BTLS: Basic Trauma Life Support Para Paramedicos y Otros Proveedores Avanzados Spanish 2nd Edition

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EDITORES

John Emory Campbell M.D., F.A.C.E.P. ALABAMA CHAPTER American College of Emergency Physicians

Eduardo Romero Hicks M.D., E.M.T. BTLS CAPÍTULO GUANAJUATO Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, México

www.rinconmedico.org Library of Congress Cataloging-inPublication Data At head of title: Basic Trauma Life Support, BTLS Caption title: Basic Trauma Life Support para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers - Fifth Edition. Second Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 2004] RC86.7.B3775 2004 617.1´026--dc22

Todos los derechos reservados. Traducido y adaptado de la quinta edición en inglés de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Other Advanced Providers. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamérica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2

Nota sobre los Procedimientos Es la intención de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseñado por instructores calificados y supervisado por un médico con licencia. Los procedimientos descritos son basados en consultas con paramédicos, enfermeras y médicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la práctica clínica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomendaciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la información más actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la práctica clínica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rápidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos reglamentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las políticas y procedimientos establecidos por las agencias federales, estatales y locales, así como por la institución u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resultante de los procedimientos y la teoría aquí sugeridos, así como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretación del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mantenerse informado de cualquier cambio o recomendación nueva hecha por las agencias federales, estatales y locales, así como por parte de la institución u organismo en la cual se desempeña.

www.rinconmedico.org BTLS Edición del 25vo. Aniversario Esta Edición del 25vo. Aniversario está dedicada al Dr. John Emory Campbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic Trauma Life Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr. Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitación del trauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 años, pero aún nos queda mucho más por hacer. Estamos comprometidos para trabajar con el Dr. Campbell para lograr la visión y misión de BTLS International de prevenir la muerte y la discapacidad por trauma a través de la educación y la atención médica de emergencia. De la Junta de Directores y el Comité Editorial de BTLS International, Inc.

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Contenido

Contenido Capítulo 1

Valoración de la Escena 1 Introducción 2 Filosofía de la Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma Valoración de la Escena 4 Repaso del Aislamiento a Sustancias Corporales 4 Seguridad de la Escena 5 Número Total de Pacientes 5 Equipo Esencial / Recursos Adicionales Requeridos 5 Mecanismo de Lesión 6 Colisiones de Vehículos de Motor 7 Caídas 22 Lesiones Penetrantes 23 Lesiones por Explosión 27

Capítulo 2

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma Evaluación del Trauma 32 Evaluación del Paciente con el Plan de Prioridades 34 Revisión Rápida de Trauma 391 Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte 41 Exploración Enfocada 42 Exploración Continua y Manejo 43 Contacto con la Dirección Médica 44 Exploración Detallada 44

Capítulo 3

Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49 Evaluación Primaria de BTLS 49 Información Crítica - Evaluación Primaria de BTLS 51 Exploración Continua y Exploración Detallada 53 Información Crítica - Exploración Continua 54 Información Crítica - Exploración Detallada 55 Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 57 Evaluación de Trauma - Árbol de Decisión de Tratamiento

Capítulo 4

Manejo Inicial de la Vía Aérea 63 Anatomía 64 La Vía Aérea Permeable 72 Oxígeno Suplementario 77 Ventilación Normal 78 Ventilación a Presión Positiva (Artificial) Complianza 80 Técnicas de Ventilación 80 Equipo de Vías Aéreas 83

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Contenido

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Capítulo 5

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea Manejo Básico de la Vía Aérea 88 Manejo Avanzado de la Vía Aérea 91

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Capítulo 6

Trauma Torácico 105 Introducción 106 Anatomía 106 Fisiopatología 108 Evaluación 108

Capítulo 7

Destrezas en el Trauma Torácico Descompresión Torácica 125

Capítulo 8

Evaluación y Manejo del Estado de Shock 129 Fisiopatología Básica 130 Evaluación: Signos y Síntomas del Estado del Shock 131 Evaluación de la Taquicardia 133 Los Síndromes del Shock 134 Manejo de los Estados de Shock Post-Traumáticos 138 Tratamiento de la Hemorragia Post-Traumática 138 Situaciones Especiales 142 Tratamiento de los Síndrome de Shock No Hemorrágicos 142 Usos Actuales del Pantalón Antishock 143

Capítulo 9

Destrezas en la Reanimación con Líquidos Canulación de la Vena Yugular Externa 147 Infusión Intraósea 149 Cintas de Reanimación Basadas en la Estatura

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Capítulo 10

Trauma Craneal 155 Anatomía de la Cabeza 156 Fisiopatología de la Lesión Craneal 158 Lesiones de la Cabeza 161 Evaluación del Paciente con Trauma Craneal 166 Manejo del Paciente con Trauma Craneal 172

Capítulo 11

Trauma Espinal 177 La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales Mecanismos de la Lesión Espinal Contusa 181 Shock Neurogénico 183 Evaluación del Paciente 184 Manejo del Paciente 185 Intervención en la Vía Aérea 194 Situaciones Especiales de RME 195

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Capítulo 12

Contenido

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 203 Componentes Esenciales de un Sistema de Restricción de Movimientos Espinales 204 Pacientes que Requieren de Restricción de Movimientos Espinales RME Empleando la Tabla Corta 204 Rescate de Emergencia y Extracción Rápida 212 RME Empleando la Tabla Larga 218 Manejo del Casco Protector 226

Capítulo 13

Trauma Abdominal 231 Anatomía 232 Tipos de Lesiones 233 Evaluación y Estabilización 234

Capítulo 14

Trauma de Extremidades 239 Lesiones de las Extremidades 240 Evaluación y Manejo 244 Manejo de Lesiones Específicas 249

Capítulo 15

Destrezas en el Trauma de Extremidades Uso de Férulas de Tracción 260

Capítulo 16

Quemaduras 267 Anatomía y Patología 268 Atención Inicial en el Campo 271 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras Transporte Secundario 287 Quemaduras Pediátricas 288

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Capítulo 17

Trauma en Niños 291 Comunicación con el Niño y la Familia 292 Equipo 294 Evaluación del Paciente 296 Lesiones 306 Asientos de Restricción para Niños 309

Capítulo 18

Trauma en el Adulto Mayor 313 Fisiopatología del Envejecimiento 314 Evaluación y Manejo del Paciente Geriátrico de Trauma 317 Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada 319

Capítulo 19

Trauma en el Embarazo 323 Epidemiología 324 Cambios Fisiológicos en el Embarazo 324 Respuestas a la Hipovolemia 325 Evaluación Inicial y Manejo 327 Tipos de Lesiones 329 Prevención del Trauma en el Embarazo 331

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Contenido

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Capítulo 20

Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Evaluación y Manejo 337 El Paciente Que No Coopera 338

Capítulo 21

Paro Cardiopulmonar Traumático 343 Hipoxemia 343 Problemas Circulatorios 345 Abordaje de Pacientes de Trauma en Paro Cardiaco

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Capítulo 22

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 351 Hepatitis B 352 Hepatitis C 353 Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana 354 Tuberculosis 355 Precauciones para la Prevención de la Transmisión de Hepatitis B, Hepatitis C y VIH 357

Apéndice A

Destrezas Opcionales 365 Destreza Opcional 1: Pantalón Antishock 365 Destreza Opcional 2: Intubación Digital 369 Destreza Opcional 3: Transiluminación (Estilete Luminoso) 372 Destreza Opcional 4: Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea 376 Destreza Opcional 5: Ventilación Translaríngea en «Jet» 380 Destreza Opcional 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea 383 Destreza Opcional 7: Combitubo Esófago-traqueal 386 Destreza Opcional 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea 388 Destreza Opcional 9: Infusión Intraósea del Adulto 392

Apéndice B

Radiocomunicaciones 395 Política de Comunicación de Cuatro Fases

395

Apéndice C

Documentación: El Reporte Escrito 401 El Reporte Escrito 401 Mejorando las Destrezas de Documentación 409

Apéndice D

Atención del Trauma en el Frío 411 El Clima Frío y las Seis Etapas de una Llamada de Ambulancia 411

Apéndice E

El Papel del Helicóptero Aeromédico 419 El Helicóptero Aeromédico y el Paciente de Trauma BTLS y el Helicóptero Aeromédico 421

Apéndice F

420

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atención Prehospitalaria 423

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Contenido

Apéndice G

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión Ahogamiento 429 Barotrauma 430 Enfermedad por Descompresión 433 Manejo de las Lesiones por Buceo 435

Apéndice H

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia 437 La Epidemia de las Lesiones 437 ¿Qué es una Lesión? 438 El Proceso de Lesión y el Por Qué de Su Ocurrencia 440 ¿Qué es la Prevención y Control de Lesiones? 443 Papel del Proveedor de SME en la Prevención y Control de Lesiones

Apéndice I

Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage Definiciones 449 Introducción 449 Sistema de Comando de Incidente 450 Comando de Incidente Médico 450 Triage 442 Evaluación Inicial 454 Consideraciones Especiales 455

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Autores

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Autores BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados

Roy L. Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.E.M. Associate Professor of Emergency Medicine Wake Forest University School of Medicine Medical Director, NC Baptist Hospital AirCare Medical Director, Forsyth County EMS Gail V. Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Medical Director Harbor-UCLA Medical Center Assistant Dean UCLA School of Medicine Los Angeles, California James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. Chief, Department of Emergency Medicine and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, Michigan Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Director, Trauma and Emergency Services Trinity Medical Center Rock Island, Illinois John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. Leon Charpentier, EMT-P James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.

Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Attending Physician Emergency Department Columbus Children´s Hospital Clinical Assistant Professor Ohio State University State Medical Director Ohio Chapter, BTLS Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Jonathan I. Groner, M.D., F.A.C.S., F.A.A.P. Trauma Medical Director Children´s Hospital Columbus, Ohio Donna Hastings, EMT-P EMS Program Director Grant MacEwan Community College Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P General Counsel WVU Hospitals, Inc. Morgantown, West Virginia Pam Kirkpatrick, R.N. Program Director AirMed Team Rocky Mountain Helicopters Redding, California Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Medicine UCLA School of Medicine Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center

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David Maatman, NREMT-P/IC Educator American Medical Responder Grand Rapids, Michigan Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director Emergency Department The Ohio State University Medical Center Jonathan G. Newman, M.D., REMT-P, F.A.C.E.P. Emergency Physician United Hospital Center, Inc. Clarksburg, West Virginia Clinical Faculty West Virginia University Morgantown, West Virginia Paul M. Paris, M.D., F.A.C.E.P., L.L.D. (Hon.) Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Jonathan M. Rubin, M.D., F.A.A.E.M. Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emergency Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Associate EMS Medical Director Nashville Fire/EMS

Autores

John T. Stevens, NREMT-P Douglas County Fire/EMS Paramedic Instructor Carroll Technical Institute Douglasville, Georgia Ronald D. Stewart, O.C., M.D., F.R.C.P.C., F.A.C.E.P., D.S.C. Professor of Emergency Medicine Professor of Community Medicine and Epidemiology Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor Emergency Medicine Ut-Houston Medical School Medical Director Houston Community College System Program in EMS Medical Director P & S Ambulance Service Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Emergency Medicine. The Ohio State University College of Medicine and Public Health Columbus, Ohio Katherine H. West, B.S.N., M.S.Ed., C.I.C. Janet M. Williams, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine Director Center for Rural Emergency Medicine West Virginia University Arthur H. Yancy II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.

Introducción El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en Trauma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma. En los Estados Unidos el curso de BTLS es avalado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia (NAEMSP). El Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educación continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organización internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está representado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos 22 años, es responsable de la quinta edición en inglés y de la segunda edición en español del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Entre los autores existe un balance entre aquellos que son académicos y los que son proveedores de campo. Hemos intentado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. Debido a que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen algunos nuevos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida evaluación, reanimación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. Al enseñar el curso se permite la modificación de técnicas para acoplarse a los estándares locales. Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las técnicas de reanimación y empaquetamiento del paciente. Por lo tanto los primeros tres capítulos son fundamentales para el curso. Usted tendrá suficiente entrenamiento práctico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficiente, dándole así a su paciente la mejor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para una atención definitiva que pueda salvarle la vida.

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Agradecimientos Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Este fue un trabajo enorme y tanta gente contribuyó, que estoy seguro que dejé fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado. Es triste envejecer y volverme olvidadizo. Ronald Audette, NREMT-P Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P David Barrick, B.S., NREMT-P David Burkland, M.D., F.A.C.E.P. Jackie Campbell, R.N. Leon Charpentier, EMT-P Dennis Cheek, Ph.D., R.N., C.C.R.N. Jay Cloud John Commander, EMT-P Buddy Denson, EMT-P David Efron, M.D., F.A.C.E.P. Daniel Ferreira, M.D. Cathy Gibson, B.S., EMT-P K. H. Han, M.D., F.R.C.S., F.F.A.E.M.

Donna Hastings, EMT-P Leah Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT David Maatman, NREMT-P/IC Brian Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Kevin D. Neilson, M.D. Jonathan Newman, M.D., F.A.C.E.P. Randy Orsborn, EMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. John T. Stevens, EMT-P Ron Stewart, M.D., F.A.C.E.P. Robert Waddell II, EMT-P Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Brian J. Wilson, NREMT-P

Se agradece también la colaboración de las siguientes personas u organizaciones que donaron fotografías para ilustrar el texto. Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Brant Burden, EMT-P Leon Charpentier, EMT-P Buddy Denson, EMT-P Pamela Drexel, Brain Trauma Foundation David Effron, M.D., F.A.C.E.P. Kye Han, M.D.

Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Bonnie Meneely, EMT-P Nonin Medical, Inc. Bob Page, NREMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. Don Resch Sam Splints

Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y al Departamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografías de las escenas de inmovilización espinal F.F. Kenny Allen A.O. Keith Burnatt, EMT-P Lt. Lynn Callahan Jr. Herbie Clark, EMT-P xii

Buddy Denson, EMT-P F.F. Steve Miller Capt. James C. Morgan Jr., EMT-P Josh Stevens, EMT-P

Agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) y al Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participación en la elaboración de este manual, y en particular a las siguientes personas: Noemí Flores Mendiola, M.D., EMT Fernando Murguía Arroyo, M.D., EMT Héctor Martínez Flores, M.D. Luis Manuel Martínez Acosta, EMT Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMT Juan Pedro Olvera Rodríguez, EMT Juan Gerardo Vallejo Verver y Vargas, EMT Asimismo agradecemos la colaboración de otras personas que también participaron en las revisiones de este manual: Julio de Peña Batista, M.D. (BTLS República Dominicana) Roberto Rivera, R.N. (BTLS Manatí Training Center, Puerto Rico) Jhon Wilmar Arenas Delgado, M.D. (Universidad de Caldas, Colombia) Giovanny Cañón Pachón, EMT (Cruz Roja Seccional de Caldas, Colombia) Alejandro Amado Baez, M.D. (BTLS República Dominicana)

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Curso BTLS Acerca del Curso El BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados es un curso de 16 horas que cubre todas las destrezas necesarias para la rápida evaluación, reanimación, estabilización y transporte de pacientes de trauma. Creado para el TEM-Avanzado, paramédico y enfermera de trauma, los objetivos principales del curso son enseñar la secuencia correcta de las técnicas de evaluación, reanimación y empaquetamiento del paciente.

Notas para los Educadores Aunque este manual es un texto de referencia acerca de la atención prehospitalaria del trauma, está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico. Están disponibles una guía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS, el cual es monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Estados Unidos de Norteamérica Teléfono (630) 495-6400

Notas para los Alumnos El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamás haya tomado. Los primeros 22 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos. El Apéndice «A» contiene algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiarlas. Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra página de Internet: www.btls.org xiv

Valoración de la Escena James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Explicar la relación del tiempo con la supervivencia del paciente y explicar cómo esta afecta las acciones realizadas en la escena. 2. Discutir los pasos de la Valoración de la Escena. 3. Enumerar los dos mecanismos básicos de lesión por movimiento. 4. Discutir los mecanismos y la presentación del trauma contuso y el penetrante. 5. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales. 6. Nombrar las cinco formas más comunes de CVM. 7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en una colisión frontal. 8. Distinguir entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 10. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsadas de los choques de vehículos de motor. 11. Describir los tres criterios de evaluación en las caídas y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.

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Capítulo Uno

12. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensión de las lesiones. 13. Relacionar la evaluación del paciente con los tres factores involucrados de las lesiones por explosión.

INTRODUCCIÓN El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud más costosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia (ver Apéndice H).

FILOSOFÍA DE LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. La relación directa entre la hora de la atención definitiva (quirúrgica) y la supervivencia de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Shock-Trauma en Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones graves podían llegar a la sala de quirófano dentro del término de una hora desde el momento de la lesión, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente del 85%). A esto lo llamó la «hora dorada». La hora dorada comienza en el momento en que se lesiona el paciente, no en el momento en que usted llega a la escena. Rara vez existirá mucho tiempo disponible de la hora dorada para usted cuando comience su evaluación, por lo que deberá ser muy organizado en sus acciones. En el ámbito prehospitalario usted no cuenta con una hora dorada, sino más bien con «diez minutos de platino» en los cuales identificará a los pacientes vivos, tomará decisiones de tratamiento y comenzará a trasladar a los pacientes a las unidades médicas apropiadas. Esto significa que cada acción debe significar el propósito de salvar la vida. Cualquier acción que aumente el tiempo en la escena y no conlleve al propósito de salvar la vida, deberá evitarse. No sólo debe reducir la evaluación y la reanimación a más pasos eficientes y críticos, sino también debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar a cada paciente de trauma de una manera lógica y secuencial para no olvidar detalles críticos. Hemos visto que es más fácil proceder de «cabeza a pies» para que no pase nada desapercibido. Si se salta los pasos de la evaluación, seguramente olvidará evaluar algo importante. El trabajo en equipo es muy importante ya que muchas acciones se llevarán a cabo al mismo tiempo. Se ha dicho que la medicina es una profesión creada por personas obsesivo-compulsivas. Esto se comprueba en el caso del paciente de trauma. Con frecuencia la vida del paciente depende

Valoración de la Escena

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de la atención prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente. Usted o un miembro del equipo deberá: 1.- Mantener en buen estado la ambulancia o vehículo de rescate para que esté listo para responder cuando sea necesario. 2.- Conocer la ruta más rápida para llegar a la escena del accidente. 3.- Conocer cómo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesión. 4.- Conocer cuáles escenas son seguras, y si no lo son, qué hacer al respecto. 5.- Saber cuándo puede manejar la situación y cuándo solicitar ayuda adicional. 6.- Saber cuándo acercarse al paciente y cuándo alejarse con el paciente. 7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado. 8.- Conocer el hospital más apropiado y la ruta más rápida para llegar a él. Como si esto no fuera suficiente, también debe conocer: 1.- Dónde colocar las manos. 2.- Cuáles preguntas hacer. 3.- Qué intervenciones realizar. 4.- Cuándo realizar las intervenciones. 5.- Cómo realizar procedimientos críticos de forma rápida y correcta. Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar la profesión. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesión muy honorable. Si tenemos un día malo, alguien pagará por nuestros errores con sufrimiento o incluso con la muerte, Desde los comienzos de los servicios médicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes y desafortunadamente también de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detalles mencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado si hubiéramos sido un poco más listos, un poco más rápidos o un poco mejor organizados. No hay mayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompañarán toda la vida. La actitud mental y el estado de ánimo son muy importantes. Se debe estar preocupado, pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rápido pero no apresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente. Cuando su entrenamiento no lo ha preparado para afrontar una situación, haga un alto y pregúntese: ¿Qué es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha caído en una situación de desgaste emocional y su efectividad estará severamente limitada. Cuando esto sucede es mejor buscar ayuda (todos necesitamos de ayuda cuando el estrés nos ha envuelto) o buscar una profesión alternativa. Desde 1982 la organización Basic Trauma Life Support ha estado identificando los mejores métodos para aprovechar al máximo los breves minutos que tenemos para salvar la vida del paciente. Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vida que pudo salvarse. Los conocimientos en este libro pueden ayudarle a marcar la diferencia. Apréndalos bien.

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Capítulo Uno

VALORACIÓN DE LA ESCENA La valoración del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectúan antes de acercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vida propia así como la del paciente. La valoración de la escena es un paso crítico de la evaluación del trauma. Esta valoración incluye el repaso del aislamiento a sustancias corporales (ASC), la valoración de la escena en busca de peligros, determinar el número total de pacientes, determinar el equipo esencial que se necesita para la escena en particular y la identificación de los mecanismos de lesión. La valoración de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qué equipo se necesitará y si se debe llamar para que acudan otros recursos (más unidades, equipo especial de extracción, protocolos de incidentes con múltiples víctimas). Aunque la información del despachador es útil para integrar un plan de acción inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la información que se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamente equivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de acción dependiendo de su propia valoración de la escena.

REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES En los escenarios de trauma es muy común que el rescatador se exponga a la contaminación por sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Con frecuencia, los pacientes de trauma aparte de que presentan mucha sangre en su cuerpo o vestimenta, se les tiene que manejar la vía aérea bajo condiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de protección personal (EPP). Siempre se necesitan los guantes protectores y en muchas ocasiones se necesitará de protección ocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la vía aérea utilice un protector facial o un protector ocular, además de un cubrebocas. En las situaciones de alta contaminación también podrá requerirse del uso de una bata impermeable con cubrebocas o protector facial. Recuerde que debe proteger al paciente de los líquidos corporales, cambiándose de guantes al evaluar a otro paciente.

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SEGURIDAD DE LA ESCENA Al acercarse a la escena comience a valorarla en busca de peligros. Su primera decisión es determinar el lugar más cercano y seguro para estacionar la ambulancia o el vehículo de rescate. Es deseable tener el vehículo lo más cerca posible, pero al mismo tiempo lo suficientemente alejado de la escena para que esté seguro mientras se efectúa la valoración. A continuación, determine si es seguro acercarse al paciente o a los pacientes. Entre las consideraciones que se deben tener están: 1. Escenas de choques/rescate. ¿Existe riesgo de fuego o substancias tóxicas?. ¿Existe el riesgo de electrocución?. ¿Existen superficies o estructuras inestables tales como hielo, agua, pendientes, o edificios a punto de colapsarse?. Nunca se debe entrar en áreas con niveles de oxígeno potencialmente bajos o con niveles altos de productos químicos tóxicos (cañerías, tanques de embarcaciones, silos, etc.) hasta que se tenga el equipo de protección apropiado además del equipo de respiración de aire autónomo. Nunca se debe entrar a un área peligrosa sin un compañero y una línea de seguridad. 2. Escenas de crímenes. Puede existir un peligro aún cuando el crimen ya ha sido cometido. Debe haber personal de seguridad pública presente en la escena, no sólo por la seguridad de usted y las víctimas, sino para preservar las evidencias. 3. Transeúntes. Usted y la víctima pueden estar en riesgo debido a la presencia de transeúntes. ¿Los transeúntes hablan en voz alta y enojada?. ¿Hay gente peleando?. ¿Hay armas en la escena?. ¿Existe evidencia del abuso de alcohol o drogas ilícitas?. ¿Se trata de una escena de violencia doméstica o intrafamiliar?. Usted puede no ser identificado como un rescatador sino como un elemento de autoridad y por lo tanto le pueden atacar. ¿Existen animales peligrosos presentes?. Solicite la presencia del personal de seguridad pública si existe algún signo de peligro por violencia. Considere si la escena representa un peligro constante para el paciente. Si existe el peligro de fuego, agua, colapso estructural, exposición a tóxicos, etc., entonces el paciente tiene que ser retirado de inmediato. Esto no significa que usted o sus compañeros deban exponerse a un peligro innecesario. Tal vez requiera solicitar equipo especializado y refuerzos de policía, bomberos o la compañía de luz. Si la escena es insegura deberá tratar de hacerla segura o intentar retirar al paciente de la escena sin que usted se ponga en peligro. En ocasiones no existe una forma clara de hacer esto. Utilice su buen juicio. Usted está allí para salvar vidas, no para sacrificar la suya.

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES Determine el número total de pacientes. Si hay más de los que el equipo de atención puede manejar de forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita una ambulancia por cada paciente gravemente lesionado. Si hay múltiples pacientes establezca un comando médico e inicie los protocolos para incidentes con múltiples víctimas. ¿Ya se encontró a todos los pacientes?. Si el paciente se encuentra inconsciente y no hay testigos del incidente, busque indicios (libros escolares, bolso para pañales, lista de pasajeros) de que hay más pacientes presentes. Evalúe la escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.

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EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS Si es posible, lleve consigo todo el equipo médico esencial a la escena. Esto evita la pérdida de tiempo en lo que se regresa al vehículo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre se necesita para la atención de pacientes de trauma: 1. Equipo de protección personal 2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza 3. Collarín rígido de extracción de tamaño apropiado 4. Equipo de oxígeno y vías aéreas (debe incluirse equipo de succión y dispositivo de bolsaválvula-mascarilla o BVM) 5. Maletín o mochila de trauma (material de vendaje, baumanómetro o tensiómetro, estetoscopio) Si se requiere equipo especial de extracción, más ambulancias o personal adicional, es el momento de solicitarlos. Una vez que se involucre con la atención del paciente será fácil que olvide hacerlo.

MECANISMO DE LESIÓN Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismo de lesión. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionales al paciente o a los transeúntes. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirán mantener un alto índice de sospecha para ayudarle en la búsqueda de las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando sólo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios se han agotado. Recuerde que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesiones anatómicas aparentes en la primera revisión, más tarde mostrarán lesiones severas que se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía sugiere la liberación no controlada de una gran cantidad de energía, y usted debe considerar al paciente como lesionado hasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado (CVM, caída de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apuñalamiento en el abdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de una Revisión Rápida de Trauma mientras que los mecanismos enfocados sólo requieren una revisión más limitada de las áreas o sistemas afectados. Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética y el tamaño físico del paciente, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo, gran daño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas dos preguntas:

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1. ¿Qué sucedió? 2. ¿Cómo se lesionó el paciente? El mecanismo de lesión también es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe reportarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo ha sido también sugerida como una herramienta no fisiológica del triage. Las lesiones por movimiento (mecánicas) son las responsables de la mayoría de muertes por trauma en el mundo. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen dos mecanismos básicos de lesión por movimiento: contuso y penetrante. Los pacientes pueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR En los siguientes ejemplos se discutirán varios patrones de lesión, los cuales incluyen automóviles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT), vehículos acuáticos y tractores. El concepto importante a destacar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el componente básico en la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser contusas o penetrantes. Por lo general, el trauma contuso es más común en el ambiente rural y el trauma penetrante lo es en el ambiente urbano. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque de vehículo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilístico ocurren tres eventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:

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Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.

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1. La colisión de la máquina. 2. La colisión del cuerpo. 3. La colisión de los órganos. Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente contra un árbol a 65 kilómetros por hora (kph). El árbol hace que el vehículo se detenga súbitamente transformando la energía en daño al árbol y al vehículo. La persona dentro del automóvil aún estará viajando a 65 kph hasta que golpea algo que lo detiene (volante, parabrisas, tablero, etc.) transformándose la energía en daño al paciente y la superficie impactada. Los órganos dentro de la persona también viajan a 65 kph hasta que se detienen al golpear un objeto estacionario (interior del cráneo, esternón, volante, tablero, etc.) o por sus fijaciones ligamentosas (la aorta por el ligamento arterioso, etc.). En este ejemplo de un automóvil contra un árbol, la apreciación de un mecanismo de desaceleración frontal rápida (evento de alta energía) aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cualquiera de la “docena mortal” de lesiones del tórax, lesiones intraabdominales y lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas aquí involucradas se debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza externa actúe sobre él». El movimiento es creado por la fuerza (intercambio de energía) y por lo tanto la fuerza detendrá el movimiento. Si este intercambio de energía ocurre en el interior del cuerpo, se produce el daño a los tejidos. Esta ley está bien ejemplificada en el choque automovilístico. La energía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también está viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las signos de los que debe de estar pendiente son los siguientes: 1. La deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas - intercambio de energía). 2. La deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la víctima intercambio de energía). 3. La deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo pudieron ser golpeadas). También debe comprender que existen otras colisiones diferentes a las tres antes mencionadas. Los objetos dentro del vehículo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirán en proyectiles viajando a la velocidad original del automóvil y pueden golpear a las personas frente a ellos (ver Figura 1-2). A estas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo de esto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y el tablero del vehículo en una colisión por desaceleración. En muchas colisiones vehiculares existen otros impactos adicionales cuando el auto golpea a otro auto y éste posteriormente es golpeado por otro auto. Frecuentemente un auto evita golpear un objeto pero luego se impacta con un segundo o hasta un tercer vehículo u objeto estacionario. Estos

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casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energía en múltiples direcciones. Con frecuencia es más difícil predecir las lesiones en estos casos y uno debe buscar pistas dentro del vehículo de manera rápida y cuidadosa. Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesión. Las cinco formas comunes de choque de vehículos de motor son: 1. Colisión frontal. 2. Colisión lateral. 3. Colisión posterior (por alcance). 4. Colisión por volcadura. 5. Colisión rotacional.

COLISIÓN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es capaz de producir múltiples lesiones. Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad del frente. · Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas. · Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cervical. Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramáticas, sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con estabilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones por el volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de seguridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna o eje de la dirección (ver Figura 1-4). El anillo es de metal semirrígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible (un verdadero ariete del siglo veintiuno). Utilizando el concepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:

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Figura 1-2 Colisiones secundarias en un CVM con desaceleración.

Figura 1-3 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.

· Colisión de la máquina: deformidad del frente. · Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada. · Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel. La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentón, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y equimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo). Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equimosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico. En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente.

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Figura 1-4 Lesiones provocadas por el volante. Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del área del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5): Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará: · Colisión de la máquina: deformidad del automóvil. · Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero. · Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión/ hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla. Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusión del tórax, el trauma de rodilla puede representar sólo la punta del iceberg. Las rodillas por lo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla. Además, esta energía cinética puede transmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicadamente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis. Es más común que las colisiones por desaceleración tengan colisiones secundarias por personas u objetos en la parte posterior del vehículo. Estos misiles secundarios pueden causar lesiones mortales.

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Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.

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COLISIÓN LATERAL El mecanismo de la colisión lateral es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-6). Aplicando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero). · Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera). · Colisión de órganos: no puede predecirse únicamente con la inspección externa; se deben considerar los órganos debajo de las zonas de lesión externa.

Figura 1-6 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos para los brazos, ventana lateral o poste de la puerta. Las lesiones más comunes a buscar son: · Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral. · Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de músculos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico. · Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto. · Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad expulsado de su asiento.

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· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fémur. Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.

COLISIÓN POSTERIOR Este tipo de colisiones conlleva un potencial alto de lesión de columna cervical (Ver Figura 1-7). En la forma más común de colisión por impacto posterior (por alcance), un auto estacionario es golpeado por otro que está en movimiento. También, un automóvil desplazándose a una velocidad menor puede ser impactado por detrás por otro desplazándose más rápido. La aceleración súbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la columna cervical si el respaldo de la cabeza no está ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y cae hacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesión de la columna lumbar. También puede haber una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. Como se mencionó, la posibilidad de lesión de columna cervical es grande (ver Figura 1-8). También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.

Figura 1-7 Colisión Posterior (por alcance) En esta colisión existe un gran potencial de lesiones de cuello y espalda.

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Figura 1-8 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior.

COLISIÓN POR VOLCADURA Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante pistas que indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo o techo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.

Figura 1-9 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión. Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas.

COLISIÓN ROTACIONAL El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehículo se detiene mientras que el resto del vehículo se mantiene en movimiento. Una colisión rotacional generalmente ocurre cuando un vehículo es golpeado en su parte lateral frontal o lateral trasera. Esto convierte el movimiento hacia adelante en un movimiento rotacional. El resultado es una combinación de los mecanismos de impacto frontal e impacto lateral con las mismas posibilidades de lesiones de ambos mecanismos.

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SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están sujetados para no salir expulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas iliacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima sufre un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar. El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-11) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía está sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentro del cuerpo. Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto. Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que sólo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente que algunos conductores que aparentan no estar lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesión interna es la condición del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rápida del mismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora están equipados con bolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para proteger la cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger las piernas. Estos ofrecen una gran protección adicional.

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Existen peligros asociados con las bolsas de aire. Los conductores pequeños quienes deslizan el asiento a un punto muy cercano al volante, pueden sufrir graves lesiones cuando se infla la bolsa. Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesiones severas debido a las bolsas de aire. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las pistas que sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Mantenga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y pistas son esenciales para la atención de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.

Figura 1-10 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-11 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.

Figura 1-12 Levantar la bolsa de aire colapsada para ver si existe deformidad del volante.

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ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tractores: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-13). La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado, en éstas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son las quemaduras químicas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y reanimación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena: 1. ¿El motor está apagado? 2. ¿Las ruedas traseras están aseguradas? 3. ¿Se ha atendido la condición del combustible y el riesgo de incendio? Mientras se revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros (10 pulgadas) por arriba y 60 centímetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Debido a que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por aplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductor dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado (efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático antishock). El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.

Figura 1-13 Accidentes de tractor.

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COLISIONES DE VEHÍCULOS PEQUEÑOS Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las motocicletas, los vehículos para todo terreno, los vehículos acuáticos y las motos para nieve. Los operadores de estas máquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tienen dispositivos de sujeción. Cuando el operador sufre una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, sus únicas formas de protección son las siguientes: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar, deslizar o acostar una motocicleta) MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen un casco protector. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque es como el conductor expulsado de un vehículo. Las lesiones dependen en parte de la anatomía que ha sido expuesta a la energía cinética. Debido a la falta de protección que ofrece una cabina, existe una alta frecuencia de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estándar óptimo de la atención prehospitalaria lo constituyen un alto índice de sospecha, la apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehículo), la identificación de la situación de «cargar y llevar» y los protocolos estrictos de soporte vital básico en trauma (BTLS). VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT se diseñaron para atravesar terrenos sinuosos. Inicialmente fueron usados por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, algunas gentes vieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente ha ocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entre los muy jóvenes (ver Figura 1-14). Los dos diseños básicos son los de tres (ya no se producen y son muy raros) y los de cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad y manejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposición a volcarse al realizar un viraje muy cerrado. Los cuatro mecanismos más frecuentes son: 1. Volcadura del vehículo. 2. Caída del conductor o pasajero. 3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto estacionario. 4. Impacto de la cabeza o extremidades del conductor o pasajero al pasar muy cerca de objetos estacionarios (árboles).

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Figura 1-14 Los vehículos para todo terreno no son para niños.

Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavículas, esternón y costillas. Mantenga una alta sospecha de lesión de cabeza o de columna vertebral. VEHÍCULOS ACUÁTICOS: El uso de vehículos acuáticos se ha popularizado en las actividades recreativas acuáticas. La tasa de lesiones tratadas en las salas de emergencia se ha incrementado de forma importante. Estos vehículos están diseñados de manera que el conductor se encuentra sentado, parado o arrodillado, con uno o más pasajeros ubicados detrás del conductor. Estos vehículos alcanzan grandes velocidades muy rápidamente. El mecanismo de lesión potencial es muy similar al de los VTT. Las volcaduras a alta velocidad con impacto en el agua, producen los mismos patrones potenciales de lesión. Las colisiones con otros vehículos producen patrones de lesión similares a los encontrados en colisiones de motocicletas contra automóviles. Cuando los pasajeros de los asientos posteriores se caen o cuando el conductor se cae hacia atrás a gran velocidad y se produce un impacto contra el agua (región glútea), pueden producirse lesiones rectales y vaginales. La posibilidad de ahogamiento (aún con el empleo de dispositivos personales de flotación) es siempre un peligro. Recuerde que el agua no es tan blanda cuando el cuerpo se impacta a gran velocidad, por lo tanto se debe evaluar y tener el mismo índice de sospecha como cuando se trata de cualquier otro evento de alta energía. MOTOS PARA NIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehículos recreativos como vehículos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión depende de la parte del cuerpo que esté involucrada directamente. Esté alerta ante la posibilidad coexistente de hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión del «ahorcado» o de «tendedero de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.

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LESIONES EN PEATONES: El peatón golpeado por un vehículo casi siempre sufre de lesiones internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masa del vehículo es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.

CAÍDAS El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son: 1. Distancia de la caída 2. Región anatómica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos y barandillas defectuosos y la curiosidad asociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños porque la cabeza es la parte más pesada y la que primero se impacta. Las caídas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o «salto de Don Juan» ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-15): 1. Fracturas de pies o piernas 2. Lesiones de la cadera y/o pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos 5. Fractura de Colles de la muñeca

Valoración de la Escena

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Mientras mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje engañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto, aserrín, tierra, etc.) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio, una escalera, piso de piedra, etc.) también influyen en la probabilidad de que la lesión sea de consideración. Informe a la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra situación que se considere pertinente.

Figura 1-15 Carga axial.

LESIONES PENETRANTES Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraños propulsados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados a gran velocidad son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos («armas blancas») y armas de fuego. La gravedad de una lesión por cuchillo («arma blanca») depende del área anatómica penetrada, la longitud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-16). Recuerde que una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por

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debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es no retirar el cuchillo o navaja. La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual fue disparada. Sin embargo, recuerde que se debe tratar al paciente y la herida , y no el arma. Figura 1-16 Herida por cuchillo (punzocortante).

Las lesiones al nivel de los pezones o inferiores con frecuencia penetran el abdomen.

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS Debido a que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólveres) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como lo son los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente también capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área anatómica impactada. Más civiles mueren a consecuencia de balas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sí solo puede aumentar la lesión. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen: 1. Tamaño del proyectil. Mientras más grande sea la bala, mayor la resistencia, y más grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La punta hueca y la punta suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción. 5. Desviación u Oscilación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos.

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La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada. Generalmente más pequeña que la de salida; puede tener bordes negruzcos o quemados si la bala fue disparada a corta distancia. 2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-17). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principalmente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la energía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figuras 1-18 y 1-19). El daño se relaciona con: a) Ondas de choque. b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares. c) Pulsación de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presión en los tejidos adyacentes.

Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo, su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que haya recibido un impacto de bala mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaución y se debe estar al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos. En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento del impacto, la cual está influenciada por:

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1. Pólvora. 2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas). 3. Diámetro de la boca del cañón. 4. Distancia al blanco. La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.

Figura 1-17

Comparación de heridas de entrada y salida.

Figura 1-18 Comparación de lesiones de alta y baja velocidad.

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Figura 1-19 Ejemplo de lesión de alta velocidad en el muslo.

LESIONES POR EXPLOSIÓN Las lesiones por explosión ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista es ahora no solo común sino mundial, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores: 1. Primario: explosión inicial u onda expansiva 2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la explosión 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidas a los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas en la víctima expulsada desde un automóvil.

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Figura 1-20

Lesiones por Explosión.

Figura 1-21 Lesión terciaria al chocar contra un muro debido al impulso que provocó la explosión.

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RESUMEN El trauma es la enfermedad más grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las más importantes profesiones, pero requiere una gran dedicación y entrenamiento continuo. El servicio a los pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atención especial a los detalles y un cuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren al mismo tiempo. En la escena de una lesión, existen ciertos pasos importantes que se realizarán antes comenzar la atención del paciente. El no realizar una Valoración de la Escena lo colocará a usted y al paciente en peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debe tomar las precauciones apropiadas del ASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar la necesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el número total de pacientes e iniciar los protocolos apropiados si existen más pacientes que el equipo de emergencias pueda manejar. Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca (apuñalamientos) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. La información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico de urgencias. Asegúrese no sólo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Branche, C. M., J.M. Conn y J. L. Annest. “Personal Watercraft-Related Injuries”. JAMA, Vol. 278, No. 8 (Agosto 1997), pp. 663-665. 2. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300301. 3. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, Febrero 1980. 4. McSwain, N. E., Jr. “Kinematics of Penetrating Trauma”, Journal of Pre-Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 5. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 5ta. Ed., pp. 28-61, Akron, Ohio: Mosby Inc., 2003. 6. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P., John T. Stevens, EMT-P y Leon Charpentier, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir los pasos en la evaluación y el manejo del trauma. 2. Describir la Evaluación Inicial y explicar cómo se relaciona con la Revisión Rápida de Trauma y la Exploración Enfocada de BTLS. 3. Describir cuándo puede interrumpirse la Evaluación Inicial. 4. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizarlas. 5. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben manejarse. 6. Describir la Exploración Detallada. 7. Describir la Exploración Continua.

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Capítulo Dos

EVALUACIÓN DEL TRAUMA La evaluación del paciente de trauma de BTLS tiene concordancia con los lineamientos de evaluación de pacientes del Departamento de Transportación de los Estados Unidos (US DOT). La antigua Evaluación Primaria de BTLS ha sido ligeramente modificada para hacerla más flexible y para enfocarse en las lesiones que amenazan la vida. Los pacientes con trauma en una zona enfocada o localizada (limitada a cierta región del cuerpo) o con mecanismos de lesión no significativos no requieren una evaluación tan completa como lo indicaba la antigua Evaluación Primaria de BTLS. La nueva Evaluación Primaria de BTLS es una combinación de la Valoración de la Escena, la Evaluación Inicial (que es igual para todos los pacientes), y la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada (dependiendo de la situación). La Exploración Detallada es igual que la vieja Evaluación Secundaria de BTLS y la Exploración Continua es igual la vieja Reevaluación de BTLS. La Evaluación Inicial es una muy breve revisión del nivel de consciencia (NDC) y de los ABC´s para priorizar al paciente y para determinar si existen condiciones que ponen en peligro la vida del paciente de forma inmediata. El propósito de la Revisión Rápida de Trauma de BTLS es encontrar todas las lesiones que amenazan la vida y determinar si el paciente debe transportarse de inmediato. La Revisión Rápida de Trauma de BTLS difiere de la Exploración Detallada (Evaluación Secundaria) en que ésta última es una evaluación de todas las lesiones, no sólo las que amenazan la vida. Al paciente con la más mínima lesión se le hará una Evaluación Inicial antes de concentrarse sobre la lesión menor. A los pacientes críticos se les realizará una exploración más completa, pero en cada caso la evaluación comenzará de la misma manera (Evaluación Inicial). La Valoración de la Escena sentará las bases para cómo realizar el resto de la Evaluación Primaria de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá ir de la Evaluación Inicial directamente a la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Luego se realizarán las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploración Detallada en camino al hospital. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se realizará una Evaluación Inicial pero la Exploración Enfocada se limitará a la zona de lesión. No se requiere una Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Posteriormente efectuará las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploración Detallada o Continua. Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesión (herida de bala en dedo gordo del pie) se hará la Evaluación Inicial y si resulta normal, se procederá directamente a la Exploración Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente. No será necesaria la Exploración Detallada. Para aprovechar al máximo el tiempo, la evaluación y manejo prehospitalario del paciente de trauma se divide en cinco pasos, donde cada uno de los pasos contiene ciertas prioridades (ver Figura 2-1). Estas prioridades son la base de la atención del trauma.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Figura 2-1 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma (mediante el plan de prioridades).

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Capítulo Dos

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES Valoración de la Escena y Preparación para la Evaluación y Manejo del Paciente Valoración de la Escena: La valoración de la escena del trauma comienza con ciertas acciones antes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realización de las acciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoración de la Escena como se describió en el Capítulo 1. Lleve consigo a la escena el equipo médico esencial. El paciente crítico no tendrá tiempo disponible para que usted regrese al vehículo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre será necesario para la atención de pacientes de trauma: 1. Equipo de protección personal (ver Capítulos 1 y 22). 2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza. 3. Collarín cervical rígido para extracción de tamaño apropiado. 4. Equipo para vía aérea (equipos o secciones separadas para pacientes adultos y pediátricos). a. Oxígeno. b. Equipo para vías aéreas y para intubación. c. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM). d. Equipo de succión (aspiración). 5. Equipo o Botiquín de trauma (equipos separados para pacientes adultos y pediátricos). a. Compresas y vendas para ayudar al control de hemorragias. b. Equipo de descompresión pleural. c. Baumanómetro (Esfigmomanómetro, Tensiómetro). d. Estetoscopio. Evaluación y Manejo del Paciente Como líder del equipo usted debe enfocarse en la rápida evaluación del paciente. Todas las decisiones de tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. La experiencia nos ha enseñado que la mayoría de los errores ocurren porque el líder del equipo se detiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluación. Si tienen que hacerse las intervenciones, se deben delegar a otros miembros del equipo de atención mientras se continúa con la evaluación. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluación Primaria de BTLS, nada debe interrumpirla, excepto el manejo de la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco (el paro respiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se continúa con la Evaluación Inicial). En los pacientes críticos la meta debe ser tener tiempos en la escena de 5 minutos o menos.

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Evaluación Inicial El propósito de la Evaluación Inicial es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones que de inmediato amenazan la vida. La información obtenida en este paso se utiliza para tomar decisiones acerca de intervenciones críticas y el tiempo para el transporte. Una vez que se ha determinado que es seguro acercarse al paciente, la evaluación deberá realizarse de forma rápida y ordenada (la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma deben efectuarse en menos de 2 minutos). Al comenzar la evaluación, deberá dirigir a que el Rescatador 2 (quien debe tener el collarín cervical y el equipo para vía aérea) estabilice el cuello del paciente (si es necesario) y que asuma la responsabilidad sobre la vía aérea. El Rescatador 3 colocará la tabla larga y el equipo de trauma (mochila o botiquín) al lado del paciente mientras usted procede con la exploración. Este enfoque de equipo optimiza al máximo el tiempo y permite realizar de forma rápida la Evaluación Inicial sin que usted mismo tenga que efectuar intervenciones sobre la vía aérea, lo que ocasionaría interrupciones en el proceso. Impresión General del Paciente al Acercarse: Usted ya ha valorado la escena, ha determinado el número total de pacientes y ha iniciado los protocolos para el manejo de múltiples víctimas si existen más pacientes que el equipo pueda manejar (ver Capítulo 1). Basándose en el triage inicial comience primero con la evaluación de los pacientes con lesiones más severas. Al acercarse, note la edad aproximada del paciente, el sexo, el peso y su apariencia general. Los pacientes en los extremos de la vida tienen un riesgo mayor (los muy jóvenes o muy viejos). Las pacientes femeninas pueden estar embarazadas. Observe la posición del paciente, tanto la corporal como su ubicación en relación con el medio que le rodea. Note si presenta actividad alguna (si está consciente de sus alrededores, si presenta ansiedad o alguna alteración obvia, etc.). ¿Presenta obvias lesiones importantes o un sangrado profuso?. Su observación del paciente en relación con la escena y el mecanismo de lesión le ayudarán a priorizar al paciente. Evaluación del Nivel de Consciencia Inicial mientras se logra la Estabilización de la Columna Cervical: La evaluación comienza de inmediato, incluso si el paciente es sujeto de un procedimiento de extracción (extricación). El líder del equipo debe intentar aproximarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara, para que el paciente no tenga que voltear la cabeza para verlo). Si existe un mecanismo de lesión que sugiera una lesión espinal, de inmediato el segundo rescatador de manera suave pero firme, estabiliza el cuello en una posición neutral. Tal vez se requiera que inicialmente el líder del equipo estabilice el cuello si no existe otro rescatador disponible en ese momento. Si la cabeza o el cuello se sostienen en una posición angulada y el paciente se queja de dolor al intentar la alineación, se deberá entonces estabilizar en la posición en la que se encontró. Lo mismo se aplica para el paciente inconsciente en quien se le sostiene al cuello hacia un lado y no presenta movimiento cuando se intenta enderezarlo. El rescatador que estabiliza el cuello no deberá soltarlo hasta que sea relevado o se le aplique al paciente un dispositivo apropiado para restricción de movimientos. El líder del equipo deberá verbalizar su nombre al paciente, decirle que se encuentra allí para ayudarle y además preguntarle qué fue lo que sucedió. Las respuestas del paciente proporcionarán información inmediata acerca del estado de la vía aérea y del nivel de consciencia. Si el paciente responde apropiadamente a las preguntas se puede asumir que la vía aérea está abierta y que el nivel de consciencia es normal. Si las respuestas no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido)

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Capítulo Dos

tenga en mente el nivel de consciencia mediante la escala AVDI (ver Tabla 2-1). Cualquier calificación debajo de la «A» desencadena una búsqueda sistemática de las causas durante la Revisión Rápida de Trauma.

Evaluación de la Vía Aérea: Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, deberá continuar con una evaluación más cuidadosa de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. El líder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la vía aérea según se requiera. Debido al peligro siempre latente de una lesión espinal, nunca se deberá extender el cuello para abrir la vía aérea en el paciente de trauma. Si hay obstrucción de la vía aérea (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) se utilice un método apropiado (reposicionar, barrer, succionar) para abrirla inmediatamente (ver Figura 2-2). La falta de una vía aérea permeable es una de las dos razones para interrumpir la Evaluación Primaria. Si el simple posicionamiento y la succión no permeabilizan la vía aérea de forma adecuada o si el paciente presenta estridor, entonces se requerirán inmediatamente técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea.

Figura 2-2 Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular. Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los ángulos de la mandíbula con los pulgares.

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Evaluación de la Respiración: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente está inconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuencia como la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Capítulo 4). Vea el movimiento del tórax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto el movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con una mano. Note si el paciente utiliza músculos accesorios para poder respirar. Si la ventilación es inadecuada (menos de 10 por minuto o muy superficial), el Rescatador 2 debe iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria, utilizando sus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres las manos para aplicar oxígeno o para asistir las ventilaciones con un dispositivo de BVM (ver Figura 23). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegúrese de que el paciente no sólo reciba una frecuencia adecuada de ventilaciones (ver Tabla 2-2) sino que también reciba un volumen adecuado. Todos los pacientes que respiran con rapidez deben recibir oxígeno suplementario a flujo alto. Como regla general, todos los pacientes con trauma multi-sistémico también deben recibir altos flujos de oxígeno suplementario.

Figura 2-3 Restricción de movimientos del cuello con las rodillas.

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Capítulo Dos

Evaluación de la Circulación: Tan pronto como se haya asegurado la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación deberá notarse la frecuencia y la calidad de los pulsos en la muñeca (braquial en el infante). La revisión de los pulsos en el cuello no es necesaria si el paciente está despierto y alerta o si existe un pulso periférico palpable. Rápidamente note si la frecuencia es muy lenta (<60 en el adulto) o muy rápida (>120), además de evaluar la calidad (filiforme, fuerte, débil, irregular). Si los pulsos están ausentes en el cuello, inicie de inmediato la RCP (a menos que exista un trauma contuso masivo) y prepare al paciente para el transporte inmediato. Esta es la otra razón para interrumpir la Evaluación Primaria. En la muñeca también debe notar el color, la temperatura y la condición de la piel (y el llenado o relleno capilar en infantes o niños pequeños). Una piel pálida, fresca o fría, y pegajosa, con un pulso radial filiforme y una disminución del nivel de consciencia (NDC) son los mejores indicadores tempranos de una disminución en la perfusión (shock). Asegúrese que cualquier hemorragia ha sido controlada (indique al Rescatador 3 que haga esto). La mayoría de las hemorragias pueden detenerse mediante presión directa o con vendajes de presión. Las férulas neumáticas (inflables) o el pantalón neumático antishock (MAST) pueden usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes rara vez se usarán. En el pasado se había enseñado que cuando un apósito se empapa de sangre, se debe colocar otro apósito encima del anterior, pero la realidad es que en algunos casos esto sólo provoca un sangrado mayor. Si un apósito o compresa se empapa de sangre, retírelo y vuelva a colocar otro una vez para asegurarse que se está colocando una presión directa sobre el sitio del sangrado. Es importante reportar al médico que recibe en la sala de urgencias la presencia de un sangrado abundante en la escena. Nunca utilice pinzas para detener el sangrado ya que esto puede ocasionar daño a otras estructuras (junto a las arterias corren nervios). Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada La alternativa entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo de lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá realizar la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiera una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se deberá realizar la Exploración Enfocada limitándose a la región donde se encuentra la lesión. Si no hay un mecanismo significativo de lesión (caída de una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta y sin antecedente de pérdida de la consciencia, respira normalmente, el pulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torácico, abdominal o pélvico) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada y basarse en la queja o malestar principal del paciente. Si identifica un paciente prioritario, se tiene que determinar la causa de los hallazgos anormales y etiquetar al paciente como de «Cargar y Llevar». Usted ha identificado un paciente prioritario si:

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1. Se encuentra un mecanismo de lesión peligroso 2. Tiene antecedentes de: a. Pérdida de la consciencia b. Dificultad respiratoria c. Dolor severo de cabeza, cuello o torso 3. En la Evaluación Inicial se encuentran anormalidades como: a. Alteración del estado mental b. Dificultad respiratoria c. Perfusión anormal d. Es de un grupo de alto riesgo (muy joven, edad avanzada, enfermo crónico, etc.)

REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA Exploración de la Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Pelvis y Extremidades: Esta es una breve exploración para identificar todas las lesiones que amenazan la vida (si el tiempo lo permite después se realizará una exploración detallada). Se debe obtener el historial SAMPLE (ver Tabla 23) conforme se realiza la revisión. Usted es la única persona que verá la escena del accidente y tal vez sea la única persona que pueda obtener los antecedentes. Muchos pacientes que inicialmente están alertas, pierden la consciencia antes de llegar al hospital. Usted no sólo está realizando intervenciones para entregar un paciente vivo al hospital, sino que debe ser el detective que identifica lo que sucedió y el por qué. Preste atención especial a la queja o molestia principal así como a los eventos que precedieron el incidente (la «S» y la «E» del historial SAMPLE). Los síntomas del paciente pueden sugerir otras lesiones y esto afectará cualquier exploración futura. Es importante conocer lo más posible acerca del mecanismo de lesión (¿Usaba cinturón de seguridad? ¿De qué altura fue la caída? ¿Qué ocasionó la caída?). Busque indicios de una lesión grave tal como el antecedente de pérdida de la consciencia, dificultad respiratoria o de dolor en el cuello, espalda, tórax, abdomen o pelvis. Evalúe brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si las venas del cuello están aplanadas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este momento puede colocar un collarín de extracción. Nota: Si el líder del equipo eligió estabilizar el cuello, este es el momento para transferir ésta tarea a otro miembro del equipo.

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Capítulo Dos

Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Observe si existen movimientos asimétricos o paradójicos. Note si las costillas se elevan con la respiración o si sólo existe respiración diafragmática. Busque signos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpación), inestabilidad y crepitación (TIC). Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios están presentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el tórax lateral cerca del cuarto espacio intercostal en la línea axilar media en ambos lados. Si los ruidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), se deberá percutir el tórax para determinar si el paciente sólo está realizando un mecanismo de ferulación (defensa) debido a la presencia de dolor o si existe un neumotórax o hemotórax presente. Si se encuentran alteraciones durante la exploración del tórax (herida abierta torácica, tórax inestable, neumotórax a tensión, hemotórax) se debe delegar la intervención apropiada (sellar una herida abierta, estabilizar un segmento inestable, descomprimir un neumotórax a tensión). Identifique de manera rápida los ruidos cardiacos para que tenga un parámetro de referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad. Descubra rápidamente al paciente y observe el abdomen (distensión, contusiones, heridas penetrantes) y palpe con suavidad el abdomen en busca de dolor al tacto (dolor a la palpación), resistencia muscular y rigidez. Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor, inestabilidad y crepitación, y con suavidad presione sobre la sínfisis del pubis y hacia dentro sobre ambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla¡. Explore las extremidades. Evalúe ambos muslos buscando deformidades y palpando en busca de TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fémur puede producir una pérdida importante de sangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en los brazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga. En este momento, transfiera al paciente a la tabla larga, revisando la espalda mientras realiza la maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales de fémur, utilice una camilla tipo cuchara (espátula) para evitar un daño mayor (ver Figura 2-4) y poder transferir al paciente a la tabla larga (camilla de trauma). En este momento usted ya tiene suficiente información para determinar una situación crítica de trauma que deberá transportarse de inmediato al hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situación crítica de trauma, transporte de inmediato y obtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital. Si existe alteración del estado mental, realice una breve exploración neurológica para identificar un posible incremento en la presión intracraneal (PIC). Esta revisión deben incluir las pupilas, la Escala de Coma de Glasgow y los signos de herniación cerebral (ver Capítulo 10). También deben buscarse dispositivos de alerta médica. La lesión craneal, el shock y la hipoxia no son las únicas causas de alteración del estado mental; piense en causas no traumáticas como hipoglucemia y sobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta útil medir la glucosa mediante una cinta diagnóstica (pinchando un dedo).

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Figura 2-4 Camilla tipo cuchara (espátula) para la transferencia de pacientes a quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.

INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE Al concluir la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma ya se tiene suficiente información como para determinar si se trata de una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan de inmediato. La mayoría de los tratamientos se efectuarán durante el transporte. Para decidir si el paciente pertenece en la categoría de «cargar y llevar» se debe determinar si tiene cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas: 1. La Evaluación Inicial muestra: a. Alteración del estado mental b. Respiración anormal c. Circulación anormal (shock o hemorragia no controlada)

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Capítulo Dos

2. Signos encontrados durante la Revisión Rápida de Trauma o condiciones que rápidamente pueden producir un estado de shock: a. Exploración anormal del tórax (tórax inestable, herida abierta, neumotórax a tensión, hemotórax) b. Abdomen distendido y doloroso c. Inestabilidad de la pelvis d. Fracturas bilaterales de fémur 3. Mecanismo significativo de lesión y/o pobre estado de salud del paciente. Al considerar los mecanismos, la edad, la apariencia general, las enfermedades crónicas, etc., se debe decidir si el paciente se encuentra en un riesgo mayor de lo que la evaluación primaria sugiere. Esto se relacionará más con la decisión de hacia dónde transportar al paciente (centro de trauma o al hospital más cercano) que con la decisión de cargar y llevar, pero se trata de un recordatorio para enfatizar que habrá más consideraciones aparte de la exploración física. Si el paciente presenta una de las condiciones críticas mencionadas arriba, después de la Revisión Rápida de Trauma o de la Exploración Enfocada se procederá a llevarlo de inmediato a la ambulancia y transportarlo rápidamente a la unidad médica más apropiada. Cuando exista la duda es mejor transportar de manera temprana. Existen sólo unos cuantos procedimientos que se efectúan en la escena y estos pueden delegarse a los miembros del equipo de atención durante la Evaluación Primaria de BTLS. 1. Manejo inicial de la vía aérea 2. Asistencia de la ventilación 3. Administración de oxígeno 4. Inicio de la RCP 5. Control de hemorragias externas importantes o mayores 6. Sellado de heridas abiertas de tórax (succionantes) 7. Estabilización de un segmento torácico inestable 8. Descompresión de un neumotórax a tensión 9. Estabilización de objetos empalados (incrustados) 10. Empaquetamiento completo del paciente Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocación de férulas, los vendajes, la inserción de accesos intravenosos o incluso la intubación endotraqueal, no deben retrasar el transporte del paciente crítico. Asegúrese de establecer contacto temprano con la dirección médica para que el hospital esté listo para recibir al paciente.

EXPLORACIÓN ENFOCADA Si el mecanismo de lesión se limita a cierta área del cuerpo (apuñalamiento en el tórax) entonces se puede proceder a enfocar la exploración sobre la región afectada (tórax y posiblemente el abdomen), obtener el historial SAMPLE (puede sugerir una exploración adicional) y obtener los signos vitales basales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente). Ya tendrá suficiente información para tomar una decisión acerca de la urgencia del transporte y qué intervenciones se deberán realizar de manera inmediata.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

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EXPLORACIÓN CONTINUA Y MANEJO Esto incluye los procedimientos críticos realizados en la escena y durante el transporte, la Exploración Continua y también la comunicación con la dirección médica. La Exploración Continua es un examen abreviado para evaluar los cambios en la condición del paciente. En algunos casos críticos con tiempos cortos de transporte, éste examen puede tomar el lugar de la Exploración Detallada. La Exploración Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 minutos en los pacientes estables. La Exploración Continua debe realizarse cada vez que el paciente sea movilizado, cada que se realiza una intervención o si existe un cambio en su condición. Este examen tiene por objeto detectar cambios en la condición del paciente por lo que usted se debe concentrar en reevaluar sólo aquello que pueda cambiar.

Procedimiento La Exploración Continua debe realizarse en el orden siguiente: 1. Preguntar al paciente si hay algún cambio en cómo se siente. 2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hay alteración mental). 3. Reevaluar los ABC´s. a. Reevaluar la vía aérea (1) Reevaluar la permeabilidad (2) Si existen quemaduras, evaluar en busca de signos de inhalación b. Reevaluar la respiración y la circulación (1) Reevaluar los signos vitales (2) Notar el color, condición y temperatura de la piel (3) Revisar el cuello en busca de distensión venosa yugular (DVY) y desviación traqueal (si se colocó collarín, retirar la parte frontal) (4) Reevaluar el tórax. Notar la calidad de los ruidos respiratorios. Si los ruidos respiratorios son asimétricos, evaluar si existe mecanismo de férula, neumotórax o hemotórax. Escuchar el corazón para ver si los ruidos cardiacos están velados. 4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión). Notar el desarrollo de dolor a la palpación, distensión o rigidez. 5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS distal a todas las extremidades lesionadas, segmentos inestables, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.).

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Capítulo Dos

6. Revisar las intervenciones. a. Verificar permeabilidad y posición del tubo endotraqueal b. Revisar el flujo de oxígeno c. Revisar la permeabilidad y el flujo de accesos intravenosos d. Revisar el sellado de heridas succionantes de tórax e. Revisar la permeabilidad de una aguja para descompresión torácica f. Revisar las férulas y vendajes g. Revisar objetos empalados (incrustados) y asegurar su estabilidad h. Revisar la posición de las pacientes embarazadas g. Revisar el monitor cardiaco y el oxímetro de pulso. Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Las circunstancias extenuantes o los detalles significativos deben registrarse en la parte de comentarios del reporte de atención prehospitalaria (ver documentación en el Apéndice C).

CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA Cuando se trata a un paciente crítico es muy importante establecer contacto con la dirección médica lo antes posible. Toma tiempo conseguir y tener listo al cirujano apropiado y al personal de apoyo en la sala de quirófano, y el paciente no puede esperar. Siempre notifique a la unidad médica receptora su tiempo estimado de arribo, la condición del paciente y cualquier requerimiento especial al momento de llegar (ver Apéndice B).

EXPLORACIÓN DETALLADA Se trata de una exploración más completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haber pasado desapercibidas durante la breve Evaluación Primaria de BTLS. Esta evaluación establece un parámetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarán. Es importante registrar la información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes críticos siempre se les efectuará esta evaluación durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizar intervenciones, entonces no habrá tiempo suficiente para efectuar la Exploración Detallada. Si la Evaluación Primaria no revela una condición crítica, entonces la Exploración Detallada se puede realizar en la escena. Aún cuando el paciente aparenta estabilidad, si existe un mecanismo de lesión peligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debe reconsiderar el transporte temprano. Los pacientes «estables» pueden descompensarse muy rápidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesión peligroso (caída de una piedra sobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploración Detallada. En este momento ya debió de haber obtenido el historial importante durante la Evaluación Primaria de BTLS, pero ahora puede obtener mayor información si es necesario. Debe efectuar su exploración física detallada mientras se obtiene el resto del historial SAMPLE (si el paciente está consciente).

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Procedimiento La Exploración Detallada debe contener los siguientes elementos: 1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presión arterial. Recuerde que la presión del pulso es tan importante como la presión sistólica. Muchas personas ahora consideran la lectura de la oximetría de pulso como uno de los signos vitales. 2. Realizar una exploración neurológica: Proporciona información importante de base que se usará más adelante para las decisiones de tratamiento. Esta exploración debe contener lo siguiente: a. Nivel de consciencia: Si el paciente está consciente, describir su orientación y estado emocional. Si tiene alteración del estado mental, registrar el nivel de coma (Escala de Coma de Glasgow - ver Tabla 2-4). Si existe alteración del estado mental, se debe verificar el nivel de glucosa y revisar la saturación de oxígeno por oximetría de pulso. Si hay la posibilidad de sobredosis de narcóticos entonces administrar 2 mg de naloxona intravenosa. b. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales? ¿Responden a la luz? c. Función motora: ¿Puede el paciente mover los dedos de las manos y pies? d. Función sensorial: ¿Puede el paciente sentir cuando se le tocan los dedos de manos y pies? ¿El paciente inconsciente responde cuando se le tocan los dedos de manos y pies? 3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetría de pulso, CO2 ): Estos por lo general se colocan durante el transporte. 4. Realizar una exploración detallada de cabeza a pies: Prestar atención especial a las quejas o molestias del paciente y también reevaluar las lesiones previamente identificadas. La exploración debe consistir de: inspección, auscultación, palpación y en ocasiones percusión. a. Iniciar en la cabeza buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS), ojos de mapache (equimosis periocular), signo de Battle (equimosis retroauricular) o salida de líquido o sangre de los oídos o nariz. Evaluar la boca. Evaluar nuevamente la vía aérea. b. Revisar el cuello en busca de DCAP-BTLS, venas del cuello distendidas o desviación de la tráquea. c. Revisar el tórax buscando DCAP-BTLS. También buscar si existe movimiento paradójico de la pared torácica o inestabilidad y crepitación de las costillas. Asegúrese que los ruidos respiratorios están presentes y son iguales en ambos lados (revisión en 4 puntos). Note si existen estertores, sibilancias o ruidos anormales. Note si los latidos cardiacos son tan fuertes como antes (una disminución notable de los ruidos respiratorios puede ser un signo temprano de taponamiento cardiaco). Volver a revisar el sellado de heridas abiertas. Asegúrese

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Capítulo Dos

de estabilizar los segmentos torácicos inestables. Si detecta disminución de los ruidos respiratorios, percuta para determinar si el paciente tiene neumotórax o hemotórax. d. Realizar la exploración abdominal. Busque signos de trauma contuso o penetrante. Palpe los cuadrantes abdominales en busca de dolor a la palpación o rigidez. No pierda tiempo en escuchar los ruidos intestinales. Si el abdomen está doloroso a la palpación ligera se puede esperar que el paciente tenga un sangrado interno. Si el abdomen está distendido y además doloroso, se puede esperar que rápidamente ocurra un shock hemorrágico. e. Evalúe la pelvis y las extremidades (la pelvis inestable detectada en la Revisión Rápida de Trauma no se palpa de nuevo). Busque DCAP-BTLS. Asegúrese de revisar y registrar el pulso, la función motora y la función sensorial (PMS) en todas las fracturas. Haga esto antes y después de enderezar o alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores usualmente se inmovilizan tal como son encontradas. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se enderezan con suavidad y luego se estabilizan empleando férulas de tracción o férulas neumáticas. A los pacientes críticos se les deben colocar las férulas durante el transporte. Transporte de inmediato si la Exploración Detallada muestra el desarrollo de cualquier situación crítica de trauma. Cuando termine la Exploración Detallada, deberá terminar de colocar cualquier vendaje o férula.

(Flexión = decorticación, Extensión = descerebración).

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

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RESUMEN La evaluación del paciente es la clave en la atención del trauma. Las intervenciones requeridas no son difíciles, lo que a veces resulta crítico es el momento en que se realizan. Si sabe cuáles preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, ordenada y completa del paciente de trauma, teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la manera aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Usted debe planear ejercicios regulares con respecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo de atención en el plan de prioridades.

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Capítulo Dos

Destrezas en la Evaluación de Pacientes Donna Hastings, EMT-P

EVALUACIÓN PRIMARIA OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Realizar correctamente la Evaluación Primaria de BTLS (ver Figura 3-1). 2. Identificar dentro de 2 minutos cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”. 3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se repartirán en grupos para practicar la Evaluación Primaria, las intervenciones críticas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación. El Árbol de Decisión de Tratamiento al final del capítulo representa las acciones que deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluación.

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Capítulo Dos

Figura 3-1 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma ( mediante el plan de prioridades).

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

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INFORMACIÓN CRÍTICA - EVALUACIÓN PRIMARIA DE BTLS Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones adecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que se uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Evaluación Primaria. Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Primaria.

Valoración de la Escena ¿Qué precauciones de ASC debo tomar? ¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso? ¿Hay más pacientes? ¿Se necesita más personal o recursos adicionales? ¿Se necesita equipo especializado? ¿Cuál fue el mecanismo de lesión? ¿El mecanismo es generalizado o enfocado? ¿El mecanismo potencialmente amenaza la vida?

Evaluación Inicial ¿Cuál es la impresión general que se tiene del paciente al acercarse? Nivel de Consciencia (AVDI) Preséntese con el paciente y diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Nos puede decir qué sucedió?. Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y permeable? Respiración ¿Está respirando el paciente? ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? Instrucciones de Ventilación Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, alteración del estado mental, shock o lesiones mayores. Delegue la asistencia de la ventilación si el paciente está hipoventilando (<10 por minuto) o si existe un movimiento inadecuado de aire. Hiperventile sólo a aquellos pacientes con lesión craneal que están inconscientes y muestran signos de herniación cerebral. Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca? (¿Y en el cuello, si no hay pulso palpable en la muñeca?). ¿Existe una hemorragia externa presente? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

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Capítulo Tres

Decisión ¿Se trata de una situación crítica? ¿Qué intervenciones deben realizarse en este momento?

Revisión Rápida de Trauma Cabeza y Cuello ¿Hay heridas obvias en la cabeza y el cuello? ¿Están distendidas las venas del cuello? ¿La tráquea se ve o se siente en la línea media o se encuentra desviada? ¿Hay deformidad o dolor a la palpación del cuello? Tórax ¿El tórax es simétrico? ¿Existe movimiento paradójico? ¿Hay algún trauma contuso o penetrante que sea obvio? ¿Existen heridas abiertas o movimiento paradójico? ¿Existe TIC a nivel de las costillas? ¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales bilateralmente? Si los ruidos respiratorios no son iguales, ¿Existe hiperresonancia o matidez? ¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos? Abdomen ¿Existen heridas obvias? ¿El abdomen está blando, rígido o distendido? ¿Existe dolor al tacto (dolor a la palpación)? Pelvis ¿Existen heridas o deformidades obvias? ¿Hay TIC? Muslos ¿Existen heridas obvias, edema o deformidades? ¿Hay TIC? Piernas, Brazos y Antebrazos ¿Existen heridas obvias, edema o deformidades? ¿Hay TIC? ¿El paciente puede mover/sentir los dedos de manos y pies? Examen de la Región Posterior (durante la transferencia a la tabla larga) ¿Existen deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS) en la región posterior del paciente?

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Decisión ¿Se trata de una situación crítica? ¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento? Historial ¿Cuál es el historial SAMPLE? (pudo haberse obtenido durante la revisión) Signos Vitales ¿Los signos vitales son anormales? Discapacidad (Realice este examen ahora si existe alteración del estado mental. De otra forma, hágalo posteriormente durante la Exploración Detallada) ¿Las pupilas son iguales y están reactivas? ¿Cuál es la calificación en la Escala de Coma de Glasgow? ¿Existen signos de herniación cerebral (inconsciencia, pupila(s) dilatadas, hipertensión, bradicardia, postura anormal)? ¿El paciente tiene un dispositivo de alerta médica?

EXPLORACIÓN CONTINUA Y EXPLORACIÓN DETALLADA OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Realizar correctamente la Exploración Continua (reevaluación). 2. Describir cuándo deben realizarse las intervenciones críticas. 3. Demostrar la apropiada comunicación con la dirección médica. 4. Realizar correctamente la Exploración Detallada.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se dividirán en grupos para practicar la Exploración Continua, tomar decisiones y realizar intervenciones críticas y efectuar la Exploración Detallada. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación.

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Capítulo Tres

INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN CONTINUA Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Exploración Continua (reevaluación). Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación. Cambios Subjetivos ¿Se siente mejor o peor? Estado Mental ¿Cuál es el nivel de consciencia (NDC)? ¿Cuál es el tamaño de las pupilas? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz? Si existe alteración del estado mental, ¿Cuál es ahora su puntuación de la Escala de Coma de Glasgow? Reevaluar los ABC´s Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y libre? Si hay quemaduras faciales, ¿Existen signos de lesión por inhalación? Respiración y Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso? ¿Cuál es la presión arterial? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)? Cuello ¿La tráquea está en la línea media o está desviada? ¿Las venas del cuello son normales, están aplanadas o distendidas? ¿Existe aumento de edema en el cuello? Tórax ¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales? Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿El tórax presenta hiperresonancia o matidez? ¿Los ruidos cardiacos siguen normales o se han velado o apagado? Abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión) ¿Existe sensibilidad (dolor) al tacto? ¿El abdomen se encuentra blando, rígido o distendido? Evaluación de Lesiones Identificadas ¿Ha habido cambios en las condiciones de cualquiera de las lesiones que he identificado?

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Revisar las Intervenciones Haga la pregunta apropiada para el paciente ¿El tubo endotraqueal sigue permeable y en la posición correcta? ¿La tasa de flujo de oxígeno es correcta? ¿Está conectado el tubo de oxígeno? ¿Los accesos intravenosos siguen funcionando con el flujo correcto? ¿Sigue sellada la herida torácica abierta? ¿La aguja de descompresión sigue funcionando? ¿Hay apósitos o compresas empapados en sangre? ¿Las férulas siguen en buena posición? ¿El objeto empalado sigue estabilizado? ¿La paciente embarazada está inclinada hacia la izquierda? ¿El monitor cardiaco está conectado y funcionando? ¿El oxímetro de pulso está conectado y funcionando? Si está intubado, ¿El monitor de CO2 está conectado y funcionando?

INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN DETALLADA Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones necesarias en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Exploración Detallada. Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Detallada. Historial SAMPLE (obtenerlo si aún no se ha hecho) ¿Cuál es el historial del paciente? Signos Vitales ¿Cuáles son los signos vitales del paciente? Examen Neurológico ¿Cuál es el nivel de consciencia? ¿Qué nivel de glucosa presenta (si hay alteración del estado mental)? ¿Las pupilas son iguales? ¿Responden a la luz? ¿El paciente puede mover los dedos de manos y pies? ¿El paciente siente cuando se le tocan los dedos de manos y pies? ¿Cuál es su puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (si hay alteración del estado mental)? Cabeza ¿Existe DCAP-BTLS en la cara o la cabeza? ¿Presenta signo de Battle u ojos de mapache? ¿Hay salida de sangre o líquido por oídos o nariz? ¿Presenta palidez, cianosis o diaforesis?

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Capítulo Tres

Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y permeable? Si hay quemaduras en la cara, ¿Existen signos de quemaduras en la boca o nariz? Respiración ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? Cuello ¿Hay DCAP-BTLS en el cuello? ¿Las venas del cuello están normales, aplanadas o distendidas? ¿La tráquea se encuentra en la línea media o está desviada? Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)? ¿Se han controlado todas las hemorragias externas? Tórax ¿Hay DCAP-BTLS en el tórax? ¿Hay heridas abiertas o movimientos paradójicos? ¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales? Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿Hay hiperresonancia o matidez? ¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos en intensidad? Si el paciente está intubado, ¿El tubo endotraqueal sigue en posición correcta? Abdomen ¿Hay DCAP-BTLS en el abdomen? ¿El abdomen está blando, rígido o distendido? Pelvis (ya examinada previamente - no se requiere una exploración adicional) Extremidades Inferiores ¿Hay DCAP-BTLS en los muslos y en las piernas? ¿El PMS es normal? ¿El rango de movilidad es normal? (opcional) Extremidades Superiores ¿Hay DCAP-BTLS en los brazos y en los antebrazos? ¿El PMS es normal? ¿El rango de movilidad es normal? (opcional)

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EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar la secuencia organizada de la evaluación rápida y el manejo del paciente con trauma múltiple.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se dividirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizando los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la misma manera durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y técnicas enseñadas durante el curso mientras maneja a estos pacientes simulados. Para familiarizarse con el proceso de evaluación, se le proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Revise el Capítulo 2 y las evaluaciones descritas en este capítulo.

Reglas Básicas para la Enseñanza y la Evaluación 1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente tamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y de evaluación. 2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del grupo sea el líder por lo menos en una ocasión. 3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión. 4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puede ayudar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto da un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, una evaluación y dos asistencias mientras otros están siendo evaluados. 5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datos del escenario. 6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen. 7. Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha dado información en la descripción del escenario. 8. Asegúrese de emplear su equipo de protección personal. 9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que está haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de aliento constantemente a su paciente.

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Capítulo Tres

10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su paciente. Ejemplos: presión arterial, pulso, ruidos respiratorios. 11. Las heridas y fracturas deben vendarse e inmovilizarse tal como si fueran reales. Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión arterial, rodamiento, sujeción con correas, colocación de férulas, etc.). 12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instructor. Él puede permitirle simular el equipo. 13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o se le dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones. 14. Usted será calificado con base en: a) Valoración de la escena b) Evaluación del paciente c) Manejo del paciente d) Uso eficiente del tiempo e) Liderazgo f) Juicio g) Habilidad para resolución de problemas h) Interacción con el paciente 15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si tiene alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instructores al finalizar el curso.

Puntos Clave en la Evaluación de Pacientes 1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena. 2. No interrumpa la Evaluación Primaria de BTLS excepto por: a) Obstrucción de la vía aérea b) Paro cardiaco Los miembros del equipo pueden realizar otras intervenciones críticas mientras usted termina su Evaluación Primaria. 3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la vía aérea y la respiración. 4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes con disminución del nivel de consciencia. Sólo se emplea en pacientes con lesión de cráneo que muestran signos de síndrome de herniación cerebral. 5. Asista la ventilación a cualquier paciente que está hipoventilando (<10 por minuto). 6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe duda, proporcione oxígeno. 7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y ventilar al paciente adulto. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la Evaluación Primaria de BTLS.

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

9. Cuando la Evaluación Primaria esté completa, decida si el paciente está en estado crítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizan por: a) Disminución del nivel de consciencia b) Dificultad con la vía aérea o la respiración c) Estado de choque d) Abdomen doloroso al tacto e) Pelvis inestable f) Fracturas bilaterales de fémur g) Grupo de alto riesgo 10. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela que el paciente presenta una situación crítica de trauma, lleve al paciente a la ambulancia e inicie el transporte. 11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerse antes de iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de la hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio. 12. Indicaciones para descomprimir un neumotórax a tensión. El paciente debe tener uno o más de los siguientes: a) Dificultad respiratoria y cianosis b) Pérdida del pulso radial (shock obvio) c) Pérdida de la consciencia o un nivel de consciencia en franco deterioro 13. Inicie los accesos intravenosos en camino al hospital, a menos que el paciente se encuentre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena. 14. A los pacientes críticos se les realiza una Exploración Detallada en camino al hospital, si el tiempo lo permite. 15. A los pacientes estables tal vez se les realice una Exploración Detallada en la escena (sobre la tabla larga). 16. Transporte de inmediato si la Exploración Detallada revela cualquier situación crítica de trauma. 17. A los pacientes críticos no se les aplicará una férula de tracción en la escena (toma demasiado tiempo). 18. Llame de manera temprana a la dirección médica si se trata de un paciente crítico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para que acuda a proporcionar la atención del paciente). 19. Repita la Exploración Continua si: a) Cambia la condición de paciente b) Realiza una intervención c) Mueve al paciente (de la escena a la ambulancia, de la ambulancia a la sala de urgencias) 20. Siempre que realice una intervención, repita la reevaluación. 21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea. 22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso. 23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupación, son las herramientas más importantes que Usted lleva consigo.

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Capítulo Tres

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

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Capítulo Tres

Manejo Inicial de la Vía Aérea Ronald D. Stewart, M.D. F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. 2. Definir los siguientes términos: a. Hiperventilación b. Hipoventilación c. Volumen tidal o corriente d. Volumen minuto e. Volumen administrado f. Complianza 3. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la vía aérea. 4. Describir los métodos para administrar oxígeno suplementario al paciente de trauma. 5. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, así como las ventajas y desventajas de los siguientes auxiliares para la vía aérea: a. Cánulas nasofaríngeas b. Cánulas orofaríngeas c. Dispositivos de Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM) d. Dispositivos de flujo restringido impulsados por oxígeno e. Intubación endotraqueal 63

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Capítulo Cuatro

6. Describir la maniobra de Sellick. 7. Describir el contenido esencial de un equipo (kit) para la vía aérea. De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del paciente de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una vía aérea abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminación, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición del paciente y quizás la presencia de transeúntes agresivos. El manejo de la vía aérea es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están cianóticos, hipoventilados o ambos, necesitan ayuda inmediata, ayuda que sólo Usted les puede brindar en las etapas iniciales de su atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómo oxigenar y ventilar al paciente. Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo de la vía aérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables: en un vehículo accidentado, suspendido sobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirúrgico para prevenir una muerte inminente. Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de poco valor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada” para controlar la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del control de la vía aérea en el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, el oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.

ANATOMÍA La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios, y termina en la membrana alvéolocapilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cámaras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos durante la inspiración y retiran el dióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los alvéolos.

Manejo Inicial de la Vía Aérea

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El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas húmedas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducirá la protección natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá que asumir algunas de estas funciones protectoras. Es por eso que el succionar la vía aérea, así como calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados. La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos mediante el uso de tubos lubricados y evitando la manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabique muy vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadas cornetes, conchas nasales o turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitará que se traumaticen o lesionen las turbinas.

Figura 4-1 Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el hueso hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandíbula moverá éstas estructuras.

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Capítulo Cuatro

Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea. Pueden ser un estorbo en algunos pacientes más que en otros. De cualquier manera, se deben aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número y condición de dientes al final de un procedimiento en la vía aérea que los que tenían al principio. La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el siguiente obstáculo potencial. Estos músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de músculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura en forma de arco localizada exactamente debajo del mentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe). La epiglotis también está conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará la epiglotis y se abrirá aún más la vía aérea. La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debe familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se observa como una hoja flexible de cartílago cubierto de mucosa (lo que es precisamente) y se siente como el trago, el cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente (vestigio) anatómico. Pero es muy importante para Usted cuando deba asumir el control de la vía aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una serie de ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstrucción de la vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa de la vía aérea en el paciente inconsciente en posición supina, que tiene relajada la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello están en posición neutral. En tales pacientes caerá sobre la abertura glótica e impedirá la ventilación. Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar una vía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado hacia adelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del mentón”), o jalando la lengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía aérea y mantendrá la epiglotis elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la abertura glótica (ver Figura 4-2). Tanto la intubación nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula. A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal puede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa, lo cual es una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tubo endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la piel “como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laríngea (“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar. Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura en forma de “C” donde la parte abierta de la “C” es pared posterior, y la cual está cubierta por músculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En ocasiones las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obstrucción completa. El cartílago tiroides puede verse fácilmente en la mayoría de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laríngea.

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Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandíbula. Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras que la epiglotis cae sobre la abertura glótica.

Figura 4-2b La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la abertura glótica y asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, sólo la mandíbula o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.

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Capítulo Cuatro

Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado como una elevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laríngea. Exactamente debajo de la pared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presión sobre el cartílago cricoides en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación gástrica durante el proceso de intubación y previene la insuflación de aire hacia el estómago durante la ventilación a presión positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-mascarilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). Si existe cualquier peligro de daño a la columna cervical se debe dar apoyo y estabilidad al cuello mientras se realiza la maniobra de Sellick. Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoides está la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puede obtener acceso directo a la vía aérea por debajo de las cuerdas. Es posible palpar rápidamente la membrana cricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominente del cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda “elevación” justo antes de que sus dedos palpen la última depresión previa a la horquilla esternal. Esta última elevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea (ver Figura 4-4a y b). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que debe quedar el globo del tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se palpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).

Figura 4-3

Maniobra de Sellick.

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Los anillos traqueales, que son unos soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”, se continúan más allá del cartílago cricoides, en donde la tráquea pronto se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace posteriormente contra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o un tubo esofágico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal por la presión contra la suave pared posterior de la tráquea y estrechando el lumen. El punto en el que la tráquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ángulo que es ligeramente más alineado con la tráquea (ver Figura 4-5). Como resultado de esto, un tubo u otro cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una adecuada intubación endotraqueal es evitar la intubación del bronquio principal derecho (o izquierdo). Es importante saber a qué distancia de los dientes se encuentran ciertos puntos anatómicos de referencia. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivel correcto, sino que también con tan solo recordar tres números podrá detectar si un tubo está alojado muy dentro de la vía aérea o no se tiene suficiente profundidad. Los tres números a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, Veinte (5 cm mas allá en la vía aérea) es el nivel de la horquilla esternal y 5 cm más lejos otra vez, a Veinticinco está la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centímetros. La extensión o flexión de la cabeza de un paciente intubado moverá el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fácilmente y la detección de una mala colocación puede ser muy difícil a menos que Usted esté monitorizando la saturación de oxígeno y el CO2 espirado. La fijación de la cabeza con cinta o la limitación de su movimiento no sólo disminuirán el riesgo de que se desacomode el tubo (aún más importante en niños), sino que también reducirá el trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos de la vía aérea del paciente, por lo que se tendrán un sistema cardiovascular y una presión intracraneal más estables.

Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias anatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides (laríngea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.

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Capítulo Cuatro

Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de la laringe y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana cricotiroidea y cartílago cricoides.

Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen al esternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina siguiendo un ángulo un poco más alineado con la tráquea.

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Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de broncoaspiración, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cualquier material extraño que intenten dañar la orofaringe, abertura glótica o la tráquea. Estas áreas tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el nauseoso y de la tos. La activación de la deglución, náusea o tos por estimulación de la vía aérea superior puede causar una estimulación importante del sistema cardiovascular así como una elevación de la presión intracraneal. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseables suprimiendo los reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa (ver Capítulo 5) Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases. Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la abertura glótica, el espacio entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo hacen que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.

Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.

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Capítulo Cuatro

LA VÍA AÉREA PERMEABLE Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía aérea permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de manera rápida debido a que los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una situación aún más delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener daño cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumular altas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de presión intracraneal. El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena prehospitalaria. No sólo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que el sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización de los puntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el reto se vuelve más evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la vía aérea, incluyendo la succión y la inserción de una cánula nasofaríngea u orofaríngea, puede estimular los reflejos de protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y broncoaspiración, estimulación cardiovascular y aumento de la presión intracraneal. El primer paso al brindar una vía aérea permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posición. Esto se puede llevar a cabo ya sea por la maniobra de levantamiento mandibular (ver Figura 4-7a) o el desplazamiento mandibular (ver Figura 4-7b). Cualquiera de estas maniobras evitarán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe, y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estas son maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la vía aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de inclinar la cabeza o mover el cuello.

Figura 4-7a Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular. Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los ángulos de la mandíbula con los pulgares.

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Figura 4-7b Desplazamiento mandibular.

Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en el paciente. Existen varios elementos indispensables para esta tarea: 1. Observación continua del paciente para poder anticipar problemas. 2. Dispositivo adecuado de succión con cánula y manguera de diámetro grande. 3. Dispositivos auxiliares de la vía aérea. Observación El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completamente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estómago lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. Algunos pacientes pueden además tener una hemorragia en la orofaringe y deglutir la sangre. En virtud de lo anterior, es necesario observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de la vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable del control de la vía aérea y de la adecuada ventilación en cualquier paciente que esté en riesgo de compromiso de la vía aérea. Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y cualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentemente que el volumen tidal (corriente) sea el adecuado sintiéndolo sobre la boca y nariz del paciente y observando los movimientos de la pared torácica. Revise las fuentes de oxígeno regularmente para asegurarse que se está administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Usted debe limpiar la sangre y secreciones de inmediato. Esté al pendiente de ruidos que indiquen problemas. Esté alerta ante este signo de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza (expansión) pulmonar y busque la causa de cualquier cambio en la misma. Si es posible monitorice la posición del tubo por oximetría de pulso y con la medición continua de CO2 espirado (ver Capítulo 5). Considere que un paciente combativo está hipóxico hasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte. Se recomienda ampliamente el uso de la oximetría de pulso en todos los pacientes de trauma (ver Capítulo 5).

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Capítulo Cuatro

Succión Todos los pacientes lesionados con restricción de movimientos cervicales deben considerarse con alto riesgo de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el vómito y la broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes cantidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispositivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para la atención del trauma en la escena (ver Figura 4-8) y deben reunir las siguientes características: 1. Deben poderse transportar en una mochila o botiquín junto con el cilindro de oxígeno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado o almacenado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” del equipo que requerirá manos adicionales. 2. Deben funcionar con baterías o ser manuales, más que dependientes de oxígeno. Se prefieren los manuales. Si utiliza uno impulsado por batería debe tener de respaldo uno que sea manual. 3. Deben generar la suficiente presión y movilización de volumen para que puedan succionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de la orofaringe. 4. Deben tener cánulas de aspiración de diámetro suficiente (0.8 a 1 cm) para manejar lo que sea necesario succionar. Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particularmente los nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coágulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para retirar grandes cantidades de sangre o contenido gástrico. Un tubo endotraqueal de 6 mm con un conector puede usarse como punta o cánula para succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una válvula de control

Figura 4-8 Ejemplos de aparatos de succión.

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proximal para interrumpir la succión. Por lo general el Rescatador 2 asume la responsabilidad de la vía aérea y se convierte en el O.V. «oficial del vómito» para estar constantemente alerta y evitar una posible broncoaspiración. Auxiliares de la Vía Aérea El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaríngeas, orofaríngeas, dispositivos de inserción a ciegas y tubos endotraqueales. La inserción de estos dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo suficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o náusea, ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente. Las cánulas nasofaríngeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas para evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared posterior de la faringe (ver la técnica de inserción en el Capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6.0 ó 6.5 mm puede cortarse y servir como cánula nasofaríngea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la vía aérea (ver Figuras 4-9a y 4-9b). Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para retirarla. Es más, probablemente es mejor mantener una cánula nasofaríngea en su lugar de manera que no altere el coágulo o reinicie el sangrado. La cánula nasofaríngea será mejor tolerada que la orofaríngea y por lo tanto puede emplearse en pacientes que aún conservan el reflejo nauseoso.

Figuras 4-9a y 4-9b La cánula nasofaríngea se inserta con el bisel contra el tabique nasal o contra el piso de la cavidad nasal . Su posición final será entre la lengua y la pared posterior de la faringe.

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Capítulo Cuatro

Las cánulas orofaríngeas están diseñadas para mantener la lengua lejos de la pared faríngea posterior y así ayudar a mantener una vía aérea permeable (ver Figura 4-10; Ver Capítulo 5 para la técnica de inserción). Los pacientes que fácilmente toleran una cánula orofaríngea de tamaño adecuado deben considerarse como candidatos a intubación endotraqueal porque sus reflejos protectores están tan deprimidos que no pueden proteger su vía aérea de una probable broncoaspiración. También existen cánulas orofaríngeas especiales. Algunas están diseñadas como guías de intubación, mientras otras tienen terminaciones proximales que protruyen de los labios y están diseñadas para usarse con mascarillas de balón inflable para sellar la boca y la nariz. La intubación endotraqueal constituye el estándar de oro para el cuidado de la vía aérea en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria. Deberá enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo tanto, hay varios métodos para realizar una intubación endotraqueal. La intubación frecuentemente debe hacerse bajo las circunstancias más difíciles, como al lado del camino, en un vehículo chocado o debajo de un tren. Además, el paciente puede requerir que se le restrinja el movimiento de la columna cervical con un collarín o tendrá algún otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilización como la visualización de la vía aérea que tendrá que considerar métodos alternativos de intubación. La obturador esofágico, la cánula faringotraqueal, el combitubo faringo esófagotraqueal y la mascarilla laringes son todos dispositivos para manejo de la vía aérea de inserción a ciegas. Estos Figura 4-10 auxiliares no son tan efectivos como la intubación Inserción de cánula orofaríngea. endotraqueal para prevenir la broncoaspiración o asegurar la ventilación, y por tanto no se recomiendan para los proveedores avanzados, excepto como método de respaldo en casos en que no se logre la intubación de la tráquea (ver Apéndice A, Destrezas Opcionales).

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Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después con la invención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y la colocación del tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la abertura glótica hizo que la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su práctica cayó en desuso hasta recientemente en que el interés en ésta ha resurgido. Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal para colocar un tubo en la tráquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicado en todos los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente o de real significado clínico. En concreto, el método de intubación debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubados con el método convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubación por la vía nasotraqueal, digital o con transiluminación, o una combinación de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones específicas para técnicas alternativas (ver Capítulo 5 y Apéndice A). La ventilación translaríngea en jet (VTJ) puede brindar un método temporal, rápido, confiable y relativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea no puede mantenerse por una obstrucción total o parcial localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de la membrana cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilación manual en jet (ver Apéndice A, Destrezas Opcionales).

OXÍGENO SUPLEMENTARIO Los pacientes lesionados necesitan oxígeno suplementario, especialmente si están inconscientes. Es bien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Se puede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 litros por minuto (l/min). Esta proporciona oxígeno con concentración de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 l/min pueden brindar concentraciones oxígeno de entre 60 a 90%. Estas se recomiendan para todos los pacientes de trauma que requieren de oxígeno suplementario. Las cánulas nasales o “puntas nasales” son bien toleradas por la mayoría de los pacientes, pero sólo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a 30%. Estas se recomiendan sólo para aquellos pacientes que no toleran o no aceptan la mascarilla. Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se lleva a cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación se suplementada durante la ventilación boca a boca con oxígeno a 10-12 l/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las mascarillas o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla al mismo flujo. De manera opcional se puede aumentar el porcentaje de oxígeno durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismo unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno administrado de 17% a 30%.

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Capítulo Cuatro

Las bolsas de reanimación o dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con oxígeno a un flujo de 15 l/min pueden aumentar el porcentaje de oxígeno administrado desde un 21% (aire ambiente) hasta 40 a 50%. La adición de una bolsa reservorio grande (2.5 litros) aumentará la concentración de oxígeno administrado hasta un 90 a 100% y por lo tanto siempre deberá usarse. Los dispositivos de ventilación de flujo restringido e impulsados por oxígeno (válvulas a demanda) tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100%, a un flujo de 40 l/min y una presión máxima de 50 +/- 5 cm H2O.

VENTILACIÓN NORMAL El movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le conoce como ventilación. En reposo, los adultos normalmente toman 400 a 600 cc con cada respiración. A esto se le llama volumen tidal o volumen corriente. La multiplicación de este valor por el número de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 5 a 12 litros por minuto (l/min). La ventilación normal proporcionará un nivel de oxígeno cerca de 100 milímetros de mercurio (mmHg) y un nivel de dióxido de carbono de 35 a 40 mmHg. Los términos hiperventilación e hipoventilación no se refieren a la oxigenación, sino más bien al nivel de dióxido de carbono mantenido. Un nivel de dióxido de carbono por debajo de 35 mmHg se la llama hiperventilación y un valor mayor de 40 mmHg se conoce como hipoventilación. Es más fácil que el dióxido de carbono difunda a través de la membrana alvéolo-capilar de los pulmones, en comparación con el oxígeno. Esto hace que sea más fácil excretar dióxido de carbono que oxigenar la sangre. Por lo tanto, si existe lesión torácica o pulmonar, el cuerpo podrá mantener niveles normales de dióxido de carbono incluso estando hipóxico. Un paciente con contusión pulmonar puede tener una frecuencia respiratoria de 36, un nivel de dióxido de carbono de 30 mmHg y un nivel de oxígeno de 80 mmHg. Mientras que esta persona está hiperventilando, continúa estando hipóxico. No necesita respirar más rápidamente, lo que requiere es de oxígeno suplementario. Cuando haya duda, es mejor darle oxígeno suplementario al paciente. Unos dispositivos recientes que ya están disponibles para su uso prehospitalario miden la saturación de oxígeno (oxímetros de pulso o pulso-oxímetros) y el CO2 espirado (monitores de CO2). Los oxímetros de pulso miden la saturación de oxígeno y deben emplearse en casi todos los pacientes de trauma, mientras que los monitores de CO2 son más útiles para el monitoreo continuo de la colocación del tubo endotraqueal. Estos dispositivos se analizarán en el Capítulo 5.

VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA (ARTIFICIAL) La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural (potencial) “jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás se requiera “bombear” aire u oxígeno hacia el interior a través de la abertura glótica. A esto se le llama ventilación a presión positiva intermitente (VPPI). La ventilación a presión positiva intermitente en el paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca-a-boca hasta bolsa-válvula-tubo endotraqueal.

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El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de la abertura glótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y las presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirán el esófago y llevarán aire bombeado hacia el estómago (insuflación gástrica). La bolsa-válvula-mascarilla y el dispositivo de flujo restringido impulsado por oxígeno (válvula a demanda) pueden producir presiones mayores a éstas. Por eso, la maniobra de Sellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimiento básico para la vía aérea. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilación a presión positiva intermitente, debe saber aproximadamente cuánto volumen administrará con cada ventilación que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto multiplicando éste volumen por la frecuencia respiratoria. Una válvula a demanda de flujo restringido que administra oxígeno a una tasa de 40 l/min tendrá un volumen administrado de 700 cc por cada segundo que se active la válvula. A menos que se haya empleado la maniobra de Sellick, la administración de este volumen a una presión de 50 cm H2O casi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla no es mejor, ya que las presiones generadas al comprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2O. Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de reanimación (BVM) que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. Las BVM en promedio guardan sólo 1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado si usted fuese capaz de exprimir la bolsa completamente. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir aproximadamente 1200 cc. La mayoría de las personas sólo exprimirán entre 800 y 1000 cc con una sola mano. La otra razón por la que los volúmenes administrados con válvula a demanda son mayores es que éstas poseen un disparador o gatillo que permite al rescatador sujetar la mascarilla a la cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que estos volúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los volúmenes administrados al paciente sólo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a presión positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos: 1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación a presión positiva intermitente. 2. Se debe disponer de un equipo de succión de manera inmediata. 3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión gástrica y reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad de broncoaspiración. Se pueden prevenir estas complicaciones usando la maniobra de Sellick. 4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto administrado al paciente de trauma. Debe darse un volumen minuto de al menos 12 a 15 l/min. Esto se puede calcular más fácil cuando el paciente está intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un adulto exprime aproximadamente 800 cc de la bolsa, al “bolsear” al paciente cada 3 a 4 segundos (15 a 20 veces por minuto) se administraría un volumen minuto de 12 a 16 litros por minuto. Esto debe ser suficiente para un paciente con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una técnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la

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Capítulo Cuatro

cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situación de emergencia usualmente tenderá a ventilar al paciente a una frecuencia más alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente. Las frecuencias normales deben ser de 18 a 24 veces por minuto. Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la frecuencia por sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inmensamente inadecuados.

COMPLIANZA Cuando se administra aire u oxígeno a presión positiva hacia los pulmones del paciente, es muy importante considerar la elasticidad de los propios pulmones y de la pared torácica (“lo que se estiran”), ya que influenciarán en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si está ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torácica permitirá que el aire entre por la abertura glótica y exista poca distensión gástrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad de los pulmones y la pared torácica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de “buena” o “mala” complianza más que de “alta” o “baja” complianza, ya que estos últimos términos pueden ser algo confusos. La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados patológicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En los paros cardiacos, la complianza también se pondrá mal, debido a la pobre circulación hacia los músculos. Esto hace que la ventilación del paciente sea más difícil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal, la complianza del paciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar problemas de la vía aérea. El deterioro de la complianza puede ser el primer signo de un neumotórax a tensión. Una pobre complianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho (o izquierdo), y el retirar un poco el tubo dará como resultado una mejoría inmediata en la ventilación (mejor complianza).

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN Boca a Boca Este es el método de ventilación más confiable y eficaz, con la ventaja de que no se requiere equipo y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene de forma efectiva y con facilidad. Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos comunes las altas presiones hacia la orofaringe. Aparte de la gran desventaja de que sólo se administra 17% de oxígeno, éste método casi nunca se emplea debido al peligro de transmisión de enfermedades. Cabe reconocer que aunque rara vez se utilice éste método, sí es una opción existente.

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Boca a Mascarilla La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo (pocket-mask) comerciales (se doblan en estuche y se guardan en el bolsillo) permiten la ventilación inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la bolsa-válvula-mascarilla y además a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca. La ventilación boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debe ser usada más ampliamente (ver Capítulo 5). Dispositivo de Ventilación de Flujo Restringido Impulsado por Oxígeno (Válvula a Demanda) En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que reúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 l/min a una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de bolsa-válvula para la ventilación (ver Figura 4-11). Tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100% y de permitir el uso de ambas manos mientras se emplea la ventilación con mascarilla. La distensión gástrica que producen no es peor que aquella que resulta de las BVM. Sin embargo, debido a que es más difícil sentir la complianza pulmonar cuando se utilizan para ventilar, aún existe controversia sobre su uso. Siga las recomendaciones de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda. Bolsa-Válvula-Mascarilla Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de volumen administrado de casi 800 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar más de 1 litro al paciente. Deben usarse con una bolsa reservorio o un tubo reservorio. Las BVM sin reservorio sólo pueden administrar 40 a 50% de oxígeno y por lo tanto deben reemplazarse por aquellas que sí lo tienen.

Figura 4-11 La válvula a demanda. Esta válvula administra un flujo fijo de 40 l/min a una presión máxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a menos que cumpla con éstos estándares y se autorice por parte del director médico.

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Capítulo Cuatro

El problema más importante asociado con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumen administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, ya que disminuye el volumen administrado a la orofaringe hasta en un 40% o más. Además, las mascarillas convencionales tienen un significativo espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseño más reciente de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y brinda un mejor sello sobre la nariz y la boca. En estudios realizados sobre maniquí, se ha demostrado que disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilación. Se recomienda especialmente en pacientes de trauma (ver Figura 4-12).

Figura 4-12 La mascarilla inflable o de balón ha mostrado que reduce la fuga por la mascarilla y proporciona mayores volúmenes durante la ventilación con un dispositivo de bolsamascarilla.

Figura 4-13 Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a una bolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el muslo, como se muestra aquí, los volúmenes administrados aumentan.

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Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administrados con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puerto de ventilación del dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de “desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvula que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimirse más fácil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y así aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-13).

EQUIPO DE VÍAS AÉREAS La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien al paciente si se tiene que correr por el equipo de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. En la respuesta inicial del trauma se requieren cinco piezas básicas de equipo: 1. Equipo de protección personal (ver Capítulo 1) 2. Tabla larga con dispositivo para restricción de movimientos de la cabeza 3. Collarín cervical de extracción de tamaño apropiado 4. Equipo de vías aéreas (ver más adelante) 5. Mochila o botiquín de trauma (ver Capítulo 1) El equipo de vías aéreas debe estar en un sólo estuche y además contener todo lo necesario para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más recientes son ligeros y menos abultados. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y estén separadas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo con oxígeno y otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas (ver Figura 4-14) debe contener lo siguiente: 1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio 2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería 3. Cánulas y mascarillas para oxígeno 4. Equipo para intubación endotraqueal 5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación (con reservorio)

Figura 4-14 Equipo completo para vías aéreas, que incluye succión, con un peso aproximado de 10 kilogramos (22 libras).

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Capítulo Cuatro

6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario 7. Oxímetro de pulso 8. Monitor de CO2 9. Cánula de ventilación translaríngea y ventilador manual El contenido del equipo de vía aérea resulta crítico. Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno laboral, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectuó la revisión.

RESUMEN El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener éxito debe tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser diestro en las técnicas para abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una mochila o botiquín que esté disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventilación adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.

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BIBLIOGRAFÍA 1. American Heart Association Committee on Emergency Cardiac Care. “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care”. Journal of the American Medical Association, Vol. 268 (1992), p. 2200. 2. Biebuyck, J. F. “Management of the Difficult Adult Airway”. Anesthesiology, Vol. 75 (1991), pp. 1087-1110. 3. Boidin, M. P. “Airway Patency in the Unconscious Patient”. British Journal of Anaesthesiology, Vol. 57 (1985), pp. 306-310. 4. Jesudian, M. C. S., R. R. Harrison, R. L. Keenan y otros. “Bag-Valve-Mask Ventilation: Two Rescuers Are Better than One: Preliminary Report”. Critical Care Medicine, Vol. 14 (1985), pp. 403-406. 5. Martin S. E., G., Ochsner y otros. “Laryngeal Mask Airway in Air Transport When Intubations Fails: Case Report”. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, Vol. 42, No. 2 (1997), pp. 333-336. 6. Mosesso V. N., K. Kukitsch y otros. “Comparison of Delivered Volumes and Airway Pressures when Ventilating Through and Endotracheal Tube with BagValve Versus Demand-Valve”. Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 9, No. 1 (1994), pp. 24-28. 7. Ravussin P. Y J. Freeman. “A New Transtracheal Catheter for Ventilation and Resuscitation”. Canadian Anaesthesiology Society Journal, Vol. 32 (1985), pp. 60-64. 8. Salem M. R., A. Y. Wong, M. Mani y otros. “Efficacy of Cricoid Pressure in Preventing Gastric Inflation During Bag-Mask Ventilation in Pediatric Patients”. Anesthesiology, Vol. 40 (1974), pp. 96-98. 9. Stewart R. D., R. M. Kaplan, B. Pennock y otros. “Influence of Mask Design on Bag-Mask Ventilation”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 14 (1985), pp. 403-406. 10. White S. J., R. M. Kaplan y R. D. Stewart. “Manual Detection of Decreased Lung Compliance as a Sign of Tension Pneumothorax (abstr.)”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 16 (1987), p. 518. 11. Youngberg J. A., G. Graybar y D. Hutchings. “Comparison on Intravenous and Topical Lidocaine in Attenuating the Cardiovascular Responses to Endotracheal Intubation”. Southern Medical Journal, Vol. 76 (1983), pp. 11122-1124.

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Capítulo Cuatro

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Succionar la vía aérea. 2. Insertar una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea. 3. Utilizar una mascarilla de bolsillo. 4. Utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. 5. Utilizar un oxímetro de pulso. 6. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal. 7. Realizar la intubación orotraqueal con laringoscopio. 8. Realizar la intubación nasotraqueal. 9. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal. 10. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.

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Capítulo Cinco

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA Procedimientos

Succión de la Vía Aérea En este momento también debe enseñarse el uso de los dispositivos manuales de succión. 1. Conectar el tubo de succión al equipo portátil de succión. 2. Encender el dispositivo y probarlo. 3. Insertar la cánula de aspiración a través de la nariz (blanda) o boca (blanda o rígida) sin activar la succión. 4. Activar la succión y retirar la cánula de aspiración. 5. Repetir el procedimiento según sea necesario. Nota: Aunque la intención es aspirar material extraño, el aire y el oxígeno también son succionados al mismo tiempo. Nunca se debe aplicar la succión por más de 15 segundos. Después de aspirar se debe reoxigenar al paciente lo antes posible.

Inserción de Cánulas Nasofaríngeas 1. Elegir el tamaño apropiado. Debe ser la más grande posible, pero debe pasar fácilmente por la parte externa de las narinas. El tamaño del dedo meñique del paciente puede emplearse como una guía general. 2. Lubricar el tubo con un lubricante hidrosoluble. 3. Insertar en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique. 4. Continuar insertándola con cuidado hacia la faringe posterior con un ligero movimiento de rotación hasta que la parte proximal quede al nivel de la narina. 5. Para insertarla en la narina izquierda, se gira la cánula para que la parte superior quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego se dirige hacia atrás por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, se gira la cánula 180 grados y se inserta hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua. Nota: Si la lengua está obstruyendo la vía aérea, realice un levantamiento mandibular o elevación del mentón para permitir que la cánula orofaríngea quede por debajo de la lengua.

Inserción de Cánulas Orofaríngeas 1. Seleccionar el tamaño adecuado. La distancia de la comisura de la boca al lóbulo de la oreja representa una buena estimación del tamaño. 2. Abrir la vía aérea: a. Maniobra de tijera b. Levantamiento mandibular c. Abatelenguas (depresor lingual).

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3. Insertar la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posterior de la faringe. a. Insertar la cánula bajo visión directa utilizando un abatelenguas (depresor lingual). Este es el método preferido que es más seguro para adultos y niños. b. Insertar la cánula de manera invertida o hacia un lado y girarla a su lugar. Este método no debe usarse en niños. 4. Si la cánula provoca el reflejo nauseoso, retirarla y reemplazarla con una cánula nasofaríngea.

Uso de la Mascarilla de Bolsillo con Oxígeno Suplementario 1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral. 2. Conectar el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla. 3. Abrir el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 l/min. 4. Abrir la vía aérea. 5. Insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea. 6. Colocar la mascarilla sobre la cara y conseguir un buen sellado. 7. Ventilar de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc) para lograr una adecuada elevación del tórax. Esta fase inspiratoria debe durar de 1.5 a 2.0 segundos. Dejar que el paciente exhale durante 1.5 a 4.0 segundos.

Uso de la Bolsa-Válvula-Mascarilla 1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral. 2. Conectar el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro. 3. Conectar el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla. 4. Abrir el cilindro de oxígeno y ajustar el flujo a 12 l/min. 5. Seleccionar el tamaño adecuado de mascarilla y conectarla al dispositivo de bolsa-válvula. 6. Abrir la vía aérea. 7. Insertar una cánula orofaríngea (no hacerlo si el paciente tiene reflejo nauseoso). 8. Colocar la mascarilla sobre la cara y hacer que un compañero establezca y mantenga un buen sellado. 9. Usando ambas manos se ventila con 800 a 1000 cc de oxígeno. 10. Si se está obligado a ventilar sin un compañero, usar una mano para mantener el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá el volumen de ventilación porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.

Uso del Oxímetro de Pulso El oxímetro de pulso es un dispositivo fotoeléctrico no invasivo que mide la saturación arterial de oxígeno y la frecuencia del pulso en la circulación periférica. Consta de un monitor portátil y un sensor que se aplica en un dedo de la mano, un dedo del pie o en el lóbulo de la oreja del paciente (ver Figura 5-1). El dispositivo muestra la frecuencia cardiaca y la saturación arterial de oxígeno en

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Capítulo Cinco

un valor de porcentaje (%SaO2). Es un equipo muy útil que debe usarse en todos los pacientes con cualquier tipo de compromiso respiratorio. El oxímetro de pulso tiene utilidad en la evaluación del estado respiratorio del paciente, de la efectividad de la terapia con oxígeno y de las ventilaciones con BVM o con válvula a demanda. Se debe recordar que el dispositivo mide el porcentaje de saturación (%SaO2) y no la presión parcial de oxígeno (PaO2). La molécula de hemoglobina es tan eficiente para el transporte de oxígeno que se satura al 90% cuando la presión parcial de oxígeno es de tan solo 60 mmHg (100 es normal). Si se está acostumbrado a pensar acerca de la presión parcial de oxígeno (en donde 90-100 mmHg es normal), entonces puede confundirse y pensar que una lectura de 90% del oxímetro de pulso es normal cuando en realidad está en un nivel bajo crítico. Como regla general, cualquier lectura del oxímetro de pulso debajo de 92% es motivo de preocupación y requiere algún tipo de intervención (abrir la vía aérea, succión, oxígeno, asistencia ventilatoria, intubación, descompresión de neumotórax a tensión, etc.). Una lectura menor al 90% se considera crítica y requiere una intervención inmediata para mantener la adecuada oxigenación tisular. Trate de mantener una lectura del oxímetro de pulso en 95% o más. Sin embargo, no se debe dejar de administrar oxígeno a un paciente con una lectura de 95% de saturación que también muestra signos y síntomas de hipoxia o dificultad respiratoria.

Figura 5-1 Oxímetro de pulso portátil.

Las siguientes son condiciones que hacen poco confiable la lectura del oxímetro de pulso: 1. Pobre perfusión periférica (shock, vasoconstricción, hipotensión). No conecte el sensor en una extremidad lesionada. Trate de no usar el sensor en el mismo brazo que usará para monitorear la presión arterial. Tenga en mente que la lectura del oxímetro de pulso bajará mientras que el brazalete del baumanómetro (tensiómetro) se infla. 2. Anemia severa. 3. Envenenamiento por monóxido de carbono. Este dará una lectura elevada pero falsa debido a que el sensor no puede distinguir entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina. 4. Hipotermia. 5. Movimiento excesivo del paciente. 6. Ambiente con demasiada luz (luz brillante del sol o luz de alta intensidad sobre la región donde se encuentra el sensor).

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7. Pintura o barniz de uñas o uñas sucias (si se usa en el dedo). Utilizar acetona para limpiar la uña antes de colocar el sensor. Para usar el oxímetro de pulso, se enciende el aparato, se limpia el área donde realizará el monitoreo (lóbulo de la oreja, uña de dedo de la mano o del pie) y se conecta el sensor en la región. Se debe recordar que aunque es muy útil, el oxímetro de pulso es sólo otra herramienta que ayudará a evaluar al paciente. Como toda herramienta tiene sus limitaciones y no debe reemplazar la evaluación física cuidadosa.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA Preparativos Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador deben estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo procedimiento de intubación (ver Figura 5-2): 1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente estériles) para todo procedimiento de intubación. 2. Protección Ocular. Lentes o protector facial. 3. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a altos flujos (12 l/min) por varios minutos antes de intentarlo. 4. Equipo. Revisar todo el material y tenerlo a la mano en un estuche o juego organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en forma de “palo de hockey” o de una «J» abierta con un estilete maleable que primero se lubrica y se inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo endotraqueal. Revisar el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 cc de aire. Retirar completamente el aire y dejar la jeringa llena con aire conectada al globo piloto. Lubricar el globo y la porción distal del tubo. 5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano. 6. Asistente. Se debe disponer de un asistente para que ayude en el procedimiento y pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y el subsiguiente intento de intubación. El asistente puede ayudar también a mantener en posición neutral la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30 durante el procedimiento de intubación. Puede preferir aguantar la respiración durante el procedimiento (cuando usted necesite respirar, entonces el paciente también). 7. Lidocaína. Se ha demostrado que la administración intravenosa de lidocaína 4 a 5 minutos antes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobre las presiones cardiovascular e intracraneal debidas al proceso de intubación. Si el tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 1.0 a 1.5 mg/kg a todo paciente adulto previo a la intubación o succión.

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Capítulo Cinco

Figura 5-2 Un equipo de intubación contiene los elementos esenciales para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil. Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar. Técnicas de Intubación

Intubación Orotraqueal Laringoscópica En este método, se visualizan la vía aérea superior y la abertura glótica, y el tubo se desliza suavemente a través de las cuerdas vocales. Las ventajas de este método incluyen la capacidad de ver alguna obstrucción y la de observar colocación adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado, sin alteraciones anatómicas y con mínimo sangrado o secreciones. Equipo 1. Una hoja recta (Miller) o curva (Macintosh) y un mango de laringoscopio. Todos en buenas condiciones de funcionamiento (revisarlos diariamente). 2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm de diámetro interno para el paciente adulto. 3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo o bastón de hockey”. 4. Lubricante hidrosoluble. No se necesita que contenga anestésico local. 5. Una jeringa de 10 o 12 cc. 6. Pinzas de Magill. 7. Cinta adhesiva y tintura de benzoína o un sujetador de tubo endotraqueal. 8. Equipo de succión funcionando. 9. Oxímetro de pulso y detector o monitor de CO2. 10. Si se encuentra disponible, un estilete de goma («bougie») para intubaciones difíciles.

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Procedimiento (ver el Proceso 5-1) La intubación endotraqueal en el paciente de trauma difiere de la técnica usual en que el cuello del paciente debe estabilizarse durante el procedimiento. Después de la ventilación y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo: 1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick y cuenta en voz alta hasta 30 (si se le solicita). 2. Jalar (halar) hacia abajo el mentón y deslizar la hoja dentro del lado derecho de la boca del paciente, empujar la lengua hacia la izquierda y deslizar la hoja sobre la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarse aquí: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar la epiglotis y poder observarla (ver Figura 5-3). 3. Usar la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia arriba y adelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error común de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. El laringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua y la epiglotis de la vía aérea y así poder identificar la abertura glótica. 4. Avanzar el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que se ha visto la epiglotis. Cuando se identifica la abertura glótica (o incluso solo los cartílagos aritenoides), se desliza el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente más allá de las cuerdas. 5. Mientras se sostiene el tubo firmemente, inflar el globo y revisar la colocación del tubo empleando el protocolo de confirmación descrito más adelante. 6. Comience las ventilaciones utilizando concentraciones adecuadas de oxígeno y un volumen tidal efectivo. 7. En las intubaciones difíciles en que no se vean las cuerdas o en las que el ángulo es tal que dificulta pasar el tubo por las cuerdas, se puede utilizar un estilete de goma o «bougie». Insertarlo por las cuerdas y luego deslizar el tubo sobre el bougie hacia las cuerdas (ver el Proceso 5-2). Luego retirar el bougie y hacer los pasos 5 y 6.

Figura 5-3

Las referencias anatómicas durante la intubación.

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PROCESO 5-1 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

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PROCESO 5-1 - (Continuación)

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PROCESO 5-1 - (Continuación)

PROCESO 5-2 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (USO DE BOUGIE)

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Intubación Nasotraqueal Se justifica la vía nasotraqueal de la intubación en la escena prehospitalaria cuando no se puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandíbula está rígida y cuando no puede se ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este método es su dificultad relativa porque depende de la apreciación de la intensidad de los ruidos respiratorios durante la respiración espontánea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal requiere un esfuerzo adicional la colocación intratraqueal del tubo. Para guiar el tubo a través de la abertura glótica se tiene que percibir la intensidad del sonido del aire durante la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, se puede guiar el tubo hacia el punto de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Se puede oír y sentir mucho mejor los ruidos respiratorios colocando la oreja sobre el orificio proximal del tubo. En la actualidad existen adaptadores comerciales para hacer esto sin riesgo de contaminación personal o del equipo (ver Figura 5-4a y 5-4b). Si no se tiene uno de éstos a la mano, se puede retirar la campana de un estetoscopio y luego insertar sólo la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-4c). El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior que evitará su paso por el esófago. Se deben preparar dos tubos antes de intentar la intubación. Insertar la punta distal de un tubo de 7mm dentro de su punta proximal, y así se moldeará a la forma de un circulo. La preparación de dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que el primer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. El desplazamiento de la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para lograr una buena colocación, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que está avanzando. Procedimiento 1. Llevar a cabo los procedimientos de preparación de rutina. 2. Lubricar el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm. Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, se desliza el tubo distalmente a través de la narina más grande. Se desliza sobre el piso de la cavidad nasal (a un ángulo de 90 grados en relación con la cara). 3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tener mucho cuidado de “tomar la curva” y luego dirigir el tubo hacia la abertura glótica. 4. Al observar la prominencia laríngea del cuello se puede juzgar la colocación aproximada del tubo; la elevación de la piel en cualquier lado de la prominencia laríngea indicará que el tubo se ha atorado en la fosa piriforme, un problema que se resuelve retirando ligeramente y girando el tubo hacia la línea media. Si se mueve o se desplaza la prominencia laríngea usualmente indicará que el tubo ha entrado en la abertura glótica y se ha colocado de manera correcta. En este punto, el paciente, especialmente si no está en coma profundo, toserá, se quejará, o ambos. Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como un laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede ser jalar (halar) el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente.

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Capítulo Cinco

El sostener la mano o la oreja sobre el orificio proximal del tubo para detectar flujo de aire para asegurar que el tubo está colocado de manera correcta, y se puede entonces inflar el globo y comenzar la ventilación. 5. Confirmar la colocación del tubo mediante el protocolo de confirmación descrito más adelante.

A

B

C Figura 5-4 A.- Nasoscopio de Burden. B.- Uso del nasoscopio. C.- Introducción del estetoscopio convencional sin campana durante la intubación nasotraqueal.

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Confirmación de la Colocación del Tubo Endotraqueal Uno de los más grandes retos de la intubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal. La falta de identificación de una intubación esofágica es una complicación letal de este procedimiento diseñado para salvar la vida. Incluso en el contexto de la atención prehospitalaria, es imperdonable. Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar ésta catástrofe y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el riesgo. Aunque el método más confiable para asegurar una adecuada colocación es la visualización del tubo pasando a través de la abertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides es quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuello están inmovilizados y en riesgo si se moviera. Es posible tener un protocolo simple y efectivo para la confirmación del tubo. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza poco confiable de la auscultación como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos: 1. Desplazamiento anterior de la prominencia laríngea mientras el tubo pasa distalmente. 2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación (cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales) es una evidencia absoluta de que el tubo está en el esófago y debe ser retirado inmediatamente. 3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación, no es 100% confiable, pero muy sugestiva de colocación intratraqueal. 4. Complianza normal con la ventilación con bolsa (la bolsa no se “colapsará” súbitamente, pero hay algo de resistencia a la insuflación pulmonar). 5. Ausencia de fuga del globo después de inflarlo (la fuga persistente indica intubación esofágica hasta probar lo contrario). 6. Elevación adecuada del tórax con cada ventilación. El siguiente procedimiento debe ser realizado inmediatamente para comprobar la correcta colocación: 1. Auscultar en tres sitios como se muestra en la Figura 5-5: a. En el epigastrio. Quizás sea el más importante. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos. b. Línea media axilar derecha e izquierda. 2. Inspeccionar el movimiento completo del tórax con cada ventilación. Observe cualquier cambio en la coloración del paciente o del trazo del electrocardiograma. Existen dispositivos comerciales tipo bulbo (perilla) o tipo jeringa para confirmar la colocación del tubo (ver Figuras 5-6a y 5-6b). Son por lo menos tan confiables como los detectores de CO2 para la confirmación inicial de la colocación del tubo (los detectores de CO2 son mejores para el monitoreo continuo de la posición del tubo). Para utilizar un detector tipo bulbo o perilla, comprímalo

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e inserte la punta en el adaptador de 15 mm en el tubo endotraqueal. Suelte el bulbo. Si el tubo se encuentra en la tráquea el bulbo se expandirá de inmediato. Si el tubo está en el esófago, el bulbo permanecerá colapsado. Si está empleando un detector tipo jeringa podrá retirar el émbolo de la jeringa fácilmente si el tubo se encuentra en la tráquea pero no podrá hacerlo si el tubo se encuentra en el esófago.

Figura 5-5 Sitios de auscultación inicial para verificar la colocación del tubo endotraqueal.

Figura 5-6 A.- Detector de intubación esofágica tipo bulbo o perilla. B.- Detector de intubación esofágica tipo jeringa. También se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo endotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Hay dos tipos de detectores. Son relativamente baratos, pero también son dispositivos con poca sensibilidad (ver Figura 5-7) que indican mediante un cambio de color que hay CO2 en el aire exhalado y así demuestran que el tubo está en la tráquea y no en el esófago. Recientemente hay disponibilidad de monitores de CO2 (frecuentemente combinados con oxímetro de pulso, ver Figura 5-8) que miden directamente el CO2 espirado. Estos son muy sensibles y constituyen la mejor manera de monitorear en forma continua la colocación del tubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal se sale de su lugar y se va hacia el esófago ya no habrá CO2 en el aire espirado y el monitor detectará este cambio de inmediato. Conforme descienda el precio de estos monitores de CO2 se convertirán en el estándar de oro del monitoreo de la intubación endotraqueal. Son muy útiles en el ámbito prehospitalario, donde con frecuencia existe mucho ruido como para monitorear los ruidos respiratorios.

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Aplicar el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente después de la intubación y otra vez después de varios minutos de ventilación. Por tanto, se debe repetir el protocolo después de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambulancia, cada vez que realice la Exploración Continua e inmediatamente antes de llegar al hospital.

Figura 5-7 Detector de CO2.

Figura 5-8 Detector de CO2 combinado con oxímetro.

Cuando se realice la Exploración Detallada o cuando haya duda respecto a la colocación correcta del tubo incluso después de haber efectuado el protocolo de confirmación antes mencionado, entonces se deberá: 1. Auscultar en seis sitios como se muestra en la Figura 5-9: a. En el epigastrio. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos. b. Apice pulmonar derecho e izquierdo. c. Línea media axilar derecha e izquierda. d. Hueco supraesternal (deben escucharse sonidos traqueales). 2. Inspeccionar el movimiento completo del tórax con cada ventilación. 3. Palpar suavemente el globo del tubo ubicado en el hueco supraesternal mientras se comprime el balón piloto con los dedos índice y pulgar. Se debe sentir una onda de presión en el hueco supraesternal. 4. Utilizar auxiliares tales como el bulbo (perilla) o detectores de CO2 para confirmar la colocación. Si en cualquier momento sigue habiendo duda a pesar de haber realizado el protocolo antes mencionado, se deberá visualizar de manera directa o se deberá retirar el tubo. Nunca se debe asumir que el tubo se encuentra en posición correcta. Siempre deberá existir la seguridad de que está en su lugar y de que se han seguido los protocolos de forma cuidadosa.

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Capítulo Cinco

Figura 5-9 Sitios para auscultar cuando se realice la Exploración Detallada o si existe duda acerca de la colocación del tubo endotraqueal.

Fijación del Tubo Endotraqueal Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos (cuando en ocasiones somos muy torpes con ellas), sino que es difícil de realizar esta tarea cuando se llevan a cabo la ventilación, el movimiento o la extracción. Existe algo que debemos tener en mente: no existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar que el tubo se fije rápidamente y de que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea. La pérdida de la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si el paciente está en una ubicación poco accesible o la intubación fue difícil de lograr. La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primera, el movimiento del tubo en la tráquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo de complicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, a quejarse, o ambos, lo que provocará cambios en la presión cardiovascular e intracraneal que pueden ser perjudiciales. Lo más importante, si no se fija el tubo en su lugar, existe el gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el control de la vía aérea en la escena prehospitalaria. El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo de sujeción disponible comercialmente. Aunque la fijación con cinta adhesiva es conveniente y relativamente fácil, no siempre es efectiva. Es frecuente tener problemas para que se adhiera a la piel que se ha Humedecido con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si se usa cinta adhesiva, se deberá seguir varios principios: 1. Insertar una cánula orofaríngea para evitar que el paciente muerda el tubo. 2. Secar la cara del paciente y aplicar tintura de benzoína para asegurar mejor la adecuada adhesión de la cinta. 3. Pasar la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente al fijar el tubo. No mover el cuello. No apretar de modo que se compriman las venas yugulares externas. 4. Anclar el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.

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Por la dificultad que representa la fijación del tubo endotraqueal en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispositivo comercial de sujeción para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo sea mordido (ver Figura 5-10). Debido a que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica restringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado (esto es incluso más importante en niños). Si al paciente se le han restringido los movimientos por el riesgo de lesión de la columna cervical, entonces la flexión o la extensión ya no deben constituir una preocupación.

Figura 5-10 Dispositivo comercial de fijación de tubo endotraqueal.

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Capítulo Cinco

Trauma Torácico Andrew B. Peitzman, M.D., F.A.C.S. y Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Identificar los principales síntomas del trauma torácico. 2. Describir los signos del trauma torácico. 3. Determinar las lesiones torácicas que amenazan de inmediato la vida. 4. Explicar la fisiopatología y manejo del neumotórax abierto. 5. Describir los signos clínicos del neumotórax a tensión además de su manejo adecuado. 6. Enumerar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de emergencia. 7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso respiratorio en el hemotórax masivo. 8. Definir tórax inestable con relación a los hallazgos físicos asociados y su manejo. 9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento cardiaco. 10. Explicar la afectación y el manejo del corazón asociado con lesiones contusas del tórax. 11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.

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Capítulo Seis

INTRODUCCIÓN Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben a lesiones de tórax, y la mitad de las víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión de tórax asociada. Dos tercios de estos pacientes con trauma torácico potencialmente letal están vivos al llegar a la sala de urgencias y sólo 15% de ellos requerirá una intervención quirúrgica. Por lo tanto, éstas son víctimas de trauma que se pueden salvar. El objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las principales lesiones de tórax y brindar la atención adecuada. Las principales lesiones de tórax pueden ser el producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesiones por aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.

ANATOMÍA El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con la columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1). El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o por sangre, formando un hemotórax. En el adulto este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de líquido en cada lado.

Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.

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Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las dos cavidades torácicas está el mediastino, que contiene al corazón, la aorta, la vena cava inferior, la vena cava superior, la tráquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinal está protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavidad abdominal. Los órganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado, riñones, páncreas y estómago, están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con una herida penetrante de tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio intercostal) o más abajo, debe asumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. De manera similar, las lesiones contusas por desaceleración tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras torácicas como abdominales. Las heridas penetrantes que atraviesan el mediastino tienen un alto potencial de amenazar la vida debido a las estructuras vitales, cardiovasculares y traqueobronquiales, que ahí se encuentran.

Figura 6-2 Tórax.

Figura 6-3 Abdomen Intratorácico.

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Capítulo Seis

FISIOPATOLOGÍA Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de la evaluación de BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la Evaluación Primaria de BTLS primero busque las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es muy importante en la atención de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden surgir a consecuencia de un trauma contuso o por objetos penetrantes. En el trauma contuso, la fuerza se distribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresión o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas punzo-cortantes (apuñalamientos), distribuyen la fuerza de la lesión sobre un área menor. Sin embargo, la trayectoria de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo. El punto común de toda lesión torácica es la hipoxia tisular. La hipoxia tisular puede ser el resultado de las siguientes: 1. Aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos secundario a una obstrucción de la vía aérea. 2. Hipovolemia debida a una pérdida de sangre. 3. Desequilibrio entre la ventilación y la perfusión debido a lesión de parénquima pulmonar. 4. Cambios en las presiones pleurales debido a un neumotórax a tensión. 5. Falla de bomba debido a lesión miocárdica severa.

EVALUACIÓN Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración, dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock, hemoptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, distensión de las venas del cuello, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares en busca de presencia y simetría de los ruidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser recordadas como la “docena mortal”. Las siguientes lesiones deben identificarse y tratarse durante la Evaluación Primaria de BTLS: 1. Obstrucción de la vía aérea 2. Neumotórax abierto 3. Neumotórax a tensión 4. Hemotórax masivo 5. Tórax inestable 6. Taponamiento cardiaco

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Las lesiones que potencialmente amenazan la vida y que es más probable que se identifiquen durante la Exploración Detallada o durante la evaluación el hospital son: 7. Ruptura aórtica traumática 8. Ruptura traqueal o lesión del árbol bronquial 9. Contusión miocárdica 10. Desgarro diafragmático 11. Lesión esofágica 12. Contusión pulmonar Obstrucción de la Vía Aérea El manejo de la vía aérea es el reto principal en la atención de cualquier víctima de trauma múltiple. Esto se ha discutido en el Capítulo 4. Cuando asegure la vía aérea siempre asuma que existe una lesión cervical asociada. Neumotórax Abierto Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una herida succionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño del defecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).

Figura 6-4 Neumotórax abierto. Si la herida es más grande que la abertura de la tráquea, el aire preferencialmente se irá hacia el espacio muerto, en lugar de hacia el pulmón. La ventilación normal involucra la generación de una presión negativa dentro del tórax por la contracción diafragmática. Conforme el aire se jala hacia el interior a través de la vía aérea superior, el pulmón se expande. Al existir una gran herida abierta del tórax (más grande que la tráquea; aproximadamente del tamaño del dedo meñique del paciente), el camino de menor resistencia de aire es a través del defecto en la pared torácica. Al aire que entra y sale por esta herida hace un ruido de succión, de allí el término «herida succionante». Este aire sólo entrará al espacio pleural, y no al pulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación. La ventilación se altera y produce hipoxia.

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Capítulo Seis

Manejo del Neumotórax Abierto 1. Asegurar la vía aérea. 2. Cerrar rápidamente el defecto de la pared torácica por cualquier medio disponible. Esto se puede lograr con un parche de desfibrilador, gasa con vaselina, guante de hule o cubierta plástica. El riesgo de colocar un apósito oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotórax a tensión. Para evitar este problema, se fijará con cinta adhesiva el apósito oclusivo por tres de sus lados para producir un mecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax pero no puede entrar (ver Figura 6-5). En la actualidad se cuenta con sello torácico comercial (Asherman Chest Seal®) con una válvula unidireccional que resulta ser la mejor opción para sellar una herida torácica (ver Figura 6-6). Finalmente se requerirá de un tubo torácico, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica. 3. Administrar oxígeno. 4. Insertar una línea intravenosa de grueso calibre. 5. Monitorear el corazón. 6. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. 7. Transportar de inmediato al hospital apropiado.

Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de tórax.

Figura 6-6 Sello torácico de Asherman.

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Neumotórax a Tensión Esta lesión se produce cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no puede salir del espacio pleural (ver Figura 6-7). Esto ocasiona un incremento en la presión intratorácica que puede colapsar al pulmón afectado y empujar al mediastino en dirección opuesta. Esta presión finalmente colapsará las venas cava superior e inferior y provocará la pérdida del retorno venoso hacia el corazón. El desplazamiento de la tráquea y el mediastino alejándose del lado del neumotórax a tensión también comprometerá la ventilación del otro pulmón, aunque este es un fenómeno tardío. Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión y distensión de las venas del cuello. La desviación traqueal es un hallazgo tardío (y raro) y su ausencia no descarta la presencia del neumotórax a tensión. Una revisión de 108 casos de pacientes prehospitalarios diagnosticados con neumotórax a tensión que requirieron descompresión torácica con aguja mostró que ninguno de ellos presentó desviación de la tráquea. El desarrollo de la disminución en la complianza pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión. Los pacientes intubados con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma tienen un mayor riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión al darles ventilaciones a presión positiva.

Figura 6-7 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

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Capítulo Seis

Manejo del Neumotórax a Tensión 1. Asegurar la vía aérea. 2. Administrar oxígeno a altas concentraciones. 3. Descomprimir el tórax del lado afectado con una de las técnicas descritas en el Capítulo 7. La indicación para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión con descompensación evidenciada por más de una de los siguientes: a. Dificultad respiratoria y cianosis b. Pérdida del pulso radial (shock tardío) c. Disminución del nivel de consciencia. 4. Insertar una vía intravenosa. 5. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. 6. Transportar rápidamente al hospital apropiado. 7. Notificar a la dirección médica. Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe ser trasladado rápidamente al hospital para que dicho procedimiento pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico (de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal, pero salva la vida. Hemotórax Masivo La acumulación de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotórax (ver Figura 6-8). Un hemotórax masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotórax masivo se debe más frecuentemente al trauma penetrante que al trauma contuso, pero ambas lesiones pueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico. Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se comprime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviará alejándose del hemotórax. Se comprimen la vena cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdida continua de sangre se complica por la hipoxemia. Los signos y síntomas del hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además por la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos del shock hipovolémico pueden ser aparentes. Las venas del cuello están usualmente aplanadas por la hipovolemia severa, pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos del hemotórax incluyen disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparación entre el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo.

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Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.

Figura 6-8 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

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Capítulo Seis

Manejo del Neumotórax Masivo 1. Asegurar la vía aérea. 2. Administrar oxígeno a altos flujos. 3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado. 4. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. 5. Restituir el volumen con cuidado después de colocar un acceso intravenoso en ruta al hospital. Tratar de mantener la presión arterial sistólica lo suficientemente alta para producir un pulso periférico (90 - 100 mmHg). Mientras que el problema principal en el hemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de la presión arterial aumentará el sangrado en el tórax. 5. Notificar a la dirección médica. 6. Observar de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión, que puede requerir descompresión inmediata del tórax. Tórax Inestable Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares (ver Figura 6-9). El resultado es un segmento de la pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Hay dos tipos de tórax inestable: el lateral y el anterior (separación esternal). Cuando hay fracturas posteriores de costillas, la gran musculatura de la espalda evita que ocurra un tórax inestable. El segmento inestable se mueve con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica (ver Figuras 6-10 y 6-11). La fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa de tejido pulmonar subyacente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El paciente está en riesgo de desarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede estar en compromiso respiratorio marcado. El dolor de la lesión en la pared torácica exacerba la ya existente alteración respiratoria debido a los movimientos paradójicos y la contusión pulmonar subyacente. La palpación de la pared torácica puede revelar crepitación además de movimiento respiratorio anormal (ver Figura 6-12).

Figura 6-9 Tórax inestable.

Figura 6-10 Fisiopatología del tórax inestable.

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Figura 6-11 Movimiento paradójico.

Figura 6-12 Hallazgos físicos en el tórax inestable.

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Capítulo Seis

Manejo del Tórax Inestable 1. Asegurar la vía aérea. 2. Administrar oxígeno. 3. Asistir la ventilación o intubar si se requiere. Recuerde que el neumotórax se asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de una descompresión torácica. 4. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. 5. Transportar de inmediato al hospital adecuado. 6. Establecer una línea intravenosa. Intentar limitar la administración de líquidos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia. 7. Estabilizar el segmento inestable con presión manual, después con bultos de apósitos fijados con cinta adhesiva a la pared torácica (ver Figura 6-13). Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente esté asegurado en la tabla larga. El tratar de mantener la presión manual en un segmento de tórax inestable mientras se realiza el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna estable. Recuerde que la intubación y la ventilación a presión positiva es la mejor manera de estabilizar un tórax inestable, pero esto puede ser difícil en el campo si el paciente aún conserva el reflejo nauseoso. 8. Notificar a la dirección médica. 9. Monitorear el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.

Figura 6-13 Estabilización del tórax inestable.

Taponamiento Cardiaco Esta patología generalmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana no elástica que rodea al corazón. Si rápidamente se almacena sangre entre el corazón y el pericardio debido a una lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad de sangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión de los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.

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El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión, distensión de venas del cuello y ruidos cardiacos apagados (velados), comúnmente llamada Triada de Beck. Los ruidos cardiacos velados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escena prehospitalaria, pero si escucha brevemente el corazón durante la Evaluación Primaria podrá notar un cambio posterior. El paciente puede tener pulso paradójico. Si el paciente pierde su pulso periférico durante la inspiración, es sugestivo de pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnóstico diferencial en el campo es el neumotórax a tensión. En el taponamiento cardiaco, el paciente estará en shock con la tráquea en posición central y ruidos respiratorios iguales (ver Figura 6-14), a menos que se asocie con un neumotórax o hemotórax concomitante.

Figura 6-14 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco. Manejo del Taponamiento Cardiaco 1. Asegurar la vía aérea y administrar oxígeno. 2. Esta lesión es rápidamente mortal y no puede tratarse efectivamente en el campo. Se debe transportar de inmediato al hospital apropiado. 3. Una infusión intravenosa de solución cristaloide (en ruta al hospital) puede aumentar el llenado del corazón y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangrado intratorácico asociado, sólo se administra el líquido suficiente para mantener un pulso (90 - 100 mmHg de presión sistólica). 4. Notificar a la dirección médica. 5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. 6. Monitorear el corazón.

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Capítulo Seis

Ruptura Traumática de la Aorta Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvación es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro traumático de la aorta torácica se debe usualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se mueven súbitamente hacia adelante (tercera colisión), seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde se encuentra el ligamento arterioso. En el 10% de los pacientes que no se exsanguinan pronto, el desgarro aórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo, esto es temporal y usualmente se romperá en pocas horas a menos que se repare quirúrgicamente. El diagnóstico de una lesión contenida de la aorta torácica es imposible realizarlo en el campo e incluso puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. La información respecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o de la altura desde donde cayó el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensión en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores. Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta 1. Asegurar la vía aérea. 2. Administrar oxígeno. 3. Transportar rápidamente al hospital apropiado. 4. Establecer un acceso intravenoso. 5. Notificar a la dirección médica. 6. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. 7. Monitorear el corazón. Lesión Traqueal o del Árbol Bronquial Estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma contuso o penetrante. Las lesiones penetrantes de la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes y destrucción de gran cantidad de tejido. El trauma contuso puede presentarse con hallazgos sutiles. El trauma contuso generalmente rompe la tráquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentes en la lesión penetrante o contusa incluyen enfisema subcutáneo del tórax, cara o cuello, o un neumotórax o hemotórax asociado. Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales El asegurar la vía aérea en el paciente con lesión laríngea o traqueal puede representar todo un reto aún para el más experimentado proveedor de servicios de emergencia. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo más allá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y

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puede necesitarse una intervención quirúrgica de emergencia para permeabilizar la vía aérea. Así, el transporte rápido al hospital es importante. También es necesario observar al paciente en busca de signos de neumotórax o hemotórax. Contusión Miocárdica Esta es una patología potencialmente letal resultado de una lesión contusa de tórax. La lesión contusa al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente posterior a éste (ver Figura 6-15). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular, taponamiento pericárdico o ruptura cardiaca, pero la contusión de la aurícula derecha y el ventrículo derecho ocurren con mayor frecuencia (ver Figura 6-16) . Este golpe al corazón es básicamente la misma lesión que en un infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax, disrritmias o shock cardiogénico (raro). En el campo, el shock cardiogénico no puede distinguirse del taponamiento cardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de distinguir del asociado a molestias músculo-esqueléticas que el paciente sufre como resultado de la lesión. En todos los pacientes con trauma contuso de tórax anterior debe pensarse que presentan una contusión miocárdica.

Figura 6-15 Fisiopatología de la contusión miocárdica. La colisión del cuerpo contra el volante.

Figura 6-16 Contusión cardiaca. Afecta con mayor frecuencia la aurícula y ventriculo derechos al hacer colisión con el esternón.

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Capítulo Seis

Manejo de la Contusión Miocárdica 1. Administrar oxígeno. 2. Transportar al paciente al hospital apropiado. 3. Establecer un acceso intravenoso. 4. Monitorear el corazón. 5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. 6. Tratar las disrritmias según se presenten. Desgarros Diafragmáticos Los desgarros en el diafragma pueden ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un aumento súbito de la presión intraabdominal, tal como sucede en la lesión por cinturón de seguridad o por un puntapié al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniación de los órganos abdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo que el derecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma contuso produce grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante también puede producir orificios en el diafragma, pero usualmente son pequeños. La hernia diafragmática traumática es difícil de diagnosticar incluso en el hospital. La herniación del contenido abdominal dentro de la cavidad torácica puede causar marcado compromiso respiratorio. A la exploración, los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden oírse ruidos intestinales cuando se ausculta el tórax. El abdomen puede parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el tórax. Manejo de la Ruptura Diafragmática 1. Asegurar la vía aérea. 2. Administrar oxígeno. 3. Transportar al paciente al hospital apropiado. 4. Coloque una vía intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede haber hipovolemia. 5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. 6. Notificar a la dirección médica. Lesión Esofágica Esta lesión generalmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado incluyendo las lesiones de la vía aérea o las lesiones vasculares, generalmente es más urgente que la propia lesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital. Se requiere de una reparación quirúrgica.

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Contusión Pulmonar Esta es una lesión común de tórax como resultado del trauma contuso. Este golpe al pulmón puede producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en la asistencia ventilatoria y/o la intubación si están indicadas, la administración de oxígeno, el transporte y la colocación de vías intravenosas. Otras Lesiones Torácicas Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, traslade al paciente y coloque un acceso intravenoso. La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es incorrecto ya que la condición no es causada por asfixia. El síndrome resulta de la grave lesión por compresión al tórax, como una lesión de volante, lesión del cinturón de seguridad o compresión del tórax por un objeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastino transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados y la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estará rosada a menos que haya otro problema. La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión severa por trauma contuso y es muy probable que existan lesiones torácicas graves. El manejo incluye el mantenimiento de la vía aérea, los accesos intravenosos, el tratamiento de otras lesiones y el transporte rápido. De manera similar, las fracturas del esternón indican que el paciente ha sufrido un trauma contuso potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusión miocárdica. El diagnóstico se puede hacer por palpación. Las fracturas de escápula, así como las fracturas de la primera o segunda costillas requieren una gran fuerza. La incidencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, por lo que estos pacientes deben ser rápidamente transportados. El neumotórax simple puede ser causado por trauma contuso o penetrante. Las costillas fracturadas son la causa usual en el trauma contuso. El neumotórax se produce por la acumulación de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puede estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidad torácica. En un paciente sano, esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se desarrolla un neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no toleren siquiera un neumotórax simple.

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Capítulo Seis

El diagnóstico del neumotórax se basa en dolor pleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado e hipertimpanismo a la percusión. Se requiere la cuidadosa observación del paciente para anticipar el desarrollo de un neumotórax a tensión. La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. El principal problema es el dolor, si el paciente no tiene un neumotórax o hemotórax asociado. El dolor impedirá que el paciente respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estará sensible y puede estar inestable. Proporcione oxígeno y monitorice el desarrollo de un neumotórax o hemotórax mientras anima al paciente a respirar profundamente.

Trauma Torácico

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RESUMEN Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múltiple. Si sigue las prioridades de la Evaluación de BTLS identificará las lesiones mientras realiza la Evaluación Primaria de BTLS. Con frecuencia se trata de pacientes que caben en la categoría de «cargar y llevar». Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torácico son: 1. Asegurar la vía aérea mientras se protege la columna cervical 2. Administrar oxígeno a altos flujos 3. Descomprimir el tórax si es necesario 4. Transportar de manera temprana al hospital apropiado 5. Obtener un acceso intravenoso 6. Monitorear el corazón Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervención rápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, pp. 147-163. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Blair, E., C. Topuzulu y R. S. Deane. “Major Chest Trauma”. Current Problems in Surgery (Mayo 1969), pp. 2-69. 3. Eckstein, M. y D. Suyehara. “Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting”. Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135. 4. Jones, K. W. “Thoracic Trauma”, Surgical Clinics of North America (1980), pp. 60-95. 5. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. “The Treatment of Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience”. Annals of Surgery (1976), pp. 184-308. 6. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. “Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion”. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp. 481-487.

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Capítulo Seis

Destrezas en el Trauma Torácico Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir las indicaciones para la descompresión de emergencia de un neumotórax a tensión. 2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión. 3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.

DESCOMPRESIÓN TORÁCICA Indicaciones Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protocolos locales y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de un neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y transporte rápido. Las indicaciones para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión con descompensación, evidenciado por cualquiera de los siguientes:

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Capítulo Siete

1. Compromiso respiratorio y cianosis 2. Pérdida del pulso radial (shock tardío) 3. Disminución del nivel de consciencia Complicaciones 1. La laceración de los vasos intercostales puede provocar una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del margen inferior de cada costilla. La colocación inadecuada de la aguja puede lacerar uno de estos vasos sanguíneos. 2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si la evaluación fue incorrecta, se puede ocasionar un neumotórax al paciente al insertar la aguja en el tórax. 3. Es posible la laceración pulmonar. Una técnica pobre o una inserción inapropiada (sin neumotórax presente) pueden ocasionar una laceración del pulmón, provocando sangrado y más fuga de aire. 4. Debe considerarse el riesgo de infección. Esto usualmente se previene mediante una adecuada preparación de la piel con un producto antiséptico.

Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.

Destrezas en el Trauma Torácico

Procedimiento 1. Evaluar al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotórax a tensión. a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abierta b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una hemorragia severa, por ejemplo en el shock hipovolémico) c. Desviación traqueal hacia el lado contrario al de la lesión (casi nunca se presenta) d. Ausencia o disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusión del lado afectado f. Shock 2. Proporcionar al paciente altas concentraciones de oxígeno y ventilación asistida. 3. Determinar que esté presente una de las indicaciones de descompresión de emergencia, luego contacte a la dirección médica para realizar el procedimiento. 4. Identificar el segundo o tercer espacio intercostal sobre el tórax anterior en la línea clavicular media del mismo lado del neumotórax. Esto puede hacerse palpando el «ángulo de Louis», el cual es una prominencia sobre el esternón como a una cuarta parte a partir del hueco supraesternal (ver Figura 7-1). Se prefiere el sitio anterior debido a que con el paciente en posición supina se tiene una mejor probabilidad de retirar al aire acumulado en el espacio pleural cuando se descomprime en la línea clavicular media que cuando se intenta en la línea axilar media. También se facilita el monitoreo del sitio anterior de punción y es menos probable que el catéter se salga de su lugar al movilizar al paciente. Sin embargo, si existe un trauma importante en la parte anterior del tórax, se puede usar un sitio alterno: el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar, por arriba de la quinta o sexta costilla (usualmente la tetilla o pezón está sobre la quinta costilla) del mismo lado del neumotórax. 5. Preparar rápidamente el área con un antiséptico. 6. Usar un catéter de 5 cm de largo y de grueso calibre. Esto permitirá que el aire salga a través de la aguja cuando se inserte en el espacio pleural. Utilizar un catéter lo suficientemente largo para penetrar al espacio pleural. Un estudio mostró que el grosor de la pared torácica anterior varía entre 1.3 a 5.2 cm, con una media de 3.2 cm. La longitud mínima del catéter deberá ser de 5 cm. Insertar la aguja en la piel sobre el borde superior de la tercera costilla en la línea clavicular media y directamente dentro del espacio intercostal con un ángulo de 90 grados con respecto a la tercera costilla (ver Figuras 7-1 y 7-2). La orientación del bisel de la aguja es irrelevante para que se logren resultados satisfactorios. Conforme entra la aguja en el espacio pleural si escuchará un sonido de escape súbito de aire. Si existe un neumotórax a tensión se escuchará un flujo continuo de aire que escapa. Si se está empleando un catéter plástico con guía de aguja, se deberá avanzar el catéter en la piel y retirar la aguja, dejando el catéter en posición. Hecho esto se debe fijar el catéter plástico a la pared torácica con cinta adhesiva.

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Capítulo Siete

7. Se colocará una válvula unidireccional sobre la aguja de descompresión. El Sello Torácico de Asherman® se coloca sobre la aguja creando una válvula unidireccional. Se pueden fabricar otras válvulas unidireccionales pero deberán probarse antes de ser usadas (una aguja sobre un dedo cortado de guante no servirá como válvula unidireccional). Otra opción es insertando un catéter calibre 13 o 14 a través de un condón o preservativo. Los pacientes jóvenes en buen estado de salud pueden tolerar que no se les coloque ninguna válvula unidireccional. 8. Dejar el catéter plástico en su lugar hasta que sea reemplazado por un tubo o sonda de toracostomía (pleurostomía) en el hospital. 9. Intubar al paciente si está indicado. Monitorear de forma cercana vigilando que no exista una recurrencia del neumotórax a tensión.

Figura 7-2 Descompresión con aguja por la vía anterior.

BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, p. 189. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Eckstein, M. y D. Suyehara. “Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting”. Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135.

Evaluación y Manejo del Estado de Shock Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P., Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P., F.C.C.M. y Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Enumerar los cuatro componentes necesarios para la perfusión tisular normal. 2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico. 3. Explicar la fisiopatología del shock hemorrágico y compararla con la fisiopatología del shock de “gran espacio”. 4. Describir los tres síndromes clínicos comunes del shock. 5. Describir el manejo de: a. Hemorragia que se puede ser controlar b. Hemorragia que no se puede controlar c. Síndromes de shock no hemorrágicos 6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock. 7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el tratamiento del shock hemorrágico. 8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantalón neumático antishock en el tratamiento del shock traumático.

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Capítulo Ocho

El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años y ha habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock hemorrágico. Algunos excelentes estudios acerca del tratamiento del shock hemorrágico debido a trauma penetrante han aportado grandes ideas al respecto, mientras que la investigación en el tratamiento del shock hemorrágico debido a trauma contuso ha sido menos reveladora. Este capítulo representa el conocimiento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock en el paciente traumatizado.

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos: 1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo. 2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de oxígeno a la sangre. 3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células sanguíneas y plasma. 4. Una bomba que funcione: el corazón. El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos de la atención de emergencia: 1. Mantener la vía aérea. 2. Controlar la oxigenación y la ventilación. 3. Controlar las hemorragias. 4. Mantener la circulación. El término “shock” describe una condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno, electrolitos, glucosa y líquidos se vuelve inadecuada. Varios procesos pueden ocasionar esta caída en la perfusión. La pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona menos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La disminución del volumen sanguíneo circulante conduce al aporte deficiente de glucosa, líquidos y electrolitos a las células. Esta alteración circulatoria hace que las células del cuerpo caigan en “shock” y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular. Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usan fuentes de energía de manera menos eficiente y producen metabolitos tóxicos como el ácido láctico. Aunque estos procesos alternos (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de oxígeno se complica por la presencia de los metabolitos tóxicos que pueden envenenar ciertas funciones celulares como la producción de energía por parte de la mitocondria. Finalmente, la acumulación de ácido en la sangre y los órganos ocasiona una acidosis sistémica que altera aún más la actividad celular. La función de los músculos respiratorios también se debilita y se produce una falla respiratoria que a su vez empeora la hipoxia.

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En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simpático y la liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la frecuencia cardiaca y constriñen los vasos sanguíneos periféricos. El cerebro medio responde a la hipoxia progresiva con un aumento en la frecuencia respiratoria. Como puede observarse, el shock es una condición que comienza con una lesión, que se extiende a todo el cuerpo como daño multisistémico a los órganos principales y resulta en síntomas específicos conforme el paciente se pone más grave. El shock es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con shock puede estar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del paciente están hambrientas de oxígeno y nutrientes. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre perfusión tisular puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del cuerpo, ocasionando discapacidad y la muerte. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos críticos que amenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los órganos vitales.

EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK Al considerar inicialmente el concepto de shock, se debe comprender que el shock produce signos y síntomas que se pueden observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial del estado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos físicos. Aunque se debe monitorear frecuentemente la presión arterial para ayudar a determinar si la perfusión tisular es la adecuada, debemos recordar que existen otras herramientas útiles que también deben ser utilizadas para identificar el estado de shock en el paciente de trauma aparte de la medición de la presión arterial. Los pacientes varían en cuanto a la presión sanguínea que necesitan para mantener una perfusión adecuada. La pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada no ha sido contestada hasta ahora. Sabemos que el paciente joven y en buen estado general de salud puede mantener perfusiones adecuadas a pesar de la hipotensión, mientras que los de edad avanzada, los hipertensos y aquellos con lesión craneal no pueden tolerar la hipotensión aún por periodos cortos. Usted debe apoyarse en la dirección médica y en sus propios resultados de investigaciones respecto al shock. Aunque este libro se enfoca al trauma, el shock es una condición clínica que se asocia con más problemas médicos que sólo el trauma. A continuación se presenta una descripción de los síndromes del shock, muchos de los cuales son causados por problemas traumáticos. El punto clave es que el shock es un estado de baja perfusión tisular (por múltiples causas) en el cual el cuerpo generalmente demuestra signos similares de su respuesta a este estado de perfusión deficiente. El cuerpo no siempre muestra signos similares (ver la discusión acerca de shock de gran espacio). Por lo tanto un paciente apuñalado y sangrando por lo general muestra los mismos signos que el paciente quemado y deshidratado. Los signos y síntomas clásicos del shock hemorrágico son:

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Capítulo Ocho

1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y la acidosis 2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades relativamente bajas de líquido en los vasos sanguíneos) 3. Palidez (color blanco de la piel): causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o por la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) circulantes 4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón 5. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las glándulas sudoríparas 6. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés, catecolaminas, acidosis e hipoxia 7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios) 8. Pulsos periféricos disminuidos: el pulso “filiforme”, causado por vasoconstricción, frecuencia cardiaca rápida y pérdida de volumen sanguíneo 9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (ver los párrafos siguientes para una discusión acerca de la “hipovolemia relativa”) 10. Alteración del estado mental (confusión, inquietud, actitud combativa, inconsciencia): causado por la disminución de la perfusión cerebral, la acidosis y la estimulación por catecolaminas 11. Paro cardiaco: causado por falla orgánica grave secundaria a pérdida de líquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la estimulación de las catecolaminas Para resumir, muchos de los síntomas del shock de cualquier etiología, incluyendo el tipo clásico asociado a hemorragia, son causados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalo detecta que no hay suficiente perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula espinal hacia el sistema nervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y vasoconstricción. La vasoconstricción en las arteriolas desvía la sangre de la piel y los intestinos hacia el corazón, pulmones y cerebro. El monitoreo temprano del síndrome del shock puede detectar una elevación inicial de la presión arterial debido a este desvío. Casi siempre existirá un estrechamiento inicial de la presión del pulso debido a que la vasoconstricción eleva la presión diastólica más que la sistólica. El desvío de sangre descrito provoca además que la piel esté pálida. La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminución del nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa) y palidez progresiva. Conforme continúa el shock, la hipoxia tisular prolongada provoca un empeoramiento de la acidosis. Esta acidosis puede causar una pérdida de la respuesta a las catecolaminas, lo cual baja más la presión arterial. Con frecuencia este es el punto en el que el paciente en shock «compensado», repentinamente «se descompensa». Eventualmente la hipoxia y la acidosis pueden alterar la función cardiaca, provocando un paro cardiaco y finalmente la muerte. Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a persona, muchos pacientes tendrán los siguientes patrones de shock “temprano” y “tardío”:

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Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguíneo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, palidez, estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado o relleno capilar retardado. Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo): suficiente para causar hipotensión así como otros síntomas de shock hipovolémico enumerados anteriormente. Note que durante la Evaluación Primaria, el shock temprano se presenta como pulso rápido con palidez y diaforesis mientras que el shock tardío puede presentarse con un pulso débil o pérdida del pulso periférico. Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock temprano. El bajo volumen sanguíneo y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan una perfusión disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado o relleno capilar se prueba presionando la palma de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el área que se pone de color blanco permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de esta prueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos positivos como falsos negativos. La medición del llenado o relleno capilar es útil para los niños pequeños en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión arterial, pero es de poca utilidad para detectar el shock temprano en adultos.

EVALUACIÓN DE LA TAQUICARDIA Uno de los primeros signos de enfermedad, y posiblemente uno de los más comunes, es la taquicardia. Con frecuencia se encontrará con un paciente con pulso elevado y deberá distinguir la causa de alguna manera. En primer lugar debe recordar que siempre se intentará explicar por qué el paciente tiene taquicardia. Un pulso elevado o rápido nunca es normal. Los humanos pueden elevar transitoriamente el pulso en momentos de ansiedad, pero tal elevación regresa rápidamente a la normalidad o puede fluctuar dependiendo de los altibajos del estado de ansiedad. Una elevación persistente del pulso en reposo siempre indica que algo está mal, incluyendo la posibilidad de una hemorragia oculta. En segundo lugar debe recordar que la elevación del pulso es uno de los primeros signos del shock. En cualquier paciente adulto de trauma con un pulso sostenido por arriba de 100 se debe sospechar que tiene una hemorragia oculta hasta demostrar lo contrario. Sin embargo, durante la breve Evaluación Inicial un pulso por encima de 120 debe considerarse como una alerta inminente de un posible shock.

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Capítulo Ocho

LOS SÍNDROMES DEL SHOCK Mientras que los estados de shock más comúnmente vistos en pacientes de trauma se asocian con hemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen tres clasificaciones principales de shock. Estos tres estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue: 1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otra causa de gran pérdida de líquidos 2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesión medular espinal, síncope vasovagal, sepsis y la sobredosis de ciertas drogas 3. Shock mecánico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o contusión miocárdica Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones y resulta crítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.

Shock de Bajo Volumen (Hipovolemia Absoluta) La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y además de las lesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible por lesión. La cantidad de volumen que puede contener los vasos sanguíneos es mucho más grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso simpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo su volumen y manteniendo la presión arterial lo suficientemente alta para mantener la perfusión de los órganos vitales. Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principales envían señales a las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para que secreten catecolaminas, que provocan vasoconstricción y así disminuyen el espacio vascular y mantienen la presión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, el sistema simpático puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión arterial. Si la pérdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la presión arterial y se origina la hipotensión. Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está en ellos. Esto produce un pulso radial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite a las arterias disminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el uso del término pulso “filiforme” en el shock.

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Shock de Gran Espacio (Hipovolemia Relativa) Como se mencionó antes, el volumen que los vasos sanguíneos pueden contener es muchos litros mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado constante” del sistema nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente constreñido para mantener la perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simpático y ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasionar que el espacio vascular se vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los más o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no serán suficientes para mantener la presión arterial y la perfusión de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama “shock de gran espacio” o “hipovolemia relativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el síndrome séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente llamado “shock espinal”, se tratará aquí. El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médula espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión arterial por un corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde la médula espinal ocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquier hemorragia acompañante. La presentación clínica del shock neurogénico difiere de la del shock hemorrágico en que no hay liberación de catecolaminas y por lo tanto no habrá palidez, taquicardia o sudoración. El paciente tendrá una presión arterial baja, pero la frecuencia cardiaca se encontrará normal o disminuida, la piel estará tibia, seca y rosada. El paciente también puede tener parálisis y/ o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal. Quizá vea una falta de movimiento de la pared torácica y sólo movimientos diafragmáticos cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie a sangrado severo. Por lo tanto la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse en signos y síntomas típicos de “shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada (asociada al shock). Un paciente con shock neurogénico puede “verse mejor” que su condición real. La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo la ingestión de alcohol) puede también provocar vasodilatación e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren después de tales intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como el shock espinal). Puede encontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchas víctimas lesionadas. Otros ejemplos de sobredosis que producen hipovolemia relativa incluyen a la nitroglicerina y los bloqueadores de los canales el calcio.

Shock Mecánico (Obstructivo) En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre por minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros de sangre por minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retorno venoso de la

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Capítulo Ocho

sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto alteración del aporte de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia o a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumáticas que pueden causar shock mecánico: El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarrolla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan alta se transmite de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de las estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso. Ver la figura 8-1 y consultar los Capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos y síntomas, además del tratamiento del neumotórax a tensión.

Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión. El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio que rodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera adecuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de manera adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75% de los casos de lesión penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muerte del paciente. La atención quirúrgica definitiva en el hospital apropiado más cercano para la descompresión cardiaca puede ser la única medida disponible para salvar la vida del paciente. El uso de líquidos intravenosos para aumentar la presión de llenado del corazón puede ser de utilidad, pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El uso de líquidos intravenosos en esta situación debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la dirección médica. Ver el Capítulo 6 para una discusión más detallada.

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Figura 8-2 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco. La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el corazón pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa (Ver Figura 8-3) o se pueden producir disrritmias cardiacas (Ver Figura 8-4). La contusión miocárdica frecuentemente no puede distinguirse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rápido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.

Figura 8-3 Contusión cardiaca. Es más frecuente la afectación de la aurícula y ventrículo derechos.

Figura 8-4 Ectopia ventricular por contusión cardiaca.

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Capítulo Ocho

Unas palabras de cautela son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecánico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La supervivencia después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.

MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMÁTICOS Control de la Hemorragia: Los glóbulos rojos son necesarios para transportar el oxígeno. El control del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía. Administración de Oxígeno: La cianosis es un signo extremadamente tardío de hipoxemia y quizá no ocurra si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos flujos de oxígeno a todos los pacientes con riesgo de shock. Tratar de mantener la lectura del oxímetro de pulso por arriba de 95%. Transporte: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Se deben transportar tan rápido como se complete la Evaluación Primaria (Evaluación Inicial más la Revisión Rápida de Trauma). Casi todas las intervenciones críticas deben hacerse en la ambulancia (ver Capítulo 2).

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA El manejo prehospitalario del paciente en shock es controversial en la actualidad. No hay duda de la necesidad de controlar la hemorragia, dar oxígeno suplementario y transportar de inmediato, pero las indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde los primeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad del siglo 20), se han probado y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los efectos de la hipovolemia. Además, previamente se había propuesto que el sangrado intraabdominal y pélvico se podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock o prenda militar antishock (en inglés PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Los pacientes con shock hipovolémico debido a hemorragia generalmente caen en dos categorías: aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aquellos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Consideraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.

Hemorragia Externa Que Se Puede Controlar Un paciente con este tipo de lesión es relativamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con presión directa. Solo en los casos más extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable es que aplique un torniquete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por salvar la vida.

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Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el sangrado con presión directa, debe seguir los siguientes pasos: 1. Colocar al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 2. Administrar oxígeno a altos flujos. 3. Transportar de inmediato y rápidamente. 4. Aplicar el pantalón neumático antishock si los protocolos locales lo recomiendan, hasta que la terapia intravenosa esté disponible. 5. Obtener un acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre (por ejemplo de 16 G o más grueso). 6. Con solución de Ringer Lactado (Hartmann) o solución salina (NaCl), administrar un bolo intravenoso de 20 ml/kg rápidamente y repetir la Exploración Continua. Si persisten los síntomas del shock, continuar la administración de líquidos en bolos y reevaluar. En algunos casos de hemorragia muy severa, debido a la pérdida masiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a los tejidos, los signos y síntomas del shock pueden persistir aún con el control de la hemorragia y la infusión de volumen intravenoso. Estos pacientes necesitan una rápida transfusión de sangre y/o de productos derivados de la sangre. 7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso. 8. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca.

Hemorragia Que NO Se Puede Controlar Hemorragia Externa: Un paciente con este tipo de lesión debe ser transportado rápidamente al hospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirúrgica. Aunque la mayoría de los médicos defienden la reanimación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, también debe recordar que el aumentar la presión arterial puede incrementar la hemorragia descontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe: 1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial). 2. Poner el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Aplicar torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medida desesperada para detener el sangrado masivo que no se puede controlar de otra manera (discutido antes). 4. Administrar oxígeno a altos flujos. 5. Transportar de inmediato y rápidamente. 6. No utilizar el pantalón neumático antishock en este caso a menos que pueda usarse para taponar un sangrado en una extremidad que no se ha podido controlar por otros medios.

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Capítulo Ocho

7. Obtener el acceso intravenoso en camino al hospital pero sólo administrar la solución de Ringer o salina necesaria para mantener la presión arterial lo suficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El mantener una perfusión periférica adecuada puede definirse como la producción de un pulso periférico, con adecuado nivel de consciencia y presión arterial. La definición de una presión arterial adecuada (¿qué tan baja puede caer?) es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investigaciones continuas. Ciertamente la mayoría de los pacientes pueden mantener una perfusión adecuada con una presión arterial sistólica de 90-100 mmHg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida a la dirección médica local las guías para su área. La transfusión sanguínea temprana es la reposición de líquido más importante en casos graves. 8. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso. 9. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca. Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser la prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control de la hemorragia. Hemorragia Interna: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima clásica de trauma crítico que seguro morirá a menos que se transporte rápidamente al hospital adecuado donde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigaciones médicas más recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que no existe substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso del pantalón antishock y los líquidos intravenosos en víctimas de shock con sospecha de hemorragia interna sugieren lo siguiente: 1. El uso del pantalón neumático antishock en el caso de una hemorragia interna exsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad, especialmente en la hemorragia intratorácica. El pantalón antishock eleva la presión arterial, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los vasos sangrantes dentro del tórax, abdomen y pelvis, lo que probablemente aumenta el sangrado interno, además de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinación. 2. De igual manera el uso de grandes cantidades de líquidos intravenosos en casos de hemorragia interna no controlada puede también aumentar el sangrado interno y la mortalidad. Los líquidos I.V. aumentan la presión arterial (como el pantalón antishock), pero también pueden diluir los factores de coagulación. Más aún, los líquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyen a los eritrocitos. La transfusión sanguínea temprana es muy importante en casos graves de shock hemorrágico. 3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debe ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los pacientes que requieren extracción prolongada.

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4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con presiones arteriales sistólicas por debajo de 50) usualmente mueren, pero la administración de líquidos intravenosos (o incluso el pantalón antishock) puede estar indicada para mantener algún grado de circulación. El tratamiento de estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupación por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo, este paso todavía es controversial. La dirección médica local debe guiar tales tratamientos. Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna exsanguinante secundaria a lesión penetrante son: 1. Transportar de inmediato y rápidamente. 2. Poner al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Administrar oxígeno a altos flujos. 4. No utilizar el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique la dirección médica. 5. Obtener acceso intravenoso con catéteres gruesos. 6. Administrar la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal para mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar lo que se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos expertos recomiendan ahora que la reanimación con líquidos debe mantenerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (intervención operativa). 7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso. 8. Realizar la Exploración Continua y vigilar de cerca. Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones contusas (accidentes vehiculares, caídas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesiones contusas pueden perder una cantidad significativa de sangre y líquidos desde el espacio intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdida puede ser suficiente para causar shock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada. En teoría esta situación debe ser tratada con oxígeno y expansión del volumen intravascular (líquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesión contusa tiene desgarro de un gran vaso sanguíneo interno, o ruptura o avulsión de un órgano interno, al elevar la presión arterial antes de la intervención quirúrgica se puede ocasionar una aceleración de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente está alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax, abdomen o pelvis), los líquidos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el caso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, se usarán los líquidos con mucho juicio. Administrar los líquidos suficientes para mantener la perfusión periférica. Recuerde que la transfusión temprana, cuando esté disponible, es el líquido más apropiado para la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios dependiendo de la investigación continua respecto al tratamiento del shock. La evaluación frecuente del paciente y la dirección médica de su sistema de emergencias médicas deberán guiar el tratamiento.

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Capítulo Ocho

SITUACIONES ESPECIALES El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock es una situación especial (ver el Capítulo 10). Estos pacientes no toleran la hipotensión. Por tanto, si es necesario, los adultos se reanimarán con líquidos hasta una presión arterial sistólica de 120 mmHg para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 60 mmHg. El paciente que tiene síndrome de shock de “bajo volumen” que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangrado que se puede controlar. Un ejemplo de este tipo de paciente sería el que tiene shock debido a pérdida de líquidos por quemaduras o diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual de muerte en estos pacientes. Debido a que la pérdida de volumen en este caso no es del sistema vascular, resulta razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar los signos vitales hacia la normalidad.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NO HEMORRÁGICOS (MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO) Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de “gran espacio” (hipovolemia relativa) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos, transporte rápido, posición de shock y colocación de accesos intravenosos (usualmente en camino al hospital).

Shock Mecánico El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita de manera inmediata la descompresión de la presión pleural elevada. Consultar el Capítulo 7 para las indicaciones y procedimiento de la descompresión. El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamente al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparición de un taponamiento cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotas que apoyan el uso de volúmenes intravenosos en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de líquidos intravenosos en este caso debe hacerse durante el transporte y sólo bajo la orden de la dirección médica. La obtención del acceso intravenoso no debe retardar el traslado o las intervenciones de la vía aérea/oxígeno. En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantalón antishock en la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena el pantalón antishock. Al incrementar las resistencias periféricas, el pantalón antishock puede también

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disminuir el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientes con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, en este caso se contraindica el uso del pantalón antishock. La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayoría de las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos pacientes requieren un traslado rápido a un hospital adecuado. Se debe proporcionar altos flujos de oxígeno y llevar a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión miocárdica.

Shock de Gran Espacio El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de líquidos intravenosos y posiblemente el uso del pantalón antishock por corto tiempo. En ausencia de una lesión craneal, el nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable para valorar el éxito o la falla de la reanimación. Se debe estar al pendiente de posibles lesiones internas y tener en mente que el aumento en la presión arterial puede incrementar el sangrado interno en esta situación. Los vendajes elásticos alrededor de las extremidades inferiores o los medicamentos vasopresores intravenosos pueden usarse en traslados interhospitalarios, ordenados por el personal médico.

USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y las extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias del abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica (RVP). Como la RVP es un componente de la presión arterial (PA), usualmente la PA se eleva con su aplicación e inflado del pantalón antishock. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVP en casos con PA baja por la posibilidad de disminuir el GC. Más aún, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente, el aumentar la presión arterial puede incrementar el sangrado. En el pasado, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier paciente con hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del pantalón antishock. En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si el pantalón antishock mejora los signos vitales. De estos estudios han salido las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el uso del pantalón neumático antishock en los pacientes de trauma.

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Capítulo Ocho

Indicaciones para el Uso del Pantalón Neumático Antishock en Pacientes de Trauma 1. Shock secundario a hemorragia que se puede controlar 2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas 3. Fracturas aisladas de extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas (inflar como férula neumática) 4. Presión arterial sistólica de menos de 50 mmHg (controversial)

Contraindicaciones para el Uso del Pantalón Neumático Antishock 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Hemorragia que no se puede controlar, como en el trauma penetrante de tórax o abdomen 2. Condicionales o Relativas: a. Embarazo. Se pueden usar los compartimientos de las extremidades

RESUMEN El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente a tiempo. El shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importancia de una evaluación y reevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Más aún, necesita estudiar y memorizar los “síndromes de shock” especialmente en lo respectivo a la administración rápida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión. Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la reanimación con líquidos intravenosos y del pantalón neumático antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su dirección médica para mantenerse al corriente de los estándares de atención en éstas áreas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Bickell, W. H., P. E. Pepe, M. L. Bailey y otros. “Randomized Trial of Pneumatic Anti-shock Garments in the Prehospital Management of Penetrating Abdominal Injury”, Annals of Emergency Medicine, Vol. 16 (Junio 1987), pp. 653-658. 2. Bickell, W. H., M. J. Wall, P. E. Pepe y otros. “Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injury”. New England Journal of Medicine, Vol. 331 (Octubre 1994), pp. 1105-1109. 3. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y otros. “The Role of Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222. 4. Domeier, R. M., R. E. O’Conner y otros. “The Use of the Pneumatic Anti-Shock Garment (PASG)”. Prehospital Emergency Care, Vol. 1, No. 1 (1997), pp. 32-44. 5. Kowalenko, T. S., S. Stern, S. Dronen y X. Wang. “Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of Uncontrolled Hemorrhagic Shock in a Swine Mode”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 349-353. 6. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Mast Study in 911 patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 7. Pigula, F. A., S. L. Wald, S. R. Shackford y otros. “The Effect of Hypotension and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 28 (1993), pp. 310-316. 8. Scriger, D. L. Y L. J. Baraff. “Capillary Refill – Is it a Useful Predictor of Hypovolemic States?”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991), pp. 601-605. 9. Vassar, M. J., R. P. Fischer, P. E. O´Brien y otros. “A Multicenter Trial for Resuscitation of Injured Patients with 7.5% Sodium Chloride. The Effect of Added Dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients”. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.

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Capítulo Ocho

Destrezas en la Reanimación con Líquidos Donna Hastings, EMT-P OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa. 2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea. 3. Efectuar la infusión intraósea. 4. Usar la cinta de reanimación basada en estatura para estimar el peso de un niño. Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de la inserción de una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital, así que solo se discutirán otros sitios.

CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA Indicaciones El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso intravenoso y en quien no se encuentra una vena periférica adecuada.

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Capítulo Nueve

Anatomía de Superficie La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión del tercio medio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácilmente visible a través de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ella exactamente arriba de la clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.

Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa.

Técnica 1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza hacia abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo. 2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, se debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, la cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientras se inicia el acceso intravenoso. Durante este procedimiento debe abrirse la parte frontal de collarín cervical. 3. Rápidamente se prepara la piel con un antiséptico y luego se alinea la cánula con la vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del tercio medio con el tercio interno. 4. Con un dedo, presionar sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Esto hará la vena más prominente. 5. Insertar la aguja dentro de la vena cerca de la porción media y hacer la canulación de la manera usual. 6. Si todavía no se ha hecho, sacar 30 cc de muestra de sangre y guardarla en los tubos apropiados. 7. Asegurar la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, puede aplicarse un collarín cervical sobre el sitio de la venoclisis.

Destrezas en la Reanimación con Líquidos

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INFUSIÓN INTRAÓSEA La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descrita por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una alternativa a la infusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La técnica fue “redescubierta” en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rápida y segura para la infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión intraósea puede ser usada para la administración de medicamentos tanto en adultos como en niños, pero como el flujo no es tan rápido como en las infusiones periféricas, no puede usarse para reposición rápida de volumen en adultos. Existen nuevas técnicas como el Sistema Intraóseo Intraesternal F.A.S.T. 1™ (ver Apéndice A, Destreza Opcional 9) que puede dar flujos adecuados para la reanimación de adultos. La infusión intraósea tiene la ventaja de ser rápida y simple de realizar mientras que se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es fácilmente desalojado durante el transporte.

Indicaciones para el Uso de la Infusión Intraósea 1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido. 2. Pacientes pediátricos hipovolémicos que requieren un transporte prolongado (no se requiere un acceso intravenoso en transportes cortos) y en los que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido.

Complicaciones Potenciales de la Infusión Intraósea 1. Infusión subperióstica debido a una colocación incorrecta 2. Osteomielitis 3. Sepsis 4. Embolismo graso 5. Daño a la médula ósea 6. Fractura de tibia si la aguja es demasiada larga Los estudios han mostrado que estas complicaciones son raras. Sin embargo es importante una buena técnica aséptica al igual que en la terapia intravenosa.

Técnica para la Infusión Intraósea en Niños 1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la dirección médica si es necesario.

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Capítulo Nueve

2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea. a. Agujas intraóseas de calibre 16-18 b. Jeringa de 10 cc c. Solución antiséptica para preparar la piel d. Equipo y soluciones para venoclisis e. Cinta adhesiva y gasa para asegurar la aguja intraósea f. Dispositivo infusor comercial o baumanómetro (tensiómetro) para infundir bajo presión 3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad tibial, ya sea en la línea media o ligeramente hacia la porción interna (ver Figura 9-2). 4. Preparar la piel con un antiséptico apropiado (muy importante). 5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales de calibre 13-, 18- y 20 sirven, son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujas espinales largas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinales trate de usar las más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraósea calibre 14 a 18, pero también se pueden usar las agujas para médula ósea. 6. Utilizando una técnica aséptica, insertar la aguja dentro de la médula ósea. Esto se logra insertando la aguja perpendicular a la piel en dirección alejándose de la placa epifisiaria (cartílago de crecimiento) y avanzándola hacia el periostio (ver Figura 9-2). El hueso se penetra con un ligero movimiento giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente “cede” (disminuye la resistencia) al entrar a la cavidad medular. Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y aspirar sangre y médula ósea (ver Figuras 9-3 y 9-4).

Figura 9-2 Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea en la tibia proximal.

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7. Conectar un equipo estándar de venoclisis e infundir el líquido y/o los medicamentos (ver Figura 9-5). Tal vez se requiera infundir líquidos a presión (inflar un brazalete de baumanómetro o tensiómetro alrededor de la bolsa de solución) para lograr una buena tasa de administración. 8. Asegurar el tubo de venoclisis a la piel con cinta adhesiva y sujetar la aguja de médula ósea como si asegurara un objeto empalado (gasas sujetas con cinta adhesiva alrededor del sitio de inserción).

Figura 9-3 Retirar el estilete y conectar la jeringa.

Figura 9-4 Aspirar 1 cc de médula ósea para confirmar la colocación.

Figura 9-5 Aguja intraósea en la tibia de un niño para la infusión de líquidos.

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Capítulo Nueve

CINTAS DE REANIMACIÓN BASADAS EN LA ESTATURA El cálculo del volumen de reanimación con líquidos o la dosis de un medicamento en el paciente pediátrico depende del peso del paciente. En una situación de emergencia pueden no conocerse la edad y el peso del paciente. El peso del paciente mantiene una relación directa con su estatura por lo que se han desarrollado cintas de reanimación (cinta de Broselow el sistema SPARC) para estimar el peso mediante le medición de su estatura. Estas cintas contienen dosis precalculadas de líquidos intravenosos y medicamentos de emergencia para cada rango de peso (ver Figura 9-6). También incluyen los tamaños correctos del equipo y suministros de emergencia para cada rango de peso.

Técnica para Estimar el Peso del Paciente con una Cinta de Reanimación Basada en la Estatura 1. Colocar al paciente en posición supina. 2. Utilizando la cinta, mida al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón del pie. Coloque el extremo de color rojo que tiene una flecha al nivel de la punta de la cabeza y estire la cinta hasta el talón (ver Figura 9-7). 3. Note el rango en la cinta en la cual se acomoda el talón del paciente. Con el sistema SPARC, haga coincidir el color de la cinta en la que queda el talón del paciente con la misma región de color en el instructivo. 4. Si la medición queda sobre una línea, el cuadro o panel coloreado proximal a esta línea se utiliza para generar las dosis de líquidos y medicamentos, así como el tamaño del equipo necesario para la reanimación. 5. Si la cinta se contamina, se puede desinfectar.

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Figura 9-6 Sistema SPARC que consta de una cinta con zonas de colores y un instructivo con las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos .

Figura 9-7 Medir al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón para leer las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos.

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Capítulo Nueve

Trauma Craneal John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P., y Roy L. Alson Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir la anatomía de la cabeza y del encéfalo. 2. Describir la fisiopatología de la lesión traumática del encéfalo. 3. Explicar la diferencia entre lesión encefálica primaria y secundaria. 4. Describir los mecanismos para el desarrollo de una lesión encefálica secundaria. 5. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cráneo. 6. Describir el manejo prehospitalario del paciente con lesión de cráneo. 7. Identificar y describir el manejo del síndrome de herniación cerebral. 8. Identificar los problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de cráneo.

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Capítulo Diez

Las lesiones craneales y más específicamente la lesión encefálica traumática (LET) es la causa principal de muerte y discapacidad en el paciente con trauma múltiple. El 40% de los pacientes con trauma múltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima que las lesiones de cráneo representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes de vehículos de motor. Al nivel mundial el costo de las LET´s en términos de vidas perdidas, familias destruidas y dinero gastado en la atención es exorbitante. Tristemente, la mayoría de las lesiones craneales son fácilmente prevenibles. Usted puede ayudar a reducir esta gran epidemia promoviendo el uso de cascos protectores y sistemas de sujeción en los vehículos. Usted tal vez se enfrente a pacientes con lesiones craneales que van desde mínimas hasta aquellas que amenazan la vida. Con la identificación de aquellas lesiones que requieren una inmediata intervención y un transporte rápido a una unidad médica apropiada, podrá mejorar de manera significativa la probabilidad de que un paciente tenga un buen pronóstico debido a su lesión. Desde la tercera edición en inglés de este manual, el material incluido en este Capítulo se basa en las recomendaciones de la Fundación del Trauma Encefálico (en inglés, Brain Trauma Foundation) que es una organización multidisciplinaria dedicada a mejorar la atención de las víctimas de lesión encefálica traumática (LET) mediante el uso de tratamientos basados en evidencias. Para manejar de forma más efectiva al paciente con lesión de cabeza, se debe tener un conocimiento de la anatomía y fisiología básica del cráneo y del encéfalo. Debido a que en la escena prehospitalaria no se pueden descartar las posibles lesiones de la columna cervical en el paciente con alteración del estado mental, y debido a que la lesión craneal por lo general produce alteración de la consciencia, siempre se debe asumir que una lesión severa de cráneo se acompaña de una lesión de columna cervical y médula espinal.

ANATOMÍA DE LA CABEZA La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales; ver Figura 10-1) incluye lo siguiente: 1. Piel cabelluda 2. Cráneo 3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges: duramadre, aracnoides, piamadre) 4. Tejido encefálico 5. Líquido cefalorraquídeo 6. Compartimientos vasculares La piel cabelluda es una cubierta protectora del cráneo, pero es altamente vascularizada y sangra libremente cuando se lacera. El cráneo es una cavidad cerrada e inflexible donde los huesos protegen al encéfalo de una posible lesión. Esto también contribuye a muchos mecanismos de lesión en el trauma craneal. Tal como el tobillo se hincha cuando sufre una torcedura, el encéfalo se inflama cuando se lesiona. La única abertura significativa por donde puede liberarse la presión es el agujero

Trauma Craneal

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magno en la base craneal, donde el tallo cerebral se convierte en la médula espinal. Debido a que el encéfalo «flota» dentro del líquido cefalorraquídeo y se ancla en su base, existe un mayor movimiento en la punta del encéfalo que en la base. Al sufrir un impacto, el encéfalo se puede mover dentro del cráneo y puede golpear prominencias óseas dentro de la cavidad craneal. Esta es la «tercera colisión» descrita en los mecanismos de lesión del Capítulo 1. El hueso temporal es muy delgado y fácilmente se fractura, así como otras porciones de la base del cráneo. Las cubiertas fibrosas del encéfalo incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-aracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde están suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra entre la aracnoides y la piamadre. El volumen intracraneal se compone del encéfalo, el LCR y la sangre en los vasos sanguíneos (estos tres llenan por completo la cavidad craneal). Por lo tanto, el incremento de cualquiera de ellos será a expensas de los otros dos. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma craneal. Después de la lesión, el encéfalo como cualquier otro tejido se hinchará. Debido al espacio fijo, conforme se hincha el tejido y aumenta el volumen de líquido dentro del cráneo, también lo hará la presión. El líquido cefalorraquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña el encéfalo y la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos del encéfalo a una tasa de 0.33 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encéfalo y la médula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR provocará una acumulación del líquido espinal dentro del encéfalo (hidrocefalia) y un aumento de la presión intracraneal (PIC).

Figura 10-1 Anatomía de la cabeza.

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Capítulo Diez

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN CRANEAL Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, dependiendo de si el objeto responsable de la lesión comprometió el cráneo y expuso al encéfalo. La lesión encefálica también puede dividirse en dos componentes, primario y secundario. La lesión encefálica primaria es el daño inmediato al tejido encefálico que es el resultado directo de la fuerza de la lesión y esencialmente se produce al momento del incidente. El manejo de la lesión encefálica primaria se dirige a la prevención con medidas tales como mejores sistemas de sujeción de pasajeros en automóviles, el uso de cascos en deportes y ciclismo, la educación en el manejo de armas de fuego y otras. Mientras que las lesiones penetrantes al encéfalo siempre causan una lesión encefálica primaria, la mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por desaceleración usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que causa una súbita desaceleración del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante, impactando primero contra el cráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del cráneo (una «cuarta» colisión). Así, las lesiones al encéfalo pueden estar en el lugar original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto (“contragolpe”). La base interior del cráneo es rugosa (ver Figura 10-2) y el movimiento del encéfalo sobre ésta área puede causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos que dan soporte al encéfalo

Figura 10-2 La base interna y rugosa del cráneo.

La buena atención prehospitalaria puede ayudar a prevenir el desarrollo de una lesión encefálica secundaria. Esta es el resultado de la hipoxia o la disminución de la perfusión del tejido encefálico, en donde dicha lesión se produce como resultado de la respuesta encefálica a la lesión primaria, con edema que ocasiona una disminución en la perfusión, o puede ser el resultado de las complicaciones de otras lesiones (hipoxia o hipotensión). La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación. Las abrasiones causan vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una acumulación de sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo. No existe espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la presión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral (edema)

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no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes horas. Los esfuerzos tempranos para mantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida. El encéfalo normalmente ajusta su propio flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas. La autoregulación del flujo sanguíneo se ajusta con base en nivel de dióxido de carbono (CO2) en la sangre. El nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mmHg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilación) promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la presión intracraneal (PIC), mientras que la disminución del nivel de CO2 (hiperventilación) causa vasoconstricción y disminuye el flujo sanguíneo. En el pasado se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2) en los pacientes con lesión craneal disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Las investigaciones han demostrado que la hiperventilación sólo tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una disminución significativa en la perfusión cerebral por vasoconstricción, lo cual provoca hipoxia cerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. De tal manera, tanto la hiperventilación como la hipoventilación pueden causar isquemia cerebral y aumento en la mortalidad de los pacientes con LET. El mantenimiento de una buena ventilación (no una hiperventilación) a una frecuencia de una respiración cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto) con altos flujos de oxígeno es muy importante. La hiperventilación profiláctica para la lesión craneal ya no se recomienda.

Presión Intracraneal Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno de los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede expandir. Aunque el volumen del líquido cefalorraquídeo puede “dar de sí” un poco, éste cuenta con poco espacio y no puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo no puede estar comprometido, ya que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxígeno y glucosa) para sobrevivir. Así, ya que ninguno de los componentes de soporte del encéfalo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rápidamente catastrófico. La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal (PIC). Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando se eleva por encima de 15 mmHg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mmHg. La presión del flujo sanguíneo que irriga al encéfalo se llama presión de perfusión cerebral (PPC). Su valor se obtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media (PAM): PPC = PAM - PIC Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado dentro del cráneo, aumenta la PIC y disminuye la PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Si el edema es muy severo, la PIC iguala a la PAM y cesa el flujo sanguíneo al encéfalo. El cuerpo tiene un reflejo protector (respuesta o reflejo de Cushing) que intenta mantener una presión de perfusión constante. Cuando aumenta la PIC, aumenta también la presión sanguínea sistémica para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo.

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Capítulo Diez

El cuerpo detecta el aumento en la presión sanguínea sistémica y esto dispara una caída en la frecuencia del pulso (bradicardia) conforme el cuerpo trata de disminuir la presión arterial. Cuando hay lesión o isquemia severa, la presión dentro del cráneo continúa en aumento hasta llegar a un punto crítico en que la PIC se aproxima a la PAM y no hay perfusión cerebral. Todos los signos vitales se deterioran y el paciente muere. Debido a que la PPC depende tanto de la presión arterial como de la PIC, la hipotensión también tendrá un efecto devastador si la PIC está elevada. Como se mencionó antes, el encéfalo lesionado pierde la capacidad de autoregular el flujo sanguíneo. En esta situación la perfusión del encéfalo es directamente dependiente de la PPC. Se debe mantener una PPC de por lo menos 60 mmHg (ver la fórmula anterior), lo cual implica mantener una presión arterial sistémica de por lo menos 110-120 mmHg en el paciente con lesión severa de cráneo. Rara vez eso será un problema, ya que la hipotensión ocurre en alrededor del 5% de los pacientes con lesión encefálica traumática (Escala de Coma de Glasgow < 9). Los intentos agresivos de mantener la PPC por arriba de 70 mmHg con líquidos y vasopresores (dopamina, epinefrina) deben evitarse debido al riesgo de desarrollar un síndrome de falla respiratoria del adulto.

Síndrome de Herniación Cerebral Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haber un aumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo hacia abajo, obstruyendo el flujo de líquido cefalorraquídeo y aplicando gran presión al tallo cerebral. En esta situación que amenaza la vida, los hallazgos clásicos a la exploración son disminución del nivel de consciencia que rápidamente progresa a coma, dilatación de una pupila y desviación hacia afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opuesto a la lesión y postura de descerebración (extensión de brazos y piernas). Mientras ocurre la herniación, los signos vitales frecuentemente revelan un aumento en la presión arterial y bradicardia (respuesta de Cushing). El paciente puede en poco tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este síndrome frecuentemente sigue a un hematoma subdural agudo. Si estos signos se desarrollan en un paciente con lesión craneal, significa que la herniación es inminente y que se necesita de una terapéutica agresiva. Como se mencionó antes, la hiperventilación disminuirá el tamaño de los vasos sanguíneos del encéfalo y disminuirá brevemente la PIC. En esta situación, el peligro de herniación inminente sobrepasa el riesgo de isquemia. El síndrome de herniación cerebral es la única situación en la que se indica la hiperventilación (se debe ventilar cada 3 segundos en los adultos, cada 2 segundos en los niños y cada 1.7 segundos en los infantes, dando frecuencias de 20, 30 y 35 respectivamente). Para simplificar las indicaciones de hiperventilación en la escena, los signos clínicos de herniación cerebral en el paciente que ha tenido hipoxemia e hipotensión corregidas son uno o más de los siguientes: 1. Paciente con LET con Glasgow <9 sin postura extensora (descerebración). 2. Paciente con LET con Glasgow <9 con pupilas asimétricas (o bilaterales), dilatadas o no reactivas. 3. Paciente con LET con un Glasgow inicial <9 en quien desciende su calificación en más de dos puntos.

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En los ejemplos de arriba, «pupilas asimétricas» significa 1 mm de diferencia (o más) en el tamaño de una pupila. Cuando se habla de una pupila «fija» se refiere a que no tiene respuesta (< 1 mm) a la luz. Las pupilas dilatadas bilaterales por lo general significan una lesión del tallo cerebral y se asocian con una mortalidad del 91%. Una pupila dilatada y fija unilateral se ha asociado con buena recuperación en cerca del 54% de los pacientes. Recuerde que la hipoxemia, el trauma ocular, el uso de drogas, la lesión por rayo y la hipotermia también afectan las reacciones pupilares, para que se tome esto en consideración antes de iniciar una hiperventilación. La parálisis flácida generalmente significa una lesión de médula espinal. Si el paciente tiene signos de herniación como se comentaron anteriormente y los signos se resuelven con la hiperventilación, entonces se deberá suspender el procedimiento de hiperventilación.

LESIONES DE LA CABEZA Lesiones de Piel Cabelluda La piel cabelluda está altamente vascularizada y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera. Debido a que muchos de los pequeños vasos sanguíneos se encuentran suspendidos en una matriz no elástica de tejido de soporte, se inhibe el vasoespasmo protector normal que limitaría el sangrado, lo cual causa una pérdida sanguínea significativa. Esto puede ser muy importante en los niños, que sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguíneo. Aunque es una causa rara de shock en el adulto, un niño puede desarrollar shock por un sangrado abundante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesión de piel cabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sin embargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. La mayoría de los sangrados por heridas de piel cabelluda pueden ser fácilmente controlados en la escena con presión directa, si la exploración no revela una fractura inestable debajo de la lesión.

Lesiones del Cráneo Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturas compuestas (ver Figura 10-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adultos con una gran contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una obvia fractura deprimida o compuesta. La real preocupación es que las fuerzas que ocasionaron una fractura de cráneo pueden también lesionar el encéfalo. Se debe tratar la lesión encefálica con suficiente oxigenación y mantener la perfusión. Las fracturas abiertas del cráneo se deben cubrir pero evitando presión excesiva al controlar el sangrado. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si el paciente tiene una herida por arma de fuego en el cráneo, a menos que haya una clara herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se alojó en el cuello cerca de la médula espinal.

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Capítulo Diez

Se debe sospechar de abuso en un menor cuando lo encuentre con una lesión craneal y sin explicación clara de su causa. Sospeche de un posible abuso si el historial de la lesión no concuerda con la lesión, o si el adulto responsable del menor sugiere que el paciente hizo alguna actividad que un menor de esa edad sería físicamente incapaz de efectuar. Ponga especial atención en la escena donde rescató al niño y solicite la ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del menor.

Figura 10-3 Tipos de fractura de cráneo.

Lesiones Encefálicas Concusión o Conmoción Cerebral: Una concusión implica una lesión no estructural al encéfalo, que no puede demostrarse mediante las técnicas actuales de imagenología. Se trata de una leve alteración de la función nerviosa que con frecuencia produce pérdida de la consciencia. Usualmente existe el antecedente de trauma craneal con un periodo variable de inconsciencia o confusión y luego recuperación de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesión. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesión (amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atención a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de oídos y/o náusea. Contusión Cerebral: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con abrasiones) tendrá el antecedente de inconsciencia prolongada o alteración grave del nivel de consciencia (ej. confusión profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación del encéfalo puede ser rápida y grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados (debilidad, problemas del habla) o

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parecer que sufrió un evento vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localización de la contusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda e inapropiada o agitación. Hemorragia Subaracnoidea: La sangre puede entrar al espacio subracnoideo como resultado de un trauma o debido a una hemorragia espontánea. La sangre subaracnoidea causa irritación que resulta en fuga de líquido intravascular hacia el encéfalo, provocando mayor edema. Es común encontrar dolor de cabeza severo y vómito por la irritación, incluso hasta coma. Estos pacientes pueden tener tanto edema que pueden desarrollar un síndrome de herniación cerebral. Lesión Axonal Difusa: Este es el tipo más común de lesión en el trauma severo de cráneo. El encéfalo se lesiona de manera difusa por lo que se produce un edema generalizado. Por lo general no habrá evidencia de lesión estructural. En la mayoría de los casos el paciente se presenta inconsciente y sin déficit focalizado. Lesión Anóxica Encefálica: Las lesiones del encéfalo por la falta de oxígeno (pe. paro cardiaco, obstrucción de la vía aérea, casi-ahogamiento) afectan al encéfalo de forma grave. Después de un episodio anóxico, la perfusión de la corteza cerebral se interrumpe debido al espasmo que se desarrolla en las pequeñas arterias cerebrales. Después de cuatro a seis minutos de anoxia, la restauración de la oxigenación y la presión arterial no restaurará la perfusión de la corteza (fenómeno de no reflujo) y continuará existiendo una lesión anóxica a las células encefálicas. Si el encéfalo permanece sin oxígeno por un periodo mayor a seis minutos casi siempre ocurrirá un daño irreversible. Parece que la hipotermia protege contra este fenómeno y ha habido casos reportados de pacientes hipotérmicos que han sido reanimados casi después de una hora de anoxia. La investigación actual se dirige hacia encontrar medicamentos que ya sea reviertan el espasmo arterial postanóxico persistente o que protejan a las células contra la lesión anóxica. Hemorragia Intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la duramadre (la cubierta fibrosa del encéfalo), entre la duramadre y la aracnoides, o directamente dentro del tejido cerebral. 1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente por un desgarro de la arteria meníngea media que corre a lo largo de la porción interna del cráneo en la región temporal. La lesión arterial frecuentemente es ocasionada por una fractura lineal del cráneo en la región temporal o parietal (ver Figura 104). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de los senos durales), el sangrado y el aumento en la PIC pueden suceder de forma inmediata, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. Los síntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente de trauma craneal con pérdida inicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente está consciente y coherente (el intervalo “lúcido”). Después de un periodo de varios minutos a varias horas, el paciente desarrollará signos de aumento de la PIC (vómito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caerá en inconsciencia y desarrollará parálisis corporal del lado opuesto a la lesión craneal (ver la sección

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previa acerca del síndrome de herniación cerebral). Frecuentemente hay una pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión del cráneo. Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásico es el boxeador que es “noqueado” inconsciente, se despierta, y se le permite ir a casa, sólo para encontrarlo muerto a la mañana siguiente. Si el tejido cerebral subyacente no se lesiona, entonces la remoción quirúrgica de la sangre y la ligadura del vaso roto permitirán una recuperación completa.

Figura 10-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede producirse después del daño a las arterias extradurales. La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.

2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la duramadre y la aracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (ver Figura 10-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presión intracraneal aumenta más despacio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horas o días después de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza, fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej. debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos profundos alterados, habla tórpida). Por la lesión del tejido cerebral subyacente, frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche de un hematoma subdural en el alcohólico con algún grado de alteración del estado mental consecutivo a una caída. Los pacientes de edad avanzada y aquellos que toman anticoagulantes también están en riesgo de sufrir este tipo de lesión.

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Figura 10-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se acumula y con frecuencia comprime de forma importante al encéfalo. 3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver Figura 10-6). La hemorragia intracerebral traumática puede deberse a siempre lesiones penetrantes o contusas del cráneo. Desafortunadamente la cirugía poco tiene que ofrecer en estos casos. Los signos y síntomas dependen de las regiones involucradas y del grado de lesión. Ocurren en patrones similares a aquellos que acompañan a la embolia cerebral. Se pueden observar hemorragias espontáneas en pacientes con hipertensión severa. La alteración del nivel de consciencia es común, aunque se puede encontrar pacientes despiertos que se queja de dolor de cabeza y vómito.

Figura 10-6 Hemorragia Intracerebral.

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Capítulo Diez

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL La determinación exacta del tipo de LET o hemorragia no puede hacerse en la escena ya que requiere de técnicas de imagenología, tales como la tomografía axial computarizada. Es más importante identificar la presencia de una lesión encefálica y estar listo para proporcionar las medidas de soporte mientras se transporta al paciente. Los pacientes con LET pueden ser difíciles de manejar porque con frecuencia no cooperan y pueden estar bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador usted debe prestar atención extraordinaria a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coopera. Recuerde que todo paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia (ver Figura 10-7).

Valoración de la Escena Los resultados de la Valoración de la Escena comenzarán a determinar si se trata de un paciente prioritario. Los mecanismos generalizados peligrosos (choque de vehículo de motor, caída de altura) harán necesaria una completa revisión (Revisión Rápida de Trauma) durante la Evaluación Primaria de BTLS. Los mecanismos enfocados peligrosos (golpe en la cabeza con un bate de béisbol) le permitirán «enfocar» su revisión (ABC´s, con exploración de la cabeza y exploración neurológica) más que realizar una exploración completa.

Evaluación Inicial Las metas de la Evaluación Inicial son las siguientes: 1. Determinar si se trata de un paciente prioritario 2. Encontrar las amenazas inmediatas a la vida La Evaluación Inicial en el paciente con trauma craneal es para determinar rápidamente si el paciente muestra una lesión encefálica y para ver si la condición del paciente se está deteriorando. Obviamente un paciente con antecedentes de y exploración física que indiquen una pérdida de la consciencia después de un periodo de lucidez (posible hematoma epidural) debe ser transportado con mayor urgencia que uno que se encuentra alerta y orientado después de ser noqueado (posible conmoción). Es muy importante registrar todas las observaciones (pero no interrumpir al atención para hacer esto) debido a que el tratamiento posterior con frecuencia se indica por el deterioro de la estabilidad clínica. En todos los pacientes con trauma de cabeza o cara se debe asumir que tienen una lesión de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Debido a la alteración del nivel de consciencia, con frecuencia no es posible en esta situación el poder descartar una lesión cervical hasta que se ha arribado al hospital. La restricción de movimientos cervicales debe acompañar el manejo de la vía aérea y la respiración. La evaluación de la lesión craneal comienza en cuanto se

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Figura 10-7 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.

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obtenga el nivel inicial de consciencia al hablarle al paciente. Durante la Evaluación Inicial la exploración neurológica se limita al nivel de consciencia y cualquier parálisis que sea obvia. El nivel de consciencia es el indicador más sensible de la función cerebral. De manera inicial, el método del AVDI es muy adecuado (ver Capítulo 2). Si hay antecedente de trauma craneal o si la exploración inicial muestra una alteración del nivel de consciencia, entonces la Revisión Rápida de Trauma incluirá una exploración neurológica más completa. Una disminución del nivel de consciencia es el primer indicador de una lesión encefálica o del incremento en la PIC. No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente, empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua, sangre, vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de una lesión craneal. La vía aérea del paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso debe protegerse con intubación endotraqueal o colocando una cánula orofaríngea o nasofaríngea y poniendo al paciente de lado, además de succión constante. La intubación endotraqueal del paciente inconsciente con lesión craneal debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, para evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contribuir a un aumento de la presión intracraneal. Aunque no hay estudios clínicos en el ámbito prehospitalario que apoyen su uso, pude emplearse lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg para darse cada 1 a 2 minutos antes de la intubación para prevenir el aumento en la PIC durante la intubación. Los pacientes con lesión craneal pueden tener convulsiones por su patología (si están hipóxicos) o cerrar fuertemente los dientes y la mandíbula, haciendo difícil la intubación. Si se intenta forzar una cánula o accesorio para la vía aérea se corre el riesgo de lesión adicional. La intubación nasotraqueal o el uso de la Secuencia Rápida de Intubación (SRI) debe considerarse en esta situación si los protocolos locales lo permiten. Antes de iniciar la intubación se debe ventilar (no hiperventilar) con oxígeno a flujos altos. No permita que el paciente con lesión craneal se vuelva hipóxico. Aún un breve episodio de hipoxia puede aumentar la mortalidad. Como se mencionó antes, es importante notar el estado neurológico basal del paciente antes de la SRI, ya que los medicamentos que se administran pueden evitar una exploración neurológica completa en el hospital.

Revisión Rápida de Trauma A todo paciente con alteración del nivel de consciencia se le hará una Revisión Rápida de Trauma (ver Capítulo 2). Cabeza: Una vez que la evaluación primaria está completa, continúe con la exploración guiada por el mecanismo de lesión. Comience con la piel cabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceración frecuentemente es mal valorada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para detener un sangrado de piel cabelluda. Una fractura de la base del cráneo puede sospecharse por cualquiera de los siguientes signos: sangrado por los oídos o la nariz, fluido claro o serosanguinolento escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloración detrás de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración

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alrededor de ambos ojos (ojos de mapache) (ver Figuras 10-8a y 10-8b). Los ojos de mapache son un signo de fractura de la base anterior del cráneo que puede atravesar la delgada lámina cribiforme en la cavidad nasal superior y permitir la fuga de líquido cefalorraquídeo o de sangre. Los ojos de mapache con o sin fuga de líquido o sangre de la nariz son una contraindicación absoluta para la inserción de una sonda nasogástrica o para la intubación nasotraqueal. El tubo o la sonda pueden atravesar la lámina cribiforme y penetrar al encéfalo.

Figura 10-8a Signo de Battle.

Figura 10-8b Ojos de mapache.

Pupilas: Las pupilas (ver Figura 10-9) están controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este nervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente se comprime por el edema del encéfalo, así que puede ser afectado cuando aumenta la PIC. Después de una lesión craneal, si ambas pupilas están dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral y el pronóstico es desastroso. Si las pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión frecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamente a un hospital capaz de tratar una lesión craneal. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser el signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollo de una pupila dilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa a un paciente comatoso es una emergencia extrema y obliga a un transporte rápido e hiperventilación. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos, anoxia, lesión del nervio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas significan lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesión de cráneo (es más probable que se trate de un trauma de órbita o por abuso de drogas como la atropina). El aleteo de los párpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los párpados (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. La prueba en busca de parpadeo (reflejo corneal) tocando la córnea con la punta de una gasa o hisopo de algodón, o aplicando un estímulo nocivo al paciente para ver si responde al dolor, son técnicas poco confiables y no contribuyen a la evaluación prehospitalaria.

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Capítulo Diez

Figura 10-9 Exploración de las pupilas.

Extremidades: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente sentir que toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente está inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una función cortical normal o mínimamente deteriorada. Tanto la postura o rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y la postura o rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos de lesión profunda cerebral hemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 10-10). La postura de descerebración es peor y por lo general significa que existe una herniación cerebral. Es una de las indicaciones de la hiperventilación. La parálisis flácida usualmente denota lesión de médula espinal.

Figura 10-10 Postura de decorticación y de descerebración.

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Examen Neurológico: Para aplicar la Calificación Revisada de Trauma (en inglés, Revised Trauma Score) y otras sistemas de calificación de triage (ver Apéndice F) debe estar familiarizado con la Escala de Coma de Glasgow, la cual es simple de usar y tiene un buen valor pronóstico para el resultado final (ver Tabla 10-1). En el paciente con LET una calificación de la Escala de Coma de Glasgow menor de 8 o menos se considera una lesión encefálica severa. La calificación de la Escala de Coma de Glasgow que se obtiene en el campo sirve como nivel basal del paciente.

Signos Vitales (otro miembro del equipo debe obtenerlos mientras usted realiza la exploración): Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de un paciente con trauma de cráneo. Lo más importante, pueden indicar cambios en la presión intracraneal (ver Tabla 10-2). Debe observar y registrar los signos vitales al final de la Evaluación Primaria de BTLS, durante la Exploración Detallada y cada vez que realice la Exploración Continua. 1. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal hace que la frecuencia respiratoria aumente, disminuya o se vuelva irregular. Los patrones inusuales de respiración pueden reflejar el nivel de lesión cerebral o del tallo cerebral. Justo antes de morir el paciente puede desarrollar un patrón respiratorio rápido y ruidoso llamado hiperventilación neurogénica central. Debido a que la respiración es afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesión de tórax, lesiones de médula espinal, diabetes), no es un indicador útil como los otros signos vitales en la monitorización del curso de la lesión de cráneo. Los patrones anormales de la respiración pueden indicar una lesión de tórax u otro problema que puede conducir a la hipoxia si se deja sin tratamiento.

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Capítulo Diez

2. Pulso: El aumento de la PIC ocasiona que disminuya la frecuencia del pulso. 3. Presión arterial: Al aumento de PIC hace que se eleve la presión arterial. Esta hipertensión por lo general se asocia con un ensanchamiento en la presión del pulso (presión sistólica menos la diastólica). Otras causas de hipertensión incluyen miedo y dolor. La hipotensión en presencia de una lesión de cráneo por lo general es ocasionada por el shock hemorrágico o neurogénico y debe tratarse como si fuera por causa hemorrágica. Es un hallazgo raro (5%) en el paciente con LET severa. El encéfalo lesionado no tolera la hipotensión. Un solo episodio de hipotensión (presión arterial menor o igual a 90 mmHg sistólica) en un adulto con lesión encefálica puede aumentar la tasa de mortalidad hasta en un 150%. El aumento en la tasa de mortalidad por hipotensión en el LET severo es peor en los niños. En el paciente adulto con lesión encefálica severa (Glasgow de 8 o menos) se debe administrar líquidos intravenosos para mantener una presión de al menos 110 a 120 de sistólica, aún cuando tengan un trauma penetrante con hemorragia asociado. Como se mencionó antes, la meta es mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 60 mmHg. A los niños con LET severa se les debe mantener la presión arterial en rangos normales para su edad.

Historial: Comience a obtener el historial antes y después de la exploración. Es esencial obtener la mayor información posible acerca del evento. Las circunstancias de la lesión craneal pueden ser extremadamente importantes para el manejo del paciente y además tener un valor pronóstico para el resultado final. Preste particular atención a los reportes de casi-ahogamiento, electrocución, descarga de rayos, abuso de drogas, inhalación de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre investigue acerca del comportamiento del paciente desde el momento de la lesión de cráneo hasta el arribo de la unidad de emergencia. Trate de obtener los antecedentes acerca de enfermedades previas. Los eventos no traumáticos también pueden alterar el nivel de consciencia.

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Exploración Detallada Los pacientes con trauma craneal y alteración del estado mental caen en la categoría de «cargar y llevar». La Exploración Detallada (ver Capítulo 2) se hará durante el transporte (si el tiempo lo permite).

Exploración Continua Cada vez que realice la Exploración Continua, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las pupilas y la respuesta de éstas ante la luz, la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría) de debilidad o parálisis focalizada. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente información para monitorear la condición del paciente con lesión de cráneo. Las decisiones del manejo del paciente con lesión craneal se hacen con base en los cambios de todos los parámetros del examen físico y neurológico. Usted está estableciendo la línea de base desde la cual después harán juicios. Es importante entonces que registre sus observaciones.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL Su tarea es prevenir la lesión encefálica secundaria. Es extremadamente importante hacer una evaluación rápida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma craneal. El triage apropiado del paciente hacia una unidad médica capaz de manejar la LET puede tener un impacto significativo sobre el pronóstico. Los puntos importantes del manejo en la fase prehospitalaria son: 1. Asegurar la vía aérea y proveer una buena oxigenación. El encéfalo no tolera la hipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si es posible se debe monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. Se debe mantener una buena ventilación (no hiperventilación) con oxígeno a flujos altos a una frecuencia de una respiración cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones por minuto). Si se tiene un monitor de CO2 al final de la espiración, se debe tratar de mantener el CO2 entre 35 y 40 mmHg. Si el paciente está comatoso y no tiene reflejo nauseoso, se debe proteger la vía aérea mediante la intubación endotraqueal. Esto prevendrá la aspiración y permitirá una mejor oxigenación y ventilación. Debido a que los pacientes con lesión de cráneo están en riesgo de vomitar, se debe estar preparado para girar al paciente inmovilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un tubo endotraqueal. También se debe tratar de evitar el uso de antieméticos, ya que algunos pueden disminuir el nivel de consciencia. 2. Estabilizar al paciente en una tabla larga. Se debe aplicar la restricción de movimientos del cuello con un collarín rígido y un dispositivo acolchonado para restringir los movimientos de la cabeza.

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Capítulo Diez

3. Los pacientes agitados y combativos que pelean contra los dispositivos de sujeción o las ventilaciones pueden aumentar su PIC y se pueden colocar en riesgo de lesión cervical adicional. En esta situación se debe considerar la sedación, aunque se debe comprender que la sedación complicará la evaluación neurológica del paciente. El uso cuidadoso de las benzodiacepinas puede disminuir la agitación sin bajar la presión arterial. Un beneficio adicional de las benzodiacepinas es que evitan las convulsiones. La profilaxis para las convulsiones en el paciente con lesión craneal debe iniciarse bajo la recomendación de la dirección médica. Otro agente útil puede ser la fenitoína. No se deben emplear los barbitúricos ya que ocasionan hipotensión. 4. Registrar las observaciones iniciales. Se debe anotar la presión arterial, las respiraciones (describir la frecuencia y los patrones de respiración), el nivel de consciencia, las características de las pupilas (tamaño y reacción a la luz), la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría) de una debilidad o parálisis focalizada. Si el paciente desarrolla hipotensión, se debe sospechar de una hemorragia o lesión espinal. 5. Monitorear y anotar frecuentemente las observaciones enumeradas arriba. Se deben registrar cada 5 minutos. 6. Insertar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre. Tratar la hipotensión. En el pasado se pensaba que los líquidos deberían ser restringidos en los pacientes con lesión de cráneo. Se ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar líquidos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente esté hipotenso El uso rutinario del manitol en el campo prehospitalario no es recomendable. Se requiere de mayor investigación acerca de la utilidad de soluciones salinas hipertónicas en lugar de los actuales cristaloides para el tratamiento de la hipotensión en pacientes con LET. La administración rutinaria de esteroides en la LET no ha mostrado mejoría en el resultado final.

RESUMEN La lesión de cráneo es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidad de recuperación debe familiarizarse con la anatomía importante de la cabeza y del sistema nervioso central y comprender cómo se presenta clínicamente el trauma en varias áreas. Los pasos más importantes en el manejo de los pacientes con lesiones craneales son la evaluación rápida, el buen manejo de la vía aérea, la prevención de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y las Exploraciones Continuas frecuentes. En ninguna otra área de la atención del trauma es tan importante el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.

Trauma Craneal

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BIBLIOGRAFÍA 1. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y cols. “The Role of Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222. 2. LaHaye, P. A., G. F. Gade y D. P. Becker. “Injury to the Cranium”. En Trauma, eds. K. L. Mattox, E. E. Moore y D. V. Feliciano, pp. 237-249. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988. 3. Rimel, R. W., J. A. Jane y R. F. Edlich. “An Injury Severity Scale for Comprehensive Management of Central Nervous System Trauma”. Annals of Emergency Medicine (Diciembre 1979), pp. 64-67. 4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Head Injury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1995.

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Capítulo Diez

Trauma Espinal James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médula espinal. 2. Definir el término restricción de movimientos espinales (RME) y explicar por qué se prefiere éste en lugar de inmovilización espinal. 3. Describir los mecanismos de lesión que requieren de restricción de movimientos espinales. 4. Describir el proceso de la RME desde la extracción hasta el transporte, incluyendo durante el manejo de la vía aérea. 5. Explicar la diferencia entre las técnicas de Rescate de Emergencia y Extracción Rápida y dar ejemplos de su utilización. 6. Describir los criterios del historial y la evaluación que identifican pacientes que no requieren de RME. 7. Dar ejemplos de situaciones especiales en los que se tienen que modificar las técnicas de la RME. 8. Con base en la evaluación clínica, distinguir entre el shock neurogénico y el shock hemorrágico.

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Capítulo Once

La lesión de médula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, más aún cuando pone en peligro la vida. Si sobrevive un paciente con lesión de médula espinal, representará un costo enorme el apoyo que se le dará durante toda la vida. El manejo de los pacientes de trauma requiere la vigilancia continua en busca de lesiones espinales. A través de los años se ha empleado una variedad de términos para describir el proceso en el cual el personal de emergencia intenta prevenir las lesiones de médula espinal. Se le llamó tracción, luego inmovilización y ahora se prefiere el término restricción de movimientos espinales (RME). Este nuevo término se emplea para definir de manera más precisa dicho procedimiento, ya que en ciertos pacientes y en especial en el medio prehospitalario, no se puede inmovilizar por completo la columna vertebral. Para evitar malos entendidos acerca de lo que se realizó en el campo, el término «restricción de movimientos espinales» reemplazará al de «inmovilización espinal». Se debe utilizar un buen juicio para determinar qué pacientes requerirán de RME, ya que este procedimiento también se asocia a complicaciones. Los proveedores de servicios médicos de emergencia deben evaluar con habilidad tanto el mecanismo de lesión como el paciente para poder aplicar de manera segura los procedimientos de RME a los pacientes de trauma. Este capítulo revisará los procesos de evaluación del mecanismo de lesión para proveer de un proceso estructurado de evaluación, empaquetamiento, tratamiento y transporte de pacientes con lesiones reales o potenciales de médula espinal.

LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL NORMALES Columna Vertebral Es importante empezar por distinguir la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebral es un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 11-1). Este sostiene el cuerpo en posición erecta, nos permite usar las extremidades y protege la delicada médula espinal. Las 33 vértebras de la columna están alineadas en una curva en forma de “S” y se identifican por su localización: 7 cervicales (la columna cervical), 12 torácicas (la columna torácica o dorsal), y 5 lumbares (la columna lumbar) y el resto de vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (5 sacras y 4 coccígeas). Luego entonces, las vértebras se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vértebra cervical desde la cabeza se denomina C3, la sexta se llama C6, y así sucesivamente. Las vértebras torácicas son desde T1 hasta T12, y cada una se articula a los 12 pares de costillas 1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L1 hasta L5, donde L5 es la última vértebra que está encima de la pelvis. Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa como un amortiguador de impactos. La alineación se mantiene por fuertes ligamentos entre las vértebras y por músculos que corren a lo largo de toda la columna desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos músculos que se lastiman cuando levantamos algo de manera inadecuada). La curva en “S” es más prominente al nivel de C5-C6 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de lesión.

Trauma Espinal

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Figura 11-1 Anatomía de la columna vertebral.

Médula Espinal La médula espinal es un conducto eléctrico que sirve como extensión del tallo cerebral. Se continúa hacia abajo hasta el nivel de la primera vértebra lumbar. La médula mide 10-13 mm de diámetro y se encuentra suspendida en medio del agujero vertebral (ver Figura 11-2). La médula es suave y flexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o cefalorraquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de protección contra lesiones.

Figura 11-2 Vértebra vista de arriba. La médula espinal pasa por el agujero vertebral.

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La médula se compone de ramas específicas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que están acomodadas de una manera predecible. La médula espinal pasa a través del canal vertebral y forma pares de raíces nerviosas que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 11-3). Las raíces yacen cerca del disco intervertebral y la parte lateral de las vértebras, haciendo a las raíces nerviosas susceptibles de lesión cuando ocurre un trauma en esas regiones (ver Figura 11-4). Las raíces nerviosas conducen señales sensoriales desde el cuerpo hasta la médula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosas también llevan señales desde el encéfalo hasta músculos específicos ocasionando el movimiento de éstos. Estas señales van y vienen rápidamente y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos por su propia cuenta, lo que se conoce como reflejos. Este sistema de reflejos se puede demostrar con un ligero golpe en el tendón de la rótula, debajo de la rodilla, que causa que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, el sistema de reflejo provocará el movimiento de la mano incluso antes de que el encéfalo reciba el mensaje de advertencia. Las señales muy fuertes también pueden agobiar la capacidad de la médula espinal para mantener por separado dichas señales que van hacia el encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con una fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse de dolor de hombro.

Figura 11-4 Relación de la médula espinal con las vértebras. Notar la salida de las raíces nerviosas entre las vértebras.

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Figura 11-3 Médula espinal. La médula espinal es una continuación del sistema nervioso central fuera del cráneo.

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La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensoriales y los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más exacto para predecir el nivel de la lesión de médula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un paciente consciente. Los reflejos son útiles para distinguir entre las lesiones completas de la médula espinal de aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinal también forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de este componente de la médula espinal produce un shock neurogénico (llamado comúnmente shock espinal) que se discutirá más adelante.

MECANISMOS DE LA LESIÓN ESPINAL CONTUSA Una columna vertebral sana puede recibir un trauma importante y mantener su integridad sin dañar la médula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionando la columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión, hiperflexión, compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna. Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 11-1.

Lesión de Columna Vertebral La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientos bruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede dañar el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se presenta como cualquier lesión de otro hueso. Requiere de una cantidad significativa de fuerza a menos que exista una debilidad o defecto preexistente en el hueso. Por esta razón, las personas de edad avanzada y las que padecen artritis tienen un riesgo mayor de lesión espinal. Como en otras lesiones óseas, el síntoma más común es el dolor, pero puede pasar desapercibido. Por lo general esto sucede porque el paciente tiene otras lesiones dolorosas. En el sitio de la lesión ósea se puede presentar espasmo muscular. La lesión ósea además puede ocasionar daño a las raíces nerviosas individuales, ocasionando dolor localizado, parálisis o pérdida de la sensibilidad. Por lo tanto, los signos que pueden indicar una lesión espinal incluyen dolor de espalda, dolor a la palpación sobre la columna vertebral, dolor a la movilización de la espalda, obvia deformidad o herida en la espalda, parálisis, debilidad o parestesias (sensación quemante o de hormigueo en la piel). Afortunadamente la lesión de columna vertebral se puede presentar sin daño a la médula espinal. Sólo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión de médula espinal. En la región cervical es más común la lesión medular, en donde casi 40% de las lesiones de columna presentan lesión medular. Lo opuesto también es posible, una situación en que la médula presenta daño, pero no hay lesión en la columna vertebral, sobretodo en los niños. Sólo el 63% de las lesiones medulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los pacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias (incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (15-20%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de un lugar y por esto inmediatamente se debe realizar la RME en el paciente inconsciente por trauma.

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Tabla 11-1 Mecanismos de Lesión Espinal.

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Lesión de Médula Espinal La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35 años, típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinal por año, 56% involucran colisiones de vehículos de motor (incluyendo peatones), 19% caídas, 12% heridas penetrantes, 7% actividades recreativas y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16 años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En los menores de 8 años, el tamaño relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula cervical sea el sitio más común de lesión, lo cual puede ser extremadamente devastador. La lesión de la médula espinal ocasiona un defecto en la conducción de señales, presentándose como pérdida de la función motora y de los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidad y/o shock neurogénico. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la médula la hacen muy sensible a cualquier tipo de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento del propio trauma. Este daño primario se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si se interrumpe su riego sanguíneo. Usualmente este daño es irreversible a pesar de la mejor atención del trauma. El daño secundario se debe a lesión a hipotensión, hipoxia generalizada, lesión de vasos sanguíneos, edema (inflamación) o por compresión de la médula por hemorragia circundante. Los esfuerzos de emergencia están dirigidos a prevenir el daño secundario por medio del manejo de los ABC´s, los medicamentos y el empaquetamiento cuidadoso del paciente. El corticoide metilprednisolona se ha visto que disminuye la severidad del daño medular si se administra en altas dosis dentro de las primeras 8 horas de la lesión. Se ha desarrollado un protocolo que indica una dosis inicial de 30 mg/kg administrados en 15 minutos, seguido de una infusión de 5.4 mg/kg/hr para las siguientes 23 horas. Mientras más rápido se inicie la administración del medicamento, es mejor, pero unos cuantos minutos (<1 hora) no son críticos. El personal de rescate urbano con tiempos cortos de transporte no necesita emplear este protocolo. Sin embargo para aquellos con tiempos de transporte de más de hora, el empleo del protocolo puede marcar la diferencia en el resultado final de los pacientes con lesiones medulares.

SHOCK NEUROGÉNICO La lesión de la médula espinal cervical o torácica puede ocasionar shock de gran espacio (ver Capítulo 8). El shock neurogénico se produce por la disfunción del sistema nervioso autónomo en la regulación del tono de los vasos sanguíneos y del gasto cardiaco. Por lo general, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, así como una frecuencia cardiaca indebidamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la liberación controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales. Las catecolaminas provocan constricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias carótidas y la aorta monitorizan la presión arterial. El encéfalo y la médula espinal envían señales a las glándulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión arterial en un rango normal. En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo compensan con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos

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de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de shock por lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea significativa, pero no hay señal hacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no se liberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener la presión arterial. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar señales a las glándulas suprarrenales. El paciente con shock neurogénico no muestra los signos de piel pálida, taquicardia y sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de catecolaminas. Las lesiones intraabdominales con hemorragia pueden ser difíciles de determinar en el paciente con shock neurogénico porque generalmente no hay sensibilidad a nivel del abdomen. El paciente con trauma múltiple puede tener tanto shock neurogénico como shock hemorrágico. El shock neurogénico se integra como un diagnóstico de exclusión, después de que se han descartado todas las otras causas potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock neurogénico se trata de la misma manera que el shock hemorrágico (ver Capítulo 8).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación por prioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesión de médula espinal se presentan en la Tabla 11-2. Partes de la exploración neurológica se realizan durante la Evaluación Primaria de BTLS. El resto de la exploración neurológica se realiza durante la Exploración Detallada. Esto frecuentemente se hace después de cargar a la víctima a la ambulancia. La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antes de comenzar la extracción se debe revisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, y después registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la extracción no sólo lo alertará de una posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación de si existía una pérdida de la función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con lesión espinal en donde el paciente demanda que la lesión fue causada por sus rescatadores. En el paciente que requiere un Rescate de Emergencia definitivamente no habrá tiempo para realizar esta exploración neurológica antes de la extracción y en los pacientes que requieren de una Extracción Rápida es probable que no se tenga tiempo de llevar a cabo la exploración neurológica pre-extracción. La exploración neurológica se describe con más detalle en los Capítulos 2 y 10, pero aquí se revisará la exploración del sistema nervioso periférico. La exploración es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores están intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la sensibilidad) hará sospechar de lesión medular. El paciente inconsciente puede retirar una extremidad si le pincha un dedo de la mano o el pie. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y por lo tanto tiene una médula intacta. Esto no significa que no se tengan que realizar los procesos de RME. A todos los pacientes inconscientes de trauma se les aplicará RME. La parálisis flácida, incluso en el paciente inconsciente con lesión craneal, usualmente significa lesión medular. Se deben documentar estos importantes hallazgos.

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MANEJO DEL PACIENTE Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posición neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. La columna vertebral se trata como un hueso largo, donde la parte proximal es la cabeza y la parte distal es la pelvis. El movimiento de la columna se restringe en esta posición hasta que el paciente esté asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga. El propósito de la RME es minimizar el movimiento espinal para evitar agravar una lesión medular o de la columna. La preparación para el manejo de la columna vertebral o la médula espinal puede iniciar cuando se le envía a la escena de un choque de vehículo de motor, caída, explosión, lesión craneal o lesión de cuello.

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Capítulo Once

Hay dos tipos de situaciones que requieren modificación de la RME usual. El paciente que está en peligro inmediato de morir puede requerir un rescate de emergencia para extraerlo de un vehículo o de una estructura. Un ejemplo sería el paciente involucrado en un choque vehicular y cuando llega el personal de rescate observa que el vehículo se está incendiando. En los casos en los que aún unos cuantos segundos hacen la diferencia entre la vida y la muerte está plenamente justificado tratar de salvar al paciente de cualquier manera posible. Siempre que se requiera realizar este procedimiento se deberán documentar los motivos y pedir a la dirección médica una revisión del expediente. Algunos ejemplos de situaciones que pueden requerir de un rescate de emergencia son cuando en la Valoración de la Escena se identifica una condición que pone en peligro inmediato al paciente o al rescatador: 1. Fuego o riesgo inmediato de fuego 2. Peligro inmediato de explosión 3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento 4. Estructura en peligro inmediato de colapso 5. Exposición continua a tóxicos que amenaza la vida de inmediato La segunda situación que requiere de modificación de la RME usual es para pacientes en quienes la Evaluación Primaria indica un grado crítico de peligro continuo que requiere una intervención en los siguientes uno o dos minutos. Las indicaciones para la extracción rápida son las siguientes: 1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital 2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida 4. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado La extracción rápida requiere múltiples rescatadores quienes retiran al paciente sobre el eje largo del cuerpo utilizando sus manos para minimizar el movimiento espinal (ver las destrezas en el Capítulo 12). Cuando se emplea la técnica de la extracción rápida se debe documentar la técnica en el reporte escrito, así como la indicación de realizarla. El método más fácil que se tiene disponible de inmediato para la restricción de movimientos cervicales es el empleo de las manos o las rodillas. Se deben colocar las manos para estabilizar el cuello en relación con el eje largo de la columna vertebral (ver Figura 11-5). La tracción no es una opción prehospitalaria, y el término tracción no es una descripción apropiada para la restricción de movimientos de la columna vertebral. Por lo general la tracción provocará mayor inestabilidad de la lesión espinal. El enfoque correcto es la estabilización sin jalar (halar) del cuello. Cuando se efectúa el empaquetamiento sobre la tabla larga, la posición neutral alineada le confiere más espacio a la médula espinal por lo que se considera la posición óptima para la RME. Si está disponible, se puede colocar al paciente un collarín cervical rígido de extracción mientras se evalúa la vía aérea. Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos

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de restricción de movimientos de la columna cervical, pero deben usarse como recordatorio de que la RME es necesaria y para evitar el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas sólo cuando el paciente (cabeza y cuerpo) se han asegurado sobre una tabla larga y se ha colocado un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la colocación de la cabeza y el cuello en posición cómoda. La fijación inadecuada torcerá el cuello en relación con el cuerpo si el paciente se mueve, se rueda, se cae o gira.

Figura 11-5 Posición neutral del adulto, niño e infante.

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Capítulo Once

Una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, un rescatador debe estar presente y ser capaz de girar la tabla si el paciente vomita o pierde control de la vía aérea. La colocación y aseguramiento del paciente sobre la tabla larga elimina la capacidad del paciente para proteger su vía aérea y por lo tanto el rescatador se convierte en el responsable. Esta regla sigue siendo válida en la sala de urgencias. El personal de la sala de urgencias debe asumir la responsabilidad de la protección de la vía aérea. La RME definitiva ocurre cuando el cuerpo ha sido asegurado a la tabla larga con el uso de almohadas, mantas o rollos de toalla para mantener la cabeza, columna cervical, torso y pelvis en posición alineada. En el pasado se utilizaron bolsas de arena para restringir el movimiento de la cabeza que funcionan bien en el paciente supino. Sin embargo si se inclina la tabla, o se gira la tabla junto con el paciente (para evitar la broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas puede ocasionar un movimiento peligroso de la cabeza. Por lo tanto, las bolsas de arena se consideran una opción pobre en la RME en el ámbito prehospitalario. Los objetos o bultos tales como rollos de toalla, rollos de manta o almohadillas para la cabeza son mejores herramientas para esta tarea. Cuando estos dispositivos se aplican correctamente permiten la remoción de la parte frontal del collarín cervical para la observación del cuello, como en los casos de pacientes con heridas abiertas del cuello. Los dispositivos comerciales para restricción de movimientos cervicales se pueden dejar puestos en la tabla larga. Hay algunos pacientes (niños asustados o pacientes con alteración del estado mental) que lucharán de forma tan violenta que eliminarán los intentos por restringir los movimientos espinales. Puede no haber una solución buena para esto. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) puede ser el mejor dispositivo para restringir los movimientos espinales en el paciente combativo adulto (ver Figura 11-7a). Deberá siempre documentarse de forma cuidadosa las situaciones en las que el paciente se rehúsa a cooperar con la RME. Los estudios han sugerido que la posición neutral real en el adulto se consigue con el uso de 2.5 a 5.0 cms. de acolchonado occipital sobre la tabla larga. Esto eleva ligeramente la cabeza y lleva al cuello a una posición neutral que tiende a ofrecer más comodidad al paciente. Esto se logra con el colchoncillo para la cabeza del dispositivo de restricción de movimientos cervicales o el acolchonado que se emplea con muchas tablas largas. En los pacientes de edad avanzada se requiere de cierto acolchonado porque su cuello normalmente se encuentra en posición flexionada, al igual que lo que sucede en los niños porque su cabeza grande provoca flexión del cuello a menos que exista un acolchonamiento debajo de los hombros. En ciertas situaciones, una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, tal vez se tenga que girar hacia un lado (ver Figura 11-6). La fijación cuidadosa puede evitar el movimiento lateral de la columna en esta situación, pero el uso de una camilla de vacío puede ser lo mejor para esto. Las mujeres con más de 20 semanas de embarazo siempre deben ser transportadas con la tabla larga inclinada 20 a 30 grados a la izquierda para evitar que el útero comprima la vena cava inferior. Los pacientes no intubados con problemas de la vía aérea se transportan mejor sobre su lado. Esto es crítico cuando existe una hemorragia no controlada en la vía aérea o si hay un trauma masivo de cara o cuello. En estas situaciones la fuerza de la gravedad ayudará a drenar los líquidos fuera de la vía aérea y puede evitar la broncoaspiración si el paciente vomita. Debido al peligro de vómito y broncoaspiración se debe transportar de lado al paciente inconsciente que no está intubado.

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Figura 11-6 Paciente en una camilla de vacío sobre su lado. Notar que el cuerpo se mantiene en alineación.

Rodamiento Esta técnica se usa para mover pacientes hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácil de realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una completa restricción de movimientos espinales mientras se mueve al paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la columna vertebral al igual que cualquier otra técnica. La técnica del rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza y la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o más rescatadores, controlados por el rescatador que está ubicado a la cabeza del paciente (con sus brazos a los lados), éste es rodado sobre su lado no lesionado, se le desliza por debajo una tabla larga y se coloca boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis se sujetan a la tabla. El rodamiento puede modificarse para pacientes con dolor de alguna extremidad y en heridas torácicas quienes tendrán que rodarse hacia el lado no lesionado. El lado hacia el cual se hace el rodamiento no es crítico y puede modificarse en situaciones en las que sólo se puede colocar la tabla en un solo lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil en la mayoría de los pacientes de trauma, pero está contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesión con su peso descargado sobre la pelvis. Si la fractura de pelvis parece ser estable, debe realizarse con cuidado el rodamiento, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar). Los pacientes con fracturas pélvicas obviamente inestables no debe ser girados, pero deben ser levantados con cuidado hacia una tabla larga usando cuatro o más rescatadores. También puede usarse la camilla tipo espátula (cuchara) para mover pacientes con fracturas inestables de pelvis hacia la tabla larga.

Dispositivos de Restricción de Movimientos Espinales Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que proveen de RME a los pacientes lesionados (ver Figuras 11-7a a la 11-7f). Ninguno ha probado ser mejor que otro y no existe ninguno que pueda usarse en todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que el personal que lo utiliza. La mejor atención se da al capacitar al personal para usar las herramientas disponibles.

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a.

c. Figura 11-7 a. Camilla de Reeves b. Férula corporal de Miller c. Dispositivo pediátrico de RME d. Dispositivo de extracción de Kendrick e. Tabla corta f. Tabla corta

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b.

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d.

e.

f.

Las Complicaciones de la RME El aseguramiento o fijación del paciente a la tabla larga trae consigo complicaciones. El paciente estará incómodo y con frecuencia se quejará de dolor de cabeza y de la parte baja de la espalda relacionados con la fijación a la tabla larga. La cabeza y la vía aérea se encuentran en posición fija lo que puede provocar compromiso de la vía aérea y broncoaspiración si el paciente vomita. Los pacientes obesos y aquellos con falla cardiaca congestiva pueden sufrir hipoxia que ponga en peligro su vida. Sobre una tabla rígida existe una presión desigual sobre la piel que puede provocar ulceraciones. El levantamiento del paciente en la tabla puede provocar lesiones al personal de rescate. La restricción de movimientos espinales (RME) debe aplicarse de forma apropiada a aquellos pacientes que saldrán beneficiados y deberá evitarse de ser necesario.

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Capítulo Once

Indicaciones de la RME Siempre se ha aceptado como hecho que todos los pacientes con riesgo de lesión espinal requieren de una cuidadosa RME. Sin embargo, nunca ha habido estudios específicos que confirmen dicho afirmación. En algunos países no se realiza la RME, y no reportan diferencia alguna en el pronóstico final del paciente. Por lo menos un estudio ha comparado a los sistemas de servicios médicos de emergencia que no realizan RME (Malasia) con aquellos sistemas que sí lo efectúan (Estados Unidos). El estudio concluyó que la RME prehospitalaria tenía poco o nulo efecto sobre el resultado neurológico en pacientes con trauma espinal contuso. Esto no se comenta para condenar el uso de la RME, sino como recordatorio de que lo que hacemos se basa en la lógica más que en la evidencia científica. No hay duda que algunos pacientes requieren de RME. Los estudios recientes han documentado circunstancias en las cuales la lesión de columna vertebral o de médula espinal resulta muy poco probable y por lo tanto el paciente puede manejarse sin RME. Estos estudios han generado una ruta crítica que se conoce como el Protocolo de Restricción de Movimientos Espinales de Maine, escrito por el Dr. Peter Goth (ver Figura 11-8). Este protocolo es avalado por la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP son sus siglas en inglés) (ver en la Tabla 11-3 la declaración de la NAEMSP sobre la RME). Se debe evaluar el mecanismo de lesión, interrogar y explorar al paciente, luego usar esta información para determinar la necesidad de la RME. Desde la Valoración de la Escena, el historial y la evaluación aparecen las pistas para identificar a aquellos pacientes que no requieren de una RME. Bajo el Protocolo de Maine, el rescatador primero evalúa el mecanismo de lesión. No se requiere de RME si no existe un mecanismo de lesión que pueda dañar a la columna vertebral (aplastamiento de un pie por un vehículo). Si el mecanismo es un evento de alto riesgo, se efectúa la RME sin importar otros hallazgos clínicos. Estas situaciones de alto riesgo incluyen choques de vehículos de motor a alta velocidad, caídas de más de tres veces la estatura del paciente, heridas penetrantes en o cerca de la columna vertebral, accidentes por clavados y muchas otras situaciones de trauma en las que el paciente se encuentra inconsciente. Si es incierto el peligro de lesión espinal (caída de su propia altura, choque vehicular a baja velocidad) el rescatador mantendrá la estabilización espinal y luego evaluará al paciente en busca de signos de lesión espinal. El paciente debe ser confiable para entender al personal de emergencias y contestar las preguntas de forma exacta, de tal manera que quedan excluidos los niños o los pacientes con alteración del estado mental o con reacción aguda al estrés. Se explora al paciente en busca de evidencias de intoxicación o de lesiones que puedan distraer, que no permitan al paciente sentir en forma clara el dolor asociado con una lesión espinal. Entonces se le pregunta al paciente si tiene dolor en la región de la columna vertebral. Si no hay dolor en el cuello o en la espalda y no existen otras lesiones dolorosas que puedan distraer al paciente de un dolor en el cuello o en la espalda, entonces el rescatador examina cuidadosamente la columna vertebral y realiza una exploración neurológica. Si hay dolor a la palpación en la región de la columna vertebral o si el paciente se queja de dolor en la línea media cuando se le pide que mueva la espalda, entonces se efectuará la RME. La RME también se hará cuando haya alteraciones en la exploración motora o sensorial.

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Figura 11-8 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

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Capítulo Once

Si el paciente no tiene un mecanismo de lesión de alto riesgo, ni alteración del estado mental, ni presenta heridas que puedan distraer, no está intoxicado, no presenta dolor espontáneo o a la palpación de la columna vertebral y no presenta algún déficit neurológico, entonces puede ser tratado y transportado sin la necesidad de procedimientos de RME. Este protocolo ha mostrado ser efectivo en estudios de investigación pero, como todos los protocolos, su empleo debe ser autorizado por la dirección médica y se le debe dar seguimiento mediante un programa de aseguramiento de la calidad.

INTERVENCIÓN EN LA VÍA AÉREA Cuando el rescatador realiza de cualquier forma la RME, el paciente pierde su habilidad para proteger su propia vía aérea. Como se mencionó antes, el rescatador entonces debe asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o se le ha descartado una lesión espinal en la sala de urgencias y se le hayan retirado los dispositivos de restricción de movimientos espinales (ver Figura 11.9). Esto es particularmente crítico en niños, porque tienen un potencial mayor de vómito y broncoaspiración después de una lesión traumática. La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere un cuidado especial. Los estudios recientes indican que cualquier intervención en la vía aérea ocasionará cierto grado de movimiento en la columna vertebral. La forma más efectiva de minimizar este movimiento es mediante la estabilización manual alineada. Los collarines cervicales ayudan parcialmente para evitar este movimiento. Las intubaciones nasotraqueal, orotraqueal y la cricotiroidotomía inducen algún grado de movimiento. El plan de prioridades debe incluir la estabilización manual, luego el uso del método de control de la vía aérea que domine mejor. Cuando se comparan los riesgos y beneficios de cada procedimiento sobre la vía aérea, se debe recordar que es mayor el riesgo de morir por una vía aérea no controlada que el riesgo de inducir un daño a la médula espinal al emplear un enfoque cuidadoso para la intubación.

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Figura 11-9 Una vez que el paciente ha sido asegurado a tabla larga, el rescatador es el responsable de cuidar la vía aérea.

SITUACIONES ESPECIALES DE RME Se debe estar preparado para estabilizar la columna vertebral en todos los pacientes que sufren de un trauma mayor. En algunos pacientes (ver abajo), se tienen que modificar las técnicas tradicionales para proporcionar una RME segura y efectiva: 1. Pacientes en lugares con espacios estrechos o confinados 2. Pacientes en agua 3. Pacientes en decúbito prono o en bipedestación 4. Pacientes pediátricos 5. Pacientes de edad avanzada 6. Pacientes con casco protector 7. Pacientes muy grandes u obesos 8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello Los rescates en lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la condición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo de su cuerpo (ver Figura 11-10). La seguridad del rescatador es de suma importancia en estos rescates. La asfixia, los gases tóxicos y el colapso de estructuras son peligros en el rescate de espacios estrechos o confinados. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que esté adecuadamente equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.

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Capítulo Once

Figura 11-10 Paciente levantado siguiendo el eje largo del cuerpo.

Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y evitando el movimiento cervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para realizar la RME, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 11-11). La seguridad del paciente y de los rescatadores es de suma importancia. Si no se cuenta con el entrenamiento para el rescate acuático no se deberá intentar rescatar víctimas en situaciones peligrosas tales como aguas profundas o aguas en movimiento. Los pacientes en decúbito prono y en bipedestación se estabilizan de manera que disminuya al mínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supina convencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinación cuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados pueden estabilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera adecuada, estos brindan estabilización inicial de la columna cervical y torácica, y luego facilitan los movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes en bipedestación (parados) pueden colocarse contra la tabla larga mientras se mantiene detenida, se aseguran a ella y posteriormente se baja la tabla a la posición supina. Otra alternativa es sostener la cabeza y el torso, y se baja con cuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las cintas o correas de sujeción.

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Figura 11-11

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Rescate acuático, posible lesión espinal.

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Capítulo Once

La mejor forma de proveer de RME iniciales a los pacientes pediátricos es con las manos del rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el niño menor de 3 años (ver Figuras 11-5 y 11-12). Estos niños normalmente tienen la cabeza relativamente más grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta flexión y será más cómodo para el niño. Los niños que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de seguridad pueden empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital (ver el libro de BTLS Pediátrico). Usando rollos de toallas o sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad (ver Figura 11-13). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método seguro para traslado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad para niños que son fijos y no pueden ser retirados. En estos casos el paciente tendrá que extraerse hacia la tabla o dispositivo pediátrico de RME. Para los niños que están asustados y combativos quizá no exista una buena manera de lograr la RME. Las palabras de aliento, la presencia de un familiar y el manejo con suavidad le podrán ayudar a evitar más complicaciones y mayor inquietud en el paciente.

Figura 11-12

Acojinamiento debajo de los hombros y espalda.

Figura 11-13 Infante asegurado en una silla de seguridad para automóvil.

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Los pacientes de edad avanzada requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas de empaquetamiento. Muchos de estos pacientes tienen cambios en la columna vertebral por artritis, así como la piel muy delgada. Ellos estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y algunas personas de edad avanzada tienen flexión rígida del cuello que ocasionará una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente de edad avanzada y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 11-14). Esta es una situación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien (ver Figura 11-6). Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes que se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completa y la atención. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustados para cada individuo. A menos que existan circunstancias especiales, como dificultad respiratoria asociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escena prehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la vía aérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidad usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 11-15). Las hombreras que usan los atletas mantienen su cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (ver Figuras 11-16a y 11-16b). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.

Figura 11-14 Acojinamiento.

Figura 11-15

Protector facial.

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Capítulo Once

Figura 11-16 A. Con hombreras y casco. B. Con hombreras y sin casco. En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena prehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños. Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege la cara y que limita el acceso a la vía aérea. Su gran tamaño usualmente produce una flexión considerable del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la víctima sobre la tabla larga (ver Figura 11-17). Los accidentes de motocicleta usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesiones deportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral, puede obstruir la vía aérea y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello. El casco debe retirarse en la escena prehospitalaria usando la técnica descrita en el Capítulo 12.

Figura 11-17 Casco con protección facial completa. Notar que el caso flexiona el cuello del paciente.

Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipo estándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas de madera laminada (“triplay”) y almohadas para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. En climas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar el movimiento excesivo. Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de la cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continua del sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que se expande o con aire subcutáneo. Si se fractura la mandíbula, el collarín puede poner en compromiso la vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usando la estabilización manual y después los dispositivos de restricción de movimientos de cráneo o rollos de sábana para la restricción de movimientos cervicales.

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Los pacientes de trauma con parálisis o shock neurogénico tienen pérdida del control vascular y por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente, por lo que será importante cubrirlos para prevenir la hipotermia.

RESUMEN La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros días. El daño inestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no se puede predecir, y por tanto a las víctimas de trauma que están inconscientes o que tienen cualquier mecanismo de lesión que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, se les deben restringir los movimientos espinales. Aquellos pacientes con mecanismos inciertos pueden no requerir de RME si cumplen con los criterios de la exploración física. Los casos especiales de trauma requieren de técnicas especiales de RME. Una vez iniciada la RME el paciente pierde la habilidad de controlar su propia vía aérea por lo que en todo momento se debe estar preparado para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la vía aérea.

BIBLIOGRAFÍA 1. Aprahamian, L. “Experimental Cervical Spine Injury Model: Evaluation of Airway Management and Splinting Techniques”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 13 (1994), p. 584. 2. Bracken, M. B., M. Shepard, W. Collins y cols. “A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of spinal cord injury: Results of the second National Spinal Cord Injury Study”, New England Journal of Medicine, Vol. 322 (1990), pp. 1405-1411. 3. Domeier, R. M. The National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee. Prehospital Emergency Care, Vol. 3 (1999), pp. 252.253 4. Goth, P. C. Spine Injury, Clinical Criteria for Assessment and Management, pp. 136. Augusta, ME: Medical Care Development, 1994. 5. Hauswald, M., G. Omg., D. Tandberg y X. Omar. “Out-of-hospital spinal immobilization: Its effect on neurologic injury”. Academic Emg Med, Vol. 5 (1998), pp. 214-219. 6. Henry, G. L. Y N. Little. Neurological Emergencies. New York: McGraw-Hill, 1985. 7. Illinois State Medical Association, Guidelines for Helmet Fitting and Removal in Athletes. Chicago: The Association, 1990. 8. Jacobs, L. M. “Prospective Analysis of Acute Cervical Spine Injury”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 44. 9. Johnson, R. M. “Clinical Orthoses, A Guide to Their Selection and Use”. Clinical Orthopedics, Vol. 154 (1981), p. 34. 10. Majernick, T. G. “Cervical Spine Movement During Orotracheal Intubation”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 417. 11. Podolsky, S. “Efficacy of Cervical Spine Immobilization Methods”. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), p. 461. 12. Seaman, P. J. “Log-roll Technique”. Emergency, Vol. 24 (1992), p.18.

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Capítulo Once

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir los componentes esenciales de un sistema de restricción de movimientos espinales (RME). 2. Explicar cuándo se debe emplear la restricción de movimientos espinales. 3. Realizar la RME con una tabla corta. 4. Realizar el rodamiento de un paciente hacia una tabla larga. 5. Asegurar de manera adecuada un paciente en una tabla larga. 6. Realizar la RME en un paciente en bipedestación (parado). 7. Estabilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posición neutral de manera segura. 8. Realizar el rescate de emergencia y la extracción rápida. 9. Explicar cuándo se debe y cuándo no se debe retirar un casco protector en pacientes lesionados. 10. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista. 11. Demostrar la adecuada estabilización del cuello en pacientes que traen puestos hombreras deportivas y cascos.

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Capítulo Doce

COMPONENTES ESENCIALES DE UN SISTEMA DE RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES En un sistema completo de restricción de movimientos espinales existen 4 componentes: 1. Tabla larga: Puede ser de diversos tipos; su propósito es evitar el movimiento de la columna vertebral. 2. Collarín cervical: También existen diversos tipos. No restringen por completo el movimiento del cuello, pero le recuerdan al paciente que no mueva su cuello y le proveen cierto grado de soporte. 3. Dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza: También existen varios tipos de estos dispositivos. Se fijan a la tabla larga y se emplean para restringir el movimiento de la cabeza del paciente después de que ha sido asegurado a la tabla larga. Después de colocarse, es posible retirar el collarín cervical si fuera necesario. 4. Cintas o correas (straps): Igual que las anteriores, existen diversos tipos de sistemas de sujeción que se utilizan para fijar el cuerpo del paciente a la tabla larga y restringir el movimiento de la columna vertebral. Deben colocarse para evitar el movimiento de lado a lado, así como para evitar el deslizamiento hacia arriba y abajo sobre la tabla larga.

PACIENTES QUE REQUIERE DE RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES La meta de la RME es limitar el movimiento de la columna vertebral y por lo tanto evitar un daño mayor. En la Figura 12-1 se muestran las indicaciones para la RME. A los pacientes que requieran de RME se les deberán hacer los procedimientos antes de cualquier movilización. En el caso de un choque vehicular se debe estabilizar la columna vertebral del paciente antes de retirarlo del automóvil. La extracción de un paciente implica muchos movimientos, por lo que se debe estabilizar el cuello y la columna vertebral antes de iniciar dichas maniobras. Recuerde: la tracción puede provocar una parálisis permanente. Se debe estabilizar la columna, no jalarla. Siempre se debe tratar de documentar la función motora y sensorial antes de mover al paciente, aunque esto puede no ser posible en situaciones que requieran de un Rescate de Emergencia y en algunos casos que requieran de una Extracción Rápida.

RME EMPLEANDO LA TABLA CORTA La tabla corta se usa para pacientes que se encuentran en una posición que no permite el uso de una tabla larga (pe. en el interior de un vehículo). Hay diversos dispositivos de este tipo: Algunos de ellos con sistemas de sujeción diferentes al descrito aquí. Se debe estar familiarizado con el equipo antes de usarlo en una emergencia (practicar, practicar, practicar...).

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Figura 12-1 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

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Capítulo Doce

Procedimiento (Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-2 a la 12-14). 1. Recordar que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de RME. 2. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo tiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea. 3. Cuando se ha completado la Evaluación Primaria y se ha revisado la movilidad de las extremidades (documentarse más tarde), se debe colocar un collarín semirrígido de extracción. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer un miembro del equipo mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC´s. Si no hay personal suficiente, se colocará el collarín cervical después de la Revisión Rápida de Trauma pero antes de transferir al paciente a la tabla larga. 4. Colocar la tabla corta detrás del paciente. El primer rescatador continúa la estabilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizás se tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla corta en su lugar. Se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para dar soporte al cuello y la espalda. 5. Asegurar al paciente a la tabla corta. Generalmente hay tres cintas o correas para esto. Colocar la cinta corta debajo de las axilas y cruzar el tórax superior como anclaje. Llevar cada cinta larga hacia abajo por entre los muslos, hacia atrás alrededor de la parte externa del mismo muslo, cruzar el pecho y luego unirlas con las cintas superiores contralaterales que vienen de los hombros. 6. Apretar las cintas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. 7. Asegurar la cabeza del paciente a la tabla con tela adhesiva ancha o una venda elástica alrededor de la frente. Aplicar si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. 8. Transferir al paciente a la tabla larga. Girar al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus extremidades inferiores de manera que los muslos queden en un ángulo de 90 grados en relación con el torso. Colocar la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. Bajar la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslizarlo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Aflojar las cintas en la tabla corta y permitir que se extiendan las extremidades inferiores del paciente y después apretarlas nuevamente. Asegurar ahora al paciente a la tabla larga con cintas y fijar la cabeza con un equipo acojinado para restricción de movimientos. Cuando se haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer asegurado adecuadamente con poco o nulo movimiento.

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Figura 12-2 Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.

Figura 12-3 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

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Capítulo Doce

Figura 12-4 Colocar la tabla corta detrás del paciente.

Figura 12-5 Colocar las cintas y apretarlas para asegurar al paciente.

Figura 12-6 Girar con cuidado al paciente. Luego bajarlo hacia la tabla larga.

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Figura 12-7 Deslizar al paciente junto con la tabla corta hacia la tabla larga. Aflojar las cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores. Luego volver a apretar las cintas. Asegurar al paciente junto con la tabla corta a la tabla larga. Colocar un dispositivo acojinado de restricción de movimientos para asegurar la cabeza y el cuello del paciente.

Figura 12-8 Dispositivo de extracción tipo Kendrick. Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.

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Capítulo Doce

Figura 12-9 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

Figura 12-10 Colocar el dispositivo detrás del paciente. Colocar los páneles torácicos debajo de las axilas.

Figura 12-11 Apretar las cintas torácicas.

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Figura 12-12 Envolver cada cinta alrededor del muslo del mismo lado y de regreso a la hebilla. Asegurar con firmeza.

Figura 12-14 Girar al paciente y el dispositivo como una sola unidad. Deslizar al paciente y el dispositivo sobre la tabla larga. Aflojar las cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores, luego apretar nuevamente las cintas. Asegurar al paciente y el dispositivo a la tabla larga.

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Figura 12-13 Colocar un acojinado firme entre la cabeza y el cabezal para mantener la cabeza en posición neutral. Colocar las alas superiores a los lados de la cabeza y asegurar con venda, cintas o tela adhesiva.

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Capítulo Doce

RESCATE DE EMERGENCIA Y EXTRACCIÓN RÁPIDA Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. Nota: BTLS Internacional ofrece un curso de un día sobre extracción en automóviles denomidado «BTLS Access», para mayor información puede llamar en los Estados Unidos al 1-800-495-2857.

Situaciones Que Requieren de Rescate de Emergencia Este procedimiento sólo se realiza en situaciones en las cuales la vida del paciente está en peligro inmediato. En algunos de estos casos no habrá tiempo de usar otra técnica, sino que sólo se podrá jalar (halar) al paciente. Esto es un ejemplo de «situación desesperada que demanda una medida desesperada». Se debe utilizar un buen juicio. Al utilizar este procedimiento se deberá anotar en el reporte escrito y estar preparado para defenderse durante una revisión por parte de la dirección médica. Se deberá efectuar el Rescate de Emergencia si la Valoración de la Escena identifica una condición que pone en peligro inmediato al paciente y/o al rescatador (ver Figura 12-23). EJEMPLOS 1. Fuego o riesgo inmediato de fuego 2. Peligro inmediato de explosión 3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento 4. Estructura en peligro inmediato de colapso 5. Exposición continua a tóxicos que amenaza la vida de inmediato

Situaciones Que Requieren de Extracción Rápida Se deberá realizar la Extracción Rápida si la Evaluación Primaria de BTLS identifica un paciente con un grado crítico de peligro constante que requiere una intervención en uno a dos minutos. Se debe actuar de manera rápida, pero se tiene tiempo suficiente como para estabilizar en cierto grado al paciente antes de extraerlo. EJEMPLOS 1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital 2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida 4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar

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Procedimiento (Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-15 a la 12-22). 1. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo tiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea. 2. Hacer una Revisión Rápida, luego rápidamente colocar un collarín cervical. Se debe tener el collarín consigo al comienzo. 3. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela una de las situaciones antes mencionadas se procederá con la técnica de la Extracción Rápida. Esta técnica requiere al menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor. 4. Inmediatamente deslizar la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos ligeramente debajo de los glúteos del paciente. 5. Un segundo rescatador se sitúa cerca de la puerta abierta del vehículo y toma el control de la columna cervical. 6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo para girar las extremidades inferiores del paciente. 7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente. Sujeta la parte superior del torso y trabaja en conjunto con el rescatador que sujeta las extremidades inferiores para entre ambos girar al paciente. 8. Girar al paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levantar las extremidades inferiores y bajar su espalda hacia la tabla. No permitir que el cuello y la espalda se doblen durante esta maniobra. 9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la superficie de la tabla y se extienden con cuidado las extremidades inferiores. 10. Luego inmediatamente se lleva al paciente lejos del vehículo (hacia la ambulancia si es posible) y se inicia la reanimación. Se asegurará al paciente a la tabla tan pronto como sea posible.

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Capítulo Doce

Figura 12-15 Estabilizar el cuello y realizar la evaluación primaria.

Figura 12-16 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

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Figura 12-17 Deslizar la tabla larga sobre el asiento y ligeramente debajo del paciente.

Figura 12-19 Dar soporte al cuello, torso y extremidades inferiores al girar al paciente.

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Figura 12-18 Un segundo rescatador se coloca junto a la puerta abierta del vehículo y toma el control de la columna cervical.

Figura 12-20 Se levantan las extremidades inferiores y se baja hacia la tabla larga.

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Capítulo Doce

Figura 12-21 Deslizar con cuidado al paciente hacia la tabla larga.

Figura 12-22 De inmediato el paciente se lleva lejos del vehículo y a la ambulancia si es posible. Se asegura al paciente a la tabla en cuanto sea posible.

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Figura 12-23 Ejemplo de una situación en la que se realizaría el Rescate de Emergencia.

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Capítulo Doce

RME EMPLEANDO LA TABLA LARGA Procedimiento (Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-24 a la 12-32). 1. El rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. No se debe ejercer tracción. Sujetar los hombros del paciente en la base del cuello y colocar cuidadosamente la cabeza del paciente entre los antebrazos del rescatador. Colocar un collarín cervical semirrígido de extracción. Aún con el collarín en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una posición neutral hasta que se complete la maniobra del rodamiento. 2. Se coloca al paciente con las extremidades inferiores extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los lados. Se rodará al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y actuando como férula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, se coloca la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano. 4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el Rescatador 3 al nivel de los muslos. 6. Con sus rodillas, el Rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera, sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo. 7. Con una mano, el Rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas. 8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente. 9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento. 10. Los Rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. Los brazos del paciente se aseguran en su lugar para mantener un efecto de férula. La cabeza, los hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento. 11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el Rescatador 2 (o el Rescatador 4, si se dispone de uno adicional) rápidamente busca lesiones en la espalda. 12. Ahora el Rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene en ángulo de 30 - 45 grados. Si sólo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada sobre el piso. 13. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para girar al paciente hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

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Figura 12-24 El rescatador 1 mantiene la estabilización del cuello en posición neutral.

Figura 12-25 La tabla larga se coloca junto al paciente.

Figura 12-26 Los rescatadores 2 y 3 toman sus posiciones junto al paciente y en el lado opuesto a la tabla.

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Capítulo Doce

Figura 12-27 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.

Figura 12-28 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

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Figura 12-29 Si está disponible otra persona, se coloca la tabla larga junto al paciente en un ángulo de 30 a 45 grados.

Figura 12-30 Si no está disponible otra persona, el rescatador 2 ó 3 colocan la tabla larga y se deja acostada sobre el piso.

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Capítulo Doce

Figura 12-31 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga. Esto se logra manteniendo alineadas la cabeza, hombros y pelvis.

Figura 12-32 Rodamiento terminado.

Rodamiento del Paciente en Decúbito Prono (Boca Abajo) en el Cual Existen Consideraciones de la Vía Aérea El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres condiciones clínicas que dictarán cómo se debe proceder. 1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser girado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya esté colocada la tabla larga, se debe rodar al paciente, manejar la vía aérea y luego pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando esté listo para el transporte. 2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la posición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decúbito supino garantiza la broncoaspiración. A este paciente se le hará la RME de manera

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

cuidadosa y se transportará en decúbito prono o lateral, permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la vía aérea limpia. La camilla de vacío puede ser de utilidad en esta situación (ver Capítulo 11, Figura 11-6). 3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directamente hacia la tabla larga.

Rodamiento del Paciente Que Tiene una Vía Aérea Adecuada (Ver Figura 12-33). 1. El Rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. Cuando se colocan las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre apuntarán hacia la cara del paciente. Esto evita que el rescatador cruce las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarín cervical semirrígido de extracción. 2. Se hace una Revisión Rápida de Trauma de BTLS (incluye la espalda) y se coloca al paciente con sus extremidades inferiores extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los costados. Se rodará al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como férula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la mano inferior del Rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador está del lado derecho del paciente, entonces se coloca la tabla del lado derecho del paciente). Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, se levanta con cuidado el brazo sobre la cabeza del paciente y así no rodará sobre el brazo lesionado. 4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos. 6. El Rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse al rodamiento. 7. El Rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo más próximo en su lugar) y las piernas (manteniéndolas juntas). 8. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden de rodar al paciente. 9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento. 10. Los Rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener el efecto de férula. Se mantienen alineados la cabeza, hombros y pelvis. 11. El Rescatador 4 ahora coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en ángulo de 30 a 45 grados. Si sólo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada en el suelo. 12. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para rodar al paciente hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

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Capítulo Doce

Figura 12-33 Al estabilizar el cuello en posición prona, los pulgares siempre deben apuntar hacia la cara del paciente.

Al rodar al paciente con lesiones de tórax o abdomen se deberá tratar de hacerlo sobre el lado no lesionado. El rodamiento se efectuará de forma rápida para no comprometer la expansión pulmonar. Cuando se gire a un paciente con lesiones de las piernas, el Rescatador 2 se coloca al nivel de los pies del paciente para dar soporte alineado a la(s) pierna(s) lesionada(s) durante el rodamiento. Nuevamente, se debe tratar de rodar hacia el lado no lesionado. El lado al cual se debe girar al paciente durante el proceso del rodamiento no es crítico y puede cambiarse en situaciones donde sólo se puede colocar la tabla de un lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil para la mayoría de los pacientes de trauma, pero en aquellos con fractura de pelvis esto puede agravar la lesión al colocar el peso del paciente sobre ella. Si la fractura aparenta ser estable, se debe llevar a cabo el rodamiento con cuidado, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar). Los pacientes con obvias fracturas pélvicas inestables no deben girarse sino más bien deben levantarse hacia la tabla empleando cuatro o más rescatadores. La camilla tipo espátula o cuchara (ver Capítulo 2, Figura 2-4) es un dispositivo adicional que puede ayudar en la movilización de pacientes hacia la tabla larga cuando existan lesiones específicas que complican el rodamiento.

Asegurando al Paciente a la Tabla Larga Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando cintas o correas. La camilla de Reeves” (en inglés: “Reeves Sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivos comerciales para una inmovilización corporal completa. La camilla de Reeves es de gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la camilla se encuentran: 1. Un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza 2. Hojas o paneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad y conectores de liberación rápida 3. Dos hojas o paneles de longitud completa para asegurar las piernas 4. Correas para mantener los brazos en su lugar 5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente 6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuerdas.

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

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Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta de forma horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es excelente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad (ver Figura 12-34). La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneo e inmovilizador corporal (ver Capítulo 11, Figura 11-7b). Al igual que con la camilla de Reeves se hace un excelente trabajo de RME con un mínimo de tiempo y esfuerzo. Existen disponibles varios sistemas comerciales de sujeción (cintas, correas). Como con todo el equipo, debe familiarizarse con su sistema de sujeción antes de usarlo en una situación de emergencia.

Figura 12-34

Paciente sujetado en una camilla de Reeves.

Colocando y Asegurando una Tabla Larga a un Paciente de Pie 1. El rescatador 1 se para frente al paciente y estabiliza la cabeza y el cuello en una posición neutral. El rescatador 2 coloca un collarín cervical semirrígido de extracción mientras el Rescatador 1 mantiene el cuello en posición neutral. 2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente. 3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estas deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.

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Capítulo Doce

4. El Rescatador 3 coloca acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para mantener una posición neutral y asegura una sábana enrollada o un dispositivo comercial de restricción de movimientos de cabeza usando vendas elásticas o cinta adhesiva. 5. Los Rescatadores 2 y 3 inclinan con cuidado la tabla sobre la camilla y aseguran las extremidades inferiores.

Estabilización de la Cabeza y el Cuello Cuando No se Puede Obtener con Seguridad una Posición Neutral Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor con cualquier intento de corregirlo, se debe estabilizar en la posición encontrada. Lo mismo es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fácilmente con un intento cuidadoso. En esta situación no se puede utilizar un collarín cervical o un dispositivo comercial de restricción de movimientos de la cabeza. Se debe usar apósitos, rollos de sábanas o rollos de manta y con cuidado colocar cinta adhesiva para mantener la cabeza y el cuello en la posición encontrada.

MANEJO DEL CASCO PROTECTOR Retiro de un Casco de Motocicleta en un Paciente con Posible Lesión de Columna Cervical Ver las Figuras 12-35a a la 12-35g. 1. Ubicarse por arriba o por detrás del paciente, colocando sus manos a cada lado del casco y estabilizar la cabeza y el cuello sosteniendo el casco y el cuello del paciente. 2. Un compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón. La correa del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidad de cortarla. 3. Entonces el compañero se encarga de la estabilización colocando una mano debajo del cuello y el occipucio, y la otra mano sobre la parte anterior del cuello con el pulgar empujando un ángulo de la mandíbula, mientras el dedo índice y el dedo medio empujan el otro ángulo de la mandíbula. 4. Ahora se retira el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Los cascos de protección facial completa se inclinan hacia atrás para liberar la nariz (inclinar el casco, no la cabeza). 5. Si el paciente usa lentes (gafas), se deben retirar por la abertura visual antes de retirar el casco de protección facial completa. El compañero sigue manteniendo la estabilización del cuello durante el procedimiento.

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

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6. Después de retirar el casco, se vuelve a encargar de la estabilización del cuello sujetando la cabeza en cualquier lado mientras los dedos sostienen un ángulo de la mandíbula y el occipucio. 7. Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.

Figura 12-35a Estabilización con ambas manos y los dedos en la mandíbula del paciente.

Figura 12-35b Liberación de la correa mientras se mantiene la estabilización.

Figura 12-35c Colocación de una mano sobre el ángulo la mandíbula, el pulgar de un lado y el dedo índice y medio en el otro.

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Capítulo Doce

Figura 12-35d Mano en la región occipital y se transfiere la estabilización. Remoción del casco en dos tiempos. El casco debe expandirse hacia los lados para liberar la cabeza.

Figura 12-35e En todo el proceso se mantiene la estabilización alineada.

Figura 12-35f Al retirar el casco se vuelve a tomar la estabilización con las manos a los lados de la cabeza (palmas sobre las orejas).

Figura 12-35g Se mantiene la estabilización hasta completar el proceso de la RME.

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

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Procedimiento Alterno para el Retiro de un Casco Protector Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la estabilización del cuello durante todo el procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos. (Ver Figura 12-36a a la 12-36d). 1. Ubicarse por encima o por detrás del paciente y colocar las manos a cada lado del cuello en la base del cráneo. Estabilizar el cuello en posición neutral. Si es necesario, se pueden usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibular mientras se hace esto. 2. Un compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del mentón. 3. Ahora el compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo, mientras se mantiene la estabilización del cuello durante el procedimiento. 4. Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.

Figura 12-36a Estabilización en posición neutral.

Figura 12-36b Retirar la correa del mentón.

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Capítulo Doce

Figura 12-36c Retirar el casco jalando con cuidado en ambos lados.

Figura 12-36d Colocar un collarín cervical adecuado.

Trauma Abdominal Arthur H. Yancey II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existente entre las lesiones abdominales y las lesiones torácicas. 2. Relacionar cómo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden dañar las estructuras internas. 3. Distinguir entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las complicaciones asociadas con cada una de ellas. 4. Describir las posibles lesiones intraabdominales con base en los hallazgos del historial, exploración física y mecanismo de lesión. 5. Enumerar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras. 6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con lesiones abdominales.

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Capítulo Trece

Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el campo es aún más difícil. Sin embargo, debido a que las lesiones abdominales son la segunda causa de muerte traumática prevenible, es importante inmediatamente identificar, documentar y manejar incluso la posibilidad de que exista una lesión intraabdominal. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren intervención quirúrgica inmediata. Las lesiones contusas pueden ser más sutiles, pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la lesión abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragia tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro de shock temprano en todos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requiere una intervención en el campo porque su inicio es más lento. El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias. Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y apropiada por parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico de algunos pacientes críticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recientes han sugerido que la aplicación del pantalón neumático antishock (MAST o PASG) y la reanimación vigorosa con líquidos en el ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en los pacientes con trauma penetrante abdominal (Ver el Capítulo 8 y la Bibliografía para este Capítulo). Los efectos del trauma contuso están aún menos estudiados de forma adecuada. En el campo, sólo se necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejo del shock para atender al paciente con trauma abdominal. Estas herramientas son importantes debido a que la pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda la atención apropiada de una manera rápida y eficiente.

ANATOMÍA Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torácico, el abdomen verdadero y el abdomen retroperitoneal. La porción torácica del abdomen se localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores (ver Figura 13-1). Esta contiene al hígado, vesícula biliar, bazo, estómago y colon transverso. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida. El abdomen verdadero contiene el intestino delgado y la vejiga (ver Figura 13-2). El daño intestinal puede producir infección, peritonitis y shock. En la mujer, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero. La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera del abdomen (ver Figura 13-3). Esta área incluye los riñones, ureteros, páncreas, duodeno posterior, colon ascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicación, las lesiones son más difíciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensión de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no detectarse. En la porción pélvica del abdomen retroperitoneal se encuentran los vasos iliacos. Estos vasos pueden dañarse en el trauma abdominal o en las fracturas pélvicas. Su lesión puede ocasionar una hemorragia exsanguinante con pocos síntomas tempranos.

Trauma Abdominal

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TIPOS DE LESIONES Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo de las penetrantes se subdivide en dos categorías: las producidas por armas de fuego y aquellas por apuñalamiento (arma blanca). Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompañantes en cabeza, tórax o extremidades hasta en un 70% de los pacientes involucrados en choques de vehículos de motor. La lesión abdominal contusa puede ser por una compresión directa del abdomen con fractura de órganos sólidos y estallido de órganos huecos, o por una desaceleración con desgarro de órganos o sus vasos sanguíneos. El paciente que ha sufrido un trauma contuso puede no tener dolor ni mostrar evidencia externa de lesión, lo cual puede crear un falso sentimiento de seguridad en el examinador. Los pacientes con múltiples fracturas de las costilla inferiores son el ejemplo clásico en el que tienen lesiones intraabdominales graves sin dolor abdominal significativo. En este caso, el dolor abdominal de menor grado es enmascarado por el dolor intenso en las costillas. Este paciente se puede desangrar hasta morir debido a que no se presta atención al abdomen. Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de quirófano. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son mucho mayores que aquellas por apuñalamientos debido a que las heridas por arma de fuego tienen una mayor tendencia de lesión de vísceras abdominales por la gran cantidad de energía que se transfiere a los órganos abdominales (ver Capítulo 1).

Figura 13-1 Abdomen torácico.

Figura 13-2 Abdomen verdadero.

Figura 13-3 Abdomen retroperitoneal.

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Capítulo Trece

La mortalidad por apuñalamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos que el arma penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o el bazo, el paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital debido a que aproximadamente una tercera parte de estos pacientes requerirán una intervención quirúrgica. Se debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando en cuenta la ubicación de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar el abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. Es importante examinar la región posterior del paciente porque el trauma penetrante en la región glútea (crestas iliacas al pliegue glúteo, incluyendo el recto) se asocia hasta con un 50% de incidencia de lesiones abdominales significativas. En la fase prehospitalaria, el enfoque debe ser hacia el sangrado intraabdominal y el shock hemorrágico, tanto por trauma contuso como penetrante.

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN Valoración de la Escena Se puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando las circunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de los hechos que rodean a la víctima usualmente le dará pistas acerca de la posibilidad de trauma abdominal. ¿Las circunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una altura considerable o ha sido golpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosión que pudiera impulsar a la víctima contra objetos inmóviles o transmitir la presión de la explosión a los órganos dentro del cuerpo?. ¿El pasajero de un vehículo impactado tenía la cinta del hombro del cinturón de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. ¿La cinta de regazo del cinturón se encontraba muy alta y sobre el abdomen verdadero en lugar de cruzar la pelvis de manera correcta?. Cualquiera de estos mecanismos puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso. Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la Valoración de la Escena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el compartimiento de pasajeros, ventanas rotas, volante o columna deformada, así como la ubicación de los ocupantes. Si el paciente requiere ser extraído, se debe observar la ubicación de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales por compresión de los órganos intraabdominales contra la columna vertebral. La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar información sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos. Un transeúnte puede proveer dicha información. Al arribo al hospital (preferentemente a un centro de trauma) se debe reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin embargo, en la escena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener un historial. La causa principal de muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

Trauma Abdominal

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Evaluación Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá realizar una Evaluación Primaria de BTLS. Si se identifica un estado de shock (ver Capítulo 8) y no existe una causa aparente debida a otra lesión, entonces se debe asumir que se debe a una lesión intraabdominal. La esencia de la exploración abdominal prehospitalaria en la Evaluación Primaria es la rápida inspección visual y la palpación. Busque la presencia de heridas, evisceración y distensión. Se debe observar el torso en busca de deformidades, contusiones, abrasiones y penetraciones (DCAP), así como evisceración o distensión. Se debe notar si hay dolor al tacto o rigidez. El tórax se encuentra dividido de la cavidad abdominal sólo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es común encontrar lesión en ambas regiones. Se debe tener en mente que puede estar presente una lesión de bazo al notar dolor posterior en el hombro izquierdo y de lesión de hígado al haber dolor posterior en el hombro derecho. La distensión del abdomen debe interpretarse como un signo de hemorragia severa, al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared abdominal. La palpación suave de las crestas iliacas (alas pélvicas) y el pubis sobre la pelvis puede revelar dolor o crepitación asociados con fracturas. Las fracturas pélvicas frecuentemente producen shock hemorrágico. Usualmente los signos de lesión intraabdominal no aparecen de manera temprana, por lo que si en la fase prehospitalaria se encuentran, generalmente habrá lesiones importantes. El shock puede ser inminente (ver Capítulo 8). El dolor al tacto o el dolor espontáneo, así como la distensión abdominal constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Pero se debe recordar que el dolor a la palpación es un indicador de lesión poco confiable en el paciente con alteración del estado mental y/o lesión espinal a nivel del abdomen o por encima del mismo. Poco se gana y mucho tiempo crítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo. Las lesiones abdominales nunca se deben explorar con los dedos o con algún instrumento. Si se debe retirar la ropa para visualizar la lesión, se tratará de preservar cualquier evidencia legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible penetración.

Estabilización Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el Capítulo 2. Deben proceder en el mismo orden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). En los pacientes en estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente en el orden anterior. Esto significa que aunque un paciente sólo tenga una lesión abdominal, el oxígeno suplementario por mascarilla o tubo endotraqueal deberá administrarse a través de una vía aérea permeable. Debe verificarse que la respiración sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilación adecuada. Entonces, y sólo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesión abdominal como parte de la evaluación de la circulación. Se debe administrar oxígeno a 12-15 l/min con mascarilla no recirculante (ver Capítulo 4). De igual manera se deben iniciar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre para una infusión de Ringer lactado o solución salina normal para mantener la vena permeable (PMVP). Esto se hará en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte

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Capítulo Trece

(durante la extracción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rápido. Si la presión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mmHg y tiene signos inminentes de shock, entonces las soluciones intravenosas deben administrarse a una velocidad que mantenga la presión sanguínea sistólica a 90-100 mmHg (ver Capítulo 8). Si en el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumático antishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse sólo después de consultar con la dirección médica (ver Capítulo 8). Al igual que con los accesos intravenosos, mientras más crítico se encuentre el paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta al hospital. Se debe cubrir de manera cuidadosa con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquier órgano o víscera que protruya por una herida. Si se espera un tiempo largo de transporte se puede aplicar un material plástico no adherente o papel aluminio, para evitar que se sequen tanto la gasa como los intestinos (ver Figura 13-4). Si se secan los intestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cualquier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extraño (pe. cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado o incrustado en el abdomen, no se intentará removerlo o manipularlo, sino que se estabilizará cuidadosamente en su lugar sin moverlo. Las pacientes embarazadas merecen una serie de consideraciones especiales que se tratarán en el Capítulo 19.

Retirar la ropa alrededor de la herida

Cubrir con apósito o gasa estéril humedecida en solución salina

Cubrir con apósito oclusivo estéril (plástico) para evitar la evaporación

Figura 13-4 Atención de la evisceración.

Trauma Abdominal

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RESUMEN El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica: 1. Valoración de la Escena en busca de mecanismos o antecedentes de importancia obtenidos del paciente y/o testigos 2. Evaluación rápida del paciente 3. Transporte rápido al hospital apropiado (idealmente a un centro de trauma) 4. Accesos intravenosos y otras intervenciones según se requieran (generalmente realizadas en ruta) Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo transcurrido hasta la atención óptima. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la oportunidad de que el paciente sobreviva.

BIBLIOGRAFÍA 1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. “The Effect of a Paramedic System on Mortality of Major Open Intra-abdominal Vascular Trauma”. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690. 2. Martin, R. R., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Evaluation of Preoperative Fluid Resuscitation in Hypotensive Patients with Penetrating Truncal Injury: A Preliminary Report”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 354362. 3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective MAST Study in 911 Patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 4. Pons, P. T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. “Prehospital Advanced Trauma Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax and Abdomen”. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.

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Capítulo Trece

Trauma de Extremidades John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Considerar la prioridad que ocupa el trauma de extremidades en la evaluación y el manejo de las lesiones que amenacen la vida. 2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes lesiones de extremidades: a. Fracturas b. Luxaciones c. Amputaciones d. Heridas abiertas e. Lesiones neurovasculares f. Esguinces y torceduras g. Objetos empalados h. Síndrome compartimental 3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades. 4. Discutir los mecanismos principales de lesión, el trauma asociado, las complicaciones potenciales y el manejo de lesiones en las siguientes regiones: a. Pelvis b. Fémur c. Cadera

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Capítulo Catorce

d. Rodilla e. Tibia/peroné f. Clavícula y hombro g. Codo h. Antebrazo y muñeca i. Mano y pie Nunca se debe dejar que las extremidades deformadas o con grandes heridas ocupen la atención del rescatador (lesiones que distraen) cuando estén presentes otras lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones, aunque dramáticas en apariencia, son fáciles de identificar al primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de forma inmediata. Es importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanismo de la respiración, el mantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero y van antes que la inmovilización de cualquier fractura. El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas. Sólo la laceración directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fémur se asocian comúnmente con suficiente sangrado como para causar shock. Las complicaciones más comunes de las fracturas y luxaciones son el daño a los nervios o vasos sanguíneos que nutren los pies y las manos. Tales lesiones causan la pérdida de la función, concepto que se define bajo el término compromiso neurovascular. Es por esto que resulta muy importante la evaluación de la sensibilidad y la circulación distal a las fracturas (PMS: pulso, motor y sensorial).

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES Fracturas Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo o protruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (ver Figura 14-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y muy peligrosos para todos los tejidos que le rodean. Los nervios y arterias frecuentemente se dañan debido a que por lo general viajan cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación o muy cerca de la piel (pies y manos). Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos óseos o por la compresión producida por edema o hematomas. Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdida de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una posible contaminación. Una fractura cerrada de un fémur puede ocasionar la pérdida de hasta un litro de sangre y así dos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 14-2). Una

Trauma de Extremidades

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fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o hacia el espacio retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una pérdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos sanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar una hemorragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Se debe recordar que las fracturas múltiples pueden ocasionar una hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa. En las fracturas abiertas se agrega el peligro de la contaminación así como también la pérdida de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias serán llevados hacia el interior de la herida. La infección por tales restos puede impedir que el hueso sane e incluso pueden llegar a causar la muerte por complicaciones sépticas.

Figura 14-1 Fractura cerrada y fractura abierta del antebrazo.

Figura 14-2

Pérdida interna de sangre por fracturas.

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Capítulo Catorce

Luxaciones Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fáciles de identificar por la alteración de la anatomía normal (ver Figura 14-3). Las luxaciones en grandes articulaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso neurovascular que puede conducir a la amputación de la extremidad si no se tratan rápidamente. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy importante revisar los PMS distales a las luxaciones de articulaciones importantes. Por lo general se deben inmovilizar estas lesiones en la posición en que la que se encontraron. Hay ciertas excepciones a esta regla. Se acepta universalmente que se aplique tracción suave a cualquier extremidad deformada en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos en que se usaría la tracción para enderezar, no se debe emplear más de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Con frecuencia el mejor tratamiento es acojinar e inmovilizar la extremidad en la posición más cómoda y transportar rápidamente al paciente a la unidad médica que tenga atención ortopédica disponible.

Figura 14-3 Luxación de tobillo.

Amputaciones Estas lesiones son discapacitantes y en ocasiones amenazan la vida. Tienen el potencial de sangrar de forma masiva, aunque frecuentemente el sangrado se pueda controlar mediante presión directa sobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril, además colocarle una venda elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado no se puede controlar por completo con la presión, se puede usar un torniquete. En general, debe evitarse el torniquete siempre que sea posible. Se debe intentar encontrar la parte amputada y llevarla al hospital. Algunas veces la omisión de este detalle puede traer graves implicaciones futuras para el paciente, ya que frecuentemente las partes pueden ser usadas como material para injerto. El reimplante sólo se intenta en ocasiones muy limitadas. Motivo por el cual no se le deberá informar al paciente que se le hará una reimplantación. Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de plástico (ver Figura 14-4). Si se

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dispone de hielo, se colocará la bolsa en una más grande o en un contenedor con hielo y agua. No se debe usar hielo sólo y nunca deberá usarse hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos químicos y aumenta la viabilidad desde 4 horas hasta 18 horas. Es importante llevar consigo la parte amputada aún si el reimplante pareciera imposible.

Figura 14-4 La parte amputada se coloca en una bolsa seca y sellada, puesta en agua con hielo.

Heridas Abiertas Las heridas se cubren con un apósito estéril y se coloca un vendaje con cuidado. La contaminación abundante (hojas o grava) debe retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas pueden ser irrigadas con chorros de solución salina de la misma manera que se irriga un ojo contaminado con productos químicos. El sangrado casi siempre puede detenerse presionando con un apósito o férula neumática. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputación. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro (tensiómetro) o presionar sobre una gran arteria que esté proximal a la lesión.

Lesiones Neurovasculares Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente en el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la pérdida de la circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por fragmentos óseos o hematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre se debe revisar los PMS antes y después de cualquier manipulación de una extremidad, colocación de una férula o tracción.

Esguinces y Torceduras Estas lesiones no pueden distinguirse de las fracturas en la escena prehospitalaria. Se deben tratar como si fueran fracturas.

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Capítulo Catorce

Objetos Empalados Nunca se deben retirar los objetos empalados o incrustados. Se colocará un acojinamiento bastante grande para mantener el objeto en su lugar y se transportará al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras delicadas. La mejilla de la cara es la excepción a esta regla ya que se puede llegar al interior de la boca y poner presión sobre el sangrado.

Síndrome Compartimental Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresión sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme esta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguíneos y los nervios. Esta presión puede comprimir los vasos sanguíneos de tal manera que la circulación se imposibilita. Los nervios también pueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomas tardíos son las cinco P´s: dolor (del inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis. Los síntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, se debe pensar en este diagnóstico antes de que se desarrollen los síntomas tardíos.

EVALUACIÓN Y MANEJO Valoración de la Escena e Historial En el trauma de extremidades es especialmente importante obtener el historial porque el mecanismo de lesión aparente y la condición de la extremidad al llegar a la escena pueden proporcionar información importante acerca de la gravedad de la lesión. Si hay suficientes rescatadores, uno puede obtener el historial mientras otro realiza la Evaluación Primaria de BTLS. Si no los hay, no se deberá intentar reunir un historial verbal detallado hasta que no se haya evaluado el estado de la vía aérea, la respiración y la circulación. En el paciente consciente, se debe obtener la mayor parte del historial al terminar la Evaluación Primaria. Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el paciente está sentado puede asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntimamente conectadas y deben evaluarse juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñeca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peroné en el lado externo de la pierna.

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Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porque fácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el propio hombro. Las fracturas de la pelvis usualmente se asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifique una fractura en la pelvis, se debe sospechar que existe un estado de shock y se debe iniciar el tratamiento adecuado.

Evaluación Durante la Evaluación Primaria de BTLS, las preocupaciones primordiales son las fracturas obvias de la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. También se debe identificar y controlar los sangrados importantes de las extremidades. Durante la Exploración Detallada, se debe evaluar de manera rápida y completa cada extremidad, buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones y edema (DCAP-BTLS). Se debe palpar en busca de TIC (ver Capítulos 2 y 3). Se revisarán las articulaciones en busca de dolor y verificar su movimiento. Además se revisará y registrará el PMS distal. Los pulsos pueden marcarse con un bolígrafo para identificar el área en donde se sienten mejor (ver Figuras 14-5a a la 14-5c). La crepitación o rechinido de las puntas de los huesos es un signo inequívoco de fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos óseos para prevenir mayor lesión de los tejidos blandos. La búsqueda de la crepitación debe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quiere decir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra y esto significa que se está causando más daño tisular.

Manejo General de las Lesiones de las Extremidades El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidad y complicaciones graves. El tratamiento en la escena prehospitalaria está dirigido a la inmovilización adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada. Propósito de la Colocación de Férulas El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas rotas de los huesos. Los nervios que provocan el dolor más intenso en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. La colocación de una férula no solo disminuye el dolor, sino también elimina mayor daño a los músculos, nervios y vasos sanguíneos, al evitar un mayor movimiento de las puntas óseas rotas. Cuándo se Colocan las Férulas No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estará mejor si sólo se hace la restricción de movimientos espinales (tabla larga) antes del transporte. En el paciente catalogado como de “cargar y llevar” se pueden inmovilizar temporalmente las fracturas mediante un empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, más bien significa que es mejor hacer la colocación de férulas en el vehículo en

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Capítulo Catorce

ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben inmovilizarse antes de mover al paciente.

Figura 14-5a Palpar el pulso radial.

Figura 14-5c Palpar el pulso tibial posterior.

Figura 14-5b Palpar el pulso pedio dorsal.

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Reglas Generales para la Colocación de Férulas 1. Se debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no jalarse, a menos que haya una lesión aislada que no represente problema con el mantenimiento de la inmovilización. 2. Revisar y registrar la sensibilidad y circulación distal antes y después de colocar una férula. Revisar el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, preguntar al paciente consciente que mueva sus dedos u observar el movimiento cuando se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un bolígrafo para identificar dónde se descubrieron por última vez. 3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes, se debe aplicar tracción suave en un intento de estirarla (ver Figura 14-6). Esta tracción nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si se encuentra resistencia, se inmovilizará la extremidad en la posición encontrada. Al intentar estirar una extremidad es muy importante ser honesto con uno mismo con respecto a la resistencia, ya que se necesita muy poca fuerza para lacerar las paredes de un vaso sanguíneo o interrumpir el aporte sanguíneo a los nervios. Si el centro de trauma está cerca, siempre se inmovilizará en la posición encontrada. 4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de colocar una férula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado contrario a una herida abierta en una extremidad para prevenir una necrosis por presión. 5. La férula se utilizará para que se inmovilice una articulación por arriba y por abajo del lugar de la lesión. 6. La férula debe estar bien acolchonada o acojinada. Esto es de especial importancia si existe algún defecto en la piel o las prominencias óseas se presionan contra una férula dura. 7. No se debe intentar empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de la piel. Si se aplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no se aumentará la fuerza de tracción. No se deben usar las manos u otra herramienta para extraer las puntas óseas, pero se deberá notificar esta situación al médico receptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes de la aplicación de férulas neumáticas en las extremidades inferiores. La recuperación del hueso mejora si las puntas óseas se mantienen húmedas cuando el tiempo de transporte es prolongado. 8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden ser inmovilizadas mientras se transporta al paciente. Si el paciente está estable entonces las lesiones se pueden inmovilizar antes de moverlo. 9. Si existe duda, se inmovilizará una posible lesión.

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Capítulo Catorce

Figura 14-6 Alineación de fracturas anguladas para restaurar los pulsos.

Tipos de Férulas Férula Rígida: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se vuelve rígida al evacuar el aire de una férula moldeable (férula de vacío) también se clasifica como una férula rígida. Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulación por arriba y por debajo de la fractura. Férula Blanda: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y las de tipo cabestrillo. Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón neumático antishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire (inflada a una presión que sólo sirva de férula). Las férulas neumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuir el sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o se incrementa la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican presión de estiramiento. Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que los pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula. También las férulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.

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El inflado de las férulas se tiene que hacer con la boca o mediante una bomba manual o de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda hundirse con ligera presión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisar constantemente la presión para asegurarse que la férula no quedó muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga). Se debe recordar que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente es movido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula se calienta. Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de las férulas neumáticas aumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar al hospital. También se debe recordar que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasiado baja cuando el paciente regrese a tierra. Las almohadas constituyen buenas férulas para las lesiones de tobillo o pie. También son útiles con cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijación al cuerpo son excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro, brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida e inmovilizan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torácica y el brazo. Férula de Tracción: Este dispositivo está diseñado para fracturas de fémur. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicación de una tracción constante en el tobillo y una contra-tracción en el isquion y la ingle. Esta tracción constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculos del muslo. Si no se aplica tracción, el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarse o cabalgarse. La tracción también previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur que pueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponibles para aplicar tracción de las extremidades inferiores (ver Figura 14-7a a la 14-7c), pero todas deben acojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es necesario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de manera que no interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una bota prefabricada como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.

MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS Columna Vertebral: Esto se trata en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle que si existe alguna probabilidad de lesión de columna vertebral se debe realizar la RME para prevenir parálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular. En la mayoría de los casos de urgencia, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la inmovilización adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Se debe recordar que ciertos mecanismos de lesión, como las caídas donde la víctima impacta sobre ambos pies, pueden causar fracturas de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través del cuerpo.

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Capítulo Catorce

Figura 14-7a Dispositivo de tracción tipo Kendrick.

Figura 14-7b

Férula de tracción de Hare.

Figura 14-7c

Férula de tracción de Sager.

Pelvis: Es práctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuentemente están asociadas. Las lesiones pélvicas usualmente son causadas por accidentes de vehículos de motor o trauma severo como caídas de grandes alturas. Se identifican al presionar cuidadosamente las crestas iliacas, caderas y el pubis durante la evaluación del paciente. En las fracturas pélvicas siempre hay la posibilidad de un sangrado severo así que se debe sospechar que puede haber shock y transportar de inmediato (cargar y llevar). El sangrado interno de una fractura inestable de pelvis puede disminuirse mediante una estabilización circunferencial de la pelvis. En el pasado se utilizaron el pantalón antishock o sábanas, pero ahora existe un dispositivo comercial o cabestrillo pélvico que cuando se aprieta indica cuando se alcanza la correcta presión de estabilización (ver Figura 148). El paciente con lesión de pelvis siempre debe transportarse sobre una tabla larga. Fémur: El fémur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas asociadas, y si así fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido muscular alrededor del fémur, y cuando se presenta el espasmo después de una fractura, las terminales óseas tienden a cabalgarse provocando un daño mayor. Debido a esto se utilizan las férulas de tracción para estabilizar la fractura y evitar el acortamiento o cabalgamiento. Debido a la gran masa muscular es que puede ocurrir un sangrado importante dentro del tejido del muslo.

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Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del volumen sanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son útiles para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur. El pantalón antishock puede usarse junto con la férula de tracción, en donde la presión del aire del pantalón disminuirá el sangrado interno alrededor de la fractura de fémur (ver el procedimiento de colocación de la férula de tracción y el pantalón neumático antishock en el Capítulo 15).

Figura 14-8

Cabestrillo pélvico comercial.

Cadera: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el estrecho “cuello” del fémur, donde los fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. En el tipo más frecuente de fractura de cadera hay muy poco movimiento de los extremos óseos, aunado a la presencia de fuertes ligamentos. Se debe considerar una fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada que han sufrido una caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y de dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada. En los niños y en las personas de edad avanzada debe recordarse que el dolor aislado de rodilla también puede ser por daño a la cadera. No se debe utilizar una férula de tracción para la fractura de cadera. La luxación de la cadera es una situación diferente. La mayoría de las luxaciones de cadera resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y floja cadera fuera de su cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 14-9). Así, a cualquier paciente de un accidente automovilístico grave con lesión de rodilla, se le debe revisar con cuidado la cadera.

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Capítulo Catorce

Figura 14-9 Mecanismo de la luxación posterior de cadera, « hacia abajo y por debajo».

La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y requiere una reducción tan pronto como sea posible para prevenir la lesión del nervio ciático o necrosis de la cabeza femoral debida a la interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy difícil de realizar porque se requiere mucha fuerza y los movimientos deben ser precisos. La cadera luxada usualmente estará flexionada (muslo flexionado y acortamiento de la extremidad) y el paciente no será capaz de tolerar la pierna extendida. Casi invariablemente la extremidad (muslo y pierna) estará rotada hacia la línea media. Una luxación de cadera debe sostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas e inmovilizando con la pierna no lesionada (ver Figura 14-10). Este paciente requiere un traslado rápido.

Figura 14-10

Inmovilización de una luxación posterior de cadera.

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Rodilla: Las fracturas y luxaciones de la rodilla (ver Figura 14-11) son bastante graves porque las arterias están fijas por arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesionadas si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la circulación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguíneos, y muchas lesiones de rodilla después requieren amputación. Es importante restaurar la circulación debajo de la rodilla en cuanto sea posible.

Figura 14-11 Luxación de rodilla: (a) presentación y (b) radiografía. La pronta reducción de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida del pulso o de la sensibilidad, se debe aplicar tracción suave que puede ser con la mano o mediante una férula de tracción. Se tendrá cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la rodilla, se inmovilizará en la posición más cómoda y se transportará al paciente rápidamente. Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica. Tibia / Peroné: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al frente de la tibia y por lo general presentan sangrado considerable interno y/o externo. La pérdida sanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndrome compartimental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las fracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden inmovilizarse con una férula rígida, férula neumática o almohadas (ver Figura 14-12). Las férulas neumáticas inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí también es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de una férula neumática o pantalón neumático antishock. Clavícula: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo, pero rara vez causa problemas (ver Figura 14-13). Se inmoviliza mejor con un cabestrillo y fijación con venda. En raras ocasiones puede haber daño a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta área se lesiona. También es muy importante que siempre que se descubra una lesión de hombro o clavícula, se evalúen cuidadosamente las costillas y el tórax.

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Capítulo Catorce

Figura 14-12 Inmovilización de fracturas de las piernas. Férula neumática o férula de tabla.

Figura 14-13

Fractura de clavícula.

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Hombro: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas con lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción superior y externa del hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la incapacidad del paciente para levantar la mano (mano caída). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posición más cómoda. Los hombros que se sostienen en posición anormal nunca deben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura 14-14).

Figura 14-14 Luxación de hombro.

Codo: Frecuentemente es difícil saber si existe una fractura o una luxación. Ambas pueden ser graves por el riesgo de daño a los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexora del codo. Las lesiones de codo siempre deben inmovilizarse en la posición más cómoda y además se debe evaluar claramente la función distal (ver Figura 14-15). Nunca se debe intentar estirar o aplicar tracción a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante complicada.

Figura 14-15 Fracturas o luxaciones del codo.

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Capítulo Catorce

Antebrazo y Muñeca: Esta es una fractura muy común (ver Figura 14-16), usualmente el resultado de una caída y apoyo con el brazo extendido. Por lo general se inmoviliza mejor con una férula rígida o una férula neumática (ver Figura 14-17). Si se usa una férula rígida, se colocará un rollo de gasas en la mano que mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo también es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano (síndrome compartimental).

Figura 14-16

Fractura de antebrazo: (a) presentación y (b) radiografía.

Figura 14-17

Fracturas del antebrazo y la muñeca.

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Mano y Pie: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen múltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 14-18). Un método alterno de cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posición normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. Con tan solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazón casi siempre se reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.

Figura 14-18 Férula de almohada en un pie lesionado.

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Capítulo Catorce

RESUMEN Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas más graves, pero no se debe dejar que las lesiones de las extremidades distraigan y no se sigan los pasos usuales de la Evaluación Primaria de BTLS. Las fracturas de pelvis y fémur pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, así que los pacientes con estas lesiones están en la categoría de “cargar y llevar”. La inmovilización adecuada es importante para proteger de mayor daño a la extremidad lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de inmovilización cuidadosa y reducción rápida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.

BIBLIOGRAFÍA 1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Musculoskeletal Trauma”. En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 301-320. Chicago: The College, 1997.

Destrezas en el Trauma de Extremidades Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción. 2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción. 3. Aplicar las férulas de tracción más comunes: a. Férula de Thomas b. Férula de Hare c. Férula de Sager

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Capítulo Quince

USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de fémur. Son útiles para las fracturas de fémur, pero No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. La aplicación de tracción firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguíneos detrás de la rodilla. Si parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula de tracción porque puede causar mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no están anguladas o acortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadas con férulas neumáticas o pantalones neumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porción posterior de la pelvis (isquion) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar (halar) al tobillo y se ejerce contra-tracción hasta que la extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Las férulas en la pelvis y en la ingle deben colocarse con mucho cuidado para evitar aplicar una presión excesiva sobre los genitales. También se debe tener cuidado al colocar el dispositivo para tracción al tobillo y pie de manera que no se interrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no se deben aplicar las férulas de tracción hasta que el paciente esté sobre la tabla larga. Si la férula se extiende más allá de la tabla larga, se tendrá mucho cuidado al mover al paciente y cuando se cierre la puerta de la ambulancia. Se debe revisar la circulación en la extremidad lesionada, así que se retirará el calzado antes de colocar el dispositivo de sujeción al tobillo. En todos los casos se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción suave sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se trate de una situación de “cargar y llevar” no se deberá colocar la férula hasta que el paciente esté en la ambulancia (a menos que la ambulancia aún no haya llegado).

Colocación de una Férula de Tracción de Thomas (Férula de Medio-Anillo) La férula de Thomas se utilizó de manera exclusiva antes del advenimiento de las férulas de tracción modernas. Durante la Segunda Guerra Mundial se uso para disminuir la tasa de mortalidad de 80% a 40% en las fracturas de fémur en el campo de batalla. En ese momento se consideraba uno de los más grandes avances en la atención médica. En algunos países se sigue utilizando en ausencia de otras opciones (ver Figura 15-1). 1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una tracción suave mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 2. Se coloca la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado corto va hacia la cara interna de la pierna. Se desliza el anillo hacia arriba hasta que se acomoda debajo de la cadera, donde se presionará contra la tuberosidad isquiática. 3. Se colocan dos correas o cintas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos debajo de la misma. 4. Se sujeta la correa del anillo superior. 5. Se coloca acojinamiento al pie y al tobillo.

Destrezas en el Trauma de Extremidades

6. Se aplica el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo (Ver Figura 15-2). 7. Se mantiene una tracción suave con la mano. 8. Se asegura el sujetador para tracción al extremo de la férula. 9. Se aumenta la tracción con el “molinete español” utilizando un trozo de madera o un abatelenguas (depresor lingual). 10. Se libera la tracción manual y nuevamente se revisa la circulación y la sensibilidad. 11. Se sostiene el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón.

Figura 15-1

Figura 15-2

Colocación de una férula de tracción de Thomas.

Colocación de un sujetador para tracción del tobillo.

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Capítulo Quince

Colocación de una Férula de Tracción de Hare Esta es la versión moderna de la férula de Thomas (ver Proceso 15-1) 1. Colocar al paciente en la tabla o la camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el pulso y sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como guía, se jala la férula hasta el tamaño adecuado. 4. Se coloca la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado corto va por dentro de la pierna. Se desliza el anillo hasta que ajuste debajo de la cadera contra la tuberosidad isquiática. 5. Se sujeta la cinta isquiática. 6. Se coloca el sujetador para tracción acojinado al tobillo y pie. 7. Se colocan dos correas o cintas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 8. Se mantiene una tracción manual suave. 9. Se conecta el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en forma de “S”. 10. Se gira la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta. 11. Se reevalúa el PMS de la pierna. 12. Se libera la tensión manual y se revisa nuevamente la circulación y sensibilidad. 13. Para liberar tracción, se jala la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y luego se gira lentamente para disminuir la tensión.

Colocación de una Férula de Tracción de Sager Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contra-tracción contra las ramas del pubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur, por lo que no queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la férula Hare. La férula Sager también es más ligera y más compacta que otras férulas de tracción. También, es posible inmovilizar ambas piernas con una férula si fuera necesario. Las férulas Sager actuales han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso y actualizado en lo que respecta a férulas de tracción (ver Proceso 15-2). 1. Colocar al paciente sobre una tabla larga o camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como guía, se jala la férula hasta la longitud correcta.

Destrezas en el Trauma de Extremidades

4. Se coloca la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada ajustada contra la pelvis en la ingle. Se sujeta la cinta del muslo. La férula puede usarse en la parte externa de la pierna, usando la correa para mantener la tracción contra el pubis. Se debe tener cuidado de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa). 5. Mientras se mantiene la tracción manual suave, se coloca el sujetador acojinado al tobillo y pie. 6. Se extiende la férula hasta que obtenga la tensión correcta. 7. Se colocan cintas o correas elásticas para asegurar la extremidad a la férula. 8. Se libera la tracción manual y se revisa la circulación y sensibilidad.

PROCESO 15-1 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE HARE

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Capítulo Quince

PROCESO 15-1 - (Continuación)

Destrezas en el Trauma de Extremidades

PROCESO 15-1 - (Continuación)

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Capítulo Quince

PROCESO 15-2 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE SAGER

Quemaduras Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Identificar la anatomía básica de la piel incluyendo las capas epidérmica y dérmica así como las estructuras que se encuentran en ellas. 2. Enumerar las funciones básicas de la piel. 3. Identificar las categorías descriptivas de las quemaduras. 4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de: a. Quemaduras térmicas b. Quemaduras químicas c. Quemaduras eléctricas 5. Enumerar las situaciones y los signos físicos que pueden indicar: a. Lesión de la vía aérea superior b. Lesión por inhalación 6. Enumerar los signos y síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono. 7. Discutir cómo el monóxido de carbono produce hipoxia. 8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono. 9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel. 10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”. 11. Identificar cuáles pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la atención de quemados. 267

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Capítulo Dieciséis

De acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras existen más de 1 millón de lesiones por quemadura al año en los Estados Unidos con más de 4,500 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras están severamente discapacitados y/o desfigurados. Mientras que el número de aquellos que mueren o se lesionan ha disminuido en los últimos 30 años, particularmente por el uso de detectores de humo y los avances en el manejo de las quemaduras, la lesión por quemadura sigue siendo un problema importante en nuestra sociedad. La aplicación de los principios básicos que aquí se enseñan puede ayudar a disminuir la muerte, discapacidad y desfiguración producidas por las quemaduras. El rescate de los pacientes quemados puede ser extremadamente peligroso, por lo que es muy importante seguir las reglas de seguridad en la escena. Existen múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver más adelante), pero en general, el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias específicas entre los tipos de quemadura se tratarán en secciones posteriores. Los tipos de lesiones por quemaduras son: 1. Térmicas a. Flama b. Escaldadura c. Vapor 2. Eléctricas 3. Químicas 4. Radiación

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo colagenoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y también las estructuras de soporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas (ver Figura 161). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera mecánica y protectora entre el cuerpo y el mundo exterior, mantener a los líquidos en el interior y evitar que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano sensorial vital que envía al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y desempeña un papel principal en la regulación de la temperatura. El daño a la piel hace no que sea capaz de llevar a cabo estas funciones y coloca al cuerpo en riesgo de problemas graves. El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran en contacto con ella y lesionan sus componentes químicos y celulares. Además de la lesión tisular, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel que puede comprometer aún más la lesión al aumentar su extensión. Las quemaduras se clasifican con base en la profundidad, el daño tisular y la respuesta de la piel en: superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado) y de espesor total (tercer grado). Las quemaduras superficiales sólo ocasionan un daño menor a los tejidos de la

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Figura 16-1

La piel.

capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. La lesión más común de este tipo es la quemadura solar. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento médico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación y reducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de espesor parcial atraviesan la epidermis y causan daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin cicatriz) porque las células que yacen en las porciones profundas de los folículos pilosos y glándulas sudoríparas se multiplicarán y ocasionarán el crecimiento de nueva piel para la curación. De rutina para tratar estas quemaduras se emplean cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluación médica y una atención adecuada. El tratamiento de emergencia de las quemaduras de espesor parcial involucra el enfriamiento de la quemadura, así como cubrirla con una gasa seca y estéril. Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras superficiales o de espesor parcial. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirse fuego. La onda única de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy breve entre el paciente y el calor por lo casi nunca se producen quemaduras de espesor total. Sólo las áreas directamente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. De manera típica se involucran la cara y las manos. Un ejemplo de este tipo de quemadura se observa cuando alguien vierte gasolina en un fuego con carbón para que se caliente con mayor rapidez. En situaciones de riesgo de una posible llamarada por explosión, SIEMPRE se debe utilizar ropa de protección y evitar el ingreso a ambientes explosivos. Como resultado de la explosión pueden ocurrir otras lesiones (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.).

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Capítulo Dieciséis

Las quemaduras de espesor total causan daño a todas las capas de la epidermis y la dermis. No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es imposible. Todas las quemaduras de espesor total dejan cicatrices que posteriormente se pueden contraer y limitar el movimiento de una extremidad (o limitar el movimiento de la pared torácica). Las quemaduras más profundas de espesor total normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las características de estas quemaduras están enumeradas en la Tabla 16-1 y los niveles de profundidad y ejemplos se muestran en la Figuras 16-2, 16-3 y 16-4. La respuesta inflamatoria normal a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo al tejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en la profundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación (shock) a este tejido dañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de la quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progresión de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Se debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemaduras superficiales y profundas. Debido a que el transporte a un centro para atención de quemaduras depende de la profundidad y extensión de la quemadura, es necesario poder estimar la cantidad de superficie corporal involucrada. La atención inicial dirigida específicamente a la quemadura debe concentrarse en la limitación de la progresión de la profundidad y extensión de la misma.

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Figura 16-2 Quemadura superficial (primer grado).

Figura 16-3 Quemadura de espesor parcial (segundo grado).

Figura 16-4 Quemadura de espesor total (tercer grado).

ATENCIÓN INICIAL EN EL CAMPO Evaluación del Paciente y Manejo La evaluación del paciente quemado con frecuencia se complica por la naturaleza dramática de las lesiones. Resulta fácil impresionarse por la extensión de la lesión. Se debe recordar que incluso los pacientes con quemaduras importantes rara vez fallecen en el periodo inmediato después de la quemadura. La muerte inmediata es a consecuencia de un trauma asociado o condiciones tales como compromiso de la vía aérea o inhalación de humo. Un enfoque cuidadoso y sistemático en la evaluación del paciente permitirá identificar y manejar los problemas críticos que amenazan la vida y mejorar el resultado final del paciente.

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Capítulo Dieciséis

Los pasos para evaluar un paciente con quemaduras de consideración es el mismo que para cualquier otro paciente de trauma. Se inicia con la Valoración de la Escena como se describió en el Capítulo 1, con énfasis en la seguridad. Al completar esta valoración la siguiente prioridad es retirar al paciente de la fuente de la quemadura. El retiro de la fuente de la quemadura es pues el primer paso en el tratamiento del paciente quemado y el concepto más importante durante este proceso es sin duda el mantenimiento de la seguridad. En todos los tipos de lesiones por quemaduras existen peligros específicos y significativos al retirar un paciente de la fuente de la quemadura. En la progresión de un incendio estructural, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de la llamarada” (del inglés “flashover”). El “flashover” es la explosión súbita en flama de todo lo que se encuentre en una habitación incrementando de manera instantánea la temperatura a más 2,000 grados centígrados. Por lo general no existe advertencia alguna antes de que esto pase, luego entonces, el retiro de víctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Se debe recordar también que el fuego consume oxígeno y produce grandes cantidades de humo y productos tóxicos. Por lo tanto, el personal que entra a realizar el rescate debe utilizar aparatos de respiración, pues de lo contrario corren el riesgo de convertirse en víctimas. Los agentes químicos no siempre son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos, así como por no utilizar el equipo de protección personal apropiado. Se recomienda un entrenamiento especial en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento especializado para manejar adecuadamente éstas situaciones y no se debe intentar retirar los cables a menos que esté específicamente entrenado y cuente con el equipo necesario para ello. Aún los objetos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila” y guantes de bombero, pueden no proteger de manera adecuada y ocasionar una electrocución. Si es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate. En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones térmicas. Las muertes tempranas generalmente son el resultado del trauma adicional o del compromiso de la vía aérea. La muerte por un estado de shock por la pérdida de líquidos que produce la quemadura no se verá sino hasta varias horas después (o días) y la sepsis tarda días en desarrollarse. Aún cuando la quemadura sea fácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, la atención dirigida a la quemadura tiene una prioridad menor que el manejo de la vía aérea. Rutinariamente se debe manejar a los pacientes quemados como cualquier paciente de trauma y realizar la Evaluación Primaria de BTLS en cuanto la víctima se encuentre en un área segura. La Evaluación Primaria de BTLS debe seguir el formato estándar descrito en el Capítulo 2. Se inicia evaluando, y si es necesario asegurando la vía aérea, mientras simultáneamente se revisa el nivel inicial de consciencia y se protege la columna cervical. Luego entonces se procede a la evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. Con base en los hallazgos de la Valoración de la Escena y la Evaluación Inicial se efectúa una Revisión Rápida de Trauma, se obtiene una serie de signos vitales basales y si es posible se obtiene también el historial SAMPLE. En este momento es

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necesario determinar la necesidad de transporte inmediato y de intervenciones críticas. Los problemas críticos en el paciente quemado que requieren intervención inmediata incluyen compromiso de la vía aérea, alteración del nivel de consciencia o la presencia de lesiones importantes adicionales a la quemadura. Las pistas del mecanismo de lesión que apuntan hacia un problema crítico incluyen el antecedente de haber estado confinado en un espacio cerrado con fuego o humo, las quemaduras eléctricas, la exposición a productos químicos, las caídas de gran altura u otra fuerza traumática contusa importante. La Revisión Rápida de Trauma del paciente quemado se dirige hacia la identificación del compromiso de la vía aérea y del compromiso circulatorio. Aparte de las pistas obtenidas del mecanismo de lesión, existen otros hallazgos que deben alertar al rescatador a problemas potenciales de la vía aérea, entre los que se incluye la presencia de quemaduras faciales, las quemaduras por escaldadura, el esputo carbonáceo y la quemadura de los vellos nasales (vibrisas) y las pestañas. Se debe recordar que un antecedente de exposición en un espacio cerrado es el mejor indicador predictivo de inhalación de humo o de lesión de la vía aérea. Se revisa la cavidad oral en busca de hollín, edema o eritema (enrojecimiento). Entonces se pide al paciente que hable. Una voz ronca o una tos persistente debe alertar a la posibilidad de lesión de la vía aérea por inhalación. Se examinan las áreas quemadas y se revisan los pulsos distales. Las quemaduras circunferenciales de espesor total pueden producir compromiso neurovascular. Aunque rara vez esto es un problema en la escena de un incendio, sí puede ser problemático durante un traslado entre una unidad médica y otra. Las quemaduras de espesor total del tórax, con la formación de escara, pueden comprometer la expansión torácica y la ventilación. Será necesaria una escarotomía (por personal calificado). Se debe alertar a la unidad médica receptora la presencia de quemaduras circunferenciales de espesor total. Una vez que han sido tratadas las amenazas a la vida, entonces la atención se dirige hacia la propia quemadura. Se debe tratar de limitar específicamente la progresión de la lesión de la quemadura tanto como sea posible. El enfriamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al paciente de la fuente de la quemadura, la piel y la vestimenta aún se encuentran calientes y este calor continúa dañando los tejidos, provocando un incremento en la profundidad y la gravedad de la quemadura. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El enfriamiento deberá realizarse con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de uno o dos minutos. El enfriamiento más prolongado puede inducir hipotermia y consecuentemente a un estado de shock. Después de un breve período de enfriamiento, se maneja la quemadura con el uso de sábanas y cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia. No es necesario utilizar sábanas estériles. El paciente debe ser cubierto aún si el clima no es frío pues la piel dañada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados con sábanas húmedas, toallas húmedas o ropa húmeda, y el hielo está absolutamente contraindicado. El hielo empeorará la lesión ya que causa vasoconstricción y por lo tanto reduce el flujo sanguíneo al tejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura que enfriarla de manera inadecuada y provocar hipotermia y un daño adicional al tejido. El manejo inicial de las lesiones por quemaduras químicas y eléctricas será descrito en las secciones de dichas lesiones.

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Capítulo Dieciséis

En la evaluación del paciente quemado, se debe observar y registrar el tipo de mecanismo de quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanismos de otras posibles lesiones, exposición al humo, detalles eléctricos/químicos y demás. También se debe documentar por escrito el historial médico previo del paciente. Si el paciente no puede hablar se puede preguntar a otros testigos o al personal de bomberos acerca de las circunstancias de la lesión. En los pacientes estables se realizará una Exploración Detallada. Esta evaluación debe incluir específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con base en la apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos son importantes para determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para la víctima de la quemadura. El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-5). El cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9% o un 18% del total de la superficie corporal, y comparando a grandes rasgos éstas áreas quemadas con la proporción asignada, se puede estimar el tamaño aproximado. Para este cálculo sólo se incluyen las quemaduras de espesor parcial y total. En los niños existen algunas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo por lo que puede ser de ayuda el uso de un Esquema de Lund y Browder (ver Tabla 16-2). Para quemaduras pequeñas o irregulares, el tamaño puede estimarse utilizando la superficie de la palma de la mano del paciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo (no incluir los dedos). Aún las quemaduras pequeñas se consideran graves si afectan ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-6). Durante la evaluación de la extensión de la quemadura se debe retirar la ropa suelta y la joyería del paciente. Se cortará alrededor de la ropa quemada que esté adherida y no se debe tratar de jalar (halar) la ropa. La inserción de accesos intravenosos rara vez se necesita en el campo durante la atención inicial, a menos que el retraso en la transportación al hospital sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar la terapia intravenosa es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de líquidos o medicamentos. El inicio de la terapia intravenosa en el campo en pacientes con quemaduras graves normalmente es difícil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los accesos intravenosos pueden colocarse en trayecto al hospital. La administración de medicamentos para el dolor en pacientes con trauma múltiple es un asunto controversial. El uso de medicamentos para el dolor se relaciona con el riesgo de enmascarar un trauma asociado y con depresión del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. En quemaduras aisladas sin trauma coexistente y con tiempos largos de transporte, la administración de analgésicos en dosis apropiadas puede ayudar a dar confort al paciente. Sin embargo, antes de administrar cualquier medicamento se recomienda hacer contacto con la dirección médica. Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico. Esto es importante ya que ahora se tienen formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas específicas para el tratamiento de quemaduras superficiales, de espesor parcial y de espesor total. Todos hemos visto quemaduras de espesor parcial que se infectan y evolucionan a quemaduras de espesor total debido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializada para las quemaduras, más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se benefician con la atención en un centro para quemaduras. Con base en los recursos locales y lo protocolos puede ser apropiado llevar directamente a los pacientes a dichos centros especiales.

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Figura 16-5 “La Regla de los Nueves”.

Figura 16-6 Regiones en las cuales las quemaduras son más graves. Las quemaduras de espesor parcial o total en estas áreas (porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.

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PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS Las siguientes secciones abordan el manejo de los tipos específicos de quemaduras, con base en el mecanismo de lesión. Se debe estar consciente de que en un paciente puede haber presente más de un tipo de quemadura. Por ejemplo, una lesión eléctrica por alto voltaje también puede producir quemaduras por flama debido a que se incendia la ropa del paciente.

Lesiones por Inhalación Las lesiones por inhalación representan más de la mitad de las defunciones por quemaduras en los Estados Unidos. Las lesiones por inhalación se clasifican en envenenamientos por monóxido de carbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo (tóxicas). Las lesiones por inhalación ocurren con mayor frecuencia cuando un paciente es lesionado en un espacio confinado o está atrapado, sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener lesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prácticamente nunca causan lesiones por inhalación. El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas más comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono es un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos presentes en el humo común. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehículos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente

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Capítulo Dieciséis

imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte que el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxígeno. Los pacientes rápidamente se vuelven hipóxicos aún en presencia de muy pequeñas concentraciones de monóxido de carbono y la alteración de su estado de consciencia es el signo más predominante de esta hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca están presentes como resultado del envenenamiento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no pueden ser utilizados en la evaluación de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono. La oximetría de pulso permanecerá normal a alta en presencia de monóxido de carbono y por lo tanto tampoco puede utilizarse como dato importante en la evaluación. La muerte ocurre normalmente a causa de isquemia miocárdica o cerebral, o por infarto al miocardio debido a la hipoxia cardiaca progresiva. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono se deben tratar con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si el paciente ha perdido el estado de consciencia, se comenzará con el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utilizando oxígeno al 100%. Si el paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas la reducción del complejo hemoglobinamonóxido de carbono a un nivel seguro. Si se hace que el paciente respire oxígeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos y el uso de oxígeno hiperbárico (oxígeno a 100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-7). Todos los casos con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o de inhalación tóxica deberán transportarse al hospital apropiado. La decisión de transportar a un paciente a una cámara de oxígeno hiperbárico debe ser tomada por la dirección médica.

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Figura 16-7 Curva de descenso para la desaparición de carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al 100%) y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas). Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, ya que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descendente hasta el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquial absorbe de manera efectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla (ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Una segunda excepción a esta regla es cuando el paciente ha inhalado un gas inflamable que luego se incendia y ocasiona una lesión térmica al nivel de los alvéolos (ejemplo: un pintor que se encuentra en un espacio cerrado donde los vapores de la pintura se incendian debido a una chispa). Como resultado de la lesión por calor, ocurre inflamación del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Sin embargo, en la mucosa laxa en el área supraglótica (la hipofaringe) es donde ocurre la inflamación y ésta puede progresar fácilmente a una obstrucción completa de la vía aérea y la muerte (ver Figura 16-8). Generalmente existe un lapso de tiempo entre la lesión y el desarrollo de edema, por lo que es rara la pérdida de la vía aérea debido a una lesión térmica directa en la fase prehospitalaria inicial. Se debe tener en mente que una vez que comienza el edema, la vía aérea se puede obstruir muy rápidamente. La reanimación agresiva con líquidos puede acelerar este edema. Durante el transporte secundario a un centro para quemaduras se puede volver significativo el riesgo de edema de la vía aérea y puede ocasionar una obstrucción de la misma debido a la administración de líquidos intravenosos que se lleva a cabo. Por esta razón, si existe el potencial de quemadura de la vía aérea, el paciente deberá ser sedado e intubado antes del transporte. Es más fácil intubar a un paciente de manera electiva en la sala de urgencias que hacer una intubación de emergencia en la parte trasera de la ambulancia. La Figura 16-9 enumera los signos que deben alertar al peligro de tener quemaduras en la vía aérea. Los labios hinchados indican la presencia de una lesión térmica en el punto de entrada a la vía aérea y la voz ronca (indicando una alteración del flujo aéreo a través de la laringe) es un signo de alerta de edema temprano de la vía aérea. El estridor (respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamación severa de la vía aérea con una obstrucción mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.

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Figura 16-8 La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción completa de la vía aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatomía normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.

Figura 16-9 Signos de peligro en quemaduras de vía aérea superior. El único tratamiento adecuado es la estabilización de la vía aérea, de preferencia por medio de la intubación nasotraqueal o mediante parálisis y secuencia rápida de intubación. Estos procedimientos pueden ser mucho más difíciles de realizar en este caso, comparado con otras circunstancias de rutina, debido a las alteraciones anatómicas significativas ocasionadas por la inflamación. Adicionalmente, a causa de la irritación del tejido dañado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal toque el área de la laringe. Por lo tanto, estos procedimientos se realizan mejor en la sala de urgencias de un hospital y deben efectuarse en el campo sólo cuando sea absolutamente necesario y bajo comunicación y órdenes de la dirección médica. En estos pacientes se debe estar preparado para realizar un procedimiento quirúrgico en la vía aérea si no es posible intubarlos. Las lesiones por inhalación de humo (ver Figura 16-10) son el resultado de químicos tóxicos inhalados que causan daño estructural a las células pulmonares. El humo puede contener cientos de químicos tóxicos que dañan las delicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticos es el que causa más daño. La destrucción de los tejidos en los bronquios y los alvéolos puede tomar de horas a días. Sin embargo, como estos productos encontrados en el humo son muy irritantes, pueden precipitar un broncoespasmo o espasmo arterial coronario en pacientes susceptibles. El broncoespasmo debe tratarse con un beta-agonista inhalado (salbutamol o albuterol) y oxígeno.

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Figura 16-10 Pacientes en quienes debe sospecharse la inhalación de humo.

Quemaduras Químicas Prácticamente existen miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesiones por quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al hígado y al riñón). Las formas volátiles de los productos químicos pueden inhalarse y causar daño al tejido pulmonar con una subsiguiente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Los efectos de los agentes químicos sobre otros sistemas orgánicos como el pulmón o el hígado, pueden no ser aparentes inmediatamente después de la exposición. Las lesiones por químicos frecuentemente son engañosas ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mínimos, aún cuando este presente una lesión severa. Esto puede provocar una contaminación secundaria de los rescatadores. Las quemaduras menores en el paciente pueden no ser obvias, por lo que el personal de rescata puede contaminarse si no utiliza las precauciones apropiadas. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen la concentración química, cantidad, forma y duración del contacto con la piel, así como el mecanismo de acción. El proceso patológico que causa el daño tisular continúa hasta que el químico se consume en el proceso de daño o hasta que es retirado. Los intentos de inactivación con agentes químicos neutralizantes específicos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones químicas que pueden empeorar la lesión. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a la remoción de los químicos siguiendo estos cuatro pasos: 1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos y protección respiratoria si es necesario. 2. Retirar toda la ropa del paciente. Colocarla en bolsas de plástico para evitar un mayor contacto. 3. Lavar la mayor parte de los químicos irrigando copiosamente con cualquier fuente disponible de agua u otra solución para irrigación. Si el agente químico es seco entonces primero se deberá cepillar antes de realizar una irrigación copiosa. «La solución para la polución es la dilución». 4. Retirar cualquier agente retenido que esté adherido a la piel con cualquier medio físico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Después de esto se debe irrigar (ver Figuras 16-11 y 16-12).

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Figura 16-11 Para una quemadura química, (a) cepillar el polvo seco y luego (b) irrigar el área con agua.

Figura 16-12

Irrigación de una quemadura ácida del tobillo.

Idealmente todos los pacientes contaminados deben pasar por un proceso de descontaminación antes de transportarse, para limitar el daño a la piel y prevenir la contaminación de la ambulancia y del hospital. Las intervenciones críticas incluyendo el manejo de la vía aérea pueden iniciarse antes y durante el proceso de descontaminación. Si el paciente no ha sido descontaminado por completo antes del transporte se deberá notificar al hospital lo antes posible, de manera que se puedan preparar para manejar al paciente. La irrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocurrir un daño irreversible en corto tiempo (menor que el tiempo de transporte para llegar al hospital). La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, se debe comenzar la irrigación para evitar un daño severo y permanente a las córneas (ver Figura 16-13). Se debe buscar si hay lentes de contacto, y si es así, retirarlos al principio de la irrigación. Se puede crear un excelente sistema de irrigación de ojos mediante unas puntas nasales (cánula nasal) conectadas a una bolsa de solución intravenosa y colocadas sobre el puente de la nariz. Se debe irrigar con un mínimo de un litro por cada ojo.

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Figura 16-13

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Quemaduras químicas en los ojos y atención de emergencia.

Quemaduras Eléctricas En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo y viaja a través de los tejidos. El daño resulta de los efectos de la electricidad sobre las funciones orgánicas y por el calor generado por el paso de corriente. Las extremidades en comparación con el torso tienen normalmente un mayor riesgo de daño tisular significativo, ya que su menor tamaño ofrece una mayor densidad de corriente local (ver Figura 16-14). Los factores que determinan la severidad de una lesión eléctrica incluyen las siguientes:

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Capítulo Dieciséis

1. El tipo y cantidad de corriente. 2. El camino que siguió la corriente a través del cuerpo. 3. La duración del contacto con la corriente. La lesión más grave e inmediata que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia cardiaca. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importar que tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen en riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades de reanimación son excelentes. Para un paciente con fibrilación ventricular, y que se disponga sólo de soporte vital básico, se iniciará la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se transportará inmediatamente a un hospital. La mayoría de estas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no está dañado como resultado de la electricidad. Aún bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la reanimación. Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, se proporcionará la atención que se describió previamente para las quemaduras térmicas.

Figura 16-14

Quemadura eléctrica de la pierna y el pie.

Las lesiones eléctricas producen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados centígrados) en la superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones eléctricas producen. Con frecuencia las víctimas están relacionadas con trabajos de construcción y pueden sufrir fracturas u otras lesiones debido a caídas después de una descarga eléctrica. Las lesiones internas normalmente involucran daño muscular, daño nervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica. El daño por corriente eléctrica a los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente raro.

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En la escena de una lesión eléctrica la primera prioridad es la seguridad de la escena. Se debe determinar si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, se debe retirar al paciente de dicho contacto sin que el rescatador se convierta en una víctima (ver Figura 16-15). El manejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos. Nunca se debe intentar retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y las cuerdas de manila pueden conducir electricidad de alto voltaje. Incluso los guantes de bombero y las botas no protegen a uno en esta situación. Si es posible, se dejará el manejo de los cables caídos a los empleados de la compañía de luz, o se puede desarrollar un programa de entrenamiento especial con la compañía local de luz para aprender a usar el equipo especial necesario para manejar las líneas de alto voltaje. En el ámbito prehospitalario es imposible determinar la extensión total del daño en quemaduras eléctricas. Todos los pacientes con quemaduras eléctricas deben ser transportados para una evaluación hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduras eléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia, además de seguir un monitoreo cardiaco continuo. Debido a la extensa destrucción tisular, los requerimientos de líquidos de los pacientes con quemaduras eléctricas durante los transportes entre unidades médicas por lo general son mayores a los de los pacientes con quemaduras térmicas. Los pacientes con quemaduras eléctricas están en riesgo de desarrollar una rabdomiolisis y falla renal.

Figura 16-15 Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especialmente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compañía de luz para que retire los cables.

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Capítulo Dieciséis

Lesiones por Rayos Cada año los rayos matan más personas en Norteamérica que cualquier otro fenómeno climatológico relacionado. Las lesiones por rayo son muy diferentes de otras lesiones eléctricas porque las primeras producen altos voltajes extremos (>10,000,000 voltios) y corrientes muy elevadas (>2,000 amperios), pero tienen una duración de contacto muy corta (<100 milisegundos). Los rayos producen un fenómeno de destello superficial, en el cual la corriente fluye por la parte externa de la víctima. Consecuentemente, el daño interno por el flujo de corriente que se ve en los casos de electricidad generada, no se ve en los casos de pacientes víctimas de un rayo. La mayoría de los efectos del rayo son el resultado de la descarga masiva de corriente directa que se recibe. Las quemaduras clásicas por rayo producen un patrón en forma de helecho o un patrón salpicado sobre la piel (ver Figura 16-16). La víctima no tiene que recibir directamente la descarga para que se lesione. El rayo puede caer sobre un objeto adyacente o en el suelo cercano y aún así producir una lesión a la víctima. Con frecuencia la piel de la víctima se encuentra mojada debido a sudor o agua de lluvia. Esta agua, cuando se caliente por la corriente del rayo, se vaporiza rápidamente produciendo quemaduras superficiales y de espesor parcial, y puede literalmente hacer explotar la ropa de la víctima. Como estas quemaduras son superficiales no se requiere un manejo agresivo de reanimación con líquidos. El efecto más grave de la descarga por rayo es el paro cardiorrespiratorio, en donde la corriente masiva actúa como desfibrilador y detiene momentáneamente al corazón. Con frecuencia retorna la actividad cardiaca de manera espontánea en cuestión de minutos. Sin embargo, los centros cerebrales respiratorios se deprimen por la descarga de corriente y éstas áreas toman más tiempo en recuperarse y volver a la normalidad. Consecuentemente, la víctima permanece en paro respiratorio que es seguido de un paro cardiaco hipóxico. El componente esencial del manejo de la víctima de una descarga por rayo es la restauración de la función cardiorrespiratoria mientras se protege la columna cervical. Se deben seguir los protocolos estándar de RCP y de ACLS (soporte vital cardiaco avanzado). Debido a que las descargas por rayo pueden ocurrir en eventos deportivos y otros tipos de reuniones al aire libre, con frecuencia se trata de eventos con múltiples víctimas. Debe enfatizarse que en un evento de esta naturaleza, no debe seguirse el enfoque tradicional del triage donde un paciente sin pulso ni respiración se considera como defunción. Si el paciente está despierto o respirando después de una descarga por rayo, es muy probable que sobreviva sin necesidad de hacer intervenciones adicionales. Los esfuerzos de reanimación deben concentrarse en las víctimas que se encuentran en paro respiratorio o en paro cardiaco, ya que la RCP temprana y los protocolos del ACLS serán la única alternativa para que sobrevivan. Se han visto problemas a largo plazo en víctima de descargas por rayo, tales como el desarrollo de cataratas o alteraciones neurológicas y/o psicológicas. Es muy común la perforación del tímpano y rara vez se observan fracturas de escápula o de huesos largos, a diferencia de lo que se observa en víctimas de lesiones eléctricas de alto voltaje (corriente generada). El manejo de estas fracturas se describe en el Capítulo 14.

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En Norteamérica se reportan cerca de 200 muertes anuales debido a descargas por rayo. Esto representa sólo el 30% de las víctimas. Por lo tanto es posible que el personal de rescate se enfrente a este tipo de víctimas. Como se mencionó antes, es frecuente que estos sean eventos con múltiples víctimas con diversos grados de severidad de lesiones. La RCP oportuna mejora la probabilidad de sobrevivir. Cuando se trate de un paciente desnudo (o parcialmente vestido) inconsciente o con confusión, con perforación de tímpanos y quemaduras en forma de helecho o salpicadura en la piel, se debe pensar en una descarga por rayo.

Figura 16-16

Patrón de daño por destello superficial en quemaduras por rayos.

TRANSPORTE SECUNDARIO Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediato a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Después de la estabilización, el transporte inmediato hacia un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este transporte, es importante que el personal de la ambulancia continúe la reanimación iniciada en el hospital que envía al paciente. Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber completado lo siguiente: 1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede incluir intubación y accesos intravenosos para la administración de líquidos. 2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas. 3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análisis de gases sanguíneos).

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Capítulo Dieciséis

4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren más del 20% de la superficie corporal. 5. Colocación de una sonda de Foley (urinaria) para medir el gasto de orina, lo que puede ayudar a determinar la eficacia de la reanimación con líquidos. 6. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas. 7. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al paciente. Se debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con el que recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos intravenosos para un apropiado apoyo cardiovascular. Los requerimientos iniciales de líquidos en el paciente quemado se calculan mediante la fórmula de Parkland: 4 cc/kg de Ringer lactado o solución salina normal X % superficie corporal quemada X peso del paciente (kg) = requerimientos en las primeras 24 horas La mitad de este volumen se da en las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes. Es importante para mantener registros cuidadosos indicando la condición del paciente y su tratamiento durante el transporte. También se debe hacer un reporte detallado para el hospital que recibe.

QUEMADURAS PEDIÁTRICAS Los niños representan casi la mitad de todos los pacientes atendidos por quemaduras. Debido a su piel más delgada, tienen un mayor riesgo de lesión severa después de una quemadura. Los problemas posteriores, como la hipotermia, ocurrirán con mayor frecuencia en los niños debido a la relación mayor que tienen de superficie corporal con la masa corporal. Debido a diferencias anatómicas debe modificarse la regla de los nueves, ya que en niños más pequeños la cabeza representa una porción mayor de superficie corporal (ver Figura 16-5). El esquema de Lund y Browder es mejor para estimar el tamaño de la quemadura en niños (ver Tabla 16-2). La regla de la superficie palmar (1%) se aplica en los niños igual que en los adultos. Es triste saber que las quemaduras en los niños pueden deberse al abuso intencional, de hecho, 10% de los casos de abuso en los Estados Unidos involucran quemaduras. Se debe estar alerta a los signos de abuso de menores. Estos incluyen quemaduras que concuerdan con objetos tales como pinzas calientes para el pelo, planchas o cigarrillos. También se debe sospechar de abuso cuando hay múltiples versiones acerca de cómo sucedió la quemadura así como cuando la quemadura fue ocasionada por una actividad que el niño no pudiera realizar con base en su desarrollo. Las quemaduras en los genitales, periné o en una distribución tipo guante o calcetín (ver Figura 16-17) deben levantar sospechas. Si existe la sospecha de un abuso se deberá reportar al personal de servicios sociales o de seguridad pública.

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Figura 16-17 Quemadura por escaldadura en un niño con patrón típico de abuso o maltrato.

El personal de bomberos y de los servicios médicos de emergencia puede ayudar a reducir las quemaduras por medio de la educación comunitaria (ver Figura 16-18). Existen programas diseñados para los padres de familia en los que se enseña a limitar la temperatura de los calentadores de agua caseros o para enseñar a los niños acerca de las medidas de seguridad con el fuego. Este tipo de actividades puede tener un impacto favorable sobre la incidencia de quemaduras en la comunidad. Se debe tener en mente que las personas de edad avanzada también puede ser víctimas de abuso (ver Capítulo 18).

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Capítulo Dieciséis

Figura 16-18 Educación de preescolares en prevención de quemaduras.

RESUMEN Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para el rescatador como para el paciente. Nunca se deben olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no se debe olvidar la vía aérea. Se administrará oxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhalación. Se debe enfriar la quemadura para detener el proceso de quemado, pero no se deberá provocar hipotermia. Se debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes químicos en el campo, o el daño de la quemadura continuará durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atención del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en la escena puede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricas están comúnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmente pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; se debe tener personal entrenado para interrumpirla. No se debe iniciar el transporte secundario de un paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente y se haya protegido la vía aérea.

BIBLIOGRAFÍA 1. Alson, R. “Thermal Burns”. Emedicine: On-line Emergency Medicine Text. Boston: Boston Publishers, 1998. 2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Injuries Due to Burns and Cold”. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1997. 3. Criss, E. y otros. “Not Just Blowing Smoke”. Emergency Medical Services (Marzo 1998), pp. 27-39. 4. Wald, D. A. “Burn Management: Systematic Patient Evaluation, Fluid Resuscitation, and Wound Management”. Emergency Medicine Reports, Vol. 19 (1998), pp. 45-52.

Trauma en Niños Ann Marie Dietrich, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. y Jon Groner, M.D.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y sus padres. 2. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos comunes de lesión. 3. Describir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada en el paciente pediátrico. 4. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de consentimiento o permiso de los padres. 5. Distinguir entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y los adultos. 6. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de las del adulto. 7. Discutir la necesidad de que el personal de los servicios médicos de emergencia se involucre en los programas de prevención dirigidos hacia padres y niños. Nota: Debido a la necesidad de mayor capacitación en el manejo del niño lesionado, BTLS ha desarrollado un curso de un día (BTLS Pediátrico) que cubre estos aspectos con mayor detalle.

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Capítulo Diecisiete

COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIA Un niño lesionado es parte de una familia. Resulta crítico para el niño la atención centrada en la familia y la única constante en su vida es la familia. Se debe recordar que la persona a cargo de un niño no siempre es uno de los padres, pero a manera de simplificación utilizaremos el término «padres» al referirnos al guardián del niño. Después de una lesión, los padres deben involucrarse lo más posible en la atención de los niños. Se debe dirigir y apoyar a los padres para que brinden amor y preocupación hacia los niños. Los padres que reciben instrucciones y guías cuidadosas pueden ser la mejor herramienta en el campo. Se debe explicar a los padres lo que se está haciendo y el por qué de las acciones del rescatador, y utilizar su relación de confianza con el niño para mejorar la obtención del historial, la exploración física y la atención del paciente. La inclusión y el respeto por la familia mejorarán el desempeño de todos los aspectos de la estabilización del niño lesionado. La mejor manera de ganarse la confianza de los padres es demostrando su competencia en el manejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que el rescatador muestra confianza y organización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Se debe mostrar a los padres lo importantes que son, involucrándolos en la atención del niño. Cuando sea posible, se debe mantener a los padres en contacto físico y verbal con el niño. Ellos pueden realizar tareas simples como sostener un apósito de presión o simplemente tomar la mano del niño. Los padres pueden explicar al niño lo que sucede e incluso cantarle sus canciones favoritas. Muestre su preocupación por el niño, pero no se quede “congelado”. Una técnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede entonces hablar durante la exploración usando un lenguaje que es comprensible tanto para el niño como para la familia. Se podrá además evaluar de mejor manera el estado mental. Un niño que puede ser consolado o distraído por una persona o un juguete tiene un estado mental normal (el indicador más sensible de una adecuada perfusión). Por otro lado, un niño que no puede ser consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener dolor intenso. Los cambios en la manera de distraer y consolar al niño son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Se deben registrar y reportar tal como se haría al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Debido a que los padres conocen bien el estado mental basal del niño, ellos podrán detectar cambios sutiles en el nivel de consciencia del niño. Ellos notarán antes que el rescatador si el niño no actúa de forma habitual. Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido de unas llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño menor de 2 años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Se debe utilizar el lenguaje que sea apropiado para el nivel de desarrollo del niño. Los niños menores de 1 año conocen muchos sonidos tipo “ah”, como “papá” y “mamá”, por lo que se debe tratar de usarlos. El niño de 2 años es típicamente negativo y comúnmente difícil de distraer o consolar. Se debe esperar que todas las preguntas que se le hagan sean contestadas con un “no”. Por lo tanto se debe decir a los padres y al niño lo que se va a hacer y después hacerlo. Por ejemplo decirles «Señora, le vamos a sostener la cabeza y esto es importante por si se lastimó el cuello». Se debe hablar con lenguaje simple, y de manera pausada y clara. Se debe ser cuidadoso pero firme. El niño pequeño puede beneficiarse de un juguete o un muñeco. Si se tiene a la mano un objeto personal de su preferencia se debe pedir a los padres que

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lo traigan para llevarlo junto con el niño al hospital. Esto hará que el viaje al hospital sea más placentero, así como su estancia en el mismo. Si el tiempo lo permite y el paciente está estable, se puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas (depresores linguales) o un muñeco con un guante de látex (si el niño es mayor de 3 años y no se asfixiará con el guante). No se debe caer en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que se le coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Se le debe decir al niño lo que se está haciendo con una sonrisa en la cara. Se le debe mostrar que no duele, tal vez haciéndolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamaño intimida a los niños. Al acercarse al niño, el rescatador tratará de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que el paciente. En el cuidado de niños, es apropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los niños asustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo, escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Se debe permanecer tranquilo, reconocer que el comportamiento es normal, calmar al niño y ofrecerle confianza, y según sea necesario, utilizar el control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños no comprenden el empaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Se debe explicar por qué es necesario. La mayoría de los padres entenderán si se les explica que aunque las posibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presente. Se puede aparentar que el empaquetamiento es un juego. Si el padre o madre se rehúsa al empaquetamiento, se deberá anotar en el reporte de servicio y hacer que firme uno de ellos. Muchos estados tienen leyes acerca del consentimiento que existen para protección de los niños. Aunque el consentimiento es necesario para los niños que estén estables y deseable en los casos de niños lesionados, NO se deberá retrasar la atención en el paciente crítico mientras se trata de obtener el consentimiento de los padres. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre si tomará demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situación en que un niño requiere una atención de emergencia (por ejemplo, un niño en bicicleta que fue atropellado y ninguno de sus padres está presente), se debe tratar al niño de manera apropiada. Se transportará antes de recibir permiso, se documentará el motivo del transporte sin autorización y se notificará a la dirección médica esta acción. Si los padres o guardianes legales no quieren que se trate o se transporte al paciente, se intentará persuadirlos. Si no se logra, se tendrá que documentar las acciones en el reporte escrito y obtener la firma de los padres. Si el niño presenta una lesión crítica y los padres rehúsan el transporte, se deberá notificar inmediatamente al personal de seguridad pública y de servicios sociales y se tratará de continuar con la atención del niño hasta que arriben. Si se sospecha de un caso de abuso, se notificará a las autoridades en el momento adecuado. Siempre que sea posible se debe permitir que los padres viajen con sus hijos en la ambulancia. La separación del niño y su familia le ocasiona mucho miedo, especialmente si las lesiones que presenta son graves. Se debe dar instrucciones específicas a los padres y ubicarlos para que puedan confortar y apoyar al niño sin interferir con la atención que se les brinda. Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar a los padres si tiene más niños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros más pequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.

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Capítulo Diecisiete

EQUIPO En las Tablas 17-1a y 17-1b se muestra una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor prehospitalario. Nadie quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para adulto. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. El equipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que se requiera para un niño de un tamaño en especial esté a la mano. Sin embargo, la falta de espacio de almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. Además resulta poco práctico hacer varios viajes a la ambulancia si la información del despachador era incorrecta. Existen cintas basadas en la estatura (cinta de Broselow o el sistema SPARC - Tarjeta Estandarizada Pediátrica de Ayuda para la Reanimación) que cuando se emplean para medir la longitud el niño, proporcionan una estimación del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños del equipo usado con más frecuencia. Se puede tener equipo y suministros separados en mochilas o botiquines de acuerdo al código de color que señala el panel de la cintas basadas en estatura (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente). El empleo del esquema de dosificación de medicamentos o cinta basados en la estatura (pe. cinta de Broselow o el sistema SPARC) se han convertido en un componente esencial para la determinación del equipo apropiado así como de las dosis adecuadas para los niños (ver Figuras 17-1a y 17-1b). Estos dispositivos permiten enfocarse en el paciente en lugar de tratar de recordar el tamaño correcto del equipo o la dosis adecuada de algún medicamento. Estos sistemas de cintas estiman el peso del niño mejor que cualquier profesional de las emergencias médicas, además de estimar mejor el tamaño de un tubo endotraqueal mejor que cualquier anestesiólogo. Ver el Capítulo 9 para la estación de destreza que se refiere al empleo de las cintas basadas en la estatura.

Figura 17-1a Uso de la cinta de Broselow.

Figura 17-1b Sistema SPARC con cinta y guía de referencia.

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Capítulo Diecisiete

EVALUACIÓN DEL PACIENTE (ver Figura 17-2) Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños Los niños se lesionan con mayor frecuencia por caídas, choques de vehículos de motor, accidentes de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por objetos extraños y por abuso de menores. Los niños que se caen por lo general se golpean en la cabeza porque ésta es la parte más grande y pesada del cuerpo. Cuando un niño se cae se debe anticipar una lesión craneal. En las colisiones vehiculares, los sistemas de sujeción de regazo, especialmente si se usan de manera inapropiada, pueden ocasionar lesiones de hígado, bazo o intestinos. Cualquier situación en la que el patrón de lesión y el mecanismo productor difieren, puede tratarse de un abuso de menor. Se debe sospechar de abuso de menores si el historial no concuerda con la lesión, si existe retraso en la búsqueda de tratamiento o si la versión de los hechos cambia frecuentemente.

Vía Aérea con Estabilización Cervical y Nivel de Consciencia Inicial Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lengua del niño es más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otras características hacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, los neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o “perilla” puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del niño y liberar el bulbo. Luego se retira la jeringa, se vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vómito y se repite la operación. La jeringa de bulbo también puede emplearse en los infantes para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe. Es necesario estabilizar con las manos la columna cervical en posición neutral. No se debe perder tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no se haya completado la Evaluación Primaria de BTLS. Se deben identificar los signos de obstrucción de la vía aérea en los niños: apnea, estridor o respiración con gorgoteos. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la primera maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños pequeños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puede ocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente será necesario colocar un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral (ver Figura 17-3 y el Capítulo 11). La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el niño inconsciente, la cánula orofaríngea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la vía aérea (ver Capítulo 5). Si un diente está suelto, se debe retirar de la boca para que el niño no se asfixie. La cánula orofaríngea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensible en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula únicamente en el niño inconsciente. Las cánulas nasofaríngeas son demasiado pequeñas para trabajar de manera predecible en los niños, por lo que no deberán usarse. Se deben dar indicaciones para la ventilación en cuanto se complete la evaluación de la respiración.

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Figura 17-2 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma. Se aplican tanto a adultos como a niños.

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Figura 17-3 La mayoría de los niños requieren un acojinamiento debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna cervical en posición neutral. Se debe revisar el cuello en busca de signos de lesión (equimosis, marcas, laceraciones), pulso carotideo y distensión de las venas, y además se palpe en busca de desviación de la tráquea. Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviación de la tráquea es difícil de detectar en el niño pequeño, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Se debe tener en mente el nivel de consciencia inicial del niño al empezar la evaluación. Aunque un niño preescolar que está durmiendo puede aparentar estar inconsciente, se debe recordar que la mayoría de los niños no estarán dormidos cuando arriban los vehículos de emergencia. Se debe pedir a los padres que despierten al niño para poder evaluar de manera inicial el estado de la vía aérea y el nivel de consciencia. Después de un evento traumático, un nivel de consciencia disminuido puede sugerir hipoxia, trauma craneal o convulsiones.

Evaluación de la Respiración Se debe evaluar al niño en busca de dificultad respiratoria. Se contarán las respiraciones para conocer la frecuencia. La mayoría de los niños respiran agitadamente cuando están en problemas y cuando ya no pueden compensar presentan periodos de apnea o frecuencia respiratoria lenta. Se debe observar si al niño le cuesta trabajo respirar, demostrado por retracciones, aleteo nasal o quejidos. Se debe observar la elevación del tórax, además de escuchar y sentir la entrada y salida del aire por la nariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, se debe apoyar la respiración del niño. Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño se debe cubrir la nariz y la boca del paciente con la boca del rescatador. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuando se realice la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, se intentará girando la mascarilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Se debe prestar atención a la colocación de las manos (ver Figuras 17-4a a la 17-4c).

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Las grandes manos del rescatador pueden fácilmente obstruir la vía aérea o lesionar los ojos del niño. Se deben proporcionar las ventilaciones despacio y a presión baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitar inflar el estómago o causar un neumotórax. Las frecuencias son de 30 por minuto para niños menores de un año de edad, 20 por minuto en mayores de 1 año y 15 por minuto en los adolescentes. Lo más importante es ver la elevación del tórax. Si el tórax se eleva, el aire está llegando a los pulmones. Se debe revisar con el estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del tórax. En el niño es de utilidad y Figura 17-4a se recomienda una cuidadosa presión cricoidea La mascarilla debe quedar sobre la (maniobra de Sellick, ver Capítulo 4). Algunos nariz y el pliegue arriba del mentón. dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla autoinflables tienen una válvula de escape que se acciona a cerca de 40 cm de H2O de presión. Por lo general la presión generada por estos dispositivos generalmente es más que adecuada. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rígidos debido a un casiahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiración, y por lo tanto se requerirá de mayor presión. Se debe estar familiarizado con el equipo. Se debe asegurar que el dispositivo de BVM no tiene una válvula de escape. Si la ventilación con BVM resulta efectiva, entonces la intubación será electiva. Generalmente es mejor no intubar al niño en el campo. La Figura 17-4b intubación es extremadamente difícil de realizar aún Sellado con dos manos. en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si se debe intubar en el campo, se debe preoxigenar al niño y preparar el equipo. La vía oral se usa en todos los niños. La intubación nasotraqueal a ciegas no se recomienda en menores de 8 años debido a que las narinas son muy pequeñas y la laringe se encuentra en posición muy anterior. Para seleccionar la sonda endotraqueal apropiada se usa la cinta basada en estatura o tubo cuyo tamaño corresponda al diámetro de la narina del niño. Otra guía para estimar el tamaño del tubo endotraqueal en milímetros es: Figura 17-4c Sellado con una mano.

Edad en años 4 + ———————— = tamaño del tubo en mm 4

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En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtener un buen sellado empleando un tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier intubación endotraqueal, así que una persona debe estabilizar el cuello con las manos durante el procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, se entra por el lado derecho de la boca y cuidadosamente se mueve la lengua hacia la izquierda. La hoja se coloca en la vallécula y se levanta. En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños está más cercana a la boca, y ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no se pueden ver las cuerdas, se avanza la hoja de laringoscopio hasta la epiglotis y se vuelve a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente visibles. Se debe recordar sostener la respiración cuando nadie está ventilando al niño. Cuando se sienta la necesidad de respirar, pero por no más de 15 segundos, se detiene el intento de intubación, se ventila al paciente para reoxigenarlo y se intenta nuevamente en unos cuantos minutos. Otro método efectivo para recordar cuándo se debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Se revisa si el tubo se encuentra en posición correcta de acuerdo al protocolo de confirmación (ver Capítulo 5). Se debe asegurar mantener el tubo en su lugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensión del cuello puede jalar (halar) el tubo completamente fuera de la tráquea. El tubo se mantiene firmemente en posición con el pulgar y dedo índice sobre el labio y margen de la encía para que no se desplace en caso de que el niño mueva la cabeza. Se aplica tintura de benzoína al carrillo y labio, teniendo cuidado que no caiga en los ojos. El tubo se fija con cinta adhesiva a la comisura de la boca y se estabiliza la cabeza con un dispositivo de restricción de movimientos. Otra técnica para fijar el tubo es usando un tubo de venoclisis para sujetarlo el tubo endotraqueal en su lugar. Mientras se empaqueta al niño, frecuentemente se tendrá que improvisar. Las cintas adhesivas y correas pueden restringir el movimiento del tórax, por lo que debe evaluarse frecuentemente la ventilación en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígeno suplementario (lo más cercano posible al 100%), aún sin existir un compromiso aparente de la respiración. La lesión, el miedo y el llanto aumentan la demanda de oxígeno en los tejidos. Los niños con cualquier tipo de lesión son muy propensos a vomitar, por lo que se debe estar preparado. Se debe recordar dar instrucciones para la ventilación a un compañero antes de evaluar la circulación.

Evaluación de la Circulación El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. La taquicardia persistente es el indicador más confiable de shock en el niño. Debido a que puede ser difícil localizar y evaluar los pulsos en los niños, se debe tratar de practicar palpándolos en la mayoría de los servicios de ambulancia en donde se traten niños. En el niño generalmente es fácil encontrar el pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Un pulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los niños excepto los neonatos (ver Tabla 17-2). El llenado o relleno capilar prolongado y las extremidades frías pueden manifestar una disminución en la perfusión tisular. El llenado o relleno capilar puede emplearse junto con otros métodos para evaluar la circulación, pero no se debe depender completamente de él para diagnosticar

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el shock. Aunque en la actualidad la prueba del llenado o relleno capilar se considera controversial, debe incluirse como parte de la Evaluación Inicial para el shock en el niño. Para probar el llenado o relleno capilar, se comprime el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2 segundos, luego se libera la presión para observar con qué rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la compresión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene vasoconstricción, lo cual puede ser un signo de shock. Las variaciones individuales hacen que algunos de los signos de shock sean normales en algunos niños. La taquicardia puede presentarse por miedo o por fiebre. Una piel moteada es un hallazgo normal en un niño menor de seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobre circulación, por lo que se tomará nota de ello. Las extremidades pueden estar frías debido a nerviosismo, ambiente frío o pobre perfusión. El llenado o relleno capilar puede prolongarse en un niño con frío. En general se debe evaluar cuidadosamente al niño y debe asumirse que tiene signos de shock si presenta taquicardia persistente o signos de pobre perfusión periférica (llenado o relleno capilar prolongado o extremidades frías). El nivel de consciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargo es de notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se mencionó anteriormente, si el niño es capaz de enfocarse en los padres, o si uno de los padres o el rescatador pueden consolar al niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento normal del encéfalo. La presión arterial baja es un signo de shock tardío, pero la medición de la presión en un niño asustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer más certera la obtención de la presión arterial en una emergencia, se debe practicar la medición en cada oportunidad que se presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar el de mayor tamaño que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido se puede realizar una medición por palpación. Se encuentra el pulso radial, se infla el brazalete hasta que se deja de sentir el pulso radial y se permite que el aire escape lentamente mientras se observa el manómetro del dispositivo. Se registra la presión a la cual se sintió el pulso por primera vez y se designa como “p”, ya que es por palpación. Esta será una presión arterial sistólica y será una presión ligeramente menor a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en niños y menos de 70 en infantes pequeños es un signo de shock. El shock puede ser secundario a un sangrado oculto en al abdomen, tórax o en una fractura de fémur. Además, aunque se enseña que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una pérdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si se observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, se debe considerar una posible pérdida intracraneal. El pantalón neumático antishock ya no se recomienda para el tratamiento del shock, excepto en circunstancias especiales (ver Capítulo 8). Se debe recordar que los niños mayores que usan pantalones ajustados, ya traen un tipo de pantalón antishock. Al cortar estos, semejando el desinflado del pantalón neumático, puede caer la presión arterial. Por lo tanto, en niños con signos de shock es mejor esperar a cortar los pantalones hasta que se tenga un acceso intravenoso.

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Si el niño está en shock hipovolémico requiere de la reanimación con líquidos. Se debe establecer un acceso intravenoso y administrar un bolo de líquido (revise la discusión sobre reemplazo de líquidos en el Capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o de solución salina normal, administrado lo más rápido posible. El equipo necesario se muestra en la Figura 17-5. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra en shock tardío y no se puede ver o sentir una vena, o no se puede iniciar una vía intravenosa en dos intentos o durante 90 segundos, tal vez se requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-6 y el Capítulo 9). NO hay evidencia disponible en este momento que sugiera que un niño en shock hipovolémico no deba recibir líquidos intravenosos.

Figura 17-5 Equipo para administrar bolos de líquidos en el shock.

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Figura 17-6 Acceso venoso con aguja intraósea en la tibia proximal de un niño.

Control de Sangrados Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Se debe recordar que el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de 10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdida de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el niño. Por lo tanto se debe prestar más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del adulto. Si es necesario se debe usar una compresión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial. Si se le pide a uno de los padres o a un transeúnte que ayude a mantener la compresión, se deben vigilar para garantizar que aplican una compresión suficiente para el control del sangrado. Se utilizará un vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que únicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de la extremidad lesionada también puede ayudar a controlar el sangrado.

Decisión: ¿Está Presente una Situación Crítica de Trauma? Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Se gira al niño hacia una tabla larga pediátrica y se transporta. Se debe recordar emplear un acojinado debajo del torso para alinear el cuello en posición neutral. Los collarines cervicales de tamaño apropiado son de utilidad, especialmente en niños mayores de 1 año de edad. Además, éstos pueden servir de recordatorio al paciente y a los rescatadores que no deben mover la cabeza. No se debe depender únicamente del collarín cervical, se tendrá que restringir el movimiento de la cabeza con cinta adhesiva

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y con un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles y pueden (se deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable un tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Se administrará oxígeno al 100% a todos los pacientes pediátricos críticos. Es preferible la ventilación con BVM del niño en estado crítico a la colocación de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgencias apropiada está cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias pediátricas. Los arreglos para transferencias para problemas más severos deben realizarse con antelación para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusión y se ahorre tiempo. En la Tabla 17-3 se muestra una lista parcial de los mecanismos de lesión que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de atención pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos, además de las quemaduras pediátricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la consciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores.

Si el niño requiere un procedimiento, se debe decidir si vale la pena la inversión de tiempo. Se debe considerar cuánto tiempo tardará en realizarse, qué tan urgente es el procedimiento, la dificultad que se tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo del paciente a un cuidado definitivo. Si se tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso intravenoso) y un transporte de 30 minutos, probablemente se deba iniciar el acceso intravenoso. Si se espera el arribo de un helicóptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero se debe estar seguro de tener al niño empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Los procedimientos aplicados para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Debe haber comunicación con anticipación para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado. Si hay tiempo suficiente se deberá efectuar la Exploración Detallada y la Exploración Continua en camino al hospital.

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Si después de completar la Evaluación Primaria, no se encuentran situaciones críticas de trauma, se coloca al niño sobre una tabla larga y se hace una metódica Exploración Detallada.

Exploración Detallada Al igual que en los adultos, se registran los signos vitales, se obtiene un historial SAMPLE y se realiza un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estado neurológico. Durante la exploración neurológica se debe hacer la anotación de si el niño se encontraba inconsolable o era fácil de distraer. Se concluye la aplicación de vendajes y férulas y se transporta al niño bajo monitoreo continuo. Se debe notificar a la dirección médica. Durante el transporte se calculan la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico) de acuerdo a lo mostrado en las Tablas 17-4 y 17-5.

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LESIONES Lesiones Craneales Las lesiones craneales son las causa más frecuente de muerte en los pacientes pediátricos. La cabeza constituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcionalmente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el cerebro, pero la mayor parte del daño cerebral se presenta después del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto, se deben hacer tres cosas: 1. Proporcionar oxígeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metabólica celular cerebral y disminuyen el flujo sanguíneo en algunas zonas del encéfalo. 2. Mantener elevada la presión arterial. La sangre debe ser capaz de llegar al cerebro para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólica debe ser de al menos 80 mmHg en el niño preescolar y 90 mmHg en niños mayores. Debido a esto resulta crítico identificar los signos tempranos del shock (taquicardia y pobre perfusión), así como tratar agresivamente la hipovolemia.

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3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con lesiones craneales frecuentemente vomitan. La maniobra de Sellick debe utilizarse durante la ventilación con BVM y en cualquier intento de intubación. En todo caso de lesión craneal debe tenerse lista una unidad de succión. Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un niño que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, será abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En lugar de ello, se deben notar puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable, trataba de alcanzar a sus padres o reaccionaba ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas es tan importante en los niños como en los adultos. Se debe notar si los ojos se mueven en dirección derecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. Para esta determinación es importante no mover la cabeza. Los niños con lesiones craneales por lo general se recuperan mejor que los adultos con el mismo tipo de lesión. Los niños con lesiones craneales y puntajes bajos de la Escala de Coma de Glasgow responden bien si reciben un manejo médico agresivo dirigido al mantenimiento de la oxigenación, la ventilación y la perfusión cerebral. Los pacientes pediátricos, al igual que los adultos, no deben ser hiperventilados a menos que exista evidencia de un síndrome de herniación cerebral (ver Capítulo 10). Los niños con ciertos tipos de lesiones, como un hematoma epidural, pueden requerir de una intervención quirúrgica inmediata para dar al cerebro la máxima oportunidad de recuperarse por completo. Se debe transportar a los niños con lesiones craneales graves a un centro de trauma equipado para proporcionar una atención definitiva.

Lesiones Torácicas Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruñidos, aleteo nasal y retracciones. Se debe tener en mente que las frecuencias respiratorias normales son mayores que las del adulto (ver Tabla 17-2). Un niño respirando a más de 40, o un infante con más de 60, generalmente presentan compromiso respiratorio y se benefician de la aplicación de oxígeno suplementario. Unos cuantos gruñidos o quejidos no tienen importancia, pero los gruñidos persistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoria generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo nasal. Las retracciones se relacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con la inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertar al rescatador que algo malo pasa en el sistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, contusión pulmonar). Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido a que el tórax es pequeño, las diferencias entre los ruidos respiratorios de un lado y otro pueden ser más sutiles que en el adulto. Tal vez no se note la diferencia, aún escuchando cuidadosamente. También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes generalmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de las venas del cuello como la

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desviación traqueal. Si se desarrolla un neumotórax a tensión, el corazón y la tráquea se desplazarán eventualmente alejándose del lado del neumotórax. Para ayudar a detectar la desviación del corazón, colocará una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). De manera repetida se debe revisar la ubicación del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar la descompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar la vida (ver Capítulo 7). Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es raro observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin embargo es común observar contusiones pulmonares. Si un niño presenta fracturas costales o tórax inestable significa que ha recibido una fuerza de impacto significativa en el tórax y debe asumirse que tiene lesiones internas.

Lesiones Abdominales La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es la hemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazo protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobre protección y el tamaño relativamente mayor del hígado y del bazo permite el desgarro fácil de estos órganos. Las lesiones abdominales son difíciles de diagnosticar en el campo. Un niño puede tener una lesión abdominal severa con signos mínimos de trauma. En cualquier niño con marcas del cinturón de seguridad o equimosis en la región abdominal, se debe asumir que tiene lesiones internas. Si el niño tiene un traumatismo contuso al tórax o abdomen, se debe estar preparado para tratar el shock. La cápsula del hígado y del bazo de los niños es más gruesa que en el adulto y por lo tanto el sangrado se confina al órgano. Si se trata a un niño con trauma contuso abdominal en estado de shock pero sin evidencias obvias de sangrado, la decisión deber ser de «cargar y llevar». Las intervenciones para salvar la vida deberán hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte al centro de trauma es corto (5-10 minutos) no será necesario establecer un acceso intravenoso. Si el niño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo, se deberán hacer no más de dos intentos para establecer un acceso intravenoso antes de proceder con la infusión intraósea. Cualquier niño que ha estado llorando o ha sufrido una lesión abdominal desarrollará distensión gástrica y una tendencia a vomitar, por lo que se debe estar preparado para ello.

Lesiones Espinales Aunque los niños tienen cuellos cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a presentarse y por tanto se debe llevar a cabo la RME en todos los niños con lesión espinal potencial. No se requiere un collarín cervical si la cabeza está estabilizada apropiadamente con un dispositivo acojinado de restricción de movimientos. Nuevamente, se tratará de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un juego con el niño. Se le puede prometer que se le dará una vuelta en la ambulancia como recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Si es posible se debe utilizar a uno de los padres u otra persona conocida. Se debe garantizar que el empaquetamiento no restrinja el movimiento del tórax. Como se mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad necesitarán un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.

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ASIENTOS DE RESTRICCIÓN PARA NIÑOS Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una lesión grave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asiento de seguridad para automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Se evaluará al niño como se haría con otros pacientes de trauma. Si no se encuentran lesiones, se colocará acojinamiento alrededor de la cabeza del niño y se fijará con cinta adhesiva la cabeza al asiento (ver Figura 17-7). Este método de transporte sólo debe emplearse después de una completa evaluación en la que NO se encontraron lesiones. Si el niño muestra evidencia de cualquier lesión grave, deberá ser retirado del asiento y se procederá al empaquetamiento. Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientos para restricción de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el niño tendrá que ser extraído y colocado en un dispositivo pediátrico de RME.

RESUMEN Para proporcionar una buena atención de trauma a los niños se debe tener el equipo apropiado, saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) y estar familiarizado con las lesiones más comunes en los niños. Afortunadamente la secuencia de evaluación es la misma para niños que para adultos. Si realiza bien la evaluación, se obtendrá la información necesaria para hacer la decisión correcta en el manejo. El mejor resultado se obtiene enfocando la evaluación y el manejo en la vía aérea (con control cervical), en la respiración y en la circulación del niño. Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilidades y destrezas que salvan la vida, todos los involucrados en la atención del niño severamente lesionado también deberían estar preocupados por la prevención (ver el Apéndice H). Los asientos de seguridad de niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en vehículos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro del ámbito de preocupación. Los rescatadores deben donar algo de tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad (ver Figura 17-8) y además demandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes, cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Dietrich, A., S. Shaner y J. Campbell. Pediatric Basic Trauma Life Support, Oakbrook Terrace, IL: Basic Trauma Life Support International, 1998. 2. Gausche M., Lewis R. J., y cols. “Effect of Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival and Neurological Outcome: A Controlled Clinical Trial”. JAMA, 2000; 283(6):783.

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Un rescatador estabiliza el asiento en posición vertical y mantiene estabilización cervical durante el proceso de la RME.

Un segundo rescatador coloca un collarín cervical de tamaño apropiado. Si no se tiene disponible, se puede improvisar usando una toalla de manos enrollada.

Un rescatador coloca una pequeña manta o toalla en el regazo del niño, luego utiliza cintas o tela adhesiva ancha para asegurar el tórax y la pelvis al asiento de seguridad.

El segundo rescatador coloca rollos de toalla a ambos lados de la cabeza. Se fija la cabeza con cinta cruzando la frente y el collarín, sin presionar sobre el cuello. Colocar sobre la camilla, elevando la cabecera.

Figura 17-7

RME en un Asiento de Seguridad para niños.

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Figura 17-8 Es importante organizar o participar en programas de educación para los niños acerca de la prevención y atención a la salud.

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Trauma en el Adulto Mayor Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D. y Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo estos cambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trauma. 2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma. 3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma. En los Estados Unidos se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad representan una quinta parte de la población. La población geriátrica (de los adultos mayores) constituye un número significativo de pacientes transportados por ambulancia, representando alrededor del 30% de todos los servicios. “Adulto Mayor” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a que los beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológica no es la definición más confiable. Es más apropiado considerar los procesos biológicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la función disminuida de los riñones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.

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Capítulo Dieciocho

Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera menos favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes geriátricos lesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamente poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las lesiones térmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumática en la población geriátrica. Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo las patologías más comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Los accidentes vehiculares son responsables de aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aunque los adultos mayores viajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayor de colisión que los otros grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25 años. Un 8% de las muertes son atribuibles a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhalación, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, así como lesiones por electricidad. Poco se ha escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Al entender los cambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, se estará mejor preparado para proveer una atención óptima a la víctima geriátrica con trauma. Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el paciente geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil predecir la respuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población geriátrica. Vía Aérea: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden incluir dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma. Sistema Respiratorio: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los años tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de edad. La circulación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de dióxido de carbono y oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Se presenta un decremento en el movimiento de la pared torácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminución en el tiempo de inspiración, provocando una respiración más rápida. Hay una disminución en la capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada respiración) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones después de una exhalación profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo máxima también pueden disminuir. Si existe un historial de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en área con contaminantes, estos cambios en la respiración son aún más significativos.

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Sistema Cardiovascular: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón y los vasos sanguíneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de conducción puede degenerar. La habilidad de las válvulas del corazón para operar eficientemente puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso del envejecimiento resultando en una resistencia vascular periférica incrementada (y posiblemente hipertensión sistólica). Puede haber una presión arterial normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presión normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. También puede haber una disminución en el flujo sanguíneo periférico, haciendo el llenado o relleno capilar un indicador poco seguro de shock. Función Neurológica y Sensorial: Con la edad ocurren varios cambios en el encéfalo. El cerebro se encoge y la capa meníngea externa, la duramadre, permanece firmemente adherida al cráneo. Esto crea un espacio o un incremento en la distancia entre el cerebro y el cráneo. En vez de proteger al cerebro durante un impacto, el espacio ocasiona un incremento en la incidencia del hematoma subdural después del trauma. También hay un endurecimiento, estrechamiento y pérdida de elasticidad de algunas arterias en el cerebro. Una lesión de desaceleración puede ocasionar ruptura de los vasos sanguíneos y sangrado potencial al interior del cráneo. Existe además una disminución del flujo sanguíneo cerebral. El paciente puede experimentar disminución de las respuestas sensoriales, como la percepción al dolor, disminución de la audición y la vista, además de alteraciones en otras percepciones sensoriales. Muchos adultos mayores pueden tener una tolerancia más alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puede resultar en una falta de identificación de las áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulación cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad, olvidos, patrones alterados del sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria y comportamiento regresivo. Puede haber una disminución o ausencia en la capacidad para compensar el estado de shock. Termorregulación: Los mecanismos para mantener la temperatura corporal normal pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de responder a una infección con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesión. El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitación con temperatura de 18 grados centígrados puede experimentar hipotermia. Sistema Renal: La disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón del paciente geriátrico puede resultar en un decremento en la filtración y una reducción en la capacidad para secretar orina y medicamentos. Sistema Músculo-Esquelético: El paciente geriátrico puede exhibir signos de cambios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de los discos intervertebrales. Puede además existir una ligera flexión en las rodillas y las caderas, además de una disminución en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifótica de la espina, lo que provoca una curvatura en forma “S” en la columna comúnmente vista en los adultos mayores, que hace que parecieran estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosis avanzada (la

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Capítulo Dieciocho

cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad). Esto vuelve al hueso más susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del músculo y el hueso por la disminución en la actividad física; esto también hará al paciente más susceptible a fracturas debido incluso a caídas leves. Sistema Gastrointestinal: La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica pueden disminuir. Esto puede resultar en un decremento en la capacidad para absorber los nutrientes. Son comunes la constipación y la impactación fecal. El hígado puede estar agrandado debido a procesos patológicos o puede estar fallando debido a enfermedad o desnutrición. Esto puede provocar una disminución en la capacidad para metabolizar los medicamentos. Sistema Inmunológico: Conforme avanza el proceso de envejecimiento, el paciente geriátrico puede tener una disminución en la capacidad para repeler las infecciones. El paciente que tiene un pobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios de accesos intravenosos, así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátrico de trauma que no está severamente lesionado puede entonces morir por sepsis debida a un sistema inmunológico imposibilitado. Otros Cambios: El agua corporal total y el número de células corporales pueden estar disminuidos y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede haber una pérdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones. Medicamentos: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden interferir con la capacidad de compensar después de sufrir algún trauma. Los anticoagulantes pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricos pueden interferir con la capacidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar la frecuencia de contracción aún ante un shock hipovolémico. Numerosos procesos del envejecimiento contribuyen al riesgo elevado de lesión en los pacientes geriátricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para lesiones incluyen: 1. Reflejos lentos 2. Fallas de la vista 3. Pérdida de la audición 4. Artritis 5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos 6. Huesos frágiles Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacionados con lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Las investigaciones revelan que con frecuencia estas caídas están muy relacionadas tanto con una disminución en la función de sentidos especiales y la pérdida de la visión periférica, como con síncope, inestabilidad postural, alteración transitoria de la perfusión cerebrovascular, ingestión alcohólica

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o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepción y una respuesta retardada a los estresores pueden también contribuir a lesiones en los pacientes geriátricos. Cuando se trata a un paciente geriátrico por trauma, se debe recordar que las prioridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, se debe tener consideración hacia tres aspectos importantes: 1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamente como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y renal. 2. El paciente geriátrico puede también tener un padecimiento crónico concomitante que puede complicar la efectividad de la atención del trauma. 3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE GERIÁTRICO DE TRAUMA La evaluación del paciente geriátrico, como cualquier evaluación, debe incorporar prioridades, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, se debe estar plenamente consciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa que los pacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso del envejecimiento o de las enfermedades crónicas, de las consecuencias de la lesión. La queja o molestia principal puede ser trivial debido a que el paciente no puede reportar realmente los síntomas importantes. Entonces el rescatador debe buscar los signos y síntomas importantes. Es común que el paciente geriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Se debe recordar que el adulto mayor puede no tener la misma respuesta al dolor, a la hipoxia o a la hipovolemia que una persona joven. Nunca se debe subestimar la severidad de la condición del paciente. Se pueden tener dificultades para la comunicación con el paciente. Esto puede ser el resultado de la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista, o por depresión. El paciente geriátrico no debe ser abordado de manera condescendiente. No se debe permitir que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar información confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los síntomas debido al miedo de volverse dependiente, de quedar en cama u hospitalizado, o el temor a perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que se le explique cualquier acción, incluyendo el retiro de sus ropas antes de iniciar la exploración física. También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma. Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los adultos mayores comúnmente usan varias capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. También se debe distinguir entre los signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema agudo, por ejemplo: 1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos. 2. La pérdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiración bucal pueden no necesariamente representar deshidratación. 3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva.

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Capítulo Dieciocho

Se debe prestar atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros hallazgos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicaciones para un adulto joven, puede ser debilitante para un adulto mayor. Esto puede ser debido a la condición general del paciente, defensas bajas, o la incapacidad para mantener localizados los efectos de una lesión. Cuando se obtiene el historial médico previo, es importante notar qué medicamentos tomaba el paciente. Los medicamentos pueden no solo alterar el pulso, sino también pueden enmascarar una respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado puede ser una rápida descompensación circulatoria sin previo aviso. El conocimiento de los medicamentos tomados puede alertar a que la condición del paciente es más inestable de lo que representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del paciente geriátrico a la lesión traumática.

Evaluación Primaria Valoración de la Escena: Se debe valorar la escena para decidir si es segura, determinar el número de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la Evaluación Primaria, puede ser útil obtener más información y verificar el historial del paciente con familiares o vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no pueda escuchar la conversación, ya que de otra manera podría sugerir que el paciente geriátrico no se le considera un adulto competente. Se debe observar los alrededores por señales que indiquen que el paciente es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios tipos de medicamentos, al igual que signos de maltrato, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geriátrico es común. Cuando se sospeche de abuso o abandono, se debe notificar a las autoridades correspondientes. El rescatador debe asegurarse de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital. Evaluación de la Vía Aérea, Control de la Columna Cervical y Nivel de Consciencia Inicial: Como con cualquier paciente de trauma, se debe evaluar y proveer una vía aérea adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se evalúa el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado aquí que con los pacientes jóvenes. El personal médico que continúe la atención médica del paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condición preexistente en lugar de asociarlo con algún trauma. Esto puede ocurrir más comúnmente si el rescatador no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador en la escena. Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una vía aérea permeable y está consciente. Si no responde, se abre cuidadosamente la vía aérea con una maniobra de levantamiento mandibular mientras se mantiene el cuello en una posición neutral. Esta posición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo. Se debe acojinar la tabla larga para mantener la posición habitual del paciente.

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Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Se liberará la vía aérea, estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a degeneración o padecimientos de las encías, así como de dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta. Se debe ver, escuchar y sentir el movimiento de aire. El rescatador debe asegurarse que la frecuencia y el volumen del aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátrico con una dificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportado inmediatamente. En tal caso, se monitoriza frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de consciencia. Debe considerarse la intubación endotraqueal alineada. Respiración y Circulación: Se colocará la cara del rescatador sobre la boca del paciente para ver la expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir el aliento del paciente sobre la oreja del rescatador. Si la respiración es tan rápida que existe un intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12 por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, se dará ventilación asistida con oxígeno suplementario al 100%. Se debe revisar la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca (revisarlo en el cuello sin no hay pulso presente en la muñeca). Además debe evaluarse el color y la condición de la piel. Se realizará además una revisión rápida buscando sangrados y se controlarán mediante presión directa.

REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA O EXPLORACIÓN ENFOCADA La opción entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo de lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se realizará una Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si hay un mecanismo de lesión localizado y peligroso que sugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, apuñalamiento en el tórax, etc.) se debe realizar una Exploración Enfocada que se limita al área de lesión. Si no existe un mecanismo significativo de lesión (le cayó una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta sin antecedente de pérdida de la consciencia, respiración normal, pulso menor a 120, no se queja de disnea o dolor en tórax, abdomen y pelvis) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada con base en la queja o molestia principal del paciente.

Revisión Rápida de Trauma Revisión de Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen y Extremidades: Se debe evaluar brevemente la cabeza y el cuello en busca de lesiones, así como evaluar si las venas del cuello están aplanadas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este momento se puede colocar un collarín cervical de extracción. Se prosigue viendo, escuchando y sintiendo el tórax. Se buscan tanto movimientos simétricos como paradójicos del tórax. Debe notarse si las costillas se elevan con cada respiración o si sólo hay respiración diafragmática. Se buscan signos de trauma contuso o heridas abiertas. Se palpa en busca de sensibilidad (dolor) al tacto, inestabilidad o crepitación (TIC). Se escuchan los ruidos respiratorios para ver que están presentes y que sean simétricos. Se deben

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Capítulo Dieciocho

hacer las intervenciones apropiadas para las lesiones torácicas. Se debe recordar que es más probable que las lesiones torácicas causen problemas en los adultos mayores con pobres reservas pulmonares. Se debe estar especialmente alerta a problemas en los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. Estos pacientes generalmente tienen hipoxia limítrofe aún cuando no estén lesionados. De manera breve se debe notar las características de los ruidos cardiacos para tener una base por si suceden cambios, tales como el desarrollo de ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad. Rápidamente se descubre y se revisa el abdomen (distensión, contusiones, heridas penetrantes) y se palpa con suavidad en busca de dolor al tacto, resistencia muscular o rigidez. Se revisa la pelvis y las extremidades en busca de heridas, deformidades o TIC. Se debe notar si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga. Decisiones Críticas de Transporte: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la escena, pero no deben retrasar el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticas que pueden ser iniciados en la escena son: 1. Manejo de la vía aérea. 2. Asistencia de la ventilación. 3. Inicio de la RCP. 4. Control de sangrados importantes. 5. Sellado de heridas torácicas succionantes. 6. Estabilización de un segmento torácico inestable. 7. Descompresión de un neumotórax a tensión. 8. Estabilización de objetos empalados. Se debe considerar si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevivir disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un transporte inmediato se aplican tanto para el adulto mayor como para el joven (ver Capítulo 2), pero se debe recordar que puede no tenerse una respuesta tan dramática a una lesión en los pacientes geriátricos, así que el rescatador debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de las condiciones críticas está presente, inmediatamente se transfiere al paciente a una tabla larga con acojinamiento apropiado, se aplica oxígeno, se carga al paciente en la ambulancia y se transporta rápidamente al hospital más apropiado. Empaquetamiento y Transporte: Se debe empaquetar o preparar al paciente geriátrico para transporte tan rápida y cuidadosamente como sea posible. Debe tomarse cuidado adicional al realizar la RME en el paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas que pueden ser exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geriátrico con una xifosis va a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineada normal (ver Figura 18-1). No se debe forzar el cuello a una posición neutral alineada si produce dolor o si el cuello está claramente fusionado en una posición hacia adelante. Se debe recordar tratar y transportar al paciente geriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera cuidadosa y rápida.

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Figura 18-1 Los adultos mayores con xifosis requieren de acojinado bajo la cabeza y los hombros para mantener la columna en su alineación habitual.

Exploración Detallada y Exploración Continua Se realiza una Exploración Detallada en la escena si el paciente está estable. Si hay duda sobre la condición del paciente se deberá transportar inmediatamente y realizar la Exploración Detallada en ruta al hospital. Se debe realizar una Exploración Continua con frecuencia. Si se va a comenzar una terapia intravenosa, ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si se inician accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre en ruta al hospital se debe monitorizar muy de cerca la respuesta del paciente a la infusión de líquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Se debe evaluar frecuentemente el estado pulmonar del paciente, incluyendo los ruidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes geriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también una medición de la oximetría de pulso.

RESUMEN Cada vez existen más servicios para tratar y transportar pacientes geriátricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jóvenes, la evaluación y tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesiones más graves y más complicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del envejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación y tratamiento. Se debe estar consciente de estas diferencias para proveer una atención óptima al paciente.

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Capítulo Dieciocho

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Trauma en el Embarazo Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Comprender los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada de trauma. 2. Describir los cambios fisiológicos asociados con el embarazo. 3. Comprender la respuesta a la hipovolemia de la paciente embarazada de trauma. 4. Describir los tipos de lesiones más comúnmente asociados con la paciente embarazada de trauma. 5. Describir la evaluación inicial y el manejo de la paciente embarazada de trauma. 6. Discutir los aspectos de la prevención del trauma en el embarazo.

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Capítulo Diecinueve

Cuando los caminos del embarazo y el trauma coinciden, esto representa un reto único. La vulnerabilidad de la paciente embarazada de trauma y las potenciales lesiones al feto sirven de recordatorio del papel dual en la provisión de la atención tanto a la madre como a su producto. Además, con frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. A este riesgo se añaden los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son tan comunes en las etapas tempranas del embarazo, al igual que los cambios fisiológicos que afectan el equilibrio y la coordinación. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6 a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un problema para el proveedor prehospitalario y por lo tanto la discusión estará enfocada en las lesiones traumáticas más severas.

EPIDEMIOLOGÍA El trauma es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el embarazo. Se estima que 6 a 7% de todas las mujeres embarazadas sufrirán algún grado de trauma. El trauma importante ocurre en aproximadamente una de cada 12 pacientes que se lesionan. Las mujeres embarazadas con lesiones que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos ocurren en tres a cuatro embarazos por cada 100 partos. Las colisiones de vehículos de motor representan el 65-70% del trauma en las pacientes embarazadas, seguidas de caídas, abuso y violencia doméstica, lesiones penetrantes y quemaduras.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos dramáticos. Los cambios que son únicos en la embarazada afectan y en ocasiones alteran la respuesta fisiológica tanto de la madre como del feto. El feto se forma durante los primeros tres meses del embarazo. Después del tercer mes de gestación, el feto completamente formado y el útero crecen rápidamente, alcanzando el nivel del ombligo en el quinto mes y el epigastrio en el séptimo mes (ver Figura 19-1 y Tabla 19-1). El feto se considera viable a las 25 semanas. Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que ocurren con respecto al volumen sanguíneo (aumento), el gasto cardiaco (aumento) y la presión arterial (disminución) como se observa en las Figuras 19-2a y 19-2b. El estado respiratorio también tiene cambios significativos debido al crecimiento uterino que eleva el diafragma y disminuye el volumen total de la cavidad torácica. Esto produce una alcalosis relativa y predispone a la paciente a la hiperventilación. Además, existe un incremento tanto en los glóbulos rojos como en el plasma. Con el aumento del plasma que es mayor al de los glóbulos rojos, la paciente parecerá estar anémica (anemia fisiológica del embarazo). Sin embargo, muchas pacientes embarazadas tienen ingesta nutricional pobre y desarrollan una anemia absoluta. La motilidad gástrica también disminuye y por lo tanto siempre se debe asumir que la paciente embarazada tiene el estómago lleno. Se debe estar preparado para el vómito y una posible broncoaspiración. La Tabla 19-2 ilustra los cambios durante el embarazo.

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Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación.

RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA La pérdida sanguínea aguda resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gasto cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión arterial baje rápidamente, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Esta vasoconstricción afecta profundamente al útero gestante. La vasoconstricción uterina lleva a una reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. La paciente embarazada puede perder hasta 1,500 cc de sangre antes de que se note cualquier cambio detectable en la presión arterial de la madre. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presión arterial y una disminución en la frecuencia cardiaca.

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Capítulo Diecinueve

Figura 19-2a

Cambios fisiológicos durante el embarazo.

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Figura 19-2b

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Cambios fisiológicos durante el embarazo.

El feto ahora comienza a sufrir por la reducción en la concentración de oxígeno de la circulación materna. Por lo tanto es importante dar oxígeno al 100% a la madre para poder proveer suficiente oxígeno al feto, el cual sufre tanto de falta de oxígeno como de un aporte sanguíneo inadecuado. Un estado de shock en la madre se asocia con una mortalidad fetal del 80%.

EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO La meta principal en el manejo de la paciente embarazada de trauma es la evaluación y la estabilización de la madre. La Revisión Rápida de Trauma de BTLS es la misma para pacientes embarazadas que para otros pacientes de trauma (ver Capítulo 2). Todas las intervenciones prehospitalarias se dirigen hacia la optimización del pronóstico tanto materno como fetal. Si una paciente está embarazada, en realidad se está tratando a dos pacientes. La atención óptima del feto es el tratamiento apropiado de la madre. La administración de oxígeno (100% con mascarilla no recirculante o intubación endotraqueal) debe ser rápida y además la administración de líquidos mediante un acceso venoso debe ser oportuna.

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Capítulo Diecinueve

El monitoreo de la paciente embarazada debe ser inmediato y constante debido a que los cambios fisiológicos del embarazo hacen más difícil la evaluación de trauma. La hipotensión aguda en la paciente embarazada debido a una disminución en el retorno venoso merece una mención especial. Este «síndrome de hipotensión supina» ocurre generalmente cuando la paciente se encuentra en posición supina y tiene un útero de por lo menos 20 semanas de gestación (al nivel del ombligo) que comprime a la vena cava inferior (ver Figura 19-3). Esto puede producir hipotensión y síncope maternos, así como bradicardia fetal. Por lo tanto, el transporte de todas las pacientes embarazadas, si no existe una contraindicación, deberá hacerse por uno de los siguientes métodos para aliviar la compresión sobre la vena cava inferior: 1. Inclinando o girando la tabla larga 15 a 30 grados hacia la izquierda. 2. Elevar la cadera derecha de 10 a 15 centímetros (4-6 pulgadas) con una toalla y desplazar manualmente el útero hacia la izquierda. Se debe tener mucho cuidado al asegurar una paciente embarazada a la tabla larga y luego inclinarla 15 a 30 grados a la izquierda. Muchas pacientes (y tablas largas) rodarán hacia el piso de la ambulancia si la tabla no ha sido asegurada a la camilla. La camilla de vacío (ver Figura 19-4) es más cómoda y hace más fácil la RME en la paciente embarazada en comparación con la tabla larga. La Tabla 19-3 ilustra la evaluación del tamaño uterino y su efecto sobre el manejo de la paciente embarazada. Figura 19-3 El retorno venoso al corazón de la madre puede disminuir hasta un 30% debido a la compresión de la vena cava inferior por el útero y el feto. Se debe transportar a la paciente sobre su lado izquierdo o inclinar la tabla larga a la izquierda.

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Figura 19-4 La paciente embarazada se estabiliza mejor y en posición más cómoda en una camilla de vacío que sobre una tabla larga.

TIPOS DE LESIONES Colisiones de Vehículos de Motor La causa más común de muerte fetal en el trauma es la muerte materna. Las colisiones de vehículos de motor representan casi el 65-70% de las muertes relacionadas con el embarazo. En las pacientes embarazadas involucradas en un accidente de vehículo de motor es frecuente observar sufrimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina (ver Figura 19-5) y trabajo de parto pretérmino. Una revisión de la literatura indica que menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesión si existe un daño menor al vehículo. La lesión craneal es la causa más común de muerte en pacientes embarazadas involucradas en CVM. Esto es seguido muy de cerca por la hemorragia descontrolada. Las víctimas embarazadas en CVM tienen lesiones asociadas tales como fracturas de pelvis que con frecuencia producen sangrados ocultos en el espacio retroperitoneal. La zona retroperitoneal, debido a su sistema venoso de baja presión, puede acomodar la pérdida de cuatro o más litros de sangre con pocos datos clínicos. El uso de cinturón de seguridad con las cintas de hombro y regazo disminuye significativamente la mortalidad sin incrementar la frecuencia de lesiones uterinas.

Figura 19-5 Trauma contuso al útero. El trauma contuso puede causar el desprendimiento de la placenta o ruptura del útero. Puede producirse un sangrado masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.

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Capítulo Diecinueve

Lesiones Penetrantes Las heridas por arma de fuego y los apuñalamientos (arma blanca) son las lesiones encontradas con mayor frecuencia. Si la ruta de la herida de entrada es debajo del fondo, entonces el útero ofrecerá cierta protección a al madre al absorber la fuerza de la bala o del cuchillo. Las heridas abdominales superiores con frecuencia dañarán a los intestinos debido a que se encuentran comprimidos en un espacio menor por el tamaño del útero. Los estudios han mostrado que las heridas de bala en el abdomen de la paciente embarazada conllevan una alta mortalidad para el feto (40-70%). Tienen menos mortalidad materna (4-10%) porque el útero engrandecido generalmente protege a los órganos vitales. Las heridas por apuñalamiento siguen el mismo patrón de resultado, con una mortalidad fetal del alrededor del 40%. La atención definitiva dependerá de varios factores incluyendo el grado de shock, las lesiones orgánicas asociadas y las semanas de gestación.

Violencia Doméstica Un gran porcentaje de las mujeres embarazadas experimentan violencia doméstica que aparentemente empeora según progresa el embarazo. Se estima que durante el segundo y tercer trimestres una de cada 10 mujeres embarazadas sufre algún tipo de abuso o maltrato. El abuso físico es más común que se manifieste con lesiones proximales y hacia la línea media en comparación con las lesiones distales producto del trauma accidental. Son más comunes en la cara y en el cuello. El abuso doméstico también se ha relacionado con productos de bajo peso al nacer. La paciente embarazada bajo un gran estrés produce hormonas (niveles altos de adrenalina circulante, etc.) que no son buenas para el embarazo. Probablemente sea cierta la vieja creencia de que las mujeres embarazadas deben protegerse de sustos o de situaciones que las alteren. En el 70-85% de los casos es el esposo o el novio el causante de la violencia.

Caídas La incidencia de caídas aumenta con la progresión del embarazo. Esto se debe en parte a una alteración en el centro de gravedad de la paciente. La incidencia de lesión significativa es proporcional a la fuerza del impacto y a la región específica del cuerpo que lo sufre. Las lesiones pélvicas pueden provocar un desprendimiento placentario y fracturas en el feto. Se recomienda la evaluación y el monitoreo en una sala de urgencias.

Quemaduras En EE.UU. más de 2.2 millones de pacientes sufren quemaduras al año, pero sólo el 4% se trata de pacientes embarazadas. La mortalidad y morbilidad general producto de las lesiones térmicas sobre la paciente embarazada no difiere mucho de la paciente no embarazada. Sin embargo es importante recordar que los requerimientos de líquidos de la paciente embarazada son mayores que los de la no embarazada. La mortalidad fetal aumenta cuando la superficie quemada de la madre excede el 20%.

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PREVENCIÓN DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO Al revisar las causas principales del trauma en el embarazo resulta claro que las recomendaciones específicas tales como el uso del cinturón de seguridad en los vehículos de motor, el reporte y la consejería en la violencia doméstica, así como la educación acerca de los múltiples cambios fisiológicos, anatómicos y emocionales asociados con el embarazo, ayudarán a reducir el trauma en el embarazo. Algunas pacientes reciben poco o nula atención prenatal y mucho menos educación prenatal. Si la situación no es crítica, el rescatador no debe dudar en educar a la paciente embarazada cuando se le llame a tratarla.

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Capítulo Diecinueve

RESUMEN El manejo de la paciente embarazada con trauma requiere del conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo. Las pacientes embarazadas requieren una rápida evaluación y oportunas intervenciones para su estabilización, incluyendo la administración agresiva de oxígeno y la reanimación con líquidos. Además requieren técnicas especiales de empaquetamiento y transporte para evitar el síndrome de compresión de la vena cava inferior. Debido a la dificultad para el diagnóstico temprano, se debe tener un umbral bajo para «cargar y llevar» si existe el peligro de desarrollo de un shock hemorrágico. Las pacientes embarazadas con lesiones graves deben ser transportadas directamente a una unidad médica (centro de trauma) capaz de manejar estos casos complejos. La atención óptima del feto depende de la atención de la madre.

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Capítulo Diecinueve

Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Jonathan G. Newman, M.D., F.A.C.E.P., NREMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Enumerar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 2. Describir las cinco estrategias que se deben emplear para asegurar la cooperación durante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 3. Describir las situaciones en las cuales se colocarían aditamentos de sujeción a pacientes y mencionar cómo se manejará a un paciente que no coopera. 4. Enumerar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pacientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.

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Capítulo Veinte

La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado que los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el uso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido asociado con un gran número de eventos traumáticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto número de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia del alcohol o de alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas técnicas especiales para su manejo, además de una buena atención de BTLS. Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, los antecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, pueden dar indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.

Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas

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EVALUACIÓN Y MANEJO Mientras que la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada deben seguir los lineamientos de BTLS que han sido descritos en este libro (ver Capítulo 2), se debe estar al pendiente de algunos aspectos particulares al realizar la evaluación. Cuando se sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, se debe prestar particular atención al estado mental, las pupilas, el habla y las respiraciones, así como notar cualquier marca de aguja que pueda tener el paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sustancias. Sin embargo, se debe recordar que la alteración del estado mental se debe a lesión de cráneo, shock o hipoglucemia hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreñidas en pacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y marihuana. Los pacientes que emplean barbitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana, sin embargo, si se han consumido dosis mayores, éstas eventualmente se volverán dilatadas y fijas. El habla puede ser difícil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se encuentran bajo la influencia de alucinógenos hablan de manera vaga o incoherente. La respiración puede encontrarse significativamente deprimida con los opiáceos y los sedantes. El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar a establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Se tratará de localizar la sustancia empleada, cuándo fue tomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, se debe estar consciente de que los pacientes frecuentemente niegan que hayan usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, se inspeccionarán los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Se buscarán botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales. Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas pueden representar un gran reto al rescatador, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los pacientes. La manera como se interactúa con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar si el paciente cooperará o no. La forma de hablarles a estos pacientes puede ser tan importante como lo que se está haciendo por ellos. La forma de interactuar del rescatador, si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si la forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperará más y permitirá todas las intervenciones médicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuirá el tiempo en la escena. Como se mencionó antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrán ocasionar una alteración del estado mental. Cuando se interactúe con los pacientes se debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusión y desorientación. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperación del paciente son las siguientes: 1. Identificarse con el paciente y orientarlo hacia sus alrededores. El rescatador dará su nombre y su título, por ejemplo “TEM, TUM o Paramédico”. Al paciente se le preguntará su nombre y cómo le gustaría que lo llamen. Se debe evitar el

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Capítulo Veinte

uso de nombres genéricos como “Amigo” o “Reina”. Con esta población de pacientes tal vez sea necesario orientarlos sobre el lugar, el día y acerca de lo que sucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientación frecuente. 2. Se debe tratar al paciente de manera respetuosa y evitar integrar juicios. Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado o la manera como se dicen las cosas, no sólo en el contenido de las palabras. Nunca se debe olvidar que el rescatador se encuentra en ese lugar para salvar vidas, y esto incluye a todos los pacientes. El rescatador no es oficial de policía (no reunir o destruir evidencia) y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que tiene la persona ante la sociedad. 3. Se deben tomar en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodo con lo que le sucede si se reconoce y se toma en cuenta estos sentimientos. Se debe ser cuidadoso pero con firmeza. Se explicarán todas las intervenciones de tratamiento antes de realizarlas. El rescatador debe ser honesto. Las tablas largas y collarines de extracción son incómodos y los accesos intravenosos duelen. 4. Se debe decir a los pacientes lo que se espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando se está tratando de estabilizarlos en una tabla larga. 5. Al obtener el historial del paciente se emplearán preguntas cerradas. Estas son preguntas que pueden contestarse con un «sí» o un «no». Tal vez estos pacientes sólo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando se les realizan preguntas abiertas. Se debe considerar obtener la mayor parte del historial con familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorar la veracidad de lo que se descubra. Se obtendrá la mayor cantidad de historial de importancia que sea posible, pero sin retrasar el transporte.

EL PACIENTE QUE NO COOPERA Un pequeño número de pacientes pueden no cooperar. Se debe actuar con firmeza con ellos. Se deben establecer límites para su comportamiento y hacerles saber que su comportamiento es inapropiado. Se debe considerar la sujeción física sólo si el rescatador no puede asegurar la suficiente cooperación para proporcionar la atención necesaria al paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisión de la atención médica. Primero se debe revisar el protocolo local a emplear para la sujeción de pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios permiten que los oficiales de policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con la atención que se les brinda, pueden considerarse como una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisión de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. El aseguramiento de un paciente a la tabla larga, con el uso de un collarín cervical y un dispositivo de restricción de movimientos servirá para sujetar a la mayoría de los pacientes. Se deben tener precauciones para no agravar cualquier lesión actual y evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solución ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la restricción de

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movimientos espinales se vuelve inefectiva. La camilla de Reeves (“Reeves Sleeve”) es una de las pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para restringir los movimientos (ver Figura 20-1). El personal de emergencias debe planear y practicar los procedimientos para la sujeción de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. Se debe reevaluar con frecuencia a los pacientes sujetados. Una revisión de la literatura mostró por lo menos dos casos de pacientes afectados por drogas que murieron por asfixia durante la sujeción prehospitalaria. El enfoque estándar de BTLS para la atención del paciente funcionará bien, aún con pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Se debe garantizar que la escena sea segura, determinar el número de lesionados y descubrir el mecanismo de lesión. Se utilizarán las precauciones universales. Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Se debe seguir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada como se describió en el Capítulo 2. Se debe recordar tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el abuso de alguna sustancia. Al efectuar la Exploración Detallada hay que asegurarse de incluir las áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno, accesos intravenosos, monitoreo cardiaco, saturación de oxígeno o monitoreo del CO2 espirado. La tabla 20-2 enumera algunas categorías de drogas y los tratamientos específicos asociados o las áreas en las que se debe poner atención especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.

Figura 20-1

Camilla de Reeves («Reeves Sleeve»).

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Capítulo Veinte

RESUMEN El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas permitirá reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del paciente en busca de signos y síntomas como se describió en esta sección puede ayudar a confirmar la sospecha. La determinación de si el paciente ha abusado de alguna sustancia permitirá prestar atención a áreas específicas en busca de cambios críticos, así como también servirá para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida, las cuales probablemente estén indicadas en casos específicos de abuso de ciertas sustancias. Las cinco estrategias de interacción para mejorar la cooperación del paciente son muy importantes cuando se trata al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero estas estrategias también deben usarse para todo tipo de pacientes. Se debe recordar que la seguridad del paciente es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, se hará de una manera planeada con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesidades del paciente.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795-800. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991. 2. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston: Little, Brown, 1991.

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Capítulo Veinte

Paro Cardiopulmonar Traumático John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático. 2. Describir la evaluación y el manejo adecuado del paciente en paro cardiopulmonar traumático. La reanimación cardiopulmonar avanzada siempre ha sido dirigida hacia el manejo de una causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente no se debe a una enfermedad cardiaca primaria, como en el caso de una enfermedad arterial coronaria acompañada de un infarto agudo del miocardio. El tratamiento debe dirigirse hacia la identificación de la causa subyacente del paro o casi nunca se tendrá éxito en la reanimación. Se debe utilizar la Evaluación Primaria de BTLS para identificar la causa del paro.

HIPOXEMIA La hipoxemia es la causa más común de paro cardiopulmonar en el paciente de trauma. La obstrucción aguda de la vía aérea o la respiración inefectiva se manifestarán clínicamente como hipoxemia. La acumulación de dióxido de carbono debido a una respiración inadecuada, tendrá un papel impor343

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Capítulo Veintiuno

tante en la incapacidad para reanimar al paciente. Los problemas en la vía aérea, como los enumerados en la Tabla 21-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxígeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con un trauma menor en cráneo, pueden ocasionar una obstrucción de la vía aérea debida a la lengua. La atención al paciente intoxicado puede evitar una situación de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un evento vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar una obstrucción. La inserción de un tubo endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita. Los pacientes con paro cardiopulmonar causado por una obstrucción de la vía aérea responderán a las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.

Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aérea adecuada pero son incapaces de oxigenar la sangre debido a que no se logra el contacto entre el oxígeno y la sangre al nivel de la membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a: 1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una herida succionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal (C-3 o superior).

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2. Tejido pulmonar lleno de líquido como en un paciente con broncoaspiración de sangre o vómito, o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Los pacientes víctimas de casi-ahogamiento tienen hipoxemia temprana por falta de oxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como el edema pulmonar o SDRA). 3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidad apropiada de oxígeno, pero en cambio contienen gases dañinos como el monóxido de carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionar un edema pulmonar, evitando la oxigenación al incrementar la distancia entre los glóbulos rojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de la membrana alvéolocapilar). Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la vía aérea y la ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderán rápidamente si no permanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19% en un estudio) de pacientes casi-ahogados que aparentaban no tener vida en el campo se recuperaron completamente.

PROBLEMAS CIRCULATORIOS Los pacientes con hipoxia tisular por un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las causas mencionadas en la Tabla 21-1. El shock hemorrágico (síndrome del corazón vacío) es la causa circulatoria más común del paro cardiopulmonar traumático. El paciente con paro cardiaco secundario a taponamiento pericárdico se presentará como un paciente sin pulso, con presencia o ausencia de complejos eléctricos en el monitor cardiaco (actividad eléctrica sin pulso o AESP). El paciente con taponamiento pericárdico puede deteriorarse rápidamente desde un shock hacia una AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericárdico el gasto cardiaco puede ser tan bajo que no se puede percibir el pulso. El corazón se comprime por la sangre localizada en el saco pericárdico y no puede llenarse de sangre antes de cada latido porque la presión dentro del saco (y por lo tanto en las cavidades del corazón) es mayor que la presión en el sistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débil que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del síndrome de taponamiento cardiaco una pequeña cantidad de sangre fluye del corazón con cada latido. Las características clínicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios bilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, el paciente tendrá asociada una pérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas. Los pacientes sin distensión de venas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán a los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en inglés ACLS “Advanced Cardiac Life Support”). El infarto agudo al miocardio y la contusión miocárdica pueden ocasionar un flujo sanguíneo inadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estos mecanismos son: disrritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericárdico. El paciente con una contusión miocárdica generalmente ha estado involucrado en un accidente por desaceleración. Puede haber una contusión de la pared torácica o una contusión esternal.

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Capítulo Veintiuno

Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como fibrilación ventricular, que responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La víctima de una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o pudo haber caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemático del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final. Se debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad. ¡El rescatador no debe convertirse en una víctima adicional! Los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación inadecuada tienen ya sea: 1. Retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a: a. Incremento en la presión dentro del tórax que aumenta la resistencia del retorno venoso al corazón, como en el neumotórax a tensión o en el taponamiento pericárdico. b. Shock hemorrágico con inadecuado volumen sanguíneo de retorno al corazón. 2. Bombeo inadecuado del corazón debido a: a. Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo al miocardio o descarga eléctrica. b. Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contusión miocárdica o un infarto agudo del miocardio.

ABORDAJE DE PACIENTES DE TRAUMA EN PARO CARDIACO Este es un grupo especial de pacientes. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacos preexistentes o enfermedad coronaria. Algunos de estos involucran actividades criminales (apuñalamientos, armas de fuego) por lo que se deben registrar (después del servicio) las observaciones de la escena. Estos pacientes pueden ser reanimados si se llega lo suficientemente a tiempo y se pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen no traumático. La tasa extremadamente baja de reanimación de víctimas de trauma con paro cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipóxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. La hipoxia prolongada provoca una acidosis tan severa que el paciente no responde a los intentos de reanimación. Los pacientes que sufren de paro cardiopulmonar por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estos pacientes deben ser reanimados agresivamente ya que la extensión de la lesión no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto no se puede predecir el resultado final de un paciente en particular (además son donadores potenciales). Los pacientes que se encuentran en asistolia después de un trauma contuso masivo se consideran muertos. Los niños son un caso especial. Mientras que algunos reportes de campo muestran el mismo resultado sombrío en la reanimación de niños en paro cardiaco que en los adultos, una revisión de 700 casos de niños que recibieron RCP en la escena se encontró que el 25% sobrevivieron al egreso hospitalario. Esto puede deberse en parte porque en ocasiones es difícil encontrar el pulso en el niño, aunque esté presente. De cualquier modo se debe emplear una reanimación agresiva en el niño sin pulso palpable.

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Plan General de Acción Después de determinar el estado de inconsciencia, restringir el movimiento de la columna cervical y asegurar la vía aérea del paciente, se abre la vía aérea con el levantamiento mandibular; si el paciente no respira, se administran dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, se repite el levantamiento mandibular y se intenta ventilar nuevamente. Si la vía aérea aún está obstruida por un cuerpo extraño, se intenta limpiar la vía aérea con los dedos o con un laringoscopio y succión. Se necesitará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, se hacen compresiones abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de lesionar la columna si existe una lesión asociada en las vértebras, pero esto es de menor importancia si el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea (con frecuencia las situaciones desesperadas requieren de medidas desesperadas). Si aún no se tiene éxito, se puede intentar una cricotiroidotomía o una ventilación translaríngea en «jet» (si el rescatador está entrenado para ello y los protocolos lo permiten). Si la vía aérea no está obstruida, se proporcionarán dos ventilaciones completas y luego se revisa el pulso. Si el pulso no es palpable, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar y prepararse para un transporte inmediato. Dos rescatadores se encargarán de la reanimación cardiopulmonar mientras otro va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rápida observación. Si está presente una fibrilación ventricular, se desfibrila a 200 watts/seg (o la carga recomendada por el fabricante en un desfibrilador bifásico). Se repite dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no se tiene éxito. Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierte inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, se debe evaluar rápidamente al paciente y tratarlo con base en la causa del paro. Si es posible esto debe hacerse en la ambulancia durante el transporte. Se seguirá la Evaluación Primaria de BTLS que se realiza en todo paciente de trauma: 1. Establecer y controlar la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) y ventilar con oxígeno al 100%. Mientras dos rescatadores están ventilando y dando las compresiones torácicas, otro debe buscar sistemáticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro. 2. Buscar problemas respiratorios como causa del paro. La respuesta a las siguientes preguntas permitirá identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser la causa o un factor contribuyente. Observar el cuello: 1. ¿Las venas del cuello están aplanadas o distendidas? 2. ¿La tráquea se encuentra en la línea media? 3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello? Observar el tórax: 1. ¿El tórax se mueve simétricamente con cada ventilación? 2. ¿Existen lesiones en el tórax (penetraciones, contusiones, segmento inestable)?

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Capítulo Veintiuno

Palpar el tórax: 1. ¿Existe alguna inestabilidad? 2. ¿Existe alguna crepitación? 3. ¿Existe enfisema subcutáneo? Escuchar el tórax: 1. ¿Los ruidos respiratorios están presentes en ambos lados? 2. ¿Son iguales los ruidos respiratorios? Si los ruidos respiratorios no son iguales, se percute el tórax. ¿El lado con ausencia o disminución de los ruidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubo muy adentro?. Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos respiratorios, desviación de la tráquea hacia el lado contrario de la lesión e hiperresonancia a la percusión del tórax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un tubo endotraqueal mal colocado puede provocar ruidos respiratorios desiguales y puede ser dañino para el paciente ya que sólo se ventila un pulmón. Siempre se debe corroborar la colocación del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnóstico de neumotórax a tensión. Es mucho más común tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con aguja (si se está entrenado y los protocolos lo permiten). Se debe llamar de inmediato a la dirección médica para solicitar autorización para descomprimir. Se continúa ventilando con oxígeno al 100%. Las compresiones torácicas no se interrumpen sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando se haya encontrado una causa (pueden existir otras causas de paro en el paciente). Otros problemas respiratorios (herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratados adecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno. Una vez que se ha intubado al paciente, ya no es necesario sellar las heridas succionantes de tórax o aplicar una estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Se debe recordar que la ventilación a presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente, el rescatador puede concentrarse en el sistema circulatorio. Se aplican las paletas del monitordesfibrilador para determinar el ritmo rápidamente. Si la fibrilación ventricular está aún presente, se desfibrila una vez más a 360-400 watts/seg. y se siguen los estándares de los protocolos de ACLS para establecer el ritmo cardiaco mientras se continúa su examen. Si no ha sido establecido un acceso intravenoso se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no está intubado, se puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmones por medio de las ventilaciones. Todas estas maniobras pueden ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilación ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no debe haber retrasos en la escena una vez asegurada la vía aérea. Tan pronto como se tenga un acceso intravenoso, rápidamente se administran dos litros de Ringer lactado. Una vez más, no debe haber retrasos en la escena; todos los procedimientos posteriores al aseguramiento de la vía aérea deben ser efectuados durante el transporte.

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El shock hemorrágico es la causa circulatoria más común de paro cardiopulmonar traumático. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en busca de evidencia de sangrado interno. Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venas del cuello aplanadas aunado a la presencia de actividad eléctrica orienta hacia la existencia de shock hipovolémico (síndrome del corazón vacío). Se intentará iniciar con dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre en camino al hospital. Esta es una de las situaciones donde también se puede utilizar el pantalón antishock. Si durante la revisión del tórax se encuentran ruidos respiratorios disminuidos en un lado, con matidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock estará presente. El sangrado obvio, el abdomen distendido, las fracturas múltiples o una pelvis inestable también confirman un volumen inadecuado. Si existe cualquiera de estas situaciones, se debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrágico. Se transportará rápidamente con una infusión rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado. Si las venas del cuello están distendidas pero la tráquea está alineada y los ruidos respiratorios son iguales, se debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas penetrantes en el tórax o en el abdomen superior, o las contusiones al tórax anterior están asociadas con contusión pericárdica y/o miocárdica. Se debe intentar iniciar dos accesos intravenosos con catéteres gruesos mientras se procede con la mayor rapidez posible a la sala de urgencias. Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como una fibrilación ventricular. El paro cardiopulmonar secundario a una descarga eléctrica responde muy bien a los protocolos de ACLS si se llega a tiempo. El desarrollo de una acidosis severa hará más difícil la reanimación. No se debe olvidar estabilizar la columna. Una víctima de una descarga eléctrica por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Se debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad para que el rescatador no se convierta en una víctima adicional.

RESUMEN El paciente de trauma en paro cardiopulmonar por lo general está sufriendo de un problema respiratorio o circulatorio. Si se pretende salvar a este paciente se debe identificar la causa del paro mediante la Evaluación Primaria y luego transportarlo rápidamente mientras se realizan los procedimientos que específicamente tratan la causa del paro. Mientras que es muy raro reanimar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumático secundario a un shock hemorrágico, la atención a los detalles proveerá la mejor oportunidad de que el paciente sobreviva, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfacción en el servicio médico de emergencia.

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Capítulo Veintiuno

BIBLIOGRAFÍA 1. American Heart Association en colaboración con la International Liaison Committee on Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. “International Consensus on Science, Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support”. Circulation 2000;102 (suppl I):I-86 - I166. 2. Perron A. D., R. Sing y cols. “Predicting Survival in Pediatric Trauma Patients Receiving CPR in the Prehospital Setting”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 30 (1997), p. 381.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P., Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P., y Katherine West, BSN, MSEd, CIC

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Enunciar las tres enfermedades virales de transmisión sanguínea más comunes a las que el personal de servicios médicos de emergencia se expondrá durante la atención de pacientes. 2. Discutir los signos y síntomas de la tuberculosis y describir las medidas de protección para reducir la posible exposición a la enfermedad. 3. Describir las precauciones que deben tomar los proveedores de servicios médicos de emergencia para evitar la exposición a sangre y otros materiales potencialmente infecciosos (líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido amniótico, líquido pericárdico, líquido pleural o cualquier fluido con sangre visible). 4. Identificar el uso apropiado del equipo de protección personal. 5. Describir los procedimientos que debe seguir el personal de los servicios médicos de emergencia después de una exposición accidental.

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Capítulo Veintidós

El personal de los servicios médicos de emergencia siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeña su trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras, incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de la escena. Ahora además se debe asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para reducir significativamente estos riesgos. Adicionalmente si el personal pudo utilizar algún equipo de protección personal, o hubo alguna falla en este, el tratamiento ofrecido puede reducir el riesgo de adquirir estas enfermedades después de una exposición accidental. El espectro de enfermedades a las que el personal está potencialmente expuesto sobrepasa los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisión principalmente es por sangre y por otros materiales potencialmente infecciosos: la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC) y la infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Los fluidos corporales que NO constituyen un riesgo para VHB, VHC y VIH son: lágrimas, sudor, saliva, orina, heces, vómito, secreciones nasales y esputo.

HEPATITIS B El término hepatitis viral se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado. Se han descrito al menos cinco tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E. La hepatitis A y la E se transmiten principalmente por contacto con materia fecal contaminada y no son de transmisión sanguínea. La hepatitis D se transmite por la exposición a sangre y fluidos corporales a pacientes ya infectados con hepatitis B. Por el frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual existe una vacuna efectiva. El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer de hígado. Se estima que 3,000 personas se infectan cada año en los Estados Unidos. En 1995 la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (conocida por sus siglas en inglés: OSHA) reportó que cerca de 800 trabajadores de la salud adquirieron la enfermedad a través de la exposición ocupacional. Debido a los programas de vacunación universal, estas cifras han disminuido de forma importante. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientes continúan siendo portadores crónicos del virus. Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por el contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, por contacto sexual y por el contacto directo con un objeto contaminado sobre la piel no intacta. La infección usualmente ocurre por pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que hay un 6-30% de probabilidades de que un trabajador de la salud expuesto a un pinchazo de aguja contaminada con sangre con VHB desarrolle la infección de la hepatitis B si no ha recibido la vacuna o no reporta la exposición. La infección también puede ocurrir por contacto con secreciones contaminadas, con lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmisión por transfusión sanguínea sea muy rara.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertos grupos se consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente (Asia, Islas del Pacífico), individuos encarcelados, pacientes institucionalizados u hospitalizados, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones, hemofílicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis. Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición al VHB. La primera de ellas, la vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección por VHB. En los Estados Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) estableció en 1991 que todos los departamentos deben ofrecer vacuna para VHB a cualquier trabajador de la salud que se encuentra en riesgo de exposición ocupacional a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Esto se realiza dentro de los primeros 10 días de ser contratado para trabajar. Esta vacuna ofrece una protección de por vida. Hoy en día las vacunas disponibles son recombinantes (no contienen componentes humanos). La vacuna es segura y ofrece protección en más del 90% de las personas vacunadas. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda protección temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB tiene una eficacia de sólo el 70% y es útil por un lapso de 6 meses. La IGHB se usa sólo cuando existe una exposición significativa al VHB en una persona no inmunizada. Se administra conjuntamente con la vacuna para la hepatitis B.

HEPATITIS C El virus de la hepatitis C (VHC) se identificó en 1988-1989. Se piensa que el virus es el responsable de la mayoría de las infecciones que se habían identificado como hepatitis no-A no-B. El periodo de incubación es de seis a siete semanas. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con infección previa por VHC. Aquellos que han estado expuestos darán una prueba positiva de cinco a seis semanas después de la exposición. Antes de 1992, el VHC era la causa principal de hepatitis como resultado de una transfusión sanguínea. Además de transmitirse por transfusión sanguínea, aparentemente el virus también se puede transmitir por compartir agujas intravenosas, por el contacto sexual, en la elaboración de tatuajes y en la colocación de joyería (piercing) tal como sucede con el VHB. Los trabajadores de la salud pueden adquirir la infección a través de pinchazos con agujas huecas contaminadas. Se estima que la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja es del 1.8%. La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC después de la infección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposición. La falla hepática y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC. Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. La evidencia hasta el momento sugiere que no existe un efecto protector por la administración de inmunoglobulina

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Capítulo Veintidós

(IG) después de la exposición al VHC. Sin embargo las pruebas cuatro a seis semanas después de la exposición podrán confirmar si se contrajo la enfermedad. La nueva prueba existente es una prueba para el propio virus. Esto reduce la preocupación acerca de si se tiene la enfermedad a cuatro a seis semanas, en lugar de seis meses de vigilancia. Existe tratamiento disponible para quien adquiera la enfermedad.

INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la complicación infecciosa más grave ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por el VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente infectado por VIH a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos de edad similar. Los pacientes infectados con VIH pueden presentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Muchos pacientes con infección por VIH son portadores asintomáticos. Cualquier paciente no tratado que porta el VIH, ya sea asintomático o con manifestaciones de SIDA, puede transmitir el virus. Los pacientes con VIH que son tratados con ciertos medicamentos actuales pueden tener pruebas negativas al virus y no se consideran de riesgo. El VIH aparentemente se transmite de manera similar al VHB. Aunque el virus se ha cultivado en numerosos fluidos corporales, sólo la sangre ha sido implicada en la transmisión del virus en el trabajo. Se ha visto que el semen y las secreciones vaginales transmiten el virus durante la actividad sexual, pero este aspecto no es de preocupación en el ambiente laboral. No existe evidencia que sugiera que el VIH se transmite por el contacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud ha sido documentada sólo después de la exposición parenteral accidental (pinchazo de aguja) o de la exposición de membranas mucosas y grandes heridas a cantidades importantes de sangre infectada. La información de riesgo medible para la exposición ocupacional es de 0.32% en lesiones por pinchazo de aguja y de 0.09% en el caso de la exposición de las membranas mucosas. Desde 1985 no existen casos documentados de transmisión desde la sangre infectada hacia la piel no intacta. El VIH parece ser diferente al VHB por dos razones: 1. El VIH no sobrevive fuera del cuerpo. No se requieren agentes especiales de limpieza. 2. El VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Una persona no inmunizada con una exposición parenteral a VHB tiene un 25% de probabilidad de contraer la enfermedad. La misma persona con una exposición parenteral al VIH tendrá una probabilidad de contagio del 0.3%, y en el caso de las membranas mucosas tendrá menos del 0.1%. Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estos incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacientes que han recibido transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemofílicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil que resulta identificar a los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos deben considerarse como una exposición potencial al VIH. Este concepto (todos los pacientes son potencialmente infecciosos) es el por qué las precauciones de aislamiento a sustancias corporales se aplican «universalmente».

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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Actualmente no existe una vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. Los regímenes de medicamentos antirretrovirales, aunque no curan, han mostrado que prolongan la vida del paciente con VIH/SIDA. Algunos estudios han sugerido que los agentes antirretrovirales pueden reducir el riesgo de transmisión en los trabajadores de la salud inmediatamente después de una exposición significativa con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos infectados con VIH. La decisión de administrar tales medicamentos debe basarse en la naturaleza de la exposición, la probabilidad de que el paciente esté infectado con VIH y el tiempo transcurrido desde la exposición (ver Figura 22-1). En general la exposición a agujas huecas son más significativas que a los instrumentos sólidos (como un bisturí). Aquellos estudios que han mostrado un beneficio al usar estos medicamentos sugieren que su efectividad disminuye después de un periodo de horas después de la exposición.

TUBERCULOSIS En los Estados Unidos entre 1985 a 1993 la incidencia de tuberculosis activa se incrementó de manera significativa hasta presentarse más de 25,000 casos. Esto fue el resultado del aumento de casos entre las personas infectadas con VIH y el aumento en la migración de personas provenientes de zonas endémicas de infección por tuberculosis (Asia, Latinoamérica, El Caribe y África). En los últimos años ha disminuido la tuberculosis, gracias a mejores medidas de salud pública. Los casos han disminuido en un 36% entre 1990 y 1997. Entre los factores de riesgo para la tuberculosis se incluyen personas sin hogar, ciertas poblaciones de migrantes, pacientes en riesgo de infección por VIH y personas que viven en ambientes conglomerados (cárceles, asilos, refugios para personas sin hogar). La tuberculosis es causada por un bacilo denominado Mycobacterium tuberculosis, el cual se transmite de una persona infectada a una persona susceptible a través del aire, y en especial por la tos o los estornudos. Esta NO es una enfermedad altamente transmisible. Para contraer la tuberculosis se requiere un contacto directo y prolongado, como sería en el hogar. Sólo las personas con la infección activa en los pulmones o en la garganta pueden transmitir la tuberculosis. Se estima que hasta un 5% de los trabajadores de la salud tendrán una prueba positiva a la tuberculosis cuando laboran en ambientes de alta prevalencia. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se vuelven aparentes sólo cuando el sistema inmunológico del paciente no puede mantener control sobre la bacteria. Entonces la bacteria comienza a infectar los pulmones y se puede extender a otras partes del cuerpo, particularmente a los riñones, columna vertebral o al cerebro (estos casos se conocen como «extrapulmonares» y no se transmiten al personal de salud). Otra forma de la tuberculosis se conoce como atípica. Esta forma es común en pacientes infectados con VIH. La tuberculosis atípica no es transmisible. Los síntomas de tuberculosis son más prominentes en el pulmón e incluyen una tos crónica de más de dos semanas, dolor torácico o la tos con expulsión de esputo con sangre. Otros síntomas de la tuberculosis son debilidad o fatiga, pérdida de peso, pérdida del apetito, fiebre, calosfríos o sudoración nocturna. Una persona sospechosa de tuberculosis debe presentarse con tos persistente por más de dos a tres semanas, aunado a dos o más de los signos/síntomas. El tratamiento de la tuberculosis incluye agentes antibióticos. La infección tuberculosa implica una prueba cutánea positiva. Esto significa que no hay infección activa. La enfermedad tuberculosa

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Capítulo Veintidós

Figura 22-1 Evaluación de riesgo para terapia anti-VIH después de exposición a sangre y fluidos corporales.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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es el término para la enfermedad activa. Si la prueba cutánea es positiva pero no hay síntomas de tuberculosis activa, entonces se emplea la Isoniacida o la Rifampicina por un periodo de seis a nueve meses para erradicar la infección. Cuando se confirma la tuberculosis entonces se emplean de tres a cuatro antibióticos. Mientras que algunas cepas de tuberculosis han desarrollado resistencia a muchos de los agentes usados para tratar la enfermedad, la tuberculosis con resistencia a múltiples medicamentos es rara e incluso sigue siendo tratable (en el año 2000 se reportaron 140 casos). En los Estados Unidos desde 1995 el Centro para Prevención y Control de Enfermedades ha recomendado la colocación de un cubrebocas a cualquier paciente sospechoso de tener tuberculosis. Por lo tanto el prestador de servicios de salud no necesita usar un cubrebocas de cualquier tipo. Los trabajadores de la salud deben recibir la prueba cutánea de la tuberculina antes de contratarse para un empleo y después realizárseles periódicamente para asegurar que no se haya contraído la tuberculosis.

PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH Los procedimientos de Aislamiento a Sustancias Corporales (ASC) se refieren a tratar a todos (incluso al rescatador) como si fueran infecciosos. El objetivo es prevenir la diseminación de la infección desde el rescatador hacia el paciente y del paciente hacia el rescatador. En el ambiente actual, se deben usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes. El equipo empleado depende de la actividad o tarea (ver Tabla 22-1) A. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Se debe tener conocimiento acerca de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Se deben comprender sus etiologías, signos y síntomas, rutas de transmisión y epidemiología (relación entre los diversos factores que determinan la frecuencia y distribución de una enfermedad). 2. Si se tiene lesiones abiertas o exudativas, se deben tomar precauciones especiales para prevenir la exposición de estas zonas con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Si estas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, se evitarán los procedimientos invasivos, otras actividades de atención directa del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente. 3. En forma rutinaria debe efectuarse una lavado de manos antes y después de todo contacto con pacientes. Después de la exposición a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos se debe realizar un lavado de manos tan pronto sea posible. La espuma o gel con alcohol es el que se emplea mejor en el campo. Los prestadores de servicios de salud no deben usar uñas artificiales o extensiones para las uñas (Centro para Control de Enfermedades, 2002). 4. Se debe recibir la inmunización contra el virus de la hepatitis B. 5. Se debe reportar cualquier evento de exposición al oficial encargado de control de infecciones.

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Capítulo Veintidós

B. PROTECCIÓN PERSONAL DURANTE LA EXPOSICIÓN A PACIENTES 1. Usar guantes si se anticipa que habrá exposición a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Se debe tomar esta precaución cuando se realiza un procedimiento invasivo o se maneja cualquier artículo contaminado con sangre o fluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma se consideran un riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales. 2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular sólo cuando se prevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precauciones se recomiendan cuando es probable la diseminación de sangre o fluidos corporales por el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción de un tubo esófagogástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo). 3. Al tratar a un paciente con molestias respiratorias se le colocará un cubrebocas o una mascarilla no recirculante para oxígenoterapia.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP. Usar dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indicada la ventilación boca a boca. Sin embargo, si no están disponibles se deberá proveer la ventilación de boca a boca. No se debe dejar morir al paciente sólo porque el rescatador no estaba preparado. C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE U OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS 1. Considerar cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso después de que el paciente lo usó. Colocar las jeringas, agujas, hojas de bisturí y otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposición. 2. Cualquier equipo desechable como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cánulas que se hayan contaminado con sangre o fluidos corporales, deben recolectarse en una bolsa de plástico resistente. Posteriormente, estas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos disponibles en las salas de urgencias u otras unidades salud, de acuerdo a los lineamientos estatales. Las batas no desechables pueden lavarse utilizando procedimientos estándar. Las unidades médicas deben tener contenedores o bolsas especiales para recolectar las batas contaminadas y otros elementos. 3. Se lavará, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser sumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador casero (cloro) a dilución 1:100 (o con alcohol isopropílico al 70%). A esta concentración el blanqueador no causara corrosión en objetos metálicos (Lineamientos para Seguridad Pública del Centro para Control de Enfermedades de los Estados Unidos de 1989). 4. Lavar, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivos médicos no desechables que frecuentemente están en contacto con la piel o las membranas mucosas. Luego se remojan por 30-40 minutos en glutaraldehido alcalino al 2% (pe. Cidex) o una solución similar, se enjuagan con agua estéril y se empacan hasta que se vuelvan a utilizar. D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE U OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS 1. Lavar completamente o irrigar la zona expuesta inmediatamente después del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. En los Estados Unidos se debe contactar al oficial designado (por Ley Federal desde marzo de 1994). Cada departamento debe tener un oficial designado que manejará el incidente y el trato con la unidad médica en lo sucesivo.

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Capítulo Veintidós

2. El oficial designado tomará la primera determinación acerca de si ocurrió o no una exposición. El oficial designado notificará a la unidad médica receptora acerca de la posible exposición y la hora en que ocurrió. Le pedirá a la unidad médica que apoye en la determinación del estado serológico de la fuente. En algunos lugares se requiere del consentimiento para obtener el estado serológico de la fuente. Es necesario conocer los protocolos y leyes locales. 3. Se escribe un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La información mínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 22-2. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no para sustituir, el reporte del incidente. En los Estados Unidos se pide que se llene un reporte de exposición que es estrictamente confidencial. Sólo se permite que el empleado expuesto, el oficial designado y el médico tratante vean el formato de reporte. 4. Las pruebas sanguíneas (si se indican) que se harán al empleado expuesto dependerán de los reportes de pruebas del paciente fuente. Si los resultados de las pruebas rápidas para VIH son negativos, no se requiere hacer prueba alguna en el empleado. Si el paciente fuente es positivo a VIH, al empleado expuesto se le hará una prueba de determinación de serología en el momento del incidente. Esta prueba se repetirá al mes, a los tres meses y a los seis meses. Si el paciente fuente es positivo a VHC, al empleado expuesto se le harán pruebas para VHC en cuatro a seis semanas. Si el paciente fuente es positivo a VHB y el empleado expuesto no ha sido inmunizado, entonces se le administrará la vacuna para la hepatitis B. La administración de inmunoglobulina se determinará con las pruebas serológicas tanto de la fuente (si es posible) como del trabajador expuesto, aunado a la evaluación del riesgo de exposición.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte.

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Capítulo Veintidós

Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte (continuación).

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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RESUMEN Como la mayoría de los trabajadores de la salud, el rescatador está en riesgo de exposición a muchas enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas en muchas víctimas de trauma, se deben tomar precauciones adicionales para evitar la exposición a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y VIH, así como a la bacteria que causa la tuberculosis. El conocimiento de las formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera, reducirá el riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándares recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para los trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre contaminada y otros materiales potencialmente infectados.

BIBLIOGRAFÍA 1. CPL 2-2.69, Compliance Directive for Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens. U.S. Department of Labor, November 27, 2001. 2. NIOSH Alert, Latex Allergy, June 1997. 3. Hand Hygiene Guidelines, U.S. Centers for Disease Control and Prevention, October 25, 2002. 4. Update, U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR, June 29, 2001/50(RR11)1-42. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.

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Capítulo Veintidós

Destrezas Opcionales Donna Hastings, EMT-P DESTREZA OPCIONAL 1: Pantalón Antishock OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantalón antishock. 2. Colocar e inflar el pantalón antishock. 3. Desinflar y retirar el pantalón antishock. Nota: El pantalón neumático antishock (siglas en inglés MAST) también se conoce como prenda militar antishock (siglas en inglés PASG). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Indicaciones para el Uso del Pantalón Antishock en Pacientes de Trauma 1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que se puede controlar. 2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas. 3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas (inflar sólo a presión de férula). 4. Presión arterial sistólica menor a 50 mmHg (controversial) Contraindicaciones para el Uso del Pantalón Antishock en Pacientes de Trauma 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Sangrado que no se puede controlar, como en el trauma penetrante torácico o abdominal 2. Condicional: Embarazo (se pueden utilizar los compartimientos de las extremidades) La Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia ha emitido una declaración acerca del uso del pantalón antishock en situaciones médicas y de trauma. Ver la bibliografía del Capítulo 8. 365

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Apéndice A

A – Pantalón de adulto y pedal de inflado.

B – Pantalón pediátrico.

1. Desenrollar el pantalón y colocarlo de forma plana sobre el piso. Debe estar libre de arrugas.

2. Girar al paciente hacia el pantalón, o deslizar el pantalón bajo el paciente. El borde superior del pantalón debe quedar justo por debajo de la caja torácica.

3. Buscar un pulso distal y envolver la extremidad inferior izquierda, asegurando las cintas de Velcro.

4. Buscar el pulso distal y envolver la extremidad inferior derecha, asegurando las cintas de Velcro.

5. Envolver el abdomen y la pelvis, asegurando las cintas de Velcro.

6. Revisar los tubos que conducen a los compartimientos y hacia la bomba de pie.

Nota: La ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe retirarse la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción.

Figura A-1

Colocación del Pantalón Neumático Antishock.

Destrezas Opcionales

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7. Abrir las válvulas de paso hacia las extremidades y cerrar la válvula de paso hacia el compartimiento abdominal.

8. Usar el pedal para inflar simultáneamente los compartimientos de las extremidades inferiores. Inflar hasta que haya salida de aire por las válvulas de escape, hasta que las cintas de Velcro hagan un ruido de crujido o hasta que la presión sistólica del paciente se estabilice en 90-100 mmHg.

9. Cerrar las válvulas de paso.

10. Revisar la presión arterial del paciente.

11. Revisar el pulso distal en ambas extremidades inferiores.

12. Si la presión arterial es menor a 90 mmHg, abrir la válvula de paso e inflar el compartimiento abdominal. Cerrar la válvula de paso.

Figura A-1

Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

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Apéndice A

TÉCNICAS Colocación (Ver Figura A-1): 1. Examinar al paciente cuando menos con la Evaluación Primaria. Colocar un baumanómetro (tensiómetro) al brazo del paciente. 2. Hacer que un compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobre una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente. 3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revisar rápidamente la espalda mientras se hace esto) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalón debe quedar justo debajo de la costilla más inferior. 4. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujetarlo con las cintas de «Velcro». 5. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujetarlo con las cintas de «Velcro». 6. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y sujetarlo con las cintas de «Velcro». Asegurarse que la parte superior del pantalón se encuentra por debajo de las costillas inferiores. 7. Unir los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón. Procedimiento para Inflar el Pantalón 1. Revisar y registrar los signos vitales. 2. Inflar los compartimientos de las extremidades inferiores mientras se vigila la presión arterial. Si la presión arterial no está en el rango de 90 a 100 mmHg, se infla el compartimiento abdominal. 3. Cuando la presión arterial del paciente alcance los 90 a 100 mmHg, se giran las perillas para cerrar y mantener la presión. 4. Se debe recordar que no es la presión del pantalón la que se está vigilando, sino la presión arterial del paciente. 5. Se continúa vigilando la presión arterial del paciente, añadiendo presión al pantalón conforme sea necesario. Procedimiento para Desinflar el Pantalón Antes de desinflar, se inician dos accesos intravenosos con catéteres gruesos y se administra suficiente volumen de líquidos y/o sangre para reemplazar el volumen perdido por la hemorragia. Normalmente el pantalón antishock sólo se desinfla en el hospital. La única razón para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la respiración (edema pulmonar). 1. Registrar los signos vitales del paciente. 2. Obtener permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón. 3. Lentamente desinflar el compartimiento abdominal mientras se vigila la presión arterial del paciente.

Destrezas Opcionales

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4. Si la presión sanguínea cae 5 mmHg o más, se debe suspender el desinflado e infundir más líquidos o sangre hasta que los signos vitales se estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc). 5. Proceder del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilando continuamente la presión arterial y detenerse para infundir líquidos cuando ocurra una caída de 5 mmHg. 6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión arterial mientras se está desinflando el pantalón, se debe detener y volverlo a inflar. Colocación de un Pantalón Antishock a un Paciente Que Requiere una Férula de Tracción 1. Hacer que un compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada. 2. Desenrollar el pantalón y colocarlo extendido sobre una tabla larga. 3. Girar al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y manteniendo estabilizado el cuello. 4. Deslizar la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón esté justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tabla larga, se puede simplemente desenrollar el pantalón y deslizarlo bajo el paciente mientras se mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada. 5. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad lesionada y fijarlo con las cintas de «Velcro». 6. Envolver el pantalón alrededor de la otra extremidad y fijarlo con las cintas de «Velcro». 7. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y fijarlo con las cintas de «Velcro». Asegurarse que la parte superior del pantalón esté debajo de las costillas inferiores. 8. Aplicar la férula de tracción (Thomas, Hare o Sager) sobre el pantalón. Colocar las cintas y aplicar la tracción. 9. Inflar el pantalón siguiendo la secuencia habitual. DESTREZA OPCIONAL 2: Intubación Digital OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubación digital. 2. Llevar a cabo la intubación digital. El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue la técnica “táctil” o “digital”. El intubador simplemente sentía la epiglotis con los dedos y deslizaba el

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Apéndice A

tubo endotraqueal distalmente a través de la abertura glótica. Recientemente, dicha técnica se ha refinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes. INDICACIONES La intubación orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente comatoso o en paro cardiaco que: 1. Es difícil acomodar apropiadamente. 2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador. 3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical. 4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatomía. 5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visualización. Se puede preferir la intubación digital cuando se confía en la habilidad para realizar esta técnica, o cuando el laringoscopio falla o no se tiene disponible inmediatamente. La técnica es de más valor en aquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienen secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión. EQUIPO Este método de intubación requiere lo siguiente: 1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno. 2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin estilete. 3. Lubricante hidrosoluble. 4. Una jeringa de 12 cc. 5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los dientes. 6. Guantes de látex. TÉCNICA 1. Llevar a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró en el capítulo 5. 2. Preparar el tubo insertando el estilete lubricado y doblándolo hacia la forma de “J abierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, pero debe estar al menos al nivel del agujero lateral. 3. Aplicar lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo. 4. Utilizar guantes para protección. 5. Arrodillarse a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y colocar el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente (ver Figura A-2).

Destrezas Opcionales

Figura A-2 Intubación digital. Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura. 6. “Caminar” los dedos índice y medio de la mano izquierda hacia abajo en la línea media de la lengua, todo mientras se jala la lengua y la mandíbula hacia adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el alcance de los dedos que la persiguen. 7. Palpar la epiglotis con el dedo medio (se siente como el cartílago de la oreja). 8. Presionar hacia delante sobre la epiglotis y deslizar el tubo dentro de la boca por la comisura izquierda (ver Figuras A-3a y A-3b). Usar el dedo índice para sostener la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la epiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También se puede usar el agujero lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre se sabe la posición de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de ésta técnica. 9. Guiar la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos índice y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avanzar el tubo distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presionar hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda para prevenir que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago. Nota: En este punto la combinación de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo está oprimiendo la pared anterior del cartílago tiroides. Al jalar (halar) ligeramente hacia atrás el estilete se le permitirá al tubo adaptarse anatómicamente y deslizarse hacia la tráquea. 10. Se debe confirmar la colocación con el protocolo de confirmación mostrado en el Capítulo 5.

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Apéndice A

Figura A-3a y A-3b (A) Insertar los dedos índice y medio en la boca y elevar la epiglotis con el dedo medio. (B) Guiar el tubo hacia adelante y en la abertura glótica con los dedos índice y medio. DESTREZA OPCIONAL 3: Transiluminación (Estilete Luminoso) OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: Llevar a cabo la intubación endotraqueal con el método de transiluminación. El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete luminoso se basa en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la vía aérea superior puede ser vista a través de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la tráquea. Esto permite guiar la punta del tubo a través de la abertura glótica sin visualización directa de las cuerdas vocales. Se le ha llamado método de “visión indirecta” y ha mostrado en varios estudios ser confiable, rápido y atraumático. Es particularmente atractivo en los pacientes de trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparación con los métodos orotraqueales convencionales.

Destrezas Opcionales

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EQUIPO 1. Estilete. El Estilete luminoso (Figura A-4) es un alambre maleable que conecta a un contenedor de baterías con un foco distal, cubierto con una envoltura plástica que evita que la luz se separe del alambre. En la porción proximal del contenedor de baterías se encuentra un interruptor de encendido y apagado. 2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diámetro interno. 3. El equipo adicional es el estándar para cualquier otro procedimiento de intubación: equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante y cosas por el estilo.

Figura A-4

Estilete luminoso.

TÉCNICA El éxito de este método de intubación depende de varios factores: 1. La cantidad de luz en el ambiente. 2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la mandíbula. 3. La curvatura del tubo y del estilete. Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminador puede ser vista en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más oscuro.

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Apéndice A

El jalar (halar) hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis hacia arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5). Doblar el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo, tomando en cuenta que una curvatura que esté muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedirá que el tubo avance hacia la abertura glótica (ver Figura A-5). Deslizar el estilete lubricado dentro del tubo y sostener firmemente el contenedor de baterías mientras se dobla el estilete. Se debe doblar el estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de olfateo.

Figura A-5 Al jalar (halar) la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arriba permitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe estar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la faringe. Note que se emplean guantes. TÉCNICA 1. Realizar la preparación de rutina enseñada en el Capítulo 5. 2. Pararse o arrodillarse a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Usar guantes para el procedimiento. Encender la luz. 3. Sujetar la lengua del paciente (o más fácil, la lengua y la mandíbula) y levantar suavemente mientras se desliza la combinación de tubo y estilete luminoso lubricado hacia abajo.

Destrezas Opcionales

Figura A-6 Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o más allá.

Figura A-7 Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visible transiluminando desde la fosa piriforme.

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Apéndice A

4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganchar” la epiglotis con el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en la línea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica por la aparición de un área iluminada al nivel de la prominencia laríngea (ver Figura A6). Una luz débil, difusa y difícil de ver, indica la colocación en el esófago (ver Figura A-7). 5. Cuando se vea la luz, se debe sostener con firmeza el estilete en su lugar y usar los dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras se avanza en dirección distal hacia la laringe y retirar el estilete. 6. Confirmar la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el Capítulo 5.

DESTREZA OPCIONAL 4: Tubo Gastroesofágico para Vía Aérea OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA). Introducidos a principios de las años 1970’s los dispositivos para vía aérea de inserción a ciegas (DAIC) fueron diseñados para usarse en manos del personal de los servicios médicos de emergencia que no estaban entrenados para intubar la tráquea. Todos estos dispositivos (Obturador Esofágico para Vía Aérea - OEA, Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea - TGEA, el PtL y el Combitubo) han sido diseñados para insertarse en la hipofaringe sin la necesidad de un laringoscopio para visualizar hacia dónde se dirige el tubo. Todos tienen un tubo con un globo inflable diseñado para sellar el esófago evitando el vómito y la broncoaspiración del contenido del estómago, así como evitar la distensión gástrica durante la ventilación con el dispositivo de bolsa-válvula o con la válvula a demanda. Se pensó también que sellando el esófago se iría más aire hacia los pulmones y se mejoraría la ventilación. Estos dispositivos tienen sus propios peligros y requieren una evaluación cuidadosa para saber que se encuentran en la posición correcta. Ninguno de ellos iguala al tubo endotraqueal, el cual se ha convertido en el dispositivo invasivo de elección para los proveedores avanzados de los servicios médicos de emergencia. Los obturadores esofágicos para la vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse en el esófago a un nivel más allá de la carina. Luego se infla un globo que reduce la posibilidad de distensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula o válvula a demanda. Existe controversia respecto al uso de este dispositivo ya que algunos estudios han sugerido que no ofrece la mejor ventilación que se pensó inicialmente. Su uso se ha ido limitando al verse desplazado por la intubación endotraqueal.

Destrezas Opcionales

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Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido introducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sonda nasogástrica a través del lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la ventilación ocurre directamente en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubación no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar los intentos cuidadosos de intubación a pesar de la inserción exitosa de un TGEA. Se deben recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA: 1. Usarlo sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No utilizarlo en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se debe utilizar en pacientes con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio. 3. Se debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levantamiento adecuado de la mandíbula con cada intento para evitar el movimiento de la cabeza y el cuello. 4. Se debe prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de la vía aérea. Tal ocurrencia no siempre es fácil de detectar y los resultados son catastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 5. Se debe insertar con cuidado y sin forzarlo. 6. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA ya que ocasionará náusea y vómito. 7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es imposible o no se tuvo éxito. TÉCNICA Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionar la faringe antes de la inserción del tubo. 2. Después de lubricarlo libremente, deslizar el tubo, conectado a la mascarilla, hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula. 3. Avanzar el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tener cuidado de observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la región de la fosa piriforme o un desplazamiento anterior de la prominencia laríngea indica que ha ocurrido una

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Apéndice A

mala colocación y que se debe recolocar jalándolo un poco y avanzándolo nuevamente. 4. Cuidadosamente insertar el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la cara, luego sellar la mascarilla firmemente contra la cara mientras se jala la mandíbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver Figuras A-8a, A-8b y A-9). 5. Antes de inflar el globo, intentar ventilar mediante boca a mascarilla o con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax, se escuchan los ruidos respiratorios y siente una complianza adecuada, se infla el globo del tubo con 35 cc de aire. 6. Después de inflar el globo, se auscultan los campos pulmonares nuevamente y se siente y observa la pared torácica en busca de movimientos. El epigastrio no debe encontrarse distendido. Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, se debe retirar y volver a insertar. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA. Es probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-8a Insertar el tubo gastro-esofágico para vía aérea completamente ensamblado. Levantar la mandíbula hacia arriba y adelante al insertarlo.

Destrezas Opcionales

Figura A-8b Avanzar el tubo hasta que la mascarilla descanse firmemente sobre la nariz y la boca del paciente.

Figura A-9

Posición final de tubo gastro-esofágico para vía aérea.

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Apéndice A

DESTREZA OPCIONAL 5: Ventilación Translaríngea en «Jet» OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Realizar la Ventilación Translaríngea en “Jet” (VTJ) Cuando no se puede mantener la vía aérea debido a una obstrucción parcial o total por arriba del nivel de las cuerdas vocales, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La ventilación translaríngea en jet (VTJ), también llamada ventilación transtraqueal percutánea (VTP) proporciona un método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventilación, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones erróneas persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de confusión sobre el tema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animales como en pacientes humanos indican claramente lo siguiente: 1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técnica que proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por segundo. 2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula de tamaño correcto con una adecuada presión. 3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados. 4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños pequeños) para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación adecuada. No se puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a un flujo continuo de oxígeno. Deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta técnica de manera segura y efectiva. EQUIPO Las herramientas necesarias para la VTJ o VTP deben prepararse con anticipación y almacenarse en una pequeña bolsa o equipo: 1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales (ver Figura A-10). Estos tamaños son los mínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeros laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue contra la pared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla. 2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet. Estos están disponibles comercialmente y son simplemente válvulas que permiten un flujo alto de oxígeno a través de ellas cuando se presiona un botón. Deben conectarse de manera sólida a tubos de alta presión mediante sujetadores y cinta especial.

Destrezas Opcionales

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3. Una Llave. Una llave pequeña (pe. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventilador en jet para que no perder tiempo buscando una manera de acceder al tanque de oxígeno o para abrirlo. TÉCNICA La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque la colocación entre los anillos traqueales probablemente no provocará grandes complicaciones. 1. Mientras se continúa con los intentos de ventilación y oxigenación, puncionar la membrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una jeringa de 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11). Nota: También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solución salina para producir una anestesia local de la mucosa en el área de la porción distal de la cánula. 2. Dirigir la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiración de burbujas de aire. En este momento, si la jeringa contiene lidocaína, se puede inyectar en la laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre en ocasiones. 3. Cuando la cánula entre en la laringe, se desliza la cánula fuera de la aguja trocar y se sostiene en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la cánula (ver Figura A-12). 4. Ventilar inmediatamente al paciente usando impulsos de oxígeno de 1 segundo de duración originados de la fuente manual de 50 psi. Ventilar a una frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspiración/espiración de 1:2 (ver Figura A-13). 5. Si existe una cinta de algodón disponible, fijar la cánula en su lugar. También puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirse firmemente a la cánula y luego alrededor del cuello del paciente. Aplicar presión firme en el sitio de la inserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo que generalmente ocurre con esta técnica.

Figura A-10 Cánula calibre 13 diseñada especialmente para la ventilación translaríngea en jet. Se conecta a una fuente de oxígeno de 50 psi para una adecuada ventilación y oxigenación.

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Apéndice A

Figura A-11 Punción de la membrana cricotiroidea con una cánula de ventilación en jet. Notar que la jeringa se encuentra conectada y contiene solución salina. La presencia de burbujas en la aspiración indica la colocación intratraqueal correcta.

Figura A-12 La cánula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la membrana es puncionada.

Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5 segundos de oxígeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20 por minuto.

Destrezas Opcionales

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DESTREZA OPCIONAL 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea (PtL) OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal para vía aérea (PtL). El tubo faringo-traqueal para vía aérea es otro dispositivo desarrollado para los proveedores de SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El PtL consiste de un tubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor (ver Figura A-14). El tubo más largo se inserta ya sea en la tráquea o en el esófago, mientras el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esófago o la tráquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando se ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego se debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se alojó en la tráquea o el esófago. Si el tubo largo está en la tráquea, se ventila a través de él. Si el tubo está en el esófago, se ventila a través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y además el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte superior entren a la vía aérea. Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL: 1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio. 3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de la vía aérea. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 4. Debe insertarse con suavidad y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL ya que ocasionará náusea y vómito.

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Apéndice A

TÉCNICA Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionar la faringe antes de la inserción del tubo. 2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentran completamente desinflados, que el tubo largo número 3 (ver Figura A-15) tiene un doblez en la parte media y que el tapón blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la válvula de inflado número 1. 3. Después de lubricarlo libremente, se desliza el tubo hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula. 4. Se sostiene el PtL con la mano libre para que adquiera una curvatura en la misma dirección que aquella que la faringe tiene normalmente; se avanza el tubo más allá de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con los labios y dientes. 5. Inmediatamente se inflan ambos globos. Asegurarse que el tapón blanco está en su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo de la válvula de inflado. Administrar una ventilación sostenida a través de la válvula de inflado. Se puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el balón piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los globos está roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando se determine que los globos se están inflando, continuar haciéndolo hasta obtener un sellado adecuado. 6. Inmediatamente se debe determinar si el tubo largo número 3 está en el esófago o en la tráquea. Primero se ventila a través del tubo corto número 2. Si se observa que el tórax asciende, se escuchan ruidos respiratorios, se siente una complianza adecuada y no hay ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo número 3 está en el esófago y se debe continuar ventilando a través del tubo número 2. 7. Si no observa un ascenso del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios y no se siente una adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo número 2, entonces el tubo número 3 probablemente se encuentra en la tráquea. En este caso, se retira el estilete del tubo número 3 y se ventila a través de este tubo número 3. Si observa el ascenso del tórax, se escuchan ruidos respiratorios, se siente una complianza adecuada y no se escuchan ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo número 3 está alojado en la tráquea y se debe continuar ventilando a través del tubo número 3. 8. Cuando se esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente, se lleva la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y se asegura en su lugar. Se vigilara continuamente el estado del balón piloto durante la ventilación. La pérdida de presión en el balón indica una pérdida de presión en los globos. Si se sospecha de fuga en uno de los globos, se debe aumentar la presión insuflando en la válvula de inflado número 1 o se debe reemplazar el dispositivo.

Destrezas Opcionales

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Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL. Se quita el tapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire de ambos globos. Es muy probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-14 Partes de un tubo PtL.

Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esófago y (b) en la tráquea.

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Apéndice A

DESTREZA OPCIONAL 7: Combitubo Esófago-traqueal OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el combitubo tubo esófago-traqueal. El combitubo esófago-traqueal para vía aérea se parece al PtL en que ambos tienen un doble lumen. Sin embargo en el combitubo ambos lúmenes están separados por una división, en lugar de estar uno junto al otro (ver Figura A-16). Un tubo se encuentra sellado en su porción distal y presenta perforaciones en la zona del tubo que quedaría al nivel de la faringe. Cuando el tubo largo se encuentra en el esófago, el paciente se ventila a través de este tubo corto. El tubo largo se encuentra abierto en su porción distal y presenta un globo que se infla para sellar el esófago o la tráquea, dependiendo de hacia dónde ha entrado. Cuando se inserta, si el tubo largo queda en el esófago, entonces se infla el globo y el paciente se ventila a través del tubo corto. Si el tubo largo queda en la tráquea, entonces se infla el globo y el paciente se ventila a través del tubo largo. Al igual que el PtL, este dispositivo tiene un globo faríngeo que sella la faringe y evita la entrada de sangre o moco a la vía aérea. El combitubo es un poco más rápido y fácil de insertar que el PtL, pero como con cualquier otro dispositivo de inserción a ciegas se debe asegurar que se están ventilando los pulmones y no el esófago. Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del Combitubo: 1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio. 3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de la vía aérea. Al igual que el TGEA y el PtL, una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 4. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo ya que ocasionará náusea y vómito.

Destrezas Opcionales

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Figura A-16

Partes de un Combitubo.

TÉCNICA 1. Insertar el tubo a ciegas observando los dos anillos negros en el Combitubo que se utilizan para medir la profundidad de la inserción. Estos anillos deben colocarse entre los dientes y los labios (ver Figura A-17). 2. Usar la jeringa grande para inflar el globo faríngeo con 100 cc de aire. Cuando está inflado, el Combitubo se sellará en la faringe posterior detrás del paladar duro. 3. Usar la jeringa pequeña para inflar el globo distal con 10 a 15 cc de aire. 4. Por lo general el tubo largo se alojará en el esófago por lo que se deberá ventilar a través del conector esofágico. Este es el tubo externo que se observa más largo y está marcado con el número 1. Al igual que con el PtL se debe observar el movimiento del tórax, se deben escuchar ruidos respiratorios, se debe sentir una adecuada complianza y no deben escucharse ruidos respiratorios sobre el epigastrio, para asegurarse que el tubo está en el esófago. 5. Si no se observa la elevación del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios, no se siente una complianza adecuada o se escuchan ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo ha sido colocado en la tráquea (ver Figura A-18). En este caso se debe cambiar la ventilación al tubo traqueal más corto marcado con el número 2. Nuevamente se debe revisar la colocación para asegurarse de que se están ventilando los pulmones (elevación del tórax, ruidos respiratorios presentes, buena complianza y ausencia de ruidos sobre el epigastrio). Al igual que con el TGEA y el PtL, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo. Es muy probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

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Apéndice A

Figura A-17 Colocación esofágica del Combitubo. Ventilar a través del puerto número 1.

Figura A-18 Colocación traqueal del Combitubo. Ventilar a través del puerto número 2.

DESTREZA OPCIONAL 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Explicar los nueve puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente la mascarilla laríngea para vía aérea (MLA). La mascarilla laríngea se diseñó para usarse como una alternativa de la mascarilla para conseguir y mantener el control de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina en la sala de quirófano. Debido a que no protege la vía aérea contra el vómito y la broncoaspiración, está hecho para usarse en pacientes que han estado en ayuno y por lo tanto tienen el estómago vacío. Después se encontró que era útil en situaciones de emergencia cuando no es posible la intubación y no se puede ventilar con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. La mascarilla laríngea es otro dispositivo de inserción a ciegas pero difiere de otros ya que nunca fue diseñado para sellar el esófago y originalmente no se consideró para su uso en emergencias. No equivale al tubo endotraqueal y sólo debe usarse cuando han fallado los intentos por intubar la tráquea y está comprometida la ventilación. Se deben recordar nueve puntos esenciales acerca de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea:

Destrezas Opcionales

1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. Si el paciente conserva el reflejo nauseoso, la mascarilla puede provocar laringoespasmo y vómito. 2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en niños con menos de 30 kg de peso. 3. Lubricar sólo la superficie posterior de la mascarilla laríngea para evitar que se obstruya la abertura o se broncoaspire el lubricante. 4. Los pacientes deben monitorearse adecuadamente (monitoreo visual continuo, monitoreo cardiaco y oximetría de pulso) en todo momento durante su empleo. 5. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo, para evitar un traumatismo a la vía aérea. 6. Nunca se debe sobreinflar el globo después de la inserción. La sobreinflación puede ocasionar una mala colocación, la pérdida del sellado o un trauma. Se debe revisar periódicamente la presión del globo, especialmente si se utiliza óxido nitroso. 7. Si persiste el problema de la vía aérea o la ventilación es inadecuada, entonces debe retirarse la mascarilla laríngea y reinsertarse nuevamente o establecer una vía aérea permeable por otro medio. 8. La MLA no evita la broncoaspiración si el paciente vomita. La presencia de una sonda nasogástrica no descarta la posibilidad de regurgitación e incluso puede hacerla más probable ya que la presencia de la sonda vuelve incompetente al esfínter esofágico inferior. 9. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar la MLA ya que ocasionará náusea y vómito. TÉCNICA 1. Ventilar de boca a mascarilla o con BVM y succionar la faringe antes de insertar la mascarilla laríngea. 2. Retirar la tapa de la válvula y revisar la integridad del globo de la MLA inflando con el volumen máximo de aire (ver Tabla A-1). 3. El globo de la MLA debe desinflarse por completo usando la jeringa que se incluye en el paquete, de manera que forme un disco ovalado con el aro orientado alejándose de la abertura. Esto puede lograrse presionando la mascarilla con su lado hueco hacia abajo sobre una superficie plana y estéril (ver Figura A-19a). Se usarán los dedos para guiar el globo y formar una figura ovalada e intentar eliminar las arrugas del borde distal del globo. Un borde completamente plano y liso facilita la inserción, evita el contacto con la epiglotis y es importante para asegurar el éxito al colocar el dispositivo (ver Figura A-19b). 5. Preoxigenar al paciente. 6. Si no hay peligro de lesión espinal, se coloca al paciente con el cuello flexionado

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Apéndice A

y la cabeza extendida. Si el mecanismo de lesión sugiere una lesión espinal potencial, entonces la cabeza y el cuello se mantienen en posición neutral. 7. Sostener la MLA como un bolígrafo, con el dedo índice colocado en la unión del globo y el tubo (ver Figura A-19c). Bajo visión directa, se presiona la punta del globo hacia arriba y contra el paladar duro y se aplana el globo contra este (ver Figura A-19d). La línea negra sobre el tubo debe orientarse hacia adelante dirigiéndose al labio superior. 8. Usar el dedo índice para guiar la MLA, presionando en dirección arriba y atrás hacia las orejas con un solo movimiento suave (ver Figura A-19e). Avanzar la MLA hacia la hipofaringe hasta que se sienta una resistencia definitiva (ver Figura A-19f). 9. Antes de quitar el dedo índice, se presiona cuidadosamente sobre el tubo con la otra mano para evitar que la MLA se salga de su lugar (ver Figura A-19g). 10. Sin sostener la MLA se infla el globo con al aire suficiente para obtener un buen sellado. Los volúmenes máximos de inflación se muestran en la Tabla A-1. 11. Se conecta la MLA al dispositivo de bolsa-válvula y se emplea una ventilación manual con menos de 20 cm. de agua de presión (esto elimina la posibilidad de usar una válvula a demanda). Al igual que con otros dispositivos de inserción a ciegas, se debe ver la elevación del tórax, escuchar los ruidos respiratorios, sentir una buena complianza y no haber ruidos respiratorios sobre el epigastrio, para asegurar que se encuentra en la ubicación correcta. 12. Insertar una boquilla para evitar que se muerda el tubo (no una cánula orofaríngea) y se asegura la MLA con cinta (ver Figura A-19h). Se debe recordar que la MLA no protege la vía aérea de la broncoaspiración. DESTREZA OPCIONAL 9: Infusión Intraósea del Adulto

Destrezas Opcionales

Figura A-19

Inserción de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea (MLA).

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Apéndice A

OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Explicar las indicaciones para el empleo de la infusión intraósea del adulto. 2. Realizar una infusión intraósea en el adulto. El acceso vascular habitual del adulto se realiza por el sistema venoso periférico. Bajo condiciones que son comunes en el trauma el sistema venoso se colapsa. La infusión intraósea para el paciente pediátrico ha sido una práctica común durante varios años. En el pasado la infusión intraósea del adulto se utilizó en algunos casos para administrar medicamentos, pero los flujos eran muy lentos como para utilizarse en la reanimación con líquidos en los pacientes adultos de trauma. Recientemente se desarrollo un dispositivo (F.A.S.T. 1) que permite el rápido reemplazo de líquidos y permite que la infusión intraósea del adulto se utilice en la reanimación con líquidos y para la administración de medicamentos. Este dispositivo utiliza el esternón como sitio de infusión debido a que: 1. El cuerpo del esternón es grande y relativamente plano, además que puede localizarse con facilidad. 2. El esternón retiene una gran proporción de médula ósea. 3. Presenta una cortical más delgada y uniforme que cubre un espacio medular uniforme. 4. Es menos probable que se fracture en comparación con las extremidades, particularmente al nivel del manubrio. 5. Generalmente se expone o es fácil de exponer en el paciente de trauma. 6. El sitio de infusión recomendado sobre la línea media del manubrio a 15 mm debajo del hueco esternal es fácil de ubicar y marcar. 7. No existe diferencia de tiempo entre la infusión venosa central y la infusión intraósea de la mayoría de las sustancias. Este dispositivo puede ser el acceso vascular de elección para pacientes adultos de trauma que requieren de una reanimación o de medicamentos, y en los que no se puede obtener con rapidez un acceso periférico. Es rápido (60-90 segundos), simple (tasa de fallas <5%), seguro (el dispositivo coloca el tubo de infusión a una profundidad controlada) y tiene una tasa de flujo adecuada (30 ml/min por gravedad, 125 ml/min con bolsa de solución comprimida con brazalete de baumanómetro o tensiómetro y 250 ml/min por jeringa). INDICACIONES 1. Pacientes adultos en paro cardiaco y en quienes no se puede obtener rápidamente un acceso venoso periférico. 2. Pacientes adultos hipovolémicos con tiempos largos de transporte en quienes no

Destrezas Opcionales

se puede obtener rápidamente un acceso venoso periférico (2 intentos o 90 segundos). CONTRAINDICACIONES 1. Fractura de esternón. 2. Esternotomía reciente (pudo haber comprometido la integridad del manubrio o su vascularidad). 3. Osteoporosis severa o condiciones que suavizan el hueso. PUNTOS IMPORTANTES SOBRE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA DEL ADULTO 1. Como en todos los procedimientos avanzados, esta técnica debe estar aceptada en los protocolos locales y debe solicitarse autorización de la dirección médica antes de efectuarla. 2. Si ocurre una infiltración (raro), se debe suspender el procedimiento. El esternón es el único hueso en el que se utiliza el dispositivo. 3. Las complicaciones potenciales son las siguientes: a. Infusión subperióstica debido a colocación inapropiada b. Osteomielitis c. Sepsis d. Embolismo graso e. Daño medular Los estudios han demostrado que estas complicaciones son raras, sin embargo al igual que en la terapia intravenosa se requiere de una buena técnica aséptica.

TÉCNICA 1. Colocar el parche en el sitio elegido. Este sitio único es en el manubrio esternal, sobre la línea media a 1.5 cm (5/80) por debajo del hueco supraesternal. El sitio se prepara con técnica aséptica y el dedo índice se utiliza para alinear el parche con el hueco supraesternal del paciente (ver Figura A-20a). 2. Una vez colocado el parche a la piel del paciente, se coloca el introductor en la zona elegida, de manera perpendicular a la piel. Un empujón firme sobre el introductor libera el tubo de infusión en el sitio correcto y a la profundidad adecuada. Se retira el introductor exponiendo el tubo y una manga de soporte de dos piezas que se cae (ver Figura A-20b). 3. La colocación correcta se verifica observando que la médula ósea entra en el tubo de infusión. Este tubo de infusión está unido a un tubo sobre el parche, el cual se conecta a una fuente de solución previamente purgada. El líquido ahora ya puede infundirse al paciente (ver Figura A-20c).

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4. El domo protector se presiona firmemente sobre el parche para fijar las cintas de Velcro. El sitio es claramente visible a través del domo, el tubo de infusión y el conector se mueven con facilidad con cualquier movimiento de la piel, y no se requiere mayor estabilización al transportar al paciente (ver Figura A-20d).

Figura A-20 Inserción del Dispositivo de Infusión Intraósea del Adulto (F.A.S.T. 1).

Radiocomunicaciones Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Es imperativo proporcionar al médico de la estación de base hospitalaria, una evaluación precisa y concisa de la escena. Esta es una habilidad que debe desarrollarse. En general el médico o la enfermera escuchando la radio no podrá enfocarse en más de tres a cinco fragmentos de información. Por lo tanto, antes de comenzar la transmisión se deberá pasar unos minutos pensando qué partes específicas del historial y la exploración física tienen que transmitirse. El propósito de la radiocomunicación no es dar toda la información disponible al médico, sino transmitir sólo la información necesaria para la atención adecuada en la escena, o para informar a la sala de urgencias del hospital de la llegada de un paciente. Si se solicitan procedimientos médicos, entonces la comunicación deberá enfocarse en la información que justifica la solicitud. Debido a las responsabilidades que el médico tiene con los pacientes que ya están en la sala de urgencias, el que recibe la llamada le gustaría pasar el menor tiempo posible en el radio. Cuando se hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, se debe hablar con claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el uso de una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser también inapropiado. Se debe tratar de transmitir la urgencia de la situación de una manera profesional. El micrófono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de la boca para permitir una transmisión adecuada de la voz, pero no tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la escena. El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferencia eficiente de la información (ver Tablas B-1 y B-2). También puede ser utilizado para llamadas que no involucren trauma.

POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO FASES La política de comunicaciones de BTLS se divide en cuatro partes. La primera de estas fases está dedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contacto por radio con un hospital o estación de base específica. Fase I: Fase de Contacto Paso 1 - Identificación: En un intento por establecer contacto por radio, se debe mencionar qué servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por ejemplo: básico, paramédico) y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es la Unidad Avanzada 395

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Apéndice B

501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que se identifique el nivel de funcionamiento para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma región pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El número de identificación propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva de cintas de grabación. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación, cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica. Paso 2: Respuesta de la Unidad: La estación de base o el hospital receptor debe ahora responder identificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y a cuál unidad de SME le está contestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio y el número de unidad del SME se minimizará la confusión cuando múltiples unidades están involucradas con una sola unidad médica receptora. Se recomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta inicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicos se identifiquen para que se pueda registrar quién está dando las órdenes. Fase II: Reporte en el Campo La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí se debe proporcionar toda la información importante de la Evaluación Primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fase de comunicación se divide en seis pasos como se describe a continuación. Paso 3 - Reidentificación: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza con la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y el número de la misma. Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por el médico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio. Paso 4 - Reporte de la Escena y de la Queja Principal: Después de identificar el nivel de función y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la más completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanismo de lesión. El contar con información como la edad y sexo del paciente permite al médico integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesión, el médico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estará manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicación sería: “Estamos en la escena de una femenina de 23 años involucrada en un accidente de vehículo de motor. Se queja ahora de dolor en el tórax”. Otro ejemplo: “Estamos en la escena de una mujer de 23 años quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en el tórax”. En este momento no se debe proporcionar información sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni una descripción más completa de las lesiones. Paso 5 - Reanimación para salvar la Vida: Si durante la Evaluación Primaria se ha realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe reportarse a continuación. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la vía aérea o se ha iniciado la RCP,

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debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida succionante de tórax del paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente”. Durante esta fase también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medición de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva. Paso 6 - Anomalías en los Signos Vitales y la Evaluación Primaria: En la siguiente frase, se deben proporcionar todas las anomalías encontradas en los signos vitales y en la Evaluación Primaria. En un paciente estable con una Evaluación Primaria normal, la serie completa de signos vitales incluye presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura de la piel (si es pertinente) y la saturación de oxígeno por oximetría de pulso. Una comunicación típica podría ser: “El paciente tiene una Evaluación Primaria normal con signos vitales: presión arterial 130/90, pulso 90, respiraciones 16 y saturación de oxígeno del 98% con aire ambiental”. Sin embargo, si existe una anomalía en la Evaluación Primaria, no debe reportarse una serie completa de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al médico los problemas de la vía aérea, respiración, estabilidad cardiovascular y examen neurológico abreviado. En este tipo de llamada, catalogada como de “cargar y llevar”, no deben reportarse en este momento los hallazgos físicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados por el paciente. Una comunicación típica sería: “La Evaluación Primaria mostró lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia una herida succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo”. Otro ejemplo: “Presión arterial de 70 por palpación, pulso 130 y débil, el paciente se encuentra muy caliente y seco. Se le encontró en una habitación caliente y cerrada” Paso 7 - Tiempo Estimado de Arribo: Se debe ahora proporcionar el tiempo que tomará llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra el paciente. Si ya se encuentra en camino al hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o llevar al paciente al vehículo de SME, esto debe reportarse específicamente. Ejemplos de la fase de comunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos en camino a la unidad médica, nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital”. Paso 8 - Solicitud de Órdenes: Antes de terminar la comunicación con la estación de base, se debe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si se necesita la ayuda del médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situaciones son: “Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catéteres gruesos para mantener la presión arterial”, o “No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, qué recomienda”. Fase III: Estación de Base (Hospital) - Actividad Controlada En esta fase de la comunicación el rescatador ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora responder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrá comunicación de intercambio entre el rescatador y el médico.

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Apéndice B

Paso 9 - Respuesta del Médico: Corresponde ahora al médico determinar cómo proceder con el manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar la solicitud mencionando, “Adelante con la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenes rechazadas, transporten al paciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médico puede requerir más información de la que se le ha transmitido. Esto no representa una crítica de las habilidades de radiocomunicación del rescatador, sino simplemente la necesidad del médico de conocer mayor información. Por ejemplo, “¿Las venas del cuello del paciente están distendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el paciente en la posición Trendelenburg?”. Se debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar las maniobras indicadas. Paso 10 - Respuesta del Rescatador: El rescatador debe confirmar cualquier orden indicada repitiéndola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que no se está de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar una indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene antecedentes de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de base, ¿escuchó que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?”. Si el rescatador no puede contestar una pregunta, se le debe decir al médico. Ejemplos de este tipo de intercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en que sucedió el percance” o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el interior del vehículo”. Fase IV: Fin de Transmisiones La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para las comunicaciones médicas y que pasará a la frecuencia del despachador. Paso 11 - Fin de Transmisiones de la Unidad de SME: El rescatador debe ahora avisar a la estación de base que finalizarán las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilección particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la frase que utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional. Algunas frases aceptables son: “Unidad Avanzada 501 fuera” o “Unidad 501 fuera a las 13:59 horas”. Se debe evitar usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pueden emplear claves similares para diferentes propósitos; por lo tanto “Unidad 501 en 10-8 al hospital en clave 3” no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”. Paso 12 - Fin de Transmisiones de la Estación de Base: El médico de la estación de base debe finalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: por ejemplo; “Hospital del Condado fuera”. Se debe tener a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. El rescatador debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor cantidad de palabras.

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Apéndice B

Documentación: El Reporte Escrito Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P. El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor de atención prehospitalaria ha traído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consigo la expectativa de un estándar de atención y la resultante responsabilidad cuando dicha atención no concuerda con el estándar. Este apéndice mostrará cómo crear un documento que relata la atención médica administrada, comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado como evidencia de que el estándar de atención fue seguido.

EL REPORTE ESCRITO El reporte escrito del sistema de servicios médicos de emergencia puede variar desde ser primordialmente un formato para el cobro de servicios hasta un excelente registro médico narrativo. En la mayoría de los sistemas el reporte escrito generalmente proporciona un espacio suficiente para que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes, ya que una gran proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado. Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio suficiente para la queja o molestia principal, los antecedentes simples y la evaluación, así como espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben llenarse por completo. Aún cuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, de completar el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de horarios y tiempos, así como de otra sencilla información, puede reflejarse de manera negativa sobre la atención brindada cuando en algún momento se revise el reporte. Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente, tal vez sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hoja de continuación puede ser un formato simple, pero sí requiere algunos datos básicos de identificación, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y el número de identificación de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realización de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes médicos del sistema y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1. 401

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Apéndice C

Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuación.

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Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación. Sin embargo el reporte escrito o narrativo, usando la hoja de continuación, requiere de un mayor esfuerzo, ya que cuando se llena no existe una serie o lista de verificación o de pequeños espacios para marcar. La hoja se llena de una manera convenida (también conocida como un hábito generalmente consensuado o estándar en la comunidad médica). La documentación efectiva requiere el empleo de ésta convención, así como la destreza y la práctica para producir un reporte de utilidad. El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y enfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporte será de mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las acciones, aún si la impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error sólo puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente. El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos los datos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento, que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. La atención del paciente es la meta principal. 1. Llamada: Se debe registrar cómo fue despachada la llamada, particularmente si existe discrepancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo, explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibió reportando una persona enferma cuando en realidad se trataba de un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Se deben documentar los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque puede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital. 2. Descripción de la Escena: Se debe documentar cualquier peligro encontrado en la escena que pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros en la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estos peligros puede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sea leído en algún momento posterior. También deben registrarse los mecanismos involucrados. Con frecuencia la manera más efectiva es mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Frecuentemente esta será la única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedores de tratamiento subsecuentes. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y fáciles, además de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el futuro. 3. Queja o Molestia Principal: Registrar la edad, sexo, mecanismo, queja principal o lesión, así como la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionó antes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.

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Apéndice C

Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión. 4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registrar las respuestas relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documentar cualquier antecedente relevante que se obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, se anota la fuente de la información específica de dicha persona, especialmente cuando se contrapone con los otros antecedentes. Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes de suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?), lesiones previas en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el año anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes extrajeron al paciente del vehículo). 5. Antecedentes Médicos Previos: Registrar cualquier enfermedad previa, medicamentos, cirugía reciente, alergias y la hora en que comió por última vez el paciente. Sin embargo, en víctimas agudamente enfermas o lesionadas, el rescatador puede ser la última persona capaz de obtener esta información antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el tratamiento del paciente es la prioridad más importante, pero un poco de información útil puede evitar muchas complicaciones. Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas). Esto debe documentarse como el historial SAMPLE: S – síntomas A – alergias M – medicamentos P – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades) L – la ultima ingestión de alimento o la última comida E – eventos que precedieron al accidente 6. Exploración Física: Registrar la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, Evaluación Primaria y Exploración Detallada. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a enfocar al

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lector sobre las urgencias (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas, o aparecía con dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulos y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor método es registrar el estímulo que provoca una respuesta o el método de AVDI: A – alerta V – responde a estímulo verbal D – responde al dolor I – inconsciente Se debe documentar que se realizó una exploración completa. Simplemente estipulando la región corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal después del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos significativos. Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un paciente gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos tal como se realiza la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada. Puede ser útil anotar “Evaluación Primaria”, registrar los hallazgos, describir la reanimación, luego comenzar el resto de la exploración con “Exploración Detallada”. Al hacer esto, cualquiera que después revise el expediente debe reconocer de inmediato que se siguió una evaluación orientada al trauma, y por ende, se efectuó una Evaluación Primaria de manera organizada. Una imagen dice más que mil palabras y puede servir de recordatorio en el futuro. Los diagramas de las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas) deben ser sencillos, pero sin embargo debe contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha o izquierda, palmar o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).

Figura C-3 Diagramas de lesiones.

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Apéndice C

7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documentar la necesidad, describir el procedimiento y registrar la hora y la respuesta del paciente cuando se realice un procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto nocivo, en ocasiones retardado, así que deben documentarse todos los procedimientos (por ejemplo, el indicar que se inició un acceso intravenoso en el antebrazo derecho en el segundo intento puede proteger de una acusación respecto al uso de una técnica inapropiada cuando el paciente posteriormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso intravenoso en el brazo izquierdo). Puede no ser posible documentar todo intento de colocación de un acceso intravenoso, sin embargo, cuando se realizan procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja o cricotiroidotomías con aguja, se debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, el procedimiento y el efecto (aún cuando el efecto tuvo un resultado negativo). 8. Exploración Continua (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentar los hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero también debe registrarse la Exploración Continua en transportes largos, los cambios mientras el paciente aún está bajo el cuidado del rescatador, así como la condición del paciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensación no ocurrió cuando el paciente se encontraba aún bajo la responsabilidad del rescatador. Es importante recordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarán una exploración y registrarán sus hallazgos. Cualquier discrepancia o hallazgo documentado en el reporte se presumirá que ocurrió mientras estaba bajo el cuidado del rescatador, a menos que esté registrado que existía desde antes de que el rescatador interviniera. El peso de la documentación recae sobre el rescatador para demostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarán bajo el cuidado del rescatador, pero se debe registrar este acontecimiento y documentar que se atendió. 9. Impresión: La impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con dolor al tacto (dolor a la palpación) no necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa un neumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando el hallazgo real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión pulmonar”) y debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las sospechas deben anotarse conforme a los siguientes ejemplos: - Dificultad para respirar, disminución de ruidos respiratorios del lado derecho y dolor al tacto sobre el tórax derecho. - Dolor al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/ pulso intactos. 10. Documentación de las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuando los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la Exploración Detallada. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a sólo tratar las complicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la Evaluación Primaria. La atención del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada o Continua

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Apéndice C

Llamada: Persona lesionada 10:15 A.M. Escena: Vehículo vs. Peatón con paciente único caído (no aventado) y movido fuera de la calle por transeúntes antes del arribo de la unidad. Paciente acostado en la banqueta al arribo. Queja Principal: Paciente de aproximadamente 15 años de edad que se queja de dolor en la cabeza y el cuello. Antecedentes: Paciente.- Niega pérdida de la consciencia, se queje de molestia en la cabeza, cuello y cadera izquierda. No hay otras lesiones aparentes. Niega dolor en las extremidades superiores, inferiores o en la espalda. Madre.- Persona con cabello rojizo brillante y mucho lápiz labial (muy alterada) que dice que el paciente es «alérgico a todo». Ella no presenció el accidente. Conductor.- Dice que el paciente se le atravesó y sólo cayó (no fue aventado) y no se desmayó Historial Médico Previo: No ha tenido problemas médicos, no toma medicamentos, nunca ha sido operado ni ha estado hospitalizado. Cree que es alérgico a la penicilina y a la codeína. Exploración: Masculino alerta, asustado, pero no presenta confusión. PA 110/70, P 98 Cabeza.- Hematoma en el occipucio derecho, no hay dolor en cara, pupilas son simétricas y reactivas. Cuello.- Dolor a la palpación en el lado derecho, se le colocó collarín cervical y se le paso a una tabla larga. Tórax.- No hay dolor a la palpación, los ruidos respiratorios son iguales. Abdomen.- Blando sin dolor a la palpación. Espalda.- 0 Extremidad Sup/Inf.- 00

+ Pulso distal y movilidad

Paciente transportado en clave 1 al Hospital General con collarín cervical y tabla larga. 10:25 en camino al hospital - alerta, SV: PA 118/70 P 70 10:30 arribo al hospital - alerta, SV sin cambios, moviendo todas las extremidades Impresión: Accidente vehículo-peatonal con lesiones en cabeza y cadera derecha, presenta dolor en el cuello. No hubo pérdida de la consciencia.

Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.

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MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIÓN La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en la atención clínica, se pueden mejorar las destrezas por medio de la práctica, así como observando las mejores cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidad de las documentaciones. Practicar la documentación bajo crítica. Hacer que otra persona trate y reconstruya los eventos con base en la narración y evaluar qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron fuera. En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documentación. Leer los reportes narrativos de otras personas y tratar de reconstruir los eventos. Practicar la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere la revisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, complicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente pueden anotarse y registrar la justificación. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infecciones, pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicaciones tardías puede ser una parte importante del proceso de documentación. Hacer anotaciones como recordatorio. Si existen eventos específicos durante la llamada, o los que permitan distinguir entre ésta y otras llamadas, anotarlas en el registro. Ser profesional. La vida de personas depende de la atención del rescatador. Los registros deben reflejar que se toma con seriedad la responsabilidad. El expediente médico no es el lugar para comentarios cómicos o derogatorios. Se debe ser cauteloso en la descripción del paciente. No deben emplearse palabras que puedan indicar que la atención fue prejuiciosa debido a la apariencia del paciente. Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma: “el paciente se encontraba muy excitado y disgustado”.

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Apéndice C

Ser conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, se debe escribir, pero es mejor ser directo y anotar lo que es importante. Revisar los registros propios. ¿Se pueden reconstruir los eventos y se anticiparon complicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?. Practicar la atención con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Potencialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmente resulta en una actitud brusca. Se debe uno preguntar a si mismo si estaría de acuerdo con la manera como fue tratado si hubiera sido el paciente. Puntos Importantes Acerca del Reporte Escrito El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a seguir: 1. Mantener legible el reporte. 2. Si hay espacios en blanco, llenarlos. Los pequeños cuadros vacíos implican que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de que la información pudo haberse agregado después del hecho. 3. Nunca alterar un expediente médico. Si existe un error en el registro, trazar una línea sencilla sobre el error y hacer una anotación indicando el error y el motivo. 4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoria puede desafiarse. Hacer las anotaciones lo antes posible después del evento. Si existe algún retraso, anotar el motivo. 5. Siempre ser honesto en los registros. Nunca anotar observaciones no realizadas. Nunca tratar de encubrir acciones (no siempre tendremos la razón, pero siempre debemos ser honestos). El registro, la fuente primaria de apoyo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de las observaciones no es exacta. 6. Siempre hacer cualquier cambio o adición al registro con distinción clara, anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente pueden usarse en contra si la apariencia es que se estaba tratando de alterar el expediente a favor del rescatador. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira. 7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y no se registró la información pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor se recuerde. Esto no es tan útil como un documento trascrito en el momento, pero un registro exacto, aún después de que sucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para la reconstrucción de los hechos.

Atención del Trauma en el Frío Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. Durante una tarde de invierno de 1998 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y todas las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. En un estudio multihospitalario hecho en los Estados Unidos, de 400 casos reportados de lesión por congelamiento, 69 de ellos provenían del soleado estado de Florida. Así, para la mayoría de los proveedores de atención prehospitalaria, se requiere una consideración especial para la aplicación del BTLS bajo un ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados en la aplicación de los principios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principios básicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.

EL CLIMA FRÍO Y LAS SEIS ETAPAS DE UNA LLAMADA DE AMBULANCIA En toda llamada de ambulancia se han identificado seis etapas (ver Figura D-1). La etapa de predespacho es la más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en un ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecuada preparación antes de la emergencia. Los proveedores prehospitalarios que viven en ambientes fríos ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y de calzado. De la misma manera, los sistemas de emergencia que operan en ambientes fríos han aprendido la importancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas o ruedas especiales y el uso de bloques para calentar el motor. Los sistemas de emergencia también deben desarrollar un sistema para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentos pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto no es práctico en el caso de otros equipos. Los tubos endotraqueales y los equipos intravenosos de plástico deben mantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsas de líquidos intravenosos son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden líquidos fríos al paciente de forma rápida. Existen varias formas de mantener la temperatura de las soluciones intravenosas. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la mejor solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción. La etapa de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno. La ruta más corta, por las condiciones del viaje, quizás no sea la ruta más rápida o la más segura. Varios sistemas de emergencia han reconocido que se requiere más de una modalidad de traslado. Esta 411

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Apéndice D

puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o incluso trineo jalado por perros. La etapa de traslado al hospital puede ser larga y difícil durante un rescate en invierno. Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento y el vehículo puede ser más susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de emergencia en Norteamérica han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien al pendiente de la ubicación de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o pérdida de la comunicación.

Figura D-1 Seis etapas de una llamada de ambulancia.

Valoración de la Escena La inspección de la escena de trauma en un ambiente frío comienza con la Valoración de la Escena. Los peligros pueden no ser aparentes, por ejemplo, el piso o camino resbaloso, o un cable de corriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente, se deben buscar indicios de que existen más pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente diferente (el equipo hidráulico no trabaja de manera eficiente, las baterías duran el 25% a lo mucho y las luces de bengala la mitad). El fenómeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehículos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Se debe reevaluar constantemente la seguridad de la escena, y se necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente.

Cuidados de Trauma en el Frío

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Se debe determinar el mecanismo de lesión. Buscar pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente relativamente cálido de 10 grados centígrados (50 grados Fahrenheit), el paciente puede caer en hipotermia. Se debe considerar esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con embolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas o el paciente intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior, la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima de trauma.

Evaluación Primaria de Trauma La Evaluación Primaria de Trauma de BTLS resulta más crítica en el clima frío. La evaluación de la vía aérea, el control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial son iguales. Sin embargo, se debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultado de la hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es la misma, sin embargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puede deberse a hipotermia además de lesión de cráneo o intoxicación por alcohol o drogas. El tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada con oxígeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada se ventila con oxígeno humidificado y calentado. No se debe hiperventilar. La evaluación de la circulación tiene la misma importancia como se describió en el Capítulo 2, sin embargo, el ambiente frío puede hacerla más difícil de evaluar. Se debe revisar la frecuencia y la calidad del pulso radial. Si el pulso radial no se puede detectar, entonces se evalúa el pulso carotideo. Esto puede tomar más tiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición al frío o porque el pulso se hizo lento debido al estado hipotérmico. Es importante no comenzar con las compresiones torácicas en el paciente hipotérmico que simplemente tiene un pulso débil y lento, ya que las compresiones pueden inducir una fibrilación ventricular. La revisión del color y la condición de la piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstricción periférica, la piel puede estar pálida y fría incluso cuando el paciente no esté hipotérmico. Todos los pacientes (excepto aquellos con lesión medular espinal) tendrán extremidades pálidas y frías con llenado o relleno capilar retardado. De forma inicial, la mejor manera de determinar la temperatura del paciente es colocando la mano debajo del cuello para sentir la temperatura de la espalda. Esto es más rápido y más sencillo que tratar de sentir la temperatura a nivel del tórax. El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puede ser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Se evaluará la cabeza y el cuello. La colocación de un collarín cervical puede ser difícil en este momento debido a la ropa del paciente. Se palpará la espalda del paciente con una mano debajo de todas las capas de ropa. Se palpará en busca de dolor al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Se observará y palpará la elevación apropiada y simétrica del tórax, así como la temperatura. Si la espalda (o el tórax anterior) debajo de la ropa se siente fría, entonces el paciente puede estar hipotérmico. En este momento puede decidir si el paciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que se pudieran haber encontrado. Una posibilidad es que el paciente con obvias lesiones por congelamiento de las manos o los pies aún conserven temperatura debajo de sus ropas (la lesión por congelamiento es mucho más común que la hipotermia central del cuerpo). Se debe manejar al paciente hipotérmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aunque el paciente esté hipotérmico

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Apéndice D

se debe completar la Evaluación Primaria. Se auscultarán los pulmones y se revisará el abdomen, la pelvis y las extremidades tanto como se pueda. No debe tomar más de 2 minutos en efectuarse esta evaluación en un ambiente frío, en parte para conservar el calor del cuerpo y además para prevenir mayor pérdida de calor. En este momento el paciente puede ser girado hacia una tabla larga.

Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte Cuando se completa la Evaluación Primaria, se dispone de suficiente información para decidir si el paciente está crítico o está estable. Si se encuentra que el paciente cae dentro de la categoría de “cargar y llevar” descrita en el Capítulo 2, se llevan a cabo las intervenciones críticas y se empaqueta al paciente en una tabla larga de madera o de plástico (no de metal) e inmediatamente se lleva hacia la ambulancia para el transporte. Si el paciente aparenta estar estable pero está en un ambiente frío, o si el paciente está frío pero también está mojado, se debe considere ésta como una situación de “cargar y llevar”. Se transportará de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la Exploración Detallada. Se deben cerrar rápidamente las puertas de la ambulancia para prevenir la pérdida mayor de calor y así poder retirar las ropas mojadas del paciente (si es necesario). En este momento puede obtenerse una serie de signos vitales basales, así como el historial del paciente.

Exploración Detallada Cuando el clima es frío, se debe realizar la Exploración Detallada en la ambulancia. Se debe retirar la ropa mojada y fría, y cubrir al paciente con mantas tibias. Para poder recalentar al paciente se debe retirar la ropa fría y mojada. Probablemente no se tenga que cortar la ropa de la forma usual ya que el calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el equipo de emergencia. Se comenzará a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígeno humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste es un método adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No se debe administrar masaje ni poner compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento rápido de la piel suprime la vasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremidades regrese a la circulación central ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura. Los pacientes que aún muestran temblores o tiriteos sólo tienen una hipotermia moderada y responderán bien al recalentamiento con mantas tibias. Se realizará la Exploración Detallada como se describió en el Capítulo 2.

Cuidados Críticos y Exploración Continua Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el transporte. No sólo es ventajoso para el paciente, también las manos calientes del rescatador se encontrarán en mejores condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en la ambulancia que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos probable que se adhiera a las mucosas tibias, y los lentes o gafas no se empañarán en el frío. La confirmación del tubo endotraqueal con el dispositivo detector colorimétrico de dióxido de carbono final-tidal (final de la

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espiración) puede ser poco confiable en el ambiente frío. Se proporcionará al paciente oxígeno humidificado y caliente en la ambulancia (la botella del humidificador puede llenarse con solución salina calentada a 45-55 grados Centígrados). Se puede cargar agua o solución salina caliente en un termo. Cualquier otra unidad de calentamiento deberá revisarse para asegurarse que no dañará al paciente. Durante el transporte se llevará a cabo la Exploración Continua de manera frecuente. Se vigilará con cuidado el pulso, la presión arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente muestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo), puede presentar bradicardia sinusal, puede mostrar ondas «J» u ondas de Osborne inmediatamente después del complejo QRS, o puede tener fibrilación auricular. Estas disrritmias no requieren mayor tratamiento aparte del recalentamiento. A 29 grados Centígrados (82.4 grados Fahrenheit) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a la desfibrilación, y por debajo de los 21 grados Centígrados (69.8 grados Fahrenheit) puede haber asistolia. Actualmente no existe un medicamento que haya probado ser efectivo para el tratamiento de la fibrilación ventricular en el paciente con hipotermia severa. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. En la evaluación inicial puede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen del paciente hipotérmico. Se debe también revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica. Se debe decidir si se aplicarán los líquidos intravenosos durante el traslado. Si están indicados los líquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. Se prefieren las soluciones calentadas que aquellas a temperatura ambiente, aunque poco efecto tendrán para elevar la temperatura central del cuerpo. La reanimación con líquidos puede ser necesaria en el shock hipovolémico o para la hipotermia. La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción periférica prolongada, lo que resulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto provoca una “diuresis fría” (diuresis inapropiada inducida por el frío). El paciente puede llegar a la hipovolemia. Los pacientes con lesión por congelamiento también se benefician de los líquidos tibios, ya que ayudarán a la pobre circulación en las extremidades con vasoconstricción. Actualmente existen investigaciones promisorias acerca de nuevos dispositivos que podrán usarse para calentar a los pacientes hipotérmicos en la escena.

Contacto con la Dirección Médica Si el paciente está hipotérmico, es de extrema importancia contactar a la dirección médica de manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado más cercano, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera más rápida el traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuánto tiempo estuvo expuesto el paciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Se debe recordar que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo en un ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 35.5 grados Centígrados (96 grados Fahrenheit). Un termómetro para la membrana timpánica es el método más práctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La dirección médica puede ordenar que se usen algunos medicamentos intravenosos, pero esto dependerá de las circunstancias individuales.

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Apéndice D

Notas para los Rescatadores en Lugares Inhabitados («Wilderness») Si se requiere pasar mucho tiempo en un ambiente frío (actividades de montañismo o esquí, para rescatar a alguien en un lugar inhabitado o inhóspito) se deben recordar varias cosas: 1. La sangre es calor. Para evitar la lesión por congelamiento se requiere una buena circulación. Es necesario tomar abundantes líquidos y mantener el recipiente con agua bajo la ropa para que conserve temperatura. Se puede forzar más sangre (calor) hacia las manos con vasoconstricción haciendo ejercicios circulares con los brazos (como un molino de viento). 2. Nunca se debe internar en un ambiente alejado sin un compañero. Se necesita que alguien esté vigilando al rescatador por signos de lesión por congelamiento o de hipotermia, y que pueda permitirle calentar sus manos o pies fríos en su axila o región inguinal bajo la ropa, además que pueda estar junto con el rescatador dentro de una bolsa de dormir (los amigos en lugares inhabitados, realmente son amigos muy cercanos). 3. Son esenciales la ropa y el equipo adecuados. De esta manera se mantiene la temperatura y no se pasa a la hipotermia o se desarrolla una lesión por congelamiento (no convertirse en una víctima). Si se tienen zonas del cuerpo expuestas al frío (cara, piel cabelluda, manos, etc.) no sólo presentará vasoconstricción, sino que provocará una vasoconstricción superficial generalizada. De allí el dicho «si tienes los pies fríos, ponte un sombrero». 4. La percepción del frío no se relaciona con la temperatura central del cuerpo sino con la temperatura de la superficie. Tener cuidado con los calentadores de manos que hace sentirse bien mientras la temperatura central del cuerpo sigue bajando.

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RESUMEN La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Se necesita un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condiciones y límites que impone el ambiente frío. También se debe estar al pendiente de la posibilidad de que el paciente esté hipotérmico. Los signos y síntomas de hipotermia se enumeran en la Tabla D-1. Este capítulo ha descrito cómo la presencia de un ambiente frío y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicación de los principios del BTLS.

BIBLIOGRAFÍA 1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989. 2. Gregory, J. S., J. M. Bergstein y otros. “Comparison of Three Methods of Rewarming from Hypothermia: Advantages of Extracorporeal Blood Rewarming”. Journal of Trauma, Vol. 31 (1991), pp. 1247-1252. 3. Hector, M. G. “Treatment of Accidental Hypothermia”. American Family Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792. 4. Ornato, J. P., J. B. Shipley y otros. “Multicenter Study of a Portable Hand-Size, Colorimetric End-Tidal Carbon Dioxide Detection Device”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 21 (1992), pp. 518-523. 5. Sterba, J. A. “Efficacy and Safety of Prehospital Rewarming Techniques to Treat Accidental Hypothermia”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (1991), pp. 896-901.

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Apéndice D

El Papel del Helicóptero Aeromédico Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. y Pam Kirkpatrick, R.N.

Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante los conflictos militares estadounidenses en Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life, el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación en el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes se establecieron programas similares en múltiples hospitales y en varias organizaciones por todo el país. En 1998, de acuerdo a la Asociación de Servicios Médicos Aéreos (siglas en ingles AAMS) había más de 200 programas de helicópteros aeromédicos transportando a más de 300,000 pacientes por año (transportados por sus miembros en EE.UU. y por un número limitado de miembros internacionales). La estructura y desempeño de esos programas aeromédicos varía considerablemente, así como su integración con el sistema local de servicios médicos de emergencia y su papel en la atención del trauma. Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromédico comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno (federal, estatal, o local) que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con servicios locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes lesionados. La tripulación puede estar a la espera y/o el helicóptero puede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicóptero aeromédico de tiempo completo que vuela sólo con pacientes críticamente lesionados o pacientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente, siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica. El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combinación de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio médico aéreo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participación en servicios directamente en escenas de incidentes. El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos clínicos, incluyendo neonatales, pediátricos, cardiacos, maternos y trauma. El servicio puede transportar a todos los pacientes, o pueden limitarse a transportar ciertos tipos de pacientes, o pueden tener equipos específicos que acompañan a cada clase clínica de pacientes. La tripulación médica a bordo también varía con el programa específico. Una encuesta en 1997 mostró que el 94% de los programas de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de atención médica y el 6% utilizaba uno. La acreditación de los miembros de la tripulación varía ampliamente, desde técnico en emergencias médicas hasta médico. La configuración más común para una tripulación de dos personas consiste en una enfermera y un paramédico. La conformación de la tripulación también puede estar determinada por el tipo de servicios médicos a los que se destina el helicóptero. 419

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Apéndice E

Si se dispone de servicio aeromédico en la región, es importante estar enterado de éste y conocer a fondo para qué tipo de casos se utiliza. También se necesita saber cómo tener acceso a él y cómo poder involucrarlo en el sistema para mejorar la atención del paciente. Existen múltiples factores que influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estos son el mantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en otro servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no se debe depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre debe disponerse de planes de contingencia. Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los servicios aeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entre el personal de tierra y el del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, así como la coordinación de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir un accidente, es vital para la tripulación y el personal de tierra conocer de manera precisa el equipo del helicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en el entrenamiento en BTLS: “¿La escena es segura?”.

EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA La atención del paciente traumatizado puede ser un reto extremo, sin embargo, es realmente gratificador para el rescatador y para el paciente si todos los componentes están en su lugar y las cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME, el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindar la asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación, y la segunda es la introducción de un mayor nivel de experiencia clínica, equipo o procedimientos en la escena o en ruta al hospital. Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápida que las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra la capacidad de viajar a altas velocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condiciones del camino ya sea por el ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del público en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con tráfico de otros vehículos y además peatones. En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena del accidente es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brindar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas donde el ALS está disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional. Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con aguja o quirúrgica, toracostomía con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea, pericardiocentésis, y varios medicamentos para tales cosas como sedación y parálisis química del paciente con lesión de cráneo para control de la vía aérea y asistir en el control de la presión intracraneal elevada. El equipo adicional pueden incluir

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oximetría de pulso, monitor de CO2 al final de la espiración, ventiladores de presión positiva, dispositivos de monitoreo de presión sanguínea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan también paquetes de glóbulos rojos (paquetes globulares) para su administración en la escena. El personal del servicio aeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacientes lesionados críticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrar mayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes. Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o de enfermería del hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/o tratamiento adicional en una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicóptero aeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesaria para lograr una atención continua bajo un esquema de cuidados críticos.

BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usado durante la atención continua del paciente de trauma gravemente lesionado. Esto requiere de educación y entrenamiento coordinados en una región, y posiblemente podría ser un programa educacional ofrecido por el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluados rápidamente, con precisión y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisión que se desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluación, las calificaciones específicas de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesión. El servicio aeromédico entendería la evaluación y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo y el reporte se completaría más rápido. La tripulación del helicóptero podría entonces hacer su evaluación BTLS y comenzar el transporte con tratamiento más complejo si se requiere. Es necesario evaluar constantemente las destrezas propias para la realización de una evaluación rápida del paciente de trauma. Cuando se entregue al paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un servicio aeromédico, no se tendrá retroalimentación inmediata respecto al resultado del paciente, como cuando se entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico puede servir como eslabón entre el rescatador y el hospital para obtener esta información tan importante. Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un estándar para compararlos con la atención brindada.

RESUMEN Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especiales disponibles para el rescatador y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educación inicial y continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorará los recursos en el área de servicio y ayudará a lograr el objetivo común de todos en relación con el mejoramiento del pronóstico y recuperación del paciente.

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Apéndice E

BIBLIOGRAFÍA 1. Walters, E. “Program Profile, 20 years of Service”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 11, no. 9 (1992). 2. Association of Air Medical Services (AAMS) Database, 110 N. Royal St., Ste. 307, Alexandria, VA 22314 (1998). 3. “1998 Medical Crew Survey”. AirMed, Vol. 5 (1997).

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atención Prehospitalaria Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.

Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado de medida a varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la gravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente de trauma con múltiples lesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el análisis general de los sistemas de atención de la salud. Existen varios métodos de calificación de la gravedad de una lesión en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) que se muestran en las Tablas F-1 y F-2. En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, incluyendo: 1. Estandarizar el triage entre las unidades médicas (decidiendo cuándo es apropiado trasladar un paciente a un centro de trauma). 2. Asignar recursos médicos. 3. Evaluar la efectividad general de una unidad médica en la provisión de cuidados a pacientes. 4. Llevar a cabo auditorías (estar seguros que el paciente que se predice sobrevivirá a un evento traumático, en realidad sobreviva). 5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una calificación de trauma particular. Aunque los proveedores de atención prehospitalaria nunca deben retardar el traslado con el objeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetiva y estandarizada para que el rescatador pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando un lenguaje común, a otros miembros del equipo de atención de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la escena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemas de SME. Este análisis puede usarse para desarrollar protocolos para la atención prehospitalaria que reúnan las necesidades de una región específica de SME . La evaluación BTLS del paciente incluye una evaluación neurológica, usando el método AVDI (alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, e inconsciente) e identifica los parámetros para determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no. El comunicar esta información junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitirá al personal hospitalario reunir los recursos necesarios para optimizar la atención.

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Apéndice F

El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando la evaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptor deben ser concisas. Se recomienda que se reporte la siguiente información a la unidad receptora: 1. Edad, sexo y queja o molestia principal. 2. Mecanismo de lesión. 3. Nivel de consciencia. 4. Parámetros que llevaron a la decisión de “cargar y llevar”. 5. Lista de las lesiones del paciente. 6. Tratamiento que se ha brindado. 7. Respuesta del paciente al tratamiento. Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación de trauma en la escena prehospitalaria para facilitar la atención del paciente y/o promover la investigación prehospitalaria. Un ejemplo de la Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) se muestra en la Tabla F-2. Un ejemplo de la Escala de Coma de Glasgow Pediátrica y de la Calificación Pediátrica de Trauma (Pediatric Trauma Score) se muestran en las Tablas F-3 y F-4.

Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria

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Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria

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BIBLIOGRAFÍA 1. Champion, H. R. y otros. “A Revision of the Trauma Score”. Journal of Trauma, Vol. 29: (1989), p. 623. 2. Tepas, T. A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22: (1987), p.14.

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

AHOGAMIENTO En los Estados Unidos aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental. Los ahogamientos en agua dulce son más comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión en albercas que en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y más comúnmente involucra a jóvenes y niños menores de 4 años. El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existen dos mecanismos básicos: 1. Contener la respiración, que lleva a la broncoaspiración de agua y pulmones inundados. 2. Laringoespasmo con cierre de la abertura glótica y pulmones secos. Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. La mayoría de los adultos ahogados tienen cerca de 150cc de agua en los pulmones. Esta cantidad (2.2cc por kilogramo) es suficiente para producir una hipoxia profunda. Se piensa que se necesita cerca de 10 veces esta cantidad como para producir cambios electrolíticos, y esto rara vez se observa. En la fase prehospitalaria la preocupación primordial es la hipoxia. La supervivencia de la víctima depende de la rápida evaluación y del manejo de los ABC´s. El manejo debe iniciarse tan pronto como sea posible. Se debe estar alerta de los mecanismos de surfeo o de clavados que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Se protegerá la columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Se debe mover al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible, para luego iniciar la RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, está parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo de inmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hasta que esté tibio y muerto, por lo que no se deberá suspender la RCP.

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Apéndice G

BAROTRAUMA El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre el cuerpo. Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar, el peso del aire comprime al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Debido a que los sólidos y los líquidos no se comprimen, por lo general no se afectan por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la presión sobre los órganos llenos de gas del cuerpo. Los órganos llenos de gas son los oídos, los senos (pe. los senos paranasales), las vías aéreas superior e inferior, el estómago y los intestinos. Para comprender los efectos de los cambios de presión, se deben conocer algunas propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si se duplica la presión sobre un gas, el volumen de éste disminuirá a la mitad. Si se disminuye la presión del gas a la mitad, el volumen se duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmósfera absoluta (ATA) de presión. Si el rescatador se eleva en un aeroplano (o escala una montaña), tendrá menor atmósfera por encima, por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (una quinta parte de una atmósfera absoluta o 5 veces el volumen normal de gas) con una presión de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de una atmósfera absoluta de presión), por lo que el gas sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros no notan cambio alguno, excepto por el “tronido” de los oídos conforme se expande el gas del oído medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la faringe. El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un cambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dos ATA (atmósferas absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original. Debido a las presiones involucradas, los buzos están expuestos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso, así como durante el descenso. Trauma del Descenso: “Compresión del Oído Medio” Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de una inmersión, los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así como los buzos con equipo completo de respiración de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwater breathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Si un nadador o buzo de superficie contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estómago, senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estómago permitirá simplemente que su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los problemas se presentan con el oído medio y los senos si la presión no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los

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huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si las aberturas están bloqueadas, el nadador de superficie experimentará dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un problema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquio está bloqueada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará hacia adentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído medio y continúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará el oído medio con agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la temperatura corporal). El agua fría en el oído medio causa mareo, náusea, vómito y desorientación (en inglés “twirly bends”). El resultado puede ser pánico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente y desarrolla un embolismo aéreo o una enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajo el agua puede ocasionar broncoaspiración y ahogamiento. La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario. La presión es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe pérdida de la audición o dolor continuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de una ruptura del tímpano o sangrado dentro del oído medio. Las situaciones que con más frecuencia tendrá que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientación que produce el agua en el oído medio. Trauma del Ascenso Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones son mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración) ya que normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador o buzo de superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire comprimido. Compresión Inversa del Oído Medio Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersión, el gas en el oído medio se expandirá y causará dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper, sufriendo todos los síntomas y peligros mencionados previamente. Barotrauma Gastrointestinal Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (pe. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en el estómago o en los intestinos durante la inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies (20.12 metros), el gas se expandirá tres veces su volumen original durante el ascenso. Si el buzo es incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al shock.

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Apéndice G

Síndromes de Sobrepresión (Sobreexpansión) Pulmonar («Pulmón Estallado») Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersión los pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual a la de la profundidad a la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a la superficie sin exhalar, el gas que se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provocará unos de los tres síndromes de sobrepresurización enumerados abajo. Se debe recordar que el volumen total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar la expansión a 12 litros, desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros y desde 100 pies (30.48 mts) a 24 litros. Es fácil observar como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El aire expandido disecará el espacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o una combinación de los tres. 1. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas de aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido subcutáneo del cuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emerger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el tórax, enfisema subcutáneo en el cuello, así como dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo con estos síntomas debe recibir oxígeno (no ventilaciones a presión positiva, a menos que esté apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no requiere tratamiento con una cámara de recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientes con frecuencia desarrollan un embolismo aéreo o una enfermedad por descompresión. Deben ser observados en una unidad médica con capacidad para proveer tratamiento de recompresión si fuera necesario. 2. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollará un neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax dependerá de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó el buzo hacia la superficie después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax del 10% a 33 pies será un neumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotórax a tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismos que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendrá disminución de los ruidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotórax a tensión también se presentará con distensión de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signo tardío). Estos pacientes pueden requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax a tensión. De otra forma se administrará oxígeno al 100% y se transportará inmediatamente. 3. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresión (sobreexpansión) más grave es el embolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulas pulmonares, los millones de pequeñas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del corazón y luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del cerebro. Estas burbujas, compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen síntomas similares a una embolia o hemorragia cerebral (evento vascular cerebral). Los síntomas producidos dependen de cuáles vasos estén obstruidos. Normalmente habrá pérdida de la consciencia y signos neurológicos focales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente después de que el buzo llega a la

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superficie. Este es un punto importante para distinguir el embolismo aéreo de la enfermedad por descompresión (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxígeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresión. La posición sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encéfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas pasen a través de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que no se debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilación causa vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede forzar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando se debe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cámara de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos que pueda encontrarse dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6 ATA o 6 atmósferas absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El embolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto del miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión aplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies (10.06 metros) de profundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gas disuelto en un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido asciende. Esto es análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presión. El nitrógeno, que representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que él debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno sea expulsado a través de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de límites de nodescompresión que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresión por etapas durante el ascenso. También existen tablas estándares de descompresión de aire para aquellos buzos que excedieron los límites de nodescompresión. En teoría, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas de nitrógeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jóvenes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua salada. En la actualidad cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición. Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema

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Apéndice G

especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que la sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresión más largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un período significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápidamente. Las burbujas de nitrógeno se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de dióxido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los síndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas después del episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se desarrollan en un período dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo aéreo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomático después de una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismo día. Este buzo puede desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo 2/3 a 3/4 de ATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben tener algún conocimiento de las lesiones de buceo. Enfermedad por Descompresión Tipo I 1. Compromiso cutáneo (en inglés «skin bends»): Se pueden formar millones de pequeñas burbujas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o «rash» (ronchas rojas) generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloración púrpura al centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”. Esta condición no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por descompresión más grave, por lo que el paciente debe ser observado. Se debe proporcionar al paciente oxígeno al 100% y transportarlo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresión. 2. Compromiso musculoesquelético u osteoarticular (en inglés “bends” o “pain-only bends”): Esta es la forma de presentación más común de la enfermedad por descompresión. Más del 85% de los buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en las articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan más comúnmente, pero cualquier articulación puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como terebrante (sensación semejante a taladrar la parte dolorida), que puede acompañarse de adormecimiento vago alrededor de la articulación afectada. Característicamente, no hay hallazgos físicos y el dolor puede ser disminuido mediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro (tensiómetro). Estos pacientes requieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana. Enfermedad por Descompresión Tipo II Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requieren de un rápido diagnóstico y tratamiento.

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1. Compromiso pulmonar (en ingles “chokes”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la vasculatura de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial pulmonar. El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces hemoptisis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie (50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y terapia de recompresión. Aquí nuevamente, se debe tener cuidado con la ventilación a presión positiva, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas. 2. Compromiso neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarse con cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localizados específicos. Por mucho, los síntomas más comunes involucran a la médula espinal baja y con frecuencia producen debilidad o parálisis en las extremidades inferiores y en la vejiga urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que históricamente, los catéteres urinarios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresión o pueden sufrir una parálisis irreversible.

MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO Antecedentes 1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Se debe recordar que los buzos o nadadores de superficie y los que emplean “snorkels” no pueden sufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de una enfermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. El tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la enfermedad por descompresión o el embolismo aéreo. 2. Antecedentes del Buceo. Se necesita saber dónde ocurrió la inmersión, a qué profundidad, cuántos episodios de buceo, cuánto tiempo permaneció en inmersión y si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta información también es necesaria para las inmersiones en los dos días anteriores. 3. Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con frecuencia están asociados con el síndrome de sobrepresurización. 4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puede ser útil para distinguir un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión. 5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fue atacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?. 6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede precipitar la enfermedad por descompresión.

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Apéndice G

Manejo Inicial 1. Se seguirá el protocolo estándar de evaluación del paciente: Evaluación Primaria, Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte, Exploración Detallada y Exploración Continua. 2. Si hay alguna posibilidad de síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de enfermedad por descompresión, no se hiperventilará o proporcionará ventilación a presión positiva. La ventilación a presión positiva sólo está indicada para pacientes apneicos. 3. Buscar si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de accidente por buceo. 4. Los pacientes con embolismo aéreo o enfermedad neurológica por descompresión deben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo y con la cabeza hacia abajo. 5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno. 6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina. 7. Si es necesario un centro de recompresión y se necesita información acerca del más cercano, se puede obtener asistencia las 24 horas del día a través de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.

RESUMEN No importa que tan lejos pueda vivir el rescatador de un gran cuerpo de agua, se puede ser llamado para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando se trate al paciente de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABC´s, pero sin olvidar la posibilidad de hipotermia. Cuando se trate un barotrauma, no sólo se deben seguir los principios básicos del BTLS, sino también se debe recordar la importancia de los antecedentes, la posición del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilación a presión positiva.

BIBLIOGRAFÍA 1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49. Englewood, Colorado: Jeppeson Sanderson, 1984. 2. Snyder, B. y Neuman T. “Dysbarism and Complications of Diving”. En Emergency Medicine: A Conprehensive Study Guide, ed. J. E. Tintinalli, 67a. ed., pp. 1213-1217. New York: McGraw-Hill, 2004.

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia Janet M. Williams, M.D. y Jonathan M. Rubin, M.D.

LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES Todos los días los proveedores prehospitalarios sirven al público por medio de la administración de atención de emergencia de calidad. El currículo de BTLS ha sido desarrollado para transmitir los principios de la atención prehospitalaria aguda del paciente lesionado. Los proveedores de atención prehospitalaria bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada año. Desgraciadamente, más del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente después del evento traumático, por lo que frecuentemente se arriba a la escena únicamente para encontrar a un paciente que ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión como una enfermedad que es evitable. El papel del rescatador se extiende más allá de la atención aguda del paciente lesionado. La comunidad entera de servicios médicos de emergencia debe volverse activa en la prevención de lesiones de manera que éstas no ocurran. Aunque mal reconocida, la lesión es un problema de salud pública importante en el mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a 44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de años potenciales de vida que el cáncer y la enfermedad cardiaca en combinación. Tan solo en los Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 210 mil millones de dólares. La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”, un “accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento del individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedades infecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas, variaciones estacionales, episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una analogía entre la causa de la lesión y la causa de una enfermedad como el paludismo. La Tabla H-1 ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estos dos problemas. Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de la lesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es interesante saber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Además, a estos pacientes se les 437

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proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores de riesgo para la lesión, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión, proporcionar información valiosa acerca de la lesión a otros prestadores de servicios médicos y de educar al público sobre la prevención de lesiones. Además, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente “que se salvó de milagro” y que sobrevivió lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios proporcione consejos para la prevención de lesiones.

¿QUÉ ES UNA LESIÓN? Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición aguda a una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y el oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecánica, eléctrica, radiante y química. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposición a energía mecánica o cinética durante incidentes tales como choques de vehículos de motor, caídas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxígeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahogamiento, respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesión depende de factores tales como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de tres componentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es la forma involucrada de energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energía) se transmita al huésped. El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro y favorecer la lesión (ver Figura H-2).

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Figura H-1

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El triángulo epidemiológico de la lesión.

Figura H-2 Relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped.

El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce como el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector que puede transmitir la energía física (cinética) al huésped si el medio ambiente es permisible. La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como caídas, choques de vehículos de motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencional de una no intencional. La lesión puede también clasificarse por el tipo específico de lesión (como una fractura o una lesión de cráneo), por el mecanismo o causa de lesión (como un choque de vehículo de motor o una caída), o por la población en riesgo (tales como las lesiones pediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en adultos mayores).

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Apéndice H

EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉ DE SU OCURRENCIA La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa los límites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras la víctima intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a cómo un individuo ejecuta una acción y la demanda de una tarea es la habilidad que se requiere para efectuar con éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño de un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una acción específica, existe el potencial de liberación de energía dañina (ver Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehículo y sufre un choque. El choque produce la liberación de energía cinética (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesión. En un ambiente que no ofrece protección, la energía se transmite al individuo y se produce una lesión. El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casos donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección para evitar que se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en el interior del vehículo (ver Figura H-4).

Figura H-3 La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en el proceso de lesión.

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Figura H-4 El papel de la prevención y control de lesiones para la provisión de un ambiente protector.

Analizando Eventos de Lesiones Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de pre-lesión, el evento de lesión y la fase de post-lesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de pre-lesión son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento de lesión. La fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de energía al huésped durante el evento de lesión. Los factores en la fase post-lesión tienden a contribuir o disminuir la severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de atención prehospitalaria juegan un papel principal en la fase de post-lesión dando una atención rápida y de alta calidad a las víctimas lesionadas. El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped, vehículo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo del análisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesión, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención, y para revelar que la mayoría de las lesiones son el producto de un gran número de factores causales y no son únicamente acontecimientos aleatorios.

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¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES? Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es una enfermedad que es sujeta de prevención mediante la modificación de la transmisión de energía al individuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector por motociclistas y ciclistas, así como la instalación de detectores de humo. Las estrategias para intentar minimizar un mayor daño o la muerte, después del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesión se conocen como prevención secundaria de lesiones. Los proveedores de atención prehospitalaria practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada vía aérea, respiración y circulación, así como estabilización de la columna cervical y un transporte rápido a la unidad médica apropiada más cercana. Vigilancia de las Lesiones La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se requiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos específicos de lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los factores de riesgo, así como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de información prehospitalaria tal como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión, factores del huésped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los proveedores de atención prehospitalaria se encuentran en una posición crítica para documentar con detalle el mecanismo de lesión, incluyendo información tal como la extensión del daño a un vehículo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripción de la ubicación y las condiciones de los sitios de lesión también puede emplearse para identificar una porción peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehículos de motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente. Factores de Riesgo Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohólicos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de riesgo es una variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el huésped que puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un vehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la población que tiene una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinos jóvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículos de motor en comparación con la población general.

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Intervenciones Preventivas La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de las lesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser el enfoque de estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia o severidad de la lesión. Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de ingeniería. Las intervenciones también pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervención activa requiere un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los programas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalación de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir al individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia protección. Estos programas pueden aumentar la conciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aquellos que se encuentran en mayor riesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde el punto de vista económico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introducción de una intervención legal no necesariamente implica que será vigilada por las autoridades o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúa jugando un papel en la mitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la conducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervenciones obligatorias son más efectivas cuando se emplean juntas. Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efectivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio del comportamiento humano. Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente han sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de bolsas de aire y de tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en la ingeniería del diseño de carreteras y caminos también se ha observado como una medida eficaz en la prevención de choques de vehículos de motor. Intervenciones de Diseño: Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resulta crítico reconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para el éxito. Muchos programas de intervención son difíciles de iniciar, costosos para mantener y requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias serán de ayuda para seleccionar actividades de prevención de lesiones: 1. Enfocar los esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que produce lesiones severas en la comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor. 2. Tratar las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas para contrarrestarlas. Enfocarse en soluciones limitadas y concretas a eventos específicos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos

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de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención de incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones craneales relacionadas con bicicletas. 3. Hacer que la intervención sea los más simple posible para aumentar la aceptación del público y minimizar la probabilidad de uso equivocado. 4. Desarrollar la conciencia pública mediante el apoyo general y profundo, legislación, vigilancia y acción profesional. Los proveedores de atención prehospitalaria deben aprovechar sus contactos con los líderes comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevención. 5. Promover la institucionalización de programas que durarán más allá de un esfuerzo voluntario inicial o un apoyo económico temporal. Los programas de prevención de lesiones deben diseñarse para ser un componente permanente de la atención prehospitalaria. La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que han sido desarrolladas y han sido exitosas.

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PAPEL DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones en su comunidad. 1. Atención Aguda/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado. El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los proveedores BTLS, es el enlace inicial y vital en el sistema de atención de trauma. Cada año se salvan muchas vidas por medio de la provisión de cuidados rápidos y apropiados. 2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miembros respetados y con credibilidad en la comunidad, los proveedores de atención prehospitalaria tienen la oportunidad única de practicar la prevención primaria de lesiones ya que interactúan directamente con los pacientes lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, así como los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevención de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos incluyen aconsejar al público en el uso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehículos para todo terreno, así como el empleo de cinturones de seguridad y asientos de seguridad para niños en los automóviles. Evaluando el sitio de lesión, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas de prevención de lesiones para una familia en particular, como la protección de los hogares para evitar riesgos a los niños o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presente menores riesgos para caídas. Como portavoces de la comunidad, los rescatadores frecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local de padres de familia y maestros, o con clubes como el Rotario. Al hacerlo, los líderes de la comunidad se volverán más conscientes de los conceptos importantes de la prevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidad más segura. 3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarrillos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido instituidos con el apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón de seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el número de personas que lo usan y para disminuir el número de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que no exista la legislación del cinturón de seguridad, el personal de SME puede alentar la adopción de dicha legislación. De manera similar, fue el personal de atención prehospitalaria quien encontró que la causa más común de incendios en el hogar con consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores rescatadores pueden ser los primeros en detectar un nuevo patrón de lesión o un grupo de alto riesgo para una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME

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autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas estrategias de prevención para reducir las lesiones fatales y graves. 4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de las circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación, mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importante para identificar las lesiones problemáticas y para diseñar e implementar las estrategias de prevención. Al proporcionar información confiable tal como la ubicación de un crucero peligroso, de una mina a cielo abierto (pe. un banco de cantera) sin vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los líderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puede conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevención de lesiones y de una comunidad más segura.

RESUMEN Los proveedores de atención prehospitalaria son el eslabón vital en la cadena del esfuerzo nacional de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de practicar la prevención primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como parte de la comunidad médica, el personal de los SME proporciona información a los médicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en la atención aguda de las víctimas lesionadas, y que también será utilidad en la investigación para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través de un esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Emergency Physicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992. 2. Baker, S., B. O´Neil, M. J. Ginsburg y G. Li. The Injury Fact Book. New York: Oxford University Press, 1992. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990´s: A National Plan for Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the 1990´s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers, 1992. 5. Committee on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, D. C.: National Academy Press, 1985. 6. Christoffel, T., y S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1993. 7. Kaalbfleisch, J. y F. Rivera. “Principles in Injury Control: Lessons to Be Learned from Child Safety Seats”. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134. 8. Martinez, R. “Injury Control: A Primer for Physicians”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 19 (1990), pp. 72-77. 9. The National Committee for Injury Prevention and Control, Injury Prevention: Meeting the Challenge. New York: Oxford University Press 1989. 10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1991.

Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage

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Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage David Maatman, NREMT-P/IC, Roy Alson, Ph.D., F.A.C.E.P., Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. y John T. Stevens, NREMT-P

DEFINICIONES Desastre: Un evento que sobrepasa la capacidad del sistema para responder. Esta definición es relativa y se basa en la disponibilidad de recursos en el sistema y la comunidad. SCI: Sistema de Comando de Incidente. Una estructura organizacional diseñada para mejorar la seguridad y la respuesta de las operaciones de emergencia de todos los tipos y complejidades. IMV: Incidente con Múltiples Víctimas. Un incidente que involucra una gran cantidad de personas lesionadas y en el cual el sistema es incapaz de manejar la situación utilizando los procedimientos habituales. Un IMV puede clasificarse como desastre, pero no todos los desastres son IMV´s. Síndrome del Plan en Papel: Tener un plan escrito para IMV/Desastre sin dar entrenamiento a los individuos que participarían al activarse dicho plan. Rango de control: El manejo y supervisión efectiva de los subordinados. Generalmente se limita a cinco subordinados por cada supervisor o gerente. Triage: Priorizar o clasificar las lesiones del paciente. Generalmente se colocan en cuatro categorías: Prioridad 1, 2, 3 y 4 (Rojo, Amarillo, Verde y Negro).

INTRODUCCIÓN Es común que los servicios médicos de emergencia tengan más de un paciente en la escena de trauma, sin embargo, los procedimientos rutinarios de operación están diseñados para los incidentes con un sólo paciente. La seguridad, la organización y la comunicación son piezas clave en todas las actividades de emergencia, y aún más al enfrentarse con múltiples pacientes. Es esencial que estos componentes sean efectivos y que el trabajo de todos los participantes parta del mismo plan. Una manera efectiva y eficiente de lograr esta unidad es que las operaciones médicas adopten un Sistema de Comando de Incidente (SCI) como base para la organización. Los componentes funcionales primarios de un Sistema de Comando de Incidente Médico (SCIM) incluyen el Comando Médico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística). Aún cuando se trata de un sólo paciente existen estos componentes, sin embargo una persona es responsable de las funciones de todos los componentes. Existe un Comando Médico o persona encargada de la atención del paciente (líder del equipo), las lesiones se priorizan (triage - evaluación por prioridades), se proporciona el tratamiento del paciente, se decide sobre su transporte y el movimiento de vehículos 449

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se realiza con base en la seguridad, el ingreso y el egreso (organización o logística). El diseño y la implementación de un SCIM, con base en el SCI, proporcionará a los servicios médicos de emergencia, resultados confiables y reproducibles cuando se enfrenten a incidentes con múltiples pacientes. El SCIM debe ser lo suficientemente sencillo para los nuevos usuarios, pero expandible a tal grado que provea la estructura necesaria para manejar grandes incidentes.

SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTE El SCI fue desarrollado en el sur de California en los años 1970´s. Los componentes típicos en la escena de un SCI son: Comando, Contraincendio, Rescate/Extracción, Seguridad Pública y Personal Médico (ver Figura I-1). La flexibilidad estructural del SCI permite su adaptación a todos los tipos de incidentes de emergencia: fuego, rescate, seguridad pública e incidentes con múltiples víctimas. Debido a este diseño modular, la estructura del SCI se puede expandir o comprimir, dependiendo de las situación cambiante del incidente. Debe contar y operarse por personal calificado perteneciente a una agencia de servicios de emergencia. Si no se establece de inmediato un SCI en la escena, otros rescatadores tomarán acciones independientes, lo que con frecuencia ocasionará conflictos de unos con otros. Estas acciones independientes pueden ser peligrosas y pueden alterar un ambiente que requiere organización y responsabilidad. Sin éstas últimas, ocurrirá el caos y muchas personas tratarán de tomar el comando del incidente. Si no se controla la situación, la situación tomará el control.

Figura I-1 Estructura del comando de incidente en la escena.

COMANDO DE INCIDENTE MÉDICO Un sector del SCI en la escena corresponde al área médica. El sector médico se divide en cuatro componentes manejables (subfunciones o ramas). Los cinco componentes primarios de un SCIM son el Comando Médico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística) (ver Figura I-2). Tal vez no sea necesario tener a una persona en cada posición, pero si es necesario asegurar que la función de cada posición se ejecute. En las escenas con múltiples pacientes tal vez sea necesario tener a más de una persona para tomar la función de estos componentes. Al considerar 450

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la necesidad de expandir o condensar el SCIM el mejor indicador es el rango de control anticipado o real. La regla general es tener a una persona para que supervise a cinco subordinados. Esto puede ser flexible tomando en cuenta la naturaleza de la situación. Una situación de alta complejidad o dificultad puede requerir un rango de control de 3:1, o una situación simple puede permitir un rango de 7:1.

Figura I-2 Comando de incidente médico. Todos los participantes del SCI necesitan conocer sus responsabilidades. Más adelante se muestran algunas ideas y sugerencias para determinar las responsabilidades de los oficiales del sector médico en un SCI.

Comando Médico 1. Establece relaciones con el Comando de Incidente en la escena. 2. Establece un SCIM operando con sus apropiados sectores. 3. Asegura que se activen los servicios de rescate/extracción apropiados. 4. Asegura el involucramiento del personal de seguridad pública según se requiera. 5. Asegura la coordinación en la operación de la zona de aterrizaje para helicópteros. 6. Determina la cantidad y tipos de recursos médicos adicionales, así como de suministros. 7. Asegura que los hospitales de la zona y la dirección médica están al tanto de la situación para que puedan preparar lo necesario para las atenciones. 8. Designa los oficiales asistentes y su ubicación. 9. Mantiene un adecuado rango de control. 10. Se convierte en intermediario de comunicación entre los subordinados y el Comandante del Incidente.

Oficial de Organización (Logística) 1. Mantiene un registro de las unidades y suministros disponibles. 2. Coordina la ubicación física de las unidades que arriban (pe. ambulancias, helicópteros). 3. Coordina el personal que arriba y que quiere ayudar en la escena. 4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

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Oficial de Triage 1. Asegura la utilización adecuada del sistema de triage de Evaluación Inicial u otro protocolo local. 2. Asegura que sean aseguradas al paciente las tarjetas de triage (debidamente llenadas) u otra técnica de identificación visual. 3. Hace peticiones de recursos adicionales a través del Comando Médico. 4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

Oficial de Tratamiento 1. Establece áreas aceptables de tratamiento. 2. Comunica las necesidades de recursos al Comando Médico. 3. Asigna, supervisa y coordina el tratamiento de los pacientes. 4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

Oficial de Transporte 1. Asegura el transporte organizado de pacientes al egreso de la escena. 2. Asegura la distribución apropiada de pacientes a todos los hospitales para evitar la saturación de los mismos. 3. Completa un registro de transporte. 4. Contacta a los hospitales receptores para informarles el número de pacientes y su estado (puede delegarse a un oficial de comunicación). 5. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

TRIAGE Como oficial de triage toma menos de un minuto el realizar la Evaluación Inicial y determinar la prioridad del paciente. No se puede dejar de insistir que la persona que realiza el triage no proporciona tratamiento alguno al paciente. El tratamiento lo ejecuta el sector de tratamiento del SCIM. Un oficial de triage que comienza a dar tratamiento ya no es un oficial de triage, por lo que esta función deberá reasignarse. Una vez determinada la prioridad médica del paciente, el oficial de triage, con base en la Ruta de Decisión de BTLS (ver Figura I-3) debe colocar al paciente una tarjeta de triage (llenada) (ver Figura I-4) u otra técnica de identificación visual y seguir con la evaluación de la víctima siguiente. Típicamente los pacientes se priorizan en cuatro categorías: Prioridad 1: Tarjeta roja - Condición crítica, inestable pero recuperable (cargar y llevar) Prioridad 2: Tarjeta amarilla - Condición grave, potencialmente inestable Prioridad 3: Tarjeta verde - Condición estable, lesiones menores, «heridos caminando» Prioridad 4: Tarjeta negra - Muertos o vivos, pero no recuperables 452

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Figura I-3 Ruta de Decisión de Triage de BTLS. Esta ruta refleja los pasos del triage inicial. Las evaluaciones subsecuentes y más detalladas se hacen conforme se establece el tratamiento del paciente. 453

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Figura I-4 Tarjeta de Triage.

EVALUACIÓN INICIAL Aunque existe una tendencia a aplicar el triage con un umbral bajo, es necesario evitar esto ya que tiene impacto sobre los recursos disponibles para el sistema de SME. Se necesita ser lo más exacto posible en la evaluación de triage. Hay tres sistemas básicos que deben evaluarse para determinar la prioridad médica del paciente: 1. Sistema respiratorio 2. Sistema circulatorio 3. Sistema neurológico (nivel de consciencia) Al emplear la Evaluación Inicial de BTLS durante la fase de triage, y la Revisión Rápida de Trauma y la Exploración Enfocada en la fase de tratamiento, la evaluación será exacta y los recursos se aplicarán de mejor manera para dar el mayor beneficio al mayor número posible de pacientes. 454

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Impresión General (Apariencia general) ¿Edad aproximada de la víctima? ¿Posición en la que se encuentra? ¿Cuál es su actividad (interactúa con el medio, ansioso, alterado)? ¿Tiene una perfusión adecuada (color de piel)? ¿Existen lesiones mayores o hemorragias? Nivel de consciencia

Vía Aérea ¿Está abierta y se mantiene permeable? ¿Está comprometida?

Respiración ¿La víctima respira? ¿Cuál es la frecuencia y calidad?

Circulación ¿Tiene pulso? ¿Cuál es la frecuencia y calidad? Una vez terminada la Evaluación Inicial y se ha determinado un «factor de supervivencia», ya se tiene una idea de cómo priorizar al paciente. Un ejemplo de la aplicación del factor de supervivencia es si se presentan un paciente geriátrico y un paciente pediátrico con lesiones críticas similares y sólo se tienen los recursos para atender a uno de ellos. ¿Cuál se escogería y por qué?. La decisión debe basarse en la evaluación objetiva más que en las emociones.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Rescatadores Lesionados Muchos SCI proporcionan un componente separado en la escena del incidente para la atención de los rescatadores. Estructuralmente este sector es parte del componente logístico de una estructura grande para SCI´s. En caso de enfermedad o lesión a uno de los colegas, se requiere asegurar que no caigan en el sistema de triage de las víctimas del incidente. El rescatador está obligado a cuidar de los suyos. Esto permitirá que el colega lastimado regrese pronto a sus labores y ayudará a la operación del sistema en general dada la tranquilidad del resto de los rescatadores que sabrán que el compañero no ha sido olvidado. Estándar de Atención Al evaluar la atención del paciente de un IMV se tienen que considerar las circunstancias adversas 455

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bajo las cuales trabajó el personal de los SME en el momento del incidente. En las operaciones de rutina los protocolos estandarizados tratan a todos los pacientes bajo el peor escenario y por lo tanto se tiende a sobretratarlos. Cuando los recursos humanos y materiales están disponibles es prudente proveer dicha atención. Sin embargo al trabajar en un IMV o un desastre, el uso ineficiente de los recursos humanos y materiales puede ser catastrófico. El principio fundamental en el triage y tratamiento de los pacientes en un IMV es dar el mayor beneficio al mayor número de pacientes con el menor desgaste de los recursos disponibles. Crítica y Desahogo El manejo de todos los IMV´s y desastres debe ser formalmente criticado. El enfoque primario debe ser sobre lo que funcionó y lo que no funcionó. Un Plan de IMV/Desastre es un documento dinámico que debe modificarse al encontrar un problema. Además de tomar tiempo para realizar la crítica del incidente, también se debe tener tiempo para realizar una sesión para manejar el estrés del incidente crítico para todos los que participaron en las labores de rescate. El estado mental del proveedor de atención prehospitalaria es tan importante como su salud física.

RESUMEN Las prioridades de un incidente, sin importar que tan pequeño o grande sea, deben ser la seguridad, la organización y luego la atención del paciente. Para proveer la atención más eficaz y eficiente se debe seguir un enfoque seguro y organizado. Para tener un SCIM efectivo se requiere usarlo en las operaciones diarias, incluyendo en las llamadas menores o de rutina. El ensayo del SCIM es situaciones de menor grado desarrollará las habilidades necesarias en un incidente mayor y más complejo. Si sólo se activa el SCIM cuando el incidente sobrepasa cierto nivel puede provocar una falta de familiaridad con su uso. La activación rutinaria del sistema desarrolla confianza en su empleo en todos los niveles de comando y en todas las agencias involucradas. Para evitar el síndrome del plan en papel, es necesario implementar y revisar de forma regular el Plan de IMV/Desastre para que las operaciones tengan éxito. El SCIM no es una varita mágica que salvará vidas por si solo, ni reemplazará al sentido común y al buen juicio requerido por los profesionales experimentados de los servicios médicos de emergencia. El manejo exitoso de la situación requiere de personal entrenado que sabe qué hacer y cómo hacerlo. Los SCIM utilizados apropiadamente pueden aumentar la efectividad general de los participantes, proporcionando un enfoque de manejo proactivo. Si el rescatador no maneja la situación, la situación acabará manejándolo a él. La clave para el desempeño efectivo en un rol de liderazgo no es necesariamente el rango, sino el entendimiento de las responsabilidades de dicha posición y la habilidad para funcionar apropiadamente en ese nivel. En los incidentes a gran escala las operaciones pueden durar días o incluso semanas y requerirán de recursos adicionales. Como parte del plan de desastre, el SCI proporciona la estructura para el apoyo administrativo, de planeación, financiero y logístico que se necesita. 456