Abord clinique en obstétrique (Abord clinique)

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE J

Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo

FLORENCE BRETELLE MARIANNE CAPELLE

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE J

Springer

Florence Bretelle H6pital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20

Marianne Capelle H6pitaI de la Conception Maternit~ 147, boulevard Bailie 13385 Marseille Cedex 05

ISBN-13 9978-2-287-75725-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

9 Springer-Verlag France, Paris 2008 Springer-Verlag France est m e m b r e du groupe Springer Science + Business Media Imprim~ en France Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits r~serv~s, n o t a m m e n t la reproduction et la representation, la traduction, la r~impression, l'expos~, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie ~l'enregistrement sonore ou visuel la reproduction par microfilm ou tout autre moxen ainsi que la conservation des banques de donn~es. La loi fran~aise sur le copyright du 9 septembre 1965 ~tans la version en vigueur n autorise une reproduction int~grale ou partielle que dans certains cas et en principe movennant le paiement 8es droits. Toute repr~sentation, re'roductionp , contrefa~on off cons'ervatio'n dans un'e ban ue de donn~es par quelque proc~d~ que ce soit est sanctionn~e par la loi p~nale sur le copyrigC~t. L'utilisation dans cet ouvrage de d~signations, d~nominations commerciales, marques de fabrique, etc. m~me sans specification ne signifie pas que ces termes soient libres de la l~gislation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu'ils puissent ~tre utilis~s par chacun. La m a i s o n d'~dition d~cline toute responsabilit~ q u a n t ~ l'exactitude des indications de dosage et des m o d e s d'emplois. Dans chaque cas il incombe ~ l'usager de v~rifier les informations donn~es par comparaison ~ la litt~rature existante.

Maquette de couverture : Nadia OUDDANE

Collection Abord clinique, dirig6e par Paul Zeitoun

La collection <
Dans la m~me collection. Ouvrages parus : -Abord clinique en canc~rologie Bernard Hoemi, Pierre Soubeyran, f~vrier 2003 -Abord clinique en gastro-ent~rotogie Paul Zeitoun, Francois Lacaine, f~vrier 2003 -Abord clinique en gyn~cologie Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004 -Abord clinique des malades de l'alcool Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005 -Abord cIinique des urgences traumatiques au cabinet du g~n~raliste Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005 -Abord clinique en urologie Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 r~imprim~ en 2007 -Abord clinique du malade ~g~ Robert Moulias, Sophie Moulias, d~cembre 2006 -Abord clinique des urgences au domicile du patient Jean-Francois Bouet et Jean-Claude Pire (2008)

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE Fara?tre :

-Abord clinique en neurohgie

Jean-ClaudeTurpin -Abord ctiniqued'une mission humanitaire

Bernard H~bert -Abord cliniquedes affectionsdu rachispar Ie chirurgien

VincentPointillart

6

SOMMAIRE .............................................................................

11

II E X A M E N C L I N I Q U E ........................................................................

13

Interrogatoire ............................................................................................. Examen physique ......................................................................................

13 14

II LEUCORRHI~ES ..................................................................................

25

Leucorrh~es physiologiques .................................................................... Fissurafion ou rupture des membranes ...............................................

25 26 27

n MI~TRORRAGIES ...............................................................................

29

l~valuation du degr~ d'urgence ............................................................... Caract~ristiques des m~trorragies et signes associ~s ........................

29

n D O U L E U R S A B D O M I N A L E S .......................................................

37

l A N O M A L I E DE H A U T E U R UTI~RINE ......................................

41

Hauteur uterine insuffisante ................................................................... Hauteur uterine excessive .......................................................................

42 44

II H Y P E R T E N S I O N ARTI~RIELLE ET CEDJ!MES .......................

49

D~finifion .................................................................................................... Les signes foncfionnels de p r ~ c l a m p s i e ............................................. Complications de la p r ~ d a m p s i e ......................................................... CEd~mes .......................................................................................................

49 50 50

II I N T R O D U C T I O N

Leucorrh~es p a t h o l o g i q u e s .....................................................................

30

Physiopathologie et prevention .............................................................

51 52

II R A C C O U R C I S S E M E N T D U COL UTI~RIN .............................

53

Facteurs de risque d'accouchement prdmatur6 ..................................

55 56 57 57

Signes associ6s ........................................................................................... Appr6ciafion du segment infdrieur ....................................................... Bilan et conduite ~ tenir ..........................................................................

A B O R D CLINIQUE EN OBSTETRIQUE m M O U V E M E N T S A C T I F S FCETAUX ...........................................

59

L'~valuation de la vitalit~ foetale ............................................................

59

M o u v e m e n t s en exc~s ..............................................................................

60

Diminution des m o u v e m e n t s fcetaux ...................................................

60

II T R O U B L E S D I G E S T I F S EN C O U R S DE G R O S S E S S E .........

63

Nausdes et v o m i s s e m e n t s ........................................................................

63

Reflux gastro-cesophagien .......................................................................

65

Constipation ...............................................................................................

65

Pathologie hdmorroidaire ........................................................................

66

II FIJ~VRE E T M A L A D I E S I N F E C T I E U S E S ...................................

67

Toxoplasmose ...........................................................................................

68

Rub6ole ........................................................................................................ Cytom6galovirus (CMV) .........................................................................

71

Parvovirus B 19 ...........................................................................................

75

Varicelle .......................................................................................................

76

72

Listdriose .....................................................................................................

78

C h o d o - a m n i o t i t e .......................................................................................

79

Herpes .......................................................................................................... Hdpafites virales ........................................................................................ VIH ...............................................................................................................

80 81

m P E T I T S M A U X DE LA G R O S S E S S E ...........................................

87

P

87

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Lombalgies ..................................................................................................

88

Signes f o a ~ o n e ~ l s urinaires ..................................................................

88

Pertes v'aginales ..........................................................................................

89

Douleu~s des m e m ~ e s inf6rieurs .........................................................

89

Fourmil~e~s

90

des doigts ......................................................................

m N U T R I T I O N P E N D A N T LA G R O S S E S S E ................................

91

Apports journaliers n~cessaires ............................................................. Supplements recommand~s .................................................................... Aliments ~ ~viter ....................................................................................... Prise de poids inadapt~e .......................................................................... Cas particulier du diab~te gestationnel ................................................

91

II ASPECTS P S Y C H O L O G I Q U E S ET SEXUALITI~ ...................

92 94 94 95 97

SOMMAIRE l LES DIX Q U E S T I O N S LES PLUS C O U R A N T E S ...................

101

Quelles sont les consultations obligatoires ? ...................................... Quels sont les bilans/l r~aliser ? ........................................................... Normes des constantes biologiques ...................................................... Quand faut-il faire les ~chographies ? ................................................. Comment d~pister la trisomie 21 ? ....................................................... Quels m~dicaments puis-je prendre ? .................................................. Quels sont mes droits ? ........................................................................... Je suis Rhesus n~gatif. Que dois-je faire ? .......................................... Comment preparer la naissance ? ......................................................... Mon bilan montre la presence d'agglutinines irr~guli~res. Que dois-je faire ? .....................................................................................

101 102 103 105 110 112 114 115 115

m ANNEXES ..............................................................................................

117

Vaccinations et grossesse (d'apr~s la HAS) ................................... II - Facteurs de risque/t d6pister dans le cadre du suivi de grossesse ................................................................................................ III - Score de Nugent pour la d6finition de la vaginose bactdrienne ................................................................................................. IV- Nouvelles mesures de pr6vention de l'allo-immunisation clans le syst~me Rh6sus (d'apr~s le Coll~ge national des gyn,~cologues obst6triciens fran~ais, 2005) ..................................................................... V - Besoins dnergdtiques chez la femme gravide et non gravide .. VI - Diffdrents types de tocolyse ........................................................... VII - Score de Manning ........................................................................... VIII- Score de Bishop ............................................................................... IX - Interprdtation des sdrologies difficiles ......................................... X - Conseils pour dviter une primo-infection/t cytomdgalovirus.. XI - Mesure de prdvention de la cinqui~me maladie (infection/t Parvovirus B 19) .................................................................... XII- Charge virale .....................................................................................

117

1 LEXIQUE .................................................................................................

129

1 INDEX ......................................................................................................

135

I -

116

118 120

121 122 123 124 125 126 127 128 128

IN I RODU C I ION

L'obst~trique a la r~putation d'etre complexe, difficile ~ aborder et de surcroit haut risque de complications vitales tant pour la m~re que pour l'enfant. Ainsi, il faut d~pister les grandes urgences pour orienter la patiente rapidement dans un centre sp~cialis~ si cela est n~cessaire. Cet ouvrage est consacr~ exclusivement au suivi de la grossesse ;nous n'aborderons pas la prise en charge de l'infertilit~, de l'interruption volontaire de grossesse ni de l'accouchement. partir de l'examen clinique, les diff~rentes situations pathologiques seront ~voqu~es en les comparant ~ la grossesse normale. Car, selon nous, le praticien peut dans une grande majorit~ des cas poser des hypotheses diagnostiques apr~s un examen physique approfondi faisant suite ~ un interrogatoire fouill~. Cet abord prioritairement clinique permet de limiter et de cibler les examens compl~mentaires n~cessaires. En obst~trique, l'~chographie prolonge bien souvent l'examen physique, permettant de confirmer le diagnostic clinique. De nombreux sympt6mes peuvent ~mailler le cours d'une grossesse normale, ils sont ~voqu~s et leur s~miologie rappel~e. En annexe, de nombreuses tables et m~mentos sont disponibles, en particulier la r~ponse aux questions le plus fr~quemment pos~es par les patientes ~ leur m~decin. Un lexique permet au lecteur de retrouver la d~finition des termes. Le mot est imprim~ en italiques et suivi d'un ast~risque*.

EXAMEN CLINIQUE

L'examen clinique est le point de d~part de toute consultation au cours de la grossesse. :I1permet d'~timiner bon nombre de pathologies intercurrentes et de complications, voire, le cas ~ch~ant, de poser les indications d'examens compl~mentaires cibl~s.

Interrogatoire II Ant~c6dents Les antecedents personnels et familiaux sont importants pour le suivi de la grossesse et le d~pistage des ~ventuelles pathologies. Un interrogatoire exhaustif est donc syst~matique lors de la premiere consultation d'une femme enceinte. On s'attache particuli~rement aux antecedents gyn~co-obst~tricaux. La recherche d'une pathologie maternelle, c'est-~-dire d'une maladie pr~existante connue ou ignor~e, est fondamentale pour ~tablir le rythme de suivi de la grossesse et le niveau de surveillance requis. On n'oubliera pas les antecedents familiaux ~ la recherche d'une consanguinitY, d'une maladie g~n~tique ou d'une malformation cong~nitale, d'ant~c~dents de cancers gyn~cologiques ou de pathologie thromboembolique.

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE L'~tat vaccinal de la patiente pourra ~tre v~rifi~ ~ cette occasion. Seuls les vaccins ~ vivants att~nu~s ~ sont contre-indiqu~s chez la femme enceinte (cf. Annexe I, p. 117).

II Anamn~se de la grossesse Le d~but de la grossesse est initialement calcul~ 14 jours apr~s le ler jour des derni~res r~gles. L'interrogatoire retrace l'histoire de ce d~but de grossesse, avec la recherche de prises m~dicamenteuses ou de toxiques.

II D~pistage des facteurs de risque de la grossesse Toute pathologie maternelle risque d'interf~rer avec le d~roulement normal de la grossesse et peut ~tre source de complications. Les plus fr~quentes sont le diab~te et l'hypertension artMeIle*. De plus, la grossesse peut d~compenser de nombreuses pathologies pr~existantes parfois m~connues jusque-l~, comme une cardiopathie, une maladie r~nale ou h~patique ; c'est dire la n~cessit~ d'un examen clinique rigoureux. L'hygi~ne de vie est importante ~galement ; le tabac et l'alcool augmentent consid&ablement le risque de complications. Les principaux facteurs de risque sont r~sum~s en Annexe II (p. 118).

Examen physique II Examen de la patiente A chaque consultation, il comprend" le poids, la prise de la pression art~rielle, la mesure de la hauteur uterine (HU) (fig. 1), la recherche des bruits du cc~ur. La prise de poids autoris~e est de 1 kg par mois les sept premiers mois et de 1,5 kg par mois les deux derniers mois. Cet examen est habituellement r~alis~ sur une table gyn~cologique, les deux pieds de la patiente ins~r~s dans les ariers, la patiente ~tant descendue presqu'au ras de la table. Le premier examen de suivi de grossesse inclut une auscultation cardio-pulmonaire ~ la recherche d'une pathologie cardiaque ou pulmonaire pouvant ~tre m~connue de la patiente et se d~compenser en cours de grossesse, ainsi qu'un examen des seins. Une tumeur mammaire est rarement d~couverte ; elle doit ~tre prise en charge rapidement.

EXAMEN CLINIQUE

4"

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Fig. 1 - Mesure de la hauteur ut&ine. Le m~tre-ruban est d~roul~ depuis la partie sup~rieure du pubis jusqu'au fond ut~rin. La mesure doit ~tre compar~e au terme suppose. I1 est important de pr~ciser que, pour un grand nombre de patientes, la grossesse est l'occasion d'une premiere consultation gyn~cologique. Pour certaines d'entre elles, des investigations cliniques et compl~mentaires aussi completes ne sont r~alis~es que pendant leur grossesse. Redisons donc l'importance d'un examen complet avec frottis cervico-vaginal, si le dernier date de plus de 2 ~ 3 ans.

m Examen obstetrical L'examen obstetrical est fondamental et performant pour le d@istage d'une anomalie de trophicit6~ foetale ou de quantit~ de iiquide amniotique. L'abdomen est inspect~ et palp~ ~ la recherche de cicatrice. La palpation abdominale permet d'~tudier la position fcetale par le rep~rage de ta t~te du foetus et de son dos.

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Inspection vulvaire L'inspection de la vulve est un ~l~ment important de l'examen gyn~cologique (fig. 2). L'aspect des t~guments peut ~tre ~vocateur d'une infection. Les cicatrices r~sultant d'~pisiotomie ou de d~chirures p~rin~ales sont not~es.

des gl. de Skene

:s I~vres gl. de Bartholin Fig. 2 - Inspection de la vulve. Cette ~tape fait partie de tout examen gyn~cologique bien conduit. Les grandes l~vres ne sont pas repr~sent~es sur la figure.

Palpation ut6rine La palpation de la presentation est possible ~ travers la paroi abdominale maternelle (figs. 3-5). La consistance de l'ut~rus est habituellement souple. Une consistance plus tonique fait envisager la presence de contractions ut~rines et rechercher un raccourcissement cervical au toucher vaginal (cf. p. 22). I1 est possible ~galement de palper la presentation fc~tale ~ travers l'ut~rus. La hauteur uterine est mesur~e ~ l'aide d'un m~tre ~ ruban ~ partir du bord sup~rieur de la symphyse pubienne jusqu'au fond ut~rin (fig. 1). La mesure de la hauteur uterine permet de d~pister certaines anomalies :retard de croissance intra-ut~rin (RCIU) par erreur de terme, anomalies de la quantit~ de liquide amniotique, voire grossesse multiple. Entre 4 et 7 mois, pour obtenir

EXAMEN CLINIQUE

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Figs. 3-5 - Palpation uterine. Les mains viennent de mani~re sym&rique au contact de la presentation f~tale. Un contact irr~gulier ~voque une presentation autre que c~phalique, un contact avec une structure ronde et dure ~voque une presentation c~phalique. La palpation main ~ plat precise le c6t~ du dos.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE une hauteur uterine moyenne en centim~tres, il faut multiplier le nombre de mois par 4. Ace nombre, il faut retrancher 2 cm les 8 e et 9e mois. On peut ~galement, et plus simplement, calculer la hauteur attendue en centim~tres en retranchant 4 au nombre de semaines d'am~norrh~e (SA) (fig. 6).

Semaines 36 4O 28 24-26 20-22

16,. 12

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Fig. 6 - Hauteur uterine en fonction du terme de la grossesse. Cet abaque permet de v~rifier en fonction du terme la normalit~ de la hauteur uterine mesur~e. I1 est possible ~galement de se r~f~rer ~ l'fige gestationnel moins 4 en hauteur uterine de r~f~rence.

La recherche et l'auscultation des bruits du cc~ur fait partie de l'examen ~ partir du deuxi~me trimestre ; ils rassurent la patiente, en particulier lorsque les mouvements actifs foetaux ne sont pas encore ressentis. Ils peuvent ~tre per~us ~ partir de 20 SA ~ l'aide du stethoscope uni-auriculaire de Pinard. Le rythme cardiaque foetal normal est de 120 et 150 battements par minutes. L'examen au speculum est r~alis~ syst~matiquement en d~but de grossesse, et, bien s~r, tout le long de celle-ci en cas de point d'appel clinique. I1 permet d'inspecter le col ut~rin et le vagin ~ la recherche de leucorrh~es ou de m~trorragies, et de r~aliser un frottis cervico-vaginal. Ii existe deux types de speculum (fig. 7). Apr~s lubrification du sp& culum, celui-ci est introduit ferm~ apr~s ~cartement des petites l~vres (fig. 8). La raise en place doit ~tre indolore et l'appareii ne doit pas ~tre trop froid lors de son introduction. L'orientation du speculum se fait en g~n~ral vers l'arri~re et le bas (fig. 9) La taille du speculum doit ~tre adapt~e ~ la morphologie de la patiente (figs. 10-12). La lubrification mod~r~e du speculum ne g~ne pas l'interpr~tation d'un pr~l~vement vaginal ou d'un frottis cervico-vaginal.

EXAMEN CLINIQUE

"--..--.....______.._~

Sp6culumde Collin

Speculumde Cusco

Fig. 7 - Deux types de speculum. Le speculum est un instrument qui permet d'~largir la cavit~ vaginale par l'~cartement des parois pour examiner le col ut~rin et le vagin, et de faire des pr~l~vements. Le speculum de Cusco existe sous forme jetable. Le speculum de Colin existe en plusieurs tailles, permettant d'utiliser celle qui visualise au mieux le col ut&in en fonction de sa conformation.

Fig. 8 - Introduction du speculum. Les l~vres sont maintenues l~g~rement ~cart~es. On introduit le speculum d'abord verticalement en appuyant sur la fourchette pour ~viter la zone sous-ur~trale, puis on lui imprime une rotation de 45~ le trajet est ensuite oblique en bas et en arri~re.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Le toucher vaginal (fig. 13) n'est pas indispensable si la patiente est asymptomatique. En revanche, en cas d'anomalies telles que des douleurs abdominales, des leucorrh~es odorantes ou g~nantes, des m&rorragies, des

Ar

Fig. 9 - Examen au sp&ulum. L'appareil est introduit ferm~ jusqu'au fond du vagin (~ gauche) et les valves sont &art~es pour examiner le col (au milieu). Le sp&ulum est retir~ en examinant les parois du vagin.

Speculum

muqueuse vaginale

Fig. 10 - Sp&ulum trop &roit. Les parois vaginales peuvent masquer le col sl le sp&ulum n'est pas ~ la taille voulue. Un sp&ulum dont les valves sont plus larges et/ou plus profondes devra &re choisi.

EXAMEN

CLINIQUE

Uterus ant~vers~

Speculum

Vagin Fig. 11 - Examen au speculum d'un uterus ant~vers~. I1 faut savoir rechercher le col loin en arri~re et en bas avec un speculum adaptS, sinon on ne voit que la muqueuse vaginale. En cas de difficultY, il faut parfois reculer un peu le speculum vers soi ou faire l~g~rement tousser la patiente.

Speculum

Vagin Uterus r~trovers~-. Fig. 12 - Examen au speculum d'un uterus r~trovers~. M~mes remarques que pour la figure 11. Le col n'est pas vu si le speculum est introduit dans la direction habituelle. Le speculum doit ~tre r~orient~ vers le haut. contractions ut~rines ou autres signes, un pr~l~vement vaginal sous speculum et un toucher vaginal sont recommand~s. Le toucher vaginal explore le volume ut~rin au 1er trimestre (fig. 14) en y associant la palpation abdominale et le col de l'ut~rus dont on doit pr~ciser la position dans le pelvis (ant~rieur, interm~diaire ou post~rieur), la

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Vessie Ut6rus ~

;ul-de-sac

Douglas

Rectum

Fig. 13 - Toucher vaginal. I1 se pratique avec l'index et le m~dius recouverts d'un doigtier lubrifi~. Ii per~oit en arri~re le col de l'ut~rus dont on appr~cie la position, la longueur, l'ouverture et la consistance. longueur, la consistance, ainsi que la perm~abilit~ de l'orifice externe. L'exploration de I'orifice interne du col ne doit pas ~tre effectu~e, car la stimulation m~canique entra~ne la liberation de prostaglandines acc~l~rant les modifications cervicales. L'orifice interne n'est en effet explor~ qu'~ terme et uniquement apr~s que la localisation placentaire a ~t~ pr~cis~e par l'~chographie, cela afin de ne pas risquer de d~clencher des m~trorragies abondantes en cas de placenta praevia (fig. 15). Le toucher vaginal peut aider ~ pr~ciser le type et le niveau de la presentation fcetale par rapport aux ~pines sciatiques. Enfin, il ~value le segment inf~rieur au 3 e trimestre de la grossesse (fig. 16). Lors de l'examen du 8e mois, l'~valuation clinique du bassin est classiquement effectu~e par l'obst~tricien pour &ablir les modalit~s d'accouchement. En pratique cet examen est de moins en moins r~alis~. Le score de Bishop (cf. Annexe VIII, p. 125) permet d'~valuer en fin de grossesse les possibilit~s de d~clenchement du travail.

EXAMEN CLINIQUE Pigmentation des ar6oles Ut6rus augmente de volume et spherique Col ramolli

Fig. 14 - Toucher vaginal sur une grossesse au i er trimestre. L'ut~rus est augment~ de volume. Le toucher est associ~ au palper abdominal pour appr~cier le v o l u m e ut~rin. It explore les cuts-de-sac lat~raux ~ la recherche d'une masse lat~ro-ut~rine ~ventuelle.

I

2

3

Pi

Fig. 15 - Diff~rentes localisations de placenta praevia. La localisation du placenta se fait ~ l'~chographie. Trois situations sont illustr~es 91 - placenta ant~rieur bas ins~r~ 92 - placenta recouvrant 93 - placenta post~rieur recouvrant.

ABORDCLINIQUEEN OBSTf:TRIQUE

7

~

Segment inf~rieur

Fig. 16 - Toucher vaginal et segment inf~rieur. La paroi de l'isthme ut~rin s'amincit ~ proximit~ du terme et moule la presentation. Le segment inf&ieur peut ~galement se constituer en cas d'accouchement premature. L'examen m~dical est fondamental lors de la grossesse. Le premier examen est l'occasion de r~aliser un examen complet incluant l'~tude des antecedents et un examen physique incluant de proposer un frottis cervico-vaginal. Le toucher vaginal et l'examen au speculum ne sont pas r~alis~s syst~matiquement, mais en fonction des signes cliniques.

24

J

LEUCORRHEES

Elles ne sont pas toutes pathologiques, mais peuvent ~tre la cause d'une consultation de la femme enceinte aupr~s de son m~decin traitant ou de l'obst~tricien.

Leucorrh6es physiologiques L'augmentation des s~cr&ions vaginales est un changement physiologique banal d~s le d~but de la grossesse, li~ aux modifications hormonales. Les s~cr~tions peuvent ~tre blanchfitres et abondantes. Elles sont d'abord glaireuses puis pfiteuses, mais restent asymptomatiques, sans br~iures ni d~mangeaisons. Elles peuvent ~tre parfois g~nantes par leur abondance, exigeant une protection. Pour distinguer les leucorrh~es physiologiques des leucorrh~es anormales, il faut rechercher des modifications par rapport ~ l'~tat ant~rieur. Si l'abondance augmente ou si la patiente note un changement de leur odeur ou une apparition de sympt6mes, il faut r~aliser des examens compl~mentaires. I1 est primordial de ne pas omettre d'~voquer la possibilit~ d'une rupture ou fissuration des membranes.

25

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Leucorrh6es pathologiques Les leucorrh~es pathologiques sont en g~n~ral nettement plus abondantes et peuvent ~tre plus ou moins color~es. Elles sont accompagn~es ou non de prurit, de br~lures vaginales ou mictionnelles, ou associ~es ~ une odeur d~sagr~able. L'examen gyn~cologique, en particulier au speculum, peut ~tre rendu difficile par la douleur. I1 est en th~orie possible d'identifier l'agent pathog~ne en fonction du type de leucorrh~e. En pratique, la distinction est souvent difficile et un pr~l~vement vaginal envoy~ au laboratoire permet d'adapter le traitement au germe identifi~. Les vulvo-vaginites ~ Candida sont d~finies par leur caract~re r~cidivant, leur association ~ des br~lures, d~mangeaisons et irritations, dysurie et dyspareunie. L'examen trouve un ~ryth~me, un oed~me et parfois des excoriations vulvaires. Les leucorrh~es sont blanchfitres, grumeleuses, adh~rentes, du type lait caill~ et, en g~n~ral, peu abondantes. La plupart des antimycosiques sont efficaces en traitement monodose par voie vaginale (econazole, sertaconazole). Les vulvo-vaginites ~ Trichomonas vaginalis font partie des infections sexuellement transmissibles. Les leucorrh~es sont jaunfitres ou blanc-grisfitres, fluides et adh~rentes ~ la paroi vaginale, d'allure mousseuse et homog~ne. Au speculum, la muqueuse est ~ryth~mateuse, congestionn~e, l'~ryth~me vulvaire est inconstant. Le pHest sup~rieur ~ 4,5. Le traitement monodose est efficace per os : secnidazole ou m~tronidazole, 2 g par jour. Certaines infections vaginales peuvent ~tre indolores comme celle de Chlamydia trachomatis ou celle de Neisseria gonorrhoeae. Le diagnostic de ces infections sexuellement transmissibles est ~tabli par le pr~l~vement vaginal pour le gonocoque ou par une recherche par PCR sur les urines pour la chlamydiose. La vaginose bact~rienne* est marquee par une association ~ un risque accru de complications obst~tricales. Les leucorrh~es sont grisfitres, blanchfitres et malodorantes (odeur de poisson avari~). Les patientes sont asymptomatiques dans pros de la moiti~ des cas. Le pHest sup~rieur ~ 4,5, et le diagnostic est pos~ avec l'aide du score de Nugent (cf. Annexe III p. 120) et devant la rarefaction des Lactobacillus et la presence de Gardneretla vaginalis. Le traitement monodose est efficace : secnidazole ou m~tronidazole, 2 g per os. Les vaginites a~robies sont des infections ~ germes ent~riques (Escherichia coli, Streptoccocusfaecalis et Streptococcus agalactiae ou 13h~molytique).

Les leucorrh~es sont blanches ou jaun~tres, d'odeur d~sagr~able et ficre. Les patientes souffrent de dyspareunie et ont des sensations de br~lures. Le traitement est adapt~ en fonction du germe pathog~ne. La presence de streptocoque h~molytique sur un pr~l~vement vaginal justifie une antibioprophylaxie per partum pour diminuer le risque de contamination du nouveau-n~ lors de la travers~e de la fili~re g~nitale (infection materno-foetale). En revanche, le traitement est inutile en dehors du travail si la patiente est asymptomatique, car l'~radication du germe est impossible. I1 est actuellement recommand~ de rechercher de fa~on syst~matique un portage maternel de ces germes entre 35 et 38 SA en r~alisant un pr~l~vement vaginal. D'une mani~re g~n~rale, les vulvo-vaginites ont une nette tendance r~cidiver. I1 faut contre-indiquer les toilettes intravaginales qui peuvent d~s~quilibrer la flore vaginale. En cas de flore de Doderlein ou Lactobacillus pauvre, on conseitle des g~lules qui corrigent ce d~ficit pour limiter les r~cidives.

Fissuration ou rupture des membranes Ce diagnostic est ~ ~voquer prioritairement lorsqu'il existe des leucorrh~es abondantes, car il met en jeu le pronostic materno-foetal, et la prise en charge doit ~tre rapide. I1 existe souvent des antecedents d'avortement tardif ou d'accouchement premature. On recherche une hyperthermie, et au palper de l'ut~rus une sensibilit~ et des contractions ut~rines. L'examen au speculum peut mettre en ~vidence un ~coulement par l'orifice cervical, parfois abondant, d'aspect franchement liquidien et augment~ par les efforts de toux. La couleur de l'~coulement est cependant variable en fonction d'une ~ventuelle surinfection vaginale associ~e. I1 est possible que des saignements soient associ~s ~ ces ~coulements. Ces ~coulements peuvent ~tre intermittents ou tr~s peu abondants. Ii est ~galement utile de mesurer le pH de l'~coulement qui est alors alcalin, contrastant avec le pH vaginal normalement acide. Le diagnostic est ~ confirmer par un test diagnostique de rupture des membranes, tel que te test ~ la diamino-oxydase (DAO*), l'Actim Prom* (test I'IGF-BP1) ou Amnicator~*. En cas de test positif, la prise en charge d~pend du terme. I1 faut ~galement estimer le d~lai depuis la rupture : plus il est long, plus le risque de chorio-amniotite*est accru.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE La rupture des membranes est pr~matur~e lorsqu'elle se produit avant 37 SA. Elle peut avoir pour consequence un accouchement pr~matur~ et une chorio-amniotite*. L'attitude d~pend de l'fige de la grossesse, et la prise en charge doit ~tre organis~e dans une maternit~ adapt~e au terme de la grossesse. Avant 22 SA, il existe un risque important de fausse couche tardive. Si la grossesse se poursuit, il existe un risque d'hypoplasie pulmonaire en cas d'anamnios* prolong~, compromettant le bon d~veloppement pulmonaire foetal. Jusqu'au terme de viabilitY, actuellement autour de 26 SA, le pronostic fc~tal est incertain. Entre 26 et 34 SA, la prise en charge inclut une corticoth~rapie*ant~natale et une courte antibioprophylaxie. En accord avec plusieurs ~quipes, apr~s un d~lai de 48 heures et en fonction du bilan biologique pour exclure une chorioamniotite*, nous privil~gions une attitude expectative. Entre 34 SA et 36 SA, l'attitude est discut~e au cas par cas. Apr~s 36 SA, le d~clenchement du travail est r~alis~. Dans tousles cas, un bilan infectieux est ~ r~aliser, comprenant temperature maternelle, d~pistage de l'an~mie (NFS) (cf. p. 102) et pr~l~vement vaginal.

L'augmentation des s~cr~tions vaginales est un changement normal lors de la grossesse. L'apparition de signes cliniques doit faire r~aliser un pr~l~vement vaginal. Comparer l'abondance des leucorrh~es par rapport aux pertes habituelles permet de mieux appr~cier leur caract~re pathologique. En fonction de l'aspect des Ieucorrh~es une rupture des membranes doit ~tre ~voqu~e.

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l

RRA GIES

Les m~trorragies correspondent ~ un saignement anormal en provenance de l'ut~rus. C'est une cause fr~quente de consultation. En cours de grossesse, l'apparition de m~trorragies est un signe d'alarme qui doit conduire ~ consulter rapidement. En l'absence de grossesse connue, celle-ci devra toujours ~tre ~voqu~e chez une patiente en fige de procrier. Le diagnostic biologique est rapide grfice au dosage qualitatif des 13HCG. Le diagnostic ~tiologique est clinique, fond~ sur l'interrogatoire et sur l'examen au speculum qui confirme le saignement d'origine uterine. L'abondance du saignement et la presence de d~bris sont ~valu~es.

Evaluation du degr d'urgence P

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L'importance de la perte sanguine est difficile ~ ~valuer, car ce sympt6me est souvent tr~s anxiog~ne pour la patiente et il est de ce fait souvent major~. L'~valuation est faite ~ l'interrogatoire par comparaison aux r~gles habituelles. On peut ~galement chiffrer le nombre de protections utilis~es. Des saignements de faible abondance ne doivent pas rassurer, car il n'y a pas de lien entre le volume des saignements ext~rioris~s et l'existence concomitante d'un ~ventuel h~mop~ritoine. La notion de malaises ou de vertiges, ~ventuellement r~p~t~s, doit toujours ~voquer la possibilit~ d'une h~morragie interne. L'examen g~n~ral ~value l'h~modynamique maternelle ~ la recherche de signes de gravit~ que sont la tachycardie, l'hypotension art~rielle et la

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE d~coloration des muqueuses. Une tachycardie et une hypotension font toujours craindre un h~mop~ritoine. L'examen abdominal recherche une d~fense abdominale ou une r~action p~riton~ale ~galement en faveur d'un h~mop~ritoine. Enfin, les antecedents personnels de la patiente doivent ~tre recherch~s, car ils peuvent aggraver la situation : troubles connus de la coagulation, traitement anticoagulant ou anti-agr~geant plaquettaire en cours, pathologies associ~es pouvant compromettre la tolerance maternelle de l'an~mie ou en compliquer la prise en charge. Par exemple, un traitement par h~parine de bas poids mol~culaire ou par acide salicylique doit ~tre interrompu. Un bilan biologique avec h~mogramme permet d'~valuer le retentissement de l'h~morragie sur le taux d'h~moglobine et d'envisager l'indication et i'urgence d'une transfusion de concentr~s globulaires.

Caractdristiques des mdtrorragies et s i g nes assoc " es " II Interrogatoire Diagnostic de grossesse et antdcddents

Le terme de la grossesse est calcul~ d'apr~s la date des derni~res r~gles, puis corrig~ par la 1re ~chographie qui doit ~tre faite entre 11 et 14 SA. Les ant~c~dents complets de la patiente doivent ~tre connus. Les facteurs de risque sont regroup~s en Annexe II (p. 118). Circonstances de survenue

Les m~trorragies surviennent le plus souvent spontan~ment, mais elles sont toujours ~ prendre en consideration. Lorsqu'elles se produisent apr~s un rapport sexuel, on ~voque une cause cervico-vaginale (cf. infra). Apr~s un effort violent ou inhabituel ou dans un contexte de douleur intermittente du type menstruel, on ~voque des contractions ut~rines, qui peuvent ~tre responsables de m~trorragies d'origine cervicale ou placentaire. Un traumatisme abdominal doit ~tre recherche.

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METRORRAGIES Signes associ6s Les douleurs abdominales fr~quemment associ~es doivent ~tre ~tiquet~es de mani~re precise. Des douleurs pelviennes centrales, souvent intermittentes, sont plut6t d'origine uterine ; ~ l'inverse, des douleurs lat~ralis~es sont plus souvent d'origine annexielle.

II Examen physique Apr~s l'examen g~n~ral et l'examen au speculum visant ~ confirmer les m~trorragies et ~ appr~cier leur importance, le toucher vaginal ~value l'ouverture du col et sa consistance ainsi que le volume de l'ut~rus, explore les culs-de-sac vaginaux lat~raux ~ la recherche d'une masse lat~ro-ut~rine ~vocatrice de grossesse extra-uterine ou de kyste ovarien et le cul-de-sac de Douglas pouvant ~galement ~tre occup~ par une masse pelvienne (fig. 17).

F/,

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Fig. 17 - Grossesse extra-uterine. Le toucher vaginal associ~ ~ la palpation abdominale permet d'appr~cier la presence d'une masse lat~ro-ut~rine, d'une douleur au cul-de-sac de Douglas et de constater que l'ut&us n'est pas augment~ de volume.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE II Diagnostic ~tiologique et conduite ~ tenir en fonction du terme de la grossesse Quel que soit le terme de la grossesse, la v~rification du groupe sanguin de la patiente est un imp~ratif pour la prevention de l'allo-immunisation RMsus en cas de RMsus maternel n~gatif et de RMsus paternel positif, lorsque ce dernier est certain (cf. Les dix questions ks plus courantes, p. 101). Nous envisagerons les causes et les conduites fl tenir en tenant compte de l'fige de la grossesse. Quel que soit le terme, une ~chographie compl~tera toujours l'examen clinique. Au ler trimestre

Vingt-cinq pour cent des femmes enceintes pr~sentent ce sympt6me au cours du 1er trimestre de la grossesse. L'objectif de l'examen est de d&erminer l'~volutivit~ de la grossesse et sa localisation.

La grossesse extra-utdrine Etant donn~ que 2 % des grossesses ne sont pas localis~es dans l'ut~rus et qu'elles sont une cause de m&rorragie, ce diagnostic doit ~tre envisag~ en premier devant des m&rorragies se produisant chez toute femme en fige de procrcer. Les m~trorragies sont de faible abondance, brunfitres, associ~es le plus souvent ~ une douleur lat~ralis~e, parfois ~ des signes g~n~raux dus ~ l'h~mop~ritoine associ~. L'examen de l'abdomen et le toucher vaginal objectivent un petit uterus et parfois une masse lat~ro-ut~rine (fig. 17). Le diagnostic est fond~ sur le taux de ~HCG sup~rieur ~ 1 500 UI/ml sans image intra-ut~rine de grossesse lors de l'~chographie endovaginale, ou par la visualisation du sac, voire de l'embryon, en dehors de l'ut~rus. Le diagnostic de grossesse extra-uterine doit ~tre ~voqu~ m~me en cas de grossesse intra-ut~rine ~volutive, l'un et l'autre pouvant ~tre exceptionnellement assocites, en particulier en cas de f~condation in vitro (FIV). La prise en charge en milieu obst&rical ou chirurgical doit ~tre immediate. Le traitement peut ~tre m~dical par m&hotrexate, ou chirurgical par ccelioscopie, voire laparotomie en cas d'urgence Mmodynamique. I1 peut ~tre non conservateur (salpingectomie*), ou conservateur (salpingostomie*). En cas de doute, un contr61e du taux des ~HCG en postop~ratoire permet de v~rifier leur nette d~croissance.

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M TRO CIES La menace de fausse couche

Une h~morragie abondante de sang rouge associ~e ~ des douleurs hypogastriques intermittentes, la pr&ence de d~bris ovulaires intravaginaux, avec l'examen un col ouvert et l'ut&us augment~ de volume ~voquent une menace de fausse couche. La grossesse arr~t&

Quinze pour cent des grossesses diagnostiqu&s au cours du ler trimestre vont s'arr&er. Les m&rorragies sont d'abondance variable, parfois tr~s retard~es par rapport ~ l'arr& de la grossesse. I1 n'y a pas d'urgence ~ affirmer l'arr& de la grossesse. En cas d'expulsion spontan~e, il faut v&ifier ~ l'~chographie l'absence de r&ention intraut&ine. Le traitement vise ~ assurer l'~vacuation compl&e de i'ut&us, qui garantit l'arr& des saignements : expectative avec surveillance, utilisation d'un ut&otonique comme le misoprostol, ou curetage ut&in chirurgical qui doit ~tre fait en urgence en cas d'h~morragie. La m3le hydatiforme

Les signes sympathiques de grossesse (vomissements gravidiques, tension mammaire, asth~nie) sont importants, li~s ~ un taux tr~s ~lev~ de ~HCG (sup~rieur ~ 100000 UI/ml). L'examen physique objective un ut&us augmentE de volume et mou. Le traitement consiste en un curetage auquel fait suite la surveillance de la n~gativation des ~HCG. Causes sans rapport avec la grossesse

En cas de saignements d'origine cervico-vaginale, souvent postcoffaux, l'examen au sp&ulum permet de distinguer un ectropion, une cervicite inflammatoire, une plaie vaginale, voire un corps &ranger. Une tumeur cervicale maligne devra &re ~limin~e au moindre doute par des biopsies cervicales. Un kyste ovarien peut &re un kyste du corps jaune ~ventuellement h~morragique ou un kyste de l'ovaire pr~existant ~ la grossesse. Une infection pelvienne (endom&rite et/ou salpingite), exceptionnelle en cours de grossesse, peut se manifester principalement par des m&rorragies. Ce diagnostic est ~ ~voquer en cas de fausse couche r~cente incompl&e.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE A u x 2 e et 3 e t 6 m e s t r e s

Placenta bas ins~r~ La localisation du placenta fait partie des objectifs de l'~chographie obst~tricale de d~pistage du 3 e trimestre et la notion de placenta bas ins~r~ est parfois signal~e par la patiente. Les m~trorragies de sang rouge ~voquent un saignement actif, le plus souvent secondaire ~ des contractions ut~rines. L'insertion basse du placenta favorise son d~collement partiel et les deux ~ventualit~s favorisent le saignement (fig. 15 p. 23). Le toucher vaginal sera prudent en cas de m~trorragies et ia localisation du placenta sera toujours v~rifi~e au pr~alable. En cas de placenta praevia (fig. 18), le toucher vaginal est contre-indiqu~.

Avant

/ ~

Vessie \

I\- II

Arri~re

~ Rectum

Fig. 18 - Placenta praevia. Avant de r~aliser un toucher vaginal, ii est important de conna~tre la localisation placentaire. I1 arrive que le placenta praevia ne provoque pas ou provoque tardivement des saignements. En cas de doute, on s'abstient formellement de r~aliser un toucher vaginal en l'attente d'une confirmation ~chographique.

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METRORRAGIES D~coltement pr~matur~ du placenta non bas ins~r~ (h~matome r~troplacentaire,HRP) Des signes associ~s de pr~clampsie (hypertension art~rielle, c~phal~es, phosphones, acouph~nes, barre ~pigastrique, prise de poids importante et rapide, albuminurie ~ la bandelette urinaire) orientent vers un d~collement placentaire. Les m~trorragies sont souvent s~pia, t~moignant d'un saignement ancien. En cas d'h~matome r&roplacentaire massif (fig. 19), les m~trorragies surviennent brutalement en association ~ des douleurs abdominales violentes, et ~ une hyperesth~sie cutan~e. Les mouvements actifs foetaux ne sont plus per~us en cas de mort in utero, fr~quente dans ce contexte. La palpation abdominale per~oit un uterus de bois. L'ut~rus se contracte en r~action l'h~matome.

Placenta H~matome

I!

Fig. 19 - H~matome r~troplacentaire. La taille et la localisation sont variables. Les consequences obst&ricales (hypoxie foetale, accouchement premature, etc.) sont proportionnelles ~ la taille de l'h~matome.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTI~TRIQUE

Rupture utMne Une douleur abdominale, brutale et intense, en coup de poignard, doit faire ~voquer le diagnostic rare de rupture uterine. La rupture uterine est en effet exceptionnelle en dehors du travail et elle est gravissime pour la m~re et l'enfant. Elle est favoris~e par une cicatrice uterine corpor~ale ; il faut donc rechercher dans les antecedents une myomectomie pour fibrome ou une c~sarienne ayant ~t~ faite ~ un terme pr~coce. En fonction du degr~ de gravitY, ces patientes devront ~tre adress~es rapidement vers un centre hospitalier qui d~cidera de la prise en charge. L'abondance des saignements et le retentissement h~modynamique sont une indication d'extraction fcetale pour sauvetage maternel. Dans d'autres cas au contraire un d~lai peut ~tre accordS. Ce d~lai permet d'administrer les corticoides*ameliorant nettement le pronostic foetal.

Rupture des membranes Des m~trorragies peuvent survenir en association fl une rupture des membranes ; le sang est m~lang~ au liquide amniotique. L'~chographie est alors d~terminante pour v~rifier la vitalit~ fcetale. Le faible volume du liquide amniotique, mesur~ en ~chographie, est ~galement un ~l~ment important du diagnostic. La localisation basse du placenta est un facteur de risque de rupture par des ph~nom~nes m~caniques (distension) et inflammatoires (r~sorption d'un h~matome). Les m~trorragies en cours de grossesse sont fr~quentes et pour la plupart sans gravitY. Cependant, m~me de petite abondance, elles peuvent t~moigner d'une situation potentiellement dangereuse pour l'~volution de la grossesse, voire engager le pronostic vital materno-foetal. Une prise en charge adapt~e est n~cessaire rapidement par la personne responsable du suivi de la grossesse, ou par le service des urgences gyn~cologiques ou obst~tricales le plus proche. Le groupe sanguin doit ~tre connu pour pr~venir l'allo-immunisation en cas de rhesus maternel n~gatif (cf. Annexe IV p. 123). L'apparition de m~trorragies lors de la grossesse est toujours une indication ~ r~aliser une ~chographie.

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DO ULEURS ABD OMINALES

En obst~trique, la survenue de douleurs abdominales conduit en g~n~ral la patiente ~ consulter rapidement. L'interrogatoire et les signes associ~s permettent d'orienter le diagnostic. L'examen g~n~ral et syst~matique de la patiente comprend la mesure de la temperature et l'~valuation de la tolerance h~modynamique : une alteration de ces param~tres indique un degr~ d'urgence de prise en charge. A partir des 2 e et 3 e trimestres, la presence de mouvements actifs fcetaux et les bruits du cc~ur fc~taux sont recherch~s. Les causes des douleurs abdominales sont abord~es ci-dessous par ordre de fr~quence. Des douleurs sus-pubiennes doivent ~voquer en priorit~ une infection urinaire ou une menace d'accouchement premature. Les signes d'appel urinaires sont la dysurie, les br~lures ~ la miction, une lombalgie unilat~rale ou une colique n~phr~tique. M~me s'fls ne sont pas intenses ces signes doivent orienter vers une pathologie urinaire, car o~ ~:onnak la fr~quence des complications urinaires (cystite, py~lon~phrite) ayant pour origine la stase v~sicale pendant la grossesse. Ils peuvent manquer m~me dans le cas d'une infection urinaire basse ; il faut donc prescrire facilement un examen en cytobact~riologique des urines (ECBU). La r~cidive des infections urinaires et des coliques n~phr~tiques peut ensuite ~tre ~vit~e grfice ~ des conseils visant ~ assurer une diur~se abondante par un apport suffisant de boissons. Chez la femme enceinte ayant un antecedent urinaire et chez la femme enceinte diab~tique, un ECBU est r~alis~ de mani~re mensuelle

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE jusqu'au terme de la grossesse, car une bact~riurie asymptomatique doit toujours ~tre trait~e sur ce terrain. Si l'interrogatoire et l'examen physique sont ~vocateurs de contractions ut~rines anormales, il faut rechercher une menace d'accouchement pr~mature. Les contractions sont consid~r~es comme anormales si elles sont douloureuses ou fr~quentes (plus de 5 ~ 10 contractions par jour). La raise en ~vidence de contractions ut~rines r~guli~res et douloureuses avec un uterus se relfichant bien entre les contractions est un ~l~ment important du diagnostic de menace d'accouchement premature. La sensation de pesanteurs pelviennes ou de douleurs abdominales real d~finies doit faire r~aliser un toucher vaginal. Celui-ci permet de d~celer une ouverture ou un raccourcissement de la longueur du col ou une modification de sa consistance qui font craindre une menace d'accouchement pr~matur~ (cf. p. 55). Si la patiente se pr~sente au 2 e ou 3 e trimestre de grossesse avec un tableau de douleur abdominale violente et un uterus contract~ en permanence (ayant la consistance du bois) associ~ ~ des m~trorragies, il faut ~voquer rapidement un h~matome r~troplacentaire (fig. 19 p. 35). I1 s'agit d'une extreme urgence de transfert dans un service d'obst~trique. Bien souvent, une mort fc~tale in utero est constat~e. Le tableau peut aussi ~tre moins marque. Un uterus tonique associ~ ~ une hyperesth~sie cutan~e, une sensation de malaise g~n~ral doit ~galement faire ~voquer le diagnostic. En cas de douleur abdominale lat~ralis~e au ler trimestre, associ~e ou non ~ des m~trorragies, le diagnostic de grossesse extra-uterine doit toujours ~tre ~voqu~ (cf. p. 32). L'ut~rus est, dans ce cas, plus petit que l'fige de ia grossesse et une douleur provoqu~e lat~ralis~e est mise en ~vidence au toucher vaginal. L'examen au speculum peut constater des m&rorragies d'aspect ~vocateur. Ces m~trorragies proviennent de l'endocol et ont tendance ~ ~tre noirfitres ou s~pia. Des m~trorragies de sang rouge ne doivent pas ~liminer le diagnostic de grossesse extra-uterine. En cas de menace d'avortement pr~coce, on peut constater un col entrouvert et les douleurs sont dans ce cas moins lat~ralis~es. L'ut~rus peut ~gaiement ~tre de volume inf~rieur ~ l'fige attendu. I1 est aussi possible que ies douleurs soient ii~es ~ un corps jaune h~morragique. L'~chographie pose le diagnostic en mettant en ~vidence une grossesse ~voluant normalement associ~e ~ un kyste ovarien. La taille de ce corps jaune peut parfois ~tre importante (60 ram) mais ne n~cessite qu'un simple contr61e ~ distance (minimum 15 jours).

DOULEURS ABDOMINALES Les tableaux r~alis~s par ces affections responsables de douleurs abdominales peuvent toutefois ~tre trompeurs. Dans le doute, c'est le triptyque: examen clinique-dosage quantitatif des HCG-~chographie, r~p~t~ toutes les 48 heures qui permet de poser le diagnostic. En cas de grossesse induite dans le cadre d'une procreation m~dicalement assist~e, le diagnostic d'hyperstimulation doit ~tre ~voqu~ devant la palpation de volumineux ovaires douloureux au toucher vaginal coupl~ au palper de l'abdomen. L'~chographie confirme le diagnostic ~voqu~ par l'examen physique. De tr~s violentes douleurs lat~ralis~es, parfois paroxystiques, assocites ~ la notion de kyste ovarien connu ou d'hyperstimulation apr~s traitement d'infertilit~ doivent faire ~voquer une torsion d'annexe. Cette situation se produit plus fr~quemment a u 1 er trimestre, l'augmentation du volume ut~rin rendant improbables les torsions d'annexe aux 2 e et 3 e trimestres. La notion d'un uterus fibromateux doit faire ~voquer un remaniement du fibrome en relation avec la grossesse. Cette complication est appel~e n~crobiose aseptique. Les douleurs sont hypogastriques, parfois lat~ralis~es, pouvant provenir d'un ou de plusieurs fibromes. Cette complication est souvent associ~e ~ des contractions ut~rines. L'~chographie aide ~ poser le diagnostic en d~crivant les remaniements du ou des fibromes. Le traitement est symptomatique par antalgiques associ~s si cela est n~cessaire ~ des corticoides*. Au 3 e trimestre, les patientes ayant un antecedent de c~sarienne se plaignent fr~quemment de douleurs au niveau de la cicatrice de la paroi abdominale. En g~n~ral, il n'y a pas de lien entre ces douleurs et le risque de rupture uterine qui est exceptionnelle en dehors du travail. N~anmoins, le sympt6me devra ~tre pris en compte et la patiente sera examinee avant d'etre rassur~e. Une fois ces diff~rents diagnostics ~limin~s, des douleurs dites ligamentaires ou tendineuses des grands droits de l'abdomen peuvent ~tre ~voqu~es. Elles sont fr~quentes, et strictement sus-pubiennes et isol~es. Des douleurs ~pigastriques sont inqui~tantes, car elles font suspecter une pr~clampsie quand elles sont associ~es ~ une hypertension et ~ une prot~inurie. La raise en tension du foie sous la capsule de Glisson est responsable d'une douleur en barre qui peut ~tre inaugurale, pr~c~dant l'hypertension art~rielle* et la prot~inurie (cf. p. 49). Des signes digestifs (vomissements, troubles du transit, arr~t des gaz et mati~res) peuvent ~tre associ~s ~ une pathologie obst~tricale ou avoir une origine digestive. La patiente enceinte doit alors ~tre examinee et

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ABORD CLINIQUE EN OBSTI~TRIQUE ~ventuellement prise en charge sans retard par le gastroent~rologue ou par le chirurgien digestif, quel que soit son terme. Les douleurs abdominales lors de la grossesse peuvent avoir diverses origines. Un examen syst~matique maternel et obstetrical doit ~tre r~alis~. Le bien ~tre foetal devra ~tre ~valu~ quelle que soit l'origine des douleurs par echographie et enregistrement du rythme cardiaque foetal. I1 existe souvent des contractions ut~rines associ~es par irritation rendant le diagnostic d~licat. Le recours ~ un sp~cialiste, m~decin ou chirurgien, peut ~tre indiqu~.

ANOMALIE DE HAU I EUR UTERINE J

L'examen clinique obstetrical est fondamental pour le suivi des grossesses normales et Ie d~pistage de situations pathologiques. L'anomalie de hauteur uterine est une des situations cliniques ~ laquelle on peut &re confront~ en cours de grossesse, et l'int~r& de son d~pistage ne doit pas &re sous-estim~ (cf. Examen physique p. 18, fig. 6). La hauteur ut&ine doit ~tre soigneusement et syst~matiquement confront& au terme de la grossesse, avec nouveau calcul ~ventuel du terme en reprenant les derni~res r~gles et l'~chographie du 1er trimestre. I1 existe des abaques indiquant la hauteur uterine normale en fonction de l'~ge de la grossesse. Le terme de la grossesse, initialement fix~ par la date des derni~res r~gles, est fr~quemment modifi~ par l'~chographie du 1er trimestre r&lis~e entre 11 et 14 SA (cf. Les dix questions tes plus courantes, p. 101). Une erreur de datation peut intervenir en cours de grossesse et la v~rification de cette datation est indispensable avant de parler de pathologie. La simple correction d'une erreur de terme peut modifier de mani~re significative les valeurs de biomdtries*attendues. Lorsque le terme est v~rifi~ et que l'anomalie persiste, il faut envisager les diff~rentes causes et prescrire des examens sp&ialis~s. Une hauteur uterine excessive ou insuffisante conduit ~ r~aliser une ~chographie obst~tricale orient~e dans les jours qui suivent cette constatation afin de rassurer la patiente lorsque cette ~chographie est normale, avec un

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE foetus eutrophique et un liquide amniotique en quantit~ normale, ou au contraire d'orienter vers une pathologie de la grossesse. Les anomalies de la biom~trie* fcetale et de la quantit~ de liquide amniotique* (LA) sont les principales sources d'anomalie de hauteur uterine.

Hauteur uterine insuffisante Trois ~chographies sont pr~conis~es au cours d'une grossesse normale (cf. p. 106). Cependant, une anomalie trouv~e ~ l'examen clinique mensuel permet de d~pister certaines situations pathologiques ~ des termes interm~diaires. Cet examen clinique mensuel est donc tout ~ fait indispensable, malgr~ une sensibilit~ et une sp~cificit~ m~diocres lorsqu'il est compar~ ~ l'~chographie.

II Retard de croissance intra-ut6rin Tous les fc~tus petits n'ont pas un retard de croissance. En effet, la distinction entre un retard de croissance intra-ut~rin (RCIU) et un foetus constitutionnellement petit est toujours difficile. La d~finition du RCIU est elle-m~me controvers~e. Certains auteurs ont choisi le seuil du 10 e percentile, d'autres le 5 e, voire le 3 e percentile. Les valeurs trouv~es sont rapport~es ~ des courbes ~tablies en fonction du terme. Ces courbes sont disponibles sur Internet (https://www.cfef.org et www.aly-abbara.com). L'examen physique ne d~piste qu'un quart des fc~tus petits pour l'fige gestationnel. Sa sensibilit~ est donc insuffisante et l'on doit s'aider de l'~chographie obst~tricale. L'enjeu du d~pistage est important, car le RCIU est la 3 e cause de mortalit~ p~rinatale et, de plus, on estime que 60 % des morts in utero survenant au 3 e trimestre pourraient ~tre li~es ~ un d~ficit de croissance. Les causes sont d'origine maternelle, foetale ou ut~roplacentaire. Les causes maternelles les plus fr~quentes sont les pathologies pouvant influencer l'oxyg~nation placentaire 9 hypertension artMeIte*, maladie cardiaque ou r~nale, pathologie pulmonaire et autres causes d'hypoxie, diab~te. Certains toxiques comme l'alcool, le tabac et la d~nutrition sont ~galement incrimin~s. Les causes foetales regroupent les anomalies chromosomiques, de tr~s nombreux syndromes polymalformatifs, les infections et certains agents t~ratog~nes.

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ANOMALIE DE HAUTEURUTt~RINE Enfin les causes ut~roplacentaires sont en grande majorit~ l'insuffisance placentaire, mais aussi les malformations ut~rines, tumeurs ou infarctus placentaire, mosaique continue au placenta*. La pr~cocit~ d'apparition du retard et son caract~re disharmonieux, touchant pr~f~rentiellement l'abdomen foetal, ou au contraire harmonieux, affectant toutes les biom~tries*conditionne le pronostic, lui-m~me d~pendant de la cause. Les retards pr~coces diagnostiqu~s entre 18 et 25 SA sont associ~s ~ une anomalie chromosomique dans plus d'un tiers des cas. Apr~s 26 SA, on ne retrouve plus qu'un enfant sur dix porteur d'anomalie chromosomique parmi ces foetus hypotrophiques. Le retard de croissance dysharmonieux, le plus frequent, est de meilleur pronostic que le retard harmonieux, car la cause est plus souvent vasculaire, li~e ~ un d~faut de vascularisation ut~roplacentaire et la croissance est rattrap~e apr~s la naissance. Outre l'~chographie avec bilan morphologique incluant Doppler ut~rin et foetal, le bilan paraclinique ~ vis~e ~tiologique comprend la recherche de signe de dysgravidie (HTA, albuminurie, an~mie, thrombop~nie, cytolyse h~patique, ~l~vation de l'uric~mie et de la fibronectine plasmatique). Des agents infectieux sont rarement en cause, mais sont ~ rechercher : toxoplasmose, rub~ole, cytom~galovirus (CMV), herpes. Un avis sp~cialis~ urgent doit ~tre organis~ en milieu obstetrical, adapt~ au terme pour d~terminer la prise en charge de la patiente. Une consultation de g~n~tique pourra ~tre ~galement demand~e afin d'envisager les multiples causes d'origine g~n~tique au retard de croissance intra-ut~rin. Un pr~l~vement ovulaire pour caryotype foetal doit ~tre discut~.

II Oligoamnios L'oligoamnios, ou quantit~ insuffisante de LA, doit ~tre ~voqu~ ~ l'examen devant une hauteur uterine insuffisante pour le terme. I1 peut confiner

l'anamnios*. Le diagnostic positif repose sur l'~valuation ~chographique de la quantit~ de LA qui peut se faire soit par la mesure de la plus grande citerne (mesure de la plus grande poche visible en ~chographie dans le plan ant~ropost~rieur, inf~rieure ~ 20 ram), soit par le constat d'un index amniotique* inf~rieur ~ 100 ram. Les deux causes ~ ~voquer en priorit~ sont la rupture pr~matur~e des membranes qui se produit dans 5 ~ 10 % des cas, toutes grossesses confondues, et l'insuffisance ut~roplacentaire qui s'observe dans 10 % des grossesses. Mais il faut ~galement penser ~ une malformation cong~nitale qui concerne

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE 3 % de toutes les grossesses, et pros d'un foetus sur cinq en cas d'otigoamnios. Les malformations de l'appareil urinaire fc~tal peuvent entra~ner un oligoamnios par diminution de la diur~se fcetale. Les anomalies chromosomiques sont plus rares. I1 faut rechercher, ~ l'interrogatoire, une prise m~dicamenteuse potentiellement iatrog&e et contre-indiqu~e : anti-inflammatoires non st~ro~diens, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, qu'il faut imp&ativement interrompre. Le bilan ~tiologique comprend un test de d~tection de Iiquide amniotique* pour diagnostiquer une rupture pKmatuKe des membranes, et une ~chographie d~taill~e ~ la recherche de malformation fc~tale, avec Dopplers ut&ins et ~valuation de la mobilit~ fcetale. L'indication d'un pr~I~vement ovuIaire* pour caryotype foetal fait l'objet d'une discussion en fonction de tous les ~l~ments du dossier. L~ encore, la fa~on de diriger les explorations et les d~cisions est sous la responsabilit~ de l'~quipe obst~tricale qui prend en compte le terme de la grossesse et l'ensemble du dossier.

Hauteur uterine excessive II Macrosomie La macrosomie est d~finie par un poids de naissance sup~rieur ~ 4 000 g, seuil variable en fonction du terme de naissance. Elle est une source de morbidit~ et de mortali~ p~rinatales qui justifient son d~pistage ant&atal. Elle est suspect~e avant la naissan~e devant un exc~s de hauteur uterine et des biom~tries* sup~rieures au 90 e percentile. L'~ch%rapt~ie obst~tricale est l'examen de premiere intention pour mesurer les biom~tries*fcetales, mais sa pertinence est mod~Ke. L'~valuation du poids foetal par la m~re elle-m~me pour les patientes multipares serait plus precise que l'estimation ~chographique. La plupart des ~tudes concluent ~ l'~quivalence de la clinique et de l'~chographie pour la pKdiction du poids de naissance. Quelques facteurs de risque de macrosomie foetale ont pu ~tre isol~s et doivent ~tre recherch~s :diab~te gestationnel* ou, plus rarement, diab~te maternel real ~quilibK, prise de poids excessive pendant la grossesse, ob~sit~ maternelle, multiparit~ et ~ge maternel sup~rieur ~ 35 ans. Les antecedents de

ANOMALIE DE HAUTEURUTERINE macrosomie dans la fratrie et le poids de naissance de ia parturiente pKdisposent ~ cette anomalie. L'exc~s de poids foetal puis n~onatal est rarement assocK ~ une pathologie organique ou ~ des syndromes g&~tiques rares qui sont recherch~s en fonction d'~ventuels signes associ~s. L'augmentation des complications obst&ricales graves en cas de macrosomie ne permet pas de justifier, ~ ce jour, un d~clenchement anticip~ pour limiter le poids de naissance, et aucune &ude n'a pu jusqu'~ present d~montrer le b&~fice d'une telle attitude. Des &udes sont encore en cours pour tenter de prendre une d~cision rationnelle dans cette situation de plus en plus fKquente au point d'etre devenue un %ritable probl~me de sant~ publique. Une alimentation ~quilibKe et pas trop riche (cf. p. 91 et Annexe V, p. 122) est un ~l~ment fondamental pour limiter la prise de poids fc~tal, significativement li~e ~ la prise de poids maternel pendant la grossesse.

II Grossesses multiples Les grossesses multiples sont une ~ventualit~ de plus en plus fKquente en raison de l'augmentation de l'aide m~dicale ~ la procKation. Ces grossesses sont pourvoyeuses d'un surcrok de complications (y compris pour les grossesses uniques) et n&essitent de ce fait une surveillance particuli~re avec une prise en charge pKcoce de toute anomalie dans un milieu obst&rical adaptS. Les grossesses multiples sont en majorit~ des grossesses gEmellaires, qui repKsentent 1% des grossesses et 2 % des naissances, mais aussi 25 % des naissances pKmatuKes et 20 % des hospitalisations en n~onatalogie. Le risque d'accouchement pKmatuK avant 37 SA est d'environ 50%, et le risque d'accoucher entre 26 et 30 SA est multiplK par dix. Celui de dysgravidie est multiplK par trois. Le risque de retard de croissance, de diab~te gestationnet*, de cholestase gravidique est ~galement majoK. La chorionicit~, d~finie par la pKsence d'une ou deux masses placentaires distinctes, est un ~l~ment fondamental ~ d~terminer sur l'~chographie du ler trimestre. L'absence de conclusion quant ~ la chorionicit~ impose une ~chographie de Kf~rence, car la distinction n'est plus toujours faisable plus tard dans la grossesse, et les complications ~ventuelles sont diff~rentes. Soixante-dix pour cent des grossesses g~mellaires sont dizygotes, issues de deux oeufs diff~rents, avec un materiel g~n~tique different comme dans le cas d'une fratrie. I1 y a donc 70 % de~ faux jumeaux ~. Les autres 30 % sont monozygotes*, ce sont les ~ vrais jumeaux ~ qui ont le m~me g~nome. Les

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE vrais jumeaux ont un type de placentation* qui d~pend du moment de ia division de l'oeuf ; les grossesses sont bichoriales biamniotiques en cas de division pr~coce, monochoriates*biamniotiques en cas de division entre le 3 e et ie 7 e jour, monochoriaks* monoamniotiques, en cas de division tardive, apr~s le 7e jour. Les faux jumeaux ont toujours des placentas s~par~s; les grossesses sont bichoriales, biamniotiques. En r~sum~, les grossesses g~mellaires sont en majorit~ bichoriales biamniotiques, parmi iesquelles seulement une sur huit est

monozygote*. La mise au repos est syst~matique ~ partir du 6 e mois de grossesse, vers 24 SA, pour pr~venir un accouchement pr~matur~ en cas de grossesse g~mellaire, et d~s le d~but du 3 e mois, vers 12 SA en cas de grossesse triple. Une surveillance par une sage-femme ~ domicile une ~ trois lois par semaine est ~ conseiller pour limiter tes d~placements.

G. g. monochoriale monoamniotique

G. g. monochoriale biamniotique

G.g. bichoriale biamniotique avec placentas fusionn~s

G.g. bichoriale biamniotique avec placentas s~par~s

Fig. 20 -Jumeaux : placentation et amnios. La placentation monochoriale, monoamniotique ou biamniotique ne se voit que dans les grossesses g~mellaires (Gg) monozygotes (vrais jumeaux), ~ ia proportion respective de 30 et 70 %. La placentation bichoriale biamniotique (placentas fusionn~s ou s~par~s) se voit dans 100 % des grossesses g~mellaires dizygotes (faux jumeaux).

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ANOMALIE DE HAUTEURUTERINE La prise de contact avec le lieu d'accouchement doit se faire le plus t6t possible pendant la grossesse. En cas de grossesse g~mellaire d'~volution normale, les consultations sont mensuelles jusqu'~ 24 SA, puis au minimum bimensuelles ~ partir de 24 SA. La bandelette urinaire (recherche d'une prot~inurie) est hebdomadaire d~s le 5 e mois (20 SA). Le terme th~orique est fix~ 39 SA (au lieu de 41 SA) en raison du risque important d'insuffisance ut~roplacentaire au-del~ de ce d~lai. L'accouchement doit avoir lieu dans une structure d'accueil adapt~e aux accouchements potentiellement ~ risque. La surveillance sp~cialis~e est n~cessaire et adapt~e au cas par cas. Elle a pour but de d~pister des situations pathologiques que nous rappelons succinctement : - menace d'accouchement pr~matur~ (cf. p. 55). - RCIU ou retard de croissance intra-ut~rin (cf. p. 42) - tox~mie gravidique (cf. p. 50) Un syndrome transfuseur-transfus~ peut se d~velopper dans 15 % des grossesses monochoriaks* en cas de d~s~quilibre des ~changes ~ travers les anastomoses vasculaires, entre les deux circulations foetales. Le foetus transfuseur est hypotrophique, en oligoamnios et sans vessie visible; le transfus~ est en situation de surcharge vol~mique, avec une grosse vessie, des c~d~mes, un hydramnios. Ces situations ~ risque n~cessitent une prise en charge adapt~e chaque patiente.

II Exc~s de liquide amniotique L'exc~s de liquide amniotique, hydramnios, polyhydramnios pour ies AngloSaxons, est d~fini par une quantit~ de LA sup~rieure ~ 2 000 ml. I1 a ~t~ observ~ dans 0,4 ~ 3,3 % des grossesses selon la d~finition retenue et la population concern~e. L'examen de la patiente permet de d~pister les formes importantes d'hydramnios, n~cessitant souvent une hospitalisation, un amniodrainage ou une tocolyse*. Le traitement d~pend de ia tol&ance maternelle. Outre l'augmentation du volume abdominal, le signe du gla~on est un excellent signe en faveur d'un hydramnios. I1 est comparable au signe du gla~on en cas d'ascite : une pression appliqu~e sur le foetus, ~ travers la paroi

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE uterine, le fait rebondir, et un l~ger choc au retour du foetus est per~u ~ la palpation. Le ballottement foetal est ~galement d~crit. L'augmentation rapide et brutale de la hauteur uterine est en faveur d'un hydramnios aigu qui peut avoir un retentissement maternel important : dyspn~e, contractions ut~rines, voire compression veineuse cave provoquant des ced~mes des membres inf~rieurs. Elle n~cessite un avis obstetrical en urgence et le plus souvent une hospitalisation en milieu adaptS. La s~v~rit~ de l'hydramnios d~pend de sa rapidit~ d'apparition et de son importance qui est chiffr~e en ~chographie. On parle d'exc~s de liquide lorsque la grande citerne mesure entre 80 et 120 ram, d'hydramnios mod~r~ entre 120 et 160 mm et s~v~re lorsqu'elle d~passe 160 ram. De m~me, la m~thode quantitative par mesure de l'index amniotique* permet de classer un exc~s de liquide l~ger entre 20 et 24 cm, mod~r~ de 24 ~ 25 cmet s~v~re audel~ de 25 cm. Les causes les plus fr~quentes sont la macrosomie foetale, associ~e ou non ~ un diab~te maternel, les malformations fc~tales avec ou sans anomalie chromosomique, l'allo-immunisation dans le syst~me Rhesus (cf. Annexe IV p. 121) dont la fr~quence a ~t~ nettement diminu~e depuis la prevention cibl~e, voire syst~matique, et certaines infections. L'hydramnios est idiopathique dans un tiers des cas. Le cas particulier de l'hydramnios survenant au cours d'une grossesse g~mellaire monochoriale fait ~voquer en premier lieu un syndrome transfuseur-transfus~, par ~changes ~ travers les anastomoses vasculaires entre les jumeaux. Le risque principal, en cas d'exc~s de LA, est l'accouchement pr~matur~, li~ ~ la distension uterine. Le pronostic est directement li~ ~ la cause de l'hydramnios qu'il faudra s'attacher ~ identifier rapidement. Un avis obstetrical urgent s'impose en cas de retentissement maternel. I1 est n~cessaire en semi-urgence en cas d'apparition progressive, apr~s confirmation ~chographique.

Une hauteur uterine insuffisante ou en exc~s peut d~pister un certain nombre de situations pathologiques. Ce geste clinique simple oriente les examens compl~mentaires au sein desquels l'~chographie tient une place importante.

HYPER I ENSION 1ERIELLE C DEMES 7

La d~couverte d'une hypertension artMelIe* n'est jamais anodine iors de la grossesse. I1 convient de mettre imm~diatement la patiente au repos, de contr61er la mesure de la pression art~rielle dans les conditions valid~es et d'~valuer la tolerance maternelle et fc~tale.

D finition Les d~sordres hypertensifs de la grossesse se divisent en trois groupes. L'hypertension chronique est d~finie par une hypertension pr~alable ~ la grossesse, ou par la d~couverte avant 20 SA de chiffres tensionnels sup~rieurs 140/90 mmHg. L'hypertension transitoire est d~finie par une augmentation de la tension art~rielle sup~rieure ~ 140/90 mmHg, sans prot~inurie, apparue au-del~ de 20 SA. Enfin, la pr~clampsie se d~finit par des chiffres tensionnels sup~rieurs ~ 140/90 mmHg et une prot~inurie sup~rieure ~ 300 rag/24 h ou une croix ~ la bandelette, apr~s 20 SA.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE L'interrogatoire recherche les facteurs de risque maternel les plus frequents : fige avanc~, antecedent personnel d'hypertension, grossesse multiple, diab~te, pathologie r~nale. La pr~clampsie, ~galement appel~e tox~mie gravidique, est probablement li~e ~ un d~faut de placentation* dont les m~canismes sont encore incompl~tement ~lucid~s. Ce d~faut de vascularisation au niveau du placenta peut se r~percuter sur le foetus (retard de croissance) mais ~galement sur la m~re. Diff~rentes formes cliniques sont possibles avec des sympt6mes accentu~s sur le versant foetal ou maternel. La pr~clampsie survient le plus fr~quemment au 3 e trimestre de la grossesse.

Les signes fonctionnels de pr66clampsie On peut observer des c~phal~es violentes et persistantes, des phosph~nes et des acouph~nes, consequences directes de l'hypertension art~rieIle*, des c~d~mes des membres inf~rieurs, des lombes, des doigts mais aussi du visage qui prend un aspect ~,lunaire ~. La mise en ~vidence de r~flexes ost~otendineux vifs, d'une diminution de la diur~se associ~s fl la presence de douleurs ~pigastriques sont des signes de gravitY. Ils peuvent ~tre pr~dictifs d'une crise d'~clampsie, complication exceptionnelle et grave.

Complications de la prddclampsie Elles se produisent dans pros d'un tiers des cas. Elles mettent parfois en jeu le pronostic vital foetal et/ou maternel. Une surveillance en milieu obstetrical adapt~ au terme de la grossesse s'impose puisqu'une naissance anticip~e peut ~tre indiqu~e. En cas de retentissement foetal prevalent, le risque de souffrance foetale, voire de mort in utero, est ~ mettre en balance avec le risque d'une pr~maturit~ induite. ]~ terme, le degr~ de gravit~ de l'atteinte foetale conditionne l'urgence et les modalit~s de l'accouchement. Un d~collement placentaire est

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HYPERTENSIONARTERIELLEET ~DEMES redouter dans ce contexte, avec des risques fc~taux mais aussi maternels li~s des troubles graves de la coagulation sanguine. Les complications maternelles sont ~galement dangereuses. La constitution d'un 3 e secteur entra~ne un hypod~bit r~nal et une insuffisance r~nale fonctionnelle qui peut se compliquer de n~crose tubulaire aigu~. Des perturbations biologiques sont fr~quentes : outre la prot~inurie, des troubles de la coagulation du type coagulation intravasculaire diss~min~e (CIVD) ou thrombop~nie, une insuffisance r~nale peuvent apparakre. L'association d'une thrombop~nie, d'une an~mie h~molytique et d'une cytolyse h~patique d~finit le HELLP syndrome* (acronyme de Hemolysis, Liver, Low PIatekt count). Une insuffisance h~patocellulaire peut ~galement se d~velopper. L'~clampsie est une crise convulsive g~n~ralis~e li~e ~ un ced~me c~r~bral, imposant une prise en charge rapide de la patiente. Elle impose ~galement un avis obstetrical urgent. A terme, un d~clenchement est r~alis~. Avant le terme, et en particulier avant 34 SA, un traitement antihypertenseur, uniquement symptomatique, associ~ ~ une corticoth~rapie* pour maturation pulmonaire fcetale peut ~tre instaur~. Le pronostic vital maternel conditionne la prise en charge, quel que soit le terme de la grossesse. Le seul traitement efficace de la pr~clampsie est l'arr~t de la grossesse. En l'absence de risque vital maternel, une attitude expectative peut ~tre tent~e pour certains cas particuliers de survenue pr~coce. La surveillance clinique et biologique des patientes ainsi que la surveillance foetale seront particuli~rement attentives. Une amelioration transitoire est souvent observ~e. La ~ lune de miel ~ est souvent de courte dur~e et une r~aggravation secondaire est habituelle.

CEd/ mes L'hypertension art~rietle* est fr~quemment associ~e ~ un syndrome r&entionnel associant prise de poids r~cente rapide et ced~me du visage, des mains et des membres inf~rieurs. Les c~d~mes sont frequents au cours des d~sordres tensionnels, mais ~galement en dehors d'hypertension artMelle*. I1 faut rechercher une prot~inurie associ~e et ~tre vigilant au risque de thrombophl~bite associ~e. Une prise de poids brutale doit ~galement alerter et faire v~rifier la tension art~rielle. Un

ABORD CLINIQUE EN OBSTt~TRIQUE ~cho-Doppler des membres inf~rieurs est ~ r~aliser au moindre doute, notamment en cas d'asym&rie des membres inf~rieurs. I1 faut conseiller le port de collants de contention et la sur~l~vation des membres inf~rieurs. En cas de g~ne importante, des s~ances de drainage lymphatique peuvent soulager la patiente.

Physiopathologie et prevention La physiopathologie de la pr~clampsie est encore myst~rieuse ~ ce jour. Cette pathologie est plus fr~quente lors de la premiere grossesse, et d'autant plus que les rapports sexuels ont ~t~ peu nombreux. L'incidence est augment~e en cas de grossesse obtenue apr~s don de sperme. Des m~canismes immunologiques sont donc ~voqu~s. Le risque de r~cidive est ~valu~ ~ environ 10 % mais d~pend du terme de survenue lors de la pr~c~dente grossesse. En cas d'ant~c~dent personnel de pr~clampsie lors d'une pr~c~dente grossesse, un traitement est indiqu~ si un retard de croissance a ~t~ observ~ ou si une naissance anticip~e est intervenue avant 34 SA. Le seul m~dicament ayant d~montr~ une certaine efficacit~ en l'absence de facteur &iologique retrouv~ est l'aspirine nourrisson (100 rag/j), d~marr~ pr~cocement au 1er trimestre. La pr~clampsie est une complication fr~quente de la grossesse. L'~valuation de l'~tat materno-foetal est une urgence. La prevention par acide ac~tylsalicylique doit ~tre d~marr~e pr~cocement au i er trimestre de la grossesse et reste le seul traitement valid~ pr~sentant une certaine efficacit~. Les patientes ayant pr~sent~ un accident pr~coce ou s~v~re ou des accidents r~p~t~s devraient b~n~ficier d'un bilan ~tiologique (thrombophilie, fonction r~nale, pathologies associ~es).

RACCOURCISSEMENT DU COL UTERIN 7

L'examen du col ut~rin n'est plus syst~matique ~ chaque consultation de surveillance de la grossesse. Le toucher vaginal est r~alis~ en cas de contractions ut~rines mentionn~es ~ l'interrogatoire, ou en cas de facteur de risque d'accouchement premature. I1 a ~t~ largement supplant~ par la mesure ~chographique du col ut~rin par sonde endovaginale qui ne stimule pas l'orifice interne du col et induit moins de s~cr~tion de prostaglandines, elles-m~mes sources de contractions ut~rines. I1 reste cependant des indications de cet examen, iorsque l'acc~s du col ~ l'~chographie ne peut passe faire de fa~on immediate et que la d~couverte d'un raccourcissement du col (fig. 21 p. 54) fait ~voquer une menace d'accouchement pr~matur~ exigeant une prise en charge et des d~cisions adapt~es au terme de la grossesse. Le col ut~rin peut presenter des modifications non accessibles ~ l'examen clinique telles que l'ouverture de l'orifice interne (fig. 22 p. 55). En g~n~ral, l'ouverture de l'orifice interne est associ~e un raccourcissement du col. Le segment inf~rieur peut ~galement se constituer avant terme (fig. 16 p. 24). Toutes ces modifications peuvent ~tre concomitantes. Des contractions ut~rines rapproch~es precedent souvent de quelques jours l'accouchement pr~matur~ et l'association de contractions ut~rines douloureuses et d'un raccourcissement du col ut~rin accentue cette menace.

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ABORDCLINIQUEENOBSTETRIQUE

Fig. 21 - Col court. Au toucher vaginal, ie col raccourci mesure environ une phalange. I1 peut ~tre plus court, voire efface. Le toucher appr~cie ~galement la consistance du col, qui peut ~tre ramollie. L'ouverture de l'orifice externe peut ~tre appr~ci~e, mais l'exploration de l'orifice interne doit ~tre restreinte, car elle peut entra~ner davantage de contractions ut~rines.

RACCOURCISSEMENTDU COL UTERIN

Col ut~rin

"

Orifice interne ouvert

Fig. 22 - Ouverture de l'orifice interne. L'effacement et l'ouverture du col ut~rin peuvent ~tre mal appr~ci~s par la clinique. Le col peut ~tre ferm~ ~ l'orifice externe et ouvert ~ l'orifice interne. L'~chographie du col ut&in r~alis~e par voie vaginale est le seui examen apte ~ bien explorer l'orifice interne et ~ r~aliser de plus une mesure objective de la longueur cervicale.

Facteurs de risque d'accouchement pr matur Les antecedents de pr~maturit~ constituent l'un des principaux facteurs de risque connu de pr~maturit~, que la femme ait eu d~j~ des accouchements pr~matures ou que sa propre naissance ait ~t~ pr~matur~e. Une origine g~n~tique de cet ~v~nement a donc ~t~ avanc~e, sans que l'on puisse ~ ce jour l'affirmer. La grossesse multiple est une cause importante de pr~maturit~. On estime qu'environ 20 % des enfants hospitalis~s dans les unit~s de n~onatalogie sont issus de grossesses g~mellaires ou de rang plus ~lev~ (grossesse triple, voire quadruple). Les antecedents obst~tricaux en lien avec des anomalies cervico-ut~rines (malformation uterine, b~ance cervico-isthmique) sont des facteurs de risque importants de travail prEmatur~ torsque ces anomalies ne sont pas trait~es avant, ou, ~ d~faut, entre les grossesses. De mani~re g~n~rale, les causes d'accouchement pr~matur~ se r~p~tent au cours des diff~rentes grossesses. Ainsi un antecedent d'accouchement pr~matur~ est un facteur de risque majeur de r~cidive.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Le statut socio-~conomique d~favoris~, le jeune ~ge maternel ainsi que le tabagisme sont des situations ~ risque de travail premature. La connaissance d'une situation ~ risque est une indication ~ surveiller chaque consultation la longueur du col par ~chographie ou ~ d~faut par le toucher vaginal, afin de ne pas m~conna~tre une menace d'accouchement pr~mature.

Signes associ s Outre le toucher vaginal, l'examen clinique comprend la recherche de contractions ut~rines ~ l'interrogatoire et ~ la palpation. L'enregistrement de ces contractions par tocom~trie externe* est un ~l~ment important pour appr~cier leur fr~quence et leur intensitY. Le caract~re douloureux des contractions ut~rines est un crit~re de s~v~rit~ ~ rechercher. Cependant la valeur de l'examen clinique sur la prediction d'un accouchement pr~matur~ est m~diocre ; on ne sait pas diff~rencier les contractions ut~rines physiologiques et des contractions ut~rines anormales, ces derni~res ~tant seules ~ preceder un accouchement pr~mature. Diff~rents scores cliniques ont ~t~ proposes sans qu'aucun n'ait ~t~ valid~. En cas de grossesse multiple, les contractions ut~rines sont moins bien per~ues par la patiente du fait de la distension uterine et des mouvements foetaux. Une menace d'accouchement pr~matur~ devrait ~tre syst~matiquement recherch~e en s'aidant d'examens compl~mentaires : ~chographie du col ut~rin ou dosage de la fibronectine dans les s~cr~tions vaginales. Une infection urinaire ou vaginale est une cause fr~quente de contractions ut~rines et de raccourcissement cervical. Le traitement de l'infection permet, le plus souvent, en l'absence de rupture pr~matur~e des membranes, de juguler la menace d'accouchement premature. Un ~coulement de LA doit ~tre syst~matiquement recherch~ ~ l'interrogatoire. Cet ~coulement peut ~tre intermittent et de faible abondance en cas de fissuration simple des membranes. Une suspicion de rupture pr~matur~e des membranes impose une prise en charge en milieu obstetrical adapt~ au terme.

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RACCOURCISSEMENT DU COL UTERIN

Appreciation du segment inf rieur Le segment inf~rieur est le t~moin de l'ampliation de l'ut~rus, ~ la fin du 3 e trimestre de la grossesse, lorsque se produit la descente de la t~te foetale (fig. 16 p.24), voire, hun moindre degr~, du p61e podalique (presentation podalique*). Histologiquement, il correspond ~ une zone de l'ut~rus particuli~re par l'organisation des fibres musculaires et par une plus grande proportion de collag~ne qui lui conf~re une plus grande capacit~ de distension. Elle a aussi une plus grande capacit~ de cicatrisation et la cicatrice se r~v~le plus solide. En cas de c~sarienne ~ terme, l'ut~rus est, pour ces propri~t~s, sectionn~ dans cette zone, au-dessus de l'isthme ut~rin. Son ampliation s'appr~cie par le toucher vaginal: en avant et en arri~re du col ut~rin, le doigt de l'op~rateur per~oit la t~te fc~tale (le plus souvent) ~ travers le myom~tre qui s'est aminci. On dit que le segment inf~rieur est ampli~. C'est un signe de maturation uterine en rue de l'accouchement ; il t~moigne de la descente de la presentation. C'est donc aussi un signe de menace d'accouchement pr~matur~ lorsque le terme est inf~rieur ~ 8 mois r~volus, soit 37 SA.

Bilan et conduite

tenir

Un raccourcissement du col ut~rin avant 37 SA fait craindre un accouchement premature. La confirmation de ce raccourcissement cervical par ~chographie du col, lorsqu'elle est possible rapidement, est utile pour ~liminer une impression clinique pouvant ~tre trompeuse. L'~chographie permet en effet d'~valuer longueur intravaginale, accessible ~ l'examen clinique, mais aussi longueur supracervicale, non accessible cliniquement. L'~chographie cervicale permet ~galement d'appr~cier l'ouverture de l'orifice interne du col ou ~ procidence cono~de ~, qui donne un aspect d'entonnoir ~ l'int~rieur du col et qui est un ~l~ment de s~v~rit~ pour le risque d'accouchement pr~matur~ (fig. 22 p. 55). Un enregistrement des contractions ut~rines (tocom~trie externe*) ainsi que du rythme cardiaque foetal (monitoring foetal*) permet d'appr~cier la fr~quence et l'intensit~ des contractions et la tolerance fcetale. En fonction de la s~v~rit~ ~valu~e ~ l'examen clinique, cet enregistrement peut ~tre r~alis~ ~ domicile par une

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ABORD CLINIQUE EN OBSTt~TRIQUE sage-femme, sur prescription m~dicale, ou bien en urgence, ~ la maternit~ off l'accouchement est pr~vu. En presence d'un raccourcissement cervical clinique ou ~chographique, on doit rechercher des facteurs de risque d'accouchement premature. Les signes fonctionnels d'infection urinaire sont recherch~s ~ l'interrogatoire et un ECBU est prescrit. On y associe un pr~l~vement vaginal, ~ la recherche d'une infection ou d'une vaginose* (cf. p. 136). En fonction du terme de la grossesse, une hospitalisation peut ~tre n~cessaire pour assurer un repos maximal, voire pour mettre en place une tocolyse* (cf. Annexe VI p. 123) adapt~e et acc~l~rer la maturation pulmonaire et c~r~brale fcetale par corticoth~rapie* (b~tam~thasone-C~lest~ne Chronodose | 12 mg ~ J1 et 12 mg ~ J2). Une longueur du col inf~rieure ~ 25 mmest habituellement le seuil choisi pour d~cider de l'hospitalisation avant 34 SA. Toutefois en cas de stabilit~ et d'absence de contractions, et quel que soit le terme de la grossesse, un repos ~ domicile peut ~tre utilement prescrit.

Devant un raccourcissement du col ut~rin lors d'un toucher vaginal avant 37 SA, une menace d'accouchement pr~matur~ est ~voqu~e et une consultation sp~cialis~e par l'obst~tricien r~f~rent est demand~e en urgence. I1 est souhaitable de rechercher la presence de certains facteurs de risque ~vitables tels que l'infection vaginale, une infection urinaire, un tabagisme ou un surmenage. Un antecedent d'accouchement pr~matur~ ou d'avortement tardif doivent imp~rativement faire rechercher et traiter les facteurs de risque associ~s.

MO UVEMEN l S IIFS FCEIAUX

Les mouvements actifs du foetus t~moignent de sa vitalit4 et probablement de son bien-&re. Les patientes ont fr~quemment des questions relatives ~ la perception qu'elles en ont. La normalit~ de ces mouvements est difficile ~ d~finir, le foetus ayant des p&iodes de veille et de sommeil. I1 convient de ne pas inqui&er les patientes, mais de les pousser ~ consulter en cas d'anomalie. Dans une grossesse ~ bas risque, il n'y a pas d'indication ~ compter le nombre de mouvements fcetaux.

L'~valuation de la vitalit~ fc~tale Elle pourra &re r&lis& par la patiente elle-m~me. Afin de mieux percevoir les mouvements de son fcetus, la patiente peut s'allonger sur le c6t~ gauche. Le foetus doit alors bouger r~gulkrement. L'analyse du rythme cardiaque fcetal (monitoring foetal*), l'&hographie permettent d'appr&ier la vitalit~ foetale (cf. score de Manning et Annexe VII p. 124;.

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Mouvements en exc/ s Le foetus peut presenter des sursauts qui correspondent ~ des mouvements diaphragmatiques r~flexes ; ils n'ont pas de signification pathologique. Des mouvements excessifs doivent faire rechercher des signes d'hypothyroidie maternelle (au m~me titre qu'une tachycardie f~tale peut r~v~ler une hyperthyroYdie maternelle). L'exc~s de LA li~ ~ un diab~te maternel peut ~galement accentuer la mobilit~ fc~tale.

Diminution des mouvements f etaux La diminution des mouvements fc~taux est un signe p~joratif. Ce signe est pris en compte dans de nombreux scores utilis~s en pratique, tel le scorede Manning (cf. Annexe VII p. 124). Cette diminution des mouvements est ~ comparer avec les jours precedents, certains foetus ~tant moins mobiles que d'autres. La r~duction d'activit~ du fc~tus doit ~tre interpr~t~e en fonction du contexte clinique, car elle peut ~tre le t~moin d'une situation pr~occupante. Un arr~t complet des mouvements est une urgence obst~tricale. Ce sympt6me n~cessite une consultation en urgence avec une analyse de bruits du cc~ur foetal et une ~chographie obst~tricale. Un retard de croissance peut expliquer une diminution des mouvements, de m~me que la presence d'un oligoamnios. I1 faudra par l'interrogatoire rechercher la prise de toxiques chez la m~re, car ils peuvent influer sur la mobilit~ fQetale. I1 existe de nombreuses causes neuromusculaires d'immobilisme foetal; elles n~cessitent d'autres investigations. La situation d'une grossesse en d~passement de terme est ~ prendre en consideration. En effet, le risque de mort foetale in utero augmente r~guli~rement en fin de grossesse. Ce risque est accru apr~s 41 SA. Les patientes doivent donc ~tre vues en consultation fl proximit~ du terme puis suivies r~guli~rement. Elles doivent ~tre inform~es de la n~cessit~ de consultation si les mouvements foetaux diminuent. Nous mettons en place une surveillance par ~chographie et enregistrement du rythme cardiaque foetal* tous les 2 jours. Notre ~quipe d~clenche l'accouchement ~ partir de 41 SA et 5 jours, en fonction des

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MOUVEMENTS ACTIFS FCETAUX conditions cervicales (score de Bishop, of. Annexe VIII p. 125). Si le score de Bishop est sup~rieur ~ 6, nous d~clenchons l'accouchement d~s 41 SA. Un exc~s de mouvements actifs foetaux est rarement inqui~tant. En revanche une diminution nette ou un arff.t des mouvements foetaux doivent faire consulter la patiente. Les mouvements foetaux sont en g~n&al perc;us ~ partir de 22 SA, parfois avant si la patiente est multipare.

FIEVRE MALADI ES INFE 1IEU SES

La survenue d'une hyperthermie au cours de la grossesse est un fait important pour deux raisons. La premiere est que la fi~vre peut ~tre le signe d'une affection potentiellement dangereuse pour la grossesse par l'atteinte fcetale li~e l'agent pathog~ne ou par l'interm~diaire d'une augmentation du risque d'accouchement pr~matur~ ou d'avortement tardif par le biais d'une atteinte placentaire. La seconde est le lien possible, ~voqu~ actuellement, entre hyperthermie et l~sions neurologiques fcetales. Cette situation est particuli~rement fr~quente puisqu'une infection in utero du fc~tus peut se voir dans environ 2 % des grossesses. Les consequences de l'infection d~pendent du terme de la grossesse et de l'agent infectieux en cause. Un certain nombre d'affections pr~sentent un risque important pour le d~veloppement de la grossesse : de t~ratog~nicit~, d'avortement ou d'accouchement premature. Ces affections sont recherch~es par des s~rologies syst~matiques ~ prescrire obligatoirement lors de la grossesse. Le r61e du m~decin traitant se situe ~ plusieurs niveaux. I1 assure la prevention primaire grfice au d~pistage de l'infection et son ~ventuel traitement. I1 est le mieux plac~ pour orienter la patiente vers un centre de r~f~rence, pour l'informer et la rassurer autant que possible.

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE En cas de fi~vre maternelle, le bien-~tre fc~tal doit ~tre imm~diatement ~valu~. Aux 2 e et 3 e trimestres, il faut analyser le rythme cardiaque fc~tal par monitoring foetal* ou ~ l'~chographie. Au ler trimestre, en fonction du retentissement maternel, une ~chographie peut ~tre demand~e. Par la suite, en fonction de l'agent identifi~, une hospitalisation et un ~ventuel traitement antipyr~tique ou antibiotique adapt~s seront proposes. D'une mani~re g~n~rale, il faut s'efforcer de iutter contre l'hyperthermie maternelle de preference en en reconnaissant la cause. L'examen physique est orient~ par les sympt6mes et par les ant~c~dents ;il comporte toujours un examen cutan~, l'examen de la sphere ORL, la palpation abdominale et des aires ganglionnaires. On recherche une notion de contage, des signes urinaires, et l'on effectue une auscultation pulmonaire. L'hyperthermie d'origine digestive et urinaire est abord~e dans le chapitre consacr~ aux douleurs abdominales, p. 37. La patiente enceinte ne doit pas ~tre sous-trait~e du fait de sa grossesse. En cas de doute, un avis sp~cialis~ devrait plut6t ~tre demandS. La py~lon~phrite est l'affection le plus fr~quemment ~ l'origine d'une hyperthermie ; viennent ensuite les affections virales banales, puis l'infection de l'oeuf ou chorio-amniotite*. Dans le cadre de la lutte contre les infections, rappelons que la plupart des vaccins en particulier celui de la grippe peuvent ~tre administr~s ~ la femme enceinte. Nous aborderons les principales affections posant un probl~me vital pour la grossesse, ~ventuellement pour la m~re, et n~cessitant de prendre des d~cisions, th~rapeutiques ou vis-a-vis du foetus.

Toxoplasmose II I~pid~miologie et contage maternel On estime qu'une femme sur deux est immunis~e contre la toxoplasmose en d~but de grossesse. Chez ies femmes s~ron~gatives, la s~roconversion se produit pendant la grossesse chez environ 6 sur 1 000 d'entre elles. Le plus souvent, la patiente est pauci-symptomatique ou asymptomatique, et c'est la s~rologie prescrite de mani~re syst~matique qui d~c~le la s~roconversion. C'est fr~quemment a posteriori qu'on retrouve un ~pisode

FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES d'hyperthermie, isol~ ou associ~ ~ des ad~nopathies cervicahs, survenu plusieurs semaines, voire plusieurs mois auparavant. I1 est donc primordial que hs examens pr&atals soient r&lis& pr&ocement lors de la grossesse. La toxoplasmose est due ~ un protozoaire, ToxopIasma gondii, parasite intracellulaire. Sa r~partition g~ographique est mondiah. C'est une affection b&igne chez la femme enceinte non immunis&, mais qui peut &re responsable d'une fcetopathie grave. La contamination a lieu par voie orah, par l'ingestion de kystes contenus dans la viande crue ou peu cuite, surtout de mouton, mais aussi de porc ou de bc~uf ou par l'ingestion d'oocystes, favoris~e dans des l~gumes ou des fruits crus, et par le contact avec un chat.

II Toxoplasmose gravidique Le diagnostic de la s&oconversion pendant la grossesse est r&lis~ dans deux circonstances. I1 peut s'agir d'une patiente symptomatique, f&rile et se plaignant d'asth&ie, chez qui l'on d&ouvre des ad&opathies. Plus souvent, Finfection est d&ect~e gr~ce ~ la surveillance s&ologique mensuelh effectu& jusqu'~ l'accouchement chez une patiente s&on~gative lors des tests initiaux de sa grossesse (of. p. 102). Le d~pistage repose sur la raise en &idence d'anticorps sp~cifiques : IgG et IgM. Quand des difficult& d'interpr&ation se pr& sentent, hs s&ums doivent &re adress& ~ un laboratoire de r~f&ence (cf. Annexe IX, p. 126).

II Toxoplasmose cong~nitale On appelh ainsi la transmission du parasite au foetus. Elh se fait par voie transplacentaire. En France, on en compte t 500 2 000 nouveaux cas par an. La fr~quence avec laquelh l'infection est transmise au foetus varie selon la date de survenue de la toxoplasmose maternelh pendant la grossesse et du traitement instaur~. Le risque de transmission est inf&ieur ~ 5 % pendant h ler trimestre, d'environs 20 % au 2 e trimestre et sup&ieur ~ 60 % au cours du 3 e trimestre. En revanche, l'atteinte du foetus est d'autant plus s&~re que l'infection est pr&oce pendant la grossesse. Ainsi la contamination en d&ut de grossesse peut provoquer un avortement spontan~ ou la mort in utero et, entre 8 et 20 semaines, des formes d'atteintes s&~res : hydroc~phalie, calcifications c&&rales, chorior&inite. La contamination plus tardive est responsabh

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE d'infections asymptomatiques ~ la naissance dans 90 % des cas, mais elle fait courir le risque de chorior~tinite.

II Diagnostic prenatal de la transmission au fostus Le diagnostic prenatal repose sur des examens morphologiques et biologiques. L'amniocent~se* peut ~tre propos~e ~ partir de 18 SA, une fois pass~es au minimum 4 semaines apr~s la s~roconversion maternelle. La recherche d'ADN toxoplasmique par technique de PCR dans un laboratoire agr~ permet le diagnostic de toxoplasmose cong~nitale. I1 s'agit de l'exploration de choix, ayant remplac~ la ponction de sang foetal, plus dangereuse pour le foetus.

L'~chographie permet de d~tecter des anomalies t~moignant d'une atteinte fc~tale grave: dilatation ventriculaire, calcifications intracrfiniennes, calcifications h~patiques, ascite, ~panchement p~ricardique et thoracique. L'IRM c&~brale foetale peut ~tre propos~e vers 32 SA.

II Attitude th6rapeutique D~s le diagnostic de s~roconversion, on met en place un traitement par spiramycine 9 MU/J. Si la recherche d'ADN toxoplasmique dans le LA est n~gative, on poursuit le traitement par spiramycine jusqu'~ l'accouchement. L'int~r~t d'un tel traitement pour la prevention de l'atteinte foetale est actuellement remis en cause. Cependant dans notre ~quipe nous le prescrivons toujours. Si l'atteinte foetale est prouv~e : un centre de diagnostic pr~natai peut acceder ~ une demande d'interruption m~dicale de grossesse dans les cas o~ des l~sions s~v~res ~chographiques sont raises en ~vidence. Si l'~chographie est normale ou lorsque la grossesse est poursuivie en cas d'anomalies d~pist~es en ~chographie, un traitement par pyrim~thamine et sulfadoxine est prescrit en continu jusqu'~ l'accouchement : 2 comprim~s par semaine. I1 faut y associer 50 mg de Lederfoline | et une surveillance h~matologique (NFS, plaquettes).

II Prevention En France, un programme de prevention de la toxoplasmose cong~nitale a ~t~ mis en place en 1978. Ce type de strat~gie est variable selon les pays.

FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES

R~gles hygi~no-di~t~tiques Pour ~viter ~ la femme d'etre contamin~e par le toxoplasme durant sa grossesse, il est conseill~ de respecter quelques r~gles d'hygi~ne diminuant les risques : - se laver soigneusement les mains apr~s avoir manipul~ de la viande crue, de la terre, ou des l~gumes souill~s de terre, et avant chaque repas; -consommer de la viande tr~s cuite. Ne pas manger de la viande saignante (steak tartare, fondue bourguignonne, brochettes, m~chouis, c6telettes); - laver soigneusement ~ grande eau les fruits et les l~gumes, ainsi que tout aliment souill~ de terre surtout lorsqu'ils doivent ~tre consommes crus, en particulier salade verte, carottes, radis, fraises, etc. ; - ~viter le contact avec les chats et leurs excrements (liti~re). C'est surtout le jeune chat qui d~veloppe une toxoplasmose. Le parasite se retrouve alors dans ses d~jections et contamine le sol et la liti~re.

Rub ole Le virus de la rub~ole est parmi les agents les plus pathog~nes pour l'embryon et le fc~tus. Malgr~ la politique de vaccination syst~matique introduite en France depuis 1983, 5 ~ 10 % des femmes en fige de procr~er sont r~ceptives, et l'infection rub~oleuse pendant la grossesse n'a donc pas disparu. En 1992, l'incidence de l'infection rub~oleuse en cours de grossesse &ait de 3,9 pour 100 000 naissances et celle des rub~oles cong~nitales malformatives de 0,26 pour 100 000 naissances. Le diagnostic de primo-infection doit ~tre fait dans trois circonstances : en cas d'~ruption maternelle, de contage et au cours de la surveillance syst~matique d'une femme s~ron~gative. Le diagnostic repose parfois sur la mise en ~vidence de l'~ruption cutan~e qui est similaire ~ celle observ~e en dehors de la grossesse. La cin~tique des anticorps sp~cifiques IgG, IgA et IgM est d'une grande aide. Ils sont d~tectables d~s le d~but de l'~ruption (d'abord les IgM et et les IgA puis les IgG) et ils devront ~tre r~valu~s 15 jours apr~s. En cas de doute, le test d'avidit~ qui traduit la sp~cificit~ des anticorps et donc leur anciennet~ peut aider au diagnostic. La contamination foetale se fait par voie transplacentaire au cours de la vir~mie maternelle.

ABORD CLINIQUE EN OBSTI~TRIQUE Le risque de contamination fcetale d~pend de l'fige de la grossesse :il est majeur avant 12 SA. Le syndrome de rub~ole cong~nitale associe cataracte, cardiopathie, surdit~, RCIU et retard mental. Entre 13 et 18 SA, pros d'un fc~tus sur deux risque d'etre sourd. I1 n'y a plus d'atteintes s~v~res apr~s 18 SA. La contamination fcetale peut ~tre recherch~e sur un pr~l~vement de LA 5 semaines apr~s la s~roconversion du g~nome viral par PCR. En cas d'infection fc~tale et de poursuite de la grossesse, ia surveillance ~chographique devient importante pour la recherche de malformations : RCIU, malformations c~r~brales et cardiaques, anomalies de la quantit~ de liquide amniotique. La prevention se fait par la vaccination des filles dans l'enfance. Elle est r~pandue mais n'est pas obligatoire en France. Elle se pratique ~ 12 mois, suivie d'un rappel entre 3 et 6 ans. I1 faut ~galement vacciner les femmes s~ron~gatives en fige de procr~er, sous couvert d'une contraception. La vaccination antirub~oleuse est r~alis~e avec un virus vivant att~nu~; elle est donc formellement contre indiqu~e en cas de grossesse et doit ~tre r~alis~e sous couvert d'une contraception efficace qui doit ~tre poursuivie pendant au moins 3 mois. Cependant, aucun cas de rub~ole cong~nitale n'a ~t~ d~crit apr~s une vaccination accidentelle pendant la grossesse. La vaccination des femmes s~ron~gatives sous couvert contraceptif en post-partum est fortement recommand~e. La vaccination ne contre-indique pas l'allaitement.

Cytom6galovirus (CMV) I ! Infection maternelle Le CMV est responsable de la plus fr~quente des infections virales cong~nitales puisque cette affection concerne de 0,5 ~ 2 % des nouveau-n~s. I1 est responsable en France de 400 ~ 800 d~c~s ou s~quelles graves par an. I1 constitue la cause principale des handicaps neurosensoriels acquis pendant la vie intra-ut~rine. La contamination maternelle se fait par des s~cr~tions infect~es (salive, s~cr~tions nasales, urines) dont le vecteur principal est l'enfant en bas ~ge. En creche, un enfant sur trois excrete du CMV.

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FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES La s~ropr~valence maternelle globale est de 50 % en France. Une primo-infection est susceptible de survenir chez 0,5 ~ 2 % des femmes enceintes s~ron~gatives. Chez les femmes immunis~es, une r~currence est possible dans 1 ~ 2 % des cas. Le taux de transmission au foetus est stable tout au long de la grossesse, de 30 ~ 40 % en cas de primo-infection et de 2 ~ 3 % en cas de r~currence. La primo-infection chez la m~re est le plus souvent asymptomatique. L'infection se traduit par un syndrome pseudo-grippal dans moins d'un cas sur dix. Sur le plan biologique, on note un syndrome mononucl~osique et une cytolyse h~patique traduite par une ~l~vation mod~r~e des transaminases. Le d~pistage s~rologique syst~matique n'est actuellement pas recommand~ pendant la grossesse. La s~rologie ne doit ~tre r~alis~e que sur signes d'appel maternel ou fc~tal afin d'~viter des situations difficiles ~ g~rer et source d'anxi&~ maternelle du fait de l'absence de traitement efficace. La s~rologie sera r~alis~e en cas de syndrome f~brile d'allure virale mais real ~tiquet~ ou en cas de RCIU. La s~roconversion est ~vidente devant la presence d'IgG et d'IgM sp~cifiques lorsque l'on poss~de un pr~l~vement ant~rieur n~gatif. On pourra pour cela reprendre un s~rurn pr~lev~ en d~but de grossesse pour une ~tude syst~matique d'autres s~rologies. Les laboratoires ont le devoir de conserver les s~rums lors des demandes s~rologiques pendant une dur~e de un an. Affirmer une s~roconversion en cours de grossesse en l'absence de pr~l~vement ant~rieur disponible est beaucoup plus d~licat. L'interpr&ation de l'analyse s~rologique ~ l'~gard du CMV pose plusieurs probl~mes : l'ascension des IgG n'est pas toujours ~vidente et les IgM sp~cifiques ont l'inconv~nient de persister plusieurs mois ou plusieurs ann~es apr~s la primo-infection, une r~currence ou une r~infection s'accompagnent souvent d'une r~apparition d'IgM sp~cifiques et, de plus, une s~rologie positive peut ~tre non sp~cifique, li~e ~ une autre infection virale.

II Risques pour le f(etus En cas d'infection fc~tale in utero, les consequences sont variables: ~ la naissance, environ 85 ~ 90 % des enfants sont asymptomatiques et 10 ~ 15 % ont des sympt6mes divers. Le fc~tus peut presenter un RCIU, des anomalies du d~veloppement c~r~bral, un oligoamnios.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Au cours des formes symptomatiques n~onatales, les enfants sont s~v~rement atteints dans la proportion de un sur deux, parmi lesquels 30 % d~c~dent et 60 % ont des s~quelles neurosensorielles. Au cours des formes asymptomatiques ant~natales et n~onatales, 90 % des nouveau-n~s vont bien. Le risque de handicap futur concerne environ un nouveau-n~ sur dix apr~s primo-infection maternelle. I1 para~t d'autant plus important que l'infection a ~t~ plus pr~coce. Dans les infections r~currentes, le risque est de 1 ~ 5 %, ~ type de principalement sous forme d'une surdit~ partielle.

II Diagnostic antenatal Le diagnostic d'une infection fc~tale ~ CMV se fait par pr~l~vement de liquide amniotique (amniocent~se*)pour recherche du virus par culture ou PCR, apr~s v~rification de la n~gativit~ de la vir~mie maternelle et au moins 6 semaines apr~s l'infection (s~roconversion ou signes cliniques) maternelles, et ~ 21 SA afin de r~duire le risque de faux n~gatifs. L'~chographie recherche des anomalies qui peuvent ~tre une ou plusieurs des anomalies suivantes : un RCIU global predominant sur le p61e c~phalique, un oligoamnios, une anasarque, une hyper~chog~nicit~ du gr~le dus aux l~sions cytotoxiques virales et des anomalies c~r~brales. Cet examen d~termine donc le pronostic. Ii est probable que seuls les foetus les plus s~v~rement atteints pr~sentent des signes ~chographiques. Cependant, cet examen ne d~tecte pas toutes ies anomalies. L'IRM c~r~brale fc~tale peut ~tre un compl~ment utile de l'~chographie pour pr~ciser des images suspectes ~chographiques ou rechercher des l~sions connues pour ~tre difficiles ~ mettre en ~vidence en ~chographie, comme les troubles de la giration et de la migration neuronale.

II Attitude th6rapeutique Un diagnostic prenatal peut ~tre propos~ en cas de primo-infection maternelle ou de signe d'appel ~chographique. La r~alisation d'une amniocent~se*n'est pas syst~matique, en revanche le suivi ~chographique mensuel doit ~tre r~alis~. Si le foetus est contamin~ par le CMV, i'imagerie foetale (~chographie, IRM) repr~sente actuellement l'~l~ment majeur de pronostic et de surveillance. Si une demande d'interruption m~dicale de grossesse est formulae par les parents, elle doit ~tre examinee par un centre multidisciplinaire de diagnostic prenatal.

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FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES Nous sommes d~munis face ~ i'infection par le CMV pendant la grossesse. Les traitements antiviraux actifs sur le CMV ne peuvent pas ~tre utilis~s chez la femme enceinte en dehors de protocoles de recherche.

II Probl~me du d6pistage Les avantages d'une politique de d~pistage ne sont pas prouv~s actuellement, en termes de sant~ publique et individuelle. Un d~pistage non organis~, quant lui, cr~e plus de probl~mes qu'il n'en r~sout en raison de l'absence de traitement efficace et non toxique pour le foetus. Les obst&riciens s'accordent d~conseiller de prescrire de mani~re syst~matique la s~rologie CMV lors du bilan prenatal. Les modalit~s de la prevention primaire (prevention de la s~roconversion) sont regroup~es en Annexe X p. 127.

Parvovirus B19 Le Parvovirus B19 est l'agent responsable du m~gal~ryth~me ~pid~mique, ou cinqui~me maladie ~ruptive chez l'enfant. Sa transmission s'effectue par l'interm~diaire des s~cr&ions respiratoires. Environ 50 % des femmes enceintes sont immunis~es. Les patientes ~ risque sont les femmes en contact avec de jeunes enfants, comme les m~res de famille, le personnel soignant, les institutrices. La probabilit~ pour une femme enceinte de contracter l'infection au cours de la grossesse serait de 1 sur 400 environ.

II Diagnostic de I'infection maternelle Les manifestations cliniques sont des arthralgies aigu~s et des rashs maculopapuleux d~butant au visage, surtout aux joues, avant de s'~tendre aux membres et au tronc. Biologiquement, des crises d'~rythroblastop~nie aigu~ peuvent s'observer. Le diagnostic biologique est avant tout s~rologique : les IgM apparaissent 3 ~ 4 jours apr~s le d~but de la maladie et persistent environ 3 mois ; les IgG apparaissent au 7e jour et persistent des ann~es.

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE II Risques pour le foetus Apr~s primo-infection maternelle, la contamination fcetale survient dans un tiers des cas environ. Au cours de la grossesse, le virus peut provoquer des avortements spontan~s, des morts fc~tales in utero et des anasarques fceto-placentaires. La mort fc~tale se produirait dans environ 10 % des grossesses infect~es.

II Diagnostic ant6natal Ce diagnostic peut ~tre r~alis~ dans deux contextes. Le premier est la d~couverte d'une anasarque au cours d'une ~chographie syst~matique. La recherche d'une infection par le Parvovirus B19 doit faire partie du bilan &iologique. Le diagnostic est fair par amplification de I'ADN par PCR sur sang foetal et LA. Une ponction de sang foetal permet d'~valuer le degr~ d'an~mie fc~tale et de proposer une transfusion fc~tale. Le second cas motivant la recherche de cette infection est une ~ruption du visage chez une femme enceinte, dont on confirme la nature fl l'aide de ia recherche d'une s~roconversion ou par la presence d'IgM. Une ~tude ~chographique attentive ~ la recherche de signes de d~but d'anasarque est alors recommand~e de fa~on hebdomadaire pendant 12 ~ 14 semaines.

II Attitude th~rapeutique En cas de primo-infection maternelle averse, une surveillance ~chographique hebdomadaire est recommand~e comme cela est indiqu~ ci-dessus. En cas d'apparition d'une anasarque, un pr~l~vement de sang fc~tal peut ~tre propos~ en rue d'une ~ventuelle transfusion sanguine foetale. Les mesures de prevention sont regroup~es en Annexe XI p. 128.

Varicelle L'incubation est en moyenne de 14 jours, elle est suivie d'une phase d'invasion souvent inapparente. Le virus du zona et de ia varicelle (VZV) est ~galement responsable des infections r~currentes du zona. Ce virus, de la famille des herp~s virus, pr~sente un tropisme cutan~ et nerveux.

FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES Plus de neuf femmes sur dix en fige de procr~er sont immunis~es. Le risque de contracter une varicelle en cours de grossesse est de 1 ~ 7 pour 10 000. La survenue d'un zona en cours de grossesse est estim~e ~ 1,5/10 000.

II Infection de la m~re Le diagnostic est clinique ; il s'agit d'une ~ruption maculo-papuleuse typique qui peut se compliquer, chez la femme enceinte, de manifestations. Une immunit~ sp~cifique appara~t au 3 e jour de l'~ruption et les IgM sont d~tectables d~s le 5 e jour.

II Risques pour le f(etus Alors qu'un zona en cours de grossesse n'entra~ne aucun risque d'embryofcetopathie, il n'en va pas de m~me pour l'infection de la m~re par le virus de Ia varicelle. Avant 20 SA, le virus de la varicelle peut ~tre transmis au fcetus pros de une lois sur dix. I1 est alors responsable dans 1 ~ 2 % des cas de la perte fcetale ou d'une embryo-fc~topathie appel~e syndrome de varicelle fc~tale. Cette varicelle cong~nitale peut toucher le syst~me nerveux central, provoquant, entre autres, une microc~phalie, une hydroc~phalie, une atrophie corticale, ainsi que le squelette avec hypoplasie d'un membre, et, ~galement, les yeux, la peau. En fin de grossesse, le risque de contamination du nouveau-n~ se situe entre 25 et 50 % si l'~ruption maternelle a lieu entre 5 jours avant et 2 jours apr~s l'accouchement. L'enfant pr~sente une varicelle n~onatale dans les dix premiers jours de vie : ~ruption cutan~o-muqueuse g~n~ralis~e avec des l~sions ulc~ro-h~morragiques associ~es ~ une atteinte visc~rale ou pulmonaire. Cette maladie n~onatale a une mortalit~ ~lev~e.

II Diagnostic ant6natal La m~thode la plus sensible de diagnostic de la contamination materno-foetale est la PCR, r~alis~e sur LA par amniocent~se*. Cependant, la presence du g~nome viral n'est pas suffisante pour conclure ~ une varicelle con#nitale. La r~alisation d'une amniocent~se* est donc discutable. L'~chographie peut montrer des l~sions neurologiques (dilatations ventriculaires, microc~phalie, kystes porenc~phaliques~), des hyper~chog~nicit~s du foie, des poumons, du myocarde qui t~moignent de la s~v~rit~ de l'atteinte

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE fc~tale ou des anomalies de membres (hypoplasie, membres en flexion, realpositions).

II Conduite ~ tenir et pr6vention En cas de notion de varicelle maternelle pendant la grossesse, avant 20 SA, il faudra envisager une surveillance ~chographique mensuelle avec une attention particuli~re pour le cerveau, les membres et l'c~il. Une IRM c~r~brale f~tale pourra ~galement ~tre propos~e aux alentours de 32 SA. La plupart des grossesses ~voluent normalement sans atteinte foetale. Si le foetus pr~sente des l~sions, et en fonction de la s~v~rit~ de l'atteinte le couple peut demander une interruption m~dicale de grossesse. L'information sur le pronostic foetal favorable en cas d'~chographie normale doit ~tre clairement donn~e au couple. Cette information permet celui-ci d'aborder sereinement le reste de la grossesse. En cas d'infection maternelle en fin de grossesse, la tocolyse* est licite afin de gagner les cinq jours fatidiques pour laisser le temps ~ la m~re de produire des anticorps et de les transmettre fl son enfant. Un traitement par acyclovir ou valaciclovir est ~galement justifi~. Le traitement du nouveau-n~ par acyclovir est d~but~ d~s la naissance.

List riose Cette infection ne poss~de aucune s~m~iologie sp~cifique. Les patientes pr~sentent un tableau pseudo-grippal, avec une hyperthermie dans 60 ~ 70 % des cas, une conjonctivite d'allure bact~rienne, une dysurie et polyurie avec pesanteur pelvienne et des douleurs abdominales. Cette infection cependant a des consequences s~v~res, elle est la troisi~me cause d'infection n~onatale, apr~s Escherichia coli et le streptocoque B. Elle est responsable de 1% des accouchements pr~matur~s vivants et de 34 % des enfants mort-n~s. De plus, la m~ningite ~ Listeria peut ~tre responsable de s~quelles neurologiques importantes. Le diagnostic est r~alis~ uniquement sur une h~moculture, le s~rodiagnostic n'&ant ici d'aucune utilitY. Toute suspicion d'infection ~ Listeria chez la m~re doit ~tre imm~diatement trait~e par l'amoxicilline, ou par l'~rythromycine en perfusion IV en cas

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FIEVREET MALADIES INFECTIEUSES d'allergie, sans attendre les r~sultats des h~mocultures. On a en g~n~ral recours l'association aminoside-aminop~nicilline, synergique, mais utilis~e sur une courte dur~e du fait de son ototoxicit~ foetale. Les consequences de cette infection pour le foetus sont telles qu'une h~moculture doit ~tre r~alis~e syst~matiquement et r~p~t~e en cas d'hyperthermie non ~tiquet~e chez la femme enceinte.

Chorio-amniotite La chorio-amniotite* est une infection du chorion, de l'amnios et du LA. Le risque est l'atteinte fcetale. Elle survient le plus fr~quemment en cas de rupture pr~matur~e des membranes. Plus rarement, l'infection a lieu par voie ascendante, transcervicale. Certaines infections vaginales, telles que l'infection ~ streptocoques B, la vaginose bactMenne* peuvent alt~rer la constitution des membranes, entra~ner des contractions ut~rines et favoriser une rupture des membranes et une chorio-amniotite*. L'&at g~n~ral maternel et celui du foetus sont fr~quemment altar,s. La patiente pr~sente des contractions ut~rines douloureuses, un uterus sensible la palpation, des leucorrh~es suspectes parfois naus~abondes pouvant ~tre associ~es ~ des m&rorragies. Ce diagnostic doit ~tre ~voqu~ en priorit~ en cas de suspicion de rupture des membranes. Le foetus pr~sente souvent une tachycardie parfois associ~e ~ une diminution des mouvements actifs foetaux. Le diagnostic de certitude de la chorio-amniotite* est essentiellement r&rospectif. C'est l'anatomopathologie du placenta qui l'affirme en mettant en ~vidence des anomalies sp~cifiques de chorio-amniotite*telles que la funiculite*. La prise en charge est complexe et d~pend du terme de la grossesse. La tocotyse* est formellement contre-indiqu~e, l'administration d~s que possible d'une antibioth~rapie adapt~e sera syst~matique. L'accueil d'un enfant pr~matur~ et infect~ devra ~tre pr~vu. Le pronostic n~onatal est sombre, car les nouveau-n~s pr~sentent un risque important de teucomaIacie pMventricuIaire*

ABORDCLINIQUEEN OBST(iTRIQUE

Herp/ s L'herp~s est encore source de d~c~s n~onataux par septic~mie. De 1 ~ 5 pour 10 000 nouveau-n~s sont infect~s par l'herp~s simplex (HSV). De 5 ~ 10 % des femmes ont des antecedents d'herp~s, mais deux tiers sont des porteuses asymptomatiques du virus. Cela explique qu'une politique de prevention bien men~e n'emp~che pas deux tiers des contaminations n~onatales. Le mode de contamination habituel est direct, lors du passage ~ travers ia fili~re g~nitale au moment de l'accouchement. Une contamination par voie transplacentaire au cours d'une vir~mie maternelle peut ~galement se produire. La contamination peut rarement ~tre postnatale, surtout par HSV1. Le diagnostic d'herp~s est essentiellement clinique comme l'est i'infection observ~e en dehors de ia grossesse. La primo-infection herp~tique peut entra~ner une hyperthermie, des ad~nopathies et une ~ruption douloureuse v~siculeuse. L'interrogatoire doit clairement poser ia question d'ant~c~dent de pouss~es herp~tiques avant la grossesse, cette notion doit ~tre notre dans le dossier obstetrical, car la consequence n~onatale redoutable est l'enc~phalite herp~tique. I1 existe diff~rentes m&hodes diagnostiques en cas de doute clinique, celles-ci incluent la s~rologie et les pr~l~vements directs. Parmi les recherches directes du virus, la culture reste la technique de r~f~rence m~me si elle n~cessite un laboratoire sp~cialis~ et des m~thodes de recueil contraignantes. La technique d'identification par PCR lorsqu'elle est disponible peut ~tre r~alis~e. Ces pr~l~vements sont indiqu~s lorsque l'ant~c~dent d'herp~s n'est pas connu ou en d~but de travail lors de portage asymptomatique.

II Risque pour le f(etus Le risque li~ ~ ce virus est principalement n~onatal. L'herp~s n~onatal est responsable de septic~mies, de m~ningites et de s~quelles oculaires. Des embryo-fc~topathies proches de celles entra~n~es par le CMV ont ~t~ observ~es exceptionnellement, en cas de contamination par voie transplacentaire.

II Conduite b tenir La conduite obst&ricale d~pend du type d'infection herp&ique.

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FIEV~ ET MALADIESINFECTIEUSES En cas de primo-infection averse qui entra~ne une tr~s fr~quente excretion virale, un traitement symptomatique est entrepris, parfois sous forme intraveineuse (acyclovir ou valaciclovir). Ce traitement est poursuivi jusqu'au terme si l'infection se d~clare apr~s 36 semaines. Une c~sarienne est propos~e quand la primo-infection date de moins de 4 semaines. En cas de r~currence o~ l'excr~tion virale est exceptionnelle, un accouchement par voie basse est autoris~ en l'absence de l~sions visibles p~rin~ales ou cervicales chez la m~re au moment de l'accouchement, et ce quelle que soit la date de la derni~re pouss~e. Chez une patiente ayant de multiples r~cidives, nous pr~conisons un traitement prophylactique par valaciclovir qui peut ~tre propos~ d~s 36 semaines et jusqu'~ l'accouchement. Ce traitement permet de r~duire le taux d'excr~tion virale et de diminuer, voire d'~viter, toute r~currence ult~rieure. Le portage asymptomatique est malheureusement frequent. I1 en r~sulte que les deux tiers des contaminations n~onatales proviennent de femmes m~connaissant leur portage. Le diagnostic d'herp~s n~onatal est alors ~voqu~ tardivement, a posteriori, devant des s~quelles neurologiques, et affirm~ par des examens biologiques.

H patites virales L'h~patite virale en particulier l'h~patite B fait partie des s~rologies obligatoirement prescrites au 6e mois de grossesse.

II H6patite B Infection de la m~re Le virus de l'h~patite Best un virus ~ ADN. Le mode de contamination est sanguin, sexuel et p~rinatal, avec une incubation d'environ 2 ~ 3 tools. On consid~re en France qu'il y a 150 000 porteurs chroniques et qu'environ 0,15 ~ 2,3 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives. L'h~patite aigu~ en cours de grossesse est rare. I1 n'y a pas d'aggravation des l~sions d'h~patite chronique lorsqu'elle survient en cours de grossesse.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Risque pour le f~ems et l'enfant En cas d'h@atite en cours de grossesse, il existe un l~ger risque de pr~maturit~ et de RCIU, mais il n'y a pas d'embryopathie ou de foetopathie du fait de l'h@atite. Le mode de contamination du nouveau-n~ est essentieliement p~rinatal. De 5 ~ 7 % des enfants contamin~s font une h@atite aigu~ symptomatique, mais neuf enfants contamin~s sur dix feront une h@atite chronique avec ~volution possible vers la cirrhose. L'h@atite fulminante est exceptionnelle.

Conduite ~ tenir En cas de presence de l'Ag HBs chez la femme enceinte d~couverte au pr~l~vement syst~matique du 6 e mois, on fait au nouveau-n~ une s~roth~rapie de 100 UI d'immunoglobulines sp&ifiques en IM en salle de naissance et on. d~bute imm~diatement la vaccination. L'allaitement n'est pas contre-indiqu~.

II H6patite C Le virus de l'h@atite C est un virus ~ ARN. Le mode de contamination est principalement sanguin et beaucoup plus rarement sexuel ou p&inatal. L'incubation est de 7 ~ 9 semaines. La prevalence de l'infection chez les femmes enceintes d@end beaucoup du type de population &udi~e : la transmission au fc~tus se produit le plus souvent au moment de l'accouchement. Ce risque est estim~ entre 3 et 9,2 % des femmes infect~es et la contamination se fait chez environ 500 nouveau-n~s par an en France. Ce risque est proportionnel ~ la vir~mie et surtout ~ la charge virale* Annexe XII, p. 128. Quand la s~rologie VIH est positive, la probabilit~ d'une co-infection par le virus de l'h@atite Best multipli~e par 2 ~ 4. De m~me le risque de transmission VIH est augment~ par la co-infection par le virus de l'h@atite B. I1 y a peu d'h@atite aigu8 en cours de grossesse ou d'exacerbation d'une h@atite chronique. En revanche, la vir~mie des h@atites chroniques augmente en cours de grossesse alors que les transaminases s'am~Iiorent. Cependant, il a ~t~ not~ une aggravation des l~sions histologiques du foie en cours de grossesse sans traduction clinique. Rarement, il peut y avoir une aggravation de l'h@atite chronique en post-partum. Le diagnostic est fait par

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FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES recherche d'anticorps anti-h~patite C (Ac HCV) et le portage est d~termin~ par la presence d'ARN viral par PCR utilisant une reverse transcriptase.

Risques pour le f~tus et l'enfant I1 n'existe pas d'embryo-fc~topathie d~crite avec HCV. Le plus souvent l'infection du foetus est asymptomatique ; quelques rares cas d'h~patite ont ~t~ signal,s. Le devenir de l'enfant infect~ n'est pas encore ~valu~ faute d'~tude prospective suffisamment prolong~e. Le recul est insuffisant, car ce virus n'a ~t~ identifi~ que depuis 1991.

Conduite/t tenir Le d~pistage de l'h~patite C n'est pas obligatoire ni m~me recommand~. Chez la patiente enceinte et dont l'h~patite C est connue, une recherche d'ARN viral permet d'~valuer le risque de la contamination du nouveau-n~ ~ la naissance. Actuellement il n'y a pas de s~roth~rapie efficace et la vaccination est d~cevante. La ribavirine est contre-indiqu~e pendant la grossesse du fait de fcetopathies. Les modalit~s d'accouchement s'orientent vers la voie basse de la mani~re la plus atraumatique possible (rupture tardive des membranes, absence de pr~l~vements capillaires au scalp fc~tal pendant le travail). En cas de co-infection avec VIH, la c~sarienne est preferable. L'allaitement est contre-indiqu~ en cas de charge virale ~lev~e.

VIH En France, le nombre de sujets s~ropositifs asymptomatiques est estim~ 110 000. De 800 ~ 1000 grossesses de femmes s~ropositives sont menses terme chaque annie. La transmission du virus de la m~re ~ l'enfant repr~sente actuellement la principale cause de contamination de l'enfant. La transmission materno-fcetale est possible mais rare in utero. Dans la majorit~ des cas, cette transmission se produit pendant l'accouchement et en postnatal pendant l'allaitement maternel.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE La transmission materno-fc~tale est actuellement faible clans les pays industrialists. Le taux de transmission lorsque les patientes ont ~t~ d~pist~es et sont sous traitement antiviral est inf~rieur ~ 2 %.

II Grossesse et infection ~ VIH La progression de la maladie VIH n'est pas augment~e par la survenue d'une grossesse. L'infection ~ VIH n'augmente pas le taux de malformations. I1 ne semble pas exister de complications li~es ~ l'infection ~ VIH au cours des grossesses des femmes asymptomatiques en dehors des alias pouvant ~tre imputes aux conditions socio-~conomiques d~favorables de cette population (toxicomanie, tabac...). L'incidence plus importante de pr~maturit~ et d'hypotrophie rapport~e chez les femmes infect~es par le VIH est donc ~ attribuer au virus avec prudence ; elle est probablement plus li~e ~ l'environnement d~favorable de ces patientes.

II Diagnostic de I'infection Le diagnostic d'infection ~ VIH repose sur le d~pistage s~rologique effectu~ en d~but de grossesse, ou mieux, avant la conception. Ce d~pistage n'est pas obligatoire, mais il doit ~tre syst~matiquement propos~ au d~but de la grossesse. I1 est en revanche indispensable d'informer la patiente et d'avoir son consentement avant de prescrire le test.

II Transmission materno-f(~tale L'infection pr~coce de i'embryon ou du foetus est exceptionnelle. La plupart des enfants seraient contamin~s le jour de leur naissance. La contamination in utero, plus rare, a lieu au cours des deux derniers mois de grossesse. La contamination par l'allaitement maternel a ~t~ prouv~e. Le taux de transmission materno-fcetale est de 20 % en dehors de tout traitement antiviral. Les th~rapeutiques antivirales ont permis de r~duire ce taux ~ moins de 2 %. Le risque de transmission materno-fc~tale semble li~ ~ la charge virale quantifi~e en fin de grossesse et au moment de l'accouchement. Pour une charge virale sup~rieure ~ 10 000 copies/ml, le taux est doubl~ par rapport une charge virale de 1 000 copies/ml (cf. Annexe XII p. 128). I1 para~t tr~s faible lorsque la charge virale est au-dessous de 500 copies/ml.

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FIEVREET MALADIESINFECTIEUSES Ce risque est doubl~ en cas de lymphop~nie avec un taux de CD4 sup~rieur ~ 200/mm 3. I1 est ~galement ~lev~ en cas de pr~maturit~, de rupture pr~matur~e des membranes et d'une chorio-amniotite*.

II Conduite ~ tenir Le suivi de la grossesse se fait en alternance par l'obst&ricien et l'infectiologue. La prise en charge vise ~ r~duire la transmission materno-fcetale en assurant dans la mesure du possible une diminution de la charge virale maternelle par un traitement antiviral, un d~pistage et une surveillance accrue des co-infections (h~patite B et C), une vigilance ~ l'~gard de la pr~maturit~ et de la rupture pr~matur~e des membranes. Le choix de la voie d'accouchement se fait en fonction du bilan immunitaire, du traitement et des conditions obst~tricales. La c~sarienne para~t avoir un r61e protecteur par rapport ~ l'accouchement par voie basse. On ~vite une rupture des membranes prolong~e, un travail long et dystocique. Une perfusion syst~matique de zidovudine sera r~alis~e pendant tout le travail ou avant une c~sarienne. L'allaitement doit ~tre proscrit, il repr~sente dans les pays en vole de d~veloppement un des facteurs importants de contamination postnatale. Apr~s un examen clinique complet orientant les examens compl~mentaires, il faut s'efforcer de lutter contre l'hyperthermie. En fonction de la clinique, des s~rologies virales ainsi qu'une h~moculture ~ la recherche de list~riose devront ~tre r~alis~es. En fonction du terme de la grossesse et de l'agent infectieux impliqu~, diff~rentes consequences fc~tales peuvent survenir (malformations, retard de croissance, etc.). L'~tat du foetus peut ~tre ~valu~ par ~chographie si cela est n~cessaire. Les patientes ne devront pas ~tre sous-trait~es en raison de leur grossesse.

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PE I I I S MAUX DE LA GROSSESSE

Les sympt6mes les plus courants de la grossesse procurent un r~el inconfort la femme enceinte, d'autant qu'ils sont anxiog~nes et qu'ils font l'objet de conseils multiples, parfois contradictoires, de la part de l'entourage f~minin. Ils doivent ~tre ~cout~s par le m~decin et autant que possible soulag~s, en limitant au maximum les prescriptions m~dicamenteuses ou en les entourant de pr~cautions.

Prurit Le prurit cutan~ est frequent en cours de grossesse. La s~cheresse de la peau et l'apparition de vergetures sont les principales sources de prurit. La distension cutan~e abdominale et mammaire ainsi que l'impr~gnation hormonale entra~nent fr~quemment l'apparition de vergetures. Une prise de poids importante favorise leur survenue. L'application r~guli~re de cr~me hydratante pourrait limiter l'apparition de vergetures abdominales, des cuisses et des seins. Elle est ~viter les jours pr~c~dant les ~chographies programm~es, car ces cr~mes pourraient g~ner leur r~alisation. Le prurit peut ~galement ~tre en rapport avec une forme mineure de i'ict~re gravidique appel~e ~ cholestase gravidique ~. Cette affection peut se reproduire ~ chaque grossesse. Dans ce cas le bilan h~patique doit ~tre v~rifi~.

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE La cytolyse est en g~n~ral mod~r~e et la bilirubine normale. I1 est important d'accentuer la surveillance clinique de la patiente et de mettre en place un suivi maternel et fcetal par une sage-femme ~ domicile. La cholestase gravidique peut ~tre associ~e ~ des complications maternelles telles que i'hypertension art~rielte*. Un traitement par ch~lateurs des sels biliaires peut ~tre efficace. Une pathologie dermatologique doit ~tre ~iimin~e par un sp~cialiste en cas de doute clinique du m~decin traitant ou de l'obst~tricien.

Lombalgies Les douleurs lombaires en cours de grossesse surviennent souvent entre le 5 e et le 7e mois, avec une predominance nocturne. Leur prevalence est variable, ~valu~e ~ environ la moiti~ des grossesses. Elles doivent faire rechercher des contractions ut~rines et modifications cervicales ;les contractions ut~rines peuvent en effet se manifester par des douleurs surtout lombaires. En l'absence de menace d'accouchement pr~matur~ (cf. p. 55), la gymnastique aquatique, l'utilisation d'oreillers sp~ciaux et les massages, sont des mesures utiles pour soulager la femme enceinte. L'acuponcture semble ~galement efficace.

Signes fonctionnels urinaires Ils sont recherch~s ~ l'interrogatoire lors de chaque consultation et justifient, s'ils sont presents, un ECBU syst~matique. Ils peuvent cependant manquer en cas d'infection urinaire patente. La bact~riurie touche plus d'une femme enceinte sur vingt et se complique de py~lon~phrite dans un tiers des cas, mais aussi de pr~maturit~ et de petit poids de naissance. La bandelette urinaire r~alisle tousles mois a une valeur predictive n~gative proche de 99 %, un r~sultat n~gatif est donc tout ~ fait rassurant. Mais les bandelettes ne sont pas prises en charge par la S~curit~ sociale, contrairement au remboursement de l'albuminurie et de la glycosurie faites au laboratoire. Un ECBU mensuel est recommand~ en cas d'ant~c~dent d'infection urinaire avant ou pendant la grossesse, en cas d'atteinte des voies urinaires, de diab~te ou en cas de bandelette positive.

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PETITS MAUX DE LA GROSSESSE Un traitement antibiotique est n~cessaire en cas d'infection ou de bact~riurie asymptomatique. I1 est adapt~ ~ l'antibiogramme, en respectant les contre-indications de la grossesse.

Pertes vaginales Les modifications g~nitales au cours de la grossesse incluent une majoration des s~cr&ions vaginales et un prurit vulvaire qui peut s'observer en l'absence d'infection. Un pr~l~vement vaginal est n~anmoins n~cessaire en cas de sympt6mes de vulvo-vaginite. I1 est ~galement prescrit en cas de menace d'accouchement pr~matur~ ou d'ant~c~dent d'accouchement premature. Le traitement pr~coce d'une vaginose bactMenne ~ (d~s~quilibre de la flore normale) par m~tronidazole ou secnidazole (2 g en une prise unique) diminue le risque d'accouchement pr~matur~ et de rupture pr~matur~e des membranes. La presence de streptocoque ~ h~molytique sur un pr~l~vement vaginal justifie ~galement une antibioprophylaxie, uniquement per partum, pour diminuer le risque d'infection materno-fc~tale. L'~radication du streptocoque Best impossible, et le traitement pendant la grossesse est inutile en dehors d'une menace d'accouchement pr~matur~ ou d'une rupture pr~matur~e des membranes. Mais tousles germes ne sont pas ~ traiter : la colonisation vaginale par mycoplasmes ne justifie pas de traitement en l'absence d'ant~c~dent d'accouchement premature.

Douleurs des membres inf6rieurs Les crampes sont un sympt6me frequent. Seul l'apport de magnesium s'est r~v~l~ efficace par rapport au placebo (160 mgle matin et 300 mgle soir). Les compl~ments multivitaminiques ou le calcium ne sont pas utiles dans cette indication. L'insuffisance veineuse superficielle provoqu~e ou aggrav~e par la grossesse est banale, et est ~ distinguer des accidents thromboemboliques, rares mais qui mettent en jeu le pronostic vital maternel. Ceux-ci sont trait~s de mani~re habituelle, par traitement anticoagulant ~ dose curative, apr~s avis obstetrical demand~ en urgence. Les modifications de l'h~modynamique

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE veineuse sont dues ~ des facteurs hormonaux et ~ la compression des vaisseaux iliaques et de la veine cave inf~rieure par l'ut~rus gravide. Une femme enceinte sur deux souffle d'insuffisance veineuse superficielle, ~ des degr~s tr~s variables. Les varices apparaissent ou s'aggravent au cours de la grossesse et parfois d~s le ler trimestre. Elles peuvent ~tre diffuses, voire int~resser la r~gion vulvaire. Elles sont plus ou moins symptomatiques et exposent aux m~mes risques de complications qu'en dehors de la grossesse. Elles peuvent r~gresser de mani~re spectaculaire apr~s l'accouchement. Le traitement est symptomatique, avec, avant tout, les conseils d'~viter la station debout ou assise prolong~e, de sur~lever les pieds du lit, d'~viter tout surpoids, de s'efforcer ~ la marche ~ pied et ~ faire des mouvements de cheville pour am~liorer le retour veineux, de pr~f~rer le repos en d~cubitus lateral gauche plut6t que sur le dos pour limiter la compression cave. La contention ~lastique des membres inf~rieurs est efficace pour soulager la patiente, mais ne pr~vient pas l'apparition de varices. Le type de contention doit ~tre adapt~ au cas par cas pour en optimiser l'observance. Les traitements veinotoniques oraux peuvent ~tre associ~s, mais ils n'ont pas fait la preuve de leur efficacit~.

Fourmillements des doigts Le syndrome du canal carpien correspond ~ la compression du nerf m~dian dans le canal carpien, source de paresth~sies des doigts. I1 est present chez de nombreuses femmes pendant la grossesse et entra~ne chez certaines une mauvaise prehension pouvant handicaper la vie domestique. Aucune th~rapeutique particuli~re n'a ~t~ ~valu~e pendant la grossesse. La r~gression est habituelle apr~s la grossesse. La grossesse est associ~e ~ un certain nombre de d~sagr~ments. Ceux-ci sont pour la plupart sans gravitY, mais doivent ~tre analys~s par le m~decin, la patiente doit ~tre examinee, et les signes fonctionnels doivent ~tre soulag~s, car ils peuvent entra~ner un inconfort parfois important.

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PENDAN LA GROSSESSE

Avoir une alimentation ~quilibr~e lors de la grossesse est important pour la m~re et pour l'enfant. La grossesse peut ~tre l'occasion de corriger des habitudes alimentaires inad~quates. I1 n'est pas n~cessaire de ~ manger pour deux ~, mais il doit ~tre recommand~ de manger mieux : l'alimentation doit ~tre vari~e, ~ventuellement fractionn~e dans la journ~e, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et l~gumes frais (oligo~l~ments et vitamines). I1 faut conseiller de se laver ies mains avant chaque repas. La consommation d'alcool est ~ ~viter totalement pendant la grossesse, car le seuil de tolerance individuel est impossible ~ ~tablir pour chaque femme et le syndrome d'alcoolisme foetal encore trop souvent observe.

Apports journaliers n6cessaires Les besoins ~nerg~tiques au cours de la grossesse normale sont ~valu~s, pour une femme d'activit~ moyenne, ~ 2 000 kcal au ler trimestre, ~ 2 100 kcal au 2 e et ~ 2 250 kcal au 3 e trimestre, soit un supplement ~nerg~tique quotidien de 100 kcal durant le 2 e et de 250 kcal durant le 3 e trimestre.

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Les r~gimes mod~r~ment hypocaloriques chez la femme en surpoids ne diminuent pas le risque d'hypertension artMeIle gravidique* ou de pr~clampsie, et n'ont pas d'impact sur le poids de naissance. Cependant, un apport quotidien alimentaire inf~rieur ~ 1 600 kcal a des consequences n~gatives sur la croissance foetale. Les apports hydriques sont inchang~s, d'au moins 1,5 1 par jour. Les boissons ~ rajouter ~ cette ration d~pendent des conditions climatiques et de l'activit~ physique. Les fibres v~g~tales ont un r61e important dans la ration de la femme enceinte, souvent sujette ~ la constipation. On les trouve essentiellement dans les fruits et les l~gumes verts. L'adjonction artificielle de fibres (son, par exemple) est selon nous d~conseill~e : elles irritent le c61on et constituent un ~cran ~ l'absorption des min~raux.

Suppldments recommandds II Folates L'acide folique est indispensable ~ la synth~se d'ADN et d'ARN. Un apport suffisant est donc imp~ratif pendant la grossesse, notamment dans les premieres phases du d~veloppement embryonnaire. La supplementation en folates, ~ la posologie de 0,4 mg par jour, diminue la prevalence des d~fauts de fermeture du tube neural dont r~sultent le spina-bifida et l'anenc~phalie. La condition de cet effet b~n~fique est d'instaurer le traitement 4 semaines avant la conception et de le poursuivre jusqu'~ 12 SA. La faible prevalence de cette pathologie en France explique l'impact moindre de cette mesure preventive, actuellement peu prescrite aux femmes qui souhaitent avoir un enfant. En revanche, une dose quotidienne de 5 mg d'acide folique est indispensable en cas d'ant~c~dent d'anomalie de fermeture du tube neural ou de traitement anti~pileptique. Aucune autre supplementation de vitamine n'est recommand~e de mani~re syst~matique. L'~valuation du b~n~fice et des ~ventuels effets secondaires ne permet pas de recommander une quelconque prescription des compl~ments vitaminiques pendant la grossesse.

NUTRITION PENDANT LA GROSSESSE II Fer Les besoins en fer sont augment~s, ~valu~s ~ 1 200 mg par jour, afin d'assurer l'h~moglobinosynth~se, les r~serves tissulaires fcetales et la compensation des pertes h~morragiques de l'accouchement. Le risque d'accouchement pr~matur~ et de naissance d'un enfant de petit poids est multipli~ par 2,5 ~ 3 en cas d'an~mie ferriprive. Les apports conseill~s, de 30 mg par jour, sont puis~s dans les aliments d'un r~gime normal en France. Les adolescentes, les grandes multipares, les femmes pr~sentant une grossesse g~mellaire, ou celles qui sont sous-aliment~es, notamment en produits camps, sont particuli~rement ~ risque de carence martiale. L'indication d'une supplementation doit donc ~tre ~valu~e all cas p a r cas.

II Calcium, phosphore et vitamine D Les besoins sont accrus par rapport ~ une femme non enceinte, mais sont couverts par une alimentation ~quilibr~e, grfice ~ une nette progression physiologique de l'absorption intestinale. En cas de faible apport alimentaire en produits laitiers ou de faible exposition solaire, une supplementation par une ampoule de vitamine D est justifi~e au 6 e mois de la grossesse afin de pr~venir une hypocalc~mie n~onatale. En dehors de ces cas particuliers, ici aussi, aucune prescription n'est recommand~e.

II lode Son r61e est fondamental pour la synth~se des hormones thyro~diennes maternelles et fcetales. Les besoins sont de 175 ~ 200 pg par jour, contre 150 pg en dehors de la grossesse. La supplementation n'est pas n~cessaire, sauf dans les zones g~ographiques de carence iod~e.

II Fluor et zinc Aucune ~tude n'a montr~ de b~n~fice de la supplementation en fluor lors de la grossesse sur la min~ralisation dentaire. L'alimentation habituelle r~pond aux besoins en zinc et aucune supplementation n'est n~cessaire.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE

Aliments

dviter

Pour ~viter l'ingestion de Listeria monocytog~ne, il faut proscrire les fromages au lait cru, les charcuteries en gel~e, rillettes, pfit~s, foie gras, poissons fumes, coquillages crus, surimi, tarama, graines germ~es crues. I1 est recommand~ de bien cuire les aliments d'origine animale, d'enlever la cro~te des fromages et de laver soigneusement les l~gumes et les herbes aromatiques. En l'absence d'immunisation contre le toxoplasme, la viande doit ~tre tr~s cuite ou avoir ~t~ congel~e (le parasite ne r~siste pas ~ la cong~lation). Les l~gumes non ~pluch~s doivent ~tre laves au vinaigre. Les r~gles habituelles d'hygi~ne doivent ~tre particuli~rement respect~es 9 -r~chauffer soigneusement les restes alimentaires et les plats cuisines avant consommation immediate ; - nettoyer fr~quemment le r~frig~rateur et le d~sinfecter ensuite avec de l'eau javellis~e ; - s'assurer que la temperature du r~frig~rateur est suffisamment basse (4 ~ - respecter les dates limites de consommation ; - se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine apr~s la manipulation d'aliments non cuits.

Prise de poids inadapt6e La prise de poids d'une femme enceinte est de 1 kg par mois ou de 8 ~ 12 kg pendant la grossesse. Elle peut ~tre irr~guli~re, mais ne doit pas exc~der 2 kg par mois. Une prise de poids brutale ~ partir du 2 e trimestre de la grossesse doit faire craindre une r~tention hydrique dans le cadre d'une pr~clampsie. La mesure de la tension art~rielle et la recherche d'une prot~inurie ~ la bandelette urinaire sont urgentes. Lorsque cette pathologie est ~cart~e, il faut ~valuer les apports quotidiens de la femme, afin de les adapter, le cas ~ch~ant. Le poids fc~tal est influenc~ par la prise de poids maternelle pendant la grossesse et la macrosomie foetale est source de multiples complications maternelles et foetales potentiellement graves.

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NUTRITION PENDANT LA GROSSESSE

Cas particulier du diab te gestationnel Le diab~te gestationnel* est d~fini par une hyperglyc~mie ~ jeun sup~rieure 0,95 g/1 ou, apr~s charge de 75 g de glucose, sup~rieure ~ 1,8 g/1 ~ 1 heure et 1,55 g/1 ~ 2 heures. I1 n'existe pas de recommandations nationales quant au d~pistage de cette pathologie. Pour notre part, nous avons opt~ en accord avec les endocrinologues pour un d~pistage syst~matique entre 24 et 28 SA par un seul test OMS (glyc~mie normale ~ jeun inf~rieure ~ 0,95 g/1 et 2 heures apr~s la prise orale de 75 g de glucose, glyc~mie normale inf~rieure ~ 1,55 g/l). Si une de ces valeurs est anormale, la patiente est prise en charge pour un diab~te ges-

tationneI*. Ce d~pistage peut ne pas ~tre syst~matique et ~tre pr~conis~ uniquement pour les femmes ~ risque : femmes en surpoids, de plus de 35 ans, antecedent de macrosomie foetale ou de mort in utero dans la fratrie, de diab~te gestationneI* lors d'une grossesse pr~c~dente, antecedent familial de diab~te, et bien s~r suspicion de macrosomie pendant la grossesse. Pour ces femmes risque, un d~pistage de diab~te de type II m~connu est souhaitable d~s le ler trimestre de la grossesse, par une simple glyc~mie ~ jeun. Le diab~te est source de complications obst~tricales et un r~gime hypocalorique ~ 1 800 Kcal par 24 heures s'impose. Ces apports doivent ~tre r~partis sur les trois repas quotidiens et les ~ventuelles collations. I1 faut ~viter imp~rativement ie grignotage. La surveillance des h~moglucotests pr~- et postprandiaux permet de juger de l'~quilibre glyc~mique et de la n~cessit~ d'un traitement additionnel par insuline. Les m~dicaments antidiab~tiques oraux sont formellement contreindiqu~s pendant toute la grossesse, et le seul traitement, lorsqu'il est n~cessaire, repose sur l'insulinoth~rapie. Les patientes chez qui un diab~te gestationnel* a ~t~ d~pist~ lors de la grossesse ont un risque de 50 % de d~velopper un diab~te dans les dix ann~es suivantes. I1 est donc primordial de v~rifier r~guli~rement les glyc~mies de ces patientes et de poursuivre le r~gime et l'activit~ physique mis en place au cours de la grossesse.

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ABORD CLINIQUEEN OBSTETRIQUE Une alimentation ~quilibr~e permet de subvenir aux besoins de la femme enceinte. Une l~g~re augmentation de la ration calorique et protidique quotidienne est n~cessaire. Aucune supplementation n'est en revanche recommand~e de mani~re syst~matique, en dehors de celle des folates qui diminue le d~faut de fermeture du tube neural.

ASPEC I S PSYCHOLOGIQUES - SEXUALI I E 7

La grossesse s'accompagne de nouvelles sensations corporelles et modifie les relations de couple. Une certaine ambivalence est fr~quente au d~but de la grossesse, m~lange de d~sir et de refus. D~s le d~but de la grossesse, le fcetus peut ~tre source de d~plaisir par sa presence : il transforme le corps de la femme et oblige celle-ci ~ des renoncements. De plus, il amine la femme ~ une r~flexion sur ce qu'est un parent, parent qu'elle a eu ou qu'elle aurait voulu avoir. Ce travail psychique est ,~ constructif ~ pour lutter contre l'~mergence de sentiments et de pens~es hostiles envers le foetus. I1 participe de l'investissement du foetus et aide la femme ~ se sensibiliser ~ son futur b~b~, ~ le r~ver ; il la prepare ~ devenir m~re. partir du 2 e trimestre, il est rare que la grossesse ne soit pas accept~e. Le d~ni de grossesse est en effet une situation exceptionnelle ; elle est anormale et devrait ~tre prise en charge par une ~quipe comp&ente. C'est une situation plus fr~quente chez l'adolescente. Cette situation est ~ diff~rencier de la grossesse masqu~e ou de la grossesse n~glig~e. L'~chographie joue un r61e important sur le psychisme des parents. C'est la premiere rencontre des parents avec la r~alit~ du foetus sous forme d'une image de leur futur b~b~.

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ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE La relation dans le couple est modifi~e. Au ler trimestre, les naus~es, la tension mammaire et l'asth~nie peuvent avoir un impact n~gatif sur le d~sir sexuel de la femme. Certains hommes peuvent ressentir la crainte de blesser le b~b~ ou la m~re, ou d'indisposer leur compagne ~tant donn~ les inconforts du d~but de la grossesse. Inversement, le d~sir masculin peut ~tre exacerb~ par la grossesse d~butante. Certains couples peuvent ressentir le besoin de se rapprocher et de vivre pleinement leur sexualit~ ~ cette occasion. Au cours du 2 e trimestre de grossesse, le d~sir est le plus ~lev~ :les naus~es ont disparu, la femme est moins fatigu~e et l'abdomen n'est pas encore trop imposant. La future maman est rassur~e par les mouvements du b~b~. La grossesse est investie. I1 n'y a plus de crainte de fausse couche et pas encore celle de provoquer l'accouchement. C'est la p~riode la plus agr~able et la femme d~sire se faire d~sirer. Au 3 e trimestre, certains hommes ne per~oivent plus leur partenaire comme une amante ou comme une partenaire sexuelle. Elle s'appr~te fl devenir m~re et, pour certains d'entre eux, elle est maintenant faite pour les enfants et non pour la sexualitY. Les activit~s extraconjugales chez l'homme peuvent augmenter. Cela pourrait avoir l'inconv~nient de d~primer la femme si elle se sent n~glig~e, en plus du risque de maladie sexuellement transmissible. I1 s'agit d'une p~riode o~ la violence dans le couple peut appara~tre ou augmenter. Les relations sexuelles ne sont pas contre-indiqu~es pendant la grossesse. Le risque de fausse couche n'augmente pas avec les rapports. Plus tard, les contractions provoqu~es par l'orgasme ne font courir aucun risque d'entrainer un travail pr~matur~ ou le d~clenchement des contractions. En revanche, on sait que le sperme contient des hormones prostatiques contenant des prostaglandines. Lorsque ces hormones sont d~pos~es dans le vagin, pros du col, elles peuvent stimuler le col et entra~ner quelques contractions. En cas de menace d'accouchement premature, il est donc preferable de s'astreindre des relations sexuelles sans trop d'efforts physiques et avec un pr~servatif. En cas de saignement, il faut imp~rativement consulter et ~carter le diagnostic d'un placenta recouvrant le col avant de poursuivre une activit~ sexuelle.

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES ET SEXUALITt~ La grossesse est un ~v~nement important de la vie d'une femme et pour le couple. Elle repr~sente pour la future m~re un changement de statut social et elle op~re une transformation de son image. La femme doit affronter des peurs et des d~sirs, les siens propres, ceux de son ~poux ou de son partenaire, ceux de sa famille et ceux de son entourage. De nos jours, d~sirer un enfant, le ,, garder ~, c'est-~-dire accepter la grossesse et la maternit~ (la paternit~ aussi), est une d~cision, ce n'est plus une fatalitY.

LES DIX QUES I~IONS LES PLUS C O U RAN~l ~ES

Quelles sont les consultations obligatoires ? Une consultation par mois est pr&ue pendant la grossesse, ~ partir du d&ut du 2e trimestre, plus une en d&ut de grossesse, soit sept consultations obligatoires. ]~ chaque consultation, des signes de complication de la grossesse (m&rorragies, signes fonctionnels urinaires, de contractions ut&ines, &oulement...) sont ~ rechercher, la pression art&idle et la hauteur ut&ine sont mesur~es, et l'auscultation des bruits du cceur est syst~matique ~ partir du 4 e mois. La mesure du rythme cardiaque foetal (monitoring foetal*) n'est pas syst~matique. S'il est calculi, le rythme normal d'un foetus est entre 120 et 160 battements par minute. Le toucher vaginal n'est pas syst~matique. En revanche, un examen au sp&ulum et un toucher vaginal seront r&lis& en cas de contractions ut~rines, de pesanteurs pelviennes ou de douleurs abdomino-pelviennes.

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE La recherche de sucre et d'albumine sur les urines est 5 demander au laboratoire chaque mois.

Quels sont les bilans

r aliser ?

Tableau I - Prescriptions lors de la premiere consultation de grossesse.

Examens obligatoires 9 D~termination des groupes sanguins (ABO et ph~notypes Rhesus complet et Kell). Si la femme ne poss~de pas de carte de groupe sanguin complete, deux pr~l~vements sont n~cessaires pour ~tablir le groupe 9 Recherche d'agglutinines irr~guli~res ou RAI. Si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires 9 S~rologie de la syphilis (TPHA-VDRL) 9 S4rologie de la toxoplasmose 9 S4rologie de la rub4ole 9 Glycosurie et albuminurie

Examens i~ proposer syst~matiquement 9 l~chographie obst~tricale entre 11 et 13 SA + 6 jours 9d~termination ~ + 5 jours de la date de conception et du terme th4orique de la grossesse 9 Marqueurs s4riques entre 14 et 17 SA + 6 jours pour le d4pistage sanguin de la trisomie 21 associ4s a la mesure de la clartg nucale* 9 Information sur les risques de contamination materno-fcetale par le VIH et proposition d'une s4rologie VIH-1 et 2 9 Entretien du ler trimestre a faire r4aliser par une sage-femme

Examens ~ proposer ~ventuellement 9 I)~pistage de l'an~mie (NFS) en cas de facteurs de risque 9 Examen cytobact4riologique des urines (ECBU) 9 Frottis cervical de d4pistage des dysplasies cervicales si le pr4c4dent remonte plus de 2 a 3 ans 9Pr41~vement vaginal si ant4c4dent d'avortement tardif ou d'accouchement pr4matur4 avec recherche de vaginose bactMenne* (~ sp4cifier sur l'ordonnance) 9 En cas d'ant4c4dent d'accouchement de macrosome (nouveau-n4 dont le poids exc~de 4 kg a terme), d'ant4c4dent personnel de diab~te gestationnel* ou de plusieurs facteurs de risque associ4 (fige, ob4sit4, diab~te non-insulino-d4pendant familial...), proposer un d4pistage du diab~te d~s le ler trimestre

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LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES Tableau II - Examens prescrits ~ la femme enceinte aux consultations ult~rieures.

Examens prescrits obligatoirement 9 Recherche d'agglutinines irr~guli~res si Rh6sus n~gatif ou antecedents de transfusion (6e, 8e et 9e mois) si n~gatif et g 6 mois pour toute autre patiente 9 S~rologie mensuelle de la toxoplasmose en cas de n~gativit~ du r~sultat initial 9 NFS plaquettes au 6e mois 9 Antig~n~mie HBs au 6e mois 9 Glycosurie et albuminurie 9Plus tard, s~ances de pr@aration g la naissance (huit s~ances prises en charge sans prescription)

Examen il proposer syst~matiquement 9 Pr~l~vement vaginal avec recherche de streptocoque B entre 35 et 38 SA 9 Consultation de pr~anesth~sie

Normes des constantes biologiques Tableau III - R~suhats des examens biologiques.

H~mogramme

Valeurs habituelles

Numeration globulaire H~moglobine

Diminu~e - 4 1012/1 Chute progressive de 130-140 g/1 105-120 g/l; d~but de la chute d~s 10 SA Chute de 40 % g 31-34 % Augmentation jusqu'g 15 Giga/1 (predominance de l'~l~vation des polynucl~aires neutrophihs) Augmentation (valeurs g la 1re heure : 30-90 mm) Aucun int~r~t pendant la grossesse Augmentation jusqu'g 10 g/1 Augmentation progressive jusqu'g 2-3 g/1 Augmentation lin~aire jusqu'g 3 g/1

H~matocrite Leucocytes Vitesse de s~dimentation

Lipides totaux Triglyc~rides Cholesterol

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ABORDCLINIQUEEN OBSTI~TRIQUE Enzymes s~riques

Valeurs

g-glutamyl transpeptidase (g-GT) 5' nucl~otidases Lacticod~shydrog~nase Transaminases Phosphatases alcalines Acides biliaires totaux Amylas~mie

Inchang~e Inchang~es Inchang~e Inchang~es Augmentation progressive ~ partir de 20 SA en raison d'une isoenzyme placentaire Inchang~s Inchang~e

Coagulation

Valeur$

Plaquettes. numdration

Inchang~e. I1 existe de 4/t 8 % de thrombop~nies mod~r~es en fin de grossesse normale Augment~ jusqu'~i5-6 g/1 Augment~s Non modifies Abaiss~s Abaiss~e Diminu~e de 10 % de sa valeur initiale Diminu~e Augment~e

Fibrinog~ne Facteurs : V, VII, VIII, X, XII Prothrombine, IX XI, XIII Activit6 fibrinolytique Antithrombine III Prot~ine S

Activit~ antiplasmine Inhibiteurs de l'activation du plasminog~ne Prot~ine C D-Dim~res

Inchang~s Inchang~e Souvent augment~es

Hormones

Valeurs

Prolactine Cortisol libre urinaire Cortisol~mie AIdost~rone

Augment~e Inchang~ Augment~e Augment~e Augment~e Augment~e Inchang~e Inchang~es Inchang~e Augment~ Augment~e Augment~e

Testosterone Androst~nedione

D~hydro-~piandrost~rone Cat~cholamines urinaires TSH Iode protidique T3 T4 totale

LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES T4 libre Fer s6rique Transferrine

Inchang6e Chute de 35 % Tr~s augment6e

Electrolytes

Valeurs

Sodium, potassium, chlore, phosphore Calcium, magn6sium Bicarbonates

Pas de modification importante Diminution de 10 % Baisse importante (due ~ l'alcalose respiratoire compens~e)

Protdines, autres

Valeurs

Prot6ines totales Mbumine s6rique C3, C4, compl6ment total Glyc6mie h jeun Glycosurie

Baisse pr6coce de 10 g/1 Baisse progressive de 10 g/l Augmentation Diminution Parfois pr6sente avec des glycdmies normales par abaissement du seuil r6nal du glucose

Composants azotds non protdiques

Valeurs

Ur6e sanguine

Diminution progressive de 25 % au moins de sa valeur initiale Diminution progressive de 25 % au moins de sa valeur initiale Baisse pr&oce de 30 % : rdascension en fin de grossesse (de 180 ~ 350 pmol/1)

Cr6atin4mie Uric4mie

Origine : Guide de surveillance de la grossesse ANAES 1996

Quand faut-il faire les 6chographies ? II Trois 6chographies rembours6es" calendrier et objectifs Trois &hographies sont recommand&s et rembours&s par la S&urit~ sociale en France pour la surveillance de la grossesse normale. Les dates de r&lisation de ces trois &hographies sont pr&ises et s'int~grent dans une prise en charge globale de la grossesse.

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Premiere ~chographie L'~chographie du 1er trimestre est demand~e entre 11 et 13 SA et 6 jours ; elle r~pond ~ plusieurs objectifs. Tout d'abord affirmer l'~volutivit~ de la grossesse et sa localisation. Une grossesse extra-uterine est exceptionnellement diagnostiqu~e ~ ce stade. La datation de la grossesse repose sur les biom~tries*avec, en premier lieu, la longueur cranio-caudale (LCC), qui permet une datation ~ 3 jours pros entre 45 et 84 ram. Chez une patiente aux cycles r~guliers, la date de d~but de grossesse n'est modifi~e par l'~chographie qu'en cas de discordance sup~rieure ~ une semaine. Les autres biom~tries*: diam~tres bipari~tal, abdominal transverse et longueur du f~mur doivent concorder avec la LCC. Un examen morphologique pr~coce comprend l'~tude des quatre membres et de leurs trois segments, la paroi abdominale, le crfine, la division c~r~brale doivent ~tre visualis~s. L'estomac et la vessie ne sont pas toujours visibles ~ 12 SA, mais leur absence ne justifie pas une ~chographie de contr61e. En cas de hernie ombilicale ~ ce stade, un contr61e ~ 14 SA est justifi~. L'anse intestinale primitive est normalement ext~rioris~e jusqu'~ 10 SA. La r~int~gration est quasi constante ~ 12 SA. ]~14 SA, l'absence de fermeture de la paroi abdominale constitue une omphaloc~le, n~cessitant une prise en charge sp~cialis~e. La mesure de la cIart~ nucak* est syst~matique. Elle est possible chez tousles foetus dont la LCC est entre 45 et 84 ram. Elle permet de d~pister, coupl~e ~ l'~ge maternel, les foetus ~ risque d'anomalies chromosomiques (cf. Comment d~pister la trisomie 21 ? p. 110). I1 existe des tables en fonction de l'fige gestationnel et un calcul du risque du foetus peut ~tre propos~ au couple. Ce calcul prend en compte la mesure de la clart~nucak* (fig. 23), la LCC le jour de cette mesure, et i'fige maternel. Cette mesure, pour ~tre valide, doit r~pondre aux crit~res de Herman*. Une mesure imprecise de la clart~ nucaIe* justifie, jusqu'~ 14 SA, une nouvelle ~chographie. Cette mesure est contr61able sur les cliches ~chographiques : le f~etus doit ~tre de profil, en coupe sagittale m~diane, en position neutre, ~ distance de l'amnios, et doit mesurer au minimum 75 % de la photo. La plus grande mesure est ~ retenir. Une clart~nucak* ~lev~e avec caryotype normal doit faire l'objet d'une surveillance particuli~re, car de nombreuses anomalies fc~tales (notamment cardiaques) ont ~t~ d~crites dans de tels cas. Enfin, le dernier but de cette premiere ~chographie est d'~tablir le diagnostic de grossesse unique ou multiple. En cas de grossesse g~mellaire, voire

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LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES

Fig. 23 - Clart~ nucale ~ l'~chographie. Cette structure est recherch~e entre la 11 e et la 14 e SA. La mesure trouv~e est combin~e avec les donn~es des marqueurs s~riques pour ~valuer la probabilit~ de trisomie 21. Les crit~res de Herman (cf. Lexique) permettent de valider la qualit~ de l'~chographie. triple, ~tablir la placentation* est fondamental, car celle-ci conditionne le suivi de toute la grossesse. Le diagnostic de grossesse mono- ou bichoriale ne peut ~tre fait qu'au ler trimestre comme on l'a vu page 46. Les complications des grossesses monochoriaIes* sont sp~cifiques et justifient une surveillance particuli~rement attentive.

Deuxi/~me dchographie L'~chographie du 2 e trimestre, dite ~chographie morphologique, est ~ programmer entre 21 et 23 SA. Les biom~tries*sont syst~matiques et permettent de d~celer les anomalies de croissance fcetale : diam~tre bipari~tal et p~rim~tre c~phalique, diam~tre abdominal transverse et p~rim~tre abdominal, longueur du f~mur. Un retard de croissance diagnostiqu~ lors de la deuxi~me ~chographie est consid~r~ comme un retard pr~coce. C'est un point d'appel majeur pour les anomalies chromosomiques et certains syndromes polymalformatifs. En cas de RCIU par insuffisance ut~roplacentaire, la pr~cocit~ d'apparition est un

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE 414ment de mauvais pronostic. Le terme exact de la grossesse doit toujours 4tre v4rifi4, en premier lieu, devant des biomdtries* non concordantes avec le terme. Des biomdtries* excessives doivent faire rechercher un diab~te gestationnel*. La quantit4 de LA est un 414ment important de la surveillance fcetale. Ii constitue l'environnement du fcetus n4cessaire ~ son d4veloppement. I1 est le reflet de la physiologie foetale puisqu'il est constitu4 par les urines et les secr4tions pulmonaires, qu'il est d4gluti et passe dans le tube digestif. La localisation du placenta est importante ~ ce stade. Un placenta has ins4r4 contre-indique les touchers vaginaux. Le mode d'accouchement en fonction de la localisation du placenta ne sera envisag4 qu'au 3 e trimestre, le placenta pouvant s'41oigner du col par l'effet de la croissance ut4rine et formation du segment inf4rieur. L'examen morphologique est particuli~rement attentif au 2 e trimestre. A. ce terme, le foetus est tr~s mobile et les changements de position facilitent l'analyse. Les diff4rents organes sont suffisamment d4velopp4s pour que les principales anomalies puissent ~tre d4pist4es et le foetus est encore assez petit pour une 4tude satisfaisante. L'examen comprend l'4tude des dix principales cibles : - cr~ne et enc4phale; - rachis ; - face; - parties molles; - cceur foetal; - thorax et diaphragme; - paroi abdominale; - intestin gr41e et estomac; - reins et vessie; -membres de trois segments. Toute anomalie justifie un contr61e par un 4chographiste r4f4rent dans les plus brefs d41ais. L'absence de visualisation d'un de ces 414ments est 4galement une indication d'4chographie suppi4mentaire, dans les 15 jours qui suivent, afin de ne pas retarder un diagnostic 4ventuel de malformation foetale. La longueur du col par 4chographie endovaginale sera mesur4e si la patiente a des contractions ut4rines, ou en cas d'ant4c4dents d'accouchement pr~matur~ ou de fausse couche tardive.

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LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES Troisi~me ~chographie La presentation est importante ~ ce stade de la grossesse. Elle change rarement spontan~ment ~ partir du 8 e mois sauf chez la grande multipare ou apr~s une grossesse multiple du fait d'un uterus distendu. Les biom~tries* permettent d'~valuer la croissance foetale. Les troubles de la croissance fc~tale surviennent le plus souvent entre le 5 e et le 8e mois. Si le retard pr~domine sur le p61e abdominal, une origine vasculaire est probable. Une ~tude par Doppler (of. infra) dolt ~tre faite en cas d'hypotrophie fcetale. L'examen morphologique doit ~tre complet. Si certaines anomalies sont difficiles ~ rep~rer au cours du 8e mois, d'autres ne sont visibles qu'~ ce stade tardif. Ces anomalies peuvent ~tre apparues apr~s l'~chographie du 5 e mois ou ~tre plus facilement d~pistables de par la taille du fc~tus et des diff~rents organes. Cela est particuli~rement vrai pour l'enc~phale et le coeur. Cette ~chographie est donc ~galement une ~chographie morphologique. L'ensemble du foetus est ~tudi~, comme au 2 e trimestre. La quantit~ de LA est ~valu~e. La localisation du placenta est syst~matique. En cas de placenta bas ins~r~, une consultation avec l'obst&ricien qui prendra en charge l'accouchement est ~ pr~voir. Si le placenta est ant~rieur bas ins~r~ et que la patiente a d~j~ subi une ou plusieurs c~sariennes, une ~chographie orient~e est n~cessaire, ~ la recherche d'une anomalie d'insertion placentaire : placenta accreta (insertion en profondeur dans le myom~tre, d~collement normal impossible apr~s l'accouchement) ou percreta (traversant toute l'~paisseur de la paroi uterine, au-del~ de la s~reuse). La longueur du col par ~chographie endovaginale est ~ mesurer en cas de contractions ut~rines ressenties par la patiente, ou d'ant~c~dents d'accouchement pr~matur~ ou de fausse couche tardive.

II Apports de la v~locim~trie Doppler L'examen Doppler n'est pas syst~matique. I1 ~tudie la vascularisation fcetale et la qualit~ des ~changes m~re-fcetus. Le Doppler ombilical est le reflet de la r~sistance placentaire. Sa r~alisation est indiqu~e en cas de risque de souffrance fc~tale (suspicion de retard de croissance intra-ut~rine (RCIU), malformation, grossesse g~mellaire, suspicion d'infection) ou de risque vasculaire maternel (HTA, tox~mie gravidique, diab~te, lupus, thrombophilie...). La surveillance du Doppler de l'art~re ombilicale est imperative devant un RCIU puisqu'une diminution de la mortalit~

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ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE p~rinatale et de la morbidit~ a ~t~ prouv~e. Un flux diastolique ombilical nul impose l'hospitalisation de la patiente. Le Doppler des art~res ut~rines est le reflet de la vascularisation uterine. I1 est indiqu~ en cas de RCIU ou d'ant~c~dent d'accident obstetrical suppos~ d'origine vasculaire. I1 a une valeur d'orientation ~tiologique et un int~r~t de d~pistage en situation ~ haut risque, mais n'apporte aucune aide quant au pronostic d'un RCIU. Le Doppler c~r~bral foetal est un indicateur de l'adaptation h~modynamique fcetale. I1 est pr~conis~ en cas d'hypotrophie ou de suspicion d'an~mie foetale.

II Apports de I'~chographie 3 D L'~chographie 3 D peut ~tre int~ressante dans certaines situations particuli~res lorsqu'une malformation est suspect~e chez le foetus. Dans les autres cas, elle n'apporte rien ~ la qualit~ du suivi de la grossesse ni au d~pistage des anomalies.

Comment d pister la trisomie 21 ? I1 est souhaitable de prendre en compte les r~sultats de la cIart~nucak* et du test s~rique pour informer la femme sur un risque de trisomie 21 pour son enfant. Actuellement, on s'oriente vers une approche combin~e qui consiste ~ calculer le risque de trisomie 21 en tenant compte de la mesure de la cIart~nucaIe* suivie du dosage des marqueurs s~riques. La clart~nucak* est mesur~e au cours de la premiere ~chographie (entre 11 et 13 SA). Cet examen permet de d~pister ~galement d'autres aneuploidies. Les marqueurs s~riques sont actuellement mesur~s entre 14 et 18 SA grfice ~ un Bi-Test (~HCG et alpha-fc~to-prot~ine [AFP]) ou ~ un Tri-test (~HCG, alpha-fc~to-prot~ine [AFP] et Estriol [E3]). Le r~sultat de l'examen est exprim~ en taux de risque de trisomie 21. I1 est important de bien expliquer la femme qu'il ne s'agit que d'une probabilitY, notion difficile ~ comprendre par le public. M~me si le risque est consid~r~ comme faible, il ne permet pas d'~carter compl~tement la possibilit~ d'une trisomie ~ la naissance. Si le test s~rique

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LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES ~value le risque de trisomie 21 sup~rieur ~ 1/250, la r~alisation d'un caryotype par amniocent~se (entre 14 et 18 SA) sera propos~e ~ la femme et/ou au couple. R~cemment des recommandations de la Haute Autorit~ de sant~ (HAS) pr~conisent le d~pistage par les marqueurs du ler trimestre en association avecla mesure de la clar~ nucak*. Cela n'est pas appliqu~ actuellement en routine. La question du contr61e de qualit~ de l'~chographie du 1er trimestre a ~galement ~t~ soulev~e.

Extraits des conclusions des recommandations de la HAS, juin 2007. (www.has.fr) [1. Sur la base des arguments cliniques d'efficacit~ et de s~curit~, d'arguments ~conomiques, d'acceptabilit~ et de preferences des femmes, il est recommand~ de proposer un d~pistage combin~ du ler trimestre de la grossesse, r~alis~ entre 11 SA et 13 § 6 SA, associant mesure de la clart~ nucale (en fonction de la longueur cranio-caudale) et dosage des marqueurs s~riques (PAPP-A et fraction libre de la ~HCG). La HAS consid~re ~galement que les femmes doivent ~tre en mesure de choisir, sur les conseils du praticien, la technique de pr~l~vement foetal dans le cadre d'un ~ventuel diagnostic pr~natal: pr~l~vement des villosit~s choriales ~ partir de 11 SA ou amniocent~se partir de 15 SA. Ce choix pourra ~tre utilement ~clair~, ~ventuellement dans le cadre d'un conseil g~n~tique, par les difficult~s techniques particuli~res du pr~l~vement des villosit~s choriales, la s~curit~ de chaque technique de pr~l~vement et la rapidit~ d'obtention du diagnostic. 2. La mise en oeuvre de cette strat~gie n'entra~ne pas la suppression du d~pistage par les marqueurs s~riques du 2 e trimestre. La HAS juge n~cessaire de conserver cette strat~gie, car les femmes qui n'auraient pu b~n~ficier du d~pistage combin~ du 1er trimestre pour des raisons de d~lais ou parce qu'une mesure adequate de la clart~ nucale n'aurait pu ~tre r~alis~e doivent pouvoir avoir acc~s ~ une offre de d~pistage. 3. La HAS consid~re que lorsque les conditions de l'organisation d'un d~pistage combin~ au ler trimestre, notamment la disponibilit~ des marqueurs s~riques du ler trimestre, ne peuvent ~tre garanties, une strat~gie de d~pistage s~quentiel en deux temps, reposant sur la mesure de la clart~ nucale au ler trimestre et le dosage des marqueurs s~riques du 2 e trimestre, peut ~tre propos~e aux femmes, d~s lors que le calcul du risque de trisomie 21 au 2 e trimestre int~gre l'information issue de la mesure de la clart~ nucale. La HAS insiste sur la n~cessit~ que soit ~valu~e la validit~ des logiciels de calcul du risque dans ce cas.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE 4. Le d~pistage s~quentiel ind~pendant, mesure interpretable de la clart~ nucale et calcul de risque au 2e trimestre par les marqueurs s~riques n'int~grant pas ce r~sultat, n'est pas recommand~. En effet, m~me si elle aboutit des taux de d~tection ~lev~s, cette strat~gie conduit ~ des taux d'amniocent~se importants. 5. La HAS consid~re que la proposition de r~alisation d'un diagnostic prenatal d'embl~e pour les femmes de 38 ans et plus, sans offre de recours pr~alable au d~pistage, n'est plus justifi~e. Les strategies de d~pistage permettent, en effet, d'obtenir, dans ces tranches d'fige, des taux de d~tection tr~s ~lev~s tout en assurant une diminution majeure des taux de pr~l~vements foetaux. 6. Quelle que soit la strat~gie envisag~e, le groupe de travail insiste sur la n~cessit~ de proposer des supports d'information adapt~s sur les strategies propos~es pour les femmes. 8. I1 convient d'~valuer en population l'impact des changements de strat~gie de d~pistage.]

Quels m dicaments puis-je prendre ? Avant l'implantation qui a lieu environ 12 jours apr~s la conception, l'embryon est le si~ge d'~changes relativement pauvres. Cette p~riode serait r~gie par la loi du tout ou rien, c'est-~-dire que la grossesse ~volue vers un avortement pr~coce ou vers le d~veloppement d'un embryon normal. La p~riode embryonnaire va du 13e au 56 e jour apr~s la conception et elle est d~volue ~ l'organogen~se ; c'est durant cette p~riode que des m~dicaments peuvent ~tre toxiques. La p~riode foetale se d~roule pendant le reste de la grossesse ; elle est ~ risque de probl~mes de croissance des organes et de leur maturation histologique. Un certain nombre de m~dicaments sont reconnus t~ratog~nes. Leur utilisation pendant la grossesse doit ~tre ~vit~e saul n~cessit~ majeure. Les m~dicaments les plus connus sont le lithium, certains anti~pileptiques, ies anticoagulants oraux, l'isotretinofne*. Lorsqu'une patiente signale une prise m~dicamenteuse en d~but de grossesse potentiellement t~ratog~ne, la p~riode d'organogen~se est souvent d~j~ termin~e. Dans ce cas, il ne faut pas affoler la patiente et l'adresser vers un centre de diagnostic prenatal pouvant la prendre

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LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES en charge, l'informer des risques et r&liser une ~chographie morphologique qui bien souvent est la clef du probl~me. Un certain nombre de m~dicaments peuvent faire courir un risque foetal ou n~onatal. Les anti-inflammatoires non st&oidiens sont ~ ~viter ~ partir du 2e trimestre, en particulier les nouvelles classes qui sont insuffisamment ~valu&s. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont contre-indiqu&, car ils risquent de provoquer une insuffisance r~nale foetale avec oligoamnios, puis une insuffisance r~nale n~onatale. Des malformations de la vofite cr~nienne ont ~galement ~t~ d&rites apr~s prise d'IEC en cours de grossesse. Un relais par d'autres substances doit &re instaur~ le plus rapidement possible en cas de d&ouverte d'une grossesse chez une femme ayant une hypertension artMelle*. Les neuroleptiques, antid~presseurs et anxiolytiques sont affect& d'un risque mod~r~ de complications, propres ~ chaque sp&ialit~, qui est ~ mettre en balance avec le risque de d&ompensation de la pathologie psychiatrique. Aucun antibiotique n'est formellement contre-indiqu~ au cours de la grossesse. I1 faut traiter la pathologie et ne pas faire courir un risque vital maternel pour un ~ventuel risque foetal. Ce point de vue doit &re expliqu~ par le praticien ~ sa patiente. Un certain nombre de risques ou d'inconv~nients doivent &re connus des m~decins. Les cyclines sont d&onseill&s en raison d'un risque de coloration des dents de lait, les aminosides ~ cause de leur ototoxicit~. Cette contre-indication est valable pour la streptomycine et la kanamycine. En revanche, aucune toxicit~ n'a ~t~ rapport& pour les autres aminosides telles que la gentamycine. Les quinolones peuvent entra~ner des atteintes articulaires chez le fc~tus animal. Bien qu'aucun cas n'ait ~t~ d~crit chez l'homme, leur utilisation sera ~vit~e par mesure de pr&aution. Les sulfamides sont contre-indiqu& en fin de grQssesse en cas de d~ficit en G6PD. Au total, la prescription de m~dicaments lors de t~ag r o ~ ~ e revient souvent ~ une question de bon sens et ~ une ~valuation des risques/b~n~fices pour le couple m~re-enfant. Un conseil peut &re pris aupr~s d'un centre r~gional de pharmacovigilance dont la liste est disponible sur le site de l'Afssaps: www.agmed.sante.gouv.fr.

113

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE

Quels sont mes droits ? Congas pr~nataux, indemnit~s journali~res, allocations familiales, protection de la femme enceinte au travail La dur~e du repos maternit~ d~pend de la situation familiale et du nombre d'enfants attendus. Les donn~es r~glementaires &ant soumises ~ ~volution, il est conseill~ de consulter r~guli~rement le site suivant: www.santesecurite.travail.gouv.fr.

Tableau IV- Dur~e du cong~ maternitY.

Type de grossesse et situation familiale Unique 9 L'assur~e ou le foyer a moins de 2 enfants charge ou n~s viables 9 L'assur~e ou le foyer a d~j~ la charge d'au moins 2 enfants n~s viables G~mellaire Triple ou plus

Dur~e totale (semaines)

Prenatal (semaines)

10

16 26 34 46

Postnatal (semaines)

8

~

18

12'* 24

22 22

* La p(riode pr~natale peut ~tre augment~e de 14 jours sans justification mddicale. La p~riode postnatale est rMuite d'autant. ** La p~riode pr~natale peut Otre augment~e de 28 jours sans justification m6dicale. La p~riode postnatale est rMuite d'autant.

Depuis le 1er janvier 2002, le p~re peut b~n~ficier de 11 jours ouvrables cons&utifs de congas paternitY. Cette dur~e s'ajoute aux 3 jours employeurs d~j~ accord~s au p~re pour la naissance ou l'adoption. I1 est allong~ ~ 18 jours en cas de naissance multiple. Le p~re est libre de prendre ces congas dans les 4 mois suivant la naissance de son enfant.

LES DIX QUESTIONS LES PLUS COURANTES En cas de grossesse pathotogique, la femme peut b~n~ficier de 14 jours de repos suppl~mentaires sur certificat m~dical. En cas d'accouchement pr~matuZ la dur~e totale du cong~ l~gal n'est pas rEuite. En cas d'accouchement tardif, le cong~ prenatal est prolong~ jusqu'~ l'accouchement et le cong~ postnatal n'est pas r~duit.

Je suis Rh6sus n6gatif. Que dois-je faire ? La prise en charge des patientes Rhesus n~gatif a rEcemment change. Le Coll~ge de gyn~cologie obst~trique fran~ais recommande depuis 2007 l'administration syst~matique d'une dose de gammaglobulines anti-D (Rhophylac | 300 pg) ~ 28 SA. Les modalit~s d'administration sont disponibles sur le site du coll~ge (http://www.cngof.asso.fr). (C~ aussi Annexe IV p. 121).

Comment pr6parer la naissance ? L'assurance maladie prend en charge ~ 100 %, sans prescription m~dicale, huit s~ances de preparation ~ l'accouchement. Elles sont dispens~es par les sagesfemmes et visent ~ informer les couples sur tout ce qui entoure la naissance. Les s~ances comprennent une information sur l'anatomie et la physiologie de l'appareil reproducteur, le d~roulement de la grossesse normale, l'accouchement, la douleur et l'analg~sie p~ridurale, l'allaitement et les suites de couches. L'information pr~coce des patientes et la promotion de l'allaitement maternel pr~sentent de nombreux avantages maternels et foetaux. De nombreuses techniques de preparation sont propos~es : sophrologie, haptonomie, preparation aquatique, chant, yoga. L'impact de cette preparation est difficile ~ ~valuer, mais le degr~ de satisfaction des femmes semble augmenter au fil des ann~es et leur anxi~t~ diminuer.

115

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE

Mon bilan montre la presence d'agglutinines irr~guli~res. Que dois-je faire ? La presence d'agglutinines irr~guli~res n'est pas forc~ment inqui&ante, mais doit toujours &re explor&. La d&ermination du type et du taux d'agglutinines irr~guli~res (identification et titrage) devra &re r~alis~e et en cas de difficult~s un pr~l~vement devra 8tre adress~ vers un laboratoire de r~f&ence. En cas de doute ou de titrage positif, l'avis d'un centre de rSf&ence devra 8tre pris.

116

ANNEXES

I - Vaccinations et grossesse (d'apr~s la Haute Autorit~ de sant~) La plupart des vaccins tu~s ou inactiv~s sont inoffensifs pendant la grossesse, par exempte le vaccin grippal, le vaccin polio injectable ou les anatoxines t~taniques. D'autres vaccins sont ~ ~viter : le vaccin dipht~rique qui entra~ne des r~actions f~briles importantes, le vaccin contre la rage ou l'h@atite A du fait du peu de recul en clinique. Le vaccin contre la rub~ole est contre-indiqu~. Le calendrier vaccinal est r~guli~rement mis ~ jour sur le site Internet de l'Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr/beh).

ABORDCLINIQUEEN OBSTt~TRIQUE Tableau V - Vaccinations pendant la grossesse.

VACCIN

Administration pendant la grossesse

BCG Chol6ra H6patite A Hdpatite B Grippe (influenza) Encdphalite japonaise M6ningocoque Rougeole Oreillons Poliomy61ite inactiv~e Rage Rub6ole

NON NON NON OUI OUI

Dipht&ie

NON

Tdtanos

OUI NON NON NON OUI

Typhoide

Variole Varicelle Fi/~vre jaune

NON OUI NON NON OUI OUI NON

Commentaires Sauf forme inactiv& Innocuit~ non d&ermin& Innocuit~ non d&ermin& Si risque infectieux

Si risque infectieux

Si indication Si indication Vaccination apr~s l'accouchement sous contraception Entraine des r&ctions f~briles importantes. Possible si indication Innocuit~ non d&ermin& t~viter, sauf en cas de risque ~lev~

II - Facteurs de risque/t ddpister dans le cadre du suivi de grossesse La grossesse est une situation physiotogique qui peut devenir pathologique avec des consequences potentiellement graves pour la m~re et/ou l'enfant. Les situations ~ risque doivent imp&ativement &re rep&&s le plus t6t possible dans la grossesse.

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ANNEXES II Facteurs de risque de fausse couche pr6coce C'est l'fige maternel avanc~, la thrombophilie, les anomalies du caryotype parental, certaines malformations ut~rines, les maladies inflammatoires g~n~rales, l'hyperthermie maternelle, toutes les infections, qu'elles soient bact~riennes, virales ou parasitaires.

II Facteurs de risque d'accouchement pr~matur6 Maternels

Ce sont les antecedents d'accouchement premature, l'infection maternelle, l'an~mie, le tabagisme, la toxicomanie, le diab~te, la HTA, le niveau socio-~conomique faible, la malformation uterine, les interruptions volontaires de grossesse, la b~ance cervico-isthmique, les infections cervico-vaginales. Ovulaire

Ce sont les grossesses multiples, le placenta bas ins~r~, la rupture pr~matur~e des membranes, l'hydramnios.

II Facteurs de risque de grossesse extra-uterine Les antecedents de grossesse extra-uterine multiplient le risque par dix. Les antecedents d'infection g~nitale (salpingite, pelvip~ritonite), de chirurgie pelvienne, d'infertilit~, d'interruption volontaire de grossesse, le tabagisme, la contraception par microprogestatif ou dispositif intra-ut~rin et un fige sup~rieur 35 ans accroissent le risque de grossesse extra-uterine.

II Facteurs de risque de placenta praevia Les circonstances qui y pr~disposent sont: la multiparit~, la grossesse g~mellaire, des antecedents de placenta praevia, un myome sous-muqueux, certaines malformations ut~rines et les pathologies alt~rant l'endom~tre : antecedent d'endom~trite, de curetage ou de cicatrice uterine.

II Facteurs de risque de diabdte gestationnel* Antecedents de diab~te gestationneP lors d'une pr~c~dente grossesse, macrosomie fcetale, prise de poids excessive, obesitY, antecedent familial de diab~te non insulinod~pendant.

119

ABORDCLINIQUEEN OBST~:TRIQUE

III - Score de Nugent pour la d~finition de la vaginose bact~rienne* Ce score est &abli par le laboratoire de biologie, sur prescription m~dicale, afin de poser le diagnostic de vaginose bactMenne*. Tableau VI - Score de Nugent. Po/#~

Lactobacillus

Gardnerella et Bacteroides spp (BGN et/ou clue cells)

Mobiluncus (BGN incurv~s)

0 1 2 3 4

> 30/champs 5-30/champs 1-4/champs < 1/champs Absence A

Absence

Absence < 1-4/champs _>5/champs

Sous=scores

< 1~champs 1-4~champs 5-30/champs > 30/champs B

Score : A + B+ C L'interpr&ation des r~sultats est la suivante : Score de.,O~ 3 :Ia ~flore vaginale est normale Score d~ 4 ~ 6 : la.flor~ vaginale est dite ~ interm~diaire ~ Score ~ 7 : la flore est franchement anormale et d~finit la vaginose bact~rie~ne

ANNEXES

IV- Nouvelles mesures de prdvention de l'allo-immunisation dans le syst~me Rhesus (d'apr~s le Coll~ge national des gyn~cologues obst~triciens ffanc;ais 2005) La totalit~ des recommandations sont accessibhs sur h site : http://www.cngof.fr Si la femme n'est pas immunis~e contre l'antig~ne D, un contr61e de RAI doit ~tre r~alis~ au cours du 6e mois de grossesse, id~alement entre 26 et 28 SA. Lorsqu'une indication d'immunoprophylaxie se pr~sente : si h conjoint est RhD n~gatif et la paternit~ certaine : la prophylaxie anti-D peut ~tre ~vit~e ; - si h conjoint est RhD positif ou inconnu :la prophylaxie anti-D doit ~tre proposse. Avant toute d~cision d'administrer des immunoglobulines anti-D, on s'assurera de l'absence d'immunisation anti-D par une RAI de moins d'une semaine. Dans les situations d'urgence, h r~suhat ne doit pas ~tre attendu pour r~aliser l'injection. Lorsque h g~notypage foetal RhD sur sang maternel peut ~tre fait, il est recommand~ de l'appliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seuhs femmes enceintes d'enfant RhD positif. L'efficacit~ de l'immunoprophylaxie repose sur une posologie d'antiD adapt~e ~ la situation et au test de Khihauer et sur l'injection des immunoglobulines dans les 72 heures apr~s un ~v~nement potentielhment immunisant. Lorsqu'une nouvelh circonstance ant~natah indiquant une immunoprophylaxie cibl~e survient apr~s une premiere administration d'anti-D, on peut s'abstenir de renouvehr la prophylaxie dans un d~lai qui est fonction de la dose ant~rieurement revue (9 semaines pour 200 lag, 12 semaines pour 300 pg). I1 est ~gahment recommand~ de pratiquer syst~matiquement vers 28 SA une injection syst~matique de 300 tag ~ toute patiente Rhesus n~gatif, saul ~ celhs qui ont b~n~fici~ d'une d~termination du g~notype Rhesus foetal sur sang maternel. -

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V - Besoins ~nerg~tiques chez la femme gravide et non gravide Les valeurs figurant dans les tableaux sont indicatives et destinies ~ comparer la femme enceinte et la femme non enceinte. Tableau VII- Besoins ~nerg~tiques.

Energie Protides totale

Lipides

satur~s M-insatur~s P-insatur~s totaux

(#i)

Femme

enceinte 2 000 kcal/j 0,8 g/kg/j 76,5 Femme

18

45,5

13

16

40

10

non

enceinte 1800 kcal/j 0,9 g/kg/j 66

Tableau VIII - Besoins en min~raux et oligo-~l~ments.

Calcium

(mg/j)

Phosphope (mg/j)

Pep

800 750

Zinc

/ode

30

14

200

16

10

150

(m#/)

(mg/j)

Femme

1 000 enceinte Femme non enceinte 900

ANNEXES

V I - Diffdrents types de

tocolyse*

Diff~rents types de tocolyse* sont disponibles actuellement. Les protocoles sont variables selon les ~quipes et les habitudes. Dans notre ~quipe en cas de grossesse monofoetale sans antecedent cardio-vasculaire ni diab~te, les inhibiteurs calciques sont utilis~s en premiere intention. La nif~dipine-Adalate | comprim~s (cp) de 10 mgest employee per os (jamais en sublingual). La dose d'attaque est de 1 cp/15 rain jusqu'~ disparition des contractions ut~rines. Un traitement d'entretien peut ~tre parfois donn~ et d~but~ de 4 ~ 6 heures apr~s le traitement initial : Adalate | LP 20 rag: 1 cp • 3/24 h. Cette tocotyse* est la mieux valid~e dans la litt~rature. Certaines ~quipes utilisent la nicardipine-Loxen | en intraveineux (IVSE 4 ampoules 10 rag/10 ml: d~buter ~ 2 rag/h, augmenter par pallier de 0,5 rag/h; dose maximale 4 rag/h). Les ~2 mim~tiques peuvent ~galement ~tre utilis~s. Ils ont une efficacit~ ~quivalente mais davantage d'effets secondaires (salbutamolSalbumolfort | IV: 1 ampoule ~ 5 mg dans 500 ml de solut~ glucos~ ~ 5 %: d~buter ~ 20 ml/h, augmenter par pallier de 5 ml/h). Les doses sont ~ adapter la fr~quence des contractions ut~rines et ~ la fr~quence cardiaque maternelle. Ce traitement n~cessite une surveillance clinique par l'~valuation de la tolerance. Une surveillance par ~lectrocardiogrammes devra ~galement ~tre r~alisee. En cas d'~chec d'une de ces th~rapeutiques ou en cas de mauvaise tolerance maternelle, un antagoniste des ocytociques peut ~tre utilis~ : l'atosiban-Tractotile | IV. Le traitement comprend un bolus suivi d'un traitement d'entretien standardis~. La dur~e moyenne de traitement est de 20 heures s'il est efficace. Le traitement peut ~tre prolong~ ~ la dose d'entretien 48 heures au maximum. D'une mani~re g~n~rale, une tocolyse* n'est pas prolong~e au-del~ de 48 heures.

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VII - Score de Manning Ce score de bien-~tre foetal comporte quatre crit~res ~chographiques et un crit~re d'enregistrement du rythme cardiaque foetal*. I1 est pr~conis~ dans les situations risque: d~passement de terme, diminution des mouvements actifs fcetaux per~us par la mbre, traumatisme abdominal. Si le total est sup~rieur ~ 8, ie bien~tre foetal est certain. Si le total est inf~rieur ~ 4, il faut adresser la patiente l'obst~tricien pour des investigations. Entre 4 et 8, le bien-~tre foetal est douteux. Tableau IX- Score de Manning.

Param~tres

Crit~res de normalitd

Mouvements globaux du corps foetal

> 3 mouvements isol~s des membres ou du tronc sur une p~riode de 30 minutes. (Les ~pisodes de mouvements actifs continus sont consid~r~s comma un seui mouvement). > 1 ~pisode de mouvement respiratoire d'une durra > 30 secondes sur une p~riode de 30 minutes. > 1 ~pisode d'extension active avec retour en flexion d'un membre ou du tronc, ou d'ouverture et fermeture d'une main sur une p~riode de 30 minutes. > 2 ~pisodes d'acc~I~rations du RCF de > 15 battements par minute et > de 15 seconde sur une p~riode de 30 minutes > 1 citeme de liquide amniotique de > 2 cm dans deux plans perpendiculaire

Mouvements respiratoires

Tonus foetal

Enregistrement du rythme cardiaque foetal

Quantit~ du liquide amniotique

Present~Absent

2

0

2

0

2

0

2

0

2

0

ANNEXES

VIII - Score de Bishop Le score de Bishop permet une approche objective et reproductible du col ut4rin examin4 par toucher vaginal, en vue d'un d4clenchement du travail. Cinq param~tres sont 4tudi4s et cot4s de 0 5 2 ou 3. Le score trouv4 se situe entre 0, tr~s d4favorable, et 13, en d4but de travail. Tableau X - Score de Bishop. Param~tres

Dilatation du col ut4rin

ferm4

1-2cm

3-4cm

>_5cm

Effacement du col ut4rin

0-30%

40- 50 %

60- 70%

~_80%

Consistance du col ut4rin

ferme

moyenne

molle

Position du col ut4fin

post6rieure

centrale

ant6rieure

mobile

amorc6e

fix~e

engag4e

(3 cm au-dessus)

(2 cm au-dessus)

(_< 1 cm

au-dessus)

(1 - 2cm au-dessous)

Position de la pr4sentation foetale par rapport aux 6pines sciatiques

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IX - Interpretation des s difficiles

rologies

II Toxoplasmose dans un laboratoire de r6f~rence Tableau XI - Toxoplasmose : interpr&ation du rSsultat.

/gG

lgM

Interpretation

Positif N~gatif

N~gatif N~gatif

Immunit~ ancienne Absence d'immunit~

Positif

Positif

Conduite ~ tenir

R.A.S S~rologies mensuelles jusqu'/i l'accouchement Conseils hygi~nodi~t&iques -Toxoplasmose r~cente - Deuxi~me ~volutive ou pr~l~vement et -Toxoplasmose mesure de ancienne avec l'avidit~ des IgG persistance d'IgM -Traitement : r~siduelles Rovamycine| 9 MU/jour Avis sp~cialis~ dans un centre de diagnostic prenatal -

En cas d'IgM sp&ifiques positives en l'absence de pr~l~vements ant~rieurs, on peut essayer de dater la contamination en mesurant l'avidit~ des IgG. L'avidit~ des IgG est faible en d~but d'infection et cro~t au fur et mesure que celle-ci progresse. Une avidit~ forte (> 0,30) permet d'exclure une infection r&ente datant de moins de 4 mois. Un indice faible ne permet pas de conclure. Un deuxi~me pr~l~vement 3 semaines apr~s est n&essaire.

ANNEXES

II Syphilis Tableau XII - Syphilis 9 interpr&ation du r~sultat.

VDRL

TPHA

Fta-Abs

Fta-Abs

diagnostic

Prise en charge

Syphilis primaire Syphilis secondaire ou latente Syphilis r~cente ou ancienne Faux positif VDRL Syphilis ancienne trait~e

Traiter Traiter

IgM _

_

++

+

+++

+++

+§

+++

+

+

-

++

++

Contr61er 15 jours Surveillance Pas de traitement

X - Conseils pour 6viter une primo-infection/ cytomfigalovirus (CMV) Lorsqu'une femme enceinte conna~t son statut immunitaire ~ l'~gard du CMV et n'est pas immunis~e, certaines pr&autions permettent d'~viter de contracter le virus. Ces mesures sont particuli~rement importantes pour les femmes travaillant au contact de jeunes enfants (creches). Ce sont les suivantes : -~viter tout contact avec la salive et les urines des jeunes enfants dans l'entourage professionnel et familial; - se laver fr~quemment les mains ; - ne pas embrasser l'enfant sur la bouche ; - n e pas boire ou manger avec les ustensiles de l'enfant ; - ne pas utiliser les m~mes linges de toilette que ceux de l'enfant ; - porter des gants pour changer l'enfant.

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XI - Mesure de prdvention de la 5 e maladie (infection/~ Parvovirus B19) Les femmes enceintes non immunis~es en contact avec de jeunes enfants sont risque. En cas d'~pid~mie, on peut proposer une ~viction. Lorsqu'une femme enceinte a pr~sent~ un contact infectant, une s~rologie est ~ r~aliser pour d~pister une s~roconversion ainsi qu'une surveillance &hographique.

XII - Charge virale La charge virale indique la quantit~ totale de virus pr~sente chez un patient. Le terme de charge virale plasmatique est habituellement utilis~ pour d~signer la vir~mie plasmatique. La vir~mie est la concentration de virus ou d'~quivalents viraux presents dans la circulation sanguine. Elle s'exprime en copies par millilitre ou en ~quivalents particules (ou en ~quivalents g~nome) par millilitre. C'est le reflet, imparfait, de l'activit~ r~plicative du virus. En effet, les techniques actuelles ne permettent pas de diff~rencier particules virales completes et d~fectives. Seule une technique in situ permet la mise en ~vidence certaine du brin n~gatif (infectieux) du VHC.

128

LEXIQUE

Actim prom Test immunologique sur bandelette pour la detection de I'IGFBP-1 (insulin growth factor binding protein) du liquide amniotique dans tes s~cr~tions vaginales, permettant le diagnostic de ruptures des membranes fcetales. Amnicator Test de mesure du pH vaginal par bandelettes (m~thode colorim~trique) permettant de suspecter une rupture pr~matur~e des membranes si le pHest neutre ou basique. Ce test est sensible, mais peu sp~cifique ; il donne des faux positifs parce qu'il y a d'autres causes de neutralisation du pH vaginal. Anamnios Absence complete de iiquide amniotique, le plus souvent secondaire ~ une rupture pr~matur~e des membranes. Bichoriale biamniotique Type de grossesse g~mellaire o~ chaque foetus pr~sente son propre placenta. Soixante-dix pour cent des grossesses g~mellaires sont bichoriales (cf. fig. 20 p. 46). Les jumeaux issus de grossesses bichoriales biamniotiques sont dizygotes dans 70 % des cas et monozygotes* dans 30 % des cas. Biomdtries Mesures ~chographiques du foetus. Les principales sont la mesure du diam~tre bipari&al, du p~rim~tre abdominal et diam~tre abdominal transverse et de la longueur du f~mur. Ces courbes de r~f~rence ~tablies par le Coll~ge fran~ais d'~chographie foetale sont disponibles sur plusieurs sites Internet

ABORD CLINIQUE EN OBST]~TRIQUE (https://www.cfef.org et www.aly-abbara.com). Elles permettent d'~valuer la croissance foetale en fonction du terme. La mesure du diam~tre bipari&ai, du p~rim~tre c~phalique et du f~mur, en millim~tres, est report& sur la courbe d'ordonn& de gauche. Le p~rim~tre abdominal, en millim~tres ~galement, est report~ sur la courbe d'ordonn~e de droite. Le terme, en semaines d'am~norrh&, est report~ en abscisse. Par d~finition, 3 % des foetus ont des biom&ries inf~rieures au 3 e percentile, 3 % sont sup~rieurs au 97 e percentile ; 50 % des f~tus sont sous le 50 ~ percentile et 50 % sont au-dessus. Ii s'agit de la r~partition d'une large population de foetus. Etre au-del~ des valeurs seuils n'est pas synonyme de pathologie, mais est un point d'appel qui justifie un avis sp&ialis~ urgent.

Cervicom6trie D~signe la mesure du col de l'ut~rus en ~chographie. Cette mesure permet d'appr~cier la portion de col intravaginale incluant la partie non accessible au toucher vaginal. L'&hographie permet ~galement de d&erminer si le col est ouvert au niveau de l'orifice interne.

Chorio-amniotite Infection de la cavit~ amniotique, le plus souvent secondaire ~ une rupture pr~matur& des membranes. Un grand nombre de touchers vaginaux favorise ia survenue d'une chorio-amniotite chez une femme avec une rupture pr~matur~e des membranes. Les examens ne doivent donc pas &re inutilement r~p~t~s chez ces femmes.

Clart~ nucale Espace an&hog~ne (donc noir en &hographie) entre la peau fcetale et les tissus r&rocervicaux. La clart~ nucale n'est pas une malformation en elle-m~me. La clart~ nucale est un marqueur bien corr~l~ avec le risque d'anomalies chromosomiques (dont la trisomie 21) et de certaines malformations cong~nitales (telles que certaines malformations cardiaques). Une morphologie soigneuse sera r~alis~e syst~matiquement en ~chographie si le caryotype est normal. Le pronostic des enfants ayant une mesure de la clart~ nucale ~lev~e, un caryotype normal et un suivi &hographique normal est en g~n~rai bon.

Corticoth6rapie Les corticoides donn~s ~ la m~re sont un traitement pr~ventif des complications n~onatales en cas de pr~maturit~. Ce traitement divise par deux le risque

LEXIQUE de maladie des membranes hyalines*, d'ent~rocolite ulc~ro-n~crosante et d'h~morragie intraventriculaire c~r~brale. La corticoth~rapie ant~natale est administr~e entre 24 et 34 SA. Nous utilisons la b~tam~thasone-C~lest~ne Chronodose | ampoule de 6 r a g : 2 ampoules, soient 12 mg IM, ~ renouveler ~ 24 heures d'intervalle. Une seule cure est pr~conis~e. Une cure suppl~mentaire a des indications restreintes ~ discuter au cas par cas. Seule contre-indication formelle : syndrome infectieux s~v~re. I1 convient d'adapter l'~quilibre glyc~mique chez les patientes diab~tiques.

DAO Dosage de la diamine-oxydase dans les secr&ions vaginales. Test de r~f~rence pour le diagnostic de rupture des membranes foetales effectu~ uniquement en laboratoire ~ partir d'un pr~l~vement de liquide vaginal fait sous speculum.

Diab~te gestationnel Trouble de la tolerance glucidique conduisant ~ une hyperglyc~mie de s~v~rit~ variable, d~butant ou diagnostiqu~ pour la premiere fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement n~cessaire et l'~volution dans le post-partum. Une patiente ayant pr~sent~ un diab~te gestationnel pendant la grossesse a de 30 50 % de risque de d~velopper un diab~te de type 2 dans les ann~es ~ venir.

Enregistrement du rythme cardiaque foetal Cf. Monitoring.

Funiculite Inflammation du cordon ombilical. HELLP syndrome (Acronyme de Hemolysis Leaver Low Platelet syndrome) Perturbations biologiques caract~ris~es par une h~molyse, une cytolyse h~patique et une thrombop~nie pouvant compliquer une pr~clampsie.

Herman (crit~res de) Ces crit~res sont exig~s pour que la mesure de la clart~nucak* ~ l'~chographie soit valide et utilisable pour le calcul de la probabilit~ d'une trisomie 21. On donne 2 points ~ chacun des crit~res majeurs r~alis~s, 0 dans le cas contraire (coupe sagittale, curseurs bien places, plan cutan~ visible). On donne 1 point ou 0 aux crit~res mineurs (le foetus occupe 75 % de l'image, on distingue

131

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE l'amnios de la clart~, la t~te est bien droite :ni fl~chie, ni d~fl~chie). Score ~ 4 : inacceptable ; Score __4 : accept~ ; Score maximal: 9.

Hypertension art~delle L'hypertension art~rielle chronique precede la grossesse ou la d~couverte de celle-ci avant 20 SA de chiffres tensionnels sup~rieurs ~ 140/90 mmHg. L'hypertension art~rielle gravidique est d~finie par une augmentation de la tension art~rielle sup~rieure ~ 140/90 mmHg, sans prot~inurie d~couverte au-del~ de 20 SA en l'absence d'ant~c~dents. La pr~clampsie* (anciennement tox~mie gravidique) associe une hypertension art~rielle gravidique ~ une prot~inurie sup~rieure ~ 300 mg par jour. Elle concerne 3 % des grossesses.

Index amniofique Mesure ~chographique reproductible et objective de ia quantit~ de liquide amniotique. C'est la somme des quatre plus grandes citernes de liquide, mesur~e dans les quatre cadrans ut~rins. Ces cadrans sont d~finis par deux lignes perpendiculaires horizontale et verticale passant par l'ombilic. Un index amniotique normal est compris entre 100 et 200 mm.

Kyste porenc~phalique Cavit~ liquidienne secondaire ~ une destruction focale du parenchyme c~r~bral par n~crose.

Leucomalacie p~rDentriculaire Entit~ bien d~finie sur le plan anatomique : l~sion isch~mique du cerveau n~onatal, caract~ris~e par une n~crose de la substance blanche p~riventriculaire. Elle est associ~e ~ des l~sions motrices et ~ des retards psychomoteurs importants.

Maladie des membranes hyalines Pathologie pulmonaire n~onatale li~e ~ une immaturit~ pulmonaire ~ la naissance.

foetal

Monitoring foetal ou enregistrement du rythme cardiaque

Le rythme cardiaque oscille normalement entre 120 et 150 battements par minute. I1 n'y a pas d'indication ~ l'enregistrer lorsque la grossesse est normale. On le surveille en cas de grossesse ~ risque ~lev~.

132

LEXIQUE Monochoriale D~signe les grossesses multiples qui ont un m~me placenta. Elles peuvent ~tre monoamniotiques ou biamniotiques selon qu'elles ont des amnios communs ou s~par~s.

Monozygote Les jumeaux monozygotes, de constitution g~n~tique identique, sont issus d'un seul oeuf f~cond~ et ult~rieurement d~doubl~. Ils repr~sentent environ 30 % des grossesses g~mellaires (3 %o grossesses).

Mosa~que continue au placenta D~signe la discordance entre le caryotype des tissus embryonnaires (puis fc~taux) et celui des villosit~s choriales (puis placentaires). I1 s'agit d'anomalie du caryotype, le plus souvent du type trisomie, atteignant uniquement le placenta, sans atteinte foetale.

Placentation Processus physiologique aboutissant ~ l'implantation embryonnaire. On donne aussi ce nora ~ l'implantation du placenta : son si~ge dans l'ut~rus (normal, praevia ou recouvrant) et, dans le cas des grossesses multiples, l'existence d'un seul (grossesse monochoriale) ou de deux (grossesse bichoriale) placentas fusionn~s ou s~par~s (cf. fig. 20 p. 46).

Pr~clampsie Anciennement appel~e tox~mie gravidique, elle est d~finie par ia d~couverte apr~s 20 SA de chiffres tensionnels sup~rieurs ~ 140/90 mmHg associ~ ~ une prot~inurie mesur~e ~ une croix ~ la bandelette ou ~ 300 mg par jour.

Pr~l~vement ovulaire On d~signe ainsi les pr~l~vements invasifs effectu~s dans le but d'un diagnostic prenatal. C'est l'amniocent~se, la biopsie de trophoblaste appel~e ~galement choriocent~se ou placentocent~se, ou encore la ponction de sang fc~tal sur le cordon.

Presentation podalique ]~ terme, environ 1 ~ 2 % des fc~tus se pr~sentent par le si~ge.

ABORDCLINIQUEEN OBSTETRIQUE Salpingectomie Ablation chirurgicale de la trompe uterine.

Salpingostomie Ouverture par section de la trompe pour en extraire une grossesse extra-uterine.

Tocolyse D~signe l'inhibition des contractions ut~rines par administration de m~dicaments ~-mim~tiques ~ la m~re. Le choix de la tocolyse est fonction du type de grossesse et du contexte maternel dans les cas de menace d'accouchement pr~matur~ ~ membranes intactes. Elle est indiqu~e en cas de col court cliniquement ou ~chographiquement, et de contractions ut~rines ressenties.

Tocom~trie externe Enregistrement externe des contractions ut~rines par un capteur ~ pression.

Vaginose bactdrienne Anomalie de la flore vaginale associant un d~ficit en lactobacillus et une proliferation de germes ana~robies tels que GardnerreIa vaginaIis, mycoplasmes, mobiluncus. Le score de Nugent est un moyen de la diagnostiquer.

134

INDEX

Pages 24, 27, 28, 35, 37, 38, 45-48, 53, 55-58, 67, 88, 89, 93, 98, 102, 108, 109, 115, 119, 134 27, 129 14, 42, 65, 66, 91 27, 129 70, 74, 77, 111,112, 133 28, 43, 129 27, 38, 58, 67, 69, 76, 102, 112 11, 13, 25, 48, 56, 85 41-44, 106-109, 129, 130 22, 61,125

Les hombres en gras indiquent des chapitres ou paragraphes

Accouchement pr~matur~

Actim prom AlcooI Amnicator Amniocent~se Anamnios Avortement Examens compl~mentaires Biom~tries Bishop (Score de) Cervicom~trie CEsarienne Charge virale Cholestase Chorio-amniotite Chorionicit~ Cinqui~me maladie (voir Parvovirus B19) Clart~ nucale CMV (voir Cytom~galovirus) Congas parentaux Constipation Consultations obligatoires Corticoth~rapie Crampes des membres inf~rieurs

135

130

36, 39, 57, 81, 83, 85, 109 82-85, 128 45, 87, 88 27, 28, 68, 79, 85, 130 45 102, 106, 107, 110-112, 130, 131 116, 117 65, 66, 92 101 28, 51, 58, 130, 131

91

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE Crit~res de Herman (voir Herman) 33 Curetage ut~rin Cystite (voir Infection urinaire) 43, 51, 73, 88, 131 Cytolyse 43, 72, 127 Cytom~galovirus DAO (voir diamine-oxydase) 35, 50 D~collement placentaire 14, 42, 44, 45, 48, 50, 60, 88, 95, 102, 108, 109, 119, 123, 131 Diab~te Diamine-oxydase 131 Doderlein (flore de) 27 Doppler 43, 44, 52, 109, 110 Dyspareunie 26, 27 Echo-Doppler 52 Echographies syst~matiques 76 Enregistrement du rythme cardiaque foetal (voir Monitoring) Facteurs de risque 14, 30, 36, 44, 50, 53, 55, 58, 102, 118, 119 36, 39 Fibrome Fissuration des membranes (voir Rupture...) 92, 96 Folates Fourmillements (voir Paresth~sies) 79, 131 Funiculite 26 Gardnerella vaginaIis 31, 32, 38, 106, 119, 134 Grossesse extra-uterine Grossesse multiples 16, 45-48, 50, 55, 56, 93, 106, 109, 119, 129, 133 Grossesses g~mellaires (voir Grossesse multiples) 14-16, 18, 41-45, 47, 48, 101 Hauteur uterine 51,131 HELLP syndrome H~mat~m~se (voir Mallory-Weiss, syndrome de) 35, 38 H~matome r~troplacentaire H~morroi'des (voir Pathologie h~morro~daire) 81 H~patites virales 106, 107, 131 Herman (Score de) 43, 76, 80, 81 Herpes 47, 48, 119 Hydramnios 69, 77 Hydroc~phalie 14, 35, 39, 42, 49, 50, 51, 88, 92, 113, 132 Hypertension art~rielle 60, 64 Hyperthyroidie 60 Hypothyroidie 136

INDEX 43, 48, 132 Index amniotique 37, 56, 58, 88 Infection urinaire 26, 98 Infections sexuellement transmises IST (voir Infections sexuellement transmises) Jumeaux (voir Grossesses multiples) 132 Kyste porenc~phalique t6, 42, 47, 74 LA (voir Liquide amniotique) 26, 27, 120, 134 Lactobacillus 79, 132 Leucomalacie p~riventriculaire 18, 20, 25-28, 79 Leucorrh~es 15, 16, 36, 42, 44, 47, 72, 74, 129, 132 Liquide amniotique 78, 85, 94 Listeria List~riose (voir Listeria) 37, 88 Lombatgies 44, 45, 48, 94, 95, 119 Macrosomie 131,132 Maladie des membranes hyalines 44, 48, 108 Malformations foetales 64 Mallory-Weiss (syndrome de) 59, 60, 124 Manning (Score de) 18, 20, 22, 29-36, 38, 79, 101 M&rorragies 33 Misoprostol 33 M61e Mongolisme (voir Trisomie 21) Monitoring foetal ou enregistrement 40, 57, 59, 60, 68, 120, 124, 131, 132 du rythme cardiaque fcetai 46-48, 107, 133 Monochoriale 45, 46, 129, 133 Monozygote 43, 133 Mosaique confinEe au placenta MST (voir Infections sexuellement transmises) 26, 120, 134 Nugent (Score de) 91 Nutrition 90 Paresth~sies 75, 76, 128 Parvovirus B19 65 Pathologie h~morroidaire 22, 23, 34, 119 Placenta proevia 46, 50, 107, 133 Placentation 35, 39, 50-52, 92, 94, 131-133 Pr~&lampsie 43, 44, 133 Pr~l~vement ovulaire

ABORD CLINIQUE EN OBSTETRIQUE Presentation podalique Prot~inurie Prurit Py~lon~phrite Raccourcissement du col ut~rin RCIU (voir Retard de croissance...) Reflux gastro-cesophagien Retard de croissance intra-ut~rin Rhesus Rub~ole Rupture des membranes Rupture uterine Salpingectomie Salpingite Salpingostomie Sexualit~ SIDA (voir VIH) Syphilis Tabac Tocolyse Tocom~trie externe Toxoplasmose Trisomie 21 Vaccinations Vaginose bact~rienne Varicelle Varices Vergetures VIH Vitalit~ fcetate Vitamine B6 Vomissements

57, 133 39, 47, 49, 51, 94, 132, 133 26, 66, 87, 89 37, 68, 88 53, 55, 57, 58 16, 42, 47, 74 65 16, 42, 43, 47 32, 36, 48, 102, 103, 115, 121 43, 71, 72, 102, 117, 118 27, 28, 36, 79, 85, 129, 131 36, 39 32, 134 33, 119 32, 134 97-99 102, 127 14, 42, 64, 65, 84 47, 58, 78, 79, 123, 134 56, 57, 134 43, 68-71,102, 103, 126 102, 106, 107, 110, 111,130, 131 71, 72, 82, 83, 117, 118 26, 79, 89, 102, 120, 134 76-78, 118 9O 87 82, 83, 84, 102 36, 59 64 33, 39, 63, 64