Akutní medicína do kapsy: na základě medicíny založené na důkazech

1 tirÆ , spoluautołi.qxd

23.9.2004

22:09

StrÆnka 2

AKUTNÍ MEDICÍNA do kapsy Christopher M. Ball, MA (Cantab), BM BCh, MRCP Robert S. Phillips, MA (Cantab), BM BCh, MRCPCH Přeložil: MUC. Radim Vyhnánek This edition of Acute Medicine Pocketbook by Christopher Ball and Robert Phillips, published by arrangement with Elsevier Limited, Oxford, United Kingdom (0443071780) Copyright © Churchill Livingstone 2002

Copyright © Grada Publishing, a.s., 2004 Translation © Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2004 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2070 publikaci

Odpovědný redaktor doc. MUDr. Jan Klíma, CSc. Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 208 Vydání první, Praha 2004 Vytiskly tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-0928-7

1 tirÆ , spoluautołi.qxd

23.9.2004

22:09

StrÆnka 3

SPOLUAUTOŘI Euan A. Ashley BSc MBChB MRCP Michael Bennett MB BS, FFARCFI, FANZCA, MM (Clin Epi) Catherine M Clase BA, MB, Bchir, MSc, FRCPC Mary-Anne Cotton MB BS MRCPsych Sumit Dhingra BA BM BCh Robert Dinniwell MD John Epling MD David C. Ford MD MSc FRCP(C) Carl Heneghan BA BM BCh Richard Keatinge MRCGP Warren L. Lee MD Geraldine Martell MBBS Joel Ray MD Tim Ringrose MRCP Nicholas Shenker MRCP Donald E. Stanley FCAP Matthew Taylor BA BM BCh Alain Townsend FRCP Will Whiteley BM BCh Ben Wong MD

Bradyarytmie B.McGovern MD Otrava oxidem uhelnatým C.D. Scheinkestel FRCAP Celulitida C. Conlon FRCP Kóma Malcolm Daniel MRCP FRCA Městnavé srdeční selhání B. Lee MD Exacerbace CHOPN N.R. Anthonisen MD Hluboká žilní trombóza J. Ginsberg MD Diabetická ketoacidóza N. Chi MD Krvácení z horní části GIT L. Friedman MD Velkobuněčná arteritida M.V. Kyle FRCP Hyperkalcemie S.B. Ramirez MD Hyperkalemie C. Clase FRCPC

Ati Yates MD

Hypertenzní krize S. Hsu MD

PORADCI EBM

Hypoglykemie D. Matthews MRCP

Muir Gray FRCP David L Sackett MD

RECENZENTI Anemie D. Chitnavas MRCP Anafylaxe Malcolm Daniel MRCP FRCA Nestabilní AP I.K. Jang MD Antikoagulace A.Gallus MRCP a D.Keeling MRCP Astma B.R. O´Driscoll MRCP Fibrilace síní R.G. Hart MD

Hyponatremie J.V. Bonventre MD Infekční endokarditida E. Abrutyn MD Záněty střev L. Friedman MD Meningitida B. Davis MD Pleurální výpotek D. Geddes MRCP Komunitní pneumonie M. Kamei MD Plicní embolie B. Lee MD

V

1 tirÆ , spoluautołi.qxd

VI

23.9.2004

22:09

StrÆnka 4

SPOLUAUTOŘI

Akutní renální selhání S. Hsu MD

Synkopa W.N. Kapoor MD

Srpkovité anemie – hemolytická krize G. Serjeant MD

Tachykardie H. Oral MD

Cévní mozková příhoda G. Donnan FRCAP

Ostatní kapitoly recenzovali autoři

2 płedmluva, pod kovÆn .qxd

23.9.2004

22:10

StrÆnka 5

PŘEDMLUVA Poznámka Lidské poznání v oblasti medicíny se neustále mění. Tak jak jsou k dispozici stále nové a nové informace, musí se měnit též způsoby léčby, postupy i lékařské vybavení. Redaktoři i vydavatelé se snažili o to, aby informace obsažené v této knize byly přesné a aktuální. Přesto silně doporučujeme čtenářům, aby si ověřili, že tyto informace, zejména co se týče farmakoterapie, jsou v souladu se stávajícími právními předpisy a správnou klinickou praxí.

Tato kniha by se ve skutečnosti měla jmenovat „Medicína založená na důkazech ve dvě ráno“. Je to příručka praktické medicíny založené na důkazech, poskytující podporu a okamžitou odpověď v případě, kdy žádné jiné kladně hodnocené zdroje nejsou dostupné. V mnoha ohledech je podobná ostatním příručkám – je stručná a kompaktní, a určená pro kapsy „na příjmu“ a duševní prázdno. Způsob jakým byla napsána ji však odlišuje. Šli jsme zpět k původním pramenům a pokusili se ověřit každý krok v klinickém rozhodování, použili jsme techniky EBM (evidence – based medicine) k vybrání, ohodnocení a utřídění materiálu, který jsme napsali. Pracovali jsme tvrdě, abychom odlišili fakta od názorů a ohodnotili vše co říkáme na základě kvality materiálů, na kterých jsme naše tvrzení založili. Tam kde jsou důkazy slabé, jsme poskytli doporučení odpovídající naší současné klinické praxi, tato doporučení nejsou nutně nejlepší, zato však bezpečná. Tato kniha je záměrně (téměř) bez čísel. Existuje tlustší verze této knihy1, která obsahuje mnoho čísel a detailnější informace. Existuje též internetová stránka www.eboncall.co.uk disponující odkazy na jednostránkové souhrny původních článků, na kterých jsme založili naše doporučení. Nemusíte nám tedy věřit – můžete si vše ověřit! Tato kniha: • Vám nedá všechny odpovědi. • Vám neříká jak se postarat o vašeho pacienta. Popsali jsme optimální postupy platné pro většinu pacientů, ale pouze vy (s vaší klinickou zkušeností) a váš pacient (na základě jeho představ a hodnot) můžete rozhodnout o té nejlepší cestě. • Vám nezaručí dávkování ani výběr léčiv – snažili jsme se ze všech sil poskytnout přesné informace pasující na typického dospělého pacienta, doporučujeme ale konfrontovat je s vaším místním seznamem léčiv.

1

Ball CM, Phillips RS Evidence-based On-call Acute Medicine, Churchill Livingstone 2001 (ISBN: 0-443-06412-1)

VII

2 płedmluva, pod kovÆn .qxd

VIII

23.9.2004

22:10

StrÆnka 6

PŘEDMLUVA Tato kniha: • Vám poskytne některé užitečné body a připomínky včetně předpisů léků, fakt a čísel, které by mohly zajímat vaše pacienty. • Vám umožní představu o kvalitě důkazů pro běžné klinické výkony. Odstupňovali jsme naše doporučení od A do D. Tyto stupně odrážejí pouze sílu důkazů, nikoli klinický význam doporučení2. Na nápad vytvořit EBOC nás přivedli naše osobní těžkosti s chápáním medicíny, nevěděli jsme jak začlenit nejlepší podklady do naší klinické praxe. Za studentských let byl Chris Ball onálepkován jako „neomalený a jízlivý“ protože kladl učitelům náročné otázky. Naštěstí z Kanady přijel Dave Saackett, který mu ukázal, že EBM dává odpovědi bez nebezpečí zlynčování. Při získávání zkušeností našel Chris některé odpovědi v souboru klinických návodů, které během jeho působení jako sekundáře před registrací zachránily jeho i mnoho pacientů. Avšak postupem času se začal více a více obávat, že tyto informace zastarávají a nejsou založené na důkazech. Společně s Bobem Phillipsem se rozhodl rozebrat tyto návody, najít podklady pro úplně každé doporučení a pak je slepit zpět dohromady. Po takovémto rozebrání praktického lékařství se nyní věnuje dalším specializacím. Bob Phillips praktikoval EBM, protože si byl jist, že není jiné cesty. Po roce kdy ze svého notebooku zn. Psion přednášel o stovce CATs (krátké shrnutí studie) a byl neustále bombardován žádostmi o informace, bylo EBOC přirozené vyústění. Je si jist, že s důrazem na pacienta, zmenšila aplikace nejlepších dostupných dat bolest, úzkost a možná i počet úmrtí pacientů. Udělali jsme vše pro to, aby každé shrnutí bylo co nejpřesnější a nejvýstižnější – nicméně jsme si jisti, že nějaké chyby, nepřesnosti a nejasnosti do textu proklouzli. Jestliže si čehokoli takového všimnete nebo vás napadne jak EBOC vylepšit, pošlete nám e-mail na adresu [email protected]. Jestliže se chcete dozvědět víc o vyučování a praktikování EBM doporučujeme popadnout nejbližší výtisk Evidence-based medicine napsanou Davidem Sackettem a dalšími špičkovými odborníky. Kniha je zábavným, svižným a jednoduchým úvodem k několika základním myšlenkám. Kniha má doprovodnou stránku: http://www.cebm.utoronto.ca kde je možno najít podrobnější informace. Výukové materiály a informace o pořádaných kurzech poskytuje též stránka Centra pro EBM (Centre for Evidence-based Medicine): . http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk.

2 Upozornění: tyto úrovně a hodnoty se týkají validity důkazů pouze o prevenci, diagnostice, prognóze, léčbě a následcích. Ostatní strategie (viz Sacket DL et al. Evidencebased Medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone 2000 (ISBN: 0-443-06240-4) musí být nejprve konfrontovány s důkazy, aby se z jejich potenciálních klinických aplikací daly vytvořit v praxi použitelná opatření. K definitivnímu rozhodnutí je esenciální zahrnout hodnoty konkrétního pacienta.

2 płedmluva, pod kovÆn .qxd

23.9.2004

22:10

StrÆnka 7

PODĚKOVÁNÍ Tato kniha vznikla v dobách, kdy jsme s Davem Sackettem a Muir Grayem pili z jedné láhve kolu bez cukru a dělili se o data projektory. Od té doby dosáhli díky Martinu Dawesovi, Olive Goddardové, a Douglasu Badenochovi z Centra medicíny založené na důkazech na Oxfordské univerzitě Bob a Chris akademického uznání. Nazdar kluci. Speciální poděkování patří Lee Bailymu, Musabu Hayatli, Mary Hodgkinsonové a Clare Wottonové, kteří pracovali pod obrovským tlakem v malinkých místnostech. Společně s partou z Oxford Medical Knowledge, jejich smysl pro humor a trpělivost přispěli k příjemné atmosféře při práci na EBOC. Tento projekt by se nikdy nerealizoval bez finanční podpory nadace BUPA a UK NHS Výzkum a Vývoj. Stejně tak Mike Parkinson a Jim Killgore z Harcourt-Brace pracovali velmi tvrdě na konečné verzi této knihy – všem děkujeme. Děkujeme svým rodinám za jejich lásku a naším mnoha kolegům, kteří, tak jak se vyvíjel tento projekt, nabízeli nám svou pomoc a podporovali nás. Zejména chceme zmínit Nicka Shenkera, Sharon Strausovou, Steva Hsu a Charlese Pantina. Díky vám je tato kniha lepší.

IX

3 obsah.qxd

23.9.2004

22:11

StrÆnka 1

Obsah

1

Jak používat tuto knihu 2

22. Hyperkalcemie 100

1. Alkoholový abstinenční syndrom 4

23. Hyperkalemie 102

2. Anemie 8

24. Hypertenzní krize 104

3. Anafylaxe 12

25. Hypoglykemie 107

4. Disekce aorty 14

26. Hyponatremie 109

5. Astmatický záchvat 17

27. Infekční endokarditida 113

6. Nestabilní angina pectoris a non-Q

28. Idiopatické střevní záněty 117

infarkt 21

29. Meningitida 124

7. Fibrilace síní 29

30. Infarkt myokardu 127

8. Bradyarytmie 35

31. Pleurální výpotek 135

9. Otrava oxidem uhelnatým 37

32. Komunitní pneumonie 139

10. Srdeční zástava 39

33. Spontánní pneumotorax 144

11. Celulitida 43

34. Plicní embolie 147

12. Bolest na hrudi 46

35. Akutní selhání ledvin 153

13. Dekompenzované chronické jaterní

36. Srpkovité anemie – hemolytická

selhání 53 14. Akutní exacerbace bronchitidy při CHOPN 59

krize 159 37. Status epilepticus 163 38. Cévní mozkové příhody 166

15. Kóma 62

39. Synkopa 170

16. Hluboká žilní trombóza 66

40. Tachykardie 174

17. Delirium 72

41. Krvácení do horní části GIT 180

18. Diabetická ketoacidóza 77

Dodatek 1: Váha důkazů 182

19. Drogy 81

Dodatek 2: Seznam použitých zkratek

20. Obrovskobuněčná arteritida 92 21. Městnavé srdeční selhání 95

192 Rejstřík 195

4 Jak pou

vat tuto knihu.qxd

23.9.2004

22:12

StrÆnka 2

2

Jak používat tuto knihu Tato kniha je určena klinickým lékařům, kteří si chtějí nebo potřebují rychle ověřit nejlepší dostupné důkazy tak, aby se mohli soustředit na využití svých vlastních dovedností a zkušeností k léčbě pacientů. Může být využívána kterýmkoli klinikem, v jakémkoli stadiu vzdělávání jako pomocník při rozhodování či jako podložka pod kývající se stůl. EBM (medicína založená na důkazech) představuje svědomité, přesné a kritické použití momentálně nejlepších důkazů při rozhodování o léčbě konkrétního pacienta. Drže se tohoto, Evidence-based On Call nepředstavuje kuchařku receptů na to co dělat, ale řadu doporučení k různým otázkám, které vyvstávají při péči o vaše pacienty.

USPOŘÁDÁNÍ TEXTU Témata jsou seřazena abecedně a uspořádána podle okruhů nemocí. Každé téma je na základě klinického rozhodování rozděleno na oddíly: symptomy a známky, vyšetření, léčbu a přehled kapitoly s dodatečnými informacemi o diferenciální diagnostice a výsledcích. Hodnocení (A, B, C nebo D) za každým doporučením odráží váhu důkazu, který za doporučením stojí (např. pro terapeutické studie).

• • • •

A – randomizovaná kontrolovaná studie nebo přehled randomizovaných kontrolovaných studií, data vše nebo nic B – kohortové studie, studie případů a kontrol, chabé randomizované kontrolované studie, nebo systematické přehledy kohortových studií nebo studií případů a kontrol C – série kazuistik bez kontrolní skupiny D – názor odborníka, fyziologie, bench průzkum Podrobnější vysvětlení viz Dodatek 1

Uspořádání textu neodráží pevně daný přístup k péči o vašeho pacienta – je jasné, že pokud je pacient kriticky nemocen, léčebné zásahy musí někdy předcházet podrobné anamnéze a fyzikálnímu vyšetření. Znaménka v sekcích „symptomy a známky“ a „vyšetření“ jsou přizpůsobeny tak, aby přinášela více informací o souvisejících známkách, symptomech nebo testech: znamená, že je-li klinický příznak přítomen nebo vyšetření není v normě, je daná porucha pravděpodobnější – znamená, že je-li klinický příznak nepřítomen nebo je vyšetření normální, je daná porucha méně pravděpodobná ± znamená, že klinický příznak nebo vyšetření může pomoci diagnostikovat či vyloučit danou poruchu ª

4 Jak pou

vat tuto knihu.qxd

23.9.2004

22:12

StrÆnka 3

JAK POUŽÍVAT TUTO KNIHU ƒ znamená, že klinický příznak nebo vyšetření podává informace spíše o prognóze onemocnění, než o jeho přítomnosti, nebo není dostatek důkazů o tom, pomůže-li diagnostikovat nebo vyloučit danou poruchu.

PROBLÉMY Tato kniha má dva hlavní nedostatky. Za prvé musíte věřit shrnutí důkazů, které nabízíme, místo pro podklady v knize není. Za druhé kniha je zastaralá už teď, kdy byla napsaná – vyšla 2002. K zvládnutí prvního problému můžete být ujištěni metodou, jakou k napsání této knihy užíváme, sami můžete zhodnotit fakta, která jsme shromáždili nahlédnutím do CAT – krátkých shrnutí studií – která jsou dostupná na webových stránkách www.eboncall.co.uk. K druhému problému: všechen materiál jsme označili „dobou platnosti“, aktuální informace jsme zpřístupnili na internetu (z nichž některé nejsou pravděpodobně v době, kdy knihu píšeme, ještě publikované).

ŘEŠENÍ Metoda založená na důkazech !! EVIDENCE - BASED ON CALL!! bere důležitá témata z klinické praxe, přetvoří je na série klinických otázek a zodpoví je pomocí nejlepších dostupných důkazů. Toho je dosaženo dvěma nezávislými výzkumníky, kteří prohledávají nejprve CD-ROM „Nejlepší důkazy“ pak Knihovnu Cochrane, Klinický důkaz a konečně databázi PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Strategie vědců je vyhledat vysoce kvalitní důkazy v databázích v daném pořadí, od jedné k druhé přecházejí jen pokud v první nenalezli kvalitní odpovědi na své otázky. (Pravidla hledání, která používali, můžete najít na konci každé CAT) Nalezené články jsou pak zhodnoceny (pomocí předem zveřejněných kritérií*) a shrnuty jako Kriticky zhodnocené téma (CAT – critically appraised topic). Před zpřístupněním každé CAT na internetových stránkách prověřuje její správnost nezávislý badatel a zkušený klinik posuzuje její platnost a význam. Klinik potom shromáždí řadu CAT a na jejich základě vytvoří tématická doporučení, které je před publikací hodnoceno zkušeným klinikem. Každý článek a každé doporučení je pak označeno „dobou platnosti“. Tyto „doby platnosti“ odrážejí neúprosný pokrok klinické medicíny a vědomí, že za padesát let bude polovina toho, co teď děláme k smíchu (nevíme ovšem která polovina...) Materiál v této knize se pomalu rozkládá a za 3 roky bude už páchnout (v některých případech dříve). Když se informace přiblíží „datu expirace“, probíhá celý proces hledání, hodnocení a shrnutí znovu, abychom se ujistili, že webové stránky obsahují nejčerstvější informace, jež můžeme najít. Mezitím však redaktor a tým kliniků, kteří podporují metodu EBOC, neustále prohlížejí dostupnou literaturu. Pokud najdou důležitý článek, nečekají na vypršení doby platnosti, zahájí proces zhodnocení a shrnutí a zveřejní aktualizovanou informaci.

* Sackett DS et al.: Klinická epidemiologie – základní věda pro klinickou medicínu, Little Brown (ISBN: 0-316-76599-6), sekce JAMA fungující od 1992–97: Uživatelův průvodce lékařskou literaturou, dostupná na http//:hiru.mcmaster.ca/ebm, a taktika a postup z časopisu Evidence-based medicine a ACP Journal Club

3

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 4

4

1

ALKOHOLOVÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM

SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ hříchovou anamnézu včetně množství alkoholu vypitého za den C ± CAGE otázky: A • Pokusil jste se někdy omezit (Cut back) pití? • Rozzlobila (Annoy) vás někdy kritika vašeho pití? • Cítil jste se někdy provinile (Guilty) kvůli pití? • Užíval jste někdy alkohol ráno po probuzení (Eye opener)? ƒ další zdravotní problémy C ƒ psychiatrické symptomy C ƒ současnou farmakologickou léčbu, zejména časté užívání sedativ. C CAGE otázky

• •

ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ

Pacienti, kteří odpoví kladně na tři nebo více otázek, jsou velmi pravděpodobně na alkoholu závislí. Pacienti, kteří odpoví záporně na všechny čtyři otázky, závislí na alkoholu pravděpodobně nejsou.

Pátrejte po: příznacích abstinenčního syndromu C – nauzea a zvracení – tremor – záchvatovité pocení – úzkost, neklid, zmatenost – poruchy hmatu, zraku, sluchu – bolest hlavy tělesném zranění D Wernikeho encefalopatii D – ataxie, oftalmoplegie, zmatenost Korsakovově syndromu D – ztráta krátkodobé paměti způsobující konfabulace stigmata chronického jaterního onemocnění (viz kapitolu 13)

Myslete na:

• • •

Další příčiny stavu náhlé zmatenosti. Abstinenční syndrom jiných návykových látek Akutní alkoholickou hepatitidu.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. C Srážlivost krve. D Hladina etanolu. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 5

ALKOHOLOVÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM

ƒ ƒ ¬

Urea, elektrolyty, kreatinin. D Glykemie. D Jaterní testy včetně GMT. C

LÉČBA

•

Léčte každou vyskytující se dehydrataci, elektrolytovou disbalanci nebo hypoglykemii. D Podejte benzodiazepiny, nejlépe dlouhodobě působící, perorálně. B Zvažte upřednostnění režimu odvozeného od symptomů před režimem fixním. A Podejte thiamin 100 mg denně po alespoň dva dny C per os či parenterálně C Podejte lorazepam 2 mg i.v. pacientům, kteří prodělali záchvat. A

• • • •

Následná terapie

• • •

Fixní dávka: podejte diazepam 10 mg třikrát denně, v dalších dnech postupně snižujte, podejte přídavné 5 mg dávky v případě, že má pacient více než 8 bodů podle tabulky 1.1 Dávka odvislá od symptomů: podejte diazepam 5 mg pokaždé, když má pacient více než 8 bodů podle tabulky 1.1 Nepodávejte dlouhodobě působící benzodiazepiny u pacientů s jaterním selháním, podávejte menší dávky ve větších intervalech. D

Poznámka

•

Pacienti s lehkými až mírnými příznaky mohou být léčení ambulantně. U pacientů s pouze lehkými příznaky nemusí být nutná žádná farmakologická léčba. C

PŘEHLED

•

Monitorujte abstinenční příznaky pomocí stupnice, snažte se na stupnici A alkoholových abstinenčních příznaků (tabulka 1.1) dostat pod 10 bodů. Doporučte pacientovi, aby přestal pít. A Doporučte pacienta do léčebny drogových závislostí. A Pacientovi pošlete upomínku, aby léčebnu navštívil. A

• •

Výsledky

• • •

Delirium tremens a halucinace jsou časté. A Opakované záchvaty křečí jsou časté A – není prokázán benefit antikonvulzní terapie. D Mnoho pacientů do 2 týdnů opět pije. C

5

5 kapitoly.qxd

6

23.9.2004

22:13

StrÆnka 6

ALKOHOLOVÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM

Tabulka 1.1 Revidovaná klinická stupnice hodnocení alkoholového abstinenčního syndromu (CIWA-AR) Sečtěte body v jednotlivých kategoriích Body

0

1

2

Teplota (°C)

37,0-37,5

37,5-38,0

Tep (údery/min.)

90-95

95-100

Dechová frekvence (za min.)

23-24

>24

Diastolický tlak krve (mm Hg)

95-100

100-103

Nauzea a zvracení (je Vám špatně, zvracel jste?)

nic

nauzea bez zvracení

Třes (při natažených pažích a roztažených prstech)

bez třesu

není vidět, ale cítit při přiložení bříšek prstů na bříška prstů vyšetřovaného

Pocení (aspekce)

není vidět pot

téměř neviditelné, vlhké dlaně

Poruchy čití

nejsou

mírné svědění nebo pocity píchání (jako špendlíky či jehlami) nebo snížená citlivost

Sluchové halucinace (hlasité zvuky, hlasy)

nepřítomny

zvýšená pronikavost hlasu nebo schopnost vyděsit se (zvýšená citlivost)

Zrakové poruchy (fotofobie, halucinace)

nepřítomny

mírná citlivost (obtěžování světlem)

Halucinace

nejsou

Orientace (co je dnes za den? kde jste?)

orientovaný

neorientovaný v čase ne více než o 2 dny

Kvalita kontaktu

v kontaktu s vyšetřujícím

vypadá jakoby v kontaktu, ale ignoruje okolí

Úzkost (jste nervózní?)(sledování)

není úzkost, je uvolněný

vypadá úzkostný

Agitovanost (sledování)

normální aktivita

o něco výraznější aktivita

Poruchy myšlení (myšlenkový trysk)

bez poruch

neovládá příliš charakter myšlenek

Konvulze (záchvaty nebo křeče jakéhokoli druhu)

ne

Bolest hlavy (máte pocit, že máte obruč kolem hlavy?)

není

Rudnutí tváře

žádné

jen sluchové nebo taktilní nebo zrakové

navzájem nezávislé sluchové nebo zrakové

mírná mírné

výrazné

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 7

ALKOHOLOVÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM

3

4

5

6

105-110

110-120

>120

106-109

109-112

>38,0 100-105

103-106

>112

opakující se nauzea se zvracecím reflexem

nauzea se zvracecím reflexem, zvracení

mírný třes při natažených pažích

těžký třes i bez natažení paží

ně

viditelné kapky potu

výrazné pocení trvalé taktilní halucinace

hlami)

přechodné taktilní halucinace (např. lezoucí brouci) přechodné sluchové halucinace (slyší věci, které Vy neslyšíte)

trvalé sluchové halucinace (křik, povídání s neviditelnými osobami)

přechodné zrakové halucinace (občas vidí věci, které Vy nevidíte)

trvalé zrakové halucinace (stále vidí nějaké věci)

ení

é nebo

spojené sluchové a zrakové

e než

neorientovaný v čase

šlenek

neorientovaný místem (zorientuje se, pokud je to nezbytné) opakovaně netečný

s vyšetřujícím nenaváže kontakt

středně úzkostný nebo obezřetný

zjevná úzkost (rovnající se panice)

středně nepokojný a neklidný

stále chodí nebo kolem sebe mlátí

neustále zahlcen nepříjemnými myšlenkami

rychle přicházející myšlenky jsou nespojité ano

středně těžká

těžká

7

5 kapitoly.qxd

8

23.9.2004

22:13

StrÆnka 8

ANEMIE

2

ANEMIE

SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ nedávné krvácení A, B – nedávno vzniklou bledost C ƒ menstruační ztráty B ƒ ¬ ƒ ¬ ¬ ¬

jídelníček a konzumaci alkoholu B, C ztrátu na váze (> 7 kg za půl roku) C anemie v rodinné anamnéze D gastrektomii (při podezření na deficit vit. B12) B nebo resekci střeva v anamnéze C horní gastrointestinální symptomy C (dysfagie, pyróza, nauzea, zvracení) dolní gastrointestinální symptomy C (změna charakteru stolice, krvácení z konečníku, ústup bolesti při defekaci)

Běžné příčiny anemie u seniorů A, B

• • • • • • • •

anemie u chronických onemocnění anemie z deficitu železa nedávné krvácení deficit vitaminu B12 nebo kyseliny listové myelodysplastický syndrom a akutní leukemie chronická leukemie, lymfomu příbuzná onemocnění ostatní hematologické poruchy (myelofibróza, aplastická anemie, hemolytická anemie) mnohočetný myelom

pátrejte po: ¬ bledých spojivkách A ¬ bledém obličeji B ¬ bledých dlaních B Bledé spojivky Vůbec nebo jen mírně červená spojivka na předním okraji korespondující s masitým charakterem zadní části palpebrální spojivky. ƒ ª ª ª

známkách akutního krvácení B tachykardii v leže (>100/min) hypotenzi v leže (systolický tlak krve < 95 mm Hg) posturálním vzestupu srdeční frekvence o ≥ 30 tepů/min nebo těžké závrati při posazení či postavení z leže

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 9

ANEMIE

Poznámka

• •

Posturální hypotenze (pokles systolického tlaku krve > 20 mm Hg při postavení) B není spolehlivým kritériem pro diagnózu akutní ztráty krve. Pacient může akutně ztratit až 600 ml krve bez tachykardie v leže. B

ƒ

známkách srdečního selhávání D žloutence (ukazuje na hemolytickou či megaloblastickou anemii) D známkách infekce či spontánní tvorby modřin (ukazuje na selhání kostní dřeně) D abdominální či rektální rezistenci D

ª

Proveďte vyšetření per rectum a test na okultní krvácení ve stolici. A

ƒ ƒ ƒ

Poznámka Tyto příznaky pomohou při diagnostice anemie jen málo: • únava • závra či palpitace • silná svíravá bolest (angina) • bolest jazyka • průjem či nedávno vzniklá zácpa.

C

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz A a krevní nátěr. A Krevní skupina a kompatibilta. D Urea a elektrolyty. D Jaterní testy. D

Výsledky měření středního objemu erytrocytu (MCV) a šíře distribuce objemu erytrocytů (RDW) Kombinace výsledků MCV a RDW může přispět k identifikaci možných příčin anemie

B

RDW Možná příčina B normální Chronické onemocnění, heterogenní talasemie vysoká Deficit železa, fragmentace erytrocytů (umělá chlopeň), HbH, S beta-talasemie normální normální Jakékoli chronické onemocnění (včetně chronického jaterního onemocnění), hemoragie, hemolýza, transfuze, HbAS, HbAC, CLL při <150 ·109/l leukocytů, hereditární sferocytóza normální vysoká Časný deficit železa, kyseliny listové nebo obou, HbSS, HbSC, myelofibróza, sideroblastická anemie vysoký normální Aplastická anemie, preleukemie vysoký vysoká Deficit B12 či kyseliny listové, hemolytická anemie na imunitním podkladě, chladové aglutininy s > 150 ·109/l leukocytů MCV nízký nízký

9

5 kapitoly.qxd

10

23.9.2004

22:13

StrÆnka 10

ANEMIE

Před podáním krevní transfuze proveďte následující testy: A Mikrocytární anemie

± Sérový feritin. A Makrocytární anemie ƒ Kyselina listová v séru. D ƒ Sérový vitamin B12 (kobalamin). B ± Metylmalonová kyselina (MMA) B v moči nebo v séru B (při podezření na deficit B12). Další vyšetření Anemie z nedostatku železa ƒ

Gastroskoopie a kolonoskopie. C

Deficit vitaminu B12 ª ª

Protilátky proti vnitřnímu faktoru. C Schillingův test. C

Anemie z nedostatku železa Dvě třetiny případů jsou způsobeny onemocněním horní části GIT. Mezi běžné příčiny u starších pacientů patří: B • vředová choroba či eroze • kolorektální neoplazie • chirurgický výkon na žaludku • hiátová hernie (> 10 cm) • malignita v horní části GIT • angiodysplazie • jícnové varixy.

Deficit vitaminu B12

• • • • • • •

Mezi běžné příčiny patří: C perniciózní anemie tropická sprue resekce střeva jejunální divertikly malabsorpce vitaminu B12 vegetariánství.

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 11

ANEMIE

Deficit kyseliny listové Mezi běžné příčiny řadíme: • alkoholismus • malnutrici.

C

LÉČBA Deficit kyseliny listové ƒ

• • •

Náhrada v dietě. D Léčba akutního krvácení z GIT (viz kapitolu 41) Léčba městnavého srdečního selhání (viz kapitolu 21) Chronické anemie obecně nevyžadují krevní transfuzi, pokud pacient není symptomatický (v opačném případě by se pak měla podávat pomalu). D

Anemie z nedostatku železa

•

Podejte náhrady železa, např. síran železnatý p.o. 200 mg třikrát denně. D Sledujte stolici – vznik zácpy. B

Mikrocytární anemie

• •

Podejte hydroxykobalamin 1 mg i.m. obden po 6 dní. D Podejte kyselinu listovou 5 mg p.o. dvakrát denně. A

S obojím pokračujte do stanovení vitaminových hladin, dále postupujte podle situace. A Další hematologické poruchy

•

Zkonzultujte s hematologem. D

11

5 kapitoly.qxd

12

23.9.2004

22:13

StrÆnka 12

ANAFYLAXE

3

ANAFYLAXE

SYMPTOMY A ZNÁMKY Symptomy anafylaxe mohou být různé, ale většinou zahrnují: C ƒ otok nebo angioedém ƒ sípání a dyspnoi ƒ hypotenzi, arytmie ƒ svědění ƒ průjem, zvracení. Příčiny anafylaxe C

• • •

potraviny, zejména ořechy kousnutí či bodnutí léky či očkování, zejména • antibiotika • NSA • myorelaxancia • kontrastní látky.

Zeptejte se na: ƒ již prodělané anafylaktické reakce C ƒ alergie A ƒ astma a atopie C ƒ současnou farmakologickou léčbu. A Přemýšlejte o dalších příčinách kolapsu D

• • • • • •

synkopa infarkt myokardu plicní embolie hypovolemie předávkování aspirace.

LÉČBA

• • •

Rychle zajistěte dýchací cesty, dýchání a krevní oběh (ABC – Airway, Breathing, Circulation). Podejte adrenalin 1:1000 1 ml i.m. (1mg). A Odstraňte vosí či včelí žihadlo – nenechávejte je v ráně!

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 13

ANAFYLAXE Zvažte podání: • tekutin i.v. A • salbutamolu 5 mg D v nebulizéru při sípání • steroidů D • antihistaminik. D Monitorujte srdeční funkce a dýchání. C

PŘEHLED

•

Poučte svého pacienta o známkách a projevech rekurentní ataky a o běžných spouštěčích. D U pacientů s návratnými či těžkými atakami zajistěte: • kožní testy nebo vyšetření IgE C • přívěšek, kartu či dopis s upozorněním na možnost vzniku anafylaktické reakce. A • aplikátor adrenalinu, který pacient bude mít stále při sobě. A

•

U těžkých idiopatických případů zvažte profylaktické podání steroidů. C Výsledky

• • •

Smrt u správně léčených pacientů je vzácná. C Jeden z 15-ti pacientů má bifázický průběh, s návratem symptomů do 24 hodin C – upozorněte na to pacienty. Rekurentní ataky se vyskytují často. C

13

5 kapitoly.qxd

14

23.9.2004

22:13

StrÆnka 14

DISEKCE AORTY

4

DISEKCE AORTY

Symptomy a známky Na aortální disekci myslete u všech pacientů s bolestí na hrudi nebo v epigastriu zejména když: – mají hypertenzi v anamnéze C ª mají Marfanův syndrom C ª těhotné. D Myslete na další příčiny bolesti na hrudi C

• • • • • • • • •

infarkt myokardu aortální insuficience hrudní nedisekující aneuryzma bolest pohybového ústrojí cysta nebo tumor v mediastinu perikarditida žlučové kameny pleuritida plicní embolie

Zeptejte se na: ª bolest na hrudi a jestli se přesouvá C – příznaky za posledních 24 hodin C Pátrej po: ± hypertenzi nebo hypotenzi C ª vymizelém nebo sníženém tepu C ª aortální insuficienci C ƒ známkách: B ƒ infarktu myokardu ƒ cévní mozkové příhody nebo paralýzy ƒ renálního selhání. Poznámka

•

Žádná známka nebo příznak sám o sobě není pro disekci aorty diagnostickým.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Krevní skupina a kompatibilita. D Srdeční enzymy B Urea, elektrolyty, kreatinin B EKG C RTG hrudníku B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 15

DISEKCE AORTY

Změny na EKG Pátrejte po: • infarktu myokardu D ¬ hypertrofii levé komory.

C

Změny na RTG Pátrej po: B • rozšíření aortálního stínu (zejména v oblasti oblouku) nebo mediastina • pleurálním výpotku • posunu průdušnice

Jestliže jste disekci aorty nevyloučili, konzultujte s kardiochirurgem použití dalších zobrazovacích metod: D ± MRI A ± transezofageální echokardiografie A Jestliže nejsou dostupné, pak: ¬ CT hrudníku ¬ Klasická echokardiografie. Poznámka CT a klasická echokardiografie nemohou spolehlivě vyloučit disekci aorty.

LÉČBA

• •

Podejte analgetika, D např. diamorfin 5 mg i.v. (2,5 mg u malých nebo starších pacientů). Projednejte situaci s kardiochirurgem (a kardiologem) a zajistěte převoz na kardiologické oddělení nebo jednotku intenzivní péče. D Možnosti léčby Zvažte operaci A u pacientů s: D • akutní disekcí ascendentní aorty • akutní disekcí descendentní aorty s: – známkami hrozící ruptury (perzistující bolest, hypotenze, levostranný hemotorax) – Marfanovým syndromem • chronickou disekcí, jestliže je aorta větší než 5–6 cm v průměru nebo jsou přítomné příznaky Zvažte farmakologicou léčbu (dlouhodobou antihypertenzní terapii) u pacientů s akutní či chronickou disekcí descendentní aorty. D

15

5 kapitoly.qxd

16

23.9.2004

22:13

StrÆnka 16

DISEKCE AORTY

Mezitím podávejte antihypertenzní terapii. D Nabízí se: • labetalol i.v. • nitroprussid a propranolol i.v. • trimetafan i.v. Labetalol

• •

Dejte 200 mg labetalolu do 200 ml F 1/1 Infuzi zahajte rychlostí 0,25 mg/min (15 ml/h), rychlost zvyšujte každých 15 min do celkové dávky 200 mg.

Nitroprussid

• •

Dejte 50 mg nitroprusidu do 500 ml 5% glukózy. Infuzi zahajte rychlostí 10 µg/min (6 ml/h), rychlost zvyšujte každých 5 min o 10 µg/min až do 75 µg/min (45 ml/h)

Zvažte zavedení: • tepenného katétru pro stálé měření krevního tlaku při léčbě nitroprussidem nebo trimetafanem D • močového katétru. D Snažte se docílit systolického tlaku mezi 100 až 120 mm Hg, při diuréze > 30 ml/h. D Výsledky

• • •

Asi šestina pacientů zemře před chirurgickým zákrokem, mnoho z nich pro rupturu aorty. B Většina pacientů přežije chirurgický zákrok, ačkoli polovina zemře do deseti let. B Každý desátý potřebuje další operaci do sedmi let – často pro rupturu aorty. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 17

ASTMATICKÝ ZÁCHVAT

5 ASTMATICKÝ ZÁCHVAT SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ dosavadní průběh astmatického onemocnění B ƒ stupeň astmatu: ƒ normální PEFR a jestli je pocit zhoršení C ƒ jakékoli život ohrožující astmatické záchvaty (zástavy dýchání nebo intubace) B ƒ počet návštěv lékařských pohotovostí v uplynulých šesti měsících A ƒ jakýkoli příjem v nemocnici za poslední rok nebo nedávné propuštění z nemocnice A ƒ nedávné objevení se příznaků jako je sípání, B kašel B a dyspnoe, zejména při zátěži ƒ v současnosti užívané léky a jejich dávkování B ƒ spouštěče záchvatu D ƒ jakékoli psychosociální problémy. B Jiné příčiny dyspnoe

• • • • • • •

městnané srdeční selhání CHOPN arytmie infekce intersticiální plicní nemoc anemie plicní embolie.

Pátrejte po: ƒ příznacích obstrukce dýchacích cest: B ¬ sípání ¬ soudkovitý hrudník ¬ hyperrezonance ¬ čas forsírovaného výdechu > 9s ƒ známkách závažnosti: B ¬ střední až těžká dyspnoe ¬ srdeční frekvence ≥ 120 tepů/min ¬ dechová frekvence ≥ 30/min ƒ známkách hyperkapnie: C ¬ klidný hrudník ¬ nemluvnost pro dyspnoi ¬ cyanóza ¬ potřeba kyslíku – užívání beta-agonistů – práce pomocných dýchacích svalů ƒ psychiatrických symptomech nebo odmítání C

17

5 kapitoly.qxd

18

23.9.2004

22:13

StrÆnka 18

ASTMATICKÝ ZÁCHVAT

Poznámka Pulsus paradoxus není příliš nápomocen při diagnóze nebo vyloučení těžkého astB matu.

VYŠETŘENÍ

• • •

PEFR C pulzní oxymetrie C arteriální krevní plyny, C za použití lokálních anestetik A Poznámka Ani lékaři ani pacienti přesně neodhadnou vrcholovou rychlost. C PEFR samo nemůže bezpečně vyloučit hyperkapnii nebo hypoxii.

C

Po léčbě zopakujte: • PEFR • arteriální krevní plyny. C Zvaž RTG hrudníku, jestliže jsou přítomny následující známky: C • horečka nebo teplota nad > 37,8 °C v anamnéze • srdeční onemocnění • i.v. aplikace drog • křeče • imunosuprese • jiná plicní onemocnění • prodělané hrudní operace

LÉČBA

• • •

Podejte kyslík 40–60%. Podejte beta-agonistu A (např. salbutamol 2,5-5 mg) s anticholinergikem A (např. ipratropium 500 µg). Aplikujte nebulizérem nebo inhalátorem ve směsi se vzduchem nebo kyslíkem a držte komoru správně (a vytrvale, pokud to je možné A). D Ihned podejte steroidy jakoukoli cestou v dávkách ekvivalentních 40 mg prednisolonu denně. D

Pokud se pacient nezlepšuje, zvažte přidání některého z následujících: • aminofylin i.v. A • salbutamol i.v. A (začněte na 5 µg/min, pak upravte dle odpovědi až do 20 µg/min) • MgSO4 1,0 až 1,2 g i.v. po 30 minut A • adrenalin s.c. A 1:1000 0,3 ml • anestetika A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 19

ASTMATICKÝ ZÁCHVAT

Aminofylin

• • • • •

Zajistěte monitorování EKG. Dejte 250 mg do 500 ml F1/1. Podejte nárazovou dávku 5,6 mg/kg (2,8 ml/kg) po 20 minut (nedávejte pokud již pacient v předchozích 24 hodinách dostal aminofylin nebo teofylin p.o.), následovanou kontinuální infuzí 0,9 mg/kg (0,45 ml/kg) za hodinu. Denně sledujte hladiny teofylinu A (terapeutická šíře 10-20 mg/l). Sledujte známky intoxikace (např. nauzea, zvracení, arytmie).

Salbutamol

• • • •

Zajistěte monitorování EKG. Dejte 5 mg salbutamolu do 500 ml F1/1. Podejte infuzi 3 až 20 µg/min (18 ml/h až 20 ml/h), začněte s 5 µg/min (30 ml/h). Sledujte známky intoxikace (např. arytmie, hypokalemie).

Zvažte hospitalizaci pacientů s PEFR: • < 100 l/min před léčbou nebo < 300 l/min po léčbě C • < 50 % očekávané hodnoty. D Zaintubujte a zahajte ventilaci, jestliže je přítomen kterýkoliv z následujících stavů: zhoršující se PEFR zhoršující se hypoxie nebo hyperkapnie vyčerpání nebo zmatenost kóma nebo zástava dýchání.

D

• • • •

PŘEHLED

• • • •

Pokračujte s léčbou steroidy p.o. A i inhalačně A ještě 3 až 10 dní (např. 40 mg prednisolonu denně a inhalovat budesonid 800 µg dvakrát denně). Léčba orálními steroidy může být přerušena náhle, bez postupného snižování dávky. D Zkontrolujte pacientovu inhalační techniku. D Vytvořte akční plán a poskytněte měřič PEFR. A Poskytněte informace o astmatu vysoce rizikovým pacientům. A

Pacienti, kteří se zlepšují mohou být propuštěni, jestliže: • PEFR > 300 l/min a > 60 % očekávané hodnoty a zlepšuje se C • změny během dne ≤ 20 % předpokládané PEFR D • nemají žádné příznaky. D

19

5 kapitoly.qxd

20

23.9.2004

22:13

StrÆnka 20

ASTMATICKÝ ZÁCHVAT

Akční plán A Jestliže je PEFR: • <_ 70 % nebo jeho denní variabilita >_ 20 % – dvojitá dávka inhalačních steroidů • <_ 50 % – steroidní kůra • <_ 30 % – zajistěte urgentní léčbu.

Výsledky

• •

Relapsy jsou časté – polovina nemocných má další záchvat do 8 týdnů. A Jen málo pacientů zemře, B i těch, u kterých je nutná umělá plicní ventilace.

C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 21

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

6 NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ bolest, zejména na: ƒ polohu, B kdy pátráme po: ª retrosternální bolesti B ƒ trvání, A kdy pátráme po: ª bolesti na hrudi, která se objevila před ≥ 48 hodinami A ª trvalé bolesti B ƒ charakter, A kdy pátráme po: ª tlaku A – ostré či bodavé bolesti A – pleurální A – polohové bolesti A ª podobnost s předchozími infarkty nebo anginózními záchvaty ƒ

přitěžující a ulevující faktory, B zejména: ª bolest vyvolaná tělesnou aktivitou ª bolest ustupující po nitrátech nebo v klidu

ª anamnézu anginy pectoris nebo infarktu myokardu ƒ

A

A

kardiovaskulární rizikové faktory: ƒ hypertenze A ƒ kouření B ƒ diabetes mellitus A ƒ zvýšená hladina cholesterolu nebo triglyceridů. A

Pátrejte po: – bolesti na hrudi vznikající při palpitacích. A Nestabilní angina pectoris je definovaná jako: • AP trvající méně než jeden měsíc, s vzrůstající intenzitou, frekvencí nebo trváním • náhlé zhoršení stabilní AP při nezměněné farmakologické léčbě • déle trvající (10 min) nebo v klidu se vracející bolest. Při známkách ICHS – jakýkoliv z těchto příznaků: prodělaný infarkt myokardu nebo AP přechodné změny na EKG (deprese ST úseku nebo inverze vlny T ve více než dvou svodech, deprese ST úseku, hyperakutní vlna T nebo obojí) • pozitivní zátěžový test nebo angiografie.

• •

21

5 kapitoly.qxd

22

23.9.2004

22:13

StrÆnka 22

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

Další časté příčiny bolestí na hrudi jsou:

• • • • •

infarkt myokardu plicní embolie hrudní infekce bolest pohybového ústrojí perikarditida.

vzácné příčiny zahrnují:

• • • • •

C

D

disekci aorty jícnový spazmus rupturu jícnu bolest z břišních orgánů • žlučové kameny • gastritida herpes zoster.

Odhadněte riziko významného onemocnění věnčitých tepen (stenóza > 50 % v nejméně jedné hlavní tepně – Tabulky 6.1 a 6.2) na základě věku a následujících příznaků: B ª bolest za sternem ª bolest při zátěži ª bolest ustupující v klidu nebo po nitroglycerinu do 10 minut. Tabulka 6.1 Muži: pravděpodobnost ≥ 50% stenózy v nejméně jedné hlavní koronární arterii Věk Asymptomatický (0 příznaků) Neanginózní bolest na hrudi (1 příznak) Atypická AP (2 příznaky) Typická AP (všechny 3 příznaky)

30–39 2%

40–49 6%

50–59 10 %

60–69 12 %

5%

14 %

22 %

28 %

22 %

46 %

59 %

67 %

70 %

87 %

92 %

94 %

Tabulka 6.2 Ženy: pravděpodobnost ≥ 50% stenózy nejméně jedné hlavní koronární arterie Věk Asymptomatická (0 příznaků) Neanginózní bolest na hrudi (1 příznak)

30–39 0,3 %

40–49 3%

50–59 8%

60–69 19 %

1%

3%

8%

19 %

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 23

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT Tabulka 6.2 (Pokračování) Věk Atypická AP (2 příznaky) Typická AP (3 příznaky)

30–39 4%

40–49 14 %

50–59 32 %

60–69 54 %

26 %

55 %

79 %

91 %

VYŠETŘENÍ Krevní obraz. D ƒ Urea, elektrolyty, kreatinin. D ƒ Glykemie. A ƒ Průběžně srdeční enzymy: ± CK-MB za 24 hodin C ± troponin T C ± kreatinináza B za 48 hodin spolu s: ª laktátdehydrogenázou A ƒ hladiny lipidů A ± 12-ti svodové EKG, A následované pravidelnými měřeními EKG B ƒ RTG hrudníku. D ƒ

Srdeční enzymy

• • • •

Časný vzestup CK-MB potvrzuje diagnózu IM, normální hladiny za 20 hodin ho vylučují. C Při normálních hladinách troponinu T nebo troponinu I za 20 hodin je IM nepravděpodobný. C Zvýšené hladiny kreatinkinázy nebo B myoglobinu C potvrzují diagózu IM. CK, AST nebo LDH odebrané při přijetí nemohou spolehlivě potvrdit ani vyvrátit diagnózu IM. A

EKG

• • • • • • • •

Sledujte změny svědčící pro ischemii: elevace ST úseku nejméně ve dvou svodech A deprese ST úseku B Q vlny A inverze vlny T B jakékoliv poruchy vedení. B Tyto změny jsou významnější, jestliže se objevují ve dvou nebo více svodech nebo jsou nové. Při normálním EKG jsou život ohrožující komplikace nepravděpodobné. C

23

5 kapitoly.qxd

24

23.9.2004

22:13

StrÆnka 24

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

LÉČBA

•

Zvažte přijetí na oddělení specializované na sledování pacientů s bolestí na hrudi. D Pacienti s nízkým rizikem IM

• • • • • • • •

Pacienti mohou být posouzeni na jednotce rychlého vyhodnocení pomocí: CK-MB při přijetí a za 4,8,12 hodin opakovaného 12-ti svodové EKG klinického posouzení při přijetí a za 6 a 12 hodin v případě, že vše bylo negativní, ještě zátěžového EKG.

D

Zaměřte se na léčbu příznaků spíše než změn na EKG. D Podejte kyslík. D Podejte ASA A 300 mg p.o., D dále 75 mg denně, A jako alternativu možno podat clopidogrel A 525 mg denně, dále 75 mg denně; • jak dlouho to bude možné s nízkomolekulárním heparinem (LMWH), A např. enoxaparin s.c. 1 mg/kg dvakrát denně. A U těžkých případů se změnami na EKG a s elevací srdečních enzymů podejte heparin s antagonistou destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa, např. eptifibatid A nebo tirofiban. A Zvažte antikoagulační léčbu (na hladiny INR 2,2 – 2,5). A Na bolest podejte nitroglycerin bukálně nebo i.v. Zvažte přidání dlouhodobě působících nitrátů. C

• • • •

Začátek: • beta-blokátor, A např. metoprolol 25 mg třikrát denně nebo atenolol 50 mg denně, nebo • blokátor kalciových kanálů, např. diltiazem A 180 mg denně nebo verapamil A 80 až 120 mg třikrát denně. U pacientů, kteří již užívají beta-blokátor, přidejte blokátor A kalciových kanálů a vice versa. A

•

Heparin

• • •

Dejte 25 000 jednotek heparinu do 50 ml F1/1. Podejte bolusovou dávku, následovanou kontinuální infuzí podle váhového nomogramu. Po 6 hodinách zkontrolujte aPTT. Snažte se docílit 1,5–2,5 násobku normální hodnoty aPTT.

Viz kapitolu 19 pro podrobnosti o dávkování heparinu.

Nitroglycerin

• •

50 mg nitroglycerinu do 50 ml F1/1. Podejte 1–10 mg/ml (1–10 ml) za hodinu.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 25

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

•

Dávku vytitrujte dle: • bolesti na hrudi • systolického krevního tlaku (> 90 mm Hg) • bolesti hlavy.

U pacientů s těžkou refrakterní nestabilní AP zvažte: • přidání antagonisty destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa A • přidání nicorandilu 10 mg dvakrát denně A • angiografii a revaskularizaci A Možné alternativy: • hrudní epidurální anestezie A • přidání n-acetylcysteinu k nitrátům. A Nutnost přijetí na koronární jednotku

Použijte následující pravidla (tabulka 6.3) k určení zda je přijetí nutné. A Pátrejte po následujících rizikových faktorech: A • bolest větší než u předcházejících záchvatů nebo stejná jako u prodělaného infarktu • systolický tlak krve < 110 mm Hg • vlhké chropy nad bázemi bilaterálně • nově vzniklé elevace ST úseku nebo Q vlny ve dvou nebo více svodech • nově vzniklé ischemické změny ST úseku nebo vlny T Tabukla 6.3 Riziko závažných komplikací Skupina Podezření na IM nebo ischemii z EKG, nebo podezření na 2 nebo více rizikových faktorů Podezření na ischemii z EKG a ≥ 1 rizikový faktor 1 rizikový faktor bez známek IM nebo ischemie na EKG Bez rizikových faktorů

Riziko závažných komplikací v průběhu 4 dnů 16 % 8% 4% 0,5 %

PŘEHLED

• •

Opakujte denně vyšetření srdečních enzymů A a EKG A po alespoň dva dny. D Pátrejte po trombocytopenii. A

Zeptejte se na: • trvající bolest na hrudi A • dyspnoi A • palpitace. A

25

5 kapitoly.qxd

26

23.9.2004

22:13

StrÆnka 26

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

Pátrejte po: B • arytmiích • nově vzniklých šelestech, nebo perikardiálním třecím šelestu B • známkách srdečního selhávání. B Zahajte: • léčbu ACE inhibitorem A u pacientů s dalším rizikovým faktorem (hypertenze, hypercholesterolemie, nízká hladina HDL, kouření, mikroalbuminurie v anamnéze). A ACE inhibitory

• • •

U první dávky kontrolujte krevní tlak. D Pokud to pacient toleruje, zvyšujte dávku. A Typické dávkování: • Enalapril 2,5 až 5 mg denně na začátek, zvyšovat do 10 až 20 mg denně. • Perindopril 1 mg denně na začátek, zvyšovat do 4 až 8 mg denně. • Ramipril 1,25 mg denně na začátek zvyšovat do 5 mg denně. A • Monitorujte funkci ledvin. A

Zaměřte se na rizikové faktory: • Vyzvěte pacienty, aby přestali kouřit, A požádejte sestru A a další personál, A aby pacientům dále poradili. Nabídněte: • nikotinové náplasti A nebo žvýkací gumy A • buproprion. A • Léčit hypertenzi. A • Zlepšit kontrolu diabetu. A • Snížit hladinu cholesterolu A i u pacientů s průměrnými hodnotami (cholesterol 4,0 až 6,2 mmol/l) A pomocí: • úpravy stravování; A doporučte pacientům středozemský typ stravy A • statinu A • gemfibrozilu 600 mg dvakrát denně pro pacienty s nízkou hladinou HDL. A • Zvažte hrazení vitaminu A E 400 mg denně. Dietní doporučení

• • • • •

Jíst více chleba, kořenové a listové zeleniny, ryby, ovesné výrobky. A Jíst méně masa – místo hovězího, jehněčího a vepřového maso kuřecí. Každý den jíst nějaké ovoce. Nahradit máslo a smetanu margaríny, řepkovým a olivovým olejem. Jíst více sojových bílkovin. B

Statiny

•

Zahajte nízkou dávkou a zvyšujte do maximální tolerované dávky: • atorvastatin 40 mg v noci • pravastatin 40 mg v noci • simvastatin 40 mg v noci

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 27

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

Výsledky

• •

A

Každý třicátý člověk prodělá IM do 3 týdnů a každý dvacátý zemře do 6 týdnů, ačB koli riziko je vyšší u nově vzniklé AP v klidu nebo déle trvajících bolestech na hrudi. A Pětina až třetina nemocných potřebuje do 3 let koronární revaskularizaci.

Zátěžová vyšetření

Zátěžová vyšetření proveďte před propuštěním z nemocnice nebo u ambulantně léčeného pacienta za použití: ± zátěžového tolerančního testu ukončeného při objevení příznaků AP A ± myokardiálního perfuzního scanu, A kde hledáme reverzibilní defekty v perfuzi A ± zátěžového SPECT (single photon emission CT) A ± zátěžové echokardiografie. A Zátěžové EKG Pátrejte po: B • horizontálním nebo svažujícím se ST úseku a depresi = 1mm v jakémkoli svodu • bolesti během testu • omezeném čase zátěže • poruchách změn systolického krevního tlaku • známkách špatné komorové funkce: ejekční frakce < 40 %. Pro ohodnocení rizika pacientovi smrti použijte následující kritéria. A Celkové skóre= D – (5 x M) – (4 x T) kde: D = délka trvaní zátěže v minutách M = maximální odchylka ST úseku při a nebo po zátěži v milimetrech T = index AP při vyšetření na běhátku (treadmill angina index) (tabulka 6.4) Tabulka 6.4 Index AP při vyšetření na běhátku Anginózní bolest během zátěžového testu Test zastaven pro bolest Nelimitující bolest Bez bolesti

Počet bodů 2 1 0

Interpretace celkového skóre je zobrazena v tabulce 6.5 Tabulka 6.5 Posouzení celkového skóre zátěžového testu Celkový počet bodů Riziko úmrtí během 4 let < –10 Vysoké (20 %) –10 až +5 Střední (5 %) ≥ +5 Nízké (1 %)

Doporučte všechny pacienty na koronární angiografii (následovanou podle potřeby PTCA nebo bypassem), jestliže se u nich objeví: • spontánní AP po 36 hodinách po přijetí A

27

5 kapitoly.qxd

28

23.9.2004

22:13

StrÆnka 28

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS A NON-Q INFARKT

• • •

prolongovaná AP s ischemickými změnami na EKG abnormální zátěžové vyšetření A středně těžká až těžká AP i přes maximální léčbu ICHS po propuštění z nemocnice. A

Angioplastika

• • •

Nabídněte angioplastiku pacientům s onemocněním jedné koronární tepny. B Podejte glykoproteinového antagonistu, např. abciximab, a zaveďte stent. A Po zavedení stentu podávejte po dobu jednoho měsíce clopidogrel 75 mg jednou denně. A Zvažte podání probucolu. A

•

Angiografie a angioplastika Upozorněte pacienty na možnost: • smrti (3 %) • infarktu myokardu (–5 %) • naléhavého provedení bypassu (2 %) • krvácení • vzniku pseudoaneuryzmatu • selhání ledvin navozené kontrastní látkou (viz kapitolu 19 pro profylaxi).

Aortokoronární bypass

Nabídněte pacientům s: • onemocněním 3 tepen nebo a. coronaria sin. A • špatnou funkcí levé komory A • těžkou anginou A • abnormálním zátěžovým tolerančním testem. A Aortokoronární bypass

• •

Každý třicátý zemře do měsíce po operaci. Operovaným trvá přibližně o 5 týdnů déle než nastoupí zpět do práce oproti pac ientům po angioplastice. A

Pacientům z těžkou AP, kteří nejsou vhodní pro angioplastiku a jsou vysoce rizikoví pro operaci aortokoronárno bypassu, nabídněte spinal cord stimulation surgery A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 29

FIBRILACE SÍNÍ

7

FIBRILACE SÍNÍ

SYMPTOMY A ZNÁMKY Pátrejte po: ª nepravidelném tepu B Měřte frekvenci pomocí apikálního tepu. D Pátrejte po známkách: ƒ nemoci srdce: ƒ ICHS ƒ městnavé srdeční selhání ƒ chlopenní vady ƒ kardiomyopatie ƒ hypertenze ƒ nemoci plic: ƒ CHOPN ƒ plicní embolie ƒ tyreotoxikózy ƒ kardiovaskulární nedostatečnosti: D ƒ hypotenze ƒ srdeční selhání Příčiny fibrilace síní zahrnují:

• • • • • • •

ischemickou chorobu srdeční A kardiomyopatie A městnavé srdeční selhání A chlopenní vady A hypertyreózu A alkohol B nemoci plic B včetně plicní embolie.

VYŠETŘENÍ

• • • • • • •

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D Kalcium, magnezium. D Srdeční enzymy. D Funkce štítné žlázy. A 12-ti svodové EKG. A RTG hrudníku. D

Zvažte provedení echokardiografie. A

29

5 kapitoly.qxd

30

23.9.2004

22:13

StrÆnka 30

FIBRILACE SÍNÍ

Echokardiogram Pátrejte po: levé komory • povšechné dysfunkci A • zvětšení levé síně D • skryté mitrální stenóze.

A

LÉČBA: Náhle vzniklá fibrilace síní

Udržujte komorový rytmus A pomocí: • Digoxinu. A Digoxin

• • • •

Podejte pacientům 500 až 1000 µg rozděleno do menších dávek. Podávejte 62,5 až 250 µg denně podle věku, renálních funkcí a jiné farmakologické léčby. Po 5 dnech změřte hladiny digoxinu. D Krev odeberte za 6 až 10 hodin po poslední dávce. Terapeutické rozmezí je 0,8 až 2,0 ng/ml.

Ostatní alternativy: • Blokátory kalciových kanálů: • verapamil 5 mg i.v. v průběhu 5 minut, opakujte za 5 minut až do dávky 20 mg • diltiazem 0,25 mg /kg v průběhu 2 minut, pokud není odpověď podejte 0,35 mg/kg. A

•

Beta-blokátory: • esmolol: A – podejte 100 µg/kg/min i.v. v průběhu 1 minutu – pokračujte 50 µg/kg/min v průběhu 4 minuty – zopakujte, pokud se nedostavila odpověď, a zvyšte čtyřminutovou infuzi o 50 µg/kg/min • sotalol: A – 100 mg i.v. v průběhu 5 minut nebo 80 mg p.o. dvakrát denně.

•

Klonidin B 100 µg p.o. dvakrát denně.

Pokud se pacient spontánně nepřevede na sinusový rytmus, zvažte kardioverzi. D Možnosti zahrnují: • elektrickou kardioverzi A • flekainid A • ibutilid A 0,01 mg/kg, maximálně 1 mg v průběhu 10 minut • amiodaron A • prokainamid A bolus 10 mg/kg rychlostí 100 mg/min • propafenon A 150 mg p.o. třikrát denně (snižte dávku, pokud pacient váží méně než 70 kg) • quinidin 200 mg a verapamil 80 mg třikrát denně. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 31

FIBRILACE SÍNÍ

Elektrická kardioverze

• • • • • •

Okamžitě může být provedena u pacientů s náhlým začátkem síňové fibrilace nebo flutteru, ale měla by být zahájena léčba heparinem následovaná měsíční teD rapií warfarinem. Když neznáte dobu trvání fibrilace, zahajte antikoagulační léčbu měsíc před, a poC kračujte s ní měsíc po výkonu. A Zvažte podání infuze ibutilidu (0,01 mg/kg v průběhu 10 minut) před výkonem. D Zkontrolujte jestli má pacient: • INR > 2,0 • K > 4,0 mmol/l Provete výkon v celkové anestezii, pacient musí lačnit nejméně 6 hodin před výA konem. D Zahajte na 100 J, pokračujte na 100 J, 200 J, 300 J, 360 J.

Flekainid Kontraindikován u ICHS. A • Intravenózně – podejte 2 mg/kg (maximálně 150 mg) v průběhu 30 minut. • Perorálně – podejte 200 mg dvakrát denně, snižte dávku po 3 až 5 dnech na 50 mg denně.

Amiodaron Nárazová dávka: • Intavenózně: • Přednostně do centrální žíly. • Podejte 300 mg (5 mg/kg) v 250 ml 5% roztoku glukózy v průběhu 1 hodiny, následovaných 900 mg v průběhu 24 hodin. Perorálně: • • Podávejte týden 200 mg po 8 hodinách, další týden 200 mg po 12 hodinách a pak začněte s udržovací terapií. Udržovací terapie: Před zahájením udržovací terapie by pacienti měli dostat celkovou nárazovou dávku 4200 mg. • Podávejte 100 až 200 mg denně.

•

Chronická fibrilace síní

Udržujte komorový rytmus beta-blokátorů.

A

pomocí digoxinu,

D

blokátorů kalciových kanálů nebo

Zvažte konverzi na sinusový rytmus A pomocí: • elektrické kardioverze, C následované amiodaronem. B

31

5 kapitoly.qxd

32

23.9.2004

22:13

StrÆnka 32

FIBRILACE SÍNÍ

Poznámka

•

•

Kardioverze má menší naději na úspěch, pokud pacienti: A • měli fibrilaci síní 3 měsíce neboAdéle srdečním selháním • trpí těžkým A • jsou staří A • mají revmatické postižení srdce. A Upozorněte pacienty, že kardioverze bude možná muset být provedena několikrát.

Amiodaron Nárazová dávka: • Intavenózně: • Přednostně do centrální žíly. • Podejte 300 mg (5 mg/kg) v 250 ml 5% roztoku glukózy v průběhu 1 hodiny, následovaných 900 mg v průběhu 24 hodin. • Pororálně: • Podávejte týden 200 mg po 8 hodinách, další týden 200 mg po 12 hodinách a pak začněte s udržovací terapií. Udržovací terapie: • Před zahájením udržovací terapie by pacienti měli dostat celkovou nárazovou dávku 4200 mg. D • Podávejte 100 až 200 mg denně.

Alternativami k amiodaronu jsou: • flekainid B • disopyramid. A Flekainid Kontraindikován u ICHS. A • Intravenózně – podejte 2 mg/kg (maximálně 150 mg) v průběhu 30 minut. • Perorálně – podejte 200 mg dvakrát denně, snižte dávku po 3 až 5 dnech na 50 mg denně.

Disopyramid Intravenózně • Podejte 2 mg/kg (maximálně 150 mg) v průběhu 30 minut. • Pokračujte bu: • 400 µg/kg/hodinu i.v. – maximálně 300 mg první hodinu a 800 mg denně. nebo: • okamžitě 200 mg p.o., a pak 24 hodin 200 mg po osmi hodinách.

Jestliže se pro pacienta nehodí elektrické kardioverze, zvažte použití kardioverze D farmakologické za pomoci jednoho z následujících:

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 33

FIBRILACE SÍNÍ

• •

amiodaron A propafenon A 150 mg p.o. třikrát denně (dávku snižte, pokud pacient váží méně než 70 kg).

U pacientů se symptomatickou chronickou fibrilací síní rezistentní na farmakologickou léčbu zvažte: • radiofrekvenční modulaci AV uzlu A • atriotomii. C

PŘEHLED Zaveďte antikoagulační terapii u pacientů, u kterých přetrvává fibrilace síní nebo je riziko její recidivy. A • Podejte warfarin A pacientům s jedním nebo více rizikovými faktory cévní mozkové příhody. A • Podejte ASA A 75 mg denně A pacientům: A • s nízkým rizikem CMP (< 1 % za rok) • s vysokým rizikem velkého krvácení • kterým se příčí léčba warfarinem. Warfarin

• •

Dosáhněte hodnoty INR 2,0 až 3,0 B pro bližší informace o léčbě warfarinem viz kapitolu 19.

Fibrilace síní a riziko CMP Věk < 65 65–75 > 75

A

Bez žádných dalších rizikových faktorů 1% 4% 4%

Jeden nebo více dalších rizikových faktorů 5% 6% 8%

Riziko krvácením při léčbě warfarinem Za každý rizikový faktor započtěte jeden bod: Věk nad 64 let CMP v anamnéze. Krvácení z GIT v anamnéze. Nedávno prodělaný infarkt myokardu, hematokrit < 30 %, Cr > 133 µmol/l nebo diabetes mellitus. Počet bodů Riziko velkého krvácení do 4 let 3 nebo 4 53 % 1 nebo 2 12 % 0 3%

• • • •

33

5 kapitoly.qxd

34

23.9.2004

22:13

StrÆnka 34

FIBRILACE SÍNÍ Paroxyzmální fibrilace síní

U symptomatických pacientů zvažte dlouhodobou antiarytmickou léčbu. D Farmakologickou léčbu zahajte v nemocnici. C Zvažte použití jednoho z následujících léků: • amiodaron A • flekainid – nejméně 100 mg dvakrát denně A • propafenon 300 mg p.o. dvakrát denně A • sotalol – nejméně 120 mg dvakrát denně. A Poznámka Dlouhodobá léčba digoxinem nemá u paroxyzmální fibrilace síní zjevný efekt.

D

U pacientů s netolerovanou paroxyzmální fibrilací síní, kteří jsou rezistentní na farmakologickou terapii, zvažte: • Ablaci AV uzlu a zavedení DDDR trvalého kardiostimulátoru. A • Implantaci síňového defibrilátoru. C Výsledky

• • •

Polovina pacientů s akutní fibrilací síní se do 18 hodin spontánně vrátí k sinusovému rytmu. A Více než polovina pacientů s paroxyzmální fibrilací síní bude mít do roka rekurentní symptomatickou epizodu. Jen málo pacientů s chronickou fibrilací síní si po elektrické kardioverzi udrží sinusový rytmus. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 35

BRADYARYTMIE

8

BRADYARYTMIE

SYMPTOMY A ZNÁMKY Pátrejte po symptomatické bradykardii: C ƒ srdeční selhání – únava, dyspnoe, otoky ƒ synkopa nebo presynkopa ƒ angina pectoris ƒ hypotenze Běžné příčiny bradyarymtií B, D

• • • • • •

infarkt myokardu sick sinus syndrome (symptomatická bradykardie < 50 úderů za minutu nebo symptomatické preautomatické pauzy > 2 vteřiny) léky hypotermie hypotyreóza vysoká trénovanost.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Teplota. C Urea a elektrolyty. D Srdeční enzymy. B Funkce štítné žlázy. C EKG. A

LÉČBA Ukončete jakoukoli farmakologickou terapii způsobující bradykardii, např. beta-blokátory, digoxin, diltiazem. D Symptomatickým pacientům D podejte atropin 1 mg do maximální dávky 3 mg i.v. C Zaveďte dočasný kardiostimulátor pacientům: • kteří jsou stále symptomatičtí A • s epizodami komorových zástav A • s předním infarktem myokardu s Mobitzovým II. typem blokády nebo s AV blokádou 3.stupně D AV blokáda Jestliže není dostupný kardiostimulátor, zvažte u AV blokády 2. a 3. stupně podání infuze kalia, glukózy a inzulinu. C

35

5 kapitoly.qxd

36

23.9.2004

22:13

StrÆnka 36

BRADYARYTMIE Zajistěte trvalý kardiostimulátor pacientům s: • sick sinus syndromem A • syndromem karotického sinu A • komorovými zástavami A • Mobitzovým II. typem blokády a AV blokádou 3.stupně. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 37

OTRAVA OXIDEM UHELNATÝM

9

OTRAVA OXIDEM UHELNATÝM

SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ příznaky otravy oxidem uhličitým: C ƒ bolest hlavy ƒ závrať ƒ nauzea, zvracení, průjem ƒ poruchy vizu, místní neurologické příznaky, křeče ƒ ztráta vědomí ƒ

expozici oxidu uhelnatému: D ƒ automobilové výfukové plyny v uzavřeném prostředí ƒ spalovací pec s nefungujícím komínovým systémem ƒ expozice ohni v uzavřeném prostředí.

Na otravu CO myslete v těchto případech: C

• • •

oběti náhodného nebo úmyslného vystavení CO pacienti s nespecifickými příznaky (např. bolest hlavy, nauzea) bezvědomí bez jasné příčiny.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ

Arteriální krevní plyny. D Pozor! Nepoužívejte samostatně pulzní oxymetrii – může být zavádějící. Hladina karboxyhemoglobinu (v žilní nebo tepenné krvi). C EKG monitoring. C RTG hrudníku. C

Abnormální hladiny karboxyhemoglobinu C

• •

Kuřáci >10 % Nekuřáci > 5 %.

LÉČBA

• •

Zajistěte dýchací cesty, dýchání a krevní oběh (ABC). D Nechte 6 hodin dýchat 100% kyslík dýchací maskou, po další nejméně 3 dny nechte takto dýchat po dobu 100 minut (mezitím podejte prostý vysokoprůtokový kyslík). A

37

5 kapitoly.qxd

38

23.9.2004

22:13

StrÆnka 38

OTRAVA OXIDEM UHELNATÝM

Hyperbarický kyslík

A

Vyhněte se používání hyperbarického kyslíku, není prokazatelně lepší než kyslík pod atmosférickým tlakem a může způsobit další komplikace (ušní barotrauma, toxicita, těžká klaustrofobie).

Výsledky

• •

Časné neurologické poruchy jsou časté, ale většinou se do měsíce upraví. Pouze málo pacientů zemře. C

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 39

SRDEČNÍ ZÁSTAVA

10 SRDEČNÍ ZÁSTAVA PŘÍPRAVA

• •

Před působením v týmu zaměřeném na léčbu srdeční zástavy běžte na kurz KPR. A Při přijetí se pacientů zeptejte, jestli chtějí být resuscitováni A a poučte je o šancích na přežití. C Poznámka Ani lékaři, ani klinická C kritéria nejsou schopna na základě informací dostupných v prvních 24 hodinách přesně předpovědět, který pacient srdeční zástavu v nemocnici přežije.

OKAMŽITÁ OPATŘENÍ K srdeční zástavě utíkejte. A Zahajte základní neodkladnou resuscitaci. A Základní neodkladná resuscitace (BLS – basic life support) Posuďte stav vědomí (zatřeste s pacientem a hlasitě na něj promluvte) Otevřete dýchací cesty (technikou head tilt/chin lift - zaklonit hlavu, za bradu předsunout dolní čelist) Zkontrolujte dýchání (sledovat dýchací pohyby, poslouchat a cítit dech) Dýchejte (2 vdechy) Během 10 vteřin posuďte stav pacienta (známky krevní cirkulace)

Cirkulace přítomna Pokračujte v dýchání

Bez cirkulace Proveďte srdeční masáž

Každou minutu kontrolujte krevní oběh

100krát za minutu v poměru 15:2 k dechu

Pošlete nebo dojděte pro pomoc co nejdříve to je možné

39

5 kapitoly.qxd

40

23.9.2004

22:13

StrÆnka 40

SRDEČNÍ ZÁSTAVA Pokud to je možné, proveďte: • KPR metodou aktivní komprese a dekomprese (cardiopump) B • abdominální kontrapulzaci: komprese okolí pupku ve fázi časné relaxace hrudní masáže (80–100 za minutu). A Srdeční zástava Algoritmus A základní neodkladné resuscitace, pokud je vhodný Prekordiální úder, pokud je vhodný A Připojte defibrilátor/monitor A Posuďte srdeční akci A Zkontrolujte tep D Komorová tachykardie nebo fibrilace komor

Není komorová fibrilace ani komorová tachykardie

Pokuste se o defibrilaci A, 3x D jestli je to nutné: 200 J, 200 J, 360 J při prvním cyklu, D pak 360 J D KPR 1 minutu D

KPR až 3 minuty D

V průběhu KPR:

• • •

Zkontrolujte umístění elektrod/lopatek a kontakty. A Pokuste se pacienta intubovat, ověřte správné zavedení, intubaci zabezpečte a podejte kyslík. A • Pokud nemáte zkušenosti s endotracheální intubací, použijte laryngeální masku. B Brzy zajistěte a ověřte nitrožilní vstup. A

Pacientům s komorovou fibrilací či ventrikulární tachykardií nereagujícím na úvodní šoky podejte: • adrenalin D 1 mg D každých 3 až 5 minut, D nebo • vasopresin A 40 jednotek i.v. pouze jednou v jedné dávce. Pacientům bez komorové fibrilace nebo ventrikulární tachykardie podejte: adrenalin D 1 mg D každých 3 až 5 minut. D

•

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 41

SRDEČNÍ ZÁSTAVA

Poznámka U žádného z těchto agens nebyl prokázán vliv na procento přeživších pacientů.

Zvažte: • pufry D • antiarytmika: D • amiodaron A 150-300 mg i.v. po dobu 1-2 minut • lignokain B 100 mg i.v. (5 ml 2% roztoku) po dobu 30 vteřin • magnezium 1 g při hypomagnezemii D • prokainamid 100 mg i.v. každých 5 minut, maximálně 1 g při intermitentní rekurentní fibrilaci komor nebo ventrikulární tachykardii D B 3 mg i.v. nebo kardiostimulaci D atropin • chlorid vápenatý B 10% roztok 10 ml • • bretylium bolus B 5 mg/kg i.v., při perzistenci komorové tachykardie následovaný po 5 minutách 10 mg/kg i.v. Pátrejte po a upravte reverzibilní příčiny. A Myslete na potenciálně reverzibilní příčiny

• • • • • • • • • •

hypoxie hypovolemie acidóza hypo nebo hyperkalemie a další metabolické poruchy hypotermie tenzní pneumotorax tamponáda toxicita podávaných léčiv trombóza (koronární) trombóza (plicní embolie).

Zvažte ukončení resuscitace, pokud jsou splněny všechny následující podmínky: A • KPR trvající déle než 10 minut • původní rytmus neodpovídal ani fibrilaci komor ani ventrikulární tachykardii • začátek srdeční zástavy není znám.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D 12-ti svodové EKG. Arteriální krevní plyny. D RTG hrudníku. D

41

5 kapitoly.qxd

42

23.9.2004

22:13

StrÆnka 42

SRDEČNÍ ZÁSTAVA

PŘEHLED U přeživších sledujte možné komplikace: B • zlomeniny obratlů • tuková embolie • hemoperikard • lacerace jater nebo sleziny. U pacientů, kteří prodělali zástavu pod obrazem ventrikulární tachykardie nebo fibrilace komor, zvažte: • amiodaron A • implantaci defibrilátoru. A Výsledky

•

• •

Pouze jeden z šesti pacientů je propuštěn z nemocnice živý. B Šance na přežití je menší: • jestliže došlo k srdeční zástavě mimo nemocnici B • při asystolii nebo vymizelé elektrické aktivitě A • se vzrůstajícím věkem. B U propuštěných pacientů probíhá rekonvalescence dobře, ale každý sedmý má do roka další zástavu srdce. C Čtvrtina pacientů zemře do 5 let. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 43

CELULITIDA

11 CELULITIDA SYMPTOMY A ZNÁMKY Většina případů celulitdy je zjevná: Pátrejte po: C ƒ bolesti nebo citlivosti ƒ erytému ƒ zvýšené teplotě (lokálně) ƒ otoku ƒ teplotě ≥ 37,7 °C ƒ místní lymfadenopatii. Pátrejte po možné příčině: B místo vstupu infekce (např. vřed na noze, intertrigo mezi prstci spojenými plovací blánou, rána po traumatu) ƒ lymfedém, otok dolní končetiny, žilní nedostatečnost ƒ obezita. ƒ

Pokud jsou přítomny následující stavy, ptejte se na diabetes mellitus a pátrejte po osteomyelitidě: A ƒ vřed > 2 cm2 ƒ ve vředu odhalená kost ƒ sterilní sondou palpovatelná kost ve vředu Myslete na další příčiny zvýšená teploty a otoku dolních končetin

• • •

Žilní trombóza Bakerova cysta Nekrotizující fasciitida.

Žilní trombóza Pokud připadá v úvahu žilní trombóza, jsou nutná další vyšetření, např. ultrazvukové vyšetření. Viz kapitolu 16 pro více podrobností.

Bakerova cysta Jestliže přichází v úvahu Bakerova cysta, pátrejte po: ª krepitu při flexi kolene ª artritidě v anamnéze ª patologii při ultrazvukovém vyšetření.

B

Pozor – Bakerova cysta nevylučuje přítomnost žilní trombózy.

43

5 kapitoly.qxd

44

23.9.2004

22:13

StrÆnka 44

CELULITIDA

Nekrotizující fasciitida Na nekrotizující fasciitidu myslete, pokud jsou přítomny následující známky: • krepitus • ztráta citlivosti • velká bolest.

C

VYŠETŘENÍ ƒ

Odeberte materiál z každé kožní praskliny, zranění nebo vředu. C

Zvažte: ƒ krevní obraz D ƒ stanovení hladiny glukózy D ƒ hemokulturu. D Jestliže připadá v úvahu osteomyelitida, zvažte: A ª sedimentaci erytrocytů ª kostní scan ± MRI. Poznámka RTG většinou při diagnostice osteomyelitidy nepomůže.

A

Jestliže připadá v úvahu nekrotizující fasciitida, zvažte: C ± biopsii (a zmražení odebraného vzorku) ± MRI.

LÉČBA

• •

•

Podejte analgetika. D Podejte antibiotika A účinkující na kmeny Staphylococcus a Streptococcus – např: flukloxacilin 500 mg čtyřikrát denně a benzylpenicilin 600 mg čtyřikrát denně po 7 dní. • Pacienty se známkami sepse přijměte pro aplikaci intravenózních antibiotik. D U nekrotizující fasciitidy je nutný urgentní chirurgický zákrok. D Běžné patogeny Stafylokok spolu se Streptokokem pouze Stafylokok pouze Streptokok Klebsiella jiné (včetně Pseudomonády).

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 45

CELULITIDA

PŘEHLED Znovu vyšetřete ambulantní pacienty, někteří mohou být nedoléčeni. C Prevence celulitidy

• •

Čistění ran povidon-jódem B Podejte profylakticky antibiotika u: • psích kousnutí A • lidských kousnutí A – pokrýt i anaeroby!

45

5 kapitoly.qxd

46

23.9.2004

22:13

StrÆnka 46

BOLEST NA HRUDI

12 BOLEST NA HRUDI SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ Bolest, zejména: ƒ lokalizaci, B kdy pátráte po: ª retrosternální bolesti nebo bolesti levé paže B (v případě podezření na IM) ª putování bolesti C (při podezření na disekci aorty) ƒ

trvání, A kdy pátráte po: ª bolesti na hrudi, která začala před ≥ 48 hodinami A (při podezření na IM) ª stálé bolesti B (při podezření na IM)

ƒ

charakter, A kdy pátráte po: ª tlaku A (při podezření na IM a nestabilní AP) – ostré nebo bodavé bolesti A ( při podezření na IM a nestabilní AP) – pleurální bolesti A (kde je pravděpodobnější plicní embolie a IM nebo nestabilní AP jsou méně pravděpodobné) – polohové bolesti A (při podezření na IM nebo nestabilní AP)

ª jakoukoli podobnost z předchozími infarkty nebo záchvaty AP ƒ

A

jakékoli přitěžující nebo ulevující faktory, B zejména: ª bolest vznikající při zátěži ª bolest ustupující po nitrátech nebo v klidu

ƒ

související příznaky: ƒ nauzea a zvracení B (při podezření na IM) ƒ pocení B (při podezření na IM) ƒ hemoptýza A (při podezření na plicní embolii) ƒ dyspnoe nebo zhoršení chronické dyspnoe A (při podezření na plicní embolii)

ƒ

anamnézu: ª AP nebo IM A (při podezření na IM nebo nestabilní AP) ª hypertenze B (při podezření na disekci aorty) ª astmatu A ª demence A (při podezření na pneumonii) ª imunosuprese A (při podezření na pneumonii) ª Marfanova sy. A (při podezření na disekci aorty)

ƒ

kardiovaskulární rizikové faktory: ƒ hypertenze A ƒ kouření B ƒ diabetes mellitus A ƒ zvýšený celkový cholesterol nebo triglyceridy A ƒ AP nebo IM u rodičů před 60 A rokem věku (při podezření na IM)

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 47

BOLEST NA HRUDI

ƒ

rizikové faktory žilní trombembolie: ƒ imobilizace v nedávné době: A ƒ paralýza dolní končetiny ƒ operace nebo zlomenina dolní končetiny s imobilizací v posledních 12 týdnech A ƒ upoutání na lůžko déle než 3 dny v posledních 4 týdnech A ƒ prokázaná žilní trombembolie v anamnéze A ƒ významná rodinná anamnéza žilní trombózy nebo plicní embolie: ƒ 2 a více členů rodiny s prokázanou epizodou A ƒ příbuzný prvního stupně s hereditární trombofilií A ƒ aktivní rakovina (s probíhající léčbou, diagnostikována v posledních 6 měsících nebo s paliativní terapií) A ƒ žena po porodu A

Běžné příčiny bolesti na hrudi: C

• • • • • •

infarkt myokardu nestabilní angina pectoris plicní embolie hrudní infekce bolest pohybového ústrojí perikarditida.

Vzácnější příčiny bolesti na hrudi: D

• • • • •

disekce aorty jícnový spazmus ruptura jícnu abdominální bolest • žlučové kameny • gastritida herpes zoster.

Myslete na příčiny pleurální bolesti: A

• • • • •

plicní embolie virová infekce pneumonie trauma hrudní stěny rakovina.

Pátrejte po: ƒ celkově: ƒ horečce A (při podezření na pneumonii) ƒ dechové frekvenci 30 za minutu A (při podezření na pneumonii) ƒ tachykardii A (při podezření na pneumonii) ƒ pocení B (při podezření na IM)

47

5 kapitoly.qxd

48

23.9.2004

22:13

StrÆnka 48

BOLEST NA HRUDI

ƒ

kardiovaskulární systém: ƒ hypertenzi C nebo hypotenzi B (při podezření na disekci aorty) ª vymizelé nebo snížené pulzaci C (při podezření na disekci aorty) ª třetí srdeční ozvě B (při podezření na IM) — bolesti na hrudi objevující se při palpitacích A (při podezření na IM a nestabilní anginu pectoris)

ƒ

dýchací systém: ƒ kašli A (při podezření na pneumonii) ƒ saturaci arteriální krve kyslíkem < 92 % při dýchání obyčejného vzduchu, která se upraví při inhalaci 40% kyslíku (při podezření na plicní embolii ) ª asymetrickém dýchání A (při podezření na pneumonii) ª ztemnělém poklepu hrudníku A (při podezření na pneumonii) ª poslechově oslabeném dýchání A (při podezření na pneumonii) ª trubicovém dýchání A (při podezření na pneumonii) ª vlhkých chropech A (při podezření na pneumonii) ª mečivém hlase A (při podezření na pneumonii) ƒ pleurálním třecím šelestu A (při podezření na plicní embolii)

ƒ

nervový systém: ƒ známkách CMP nebo paralýzy B (při podezření na disekci aorty).

Odhadněte riziko významného onemocnění věnčitých tepen (stenóza 50 % v nejméně jedné hlavní tepně - Tabulky 6.1a 6.2) na základě věku A a následujících příznaků: B ª bolest za sternem ª bolest při zátěži ª bolest ustupující v klidu nebo po nitroglycerinu do 10 minut.

VYŠETŘENÍ Krevní obraz. B Urea, elektrolyty, kreatinin. D ƒ Glykemie. D ƒ Průběžně srdeční enzymy (při diagnostice IM): ± CK-MB za 24 hodin C ± troponin T C ± kreatinkináza B za 48 hodin spolu s: ª laktátdehydrogenázou. A ƒ Hladiny lipidů. A ƒ Arteriální krevní plyny při dyspnoi D ± 12-ti svodové EKG, A následované pravidelnými měřeními EKG. B ƒ RTG hrudníku. A ƒ ƒ

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 49

BOLEST NA HRUDI

Srdeční enzymy

• • • •

Časný vzestup CK-MB potvrzuje diagnózu IM, normální hladiny za 20 hodin ho vyC lučují. Při normálních hladinách troponinu T nebo troponinu I za 20 hodin je IM nepravC děpodobný. B C Zvýšené hladiny kreatinkinázy nebo myoglobinu potvrzují diagózu IM. CK, AST nebo LD odebrané při přijetí nemohou spolehlivě potvrdit ani vyvrátit diA agnózu IM .

EKG

•

• •

Pátrejte po změnách svědčících pro ischemii: • elevace ST úseku nejméně ve dvou svodech A • deprese ST úseku B • Q vlny A • inverze vlny T B • jakákoli porucha vedení. B Tyto změny jsou významnější, jestliže se objevují ve dvou nebo více svodech nebo vznikly nově. Při normálním EKG jsou život ohrožující komplikace nepravděpodobné. C

RTG hrudníku

•

Pátrejte po: • lobárním infiltrátu C (při podezření na pneumonii) • rozšíření aortálního stínu (zejména v oblasti oblouku) nebo mediastina podezření na disekci aorty) • pluerálním výpotku B (při podezření na disekci aorty) • posunu průdušnice B (při podezření na disekci aorty)

B

(při

Pacienti s nízkým rizikem IM

• • • • •

pacienti mohou být posouzeni na jednotce rychlého vyhodnocení: CK-MB při přijetí a za 4, 8, 12 hodin opakovaně 12-ti svodové EKG klinické posouzení při přijetí a za 6 a 12 hodin v případě, že vše bylo v pořádku, ještě zátěžové EKG.

D

Potřeba hospitalizace na koronární jednotce

Pro určení, zda je hospitalizace na koronární jednotce nutná, použijte pravidla daná v tabulce 6.3. A

49

5 kapitoly.qxd

50

23.9.2004

22:13

StrÆnka 50

BOLEST NA HRUDI

Tabulka 12.1 Riziko infarktu myokardu Sledujte první sloupec, dokud nenarazíte na klinické známky shodné s vaším pacientem. Dále, pokud to jde, přejděte do druhého sloupce a pokračujte, dokud nenarazíte na další klinické známky, které se také vyskytují u vašeho pacienta. Ve třetím sloupci je pak uvedeno riziko IM Klinické známky

Riziko IM

nově vzniklá elevace ST úseku

75 %

nebo vlna Q ve 2 nebo více svodech bolest na hrudi, která začala

nově vzniklé ischemické nebo

před ≥ 48 hodinami

zátěžové změny ST-T

AP nebo IM v anamnéze

20 %

staré nebo žádné změny

2%

nově vzniklé ischemické nebo

25 %

zátěžové změny ST-T nejdelší úsek trvání bolesti

4%

< 1 hodina bolest horší než při předchozím

10 %

záchvatu AP nebo stejná jako při posledním IM

bolest vyzařující do krku,

ne tak silná bolest

1%

věk < 40 let

2%

bolest na hrudi objevující se při

1%

levého ramene nebo levé paže

palpitacích bolest vyzařuje do zad, břicha

8%

nebo dolních končetin bodavá bolest na hrudi nebodavá bolest na hrudi ischemické nebo zátěžové změny

2% 20 % 25 %

na ST-T nejsou známy nebo staré žádné nebo staré změny

2%

Použijte výše uvedená pravidla (tabulka 12.1) k určení pacientova rizika IM. A Zátěžové testy

Před propuštěním z nemocnice nebo u ambulantně léčených pacientů proveďte zátěžové testy, nabízejí se tyto možnosti: ± zátěžový toleranční test ukončený při objevení příznaků AP A ± myokardiální perfuzní scan, A kde hledáme reverzibilní defekty v perfuzi B ± zátěžový SPECT A ± zátěžová echokardiografie. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 51

BOLEST NA HRUDI Doporučte všechny pacienty na koronární angiografii (následovanou podle potřeby PTCA nebo aortokoronárním bypassem), jestliže se u nich objeví: • spontánní angina pectoris po 36 hodinách po přijetí A • prolongovaná angina pectoris s ischemickými změnami na EKG • abnormální zátěžový test A • středně těžká až těžká angina pectoris po propuštění z nemocnice i přes maximální terapii ICHS. A Zátěžové EKG Pátrejte po: B • horizontálním nebo svažujícím se ST úseku a depresi = 1 mm v jakémkoli svodu • bolesti během testu • omezeném čase zátěže • nepřiměřených změnách systolického krevního tlaku • známkách špatné komorové funkce: ejekční frakce < 40 %.

B

Použijte následující pravidla k ohodnocení pacientova rizika smrti. A Celkové skóre= D – (5 x M) – (4 x T) kde: D = délka trvaní zátěže v minutách M = maximální odchylka ST úseku při a nebo po zátěži v milimetrech T = index AP při vyšetření na běhátku (treadmill angina index) (tabulka 6.4) Interpretaci celkového skóre ukazuje tabulka 6.5.

Po vyloučení onemocnění koronárních tepen zvažte provedení jícnových testů (manometrie), výsledky ale hodnoťte uvážlivě, nemusí určovat pravou příčinu problémů.

LÉČBA Pro zvládání jednotlivých příčin viz tyto kapitoly: • disekce aorty – kapitola 4 • bradyarytmie – kapitola 8 • infarkt myokardu – kapitola 30 • komunitní pneumonie – kapitola 32 • plicní embolie – kapitola 34 • tachykardie – kapitola 40 • nestabilní angina pectoris – kapitola 6. U pacientů s přetrvávající bolestí na hrudi, u kterých byla vyloučena srdeční choroba, zvažte indikaci: • inhibitoru protonové pumpy A • imipraminu A • kognitivně-behaviorální terapie. A

51

5 kapitoly.qxd

52

23.9.2004

22:13

StrÆnka 52

BOLEST NA HRUDI

Poznámka

• •

Při propouštění pacientů i jen s nízkým rizikem IM bute opatrný. A Každý pátý pacient s akutní bolestí na hrudi zemře do 3 let.

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 53

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

13 DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ª příjem alkoholu B ª hepatitidu A ƒ předchozí krvácení z varixů D a krvácení z GIT v nedávné době A ƒ prodělané epizody spontánní bakteriální peritonitidy A ª ascites dříve v minulosti A – perimaleolární otoky v nedávné době A (při podezření na ascites) ± zvětšující se obvod pasu A ª přírůstek na váze v nedávné době A Pátrejte po: ª teleangiektáziích v obličeji A ª pavoučkovitých névech A ª patrných žílách na břiše A ª bílých nehtech A ª obezitě A ª periferních otocích. A Riziko cirhózy Vysoké (> 80 %): • přítomno všech 6 příznaků a periferní otoky • přítomny ≥ 4 příznaky v případě absence periferních otoků • přítomny ≥ 3 příznaky v případě přítomnosti obličejových teleangiektazií a nepřítomnosi a periferních otoků. Střední: • u jakékoli jiné kombinace Nízké (< 20 %): • chybí teleangiektázie v obličeji a jsou ≤ 2 jiné příznaky.

Pátrejte po dalších projevech cirhózy: ª žloutenka A ª palmární erytém A ª gynekomastie A ª řídké axilární a pubické ochlupení A ª testikulární atrofie A ƒ kachexie B ª hepatomegalie. A

53

5 kapitoly.qxd

54

23.9.2004

22:13

StrÆnka 54

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

Příčiny cirhózy:

• • • •

C

alkohol kryptogenetická hepatitida B nebo C hemochromatóza.

Pátrejte po komplikacích, jako: ª známky encefalopatie. A Jaterní encefalopatie D Stupeň Známky 1 Zmatenost, změna nálady nebo chování 2 Otupělost s nepřiléhavým chováním 3 Stupor a nesrozumitelná řeč Probuditelný a plní jednoduché pokyny 4 Kóma Neprobuditelný ƒ

ƒ

ascites – pátrejte po: A – vydutých slabinách ± periferním otoku ± undulaci ª přesouvající se poklepové ztemnění, poklepové ztemnění v bocích známky sepse C

U následujících stavů myslete na spontánní bakteriální peritonitidu: D

• • • ƒ ƒ

výkyvy teplot s průjmem abdominální bolest encefalopatie.

známky koagulopatie, D např. modřiny, petechie známky akutního krvácení B ª tachykardie v leže ª hypotenze v leže (systolický tlak krve pod 95 mm Hg) ª posturální vzestup srdeční frekvence o > 30 tepů za minutu nebo těžká závrať při posazení či postavení z lehu.

Poznámka Posturální hypotenze neurčuje spolehlivě akutní krevní ztrátu.

Pro podrobnosti viz kapitolu 41.

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 55

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Srážlivost krve. A Urea, elektrolyty, kreatinin. A Jaterní testy. A Glykemie. D Hemokultura. D Arteriální krevní plyny. D RTG hrudníku. D

Dávejte pozor na:

• • • • • •

nízký počet krevních destiček D poruchy krevního srážení D hyponatremii D hypoglykemii A hypoalbuminemii D hepatorenální syndrom – renální dysfunkce je běžná.

C

Zvažte: ƒ serologii na hepatitidu A ƒ toxikologii (včetně paracetamolu) D ƒ ultrazvuk břicha D ƒ odběr ascitické tekutiny, zejména při: ƒ nejasné etiologii ascitu ƒ prvním výskytu ascitu známé etiologie ƒ onemocnění jater s podezřením na bakteriální peritonitidu ƒ biopsii jater u nově diagnostikovaných případů D ƒ endoskopii horní části GIT. Punkce ascitu Objednejte: D • počet leukocytů s diferenciálem. Diagnostická kritéria pro spontánní bakteriální peritonitidu: neutrofily > 250/µl C • mikropkopické vyšetření, kultivaci + citlivost A • cytologii A • amylázy D • bílkovinu. A

Zvažte: ƒ zacévkování pro kontrolu množství moči D ƒ echokardiogram D ƒ denní vážení. D

55

5 kapitoly.qxd

56

23.9.2004

22:13

StrÆnka 56

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

LÉČBA Upravte: D • hypoxii • hypotenzi • hypoglykemii • hypokalemii. Alkoholikům a malnutrickým pacientům D podejte thiamin 100 mg D i.v. C Ascites

Proveďte paracentézu, A odsajte 4–6 litrů denně, následovanou podáním 20% odsoleným albuminem, A nebo dlouhodobě působícími koloidy (např. hydroxyethylový škrob). A Podejte spironolakton A 300 mg denně.

• •

Encefalopatie

Zvažte podání: • laktulózy 20 ml čtyřikrát denně A (v případě nutnosti rektálně nebo nazogastrickou sondou D) neomycinu 1g p.o. každé 4 hodiny A • • infuze flumazenilu. A Spontánní bakteriální peritonitida

Podejte antibiotika A i.v. D např. cefotaxim 2 g po 6 hodinách A s albuminem A (1,5 g/kg v průběhu 6 hodin, následovaných o dva dny později 1 g/kg).

•

Varixy jíc nové

Do 6 hodin B zajiste endoskopický podvaz B nebo skleroterapii A. Podejte octreotid nebo somatostatin.

• •

Somatostatin Somatostatin 6 mg v 500 ml F 1/1 v průběhu 24 hodin po 5 dní.

Octreotid

• •

Podejte bolus octreotidu 50 mikrog i.v. následovaný Octreotidem 500 µg v 50 ml F 1/1 rychlostí 50 µg/h (tj. 5 ml/h).

Pro podrobnosti viz kapitolu 41. Zvažte: • balónkovou tamponádu A u pacientů, kteří nepřestávají krvácet D • transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (TIPS). D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 57

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ

57

PŘEHLED Monitorujte: D • krevní sráženlivost • elektrolyty • glykemii • jaterní testy. Pacienta denně važte. D Spontánní bakteriální peritonitida

Po uzdravení předepište profylakticky antibiotika, např. norfloxacin 40 mg denně, nebo kotrimoxazol dvojnásobně silné tablety pětkrát týdně. B

A

Varixy jícnové

• • •

Zajistěte endoskopický podvaz A nebo skleroterapii A do doby, něž budou varixy obliterované. Podejte beta-blokátory A (např. propranolol (neselektivní bez ISA) retard 80 mg denně) nebo isosorbid mononitrát retard A 60 mg denně. Ke zmírnění encefalopatie po krvácení z varixů zvažte proplach střev manitolem. A Proplach střev manitolem Nazogastrickou sondou podejte v průběhu 2,5 hodiny 5 litrů roztoku manitolu 40 g/l.

Riziko úmrtí

Viz tabulku 13.1 Tabulka 13.1 Riziko úmrtí Prognostický faktor

A

Věk ≥ 65 let

Body 1

Kognitivní poruchy:

• •

GCS 10–14 (viz tabulku 15.1)

1

GCS < 10 (viz tabulku 15.1)

2

Renální insuficience:

• •

kreatinin 88–176 µmol/l

1

kreatinin > 176 µmol/l

2

Protrombinový čas ≥ 16 vteřin

1

Umělá plicní ventilace nebo hypoxie (pO2 < 60 mm Hg)

1

5 kapitoly.qxd

58

23.9.2004

22:13

StrÆnka 58

DEKOMPENZOVANÉ CHRONICKÉ JATERNÍ SELHÁNÍ Počet bodů

Riziko smrti během 6 měsíců

≥ 4 2–3 ≤1

Vysoké (80 %) Střední (60 %) Nízké (30 %)

Výsledky

• • •

U každého čtvrtého pacienta s ascitem se do roka objeví spontánní bakteriální peritonitida A – polovina z nich zemře. A U poloviny přeživších se objeví znovu. A Každý pátý prodělá do 3 let krvácení z jícnových varixů. A Každý čtvrtý s dekompenzovanou cirhózou zemře v nemocnici, polovina zemře do 6 měsíců. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 59

EXACERBACE CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

14 EXACERBACE CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ª dosavadní průběh CHOPN A ª kouření A – kolik cigaret a jak dlouho kouří A ƒ počet předchozích exacerbací, podání steroidů nebo ventilaci D ª kašel A ª sípání A ª dyspnoi při zátěži A ª produkci A sputa a nedávné zvýšení jeho množství nebo změnu charakteru v purulentní. D Myslete na další příčiny dyspnoe B

• • • • • • • •

astma srdeční selhání arytmie infekce intersticiální plicní nemoc anemie plicní embolie pneumotorax. D

Pátrejte po: ƒ tachypnoi D ƒ cyanóze D ƒ známkách retence CO2 (teplá akra, zesílený pulz, tachykardie, třes) D ª snížená laryngální výška (vzdálenost mezi horním okrajem štítné chrupavky a jugulární jamkou) (≤ 4 cm) A ª soudkovitý hrudník A ª hypersonorní poklep A ª menší srdeční ztemnění (při poklepu). A Při poslechu: ª oslabené dýchání ª pískoty, vrzoty, vlhké chropy A ª prodloužené expirium. Poznámka B CHOPN spolehlivě určí přítomnost všech následujících faktorů: • CHOPN v anamnéze • kouření > 40 krabičko-roků

59

5 kapitoly.qxd

60

23.9.2004

22:13

StrÆnka 60

EXACERBACE CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

• •

věk 45 a více let maximální laryngeální výška ≤ 4 cm.

Čas forsírované exspirace A Změřte dobu, po kterou je nad sternem slyšitelný forsírovaný výdech. CHOPN je pravděpodobnější, pokud je čas ≥ 9 s.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D Srdeční enzymy. D Hemokultura při podezření na infekci. D Kultivace ze sputa při podezření na infekci. D Arteriální krevní plyny v lokální anestezii. A EKG. A RTG hrudníku u všech pacientů. A Výdechová vrcholová rychlost (PEFR). A

Arteriální krevní plyny U každého pátého pacienta je retence CO2.

B

Změny na EKG Pátrejte po známkách: A ª selhání pravého srdce ª ICHS

RTG hrudníku Poznámka: klinické příznaky nepředpovídají spolehlivě normální RTG.

Při zlepšení stavu zvažte: ƒ spirometrii. A

LÉČBA

•

Při hypoxii A podejte kyslík maskou nebo nosní kanylou. D Použijte nízké koncentrace, abyste předešel CO2 narkóze a monitorujte hladiny pCO2. A Snažte se o: D pCO2 < 8,0 kPa pO2 > 6,5 kPa při normálním pH (7,35–7,45). Pokud není možné dosáhnout těchto hodnot, zajistěte neinvazivní ventilaci.

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 61

EXACERBACE CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOCI

Salbutamol 5 mg D nebulizátory pří sípání. Antibiotika. A

• •

Řite se místními terapeutickými doporučeními. D

• • • • •

Rozumná volba: cefalosporiny A 2. generace, např. cefalexin 500 mg třikrát denně ko-amoxiklav A 625 mg třikrát denně chinolon, A např. ciprofloxacin 400 mg dvakrát denně makrolid, A např. erytromycin 500 mg čtyřikrát denně.

Zvažte: • steroidy celkově, A např. prednisolon 30 mg p.o. denně • aminofylin A u těžkých případů. D Aminofylin

• • • •

Dejte 250 mg do 500 ml F 1/1. Podejte nárazovou dávku 5,6 mg/kg v průběhu 20 minut (ne, pokud pacient dostal aminofylin nebo teofylin v posledních 24 hodinách), následovanou kontinuální infuzí 0,9 mg/kg za hodinu (0,45 ml/kg za hodinu). Kontrolujte hladiny teofylinu A každý den (terapeutické rozmezí 10–20 mg/l). Sledujte známky toxicity (např. nauzea, zvracení, arytmie).

U pacientů s respiračním selháváním (horšící se hypoxie nebo hyperkapnie, exhausce nebo zmatenost) zvažte neinvazivní ventilaci, A např. CPAP.

PŘEHLED Při zlepšení stavu vyměňte ventilaci za inhalátor. D V průběhu týdnů postupně snižujte dávku steroidů (např. o 5 mg každé 4 dny (až do nuly)). Doporučte pacientovi, aby přestal kouřit. A Doporučte pacientovi očkování proti chřipce a pneumokokové infekci. A

• • • •

Nabídněte: • dechovou rehabilitaci A • pacientům s těžkou hypoxií (pO2 < 7,5 kPa nebo < 8,0 kPa s otoky) dlouhodobou domácí oxygenoterapii. A Výsledky

• • •

Každý dvanáctý pacient zemře v nemocnici. B Další exacerbace a opětovná přijetí jsou častá, zejména u bronchitidy, je-li denně přítomno sípání, nebo u častých exacerbacích v minulosti. B Každý čtvrtý pacient zemře do 3 let. Riziko stoupá se zhoršujícími symptomy, selháním srdce, ICHS nebo chronickým renáním selháním. A

61

5 kapitoly.qxd

62

23.9.2004

22:13

StrÆnka 62

KOMA

15 KÓMA OKAMŽITÁ OPATŘENÍ

• •

• •

Sežeňte pomoc Zajistěte dýchací cesty a dýchání: • zprůchodněte dýchací cesty A a, jestliže došlo k úrazu hlavy nebo krku, stabilizujte krční páteř A • ventilujte pomocí masky a ambuvaku se 100% kyslíkem A • zvažte intubaci. D Zajistěte krevní oběh: D • zkorigujte případnou hypovolemii nebo arytmie D • zajistěte široký i.v. přístup a zvažte měření centrálního žilního tlaku. D Sledujte známky hypoglykemie: C • v případě postižení více pacientů rychle změřte glukózu pomocí diagnostických proužků nebo z kapilární krve A • změřte glukózu v krvi A • pokud si myslíte, že nemocný má hypoglykemii, podejte testovací dávku 50% glukózy i.v. A Poznámka Pamatujte, že diabetici mohou trpět hypoglykemií i při normálních hladinách krevní glukózy. D

• •

Alkoholikům a podvyživeným pacientům v malnutrici podejte thiamin 100 mg i.v. D Pátrejte po status epilepticus: C • Jestliže je přítomen, podejte lorazepam 0,1 mg/kg rychlostí 2 mg/min. Poznámka Známky záchvatu mohou být mírné – sledujte škubání končetin, úst a očí.

• •

C

Upravte hypotermii. Posuďte stav vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) (Tabulka 15,1). A

Tabulka 15.1 Glasgow Coma Scale (GCS) Otevírání očí

Body

Spontánní

4

Při oslovení

3

Při bolestivém podnětu

2

Neotevírá Motorická odpově Správná reakce na žádost: „ukažte mi 2 prsty“ Lokalizuje bolest a snaží se jí zbavit Vyhýbá se bolestivým podnětům až po konečky prstů

1 6 5 4

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 63

KOMA Tabulka 15.1 (Pokračování) Otevírání očí Abnormální reakce flexí v lokti, zápěstí a prstů Abnormální reakce extenzí horních i dolních končetin Bez pohybu Verbální odpově na otázku:“ Jaký je rok?“ Správný rok Nesprávný rok Slova, ale ne rok Nesrozumitelné zvuky Bez odpovědi Minimální počet bodů: 3 Maximální poočet bodů: 15

•

Zahajte kauzální terapii. A Časté příčiny kómatu:

• • • • • • •

C

předávkování trauma šok srdeční zástava cévní mozková příhoda jaterní encefalopatie hypoglykemie.

Vzácné, ale důležité příčiny kómatu:

• • • •

infekce mozkový nádor uremie a další metabolické poruchy psychogenní.

Traumatické poranění mozku

•

Zklidněte pacienta A Poznámka

•

Není jasný benefit: • hyperventilace D • steroidů D • manitolu D • hypertonických roztoků.

D

D

Body 3 2 1 5 4 3 2 1

63

5 kapitoly.qxd

64

23.9.2004

22:13

StrÆnka 64

KOMA

SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se těch, co znají pacienta (posádka sanitky, rodina, kamarádi, lékař) na: ƒ alergie D ƒ příznaky v nedávné době D ƒ nedávný úraz hlavy D ƒ rychlost upadnutí do kómatu D ƒ předchozí bezvědomí D ƒ osobní anamnézu D ƒ užívání drog D Pokud máte podezření na předávkování opiáty, zeptejte se: B ± na parafernálie na místě, kde byl pacient nalezen ± okolostojících na i.v. aplikaci drog v minulosti. Pátrejte po známkách: ƒ úrazu hlavy D ƒ předávkování D ƒ uremie a dalších metabolických dysbalancí D ƒ malignity C ƒ cévní mozkové příhody C ƒ infekce (encefalitidy, meningitidy, sepse) C ƒ hypertenze. C Pokud máte podezření na předávkování opiáty, pátrejte po: B ± snížené dechové frekvenci ± zorničkách velikosti špendlíkových hlaviček ± vpichu na kůži Pátrejte po zvýšeném intrakraniálním tlaku pomocí oftalmoskopie. Pátrejte po: ƒ edému papily D ± vymizelé pulzaci retinálních žil C ± změnách spojených s diabetem nebo hypertenzí. D Posuďte stav mozkového kmene: D ƒ pupilární reflex ƒ korneální reflex ƒ mimická reakce na bolest ƒ okulocefalický reflex (pokud není poranění krční páteře) ƒ okulovestibulární reflex (pokud není prasklý bubínek) ƒ kašlací a dávivý reflex Stav mozkového kmene

• •

Okulocefalický reflex (panenkový pohyb očí): otáčejte hlavou ze strany na stranu, pokud je kmen intaktní, oči se pohybují v opačném směru, než hlava. Okulovestibulární reflex: vstříkněte 200 ml ledové vody do jednoho ucha. Normální odpově je nystagmus s pomalou složkou k proplachovanému uchu.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 65

KOMA

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Kapilární glukóza. D Arteriální krevní plyny. D Krevní obraz. C Urea, elektrolyty, kreatinin. C Glykemie. C Kalcium. D EKG. D RTG hrudníku. D CT hlavy. D

Zvažte: ƒ při podezření na předávkování, vyšetření hladin léků v séru a moči D ƒ hemokulturu při známkách infekce D ƒ RTG krční páteře u traumatu D ƒ lumbální punkci při podezření na infekci nebo krvácení – jestliže na CT mozku nejsou známky nitrolební hypertenze! D Při podezření na předávkování podejte:

flumazenil A 400 µg i.v. D naloxon B 400 µg i.m. následovaný 400 µg i.v. D

PŘEHLED Pamatujte na současně běžící léčbu pacienta v bezvědomí, včetně: • profylaxe žilní trombózy A • prevence proleženin D • ochrany rohovky D • výživy. D Sledujte pacienty po neurologické stránce (GCS a pupilární reflexy). A Pokud se do 1 týdne nedostaví zlepšení stavu vědomí, zvažte natočení EEG. B Více informací můžete nalézt v následujících kapitolách:

• • • • • •

diabetická ketoacidóza (kapitola 18) hyperkalcemie (kapitola 22) hypertenzní krize (kapitola 24) akutní hypoglykemie (kapitola 25) meningitida (kapitola 29) cévní mozková příhoda (kapitola 38).

65

5 kapitoly.qxd

66

23.9.2004

22:13

StrÆnka 66

ŽILNÍ TROMBÓZA

16 ŽILNÍ TROMBÓZA SYMPTOMY A ZNÁMKY Použijte následující klinická kritéria k posouzení rizika vzniku žilní trombózy. A U pacientů s oboustrannými příznaky se řiďte symptomatičtější končetinou. Poznámka Žilní trombóza nemůže být bezpečně diagnostikována pouze na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Použití zobrazovacích metod je nutné. A

Zeptejte se na

Body

Aktivní rakovinu (probíhající léčba i paliativní), diagnostikována během posledních 6 měsíců

+1

Paralýza, paréza nebo sádrová imobilizace dolní končetiny

+1

Upoutání na lůžko na déle než 3 dny v poslední době nebo velký chirurgický zákrok v posledním měsíci

+1

Pátrejte po

Body

Lokální citlivosti odpovídající průběhu hlubokých žil

+1

Otoku celé dolní končetiny

+1

Obvodu bérce 10 cm pod tuberositas tibiae větší o více než 3 cm oproti druhé dolní končetině

+1

Těstovitém edému pouze na symptomatické dolní končetině

+1

Dilatovaných (ale ne varikózních) kolaterálních žílách

+1

Jiné diagnóze, stejně pravděpodobné nebo dokonce pravděpodobnější než žilní trombóza

–2

Body

Riziko žilní trombózy

3 a více

75 %

1 až 2

17 %

0 nebo méně

3%

Myslete na další příčiny otoku jedné dolní končetiny

•

Časté příčiny: • celulitida • poranění svalu • povrchová trombóza.

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 67

ŽILNÍ TROMBÓZA

Pamatujte též na: A • chronický otok nebo žilní insuficience • tumor v pánvi utlačující lymfatickou nebo venózní drenáž • prasklou Bakerovu cystu.

Bakerova cysta

• •

Pamatujte, že přítomnost Bakerovy cysty (a už prasklé nebo ne) nevylučuje žilní trombózu. A Pátrejte po: A ª krepitu při flexi kolene ª artritidě v anamnéze ª abnormalitách při ultrazvukovém vyšetření.

K tomu navíc se ptejte na věci, které by mohly ovlivnit vaši léčbu: ƒ opakované žilní trombembolie A ƒ poruchy krevní koagulace B ƒ poruchy krevní koagulace u příbuzného první linie C ƒ užití hormonální antikoncepce B ƒ nedávné nebo probíhající těhotenství. B Těhotenství

• •

Žilní trombóza je méně pravděpodobná, pokud je klinicky patrné postižení pouze na pravé dolní končetině. A Riziko žilní trombózy je ve všech trimestrech stejné. B

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Srážlivost krve. D Testy na trombofilii, pokud jsou indikovány. C

Vyšetření trombofilie U pacientů mladších 41 let s trombofilií v rodinné anamnéze: • Leidenský faktor • protein C • protein S • plazminogen • antifosfolipidové protilátky

C

– D-dimery u pacientů s nízkým rizikem. A Poznámka Negativní výsledek vyšetření D-dimerů může u pacientů s nízkým rizikem pomoci vyloučit žilní trombózu. A

67

5 kapitoly.qxd

68

23.9.2004

22:13

StrÆnka 68

ŽILNÍ TROMBÓZA

± Ultrazvukové vyšetření. Další vyšetření indikujte podle následujícího plánu. A Pravděpodobnost vyšetření Vysoká

Střední

Nízká

Výsledek ultrazvukového pokud jsou nutná

Další vyšetření, žilní trombózy

Ultrazvuk • pozitivní: žilní trombóza • negativní: venogram

• pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza

Venogram

Ultrazvuk • pozitivní: žilní trombóza • negativní: za týden vyšetření při stálé antikoagulační léčbě zopakujte A Ultrazvuk • pozitivní: venogram • negativní: žilní trombóza vyloučena

Venogram • pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza vyloučena

vyloučena Zopakujte ultrazvuk • pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza vyloučena

Ultrazvuk

• •

Zajistěte kompresní ultrazvukové vyšetření společných femorálních a popliteálních žil až k trifurkaci. Test je pozitivní pokud nejméně jedna žíla není plně stlačitelná. A Ultrazvukové vyšetření může u pacientů s nedávnou žilní trombózou odhalit rekurentní epizodu. A

Alternativy: ± Impedanční pletysmografie A nejlépe s vyšetřením D-dimerů. A Další vyšetření založte na následujícím plánu. A Pravděpodobnost vyšetření Vysoká

Střední

Nízké

Výsledek IPG

HŽT Další vyšetření, pokud jsou nutná

IPG • pozitivní: žilní trombóza • negativní: venogram

• pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza

Venogram

IPG • pozitivní: žilní trombóza • negativní: vyšetření za týden při stálé antikoagulační léčbě zopakujte IPG • pozitivní: venogram negativní: žilní trombóza vyloučena

Venogram • pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza vyloučena

vyloučena Zopakujte ultrazvuk • pozitivní: žilní trombóza • negativní: žilní trombóza vyloučena

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 69

ŽILNÍ TROMBÓZA

Impedanční pletysmografie

• •

IPG je méně efektivní v diagnostice nebo vylučování žilní trombózy než ultrazvuk. IPG může u pacientů s nedávnou žilní trombózou odhalit rekurentní epizodu. A

± Venografie. A Venografie

• • • • •

Momentálně je referenční metodou v diagnostice žilní trombózy, ale: některé žilní trombózy jsou přehlédnuty C v 5 % případů není technicky možná C častá je bolest C může způsobit žilní trombózu. C

± MRI B od politeálních žil až po vena cava inferior. Poznámka Vyhněte se vyšetření dolní končetiny pomocí fibrinogenu – bezpečně nediagnostikuje ani nevyloučí žilní trombózu. C

LÉČBA

• • • • •

Podejte analgetika, pokud jsou nutná. Už při podezření na žilní trombózu zahajte antikoagulační terapii LMWH. D Zahajte léčbu warfarinem A hned při potvrzení žilní trombózy. D Ukončete užívání HST a hormonální antikoncepce. D Doporučte pacientům nosit přes den elastické punčochy ke kolenům. A Nízkomolekulární hepariny (LMWH)

• • • •

dalteparin 200 jednotek na kilogram a den enoxaparin 1 mg/kg dvakrát denně tinzaparin 175 jednotek na kilogram a den podávej LMWH D minimálně 5 dní a pokračuj 2 dny po dosažení terapeutického rozmezí INR. D

Viz kapitolu 19 pro bližší informace ohledně dávkování LMWH a warfarinu.

PŘEHLED

• • •

U nekomplikovaných případů se může v antikoagulační léčbě pokračovat ambulantně. A Dokud není dávka warfarinu stabilizována, kontrolujte denně INR. D Po 5 dnech zkontrolujte počet trombocytů. Pokud je < 150 ·109/l, zopakujte vyšetření. Pokud se nízký počet potvrdí, zahajte léčbu heparinové trombocytopenie. A

69

5 kapitoly.qxd

70

23.9.2004

22:13

StrÆnka 70

ŽILNÍ TROMBÓZA

•

Warfrarin podávejte: • 6 týdnů v případě přechodných rizikových faktorů A (operace, trauma) • 6 měsíců u trvalých rizikových faktorů (rakovina, paralýza dolní končetiny) • neurčitě dlouho • u idiopatických případů A • u opakovaných žilních trombembolií. A Léčbu nevete ambulantně u pacientů s:

• • • •

D

opakovanými žilními trombózami krvácením poruchou krevní koagulace dalšími komplikacemi

Terapeutické rozmezí Indikace Žilní trombembolie C Žilní trombembolie při INR 2,0 – 3,0

INR D

2,0 – 3,0 3,0 – 4,5

Výsledky

• • • • •

Polovina pacientů má němé plicní embolie, B ačkoli jen málo jich má při antikoagulační terapii vážné problémy. A U čtvrtiny pacientů se do 5 let A objeví opětovná epizoda žilní trombembolie, zejména v přítomnosti maligního onemocnění a poruch krevního srážení. A U čtvrtiny se do 5 let vyvine „posttrombotická noha“. A Čtvrtina pacientů zemře do 5 let, A zejména při maligním onemocnění. A U přibližně 1 % pacientů je v následujícím roce diagnostikována rakovina. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:13

StrÆnka 71

ŽILNÍ TROMBÓZA

PROFYLAXE ŽILNÍ TROMBEMBOLIE Poznámka

• •

Profylaxe žilní trombembolie zmenšuje žilní trombózu, ale zvyšuje riziko excesivního krvácení nebo potřeby krevní transfuze. A Snižuje riziko fatální plicní embolie bez zřejmého zvyšování úmrtnosti pro krvácení. A

Podejte profylaktickou léčbu žilní trombembolie všem pacientům: • před velkou operací (zejména ortopedickou) A • kteří jsou hypomobilní: A • velké trauma A • dolní končetina v sádře A • poranění míchy A • cévní mozková příhoda A • dekompenzované srdeční selhání A • IM nebo nestabilní angina pectoris A • se zvýšeným rizikem žilní trombózy: • staří hospitalizovaní pacienti A • aktivní rakovina v průběhu chemoterapie A • opakované žilní trombembolie při hospitalizaci A • těhotné s trombofilií A Použijte: Pacienti v mírném riziku:

•

Kompresní punčochy dosahující až na stehna. A

Pacienti se středním rizikem:

•

Kompresní punčochy až na stehna s s.c. po 12 hodinách.

A

nízkou

A

dávkou heparinu

Vysoce rizikoví pacienti:

•

Kompresní punčochy A až na stehna s A čímkoli z následujícího: • nízkomolekulární heparin, A např. enoxaparin 40 mg denně • přerušovaná pneumatická komprese celé dolní končetiny A • warfarin. A

Alternativy: • hirudin A • antiagregancia. A Pokračujte s profylaxí po celou dobu trvání rizika. A

A

5000 jednotek

71

5 kapitoly.qxd

72

23.9.2004

22:14

StrÆnka 72

DELIRIUM

17 DELIRIUM SYMPTOMY A ZNÁMKY Odeberte anamnézu od pacienta, jeho příbuzných, pečovatelů a praktického lékaře. D Příčiny deliria Časté příčiny deliria: B • infekce: pneumonie, chronické plicní onemocnění, infekce močového ústrojí, meningitida • srdeční selhání a ICHS • gastrointestinální poruchy • cerebrovaskulární onemocnění • předávkování nebo jako součást abstinenčního syndromu při užívání antidepresív, antikonvulzív, digoxinu a perorálních antidiabeticích • rakovina • diabetes mellitus nebo jiné metabolické poruchy zahrnující hypoglykemii, hyperkalcemie • selhání ledvin • anemie. Myslete též na: D • onemocnění štítné žlázy • postižení CNS: • úraz hlavy • stav po CMP • akutní záchvat glaukomu • bolest nebo dyskomfort • retence moči • fekální zaklínění • bolest po operaci.

Použijte následující metody k určení stavu zmatenosti: ± Metoda posouzení zmatenosti: A 1. Jsou přítomny známky náhlé změny psychického stavu, měnící se během dne (tzn. přicházející a odcházející, zvyšující a snižující se hloubka)? 2. Má pacient problémy s koncentrací (např. nechá se jednoduše rozptýlit, těžko sleduje konverzaci)? 3. Je pacientovo myšlení neorganizované a inkoherentní (např. neuspořádaná, nepřiléhavá konverzace, nejasný nebo nelogický proud myšlenek, nepředvídatelné změny tématu hovoru)? 4. Je pacient bdělý (např. hyperaktivita, letargie, stupor, koma)? Diagnostikujte delirium v přítomnosti 1, 2 a 3 nebo 4.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 73

DELIRIUM

± Mini-mental state examination. C Vypočítejte pacientovo skóre pomocí otázek v tabulce 17.1 Tabulka 17.1 Mini-mental state examination Maximální Otázka počet bodů 5 Jaký je rok, roční období, datum, den, měsíc? 5 V jaké jsme zemi, kraji, městě, nemocnici, podlaží? 3 Jmenujte tři věci: jedno slovo za vteřinu. Pak požádejte pacienta, aby je zopakoval. Dejte jeden bod za každou správnou odpově. Opakujte slova, dokud si pacient nezapamatuje všechna. Zaznamenejte počet pokusů. 5 Odečítání 7 od stovky. Jeden bod za každou správnou odpově. Ukončete po pěti odpovědích. Jako alternativa říci slovo „svět“ pozpátku. 3 Požádejte pacienta, aby zopakoval tři slova z třetího bodu. Počítejte jeden bod za každé správně zopakované slovo. 2 Ukažte pacientovi pero a hodinky a zeptejte se ho, co to je. 1 Zopakovat následující: „žádné jestli, a či ale“ 3 Zvládnout trojfázový úkol:„uchopte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a položte na zem.“ 1 Řekněte pacientovi, aby přečetl následující větu a řídil se jí: „Zavřete oči.“ 1 Napsat větu. 1 Obkreslit obrázek (např. dva překrývající se čtverce). Maximální počet bodů je 30. U skóre ≥ 29 je demence nebo delirium nepravděpodobné. U skóre ≤ 23 je demence a delirium pravděpodobnější.

± 10-point clock test (deseti bodový hodinový test) C 10-point clock test c

• • • • •

Nakreslete kruh. Požádejte pacienta, aby doplnil čísla jako na hodinách a zakreslil 11:10 (jedenáct hodin deset minut). Počítejte jeden bod za každé správně umístěné číslo 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 (pokud alespoň polovina hodin je ve správné osmině kruhu ve vztahu k 12). Počítejte jeden bod za umístění malé ručičky na čísle 11 a jeden bod za umístění velké ručičky na čísle 2. Nezapočítávejte žádné body, pokud není na první pohled zřejmé, která ručička je velká a která malá. U skóre ≤ 5 je delirium nebo demence pravděpodobnější, 10 bodů znamená menší pravděpodobnost deliria nebo demence.

Zeptejte se na: ƒ nepřiměřený příjem tekutin A ƒ pád v posledních 30 dnech A

73

5 kapitoly.qxd

74

23.9.2004

22:14

StrÆnka 74

DELIRIUM

ƒ ƒ ƒ

ƒ

demenci A nebo jiné postižení CNS C rakovinu C farmakologickou léčbu, případně nedávné změny v této léčbě: A ƒ zejména užívání benzodiazepinů (odpovídající > 5 mg diazepamu během posledních 5 dnů) C konzumaci alkoholu. C

Myslete na další příčiny poruch kognitivních funkcí

•

• •

demence: • Alzheimerova typu • multi-infarktová demence • demence spojená s Parkinsonovou chorobou. abstinenční syndrom, zejména alkoholový deprese nebo psychóza.

Pátrejte po: ± hypoxii C ƒ známkách infekce B ƒ známkách neurologických potíží B ƒ známkách GIT potíží – proveďte vyšetření per rectum B ƒ známkách akutního záchvatu glaukomu B ƒ dehydrataci: A ª zapadlé oči ª suché axily ± suché sliznice v nose a ústech ± podélné zbrázdění jazyka ƒ predisponujících faktorech: ƒ poruchy zraku A ƒ těžké onemocnění A ƒ porucha kognitivních funkcí A ƒ poměr urea:kreatinin ≥ 0,075 A Predisponující faktory deliria Počet faktorů 3 nebo 4 1 nebo 2 0 ƒ

A

Riziko deliria 32 % 16 % 3%

u hospitalizovaných pacientů pátrejte po faktorech vážících se k deliriu: ƒ používání pomůcek omezujících pohyb A ƒ malnutrice (pokles hmotnosti a snížení koncentrace albuminu v séru) A ƒ přidání > 3 léků předcházející den A ƒ zavedený močový katétr A ƒ jakákoli iatrogenně způsobená příhoda (např. transfuzní reakce, krvácení při předávkování antikoagulancii, atd.). A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 75

DELIRIUM

Faktory vážící se k deliriu

A

Počet faktorů 3 nebo více 1 nebo 2 0

Riziko deliria 36 % 20 % 4%

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. C Srážlivost krve. D Glykemie. D Urea, elektrolyty, kreatinin. A Jaterní testy. D Kalcium, fosfát. D Funkce štítné žlázy. B Vyšetření moče včetně kultivace. D Hemokultura. D EKG. D RTG hrudníku. D

Zvažte: ƒ koncentrace vitamínu B12 a kyseliny listové B ƒ sérologie syfilis B ƒ arteriální krevní plyny D ƒ CT hlavy D ƒ lumbální punkci. D

LÉČBA

• •

Léčte nebo odstraňte jakoukoli příčinu v pozadí. Rehydratujte pacienta – mírná dehydratace může být odstraněna subkutánní infuzí tekutin. A Upravte jakékoli elektrolytové dysbalance. D Neklid tlumte haloperidolem. D Zvažte podání vitaminů, zejména thiaminu. D

• • •

Prevence deliria

•

B

Orientujte pacienta pomocí: • tabule se jmény ošetřujícího personálu a denním plánem • komunikace s pacientem k opětovnému zorientování • aktivit stimulujících kognitivní funkce

75

5 kapitoly.qxd

76

23.9.2004

22:14

StrÆnka 76

DELIRIUM

• • •

•

Maximalizujte spánek pomocí: • spánkových protokolů, jako například pití na noc, relaxační hudba, masáže zad • snížení hluku Brzy pacienty mobilizujte: • cvičení třikrát denně • minimalizovat používání imobilizujících zařízení Maximálně vylepšit zrak a sluch pacienta pomocí: • zrakových pomůcek, jejich používání zvyšujeme postupně • naslouchátek, odstranění ušního mazu a speciálními komunikačními technikami Rozpoznejte rané známky dehydratace a ztráty objemu, a povzbuzujte pacienta k pití.

PŘEHLED Kontrolujte duševní stav a chování. D Brzy zahajte rehabilitaci. D

• •

Výsledky

• • • • •

U více než poloviny pacientů je do 2 let diagnostikována demence. B Každý dvacátý starší pacient zemře před propuštěním z nemocnice, každý osmý do 3 měsíců. A Jeden z dvanácti bude do 3 měsíců po propuštění poslán do ošetřovatelského ústavu a počet se bude zvyšovat na jednoho z devíti. A U čtvrtiny pacientů dojde v následujících 3 měsících ke snížení funkčních schopností. A U pacientů s deliriem je větší pravděpodobnost úmrtí, přijetí do domova s pečovatelskou službou a snížení funkčních schopností. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 77

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA

18 DIABETICKÁ KETOACIDÓZA SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ diabetes mellitus B ƒ prodělanou diabetickou ketoacidózu B ƒ současnou medikaci a jakékoli její změny nebo chyby v nedávné minulosti B ƒ nedávno prodělaná onemocnění B ƒ polyurie, polydipsie a slabost. D Diabetická ketoacidóza

• • • •

hyperglykemie ( > 14 mmol/l) metabolická acidóza (pH < 7,35 nebo bikarbonát < 15 mmol/l) vysoká aniontová mezera ketonemie.

Hyperosmolární syndrom (hyperglykemická hyperosmolární nonketoacidóza)

• • • •

vyšší krevní glukóza (často > 33 mmol/l) není acidóza ketonurie na diagnostickém proužku maximálně na jeden kříž vyšší Na (často > 150 mmol/l).

Poznámka Čtvrtina případů jsou pacienti s nově vzniklým diabetes mellitus.

C

Pátrejte po: B ƒ dehydrataci ƒ infekci (např. lobární pneumonie, infekce močového ústrojí) ƒ souvisejícím onemocnění (např. infarkt myokardu, pankreatitida) Na acidózu myslete u každého hyperventilujícího pacienta. D Příčiny diabetické ketoacidózy

• • • •

• •

infekce chyba v terapii nově vzniklý diabetes další zdravotní problémy: • pankreatitida • infarkt myokardu • srdeční selhání • krvácení z GIT drogy a alkohol neznámé.

77

5 kapitoly.qxd

78

23.9.2004

22:14

StrÆnka 78

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Rychle změřte glukózu pomocí reagenčních proužků A nebo z kapilární krve. A Odeberte moč a vyšetřete na: – ketolátky C ƒ leukocyty nebo dusíkaté látky – jestliže jsou abnormní, pošlete na kultivaci. D Glykemii. Urea, elektrolyty, kreatinin. C Ketolátky. A pH A a bikarbonát C z arteriální nebo venózní krve. C Krevní obraz. B Srdeční enzymy. B Amyláza. B Magnézium, fosfát. D Hemokultura. D 12-ti svodové EKG a EKG monitoring. B RTG hrudníku. B Dokud nejsou jejich koncentrace stabilizovány, opakujte často vyšetření koncentrace glukózy C a elektrolytů. D

Aniontová mezera (Na + K – HCO3) Pátrejte po: ± aniontové mezeře > 16 mmol/l ± bikarbonátu < 15 mmol/l C

C

Pseudohyponatremie

• •

Při vysoké koncentraci krevní glukózy může vyjít falešně nízká koncentrace sodíku. Upravené koncentrace sodíku mohou být vypočítány ze vztahu: Na + glykemie/3

U dehydratovaných nebo komatózních pacientů zvažte: D ƒ centrální žilní katétr ƒ zavedení močové cévky k monitorování objemu moči. D

LÉČBA

• •

Jestliže to je nutné, resuscitujte a sežeňte pomoc. D

•

Podejte intravenózní infuzi A inzulinu. D

Podejte intravenózně tekutiny A – na začátek F 1/1. C Zkuste: D • 1 litr v průběhu 30 minut • 1 litr v průběhu 1 hodiny • 1 litr v průběhu 2 hodin • 1 litr v průběhu 4 hodin.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 79

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA

• •

Po zahájení léčby inzulinem podejte kalium.

•

U pacientů s hyperglykemií a hyperosmolární nonketoacidózou, podej 5000 IU heparinu s.c. po 12 h.

•

Monitorujte elektrolyty C a kapilární glukózu, dvěhodiny až do stabilizace. D

Při známkách infekce podejte širokospektrá antibiotika, např. ko-amoxiklav 1,2 g po 8 hodinách.

D

nejprve po hodině, pak každé

Poznámka Pokud není přítomna žádná z následujících komplikací a jestli je to nutné, tekutiny mohou být podávány pomaleji: D • šok • oligurie v prvních 4 hodinách po přijetí • selhání ledvin (urea > 21 mmol/l nebo kreatinin > 350 µmol/l)

Inzulinový infuzní režim

D

Dejte 50 jednotek aktrapidového (rozpustného) inzulinu do 50 ml F 1/1. Podejte infuzi podle následujícího schématu. Glukóza mmol/l Rychlost infuze jednotky/hodinu 0 až 4 0,5 a infuze 10% nebo 20% glukózy 4 až 8 1 8 až 12 2 12 až 16 3 16 až 20 4 > 20 6 a zavolat lékaře Tento režim se může měnit v závislosti na pacientově odpovědi.

Hrazení kalia

D

Sérové K mmol/l > 4,5 3,5 až 4 < 3,5

Do infuzních roztoků přidejte následující množství kalia nic 20 mmol/l 40 mmol/l

PŘEHLED

• •

Sledujte vitální funkce, elektrolyty a výdej moči. D Pokračujte s infuzí inzulinu dokud: A • glykemie neklesne pod 10 mmol/l • ketolátky nejsou eliminovány (3-hydroxybutyrát < 0,5 mmol/l).

79

5 kapitoly.qxd

80

23.9.2004

22:14

StrÆnka 80

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA

Když je váš pacient stabilizovaný C a jí D, přejděte na subkutánní inzulin. Podejte první dávku subkutánního inzulinu, pokud je pacient dále bez komplikací, zastavte po hodině infuzi. Doporučte pacienta do diabetologické poradny a poučte ho a diabetu. A

• • •

Poznámka Pozor na edém mozku u pacientů mladších 30 let, zejména pokud koncentrace sérového natria během rehydratace nestoupá. C

Poznámka Pokud je koncentrace glukózy < 10 mmol/l, ale ketolátky jsou stále vysoké, pokračujte s infuzí inzulinu s 5% nebo 10% glukózou i.v., tak aby koncentrace glukózy byla od 5 do 10 mmol/l. C

Výsledky

• •

Jen málo pacientů zemře – smrt nastává většinou u infekce nebo ischemie. Polovina pacientů prodělá další epizodu. C

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 81

LÉKY

19 LÉKY AMINOGLYKOSIDY Aminoglykosidům se vyhněte u pacientů: • s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min nebo jeho stoupající hladina) • v šoku, pokud ovšem existuje dobrá alternativa. D Přibližně určete clearence kreatininu. D Vypočítejte

•

Přibližnou clearance kreatininu (ml/min): (140 – věk) × hmotnost (kg) kreatinin (µl/l)

U mužů vynásobte 1,2.

• • •

Pokud je pacient obézní, použijte k výpočtu odhad jeho ideální hmotnosti. Ideální tělesná hmotnost (kg) pro muže je 52 kg + 0,72 kg za každý centimetr nad 154 cm tělesné výšky. Ideální tělesná hmotnost (kg) pro ženy je 49 kg + 0,64 kg za každý centimetr nad 154 cm tělesné výšky.

U obézních pacientů vypočítejte dávku-určující hmotnost. D Dávku-určující hmotnost ideální tělesná hmotnost + (0,4 x (momentální tělesná hmotnost – ideální tělesná hmotnost)

Clearance kreatininu > 60 ml/min

• • •

Podávejte aminoglykosidy jednou denně A (Gentamicin, obvykle 4,5 mg/kg dávku-určující hmotnosti). Během terapie kontrolujte jejich hladiny a upravujte intervaly mezi dávkami. D Před třetí dávkou D změřte minimální koncentraci, pokud je nad normu, prodlužte dávkovací interval nebo snižte dávky. D Během terapie kontrolujte hladinu kreatininu. D Minimální koncentrace Gentamicin < 2 µg/ml

81

5 kapitoly.qxd

82

23.9.2004

22:14

StrÆnka 82

LÉKY Clearance kreatininu = 60 ml/min

• • •

Upravte dávku nebo dávkovací interval podle stupně poškození a klinického obrazu. D V průběhu terapie kontrolujte hladiny a upravujte dávkovací interval. Před druhou dávkou změřte minimální koncentrace. D Pokud jsou nad normu, prodlužte dávkovací interval nebo snižte dávku. D V průběhu léčby kontrolujte každý den hladiny kreatininu. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 83

LÉKY

KONTRASTNÍ LÁTKY Používejte nízko-osmolální kontrastní media, A zejména u vysoce rizikových pacientů, to jsou: • pacienti s poškozením ledvin B • pacienti s DM B • pacienti podstupující angiografii. B Vysoce rizikovým pacientů podejte před i po aplikaci kontrastního media: • F1/2 1 ml/kg/h po 12 hodin D • acetylcystein 600 mg dvakrát denně. A V období okolo výkonu se vyhněte následujícím lékům: • metformin D • furosemid A • manitol. D Poznámka Riziko anafylaxe po aplikaci kontrastní látky se zvyšuje: • se současně podávanými beta-blokátory • při astmatu.

B

83

5 kapitoly.qxd

84

23.9.2004

22:14

StrÆnka 84

LÉKY

HEPARIN Indikace

Heparin použijte, pokud není dostupný nebo je kontraindikovaný nízkomolekulární heparin. Indikace jsou stejné jako u nízkomolekulárního heparinu. Dávkování a monitoring

•

Heparin podávejte subkutánně A v závislosti na hmotnosti (viz tabulku 19.1). C

Tabulka 19.1 Subkutánní heparinový režim aPTT < 50 s 50 až 90 s 91 až 120 s > 120 s

Úprava dávky heparinu Jeden krok výš Stejná dávka Jeden krok níž Pozdržte podání heparinu, vyšetřete aPTT a dále postupujte podle získaných výsledků: • < 50 s stejná dávka • 50 až 90 s jeden krok níž • 91 až 120 s dva kroky níž • > 120 s přerušte léčbu heparinem

Další Po 6 Po 6 Po 6

vyšetření aPTT hodinách hodinách hodinách

Po Po Po Po

hodinách hodinách hodinách hodinách

6 6 6 3

Jednotlivé kroky jsou 10 000–12 500–15 000–17 500–21 500–25 000–30 000 jednotek dvakrát denně.

•

Pokud je heparin podáván intravenózně, použijte též dávkování závislé na hmotnosti (viz tabulku 19.2). A

Tabulka 19.2 Intravenózní heparinový režim A Přidejte 25 000 jednotek heparinu do 50 ml F1/1. násobek Úprava dávky heparinu normálního aPTT Na začátek Bolus 80 jednotek na kilogram, poté 18 jednotek na kilogram a hodinu < 1,2 Bolus 80 jednotek na kilogram, poté zvyšte dávku o 4 jednotky na kilogram a hodinu 1,2 až 1,5 Bolus 80 jednotek na kilogram, poté zvyšte dávku o 2 jednotky na kilogram a hodinu 1,5 až 2,5 Beze změny 2,3 až 3,0 Snižte rychlost podávání o 2 jednotky na kilogram a hodinu > 3,0 Zastavte infuzi na jednu hodinu a pak snižte rychlost podávání o 3 jednotky na kilogram a hodinu

• • •

K monitorování účinnosti léčby použijte aPTT – hladiny zkontrolujte 6 hodin po zahajovací infuzi a dále každý den. C Snažte se docílit 1,5 až 2,5 násobku normálního aPTT. D Po 5 dnech zkontrolujte počet krevních destiček. Pokud je < 150 ·109/l, vyšetření zopakujte. Pokud se snížení potvrdí, zahajte léčbu heparinem indukované trombocytopenie. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 85

LÉKY Komplikace Významná krvácení

• •

Zastavte léčbu heparinem. A Podejte protamin sulfát: maximální dávku 50 mg pomalou i.v. infuzí. D

Malá krvácení

•

Zvažte zastavení heparinové terapie. D

Heparinem indukovaná trombocytopenie

• •

Zastavte léčbu heparinem. A Použijte alternativu jako například danaparoid. D

Jiné komplikace

• •

podkožní hematom D u dlouhodobého podávání osteopenie. D

85

5 kapitoly.qxd

86

23.9.2004

22:14

StrÆnka 86

LÉKY

NÍZKOMOLEKULÁRNÍ HEPARIN Indikace

U následujících stavů preferujte LMWH před klasickým heparinem: • nestabilní angina pectoris A • hluboká žilní trombóza A • plicní embolie D • kardioverze pro fibrilaci síní. D Poznámka

• • •

Efekt LMWH je předvídatelnější než u klasického heparinu, proto léčba LMWH jen zřídka vyžaduje monitorování D LMWH se podávají subkutánně. Podávání LMWH těhotným ženám je pravděpodobně bezpečné. C

Dávkování a monitoring

Používejte jakýkoli nízkomolekulární heparin – nebyly zaznamenány žádné klinicky významné rozdíly mezi jednotlivými v současnosti používanými preparáty. D Dávku odvoďte od hmotnosti pacienta a podejte ji subkutánně. A Monitoring není nutný. D Po 5 dnech zkontrolujte počet krevních destiček. Pokud je < 150 ·109/l, vyšetření zopakujte. Pokud se snížení potvrdí, zahajte léčbu heparinem indukované trombocytopenie. A

• • • •

Dávkovací režimy

• • •

dalteparin 200 jednotek/kg denně enoxaparin 1 mg/kg dvakrát denně tinzaparin 175 jednotek/kg denně.

Komplikace Významná krvácení

Zastavte podávání LMWH. A Podejte protamin sulfát: maximální dávku 50 mg pomalou i.v. infuzí. D

• •

Poznámka

• •

1 mg protaminu inhibuje účinek 100 IU dalteparinu. Čerstvě zmražená plazma neovlivní antikoagulační účinek LMWH.

Malá krvácení

•

Zvažte přerušení léčby LMWH. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 87

LÉKY Heparinem indukovaná trombocytopenie

• •

Zastavte léčbu LMWH. A Použijte alternativu jako například danaparoid. D

Jiné komplikace

• •

podkožní hematom D u dlouhodobé léčby osteopenie. D

87

5 kapitoly.qxd

88

23.9.2004

22:14

StrÆnka 88

LÉKY

WARFARIN Indikace

Warfarin podejte u následujících stavů: • žilní trombembolie A • fibrilace síní A • chlopenní náhrady A • komorové aneurysma A • antifosfolipidový syndrom. A Terapeutická rozmezí indikace žilní trombembolie C žilní trombembolie při INR 2,0 až 3,0 fibrilace síní B biologické chlopenní náhrady A mechanické chlopenní náhrady B

D

Cílové INR 2,0 až 3,0 3,0 až 4,5 2,0 až 3,0 2,0 až 3,0 3,0 až 4,5

Předtím, než se rozhodnete pro léčbu warfarinem, určete riziko krvácení při takovéto léčbě. D Viz tabulku 7.2. Pokud je warfarin kontraindikován, zvažte: u žilní trombózy kavální filtr D dlouhodobě heparin nebo LMWH s.c. D

• •

Dávkování a monitoring

•

•

Léčbu warfarinem zahajte co nejdříve to je možné, její efekt monitorujte pomocí INR. A • U pacientů s žilní trombembolií podávejte LMWH nebo heparin do doby než nastoupí účinek perorálních antikoagulancií. A • Heparin D nebo LMWH D podávejte nejméně 5 dní a pokračujte 2 dny po dosažení terapeutického rozmezí INR. D Používejte zavedené dávkovací schéma (nejlépe stanovené počítačem A) a pokud je léčba indikována, vyhledejte radu odborníka. A Viz tabulku 19.3 pro typický dávkovací režim.

Dispenzarizace

•

Pacientům by se mělo pravidelně kontrolovat INR. A • Většina pacientů na warfarinu se cítí stejně zdravá jako ti, kteří warfarin neužívají. A • Mnoho léků i potravin (včetně alkoholu) s warfarinem interaguje, pacienti by se měli zeptat, jestli léky, které užívají, nespadají do této kategorie. B • Warfarin může působit teratogenně. A Ženy, které chtějí otěhotnět, by měli přejít na heparin. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 89

LÉKY

Poznámka Antikoagulancia jsou potencována: B • antibiotiky a antimykotiky: • kotrimoxazol • erytromycin • flukonazol • isoniazid • léky ovlivňujícími kardiovaskulární systém: • amiodaron • klofibrát • propafenon • propranolol • statiny • analgetiky: • paracetamol • piroxikam • alkoholem • cimetidinem a omeprazolem. Antikoagulancia jsou inhibována: B • antibiotiky a antimykotiky: • griseofulvin • rifampicin • nafcilin • psychofarmaky: • barbituráty • karbamazepin • chlordiazepoxid • cholestyraminem • sukralfátem • potravinami i výživou s vysokým obsahem vitaminu K.

Poznámka Pacienty sledujte pečlivěji při: • 2,5 nebo více gramech paracetamolu týdně B • zahájení warfarin potencující léčby B • užívání většího než předepsaného množství warfarinu • pokročilé rakovině B • sníženém příjmu potravy v posledním týdnu B • akutním průjmu v posledním týdnu. B

B

89

5 kapitoly.qxd

90

23.9.2004

22:14

StrÆnka 90

LÉKY

Tabulka 19.3 Warfarinový dávkovací režim k dosažení INR 2,0 až 3,0 B • Warfarin podejte mezi 5 a 6 hodinou odpolední a INR změřte následující den v 9 hodin ráno. • INR monitorujte každý den, dokud není stabilně v normě.

Den

INR

≤ 50 let

1

< 1,4

10

2

< 1,6 ≥ 1,6

10 0,5

3

< 1,8 1,8–2,5 2,6–3,0 3,1–3,5 3,6–4,0 > 4,0

10 4,0–5,0 2,5–3,5 1,0–2,0 0,5 0

4

< 1,6 1,6–1,9 2,0–2,6 2,7–3,5 3,6–4,0 4,1–4,5

10,0–15,0 6,0–8,0 4,5–5,5 3,5–4,0 3 1,0–2,0

> 4,5 Pokud má pacient jeden nebo více z následujících rizikových faktorů, snižte dávku o třetinu: • těžké městnavé srdeční selhání (ejekční frakce < 30 % a/nebo selhání obou komor) • těžká chronická obstrukční nemoc dýchacích cest (užívání steroidů nebo kyslíkové terapie nebo klidová dyspnoe) • současné užívání amiodaronu.

Komplikace Žživot ohrožující krvácení

• • •

Podejte 5 mg vitaminu K pomalou i.v. infuzí. A Podejte koagulační faktory nebo čerstvě zmraženou plazmu. C Zastavte léčbu warfarinem. C

Velké krvácení

Zastavte léčbu warfarinem na 1 nebo více dnů. C Zvažte podání 0,5 až 2,0 mg vitaminu K i.v. C INR > 5 bez krvácení

•

Pokračujte léčbou warfarinem a podejte 2 mg vitaminu K p.o. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 91

LÉKY

51–65 let

Dávka dle věku (mg) 66–80 let

80 +

9

7,5

6

9 0,5

7,5 0,5

6 0,5

9 3,5–4,5 2,5–3,5 1,0–2,0 0,5 0

7,5 3,0–4,0 2,0–2,5 0,5–1,5 0,5 0

6 2,5–3,0 1,5–2,0 0,5–1,5 0 0

9,0–13,0 5,5–7,0 4,0–5,0 3,0–3,5 2,5

7,5–11,0 4,5–6,0 3,5–4,5 2,5–3,0 2 vynech denní dávku, pak 1,0–2,0

6,0–9,0 3,5–5,0 2,5–3,5 2,0–2,5 1,5

1,0–2,0

1,0–2,0

Neočekávané krvácení při INR v terapeutickém rozmezí

Vyšetřete na přítomnost malignity – zejména gastrointestinálního a uropoetického ústrojí. B

•

Vzácné komplikace

•

warfarinem indukovaná nekróza kůže.

D

91

5 kapitoly.qxd

92

23.9.2004

22:14

StrÆnka 92

OBROVSKOBUNĚČNÁ ARTERITIDA

20 OBROVSKOBUNĚČNÁ ARTERITIDA SYMPTOMY A ZNÁMKY Ptejte se na: – nedávno vzniklou bolest hlavy B ª čelistní klaudikace B ª anorexii C ƒ jazykové klaudikace C ƒ vizuální poruchy D ƒ polymyalgia rheumatica v anamnéze. D Poznámka

• •

V přítomnosti jazykové klaudikace je obrovskobuněčná arteritida méně pravděpodobná. C Jestliže není přítomna nedávno vzniklá bolest hlavy, čelistní klaudikace nebo abnormální temporální arterie, je obrovskobuněčná arteritida nepravděpodobná. B

Na obrovskobuněčnou arteritidu myslete u pacientů starších 50 let, u kterých se vyskytuje kterákoli z následujících známek: D

• • • • •

bolest hlavy nevolnost bolesti čelisti citlivost skalpu změny visu.

Pátrejte po: ± abnormalitách na temporální arterii (teplá, zarudlá, citlivá) A ƒ komplikacích, např. ztráta zraku, CMP, neuropatie D ƒ dalších příčinách bolesti hlavy. Myslete na další příčiny

• • • • •

infekce: meningitida CMP nebo nitrolební krvácení nemoci pojiva migréna, cluster headache nespecifická bolest hlavy.

VYŠETŘENÍ ª Krevní obraz.

C

± Sedimentace erytrocytů nebo viskozita plazmy. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 93

OBROVSKOBUNĚČNÁ ARTERITIDA

Poznámka

• •

Sedimentace erytrocytů > 60 mm/h nebo viskozita plazmy > 1,8 pomůžou při diagnostice obrovskobuněčné arteritidy. A Při první prohlídce má přibližně 20 % pacientů normální sedimentaci. A

Urea, elektrolyty, kreatinin. D ƒ EKG. D ± Zajistěte bilaterální C biopsii temporálních artérií A v místech bolesti nebo otoku. C ƒ

Poznámka U pacientů s negativní biopsií, kteří splňují všechny následující podmínky, by měla být diagnostikována obrovskobuněčná arteritida: D 1. věk > 55 let 2. pozitivní odpově na steroidy do 48 hodin 3. trvání potíží > 2 týdny 4. nejméně tři z následujících: • symetrická bolest, ztuhlost nebo citlivost proximálních svalů horní končetiny, nebo pletence ramenního • čelistní klaudikace • klinické abnormality na temporální artérii (citlivá, ztluštělá, zarudlá) • systémové symptomy nebo známky (nevolnost, anorexie, ztráta hmotnosti, anemie, pyrexie) • nedávno vzniklá bolest hlavy • poruchy zraku (ztráta, pokles, rozmazané vidění)

LÉČBA Při podezření na obrovskobuněčnou arteritidu podejte okamžitě kortikosteroidy. Začněte 40 mg prednisolonu denně s : • vitaminem D a kalciem A • metotrexátem 10 mg p.o. týdně. A Kortikosteroidy

• •

Upozorněte pacienta na možnou potřebu dlouhodobé terapie, u které se často vyskytují nežádoucí účinky. Zmiňte: C • přibrání na váze • osteoporózu • Cushingův syndrom • hypertenzi • diabetes mellitus • dyspepsii.

93

5 kapitoly.qxd

94

23.9.2004

22:14

StrÆnka 94

OBROVSKOBUNĚČNÁ ARTERITIDA Zvažte podávání: • antacid, pokud si pacient stěžuje na dyspepsii A • bisfosfonátů. A

PŘEHLED Upozorněte pacienty na možnost relapsů. A Kontrolujte sedimentaci, ale propusťte pacienty pouze při zlepšení symptomů. D

• •

Výsledky

• • • •

60–80 % pacientů prodělá do 2 let B relaps onemocnění – polovina relapsů je spuštěna při snaze snížit dávku steroidů. C Sedimentace erytrocytů a CRP samy o sobě spolehlivě nepredikují ani relapsy ani komplikace, proto upravujte dávku v závislosti na klinických symptomech. D Ztráta zraku je trvalá. C U těchto pacientů je riziko CMP a dalších cévních onemocnění. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 95

MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

21 MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ SYMPTOMY A ZNÁMKY Ptejte se na: ª prodělané infarkty myokardu B ª předchozí epizody městnavého srdečního selhání A ª orthopnoi B – dyspnoi při zátěži B ƒ současnou medikaci a konzumaci alkoholu. D Myslete na další příčiny dyspnoe

• • • • • • •

astma CHOPN arytmie infekce difuzní intersticiální plicní procesy anemie plicní embolie.

Pátrejte po: ª tachykardii B ª dyspnoi B ª hypotenzi nebo hypertenzi B ª otocích B ª zvýšení centrálního žilního tlaku B ª úderu hrotu mimo normální hranice A ª abnormálním abdominojugulárním reflexu B Abdominojugulární reflex Požádejte pacienta aby se uvolnil a dýchal otevřenými ústy. Položte svou ruku dlaní na střední mezogastrium pacienta a tlačte 15 až 30 vteřin tlakem 20–35 mm Hg. • pozitivní při trvajícím vzestupu CŽT ≥ 4 cm • negativní při trvajícím vzestupu CŽT ≤ 3 cm nebo jen přechodném zvýšení CŽT ≥ 4 cm. Zopakujte test, pokud pacient zadržel dech, provedl Valsalvův manévr, nebo při bolesti.

Při auskultaci se zaměřte na: ª přídatné srdeční zvuky nebo cval B ª šelesty B ª vlhké chropy. B

95

5 kapitoly.qxd

96

23.9.2004

22:14

StrÆnka 96

MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Příčiny srdečního selhání D

• • •

• •

•

přetížení tekutinami plicní embolie selhání srdce jako pumpy: • infarkt myokardu • chlopenní vady • konstriktivní perikarditida • myokarditida arytmie léky a další • NSA • beta-blokátory • alkohol • deficit vitaminu B1 zvýšené nároky: • těhotenství • horečka • hypertyreóza • anemie • akcelerovaná hypertenze

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. A Glykemie. B Srdeční enzymy. D Funkce štítné žlázy. D Arteriální krevní plyny při dyspnoi. D EKG. B RTG hrudníku. B

Změny na EKG Pátrejte po: ª Q vlnách B ª LBBB. B

Změny na RTG hrudníku Pátrejte po: ª kardiomegalii B ª redistribuci krevního oběhu do horních plicních polí B ª rovnoměrné distribuci edému B – normálních nebo širokých hilových cévních útvarech. B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 97

MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Zvažte: ƒ zavedení močového katétru ke sledování množství moči D ƒ echokardiogram D ƒ denní vážení. D

LÉČBA Posadit pacienta. D Kyslík. A Salbutamol 5 mg D a ipratropium 500 µg B v nebulizátorech při sípání. Morfin v malých dávkách (2,5 mg i.v.) při výrazné dyspnoi. A Furosemid 40–80 mg A i.v., D a pokračovat jednou až dvakrát denně. D Požádejte pacienta aby po podání zůstal v posteli. B Při velkých dávkách zvažte podávání v infuzi. D

• • • • •

Při plicním edému: • Přidejte vysokou dávku isosorbid dinitrátu. A Isosorbid dinitrát A

•

Podávejte bolus 3 mg i.v. každé 3 minuty, dokud nestoupne saturace kyslíkem na 96 % nebo se nesníží střední arteriální tlak o = 30 % nebo pod 90 mm Hg.

Zvažte: • CPAP (kontinuální přetlak v dýchacích cestách při spontánním dýchání) při respiračním selhání A • inotropní podporu při hypotenzi. Zkuste dobutamin. D Dobutamin

• • • • • •

Dejte 250 mg dobutaminu do 50 ml F 1/1. Podejte infuzi roztoku do centrální žíly rychlostí 2 až 10 µg/kg/min (0,024 až 0,12 ml/kg/min). Monitorujte: krevní tlak, tepovou frekvenci EKG (ischemické změny) diurézu.

PŘEHLED

• • • •

Zahajte terapii ACE inhibitorem A nebo losartanem A 50 mg denně. Pečlivě sledujte renální funkce. D Když se příznaky zlepší, převeďte pacienta na perorální terapii. D U rezistentních případů přidejte thiazidy (bendrofluazid 2,5 mg denně, nebo metolazon 1 mg denně). C

97

5 kapitoly.qxd

98

23.9.2004

22:14

StrÆnka 98

MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

ACE inhibitory

• • •

Při podání první dávky monitorujte tlak krve. D Zvyšte dávku, pokud ji pacient toleruje. A Typické dávkování: • Enalapril 2,5 až 5 mg denně na úvod, zvyšovat k 10 až 20 mg denně. • Perindopril 1 mg denně na úvod, zvyšovat k 4 až 8 mg denně. • Ramipril 1,25 mg denně na úvod, zvyšovat k 5 mg denně. A

U pacientů s těžkou poruchou funkce levé komory zvažte: • digoxin (i u normálního sinusového rytmu) A Digoxin

• • • • • •

Na začátek podejte 500 až 1000 µg rozdělených do více dávek. Dále podávejte 62,5 až 250 µg denně, podle věku, renálních funkcí a další medikace. Po 5 dnech D změřte koncentrace digoxinu. Krev odeberte 6 až 10 hodin po poslední dávce. Terapeutické rozmezí je 0,8 až 2,0 ng/ml.

spironolakton A 25 až 50 mg p.o. denně amiodaron A Amiodaron Nárazová dávka: • intravenózně: preferenčně přes centrální žilní katétr • Podejte 300 mg (5 mg/kg) v 250 ml 5% glukózy během 1 hodiny, dále pak 900 mg v průběhu 24 hodin. • perorálně: • Týden podávejte 200 mg po osmi hodinách, pak další týden 200 mg po 12 hodinách, a pak přejděte na udržovací terapii. Udržovací dávka: • Před zahájením udržovací terapie by pacienti měli dostat celkovou dávku 4200 mg. D • Podávejte 100 až 200 mg denně.

• •

beta-blokátor A při stabilizaci stavu D, např. metoprolol 12,5 mg dvakrát denně, zvyšovat při dobré toleranci na 50 mg třikrát denně, nebo karvediol 6,25 mg dvakrát denně, zvyšovat při dobré toleranci na 25 mg dvakrát denně. Zajistěte návštěvu sestry a lékárníka k stanovení potřeby dalších zásahů po propuštění. A

Zvažte: • Amlodipin 5 mg denně u dilatované kardiomyopatie. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 99

MĚSTNAVÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Výsledky

• • •

Opětovné přijetí je běžné. B Každý sedmý pacient do roka B zemře, často náhle. A Riziko se zvyšuje se zhoršujícím se srdečním selháváním. A Každý sedmý pacient s akutním plicním edémem v nemocnici zemře. A

99

5 kapitoly.qxd

100

23.9.2004

22:14

StrÆnka 100

HYPERKALCEMIE

22 HYPERKALCEMIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Mnozí pacienti nemají žádné příznaky hyperkalcemie. Klinické projevy mohou být nespecifické. Ptejte se na: ƒ maligní nemoci ƒ momentálně užívané léky, které mohou: ƒ prohlubovat hyperkalcemii (thiazidy, vitamin D) ƒ být při hyperkalcemii toxické (digoxin). D Pátrejte po: C ƒ dehydrataci ƒ polyurii ƒ gastrointestinálních příznacích (nauzea, zvracení, zácpa) ƒ zmatenosti a psychiatrických příznacích ƒ kostní bolesti D ƒ přítomnosti močových kamenů D Pátrejte po příčině A např. známkách malignity Časté příčiny: C

• • •

primární hyperparatyreóza maligní onemocnění selhání ledvin

Vzácnější příčiny:

• • •

sarkoidóza tyreotoxikóza předávkování vitaminem D.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Kalcium. A Albumin. A Alkalická fosfatáza. D Urea, elektrolyty. C Fosfát. C Magnézium. C Funkce štítné žlázy. C Parathormon. C PTHrP C EKG. D RTG hrudníku. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 101

HYPERKALCEMIE

Korigované hladiny kalcia

• •

Upravte hladinu kalcia podle hladiny albuminu. správné množství Ca (mmol/l) = nekorigované Ca (mmol/l) + (0,02 x (40 – albuA min)).

Zvažte: ƒ měření CŽT ƒ zavedení močového katétru.

LÉČBA i.v. roztoky, A např. F 1/1. D Furosemid 40-80 mg i.v. C

• •

Malignita

Pokud se normokalcemie nedosáhlo nebo je její dosažení do 24 hodin D málo pravděpodobné, podejte pamidronát A 90 mg i.v. v průběhu 1 hodiny. A Alternativou je gallium nitrát (200 mg/m2 a den i.v. po dobu 5 dnů). A Pacientům s hormonálně dependentním nádorem podejte (např. karcinom prsu, myelom, adenokarcinom ledvin) podejte steroidy. D U pacientů s těžkou renální insuficiencí zvažte dialýzu D

• • •

Primární hyperparatyreóza

Asymptomatické a lehké případy lečte konzervativně. A U postmenopauzálních žen zvažte substituční hormonální terapii. C Symptomatické případy doporučte k partyroidektomii A

• • •

Paratyroidektomie

• • •

U jednoho z 10 pacientů se vyvine hypotyreóza. A Jeden z 20 pacientů trvale chraptí. A U jednoho z 50 pacientů chirurgické řešení selže a nesníží hladinu kalcia.

PŘEHLED Sledujte elektrolyty, kalcium a fosfáty. A

•

Malignita

Dávejte infuze pamidronátu (60–90 mg) pravidelně (každé 2-4 týdny). A Zařiďte radioterapii pro pacienty s lokalizovanou kostní bolestí. A

• •

Výsledky

• •

Opakování hyperkalcemie je časté. A Přežití pacientů s kostními metastázami je slabé.

A

A

101

5 kapitoly.qxd

102

23.9.2004

22:14

StrÆnka 102

HYPERKALEMIE

23 HYPERKALEMIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Pacienti mohou mít: ƒ žádné specifické klinické příznaky D ƒ nespecifickou slabost a parestezie D ƒ náhlou srdeční zástavu. D Ptejte se na: B ƒ renální selhání a zkontrolujte hladiny elektrolytů a urey ƒ srdeční selhání ƒ užívané léky: konkrétně ACE inhibitory, infuze, diuretika, NSA Příčiny hyperkalemie C

• • •

•

hemolýza: • špatně provedená venepunkce • krevní dyskrazie porucha funkce ledvin užívané léky: • i.v. infuze • ACE inhibitory • kalium šetřící léky • NSA redistribuce kalia • acidóza • deficit mineralokortikoidů

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ

Pokud je pravděpodobnost hemolýzy, znovu zkontrolujte hladinu kalia C (v každém případě zajistěte EKG) 12-ti svodové EKG B a zvažte kontinuální EKG monitoring. D

Změny na EKG Pátrejte po: B • hrotnatých vlnách T, malých vlnách P • nebo závažnější • nepřítomnosti vln P • širokém QRS komplexu • přechod ST úseku do vlny T. Tyto známky jsou nevýrazné a snadno se přehlédnou.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 103

HYPERKALEMIE

Pokud nenajdete žádné zřejmé známky hyperkalemie, proveďte následující vyšetření: D ƒ krevní obraz ƒ glykemie ƒ arteriální krevní plyny ƒ hladina kortizolu ƒ výdej tekutin

LÉČBA K 6,0–6,5 mmol/l

D

a žádné změny na EKG

Sledujte pacienta a napravte příčinu.

•

V ostatních případech

D

Pokud pacient vyžaduje okamžitou korekci, podejte 10 ml 10% calcium gluconicum (např. při výrazných změnách na EKG). D Podejte salbutamol 5 mg v nebulizéru A s B 20 ml 50% glukózy i.v. B a krátkodobě působící inzulin 10 jednotek i.v. během 10 minut. B Napravte příčinu. D

• • •

PŘEHLED Sledujte sérovou hladinu kalia a pokud je to potřeba zahajte opět léčbu. D Zařiďte dialýzu pokud hyperkalemie trvá nebo je funkce ledvin slabá. A Pokud je tato během několika hodin nedostupná, podejte calcium resonium. A

• • •

Hlídejte: • arytmie. D Výsledek

•

Jeden ze sedmi pacientů v nemocnici zemře.

C

103

5 kapitoly.qxd

104

23.9.2004

22:14

StrÆnka 104

HYPERTENZNÍ KRIZE

24 HYPERTENZNÍ KRIZE SYMPTOMY A ZNÁMKY Opakujte měření krevního tlaku pro potvrzení diagnózy. D Hypertenzní krize

•

diastolický krevní tlak ≥ 120 mm Hg.

Emergentní hypertenzní krize

•

viz hypertenzní krize a navíc známky poškození cílových orgánů.

Zeptejte se pacientů, kteří vědí o své hypertenzi: ƒ jestli mají svého praktického lékaře B ƒ jestli užívají své léky na vysoký krevní tlak B Běžné příčiny: C

• • • • • • • • • •

esenciální hypertenze renovaskulární onemocnění diabetická nefropatie neurogenní onemocnění feochromocytom primární hyperaldosteronismus drogy (kokain, amfetamin, LSD, fencyklidin) systémová onemocnění pojiva D preeklampsie D míšní syndromy. D

D

Zeptejte se na: ± bolesti hlavy, palpitace, záchvaty pocení. C Poznámka Triáda bolesti hlavy, palpitace a záchvaty pocení svědčí pro feochromocytom. Jestliže není přítomen ani jeden z těchto příznaků, je feochromocytom velmi málo pravděpodobný. C

Pátrejte po známkách poškození cílových orgánů: ƒ bolest hlavy ƒ psychomotorický neklid ƒ epistaxe ƒ bolest na hrudi ƒ dyspnoe ƒ arytmie.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 105

HYPERTENZNÍ KRIZE Zaměřte se na vyloučení následujících stavů: ƒ neurologických: D ƒ infarkt mozku nebo cerebrální krvácení ƒ hypertenzní encefalopatie ƒ kardiovaskulárních: ƒ akutní plicní edém ƒ akutní IM nebo nestabilní AP ƒ disekce aorty ƒ renální hypertenze ƒ eklampsie. Vyšetřete oční pozadí: C Retinopathia hypertonica Stupeň

Změny na sítnici

I

Minimální změny, žádné krvácení

II

Arteriolární skleróza, krvácení

III

Exudáty a hemoragie

IV

Edém papily

Pátrejte po abdominálním šelestu. A Poznámka Při abdominálních šelestech stoupá pravděpodobnost renovaskulárního onemocnění. A

VYŠETŘENÍ ƒ

Rozbor moči a urgentní mikroskopie. B Pátrejte po, nebo si vyžádejte vyšetření na: ± dysmorfní erytrocyty B (při podezření na glomerulární onemocnění) – pigmentované granulované (nebo hem-granulované) válce B (při podezření na střevní onemocnění).

Poznámka Postižení glomerulů je méně pravděpodobné, jestliže vyšetření testovacím proužkem na přítomnost krve nebo proteinu je negativní. B ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz (včetně MCV a krevního nátěru). D Urea, elektrolyty, kreatinin. C Glykemie. C EKG. C RTG hrudníku. D

105

5 kapitoly.qxd

106

23.9.2004

22:14

StrÆnka 106

HYPERTENZNÍ KRIZE

Poznámka

C

Kalium < 4,0 mmol/l svědčí pro primární hyperaldosteronismus. U vyšších koncentrací kalia je méně pravděpodobný, i když se může vyskytnout i při normálních C koncentracích.

Zvažte: ƒ CT hlavy při podezření na CMP. ± stanovení koncentrací reninu a aldosteronu při podezření na primární hyperaldosteronismus ª stanovení katecholaminů v plazmě a jejich množství v moči za 24 hodin při podezření na feochromocytom ƒ ultrazvuk ledvin při podezření na renovaskulární onemocnění. D

LÉČBA Často opakujte měření krevního tlaku. D zkuste některý z následujících léků: • nifedipin retard 5mg p.o., rozžvýkat pak polknout D • nicardipin 30 mg p.o. A • enalapril 0,625 mg p.o. nebo captopril 25 mg pod jazyk A • labetalol D 100 mg p.o. • klonidin A 50 µg p.o. Zahajte u standardní terapii hypertenze. A

• •

Poznámka

• • •

Pokud jsou známky poškození cílových orgánů, snažte se snížit krevní tlak okamžitě. Jinak se snažte o postupný pokles tlaku v průběhu 24 hodin. D Vyhněte se prudkému snižování krevního tlaku. Snažte se docílit poklesu diastolického krevního tlaku < 120 mm Hg, nebo o 20 mm Hg. D Indikace pro parenterální terapii (většinou krátkodobě působícími a titrovatelnými přípravky) jsou nejasné. Vyhledejte pomoc, jestli si myslíte, že tato terapie je v daném případě indikovaná. D

PŘEHLED Výsledky

• •

Třetina pacientů do 3 let zemře, většinou na renální selhání nebo CMP. B Pouze málo pacientů skončí na dialýze, pokud ovšem nemají glomerulonefritidu. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 107

HYPOGLYKEMIE

25 HYPOGLYKEMIE SYMPTOMY A PŘÍZNAKY Zeptejte se na: ª diabetes mellitus, A zejména pak: ª na momentální inzulinový režim (jestli je intenzifikovaný nebo ne) A ª jestli nemoc trvá dlouho B ª na špatné udržování glykemie A ª předchozí epizody hypoglykemie B ª současnou medikaci, zejména perorální antidiabetika, B beta-blokátory, B ACE inhibitory B ª jakékoli srdeční problémy. B Příčiny hypoglykemie

•

• • • •

diabetes mellitus, obvykle spojený s: • vynecháním jídla • předávkováním inzulínem • alkoholem • cvičením alkohol pokus o sebevraždu léky (beta-blokátory, antidiabetika perorální) selhání ledvin.

Pátrejte po známkách hypoglykemie: C ª pocení ª alterace vědomí nebo zmatenost ª agresitiva ƒ tachykardie. D Na hypoglykemii myslete u pacientů s:

• • • •

stavem sníženého vědomí C hemiparézou C křečemi C bizarním nebo agresivním chováním.

D

Poznámka Nepřítomnost příznaků nevylučuje hypoglykemii.

C

107

5 kapitoly.qxd

108

23.9.2004

22:14

StrÆnka 108

HYPOGLYKEMIE

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ

Rychle změřte glykemii pomocí diagnostických proužků nebo kapilární glukózy. A Odeberte krev na stanovení glykemie. D Jestliže se domníváte, že se jedná o hypoglykemii, podejte testovací dávku 50% glukózy i.v. (20 až 50 ml). A

Poznámka Diabetici mohou trpět hypoglykemií i při normálních koncentracích krevní glukózy.

C

LÉČBA Jestliže je váš pacient ve stavu sníženého vědomí, D podejte 50% glukózu i.v. (20 až 50 ml), A nebo glukagon 0,5 až 1 jednotku i.m. nebo i.v. C Pokud je při vědomí, D podejte nápoj s cukrem. C Jakýkoli urgentní zásah doprovoďte podáním dlouhodobě působících uhlovodíků. D

• • •

Poznámka Jestliže není žádná odpově na glukagon, podejte glukózu i.v.

A

PŘEHLED Pacienta poučte o diabetu a doporučte ho do diabetické poradny. A Většina pacientů může být po zvládnutí stavu bez rizika propuštěna domů. D Pacienty s těžkou epizodou (zejména po perorálních antidiabeticích) však přijměte na sledování glykemie. D

• •

Výsledky

• • •

Při zotavení je běžná bolest hlavy. B Rekurentní epizody jsou časté, B zejména u intenzifikovaného inzulinového režimu, předchozích epizod hypoglykemie nebo nízkém HbA1C.B Mnohočetné epizody hypoglykemie mohou vést k poškození mozku. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 109

HYPONATREMIE

26 HYPONATREMIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ nemoci prodělané v nedávné době: ƒ průjem a zvracení C ƒ pocení C ƒ příjem tekutin D ƒ současné zdravotní problémy, včetně: ƒ srdečního selhání C ƒ onemocnění ledvin C ƒ jaterního selhání a ascitu C ƒ diabetes mellitus C ƒ jakýchkoli psychiatrických problémů C ƒ současnou medikaci (zejména diuretika, NSA, antibiotika). C

Běžné příčiny hyponatremie chronické příčiny: • diuretika • syndrom neadekvátní sekrece ADH • otoky • chronické renální selhání • Addisonova choroba. akutní příčiny: • parenterální příjem tekutin a syndrom neadekvátní sekrece ADH • psychogenní polydipsie • Addisonova choroba.

Pátrejte po: ƒ známkách dehydratace. C Pátrejte po: A ª vpadlých bulbech ª suchých axilách ± suchých sliznicích v nose a ústech ± podélných rýhách na jazyku ƒ známkách edému. Pátrejte po: ª zvýšení centrálního žilního tlaku B ª úderu hrotu mimo normální hranice A ª abnormálním abdominojugulárním reflexu. B

109

5 kapitoly.qxd

110

23.9.2004

22:14

StrÆnka 110

HYPONATREMIE

Poznámka U pacientů se může objevit nevolnost, křeče, zmatenost nebo záchvaty. Ale pokud koncentrace natria neklesá příliš rychle, jsou hladiny v rozmezí 125 až 135 mmol/l obvykle asymptomatické. D

Poznámka Následující příznaky příliš nepomohou v diagnostice dehydratace: B • posturální změny tepové frekvence nebo krevního tlaku. • neurologické známky nebo symptomy (včetně zmatenosti nebo setřelé řeči).

Příčiny hyponatremie

Viz Tabulka 26.1 Tabulka 26.1 Příčiny hyponatremie Dehydratace přítomna

Není ani dehydratece ani otoky

Ztráty močí diuretika insuficience nadledvin osmotická diuréza

•

• • •

(glykemie, urea, manitol)

•

renální tubulární acidóza

Ztráty tekutin • zvracení, průjem • pocení

Artefakt vzorek odebraný z již napíchnuté paže • pseudohyponatremie

• • •

hyperglykemie

Přítomny otoky

• • • •

městnavé srdeční selhání nefrotický syndrom cirhóza renální selhání

hypertriglyceridemie hyperproteinemie

Náhlý začátek • excesivní pooperační intravenózní příjem tekutin

•

psychogenní polydipsie

Pozvolný začátek

•

syndrom neadekvátní

• • •

hypotyreóza

sekrece ADH (viz níže) deficit glukokortikoidů bolest, emoce nebo léky

Syndrom neadekvátní sekrece ADH

Diagnostikujte, pokud jsou přítomny všechny následující známky: ƒ nízké sérové natrium ƒ koncentrovaná moč a hypoosmolální plazma (osmolalita moče > 100 mmol/kg, osmolalita plazmy < 270 mmol/kg)

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 111

HYPONATREMIE

ƒ ƒ

normální cirkulující objem (bez posturální hypotenze, normální CŽT, žádné prerenální selhávání) normální funkce ledvin, nadledvin a štítné žlázy.

Příčiny: malignity: malobuněčný CA plic, tumory močového měchýře, pankreatu, mozku ƒ infekce: pneumonie, postižení CNS, tbc ƒ poškození mozku: CMP, tumor, syndrom Guillian-Barré ƒ léky: běžně diuretika, karbamazepin, psychofarmaka, chlorpropamid. ƒ

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ

Urea, elektrolyty, kreatinin. A Glykemie. D Osmolalita séra. A

V indikovaných případech: D ƒ Kortizol. ƒ Funkce štítné žlázy. ƒ RTG hrudníku. Zvažte poslat vzorek moče na biochemický rozbor: Natrium. C ƒ Chloridy. C ƒ Kreatinin. D ƒ Osmolalita. C ƒ

Biochemie moči

• • •

Prerenální selhání je pravděpodobnější při: natriu < 10 mmol/l choridech < 10 mmol/l osmolalitě > 500 mmol/kg.

C

Tyto indicie jsou validní pouze v případě, že pacient není na diuretické léčbě a funkce jeho ledvin před příhodou byly normální.

LÉČBA

•

Terapeuticky ovlivňujte vyvolávající příčinu. A Pokud se hyponatremie neupravuje nebo se vrací, konzultujte specialistu. D Poznámka Koncentraci natria korigujte rychlostí 0,5 mmol/l za hodinu s maximálním vzestupem 12 mmol/l za 24 hodin. D

111

5 kapitoly.qxd

112

23.9.2004

22:14

StrÆnka 112

HYPONATREMIE Dehydratace

Podejte pomalou infuzi F 1/1. C

•

Otoky

Podejte furosemid 40 mg i.v. B a pečlivě kontrolujte příjem a výdej tekutin.

•

Bez dehydratace a otoků

Omezte příjem tekutin na 1,5 litru denně, D když se nedostaví odpověď, na 1 litr denně. D Jestliže se hladina natria neupravuje, zvažte podání demeklocyklinu 300 mg po 8 hodinách. D

• •

PŘEHLED: Pravidelně kontrolujte koncentraci elektrolytů. D Monitorujte příjem a výdej tekutin. D

• •

Výsledky

• • •

Každý dvanáctý pacient s těžkou hyponatremií (Na < 110 mmol/l) zemře. C Polovina pacientů s náhle vzniklou (< 12 hodin) těžkou hyponatremií zemře. C U každého devátého pacienta vzniknou neurologické komplikace, zejména při těžké hyponatremii a příliš rychlé korekci. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 113

INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA

27 INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ chlopenní vady včetně prolapsu mitrální chlopně, zejména: ƒ které chlopně jsou postižené B ƒ vážnost onemocnění B ƒ nedávnou operaci chlopní (v posledních 2 měsících) A ƒ chlopenní náhrady B ƒ prodělanou revmatickou horečku B ƒ předchozí epizody endokarditidy B ƒ intravenózní aplikaci drog B ƒ jakoukoli infekci A v posledních 3 měsících, B zejména zanícení povrchových ran, nebo poranění kůže. B Poznámka Na infekční endokarditidu myslete u pacientů s: • novou chlopenní náhradou A • bakteriemií C Není častá, ale snadno se přehlédne!

C

Pátrejte po: C ƒ horečce ƒ zimnici ƒ nově vzniklém nebo změněném srdečním šelestu ƒ komplikacích: ƒ neurologické problémy (bolest hlavy, alterace duševního stavu) ƒ embolie: CMP, petechie (včetně krvácení na patře, Janewayovy léze, spojivkové krvácení včetně Rothových skvrn, mykotická aneuryzmata) ƒ známky srdečního selhávání ƒ hepatomegalie ƒ splenomegalie. Poznámka

• •

Stomatologické, chirurgické nebo jiné lékařské zákroky nezvyšují prokazatelně riziko vzniku infekční endokarditidy. B Třískové hematomy pod nehty nepomáhají při diagnostice infekční endokarditidy. C

113

5 kapitoly.qxd

114

23.9.2004

22:14

StrÆnka 114

INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA

VYŠETŘENÍ Krevní obraz C + diferenciální rozpočet. C Urea, elektrolyty, kreatinin. C – CRP. C ƒ Jaterní testy. C ƒ Hemokultura: A nejméně 3 odběry, C spíše víc, nabrané nejméně v hodinových intervalech. D Krev uchovejte též pro sérologické vyšetření pro případ „kultivačně negativní“ endokarditidy. C ƒ ƒ

Hemokultury Nezapomeňte před inokulací vyměnit jehlu.

B

ª Hematurie pomocí diagnostických proužků. ƒ

EKG.

C

B

Změny na EKG Pátrejte po: B • AV blokádách • blokádách ramének nebo hemiblocích. Perivalvulární absces je pravděpodobnější v přítomnosti těchto změn.

RTG hrudníku. C ± Echokardiografie (nejlépe transezofageální) pro pátrání po vegetacích. B ƒ

Ke stanovení diagnózy použijte Dukova kritéria (viz níže). B Dukova kritéria infekční endokarditidy B Jistá

Cokoli z následujícího: • Patologickoanatomická kritéria: • mikroorganismy: prokázané při kultivaci vzorku z vegetace, z embolizované vegetace, nebo ze srdečního abscesu, nebo • patologické léze: přítomnost vegetací nebo srdečního abscesu potvrzených histologií, která svědčí pro aktivní endokarditidu. Klinická kritéria: cokoli z následujícího (viz níže pro definice): • • dva velké příznaky • jeden velký a tři malé příznaky • pět malých příznaků Možná

•

Nálezy odpovídající infekční endokarditidě, které nesplňují kritéria ani pro „jistou“, ale ani pro „vyloučenou“.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 115

INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA Vyloučená

Cokoli z následujícího: • Solidní alternativní diagnóza vysvětlující známky syndromu infekční endokarditidy. • Vymizení syndromu infekční endokarditidy po antibiotické terapii trvající < 4 dny. • Žádné patologické známky infekční endokarditidy při operaci nebo při pitvě u terapie antibiotiky < 4 dny.

Klinická kritéria: velké příznaky 1. Hemokultura pozitivní na infekční endokarditidu: • pro infekční endokarditidu typické mikroorganismy ve dvou hemokulturách: • viridující streptokoky, Streptococcus bovis, skupina HACEK* • běžně získávaný Staphylococcus aureus nebo enterokoky při nepřítomnosti primárního ložiska • setrvale pozitivní hemokultura, definovaná jako mikroorganismy odpovídající infekční endokarditidě z: • hemokultur odebraných déle než 12 hodin od sebe • všech třech, nebo většiny ze čtyř nebo více hemokultur, kde první a poslední byly odebrané nejméně s hodinovým rozestupem. 2. Průkaz postižení endokardu: echokardiografické vyšetření pozitivní na infekční endokarditidu. 3. Míhající se masa na chlopni nebo podpůrných strukturách, které stojí v cestě regurgitujícímu proudu krve, nebo na iatrogenních zařízeních bez žádného alternativního anatomického vysvětlení . 4. Absces. 5. Nově vzniklá parciální dehiscence umělé chlopně nebo nově vzniklá chlopenní insuficience (zhoršení nebo změna šelestu, který dřív k diagnostice nestačil).

Klinická kritéria: malé příznaky Predisponující stav srdce nebo i.v. aplikace drog. Horečka ≥ 38 °C. Cévní úkazy: arteriální embolie, septické plicní infarkty, mykotická aneuryzmata, Janewayovy léze. Imunologické úkazy: glomerulonefritida, Oslerovy nodozity, Rothovy skvrny. Echokardiogram odpovídající infekční endokarditidě, ale nesplňující kritéria pro velký příznak, nebo sérologický průkaz aktivní infekce mikroorganismem, který může způsobovat infekční endokarditidu. *HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella a Kingella spp.

115

5 kapitoly.qxd

116

23.9.2004

22:14

StrÆnka 116

INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA

LÉČBA Jakmile je pozitivní hemokultivace, C nebo i při silném podezření na endokarditidu, A podejte antibiotika. A • Podávejte kombinaci preparátů (obyčejně širokospektrý penicilin a aminoglykosid) C i.v. po nejméně 2 týdny C a spíše déle, D např. benzylpenicilin 1200 mg čtyřikrát denně a gentamicin 80 mg dvakrát denně po 4 týdny.

•

Nejběžnější mikroorganismy způsobující infekční endokarditidu B

• • • • •

Streptococcus viridans Staphylococcus aureus další streptokoky Enterokoky skupina HACEK.

V přítomnosti následujících stavů se poraďte s kardiochirurgem: B • selhání levé komory • opakující se embolie • nekontrolovaná infekce.

•

PŘEHLED Při stomatologických, chirurgických a jiných lékařských zákrocích poraďte pacientům profylaktické užívání antibiotik. A Výsledky

• • • •

Přibližně každý desátý pacient s infekční endokarditidou v nemocnici zemře. B Riziko je vyšší u pacientů s umělou chlopní, B embolickými příhodami B nebo neurologickými komplikacemi. C U poloviny pacientů bude nutný chirurgický zákrok. B U čtvrtiny pacientů se vyvinou neurologické komplikace. A Každý sedmý pacient prodělá embolickou příhodu. B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 117

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

28 NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY SYMPTOMY A ZNÁMKY První ataka kolitidy (prolongovaný krvavý průjem) Ptejte se na: ƒ rychlost nástupu, zejména pak na: ª pozvolný začátek C ƒ počet stolic za den na začátku obtíží C Poznámka Nespecifické střevní zánětlivé onemocnění je pravděpodobnější, je-li stolic méně než 4 denně. C

Nespecifické střevní zánětlivé onemocnění je méně pravděpodobné u následujících stavů: ƒ horečka C ƒ cesta do zahraničí v nedávné době C ƒ silné bolesti břicha C ƒ zvracení. C Běžné příčiny kolitidy: C

• • •

nespecifický střevní zánět infekční kolitida: • bakteriální • amébový pseudomembranózní kolitida

Myslete na: D • divertikulární nemoc • kolorektální karcinom • ischemickou kolitidu • chronickou postiradiační proktitidu • ileocekální tbc

Pátrejte po: ª makroskopicky patrné krvi ve stolici C ƒ dehydrataci a hypovolemii ƒ septikemii / septickém šoku ƒ známkách perforace. Známé onemocnění ulcerózní kolitidou Pacientů se zeptejte na: ƒ počet stolic za den a přítomnost krve. C

117

5 kapitoly.qxd

118

23.9.2004

22:14

StrÆnka 118

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

Kritéria podle Truelova Těžké onemocnění: • šest nebo více stolic denně s makroskopicky patrnou krví • horečka > 37.8 °C po dva dny za čtyř • tepová frekvence > 90 tepů za minutu • anemie < 75 % očekávané hodnoty • sedimentace > 30 mm/h. Středně těžké onemocnění: ani těžké ani lehké

•

Lehké onemocnění: méně než čtyři stolice denně pouze s malým množstvím makroskopicky viditelné krve • bez horečky • tepová frekvence < 90 tepů za minutu • pouze mírná anemie • sedimentace < 30 mm/h

•

Pátrejte po: C ƒ tachykardii ƒ horečce ƒ dehydrataci nebo hypovolemii ƒ septikemii / septickém šoku ƒ známkách perforace ƒ anemii ƒ zvýšené sedimentaci. Známé onemocnění Crohnovou chorobou

Zeptejte se na: C ƒ celkovou pohodu (well-being) v posledních 24 hodinách ƒ bolesti břicha v posledních 24 hodinách ƒ počet tekutých stolic za den. Pátrejte po: C abdominální rezistenci ƒ systémových komplikacích ƒ ztrátě na váze > 2.5 kg ƒ krvácení z dolní části GIT ƒ análních fisurách nebo abscesech ƒ dehydrataci nebo hypovolemii ƒ septikemii / septickém šoku ƒ známkách perforace. ƒ

Použijte následující klinická kritéria k posouzení pravděpodobnosti relapsu onemocnění. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 119

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY Klinická známka Celkové pohoda (well-being) v posledních 24 hodinách

• velmi dobrá • lehce snížená • slabá • špatná • strašná

Body

0 1 2 3 4

Bolesti břicha v posledních 24 hodinách

• žádné • mírné • střední • silné

0 1 2 3

Počet tekutých stolic za den Abdominální rezistence

1 bod za každou stolici

• není • nejistá • jistá • jistá a citlivá

0 1 2 3

Systémové komplikace

1 bod za každou položku

• artralgie • uveitida • erytema nodosum • aftózní ulcerace • pyoderma gangrenosum • anální fisura • nově vzniklá píštěl • absces Počet bodů

≥7 4 až 6 ≤3

Riziko relapsu Crohnovy choroby

95 % 60 % 2%

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. C Sedimentace erytrocytů. C Krevní skupina a kompatibilita/křížová zkouška. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D CRP. B Glykemie. D Kalcium, magnézium. D

119

5 kapitoly.qxd

120

23.9.2004

22:14

StrÆnka 120

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jaterní testy. B Kultivace a mikroskopické vyšetření stolice. D Vyšetření toxinu Clostridium difficile D RTG hrudníku ve vzpřímené poloze D RTG břicha

RTG břicha Pátrejte po: • rozsahu kolitidy: velikost reziduí stolice, známky ulcerace sliznice a změny v pravidelnosti haustrací C • přítomnosti tří nebo více plynem naplněných kliček tenkého střeva, poukazující na distenzi střev. C

Zvažte: ± zajistění koloskopie C s biopsií. D Poznámka

• • ƒ

1 % pacientů s akutní kolitidou prodělá po koloskopii toxickou dilataci střev. C Vyšetření s požitím bariové kaše nepřispěje k diagnostice nespecifických střevních zánětlivých onemocnění. C

dvojkontrastní irigografie B (při exacerbaci ulcerózní kolitidy).

Dvojkontrastní irigografie pátrejte po: • výrazných změnách: nepravidelná slizniční kontura, ulcerace > 2 mm nebo ulcerace překračující sliznici (svědčící pro hlubokou ulceraci )

U první epizody kolitidy (když máte podezření na nespecifické střevní zánětlivé onemocnění) zvažte následující vyšetření: ª p-ANCA C ƒ ultrazvuk břicha B – scintigrafie značenými leukocyty C Ultrazvuk břicha Při normálním ultrazvuku je Crohnova choroba méně pravděpodobná.

B

LÉČBA

• •

Pokud to stav vyžaduje, resuscitujte pacienta a podejte mu krevní transfuzi. A Podejte kortikosteroidy, A např: • kortizol 200 mg i.v. třikrát denně • prednizolon 30 mg p.o. denně.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 121

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

U mírné nebo středně těžké distální ulcerózní kolitidy podejte steroidy per rectum. A Podejte 5-aminosaliciláty, A např. mesalazin 800 mg třikrát denně. U pacientů s distální ulcerózní kolitidou přidejte A 5-aminosaliciláty rektálně, A např mesalazin klyzma 1 g denně.

•

5-aminosaliciláty

• •

Dávejte pozor na krevní dyskrazie. Poučte pacienty aby hlásili: D • jakékoli nevysvětlitelné krvácení nebo modřiny • bolest v krku, horečku, nevolnost.

Podejte antibiotika: • ciprofloxacin u ulcerózní kolitidy: A 400 mg p.o. dvakrát denně • metronidazol u Crohnovy choroby postihující oblast anu nebo tlusté střevo: A 500 mg i.v. třikrát denně. Zvažte použití nikotinových náplastí pro pacienty, u kterých došlo k relapsu ulcerózní kolitidy při terapii. A

•

•

Při následujících stavech zkonzultujte chirurga: D • toxické megakolon • perforace střeva • masivní krvácení • septikemie • těžké metabolické poruchy nebo sekundární orgánové selhání • nelepšení stavu při léčbě. U aktivního onemocnění, které neodpovídá na steroidy, zvažte: antimetabolity: A azathioprin, metotrexát, 6-merkaptopurin

•

Poznámka

• •

• •

Nežádoucí účinky jsou časté – nutné je pečlivé sledování. Všímejte si: • nauzey • leukopenie • infekcí • abnormalit jaterních testů • pankreatitidy.

A

cyklosporin A infliximab A u Crohnovy choroby, zejména při chronických abdominálních nebo análních píštělích. A

121

5 kapitoly.qxd

122

23.9.2004

22:14

StrÆnka 122

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

PŘEHLED Monitorujte: • vitální známky, C zejména teplotu a tachykardii • počet stolic za den B • krevní obraz C • markery zánětu B • ureu a elektrolyty D • prostý snímek břicha kvůli distenzi tenkého střeva. C

•

Poznámka Pokračující časté průjmy a zvýšené markery zánětu zvyšují riziko kolektomie.

B

Pátrejte po známkách toxického megakolon. C

•

Toxické megakolon

• • • • • • • • • •

Pátrejte po: C vzedmutí břicha lokalizovaná nebo generalizovaná peritonitida horečka > 38 °C tachykardie > 120 tepů za minutu leukocytóza > 11·109/l dilatace tenkého střeva na prostém snímku břicha C Toxická dilatace vznikne u 10 % pacientů s akutní ulcerózní kolitidou, ale „pouze“ u 2 % pacientů s akutní Crohnovou chorobou. C Každý šestý zemře. C

Kortikosteroidy vysazujte postupně, jakmile ustoupí klinické příznaky a klesne hladina zánětlivých markerů. A

Ulcerózní kolitida

Při remisi podávejte 5-aminosaliciláty, preferenčně sulfasalazin, A ve formě tablet (500 mg čtyřikrát denně) a klyzmat (3 gramy v noci, udržet alespoň 1 hodinu). A Crohnova choroba:

• •

Doporučte pacientům, aby přestali kouřit. C Při remisi podávejte rybí tuk. A

U pacientů s častými relapsy D podávejte: • budesomid 6mg p.o. denně B • azathioprin 2 mg/kg denně. A Po chirurgickém zákroku podávejte: • mesalamin A 400 až 800 mg třikrát denně. • cimetidin 400 mg čtyřikrát denně při rozsáhlé resekci ilea. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 123

NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY

Výsledky U každého třetího pacienta s akutní kolitidou je nutné provést kolektomii. B Relapsy a následné operace po propuštění jsou časté. B Systémové manifestace nejsou časté – nejčastější jsou problémy s klouby. B Karcinom není častý. C

123

5 kapitoly.qxd

124

23.9.2004

22:14

StrÆnka 124

MENINGITIDA

29 MENINGITIDA SYMPTOMY A ZNÁMKY Ptejte se na: ƒ horečku B ƒ nauzeu a zvracení A ƒ bolest hlavy B ƒ ztuhlou šíji B ƒ fotofobii. D Myslete na další možné příčiny bolestí hlavy: D

• • • • •

subarachnoideální krvácení encefalitida mozkový absces další příčiny zvýšeného nitrolebního tlaku migréna.

Pátrejte po: ƒ horečce B ª ztuhlosti šíje B ƒ změnách duševního stavu B ƒ fotofobii D ƒ vyrážce ª Kernigeho znamení (pozitivní, jestliže se bolest hlavy zhoršuje flexí dolních končetin v kyčlích při extenzi v kolenou) B – zvýraznění otřesem (pozitivní, jestliže se cefalea zhoršuje při rotaci hlavy 2-3x) A ƒ zvýšeném nitrolebním tlaku ƒ edém papil – vymizelé pulzace retinálních žil. Běžní původci meningitidy: D

• • •

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Gramnegativní bacily.

Pamatujte též na: • Listeria monocytogenes • Haemophilus influenzae • tuberkulózu • Cryptococcus • virové infekce (Coxackie, ECHO virus, příušnice, dětská obrna).

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 125

MENINGITIDA

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Srážlivost krve. D Urea, elektrolyty, kreatinin. A Glykemie. D Hemokultura. A RTG hrudníku. D Výtěr z krku. D Lumbální punkce: A ƒ pošlete mozkomíšní mok na: ƒ barvení podle Grama a cytologii A ƒ kultivaci A ƒ vyšetření koncentrace glukózy a bílkovin. C

Pro interpretaci výsledků viz tabulku 29.1. Lumbální punkce

•

• • •

Před lumbální punkcí zvažte CT mozku, zejména při: A • edému papil • fokálních neurologických příznacích • změnách psychiky. Použijte tenkou atraumatickou jehlu, A vpich vete puchýřkem lokálního anestetika. C Před vytažením jehly zavete zpět mandrén. A Není zjevný benefit klidu na lůžku po lumbální punkci – nezmenšuje bolest hlavy po výkonu. D

Tabulka 29.1 Výsledky vyšetření mozkomíšního moku typické pro meningitidy D Počet buněk/ Hlavní buněčný Bílkovina Glukóza poměr /mm3 typ g/dl likvor : krev bakteriální virové

> 1000 < 500

polymorfonukleáry

> 1,5

< 50 %

lymfocyty

0,5 až 1

> 50 %

tuberkulózní

< 500

lymfocyty

1 až 5

< 50 %

mykotické

< 150

lymfocyty

0,5 až 1

< 50 %

Zvažte: ƒ poslat na PCR při podezření na virovou meningitidu. C ƒ vyšetření leukocytovým esterázovým diagnostickým proužkem k detekci bakteriální meningitidy. B Poznámka Při pozitivitě nebo i jen stopách na diagnostickém proužku je bakteriální meningitida pravděpodobnější. B

125

5 kapitoly.qxd

126

23.9.2004

22:14

StrÆnka 126

MENINGITIDA

LÉČBA

• •

Pokud to stav vyžaduje, resuscitujte a sežeňte pomoc. Podej antibiotika A při podezření na meningitidu, např. ceftriaxon 2–4 g i.v. denně.

•

Zvaž podání: • ampicilin 500 mg i.v. starším pacientům D • acyklovir 10 mg/kg i.v. v průběhu jedné hodiny každých 8 hodin při možnosti herpetické encefalitidy.

•

Podejte analgetika. A

•

Řešte sepsi – mohou být nutná tato opatření: D • zavedení centrálního žilního katétru • zavedení močového katétru • převezení na jednotku intenzivní péče.

PŘEHLED Zajistěte chemoprofylaxi členů domácnosti pacientů s meningokokovou meningitidou. Chemoprofylaxe Podejte rifampicin 600 mg p.o. dvakrát denně po dva dny A nebo ceftriaxon 250 mg i.m. jednorázově. A

Výsledky

• • •

Přibližně čtvrtina pacientů s bakteriální meningitidou zemře, B ačkoli u meningokokové meningitidy „pouze“ každý patnáctý. U čtvrtiny pacientů se objeví křeče. Dlouhodobé neurologické problémy jsou časté, u každého devátého je těžké postižení. Virové meningitidy jsou méně závažné, pouze u jednoho z devíti probíhají těžce. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 127

INFARKT MYOKARDU

30 INFARKT MYOKARDU SYMPTOMY A ZNÁMKY Infarkt myokardu Je definován dvěma z následujících: • bolest na hrudi trvající minimálně 20 minut • charakteristický vzestup a pokles srdečních enzymů • charakteristické změny na EKG.

Zeptejte se na: ƒ bolest, konkrétně na: ƒ lokalizaci, B kdy pátráme po: ª bolesti na hrudi nebo v levé paži B ƒ trvání, A kdy pátráme po: ª bolesti na hrudi, která začala před ≥ 48 hodinami A ª trvalé bolesti B ƒ charakteru, kdy pátráme po: ª tlaku A – žádné ostré ani bodavé bolesti A – žádné pleurální bolesti A – žádné polohové bolesti A ƒ vyzařování, A zejména do: ª obou paží B ª pravého ramene B ª levé paže B ª jakoukoli podobnost s předchozími infarkty nebo anginózními záchvaty A ƒ jakékoli přitěžující nebo ulevující faktory, B zejména pak: ª bolest vzniklou při zátěži ª úlevu od bolesti po nitrátech nebo v klidu Jiné běžné příčiny bolesti na hrudi: C

• • • • •

angina pectoris plicní embolie hrudní infekce onemocnění pohybového ústrojí perikarditida.

Vzácnější příčiny: D

• • •

disekce aorty spazmus jícnu ruptura jícnu

127

5 kapitoly.qxd

128

23.9.2004

22:14

StrÆnka 128

INFARKT MYOKARDU

• •

bolest abdominálního původu • žlučové kameny • gastritida herpes zoster.

ª nauzeu nebo zvracení ª pocení B ƒ

ƒ

A

anamnézu: ª anginy pectoris nebo IM A ª selhání srdce A ª akutní respirační infekce v posledních 10 dnech B kardiovaskulární rizikové faktory: ƒ hypertenze A ƒ kouření B ƒ diabetes mellitus A ƒ zvýšený celkový cholesterol nebo triglyceridy A

Poznámka Kardiovaskulární rizikové faktory nejsou velmi nápomocné v diagnostice IM, ale znamenají zvýšení rizika komplikací a smrti. B ƒ ƒ

běžnou denní činnost A IM nebo anginu pectoris před 60 rokem věku v rodinné anamnéze A

Pátrejte po: ƒ pocení B ƒ hypotenzi B ƒ Kussmaulově znamení (během klidného nádechu stoupá centrální žilní tlak) C Poznámka U pacientů s předním IM zvyšuje Kusmaulovo znamení pravděpodobnost postižení pravé komory. C ª třetí B nebo čtvrté ozvě C – bolesti na hrudi, která se vrací při palpitacích A ª plicních chropech. A

VYŠETŘENÍ ƒ

Krevní obraz. B

Poznámka Zvýšené leukocyty znamenají větší pravděpodobnost IM.

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 129

INFARKT MYOKARDU

ƒ ƒ ƒ

Urea, elektrolyty, kreatinin. D Glykemie. A Srdeční enzymy: ± CK-MB za 24 hodin C ± troponin T C ± kreatinkináza B za 24 hodin spolu s: ª laktátdehydrogenázou. A

Poznámka

• • • •

Časný vzestup CK-MB potvrzuje diagnózu IM, normální hladiny za 20 hodin ho vylučují. C Při normálních hladninách troponinu T nebo troponinu I za 20 hodin je IM nepravděpodobný. C Zvýšené hladiny kreatinkinázy B nebo myoglobinu C potvrzují diagózu IM. CK, AST nebo LD odebrané při přijetí nemohou spolehlivě potvrdit ani vyvrátit diagnózu IM. A

Hladiny lipidů. A ± 12-ti svodové EKG následované kontinuálním monitoringem. B ƒ RTG hrudníku. A ƒ

EKG

•

• •

Sledujte změny svědčící pro ischemii: • elevace ST úseku nejméně ve dvou svodech A • deprese ST úseku B • Q vlny A • inverze vlny T B • jakékoli poruchy vedení. B Tyto změny jsou významnější, jestliže se objevují ve dvou nebo více svodech nebo jsou nově vzniklé. Při normálním EKG jsou život ohrožující komplikace nepravděpodobné. C

Použijte klinická kritéria uvedená v tabulce 12.1 k odhadnutí pravděpodobnosti IM. A

LÉČBA

• •

• •

Podejte kyslík. D Podejte analgetika: A • oxid dusný s kyslíkem B • opioidní analgetika, A např. diamorfin 1 mg/min i.v. do ústupu bolesti (maximálně 10 mg) Metoklopramid D 10 mg i.v. v průběhu 1 až 2 minut. Podejte ASA A 300 mg p.o., D dále 75 mg denně. A Mezi možné alternativy patří: • clopidogrel A 525 mg denně, dále 75 mg denně.

129

5 kapitoly.qxd

130

23.9.2004

22:14

StrÆnka 130

INFARKT MYOKARDU U pacientů, kde začala bolest před maximálně 12 hodinami a je přítomná: • elevace ST úseku > 2 mm ve dvou sousedních končetinových svodech • nebo elevace ST úseku > 1 mm ve dvou sousedních hrudních svodech • nebo nově vzniklý LBBB: V případě, že je dostupná, navrhněte koronární angioplastiku. A Pokud nejsou žádné kontraindikace, podejte v opačném případě co nejrychleji trombolytika. A

• •

A

Kontraindikace trombolitické léčby

• • • • •

aktivní krvácení A operace nebo poranění ledvin CMP v nedávné době A aktivní vředová choroba D známky aortální disekce. D

C

V optimálním případě použijte reteplázu A nebo tPA (alteplázu), A následovanou 24 hodinovou infuzí heparinu, zejména u: • starších pacientů A • pacientů s předním IM A • pacientů, kteří dostali streptokinázu nebo anistreplázu před více jak čtyřmi dny. D Jinak použijte streptokinázu. A Trombolýza

• • •

Retepláza: 10 jednotek v průběhu 1 až 2 minut, následovaných dalšími 10 jednotkami o 30 minut později. tPA(altepláza): 15 mg i.v. v průběhu 1 až 2 minut, dále 50 mg i.v. v průběhu 30 minut, následovaných 35 mg v průběhu 60 minut (maximálně 1,5 mg/kg u pac ientů nad 65 kg). Streptokináza: 1,5 milionu jednotek do 100 ml F 1/1 podáno v průběhu 60 minut.

Heparin

• • •

Přidejte 25 000 jednotek heparinu do 50 ml F 1/1. Podejte bolus 5 000 jednotek, poté infúzi rychlostí 1 000 jednotek za hodinu (2 ml/h). Po 6 hodinách zkontrolujte APTT. Snažte se dosáhnout poměru k normě 1,5 až 2,5.

Pro podrobnosti ohledně dávkování heparinu viz kapitolu 19.

Poznámka

• •

Jeden z osmi pacientů má po trombolýze středně těžké až těžké krvácení. 1 % prodělá CMP. B

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 131

INFARKT MYOKARDU

Pacientům s glukózou při přijetí > 11 mmol/l podejte: A • 24 hodinovou infuzi inzulinu s glukózou následovanou inzulinem s.c. čtyřikrát denně po nejméně 3 měsíce.

Inzulinový infuzní režim Dejte 50 jednotek aktrapidového (rozpustného) inzulinu do 50 ml F 1/1. Podejte infuzi podle následujícího schématu. Glukóza mmol/l Rychlost infuze jednotky/hodinu 0 až 4 0,5 a infuze 10% nebo 20% glukózy 4 až 8 1 8 až 12 2 12 až 16 3 16 až 20 4 > 20 6 a zavolat lékaře Tento režim může vyžadovat úpravu závisející na pacientově odpovědi.

Zahajte léčbu: • beta-blokátorem, A hned po skončení trombolýzy,A např. metoprolol 25 mg třikrát denně nebo atenolol 50 mg denně. • ACE inhibitorem A do 36 hodin, zejména u pacientů s: • ejekční frakcí < 40 %, A pokud ovšem nejsou v kardiogenním šoku, nebo jejich krevní tlak není pod 100 mm Hg C • dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (hypertenze, hypercholesterolemie, nízká hladina HDL, kouření, nebo prokázaná mikroalbuminurie). A

ACE inhibitory

• • •

•

Při podání první dávky kontrolujte krevní tlak. D Zvyšujte dávku, pokud to pacient toleruje. Typické dávkování: • Enalapril 2,5 až 5 mg denně na začátek, zvyšovat do 10 až 20 mg denně. • Perindopril 1 mg denně na začátek, zvyšovat do 4 až 8 mg denně. • Ramipril 1,25 mg denně na začátek zvyšovat do 5 mg denně. A Monitorujte renální funkce. A

Zvažte: • antikoagulační léčbu pacientů s předním IM, kteří nedostali trombolitika A • dlouhodobou terapii LMWH A • amiodaron. A

131

5 kapitoly.qxd

132

23.9.2004

22:14

StrÆnka 132

INFARKT MYOKARDU

Amiodaron Nárazová dávka: • Intavenózně: • Přednostně do centrální žíly. • Podejte 300 mg (5 mg/kg) v 250 ml 5% roztoku glukózy v průběhu 1 hodiny, následovaných 900 mg v průběhu 24 hodin. • Perorálně: • Podávejte týden 200 mg po 8 hodinách, další týden 200 mg po 12 hodinách a pak začněte s udržovací terapií. Udržovací terapie: Před zahájením udržovací terapie by pacienti měli dostat celkovou nárazovou D dávku 4200 mg. • Podávejte 100 až 200 mg denně.

•

PŘEHLED Sledujte pacienty nejméně 5 dní D Po 2 dny D opakujte každých 24 hodin vyšetření srdečních enzymů A a EKG. A

• •

Ptejte se na: • stále trvající bolest na hrudi A • dyspnoi A • palpitace. A Angina pectoris Pro více informací viz kapitolu 6.

Pátrejte po: B • Arytmiích, zejména AV bloku, fibrilaci komor a neustávající ventrikulární tachykardii: • Podejte amiodaron pacientům s komorovými arytmiemi. A • Vyhněte se: • antiarytmikům třídy Ic A • solatolu. A Arytmie

•

Každý pátý prodělá do 4 hodin epizodu bradykardie, hodně z nich se ale upraví, pouze desetina pacientů má po tomto období další příznaky. B Bradykardie je běžnější u spodního IM. A

Pro více informací viz kapitoly 8 (bradyarytmie) a 40 (tachyarytmie).

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 133

INFARKT MYOKARDU

•

Nově vzniklých šelestech včetně perikardiálního třecího šelestu, zejména známkách: B • mitrální insuficience B • ruptury septa komor B • komorového aneuryzmatu. B Poznámka

• •

U každého čtrnáctého se vyvine mitrální insuficience. B U jednoho z padesáti dojde k ruptuře stěny komory B – polovina takto postižených zemře. B

Při známkách perikarditidy podejte NSA. C U ventrikulárního aneuryzmatu zahajte léčbu antikoagulancii. A

•

Známkách srdečního selhání, zejména kardiogenním šoku. A Srdeční selhání Killipova třída C I II III IV

Známky Bez klinických známek srdečního selhání Vlhké chropy, cval a zvýšený centrální žilní tlak Klinicky ověřený plicní edém Kardiogenní šok, hypotenze (TK < 90 mm Hg), známky periferní vazokonstrikce (oligurie, cyanóza, pocení)

Poznámka U každého čtrnáctého se vyvine kardiogenní šok

A

– polovina zemře.

A

Pro více informací o městnavém srdečním selhání viz kapitolu 21.

Poskytněte srdeční rehabilitaci, která zahrnuje: A • strukturovaný cvičební program A • psychologické zásahy A – pomozte pacientům nahlížet na svou chorobu realisticky. C Zaměřte se na rizikové faktory: • Vyzvěte pacienty, aby přestali kouřit, A požádejte sestru A a další personál, A aby pacientům poskytli další rady. Nabídněte: • nikotinové náplasti A nebo žvýkací gumy A • buproprion. A • Léčte hypertenzi A • Optimalizujte kontrolu diabetu. A • Snižte hladinu cholesterolu A i u pacientů s průměrnými hodnotami (cholesterol 4,0 až 6,2 mmol/l) A pomocí: • úpravy stravování. A Doporučte pacientům středozemský typ stravy A

133

5 kapitoly.qxd

134

23.9.2004

22:14

StrÆnka 134

INFARKT MYOKARDU

Dietní doporučení

A

• • • • •

Jíst více chleba, kořenové a listové zeleniny, ryby, ovesné produkty Jíst méně masa – místo hovězího, jehněčího a vepřového maso kuřecí Každý den nějaké ovoce. Nahradit máslo a smetanu margaríny, řepkovým a olivovým olejem. B Jíst více sojových bílkovin.

•

statinu A

Statiny

• • • •

Zahajte nízkou dávkou a zvyšujte do maximální tolerované dávky: atorvastatin 40 mg v noci pravastatin 40 mg v noci simvastatin 40 mg v noci.

•

gemfibrozilu 600 mg dvakrát denně pro pacienty s nízkou hladinou HDL. A

D

Zvažte suplementaci: • omega-3 polynesaturovaných mastných kyselin A • vitaminu E A 400 mg denně. Zátěžové testy

Před propuštěním z nemocnice nebo u ambulantních pacientů testy podle návodu z kapitoly 6

D

proveďte zátěžové

Výsledky

• • • • •

Každý třicátý pacient zemře do 10 dnů, A každý osmý do dvou let B a 60 % pacientů do 10 let. B Každý čtyřicátý má do roka další IM, A třetina prodělá další IM do 10 let. B U jednoho z devíti se do roka vyvine angina pectoris. A Třetina pacientů s komorovým aneurismatem zemře do 5 let. B Každý osmnáctý prodělá v průběhu 6 měsíců epizodu fibrilace komor - každý pátý zemře. B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 135

PLEURÁLNÍ VÝPOTEK

31 PLEURÁLNÍ VÝPOTEK SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ª ztrátu hmotnosti C ª horečku C ƒ předchozí diagnózy. D Poznámka Ztráta hmotnosti > 4,5 kg, nebo horečka > 38 °C svědčí spíše o malignitě nebo granulomatózním zánětu. C

Pátrejte po: ƒ snížených dýchacích pohybech D ƒ kamenném ztemnění při poklepu D ƒ oslabených dýchacích šelestech ƒ linii ztemnění při přímém poklepu s poslechem. B Přímý poklep s poslechem B

• • • •

Požádejte svého pacienta, aby 5 minut vzpřímeně seděl nebo stál, a tak se mohla všechna volná pleurální tekutina přesunout k plicním bazím. Fonendoskop přiložte 3 cm pod úroveň 12. žebra do medioklavikulární čáry. Klepejte přímo volnou rukou (bříškem prstu nebo cvrnkáním) podél třech nebo více paralelních linií od apexu až k bázi. Pleurální výpotek může být potvrzen polohováním pacienta a určením nové hladiny tekutiny v pohrudniční dutině.

Běžné příčiny: B Transsudátu: • městnavé srdeční selhání • cirhóza jater • nefrotický syndrom • hypoalbuminemie. Exsudátu: • maligní výpotek • parapneumonický výpotek • tuberkulóza • plicní embolie • kolagenózy • trauma • pankreatitida.

135

5 kapitoly.qxd

136

23.9.2004

22:14

StrÆnka 136

PLEURÁLNÍ VÝPOTEK

VYŠETŘENÍ Zajistěte RTG C nebo ultrazvukové vyšetření hrudníku. C RTG hrudníku Velký výpotek (více než polovina hemitoraxu) zvyšuje pravděpodobnost malignity nebo tuberkulózy. C

Proveďte torakocentézu. C Torakocentéza

• •

Provádějte pod ultrazvukovou kontrolou, Dejte pozor na následný pneumotorax. C

A

nebo použijte 20G jehlu a stříkačku.

Prohlédněte si odebranou tekutinu C a pošlete na: C ƒ biochemické vyšetření: ƒ bílkoviny C ƒ glykemie B ƒ LD B ƒ pH B ƒ cytologii C ƒ mikroskopické vyšetření a kultivaci. V indikovaných případech zvažte též: amylázy (podezření na pankreatitidu nebo rupturu jícnu) C ƒ triglyceridy C (podezření na přítomnost chylu) ƒ nádorové markery: ƒ CEA C ƒ C3, C4 složky komplementu C ƒ α1-antitrypsin C ƒ antinukleární autoprotilátky (při podezření na SLE) ƒ interferon-gamma (pozitivní když > 140 pg/ml) C (při podezření na tbc) ƒ adenosindeaminázu (pozitivní když > 45 U/l) B (při podezření na tbc). ƒ

Zvažte provedení následujících krevních vyšetření: ƒ krevní obraz D ƒ urea a elektrolyty D ƒ glykemie C ƒ bílkoviny B ƒ jaterní testy B ƒ albumin B ƒ kalcium D ƒ nádorové markery. C

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 137

PLEURÁLNÍ VÝPOTEK

Pokud stále není diagnóza zřejmá, zvažte: C ƒ opakovaní torakocentézy D ƒ perkutánní biopsii pleury C ƒ spirální CT, plicní scan (nebo plicní angiografii v případě, že dvě předchozí metody nejsou dostupné) C ƒ bronchoskopii. C následované v případě potřeby thorakoskopií. C

LÉČBA Malignity

Zaveďte hrudní drén A a při doplňujícím se výpotku proveďte pleurodézu. A Pleurodézu proveďte jednou, D až když se hrudním drénem odsává méně než 150 ml tekutiny denně A a RTG hrudníku neprokazujeme B v pleurální dutině žádnou zbývající tekutinu. D Možné způsoby provedení pleurodézy: • chirurgická pleurodéza prováděná z torakoskopie D talkem B • nechirurgická pleurodéza používající některé z následujících možností: • tetracyklin B a bleomycin A • doxycyklin B • minocyklin B • mepakrin. A Pleurodéza za použití tetracyklinu a bleomycinu

• • • • • • • •

Připravte tetracyklin 1,5 g čerstvě rozpuštěný v 40 ml F 1/1 a 20 ml 1% lignokainu. Namíchejte bleomycin 1 jednotku na kilogram, maximálně 60 jednotek, v 50 ml F1/1. Podejte profylakticky analgetika, bolest a horečka jsou po pleurodéze časté. B Zavete tetracyklin a bleomycin do pohrudniční dutiny. Hadičku propláchněte 30 až 50 ml F1/1. Drén pak zasvorkujte. Pacienta požádejte, aby nejprve ležel 15 minut na zdravé straně, pak stejnou dobu na straně postižené, na břiše a nakonec na zádech. D Umožněte drenáž. Hrudní drén odstraňte, když se drénuje méně než 100 ml tekutiny za 24 hodin. D Zvažte aplikaci bupivakainu intrapleurálně ke snížení bolesti až na 4 hodiny. A

Poznámka Otáčení pacientem během nechirurgické pleurodézy nemá žádný zjevný efekt na dlouhodobý úspěch této léčby. D

137

5 kapitoly.qxd

138

23.9.2004

22:14

StrÆnka 138

PLEURÁLNÍ VÝPOTEK Parapneumonický výpotek

Parapneumonický výpotek drénujte v případě, že je purulentní nebo opouzdřený: D • Zaveďte hrudní drén. A • Aplikujte streptokinázu A 250 000 jednotek ve 100 ml F1/1 denně nebo urokinázu D 100 000 jednotek ve 100 ml F1/1 denně do hrudníhho drénu a zasvorkujte na 3 hodiny. Pokud je drenáž neúspěšná, doporučte pacienty na chirurgický zákrok. D Tuberkulóza

• •

Podejte antituberkulotika. Pokud je tbc v dané lokalitě rozšířená, zvažte u pacientů s nejasnou příčinou výpotku empirickou antituberkulózní terapii. D zaveď hrudní drén. D

•

PŘEHLED Dávejte pozor na komplikace způsobené zavedeným hrudním drénem. B Komplikace hrudní drenáže

• • •

Běžné komplikace: B podkožní emfyzém únik vzduchu trvající déle než 7 dní.

Méně časté komplikace: infekce B vyklouznutí trubičky B reexpanzivní plicní edém.

• • •

B

Výsledky

• •

Polovina pacientů s maligním výpotkem má do půl roku recidivu. B 90 % zemře do dvou let. B Pouze šestina výpotků, u kterých se přes veškerá vyšetření nepodařilo zjistit příčinu, recidivuje. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 139

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

32 KOMUNITNÍ PNEUMONIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ dobu trvání nemoci C ƒ průjem v nedávné době C ƒ pleurální hrudní bolesti B ƒ zimnici B ƒ jiné zdravotní problémy, zejména pak: ƒ astma A nebo jiné plicní onemocnění C ª demenci A ª jakoukoli imunosupresi A ƒ rakovinu ƒ srdeční selhání ƒ jaterní onemocnění ƒ cerebrovaskulární onemocnění ƒ onemocnění ledvin ƒ domácí zvířata. D Poznámka

• •

Věk < 40 a prodromální onemocnění trvající déle než 9 dní svědčí pro Mycoplazmovou infekci. C Průjem v anamnéze svědčí pro Legionelu jako původce. C

Ostatní příčiny dyspnoe: B

• • • • • • • •

astma srdeční selhání CHOPN arytmie difuzní intersticiální plicní procesy anemie karcinom plic D plicní embolie.

Pátrejte po: ƒ změnách psychiky A ƒ krvavém sputu A – kašli A – horečce A – dechové frekvenci > 30 za minutu A – tachykardii A ª asymetrickém dýchání. A

139

5 kapitoly.qxd

140

23.9.2004

22:14

StrÆnka 140

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

Poznámka

• •

Pneumokoková infekce je pravděpodobnější při krvavém sputu. C Jestliže není přítomna horečka, tachykardie nebo tachypnoe, je pneumonie méně pravděpodobná.

Déle pátrejte po: ª poklepovém ztemnění A ª oslabeném sklípkovém dýchání A ª trubicovém dýchání A ª vlhkých chropech A ª mečivém hlase. A Pravděpodobnost plicního infiltrátu při RTG hrudníku A Počítejte jeden bod za každý z následujících: A • nepřítomnost astmatu • teplota > 37,8 °C • tepová frekvence > 100 úderů za minutu • vlhké chropy • oslabené sklípkové dýchání

Body

Pravděpodobnost pneumonie

4 nebo 2 nebo 0 nebo

5 Vysoká (60 %) 3 Střední ( 13 %) 1 Nízká (3 %)

VYŠETŘENÍ ƒ

Pulzní oxymetrie. C

ª Krevní obraz. ƒ ƒ ƒ

C

Urea, elektrolyty, kreatinin. A Glykemie. A Kreatinkináza. C

Poznámka Při zvýšené hladině kreatinkinázy se zvyšuje pravděpodobnost legionelové infekce. ƒ ƒ ƒ

Hemokultura. C Barvení podle Grama a kultivace ze sputa D Sérologie při podezření na netypického původce: A ƒ Mycoplasma pneumonie ƒ Legionella pneumophila ƒ Chlamidia psittaci ƒ virus chřipky A a B ƒ Coxiella burnetti.

C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 141

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

ƒ ƒ ƒ

Moč na legionelový antigen. C Arteriální krevní plyny. A RTG hrudníku. A

Změny na RTG hrudníku Pátrejte po: • lobárním infiltrátu C– zvyšuje pravděpodobnost pneumokokové pneumonie • pleurálním výpotku. A

Zvažte: ƒ bronchoalveolární laváž, A pokud je diagnóza stále nejasná.

LÉČBA

• •

Hypoxickým pacientům podejte kyslík. A U komplikovaných případů podejte antibiotika A i.v.. U nekomplikovaných případů podejte perorální antibiotika. A Pneumonie řadíme do komplikovaných, pokud zahrnují:

• • • • • • •

náhle vzniklou zmatenost imunokompromitované kriticky nemocné nutnost ionotropní podpory nebo podpory dýchání septikemii intoleranci perorální terapie těhotné nebo laktující

Běžní původci: D

• •

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Méně běžní původci:

• • • • • •

virus chřipky A Haemophilus influenzae Chlamidia psittaci Legionella pneumophila Coxiella burnetii Staphylococcus aureus.

• •

Podejte amoxicilin D 500 mg po osmi hodinách, D s erytromycinem 500 mg po šesti hodinách jestliže přichází v úvahu atypická pneumonie. D Starším pacientům podejte některý z následujících: • cefalosporin druhé nebo třetí generace s makrolidem, B např. cefuroxim 1,5 g po osmi hodinách s erytromycinem 500 mg po šesti hodinách • florochinolon, B např. ciprofloxacin 400 mg po dvanácti hodinách.

141

5 kapitoly.qxd

142

23.9.2004

22:14

StrÆnka 142

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

•

Při aspirační pneumonii přidejte k pokrytí anaerobů metronidazol 500 mg po osmi hodinách. D

•

Při pleurální bolesti podejte analgetika, např. některý z NSA.

•

Zvažte přeložení pacienta s některým z následujících stavů na jednotku intenzivní péče: D • těžká pneumonie • těžká hypoxie i při vysoké koncentraci kyslíku ve vdechovaném vzduchu (SaO2 < 90 % při ≥ 50% kyslíku) • vyčerpaný, netečný nebo komatózní pacient • srdeční nebo dechová zástava • šok.

Zvažte: • CPAP při respiračním selhání. A Parapneumonický výpotek

• • •

Parapneumonický výpotek, pokud je purulentní nebo opouzdřený, drénujte. D Zaveďte hrudní drén A a aplikujte streptokinázu A 250 000 jednotek ve 20 ml, nebo urokinázu. D Pokud je drenáž neúspěšná, doporučte pacienta na chirurgický zákrok. D

PŘEHLED

• • •

Sledujte pacientovu odpověď C a zopakujte vyšetření pokud nedojde ke zlepšení do 72 hodin. D Starším pacientům a pacientům s plicním onemocněním doporučte očkování proti chřipce. A Riziko úmrtí během prvního měsíce může být posouzeno pomocí tabulky 32.1.

Tabulka 32.1 Riziko úmrtí na pneumonii během prvního měsíce A Faktor Body Věk Věk v letech u mužů, věk v letech – 10 u žen Obyvatel domova s pečovatelskou službou + 10 Přidružená onemocnění: Novotvary + 30 Jaterní onemocnění + 20 Městnavé srdeční selhání + 10 Cerebrovaskulární onemocnění + 10 Onemocnění ledvin + 10

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 143

KOMUNITNÍ PNEUMONIE

(Pokračování) Faktor Nálezy při fyzikálním vyšetření: Změny psychického stavu Dechová frekvence > 30 za minutu Systolický tlak krve < 90 mm Hg Teplota < 35 °C nebo > 40 °C Tepová frekvence > 125 úderů za minutu

Body + 20 + 20 + 20 +15 + 10

Faktor Laboratorní a radiologické výsledky: pH arteriální krve < 7,35 Urea > 11 mmol/l Natrium < 130 mmol/l Glukóza > 14 mmol/l Hematokrit < 30 % pO2 < 8,0 kPa Pleurální výpotek Body > 130 91 až 130 71 až 90 < 70 Věk < 50 a žádný z výše jmenovaných rizikových faktorů

Body + + + + + + + Třída V IV III II I

30 20 20 10 10 10 10

Riziko úmrtí v 30 dnech Vysoké (27 %) Střední (9 %) Nízké (0,6 %) Nízké (0,3 %) Nízké (0,1 %)

Výsledky

• •

U jednoho ze sedmi pacientů není odpověď na první antibiotickou léčbu. C Každý dvacátý pacient zemře. A

143

5 kapitoly.qxd

144

23.9.2004

22:14

StrÆnka 144

SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX

33 SPONTÁNNÍ PNEUMOTORAX SYMPTOMY A ZNÁMKY Spontánní pneumotorax je častý u:

• •

pacientů s náhlým začátkem dyspnoe a bolestí na hrudi mladých mužů. D

Zeptejte se na: ƒ předchozí epizody spontánního pneumotoraxu B ƒ stavy spojené s plicní fibrózou B ƒ dýchavičnost C ƒ pleurální hrudní bolest C ƒ kouření. C Myslete na další příčiny dyspnoe:

• • • • • • • • ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

astma srdeční selhání CHOPN arytmie infekce difuzní intersticiální plicní procesy anemie plicní embolie.

Pátrejte po: astenickém habitu B snížených dýchacích pohybech D hypersonorním poklepu D oslabených nebo vymizelých dýchacích šelestech D tracheálním posunu D známkách respiračního selhání. D

Příčiny spontánního pneumotoraxu

• •

Většina případů je idiopatická. B Každý šestý je způsoben jiným onemocněním včetně: • bulózního emfyzému B • astmatu C • bronchogenního karcinomu C • tbc. B

C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 145

SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX

•

Pamatujte též na vzácnější příčiny jako: • AIDS B • fibrotizující plicní onemocnění – sarkoidóza, histiocytóza, lymfangioleimyomatóza B • bronchiektázie C • Marfanův syndrom. C

VYŠETŘENÍ Pulzní oxymetrie. D Arteriální krevní plyny. D ± RTG hrudníku. C ƒ ƒ

RTG hrudníku

• •

Expirační snímky nejsou prokazatelně lepší při diagnostice pneumotoraxu než snímky inspirační. C Na RTG hrudníku se jeví pneumotorax menší než na CT. C

Pokud si nejste jisti, zvažte: ƒ CT hrudníku. C

LÉČBA

•

Při hypoxii podejte kyslík. A

•

Tenzní pneumotorax řešte okamžitě pomocí: • torakotomie jehlou A • zavedení hrudního drénu A Torakotomie jehlou D

• •

Zavete 16–18G kanylu v medioklavikulární čáře do druhého mezižebří. Konec kanyly nechte odkrytý.

Hrudní drény

• • • • •

Zvažte podání bupivakainu intrapleurálně pro snížení bolesti až na 4 hodiny. Podejte klasická analgetika. D Když je plíce plně expandovaná, odstraňte drén. D Sání hrudního drénu nepřináší žádné zjevné výhody. D

A

Asymptomatičtí pacienti s mírným kolapsem plíce mohou být léčeni konzervativně. D V ostatních případech proveďte: • Aspiraci katétrem. A

145

5 kapitoly.qxd

146

23.9.2004

22:14

StrÆnka 146

SPONTÁNNÍ PNEUMOTHORAX

Katétrová aspirace

•

C

Zavete 16–18G katétr při lokální anestezii v mediklavikulární čáře do druhého mezižebří. Vzduch aspirujte přes trojcestný kohout. Aspiraci ukončete pokud už nemůžete odsát více vzduchu, nebo pacient pociuje dyskomfort, v každém případě odsajete maximálně 3 litry vzduchu. Zajistěte RTG hrudníku.

• • •

•

• • •

Pokud RTG hrudníku provedené po odstranění vzduchu ukazuje > 90% expanzi plic, zvažte u pacientů s primárním pneumotoraxem okamžité propuštění z nemocnice. C • Poučte pacienty, aby se vrátili, pokud se příznaky budou opakovat. D Pokud aspirace katétrem selže, zaveďte hrudní ventil. A Pokud toto selže, zaveďte trvalé hrudní sání. A

Zvažte chirurgickou pleurekotomii u pacientů s: B • prolongovaným únikem vzduchu • opakovaným pneumotoraxem • bilaterálním pneumotoraxu.

PŘEHLED

• • •

U pacientů léčených hrudním drénem: Dejte pozor na komplikace. B Zvažte pleurodézu tetracyklinem, nebo talkem z torakoskopie. A Komplikace hrudní drenáže Běžné komplikace: B • podkožní emfyzém • únik vzduchu trvající déle než 7 dní. Méně časté komplikace: • infekce B • vyklouznutí drénu B • reexpanzivní plicní edém. B

Výsledky Rekurentní spontánní pneumotoraxy jsou časté, B zejména u pacientů vyžadujících hrudní drenáž, B nebo pacientů s plicní fibrózou. B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 147

PLICNÍ EMBOLIE

34 PLICNÍ EMBOLIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Použijte následující klinická kritéria k určení rizika plicní embolie. A Krok první

Zeptejte se na rizikové faktory žilní trombembolie: ƒ nedávná imobilizace: ƒ paralýza dolní končetiny ƒ operace nebo zlomenina na dolní končetině s imobilizací v posledních 12 týdnech ƒ upoutání na lůžko po déle než 3 dny v posledních 4 týdnech. ƒ Předchozí potvrzené epizody žilní trombembolie. ƒ Silná rodinná zátěž žilní trombózou nebo plicní embolií: ƒ minimálně dva rodinní příslušníci s potvrzenými příhodami ƒ příbuzný prvního stupně s hereditární trombofilií. ƒ Aktivní rakovina (probíhající léčba, diagnostikována v posledních 6 měsících, probíhající paliativní terapie). ƒ Žena po porodu. Krok druhý ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Ohodnoťte pacienta na základě následujících bodů týkajících se dýchání: dyspnoe nebo zhoršení chronické dyspnoe pleurální bolest bolest na hrudi (mimo pleurální a retrosternální) saturace krve kyslíkem < 92 % při dýchání pokojového vzduchu, která se upraví při inhalaci 40% kyslíku hemoptýza pleurální třecí šelest.

Krok třetí

Myslete na jiné možné diagnózy. Myslete na ostatní příčiny dyspnoe B

• • • • • • •

astma srdeční selhání CHOPN arytmie infekce difuzní intersticiální plicní proces anemie.

147

5 kapitoly.qxd

148

23.9.2004

22:14

StrÆnka 148

PLICNÍ EMBOLIE

Myslete na ostatní příčiny pleurální bolesti

• • • •

A

virové infekce pneumonie zranění hrudní stěny rakovina.

Krok čtvrtý

Rozhodněte, jestli jsou symptomy atypické, typické nebo závažné pro plicní embolii (viz tabulku 34.1). Tabulka 34.1 Klasifikace symptomů Typ symptomů Symptomy Atypické Respirační nebo srdeční symptomy, které nesplňují kritéria pro „typické“ Typické Dva nebo více bodů týkajících se dýchání a některý z následujících: • tepová frekvence > 90 úderů za minutu • příznaky na dolní končetině • horečka < 39 °C • RTG hrudníku odpovídající plicní embolii Závažné Typické symptomy a všechny následující: • synkopa • tlak krve < 90 mm Hg při tepové frekvenci > 100 úderů za minutu • ventilován nebo inhaluje kyslík > 40% Typické symptomy a: • nově vzniklé selhání pravého srdce (zvýšený centrální žilní tlak a nové S1, Q3 a T3 nebo RBBB) Všechny následující: • synkopa • tlak krve < 90 mm Hg při tepové frekvenci > 100 úderů za minutu • ventilován nebo inhaluje kyslík > 40% • nově vzniklé selhání pravého srdce (zvýšený centrální žilní tlak a nové S1, Q3 a T3 nebo RBBB) Krok pátý

Určete riziko plicní embolie (viz tabulku 34.2). Dále se zeptejte na okolnosti, které mohou toto riziko dále zvyšovat: ƒ užívání hormonální antikoncepce B ƒ kouření A ƒ hypertenze. A Zaměřte se na: ƒ obezitu (BMI > 29). A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 149

PLICNÍ EMBOLIE Tabulka 34.2 Riziko plicní embolie Typ symptomu Nízké riziko (3 %) Atypický Alternativní diagnóza nebo žádné další rizikové faktory Typický Alternativní diagnóza a žádné rizikové faktory Vážný

Střední riziko (30 %) Nejsou alternativní diagnózy ani rizikové faktory Jakákoli jiná kombinace

Vysoké riziko (70 %)

Alternativní diagnóza

Není alternativní diagnóza

BMI (Body Mass Index) BMI = hmotnost v kilogramech (výška v metrech)2

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. A Krevní srážlivost. D Leidenský faktor a jiné zkoušky na trombofilii, jestliže jsou indikované. Srdeční enzymy. D Arteriální krevní plyny. A

Poznámka Stanovení arteriálních krevních plynů nepřispěje k diagnóze ani vyloučení plicní embolie, ale pomůže vyloučit některé jiné stavy. A ƒ

EKG.

EKG Pátrejte po: • nově vzniklých S1, Q3, T3 (vlna S ve svodu I, vlna Q ve svodu III, inverze vlny T ve svodu III) • nově vzniklé blokádě pravého Tawarova raménka.

– RTG hrudníku A Změny na RTG hrudníku

• • • • • •

Pátrejte po jakýchkoli abnormalitách, zejména po: A atelektázách nebo abnormalitách v plicním parenchymu pleurálním výpotku pleurálních opacitách snížené cévní kresbě plicním edému.

149

5 kapitoly.qxd

150

23.9.2004

22:14

StrÆnka 150

PLICNÍ EMBOLIE Zvažte: – D-dimery u pacientů v nízkém riziku. A Poznámka Negativní D-dimery mohou u pacientů v nízkém riziku pomoci plicní embolii vyloučit. A

± Zajistěte ventilačně-perfuzní scan. A U pacientů s V/Q scany o nízké nebo střední pravděpodobnosti plicní embolie je nutné provést další vyšetření, C ty můžeme indikovat podle následujícího plánu A (viz tabulku 34.3). Poznámka

• •

Dvě třetiny scanů ukazují na nízkou nebo střední pravděpodobnost plicní embolie. A Již existující onemocnění srdce nebo plic neovlivní přesnost vyšetření, ale u více pacientů jsou scany nediagnostické. A

Tabulka 34.3 V/Q scan a další vyšetření Výsledek V/Q scanu Normální

Pravděpodobnost plicní embolie Nízká, střední nebo vysoká

Nevysoký

Nízká nebo střední

Nevysoký

Vysoká

Vysoký

Nízká

Vysoký

Střední nebo vysoká

Další vyšetření Ultrazvuk: • pozitivní: plicní embolie • negativní: není plicní embolie Opakov. ultrazvuk (1., 3., 7., 14. den): • pozitivní: plicní embolie • negativní: není plicní embolie Ultrazvuk: • pozitivní: plicní embolie • negativní: venografie Ultrazvuk: • pozitivní: plicní embolie • negativní: venografie Plicní embolie

Pokud požadována

Pokud požadována

Venografie: Angiografie: • pozitivní: plicní • pozitivní: plicní embolie embolie • negativní: plicní • negativní: není angiografie plicní embolie Venografie: Angiografie: • pozitivní: plicní • plicní embolie embolie pozitivní: negativní: • negativní: • není plicní plicní angiografie embolie

ª Kompresní ultrazvuk žil obou dolních končetin.

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 151

PLICNÍ EMBOLIE

Ultrazvuk Zajistěte kompresní ultrazvukové vyšetření společných femorálních, popliteálních a distálních popliteálních žil. Vyšetření je pozitivní pokud alespoň jedna žíla není plně komprimovatelná. A ª Venografie.

A

± Plicní angiografie. A Plicní angiografie C U 1 % pacientů se objeví těžké komplikace: • smrt • hematom vyžadující krevní trasfuzi • selhání ledvin vyžadující dialýzu.

Jiná užitečná vyšetření: ª kapnografie. A Pátrejte po oblasti s nízkou výdechovou křivkou (< 25 mm Hg.vteřin) ª impedanční pletysmografie B ª spirální CT hrudníku B ª MRI hrudníku. B

LÉČBA

• •

Při hypoxii podejte kyslík. A Při pleurální bolesti podejte analgetika, např. některý z NSA – ibuprofen 400 mg třikrát denně. Zahajte antikoagulační A terapii u všech podezření, D podejte nízkomolekulární heparin. D Zahajte warfarinizaci A hned po prokázání plicní embolie. A Zastavte užívání hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie. D

• • •

Nízkomolekulární hepariny (LMWH)

• • •

dalteparin 200 jednotek s.c. na kilogram a den enoxaparin 1 mg/kg dvakrát denně tinzaparin 175 jednotek na kilogram a den

Podávejte LMWH rozmezí INR. D

D

minimálně 5 dní a pokračujte 2 dny po dosažení terapeutického

Viz kapitolu 19 pro bližší informace ohledně dávkování LMWH a warfarinu.

U život ohrožujících stavů zvažte: D • trombolýzu D • embolektomii D • mechanickou reperfuzi. D

151

5 kapitoly.qxd

152

23.9.2004

22:14

StrÆnka 152

PLICNÍ EMBOLIE

Trombolýza

• •

tPA (altepláza): 10 mg i.v. v průběhu 1 až 2 minut, následováno 90 mg i.v. v průběhu 2 hodin (maximálně 1,5 mg/kg u pacientů, kteří váží méně než 65 kg). Streptokináza: 250 000 jednotek ve 100 ml F1/1 v průběhu 30 minut, dále 100 000 jednotek každou hodinu po dobu 12 až 72 hodin.

PŘEHLED

• •

Dokud není dávkování warfarinu stabilizováno, monitorujte denně hladiny INR. D Po 5 dnech zkontrolujte počet krevních destiček. Pokud je < 150·109/l, opakujte vyšetření. Pokud se hodnota potvrdí, zahajte terapii heparinem indukované trombocytopenie. A Pokračujte warfarinem: • 6 týdnů u přechodných rizikových faktorů, D např. operace, trauma • 6 měsíců u trvalých rizikových faktorů, A např. rakovina, paralýza dolní končetiny • po neurčitě dlouhou dobu: • u idiopatických případů A • u rekurentní žilní trombembolie. A

•

Terapeutické rozmezí Indikace Žilní trombóza

Cílové INR C

Žilní trombóza při INR 2,0 – 3,0

2,0 – 3,0 D

3,0 – 4,5

Výsledky

• •

Rekurentní plicní embolii prodělá do jednoho roku méně než 10 % pacientů. A Čtvrtina pacientů zemře do jednoho roku, B často náhle, A zejména u rakoviny, srdečního selhání a chronického plicního onemocnění. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 153

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

35 AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ SYMPTOMY A ZNÁMKY Akutní renální selhání

• •

oligurie: diuréza < 400 ml/den rychlý pokles (hodiny až týdny) glomerulární filtrace projevující se retencí urey a kreatininu

Zeptejte se na: D ƒ systémová onemocnění: diabetes, choroby cév ƒ známé onemocnění ledvin a prodělané testy renálních funkcí ƒ nedávné systémové poruchy: IM, krvácení z GIT, operace ƒ farmakologickou léčbu, zejména na: ƒ ACE inhibitory, NSA, diuretika, radiokontrastní látky, aminoglykosidy a ostatní antibiotika. Pátrejte po známkách: D ƒ snížení efektivního volumu: ª propadlé oči B ª suchá podpaží B ª suché sliznice v nose a ústech B ± podélné rýhy na jazyku B ± nízký centrální žilní tlak A ƒ

objemového přetížení: ª vysoký centrální žilní tlak A ƒ plicní nebo periferní edém D

ƒ

obstrukce odtoku moči infekce kloubní a kožní problémy

ƒ ƒ ƒ

multiorgánového selhání: ƒ hypotenze i přes resuscitaci ƒ hypoxie i přes inhalaci 40% kyslíku ƒ metabolická acidóza.

Příčiny akutního renálního selhání Prerenální příčiny:

• • •

kardiogenní šok: např. hypotenze při IM, srdeční selhání hypovolemie: např. dehydratace, krvácení, chirurgický zákrok sepse

153

5 kapitoly.qxd

154

23.9.2004

22:14

StrÆnka 154

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

• • • •

hepatorenální syndrom rabdomyolýza hemolytický uremický syndrom trombotická trombocytopenická purpura.

Renální příčiny:

• • • •

• •

akutní tubulární nekróza z ischemie: tzn. jakákoli prerenální příčina pokud je dostatečně závažná nebo působí dostatečně dlouho akutní tubulární nekróza způsobená léky nebo toxiny: např. aminoglykosidy, kontrastní látky akutní intersticiální nefritida zánětlivé: • vaskulitida • glomerulonefritida • skleroderma • Goodpasteurův syndrom cévní: • embolie z ateromových plátů • trombóza ostatní příčiny: • myelom • maligní hypertenze • amyloid.

Postrenální příčiny:

•

obstrukce: např. kameny, prostatou, nádorem

Nejběžnější příčiny jsou: C • hypotenze • multifaktoriální • dehydratace • sepse • léky nebo kontrastní látky.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz D a nátěr. Urea, elektrolyty, kreatinin. A Glykemie. D

Vypočítejte

• •

poměr urea:kreatinin Při poměru > 0,1 je pravděpodobnější prerenální příčina selhání. přibližnou clearance kreatininu (ml/min): (140-věk) × hmotnost (kg) kreatinin (µmol/l) U mužů vynásobte 1,2.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 155

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

• • •

Normální clearance kreatininu je přibližně 100 ml/min. Tato rovnice je nastavena pro použití při steady state (nikoli u akutního selhání ledvin), ale pomůže nám odhadnout závažnost problému. Pokud kreatinin stoupá, pak je skutečná clearance nižší než ta vypočítaná.

Zvažte: ƒ arteriální krevní plyny, pH D ƒ EKG D ƒ RTG hrudníku. D Pokud není jasná příčina, zvažte: D ƒ sedimentaci erytrocytů, CRP ƒ kalcium ƒ kreatinkinázu ƒ hemokulturu ƒ

screeningové vyšetření na zánětlivá onemocnění: ƒ autoprotilátky:ANA, anti-dsDNA, ANCA, anti GBM ƒ komplement ƒ kryoglobuliny ƒ imunoglobuliny

ƒ

elektroforézu séra a moči

ƒ

zavedení močového katétru A k vyloučení obstrukce dolních močových cest: ƒ zaznamenávejte diurézu D ƒ proveďte test diagnostickým proužkem, pátrejte po: ƒ bílkovině B ƒ leukocytech B ƒ hemoglobinu B

Poznámka V nepřítomnosti krve nebo bílkoviny v moči je glomerulární onemocnění méně pravděpodobné. B

Pošlete na ƒ mikroskopické vyšetření – pátrejte po odkazech na: ƒ tvar erytrocytů B ƒ lymfocyty B ƒ eozinofily C ƒ válce B

155

5 kapitoly.qxd

156

23.9.2004

22:14

StrÆnka 156

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

Mikroskopické vyšetření moči Glomerulární onemocnění Typické nálezy: ± dysmorfní erytrocyty B ± nepřítomnost granulovaných válců.

B

Intersticiální nefritida Typické nálezy: ± eozinofily C ± lymfocyty B ± granulované válce.

B

ƒ

kultivaci D

ƒ

biochemii, pokud se snažíte odlišit akutní tubulární nekrózu od prerenální příčiny akutního selhání ledvin: ƒ natrium v moči C ƒ chloridy v moči C ƒ kreatinin v moči D ƒ osmolalita moči C

Biochemie moči prerenální selhání je pravděpodobnější u: • natria < 10 mmol/l • chloridů < 10 mmol/l • osmolality > 500 mmol/kg.

C

Tyto indicie jsou použitelné pouze pokud pacient neužívá diuretika a jeho renální funkce byly před příhodou normální. ƒ

vylučte obstrukci, pokud není klinicky zřejmá: A ± CT nebo ultrazvuk A – pátrejte po hydronefróze A

ƒ

zvažte zavedení centrálního žilního katétru D

ƒ

v přítomnosti některého z následujících, zvažte provedení renální biopsie: C ƒ klinické známky mluvící pro primární ledvinné onemocnění, vaskulární léze nebo systémovou chorobu ƒ není jasná příčina renálního selhání ƒ podezření na akutní intersticiální nefritidu nebo léky vyvolanou vaskulitidu ƒ oligo až anurie, u které jste se domnívali, že je způsobená akutní tubulární nekrózou, trvající déle než 3 týdny bez dalších přetrvávajících faktorů.

Poznámka

• •

4 % pacientů mají po prodělané biopsii klinicky významné krvácení. U jednoho ze 150 pacientů je nutná nefrektomii pro déle než 30 dní trvající krvácení.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 157

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

LÉČBA

•

Řešte jakoukoli potenciální příčinu: D • resuscitujte pacienta A • odstraňte jakoukoli obstrukci vývodných cest močových A • zamezte užívání jakékoli nefrotoxické léčby. A

•

Zeptejte se na názor nefrologa. D

•

Následující léky mohou pomoci zvýšit diurézu. Hledejte radu, pokud si myslíte že by mohly být nezbytné. D Poznámka U žádného z nich nebyl jasně prokázán příznivý vliv na potřebu dialýzy nebo riziko smrti.

•

diuretika A

Vysokodávkový furosemidový režim

• • • • •

• •

Podejte pomalu nárazovou dávku 120 až 240 mg i.v. Následujte infuzí 250 mg v 50 ml F1/1 rychlostí 10 až 20 mg/h (2 až 4 ml/h), titrujte podle diurézy. Pokud není infuze možná, podávejte 120 mg furosemidu v průběhu 1 hodiny každých 6 hodin. Snižte dávku, pokud klesá kreatinin. Dejte pozor na: • křeče • ototoxicitu.

manitol 20%, jednorázová dávka 100 ml při nekorigované hypovolemii. C inotropní přípravky: noradrenalin, dopamin. Pacienty vyžadující inotropní podporu je nejlépe sledovat na jednotce intenzivní péče. D

Noradrenalin

• • • • •

Podávejte centrálním žilním katétrem za kontroly EKG. Dejte 4 mg noradrenalinu do 50 ml 5% glukózy. Infuzi podávejte rychlostí 0,1 až 0,6 µg/kg/min (0,075 ml/kg/h až 0,45 ml/kg/h). Snažte se udržet systolický tlak krve nad 90 mm Hg. Dejte pozor na: • arytmie nebo srdeční ischemii • plicní edém • periferní vazokonstrikci. Pokud to bude nutné, podejte infuzi nitroglycerinu 50 mg v 50 ml F1/1 rychlostí 1 až 10 ml/h.

157

5 kapitoly.qxd

158

23.9.2004

22:14

StrÆnka 158

AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

Dopamin

• • • • •

•

Podávejte centrálním žilním katétrem za kontroly EKG. Dejte 200 mg dopaminu do 50 ml F1/1. Infuzi podávejte rychlostí 0,5 až 5,0 µg/kg/min (0,0075 ml/kg/h až 0,075 ml/kg/h) Snažte se udržet systolický tlak krve nad 90 mm Hg. Dejte pozor na: • arytmie nebo srdeční ischemii • plicní edém.

Dialyzujte pacienty, kteří neodpovídají A na léčbu doporučenou specialistou. D

Časté indikace: D • hyperkalemie neodpovídající na léčbu • těžká nebo zhoršující se metabolická acidóza • objemové přetížení • uremická perikarditida nebo encefalopatie.

PŘEHLED

• • • •

Pečlivě monitorujte stav tělesných tekutin pomocí denního vážení, diagramů příjmu a výdeje tekutin, a, pokud je to potřeba, invazivním monitorováním. Vyšetřete klasicky ureu, elektrolyty, kreatinin – pozor na hyperkalemii! D Podle potřeby omezte příjem vody a sodíku. Zkontrolujte farmakologickou léčbu: • nepodávejte potenciálně nefrotoxické léky, např. NSA, aminoglykosidy D • přizpůsobte dávky ostatních léčiv porušené funkci ledvin. D Rovnováha tekutin Zkuste: D • přívod = výdej + 30 ml/h

Výsledky

• •

U třetiny pacientů je nutná dialýza C – ale pouze 3 % pacientů ji vyžadují dlouhodobě. C Přibližně polovina pacientů zemře, A zejména u nedávného IM, CMP nebo oligurie. B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 159

SRPKOVITÉ ANEMIE – HEMOLYTICKÁ KRIZE

36 SRPKOVITÉ ANEMIE – HEMOLYTICKÁ KRIZE SYMPTOMY A ZNÁMKY Projevy společné srpkovitým krizím

• •

•

Vazookluzivní: C bolestivost priapismus D Syndromy: C • akutní hrudní syndrom • neurologické:CMP, TIA • sekvestrace v játrech nebo slezině. Infekce. C

• •

Poznámka Mnoho pacientů pravidelně dochází k lékaři B– zkontaktujte lékaře, ke kterému běžně docházejí, a zeptejte se ho, jak jsou obyčejně léčeni. D

Zeptejte se na: ƒ bolest a její lokalizaci B ƒ možné spouštěcí faktory, jako je chladné počasí, cvičení, alkohol, těhotenství C ƒ bolest na hrudi, horečku, dyspnoi, kašel C (při podezření na akutní hrudní syndrom). Nezapomeňte se zeptat na: horečku a třes C a možnou infekci D ƒ bolest břicha. C ƒ

Pátrejte po: ƒ hrudních znameních C ƒ známkách infekce D ƒ fokálních neurologických známkách D ƒ náhlé příhodě břišní. C Při projevech náhlé příhody břišní zkonzultujte chirurga – nemusí být způsobena touto krizí! Poznámka

• •

Žlučové kameny jsou časté. C Vyšetření včetně jaterních testů a ultrazvuku břicha nejsou velmi přínosná v odlišení vazookluzivní krize od akutní příhody břišní. C

159

5 kapitoly.qxd

160

23.9.2004

22:14

StrÆnka 160

SRPKOVITÉ ANEMIE – HEMOLYTICKÁ KRIZE

VYŠETŘENÍ Podle vyskytujícího se syndromu. ƒ Krevní obraz, D počet retikulocytů. D ƒ Urea, elektrolyty, kreatinin. D ƒ CRP. D ƒ Hemokultura. D ƒ Pulzní oxymetrie – ale pozor. C Poznámka Pulzní oxymetrie nevyloučí u pacientů se srpkovitou anemií hypoxii.

C

U akutního hrudního syndromu: ƒ arteriální krevní plyny D ƒ RTG hrudníku. D Další zobrazovací metody mohou být nezbytné u náhlé příhody břišní a neurologických obtíží. D

LÉČBA

• •

Podejte symptomatickou léčbu, a tam kde je to indikováno, léčbu specifickou. Při hypoxii podejte kyslík. A

Ve všech případech: • zvažujte širokospektrá antibiotika D • zajistěte dostatečný přísun tekutin D • vyhledejte radu odborníka. D Bolestivé krize

Podejte analgetika: A • Podávejte morfin nebo diamorfin i.v. nebo i.m., pravidelně kontrolovanou analgezii. D • Vyhněte se pravidelnému podávání pethidinu. C • Podejte běžná NSA. A • Pokud se nedaří bolest utišit, zkuste TENS. D

A

nebo jako pacientem

Akutní hrudní syndrom

• •

Podejte analgetika. A Použijte stimulující spirometrii. A Stimulující spirometrie Vyzvěte pacienty, aby se desetkrát za sebou co nejhlouběji nadechli, a to každé 2 hodiny od osmi ráno do deseti večer, a pokud jsou vzhůru, tak i v noci, dokud se bolest na hrudi nezmírní. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 161

SRPKOVITÉ ANEMIE – HEMOLYTICKÁ KRIZE Priapismus

• • •

Podejte analgetika. A Odsajte obsah corpus cavernosum a propláchněte ho zředěným adrenalinem. C Pokud není odpověď, přistupte brzy k operaci. D Priapismus

• • •

Po injekci lokálního anestetika odsajte obsah corpus cavernosum pomocí 23G jehly, stříkačky a trojcestného kohoutu. C Poté propláchněte 10 ml adrenalinu 1:1 000 000 (tzn. 1 ml adrenalinu 1:1 000 do 1 litru F1/1). 5 minut pevně tiskněte.

Operace

• • •

Pokud je to možné, vyhněte se operaci, zejména u pacientů s těžkým onemocněním. A Pokud je operace nutná, provete ji jednoduše. A Zvažte podat pacientům před operací transfuzi (stačí do Hb > 10,0 g/dl). D

Zvažte výměnou krevní transfuzi pokud se objeví následující: • postižení plic C • sekvestrační syndrom D • neurologické postižení (CMP, TIA, záchvaty). D

PŘEHLED

• •

Poučte pacienta o hemolytické krizi srpkovité anemie. B U těžkých případů podejte hydroxyureu. A Hydroxyurea

• •

Začínáme dávkou 15 mg/kg/den, každých 12 týdnů zvyšujeme o 5 mg/kg/den do maximální dávky 35 mg/kg/den, pokud není zaznamenán dřeňový útlum (neutropenie < 2,0 ·109/l, retikulocyty nebo destičky < 80 ·109/l, Hb < 4,5 g/dl). Pokud se objeví dřeňový útlum, zastavte terapii až do zotavení. Terapii znovu zahajte dávkou o 2,5 mg/kg/den nižší.

Zvažte: • Depo-Provera antikoncepci pro ženy A • kyselinu listovou D • standardní penicilinovou profylaxi. D Priapismus

Pacientům s častými atakami podejte stilbestrol 5 mg denně p.o. A

161

5 kapitoly.qxd

162

23.9.2004

22:14

StrÆnka 162

SRPKOVITÉ ANEMIE – HEMOLYTICKÁ KRIZE

Výsledky

• • • • • •

C

Každý rok je do nemocnice přijato 30 % pacientů – třetina krizí proběhne pouze B u 5 % pacientů. B Pacienti se srpkovitou anemií umírají průměrně jako čtyřicátníci. B Třetina postižených zemře během akutní krize. C Polovina pacientů s akutním hrudním syndromem má do deseti let další záchvat. Dvě třetiny pacientů s CMP mají další příhodu do deseti let. Třetina jich zemře C v nemocnici. 40 % mužů prodělá každý rok záchvat priapismu, většina z nich ale nevyžaduje neC mocniční ošetření.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 163

STATUS EPILEPTICUS

37 STATUS EPILEPTICUS SYMPTOMY A ZNÁMKY Status epilepticus

• •

Bu záchvat křečí trvající 30 a více minut nebo dva a více záchvatů křečí mezi nimiž nedojde k plnému nabytí vědomí.

Hledejte příčinu D Příčiny status epilepticus B

• • • • • • • •

přerušení nebo nepravidelné užívání antikonvulsiv abstinenční syndrom u alkoholiků cévní mozková příhoda metabolické poruchy či anoxie infekce nádor úraz předávkování léky

Ptejte se na: D ƒ předešlé záchvaty ƒ úraz ƒ užívané léky ƒ alkohol a drogy Hledejte: D ƒ fokální neurologické příznaky ƒ známky infekce ƒ známky předávkování či zneužití léků Vylučte: hypoxii ƒ hypoglykemii ƒ

Poznámka Na status epilepticus myslete u pacientů v kómatu. Známky mohou být diskrétní. Pátrejte po záškubech končetin, úst a očí.

Pozor na nepravé (psychogenní) záchvaty.

163

5 kapitoly.qxd

164

23.9.2004

22:14

StrÆnka 164

STATUS EPILEPTICUS

Nepravé záchvaty jsou pravděpodobnější pokud:

• • • • • •

C

není zřejmá příčina křečí jde o psychiatrického pacienta je pacient při vědomí i v případě, že má záchvat s bilaterální motorickou aktivitou záchvat vypadá atypicky pacient vzdoruje vyšetření pacient křičí

Nepravé záchvaty jsou méně pravděpodobné pokud: • jsou během záchvatu přítomny extenzorové plantární reflexy ƒ

Máte-li pochybnosti, léčte pacienta pro status epilepticus, ale hledejte odbornou pomoc D a hlídejte nežádoucí účinky léků. C

VYŠETŘENÍ

ƒ

Vitální známky. D Pulzní oxymetrie. D EKG monitoring. D

ƒ

Glykemie statim. A

ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D Jaterní testy. D Kalcium, magnézium, fosfát. D

ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ

ƒ

Toxikologie. D Hladiny antikonvulziv. D

ƒ

Arteriální krevní plyny. D

ƒ

V nejasných případech zvažte žádost o časné EEG. D ƒ ƒ ƒ ƒ

Jakmile je pacient stabilizován, zvažte: CT nebo MRI hlavy D lumbální punkci D EEG. D

LÉČBA

• • • •

Přivolejte pomoc. D Zkontrolujte průchodnost dýchacích cest, dýchání a krevní oběh. A Podejte kyslík. B Podejte lorazepam 0,1 mg/kg i.v. rychlostí 2 mg za minutu, A nebo diazepam 0,15 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg za minutu. A Alternativou je rektální podání vyšších dávek.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 165

STATUS EPILEPTICUS Pokud záchvaty trvají, zkuste: • fenobarbital A 15 mg/kg i.v. rychlostí 100 mg za minutu • fenytoin C 18 mg/kg i.v. rychlostí 50 mg za minutu. Fenytoin

• • • •

Přidejte 1000 mg fenytoinu nejméně do 100 ml F1/1 (maximální koncentrace 10 mg/ml). Roztok podejte pomocí dávkovače maximální rychlostí 50 mg/min skrze vřazený filtr. D Katétr před i po podání léku vypláchněte fyziologickým roztokem. D Během podání monitorujte EKG a tlak krve.

Pokud záchvaty pokračují (zejména déle než 1 hodinu), pacienta zaintubujte a navoďte anestezii propofolem C, midazolamem, D nebo thiopentalem. D

PŘEHLED Podejte fenytoin postupně 100 mg i.v. po 6 až 8 hodinách, D nebo p.o., pokud je pacient při plném vědomí. Monitorujte jeho hladiny. Výsledky

• •

Jen málo pacientů zemře, pokud se jim dostane správné léčby. B Riziko úmrtí se zvyšuje, pokud záchvat trvá déle než hodinu, při anoxie a u starých pacientů. B

165

5 kapitoly.qxd

166

23.9.2004

22:14

StrÆnka 166

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

38 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA SYMPTOMY A ZNÁMKY ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Ptejte se na rizikové faktory cévní mozkové příhody: hypertenze (zejména při diastolickém tlaku krve > 100 mm Hg). A fibrilace síní A diabetes mellitus A kouření A vysoký cholesterol A prodělaná CMP nebo TIA B ICHS A infekce v posledním týdnu B hormonální antikoncepce B deprese v anamnéze. A

Poznámka 80 % pacientů má ischemickou formu CMP,

A

většinou se týká předního řečiště.

Pátrejte po: ƒ karotickém šelestu, A zejména u TIA nebo DM v anamnéze A ƒ nepravidelném tepu B ƒ prolapsu mitrální chlopně B nebo jiných srdečních šelestech. D Poznámka Nepřítomnost karotického šelestu nevylučuje těžkou stenózu a. carotis.

Určete pacientův funkční stav, zaměřte se speciálně na: ƒ stav sníženého vědomí A ƒ poruchy vizu C ƒ dysfagii A ƒ sníženou pohyblivost horních končetin B ƒ změny v propriocepci B ƒ problémy se stojem a chůzí B ƒ inkontinenci moči. B Myslete na ostatní příčiny neurologického deficitu

• • • • •

subarachnoideální, epidurální nebo subdurální krvácení léze utlačující okolí meningitida nebo encefalitida hypertenzní encefalopatie metabolické příčiny – hypoglykemie, hyponatremie

A

A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 167

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

• •

hypoxie trauma.

Klasifikujte typ pacientovy příhody (podle maxima deficitu) pomocí tabulky 38.1 A Tabulka 38.1 Typ cévní mozkové příhody Subtyp CMP

Charakteristika

Lakunární infarkt (LACI)

Čistě motorické nebo senzorické postižení, senzomotorické postižení nebo ataxická hemiparéza.

Totální přední infarkt (TACI)

Kombinace nově vzniklé poruchy vyšších mozkových funkcí (např. dysfázie), defektu v homonymním zrakovém poli, a motorického nebo senzorického deficitu v nejméně dvou oblastech obličeje, dolní a horní končetiny ipsilaterálně.

Parciální přední infarkt (PACI)

Pouze 2 ze 3 komponentů TACI, porucha vyšších mozkových funkcí samostatně nebo s motorickým/senzorickým deficitem, který je oproti LACI lokalizovanější.

Zadní infarkt (POCI)

Mozečková nebo kmenová dysfunkce

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D Glykemie. A Sérové lipidy. A EKG. C RTG hrudníku. D CT nebo MRI hlavy. B U mladých pacientů zvažte echokardiogram. C

U pacientů, kteří jsou ochotni podstoupit karotickou endarterektomii, zvažte: ƒ ultrazvuk karotid A nebo MR angiografii, A následované v indikovaných případech angiografií.

LÉČBA Pokud je dostupné, přijměte pacienta na specializované pracoviště. Zajistěte intenzivní pracovní terapii A a fyzioterapii. A Trombolýza Trombolýza má své výhody i nevýhody A – v současné době nemůže být doporučena jako standardní léčebný postup. D Trombolýza je aplikovatelná u pacientů, kteří rozumí riziku nitrolebního krvácení a smrti a:

167

5 kapitoly.qxd

168

23.9.2004

22:14

StrÆnka 168

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

• • • •

C

dostaví se do 3 až 6 hodin po začátku symptomů a trpí zřejmým neurologickým D deficitem A CT vyšetření vylučuje hemoragickou etiologii D jejich neurologický deficit není ani zanedbatelný ani příliš závažný D neprodělali v nedávné době žádný úraz, chirurgický zákrok a nemají aktivní pepD tický vřed.

PŘEHLED

• • •

Při podezření na ischemickou etiologii, podejte pacientům do 48 hodin A nebo hned po vyloučení hemoragické etiologie aspirin 75 mg denně. D Zvažte přidání dipyridamolu retard 400 mg denně k aspirinu. A Alternativou aspirinu je clopidogrel 75 mg denně. A

•

Pacientům s fibrilací síní podejte antikoagulační léčbu. A

•

Léčebně se zaměřte na rizikové faktory CMP: • Na hypertenzi A nasaďte diuretika, A beta-blokátory, A ACE inhibitory A nebo blokátory kalciových kanálů. A • Vysoký cholesterol se snažte ovlivnit statinem, A např. pravastatin 40 mg denně. • Optimalizujte kontrolu diabetu. A • Vyzvěte pacienty, aby přestali kouřit, A požádejte sestru A a další personál, A aby pacientům dále poradili. Nabídněte: • nikotinové náplasti A nebo žvýkací gumy A • buproprion. A

•

ACE inhibitory A podávejte pacientům s: • dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (hypertenzí, hypercholesterolemií, nízkým HDL, kouřením, ověřenou mikroalbuminurií). A ACE inhibitory

• • •

• •

Kontrolujte krevní tlak u první dávky D Zvyšujte dávku, pokud to pacient toleruje. A Typické dávkování: • Enalapril 2,5 až 5 mg denně na začátek, zvyšovat do 10 až 20 mg denně. • Perindopril 1 mg denně na začátek, zvyšovat do 4 až 8 mg denně. • Ramipril 1,25 mg denně na začátek, zvyšovat do 5 mg denně. A Monitorujte renální funkce. A

U pacientů se stenózou a. carotis > 50 % zvažte provedení karotické endarterektomie. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 169

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Rehabilitace Poznámka Polovina pacientů s první CMP a perzistující polykací obtíže – dejte pozor na aspirační pneumonii. A • V prvních několika dnech dejte pozor na záchvaty. A • Všímejte si deprese – polovina pacientů má do roka klinické známky deprese. B

•

Spasticita

Zvažte: • baklofen A • botulotoxin u spastické nohy A nebo paže A • akupunkturu u pacientů s těžkou hemiparézou. A Dysfagie

U pacientů s perzistující dysfagií (> 8 dní) A, pokud nemají, zvažte perkutánní gastrostomii (PEG) pod antibiotickou clonou: C • abnormality GIT • ascites nebo hepatomegalii • poruchy krevní koagulace Deprese

Podávejte fluoxatin 20 mg denně, A nebo citalopram 20 mg denně. A Propuštění

Zvažujte: • rehabilitaci D s domácím fyzioterapeutem. A Výsledky

• • • •

Třetina pacientů se v prvních 4 dnech zhoršuje. B Pětina pacientů bude mít do 5 let další záchvat mrtvice. B Každý osmý pacient s malou CMP bude mít do deseti let rozsáhlejší CMP. A Třetina pacientů do jednoho roku zemře. B Riziko je menší u CMP menšího rozsahu nebo TIA. A

Subtyp CMP LACI TACI PACI POCI

A

Další prodělaná CMP do 12 měsíců 9% 6% 17 % 20 %

Smrt do 12 měsíců 11 60 16 19

% % % %

169

5 kapitoly.qxd

170

23.9.2004

22:14

StrÆnka 170

SYNKOPA

39 SYNKOPA SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ samotnou synkopu a na její okolnosti, zejména pak jestli: ƒ pacient před kolapsem zvracel nebo pociťoval nevolnost A ƒ synkopa vznikla při tělesné zátěži B ƒ došlo k pokousání jazyka C ƒ nastala postkolapsová dezorientace C ƒ pacient zmodral C Poznámka

• • • ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ

Jestliže synkopa proběhla bez předchozí nauzey a zvracení, zvyšuje se pravděpodobnost arytmie. A Synkopa při zátěži zvyšuje pravděpodobnost aortální stenózy. B Pokousání jazyka, postkolapsová dezorientace a zmodrání ukazuje spíše na záchvat. C

bolest na hrudi nebo dyspnoi D kdy pacient naposledy jedl C prodělané synkopy A kardivaskulární onemocnění, hlavně: ƒ srdeční arytmie A ƒ srdeční selhání A ƒ ICHS A ƒ aortální stenózu D problémy psychiatrického rázu v anamnéze C léky užívané v současné době C synkopy z neznámých příčin nebo náhlá smrt v rodinné anamnéze. C

Příčiny synkopy: B Kardiovaskulární

• • • • •

arytmie aortální stenóza infarkt myokardu disekce aorty plicní embolie

Neurologické:

• • • • •

záchvat tranzitorní ischemická ataka steal syndrom hypersenzitivita karotického sinu vertebro-bazilární insuficience.

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 171

SYNKOPA

Jiné:

• • • • • •

ortostatická hypotenze léky hypoglykemie situační synkopa (při močení, defekační, postprandiální) vazovagální synkopa psychogenní synkopa.

Pátrejte po: ƒ kardiovaskulárních příčinách: ƒ nepravidelný tep B nebo tep o nízké amplitudě B ƒ apiko-karotické zpoždění B ƒ srdeční šelesty, zejména aortální stenóza B Poznámka Při nepravidelném tepu je pravděpodobná příčina arytmie.

B

Aortální stenóza B Pátrejte po: ª pulsu o nízké amplitudě ± apiko-karotickém zpoždění. Při auskultaci si všímejte: B ª potlačení nebo vymizení druhé ozvy ± čtvrté srdeční ozvy ± šelestu s maximem ke konci systoly – šelestu propagujícímu se do pravé karotidy. ƒ

zraněních D

ƒ

neurologických příčinách: B ƒ stav sníženého vědomí ƒ fokální neurologické příznaky

ƒ

jiných příčinách: ƒ hypersenzitivita karotického sinu – proveďte jeho masáž D ƒ ortostatická hypotenze. B

VYŠETŘENÍ: ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Urea, elektrolyty, kreatinin. D Glykemie. D Srdeční enzymy D včetně kreatinkinázy.

171

5 kapitoly.qxd

172

23.9.2004

22:14

StrÆnka 172

SYNKOPA

Poznámka Zvýšená kreatinkináza zvyšuje pravděpodobnost tonicko-klonických křečí. ƒ

A

12-ti svodové EKG. B

EKG Pátrejte po: • ischemických změnách • známkách arytmií. A

A

Při podezření na záchvat zvažte: ƒ EEG C ƒ hyperventilační test. C Hyperventilační test Vyzvěte pacienta, aby hyperventiloval. Pokud takto vyvolá dva nebo více symptomů přítomných u synkopy, je záchvat méně pravděpodobný. C

Pokud není příčina jasná, zvažte: ƒ záznamový/registrační A přístroj nebo Holterovo monitorování B alespoň po 24 hodin, ale spíše déle. C Poznámka Diagnostický nebo prognostický význam testů fyziologických B není zcela jasný.

B

na sklápěcím stole nebo testů elektro-

LÉČBA

• •

Jednotlivé případy se musí léčit individuálně podle vyvolávající příčiny. D

Pacientům s těžkou rekurentní vazovagální synkopou zaveďte kardiostimulátor. A Alternativy zahrnují: • atenolol B • paroxetin. A

PŘEHLED K určení rizika srdeční arytmie nebo smrti A použijte následující návod. Za každý z následujících počítejte jeden bod: • věk > 45 • městnavé srdeční selhání v anamnéze • komorové arytmie v anamnéze

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 173

SYNKOPA

•

abnormality na EKG: • fibrilace nebo flutter síní, nebo multifokální síňová tachykardie • junkční nebo pacemakerový rytmus • časté nebo opakující se ventrikulární ektopické stahy (včetně ventrikulární tachykardie) • PR interval < 0,10 mm • Mobitz I s jinými abnormalitami, Mobitz II nebo kompletní síňo-komorový blok • poruchy vedení: levý přední hemiblok, blok Tawarova raménka, komorové zpoždění • komorová hypertrofie • starý IM

Pak viz tabulku 39.1 Tabulka 39.1 Riziko srdeční arytmie nebo smrti Body za rizikové faktory

Arytmie do jednoho roku

Smrt do jednoho roku

3+

45 %

27 %

2

18 %

16 %

1

6%

8%

0

3%

1%

Výsledky

• • •

Třetina pacientů prodělá další epizodu, mnoho z nich do roka. A Pětina pacientů se synkopou z neznámé příčiny trpí srdeční arytmii. Každý desátý do roka zemře, A často náhle. A U synkop, kde nebyla prokázána žádná kardiovaskulární ani neurologická příčina, jsou rekurentní epizody vzácné. A

173

5 kapitoly.qxd

174

23.9.2004

22:14

StrÆnka 174

TACHYKARDIE

40 TACHYKARDIE SYMPTOMY A ZNÁMKY Na srdeční arytmie myslete u pacientů s: ƒ palpitacemi D ƒ dyspnoí B ƒ bolestí na hrudi D ƒ nevolností nebo synkopou D ƒ srdeční zástavou D Zeptejte se na: ƒ nauzeu nebo zvracení před kolapsem A ƒ kardiovaskulární onemocnění, hlavně pak: ƒ arytmie A ƒ ICHS D ƒ momentálně užívané léky, spotřebu alkoholu. D Poznámka Pokud před kolapsem nebyla nauzea nebo zvracení, zvyšuje se pravděpodobnost arytmie. A

Pátrejte po: ª nepravidelném tepu B – ozvách typu výstřel z děla na křivce centrálního žilního tlaku (při podezření na ventrikulární tachykardii C) ª proměnlivé síle první srdeční ozvy (při podezření na ventrikulární tachykardii C) ƒ známkách kardiovaskulární dekompenzace: B ƒ hypotenze ƒ plicní edém ƒ stav sníženého vědomí.

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Urea, elektrolyty, kreatinin. D Kalcium, magnézium. D Srdeční enzymy. D Funkce štítné žlázy. D 12-ti svodové EKG. A

Pokud je diagnóza nejistá a pacient je stabilní, zvažte další vyšetření: ƒ záznamový/registrační přístroj A nebo Holterovo monitorování B alespoň po 24 hodin, ale spíše déle. C ƒ zátěžový test k vyvolání arytmie D ƒ echokardiogram. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 175

TACHYKARDIE

Tachykardie se širokým komplexem

• •

Léčte jako komorovou tachykardii, dokud tato není vyloučena. D Stavy, které nahrávají diagnóze komorové tachykardie, zahrnují: D • ICHS v anamnéze • atrioventrikulární disociace • spojené nebo pohlcené údery • deviace srdeční osy doleva • RSR ve svodu V1 • pozitivní konkordance u všech svodů.

LÉČBA • Upravte elektrolytové dysbalance. A Pokud si nejste jisti zdrojem arytmie: • Proveďte masáž karotického sinu a vyzvěte pacienta, aby provedl Valsalvův manévr. D • Podejte adenosin. A Adenosin

• • • • • • •

Vyhněte se podání adenosinu pacientům s: • astmatem • léčbou teofylinem nebo dipyridamolem. Monitorujte elektrickou aktivitu srdce pomocí EKG a mějte nablízku vybavení k resuscitaci. Upozorněte pacienty na nežádoucí účinky: červenání obličeje (flush), tíseň na hrudi a dyspnoi. A Během aplikace natáčejte EKG. Podejte rychle 3 mg i.v., pokud není do 1 až 2 minut odpově, zkuste 6 mg, 9 mg, 12 mg. A Pokud má pacient zaveden katétr do centrální žily, použijte ho. A Adenosin by měl: • odhalit síňové tachykardie • odstranit junkční re-entry tachykardii • být bez efektu u ventrikulárních tachykardií.

Náhle vzniklý síňový flutter

Kontrolujte komorový rytmus A pomocí: • Digoxinu. D Digoxin

• • • •

Na začátek podejte 500 až 1000 mikrog v několika dávkách. Dále podávejte 62,5 až 250 µg denně v závislosti na věku, renálních funkcích a jiné farmakoterapii. Po 5 dnech změřte koncentraci digoxinu v plasmě. D Krev na vyšetření odeberte 6 až 10 hodin po poslední dávce. Terapeutické rozmezí je od 0,8 do 2,0 ng/ml.

175

5 kapitoly.qxd

176

23.9.2004

22:14

StrÆnka 176

TACHYKARDIE Možné alternativy: • Blokátory kalciového kanálu: • verapamil 5 mg i.v. v průběhu 5 minut, opakujte po 5 minutách až do celkové dávky 20 mg • diltiazem 0,25 mg/kg v průběhu 2 minut, pokud není odpověd, opakujte dávku 0,35 mg/kg A

•

Beta-blokátory: • esmolol: A – na začátek podejte 100 µg/kg/min i.v. po 1 minutu – pokračujte 50 µg/kg/min po 4 minuty – pokud se nedostavila odpověď, zopakujte a zvyšte dávku 4minutové infuze o 50 µg/kg/min • sotalol: A – 100 mg i.v. v průběhu 5 minut nebo 80 mg p.o. dvakrát denně.

Pokud pacient spontánně nepřejde na sinusový rytmus, A zvažte kadioverzi. D Možnosti jsou: • elektrická kardioverze, A zejména pokud pacient není hemodynamicky stabilní. Elektrická kardioverze

• • • • • • •

Okamžitě může být provedena u pacientů s náhlým začátkem síňové fibrilace nebo flutteru D, ale měla by být zahájena léčba heparinem následovaná měsíční terapií warfarinem. D Pokud neznáte dobu trvání fibrilace, zahajte antikoagulační léčbu měsíc před, a pokračujte s ní měsíc po kardioverzi. C Před výkonem zvažte podání infuze ibutilidu (0,01 mg/kg v průběhu 10 minut). A Zkontrolujte, jestli má pacient: D • INR > 2,0 při antikoagulační léčbě • K > 4,0 mmol/l Provete výkon v celkové anestezii, pacient musí lačnit nejméně 6 hodin před výkonem. A Zahajte na 100 J, pokračujte 100 J, 200 J, 300 J, 360 J. D

flekainid A Flekainid Kontraindikován u ICHS. A • Intravenózně – podejte 2 mg/kg (maximálně 150 mg) v průběhu 30 minut• Perorálně – podejte 200 mg dvakrát denně, dávku snižte po 3 až 5 dnech na 50 mg denně.

• •

ibutilid A 0,01 mg/kg, maximálně 1 mg v průběhu 10 minut amiodaron. A

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 177

TACHYKARDIE

Amiodaron Nárazová dávka: • Intavenózně: • Přednostně do centrální žíly. • Podejte 300 mg (5 mg/kg) v 250 ml 5% roztoku glukózy v průběhu 1 hodiny, následovaných 900 mg v průběhu 24 hodin. • Perorálně: • Podávejte týden 200 mg po 8 hodinách, další týden 200 mg po 12 hodinách a pak zahajte udržovací terapii.

• •

Udržovací terapie: Před zahájením udržovací terapie by měli pacienti dostat celkovou nárazovou dávku 4200 mg. D Podávejte 100 až 200 mg denně.

Supraventrikulární tachykardie

• •

Proveďte masáž karotického sinu a vyzvěte pacienta, aby provedl Valsalvův manévr. D Podejte adenosin. A Adenosin

• • • • • • •

Vyhněte se podání adenosinu pacientům s: • astmatem • léčbou teofylinem nebo dipyridamolem. Monitorujte elektrickou aktivitu srdce pomocí EKG a mějte na blízku vybavení k resuscitaci. Upozorněte pacienty na nežádoucí účinky: červenání obličeje (flush), tíseň na hrudi a dyspnoi. A Během aplikace natáčejte EKG. Podejte rychle 3 mg i.v., pokud není do 1 až 2 minut odpově, zkuste 6 mg, 9 mg, 12 mg. A Pokud má pacient zaveden katétr do centrální žily, použijte ho. A Adenosin by měl: • odhalit síňové tachykardie • odstranit junkční re-entry tachykardii • být bez efektu u ventrikulárních tachykardií.

•

Pokud není odezva, zvažte některou z následujících možností: • Elektrická kardioverze. A

•

Blokátory kalciového kanálu: • diltiazem 0,25 mg/kg v průběhu 2 minut, pokud není odpověd, opakujte dávku 0,35 mg/kg A

177

5 kapitoly.qxd

178

23.9.2004

22:14

StrÆnka 178

TACHYKARDIE

•

•

Beta-blokátory: • esmolol: C – na začátek podejte 100 µg/kg/min i.v. po 1 minutu – pokračujte 50 µg/kg/min po 4 minuty – pokud se nedostavila odpověď, zopakujte a zvyšte dávku 4minutové infuze o 50 µg/kg/min • nadolol: A 40 mg p.o. • sotalol: B 100 mg i.v. v průběhu 5 minut nebo 80 mg p.o. dvakrát denně. Propafenon B 150 mg p.o. třikrát denně (ut. hm. < 70 kg snížit dávku) Wolf-Parkinson-Whiteův syndrom Poznámka Vyhněte se digoxinu a verapamilu, mohou způsobit exacerbaci arytmie.

D

Tento patologický rytmus zrušte pomocí jakékoli z nabízených možností: • Adenosin. D (Pro více informací viz výše.) • Amiodaron. D (Pro více informací viz výše.) • Flekainid. D (Pro více informací viz výše.) • Prokainamid. D Podejte bolus 10 mg/kg rychlostí 100 mg za minutu • Esmolol. D (Pro více informací viz výše.) • Diltiazem 0,25 mg/kg v průběhu 2 minut, pokud se nedostaví odpověď, opakujeme dávku 0,35 mg/kg. A Komorová tachykardie Poznámka Na léčbu častých ventrikulárních ektopických stahů u pacientů po nedávno prodělaném IM nepoužívejte antiarytmika třídy Ic, např. flekainid nebo ekainid. A

• •

U hemodynamicky nestabilních pacientů proveďte kardioverzi. A Podejte amiodaron. A (Pro více informací viz výše.)

Možné alternativy: sotalol: A 100 mg i.v. v průběhu 5 minut nebo 80 mg p.o. dvakrát denně. prokainamid – podejte bolus 10 mg/kg rychlostí 100 mg za minutu.

• •

PŘEHLED Paroxyzmální síňový flutter

• •

U symptomatických pacientů zvažte dlouhodobou antiarytmickou léčbu. D Medikamentózní léčbu zahajte v nemocnici. C

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 179

TACHYKARDIE Nabízí se následující možnosti léčby: • flekainid – nejméně 50 mg dvakrát denně A • sotalol – nejméně 120 mg dvakrát denně A • ablační terapie. D Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie

• •

U pacientů s rekurentními symptomatickými arytmiemi zvažte podání antiarytmik. D Léčbu zahajte v nemocnici. C

Pro terapii můžete zvolit: • flekainid – nejméně 50 mg dvakrát denně A • sotalol 80 až 160 mg dvakrát denně A • propafenon 300 mg dvakrát denně B • ablační terapii. D Komorové arytmie

Zvažte: • amiodaron A • ablační terapii D • zavedení implantabiliního defibrilátoru s endokardiálními svody: B • Zvažte přidaní některého z následujících: • amiodaron B • metoprolol A 12,5 až 50 mg třikrát denně • sotalol A 80 až 160 mg dvakrát denně. Implantabilní defibrilátory Polovina pacientů dostane v příštích dvou letech výboj.

D

Výsledky

• • •

Pouze třetina pacientů s paroxyzmálním flutterem síní má po dvou letech sinusový rytmus. A 70 % pacientů s neléčenou paroxyzmální supraventrikulární tachykardii má do 3 let recidivu. B Polovina pacientů s komorovou arytmií prodělá do roka další epizodu, B přibližně 30 % do roka zemře, často náhle. B

179

5 kapitoly.qxd

180

23.9.2004

22:14

StrÆnka 180

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT

41 KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT SYMPTOMY A ZNÁMKY Zeptejte se na: ƒ hematemezu nebo melénu před přijetím, jejich barvu C a množství D ƒ jiná onemocnění včetně: ƒ prodělané vředové choroby B ƒ infekce H. pylori B ƒ poruch souvisejících s konzumací alkoholu B ƒ jaterní cirhózy, jícnových varixů, nebo trombózy portální žíly B ƒ selhání ledvin A ƒ diseminované malignity A ƒ srdečního onemocnění a srdečního selhání A ƒ v současnosti užívané léky, zejména: ƒ antikoagulacia A ƒ NSA A Časté příčiny: B

• • • • •

vředy gastroduodena žaludeční eroze varixy jícnové Mallory-Weissův syndrom ezofagitida.

Vzácnější příčiny:

• •

nádory B angiodysplázie.

Pátrejte po: ƒ projevech akutního krvácení B ª tachykardie v leže ª hypotenze v leže (systolický tlak krve < 95 mm Hg) ª posturální zvýšení srdeční frekvence > 30 tepů za minutu nebo těžká závrať při posazení nebo alespoň při postavení Poznámka Posturální hypotenze není spolehlivým kritériem pro diagnózu akutní ztráty krve. ƒ

známkách anemie: A ª bledé spojivky A ª bledý obličej B ª bledé dlaně B ª dyspnoe C

B

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 181

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT

ƒ

známkách cirhózy, konkrétně: A ª teleangiektáziích v obličeji A ª pavoučkovitých névech A ª žílách na břiše (caput medusae) A ª bílých nehtech A ª obezitě A ª periferních otocích. A

Pravděpodobnost cirhózy B

• • • •

Vysoká (> 80 %): přítomno všech 6 příznaků a periferní otoky přítomny ≥ 4 příznaky v případě absence periferních otoků přítomny ≥ 3 příznaky v případě přítomnosti obličejových teleangiektazií a nepřítomnosti periferních otoků.

Střední: u jakékoli jiné kombinace.

•

Malá (< 20 %): • chybí teleangiektázie v obličeji a jsou ? 2 jiné příznaky.

Proveďte vyšetření per rectum a test na okultní krvácení ve stolici. A Sledujte charakter přítomných zvratků a nazogastrického aspirátu: ª testujte je pomocí gastrookultního diagnostického proužku. A

VYŠETŘENÍ ƒ ƒ ƒ ƒ

Krevní obraz. D Krevní srážlivost. A Krevní skupina a kompatibilita nebo křížová zkouška 2 až 6 TU (transfuzních jednotek) v závislosti na velikosti krevní zráty. D Urea, elektrolyty, kreatinin. A

Poměr urea:kreatinin Poměr urea:kreatinin > 100 pomůže diagnostikovat krvácení z horní části GIT. ƒ ƒ ƒ ƒ

Jaterní testy. A Glykemie. D Hemokultura. D Arteriální krevní plyny. D

Zvažte zavedení: ƒ centrálního žilního katétru pro monitorování obnovy tělních tekutin D ƒ močového katétru pro monitorování diurézy. D

A

181

5 kapitoly.qxd

182

23.9.2004

22:14

StrÆnka 182

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT Vředová choroba gastroduodena

Testuje na přítomnost H. pylori A pomocí některého z následujících vyšetření: ± CLO test C ± histologie, kdy pátráme po antrálním otoku C ± ureázový dechový test. C

LÉČBA

• • • •

•

Resuscitujte pacienta. A Zaveďte dvě široké kanyly. D Pokud je to nutné, podejte krev. Pokud je prodloužen protrombinový čas: • Podejte koncentrát C srážecích faktorů nebo čerstvou zmraženou plazmu. D • Zastavte antikoagulační terapii. C • Zvažte podání 5 mg vitaminu K pomalou intravenózní infuzí. A Indikujte endoskopii: A • urgentně A k zastavení krvácení • k stanovení diagnózy a určení rizika krvácení nebo smrti v budoucnosti. A Endoskopie Pátrejte po endoskopických stigmatech nedávného krvácení: ± krev v horní části GIT ± adherovaný trombus ± viditelná nebo krvácející céva.

A

Komplikace endoskopie, jako je perforace, aspirace a krvácení, jsou velmi vzácné.

•

B

Zatímco čekáte na endoskopii, zvažte podání: • somatostatinu A 6 mg v 500 ml F1/1 i.v. v průběhu 24 hodin po 5 dní. • octreotidu A Octreotid

• • • •

Dejte bolus octreotidu 50 µg i.v. následovaný Octreotidem 500 µg v 50 ml F1/1 rychlostí 5 ml/h.

•

terlipressinu 2 mg i.v. po 4 hodinách po dobu až 72 hodin. A Alkoholikům a malnutrickým pacientům D podejte thiamin 100 mg D i.v. C Případy, kde je pravděpodobné další krvácení, zkonzultujte s chirurgem a anesteziologem ke stanovení kritérií pro operaci. D Poznámka Ke stanovení rizika dalšího krvácení nebo smrti použijte Rockallovo skóre bulku 41.1).

A

(viz ta-

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 183

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT Tabulka 41.1 Rockallovo skóre – zařate svého pacienta do dané skupiny podle rizika dalšího krvácení nebo smrti. A Skóre 0

Skóre 1

Skóre 2

Věk

• < 60

• 60 až 79

• > 80

Šok

• tep < 100 • tep > 100 a systolický • systolický tlak

Jiná onemocnění

• tep > 100 a systolický

krve

tlak krve

tlak krve

> 100 mm Hg

> 100 mm Hg

< 100 mm Hg

• bez závažných

• srdeční selhání, • selhání ledvin, • ICHS, • jaterní selhání, jakékoli jiné • • diseminovaná

onemocnění

onemocnění

Endoskopická stigmata

Skóre 3

• žádná, • tmavé skvrny

malignita

• krev v horní části GIT,

• adherovaný trombus,

• viditelná nebo krvácející céva

Diagnózy

• Mallory-Weissův syndrom,

• všechny ostatní diagnózy

• malignita horní části GIT

• bez viditelných lézí a známek nedávného krvácení

Skóre před endoskopií

Riziko smrti

Skóre po endoskopii

Riziko smrti

Riziko dalšího krvácení

7

75 %

8+

40 %

37 %

6

62 %

7

23 %

37 %

5

35 %

6

12 %

27 %

4

21 %

5

11 %

25 %

3

12 %

4

8%

15 %

2

6%

3

2%

12 %

1

3%

0 až 2

0%

6%

0

0%

183

5 kapitoly.qxd

184

23.9.2004

22:14

StrÆnka 184

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT Peptické vředy

Zajisťete endoskopické stavění krvácení. Podejte: • inhibitor protonové pumpy, A např. omeprazol 40 mg denně • antacida. A Varixy jícnové

• •

Zajistěte endoskopický podvaz B nebo skleroterapii A provedené do 6 hodin. B Podejte octreotid nebo somatostatin. A Somatostatin Somatostatin 6 mg v 500 ml F1/1 i.v. v průběhu 24 hodin po 5 dní.

Octreotid Octreotid 500 µg v 50 ml F1/1 rychlostí 50 µg za hodinu (to je 5 ml/h).

Zvažte: • balónkovou tamponádu A u pacientů, kteří nepřestanou krvácet D • TIPS D

PŘEHLED Kontrolujte: D • vitální známky a diurézu • krevní obraz • srážlivost krve • elektrolyty. Zvažte: hrazení železa, např. síran železnatý 200 mg třikrát denně D tranexanát pro pacienty s vysokým rizikem dalšího krvácení (3 až 6 g i.v. po 3 dny, dále 3 až 6 g p.o. po 3 až 5 dnů). D

• •

Pacienti s Mallory-Weissovým syndromem nebo vředem mohou začít jíst hned po zotavení z endoskopie. D Opětovné krvácení

Zopakujte endoskopii u pacientů s: A • zvracením čerstvé krve • hypotenzí a melénou • potřebou 4 krevních konzerv v prvních 72 hodinách po endoskopickém zásahu. Pokud i přes endoskopický zásah krvácení neustává, nebo se znovu objevujte, zvažte operaci. D

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 185

KRVÁCENÍ Z HORNÍ ČÁSTI GIT Vředy a eroze

• • •

•

Opakování endoskopie není nutné. D Doporučte pacientům, aby přestali kouřit. B Ukončete léčbu NSA. A Pokud je nutná, zvažte: • inhibitory COX-2, např. rofekoxib A 12,5 až 25 mg denně, nebo celekoxib B • topická NSA B • ibuprofen – nejnižší možnou dávku B • přidání klasického omeprazolu 40 mg denně A nebo misoprostolu A 200 µg dvakrát až čtyřikrát denně. D Zahajte eradikační léčbu H.pylori A následující trojkombinací: B • inhibitor protonové pumpy a dva z trojice amoxicilin, klaritromycin, nitroimidazol B • soli bizmutu s nitroimidazolem a tetracyklinem. B Režim trojkombinační terapie: 7 denní léčba

• • • •

omerazol 20 mg dvakrát denně klaritromycin 500 mg dvakrát denně amoxicilin 1 g dvakrát denně

Dlouhodobě pokračujte s léčbou inhibitorem protonové pumpy. A

Varixy jícnové

• •

Zajistěte endoskopický podvaz A nebo skleroterapii, A aby byly varixy obliterové. Podejte beta-blokátory, A např. propranolol retard 80 mg denně, nebo isosorbid mononitrát retard A 60 mg denně. Výsledky

• • •

Každý sedmý pacient zemře v nemocnici A – každý patnáctý z dalšího krvácení. Peptické vředy se hojí pomalu a třetina pacientů má do roka relaps. B Třetina pacientů s varixy má do roka další krvácení. B Třetina do dvou měsíců zemře. A

185

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 186

186

DODATEK 1 KVALITA DŮKAZŮ Co máme dělat, když neodolatelná potřeba poskytnout klinickou radu naráží na neměnící se problém nekvalitních důkazů? Jediné co můžeme dělat, je pracovat jak nejlépe umíme: poskytovat rady, ale upozorňovat ty, kteří se ptají, na nedostatky důkazů, na kterých jsou naše rady založeny. Předchůdce těchto úrovní byl vytvořen před 20 lety Sazanne Fletcherovou a Davem Sackettem, když tito dva pracovali pro Kanadskou pracovní skupinu preventivní medicínyI. Vyvinuli „úrovně důkazů“ pro hodnocení validity důkazů týkajících se hodnoty preventivních opatření a pak je spojili s „hodnotami doporučení“, které byly na základě těchto důkazů dávány. Tyto úrovně se po další roky vyvíjely, zejména jako doporučení k dávkování antitrombotikII zdokonalovaly seIII a začaly se objevovat v nových učebnicích na důkazech založené medicíny jako tučné postranní piktogramy, hodnoty doporučení se pak jako tučné piktogramy objevovaly přímo v textuIV. Ovšem tato doporučení zůstala zaměřena pouze na terapii a prevenci, a když se skupina členů Centra medicíny založené na důkazech rozhodla vytvořit EBOC, potřeba úrovní a hodnot pro důkazy a doporučení ohledně diagnostiky, prognózy a následků ohromě vzrostla. Současná podoba je v této knize (Tabulka A1.1), pracovali na ni společně Chris Ball, Dave Sackett, Bob Phillips, Bryan Haynes a Sharon Strausová, ostatní jejich kolegové pomáhali radami a povzbuzováním k práci. Pravidelné inovace budou zveřejňovány nahttp://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels. html#levels, doporučení čtenářů, jak práci doplnit nebo zlepšit, jsou vítána. Upozornění: tyto úrovně a hodnoty se týkají validity důkazů pouze u prevence, diagnostiky, prognózy, léčby a následků. Ostatní strategie popsané jinde na stránkách Centra musí být nejprve konfrontovány s důkazy, aby se z jejich potenciálních klinických aplikací daly vytvořit v praxi použitelná opatření. K definitivnímu rozhodnutí je esenciální zahrnout hodnoty konkrétního pacienta. I II III IV

Kanadská pracovní skupina preventivní medicíny: preventivní medicína. CMAJ 1979, 121: 11931254. Sacket DL. Pravidla důkazů a klinických doporučení k použití antitrombotik. Chest 1986, 89 (2 přílohy): 2S-3S Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Klinická doporučení využívající úrovně důkazů o antitromboticích. Chest 1995, 108 (4 přílohy): 227S-230S. Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ. Kardiologie založená na důkazech. Londýn: BMJ Publishing Group, 1998

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 187

DODATEK 1 Poznámky

• •

•

Doporučení založená na tomto přístupu platí pro „průměrného“ pacienta, možná budou muset být u jednotlivých pacientů modifikována na základě jejich jedinečné biologie (riziko, odpověď, atd.) a požadavků na léčbu, kterou dostávají. Uživatelé mohou označit znaménkem minus „-“ ty úrovně důkazů, které neposkytnou rozhodnou odpověď protože: • buď jediný výsledek s širokým intervalem spolehlivosti (jako je například ARR u RKS) není statisticky významný, ale intervaly spolehlivosti nevyloučí klinicky významný přínos nebo škodlivost • nebo Systematický přehled se znepokojující (a statisticky významnou) heterogenitou. Takové důkazy jsou neprůkazné, a proto mohou na jejich základě vzniknout pouze doporučení hodnoty D.

187

5 kapitoly.qxd

188

23.9.2004

22:14

StrÆnka 188

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ANA ANCA AP ARR ASA CAT CEA CMP CPAP CPG CŽT DM EBM EBOC F1/1 F1/2 GCS GBM GMT HST IM INR IPG KPR LACI LBBB LD LMWH NSA PACI PEFR POCI PTCA PTHrP RBBB RKS SP SLE SPECT

antinukleární protilátka protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody) angina pectoris absolutní redukce rizika (Absolute Risk Reduction) kyselina acetylsalicylová kriticky zhodnocené téma (Critically Appraised Topic) karcinoembryonální antigen cévní mozková příhoda kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (Continuous Positive Airway Pressure) Clinical Practice Guide (Doporučení z klinické praxe) centrální žilní tlak diabetes mellitus medicína založená na důkazech (Evidence Based Medicine) medicína založená na důkazech při ruce (Evidence Based On Call) fyziologický roztok poloviční fyziologický roztok Glasgow Coma Scale glomerulární bazální membrána gamma-glutamyltransferáza hormonální substituční terapie infarkt myokardu international normalized ratio impedanční pletysmografie kardiopulmonální resuscitace Lacunar infarct blok levého Tawarova raménka (Left Bundle Branch Block) laktátdehydrogenáza nízkomolekulární heparin (Low-Molecular Weight Heparin) nesteroidní antirevmatika, antiflogistika Partial anterior circulation infarct vrcholová výdechová rychlost (Peak Expiratory Flow Rate) Posterior circulation infarct perkutánní transluminální koronární angioplastika parathormon related peptid blok pravého Tawarova raménka (Left Bundle Branch Block) randomizovaná kontrolovaná studie systematický přehled systémový lupus erytematodes fotonová emisní výpočetní tomografie (Single Photon Emission Computed Tomography)

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 189

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK TACI TIA TIPS TENS V/Q

Total anterior circulation infarct tranzitorní ischemická ataka transjugulární portosystémový zkrat transkutánní elektrické stimulace nervů (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) poměr ventilace/perfuze

189

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 191

REJSTŘÍK

A abdominojugulární reflex, 95 ablační terapie, 179 ACE inhibitory – AIM, 26, 131 – CMP, 168 – hypoglykemie, 107 – nestabilní AP, 26 – selhání srdce, 98 Addisonova choroba, 109 adenosin, 175, 177 adenosindeaminázu, 136 AIDS, 145 akutní hrudní syndrom, 160 aldosteronismus, 106 aminofylin, 19, 61 aminoglykosidy, 81, 153 amiodaron, 132, 176–9 – AIM, 132 – fibrilace síní, 31, 32 – flutter síní, 177 – selhání srdce, 98 anemie, 8–11 – makrocytární, 10, 11 – mikrocytární, 10, 11 – způsobená krvácením v horním GIT, 180 analgezie, – AIM, 129 – krize u srpkovité anemie, 160 angiografie a angioplastika, 28, 151 antiarytmika u – fibrilace síní, 31, 32, 34 – flutteru síní, 176 – tachykardii supraventrikulární, 177–8 – ventrikulární arytmii, 41, 42, 178, 179 – W-P-W syndromu, 178 antibiotika u – celulitidy, 44 – – profylaxe, 45 – H.pylori eradikace, 185 – CHOPN, 121 – infekční endokarditidy, 116 – – profylaxe, 116

– meningitidy, 126 – – profylaxe, 126 – pneumonie, 141 – tuberkulóza, 138 – warfarin, interakce, 89 antidiabetika perorální, 107 antinukleární autoprotilátky, 136 aortální stenóza, 171 aortokoronární bypass, 28 AP nestabilní, 21,22 arytmie, 29–36, 174–7 – po -AIM, 132 – komorová, 179 – u synkopy, 172–3 ascites – zajištění, 55, 56 – známky, 54 aspirin – AIM, 24, 130 – CMP, 168 – fibrilace síní, 33 – nestabilní AP, 24 AV blok, 35

B Bakerova cysta, 43, 67 benzodiazepiny u – alkohol. abstinenční sy, 5 – status epilepticus, 62, 164 beta-agonisté, astma, 18 beta-blokátory, – AIM, 24, 131 – CMP, 168 – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 176 – hypoglykemie, 107 – nestabilní AP, 24 – selhání srdce, 98 – tachykardie supraventrikulární, 177–8 biopsie, – a. temporalis, 93 – renální, 156 blokátory kalciových kanálů,

191

5 kapitoly.qxd

192

23.9.2004

22:14

StrÆnka 192

REJSTŘÍK – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 176 – nestabilní AP, 24 – tachykardie supraventrikulární, 177 BMI, 149 bolest hlavy, příčiny, 124 bolest na hrudi, – příčiny, 14, 22, 47, 127–8 – – běžné, 22, 47 – pleurální, 47, 148 – srdeční, definice, 21 – symptomy, 46–8 – vzácné, 22, 47 bronchiektázie, 145

C cesty dýchací, chronická obstrukce, exacerbace, 59–61 – kóma, 62 – zástava srdeční, 39 cévní mozková příhoda, 163 cirhóza – krvácení horní části GIT, 181 – příčiny, 54 – rysy a rizika, 181 CMP, 166–9 – rehabilitace, 169 – rizikové faktory, 166 – fibrilace síní, 33 – léčba, 168 – typy, 167 colitis ulcerosa, 117–118, 120, 122 Crohnova choroba, 118–119, 122

D D-dimery, test – DVT, 67 – embolie pulmonální, 150 defibrilace, – implantace defibrilátoru, 42, 179 – ventrikulární arytmie, 40, 42 dehydratace,110

– při hyponatremii, 110, 111 – zjištění, 74, 109, 153 delirium, 72–6 demence, 74 deprese u CMP, 169 diabetes mellitus, 77–80, 166 – celulitida, 43 – hypoglykemie, 107, 108 – – kóma při, 62 – ketoacidóza, 77–80 dialýza, 158 diazepam – u alkohol. abstinenčního sy, 5 – u status epilepticus, 164 digoxin, – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 175 – srdeční selhání, 98 diltiazem, – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 175 – tachykardie supraventrikulární, 177 – W-P-W sy, 178 diuretika, akutní renální selhání, 153, 157, 168 divertikulární nemoc, 117 dobutamin, 97 dopamin, akutní renální selhání, 157, 158 Dukova kritéria, 114 dysfagie u CMP, 169 dyspnoe, příčiny, 17, 59, 95, 139, 144, 147 desetibodový hodinový test, 73

E edém – papil, 124 – plicní, 174 EKG, – AIM, 50–1, 129 – aortální disekce, 15 – embolie plicní, 149 – endokarditida infekční, 114 – hrudní bolest/angina, 23, 25 – hyperkalemie, 102

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 193

REJSTŘÍK – CHOPN, 60 – ischemie myokardu, 23, 25, 49, 129 – při zátěži, 27, 52 – riziko ischemie a smrti, 173 – synkopa, 172 embolektomie, 151 embolismus – plicní, 147–152 – u infekční endokarditidy, 113 encefalopatie, hepatická, 54 endokarditida, infekční, 113–116 – DUKE kritéria, 114 – Oslerovy uzlíky, 115 – Rothovy skvrny, 115 enzymy srdeční, 23 esmolol, – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 176 – tachykardie supraventrikulární, 177–8 exsudát, 135

F fibrilace síní, 29–34 – akutní, 30–1 – chronická, 31–2 – paroxyzmální, 34 fenytoin, 165 feochromocytom, 106 flekainide, 178 – fibrilace síní, 31, 32, 173 – flutter síní, 173, 176, 178 flutter síní, – akutní, 175–6 – paroxyzmální, 178 furosemid, 112 – akutní renální selhání, 157

G GIT, – endoskopie u krvácení do horní části, 180–5 – u jícnových varixů, 57, 184, 185 – u NPB, 120

Glasgow Coma Scale (GCS), 62, 63 glomerulální onemocnění,156 glomerulonefritida, 154 glukagon, 108 glykemie, – abnormální, 77 – u AIM, 131

H hematemeza, 180 hemolytická krize, 161 heparin, standardní, 24, 84–5 – dózování a monitoring, 84 – indikace, 84 – intravenózní režim, 84 – komplikace, 85 – nízkomolekulární (LMWH), 69 – režim, i.v. a s.c., 84 – u AIM, 24, 130 – u nestabilní AP, 24 hepatorenální syndrom, 154 hereditární trombofilie, 147 histiocytóza, 145 hrudní drenáž, – komplikace, 138, 146 – parapneumonický výpotek, 138, 142 – tenzní pneumotorax, 145 hydroxyurea, 161 hyperglykemie (hyperosmolární), neketonemické kóma, 77 hyperaldosteronismus, primární, 106 hyperkalcemie, (u nádorů) 100–1 hyperkalemie, 102–3 hyperparatyreoidismus, 100–1 hyperparatyreóza primární, 101 hypertenze, 166 hypertenzní krize, 104–6 – feochromocytom, 106 – hyperaldosteronismus, 106 – příčiny, 104 – retinopathia hypertonica, 105 hyperventilační test, 172 hypoglykemie, 107–8

193

5 kapitoly.qxd

194

23.9.2004

22:14

StrÆnka 194

REJSTŘÍK – synkopa, 171 – kóma, 62 hyponatremie, 109–12 hypotyreóza, 110

Ch chirurgie, – aortální disekce, 15 – infekční endokarditis, 116 – koronární onemocnění, 28 – krize při srpkovité anemii, 160, – NPB po lécích, konzultace, 123 chronická postiradiační proktitida, 117

I ICHS, 166, 174 ileocekální tbc, 117 impedanční pletysmografie, 69 infekce, 163, 166 interferon-gamma, 136 intersticiální nefritida, 156 Isosorbit dinitrát, 97

K kardiogenní šok, 133 kardiopulmonální resuscitace, 40 kardiovaskulární onemocnění, – dekompenzace, 174 – hypertenzní krize, 105 – rizikové faktory, 21, 46, 128 – synkopa, 170, 171 kardioverze, – akutní, 30–1 – chronické, 31–2 – u fibrilace síní, – – elektrická, 31, 176 – u flutteru síní, akutní, 176 karotická endarterotomie, 167 Killipova klasifikace (srdečního selhání), 133 kolitida,

– infekční, 117 – ischemická, 117 – první příznaky, 117 – příčiny, 117 – pseudomembranózní, 117 – Truelova kritéria, 118 – ulcerózní, 117–18, 120, 122 kolorektální karcinom, 117 koronární arterie, – angiografie, 28, 51 – angioplastika, 28 – bypass, 28 – ICHS, 21 Korsakovovův syndrom 4 Kortikosteroidy, – astma, 18, 19 – CHOPN, 61 – NPB, 120–1 – obrovskobuněčná arteritida, 93 kreatinkináza, 140 kreatinin clearence, viz též urea: kreatinin, 154–5 – u krvácení z horní části GIT, 181 krevní plyny, arteriální – CHOPN, 60 – embolie plicní, 149 krvácení, – akutní, příznaky, 54 – antikoagulanty, – nefrakcionovaného heparinu, 85 – rizika LMWH, 87 – warfarinu, 33, 90, 91 – z horní části GIT, 180–5 křeče, – hyperventilační, 172 – kontinuální, prodloužené (status epilepticus), 163–5

L labetalol, aortální disekce, 16 LMWH, 86 lorazepam, st. epilepticus, 62, 164 lymfangioleimyomatóza, 145

5 kapitoly.qxd

23.9.2004

22:14

StrÆnka 195

REJSTŘÍK

M Marfanův sy, 46 megakolon toxické, 122 mechanická reperfuze, 151 meléna, 180 meningitida, 124–6 – MMSE (rychlý test mentálního stavu, 73 matabolická acidóza, 153

N nádor, 163 neurologické poruchy, při – CMP, 166–7 – hypertenzní krize, 105 – synkopa, 170, 171 – úrazy, 63 nitroglycerin, 24 nitroprussid, 16 noradrenalin, 157 NSA, 153

O octreotid, při – krvácení z horní části GIT, 56, 182 – varixy jícnové, 56, 184 okulocefalický reflex, 64 okulovestibulární reflex, 64 oligurie, 153 omeprazol, 185 Oslerovy nodozity, 115 osteomyelitida, 43, 44

P paratyreoidektomie, 101 peptické vředy, 184 perforace střeva, 121 pleurodéza, 137 pneumotorax, – příčiny, 144–5 – spontánní, 144–6

– tenzní, 145 priapismus, 159–161 pseudohyponatremie, 78 pseudokřeče, 164

R rabdomyolýza, 154 radiokontrastní látky, 153 rehabilitace, – srdeční, 133 – u CMP, 169 renální biopsie, 156 renální příčiny, 154 resuscitace kardiopulmonální, 40 retinopathia hypertonica, 105 Rockallovo skóre, riziko krvácení 182, 183 Rothovy skvrny, 115

S salbutamol, astma, 18, 19, sarkoidóza, 145 selhání, – jaterní, chronické, 53–8 – multiorgánové, 153 – prerenální, 111 – renální, akutní, 153–8 – – příčiny, 154 – srdce, Killipova klasifikace, 133 sepse, meningitida, 126 skleroderma, 154 somatostatin, – krvácení z horní části GIT, 182 – varixy jícnové, 56, 184 sotalol, 178–9 – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 176, 178 – tachykardie supraventrikulární, 178 spasticita, u CMP, 169 srdeční selhání, 133 statiny, u – AIM, 26, 134 – nestabilní AP, 26

195

5 kapitoly.qxd

196

23.9.2004

22:14

StrÆnka 196

ALKOHOLOVÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM status epilepticus, – kóma, 62, 163 – léčba, 164–5 – příčiny, 163 stimulující spirometrie, 160 streptokináza, 138, 142 supraventrikulární tachykardie, 177 synkopa, 170–3 syndrom, – abstinenční, 163 – akutní hrudní u srpkovité anemie, 160 – Guillian-Barré, 111 – Goodpasteurův, 154 – Korsakovovův, 4 – Mallory-Weissův, 183 – Marfanův, 145 – sekvestrační, 161 – Wolf-Parkinson-Whiteův supraventrikulární tachykardie, 177 – paroxyzmální, 179

T tachykardie – komorová, 178 – paroxyzmální supraventrikulární, 179 temporální obrovskobuněčná artritida, 92–4 torakocentéza, 136 torakotomie, 145 transsudát, 135 trombocytopenie, – způsobená heparinem, 85, 87 trombembolie, 147 trombolytika, u – AIM, 130 – CMP, 107–8 – parapneumonického výpotku, 138, 142 – plicní embolie, 152 trombolýza, 130, 151, 152, 167 trombóza, žilní hluboká, 66–71 – léčba, 69–70

– profylaxe, 71 – rizikové faktory, 47, 147 – symptomy a známky, 66–7 – vyšetřování, 43, 67–9 trojkombinační terapie, 185

U úraz, 163 urokináza, parapneumonický výpotek, 138, 142

V vada chlopenní, srdeční, – endokarditida infekční, 113 vaskulitida, 154 venografie, 69 verapamil, – fibrilace síní, 30 – flutter síní, 176 výpotek pleurální, 135 – drenáž, 146 – komplikace, 146

W warfarin, – dózování a monitoring, 88, 90–1 – fibrilace síní, 33 – indikace, 88 – komplikace, 90–1 – riziko krvácení, 33, 90, 91 – sledování, 88–90 – žilní trombóza, 70 Wernikeho encefalopatie 4

Z znamení, – Kernigeho, 124 – Kussmaulovo, 128