное с т е ^ . суш ивания при комнатной температуре к пр Р ют каплю изотонического раствора натрия хлори ривают под микроскопом при малом увеличении^ ^ высыхапарения изотонического раствора натрия или ния препарата появляется кристаллизация ^^д^,^зации иного вида. Была установлена зависимость Р ^ секрета простаты от ее функционального сос сыщенности организма андрогенами. 115 8*

3.4.2. Исследование эякулята

Особо следует остановиться на вопросе получения эякуля­ та доставке и времени его исследования. Процедура должна проводиться через 4—5 дней после предшествующей эякуля­ ции (поллюции, полового акта, массажа простаты). В течение этого времени обследуемому категорически запрещается упот­ ребление алкоголя и лекарственных препаратов. Нецелесообразно проводить исследование в тех случаях, когда у пациента повышена температура. Получать сперму можно путем мастурбации или прерванного полового сноше­ ния, что не всегда возможно в связи с непривычной обстанов­ кой, стыдом и неловкостью, которые испытывает пациент, его эстетической неприязнью, иногда неумением и нежеланием мастурбировать. В этих случаях рекомендуют использовать для получения спермы виброэякулятор — электрический при­ бор для массажа модели ВМП-1 [Лазаренко А. И., Лившиц О. 3., 1972' Эякулят собирают в чистый, сухой стеклянны й сосуд, предварительно нагретый до температуры тела, так как кон­ такт эякулята с холодным стеклом вредно отражается на жизнеспособности спермиев. Для сбора эяк ул ята удобно пользоваться мерными центрифужными пробирками, позво­ ляющими сразу определять его объем. Можно такж е соби­ рать сперму в пузырьки из-под пенициллина. Н акануне их промывают горячей кипяченой водой и высуш иваю т, пере­ вернув вверх дном. Полученный эякулят доставляется в лаораторию в подмышечной впадине (для поддержания тем­ пературы) в течение 30—40 мин после эякуляции. Следует предупреждать пациентов о том, что при получении эякулята жно не терять первой его порции. Установлено, что первая содержит 75% общего количества сперматозоинити в оставшемся объеме обычно имеют агностике^^^^^^^^^^’ может привести к ошибкам в дичерез 30^мш?п^ спермы следует приступать не ранее чем но наступает ^^^^Уляции, так как к этому времени обычжидкости пол Разжижение и гомогенизация семенной П сти под действием гиалуронидазы. водить 2—3 пазТг исследование необходимо произПолный

3 дней^

включает в себя кулята (развернутая спермофамма) химическое исслелтчяг ^^^нческое, микроскопическое и биоисследование семенной жидкости ц

116

3.4.2.1. Макроскопическое исследование эякулята

Включает изучение объема, цвета, запаха, времени оазжм жения, консистенции, вязкости, реакции. Свежеполученный эякулят оценивают по внешним признакам Объем эякулята (в норме 2 - 4 мл) определяют по делениям центрифужной пробирки. Он зависит от количества секрета придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пу­ зырьков, простаты, желез уретры. Если эякулят собран полно­ стью, то его объем менее 2 мл указывает на нарушения в до­ бавочных половых железах, которые чаще всего обусловлены недостатком стероидных гормонов (андрогенов) либо гонадо­ тропных гормонов (гипофизарные нарушения). Если количе­ ство эякулята меньше 1 мл, то такая сперма не обладает опло­ дотворяющей способностью. Известно, что увеличение объема эякулята часто сопровождается снижением концентрации сперматозоидов в 1 мл, т. е. оплодотворяющая способность большого количества эякулята является пониженной. Выделение эякулята в количестве менее 2 мл называется олигоспермией, выделение значительного количества семени — полиспермией. Цвет. Сперма здоровых мужчин имеет серовато-белый или молочный цвет, мутная. При большом количестве спермато­ зоидов цвет эякулята молочный, при малом — прозрачно-голубоватый, водянистый. Изменение цвета обусловлено наличием патологических примесей. Так, эритроциты придают сперме розоватый цвет (макро- и микрогемоспермия), увеличение количества лейко­ цитов обусловливает желто-зеленый ее цвет (пиоспермия). Запах. Свежий эякулят обладает характерным запахом, на­ поминающим запах цветов каштана, обусловленным секретом простаты, содержащим спермин. Время разжижения — время, прошедшее от момента эя у ляции до полного разжижения эякулята, т. е. когда масса становится гомогенной, что устанавливается мешивания спермы стеклянной палочкой. ' в ни разжижения объясняется недостаточным секрете простаты ферментов — жидзы, которые принимают участие в разжижении с кости. ^ \-{я воздухе Консистенция свежего эякулята густая и „р^^ется эякулят разжижается. Консистенция „о^ть разживременем наступления разжижения. Продолжи ^ жения эякулята здоровых мужчин ^ __ 14 4 мин. (в среднем 1 2 ,8 мин), у больных с о л и го сп ер м и е! .

Вязкость разжиженного эякулята зависит от свойств секре­ та семенных пузырьков. Определяется с помощью стеклянной палочки, конец которой после разжижения вносят в исследуе­ мую сперму и слегка приподнимают над ней. Длина тянущей­ ся за палочкой нити от поверхности семени до места ее обры­ ва и составляет ее вязкость. При длине тянущейся нити, равной 0,1—0,5 см, вязкость считается нормальной, меньше 0,1 см — пониженной, больше 0,5 см — повышенной. Повышение вязкости сочетается с увеличением времени разжижения и наблюдается при наличии в эякуляте значи­ тельного количества слизи, являющейся продуктом воспали­ тельных процессов в добавочных половых железах. Уменьше­ ние вязкости свидетельствует о патологии семенных пузырь­ ков и всегда наблюдается при отсутствии в эякуляте их сек­ рета. Реакцию спермы определяют с помощью универсальной индикаторной бумаги. Сперма имеет щелочную реакцию (pH 7,2—7,6), что обеспечивает нормальную подвижность сперматозоидов, благодаря которой они быстро преодолевают неблагоприятн>оо среду влагалища и достигают шейки матки (pH нормального влагалищного секрета 4,0—4,2, pH шейки матки составляет 7,5). Значительные различия между pH вла­ галищной среды и эякулята являются причиной несовмести­ мости обеих сред, что ведет к гибели сперматозоидов. 3.4.2.2. Микроскопическое исследование эякулята

^ч,т^ппал жидкость состоит из жидкой части и спермато­ зоидов. В оценке плодовитости мужчин интерес представляет качественное и количественное изучение сперматозоидов. этой целью проводится микроскопическое исследование пермы, которое включает подсчет количества сперматозоив изучение нативных и окрашенных препаратов. изучают нативные препараты спермы, с тем и ориентировочное представление о количестве чие сперматозоидов; обращают внимание на налиВ нaтмRw^^^’ эритроцитов, эпителиальных клеток. видет! препаратах эякулята здоровых мужчин можно ность спепмятгГ^^^ ^ неподвижные сперматозоиды. Подвижрием оценки является главным качественным критесперматозоилок нормальном эякуляте более 40% а в Сперматозоиды живут 1 8 - 2 0 ч, зоидам свойственно^ путях до 80 ч. Нормальным сперматодам свойственно прогрессивно-поступательное движение.

они, спирально вращаясь вокруг собственной оси быгтпо создают прямолинеино-поступательное движение Кооме Т го, отмечают патологическое - манежное, или так ^зьш1Г мое круговое прогрессивное, движение (сперматозоиды вм шаются вокруг своей головки или по небольшому кругуЧ кп лебательное, когда имеется движение хвоста, но перемешения сперматозоида при этом не происходит. Обычно сперматозоиды движугся против течения жидкости СЛИЗИ, которая медленно перемещается по направлению к на­ ружному входу во влагалище. Движение сперматозоидов в противоположном направлении называется реотаксисом. Су­ ществует прямая зависимость между количеством спермато­ зоидов и качеством их движения [Драновскии А. И., 1979^. Одним из факторов, влияющих на движение сперматозои­ дов, является их электрический заряд. В норме он отрицате­ лен. Благодаря этому не происходит слипания сперматозоидов и они располагаются параллельно при ритмичном движении хвостов. Е. Молнар (1969) предложил оценивать подвижность спер­ матозоидов по четырехбалльной системе: 4 — очень быстрое целесообразное движение; 3 — хорошее, прогрессирующее вперед движение; 2 — вялое, почти не прогрессирующее впе­ ред движение; 1 — дергающееся на месте движение; О — от­ сутствие движений. В норме подвижность 70—80 % спермато­ зоидов должна соответствовать оценкам 4—3. При отсутствии в нативном препарате сперматозоидов спер­ му необходимо отцентрифугировать и исследовать полученный осадок. Если в нем сперматозоиды также не обнаруживаются, то изучают окрашенные мазки. На основании изучения окра­ шенных препаратов дают заключение об отсутствии спермато­ зоидов или сперматозоидов и клеток сперматогенеза. В нативном препарате при наличии лейкоцитов, эритроци тов, эпителиальных клеток оценивается их количество (от ми нимального до максимального в поле зрения микроскоп ^ В норме в нативном препарате к о л и ч е с т в о лейкоцитов вышает 6—8 в поле зрения, редко могут ные эритроциты. Обычно присутствует гекоета лецитиновых зерен, которые являются элемент 1 предстательной железы. «япичием Эякулят воспалительного характера лей коиилейкоцитов, полибластов, макрофагов. Ко эпидидитов увеличивается при гонорейном и ^^^пермия за­ щите, простатите, уретрите. Резко выраженна ироническом частую наблюдается при воспалении ’ этиологию простатите. При подозрении на специфичесм 119

пиоспермии необходимо исследование эякул ята на наличие инфекционных агентов. В случаях, когда бактериальная флора при посеве не обнаруживается ко удается выявить в эякуляте больных микоплазмы [Юнда И. Ф., 1974; Суходольская А. Е. и др., 1977]. А. В. Руденко и обнаружи микоплазм по мнению авторов, ограничивает подвижность последних, нарушает их структуру и функцию. Гемоспермия (большое количество эритроцитов в эякуля­ те) характерна для опухолей и камней предстательной железы. Может наблюдаться также при воспалениях задней части шеики В нативных препаратах оценивают агглютинацию сперма­ тозоидов — склеивание их друг с другом в отдельные комоч­ ки, величина которых зависит от степени выраженности спермагглютинации. При слабой степени (+) — склеены только единичные сперматозоиды; при средней (++) ~ около поло­ вины сперматозоидов, но склеивание происходит лиш ь в об­ ласти головок; при сильной (+++) — около половины спер­ матозоидов склеены как головками, так и хвостами. Массовая агглютинация (++++) — склеены почти все сперматозоиды. Агглютинация сперматозоидов наблюдается при воспали­ тельных заболеваниях половой сферы (чаще всего при хрони­ ческом простатите), так как они сопровождаются изменения­ ми pH и накоплением молочной кислоты. После обзорного просмотра нативного препарата подсчи­ тывают количество сперматозоидов. Подсчет общего количества сперматозоидов. Предложены р^личные разводящие жидкости (целесообразно пользоваться 1% раствором формалина). Общепринята методика подсчета сперматозоидов в камере Горяева с использованием меланже­ ров для разведения спермы. Пробирочный способ А. И. Драновского: в пробирку (лучше видалевскую) вносят 0,4 мл 5% раствора формалина и , мл спермы (сперму набирают в гемометр Сали). Полу­ ченное разведение спермы условно принимается равным 1/20. якулят в пробирке перемешивают и заполняют кам еру Го­ ряева. одсчет ведется в 5 больших квадратах сетки Горяева, причем подсчитывают только сперматозоиды, которые распо­ ложены в указанных квадратах своими головками. Количество перматозоидов в 1 мл эякулята высчитывают по формуле: Ж

ш

ЯК■ 1

т

____ _ ^ _ __

-

м ^

V V V

V

V V V

^

9

^ ^ ^

у - А • 4000 • 20 ^ ~ --------80-------- • 1000 = А • 1 ООО ООО, 1

120

где X - количество сперматозоидов в 1 мл эякулятя- д личество сперматозоидов, подсчитанных в 5 бппйг ~ тах; 4000 - множитель, приводящий результа?’*^^ 1 мкл, исходя из объема малого квадрата (1/4000 v.vпv разведение эякулята; 80 - количество малых 10« . 10 0 0 - множитель, приводящий результат к объему 1 м Для простоты пересчета следует помнить, что найден»., количество сперматозоидов в 5 больших квадратах сетки Гп ряева будет составлять количество сперматозоидов в миллип нах в 1 мл эякулята (в млн/мл). Общее количество сперматозоидов в эякуляте равно коли­ честву сперматозоидов в 1 мл, умноженному на объем эякуля­ та в миллилитрах. Нормальное количество сперматозоидов в 1 мл — 40—119 млн. Определение процента подвижных сперматозоидов проводиттакже ----------------------- ---------------V,! ского раствора натрия хлорида (0,9 % ЫаС1), подогретого до температуры 37 °С, наливают в видалевскую пробирку и вно­ сят сюда же эякул ят в количестве 0 ,0 2 мл (капилляром от ге­ мометра Сали) — разведение эякулята в 20 раз. После пере­ мешивания заполняют камеру Горяева. Подсчет сперматозои­ дов производят в 5 больших квадратах. Считают только не­ подвижные Количество неподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята высчитывают по формуле: ^ а • 4000 • 20 . 10 0 0 = а • 1 ОООООО, 80 обозначения см. выше. Найденное количество сперматозоидов в сетке Горяева ставляет количество их в 1 мл эякулята в миллионах. Количество подвижных сперматозоидов в 1 мл щему количеству сперматозоидов в I мл минус количе подвижных сперматозоидов в 1 мл. ^^х.^ттоилах Заключение о подвижных и неподвижнь 1Х дается в процентах от общего «л Горяева в 5 больщих квадратах найдено „вставляют подИЗ них 40 н еп о д ви ж н ы х , следовательно, о о вижные, 40% — неподвижные. _ 40 % подВ 1 мл нормальной спермы содержится вижных сперматозоидов. . необходимо изучеДля изучения морфологии спермстюзои окраски мазков ние окрашенных препаратов эякулята. ^ пользоваться Применяются различные способы. Лучш 121

методом, используемым для окраски мазков периферической крови [Драновскии А. И., 1979] — метод Романовского или Паппенгейма. Приготовленные мазки семенной жидкости вы­ сушивают на воздухе и фиксируют в течение 3 мин в растворе эозинметиленового синего типа Май-Грюнвальд. Затем мазок хорошо прополаскивают водопроводной водой в банке объе­ мом 0,5 л. Препарат укладывают на рельсы и докрашивают 15 мин раствором краски Романовского, приготовленной ех tempore из расчета одна капля краски на 1 мл дистиллиро­ ванной воды. Мазки после окраски промывают проточной во­ дой, высушивают и изучают с использованием иммерсионной системы микроскопа. При изучении окрашенных препаратов следует обраш;ать внимание на морфологию сперматозоидов. Изменения могут быть в области головки, средней части или хвоста. Для опло­ дотворения гораздо важнее морфология головки. Таким образом, в оценке фертильности спермы следует об­ ратить особое внимание на: • объем эякулята (не менее 2 мл); • количество сперматозоидов в I мл эякулята (не менее 40 млн); • число подвижных сперматозоидов (не менее 40 %); • в окрашенных мазках менее 40 % патологических форм сперматозоидов. Для постановки диагноза нормоспермии следует обращать внимание и на дополнительные включения в эякуляте. Нали­ чие в сперме лейкоцитов, трихомонад и др. может отразиться на подвижности и морфологии сперматозоидов. Проверка способности сперматозоидов к проникновению (проба Шуварского—Симеона—Гунера). Исследование прово­ дится через несколько часов после полового акта, перед или во время овуляции. Шприцем аспирируют цервикальный сек­ рет и исследуют его содержание на сперматозоиды. Если в секрете их не находят, то необходимо выяснить имеются ли сперматозоиды во влагалище. Мазки берут с заднего свода и со стенок влагалища. При отсутствии сперматозоидов надо пипеткой отсосать содержимое из полости матки и искать сперматозоиды в нем. При отрицательном результате указанной пробы и при к оплодотворению мужа можно провести т е с т проникновения Курцрока—Миллера. На предмет­ ное стекло наносят каплю эякулята и каплю секрета из шейки матки, взятого во время овуляции. Покровным стеклом при­ водят капли в соприкосновение, но не смешивают. В норме сперматозоиды внедряются клином в секрет. 122

ГЗ

Чтобы выяснить, в чем причина отрицательного ан а.»,. „ эякуляте или в секрете, пользуются ~ ционным тесто м по Буво и Паяьмеру. пенетраИсследуемый эякулят супруга соединяют с секретом пост ронней способной к оплодотворению женщины Если спрп7 тозоиды проникают в этот секрет, то причина кроется в Если секрет жены приводится в соприкосновение со спепмой постороннего мужчины и его спеоматозпмгтт.т .......... этот секрет, то проблема в муже. Если оба теста дают отрица тельный результат, то повинны оба супруга, т. е. имеется не­ полноценность как сперматозоидов, так и секрета влагалиша [Каган С. А., 1974]. Все вышеупомянутые методы исследования эякулята пока­ зывают несомненную диагностическую ценность сперматоскопии в диагностике хронического простатита и связанных с ним синдромов. В заключение хотелось бы обратить внимание на то огром­ ное количество простых и доступных методов клинического обследования больного с подозрением на хронический про­ статит, которое открывает перед пытливым глазом врача-исследователя современная медицинская наука и литература. Необходимо использовать накопленный вековой опыт в прак­ тической работе для установления точного диагноза и назна­ чения адекватной терапии. 3.4.3.

[Полимеразная цепная реакция

До 1990-х годов в практической медицине безраздельно господствовал метод амплификации ДНК посредством поли­ меразной цепной реакции (ПЦР), созданный американским исследователем К. В. Mullís в 1985 г. Этот метод до сих пор является основным как для целей медицинской диагностики, так и для решения задач молекулярной генетики и особенно в связи с созданием такого варианта ’ ’лонг-ПЦР”, позволяющего копировать последовэт^^^^^^ ДНК, превосходящие по своей длине геном В ряд 4 раза IBarnes W. М., 1994]. В п о с л е д н и е годы методов амплификации как ДНК, так и пнК-зонПЦР, В том числе амплификации медов и РН К -зондов. Некоторые из этих нее затратны м и, более чувствительными и

‘

Поэтои

му сегодня следует ''оворить о м е т о д а х ^

г^НК ш vitro, а не только о П ЦР-Дл^ ai ^ Почему нужна а .м п л и ф и к а ц и я гена или

¿,оагм ента для

доказательства наличия инфекционного возбудителя или идентификации генетической мутации? До открытия ПЦр „ других методов амплификации нуклеиновых кислот для этих целей использовали ДНК-зондовую детекцию, основанную на гибридизации меченных радиоактивным изотопом или флюо­ ресцентным веществом специфических олигонуклеотидных зондов с образцом выделенной ДНК. Однако ДНК-зондовая диагностика имеет существенные ограничения как по своей чувствительности, так и по трудоемкости и длительности: для ее осуществления необходимо выделить достаточно интактную ДНК из не менее чем 10 ООО клеток, а сам процесс гиб­ ридизации не может быть полностью автоматизирован. Пред­ варительная быстрая амплификация in vitro позволяет детек­ тировать единичные микробные или мутантные клетки и в большинстве случаев делает необязательным применение для детекции ДНК-гибридизации. Амплифицированная ДНК без предварительного клонирования может быть подвергнута секвестированию для идентификации точечных мутаций. Перечень достоинств ПЦР-генодиагностики инфекций

1. Метод прямой и позволяет достичь предельно возмож­ ной чувствительности: от нескольких копий до одного возбудителя в пробе. 2. Специфичность метода равна 100%. 3. Для ПЦР-анализа пригоден любой материал, в том чис­ ле и гистологические препараты. 4. Количество исследуемого материала, к ак правило, со­ ставляет несколько десятков микролитров, но при низ­ кой концентрации возбудителя может быть увеличено в сотни и тысячи раз за счет экстракции Д Н К и РНК. 5. Метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе и тем самым контролировать виремию или бакте­ риемию в процессе лечения. 6. Исследуемый материал может быть дезинфицирован хи­ мической или термической обработкой в момент его заора и, следовательно, исключается возможность инфицирования персонала в процессе проведения ПЦР. ростота исполнения и возможность полной автомати­ зации. 8. Результаты получают через несколько часов, т. е. в тече­ ние одного рабочего дня.

124

3.4.4. Иммуноморфологические методы

Эти методы основаны на обнаружении антигенныу . « станции инфекции в эпителии и других тканях п^ем .к^' ботки препаратов специфическими антителами Антитр. . агностических сывороток соединены с какой-либо люминесцирующеи (ФИТЦ-антитела) или ф е р м е н т н о й зим-меченные антитела). 3.4.4.1. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ)

Метод предусматривает прямое выявление антигенов воз­ будителей инфекций. При люминесцентной микроскопии их включения определяются в виде зеленой или желто-зеленой флюоресценции на коричнево-оранжевом фоне. Включения могут иметь зернистую гомогенную или смешанную структуру. Показания для диагностики инфекций этим методом

1. Острая фаза заболевания. 2. Хроническая фаза заболевания. 3. Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта. 4. Беременность с отягощенным акушерским анамнезом. 5. Бесплодие неясного генеза. Диагностическая информативность ПИФ связана с тем, что с ее помощью выявляются не только корпускулярные, но и растворимые антигены. Этот метод не зависит от возможно­ го изменения тинкториальных свойств микроорганизма в про­ цессе заболевания и лечения. ПИФ-метод является важней­ шим скрининговым методом диагностики урогенитальных ин­ фекций. Его чувствительность и специфичность при исполь­ зовании моноклональных антител составляет соответственно 65—90 и 85—90%. При оценке результатов следует учитывать, что только показатели флюоресценции могут оцениваться в качестве положительного результата этого теста при вании поликлональных антител, при использовании нальных — результат считают при наличии Ю нитов пользе зрения. Препараты готовят так же, как и скопических исследований. ^^гтпыяльные Диагностические наборы, с о д е р ж а щ и е мон антитела для ПИФ, выпускают следующие со, Kallastad, Bartrels, Boots celltech, California In g nostics, Orion Diagnostica. Реагенты фирм yv ’ ’ jg антипредставляют собой меченные ФИТЦ м о н о к л о н а л ь н ы е

тела к основному белку наружной мембраны хламидий, а peaГСНТЫ д р у г и х ф и р м — МОНОКЛОНШ1ЬНЫ0 а н т и т е л а к РОДОСПбЦ!^«

фическому липополисахариду (ЛПС). В России ЗАО "НИа РМЕДИК плюс" при НИИЭМ им. Н. Ф . Гамалеи РАМН вы­ пускает моноклональные антитела к Д П С возбудителей инконкурируют странных фирм. Это наборы для определения моноклональ­ ных антител к родоспецифическому липополисахаридному антигену и наборы для определения моноклональны х антител к видоспецифическому белковому антигену. Наборы имеют ФС 42-359 598 и регистрационное удостоверение Минздрава России 93/270/9. Моноклональные антитела различаются по вызываемой яр­ кости свечения, постоянству вы являем ы х форм возбудителей инфекций и степени специфичности. Д ля диагностики ин­ фекций этим методом необходим лю минесцентный микро­ скоп. В целом, метод ПИФ отвечает критериям высокой чувст­ вительности и специфичности, но требует исполнения опыт­ ным, компетентным лабораторным работником. Высококвалифицированная экспертная оц ен ка методом ПИФ редко бывает доступной, поэтому средняя чувствитель­ ность его снижается. Метод недостаточно чувствителен и для стабильного определения малых количеств ^возбудителей ин­ фекций. К тому же невозможно проверить и отрицательные результаты и, следовательно, обнаружить среди них ложноот­ рицательные, что приводит к снижению чувствительности. 3.4.4.2. Метод непрямой иммунофлюоресцбнции

Метод непрямой иммунофлюоресценции применяю т в тех сл^^аях, когда нет в наличии Ф И ТЦ -конъю гата антиинфекантител. В этих случаях приготовленный тем же ме^ ПИФ, препарат из клинических проб обранммм ^^™ннфекционными антителами, полученживотниу^^ иммунизации овец, кроликов, мыш ей или других животнпгп второй сывороткой, специфичной для вида (Ьекпиы А было иммунизировано возбудителями инФИТИ второй сыворотки конъюгированы с метода совпадаюГс ^ и ф специфичность данного

3.4.4.3. Методы иммуноферментного анализа

Эти методы основаны на обнаружении растворимого анти гена инфекции в исследуемых пробах. Чаще иепользутс " т боры реактивов Imx Select (Abbott Laboratories) и FliL ш . ? ' D ia g n o s tic a ) .

uvieaac

Тест Imx Select основан на технологии ИФА-яняпмоо м икрочастицах (М ИФА) и предназначен для качественного определения липополисахаридного антигена возбудителей ин фекций в эндоцервикальных и уретральных мазках на анали­ заторе Imx. Набор содержит компоненты, полученные из че­ ловеческого материала, что обусловливает необходимость со­ блюдения при работе с ним правил биологической безопас­ ности. Узел пробоотборник/электрод добавляет микрочастицы в лунку, содержащую образец. Предварительно экстрагирован­ ный липополисахаридный антиген (ЛПС) образца связывает­ ся с микрочастицами. Аликвота реакционной смеси, содержа­ щей комплексы микрочастиц с Л ПС антигеном, переносится на стекловолокнистый матрикс реакционной ячейки. Микро­ частицы необратимо связываются с матриксом. К матриксу добавляются кроличьи антитела против инфекций. Они свя­ зываются с Л ПС антигеном. Биотинилированные козьи антикроличьи антитела добавляются к матриксу и связываются с комплексом анти-инфекция/ЛПС антиген. К матриксу добав­ ляется конъюгат щелочной фосфатазы и антител против био­ тина. Происходит связывание конъюгата с комплексом анти­ ген-антитело. После удаления не связавшегося материала промыванием к матриксу добавляется субстрат 4-метилумбеллиферилфосфат. Образование флюоресцирующего продукта измеряется в оптическом узле МИФА. Тест-система Antigen-ELISA medac (регистрационное удо стоверение Минздрава РФ 97/128 от 07.02.97 г.) является эко ном ным и в то же время достаточно специфичным и тельным методом в рутинной диагностике тест представляет собой метод твердофазною Тпрплая для определения антигенов возбудителей фаза покрыта инфекционными с установленной специфичности. в ре­ использованием технологии полимернои каждый зультате чего происходит фиксация, при ^ „ „ ^ рпный комсвязанный участок антигена приходится п ^ 3viплекс с высокомолекулярным воспроизплификация выполняется на стадии . технологии ферведения с использованием запатентованн

м е н т -а м п л и ф и к а ц и и . В изуально п о л о ж и тел ьн ы е пробы окра-

шиваются в желто-оранжевый цвет. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антигена. Точный результат ис­ следования определяют с помощью микроЭВМ , спектрофото> метра "Мультискан" или другого аппарата для ИФА при длине волны 492 нм. Образцы, дающие значения поглощения выше или равные значению отсекающего поглощения (си1-оЯ), счи­ таются положительны.ми. Чувствительность и специфичность ИФА методов соответственно составляет 65—70 и 90—100%. Показания к применению такие же, как и для метода прямой иммунофлюоресценции. Выявление в сыворотке крови анти­ тел к липополисахаридному антигену инфекций класов 1§А, IgM с определением их титра позволяет установить ста­ дию заболевания, обосновать необходимость антибактериаль­ ного лечения и оценить его эффективность. Показания к выявлению антиинфекционных а н т и т е л классов lgG, 1§Л/ в сыворотке крови м етодом ИФА

1. Определение стадии заболевания; — острая, первичная; — хроническая; реактивация или реинфекция; - состояние после реконвалесценции (остаточная серология). 2. Оценка эффективности проводимого лечения (наряду с исследованием методами ПЦР, культурального посева). 3. Установление инфекционной этиологии экстрагенитальных поражений (артриты, пневмонии, заболевания глаз). Сравнив различные диагностические наборы, мы рекомен­ дуем использовать тест-систему г -Elisa фирмы MEDAC DI­ AGNOSTICA (Германия), регистрационное удостоверение Минздрава РФ 97 от 7,02.97 г. Это иммуноферментные набо­ ры для выявления инфекционных антител классов IgG, IgA, IgM с определением их количественного титра в сыворотке крови по одной точке. Антиген получен методами генной ин­ женерии. В качестве антигена твердой фазы используются специфические рекомбинантные липополисахаридные фраг­ менты возбудителей инфекций, отсутствующие в липополисахаридах других бактерий. Выбирая тест-систему, где в качест­ ве антигена используются липополисахаридные фракции, мы исходили из предположения, что обследуемое лицо может в течение жизни подвергаться инфицированию различными инфектами с выработкой к ним соответствующих антител. Вы явколичественного титра и его динамики является важнейшим показателем ---------- эффективности ’ ' проводимого лечения, промежутке после появления клинических симптомов JL

128 i' ■ -Ч

У

заболевания последовательно возникают антитрп

классов к специфическому инфекционному д у . Иммуноглобулин М является маркером острой ста^Г^^’’ определяется уже через пять дней после начала Изменения продуцирования IgM на определяемое n p Z S ’ вание IgA может происходить в течение 10 дней nocL поя?пГ ния симптомов заболевания. В течение короткого пеоиола мГ гут одновременно присутствовать IgM и IgA В это же к или с небольшой задержкой ( 2 - 3 нед) могут быть o n n e n e S IgG. Прогрессирование заболевания, его переход в хрониче скую стадию характеризуется появлением IgA, IgG-антител Для адекватной интерпретации результатов серодиагностики инфекций следует определять такое понятие, как "пофаничные титры”. Это наименьшие возможные разведения, в которых тест-системы определяют антитела против возбудителей инфек­ ций. "Пофаничные титры" для IgM — 1:50, IgA - 1:50, IgG 1:100. Так называемые диагностические титры могут подтвер­ ждать клинический диагноз, стадию процесса, необходимость назначения антибактериального лечения. При реинфекции и реактивации происходит скачкообразный подъем титров IgG, изменения титра IgA идут параллельно с титром IgM, однако на более низком уровне. У лиц, не получающих в период реин­ фекции лечения, титр IgG сохраняется на неизменном уровне. Выявление на протяжении длительного периода титра только IgG указывает на состояние реконвалесценции после перене­ сенной инфекции ("серологические шрамы"). Исследуя титры антител Ig G, IgA, IgM, можно оценивать эффективность про­ веденного лечения в отдаленном периоде (через 1—1,5 мес).

2ЛТ '

3.4.5.

Простатоспецифический антиген Человек без здоровья в жизни — как л * * .«

-

______

Раковь^^^^^^ ^ конца 1970-х до начала 1990-х годов частота §0 ^ заболеваний предстательной железы^ чаще всего (в УДвоиж1сь^^^^ сочетанных с хроническим простатитом, почти нише '^^^•^'^'^^’ ■ельной железы (РПЖ) в настоящее время за^енн! ^ место среди причин смерти мужчин от злокачесттельн^^ ^^^С)образований. В связи с этим существует настояТ'оо! ^^с)бходимость в разработке методов, с помощью ко^ знач обеспечить раннее выявление этих заболеваний

нтельно повысить эффективность лечения. 9 - 8881

Многими исследованиями подтверждено, что программы ранней диагностики рака простаты, которые включают тща­ тельно проводимое пальцевое ректальное исследование (ПРЦ) и определение уровня простатспеиифического антигена (ПСА), значительно улучшают вы являем ость данного заболевания в начальной стадии. Поэтому не случайно на П1 М еждународном совещании по вопросам заболеваний простаты, проводивш емся в 1995 г. под эгидой ВОЗ, определение ПСА предложено в качестве одного из обязательных методов исследования. Именно ПСА в соче­ тании с ПРИ являются необходимыми первичными тестами, на основании которых решается вопрос о дальнейш ем углуб­ ленном обследовании пациента с симптомами нарушения мо­ чеиспускания, предполагающими наличие инфравезикальной обструкции. 1^инико-диагностическая значимость ПСА. Простатспеци­ фический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необхо­ димо для диагностики и наблюдения за течением простатита, гиперплазии или рака предстательной ж елезы , контроля за возможным переходом доброкачественного патологического процесса в злокачественный. ПСА — гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителие.м простаты. Установлено, что при раке предстательной железы его уровень в сыворотке крови мож ет значительно по­ вышаться. Исследованиями Н. Ьерог (1993) доказано, что 1 г ткани простаты при ее доброкачественной гиперплазии секретирует 0,35 нг/.мл ПСА, а при раке простаты этот показатель возрастает в 10 раз и составляет 3,5 нг/мл. Таким образом, при малом объеме ракового поражения предстательной желе­ зы небольших размеров повышение уровня ПСА может быть таким же, как и у больного доброкачественной гиперплазиеи предстательной железы (ДГПЖ) большого размера. Уровень ПСА может быть повышен при: • раке простаты; • наличии воспаления или инфекции в простате; • гиперплазии простаты; • ишемии или инфаркте** простаты; • эякуляции накануне исследования. Повышение уровня простатспецифического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачест­ венного процесса ЮП

внашей стране ДГПЖ у 50% больных и рак простать, V 80% больных сопровождаются хроническим простатитом Ппи таком сочетании уровень ПСА может быть значительно новышен. Вгахуег и соавт. (1992) исследовали ткань предстательной железы у 81 больного, перенесшего трансуретральную резек­ цию или открытую простатэктомию по поводу ДГПЖ. До операции у 36 пациентов повышение уровня ПСА составляло более 4 нг/мл. Гистоморфологические исследования ткани предстательной железы этих больных выявили аденокарцино­ му у 11, интраэпителиальную неоплазию простаты (предрако­ вое поражение) у 13 и признаки простатита у 11 больных. Эти данные позволили автору сделать вывод, что: Изолированная ДГП Ж редко сопровождается повышени­ ем уровня ПСА

Клиническая определении различных его форм, соотношение которых со­ ответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В 1996 г. на очередном съезде амери­ канской урологической ассоциации был сделан вывод о необ­ ходимости измерения фракций ПСА с целью дифференциальдиагностики ¿>^ыгч.с* п —-----Формы ПСА. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества ПСА. Большая часть простатспецифиче ского антигена (90%), доступная для лабораторного ния, находится в комплексе с а 1 -анти-химотрипсином ( Незначительная часть ПСА, связанная с а2-макрогло недоступна для определения с помощью обычных гических методов, так как молекула ПСА необкомплекса. Для выявления концентрации этой ходимы специальные, более сложные методы л “

п”

' говоря об определении п р о с т а т с п е ц и ф и ^

Г Г . : Г Г с " ^ “ подТок,тием -обш^^ одного ПСА и связанного с « ^„„«опного ПСА 1СА" подразумевается сумма концентрации и связанного с АХТ. „„„,-импсти как от Уровень свободного ПСА изменяется в з индивидуальных особенностей организма,

левания предстательной железы. В частности, при наличии рака простаты в клетках опухоли не только повы ш ается про­ дукция ПСА, но и значительно возрастает синтез c tl-антихимотрипсина. в результате увеличивается количество связан­ ной и снижается содержание свободной ф ракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена. Показано, что содержание свободной фракции ПСА в сы воротке крови при раке простаты значительно ниже по сравнению с концен­ трацией свободного ПСА при доброкачественном процессе. Именно на этой особенности основан принцип дифференци­ альной диагностики рака и гиперплазии простаты с использо­ ванием показателя ПСА. Интерпретация результатов определения уровня П СА

Большое значение имеет правильная интерпретация полу­ ченных значений общего ПСА, от которой зави си т дальней­ шая тактика проводимых исследований. В общепринятом смысле под понятием "норма" подразуме­ вают значения общего ПСА < 4 нг/мл. Это прием лем ая гра­ ница, если исследования проводят в условиях скр и н и н га, т. е. обследованию подвергаются практически здоровы е лица. По­ казано, что только у 0,5% таких здоровых м уж чин с уровнем ПСА < 4 нг/мл при дальнейших исследованиях выявляется рак простаты. Поскольку эта цифра незначительна, то эконо­ мически нецелесообразно проводить таким пациентам УЗИ и биопсию предстательной железы, учитывая при этом , что ус­ ловия скрининга предполагают повторное обследование таких мужчин через год. В случае обследования пациента с урологическими жалоба­ ми следует более дифференцированно подходить к понятию нормы и интерпретировать полученные результаты с учетом возраста пациента (табл. 3.4). Учет диапазона нормы для лиц различных возрастных РУпп делает ПСА более селективным опухолевым маркером. Таблица ЗА

International^

^ учетом возраста (по данным CIS bio Возраст

Среднее значение (нг/мл) ^ v5% случаев (нг/мл) 132

^ 35 лет

36—45 лет

0,75 1,54

О, 84 1,92

46—55 лет 56—66 лет 0, 95 3,09

1,13 5,36

благодаря чему, с одной стороны, появляется возможность пиагностики рака простаты на самых ранних, курабельных стали' ях, а с другой стороны, исчезает необходимость в проведении такого инвазивного исследования, как биопсия простаты Другим критерием оценки патологического процесса в простате, о котором необходимо упомянуть, является измене­ ние уровня ПСА с течением времени (ПСА V). Повышение уровня ПСА определяется не только объемом железы, но и сопутствующими патологическими изменениями в простате: воспалительными и гиперпластическими. Однако увеличение уровня ПСА у больных раком простаты происхо­ дит быстрее, чем у пациентов с другими патологическими процессами. Это позволило вычислить изменение уровня ПСА с течением времени у больных с хроническим простати­ том и сравнить эти изменения у больных с гиперплазией и ра­ ком предстательной железы. П оданным 051егИп§ (1993), верх­ няя граница ежегодного приращения уровня ПСА должна со­ ставлять не более 0,75 нг/мл. Показатель необходимо рассчи­ тывать, используя повторные исследования ПСА в течение го­ да. Но из-за необходимости быстрой и точной дифференциа­ ции рака простаты и доброкачественных патологических про­ цессов в предстательной железе эти исследования пока широ­ ко не проводятся. 3.4.6.

Уретроскопия

Большинство урологов считают целесообразным выполне­ ние при хроническом простатите в диагностических целях уретроскопии. Так, Д. В. Кан и соавт. (1980), несмотря на со временную тенденцию к ограничению инструментальных ис следований в урологии, считали, что уретроскопию следует проводить каждому больному с длительно текущим воспали тельным процессом в предстательной железе при нали I симптомов колликулита. у Помимо изменений, характерных для колликулита,

.

•

тинский (1984) описывает уретроскопические симпто, -Р нического простатита: __ п п е л • инфильтрация области устьев выводных пр стательной железы; выделение из них слизи и гноя; ^ ртпы выступание задней стенки задней части ур • ложные дивертикулы. грменного бугорка д. в . Кан (1984) обнаружил ” „„„рским простатии задней части уретры у 74% больных хро _____ ________________

__

и#

•

_

_

--------------------------- ^

-

том Л А Бреннер и соавт. (1984), А. С. Сегал и соавт. (1985) Рекомендовали выполнять уретроскопию для выяснения при^ и Г г е м ^ п е р м и и , поскольку колликулит может быть одной ИЗ них. Допуская возможность существования при хроническом простатите как первичного, так и вторичного колликулита, считаем необходимым проводить уретроскопию в целях уточ­ нения характера изменений семенного бугорка и задней части уретры. Исследование проводят с помощью сухих уретроскопов или ирригационных уретроскопов с наполнением уретры жид­ костью. При медленном извлечении инструмента из мочеис­ пускательного канала удается рассмотреть его слизистую обо­ лочку на всем протяжении. Определяемые при этом измене­ ния семенного бугорка и задней части уретры в полной мере соответствуют стадиям течения болезни. При хроническом простатите 1 стадии обычно отмечаются яркая гиперемия, отечность и повышенная кровоточивость слизистой оболочки семенного бугорка и задней части уретры. При П стадии бо­ лезни гиперемия и отечность слизистой оболочки могут уменьшаться, однако процесс этот динамичен в зависимости от фазы активности болезни. Для хронического простатита III стадии характерны рубцовые изменения семенного бугорка и задней уретры, вплоть до стриктуры. Изолированные колликулит и простатит вряд ли возмож­ ны, поэтому нет необходимости в проведении инструменталь­ ных манипуляций всем больным хроническим простатитом с целью диагностики воспалительных изменений в области семенного уторка и задней части уретры. Кроме того, раздразоны семенного бугорка, неизбежное при вызывает резкое нарушение не только микрокотоппе ^ моторной функции предстательной железы, статита факторами патогенеза хронического провыполнении л ^ ш ' п Т о ц е д у Г

полезной при

3.4.6. . Цистоскопия 1

мочевого пузыря ^ппи^ изменений в слизистой оболочке сомнений. Признаки простатите не вызывает угольника мочевого пузып^^^^^ ^ области шейки и треиаблюдали А. Л. 1Ля^ ^ больных при цистоскопии цистоскопа показаны на рис (^983). Основные части

•,‘ ^'

1

2

3 щ

5

p^^• 3.5. Основные части Уретро(цисто)скопа. трубка;

^01?е^ап^ ^ ~ обтуратор; 3 — диагностическая оптическая операционная оптическая трубка; 5 - контактная ручка.

рактеп опоелр мочеп моче слиз

^Р^^пко и А. М. Романенко (1980) описывают хасклероза предстательной железы изменения, ^Р^ цистоскопии в виде рубцовой деформации треугольника, дивертикулеза, зияния устьев с}окения шейки мочевого пузыря. Изменения оболочки мочевого пузыря, описывае.мые А. Л. измр^^^ ^ соавт. (1983), соответствуют 1 стадии болезни, а (198оТ^^^’ В. С. Карпенко и А. М. Романенко обол ~~ стадии ее. Что касается изменений слизистой стад!?"^^^ мочевого пузыря при хроническом простатите II восп' ™ характеризуется менее яркими проявлениями алительной реакции в виде умеренно выраженной инъек135

л

ции сосудов, усиливающейся при активации болезненного процесса. Цистоскопия, по рекомендации В. С. Карпенко и соавт. (1985), должна проводиться на завершающем этапе об­ следования лишь для уточнения стадии болезни и дифферен! циальной диагностики. Обычно показана цистоскопия при упорной дизурии и боли в нижних отделах живота, не исче­ зающих, несмотря на лечение и обратное развитие других симптомов. 3.47.

Биопсия

Этот метод применяется в большей степени в уроонкологии для дифференциальной диагностики хронического про­ статита, доброкачественной гиперплазии и рака предстатель­ ной железы и их гистологической верификации, так как ос­ новным условием успешного лечения больных с этими забо­ леваниями является ранняя диагностика, что в настоящее вре­ мя все еще остается одной из серьезнейших проблем. Метод имеет несомненную диагностическую ценность в оценке каче­ ства лечения патологии предстательной ж елезы , особенно ДГПЖ и рака. Метод инвазивный, имеет свои недостатки (осложнения) и преимущество — практически 100% точность. Однако широ­ кое внедрение морфологической верификации диагноза с по.мощью пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования имеет большое значение при получении материала для морфологического исследования из объемных образований неясного генеза, расположенных в предстательной железе. Все современные клинические, лабораторные и лучевые методы исследования, даже при их совместном применении не обеспечивают 100% распознавания ХП, ДГПЖ и РПЖ, и, тем более, не позволяют определить морфологическую форму объемного образования в ПЖ. Поэтому естественным завер­ шением диагностического процесса является получение мате­ риала для морфологического исследования с помощью пунк­ ции простаты. В зависимости от используемых игл и х а р а к т е р а получае­ мою материала существуют пункционная аспирация и пункционная биопсия. Если в прошлом основным методом явля­ лась пункционная аспирация, то в последнее время большинство специалистов остановили свой выбор на биопсии пред** С1 агельной железы автоматическими иглами (рис. 3.6). . Игнашин (1992) определил п о к аза н и я к пункции 136

< 9

ПЖ: асимметрия железы, отсутствие визуализации неровность контура ПЖ; увеличение соотношения" п"еоГ заднего размера ПЖ к поперечнику > о 72- налиТ генных структур в железе даже при отсутствии ЛDv™v'n"°^’'°■ ков злокачественности изменений. признаСуш ествую т д в а способа наведения иглы при пvнкlmav• п контролем введенного в прямую кишку пальца и полТонтп?!^ лем трансуретрального ультразвукового исследования ( Т р Ж ' В относительно ранних работах приводились данные об олиня ковых диагностических возможностях двух этих вариадтм пункций, вдальнейшем преимущество стали отдавать утьтоа звуковому наведению. М. О. ШШп (1991), проведя одним и тем ¿^/-кттит-гит\у1 пункцию ПП7Т к'П1-ГТГ\<ЛП<зхж ------------у. ТРУЗИ 51 больному, установил раковое поражение соответст­ венно в 9 и 23 случаях. Он же выполнил повторное пункционное исследование под контролем ТРУЗИ 112 пациентам, у которых пункция под контролем пэльцевой пзльпации привела к отрицательным данным. Это позволило установить рак у 44 па­ циентов (39,3%). Переносимость пункции под контролем ТРУ­ ЗИ также оказалась лучше. При опросе 78 пациентов, которые перенесли оба вмешательства, последнюю предпочли бы 82%. Разработано два варианта пункции ПЖ под ультразвуко­ вым наведением — чреспромежностная и чреспрямокишечная. Тот же М. О. (1991) не отметил статистически зна­ чимой разницы в точности двух этих методик. Субъективная переносимость больными была также одинаковая. Большое внимание уделяется выбору игл для пункции и особенностям ее проведения. Наиболее распространенной .ме­ тодикой пункции ПЖ в настоящее время является пункция автоматическими режущими иглами из 6 точек, соответст^ющих периферической, переходной и центральной зоне П , независимо от места обнаружения подозрительного участка. О сложнениями пункционных вмешательств являются мак

рогематурия, инфекция, кровотечения, однако процент их очень низкий. Поэтому И. • (1995) пришел к выводу, что данная методика может няться в амбулаторных условиях. ппимеВ последнее время диагностические цуо монятся для уточнения морфологической стадии жет определять тактику лечения. зависит Эффективность диагностических .gJ,,;IЬнocти их прежде всего от качества применяемых иг , ^ использования и количества ^ и о п с и р о в а н н ь ! (1999), моРезультаты пункции, по данным А. И. Р ‘ ^'Ут быть сл едущим и:

О

1. Отсутствие материала ПЖ в пунктате (аспирате). Эт может быть обусловлено тем, что в силу различных тех^ нических и методических причин материал в иглу не попал или был взят из окружающих железу тканей. В по­ следнем случае в препарате оказываю тся сгустки крови жировая клетчатка, фрагменты стенки прямой кишки’ капсулы железы. ’ 2. Полученный материал соответствует ПЖ, но данных за злокачественное поражение не получено. Такая ситуа­ ция может быть объяснена либо действительным отсут­ ствием злокачественных изменений в железе, либо тем что материал был получен из непораженных ее участков' Последняя ситуация часто возникает при недостаточном количестве полученных фрагментов. 3. Исследование полученного материала говорит о нали­ чии воспалительного процесса в ПЖ без признаков зло­ качественности. 4. Полученный материал свидетельствует о злокачествен­ ном поражении железы. Таким образом, в результате пункций может быть получен различный материал. Не каждое пункционное вмешательство может дать окончательный ответ. Отсутствие данных о злока­ чественном процессе на основании изучения пункционного материала не может свидетельствовать о действительном бла-

Рис. 3.6. Биопсия предстательной железы. виеденно1о в прямую кишку; б ультразвукового зонда (более ирсяпочтительная).

ПОД контролем

гополучии ® случаях рекомендуется пункции, а “^ ™ > т е л ь „ о Г о С необходимо динамическое клиническое Í И инструментальное наблюдение, при этом може7п^^™'^’1°® ^ ТЬ( еще одно пункционное исследование через ‘ ^^о^иться le время, Т-ТХТУ' _______ данных о воспалительных ---- * ^Äl^l 1 изменениях в ПЖ, хотя и не может свидетельствовать об отсутстВИИ злокачественного процесса, иногда объясняет п о и ™ появления подозрительных на РПЖ участков, выявленных с помощью пальцевого исследования или эхографии В подоб ных случаях повторное исследование целесообразно после курса противовоспалительного лечения. И только получение данных о злокачественном характере процесса, к сожалению может считаться окончательным результатом манипуляции^ влекущим за собой определенное лечение. Пункционная биопсия предстательной железы часто явля­ ется "золотым стандартом" для дифференциальной диагности­ ки воспалительных и опухолевых заболеваний. Гистологиче­ ское подтверждение диагноза бывает очень важно при обнару­ жении в структуре паренхимы простаты узловых образований, особенно в случаях с сочетанным повышением уровня ПСА в крови, для дифференциальной диагностики первичных рако­ вых опухолей, так называемом cancer in situ. Нами применяется метод трансперинеальной аспирацион­ ной биопсии простаты при помощи ультразвуковой ориента­ ции иглы на многоцелевом ультразвуковом сканере SSD-630 ("ALOKA", Япония) работающем в режиме "реального време­ ни" с использованием линейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для продольного сканирования (рис. 3.6, б). Для биопсий применяем тонкие иглы, предназначенные в основном для аспирации (Chiba, Fransen, вакуумные, диамет­ ром от G16 до G22, режущие иглы типа Tru-Cat диаметром Gl и G16), а также автоматическую режущую иглу диаметром G . Процедуру выполняем под местной анестезией. 50 мл о новокаина по ходу вкола иглы в промежность, затем под визу альным контролем на экране ультразвукового сканера произ водим введение аспирационной иглы до исследуемого ка, держа ее за канюлю (рис. 3.7). После этого игла ся, к ее канюле присоединяется шприц и ция столбика ткани простаты для последующего ^ ского исследования. Последнее проводится под с люминесцентным микроскопами. и поПризнаками атипии клеток считаются: 1) увел „р^^знаки лиморфизм; 2) крупное ядро, несколько ядер, жировой, вакуольной и зернистой дистрофии. J —r

\ ¿ w y

3.4.8. Цитологическим и гистологическим методы Гистологические методы исследования разнообразны ц многочисленны. Они описываются в специальных пособиях в данной главе кратко излагаем лишь общие принципы при­ готовления гистологических препаратов и основные методы их изучения. Современные гистологические методы исследования по­ зволяют изучать живые и фиксированные структуры. Основ­ ным объектом нашего изучения является гистологический пре­ парат. Последний стараемся сделать тонким, к а к правило, от 5 до 10 мк, а иногда до 50 мк, прозрачным, легко пропускаю­ щим пучок света. При соблюдении этих требований он может быть исследован в световом или лю минесцентном микроско­ пе. Гистологический препарат в наших исследованиях пред­ ставляет собой тонкий срез ткани органа (предстательной же­ лезы), фиксированный и окрашенный.

лГм! 140

'^Р“"^=перинеш1ьная пункционная биопсия под УЗ контро

П роцесс и зго то влен и я гистологического препарата включя ет следую щ ие о сн о в н ы е этапы;

Т) взятие материала путем прицельной биопсии простаты под УЗИ-контролем и его фиксация; 2) уплотнение материа­ ла' 3) приготовление срезов; 4) окрашивание срезов; 5) закпючение срезов в бальзам или другие прозрачные среды. Фиксация заключается в том, что взятый из органа .малень­ кий кусочек погружаем в фиксатор (спирт, формалин, соли тяжелых металлов и др.). Фиксация предотвращает процессы оазложения и тем самым способствует сохранению целостно­ сти структур. Под действием фиксатора в тканях и органах сходят сложные физико-химические изменения; наибо­ лее существенным из них является процесс необратимой коа___ ____ Г,/-ТТ0П,^-Г01Л0 -------------------жизнедеятель ности прекращаются, а структуры становятся фиксированны­ ми. Ф иксация обычно приводит к уплотнению и уменьшению объема кусочков. Для большего уплотнения кусочков применяем различные вещества, но чаще всего парафин, целлоидин, органические смолы. Более быстрое уплотнение достигается замораживани­ ем кусочков в жидкой углекислоте. Залитые в уплотняющие среды кусочки приобретают пластичность, необходимую для приготовления из них тонких срезов на микротоме. Методы окраски гистологических срезов разнообразны. В основном применяем окраску гематоксилином и эозином и по ван Гизону. При обработке среза красителем происходят сложные химические и физические процессы. Избирательное сродство структур к определенным красителям обусловлено их химическим составом и физическими свойствами. Микроскопирование — основной метод изучения гистоло­ гических препаратов. Современные микроскопы позволяют рассматривать очень тонкие детали строения клеток и тканей. Мы в своих исследованиях применяем световую микроско­ пию на микроскопах "Биолам-15", "Биолам-14 с разрешаю^ г» гямпй маленькой мкм .».л--, *• • 0 , 2 мкм, а уве структуры, которую можно увидеть, со личение — 2500 раз. -

141

3 5. Лучевые методы исследования 3.5.1.

Ультразвуковое и сслед ован и е

Любым излучением можно исследо вать, под любым светом можно тво рить. В последние годы для диагностики различных заболеваний, в том числе и хронического простатита, в клинической практи­ ке широко применяется ультразвуковое исследование. Этот ме­ тол основан на свойстве тканей различного строения по-разноотражать ультразвука для ния изображения предстательной железы появились в 1956 г. (J. Wild и J. Read). Одним из пионеров применения данного метода в урологии является Н. Watanabe — в 1968 г. он впер­ вые получил в стабильном В-режиме изображение предста­ тельной железы, а в 1974 г. применил в клинических исследотрансректальную радиальную ультразвуковой ратуры с продольными трансректальными датчикам и, с 1980 г. — высокочастотных (7,5 МГц), датчиков, с 1986 г. — много­ плоскостных датчиков. Ультразвуковое излучение обладает высокой чувствитель­ ностью к изменениям физических и физиологических харак­ теристик исследуемых тканей предстательной железы и окру­ жающих органов, обеспечивающей высокий процент изобра­ жения близких по акустическим параметрам структур. Мы проводим исследования на многоцелевом ультразвуко­ вом сканере SSD-630 (рис. 3.8) производства фирмы "ALOKA" (Япония) и ACUSON-128 ХР" (СШ А), работающих в режиме реального времени”, с использованием конвексного датчика на 3,5 МГц, предназначенного для визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ли­ нейного трансректального датчика частотой 5,7 МГц для про­ дольного сканирования. Существуют различные варианты технического устройства датчиков, но принципиально выделяют: продольное линей­ ное, поперечное радиальное,®или конвексное, и двухплоскост­ ное сканирование. В настоящее время применяют четыре методики ультразвуисследования предстательной железы: трансабдомиральную' трансректальную и трансурет142

•

1

♦

.

Недостатками трансабдоминального и трансперинеального едования является, прежде всего, низкое разрешение, а ‘’'^^^гуоетрального — возможность травматических, инфекцитрансур ^ опасность вызвать острую задержку

.

МОЧИ. 411

Трансректальное и трансабдоминальное ультразвуковое ис­ Л т Т Г Т О 'Т 'Г » < Т Г Т / Л Г *Т Ю г» * ___ с л е д о в а н и е выполняется после очистительной клизмы при

умеренной степени наполнения мочевого пузыря. Ректальный датчик вводят в прямую кишку после того, как на него наде­ вают презерватив. При недостаточном наполнении или пус­ том мочевом пузыре возникают трудности в визуализации контура, основания предстательной железы и стенки мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре трудно выпол­ нять трансабдоминальное сканирование из-за удаления датчи­ ка от предстательной железы и невозможности даже неболь­ шой компрессии. Трансабдоминальное исследование проводится в положе­ нии больного лежа на спине, при трансректапьном пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу коленя­ ми На сканирующую поверхность наносится гель. Избежать

% &

Рис. 3.8. Ультразвуковой сканер

143

поверхностью ется путем прижимания его к передней стен ке прямой кишки После получения изображения предстательной железы изу­ чают ее форму, пропорции, си м м етричность, р азм ер ы , конту­ ры стр\^туру (обращают вним ание на хар актер хода уретры и семявыбрасывающих протоков, диф ф ерен ц и ровку зон желе­ зы), определяют состояние сем ен н ы х п узы р ько в и мочевого пузыря, вен парапростатического вен озн ого сп летен и я, окружающих тканей. Уже в первых работах, п освящ ен н ы х УЗИ предстательной железы, освещались вопросы и зм ерен и я р азм ер о в железы. Для вычисления ее объема разработано м н о ж ество методик. Наиболее точной, по мнению больш и н ства исследователей 1 \ С к Л ж 1 ^ л ш 1 к

^

^

конструкция тельной железы при ТРУЗИ. Объем р ассч и ты вается к а к сумма объемов отдельных сегментов ж елезы при прои зведен ии пло­ щади на высоту сегмента. О днако д а н н а я м е т о д и к а требует специальных приспособлений и довольно продолж ительна по времени. При этом точность ее не очень вы со к а. Различие методик измерения разм еров и объем а предста­ тельной железы, а такж е большие и н д и ви д уал ьн ы е и возрас­ тные различия привели к больш ому разбро су д а н н ы х о нор­ мальных размерах железы. Н. С. И гнаш ин (1989) привел след>тощие показатели нормальных разм еров предстательной же­ лезы: переднезадний 1,6—2,3 см , поперечны й 2 ,7 —4,3 см, верхненижний 2,4—4,1 см , объем — не более 30 см^. По дан­ ным А. И. Громова (1995), объем н еи зм ен ен н ой предстатель­ ной железы составляет приблизительно 25 см 1 Для определения размеров предстательной ж ел езы измеря­ ют следующие параметры: дли н а — Д (вер хн ен и ж н и й размер), толщина - Т (переднезадний размер) и ш ирина — Ш (попе­ речный размер). При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании предстательной железы измеряю т при продольном сканаибольшее расстояние от о сн о ван и я до ее оси пГо*’ ^ ^^^^pинy — к а к наибольший р азм ер ж елезы по оси перпендикулярной длиннику (рис. 3 . 8 ) поовепрным^ считают наибольший поперечный размер при ультпаз 1ч^г>Л°^^^^^^” °™ сканирования. При трансректальном при ширину и толщ и н у измеряют Наиболыныр сканировании, длинник — при продольном. правило, в'изм ерен ии верхушки. ° плохой визуализации ее А

5'-Л

144

^

—

ж.

’

а

б

Рис. 3.8. Методика измерения размеров предстательной железы. а — при трансабдоминальном исследовании (ТАУЗИ); б — при продольном трансректальном исследовании (ТРУЗИ) .

Для определения объема (V) предстательной железы при­ меняют формулу расчета объема эллипсоида: V = 2 . (д . 7 .

или У = 0 ,5 2 -Д * Т -Ш , и л и Д - Т - Ш / 2 ,

Д - длина; Т - толщина; Ш — ширина (по данным А. И. 'Ромова, 1991). измерения размеров

пред^рГ^“ структуры и nJмcy^nr.,. ------тальн ж елезы при трансабдоминальном и трансрекнако ^^^•^адовании в общем соответствуют друг другу, одРазме ^-^Учаях, когда требуется получить наиболее точные даем или внутрижелезистых образованийу мы оттрансректальной методике исследования. ^Р^^^Р^^^тального сканирования считаются ■^Ь1 Пп всего объема предстательной железы и ее капсу^ хорошем качестве изображения, наилучшие условия 145

б

а

Рис. 3.11. Форма простаты при УЗИ. а — треугольная при ТАУЗИ; б — пирамидовидная с втянутой передней по верхностью при продольном ТРУЗИ.

ДЛЯ точного измерения размеров, возмож ность проведения микционной уретрографии. Единственным недостатком мето­ дики является ограничение ее применения при некоторых за­ болеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Поэтому в настоящее время сущ ествует м нение, что диагно­ стическое исследование предстательной ж елезы должно начи­ наться с трансабдоминального и обязательно сопровождаться трансректальным сканированием. В отношении преимуществ использования продольного и поперечного сканирования нет однозначного м н ен и я. В ульт­ развуковых аппаратах, выпускаемых в СШ А, используется в основном поперечное сканирование, в японских — продоль­ ное. Однако эту проблему частично снимают распространяю ­ щиеся в настоящее время много плоскостные датчики. Для врача, занимающегося обследованием пациентов с по­ дозрением на хронический простатит, имеет большое значе­ ние эхографическая картина неизмененной предстательной железы. Важно также дифференцировать воспалительные из­ менения от возрастных. 146

.л »

Объем, см^ 35

к

%

30 25 20 15 10 5

Возраст, годы

0 0

20

40

60

80

100

Рис. 3.12. Зависимость размеров ПЖ от возраста. Предстательная железа без изменений при продольном трансректальном сканировании имеет полулунную или тре­ угольную (пирамидовидную) фор.му с прямой или слегка вы­ пуклой задней и втянутой передней поверхностью у пациен­ тов в возрасте до 40 лет. У лиц старшей возрастной группы железа приобретает овальную форму, передняя поверхность ее становится выпуклой. При поперечном трансректальнОхМ ска­ нировании форма простаты треугольная, с уплощенной задней поверхностью и выпуклой передней (рис. З.П). Подобный же вид имеет железа при трансабдоминальном сканировании. Размеры и объем неизмененной предстательной железы варьируют в зависимости от возраста. А. И. Громов (1995) при регрессионном анализе выборки показал, что эта зависимость имеет линейный характер и ее можно выразить формулой. У = 16,4 + 0,13Х, где X — возраст, V — объем простаты (см^). Представленная формула показывает, что среднии о ъем неизмененной предстательной железы имеет тенденцию к ^ е личению от 18,7 см^ в возрасте 18 лет до 28,8 см в 80 лет. подтверждают и результаты наблюдения за формой из треугольной и полулунной она с возрастом овальной. На рис. 3.12 представлены ^ ние зависимости размеров предстательной Нюои средняя регрессионная составляющая, высчитан 147

Возрастные изменения касаются не только размеров, но ц структуры предстательной железы. У пациентов средней и старшей возрастных фупп структура органа более гомогенная. При этом труднее дифференцируются анато.мические элемен­ ты (уретра, семявыбрасываюшие протоки и т. д.), не прослеживаются границы между анатомо-сзункциональными зонахми железы. Поэтому повышение дифференцировки анатомиче­ ских частей предстательной железы в этих возрастных группах может быть признано достоверным признаком хронического простатита, с оговоркой — при наличии клинических прояв­ лений. Контуры неизмененной железы всегда четкие, ровные. Простату окружает тонкая, довольно четкая гиперэхогенная полоска, л>^ше просматривающаяся в области задней поверх­ ности железы и менее четко — вдоль передней. Эта полоска расценивается как эхографическая капсула. Толщина ее не везде равномерная: более тонкая в среднем отделе железы, утолщается в области основания и верхушки. Степень выра­ женности эхографической капсулы бывает различной. При­ мерно в 20% случаев визуализировать ее не удается. Вокруг передней и переднебоковых поверхностей железы обычно .можно видеть отдельные сосуды парапростатического веноз­ ного сплетения. Диаметр их обычно не превышает 4 мм. Разноречивы данные об эхографической картине неизме­ ненных семенных пузырьков. T.Terasaki (1993), изучив их раз­ меры и объе.м, обнаружил большой разброс данных. Однако тенденция к увеличению объе.ма пузырьков с возрастом была отчетливо прослежена: от 9,3 см^ на третьем десятилетии жиз­ ни до 10,^1 с.м — на пято.м, с уменьшением их в дальнейшем до , с.м на девято.м. Не определено до последнего време­ ни влияние половой активности мужчины на объем семенных пузырьков. А. Hernandez (1990), изучив размеры и объем сепузырьков до и после эякуляции, не установил изме^ ье.ма. По наши.м данным, неизмененные семеннин визуализируются при продольно.м сканироваДо.минально.м, так и трансректальном) в виде олнопппиг!^^ '^атых структур с полициклически.ми контурами, ппелстатрп! эхогенности близкой к паренхиме ально и 3.13). Они расположены кранизыря и ппямпы между задней стенкой мочевого пуменные nv3 i тш поперечном сканировании се"усов" от основания^Ф^ат7п1н^^^^ " симметричных НЫ Р а з м е т , железы вверх и в сторо"У -'Р ькоГ варьируют в , что, по-видимо.му, зависит от инди148

Рис. 3.13. Эхографическая визуализация семенных пузырьков, а - при ТАУЗИ, б - при ТРУЗИ.

видуальных особенностей пациента и е г о физиологического состояния на момент обследования. Средние 4,3 X 1,5 X 1,5 см. Примерно в 'Д случаев удается пировать ампулу семявыносящего протока при п сканировании как округлое образование _ конца семенного пузырька, а при продольном ск как овальной формы гипоэхогенную (вероят , ^„^з^ния жидкость) полость, располагающуюся кверху предстательной железы. . ^ ,,Рпгтательной железы при Структура неизмененной _ случаев однотрансабдоминальном сканировании в п наличием гиродна. Неоднородность ее бывает

" “ ”Т “ круг

поэхогенной зоны в передневерхнем о _^5 оажением гипроксимальной части уретры, что канала, поэхогенных мышечных слоев мочеи ^ зона При поперечном сканировании обоазования в создает впечатление о наличии гипоэхог передневерхнем отделе предстательной позволяет более Продольное трансректальное визуализидетально изучить внутреннюю структуру простаты.

, I

.

-

•

♦

.I

r« •

'.J •

••

’ '} -

: ‘'Г> i: ••;r 4

«• ^

4\

'■^:'.-

If«ft.*«

v>.r‘-\,y^:T,..y\,'r':

Рис. 3.14. Эхофафическое изо-

бражение уретры.

~ТАУЗИ,б~ ТРУЗИ. 150

ровать уретру в виде тонкой эхогенной линии, проходя­ щей дугообразно через железу с тупым углом, имеющим вершину на семенном бугор­ ке, шейку мочевого пузыря в виде воронки, семявыбрасывающие протоки. Место слияния уретры и семявыбрасывающего протока соответ­ ствует семенному холмику (рис. 3.14). Примерно в 7з наблюде­ ний в неизмененной предста­ Рис. 3.15. Продольное ТРУЗИ. тельной железе удается диф­ Изображение анатомо-функциоференцировать анатомо­ нальных зон предстательной же­ функциональные зоны, При лезы. этом периферическая зона занимает каудальную и заднюю часть железы и имеет не­ сколько повышенную, по сравнению с центральной, эхогенность, что и обусловливает довольно четкую дугообразную границу между ней и центральной зоной (рис. 3.15). Передняя фибромаскулярная зона и мышечные слои уретры обусловли­ вают сниженную эхогенность передневерхнего отдела железы, особенно в центральных сечениях. Дифференцировать пере­ ходную зону в неизмененной предстательной железе удается редко, чаще при использовании поперечного трансректально­ го сканирования. Паренхима предстательной железы представляется одно­ родной, а в пределах центральной и периферической зон — мелкозернистой. Иногда в периферических зонах при отсутст­ вии каких-либо данных за заболевание обнаруживаются еди­ ничные мелкие (2—3 мм) гиперэхогенные включения — пет­ рификаты (примерно в 20% случаев) и мелкие кистозные по­ лости (5%). Поперечное трансректальное исследование позволяет легче оценить симметричность предстательной железы и семенных пузырьков. В то же время возможности данного метода ска нирования в изучении внутренней структуры железы несколь ко ниже, чем возможности продольного сканирования, а пример, дифференцировать анатомо-физтологические простаты удается лишь в 15% наблюдений. При этом о эхогенная периферическая зона располагается полукольцо задних отделах железы. Дифференцировать уретру и сем носящие протоки можно в единичных случаях. 151

с целью изучения характера и частоты встречаемости эхо графических изменений структуры предстательной железы мы провели анализ результатов ультразвукового обследования 900 пациентов с подозрением на различные заболевания пред­ стательной железы. Частота встречаемости эхографических симптомов представлена в табл. 3.5. В 92% случаев (очень высокий показатель при такой боль­ шой выборке) при эхографическом обследовании обнаружено изменение структуры предстательной железы, выразившееся в диффузной перестройке ее эхоструктуры. Выявить такие из­ менения непросто ввиду сложной внутренней архитектоники такого небольшого органа, как предстательная железа, и зна­ чительной изменчивости ее в течение жизни. Характер эхо­ графического изображения паренхимы железы зачастую обу­ словлен техническими параметрами сканирования: частотой датчика, расстоянием от датчика до железы (что зависит ино­ гда от степени прижатия датчика к стенке прямой кишки), адекватностью компенсаторного усиления. Нес.мотря на это, тщательное изучение структуры железы с помощью высоко­ частотных внутриполостных датчиков позволяет выделить ряд вариантов диффузных изменений структуры предстательной железы, применительно к пациентам с клинически.ми данны­ ми, свидетельствующи.ми в пользу хронического простатита. Повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон железы. В таких случаях обнаруживается значительная разни­

ца в эхогенности периферической и центральной зон железы (периферическая зона имеет значительно повышенную, а цен­ тральная — заметно сниженную эхогенность) с наличие.м дос­ таточно четкой (дугообразной при продольном трансректаль­ ном сканировании) границы между ними. Такая эхографическая картина структуры предстательной железы характерна для ХП в стадии обострения (обычно П и 111 стадии клинического течения). Вероятно, морфологиче­ ской основой данного фено.мена является более выраженный отек тканей центральной зоны железы при воспалительном процессе, а также из.менение характера секрета в виде его уплотнения в ацинусах периферической зоны. 'хогенность диффузно снижена. Достоверное снижение акуическои плотности предстательной железы можно получить ткани железы и окружающей ее араллельно обычно отмечается снижение диффсот(ч ^^^^^"^^^^^"Функциональных зон железы, а также мыш ечт эхогенности железистых и фиброзноппи ХП 1акая эхографическая картина встречается , сопровождающе.мся явлениями отека и застоя в 152

•^

Частота выявления эхографических признаков улипг различные заболевания предстательной железы "“Дозрением на Эхографические симптомы

1. форма железы: — пирамидовидная — овальная — шаровидная 2. Симметричность: — симметричная — несимметричная 3. Размеры, объем (п = 25—35 см^): — уменьшенная (до 25 см^) — обычных размеров (25—35 см^) — увеличенная (35—50 см^) — резко увеличенная (более 50 см^) 4. Контуры: — ровные, четкие — неровные, нечеткие — с разрывом контура — не определяются 5. Гиперэхогенные включения в структуре ной железы — кальщ^наты: множественные единичные 6. Кисты: -- центральное парауретральное расположение — периферическое расположение 7. Состояние семенных пузырьков: ~ увеличены -- не увеличены 8. Состояние парапростатической жировой клетчатки. — деформирована — не деформирована 9. Определение тазовых лимфатических узлов: — увеличены, определяются — не увеличены, не определяются 10* Изменение структуры предстательной железы. повышение дифференцировки а н а т о м о - ф у н к и и о нальных зон железы эхогенность диффузно снижена эхогенность диффузно повышена 'диффузная неоднородность — м ел ко со то во сть сунка Чередование участков пониженной и повышен эхогенности

Частота вы­ явления (%)

15 53 32 93 7

а

б

Рис. 3.16. Повышенние дифференцировки анатомо-функциональных зон предстательной железы. а - ТАУЗИ, б - ТРУЗИ.

предстательной железе (очень характерна для 1 стадии, кото­ рая так и называется — стадия альтерации), а также при об­ ширной раковой инфильтрации после курсов лучевой и гор­ мональной терапии (рис. 3.17). Эхогенность диффузно повышена (рис. 3.16, 3.18). К этой группе не относятся лица с наличием множественных петрификатов, которые иногда могут практически замешать всю железу (это обычно больные, перенесшие гранулематозный или туберкулезный простатит, или лица с нарушением обме­ на). В данном случае речь идет о фуппе пациентов, у которых наблюдается заметное повышение эхогенности всей паренхи­ мы железы. Степень повышения акустической плотности бы­ вает различной — от едва заметного (по сравнению с эхогенностью семенных пузырьков и парапростатической клетчатки в фазе ремиссии И стадии) до однородной при склерозе пред­ стательной железы в финале III стадии. Структура простаты в таких случаях обычно не однородна, а представлена перепле­ тением линейных гиперэхогенных структур и множественных полей точечных гиперэхогенных включений. 154

Sr

Диффузная неоднородность — мелкосотовость рисунка. Вы­

деление такой формы измене­ ния структуры предстательной железы обусловлено наличием фуппы больных, у которых структура паренхимы перифе­ рической зоны простаты при­ обретает сотовый характер за счет множественных мелких (1—2 мм) гипоэхогенных уча­ стков — расширенных и пере­ полненных жидким секретом ацинусов и протоков проста­ тических железок, появив­ шиеся в результате нарушения оттока секрета из h p ix . Внима­ тельное изучение расположе­ ния этих мелких гипоэхоген­ ных образований показывает, что они ориентированы к центру железы, что соответст­ вует направлению хода вывод­ ных протоков простатических железок (рис. 3.19). Подобные изменения характерны для больных хроническим проста­ титом II и III стадии, когда имеется клиническая картина застоя в железе в сочетании с застойными явлениями в се­ менных пузырьках. Иногда подобная эхофафическая кар­ тина наблюдается при соче­ танном поражении железы — простатит и растущий адено­ матозный узел, который, повидимому, и является причи­ ной застоя секрета. Мелкосо­ товый характер структуры — явление не постоянное. После проведения курса лечения ХП обычно наблюдается его рег­ ресс или полное исчезно­ вение.

Рис. 3.17. Эхогенность диффузно снижена, отек, шаровидная фор­ ма простаты.

Рис. 3.18. Эхогенность диффузн повышена, уплотнение, фильтрация паренхимы. 155

,.4 •

*.

Ч..............

г »

V'.- -.»У-Л •

Рис. 3.19. Мелкосотовыи характер рисунка парен­ химы.

Рис. 3.20. Чередование уча стков со сниженной и новы шейной эхогенностью.

Чередование участков пониженной и повышенной эхогенно­ сти. При этом на фоне общей обычной структуры и эхоген­

ности предстательной железы чередуются участки различного размера и формы со сниженной и повышенной акустической плотностью. Иногда эхографическая картина настолько выра­ жена, что ткань железы на мониторе представляется в виде "шкуры леопарда". Подобная картина характерна для И ста­ дии нелеченого ХП, когда в одних участках железы процесс воспаления уже разрешился (гиперэхогенные), а в других еще продолжается (гипоэхогенные). При подобной картине струк­ турных изменений у пациентов обычно имеется яркая клини­ ческая картина, они предъявляют множественные жалобы и обычно нуждаются в неотложном лечении, так как в результа­ те самопроизвольного разрешения воспалительного процесса неизбежно образуются фиброзированные и склерозированные участки паренхимы, т. е. развиваются уже необратимые изме’ / Ж ' участков могуг быть ровными (75%) или нечеткими или же границы их размыты (по Гпио чаще в периферической зоне (рис. 3.20). лезы

^^ючения в структуре предстательной ж е-

инаты, петрификаты, конкременты (точный хи-

У

156

и

мический состав этих образова­ ний остается неизвестным) встречаются часто (62%), иногда V совершенно здоровых людей. Мы расцениваем их не как камеобразования, а согласны с И. Ю. П егановым (1995), ис­ предстательные следовавшим железы умерших, что это амило­ идные тельца, постепенно за­ твердевающие, часто кальцифи­ цирующиеся пробки в выход­ ных отверстиях ацинусов желе­ зок или сами закупоренные и недренируемые вследствие сгу­ щения секрета мелкие ацинусы. Обнаруживаемые в структуре не­ измененной предстательной ж е­ лезы конкременты — это обычно небольшие единичные гиперэхо­ генные образования в перифери­ Рис. 3.21. Гиперэхогенные включения в структуре про­ ческих зонах (рис. 3.21). При статы — кальцинаты. Круп­ различных патологических со­ ный кальцинат в ПЖ дли­ стояниях (особенно при длитель­ ной 9 мм. но текущем ХП) они встречаются чаще, размеры их больше (мы встречали парауретр кальцинаты размером 6 х 30 мм), особенно в большей активности процесса. Наблюдается „ мость "камнеобразования" от степени поражения ^ и продолжительности болезни. При ^ т^^^огпагиперэхогенных включений методом компьютер ^ ^^альцифии (КТ) можно определить содержащие распонаты, и не содержащие — петрификаты. X р течении ложение группой или цепочкой вдоль ^ сопутХП с явлениями хронического уретрита. обнаствующем везикулите, в просвете капьиий руживаются обычно единичные, не с д Р конкременты. в паренКисты. Кистозные образования, обнаруживаем химе предстательной железы, обычно не ^^^^пые [кисты ничным симптомом ХП. Различают кисты ®Р . (семявыпростатической маточки, мюллеровых и во кисты лобрасывающих) протоков] и приобретенные^ предстакализуются в периферических отделах _ размеры (2— тельной железы. Такие кисты имеют не о н

и

с

т

ы

е

5 мм), не склонны к росту, содержимое их однородное анэхо генное (предположительно жидкостное). При сочетании кисты и ХП ее можно рассматривать и как причину, так как при наполнении кисты сдавливается и де­ формируется окружающая паренхима, что вы зы вает застой' 1 ----• --*ЧУГ1 напушенпе микроциркуляции и воспаление паракистозной’ нарушение микроииркуляции железистой ткани. Одним из звеньев патогенеза являются сгу­ щение, нарушение оттока секрета и закупорка ацинусов — следствие воспалительного процесса в железе. Расположенные парауретрально кисты часто хорошо регрессируют или спада­ ются совсем при стандартном консервативном лечении. Веро­ ятно, в результате воздействия на предстательную железу (и опосредованно на кисту) появляются возможности для оттока ее содержимого в уретру или близлежащий железистый про­ ток. При локализации кисты в периферической зоне, особен­ но при росте ее в динамике, а такж е при наличии вызванной кистой гемоспермии необходимо решать вопрос о пункционном лечении с аспирацией ее содержимого. Важно отметить низкую эффективность пункционного лечения, так к а к часто наблюдаются рецвдивы, в половине случаев — до прежнего объе.\1а. Наил>^шие результаты получены при пункционных вмешательствах на крупных кистах. Эхографически капсула кисты может иметь различную толщину (до 2 мм). Она тем больше, чем меньше киста. Содержимое обычно однородное, % ,% АWilli • анэхогенное. Состояние семенных пузырьков можно оценить обычно при соп>п'ствующем хроническому простатиту везикулите. Эхогра­ фически это выражается в увеличении их просвета или приоб­ ретении “гроздьевиднои" формы, выявляемое при трансрек­ тальном сканировании. Застой секрета в пузырьках происхо­ дит вследствие нарушения его оттока через отечную и воспа­ ленную предстательную железу. Изолированный везикулит обычно не наблюдается. На имеющийся длительный воспали­ тельный процесс могут указать визуализирующиеся в просвете мелю1е гиперэхогенные включения — петрификаты. Подводя итог изложенному, можно сделать вывод, что су­ ществуют специфические эхографические признаки ХП. И хотя даже значительное отклонение параметров в ту или дрУ^'У^ сторону нельзя признать абсолютно патогномоничным? так как это может быть просто анатомической особенностью или следствием возрастной инволюции органа, диагноз может быть установлен по совокупности клинических проявлении данных лабораторных исследований и обязательно с учетом изменений структуры паренхимы предстательной железы, вы ­ явленных на эхограмме. А Ш

158

3.5.2.

Цветовое допплеровское картирование и энергетическая допплерометрия

Необходимо сказать о возможности оценки сосудов раз­ личного калибра и направления с помощью новых высокочув­ ствительных методик, цветового допплеровского картирова­ ния и энергетической допплерометрии, трехмерной реконст­ рукции сосудов, использования эхоконтрастного усиления допплеровского сигнала и энергии "второй гармоники" (рис 3.22, 3.23). В исследовании сосудистого рисунка предстательной желе­ зы при ХП наиболее информативной является методика ульт­ развуковой трехмерной ангиографии, которая позволяет про­ странственно представить васкуляризацию органа в целом. При таком методе сканирования с использованием ряда ре­ конструкций удается определить взаимоотношение уретраль­ ных и капсулярных артерий. Исследование проводилось на аппаратах ULTRAMARK-9, SONOS-1000, ACUSON-128XPV, HDI -5000. Мы использовали метод цветового допплеровского картирования кровотока (ЦДК), а такж е ЦДК в энергетическом режиме. Важным яв­ ляется исследование кровотока в динамике, до и после прове­ денного лечения. Применение картирования у пациентов с неизмененной предстательной железой позволяет изучить сосудистую архи тектонику органа. Обычно удается увидеть сосуды капсуляр НОГО артериального сплетения, особенно отчетливо по око

Рис. 3.22. Цветовое допплеров­ ское картирование в режиме энергетического допплера.

Рис. 3.23. Цветовое допплеров­ ское картирование. 159

.пумостям простаты. Из внутренних сосудов отчетли­ вым почерхнос1 я (иногда парны е), проходящие во визуализирую протоков, а такж е уретральные арвдоль в паренхиме предстательной железы .яЛиксировать отдельные участки артериальных сосу' Г Л к р о в о т Х идушим как по напраалению к капсуле дов, с Крово , причем обнаруживаются сосуды практижелезы, так и , периферической и центральной зон. Вически только передней фиброзно-мышечной зоне за с ч е ? J o r o диаметра сос,до.

fC ^H O C T H этих отделов железь от сканирующей поверх1нсректадьного датчика. Отчетливо можно опрелеí m и Тногочисленные венозные сосудь| Обычно они сопров о м ю т крупные артериальные ветви. Использование линеиío ” сканирования позволяет более дифференцированно изу1

чить архитектонику сосудистой системы предстательной желе­ зы достаточно отчетливо визуализировать уретру, семявыбра­ сываюшие протоки. Применение поперечного сканирования позволяет легче оценить симметричность ж елезы и кровоток в ней. Соотношение хода сосудов и сканирую щ ей поверхности олагоприятно для однако ди<‘* этом способе исследования сложнее. По дан н ы м А. И. Громо­ ва (1995), среднее значение индекса резистентности (К I) У пациентов с неизмененной предстательной железой составля­ ет: для капсулярных сосудов 0,52 ± 0,04, для сосудов в глуби­ не железы 0,65 ± 0,04. Исследование неизмененной предста­ тельной железы позволяет составить впечатление о плотности сосудистой сети и уровне кровотока в ней. Проведение картирования больным хроническим простати­ том не обнаруживает характерных особенностей кровотока в предстательной железе. Он остается средним. Усредненный показатель К 1 составил 0,58 ± 0,04. При наличии конкремен­ тов в паренхиме простаты (камнеобразование характерно для обнаруживается своеобразный допплерофафический эффект — значительное окрашивание в области кам ней, а применении импульсного допплера — резкий высокий звук. 3.5.3.

Компьютерная томогоасЬ ИЯ

Дая ...— гипасисинои предстательной железы, а такж е окрУ жающих органов и тканей нами был использован метод ком пьютерной томографии (КТ). 160

в начале 1960-х годов американский ученый Кп тически и экспериментально доказал возможностк изображения объекта на основе измерения поглоше‘2 ° ® " ^ ’" геновского излучения. щения рентПервый компьютерный томограф был создан « юлт 1972 гг. в Великобритании, фирмой ЭМИ. За р а з р а б о т к у ^ ретических основ КТ и их практическую реализацию вТчтТг' Кормак и Хаунсфилд получили Нобелевскую премию по йиг,’ логии и медицине. ' Компьютерные томографы обладают следующими особенностями: 1. Жесткой коллимацией пучка рентгеновского излучения практически исключающей рассеянное излучение 2. Наличием в системе высокочувствительных детекторов. 3. Вращательным движением рентгеновской трубки или системы "трубка—детекторы" в различных системах ком­ пьютерных томографов. 4. Построением изображения на экране дисплея при помо­ щи компьютера по заданному алгоритму на многокле­ точной матрице. На томографах 1—2-го поколений было достаточно трудно исследовать органы малого таза (в том числе простату) из-за высокого времени сканирования (до 1—6 мин) и наличия в связи с этим динамической нерезкости. Появление томографов 3—4-го поколения позволило со­ кратить время сканирования до 1—6 с со значительным улуч­ шением качества изображения. Устройство и принцип работы компьютерных томографов прекрасно описаны в монофафиях и руководствах В. И. Кор­ ниенко и соавт. (1993), Р. И. Габуния, Е. К. Колесниковой (1995), Г. Г. Кармазановскго и соавт. (1997), С. К. Терновой (1999) и др. В конце 1970-х годов появляются первые работы по м , описывающие ее диагностическую эффективность при раз личной патологии органов малого таза. Для определения предстательной железы с интервалом 2—5 мм. Протокол выбирается в ^ конституции пациента, при этом наибольшие затру визуализации возникают у астеников. ^ ,^пппк1 уются При анализе компьютерных изображений так называемые функции манипулирования из компьюкоторые позволяют существенно измеретерного изображения, произвести все нео х ния. Важным преимуществом КТ является возм 161

Рис. 3.24. Компьютерный томограф "TOMOSCAN М" (PHILIPS).

тометрического анализа нормальных и патологически изме­ ненных тканей. Плотность при этом измеряется в условных единицах Хаунсфилда (HU), названных в честь одного из изо­ бретателей КТ. При этом условно плотность воздуха принята за -1000 н и , воды —О HU, коркового вещества кости + 1000 н и , жира —100 HU. Плотность нормальной предста­ тельной железы составляет +20—+30 HU. Исследование проводилось на компьютерном томографе TOMOSCAN М (PHILIPS) (рис. 3.24). Компьютерное томографическое исследование начинается со стандартной укладки: пациент лежит на спине с заведен­ ными за голову руками. Стол подается в зону томографирования до того, как перекрест галогенового светильника совпадет с пупком. Эта точка позиционирования принимается за "О , от нее производится сканограмма, по которой осущ ествляется планирование. Использовали стандартную программу для исследования органов таза: FOV-420 (может меняться в зависимости от коншА 162

».Г*

>„.ггтг7

X г . .,- чЧ, ■ *иу.:А-.\-: '.

/

Рис. 3.25. Схема компьютерно-томографических срезов.

ется в зависимости от конституции пациента), толщина среза — 5 мм, ш аг подачи стола — 5 мм. Необходима специальная подготовка пациента, заключаю­ щ аяся в контрастировании петель кишечника и мочевого пузы­ ря. Д ля этого за 12 ч до исследования пациенту дают выпить водорастворимый контраст (ампула 60% раствора на стакан во­ ды, выпить м елким и глотками в течение 20 мин). Для контра­ стирования мочевого пузыря внутривенно вводят 40 мл водо­ растворимого контрастного вещества, исследование начинается через 20—30 мин при нормальной функции почек. На момент исследования мочевой пузырь пациента должен быть заполнен. С ущ ествую т определенные преимущества техники ^кани рования "тонкими срезами": улучшение ^ ского изображ ен ия, четкая визуализация мельчайших ний структуры предстательной железы, денситометрии, качественная реконструкция в плоскости (рис. 3.25). „ лает Компьютерная обработка „^^ленными ере-

изображением. ^.гохрпкной железы. У читы вая небольшие размеры изображения с важное значение имеет функция увел 1 увеличивысокой разреш ающ ей способностью, по 163 и

Рис. 3.26. Компьютерная томограмма. Функция увеличения изобра­ жения. Нормальная предстательная железа. Однородная структура. 1 — мочевой пузырь, 2 — простата, 3 — запирательная мышца, 4 — прямая кишка, 5 — внутритазовая клетчатка, 6 — копчик, 7 — вены парапростатиче­ ского сплетения.

вать исследуемую область в 1,5—-5 раз без потери качества. Наиболее оптимальные размеры увеличения при исследова­ нии предстательной железы — 1,5—2 раза по сравнению с обычным изображением — позволяет сохранить на компью­ терно-томографическом изображении все анатомические взаимоотношения (рис. 3.26). Применение функции "SHARP" в режимах от 1 до 5 позво­ ляет существенно улучшить четкость изображения. Для исклю­ чения крупнозернистости рекомендуются 2-й и 3-й режимы. Возможность определения различных денситометрических показателей является преимуществом КТ по сравнению с дру­ гими методами. Учитывая, что плотность нормальной пред­ стательной железы составляет от 15 до 30 HU, анализ денси­ тометрических показателей позволяет четко определить одно­ родность или неоднородность образования (разброс показате­ лей плотности свыше 20 HU). Функции манипулирования изображением позволяют с вы­ сокой точностью измерить объем предстательной железы. В нор­ ме он составляет 25—30 см^ Функция^ Hystologycal profile” — наиболее оптимальной яв­ ляется линейная форма гистограммы с определением плотно­ сти в кажлой точке ПИММЫ 1. 164

Рис. 3.27. Компьютерная томограмма простаты. Функция "Hystology­ cal profile".

Функция "Level detect" позволяет выявить заданные пара­ метры плотности на компьютерно-томографических срезах (рис. 3.28). При введении в компьютер показателей нормальной плот­ ности предстательной железы программа вьщеляет белым цве­ том плотность от 15 до 30 ед. HU. Таким образом, видно, ка­ кое количество ткани, близкой по плотности к нормальной, находится в патологическом участке. Функция "R. О. L MANUAL" помогает определить сред­ нюю плотность предстательной железы, образований в струк­ туре, отметить ее контуры (рис. 3.29). Таким образом, применение "функций манипулирования изображением" позволяет получить значительное количество ценной и точной диагностической информации. Для выполнения нашего исследования представлялось до ^ таточно важным определение такого понятия, как терно-томографическое изображение предстательной в норме", ввиду некоторой вариабельности ее размеров мы, а также неоднозначности и неточности пографии на компьютерно-томографических изо Р Величина предстательной железы в норме коле 165

Рис. 3,28, Компьютерная Т0 м0 |р!1мма кросгагы. Функция "Ьсус1 с1е1СС1".

/■ г 1

:0г. •

I

1

4‘ I

И'

' :т >:.

ш — - ••

т

«

М ЛЫI ] А Г ' т о м о 1 р а м м а

простаты. Ф у 1 1КЦИЯ

"К. о. I,

нолык) широких пределах. Важно 1фоиодить сраикспис сс раз­ меров и массы 1ела 6oJu>lloгo. И иапюй практике показатели У>сли1спия размерои upcдcтaгeJИ)Hoй железы и сочетании с 1ИИИ «еским Гюлеиым синдромом иногда мвлмюгсм ре!паю-

П1.ИМИ при определении: нормальная это простата или увеличснмаи. Размеры, иид тени, ее конфигурация, гладкий или нероиный контур, CIO четкость, наличие или отсутстгзие образоианий, однородность структуры, денсигометрические показа­ тели — вот те данные, которые позволяют определять состоя­ ние HpcACTaTejH>HOH железы, ее капсулы, парапростатической жировой клетчатки, семенных пузырьков, венозных сплете­ ний малого таза и нросгаты, газовых лимфатических узлов. Часто усл о ж н яю т визуализацию простаты перистальтика и ‘фте(|)акты от газа и киш ечнике.

В конце 1980-х годов появилась гювая концепция скапироиания, назвапг 1ая "спиральной КТ" (рис. 3.30, 3.31), которая ’^начи'1е;н,мо увеличила эффективность в плане увеличения скорое ги и сследо ва[ 1ия заданной анатомической области. Идея cmipajii>Horo сканирования была запатентована фирмои

Toshiba IMori I., 1986|. Первое клиническое п р и м е н е н и е дан­ ной методики проведено в 1989 г. Т. Katakura и соавг. том же 1989 г. в ж ур н 11ле "Radiology" была опубликована чсрвом применении спирсшыюго компьютерного TOMOIP фирмы "Siem ens”. 167

/

R

^

i

Ч

éi *>

lOmm

TiesX 0.0 7 Thk Idx kV X20

nA

Stc

50

2.0

FOV

400

M 1.00 WW 200 WL

40

Algor BF4 Рис. 3.31. Спиральная компьютерная томограмма простаты. Хорошо видны семенные пузырьки, заполненный мочевой пузырь. L P.4^ . I

1'

.Лг5 »•

Особенность спиральной концепции с к а н и р о в а н и я состоит в том, что в процессе исследования стол п о сто ян н о линейно движется через первичный веерообразный луч с одноврем ен­ ным постоянным вращ ением трубки и си стем ы детекторов. Результатом является спиралевидное д ви ж ен и е веерообразно­ го луча через тело пациента. При спиральном сканировании одна ан ато м и ч еск ая об­ ласть может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом. Позволяя получать тонкие соп ри касаю щ и еся срезы спиральная КТ обеспечивает воспроизведение вы сококачествен ных трехмерных реконструкций в различны х плоскостях а полупри внутривенном введении контрастного вещ ества — по . чение КТ-ангиограмм, воспроизводящ их п роекц и онн ы е трех­ мерные изображения сосудистого русла. Наше исследование проводилось на спиральном компью ­ терном томографе Tomoscan М , фирмы "Philips". Спиральная КТ позволяет осущ ествить о д н о м о м е н т н о е сканирование органов малого таза с последующ ей мультипланарной реконструкцией изображения в сагиттальной и фронизображения 168

Необходимо отм етить, что при вып

средняя эффективная доза облучения ""«Р^ьной Кт ОИ стандартной КТ КТ, цтг^ /''^‘^®нта вв 1,5 1 , 5 ра5а „"Г, ни_ же, чем П при ч'тг, малого таза. ’ °<=°бенио *но для органов Вопрос о необходимости контоаст».. ___ ^НОГО выполнении спиральной КТ орган7в"мад'?го'^?2яТ®^“"^ "Р” освещен недостаточно полно. В нашем исследовани!^®''''^Р® венное контрастирование не проводилось. внугри*

п п м

л г \ С

к п г ^ х л г \ { ' л

3.5.4. Магнитно-резонансная томография Имеющиеся трудности в выявлении и дифференциальной диагностике изменений и образований в структуре предста­ тельной железы, частота злокачественных опухолей гипер плазий и аденом определили необходимость применения та­ кого современного метода лучевой диагностики, как магнит­ но-резонансная томография (рис. 3.32). Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) является относительно новым. Основы •физики магнитно-резонансной томографии разработаны Bloch и Purcell в 1946 г. В 1970 г Damadian и Lauterbur предложили применять МЯГНЫТичй г\о

Система МРТ Signa Profile с магнитом 0,2 Тесла (Т). 169

гH

К Л ШMrj^i

r«v■огJt*М О 7.0

i

Ш -Г Л т 1г»><м

Рис. 3.33. Магнитно-резонансная томофамма простаты. Сагитталь­ ный срез в режиме Т2.

Рис. 3.34. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Аксиаль­ ный срез в режиме Т2.

зонанс для медицинской визуализации. В 1980 г. разработаны первые клинические прототипы магнитно-резонансных томо­ графов. Являющийся продуктом совместной работы физиков, компьютерщиков, криофизиков, инженеров-машиностроителей, магнитно-резонансный томограф весил более 80 т. Для работы требовалось обязательное охлаждение гелием или жид­ ким азотом. Современные магниты напряженностью поля 1,0 Т имеют массу менее 5 т и более совершенную систему охла­ ждения. Количество магнитно-резонансных томографов в ми­ ре неуклонно растет, особенно в развитых странах (в 1991 г. 54% приходилось на США, 22% — на Японию, 16% — на Ев­ ропу) [КооЬ L., Simm К., 1991]. В абсолютных числах — в 1996 г. в Японии было свыше 2000 магнитно-резонансных то­ мографов, в США — 4000, в Германии — 500. В настоящее время в России имеется около 150 этих устройств, в основном это низкопольные магниты с напряженностью поля 0,2 Т и менее (по материалам европейской ассоциации радиологов, 1997 г.). Четырнадцать компаний активно работают над вы­ пуском магнитно-резонансных томографов, но пять из них контролируют 85% мирового рынка. Первые работы по изуче­ нию нормальной и патологически измененной простаты отно­ сятся к 1980-м годам. относительно новый высокоэффективный метод исследования, который обладает уникальными диагностиче­ скими возможностями. Метод позволяет получить контрастн ы е ИЗООрЗЖСНИЯ BHVTDGHHMy п п г я и г л о

170

г> тул^у-vïi п

С

НУ»

высокой разрешающей спо­ собностью, без применения ионизирующего излучения и введения радиоактивных ве­ ществ, что особенно важно при диагностических иссле­ дованиях органов мочеполо­ вой сферы. Практически отсутствует доказанное отрица­ тельное влияние МРТ на ор­ ганизм человека, что позво­ ляет многократно обращаться к исследованиям, выполняя их в динамике на разных эта­ Рис. 3.35. М агнитно-резонансная пах развития болезни и в томограмма простаты. Корональпроцессе проводимой тера­ ный срез в режиме Т1. пии. Для уточнения характера и стадии воспалительного про­ цесса в предстательной железе, размеров и топографии вклю­ чений и образований в паренхиме, оценки состояния окру­ жающих органов и степени вовлечения их в воспалительный процесс был применен метод магнитно-резонансной томофафии. В стандартный протокол обследования входили: Т1 спинэхо аксиальные и корональные срезы, Т2/Р0 аксиальные сре­ зы. М агнитно-резонансное сканирование проводилось после­ довательно после ультразвукового и к о м п ь т е р н о -т о м о ф а ф и ческого исследования. Процедуру начинали быстрым ориен­ тировочным" сканированием в спин-эховой последовательно сти для получения Т2-взвешенного [ТЯ = 1800 мс и мя эхо) = 100 мс] изображения в сагиттальной и аксиально '

» АI

плоскостях. _ 20 Т1Взвешенная по протонной плотности (ра) — _ взвешенная последовательность — ТК = 480 мс, Дальнейший ход обследования п л а н и р о в а л с я по Хотя главной задачей, которую ставили, ы Т2-взвешенного (ТК = 2700 м с и ТЕ / _ . сначала в сагиттальной (РОУ = 360, - 350, тол(рис. 3.33), а затем и аксиальной плоскостях ( т 1_взвешенПТИНЯ/...ПП = 5/5 мм) (рис. 3.34), в корональной щина/шаг 480 мс, ТЕ 30 мс; в к ^ ным изображением (ТК = 160 толщ ина/ш аг (фронтальной) и^IIV плоскости ^ 1 X1 (РОУ■ ’ ГТПОГО индивиду(рис. 3.35). Всякий раз исследование носило Р альный характер. 171

Т2-взвешенные изображения демонстрировали высоку'ю тканев\то контрастность, обеспечивали прекрасную анатомическлто визуатизаиию мочевого пузыря, предстательной желе­ зы. семенных пузырьков. Ооъясняется это отсутствием двига­ тельных артефактов и резкой контрастностью органов малого таза по отношению к внутритазовой жировой клетчатке. Ска­ нирование при полном мочевом пузыре улучшало качество изображения, поскольку при этом кишечник вытеснялся из полости малого таза. Положительно сказывалось на качестве изображения введение некоторого количества воздуха в прям\то кишку. З.б. Лучевая семиотика по стадиям клинического течения Все, что ихтл^ает, — иссякает.

За период с 1996 по 2000 г. нами обследована гр\т1па из 1560 мх-жчин, обратившихся в чрологическяй кабинет. На ка­ ждого паш!ента заполнялась карта, в которой от.\!ечались жа­ лобы, возраст больного, данные клинических, лабораторных и л>'чевых методов исследования. Из 1560 обследуемых 1200 человек (77%) составили основнчто фуппу и 360 человек (23%) — контрольную (табл. 3.6). В контршьнуто ф\т1пу вошли .м\"жчины в возрасте от 25 до 45 лет, у которых при клиническом, лабораторном и инстру­ ментальном обследовании не бы-ло из.менений предстательной железы и окр>жаюших органов, однако у них выяалены друТаблица 3.6

Распределение обследованных основной и контро. расту (в аосолютных числа.х и в процентах) груп­ па, по годам

Основная группа аос.

гр^ип по воз-

Контрольная группа

%

абс.

;

%

80 ПО 100 70

1 !

22,0 29.0 28,0 21-0

360

1

•

2 5 -3 0 3 1 -3 5 36—:о

-1-45

140 180 560 320

11,6 15,0 46.7 26.7

; ; 1 « Р

В се го... 172

1200

100

! 9

г

100

ы

гие заболевания органов брюшной полости со гуо *-«ческой симптоматикой. хожеи клиниу 1200 человек основной группы был устаноапен ^„г.инирг1^ого поостатитя различных----- ^ диагноз до проведения комплекса клинических, лабораторных вых исследований были полностью исключены к е ин^^пГ энные агенты уретры и простаты (использовались o a i^ Z v скопический и бактериологический методы, посевы на cneiu ИФА, ПЦР соскобов из \ретры и сока простаты nocie ™аг’ ностического массажа). Давность заболевания: до 1 года — 190 пациентов (15 8%) от 1 года до 5 лет — 760 пациентов (63,5%), от 5 до 10 iW 180 пациентов (15%), свыше 10 лет — 70 больньлх (6%). Для оценки стадииности процесса пользовались общепри­ нятой классификацией В. Н. Ткач\тса (1989): • I стадия — альтерации, первичного отека; • II стадия — пролиферации, инфильтрации; • III стадия — фибросклеротических изменений. В результате обследования I стадия установлена у 360 боль­ ных (30%); II стадия — у 780 (65%); III стадия — у 60 (5%). Незначительное количество поздних, заттденных (^р.м (III стадия) обуслоапено, вероятно, молодым возрасто.м лии обследованной группы (до 45 лет). Ochobhvto массу обследо­ ванных оольных 40 лет — 56 человек (46,7 %). Именно в этой фуппе чаше дру гих ВЫЯВЛ5Ц1СЯ хронический простатит (у 92,8 % обстедован ных). анахшеза, осКлиническое обследование включаю -мотр, патьцевое ректальное исследование проста Всем пациентам основной и контрольной футтп проводи-------- ОШУ' лось УЗИ по клинически.м ^ щение тяжести в промежности — 430 человек, го характера и интенсивности с иррадиацией — 8 че.ю г ощущения зуда и выделения из \ретры — 650 пяпибы на дизурические расстройства предъяв1ии »<я1 ыми ентов, которые отмечали угашенное порциями. У 560 пациентов и.мелись похронического простатита в виде сексуильных эоекшш, ниженное половое алечение, ослабление аде неокрашенпреждевре.менное се.\(яизвержение, эмошюна обследоный оргазм. Одна жалоба встречалась тольк , ^

А

то.мография 1ZUU о б с л е д у е м ы м В Ы И и лнсп а ........... .

‘

850 случаях — м агн и тн о -р езо н ан сн ая то.\

173

ным была проведена трансперинеальная аспирационная био­ псия простаты. Результаты лучевого обследования изучались совместно с данными лабораторных и клинических исследо­ ваний. З .б .

стадия (альтерации)

В результате обследования 1200 мужчин основной группы клинический диагноз хронический простатит I стадии был ус­ тановлен у 360 пациентов (30% основной группы). Основные лучевые признаки хронического простатита I стадии приведе­ ны в табл. 3.7. Таблица 3.1

Лучевые признаки хронического простатита 1 стадии МРТ

УЗИ Лучевые признаки абс.

Симметричность — симметричная — несимметричная Форма железы — пирамидовидная — шаровидная — неправильная Размеры, объем (п = 25— 30 см^) — уменьшенная (до 25 см^) — обычных размеров (25— 30 см') — увеличенная (свыше 30 см^) Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие —- не определяются Узловые образования — имеются — отсутствуют Гиперэхогенные включения в структуре предстательной желе зы — кальцинаты 174

абс.

^продолжение

Лучевые признаки

размер топография: — центральная зона — периферическая зона — в обеих зонах Кисты размер: — меньше 5 мм

50 2

13,8

14 4,7

50

24

3 мм

100

-

3 мм 100 — больше 5 мм топография: — центральная зона — периферическая зона Содержимое кист: — анэхогенное — эхогенное

Состояние семенных пузырьков — увеличенные — не увеличенные — симметричные — асимметричные Состояние парапростатической жировой клетчатки — деформирована — не деформирована Наличие флеболитов в малом тазу — определяются -- не определяются Определение тазовых лимфати­ ческих узлов — увеличены, определяются — не увеличены, не определя­ ются Изменение структуры предста­ тельной железы — всего нарушений однород­ ности структуры при ультра­ звуковом исследовании ~~ эхогенность равномерно сниженная

30 10

14,2 9,5 Все со значи­ тельным по­ вышением сигнала в Т2 и понижением в Т1 90 270 360

26 ПО 30 74 250 70 100 360 100

60 150 210

30 70 100

^1родол^ение УЗИ Лучевые признаки

абс

МРТ

%

абс

— эхогенность равномерно повышенная — диффузная неоднород­ ность—мелкосотовость — чередование участков по­ вышенной эхогенности — повышенная дифференцировка анатомо-функциональкых зон при компьютерно­ томографическом исследова­ нии — плотность снижена (от 5 до

10 ни)

— плотность нормальная (от 10 до 15 н и ) — плотность повышена (от 15 до 35 н и ) При магнитно-резонансном ис­ следовании — диффузное понижение сиг­ нала на Т1 и Т2 — диффузное повышение сигнап[а на Т1 и Т2 В с е г о обследовано

3 приведенных в табл. 3.7 данных видно, что при всех методах лучевого исследования больных с хроническим протатитом в стадии (альтерации) определяется симметричдолей предстательной железы, форма ее размеры обычные или несколько увеличены, ^ 210 случаях (74% ) обнаружено без Rм^vяп^ предстательной железы до 30—40 см^, отмечалогГ^пл*^*^ ^ узловых образований. Наряду с этим плотности эхогенности железы при УЗИ, Т1- и то пг.„ понижение интенсивности сигнала на ний отека изображениях при МРТ за счет явлетите I

176

зоны при хроническом проста'1‘'ФФеренцировались. мелкосотового рисунка свидетельствовало о за-

стое в предстательной железе. Такое дифАузнпР . структуры, по нашему мнению, обусловлено пгГ счет отека множества мелких (1 - 2 мм) гипоэхЗм'^и®“*'^^ ков, которые мы расценивали как закупооенн, Г ные и переполненные секретом ацинусы простаттесТихТеЛ630КНи одним методом истинные камни в структуре жеп^.и, обнаружены. Мелкие петрификаты (1 -3 мм) пои У^м 1 . 1 чались в 50 случаях (14%) в "ериуретральной » „ е и 10 случаях (2,8%) - в периферической. Мы расцениваем их не как каменистые образования, а согласны с И Ю Пегано вым (1995), что это амилоидные тельца, постепенно затверде­ вающие пробки в выходных отверстиях ацинусов железок С помощью КТ не полностью визуализировались кальцинаты найденные при УЗИ, треть которых размером менее 3 мм не определялась. Возможности VIРТ также не позволили выявить половину гиперэхогенных включений (капьцинатов) размером менее 3 мм. Кисты встречались как в периферической зоне, так и в периуретральной. Размеры их были небольшими (до 3 мм), со­ держимое анэхогенное при УЗИ и, предположительно, жидко­ стное при МРТ (значительное повышение сигнала в Т2 и по­ нижение в Т1) во всех 50 встреченных случаях (14%). Возмож­ ности КТ не позволили визуализировать кисты в структуре ни в одном наблюдении, что является явным недостатком ме­ тода. Застойные явления и, как следствие, увеличение семенных пузырьков при всех методах обследования зафиксированы в 90—110 случаях соответственно (26—30%). Контуры семенных пузырьков были четкими, ровными, просвет расширен до 16— 26 мм. У всех пациентов определялась различной ширины неизме ненная парапростатическая клетчатка. И только в (5,5%) при использовании КТ и МРТ мы находили в ней > кие кальцинаты в виде флеболитов. „огтАттаппгь Увеличение тазовых лимфатических узлов не вены парапростатического сплетения не были изме Приводим клиническое наблюдение. Больной Г., 30 лет, обратился в Я болТлНМКТ гль'ппп Г0 7 ТЛ к о г д а ВПСрВЫС ПО

Щенное мочеиспускание, связанное с алкоголя, чу1зство тяжести в промеж ности с ир \фетре. жжение и пмгкпмсЬоот -В -•

на уча___

пnнe^lO^Í

в мошонку, все

При клиническом обследовании были

177

!■>

Рис. 3.36. Трансректальное ульт развуковое исследование. Боль ной Г., 30 лет. Форма железы ша ровидная, выраженная гипоэхо генность периферической зоны.

на^неоднорХюст^^Р^

Рис. 3.37. Трансректальное ульт­ развуковое исследование. Боль­ ной Г., 30 лет. Преимущественно отечная форма, мелкосотовость С1руктуры. В цешрш1Ьной зоне — эхопозитивное образование.

Больной Г., 30 лет.

Выражен РУ гуры с преимущественным отеком.

ппелгт^?^!* Компьютерная томограмма. Больной Г., 30 лет. Плотность редстательной железы снижена до +8 Ни. болезни, передающиеся половым путем, и заболевания^мочевыводящих путей. Разме^*^ ^^ьцевом ректальном исследовании простата увеличена в пации консистенции, несколько болезненная при паль12*

179

I Т

г »

>•

Рис. 3.41. Компьютерная томограмма. Больной Г., 30 лет. Разброс плотностей в заданном квадрате показывает неоднородность структу­ ры предстательной железы.

У < ^ м I'«*г1*^^1-1 ♦иг

.•

Рис. 3.42. Магнитно-резонансная томограмма. Больной Г., 30 лет. Сагиттальная проекция. Разме­ ры железы увеличены, контуры четкие, ровные. Форма шаровид­ ная. Т2.

Рис. 3.43. Магнитно-резонансная томограмма. Больной Г., 30 лет. Корональная проекция. Диффуз­ ное повышение интенсивности сигнала как на Т1-, так и на Т2взвешенных изображениях.

Общеклинический анализ крови: Нв 156 г/л, эр. 5 ,0 ’ 10'7*^’ лейкоциты 7,5 - 65, - 29, ’ • 107л, п. - 1, с. — оэ, л. — 2^, СОЭ 3 мм/ч. из мочи, цвет светло-желтый, относительная плотность 1010,

180

2—5 в поле зрения, р лейкоциты ш к эритроциты не определяются, í 41 бактериурия не обнаружена. Сок простаты: лейкоциты 35__40, лецитиновые зерна — 60, феномен "кристаллизации" не нарушен. Спермоф амма: нормоспермия, повышенная агглютинация сперматозоидов (++-Ь). Результаты УЗИ: предстатель­ ная железа умеренно увеличена — 40 X 28 X 31 мм (V — 34,7 см^), контуры ее ровные, нечеткие. Эхогенность диффузно снижена. Структура диффузно-неоднород­ Рис. 3.44. Магнитно-резонансная ная в равной степени во всех зо­ томограмма. Больной Г., 30 лет. нах. В центральной зоне визуа­ лизируется округлое эхопозитив­ ное образование до 2 мм в диаметре, без четкой эхотени. Объемных образований нет. Семенные пузырьки и мочевой пузырь без особен­ ностей. Заключение: ультразвуковые признаки умеренно выраженного увеличения и отека предстательной железы с диффузными измене­ ниями ткани по типу хронического простатита I стадии. Кальци­ нат? Дальнейшее обследование проводилось с использованием КТ с целью уточнения характера поражения простаты и структуры эхопо­ зитивного образования. На серии компьютерных томограмм предстательная железа с чет­ кими ровными контурами, увеличена в размерах (40,8 х 39,3 мм), неоднородной структуры. Слева определяются флеболиты. Семенные пузырьки увеличены в размерах, асимметричны — 5>0. Плотность железы равномерно снижена. Тазовые лимфатические узлы не увели­ чены. Заключение: хронический простатит I стадии, структура неодно родная, увеличены семенные пузырьки, кальцинат переднего отдела.

Флеболиты.

С целью более детального уточнения характера образования было проведено магнитно-резонансное *^^^леДова . Сагиттальный срез: на серии магнитно-резонансных ^ предстательная железа увеличена в размерах (40,8 ^ ргпукт^ ой во кими ровными контурами, равномерно неодн(фоднои ^ всех отделах. В переднем отделе в междолевой борозде в ^ е н нат 1,9 мм с четким округлым контуром. Семенные чены в размерах. в оазмерах Корональный срез: предстательная железа ув неод(40,8 X 30,0 мм), с четкими ровными контурами, равномерно нородной структуры. Заключение: хронический прост

I

Структура неодно-

181

роотая, размеры у'величены. Кальцинат. Семенные пузырьки увели­ чены. Корональная проекция. Парапростатическая клетчатка не измене­ на. Семенные плзырьки симметрично увеличены. Т1. После клинического обследования, >^итывая анамнестические данные и результаты комплексного лучевого исследования, был уста­ новлен окончательный диагноз: хрон1тческий простатит I стадии, за­ стойный везик>^1т.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует преиму­ щественные возможности ультразвукового исследования в оп­ ределении особенностей воспалительного процесса при хро­ ническом простатите I стадии. Компьютерно-томографиче­ ское и магнитно-резонансное исследование не имели преиму­ щества перед ним и выступали как уточняющие методы, а также выявляющие степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, семенных пузырьков. 3.6.2.

стадия ( п р о л и ф е р а ц и и )

Клинический диагноз хронического простатита II ста­ дии был установлен у 780 пациентов (65% основной груп­ пы). Основные лучевые признаки И стадии приведены в табл. 3.8. Таблица 3.8 Лучевые признаки хронического простатита И стадии

Лучевые признаки

Симметричность — симметричная — несимметричная Форма железы — пирамидовидная -- шаровидная — неправильная Размеры, объем (п = 25-30 см^)

УЗИ

МРТ

кт

абс.

%

абс.

%

абс.

%

780

100

780

100

530

100

380 48,7 620 400 51,2 160

79 21

270 260

51 49

380 48,7 610 400 51,2 160

78 21

270 260

51 49

— Уменьшенная (до 25 см’)

— обычных размеров (25— 30 см^)

увеличенная (свыше 30 см’) 182

Продолжение

Лучевые признаки

Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие — не определяются Узловые образования — имеются

780

отсутствуют Гиперэхогенные включения в структуре предстательной железы — кальцинаты размер топография: — центральная зона — периферическая зона — в обеих зонах Кисты размер: — меньше 5 мм

100

780

абс.

%

100 530

100

100

.48,7 3 мм

33,3 3 мм 220 28,2 40 5,1 240 30,7 120 15,3 мм

больше 5 мм топография: — центральная зона — периферическая зона содержимое кист: ■— анэхогенное — эхо генное

Состояние семенных пузырьков — увеличены — не увеличены — симметричные асимметричные Состоя ние парапростатической жировой клетчатки — деформирована — не деформирована Наличие флеболитов в малом та­ зу — определяются — не определяются «г

60,4 3 мм 220 100 160 180

41,5 18 30 34

3 мм

100

150 30

8,32 5,7

Все со знаЧ1ггельным повышеннем сигнала в Т2 и пони­ жением в Т1

680 87 750 96 4 100 13 30 300 38,5 280 35,8 480 61,5 500 64 350 430

240 30,7 540 69,2

180 350

120 660

183

Продол^€ние

Лучевые признаки

Определение тазовых лимфати чесЮ'ГХ узлов — определяются, увеличены — не определяются Изменение структуры предста­ тельной железы — всего нарушений однород­ ности структуры при ультразвуковом исследова­ нии — эхогенность равномерно сниженная эхогенность равномерно по­ вышенная — диффузная неоднородность — мелкосотовость — чередование участков повы­ шенной и пониженной эхоген­ ности — повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон при компьютерно-томографиче­ ском исследовании — плотность снижена (от 5 до

10 ни)

— плотность нормальная (от 10 до 15 н и ) — плотность повышена (от 15 до 35 НУ) при магнитно-резо­ нансном исследовании — диффузное повышение сиг­ нала — диффузное понижение сиг­ нала В с е г о обследовано

I.'-

методах табл. 3.8 данные показывают, что при всех статитпм II исследования больных с хроническим проное паспопо'^1^^'^*^ (пролиферации) определяется си.мметричная V попппч предстательной железы, форма ее шаровид­ ная у половины пациентов (400-51.2% ), ^рам идовидная У 184

второй половины, контуры четкие, ровные й

ях (4 9 -5 1 ,2% ) характерно диффузное увеличений ной железы свыше 30 см^ без визуализации в ней Т. Н апялу с обтпмм ...... ® Узловых об­ разований. Наряду с общим понижением эхогенног! „ри УЗИ, плотности при КТ, понижением „ " „ Г о и ^ й гмгняла на Т1------- при ^•ивности сигнала на п- и и Т2-взвешенныу I/-взвешенных изображениях МРТ счет явлении отека, в случаях, когда простата увеличена -• имеются и диффузная неоднородность, повышенная эхогенность при УЗИ, повышенная до 35 НУ плотность при КТ диффуз­ ное повышение сигнала на Т2 и понижение на Т1, в'случаях с нормальным размером простаты. Очень характерный признак II стадии - повышенная дифференцировка анатомо-функциональных зон железы - у всех пациентов.

Наличие мелкосотового рисунка свидетельствовало о за­ стое в предстательной железе. Чередование участков с различ­ ной эхогенностью, по нашему мнению, обусловлено появле­ нием за счет отека множества мелких (1—2 мм) гипоэхоген­ ных участков, которые мы расценивали как закупоренные, расширенные и переполненные секретом ацинусы простати­ ческих железок, и гиперэхогенных участков за счет инфильт­ рации и пролиферации ткани. Истинные камни в структуре железы не обнаружены. Мел­ кие петрификаты (1—3 мм) при УЗИ встречались в 380 случа­ ях (48,7%). Методом КТ не полностью визуализировались кальцинаты, найденные при УЗИ, треть которых размером меньше 3 мм не определялась (26—33,3%). Возможности МРТ также не позволили выявить часть гиперэхогенных включений (кальцинатов) размером менее 3 мм (320 случаев). Кисты встречались как в периферической зоне, так и в пе риуретральной. Размеры их были небольшими (до 3 мм), со держи мое анэхогенное при УЗИ и, предположительно, костное при МРТ (значительное повышение понижение в Т1) во всех 220 встреченных случаях ^ Возможности к т не позволили визуализировать структуре в половине случаев, что является явны З а с т Г н ы е явлен и я и, как следствие, пузырьков при всех методах обследования * в 450—680 случаях (85—96%). Контуры были ч етки м и , ровны м и, просвет

пузырьков

16^26 мм. ,»,етрия. ширины неизме-

В 340—480 случаях (61—64%) У всех пациентов о п р е д е л я л а с ь различ . В 120 ненная парапростатическая клетчатка, вались мелкие случаях (17% ) при КТ и МРТ в ней обнаружи

кальцинаты в виде флеболитов. Увеличение тазовых лимфатических узлов не определялось, вены парапростатического сплетения не были изменены. Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 36 лет, обратился в урологический кабинет после ам­ булаторного лечения по поводу хронической хламидийной инфекции год назад. Проведен контроль излеченности и исключены все инфек­ ционные агенты. Больной в течение 2 лет испытывает дискомфорт в уретре и ма­ лом тазу, незначительные колющие боли после переохлаждения, иррадиируюшие вниз живота, мошонку, бедра, выделение из уретры по уграм мутной слизистой капли секрета в течение года. При пальцевом ректальном обследовании простата обычных раз­ меров, плотной консистенции, минимально чувствительная при пальпации. После незначительного массажа из уретры выделяется простатический секрет. Исследование сока простаты: количество лейкоцитов 15—25 в поле зрения, количество лецитиновых зерен снижено до 20 в поле зрения, "феномен кристаллизации" сохранен, хотя несколько неполноценен. Спермофамма: нормоспермия, повышенная а 1 глютинация спер­ матозоидов (+++), лейкоциты 15—20.

косиь:

ВЫе;^ в

Н': а<1. 01и : <:Э1. ВО

______________

4

1риЮ0

еит А., 36 лет. I! сгаяия Ультразвуковое исследование. Пацимеры железы. Кш1ьцинт1 I ? п р о с т а т и т а . Норма/п>иыс разпородность структуры.*^ риуретральной зоне. Выражеш 1ая неод 186

\

i

Рис. 3.46. Трансректальное ультразвуковое исследование. Пациент А., 36 лет. И стадия хронического простатита. Повышенная диффе­ ренциация анатомо-функциональных зон железы.

Рис. 3.47. Компьютерная т о м о гр а м м а . Пациент Ам 36

ский простатит П стадии. Функция R.O-I М нормальную среднюю плотность 10—15 HU. 187

Рис. 3.48. Компьютерная томограмма. Больной А., 36 лет. Хрониче­ ский простатит if стадии. Функция “LEVEL DETECT' показывает незначительное количество паренхимы с нормальной плотностью.

I ис. 3.49. Комгп^юггерная томограмма. Больной А., 36 лет. Хрониче­ ский простатит II стадии. Функция ’’HIST. PROFILE” показывает значительную неоднородность структуры.

188

CW

Рис. 3.50. Магнитно-резонансная томофамма. Больной А., 36 лет. Хронический простатит И ста­ дии. Сагиттальная проекция. Диффузное повышение сигнала в Т2-взвешенном изображении.

Рис. 3.51. Магнитно-резонансная томофамма. Больной А., 36 лет. Хронический простатит II ста­ дии. Аксиальная проекция. Зна­ чительная диффузная неоднород­ ность сигнала. Отсутствие сигна­ ла от кальцината в Т2.

Обшеклинический анализ крови: Нв 143 г/л, эр. 5,1 • 10’7л, л 8,2 • \ОУл, п. - I, с. - 62, л. - 29, СОЭ - 6 мм/ч. Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1012, лейкоциты не определяются. Бактериурия не обна­ ружена. Ультразвуковое исследование: предстательная железа (трансабдо­ минально и трансректально) симметрична, 36 х 28 х 26 (V = 26 см^), контуры ее ровные, нечеткие, структура диффузно неоднородна, смешанной эхогенности, с чередованием участков повышенной и нормальной эхогенности, с единичными мелкими (до 2 мм) кальцинатами в парауретральной зоне. Повышенная дифференциация ана­ томо-функциональных зон железы. Семенные пузырьки >^личены симметрично, правый — 29, левый — 30 мм, обычной эхогенности, с множеством жидкостных включений до 5 мм (больше в правом). Заключение: ультразвуковые признаки структурных изменении предстательной железы и семенных пузырьков по типу хронического простатита II стадии. Для уточнения характера изменений структуры, размеров желе^ и увеличения семенных пузырьков было проведено компьютерно т мографическое исследование. На l i a серии «.срии компьютерных томофамм TOMOipaMM семенные ^ й гтпптнптельно ..... неоднородны по структуре, сD>S. участками ^ Предстательная железа „ене сти, асимметрично расширены 36 мм), средняя плотность в пресколько увеличена в размерах (32 х 36 мм), средняя „nnvfaльнoй делах t^opмы (1 0 -1 5 НУ), хотя количество ткани плотностью незначительно, характерно диффузное у 189

железы, неоднородной структу­ ры, с неровными контурами. Кальцинатов не выявлено. Тазо­ вые лимфатические узлы не уве­ личены. Заключение: компьютерно-то­ мографические признаки хрони­ ческого простатита II стадии. Структурные изменения семен­ ных пузырьков, больше справа. Для уточнения степени выра­ женности и характера поражения окружающих простату органов, в частности семенных пузырьков, было проведено магнитно-резо­ нансное исследование. Рис. 3.52. Магнитно-резонансная На серии магнитно-резонанс­ томограмма. Больной А., 36 лет. Хронический простатит II ста­ ных томограмм размеры предста­ дии. Неоднородность структуры тельной железы в пределах нор­ предстательной железы с очаго­ мы. Характерное диффузное по­ выми включениями. вышение интенсивности сигна­ ла в Т2-взвешенных изображени­ ях. Структура паренхимы значительно неоднородна, локально отсут­ ствует сигнал от кальцината в Т2. Неоднородность структуры подчер­ кивают очаговые включения с гипоинтенсивным сигналом по отно­ шению к остальной ткани железы. Парапростатическая клетчатка не изменена, парапростатическое венозное сплетение умеренно расши­ рено. Тазовые лимфатические узлы не увеличены. Заключение: признаки нарушения структуры, соответствующие II стадии хронического простатита. На основании анамнестических данных, клинического и ком­ плексного лучевого исследования был установлен окончательный ди­ атез, хронический простатит II стадии, застойный везикулит. Боль­ ному ыло проведено соответствующее лечение, в результате насту­ пила юпшическая ремиссия заболевания. З.б.З.

стадия (фибросклероза)

был vcTanoRup»”» таты лучевых метоп

хронического простатита III стадии основной группы). РезульАнализ даннпу представлены в табл. 3.9. при всех методах ’ в табл. 3.9, показывает, что статитом ill сталии больных с хроническим просимметрична. Форма железа во всех случаях не уменьшены до 25 см^ noo
Л учевы е

признаки хронического простатита П1 стадии

Лучевые признаки

УЗИ

Таблица 3.9

МРТ

абс.

абс.

40 ( 1 0 -

40 ( 1 0 -

абс

Симметричность — симметричная — несимметричная Форма железы

— пирамидовидная — шаровидная — неправильная Размеры, объем (п = 25— см^) — уменьшенная (до

25 см^) — обычных размеров (2 5 -3 0 см') — увеличенная (свыше 30 см') Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие — не определяются Узловые образования — имеются — отсутствуют Гиперэхогенные включения в структуре предстательной железы — кальцинаты размер: топография: — центральная зона — периферическая зона — в обеих зонах Кисты размер -- меньше 5 мм —• больше 5 мм топография — центральная зона — периферическая зона содержимое кист —анэхогенное

%

15 мм) 10

3 мм

60 3 мм

50 |100 3 мм 100 50 100 50 100 50 100 50 0 —

—

0 0 0 0

Продол ^ение

УЗИ

Лучевые признаки

эхогенное Состояние семенных пу­ зырьков — зшеличенные — не увеличенные — симметричные — асимметричные Состояние парапростатиче­ ской жировой клетчатки — деформирована — не деформирована Определение флеболитов в малом тазу — определяются — не определяются Определение тазовых лим­ фатических узлов — увеличены, определя­ ются — не увеличены, не опре­ деляются Изменение структуры пред­ стательной железы — всего нарушений одно­ родности структуры при ультразвуковом иссле­ довании — эхогенность равномер­ но сниженная — эхогенность равномер­ но повышенная диффузная неоднород­ ность — мелкосотовость — чередование участков повышенной эхогенности —- повышенная дифференцировка анатомофункциональных зон при компьютерно-томографическом исследовании плотность снижена (от 5 до 10 н и )

192

60

100

60

100

50

100

60

100

60

100

50

100

60

100

60

100

50

100

30 30

50 50

30 20

60 40

30

50

30

60

30

50

20

40

60

100

о 60

100

о 60

100

60

100

Продолжение

— плотность нормальная (от 10 до 15 н и ) — плотность повышена (от 15 до 35 н и ) при магнитно-резонансном

о 60

100

исследовании

— диффузное сигнала на Т1 — диффузное сигнала на Т1

понижение и Т2 повышение и Т2

В с е г о обследовано

О 50 60

60

100

50

Анатомо-функциональные зоны железы хорошо визуализи­ руются только методами УЗИ и МРТ, наблюдается повыше­ ние дифференциации. Структура простаты равномерно неод­ нородная, с визуализацией в ней узловых образований разме­ рами 10—15 мм в 40 случаях (66—80%), наряду с общим повы­ шением эхогенности при УЗИ, плотности при КТ, повышени­ ем сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях при МРТ Гиперэхогенные включения в виде кальцинатов обнаруже­ ны во всех случаях: множественные, размером 1—3 мм, распо­ ложенные в обеих зонах простаты. Ни одним методом кисты в структуре железы не найдены. Во всех случаях застойные явления вызвали увеличение и асимметрию семенных пузырьков. Измененная, деформированная парапростатическая жиро­ вая клетчатка встретилась у всех пациентов. У половины ных с П1 стадией хронического простатита методами и МРТ были определены увеличенные лимфатические узлы флеболиты в малом тазу. Приводим клиническое наблюдение. Больной Ф., 45 лет, обратился в УР^^огический кабине^^^ 5 лет после перенесенной хронттческой хламидиозно ур инфекции. В анамнезе хроническая гонорея Ю эякуляции, Жалобы на боли в покое в области ^ коестец, пос иррадиацией в мoшoнк>^ передние поверхност ниженное либидо и снижетгие сексуальных j^ j сф орм ироваПочки не пальпирую тся. Наружные половые «ы правильно. Т уб ю 1 '* уретры и окружающая кож 193 1 3 - 8881

Рис. 3.53. Траисабдомииалыюе ультразвуковое исследование проста ты. Вольной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Предста тельная железа уменьшена н размерах. Диффузное повышение эхо геи иости. члена мокрые, блестящие, и зеве уретры имеется обильное вязкое, прозрачное, стекловидное слизистое отделяемое. При пш1ьцевом ректальном исследовании, предстательная железа незнамительпо уменьшена в размерах, плотноэластической конси­ стенции, в области верхушки твердая, болезненная при пальпации, поверхность несколько бугристая. Семенные пузырьки увеличены неравномерно, уплотнены. Бактериологически и бактериоскопически полностью исключены все инфекционные агенты. Сок простаты: лейкоциты 25—35, лецитиновые зерна 10—15, фе­ номен кристаллизации отсутствует. Спермограмма: олигоспермия (1 мл), резкое снижение количества подвижных лейкоцитов. Общеютнический анализ крови: Нв — 142 г/л, эр. 4.5 лейкоциты - 8,2 • 107л, п. — I, с. — 64, л. — 28, СОЭ — 10 мм/ч. Анализ мочи: ш^ет светло-желтый, реакция кислая, относительная плотность 1010 , лейкоциты 10 в поле зрения, эритроциты не опредеЛЯЮ1 СЯ. Бактериурия в моче не определяется. Больному было выполнено ультразвуковое исследование: при 1рансабдоминальном, а затем трансректальном исследовангш предста­ тельная железа уменьшена в размерах: 30 х 20 х 25 мм (V = 15 см')^ кон гуры неровные и нечеткие, структура неоднородная, повышенной 194

F S. a

hASUREME:NT

Рис. 3.54. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Больной Ф., 45 лет. Хронический простатит III стадии. Кальцинат размерами 6 х 4 мм в паренхиме парауретральной зоны.

лет. Хрониче железы бугри-

Рис. 3.55. Компью терная томограмма, ^^^ьнои ^ CKm'i простатит III стгшии. Контуры предстательной ж ^тые, неровные.

195 13*

л

'

♦

•■» »*•*/• , --.

v 4 . - .

. f V

• .

Г

T

Рис. 3.56. Компьютерная томофамма. Больной Ф ., 45 лет. Хрониче­ ский простатит III стадии. Выраженная неоднородность структуры с преобладанием участков высокой плотности.

I

•

♦

.S

^

•

Ч‘ч,V->• ^•^

••

Ч‘..Л'.Гл--

^1f к«

I

ский ппогт^т!!^ мальной плотностью

196

II

I

томофамма. Больной Ф ., 45 лет. Хрониче количество тканей с нор

.3

'7

.9

Рис 3 58 Компьютерная томограмма. Больной Ф., 45 лет. Хрониче­ ский простатит 111 стадии. Разброс плотности в заданном квадрате от 15 до 62 н и .

эхогенности, с участками сильно повышенной эхогенности (зоны фиброза), в среднем отделе визу^шизируется группа ^^ь^инатов об­ щим размером 6 х 4 мм и единичные по всей парен ^ пузырьки увеличены (23 мм левый и 24 мм правый), включениями до 5 мм в обоих. поедЗаключение: ультразвуковые признаки _ везикулита. стательной железы, кальцинаты, признаки за Хронический простатит 111 стадии. ^пмпьютерно-тоС целью уточнения диагноза было мографическое исследование: на серии ко\ ^ размерах до предстательная железа значительно высокой плотно21 X 28 мм, бугристая, н е о д н о р о д н а я , У ,2 х 16 мм, разброс сти (фиброз, склероз) в ^1ередних отделах^^ ^^^^ плотности в этом участке 15—62 НУ, _ирские узлы не увеличетами по всей паренхиме. Тазовые расширены, неодноны. Семенные пузырьки асимметрично родной структуры. ппагЬические признаки хроничеЗаключение: к о м п ь ю т е р н о -т о м о гр ^ ф ского простатита III стадии. у п т к т е р а и степени выра С целью уточнения диагноза, „Лой железы и женности поражения паренхимы п редс ‘ исследование. ‘ н и я рака было проведено ’^^^гнитно-ре предстательная серии магнитно-резонансных .,етр и ч н ая. уменьшена в размерах (22—28 мм), а в н у т р и простат1 ные, бугристые, хорошо видна дефор

Рис. 3.59. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический проста­ тит III стадии. Сагиттальный срез. Видна деформация контура простаты и внутрипростатической части уретры.

Рис. 3.60. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический проста­ тит III стадии. Аксиальный срез. Локальное отсутствие сигнала на Т1 (кальцинат).

дЦтцггп- ятвшсУ ♦; f аЧ

Рис. 3.61. Магнитно-резонансная томограмма простаты. Больной Ф., 40 лет. Хронический проста­ тит III стадии. Аксиальный срез. Неровные, бугристые контуры предстательной железы, неодно­ родность ее структуры, участки фиброза (снижение интенсивно­ сти сигнала в Т2-взвешенном изображении). части уретры. Во всех зонах множественные локальные участки от­ сутствия сигнала на Т1-взвешенных изображениях, вероятно, каль­ цинаты. Структура паренхимы значительно неоднородная, с удли­ ненными фокусами гипоинтенсивного сигнала от зон фиброза в Т2взвешенных изображениях. Заключение, признаки фиброзно-склеротических изменений структуры предстательной железы, соответствующие III стадии хро­ нического простатита. ^^*^^®ании данных анамнеза, результатов клинического обслеания комплекса лучевых методов исследования установлен диаг198

хронического простатита III стадии, обострение Застг.йи. зикулит. Определена дальнейш ая лечебная тактика. ’ НОЗ

и -Tvy

'

7 --

—

- ......... иыли ОбнаОУЖРНтт

ловые образования размером 1 0 -1 5 мм в структуре папемуГ мы, был сделан анализ крови на ПСА и проведена транспе^Г неальная аспирационная биопсия периферической зоны узла под контролем УЗИ. В 10 случаях гистологически был веоифииирован cancer in situ, больным выполнена резекция про­ статы. У 30 пациентов гистологически выявлены фиброзно­ склеротические изм енения ткани, проведено соответствующее лечение и больные взяты на диспансерный учет.

3.7,

3.7.1.

У л ь т р а з в у к о в а я диф ф еренциальная д и а г н о с т и к а х р о н и ч е с к о г о простатита и д р у г и х з а б о л е в а н и й п р ед стател ьн о й ж елезы . У л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е в диагностике, м о н и т о р и н г е и о ц е н к е эф ф ективности лечения Простатит Знание без пополнения устаревает очень быстро.

послужили ко-лу^1евого исследования предстательной железы 3240 паци­ ентов (1996—2002). Д ля оценки стадийности процесса у боль­ ных с подтверж денны м диагнозом хронического простатита пользовались общепринятой классификацией В. Н. Ткачука (1989). О сновным методом лучевого исследования явилось ТРУЗИ в сочетании с УЗ-ангиографией. Биопсию ПЖ приме­ няли только в тех случаях, когда от этих исследований ожида ли получения дополнительных данных, которые могли ы по влиять на диагностическое решение и лечебную тактику. Диагноз хронического простатита различных установлен у 1044 больных: 1 стадия — у 142 больнь , дия — у 584; П1 стадия — у 318 (табл. ^ ПЖ Одно патологическое изменение имевстречалось только у 12% обследованных, в ^„ьтоазвуковое лись сочетания нарушений. Т р ан ср ектал ьн о среди исследование (ТРУЗИ) является н^^^^”^” ^^^_ваний представизуализирующих методов диагностики расшири­ тельной железы. Возможности метода технологий — лись благодаря внедрению новых ультразвук

Таблица 3. ]п Распределение больных ХП по стадиям

Стадии ХП

Количество больных абс.

I стадия (альтерации) ÍI стадия (пролиферации) IÍI стадия (фиброза) В сего ...

1044

комплекса методик УЗ-ангиографии: цветового и энергетиче­ ского допплеровского картирования, импульсной допплеро­ графии, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка. Наблюдается очень характерная возрастная корреляция. Простатит чаще (56%) встречался у молодых мужчин наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 20—45 лет. Существует широкий арсенал эф ф ективных методов кон­ сервативного и оперативного лечения хронического простати­ та, применение которых позволяет улучш ать качество жизни пациентов. В этих условиях повышаются требования к свое­ временности, качеству диагностики заболеваний ПЖ, особен­ но современными, неинвазивными ультразвуковы м и метода­ ми, и контролю качества лечения. Наиболее распространенными жалобами у лиц, страдаю­ щих ХП, были болевые ощущения, связан н ы е с мочеиспуска­ нием и семяизвержением, которые беспокоили до 84,2% па­ циентов. При этом локализация и характер болей были раз­ личными — от постоянных ноющих до острых схваткообраз­ ных, от чувства инородного тела в промежности" до почечных колик • в зависимости от стадии воспалительного про­ цесса. Дизурические явления были представлены менее ярко. ишь в ,1% наблюдений отмечалось учащенное мочеиспускание малыми порциями в ночное время и истончение струи пппр ^^им из самых характерных клинических проявлений сексуальные расстройства, которые отмечали ^^иж ение полового влечение, ослабление ra^vi эякуляции, эмоционально "стертый” ор(табл 3 I™ основными причинами обращения к врачу ^ 1<оторых помимо воспалительного процесса ругие заболевания простаты, в частности ДГПЖ, в 200

Таблица 3 ]]

«ястота встречаемости основных симптомов хроническот Уставивших обратится к врачу '‘"го простатита. Симптом

Ноюшие боли в нижнеи части живота, паху, мошонке Чувство жжения в промежности, уретре Неприятные ошушения при дефекации Императивные позьгеы к мочеиспусканию Затрудненное и прерывистое мочеиспускание Длительные ночные эрекции Ускоренное семяизвержение Стертость оргастических ошущений Атоническая простаторея Повышенная общая утомляемость Психическая депрессия

Ожидание дальнейщих осложнений заболевания Снижение потенции

Чэстота ветре чаемости

686

465 422 112

65.7 44.3 40.4 10.7

114 256 214 276 328 268

24.5 20.5 26.4 31.4 25.6

220

21,0

156

14,9

210

20,1

10.8

данную группу не включались. В зависимости от активности процесса больные распределялись следующим образом: у 858 пациентов заболевание находилось в стадии активного воспав стадии латентного воспали­ лительного процесса, у 152 в стадии ремиссии. Давность зательного процесса и у 34 болевания: до 3 лет — 320 пациентов, от 3 лет до 6 лет — 390 пациентов, более 6 лет — 334 больных. ческие проявления ХП очень разнообразны, и лишь в *6,2% случаев их не удавалось зафиксировать. Выявляе мые при ТРУЗИ изменения позволяют высказаться об основ ном на момент исследования морфологическо.м компоненте воспалительного процесса, судить о степени его относить к определенной стадии: 1 стадия — явления аль фиброза. Эхографиче иии, И стадия — пролиферации, III ские признаки воспалительных изменений паренх ‘ ^ стательной железы встречаются при этих стадиях ковой частотой (табл. 3.12). пийти к мнеАнализ полученных результатов позволил пр воспалинию, что специфических эхографических 1^ оснотельного заболевания ПЖ не существует. ^ „„дования мор*^эния для вы явления основного на момент ° позволяет фологического субстрата воспалительного пр

Таблица 3. ¡2 Частота встречаемости эхографических признаков хронического п ' г а ' г и ' г я ППИ ПЯ.иШЧНЫХ вГО СТЯДИЯХ

1 ста ПИЯ Эхографические признаки

Симметричность (поперечного среза) — симметричен — несимметричен Форма железы — пирамидовидная — шаровидная — неправильная Объем (п = 25—30 см^) — уменьшена (менее 25 см^) — обычного объема (25—30 см^) — увеличена (свыше 30 см^) Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие — не определяются Узловые образования — имеются — отсутствуют Гиперэхогенные включения в струк­ туре предстательной железы Кальцинаты — размеры (мм) топография: — центральная зона — периферическая зона — в обеих зонах Кисты (диаметр 2—3 мм) топография: — центральная зона — периферическая зона Состояние семенных пузырьков — увеличены — не увеличены — симметричны — асимметричны Изменение структуры предстательной железы изменения однородности струк­ туры 202

11 стадия

III стадия абс.

%

318

100

318

100

318

100

318

100

абс.

%

абс.

%

142

100

584

100

142

100

32

про-

284 48,7 300 51,2

45 97

68

284 48,7 300 51,2

142

100

584

100

212 66,6

142

100

584

100

106 33,3

16,6 285 48,7 318 I 3 1-3 1 3

100

100

20

13,8 180 30,7 318 2,8 45 7,7 318 60 10,2 318 13,8 165 28,2

12 8

8,3 5,5

150 25,6 15 2,6

о о

36 108 142

510 87 318 175 13 100 225 38,5 360 61,5 318

100

142

100

318

100

24

20

4

26 74

584

100

100 100

о

100

Жение

Эхографические признаки

— равномерное снижение эхоген­ ности — равномерное повышение эхоген ности — диффузная неоднородность — чередование участков повышен­ ной эхогенности — повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон

I стадия

11 стадия

142 100 20

75 15 405

стадия

О 13 318 100 70 О 318 100

В с е г о обследовано

определить стадию хронического простатита и избрать необхолимый набор терапевтических мероприятий. Окончательный клинический диагноз хронического простатита можно установить только на основании совокупности эхографиче­ ских изменений в ПЖ с обязательным учетом данных клини­ ческих и лабораторных методов исследования, клинической картины заболевания. При проведении комплекса УЗ-ангиографических исследо­ ваний у больных с ХП мы не обнаружили характерных осо­ бенностей кровотока в ПЖ. В 595 наблюдениях (57%) он был средним. Количество случаев с повышенным кровотоком (54 наблюдения) равнялось числу случаев со сниженным. Мы не получили достоверной разницы индекса резистентности у этих больных по сравнению с нормальными показателями (Ю вил 0,58 ± 0,03). При наличии конкрементов в паренхиме обнаруживался своеобразный допплерофафический артесзакт значительное окрашивание в области камней, а при^ примене НИИ импульсного допплера отмечался резкий высокий звук^^ При изучении сосудистого рисунка предстательной в трехмерном режиме оказалось, что в ский простатит не сочетается с аденоматозной ткани железы, сосудистый рисунок ткани железы пр не отличается от нормального. У некоторых ^ ским простатитом при УЗ-ангиографии „„„зацией. нянченные участки паренхимы с богатой ри сканировании в режиме серой шкалы та

Рис. 3.62. ТРУЗИ. Хронический простатит, III стадия. Фибросклеро тические изменения в обеих долях простаты.

ианис^1^о6 л^«гт^ артефакт — значительное окраши­ вание в области микрокальцинатов. Н|Гй ог окружающей их иареихимы. Выражснписм сопровождается значительны м ум ены пеРИСУНОК cvlllp'*’‘' диам етра, хотя сам со суд и сты й рисунок с у т е с т в с т ю пе изменяется. 204

М ожно признать, IITO п ато гн о м о IIи ч н ы X УЗ-ангиограф ических

признаков хрониче­ ского простатита не существует. Благодаря проводи­ мому лечению эхо гра­ фические и УЗ-ангиографические призна­ ки ХП изменяются. Большинство эхогра­ фических признаков регрессирует полно­ стью, но однозначно ХП не проходит бес­ следно (табл. 3.13). Рис. 3.64. Неизмененый сосудистый ри­ Хроническому про­ сунок простаты в 3-с1 у того же больного статиту, как правило, с выраженными фибросклеротическими изменениями. присуще волнообраз­ ное течение с чередо­ ванием обострений воспалительного процесса и стадии кли­ нической ремиссии. Воспаление в ПЖ проходит все три клас­ сические стадии: альтерации, пролиферации и склероза. На­ растающее замепдение здоровой паренхимы соединительной тканью и снижение функции ПЖ ступенеобразное, коррели­ рующее с каждой последующей атакой воспалительного про­ цесса, которая начинается с новой исходной точки, когда в паренхиме железы уже имеются результаты разрешения вос­ паления в виде участков фиброза. Отметим, что фиброз —это т^кое патологическое проявление хронического воспаления ПЖ, которое, однажды образовавшись в результате разреше­ ния воспаления, в Дсшьнейшем никак не изменяется в процес­ се проводимой терапии (рис. 3.65). Из представленного выше материала видно, что основным ^сгодом лучевого исследования простаты при ХП является УЗИ. При этом наибольшую информацию о состоянии ор1зпа удается получить с помощью продольного сканирования

высокочастотгнями датчиками. Оно позволило *стливо представить анатомическое строение ПЖ, Пировать анатомо-физиологические зоны, уретру, сь1вающие протоки, выявить объемные образования и Пия структуры. К недостаткам данной методики ожно было бы отнести только трудность оценки ости ПЖ. Поперечное трансректальное сканиро

‘ ц. 205

Таблица 3 .13

Степень регресса "эхопризнаков" ХП в мониторинге лечения Характер изменений Лучевые признаки

пол ная абс. регрес­ сия (+)

Симмстричность Форма железы — пирамидовидная — шаровидная — неправильная Размеры, объем (п = 25 30 см ) — уменьшенная (до 25 см^) — обычных размеров (25—30 см^) — увеличенная (свыше 30 см^) Контуры железы — ровные, четкие — неровные, нечеткие

+

частич­ ная ре­ грессия

(+-)

отсутст­ вие из­ мене­ ний (—)

+

+

— не определшотся Гиперэхогенные включения — кальцинаты Кисты топография: — центральная зона

— периферическая зона Состояние семенных пузырьков — увеличены — не увеличены — симметричны — асимметричны Изменение структуры предстательной железы — всего нарушений однородности структуры эхогенность равномерно снижен­ ная эхогенность равномерно повы­ шенная —диффузная неоднородность — чередование у'1астков повышен­ ной эхогенности Дифференцировка анатомо-функциональных зон 206

165 150 15 510 75 225 360

Не ретрессируют —Н— н—

—

— 4-

4—

—

+

--

4 ----

— 4--

4—

584

+

4 --

--

+

4—

75 405

4-

+

4— +-

584

+

н—

а Рис. 3.65. ТРУЗИ. а - фиброзно-склеротические участки в обеих долях ПЖ- к _ и нее изменение их формы и размеров после проведенной те’рапии

меньшие возможности для оценки состояния уретры, семя­ выносящих протоков, дифференцировки зон железы, выявле­ ния мелких патологических включений (кист, кальцинатов). Но с его помощью можно более достоверно изучить симмет­ ричность ПЖ и сем енны х пузырьков, выявить ее нарушение, более отчетливо проследить распространенность патологиче­ ского процесса, взаимоотношение его с капсулой железы, рас­ пространение на окружающую клетчатку малого таза, а также визуализировать семявы носящ ие протоки. В 5 случаях данная методика позволила выявить гипоэхогенный фокус в одной из долей только на основании асимметричного снижения эхоген­ ности, тогда к а к при продольном исследовании этот фокус не обнаруживался. В изучении сосудистой архитектоники при проведении У ангиографии преимущества были также на стороне продоль НОГО ультразвукового сканирования. Практически во всех слу чаях можно было дифференцировать капсулярные, ные сосуды, а такж е сосуды, проходящие вдоль ваюших протоков. При поперечном скан 1фовании ° Р ние принадлежности сосудов затруднено. При импульсного допплера отмечено, что ковании; спектр легче при поперечном тр ан ср ектал ьн о м с вероятно, в данном случае было оптимальн > плоскости сканирования и направления '^Р®®‘^уо_д^Р^,офафии Несмотря на ограниченные возможности считаем, в диагностике и оценке качества лечения ’ транс‘•то не следует противопоставлять УЗ-ангиографию

Таблица 3. ¡4

Сравнительная оценка возможностей методик УЗИ в исследовя структуры предстательной железы при ХП “"чи Диагностические задачи Определение размеров ж елезы Дифференциация зон и ан ато м и ч ески х структур ПЖ Визуализация контуров ф окальны х уч астко в Визуализация структуры ф окальны х уч астко в Выявление кальцинатов Выявление кистозны х вклю чений Выявление неоднородности стр уктур ы ПЖ Выявление наруш ения целости к ап сул ы Оценка степени кровотока Визуализация сосудистого р и сун ка Возможность оценки сосуди стого р и сун ка

ТРУЗИ

+ + 4Н—Ь

+ 4-++

ЦДК

за

4-

4+

---4-44-

++ 4-

+/-

44-4-4* 4-+ 4-+

+/4 4— 44 4 +4 4-4 4 +4

П р и м е н е н и е . — возможность отсутствует, + — имеется возможность, — хорошая возможность, +++ — очень хорошая возможность, метод вы­ бора.

ректальную методику УЗИ. По возможности долж ны исполь­ зоваться оба этих метода, а сканирование целесообразно на­ чинать с трансректального УЗИ в В-режиме. При наличии двухплоскостного трансректального датчика можно отказаться от предварительного ТАУЗИ. При выявлении подозрительных с позиции онконастороженности участков или в случаях от­ сутствия изменений паренхимы при сканировании в В-режи­ ме, с учетом возможностей ультразвуковой аппаратуры, реко­ мендуется использовать режим трехмерной эхографии для вы­ явления или более четкой визуализации подозрительного уча­ стка. Для анализа сосудистого рисунка ПЖ и оценки васкуляризации фокального участка исследование следует продол­ жить в режиме энергетического картирования с последующей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка. озможности и преимущества методик ультразвукового ис­ следования в выявлении эхопризнаков ХП и динамическом табл^^Н^*^ ними в процессе лечения представлены в

^^-^^стся высокоинформативной, неин’ ^^^олезненой и безвредной методикой, необычайУп г» применение при диспансеризации больных ериод после проведенного лечения. Именно ТРУЗИ ^

4-

208

мы в своей практике рекомендуем проводить больным при отсутствии обострений: в пеовыр месяц, затем в течение 1 года 1 раз в 3 мес затем 1^^'^ ' течение 3 лет. В случае выявления обострения в пансеризации лечение проводим по общепринятым м етТ

® ®

"редстательной

По данным В О З , происходит стремительное старение насе­ ления, особенно на европейском континенте, а доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), как из­ вестно, — болезнь пожилого возраста. Поэтому количество мужчин, страдающих ДГПЖ, прогрессирующе растет. По ста­ тистике с возрастом увеличивается заболеваемость аденомой предстательной железы. Так, после 40 лет она встречается у 25% обследованных, после 50 лет — у 32%, а среди лиц стар­ ше 60 лет — у 84%. Материалами послужили результаты комплексного клини­ ко-лучевого обследования 3240 пациентов с заболеваниями ПЖ. Выяснилось, что наиболее часто встречающейся патоло­ гией является ДГПЖ. Диагноз ДГПЖ был установлен у 1456 (45,0%) обследованных больных. Такой большой удельный вес данной патологии ПЖ мы объясняем тем, что в обследован­ ном контингенте преобладали лица старшей возрастной груп­ пы (от 52 до 92 лет; средний возраст 72 ± 8,6 года). Центральная зона, из которой наиболее часто развивается ДГПЖ, недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому данные пальцевого ректального исследования крайне скудны, что снижает его диагностическую ценность. Уровень ПСА является маркером рака ПЖ, однако он может быть по­ вышен и при доброкачественной гиперплазии. Кроме того, с возрастом и увеличением объема железы стандартизирован ные показатели ПСА увеличиваются. Стандартное ТРУЗИ в режиме серой шкалы помогает в большинстве случаев (92%) распознать и дифференцировать ^ассические ультразвуковые формы рака и ДГП • Ричная железа с увеличенной центральной частью и о ной паренхимой при ДГПЖ не представляет ^ложност агностическом плане, в то время как асимметрич Деномы, крупные со л и тар н ы е узлы, возконтуры, ч асто в ы з ы в а ю т сложности. Диагност

_°^ности обычного Т Р У З И в о п и сан н ы х статочно низки (чувтсвительность — 66%, спе и

8881

.

„ость-

52%) Появление новых дополнительных методик ТРУЗИ, та­ ких как ультразвуковая ангиография, тканевая и эхоконтраст­ ная гармоники, трехмерная эхография и ангиография, внесли свой вюпад в улучшение диагностики ДГПЖ. Эхографически ДГПЖ можно описать как симметричное полулунное образование, с ровной капсулой. ПЖ увеличена, ч а с т о значительно, в основном в переднезаднем направлении (в 75% случаев). Структура аденоматозного образования гомогенная, с участками эхоуплотнения правильной формы; при фиброаденоме визуализируются яркие эхосигналы от развив­ шейся соединительной ткани. Иногда в структуре ДГПЖ мы подозревали и выявляли РПЖ (1 случай — 0,02%). Для окончательной верификации пользовались комплексом методов — сочетанием УЗИ с лабо­ раторными методами, выявляющими увеличение уровня про­ статической кислой фосфатазы и нарастание числа В-лимфо­ цитов. Проводили биопсию под контролем УЗИ. Минимальный объем отчетливо видимого аденоматозного узла составил 1 см\ наибольший — 95 см^ Поскольку ско­ рость роста аденоматозного узла напрямую зависит только от уровня мужских половых гормонов конкретного пациента, не определяется корреляции .между степенью увеличения органа и длительность заболевания. Наиболее характерны два варианта изменения формы аденоматозно увеличенной ПЖ: 1) рост ПЖ преимущественно вперед за счет появления двухдолевого узла (железа приобретает практически ша ровидную г"----- " ме аденомы по клинической классификации, — 722 на­ блюдения; 2) рост преимущественно вверх за счет гиперплазии сред­ ней доли железы с появлением дополнительного выпя­ чивания, оттесняющего мочевой пузырь, что соответстАняпм^ форме аденомы, — 734 наблюдения, делить ciienvi^^^^ картины при ДГПЖ позволил выделить следующие ультразву^ковые варианты: ■боГнш Т7Г8^ а) моноузловая ( 6 2 %); б)полиузловая ( 1 0 , 8 %).

гиперплазии -

1056

2

больншТ24™ диффузная форма гиперплазии - 365 а) гомогенная (14д%\б) негомогенная ( 1 0 , 2 %). 1ерпластическии процесс без увеличения ПЖ (2,3%),

РЕРТЗЕ^

I

С9-> 1СТР'051г^1«*

Од0#>г •^Л..-

рг

4

^,7>:

^‘гоавт: 2

р>е^;; Ы МТС1

ШOpf:P.•íS

V ** • 1•

А

Г1

.

#

1

•*^гП 1 Л

■4-

' лл^

А *• Л

й

И'

#•

4#?^' 5^'

5.75СШ

Рис. 3.66. Гипсрпластичсскии процесс в переходной зоне без увели­ чения размеров ПЖ.

сопровождающийся только изменением ее структуры, 35 сильных больных (рис. 3.66). фИС. ^.00^. VI VV При ТРУЗИ ОСНОВНЫМИ и типичными ультразвуковыми признаками доброкачественной гиперплазии в режиме серой шкалы являются: ^ ШЧ

г 9^

I- Увеличение размеров и объема железы больше нормаль­ ных значений (97,2%). 2 . Нарушение соотношения центральной и перифериче­ ской частей железы за счет увеличения размеров цен­ тральной части (97,2%). 3. Уплощение центральной зоны и формирование на ее месте т а к называемой хирургической капсулы, разде­ ляющей центральную часть железы и периферическую зону (75,0% ). 4. Изменение эхоструктуры: повышение эхогенности ц тральной части и периферической зоны (6 2 ,^ )5. Изменение формы железы: шаровидная ( ^ ^ ’ видная (24% ), в виде "трилистника' (24%), узл

(32%), смешанная (5%) и т. д. nP'ívпhтaтax помощь при сомнительных Р ^ЗИ оказывало динамическое наблюдение. Из\ 14*

211

„актера узлов, появление нечеткости, размытости их контупов нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенно­ сти,’ а также степени васкуляризации были отнесены нами к признакам озлокачествления. В нвстоящее время существенно расширились показания для морфологической верификации диагноза ДГПЖ. Так, мы считаем, что биопсия ПЖ под УЗ-контролем показана уже при асимметрии ПЖ, наличии узлов, особенно неправильной формы, участков обызвествления в аденоме, а также у боль­ ных с повышенным уровнем ПСА — свыше 4 нг/мл, особенно более 10 нг/мл. При помощи гистологической верификации проводится дифференциальная диагностика ДГПЖ с раком и склерозом ПЖ, хроническим простатитом, опухолями и камня.ми мочевого пузыря. Было проведено изучение корреляции эхографических и морфологических изменений структуры ПЖ при ДГПЖ. Для этого у пациентов, которые были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу доброкачественной гиперплазии, сравнивали предоперационные эхосемиотические признаки ДГПЖ с результатами морфологического изучения материала, полученного при различных видах резекции ПЖ. Корреляци­ онный анализ не позволил выявить четкую закономерность между степенью эхогенности узловых образований и их мор­ фологическим субстратом, количеством и сочетанием желези­ стого и стромального компонентов. Изучение сосудистого рисунка при ДГПЖ показало, что характер изменений коррелировал с формой роста аденомы. ^ применением методик ультразвуковой антипичными признаками нарушения васкуляриза­ ции при доброкачественной гиперплазии являлись: ве^н™^^)^^ количества уретральной группы артерий и то^кнпйТ соотношения степени васкуляризации ценжения частей железы за счет сниния васкупап^^^^^^^^^ периферической зоны и усиле3. Увеличение Центральной части (22%). Щихся в периуретоадьно? 3 ^ ” “ ^ сосудов, располагаюкапсулы" (12%^ "хирургической снабжаюши^х” 5■■ Г и п е р п л а с т и ч м узлов (15%).

Уретральных сосудов, крово(70%). ^«^^куляризации ^^скуляризации аденс аденоматозных

Уретральная группа аптрпый

^ часть железы ппет^^пп ’ *^Р^воснабжающая центральзы, претерпевает значительные изменения Их

количество увеличива­ ется пропорционально увеличению объема же­ .4 лезы. Они деформиру­ 4 ются и смещаются гиперплазированной тка­ нью к перифериче­ ской зоне. Плотность сосудов ПЖ в разных ее отделах становится неодинаковой. Боль­ шинство сосудов лока­ лизуется в центральной части, вдоль уретры и по ходу хирургической капсулы" (рис. 3.67). Степень и характер Рис. 3.67. Повышенная плотность сосу­ васкуляризации железы дов в зоне аденоматозных изменений. зависят от формы рос­ та аденомы. После проведения чреспузырной, трансуретральной или другой аденомэктомии метод УЗИ оказался единственным, достаточно информативным и доступным для проведения мо­ ниторинга качества и последствий хирургического вмешатель­ ства. Наблюдалось значительное уменьшение ПЖ у всех (100 %) пациентов. Железа приобретала обычную или слегка неправильную, овальную форму. Структура ее чаще (1028 больных — 70,5%) была неоднородной, что обусловлено пред­ шествующими изменениями в ткани ПЖ в результате дли­ тельной их компрессии имевшейся гиперплазией. В 124 слу­ чаях (8,5%) отчетливо выделялись оставшиеся (невылущенные) аденоматозные узлы. Эхографическая картина ПЖ после трансуретральной ре­ зекции в первые месяцы после операции характеризовалась наличием лакунообразного расширения начальной части про­ статического отдела уретры. Степень и протяженность этого расширения были различными. При обследовании этих соль ных через год после операции и позже данное расширение не обнаруживалось, очевидно, в результате декомпрессии ^имы ПЖ и заполнения ею имеющегося дефекта. ольных при последующих исследованиях сохранялось ченное расширение уретры. ог.ппгп'шиДинамическое наблюдение или пробное Отсутцельное лечение рекомендуем в сомнительных ос^не динамики ультразвуковой картины при ко

Таблица 3. /5

Эффективность ТРУЗИ в диагностике Д г п ж Аденоматозные узлы Показатели

Ч\тзствительность Специфичность

узлы до

10 см

3.0 83.0

узлы более 12,0

83,0

10 см

усредненный показатель

7,5 83,0

мотре свидетельствует в пользу доброкачественности узлов. Изменение характера узлов, появление нечеткости, раз.мытО" сти их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности структуры, а также степени васкуляризации отне­ сены к признакам озлокачествения. Результаты нашего исследования показали, что применение комплексного подхода и всего спектра новых ультразву­ ковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику ДГПЖ, высо­ коэффективно в мониторинге и оценке качества проводимого лечения и может быть рекомендовано к использованию в кли­ нической практике. Снижение объема ДГПЖ и ПЖ при ТРУЗИ в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводи­ мым в динамике параметром, который имеет значение в оценке эффективности лечения. Как видно из представленных в табл. 3.15 данных, эффективность УЗ-диагностики аденоматозных узлов при ДГПЖ низка особенно в выявлении небольших (до 10 см^) объемрззований. Это свидетельствует о невозможности выяв™Дько одним этим методом в железе любых изменений структуры небольших размеров. ват1 метода лечения ДГПЖ следует руководствомов 1-Р85 системой суммарной оценки симптотельньш Международным согласи8 обычно не тпейур"° ДГПЖ. При сумме баллов до баллов проволитгя никакого лечения. В пределах 9—18 ПИЯ. При сумме ба^Г^вТвытеТз'' оперативному лечению имеются все показания к Уменьшение объема ДГПЖ и нальной терапии ^ влиянием горморапии объясняется подавлением митотической а к ­ 214

тивности клеток, снижением их потенции к посту^ гически при этом наблюдаются атрофия эпители« вакуолизация, гиперплазия базальных клеток разрыв желез с выходом секрета. ’ ядер, Метод УЗ-контроля при мониторинге лечения позволяет наблюдать за качеством проведенной терапии ЛГПЖ , :те при обнаружении прпмг...„о на первом месте 3.7.3.

Рак

В период с ноября 1995 г. по март 2001 г. было обследова­ но 740 пациентов с РПЖ. Во всех случаях диагноз верифи­ цирован данны ми гистологического исследования материа­ ла, полученного при прицельной или секстантной пункци­ онной биопсии, или материалом, полученным при различ­ ных видах резекции предстательной железы. Уровень ПСА до лечения в среднем составлял 39,3 ± 7,8 нг/мл (от 0,4 до 184,1 нг/мл). Д анны е ПРИ в 32% случаев были отрицатель­ ными. Всем пациентам проводилась дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). На область предстательной железы и семен­ ных пузырьков воздействовали пучком тормозного излуче­ ния энергией 6 и 18 МэВ в режиме классического фракцио­ нирования дозы 2 Гр 5 раз в неделю с помощью аппарата "Клиник-бОО". С уммарная очаговая доза в среднм 70 Гр (от 66 до 74 Гр) к предстательной железе подводилась в два эта­ па. После подведения 36—44 Гр делался перерыв в лечении на 2 нед. Средняя продолжительность наблюдения составила 3,5 го­ да (от 1 года до 6 лет) от момента окончания лучевой терапии. ПРИ, анализ уровня ПСА, ТРУЗ-контроль у всех пациентов осуществляли сов.местно с онкологом и лучевым терапевтом с интервалом 3 мес (редко 6 мес). В сроки от 6 до 12 мес после ДЛТ проводили сцинтиграфию костей скелета для искпю ния отдаленных метастазов. гпучаУЗ-ангиография была особенно „е видна и ЯХ, когда в режиме серой шкалы опухоль пр только по сосудистому рисунку можно было ^ росте тологической васкуляризации. При сосудиопухоли и при ее смешанной эхогенности ^ глубистого рисунка помогало определить границы стадину инвазии. Эта информация важна для ^ всегда рования РПЖ, так как по данным ^ерои ш ^ ,,апможно было с уверенностью судить о анализом подсулу железы. Дополняя обычное исследов

капсульной васкуляризации, мы предполагали или отвепг распространение РПЖ. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУзц\ ляется несомненным лидером среди визуализирующих мето' дов исследования при заболеваниях предстательной железГ Возможности метода значительно расширились благодаря внедрению новых ультразвуковых технологий, позволивших повысить информативность стандартного ТРУЗИ и требую­ щих пересмотра значения этого традиционного метода диаг­ ностики РПЖ. Эхографическая картина при злокачественном поражении ПЖ бывает многовариантной. К сожалению, до сих пор не разработано однозначной ультразвуковой семиотики, которая бы позволила на основе данных серой шкалы проводить диф­ ференциальный диагноз различных заболеваний. Так, при ис­ следовании в режиме серой шкалы рак предстательной желе­ зы чаще всего (90%) выглядит как гипоэхогенный участок. Однако гипоэхогенность не строго специфична для злокачест­ венной патологии. Многие (10%) из выявленных при ТРУЗИ гипоэхогенных участков в периферической зоне оказывались доброкачественными при гистологическом исследовании. Аналогичные по характеру эхогенности участки наблюдались при остром простатите (6%), доброкачественной гиперплазии (3%), инфаркте (1%). Исследование проводилось в динамике, с интервалом 3 мес (редко 6 .мес), у 740 пациентов с верифицированным РПЖ разных стадий, получавших комбинированное гормонально­ лучевое лечение. Изучали возможности ТРУЗИ с УЗ-ангио­ графией в диагностике, мониторинге и контроле лечения РПЖ. Анализировали эхоструктурные и сосудистые измене­ ния в опухоли и паренхиме предстательной железы под влия­ нием терапии. Разрабатывали эхографические параметры кон­ троля эффективности лечения РПЖ и определяли сроки их оценки. Отслеживалась связь между динамикой изменения эхографических параметров и динамикой снижения уровня ПСА у обследованных больных. Средний возраст пациентов составил 70 лет (разброс от 50 до 85 лет). Распределились пациенты по стадиям РПЖ (табл. 3.16). Стадия Т1 РПЖ была установлена у 168 пациентов, рые перенесли оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ (98 — трансуретральную резекцию и 70 — чреспузырную аденомэктомию). При этом у них в одном из фрагментов резеиИ' рованной ткани при гистологическом исследовании был наи ден участок с признаками злокачественного роста (рис. 3.68). 216

Таблица 3.16

Распоеделение больных РПЖ по стг

Народной классификации опухолей Количество больных

Стадия

Т1

168

Т2 ТЗ Т4

343 176 53

Всего...

740

20

41 33

6 100

Для стадии Т2 бы ло характерно наличие синдрома гипоэхогенного ф окуса в ПЖ (327 больных — 95,1%) или отсутст­ вие каких-либо эхограф ических изменений (16 наблюдений — 4,9 %). У больных РПЖ стадии ТЗ наблюдалась разнообразная эхографическая кар ти н а, обусловленная как локальными, так и диффузными и зм ен ен и ям и . Распознавание прорастания капсулы ПЖ бы ло слож ной задачей. Дифференцировать эхо­ графическую к а п с у л у ж елезы в виде гиперэхогенной полосы без перерывов у д ав ал о с ь не всегда. Поэтому достаточно убеж­ денно говорить об экстракап сулярн ом распространении опу­ холевого процесса м ы могли только в случаях асимметричнои деформации ко н тур а ПЖ дополнительной массой, что уста новлено у 18 (10,2 %) больных из 176 с раком в стадии 13. В стадии Т4 м ы наблюдали увеличенную ПЖ, чаще сн женной эхогенности. При значительно выраженном (6 наблюдений - 11,3%) дифференцировать ® ^ жающих тк а н я х бы ло непросто, граница ее с ^ органами не прослеж ивалась. Б о л ь ш и е трудности пузыря установлении р ако во го поражения с рас-

(МП) „ семенных пузырьков. Среди 12 < 22.«)

^

пространенным РПЖ сем ен н ы е пузырьки Р. у 5 6 (50,0 %), причем асимметрично только у уменьбольных (41,6% ) сем ен н ы е пузырьки, напро , нижнего шены и деф орм ированы . Взаимоотношения обшей конца сем енны х п узы р ько в оценить было смешения деформации кон тура ж елезы р ак о вы м про ^ 5 случаях семенных пузы рьков при увеличении П • ^хогенную мас^^м удалось визуализировать дополнитель

Рис. 3.68. Типичный случай РПЖ Т1: гипоэхогенный участок в пери­ ферической зоне (подтвержден гистологически).

су в нижних концах семенных пузырьков, исходящую из ПЖ, что, на наш взгляд, явилось единственным признаком их ра­ ковой инвазии. Утолщение стенки МП в области шейки отмечалось у всех больных с РПЖ в стадии Т4. Однако такое же утолщение мы обнаруживали у 21 больного с РПЖ в стадии Т2, а также у 40,5% всех обследованных нами больных, в основном с ДГПЖ. Поэтому использование этого признака для диагно­ стики раковой инвазии стенки МП, с нашей точки зрения, не имеет оснований. ТРУЗИ позволило установить факт пораже­ ния МП только у 3 больных, у которых имелись неправиль­ ной формы разрастания на внутренней его стенке, при значи­ тельно увеличенной ПЖ. На наш взгляд, только наличие эхогенных масс неправильной формы на внутренней стенке МП не может быть доказательством его опухолевого поражения, хотя и в таких случаях нам приходилось проводить дифферен­ циальный диагноз между опухолью ПЖ, прорастающей в МП, и опухолью МП, прорастающей в ПЖ. 218

Рост опухоли ПЖ сопровождается образованием новму судов - неоваскуляризацией. Именно этот процесс я в т критерием роста, инвазивности и способности опухолей к мр тастазированию. Степень васкуляризации опухоли определяет ее злокачественность. Во многом от того, насколько опухол васкуляризирована, зависит и ее чувствительность к терапии' Поэтому оценка васкуляризации дает ценную дополнитель­ ную диагностическую информацию. Опухолевый ангиогенез отличается от нормального. Опухолевые сосуды имеют непра­ вильное строение и повышенную проницаемость сосудистой стенки за счет неполноценной эндотелиальной выстилки и неравномерно распределенного слоя гладкомышечных воло­ кон. Для опухолевых сосудов характерны патологическое ветвление, различный калибр, извитость хода, слепые карма­ ны вместо концевых артериол. Кроме того, они очень мелкие и, как правило, не выявляются при обычном исследовании в режиме энергетического картирования. При ТРУЗИ с применением методик ультразвуковой ан­ гиографии типичными признаками неоваскуляризации при раке предстательной железы являются: 1. Асимметричное локальное изменение степени васкуля­ ризации 36%. 2. Дезорганизованный тип васкуляризации узла — изви­ тые, прерывистые, разного калибра, хаотично располо­ женные сосуды — 32%. 3. Неравномерность распределения сосудов — 32% (рис. 3.69). Представленные данные свидетельствуют о том, что может иметь различные эхографические проявления, причем нет какой-либо доминирую илей формы. Классическая эхогра фическая форма РПЖ, описываемая в литературе вом исследователей и проявляющаяся единичным сниженной эхогенности, встретилась только в ^ Наиболее часто в наших наблюдениях (26,2 о) в многофокусное поражение. При этом очаги четких контуров. Они обнаруживались не только ческой зоне, но часто распространялись на ^ Эхогенные формы РПЖ (изо- и Циентов (0,4%). При этом раковые не о „ ными, имели включения низкой _ (Ьормы злокамелкие петрификаты. Более распространен ^^^^^ению эхочественного поражения приводили к о отдельные генности ПЖ, в которой нельзя было ценные проопухолевые узлы. Имелись лишь тонкие г слойки и, реже, поля мелких петриф икатов.

5гот

Т 1 1 7 '^ * «

О

Ч05?:тдг

ё-

: 1:с?;ТГ : р>/;пг 2:С{:!Р« Сс‘^1' ^'пр^ ,-

1СТ

с-5*а*

04 су€сп#-1 1,ъ:Л'!к.18 -«

I*

1

• г«

.

гр^^ АЛ‘Л

.

'

;^-

л

а!

1000 Н2

%

Л

КА.

Рис. З.оУ. Повышенная неоваскуляризация в окружении ного участка на периферии.

Исследование уровня ПСА в крови показало, что он может быть повышен по следуюш[им причинам: рак простаты, интраэпителиальная неоплазия, наличие воспаления или инфек­ ции в простате, дистрофические изменения в клетках эпите­ лия при ДГПЖ, ведущие к нарушению клеточной проницае­ мости и выходу в кровь молекул ПСА; ишемия или инфаркт простаты; эякуляция накануне исследования, механические воздействия на промежность (катание на велосипеде, ПРИ и т. д.). На протяжении длительного времени ведется дискуссия о влиянии пальпаторного обследования простаты на уровень ПСА в сыворотке. Инвазивные методы исследования (транс­ ректальная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению уровня ПСА. С целью исключения возможности получения ложноположительных результатов исследование ПСА мы проводили не ранее чем через 5-—6 дней после таких манипуляций, как ПРИ, силовые процедуры (массаж), ТРУЗИ, биопсия, и после любых других механических воздействий на простату. Таким образом, повышение уровня ПСА в крови не всегда свидете.^ствует о наличии злокачественного процесса. У 50% больных РПЖ сочетается с хроническим простати220

том. При этом уровень ПСА может быть значытр 1 0 нг/мл) повышен, но не говорит о злокачественно^"“ логического процесса в ПЖ.

«снности пато-

Наибольшие трудности возникали при интеппп. ,е„ий ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Ч а с т о т Ж " " зна„ентраиией общего ПСА от 4 до 15 н г / м л ™ , ™ ' « » « данными при пальцевом ректальном исследованыы „ ;„ст„гала Д % . Диагноз РПЖ 6ь,л в е е г д а ' ^ о Т а ч Г ™ : у р о в е н ь ПСА был выше 30 нг/мл. В тех же случаях, когда у Г вень ПСА находился в диапазоне от 4 до 10 нг/мл веппяг ность РПЖ составляла 2 5 - 3 0 % , а при уровне от 20 до 30 нГ/ мл вероятность повышалась до 74%. ' Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывап на паракапсулярную инвазию рака у 80% больных и поражение регио­ нарных лимфатических узлов у 66% больных. Уровень ПСА более 100 нг/мл указывал на 100% метастазирование (региопарное или отдаленное). Фактором, ограничивающим использование ПСА в ранней диагностике и скрининге рака простаты, являлась его низкая специфичность (60%), обусловленная частым обнаружением повышения концентрации маркера в сыворотке крови здоро­ вых мужчин пожилого возраста. возможность с помощью измерения ПСА субклинических форм рака про­ статы без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда можно выполнить радикальную простатэктомию. Та­ ким критерием оценки патологического процесса в простате в нашем исследовании послужили расчет плотности ПСА (ПСА В) и оценка динамики его изменения с течением времени. Расчет ПСА О производили делением уровня ПСА на объ­ ем простаты, измеряемый при ректальном УЗИ. Результат де­ ления, не превышающий 0,15 нг/мл/мл, свидетельство^ о доброкачественном процессе в железе. Показатели ПСА О за­ висят от размера железы и позволяют отказаться от биопсии, продолжив наблюдение за больным. Увеличение показателя ПСА О происходит с каждым десятилетие.м ^ ^ Т/мл ентов в возрасте 7 0 —79 лет он приближается к 0,1 нг/м л ПСА О важен в промежуточных о б л а с т я х ПСА (-мему 10 нг/мл), при нормальных данных ПРИ и ТР ^ ^ мальных данных ПРИ специфичность и точност (0,15 нг/мл/мл) для РПЖ были соответственно 74 Обыкновенного ПСА этот показатель составля урузИ и но 24 и 46%. Чувствительность выше при сп ец и ф и ч ПСА, что для диагностики рака более важно, ность. 221

Прогоамма ранней диагностики рака простаты, которая включает пальиевое ректальное исследование (лучше — ТРУ­ ЗИ) и определение уровня ПСА (лучше — ПСА О), значи­ тельно ул>^шает выявляемость данного заболевания в начальНОЙ стадии. Именно исследование ПСА в сочетании с ТРУЗИ — необ­ ходимые первичные тесты, на основании которых решается вопрос о дальнейшем углубленном обследовании пациента. Нельзя не отметить большую ценность и решающее значе­ ние цитологического или гистологического исследования пунктата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Гистологическое подтверждение рака может быть получено при диагностической аспирационной пункции простаты. Не­ отъемлемой частью клинической диагностики рака простаты стала пункционная биопсия простаты. Она не только является наиболее точным способом подтверждения диагноза, но и уточняет гистологическу^ю характеристику опухоли. Это имеет важное практическое значение, поскольку помогает в плани­ ровании лечения и определении клинического прогноза. Мы производим биопсию амбулаторно, под местной ане­ стезией. В целях повышения диагностической ценности ис­ следования забор материала производим из различных участ­ ков простаты (мультифокальная биопсия). Получаем 8 био­ птатов: периферической, центральной и переходной зон каж ­ дой доли и дв>о( семенных пузырьков. Подобный подход по­ зволяет выявить пациентов с ранними стадиями РПЖ. Чувст­ вительность трансперинеальной биопсии простаты составляет 86,1%, специфичность — 98,3% и точность — 93,3%. Только аспирационное или гистологическое исследование оиоптата простаты, взятого желательно под контролем ТРУЗИ, может служить для клиницистов окончательным ме­ тодом диагностики РПЖ. Исследование биоптата позволяет установить правильный диагноз у 90% больных, а аспираци­ онной биопсии — у 82%. Несмотря на большое количество методов исследования ольных с подозрением на рак простаты, своевременное рас­ познавание опухолевого процесса вызывает значительные трудности. Причина этого кроется в позднем обращении ^ врачу, в отсутствии единого .методологического ^ диагностике, а также однозначной морфологичехол V строения простаты. Только комплексный подпроблем диагностики рака простаты с обязаным ^-<^-íoлoшчecwмГ арсенала средств и непременческим подтверждением диагноза позволяет

Повышение эффективности диагностики РПЖ Виды исследований

Процент повышения

Таблица 3.17

ТРУЗИ ПРИ ПРИ + ТРУЗИ ПРИ + Труз1Гч~п^ 77

решить задачи раннего и своевременного выявления очагов малигнизации в органе и провести адекватное лечение. Диагностике ранних стадий РПЖ способствуют профилак­ тические осмотры мужского населения старше 40 лет, УЗИ простаты, которое проводится 1 раз в год. В фуппу повышен­ ного риска р ака простаты включаем больных с гиперплазией простаты и хроническим простатитом, которых осматриваем 2 раза в год. М етоды исследования — пальцевое ректальное исследование простаты, ТРУЗИ, определение ПСА. Уточняю­ щим методом является пункционная биопсия простаты. Из­ мерение ПСА в сочетании с ТРУЗИ позволяет значительно улучшить ди агностику рака простаты. Расчет ПСА О должен применяться у всех больных при необходи.мости дифференци­ ального диагноза ДГПЖ и РПЖ. Достоверность выявления РПЖ повышается в результате применения следующих методов и их сочетаний (табл. 3.17). Итак, ни ТРУЗИ, ни определение уровня ПСА не могут служить самостоятельными методами скрининга РПЖ, лишь комплексное обследование, включающее все три метода, по зволяет с высокой степенью достоверности выявлять началь ные стадии заболевания. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что ление при УЗИ гипоэхогенных фокусов хотя и ным признаком возможного ракового поражения, од бует тщательного дальнейшего обследования с чения целого ряда других причин, обусловивши графическую картину. прнтгеновская ангиография До последнего времени только рентген васкуляризации обеспечивала точную информацию о тип ^овая метоопухоли. П оявивш аяся в последнее уникальдика — ультразвуковая ангиография — о достовер­ ную возможность быстро и неинвазивно цедовеческого диагностическую информацию о любого органа, организма, изучать гемодинамику и можно полупо.мощью р е х м е р н о й р ек о н стр ук ц и и ^^„..рнтаиии ^ ^ ц ц и сосудов, •.чул1ищью ттрехмерной ^ить информацию о п р о стр ан ствен н о й 223

анализировать строение сосудистого дерева, трехмерные изо­ бражения сосудов любого органа практически в реальном вре~ мени, затратив на весь процесс 20 30 с. При этом мы приме­ н я л и энергетическое допплеровское картирование сосудов, а получаемые изображения прослеживали на мониторе ультра­ звукового сканера непосредственно в момент исследования. По своей значимости эта информация практически не уступа­ ла "золотому стандарту" визуализации сосудов — рентгенов­ ской ангиографии, а в целом ряде случаев и превосходила ее. Особенно хорошо эта методика зарекомендовала себя в на­ шем исследовании — при изучении сосудов предстательной железы при РПЖ. Если при двухмерном изображении мы ви­ дели только отдельные фрагменты сосудов, то при трехмерной реконструкции оценивали сосудистый рисунок в опухоли в целом, судили о пространственном распределении сосудов в ПЖ и в опухоли, степени ее васкуляризации. Трехмерное изо­ бражение делало опухолевые сосуды заметными, прорисовы­ вая их. Мониторинг лечения РПЖ остается одной из актуальней­ ших проблем современной онкоурологии. Известно, что ста­ дия опухоли, степень ее дифференцировки, объем и степень васкуляризации в значительной степени определяют прогноз лечения. Результаты нашего исследования показали, что соче­ тание таких УЗ-критериев, как уменьшение объема опухоли и железы, повышение эхогенности и интенсивности эхосигнала от опухоли, снижение интенсивности васкуляризации (через 3 мес после ДЛТ), являются признаками регресса опухоли. 1 а^им ииразом, результаты нашей работы свидетельствуют о том, что комплексное применение методик ТРУЗИ и УЗ-ан­ гиографии позволяет наиболее полно оценить реакцию опухо­ ли на терапию. Учет всех перечисленных выше критериев не­ обходим при мониторинге лечения больных с РПЖ и реко­ мендуется для практического применения. Разработанная эхографическая семиотика злокачественно­ сти процесса в предстательной железе позволяет значительно ускорить начало консервативной терапии РПЖ, снижает ко­ личество инвазивных манипуляций, что особенно важно, учи1Т О Г Ы А с т а р ч е с к и й возраст пациентов с этой нозол и ги еи . ния достовеонуш стоянии

диагноз рака простаты на осноРУЗИ без морфологического подтверждеТРУЗИ позволяет получить ^1енную диагностическую информацию о со-

ногообещающим направлением в диагностике и монито­ 224

ринге рака простаты является определение ассоциированна I опухолью маркеров в сыворотке крови. Обнаружение Гпп' мошью исследования ПСА (или комплексом методов Йри ТРУЗИ, ПСА) опухоли обычно находятся в более р1ней Гт ’ дии, что важно в отношении прогноза лечения. В заклю чение отметим наиболее важные моменты В общей заболеваемости мужского населения заболевания предстательной железы (хронический простатит, доброкачест­ венная гиперплазия предстательной железы и рак простаты1 занимают одни из ведущих мест. ' Интерес к патологии предстательной железы обусловлен ее распространенностью , разнообразием симптомов, синдромов, осложнений, которые эта патология может вызывать. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с различными заболеваниями предстательной желе­ зы, что напрямую связано с увеличением продолжительности жизни мужского населения и улучшением диагностики, в том числе с помощью лучевых методов исследования. В то же время в большинстве случаев заболевание ПЖ рас­ познается поздно. РПЖ во многих странах (в США напри­ мер), является наиболее частым злокачественным заболевани­ ем у мужчин. На этом фоне данные по России относительно невелики — РПЖ занимает 9-е место в структуре онкологиче­ ской заболеваемости, стандартизированный показатель в 1993 г. составил 9,6®/оооо. Однако за 1989—1993 гг. число впер­ вые диагностированных случаев РПЖ увеличилось на 24%. В профамме скрининга РПЖ, проводимой Российским онко­ логическим научным центром им. Н. Н. Блохина обследовании 430 здоровых хмужчин он был выявлен в , о случаев. В Санкт-Петербурге, где существует городской реестр онкологической заболеваемости, стандартизированный затель составляет 14,47оооо и Т „ерио^с 1980 НИЮчисла вновь выявленных случаев ^ увепо 1995 г. этот показатель вырос на 53,3%, а личилась на 27,0%. Одногодичная летальность от левания составляет 25,8%, что говорит о его по т^Ую, выявлении. ^ неуклонно В целом заболеваемость РПЖ в нашей Р ^ ^ ^^его растет. Так, если в 1986 г. на 1 0 0 ООО населения ^ ^ 6 больных, то в 1988 г. — уже 7,8, в 1992 г. ? ^2 больных. пазмеров. ОдПредстательная железа — орган органов малого нако, занимая центральное положение ^Р нагрузку* Р^^утаза, она несет значительную функционал „ системы, У^^^" пирует кровообращение в органах мочепол * 5 - 8881

□ число больных

1985 1987 1988 1991 1992 1995 Рис. 3.70. Рост числа больных РПЖ в России по годам

ствует в процессе мочеиспускания и семяизвержении, обеспе­ чивает стерильность мочевых путей, вырабатывает простати­ ческий сок и, опосредованно, мужские половые гормоны. Не­ даром этот непарный мышечно-железистый орган массой все­ го около 25 г называют "вторым сердцем мужчины". Наблюдается очень характерная возрастная корреляция. Простатит чаше встречается у молодых мужчин, доброкачест­ венная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли характерны для пожилого возраста. Существует широкий арсенал эффективных методов кон­ сервативного и оперативного лечения большинства заболева­ ний ПЖ, в том числе и рака, применение которых позволяет не только улучшать качество жизни, но и в значительной сте­ пени ее продлевать. В этих условиях повышаются требования к своевременности, качеству диагностики заболеваний ПЖ и контролю качества их лечения. Простатит является одной из частых болезней у мужчин наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 20— 45 лет. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы считается заболеванием старшего возраста, однако в послед­ нее время отмечается "омоложение" заболевания. Теперь его нередко выявляют и у 35--40-летних, а с возрастом процент ольных в популяции неуклонно возрастает. Поэтому ДГПЖ иногда расценивают как закономерное возрастное явление. 226

Растет также и смертность от этого заболевания наступает от осложнений, обусловленных нарушением нарушением оттока мочи. Рак простаты входит в число десяти наиболее часто пстпр чающихся онкологических заболеваний мужчин стаошего раста, а по уровню смертности занимает 2-е место Однако сравнительные аспекты в вопросах диагностики за­ болевании ПЖ и, особенно, в изучении возможностей метоДОВ лучевого исследования в мониторинге и оценке эффек тивности лечения заболеваний ПЖ с сопоставлением данных лучевых исследований и результатов клинических, лаборатор­ ных и гистоморфологических методов разработаны, на наш взгляд, недостаточно подробно. Метод ультразвукового исследования предстательной желе­ зы в настоящее время признан основным среди лучевых мето­ дов исследования ПЖ. Привлекают прежде всего его высокая диагностическая эффективность, а также дешевизна и доступ­ ность. Большое внимание в последние годы уделяется возможно­ стям УЗИ в установлении стадии ракового процесса, в том числе в определении его местного или генерализованного рас­ пространения, что обусловлено важностью этих данных для выработки тактики лечения больного. С внедрением в практику ультразвуковых сканеров, обору­ дованных цветным Допплером, появились попытки использо­ вания ЦДК в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ и определении места биопсии. Недостаточно изученным остается вопрос о возможностях лучевых методов исследования в предтерапевтическом флани­ ровании, мониторинге и оценке качества лечения заболева­ ний предстательной железы. Нечетко определены возможно­ сти отдельных методик и их комбинаций. Мало раскрыта тема сопоставления различных методов диагностики. Отсутствуют единые эхосемиотические признаки заболеваний предстатель ной железы, не установлена динамика и характер их измене ний в процессе лечения. Гистологическая верификация диагноза с псии предстательной железы, проводимой под ^ вым контролем, до сих пор является золотым с диагностике заболеваний предстательной железы ^ ^ чества проведенного лечения, хотя имеет несомненные недостатки по сравнению ми УЗ-методиками. ппрпстательной Своевременная диагностика „г,, датами их лечеЖелезы и динамическое наблюдение за рез, 227

15*

ния в настоящее время имеют огромную ценность для прак­ тического здравоохранения, а изучение таких грозных и рас­ пространенных форм патологии, как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак ПЖ, определяют кли­ ническую и научную значимость проблемы. Клиническими показаниями для направления на ультра­ звуковое исследование являлись: жалобы на ощущение тяже­ сти в промежности — 952 человека, различного характера и интенсивности боли с иррадиацией — 1248 человек; зуд и вы­ деления из уретры — 1344 человека. Жалобы на дизурические расстройства предъявили лишь 358 пациентов. У 2040 (49,7% всех обследованных) имелись клинические проявления в виде сексуальных расстройств: пониженное половое влечение, ослабление адекватной эрекции, преждевременное семяизвер­ жение, эмоционально неокрашенный оргазм. Это свидетель­ ствует о том, что нарушения половой функции чаще приводят пациента к врачу. Результаты лучевого обследования изучались совместно с данными лабораторных и клинических исследований. Применение комплекса методик УЗИ при ХП. Основным ме­ тодом лучевого исследования при ХП явилось ТРУЗИ в соче­ тании с методиками УЗ-ангиографии. Биопсию ПЖ применя­ ли только в тех случаях, когда от этих исследований ожидали получения дополнительных данных, которые могли бы повли­ ять на диагностическое решение и лечебную тактику. Гисто­ логическое исследование .материала, полученного при различ­ ного рода резекциях, проводилось в 100% случаев. Лишь эхографическое изменение структуры паренхимы ПЖ встречалось только у 12% обследованных, в 88% случаев имелись сочетания нарушений. Наибольшую информацию о состоянии органа мы получа­ ли при продольном сканировании высокочастотными датчика.ми. Оно позволило наиболее отчетливо представить анато­ мическое строение ПЖ, дифференцировать ее анатомо-фи­ зиологические зоны, уретру, семявыбрасывающие протоки, выявить объемные образования и изменения структуры. К не­ достаткам данной методики сканирования можно было бы от­ нести только трудностьдОценки симметричности ПЖ. Попе­ речное трансректальное сканирование предоставляет меньшие возможности для оценки состояния уретры, семявыбрасываю­ щих протоков, в дифференцировке зон железы, выявлении мелких патологических включений (кист, кальцинатов). Пре­ имущества поперечного сканирования — возможность более достоверно изучить симметричность ПЖ и семенных пузырь­ ков, более отчетливо проследить распространенность патоло­ 228

гического процесса, взаимоотношение его с капсулой жеп^^и, распространение на окружающую клетчатку мадого тазя я также визуализировать семявыводящие протоки. Данная метп дика позволяла обнаружить фокус в одной из долей ПЖ толь' ко на основании асимметричного снижения эхогенности гда как при продольном исследовании это выявить не удава лось. Мы отдавали предпочтение применению обеих методик последовательно-совместно. В изучении сосудистой архитектоники при проведении УЗангиографии преимущества были также на стороне продоль­ ного ультразвукового сканирования. Практически во всех слу­ чаях можно было дифференцировать капсулярные, уретраль­ ные сосуды, а также сосуды, проходящие вдоль семявыбрасы­ вающих протоков. При поперечном сканировании определе­ ние принадлежности сосудов было затруднено. При использо­ вании импульсного допплера мы отметили, что получить доп­ плеровский спектр было легче при поперечном трансректаль­ ном сканировании; вероятно, соотношение плоскости скани­ рования и направления кровотока в данном случае было оп­ тимальным. Таким образом, УЗ-ангиография занимает свое место в ультразвуковой диагностике заболеваний ПЖ, однако нужно иметь в виду, что возможности этого метода в диагностике и оценке качества лечения ХП в значительной степени огра­ ничены. Возможности трансректального УЗИ и УЗ-ангио­ графии при диагностике ХП мы определили следующим об­ разом: Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет. 1) подтвердить наличие ХП; 2) установить общие размеры ПЖ; 3) определить локализацию, структуру, размеры и о ъем эхопризнаков ХП; 4) изучить структуру ПЖ, выявить участки, подозрител ные на злокачественные, кисты, камни практически лю бых размеров; 5) изучить состояние простатической капсулы, 6) определить изменения в семенных ^^У^ырьках, 7) изучать характер кровотока в железе при исп ЦДК’ 8) осуществлять прицельное наведение при пункци УЗ-ангиография позволяет: 1) выявить сосудистое русло ПЖ; 2) оценить степень кровоснабжения ^ визуаль3) определить симметричность кровоснабжения НО оценить характер хода сосудов, 229

4) более точно выявить в паренхиме ПЖ крупные кисты камни, участки фибросклероза; 5) косвенно судить о наличии ХП. Несмотря на ограниченные возможности УЗ-ангиографии в диагностике и оценке качества лечения ХП, мы считаем, что не следует противопоставлять УЗ-ангиографию и транс­ ректальную методику УЗИ ПЖ. Во врехмя исследования, по возможности, должны использоваться оба этих метода: скани­ рование целесообразно начинать с трансректального УЗИ в Врежиме. При наличии двухплоскостного трансректального датчика можно отказаться от предварительного ТАУЗИ. При выявлении участков, подозрительных с позиции онконасторо­ женности, или в случаях отсутствия изменений паренхимы при сканировании в В-режиме, с учетом возможностей ульт­ развуковой аппаратуры, рекомендуется использовать режим трехмерной эхографии для выявления или более четкой визуа­ лизации участка. Для анализа сосудистого рисунка ПЖ и оценки васкуляризации фокального участка исследование продолжается в режиме импульсного и энергетического кар­ тирования (допплера) с последующей трехмерной реконструк­ цией сосудистого рисунка. Проведенное исследование показало, что основным мето­ дом ультразвукового исследования для мониторинга лечения хронического простатита является трансректальное УЗИ. Оно позволяет получить данные о наличии эхопризнаков ХП практически во всех случаях, а также установить объем, ха­ рактер распространения и структуру поражения паренхимы ПЖ, что имеет значение в определении тактики лечения больных. УЗИ может оказать помощь в выявлении достаточно тонких изменений в ПЖ при ее воспалении, тем самым опре­ делив в ряде случаев основной в настоящий момент патогене­ тический фактор воспаления (гиперемия, отек, секреторный или венозный застой, инфильтрация, фиброз и др.). Возмож­ ности УЗ-ангиофафии в оценке степени поражения ПЖ при ХП невелики, в большинстве случаев они значительно уступа­ ют возможностям трансректальной эхографии. Это ограничи­ вает область практического применения УЗ-ангиографических методик в оценке эффективности лечения ХП, позволяет рас­ сматривать их как уточняющие методы в конкретных диагно­ стических случаях, не повышает эффективность ультразвуко­ вых исследований при ХП. |^^инвазивная, безболезненная и безвредная методика ГРУЗИ показана при диспансеризации больных ХП в период после проведенного лечения. Именно ТРУЗИ мы в своей практике рекомендуем проводить пролеченным больным при 230

отсутствии обострений: в первые 3 мес 1 раз в месяц затем о течение 1 года - 1 раз в 3 мес, затем 1 раз в год в теч^ие Применение комплекса методик УЗИ при ДГПЖ. Пе

мая зона, из которой наиболее часто развивается ДГПЖ доступна для пальпации в связи с ее удаленностью поэтов данные пальцевого ректального исследования крайне скудны что снижает его диагностическую ценность. Уровень пр^татспецифического антигена (ПСА) является маркером рака ПЖ Однако его уровень может быть повышен также при доброка­ чественной гиперплазии. Кроме того, с возрастом и увеличе­ нием объема железы стандартизированные показатели ПСА увеличиваются. Стандартное ТРУЗИ в режиме серой шкалы помогает в большинстве случаев диагностировать и дифференцировать классические ультразвуковые формы РПЖ и ДГПЖ. Так, ги­ поэхогенные участки РПЖ, локализующиеся в перифериче­ ской части железы, как правило, бывают хорошо заметными и выявляются на ранних стадиях. Симметричная железа с уве________ _ W личеннои центральной частью и однородной паренхимои при ДГПЖ не представляет сложностей в диагностическом плане, в то время как асимметричный рост аденомы, крупные соли­ тарные узлы, деформирующие капсулу и контуры, часто вы­ зывают диагностические затруднения. Гипоэхогенные участки в переходной зоне при аденоме всегда представляют особый интерес: приходится проводить дифференциальную диагно­ стику между узлами при аденоме, РПЖ и застойными участ­ ками при простатите. Диагностические возможности обычно­ го ТРУЗИ в описанных выше ситуациях достаточно низки. Появление дополнительных методик ТРУЗИ, таких как ульт­ развуковая ангиография, тканевая и эхоконтрастная гармони­ ки, трехмерная эхофафия и ангиография, внесли свой вклад в улучшение диагностики ДГПЖ. Однако вопросы комплексно го применения всего спектра современных ультразвуковых методик для диагностики поражения при ДГПЖ и их возмож ности в мониторинге лечения исследованы недостаточно. Эхофафически классическую ДГПЖ можно симметричное полулунное интрапростатическое ^ Р ПЖ увеличена значительно, в основно.м в гомогенправлении. Структура аденоматозного При ная, с участками эхоуплотнения правильном Ф ^оедифиброаденоме визуализируются яркие эхосиг нительной ткани. гиперплазия Название заболевания предполагает, что совершенно определенным оораз р

для данной патологии характерно увеличение органа, большие по сравнению с нормой размеры ПЖ, овальность формы, симметричность, иногда намечающийся внутрипузырный узел, неоднородность внутренней эхоструктуры ПЖ. Капсула чаще четко определяемая, гладкая. Иногда в структуре ДГПЖ мы подозревали и выявляли РПЖ. Тогда для окончательной верификации пользовались комплексом методов — сочетанием УЗИ с лабораторными ме­ тодами, выявляющими увеличение уровня ПСА, простатиче­ ской кислой фосфатазы и нарастание числа В-лимфоцитов в крови, или проводили биопсию под контролем УЗИ. Возможности УЗИ позволяют выявлять следующие эхогра­ фические признаки ДГПЖ: 1) увеличение размеров и объема железы; 2) нарушение соотношения центральной и перифериче­ ской частей железы (за счет увеличения размеров цен­ тральной части); 3) уплощение центральной зоны и формирование на ее месте так называемой хирургической капсулы, разде­ ляющей центральную часть железы и периферическую зону; 4) изменение эхоструктуры — повышение эхогенности центральной части и периферической зоны; 5) изменение формы железы — шаровидная, конусовид­ ная, в виде "трилистника", узловая, смешанная и т. д. В результате лечения (в случаях успешной терапии) отме­ чено постепенное уменьшение размеров доброкачественной гиперплазии и обратное выявленному изменение ее эхогенно­ сти (при гипоэхогенной гиперплазии — повышение эхогенно­ сти и наоборот) под влиянием проводимой терапии. Восстановление нормального хода и размеров сосудов ПЖ то же являлось несомненным признаком успешного лечения ДГПЖ. При сравнительном анализе во всех случаях при адекват­ ной терапии такие УЗ-признаки, как размеры гиперплазированного участка, его эхогенность, васкуляризация, интенсив­ ность цветового сигнала, однозначно коррелировали с морфо­ физиологическим системным регрессом узла ДГПЖ. Уменьшение объема ДГПЖ и всей ПЖ под влиянием гор­ мональной терапии объясняется подавлением митотической активности клеток, снижением их потенции к росту, гисто­ морфологически при этом наблюдаются атрофия эпителия протоков, вакуолизация, гиперплазия базальных клеток, пикноз ядер, желез - • разрыв * ------ - с выходом секрета. 1 а. сомнительных случаях рекомендуется динамическое на

блюдение или пробное противовоспалительное леченм. п сутствие динамики ультразвуковой картины при контпппи осмотре свидетельствует в пользу Доброкачественности Изменение характера узлов, появление нечеткости сти их контуров, нарушение формы, быстрый рост изменены^ эхогенности и эхоструктуры, а также степени васкуляр и ^ и отнесены нами к признакам озлокачествления (маркером лля начала диагностического поиска сочетания ДГПЖ и РПЖ) Наши исследования показали, что применение комплекс­ ного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисун­ ка) улучшает диагностику доброкачественной гиперплазии предстательной железы, высокоэффективно в мониторинге и оценке качества проводимого лечения и может быть рекомен­ довано для широкого использования в клинической практике. Снижение объема ДГПЖ и ПЖ при ТРУЗИ в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводи­ мым в динамике параметром, который значим в оценке эф­ фективности лечения. Применение комплекса методик УЗИ при РПЖ. Эхографиче­ ская картина при злокачественном поражении ПЖ бывает многовариантной. К сожалению, до сих пор не разработано однозначной ультразвуковой семиотики, которая бы позволи­ ла на основе данных серой шкалы проводить дифференциаль­ ный диагноз различных заболеваний ПЖ. Так, при исследова­ нии в режиме серой шкалы РПЖ чаще всего выявляется как гипоэхогенный участок. Однако гипоэхогенность не строго специфична для этой патологии. Многие из обнаруженных при ТРУЗИ гипоэхогенных участков в периферической зоне оказываются доброкачественными при гистологическом ис .......... л _ ____ ______ МОГУТ наблю— Аналог ичног о ^ ------рпплядаться при остром простатите, доброкачественной гип зии, инфаркте, мышечной гиперплазии ПЖ и т. д. Кроме того, изоэхогенные опухоли вообще не ^ при обычном серошкальном ТРУЗИ, приводя к наветельным результатам при биопсии под ультразвук и^редко Дением у пациентов с повышенным уровнем ^^ррнности, встречаются опухоли смешанной и ^^овышенно ^ которые необходимо дифференцировать от ^ в ре^роническом простатите. Поэтому данных, ^ характера ^име серой шкалы, недостаточно для опред выявленного в предстательной железе тканевой и ^‘^ ^ ^ ^ н и ем

ультразвуковой

оконтрастной гармоник, трехмерной эхо р Ф

диагностика

РПЖ перешла на новый уровень. Значительно расширились возможности ТРУЗИ. А отличия в васкуляризации отделов ПЖ при ее различных заболеваниях позволяют уже на первом этапе с высокой точностью проводить диоф еренциальную диагностику измененных участков в железе. В настоящее время для лечения больных РПЖ используют­ ся хирургический, лучевой, гормональный или лекарственный методы, а также их различные сочетания. Выбор методов ле­ чения и их последовательности зависит от стадии заболева­ ния, степени злокачественности опухоли, общего состояния больного. Эта информация определяет и требован и я, предъяв­ ляемые к эффективности диагностических методов, исполь­ зуемых в дифференциации и, особенно, стадировании РПЖ. Создание мегавольтных источников излучения, усоверш енст­ вование клинической дозиметрии, ш ирокое использование режимов мультифракционирования дозы расш ирили возмож­ ности применения лучевой терапии при этом заболевании. Пятилетняя выживаемость при РПЖ в стадии T1N 0M 0 со­ ставляет около 90%, что сопоставимо с результатами хирурги­ ческого вмешательства при значительно м ен ьш ем числе ос­ ложнений. УЗ-ангиография в нашем исследовании бы ла особенно ин­ формативна в тех случаях, когда в реж име серой ш калы опу­ холь просто не видна и только по сосудистому р и сун ку можно было выявить зоны патологической васкуляр и зац и и в железе. При инфильтрирующем росте опухоли и при ее смешанной эхогенности изучение сосудистого рисунка помогало опреде­ лить границы опухоли и глубину инвазии. Э та информация важна для более точного установления стадии РПЖ, так как по данным серой шкалы не всегда можно было с увеоенностью судить о наличии инвазии в кап сулу ж елезы . Дополне­ ние обычного исследования анализом подкапсульной васкул я­ ризации позволяет с большей долей вероятности предполагать или отвергать распространение РПЖ. Рост опухоли сопровождается образованием новы х сосу­ дов — неоваскуляризацией, которая является критерием роста оп\о(олей, ее инвазивности и способности к метастазированию. Степень васкуляризации о п ^ о л и определяет ее злокаче­ ственность. Во многом от того, насколько опухоль васкуляри ­ зирована, зависит и ее чувствительность к терапии. Поэтому оценка васкуляризации привносит ценную дополнительную диагностическую информацию. Нормальные ткани такж е спосо НЫ образовывать новые сосуды, однако опухолевый ангио­ генез отличается от нормального. Опухолевые сосуды имеют неправильное строение и повышенную проницаемость сосу234

д и е то й стенки за счет неполноценной эндотелмяи.. -

стилки и неравномерно распределенного слоя гпа„ ппттпкгпн. Лля опухолр.кыу __ ладкомышечНЫХ характерны патологическое ветвление, различный калибр, извитой хоп пепые карманы вместо концевых артериол. Кроме того, они мелкие и, к а к правило, не выявляются при обычном исследовании в режиме энергетического картирования Типичные УЗ-ангиографические признаки неоваскуляризаЦИИ при г 1 1Ж. 1) асимметричное локальное изменение степени васкуля ризации; ^ 2) дезорганизованны й тип васкуляризации узла (извмтмр прерывистые, разного калибра, хаотично р а с п о Г ж ^ ные сосуды ); 3) неравномерность распределения сосудов в узле. Результаты нашего исследования показали, что применение комплексного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетиче­ ского картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику, незаменимо в мониторинге и абсолютно показано для оценки качества проведенного лечения больных раком предстательной железы и может быть рекомен­ довано к использованию в клинической практике Рекомендуем этапы диагностики и мониторинг лечения РПЖ. 1. На первом этапе проводится пальцевое ректальное ис­ следование и ультразвуковое исследование предстатель­ ной ж елезы (ТРУЗИ) у пациентов, обратившихся к уро­ логу с определенными жалобами, а также исследование уровня П СА у всех лиц старше 40 лет (особенно старше 60) без каких-либо жалоб. У пациентов с обнаруженны­ ми патологическими изменениями в ткани предстатель ной ж елезы , а такж е у лиц с высокими показателями ПСА долж но быть проведено трансректальное^ звуковое исследование с применением цветовой гиографии и Зс1-реконструкцией. 2. При необходимости под контролем УЗ ,мто/-Тк'Я ж е мультиф окальная пункция подозрительного > п

у

п

3 Д ля окончательного определения стадии ® ленного РПЖ рекомендуется провести скелета и рентгенографию легких. „„«ппаторного об4. П о результатам и н с т р у м е н т а л ь н о г о диагноз и выследования формируется окончатель бирается соответствующее лечение.

5. Контроль за лечением или послеоперационный мони­ торинг проводится с помощью ТРУЗИ + УЗ-ангиогра­ фия. Имеющийся опыт организации ранней диагностики зло­ качественных опухолей различных локализаций позволил нам отработать и внедрить в практику рациональную систе­ му скрининга, первичной диагностики и стадирования РПЖ с последующей его терапией, мониторингом и диспансериза­ цией. Эта система предусматривает: 1) проведение профилактических и диспансерных исследо­ ваний на РПЖ групп риска и имеющих настораживаю­ щие симптомы лиц в основном на амбулаторном уровне; 2) организацию системы углубленного обследования с окончательным установлением диагноза, его гистологи­ ческой верификацией и определением стадии заболева­ ния по TNM, с использованием современных средств визуализации (ТРУЗИ, УЗ-ангиография, биопсия); 3) выработку критериев выбора лечения в зависимости от стадии заболевания; 4) последующее наблюдение с помощью наиболее эффек­ тивных методов динамического контроля (комплекс ТРУЗИ + УЗ-ангиография); 5) анализ результатов исследований на основе составления канцер-регистра указанной категории лиц. Создание и широкое внедрение в медицинских учреждени­ ях нашей страны предложенной системы ранней диагностики и лечения рака предстательной железы, а также укрепление и техническое перевооружение новыми средствами визуализа­ ции отделений лучевой диагностики будут способствовать наиболее успешному решению данной проблемы. При сравнении данных применения методов исследования ПЖ при различных ее заболеваниях мы пришли к выводу, что ультразвуковой метод является основны.м среди лучевых и уточняющим после клинических (верифицирующих) и в диаг­ ностике, и в мониторинге лечения. При этом наибольшей ин­ формативностью обладает трансректальное УЗИ при совмест­ ном использовании продольного и поперечного сканирования и 3(3-реконструкции. ■ ■ Лучевое исследование при заболеваниях ПЖ неотделимо от клинико-лабораторных исследований. Их совместное приме­ нение позволяет не только установить правильный диагноз, но и проводить мониторинг и оценивать качество терапии в процессе лечения. 236

Средние

показатели

Таблица 3.18

диагностической

... - <о

уЗ-методик в обследовании больных с заболе^я"ми п ж Показатели

Чувствительность Специфичность Точность

Метод исследования УЗИ

0,89 0,85 0,87

УЗИ + допплер

УЗИ + допплер -ь 36

0,92

0,94 0,92 0,93

0,86

0,89

Проведенное исследование позволило решить следующие Проблемы:

1) определены возможности и проведена сравнительная оценка диагностической эффективности применения комплекса методик УЗ-исследования при различных за­ болеваниях ПЖ; 2) описана лучевая семиотика и частота встречаемости лу­ чевых признаков заболеваний ПЖ в различных стадиях; 3) установлено место и роль различных методик УЗ-исследования ПЖ; 4) наиболее полным и предпочтительным следует признать последовательное и совместное применение следующих методов: ПРИ, ТРУЗИ, допплер (по возможности Зё), ПСА, биопсия ПЖ. Использование именно комплекса методов значительно повышает диагностическую эф­ фективность исследования корреляционно с нарастани­ ем количества применяемых методик (табл. 3.18). Ис­ ключение даже одной из составляющих снижает эффек­ тивность результатов. 5) следует учитывать, что ХП практически всегда сопрово­ ждает РПЖ и ДГПЖ, это проявляется участками (зона­ ми) повышенной эхогенности различной интенсивно­ сти, структуры и размеров с четко и нечетко очерченны ми контурами. Поэтому оправдано применение протавовоспалительного лечения при терапии РПЖ и Д » 6) в 5--8% случаев данных УЗИ не достаточно для ления диагноза, даже при использовании ^ методик: серой шкалы, Зс1, гармоники и т. д. указывает цель для биопсии и окончательны ^ устанавливается гистологической юность 7) можно не делать биопсию, так как сочетанием Диссеминации опухоли при обнаруже 237

"Трузи+УЗ-ангиография гипоэхогбнного участка в пе­ риферической зоне ПЖ с извитым, нарушенным, хао­ тичным сосудистым рисунком и одновременно повы­ шенным уровнем ПСА в крови. Диагноз РПЖ в этих ____ ТГ.ОО'Г сомнений. МРММЙ случаях НСгот вызывает Резюме 1. Ультразвуковое исследование — основной лучевой ме­ тод в оценке эффективности лечения рака простаты, хо­ тя его результативность в первичной диагностике этого заболевания невысока (чувствительность — 0,66, специфичность — 0,76). 2. Метод ультразвукового исследования позволяет выявить патогномоничные признаки доброкачественной гипер­ плазии и является высокоэффективным методом оценки качества лечения (чувствительность — 0,92, специфич­ ность — 0,89). 3. Возможности ультразвукового исследования в диагно­ стике хронического простатита ограничены. Однознач­ ных эхографических признаков простатита не существу­ ет. Обнаруженные при УЗИ изменения отображают раз­ личные патоморфологические процессы в железе (отек, венозный и секреторный застой и т. д.), которые, одна­ ко, не служат прямым доказательством воспалительного процесса. Эффективность ультразвукового исследования в контроле лечения хронического простатита низка (чувствительность — 0,56, специфичность — 0,60), кли­ ническая ремиссия наступает раньше, чем наступает по­ ложительная динамика эхографических изменений в простате. 4. Ультразвуковая ангиография позволяет изучить архитек­ тонику сосудов предстательной железы, судить о их пространственном распределении, точно определять топо­ графию и распространенность патологического процес­ са ^ также ' -------^ распознавания рака простаты. включения в паренхиме гистоморфолоразличным стадиям камнеобразог. ’ ^ Процесс литогенеза в предстательной камня”* ® стадии: I — образование "предCnocoRwon'T кальцификация; 1И — полная, ски олиня1^пп^^^^^^^^ У-^ьтразвуковые волны практиченым стадиям п ^ ^^^^иинатов, относящихся к различ­ ен HR литогенеза. ружение в простате узлового образования, четко

отграниченного от окружающей паренхимы увеличения размеров железы указывает на до’б р о к а ^ Г венную гиперплазию. Морфологически г р а н и ц ™ гТ перплазии определяется всегда, эхографически эю^пТ ется не во всех случаях. Возможности ультразвукового метода не позволяют дифференцировать морфо^иче скую форму гиперплазии. Дополнительную точность в мониторинге уменьшения размеров и объема простаты в процессе лечения гиперплазии придает применение функции трехмерной эхографии. 7. При обнаружении единичного гипоэхогенного фокуса в простате необходимо углубленное обследование с при­ менением всех возможных методов исследования (трансректальное ультразвуковое исследование, ангио­ графия, определение уровня ПСА и т. д.) с позиции он­ конастороженности, так как в этих случаях высока веро­ ятность (77,4%) рака простаты. При визуализации мно­ жественных гипоэхогенных фокусов (мозаичной, пест­ рой картины паренхимы простаты) можно с одинаковой степенью достоверности предполагать рак, простатит, гиперплазию. Т акая эхографическая картина не соответ­ ствует како м у-то определенному заболеванию и требует углубленного обследования пациента. 8. Разработанный алгоритм применения комплекса клини­ ческих и лучевых методов исследования предстательной железы позволяет эффективно диагностировать добро­ качественную гиперплазию, контролировать качество лечения больных с гиперплазией и раком простаты. Рекомендации для практических врачей ультразвуковой диагностики

1. Для определения патологических изменений в предста тельной железе, а также уточнения степени сти и распространенности процесса и, осо мониторинга и оценки эффективности лроводи.^ чения рекомендуется проводить трансректаль развуковое и ангиографическое вклю2. Комплекс методов ул ьтр азвуко во й допплеров-

чающий в себя цветовое и

»

ское картирование, импульсную ^«пплероф Ф трехмерную реконструкцию нформативность чительно улучшает ДИ^гностич^ку ре_ ультразвукового исследования. 1 _ выявления комендуется применять во всех изменения локальных участков повышения кр ’

количественных его показателей и нарушения нормаль­ ной сосудистой архитектоники органа. 3 Ультразвуковое исследование предстательной железы следует начинать с В-режима. Рекомендуется продоль­ ное сканирование, а исследование в поперечной плос­ кости является дополнительным и применяется для оп­ ределения симметричности поражения. При выявлении подозрительных с позиции онконастороженности уча­ стков рекомендуется использовать режим трехмерной эхографии для более четкой визуализации участка. Для анализа сосудистой архитектоники простаты и васкуля­ ризации участка исследование продолжают в режиме импульсного и энергетического допплера с последую­ щей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка. Следует считать, что наличие повышенного уровня ПСА, а также признаков снижения эхогенности (общее равномерное, фокусное) является показанием для диаг­ ностической пункции. возможности вой ангиографии в диагностике и оценке качества лече­ ния простатита, не следует противопоставлять ангио­ графию и трансректальное ультразвуковое исследование в В-режиме. Во время исследования, по возможности, должны использоваться оба этих метода. При ангиографическом исследовании нельзя отдавать предпочтение продольной или поперечной методике эхосканирования. Рекомендуется их последовательное применение. 5. К достоверным эхографическим признакам хрониче­ ского простатита относятся; "шаровидное" изменение формы простаты, увеличение ее размеров, увеличение или асим.метричность семенных пузырьков, общее рав­ номерное изменение эхогенности железы (как повыше­ ние, так и понижение), повышение дифференцировки анатомо-ф^т-1кциопальных зон; к вероятным признакам: асимметричность, нарушение контуров, наличие в структуре простаты гипер- или гипоэхогенных включе­ ний, к недостоверным: изменение сосудистого рисунка и индекса резистентности. 6. Следует учитывать, что простатит практически всегда сопровождает рак и гиперплазию, это проявляется участка.ми (зонами) повышенной эхогенности различной интенсивности, структуры и размеров с четко и нечетко очерченными контурами. Поэтому оправдано примене­ ние противовоспалительного лечения при терапии рака и гиперплазии. 240

7. Снижение объема узла гиперплазии и простаты пп. ультразвуковом исследовании в процессе прГводим^й терапии является точным и легко воспроизводимым в динамике параметром, который значим в оц^чке Y фективности лечения. При выборе метода лечения ги­ перплазии нужно руководствоваться Международной системой суммарной оценки симптомов I-PSS, предло­ женной в 1993 г. Международным согласительньш ко­ митетом по лечению гиперплазии. При сумме баллов до 8 обычно не требуется никакого лечения. В пределах 9—18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению. Ультразвуковое исследование не позволяет определить тип гиперплазии (железистый или стромальный) на основании только акустической плотности паренхимы. 8. Расчет ПСА D при первичной диагностике рака проста­ ты производится простым делением уровня антигена на объем простаты, измеряемый при ректальном УЗИ. Ре­ зультат деления, не превышающий 0,15 нг/мл/мл, сви­ детельствует о доброкачественном процессе в железе. 9. С целью выявления рака простаты в ранних стадиях ре­ комендуем проводить профилактические осмотры муж­ ского населения старше 50 лет ежегодно, а мужчин стар­ ше 60 лет — 2 раза в год. В группу повышенного риска рака простаты рекомендуем включать больных с гипер­ плазией простаты и хроническим простатитом, которых необходимо обследовать 2 раза в год. Методы исследова­ ния — пальцевое ректальное исследование простаты, ультразвуковое, по возможности с ангиофафическим, определение уровня ПСА. Уточняющим методом являет^ ся пункционная биопсия простаты, с похмощью которой обнаруживается большинство новых случаев рака ты. Ее рекомендуется проводить во всех ^ по данным ультразвукового исследования выя подозрительные в отношении РПЖ участки. 10. Комплексное при.менение ультразвукового фического исследования, сопостааление пол ^

это. данных с Р-зуль™«„„ НЫХ м етодов позволяет в части слу Можно травмируюидего и инвазивного .мет ^ диссе.мине проводить биопсию (существует ультразвунации опухоли) при обнаружении с * гипоэхогеннокового и ангиоф аф ического исследо извиты.м, го участка в периферической зоне проста! ы 1 6 __

ОО о

i

нарушенным, хаотичным сосудистым рисунком и одно­ временно повышенным уровнем ПСА в крови. Диагноз рака простаты в этих случаях не вызывает сомнений. 3.8. Стратегия и тактика диагностики хронического простатита

Интерес к полноценной диагностике хронического проста­ тита обусловлен широкой распространенностью этого заболе­ вания, неудовлетворительными результатами лечения, особен­ но в поздних стадиях, необходимостью изучения механизмов возникновения и развития болезни с целью о к а з а щ ^ к в а л и фицированной медицинской помощи. ШШШ В проанализированной современной отечественной и ино­ странной литературе имеются недостаточные данные об эф­ фективности, месте и роли клинических, лабораторных и лу­ чевых методов исследования в диагностике хронического про­ статита. Кроме того, важно определить последовательность их использования. Своевременная диагностика хронических про­ статитов, особенно с применением современных неинвазив­ ных лучевых методов, позволит предотвратить их осложнения в виде мочеполовых дисфункций, которые являются частой причиной ухудшения семейно-брачных отношений, производ­ ственной и общественной активности населения. Сравнительный анализ полученных данных о диагностиче­ ской эффективности лучевых методов исследования при раз­ личных клинических стадиях хронического простатита пока­ зал, что в стадии альтерации методы компьютерной и магнит­ но-резонансной томографии недостаточно эффективны, их возможности не позволяют изучить характер изменений структуры, а результаты измерений размеров и объема проста­ ты дублируют данные УЗИ, поэтому их применение при I ста­ дии хронического простатита нецелесообразно. При хроническом простатите И стадии (пролиферации) на­ блюдается очень характерное проявление — повышение диф­ ференцировки анатомо-функциональных зон железы наряду с общим диффузным повышением эхогенности при УЗИ, плот­ ности при КТ, интенсивности сигнала при МРТ. Сравнительный анализ диагностической эффективности лучевых методов исследования в диагностике И стадии хрони­ ческого простатита показывает преимущественные возможно­ сти ультразвукового и магнитно-резонансного исследований перед компьютерной томографией. КТ обладает существенны­ ми недостатками: визуализирует структуру паренхимы как 242

т

диффузно неоднородную, хотя уровень остроты воспален«. неодинаков в различных анатомо-функцион^ьных зонТх Т лезы, не выявляет некоторые кальцинаты, обнаруженныР ппй УЗИ и МРТ. Однако применение метода для оц^!^ки состоя ния семенных пузырьков, их контуров и размеров изучения лимфатических узлов и других органов малого таза мы считаем возможным. Преимуществами магнитно-резонансного исследования яв­ ляются детальная топография включений и образований в структуре паренхимы предстательной железы, а также точ­ ность оценки морфофункциональных взаимоотношений с парапростатическими структурами. Ультразвуковое исследование при III стадии обладает вы­ сокими диагностическими возможностями, в деталях позволя­ ет оценить фибросклеротические изменения структуры же­ лезы. Анализ применения комплекса лучевых методов исследова­ ния при 1П стадии хронического простатита показывает при­ мерно равные диагностические возможности методов УЗИ, КТ и МРТ. Все они позволяют точно измерить размеры желе­ зы, оценить ее форму, контуры, хорошо визуализируют нару­ шения внутренней структуры паренхимы. При сравнении данных клинического, лабораторного и лу­ чевого исследований предстательной железы при хроническом простатите разных стадий (1, II и III) мы пришли к выводу, что ультразвуковой метод является основным в диагностике этого заболевания. Он позволяет диагностировать даже доклиниче­ ские формы заболевания, т. е. обнаруживать патологические изменения (застой, фиброз, кальцинаты, кисты, отек и т. д.) паренхимы предстательной железы тогда, когда субъективная симптоматика еще отсутствует. Наибольшей информативно стью обладает трансректальное УЗИ при продольном сканиро вании. Трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить форму, контуры, крупные кисты и участки фиброза, ты больших размеров. Тонкие с т р у к т у р н ы е изменени видны при трансректальном исследовании. Цировать обнаруженные эхофафические признаки только вместо с клиническими и лабораторными да _ Компьютерная томография в изучении ценность, тельной железы имеет меньшую прилечем УЗИ. Однако возможность семявыжащих анатомических структур (венозных с узносящих протоков, семенных пузырьков, лил является лов, парапростатической жировой клетчатки преимуществом КТ. 243 16*

..^-лабораторное исследование: анамнестич исключение всех инфекционных агентов, осмотр

Пальцевое ректальное исследование, сок простаты, спермограмма

Ультразвуковое исследование простаты

Обнаружены эхографические признаки узлового или опухолевидного образования

Сомнительные результаты

МРТ органов малого таза и простаты для уточнения диагноза

Выявлены клинические признаки и эхографические синдромы, характерные для одной из стадий хронического простатита

Рис. 3.71. Алгоритм диагностики

Повторное обследова­ ние через 3 мес

Изменений в простате не выявлено Лечение в урологической клинике Ш

Трансперинеальная биопсия простаты с верификацией диагноза

Изменений в простате не выявлено

т

ш

т т

_

_

_

1

Динамическое наблюдение через 3—6 мес

хронического простатита.

томография позволяет детально томо-сЬум!^т^^^.^^^ структуру, чстко дифференцировать ананическом ^с)ны предстательной железы при хроменная Мультипланарность метода, одновресутствие анатомических структур малого таза, отмость и недостато^чнТя^п~~ Достоинства МРТ, высокая стойнедостатки метода Распространенность МР-томографов 244

Итак, лучевые исследования (в практической работе чаще применяются ТАУЗИ и ТРУЗИ) при хроническом простатите различных стадий неотделимы от клинико-лабораторных. Об­ наруживаемые лучевы ми методами нарушения структуры паенхимы предстательной железы можно трактовать только пои клиническом подтверждении диагноза. Важно, что совре­ менная лучевая диагностика с применением неинвазивных, не лающих лучевой нагрузки методов позволяет не только уста­ новить точный диагноз, но и наблюдать за ходом течения бо­ лезни в процессе лечения. Результатом проведенной работы стал разработанный нами р а ц и о н а л ь н ы й алгоритм диагностики хронического проста­ тита (рис. 3.71).

%

,

-•Л '

м

Г:

Ш ::':

р

Г' \

%1 4V к г

шж::1ШШ-' Ш

Ча с т ь

Р^.1И:- •,

г * ^ ■{^».‘' '•■ э'?*^ V-^'Г '•'*•• ••сгУ

•..:

,,

•-Л

ВТОРАЯ «

г-

••■. ,

иJ■.:

• л о ^ • ^4

-■ н в -:

V

>'Г ••'* лч.

*

-

’ ^V* т. '^ '

•

♦

• .г

-иг7‘ Т?*А-!у'.'.-гГ\,','.:'■ -■-'•■.-■.';■.-V “П < . Г

,

^

'•

.

ЛЛ’

ж '

• *^

- « ‘

.V

'•'■

л * ■■

*л

^

.Ру^У^^ -

1» '

^

'

' Г"* *

, ■•

.^ ■■■' ' *'

'

■' '

■' '

■

-■••/—

••

•

•'ЛV г f:•> '

••

’ •-*

.^

•' ^

л% - ; : 'А .

• ♦ ) < \

.

• •

« •Г < %

• ' г# , XЛ

>л^:/ '''4Ш№

•

Г г»

'4(у^

Г^' ч

'4 :

-V* -Ч

%>у. . *!-гУ*

г> < ш

V/Гг^ •

•

л

Ч^'•

-

•г.

Глава

4.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОМ

4 .1. Системная лекарственная терапия л

Антибиотикотерапия Весы справедливости находятся в аптеке.

распространенное ский простатит, во огих случаях представляет трудную задачу как для диагностики, так и для лечения. Правда, в незапущенных случаях у большинства больных интенсивная терапия зволяет достичь временной или стойкой ремиссии. Но при ле­ чении затянувшихся простатитов неудачи встречаются тем ча­ ще, чем больше времени прошло от начала заболевания. Возможно, некоторая часть сообщений о неудаче терапии простатита связана с тем, что под этим диагнозом ошибочно подвергались лечению лица с конгестивными изменениями в органах малого таза, с так называемой простатодинией, сексу­ альными неврозами, следовыми реакциями после воспаления предстательной железы или другими заболеваниями, не свяпоражением восстановление Цель нормальной структуры и функции upcAt^iaitJiDnwi'i -• уретры сV/ обязательным возбудителя заболевания. ^1Г>Г1Г)1т устранением I --------В то же время впемя г.ямп пп ceñe, печение хоонического само по себе лечение хронического простатита не может привести к быстрому восстановлению функций предстательной железы. Для этого требуется довольно продол­ жительный период реабилитации. Открытие антибиотиков и внедрение их в „ практику в большой степени разрешило проблему острых инфекционных воспалительных заболевании тельной железы, заметно уменьшило угрозу „о (наских осложнений и обострений хронического и пример, абсцессов, парапростатических тром^ повлиять на • НО, к сожалению, не смогло сущ ест случаях, ^сходы и продолжительность лечения в лечение хро^“Прежнему, как и в доантибиотическую и треического простатита обычно отнимает терпения больного. настойчивости от врача Глава написана в соавторстве с Е. Г. Беловы

249

Казалось бы, хронический простатит, считаю щ ийся боль­ шинством авторов одним из сам ы х частых заболеваний мочеполовых органов бактериальной природы у м уж ч и н стари/е

35 лет, должен хорошо поддаваться антибактериальной тера­ пии, как и бактериальные поражения других органов, особен­ но если учесть, что некоторые антибиотики, в частности олететрин, ровамицин, рокситромицин, фторхинолоны и некото­ рые другие, быстро и в значительной концентрации проника­ ют в секрет и ткань предстательной железы. Однако клиниче­ ские наблюдения свидетельствуют о том, что эффективность антибиотиков при хроническом простатите нередко оказыва­ ется весьма низкой. Какие же причины препятствуют лечебному действию ан­ тибиотиков? Рассмотрим вопросы взаимоотношения между антибиоти­ ками и возбудителями заболевания 1. Воспаление предстательной железы .может быть обу­ словлено возбудителем, не чувствительным к применен­ ному препарату. 2. Хорошее проникновение антибиотиков в здоровую предстательную железу вовсе не означает, что санирую­ щие концентрации будут создаваться и во всех очагах воспаления. Антибиотики попадают в рубцово-измененную, окруженную воспалительным барьером, зачастую инкапсулированную железистую ткань в более низкой концентрации, чем в сыворотку крови. Эта концентра­ ция может оказаться недостаточной для уничтожения всех имеющихся там бактерий. К тому же бактерии в осумкованных очагах, как правило, находятся в форме JIaтeнтf^oй, дре.млющей инфекции, т. е. в состоянии от­ носительного анабиоза, и гюэто.му заметно менее чувст­ вительны к ан'гибиотикам, многие из которых активно влияют ли 1ль на интенсивно размножающиеся бактери­ альные клетки. 3. Иедосшючное проникновение ан ти б актер и ал ьн ы х препараю в в ткань воспаленной предстательной железы 1акже может быть обусловлено барьерной функцией простагическо!о эпителия, препятствую щ его их диффУ' 3*^ из плазмы крови в очаг восп ален и я, нарастанием р секрета предстательной ж елезы , вы р аж ен н ы м и измене^шями микроциркуляторного русла. и 11V - * * ^ с п е р и м е н т а л ь н ы х исследований, проведенчто больш инство лекарственны х пачеимр ’ 'Эффективных по отношению к вы зы ваю щ им вос1федс1а7сльиой железы аэробным грамотрицатель250

ным микроорганизмам, плохо проникают в жепе^ и нием является сулы})аниламидный препарат^ тпи» способный накапливаты;я в секрете предстательной кониентраииях, которые в 3 - 1 0 раз больше че« пТ ® крови. По данным Т. А. 51атеу (1980), из плаз.^ы крови в?ек" рет железы лекарственные препараты проникают ионной диффузии через липидные мембраны простатического эпителия, но для этого они должны быть жирорастворимыми И не связанными с белками плазмы. Известно, что только неионизированная часть лекарственных препаратов является жирорастворимой. Поэтому в процессе диффузии лекарства через мембрану важную роль ифает его константа диссоциа­ ции в плазме крови, особенно в тех случаях, когда pH крови и pH секрета предстательной железы значительно различаются При этом должна учитываться и реакция лекарственного пре­ парата (кислая, щелочная), так как она также оказывает влия­ ние на неионную диффузию. Кислые антимикробные препа­ раты плохо накапливаются в секрете предстательной железы, тогда как щелочные, наоборот, хорошо. В связи с этим препа­ раты, являющиеся кислотами, сильно ионизируясь в щелоч­ ной среде плаз.мы крови, не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии, поэтому их кон­ центрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете. На­ оборот, щелочные препараты в секрете ПЖ достигают более высокой концентрации, че.м в плазме крови. 4. В условиях смешанной инфекции резко увеличивается вирулентность каждого из возбудителей хронического простатита. В частности, при ассоциации гонококков с уреаплазмами персистированию последних способству­ ют фагоцитоз лимфоцитами, образование клеток — "микробных мишеней", поли.мембранных фагосом, .ме.м браноофаниченных зон в эпителиальных клетках с и тактными уреаплазмами внутри них. По ^ Евстигнеевой (1987), именно они ^5 сеонными единицами", приводящими к ^ также менению во время рецидивов. Предполагается « что воздействие на гонококк метаболитов У уреазчастности ам.миака, образующегося ® возможноной активностью, повышает адаптаии ___ недоступгонококка; такие -г ны или малодоступны для железе, обу5. Воспалительный процесс в микоплазмами словленный хламидиями, поддер>*^иваи гонококками, в части ^ бактериями, приется вторичной инфекииеи, а т

надлежащими к числу обычных обитателей слизистой оболочки уретры, проявивших свои патогенные свойст­ ва лишь в силу определенных неблагоприятных факто­ ров. При этом антибактериальная терапия неизбежно приведет лишь к временной санации предстательной железы, которая затем вновь инвазируется теми же бак­ териями. Последняя возможность, однако, больше отно­ сится ко второй группе причин, которыми можно было бы объяснить недостаточную эффективность антибиоти­ ков. Эти причины связаны с особенностями патогенеза хронических простатитов, где роль возбудителя посте­ пенно отходит на задний план. Развившиеся вследствие обусловленного микроорганизмами воспаления анато­ мические нарушения, нейротрофические расстройства, застой и асептический распад секрета, аутоаллергиче­ ские процессы становятся в свою очередь причинами, поддерживающими воспалительное состояние предста­ тельной железы, создающими благоприятные условия для вторичного внедрения широко распространенных сапрофитов половых органов и проявления ими пато­ генных свойств и т. п. Исходя из таких предпосылок современная терапия хрони­ ческого простатита, как правило, не может ограничиваться только этиотропными средствами, а должна сочетать их с па­ тогенетическим лечением. Более того, многие авторы считают, что этиотропную тера­ пию следует проводить лишь в тех случаях ХП, когда досто­ верно доказана причинная роль того или иного возбудителя. Иначе антибактериальное лечение становится явно бессмыс­ ленным, а бесцельное введение антибиотиков порой угрожает дисбактериозом и развитием микотического простатита, не говоря уже о возможности аллепгическиу пгпп^нрнмм 4.1.2.

Этиотропная терапия

Антимикробные (противобактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты безус­ ловно показаны в комплексной терапии хронических уретро­ генных простатитов. Они необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной урет­ ре, у гомосексуалистов — в прямой кишке, но ни в коей мере не отвечают патогенез болезни. — принципу воздействия на нс1 иагигенез оолезни. Не11'«^ О О Х О Л И М П Г .т к ---------- . ¿ г __________________ о ходимость применения антибактериальных средств обуслов лена также и тем, что они могут предотвратить рецидивирова к

ние ассоциирующихся с простатитом уретритов витие различных осложнений (эпидйдимитов ’ бесплодия и др.). В связи с этим лечение антибактепы^ ми препаратами следует проводить всем больным хп^н'^!' ским уретрогенным простатитом, даже при малосимптГмном течении заболевания. ниимном Адекватную антибактериальную терапию (курс не 2 - 3 нед) проводят препаратами, оказывающими противомикробное действие в отношении микроорганизмов, обусловливвющих воспаление мочеиспускательного канала и предста­ тельной железы. Эффект противомикробного лечения зависит от воздейст­ вия препарата на возбудитель заболевания, т. е. от точности установленной этиологии хронического уретропростатита. Противомикробную терапию проводят в соответствии со следующими принципами: • вьщеление и идентификация возбудителей заболевания и определение их чувствительности к лекарственным препаратам. Разумеется, при выраженном обострении простатита, при угрозе развития тяжелых форм урогени­ тальных осложнений (абсцесс и т. д.) антибиотики на­ значают с профилактической целью незамедлительно, не дож идаясь результатов лабораторного исследования; • выбор наиболее активного и наименее токсичного пре­ парата; • определение оптимальных доз и методов введения с уче­ том особенностей фармакокинетики антибиотика; • своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериотерапии вплоть до стойкого закрепления те­ рапевтического эффекта; • знание особенностей проявления и частоты по очнь явлений; „ лп^и• комбинирование антибиотиков между собой ^ ^ ми препаратами с целью усиления анти эффекта, улучшения их фармакокинетики и частоты побочных явлений. в паК сожалению, многие антибиотики плохо ппем ренхиму предстательной железы, рром для поустановлено, что эпителий железы является крови в падания противомикробных препаратов из ^^^^ц^р^^рация очаг воспаления и секрет железы. В ^^^^^^очна для его эритромицина, проникающего в железу, ^ возбудители воздействия на грамотринательную ''^^*^?^^_^рогенный прокоторой нередко вызывают хроническии ур статит.

253

в связи с тем что способность антибактериальных препара­ тов проникать через эпителиальный барьер определяется их липофильностью и низкой степенью связы ван ия с плазмати­ ческим протеином, для лечения ХП рекомендуется использо­ вать только жирорастворимые антибиотики: фторхинолоны аминогликозиды, тетрациклины. Высокая диффузия фторхинолонов в паренхиму предстательной железы обусловлена их физико-химическими свойствами — выраженной липофиль­ ностью, щелочным характером и низким связы ванием с бел­ ками. Наибольшими возможностями проникновения в ткань простаты обладают ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин. Выбор препаратов при хроническом уретрогенном проста­ тите существенно затрудняется при неполноценном микро­ биологическом обследовании больных, отсутствии оценки и контроля за состоянием уретроскопической картины до, во время и после лечения, а такж е при недостаточной продолжи­ тельности последующего наблюдения. Кроме того, при ХП, который обычно ассоциируется с на­ растанием pH секрета железы, нарушается диффузия антибак­ териальных препаратов в железу. Напротив, с повышением константы диссоциации (увеличение количества нейтральных частиц, способных к диффузии) концентрация антибиотика в ткани и секрете железы повышается. Именно поэтому такие препараты, как олеандомицин, тетрациклин, рифампицин и особенно триметоприм, имеющие высокую константу диссо­ циации, часто применяют в комплексной терапии ХП. В част­ ности, п о д ан н ы м Е. М. Meares (1980), прием внутрь бисептола (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) по 2 раза в сутки позволяет достичь терапевтической концентрации триметоприма в паренхиме предстательной железы. По-видимому, отсутствием адекватной оценки исхода лече­ ния объясняются многочисленные сообщения о высокой эф­ фективности при лечении хронического простатита таких пре­ паратов, способных накапливаться в секрете предстательной железы, как карбенициллин, доксициклин, а также комбина­ ций лекарственных препаратрв: рифампицина и триметопри­ ма (рифаприм), олететрина, тетраолеана, эрициклина и ДРИмеются сообщения об эффективности аминогликозидов в комплексной терапии ХП, резистентных к бисептолу. Однако в случаях, когда эффективность терапии простатита оценива­ ется с учетом отдаленных результатов, выясняется, что даже при назначении высоких доз бисептола (160 мг триметоприма, 800 мг сульфаметоксазола) в течение 4—16 нед, способствую­ щих у V} больных хроническим простатитом симптоматиче254

скому и бактериологическому излечению или улучшении, вскоре почти у половины из них наступает рецидив за^ ева^ ния. Анализируя литературные данные, нельзя не обратить внм мание на мнение ряда авторов, считающих, что антибиотики могуг обеспечить стерильность мочи, но инфекция длитель­ ное время сохраняется в ткани предстательной железы. Имен­ но этим обосновываются длительные курсы антибиотикотерапии. Очевидно, антибактериальные препараты целесообразнее назначать после бактериологического исследования секретов половых желез. Отдельные исследователи при неэффективно­ сти общей терапии антибиотиками советуют вводить антибио­ тики непосредственно в паренхиму предстательной железы. Однако другие авторы не получили сколько-нибудь обнадежи­ вающих результатов применения этого метода. В связи с частыми неудачами традиционной антибиотикотерапии ХП предложено использовать физиотерапевтические методы — электрофорез или ультрафонофорез — с тем, чтобы обеспечить лучшее проникновение препаратов в ткань пред­ стательной железы. Большинство исследователей считают, что при лечении хронических бактериальных простатитов следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защит­ ные силы организма, облегчающими проникновение антибио­ тиков в воспаленную предстательную железу, способствующи­ ми рассасыванию инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета и т. п. Однако ни чрезмерное повышение доз ле карственных препаратов, чреватое серьезными ни инъецирование их непосредственно в паренхиму тельной железы не могут быть признаны стандартными, обычными методами лечения. оиты^яктеСледует еще раз подчеркнуть, что рациональна риальная терапия предполагает выбор заболева­ нии с наивысшей чувствительностью воз уд не ния, а в тех случаях, когда определить с удается, назначают синергические относятся, широким спектром действия. К таким соче препараты; например, олеандомицин + ^^^^^^^^о.^пениииллин + эритромицин + мономицин или неомици , соединения и вомицетин; эритромицин + антибиотики д. При хронических уретрогенных , иногда назначают в сочетании с сульф ^>„'.оость микробнои в последние годы резко во зр о сла у 255

флоры к антибактериальным препаратам. По данным рабочей группы ВОЗ по контролю и борьбе с устойчивостью бактерий к антимикробным препаратам, во многих странах отмечается устойчивость бактерий сразу к нескольким лекарственным средствам. С целью изучения устойчивости бактерий к анти­ микробным агентам в ВОЗ создана единая компьютерная сис­ тема контроля изменчивости бактерий "\\'НОЫЕТ", которой пользуются около 150 лабораторий в 30 странах мира. Данные архивов микробиологических исследований целесообразно учитывать на местном и национальном уровнях при лечении больных уретропростатитом мужчин и их половых партнерш, особенно при наличии у них хламидиоза и нарушения репродуктивной функции. Таким образом, до начала антибактериальной терапии не­ обходимо обследовать больных хроническим уретрогенным простатитом на всю группу инфекций, передаваемых половым путем, а также условно-патогенную флору с обязательным оп­ ределением устойчивости выявленных микроорганизмов к ан­ тибактериальным препаратам. Лишь в начальной (инфекционной) стадии воспаления энергичная этиотропная терапия (на протяжении 3—4 нед) позволяет добиться временного или стойкого изменения при условии одновременной санации уретры и предотвращения реинфекции. У больных же ХП (постинфекционная стадия) антибактериальная терапия, к сожалению, чаще дает нестой­ кие результаты. Неудачи в лечении простатитов встречаются тем чаще, чем больше времени прошло от начала заболевания. Только на­ стойчивая комбинированная этиотропная и патогенетическая терапия позволяет получить хорошие результаты у значитель­ ного большинства больных хроническими уретрогенными простатитами. Лечение хронических уретрогенных простатитов в постинфекционной стадии, спустя 1—2 мес после начала заболева­ ния, начинают с неспецифической (специфической) стимуля­ ции иммунной защиты организма, ферментотерапии, физио­ терапии и местного воздействия на пораженные органы (предстательная железа, уретра, семенной бугорок, нередко семенные пузырьки и др.). Лишь после такого лечения (в ста­ ционаре) или с середины его (амбулаторно) следует назначать этиотропную терапию. При этом чем больше давность воспа­ лительного процесса, чем значительнее выражены соедини­ тельнотканные изменения и чем резче нарушения васкуляри­ зации пораженной ткани, тем интенсивнее должна быть патогенети юская терапия, особенно при тяжело протекающих

Г*

4

♦

256

хронических уретропростатитах, в том числе смешанной инфекцией, и при неудачах от посп назначения нескольких антибактериальных „ ^ совые дозы и методики при таком комбиниоомни^^™®' лолжны быть такими же, как и п п м .. лечении НИИ.

4.1.2.1. Антибактериальные препараты пенициллина риальных препаратов широкого спектра действия до сих ппп при лечении хронического уретрогенного простатита не со всем утратили клиническое значение препараты группы пени циллина. Антимикробное действие бензилпенициллина и би­ циллинов-1, -3, -5 ограничено главным образом фамотрицательными микроорганизмами, в первую очередь гонококками (не продуцирующими пенициллиназу); полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, оксациллин, карбеницил­ лин, сульциллин и др.) обладают более широким спектром действия. Распространение устойчивых штаммов стафилококков и грамотрицательных бактерий, плохое проникновение в про­ стату препаратов этой группы вызывают у большинства уро­ логов негативное отношение к их применению. Группа тетрациклина. При лечении хронических уретро­ генных простатитов широко применяют препараты тетрацик­ лина (окси-, хлортетрациклин, доксициклин, метациклин, лимециклин, миноциклин и др.). Они проявляют высокую ак­ тивность в отношении большого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе гонокок­ ков, хламидий, генитальных микоплазм, но не активны по от­ ношению к протею, синегнойной палочке, грибам и вирусам. Их антибактериальное действие основано на подавлении бел­ кового синтеза микроорганизма. Тетрациклины проникают в предстательную железу при ее активном воспалении с щелоч ной средой секрета, препятствующей проникновению в ткань этого органа большинства других противомикробных т'о же время в последние годы все чаше стентных к тетрациклину штаммах гонококков, нитальных микоплазм. Из антибиотиков тетрац ряда при хроническом гонорейном, (виб‘^^нном простатитах наиболее эффективен ^ проРамицин) — полусинтетический аналог кониенонгированным действием, сохраняющий вь •7 - 8881

1

^

Á

^

такж е

в отношении L-форм гонококков и хламидии. Группа макролидов. Для лечения больных хроническим

хфетрогенным простатитом широко применяют антибиотики группы макролидов: эритромицин, ровамицин (спирамицин), эрацин, джозамицин (вильпрафен), азитромицин (сумамед), деверцин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), росаромицин. Эти соединения содержат в своей молекуле макроциклическое лактозное кольцо, облсшают низкой ток­ сичностью. Антибиотики группы макролидов обычно приме­ няют внутрь за I ч до еды или через 2 ч после приема пищи. Эритромицин (эрацин, меромицин, эригексал, эридерм, эритромен и др.) относится к 14-членным макролидам. В их число входят также кларитромицин, флуритромицин, роксит­ ромицин. Эритромицин действует бактериостатически на грамположительные и некоторые грамотрицательные микро­ организмы, в то.м числе на гонококки, гарднереллы, а также на хламидии, генитальные микоплазмы, спирохеты, риккетсии. Он связан с 505-рибосомным участком чувствительных микроорганизмов и ингибирует полипептидный синтез в рибосомных комплексах. К эритромицину устойчивы кишечная и синегнойная палочки, шигеллы, сальмонеллы. Ровамицин (спирамицин) является 16-членным макролидом. Сочетает высокую активность в отношении гонококков, хламидий и генитальных микоплазм с наилучшими по сравне­ нию с другими макролидами показателями переносимости: низкой частотой желудочно-кишечных нарушений, отсутстви­ ем ототоксичности, нейросенсорных расстройств и влияния на сердечный ритм. Его особенностями являются способность проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтрофилов, повышенная активность фагоцитоза, а также высокая степень проникновения в эпителий уретры. К poBaNínnnny vcтоичивы энтеробактерии. ^^''-’’’ьпрафен) - препарат также с 16-членным бпгтппр ■кольцом. Для его фармакокинетики характерны кой ^ организме и накопление в высотика в ^ клетках и тканях. Присутствие антибиоклеточных еспечивает эффективную защиту от вн\триные микоплазмьГ^'^^” "^^1°®’ хламидии и генитальго спектоа^^Тейгтп'^*^'*^^’ — антибиотик широкоимеющнй клнничес^"?р1;м7неш1“ ^ П п е ' п Г м а к р о л и д ,

= :Г ы х — орых анаэрооных микроорганизмов (Bacteroides bivius, 258

С 1 о 5 Ш(1 ш т регГппеепз, Рер1о51герЮсосси8), но наиболее

ной яал яется его вы со кая активность по отношению к хпямм' дням, генитальны м м икоплазмам, в том числе у р е а т Г ^ « .« Азитромицин н еакти вен в отношении бактерий, устойчивых эритромицину. Обладает способностью избирательно накапливаться в т к а н я х (в концентрациях, которые в 10—100 выше, чем в сы воротке крови) и имеет пролонгированный пе риод ткан ево го полувыведения ( 2 - 4 дня), т. е. 5-дневный курс лечения позволяет поддерживать терапевтическую кон­ центрацию препарата еще в течение 5 дней и более. Азитро­ мицин н акап л и вается в полиморфно-ядерных лейкоцитах, ко­ торые, м игрируя в очаг инфекции, способствуют переносу препарата. Рокситромицин (рулид) — новый полусинтетический 14членный м акроли дн ы й антибиотик. Он лишен ряда недостат­ ков, присущ их эритромицину: низкой стабильности в кислой среде, склонности к быстрой селекции резистентных микро­ организмов, побочного действия на желудочно-кишечный тракт. П репарат обладает широким спектром антимикробной активности в отношении внутриклеточных возбудителей, в ча­ стности хлам идий, генитальных микоплазм, в том числе уреаплазм, го н о ко кко в, гарднерелл, различных видов грамположи­ тельных и грамотрицательных микроорганизмов. К рокситро•мицину устойчивы энтеробактерии. Препарат обладает высо­ кой способностью концентрироваться в предстательной желе­ зе и придатках яичек. Хорошо пенетрирует клеточную стенку и н акап л и вается в полиморфно-ядерных лейкоцитах и макро­ фагах человека, что имеет важное значение для лечения ин­ фекций, характеризую щ ихся незавершенным фагоцитозом, формированием полимембранных комплексов. Кларитромицин ("кл абаке" производства КАК ВАХУ) — новый полусинтетический антибиотик, .макролид по следнего поколения, производное эритро.мииина, таточных концентрациях проявляет бактерииидныи эф фект, обладает широким спектро.м грамположительные и грамотрицательные ’ анаэробы и атипичные бактерии. Выражена акт^ препарата против внутриклеточных возбудителен, стности хламидий, генитальных микоа^тазм, ®^ . уреаплазм (смешанной хламидиино-уреаплаз.м фекции). ф е к ц и и ). Я Является вляется самым активны.м ^ яктивгтот-,™,.._______________ гЬагоиитарную актив действию на хламидии. Повышает фагоцит р ^ ность нейтрофилов и макрофагов, увеличив

259 4

17*

цидную активность лейкоцитов и активность Т-киллеров что стимулирует иммунитет. Подобное "побочное” - иммуностимулирующее — дейст­ вие не встречается больше ни у одного антибиотика. МПК клабакса для C.trachomatis меньше МПК для

азитромицина в 18 раз. Хорошо проникает в ткань про­ статы и накапливается в высоких концентрациях как внутри клетки, так и вне ее. Проникает внутрь макрофа­ гов и с ними транспортируется в воспалительный очаг. Эффективность при лечении урогенитального хлами­ диоза и микоплазмозов составляет 92—100%. Биодос­ тупность не зависит от приема пищи. Преимущество имеет в лечении инфекций, вызываемых С1.trachomatis, Ureaplasma urealytikum, Mycobacterium avium, Mycoplas­ ma hominis. Клиндамицин (далацин) — антибиотик-макролид, производ­ ное линкомицина. Активен в отношении большинства грам­ положительных кокков (за исключением Enterococcus faecalis), влючая штаммы, продуцирующие пенициллиназу, некоторые грамположительные бактерии (Bacillus antracis, Corynebacterium diphtheriae), грамотрицательных неспорообразующих ан­ аэробов (Bacteroides spp., особенно Bacteroides fragilis), в отно­ шении хламидий, генитальных микоплазм (но не U.urealiti­ cum), Gardnerella vaginalis. При хроническом простатите на­ значают внутрь по 0,3—0,45 г 4 раза в сутки или внутримышечно по 0,3—0,6 г 3 раза в сутки. Группа цефалоспоринов, К цефалоспоринам относятся анти зтики. имеющие в своей основе 7-аминоцефалоспориновуь кислоту. По химическому строению они сходны с антибиоти­ ками группы пенициллина, но устойчивы к пенициллиназе. ыделяют ^ подгруппы цефалоспоринов — первого, второго и третьего поколений (табл. 4.1). Цефалоспорины первого поколения обладают высокой антистафилококковой (за исключением энтерококков) и антигонококковой активностью, в том числе в отноше­ нии пенициллиноустойчивых штаммов «и, второго поколения высокочувствитель• ^ отношении эшерихий, клебсиелл, протеев. 1ше поколения обладают еще бостью н ^ спектром действия и большей активноЦефалоспопмн!^^” ^^^ Ф^мотрицательных бактерий. м ехан1Т ™ бактерицидное действие. Его повреждением -------------------------- -----------------------/

260

-

а

м

п

п

и

и

с

ф

с

и

ш

и

н

и

р

и

и

и

ь

у

ю

Таблица 4 ] Классификация цефалоспоринов, дозы и способы применения

Препараты

Суточная доза,

г

Способ введения

Цефалотин (кефлин) Цефалозин (анцеф, кефзол) Цефалексин (кефлекс) Цефрадин (велосеф, анспар) Цефдроксил (дурацеф, ультрацеф) Препараты второго поколения Цефамандол (мандол) Цефокситин (мефоксин) Цефотитан (цефотан) Цефуроксим (зинацеф) Цефаклор (цеклор) Препараты третьего поколения Цефотаксим (клафоран) Цефоперазон (цефобид) Моксалактам (моксам) Цефтриаксон (ОФРАМАКС) Цефтазидим (фортаз) Цефиксим (супракс) Цефтибутен (цедекс)

2-12,0 1,5 6,0 1,0 2-12,0 2,0

В/м, в/в В/м, в/в Внутрь В/м Внутрь

12,0 4 8,0 2 6,0 3,0 0,75

В/м, в/в В/м, в/в В/м, в/в В/м Внутрь

6 8,0 2 4,0 4,0 0,25 1,0 2 6,0 0,4 0,8 0,4

В/м В/м, в/в В/м, в/в В/м, в/в В/м, в/в Внутрь Внутрь

рий, находящ ихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мем­ бран. Цефалоспорины неактивны в отношении хламидий и гени­ тальных м икоплазм . В частности, использование цефалоспо­ ринов первого и второго поколений (так же, как и пеницил лина, левом ицетина) может привести к персистированию хла мидийной инфекции.

ОФРАМАКС Наиболее признанный парентеральный цефалосп О Ф Р а 'м А К С — цефтриаксон от КАЫВАХУ, ^втори

тетного производителя качественных Суточное действие после однократного введ 261

• Высокие концентрации в тканях и жидкостях орга­ низма, включая ликвор. • Безопасность даже для пожилых и новорожденных Группа рифампицина, Рифампицин (рифампин, бенемицин, римактан, рифогал) — полусинтетический антибиотик, хотя по выраженности действия на возбудителей уретропростатитов, в том числе хламидий и генитальных микоплазм, он не уст^ает миноциклину, а иногда даже бывает более эффектив­ ным. При урогенитальных инфекциях, однако, его нужно применять с большой осторожностью, так как в настоящее время он является наиболее активным противолепрозным и противотуберкулезным препаратом, а при широком использо­ вании его существует опасность появления резистентных штаммов микобактерий; к тому же рифампицин способен бы­ стро вызывать развитие резистентности у хламидий. Группа фторхинолонов. Эти препараты наиболее часто при­ меняются для комплексного лечения хронического простати­ та, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достигать высокой терапевтической концентра­ ции как в моче, так и в органах мочеполовой системы, в част­ ности в предстательной железе. При острых неосложненных простатитах эффективность всех фторхинолонов составляет в большинстве случаев 90— 100%.

Основное клиническое значение фторхинолонов — эффек­ тивность при инфекциях, вызванных штаммами микроорга­ низмов, устойчивыми к другим антибактериальным средст­ вам. Одно из важных преимуществ фторхинолонов — высокая терапевтическая эффективность при пероральном примене­ нии. Низкая токсичность и хорошая переносимость позволя­ ют успешно применять фторхинолоны у тяжелобольных, при сниженно.м и.ммунитете, а также при наличии сахарного диа­ бета или других заболеваний, осложнившихся простатитом. ьюокая биодоступность пероральных лекарственных форм (офлоксацин — 98%, ципрофлоксацин — 70%; для сравнения: азитромицин 35%) позволяет после относительно коротких курсов парентеральной терапии при тяжелых и хронических простатитах успешно, без снижения терапевтического эффек­ та, переходить на применение фторхинолонов внутрь. Указан­ ный способ последовательного применения двух лекарствен­ ных форм антимикробных препаратов (сначала парентеральвнутрь) имеет большое экономическое преимуще262

Бактерицидное действие фторхинолонов как и их п ственника налидиксовой кислоты (невиграмон HeroLTrf“^^' деляется влиянием на метаболизм ДНК бактерий. Они бируют фермент ДНК-гидразу, содержащуюся в бактеоиапГ ных клетках и относящуюся к топоизомеразам, контролиоую щим структуру и функции ДНК. Антибактериальная актив НОСТЬ фторхинолонов также обусловлена влиянием на РНК бактерий и синтез бактериальных белков, на стабильность мембран и другие жизненные процессы клеток. Фторхиноло­ ны обладают активностью в отношении практически всех воз­ будителей инфекций урогенитального тракта — С. trachomatis М. hominis, и . urealiticum, N. gonorrhoeae (в том числе пенициллиназопродуцирующие штаммы), грамотрицательных бак­ терий (Е. соИ, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Рг. merabilis, Ps. aeruginosa, influenzae), фамположительных аэробов (Staph! aureus, Str. faecalis, Str. Gr. A, Str. Or. B, Str. pneumoniae), ана­ эробов (Bact. fragilis, Prevotella melaninogenicus, Peptostreptococcus spp.), a также возбудителей инфекций, вызванных Shig­ ella spp., Salmonella spp., Campilobacter jejuni. Yersinia enterocoitica и др. Фторхинолоны неактивны в отношении трепонем, грибов, вирусов. В настоящее время из числа предложенных для клиники фторхинолонов наибольшее практическое значение имеют пять препаратов* импппгЬппкгг.янин ^^''ТТиАпан” (Ьиомы RAN BAXY), офлоксацин ("Заноцин" RANBAXY), пефлоксацин, ломефлоксацин и норфлоксацин ("Норбактин" RANBAXY). ^ При хроническом простатите (правда, без указаний на этиологию сопутствующего ему уретрита) применялись такие .монофторхинолоны, как цифран по 0,5 г внутрь 2—3 раза в сутки; норфлоксацин по 0,4 г внутрь 2 раза в сутки, офлокса­ цин по 0,4 г 2 раза в сутки; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза с>тки, а также дифторхинолон — ломефлоксацин (максаквин) по 0,4 г внутрь 1 раз в сутки. В частности, отмечается, что вительность патогенных и условно-патогенных MOB (но не возбудителей заболеваний, передающихся _ п>пгем) к ципрофлоксацину при ХП превосходит тельность к пенициллинам, а.миногликозидам, нам, тетрациклинам. Продолжительность прим профлоксацина при ХП в среднем составпяе иногда ее продлевают до 20—33 дней. Отмечается, что чувствительность (RANBAXY) но-патогенных микроорганизмов^^ к цифр__ uvrct ^ цуВСТпри хроническом простатите превосходит

263

вительность к пенициллинам, аминогликозидам, цефа­ лоспоринам, тетрациклинам. Продолжительность при­ менения цифрана при хроническом простатите в сред­ нем составляет 15 дней. Фторхинолоны быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Их максимальная концентрация в крови достига­ ется через 2 ч после приема. Выведение фторхинолонов из ор­ ганизма в большой степени осуществляется через почки, чаще всего в неизмененном виде. Такие препараты, как заноцин и ломефлоксацин, почти полностью элиминируются почками. Фторхинолоны активны в отношении хламидий и гени­ тальных микоплазм. По отношению к C.trachomatis наиболее активны in vitro цифран и заноцин (М П К 0,5—2 мкг/мл). Терапевтическая эффективность норбактина при хлами­ дийной инфекции в значительной степени обусловлена его способностью проникать внутрь клетки организма. Он создает внутри макрофагов терапевтическую концен­ трацию, в 5—9 раз превышающую внеклеточную. Является препаратом выбора для лечения мочеполо­ вых инфекций. Производит быструю эрадикацию возбудителя болез­ ни — позволяет проводить истинно этиологическое лечение. Эффективен против всех уропатогенов, включая полирезистентные штаммы. Не нарушает нормальную кишечную микрофлору. Удобен в применении: перорально 2 раза в день. Антибактериальный уровень цифрана внутри клетки в 6— 7 раз превышает внеклеточный. Терапевтическая эффектив­ ность фторхинолонов при хламидийной и особенно смешан­ ной инфекции варьирует довольно значительно: она составля­ ет 60—100% при применении ципрофлоксацина (цифрана), 67—91% — офлоксацина (заноцина), 65—74% — норфлоксацина (норбактина). При лечении мужчин с осложненной хла­ мидийной инфекцией (среди которых были и больные хрони­ ческим простагитом) ломефлоксацином по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней А. Л. Машкиллейсон и А. М. Гомберг (1995) отметили э ;т м и 1 !ацию хламидий у 15 пациентов, а у 4 больных неэффективность терапии объясняли развитием пер264

%

« I

, ; j •

систентной хламидиинои инфекции. Таким образом высп^-^с. эффективность фторхинолонов in vitro не всегда совпалает ^ клинической эффективностью препарата при хламидиозе Безусловно, эффективность лечения хронического упогенитального хламидиоза значительно повышается при его комп л е к с н о й терапии. Генитальные микоплазмы умеренно чувствительны к фторхинолонам (М П К 0,5—4,8 мкг/мл); некоторые штаммы (в ча­ стности, и . urealiticum) могут быть высокочувствительными (МПК более 32 мкг/мл). Степень эффективности фторхино­ лонов при микоплазменной инфекции колеблется в довольно широких пределах — от 33—45 до 83—100%, хотя Т. Tartagliопе и соавт. (1993) отмечают, что все хинолоны обладают дос­ таточной эффективностью в отношении U. urealiticum. Высокочувствительны к фторхинолонам большинство штаммов гонококков. В то же время при изучении 58 штам­ мов N. gonorrhoeae эффективность по отношению к ним доксициклина составила всего 57,1%, ампициллина — 46,4%, эритромицина — 71,4%, гентамицина — 60,7%. Фторхиноло­ ны эффективны также при гонорее, вызванной штаммами, продуцирующими пенициллиназу, а также штаммами, устой­ чивыми к тетрациклину. Преимущественной группой препаратов для лечения соче­ танной инфекции (гонококк + хламидия) М. А. Гомберг (2000) назвал фторхинолоны, так как только эта фуппа дейст­ вует сразу на два бактериальных агента, а тетрациклины и макролиды неактивны по отношению к гонококку, цефало­ спорины и пенициллины — по отношению к хпамидиям. ЗАНОЦИН • Справится с тяжелыми, осложненными и даже риклеточными инфекциями, включая хламид микоплазмы. ^ ^ тпу^пт• Обладает широким спектром — анаэро ны рицательные и гр а м п о л о ж и т е л ь н ы е бактерии.

г

/9ПП0) при назначе-

По данным Г. А. Дмитриева и соавт. ^ НИИ цифрана внутрь однократно в дозе ’ гонококки исчезли в сроки о т 4 до 6 ч ^^нием в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й . И з в е с т н о , что а н т и б а к т е р и а л ь н ы е

^^ые для лечения заболевании, передаю

больных ценным сти-

рпаоаты, применяеполовым путем

(ЗППП), могут воздействовать одновременно на представите­ лей нормальной микрофлоры, снижать иммунологическую ре­ активность и приводить к замене нормальной микрофлоры на представителей патогенных или условно-патогенных видов, не свойственных микробиоценозу данного биотопа. В отличие от других антибактериальных препаратов фторхинолоны RANBAXY оказывают незначительное воздействие на микрофлору ки­ шечника, в частности на аэробную — бифидобактерии и бак­ тероиды, на долю которых приходится 95—97% обидего коли­ чества бактерий кишечника. Антибактериальные препараты при ХП, помимо перорального приема, внутримышечного и внутривенного введения, иногда вводят в заднюю часть уретры или в виде ректальных свечей. С этой целью применяют фуразолидон по 1 г в каж­ дой свече вместе с метиленовым синим (по 0,05 г) или без не­ го. В свечи могут быть добавлены антипирин, баралгин, анальгин. Например, И. К. Боржиевский и И. С. Фитьо (1980) предложили применять по 2 раза в сутки свечи следую­ щего состава: Belladonnae 0,015 г; Dermatoli 0,2 г; Dimedroli 0,02 г; Novocaini 0,15 г; Dimexidi 1,0 г; Furazolidoni 0,1 г; А тр icillini-natrii 0,5 г; Riboflavini 0,005 г. По нашему мнению, с учетом упорного течения ХП курс введения антибиотиков должен быть относительно продолжи­ тельным (2—3 нед), а дозы — максимально допустимыми или близю^ми к ним. Разумеется, этиотропной терапии должна предшествовать патогенетическая. Высказанные выше за.мечания сохраняют свое значение и при инфекционных ХП небактериальной природы. Выбор ле­ карственного препарата зависит от этиологии уретропростати­ та (трихомонадный, герпетический, кандидозный и др.). Не следует, однако, забывать, что гибель возбудителей и предотвращение реинфекции предстательной железы, как и ликвидация заднего уретрита, устранение воспаления в сосед­ них органах, санация половых партнеров, далеко не всегда влек\т за собой прекращение воспаления этого органа и пол­ ное восстановление функции. Для достижения этой цели не­ обходимо применить дополнительные методы общего и мест­ ного воздействия, о которых будет сказано ниже.

«Рунического 4.1.3.1. Хламидийный простатит

Сложности терапии хронического хламидийного простати та, практически в каждом случае ассоциирующегося с хламидийным воспалением уретры (обычно хроническим и сопро­ вождающимся эндоуретральными осложнениями), обусловле­ ны биологическими особенностями возбудителя — С. tracho­ matis, поэтому заслуживают отдельного обсуждения. Распола­ гаясь внутриклеточно во включениях, окруженных наружной мембраной клетки-хозяина, высокоинфекционные элементар­ ные тельца (ЭТ) недосягаемы для вредных им веществ (вклю­ чая антибактериальные препараты) и не испытывают никаких афессивных влияний антител или других защитных факторов организма. Даже те антибиотики {клабакс RANBAXY и др.), которые проникают внутриклеточно, как правило, концентри­ руются в лизосомах, т. е. бездействуют за трехслойной ме^мбраной лизосом, поскольку хламидии имеют уникальное свойство блокировать механизм лизосомного слияния с мем­ браной включения, препятствуя, таким образом, и фагоцитар­ ному килингу, и воздействию антибиотиков. ЭТ, попавшие в межклеточные пространства, фагоцитиру­ ются чувствительными клетками неодновременно. Поэтому микроколонии хлахмидий в различных клетках находятся на разных стадиях развития. По-видимому, некоторые ЭТ могут определенное время сохраняться в .межклеточных пространст­ вах нефагоцитированными. Это обстоятельство и.меет чрезвы­ чайно важное значение для понимания ограниченных воз можностей антибактериальной терапии зфогенитальных хла мидиозов, в частности хронического хламидийного та. Дело в тОхМ, что спороподобные метаболические мало тивные ЭТ, располагаясь в межклеточных ло подвержены влиянию препаратов, анти­ микроколонии хламидий в клеточных культ>фах. септические препараты, используемые для классических венерических инфекций, бесполезтивны при хламидийной инфекции. Так, раствоной профилактика урогенитального хламидиоз ’^^^^^^^орыми ром хлоргексидина биглюконата при сиДругими небарьерными средствами, эффективны. филисе, г'онорее, трихо.мониазе. препаратов являЧ увствительны м и для антибактери^тьнь к>тся только ретикулярны е тельца (г )

^ активной

жизни, но именно в это время они находятся за мембраной включения. 1ЮМСМпл. Важным фактором в патогенезе хламидийной инфекции принято считать ее персистенцию, т. е. постоянное нахожде­ ние хламидий внутри клетки-хозяина без выявленного роста и размножения. Особенно повышается резистентность хлами­ дий к лечению у больных хроническим хламидиозом. Это обу­ словлено особыми взаимоотношениями возбудителя с макро­ организмом в связи с неудачами предшествующего лечения, нарушением иммунного статуса и регуляторных факторов им­ мунной системы (снижение общего количества Т- и В-лимфо­ цитов, иммунорегуляторного индекса, интерферона). В неко­ торых условиях хламидии могут трансформироваться в мало­ чувствительные к антибиотикам Ь-формы. Предполагается, что последние могут находиться в клетке-хозяине до конца ее существования и передаваться дочерней клетке. Противомикробные препараты могут вызывать нарушение стадийности развития хламидий. Именно в этом многие видят причину персистенции и рецидивирования хламидийной ин­ фекции. Медиаторами персистенции хламидий могут быть пе­ нициллин, хлортетрациклин, левомицетин, способные инги­ бировать внугриклеточный цикл развития хламидий. Прервать дифференцировку РТ и ЭТ способен также эритромицин. При этом формируются ЭТ, диаметр которых в 2 раза меньше типичных. Изменять морфологию хламидий и цикл их разви­ тия в культурах клеток, приводя к развитию персистентных форм, могут и сульфаниламиды, а также цефалоспорины пер­ вого и второго поколений. Существует мнение, что подавляю­ щее дифференциацию хламидий воздействие различных клас­ сов антибактериальных препаратов зависит от их концентра­ ции и от стадии развития микроорганизма, на которой про­ изошел контакт с да 1шым антибиотиком. Временное кратко­ срочное подавление хламидийной инфекции может произойти из-за неадекватных режимов антибиотикотерапии либо нера­ циональной дозы или длительности терапии. При персистирующей хламидийной инфекции хламидии не реагируют на антибиотик так, как нормальные, циклично развивающиеся формы возбудителя. Предполагается, что причина этого мо­ жет заключаться в снижении количества основного белка оболо 1КИ хламидий. В отсутствие этого белка гидрофильные мокулы, включая многие антибиотики, могут не транспорти­ роваться внутрь хламидийной клетки. образом, антибактериальная терагшя у больных уро^амидиозом нередко приводит ие к ликвидации ионного агента, а лишь к стиханию клинических про268

явлений, к переводу манифестного процесса в малосимпт. ный, субклиническии или латентный хламидиоз (бессимп^ ное носительство хламидий). Такие люди не считают сеГ больными и служат резервуаром хламидийной инсЬекинм кроме того, у этих пациентов возбудители могут п р и Е а т : резистентность к тетрациклинам, рифампицину и другим п 2парата М. Химиотерапия хронического хламидийного простатита как было указано выше, осложняется из-за изменения pH среды предстательной железы в щелочную сторону, что существенно затрудняет диффузию противохлам иди иных препаратов в ткань железы. Осложняется лечение также при ассоциации хламидий с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, или с условно-патогенной микрофлорой, персистирующей как в уретре, так и в предстательной железе.’ Поэтому чрезвычайно важно различать клиническое и этиологическое излечение урогенитального хламидиоза. К со­ жалению, установление этиологического излечения наталки­ вается на ряд трудностей, связанных с ограниченными воз­ можностями обычных лабораторных методик выявления хла­ мидий. Так, у заведомо инфицированных хламидиями мужчин возбудителя в уретре можно выявить методом микроскопии окрашенных по Романовскому—Гимзе препаратов только в 15% случаев, методом флюоресцирующих антител — пример­ но в 60%, методом посева на желточный мешок куриного эм­ бриона — примерно в 26% и лишь методом культивирования на культуре чувствительных клеток и с помощью ПЦР — поч­ ти в 100% случаев. Не только недостаточная чувствительность ряда методов выявления хламидий, особенно у лечившихся антихламидийными препаратами и страдающих латентной ин­ фекцией, но и возможность получения ложноположительных (неспецифических) результатов служат, очевидно, главными причинами весьма противоречивых данных об эффективное! лечения хламидийной инфекции. „ Дж. О риел и Дж. Риджуэй (1984) утверждали, 2 недели после лечения тетр ац и к л и н о м микроорга ^ ^^ средах выделяют крайне редко”, причем ...дозы те и продолжительность их применения мало появность выделения микроорганизма у леченных * р,о_ ляются сообщения о 90—100% этиологическом еле приема препаратов тетрациклина. ^ ,^ллркпп4и V мужЛишь при неосложненной хламидиинои д^^^хочным 7"^ин и женщин эксперты ВОЗ (1988) Дневный курс лечения тетрациклином или больных хлаОднако Ж. Анри-Сюше (1990) при лечении боль

мидийным простатитом синтетическими тетрацикл инами (доксициклин — 0,2 г/сут, моноциклин 0,2 г/сут, лимецик__ 0,6 г/сут) в течение 3—6 нед зарегистрировал неудачи в 40% случаев. Даже после дополнительного 2-месячного курса лечения тетрациклином в сочетании с противовоспалительны­ ми средствами хламидии продолжали выявляться на клеточ­ ных культурах у 25% обследованных. Правда, А. Л. Машкил­ лейсон (1990) утверждает, что при урогенитальном хламидиозе у женщин этиологическое и клиническое излечение препара­ тами тетрациклина достигается реже, чем у мужчин, — соот­ ветственно в 70 и 83—85% случаев. В. В. Делекторский и со­ авт. (1990) не отметили связи результатов лечения с полом больных, но подчеркивали, что при первом контроле через 2— 10 дней после терапии в течение 1 мес хламидии у 96—98% больных не обнаруживались, но через 1— 1,5 мес у 30—40% больных мужчин они выявлялись вновь. Большинство зару­ бежных авторов повторное выявление хламидий через 1 мес и позднее обычно объясняют реинфекцией. Столь же противоречивы мнения об эффективности м ак­ ролидов, фторхинолонов и рифампицина. Так, А. Л. Маш­ киллейсон (1990) сообщил, что макролидный препарат эра­ цин в дозе 0,4 г 3 раза в сутки излечивает хламидийный уретрит за 3 дня. С. Стачунский и соавт. (1991) наблюдали этиологическое излечение 97% больных хламидиозом при назначении макролидного препарата клабакс RANBAXY по 0,4 г/сут в течение 10 дней, а после однократного приема 1 г азитромицина этиологическое излечение было зарегистриро­ вано у 85% больных. С. J. W. Henquet (1992) подчеркивает, что однократный прием азитромицина столь же эффективен при урогениталь­ ном хламидиозе, как и стандартный 7-дневный курс лечения доксициклином по 0,1 г 2 раза в день. Эритромицин, назна­ ченный по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней, уже к 3-му дню лечения привел к исчезновению хламидий из посева и соскоьов обработанных "хламидиазаймом" (И Ф А ), у 83% больных ^ Цсрвицитом. В связи с этим многие считают воз7 лнрпт более коротких курсов, чем стандартный шиГбО ™ ™f и соавт. (1992), лечивчто реактивными артритами, отметили, подавлент v ‘■'нфекция в мочеполовых органах не была лина И1 М чпн больных, получавших по 2 г тетрацикбольных сутки В течение 6 нед, и у 1 1 из 25 Больным, у к о т о р ы Г п о ^ е ''“ ® течение 30 дней. вновь были выявлен! I упя ^ Ю1еточных культурах хламидии, назнача;п 1 азитромицин в 270

i/vncoBOii дозе 6 9 г, причем этиологическогп um X достичь только в 60% случаев. излечения удаНовые п роти вохлам и ди й н ы е препараты гоуппк,

дов и фторхинолонов также не решили про^еми х л а м и д и й н о й инфекции, хотя и показали высокую э л Е ”” ность in vitro, что не всегда совпадает с клинической э 2 Г тивностью препарата. Поэтому нельзя не согласиться с те!и’ кто считает, что оптимальные методы лечения хламидиоза отсутству ЮТ. Как видно из изложенного, в противохламидийной терапии выявляются противоположные тенденции. По мнению одних вполне достаточно 7-дневного курса лечения; другие допускают его сокращение, особенно при использовании азитромицина и аналогичных новых препаратов; третьи, напротив, считают не­ обходимым продолжительные (1—2-месячные) курсы, отмечая, что неудачи при этом достигают 25—40%. С целью улучшения клинических и этиологических резуль­ татов лечения и во избежание распространения резистентных штаммов хламидий ряд авторов рекомендуют сочетать различ­ ные противовоспалительные препараты, например рифампи­ цин и эритромицин, доксициклин (или метациклин) и сульфапиридазин и т. д. Другие делают акцент на стимуляции им­ мунных реакций организма, назначая пирогенал, различные иммуномодуляторы. Некоторые авторы предлагают сочетать противохламидийные препараты с протеолитическими фер­ ментами, которые облегчают проникновение антибиотиков в воспалительные очаги, оказывают противовоспалительное, дегидратационное действие, стимулируют неспецифическую ре­ зистентность организма. Так, В. В. Делекторский и соавт. (1991) при лечении урогенитального хламидиоза эрициклином в комбинации с тималином и химотрипсином зарегистрирова ли излечение в 97,3% случаев. ^ В. С. Полканов и соавт. (1990) утверждают, что ная инфекция ведет к существенным нарушениям сальных системах регуляции, устранение которых с п _ ^ tt-токоферола и синергистов антиоксидантов улучш таты этиотропной терапии. ^М1гм«я\1и неВ- М. Милорадович и соавт. (1990) считают пр j^oTopbie удач развитие недренируемых очагов инфекц ’ ^^^очной антибактериальные препараты проникают ® авто­ концентрации, что ведет к Дисбактериозу o tn рами у всех больных хроническим уроген всех па­ зом. Они полагают, что этиологическому и ^^р^пия и фо^иентов способствовали прежде всего мест ^офорез лекарственных средств. 271

Вопрос о местной терапии урогенитального хламидиоза засл\окивает отдельного рассмотрения. Следует особо отметить, что зарубежные авторы практически не касаются этой пробле­ мы тогда как многие отечественные исследователи уделяют ей большое внимание, предлагая разнообразные способы местного воздействия. Одной противохламидийной терапии явно недостаточно для достижения этиологического и клинического излечения больных хроническим хламидийным простатитом. Мы реко­ мендуем применять комплексную терапию, включающую ме­ тоды стимуляции защитных реакций организма (пирогенал, иммуномодуляторы), протеолитические ферменты, комбини­ рованную антибактериальную терапию и тщательное местное лечение с использованием разнообразных препаратов непо­ средственного воздействия на очаги воспаления в уретре и предстательной железе, а также различных мтодов физиотера­ пии. Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3—4 нед. Исходя из особенностей биологии хламидий и учитывая устойчивость ЭТ к антибакте­ риальным препаратам, мы считаем, что нельзя рассчитывать на успешность кратковременных курсов лечения противохламидийными средствами. В то же время рационально отказать­ ся от длительного непрерывного приема антибиотиков. В ка­ честве альтернативы можно применять при лечении хрониче­ ского хламидийного простатита своеобразную пульс-терапию. Она необходима для того, чтобы оставшиеся после первого курса ударной химиотерапии интактные ЭТ в межклеточных пространствах были фагоцитированы во время перерыва в ле­ чении чувствительными клетками и в них сформировались микроорганизмы, которые могут погибнуть при последующих к\фсах противохаамидийных средств. Такой курс не должен превышать 7—10 дней, что соответствует 3—4 циклам форми­ рования .микроколоний ЭТ. Затем после примерно такого же интервала курс лечения необходимо повторить еще 2—3 раза, апример, назначают тетрациклины (доксициклин) в течение дней, затем делают перерыв на 5—7 дней, вновь проводят азитромицином или ципролетом, вновь делают р рыв и опять проводят курс лечения доксициклином. короткими курсами более физиологично, чем длиiHMY ulTv прием антибиотиков, заметно угнетаювитию реактивность организма, способствующих раз­ витию дисбактериоза, кандидоза и др. ют o6w*nnRn^ УР^трогенные простатиты весьма часто бываны смешанной инфекцией (нередко при этом 272

Таблица 4.2

хламидийным

лече-

Препараты

Тетрациклины Окси- и хлортетрациклин Доксициклин (вибрамицин)

Метациклин (рондомицин) Лимециклин Макролиды Эритромицин Эрацин Джозамицин (вильпрафен) Деверцин Рокситромицин (рулид) Росаромицин Азитромицин (сумамед) Спирамицин (ровамицин) Кларитромицин (клабакс) Рифампицины Рифампицин (бенемицин) Фторхинолоны Ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, ципринол, квинтор, ципро, цифран, сифлокс —только взрослым) Норфлоксацин (норилет, нолицин, норбактин, бакцидал, уроктал, флоксацин) Пефлоксацин (абактал, пефлацин, перти) Офлоксацин (заноцин, таривид, табрин, флобоцин, офлоцит, визерин) Ломефлоксацин (максаквин) Сочетанные препараты Сигмамицин (олететрин, тетраолеан)

Суточная доза, г

2 (взрослым) 0,2

0,6-1,2 0,6

2 1,2 1

1 0,3 0,1

1-1,5 2

0,5

0,6-0,9

1-1,5

0,8 0,8 0,8 0,6

600 ОООЕД

такж^^^^ ассоциируются с другими возбудителями ЗППП, а ^ ^ Условно-патогенными микроорганизмами), что сущеДий^^^^ ^^^РУДняет лечение. В таких случаях к противохламииин^^^^ ^Р^ларатам добавляют аминогликозиды (нетромитеп ^^^Ф^мизин, что дает более благоприятные результаты в алии хронического хламидийного простатита (табл. 4.2).

1 8 ^ 8881

273

4.1.3.2. Микоплазмениый и уреаплазменный простатит

При амтибиотикотсратш больных хроническим простати­ том псобхолимо учит 1>пиггь следую щ ие особенности. Так, М.hominis обладает чувствительностью к препаратам тетрациютнового ряда, которые наиболее часто использую т д л я ее подавления. Однако в мире растет частота тетрациклинрезисгснтных mniMMoii этого возбудителя. В таких случаях реко­ мендуется испол 1>зование клиндам ицина. М . hominis также умеренно чувствительна к ф торхинолонам, но резистентна к эритромицину и рифампицину (табл. 4.3). и . urealiticum чувствительна к тетрациклинам, однако в 1 0 % случаев отмечается резистентность возбудителя к препаратам этой групп!)!, и . urealiticum также чувст!И1 тельн а к антибиотикам-макролидам, а м т ю г л и к о з и д а м , в частности 1'ентами!дину. Паиболыпей активнос 1Ъю по о п ю ш е н и ю к U.urealiticum из фторхи!!ОЛонов обладает офлокса!1ин (табл. 4.4).

4.1.3.3. Гонорейный простатит Анги 6 ак1 г'рисин>н1^1 е !!ре! 1 арат!>! и их д о з 1>! д л я лечения боль­ ших хро!!ическим !'оноре11 !!!>1 м простат 1 Г1'ом !1 редста 11л е н 1>! ни­ же. При их испол 1>:ю1ки!ии следует учиты 1шть, что после неудачно1 о лечения каким-либо а!1Т!1биотнком не рекоме!{дуется ла!Ш1'1>о!'о повторно даже в у15еличенн!э!х дозах; нужно приме­ ни !ь прс! 1 арат дру 1'0 1 ‘1 1рутп> 1 , по 1юзможности определив чув-

Тобтща 4.3 препараты, применяемые внутрь для лечения больм простатитом, обусловленным Micoplasnia hominis Препараты

Гстрациюшпы Окси- U \лортстрацик.чии Доксициклин (ииорамищиО Миноциюпш

Мак1чхчиды Ф

Ь^ларитромит 11{ (клащ \ц) г о р ч и полоны Пефлоксацин Оф'шксации Ломсфлоксации __

274

Сугочная до:ш. г

0,2 О,

1.2-1,8 0,6 0.4

0,6

Таблица

,

4 .4

Антибактериальные препараты, применяемые для лРчри„о к хроническим простатитом, обусловленным игеар1а8тГигеаН«сиГ'’"“* Прспараты

Тетрациклины Окси- и хлортетрациклин Доксициклин (вибрамицин) У1ИНОЦИКЛИН

Макролиды Эритромицин Кларитромицин (клацид) Рокситромицин (рулид) Ровамицин (спирамицин) Азигромицин (сумамед) Эрициклин Аминогликозиды Гентамицина сульфата Фторхинолоны Пефлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин

Суточная доза, г

Способ введения

2

Внугрь

0,2 0,2 2 0,5 0,3 3 0,5 3

н

и

II

VI

IV

и

II

II

0,12

в/м

0,6 0,4 0,6

Внугрь м

II

ствительность данного штамма гонококка. В частности, аминогликозид канамицин влияет не только на недостаточно чув­ ствительные к пенициллину штаммы, но и на L-формы и изме­ ненные виды гонококков. Он показан также при ректальной гонорее, при которой сопутствующая бактериальная флора в 70% случаев вырабатывает р-лактамазу, инактивирующую пе­ нициллин. При антибиотикотерапии гонококковой инфекции следует учитывать все более возрастающую роль (3 -лактамазпродуцирующих штаммов N.gonorrhoeae. В случаях, когда ХП вы­ зван пенициллиназопродуцирующими штаммами гонококков, назначают цефалексин, нетромицин, ампиокс, аугментин. При ХП, вызванных гонококками и трихомонадами, про тивотрихомонадные препараты назначают в пер1юд рапии до применения антибиотиков. При ции — гонококки и грибы рода Candida — ™, а меняют противогонорейные и антимикотические пр_ , при варианте гонококки + х-аамидии, je по 1а vaginalis для лечения выбирают д препараты отношению к обоим возбудителям, прежд комбинации тетрациклина, офлоксацина, пефлоксаинна или кол.бинаии риф ампицина с эритролншином (табл. 4.D). 275 18-

Таблица 4.5

Антибактериальные препараты, применяемые для хроническим гонорейным простатитом Схема применения

Препараты

Пешшиллины Бензилпеницилли­ на натриевая или калиевая соль Бициллин-1, -3 ,-5 Ампициллин Ампиокс Оксациллин Карфециллин Аугментин Сульциллин Левомицетины Левомицетин Тетрациклины Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин Доксициклин Метациклин, рон домицин Макролиды Эритромицин Макрапен Олететрин

Эрициклин Азитромицин (сумамед) Аминогликозиды Канамицин

О

Нетромицин (нетилмидин)

276

Начинать с 600 ООО ЕД, затем по 400 ООО через 3 ч, на курс 6 ООО 0008 ООО ООО ЕД 600 ООО ЕД/суг двухмоментно, на курс 6 ООО ООО ЕД По 0,5 г 6 раз в день, на курс 8 г По 0,5 г 6 раз в день, 7 дней По 0,5 г 5 раз в день, на курс 14 г По 0,5 г 3 раза в день, на курс 8 г По 0,75 г 3 раза в день, 3 дня; детям по 0,375 г 3 раза в день, 2 дня По 1,5 г 3 раза в день, на курс 9 г

Способ введения

II

Внутрь 11

II

11 и

По 0,5 г 6 раз в день (с 7—8-часовым | Внутрь ночным перерывом, 2 дня, затем по 0,5 г 4 раза в день, 2 дня, на курс 10 г По 0,3 г 5 раз в день, 3 дня, затем по 0,2 г 5 раз в день, на курс 10 г Первый прием раза в день, на Первый прием раза в день, на

0,2 г, затем по 0,1 г 2 курс 1,5 г 0,6 г, затем 0,3 г 4 курс 4—8 г

^^ ®день, 2 дня, затем по 0,4 г 5 раз в день, на курс 12,8 г 0,4 г 3 раза в сутки, на курс 6 г Первый прием 0,5 г и 3 приема по г в первый день, затем по 0,24 г 4 раза в день, на курс 7,5 г 0,25 г 5 раз в день, на курс 6 г Первый прием 1 г, затем по О 25 г 4 раза в день, на курс 2 г

11

и

м

и

и II

II

II

В/м ^^ ^ день 3 дня, затем по ____ Р^з в день 4 дня, на курс 2 г

0^9

II

Продолжен ие

Препараты

Схема применения

Способ введения

Цефалоспорины

Цефалексин Цефобид Фторхинолоны Ципрофлоксацин (сифлокс) Пефлоксацин (абактал, пефла­ цин, перти) Ципробай Офлоксацин (та­ ривид) Ломефлоксацин (максаквин) Рифамницины Рифампицин (бе­ немицин) Сул ьфанил ам идные препараты пролонги­ рованного действия Сульфамонометок син, сульфадиметоксин Бисептол (триме­ топрим — 80 мг, сульфатоксазол — 400 мг) Сульфатон (сульфамонометоксин) 0,25 г и триметоприм-0,1 г

11о и,э г ч раза в день 2 дня, затем

0,25 г 4 раза в день, на курс 7 г 1 г 1 раз в день, на курс 5 г

Внуфь

По 0,5 г 2 раза в день, на курс 4 г

Внутрь

В/м

11

0,6 г/сут, на курс 1,8 г Первый прием 0,5 г, затем по 0,25 г 2 раза в день, на курс 1,25 г Первый прием 0,4 г, затем по 0,2 г 2 раза в день, на курс 1,6 г 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 2,4 г Первый прием 0,6 г, затем по 0,3 г 4 раза в день, на курс 6 г

По 0,5 г 3 раза в день 2 дня, затем по 1 г 3 раза в день, на курс 18 г По 4 таблетки через 6 ч, на курс 20 таблеток 4 таблетки (1,4 г) 3 раза в день, на курс 7 г

II

•I

и

II

м

4.1.3.4. Трихомонадный простатит Комплексное лечение больных ным простатитом основано в первую НИИ специфических противотрихомонадных применяются на фоне иммуно- и них не утратили своего значения метро флагил и др.) — 1р-гидрооксиэтил-/-м который применяют в суточной дозе ,

которые

’ Среди зол (трихопол, ^ течении 277

10—14 дней И. Ф. Юнда и соавт. (1988) рекомендуют назна­ чать трихопол по 0 ,5 -1 г/сут тремя 10-дневными курсами; они отмечали положительные результаты при его применении У 50—76% больных хроническим трихомонадным уретропро­ статитом. Научная группа ВОЗ в 1984 г. рекомендовала назна­ чать метронидазол и аналогичные противотрихомонадные препараты в однократной ударной дозе (2 г). Штаммы трихомонад, выделенные от различных больных, могут значительно различаться по чувствительности к противотрихомонадным препаратам. В последние годы увеличилась частота неудач при лечении трихомониаза метронидазолом, особенно у лиц, неоднократно лечившихся этим препаратом. Возникновение относительной резистентности к нему связано с применением недостаточных доз препарата. Кроме того, при приеме одинаковых доз концентрация метронидазола в моче у разных людей различна. Неудачи при лечении возникают в основном у лиц, у которых метронидазол выделяется с мочой в незначительном количестве. Существует мнение, что механизм прогрессирующей ус­ тойчивости трихомонад к метронидазолу связан с активацией лизосомальных ферментов перикостальных гранул цитоплаз­ мы трихомонад, обладающих протеолитическим свойством и выраженной способностью ингибировать метронидазол. Из­ вестно, что аминокапроновая кислота отчетливо угнетает а к ­ тивность лизосомальных ферментов трихомонад, поэтому на­ ряду с приемом внутрь метронидазола (по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем по 0,25 г 2 раза в день в течение дней), рекомендуется принимать внутрь аминокапроновую кислоту по 1—2 г 5 раз в день в течение 4—8 дней. . Брагиной и соавт. (1996) у больных с рецидивами трихомониаза после лечения метронидазолом были выявлены менения ультраструктуры трихомонадоустойчивых штамную матрикса на тонофибриллярную и гранулярсом утолщение на мембранах гидрогеноний с ляннт наблюдаемых морфологических изменеметоонила'яппи^^ иохимических исследований устойчивых к вичном изменены позволило сделать вывод о перАктивация ^ резистентных простейших. сома по отношены которым является гидрогеноных имидазолаТнакс^^^^ синтезирован ряд других производ-

нако в лечебной практик^ бензилметронидазол), оджнн). Препаоат чаще применяют тинидазол (фазиФепарат назначают внутрь однократно в дозе 2 г Вы¿/о

сокая эффективность^ тинидазола примерно соответствует противотрихомонаднои активности метронидазола В последнее время в комплексном лечении больных хппн. ческим трихомонадны м уретропростатитом с успехом п п Г няют тиберал (орнидазол) - новое соединение имидазолГ^о! торое назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней ' Кроме того, протистоцидным действием обладают* • макмирор (действующее начало нуфиратель) - по 1 таб­ летке 3 раза в день после еды в течение 7 дней* • эфлоран (синтетический нитроимидазол) - ’ по 0 8 г (2 таблетки) утром и 1,2 г (3 таблетки) вечером после еды или однократно в дозе 2 г (5 таблеток); • атрикан (акти вн ы м элементом является тетонитазол)_ по 1 капсуле утром и вечером в течение 4 дней. Местное лечение: промывание уретры растворами фурацилина 1:5000, фуразолидона 1:5000, 3% раствором борной ки­ слоты, оксицианида ртути 1:1000, нитрата серебра 1:1000 — 1:6000; инстилляции уретры 5% эмульсией препарата АСД в растворе фурацилина 1:5000 или 1—2% растворе бор­ ной кислоты; 1—2% раствором протаргола. Лечение смеш анной инфекции, обусловленной трихомона­ дами и гон ококкам и (хламидиями, уреаплазмами, патогенны­ ми ко ккам и и др.), имеет некоторые особенности, связанные с недостаточным проникновением антибиотиков в фагосомы трихомонад, где сохраняются жизнеспособные гонококки и могут резервироваться другие патогенные бактерии. В связи с этим следует либо вначале давать противотрихомонадные пре­ параты, а затем противогонорейные (антибактериальные), ли бо назначать их одновременно. Антибиотики широкого спек тра действия в дозах, применяемых для лечения неспецифиче ских уретритов, назначают и в тех случаях, когда в отде мом уретры наряду с трихомонадами имеется тированных бактерий. В таких случаях муно- и ферментотерапия должны предшествошт ' _ нию противотрихомонадных и одновре­ менно проводить лечение половых •_ ни клинически, ни лабораторно трихомонадь

(ЯВЛЯЮТСЯ.

4.1.3.5. Герпетический простатит

Наиболее эффективным препаратом ^Роническим герпетическим простатит вир — специфическое а н т и г е р п е т и ч е с к о

лечения больных ^^дяется аиикло-

подавляю-

щее действие вируса тимидинкиназы и угнетающее ДНК-полимеразу вируса. Его назначают внутрь по 0,2 г 5 раз в день в течение 7 дней или внутривенно из расчета 20 мг/кг в сутки. Применение ацикловира наиболее целесообразно на фоне комплексного лечения больного лейкоцитарным человече­ ским интерфероном, интерфероном (реафероном) или интер­ локом в сочетании с индукторами экзогенного интерферона (интерфероноген ИВС, полудан и др.), так как подобная ком­ бинация лекарственных препаратов обладает более выражен­ ным иммуностимулирующим действием, чем каждый из них в отдельности. В межрецидивном периоде рекомендуются по­ вторные циклы противогерпетической вакцины, которую вво­ дят вн>трикожно по 0,2 мл через 2—3 дня, на цикл 5 инъек­ ций; циклы повторяют не реже 2 раз в год. При выраженном подавлении Т-клеточного звена иммунитета больным могут быть назначены такие иммунотропные препараты, как Т-активин, тимоптин, пирогенал, продигиозан, леакадин, левамизол, зимозан, кутизол или нуклеинат натрия (внутрь по 0,4— 1 г в сутки в 3—5 приемов ежедневно или циклами по 3 дня с 3-дневным перерывом, курс 10—30 дней). В связи с тем что герпетическая инфекция часто ассоции­ руется с другими возбудителями ЗППП, больным хрониче­ ским герпетическим уретрогенным простатитом также прово­ дят соответствующую антибиотикотерапию (при трихомониазе — протистоцидные препараты). Наряду с этим рекоменду­ ют общеукрепляющие, гипосенсибилизирующие лекарствен­ ные средства, протеолитические ферменты, местное лечение, физиотерапию. К другим, менее эффективным (по сравнению с ациклови­ ром) противовирусным препаратам, которые также могут быть использованы при генитальном герпесе и в комплексном ле­ чении хронического герпетического простатита, относятся: • ^пизарин - по 0,1 г внутрь 3 - 5 раз в день, 1 5 20 дней; ’ • " п V '' ^ ® 5 - 1 0 дней; • гелпнн ск ’ / 3—4 раза В день, 15—20 дней; 7 лнрй , — по 125 мг внутрь 4 раза в день, 5— • ^ большим количеством жидкости); за в ленк 7 Р*^®^вирин) — по 0,2 г внутрь 3 раjd в день, 7—14 дней; j f tметисазон — по 3 таблетк^'м п/л п о т-. кие 4 - 6 дней через I ч „осле e i l " “ ТИ наружных*^половь№^о^^^

тоновую мазь ^

герпетической инфекции в обласприменяют 0,25—0,5% бонафременно рекомендуется прием бонафтона

внутрь по 0,1 г 3—5 раз в день в течение 15-20 лнpй^ юг рофеновую, 1 % флориналевую, 3% мегасиновую О2 5 - 3 ^ ' ^ ' солиновую, 0 ,5 - 2 % теброфеновую, 2 -5 % ал п и зао и н !^ ' О25-1% риодоксоловую мази, 3% линимента г о с с и ^ а Т ’ торые наносят на очаг поражения 4 - 6 раз в сутки в течений 5 _ 7 дней, а такж е аэрозоль пантенола (наносят на очаг жения 4 - 6 раз в день с расстояния 10 см), мазевые апплика’ ции с 50% интерфероногеном ИВС и 500 ЕД человеческ^о лейкоцитарного интерферона в 1 г 6 раз в день. С целью профилактики рецидивов хронического герпети ческого простатита и генитального герпеса необходимо со­ блюдение личной гигиены.

4.1.3.6. Микотический простатит При хроническом кандидозном урогенитальном простатите наряду с неспецифической иммунотерапией (комплекс В), протеолитическими (Ьеоментами. ппепяпятямм упланияимпнмн микроциркуляцию, физиотерапевтическими процедурами на­ значают общие противокандидозные препараты (табл. 4.6). Продолжительность их применения от 2 до 4 нед и во многом сопутствую л ПерВуЮ ичсрсдь иаларми!и ди(аис1ау. Местное лечение уретри та: промывания раствором нитрата •ебра 11:8000 1:8000—1:10 000, кислотой, инстилляции серебра • и и и ч / ---- 1 • 1 и ич/, и3% / и \борной JK jyn\ Jri водным раствором нистатина (100 ООО ЕД на 1 мл) или леворина (1:500), 1% суспензией пимафуцина, 1% раствором канестена (клотримазол), тампонада с 1% раствором канестена, смазывание слизистой оболочки уретры через тубус уретро­ скопа 2% водным расвором метиленового синего, 1% раство­ ром йодида калия и йода в глицерине. При сопутствующем кандидозам баланите (баланопостите; назначают ванночки с перманганатом калия 1:10 ООО, ниста^^ тином, леворином, 1% крем ‘Толмицен", 1% мазь Канестен и др.

с целью предотвращения реинфекции необходима такж одновременная санация половой партнерши. Антибактериальная терапия может являться прич _ ития дисбактериозов. В случае же применения 1/ишеч^нных средств на фоне развившегося дисбактери ^ _ ^ 0 тракта такая терапия может усиливать .»з^цию и того, антибиотики киистентность кишечника, увеличивают про ус^^^ной стенки, способствуя тем самым проникновен^

го 00

го

Таблица 4.6

лечении Химиче­ ский класс

Способ противогрибкового воздействия

Название препаратов

Способ применения и дозы

Основные показания

Полис но- Фунгицидное действие Амфотерицин В в/в 4ei Бластомикоз, криптовые макро- основано на повреждеЕД/кг 8 нед коккоз лиды НИИ проницаемости Амфоглюкамин вну Кокцидиоидоз, гистогрибковой мембраны 4 нед ттлазмоз Нистатин, лево- 500 ООО внут Дрожжеподобные гри­ рин, сутки, ^—4 нед бы рода Candida, аснитамицин (пи’ внутрь перги ллы мафуцин) ИмидаФунгастатическое Кетоконазол 0,4 г внутрь ежедневно, 2—4 нед Дрожжег зольные ствие — ингибируют (низорал, оронабы, другие дерматосоединецитохром Р450 и блокиФиты ния руют Миконазол (дак- 1% раствор в/в по 10 мг/кт тарин) сутки, внутрь 4 раза в день, 2—6 нед Триазоло- Фунгистатическое де Флуконазол По 50—100 мг в день внутрь, от 7— Дрожжеподобные новые со- ствие — ингибируют (дифлгокан) 14 до 30 дней бы, криптококкоз единения блоки­ Интраконазол внут Дрожжеподобные гри­ руют (орунгал) нед бы, плесени, дермато­ фиты Аллилами- Фунгицидное действие Тербинафин (ла п о и , 1/э г в?гу Дрожжеподобные мизил) 4 нед грибы .

I

i

^

Л

^

патогенных микроорганизмов в кровяное русло и

ДОВНО'** » •

-

___ _ ^Г>ОГ>1Д-Г1Ли-> Г>'Т'/-*1->ТЛ11Г/^г,^-------

внут-

-

в качестве антибактериальной терапии в таких сл^аях мп ГУТ применяться лечебно-профилактические бактериофаги ш и р о ко го диапазона действия, активные в отношении бакте оий даже устойчивых к антибиотикам. При хроническом про­ статите фаготерапия может успешно сочетаться с назначением а н т и б и о т и к о в и других антимикробных препаратов. В России выпускают препараты бактериофагов против воз­ будителей различных инфекции, стафилококковый, стрепто­ кокковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный, колидостоинством является строгая специ! действия, так как они вызывают гибель только конкретного вида бактерий, не влияя на нормальную флору кишечника больного. Помимо литического действия на микроорганизмы, отмечается также положительная роль в механизме антиток­ сического, клеточного и гуморального иммунитета. Фаготерапия при ХП используется как самостоятельный вид терапии или в комбинации с антибактериальными препа­ ратами. Бактериофаги назначают перорально в суточной дозе 100 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, курс лечения 7— 10 дней. Бактериофаги применяют при четком положитель­ ном ответе in vitro, т. е. после определения фагочувствительности выделенных от больного культур микроорганизмов. Больным хроническим простатитом, обусловленным G. va­ ginalis, рекомендуются: внутрь • клиндамицин по 0,3 г внутрь 2 раза в сутки (по 2 г внугрь в течение Менее эффективны тинидазол также (по 0,6 г в сутки) или амоксициллин-клавуланат (амоксиклав;. В качестве иммуномодулятора назначают препарат солко уровак, состоящий из аберрантных штаммов микроорганиз мов (Е. соИ, Р. mirabiUs, Р. morganii, Klebsiella pneumoniae, ь . aecalis). При ХП, обусловленном патогенной ^ секцией, в комплексном лечении применяют аутов антистафилококковые у - глобулины. 4.1.4.

Ингибиторы протеаз

С целью снижения протеолитической ^’^™^°^'^потеолиза ического сока или эякулята назначают инги различной "«""РОЛ. Препараты этой группы эффективны при р « 28^

патологии органов, содержащих большое количество зимогенов (поджелудочная железа, простата, легкие, матка), и ока­ зывают противовоспалительный, антимикробный, гемостатический, антиаллергический, иммуномодулирующий эффект. В последние годы изучено и доказано действие этих препаратов при различных формах стафилококковой инфекции. С учетом выраженности локального протеолиза оптимальным для его купирования является "лимфотропное" введение ингипрола. Согласно этой методике до ингипрола рекомендуется подкожно вводить раствор лидазы в количестве 32 ЕД (в две точки, находящиеся на 2 см латеральнее сфинктера заднего прохода — по 16 ЕД в каждую). Через 4—5 мин после этого той же иглой вводят ингипрол. Лидаза создает лимфотропность, что обеспечивает максимальную концентрацию лекарст­ венного вещества в лимфе и эффективное ингибирование ло­ кального протеолиза в простате. По данной методике ингипрол вводят по 10 ООО ЕД в 1-й и 3-й дни антибиотикотерапии. Кроме того, в комплекс медикаментозной терапии включа­ ют препараты, улучшающие реологию крови, биостимулято­ ры, простатилен, поливитамины, содержащие цинк (юникап, супрадин, мультитабс, центрум, витамин Е). Проводят ин­ стилляции уретры раствором "Октенисепт" в соотношении 1 : 4—1 : 10 ежедневно в течение 5—10 дней. Из физиотерапевтических процедур наряду с тепловыми методами и гидролечением назначают ежедневную трансрек­ тальную магнитотерапию с помощью аппарата "Проспок", на­ чиная с 10 мин и увеличивая время на 2 мин в течение 5 дней, а затем снижая на 2 мин — еще 5 дней. Снижение уровня лейкоцитов, уменьшение протеолитическои активности простатического сока и эякулята, а также нормализация их pH при использовании методики с "лимфовведением ингипрола, рациональной противомикН11 М ппых трансректальной .магнитотерапией и местданный препарата Октенисепт" говорит о том, что ных" форм ХП быть рекомендован при лечении "трудfneaз при обоснование применения ингибиторов прожелеза — —__ иронического простатита. Предстательная поэтому реакции большое количество протеаз, сокой активностью ^ простате характеризуются вы­ раженность процессов хроническому простатиту выфективности фактоппп "^^^лиза наряду со снижением эфтивности лизоцима и защиты (ослабление аксреды, уме и Фагоцитов, увеличение значений pH ньшение концентрации своболнму

приводит к резкому ослаблению бактерицидности простаты. секрета Лечение ХП затруднено еще и тем, что возбулите.пм п ления образуют микробные микроколонии на стен^яу ков и ацинусов приобретая в этих условиях устойчиво?Г: антибиотикам. Поэтому для успешного лечения воспалит! ных заболеваний простаты необходимо прежде всего ствовать на процессы протеолиза. “^<едсиВ норме существует динамическое равновесие межлу ппо теолитическими ферментами и их ингибиторами. При воспа­ лении происходит избыточная активация протеолиза что яв ляется важным звеном в патогенезе заболевания. В организме ВОЗМОЖНЫ два вида протеолиза — сывороточный и тканевый протекающие в органах и тканях, содержащих большое коли­ чество протеаз (поджелудочная железа, предстательная желе­ за, легкие, матка). Главными источниками протеолитических ферментов се­ менной жидкости являются секрет простаты и сперматозоиды. Процессы протеолиза регулируются специальными белка­ ми — ингибиторами протеолитических ферментов, такими как а - 1-ингибитор протеолиза (а-ИП), антитромбин-1 II, а-2макроглобулин, а - 1-хемотрипсин, интер-а-ингибитор трип­ сина. В реакциях протеолиза при хроническом простатите участ­ вуют следующие ферменты: • микробные протеазы; • протеолитические и лизосомальные ферменты лейкоци­ тов; • протеазы из фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов; • лизосомальные протеазы тромбоцитов. Процесс протеолиза поддерживается не только за счет вы деления протеолитических ферментов в очаге и путем образования инактивирующих за веществ (микробная эластаза ингибирует а- ’ . фические окислители макрофагов при руют а -1 -И П , который теряет свои функции). ские ферменты поддерживают ингибиЩеств, модифицирующих а-1-И П , т. е. ^ образуюторное звено из механизма контроля за действием щихся протеаз. опганизме являются Главными ингибиторами протеолиза ^ ^ большим поо^'1-ИП (обладает широким спектром белков) и а-2Диморфизмом и представлен целой ' щJ^нcтвo протеаз, макроглобулин, который инактивирует

но особенно быстро неспецифические, обладающие широким спектром действия (эластазу, катепсин С , протеиназы лейко­ цитов). а - 2 -Макроглобулин может образовывать защитный барьер против патогенных микробов. Он ингибирует протеиназозависимые реакции, участвующие в иммунологических процессах, его можно рассматривать как важный компонент иммунной системы организма. Протекание протеолиза связано с "потреблением" протео­ литическими ферментами ионов двухвалентных металлов 2п, Са, Мп, Со в качестве кофактора, что приводит к снижению концентрации ионов этих металлов в ткани и секрете проста­ ты. Особенно важно, что снижение содержания свободных ионов выполняющих роль "естественного противомик­ робного фактора", ослабляет антимикробную защиту предста­ тельной железы. Возможно, что при активно протекающем протеолизе, когда "потребляется" большое количество цинка, нельзя насытить секрет простаты его ионами, просто вводя цинк в организм. Для этого сначала необходимо ингибировать протеолиз, чтобы прекратить "потребление" цинка протеоли­ тическими ферментами. Возможно даже, что введение цинка без предварительного ингибирования протеолиза способствует более активной работе протеаз, приводя к усилению воспали­ тельного ответа. Важную роль в регуляции протеолитической системы орга­ низма играют тканевые ингибиторы протеолиза. Еще в 1936 г. М. Кип118 и С. Northгop выделили из поджелудочной железы ингибитор трипсина, который был назван "ингибитором Кунитца . Впоследствии вещество с подобными свойствами вы­ явили в семенных пузырьках, простате, яичниках. Этот инги­ битор локализован в тканевых базофилах и необходим для ре1уляции акжвных протеиназ, имеет широкий спектр дейст­ вия, хорошо ингибирует тканевые калликреины, блокирует акжвность протеиназ леикоцитов. Отмечено его низкое срод~ протеолитическому ферменту сперматозоипозволяет применять ингибиторы Кунитца, не опасаподвижность и оплодотворяющую способность гибитопп^^^^^*^ - настоящее время получены препараты интоикал медицинских целей: трасилол, конпэтриаип (Россия) в“ Т 4 а , у б ^

кается гтрг 1-,„„.. яиляется основжи” м а^ую ,ф Г еГ ;^ ^ Де'п.ных эффекту этому 286

*еспублике Беларусь получен и выпусначалом которого Ингипрол тормозит как сумактивность, гак и активность от-

■ш

в комплексной терапии ХП наряду с антим гормональными, улучшающими кровообращение и зуюшими иммунологический статус средствами ски обосновано назначение препаратов из класса интГ™^'^' протеолитических ферментов, в частности препапятГ'^°‘’°® прол в сочетании с введением поливитаминов, содепжжп!!: ионы (центрум, супрадин, мультитабс, юникап) 4.1.5.

Другие лекарственные препараты

Важным компонентом лечения ХП являются мероприятия направленные на повышение иммунореактивных способно­ стей организма и ткани предстательной железы. Среди методов неспецифической иммунотерапии не утра­ тила своего значения лактотерапия. Она способствует расса­ сыванию инфильтратов и рубцовой ткани предстательной же­ лезы, повышает проницаемость гистогематического барьера. Начальная доза молока — 1—2 мл внутримышечно в зависи­ мости от остроты воспалительного процесса. При достаточно выраженной температурной реакции (38—38,5 “С) дозу не сле­ дует повышать. Обычно последующую дозу, применяемую че­ рез 3 дня, увеличивают на 2—3 мл, постепенно доводя ее до 10 мл. Для стимуляции неспецифической резистентности орга­ низма при лечении ХП широко используют также пирогенал и продигиозан. Пирогенал — липополисахарид, образующийся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов паратифозной группы. В механизме действия пирогенала важной является его спо­ собность подавлять патологическое рубцевание, ускорять рас­ сасывание инфильтратов, стимулировать восстановление тка ней после различных повреждений; кроме того, он о интерфероногенной активностью, а также способствует л шему проникновению химиотерапевтических веществ поражения. Пирогенал вводят внутримышечно, 7,5 мкг, через день; дозу кции и доводят мости от переносимости и температурной реа Продигиозан - высокомолекулярный "“^‘^^igiosurn. стиплекс, выделенный из микроорганизма bt • Р ^рецифиче•^^Улирует факторы неспециф ической иммуниской резистентности организма, интерферо^^^' ^ста и функцию коры надпочечников, о л ^ дозу генной активностью. Вводят вн утр и м ы ш е

увеличиваю т на 25 мкг (до 100 мкг в сутки) 2 раза в неделю,

на курс 6 инъекций. С целью коррекции нарушений иммунной системы при ХП назначают иммуностимулирующие препараты, изменяю­ щие характер клеточных иммунных реакций, увеличивающие выработку антител, усиливающие фагоцитарную активность макрофагов. Они способны повышать общую сопротивляе­ мость организ.ма и влиять на специфические иммунные реак­ ции. В связи с выраженны.ми изменениями I -клеточного звена иммунитета при ХП показано применение препаратов вилочковой железы — так называе.мых тимических факторов (тималин, Т-активин). В настоящее время из экстрактов вилочковой железы выделен и охарактеризован ряд гормонов, предстагзленных в основном полипептидами (Т-активин, тимозин, тималин, гемостатический тимусный гормон, тимопоэтин I и 2, тимусный гуморальный фактор) и соединения­ ми стероидной с'фуктуры (тимостерин). Все препараты вилочковой железы в той или иной степени содержат перечис­ ленные гормональные вещества и поэтому близки по дейст­ вию. Т-активин — препарат полипептидной природы, получен­ ный из вилочковой железы крупного рогатого скота. Является иммуномодулируюшим средством. Оказывает влияние на Т-систему и опосредованно на В-систему иммунитета орга­ низма. Восстанавлигзает нарушенную иммунологическую ре­ активность; оказывает влияние только на патологически из­ мененную систему иммунитета. При иммунодефицитных со­ стояниях (первичных и вторичных) нормализует количество и функциональные гюказатели Т-системы иммунитета, стиму­ лируя продукцию лимфокинов, в том числе интерферона (аи /-), восстанавливает активность Т-киллеров и др. Препарат вводят внуфикожно (верхняя часть плеча) по 0,5 мл 0,01% растора через день, на курс 8—10 инъекций. ишптин — препарат, содержащий комплекс полипептииммуномодулирующее действие, индуцирует ^ >^^ифференцировку предшественников фелые иммунокомпетентные клетки, норматапную , и В-лимфоцитов, активируя фагоции и тГ "''''’ «водят подкожно по 100 мкг "УР" 4 - 5 инъекций. ных из вилочковой жеп';': "''"^ ”‘"'™дпых (1,ракций, выделенРУСТ ИММУИтт ! . ро* этого скота. Стимулиосутествляется Реактивность. Действие препарата улямиеи количества Т- и В-ли.мфоцитов, 288

стимул^^пиеи иммунологической реактивности и ^ Препарат вводят внутримышечно по 5-~Ю ^^агоцитоза. Продолжительность курса лечения при обшем Т-лимфоиитов крови от 1,22 до 0,9 х Ш ч,, Л '^^^''ичествс 6 дней, при 0 , 9 8 - 0 , 7 7 х Ю’/л - 5 - 7 дней

нее 0,77 х Ю’/л — 7—10 дней. ’ числе .меК иммуностимулирующим препаратам пептилнпй п. относится также миелопис) (В-активин), полученный ю Т Т туры юпеток костного мозга млекопитающих (телят г 1 и -‘’Г Препарат восстанавливает показатели в первую очеоелГк также Т-систем иммунитета, стимулирует продукцию антитеп и функциональную активность иммунокомпетентных Вводят под кожу по 0 , 0 0 3 - 0 , 0 0 6 г ежедневно или через

на курс 3—5 инъекций. ’ К иммуностимуляторам, применяемым при ХП, относятся также химические синтетические препараты. Производные пармидина, воздействующие на иммуногенез и регенераторные процессы, стимулируют нуклеиновый белко­ вый синтез: • пентоксил — внутрь по 0,2 г 3 раза в день, 20-30 дней; • ор отат калия — внутрь по 0,5 г 2 раза в день, 2030 дней. Производные имидазола: • левамизол — стимулирует главным образом клеточный иммунитет и по своему влиянию на него подобен тими­ ческим препаратам, что обусловлено взаимодействием с тимопоэтинрецепторами на поверхности клеток; влияет также на лейкоциты и макрофаги, стимулируя их мигра­ цию и хе.мотаксис. Назначают внутрь по 0,15 г ежеднев­ но в течение 3 дней, затем — перерыв I нед (на курс 2— 3 цикла). Сообщается о выраженно.м терапевтическом эффекте у больных хроническим гонорейным простати­ том сочетанного применения полибиолина и левами­ зол а; • полибиолин — биостимулируюший препарат из человече ской крови с противовоспалительным действием, спо собствует рассасыванию воспалительных и уменьшению боли. Назначают по 0,5 нического раствора натрия х^торида или , »^ твора новокаина внутримышечно (в лиевно, затем через день, на курс 9 - 1 0 инъекиии). Производные диаминодифенилсулъфона, ^./фоииты); на• диуцифоц (в основном стимулирует ' течение значают но 0 ,0 5 -0 ,1 г внугрь ежедневно 5 дней. •9 - 8881

2

8

9

бензимидазола

белштил ральном звеньях и]ммунитета, оказывает положительное воздействие на межклеточную кооперацию Т- и В-лим­ фоцитов, повышает Т-хелперную активность, сущест­ венно не влияя на Т-супрессорную регуляцию иммунно­ го ответа; активирует иммунорегулирующую функцию макрофагов. Принимают по 0,25 г внутрь 2 раза в день до еды циклами по 5 дней с 7—10-дневными перерыва­ ми, на курс 2—3 цикла. Производные индолуксусной кислоты: • индометацин — нормализует бласттрансформацию Т-лимфоцитов, снижает функцию Т-супрессоров, что приводит к нормализации иммунорегуляторного показа­ теля, ингибирует синтез простагландинов. Назначают по 0,025 г внутрь 3 раза в день или в виде свечей (по 0,05 г) 2 раза в день, курс лечения 30 дней. Структурный аналог карнитина: • мьтдронат — нормализует повышенную концентрацию ЦИК и снижает уровень лизоцима сыворотки крови. Назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 14 дней. В комплексном лечении хронического простатита приме­ няют различные биогенные стимуляторы: спленин по 1—2 мл внутримышечно ежедневно, на курс 10—12 инъекций; плазмол по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, а также АТФ, алоэ, ФиБС, пелоидодистиллят, стекловидное тело в обычных терапевтических дозах. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая бо­ лезнь, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гиперкинезы) в комплекс лечения вводят адаптогены (за 30 мин до еды 2—3 раза в день): сапарал по 50 мг внутрь, экстракт эле­ утерококка жидкий по 20—30 капель, настойку аралии по 30— капель, пантокрин по 30—40 капель (или 1—2 таблетки), 20—30 капель, настойку лимонника по капель, настойку женьшеня по 20 капель. Обычно наодин из адаптогенов, который больной должен приппм у п ^ т'^^^^ние всего курса антибиотикотерапии, особенно при ХП хламидийной природы.

тоо^пост^мтпх^^ ^ соавт. (1996) рекомендуют больным уреми лекаоственнм одновременно с этиотропнысобности тпмупл препаратами для подавления жизнеспосов регенепаиии^п^^’ бактерий и вирусов, усиления процесрующего дейсткмст мочегонного и гипосенсибилизикубышки желтом внутрь настой растений: цветки Уоышки желтой, календулы, липы сердцевидной, ромашки

ободранной, травы тысячелистника, череды трехраздельнпй зверобоя продырявленного, мелиссы лекарственной мяты речной, душ ицы, листа подорожника большого кооне1т^ валерианы, рылец кукурузы и плодов шиповника У больнГ получающих фитосбор, быстрее исчезают субъективн,.,^ жжение в промежности;, С1 такж е 11а 1 или1 ичсикие примеси в моче и секоете предстательной железы. ^ в последние годы в комплексной терапии хронического простатита все чаще применяют препараты интерферонов. Интерфероны — фуппа цитокинов, важ - - -' ------ ---- —» играющих важную роль в противовирусном иммунитете. Описаны три главных класса интерферонов: интерферон-а (продуцируется главным образом В-лимфоцитами крови и лимфобластными линиями), снижающий репликацию вирусов, митогенез лимфоцитов^ усиливающий экспрессию мембранных белков клеток; теми же функциями обладает интерферон-(3 (продуцируется фибробластами и эпителиальными клетками); интерферон-у (ис­ точник — активированные лимфоциты) усиливает экспрессию антигенов клеточных мембран, включая антигены НЬА клас­ сов 1 и 2, Рс-рецепторы и др., увеличивает продукцию монотакже ет образование В-клетками IgG и IgM и, несмотря на то что не является Т-клеточным хелперным фактором, усиливает от­ вет хелперного типа; стимулирует человеческие моноциты к секреции ИЛ-1, который в свою очередь активирует Т-лимфоциты и фибробласты, а также оказывает эндогенное пирогенное действие. Все три класса интерферонов повышают актив­ ность естественных клеток-киллеров и макрофагов, стимули руя синтез последними продуктов арахидоновой кислоты, на стоящее время доказана антихламидийная активность всех групп интерферонов, которые ингибируют внутриклеточное размножение хламидий. ^ Сообщается об эффективности при плазменном, гонорейном, бактериальном, митеоском простатите лейкинферона (комплексный пр^п с ферона-а и цитокинов 1-й фазы иммунного трированного человеческого эфкоторые усиливают специфический выведефект антибактериальных препаратов и _ф,^цита. нию больных из состояния вторичного и J у хламидийВ комплексном лечении больных хро успешно ным и хламидийно-уреаплазменным входит человечеприменяют такж е виферон, в состав ^qq qoO ME в од ский рекомбинантный интерферон- « 2 ^ ^ Ж А Д & А Ч « ' ^

IQ*

W

^

1 Л

Ж Ш

^

*

Я

Л Л М. Л

^

v

л *

ч л

л

ной свече, и мембраностабилизирующие препараты (токофе­ рола ацетат, аскорбиновая кислота). Терапевтический, в том числе антихламидийный и антиуреаплазменный, эффект этого лекарственного средства обусловлен ингибированием интер­ фероном репликации и транскрипции возбудителей, а также иммуномодулирующим действием на Т- и В-системы им м у­ нитета. Виферон при ХП назначают по I свече в сутки с 12-часовым интервалом ежедневно в течение 10 дней, затем — 3 раза в неделю по 1 свече в сутки через день в течение 2— 3 мес. При применении препарата не образуется антител, ней­ трализующих антивирусную активность рекомбинантного интерферона-а 2 даже при его приеме в течение 2 лет. При ХП можно использовать также реаферон (генно-инж е­ нерный лейкоцитарный интерферон-а 2), который назначают по 1 млн МЕ внутримышечно 3 раза в день ежедневно в тече­ ние 10 дней; неовир — внутримышечно по 0,25 г через день, на курс 5 инъекций. Доказано, что сочетание неовира с пероральным приемом рулида и доксициклина привело к этиоло­ гическому излечению 80,7% из 285 больных с микоуреаплазменной инфекцией мочеполового тракта, причем при повтор­ ном обнаружении возбудителей новое назначение 10 инъек­ ций неовира способствовало в каждом случае этиологическо­ му излечению. При приеме интерферонов возможны озноб, общее недо­ могание, повышение температуры тела, кожные аллергиче­ ские реакции, лейко- и тромбоцитопения. При резко вы ра­ женных побочных явлениях препарат отменяют. Существует группа препаратов, иммуномодулирующее дей ­ ствие которых обеспечивается их стимулирующим влиянием на о разование эндогенного интерферона, т. е. являющихся интерфероногенами. К ним относятся циклоферон, полудан, А- Новиков и соавт. (1996) хпяммпыг!^’ назначение 19 мужчинам с урогенитальным ииюю(Ьрппи^( индуктора интерферона 4 6 8^ ы п°“ внутримышечно 1 раз в сутки на 1, 2, бужипонянирчч курса) в комплексе с инстилляциями, 2?ктп ос™ с трансуретральной 01 "Ярило"'! и ппп!Г'^ предстательной железы (аппарат АЭЛТУчение 20 по 1,5 г 4 раза в день в теизлечению. ривело к клиническому и этиологическому редь при*^рон1Гч^кпм^ проводят в первую очевнугримышечно через простатите гоновакциной микробных тел и начиная со 150—300 млн тел и увеличивая каждую последующую дозу на

100-150 млн микробных тел^ При очень бурной реакции Гпо вышение температуры тела более чем на 1 5 - 2 ‘’С выпа ное обострение в очагах поражения) необходимо ш ж ттГ % 1 3 дня и ввести эту же или несколько меньшую дозу Ппи сля бой реакции следующую инъекцию выполняют через 1 -2 лнГ увеличивая дозу вакцины в 2 раза. Максимальная разовая ло' за - 2 млрд микробных тел; курс лечения - 6 - 8 инъекций Более акти вн о стимулирует защитные силы организма со­ четанное применение специфической и неспецифической им­ мунотерапии — пирогенала (продигиозана) одновременно с го­ новакциной. При этом начальная доза пирогенапа — 2 5— 5 мкг, гоновакцины — 200—300 млн микробных тел (назнача­ ют в одном ш прице); затем разовые дозы пирогенала увеличи­ вают на 5—15 м к г, а гоновакцины — на 150—300 млн микроб­ ных тел. М акси м альн ая доза пирогенала — 100 мкг, гоновак­ цины — 1,2 млрд микробных тел. В комплексной терапии больных ХП широко применяют протеолитические ферменты, повышающие интенсивность обменных процессов, обладающие противовоспалительным действием, способные лизировать нежизнеспособные ткани, усиливать активность антибактериальных препаратов и разжи­ жать секрет предстательной железы. С этой целью используют лидазу (гиалуронидазу) по 64 ЕД подкожно 1 раз в день курса­ ми по 10—20 дней; стрептокиназу по 50—150 тыс. МЕ внут­ ривенно еж едневно (курсовая доза зависит от индивидуальной чувствительности и первоначального титра антител); папаин — вводят в предстательную железу с помощью электрофореза, трипсин (химотрипсин) — по 10 мг в 10 мл 1% раствора ново­ каина внутримыш ечно (на курс 6—12 инъекций) или транспе­ ринеально в предстательную железу, а также фибринолизин, калликреин, террилитин, терридеказу, рибонуклеазу, Д ^^У» лизощш и др. Особенно эффективны ферменты при паренхи матозных и склерозирующих формах ХП. При ком плексном лечении ХП применяют также пр ты из предстательной железы — раверон, Раверон — экстракт из предстательной Обладает рогатого ск ота, очищ енны й от гормонов и ^ предстасвойством сти м ули р о вать образование в тельной ж елезы к лето к цилиндрического

шать тонус детрузора. Раверон вводят ежедневно или по 2 мл через день, на кур еле леч ен и я улучш ается акт мочеиспускани ционной недостаточностью . У больных ^ верон а п о в ы ш а е т продолж ительность тоту рец и ди вов, приводит к улучшению

^ повы„ „ р а н о п о 1 мл

вольных с мик^^^.^^^нение ра­ снижает час-

функции. 293

П р о с т а т и л е н — препарат полипептидной природы, полу­

чаемый путем экстракции из предстательной железы крупного рогатого скота, обладает органотропным действием на предстательную железу, способствует уменьшению ее отека, лей­ коцитарной инфильтрации и тромбоза венул железы, норма­ лизует секреторную функцию ее эпителиальных клеток, уве­ личивает количество лецитиновых зерен в секрете ацинусов, стимулирует мышечный тонус мочевого пузыря. Обладает антиагрегационной активностью. При ХП его вводят внутримы­ шечно ежедневно по 5—10 мг в течение 5—10 дней. У мужчин, длительно страдающих ХП, наступает эстрогенизация. Клинически это выражается в снижении копулятив­ ной и репродуктивной функций, а также в ухудшении общего самочувствия, снижении работоспособности, в том числе ум­ ственной. Лабораторно в таких случаях выявляются снижение содержания половых гормонов, нарушение феномена кри­ сталлизации секрета предстательной железы. В комплексной терапии рекомендуют назначать умеренные дозы мужских по­ ловых гормонов, которые улучшают кровоснабжение железы, стимулируют ее мышечную ткань, вызывают анаболический эффект, способствующий усилению секреции железы. Осо­ бенно рекомендуются андрогенные препараты при упорном, рецидивирующем течении ХП. Нецелесообразно их назначе­ ние только лицам моложе 30 лет. Мужчинам более старшего возраста рекомендуется метилтестостерон по 5 мг внутрь 3 раза в день или тестобромлецит по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально в течение 1 мес. Такие дозы вызывают не за­ местительный, а стимулирующий эффект. При выраженной астенизации или доказанной гипоандрогении применяют более активные средства, обладающие анд­ рогенным и анаболическим эффектами: тестостерона пропионат по мл 5% раствора внутримышечно 2—3 раза в неделю ■тестостерона энактат по 0,5 мл 20 % DhiH ИПГ.П сустанон-250 (омнадрен), котоинъекции °“У^Р’^'^ь1шечно 1 раз в 3—4 нед, на курс 2—3 доевшего данным Л. Г. Барабанова (1989), обслекомплексная тет'."'^ хроническим гонорейным простатитом, Верона не толт vn использованием сустанона-250 или рагенной недостаточнойимеющиеся у них явления андровитию гиперпоолякты приводила к дальнейшему разфона, усилению по и эстрогенизации гормонального функции гипофиза Именно^^ обратной связи гонадотропной чения сдвиги Г , 1 т ^^о^Раняющиеся после ледвиги мо.ут быть причиной выявляемой у этих боль-

ных патоспермии и ряда других расстройств репродуктивной функции. К ортикостероидны е гормоны назначают с целью подавле

;

[

, ■

^

ния аутоафессии, когда она начинает доминировать в патоге незе ХП, или при болезни Рейтера. Однако малые и средние дозы кортикостероидов при их кратковременном приеме внутрь не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на течение ХП. Длительное же назначение больших доз почти неизбежно сопровождается осложнениями, порой более серь­ езными, чем сам хронический простатит. Спазмолитические препараты назначают с целью улучше­ ния оттока секрета из пораженной железы, уменьшения реф­ лекторного спазма шейки мочевого пузыря. Их применяют в форме ректальных свечей либо дают внутрь или вводят парентерально. Обычно используют ректальные свечи с белладонной (0,02 г), ихтиолом (0,2 г) и антипирином (0,3 г), а также с димексидом, папаверином, баралгином 1—2 раза в день в те­ чение 1—1,5 мес. Одной из важных задач при лечении ХП, является восста­ новление микроциркуляции. Как показали исследования В. Н. Ткачука и соавт. (1989), нарушения микроциркуляции в предстательной железе при ХП обусловлены тромбозом ее ве­ нозной системы, что играет решающую роль в патогенезе за­ болевания, поэтому с самого начала комплексной терапии ХП больному назначают эскузан по 15—20 капель внутрь за 15— 20 мин до еды 4 раза в день в течение 2—3 нед. Эффектив­ ность лечения повышается при лечении эскузаном в сочета­ нии с антигистаминными препаратами (диазолин, фенкарол). Эскузан оказался наиболее эффективным средством при лече­ нии ХП после аденомэктомии предстательной железы. С целью восстановления микроциркуляции в сосудах пред стательной железы и мочевой системы патогенетически о ос новано также назначение галидора (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед), трентала (по 0,1 г 3 раза в день в 3 нед), анавенола и др. Больным ическим простат нарушением гемодинамики назначают гепарин (в зав от показателей коагулограммы дозы варьируют 50 ООО ЕД) на фоне ферментных препаратов ^^супо 5—10 мг внутримышечно или внутривенно, ежедневДистый препарат андекалин (40 ЕД внутримыш но). Автор считает, что непременным услови сти такого лечения является регулярная ежеГепарин в дозе 5000 ЕД, вводимый ' комплексной Дневно, дает обнадеживающие результаты сопуттерапии больных с аденомой предстательн

vn

Ппи ЭТОМ значительно ум ен ьш ало сь количест-

ствуюшимДП.^иР^^^

осложнений после аденомэктомии

железы. Назначение

пои ХП обычно обосновывают несопротивляемости организма к инобходимостью повыш Candida, и предотвращефекииям, в Больным хроническим простатиния развития Дисоам у влияет на функцию половых жетом показан витами^н _ воспаления, снижает реактивность лез, а также на прои воспаления и уменьшает капилляров к Деиств ^рови в экссудат, одновремиграиию форменны „езообции из очага воспаления и менно повышая стимулирует выработку уменьшая скорость обладает выраженглюкокортикоидов к р з„.гибрааикининовым действием. ным антигистаминн ,, в С а также комплекстпго назначают витамины di , , ^ ь Г м т Г т н ы ё препараты фит, центрум и др.

супради,. декамевип,. .«оксс

4.1.5.1. Медикаментозная корре 1сция сексуальны х нарушений

Половые расстройства не принадлежат к числу обязатель­ ных и даже наиболее частых симптомов ХП. Тем не менее в программу лечения простатита нередко приходится вводить меры, направленные на нормализацию сексуальных нарушени1^ одним из которых является ускоренное семяизвержение, одходы к лечению этого состояния существуют, и ранее о Терапевтические воздействия могут МУР центральные (кору мозга, гипоталаспинномозговые центры), так и на перентную и ^ которым можно отнести а< специфический р?цГторный™а" п'^ар^'''™'’ “ '’ '"'™ускорентом'семя^^ издавна применяют при чаемая в течение 1 - 2 нед по О бромкамфора, назназовании боомт^яыгЬглг^т ^ сутки. При испольно выраженное обрэтно^ппп возможное умеренЦИИ, в связи с чем ппрг, Р^^^Р^иональное снижение эрекне имеющим со ответству^^и Г ^об"^'''"'^” '’’'*’ Михаэлиса, пред^отен*^юе поясничного ромба ‘^тво эрекции и потому может пр1Тнят1ся°’В лечении уско 296

пенного семяизвержения у лиц с эрекционнымы ми. Курс, состоящий из 10 процедур, чаще всего ^зш ае'тся достаточным дая существенного удлинения половогоЛ Л торсе затем постепенно фиксируется в изменившемся се’..гГ альном стереотипе. ^ексутакже

нужно помнить, чтп вводимый парентерально препарат обладает выраженным седативным эффектом, распространяющимся и на дыхательный центр по этому определять индивидуальную дозу должен только врач Подбор начинают с медленного внутривенного введения 2 мл раствора в 10 20 мл глюкозы. При этом учитывают выражен­ ность вегетативной реакции (появление чувства жара и по­ краснение лица). При ежедневном увеличении дозы на 1 мл раствора магния сульфата достигается степень реакции, требующая нормализа­ ции упомянутого состояния в течение 3—5 мин, после чего дозу уменьшают на 1 мл и проводят основной 10-дневный курс внутривенных вливаний.

Хорошим пролонгирующим Э1 стезирующие препараты, наносимые на головку полового чле­ на перед половым актом. Одним из таких средств является 10% дикаиновая мазь, применяемая за 30 мин до сношения. Учитывая трудности прописывания этой мази, можно реко­ мендовать имеющийся в продаже аналогичный гель под обна­ деживающим названием "Секс-марафон". Следует подчерк­ нуть, что данный вид лечения нежелательно резко прекра­ щать, а перед окончанием курса лечения, занимающего обыч­ но 2—3 нед, необходимо постепенно уменьшать дозы препа­ ратов этого типа. При этом пациенту, опасающемуся возо новления прежних явлений в связи с окончанием курса, еле дует объяснить, что достигнутое удлинение акта в дальнейшем фиксируется и становится привычным. ^ ¿г иягИзвестным свойством удлинять половой акт о . саж простаты, повышающий порог возбудимости ф нального эякуляционного центра. оиппупетОтмечается положительный эффект леральной электростимуляции зоны семенного У чения эректильной дисфункции при простатате^ опыта (моЛицам, не имеющим супружеДодоженам), желательно разъяснять эфф своевременно ского сексуального тренинга, наступлениприостанавливать интенсивность близости, ем фазы потери управляемости процессом

Разумеется, при лечении преждевременного семяизверже­ ния значительная роль принадлежит сознательному и тактич­ ному отношению партнерши, которое в дальнейшем вознагра­ ждается полной гармонией сексуального общения. Снижение эрекдионнои составляющей почти всегда удает­ ся устранить с помощью фаллодекомпрессии (ЛОД-терапии), имеющей в данном случае преимущество перед другими мето­ дами лечения благодаря дополнительному рефлекторному влиянию на обменные процессы в предстательной железе. Очень ценным препаратом для лечения эректильных нару­ шений является йохимбин, который в данном случае нужно применять в течение 2—4-недельного курса по 0,05 г 3 раза в день. Существенная особенность йохимбина — регуляция гор­ монального баланса, проявляющаяся такж е в нормализации нарушенного сперматогенеза. Оправдано применение психотерапевтических методик, ре­ комендуемых для сексопатологических больных, поскольку у пациентов с ХП нередко наблюдаются те или иные сексуаль­ ные расстройства, связанные с уверенностью в их обязатель­ ном появлении. Следует принимать во внимание, что пациенты настроены на необходимость постоянной терапии копулятивных наруше­ ний (подчас внушенных); врач должен объяснить временный характер проводимого лечения, закрепляя уверенность, что достигнутые положительные результаты будут в дальнейшем зафиксированы.

4.1.5.2. Пермиксон в лечении хронического простатита, сочетающегося с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Для того чтобы лучше понять положительное воздействие рмиксона при лечении ХП, сочетающегося с ДГПЖ, препаям многочисленным углубленным исследованиего ^ позволили определить основные направления способнпг'!!^ ^ одной стороны, антиандрогенный эффект и другой — пролиферацию клеток аденомы, с временное Действие. Оказывая однопроявления Уп различные патофизиологические

Г ксо н „о полемике пектов то н и к н ™ “ '“ " Р

"№ тательной железы, перпрепаратом в научной <«сУ*Дение многофакторнь х а с традиционное индоамериканское

лекарственное растение, используемое в запалнпй ж с конца XX в., в основном благодаря своемГспепУл'’''^''®"^® действию на слизистую оболочку. Плоды с костпиГ^'"'®*"'^ пальмы и их экстракты, лишенные какой-либо тоуг заняли особо важное место на протяжении послепнму к лечении ХП, осложненного ДГПЖ. ® П ерм иксон является п-гексановым липидостериновым экг

трактом растительного порошка, получаемого пугем измрпГ чения косточковых плодов Serenoa repens. -^^сльПрепарат представляет собой сложный комплекс различ ных компонентов: • свободные жирные кислоты и их сложные эфиры* • фитостерины, в небольшом количестве В-ситостерин кампестерин; • стигмастерин, циклоартенол; ►атический спирт — С26, С28, СЗО; • различные политерпеновые соединения. Исследования на токсичность подтвердили полное отсутст­ вие каких-либо следов вредного воздействия, а также невоз­ можность поражения ни одного органа даже при употребле­ нии значительно повышенных доз. Исследования в области мутагенеза включали тесты на генетическую мутацию in vitro, а также на хромосомную мутацию: их результаты оказались полностью отрицательными. Научное подтверждение эффективности лечебного воздей­ ствия липидостеринового экстракта Serenoa repens (ELSSr, пермиксон) при симптоматической терапии сопровождалось глубоким фармакологическим поиском с целью уточнения механизма действия, что позволило установить следующие ха­ рактеристики: • антиандрогенный эффект и антипролиферационно действие на паренхиму предстательной железы и ДГПЖ, что обусловлено влиянием препарата на ф рмент 5-а-редуктазу; • контроль за факторами клеточного роста, • противовоспалительное действие^ изоформы 1 Антиандрогенное действие. ЕЬЬЬг инг РУ сдерживает и 2 простатического Фермента 5-«^Р W ^р’^^^ферацию, пролиф ерацию кл ето к — ELSSr /PpQp e g F). вы зван н ую акти вн о стью факторов риь 1 (V ингибирует акР^^^та

Противовоспалительное действие. тивность фосфолипазы А2, активность

„^пооксигеназы, ак­

тивность ц и кло о кси ген азы .

геоепз (ЕЬ58г; перпротивовоспади-

Липидостероловый экстракт Миксон) демонстрирует в условиях ш

ПЕРМИКСОН Повышенная андрогенизация

Пролиферация клеток

t

Рис, 4.1, Три направления действия пермиксона при хроническом простатите, сочетающемся с доброкачественной гиперплазией поел стательной железы, ^

тельную активность (ингибирование арахидонового каскада) в совокупности с M0 щнeйшИiM противоотечным действием, что доказано в экспериментах на животных. Возможно, такой механизм действия и объясняет быстро получаемый эффект лечения пермиксоном таких симптомов ХП и ДГП, как, например, ночная поллакиурия, особо раз­ дражающая пациентов. Как показали многочисленные экспериментальные иссле­ дования в условиях in vitro, in vivo, ex vivo, липидо-стеролоВЫи экстракт Serenoa repens (пермиксон) оказывает объектив­ ное фармакологическое воздействие на многочисленные присочетающегося с ДГПЖ, а также на соможнп симптомы. Такие воздействия препарата гопиям по трем большим катевие ^нтиандрогенная активность; дейсттельный э ф ф е к т Т р и " ^ 4 Л " Р о т и в о в о с п а л и зом, исследования позволяют, таким обрахарактеризуюшуюся'^ыстоьш^г’^ эффективность пермиксона, жающих симптомов такиГкак проявлений раздравоспалительное действие'1 я поллакиурия (противовсего комплекса с и м п т о м а т и к и ^ “ улучшением лиферацию клеток и антмянп сдерживающее про‘ок, и антиандрогенная активность).

4.1.6.

Местная лекарственная терапия*

4.1.6.1. Апплицирование антибиотиков Существующая в предстательной железе липопротеиновя« эпителиальная мембрана я ^ я е т с я барьером, ограничива^им свободную диффузию антибактериальных агентов из пля.и.Г простатический секрет. Этим феноменом, доказанным в пяле экспериментальных и клинических исследований, объясняют­ ся неудовлетворительные результаты лечения больных с Хп" Даже комбинация триметоприм сульфаметоксазол, широко используемая в клинической практике, не в состоянии изле­ чить всех больных. Обобщенные данные показывают, что по­ сле продолжительной пероральной терапии индекс излечив­ шихся варьирует от 37 до 71%, обычно не превышая 50%. S. Ritter и С. Lippow в 1938 г. впервые сообш^или об интрапростатическом инжектировании антисептика, но их метод не нашел сторонников и скоро был забыт. Настоящий ренессанс этой техники наступил в 1975 г., когда L. Baert опубликовал свои положительные результаты локального применения ан­ тибиотиков. Обобщенные данные последующих сообщений показывают, что полное клиническое и бактериологическое излечение простатита или долговременная ремиссия могут быть достигнуты в 66—96% случаев. Особенно хороший тера­ певтический эффект дает локальное применение амикацина. В России используют трансректальный доступ и тонкую иглу Францена (фирмы "Karl Storz CmbH", кат. № 27 596). Под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, фиксируют предстательную желру, после uf»rr\ n прпыгЬрпмчрг.к^иб зоны каждой доли по 2 мл раствора антибиотика. Однократная доза равна обычной дневной дозе этого антибиотика. Манипуляцию повторяют

амбулаторно еженедельно в течение 4 нед. Побочные эффекты встречаются сравнительно ^ пациентов сообщали о боли во время аппликации ков, но только у 8 ,9% из них боль после Ре_ жалась несколько часов. У 21,4% появлялась в литерамоспермия. Более серьезные осложнения, ^ сплететуре (септический тромбоз предстательных ^ ний, перинеальные абсцессы и др.)» обычно попыткой Локальное применение антибиотиков я высокую преодолеть п л а з м о п р о с т а т и ч е с к и й барьер ^ железы, концентрацию антибиотиков в ткани пред * Глава написана в соавторстве с А. Ф- Поликарп

способную уничтожить бактериальный агент, Есть сообщения

о том что в месте апплицирования антибиотик задерживается в высокой, терапевтической концентрации более 4 ч. С помо> шью электронной микроскопии доказано наличие аминогли­ козидов в виде ламеллярных структур, которые задерживаются в лизосомах клеток предстательной железы в течение несколь­ ких недель после локального применения гентамицина. Эти данные свидетельствуют о создании, таким образом, депо ан­ тимикробного агента как в интерстициуме, так и в ацинусах предстательной железы, что дает возможность воздействовать непосредственно на фокус инфекции. Преимущество локального п>ти введения антибиотика со­ стоит и в том, что его фармакокинетические и фармокодинамические особенности не имеют значения при его выборе. Антибиотик не может быть вполне метаболизирован, так как инжектируется дискретно в отличие от всех остальных путей введения, поэтому и терапевтический эффект при этом методе достигается самый полный. Техника проведения процедуры исключительно проста, не требует дорогой эхографической аппаратуры для контроля, ос\тдествляется без анестезии в амбулаторно-поликлиниче­ ских условиях. Страх осложнений (прежде всего инфекцион­ ного характера) в большей степени не обоснован. Локальное применение антибиотиков дает новые перспек­ тивы в лечении хронического бактериального простатита. Этот метод может быть исполюован после неудач применения стандартных терапевтических схем, в самых упорных и реф­ рактерных случаях как альтернатива консервативной терапии. 4.1.6.2. Лимфотропное введение препаратов

ных затоулнярт

^микроорганизмов, продукты аутолиза и другие факторы способствуют отеку межуточной железы, инфильтрации перитубуляр^ периваскулярных пространств. Все это препаратов в

принадлежащих железе, что также осложняет терапию, перспективных методов лечения ХП является раты оаспт^^я^^^'^^' -^имфотропном введении препаскимсос\'пям^ магистральным лимфатичетате достигается^п более мелким коллатералям. В резульысокая регионарная концентрация препара-

Лимфотропное введение антибиотиков купиг,«^ нарный лимфаденит, что сопровождается улучшений лимфы от очага воспаления и восстановлением микроц^^”" ! TO B.

ЛЯЦИИ.

Р У’

Лимфотропный путь введения позволяет создаватк точно высокую концентрацию препарата в предстатр7к.и™‘ железе, превышающую таковую при внутримышечном ввел? НИИ в среднем в 4 раза. Лимфотропная терапия способствурт разрешению воспалительных изменений в предстательной же­ лезе, восстановлению ее физиологических функций Принимая во внимание перечисленные выше недостатки традиционной (пероральной, внутримышечной и др.) анти­ биотикотерапии при хроническом инфекционном простатите а также возможные причины ее неэффективности, мы обратились к накопленному в нашей стране опыту практической лимфологии по лечению больных с различными воспадительными процессами, в том числе и хроническим простатитом. По сообщению М. Р. Долгина и соавт. (1987), "...при эндолимфатическом введении гентамицина его концентрация в секрете простаты в 12,6 раза, а индекс проникновения — в 20 раз выше, чем при внутримышечном способе". По данным А. А. Алтоньева и соавт. (1988), эндолимфатическое введение тетраолеана по 500 ООО ЕД/сут в течение 7 дней в комплексе с другими мероприятиями привело к излечению 9 больных хро­ ническим хламидийным простатитом. Э. А. Баткаев и соавт. (1989) получили выраженный тера­ певтический эффект от использования в комплексной тера­ пии 20 больных хроническим хламидийным простатитом эндолимфатических вливаний гентамицина по 800 мг/сут в тече­ ние 7—10 дней. Как правило, лимфатическая система осуществляет дренаж пораженного органа с целью удаления из очага восп^ения инфекционного агента и продуктов его метаболизш. егио парные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию, обладая выраженной способностью задерживэть низмы. В то же время .микроорганизмы в лимфатическ л ах при тяжелых процессах могут не только существо ’ и размножаться. В таких случаях лимфатические у ^ вятся очагами эндогенной инфекции, вызываю заболевания. Ц елесообразность использования метод эндоли.мфатической антибиотикотерапии

лена тем, что при любом том числе хроническом простатите, заполняется освобождающимися лизосо.м

ппяктической ^ обусловпроцессе, в ткань «мми фер.мента-

ми белковыми и бактериальны м и протеазами,^ Детритными массами, приводящими к наруш ению б ар ьер н о й , им м унной, дренажной, транспортной ф ункций л и м ф а т и ч е с к о й систем ы , что также ухудшает течение и исход з а б о л е в а н и я . К ром е того, ряд авторов предполагают ли м ф оген н ы й п уть во зн и кн о вен и я осложнений уретрогенных инф екций.

Практическая лимфология — направление клинической медицины, возникшее на стыке патофизиологических разра­ боток, клинических дисциплин и более чем 300-летнего опыта классической лимоологии. Эндолимфатическое введение ле­ карственных препаратов как патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии гнойно-воспалительных за­ болеваний обеспечивает транспорт лекарственного препарата через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, являю­ щиеся не только местом гибели, но и местом развития и раз­ множения микроорганизмов. Эндолимфатические методы введения лекарственных препаратов делят на прямые и не­ прямые (лимфотропные). Прямые методы предусматриваю т в в е д е н и е л е к а р с т в непо­ средственно в лимф атические пути (с о с у д ы , у з л ы ), дл я чего выполняют их пункцию и катетеризацию . Н е п р я м ы е (лим ф о­ тропные) методы предполагают т к а н е в о е в в е д е н и е препаратов в условиях, обеспечивающих их п р о н и к н о в ен и е в л и м ф ати ч е­ скую систему. При этом эн до ли м ф ати ческо е л е ч е н и е м ож ет оказывать как общий (си стем н ы й ), т а к и м е с т н ы й (р еги о н ар ­ ный) эффект, в связи с чехм вы деляю т с и с т е м н ы е м ето д ы эн долимфатической терапии, при которы х л е к а р с т в е н н ы е пре­ параты вне зависимости от места их в в е д е н и я обесп ечи ваю т эффект в разных участках организм а, и р е ги о н а р н ы е , н ап р ав ­ ленные на воздействие в определенном р еги о н е, п о р аж ен н о м

патологическим процессом. Использование прямого метода затруднено в связи с необходимостью хирургического вмешательства на лимфатических риском развития м естны х о сл о ж н ен и й . П о это м у бочимсЬятыиГг^^^^^^’ взгляд, я в л я е т с я н еп р ям о й эндотить лимгЬят^^ ’^пмфотропный метод, п о зво ляю щ и й н асы -

без хирургичесГоТопера“

^ лекарственными препаратами

на созмни^^чя!^ метод введения химиопрепаратов основан У в е л и Т н и Г т о Г с Г '” "" приводит к ческие капилляпы препарата из и н тер сти ц и я в ли м ф ати невое введение лидазьГ'уг'^'^” *"''^ эффект в ы з ы в а е т вн утр и ткасти открыло В О З М О Ж Н О С Т 1 подобной зако н о м ер н о циального транспоптя г. Р^^^яции и уп р авл ен и я интерсти2^ •^Ровь—интерстиций—лимф а.

Для лимфотропнои антибиотикотерапии бон, ским простатитом имеются весьма благопоият ’^Руниче­ ские предпосылки, обусловленные тем что чя анатомиче­ ских сосудов предстательной железы человека ня подвздошным лимфатическим, а по xoлv грчл„„ тока и к паховым л и м ф а т и ч е с к и Г у З тибиотики, введенные лимфотропно в г о л е н ь 'и л и Т й а с ^ к наружного пахового кольца, способны попадать в паховый лимфатические узлы, а из них по лимфатическим сосудаГсё менного кан ати ка - в лимфатические сосуды и ткани предстательной железы. Для лимфотропнои терапии больных хроническим простатакж е • эндотелиоциты лимфатических капилляров обладают способностью синтезировать белки из аминокислот, по­ лиаминов, олигопептидов и других предшественников белкового синтеза. Связь этих белков с введенными в лимфатическую систему антибиотиками меняет фарма­ ко ки н ети ку этих препаратов в отличие от внутримышечНОГО и ли внутривенного введения, когда фармококинети ка а н т и б и о т и к о в не изменяется;

•

интранодулярное (эндолимфатическое) и лимфотропное введение придает антибиотикам как низкомолекуляр­ ным соединениям совершенно новые свойства, благода­ ря которым антибиотические препараты легко проника­ ют через биологические барьеры. Изменения кинетики лекарственных средств при эндолимфатическом и лимфотропном введении позволяют по-новому оценить фармакокинетические характеристики применяемых антибиотиков. П. Т. Зоиров и соавт. (1990) в эксперименте на собаках, изучая в ди н ам и ке концентрацию новокаиновой соли бензил­ пенициллина в биологических жидкостях и тканях организма при лимфотропном и внутримышечном введении, выявили следующие особенности. Уже через 12 ч лимфотропног введения антибиотика его уровень в крови был в , ше, чем при внутримышечном введении п 24 ч после внутримышечного введения _ у ся лишь у 3 из 1 0 собак, тогда как при 4 б и 5,4 всех ж и в о т н ы х , причем его концентрация ыл ’ зоротраза выше, чем в контроле. Через 36 ч п ен и ^ ^^^дру^^цвалкрови животных контрольной группы у у 4 из 10 со­ ся, тогда как в опытной группе он в лимфе у бак. Д инамика изменений уровня Начальные этих же животных имела несколько инои х р п о с л е

■zc\

концентрации в опытной группе были в 4,1 4,5 раза выше, чем в контрольной, максимальный уровень определялся после лимфотропного введения через 1 ч, после внутримышечного ирпрт 3 ч составляя в среднем соответственно 5,22 и 2 2 мкг/мл. Содержание антибиотика в лимфе животных опытной группы оставалось на высоком уровне в течение 24 ч, превышая его содержание у животных контрольной группы через 12 ч в 2,4 раза, а через 18 и 24 ч в 5,4 и 5,8 раза соответственно. К исходу суток препарат обнаруживался в лимфе всех животных опытной фуппы и у 5 из 10 — кон­ трольной. Через 36 ч пенициллин в контроле не определялся, а в опытной группе был обнаружен у 5 из 10 собак. По данным П. Т. Зоирова и соавт. (1990), концентрация пенициллина после внутримышечного введения на ранних этапах во всех органах была выше, чем в лимфатических уз­ лах, в которых отмечено повышение содержания препарата после лимфотропного введения, однако к концу суток более высокий уровень антибиотика во всех исследованных внут­ ренних органах (легкие, печень, селезенка, почки) свидетель­ ствовал о явном преимуществе лимфотропного введения. Так, через 24 ч пенициллин в контрольной фуппе был обнаружен в мышце бедра у 3 из 5 собак, в паховых и парааортальных лимфатических узлах — у 2 из 4 соответственно. После лим­ фотропного введения препарат определялся у всех животных, причем уровень его был выше: от минимума в 3,1 раза (в лег­ ких) до максимума в 18,8 раза (в лимфатических узлах). Р. X. Чилингировым (1992) в экспериментах на собаках была изучена фармакокинетика ряда антибиотиков — гента­ мицина, кефзола и др. — в органах и тканях при различных способах их введения (антибиотики являлись низкомолеку­ лярными препаратами, их вводили в дозе 1 мг/кг, что соответ^вовало их минимальной разовой дозе у взрослого человека), етоды введения интранодулярный, лимфотропный в гои загрудинный. Контролем служили подвнутривенный, забрюшинный и цию нелимфотропные способы введения. Концентраопределяли методом диффузии в агаре, ной лим*р гентамицина в крови и центральX S L om г •^°«1^^нтрация его в лимфе при инвенно поевышяпа способах введения сушестном введении. При внутримышечном и подкожбиотика обнапу^Риа Ф^^Ропном (в голень) введении антикро^Ги “ Общность: его концентрашя в дени" в Р 1шала концентрацию антибиотика по306

еле внутримышечного и подкожного введения, однако няык. лее высокое содержание гентамицина в крови и л и м ! чалось при интранодулярном введении. При этом высп^^^ концентрации препарата определялись как в лимфатическиу узлах, так и в органах и тканях (в месте введения и далеко за его пределами). Этот факт имел фундаментальное значение для теоретической и практической лимфологии Известно чт у здорового человека лимфа движется центрипетапьно и только при патологии центрипетальное движение лимфы на рушается с развитием коллатерального или ретрогоадного рас-

пространеиия. ^ Полученные факты позволили выдвинуть гипотезу о том что в физиологических условиях одновременно с центрипетальным движением лимфы существует и сегментарное, по­ зволяющее лимфатической системе иметь постоянную связь с органами и ткан ям и , осуществляя гуморальный и клеточный иммунный контроль, интегрируя их в единое целое. Концентрация гентамицина во внутренних органах и тка­ нях при интранодулярном введении оказалась в 5,5 раза вы­ ше, чем при внутривенном, в 12,5 раза выше, чем при внутри­ мышечном, в 10 раз выше по сравнению с подкожным и в 2 раза — по сравнению с лимфотропным введением в голень. Лимфотропное введение антибиотика в голень обеспечивало в 3 раза большую концентрацию его во внутренних органах и тканях по сравнению с внутримышечным, в 6,4 раза большую, чем при внутривенном введении и в 5,3 раза — по сравнению с подкожным введением. Кроме того, удалось установить, что электрофорез фер­ ментного препарата террилитина способен усиливать лимфоотток в 2—4 раза, т. е. с его помощью может быть осуществле­ на управляемая стимуляция лимфатического дренажа тканей. Гальванизация же тканей вызывает, наоборот, замедление лимфооттока. Это дает возможность регулировать контакт по­ раженных тканей с лекарственным препаратом, введенным лимфотропно в область воздействия электрического поля. Полученные результаты послужили Р. X. (1992) основанием для неинвазивной лимфотропнот тикотерапии 21 больного острым эпидидимитом. Р электрофорез террилитина и антибиотика гентамицина) на область голени. При этом выраж нический эффект отмечен в более короткие сро ванием в 3—4 раза меньшей курсовой дозы ^ матеРезультаты исследований Р. X. ^^^^^^^^^^.^мейстера и соРиалы м е т о д и ч е с к и х р е к о м е н д а ц и и И.

авт. (1988) ''Л и м ф о т р о п н а я терапия в практик 20*

дерматовене-

полога" служат основанием к применению антибиотика-макролида ровамицина, вводимого лимфотропно, в комплексной терапии больных хроническим хламидийным простатитом, которые в прошлом безуспешно лечились различными мето­ дами. Выбор этого антибиотика обусловлен его высокой ак­ тивностью против С. trachomatis, а также его способностью проникать внутрь клеток, в частности макрофагов и нейтро­ филов, что способствует активности фагоцитоза. Кроме того, ровамицин отличается высокой степенью проникновения в эпителий уретры и предстательной железы, наилучшим по сравнению с другими антибиотиками-макролидами показате­ лем переносимости, отсутствием ототоксичности, влияния на сердечный ритм. Методика лимфотропного введения заключается в сле­ дующем: на границе нижней и средней третей голени боль­ ному подкожно вводят раствор лидазы в дозе 32 ЕД, для раз­ ведения используют 0,25% раствор новокаина из расчета 3— 4 мл на инъекцию. Через 3—4 мин, не извлекая иглы, вводят 1,5 г ровамицина, разведенного в 7 мл 0,25% раствора ново­ каина. Иногда вместо лидазы применяют трипсин или хи­ мотрипсин по 5 г на инъекцию. Первые 5 дней лимфотропную антибиотикотерапию проводят ежедневно, а начиная с 7-го дня лечения — через день. Курс лечения состоит из 12— 15 инъекций. При непереносимости лидазы лимфотропную терапию осуществляют следующим образом. Антибиотик разводят в 8—10 мл 0,5% раствора новокаина и вводят подкожно в па­ ховую область с указанной периодичностью. Такая замена о условл^а свойством новокаина изменять скорость тока лимфы. Следствием этого являются уменьшение скорости распространения препарата в центральном направлении, большей его части в коллатеральные лимфанм ы г гг повышение диффузии в окружающие ткарегионе концентрации препарата в ется x S lt S ™

■™'^'^Ф°'’'Р°пная антибиотикотерапия являп р Г ™ = °“ ' - - " И И больных

•6.3. Внутриуретральный электрофорез паление в простате железу патогенных м

исследователей, хроническое восм ^ результате проникновения в Р^^^Р^анизмов из уретры. Сообщается о

роли гонококка, трихомонад, кишечной палочки вульгаоно протея, стрептостафилококковой флоры, хламидийной уоеаплазменной, смешанной инфекции в этиологии хронического

простатита.

Несмотря на наличие огромного арсенала лекарственных средств и электрофизиологических методов для терапии боль­ ных хроническим простатитом, лечение данного заболевания является сложной и актуальной задачей современной уроло­ гии и венерологии. Этиотропная терапия направлена на ликвидацию инфекци­ онного агента, однако она осложняется тем, что антибиотики плохо проникаю т в предстательную железу из-за образования инфильтративно-склеротических участков, при этом трудно достичь необходимой концентрации лекарственных средств в ткани ж елезы и ее секрете. Введение антибиотиков и уроантисептиков непосредствен­ но в тк ан ь предстательной железы или парапростатическую клетчатку травматично и зачастую приводит к абсцессу, пара­ проктиту, гематоме промежности.

Некоторые исследователи считают, что антибиотики и нитрофурановые производные при ХП вообще неэффективны изза плохой растворимости в липидах, что вынуждает назначать больным большие дозы лекарственных препаратов. Это может оказать отрицательное влияние на организм больного и отра­ зиться на функции яичек. Кроме того, широкое применение антибактериальных средств привело к возникновению и росту устойчивости микроорганизмов, что создает значительные трудности в лечении больных с воспалительными процессами. Актуальность вопросов терапии в настоящее время обусловле­ на еще и увеличением случаев непереносимости лекарствен­ ных средств. Электрофизиологические методы — электрофорез, намофорез — нашли широкое применение в лечении и его осложнений. . Бактерицидные свойства тяжелых металлов (сере Р ’ ' ртуть) известны с глубокой древности. Они годинамическом эффекте, который в большей с гетбоо сущ препаратам серебра. Эксперименты и яротличается от других металлов отсутствием то ко вы раж енны м бактерицидным ^^^^'^®*^^!^;,„_,.5 о^т^ериальных

Низкая эффективность существующи и физиотерапевтических методов число неудач и побочных явлении по ^ разработки нового способа лечения электрофореза ионов серебра.

значительное основанием для заболевания —

Специально усовершенствованный катетер Фолея с тонким гибким серебряным электродом вводят в заднюю часть урет­ ры, при этом его надувной баллончик перекрывает вход в мо­ чевой пузырь. В катетер вливают 5—7 мл свежеприготовлен­ ного солевого раствора, содержащего ионы серебра в концен­ трации 0,5 мг/л. Ионы серебра в такой концентрации облада­ ют бактериостатическими и бактерицидными свойствами. Второй электрод размером 4 x 7 см, выполненный из листо­ вого свинца, в оболочке из гидрофильной прокладки фикси­ руют на коже крестцово-копчиковой области на 10—15 мин. /¿1я проведения электрофореза используют прибор "П оток-1", к положительному полюсу которого присоединяют серебря­ ный электрод, к отрицательному — свинцовый. Ионизирован­ ное серебро получают электролитическим способом или рас­ творением металлического анода пробы 999,9 в ионаторе ЛК31 и ЛК-33 серийного производства. Источником питания ионатора служит электросеть (переменный ток напряжением 220 В). Раствор серебра готовят непосредственно перед процеду­ рой. Для получения необходимой концентрации серебра поль­ зовались таблицей О. А. Кульского. Положительное воздействие ионов серебра наблюдается даже у больных, лечившихся антибиотиками и нитрофурановыми препаратами, и подтверждается результатами уретроско­ пии и УЗИ. Бактериологические и бактериоскопические кон­ трольные исследования, проведенные после лечения, также подтверждают отсутствие патогенных микроорганизмов в от­ деляемом уретры и секрете предстательной железы. воевременная санация уретры и предстательной железы растворами (особенно ионизированным серебром) позволяет ратчаишии срок купировать воспалительный процесс.

4.1.6.4. Применение кортикостерои, [ОВ Лечебный эффект кортикостероидов при хроническом про­ статите объясняется их способностью подавлять воспалитель­ ную реакцию, рассасывать фиброзную ткань, улучшая тем са­ мым отток секрета, воздействуя на аллергические механизмы и т. п. ^ Были сделаны попытки использовать все положительные кортикостероидных гормонов, избежав их нежелапобочного действия. Для этого небольшие их дозы тел1нпй ^ непосредственно в паренхиму предстаелезы фансперинеальной пункцией, трансректаль­ 310

но, либо путем чреспромежностного фонофореза - ввел гормона с помощью ультразвука. «едения Как показывают многолетние наблюдения, а также пез таты экспериментальных исследований, введение небольпту доз кортикостероидных гормонов при соблюдении надлежа щих правил является абсолютно безопасной манипуляцией и не приводит ни к общим, ни к сколько-нибудь серьезным ме­ стным осложнениям. У большинства больных хроническим простатитом, ранее безуспешно лечившихся другими способа­ ми, применение в комплексе терапевтических мероприятий внутриочаговых инъекций кортикостероидных гормонов при­ водило либо к стойкому излечению, либо к значительному улучшению. При этом заметно уменьшались воспалительные и застойные явления в задней уретре и нередко восстанавли­ вались нарушения половой функции, связанные с ХП. Методика лечения. В коленно-локтевом положении паци­ ента или в положении на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами под контролем пальца, введенного в прямую кишку, поочередно вкалывают в боковые доли предстатель­ ной железы через промежность иглу и медленно впрыскивают по 25 мг суспензии гидрокортизона или 20 мг кеналога-40 с 1 мл 0,5% раствора новокаина. Перед инъекцией больным де­ лают очистительную клизму и выдавливают секрет, чтобы вве­ денная суспензия не переполняла дольки железы и как можно продолжительнее оставалась в ней. Для профилактики вто­ ричной инфекции накануне введения гидрокортизона и в те­ чение 2 дней после нее больным назначают тетрациклин по 1,2—2 г в сутки. В случае необходимости инъекции гидрокор­ тизона повторяют (не более 3 раз с промежутками^ 7— 10 дней). Однако для внугриочаговой кортикостероидной те­ рапии надо отбирать только таких больных хроническим про статитом, которые предварительно получали этиотропное и стимулирующее лечение (т. е. в онной фазе), так как эта терапия может вызвать о тр латентной инфекции в предстательной железе.

4.1.6.5. Новокаиновые блокады Введение 80—100 мл 0,25% раствора ственно в предстательную железу "^¡^2„ьшению болеклетчатку 1 раз в 7 - 1 0 дней „бляет гиперемию и вых ощущений в очаге воспаления, преимущественно снимает спастическое состояние, олок ру -^^^;1изует обсимпатические нервные окончания, а та

менные процессы. Многие исследователи отмечают благопри-

ятный ближайший терапевтический эффект у больных хрони­ ческим простатитом при назначении инъекций раствора ново­ каина или в сочетании его с антибиотиками. Введение растворов новокаина непосредственно в предста­ тельную железу не имеет преимуществ перед впрыскиванием его в парапростатические ткани. Не дает особых преимуществ и добавление к новокаину антибактериальных средств при инъекциях этой смеси в клетчатку, окружающую железу. Этот метод довольно прост и безопасен. ^ К сожалению, новокаиновые блокады обычно приносят лишь временное улучшение, ослабляя субъективные рас­ стройства. Вслед за этим нередко вновь наступает рецидив простатита. Выраженный эффект новокаиновые блокады да­ ют, как правило, не при истинном ХП, а у больных с сексу­ альными неврозами и у лиц со следовой реакцией после пе­ ренесенного ранее простатита. Само собой разумеетс^я, что в комплексе лечебных мероприятий новокаиновые блокады при правильном выборе показаний могут принести заметную пользу.

4.1.6.6. Инстилляционный массаж массаж бой комплексную терапевтическую процедуру, объединяю­ щую улучшение дренирования простатических альвеол с осво^ ^ А А а ^ А ^ 1 г11ТД ^ А также цию кровообращения и местной тканевой резистентности па­ ренхимы простаты с многопрофильным локальным медика­ ментозным воздействием (антибактериальным, противовоспа­ лительным, регенерирующим, обезболивающим и т. д.), что инстилляционный массаж весьма ценной при лечении воспадения простаты терапевтической поливаДополнительной стороной действия ин­ ки массажа являются защита слизистой оболочсекоета я УРетры от выделяющегося простатического шего восхолш!!^Р санация уретры и предупреждение дальнейпузыоьков Пп\ ^У^^инфицирования простаты и семенных осуществлятт этого, массаж простаты позволяет врачу Периодичность наблюдение за состоянием железы, жет быть произвол нпг инстилляционного массажа мовисимости от нео^упп ^ ежедневной до еженедельной в зационалыных изм еиений'°в™ елезГГ'‘'' морфофункжелезе в случае хронического ее л

__ ______________ _____________

воспаления, эф ф ективность массажа простаты можно существенно повысить, о д н о в р ем е н н о заполняя расширенные желе­ зистые альвеолы р азли ч н ы м и лекарственными композициями В этом случае п о я в ляется не достиж имая при иных методах лечения возхможность создавать непосредственно в альвеолах высокие м е д и к а м е н т о зн ы е концентрации, обеспечивающие продолж ительны й леч еб н ы й эффект благодаря постепенной диффузии препарата в паренхиму.

Сама идея инстилляционного массажа не является новой. В частности, И. Ф. Юнда (1987) описывает массаж предста­ тельной железы на специальном перфорированном резиновом катетере, через который в уретру вводят раствор антибиотика. Автор указывает, что таким образом достигается более высо­ кая концентрация препарата в тканях простаты, а также пре­ дупреждается инфицирование задней части уретры и семенно­ го бугорка. Есть мнение, указывающее на желательность вве­ дения антисептических растворов в мочевой пузырь перед массажем простаты с последующим мочеиспусканием после окончания процедуры. Важным моментом инстилляционного массажа простаты является введение в уретру 5—7 мл лекарственной компози­ ции. Это обеспечивает частичное проникновение ее в мочевой пузырь, благодаря чему может достигаться более продолжи­ тельный лечебный эффект. По окончании введения в уретру лекарственной смеси па­ циент сжимает пальцами половой член у головки (или уретру в области венечной борозды сдавливают специальным зажи­ мом), после чего выполняют массаж предстательной железы по обычной методике. В процессе инстилляционного массажа количество лекар­ ственной композиции и ее давление в задней части уретры, а также степень проникновения лечебной смеси в простату можно регулировать, поглаживая промежность пальцами ле вой руки в направлении массирующего пальца, ерез не сколько минут после процедуры сжатие уретры остаток введенной композиции промокают _ мнению Э. К. Арнольди (1999), для эндоуретральных инст ляций (инстилляционного массажа) может быть и следущая композиция:

Димексид Далацин Ц Гентамицин 4% Депо-медрол Лидаза

Раствор натрия хлорида 0,9%

0,5 г

^ ^ 64 УЕ ^

313

Данная композиция обладает собственным местны м , анти­ бактериальным, противовоспалительным и обезболивающим эффектом.

Подобное же, но несколько менее широкое антибактери­ альное действие и меньшую проникающую способность имеет смесь следующего состава: Димексид Гентамицин 4%

^

г

Гидрокортизон (суспензия) 5 мг Раствор натрия хлорида 0,9% 5 мл К этой основной композиции добавляют компоненты: 2— 3 мл 1% раствора трихомонацида — при наличии трихомониа­ за; простатилен — оказывает эупростатотрофный эффект, а также стимулирует внутритканевое лимфатическое дренирова­ ние; 1 мл 1% раствора тиотриазолина — для регенерирующего и мембранопротекторного эффекта; леворин — оказывает со­ четанное антимикотическое и противотрихомонадное дейст­ вие; инсулин (20—40 ЕД) — стимулирует регенерацию тканей; трилон Б (3—4 мл 4% раствора) — оказывает простатолитолитическое действие; 1—2 мл 2% раствора желатина или 1% рас­ твора натрий-карбоксиметилцеллюлозы — для пролонгирова­ ния действия композиции благодаря повышению ее адгезии (это не относится к литолитическим смесям); димексид (до общей 10% концентрации) — улучшает внутритканевое про­ никновение препаратов, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует элиминации приоб­ ретенной устойчивости микрофлоры. Последовательность действий при и н с т и л л я ц и о н н о м м а с ­ саже:

1)

составить в шприце н ео б х о д и м ую л е к а р с т в е н н у ю к о м ­ позицию;

2) ввести в уретру шприцем с одноразовой универсальной канюлей CANAR приготовленную лекарственную смесь; наложить зажим на половой член или прижать его паль­ цами в области головки (перед инстилляцией и наложе­ нием зажима головку обнажают, а крайнюю плоть оття­ гивают к корню члена); 3) выполнить массаж по обычной методике, периодически промежность левой рукой по направлению к массирующему пальцу; экспозиция в течение 5—10 мин с последующим снятием зажима.

бодить^мочеппй^*^п^^^*^°” ” '^'’^ массажем пациент должен осводольше не мочит а д “ ’’ *'’ ^ процедуры по возможности 314

4.1.6.6.1. Лечение простатолитиаза Н али ч и е к а м н е й в п р о ста те с у щ е с т в е н н о осложняет тече­ ние ХП и з а т р у д н я е т его т е р а п и ю , п о э т о м у разработка и при­ м ен ен и е м е т о д о в л е ч е н и я п р о с т а т о л и т и а з а приобретают акту­ альное з н а ч е н и е .

Массаж простаты с предварительной эндоуретральной ин­ стилляцией камнерастворяющей композиции, содержащей трилон Б и лимонную кислоту, способствует разрыхлению камней простаты и уменьшению их размеров, что дает осно­ вания предполагать возможность дальнейшего усовершенство­ вания методики эндопростатического литолиза. При этом, ес­ тественно, лечебный эффект применения литолитических композиций возможен лишь в случае, если простатические полости, содержащие камни, сообщаются с уретрой. Одним из клинических признаков достаточно открытого ацинуса яв­ ляется гемоспермия при ультрасонографически подтвержден­ ном простатолитиазе. Инстилляционно-массажное воздействие на простатиче­ ские конкременты дает возможность: • вытеснить конкремент в уретру, что нечасто, но наблюда­ лось в практике. С этой целью массажные усилия следует прилагать перпендикулярно поверхности железы, направ­ ляя движение камня в сторону альвеолярного устья; •

р а з р ы х л и т ь к а м е н ь , н а х о д я щ и й с я в открытой полости, п р и м е н я я д л я э т о го и н с т и л л я ц и о н н ы е литолитические к о м п о з и ц и и . И с п о л ь з о в а н и е в эксперименте 2—4% рас­ т в о р о в э т и л е н д и а м и н т е т р а а ц е т а т а натрия (трилона Б) и л и м о н н о й к и с л о т ы д о к а з а л о принципиальную возмож­ н о с т ь р а с т в о р е н и я к а м н е й простаты. Уменьшение проч­ н о сти к а м н е й при л и т о л и з е д е л а е т более успешной по­ с л е д у ю щ у ю л и т о т р и п с и ю . Литолитическое снижение п л о т н о с т и п р о с т а т и ч е с к и х конкрементов наблюдалось такж е в п р а к т и к е и заф и кси рован о на распечатках ульт р а с о н о ф а ф и ч е с к о й картины. Нужно отметить, что деи стви е л и т о л и т и к о в в эксперим енте, видимо, нескол с л а б е е , н е ж е л и in vivo, в связи с коагуляцией ел ф р а к ц и й к о н к р е м е н т а под действием ^ на, к о н с е р в и р у ю щ е г о материал. Для ^ „go6xo-

мнил в „ р о с та,, Л„тол„™,еских д и м о ввести в их состав протеол ити чес к (тр и п с и н и л и ли д а зу). Определенный ФФ а л ь ф а -а д р е н о б л о к а т о р ы (сулозин, щ ие т о н у с простаты и улучшающи Р

нусов;

^ аци-

315

• разрушить массажными движ ениями предварительно разрыхленный камень. Помимо этого, массаж на буже способен привести к разру­ шению участка ткани (пробки), закрываю щ ей содержащую камень замкнут\'Ю полость, создавая таки м образом возмож­ ность для проведения литолитической терапии. К сожалению, все эти процедуры могут быть чреваты вполне реальной опас­ ностью травмирования простатической части мочеиспуска­ тельного канала и последующей уретрогеморрагией. Возник­ шее кровотечение в таком случае может быть остановлено эндо>ретральной инстилляцией 2—3 мл раствора тромбина. Составы применяемых в практике литолитических компо­ зиций: • раствор трилона Б 4% — 200 мл, ди м екси д — 20 мл; раствор трилона Б 2% — 100 мл; раствор лимонной ки ­ слоты 2% — 100 мл; димексид — 20 мл. В шприце к 5 мл данной смеси добавляю т небольшое ко­ личество 4% раствора гентамицина и суспензии гидрокорти­ зона для профилактики пролонгирования воспалительного процесса, после чего с помощью щприцевой канюли CANAR вводят литолитическую композицию в уретру и удерживают наружным зажимом-скобкой в течение 5 мин

4.2. Физиотерапевтические методы лечения* 4.2.1.

Основы физиотерапевтического лечения

Физиотерапевтические методы лечения занимаю т ведущее место в арсенале лечебных мероприятий при простатите. Ле­ чение должно быть комплексным, строго индивидуальным, о язательно предусматривать воздействие на все этиопатогенетич^кие звенья заболевания и при необходимости длительует большого терпения как от самого больного, Индивидуальный подбор благоприятных филечению процедур способствует более успешному дам леч^}Гиа^пп^^^^^ придается физиотерапевтическим метоболевом синпп^^ остаточ^ных явлениях и осложнениях ХП — действия непогпр^’ половой дисфункции. Возможность возГ е сильГ пораженный орган и на защитзма, благоприятное воздействие на психо­ • Р.зде, и „ „ с а „ в

с

Ф. Пошк.рпо.ым^

эмоциональное состояние больного с исполкчгт лекарств делают физиотерапевтические метольГн ми в лечении больных простатитом. »^заменимыЭффективность физиотерапевтических методов р тельной степени зависит от того, насколько правилкнп f иионально проводится лечение больных простатиточ. дается техника и методика выполнения процедур Ф и^иолГ' ние должно проводиться в специально оборудованном S ' нете, урологическом или физиотерапевтическом отделений больницы или поликлиники. Для лечения больных данного профиля необходимо создать соответствующие условия (уком плектованность специальным оборудованием, аппаратурой подготовка медицинского персонала). ’ Все физиотерапевтические методы сопровождаются соот­ ветствующим психотерапевтическим фоном. Необходимо со­ блюдать лечебно-охранительный режим, персонал должен проводить разъяснительную и психотерапевтическую работу. Особенно хороший эффект оказывает сочетание физиолече­ ния с музы котерапией. С помощью внушения разъясняют ме­ ханизмы и возможности каждого применяемого метода при конкретном болезненном состоянии половой системы. Спецификой лечения сексуальной патологии является ку­ пирование воспалительного процесса, психосоматической па­ тологии с последующим проведением стимулирующей тера­ пии — электростимуляцией импульсными токами. Необходимо соблюдать все рекомендации по методике вы­ полнения и дозирования физиотерапевтических процедур, помня, что не только у разных больных, но даже у одного и того же больного под влиянием самых разнообразных причин чувствительность и реакция организма могут изменяться в широких пределах. При проведении лечения физическими методами зательно помнить о тех факторах и состояниях, ппгянаиболее часто и заметно влиять на низма (перенесенны е умственное тонзиллит, кариес зубов и т. д.). Физическ оогаутомление, стрессы также способны извращать р у низма на физиотерапевтическое ®“ ^®”^™„ость организма больных с сексуальны м синдромом^ к ^ факторам при может изменяться по отношению к физ приеме лекарств, злоупотреблении алкоголем, курением , пр сосудорасшиособенно ганглиоблокаторов, психотропных Ряющих средств. Пожилые и старые Немаловажную роль играет во р • ^ррузочные проиебольные чаще неадекватно реагируют

;;

*

-■ *■

■

л--:-.1 Х-.'

дуры, поэтому дозировку процедур у них (продолжительность и интенсивность) снижают обычно на Д. Таким образом, при использовании физических методов важное значение имеют индивидуальный подход и учет всех обстоятельств, влияющих на реактивность организма. Не менее важен учет индивидуальной переносимости фи­ зических факторов и физиопроцедур в процессе курсового ле­ чения. Они не должны вызывать неприятных ощущений ни во время, ни после лечения. Большинство из них, как прави­ ло, сопровождаются улучшением настроения, самочувствия, ослаблением или исчезновением симптомов простатита. Это свидетельствует об адекватности и правильности проводимой терапии, однако при несоблюдении методики проведения процедур, передозировке, недоучете индивидуальных особен­ ностей организма, наличии других заболеваний применение физических факторов может привести к возникновению мест­ ной или общей патологической реакции. Местная реакция характеризуется нарастанием воспали­ тельных изменений в очаге, усилением боли при простатите, его обострении, активации очагов дремлющей инфекции. Об­ щая реакция сопровождается ухудшением самочувствия, го­ ловной болью, ухудшением сна, аппетита, адинамией, утомле­ нием. Если эти признаки кратковременны, то они являются лишь активной реакцией организма на проводимое лечение, при этом достаточно >ъеличить межпроцедурный промежуток и уменьшить дозировку. В противном случае лечение нужно прервать и уточнить причины неадекватной реакции организ­ ма. Обычно патологические реакции наступают после 3—5 процедур, иногда позже. Такие реакции чаще возникают у больных сердечно-сосудистыми и нервными заболевания.ми, при недостаточном питании, частом переутомлении, наруше­ нии режима дня, труда и отдыха, злоупотреблении алкоголем. ри эндополостных процедурах возможно обострение хрони­ ческого уретрита, цистита, трещин прямой кишки, геморроя и т. д. ричинои патологической реакции организма может казаться наличие очагов хронической инфекции, поэтому необходимо начинать только после санации этих очагов. (Ьактопям^^^^^ соблюдать курсовое лечение физическими ники неукоснительном выполнении правил и техощушает процедур. Даже если субъективно больной но провести полтостью Г о с е а н с о в , процедуры нужКажлох^ окончания курсового лечения. ведения процедуо ° Нр определенное время для проУРрекомендуется проводить их натощак, 318

А-

наиболее целесообразное время для этого — чепез после легкого завтрака или через 2 ч после обеда До начала первой процедуры больной должен быть комлен с правилами поведения во время и после сеанса г рактером ощущений и возможными ответными реакциями Организма.

При проведении процедуры больному следует придать наи более удобное для него положение. Дд1я предупреждения оне­ мения, болей, судорог подкладывают мешочки с песком под поясницу, коленные суставы. Процедуры желательно прово­ дить лежа, а по окончании сеанса больные, особенно пожило­ го возраста, должны медленно переходить в вертикальное по­ ложение во избежание головокружения. Затем следует отдох­ нуть 20—30 мин. После включения аппарата необходимо постепенно и осто­ рожно увеличивать силу тока, выясняя ощущения больного и непрерывно наблюдая за показаниями прибора. По оконча­ нии процедуры уменьшают напряжение медленно и осто­ рожно. До и после процедуры проверяют состояние кожи и слизи­ стых оболочек больного в области наложения электродов. Это особенно важно при проведении эндополостных физиопроце­ дур*

Повторные курсы лечения интенсивными физическими факторами в большинстве случаев назначают через 6—8 нед. Курсы диадинамотерапии, амплипульстерапии, электрофореза могут повторяться через 1—1,5 мес. Сочетание лечебных физических факторов — один тей повышения эффективности лечения. Так, весьма эооек тивное воздействие при простатите хмогут оказывать индукто диадинамофорез, ультрафонофорез, лазерная и магнитоте ПИЯ. Во избежание привыкания к ся процедур воздействий, изменение частоты проведена у хера тяжении кур са, включение в лечебный комплекс новых тер ___

О

этических мероприятии. ЛизиотераНеобходимо учитывать, что '«у^ших токов, ПИЮ, с применением синусоидальных более вене следует проводить во второй желательчером, в то время к а к седативное физиовоздеиств но прим енять вечером. ^ окончания курса Ф изиопроцедуры должны выполнять однихм и тем же ^медработником. о п т и м а л ь н о е вреНужно вести учет суточных биоритмов.

.

л

{

мя для проведения физиопроцедур должно соответствовать фазе повышенной чувствительности и неустойчивого переход___ состояния систем организма, в наибольшей степени во­ ного влеченных в болезненный процесс. Необходимо строго соблюдать асептику при проведении эндополостных процедур (ректальные, уретральные), гигиени­ ческий режим в области промежности, заднего прохода, не допуская экскориаций, ссадин, опрелостей. Полостные элек­ троды должны подвергаться тщательной очистке и стерилиза­ ции, для каждого больного используют индивидуальный рек­ тальный или уретральный электрод. До начала работы обязательно проверяют исправность ап­ паратов, удаляют с них пыль, проветривают помещение, ки­ пятят электродные прокладки, внутриполостные электроды и инструменты. Необходимо строго соблюдать технику безопасности в со­ ответствии с прилагаемыми к приборам инструкциями. Общими противопоказаниями к курсовому применению физических методов лечения хронического простатита являются: злокачественные новообразования любой локализации; психические заболевания; системные заболевания крови; склонность к кровотечениям; активная форма туберкулеза; сердечно-сосудистая недостаточность; общее тяжелое состояние; лихорадочные состояния; кахексия; острые инфекционные заболевания; органические заболевания нервной системы; индивидуальная непереносимость. Относительными противопоказаниями являются; язвенный процесс, полипы и доброкачественные новопрямой кишки и нижних мочевых путей; р воточащие трещины заднего прохода* п З х Г ^Р^-'^боФлебит геморроидальных вен; проктит, парапроктит; туберкулез половых органов; абсиессГппо^°^° пузыря, уретры и простаты; Йтопй семенных пузырьков; Кроме того цистит, орхиэпидидимит. п p и м • ;н T н ;Г o V д r ь r x ^ r ч S н íx T ^ " ^ противопоказания к ВИИ с их механи7мпк4 а ^®®чых физиометодов в соответстмеханизмом физиологического и лечебного действия. 3 20

4.2.2. Электрофармакологические методы Особенности топографоанатомического строение тельной железы определяют своеобразие патоморфЕичГ ской картины воспалительного процесса в поелстятрп.;;^™ лезе. В ее ту6улоальвеол,р„ой систем, п е р в о м '™ любая инфекция, затем происходят нарушение дренирования ацинусов, застои секрета, образование токсинов и оазви™! тканевого фибросклеротического барьера с нарушением миГ рециркуляции. Все это затрудняет поступление лекарственных веществ в очаги воспаления и заставляет особо рассматривать вопросы лечения данного заболевания. Имеются противоречивые сведения, касающиеся плохого проникновения лекарственных средств в простату, сомнитель­ ной роли антибактериальных препаратов при ХП, их побоч­ ного как общего, так и местного влияния на предстательную железу. В равной степени это относится к препаратам метронидазолового ряда (трихопол, тинидазол), поэтому примене­ ние лечебных препаратов при ХП требует дополнительных средств воздействия. В задачу физиотерапии при ХП входят эвакуация застойного секрета с ликвидацией токсичных про­ дуктов распада, нормализация кровообращения в предстатель­ ной железе и создание в ней оптимальной лечебной концен­ трации лекарственных веществ. Лечение ХП электрофармакологическими методами вклю­ чает элементы как этиотропной терапии, так и патогенетиче­ ской — купирование воспалительного процесса, так как при этом одновременно проявляется совместное (антимикробное, противовоспалительное, антипаразитарное, десенсибилизи­ рующее) действие токов и вводимых лекарственных средств. Купирование воспалительного процесса является основ ным звеном лечения, без которого нельзя проводить терапию

дизурического, психоневрологического и сексу ного остаточных синдромов простатита.

болевого,

4 .2 .2 .1 . Гальванизация и лекарственный электрофорез

Гальванический ток вызывает

под

трофармакологические изменения в ^ Гальваничеэлектродами и в интерполярном _ процессы, усиский ток регулирует возбудительно-тормоз простагландиливает синтез биологически активных ве виды обме­ нов, кислотно-щелочное состояние, стимулирует на веществ и трофические свойства ’ 21 - 8881

функции секреторных органов, оказывает вазодилатационный эффект, приводит к новому уровню функционирования нейрогуморальиой системы. Комплекс физиотерапевтических воздействии может ме­ няться в зависимости от формы простатита, клинических проявлений и осложнений — копулятивной дисфункции, экскреторно-токсического бесплодия, остаточных синдро­ мов (болевого, дизурического, сексуального, неврологиче­ ского). Лекарственный электрофорез гальваническими токами яв­ ляется составной частью электрофармакологических методов лечения ХП. Механизм его действия определяется биологиче­ скими свойствами непрерывного постоянного тока и фарма­ кодинамикой используемого препарата. Активным является электрод, соответствующий по своей полярности заряду вво­ димого лекарственного вещества (иона), который накладыва­ ется по проекции предстательной железы (надлонно, промежностно) или на рефлексогенную зону. Показания к общей гальванизации: • все клинические формы ХП, особенно не поддающиеся традиционным методам лечения; • рубцово-инфильтративные и воспалительно-индуративные процессы в простате; • осложнения ХП (копулятивная дисфункция нейрорецепторного генеза, экскреторно-токсическое бесплодие, фибросклероз шейки мочевого пузыря, атония проста­ ты, задний уретрит, везикулит, купферит). Проти вопоказан ия: • новообразова ния; • активный туберкулез; • индивидуальная непереносимость; • гяжелые психические заболевания (эпилепсия, деменция, деградация личности, паранойя, инфекционные и посттравматические психозы, истерия); • острые инфекционные заболевания; наличие искусственного водителя ритма, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда; венерические болезни; '• специфические инфекции; лихорадочные состояния; мочеполовой систеТИТ, п и ел о м еУ р и Т Г '’

« Р ’^нэпидидимит, цис-

Лечебное ппимТ^^ пузыря, простаты и уретры. нение гальванического тока при ХП может

322

1

осуществляться по обшей, сегментарно-песЬле1.тг.пи-.дольной и поперечной методикам воздействия ^ Общими методиками являются обшая гя1ипо.

с. Б^Вермелк» „ четь.рехка«ер„ь,=

"Р®'

Г

Они показаны преимущественно при простатитГс ным неврологическим синдромом, копулятивной дис*!н^ НЫ.

4.2.2.2. Общз.я гяльвянизация по Вбрм0лю Анод 10 X 30 см на межлопаточной области, катод 2 ^ 15 см на задней поверхности обеих голеней, сила тока 10 мА, длительность процедуры 20 мин ежедневно, общий курс — 10 процедур. Четырехкамерные гидрогальванические ванны. Катод — на область верхних конечностей, анод — на нижние конечности, сила тока 10—20 мА, температура воды — 37—38 “С, длитель­ ность сеанса — 15—20 мин, через день, всего — 10 процедур. В пожилом возрасте не более 3—4 раз в неделю. Общие методики гальванизации оказывают седативное влияние. С целью усиления седативного эффекта у больных с выраженным неврологическим синдромом простатита и эмо­ циональной лабильностью можно применить анестезирующие и аналгезирующие средства: 5% бром, 0,5% раствор новокаи­ на, смеси Парфенова, Аджиева. Прокладки электродов смачи­ вают лекарственными растворами. При этом лекарственные вещества способствуют усилению лечебного эффекта, оказы­ вая специфическое физиофармакологическое действие. Сегментарно-рефлекторные методики вызывают вазомо­ торные, секреторные и другие трофические реакции преиму­ щественно в предстательной железе за счет раздр^ения уча­ стков кожи, относящихся к соответствующему ей метамеру. Такими методиками являются гальванический воротник , "пояс", "трусы" и воздействие на симпатические нервные уз лы. При этом активный электрод помещают на рефлексоген ную зону, а полярность его зависит от характера и стадии тологического процесса в органе и реактивности ^ Катод используют для возбуждающего и Соотвоздействия, а анод — для тормозящего и седати _ ветственно осуществляют и выбор пони При простатите с преждевременной и невженной эрекцией на фоне повышенной вш у воротрастении проводят электрофорез по А. л. щ и смесью никовую зону с бромом, новокаином, ‘ 21*

Парфенова лидокаииом, тримекаином, фосфором: анод пло­ щадью 800 ’см^ и катод - 600 см^ на пояснично-крестцовую область с захватом ТНущ—5|у и 5ц 8,у. Сила тока 6 15 мА, продолжительность процедуры 8—15 мин, ежедневно, курс ле­ чения — 10—15 сеансов. Пожилым больным процедуры про­ водят через день до 3 раз в неделю. Гальванический "воротник" влияет на вегетативный аппарат, связанный с промежуточным мозгом, и нз вегетзтивныс центры в сером веще­ стве 111 желудочкв мозгз.. При этом электрофорез кэльция хлорида, анестетиков и брома успокаивает и тонизирует нерв­ ную систему, улучшает общее состояние, сон, половую функ­ цию. При слабой эрекции и сексуальных неврозах применяют гальванические "трусы” по А. Е. Щербаку: катод 20 х 25 см накладывают на пояснично-крестцовую область, два анода 10 X 20 см помещают на переднюю поверхность бедер. Сила тока 10—15 мА, продолжительность процедуры — 15—20 мин, курс 10—15 сеансов. Может применяться гальванизация по­ звоночника по продольной методике продолжительностью 15 мин ежедневно. При простатите с сексуальным и невротическим синдрома­ ми для нормализации процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга проводят гальванизацию шейных симпа­ тических узлов. Электроды продолговатой формы 2 х 40 см — катоды — укладывают по боковым поверхностям шеи. Ин­ дифферентный электрод—анод 100 см^ — на заднюю поверх­ ность шеи. Сила тока 3—4 мА, длительность сеанса 15—30 мин, через день или ежедневно, курс — 10 процедур. п трансцеребральной методике: катод X 20 см — надлонно или промежностно, анод — на пояс­ нично-крестцовый отдел позвоночника, сила тока 1—2 мА, продолжительность воздействия 10—20 мин, ежедневно, курс — 10 процедур. методикам гальванизации и лекарственного и пппРПА предстательной железы относятся продольная гезипуштпыГ^ зависимости от назначения применяют аналствия ^ противовоспалительного дейА. П. Парфенова антибиотик-пп лиса. ’

Аджиева, кальция хлорида, йодида, меда, водного экстрата пропо-

Пример назначения электрофореза. Назначение^'о^'^*^*^'^ неспецифический простатит. электрофорез по 324

Дозировка: активный электрод - анод 10 х 15 см с тпр слоями фильтровальной бумаги или двумя слоями маши смоченной 1 0 -1 5 мл раствора новокаина, располагают п т ’ межностно, катоды с прокладкой, смоченной водопроводной водой — в надлонной и пояснично-крестцовой областях Сила тока 5—10 мА, длительность процедуры 20 мин курс лечения 12 15 сезнсов, ежедневно или через день

4.2.3. Электротеплолечение Гальваногрязевые процедуры предстательной железы про­ водят так же, как обычную гальванизацию, с той же методи­ кой наложения электродов, но вместо гидрофильных прокла­ док под катод и анод помещают грязевые лепешки толщиной 3—4 см, заключенные в марлевые мешочки. Размеры элек­ тродных пластин должны быть несколько меньше грязевых лепешек. Поверх электродов кладу? клеенку и придавливают мешочками с песком. Больного укрывают простыней и одея­ лом. Затем включают ток. Температура грязи 38—42 “С, плот­ ность тока в среднем 0,04—0,06 мА/см^ Длительность проце­ дуры 10—15 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 1 день, курс лечения — 10—15 процедур.

4.2.4. Диадинамотерапия и диадинамофорез Диадинамотерапию предстательной железы проводят с применением поперечной, продольной, рефлекторной мето­ дик. При этом активным электродом является катод, который вызывает непосредственно тканевые и сосудистые сдвиги про ------

--------- -

возбуждающее и тони­

зирующее действие. «ооппяПеременный режим работы позволяет ппотжающее действие низкочастотных токов. Дoпycт^ь ^ ность токов — 0,01 —1 мА/см1 Положение с согнутыми в коленных суставах ногами. кладками, смоченными и промежноными растворами, располагают надлонно ( Процедуру начинают с КОМ — 2 мин, затем однотактным в

%В) -

„„„„хуут длинными 6 мин и заканчиваю т токами, модулиро переносимоили короткими периодами в зависимост ошущения легсти больным, - 4 мин. Силу тока доводят до ошуш

кого "||ОК;и11.1Ш111ИИ", "ПОЛ'^НИЯ МУ1К.1ИСК и иибрамии по;, •»лсктролами, что со(.т..стст..уст 8 _15 мЛ. Промслуры иронолит СЖСЛ..СИМО, на курс лсчс.ия 1 2 -1 4 процедур.

Воадейсгиие диадинамическими или синусоидальными моду, лиоонанными токами. Техника мшюжсиия ^лектродо» та же, что и при 1ал 1.11а 11и'1ации. Вид тока — синусоидальный модуяи р о и ан и ы й , частота модуляции 100 I и, глубииа модуляции 15% полная магручка (III рол работы, /игитслыюсть посылок по 5 с) .3- 5 мин и л и диадинамический дпухтактпый нолноиой ток к течение 3 -5 мин. Сила тока — до ноянлепия отчетлиной, но Г)с^6олс')Пстюй вибрации. Количсстпо процедур ~ К).. 12^ ежедневно или через день. При необходимости — лекарстиспный элскгро(|)орез соотиетстиующих медикаментов. Электроды ()ля локальной электротерапии. /1ля локальной ■JЛcктpoтcpanии ХП пре/июжены рачличшис комсгрукции рек­ тальных ')лекгродои и материалов для них. При этом обраща­ ют внимание липп. на удобство 'эксплуатации и введения и прямую кишку активного (рекчального) электрода, ио не учи­ тывают о())(1)ективность контакта данного электрода но проек­ ции расположения прсдстательной желез 1.1 и полный охват ор­ гана полем тока с учетом ес ■тоно1'ра(|)ической анатомии (рас­ положение и размер, соотноп1е|1ие с другими органами поло­ вой системы). П связи с я и м В. II. Устиновым (1994) были В1,нк)лнены )И)Ико-математические расчеты и моделирование электриче­ ского поли, по которь1м определены решп>ныс (|)ормы и нарамс 1ры "»■сктродов. Произведен выбор материалов лля них. Дапшие |||,п)од1|| положены в основу нрел)1агасмых н о в 1>1Х конС1рукпи11 в денстиующей части активного (ректального) и нассиипого (наллоппо1'о) ')лектрол.ов. Схем .1 ус1|К)йсгва ректального электрода н редставлен а на рис. 4.2.

Дейс'гиуюпщя активная часть р ек 1"ин>,.>.,ч 1Ю107 электрода состоИ1 и'1 полупилипдрической пластин!.! (или с'1'ержня), ! 1а кото-

руК) 1К)МС1П.'П(У1' .................................

...... «т^/члидку

\ п

(|)лаиели, байки или чс'Г1>1рсх

слоеи мирли ( лекарс!иениым раст 1Н)|)ом, распола 1'аи слои и чехле ••ж рапс с окном ^ulя к о т а к т а прокладки с т к а н я м и . К11!в||.1я 4.11,11. ^(екч-рол,а вместе с ч ех;!о м -экр а!ю м изо!'ну-

ЖСЛСЯ»!, * «

^ 1^ь1пукл()й 1101^ерхп0С'п>ю

11рсдс'га 1сльпой

Длина плас'гит I с 50 мм, ширина (лиаметр)'*^” '^,''!'*^'^'.’'' Должна б|>1ть не менее И с М(.! 1ес 12 мм с 1'радусом !юлу326

123456

М V'?V*^

А \ Е

/

ж

/

в \

3 / •■гсжгйгрггдйаи

Рис. 4.2. Ректальный электрод для электротерапии. Л — олииогждная гайка; Б полуцилиндрическая пластина (или стержень); В~ окно; Г — переходник — "шейка"; Д — упор — ползунок; Е — ручка; Ж — метка; 3 съемный кожух; 1—6 — индикаторные метки.

сферы не менее 6 мм в соответствии с расчетами оптимально­ го охвата органа. К чехлу с окном в пластине посредством разъемной резьбы крепят переходник — "шейку", к последне­ му 7'ак же с помощью резьбы прикрепляют ручку. На переход­ нике через каждые 10 мм имеются углубления, на которых располагается упор — ползунок. На переднем конце электрода находится "слива" для удобства введения его в прямую кишку. На заднем когще ручки в изоляционной оболочке находится разъемный наконечник со специальной меткой. Внутри про­ ходит металлический проводник, соединяющий активную часть электрода со штекером и клеммой питающего шнура ДД1Я подключения к аппарату гальванизации или импульсной низкочастотной терапии. Снаружи помещают съемный кожух ЗДя прем етю го прикрытия прокладки с лекарственным вещесгиом от загрязнения при введении в прямую кишку. 327

При отсутствии графитизированной прокладки вместо по­ лусферической пластины можно использовать полуцилиндрический стержень такого же радиуса кривизны. Чехол изготавливают из фторо- или дитопласта, которые удобны в работе и при обработке, термоустойчивы при кипя­ чении и стерилизации, интактны для тканей организма. Ос­ тальные изолированные части электрода — переходник, съем­ ный кожух, ручку — можно изготовить из другого материала: эбонита, оргстекла, плексигласа и других пластмасс. Наружный пассивный электрод состоит из свинцово-оло­ вянной пластины размером не менее 50 х 200 м м , которая

Гб^"н; га‘

------------------

_ / г *

<

тканью, затем, как обычно, фла-

к работе. Пластины, чехол, пере­ ходник имеющие контакт с тканями, подвергают обработке: ГроГьшают горячей проточной водой с мылом кипятят и сте^илиз^т в спирте или другом антисептике. Перед процедутакже .мывают горячей водой с мылом. На пластину ректального электрода надевают чехол с ок­ ном, на ее центральный конец навинчивают "сливу” , к пери­ ферическому концу подсоединяют переходник, а затем ручку. В окне чехла на пластину помещают вначале один слой гра­ фитизированной ткани, а затем фланель или марлевую про­ кладку общей толщиной 2—4 мм. Направляющую метку разъ­ емного наконечника поворотом на 12 часов устанавливают в одной плоскости с окном (экраном) чехла. Предварительно по делениям (через 10 мм каждое) на перчатке по второму пальцу правой руки определяют расстояние от наружного сфинктера заднего прохода до задних полюсов (хвоста) простаты в том ольного при котором будут проводиться процележа). Это необходимо потому, что указанное зависимогтм не только у разных субъектов, но и в ливают на позиций. Затем упор-ползунок устанав"л евд < '- 6 ' ™ переходнике надевают съемный электрода це сливы. упора в вырезку на верхнем кон-

процедуры электрода. За 1,5—2 ч до груши (50—100 мл'> яып теплой водой из резиновой Про!<с„мГьны^ к о н ^ Г о л Г “ *^" рабатывают глицепино\л чп1 ^ ~ чехол и оливу” — обсмачивают лекарственным ’^^‘^■^ом. Прокладку глубину окном в направлении 'вводят на заданную расположения простаты под

контролем индикаторной метки разъемного наконечиы ,2 ч. Л аконичны м и '^Р"^‘1ательно-поступательными

ми вводят электрод. Осторожно извлекают съемнпй так, чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой КИ. Такое введение удобно для самого больного такТя^? собствует умеренному и постепенному расслаб^нию сбинГ тера, а само мероприятие легко выполнимо. Электрод Гоппт до упора, устанавливая окном в проекции расположения оога на под контролем индикаторной метки. Упор и метка разъемНОГО наконечника являются надежным ориентиром _ индикатором стабильной установки электрода и контакта его про­ кладки со слизистой оболочкой передней стенки прямой кишки по проекции расположения железы на протяжении всего сеанса процедуры. Для визуализации введение и выведение электрода желательно производить в коленно-локтевом положении пациента или на боку. Пассивный индифферентный электрод 5 х 20 см распола­ гают надлонно. Первый слой по отношению к тканям орга­ низма — из байки, фланели, затем графитизированная ткань и электродная пластина полусферической формы. После процедуры прокладки электродов извлекают, про­ мывают горячей проточной водой. Чехол с переходником от­ соединяют от ручки, моют с мылом в горячей проточной во­ де, затем помещают в дезинфицирующий раствор для после­ дующего использования. И зогнутость активной части ректального электрода, расчет глубины введен и я для каждого больного, наличие соответст­ вующей метки на ручке электрода (на 12 ч) и специального ползунка-упора позволяют правильно установить его, обеспе­ чить нормальный постоянный контакт с тканями по проек­ ции предстательной железы на протяжении всего сеанса. Съемный кож ух препятствует загрязнению материала про кладки-лекарствоносителя в окне чехла электрода, ^ич узкой части переходника электрода при проведении процедуры (нахождение на так и возмож ность использования сужения для Р лечев нем салфетки с лекарством на случай пре­ ния заболевания прямой кишки (хроническии Опыт ректального электрофореза и констприменением электродов (устройства) лечения ХП по РУКЦИИ позволил добиться лучших рдро используютсравнению с лечением, для проведения ко ся электроды традиционной кон струкц и и .

▼Л

•*

•

•

г,

I•'

--Л

л

I

м «

.

.*

лнод

Рис. 4.3. Оптимальный охват предстательной железы полем тока ме жду электродами.

Эта конструкция электродов, позволяющая улучшить кон­ такт с тканями по проекции предстательной железы с целью полного охвата органа полем тока (и окружающих органов по­ ловой системы), существенно отличается от предыдущих мо­ делей электродов и дает основание рекомендовать ее для кли­ нического применения (рис. 4.3). В зависимости от используемых приборов для электрофо­ реза и импульсной низкочастотной терапии методики также видоизменяются, но устройство (электроды) остается во всех случаях приемлемым. Посредством него можно проводить од­ новременно электрофорез и электростимуляцию. Топографоанатомическое обоснование ректального элек­ трофореза предстательной железы исходит из оптимального и эффективного воздействия на нее полем тока и лекарствен­ ным веществом в ионном состоянии.

Предстательная железа интимно связана с шейкой мочево­ го пузыря, семенными пузырьками и семявыносящими прото­ ками, задней частью уретры, с располагающимся в этом отде­ ле семенным бугорком и устьями семявыносящих протоков и со ственных протоков простаты. Задней поверхностью пред­ стательная железа совместно с семенными пузырьками близко передней стенке ампулы прямой кишки. Через связана с железами Купера. Далее анатомичевзаимосвязь между указанными образованиями осущест330

вляется по сосудистои системе: аа. vesicales inferiore« lis medii et а. prostatica от а. pudenda interna, широко ан^тГ®' зируюшими между собой в области предстательноГ^лезы Вены также широко анастомозируют, образуя plexus v e S . vesicoprostaticus, принимающее кровь из простаты в е н о ^ г ! околоуретрального сплетения и сплетения, сопровождаюшего семенные пузырьки и семявыносящие протоки откуда о™^ осуществляется в plexus pudendalis, pl. vesicalis et pl. haemon-oidalis. Иннервация осуществляется волокнами pl. prostaticus d1 hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvici. ’ ' Вследствие изложенных особенностей строения, располо­ жения и кровоснабжения предстательной железы', а также способа доставки лекарственных веществ через ампулу пря­ мой кишки (находящейся в общем артериовенозном коллек­ торе с предстательной железой) осуществляется как непосред­ ственное поступление их в ткани вблизи простаты, так и до­ полнительное систематическое распределение этих веществ по вышеуказанным образованиям. По общепризнанному мнению клиницистов, воспалитель­ ный процесс в простате часто имеет тенденцию к генерализа­ ции в заднюю часть уретры, семенные пузырьки, мочевой пу­ зырь, парапростатическую клетчатку. В результате длительной гиперемии и интоксикации местными продуктами патологи­ ческого обмена, бактериальными (паразитарными) токсинами и аллергизацией (аутоиммунизацией) появляются извращен­ ные перераздражения рецепторных зон, спинномозговых цен­ тров эрекции и эякуляции, болевые и сексуальные расстрой­ ства. Электрофоретическое введение лекарственных веществ в активном состоянии в этих условиях приобретает первосте­ пенную значимость в предотвращении распространения про­ цесса и возникающих при этом расстройств. Повышенное кровоснабжение слизистой оболочки прямой кишки дает возможность создания более стойкого депо ле карственного вещества при ректальном электрофорезе. Наряду с этим оптимальное введение лекарственного ства путем электрофореза по всей зоне ее стательной железы в направлении заднепереднеи р по всей площади (с полным охватом) распроНОЙ

анатом ической

в з а и м о с в я за н н о с т и

Р

^j^jg^eMoro

етранения процесса обеспечивает блока специфического „ е й р о ф и з и о ф а р м а ^ и " » " « « ^ простаты и зоны половой системы. Эт ^ локализац ией восважное значение в связи с наиболее частой предстапалительного процесса в периферически

тельной железы согласно пути распространения инфекции посредством ретроградного пассажа мочи уретропростатиче­ ским рефлюксом. В результате указанного блока происходят постепенная ин­ волюция и ликвидация патологического процесса, предотвра­ щаются его дальнейшие рецидивы. При этом пролонгирован­ ное воздействие и действие ионов лекарствен н ы х средств, что является важными достоинствами электроф оретического м е­ тода, непременно создают оптимальные условия д л я лечения

ХП.’

Выбор видов и форм токов. Для локальной электротерапии

х п определяют механизм как общего, так и м естного лечеб­ ного действия токов с учетом общего состояния орган и зм а и особенностей патологического процесса.

Лечебное применение импульсных токов низкой частоты. В современной физиотерапии наиболее п ер сп екти вн ы м на­ правлением является разработка импульсных м ето ди к, при которых физический фактор подводят во врем я процедуры не непрерывно, а в виде отдельных кратковременны х импульсов, ритм которых прежде всего соответствует ф изическим ритмам организма пациента. Импульсные методики воздей стви я фи­ зическими факторами в отличие от непреры вны х являю тся более физиологическими, более адекватными раздраж ителям и для организма и оказывают более эффективное терапевтиче­ ское воздействие при нарушенной функции, положительно влияя на гомеостаз. Основные преимущества локальных импульсных м етодик в лечении простатита: избирательное действие на определенный орган и систе­ му, в частности на предстательную железу, ф ункция ко­ торой преимущественно нарущена; постепенное развитие привыкания тканей предстатель• систем организма к ф изическому фактору; • наибопрр воздействие на предстательную ж елезу; дейстния , проявление специф ического воздействия физического фактора; н а й м е т е р а п е в т и ч е с к о е действие при , нагрузке на организмнях, п р и в ^ щ е е концентрации ионов в тканервно-мышечного аппя^^ выраженному раздражению возбуждению п о д к о р к Е "Р^^^^^'^е^’ ьной ж елезы и мозга. Рковых образований головного Возбуждаю щее д е йсткмр нение для электростимуляции нашло приме• органов и ткан ей, утративших

нормальную функцию. Оно вызывает выраженное анти. магическое, сосудорасш иряющ ее, болеутоляюшеГы ? тическое действие на предстательную железу терапев-

При выборе видов тока для электростимуляции и лекапот венного электроф ореза предстательной железы а raví-P разработке м ето ди к лечения мы исходили как из имеют иvi а л и тер атур н ы х д ан н ы х , т а к и из собственного опыта ^

В лечебный комплекс электростимуляции и лекарственно го электрофореза вклю чают гальванические токи, токи низкой частоты — ди ади н ам и чески е, синусоидальные модулирован ные, флю ктуирую щ ие. Для оптимизации лечебного эффекта при рубиово-инф ильтративных процессах в предстательной железе следует вклю чать в комплекс индуктотермоэлектрофо­ рез. Э лектростим уляцию применяют для улучшения возбудимоСТИ и проводимости нервных элементов, устранения патоло­ гической проприоцептивной афферентации, укрепления тро­ фики ткан ей , то н уса мышечного аппарата, секреторной функ­ ции, обмена и микроииркуляции предстательной железы. Для проведения электростимуляции наиболее широкое применение получили тетанизирующии, прямоугольный и экспоненциальны е токи. У казанны е диадинам ические, синусоидальные модулиро­ ванные и флюктуирующие токи расширяют возможности электростимуляции предстательной железы. Выбор формы то­ ка для электрости м уляц и и определяется тяжестью патологиче­ ского процесса в предстательной железе, иммунобиологиче­ ской реактивностью организма и топографоанатомическими особенностями органа с учетом специфического действия им­ пульсных то ко в низкой и средней частоты постоянного и пе ременного направлений. Выбор ди ади н ам и чески х токов и их форм /щя ного воздействия на предстательную железу образием патоморфологической картины процесса в ж елезе, при этом создается распада ское дренирование органа с ликвидациеи пр у у2.гся тканей и то кси н о в, улучшается микроциркуля ^ воспалительный процесс, повышаются т у лсзы. ^лвктростиму*" в зависимости от форм ДДТ ^Р^^5^^^р^^однополупериляции, дренирования п р е д с т а т е л ь н о й же преодный однотактны й непрерывный (О ; ^^^о^опа (ОР), элекрывистый ритмический (ОВ) ток, (ДН) и двух'гроаналгезию — двухтактный непрерыв ^здействия на тротактный волновой (ДВ); для селективног

фику тканей - модулированные по частоте (короткий и длинный периоды), а для целей электрофореза — двухтактный непрерывный и двухтактный волновой, реже — модулированные периоды токов. С учетом многообразия картины воспалительного процесса в простате и его осложнений могут применяться различные разновидности токов даже при одной процедуре. В эксперименте установлено, что при одинаковой силе то­ ка и за одинаковый промежуток времени двухтактный ток в количественном соотношении вводит значительно больше ле­ карственного вещества, чем синусоидальные токи. Электро­ форез лекарственных веществ диадинамическими токами дает возможность одновременно воздействовать прерывистым по­ стоянным током частотой 50 и 100 Гц и лекарственными гзеществами в активном ионном состоянии. Наибольшей элек­ трофоретической способностью обладает двухтактны й непре­ рывный ток 100 Гц. Выбор лекарственных препаратов. При выборе токов и пре­ паратов для локального лекарственного электрофореза пред­ стательной железы учитывают их обезболивающее, противо­ воспалительное, антимикробное, антитрихомонадное, десен­ сибилизирующее, рассасывающее, седативное свойства, а так­ же характер изменений в простате, клиническую форму и фа­ зу простатита. Непременным условием лекарственного электрофореза я в ­ ляется создание активного систематического дренирования предстательной железы с эвакуацией продуктов распада, за­ стойного содержимого протоков и альвеол, что улучшает про­ никновение лекарственных веществ. При электрофорезе это создается проводимым одновременно пальцевым массажем предстательной железы. При применении диадинамических необходимость в таком массаже, так как они пp^v дренирующее воздействие на предстательную жеболрр *1астицы лекарственного вещества вследствие глубину с потенциала импульса проникают на большую Пои скоростью и лучшим лечебным эффектом, учитывают их -'Лекарственного электрофореза доставляем! IX ^ свойства и свойства ионов, ческим действием^^1!7^;”Р^ ионофорезе. Наряду с неспецифифорез оказ! тает гг ^ Р^^пых токов лекарственный электротами, приобретающими в'полГто^^ препараства поле гока качественно новые своисибилизируюпт^м противовоспалительным, десенизирующим, ре.енерирующим, дезинфицирующим дей­

ствием ионов сер|>1, доставляемых при ионосЬопр1р ь-

тельному очагу.

Ч Р зе к воспали-

Известно, что в очаге воспаления отмечаете« к сульфгидрильных групп и других соединений сеои ние серы основано на ее способт.ости при взаимодеГтвиГг органическими веществами организма образовывать с ^ и л п и пентатионовую кислоту, от присутствия которых заГсят противомикробные, противопаразитарные, пирогенные и ат гие ее свойства. Электрофорез серы рекомендуется при оевмГ тических и травматических артритах, при послеоперационных инфильтратах, гинекологических и других заболеваниях Сам же ихтиол непосредственно через прокладку электрода оказы­ вает местное аналгезирующее воздействие на ткани. Трипсин относится к группе протеолитических ферментов. Он характеризуется не только протеолитическими и противо­ воспалительными свойствами, превышающими таковые у кортикостероидов, но и дает прямой выраженный дезинтоксикационный эффект. Препарат активирует процессы фибринолиза и распада некротизированных тканей. Выбор электро­ фореза трипсина нашел свое подтверждение в патогенетиче­ ском обосновании применения протеолитических ферментов вместе с антибиотиками в лечении ХП. Трипсин при паренте­ ральном применении вызывает различные местные, а иногда и общие побочные реакции, что исключается при введении фермента с помощью постоянного и импульсного токов. Бо­ лее того, протеолитическая активность ферментов в поле тока несколько повышается. Электрофорез с трипсином применяют при лечении флег­ мон челюстно-лицевой области, периодонтитов, в офтальмо­ логии, при воспалительных заболеваниях в гинекологии, хи рургии. Авторы отмечают при этом повышение фи ческой активности крови у больных. Многие применение протеолитических ферментов (трипсина) “ И з м ? ™ Г т а к ж е , что трипсин спосо6ст.,=т я.ко— большой концентрации антибиотиков в тоипсина и рованном введении. Широкий диапазон свойств трипсина позволил отдать ему предпочтение в вы д.,рсте с антиПротеолитические ферменты, ликвидации ранебиотиками, хорошо зарекомендовали |^ониепцию в лечевого процесса и составляют электрофопии гнойных ран. Получены ^ антибиотиками, реза протеолитического фермента рану оказывает Эффективное воздействие на ^ время моно­ электрофорез неомициновых препарат

мииин менее токсичен, химиотерапевтическим индекс его вы­ ше, а щелочная реакция среды повышает его антимикробное действие. В. В. Аничкин и соавт. (1981), основываясь на результатах бактериологических исследований в выборе антибиотика, отметили успех в лечения гнойных ран электрофорезом трипси­ на и мономииина: у всех 139 больных был получен положи­ тельный эффект. Авторы пришли к выводу, что электрофорез трипсина и мономицина обладает выраженным антибактери­ альным и некролитическим действием, активирует раневой процесс и сокращает сроки регенерации ран. Выбор мономи­ цина был обусловлен его широким спектром действия: он по­ давляет развитие многих микроорганизмов — стафилококков, кишечной палочки; эффективнее пенициллина, стрептомици­ на, левомицитина, эритромицина, тетрациклинов; активен в щелочной среде (pH секрета щелочной). М ономицин зареко­ мендовал себя как эффективный антимикробный препарат при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, что позволяет выбрать его для электрофореза при установлении инфекционной фазы ХП, при наличии возбудителя заболева­ ния и его чувствительности к антибиотику. Выбор новокаина обусловлен его анестезирующим, обезбо­ ливающим и противовоспалительными свойствами. Новокаин и его аналоги являются слабыми раздражителями, вызываю­ щими процессы торможения, рефлекторно сниж ая возбуди­ мость нервной ткани. Электрофорез новокаина создает обез­ боливающий эффект, сокращает объем введения наркотиче­ ских препаратов при операциях и других патологических со­ стояниях, он нашел широкое применение для лечения боле­ вого синдрома. Наиболее длительная анестезия отмечена при применении 0,25—0,5% раствора новокаина, так к а к при увеконцентрации новокаина увеличивается количество ионов, уменьшая перемещение анестетика. Ввене тошк-г. •концентрации новокаина ионофорезом можно нейооблок-мт^^Р*° достичь наступающего анестезирующего и группу — ^ ^ ввести его в витаминную гласно совремеГым поеп?^ (ПАБК), которая, соческим и CTMMvnum Р^'^'^тавлениям, является антисклеротиn a T o Z „ , S S Т “" “ “ ’ "Р^'Н^МЫ М при ряде этиламиноэтанол ova-:.,, гидролизующийся при этом ДИзано, что гальванический т о к Действие. Дока-

ствием и слелпкя'грпт обладает парабиотическим деиского очага, особенно” ^’ снижает возбудимость патологичеДобавление'к вастАпт/ ^ которого и вводят новокаин. ^ раствору новокаина ничтожных количеств (1:50)

адреналина придает анестезирующее дейстпир траииям новокаина, которые обычно не хонценруюшего действия при их электофорезе анестезилонгированием действия новокаина за счет протканях адреналином. задержки в С целью создания нормальных условий для к за - дренирования органа - нeoбxoпы^.r^'; ^^^'^трофоревыполнение м ассаж а простаты, который может‘"тепе^™''^‘"'°" ществляться диадинамическими токами осунашла широкое распространение в л еч ен и Л Т ^ °"^ Р "™ ^ болевым симптомокомплексом. Отмечена диадинамофороза (ДДф ) новокаина в ком п лек^ом Г чТ н ш больных с неврологическим синдромом. Изложенные об стоятельства и обоснования позволяют применить ^ но' вокаина с адреналином для электрофореза и ДДф при ств.те. ^ Препарать!, содержащие соли меди, обладают бактериостатическим и фунгицидным действием. Сулы})ат меди ("синий камень ) - сильное дезинфицирующее средство, оказываю­ щее влияние на обмен витаминов и окислительные процессы. Он заслуживает особого внимания в связи с высокой физио­ логической активностью. Электрофорез сульфата меди с успе­ хом применяют при трахоме, некоторых кожных заболевании ях, язвенных стоматитах, пародонтите, с рассасывающей целью при воспалительных заболеваниях легких, на о ласть ран и свиидей с замедленным заживлением. Выбор прополиса обусловлен широким спектром терапев­ тического действия: антибактериальным, тоофиным, повышающим фагоцитарную активность клеток, трофи_ ческим, мощным местноанестезирующим _ (ДДТ) кель (1987) с успехом применил В И. Шкря^ я электроф орез ; L б m L об успешном приэлектрофорезе „ри л р « т тите и цистите. „^,^апгтнрнных веществ, Для улучшения транспортировки усиления обезболивающего, проти ^ нашел прибактериального эффекта в электрофорезе при л менение 70% раствор димексида. »^„пеменной клинике, в Лидаза широко используется ® ^ форме простатита. том числе при рубиово-склерот ^ рассасывающим Выбор лидазы для электрофореза связан^с^^^^^^ расшепляет

действием на ткани: фермент пязмягчению и гиалуроновую кислоту, ™^„„ению в ткани различ нию рубцов и лучшему проникнои 22 - 8881

лекарственных веществ. Существует опыт успешного приме­ нения лидазы с ректальным электрофорезом при ХП. Для электрофореза следует выбирать те препараты или ле­ карственные смеси, которые наиболее эффективны при дан­ ном патологическом процессе с учетом чувствительности вы­ деленной из секрета предстательной железы и уретральных выделений микрофлоры к лечебному средству, а такж е в зави­ симости от степени проницаемости этого препарата в пора­ женный орган. Диапазон препаратов, используемых для элек­ трофореза при ХП, может быть расширен с учетом литературНЫХ сведении.

4.2.5. Локальные методики электрофармакологического лечения

4.2.5.1. Локальный электрофорез и диадинамофорез Показаниями к локальному электрофорезу и диадинамофорезу при простатите являются: болевой синдром, нарушение дренирования, рубцово-склеротические и инфильтративновос пал ительные процессы в простате, ее атония, простаторея, сперматопростаторея, копулятивные расстройства нейрорецепторного генеза, конгестивные формы простатитов. Основные противопоказания к назначению электрофореза: • общие — новообразования, туберкулез; • местные — острый тромбофлебит геморроидальных вен, трещина и раздражение заднего прохода, острый прок­ тит, парапроктит, полипы, язвы, новообразования пря­ мой кишки, камни простаты и мочевого пузыря, тубер­ кулез половых органов, островоспалительные заболевания, индиврщуальная непереносимость процедур. электрофореза изменяется в зависимости от поостяти^т^^а формы простатита. Так, при конгестивном димо ппнмр терапия неуместна и необхововоспапнтрп^^^ Д^^^инамотерапию (/ЩТ) с учетом протимулируюшегп^м^^^’ дренирующего, нейротрофического, стиииф /чесГоГпр^^^^^^ При неспетиола тпнпгнио ДДФ лекарственных веществ (ихантибиотиков и д о Т п п т ” Димексида, прополиса, фармакологачесХ^ Т

цесс.

З

”" "

специфического физио-

здеиствия на воспалительный про-

фореГитГГ^Ги^аТоф ор«^^^^ проводить электро^нтитрихомонадных лекарствен-

9

ных средств (медный купорос, сера, ихтиол и д р ) оказываю ших комплексное влияние - противопаразитарнад дезинЛи' цирующее, противовоспалительное. ’ при атонии простаты, спермато- и простаторее, копулятивнои дисфункции, с л а ^ й эрекции рекомендуется отдагать предпочтение ДЦТ и ДДФ прозерина, алоэ и других тонизи­ рующих средств. При рубцово-склеротических и воспалительно-инфильтративных процессах в простате желательно применение ДДФ _серы, лидазЫд прополиса, мумие, меда, калия иодида, кальция хлорида, алоэ. При болевом, дизурическом, неврологическом синдромах применяют растворы 0,5% новокаина, Тгйдокаина, тримекаина, дикаина, совкаина, смеси Парфенова. Методика проведения. Для лечения ректальным электрофо­ резом постоянным током можно использовать аппарат "По­ т о к - !’*, внутри которого находятся выпрямитель и фильтр для сглаживания пульсации. Регулировку силы тока осуществляют изменением направления потенциометром. Силу тока контро­ лируют по миллиамперметру. Включать и выключать гальва­ нический аппарат следует плавно. Силу тока доводят до ощу­ щения чувства покалывания, ползания мурашек или мягкого приятного жжения, что соответствует силе тока 10—15мА и более. Допустимая плотность тока, по которой дозируют элек­ трофорез, составляет 0,2—0,5 мА/см^ на активном электроде и 0,08—0,1 мА/см^ — на пассивном. Активный электрод (катод) 9—10 см^ — ректальный; пассивный электрод (анод) 5 х 20 см располагают надлонно или промежностно. Длительность про­ цедуры до 20 мин, курс лечения — 15 сеансов. При активном электроде — аноде (если необходихмо вводить положительно заряженный ион лекарственного средства) н^еобходимо сле­ дить за возможностью наступления 'анодной депрессии — отсутствия ощущения больным тока. Благодаря смене токов такая депрессия редко наст\т1ает при ДДТ, особенно при ка^ тодном токе. Необходимо соблюдать порог индивидуальной чувствительности больного. По окончании процедуры му рекомендуется отдохнуть 20—30 мин. Если у -ч являются заболевания прямой кишки ^ ‘ \(икоото нужно назначать примочки со ^ поопедуры клизмы с ромашкой, ромазуланом ли о дикаина одновременно проводить лечение 0,37 р „/рйку элекили анестезирующей .мазью, процедур трода. Это способствует и позволяет больными, благоприятному исходу заболеюнии и благополучно провести и диадин ам ических При локальном ректальном возд ^

22*

339

токов (ДДТ) электроды ----- " ‘ охвата и равномерности воздействия, как и при электрофоре­ зе гальваническим (постоянным) током. При ректальном диадинамофорезе, к а к и электрофорезе, площадь активного электрода должна быть значительно мень­ ше. Активный электрод (катод) также ректальный. Катодный ток при ДДТ вызывает выраженное возбуждающее действие на периферические нервные окончания предстательной желе­ зы. При различных площадях электродов по поперечной ме­ тодике электрофореза простаты при коротком и длинном пе­ риодах токов не возникает необходимости менять полярность, как при электродах одинаковых размеров, находящихся на двух больших точках. Методика ректального электрофореза диадинамическими токами аналогична таковой при диадинамотерапии. Интен­ сивность физического фактора при электрофорезе меньше, чем при диадинамотерапии. Показания к применению диадинамофореза определяются как фармакодинамикой используе­ мого лекарственного средства, так и спецификой действия ДДТ. Электроды, полярность, концентрация и буферные раство­ ры лекарственных веществ одинаковы как при Д Д Ф , так и при электрофорезе. Различен только вид токов. Аппараты для ДДТ вырабатывают пульсирующие токи с частотой модуляций или импульсов 50 и 100 Гц. Д Д Т полу­ чают путем выпрямления переменного сетевого то ка без по­ следующего сглаживания пульсации фильтром. Они имеют синусоидальную форму с задним фронтом, спадающ им на ^Рим^няют отечественные аппараты "СН И М , одуль 717 , Тонус-1" и "Тонус-2". Эти токи можно по­ лучить и на аппарате Амплипульс". Из импортной аппарату­ ры следует отметить французский "Диадинамик", польский Диадинамик ДД 5А" тор" и др. 3 начинают с двухтактного тока в течение 2— по Бепнапу пульсации 100 в 1 с), затем в ритме синкопа стью и м п у л ь с о в ° " -[Т ~ ^ (длительнопроцедуру можно токами » • ^); заканчивать риодами 3 - 4 мин длинными петока: длит^льнос^к ^ посылок однополупериодного стоящими из ™сь 1лками длительностью 8 с, соняющих его до двухтаетногТто^^° ^ импульсов, дополплитудного значения д вухТ ктн о т'' за 2 с до амним двухтактного тока и удержанием на этом 340

уровне 4 с, затем плавным спадом до нуля в течение 2 с Вег.ц период равен 12 с). При непереносимости больным длительного периода мож но применять в течение 3 - 4 мин короткий период - ч е П ^ ' вание посылок двухтактного тока длительностью 1 5 с и олнп полупериодного тока такой же длительности. Весь период равен 3 с. Вместо двухтактного непрерывного тока, к которому может развиваться привыкание, предпочтение можно отдать двух тактному волновому току. Эти формы модуляций, кроме 5 тра­ диционных видов, дополнительно имеются в наших отечест­ венных аппаратах. Они могут подаваться в постоянном и пе­ ременном режимах. По сравнению с традиционными диади­ намическими токами имеют волнообразную форму кривой, огибающая которой плавно нарастает от Одо максимума, дер­ жится на этом значении определенное время и плавно спадает в течение 4 с с током вида ДН до О при чередовании с пауза­ ми, длительностью 2 с. Волновые токи лучше переносятся, не дают резких толч­ ков, уменьшают явления привыкания. Все это и определяет право выбора этой формы токов при ХП взамен двухтактного непрерывного тока. Двухтактный непрерывный (ДН) ток характеризуется нали­ чием постоянной составляющей. Ток обладает меньшим раз­ дражающим действием, улучшает электропроводимость тка­ ней, повышает порог чувствительности и оказывает обезболи­ вающий эффект, снижает повышенную возбудимость вегета­ тивных ганглиев. Применяют как переходный ток для психи­ ческой подготовки больного. Недостатком является быстрое привыкание к нему. В этом отношении у волновых токов имеются явные преимущества. ^ ^ Однотактный (однополупериодный) непрерывный ( ; ток обладает раздражающим, возбуждающим и обез оливаю щим действием, допуская плотность тока на малом Д Д Ф по 2 мА/см^ на большом надлон 12 мин, ном — и,и1 —1 частота проведения — ежедневно или через день, 1 0 -1 2 процедур. ••„п^япмвание” или ’’ползание Вначале больные ощущают покаль пмтмическую мурашек", постепенно переходящее в ^ Это ...... ’ сменяющуюся сжиманием вибрацию’, сжиманием и и расслаблением. расслаол^^^^^^^^^^ обычно соответствует силе тока от 8 ^ пациенот формы тока и во время процедуры та. Необходимо следить за тем, "легкого жжеб о л ь н о й чувствовал р а в н о м е р н о е

ния", ’’покалывания" или "вибрации по всей площади при­ ложенных электродов, особенно ректального по проекции его окна с прокладкой, а не в одной точке. В противном слу­ чае необходимо проверить правильность наложения ректаль­ ного электрода, его контакт со слизистой оболочкой прямой кишки, ориентируясь по упору и метке наконечника элек­ трода. В практические рекомендации для лекарственного электро­ фореза при ХП вносят в основном лишь те лекарственные препараты, которые апробированы и утверждены Минздравом РФ. Поэтому при проведении лекарственного электрофореза нужно использовать существующие рекомендации и руковод­ ства, в которых указаны концентрации, буферные растворы и полярность лекарственных растворов. При необходимости введения большого количества ионов или создания большой концентрации лекарственного вещества локально на малом активном электроде (ректальном, уретральном) применяют более высокие концентрации лекарственных растворов (от 3 до 10%). При назначении процедур больному необходимо ус­ тановить клиническую форму заболевания, уточнить показа­ ния и противопоказания к лечению, указать название метода лечения, концентрацию, полярность, продолжительность, час­ тоту проведения процедур.

Примеры назначения диадинамотерапии. 1. Диагноз: хронический асептический простатит. Назначение, диадинамотерапия по поперечной методике. Дозировка: катод (10 см^) ректально, анод (5 х 20 см) на гипогастральную область (надлонно), режим работы постоян­ ный, виды токов и длительность их воздействия: двухтактный непрерывный 2, однотактный прерывистый ритмический — модулированный длинными периодами 3—4. 10—15 мА, частота проведения — ежедневно, ко­ личество процедур — 10. инфекционно-аллергический не-

специфическии простатит. ми^ш ^^ ихтиол — электрофорез диадинамическитальный оперечной методике. Дозировка: катод рекРежи.м надлонный, индифферентный. вой — 7 мин ^ постоянный, вид тока: двухтактный волно5 ' ’ Днотактнуй прерывистый ритмический — 12 мин ч а с т о т а п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь воздействия ченных процедур ^^едневно, количество назна3. Диагноз, хронический инфекционно-аллергический не342

'

-'Ц ё ^‘VVv .^•1

: .*> ■Г^‘:4 •

* - «. г .

'ч

;*г I**

. . . ,3./

^ »•

IГ •

I

I ■••: л г

специфический бактериальный простатит Гп к...... ском анализе - отафилокок, ч у о с т . „ " ? ь н ы Г к " Г ; Г ; цину). Назначение. 2% трипсин (на дистиллированной воде поп щелоченной 5% раствором гидрокарбоната натрия пН 8п? мономицин (инстиллированный в мочевой пузып.,’ ы, о„ ’ ^ 50 ООО ЕД на 10 мл 0,5% раствора новокаина7 Дозировка; катод ректальный, анод надлонный Режим работы постоянный. Вид тока; двухтактный волновой 3 мин, ритм синкопа — 5 мин, короткий период 4 мин. Сила тока 8-45 мА, про­ должительность воздействия 12 мин, частота проведения ежедневно, количество назначенных процедур — Ю. 4. Диагноз, хронический резидуальный простатит (с боле­ вым синдромом). Назначение: 0,5% раствора новокаин — диадинамофорез по поперечной методике. Дозировка: анод ректальный (10 см^), катод надлонный (100 см^). Режим работы постоянный — 1 мин, длинный пе­ риод — 3 мин, двухтактный непрерывный — 8 мин. Сила тока 8—25 мА, продолжительность воздействия 12 мин, частота — ежедневно, количество процедур — 2 . Для введения более сложных лекарственных растворов, как видно, имеет значение pH растворителя — буферного раство­ ра. Для введения ферментов дш ш ы, ронидазы нужно приме­ нять ацетатный буферный раствор pH 5,4 и вводить его с ^ано­ да активного ректального электрода. Для электрофореза трип­ сина или химотрипсина нужно применять боратный буфер­ ный раствор (создающий щелочную pH среды), вводя его с катода ректального электрода. трип Для введения сложных лекарственных растворов можно использовать дистил сина, химотрипсина, лидазы лированную воду (вместо буферных растворов). Р д. лении 5% НС1 (pH 5,0) их вводят с анода, при НИИ гидрокарбонатом натрия (pH 8,0) — с катод

При введении гидрокортизона го) содержимое ампулы растворяют в О, ® ^ вводят с боната натрия или п о д щ е л о ч е н н о й воде д катода ректального элеклрода. пименно заряженных Для введения одновременно д в у х ^ предстательную лекарственных веществ с разных препаратами, железу или воздействия двумя апухполярный рекзаряженными о д н о в р е м е н н о , использу тальный электрод. 343

Так можно вводить разноименно заряженные препараты: кальция хлорид с анода и серу (из ихтиола) - с катода рек­ тального электрода при инфекционно-аллергическом простатите когда необходимо оказать одновременно комплексное противовоспалительное и десенсибилизирующее воздействие, или кальция хлорид и медный купорос с пластин анода раз­ двоенного ректального электрода, а индифферентный катод помешают надлонно. Аналогично с раздвоенного ректального электрода вводят прополис разреженными фракциями. Техника приготовления водного экстракта прополиса проста и может осуществляться самим больным в домашних услови­ ях: 8—10 г мелконарезанного (острым ножом) прополиса по­ мещают в огнеупорную колбу или посуду с узкой горловиной. Заливают 100 мл дистиллированной воды. Помещают на водя­ ную баню и экстрагируют при постоянном помешивании при температуре водной бани 90—100 “С в течение 30—40 мин. Получают светло-коричневый (или мутновато-желтый) рас­ твор. Для обеспечения ближайшей доставки лекарственных ве­ ществ при непосредственном контакте с тканями, находящи­ мися в топофафоанатомическом отношении с предстательной железой, проводят электрофорез лекарств не только в зоне та­ кого контакта (на прокладках, приложенных к ткан ям ) элек­ тродов (ректально, уретрально, надлонно), но и инстиллированных в уретру и хмочевой пузырь. При этом используют как химически сложные, так и комплексы простых растворов ле­ карственных средств. о прокладку ректального электрода помещают 8-10% раствор водного экстракта прополиса. Шприцем Жане трансуретрапьно вводят 20 мл этого же раствора, постепенно ез олезненно преодолевая давление сфинктера задней части тортпы больной зажимает двумя пальцами губки пастпппя до конца процедуры электрофореза часть с п е ц и а л ь н ы й ^ передней уретре (или накладывают трод паспппягяю головку полового члена). Второй элекШи надлонно; методика поперечная, боливаюшее и ° ’^азать противовоспалительное, обезэлектоода мо-л-нп локирующее действие с ректального электрода можно вводить анестртм^ы /п на, тримекаина, л и д о к а и ^ П ^ Л Г ’ Р^^твор новокаианода, а с катода надлонног^ электооп; тиола, гидрокортизона и других в е т й ^ в пТп"^ растворы ихстиллированных в мочевой пузыпк ’ "Р^'^^Р^^тельно инУже после 5 сеансов ДДТ или ЛЛГ субъективно-объективные показате^^- улучшается общее со344

стояние, резко уменьшается боль, начинаетга г^о воспалительных инфильтратов в предстательной В секрете простаты изменения проходят медленнее п о ^ Т ' 10 процедур количество лейкоцитов в секрете нередкГ.1е..7 чивается, после процедуры больные отмечают "молочнмй-' цвет мочи, что говорит о дренировании органа. В послел^ю щем количество лейкоцитов снижается, возрастает содержа­ ние лецитиновых зерен, нормализуются pH, феномен коисталлизации и цитологический состав сока простаты

4.2.5.2. Ректальный электрофорез по И. Ф. Юнда Электрофорез проводят с созданием "водной подушки" в ректальной зоне поверхности предстательной железы. Рек­ тальный электрод вводят в прямую кишку, пассивный — над­ лонно и присоединяют к аппарату "Амплипульс ЗТ". В ампулу прямой кишки при помощи системы для капельного введения жидкости вводят капельно 100—150 мл жидкости, что обеспе­ чивает создание замкнутой цепи в контуре: ректальный элек­ трод — водная подушка — ткани организма — пассивный электрод. В качестве наполнителя используют растворы ново­ каина, фурацилина с добавлением антибиотиков. Применяют импульсные токи от аппарата "Амплипульс ЗТ" в выпрямленном режиме работы, 11—111 род работы, частота модуляций 80—100 Гц, глубина ее 30—60%, сила тока 5— 15 мА, по 15—30 мин ежедневно или через день, на курс — 12—15 процедур. В качестве лекарственной смеси используют антибиотики, новокаин — 1,0 г, димедрол — 0,125 г,^платифиллин — 0,015 г, дистиллированную воду. При такой мето­ дике, однако, имеет место большой расход лекарственного ве щества на каждую процедуру (по 100—150 мл). По предлагаемой В. П . Устиновым (1994), такие ^^траты * мальны: по 2,0 мл смеси обеспечивают “^дежны ректального электрода с тканями и оптимальный трическим полем предстательной железы. 4.2.5.3. Ректальный электрофорез грязевого раствора по А. А. Бирюковой Индивидуальный ректальный электрод с 38ченной 10 мл нативного грязевого ра ^^„„^«е«ого раствора, 45 °С), или 1—3% препарат из ^^^'^^вног Индиффесоединенный с катодом, вводят в пр У

пентный электрод (100-150 см^) с прокладкой, смоченной тем же раствором, соединяют с анодом, располагают надлон­ но- сила тока 4 -1 2 мА. Процедуры проводят ежедневно или через день, по 10-15 мин, на курс лечения — 10—12 процедур. Предпочтительнее проводить ректальный диадинамофорез грязевого раствора по описанной выше методике для диади­ намотерапии.

4.2.5.4. Лечение синусоидальными модулированными токами (амнлинульстерапия) Лечение заключается в воздействии синусоидальными толи средней частоты (5000 Гц), обеспечивающем оптимальками ное" прохождение токов в глубь тканей. Токн могут быть моду­ лированы низкой частотой (от 10 до 150 Гц), близкой по биопотенциалам мышцам, нервам и другим органам. Эти частоты предотвращают привыкание к токам вследствие повышенного возбуждающего действия. В отличие от диадинамических то­ ков они почти не оказывают раздражающего воздействия на периферические нервные окончания и действуют мягче. Это позволяет назначать их и при острых болевых состояниях, часто сопровождающих простатиты. Токи генерируются аппаратами "Амплипульс 3", "Ампли­ пульс ЗТ" и "Амплипульс 4". Показания: индивидуальная непереносимость других токов (в частности ДДТ), выраженный болевой синдром при обост­ рении хронического простатита. Методика. Расположение электродов — промежностнонадлонное; располагаемый надлонно электрод — 50—70 cм^ другой^ накладываемый на пояснично-крестцовую область — 1ьи см и промежностно-крестцовую область — по 50— 70 см\ л п т^ ^ использовать тот же ректальный электрод, что и для Рсктально-надлонной методике. Выбор оактепя п я т л ™ ’ и глубины модуляций зависит от хадроме остром болевом синП1 и /у пол применяют переменный режим, рованных колр(^яы^^‘~ посылки модулированных и немодулимодуляций 25 ^ перемежающиеся частоты, с глубиной модуляции 25-50% и частотой модуляций 9 0 -1 5 0 Гп При вялотекущем и латен тнп м у п ный режим работы 1 и II п о Г г применяют выпрямленбиной модуляций 75- 100^ ы’ постоянной модуляцией, глу/3— 1ии% и частотой 7 0 __Ги Для электростимуляции показами I ы и ^ модуляций 75—1ПП<г г. »оказаны 1 и П род работ, глубина ции /5 '00% и частота модуляций 2 0 - 3 0 Гц. Продол­

жительность процедуры 1 0 -1 2 мин, интенсипн^.... 15

2

«

А

/

ш

\

сила ток. ' О

процедур ежедневно.

-

1

^

“ S r ' “

—

Приводим примеры назначения.

1

Диагноз: хронический простатит с болевым chmadomov, Назначение: амплипульстерапия, поперечная методик« (ректально-надлонно). «С1идика Дозировка: ректальный электрод (катод) Ю см' инлиЛАр рентный электрод (анод) 100-125 см' надлонно. р’ежи.^ м б Г ты переменный, род работы 111 и IV по 5 мин, глубина моду ляций 50%, частота модуляций 50—100 Гц, сила тока 1015 мА, частота проведения - ежедневно, курс лечения 10 процедур. Для лекарственного электрофореза целесообразнее примененять немодулированный синусоидальный ток выпрямлен­ ного режима с несущей частотой 5000 Гц. Показания к при­ менению данного метода, как и для ДДТ, определяются био­ логическим действием этих токов и фармакодинамикой ле­ карственного препарата. Полярность активного электрода так­ же определяется зарядом ионов применяемого лекарственного препарата. Интенсивность прерывистого постоянного тока в пределах 0,1 —1 мА до небольшой вибрации под электродами, продол­ жительность воздействия — 10 мин, курс лечения — 15 проце­ дур, ежедневно. 2. Диагноз: хронический вялотекущий неспецифический простатит. Назначение: 10% ихтиол — электорофорез синусоидальны­ ми токами выпрямленного режима по поперечной методике. Дозировка: катод 10 см^ — ректально, анод 125 см -- над­ лонно. Режим работы постоянный, тока двухтактный вол новой, глубина модуляций — 0%, плотность тока 0,1— , > см^ Продолжительность процедуры 15 мин, частота пров ния — ежедневно, на курс лечения — Ю процедур. В период выраженных болей воздействие начина редовании посылок немодулированных коле выработы. Частоту модуляций выбирают в болей, тем женности болевого синдрома (чем ^ воздействие больше частота модуляций — от 30 до боленачинают при неполной глубине г целью более вой синдром, тем меньше глубина в о сп а л и те л ь н ы й интенсивного и оптимального во здеи стви ^ ^ уц^-ром распропроцесс уретры и предстательной ^^ен ypempoj'ibHO' страненности процесса и его топики пр в и д

пектальный электрофорез антибактериальных препаратов при

хроническом уретропростатите. Лечение осуществляют с по.... ...... .. ппппимого через наружное отверстие упетмощью ---------^ ^ ры так, чтобы его внутренний конец вошел в мочевой пузырь. Одновременно ректально вводят дополнительный внутренний электрод, устанавливаемый напротив проекции предстатель­ ной железы. Электроды подключают к аппарату "Амплипульс". Процедуры проводят частотой 40—60 Гц, род работы П или П1, глубина модуляций 80-100% , режим непрерывный, длитель­ ность посылок и пауз 3—4 с, сила тока 0,5 2,5 мА, п^ 15 мин тока 0,03—0,1 мА/см с интервалом 2 дня, на курс лечения — 10—15 процедур. Существенным недостатком способа является травматичность за счет систематического введения катетера-электрода в уретру (помимо ректального). Кроме того, процедуры прово­ дят не ежедневно, как нужно при электрофорезе для создания постоянного "депо" ионов лекарственных веихеств, а через 2 дня, что снижает эффективность лекарственного электрофо­ реза и затягивает сроки лечения. Поэтому прибегать к таким процедурам нужно крайне осторожно и лишь в тех случаях, когда другие методы недоступны.

4.2.5.5. Двухполярный ректальный лекарственный электрофорез Для оптимального и комплексного лекарственного воздейстпроцесс в непосредственной близости к лвухпопАпи^*^™ очагам предстательной железы применяют его лекарственный электрофорез. Для элекгоол используют двухполюсный ректальный личием котоппггГ*^*^ основе имеющегося, существенным отперечно на лве Разделение пластины электрода повсей шющади) пластины'^пе1гг"° ^ см ' из расчета площадью 10 см' Между однополярного электрода Дится фторопластовая 'Ъ^ва'' 5^ / м м ' ” ?Г ‘'

через клеммы с ' мм . Пластины соединяют ный электрод можно располагат!! „ Т . ™ Методика — пполол1няа — про.межностно. наличии третьего электрода Ня^п ”Р°'^°-^ьно-поперечная при ки (марлевые) смочен«. 1а г,, 'пластины помещают прокладственными препаратами - ^ “®*^^®пно заряженными лекарпрепаратов либо препаратяиы^'"'*^^^ фракциями сложных новами (прополис, гидрокорпп?.^^^^'’’*^^^” ''"^*^ буферными ос348 ярокортизон, лидаза, ронидаза).

Преимуществом двухполярного локального ректалкилг. электрофореза является возможность местного плексов и смесей широкого диапазона, а также cлoжнL ле' карственных препаратов в предстательную железу при ХП

4.2.5.6. Лекарственный электрофорез предстательной железы флюктуирующим однополярным током Флюктуоризацию осуществляют постоянными и перемен­ ными токами малой силы и небольшого напряжения низкой и средней частоты, беспорядочно меняющимися по амплитуде и частоте в пределах 100 20 ООО Г"ц. При этом токе достаточно низка вероятность привыкания тканей в отличие от ДДТ и СМТ. При их лечебном применении значительно уменьшает­ ся степень раздражения нервных рецепторов, наступает стой­ кий выраженный вазомоторный эффект, предупреждается адаптация тканей к токам. Используют третью ' флюктуирующим однополярный выпрямленный постоянный ток, когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы леж ат только в одной полярности, выбросы в дру­ гой отсутствуют, что позволяет вводить лекарственные веще­ ства в предстательную железу — флюктуофорез. Вырабатывают такие токи при помощи аппаратов АСБ-2-1. Показания: хронические воспалительные процессы в пред­ стательной железе, требующие проведения лекарственного электрофореза. Противопоказания: кровотечение, тромбооблитерирующие процессы, дерматиты, экзема, острые инфекционные заболе­ вания, острые нарушения мозгового и коронарного кровоо ращения, новообразования. М етодика. Лечение проводят по контактной методике продольным и поперечным расположением электродов по ношению к предстательной железе. П оперечную м етодику флюктуоризации

вуя на органы малого таза током ^^^тоянного Катод с прокладкой 8 х 8 см или 10 х Ю см р ^ ^ пояснично-крестцовой области, анод с У катода в надлонной области или "РО^^^”°!™„ость процедуры до доводят до слабой вибрации. . ,_ 2 0 процедур30 мин, ежедневно, на курс лечения — ¿»„екторной мете­ но проводить лечение и по сегментарно-р железы: дике с учетом топографоанатомических предстаактивный — ректальный электрод « здце соответсттельной железой или же на рефлексогенной

венно вьмиеописанным методикам гальванизации. Плотность токГсоставляет 0 ,0 1 -3 мА/см\ длительность процедуры 1 0 1Гш"н на курс лечения - Ю -1 2 процедур, ежедневно или

через день. Приводим пример назначения. Диагноз- хронический неспецифическии простатит. Назначение; 2% раствор хлорида кальция - электрофорез флюктуирующим однополярным током по поперечной методике. Дозировка! анод — ректальный, 10 см , катод надлон­ ный 20 X 5 см, сила тока 5—7 мА, продолжительность воз­ действия 10—12 мин, частота проведения — ежедневно, на курс лечения — 10 процедур.

4.2.5.7. Индуктотермия с электрофорезом При хроническом простатите этот метод сочетает в себе воздействие высокочастотным переменным магнитны м полем с введением лекарственных веществ. Индуктотермия (коротко­ волновая диатермия) представляет собой воздействие вы со ко ­ частотным переменным магнитным полем. Суть метода заключается в том, что по хорошо изолирован­ ному кабелю пропускают высокочастотный ток (13—56 М Гц), при этом вокруг него образуется переменное магнитное поле высокой частоты. Для этого можно укомплектовать аппарат УВЧ-терапии резонансным индуктором, преобразующим энергию УВЧ-генератора в ультравысокочастотное магнитное поле частотой 40—68 МГц. Механизм биологического воздей­ ствия заключается в том, что магнитное поле, проходя через ткани организма, индуцирует в них вихревые движ ения эл ек­ трически заряженных частиц по принципу поглощения эн ер ­ гии низкочастотных магнитных колебаний, при которых т а к ­ же о разуется тепло, хотя и не сравнимое с индуктотерапией: при ней выше частота магнитного поля и напряженность, коорые прямо пропорциональны теплообразованию. Тепло обычнкГм^ ^ т'кани на глубину 7—8 см, являясь для них не0 бь1чным и сильным раздражителем. возбуждает пла в пубмнр ^^^собствует возникновению эндогенного тещего эффекта ^ созданию выраженного осциллируюнервных окончат ^^^ь^^ающего снижение чувствительности щее поотивокпгп^ ндуктотерапия оказывает обезболиваюулучшает крово и спазмолитическое действие, у учшает крово- и лимфоток, способствует лучшему этиои

г

___ ___________ __

тройному воздействию лекарственных препаратов ия тельный процесс в предстательной железе. воспалиКомплексным воздействием электрофоое^я или амплипульсфореза) и индуктотерапии дости^аетсТГ" можность создания оптимальных условий дренирования й глубокого переноса (проникновения) лекарственных вешегЛ за счет большого рассасывающего влияния на инфильтоа™? ные воспалительные очаги в простате, улучшения кровообпашения, микроциркуляции и повышения электропроводимости тканей. Многие считают целесообразным включение в лечебный процесс при ХП индуктотермии. В то же время мы согласны с мнением И. Ф . Юнда (1980), что эффективность индуктотер­ мии гораздо ниже, чем ионофореза предстательной железы, особенно при применении ее с помощью поверхностной ме­ тодики (чрескож но), а не эндополостным (через слизистые оболочки) приложением электродов. Для индуктотермии применяют аппараты ДКВ-1, ДКВ-2, ДКВ-4. Дозирую т в миллиамперах, указывающих силу анод­ ного тока терапевтического контура аппарата. Применяется слаботепловая доза; сила анодного тока 160—180 мА, продол­ жительность 10 мин, ежедневно, курс 10—15 процедур. Для индуктотермоэлектрофореза используются аппараты п о ги к-Г ', "С Н И М -1", "Модель-717", "ДКВ-2" или "ИКВ-4", а "Поток также аппараты УВЧ-терапии, снабженные резонансными ин­ дукторами, "УВЧ-66", "УВЧ-30", "УВЧ-62" (мощность 15 и 30 Вт) И "Э кран -Г' или "Экран-2" (мощность 60 Вт), подкпю чая резонансный индуктор в верхние гнезда аппарата. При проведении процедуры площадь металлической части электрода для электрофореза уменьшают наполовину, не ме няя его контуров. Под гидрофильную прокладку электрода помещают фильтровальную бумагу, ным веществом низкой концентрации — 1—2%. дом для электрофореза устанавливаю т сназонансный индуктор с зазором не более 1 с, . чала аппарат индуктотермии (высоко- или Р тепла в обтотной) и после появления у " ^ ^ ^ в ^ ю ч а ю т аппарат ласти воздействия (обычно через 1—2 мин^ .^лючаю т аппагальванизации. По окончании процедуры ро силе рат в обратном порядке. Интенсивность По силе постоянного тока такая же, как при .^еруии: лишь в анодного тока она такая же, как при ^ присоединяеслучае использования резонансного среднетепловую мого к аппарату У ВЧ , применяют .ры, дозу с меньшей продолжительностью пр I

СД I ^

Д А »

Индуктотермию дозируют с учетом вида применяемого электрода-индуктора, силы анодного тока, продолжительно­ сти процедуры и субъективного теплоощущения больного. На аппарате "ИКВ-4" слабое ощущение тепла пациенты обычно испытывают при положении переключателя мощности на 1— 3-м делениях. Средние тепловые ощущения соответствуют 4— 5-му делениям. Показания: подострые и хронические, катаральные и фол­ ликулярные простатиты, болевой синдром при простатите. Противопоказания: лихорадочное состояние, острые воспа­ лительные заболевания, склонность к кровотечениям, атеро­ склеротический коронарокардиосклероз с приступами стено­ кардии, активный туберкулез легких и мочеполовых органов, злокачественные новообразования, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, сердечно-сосудистая недостаточ­ ность II—III степени.

4.2.5.8. Пелогальваноиндуктотермия по И. В. Котляру Метод сочетает в себе фязелечение с гальваническим то­ ком и индуктотермией. Методика отличается от описанной выше гальваноиндуктотермии предстательной железы тем, что вместо гидрофильных прокладок на электродах используют грязевые аппликации в марлевых мешочках с температурой 36—38 С. Желательно грязь помещать на обоих электродах (двухполярно), учитывая ее сложную химическую структуру. Для оптимального воздействия на предстательную железу необходимо использовать ректальные грязевые тампоны. Сила анодного тока индуктотермии 160—200 мА, продолжитель­ ность процедуры 10—20 мин, на курс лечения — 10—15 про­ цедур. ^ ^ используют резонансжения^пр^^^^^ ЭВТ-1. При воздействии на область располонансний железы (и органы малого таза) резоветствим г 6 или 9 см устанавливают в соотной области патологического процесса в надлонпроводимой от ап п ар ата^ ^ к Г ? и при индуктотерапии, воздейстпма ДКВ-2 или ИКВ-4. И н тен си вн ость жительность с е а н с Т !? слабого тепла, продолпроцедур. ежедневно, на курс - 1 2 -1 5

4.2.6. Лечение токами низкой частоты с индуктотермией свинцовыми электродами от аппарата АСМ-7 ком частотой 1 2 - 1 8 МГц, 1 2 -1 5 м о д р я ц и Г в ” “ “ " Г 12 мА И одновременное воздействие индуктотерапиеГ;п1~ промежностно при силе анодного тока на прибопе ип 170 мА, продолжительностью 2 0 -3 0 мин, на курс лечения I 1 0 - 1 2 процедур, в комплексе с физиотерапией применяют медикаментозное лечение и массаж предстательной железы Недостатком метода является то, что данные импульсные ТОКИ не оказы ваю т противовоспалительного эффекта, воздей­ ствие обоими видами токов проводят поверхностно на боль­ шом удалении от органа.

4.2.7.

1

Диадинамофорез с индуктотермией

Сущность способа заключается в лечебном действии диа­ динамических токов в сочетании с локальным лекарственным электрофорезом и электростимуляцей предстательной железы с одновременным наведением на ее ткань вихревых токов (надлонно), что оказывает комплексное аналгезирующее, про­ тивовоспалительное действие, рассасывающее влияние на воспалительный процесс в предстательной железе. На этом фоне оптимизируется действие диадинамических токов, повы­ шается электропроводимость, вследствие чего токи и лекарст­ венные вещ ества проникают на большую глубину в большем количестве, а соответственно и с ожидаемым большим лече ным эффектом. Способ реализуется посредством новой ли устройства. Конструктивные особенности устройства даю т возможность одновременно воздеи _ индуктотермией и диадинамофорезом и обеспечивают уд во в работе при эксплуатации электродов. к исУстройство содержит два электрода, под^ю д^д^екточникам питания; первый электрод выпо др^д^ого иитрической пластины в форме изогнутого ^^це^кой конлиндра с нанесенной на ее поверхность проводнитактной частью, выполненной в виде пластина, ков; второй электрод — плоская контактная на поверхность которой нанесена ^д^^ненных между часть в виде параллельных проводнико!^ р а сп о л о ж е н ы покаждого слойно графитизированная прокладка и 2-^ —

1

носитель. Электроды соединены проводниками со своими каждый ветствующей к л е м м о й источника тока. Первый электрод уста­ новлен на зонде, состоящем из корпуса, чехла и оливовидной гайки Корпус состоит из ручки с полостью, через которую проходит проводник и в которой установлены разъем и ди­ электрическая пластина в форме изогнутого эллиптического цилиндра; на пластине расположена электрическая контакт­ ная часть. Чехол выполнен в виде полого диэлектрического цилиндра с окном на боковой поверхности. При сборке зонда чехол устанавливают на круговой упор корпуса и с помощью резьбы на оливовидной гайке и на пластине закрепляю т на корпусе. На ручке установлен регулируемый упор. Окно в чехле закрыто съемным кожухом, предназначенным для пре­ дотвращения загрязнения прокладки-лекарствоносителя и вы­ жимания из нее лекарственного раствора при введении элек­ трода. На корпусе имеется индикаторная метка (ее положение совмещено с окном на чехле), предназначенная для правиль­ ного введения первого (ректального) электрода по проекции расположения предстательной железы. Корпус, чехол, оливо­ видная гайка, съемный кожух выполнены из диэлектрическо­ го материала, например из фторопласта, с малыми потерями на высоких частотах. Подготовка устройства к работе заключается в следующем. Электрические контактные части, зонд и съемный кожух, ко­ торые контактируют с тканями организма, подвергают обра­ ботке с промыванием в горячей проточной воде с мылом, ки ­ пячением и стерилизацией в дезинфицирующем растворе. рокладки также тщательно промывают в горячей проточной воде с мылом и высушивают. На электрическую контактную часть помещают графитизированную прокладку, затем прооадку-лекарствоноситель (из байки, фланели, марли). Провторого электрода смачивают леНа раствором, после чего электрод готов к работе. только смачивают новке чехпя сборки зонда, заключающейся в устадикатооной МРТ корпуса, совмещении окна в чехле с инупора. Пооклпп^^^^ ^ завинчивании оливовидной гайки до чехле смачивают через окно в Гаадое) Г в т о п Г ^ мм ние от наружного правой руки определяют расстоясов ( х в о с ? а Т п р е « женин (лежа на боку спинеТ ^Г“ процедуры. По зaмepeннoмv проводиться Р ому расстоянию устанавливают на ___________ > > . ________ Г

*

Г

»

Р

П

Ы

Н

Р

Н

n

n

n

R

n

n

W

l /

f

к ' О

Х , *

п

С

О

О

Т

“

соответствующее деление ручки регулируемый упор После этого надевают съемный кожух, прикрывающий окно чехля Методика установления устройства состоит в с л е ~ м передним конец зонда (оливовидную гайку и съемный коГ«^ обрабатывают глицерином (или вазелиновым маслом) и осторожно вводят в прямую кишку на заданную глубину окном в направлении расположения предстательной железы до регули руемого упора под контролем индикаторной метки на корпу се. Регулируемый упор и индикаторная метка являются н ^ дежными ориентирами стабильной установки ректального электрода и контакта прокладки-лекарствоносителя со слизи­ стой оболочкой передней стенки прямой кишки по проекции расположения предстательной железы. Второй электрод (на­ ружный) располагают в надлобковой области. На кожу этой области последовательно помещают прокладку-лекарствоноситель, смоченную лекарственным раствором или водой (при отсутствии необходимости введения лекарственного вещества с этого электрода), графитизированную прокладку, смочен­ ную водой, и плоскую диэлектрическую пластину с электри­ ческой контактной частью (рис. 4.4). Электрод подключают к источнику питания (аппараты "Поток", "СНИМ-1", "Амплипульс-4"), при силе тока от 8 до 45 мА (в зависимости от раз­ новидностей тока и индивидуальной чувствительности боль­ ного), с частотой модуляций 50 и 100 Гц, длительностью по­ сылок 1—1,5 с, продолжительность процедуры 10—12 мин. Ректальный электрод — катод, надлонный — анод. Снаружи надлонного электрода помещают индуктор — диск диаметром 20 см от аппарата ИКВ-4 или ДКВ-1,2,3 на расстоянии 1,5— 2 см от кожи, сила анодного тока 150—220 мА, частота 13,6 МГц. Указанные интервалы параметров силы тока зависят от порога индивидуальной чувствительности больного, посыл КИ и частота тока соответствуют режиму работы при ора. Вначале подключают индуктотермию и „ грев на уровне средних тепловых доз в течение ми щения больным слабого тепла, после чего ^ ^ КИ п и т а н и я электродов и у с т а н а в л и в а ю т ди ад и циента ток. Закончив процедуру, ®^^^*^^^^*^п„„т,епьность оснамических токов, а затем с электроодного сеанса — 11 —13 мин, на курс и отсугствие Учитывая хорошую (обычно) "®Р®^^едневно, что споп о б о ч н ы х р е а к ц и й , п р о ц едур ы пров д

л екар ствен н о го

собствует созданию в тканях депо ^.„„р^оют промывают в е щ е с т в а . После п р о ц е д у р ы п рою 1а д к и и звл екаю т, 23 *

электроды рилизуют

физиотерапевтической Диагноз: хронический неспецифический простатит. Назначение: ректальный электрофорез с электростимуля­ цией диадинамическими токами 3% раствором ихтиола и 2% раствора кальция хлорида с надлонной индуктотермией. Дозировка: активный ректальный электрод (катод) устанав­ ливают окном с прокладкой к слизистой оболочке передней стенки прямой кишки по проекции расположения предстательной железы. Пассивный электрод (анод) помещают надклеенкои“ снаружи его помещают индуктор — диск диаме ДКВ кожи на расстоянии 1,5 Вид тока — ; вухтактный переменный (ДТ) 7 мин, ритм мА дт 22 мА, продол­ жительность ения еже12 процедур. дневно, курс Индуктотермия: сила анодного тока 180 мА ность воздействия 12 мин, частота проведения ежедневно, на лечения УР Основными отличиями этого способа по сравнению с при­ веденными выше являются: возможность непосредственного ректального воздействия диадинамическими токами с введе­ нием лекарственных веществ в активном ионном состоянии при сочетании с воздействием индуктотермией, создающей к тому же, кроме ее основных лечебных свойств, условия опти­ мизации для действия как данных токов, так и проводимого лекарственного электрофореза; резко уменьшается продолжи­ тельность процедур — 11 — 13 мин (вместо 20—30 мин при из­ вестном способе). в среднем лечение ХП индзостотермодиадинамофорезом занимает 10—12 дней, на 1 процедуру в среднем — 12 мин. Предлагаемый способ лечения ХП по сравнению с известны­ ми повышает лечебный эффект, сокращает время пребывания больных в стационаре и занятость медперсонала на процедуре на 8 20 мин. Кроме того, он прост, безопасен, не дает осТТ ^ и гт л л доступен возможность ния его средним медперсоналом и безопасность, данный спо­ соб имеет недостаток, заключающийся в поверхностном чрес кожном воздействии самой индуктотермии на большом удале НИИ от очагов воспаления предстательной железы. Поэтому представляется заманчивым использование комплекса мето диадинамофореза Т

____

356

____

тт

1.

__

__ .

.

.

__*

б л

20

в

ЛУЛУлУ

г

4

Рис. 4.4. 6

ш и1

устройство для сочетанного ректального диадинамофореза и чрескожной индуктотермии в собранном виде и схема его подключения к источнику тока, б — зонд — корпус — электрическая контактная часть. 1 — источник питания; 2 — первый электрод; 3, 6 — диэлектрические пластины; 4, 7 — электрические контактные части; 5 — второй электрод; 8 — графитизированная прокладка; 9 — прокладка-лекарствоноситель; 10, 12 — проводник; И — разъем; 13 — зонд; 14 — корпус зонда; 15 — чехол; 16 — оливовидная гайка; 17 — ручка; 18 — кру­ говой упор; 19 — съемный кожух; 20 — индикаторная метка; 21 — регулируемый упор; 22 — диск-индуктор; 23 — аппарат для чрескожной индуктотермии. в, г — составные части зонда.

логическим очагам с целью оптимизации воздействий элек-

тростимуляции, условий лекарственного электрофореза, повышенной эффективности и экономичности лечения ХП и его осложнений — копулятивных и репродуктивных рас­ стройств половой системы. Имеется положительный опыт лечения ХП указанного способа. Используют стандартную аппаратуру для диадинамо­ фореза и индуктотермии, разработанные В. П. Устиновым и соавт. (1994) электроды специальной конструкции и соответ— —ОиХуЮ 1 лечеС ТВ\^Т ^ ттАиРмыа Однако ^ ------- при проведении ------ния промышленно выпускаемыми приборами возникает опас­ ность возникновения ожогов из-за наведения вихревых токов на металлические части электродов, применяемых для диади­ намофореза. Кроме того, из-за наведения сильных электро­ магнитных полей может нарушаться работа прибора, предна­ значенного для проведения диадинамофореза. Для устранения указанных недостатков можно внести изменения и доработки в схему прибора, принять меры для экранирования и изоля­ ции, разработать специальные электроды. Уже создан прибор­ ный комплекс [Устинов В. П. и др., 1994], включающий блок, осуществляющий индуктотермию, и блок для диадинамотера­ пии (в содружестве с Таганрогским радиотехническим универ­ ситетом). Прибор удовлетворяет следующим требованиям. Во-пер­ вых, обеспечена безопасность при проведении процедур за счет изоляции и экранирования блока для диадинамотерапии, а т а ^ е за счет снижения по сравнению с аппаратами ДКВ-2, В-4 мощности блока для индуктотермии; во-вторых, вве­ ден элемент, автоматически осуществляющий включение, вы­ ключение и переключение блоков по заданной программе со­ гласно применяемой методике лечения. лекарственных смесей с целью усиления лергизации также небезопасно из-за возможной алного“ ^ р ^ ( ^ о р е м - ° Ш Т л е к а р с т в е н угольный I, ДЦТ, экспоненциальный, прямо^ '"Р о и м п ул ьсн о й терапии целях повышлнио ^ является хорошим подспорьем в "П и возн^икаюр е к о м е н м ш и х ?ебГфиТическ"^^^ клинически затехнических средств в создании Г разработкой ших лечебных методик являйся ^ с о о т в е т с т в у ю тей изыскания эd)cbeктиRнк?vI взгляд, одним из пу4}фективных средств лечения ХП. 358

4.2.8. Ректальный индуктотермоэлектросЬоор^ диадинамическими токами V'

Для металлических

1),

которые отличаются

параллельных Кроме того, для условий сочетанного воздействия обоих видов энергии в аппарат для диадинамотерапии дополнитель но вмонтированы конденсаторы (емкости сопротивления) или

Дроссель.

Конструктивные особенности устройства (рис. 4.5) дают возможность одновременно ректально воздействовать индук­ тотерапией и диадинамофорезом, а также позволяют избежать ожогов при процедурах. Следует указать на конструктивные особенности данного устройства — внутри диэлектрической пластины помещена катуш ка индуктивности, соединенная проводниками с аппа­ ратом для индуктотермии. Конструктивно катушка плоская и выполнена на основе двустороннего фольгированного стеклотекстанита с последовательным соединением проводников ка­ тушки с разных сторон. Электрическая контактная часть на­ пылена на пластину из пористого диэлектрического материа­ ла, например керамики. В остальном данная конструкция ти­ пична описанному выше устройству при лечении ректальным диадинамофорезом с чрескожной индуктотермией. П одготовка устройства для лечения ХП ректальным индуктотермодиадинамофорезом к работе (способы очистки, стери лизации, разборка и сборка деталей) и техника его установле ния в прямую киш ку по проекции расположения ной железы абсолютно аналогична по ^ нию ее при ректальном диадинамофорезе с дуктотермией (см. рис. 4.5 — описание лечеи техники его установления в прямую ния диадинамофорезом с чрескожной ^5^одимости) При этом способе лечения возможно сочетать воздействие индуктотермией J^_диcкoм с сои надлонным или промежностным ин У четателем через приставку Э111 -1 от ^ подключают к исЭлектрод для Диадинамофореза сна^^ -Амплипульс-З" и др. точнику питания (аппараты с н к и > известным в зависимости от видов токов и аппарату' (22) Дикам), затем клеммы индуктора ^ 1 |.|ачинают про(И К В-4 или Д К В -2) через приставку^ инДУКТОра грев на уровне средних т е п л о в ы х

iW 9

u; О) о

б

ЬиН итпо

г

•ÍJI' ^V»

r. '.■;

У *

'7 ’ . * . * . vVI' . . i -^ . ’ ' РЛ

..

У'^У%Ъ*к ó

’i5f?Vc:v*

Рис. 4.5. Прибор для рек­ тального индуктотермоэлек­ трофореза предстательной железы.

)ООМ«|4!2№ 1'!

А

А

25

конец

А-А

а устройство состоянии и схема его под­ ключения к источнику пита­ ния; б — зонд; в корпус; г — электрическая контакт­ ная часть первого электрода. 1 — источник питания; 2 — первый электрод; 3, 6 — ди­ электрические пластины; 4, 7 - электрические ные части; 5 — второй элек­ тро, ;; 8 — графитизирован прокладка проклад10, ка-лекарствоноситель; 12 — проводник; 11 — разъем; 13 — зонд; 14 — корпус зонда; 15 — чехол; 16 — оливовидная гайка; 17 ручка; 18 - круговой упор; 19 — съемный кожух; 20 индикаторная метка; 21 регулируемый упор; 22 аппарат для индуктотермии 23 — катушка индуктивно­ сти; 24 — проводники; 25 — пластина из диэлектриче­ ского материала.

включают источник пи50 и устанавливают оптимальс. Длительность процедуры диадинамо ный дл диадинамофореза с индуктотермией фореза — 10 процедур, курс 11 мин юсоб с указанным выше. Для известно■ следующие недостатки: отсутствие техго СПОСОиа --------г ректального еинической возможности электрофо ствия диaдинaмичecки^.. резом и индуктотермией, увеличение продолжительности лого сеанса до 2 0 - 3 0 мин. /Л ^^пптттлIТТЛ 1МИ характеристиками ректальногя возможность непосредственноинамофореза щадинамическими токами, лекарректального ____электрофорезом и индуктотермиеи с помощью спе­ циального ректального устройства, создающего оптимальные условия комплексного локального воздействия этих физиче­ ских факторов, и дополнительный лечебный эффект, сокра—

каж ; 1

-----1 1 жжТуГО

---------------------------------------------------------------

Таким образом, одновременное ректальное воздействие на едстательную железу диадинамофорезом и индуктотермией -------- - ж гчу-1Г\Пг\^\гл\л ПОНЫтрадиционным позволяет, по сравнению сить эффективность лече] проведении процедур. Пример физиотерапевтическои 1 ический трихомонадмьт --------Диагноз: хронический трихомона ректальная индуктотермия и буферном трия. ректальный Дозировка: а — 7 мин; ритм анод надлонно. (ДВ) двухтактный волновой 20 мА; общая Вид тока — — 10 мА, РС — Г1»ло«ед0ДВ синкопа 12 мин; частота прове продолжительность воздействия ] о процедур. 120 мА курс ния анодного тока еИндуктотермия ректально: сила 13 мин; частота прове продолжительность воздействия i /Л 10 процедур курс ния л .

#------ , -------------------------------------

у

^

—

4.2.9. Ультразвуковая терапия и ультра р тепловое и реФ Ультразвук (УЗ), оказывая « “ ^ ^ ‘'выюкочастотнь^^^^^^^ неслы*е действие, представляет С0^)0И _ ^ 361 частиц среды. Частота УЗ-колебан

шимом акустическом диапозоне (свыш е 20 кГц). Механическое воздействие УЗ создает м икром ассаж тканей органов, те­ пловое внутримолекулярное поглощение акустической энер­ гии; в результате этих влияний в ткан ях возникаю т физико­ химические изменения. УЗ оказывает десенсибилизирующее, противовоспалитель­ ное, антиспастическое, аналгезирующее, рассасы ваю щ ее дей­ ствие на ткани, способствует проникновению лекарственны х веществ в ткани {фонофорвз). УЗ дозируется по реж и м у рабо­ ты, методике использования, характеру подведения вибратора (излучателя) к тканям, продолжительности и мош^ности воз­ действия. Различают непрерывный и импульсны й характер воздействия. Ранее применяли методики поверхностного расположения УЗ-излучателя на большом удалении от предстательной желе­ зы, что снижало эффективность воздействия. УЗ, проходя че­ рез ткани с различной плотностью, теряет значительную часть своих лечебных свойств, поэтому при проведении процедуры необходимо учитывать глубину проникновения УЗ. При час­ тоте 800—900 кГц УЗ проникает на глубину 5 см. Для лечебных целей применяют аппараты УЗТ-103, 104; "Стержень"; УТП-1, УЗТ-5, УЗТ-131 в постоянном или им­ пульсном режиме. Оптимальные результаты лечебного воздействия отмечают при интенсивном ультразвуковом лечении 0 ,3 —0,4 Вт/см^ в импульсном режиме (10 мс); при интенсивности 0,6 Вт/см^ в 25% случаев возможны обострения хронического простатита — усиление боли, дизурия, отрицательные клинико-лаборатор­ ные показатели. Показания. Более оправдано назначение УЗ при рубцово­ склеротических процессах в предстательной ж елезе, при папростатите, неспецифическом простатите в стадии полной и неполной ремиссии противопоказания к трансректальболевания терапии, непереносимость препаратов, заназначению Ли з также общие противопоказания к назначению физических методов лечения. ный фоно^опеч^т^Т°л^ существуют ректальный и уретральДиныt м ^ Г L S ^ ^ Красулиным, Ю^Г. БорВ. И. Русаковым и др. ’ ' ^^^^зневым, В. Т. К арпухиным, правленностш ^сп1цифи'1,е?к^^^^^ ский процесс в п р ед ст^ л ьн о й железе

^

определяется целенапатологиче-

„р<„„воГос„ал„,.ль„ьш „ десен-

сибилизирующим действием, предотвращает оКп., единительной ткани в воспаленной предста^ельноГ^’" со­ __у м е н ь п г е н м т п пппит^^г«,._____________ ‘сльнои же; прей мущество нию с парентеральным введением, так как п о сл ед н „Г '"'‘ проникают в ткань железы. Известно, что лишь о ^ а н ю Г цин и эритромицин обладают способностью проникаТьТСГ рет предстательной железы, где концентрация этих антибио' тиков в 2 - 3 раза выше, чем в плазме крови. Однако на ог' новную микрофлору при простатите они действуют неэЛЛекЛ л я ПООНИКНОВеНИЯ в Пп0гтятыирг'1^|^л __________

-..... *1 С6К*“

рет предстательной железы необходимо, чтобы препарат рас­ творялся в липидах, не образовывал комплекса с белками плазмы крови, что не свойственно большинству известных антибиотиков. При воздействии УЗ не разрушается структура тканей, уве­ личивается адсорбционная способность и проницаемость кле­ точных мембран, в связи с чем улучшается проникновение препаратов в ткань железы. С помощью УЗ открывается воз­ можность безболезненной доставки лекарственных веществ в патологический очаг. Проницаемость антибиотиков посредст­ вом УЗ в предстательную железу значительно выше, чем при их парентеральном введении. Наибольшая концентрация антибиотика в секрете проста­ ты поддерживается в течение 2 ч после их ректального введе­ ния, что считается вполне достаточным для подавления мик­ рофлоры. Почти у 50% больных антибиотик в секрете предстательной железы определяется и через 24 ч, превосходя оптимальнуто бактериостатическую концентрацию. Под влиянием сохр няются биологические свойства антибиотиков, ри э * , зависимости от чувствительности дить эмульсию соответствующего ”°™д^^,^биотика в I ампициллин, тетрациклин) из расчета 25^ „а 1 промл эмульсии, 10 мл эмульсии и 250 мг ан л г вчзелин 25,0 г, лаФпнпгЬппрт яняпьгина; анальгин 25,0 , Фонофорез анальгина

нолин 25,0 г. 1. эмульсии: суспензия Гидрокортизон применяют в в д ^ ^ ^ 25,0 г. гидрокортизона 5,0 г, вазелин 25,0 г, „ гидрокортизона Вместо суспензии можно применять Ю% (0,125

г). С м еси :

-Кортан-!": 0 .5 »

анальгин; "Кортан-2": 1% "Виокартан": 0,5% гидрокортизон, ляторы .

янальгин и биостиму^ 363

Преднизолон используют в виде 0,5% м ази. Эуфиллин. Рецепт применения: эуф иллин 6,0 г, вазелин 60 О г ланолин 60,0 г, дистиллированная вода 80 мл. ’ ю.’ Г. Бордин, В. В. Красулин предложили такую см есь для ректального фонофореза: гидрокортизон 60—65 м г, трипсин 10-15 мг, лидаза 64 ЕД, антибиотики суточные дозы , 5% ас­ корбиновая кислота 5,0 мл, димексид 5 мл, дистиллированная вода до 50 мл. В. Т. Карпухин и соавт. рекомендовали лечебную м асля­ ную смесь: рыбий жир 8 ,0 - 1 2 ,0 г, мазь В иш невского 2 , 0 4,0 г, облепиховое масло — остальное, до 50,0 г. В. И. Русоков и' соавт. предлагают смесь для ректального фонофореза сле­ дующего состава: 38,0—42,0 г оливкового м асла, 2 ,5 —3,5 г 0,5% гидрокортизоновой мази, 18,0—22,0 г облепихового мас­ ла, 0,08—0,12 г метилурацила, 0,1—0,15 г ф урадонина, озву­ ченную ультразвуком с частотой 35—55 кГц, интенсивностью 80—100 Вт/см^ при экспозиции 3—4 мин. При этом смесь вводят одновременно в уретру и капельно в течение всей про­ цедуры фонофореза — в прямую кишку, а фонофорез проводят при частоте УЗ 840—890 кГц, интенсивности 0 ,3 —0,4 Вт/см^ и длительности воздействия 6—8 мин.

4.2.9.1. Методика ректального ультрафонофореза Для проведения процедур используют аппарат УЗТ-103 и ректальные излучатели ИУТ 0,88-4-8 и ИУТ 0,88-1-5. Сначала промывают апмулу прямой кишки из резиновой груши теплой ~ до чистой воды. Положение контя^т^г при нем лучше обеспечивается лекапстлрн!.«^”^'^*^ ^ происходит равномерное распределение Пол проекции предстательной ж елезы . прямую кишку излучатель вводят в ной железой Пр ^ см и устанавливаю т над п редстатель^ ^ у б к Г Г а х о я я ,1 Т ^ ^ из емкости по рированные о твер сти Г ^ ^ ’^п'^^^^^^^^^’ перфополняет ампулу . пьезоэлементы и замая к слизистой оболочке "íene слегка прижинад предстательной желечпй стенки прямой киш ки, ные движения. ’ производят поперечно-продольном режиме 10 ^мс^°время^п'^” 0,3—0,4 Вт/см^ в импульскурс лечения 8—1о'процедур°^*^^^^^^^ ^ мин, еж едневно, на 364

4.2.9.2. Методика уретрального ультрафонофореза

В положении больного лежа на спине обрабатывают голов­ ку полового члена раствором антисептика ((Ьуоа>тпп ином 1:5000, 0,5% хлоромином или 3% борной затем после обработки стерильным глицерином, в уретру в в ^ акустическим излучатель специального устройства аналог^ но введению бужа. Устройство представляет собой единую излучающую по верхность всего преобразователя, передающего акустическую энергию в соприкасаю щ иеся органы — заднюю часть уретры семенной бугорок, предстательную железу. Одновременно из емкости через капельную систему (полый металлический стержень, кан ал ы и отверстия) на рабочую поверхность излу­ чателя подают лекарственную смесь, которая благодаря смачиванию покры вабт последний и переносится ультразвуком на слизистую оболочку уретры. И нтенсивность УЗ в режиме 0,4 Вт/см^ длительность про­ цедуры 15—20 м и н , на курс лечения 6—8 процедур. Лекарст­ венные смеси использую т те же, что и при ректальном фонофорезе.

Приводим клинический пример. Д иагноз: хронический бактериальный простатит. Н азначение: фонофорез эмульсии ампициллина по кон­ тактной подвижной методике (10 мл эмульсии/250 000 ЕД). Воздействие ректально специальным излучением. Д озировка: реж им работы — импульсный 10 мс, интенсив­ ность 0,4 Вт/см^, продолжительность воздействия 6—10 мин, частота проведения — ежедневно, на курс — Юпроцедур.

4.2.9.3. Пелофонофорез Воздействие УЗ с лечебной мазью жеописанного выш е наружного фонофореза является лезы тем , что контактной средой для 40—45 “С) грязь в виде грязевой аппликации и ^ рм на аппликацию толщ иной 1—3 с м , обернутой в марлю. его по ее помещают УЗ-излучатель и медаенно чтобы поверхности, сохраняя хороший м ар л евы х складок, поверхность аппликации была ровной, , Jgp^oм или имИ нтенсивность УЗ 0 , 2 - 0,8 Вт/см в или через пульсном р е ж и м е . П роцедуры проводя

процедур-

день, по 6 - 1 5 мин, на лечения Ю В УСППКтлау прир^^НО-ПООФИЛаКТИЧ

учреждений чаше -

к у р с

используют жидкие и полученные на их^ основе сухие экстрак­ ты грязи грязевой раствор, полученный центрифугированием - ч отжимом, а также растворы сухого остатка рапы.

Правила техники безопасности при проведении пелофонофореза: • для предупреждения разрушения иьсаиалсмснга нельзя оставлять его без контакта на воздухе при работающем генераторе; • следует оберегать поверхность излучателя от царапин и других повреждений; • необходимо следить за тем, чтобы не образовался воз­ душный зазор под излучателем во избежание боли; • при проведении УЗ-процедур под водой следует рабо­ тать в матерчатых перчатках, поверх которых надеты ре­ зиновые. 4.2.9.4. Лечение переменными токами высокой частоты Дарсонвализация — метод лечения токами высокой частоты

и высокого напряжения импульсного характера при неболь­ шой силе тока в тысячные доли ампера, частотой 100—200 КГц и напряжении порядка десятков тысяч вольт. Оказывает болеутоляющее действие, улучшает микроциркуляцию и тро­ фику тканей. Аппаратура. Источником для местной дарсонвализации служит электронно-ламповый генератор ("Вихрь-1", "Искра-1, 2, 4 ). Показания. Атония предстательной железы, простатит с бо­

левым синдромом. Все известные реакции при местной дар­ сонвализации лежат в основе противовоспалительного ее дей^^Распространенном воспалительном процессе в лизаииа форма). Интерес представляет дарсонвашения лобпп^ ^ сопутствующим простатитом для разру0,5 см ^'^сственных новообразований диаметром 0,3— симсютьтоТо^ ^ местной дарсонвализации: непереноное состояние новообразования, лихорадочмочеполовой системы^^**^” *^”’ туберкулез легких и контактную Обычно применяют неподвижную по мощности и продол'ж^еТ™^'^’^^ (ректальную). Дозируют основном малые мощност^^^^“”^^*^ процедуры, используя в движной методике 'Экспозиция по контактной попо неподвижной — 10—15 мин.

»

эбб

■‘л IV

> V

V.

в положении пациента лежа на боку с полусогмлг. гами вводят ректальный цилиндрический э л е ^ Г ный вазелином) на глубину 8 -1 2 см и фиксиру1^ ? п о м Г электродержателя и мешочка с песком при включенном апп? рате. При наличии больших геморроидальных узлов следует вводить осторожно, полувращательными движени!!.? Мощность воздействия - до ощущения слабого тепла ПЛ деления, 3 Вт), продолжительность 10-15 мин, на kvdc лечё ния — 15—20 процедур, ежедневно или через день

Контактная подвижная методика. Положение больного на спине с раздвинутыми и полусогнутыми ногами с подложенными в подколенные ямки валиками. С пояснично-крест­ цовой области электрод грибовидной формы плавно переме­ щают вращательно-поступательным движением до конца про­ межности, пояснично-крестцовой области и бедер. Мощность воздействия слабая или средняя (1—4-е или 5—6-е деления). Процедуры проводятся ежедневно или через день, по 5 мин, на курс лечения до 20 процедур. Приводим клинический пример.

Диагноз: хронический неспецифический простатит. Назначение: дарсонвализация. Контактная неподвижная методика воздействия на область предстательной железы рек­ тально. Электрод — специальный, ректальный. Дозировка: мощность — слабая, продолжительность воз­ действия 12 мин, частота проведения — ежедневно, на курс лечения — 15 процедур. Лечение токами надтональной частоты. В последнее время в

практику внедрен метод лечения токами надтональной часто-

__ W ___ _______г J пнW M TO K O ? ТЫ — воздействие на ткани переменным синусовидным токе

высокой частоты (22 кГц), высокого напряжения ( максимальной мощностью до 10 Вт. Эти то1^

к ; с

шое теплообразование, оказывают хороший противо и противовоспалительный эффект. ^ "Уп1.тпятон Применяют аппарат для местного электроТНЧ-Ю-1- с набором из 6 методике дов (неоновых). Электрод аппарата по к „редстательной можно вводить в прямую кишку по проек передней железы для воздействия через «гтвия доводят до стенки ппрямой кишки. М еетодика лечения р ям о й ки ш кп . М т о д и к а лече ощущения слабого или умеренного т • , р^^ельность «3 этими токами аналогична дарсонвализац р. добавляется за10 -V. мин, мим, на курс лечения до ди 20 — p^,pния метода в лече-

манчивым вопрос практического прим НИИ ХП.

367

Техника безопасности В зоне воздействия не должно быть металлических предме­ тов. Необходимо избегать зазора между поверхностью тела больного и электродом, чтобы исключить появление электриче­ ского разряда. К больному во время процедуры нельзя прика­ саться во избежание возникновения электрического разряда.

4.2.10. УВЧ-терапия УВЧ-терапия — метод, при котором на ткани предстатель­ ной железы воздействуют дистанционно непрерывным или импульсным электрическим полем ультравысокой частоты 40—68 МГц, мощностью не более 70 Вт. Поле подводят к больному с помощью конденсаторных пластин, при этом си­ ловые линии электрического поля УВЧ расходятся радиально. Энергия УВЧ слабо поглащается тканями, в результате чего проникает в них на большую глубину. Электрическое поле УВЧ оказывает влияние на качество иммунобиологических процессов, активизирует клетки систе­ мы мононуклеарных фагоцитов, обладает противовоспали­ тельным, десенсибилизирующим, рассасывающ им, антиспа­ стическим и аналгезирующим действием, изм ененяет электро­ литный обмен и дегидратацию очагов воспаления. Электрическое поле дозируют по зазору (от 0 ,5 до 3 см) — расположению конденсаторных пластин по отнош ению к оча­ гу поражения, интенсивности, продолжительности воздейст­ вия и теплоощущению больного. Чем больше зазор, тем глуб­ же проникновение УВЧ-поля. Иногда используют поперечное расположение пластин. Для УВЧ-терапии выпускают ряд ап­ паратов, генерирующих непрерывное импульсное электричеУки Г " Э к р а н - 1 , 2"; УВЧ-00, У В Ч - 6 6 , УВЧ-30, Пп^п УВЧ-5-1; "Импульс-2 , 3"; "Минитерм". назначению электрического поля УВЧ; острые поостятытр"’ болевой синдром (простаталгия) при хронические простатиты. с о с ж а Г с и г '" '''“''' ^^'компенсированные болезни сердечнокроютечениям™ тив'нып'"°к"'‘“ ™

склонность к

ни», камни .мо;евого

статике необхоТимп^'^^*к'^*^°^ сти м у^ рдаХ °

при хроническом проосторожностью, так как оно

С1.ро.оц„ровать нарушение ф у Т ц и Т предстательной “ “" железы 368

Первая методика. Конденсаторные пластины 8 - 1 1 см устанавливают следующим образомстью проекции мочевого пузыря - надлонно’ или ^ ^ ност^ вторую, гибкую с войлочной прокладкой - поГ ят цы. П олож ение больного сидя в кресле, воздушный м ™ 2 - 3 см. Д оза - д о ощущения тепла слабой интенсивте™ (не более 70 Вт). Продолжительность процедуры 8 - 1 2 мин ежедневно, после 5 - 6 - й процедуры - через день на купс пГ чения — 10— 15 процедур. ’ Вторая методика — чрезректальная. Показания: острый простатит. Назначение: специальный ректапьный электрод вводят в прямую кишку на глубину 8 — 10 см по проекции предстатель­ ной железы. Воздействуют в тепловой зоне 5—15 Вт по 12—15 мин, еж едневно или через день, на курс — 8—10 процедур. УВЧ битемпорально. Для нормализации иммунологической реактивности и предотвращения прогрессирования воспали­ тельного процесса в половой системе применяют методику УВЧ битемпорально. Конденсаторны е пластины диаметром 12 см располагают с зазором 3 см с каждой стороны. Первые 2 процедуры прово­ дят при 1-й ступени мощности аппарата с постепенным уве­ личением времени воздействия с 5 до 15 мин; с 4-й процеду­ ры переходят на 2 -ю ступень мощности при времени воздей­ ствия от 5 д о 15 мин; с 7-й процедуры — на 3-ю ступень мощ­ ности по 15 мин. М етодика импульсной УВЧ-терапии', используют аппарат "Импульс-3". Электрод (мягкая конденсаторная пластина пря моугольной формы размером 10 х 15 см) лочную прокладку несколько большего ^ „„ур. 1 см, и располагают в области крестца; „ ор. лой формы размером 10— 18 см - в Частота еле• А

р а н и ч и т е л е м с о з д а ю т в о зд у ш н ы й зазор / д о в а н и я и м п у л ь с о в 5 0 0 Г ц , длительность вь1Х

импульсов

2 МКС. М о щ н о с т ь воздействия в среднем д н е в н о , н а к у р с — 1 2 — 15 п р о ц е д у р .

Приводим клинический пример.

^

пгтатит.

Диагноз: хронический вялотекущии пр Н азн ач ен и е: У В Ч -терап и я по попере

Дозировка: конденсаторные с в о й л о ч н ы м и п р ок л а д к ам и пом ещ аю т и ь 1; з а з о р 3 с м ; м о щ н о с т ь 70 Вт;

Ж ительность п роц едуры Ю мин, ча дневно; к о л и ч е с т в о процедур 1^2 4 - 8881

80

130 мм

и под ягодипродол проведения -

4.2.11. Микроволновая (СВЧ) терапия Микроволновая (СВЧ) терапия — лечение микроволнами длиной от 1 до 100 см, что соответствует сверхвы сокочастот­ ным электромагнитным колебаниям 300—30 0 0 0 М Гц. М ик­ роволны в спектре электромагнитных ради оволн занимаю т промежуточное место между ультракоротким и радиоволнами и инфракрасным излучением. Микроволновая терапия имеет м ного общ его с действием электрического поля УВЧ, но и обладает рядом сп ец и ф и ч е­ ских особенностей. Так, м икроволны им ею т м еньш ую п рон и ­ кающую способность (ДМВ — 7—9 см, а С М В — 4—5 см), бо­ лее выраженным локальным свойством, о со б ен н о в тканях с жидкими средами. При воздействии м и кроволн малой интен­ сивности происходят преимущ ественно ф и зи ко-х и м и ч ески е сдвиги, при больших величинах и н тен си вн ости преобладает тепловой эффект в тканях. Под влиянием микроволн, оказы ваю щ их п роти вовосп али ­ тельное, десенсибилизирующее, им м уном одулирую щ ее, обез­ боливающее действие, усиливаются кро во об р ащ ен и е, обм ен­ ные процессы, а также улучшается тр о ф и к а ткан ей предста­ тельной железы.

Дециметроволновая терапия (Д М В) Энергия микроволн дециметрового д и ап азо н а равном ерно поглощается тканями с различными ф и зи ч ески м и свойствами и оказывает мягкое воздействие на организм . Д ециметровы е волны обладают выраженным осцилляторны м , десен си би ли ­ зирующим и тепловым свойством. Д ли н а волн 65 и 69 см, ко­ торые получают с помощью аппаратов '‘В олна-2”, "Ромашка", ианет , частота электрического поля 460 и 433 М Гц соответ­ ственно, максимальная мощность при д и стан ц и он н ом воздей­ ствии 1ои Вт. пыр ы чегкгмм статитя титы

^ лечению являются более вы раж енны е форочаговый, диф ф узны й простатит, подостпростатиты затяжного течения с аллергиРУ^иово-инфильтративные формы про-патентного течения или рем иссии, перипроста-

л и т Ь ы Г ! 1роГессы' состояние, острые воспатубеокуле'^ ’ склонность к кровотечениям, активный стенокаолии новообразования 370

И—|Ц степени, частые приступы тахикардии, злокачественные

Частными противопоказаниями являются о с т , ,р п ты, туберкулез, камни простаты. Указанный ^ е т о ^ сГедуе; прим енять с осторожностью при слабой васкуляриза^Г п^еГ стательной железы - атрофический простатит, склероз статы. ^ Дозиметрия. Воздействие дециметровых волн дозируется по выходной м ощ ности и ощущению тепла больным. При ис­ пользовании аппарата Волна-2 выходная мощность до 30 Вт считается слаботепловой: ощущение слабого тепла вплоть до его отсутствия. При мощности 3 0 -6 0 Вт - тепловой: ощуще­ ние п ри ятн ого тепла; при 60 Вт - сильнотепловая доза больной испы ты вает сильное тепло, иногда до появления бо­ ли. От аппарата "Ромашка" мощностью 6 Вт доза слаботепло­ вая (излучатель диаметром 40 мм); 6—8 Вт — тепловая и сла­ ботепловая при цилиндрической форме излучателя с внутриполостны м диаметром 100 мм. Методика. Процедуры дециметроволновой терапии аппара­ том "Волна-2" и "Ромашка", как правило, проводят в положе­ нии больного леж а или сидя. Перед процедурой больной дол­ жен сн ять с себя все металлические предметы, чтобы предот­ вратить ожоги. Излучатели протирают спиртом, колпачок для полостного излучателя дезинфицируют кипячением в течение 30 мин. В полож ении больного на спине цилиндрический или про­ долговаты й излучатель располагают в надлонной области или в области промежности с зазором 3—5 см. Применяют слабо­ тепловую или тепловую дозу воздействия (мощность — 40 Вт), продолжительность процедуры 10—15 мин, ежедневно или через день, на курс — 12—15 процедур. ^ При эндополостной методике ректальный детым специальны м защитным колпачком ' киш ку на глубину 8—10 см. Доза воздействия м ощ ность 5—7 Вт, продолжительность процедур еж едневно или через день, на курс — Ю— пр _ М икроволновая терапия при использовании эндопол^^^^

ных электродов-зондов позволяет е„ное воздейстческому очагу, оказать мощное и непо ^ g^JJ^нoгo про­ вис и даже вызвать обратное развитие воспалительн цесса. _ ппрпитъ за реакциПри проведении процедуры ^^з^Р^кать боль в облуей больного на воздействие: не должн ^\пц этом ручку чаемой области, что говорит о п е р е д о з и р о в к ^ излучателя мощности следует рдуру можно продолпосле исчезновения этих явлении Р ^^^д^^ствия. При по­ жить, соответственно уменьшив до у 24*

вторном появлении неприятных ощущений необходимо пре­ кратить процедуру. При слаботепловой дозе цвет кожи в об­ ласти облучения не меняется, а при тепловой — возможна легкая гиперемия. Для стимуляции иммунологической реактивности рекомен­ дуют методику воздействия дециметровых волн на вилочковую железу аппаратами "Ранет", "Ромашка". Для этого кера­ мический излучатель контактно располагают над грудиной и щитовидным хрящом, выходную мощность устанавливают 120 мВт/см, продолжительность 10 мин, ежедневно, на курс — 10—15 процедур [Боголюбов В. М., Сидоров В. Д., 1996].

СМВ-терапия (сантиметроволновая терапия) Метод, при котором с лечебной целью применяю т санти­ метровые волны 2—6 см при частоте электромагнитного поля 2375 МГц. Максимальная мощность при дистанционном воз-| действии 70—100 Вт. При частотах, близких к частотам электромагнитных коле­ баний оптического диапазона, их свойства приближаются к свойствам инфракрасной частоты светового излучения. Для проведения сантиметровых волн к телу используют не пласти­ ны и контуры, а излучатель с рефлектором. В связи с большой разницей между диэлектрической проницаемостью воздуха и кожи с подкожным жировым слоем отражение довольно вели­ ко и может доходить до 75% падающей энергии. Терапевтический эффект обусловлен противоотечным и рас­ сасывающим действием микроволн в результате повышения микроциркуляции, проницаемости клеточных мембран, повы­ шения сократительной способности мышечных элементов, уси­ ления биохимических и ферментативных процессов в ткани предстательной железы и улучшения дренирования ацинусов. •'п С М В - т е р а п и и используют аппараты "Луч5 8 , Луч-58-1", "Луч-2 ", "Луч-2 М", "Луч- 3 ", "Л уч- 11 " и др. представляют собой электрические волноводы, ром 1 5 ^^з^Учением металлического штыря, с диамет1г. ^ излучаемую поверхность керамики рые высокочастотного диэлектрика, котося вагинал^нт влажным способом. В комплекте имеюттель выполнрм ^ Р^^'^^'^ьный излучатели. Ректальный излучавсей длине мртя керамического стержня, имеющего по верхность излучателГн^аТе керамическую покипячением надевают колпачок, стерилизующийся

ский7^?ро^1 372

простатиты, хрониче-

Противопоказания: отек или плохая васкуляризация ткан.й кровотечения и склонность к ним, активный тубепкуле, „Р^ ких, системные заболевания крови (лейкозы), аритмиГ сеп дечно-сосудистая недостаточность. ’ Р' Относительные противопоказания: возможное облучение области мужских половых органов. Во время процедуры следует следить за ощущениями боль­ ного, не допуская боли. При появлении жжения необходимо сразу же уменьшить мощность. В связи с этим различают сла­ ботепловую — до 20—30 Вт (без ощущения тепла), тепловую (среднюю) — до 40—50 Вт (легкое ощущение тепла) и сильно­ тепловую — 60—70 Вт (с выраженным ощущением тепла). Для лечебных целей при ХП эф^' ботепловые дозы. Методика. В положении больного на левом боку с приве­ денными к животу ногами, вводят в прямую кишку ректаль­ ный излучатель на глубину 8— 12 см и устанавливают в проек­ ции расположения предстательной железы. Затем больного кладут на спину с полусогнутыми ногами. Перед процедурой на ректальный излучатель надевают специальный простерилизованный колпачок или резиновый наконечник, смазанный глицерином или вазелиновым маслом. Длительность сеанса 8—15 мин ежедневно или через день, на курс лечения — 10— 15 процедур. Приводим клинические примеры. 1. Диагноз: хронический неспецифический простатит (фол­ ликулярно-паренхиматозная форма). Назначение: микроволновая (СМВ) терапия. пар "Луч-2". Дозировка: методика контактная, резиновым колпачком вводят ректально на глу после проекции предстательной железы на указапредварительного камера расстояния слаботепловая тельном пальце резиновой ю мин, часмощностью 6 В т , п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь процедуртота п р о в е д е н и я - е ж е д н е в н о , на к ^ с („арен2. Диагноз: хроническии и н ф е к ц и о н н ы й химатозная форма). терапия, чрезректальНазначение: микроволновая (Д ^ ^ железы, ное воздействие на область предстате специальным защитДозировка: ректальный излучатель замера расным колпачком вводят (после п р ^ ч е р е з прямую стояния до железы, как при ^ой железы на глубикишку на область проекции предстательн ну 8—10 см. 373

Доза слаботепловая мощностью 5—7 Вт, продолжитель­ ность процедуры 12 мин, частота проведения — ежедневно, на курс — 10 процедур. Назначение СМВ- или ДМ В-терапии при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы должно определяться перечисленными выше показаниями и противо­ показаниями, а также рациональным лечением этим и други­ ми методами.

Правила техники безопасности при СВЧ-терапии: • аппараты для СВЧ-терапии подлежат заземлению; • при дистанционном расположении излучателей аппара­ ты могут эксплуатироваться только в кабине, огражден­ ной специальным защитным материалом из хлопчатобу­ мажной ткани с микропроводом В-1 (артикул 4381), причем излучатель должен быть направлен в сторону наружной стены; • целесообразно для аппаратов выделять отдельное поме­ щение; • при контактном расположении излучателей использо­ вание аппаратов возможно в безэкранизирую щ их каби­ нах в общем помещении, но на расстоянии не менее 2—3 м от рабочего места, а мощ ность поля в месте на­ хождения работающего с аппаратом не долж на превы­ шать 10 мк вт/см; • запрещается пребывание медперсонала в зоне прямого излучения СМВ и ДМВ; на больном не должно быть металлических предметов и • должен касаться металлических предметов; из егать прямого воздействия больших доз м и кр о во л н на глаза и половые органы; защитить очками типа О РЗ-5 при дис­ на расположении излучателя для воздействия на область головы; запрещается включать высокое напряжеизбежанмр ^'^^‘^РУ^енном излучателе (без пациента) во персоналаоблучения медицинского д^°ьшТ о Т э Х н Г ^ т Г ' находиться как отраженная от экпяня рассеянная энергия, • при контактной м е т о д и ^ ^ ^ Г тель к коже ( с л и з и с т о й ^ следует прижимать излуча• процедуры нужнг, оболочке) во и збеж ани е ожога; (изоляционних клат ^Р°®®Д^*ть только на деревянных ^ Цио„„ь,< материалах) етолах, стульях и т д.;

нижние края шторы кабины должны находиться от п на расстоянии не менее чем 2 гм заходить друг за друга не менее чем на I непрерывная работа аппарата разрешает«’ , течение 3 0 -6 0 мин, после чего необходим 1 0 .„ „ „ у тн \,Г ™ !

4.2.12. Магнитотерапия (лечение магнитным полем низкои частоты) Несмотря на большое количество исследований, проведен­ ных по изучению биологического действия магнитных полей, вопрос об их лечебном действии окончательно не выяснен. Низкочастотная магнитотерапия включает использование с лечебной целью переменных, постоянных прерывистых или пульсирующих магнитных полей низкой частоты. Экспериментальными исследованиями установлено, что магнитное поле оказывает многообразное воздействие на био­ логические системы. Прохождение переменного (ПеМП) или прерывистого магнитного поля через ткани индуцирует в них вихревые токи ~ движение по замкнутым спиралевидным ли­ ниям электрически заряженных ионов. Магнитное поле вызывает в тканях противовоспалительное и болеутоляющее действие, нормализует кровообращение, из­ меняет течение окислительно-восстановительных и тканевых ферментативных процессов, создает условия для более эффек­ тивного действия антибиотиков на воспалительный процесс. Для проведения магнитотерапии используют аппараты ”П олю с-Г’, "Полюс-ЮГ'. Показания: о лечебном действии ПеМП нитное поле) имеется много сообщений, особенно о НИИ кровообращения, что важно при лечении . пгтоые Противопоказания: повышенная температура инфекционные и вирусные заболевания. 4 .2 .1 2 .1 . М етоди к а лечения переменным магнитным полем

п Два цилиндрических индуктора б полагают надлонно разноименными расстояние между ними 7 - 8 и н тен си вн ости на делении 111. 10—30 мин, на курс лечения Существует иной способ возд

^я'чoDa и давления рас друг к другу; непреры вны й, ручка „тельность процедуры пооиедурмагнитным полем и

onuHoe устройство для лечения ХП, предлоспеииальное рект^ьн Локально воздействуют женные А. С. _ ПеМП звуковой частоты (5000 Гц) на предстательную > Устройство состоит из полостсредней »^'^P^^®” ”°^„vKTOpa (электромагнита) с обмоткой, него Ре><тального ИНДУ сердечнике диамагнитного расположенной на шнура. Источником питания W n yca. рукоятки и ™ -Амплипульс-З". На „шуктора ,? Р р “ едур, экспозиция - 1 2 -1 5 мин. курс а в т о р ы сочетали с другими нефизиотерапев^'!?ими метками и получили хорошие результаты, т и ч е с к м м и методам лечения магнитным И. А. Шейн ; X силиконовых стержней, котополем с помощью м g _ j 2 см, сеансы проводят рь,е в » ™ ; длительное " Г л Г с т1ьИ - 1 0 мин „а кур<; 1 0 - 1 5 процедур. ежедневно,

4.2.12.2. Диадинамомагнитотерапия Для повышения эффективности лечения В. П. Устинов и соавт. (1994) применили одновременное локальное воздейст­ вие диадинамофорезом и магнитотерапией — диадинамомагни-

тотерапыю. В устройство для лечения хронического простатита, кото­ рое не позволяет использовать одновременно магнитотерапию и основной метод лечения, введен источник магнитного поля, расположенный на зонде (рис. 4 .6 ). Индуцирование вихревых токов, упорядоченное движение замкнутым спиралевидным линиям и концентрация ионов одновременно проводимый лекарстобезбпттмпя!^^^ ^ усиливают противовоспалительное и Изменение Действие на ткани предстательной железы, ментативныу ^"^^^^^^^^'^^^^^^новительных и тканевы х ферность половой с ^ ш ы ^ повышает функционааьную активДва ^ектрода, 4 .6 ).

простатита содержит енных к источнику питания (см. рис.

СТИНЫ в сюрме*^*^огн^п°^”^” ^ Диэлектрической пласенной на его поверхтстк ^■^^^^"™^^^cкoгo цилиндра с наневторой — в виде ппог^г,*^^Р*^ч®ской контактной частью; верхность которой пластины, на поВ остальном детали конг ^ ^^^’^трическая контактная часть, ковым устройства для Устройства аналогичны та375 сочетанным ректальным диа-

7 2 ^

4

1

5 13 д г.^. т.и. J^ulpuиcтвo ДЛЯ лечения хронического простатита. 1 — источник питания; 2, 5 — электроды; 3 — эллиптический цилиндр; 4, 7 -- контактная часть; 6 — диэлектрическая пластина; 8 — графитизирован­ ная прокладка; 9 — прокладка-лекарствоноситель; 10, 12 — проводники; 11 — разъем; 13 — зонд; 14 — корпус зонда; 15 — чехол; 16 — оливовидная гайка; 17 — ручка; 18 — круговой упор; 19 — съемный кожух; 20 — индикаторная метка; 2! — регулируемый упор; 22 — источник магнитного поля.

динамофорезом с чрескожной индуктотермией — индуктотермодиадинамофореза. Отличительная особенность данного уст­ ройства — внутри эллиптического цилиндра напротив центра окна чехла помещен источник магнитного поля, который мо­ жет быть выполнен либо в виде постоянного магнита, либо в виде индуктора, подключенного к источнику переменного магнитного поля. Подготовка устройства к работе и техника его ния в прямую кишку тождественна методике при ректаль диадинамофорезе с чрескожной и н д у к т о т е р м и е й . пплппПроцедуры ректальной Д и а д и н а м о м а г н и т о т е р а п и и Дят, как правило, также после ^согнутыми в больного, в положении лежа на кушетке с п тазобедренных и коленных суставах продолжиобласть подкладывают валик. В ^ „д п и а д и н а м о т етельность процедуры больше, чем при как можно рапии, больного нужно р а с п о л о ж и т ь н а у

удобнее, чтобы не вызвать усталости, утомления или неприят­ ных ощущений. Электроды подключают к источнику питания (аппараты "Поток", "СНИМ-1", "Тонус-1", "Тонус-2" и др.) в зависимоСТИ от видов токов и процедур по известны м методикам. Если в качестве источника магнитного поля использую т индуктор, то его подключают к аппарату "П олю с-!" или подобному и ус­ танавливают интенсивность магнитного поля 40—50 МТ; если же применяют постоянное магнитное поле, то его источником может служить система ректального магнитотрона. После это­ го включают источник питания электродов и устанавливают оптимальный для пациента ток. Д лительность процедуры маг­ нитотерапии и диадинамофореза составляет 15—20 мин, на курс лечения — 12—15 сеансов. Таким образом, сочетанное одноврем енное ректальное воз­ действие диадинамофореза и м агнитотерапии, возмож ное за счет введения источника магнитного поля, позволяет по срав­ нению с известными способами повы сить эф ф екти вн ость ле­ чения вследствие увеличения концентрации лекарственных ионов в очаге, а также усиления противовоспалительного и обезболивающего действия на ткани предстательной железы.

4.2.13. Франклинизация с аэронизацией Метод представляет собой воздействие постоян ны м элек­ трическим полем высокого напряж ения (до 50 ООО В) и очень силы тока — 0,5 мА. У острия электрода образуется аэРОИОННЫИ п о т о к Ппь1 ----------------------------- -- --------------М П Г гЬ р тм г “ используют i v w - r v TOB !?^.^^^^Т®^нную ионизацию с пом ощ ью аппараск'пгл ' АФ-5-5, аэроионизаторов Равича, Чижевческих генераторов гидродинамических иониГаторов™^^^’ ионизаторов. f -ч .

образованир и лечебного действия лежит го слабого ^^■ ”^‘^ ^ ° '^ ° ^ '‘^онизатором и телом больнообразуется а э о о и п н Р а з р я д а , под влиянием которого же На теле обпа " Г ' ' "ветерка" на кожают рецепторы ко>^” и°?п ’ которые раздраРентных импульсов в ,, „ ^^•^'^^‘^стых оболочек. П оток аффечто способствует нг>п» стимулирует тормозны е процессы, можения в коре процессов возбуждения и торстиости, восстановлрн 1?11° ^ может содействовать, чацикла. Реакция опгянмо» Р^Ф-'^^кторной дуги копулятивного чале наступает слаГм а “ ^’‘Фазный характер - вна370 ’ расширение сосудов, в том чис­

ле и глубоких, в месте воздействия, что улучшает грх-сл ку, трофику тканей и тем самым может стим улиротГ ппп' цессы восстановления тканей при хроническом п р о с т ^ т Г Местная ф ранклинизация может быть показана при х п . вялым длительны м течением. Противопоказания-, острые системные заболевания крови

нарушения мозгового кровообращения, лихорадочные состоя ния, активный туберкулез легких и мочеполовой системы злокачественные новообразования, психические расстройства’ Методика местной франклинизация с аэроионизацней. При франклинизации одновременно с аэроионизацией необходи­ мо учитывать вид электрода-ионизатора, рабочее напряжение, продолжительность воздействия, зазор, частоту процедур и курс лечения. Один местный электрод прямоугольной формы размером 15x20 см (катод) размещают наалонно. При аэроио­ низации марлевую салфетку смачивают раствором лекарствен­ ных веществ (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, ихтиол и др.) и наклады ваю т ее на поверхность кожи в проекции рас­ положения предстательной железы (надлонно, промежност­ но), затем устанавливают электрод с указанным выше зазором на кронш тейне, прикрепленном к кушетке или стулу. Лекар­ ственные вещ ества применяю т того же знака полярности, ка­ кой подают на первый электрод, установленный над зоной патологического процесса. Второй электрод, закрепленный на изолированной подставке аппарата (анод), располагают попе­ речно. Н апряж ение — 10—20 кВ (при малом электроде 10 кВ, при больш ом — 15—20 кВ). Продолжительность процедуры 12 мин, через день, на курс лечения — 10—12 процедур. Фарадизация — метод лечения асимметричным тетанизи рующим переменным током низкой частоты (ЮО ц), дли тельностью 1— 1,5 мс. Рекомендуется при атонии ной железы и импотенции. Противопоказана при спаст ском состоянии мышечного аппарата и гнойных пр п росхйхс Ф арадический ток вызывает р а з д р а ж е н и е „р в о зб у ж д а ю щ е м у харак1сра с т и м у л и р у е т раствию за счет размыкательных „оД железы, улучботу мыш ц, повышается тонус предстат ^ том, что шая микроциркуляцию . Методика ^^^J^ичный отдел один пластинчатый электрод помещают н /щетка, ролик, позвоночника или крестец, другим по крестцовой кисточка) водят по нижней части один электрод области или внутренней п ов ер хн ости ’ « промежности может быть ректальным, второй распола или мошонке. 379 '

1

о

г

1

з

^

1

ь

и

1

с

л

ь

н

о

г

о

Т

о

к

2 л

/10Ч0НИ0 МОНОХрОМЭТИЧвСКИМ ЛЭ30рНЫМ

излучением

Монохроматическое лазерное излучение особы й вид светового индуцированного излучения от о п ти ч еск и х кванто­ вых генераторов (ОКГ) — лазеров. Монохроматичность - наличие в спектре источника волн

оптического диапазона одной длины. К огерен т н ост ь — излучение совпадающих по частоте и фазе электромагнитных колебаний, усиливаю щ их друг друга. Для данного вида энергии характерно параллельное, а не радиальное распространение излучения, за счет чего его поте­ ри ничтожны. Создается большая энергетическая плотность в тканях, обеспечиваются хорошее оптическое фокусирование и поляризованность излучения. Все эти свойства определяют ценность данного физического фактора. В механизме лечебного влияния низкоэнергетического из­ лучения предусмотрены стимуляция регенераторных процес­ сов; аналгезирующее, противовоспалительное, бактериостатическое действие; нормализация биоэнергетических потенциа­ лов в очаге поражения, а также усиление процессов актива­ ции ферментов и метаболизма в тканях. Создаваемое лучом лазера электрическое поле в тканях взаимодействует с элек­ тромагнитными полями клеток. Получены положительные результаты применения низко­ энергетического лазера в лечении ХП. Б. В. Я синский и со­ авт. (1984) указали на уменьшение или исчезновение боли, нормализацию секрета железы, улучшение потенции уже по­ сле 4-—8 процедур; выздоровление наступило у 32 больных, улучшение — у 6, рецидив заболевания — у 2. Авторы счита­ ют, что этот метод воздействия на биологически активные нежели иглорефлексотерапия. По АЛ. (1987), низкоэнергетический лазер HMQY U^ ^ФФ^к'гивным при рубцовых изменениях и уплотне­ ниях в ткани простаты. лечения низкоэнергетическим лазером при75 (25 мВт^ г^лий-неонового лазера типа ЛГОКГ 13 (15. мВт), установки -Я г о ^ ', ЛГ-36, излучения в кр ^^о й ® режиме с длиной волны стью фокусипппяны спектра 0,63 мкм и возм ож нором по плотности

излучения определяется дозимет-

энергии Г Т ™ Г Г т/с.Т “ ™'™ 380

'

'■ "О

' И продолжительности от

1

с до

5 п олеГ J

---

процедуру приходится от 1 до

Рубцово-склеротические, воспалительно фильтративно-индуративные и «ялогранулирующие п р е с с ы в предстательной ж елезе, особенно не поддающиеся ствующеи тер ап и и . ^ иредшеПоказания.

Противопоказаниями те же, что при применении высоко м

сверхвысокочастотных энергетических факторов Техника и методика проведения процедур различны- на рефлексогенные зоны, точки акупунктуры и непосредственно на очаг. Процедуры необходимо проводить в затемненном по­ мещении при 20 22 С. Положение больного лежа или сидя на деревянной кушетке или стуле, глаза больного защищают специальными очками.

Стимуляция биологически активных точек (БАТ) Применяют гелий-неоновый лазер ЛГ-38 с выходной мощ­ ностью 45Вт. Излучатель с оптической насадкой уста­ навливают так, чтобы луч лазера падал перпендикулярно к об­ лучаемой поверхности. Процедуры проводят ежедневно, экс­ позиция на 1 точку по 6 мин, на 1 процедуру 3—4 БАТ, при этом 1—2 точки являются в топографоанатомическом отноше­ нии регионарной или спинальной (цюй-гу, хуэй-инь, да-чаншу, 123) и 2 симметричные точки общего воздействия (санинь-цзяо, шуй-цюань). На курс лечения — 10—12 процедур. Первые 3 и завершающие 3—5 процедур заключаются в облу­ чении надлобковой точки цюй-гу и парных точек голеней сан-инь-цзяо. Суммарное облучение больного за один сеанс 18—24 мин.

Чрескожное воздействие на область предстательной железы По проекции предстательной кожу р асф о к у си р о ван н ы м лучом йствия на мощностью 20 мВт, по 3 - 5 мин на участок воздействия, курс — 12— 15 процедур. ,ооттыкяют гелийВ положении больного сидя или лежа ^ раснеоновый лазер Л Г-75 с мощностью .^^руют над постоянии 5 0 - 7 5 см от поверхности тела и 3 лем воздействия. Поле облучается с ин ^ 1,-р;1ЬН0 СТь пров течение 1— 1,5 мин каждое, общая 20 проиедУРЦедуры 10 мин, ежедневно, на курс от железу осушеР ектальное воздействие на и з л у ч е н и е подвоствляю т р ек тал ьн ы м световодом, волоконной оптики. дят к п редстательн ой железе с п о м о ш ь^^^ нару^^^^^ С ветовод вводят в прямую кишку на

сфинктера. Плотность потока м о щ н о с т и 0 , 5 - 0 , 9 м В т /с м \ позиция 7 1 0 мин, еж едневно, на курс — 10— 12 п роц еЭКСПОЗИЦИЯ 7

дур.

Уретральное воздействие на п р ед стател ьн у ю ж ел езу п р о ­ водят уретральным световодом, к о т о р ы й в в о д я т н а зо н д е в уретру так же, как буж или ж естки й катетер. Д о з и р о в к а и курс лечения такие же, как и при р е к т а л ь н о м во зд ей стви и . Несомненно, что при такой м етоди ке н е п о с р е д с т в е н н о в о з­ действуют на заднюю часть уретры и к о н ц е н т р и ч е с к и и зн у т­ ри радиально на ткань предстательной ж ел езы и с е м е н н ы е пузырьки. Отрицательным фактором является си стем ати ч еск о е меха­ ническое раздражение задней части уретры и с е м е н н о го бу­ горка при ежедневном введении зон да с п оследую щ ей гемату­ рией и уретритами. Приводим клинический пример. Диагноз: хронический простатит, р у б ц о в о -ск л ер о ти ч еск ая форма. Назначение, ректальная методика облучен и я л а зе р н ы м и з­ лучением предстательной железы. Дозировка, положение больного леж а. П л о тн о с т ь потока мощности - о,5 - 0 , 9 м B т/cм ^ эк сп о зи ц и я 10 м и н , еж едневно, на курс — 10 процедур.

4.2.15. Магнитолазеротерапия и магнитно­ инфракрасная лазеротерапия Терапевтический эффект лазерного излучен ия зн ач и тел ьн о увеличивается в магнитном поле за счет у си л ен и я п р ям о го метаболизма и является не обычной сум м ой воздей стви я этих факторов, а имеет характер си н ер ги ч н о -р езо н ан сн о го , р а зв и ­ вающего качественно новые процессы . П л о тн о сть потока мощности придает определенную ор и ен тац и ю м о л еку л яр н ы м диполям, выполняет роль своеобразного поляризатора. П ри этом основная масса диполей концентрируется в секторе св е­ тового потока, что и увеличивает глубину его п р о н и к н о в е н и я в ткани. Такое сочетанное воздействие более эн ергоем ко е, чем автономное низкоэнергетическое лазерное излучение. В России выпускают м агни тн о-инф ракрасн ы е лазерн ы е аппараты Милта”. Это качественно новое н ап равлен и е в б и о ­ стимулирующей терапии, основанное на си н ерги ческом у си ­ лении терапевтического эффекта при одноврем енном воздей­ ствии на патологический очаг или биологически акти вн ы е зо ­ ны тремя лечебными физическими ф акторам и с би ооп ти м аль382

ными энергетическими и частотно-временными стиками; Р'=менными характерил азер н ы м и м п ульсн ы м ИК-излученирм п Р П И К - 4 - 7 Вт, Р - 5 - 5 0 0 0 г Г )Г ~ и./, п о с то я н н ы м м агнитны м полем (В — 35 мТ V люминесцентным непрерывным ИК-излученмрм п 850—880 нм, ф — 0—30 мВт/см^). чрескожного \ ои^дсиствия (до 15 см СККтТл мягкие ткани) позволяет проводить лечение забол ев ан и й ^ ренних органов, в том числе хронического простатита П оказан и я: I ▼Ж 0 ^

Ш

А

.

сти м у л я ц и я реп арац и и и морфофункционального вос­ стан о в л ен и я ткан ей предстательной железы; • н ар у ш ен и е и м м ун н ого статуса — иммунокоррекция; • н ар у ш ен и е м икроциркуляции; • болевой си н д р о м при простатите; • сти м у л я ц и я триггерны х механизмов, нормализация го­ м ео стати ч еск и х показателей • р еф л ек со тер ап и я . Авторы п р о вел и лечение с помощью аппарата "Милта" (ком п лексн ы й магнитно-лазерно-импульсно-инфракрасный ф и зи о тер ап евти ч ески й прибор) более 2000 пациентов с ХП. Получены о ч ен ь хорош ие результаты, особенно при сочета­ нии с д руги м и видам и терапии: например, медикаментозная терапия и м ассаж предстательной железы (так называемое к о м п л е к с н о -к о м б и н и р о в а н н о е лечение).

4.2.16. Светолечение Свет п редставляет собой электромагнитные коле ания, о ладаю щ ие свой ствам и волн и частиц. Различают видимыи невидим ы й сп ек тр ы света.

Инфракрасное излучение В о п ти ч еск о м спектре инфракрасное излучение

диапазон от 400 мкм до 760 нм. заклю чается в обМеханизм воздействия этого вида мщения. Инфраразовании в тканях тепла в месте с в о е г о ^ 40—50 мм, красное излучение проникает в ткани ^е^кое дей стви е. ПМТРЛЬНОС, ЛНТИС Ы'^ЛУЧб"' Для ния — стационарную передвижную и р^^льный элемент излучения в этих лампах ^J^PJXpo.мa, фехраля), пиметаллов —

. ыяппяжением 220 и 127 В. При прохожденагревается до 4 0 0 - 5 0 0 ”С и излучает

таюшийся

преимущественно и нфракраснь^^^

процедуры

Методика рдаза больного защищены очками, больной лежит на ^ информирован о характере ощущений Пациент должен бь обнажают только облучаемый участок “ Т п Г о ^ н о Г ли н Г Г о в а я область). Рефлектор типа

5м" Гзашсймости от мощности нагревательного элеЛИК-5М мента ние

в

ыргк-ппько сбоку от кущетки во избежания на больного деталей керамического е^ п н о отпаявшемся цоколе. Расстояние от

? е £ в н о ^ ь облучения регулируют в зависимости от ощуще^ пациента (желательно умеренное приятное тепло). Про^ ж Г л ь н о с т ь воздействия 2 0 - 3 0 мин, 1 - 2 раза в день, на к ^ ? о т 15 ДО 25 процедур. При продолжительном воздействии нГКОЖУ инфракрасного излучения наступает покраснение ко^ (т ы л о в а я эритема), которое в отличие от ультрафиолето­ вой эритемы появляется через несколько минут после воздеи ствия, имеет нечеткие края и может длительно сохраняться (до 1 ч), постепенно исчезая. Лечение мож но сочетать с инстйллированием в мочевой пузырь антибиотиков, уроантисеп тиков. Приводим клинический пример.

ический »ракрасные короткие промежности лампой. тельность процедтоь°^20 мм^ на курс — 15 процедур

расстояние 40 см; продолжипроведения ежедневно;

Видимое излучение Видимые лучи оптмцргь'лт^ длину волны (760—4ПП ^^^^ктра имеют более короткую лучей несколько больше ч е м Т о !”*^^ квант-энергия видимых димого и частично инЛпяь' пфракрасных. Источником ви"Солюкс". инфракрасного излучения является лампа

^^втодикз. сочетя.ннпгп Больной находится в положет?,”*^*^^ ** “"ДИМОГО излучения, ную лампу устанавливают гКг. кушетке. Передвижтубуса-локализатора на обня^^^^ кушетки, направляя лучи при расстоянии от лампы гипогастральную область портативного или н а с т ^ '^ г г Г !? ^ использовании висимости от интенсивности ~ 4 0 - 6 0 см. В заэол лучения пациент должен ошу-

щать у м ер ен н о е п ри ятн ое 20—30 м ин еж ед н ев н о , при необход^адти*'2°р^за рерывом между сеансам и 3 - 44 ч. ч. Курс лечение .Тпл Курс л е ч^-пии е н и ядо? «2^U процедур.

4.2.17. Технология дренирования предстательной железы при обструктивной форме хронического простатита с помощью ректального пневмовибромассажера "ПВМ-Р-ОГ Т яж есть т а к и х ф о р м болезни обусловлена возникновением в дольках (и л и ацинусах) органа закрытых очагов гнойного воспаления (их вы во д н ы е протоки при этом обтурированы гной ны м и или эп и тели альн ы м и "пробками"), которые при тран ср ектальн ом ультразвуковом исследовании выглядят как м и кроп олости н еп р ав и л ьн о й ( истинные * микроабсцессы) и каплевидной (’’псевдом и кроабсц ессы ”) формы. При о б стр у к ти в н ы х формах ХП терапия не может быть эсЬф екти вн ои д о тех пор, пока не будут дренированы указанные м и кроабсц ессы и не будет идентифицирована скрыто вегети­ рующая в них п ато ген н ая микрофлора. Именно поэтому в та­ ких случаях р еко м ен д у ется начинать лечение с трансуретрапьной вакуум н ой асп и р ац и и . Этот м етод л е ч е н и я удалось реализовать благодаря созда­ нию вп ервы е в м ед и ц и н ск о й практике урологического аспи­ р ато р а-эл ектр о сти м у л ято р а "Интратон-4". Однако, несмотря на д о стато ч н о вы сокую эффективность трансуретрадьного способа д р е н и р о в а н н а я и небольшое число осложнений, не­ обходимость п о и с к а альтернативного пути решения этой акту­ альной п р о б л ем ы , а и м ен н о разработки метода лечения, не требую щ его катетер и зац и и уретры, не вызывала сомнении. Это с в я за н о не только с возможностью развития обострение уретрита и ослож н ени й (травм ати зац и я уретры простатита и д р .), но и с определенной рпасностею НИЯ д ан н о го м етода при ряде состоянии, н ^^^^^ре^ной м н о го чи слен н о го контингента больных с до Р р^^к гиперплазией предстательной железы, бол ьн ы х маизвестно, результаты лечения ХП в этой РУ ослож нений, лоутеш ительны , а последствия инфекци дел ает особенно в п ослеоп ерац и он н ом периоде, т проблему ч р езвы ч ай н о актуальной. л п ен и р о в а н и я предВ настоящ ее время в России с метод папьиестательной ж елезы при ХП широко ^Р*^' Западе этот мевого массажа. Д л я сравнения скажем, ч Т'од не используется. 385 25-^ 8881

Вполне вероятно, что в некоторы х случаях, н ап р и м ер при так называемом застойном простатите, п ал ьц ево й массаж мо­ жет быть полезен больным. О днако устан овлен о, в 65% случа­ ев (почти у Уз больных хроническим п ростати том ) воспали­ тельный процесс имеет обструктивный характер, при котором пальцевой массаж, проводимый нередко в грубой ф орм е, мо­ жет привести к "раздавливанию м и к р о аб сц ессо в и распро­ странению инфекции. П оскольку .микроабсцессы могут быть обнаружены лишь при использовании с п е ц и а л ь н о й методики ТРУЗИ, которой в настоящее время владею т то л ь к о в отдель­ ных лечебных учреждениях, то в обы чной п р а к т и к е пальцевой массаж, как правило, делают "вслепую", без соответствую щ ей оценки состояния железы. Исход такого "лечения" пон ятен. Между тем сама по себе идея и сп о л ьзо ван и я м ассаж а с це­ лью дренирования железы у больных ХП не л и ш е н а здравого смысла, что и послужило основанием для п р о в ед ен и я соответ­ ствующих исследований. В частности, в п о сл ед н и е годы для лечения ХП стали применять вибром ассаж ж ел езы , но в ос­ новном его используют для улучш ения ее ф у н к ц и о н ал ь н о го состояния. Поставленную задачу удалось реализовать путем создания технологии дренирования предстательной ж ел езы , о сн о в ан ­ ной на применении ректального п н евм ови бр ом ассаж ер а '’П ВМ -Р- 01 ". Пневмовибромассаж осуществляется ппи п о м о т и пектальми! и наконечника, имеющего щ елевидную п рорезь, устанав­ ливаемую на уровне предстательной ж елезы. В н ак о н еч н и к е помещен пневмобаллон, во внутренню ю полость которого от пневмонасоса под давлением импульсами п одаю т воздух, невмо аллон под действием подаваемого воздуха ритм ично пределы ректального н ак о н еч н и к а через щ елевидоказывает на предстательную ж елезу довольно мягкое механическое / ________ ^ _____ стякпстимимо ^ (массаж), и м ею щ ее ДЙС 1-и­ ным напягтяит дозируемое давление на ж елезу с плавцию Пдительнпг ^ силы и н и зкочастотн ую вибраниГпадаваем“ ^ величина давлетронным блоком упрамениТ^“ " регулируют элек-

щающиесяТтрущиесГповГ^ "ПВМ-Р-01" отсутствуют вравать повреждающее действие^н? оказы ромассажер "ПВМ-Р-01" прямую киш ку. П н евм ови бмедицинские испытянча необходимые технические и клиническому пpимeнeниv^ Р®'^°^^ВДован Минздравом РФ к рат имеет также сертификат производству. Аппа386

менением ректального пневмовиТро 1?сся^^ терапию с приВ М -Р - 01 " ня железы на аппарате "П ИЬМ-Р-ОГ' на фоне ."Редстательной “ ' “ ‘'^^'ьнои (уретрального, ректального или У р е т р а л ь н о -р е к т ^ ь н ^ ? ? °'° троф ореза т р и п си н а или химотрипсина (местная энз„м1 Г тГ рапия) и при ем а вобензима по 5 капсул 3 раза в д е н ь Т с и Г Г ная эн зи м н ая терапия) на протяжении всего курса лечения невмовибромассажем o jm D d iu i J МЛ D a r твора т р и п с и н а или химотрипсина, после чего половой член слегкз псрсж имйю т, чтобы избежать вытекания жидкости ЗаПЛОХ! D П Т Л а \ 4 \ П / Л ПГ* • ____ прям ую V ’ M T f T l / ' Л / О О Г Ч Г Т Г Г ' Т ' 1 --------аппарата и н ач и н аю т процедуру лечения с параметрами: длительность пневм оим пульса 2 с, паузы 2 с; длительность процедуры 10 мин; на курс лечения от 15 до 20 процедур, ежедневно или через день. Р ектальны й пневмовибромассаж при ХП, проводимый по о п и сан н о й технологии, оказывается более эффективным в плане д р ен и р о в ан и я железы, чем трансуретральная вакуумная аспирация. П ри этом дренирование органа происходит более активно и во всех отделах равномерно. При вибром ассаж е волны низкочастотной вибрации (вто­ рая составляю щ ая пневмоимпульса), передающиеся от пнев­ м обаллона ректального наконечника на предстательную желе­ зу, генерирую т в ней синусоидальные колебания с чередова­ нием ф р о н то в положительного и отрицательного давления. П редстательная железа, обладающая, как известно, выражен­ ны м и упругоэластическими свойствами, ведет себя в данных _______ о ЛГ»ПТРРТГТНИИ с сжимаясь частотой генерации волн. При этом раствор го ф ерм ен та, заполняю щ ий задний отдел всасы вается и выводится обратно через лек предстательной железы, в бъяю нтет не только "промывание". Такой механизм хорошо _язны х отделах сам ф ак т санации, но и ее р а в н о м е р н о с т ь в разных К р^м е того, прямое п р о н и к н о в е н и е ^еле5ь1"споческих ф ерм ентов в выводные протоки ^ содерж им особствует сниж ению вязкости их "пробок" и отторго, ф рагм ентации гнойных и э п и т е л и ^ ь н ь ^ си ессо в а, ж ению нежизнеспособных т к а н е й с са н а ц и и . По-визначит, и существенно стол ь су щ ест в ен н о е димому, им енно этим можно ^ при и сп ол ь зов асокращ ение сроков д р е н и р о в а н и я п р ^рансуретрапьны м НИИ данной технологии по с р а в н е н и ю 387 доступом. 25

„ „яжный механизм дей стви я пн евм ови бро-

Другой не менее

^ выше первой составляющей

массажа связан с он „^растаю ш ее д авл ен и е н а железу и пневмоимпульса. ^ . способствую т устранению его спад с гиперемии в простате, а та к ж е эвакуалимфостаза и венозной к ^ застой н о го сек р ета и з ее доиии в о сп а л и т ел ь н о го д н н е с о м н е н н о , п олож и тельн о

Г и я е? Г « к 7 о и и р к у л я и и к , и, ^следовательно, на трофнку тканей и д е й с т в и е первой со— р ассм атр и в ать как в воздействия^ А если

п н ев м о и м п у л ь с а м ож но ,р „ з о о б р а щ е н и е в зоне ^ ап п ар атн ы й м ассаж имеет пальцевы м , о тл и ч ая сь не только

® °''"Т ти ч н о с тш но и меньшей трудоемкостью. К ак известатравматичностью, н ^^ассажа обычно не превышает но, ■^‘^^®^‘’” °^^п„оатного - не о ф а н и ч и в а е т с я ф и зи ч е с к и м и врача, составляя по этой методике 10 мин. важен iXIV/liriVl ГV^У^-^UW VУV/j-/tЛLLJ,Ч/^1ГДХ1 U \J I КЛХ1\^j 11 JJ\-/1 длительному

хроническому нарушению микроциркуляции (часто многолет­ нему), процедура массажа должна быть достаточно длитель­ ной. Следует подчеркнуть, что разделение механизмов действия составляющих пневмоимпульса является, конечно, чисто ус­ ловным, поскольку в действительности обе они генерируются синхронно. В результате происходят наложение одной составляющеи пневмоимпульса на другую и взаимное усиление дейСТВИЯ каждой из них. преимуществом данной технологии явзначительн^ необходимости катетеризации уретры, что осложнений н вероятность возникновения различных предлагаемой Рамки клинического применения больных ХП нп дренирующей терапии не только у очередь это относитг^^^™^ Урологических больных. В первую ной хроническим п р о ста ™ ^ ^ больных с Д ГП Ж , осложненжапобы у подавляючгргл J показали исследования,

ляется

в I с т а л „ 7 б « П б ™ с л о Г е Г ,™ сколько convTCTBvmiifMw не столько самой опухолью, ют результаты "еТ н 7 х п с в и д е т е л ь с т в у зают с и м п т о м ы бопр^им , ’ которого п р ак ти ч еск и исчежизни больных без какпй улучш ается качество

ПИИ. С л е д о в а т е л ь н о оппе'п^Л« лекарственной тераконтингента после соотпр^гчасть больных данного лежит лишь Динамическому^^^^^'^° лечения простатита под^Qo

У ^^^блюдению, не требуя о б я за­

тельного н азн ачен и я весьма дорогостояших гпо1 карственны х средств. Вместе с тем после устпян ^ ме­ тельных явл ен и й и восстановления м и кооп и п Л Г '’” воспали-

статаьн о й железе вышеуказанные лкГагать^Г™ * определенных показаний) могут оказаться более

^ффектив-

НЫМИ.

4.2.18. ММ-терапия (применение электромагнитных ВО Л Н м и л л и м е т р о в о г о д и а п а з о н а )

В н а с то я щ е е время М М -терапия получила широкое рас­ п р о с тр а н ен и е в различны х областях медицины как в России так и за рубеж ом . Этот метод прост и доступен к использо­ ван и ю в ам б улатор н ы х или санаторных условиях, легко пе­ р ен о си тся б о л ь н ы м и , как правило, не сопровождается ос­ л о ж н е н и я м и и п обочн ы м и явлениями, эффективен при мно­ гих заб о л ев ан и я х . Кроме того, в санаторных условиях дан­ ный м етод исп ользую т для профилактики ряда хронических заб о л ев ан и й . И звестн о, что миллиметровые волны нормализуют имму­ н ологи чески й статус, улучшают реологические свойства кро­ ви, активирую т и нормализуют репаративную активность на уровне клетки. В патогенезе ХП одно из ведущих мест занимают наруше­ ния в и м м ун н ой системе организма, поэтому лечение у всех больны х н ачи н аю т с облучения средней трети фудины (2 про­ цедуры), что позволяет повысить иммунную устойчивое^ ор­ ганизм а. П оследую щ ие 4 процедуры выполняют на о ласть н ад п о ч еч н и ков и надлобковую по Захарьину—Геду, что л яет усилить десенсибилизирующий эффект и регуляцию г м ональн ы х наруш ений. пппрт^Н а заклю чительном этапе рупор размещают в „ _ ции предстательной железы (область аппарат ж ительность сеанса 30 мин, еж едневно. ^ ю при ”Явь-1" с дли н ой волны 5,6 мм. Количество сеансов от Р застойны х до 15 при хронических „ м ет р о в ы м и волП осле проведенного курса ‘ цтами регистрирунам и ^у в _ ппППР^^ооиедур (прекращают улучш ение самочувствия уже ются боли в промежности, неприятные о при мочеиспускании, н о р м а л и з у е т с я половая ф ункция). быть и сп о л ь зо в а н а в Таким образом, ММ-терапия ^д^орно-курортном лечекомплексном амбулаторном или са ^

^

0

Ш

М ШШ

I

Ш

V I

I

жл

л

больных с застойными и хроническим и простатитам и с наоуигениями сексуальной ф ункции как сам о сто я тел ь н ы й л е ­ чебный фактор или в сочетании с другими м етодам и лечения. НИИ

4.2.19.

Трансуретральная р а д и о в о л н о в а я г и п е р т е р м и я

пэи хроническом простатите, осложненном астенозооспермией При хроническом воспалительном п роц ессе в простате в :уляте изменяется тн111ы-»1х/л. си стем 1ЯТС ИЗМСНИС 1^>1 активность С1К1 1 ф ерм ен11 к , сниж аэякуляте ется содержание микроэлементов и других б и о л о ги ч е с к и акна ф у н к ц и о н а л ь н о й акти 1п и к 1 1м Л / \ веществ, что отражается - Х'--А --- *вн х-г о тивных СТИ сперматозоидов. Доказано, что при х р о н и ч ес к о м в о сп ал и ­ тельном процессе в органах репродуктивной си стем ы мужчин накапливаются штаммы бактерий, сп особ н ы е к и н ак ти в ац и и факторов местной противоинф екционной защ и ты , что ведет к развитию дисбиотических процессов и с н и ж е н и ю к о л о н и за ­ ционной резистентности данной эк о н и ш и . У стан о в л ен а связь между собностью бактерий к инактивации л и зо ц и м а, п о зво л яю щ ей им длительно проживать в организме хозяина. Вместе с тем элиминация возбудителей восп али тельн ы х процессов в половых органах и восстановление си стем ы со­ провождаются восстановлением реп родукти вн ой ф у н кц и и . В связи с этим коррекция дисбиотических п р о ц е с с о в и с в я ­ занных с ними инфертильных состояний у м уж чи н является актуальной медико-социальной проблемой. Ко.мплексное лечение ХП включает п р и м е н е н и е ан ти б и о оказывающих воздействие как н е п о с р е д с тв е н н о на ~~ воспалительного п р о ц е с с а в хаоактепмгтм^^^р’ ^ вы раж енность их п ер си стен тн ы х связи с тмпп ^ данны й метод м а л о э ф ф е к т и в е н в

z r „ r . матогенрт f i n

n

,

уг не т а ющим дей стви ем на спер-

ным воздействием р адГ Т и м и оте^°^’ ^ п р о п ер си стен тПолучены сведения I снижении и препаратов, роорганизмов под влиянием "^Р^=*^стентных св о й ст в м и кvitro. Радиоволновой ги п ер тер м и и in мальное^воздействие трансуретральное гип ертерLtd, И зра„льТ в™ о?ветсГ „Т 1^ 'T h en n ex -r (Dyrex SySems мым способом. Р^^Р^оотанным и реком ендуеПротивопоказанием 3 QQ ^ терапии являю тся х р о н и ч е ­

ские воспалительные заболевания мочеполовыу ^ дии обострения и калькулезный простатит П ® ного воздействия мы назначаем антибактеоимк ^ проведенты, избирательно накапливающиеся в ткянч п препаражелезы (эритромицин, рифампицин, рулид ние 10 дней. ’ сумамед), в течеБольшеи части больных мы рекомендуем проводить допел нительно массаж предстательной железы, физиотерапеГиче' ское лечение, лечебную физкультуру. Для повышения иммГнореактивности организма назначаем иммуномодулируюшие препараты (метилурацил, пентоксил, аевит, пирогенал, продигиозан и др.). Больные трансуретральную гипертермию переносят хорожжения в области мочеиспускательного канала и промежности во вре­ мя процедуры . У всех больных в течение 1—2 сут после лече­ ния н езн ач и тел ьн о усиливается дизурия, которая затем прохо­ дит. У 93,8% (!) больных наблюдается усиление потенции в течение 4 —6 мес после лечения. Осложнений обычно не бы­ вает. П осле л еч ен и я возможно значительное улучшение функ­ ц и о н ал ьн о го состояни я сперматозоидов, увеличение объема эякулята. В результате трансуретральной радиоволновой гипертермии зн ачи тельн о сниж ается интенсивность хронического проста­ тита, что, вероятно, связано с противовоспалительным дейст вием ради оволн овой гипертермии как одного из физиотера певтических ф акторов. Вместе с тем при гипертерм^ьнам воздействии усиливается кровоснабжение органов, те чего в ткан и предстательной железы усиления к о н ц ен тр ац и я антимикробных факторов вследст м естной продукции последних либо У®еличени^ сп о со б ств у ет ИХ в т к а н ь предстательной железы из кр ’ ^ ^2 оргаэл и м и н ац и и возбудителей патологического низам а. изменений до и после В связи с отсутствием выраженны ^ 1 И К р о б и о л о ги ч е лечен и я необходим поиск воспалительских критериев оценки П ерспективны м ных заболеваний урогенитального^ тр ^рр^^трации и а н а представляется подход, качественны х лизе у изолируемой микрофлоры д ан н о й гр уппы характеристик. Сниж ение уровня ^ gJ^J^eм ф у н к и и о н а л ь свойств бактерий сопровождается у служ ить . ной активности сперматозоидов, * персистирую ным доказательством п а т о г е н е т и ч е

о

микрофлоры в развитии уроген и тальн ого дисбиоза^ и патоспермин. Вместе с тем сниж ение п е р с и с т е н т н ы х св о й ств м и к ­ роорганизмов ведет к их эл и м и н ац и и из з а н и м а е м о г о б и о т и ­ па вследствие чего уменьш ается т о к с и ч е с к о е в л и я н и е б ак те­ рий и их метаболитов на ф ерти льны е х а р а к т е р и с т и к и сп ерм ы , что проявляется увеличением доли а к т и в н о п о д в и ж н ы х спер-

матозоидов.

4.2.20. Фаллодекомпрессия — гиперемизация полового члена (лечение локальным отрицательным давлением) Фаллодекомпрессия, или воздействие локальным^ отрица­ тельным давлением на половой член, является одной из дей ­ ственных современных андрологических методик. Этот метод, разработанный в 1981 г. Р. В. Беледой как лечебны й, был в дальнейшем усовершенствован и стал использоваться в качестве объективного диагностического показателя состояния эрекционной функции полового члена. Гипобарическое (0,4—0,6 атм) воздействие на половой член приводит к расширению его сосудов и притоку крови к орга­ ну, вследствие чего расширяются полости кавернозного аппа­ рата, происходит растяжение стенок сосудов и соединитель­ нотканных образований, улучшается трофика тканей и т. д. Некоторые эффекты, достигаемые при фаллодекомпрессии, в частности увеличение суммарного объема пещеристых тел, сохраняются и после прекращения гипобаровоздействия, что способствует улучшению эрекционной функции. Следует отме­ тить также рефлекторное влияние на простату, приводящее к активации кровообращения в ней, улучшению обмена веществ, андрогентрансформирующей функции и трофики железы. Таким образом, положительное действие ф аллодеком прес­ сии при ХП проявляется двояко: во-первых, повы ш ение по­ д в о и активности является мощным психотерапевтическим фактором, во-вторых, улучшается метаболизм тканей предста­ тельной железы. выполняют ежедневно или через день, баллопекпм^^ включает 10—15 процедур. П олезно сочетать поскольку '^^^^^тилляционным массажем простаты, тов. повышается степень всасывания препара-

Рош иГ'’д тгн 2тач еТ к ш ™ "ñ выявлять сосуди стГ о „"„“ Т Г н о Г б р Г з и е ^ т е -

Рис. 4./. Схема применения вакуумного ус дикал” при проведении фаллодекомпресии.

рапевтических эффектов фаллодекомпрессии имеет большую ценность в комплексном лечении простатита. Мы выполняем фаллодекомпрессию при помощи ручного вакуумного насоса фирмы "Фарнхерст Медикал" (Великобри­ тания) со специальными насадками для полового члена и электрического вакуумного массажера (рис. 4.7). При этом за­ фиксирована значительная положительная динамика, особен­ но у пациентов с основными жалобами на слабую эрекционную составляющую потенции. Дополнительную информацию о терапевтическом при.менении вакуумных аппаратов фирмы "Фарнхерст Мадикал (Farnhurst Medical Ltd., UK) можно получит по телефонам. 145-55-84; 8-501-431-5654 или в Интернете: http;//www.íarn-

hurst-elite.ru, E-mail: [email protected]. Фирма врачей-специалистов, занимающихся лечением эректильной дисфункцией, а также всех ЛИЦ к сотрудни честву. Предложения можно /по oecv 19Q по^ \л Рягиписы Кожинои, I / I ‘

д

4.2.21. Массаж предстательной железы Судя по опубликованным в литературе данным, УРологов к массажу предстательной железы нельзя сч боявшимся и однозначным. г»тппых есть При остром простатите массаж органов, в к 70Я

воспалительный процесс, антифизиологичен и несет в себе о^сность бактериемии. В то же время при соблюдении из­ вестной осторожности этот метод на практике оправдывает себя. Его успешно применяют для создания необходимого от­ тока патологических продуктов, содержащихся в секрете рас­ ширенных ацинусов при ХП. Предложенный в 1858 г. Ловенфельдом массаж широко используют современные урологи (особенно российские). Массаж категорически противопоказан при остром проста­ тите; при обострении общих инфекций и гнойных заболева­ ний; повышении температуры и обострении хронического простатита и хронического уретрита. Пальцевой массаж предстательной железы улучшает крово­ обращение и уменьшает венозный застой, способствует не только приливу артериальной крови в ткань железы, тем са­ мым улучшая ее трофику, но и устранению застоя секрета и освобождению ацинусов. Недостаток клеток цилиндрического эпителия в ацинусах железы снижает тонус детрузора, поэто­ му восстановление тонуса свидетельствует об улучшении. Противопоказаниями к выполнению этой лечебной проце­ дуры также являются обострение ХП, туберкулез половых ор­ ганов, рак и камни предстательной железы, трещины заднего прохода, проктит, парапроктит, обострение геморроя, нали­ чие острых инфекций. Обращает на себя внимание неоднородность результатов комплексного лечения в сочетании с массажем предстатель­ ной железы. Так, П. Я. Махчелян (1984), комментируя резуль­ таты массажа предстательной железы 288 больных хрониче­ ским простатитом, констатировал выздоровление у 75 5% и ул>"чшение у 19,8% больных. В. В. Дутов (1984) указывает на тсутствие выраженного терапевтического эффекта после длилечения массажем предстательной железы в сочетабольнпу терапией у 93% наблюдавшихся лимсЬу и применении антибиотиков, сгущающих притока коов!^^^^^^ лимфоток, вызывает резкое усиление

■I

■\ { :1 I 1 ф

нозной системы оггот^ рр ^^^Р^^^^^^Щ имся тромбозом вевенозного застоя и угмпр ^ то создает условия для ции экссудата в ткани ^^Роиессов экссудации и эмиграфы и может быт} ппми усугубляется застоем лим- е н и я . а час«

I

.

• г5;‘

/

причем при ХП бы, не связанный с железой

симптомом является боль, ^рактер. Боль локализуется в об-

0^ >•

ласти копчика, лоб­ ка, паховой области, ан^ьного отвер­ стия, часто ирра­ диирует не только в половые органы, поясницу, низ ж и­ вота, но и в спину, грудную клетку, жи­ вот и нижние ко­ нечности. Нарушения пси­ хоэмоционального статуса не менее характерный симптом, чем боль и затруднение мочеиспускания. Больные становятся раздра­ жительными, угрю­ мыми. Любая спор­ ная ситуация пре­ вращается в скан- Рис. 4.8. Сводная схема основных направдал. Развивается ма- ^сний движений пальцем при простаты и ее семенных пузырьков. ниакально-депрессивное состояние, причем период депрессии длится довольно долго, а его окон чание — первый признак положительного эффекта лечения ХП. Как правило, депрессивное состояние усугубляется П1же мом алкоголя, который на короткий срок тельное ощущение одиночества и ненужности, а кр менным облегчением наступает более ^ этом сии. В этот период нередки суицидальные ^ суслучае болезнь ’’переходит" под юрисдикцию ^ «оонический дебной медицины, а причинное заболевани простатит — в раздел сопутствующего). ^вать следуюд. в. Кан и соавт, (1980) предстательной жеЩие принципы при выполнении масс менее аклезы: чем более выражены изменения в ррубый массаж, тивным должен быть ее массаж; „^|!|ространение востак как он может вызвать обострение ^ Р ^ м ен ее интенпалительного процесса; процедура интенсивны м и. -------- - ..х— а^ппее ин тен сивны м и. СИВНКТУ ............. ......... — сивных движений, а заканчивается ниями в ту и др>тУ^ Вначале массируют круговыми з^рревают, усиливасторону всю предстательную железу 395

ют кровообращение, затем поочередно одну долю и другую. При застойных изменениях в семенных пузырьках или при их увеличении массаж следует начинать с семенных пузырьков. Далее производят параллельные движения по обеим долям к центральной (срединной) бороздке как бы сгоняя сок про­ статы и продукты воспаления к середине. В заклю чение дела­ ют скользящие движения по срединной бороздке, при этом секрет предстательной железы попадает в уретру (рис. 4.8). Критерием правильно выполненного массажа является отсут­ ствие болевых ощущений. Продолжительность массажа — от 30 с до 2 мин. После массажа больному рекомендуется помо­ читься. В начале курса лечения массаж проводят через 2 дня на 3 -й (иногда через день), затем 1—2 раза в неделю. Продол­ жительность курса — от 3 до 8 нед. Гидромассаж простаты

Широко применяют также гидромассаж предстательной железы, который производят введением в прям ую кишку 400—700 мл отвара ромашки, имеющего температуру 20— 25 “С. Больной удерживает жидкость по возмож ности дли­ тельное время. Отвар перемещается в прям ой киш ке и при этом происходит сокращение мышц железы, семенны х пу­ зырьков и тазового дна и массируется предстательная железа, повышается ее тонус, улучшается м икроциркуляция. П ациен­ ты выполняют эту процедуру самостоятельно. Массаж японских гейш и его современная интерпретация

С древних времен и по сегодняшний день в Я п о н и и специ­ ально обученные основам врачевания гейши вы полняю т этот вид массажа простаты, способствующий продлению сексуаль­ ного долголетия мужчин. Суть его совсем несложна: сочета­ ние пальцевого ректального массажа предстательной железы и р^ьн о го возбуждения полового члена (минета) до достижеОсобенностью являются естественное и пол­ ной ацинусов железы, усиление эм оциональ­ ной окрашиваемости оргазма. современную интерпретацию этого вида ром (и скуггт^^ ^ заменена пневмовибровакууммассажеЖелает ^ пальцевой ректальный массаж леш я обстановке. Кроме того, для усидуры смотпит пп тп тазу пациент во время процеш ш сЗе эротичесю 1е клипы. Некото­ штабным п р и м ен ен и ем навербовать ш ирокомасционной сексуальной о р и ^ н т а ц ^ '^ ^ нетради-

4.3. Хирургическое лечение* 4,3.1.

Обзор хирургических методов лечения Окончательное решение пут. п опасное, приносит спокойствие.

Трансуретральная эндоскопическая хирургия хронического простатита и его осложнении обосновывается нами сушес^Г ванием определенной группы больных с резистентные и™ рецидивирующими формами заболевания, при которых мето ды консервативного лечения неэффективны. Оперативное лечение предусматривает восстановление нормального мочеиспускания, ликвидацию или снижение сте­ пени вы раж енности существующей симптоматики, не купи­ рующейся консервативны м и мероприятиями, а таюке ликви­ дацию непрерывно-рецидивирующего клинического течения заболевания. Это достигалось применением нескольких моди­ фикаций трансуретральной резекции (ТУР) в зависимости от анатомо-структурного состояния предстательной железы и шейки мочевого пузыря, которые рассматриваются нами как причинный ф актор существующей симптоматики и рези­ стентности заболевания. Основные применявшиеся нами ме­ тоды: ТУР предстательной железы, субтотальная резекция ор­ гана, ТУР ш ейки мочевого пузыря, а также сочетание не­ скольких методик. При выявлении в предстательной железе множественных конкрементов или очагов склероза выполня­ ем субтотальную резекцию с целью удаления всей ткани орга­ на и конкрем ентов. Методы эндоскопической хирургии являются ^ средством в избавлении больного хроническим от длительного страдания при ХП или средством, сп повысить эф ф ективность консервативного учитывая весь комплекс потенциальных осложн ’ _____ _______ тгог»<лУППИМ0 с осторили!^ женных с таким вмешательством, необход ^ в стью подходить к выбору подобной у, определенвиду, что она может быть эффективной т и деной категории больных, выделенных при тальном обследовании. ЛГПЖ применяем Технику трансуретральной резекции является метозначительно чаще. П еридуральная ,^У придаем полоДом выбора. На операционном столе ^ ^^^^ей тела от ме­ тен и е для промежностных операции с * Глава н а п и с а н а с о в м е с т н о с Д . Г. Кзфбат

таллических частей. Пассивный электрод ф иксируем к бедру. Наружные половые органы, промежность и анальное отвер­ стие обрабатываем спиртом и йодинолом. ТУР начинаем с цистоскопии — ревизии полости мочевого пузыря. При налипрежде чии конкрем ентов, ииииспги^ оы> влены рентгенологически, производим литотрипсию . Если она ш W г\ ^ ш Vi\A \Л ÍA не продолжительна 1^1. венно ТУР. Можно начинать резекцию с удаления средней доли. Это обеспечивает лучший дальнейший обзор, приток ирригирую ­ щей жидкости и эвакуацию кусочков аденом атозной ткани. можно вает паллиатив, который может привести к восстановлению нормального мочеиспускания. В последующем проводим ре­ зекцию правой доли, начиная с ее верхнего отдела, затем ле­ вой доли. Срезы проводим в глубину и до сем енного бугорка книзу, в конце операции — под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Операцию заканчиваем электрокоагуляцией кровоточащих сосудов и введением катетера Ф олея, лучше трехходового. По ходу операции полость мочевого пузыря от­ мываем от сгустков крови раствором ф урацилина 1:3000 при помощи шприца Жане. Вводим гемостатические препараты (дицинон, андроксоний и др.). Особенности оперативной техники чреспузы рной адено­ мэктомии (так называемая открытая операция Ф уллера— Фрейера Федорова): производили, в основном, с временной тампонадой ложа предстательной железы; она подробно о п и ­ сана в руководствах и монографиях. Методом выбора являлась одномоментная аденом эктом ия называемая прежде расш иренной , (операция Г арри са-Г ринчака). Техника ее изО лт^п ^^тоды ушивания ложа аденомы АПЖ. МОГУТ ппмирг Ь1 ушивания ложа, хирургической капсулы _

^

__ _______ ___

1

I

П

'V I / ’ Г

Ю

I

¥

Л

^

1

. _ ______ - ^

А

T fo

T ^ t^ o

образованию п р е д п у з Ц ° " '^

U U Я

ГТ 1/í

мочевого пузыря,

нало^енньш м о ч ^ п у з ы ^ м ^ задерж кой мочи и казания к ТУР Рным свищом могут возн и кн уть поП1-1У с т а Г и "Р^вило, это тяжелые больны е с Р П Ж ным раком ТУР из них с более л о к ал и зо ван вмешательством. У больн^«'^” сравнительно радикальны м процессом спустя 1—9 Распространенным раковы м продолжался рост опух'1?;^м рецидив или, точнее, влиял дополнительный курс л е ч ^ и я '^ л '''" !™ полож ительно диэтилстильбэс-тпппа А. ф осф орны м и эф ирам и ильоэс трола (фосфоэстрол, хонван). Н есмотря на

III

и

ж V

Рис. 4.9. Схемы ТУР.

V С агиттальны й

разрез предстательной железы.^

^ ~ вьщеление застойного содержимого при ТУР мочевой пузырь; б — детрузор; в — внутренний ный пагорок; д — истинная ткань предстательной железы; II железы; тологический процесс и блокированные протоки пред IV — трансуретральная простатэктомия при мочевого пузыря; рансуретральная циркулярная резекция простаты ,„рйки мочевого пу^ - трансуретральная парциальная резекция простаты и шейки зыря. т у р при об~ возм ож ность диссем инации опухоли во структивном опухолевом процессе для зырного свищ а целесообразно это ство, особенно в сочетании с гормон пией.

мочепу'

^ ^

вмеш ательхи м отера-

399

При рефракторном раке, когда имею тся наруш ения акта мочеиспускания, проводили протезирование с п и р а л я м и ' или стентами. При этом, помимо антиандрогенов, назначали химиотераПИЮ кетоконазолом или эстрамустина ф осф атом — эстрацитом. Лечение этим препаратом начинали с дозы 150 мг/сут ежедневно или через день на 10 12 дней. Затем переходили на дозу 300 мг/сут на 40 дней. На эстрамустина ф о с ф а т "отве­ чали" 30—40% больных РПЖ. При РПЖ проводили и операции, корриги рую щ ие гормо­ нальный баланс. При агрессивном течении Р П Ж , н еэф ф ективности гормонального лечения осущ ествлялась оперативная кастрация — двусторонняя орхиэктомия. П о косм етическим и психологическим соображениям проводили последовательно протезирование силиконовыми протезами. Д ву сто р о н н яя ор­ хиэктомия уменьшала на поступление половы х горм онов в кровь. Радикальную простатэктомию проводили в I—П стадии РПЖ. В этой стадии выживаемость больных Р П Ж вы ш е, чем у получавших гормонотерапию. При н ед и ф ф ерен ц и ро ван н ом раке, не чувствительном к эстрогенам, п оказан и я к оператив­ ному вмешательству расширяются. Техника радикальной простатэктомии. П ередню ю стенку мочевого пузыря вскрываем поперечным разрезом на 1, 5 — 2 см выше предстательной железы. В устья м очеточн иков для контроля можно ввести мочеточниковые катетеры. Д и сталь­ ную часть шейки мочевого пузыря пересекаем. П редстатель­ ную железу с опухолью в капсуле и сем ен ны м и пузырьками после перевязки семявыносящих протоков удаляем. Н аклады меаду мочеиспускательным каналом и создапередней стенки шейкой мочевого пузыря на дреп n p п п v ^ роизводим эпицистостомию. Д ренируем таз, онную Накладываем швы на операцинии с обычно производим в сочетатических узлов' подвздошных и тазовых ли м ф а-

4 .3 . 2 .

И спользование клеток Л ей ди га

ся редко. Нет^доетато^ сти его применения

^^^периментальный. И спользует статистических данны х о полезно

Предстательная железа «пп« ном, непосредственно связяня гормонзависимым орга ^ функцией сем енников, ин

терстициальными гормонопродуцентами котопи гландулоциты яи ч ка или клетки Лейдига являются ^тятит служит п ри чи н ой наоушенма __^ нический пропро торое веде! к сирифии эпителия яичек, увеличрниил ’ ко­ активных клеток Л ейдига и преобладанию в орган|Г™р°''‘' андрогенам и функциональную активность предстательной желмы^?*^®^ ляя все внутриж елезисты е биосинтетические процессы Г зывая гибель ж елезистого эпителия. Проблема возникаюшет порочного круга хронический простатит - андрогенная лис функция во м ногом решается этим методо.м. Разработан метод имплантации клеток Лейдига млекопи­ тающих (ин терстиц иальн ы е клетки тестикул эмбриона чело­ века, коровы , сви н ьи ) под белочную оболочку яичка человека Метод оказался эф ф ективн ы м при лечении ХП у больныхдобровольцев: однократная имплантация клеток Лейдига обеспечила сто й ки й лечебный эффект на протяжении 1 года. Т актика л еч ен и я хронического гормонзависимого проста­ тита сводится к вы яснению причин возникновения данного заболевания, ли кви дац и и по возможности этиологических факторов, влияю щ их на развитие заболевания. Если устране­ ние патологической микробной флоры предстательной желе­ зы обы чно не представляет особого труда, то восстановление ее норм альной ф у н кц и и , создание необходимого уровня гор­ монального статуса организма требуют длительного разнооб­ разного л еч ен и я , которое не всегда заканчивается полным из­ лечением. П редварительно готовят суспензию жизнеспособнь1х кле ток Л ейдига — интерстициальных клеток тестикул эм человека, коровы , свиньи, а также новорожденных телят, тр и п си н и зи р у я освобожденные от оболочек те Н оворож денны е особи должны быть „г анвозраста, когда ещ е не успела сусп ен тигенная видовая специфичность. Для субстрат зии использую т растворы, содержащие пита у среду Д^1 я клеток, в частности среду Игла, Р^^^^ клеток в I 199. П лотность суспензии не менее в асептичеВсе процедуры по подготовке ^У^^^^^^^^^ррильна. Под местских условиях, суспензия должна оы ть с пом ош ью ной анестезией области промежности, ^^^д^^льной желе^ о р э т и л а , при пальпаторном контроле ^ м езы суспензию вводят под капсулу . 1 ^ : ^ не превышаюшем Нее 2 млн клеток. Эту дозу вводят „^1^заиии тканей 1 мл, чтобы не вызвать излишнеи тр •^евых ощущений. 401 26 - 8881

твеождена в клинических опыЭффективность „^08 через 5 - 7 дн ей после лечетах на добровольцах. У п ^^^^^^^пособных клеток Лейдиния методом трансплантаи ^ у л у ч ш е н и е состояния, исчезла га зафиксировано еские явления отсутствовали, боль в и адекватные эрекции. появились спонтаннь 1е и ^ осущ ествима и моЛечебная проиедура ^ ^ условиях. М етод можно жет быть выполнена в ам у ^ воспалительны х явлении в применять при о т с ^ соблюдении м ер асептики не дает предстательной железе, и осложнений. пянные Эксперимент^ьньш Д практически во всех сл> под >^апсулу обеих доле! ^

позволяю т заклю чить, что основанный на инъекции клеток Л ейдига, дает резко усилению функцио-

особнос«» ^ ^ " " обесп еч и в ает Однократная имплантация лечебный эффект на протяжении 1 года.

4.3.3.

стойкий

Трансуретральная эл е к тр о р езе к ц и я

Трансуретральная эндоскопическая хирургия бактериаль­ ного простатита и его осложнений обоснована сущ ествовани­ ем определенной группы больных с резистентны м и или рециформами заболевания, при которых методы ко 1^ервативного лечения неэффективны. поостят1^тя излечения от хронического бактериального о5исан Р м электрорезекцией (ТУР) был НИЛИ тоангупрт^^'^^^ ^ в 1968 г. Авторы выполвсех Ф о к у с о в простатэктомию с целью удаления вания В послелую^^*^^ Радикального избавления от заболе-

™ьиые “ У М В^^Р"кой ни, кий процент у т е « техтц е? ™ " " ’ “ ' пикающими при удалении а трудностями, возИсходя из эти^ л ! фокусов ин ф екц ии . ство авторов стали сде^таанно^*'“ “ ^ исследований, больш иннкя хп. При послепук^^п подходить к этому методу лечетилась тенденция к боле^^ изучении данной пробле.мы намеагностики и отбора подходу К вопросам диморфологических особе^^^^ операции с учетом анатомотакже состояния предстательной железы, а для отбора больных н я нижних мочевых путей. Так, при.менил биопсию предстатГп?!” “ ^ лечение 5. ]. 51Ьег (1982) 402 -^ьнои железы, подчеркивая, что

при тяжелой степени гистологических изменений эффект оперативного лечения повышается п Т ® стали применять ТУР только при осложненнь^ г т я т и т а . а именно пои х п о н м и р п ^ ^ х , ____ формах просиндроме инфравезикальной обструкции в оезулктятр ате < склеротических изменений в области шейки мочевого и агты

Л /П Р Т П К Т

С\

_________

^

Ь1ри и

зад-

сочетании простатитами адено­

мы предстательной железы. к. А. Великанов и соавт. считают, что ТУР позволяет разервать порочный круг, возникающий при развитии обструктив но-стенотических осложнений, нарушающих дрен^ную функцию и микроциркуляцию в органе, в связи с чем консер­ вативное лечение неэффективно. Кроме того, ТУР способст­ вует более эф ф ективном у санированию предстательной желе­ зы и улучшает результы последующего консервативного лече­ ния ХП. Оперативное лечение предусматривает восстановление нормального мочеиспускания, ликвидацию или снижение сте­ пени выраженности существующей симптоматики, не купи­ рующейся консервативными мероприятиями, а также ликви­ дацию непрерывно-рецидивирующего клинического течения заболевания. Это достигается применением нескольких моди­ фикаций ТУР в зависимости от анатомо-структурного состоя­ ния предстательной железы и шейки мочевого пузыря, кото­ рые рассматриваю тся нами как причинный фактор сущест­ вующей симптоматики и резистентности заболевания. Основ­ ными методами ТУР, применяющимися в настоящее время, являются ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузы­ ря, субтотальная резекция простаты, а также сочетание не­ скольких методик. С учетом анатомо-структ^ного состояния предстательной железы и прилегающих к ней тканей зуют опти.мальные методики операции для получения большего эффекта. ТУР предстательной железы направлена ^ основе ретенционных процессов в органе, с миниклинического течения заболевания, и у\ш этом мальным удалением ткани предстательной ^ ^ результаликвидируется причинный фактор застоя се со­ те вскрытия протоков железы эвакуиру патологического держимое. При локализации ^^д^^ьной области во очага (аденома, камни, склероз) в секрет, гной или время резекции из зоны среза ретенции в детрит, что н агл я д н о подтверж дает сушествов о р г 'а н е .

П ри вы явлении в предстательное 26*

е м н ож ествен н ы х

конкрементов или очагов склероза вы полняю т субтотальную резекцию с целью удаления всей ткан и органа и конкре­ ментов. Больные с ХП, осложненным первичны м или вторичным склерозом шейки мочевого пузыря, подвергаю тся операции с продлением резекции на область ш ейки мочевого пузыря с целью ликвидации инфравезикальной обструкции. В таких случаях показана методика циркулярной резекц и и ш ейки м о­ чевого пузыря. При отсутствии вы раж енны х склеротических изменений в области шейки мочевого пузыря прои зводят сек­ торальную резекцию последней, т. е. резекц и ю по н и ж ней по­ луокружности шейки от 3 до 9 час— ------- ------------------ -----шему повреждению внутреннего С1 и предупреждает возникновение ретроградной эяку л яц и и . Во всех случаях операция заканчивается дрен и рован и ем мочевого пузыря уретральным катетером в течение 2 —3 дней. Резецированные ткани подвергают гистологическом у исследо­ ванию. Существует опасность возникновения о сл о ж н ен и й как во Бремя операции, так и после нее. Во время о п ер ац и и у 2% больных появляется кровотечение из зон ы р езекц и и , требую ­ щее повторной коагуляции кровоточащих сосудов. На основании комплексного исследования роли ТУ Р в л е ­ чении больных хроническим простатитом с о сл о ж н ен и 5ШИ мы пришли к выводу, что показаниями к таком у методу лечения являются: • наличие инфравезикальной обструкции, ослож няю щ ей течение ХП; стойкий дизурический и болевой си н дром ы , не купи­ рующиеся консервативными методами и изнуряю щ ие ольного в результате наличия ретен ц и он н ы х процессов в предстательной железе или ослож нений калькулезного или склеротического характера. Противопоказания: вания^^^^^'^^ вьфаженная клиническая кар ти н а заболе•

б о ^ Г к у п и р у ю щ а я с я сим птом атика; сов в ппрпг'х^^°'^ отсутствии рстен ц и он н ы х процессов в предстательной железе.

ской х^^ургвд'^^вляютсГ!!!^^*^” '^’^ ’ методы эн д оскоп и чебольного от ллмтрпи ^^оследним средством в избавлении щим эффективность способом , повы ш аю тывая весь комплекс потры лечения. О днако, учиных с таким вмешательством^^*'“ ^'^ ослож нений, соп ряж ен необходимо осторож но подхо­

дить К выбору подобной лечебной тактики и,. она может бы ть эф ф ективной только у опсепр ^ рии больны х, выделенных при тщательном Т, '^атегоследовании. ' Детальном об-

4.3.4.

Пункционное лечение

Наши исследования убедили нас в том, что в большинстве случаев Х П сопровождается кистообразованием. Это очень трудняет его терапию. Кисты им ею т гнойное или серозно-гнойное содержимое что обусловлено нарушением оттока ретенционно-измененных протоков. Кистозные изменения при ХП напоминают м икроабсцессы . Д анное пораж ени е, как правило, сопровождается выражен­ ными к л и н и ч еск и м и проявлениями: болью в промежности, паховых областях с иррадиацией в мошонку. Позже появля­ ются п оллаки ури я и затрудненное мочеиспускание. При исследовании секрета предстательной железы обнару­ живают гн о й н ы е изменения; при ректальном исследовании органа не удается определить участок размягчения или флюк­ туации. К и сто зн о -и зм ен ен н ая предстательная железа у больных ХП создает определенную эхографическую картину. На ска­ нограммах н еи зм ен ен н ая железа имеет вид образования тре­ угольной ф о р м ы , обращ енного вершиной к мочевому пузырю, с четко диф ф еренцируем ой капсулой, ровными контурами. Т кань предстательной железы визуально довольно однородна и в больш инстве случаев представлена множеством точечных или л и н ей н ы х структур. В норме длина ее составляет , см, переднезадний размер 2—3,3 см, поперечный , ' ' При кистозных изменениях в предстательной сканограммах выявляются округлые эхонегативные -

ния небольших размеров (0,2- 1,3

‘ , 1 »ные

внутренней поверхностью, практически п внутренних или содерж ащ ие единичное количество н структур. оНУТОИПОЛОСТНОГО Исследования проводили с "Длока-25б" в линейного датчика у л ь т р а з в у к о в о г о апп режиме реального времени. Больной в в положенаходился на урологическом кресле 4—6 ч задернии на боку. Накануне очищается за изображеживается акт мочеиспускания. При в в е д е н н ы й в прянием железы на экране монитора дат >

,\пто кишку, врашали вокруг оси в пределах 2 0 0 °, а также выполняли его угловое смещение по направлению к лону. Это позволяет четко визуализировать шейку мочевого пузыря и семенные пузырьки. Таким образом, получали изображение предстательной железы на сагиттальном срезе, изучали соот­ ношение ее с мочевым пузырем и окружаю щ ими сосудами, которые хорошо визуализируются при данном методе иссле­ дования. После получения четкой эхографической картины железы с кистозными образованиями через кожу промеж но­ сти параллельно ректальному датчику вводили иглу в кистоз­ ные образования под постоянным У ЗИ -контролем. Чрескожная пункция кистозных образований в предста­ тельной железе состоит из следующих этапов: 1) пункция кист; 2 ) аспирация содержимого; 3 ) промывание полости антисептическим раствором; 4) введение дубильных веществ в полость кисты; 5) активная эвакуация, создание вакуума в кистозной по­ лости. Важным моментом является бактериологический анализ со­ держимого Ю1СТ03НЫХ образований, которые по сути дела пред­ ставляют собой холодные абсцессы. Данный процесс могут вы­ зывать разнообразные возбудители инфекции, в основном ки ­ шечная палочка, стафипо- и стрептококки, трихомонада. В ис­ следованиях посева гноя доминировали кишечная палочка и протей. Полученные результаты позволяют проводить целена­ правленную этиологическую, антибактериальную терапию. Дополнительно после эвакуации гноя и пром ы вания по­ лости антисептическими растворами осуществляют активную эвакуацию, создавая вакуум в кистозной полости, с тем чтобы давление окружающих тканей прижало друг к другу стенки кисты^ ликвидировало полость и произошло слипание внут­ ренней поверхности кистозной полости. После промывания нтисептическим раствором целесообразно провести ее алко­ голизацию с последующей эвакуацией спирта. этим больным проводят терапию антибактеусловирм^игп ^Р^™ ^^^^^^^^'^^льными препаратами. Важным на улучшрчмр^^^^^ терапии являются усилия, направленные окружающих кровообращения в зоне железы и ров (тпентал

чение (локал’ьноГтТл°о)

Целью, к р ом е а н г и о п р о т е к т о -

физиотерапевтическое л е ­

тел ьной^желТзе’ вмякпр*^ кистозных образованиях в предстакового исслепоп;,.-.ма ректального ультразвутакже 406

рактернои для хронического кистозного ппостятмт димо пункционное лечение данных образований ’ фическим контролем. под эхогра-

4.4. Рефлексотерапия* Человек не может изобрести того чего нет в природе. ’

Известная китайская пословица гласит: "От убийства незва ного гостя дверь в дом не закроется."Устранение инфекционно­ го агента (если его считать незваным гостем) - это еще не по­ беда над хроническим простатитом. Среди большого количества причин возникновения и дальнейшего развития этого недуга одно из центральных мест занимают застойные явления и нару­ шение микроциркуляции в органах малого таза, в частности в предстательной железе. Улучшение кровообращения — главная задача патогенетической терапии. Для этого применяют различ­ ные виды рефлексотерапии: самомассаж, точечный массаж, шиацу, иглоукалывание, электропунктуру и др. Сюда же по ме­ ханизмам воздействия (улучшение микроциркуляции, повыше­ ние обш,ей резистентности организма и стимуляция ЦНС) можно отнести и лечебную физкультуру. Какими именно из этих эффективных лечебных и профилактических средств сле­ дует воспользоваться — выбирать лечащему врачу. Начнем опи­ сание с такого простого и доступного средства, как само.массаж.

4.4.1.

Самомассаж Самая трудная борьба - это борьба с самим собой.

Самомассаж выполняют утром натощак и Д Кажды й еле опорож нения кишечника и ность процеприем повторяю т 3 - 6 раз, общая п р о д о л ж и т е л ь н дур 10— 15 мин. _ Ноги на шиМассаж спины. Исходное с т о р о н о й кистей Рине плеч. Немного прогнуться. верхнего края тапроизводить л ег к о е поглаж ивание цередно движутся от зовых костей до лопаток. Кисти позвоночного столба к бокам (рис. '

“

-ж Г)

* Глава н а п и с а н а в соав тор ств е с М .

дJГИHИHЫ^^• 407

Рис. 4.10

В том Же Han па

жение - стпа 408

ñ

'^^^^'»‘<ового п ^

пальцы, произве4 .10, б). После УТСЯ вдоль

nOTRn-

ночника от середины ягодиц к пояснице, затем — вправо и влево по верхним краям тазовых костей (рис. 4 . 10, в). Подушечками пальцев вы­ полнить кругообразное расти­ рание. Пальцы обеих рук де­ лают мелкие вращательные движения, плавно надавливая и как бы прощупывая коп­ Рис. 4. 10, ж—л. чик, крестец, поясницу. Руки движутся от копчика вверх до поясницы, а затем в стороны Устяи^„ (рис. 4.10, г), ст'ооо подушечки пальцев на ширину ладони по обе йстпр позвоночника, произвести ими скользящие (рис движ ения, сдвигая кожу к позвоночному столбу • О, д). Таким образом растирают всю поясницу. на ш ирине плеч, руки на поясе. Туловищ е наклонить 409

вперед под прямым углом. Выполнить 3 - 5 круговых движ е­ ний туловища Дыхание спокойное. Л5ПЩа ав обе стороны. ------- --и ^ Закончить ---поглаживанием пояснично-крестцовои области (рис. массаж 4.10, е). Ъассаж ягодиц. Исходное положение — стоя. Тяжесть тела перенести нз левую ногу, правую отвести в сторону, чуть со­ гнуть в коленном^ суставе и поставить на носок. М ассаж пра­ вой ягодичной мышцы: правой ладонью произвести 3—4 по­ глаживания ягодицы снизу вверх, а затем в том же направле­ нии — основанием ладони (рис. 4.10, ж). Захватив ягодичную мышцу, разминать ее между пальцами, одновременно продвигая руку снизу вверх и несколько сме­ щая мышцу в сторону (рис. 4.10, з). Захватив мы ш цу большим пальцем с одной стороны, безымянным и м изинцем — с дру­ гой, произвести легкое потряхивание. Закончить самомассаж поглаживанием ягодичной области. Таким же образом промассировать и левую ягодицу. 4. Массаж живота. Исходное положение — леж а на спине. Ноги согнуты в коленных суставах, под головой подушка. Ч е­ тырьмя пальцами правой руки произвести легкое поглаж ива­ ние вокруг пупка по ходу часовой стрелки, постепенно рас­ ширяя круг. Затем выполнить поглаживание в том же направ­ лении ладонью, но начинать следует с больших кругов, посте­ пенно сужая их (рис. 4.10, и). Над лобком давление следует ослаблять. Поглаживать в течение 30—40 с. Пальцами обеих рук захватить как бы в щ ипцы оба ребер­ ных края и, скользя по ним, сделать прям олинейное растира­ ние в стороны (рис. 4 . 10, к). согнув кисть правой руки, п оф узи ть кончики пальшие стенку. Производить вращательные растираю -

4.4.2. Точечный массаж тод терапии. Он оказыня вспомогательный медействие на организм возбуждающее или тормозящ ее слабости точечный массаж^лает^^'^'^” “ ^ точки. При половой но в сочетании с лечебной Результаты, особеннадавливанием подушечками ^*^™кой. Выполняют массаж месте расположения^нервнш оГ н Т ан и й "" кожу и мыщ цы в Л1П

Точки следует находить с наибольшей точнг.. з в о л я е т достичь более длительного эффекта пользуются пропорциональны м и отрезкамГ” "цунь", величина которы х строго индивидуальня вует прим ерно величине поперечника большого Раггтпяние цуня оппрпРг,а,гч..___ "лньца руки. Расстояние вв полтора полтора цуня определяют поперечнйГм женных вместе указательного и среднего пальцев X ? к предыдущим добавляю т безымянный палец а ’тпи . __л и С' ПРИХ/РТ .ггт,^___ ’ ^ цуня — еше и м изинец. Следует учесть, что технике точечного V. массажа невозм ож но обучиться за несколько дней, она требует ПОстоянных трен и ровок. ’ ^ ^ П ротивопоказан точечны й массаж при любых злокачест­ венных и доброкачественны х новообразованиях, активных формах туберкулеза, язвенной болезни желудка и двенадцати­ перстной к и ш к и , тяж елых формах заболеваний сердца, почек легких, при вы сокой температуре неясного происховдения! Во время курса лечен и я нельзя употреблять кофе, крепкий чай, алкоголь, острое и соленое. Перед м ассаж ем необходимо осторожно нащупать нужную точку кон чи ком пальца, обратив особое внимание на то, что при некотором надавливании на нее возникает ощущение боли. Точечный м ассаж может быть успокаивающим или тонизи­ рующим в зависи м ости от интенсивности и продолжительно­ сти раздраж ения. Успокаиваю щ ий массаж осуществляется не­ прерывным воздействием — плавным вращательным движе­ нием по часовой стрелке в горизонтальной плоскости в замед­ ляющемся ритм е или просто надавливанием подушечкой пальца с постеп ен н ы м нарастанием силы давления. Повтору ют несколько раз, палец не отрывается от точки в 5 мин. Т он и зи рую щ и й массаж выполняют надавливанием и быстрым, резким отрывом от Можно использовать и вибрацию пальцев. во 30 с до 1 мин. Древневосточные каноны время полнолуния делать только успокаивающ ’ неполной луны ~ тонизирую щ ий м а с с ^ , несколько ца — только успокаиваю щ ий массаж. Ьозд положив день на определенные точки, ^ тельное влияние на половую функцию мужч при леОбратимся непосредственно к '^с^чечном ‘ ^очек. Воз^^ении ХП использую т массаж 23 ^ ро1,зводят тонизидействие на точки 1 - 7 , 1 3 -1 5 , 18- 21 , 2^ пр<м'зв^^^ РУющим методом, глубоко н а д а в л и в а я ^ точки о ’ ^ительностью от 30 с до 1 мин; р^о поглаживая ’ 17, 22 — успокаиваю щ им методом, ^

Рис. 4.11. Расположение точек на теле человека (объ я сн ен и е в тек сте).

щательным движением по часовой стрелке в течен и е 3 5 мин. ТОЧКА 1 — - несимметричная, находится на задней срединмежду остистыми отростками 11 и III п оясн и чн ы х Массаж производит другой человек. И сходное положение ■лежа на животе с подложенной под него подуш ­ кой. ТОЧКА 2 — симметричная, находится на с п и н е на р ас­ стоянии 1,5 цуня в сторону от задней среди н н ой л и н и и , на уровне точки 1. Массаж производит другой чел о век о д н о в р е ­ менно слева и справа. Исходное полож ение — л еж а на ж и ­ воте. ТОЧКА 3 — симметричная, находится на расстоянии 1,5 цуня в сторону от задней срединной л и н и и , на уровне 412

пром еж утка меж ду остисты м и отростками I и П пп

М асси р о в ать аналогично точке 2 ТОЧКИ 4, 5, 6, 7 - симметричные, расположвыи. с т о р о н ы от зад н ей срединной линии. Соответстаун^т ночным о твер сти ям 1- 1У крестцовых позвонков Мас"сГо' вать аналогично точке 2. ' ‘''•ассироп озвон к ов.

ТОЧКА 8 - симметричная, находится на уровне пупка на расстоянии 'Л цуня в сторону от передней срединной линии. Массировать одновременно слева и справа в положении на

спине, р ассл аб и в ш и сь. ТОЧКА 9 — несимметричная, находится на передней сре­ динной линии ниже пупка на 3 цуня. Массировать лежа на спине, р ассл аб и в ш и сь. ТОЧКА 10 — несимметричная, находится на передней сре­ динной линии над верхней ветвью лобковой кости. Массиро­ вать лежа на спи не, расслабившись. ТОЧКА и — симметричная, находится на внутренней по­ верхности бедра на 6 цуней выше надколенника. Массировать одновременно слева и справа в положении лежа, расслабивтм ШИск СЬ. внутреннего I КУ 1 ТОЧКА ца подколенной складки на уровне центра надколенника. Массировать сидя с полусогнутыми ногами одновременно слева и справа. ТОЧКА 13 — симметричная, находится на голени на 3 цуня выше внутренней лодыжки. М а с с и р о в а т ь аналогично точке ТОЧКА 14 — симметричная, находится на месте пересече ния границы подош венной и тыльной поверхности пы с пяточным сухожилием, книзу и сзади от внутренней дыжки. Массировать аналогично точке 12. ТОЧКА 15 — симметричная, находится на ниже надколенника и на 2,5 цуня внутрь \2 большеберцовой кости. Массировать аналогич ^и 0,5 ТОЧКА 16 -- симметричная, н аходи ^ на цуня в сторону от передней среяшнои ^^но слева и ветвью лобковой кости. Массировать 'псь. справа в положении лежа на спине, рассла ^^роте на расТОЧКА 17 — симметричная, в сторону от пестоянии 4 цуней ниже пупка и на О, ^^ ^^^чно точке 1б. редней срединной линии. М а с с и р о в а т ь плече на расТОЧКА 18 — симметричная, л ок тевой складки^ наружного IV ! 1У1 ч., 1

т п а / 1 ,

^

массируется при „^нменяют слева и справа. Массаж этой точки семяизвержении.

ТОЧКА 19 — симметричная, находится на середине свода стопы, массируется одновременно слева и сп р ава в полож е­ нии сидя. Воздействуют при ослабленной эр екц и и . ТОЧКА 20 — симметричная, находится на больш ом пальце стопы на 3 мм внутрь от угла ногтевого лож а. М ассировать одновременно слева и справа в полож ении сидя, согнув ноги в коленях. ТОЧКА 21 — несимметричная, находится на задней сре­ динной линии между остистыми отросткам и I и II грудных позвонков. Массаж производит другой человек. П олож ение пациента — лежа на животе или сидя, слегка н ак л о н и вш и сь вперед. ТОЧКА 22 — несимметричная, находится на передней сре­ динной линии на расстоянии 1,5 цуня ниж е пупка. М асси ро­ вать в положении лежа на спине, расслабивш ись. ТОЧКА 23 — несимметричная, находится н а зад н ей ср е­ динной линии между остистыми отр о сткам и IV и V п о я с ­ ничных позвонков. Массаж производит другой человек. П о ­ ложение пациента — лежа на животе, п о д л о ж и в под него п о ­ душку. Каждый подбирает для себя индивидуальную группу точек (сочетание точек с тонизирующим и усп о каи ваю щ и м воздей­ ствием обязательно), которая окажется для него наиболее э ф ­ фективной, и выполняет точечный массаж еж ед н евн о в тече­ ние 12—15 дней. Курс можно повторить через 7— 10 дней.

4.4.3. Шиацу иацу — японская терапия, суть которой заклю чается в надавливании пальцами на определенные точки для н о р м ал и ­ зации регуляторных процессов в организме. Э тим добиваю тся болеваний^ ^ улучшения здоровья, излечения некоторы х заШРик'алд,. нужно вы п о лн ять П О Д у составлярт Длительность разового давлен и я на точку чтобы н е т т а Сила надавливания долж на быть такой, продочжитрпкып^^^^ неприятных ощ ущ ений. М иним альная Х я ^ л ™ процедуры - 3 - 5 мин. для улучшения половой функ мужчин пять следующие приемы Шиацу: п о з в о н ^ ^ Т Г ^ р е с т ц Г п Г 10^^^ поясничны х дое (рис. 4.12 а) ^ Раз продолжительностью 3 с кажУпражнение 2. Рефлекторное влияние на п оясн и чн о-крест414

в

4

цовые сп л етен и я оказывает надавливание н а надчревную область трем я пальцам и 10 раз по 5 с каж дое (рис. 4.12, б). Упражнение 3. Половая ф ункция н ер ед ко снижена ередко печени, при заб олеван и ях Частое н адавли ван и е ниже правой реб ер н о й дуги повы­ шает половую активность (рис. 4.12, в). Упражнение 4. При запоре ослабляются м ногие функции организма, в том числе сексу­ альная. Д ля леч ен и я необходимо о сторож н о разминать о л пупка в зоне сигмовидной Упражнение 5. Стимуляция ^ областью активизирует деятель вую ф у н к ц и ю (рис. 4.12, д)*

^ в о т а слева и снизу от ^ 12^ обковой и л , межДУ ^ ^ипя и мочевого п>

м уж чин Упражнение о. ---------лавливание в течение 1 мин сначала вокруг задн его прохода, затем на промежность между задним проходом и м о ш о н к о й . Упражнение 7. Упругое сжатие яи чек (кол и ч ество сжатий совпадает с возрастом больного) о казы вает возбуж даю щ ее действие, особенно после 50 лет. преждевременном мужчин двух упражнений.

4.4.4. Электропунктурная терапия Важную роль в патогенезе л и и граю т з а с т о й н ы е я в л е н и я в предстательной железе. Этому сп о со б ств у ю т а н а т о м о - ф и зиологические особенности ж елезы , со п у тс тв у ю щ и й в е н о з ­ ный застой в малом тазе, суж ение вы во д н ы х п р о т о к о в ж е л е ­ зы и воспалительная отечность. П о это м у в к о м п л е к с л е ч е б ­ ных мероприятий у больных ХП часто в к л ю ч а ю т м ассаж предстательной железы. В стадии о б о стр ен и я эта п р о ц ед у р а почти всегда крайне болезненна, что с н и ж а е т ее э ф ф е к т и в ­ ность. С целью сниж ения болевого с и н д р о м а п р и м ассаж е предстательной железы п р и м ен яю т э л е к т р о п у н к т у р н о е в о з­ действие на те же точки, что и при и г л о р е ф л е к с о т е р а п и и . Для воздействия выбираю т точку м а к с и м а л ь н о й б о л е з н е н н о ­ сти в области дистальной части третьего м е ж п л а т н о г о п р о ­ межутка. Л окализацию точки уточн яю т п а л ь п а т о р н о . Э л ек тропунктурную терапию проводят и м п у л ьсн ы м т о к о м п о л о ­ жительной и отрицательной п о л яр н о сти п о п е р е м е н н о при электродах 9 В и силе э л е к т р и ч е с к о г о то ка мА. Более точно величину силы во зд ей ств и я у к а ж д о ­ го конкретного пациента определяю т по порогу п е р е н о с и м о ти. щая продолжительность тер ап и и с о с т а в л я е т не более достаточности п р о в о д и м о й т е р а п и и слусо о тн п п т^^^^^^^^ токовой аси м м етри и , о п р е д е л я е м ы й как пропессон лпительности п е р е х о д н о -п о л я р и з а ц и о н н ы х текании биологически ак ти в н о й то ч к и п ри протельной поля рнос т и^ ’к о ч л Г п о л о ж и т е л ь н о й и о т р и ц а свидетельстнурт гл ^коэффициент аси м м етр и и о к о л о 1,0 процессов гармонии соответствую щ их р егу л я то р н ы х "Э П А П -^' ВИЯ АЛС.

терапию проводят с п ом ощ ью при бора

в комплексе противоболевого воздейстомплексе терапевтических м ероприятий у больны х ХП

с выраженным болевым синдромом перспектив и мало изучено. О собо следует подчеркнуть в тивность электропунктурной терапии обшегяп^”'^^'® направленности. Р*^онизирующей

4.4.5.

Комбинированное лечение хроническот простатита с использованием элемент^ тибетскои медицины

Классические методы включают обязательные компоненты. эт и о л о ги ч е с к о е леч ен и е (ликвидацию возбудителя забо

левания); • п ато ген ети ч еск о е лечение (мероприятия, направленные на у стр ан ен и е ф акторов, способствующих распростране­ н и ю п ато л о ги ч еско го процесса); • л е ч е н и е , н ап р ав л ен н о е на нормализацию функций эн­ д о к р и н н о й си стем ы ; • п о в ы ш е н и е им м унологической реактивности организма; • о б щ е у к р е п л я ю щ е е лечение и психотерапия. В лечении простатита также можно применять элементы тибетской медицины. Нетрадиционные методы лечения дают хороший эффект в комбинации с классическими. Из обш ирного арсенала нетрадиционных воздействий счи­ таем целесообразным перечислить только те, которые исполь­ зуют в лечении ХП: кристалло-, минерало-, бальнео-, фитоте­ рапия, экстрасенсорика, биоэнергетика, трансцендентальная медитация, гипноз, металлотерапия, точечный массаж, ману­ альная терапия, иглоукалывание, прижигание, лечение цве^ том, светом, запахом, термотерапия, интим-массаж, д ы х а ^ ная гимнастика, ректальная фитотерапия, пальцевой железы, п си хотерап и я. Перед началом лечения больному из осподготовительный курс тибетской терапии, . теоапией мотра позвоночника с последующей ^ см еш ения гр у д и н о -п о я сн и ч н о го отдела. Цель — „^^щадок с попозвонков и осевы х скаш иваний эф ф ек тов. следующим аннулированием немых ^ исклю чением Параллельно обязательно назначают д ^^р^^сталлоидсоиз питания стимулирующих, раздражаюш держащих продуктов, к которым горч и и з, лук, соль, консервы, рыба, копчения, чесн ок, хрен; шоколад, сдоба, з а в а р н о й кофе, какао, крепкии эссениии; крем, торты, пряности, пищ 417

•

пенящиеся и игристые напитки, м и н ер ал ь н ая вода, ви­ на, шампанское, коньяки, ли керы , сам огон ; • малина, клубника, мед, орехи, цитрусовы е. После первых же сеансов м ануальной тер ап и и заметно ул\^шается иннервация внутренних орган ов и всех р еф л ек ­ торных систем организма, освежаются р е ф л е к с ы орган ов малого таза и наружных тканей, стимулируются о б м ен н о -о к и сл и тел ьн ы е процессы . Мануальная терапия паравертебральной зо н ы с п оли сегм ен тарным точечным массажем улучшает к р о в о то к и л и м ф о т о к в паренхиматозных органах. С третьего сеанса мануальной терапии ц ел есо о б р азн о под­ ключить иглоукалывание в поясничной области , аурикулотерапию с параллельным приемом отвара сбора трав. Посиндромную рефлексотерапию н азн ач аю т по следую ­ щим видам проявлений болезни; • при хроническом простатите, со п р о в о ж д аю щ ем ся бес­ сонницей, раздражительностью, зво н ом в уш ах, болью в поясничной области, частыми п о л л ю ц и я м и , п о казан о 7С+6М С+15У+ЗК; • для повыщения общего тонуса и со п р о ти в л я ем о сти о р ­ ганизма 6 М С + 6 К Р ;3 6 Е + 4 С 1 + 6 М С + 6 К Р ; 1 4 У С + 1 Ю 1 + 4С1; 23У + одна из точек п ередн есреди н н ого кан ала; • при боли внизу живота: ЗУС, 2УС, 4У С, 4 У О , ЗУ С , 26Е, 23У, 28У, 7К, 9КР; • при ощущении боли в промежности: 45Т, бК Р , ЗК, 1УС, 2 \ С , 1УС; • при зуде в промежности: 1УС, 35У, 36У, 8 С , 9С , УУС; • при боли в крестце: 54У, ЗОУ, 28У6 З У С , 23У, 4 У О , КР; •

при боли, иррадиирующей в половой член: 6 Я Р, 29Е, 2Р6 47У, ЮЯ, 31УВ, 4С1, 2Р, 26УВ, П Р . еансы тибетской медицины проводят еж ед н евн о , хотя и г­ лоукалывание, прижигание, точечный м ассаж и к о р р ек ц и я биоэнергетики могут чередоваться в зависим ости о т полож ич я^т эффекта. Диету и фитотерапию без переры ва н а зн а ­ чают Б течение 3 мес. стойкого эф ф екта о б ы ч н о реком ендую т точечного терапии, 5 сеансов паравертебрального и поижигяныа^^^ параллельно, по 5 сеансов иглоукалы вания воздействия р ’ 3 сеанса б и оэн ергети ческого пии на фоне диетотем Т ии ректоф и тотераУместно сказать, ?то р е к т 3 1 Г Л ° '’® ^''^ лисом aнv^nпr^^л „ ректальные свечи с ап и л ако м , п р о п о ­ лисом, анузолом и красавкой дают хороший эф ф е к т, хотя всеАЛО 5

I

гда следует учитывать стадию болезни и фазу активности вос­ палительного процесса. Не следует проводить комплексного лечения по полной программе, вызывающего активную гипе ремию предстательной железы при 1 стадии болезни, посколь ку характерной чертой этого периода является альтерация на фоне выраженного полнокровия органа, при этом дополни­ тельный приток крови к предстательной железе может усиЛИТЬ ЭЛьтсрэ-ТИвные процессы.

4.4.6. Чрескожная электростимуляция диадинамическими токами при нейрорецепторной импотенции Лечение проводят На 1 этапе — ^два ^ _, - - двухэтапно. ^ --- ----- 1 Л Л 1пластинI J i d ^ 1У 1 чатых электрода (катода) размером 8 х 4 см располагают в верхней трети внутренней поверхности бедер; третий элек­ трод (анод) — в области крестца. После этого сразу проводят И этап! электрод (катод) 6 ^ 4 см накладывают на промеж­ ность, анод ( 8 ^ 4 см) — над лоном. На каждом этапе при­ меняют следую щ ие точки: ДН (двухтактный непрерывный) от 20—40 с до 1 мин, затем ОР (однократный ритмическии) или ритм синкопа (RS) 3—6 мин. Общая продолжительное^ процедуры 8— 14 мин, ежедневно или через день, на курс 10 процедур. гторпгтяИзложенные методики местного тельную железу (продольная, поперечная) электрофорезом, гальваническими и электродов, не ми, осуществляемые накожным " ^ ^ " „ал ь н ое всегда могут оказывать действенное р последних от локальный процесс из-за большой воздействия органов. Такой способ может быть ^Р^^^^ру'/^^упирование или на остаточные клинические проявления патолоснижение болевого синдрома), ные способы возгический процесс. Здесь нужны устройства (прн действия, специальные м е д и к о - т е х н и ^^^^^^^ствуюшие мето способления, полостные электроды; дики. агткного Для формирования методики ^ железу н ^егического воздействия на ^Р^^^^^^пзраметров (фор*'^ nnLapaщие ее ткани весьма важен лек арственн ы х ров) электродов, видов и форм строения ^ тов с п о з и ц и и т о п о г р а ф о а н а т * ^^j^oro пронес ж

У

^

органа и харак тера патом орф олог

при хроническом 27*

простатите.

“

4.4.7.

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

Рефлексотерапия в виде акупунктуры характеризуется влиянием на измененную реактивность орган изм а, стим ули­ рует компенсаторные возможности, норм ализует н е й р о т р о ф и ­ ческие, иммунологические и гормональные п роц ессы . П олу­ чены положительные результаты лечения акупунктурой, осо­ бенно в комплексе с другими методами л еч ен и я хронического простатита. В. Н. Ткачук и О. М. Егоров (1984) ко н стати р о ва­ ли стойкий клинический эф ф ект п ри м ен ен и я И Р Т в ком ­ плексе с другими методами у 73,8%, улучш ение — у 14,3% и без эффекта — у 11,9% из 42 больных, а без И Р Т — соответст­ венно — у 49,6; 20,5 и 29,9%. Известны корпоральная, аурикулярная и электроакуп у н кмассаж (БАТ), прижигание. Показания к воздействию на те или иные БАТ и виды методик различны в зависим ости от возраста, клинического течения, осложнений, д и н ам и к и лабораторн ы х анализов и реакции больного. Используют иглы из нержавеющей стали, золота и серебра. Предложен ряд методик лечения хронического простатита ИРТ. Предлагаем одну их них — методику А. М. М ухтарова Б. С. Яхина (1977). Первый сеанс начинают с укалывания в точки н ей -гу ан ь и сан-ин-узяо с оставлением игл на 2 0 - 3 0 м ин, си л ьн ы х ощ у­ щений не добиваются. ХЖП/^ГУПХГУ

'

чао-хуан.

Т ТО О Л Т -\Г\ГТ \П _У

Г%1У^ПГТЖГ>1 г г

дующие точки чжао-хай. пеж

не одной процедуре использую т ются "сипкнкг ^ только В ОДНОЙ из них (м естной) д о б и в а­ ются сильных предусмотренных ощ ущ ений. д е й с т в ^ / т е ч е н и и заболевания количество точек воз­ действия увеличивают, не п о е в ы т я а п ио 1 тавлением от 10 до 60 мин процедуру с оспредусмотренными ощущениям и введение иглы с время следующего с е а ^ г ^ Дп о л ож и тельн ой , во При улучшении г.пртпсо..„ усилить эти ощ ущ ения. щем изменении сока ж ? л е ^ ^ соответствую уменьшают. количество игл п остеп ен н о

I

I

i 4

1

в общеукрепляющих точкяу и т ^ . ^ тельный срок чем в грг-« оставляют на более дли3 - 4 мин после с и 1 н ы Г Г ” ^"Р'^“ " ’ " "тревоги" - на Лечение п ^ о в С т “ ощ ущ ^ий. зонтальном положении бол 1 н?го ®

Если акуп ун ктура не дает эффекта с 5 - 6 “ полнительно прогреваю т точки прижиганирС*!. Во­ лыни по сп особ у Ч ж у-Л ян ь или другим м е т о д ^ " ™ ” "°' А. М. М ухтаров и соавт. (1983) получили зультаты л е ч е н и я Х П при использовании метоаи^ы^®'^*’®Р®' венного эл е к тр о ф о р е за дополнительно с акупу1 к ™ ^ Г Т " ' пунктура о к азы в ает положительный лечебный эсьХ .т . бенно в к о м п л ек с е с другими методами лечения и може^ п Г меняться как доп олн и тельн ы й метод лечения ХП и п о л З х расстройств

4.5. Фитотерапия, лечение природными биологически активными веществами и адаптогенами* Течений много, пловцов против те чения мало.

Все больш ее зн ач ен и е в лечении ХП приобретает фитоте­ рапия — л еч ен и е лекарственны ми растениями. Это связано со сниж ением платежеспособности населения, удорожанием синтетических лекарственны х вещ еств, изменением фармакологического эф­ фекта при од н оврем ен н ом применении нескольких препара­ тов, о со б ен н о при лечении лиц пожилого и старческого воз­ раста. 1а. П реим ущ ества растительных препаратов: небольшая стой мость (н еко то ры е сборы лекарственных растении даже могут собирать и приготавливать сами), гушестность и возм ож н ость длительного употребления венных п обочны х действий. Микроклизмы гтг^пиргга широко примеДля у м е н ь ш е н и я в осп ал и тел ь н ого пр 40—42 “О с няют м и к р о к л и зм ы (8 0 — 100 мл при темпер •

" •

^

А

V ✓

А 'Х « /

А Л

у

V

—

различны м и травами. Микроклизмы с настоем ромашки^ ром аш ки аптечной и запаривают в ют 2—3 ч, охлаждаю т до 40—42 С ^^Ую киш ку перед сном. Для микр пользовать ром азулан, ротокан, 15 м икроклизм . В наших наблюден I л ава н а п и с а н а в с о а в т о р с т в е с

ер

15—20 г цветков настаива-

йп—ЮО м-^ ^ м о ж н о также лечения

Yl0Я06нsiЯ процеД>Р

Е. В. Есиным.

позволила значительно снизить воспалительные

явления и

уменьшить болевой синдром (в 90 % случаев). Микроклизмы из настоев травы тысячелистника обы кн овен ­ ного (5 - 8 г на 200 мл кипятка), листьев ш алфея лекарственного (10—15 г на 200 мл кипятка), отвара льняного семени (I часть льняного семени и 30 частей воды), отвара смеси тра­ вы мяты перечной и цветков ромашки аптечной, травы зверо­ боя обыкновенного и 20 капель жидкого экстракта белладонНЫ дают хорош ий результат.

Во избежание повреждения слизистой оболочки прямой кишки микроклизмы следует делать через день, чередуя их со свечами, в состав которых могут входить метилурацил, ап и ­ лак, димексид со спазмолитиками и антибактериальны м и препаратами, метиндол, прополис, индометацин, напросин, перклюзон. Полезно использовать пелоидинэкстракт из ило­ вой лечебной грязи, действующий по типу "биогенного стиму­ лятора", который вводят в прямую киш ку в количестве 50 мл при 40 “С на 30 мин после очистительной клизмы. На курс лечения — 10—12 микооклизм. И сп о л ь зу ю т также ванны (38—40 °С) по 15—20 мин 1—2 раза в день. Хронический простатит в период обострения, как правило, сопровождается воспалительным процессом в ш ейке мочевого пузыря, семенных пузырьках, придатках яичек и задней части уретры. При шеечном цистите (как противовоспалительное и боле­ утоляющее средство) показан отвар из сбора: Корни мыльнянки лекарственной 15 г Корни бузины травянистой 15 г Трава грыжника гладкого 15 г Цветки таволги вязолистной 15 г ляж ^пя!? В количестве 20 г кипятят 10 мин в 800 мл воды. Охние 1 мес • 00—150 мл 3 раза в день после еды в течестой ■достаточно эф ф ективно действует на­ стои травы живокости полевой - 200 г ня I пмтп ппп,. Р т настаивают в термосе в тйчрныр й п п ^ по 100 мл 3 - 4 раза , день „осГе °

и Л

♦

»Ф % 4

► ♦ » .V •I

рош ий"эм!;™ д а '?

а

" Г 20 о " м в о ' “ '1 " ‘’' “ ^5 ’

также грыжника гладкого с лиоткоч.. фиалки трехцветной и ных частях). Отвао ппмны» груши обы кновенной (в рав/V;. ^ 1ьар принимают по 100 о Сильное болеуголяютрр мл 3 раза в день. ’ тиаллергическое и противовос-

„алительное действие оказывают препараты из 1^пп з м е и н о г о , почек тополя ч е р н о г о , травд о т т . к о р н е й о к о п н и к а лекарственного. огородного, Экстракт из корн я горца змеиного- 15 г сып 3 200 мл воды д о половины объема и п р и н и ^ ^ т 'п о Т '^ п капель 3 раза в д е н ь после еды. Лечение проводят и после 2 -н едельн ого перерыва повторяют ^'^днеи При сопутствую щ их ХП воспалительных процессах в моче вом пузыре и уретре рекомендуют инстилляции масла из пГ чек тополя черного: 30 г почек залить 150 мл растительного масла, п р о к и п яти ть и настаивать 8 дней в темной стеклянной посуде. И н сти л л яц и и проводят через день по 3 -5 мл. Их так­ же мож но зам ен и ть микроклизмами с тем же составом (по 50 мл) на ночь, еж едневно в течение 2 нед. В к о м п л ек сн о е лечение хронического простатовезикулита обязательно вклю чаю т сборы из лекарственных растений, об­ ладающих противовоспалительным, мочегонным и десенсиби­ лизирую щ им свойствами: 1. Ц ветки р ом аш ки аптечной 50 г Цветки ноготков лекарственных 50 г К орен ь стальника полевого 50 г К орен ь л ещ и н ы обыкновенной 50 г Кукурузны е рыльца 50 г Одну столовую лож ку измельченной смеси сырья (в одной столовой лож ке: травы и цветков — 5—6 г, коры и корней 10— 12 г) зали ваю т двумя стаканами кипятка и, прокиг^тив 3 мин, настаиваю т 20 мин. Принимают по 80 мл отвара раз в день за 15 м ин до или через 30 мин после еды. 2. Т р а в а з о л о т а р н и к а к а н а д с к о г о 100 г К ора л ещ и н ы обы кновенной ^ Т рава т о л о к н я н к и обы кновенной

^ ^

К орень К орень Ш иш ки К орень

^ ^

д ев я си л а вы сокого стал ьн и к а полевого хм еля обы кновенного о д у в а н ч и к а лекарственного

Г о т о в и т ь и п р и н и м а т ь , как сб о р 3.

1.

^

К о р ен ь стал ьн и к а полевого ^ Т рава м ел и ссы лекарственной

^ ^

П л оды у к р о п а пахучего Т рава хвощ а полевого ^ К ора круш ины ольховидной Ц ветки календулы ^ Ц ветк и р о м а ш к и аптечной Г о т о в и т ь и п р и н и м а т ь , как с б о р 4. Я г о д ы ш и п о в н и к а к о р и ч н о г о

^0 ^0

р

^0

^

30 г •

20

г ^23

Цветки бузины черной г Трава тысячелистника обыкновенного 10 г Цветки василька синего 10 г рыжника I и аи а 1 --------г---Готовить и принимать, как сбор 1, но при этом брать 4 сто­ ловые ложки смеси. 5. Трава зверобоя обыкновенного 40 г 40 г Трава хвоща полевого Цветки бузины черной 30 г Цвет липы сердцелистной 20 г Трава тмина (бессмертника) песчаного 20 г Цветки василька синего 15 г Готовить и принимать, как сбор 4. 6 . Трава тысячелистника обыкновенного 20 г Цветки календулы 20 г Трава хвоща полевого 10 г Листья крапивы двудомной 10 г Корень стальника полевого 10 г Семена укропа огородного 10 г Заваривать столовую ложку сбора в 300 мл к и п я тк а и н а­ стаивать в течение 1 ч. Пить по полстакана 3 раза в д ен ь через 1 ч после еды. 7. Листья подорожника большого 20 г Трава фы ж ника гладкого 20 г Листья толокнянки обыкновенной 20 г Листья березы белой Юг Готовить и принимать, как сбор 6 . Одновременно с лечением лекарственными сборам и через день на ночь в прямую кишку вводят свечи, изготовленны е из сгущенного экстракта или истолченного в п о р о ш о к корня окопника лекарственного и почек тополя черного. Д ля этого ^ и 0,2 г тополиных почек. С вечи готовят зуют когда для лечения свечи не испольтравы мяты '^^плые (37—38 °С) сидячие ванны с настоем 1равы мяты перечной. п о к а з а н а д е н о м о й предстательной железы, конского каштана г э к с т р а к т из кожуры спелых плодов ядер и высушенных коро^к задить'бОО^” " '’' • 2 ч. Не поонр^мсоо залить 600 мл кипятка и настаивать дить и пить по 3 0 -4 0 капе^^З^ жидкость до ‘Д объема, процеРекомендуется ™ г круглолистной и молодых настой листьев грушанки ложка смеси на 1 стт 1^яи туи западной (1 столовая ема за полчаса до едьк » "сто й вы пиваю т в 3 при424

Полезен со к из листьев и черенков лопууя л го года ж и зн и . Берут 2 5 - 3 0 черенков длиной их, пропускаю т через мясорубку, отжимают чеп^Т разбавляют водой 2 : 1 . Принимают по 1 чайно в день.

3 раза

Учитывая часто возникающие при ХП ауто сдвиги в организм е, советуем применять настоГГ'’™'*®'^'^”® лекарственных р астен и й , оказывающих антиаллервдеское действие: . траву б агу л ьн и ка болотного (1 чайная ложка) настаива ют в 2 стак ан ах кипятка в течение 30 мин. Настой пьют ПО 1 столовой ложке 3 раза в день; • почки и листья березы белой (3 -5 г почек или 5-8 г листьев) кипятят 10 мин в 500 мл воды и, настояв 12 ч, выпивают за день в 4 приема; • цветки календулы (2 столовые ложки) заваривают 0,5 стакана кипятка, настаивают 2 ч и пьют по столовой ложке 3 раза в день; • отвар из травы череды трехраздельной (20 г травы на 200 мл воды) пьют по 1 столовой ложке 3 раза вдень; • ягоды клюквы болотной употребляют в любом виде. Отвары при отсутствии специапьных указаний готовят сле­ дующим образом. Растительное сырье измельчают и в нужном количестве помещают в стеклянную, эмалированную, керами­ ческую или фарфоровую посуду, заливают водой (лучше дис­ тиллированной), закрывают крышкой и ставят на 30 мин на кипящую водяную баню, периодически помешивая, атем охлаждают при комнатной температуре в течение 10— мш^ процеживают через марлю или хлопчатобум^ую ткань, а остаток сы рья отжимают. Готовый отвар довод пяченой водой до нужного объема. пасХронические простатиты нередко сопрово ^ стройством нервной системы: нарушается ускоренраздражительность, быстрая утомляемость, вя ная эякуляция, снижается либидо. настои из в этом случае в лечебный комплекс включают трав, действующие успокаивающе: ^ 1. Трава пусты рника пятилопастного Шишки хмеля обыкновенного процеживают и Смесь настаивают в 600 мл кипятка 1—1,5 мес. пьют по 100 мл 3 раза в день после еды ^ 2. Трава душицы о б ы к н о в е н н о й ^ Цветки календулы я—Юч и пьют по 1 ста Смесь настаивают в 1 л к и п я т к а пу 3 раза в день перед едой. 425 н

е п

л

о

т н

у

ю

3. Цвет липы сердцелистной 20 г Плоды шиповника коричного 20 г Соцветия цмина песчаного (бессмертника) 10 г Кукурузные рыльца Юг Трава тысячелистника обыкновенного 10 г Три столовые ложки смеси заливают на ночь I л воды. Ут­ ром, прокипятив в течение 7 мин, настаивают полчаса, проце­ живают и пьют по 0,5 стакана 4 раза в день через 1 ч после еды. Стойкий эффект дает лечение ХП прополисом, стимули­ рующим защитно-адаптационные реакции организма. Он об­ ладает антибактериальным и антивирусным, а также болеуто­ ляющим, противовоспалительным, рассасывающим и регене­ ративным свойствами. Можно использовать свечи из экстрак­ та прополиса, полученного выпариванием (40—100 г прополи­ са в 200—300 мл 96% спирта). Свеча содержит 0,5 г прополиса и 2 г масла какао. Свечи вводят в прямую кишку 1 раз в сутки в вечернее время, чередуя с микроклизмами, в течение 1 мес. Проводят 2—3 курса с интервалами 1—2 мес. При ХП, сопровождающемся половыми расстройствами, назначают микроклизмы с 10—30% содержанием прополиса на масле облепихи, шиповника или подсолнечном, персико­ вом, эвкалиптовом, касторовом. В 100 мл масла, доведенного до кипения и охлажденного до 50—60 “С, добавляют 10—20 г размягченного прополиса и нагревают до 80 '’С, непрерывно помешивая. Горячую смесь фильтруют через марлю, охлажда­ ют и хранят в закрытом сосуде в сухом месте. Выраженное лечебное действие оказывает трианол — гото­ вый лекарственный препарат, полученный экстрагированием из коры пигеума африканского, который уменьшает воспали­ тельные реакции в ткани предстательной железы и улучшает быстро снимает боль и способствует прекраще^мочеиспускания. Препарат не обладает гор­ ним УП свойствами и особенно эффективен при сочета­ нии ХП и аденомы предстательной ж е л е ^ . расстройств при ХП предлагаем также -

-

»ид

рава вереска обыкновенного Трава грушанки круглолистной рава мелколепестника канадского Лист вишни “М Плоды можжевельника Цветки акации Трава вероники лекарственной Корневище пырея ползучего 426

г 12 г Юг иг щ „ 10 г 10 г 8 г 15

Семя борщевика Лист кирказона 8г Одну столовую ложку смеси залить О S ^ настаивать 1 ч, процедить и пить в течени воды (через 1 ч после еды). Курс лечения 25~^п ® "Риема повторить через 3 нед. ^ Его .можно 2. Корень стальника полевого лл Кора лещ ины ^ Семя конопли ^ Трава синеголовника ш ^ Т Шг трава дрока красильного |п Трава дубровника 1« Листья купены лекарственной Юр Трава хвоща полевого jO [Трава зимолю бки зонтичной Юг Трава истода 5^ Приготавливают и принимают так же, как настой I. Полезен при половых расстройствах отвар травы барвинка малого: столовую ложку измельченных листьев заливают 1 стаО ^

~

?

X

1

охлажда

ют, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Принимают по Уз стакана 3 раза в день. Половое бессилие, или импотенция, — невозможность со­ вершения мужчиной нормального полового акта. Причинами импотенции могут быть органические и функциональные из­ менения центрального и периферического отделов нервного рефлекторного пути, а также патология половых органов и эндокринного аппарата. Одной из причин заболевания может стать и длительный прием таких лекарственных препаратов, как противоязвенные (циметидин), гипотензивные (клофелин, анаприлин, пин), антидепрессанты (амитриптилин), препараты (аминазин, галоперидол), транквилизаторы пам, барбитураты). п^тгирнта и Лечение импотенции, зависящее от .»зидуальформы заболевания, должно проводиться ,.л ригиеВ комплекс мероприятий включают опред ррузочнонический режим, психотерапию, сексуальньг ^ ф^зиотераДиетические рекомендации, и природные певтическое лечение, обязательно фитотер биостимуляторы, лечебную физкультуру и м ^др|,|симости от Реж им половой ж и зн и устанавливают ^^^^ройств. Во возраста, тем п ер ам ен та и формы излишества, всех случаях н ео б х о д и м о исключить мочи. пп,.----------_ ^еохлаждение, задерж У

й о При недостаточной физическои нагрузке показан актив ный отдых (волейбол, плавание, теннис^ бадм интон); при тя­ желой физической работе — пассивны й отдых. Обязательна ежедневная утренняя гимнастика с последую щ им и водными процедурами.

алкогольные напитки. режим (усиленны й для ных и разгрузочный для тучных) требует достаточного количе­ ства белка и углеводов. Полезно включать в м ен ю яйца, теля­ тину, творог, морковь, абрикосы, алычу, ты кву, свеклу, арбуз, другие овоши и фрукты. Обязательны в рац и он е растительные жиры (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло). ""При бес­ плодии рекомендуют мед (по 1—2 столовые л о ж к и в день). Полезны водные процедуры: обтирание, душ , ванны , купа­ ние, которые оказывают на нервную систему различное воз­ действие. Так, теплые процедуры (35—38 °С) успокаивают нервную систему, а холодные (15—20 °С) и горячие (40 °С и выше) — возбуждают. Через день следует принимать ванны с водны м и экстракта­ ми корневищ аира, семян горчицы и травы мяты. Смесь, со­ держащую по 40 г каждого растения, заливаю т 3 л кипятка, нагревают на водяной бане 15 мин, настаиваю т 45 м ин, про­ цеживают и выливают в ванну. Полезны общие ванны с отваром овсяной солом ы , полевотакже ромашки аптечной тятяпиы.^о '' ----------огородного, корь, д^ба o 6 L н o в e Г o " o '‘" ° Г Г \

\ ^ П Г \ Т Т Т П

г»

---------------- -----

фитотерапию составляющей п о л о в п т .. ^

»“ и а ч а ш о е врачом, так и 7® проводят согласно каждой

ладающих общеуко^^Т!^»?^'^^^ лекарственных растений, об‘■^и, полезно, особенно и ^ ’ ^^■'’ивитаминны ми свойствазависимо от степени время, всем мужчинам не­ го используют плоды половой ф ункции. Чаще всевенной, рябины обыкнопри*^*^^^ коричного, калины обыкноплоды и листья смополини” ?*^ облепихи круш иновидной, ной, ягоды клюквы четыпругг земляники обы кновен­ ных сортов, щавель обыкнппри^*^™” ^ черники, лук различ428 Обыкновенный и ревень огородный (тан-

‘I?

• ¿ ¿ ■ • / • л

♦Ч

V- /'

гутский). П оказаны настои из трав: первоцвета лекапстяои го, медуницы лекарственной, крапивы двудомтоГ гпп (горца птичьего), рекомендуется регулярное употребление“ ^“' мона с медом. ^^лсние ЛИВ ряде случаев (переутомление, состояние после перенесенных операций и длительных хронических заболеваний снижение работоспособности, гиповитаминоз) целесообоазно пользоваться составами из лекарственных и пищевых расте ний, повыш аю щ их защитные свойства организма усиливаю­ щих половое влечение и потенцию. Так, известно полезное действие следующего сбора: Цветки бессмертника песчаного 100 г Цветки ромаш ки лекарственной 100 г Трава зверобоя обыкновенного 100 г П очки березы белой 100 г Настаивают столовую ложку измельченной смеси в 2 ста­ канах кипятка в течение 20 мин, процеживают через марлю и отжимают. Пьют перед сном I стакан в теплом виде с чайной ложкой меда, а второй стакан, подогрев, — утром натощак (за 30 м и н — 1 ч до еды). Курс лечения продолжается, пока не кончится сбор, а повторяется не раньше, чем через 5 мес. При сниж ении половой функции полезно съедать ежеднев­ но по стакану ядер грецких орехов в 2—3 приема, запивая козьим молоком (всего 2 стакана). Пожилым людям, страдающим, помимо ХП, сахарны.м диабетом, рекомендуем употреблять проросшие зерна пшени­ цы, ржи, кукурузы, лучше с фруктами. Использовать их как добавку к пище в виде муки, предварительно перемолов зерна в кофемолке. ^ При нарушении половой функции с сопутствующими за леваниями желудочно-кишечного тракта полезен отвар ного овса. Один стакан зерна заливают 1 л воды выпаривания четвертой части ют по полстакана 3 раза в день до еды (можно ’ медом). Советуем также использовать состав, стакану) и ЛЛаг заливают ‘»-/•“гг-г:, дят плоды ф ецкого ореха, курага, изюм 2 л имона. Перемолов и смешав в 1,5 стаканами меда. Принимают по I день за I ч до еды. Курс следует нарушениями псиЧаще всего приходится сталкиваться Р^да^щ„мися на хической составляющей ^ ’'^едакаментозного лечефоне стрессовых состоянии, ^роме м Д обладаю щ ие снония, назначают растительные препара целью истворным и успокоительным ^„стойки пустырника пользуют готовые аптечные формы (,

л

к г* / . •’ > \ •. *-• » ' . ' • .

•.

429

пятилопастного, полыни горькой, валерианы лекарственной, пиона уклоняющегося, боярышника колючего. Их пьют по 20—30 капель до еды, лучше во второй половине дня. Можно самим приготовить настой травы душицы обы кновенной, пус­ тырника пятилопастного, багульника болотного, чабреца обыкновенного (тимьяна ползучего), подм аренника настоя­ щего, полыни горькой, спорыша обы кновенного (горца птичьего), иван-чая обыкновенного (кипрея). В стакане ки­ пятка в течение 30 мин настаивают 15 20 г сырья и пьют по 1 столовой ложке 2 раза в день перед едой. Полезны отвары корней синюхи голубой (6 г на 200 мл во­ ды), листьев толокнянки обыкновенной (медвежьи ушки) — 10 г на 200 мл воды, соцветий клевера лугового (5 г на 200 мл воды), корневища пырея ползучего (4 столовые ложки на 5 стаканов воды), корней и травы одуванчика лекарственного (6 г на 200 мл воды), плоды боярыш ника колючего. В рацион питания следует включать в лю бом виде салат огородный, щавель, дыню, редьку, спаржу, укроп огородный, репу. Можно также предложить несколько успокаивающих сборов. Так, 1 чайную ложку сбора корней синю хи голубой и валерианы лекарственной, взятых поровну, завариваю т 1 ста­ каном кипятка и пьют как чай. Или, например, 2 столовые ложки смеси шишек хмеля и травы пустырника пятилопаст­ ного, взятых в соотношении 1 : 3 , залить 2 стаканами кипятка и настаивать 6 ч. Процедить и пить по пол стакана 3 раза в день после еды. И еще несколько рецептов сборов, обладающих выражен­ ным успокаивающим свойством: 1. Лист мяты перечной 30 г Трава пустырника пятилопастного 30 г Корень валерианы лекарственной 20 г Шишки хмеля обыкновенного 20 г ложку смеси стаканом кипятка, наГ Принимают по полстакана 3 раза в день. 2. Цветки боярышника колючего 50 г рава спорыша обыкновенного 30 г рава хвоша полевого 20 г с т а к а н 'а Т ? “ ^ Лист •^^‘^зрственной ТИ..,, •'‘^'^ар'-1иенно1 Шишки хмеля обыкновенного

принимают по ‘Л - 'А

30 30 20 ЦвеТкиТп обыкновен ного 20 боярышника колючего 20 рава адониса (горицвета) весеннего 20

430

г г г г г г

л.

♦

' "л

г-• '• V

Заливают 1 столовую ложку сбора стаканом кипятка на ночь и выпивают в течение дня (по глотку на прием) 4. Трава тысячелистника обыкновенного 30 г * Трава пустырника пятилопастного 30 г Трава мелиссы лекарственной 20 г Корень валерианы лекарственной 10 г Настаивают 1 столовую ложку смеси в 2 стаканах холодной воды в течение 3 ч и кипятят на водяной бане 15 мин. ПроцеДИВ, выпивают в течение дня. После снятия стрессового состояния, а этого можно до­ биться в течение 2 —3 нед, приступают к нормализации био­ логического ритма, необходимого для стабилизации жизне­ деятельности организма. С этой целью в течение 1 мес (ино­ гда 2 или 3 мес) утром и днем принимают адаптогены, а вече­ ром — препарат с успокаивающим свойством. В первом случае это экстракты левзеи (маральего корня), элеутерококка колючего, золотого корня (родиолы розовой), которые добавляют по 'Л - ^ / 2 чайной ложки в чай, и настойки корней жень­ шеня, заманихи высокой и аралии высокой — по 15—20 ка­ пель в чай утром и днем. На ночь рекомендуется один из ус­ покаивающих препаратов (настойка валерианы лекарствен­ ной, пустырника пятилопастного, боярышника колючего, пиона уклоняющегося) по 20—40 капель. Для профилактики и лечения переутомления и часто раз­ вивающихся на этой основе нейрофункциональных наруше­ ний, в том числе отдельных видов импотенции, эффективны тонизирующие и адаптогенные средства. К ним относятся растительные препараты, которые не только оказывают обще­ тонизирующее действие, но и активизируют функцию муж­ ских половых органов, улучшают сперматогенез, нормализуют деятельность нервной системы, специфически влияют на по ловую активность. Эти препараты целесообразно принимать на втором этапе лечения ХП. Особенно они эффективны при нарушениях эрекционной составляющей полового Подавляющее большинство средств, ^тимулирующи ную систему, изготавливают из растительного сырья, мер кофеин — алкалоид, содержащийся ^ „з 2%), зернах кофе (1—2%); натуральная полыни камфорного дерева; ауремизин получают из семян таврической; стрихнин является главным алк полукусилибухи; секуринин выделен из травы ^^^я в тарниковой; эхинопсин — алкалоид, которы семенах мордовника обыкновенного. м^пргтВ медицинской практике широко тситайского ные средства, как настойка из плодов лимон 431

ппрпаоаты из корня женьшеня обыкновенного, экстракта лев­ шей сафлоровидной, элеутерококка колючего и родиолы розо­ вой настойки заманихи высокой, аралии маньчжурской, стеркулии платанолистной. Для профилактики и лечения умствен­ ного и физического переутомления рекомендуют сапарал препарат из корней аралии маньчжурской. Для усиления половых возможностей в народе издавна применяют различные лекарственные растения. Так, при им­ потенции полезно принимать отвары корней аира болотного, акантопанакса сидячецветкового, анейлемы японской, аралии маньчжурской бузульника сибирского, вербены лекарственной, горца амур­ ского, горечавки крупнолистной, горянки крупночашелистной, женьшеня обыкновенного и пятилистного, заманихи вы­ сокой, кодонопсиса ланцетного и тянь-ш аньского, кубышки желтой, купени лекарственной, левзеи сафлоровидной, любистока лекарственного, родиолы розовой, спаржи лекарствен­ ной, элеутерококка колючего. С этой же целью используют настои и отвары трав: барвинка малого, ветреницы лесной, кокушника комарникового, ломоноса бурого, медуницы ле­ карственной, очитка едкого, пустырника разнолистного, сель­ дерея пахучего, спирантеса китайского, ш афрана посевного, ярутки полевой, ячменника душистого; листья подорожника большого, рододендрона Форий, секуринеги полукустарнико­ вой; семена древогубца круглолистного, конопли посевной, петрушки посевной, повилики европейской (вьюна), полыни обыкновенной, щавеля морского; плоды жгун-корня даурско­ го, спаржи лекарственной, хосты прямолистной; клубни кандыка японского, любки двулистной, спирантеса китайского, ятрышника пятнистого; корни и цветки эхинацеи пурпурной (рудбеккии). Положительно влияют на половую активность лук репчатый, морковь, овес, чеснок посевной, орехи грец­ кие, урюк, изюм, лимоны. Для усиления функции половых желез и улучшения спер­ матогенеза рекомендуем барвинок малый, вербену лекарственную, жены ПР-НК г\^1_ттут ----ровидную, лимонник“ китайХ Т‘" ’ сафлиморковь, пустыоникт^искии, любисток лекарственный, сморчок настоящий РОД^олу розовую, гриб иатый, элеутеоокпк'^ обыкновенную, хлопчатник мохПрепараты колючий, ют инволюции -^^карственных растений препятствуманьчжурская колпып^^^ органов. К ним относятся аралия зндр обыкновенный -Ланцетный, ломонос бурый, олелючий. ’ олынь обыкновенная, элеутерококк ко-

- ■

— -

------------------

432

5

При бесплодии эффективны настои из травы с молодыми клубнями кокушника комарникового, травы и свежих к м очитка едкого, шалфея лекарственного, зеленых частей яоутки полевой. При повышенной половой активности можно использовать траву борщевика рассеченного, коноплю посевную траву ме лиссы лекарственной, паслена сладко-горького, шишки хмеля. Нарушения половой функции, сопровождающиеся ослаб­ ленной эрекцией и ускоренной эякуляцией, лечат отваром травы барвинка прямого. Его принимают утром и вечером по­ сле еды по 8 капель в течение 4 дней. Курс повторяют после 2-дневного перерыва. Если нет повышенной тяги к спиртным напиткам, допус­ тимы настои на красных винах. Лекарственные травы настаи­ вают в 1 л вина, хранят в темном месте. Принимают по 30 мл 3 раза в день после еды. Для этих настоев годятся корни и се­ мена (по 50 г) борщевика или сельдерея и укропа пахучего (по 100 г). Рекомендуется настаивать на вине листья розмарина, траву чабреца (тимьяна ползучего), листья шалфея лекарст­ венного (по 30 г каждого). В настой добавляют 60 г меда. Нередко одной из основных жалоб больного является преждевременная эякуляция. В таких случаях чаще всего на­ значают препараты растительного происхождения (резерпин, раунатин, беллоид), но предпочтительнее сборы растений, ре­ гулирующих процессы возбуждения и торможения нервной системы. 1. Листья мяты перечной ^ Соцветия чабреца обыкновенного 50 г Стебель розмарина лекарственного 30 г Листья тысячелистника обыкновенного 20 г Настаивают чайную ложку смеси в 1 л кипятка в течение 15 мин, процеживают и пьют в несколько приемов после еды. 'Л Трава _____ ____ 11Утг/ЛО^ 1Ли ГО Г 2. зверобоя обыкновенного -)й 25 г Корень валерианы лекарственной 20 г Цветки бессмертника песчаного ^ ___

З ^ Г Г = , м

„

к „ „ я .к , 2 —

(м о ж н о в термосе). Оставляют , д ^ / собенно полезно 3 раза в д е н ь после еды в течение 6 8 нед ( при ф и зи ч еск о й и умственной угомляемости)^^ ^ 3. С ем ен а пикульника ^ К о р н еви щ а аира болотного Трава ты сячелистника обы к н ов ен н ого кипятка Н астаиваю т 2 столовые ложки смеси в 3 стаканах кипят 433 '/^ 28 —8881

F^

в теч^ие 6 ч. Принимают по I стакану 3 раза в день после еды на протяжении 6—8 нед. 4. Трава мелиссы лекарственной 30 г Корнеплоды ятрышника пятнистого 30 г Трава льнянки обыкновенной 20 г Мох исландский 20 г Отвар (1 столовая ложка смеси на 1 стакан воды) следует выпивать в течение дня в 3—4 приема за 10—15 мин до еды. Курс, рассчитанный на 4—6 нед, активизирует эндокринную систему, стимулирует сперматогенез. 5. Трава душицы обыкновенной 30 г Цветки календулы 15 г Смесь заливают 1 литром кипятка и оставляют в термосе на 8 ч. Принимают по 100 мл 3 раза в день после еды. Полезны также настой травы петрушки полевой (30 г на 1 л кипятка), отвар корней и семян борщевика (70 г смеси на 1 л воды). Исключительно положительное действие при преждевре­ менной эякуляции оказывают успокаивающие ванны с отва­ рами смеси из корневища аира болотного, семян горчицы и травы мяты перечной (по 70 г) или сбора из травы чабреца, листьев шалфея лекарственного, цветков календулы, ромашки аптечной — все в равных количествах. В народной медицине издавна используют следующие рецепты приготовления препаратов из лекарственных растений. 1 чайную ложку сухой изпкю стаканом кипятка, настаивают 10 мин и ^ стакану утром и вечером ~ при импотен­ ции и в климактерическом периоде. на посевной. Поджаривают 100 г семян с солью тивности принимают внутрь для усиления половой акхой из\ГелкиГ!Г^ ^^олевой. Заливают 1— 1,5 столовой ложки сузакрытой посуле^^пп^^^^^ стаканом кипятка, настаивают 4 ч в ке 4—5 паз в пр ’ Р^цеживают. Принимают по 1 чайной ложстей у мужчин а^ ^ качестве стимулятора половых возможноженщин. ’ Т'акже для регуляции менструального цикла у Трое корней растений ^^счаного. Настой и отвар травы и подслащивают столовые ложки на 2 стакана воды) еды при снижении ^ ^ пьют по 0,5 стакана 3 раза в день до возможностей у мужчин, свежих или сухих лис^^^ ^^^ролистного. Одну столовую ложку до охлаждения залить 1 стаканом кипятка, настоять 4 раза в день за 4 34

-

■

I

30 мин до еды - это средство, усиливающее половую актив­ ность. Можно залить 20 г сухих листьев клена 100 мл водки и настаивать 7—10 дней. Пьют настойку по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды. Трава синеголовника полевого (плосколистного). Заливают 2 чайные ложки сырья 2 стаканами кипятка, настаивают 15 мин, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 3_ 4 раза в день при половых расстройствах. Сок корнеплодов моркови посевной. Смесь из 50 г сока и 50 г меда принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день при поло­ вом бессилии. Корнеплоды пастернака посевного. Смешивают 2 столовые ложки измельченного свежего сырья с 3 столовыми ложками сахара, заливают 1 стаканом кипятка, варят 15 мин, настаива­ ют 8 ч, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 4 раза в день за 30 мин до еды как возбуждающее средство — усили­ вающее либидо. Корень подлесника европейского. Готовят настойку измель­ ченных корней на спирте или водке в соотношении 1 : 3. Пьют по 30 мл на прием для усиления половых возможностей мужчин Трава дубровника обыкновенного. Заливают 4 чайные ложки сырья 1 стаканом кипятка, варят 5 мин, процеживают. При­ нимают по ^4 стакана 4 раза в день до еды при половой слаииып у мужчлп. Ягоды спаржи лекарственной. Настаивают 5 г ягод на стака­ не кипятка в течение 6—8 ч. Пьют по 1 столовой ложке 4 раза в день. Усиливает половое влечение. ^ Трава очитка большого (белого, едкого). Настои травы (20 г на 200 мл воды) принимают по I чайной ложке 2 в день в течение 2—3 нед при эмоционально неокрашенном оргазм снижении либидо. Трава сурепки обык.оеешой. И

^

травы в стакане кипятка 2 - 3 ч (можно в термос А н вают. Принимают по 'Л стакана улучшения про3 нед для повышения половой активности и улучшения про цесса выработки спермы. ^ воды), а к . особенно

" .Т м Г а Г 'Г п Г Г » 1 " Г Д " а » день за ,5-20 „ин . 0 е.ы (ИЛИ другие представители 'Л28*

этого ссмействв, в том числе любкв двулистная). Настой спо­ собствует повышению полового влечения. Особенно полезно сочетание с молоком и медом: • настоять I—2 чайные ложки сырья в стакане кипятка или горячего молока, добавить чайную ложку меда. Пить по 1—2 столовые ложки 3—4 раза в день; • настой из 30 г корневищ на 0,5 л вина употребляют по одной столовой ложке 3 раза в день. хмеля

лить 2 стаканами настаивать 30 мин, процедить ^ »V**»**« кипятка, ---------------- ^ --ЛГ аА Г1ринимать по 0,5 стакана 2 раза в день при чрезмерной поло­ вой возбудимости, поллюциях. Листья шалфея лекарственного. Считается, что настой ли­ стьев шалфея (2 столовые ложки на стакан воды) нормализует деятельность половых желез. Его используют при бесплодии, климаксе, старческой половой слабости, как омолаживающее средство. Пожилым людям предлагается настой из 120 г ли­ стьев в 800 мл водки и 400 мл воды. Настаивать его следует 40 дней в закрытой стеклянной посуде. Принимать по 15 мл настоя пополам с водой утром натощак. Корни и цветки эхинацеи пурпурной. Настойка растения об­ ладает свойством повышать защитные силы организма и уси­ ливать потенцию. Приготавливают 20—30% настойку сырого корня или цветков на 70% спирте (настаивают 1 мес). Прини­ мать по 0,5—1 чайной ложке 3 раза в день. Корни сельдерея пахучего используют при импотенции. Сок из свежих корней принимают по 0,5— 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой. Настой (1—2 чайные ложки измельченного корня на стакан кипятка) выпивают в течение дня. хорошие результаты получены при испольплекг Кил пыльцы, которая содержит богатый комвеществ - ферментов, гормовысокий ппотми^’ витаминов, что обеспечивает сываюпшй антибактериальный и рассаление ПОВ1!ш ^ пыльца способна снимать утомГж

к и

^

р

ле'^к! Р^ск заболевания аденомой предстательной жено п р ^ Г / ь Г 1 5™“ Р“ °-н д у ется е* ёд „е1 пыльца бепр^кт гтл,ло ^^^'^очной пыльцы. Особенно полезна постоянное употреблеимр ^ ’ ^кукурузы. у^ уру^ы . Ее t,e постомочеиспус^нияТулучшр.Т"'' Уменьшить наруш ения Л па у-^учшить половую функцию. аденомой мы^та^^^Ге^^^^^ простатита или его сочетания с рекомендуем пихтовую воду и пихтовое масло. 436

о “

^ g

1. в спринцовку набирают 40-50 мл пихтовой воды и ста вят на водяную баню. Подогрев до 40 “С (проверить к а п ^ несколько капель на тыльную сторону кисти) и выдавиГл„Т НИИ воздух, спринцовку вводят в прямую кишку. Затем слёлТ ет лечь на живот на 7 -1 0 мин. Микроклизмы делают посл^ стула или очистительной клизмы. Продолжительность лече­ ния 40—50 дней. Курс рекомендуется повторить через 3—4 мес Наряду с микроклизмами рекомендуется втирание чистого пихтового масла в промежность, но, учитывая его раздражающе0 действие, не следует касаться мошонки и анального от­ верстия. 2. В спринцовку с пихтовой водой добавляют пихтовое масло. Начинают с 5 капель и при отсутствии неприятных ощущений увеличивают дозу каждые 2—3 дня, доводя их ко­ личество до 10—12 капель. Курс лечения 25—30 дней, возмож­ но повторение через 2—3 мес. 3. Вместо пихтовой воды для микроклизм, описаных выше, можно применять настой аптечной ромашки. 4. Пихтовое масло смешивают с облепиховым, персиковым или подсолнечным в пропорции 1:1. Смесь взбалтывают, сма­ чивают маленький кусочек бинта или ваты и отжимают так, чтобы масло с него не капало. Вводят в прямую кишку (указа­ тельным пальцем с надетым на него резиновым напальчни­ ком) и оставляют в ней до очередного стула. 5. В аптеке по заказу можно приготовить свечи с пихтовым маслом (не менее 10 капель на свечу). Срок их хранения в хо­ лодильнике не более 1 нед (из-за летучих свойств пихтового масла). После курса лечения (2 5 -3 0 дней) исчезают болевые

ощущения, улучшается потенция.

^

6 Хорош ие результаты дает массаж предстательной железы

с пихтовым маслом ( 8 - 1 0 капель на процедуру). Массаж про^°^П оактика показывает, что фитотерапия наряду с целена­ правленны м медикаментозным, традиционны м и методами лечения при коррекции а л л е р г и ч е с к и е реакции и побочное того, учитывая возможные Р ^ в , применение расдействие ^"«°™^/®б^Р^,огически активных веществ и адапто-

важной частью ко-ля=ксного ле-

чения.

„Л" 28 - 8881

Продукты пантового оленеводства гт Н Ы Х хп и стимуляции их половой активS " ” , . - “ “;ia p a T пантокрин - лекарственное

средство, получаемое из пантов марала, изюбра и пятнистого оленя. Применяют внутрь по 20—30 капель 3 раза в день Ю тонизирующее -

___________ —

ТТ

Противовоспалительным,

лир>тощим действием обладает варочная вода пантов — вто­ ричный продукт пантового оленеводства. Панты варят пои 0^_08 пеоиодической сушкой их в в е т о 96—98 “Г “С гс ппглтеяуюшей последующей ^ ----г— ------ж вой сушилке и жаровой камере при температуре 70—90 °С. Варка ведется в 3 приема: в 1, 2 и 4-й дни после срезки девя­ тикратным погружением их в горячую воду на 60—90 с, с по­ следующей сушкой в жаровой сушилке. Экспериментально установлено, что варочная пантовая вода богата органически':^ПРХДР14ТЯ\ДЫ РГПЫ погружение ” ПРГЛМ/ЛП варки производилось комлевой частью вниз. С>оиат панты в несколько (7—8) приемов до постоянного сухого веса. Продолжительность каждой сушки 4—6 ч. Гото­ вые панты при постукивании друг о друга издают звук сухого дерева, при этом их влажность составляет менее 11 —14%. Химический состав пантовых варочных вод очень богат, в него входят: • минеральные вещества и микроэлементы (до 20) — маг­ ний, железо, медь, марганец, йод, кобальт, калий и т. д.; • аминокислоты — глутаминовая, аспарагиновая, тиро­ зин, метионин, цистин и т. д. (до 20); у

\J

у

•

~

~ С ' ^

пептиды;

• липиды — фосфолипиды (лецитин, кефалин, цереброзид, кардиомиелин, мезолецитин и т. д.); • стерины (холестерин, половые гормоны, тестостерон, эфиры холестерина); •

триглицериды ж ирны х кислот предельного и н е п р е д е л ь ­ ного ряда; • основания нуклеиновых ки сл о т — гуанин, у р ац и л , ги ­ поксантин. Основные свойства пантовых варочны х вод: с ти м у л и р у ю ­ щее, гипотензивное, гонадотропное. Концентрат варочных пантовы х вод превосходит г и п о т е н ­ зивное действие пантокрина в 5—6 раз. Э к сп ер и м ен тал ьн о д о ­ казано, что сочетанное прим ен ен ие варочной п ан товой воды и гальванического тока в виде лекарственного эл ек тр о ф о р еза повышает активность варочной пантовой воды в 8—10 раз.

Заготавливать пантовую варочную воду для консервирова­ ния можно двумя способами: полным и дробным забором. олный — забирается вся вода и для дальнейшей варки зали­ вается вновь, и снова надо проводить варку пантов до дости­ жения необходимой концентрации; дробный способ — заби438

рается 20—30% объема воды, после чего уповрнк до первоначшьного. Необходимая и ДостаточнаяТн” ™ " ЦИЯ - на 100 л воды приходится 25-30 кг пантов Варочную пантовую воду необходимо консервировать не позднее 2 4 -3 6 ч после забора. Время хранения паГ товои воды может быть увеличено на 10-12 дней при соле^ жании ее в бытовом холодильнике. Лечение простатита варочной водой может быть поедстав лено следующими методиками. Ванны нативной варочной воды: • общие ванны 150-170 л, 36-37 ”С, 8 -10 мин, ежедневНО или через день, на курс 8—10 процедур; • сидячие ванны по той же методике; • четырехкамерные гальванические ванны. Нами установлено, что под влиянием ванн из варочных вод усиливался метаболизм на фоне стимуляции и активации процессов дезинтоксикации метаболитов белкового обмена. Одновременно улучшались показатели микроциркулиции, снижалась агрегационная способность эритроцитов, уменьша­ лось количество трансформированных эритроцитов.

Лекарственный электрофорез варочной пантовой воды. Методика: положение больного сидя или лежа, один элек­ трод расположен в надлобковой области, другой — в области промежности (или пояснично-крестцовой области); варочную воду вводят с обоих полюсов, сила тока от 5 до 25 мА, про­ должительность процедуры 10—30 мин, ежедневно или через день, на курс лечения 15—20 процедур. Для проведения этих процедур можно исполызовать как на­ тивную варочную воду пантов, так и ее концентрат. Лекарственный электрофорез варочной Нрппгпелчетанного воздействия ее и „ электооственно под электродами вследствие аноде лиза образуются химические щ елочь на катоде). эфферентной импульсатакж е гистамина служит ты. достигаюшей по пР»— " ^ й ва^чной водой й в М ож но Методика заключается в следующем: реквиде микро^^изм. Ме^^^^^^ 50 зодного

Г о “ а°ки из п а и ™ 3 6 - 3 7 'С. Курс деченпя повторяют через

1—2 мес.

28

0

4.6. Психотерапия

-

.

.

!

-

<

Ч

'

/

'

-

V

-

л?^;: Нужно помогать человеку, если он стремится помочь себе.

Бесконечное многообразие клинических симптомов ХП объясняется не только соматобиологическими, но и психоло­ гическими причинами. Восприятие собственных ощущений, их оценка, интерпретация, и, в итоге, личностная реакция су­ губо индивидуальны. Выраженность и тягостность субъектив­ ных ощущений прямо пропорциональны степени тревоги больного. Общеизвестно, что лица с тревожно-мнительными чертами характера и склонностью к ипохондрическим реакци­ ям испытывают наиболее тягостные болезненные ощущения. "Еот больной постоянно убеждает себя, что он никогда не выздоровеет, то он действительно не выздоровеет и будет не­ сти свои болезни с собой до самой могилы" (Поль Брэгг).

Любое заболевание, а ХП тем более, зачастую ставит под угрозу привычный уклад и стиль жизни человека, его соци­ альный, профессиональный, наконец, сексуальный статус, может ограничивать трудоспособность, сопровождаться мо­ ральным ущербом, иметь благоприятный или угрожающий прогноз. Заболевание органов репродуктивной сферы может быть источником актуальной психогенной ситуации, вызы­ вающей у больного определенные нервно-психические рас­ стройства и обусловливающей психотравму. Уточнение и изучение типа реагирования пациента на бо­ лезнь имеют весьма важное значение для правильной оценки также вторичных деформаций личноОпредел^ие клинической значимости субъективных провлении ХП требует полного знания личности больного. ^^^^^'^Упает как звено между заболеванием и звенья)г^ Влияние болезни на психику отражается в трех • болезни, ее познание пациентом; • отнп^^^^^ психики пациента, вызванные болезнью; на болезнь ^ заболеванию, реакция личности на то что концепция болезни пациента зачастую мание игн^о совершенно неверное и искаженное понипридерживаетсГеР^^^ должен, поскольку больной ся терапевти ^ этого весьма часто сопротивляетческим мероприятиям. Он начинает следить за 440

внешними проявлениями деятельности органов мочеполовой сферы, прислушивается к разнообразным ощущениям З с т рирует их интенсивность, локализацию, динамику. Вылеляются два варианта восприятия больными хронического простатита: • асимптоматический, анозогностический; • гиперсенситивный (встречается чаще). Если первый вариант представляет трудности для врача в силу отсутствия субъективных переживаний больного наряду с имеющимися данными объективного обследования, то вто­ рой требует особого искусства врача - выделить истинные симптомы заболевания, существенно приукрашенные субъек­ тивными ощущениями пациента. В первом случае врачу следует в индивидуальной беседе объяснить необходимость дальнейшего обследования и леченужно относиться очень осторожно, чтобы не получить в итоге второй вариант. Больные с гиперсенситивным восприятием болезни обычно охвачены беспо­ койством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, сомнениями в эффективности проводимого лечения, удручены своим состоянием, сосредоточены на соб­ ственных ощущениях, утрируют существующие и регистриру­ ют появление чисто субъективных болезненных ощущений. Пациенты этой группы часто убеждены, что их болезнь явля­ ется результатом чьего-то преступного невнимания или злого умысла. Понятно что нарушение сексуальной функции, зачастую ’ ______ ООМ/1Л-ТХ/С важным хологическим фактором в личной жизни мужчины, что опре деляет его высокую актуальность и значимость в системе меж личностных отношений. Сформулируем общ ие лечебно-диагностические з « направленные на коррекцию психоэмоцион больного х п . тт1лгиг»г*тм fSnJThHOrO • глубокое и всестороннее ^ „ва„ця мотиособенностей его эмоционального Р^гирова вации, специфики Формирования личности структур и функционирования его системы . изучение сексуального анамнеза и ста^^^ конкретной семейной ^"^Р™®^^огенетических’ механиз• выявление и изучение эти так и сохрамов, способствующих как возникновению, нению сексуадьных нарушении,^ ^ п о н и м а н и я причин. достижение больным его болезненного -следственных связей в развити но состояния; Ж Й П

П

П

И

441

-

• коррекция неадекватных реакций и форм поведения па­ циента, профилактика личностных реакций на болезнь; • воздействие на систему отношений в супружеской (партнерской) паре с целью разрешения или профилак­ тики психотравмирующих ситуаций. При изучении причин и условий развития сексуальных расстройств врачу обязательно приходится касаться интимных сторон личной жизни и тайн, ревностно скрываемых от по­ сторонних, а очень часто и от близких людей. Кроме того, врачу в целях уточнения природы сексуального расстройства зачаст^то необходимо выяснить детали, касающиеся техники проведения предварительного и заключительного периодов, а также Сексологический анам нез у п ац и ен та н е о б х о д и м о собирать в индивидуальной доверительной беседе. "Лишь в случае установления доверительных отношений с врачом больной не исчезает после первой беседы и независимо от метода лечения ему становится легче" (К. Л агё). П онятно, что процесс получения п о д о б н о й и н ф о р м а ц и и требует от врача особой психологической гр ам о тн о сти и д е л и ­ катности, учета характерологических о с о б е н н о с т е й п ац и ен та, его эмоционального состояния, с п е ц и ф и к и о т н о ш е н и й в п а ­ ре, особенностей личности, которые могут м еш ать р аск р ы ти ю существенных деталей сексуального расстрой ства. Врач о б я ­ зан помнить о том, что своими воп росам и , о со б е н н о стя м и методов обследования, поведением, отдельн ы м и ж естам и и даже мимикой он может травмировать сам о л ю б и е п ац и ен та, что в отдельных случаях приводит к ятр о ген н ы м и н ев р о т и ч е­ ским реакциям, либо к отказу больного от л еч ен и я. Следует помнить, что для ли ц с тревож но-м нительн ы м и чертам и хар а к т ^ а (тип поведенческих реакций, часто встречаю щ и й ся при ) причиной сексуальных наруш ений м ож ет бы ть я т р о ­ гения вследствие неправильного поведения врача. Н есо б л ю д е­ ние деонтологических принципов может сп р о во ц и р о вать п о ­ следующее возникновение псевдоим потенции. П роведен и е наруш енной сексуальной ПРТЛМ ПТТС^

П П ТТГкП П ГО

сионализма и особой тактичности.

Як^ТЯ

большого профес-

Медикаментозную коррекцию психических нарупгений при ^ед™ и»Днв„д,„Г„„ с учетом едущего психопатологического синдрома. При лечении астенического синдрома показаны т т н 1^ямлизаторы-стимуляторы: сибазон, мазепам (рудотель) К ром е л Г ’ ¿ 'н Т е Г Т ^ тонизирующие с р е д с т в Т и а с т о й к и Т р а лии, женьшеня, лимонника, элеутерококка, левзеи; при раз442

г *•

дражительности следует принимать транквилизаторы с сепя тивным действием: нозепам, тазепам, элениум; для теоапий навязчивых состояний и ипохондрических расстройств наТмя чают небольшие дозы антидепрессантов (пиразидол до О0 5 0,1 г в день); при депрессивном синдроме - пиразидол нуоедал, амитриптилин. ’ Все лекарственные средства должны назначаться на фоне проведения рациональной психотерапии. Врач своим словом всегда должен ободрить пациента, подчеркнуть имеющиеся по­ ложительные сдвиги. В крайних случаях необходимы гипноте­ рапия и нейролингвистическое программирование, но зтимаются этим обычно узкие специалисты. При неглубоких психи­ ческих расстройствах больных могут успешно лечить урологи, но отдельным пациентам с более стойкими невротическими на­ рушениями требуется консультация невропатолога и психиатра.

4.7. Лечебная физкультура и спорт 4.7.

Комплекс упражнений для больного хроническим простатитом С самим собой постоянно надо бороться.

Комплекс лечебной физкультуры подбирают индивидуаль­ но. В нем представлены 23 упражнения, и он доступен людям всех возрастов. Для людей старшего возраста при нарушениях сердечной деятельности и слабой чале следует выполнять упражнения 6, , ’ ’ ’ ’ посте-

Х Т Г реГ кТ м '

литы е.,, возраст, уровень физической

„одготовки и “ " ^ 'Г у " к а ? н Г к “ ™а”лелать Ш.ОХ, а когда

В сочетание дыхания и движении затрудвыдох. Неправильно „арущает отток венозной крови, няет работу т.ател1ной железы. Так, например, при в том числе и из Р Д ^рови от головного мозга, а из области малого таза, что следует учитывать, о с о б е н н о при выполнении обязательных упражнении. 443

Регулярные занятия лечебной физкультурой препятствуют возникновению застойных явлений в области малого таза и соответственно в предстательной железе, яичках и др. Комплекс составлен с учетом физиологических особенностей организма, поэтому менять упражнения местами нежела­ тельно. При необходимости замены упражнений следует по­ советоваться со специалистом по лечебной физкультуре. Чянятия лечебной гимнастикой нужно проводить не менее каждый и во второй половине дня (после 16 ч), но не менее чем за 2— 3 ч до отхода ко сну. Кроме лечебной гимнастики, улучшению кровообраще­ ния способствуют занятия туризмом, ходьбой, плаванием, бегОхМ, катанием на коньках, лыжах. Как и при занятиях л е­ чебной физкультурой, следует учитывать свое физическое состояние и ни в коем случае не доводить себя до переутом­ ления. Эффективно также простое упражнение, которое можно выполнить незаметно для окружающих в любом месте, — это втягивание заднего прохода на выдохе. Особенно это упраж­ нение рекомендуется тем, кто проводит свой рабочий день в сидячем положении, и тем, кто страдает геморроем. Делать его следует в течение дня не менее 100—150 раз в любом по­ ложении — стоя, сидя, лежа. Из приведенных ниже упражнений в утреннюю зарядку со­ ветуем включить упражнения 9, 10, 16, 22. Противопоказа­ ниями к занятиям лечебной гимнастикой, физкультурой и спортом являются сильные боли в предстательной железе ве­ нерические и ИНГ*'...... . " ’ также ная температура. о

1

V

^

---------- _

. ,

^

-------------

Подготовительная часть плeкcГí ooт”R e í r т « f специального комвают организм, его ^ с?е м п ^ подготавлигрузке. ’ ^ органы к физической на-

дует х о д ь £ ”скре”с^^Гш”и,агом^^ с обычной ходьбы, затем сле(рис. 4.13'). На ходьбу затрачивают подниманием бедер жение, развести руки в с т о о о н м д в и 10-20 круговых д ^ ж ^ ' в п л е ч е Г Г о Г " " тем столько же назад (рис 4 п вперед, а задыхательных упражнения- После этого следуют 2—3 В движении и з ^ с ^ н п ^ ^ ' ' ~ '^ьщох. стороны - на каждый шаг ~ вперед - в 444

I

1

1

4

3

Рис. 4.13‘~^ _ левую лздонъ

ноги правую ладонь, а носком правой 2—3 ды(Рис. 4.13 \ 4 А З Г Повторить 8 -1 2 раз, затем сделать нательных упражнения с расслаблением ^ ^ движении. Следующее упражнение выполняют т корСделать широкий шаг левой ногой впере ,

7

8

Рис. 4.

пусом и руками влево — вдох, вправо — выдох (рис. 4.13^) Повторить 8—16 раз. Из исходного положения отвести локти назад — вдохнуть, выпячмш X^ 1У1 К1Л 1 ) 1 ВЫ' ОО дохнуть, одновременно втягивая живот и заднепроходное от верстие (рис. 4.13^). Повторить 8—16 раз. ^

^

---------------

Основная часть Упражнение 1. Исходное положение — стоя, стоя, ног ноги врозь, I т пошире, в руках мяч. На счет раз поднять мяч вверх — вдох. На счет два, наклонившись впепр.п ПО П Г Л М /'М Т "!^ х л с т ж т 1 > ^ о -------положить мяч как. миж ““‘Аил. На п а счет три поднять руки вверх выдох. Эе, наклонившись, взять ъ.лггшж ВЫДОХ (рис 4 п ’ ¿11 мяч , 4.13 ). Повторить 8 1 6 раз. 1 ь О — 1 о \/М _ * Упражнение 2. Исходное положение — стоя, ноги врозь. На счет раз поднять мяч вверх — вдох. На счет два присесть по­ глубже, руки с мячом вперед, как можно сильнее вы пячивая задний проход — выдох (рис, 4.13^). Повторить 8—16 раз, ✓

Н а к п о н т л и т п ы г » ! -

^

446

'Ш -Ш

11

Рис. 4.13‘*-'2

Упражнение 3. Исходное положение — стоя, ноги врозь. На счет раз поднять мяч вверх вдох. На счет два сделать поворот _^ _ о влево назад, ударить мячом об пол позади пяток и поймать его вьщох. То же самое проделать в другую сторону. Повто­ рить 8—12 раз, поочередно в каждую сторону (рис. 4.13^°). Упражнение 4. Исходное положение — стоя, ноги врозь. На счет раз поднять мяч — вдох. На счет два поднять левую ногу и под ногой переложить мяч из руки в руку — выдох. То же самое проделать под другой ногой. Повторить 8—12 раз, по­ очередно с каждой ногой (рис. 4.13'^). стоя, ноги врозь. Упражнение 5. Исходное положение Подбросить мяч вверх, сделать хлопок в ладоши позади туло­ вища, затем два хлопка впереди и поймать мяч (рис. . )• Повторить 8—12 раз. Упражнение 6. Исходное положение — лежа на спине, прямые, руки вдоль туловища. На счет раз вверх — вдох. На счет два подтянуть руками лев ’ сильно прижимая к животу — проделать с другим коленом <РИ'_^,^ даги°"ло|т.ри11 движеЗатем поочередно вртмя будет ние несколько раз (рис. 4.13 ). ьсли ' ^ д с т ь можтрудно выполнить упражнение другими упражнено пропустить. Так можно посту1^ать и с ниями, в которых есть движения, у запорах) нарушаетПри заболеваниях толстой киш ки (ил Массися ряд функций организма, в том чи д^твуете нормапируя этим упражнением кишечник, вы сп зации его работы. _ а спине, ноги Упражнение 7. Исходное полож таз вверх, высогнуты, руки под головой. На счет раз —

Í-

г

Ч

^

^

V

^

Ж

А

А

Л

Ж

^

м

ш т ж ж

и »

ш ш

■

13

Рис. 4.13*^“ *^

пячивая живот, вдох. На счет два медленно возвратиться в исходное положение, втягивая задний проход, а затем живот, — ^^°®торить 8—16 раз. Упражнение массиру т предстательную железу, улучшает кровоток. ? Исходное положение — лежаноги на спине, ноги ппачи.о ----- ------ — л еж а на спине, в^ох На счет раз поднять левую ногу вверх - иппу” н гиппо ^ положить ногу ПОД прямым углом слева от туловища — ВЫДОХ. На «счет вверх — ВППУ Но 1С1 три 1ри поднять ногу Н лох Тп четыре вернуться в исходное положение — выП ^ т о ^ ^ ! ^г,Тг!^ проделать с другой ногой (рис. 4.13^^ 4.13'^). повторить поочередно по 8—12 раз На с4 'т д Т а'Г ести ~ достать правую лалонт п носком постараться три поднять н о г П ^ е т ~ исходное положение — Ri,in^'^°T четыре вернуться в НОГОЙ. Повторить п о о ч е р е д Г п ! 8 - Î 2 'p a T риведенное упражнение предназначено для мышц тазово448

Рис. 4.13'^-20. го дна. Оно способствует усилению микроииркуляции в орга­ нах малого таза. Упражнение 9. Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты, руки под головой. При выполнении упражнения производят движения тела влево — вправо с постепенным увеличением темпа. Повторяют 24—40 раз в каждую сторону до возникновения ощущения теплоты. Затем следует дыха­ тельное упражнение. При вдохе живот необходимо выпячи­ вать, при выдохе втягивать нижнюю часть живота и заднепроходное отверстие (рис. 4.13'*, 4.13”). Повторить 8—16 раз. Упражнение обеспечивает массаж пояснично-крестцового спле­ тения, улучшает функции половых органов и желез. Упражнение 10. Исходное положение — лежа на левом бо­ ку, левая рука под головой, а левая нога согн}лга. На счет раз поднять одновременно вверх правую руку и правую ногу так, чтобы натянулись мышцы промежности, — вдох. На счет два опустить руку и ногу в исходное положение — выдох (рис. 4.13^°). Повторить 12—24 раза. 449

23

Рис. 4.13^'-"

Упражнение II. Исходное положение — лежа на правом боку рука под головой, правая нога согнута. На счет раз однолевую ногу назад, а левую руку вперед — а лев\то nvvJ ^''^новременно отвести левое колено вперед, же отвести н<^ ~ выдох. Повторить 8—12 раз. Затем таксделать мах ^ вперед — вдох, а на счет два (рис 4 13^‘ 4 1322ч°п вперед, а рукой назад — выдох ч .и , 4.13 ). Повторить 8—12 раз. ку, ног^Тогнуты положение — лежа на правом богнуться в пояснице Дыхание, на вдохе про­ выдохе втягивать ^^¡вот и рить 8 -12 раз. УпражненияТо Т ] Повтона друго.м боку "^тм ^О, 11, 12 выполнить так же, лежа тельную железу актипм^ы*” ^*^*^ хорошо массируют предстаза. Их следует выполнять тГг кровообращение в области тадыхания. строгом согласовании с фазами Упражнение 13. Исходное положение 450

лежа на спине.

26 Рис. 4.

поднять л ев з^ ногу и произвести круговые движения слева направо 12-16 раз, а затем столько же справа налево. Дыха­ ние произвольное. Аналогичные движения проделать другой ногой (рис. 4.13^'^). Упражнение 14. Исходное положение — лежа на спине, но­ ги прямые вместе, руки вдоль туловища. Форсированное диа­ фрагмальное дыхание (без задержки вдоха и выдоха), при ко­ тором на вдохе живот выпячивать, на выдохе сильно втягивать низ живота и задний проход, напрягая мышцы ягодиц (рис. 4.13^^). Повторить 8—12 раз. Упражнения 13, 14 значи­ тельно улучшают кровообращение в области малого таза, мас­ сируют предстательную железу, тонизируют ее выводные про­ токи. Упражнение 15. Исходное положение — лежа на спине, но­ ги согнуты, пятки вместе и ближе к ягодицам, руки на бедрах с внутренней стороны ближе к промежности. На счет раз раз­ вести колени врозь так, чтобы натянулись мышцы промежно­ сти — вдох. На счет два свести колени, оказывая небольшое сопротивление руками, — выдох. При этом необходимо на прягать мышцы ягодиц и промежности, втягивая задний про­ ход (рис. 4.13^^). Повторить 8-16 раз. Упражнение хорошо массирует предстательную железу, мочеиспускательный ка­ нал увеличивает отгок венозной крови из малого таза. У п р а ж н е н и е 16. Исходное положение — лежа на животе, руки под подбородком, локти в ‘^тороньь На счет раз согн ^ь левую НОГУ и коленом достать левый локоть - вьадох. На счет два вернуться в исходное положение - вдох. То же самое ^Годела^ь Другой ногой (рис. 4.13^0- Повторить поочередно 8 12 оаз Затем из исходного положения слегка поднять таз и л е в ь ш коленом под животом постараться достать правый ло451

27 Рис. коть — выдох. Затем вернуться в исходное положение — вдох. Повторить поочередно каждой ногой 6—8 раз. Упражнение хорошо массирует кишечник, нормализуя его работу. Упражнение 17. Исходное положение — лежа на животе, ноги врозь, пошире, руки в упоре на ладонях около груди. На счет раз, опираясь на руки, поднять грудь, одновременно по­ ворачивая голову влево, посмотреть на носок правой ноги — вдох, на счет два вернуться в исходное положение — выдох. То же самое проделать в другую сторону (рис. 4.13^^). Повто­ рить по 6—8 раз. Затем из исходного положения медленно на вдохе приподнять голову и плечи, а спину прогнуть так, что­ бы туловище от лобка до груди плотно прижималось к полу. На выдохе опустить грудь и голову, немного полежать, рас­ слабить все мышцы. Затем повторить упражнение 4—8 раз, расслабляя мышцы на выдохе. Упражнение 18. Исходное положение — стоя на коленях, стопы врозь так, чтобы между ними можно было садиться. На счет раз поднять руки вверх — вдох. На счет два сесть между столами, слегка наклоняясь вперед — выдох (рис. 4.13^^). По­ вторить 8 16 раз. Натяжение и расслабление мышц промеж­ ности стимулирует половую функцию. Упражнение 19. Исходное положение — сидя на коврике, Двигаться на ягодицах вперед назад до легкой усталости (рис. 4.13^°, 4.13^^). положение - сидя на коврике. На етет раз поднять руки вверх, а ноги развести в стороны - вдох ■ ’ Повторить 8—16 раз. Упражнения 19 и 20 улучшают кровообращение в малом тазу, м ^сс^у^!- я г ш 1 ы промежность и заании проход, стимулируя половую функцию. ’ 452

29

30

32

Рис. 4.1 Упражнение 21. Исходное положение - стоя на четверень­ ках (коленно-кистевое положение). Диафрагмальное дыхание, на счет раз, прогибаясь в пояснице, сделать вдох, выпячивая живот и задний проход. На счет два, п^рогибая сделать выдох, втягивая живот и заднии проход (р • •

п'овторить 8 - , 2 Р - " « Г : Г е Г Г о Г „ „ Г ; Г е ‘ ;„ Т Г Г р т р к 6р Г ш н « явление, что слоообствует - а с ^ ж Г п р е д с т а ,* л ш о й *м еаы , кишечника, улучшению микроИсходное положение - сидя верхом на с т у л е (лицом к спинке). Подложить 6о1 н1 илн резиновый “ » ™ Х ° “ ?ГнГпр"аю раскатыспинку ^ ^ 5 ‘‘’45‘’т Г (р и с 4™ »). То же самое проделать в на“ Г е"„нн“ с ; Г ^ Г . 0, а з з т ^ в - р - - « Г „ е = д а Г Г Г р а Г Г :^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 453

33

35

Г

1

Рис. 4.13^^“^^ еле того как раскатывание мяча будет закончено, выполнить упругих подпрыгивания на мяче (как при езде на ло­ шади). Затем 6—8 раз произвести диафрагмальное дыхание. Если при выполнении упражнения появятся болезненные ощуш^ения в промежности или заднем проходе, то надавли­ вать на мяч нужно слабее. При отсутствии болей садиться на мяч следует плотнее. В дальнейшем число повторений можно увеличивать. Упражнение хорошо массирует промежность, задний проход, улучшает кровообращ.ение в малом тазу, сти­ мулирует половую функцию. Упражнение 23. Исходное положение — стоя, ноги врозь. Сделать вдох. Медленно выдыхая, немного наклонить туловиш.е вниз. Ладони положить на бедра ближе к коленям и, за­ держав дыхание, начать втягивать низ живота и задний про­ ход. Задержка дыхания должна быть короткой, чтобы не поя­ вилось одышки. При выполнении упражнения колени чутьчуть согнуть, а плечи приподнять (рис. 4.13^^). Повторить 4— 6 раз. Упражнение дополняет предыдуш.ее. 454

Зяключительная часть Выполнив комплекс упражнений несколько дыхательных упражнений с расслабление?"''"^*’ плечевого пояса, спины. Затем приступать к специГному чечному массажу. ипольмому то-

4.7.2.

Упражнения по системе йоги

Упражнения выполняют натощак, в хорошем настроении. Желательно, особенно для начинающих, предварительно при­ нять контрастный душ, так как он делает суставы более гиб­ кими. Контрастный душ можно заменить сухим растиранием. По утрам гибкость суставов значительно ниже, упражнения выполнять труднее, поэтому легче делать это вечером. Летом лучше заниматься на открытом воздухе, зимой помещение не­ обходимо предварительно проветривать. Выполнять Выполнять асаны асаны (так называются йоговские упражнения) надо без больших mRPПIIíPнrтRvar*к постепенно. ппгтепенно усилий, совершенствуясь Регулярные занятия йогой оздоравливают организм и при­ водят его в состояние гармонии, помогают противостоять стрессам, нормализуют деятельность всех органов и систем. Ниже приведены только те асаны, которые оздоравливают предстательную железу, поэтому рекомендуются при аденоме и простатите. Вирасана (поза героя). Удерживать позу от 3 до 30 «ин.

Сесть между пятками, чтобы таз был на полу меаду стопа ми, а ступни — по сторонам бедер, носки ^ ^ ленях ладонями вниз, спина прямая на оД” постевой и шеей. Если сразу сесть не удается, I пуках Попенно, опираясь руками о пол и удерживая тело на руках. за тонизирует органы малого таза. прп^ять позу от I до Паишмоттанасана (наклон сидя). Держать позу

5 мин. ппепед спина и голоСидя на полу, прямые ноги вы™ ^ медленно наклоняться ва прямо. Поднять руки вверх

пальцы ног, а голо-

вперед, стараясь пальцами РУ

«перед, делаете выдох, вы-

вой Поза'^тимулирует функцию половых жепрямляясь — вдох, дез. ^ ^ ногам). Держать позу столько, Уттанасана (наклон к g сколько сможете задерживать дыхани^^^^ туловища. На вдохе Стать прямо, ноги ^ пояснице. Выдыхая, и поднять руки вверх, прогну ^ 455 ^

клониться вперед, положив ладони на пол за пятки пальцами вперед. Стараться коснуться коленей головой, колени при этом не сгибать, грудь прижать к бедрам. Задержать дыхание. На вдохе медленно выпрямиться. Асана тонизирует деятель­ ность внутренних органов. Ардха салабхасана (поза "Половина кузнечика ). Лежа на животе, ноги вместе, носки оттянуты, руки вдоль туловища, кисти сжаты в кулаки, подбородок опирается об пол. На вдохе, опираясь на подбородок и сжатые кулаки, по­ очередно поднимать как можно выше прямую правую или ле­ вую ноги и держать несколько секунд. Между подъемами ног расслабляться. Поза устраняет запор, стимулирует функцию почек. Салабхасана. (поза "Кузнечик"). Держать позу 10—20 с. Лежа на животе, как в предьщущей позе, на вдохе, опира­ ясь на сжатые кулаки, грудь и плечи, одновременно поднять обе ноги как можно выше. На выдохе опустить ноги в исход­ ное положение и расслабиться. Поза очень хорошо стимули­ рует кровообращение в половых органах и функцию половых желез, поэтому она является одной из самых важных при про­ статите и аденоме. Бхуджангасана (поза "Кобра"). Время пребывания в позе довести до 2 мин. В положении лежа на животе (ноги вместе, руки согнуты в локтях, ладони прижаты к полу, концы пальцев под плечами, локти подняты вверх, подбородок упирается в пол) сделать глубокий вдох и на задержанном дыхании медленно поднять вверх голову и верхнюю половину туловища. Выпрямляя ру­ ки, прогнуться в пояснице так, чтобы верхняя часть туловища (выше пупка) была под прямым углом по отношению к ниж­ ней, которая не должна отрываться от пола. Медленно повер­ нуть голову максимально вправо, чтобы увидеть пятку левой ноги, плечи должны оставаться неподвижными; затем повер­ нуть голову влево, посмотреть на пятку правой ноги и мед­ ленно вернуться в исходное положение, постепенно расслаб­ ляя руки, спину и шею. Поза очень хорошо тонизирует орга­ ны малого таза. Дханурасана (поза "Лук"). Держать позу до 2 мин. Лежа на животе, лицом вниз, ноги вместе, руки вдоль ту­ ловища, на выдохе согнуть ноги и взяться руками за тыльную сторону стоп. Выпрямляя ноги и вытягивая вверх руки, силь­ но прогнуться в пояснице, голову запрокинуть назад. Для уве­ личения эффекта немного покачаться на животе. При выходе из позы сначала опустить на пол туловище и согнутые ноги затем выпрямить ноги, опустить руки и голову и расслабить456

ся. Поза стимулирует функцию желез внугоенней . р. нормализует функцию половых желез пoRLLp!^ секреции, Ви„ари^а карти (лоза " П о л « ' сГ чк“ Г л " ,Т " " " ОТ 15-30 с до 5 мин. Держать позу Лежа на спине, ноги вместе, руки вдоль туловища медлен НО на вдохе поднимать согнутые предварительно но;иТ таз пока колени не будут на уровне живота. Согнуть руки в лок тях и, поддерживая таз на ладони, согнуться в пояснице вы­ прямить ноги, держа их под углом к полу, при этом пятки должны быть на прямой линии, проходящей на уровне глаз и перпендикулярно полу. Выходя из позы, слегка согнуть ноги коленях и медленно м ад 1смни опускать спину, касаясь пола позвонок :за позвонком. Затем медленно опустить ноги на пол и рассла­ оиться. биться. поза Поза повышает потенцию. К следующим двум асанам (9 и 10) есть противопоказание повышенное артериальное давление. При остеохондрозе > ражнение следует выполнять очень осторожно. Сарвангасана (поза "Свечка"). Начинать с 10—15 с, затем довести до 5 мин. Лежа на спине, ноги вместе, руки вдоль туловища, на вы­ дохе согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу. Упираясь руками в спину, плавно поднять туловище вверх до верти­ кального положения. Голову держать прямо, подбородок дол­ жен упираться в грудину (это очень важно!). Тело опирается на затылок, шею и плечи. Голову не поднимать. Начиная с 10 с увеличивать время пребывания в позе очень медленно (.), прибавляя не более 5 с в день. Выходить из позы следует тоже очень медленно, «пускать спи Г р“ “ . звонок за позвонком, затем опуста пг,я1^тичргк:и всех Асана нормализует и стимулирует функции практически систем организма. затем до(поза "Плуг"). Начинать позу с 10-15 с, Г ~Г

II

О

Т I Т>'

ж

т

л

ж /г ъ

ПГ г т ^

Ш

^

__ ___________________________

вести до 5 мин. пместе руки вдоль туловища ладоняЛежа на спине, ноги вм прямые ноги до образоми вниз, на выдохе медле „^„поднять и согнуть туловище, вания прямого » 7 “ ^ ® ;Т Г ь а .« и п»«. опустить ноги за голо У колени не сгибать, руки максивытянуть максимально

направлении. Выходить

мально вытянуть в пр

касаясь пола каждым позвон-

ком, затем так же ^едл

стим улирует

из позы медленно, ™степенно^к^аясь^^ Г з Г " ^ е П

С

^

2

при им попниия „ н е д о с « ™ ,-

” ” " ? „ Г м “ Д о г о ). В р е» , «

29 - 8881

половые железы,

ограничено.

в положении лежа на спине, руки вдоль туловища ладоня­ ми вверх, ноги прямые на расстоянии 25—30 см одна от дру­ гой, носки в стороны, глаза закрыты, последовательно, начи­ ная с кончиков пальцев ног, медленно стараться расслабить мышцы всего тела. Для этого медленно перемещайте внима­ ние на стопы, голени, колени, бедра, ягодицы, живот, пальцы рук и вверх по рукам до плеч, затем на фудную клетку, шею, мышцы лица, лоб. Рот слегка приоткрыть, язык свободен. Представьте себе, что на лице разгладились все морщины, а на лбу попытайтесь ощутить приятную прохладу. Чтобы об­ легчить расслабление мышц, рекомендуется представить себе, что ваше тело сделано из камня, и постараться ощутить его огромн>то тяжесть, а потом представить, что эта тяжесть ухо­ дит и тело стало легче пушинки. Другой прием, помогающий расслаблению: представьте себе, что вы медленно погружае­ тесь в теплую воду, при этом в той же последовательности, что и выше, перебирайте все группы мышц. Переходя с одной группы мышц на другую, мысленно произносите формулы расслабления: "Пальцы ног расслаблены, ступни расслаблены" и т. д. Первое время расслабление занимает много времени, но после некоторой практики вы будете легко входить в со­ стояние мышечного расслабления, приняв соответствующую позу и сказав себе: "Все мышцы моего тела полностью рас­ слаблены, я отдыхаю". Достигнув физического расслабления, нужно расслабиться психически. Д/(я этого нужно представить себя в любимом вами красивом месте, где вы чувствуете себя уютно, легко, где вы полностью отдыхаете душой и телом (это может быть сад, лужайка, любимый вами уголок в лесу и т. д.). Сделайте до 10—12 глубоких диафрагмальных вдохов; поднимая стенку живота вверх при вдохе и опуская вниз при выдохе, представьте себе, что вы засыпаете, и полежите так 5 10 мин. Откройте глаза, потянитесь и сядьте. Этой асаной следует завершать любой цикл упражнений. Ее можно делать по ходу занятий после особенно трудной для вас позы, только значительно короче - 1 - 2 мин. Асана устраняет стрессовое состояние. Находясь в этой позе, можно воздействовать хмысленно на все системы и органы, нормализуя их деятельность. Желательно выполнять все описанные здесь позы, но если отпо™ *"" окажутся для вас слишком трудными, можно отложить их на время, до достижения нужного состояния 1лавное - регулярность занятий, постепенность в освоении асан и увеличение времени нахождения в каждой позе корот­ кий отдых перед входом в позу и после выхода из нее и отсугствие усилии при выполнении асан. 458

4.8. Санаторно-курортный фактсо в компп лечении '«р в комплексном Постоянно светящее солнце порождает пустыню. ^

Санаторно-курортное лечение больных воспалительными заболеваниями мужских половых органов отражено в Г т е Г туре недостаточно полно. Сообщается лишь о целесооб2Г СТИ санаторно-курортного лечения как важного па заключительных этапах терапии сексуальных рас­ стройств у мужчин. ^ Получены положительные результаты комплексното лече­ ния ХП, включающего диетотерапию, прием минеральных вод, ванн, а также лечебные души, ЛФК, физическую гимна­ стику, физиотерапию, грязелечение, массаж предстательной железы, ромашковые микроклизмы, ректальные грязевые там­ поны, инстилляции уретры растворами антисептиков; по по­ казаниям уроантисептики, иммуностимуляторы, тканевые биостимуляторы, акупунктуру. Под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения наблюдают положительные сдвиги в соотношении андрогенов и эстрогенов, свидетельст­ вующие об улучшении гормонального фона у больных ХП. Совместные исследования, единый методологический под­ ход к комплексу реабилитационных мероприятий, примене­ ние современных методов исследования и контроля, преемст­ венность между поликлиникой, стационаро.м и санаторием, единая обменная медицинская документация позволяют вы работать четкие показания к направлению болшых на торно-курортное лечение и проанализировать отдаленные результаты лечения в условиях этапн Методологический подход к ных мероприятий определяется услого в поликлинику. Диагностика X ланных пальцевого ВИЯХ основывается на жалобах оль предстательной ректального исследования, анал „ антибиотикожелезы с определением ® ологического исследоваграм.мы, ультразвукового ” Р „„р курса лечения провония. Контрольные обследовани „ят^ективным данным и дят по общепринятым „едования (лабораторный данным объективных „„.„ального состояния почек контроль с определением предстательной жеи нижних мочевых путей, анализа секрета р лезы в ближайшие и отдаленные п р 29*

Показаниями к направлению больных на санаторно-курорт­

ное лечение считаются: • ХП с частыми обострениями в анамнезе, трудно под­ дающийся лечению; • ХП даже в стадии ремиссии к моменту направления на курорт; • ХП в сочетании с воспалительными процессами в поч­ ках и мужских половых органах вне стадии обостре­ ния; • ХП после некоторых урологических операций. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению яв­ ляются хронический простатит, осложненный мочекаменной болезнью, и общие противопоказания. Санаторно-курортное лечение пациента с ХП рассмотрим на примере Железноводской клиники. Лечение проводилось индивидуально в течение 30 календарных дней. В его ком­ плекс для всех больных были включены внутреннее и наруж­ ное применение минеральных вод (Смирновского и Славяновского источников), грязевые и физиотерапевтические про­ цедуры, массаж предстательной железы, УВЧ на область про­ межности, ультразвук, магнитотерапия, индуктотер 1иия рек­ тально, инстилляция уретры 3% раствором колларгола, инъек­ ции алоэ. Питье минеральных вод является одним из ведущих факто­ ров в комплексном лечении и реабилитации больных с воспа­ лительными урологическими процессами. Проведенные ранее исследования показали высокую эффективность минеральных вод при лечении хронического пиелонефрита, а также пиелонефрита, сопровождающегося мочекаменной болезнью, вос­ палительных заболеваний нижних мочевых путей. Наиболь­ шее терапевтическое воздействие при воспалительных заболе­ ваниях мочевыводящеи системы оказывают воды, относящие­ ся к категории углекислых гидрокарбонатных, натриево-каль­ циевых, слабокислых, маломинерализированных источников (Смирновский, Славяновский, Лермонтовский) Железноводского курорта. Всем больным с ХП минеральную воду назначают по 250— 300 мл ( 3 - 5 мл на 1 кг массы тела): при повышенной желу­ дочной секреции — за 1,5 ч, при нормальной — за 45 мин при пониженной - за 15-30 мин до еды. Больные пьют воду также ванны из минеральных вод того же состава, температурой кто^’ 12-15 мин (10-12 процедур на Больным хроническим простатитом часто назначают грязе460

лечен и е в виде ректальных тампонов 8— 12 процедур. Эта процедура заключяртра’ на курс - лечения ........ — подогретой до 44—46 “С грязи в пояму 1л 100-200 г Б ольн ы м хроническим простатитом мин. ад ен о м эк то м и и ф язелечение не показано. "^Р^несенной

Аппликации в виде "тоусов" тппгЬаиг^тл рой 40 -с длительностью П-20 З^рГ л^н Т к^ в первы е 7 - 1 0 дней фязелечения у 5 0 -6 5 % больных обостряется воспалительный процесс (усиление боли, общая сла­ бость, вялость, утомляемость). С целью усиления противовоспалительного действия, улуч­ ш ен и я м икроциркуляции в очаге воспаления ректапьно на­ зн ач аю т магнитотерапию — воздействие переменным магнит­ ны м полем низкой частоты (10—15 процедур, продолжитель­ ностью 12— 15 мин, интенсивностью воздействия 10—30 мТ). Н екоторы м пациентам назначают индуктотермию или электри ческое поле УВЧ в атермической, субтермической или терм и ческой дозах — 5—10—15 процедур ежедневно или через д ен ь по 5—10 мин. Все больные получают микроклизмы из отваров лекарст­ венны х трав или лекарственный электрофорез ректально. Вспомогательным средством служит лечебная физкультура с различны м и комплексами упражнений, благотворно дейст­ вую щ их на нервно-психическую деятельность, активизируюспособствующих Высокие положительные результаты лечения больных ХП по системе стационар — курорт — поликлиника можно ^ нить комплексным воздействием проводимои терапии на ор­ ганизм в целом на воспалительный очаг местно, воздействи­ ем на иммунную систему, направленньш на акти^^^^^^^^^ лглт'оим'зхущ Результаты лечения значительни лун Г 'п о н ™ о Х и искусственных физических ше при В35КНЫХ этапов восстановительной сзакторов, т. с.

д

uттv УП является санаторно-куж ШШ

Го Гн “

. __ —ш

т

VV■ Жа

■ ■ ■I ■

В

й

■/

отервнии и ФНЗНО-

клинических проявсловливает ‘^‘' ‘'^ ^ ''о ^ а б л е н и е воспалительного процесса и н есп ец и ф и ч еск и м

лений заболевани ,

‘

^ гЬона Сочетание комплексного ку-

улучшение ™Р“ » " “ “ Х ™ » у к о . о « терапией повышает эф-

рортного лечения У курортное лечение больфектиБНОСТЬ лечения. Комплексное кур у

т.

ных хроническим уретритом, простатитом, везикулитом с по­ мощью грязелечения и ультразвуковой терапии особенно це­ лесообразно при дизурических явлениях, болевом синдроме. Отдаленные результаты курортного лечения подтверждают его эффективность. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лечение ХП первоначально на этапе стационар — поликлиника (в осн ов­ ном медикаментозное), а затем санаторно-курортное лечение с помощью бальнеологических и физиотерапевтических ф ак-----------„„wuvrir, nnnu R ппг.гтановительной терапии и реаторов 1н р а с 1 важную — -----------------билитации больных, способствует восстановлению трудоспо­ собности, имеет социальную и экономическую значимость.

4.9.

Гирудотерапия Часто одно живое существо невольно помогает др^тому.

Полиэтиологичность и полипатогенетичность, п р и п и сы ­ ваемые хроническому простатиту, по всей видимости, н авея­ ны многокомпонентным ареалом деятельности предстатель­ ной железы, испытывающей патологическое влияние систем и органов, функционально с нею связанных. В связи с этим и лечебный эффект бывает тем весомее и стабильнее, чем м ас­ штабнее, этиологически и патогенетически значимее окажутся терапевтические воздействия. Наиболее полно предъявляемым требованиям соответству­ ет, как считают ряд авторов [Никонов Г. И., 1992, 1998; С ави ­ нов В. А., 1993, 1998], гирудотерапия, к числу лечебных меха­ низмов которой относят кровоостанавливающее и реф лексо­ генное действие, кровоизвлечение, деконгестию внутренних органов, антикоагулирующее свойство, защитный противотромботический и бактериостатический эффект, устранение микроциркуляторных нарушений, тромболитическое, противоишемическое, антигипоксическое, гипотензивное, иммуно­ стимулирующее, противовоспалительное, местное противоантиатеросклеротическое, регенерав « е Г т в Г ” ’ устранение нарушенных межсистемных депжашммыга""“ ^ эффекты гирудотерапии обеспечиваются согирудина с о л р п * с о е д и н е н и я м и , которые, помимо руд а, содержат ингибиторы трипсина и плазмина а -х и п р ^ е а Т Г м ^ л о ш т о ” ^’ сериновых и нейтральных Р ранулоцитов, эластазы и катепсина С, фактора X свер462

Таблица 4.7

функциональная характеристика биологически активнму вочного секрета ‘»л1ивных веществ пияБиологически ак­ тивные вещества

Функции

Гиалуронидаза тации тканей, транспорта воды и ионов, увеличи­ вает проницаемость гистогематических барьеров в результате деполимеризации и расщепления гиалу роновои кислоты ^ Местное противовоспалительное действие

Гистаминопо­ добное вещество Гирудин Ингибитор тромбина замехшяет реакцию актива­

Псевдогирудин

ции тромбином факторов свертывания V, VIП, ХП1, препятствует реакции высвобождения и афегации тромбоцитов Функциональная роль пока не выяснена, вероятно

схожа с гирудином Бдедлины Эглины Дестабилазный комплекс

Ае гот о паз Ьус1гор1111а $р.

—

Ингибиторы трипсина и плазмина Ингибируют а-химотрипсин, сз^тилизин и ней­ тральные протеазы гранулоцитов человека; эласта­ зу и катепсин С Разрушает тромбы, удлиняет время свертывания фибриногена тромбином и время рекальцифика­ ции плазмы крови. Тромбозащитное действие. Со­ держит простагландиновый компонент и ингиби­ тор калликреина плазмы крови Бактерия-симбионт, продуцент дестабразы, со­ держащей полипептидный и липидный (проста­ гландиновый) компоненты. Содержит находящие­ ся в свободном состоянии гирудин и ингибитор к^тли ^еи н а плазмы крови. Уникальна по протеазн Г а е т и ш о с т и , агрессивна по отношению к другим микроорганизмам

кро»,

единений малоизученном приРоДЫ гистаминоподобные вещества^ действия соединений секИ н т е р п р е т а и и я биологи / сложна уже потому, рета слюнных желез индуцировать каскад событий не что каждое из них ,,, во взаимодействующих с только в системе ге ’ Поэтому проследить цепочку

«нvтDeннeй среде организма только одного ингибитора калвнчггреннеи р д вызывающего резонанс в системе гемо^тТза иммунной СИС системе, стаза Ги вв иммунном 1СМС, не представляется возможным. Напрашивается лишь предположение, что весь спектр биоло­ гически активных соединений, которыми располагает пиявка, действует в соответствии с законом биологической рацио­ нальности, по принципу разветвленной цепной реакции, т. е. способствует поддержанию эндоэкологического равновесия, потому что сама пиявка выживает в экстремальных условиях благодаря именно этим соединениям. Попадают в организм пациента компоненты пиявочного секрета не в суперфизиологических дозах, как это бывает при их применении в лекарственных формах, а в количествах и соотношениях, пропорциональных физиологическим квотам, строго необходимым для запуска той или иной биологической к и и И. реакции Многокомпонентная структура пиявочного секрета обязывает подходить нестандартно к оценке результатов лечения, не по одному-двум лабораторным показателям контролировать динамику патологического процесса, а судить о нем по инте­ гральным, как правило, клиническим признакам, проявляю ­ щимся в ответ на растворение тромба и реабилитацию мест­ ного иммунитета. Бытующее мнение, что пиявка "разжижает" кровь, опасения спровоцировать кровопотерю у больных, склонных к кровотечениям, не находят подтверждения на клиническом уровне. И. Р. Петров и соавт. (1936) в экспери­ менте на кроликах показали, что лизис внутрисосудистого тромба под воздействием пиявочного секрета происходит без существенных сдвигов гемостаза в общем кровотоке. Механизм кровоостанавливаюш^его действия гирудотерапии состоит в восстановлении эндовазального кровотока за счет устранения спазма сосудов, заблокированных, помимо того, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. Общее рефлексогенное действие наступает вследствие раз­ дражения рецепторного аппарата во время перфорации кожи пиявкой. При этом работает как механическое, болевое воз­ действие, так и химическое раздражение компонентами п ия­ вочного секрета. Доказательствами такого действия является I тЛ г * Т ж * • -г .---V 1 1 — выраженный '-пни ио методике Абуладзе, когда пиявки накладываются на биологически ак­ тивные точки всего лишь на несколько минут, а иногда и се­ кунд, а кровотечение купируется обработкой ранки изотони­ ческим раствором натрия хлорида. Существует раздел гирудо­ терапии — гирудорефлексотерапия, в рамках которой пиявки ставят по правилам Су-Джок, чжень-цзю-терапии, Дао и дру464

f

г 4

'rr&>

гих восточных традиций. Кровоизвлечрн,.« „ сотерапии почти отсутствует а в кnnnnтf^^. ''»РУДорефлекзы (гомеопатическое количество) соединевдГ^сТ^ микродоВ пиявочном секрете. ’ содержащихся Кровоизвлечение пиявка осуществляет с помощью мускула туры передней присоски и поддерживает за счет и н г ^ Г в Г ния гемостаза компонентами секрета слюнных желез. Деконгестия внутренних органов, восстановление лимфотока, дренирующего очаг заболевания, полностью зависят от гиалуронидазной активности. Система гиаяуроновая кислота гиалуронидаза занимает ключевые позиции в процессах транспорта жидкости и сзорменных элементов из сосудистого русла в ткани и обратно. Большинство биологически активных соединений, содер­ жащихся в пиявочном секрете, интегрально ориентированы на стабилизацию системы гемостаза. Поэтому антикоагули­ рующее и тромболитическое действие, защитный противотромботический эффект и некоторые другие объясняются свойствами именно этих соединений, из которых суммируютп /р х п л и р ы м р М М ^ П П Т Т М П к 'У Т Т Я 1 Тирныл ППНЫУ Н Я П \Л 1 1 е Н И Й и и п посяа также лустранение микроциркулм нарушении про тивоишемический эффект, напрямую разрешающие гипоксию тканей — пускового патогенетического механизма всех из­ вестных заболеваний неинфекционной природы (в том числе и хронического неспецифического простатита). Иммуностимулирующее действие гирудотерапии имеет сложную природу. Принято считать, что иммунная система взаимодействует с гемостазом через контактный фактор аге мана, кинин-калликреиновую систему, комплемент вание аутоантител к отдельным факторам Пои этом считают, что аугоиммунитет чаще развивается по отношению к VIII фактору (^ и л л ебр ан дта) свертш^^^^^ тановленные после наложения стимуляция фагоциния лимфоцитов не являются изотоза, активация свойств пиявочного лированными и прямым! р секрета. р,^йгтвие гирудотерапии складывается не Противолшкробное d e u c m e u j y ^ иммунного антолько из бактерицид ^ гиалуронидазной активт и б а к т ер и а л ь н о г о ^ повреждается мембрана некоторых н о с т и , благодаря гиалуроновую кислоту, б а к т ер и а л ь н ы х тел, гирудотерапии, вероятно, в какой Oбeзбoлuвaюum^ эффек j y вследствие котото мере связан с „ а т ^ е н и е фиброзной капсулы poro , , , , е м , понижается почки или предс

пявпение а вместе с этим купируются болеКроме того, пиявочный секрет оказывает вые эндорфинов, участвующих в формировавлияние на УР°^ ощущений в рецепторном аппарате. Сунии ззгляд что кининазы, содержащиеся в пия^очн Х е“ , снижают активность брадикинина, стимули% о т Т о ^ ' о д и н пример универсальной программы оздор о ^ Г б с ^ ь н о г о хроническим простатитом с помощью ги^«пг.трпяпии по В. А. Савинову (1998)ш !в^й 1 а н с- пиявки приставлены на копчик, промежность. также ниже от бедренных сосудов в прввом подреберье по среднеключич­ ной линии; 0,1 мл аутокрови из приставленной пиявки в разве­ дении изотоническим раствором натрия хлорида 1:10 внутри­ кожно во внутреннюю поверхность правого предплечья, в кон­ це экспозиции под пиявку, приставленную в паховой области, /ч /• ^* подкожно раствором диоксидина. Рекомендованы растительные диурети­ ки, ректальные свечи с апилаком, эрициклин 0,25 г 4 раза в с^тки в течение 5 дней, воздержание от алкоголя и секса на 10 дней, обследование и лечение полового партнера, бифидумбактерин по 3 дозы 3 раза в день в течение недели. Второй сеанс (через 3 дня): пиявки приставлены на промеж­ ность, область печени, левую паховую область ниже пупартовой связки, правую подюдошную область, пупок, над III крестцо­ вым позвонком; 0,1 мл аутокрови в том же разведении в кон­ тралатеральную руку; 0,5 мл Т-активина под пиявку, пристав­ ленную в левой паховой области, после снятия пиявки на пу­ пок накин>пгь кровососную банку на 20 мин ("чистка” чревного ствола). Инстилляция уретры раствором интерферона. Рекомендованы бактисубтил (2 капсулы) натощак в тече­ ние 1 мес, кефир "Бифидок", содержащий бифидум коли. За­ селение кишечника микрофлорой направлено не только на борьбу с дисбактериозом, но и на стимуляцию лимфоидного аппарата кишечника, являющегося центральным органом Всистемы иммунитета. Третий сеанс: пиявки приставлены на промежность, об­ ласть печени, на грудину в точке пересечения с межсосковой линией, яремную ямку, над V поясничным позвонком; ауто­ кровь 0,1 мл внугрикожно в том же разведении. Инстилляция уретры 1% раствором диоксидина. Сеансы 4-й, 5-й и 6-й: наложение пиявок на печень, промежность КН О СТЬ. ВНУТПМ v n M /u riii -----------------А

У

466

^

-

^

JL

- X '------------- '

f

Более подробно ознакомиться с ческого простатита методом г и р ^ д ^ п м “" ^РониВ.А. Савинова "Хронический 1?^ос5С " цитату из нее: «Пиявка является Приводим способным устранить патологический г. ‘'» ‘'трументом, энергетических повреждений наглялнп начиная с тается в наши дни сделать "доказател№а?"^Г"" лагаюшая огромны« арсеналом технокраичесГиГс^ел^Г""

4.10. Реабилитация и профилактика 4.10.1. Реабилитация Он изменял всем женщинам со своей женой. При комплексной терапии ХП больные могут нуждаться в реабилитационных мероприятиях, особенно при значительной давности заболевания. Мы обосновываем целесообразность следующими гументами отсутствие или исчезновение клинических признаков ХП после лечения еще не означает, что предстательная железа восстановила свою секреторную и барьерную функции. К концу лечения не успевает нормализоваться содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен, цинка, простатического р-глобулина, кислой фосфатазы в сек­ рете железы; обычно после лечения хронического уретрогенного про­ статита остаются признаки местного иммунного дефици­ та, проявляющиеся, в частности, недостаточной функциональной активностью уретральных нейтрофильных гранулоцитов, низким уровнем антибактериальных анти­ тел, защищающих эпителий от бактерий и обладающих способностью к адгезии с эпителием как правило, после антибиотикотерапии ХП требуется длительный период для восстановления естественной Й^^Гт^10Й флоры уретры, которая у 90% здоровых муж­ чин представлена грамположительными бактериями, стоепто- и стафилококками. Защитная микрофлора упетоы наряду с другими факторами местной резистентГ с Г п р Г я т с т в у е т развитию поверхностной или инвак

1

ТТ

Т г Т

ж

л

т ж

гт т

Vт

гч

V

ш ^

ш

л ,

^ __^

_

о

пм мнгЪекции мочеиспускательного канала и пред

с ™ Г .» о / ж ^ . доказан^о, что -бактериальный аита467

мужской кого спектра действия) подавляют не только патоген­ ную но и защитную микрофлору уретры. В этих усло­ виях патогенные или условно-патогенные микроорга­ низмы, попавшие на ее поверхность при половом акте, вызывают воспаление уретры и не восстановившей свою барьерную функцию предстательной железы. При этом, если инфекционный агент попадает в железу из уретры лимфогенным путем, первичные симптомы ХП (боль, дизурия и др.) могут возникать уже через несколько ча­ сов после заражения; длительно сохраняющиеся аллергические и аутоиммун­ ные последствия перенесенного ХП, проявляющиеся, в частности, антибактериальными IgA (выявляющимися в секрете предстательной железы в течение 2 лет после ле­ чения) и IgG, снижение которых в секрете наступает только через 6 мес после окончания лечения. По дан­ ным L. V. Shortliffe и соавт. (1981), антибактериальные секреторные IgA в секрете железы определяют даже че­ рез год после окончания лечения. По мнению Дж. Е. Фаулера (1988), подобные "субклинические инфекции" мужских половых органов, при которых выявляют анти­ бактериальные IgA в секрете железы и семенной плазме, могуг являться одной из главных причин бесплодия. Н а­ пример, IgA-антитела к кишечной палочке никогда не обнаруживали в се.менной жидкости у мужчин, страдав­ ших бесплодием, но не имевших инфекции мочевыводя­ щих путей; имеющиеся после лечения тестикулярная недостаточ­ ность, эстроген и за ция гормонального фона, нарушение биосинтеза тестостерона в семенниках и его метаболи­ тов в печени и предстательной железе и связанные с этими нарушениями высокий уровень прогестерона крови, изменение гипофизарной регуляции гонад также могут обусловить сохраняющиеся после лечения ХП расстройства сперматогенеза и фертильности. Комплекс реабилиташюнных мероприятий после терапии по поводу хронического простатита следует проводить с учетом имеющихся к этому показаний. Одним из таких показаний является олигозооспепмм« п » ^^оолее » “ зии Г ме Т лТ С с "целью “ “ ™ "снижения его уровня в ^г.хл. МЕ/мл). плекс лечебных мероприятий больным ХП включают парлоалкалоид спорыньи, оказывающий иеленаправленное 468

$

4

1

I

ным л . Г. Барабанова (1989), его применение при хронГчё" ском гонорейном простатите с эстрогенизацией гсрмГа^ьнГ го фона, наличии тестикулярной недостаточностТ снГений андроген-эстрогенного коэффициента и высоком^овнГпролактина крови приводило к коррекции функции гипофизарно-гонаднои и гипофизарно-надпочечниковой систем X становление уровня фолликулостимулирующего, активация лютеинизирующего и лактотропного гормонов гипофиза андрогенеза в семенниках, уменьшение эстрогенизации гормо­ нального оона, восстановление уровня альдостерона крови). По мнению автора, парлодел можно использовать при лече­ нии больных гонорейным простатитом с гиперпролактинемией и олигозооспермией II степени. также нуждаются которых ХП ассоциирован с хроническим спастическим коли­ том, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, геморроем и другими заболеваниями, при которых инфекционииты ягрнт \у1Пм^рт пппнык^ят^. п предстательную

тлллгЬп-

или гематогенным путем в условиях, когда железа еще не вос­ становила утраченные функции, в первую очередь барьерную. Таким больным следует своевременно проводить лечение со­ путствующих заболеваний, в том числе хирургическое. Напри­ мер, по данным Е. Б. Мазо и соавт. (1993), наличие у больных ХП,' резистентных к общепринятой комплексной терапии, вы­ раженного варикоцеле без патоспермии может служить показа­ нием к хирургическому лечению последнего. Довольно велико число пациентов, закончивших лечение

л и т 'Г у ю ^ м ' обусловлено сохранением , них патопсихологического интрапунктивного типа реагирова НИХ п а т о п с и х о л о г

психологически волнует больше,

ния на болезнь, ко р ____ чем что-лиоо друюс » >^зни^ больных 3— ^ примерно одну это изначально низкотревожны

„ пг1111ей структуре составляют группа пациенты, которых соматилечения, "лишь

ч еск и е проявления, , оставшиеся^ после

несколько волнуют_ болевого синдрома (многие ( 1 9 9 4 ), у больны х ХП с антибактериальную « р а п и ю по из которых ранее " ^ 1 с помошью теста ММР1 и этому поводу) пр н 50% случаев было выявлено соСобеседовании с проблема взаимоотстояние д еп р тсш ^А и Р^^ нарушения половой функиии и ношении с ^59

проявления депрессии не устраняются стандартной терапией ХП. В таких случаях с целью реабилитации, закончивших курс лечения по поводу ХП, рекомендуется консультация психотерапевта, который может поставить вопрос о целесооб­ разности применения антидепрессантов, или консультация психотерапевтом супружеских пар. В период реабилитации больной должен вести ритмичную половую жизнь (частота зависит от половой конституции, со­ матического состояния и в меньшей мере от возраста), предо­ храняясь от реинфекции с помош[ью презерватива. С целью повышения устойчивости организма к уретрогенной инфек­ ции можно применять инстилляции уретры 0,001—0,005% водным раствором мирамистина (на курс 15 процедур). По данным А. Ф. Возианова (1991), назначение таких инстилля­ ций в комплексной терапии ХП способствует ликвидации не только болевых ощущений в области промежности и внизу живота, но и дизурии, приводило к нормализации состава секрета предстательной железы и восстановлению показателей состояния местного иммунитета, в частности функциональ­ ной активности нейтрофильных гранулоцитов железы. Для профилактики реинфекции после комплексной тера­ пии хронического простатита может быть назначена полива лентная вакцина "Солкоуровак", стимулирующая ( ние IgA и нормализующая специфические и неспе] защитные механизмы организма против инфекций, предот­ вращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых п>тей. Защиту против повторных инфекций мочевых путей обеспечивают входящие в ее состав 5 типов бактерий! Е.соИ (6 различных штаммов), Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Str. faecalis. Вакцину вводят глу­ боко внутримышечно в ягодицу по 0,5 мл с интервалом 1—2 нед, на курс 3 инъекции, что обеспечивает ее активность в те­ чение года. Ревакцинацию (0,5 мл) проводят по истечению еше одного года. В реабилитационном периоде перспективно санаторно-ку­ рортное лечение; грязелечение, озокеритотерапия, сульфидная бадьнеотерапия на курортах Кавказских минеральных вод и (Моршин, Бердянск Др.). Впрочем, как указывают О. Л. Тиктинский и С. Н Калинина (1994), климатического санаторно-курортного лечения простатита не сушествует. Можно л еч и тьс^и по месту жи­ тельства, используя привозную грязь для фязевых ректальных тампонов и аппликаций в виде "трусов". лечения грязевыми ректальными тампонами и ритовыми трусами , усиливающими секрецию предста470

» I

тельной железы, рекомендуется массаж поостатк, 9 . неделю, на курс 8 - 1 0 сеансов Поовелрнмр ^ санаторно-курортного лечения с в к л ю ч е н и ™ н е Т Л ф к приводило к уменьшению уровня лейкоцитов в секрете п п 1 стательной железы и нормализации феномена его крис ^ л Т

зации у подавляющего большинства пациентов Продолжительность периода реабилитации в кажпом слу­ чае определяется индивидуально в зависимости от в д я ю щихся после лечения хронического простатита отююнений от нормы.

Следует подчеркнуть, что при проведении комплекса реа­ билитационных мероприятий и решении вопроса о его проДОЛжител ЬНОСТИ необходимо динамическое обследование больного, включающее исследование секрета предстательной железы, спермограммы, уровня пролактина крови и т. д.

4.10.2. Профилактика (

I

Здоровье дается один раз, но мы и его теряем.

про11рофилактические мероприятия для предупреждения про­ статита направлены на устранение вызывающих его причин и ликвидацию предрасполагающих факторов. Сюда относят, вопервых, устранение венозного застоя в органах таза и преду­ преждение скопления секрета в предстательной железе; вовторых своевременное и эффективное лечение воспалитель­ ных процессов в прямой кишке, мочеиспускательном канале, гттта предупреждения проникновения микробов в If -------

г

\

▼ t

f

в-третьих, принятие эффективных предстательную - -г--------^ мрп для поосЬилактики рецидива заболевания. ПОЛОВОЙ жизни мужчины - важнейшая меНормализация Необходимо повышать уровень ра п р о ф и л а ™ и отношений. Молодые знании по гигиене и кул ур^ особенностями ритма и интенлюди должны быть знак половых сношений, длисивности половой жизн , ^д^^ятие о норме половой жизтельности половых средние физиологические по­ ни относительное. нормальную половую жизнь. Чаказатели, характеризу лет совершают 4—5 половых ше мужчины в ®“ раст которых составляет 1,5-2 мин. актов в неделю, дли средних показателей могут Естественно, что от “^^^^сторону и у вполне здоровых быть отклонения в ту до 25 лет совершают половы мужчин. Мужчины 471

якты чаще а в возрасте 45 лет и старше - реже, но продол­ жительность их больше. Половая активность должна прояв­ ляться естественно. Если м>окчина стремится искусственно увеличить число половых сношений, то такое половое изли­ шество приводит к нарушению кровотока в предстательной железе, венозному застою и развитию простатита. С пособст­ вует нарушению функции предстательной железы и ранняя, до наступления половой зрелости, беспорядочная половая жизнь, что вызывает застойные явления в органах малого таза и нар>^ение тонуса предстательной железы. Профилактика инфекционного простатита заключается в автономии сексуальной или супружеской пары, которая пре­ дохраняет от заражения уреаплазмами, хламидиями и другими возбудителями, распространяющимися при половых сн ош е­ ниях. Это спасет и от гонореи, которая у ряда больных вы зы ­ вает рубцовые изменения в предстательной железе, что в дальнейшем может способствовать развитию ХП. Автономия сексуальной пары позволит избежать В И Ч -инф екции. В раз­ витии простатита имеет значение ухудшение иммунореактивного состояния организма. Оно может наступать после пере­ несенных различных заболеваний, при длительном переутом­ лении, переохлаждении, авитаминозах. Предупреждение про­ статита в значительной степени зависит от самого мужчины. Одной из причин, способствующих развитию простатита, является чрезмерное увлечение онанизмом. Онанизм (мастур­ бация) — самоудовлетворение половых потребностей искусст­ венным раздражением половых органов или других эрогенных зон руками или какими-нибудь предметами. Название ’’о н а­ низм произошло от имени библейского персонажа Онана, мастурбация — от латинского т а п и з — рука, 51ирго — осквернять. Онанизм широко распространен. По данным ан о ­ нимных анкет, им занимаются 90—95% юношей в период п о ­ вышенной сексуальности до вступления в брак. мужчин зрелого возраста при невозможности удовлетвоипг!!!’ потребностей естественным путем также ныр место онанистические акты. Однако отрицательувепичрнм научно-популярной литературе преследствия она время установлено, что вредные п е ­ тельной способствующие застою крови в предстако при чоезмрп^^ развитию простатита, могут наступить тольщихся голами (1—2 раза в сутки) и продолжаюнятие онанизмпм"^Г1^ ^ а к т а х . Сравнительно редкое замного лет пппп в неделю), практикуемое даже тельной желез^^у причиной воспаления предстамужчин 472

акты у юношей в добвачнмы по« следствий. Следует иметь в виду что^Г м Т ^ ски и длительно занимающихся онаны,мТ^^‘”*1’ '^^’^'^ематичехологическая подавленность, которая Г о ж еГ б ы тГ """ "псииз причин половой слабости П оеованнм й^^ “ как способ предупреждения беремен^сти привХ^Т^ас^^^^^^^^^ ^ менениям в предстательной железе и появ^е^ю пп. По данны м различных авторов, у 16—25% мужумн кспользовавших прерванный „ ^ „ 1 ?^ “с " ц ™ ;.“ ж способствующему

возникновению образ жизни. П( болевания следует считать рациональное сочетание умствен­ ного и физического труда, занятия спортом. О неблагоприятном влиянии алкоголя уже неоднократно упоминалось. Он усиливает приток крови к органам малого таза, в том числе и к предстательной железе, но одновременно нарушает и ее отток, что способствует застойным простати­ там. Кроме того, под влиянием систематического приема ал­ коголя в крови снижается уровень мужских половых гормо­ нов. Это вызывает развитие воспалительного процесса в пред­ стательной железе, а также половую слабость. Опасно и переохлаждение, так как это один из факторов, предрасполагающих к застою венозной крови и секрета в предстательной железе. Большое значение для профилактики простатита имеет правильное лечение различных воспалитель ных заболеваний, особенно воспааения мочеиспускательного канала (уретриты), так как из него у большинства больных микробы попадают в предстательную железу. Предлагаем следующий профилактический комплекс для Профилактический комплекс для разаТгод-°^° простатита, который необходимо проводить 1-2 раза д. . фязевые тампоны (рект№ 3 ^,ес или панГ р Г Г Ж л 7 - 1 раза в день в течение 1 мес токрип -(3—4 ^ тв ар ^ Н О ) золотого корня, левзеи, элеж а„,........ - »"И происхождения Г ь Г д а е адаптогены растительног ? !-,Т ^ а р т а л по 50 мл 2 раза в день, 1 раз в N 8 —10 (2—3 раза в год); ®°‘"^Тлш'*ые ^ з и ч е с к и е нагрузки в виде у п р ^ е н и и 5 к ; ? з д а на лощади, велосипеде, велотренажере 473 чп - 8881

• активное или пассивное предупреждение венерических заболеваний (презерватив, фарматекс и т. д.). Знание вопросов профилактики простатита, знакомство населения с гигиеной половой жизни будут способствовать преду'преждению заболевания и улучшат результаты лечения.

Правила питания при хроническом простатите Несоблюдение основных правил здорового питания являет­ ся причиной: • нарушения процесса пишеварения, вызывающего в свою очередь задержку пищи в кишечнике, ее гниение и накопление в организме токсинов; • запоров, вызывающих венозный застой в предстатель­ ной железе со всеми вышеупомянутыми последствиями; • аутоинтоксикации. Токсины, всасывающиеся из киш еч­ ника в кровь, угнетают иммунную систему, в результате чего снижается сопротивляемость организма и н ф ек ­ циями. Основные правила здорового п и т е н и я , восст^нявливяющиб нарушенное пищеварение

Самый страшный хищник — это че­ ловек, у него самый широкий ассор­ тимент пищи. в

и

з

д

о

т ^ т ся НРППЯР санного ?оХ ние

р

о

в

ь

я

рационально и пра-

п ’ "°'®‘^^ляюш ее б о л ь ш и н ст в о л ю д е й п и ­ н ар уш ен и я п и щ ев а р ен и я , с в я п итанием (п л о х о е п ер ев а р и в а н и е

многих л ю д е ? ° £ 1 Т ” ^^’ нашем ^ н и к е ^ Т Г ™ ” “ зубами" - о б п Г н о

званная н а р 2 Г и я м и п” Т нике со зд а еГ ^ нем

‘' ' ’° ''^ ‘^

обнаруж иваю т у в с о б с т в ен н ы м и

^^ 1-

задер ж к а п и щ и в к и ш еч -

размножения гнилостных условия для брожение пищи В кишечникр пя вызывающих гниение и зультате образуются о^еш „п появляется плесень. В редол, скатол, фенол сепокппп токсичные вещества; иннизм, нарушает коовп^к "“Р’ отравляет оргавызывает запор, Г С а ^ Г н а к я п иммунную систему, следствие этого пазпийяи!^ накапливаются в кишечнике. Как числе „ б о л е з™ ';" “ “ ^ , ” 1 " °™ ™ '" “ " “ ^ мически она тесно связана г

вязана с прямой кишкои

474

анато-

правильно организованное питание не т» предупреждать многие заболевания но и позволяет лечению. способствует их изВопросам правильного питания посвятрич „ок п гга, Г. Шелтона, Г. Шаталовой, Н. Семеновой, Г £ и о к ! По‘ этому мы оогановимся нреимущественно на к о п 2 Т ™ имеющих к профилактике и лечению аденомы поостаты.. и п р о с т а п т . Однако „екогарые общие проблемы пита­ ния и наиболее распространенные ошибки в птании влияющие на организм в целом, обсудить необходимо. Каковы основные ошибки в питании? • переедание как по объему съеденной пищи, так и по ко­ личеству калорий; • неправильный выбор потребляемых продуктов, злоупот­ ребление продуктами животного происхождения, осоисппи млиим, неправильное сочетание продуктов, значительно угне­ тающее пищеварение, прежде всего охшовременное по­ требление животных белков с углеводами, например мя­ са с картофелем или бутербродов с колбасой; жидкости непереваренную разрушающее мины, ферменты и минеральные вещества [ща необходима не для удовольствия, к'"' для поддержания жизненных функций организма. Неправильное отношение к еде формируется в детстве. Сломать устоявшиеся привычки нелегко. Потребуется немало времени, чтобы осознать необходимость изменения традиционно ошибочного подхода к вышеупомянутым нарушениям в питшии. для здорового питания - самый трудный вопрос. Наига вре, зарядки, ходьбы или бега можно, вием но отказаться от вкусной пиши - это уж извиште, т Г а ’ ^ т ь ? !". Проблему "здоровье и л и удоволь^ие р жиз ОЬЫЧНО в пользу -----^ ^^я;ппрняния - заставляет ни - развитие изменить привычки. Как правиприслушат^я к „ питательным, вредно. Марк Т в ен 'п ; э ^ м у повод^ сказав: "Если хочешь быть здоров, ешь тх>, что не пей НТО вкусно, но Авторы не призьшаю придерживаться хотят напомнить о том ........ „^тянавливает себе сам. Как каждый Мы едим, чтобы жить. ^ н Т м у ^ 5 я латинская пословица: но не живем, чтобы есть . 1П-*

475

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика и лечение простатита: проблемы, возможности, решения

Жизнь коротка, начинайте с десерта.

Несмотря на существующее мнение о том, что лечение та­ кого широко распространенного заболевания, как хрониче­ ский простатит, является делом бесперспективным и неблаго­ дарным, мы позволим себе утверждать, что из большого коли­ чества методов, описанных в этой книге, всегда можно подобрать такие, которые окажутся ситуации ./Г11 сд.и.гиг!Ч . Данная книга написана для врачей, но немало интересного для себя в ней могут найти и наиболее любопытные п ац и ен ­ ты, не имеющие медицинского образования. Не секрет, что у пациентов с хроническим простатитом обычно тревож но­ мнительные, упаднические мысли. Проходя курс терапии, они задают вопросы о своем заболевании, нередко повторяют их через определенный период времени, чтобы сопоставить отве­ ты врача или сравнить их с ответами других врачей, у которых они наблюдались ранее. От врача, занимающегося лечением пациентов с хроническим простатитом, требуется немало так­ тичности и прооессиональной грамотности, ибо только тогда, когда пациент поверит в успех, появляется возможность его достичь. Мнения врача и пациента о степени эффективности прове­ денного лечения совпадают далеко не всегда. Так, для боль­ шинства пациентов наиболее убедительным доказательством улучшения состояния является уменьшение числа лейкоцитов в секрете железы, однако этот признак в результате массажа простаты нередко оказывается "хуже" в связи с улучшившимся альвеолярным дренированием. Многие пациенты придают особое значение результатам бактериологического исследования секрета, хотя ^ м о с ^ о й разумеется, что обнаружение роста микрофлоры при обычно р ктикуемом исследовании секрета далеко не всегда скмпр тельствует о ее патогенетической роли ^ можно сказать и о таком типичном лля пг.^ статита симптоме, как болевые оигушения в н а ^ ^ 1 Г ^ промежностной областях, которы“ 1 ! ^ ™ ^ ^ Т и ™ Х , Г 476

за раздражения железы „р„ „естаоя тера„„„ в пациент должен быть заранее ознакоили с МИКИ проявлении заболевания. характером динаОтсюда следует вывод о различной значимости субъектчв Так, при оценке б 1 ^ Г х ?р : нужно объяснять наличием простатита болевые ощущения в т о р ы е могут вызываться такими распространенными состояниям^ как остеохондропатии, колиты и пр. ’ нужно ь«1ним 1<йк нсиыьаемых следовых оолевых ощущений, обуслов­ ленных как рубцовыми изменениями в железе, так и гиперто­ нусом тазовой мускулатуры вследствие длительного воспали­ тельного процесса в железе. По нашему мнению, достоверными при простатите все же являются объективные показатели, к числу которых в первую очередь относятся пальпаторные данные, подробно описан­ ные в разделе "Массаж простаты", а также ультрасонографическая картина железы. Естественно, они нераздельно связан­ ны с комплексом данных клинического исследования пред­ стательной железы. Нужно иметь в виду, что эти показатели имеют ценность (как для врача, так и для пациента) лишь при условии, что в медицинской карте достаточно подробно и точно сФиксируются данные динамического наблюдения. Это обстоятельство особенно важно, если вспомнить о свойствен­ ном многим пациентам пессимизме относительно успешного лечения простатита. к объективным критериям остроты воспалительного про­ цесса относятся также иммунологические показатели, кото-

ческого простатита служ состоянии ряда основных анализ которых позволяет суди функций предстательной опыта, позволим себе Исходя из о б ш и р н о г о ^ ^ настойчивом лечеугверждать, что пР« ^ „ожно получить положинии у всех паи ^ отметить, что достельные результаты. ^ является временным, так как разтигнутое улучшение ^ поддающиеся выявлению и предуличные факторы, не ® обострению болезни, которое выраженности важным п

р

о

с

т

а

т

и

т

а

477

зация и длительное, многолетнее наблюдение, периодическая (2 раза в год) терапевтическая коррекция обострений, проф и­ лактика и проведение реабилитационных мероприятий. Лече­ ние, последовательно включающее стационарное, амбулатор­ ное и санаторно-курортное, по нашему мнению, имеет абсо­ лютную эффективность. На основании этого следует сделать вывод о полезности лечения хронического простатита, хотя, по данным больш ин­ ства авторов, стойкое излечение наступает достаточно редко. Наблюдение грамотного и чуткого специалиста за пациен­ том, страдающим хроническим простатитом, позволяет вовре­ мя выявить и предупредить возможные рецидивы. К тому же надо помнить, что пациенты, постоянно находящиеся по по­ воду хронического простатита под наблюдением врача, в зна­ чительной мере застрахованы от незаметного развития одного из самых частых и коварных онкологических заболеваний у мужчин — рака предстательной железы. Нужно отметить, что один из наиболее просто осуществ­ ляемых в настоящее время критериев — результат ректального пальцевого, оцениваемого совместно с результатом ультрасонографического исследования, — является вполне достовер­ ным для динамического наблюдения за течением хроническоГО простатита. Внимательный читатель-врач найдет в этой книге немало и ‘сможет выорать те, которые необходимы соответствующему пaтlиpнтv м отвечают возможностям конкпдтногг. ТТ01Т£Л^т»л. ___ учреждения ный интерес и будет полезна практическим врачам.

CONCLUSION PROSTATITIS freatment prostatitis: problems, opportunity, decision.

Mens Sana in a corpore sana. In spite of the opinion that the treatment, of such a widespread disease as chronic prostatitis is thankless and unpromising we the authors of the book , afford to assert; one can always choose one out of plenty methods that are described in this book to help a suf­ fering patient: The book is written for doctors but most curious patients will find a lot of interesting information for themselves in it. It is not o secret that patients with chronic prostatitis usually have disturbing imaginary ostensible ideas about their disease. While having a rate of therapy they ask many question during every visit to the doctor, then they repeat the same question in a certain period to check up concurrence of the answers of the doc­ tor or to compare them to the other doctors’ answers who treated them before. Much tact, skillfulness and knowledge is required from the doctor who engages the illness. Only in that case the pa­ tient will believe in success and there will be an opportunity to reach it. , . . • j • Not always the doctor’s and the patient’s opmions comcide m evaluation of a degree of efficiency of the treatment that has been carried out. So the majority of patients consider the reduction of the number of leukocyte in the secret prostate proof of improvement of the gland’s condition however this at­ tribute as a result of massage quite often appears worse because of improved alveolus drainage. rpcnitc of the ^Many pa.ien.s «o" a T g i t f a u S i iacisiz in g ..search of a secret is no. always ' “ ■ii:e“s a t " : e r „ 's a f : b o u . ^ tom as painful sensations

therapy So the patient

s ^ ? u l? b c 1 c t'a in S w'iiS character of dynamics in the displays of Ttere is the conclusion from here about the various importance of subjective and objective cntena.

ror\r tn take into account while estimating painful so it ,s latients have the tendency to explain displays that the J prostatitis not by such widespread arostLhondijpati, colitis and others that can take place

c

S

i

t

i

o

n

s

Besides this it is necessary to mean an opportunity o f existence of so caUed track painful sensations caused by c c a tn z e changes in gland and gipertonus pelvis musculature owing to long current of inflammatory process in prostate gland. in our opinion objective parameters at prostatitis nevertheless are authentic. Among them there are at first all handing facts described in section "Massage prostate and also the ultrasonografi picture gland. Naturally they are inseparably related with a complex of the data of clinical research prostate gland. It is necessary to mean that these parameters have value (both for the doctor and for the patient) only on condition of detailed and precise fixing o f dy­ namic supervision data in a medical card. It is an im portant cir­ cumstance because of pessimism which is a peculiar feature of many patients who are not sure in successful treatment o f prostati­ tis. Immune parameters are also objective criteria’s of an acuteness inflammatory process, these parameters can simultaneously reflect a specific orientation of inflammatory reaction thus specifying on a choice of appropriate antibacterial preparations. Parameters of sperm research serve as the specific criterion for the majority of chronic prostatitis, their analysis allows to judge a condition of a series of the basic functions of prostate gland. Proceeding from the extensive clinical experience of the authors we repeatedly, afford to assert that positive results at rather presistent and persevering treatment of prostatitis are observed at all pa­ tients. We should note with affliction that the achieved improve­ ment IS frequently temporary, as the prevention quite often result m an aggravation o the illness current which is shown in investiga!on patognomyc expression. There fore dispansarisation and long, ong - term supervision, periodic (2 times per one S l S f “esravatmg preventive m a l^ L Z e and rehabilitation measures are very important The treatment ca n sistently including stationary, out - patient anri ! mind, has the absolute efficiency. ^ sanatonum to our All the same we must make a conclusion on this basis that the reatment of chronic prostatitis has its utility, th o u S the n ^ o f treatment rather seldom as the data of the majority of authors ?av n J . r ^ Y ^ i s i o n of the competent and sensitive expert over the patient suffering chronic prostatitis allows to reveal in time a L warn possible relapses. " 480

Besides one should remember that the patients with chronic prostatitis who are constantly under the supervision of a doctor Appreciably insured from imperceptible development of one of the most often and artful oncology diseases at men — crawfish prostate gland. It is necessary to mark that nowadays one of the most simple criteria — the results of rectal and ultrasonografi researches — is quite authentic for the dynamic supervision over the current of chronic prostatitis. The book of the group of the authors "Prostatitis" has in general the descriptive character of the most existing ways and methods of treatmeiit for this formidable and wide spread disease at present. However the attentive reader — doctor will find a lot of direct practical recommendations for himself and will choose those of them that necessary for the appropriate patient and which keep with the opportunities of a concrete medical — preventive estab­ lishment. We hope, this book will cause the certain interest and will be useful to the practical doctors especially in provinces where the m odem literature on medicine is frequently inaccessible.