Desafío a la falta de equidad en salud: de la ética a la acción

DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD “Desafío a la falta de equidad en la salud es, con mucho, el libro más completo publicado hasta la fecha sobre el tema. Si bien representa el trabajo de casi cinco docenas de colaboradores, esta edición va más allá de agrupar una mezcla heterogénea de capítulos inconexos, para ofrecer un enfoque unificado, basado en la experiencia de una amplia gama de colaboradores, desde teóricos hasta proveedores de servicios. Este libro es universal y local al mismo tiempo, y proporciona ejemplos procedentes de una docena de países, desde el más rico hasta el más pobre, considerando al mismo tiempo los aspectos más globales […]. No me cabe duda de que se convertirá en un clásico y conservará durante mucho tiempo su lugar en la mesa de trabajo.” George Kaplan, M.D., Profesor y Catedrático, Departamento de Epidemiología, Universidad de Michigan, Michigan, Estados Unidos de América

“Este libro es como una central eléctrica. Consigue cubrir toda la gama de aspectos comprendidos en la consecución de la equidad en salud en un mundo muy poco equitativo.” Barbara Starfield, M.D., M.P.H., Presidenta, Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y Catedrática Distinguida, Johns Hopkins Medical Institutions, Maryland, Estados Unidos de América “En un mundo que parece casi embriagado ante la perspectiva del rápido crecimiento económico y las ventajas de la globalización, Desafío a la falta de equidad en la salud actúa como un antídoto muy necesario, al llamar la atención sobre las crecientes e inaceptables disparidades de salud que caracterizan a nuestro mundo. Los autores que colaboran en este volumen destacan, con conceptos muy claros y gran rigor analítico, los patrones de la falta de equidad en la salud existentes en las distintas partes del mundo como consecuencia de las ´fracturas´ que separan los diferentes grupos sociales, políticos, étnicos, de género y laborales, y recomiendan estrategias para delinear las políticas y reorientar los recursos para que esas fracturas no se sigan profundizando. Este libro consigue obtener un delicado equilibrio entre la aceptación pragmática de algunas desigualdades inevitables en la sociedad y la atrocidad moral resultante de las inequidades evitables y, para decirlo sencillamente, injustas. Lo más importante es que al explicar las causas de las inequidades en salud, el libro no se detiene en el análisis de la situación de salud que supone riesgo, sino que escarba en lo más profundo para descubrir las raíces del riesgo identificando los factores sociales, económicos y políticos que crean las condiciones para el aumento de la vulnerabilidad y la susceptibilidad.” Geeta Rao Gupta, Ph.D., Presidenta, Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer “El vínculo entre privación socioeconómica y mala salud se ha hallado siempre y cada vez que se lo ha buscado. Lo importante es que este libro destaca la dimensión mundial del problema sobre la base de estudios específicos llevados a cabo en diversos países con distintos grados de desarrollo. Además, se concentra en la necesidad de actuar y en la manera de hacerlo. Se trata de un ejemplo espléndido de lo que se puede lograr con una cooperación internacional dedicada (y bien financiada).” Sir Douglas Black, Antiguo Presidente del Colegio Real de Médicos y autor del trascendental estudio “Desigualdades de salud: el Informe Black” “Timothy Evans y sus colegas han tomado el toro por las astas en este libro excelente, que contiene un análisis profundo de las desigualdades en salud y las formas de corregirlas. Los editores han movilizado a expertos sobresalientes en distintos aspectos relacionados con el tema y sus contribuciones hacen de este libro un verdadero clásico y un valioso texto de referencia. Adetokunbo O. Lucas, M.D., Profesor Visitante, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, Inglaterra, Reino Unido

ACERCA DE LOS EDITORES Timothy Evans, D.Phil., M.D., es Director de Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, Nueva York. En la actualidad, forma parte de la Junta de la Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones y del Foro Mundial para la Investigación en Salud. Margaret Whitehead, Ph.D, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool, Reino Unido. Es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (EURO) en el campo de las desigualdades de salud, y en la actualidad estudia aspectos de la equidad en relación con las reformas del sector salud en el mundo. Finn Diderichsen, M.D., Ph.D., es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Ciencias de Salud Pública del Instituto Karolinska. Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia. Abbas Bhuiya, M.A., Ph.D., es jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh. Goza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en cuestiones relacionadas con los determinantes sociales, económicos y conductuales.

DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD

“Fue un verdadero placer leerlo y creo que es la clase de libro que servirá como texto de referencia durante muchos años.” Sir George A. O. Alleyne, Director, Organización Panamericana de la Salud

Evans Whitehead Diderichsen Bhuiya Wirth

Algunas opiniones sobre

Publicación Científica y Técnica No. 585

Editado por Timothy Evans Margaret Whitehead Finn Diderichsen Abbas Bhuiya Meg Wirth

DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD de la ética a la acción

Meg Wirth, M.P.A., coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud para el Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Sus trabajos previos en salud pública incluyen una iniciativa para una maternidad sin riesgo en Indonesia, y la creación de un programa de salud de amplio alcance en la región de los Apalaches de los Estados Unidos.

Organización Panamericana de la Salud ISBN 92 75 31585 X

www.paho.org

Celebrando 100 Años de Salud

Fundación Rockefeller

Organización Panamericana de la Salud

Desafío a la falta de equidad en la salud

Editado por

TIMOTHY EVANS MARGARET WHITEHEAD FINN DIDERICHSEN ABBAS BHUIYA

Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos

MEG WIRTH

DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD de la ética a la acción Publicación Científica y Técnica No. 585 Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2002

2002

Publicado originalmente en inglés con el título: Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action

© 2001 The Rockefeller Foundation All rights reserved ISBN 0-19-513740-X La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa de Publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo de la Fundación Rockefeller. Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción Washington, D.C.: OPS, 2002. (Publicación Científica y Técnica No. 585) ISBN 92 75 31585 X I. Título II. Fundación Rockefeller III. Series 1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD 2. JUSTICIA SOCIAL 3. DESARROLLO HUMANO 4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD 5. INEQUIDADES EN SALUD 6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES LC RA395.O68d 2001 © 2002 The Rockefeller Foundation Todos los derechos reservados Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad.

La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la que descansa su felicidad y su poderío como Estado. —Benjamin Disraeli

Contenido Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ix George A.O. Alleyne Prólogo, xi Sheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh Prefacio, xiii Agradecimiento, xvii

Parte I Establecimiento de los valores, 1 1. Introducción, 2 Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth 2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12 Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead 3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26 Fabienne Peter y Timothy Evans 4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36 Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer

Parte II Evaluación y análisis de la divisoria de salud, 49 Introducción a la Parte II, 50 5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52 Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth 6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74 Amartya Sen 7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82 Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao 8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98 Toshihiko Hasegawa 9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114 Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman 10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132 Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco, Guillermo Marshall y Derek Yach 11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148 Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev

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CONTENIDO

12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168 Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime, Augustine Massawe y Lawrence Munyetti

Parte III Atacar las causas profundas, 185 Introducción a la Parte III, 186 13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188 Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen 14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206 Lucy Gilson y Di McIntyre 15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228 Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime 16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246 Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams 17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260 Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin

Parte IV Construcción de sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos, 277 18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282 William C. Hsiao y Yuanli Liu 19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300 Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez, Patricia Hernández y José Luis Torres 20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320 Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan

Parte V Conclusión, 333 21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334 Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson Colaboradores, 353 Lista de revisores, 362 Glosario, 365 Índice, 371

Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español

La Organización Panamericana de la Salud adhiere a las cinco iniciativas que recoge este libro en su prefacio: 1) articular los conceptos y valores básicos de la equidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de medición y métodos para la investigación sobre salud y para el diseño de políticas que ayuden a corregir las inequidades en este campo; 3) impulsar la investigación científica sobre las inequidades en la salud sanitarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fundamentos científicos que sirvan de base a una toma de conciencia proactiva, así como a los programas y a las políticas, y 5) promover acciones que disminuyan las inequidades en la salud en todos los niveles de la sociedad, proporcionando información concreta a las esferas de decisión. Mediante la difusión de este libro, que constituye un verdadero hito en el desarrollo del pensamiento de la salud pública de los últimos años, la Organización Panamericana de la Salud ratifica su compromiso histórico con los pueblos de la Región de combatir uno de los principales problemas de salud que se han de enfrentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia de desigualdades injustas, evitables e innecesarias. Esperamos que el libro resulte de utilidad para quienes pueden y deben orientar las políticas públicas que afectan a la salud y al bienestar de los pueblos de las Américas hacia la consecución de una mayor equidad.

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mérica Latina y el Caribe es la región más inequitativa del mundo en lo que se refiere a distribución de la riqueza; en consecuencia, no sorprende que también prevalezcan las desigualdades en materia de salud. Esta falta de igualdad y equidad en la salud constituye un grave problema de justicia, y en ello radica su importancia. Es este reclamo lo que ha dado origen al libro Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción, publicado en inglés por la Fundación Rockefeller y traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud. Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el grado de salud está determinado socialmente, es necesario desentrañar los mecanismos mediante los cuales las condiciones sociales afectan a la salud, ya que solo este conocimiento permitirá disminuir las inequidades. En el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades en salud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead sostienen que si se pretende entender las inequidades sociales en el campo de la salud e intervenir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los condicionamientos biológicos como hacia los mecanismos de la sociedad. Como señalan los autores mencionados, esto no es novedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró un conjunto organizado de datos sobre la salud y la enfermedad, y se puso de relieve el interés por conocer las causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias. Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preocupación manifiesta por combatir las inequidades de salud, explicar los mecanismos que las favorecen y recopilar las investigaciones correspondientes en volúmenes como este, que merece ser destacado por su ardiente defensa de la equidad en la salud.

George A. O. Alleyne Director

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Prólogo

un país. El cuerpo completo no puede permanecer activo sin uno de sus miembros. De la misma forma, la sociedad resulta mutilada y no puede desarrollarse sin el progreso de su población femenina. La salud es la base de toda felicidad. Las posibilidades de construir un mundo desarrollado en el nuevo siglo dependen de manera crucial de que el acceso a los requisitos indispensables para la salud sea igual para todos los miembros de la sociedad. Por suerte, estamos trabajando junto con el resto del mundo con objeto de erradicar la inequidad en salud del entramado de la sociedad en que vivimos. En uno de los capítulos que integran este volumen se documenta el impacto positivo y el éxito de un programa de alivio de la pobreza centrado en la eliminación de las inequidades en los resultados finales de salud de los ricos y pobres de Bangladesh. El mundo presta cada vez más importancia al desarrollo humano. En nuestro país, pudimos eliminar la disparidad en el acceso a la educación primaria de niños y niñas. Tenemos programas pragmáticos para la potenciación de la mujer, de modo que pueda participar en la toma de decisiones junto al varón. Estos pocos ejemplos demuestran que existe una luz al final del túnel y que estamos dispuestos a avanzar con el resto del mundo hacia un futuro en el que la disparidad entre los distintos grupos de la población no sea más que una extraña reliquia del pasado. En esta ardua tarea, las acciones conjuntas de la gente y los gobiernos del Norte y el Sur, tal como lo refleja de manera tan satisfactoria la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud (Global Health Equity Initiative, GHEI), tendrán una enorme importancia. Por último, felicito a los editores y a los autores de los distintos capítulos por sus originales trabajos que, estoy seguro, tendrán una profunda repercusión en la concepción de la equidad y la inequidad en el mundo futuro. También agradezco a la Fundación Rockefeller y al Organismo Sueco para el Desarrollo Internacional su apoyo a esta Iniciativa.

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e complace mucho que se publique un libro tan necesario como Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción. Es el resultado de una investigación esmerada y vanguardista realizada durante los tres últimos años en Bangladesh y en muchas otras partes del mundo. Me siento orgulloso de que el congreso en el que se presentaron por primera vez las conclusiones de estos estudios tuviera lugar en Dhaka, y de haber tenido la fortuna de poder hablar allí también. Es verdaderamente un gran placer y honor para mí escribir este prólogo. La cuestión de la inequidad en distintos aspectos de la vida constituye un problema mundial. La desigualdad, o lo que es más importante, la inequidad, es un tema que nos preocupa a todos. Nos deja anonadados ver cómo se perpetúa la falta de equidad entre varones y mujeres, entre las zonas urbanas y rurales y entre los ricos y los pobres. Al comienzo del tercer milenio, las grandes diferencias entre las condiciones de salud de los diversos subgrupos de población son, sencillamente, inaceptables para nosotros. Bangladesh es uno de los tres países del mundo donde la vida de las mujeres es más corta que la de los varones. Es una desgracia, pero también es un hecho, y es necesario cambiarlo. Es esencial garantizar iguales derechos a las mujeres y los varones en todas las esferas de la vida. La Constitución de Bangladesh así lo prevé. Creo que para el desarrollo de cualquier sociedad o nación, tanto los derechos de las mujeres como de los varones deben estar igualmente desarrollados. Una sociedad nunca podrá evolucionar por completo si las mujeres ocupan un segundo plano y solo los varones reciben educación, cultura y asistencia sanitaria. Esto es especialmente cierto en países en desarrollo como Bangladesh que han de tomar medidas enérgicas para mejorar sus condiciones socioeconómicas. Índices de alfabetización bajos, malnutrición y malas condiciones sanitarias, sobre todo de las mujeres y los niños, pobreza rampante, mortalidad infantil prematura y nivel general de vida muy por debajo del umbral de la pobreza son solo algunas de las situaciones comunes a estos países. Las naciones ricas y desarrolladas deben extender sus manos generosas a este respecto. La igualdad de derechos entre varones y mujeres puede ayudar a asegurar el desarrollo equilibrado de una sociedad y también de

Sheikh Hasina Primer Ministro de Bangladesh Gobierno de la República Popular de Bangladesh Dhaka, 12 de enero de 2000 xi

Prefacio

Iniciativa fue concebida en septiembre de 1995, cuando investigadores y analistas políticos estadounidenses y suecos reunidos en el Centro de Estudios sobre Población y Desarrollo de Harvard comenzaron a analizar la política sueca encaminada a reducir la inequidad. Esto condujo a discusiones más amplias, que abarcaron a otros países, en relación con el importante desafío que actualmente suponen para la salud pública las inequidades en salud. Al mismo tiempo, se hizo evidente que la respuesta política convencional era insuficiente o incluso contraproducente. Se necesitaba mucho más para despertar la conciencia mundial, aumentar la capacidad, tanto en los países del Sur como del Norte, de diagnosticar sus propios problemas, y motivar y estimular las acciones adecuadas. La GHEI representa un trabajo concertado para asegurar que la investigación sobre la equidad en salud la realicen los investigadores de los países más afectados por las inequidades sanitarias. La primera fase de este trabajo, una Iniciativa de tres años, fue diseñada por un grupo internacional e incluye cinco objetivos:

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otivado por una preocupación común sobre las diferencias inaceptables en materia de salud, lo que comenzó como una pequeña colaboración internacional en 1996 evolucionó a la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud (GHEI). Esta red abarca a más de 100 investigadores de más de 15 países, unidos por su deseo de encontrar vías que permitan corregir las inequidades en salud. Este volumen, que representa los esfuerzos combinados de este grupo diverso y multidisciplinario, presenta por primera vez los resultados de la GHEI. En paralelo con el desarrollo de la GHEI, aumentó el interés por las desigualdades sanitarias tanto en la literatura como entre los responsables políticos. En 1998, se publicó en Gran Bretaña el Informe Acheson sobre la Falta de Equidad en la Salud. En los Estados Unidos, tanto los Institutos Nacionales de Salud como el Director de Salud Pública (Surgeon General) declararon que la equidad en salud constituía una prioridad fundamental. El Ministro de Sanidad vietnamita estableció de manera explícita la equidad y la eficiencia como doble objetivo del sistema sanitario. En el ámbito mundial, el Banco Mundial, el UNICEF, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud definieron la erradicación de las inequidades en salud como una meta importante y comenzaron a poner en marcha programas destinados a este fin. Se dedicó un número especial del Boletín de la Organización Mundial de la Salud (78[1]2000) a las inequidades en salud y el Informe sobre la Salud Mundial de 1999 incluyó un análisis del exceso de riesgo para la salud soportado por los pobres de todos los países. Además, en el verano de 2000 se creó en Cuba una nueva organización, la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud. Así, Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción es una prueba de que el centro de atención mundial ha cambiado para dirigirse hacia las inequidades en salud. La GHEI está financiada por la Fundación Rockefeller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Internacional (OSDI) y su financiación refleja sus orígenes. La

1. Articular los conceptos y valores sobre los que se sustenta la equidad en salud. 2. Desarrollar medidas y métodos para la investigación en salud y para el diseño de políticas que ayuden a analizar la equidad y la inequidad en salud. 3. Estimular la investigación empírica sobre inequidades en salud en los países en desarrollo. 4. Fundamentar científicamente la promoción de las políticas y los programas proactivos. 5. Potenciar las acciones destinadas a reducir las inequidades en salud en todos los estratos de la sociedad, proporcionando a los responsables políticos conocimientos y sugerencias concretas para lograr el cambio. De 1996 a 2000, la primera fase de la GHEI desarrolló agendas de investigación tanto conceptuales como prácticas. En esta fase, seis grupos de trabajo internacionales e interdisciplinarios abordaron desde una xiii

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PREFACIO

óptica de equidad el estudio de varios aspectos conceptuales importantes: ética, determinantes sociales, género, mediciones, financiación de la atención de salud, globalización y política. Estos grupos conceptuales convocaron seminarios temáticos y reunieron a los líderes de sus campos respectivos para tratar de los cimientos conceptuales de la equidad sanitaria. De esos seminarios surgieron otras publicaciones, entre las que se encuentran volúmenes editados sobre ética y desigualdades de género. Las próximas publicaciones incluyen Public Health, Ethics and Equity (Oxford: Oxford University Press) y Engendering International Health: the Challenge of Equity (Cambridge: MIT Press). Junto a este trabajo conceptual, 12 equipos, representativos de varios países del Sur y del Norte, emprendieron análisis minuciosos de países. El centro de atención de estos estudios fue establecido por los propios equipos, con reuniones periódicas del grupo mayor que permitieron compartir ideas, métodos y resultados. La composición de los equipos fue también heterogénea, abarcando desde investigadores de distintas disciplinas hasta responsables políticos y voluntarios de organizaciones no gubernamentales. En Asia, se estudiaron los casos de Bangladesh, China, Japón y Viet Nam; en África, los de Kenya, Tanzanía y Sudáfrica. México, Chile y Estados Unidos, este último con dos estudios, representan a las Américas, mientras que Europa está representada por un capítulo sobre Rusia y una comparación sueco-británica. Es bastante raro encontrar investigaciones sobre las inequidades en salud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en este volumen se presenta una investigación original de este tipo, yuxtapuesta a las inequidades observadas en los países industrializados y de ingreso medio. Existen al menos tres características fundamentales que hacen única a la GHEI, además de la amplia gama de países estudiados y de la gran cantidad de investigadores internacionales involucrados: • Los participantes en la Iniciativa comparten los valores y las preocupaciones comunes sobre equidad, un interés que, para empezar, atrajo a muchos de ellos hacia la Iniciativa. • Los análisis de los distintos países fueron realizados por equipos de estudiosos de cada país y no por “expertos” del norte venidos del exterior. Este aspecto es importante para la generación de un sentido de propiedad y para asegurar resultados pertinentes y nutrir el interés y la capacidad en el análisis de la equidad en salud. • Los participantes en esta Iniciativa, mediante una estructura de soporte mutuo, pudieron establecer un diálogo continuo sobre las múltiples y complejas dimensiones del análisis de la equidad en salud. Las reuniones realizadas para facilitar los intercambios, mantenidas en diversas localida-

des de todo el mundo, brindaron oportunidades extraordinarias para que los diversos grupos pusieran a prueba sus ideas, y las de todos los demás, sobre la equidad en salud. Aunque todos los participantes se beneficiaron del intercambio, este fue especialmente importante para los que trabajaban en países donde la experiencia sobre el análisis de la equidad sanitaria era escasa o nula.

Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción ha sido diseñado para llevar el análisis político y de investigación de la GHEI a un público lector más amplio, no especializado, formado por estudiantes, profesionales y responsables políticos. Es el primer libro que proporciona una perspectiva global sobre la equidad en salud, con aportaciones del más alto nivel procedentes de cada país. Como reflejo del propósito de la propia GHEI, el libro pretende contribuir a la producción de una capacidad global para medir, controlar e interpretar los progresos de la equidad sanitaria en los ámbitos nacional e internacional, para sostener la acción. El libro está organizado en torno a cuatro elementos claves que estructuran una respuesta sistemática a las inequidades en salud: establecimiento y refuerzo de los valores compartidos (parte I), descripción de la divisoria sanitaria y análisis de sus causas (parte II), corrección de las causas profundas de las inequidades en salud (parte III) y reducción de las consecuencias negativas de la mala salud y construcción de sistemas de asistencia sanitaria más equitativos (parte IV). Este volumen aborda cada uno de estos elementos por separado. En la primera parte se identifican las bases fundamentales de una respuesta sistemática, referidas al establecimiento de conceptos y principios compartidos para la acción. El capítulo 2 trata de los conceptos y teorías sociales. Plantea la cuestión fundamental de la forma en que las sociedades generan y mantienen las inequidades sociales y sanitarias, y presenta una estructura unificadora para el diseño de la investigación y el desarrollo de políticas al respecto. En el capítulo 3 se dilucidan conceptos éticos: ¿Qué es la equidad en salud? ¿Cómo se relaciona con la justicia social? ¿Por qué debemos preocuparnos por las inequidades en salud? El concepto de globalización se explora en el capítulo 4, que hace una valoración de su posible influencia en la equidad. ¿Cómo, entonces, pueden confrontarse y utilizarse los actuales procesos de globalización para que favorezcan la equidad en salud, en lugar de empeorarla? La segunda parte está dedicada a la valoración de la divisoria sanitaria y al análisis de sus causas. Se inicia con un resumen de las consideraciones fundamentales sobre la medición en el capítulo 5, donde se esbozan

Prefacio los métodos e indicadores útiles para llevar a cabo las valoraciones, tanto en los países que cuentan con muchos datos como en los que disponen de pocos. En el capítulo 6, Amartya Sen, premio Nobel de Economía, continúa la exposición sobre las mediciones, considerando algunos de los retos más importantes que plantea la medición de las inequidades en salud. Siguen después seis estudios de caso de distintos países, que describen cómo hicieron los investigadores para examinar la magnitud y la naturaleza de las inequidades en salud en sus países o cómo se analizaron sus causas, demostrando la forma de hacer un mejor uso de los datos disponibles. Estos casos comenzaron con los países en los que se efectuaron estudios basados en zonas (China y Japón), seguidos de aquellos en los que se utilizaron datos individuales (y basados en zonas) para analizar las diferencias sanitarias según la raza, la edad, el nivel de educación y la causa (Estados Unidos, Chile y Rusia). En el último capítulo de esta parte se presenta la experiencia de Tanzanía, que ilustra cómo los métodos cualitativos pueden contribuir a nuestro conocimiento de la naturaleza y las causas de las inequidades en una sociedad. La tercera parte considera la forma de corregir los determinantes principales de la falta de equidad en salud, comenzando con un capítulo que resume las inequidades entre los géneros. En el capítulo mencionado se subrayan los puntos de partida políticos más importantes y se citan ejemplos de cada uno de ellos en relación con el género. Los cuatro capítulos siguientes analizan las causas profundas de la inequidad en distintos ámbitos: Sudáfrica (acción multisectorial para hacer frente al legado de la segregación racial), Kenya (sector del transporte y accidentes de tráfico), experiencias sobre intervenciones dirigidas en Matlab, Bangladesh, a partir de esquemas de microcréditos y otras estrategias destinadas a mejorar la situación social y económica de las mujeres en sus comunidades (corrigiendo a la vez la mala salud relacionada con la pobreza y las inequidades de género), y la comparación anglo-sueca (que ilustra algunos aspectos de los sectores del mercado de trabajo y la seguridad social).

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La cuarta parte se centra en las políticas orientadas a la atención de los que ya están enfermos: 1) amortiguando las consecuencias socioeconómicas de la enfermedad y 2) creando sistemas de asistencia sanitaria más equitativos. Tras un resumen introductorio a esta parte, el capítulo 18 aborda el aspecto concreto de cómo promover la equidad entre los géneros en la financiación de la asistencia sanitaria. Sigue el capítulo 19, en el que se hace un análisis importante y original sobre México, usando métodos para identificar las necesidades adicionales de las distintas zonas geográficas y exponiendo someramente las consecuencias de la asignación de los recursos para la provisión de una asistencia sanitaria que cubra estas necesidades. El capítulo 20 proporciona una visión del desarrollo político adoptado en Viet Nam, ponderando cuidadosamente los pros y los contras de los distintos métodos de financiación a la luz de las circunstancias socioeconómicas prevalentes en el país. Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción concluye con un capítulo que mira hacia el futuro y hacia un desarrollo más estructurado de la respuesta política. En el capítulo 21 se hace una revisión, orientada hacia la política, de la totalidad del proceso, de la ética a la acción, identificando las formas de combatir las inequidades en salud y poniendo de manifiesto algunas aplicaciones prácticas de los enfoques propuestos, extraídos del resto del libro. Se sugiere una forma de crear conciencia sobre el tema y de estimular a los responsables políticos de niveles distintos para que pasen a la acción. Dada la naturaleza global de la Iniciativa, se incorpora una sección importante sobre la forma en que las organizaciones internacionales podrían trabajar en conjunto para combatir estas inaceptables inequidades en salud. Este aspecto merece estar a la cabeza en la agenda de la salud pública del nuevo milenio. T.G.E. M.M.W. F.D. A.B. M.E.W.

Agradecimiento

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Se llevaron a cabo también muchas otras reuniones y trabajos de investigación centrados en los componentes específicos de la GHEI, para profundizar en los cimientos conceptuales de esta: el grupo sobre Género, dirigido por Gita Sen, Piroska Östlin y Asha George; el grupo sobre Ética, dirigido por Amartya Sen, Sudhir Anand y Fabienne Peter; el grupo de Mediciones, posibilitado por Vladimir Shkolnikov, Finn Diderichsen y Sudhir Anand; las reuniones sobre Determinantes Sociales, grupo dirigido por Ben Amick, Cynthia López y Jonathan Lavis, y el grupo de Economía liderado por Bill Hsiao y Yuanli Liu. A lo largo de su ciclo vital, la GHEI evolucionó sin dificultades gracias a la conducción de Alison Norris, en primer lugar, y luego de Meg Wirth. El financiamiento de la Iniciativa corrió a cargo de la Fundación Rockefeller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Internacional (OSDI) (se agradece especialmente el apoyo temprano de Eva Wallstam a la Iniciativa). La reunión de los estudios que constituyen la GHEI en un solo volumen es fruto del inmenso esfuerzo colectivo de muchos colegas. La autoría de los capítulos no abarca a todos los investigadores que contribuyeron a su preparación, ya que en muchos casos participaron en la recogida de los datos, la investigación y el análisis de los resultados de equipos de hasta 10 o 15 personas. Todo este esfuerzo se considera fundamental para la elaboración de los estudios finales aquí presentados. Se pidió a dos miembros del panel de consultores que revisaran cada capítulo. Su generosa aportación de experiencia y conocimientos mejoró inconmensurablemente la calidad del volumen. Por su meticuloso trabajo de redacción, edición y organización del glosario de este texto, tenemos una deuda de gratitud muy especial con Paula Holland y Valerie Tay. Agradecemos también a Helen Epstein por su trabajo de revisión del manuscrito ya casi terminado. Expresamos nuestra especial deuda de gratitud con el equipo de la biblioteca de la Fundación Rockefeller y, específicamente, con Tracey Friesen, por su notable eficiencia en asegurar la disponibilidad de materiales de referencia procedentes de lugares lejanos. Debe mencio-

as “semillas” de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud (GHEI) se sembraron en Bellagio, en febrero de 1996, cuando 10 personas Sudhir Anand, Giovanni Berlinguer, Abbas Bhuiya, Lincoln Chen, Göran Dahlgren, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Max Price, Al Tarlov y Margaret Whitehead se reunieron para tratar el problema de la creciente falta de equidad en salud entre los diversos países del mundo. Los participantes en esta primera reunión sentaron las bases de la investigación sobre la que erigir la Iniciativa, y de este volumen. En efecto, al cabo del tiempo, cuatro miembros del equipo original de diez pasaron a dirigir la edición y la Iniciativa creció hasta agrupar más de 100 miembros. El espíritu especial de la GHEI surge del entusiasmo, la diversidad y el calibre de sus integrantes. Las reuniones periódicas posibilitaron la realización de valiosos intercambios personales y la creación de lazos entre grupos hasta entonces separados. Varias instituciones y su personal se ofrecieron como anfitriones para estas reuniones: el Harvard Center for Population and Development Studies, el King’s Fund, en Londres, y el Centro de Estudios de Bellagio, en Italia (un marco idílico para la reunión fundacional de la GHEI y para una de sus sesiones finales). A lo largo de tres años, los participantes en la Iniciativa se reunieron para intercambiar ideas sobre el diseño de los estudios, los primeros resultados y los borradores finales de la publicación. Estas reuniones se celebraron en diversas partes del mundo, desde la Universitá de la Sapienza, Roma, Italia; el Ministerio de Sanidad en China; la Fundación Internacional Africana de Medicina e Investigaciones en Nairobi, Kenya, hasta la BRAC, una organización no gubernamental para el desarrollo rural de Bangladesh, en colaboración con el Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas de este país. La meticulosa planificación y la energía desplegada por los anfitriones de estos encuentros internacionales facilitaron un intercambio profundo de ideas y permitieron realizar visitas de campo a centros de salud y comunidades con el fin de ahondar en la comprensión de la realidad local. xvii

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AGRADECIMIENTO

narse el arduo trabajo y la paciencia de los colegas de la Fundación Rockefeller, agradeciendo en particular la colaboración de Orneata Prawl, Henni Donnenfeld y Di Eckerle. También desearíamos dar las gracias a Winifred Fitzgerald, Sue Carlson y Chris Cahill del Harvard Center for Population and Development Studies y manifestar nuestro agradecimiento a Terry Fischer, Alison Strong y Megan Klose de Communications Development, Inc., por su rigurosa revisión, diseño y producción de las figuras y cuadros contenidos en el texto. Damos las gracias a Jeffrey House, de la Oxford University Press, por su aportación estratégica en cuanto a la fluidez y formato de este libro y por su tarea de

hacer el contenido más accesible a los lectores no especializados. Por su trabajo en las etapas cruciales de la producción del volumen, debemos reconocer la atención a los detalles y al diseño prestada por Susan Hannan, Donna Miller y Edith Barry de la Oxford University Press. Además, queremos destacar que el refugio proporcionado bajo los auspicios del profesor Alayne Adams constituyó un espacio físico e intelectual esencial para el proceso de edición. Por último, reconocemos una enorme deuda de gratitud con nuestras familias, que nos proporcionaron apoyo y estímulo y soportaron nuestras largas ausencias para asegurar el desarrollo final de este producto.

P A R T E I

Fuente: Sean Sprague/Panos

ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

C A P Í T U L O 1

Niño en un campamento de trabajadores agrícolas estacionales clausurado por no reunir las condiciones establecidas en el reglamento sanitario. San Jose, California. Fuente: Mark Ludak/Impact Visuals/Picture Quest, 1992

Introducción TIMOTHY EVANS, MARGARET WHITEHEAD, FINN DIDERICHSEN, ABBAS BHUIYA Y MEG WIRTH

rurales, que tienden a ser las más pobres, y los centros urbanos, más ricos. Por ejemplo, la proporción de niños menores de 5 años con retraso del crecimiento es 50% mayor en las zonas rurales de Malawi que en las zonas urbanas del país. Ejemplos aún más espectaculares son los de Viet Nam y China, donde las tasas de retraso del crecimiento infantil son más de tres veces superiores en las poblaciones rurales (UNICEF 1999). La mortalidad materna en la provincia pobre de Quinghai del interior de China es 10 veces mayor que en las zonas costeras más prósperas, como la provincia de Zhejiang (véase el capítulo 7). En los países más ricos del mundo pueden observarse cuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortalidad más altas y más bajas, aparece una diferencia de 13 años entre la esperanza de vida de las mujeres y de 16 años en la de los varones, patrones que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza y de las minorías étnicas de la nación (Murray et al. 1998). Incluso en algunos de los países más saludables de Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandia y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lo largo del espectro social, de manera que los más pobres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos (Whitehead y Diderichsen 1997), con diferencias de hasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidad entre los ricos y pobres de un mismo país (van de Water et al. 1996; Valkonen et al. 1997). Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre las naciones como dentro de cada nación. Las oportunidades para gozar

Disparidades inaceptables en el campo de la salud

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n los últimos 50 años del siglo XX, muchos países lograron que las condiciones de salud mejoraran más que en cualquier otro período de su historia. Incluso en algunos de los países más pobres del mundo se alcanzaron progresos notables, con aumentos de la esperanza de vida y mejorías de la supervivencia infantil sin precedentes. Aunque estos éxitos generales podrían mover a la complacencia, cuando se profundiza en el problema aparece un cuadro muy distinto. Por ejemplo, en algunos países de África subsahariana, la edad media de muerte disminuyó entre cinco y dos años en el último decenio (Sen 1999). También se observan disminuciones marcadas de la esperanza de vida en países de la antigua Unión Soviética, con una crisis sanitaria de proporciones nunca vistas en la Federación Rusa durante los años 1993–1996 y caídas de la esperanza de vida a edades inferiores a los 60 años en los varones y a 72 años en las mujeres (véase el capítulo 11). Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que constituyen las sociedades, aparecen disparidades igualmente inquietantes. Así, en la Sudáfrica posterior al apartheid, la mortalidad infantil es cinco veces mayor en los negros que en los blancos, e incluso dentro de cada población racial/étnica existe una “divisoria de salud” entre los grupos pobres, los de ingreso medio y los adinerados (véase el capítulo 14). En muchas economías en desarrollo existen grandes diferenciales de salud entre las zonas

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

de buena salud son muy desiguales, tanto en los países ricos como en los pobres y tanto si el estado sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo.

¿Qué significa equidad en la salud? Este volumen refleja la preocupación creciente por las disparidades de salud existentes dentro de las naciones y entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las diferencias de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoración sobre la justicia de estas. Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia distributiva a la salud (véase el capítulo 3). La característica común de los estudios de caso de cada país incluidos en este volumen es que la atención de todos ellos se centra en la equidad en relación con los resultados finales de salud. Se trata de un punto de partida deliberado y basado en la premisa de que las desigualdades en los resultados finales de salud constituyen la dimensión más importante de la equidad en salud. Otras dimensiones, tales como la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí mismas, han de entenderse en relación con su impacto sobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lograr un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero cuando las disparidades de salud importantes persisten, la asistencia sanitaria equitativa no es condición suficiente para lograr la equidad en salud. De hecho, Sen (capítulo 6) señala que la valoración de la equidad en salud debe ampliarse y superar el marco de la asistencia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas de mejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la educación) y la libertad para lograr estos resultados. Los estudios sobre la equidad en salud utilizan nociones intuitivas sobre lo que es “justo” e intentan hacerlas más explícitas. El logro de una salud óptima no debería verse comprometido por el grupo social, político, étnico o profesional al que uno pueda pertenecer. En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen inequidades. Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto distinto de las disparidades en salud (salud de los niños o de los adultos, discapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales y urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos,

los autores sostienen que las desigualdades examinadas son evitables e injustas. Estas reclamaciones o juicios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara. Por ejemplo, en el caso del Japón, el análisis se propone valorar hasta qué punto el valor cultural “yokonarabi” (igual que el vecino) se refleja en la magnitud de las inequidades en salud de tipo geográfico o laboral (véase el capítulo 8). Más allá de los análisis empíricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza comprometiendo a los más intensamente afectados en la definición de las dimensiones de una inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzanía y Kenya (véanse los capítulos 12 y 15). Además de las demandas morales sobre la injusticia y de la consideración de que las inequidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanitarias que constituyen razones importantes para la movilización y la acción políticas. Entre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados finales de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los niños, las amenazas que representan para la salud de la población los reservorios residuales de infecciones epidémicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento económico o producen ambos efectos. Bajo las disparidades en salud a menudo subyacen profundos desequilibrios generados por la discriminación y las diferencias de poder. Estas discrepancias de poder tienen lugar a lo largo de un amplio arco sociopolítico: desde las situaciones de desorden y corrupción en las que algunos señores de la guerra controlan el estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo, representado por las naciones pacíficas y democráticas con jerarquías sociales y laborales bien arraigadas. Aunque las diferencias entre estos contextos distintos son obvias, tienen en común el fenómeno de que el contexto social en sentido amplio influye, sea en forma sutil o franca, en la salud de sus poblaciones. El objetivo de este volumen no es afirmar que la comunidad sanitaria debería combatir todos los casos de diferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestra meta el empeño políticamente poco realista de “aplanar” el gradiente social. Sin embargo, en el intento de producir una respuesta efectiva no es posible olvidar los determinantes sociales, económicos y políticos que son ajenos al sector sanitario, pero que afectan profundamente al estado de salud y a su distribución. De igual

Introducción forma, un intento bien articulado de corregir las inequidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto con tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisión de redes de seguridad, la protección contra el empobrecimiento por causas médicas, la educación, la formación laboral, la reducción de los riesgos ambientales y todos los esfuerzos destinados a garantizar la paz y la participación política general. “La mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social” (véase el capítulo 3). Posiblemente, sería más fácil garantizar un compromiso con la equidad en salud articulando objetivos que tuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el último capítulo de este volumen se proporcionan ejemplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósito principal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de los recursos (Whitehead et al. 1998).

¿Cómo se mide la inequidad en salud? Sin pruebas concluyentes sobre las tendencias de la equidad en salud no podemos ni exponer las disparidades actuales ni comprobar su disminución a lo largo del tiempo. Por tanto, en muchos países, la carencia de estadísticas vitales y de información sanitaria fidedigna representa la afirmación de hecho de que la salud de sus pueblos no importa. “La falta de estadísticas básicas de morbilidad y de mortalidad de la población negra [en Sudáfrica] es un signo claro de que, en el desarrollo de la política sanitaria, sus necesidades sencillamente no fueron tenidas en cuenta” (véase el capítulo 14). Incluso ante datos aparentemente completos, los requisitos para un análisis de la equidad suelen abarcar los vínculos entre los conjuntos de datos sociales y sanitarios, un aspecto metodológica y logísticamente difícil (Krieger et al. 1997). Pese a la limitación de datos, cada uno de los estudios de este volumen ha tratado de describir importantes disparidades sanitarias que, de otro modo, podrían quedar ocultas en el seno de indicadores de salud agregados. Sin embargo, es importante reconocer que estas descripciones de las inequidades en salud, tanto lo que se refiere a su naturaleza como a su magnitud, son sensibles a distintas consideraciones básicas (véase el capítulo 5). La gran cantidad de expresiones de la enfermedad, tanto en sí misma como a través de la incapacidad o la muerte, y las propiedades de su medi-

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ción (lo que Sen llama “mensurabilidad”) son consideraciones importantes para la valoración de la falta de equidad (véanse los capítulos 5 y 6). Otra consideración básica supone la identificación del grupo o norma de referencia con la que comparar la inequidad en los resultados finales de salud. Por ejemplo, la valoración de la inequidad en la supervivencia según el género puede suponer el establecimiento de juicios sobre la diferencia biológica (o inevitable) de longevidad entre varones y mujeres (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh) o la comparación de la supervivencia nacional con el promedio de las supervivencias de los países con grados de desarrollo similares (véase el capítulo 11). Bajo el discurso en torno a si las distribuciones de la salud deben valorarse con independencia del nivel agregado de esta, subyacen también consideraciones técnicas y relativas a los valores. Sostenemos que ambas cosas son necesarias: evaluar el nivel agregado de la salud y analizar las diferencias en salud, aun en contextos para los que se dispone de pocos datos. A pesar de estos desafíos o inconvenientes, se dispone de una amplia variedad de medidas, muchas de las cuales se utilizan en este volumen, que van de las simples e intuitivas a las de mayor complejidad técnica (véase el capítulo 5). Sin embargo, a pesar de las valoraciones ya expuestas en la literatura (Wagstaff et al. 1991), quizá sea prematuro hacer recomendaciones acerca de la mejor medida aislada. De hecho, la gama de aspectos implicados en el camino hacia la obtención de medidas fiables y válidas que puedan compararse en el tiempo y entre distintos contextos resulta desalentadora y, como concluye Amartya Sen en su capítulo, “aún falta mucho por hacer” (véase el capítulo 6).

¿Cuáles son los patrones mundiales de las inequidades en salud? Los análisis históricos revelan que si bien los factores relacionados con la mala salud cambian con el tiempo, también tienden a agruparse de manera desproporcionada en los extremos inferiores de la jerarquía social. En otras palabras, los más ricos, educados, poderosos y sanos de la sociedad tienen una capacidad muy superior para mejorar su propia salud en comparación con los más pobres, y este patrón persiste en el tiempo y en todos los lugares. Esta observación comprobada en el tiempo se confirma en este volumen, que presta una atención específica a la estratificación social de los resultados finales de salud en un contexto mundial. Se pone en tela de juicio la idea de que las disparidades sanitarias solo

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

se producen por encima de determinados niveles de riqueza nacional o, dicho de otra forma, que algunos países son demasiado pobres para que sus resultados finales de salud muestren alguna estratificación social significativa (Antonovsky 1979; Wilkinson 1996), es decir, la hipótesis de la privación material absoluta. A comienzos del decenio de 1980 existía en Bangladesh (uno de los países más pobres del mundo) un gradiente de mortalidad infantil muy abrupto, que dependía del género y de la posición socioeconómica: las mayores tasas de mortalidad afectaban a las niñas de las familias más pobres, mientras que las probabilidades de supervivencia eran mayores en los niños y aumentaban con el nivel de riqueza de los hogares (véase el capítulo 16). Las pruebas derivadas de estos casos respaldan el consenso creciente de que la inequidad es común a todos los países, cualquiera que sea su llamado nivel de “desarrollo”, de “riqueza” o de ambos. Un elemento unificador de los estudios de caso presentados en este volumen es que intentan documentar las diferencias de salud entre los grupos sociales. En Chile, se miden las disparidades de salud según los niveles educativos; el estudio relativo a los Estados Unidos se centra en los grupos clasificados según su raza o etnia y sus niveles de ingreso; en Rusia los indicadores son el sexo, la educación y el estado civil; y en México y el Japón los estudios enfocan los municipios y las prefecturas, respectivamente. En los párrafos siguientes se extraen diversos datos de esta colección de pruebas empíricas y se resumen las conclusiones más sobresalientes.

Pobreza y marginación En muchos de los países representados en este volumen, la pobreza y la marginación son las causas “fundamentales” de las inequidades en salud. En México, las tasas de mortalidad más altas de cada etapa de la vida, de la infancia a la vida adulta, afectan a los municipios más marginados, es decir, los de ingresos más bajos, infraestructura de viviendas más pobre, mayores índices de analfabetismo y mayor proporción de población indígena (véase el capítulo 19). En Tanzanía, la pobreza familiar produce un efecto dominó, con consecuencias directas para la salud y el bienestar de los adolescentes, pues los niños se ven forzados a dejar la escuela y trabajar. Como fuerza de trabajo no calificada, recurren a trabajos del sector informal en las minas o en las calles, ocupaciones que suponen riesgos desproporcionadamente altos para la salud (véase el capítulo 12). Las inequidades en salud se observan en relación con una amplia variedad de tipos y causas de enfermedad,

de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas, así como sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo del rango socioeconómico. En contradicción con la ortodoxia aceptada, las enfermedades transmisibles no son la única carga sanitaria que han de soportar los pobres. Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermedades no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran también de manera desproporcionada en las poblaciones más desfavorecidas. A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son consecuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efectos de la pobreza se combinan con múltiples formas superpuestas de discriminación o marginación. Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnico discriminado magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada. De la misma forma, aunque la inmensa mayoría de los sudafricanos pobres son negros, quienes se hallan en mayor riesgo son los integrantes de las familias encabezadas por mujeres, los de menor educación, los desocupados y los que habitan en los antiguos territorios segregados (“bantustanes”) (capítulo 14). Los efectos acumulativos de la pobreza y la marginación, que se extienden a lo largo de las generaciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado. Además, los más ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologías, las intervenciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilita que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápidamente sustituidos por otros (véase el capítulo 2). A menudo se equipara marginación y pobreza, pero aquella puede definirse también por la exclusión de origen geográfico, étnico o racial, e incluso como la consecuencia de la incapacidad o la enfermedad. Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas por la marginación, ya que su importancia relativa como variables de estratificación difiere según los contextos. De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en múltiples facetas del modo de vida. Como se señala en los capítulos de este libro, parte de la respuesta a la corrección de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades básicas y eliminar la pobreza estructural. Por tanto, las intervenciones de salud deben responder a mucho más que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de manifiesto por un síntoma o enfermedad

Introducción

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Kaabong, Karamoja, Uganda. Mujeres del grupo étnico Karamojong descargan ladrillos de barro cocido que han preparado como parte del plan de trabajo del Programa Mundial de Alimentos. Las mujeres están construyendo locales de capacitación femenina en comercio a pequeña escala y para la sede del Club de Mujeres de la comunidad. Fuente: Crispin Hughes/Panos

particulares. Es esencial avanzar mucho más y corregir los riesgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no solo los efectos asociados a estos riesgos. Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Bretaña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras políticas sociales y redes de seguridad (véase el capítulo 17). El hecho de que la pobreza y la marginación estén tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una prioridad de la equidad en salud.

Ámbitos urbano y rural La rápida urbanización de muchas partes del mundo crea un terreno progresivamente más complejo para el análisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y urbanas. El tradicional “sesgo urbano” trae consigo una asignación preferente de los recursos y servicios a las poblaciones de las ciudades, pues son las que protestan más. Este sesgo parece haberse acentuado durante la rápida transición económica de China, aumentando las diferencias de salud entre las zonas rurales y urbanas. Sin embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros ca-

sos. En Rusia, la crisis de mortalidad que acompañó al “choque” producido por las reformas económicas se concentró sobre todo en las zonas urbanas. Los patrones emergentes de urbanización en Kenya concentraron el riesgo de accidentes de tráfico en las zonas más pobladas. Por último, en Sudáfrica, los peores niveles de salud de todos los grupos se observaban entre los marginados urbanos, además de la población rural y la de los bantustanes. La creciente concentración de los pobres del mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo campo de estudio para la investigación e intervención relacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998).

Posición social Es habitual encontrar paralelismos entre la posición social más elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma, cada unidad de aumento del nivel educativo o de la jerarquía profesional trae consigo el correspondiente incremento de los resultados finales de salud. A continuación, exponemos dos expresiones fundamentales de la posición social: la educación y el empleo, y su asociación con la salud y la equidad sanitaria.

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

Educación El papel de la educación como determinante de la salud está bien documentado y muchos de los estudios incluidos en este volumen aportan pruebas adicionales y nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación. En general, las probabilidades de supervivencia son mayores en las clases mejor educadas. En los estudios dedicados a China y Sudáfrica se observa una fuerte correlación entre los mayores índices de alfabetización o educación materna y la disminución de las tasas de mortalidad infantil (véanse los capítulos 7 y 14). En el Japón moderno, con niveles educativos muy altos, sigue existiendo una fuerte asociación entre las diferencias de educación de las mujeres de las distintas prefecturas y la esperanza de vida a los 40 años (véase el capítulo 8). También en los análisis chileno y ruso puede apreciarse el importante papel que desempeña la educación, que parece amortiguar los efectos adversos para la salud de la transición económica. Vega y sus colaboradores consideran que, sin la duplicación de la inversión en educación producida durante el período de reformas económicas en Chile, las inequidades en salud serían mayores de lo que actualmente son (véase el capítulo 10). De igual forma, en Rusia, las personas con mayores niveles de educación, especialmente las mujeres, se vieron menos afectadas por la crisis de mortalidad que aquellas cuyos niveles educativos eran más bajos (véase el capítulo 11). El peso de estas y otras pruebas hace de la educación una consideración política convincente para corregir las inequidades en salud. En primer lugar, parece que los niveles educativos más altos suponen menores riesgos de mala salud o muerte relacionados con una amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y la violencia y el alcohol. En segundo lugar, estos beneficios afectan a todas las culturas y países y pueden apreciarse en esta época de información global (véase el capítulo 4). Por último, los beneficios sanitarios de la educación no son específicos de una edad concreta, sino que se prolongan a lo largo de toda la vida y se extienden a las generaciones futuras. Como se afirma en el resumen del análisis sobre Tanzanía, los que permanecen en la escuela “se encuentran en el camino de la salud”, camino que conduce a una vida de oportunidades (véase el capítulo 12).

Trabajo o formas de ganarse la vida En el nivel más elemental, la relación entre empleo y salud se basa en si las personas pueden generar los ingresos suficientes para mantenerse. En Rusia, las mayores tasas de mortalidad de la población adulta afec-

tan a los desempleados. Además, la seguridad en el empleo influye en la esperanza de vida, y así, en Rusia existe una fuerte correlación entre la alta frecuencia de cambio de empleo individual y la disminución de la esperanza de vida. También es importante ver hasta qué punto el desempleo coincide con la pobreza o con una posición socioeconómica más baja. Existen pruebas de que la provisión de empleo supone un beneficio para la salud, tal como se observa en Bangladesh, donde se comprueba una correlación entre los beneficios para la salud de las mujeres y sus hijos y el aumento de la creación de oportunidades para las mujeres de generar ingresos a partir de microcréditos. Dentro de la población activa empleada, la salud se estratifica por medio de factores relacionados con el trabajo, tales como la exposición a peligros sanitarios específicos y el grado de regulación laboral. En Tanzanía, los adolescentes más desposeídos se ven forzados a ganarse la vida en ocupaciones de mayor riesgo, como el trabajo en minas insalubres o la participación en el comercio sexual (véase el capítulo 12). Las condiciones laborales no solo afectan a los trabajadores propiamente dichos, sino también al conjunto de la población. En Kenya, la creciente carga sanitaria atribuible a los accidentes de tráfico deriva, en parte, de una industria no regulada y corrupta que controla el sector matatu (autobuses) (véase el capítulo 15). Incluso en entornos en los que gran parte del trabajo se desenvuelve en el sector formal, existen importantes gradaciones entre las distintas ocupaciones. En el Japón, las tasas de mortalidad de los trabajadores agrícolas y del sector de los servicios son un tercio mayores que las de los directivos, profesionales, oficinistas y vendedores (véase el capítulo 8). Tanto en Suecia como en Gran Bretaña existen gradientes llamativos y bruscos de salud según la jerarquía, desde los trabajadores manuales no especializados o semiespecializados hasta los directivos y profesionales de más alto nivel (véase el capítulo 17). Estos gradientes sanitarios laborales se demuestran también en muchos otros contextos y constituyen una de las líneas fundamentales de estudio de los determinantes sociales de la salud.

Género La inequidad en salud derivada de factores relacionados con el género puede considerarse de dos formas distintas. En primer lugar, los sistemas sanitarios y sociales pueden no adaptarse bien a las diferentes necesidades de salud derivadas de la especificidad biológica de los varones y las mujeres. Quizás el ejemplo más llamativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea

Introducción el de las diferencias internacionales de la mortalidad materna: en los países más pobres del mundo, las probabilidades de que una mujer muera al tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más ricos son de 1 muerte por cada 2.000 partos. En segundo lugar, las diferencias de salud entre varones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los géneros y no a diferencias biológicas entre los sexos. Las diferencias en los papeles que las sociedades adjudican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una buena salud. Por ejemplo, la asignación de los alimentos en el seno de la familia suele mostrar un sesgo masculino que provoca la mayor frecuencia de desnutrición de las niñas. Esta preferencia cultural por los hijos varones que se observa en algunos países de Asia se traduce en una desproporción entre el número de varones y mujeres, fenómeno que Amartya Sen calificó como “desaparición de mujeres” (Sen 1992; Das Gupta 1998). En la mayoría de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los resultados finales de salud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean los diferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia, las mujeres viven ahora, como promedio, 13 años más que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vida entre géneros dentro de un país jamás registrada (véase el capítulo 11). Por el contrario, en China, la diferencia entre géneros en cuanto a las tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de la TMI masculina como a la inquietante ausencia de mejoría de la femenina (véase el capítulo 7). Al hacer comparaciones directas entre las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias biológicas subyacentes relativas a la supervivencia. Al ajustar la comparación de la mortalidad infantil de Bangladesh según referencias masculinas y femeninas, se comprobó la persistencia de una significativa inequidad entre los géneros, mientras que la comparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos (véase el capítulo 16). El análisis de las diferencias de salud entre los géneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distinción fundamental entre equidad e igualdad. Así, es perfectamente concebible que exista igualdad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en resultados finales que son equitativos. Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener expresiones muy distintas en los varones y las mujeres. El capítulo sobre género y equidad en salud proporciona ejemplos de las características de la mortalidad de las mujeres adul-

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tas pobres en comparación con la de los varones adultos pobres y demuestra que las ventajas relacionadas con el género varían entre los países (véase el capítulo 13). El análisis de Bangladesh revela que las inequidades socioeconómicas en la supervivencia de las niñas eran más pronunciadas que las de los niños a principios del decenio de 1980. Por el contrario, el análisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los diferenciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en México, confirma la observación de que los gradientes sociales en salud son, en general, más pronunciados o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sin embargo, es importante señalar que la comparación de estos gradientes sociales entre varones y mujeres puede verse comprometida por la insensibilidad al género del propio sistema de clasificación utilizado y así, por ejemplo, una comparación directa de las medidas existentes de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales específicas dentro de los niveles de una jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su hogar (Sacker et al. 2000). Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos de salud según el sexo. No solo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino que es probable que también existan diferencias relacionadas con los géneros entre sus causas subyacentes, las vías por las que el contexto social estratifica la salud y las enfermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales. Además, ha de valorarse el papel desempeñado por las políticas explícitas, tanto del sector sanitario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los géneros (véanse los capítulos 12 y 13).

Contexto social y políticas sociales Las políticas y el contexto social representan un amplio conjunto de determinantes que incluyen factores políticos, culturales, sociales y económicos. Como se expone en el capítulo dedicado a Sudáfrica, la naturaleza del sistema político, sus valores y procesos de participación definen las fronteras de las oportunidades para la equidad en salud. Los sistemas caracterizados por ausencia de democracia, corrupción generalizada, violencia, racismo endémico y discriminación de género abonan el campo para las inequidades en salud (y en otras esferas sociales). Por el contrario, las oportunidades para potenciar la equidad son mayores en las sociedades donde florece la democracia, se respetan los derechos humanos, existe transparencia y los ciudadanos gozan

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

de oportunidades para la participación cívica (alto capital social). Como reflejo de este contexto básico, las políticas macroeconómicas, laborales y sociales pueden limitar o facilitar las oportunidades de salud de los distintos grupos de la población. En la era de una política macroeconómica liberal, las estrategias “en pro del crecimiento” tienden a proporcionar mayores oportunidades a los que ya poseen los recursos y los niveles educativos más altos, en tanto que es poco probable que grandes grupos de la población puedan beneficiarse de ellas e incluso es posible, tal como sucedió en Rusia, que la transición económica cobre sus víctimas entre ellos. Por desgracia, se presta menos atención a las políticas educativas y laborales, que no solo modifican los efectos de las políticas macroeconómicas sino que son determinantes fundamentales de la condición humana y, en último término, de la salud humana en todos los contextos. La regulación de la industria del transporte, la promoción y el subsidio de sustancias tales como el tabaco y el alcohol, y el enfoque gubernamental de la violencia doméstica forman parte de la gama de políticas que inciden sobre la salud y la equidad en salud. En la medida en que todos estos aspectos del contexto social se consideran determinantes fundamentales de la salud, deben ir formando parte cada vez más importante de las estrategias de salud pública. Como reconocen Gilson y McIntyre, “los responsables de la política sanitaria [...] cumplen una función fundamental: señalar los aspectos en que las demás políticas pueden socavar las actividades destinadas a promover la equidad en salud” (véase el capítulo 14). Un componente esencial de la política social es el sistema sanitario o de atención médica. Aunque se sabe y se reconoce cada vez más que la asistencia sanitaria solo es un determinante más de los resultados finales de salud (Bunker et al. 1999), sigue siendo uno de los más importantes. Pese a los notables progresos del conocimiento y la tecnología médicos, el acceso a la asistencia sanitaria sigue sometido a fuertes sesgos, tanto entre los países como dentro de cada país. Además de las barreras económicas, geográficas y culturales que dificultan el acceso a la asistencia, las reformas generalizadas del sector sanitario que promueven la privatización de la asistencia y los esquemas regresivos de financiación de la salud constituyen un factor sobresaliente en la generación de inequidades en salud. En China, donde el sistema de asistencia sanitaria está experimentando estas reformas, más de la tercera parte de los pobres no pueden acceder a la atención hospitalaria porque sus costos son prohibitivos para ellos. En los que pueden acceder a esta atención, el costo puede

provocar un empobrecimiento que conduzca a las familias a una espiral descendente de endeudamiento y mala salud progresivos. Más allá de estos dos efectos estratificadores de la asistencia sanitaria se encuentra la tendencia más general de los sistemas de salud, incluso de los que ofrecen una asistencia universal y gratuita, a satisfacer de manera desproporcionada las necesidades de los grupos más sanos y ricos. En México, los municipios con mayor marginalidad, donde las necesidades sanitarias son mayores, tienen los índices más bajos de número de camas en hospitales públicos, de médicos per cápita y de porcentaje de partos hospitalarios.

Una respuesta mundial En todo el mundo, de acuerdo con diversas tendencias desarrolladas en los últimos decenios la necesidad de enfrentarse a las inequidades en salud es una cuestión de la mayor urgencia. En primer lugar, una cantidad creciente de países se encuentra en un período de intensa transición económica. Cuando este fenómeno se combina con políticas de crecimiento económico que no prestan atención a las inversiones sociales o a las políticas de compensación educativas y laborales, estas transiciones exacerban la magnitud de las inequidades en salud. Varios de los casos presentados en este volumen (Rusia, Chile, China) dan testimonio de estos efectos adversos. En segundo lugar, muchos países experimentaron una transición de la carga de la enfermedad que no es, tal como se pensaba antes, solo un paso de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles a medida que el país se desarrolla. Lo que sucede en muchos países es, más bien, que los pobres soportan ahora una desproporcionada carga triple: las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y las de tipo socioconductual. Así, son muchos los entornos en que la muerte y la incapacidad debidas a la violencia, el abuso de sustancias y los accidentes de tráfico afectan más a los pobres. Es probable que el movimiento hacia la globalización exacerbe las amenazas socioconductuales, con una repercusión desproporcionada previsible en los pobres (véase el capítulo 4). En tercer lugar, la globalización se está generalizando con gran rapidez como importante factor de estratificación de los resultados finales de salud. Falta por ver si su potencial se canaliza eficazmente o si sus amenazas se hacen realidad. Sin embargo, la comunidad sanitaria mundial no puede optar por esperar y ver lo que sucede. Antes al contrario, las preocupaciones y oportunidades sanitarias deben ser ventiladas activamente

Introducción en debates mundiales y en escenarios institucionales (capítulo 4). Como ya previó Jonathan Mann a mediados del decenio de 1990, no solo es mundial el riesgo del sida, sino que también lo es la respuesta (Mann 2000). La prueba de fuego de una nueva era para la equidad mundial en salud será la respuesta global a la epidemia de sida. En cuarto lugar se encuentra la evidencia de que la situación está empeorando y son cada vez más los países que informan que las disparidades en salud entre distintos grupos de su población aumentan a medida que lo hacen las desigualdades socioeconómicas. Un mensaje decisivo de este volumen, expuesto claramente por Whitehead y sus colaboradores en el capítulo 21, es que no necesitamos y no debemos tolerar estos desarrollos adversos. Aunque en todas las sociedades existen disparidades de salud entre los grupos sociales, es imprescindible insistir en que estas disparidades pueden modificarse mediante políticas específicas: no son inevitables. Ello requiere un nuevo enfoque de los esfuerzos para: • sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generar disparidades a través de los sectores sanitario y social • reconocer las inequidades en salud como un reflejo crítico de la injusticia social • promover la distribución de la salud como un aspecto esencial legítimo de la política sanitaria y de la investigación sobre la salud • producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir las inequidades

Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es solo la producción de salud, sino también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.

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C A P Í T U L O 2

Barriada de calles de tierra y alcantarillas abiertas. Puerto Príncipe, Haití. Fuente: Marc French/Panos

Bases sociales de las disparidades en salud FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS

Ninguna variación de la salud de los estados europeos es fruto del azar; es el resultado directo de las condiciones físicas y políticas en las que viven las naciones. William Farr, 1866

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MARGARET WHITEHEAD

des sociales en relación con la salud, debemos buscar tanto en las causas más profundas imbricadas en los mecanismos de la sociedad como en los mecanismos de la biología humana y en los aspectos clínicos relacionados con la forma en que las personas afrontan la enfermedad y la incapacidad. Este no es, de ninguna manera, un pensamiento radical. Ya en el siglo XIX, en todos los lugares en que existía la combinación de pensamiento epidemiológico crítico, disponibilidad de datos sanitarios y movimientos de salud pública bien organizados surgió un interés creciente por las causas sociales, físicas y biológicas de las enfermedades epidémicas (Beaglehole y Bonita 1997). Nosotros proponemos que una combinación similar de pensamiento claro, datos sólidos y movilización política son los componentes claves para progresar en la corrección de las actuales inequidades en salud. La bibliografía cada vez más abundante sobre los determinantes sociales de la salud (Marmot y Wilkinson 1999; Blane et al. 1994; Kuh et al. 1997) señala las diferencias sustanciales de salud entre los distintos sectores de población, diferencias que ponen en juego nuestro sentido de la justicia y suscitan nuestra curiosidad científica. Aunque se trata de un campo en rápida evolución, existen diversas generalizaciones emergentes que merece la pena resaltar.

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a percepción de William Farr de la naturaleza no aleatoria de las variaciones de salud entre los estados sigue siendo tan válida a principios del siglo XXI como lo era a mediados del XIX, y quizás aún más. Pese a la creciente capacidad de las sociedades para aumentar la longevidad y combatir las enfermedades, es muy preocupante la persistente omnipresencia de variaciones en materia de salud entre los países y dentro de ellos. Algunos podrían tratar de culpar a las tendencias de la asistencia sanitaria y de la investigación médica que prestan una atención excesiva a los individuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos y de comportamiento, dejando en un abandono relativo a los segmentos de población y a las fuerzas sociales que crean las diferencias sanitarias. Este punto de vista provoca vivos debates entre los investigadores de la salud, pues algunos consideran que debe hacerse una investigación clínica más profunda acerca de las causas proximales de la enfermedad (Rothman et al. 1998), mientras que otros destacan los avances sanitarios que podrían lograrse mejorando los conocimientos sobre los determinantes situados en posiciones más distales o alejadas (McKinlay 1993; Krieger 1994). En este capítulo se adopta la posición de que, si queremos conocer e intervenir para corregir las inequida-

1. Los gradientes sociales de salud están presentes en todos los países del mundo y no solo en las sociedades “ricas”. La “ubicuidad, tanto en el tiempo como en el espacio, del patrón observado de vinculación

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

sistemática de una peor salud y esperanza de vida más corta, se asocia con posiciones sucesivamente más bajas en cualquier sistema de estratificación social” (McIntyre 1998). Este hecho contradice la idea, más antigua, de que la existencia de una privación material absoluta y generalizada en algunas sociedades significa que la mayor parte de su población debe sufrir una mala salud, y que, por tanto, las diferencias entre los distintos sectores son escasas (Antonovsky 1967). También contradice la idea de que la pobreza absoluta es el principal determinante de las inequidades en salud, ya que existen gradientes en todos los países y sectores, incluso en las zonas donde la privación material es menos prevalente. De hecho, las inequidades en salud no desaparecen cuando se logra la supervivencia de todos (Stephens 1998). 2. Se conoce poco acerca de los mecanismos fisiológicos que vinculan los factores sociales con los resultados finales de salud, aunque existen algunos campos de investigación interesantes que podrían arrojar alguna luz, como sucede con las vías socioneuroendocrino-inmunitarias (Karasek y Theorell 1990) y la programación biológica (Barker 1998). ¿Qué importancia tiene el “estrés biológico” en lo que concierne a los comportamientos relacionados con la salud (Brunner y Marmot 1999)? ¿Cuáles son los efectos precisos sobre la biología humana del aislamiento social prolongado, la ruptura social, un nivel social bajo, las tensiones laborales y la inseguridad en el empleo? Las pruebas iniciales apoyan un mecanismo fisiológico en el que interviene la alteración funcional de las principales vías neuroendocrinas del estrés e indican que la hipótesis psicosocial no es solo verosímil, sino una importante consideración de la política social. 3. La conceptualización de los determinantes sociales de la salud es limitada, aunque se halla en rápida evolución. Tradicionalmente, los determinantes sociales se identifican como características del individuo, tales como la estructura de apoyo social que lo respalda, sus ingresos o su situación laboral. Sin embargo, las poblaciones no son meros agregados de individuos: las causas de la mala salud se agrupan en patrones sistemáticos y, además, los efectos en un individuo dado pueden depender de la exposición y de los resultados finales en otros individuos. La forma en que organizamos las comunidades, los lugares de trabajo y las sociedades en la escala nacional y mundial más amplia no podrá entenderse ni medirse si solo nos fijamos en los individuos. Los atributos de la comunidad no específicos de los individuos, como el capital o la cohesión sociales, y los procesos tales como la “globalización” desafían la caracterización individual de los

factores sociales (Kawachi y Kennedy 1997; Waitzman y Smith 1998). Estas importantes conclusiones extraídas de la literatura sobre los determinantes sociales ejercen (y seguirán ejerciendo) gran influencia en nuestro creciente conocimiento sobre las inequidades en salud. Aumenta ahora el interés por una investigación más explícita de los complejos aspectos que giran en torno a la imparcialidad de las desigualdades en salud, con la idea de diferenciar las variaciones en salud de las inequidades en salud (véase el capítulo 3 sobre Ética). Una parte de esta distinción implica estudiar los factores que producen estas diferencias de salud. En la medida en que estas causas están relacionadas con disposiciones sociales modificables, tales como el acceso a la asistencia sanitaria o las oportunidades de trabajo, pueden ser consideradas injustas. Por tanto, un análisis exacto de los orígenes sociales de las diferenciales de salud podría revelar los puntos de partida políticos para una acción eficaz destinada a corregir las inequidades. En este capítulo se presenta una de estas estructuras de pensamiento en relación con las bases sociales de las inequidades en salud.

Un marco para el conocimiento de los orígenes sociales de las inequidades en salud La generalizada orientación clínica de la epidemiología hace que, en la mayoría de los casos, se identifiquen los atributos “individuales” que diferencian los riesgos para la salud. Estos factores son la edad, el sexo, los hábitos alimentarios, el consumo de tabaco y alcohol, el peso y la presión arterial. La abundante literatura sobre los determinantes sociales de la salud insiste en que muchos de estos factores de riesgo individual se agrupan alrededor de la posición social de la persona (o están fuertemente asociados con ella) y de las características de su contexto social más amplio, por ejemplo, su lugar de residencia (rural o urbana), su entorno laboral o las políticas sociales y económicas más generales de la sociedad. Por ejemplo, a menudo se encuentra relación entre las posiciones sociales, medidas según los niveles educativos, la profesión o los ingresos, y un conjunto completo de riesgos sanitarios individuales, tales como el consumo de tabaco o una dieta de mala calidad. Además, el contexto y la posición sociales también pueden desempeñar un papel importante, compensando o predisponiendo a distintos sectores de población a las “consecuencias sociales” de las

Bases sociales de las disparidades en salud enfermedades o las lesiones. Para resultar práctico, todo marco debe captar la idea de que las vías finales fisiológicas que conducen a la mala salud individual se encuentran inextricablemente ligadas a las condiciones sociales. Además, la articulación de las acciones efectivas para corregir las inequidades en salud es compatible con el descubrimiento de las vías por las que el contexto y la posición sociales se relacionan con los resultados finales de salud y las consecuencias sociales de la enfermedad. Para llegar a este fin, utilizamos una estructura desarrollada por Diderichsen y Hallqvist (1998) y definida por cuatro mecanismos que desempeñan un papel en la generación de las inequidades en salud: la estratificación social, la exposición diferencial, la susceptibilidad diferencial y las consecuencias diferenciales. Para cada uno de estos mecanismos se identifican los puntos de partida políticos. En las secciones siguientes, se analizará por turno cada uno de los componentes, tal como se ilustra en la Figura 1.

Estratificación social (Mecanismo I) Contexto social es una frase deliberadamente amplia e indeterminada, que se utiliza para hacer referencia a toda una gama de factores sociales que no pueden medirse directamente en el nivel individual. Por tanto, el contexto comprende la estructura, la cultura y la función de un sistema social dado. Aunque no existe una definición sociológica o epidemiológica de contexto social, hay cuatro razones para establecer sus vínculos con la salud y su distribución. La primera se refiere al tema de la medición: determinados riesgos de enfermedad no son característicos de los individuos y solo pueden medirse en grupos o niveles sociales. A menudo, los indicadores del contexto se miden como agregados de las características de los componentes de una población; así ocurre, por ejemplo, con el promedio de ingresos o las tasas de desempleo. En otros casos, para capturar los aspectos del contexto social que no son simple función de la agregación de las características individuales, hay que utilizar medidas integrales como la legislación, las pautas culturales y las disposiciones institucionales (Diez-Rouz 1998). La segunda es la existencia de un aspecto conceptual: no puede considerarse que una población es solo una colección de individuos independientes. Por el contrario, hay que admitir que la población es también un sistema social en el que son importantes la distribución y el agrupamiento tanto de las exposiciones como de los resultados finales de salud, y en el que los contac-

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tos entre individuos “susceptibles” y “contagiosos” son cruciales para la transmisión de los agentes infecciosobiológicos y de los comportamientos sociales (Koopman y Longini 1994). La tercera deriva de una consideración etiológica: la estructura y la cultura del contexto social (el ambiente social) contribuirían a las causas de las enfermedades y lesiones. Conocemos vecindarios donde las normas permiten que la violencia prevalezca, e industrias y lugares de trabajo donde los reglamentos organizativos provocan estrés, con sus consiguientes efectos fisiopatológicos (Syme 1994; Hallqvist et al. 1998). La cuarta y última es que el contexto social abarca los mecanismos centrales de la sociedad que generan y distribuyen el poder, la riqueza y los riesgos. Como ejemplos pueden citarse los modelos educativos, las políticas laborales, las normas sobre géneros y los sistemas de representación política. Estos mecanismos existen en los ámbitos local, regional, nacional y mundial. Muchos dirían que los mecanismos mundiales son ahora más fuertes que nunca, mientras que los nacionales se debilitan (véase el capítulo 4 sobre Globalización). Los flujos de los recursos mundiales, la migración humana, los pagos de la deuda y la extensión de las empresas multinacionales son solo algunos ejemplos de aspectos del contexto social que ejercen una gran influencia en las condiciones relacionadas con la salud de las poblaciones de muchos países. Los individuos de una sociedad se definen en parte por su relación con el contexto social. Nos referimos al concepto de “posición social” para describir el “lugar” o estrato social de una persona dentro de la sociedad en la que vive. Estas posiciones (o clases) sociales, identificadas, por ejemplo, según el trabajo de los individuos, existen hasta cierto punto con cierta independencia de las personas que las forman (Sørensen 1994). En algunos países, el sexo, la raza o la religión establecen en forma determinante la posición social ocupada por la persona. Las posiciones sociales derivan de un contexto social concreto o están generadas por él, lo que significa que las clasificaciones de la posición social varían entre sociedades con distintas estructuras industriales o económicas. En las sociedades muy industrializadas, con un mercado de trabajo minuciosamente organizado por categorías profesionales, las clasificaciones laborales detalladas pueden ser una medida adecuada de la posición social, mientras que en las sociedades fundamentalmente rurales y agrarias, en las que existen infinidad de actividades generadoras de ingresos, la propiedad de la tierra o el tamaño de la vivienda podrían reflejar la posición social con mayor exactitud que el tipo de trabajo. En muchos países, el

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES Figura 1 Marco para dilucidar las vías existentes entre el contexto social y los resultados de salud y para introducir las intervenciones políticas SOCIEDAD

INDIVIDUO Estratificación social (I) Modificar la estratificación social (A)

Reducir las exposiciones (B) Contexto

Posición social

Exposición

Vulnerabilidad

diferencial (II)

diferencial (III)

social

Exposición específica

Reducir la vulnerabilidad (C)

Enfermedad o lesión

Consecuencias diferenciales (IV)

Contexto político

Prevenir las consecuencias desiguales (D)

Estratificación social adicional (I)

Consecuencias sociales de la mala salud

Mecanismos que intervienen en la estratificación de los resultados de salud. Puertas de entrada políticas.

Fuente: adaptada de Diderichsen y Hallqvist 1998

marcador principal de la posición social puede ser la raza, de modo que el origen étnico de una persona sea el que establezca sus probabilidades de empleo, sus ingresos y su lugar más probable de residencia. El concepto de “nivel socioeconómico” suele usarse como sinónimo de “posición social”, pero tiende a no guardar una relación explícita con las teorías de las fuerzas económicas y políticas que generan la falta de equidad (Sørensen 1994). El contexto social puede conducir a la equiparación de las oportunidades para los individuos a través, por ejemplo, de la igualdad de derechos de los ciudadanos

o el acceso universal a la asistencia sanitaria (Mecanismo I, Figura 1), pero también puede ampliar las desigualdades entre los miembros de la sociedad, como sucede cuando la amplitud y la forma de los beneficios sociales dependen de la ciudadanía o del trabajo. En todas las sociedades, los recursos más valorados se distribuyen de manera desigual entre las distintas posiciones sociales (Grusky y Takata 1992). Es típico que los individuos o las familias que ocupan las posiciones más ventajosas disfruten de una parte desproporcionada de los recursos más valorados (por ejemplo, propiedad, poder o prestigio). En este sentido, el proceso

Bases sociales de las disparidades en salud de estratificación social es una característica inevitable del contexto social y tanto asigna el poder y la riqueza a las posiciones sociales como selecciona a los individuos que han de ocupar las distintas posiciones. Además, las diferentes dimensiones de las posiciones sociales pueden agruparse o desplazarse en la misma dirección. Así, es más probable que una persona que forma parte de un grupo étnico minoritario alcance, por término medio, un nivel educativo más bajo, tenga menores oportunidades laborales y perciba menos ingresos que un miembro del grupo étnico mayoritario. En los Estados Unidos, este proceso dio lugar a la concentración de estadounidenses de origen africano en barrios urbanos con elevados índices de pobreza y escasas oportunidades (tanto educativas como de empleo) (Wilson 1987). La relación entre el contexto social y la forma en que las personas se distribuyen en determinadas posiciones sociales es un aspecto esencial de las diferenciales sociales de salud. La línea que separa las desigualdades de las inequidades en salud depende de si las disposiciones sociales subyacentes, que determinan las oportunidades para obtener salud (y otros resultados finales sociales), son justas o injustas (véase el capítulo 3). A su vez, la justicia está vinculada tanto a la forma en que el poder y la riqueza se distribuyen o “ajustan” a determinadas posiciones sociales, como a la forma en que los individuos se adaptan a estas. Antes de examinar las asociaciones entre los factores de riesgo o los resultados finales de salud y una posición social dada, es posible valorar la imparcialidad de los contextos sociales. La estructura y la función de determinadas instituciones y disposiciones sociales podrían juzgarse simplemente “injustas” si, por ejemplo, coartaran la movilidad de la mujer, defendieran el racismo institucionalizado o limitaran el acceso a la educación primaria en función de la capacidad de pago. Stephens (1998: 302) sostiene que las inequidades estructurales en la distribución del control de los recursos y las oportunidades para obtener mayor control constituyen el núcleo central de las inequidades en salud. Por ejemplo, en muchos países en desarrollo, los que tienen menos acceso al agua potable son los pobres que, además, pagan precios más altos que los ricos y obtienen agua de peor calidad (Stephens 1998). Por el contrario, un contexto podrá ser juzgado “justo” si existe un salario mínimo, si los impuestos son progresivos y si el acceso a la asistencia sanitaria es universal. Pueden existir contextos sociales en los que un ordenamiento intrínseco se considera justo o tolerable, por ejemplo, la posición en la escala laboral o el logro educativo, pero cuya asociación con desventajas en otros resultados finales importantes tales como el

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estado de salud despierta sospechas sobre su equidad. Un buen ejemplo es el que presenta el estudio sobre la salud del funcionariado británico, el Whitehall Study (Marmot et al. 1978). El hecho de que exista una clara jerarquía laboral, con funcionarios públicos de alto nivel que cobran salarios más elevados que los empleados de las categorías inferiores siguientes, puede no producir, por sí solo, una gran sensación de injusticia; pero la fuerte asociación entre descenso en la escala laboral y peor salud puede considerarse muy injusta. Estas inequidades en salud, fuertemente relacionadas con la posición y el contexto sociales, son ejemplos aleccionadores de las múltiples expresiones de la injusticia.

Exposición diferencial (Mecanismo II) Lo ideal sería que una teoría clara y sólida de la estratificación social, complementada con nociones compartidas de lo que es equitativo, informara sobre la selección de los indicadores adecuados del contexto y la posición sociales para el estudio de las inequidades en salud. La teoría debería ampliarse y postular los mecanismos potenciales que vinculan el contexto y las posiciones sociales con los resultados finales de salud. La cuestión es “cómo las fuerzas sociales, que oscilan entre la violencia política y el racismo, se encarnan en la patología individual” (Farmer 1999). Un resultado llamativo es que muchas enfermedades, cada una de ellas con sus distintos factores de riesgo establecidos, muestran patrones sociales similares, fenómeno al que se denomina hipótesis de la susceptibilidad generalizada (Berkman y Syme 1976). Una manifestación esencial de la teoría que relaciona las inequidades sociales con la salud es el mecanismo de la “exposición diferencial”: la idea de que cada posición social tiene sus propios patrones específicos de riesgos para la salud (Mecanismo II, Figura 1). En los distintos sectores sociales, las exposiciones pueden variar según su tipo, cantidad y duración. A igualdad de factores, estas exposiciones diferenciales podrían explicar el exceso de riesgo de mala salud asociado a las posiciones sociales más bajas a través de una amplia gama de enfermedades concretas. Por ejemplo, los trabajadores no especializados del sector servicios suelen ganar poco, y a menudo tienen un escaso control sobre sus trabajos y menos libertad para elegir formas de vida sanas. Como es probable que sus padres también fueran pobres, pudieron verse expuestos incluso a condiciones adversas durante su primera infancia, por ejemplo, a una nutrición deficiente. En los Estados Unidos existen pruebas crecientes de relación entre exposiciones ambientales y clase social. Los resultados relativos a una amplia

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

variedad de contaminantes, muestran que una posición social baja se asocia a trabajos y viviendas que suponen riesgos mayores de exposición tóxica, lo que a su vez conduce a agresiones tóxicas y a incapacidad (Schell y Czerwnyski 1998). En el mundo en desarrollo, las exposiciones asociadas a la vida en un ambiente empobrecido abarcan las enfermedades que se transmiten por el aire y el agua como la difteria, la tuberculosis, el cólera, la fiebre tifoidea, la hepatitis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo. Las conclusiones relativas a las exposiciones diferenciales se potencian por una perspectiva emergente de “curso de la vida”, según la cual las ventajas y desventajas se acumulan a lo largo de la vida, lo que implica que no basta una única valoración instantánea de las inequidades en salud (Bartley et al. 1997). La acumulación de riesgos sanitarios, e incluso la transmisión intergeneracional de riesgos para la salud generados socialmente (como la transferencia de la acumulación de plomo de la madre al hijo a través de la placenta), hacen necesaria una lente de gran angular para estudiar las exposiciones diferenciales y captar todos los riesgos que se corren a lo largo de la vida, asociados a exposiciones en todas las edades (Power et al. 1996; Holland et al. 2000; Schell y Czerwnyski 1998).

Vulnerabilidad diferencial (Mecanismo III) El agrupamiento de las exposiciones nocivas para la salud a lo largo de los gradientes sociales guarda una estrecha relación con el tercer mecanismo, la “vulnerabilidad diferencial”. El impacto sanitario de una exposición concreta dependerá de si existen o no otras causas o factores de riesgo asociados. Como las personas de posiciones sociales más bajas suelen estar expuestas a muchos factores de riesgo diferentes, y como estos pueden interactuar entre sí, la vulnerabilidad al efecto de una causa específica podría ser mayor en ellas que en los miembros de los sectores sociales más privilegiados (Hallqvist et al. 1998). En esencia, esta teoría postula que aunque un factor de riesgo determinado se distribuya en forma homogénea entre los sectores sociales, su repercusión en la salud puede ser desigual debido a las diferencias subyacentes entre ellos en cuanto a su vulnerabilidad o susceptibilidad en relación con ese factor (Mecanismo III, Figura 1). Esta vulnerabilidad podría reflejar también diferencias entre las defensas biológicas contra los factores que deterioran la salud de los grupos sociales. Así, las defensas inmunitarias de los miembros más vulnerables de la población (niños y ancianos) pertenecientes a cier-

tos grupos sociales podrían estar tan deterioradas, o resultar superadas en grado tal, que una exposición determinada magnifique o acentúe en ellos su impacto en la salud. Un concepto similar es inherente a la idea de la programación biológica, según la cual parece que los adultos corren mayores riesgos de enfermedad crónica por haber sufrido un estado de privaciones durante los períodos críticos del desarrollo intrauterino (Barker 1998). Las diversas teorías sobre la susceptibilidad ayudarían a explicar la elevación espectacular del grado de mala salud debida a causas crónicas en los varones del estrato socioeconómico más bajo verificada en Europa central y oriental durante la crisis económica (Kristenson 1998). El concepto de vulnerabilidad puede ampliarse desde la esfera biológica a la social. Así, se sostiene que la vulnerabilidad a la mala salud de las mujeres africanas deriva de su falta de acceso a la educación, de su mayor carga de trabajo, de sus mínimas posibilidades de generar ingresos y de la probabilidad de que algunas acaben formando parte del comercio sexual (Kalipeni 2000). Algunos autores señalan que, aunque se viva en la pobreza absoluta, el control psicosocial paterno sobre los recursos, aunque sean muy escasos, ejerce una influencia importante en la morbilidad y la mortalidad infantil debidas a las infecciones (Leon y Walt 2000). Estos aspectos relativos al control, al apoyo social y al bienestar psicológico aparecen fuertemente ligados a las nociones de vulnerabilidad diferencial a la mala salud. Es importante señalar que estas teorías de vinculación entre la posición social y las inequidades en salud no son mutuamente excluyentes. Es probable que tanto la exposición diferencial como la vulnerabilidad diferencial contribuyan a la falta de equidad en salud observada a lo largo de la escala social. Además, reflejan una base conceptual para el conocimiento del riesgo diferencial y, como tales, no sustituyen a la investigación sobre las vías que determinan los gradientes específicos. Por ejemplo, en el caso de Chile tratado en el capítulo 10, existe una fuerte relación entre el nivel educativo y la mortalidad. Para explicar esta relación hay que conocer la forma en que la educación influye en las condiciones de vida individuales, los comportamientos y el estado psicológico. Así, se planteó la hipótesis de que el efecto de la educación se produce mediante una o varias de las siguientes vías: 1) el mercado de trabajo y las condiciones familiares y económicas permiten a los individuos más educados conseguir los empleos menos peligrosos y mejor pagados; 2) las personas más educadas tienen más probabilidades de evitar los riesgos para la salud, por ejemplo el hábito de

Bases sociales de las disparidades en salud fumar y de participar en las conductas preventivas, tales como los exámenes físicos periódicos y la atención prenatal, y 3) la mayor educación posibilitaría un estado psicológico y social más elástico (sensación de control o de la propia eficacia) (Levine et al. 1994).

Mala salud debida al diferencial social (y económico) (Mecanismo IV) Lo mismo que Amartya Sen defiende la necesidad de trascender la idea del ingreso por el ingreso mismo (Sen 1999), las consecuencias sociales de la enfermedad trascienden la defensa de la salud por la mera salud. Ciertos acontecimientos, tales como los accidentes o el comienzo de una enfermedad crónica, suelen alterar la vida de las personas de manera dramática. La pérdida de una extremidad puede impedir la realización de determinados trabajos manuales, mientras que una dificultad en el lenguaje debida a un accidente cerebrovascular puede reducir gravemente las interacciones sociales. La mala salud puede iniciar una espiral descendente de gastos excesivos dedicados a la asistencia sanitaria y pérdida de ingresos procedentes del trabajo, espiral que a su vez incrementa el riesgo de empeoramiento de la salud. Por tanto, las “consecuencias sociales” se refieren al impacto que determinados episodios de enfermedad pueden ejercer en las circunstancias socioeconómicas de las personas y sus familias. El contexto social subyacente y la estratificación social pueden conducir a una distribución no equitativa de las consecuencias sociales de la mala salud. En un sistema sin redes de seguridad social, tal como la asistencia sanitaria universal o sin subsidios de desempleo o invalidez, los individuos y sus familias deben absorber los costos directos de la asistencia sanitaria y de la pérdida de ingresos debida a la imposibilidad de trabajar. Aunque este fenómeno afecta por igual a las personas de todas las posiciones sociales, la capacidad de los individuos para afrontar estos costos es extraordinariamente variada en función de sus circunstancias socioeconómicas. En general, los que pertenecen a los sectores más ricos pueden absorber más costos, a menudo disponen de pólizas de seguros privados, y no es probable que hagan recaer los costos sobre otros miembros de la familia ni que incurran en deudas importantes. Por otra parte, el colchón económico de los grupos más pobres es menor, tienen menos probabilidades de pagar o invertir en seguros privados y a menudo se ven forzados a encontrar nuevas fuentes de ingresos, bien a través de otros miembros de la familia, bien cargándose de deudas agobiantes (Mecanismo IV, Figura 1).

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Estas cuatro diferencias en la capacidad para resistir los choques externos provocan desviaciones de los costos y de las consecuencias de la enfermedad en contra de los estratos socioeconómicos más bajos. Incluso en entornos en que el contexto social proporciona fuertes redes de seguridad tendientes a la equidad, por ejemplo, un sistema de seguro sanitario universal, la escasez de las “reservas” de los sectores más pobres en términos de ingresos disponibles mínimos y escasas posesiones supone una mayor probabilidad de que se distancien aún más de los grupos privilegiados. Las consecuencias adversas para el bienestar superan a menudo a la persona y se extienden a su familia. En concreto, cuando un padre o proveedor de ingresos cae enfermo, los ingresos familiares destinados a la alimentación, la educación y la asistencia sanitaria de los hijos disminuyen (Pryor 1989; Evans 1989). El costo de la asistencia sanitaria puede empujar a las personas hacia la pobreza si los individuos con enfermedades graves o crónicas han de sufragar por sí mismos una parte sustancial de los gastos. La importancia de los gastos sanitarios catastróficos como causa principal de empobrecimiento se confirmó en un estudio mundial sobre 60.000 personas pobres titulado Voices of the Poor (Narayan et al. 1999). A mayor escala, la prevalencia de las enfermedades causantes de pobreza puede superar las posibilidades de afrontamiento no solo de los grupos más marginales de la población, sino también de la totalidad del sistema. Quizá no haya otro ejemplo más rotundo que el del África actual, donde el sida alcanza tales proporciones que amenaza el desarrollo de todo el continente. Por ejemplo, en Tanzanía se calcula que, debido a la existencia del VIH/sida, el producto interno bruto es entre 14% y 24% menor de lo que podría haber sido sin la epidemia (Banco Mundial 1993). En Zimbabwe se prevé que, para el año 2005, el VIH/sida consumirá 60% de los presupuestos sanitarios (UNICEF 1999). En Côte d’Ivoire se pierde cada día un maestro de escuela a causa del sida (Piot, comunicación personal 2000). Por tanto, los efectos empobrecedores de la enfermedad son evidentes a escala mundial, con poblaciones y naciones enteras mutiladas por los costos catastróficos de la pandemia de sida y, como consecuencia, es probable que tenga lugar una mayor estratificación global de las naciones.

Identificación de los puntos de partida políticos Por tanto, en resumen, hemos identificado cuatro mecanismos conceptuales que relacionan el contexto

Niños libaneses miran tras las rejas. Fuente: Bill Foley/Stock South/ Picture Quest, 1992

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Bases sociales de las disparidades en salud social con la aparición y afianzamiento de la falta de equidad en salud: estratificación social, exposiciones diferenciales, vulnerabilidad diferencial y consecuencias sociales diferenciales. Este análisis tiene por objeto aumentar el estado de concienciación sobre los inextricables vínculos existentes entre la jerarquía social universal y las inequidades, tanto de los resultados finales de salud como de las consecuencias de la mala salud. La justificación de esta línea de pensamiento es doble: incorporar de una manera más explícita y adecuada los factores sociales al diseño de la investigación científica y establecer fuertes vínculos con el mundo de la política, teniendo en cuenta que las inequidades sociales son, en gran medida, evitables, prevenibles e injustas. A partir del marco antes expuesto y tal como se señala a continuación, pueden identificarse varios puntos de partida de políticas destinadas a reducir la falta de equidad en salud. En el capítulo 21 se hace un análisis profundo de las opciones políticas destinadas a corregir las inequidades en salud.

Cómo influir en la estratificación social (punto de partida político A) Un importante punto de partida para las políticas dirigidas a reducir las inequidades en salud es el reconocimiento de la importancia del contexto social y de los efectos jerárquicos de la posición social. Aunque quizá sea esta el área más importante en cuanto a la disminución de las disparidades de salud, las rígidas distinciones entre los sectores a menudo hacen que la estratificación social se contemple como terreno de “otras” preocupaciones políticas y no como aspecto esencial para los responsables de la política de salud. Pueden considerarse dos enfoques políticos generales. El primero es la promoción de políticas que disminuyan las desigualdades sociales (punto de partida político A, Figura 1). Así, las políticas relativas al mercado de trabajo, la educación y el bienestar familiar pueden influir en las oportunidades de que disponen los ciudadanos para mejorar su bienestar y, de hecho, pueden definir la separación existente entre aquellos pertenecientes a las distintas posiciones sociales. De igual forma, las políticas encaminadas a reducir las disparidades entre los géneros influyen en la posición relativa de la mujer con respecto al varón. En concreto, es probable que la provisión de mayores oportunidades sociales y económicas a las mujeres pobres produzca efectos positivos para la equidad (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh). El segundo es una valoración del impacto de las políticas económicas y sociales para mitigar sus efectos sobre la estratificación social. En el caso de México estudiado en

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el capítulo 19, se demostró que las políticas sociales y macroeconómicas exacerbaron las desigualdades sociales expresadas mediante la medición de la “marginación” en el ámbito municipal, con el consiguiente aumento de las inequidades en salud entre municipalidades. Lo mismo establece el estudio sobre Sudáfrica, cuyos autores recomiendan una mayor vigilancia de las políticas de ajuste macroeconómico, dada su tendencia a acentuar, más que a amortiguar, las disparidades raciales subyacentes sistemáticas (véase el capítulo 14). Teniendo en cuenta el gran volumen de investigación que vincula la pobreza y la salud por medio de vías individuales específicas (exposiciones específicas), puede adoptarse una perspectiva central acerca de las opciones mejor situadas para reducir las inequidades sociales sin necesidad de hacer una amplia recogida de datos de salud individual para reproducir los resultados descritos en la literatura. Las nuevas investigaciones podrán mejorar la eficiencia de las políticas si identifican tipos concretos de procesos o mecanismos de estratificación social que favorecen las inequidades en salud. Según los defensores de los enfoques de “curso de la vida”, las políticas que previenen la acumulación de riesgos en los períodos sociales y biológicos críticos, tales como el desarrollo prenatal, el paso de la escuela primaria a la secundaria, la entrada en el mercado de trabajo y la salida del mismo, deben proporcionar una protección especial a las personas más vulnerables (Bartley et al. 1997; Blane 1999).

Disminución de las exposiciones y la vulnerabilidad (punto de partida político B y C) Más allá de los intentos de alterar los procesos de estratificación social, los responsables políticos deben centrarse más específicamente en la reducción del exceso de exposición a los peligros sanitarios sufrido por los que ocupan las posiciones sociales más bajas (punto de partida B, Figura 1). En general, las políticas de salud no diferencian las estrategias de reducción de la exposición o del riesgo según la posición social. Por ejemplo, las intervenciones antitabaco se dirigen sobre todo al conjunto de la población fumadora y no de manera específica a los fumadores pobres. Un resultado no buscado es que favorecen la disminución de la prevalencia del consumo de tabaco en los ricos y más educados, sin modificar la de los pobres, lo que, de hecho, aumenta la desigualdad social relativa al consumo de tabaco (Townsend et al. 1994). Sin embargo, existe una experiencia creciente sobre políticas sanitarias destinadas a combatir las inequidades

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

Barriada de calles de tierra y alcantarillas abiertas. Puerto Príncipe, Haití. Fuente: Marc French/Panos

en salud, en las que se establecen como objetivos las exposiciones específicas de las personas en posiciones desventajosas, tales como las que habitan en viviendas insalubres, trabajan en condiciones peligrosas o padecen deficiencias nutricionales (Marmot y Wilkinson 1999). En el caso del VIH/sida, las explicaciones sobre la transmisión del VIH centradas en la producción social de la enfermedad recomendarían una vigilancia centrada en la relación entre el aumento del riesgo de infección por el VIH y la pertenencia a sectores de población definidos por la carencia económica y la discriminación racial (Krieger y Zierler 1999). Los éxitos de estas políticas se miden por un beneficio desproporcionado favorable de los grupos diana o desfavorecidos. No obstante, la magnitud de este beneficio no es

esencial en el conjunto de las demás exposiciones ni, lo que quizá sea más importante, en relación con las fuerzas macroeconómicas y sociales (punto de partida político A), todas las cuales podrían estar empeorando, es decir, desplazándose en otra dirección. Esta conciencia de un cuadro más amplio podría ayudar a explicar por qué es tan difícil obtener documentación sobre cambios importantes de los perfiles de exposición de las personas desfavorecidas. También trae a colación un aspecto político más amplio, como es la cuestión de si basta con intervenir sobre una sola exposición. Otra forma de considerar esta modificación del efecto de las exposiciones es mediante la aplicación del concepto de la vulnerabilidad diferencial. La

Bases sociales de las disparidades en salud intervención sobre una exposición única puede no tener efecto sobre la vulnerabilidad de la población desfavorecida. Solo puede lograrse una reducción de la vulnerabilidad con la disminución de un conjunto de exposiciones o el mejoramiento significativo de las condiciones sociales relativas. Mucho se ha publicado sobre los beneficios de la educación femenina como uno de los medios más efectivos para corregir la vulnerabilidad diferencial de la mujer (Kalipeni 2000; Mehrotra 1997). La disminución de una exposición clave, tal como la falta de educación, puede disminuir la vulnerabilidad de la mujer en relación con otros riesgos (punto de partida C, Figura 1).

Prevención de las consecuencias desiguales de la mala salud y otras desigualdades sociales (punto de partida D) Dadas las inequidades en salud, ¿cómo puede el sistema frenar los hechos diferenciales injustos en su consecuencia de mala salud y evitar una mayor ampliación de las desigualdades sociales y las diferencias de los resultados finales de salud? Este campo de la política es el punto de intervención donde se concentran actualmente la mayor parte de los recursos dedicados a la asistencia sanitaria. Es típico que en la literatura relativa a la equidad de la atención de salud se defienda una asistencia adaptada a las necesidades (Wagstaff y van Doorslaer 1993). Por tanto, un aspecto esencial es la definición de la necesidad. Si esta se define sin sensibilidad por las necesidades específicas de las poblaciones desfavorecidas y se establece, por ejemplo, que todos los afectados por un ataque al corazón deben seguir una protocolo asistencial normalizado, es probable que las inequidades se acentúen. Pese a tener el mismo diagnóstico, es posible que las dificultades de los enfermos más desfavorecidos para recuperarse o sobrevivir sean mayores, por lo que necesitarán más tiempo con los prestadores de cuidados y mayores medidas de apoyo, por ejemplo, domiciliarias, para que su rehabilitación tras el ataque sea similar a la de las personas de otros sectores más favorecidos (punto de partida D, Figura 1). Sin esta consideración especial, pueden ser más propensos a sufrir una incapacidad prolongada o a desarrollar más complicaciones. Así pues, la asistencia secundaria y terciaria de los pacientes muestra una gran tendencia a seguir las leyes asistenciales inversas, aunque se prescriban según un principio de equidad de la asistencia adaptado a las necesidades (Tudor Hart 1971). Por tanto, las opciones políticas deben exigir pruebas de que las distintas intervenciones, específicas de la enfermedad y relacio-

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nadas con el entorno social más amplio, reducirán la probabilidad de producir consecuencias de mala salud desiguales. Muchas de las opiniones recientes sobre la equidad en la asignación de los recursos van más allá e insisten en que no es solo cuestión de ajustar los recursos destinados a la asistencia sanitaria a las necesidades de esta, sino que también es cuestión de si pueden asignarse específicamente para reducir las diferenciales de los resultados finales de salud. Por ejemplo, podrían allegarse recursos adicionales para la rehabilitación, a fin de reducir las consecuencias sociales de la enfermedad. En 1998, el gobierno de Gran Bretaña estableció un nuevo objetivo de asignación de los recursos de esta naturaleza para el Servicio Nacional de Salud Británico, a fin de aplicar los fondos destinados a la asistencia sanitaria a la disminución de las inequidades en salud (United Kingdom Department of Health 1999). El contexto social desempeña un papel importante en la estratificación de las oportunidades sociales de las personas enfermas. Como ya se mencionó, un sistema rico en redes de seguridad accesibles y operativas puede hacer mucho para evitar la diferenciación social derivada de la mala salud. Otro componente esencial (expuesto con más detalles en el capítulo 18) es la financiación equitativa de la asistencia sanitaria. Esto supone una protección contra el empobrecimiento derivado de enfermedades catastróficas y un conocimiento de las implicaciones de los distintos mecanismos de financiación pública y privada y de su uso por las personas desfavorecidas. Una financiación pública equitativa de la asistencia sanitaria tendrá escasa significación si el acceso de los pacientes pobres se limita a servicios de atención sanitaria privados y usurarios. En resumen, la estructura conceptual permite identificar cuatro componentes de base social que habrán de considerarse si se quiere conocer y corregir las inequidades en salud: i) factores que afectan a la estratificación social, ii) exposiciones diferenciales a los factores que alteran la salud, iii) vulnerabilidades diferenciales que conducen a resultados finales de salud desiguales y iv) consecuencias sociales diferenciales de la enfermedad. La cuestión de cuál de estos mecanismos es importante en una sociedad concreta puede investigarse empíricamente dentro de este marco. Estas esferas conceptuales ayudan también a establecer opciones políticas (A-D, Figura 1) y a evaluar el impacto de estas opciones en la equidad en la salud, como lo ilustra el análisis europeo descrito en el capítulo 17. Es probable que la investigación de cada una de estas cuatro esferas proporcione datos y directrices importantes a los responsables políticos. Dado que “el conocimiento

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

de los determinantes de la salud de una sociedad ejerce una influencia importante sobre las estrategias utilizadas para mantener y mejorar la salud de la población” (Mustard 1996: 303), una mayor concienciación de la producción social de mala salud e incapacidad es un componente esencial de la agenda sobre la equidad en salud. El mayor desafío consiste en evaluar la gama de puntos de partida políticos a lo largo del continuo de la base social de las inequidades en salud, con el fin de identificar las sinergias efectivas y las ventajas comparativas de las políticas dentro de un contexto social concreto.

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C A P Í T U L O 3

Reunión de vecinos para identificar las necesidades sanitarias de la aldea. Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos

Need spanish text

Dimensiones éticas de la equidad en salud FABIENNE PETER

Y

TIMOTHY EVANS

En el examen de la literatura sobre filosofía moral o política apenas se encuentran escritos que afronten directamente la equidad en salud. Las teorías sobre la justicia social suelen guardar silencio en lo que a la salud se refiere. Cada vez que se toca el tema de la equidad en salud, se tiende a considerar como aspecto fundamental el acceso a la asistencia sanitaria (Fried 1975; Daniels 1985). De la misma forma, la bioética (un campo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarse en la asistencia médica y en los derechos individuales de los pacientes, sin prestar atención a la justicia en las poblaciones ni a los patrones sociales de la salud. Esto guarda relación con el hecho de que el campo de la medicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar la base social de la salud. Farmer y Bertrand, en un análisis de las más amplias fuerzas sociales y económicas que determinan la mala salud de los haitianos pobres, critican las lagunas educativas de los médicos: “estudiamos las deficiencias vitamínicas, pero no la reforma agraria, aprendemos fisiopatología, pero nunca nos enseñan la personificación de las fuerzas sociales que ponen en movimiento el conjunto de acontecimientos que, en último término, conducen a un proceso somático crítico” (Farmer y Bertrand 2000: 87). La situación está cambiando, aunque lentamente, y las dimensiones éticas de la equidad en salud y los temas con ella relacionados están comenzando a recibir mayor atención (Marchand et al. 1998; Beauchamp y Steinbock 1999). Wikler (1997) sostiene que la bioética está ya preparada para pasar a una nueva fase, que

L

as enormes disparidades del estado de salud, sea entre las distintas regiones del mundo, las naciones, los sectores sociales o los géneros, constituyen una afrenta al concepto básico de justicia. La preocupación por la equidad en salud surgida en los últimos años subraya el hecho de que la salud no es un simple problema individual relacionado con la carga biológica y el comportamiento, sino que, ante todo, depende de las circunstancias sociales y de una amplia gama de políticas públicas. La conclusión de que, las más de las veces, una posición social privilegiada va unida a una mejor salud obliga a considerar las desigualdades sociales y de salud como un problema distinto de otros aspectos políticos, tales como la pobreza, las desigualdades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aunque relacionado con ellos. Es en este terreno donde el discurso ético sobre la justicia social puede orientar al campo de la equidad en salud. A primera vista, parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un objetivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la sociedad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las diferentes poblaciones. 27

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

abarca el análisis ético de los aspectos de la salud de la población. La omnipresencia de los gradientes sociales en el estado de salud estimula la curiosidad tanto de eminentes filósofos como de profesionales de la salud pública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos diferentes (Marchand et al. 1998; Beauchamp y Steinbock 1999; Daniels et al. 1999; Anand et al. en preparación). De igual modo, en el contexto de la literatura relacionada con la nueva salud pública (Mann 1995; Krieger y Birn 1998), se descubre el actual interés por los vínculos existentes entre la búsqueda de la salud de la población y la búsqueda de la justicia social. Este capítulo es solo una contribución más a esta literatura en expansión, que explora el nexo entre justicia social y salud. En él se exponen algunos de los temas y desafíos principales a que nos enfrentamos al evaluar la justicia de las desigualdades sociales en materia de salud. A partir de una breve exposición sobre la idea de salud propiamente dicha, se procede a la identificación de dos tipos fundamentales de criterios que ayudan a determinar lo que es equitativo y lo que no lo es en la distribución de la salud. Como la base para establecer estos criterios no es clara, en la tercera sección del capítulo se hace un análisis crítico de diversos enfoques filosóficos de la justicia que podrían orientar respecto de estas valoraciones. Aunque el capítulo ofrece una visión general de estos aspectos fundamentales, sigue también una línea argumental propia. La premisa es que la equidad en salud no puede ser un concepto apolítico, acultural, “tecnocrático”, limitado al campo de la asistencia sanitaria y de la salud pública. El capítulo señala que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social. Como tal, se intenta proporcionar un soporte para los que nos invitan a “resistir la creencia ególatra de que, como profesionales de la salud pública, tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por nosotros mismos la salud pública sin necesidad de esforzarnos en garantizar la justicia social o económica” (Krieger y Birn 1998: 1603).

El concepto de salud: sus causas y su distribución Inevitablemente, el concepto de salud (su definición y medición) es un punto de partida fundamental para cualquier análisis de la equidad en salud y en él inciden muchos aspectos éticos esenciales. Quizás el más importante es el reconocimiento de que, aunque inex-

tricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza, la salud nunca puede ser un concepto puramente descriptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966]; Toulmin 1975). Los juicios de valor son necesarios para establecer distinciones entre lo normal y lo anormal, lo saludable y lo patológico, e incluso entre enfermedad médica y desviaciones en relación con algunas otras normas sociales no médicas (Engelhardt 1975; Margolis 1981; Hare 1986). Por tanto, la salud no es simplemente una norma biológica, sino el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas. El descuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la valoración de la equidad en salud. Un concepto de salud como mero resultado de factores biomédicos tenderá a reducir al mínimo la base social en que se funda y tal vez ocultará los aspectos relacionados con su distribución. Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricos de colesterol pueden considerarse solo en términos de ingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a los patrones sociales de la dieta. Por otra parte, una visión social demasiado amplia puede camuflar indebidamente la base biológica de la salud. Una consecuencia de considerar a la salud como el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre la salud y la enfermedad y sobre su significado en relación con la vida de las personas. En este contexto, Sen (capítulo 6) considera la necesidad de combinar las perspectivas de los observadores “externos”, como los expertos en salud pública, con las perspectivas “internas” de los afligidos por la enfermedad y la discapacidad con el fin de garantizar una base informativa adecuada sobre la que establecer las valoraciones de la equidad en salud. Un aspecto relacionado es, como lo refleja el capítulo 5, el hecho de que las diferentes formas de medir la salud pueden modificar de manera espectacular la dirección y la magnitud de las inequidades en este campo. La salud es un estado del ser sobre el que la persona tiene solo un control parcial a lo largo de su vida: nacemos con una herencia social y biológica que deja una huella indeleble en las proyecciones sanitarias de nuestras vidas (Barker 1994). En los años previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambientes físicos y sociales que influyen en gran medida en nuestra salud actual y futura, tenemos pocas opciones. Como adultos, disponemos, en teoría, de mayor capacidad de elección y, por tanto, de control sobre nuestra salud, por ejemplo, por medio del ejercicio regular, las dietas pobres en grasa y la evitación de sustancias tóxicas como el tabaco; sin embargo, también está claro que el contexto social influye fuertemente en estos

Dimensiones éticas de la equidad en salud comportamientos que, por tanto, son volitivos solo en parte. Además, a medida que envejecemos surgen nuestras susceptibilidades biológicas, muchas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento. Por último, aunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claro que la esperanza de vida tiene un límite. Aunque existen limitaciones biológicas y son muchos los impactos sociales adversos para la salud, también hay un amplio campo de acción para las políticas sociales dirigidas a mejorarla. Los progresos de la nutrición y de las condiciones de vida logrados en los tres últimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la población (McKeown 1976; Fogel 1994). La educación universal, en especial la de la mujer, podría ser el factor que, por sí solo, contribuyó en mayor medida a mejorar la salud a lo largo del último siglo. El descubrimiento de los antibióticos y las vacunas para combatir las infecciones, las nuevas tecnologías para reducir en forma espectacular los riesgos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos fármacos destinados a reducir los riesgos de enfermedad crónica son solamente algunos de los pasos gigantescos dados por la asistencia médica que han contribuido de manera significativa a incrementar el potencial sanitario en los últimos 50 años. De igual forma, el creciente conocimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo mediante el ejercicio físico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pública es un componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios. De este modo, la nutrición, las condiciones de vida, la educación, la asistencia sanitaria y la salud pública proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud de la población. La falta de igualdad de oportunidades de los distintos subgrupos de la población para participar en estos beneficios de salud y en otros beneficios sociales subyace a nuestra preocupación por la equidad. Especialmente inquietante es el peligro de los círculos viciosos: la privación absoluta o relativa como factor causante de mala salud y la mala salud como causa de empobrecimiento. Por ejemplo, en un estudio reciente del Banco Mundial, Voices of the Poor (World Bank 2000), la mala salud y sus consecuencias constituían la razón fundamental del empobrecimiento de más de 60.000 personas entrevistadas. En consecuencia, la salud es una pieza clave o una aptitud (Sen 1980, 1985, 1993) para vivir una vida mejor y más significativa, mientras que la mala salud es una amenaza enorme para el bienestar social y económico. Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los individuos. La va-

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riación biológica individual, determinadas exposiciones ambientales, la elección libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos modificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos. Por tanto, en el ámbito individual, la distribución de la salud será siempre desigual. Es necesario reconocer esta variación inicial al valorar la imparcialidad en la distribución de la salud entre los individuos. La inevitabilidad de las variaciones de salud en el ámbito individual puede ser aceptable en tanto estas se encuentren distribuidas al azar entre los grupos sociales, por ejemplo, según el género, la profesión o la raza o etnia, y no relacionadas con la educación, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La comprobación de desviaciones en la distribución de la salud en estos u otros estratos sociales puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.

Distinción entre inequidad y desigualdad en el campo de la salud ¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desigualdades sociales en salud, debemos establecer conclusiones sobre la equidad en salud? Según Brian Barry (1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo, un criterio sobre la situación que la persona o grupo de personas ocupan en relación con los demás. La equidad requiere que “los iguales sean tratados de igual forma y que los desiguales sean tratados en forma desigual” (Barry 1990 [1965]: 152), en forma análoga al concepto de equidad vertical y horizontal en el análisis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993), que garantiza la conservación del principio de igualdad al tiempo que reconoce las diversas necesidades sanitarias de los individuos. Barry distingue dos tipos fundamentales de criterios para definir lo que es equitativo. El primero consiste en acudir a las normas existentes de distribución, que definen los criterios según los cuales las personas deben ser consideradas como iguales o no iguales, y después, analizar si estos criterios se aplican de manera constante. El segundo implica el desarrollo de normas allá donde estas son inexistentes. En relación con el primer escenario, si la norma es la vacunación universal para los niños, existirá falta de equidad si determinados segmentos de la población no reciben la vacuna. De la misma forma, los criterios de equidad pueden suponer la identificación de un nivel mínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años en todas las regiones de un país. Existirá equidad si todas

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las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persistan diferencias considerables entre las regiones por encima de esa cifra. Sin embargo, muchas veces no existen criterios claros para valorar la equidad. La falta de criterios inequívocos que permitan definir cuándo y cómo se considera a las personas como iguales y cuáles de las desigualdades son adecuadas o necesarias es demostrable en casi todas las comparaciones entre grupos sociales (rurales frente a urbanos, varones frente a mujeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se deben desarrollar primero los propios criterios a utilizar. Por ejemplo, al comparar la salud de las mujeres y los varones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudo la esperanza de vida de las primeras tiende ser más larga, aunque su morbilidad es mayor? Además, aunque el criterio exista, puede ser discutible, como cuando se argumenta que las normas de salud desarrolladas para los varones no son aplicables a las mujeres. En las valoraciones de la equidad en salud de este segundo tipo han de tenerse en cuenta consideraciones más amplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los criterios sobre la equidad se entrelazan con los de justicia social e imparcialidad. Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Margaret Whitehead (1992) de distinguir entre desigualdades sociales e inequidades en salud. Según la autora, las desigualdades evitables e injustas constituyen faltas de equidad en salud. Whitehead (1992) elaboró una lista de siete factores determinantes de diferenciales de salud y sugirió que es más probable que los relacionados con las variaciones biológicas y las elecciones libres e informadas sean desigualdades inevitables o imparciales. Las diferencias derivadas de los determinantes en los que las personas tienen menos posibilidades de elección en cuanto a la forma de vida, las condiciones de trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otros servicios públicos es más probable que deban considerarse como evitables y parciales y, por tanto, como inequidades. Como indica la Figura 1, los criterios sobre justicia e imparcialidad presuponen que las desigualdades de salud son evitables, al menos en principio. Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad pueden ser muy complejos, puesto que deben entenderse en un sentido amplio y no solo en relación con el status quo. Por ejemplo, no debe interpretarse que las enfermedades tropicales son inevitables solo porque la industria farmacéutica mundial no considera que constituyan prioridades de investigación y desarrollo los problemas de salud pública que causan. Sin embargo, la conclusión final es que cuando la muerte prematura, la enfermedad o la discapacidad son inevitables, los crite-

Figura 1 Valoración de la equidad de los resultados de salud

Diferencia de los resultados en materia de salud

Potencialmente evitables

Inevitables

Aceptables

Inaceptables e injustos

Nota: adaptada de Whitehead 1992.

rios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, lo que, como es obvio, no significa que estas situaciones no sean tristes o trágicas. Por tanto, en la valoración de la equidad en salud es fundamental la cuestión de cómo se decide cuáles desigualdades sociales de salud son injustas y, por tanto, constituyen inequidades.

¿Puede la filosofía moral ayudar a establecer criterios sobre la equidad en salud? En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad de las desigualdades sanitarias será inevitablemente muy compleja y no se deben esperar soluciones sencillas. No obstante, las teorías sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et al. 1998; Pereira 1993). A continuación, se expone la forma en que distintos enfoques filosóficos podrían considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud. En la literatura sobre las desigualdades sociales en salud y la equidad en salud suele admitirse que las primeras son “injustas” porque impiden a la población alcanzar su máximo potencial de salud. Existe paralelismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista, según la cual debemos potenciar al máximo la suma de bienestares individuales. Si añadimos la admisión adicional de que la capacidad de todas las personas para disfrutar de salud es igual, el logro de la máxima salud de la población significará que cada uno de sus componentes debe alcanzar el más alto nivel posible de salud. Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfoque de alcanzar el máximo grado de salud en la

Dimensiones éticas de la equidad en salud población implica que nos son indiferentes los grupos que logran estos beneficios de salud, por ejemplo, los pobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejerzan el mismo impacto sobre la salud global de la población. De hecho, una crítica frecuente al utilitarismo es su incapacidad para corregir los defectos de la justicia distributiva (Williams 1973). El problema es incluso más agudo cuando se comparan las pérdidas de salud con la pérdida de ingresos por enfermedad o incapacidad, lo que supone atribuir un mayor valor a la salud de una persona rica que a la de una pobre. Por el contrario, las teorías igualitarias se centran en consideraciones distributivas, sin valorar la salud total de la población y, por ello, podrían ser más idóneas para dilucidar los aspectos relacionados con la equidad en salud. Existen muchos tipos distintos de teorías igualitarias y la defensa que hacen de la obligación social de garantizar la salud individual o de proporcionar asistencia sanitaria depende del concepto de igualitarismo defendido por cada una de ellas. El primer punto para aclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igualdad en relación con qué?”. Algunas teorías igualitarias insisten en la igualdad de los resultados finales que, en el contexto de la salud, se traducirían en igualdad en el estado de salud. Una aplicación posible sería argumentar si es más justo que todas las personas tengan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que la esperanza de vida media sea de 70 años, pero que la mitad de la población solo pueda esperar vivir 50 años mientras que la otra mitad pueda esperar vivir hasta los 90 años. Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igualdad estricta y, de hecho, muchos no querrían llegar tan lejos. Así, para el bioético Robert Veatch (1991: 83) el igualitarismo en el contexto de la salud “requiere que las personas disfruten de la oportunidad de tener un estado de salud igual en la medida de lo posible”. Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de oportunidades. Nótese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporcionados en favor de los grupos desfavorecidos para que estos puedan superar las barreras sociales que se oponen a su salud. La exigencia de igualdad puede considerarse también satisfecha cuando todas las personas se encuentran por encima de un umbral determinado. La idea de Amartya Sen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo de esta perspectiva. Además, los principios del igualitarismo deben ser sopesados. La teoría de la justicia como imparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarse como la exigencia de otorgar prioridad a los grupos más desfavorecidos; en el caso de la salud, lo priorita-

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rio sería mejorar la salud de los más pobres de la sociedad (Marchand et al. 1998). No todas las formas de igualitarismo privilegian la salud. En este sentido, puede citarse el enfoque de igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981). Este autor (1993) argumenta que la justicia solo requiere la igualdad de los recursos generales (por ejemplo, oportunidad de ganancia económica, acceso a la educación). Una vez lograda la igualdad de recursos, dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos, por ejemplo, cuánto quiere invertir en su salud. Desde este punto de vista, en una sociedad que garantizara la igualdad de recursos no sería necesario prestar una atención especial a la salud. Volveremos sobre este argumento más adelante. Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitarias afirmando que es erróneo tratar la igualdad como un valor en sí mismo. Para reforzar este concepto, cita con aprobación a Joseph Raz (1986: 240): “Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidades no es la falta de equidad en sí, sino el problema identificado por el principio subyacente. Es el hambre del hambriento, la necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.” Lo importante es que “su hambre es mayor, su necesidad más imperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nuestra preocupación por el hambriento, el necesitado, el sufriente, y no nuestra preocupación por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad”.

La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues, un tercer enfoque de la equidad en la salud. Puede considerarse como un contrapeso al principio del utilitarismo. Así como la maximalización requiere que los beneficios sanitarios sean asignados de manera tal que produzcan la mayor mejoría general posible, el principio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfermos. Igual que el principio de la maximalización, el de prioridad impone que las diferencias de los resultados de salud entre los grupos sociales importen solo secundariamente; lo importante son los resultados sanitarios finales y la gravedad de la enfermedad y no quién está enfermo y a través de qué caminos adquirió la enfermedad. Este enfoque concuerda con los argumentos propuestos por la Organización Mundial de la Salud para la valoración interindividual de la distribución de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al. 2000). Dicho de otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente en el estado de salud de los más pobres. Por esta razón, la perspectiva de la prioridad puede tener más importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposición a una perspectiva más amplia de “sociedad y salud”.

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Familias de refugiados del Frente Democrático Estudiantil de la antigua Birmania y de la minoría étnica karenni esperan la proyección de un video sobre el aniversario del levantamiento democrático de Birmania. Campo de refugiados Nu Pu Ah, Tailandia. Fuente: Dean Chapman/Panos

Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en común es que se centran en el patrón distributivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque alternativo de la equidad en salud interpreta que lo éticamente equivocado en la inequidad social en salud guarda relación con las causas de esta falta de equidad. Para responder a la cuestión de qué es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario ir más allá de la información sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales subyacentes y su imparcialidad. Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls 1971, 1993a), este tipo de enfoque de la equidad en salud nace de un ideal de sociedad como sistema justo de cooperación. El objetivo de la justicia social consiste en garantizar que las instituciones sociales, económicas y políticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”)

funcionen sin exclusiones. Esta idea fundamental fue bien expresada por Onora O’Neill (1993: 315), quien argumentó que la organización social es injusta cuando “se basa en la victimización de algunos, destruyendo, paralizando o recortando sus capacidades para la acción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma”. El resultado de los principios de justicia de Rawls es que las desigualdades sociales son justificables en tanto las principales instituciones económicas, sociales y políticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavorecidos para el puro beneficio de los grupos más acomodados. Debido a su énfasis en los procesos por los que se llega a determinados resultados finales, en lugar de en los resultados finales propiamente dichos, este enfoque de la justicia recibe el nombre de “procedimental”. ¿Cómo puede aplicarse la justicia rawlsiana a los criterios sobre la equidad en salud? Este enfoque insiste

Dimensiones éticas de la equidad en salud en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones políticas, sociales y económicas que funcionan en la sociedad; así, las desigualdades en la salud serían consecuencia de una organización social que no satisface las exigencias de un sistema justo de cooperación social. En consecuencia, se identifican como injustas las desigualdades de clase, género, raza, región o de otro tipo que se originan en la estructura básica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una división social del trabajo que beneficia solo a los grupos más acomodados, a expensas (de la salud) de los más desfavorecidos. Al mismo tiempo, la investigación sobre las desigualdades sociales en salud y sus causas subyacentes puede aportar información sobre si la organización social exige o no un sistema justo de cooperación social. El conocimiento de la influencia de las fuerzas culturales, sociales y económicas en los resultados finales de salud permite complementar la información económica y sociológica relativa a los logros de las distintas formas de organización social y sus cambios en función del tiempo, así como nuestra valoración de la justicia social en su conjunto. En otras palabras, las desigualdades sociales en materia de salud pueden considerarse un barómetro sensible de la justicia del orden social sobre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual es preguntarse solo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones de la justicia. Así, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho de que no será necesario prestar una atención especial a la salud si se logra igualdad en los recursos, es decir, igualdad en relación con bienes como el ingreso y la educación, pero no de salud. Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individuales de salud y a la influencia de la organización social, no es posible valorar la justicia de dicha organización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud. Existe, pues, una relación bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación por las desigualdades sociales en salud. Por un lado, nuestra valoración de la equidad en salud dependerá del vínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusticias de la sociedad. Por otro, la información sobre los logros sanitarios y las desigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoración de la justicia de la organización social. Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que está mal en las desigualdades sociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la

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investigación empírica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en grupos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las instituciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos tipos. En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacionales. El enfoque aquí propuesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos. La premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se deben a una división del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de personas en desventaja, no solo económica, social y política, sino también en lo que se refiere a sus posibilidades de conservar la salud. El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuencias políticas. Otros enfoques que solo consideran los resultados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidad de aportar remedio dentro de la esfera de la medicina y de la tradicional promoción de la salud (por ejemplo, educación sobre comportamientos saludables). Por el contrario, si el énfasis de una concepción de la equidad en la salud se sitúa en las causas sociales más amplias que subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsqueda de soluciones deberá ampliarse al conjunto de las políticas sociales. Un ejemplo son las políticas que tratan de reforzar el poder de las mujeres y de otros grupos marginados. El objetivo consiste en inducir el cambio social de las organizaciones sociales que, en palabras de O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales. Es cierto que la consideración de la equidad en salud como parte de la búsqueda más amplia de justicia social puede complicar su valoración, pues obliga a contrapesar los objetivos de salud como otros del campo de la justicia social. En una valoración de las trabajadoras de la confección de Bangladesh, los efectos adversos del trabajo para la salud deben contrapesarse con una amplia gama de beneficios, entre los que se encuentran el retraso de la edad del matrimonio y del embarazo, el incremento salarial y las mayores libertad e independencia. Cómo calificamos estos intercambios guarda relación, una vez más, con la cuestión de la perspectiva de justicia de las desigualdades de salud que adoptemos: la de la persona o grupos con problemas de salud o la de un observador externo (véase el capítulo 6).

Observaciones finales La adopción de un marco teórico integral para el análisis de la equidad en salud se enfrenta al desafío de combinar la moral y la filosofía política con la epide-

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miología, la ciencia básica de la salud pública. Los estudios epidemiológicos de las desigualdades sociales en salud y sus causas han de tomar en consideración conceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias sociales y no pueden seleccionar las consideraciones explícitas de justicia social. La aplicación de la moral y la filosofía política al complejo tema de las desigualdades sociales de salud obliga a considerar la tensión entre la influencia de los factores sociales y de las relaciones biológicas. Como se señala en la primera parte de este capítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud. En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintos de la equidad en salud. Los tres primeros, basados en el utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, proporcionan perspectivas sobre la equidad en salud como un objetivo social independiente. Por el contrario, el último enfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad como sistema de cooperación justo, coloca el objetivo de la equidad en la esfera de la salud en el contexto de una búsqueda más amplia de justicia social. Aunque se argumenta que este último enfoque es el más atractivo, no significa que estos distintos enfoques sean mutuamente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consensos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en inequidad. Además, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identificar lo que está en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especialmente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas de las desigualdades sociales de salud sean incompletos. En cuanto a la valoración de la importancia relativa de los problemas de salud y de las prioridades para la acción, las mediciones de las desigualdades sanitarias permitirán hacerse una idea de la magnitud de una desigualdad dada, que puede ser uno de los muchos criterios con los que ordenar la importancia o la prioridad de las inequidades. Como afirma Sen (véase el capítulo 6), un solo enfoque puede ser problemático y los cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar la importancia de las inequidades en salud según sus causas relativas. Las inequidades derivadas de una discriminación deliberada pueden juzgarse como las más perniciosas y, por tanto, merecedoras de la máxima atención, en comparación con las que surgen de la negligencia pasiva (aunque esta puede enmascarar un descuido voluntario) (véase también Pogge 1999). Otra posibilidad es que se dé preferencia a tipos específicos de inequidades sociales en salud, por ejemplo las que afectan a grupos especialmente vulnerables de niños o madres, en comparación con las que ocurren entre otros grupos de edad o sexo. De igual forma, puede su-

ceder que las desigualdades sociales en la distribución de ciertas enfermedades muy estigmatizadas o que suponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadas como inequidades con menos frecuencia que, por ejemplo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisibles que muestran una distribución similar. Como la limitación de los recursos es un problema general, son necesarios muchos más esfuerzos para ampliar los conocimientos y proporcionar ciertas directrices. En este capítulo se presta una atención insuficiente al tema de la identidad del que evalúa la equidad en salud. Como señala Arthur Kleinman al examinar las complejidades del suicidio en China, el discurso ético debe estar iluminado por la realidad local y las valoraciones etnográficamente informadas del “conocimiento local y de los procesos morales locales” deben ser “tan sobresalientes como los temas del discurso ético general” (Kleinman 1999: 3). En un análisis antropológico de las teorías tibetanas de la medicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relación con la salud y plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud: ¿cómo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicas no occidentales y no seculares? (Adams 1999: 27). Este bagaje de principios éticos podría verse facilitado por medio de una valoración política democrática, participativa, inclusiva por la toma de decisiones. En este contexto, puede señalarse que los métodos de investigación participativa y de valoración política están adquiriendo una importancia creciente y podrían traer a escena problemas que aún no han recibido atención suficiente en la agenda de la equidad en salud. A este respecto, las teorías éticas pueden proporcionar normas amplias; sin embargo, los patrones de referencia y los criterios específicos de la equidad en salud deben surgir del discurso local. La necesidad de las evaluaciones democráticas participativas está vinculada a otro aspecto no tratado en este capítulo y que constituye un desafío importante para el análisis de la equidad en salud. Desde una perspectiva global de la equidad en salud, uno de los mayores inconvenientes de la literatura ética es la escasez de teorías sobre justicia internacional. Rawls (1993b) propuso la idea de ampliar un sistema de cooperación imparcial al contexto internacional. De la misma forma, podemos extender la idea de que las desigualdades en salud son injustas si se deben a formas de organización social (internacionales) injustas. Thomas Pogge (1993: 3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “el significado moral del ‘connacionalismo’ —pertenencia al mismo país— en relación con la prevención y alivio de los problemas sanitarios en cuya producción parti-

Dimensiones éticas de la equidad en salud cipamos”. Además, la transnacionalización de los riesgos sanitarios (véase el capítulo 4) procedentes de amenazas ambientales, enfermedades transmisibles, cambios sociales, etc., demuestra la importancia de una estructura ética global aplicable a la evaluación de las desigualdades en salud. Este marco debería tratar primero el ámbito adecuado de las evaluaciones e identificar a las instituciones internacionales que pueden promover un discurso integrador sobre la equidad en salud.

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Gujarat, India. Fuente: Sean Sprague/Panos

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización LINCOLN C. CHEN

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GIOVANNI BERLINGUER

Facilitada por una revolución científica de la información y la tecnología biológica, la globalización está produciendo una “conectividad” global, una espectacular compresión del tiempo y la distancia en todo el mundo. Los adelantos de la tecnología digital están desplazando las comunicaciones hacia la integración de las computadoras, Internet, el teléfono y la televisión. Es probable que los progresos en la investigación sobre el genoma alteren profundamente nuestra capacidad para controlar la vida y la muerte. Algunos sostienen que la nueva edad de la información producirá cambios sociales tan profundos como las revoluciones agrícola (hace 10.000 años) e industrial (hace 200 años) (Wriston 1992). La velocidad del cambio es también muy rápida. La “ley de Moore”, según la cual la capacidad digital de potencia, velocidad y miniaturización de las computadoras se duplicará cada 18 meses, conserva su vigencia desde su formulación en 1965 (Lucky 1998). La información virtual y las comunicaciones significan la creciente superación de las fronteras geográficas y físicas (estados nacionales, comunidades y vecindarios). Acciones muy lejanas pueden afectar a personas que viven en lugares distantes. Los vínculos entre lo mundial y lo local son cada vez más directos y potentes. En este capítulo no se discutirá si la globalización es intrínsecamente buena o mala ni si debe favorecerse o impedirse su desarrollo. No se la alabará o criticará en forma explícita. Aceptamos que la globalización es una realidad, no una opción. Está aquí y es ineludible, ya

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l comienzo de este nuevo milenio, se habla mucho de “globalización”, de economía y comercio internacionales, de información en tiempo real, de ciencia y tecnología, de patrones de trabajo y de seguridad ambiental. Se cree a menudo, erróneamente, que el término globalización se refiere solo a la integración de la economía mundial, como lo demuestran la crisis financiera asiática o las protestas durante la conferencia de la Organización Mundial del Comercio en Seattle. Otro error consiste en creer que la globalización puede ser una variante o un derivado de tendencias a más largo plazo, tales como la internacionalización, la modernización o la interdependencia (Schoettle y Grant 1998). En un proceso de aceleración progresiva desde los años ochenta, la globalización en la actualidad es cuantitativa y cualitativamente distinta de la del pasado, ya que abarca la integración multidimensional de la economía, la política, la cultura y los asuntos humanos del mundo, y está cambiando de manera fundamental la dinámica sanitaria mundial. Esta se caracteriza por riegos sin precedentes para la salud, aparición de nuevas enfermedades y nuevos desafíos a las instituciones sanitarias del mundo. Ejemplos de estos fenómenos de globalización de la salud son las actuales amenazas sanitarias ambientales, los agentes infecciosos nuevos o que reaparecen, y las formas cambiantes de producción y distribución de fármacos y otras tecnologías sanitarias. 37

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

que corresponde a la fase actual del desarrollo histórico y tiene la capacidad de colmar muchos deseos humanos. Una cuestión más pertinente se refiere a la dirección de la globalización. ¿Qué tipo de globalización es buena y cuál es mala para la salud humana? ¿Hacia qué meta debe dirigirse el poder de la globalización? Para responder estas preguntas, comenzaremos por analizar las dimensiones sanitarias de la globalización. Después, consideraremos las preocupaciones crecientes derivadas del impacto de la globalización sobre la falta de equidad en el campo de la salud. Por último, sostenemos que la globalización supone nuevos riesgos y ofrece oportunidades sin precedentes para cumplir la agenda mundial de la equidad. Creemos que el desafío sanitario global más importante de nuestro tiempo es la forma en que esas oportunidades pueden aprovecharse.

Dinámica sanitaria mundial La globalización en la historia La salud y la enfermedad han configurado la historia humana, incluidos el comercio, las migraciones y los conflictos (McNeill 1976). Uno de los acontecimientos más importantes de la globalización de las enfermedades data de 1492, con el descubrimiento del Nuevo Mundo. Los conquistadores europeos alteraron para siempre las características epidemiológicas de poblaciones aisladas de las Américas. Antes de la llegada de Colón, las poblaciones americanas no conocían la viruela, el sarampión o la fiebre amarilla (igual que la sífilis era desconocida en Eurasia y África) (Berlinguer 1992). La exposición inicial de las poblaciones no inmunizadas fue tan devastadora que los indígenas americanos sufrieron, en la práctica, un “genocidio sanitario”. El asalto biológico, que produjo la disminución masiva de estas poblaciones no preparadas inmunológicamente, se vio agravado por factores sociopolíticos tales como las guerras y conflictos, la esclavitud y el trabajo forzado, la alteración de la alimentación y la nutrición, y el desmoronamiento psicológico asociado a la pérdida de la identidad cultural, la confianza y la seguridad (Diamond 1999). Debieron transcurrir tres siglos desde que tuvo lugar la unificación microbiana mundial en el siglo XVI para que el mundo reconociera el mutualismo de los riesgos e intereses sanitarios universales. Durante la revolución industrial del siglo XIX, los gobiernos reconocieron que el progreso económico dependía de mercados libres que no podían abarcarlo todo. La salud, la seguridad y la dignidad humanas requerían protección social. A finales del siglo XIX se habían estable-

cido las tres condiciones para el control de las enfermedades infecciosas: el conocimiento de su causa, el desarrollo de medidas preventivas y curativas eficaces, y la movilización de la voluntad política imprescindible para la acción social. En estas tres esferas, la cooperación internacional desempeñó un papel esencial. La vacunación contra la viruela penetró en Europa desde Turquía, donde las curanderas tradicionales habían desarrollado la práctica de transferir el suero de las ampollas curadas de la viruela para producir una enfermedad atenuada que proporcionaba protección. Este mismo conocimiento empírico se había desarrollado en África y fue utilizado por los afroamericanos cuando la viruela azotó a América del Norte en el siglo XVIII. Durante generaciones, los médicos occidentales rechazaron este progreso ajeno hasta que Edward Jenner lo reinventó, lo mejoró y demostró su eficacia en la población europea. Hace un siglo se descubrieron muchos microbios (por ejemplo, los causantes de la tuberculosis, la peste y el cólera), se conoció su forma de transmisión (John Snow identificó el agua contaminada de la fuente de Broad Street como la causa del cólera, incluso antes de que se descubriera el vibrión) y se desarrollaron sueros y vacunas protectoras. Estos progresos técnicos fueron acompañados de una legislación social que reguló la jornada laboral, prohibió las formas más crueles de trabajo infantil y protegió a la mujer embarazada. Los gobiernos asumieron la responsabilidad formal de la salud nacional y se introdujeron los seguros sociales para la protección colectiva de la salud. Se reconoció y estimuló la necesidad de la cooperación mundial, hasta culminar en una Conferencia Sanitaria Internacional, la primera organización mundial de la salud (Zacher 1999). El historiador Arnold Toynbee observó que “el siglo XX será recordado esencialmente, no tanto como una época de conflictos políticos e invenciones técnicas, sino más bien como el momento en el que la sociedad humana se arriesgó a pensar sobre la asistencia sanitaria de la especie humana en su conjunto como un objetivo práctico a su alcance” (Toynbee 1992).

¿Otra ronda? En la actualidad, un siglo después, la globalización está dinamizando de nuevo el patrón de la enfermedad en todo el mundo. La tipología tradicional de la enfermedad es tripartita: enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones. Una primera generación de enfermedades está vinculada a la pobreza, como es el caso de las infecciones habituales, la malnutrición y los peligros para la salud reproductiva que

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización afectan sobre todo a niños y mujeres. Estas enfermedades predominantemente transmisibles se concentran de manera abrumadora en los pobres de los países de ingreso bajo. Una segunda generación de enfermedades fundamentalmente crónicas y degenerativas, como las cardiovasculares, el cáncer, el accidente cerebrovascular y la diabetes, predominan en las personas de edad media y avanzada de todos los países. La susceptibilidad a estas enfermedades no transmisibles depende del cambio ambiental, de la forma de vida y de los comportamientos relacionados con la salud. A estos dos grupos de enfermedades pueden añadirse las lesiones, causadas por accidentes o por la violencia, que también son prevalentes tanto en los países ricos como en los pobres. Parece que este sistema de clasificación está desmoronándose en nuestro mundo globalizado (Chen 1998). Surgen nuevas amenazas sanitarias que se superponen a las enfermedades tradicionales, conducidas, al menos en parte, por las fuerzas de la globalización, que están generando diversidad y complejidad epidemiológicas. Tres ejemplos, comentados más adelante, son las enfermedades infecciosas emergentes, los peligros ambientales y los trastornos sociales y de comportamiento.

Enfermedades infecciosas emergentes Nuestra complacencia con la extraordinaria derrota de las enfermedades infecciosas (salvo las infecciones de la infancia, habituales entre los pobres de los países en desarrollo) se ha visto cruelmente alterada. Desde que, a principios del decenio de 1980, comenzó la propagación mundial del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se han identificado más de 29 nuevas bacterias y virus, muchos de ellos capaces de extenderse por todo el mundo. Con más de 1 millón de viajeros que vuelan a través de las fronteras nacionales cada día, muchos de estos agentes patógenos pueden llegar a cualquier lugar del mundo en 24 horas (Lederberg 1997). Además, muchos microorganismos infecciosos no son nuevos, sino agentes patógenos bien conocidos reavivados por las condiciones cambiantes. La rápida urbanización asociada a la pobreza y la miseria urbanas, por ejemplo, creó las condiciones adecuadas para el desarrollo de las recientes epidemias de dengue en Yakarta, Indonesia y México, y un brote epidémico en Surat, India (Institute of Medicine 1997). La tuberculosis resurge en parte debido al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que debilita el sistema inmunitario humano (Farmer 1999). La aceleración del comercio internacional desencadena nuevas epidemias (cólera en América Latina), brotes epidémi-

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cos locales en poblaciones previamente protegidas (ciclospora en los Estados Unidos, que importa la tercera parte de las frutas y verduras consumidas) y despierta temores sanitarios sin precedentes (“enfermedad de las vacas locas” o encefalopatía espongiforme bovina en Europa). Al mismo tiempo, una de las defensas más poderosas contra la infección, los antibióticos, podría estar quedando impotente por la aparición de resistencias, como sucede con la tuberculosis resistente a varios fármacos o la malaria resistente a la cloroquina (Committee on International Science, Engineering, and Technology 1995).

Amenazas ambientales Las amenazas ambientales para la salud proceden de la contaminación del aire, el agua y el suelo, junto con el agotamiento de recursos naturales no renovables. Las concepciones tradicionales de salud ambiental son de dos tipos: el desafío que supone proporcionar agua potable y saneamiento de los que aún no disponen, a los pobres de los países de ingreso bajo y una segunda generación de exposiciones industriales a productos químicos y otros contaminantes en personas, familias y comunidades locales de alto riesgo. Superpuesta a estos peligros existe otra ronda de nuevas amenazas ambientales. En paralelo con las enfermedades infecciosas, muchos de estos nuevos peligros ambientales están relacionados con la globalización y se deben a los procesos de producción y a las pautas de consumo insalubres de una economía globalizada. Los efectos negativos para la salud de la pérdida de la capa de ozono, el calentamiento global y la eliminación de residuos tóxicos alcanzan niveles transnacionales. Ninguna comunidad ni ninguna nación pueden escapar por completo a sus consecuencias. La contaminación del aire en el Sudeste Asiático en 1997, causada por el incendio de los bosques de Indonesia y exacerbada por el fenómeno de El Niño, demostró en forma vívida las implicaciones regionales del cambio atmosférico. El impacto previsible del calentamiento global (inundaciones de zonas costeras, desplazamiento de poblaciones y propagación de vectores de enfermedades) subraya la permeabilidad de las fronteras nacionales a las consecuencias sanitarias del cambio climático mundial (McMichael y Haines 1997).

Trastornos sociales y de comportamiento Los trastornos sociales y de comportamiento abarcan las enfermedades mentales, el abuso de sustancias

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adictivas, los peligros de los comportamientos sexuales de riesgo y el precio obligado de la violencia y las lesiones. Las enfermedades mentales fueron responsables de 10% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) de la carga mundial de enfermedad de 1990 y se prevé que este porcentaje aumentará a 15% en 2020 (Murray y Lopez 1996). La falta de reconocimiento público vinculada a la posición marginal que ocupa la salud mental en la jerarquía de la asistencia sanitaria y la persistente estigmatización social de los que sufren enfermedades mentales magnifica esta carga creciente (Desjarlais et al. 1995). Además, muchos creen que el tratamiento de las enfermedades mentales es un “lujo” que los pobres no pueden permitirse cuando, de hecho, la depresión, la ansiedad y el abuso del alcohol son comunes entre los pobres (Patel et al. 1999). Junto a esta ignorancia aparece la falta de atención prestada a la rápida dinámica sociocultural y demográfica favorecedora de epidemias. La urbanización acelerada, con pérdida de la socialización cultural tradicional, y la falta de trabajo y de hogar son determinantes sociales comunes subyacentes a la depresión, el abuso de sustancias y la violencia. La dinámica de la violencia, la causa más importante de muerte entre los adolescentes y jóvenes, sobre todo varones, en casi todos los países, ejemplifica la globalización de la enfermedad. La escasez de datos y la insuficiencia de la investigación aún impiden definir con claridad la taxonomía de la violencia. En nuestro mundo en vías de globalización, la violencia puede ser “real” (con daños físicos o mentales) o “virtual” (con daños psicológicos y sociales a través del contenido violento transmitido por computadoras, televisión y películas). La violencia también puede ser intencionada o sin malicia o premeditación. Se acostumbra a considerar “accidental” la violencia industrial o del tráfico, pero nuestras ideas convencionales de negligencia, imprudencia o incumplimiento de las normas parecen insuficientes para justificar la clara demostración epidemiológica de la existencia de factores de riesgo modificables (como las malas condiciones de las carreteras, la falta de cinturones de seguridad o la construcción de motores de automóviles capaces de superar límites de velocidad razonables). La violencia intencionada o voluntaria puede ser perpetrada contra los débiles, es decir, los niños, mujeres o ancianos. Estudios recientes subrayan la prevalencia global de la violencia de género, incluidos el abuso y el acoso sexual de la mujer (World Health Organization 1997; Heise et al. 1994). En muchos sistemas estadísticos, la violencia intencionada se oculta también bajo el calificativo de “accidental”, como revela la tasa de mortali-

dad desproporcionadamente alta por “incendio accidental” en mujeres indias que contrajeron matrimonio recientemente y que muchos atribuyen a una “quema de la novia” intencionada por motivos relacionados con la dote (Kumari 1989). El suicidio o la violencia autoinfligida es un problema creciente en muchas sociedades, como sucede, por ejemplo, entre las mujeres chinas jóvenes y en los países escandinavos, sobre todo durante los inviernos oscuros, y registrada en las poblaciones asiáticas tras la reciente crisis financiera (véase el capítulo 7 sobre China). Por último, existe una violencia organizada que contrasta con la violencia informal. Esta última suele proceder de actos individuales, que oscilan desde el vandalismo y los delitos de poca monta hasta la pérdida del control de la conducta (por ejemplo, la “agresividad al volante”). Por el contrario, la violencia criminal organizada tiene como objetivo el progreso de las actividades ilícitas y la conectividad global está facilitando su propagación en todo el mundo. Los gobiernos son las únicas instituciones a las que los ciudadanos ceden legítimamente el uso de la violencia para lograr la seguridad pública. En algunas naciones, aun la violencia legítimamente organizada por el Estado puede ser abusiva, como sucede, por ejemplo, bajo el mando de algunos gobiernos opresivos o dictaduras militares.

¿Cuál es la relación entre globalización y salud? Los ejemplos citados plantean una cuestión fundamental: ¿qué relaciona a una enfermedad concreta con la globalización? Como la propia globalización se encuentra aún en sus estadios iniciales, ¿por qué podrían incluirse algunas enfermedades y no otras? La respuesta debe vincular necesariamente enfermedades concretas con el núcleo de los procesos de globalización (Chen et al. 1999). Pueden proponerse tres o más vínculos interactivos. El primero es la clara transmisibilidad de los determinantes de la salud y los riesgos sanitarios. Las intensificadas relaciones internacionales en el comercio, la migración y la información aceleran la transmisión de las enfermedades a través de las fronteras y la transferencia internacional de riesgos sanitarios ambientales y vinculados con el comportamiento. Las infecciones emergentes son enfermedades de la globalización debidas a la aceleración de los viajes y del comercio mundiales y también al cambio de las interacciones entre microbios y huéspedes, la penetración humana en las selvas vírgenes, la domesticación intensiva de la vida salvaje, el cambio artificial del ganado bovino de herbívoro a

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización carnívoro y la ecología de una urbanización sin precedentes debida a la emigración. Cada vez son más los que admiten que la violencia, como las enfermedades infecciosas, puede ser contagiosa, no solo a través de las actividades ilícitas de las organizaciones criminales internacionales (y a veces también del comportamiento de las propias naciones) sino también de vías materiales y culturales, por la imitación, la sugestión y aprobación normativa. El rápido cambio social puede provocar una desestabilización psicológica y extender tensiones capaces de producir estallidos de violencia en los individuos, los grupos sociales y las naciones. La competencia entre grupos sociales por las oportunidades económicas o los recursos ambientales puede traer consigo una escalada hacia conflictos intranacionales. Dondequiera que la violencia estalla en el mundo (por razones de género, grupo étnico, raza, creencias religiosas, crimen organizado, opresión política), el gran reto es la respuesta social. Como no existen vacunas ni fármacos contra la violencia (porque es antropogénica), para contrarrestarla se requieren “anticuerpos” sociales y culturales que son constantemente moldeados por los procesos de globalización. Enfrentada a la violencia, la actitud de la sociedad puede ser de rechazo selectivo o de aceptación, dependiendo de sus prejuicios o sesgos. La modificación de las actitudes sociales es una condición previa esencial de todo enfoque global que pretenda combatir la violencia. Un segundo criterio es la participación en los riesgos y las consecuencias en todo el mundo y en todo momento. Las presiones crecientes sobre las reservas comunes de los recursos mundiales de aire y agua producen amenazas ambientales compartidas. El daño ambiental debido al calentamiento global, la pérdida de la capa de ozono, la contaminación química y la eliminación insalubre de los residuos tóxicos son solo algunos ejemplos. Aunque los contextos locales y regionales pueden determinar la dimensión sanitaria de las agresiones ambientales, muchas amenazas nuevas tienen una escala genuinamente global. En otras palabras, nadie puede escapar por completo a los riesgos en que se incurre o a sus consecuencias. Aunque algunas relaciones entre el ambiente y la salud son científicamente dudosas, pueden hacerse dos consideraciones claras. La primera es de tipo práctico: aunque los daños sean imprevisibles, quizá conozcamos ya los posibles riesgos sanitarios implicados. ¿Es posible evitar una acción cuando, aunque sea dudoso, gran parte del daño que pueda producir será indudablemente irreversible? La segunda consideración es de tipo ético. El daño ambiental a menudo tiene una repercusión muy alejada en la distancia y en el tiempo del hecho que lo originó. En

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estas circunstancias, los análisis habituales de riesgobeneficio son inaplicables. La asimetría es que los beneficios recaen sobre unos pocos, mientras que el riesgo o el daño deben ser soportados por los demás. En este sentido, incluso la regla de oro de la ética parece insuficiente. Más bien debemos aplicar el “principio de responsabilidad” de Hans Jonas (1990: 12), que implica tanto una ética de proximidad como una ética de distancia, en la que la estructura de referencia es la totalidad del espacio mundial y el tiempo es el de las generaciones futuras. Un apuntalamiento ético de este tipo solo puede funcionar a través del tiempo y del espacio a escala global y requiere cambios profundos de los gobiernos y políticas públicas. Una última dimensión es el cambio sanitario asociado con las transformaciones tecnológicas e institucionales de la globalización, ya que los progresos tecnológicos que la sostienen están alterando profundamente el paisaje de la salud mundial. Algunos ejemplos son las prioridades de las compañías farmacéuticas privadas impulsadas por el mercado, la penetración de los mercados privados en los servicios sanitarios, el abandono de la investigación y el desarrollo de tratamientos contra las “enfermedades huérfanas” que afectan a los pobres, y la iatrogenia provocada por la aplicación inadecuada de nuevas y a menudo costosas tecnologías sanitarias. Como la globalización trasciende las fronteras nacionales, el rendimiento institucional de actores claves como los gobiernos nacionales y las organizaciones internacionales también se está transformando. “Aunque la responsabilidad de la salud sigue siendo fundamentalmente nacional, los determinantes sanitarios y los medios para hacer frente a esa responsabilidad son cada vez más globales” (Jamison et al. 1998). Por tanto, la revitalización o el agotamiento de diversas instituciones sanitarias podría estar también relacionada con los procesos centrales de la globalización.

La amenaza de las inequidades en salud ¿Mejorará la globalización la equidad sanitaria en el mundo o, por el contrario, la empeorará? En la actualidad, existe un vivo debate sobre el impacto social de la globalización. Por un lado, están los que creen que acelerará el progreso económico y ampliará las libertades personales. Una marea creciente de riqueza eleva a todos los barcos, conduciéndolos hacia el progreso y la equidad sanitarios. Así, pese a las importantes diferencias de la esperanza de vida entre unos países y otros (40 años en Sierra Leona frente a 80 años en el Japón), las tendencias de la mortalidad nacional de los últimos

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50 años muestran una convergencia creciente. Los países de ingreso bajo lograron un ritmo más rápido de aumento de la longevidad que los de ingreso alto, en parte gracias a la aplicación eficaz de tecnologías sanitarias por los primeros y en parte debido al techo biológico que reduce el ritmo de ganancia de los segundos. ¿Por qué no va a mantenerse durante esta era de globalización la convergencia secular de las tendencias de las tasas nacionales de mortalidad? Por otro lado, están los que plantean los problemas de la inequidad social y la inseguridad humana en estos tiempos de cambio rápido. Si no se atienden, las fuerzas de la globalización podrían agravar en forma significativa las inequidades en salud. Siguiendo con la misma analogía, la marea creciente puede levantar los barcos grandes, pero hará zozobrar a las pequeñas lanchas neumáticas. Como la salud se basa en el conocimiento, la producción, la distribución y la utilización de este pueden tener importantes consecuencias distributivas. No es probable que unos mercados privados liberalizados o mal regulados, que solo obedecen a intereses comerciales, favorezcan la equidad. Como tan solo pequeños grupos tienen acceso a los beneficios de la globalización, muchos podrían quedar atrás, lo que hará crecer las inequidades en salud. Algunas tendencias del decenio de 1990 subrayan estas preocupaciones sobre la equidad en salud: los peores indicadores sanitarios del mundo son los de los países atormentados por conflictos; la caída de la mortalidad se ha invertido en las regiones afectadas por la pandemia de sida, sobre todo en el África subsahariana, y la esperanza de vida disminuyó en forma nítida en Rusia durante su transición política y económica. Nuestros conocimientos sobre las inequidades en salud han de matizarse explorando los diversos tipos que de ellas existen. En primer lugar, hay una disparidad internacional, es decir, entre las naciones. Dentro de cada país también pueden encontrarse disparidades similares entre ricos y pobres. La verdadera disparidad global considera la salud de cada persona con independencia de la dinámica sanitaria y del tamaño de la población de cada país concreto. El cómputo de las disparidades globales requeriría disponer de datos completos de las disparidades tanto internacionales como nacionales, con cálculos globales que ponderaran a los países según el tamaño de su población. Sen (1999) introdujo también el concepto de desigualdades y de justicia social entre los grupos no definidos ni como individuos ni como naciones, sino más bien por su afinidad social, su identidad y sus relaciones. Además de estas “disparidades horizontales”, existe una dinámica de cambio en el tiempo en todos los tipos de disparida-

des. La ampliación o el acortamiento de las distancias en función del tiempo podrían ser tan importantes como las diferencias absolutas o relativas en un momento temporal concreto. La carencia de datos solo permite establecer hipótesis acerca de la dinámica del cambio de estos distintos tipos de disparidades de salud entre los grupos de población y en el tiempo. Un análisis penetrante propuesto por Paul Streeten (1998) indica que la globalización agrava la inequidad y la exclusión social tanto dentro de las naciones como entre ellas. En todos los países, los que tienen educación, conocimientos, capital e iniciativa disponen de oportunidades para unirse a la corriente global, capturando los beneficios de la globalización. Gran parte, si no la mayoría, de la población mundial, tanto de los países ricos como de los pobres, quedará atrás. La formación de una élite mundial se basa en el desarrollo de una identidad cosmopolita, de asociaciones y afinidad entre las fronteras nacionales y culturales. Para esta élite transnacional, Miami es hoy la capital económica y cultural de América Latina, al igual que París lo es para el mundo francófono. Un resultado final es que, a expensas de la inversión en cohesión social dentro de la propia comunidad o Estado, se está verificando un proceso de exclusión en el que los privilegiados son cada vez menos responsables o se sienten menos obligados hacia los socialmente desfavorecidos dentro de sus propias comunidades o países. De esta forma, la equidad y la cohesión social superan a los debilitados estados nacionales y requieren de una acción social global. Existen, por tanto, preocupaciones legítimas sobre las inequidades mundiales en salud (Walt 1998). Aunque las pruebas no son concluyentes, pueden proponerse hipótesis sobre algunos mecanismos del deterioro de la equidad en salud, como se expone a continuación.

Economía y comercio Entre los determinantes sociales más importantes de la salud se encuentran la riqueza y el ingreso. La relación no depende solo del uso dado a los ingresos para adquirir una canasta de bienes materiales (alimentos, ropa, vivienda, etc.) necesarios para una buena salud, sino que también la propia distribución de los ingresos podría reflejar un efecto sanitario independiente (Wilkinson 1996; Kawachi et al. 1997). Las primeras pruebas indican que la globalización económica está empeorando la distribución y la estabilidad de los ingresos. Los mercados privados pueden generar eficiencia en la asignación de los recursos, pero también desvían la distribución de la riqueza y los ingresos y exacerban la inestabilidad y la volatilidad fiscales. Estos efectos

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización injustos parecen importantes para las disparidades tanto intra como internacionales. De hecho, la reciente crisis financiera asiática precipitó un empobrecimiento masivo sin precedentes históricos, por el que decenas de millones de familias indonesias se vieron empujadas a vivir por debajo del umbral de la pobreza. Otras regiones del mundo, como es el caso de África subsahariana, se sienten excluidas o están explotadas por estos procesos globales y aun otras, como Europa oriental, transitan por un terreno accidentado en su intento de unirse al flujo global. Incluso en los países ricos como el Reino Unido y los Estados Unidos, los datos empíricos confirman el empeoramiento de la distribución de los ingresos (Whitehead y Diderichsen 1997). Estas faltas de equidad son globales y se encuentran en el seno de los países del norte y del sur, y entre ellos. La dinámica actúa directamente sobre muchas dimensiones distributivas, más allá del ingreso. Dos ejemplos son las condiciones de salud de los trabajadores con salarios bajos y los peligros ambientales para la salud. En la conferencia celebrada en Seattle por la Organización Mundial del Comercio se produjeron enérgicas protestas contra las normas de trabajo laxas, inexistentes o que no se cumplen en los países pobres, hacia los que se desplazan las industrias que pagan salarios bajos, de los países del norte a los del sur, con frecuencia cada vez mayor. El trabajo infantil o forzado, la falta de salarios mínimos regulados y las condiciones de trabajo deplorables (todo ello con consecuencias sanitarias) son algunos de los aspectos más destacados. El impacto distributivo de la globalización sobre el trabajo podría tornarse más complicado, pues se teme que el desvío de la producción incremente los salarios en los países de ingreso bajo y reduzca los de las naciones ricas. Algunos argumentan que la inversión extranjera en el trabajo mal remunerado de los países de ingreso bajo podría influir favorablemente en la equidad mediante, por ejemplo, la provisión de oportunidades para generar ingresos por parte de las mujeres, potenciando así su fortalecimiento socioeconómico. Son pocos los datos que respaldan estos resultados finales positivos. Hay una controversia similar en torno a los peligros ambientales, pues la producción nociva para la salud se está desviando hacia los países con normas ambientales menos estrictas. Además de los problemas de equidad internacional, casi todos estos peligros ambientales afectan en forma desproporcionada a los países pobres donde, por ejemplo, los vertederos de residuos tóxicos se sitúan cerca de los barrios pobres. El comercio en sustancias adictivas entre los países del norte y del sur subraya la desconexión entre la equidad en la salud y las normas internacionales. Es indu-

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dable que el consumo de heroína, cocaína y tabaco es perjudicial para la salud, sobre todo entre los jóvenes. El impacto negativo es tanto directo como indirecto (por ejemplo, la transmisión del VIH mediante agujas contaminadas). A ello se añaden los muchos efectos nocivos del tráfico de drogas ilícitas, tales como el crimen organizado, el blanqueo de los beneficios en negocios legales y el uso de dinero para corromper los procesos políticos. En lo que se refiere a la equidad, es importante reconocer que el movimiento global de sustancias adictivas es bidireccional, de sur a norte en el caso de la heroína y la cocaína, y de norte a sur en el caso del tabaco. Una valoración objetiva de las políticas ejecutadas por los gobiernos y las organizaciones pone de relieve la injusticia de dichas políticas en estos flujos internacionales. Las Naciones Unidas establecieron una organización especial para controlar el cultivo del opio y la coca en el sur destinados a su exportación al norte. No existe ninguna organización internacional parecida que controle el flujo opuesto de tabaco del norte al sur, hoy en manos de corporaciones multinacionales. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un programa global sobre el tabaco que, con el tiempo, podría ayudar a corregir estos desequilibrios. Sin embargo, los esfuerzos de la OMS para regular la publicidad y el comercio mundial de cigarrillos son acusados de interferencia con la libertad de comercio. No obstante, sería ridículo legalizar la publicidad para el flujo inverso de drogas adictivas del sur al norte. Estos desequilibrios son generados en parte por los intereses propios de los poderes nacionales. Así, la Unión Europea anunció la creación de un fondo de 2 millones de dólares para su lucha contra el cáncer, al tiempo que invierte más de 2.000 millones de dólares en subvencionar la producción de tabaco en su territorio, destinado en gran parte a la exportación a terceros países. De la misma forma, los Estados Unidos donan semilla de tabaco por valor de 700 millones de dólares a los países pobres, con la garantía de comprar las hojas para la producción de cigarrillos, bajo el paraguas del programa de ayuda exterior “Alimentos para la Paz” (Berlinguer 1996: 18). Simultáneamente, el gobierno de los Estados Unidos amenaza con sanciones comerciales a cuatro naciones de Asia que no están dispuestas a permitir el acceso a sus mercados de cigarrillos de fabricación estadounidense.

Los mercados privados en los servicios sanitarios Los mercados privados, ilimitados y mal regulados, son quizá la fuerza de globalización más poderosa de las

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que favorecen las inequidades en salud. Especialmente perturbadoras son la comercialización y la mercantilización de la salud tales como, por ejemplo, la venta de partes del cuerpo como los riñones (a veces incluso de donantes vivos) (Berlinguer 1999). La penetración de los mercados privados en los servicios sanitarios se produce en un momento en que se acusa a los Estados de ineficientes y abusivos por conductas de políticos y funcionarios que buscan ganancias privadas. El achicamiento estatal es consecuencia de la limitación de los presupuestos gubernamentales, con el consiguiente recorte que a menudo deben absorber de manera desproporcionada los sectores sociales. Por tanto, el modelo de la responsabilidad estatal del acceso universal a la atención primaria de salud promulgado en AlmaAta en 1978 (Salud para Todos) ha sido abandonado en la práctica. El acceso universal a la asistencia básica, que favorece la equidad, fue sustituido por la llamada reforma del sector sanitario promulgada por los gobiernos con presupuestos recortados y sometidos a la presión de las instituciones financieras internacionales, como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (Gershman e Irwin 2000). La reforma del sector sanitario planteada por estas instituciones está concebida de manera muy estrecha y privilegia la privatización y la descentralización. Esta priorización se basa sobre todo en el suministro, más que en la demanda o en el consumidor. Aunque siempre que hay limitación de recursos es necesario establecer prioridades o racionalizar el gasto, este último aspecto se centra preferentemente en el uso de tecnologías contra enfermedades específicas. Las reformas políticas no adoptan la misma forma de acceso a servicios asequibles adecuados y a tecnologías que se adapten a las diversas realidades locales. Algunos sostienen que la combinación de la eficiencia del sector privado y la protección de la equidad garantizada por el sector público permitirán lograr una mezcla aceptable (Banco Mundial 1993). Sin embargo, son pocos los datos empíricos disponibles que apoyan este optimismo. De hecho, los primeros experimentos sobre imposición de tarifas al usuario en los sistemas públicos para mejorar la eficiencia y la recuperación de costos no confirman los presuntos beneficios ni mejoran la equidad en el acceso (Dahlgren 1994). Naturalmente, el pago privado de la asistencia sanitaria introduce barreras fiscales al acceso universal por parte de los pobres (Stocker et al. 1999). Por último, se persigue la descentralización administrativa, en un intento de mejorar la capacidad de respuesta al cliente, la eficiencia administrativa y el acceso a los servicios. El peligro es la rápida descentralización de responsabilidades sin la correspondiente de-

legación de autoridad y sin que se cuente con los recursos humanos, institucionales y económicos necesarios para proporcionar servicios sanitarios básicos equitativos y accesibles física y económicamente.

Aprovechamiento de la ciencia y la tecnología Las semillas de la injusticia sanitaria están inmersas en la revolución científica de la globalización. Como la salud humana depende del conocimiento, la forma en que este se produce y aprovecha para corregir los problemas sanitarios supone potentes efectos distributivos. La preocupación principal referente a la equidad en relación con las ciencias biomédicas es la tendencia a ignorar las enfermedades que afectan a la mayor parte de la humanidad y a centrarse solo en los productos que procuran beneficios económicos. Estos tipos de conocimientos son especialmente evidentes en lo que concierne a las “enfermedades huérfanas” y en la “división digital” que se comentan a continuación. A medida que se va descifrando el genoma humano, aumenta el potencial de la biotecnología para transformar la salud. En el caso de algunas enfermedades, los progresos de la investigación se traducen en el diseño de formas de prevención o tratamiento eficaces (en enfermedades tales como la de Alzheimer o la hipertensión), gracias a la progresiva acumulación de conocimientos básicos y a la investigación y el desarrollo de las posibilidades de la industria farmacéutica. Sin embargo, no debe sorprender la escasa prioridad que las grandes compañías farmacéuticas asignan a muchas de las enfermedades que afligen a los pobres. Consideradas “fracasos del mercado” y comparativamente olvidadas por la investigación y el desarrollo de la industria privada, se encuentran las tecnologías contra algunos de los principales flagelos de los países de ingreso bajo, tales como la malaria, la tuberculosis y el VIH/sida (Pablos-Mendez et al. 1999). La inequidad se combina con los acuerdos de propiedad intelectual relacionada con el mercado de la Organización Mundial del Comercio, que permiten patentar los recursos genómicos en el ámbito mundial. Muchos países de ingreso bajo temen perder el control de los materiales genéticos autóctonos al aplicarse este régimen de propiedad intelectual. Todavía no se conocen bien las posibles consecuencias que para la equidad tendrán la iatrogenia, la enfermedad o la muerte debidas al abuso o mala utilización de las tecnologías sanitarias. Parece probable que, a medida que avancen las fronteras científicas, el injusto impacto de una investigación y desarrollo sesgados o selectivos por parte de las empresas comerciales exacerben o incluso agraven las inequidades en salud.

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización Una segunda fuente de inequidad en las nuevas ciencias es el hipotético crecimiento de la división digital en la salud. Se reconoce que la información es un factor fundamental para la generación tanto de comportamientos individuales como de normas culturales saludables. La revolución de la información podría reforzar el poder de muchos, pero son más los que quedarían excluidos de ella por falta de acceso. El acceso digital depende de una alfabetización básica, de educación primaria, de ingresos suficientes para acceder a los sistemas digitales, de una infraestructura electrónica básica y un entorno social que lo permita. La falta de alfabetización y de educación primaria universal en el mundo se traduce automáticamente en falta de equidad en la información. La falta de equidad en la información y el acceso al conocimiento opera en todos los niveles y su efecto aumenta a medida que se asciende por esos niveles. La exclusión de la información en la esfera individual será aún mayor si existe una privación similar en el nivel comunitario o nacional, porque la equidad de acceso depende tanto de la demanda como del suministro de información.

Hacia una democratización de la salud Simon Szreter (1997), un historiador de la salud pública, analizó la dinámica sanitaria de la revolución industrial en Gran Bretaña durante la primera mitad del siglo XIX y llegó a la conclusión de que los tiempos de cambio económico rápido no son necesariamente buenos para la salud, sobre todo para la salud de los pobres. La primera consecuencia de la competencia económica fue la aparición de ganadores y perdedores. Se observaron grandes alteraciones de la ecología humana, social y ambiental. El cambio rápido desencadenó también el fermento ideológico en las negociaciones culturales sobre nuevas normas y valores. Muchas instituciones establecidas quedaron obsoletas, al tiempo que surgieron otras nuevas. ¿Estamos entrando en otra ronda de cambio sanitario asociado a la transformación social, económica y tecnológica? Creemos que la respuesta es afirmativa. Como hace un siglo, serán necesarias nuevas respuestas sociales, esta vez a escala mundial. En varios capítulos de este libro se exponen las razones teóricas y se hacen sugerencias prácticas para el desarrollo de programas y políticas sanitarias más equitativas. Ello implica desarrollar objetivos de equidad compartidos, trazar y vigilar los progresos, poner en marcha nuevos métodos de análisis e instaurar políticas sociales que favorezcan la equidad.

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Sin embargo, desde el punto de vista de una salud global y al comenzar el nuevo milenio, la partida no se juega siquiera en un terreno imparcial. Foege (1998) caracterizó los progresos sanitarios del siglo XX como “logro espectacular, injusticias espectaculares”. Sin control, las fuerzas de la globalización podrían empeorar estas inequidades de los determinantes sociales de la salud, el acceso desigual a la asistencia sanitaria y el despliegue desequilibrado del conocimiento sanitario. Como enseña la historia, la promoción de la equidad en salud requerirá una acción pública a escala mundial, que articule su valor y movilice el compromiso político hacia su consecución (Yach y Bettcher 1998a,b). Para ser eficaz, la respuesta social mundial ha de emplear el propio poder de la globalización para desviar su fuerza hacia resultados más equitativos, como hacen los luchadores de técnicas de combate orientales como el jujitsu. Puesto que los adelantos sanitarios del siglo XX se basaron en el conocimiento y se orientaron hacia la sociedad, la movilización de la acción social en favor de la equidad en salud debe centrarse en las dimensiones de equidad de los nuevos conocimientos y tecnologías, en las nuevas organizaciones institucionales y en los nuevos valores y normas. La producción y la difusión más equitativas de los conocimientos sanitarios dependen, en primer lugar, de una opinión pública educada e informada. Es fundamental lograr la educación primaria universal, de manera que todas las personas puedan convertirse en agentes de su propia salud. Además, será el aprovechamiento de las nuevas ciencias el que resolverá los problemas sanitarios no resueltos suficientemente por los incentivos del mercado. Se necesitará inversión pública en la investigación y el desarrollo de nuevas tecnologías, sobre todo para combatir las “enfermedades huérfanas” abandonadas por el sector comercial. Una utilización amplia y eficaz de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones podría contribuir a difundir la información sobre la salud en todo el mundo, incluida la potenciación de la transparencia y conectividad de las instituciones locales, nacionales y mundiales. Para lograr políticas sociales tendientes a la equidad mundial en salud, son necesarias instituciones fuertes en las esferas comunitaria, nacional y mundial. Manuel Castells (1998) caracterizó nuestro mundo en vías de globalización como una “sociedad en red”, donde personas de todo el mundo con intereses similares pueden conectarse en tiempo real para tratar de conseguir intereses compartidos. Esta capacidad de conexión puede utilizarse para formar alianzas, coaliciones y asociaciones entre gobiernos, negocios y la propia sociedad

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ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

civil. Actualmente está en boga la creación de “asociaciones público-privadas”, que tienen como meta tareas sanitarias globales específicas. Ejemplos recientes son las acciones coordinadas de diversos actores globales conectados con el fin de controlar el consumo de tabaco, facilitar el acceso a fármacos esenciales, y promover la investigación y el desarrollo de vacunas contra la malaria y fármacos contra la tuberculosis, además de políticas sanitarias más equitativas. Por encima de todo, la globalización obliga a considerar de nuevo el papel de las instituciones mundiales (Bryant y Harrison 1996). La reciente revitalización de la OMS supone una nueva esperanza para la dirección sanitaria mundial, sobre todo si consigue superar su papel histórico como institución monolítica de funcionamiento sanitario mundial. En lugar de ello, debe reforzar su reconocido papel normativo para apoyar las políticas sanitarias orientadas hacia la equidad, actuando como “conciencia sanitaria del mundo” (Gedlee 1997; Lee 1998). Con el fin de asumir este nuevo papel, la OMS debe impedir que los gobiernos miembros continúen disminuyendo el apoyo económico a las instituciones de las Naciones Unidas, cooperando al mismo tiempo en las actividades sanitarias de instituciones financieras multilaterales, aunque sin convertirse en dependiente de ellas. La OMS debe lograr que los problemas de equidad en salud formen parte de la preocupación de otras instituciones tales como la Organización Mundial del Comercio (OMC) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Para una salud globalizada, no debemos aceptar como autoridad única la de unas pocas naciones que defienden su derecho a decidir en nombre de todo el mundo, ni debemos aceptar las propuestas institucionales económicas de que todas las actividades humanas se supediten a los intereses monetarios (Buse y Gwin 1998). El liderazgo de la OMS puede ayudar a ampliar el espacio social compartido para las acciones en pro de la equidad llevadas a cabo por muchos actores procedentes de los negocios privados, el mundo universitario y las organizaciones civiles no gubernamentales (Evans et al. 2000). Desde este punto de vista positivo, debemos asfaltar el camino hacia una democracia sanitaria universal, en la que las personas estén informadas, sus voces sean escuchadas y puedan participar en las decisiones que afectan a su propia salud. La democratización de la salud requerirá una voluntad política firme, porque resulta inaceptable que en nuestro tiempo se toleren enfermedades y muertes innecesarias en un mundo que dispone de los conocimientos y recursos suficientes para evitar estos sufrimientos. La buena salud es la

pieza clave del progreso económico, un multiplicador de los recursos humanos de la sociedad y, de hecho, el objetivo fundamental del desarrollo. En último término, debemos reforzar las bases morales y éticas de la equidad sanitaria mundial. ¿Podemos promocionar el surgimiento de la justicia en salud como un valor mundial compartido por todos? La salud es un derecho humano básico y, en consecuencia, la equidad en salud debe ocupar un lugar de honor. Los valores humanos como la universalidad, la solidaridad social y la justicia social proporcionan una base moral efectiva para la equidad sanitaria mundial. Debemos marchar hacia la democratización de la sociedad, construida tanto sobre el altruismo como sobre el interés propio, para dar poder efectivo a los ciudadanos de todo el mundo con un conocimiento sanitario básico, con voz y participación en la toma de decisiones sanitarias y con normas e instituciones que permitan el avance ideal y práctico de la indivisibilidad de la salud mundial.

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P A R T E I I

Fuente: Sean Sprague/Panos

EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA DIVISORIA DE SALUD

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Esta sección pretende ante todo poner de manifiesto la injusticia, cartografiando la magnitud y naturaleza de las desigualdades de salud. Sin datos fidedignos sobre las disparidades en salud, ni las autoridades políticas ni las poblaciones están preparadas para exigir cambios o controlar los progresos. Creemos que esta es, quizá, la primera injusticia: la imposibilidad de proporcionar datos estadísticos básicos que reflejen el estado de salud de toda la población. Tanto efectiva como metafóricamente, esta carencia implica que las personas no cuentan. Muchas veces basta con disponer de indicadores sencillos para centrar la atención política en las disparidades e incitar a la acción. Sin embargo, para desentrañar las raíces de las inequidades en salud se necesitan también mediciones y técnicas más complejas. El capítulo siguiente proporciona una visión general de la medición de las inequidades. En él se subrayan cinco consideraciones básicas sobre la elección del parámetro, destacando la forma en que las ideas preconcebidas pueden modificar la magnitud y la evaluación de una disparidad dada. Se analiza toda una gama de mediciones, viejas y nuevas, sencillas y complicadas, para abordar las desigualdades de salud entre los individuos y entre los grupos. A continuación, Amartya Sen examina algunos de los aspectos fundamentales que subyacen al concepto y medición de la equidad en salud. Entre otras, plantea las siguientes preguntas: ¿cómo influye en la percepción de la equidad la perspectiva “interna” de una persona en relación con la “externa”? ¿Qué importancia se presta a la salud en la asistencia sanitaria? ¿Cómo y de qué manera deberíamos medir los logros sanitarios? ¿Qué criterios hay que emplear para ordenar y clasificar los estados de salud, con el fin de evaluar las desigualdades relativas? Los seis detallados estudios nacionales que siguen adoptan una amplia variedad de enfoques para evaluar y analizar la divisoria de salud. El estudio chino explora si el crecimiento económico trajo consigo una mejoría general del estado de salud de la población. Los autores encontraron que, si bien la salud de la población en su conjunto mejoró, hay signos de crecientes diferencias de género y geográficas (urbano/rurales) en el contexto de la integración económica de China en la economía mundial. Las ganancias de salud y el progreso económico sin precedentes vividos por el Japón a lo largo del siglo XX se examinan en el contexto del ethos cultural de la igualdad de resultados. Los compromisos históricos con la igualdad de educación entre géneros y la salud de las madres son los determinantes fundamentales de la rápida mejoría de la salud en el Japón. El análisis revela

Evaluación de la divisoria de salud la persistencia de desigualdades significativas de salud según la riqueza media, la distribución del ingreso, los niveles de educación, la posesión de aparatos de televisión y la ocupación. El capítulo sobre la carga social de la mala salud en los Estados Unidos describe los efectos independientes y conjuntos del ingreso familiar, la raza o etnia y el género en los resultados de salud. Los autores sostienen que para efectuar un análisis preciso de la equidad en salud, es necesario no ceñirse exclusivamente a las personas de mayor riesgo, sino evaluar el impacto completo de las disparidades a lo largo de todo el gradiente social. En Chile, las reformas macroeconómicas de los últimos años produjeron una mejoría global de los indicadores económicos y sociales, pero ampliaron las diferencias socioeconómicas de ingreso y salud. Los autores describen los diferenciales de género, educación y específicos de causa de la esperanza de vida de los adultos en los niveles tanto individual como ecológico. Señalan que los efectos adversos para la salud del aumento de la desigualdad en el ingreso podrían haber sido neutralizados por la repercusión favorable para la salud de los crecientes logros educacionales. La crisis de mortalidad en Rusia se examina desde diversos ángulos, deteniéndose en las variaciones temporales, socioeconómicas y espaciales de los índices de mortalidad específicos de género de la población rusa en los últimos 30 años. Un problema especial es la gran diferencia de mortalidad entre géneros: ¿por qué los varones rusos viven mucho menos, teniendo en cuenta que ambos sexos se hallan expuestos a las mismas tensiones políticas, sociales o económicas generales? El capítulo estudia en detalle las diferencias de mortalidad entre los géneros y compara el destino de varones y mujeres en relación unos con otros en Rusia y en el resto del mundo, desagregando esas diferencias según sus componentes específicos de causa. Por último, el capítulo sobre Tanzanía constituye un refrescante análisis cualitativo de la equidad en salud de un grupo de edad específico: los adolescentes. Los autores descubren capas de inequidades en relación con el abandono político de los adolescentes como grupo, el sesgo de las políticas existentes hacia la protección de los escolarizados y el olvido general de los adolescentes varones en la programación y la planificación. El capítulo saca a la luz aspectos tales como la inestabilidad subyacente a las vidas y formas de ganarse la vida de los refugiados, los trabajadores infantiles y otros jóvenes marginados. El tema de este último estudio sirve de vínculo entre la segunda sección del libro, que analiza la divisoria de salud, y la tercera, que examina las raíces de las inequidades en salud.

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C A P Í T U L O 5

Fuente: Sean gue/Panos

Spra-

Madres y niños del distrito Putian, provincia de Fujian, China. Fuente: Sean Sprague/Panos

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores SUDHIR ANAND, FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS, VLADIMIR M. SHKOLNIKOV Y MEG WIRTH

A

ausencia de un conjunto de indicadores de equidad sanitaria obstaculizó el seguimiento y la evaluación del progreso hacia ese fin. En parte, esta carencia refleja la atención tradicionalmente prestada a los resultados finales agregados de salud, pero también indica el importante desafío planteado por la medición de la distribución de la salud que incluye, por un lado, cuestiones prácticas, tales como la vinculación entre los datos sociales y de salud, y por otro, aspectos complejos, tales como elegir una norma comparativa de referencia que permita reconocer las inequidades. En este capítulo se exploran los aspectos más importantes relacionados con la medición de la equidad en salud. Aunque es importante distinguir entre variaciones, desigualdades e inequidades en salud (véase el capítulo 3), lo que aquí se intenta es cubrir, ante todo, los aspectos relacionados con la medición de la distribución de la salud, en oposición a la definición de equidad. De la reunión de principios procedentes de campos tales como la economía, la sociología, la demografía y la epidemiología, está surgiendo una nueva literatura sobre la medición de las desigualdades de salud (Wagstaff et al. 1991; Mackenbach y Kunst 1997; Manor et al. 1997; Anand y Sen 1996; Anand 1998, 1999; Lindholm y Rosén 1998; Gwatkin 1999; Gakidou et al. 1999; Anand y Nanthikesan 2000, 2001). De todas estas contribuciones se extraen cinco consideraciones teóricas y técnicas importantes para sustentar la medición de las desigualdades de salud.

unque una parte de las variaciones del estado de salud entre las personas es de origen biológico, las disparidades sanitarias entre los países y entre los sectores sociales que residen en cada uno de ellos se deben, en gran medida, a la forma en que organizamos la sociedad, tanto en el ámbito local como en la totalidad del mundo y a lo largo de las distintas modalidades económicas, sociales y políticas. Además, estas disparidades de salud reflejan nítidamente las potentes fuerzas de estratificación que diferencian las oportunidades vitales, dentro de los países y entre ellos. Puesto que cada vez resulta más evidente la importante estratificación social del estado de salud, está surgiendo una literatura que se plantea un conjunto de cuestiones básicas, entre las que se encuentran la necesidad de una cuantificación exacta de las desigualdades y sus tendencias en función del tiempo, una valoración de su significado en relación con el nivel de salud general y una conciencia de sus causas y consecuencias. Un requisito indispensable para progresar a lo largo de estas líneas de búsqueda es la disponibilidad de medidas válidas y fiables de la distribución de la salud. El primer objetivo de Salud para Todos de la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa (OMS) de 1985 consistió en la reducción de las inequidades en salud en un 25%, tanto dentro de los países como entre ellos, mediante el mejoramiento del estado de salud de los sectores y naciones desfavorecidos (World Health Organization 1991). La 53

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Dos familias principales de mediciones de la equidad en salud Diferenciales intergrupales Dos grupos

Más de dos grupos

• Razón de tasa

• Pendiente del índice

• Diferencia de tasa

de desigualdad

2) los grupos de población en los que se describen o se valoran las diferenciales/inequidades en salud, 3) el grupo de referencia o norma con el que se comparan las diferencias, 4) los intercambios entre las mediciones absolutas y relativas, y 5) la magnitud atribuida a la (mala) salud de los individuos/grupos en los distintos puntos de la distribución de la (mala) salud. A continuación se considerarán cada uno de estos aspectos.

• Tasa baja a elevada • Índice de • Déficit

concentración

Medición del estado de salud

• Í ndice de desemejanza

Diferenciales interindividuales • Coeficiente de Gini • Desviación media relativa • Índice de Atkinson

Después, se hace un análisis crítico de las medidas actuales y se presentan algunas nuevas. Las medidas se agrupan en dos familias principales (véase la Figura 1): las que describen las variaciones entre los individuos y las que indican las desigualdades de salud entre sectores sociales. También se analizan otras medidas distintas de las que describen desigualdades de salud entre individuos o sectores, y que tienen por objeto evaluar el impacto en la salud pública y atribuir causalidad (véase la Figura 2). El capítulo 21 (Valoración del impacto de la equidad en la salud) se ocupa ampliamente de la cuestión crucial de las medidas que evalúan la efectividad de las intervenciones.

Consideraciones básicas de las medidas de las desigualdades del estado de salud En la construcción de cualquier medida de equidad en salud, existen al menos cinco aspectos que deben tomarse en consideración: 1) la medida del estado de salud, de la consecuencia para la salud o de ambos,

La salud es un concepto complejo que abarca múltiples dimensiones (véase el Recuadro 1), a través de cada una de las cuales pueden describirse desigualdades. Es ampliamente conocido que los promedios nacionales de las mediciones de salud pueden ocultar desigualdades. Por ejemplo, en la India, la tasa nacional de mortalidad infantil es de 80 por 1.000, pero en el estado de Orissa alcanza la cifra de 124 por 1.000 y en un distrito de ese estado llega a 164 por 1.000 (Drèze y Sen 1995). Las desigualdades relacionadas con otras dimensiones de la salud, tales como las relativas a las percepciones de la mala salud o el comportamiento de búsqueda de asistencia, son menos conocidas. Una ilustración de la inequidad en el comportamiento de búsqueda de asistencia y de acceso a la asistencia es evidente en el Perú, donde 88,4% de las mujeres del quintil de ingresos más bajos dan a luz en sus domicilios, frente a solo 5,3% de las mujeres del quintil de mayores ingresos. Además, las poblaciones pueden estratificarse según las consecuencias socioeconómicas de la enfermedad. Por ejemplo, en las zonas rurales pobres de China, la tercera parte de la población ha de pedir préstamos o vender propiedades para pagar la asistencia sanitaria (Hsiao y Liu 1996). También es concebible que el estado de salud de dos grupos parezca igual en una dimensión del estado de salud pero no así en otras. La naturaleza y el grado de “mensurabilidad” abarcados por el indicador sanitario a través de las dimensiones antes señaladas determinarán la expresión de la desigualdad de salud. En algunos casos, las medidas son señalizaciones dicotómicas que, por ejemplo, detectan la presencia o ausencia de una enfermedad. En

Figura 2 Cuatro aplicaciones de las medidas de equidad en salud Descripción de las diferencias

Cálculo del impacto en

Todos los indicadores que permiten

la salud pública

Atribución de causalidad • Fracción explicada

medir diferencias entre grupos y

• Fracción atribuible poblacional

• Índice de sinergia

entre personas (véase la Figura 1)

• Vida perdida atribuible

• Análisis de los componentes

Evaluación de las intervenciones • Cambio de las mediciones descriptivas en función del tiempo • Evaluación del impacto de la equidad en salud

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores otros casos, reflejan una gama de estados de salud ordinales, como el estado de salud autonotificado, que varían de malo a excelente pasando por regular. Las mediciones también pueden ser continuas y cardinales, como sucede con las cifras de la presión arterial o del colesterol sérico. Estas características básicas de las medidas (dicotómica/continua, ordinal/cardinal) determinan los mecanismos aplicados a la descripción de las desigualdades sanitarias y, por tanto, no pueden pasarse por alto (Manor et al. 1997; véase también el capítulo 6). La posición social de una persona y el contexto social en que vive ejercen una gran influencia sobre la autopercepción de la incapacidad, los síntomas y el sufrimiento. En los países industrializados, los pobres notifican mayor número de enfermedades y sus tasas de mortalidad son mayores que las de los ricos (Idler y Benyamini 1997; Kunst y Mackenbach 1995; Kaplan et al. 1996). Sin embargo, en los países en desarrollo suele observarse que los pobres informan de menos mala salud que los ricos, pese a que sus tasas de mortalidad son más altas (Sen 1994; Chen y Murray 1992). Por ejemplo, la incidencia de morbilidad autonotificada es muy superior en el estado indio de Kerala que en el de Bihar, aunque la población del primero goza de mejores niveles de vida y mayor longevidad (Sen 1999). La comparación de grupos económicos en Ghana arrojó un patrón similar, con un incremento de la morbilidad

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autonotificada paralelo al crecimiento del ingreso (Murray et al. 1992). Por tanto, se plantea la cuestión de por qué los pobres de los países en desarrollo notifican menos enfermedades, aunque sus probabilidades de morir prematuramente sean mayores. Algunos podrían sugerir desechar esta conclusión, alegando que la autonotificación del estado de salud es una medida incorrecta de dicho estado. Las medidas basadas en la autovaloración de la salud reflejan las mayores probabilidades que tienen las personas más ricas (o más educadas) de acceder a los servicios sanitarios, recibir diagnósticos y, por tanto, informar de la enfermedad; no reflejan en absoluto una salud peor de los ricos (Sen 1994). Cuando se utilizan criterios más “objetivos” de sufrimiento o incapacidad, se ponen de manifiesto gradientes más bruscos, con un estado de salud peor en los más pobres (véanse el capítulo 7, Cuadro 4; Blaxter 1989; Blank y Diderichsen 1996). La lección provechosa que se puede extraer de estas observaciones es que nuestros conocimientos sobre la naturaleza de las desigualdades de salud dependen, en parte, del método utilizado para hacer la medición. En otro trabajo, Wagstaff y sus colaboradores (1991) observaron que las desigualdades de mortalidad en Inglaterra y Gales en 1981 resultaban más pronunciadas cuando se medían mediante los años potenciales de vida perdidos que cuando se evaluaba el número de

RECUADRO 1: DIMENSIONES DEL ESTADO DE SALUD QUE PUEDEN MOSTRAR DIFERENCIAS Riesgo En el quintil con menores niveles de ingreso de Zimbabwe, 71,8% de las mujeres y 86,5% de los varones tienen conocimientos sobre la transmisión sexual de enfermedades (Pande y Gwatkin 1999).

Tratamiento En los Estados Unidos, las probabilidades de que los blancos sean sometidos a una intervención cardíaca son tres veces mayores que las de los negros (Daumit et al. 1999).

Percepción Los varones de Europa Central y Oriental informan 25% de peor salud que sus contrapartes de Europa Occidental (Carlson 1998).

Incidencia de enfermedad, incapacidad y muerte En Namibia, las posibilidades de morir antes de los 5 años son 37% inferiores en los niños de origen europeo que en los de los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett 1998). En la India, la tasa de mortalidad infantil nacional es de 80 por 1.000 nacidos vivos, pero en el estado de Orissa es de 124 y en el distrito de Ganjam de dicho estado es de 164 (Drèze y Sen 1995).

Comportamiento de búsqueda de asistencia En el Perú, 88,4% de las mujeres del quintil de ingresos más bajos dan a luz en sus casas, en comparación con solo 5,3% de las mujeres del quintil de ingresos más altos (Pande y Gwatkin 1999). Diagnóstico En Sudáfrica se identificaron diferencias significativas entre los indígenas xhosa que hablan una lengua bantú y los blancos de habla inglesa en cuanto a la presentación de esquizofrenia, pero no en sus síntomas centrales (Ensink et al. 1998).

Consecuencias socioeconómicas En las zonas rurales pobres de China, 25% de la población que acude para recibir asistencia sanitaria debe pedir dinero prestado para pagarla y 6% se ve obligado a vender sus bienes para obtenerla (Hsiao y Liu 1996).

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

muertes. De igual forma, McIntyre (1998) indicó que las medidas de los “años potenciales de vida perdidos” y la “mortalidad evitable con intervención médica” producen gradientes más bruscos según las clases sociales, en comparación con las tasas de mortalidad convencionales. Más recientemente, Humphries y van Doorslaer (2000) encontraron que en el Canadá el índice de concentración obtenido usando la autovaloración de la salud muestra en forma sistemática mayor desigualdad socioeconómica que el índice de concentración para el índice de servicios de salud. Estas observaciones ponen de relieve la sensibilidad de los cálculos y valoraciones de la desigualdad en salud a la clase de medición elegida. Las instancias de decisión médicas y de salud pública utilizan cada vez más las medidas globales que integran la morbilidad y la mortalidad (Institute of Medicine 1998). Entre estas medidas se encuentran la esperanza de vida sin discapacidad (Robine 1993), los años de vida ajustados en función de la calidad (Weinstein y Stason 1976), y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (Murray y Lopez 1996). Un estudio realizado en el Canadá ilustra bien la importancia de estas medidas para el análisis de las desigualdades en salud. En dicho estudio se observó que la diferencia entre las esperanzas de vida del 20% más rico y el 20% más pobre de la comunidad varió de 6,3 años para la esperanza de vida global a 14,3 años para la esperanza de vida sin discapacidad (Wilkins y Adams 1983). Al construir estas medidas, se incorporan implícitamente valores con importantes implicaciones de equidad. Resultan notables por sus presunciones sobre los perfiles óptimos de salud según la edad y el sexo y las ponderaciones que establecen valoraciones diferenciadoras de la vida según los grupos de edad, los momentos del tiempo y los estados de salud (Bleichrodt 1997). Con respecto a una de estas medidas, los años de vida ajustados en función de la discapacidad, se han estudiado en detalle las implicaciones de equidad de sus presunciones (implícitas) (Anand y Hanson 1997, 1998). También existen dudas sobre si el intento de proporcionar clasificaciones cardinales de la salud individual es adecuado en todas las medidas, un aspecto tratado tanto en este volumen (véase el capítulo 6) como en otros lugares (Deaton 1999).

Elección de los agrupamientos de población con los que establecer las comparaciones Una vez seleccionada la medida de salud adecuada, el paso siguiente es la elección de los agrupamientos de población con los que describir la distribución de la sa-

lud. Por ejemplo, algunos creen que existe una distribución “pura” de la salud, equivalente a la noción de la distribución del ingreso entre los individuos (Le Grand y Rabin 1986; Anand 1998; Deaton 1999; Gakidou et al. 1999). Estas descripciones de la distribución de la salud, llamadas interindividuales, representan una familia emergente de medidas que se comentan más adelante. Hasta ahora, lo habitual fue describir las desigualdades de salud según grupos de población divididos por edad, sexo, raza o etnia, educación, ingreso y zona geográfica de residencia. Aunque algunos de estos grupos son relativamente fáciles de definir y medir, el agrupamiento según otras variables (como riqueza, raza o etnia, capital social y cohesión) supone un importante reto para la medición. Además, existen requisitos nada triviales en relación con los datos, en cuanto a su vinculación con los indicadores del estado de salud (Kunst y Mackenbach 1995; Krieger et al. 1997). En algunos agrupamientos sociales existe una clara ordenación jerárquica, como sucede con el ingreso o el nivel educativo. Sin embargo, en otros casos, como sucede cuando se usan el género, la raza, la profesión o la región, la ordenación no es tan obvia. Por ejemplo, no existe una jerarquía social evidente entre categorías profesionales tales como agricultores y trabajadores de una línea de montaje. En estos casos, puede hacerse una asociación con una estratificación social subyacente o implícita mediante, por ejemplo, una descripción más amplia de las profesiones como manuales y no manuales (“cuello azul” y “cuello blanco”, respectivamente). De la misma forma, las zonas geográficas pueden definirse mediante características susceptibles de ordenación. En el estudio sobre México (capítulo 19), se ordenaron 713 municipios según una medida compuesta de la desventaja socioeconómica a la que se denominó índice de marginalidad. La demostración de llamativas desigualdades sanitarias entre estos municipios mexicanos, la casi igualdad sanitaria entre 47 prefecturas del Japón (véase el capítulo 8) y la divisoria sanitaria urbana-rural de China (véase el capítulo 7) ilustran los múltiples enfoques del agrupamiento geográfico. Aunque existen importantes consideraciones relativas a la elección de los agrupamientos geográficos, de las que no es la menos importante si los grupos constituyen jurisdicciones meramente administrativas o tienen capacidad para tomar decisiones políticas, se planea la cuestión de si determinados agrupamientos tienen mayores o menores probabilidades de revelar desigualdades sanitarias. Si las demás características son equivalentes, cuanto menor sea la unidad de agrupamiento, mayor será la desigualdad observada. Por tanto, no resulta sorprendente

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores que, tanto en México como en los Estados Unidos, las desigualdades de salud se acentúen cuando se describen a partir de divisiones geográficas más pequeñas (condados), en comparación con las mayores (estados) (véase el capítulo 19; Murray et al. 1998). Aunque el indicador elegido, por ejemplo el origen étnico o el nivel de ingreso, puede ser un marcador importante de injusticia social, su asociación con la salud no tiene necesariamente implicaciones en cuanto a la dirección de la causalidad. La mala salud puede hacer que los ingresos sean bajos, del mismo modo que ingresos bajos pueden hacer que la salud sea peor. De hecho, incluso la asociación de una variable social como la etnia con la salud puede deberse a que cada una de ellas esté relacionada a su vez con un tercer factor, como el ingreso o la educación. Por ejemplo, las diferencias de salud entre los negros y los blancos de Estados Unidos son un marcador de las disparidades de clase subyacentes a la disparidad racial; atribuir por completo la causalidad a la raza puede hacer que quede sin explicar una parte importante de las diferencias de salud (Navarro 1991). La asociación entre salud e ingreso o entre salud (desigualdad) y desigualdad de ingresos puede ser perturbadora, pero refleja una compleja red de vínculos entre la salud y la estructura social que está lejos de ser bien conocida. Así como el indicador del estado de salud afecta a la magnitud de las desigualdades medidas, lo mismo ocurre con el estratificador social o el agrupamiento de la población elegidos (Manor et al. 1997; McIntyre 1998). Si han de establecerse comparaciones en el tiempo o entre países, se debe tener cuidado y comprobar que la definición de los agrupamientos sociales seleccionados sea igual (Kunst 1997; Bartley et al. 1996). Además, la jerarquía social implicada por los distintos tipos de agrupamientos, como por ejemplo las profesiones, puede ser distinta de unas sociedades a otras, puede cambiar con las transformaciones económicas y puede no reflejar de manera adecuada el trabajo de la mujer. Por tanto, la interpretación de las distribuciones de la salud (medidas mediante un indicador como la profesión) puede ser distinta según las sociedades o a lo largo del tiempo.

Identificación de un grupo de referencia o “norma” Una parte esencial en la descripción de toda desigualdad o falta de equidad en la salud es la identificación de un grupo de referencia o “norma” con el que comparar las diferencias. Por ejemplo, en un estudio sobre los diferenciales étnicos de mortalidad en Nigeria, se

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usó un grupo étnico privilegiado como punto de referencia, con el que se comparó el perfil de mortalidad de los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett 1998). La elección del grupo de referencia puede influir en la magnitud de la desigualdad observada, por lo que es necesario justificar explícitamente la razón de esa elección. Existen varias formas de identificar un grupo de referencia. Una consiste en seleccionar un patrón mínimo o básico, por debajo del cual se considera que el rendimiento de salud no es equitativo y por encima del cual puede considerarse equitativo, aunque sea posible que existan desigualdades más allá del umbral elegido. Como ejemplos podrían citarse una cobertura de la vacunación que alcance 90% de los niños, una tasa de mortalidad infantil inferior a 20 por 1.000 o una esperanza de vida al nacer superior a 75 años. En la construcción del índice de desarrollo humano y el índice de desarrollo en relación con el género del Informe sobre el Desarrollo Humano 1995, del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), se estableció un conjunto mínimo de normas para mujeres y varones entre los distintos países (Anand y Sen 1996). Una segunda forma consiste en establecer como valor del grupo de referencia la media de todos los grupos. Así sucede con medidas tales como el índice de desemejanza, que identifica la cantidad de salud que, en teoría, debería “redistribuirse” entre los grupos de población con el fin de que la media de salud de todos ellos fuera igual (Mackenbach y Kunst 1997). (Este índice es el mismo que la desviación media relativa definida en el Apéndice A.) Un problema asociado a la identificación del valor medio como un grupo de referencia es suponer que, para lograr una mayor igualdad, todos los grupos situados por encima de ella necesitarían reducir su estado de salud hasta la media. Aunque no sea fácil redistribuir la salud, puede mejorarse la de los más desfavorecidos sin tener que disminuir la de los grupos más favorecidos. Obsérvese, sin embargo, que estas medidas no hacen ningún hincapié especial en la salud de los más pobres: su salud podría deteriorarse aunque disminuyera la desigualdad relativa. Otras medidas definen la desigualdad en relación con el grupo que disfruta del estado de salud más alto o máximo. Dichas medidas identifican los quanta de mejoría de la salud que deberían ganar los restantes grupos con el fin de alcanzar el estado de salud de los más favorecidos. La norma de referencia puede identificarse en términos del mayor de los resultados de salud observados (por ejemplo, la esperanza de vida en el Japón) o según alguna noción de lo que es el máximo

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 3 Desigualdad relativa de la tasa de mortalidad infantil en Mozambique y Viet Nam, 1997 Razón de la tasa de mortalidad infantil:

Figura 4 Desigualdad absoluta de las tasas de mortalidad infantil en Viet Nam y Mozambique, 1997 Diferencia de la tasa de mortalidad infantil: quintiles

quintiles inferior y superior 3,0

inferior y superior (por 1.000 nacidos vivos) 100

2,5

80

2,0 60 1,5 40 1,0 20

0,5 0

0

Viet Nam

Mozambique

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

Viet Nam

Mozambique

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

Medidas absolutas o relativas biológico (por ejemplo, una esperanza de vida de 120 años). Así, en Sudáfrica, la magnitud de las desigualdades socioeconómicas de salud entre las poblaciones de negros y mulatos depende en gran parte de la elección del grupo de referencia (véase el capítulo 14, Cuadro 10). En el caso de los grupos de género, las diferencias biológicas de la esperanza de vida entre varones y mujeres indican la necesidad de seleccionar un máximo específico para cada uno de ellos. Anand y Sen (1996), reconociendo que la esperanza de vida de las mujeres de todas las edades es superior a la de los varones, establecieron normas distintas para la esperanza de vida de ambos géneros y valoraron la equidad mediante los “déficits” respectivos en relación con dichas normas. Este enfoque es la base de la valoración de la equidad de la mortalidad de los niños de ambos sexos en el capítulo sobre Bangladesh (véase el capítulo 16, Figuras 1 y 2 y Cuadro 3). El punto de referencia usado en cada medida influye significativamente tanto en la presencia como en la ausencia y magnitud de las desigualdades. Los argumentos favorables a uno u otro punto de referencia implican diversas consideraciones éticas y biológicas. Por ejemplo, se propusieron varios puntos de referencia para la esperanza de vida al nacer para varones y mujeres, con diferencias que oscilan entre 2,5 años (Murray y Lopez 1996) y 5 años (Anand y Sen 1996).

Otra dimensión de las medidas de desigualdad sanitaria es si se refieren a diferencias absolutas o relativas. Las Figuras 3 y 4 demuestran que el conocimiento de la magnitud de las desigualdades depende de que la medida sea absoluta o relativa. En la Figura 3, en la que se usa una medida relativa de la desigualdad de la tasa de mortalidad infantil, parece que las desigualdades socioeconómicas del país son mayores en Viet Nam que en Mozambique. Por el contrario, cuando se utiliza una medida absoluta (Figura 4), el grado de desigualdad de Mozambique resultante es superior al de Viet Nam. Una consideración similar entre medidas relativas y absolutas surgió cuando se identificó a Suecia como uno de los países en los que la desigualdad de salud en relación con la profesión era de las más altas de Europa (Mackenbach et al. 1997). Sin embargo, al comparar los valores absolutos, Suecia ocupó uno de los niveles más bajos de desigualdad profesional entre las naciones europeas (Vågerö y Eriksson 1997). Otro ejemplo es el que se presenta en el Cuadro 1, que muestra la tendencia de los datos de mortalidad por enfermedad cardíaca de los varones de Inglaterra y Gales en función del tiempo y durante el período 1976–1992 (Drever y Whitehead 1997). En términos relativos, el exceso de mortalidad por cardiopatía isquémica entre las clases sociales inferior y superior aumentó de 48% a 66% entre 1976–1981 y 1986–1992.

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores

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Cuadro 1 Mortalidad por cardiopatía isquémica en varones de 35 a 64 años de edad, según clase social, Inglaterra y Gales, años seleccionados, 1976– 1992 (tasa normalizada para la edad por 100.000) 1976– 1981

1986– 1992

Más alta

246

160

Más baja

363

266

1,48

1,66

117

106

Clases sociales

Razón de tasa (clase más baja a clase más alta) Diferencia de tasa (clase más baja menos clase más alta) Fuente: adaptado de Drever y Whitehead 1997.

La conclusión fue que, en Gran Bretaña, las desigualdades sociales de salud se ampliaron en dicho período (Acheson et al. 1998). Sin embargo, en términos absolutos, la diferencia de mortalidad entre las clases sociales inferior y superior disminuyó de 117 a 106 por 100.000 habitantes. Este resultado refleja una mayor mejoría absoluta de la mortalidad por cardiopatía isquémica en las clases sociales inferiores, en comparación con las superiores (mejoría de 97 y 86 por 100.000, respectivamente). Por tanto, podría argumentarse que la disminución de la diferencia absoluta de mortalidad traducía una mejora de la equidad. Como ya se ha mencionado, el tema de las medidas absolutas o relativas es importante tanto para las comparaciones entre países como en las efectuadas a lo largo del tiempo. En general, cuando el nivel del grupo de referencia de enfermedad/mortalidad alcanza valores muy bajos, es probable que las medidas relativas de desigualdad muestren un aumento. Por el contrario, cuando el nivel del grupo de referencia de (mala) salud aumenta, es probable que las medidas relativas de desigualdad disminuyan.

Valoración desigual de la salud a lo largo de la distribución Admitiendo que sea posible identificar el lugar en que se producen los cambios de la distribución, es decir, en el extremo de la cola o cerca de la media, surge el aspecto de la normativa sobre la forma en que deben valorarse los cambios en una parte de la distribución en relación con los que se producen en otra parte de esta. Podría decirse, por ejemplo, que las mejoras sanitarias de los menos sanos deberían tener mayor valor que las mejoras que afectan a los más sanos. Hay una medida, el índice de Atkinson (véase más adelante), que incor-

pora un parámetro de “aversión a la desigualdad”, con el que se capturan las preferencias de la sociedad por los cambios a lo largo de toda la distribución (Anand 1998). Más recientemente, la OMS (Gakidou et al. 1999) introdujo un concepto similar, con un parámetro (llamado “alfa”) que valora en forma diferencial los cambios del estado de salud en puntos determinados de la distribución.

La gama de las mediciones de la desigualdad en la salud El Informe Black (Black et al. 1980) indicó un aumento (relativo) de las desigualdades de la mortalidad en Inglaterra y Gales a lo largo del período comprendido entre los decenios de 1950 y 1970. Esto fue cuestionado, en parte, por análisis en los que se utilizaron medidas distintas que indicaban una disminución de la desigualdad de salud en el mismo período (Le Grand y Rabin 1986). Estos resultados aparentemente contradictorios reflejan el hecho de que las medidas proporcionan información sobre cuestiones muy distintas. En el Informe Black se midieron las desigualdades de salud entre las clases sociales, mientras que la medida de Le Grand y Rabin se refería a la variación individual de la longevidad, sin tener en cuenta el agrupamiento social. Existen dos enfoques fundamentales para medir las desigualdades en salud: 1) diferencias de salud entre grupos de población y 2) distribución de la salud entre los individuos (véase el Recuadro 2). El primer método (“disparidades entre grupos”) es, con mucho, el más usado en la literatura (y en los casos incluidos en este volumen) y procede de los campos de la demografía, la epidemiología y la sociología. El segundo enfoque (“variaciones interindividuales”) procede

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

RECUADRO 2: MEDIDAS USADAS EN LOS ESTUDIOS DE CASO INCLUIDOS EN ESTE VOLUMEN Razón de tasa: Diferencia de tasa: Déficit: Índice de desemejanza: Índice de la pendiente de desigualdad: Índice relativo de desigualdad: Índice de concentración:

China, Chile, Rusia, Sudáfrica China, Chile, Rusia, Sudáfrica Bangladesh, China Chile China, Chile, México, Estados Unidos México China, México

fundamentalmente de la literatura económica relativa a las mediciones de la distribución del ingreso. A continuación se resumirán diversas medidas relacionadas con estos dos enfoques.

Medidas de las disparidades de salud entre grupos Medidas de margen de variación sencillas Gran parte de la literatura sobre desigualdades socioeconómicas en la salud utiliza medidas de “margen de variación” sencillas, razón de tasa (RT) o diferencia de tasa (DT), para describir las desigualdades entre grupos. Estas medidas comparan el margen de variación en las tasas de enfermedad/mortalidad entre los grupos de peor y mejor salud o entre los estratos socioeconómicos inferior y superior. La selección de los grupos para comparar debe equilibrar la necesidad de demostrar la magnitud de la desigualdad de salud con la necesidad de incluir segmentos de población de tamaño suficiente como para evitar comparaciones que no resulten estadísticamente significativas (Mackenbach y Kunst 1997). Para calcular la RT o la DT puede ser necesaria la fusión de grupos que podrían suprimir algunas desigualdades. Mientras que la RT es menor que la unidad e independiente del nivel y la escala promedios, la DT depende tanto del nivel como de la escala promedios. Ambos se calculan con un grupo seleccionado como referencia y ninguno de ellos es sensible a los cambios de tamaño del grupo. En algunas medidas de desigualdad socioeconómica de la distribución de la salud se observa un enfoque conceptualmente similar. Si ordenamos a los individuos según sus ingresos, podremos calcular el estado de (mala) salud de cada decil o quintil de individuos ordenados. Comparando el quintil más pobre con el más rico podremos decir, por ejemplo, que la tasa de mortalidad in-

Años potenciales de vida perdidos: Chile, México, Estados Unidos Coeficiente de Gini: Japón Riesgo atribuible poblacional: Chile, China, Estados Unidos Fracción explicada: Reino Unido/Suecia Razón de posibilidades: Reino Unido/Suecia Índice de sinergia: Reino Unido/Suecia Método de Arriaga (componente): Chile, Rusia

fantil del quintil más pobre es 2,5 veces mayor que la del quintil más rico. En varios países se calculó la tasa del estado de salud del quintil de menores ingresos en relación con el de ingresos más altos, una variación de la razón de tasa llamada tasa baja a elevada (Pande y Gwatkin 1999). Lo más importante es que esta medida no toma en cuenta el estado de salud de los tres quintiles intermedios. Algunos autores sugieren que este aspecto es un inconveniente (Wagstaff et al. 1991) mientras que otros sostienen que, en la práctica, estas medidas proporcionan cálculos de la desigualdad en salud comparables a los obtenidos utilizando el gradiente completo de clases sociales (Manor et al. 1997). La tasa baja a elevada tiene el mérito de ser una medida de la diferencia relativa de la (mala) salud entre pobres y ricos que resulta fácil de usar y de interpretar. Otra medida de margen de variación sencilla procede del trabajo de Sudhir Anand y Amartya Sen (Sen 1992; Anand y Sen 1996), quienes identificaron los conceptos de igualdad en la salud basándose en la comparación de los déficits en el logro de algunos niveles máximos o normas. En el caso de los resultados finales sanitarios según el género, se compararon los déficits de longevidad de varones y mujeres en relación con sus máximos biológicos respectivos. Estas medidas necesitan de la identificación de normas relativas a logros sanitarios óptimos. Como se observa en el caso de Bangladesh (véase el capítulo 16), las normas diferenciales para las tasas de mortalidad infantil de niños y niñas permitieron identificar una desigualdad de género persistente en un momento en el que la comparación directa de las tasas masculina y femenina habrían indicado una igualdad casi completa.

Medidas basadas en la distribución total de la salud En contraste con las medidas de la desigualdad en salud entre los dos extremos de la escala social, hay también

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores Figura 5 Histograma que muestra el cálculo del índice de la pendiente de desigualdad Tasa de enfermedad

Más pobre

Más rico Nivel socioeconómico

Nota: el índice de la pendiente de desigualdad toma en cuenta el tamaño relativo de la población correspondiente a cada quintil de ingreso, reflejado en la anchura de la columna correspondiente. El índice se calcula como la pendiente de la regresión ponderada por cuadrados mínimos de las tasas de enfermedad por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social.

medidas que expresan esta desigualdad en salud a lo largo de toda la gama de las posiciones socioeconómicas. Estas medidas avalan la frecuente observación de que las desigualdades en el estado de salud muestran un gradiente escalonado a lo largo de todos los estratos sociales. Una de esas medidas, que considera el nivel de salud de cada persona en relación con su posición social, es el índice de la pendiente de desigualdad (IPD). Consiste en un histograma en el que cada barra indica un grupo ordenado según su posición socio-

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económica, la anchura de la barra indica el tamaño de la población que lo compone y la altura indica su estado de (mala) salud (Figura 5). El IPD se calcula como la pendiente de la regresión ponderada por cuadrados mínimos del estado de (mala) salud por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social. La pendiente calculada puede interpretarse como la diferencia absoluta de (mala) salud entre sectores consecutivos de la escala social en relación con el estado de (mala) salud del conjunto de los sectores (Mackenbach y Kunst 1997: 761). Por tanto, cuanto mayor sea el valor absoluto del IPD, mayor será la desigualdad. Una variante de esta medida, el índice relativo de desigualdad (IRD), se calcula considerando la tasa del estado de (mala) salud solo entre los grupos sociales superior e inferior (véase, más arriba, la tasa baja a elevada). Las ventajas de estas medidas (IPD e IRD) son que no hay que elegir un grupo de referencia, y que consideran tanto la posición socioeconómica de los grupos como sus tamaños relativos. El IPD tiene, junto con la DT, la ventaja de que se expresa en las mismas unidades (es decir, proporción) que los resultados finales de salud. Hay que insistir en que el IPD requiere una ordenación jerárquica de los grupos según su nivel socioeconómico. Sin embargo, algunos señalan que los responsables políticos no tienen un acceso fácil a esta medida (Mackenbach y Kunst 1997). Otra medida que relaciona la escala social con la salud es el índice de concentración (IC) (Wagstaff et al. 1991). La información que proporciona es exactamente la misma que la del IPD (véase el Recuadro 3). El IC se define en términos de la relación con la curva de concentración, que expresa la proporción acumulativa de mala salud que padece la suma acumulativa de los

RECUADRO 3: ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN Ilustramos la medición de las desigualdades de salud de origen socioeconómico usando los ingresos como variable de ordenación para las personas y los grupos. Si ordenamos a los individuos según sus ingresos (es decir, el ingreso per cápita de las familias a las que pertenecen), por cada decil o quintil de individuos así ordenados podremos calcular su estado de salud (o de mala salud). Comparando los quintiles más rico y más pobre podremos decir, por ejemplo, que la tasa de mortalidad infantil del quintil más bajo fue 2,5 veces superior a la del quintil más alto en la India en 1992–1993 (Gwatkin et al. 1999). Esta medida concuerda con el índice relativo de desigualdad (IRD), en el que el cálculo de la “pendiente” no considera el estado de salud de

los tres quintiles intermedios. Aun así, proporciona una medida fácilmente utilizable e interpretable de la diferencia relativa de mala salud entre pobres y ricos. El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) para los grupos del quintil cinco es una simple extensión de esta idea, donde la “pendiente” se calcula mediante regresión usando la información sobre el estado de salud de todos los quintiles. El índice de concentración, que se supone mide “las desigualdades de salud en relación con el ingreso”, se basa precisamente en esta noción aplicada al individuo más que al grupo (véase Anand 1999). Si ordenamos n individuos de una población en orden ascendente de ingresos, siendo el individuo 1 la persona más pobre y el individuo n la más rica,

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

y hacemos que hi sea el estado de salud del individuo i para i = 1,2,...n, el índice de concentración (IC) se expresará como la pendiente de la regresión ordinaria de los cuadrados mínimos entre h1 e i hasta una constante multiplicativa. Con mayor precisión, puede demostrarse que IC = 2 cov (i, hi)/(nµ) donde µ = (1/n) Σhi es la media del estado de salud de la población (Anand 1983: 315-316). Como la pendiente ordinaria de los cuadrados mínimos IPD es, en este caso, simplemente cov (i, hi)/var(i), el resultado es que el IC y el IPD están relacionados de la siguiente forma (Anand 1999): IPD = cov (i, hi)/var(i) o IPD var(i) = cov (i, hi) = IC (nµ)/2 de modo que IC = IPD [2var(i)/nµ)]. Por tanto, el índice de concentración IC y el IPD solo difieren en una constante multiplicativa que depende del estado de salud medio de la población µ y de su tamaño n (obsérvese que var[i] es simplemente una función de n).

sectores de la población ordenados según su posición socioeconómica (véase la Figura 6). Los valores del IC oscilan entre “–1” (los más pobres sufren toda la mala salud) y “+1” (los más ricos sufren toda la mala salud); el valor “0” indica que no existe correlación entre la mala salud y el nivel socioeconómico (como ejemplo, véase el capítulo 7). El IC es una medida relativa, en el sentido de que es independiente de los niveles absolutos tanto de (mala) salud como de ingresos. Tiene la limitación de que el gradiente sanitario real a través de los grupos socioeconómicos y la curva de concentración correspondiente pueden adquirir una forma muy distinta en dos poblaciones, aunque sus coeficientes de correlación o valores IC sean los mismos. Como sucede con el IPD, tampoco el IC es fácilmente accesible para los responsables políticos.

Medidas de la distribución de la salud entre los individuos La bibliografía económica sobre la medición de la desigualdad es muy amplia (Atkinson 1970; Sen 1973; Anand 1983; Foster y Sen 1997) y en su mayoría se refiere a la distribución del ingreso (o el consumo, la riqueza, etc.) entre las familias o los individuos. Los

Como se expuso más arriba, el índice de concentración, IC, mide la covarianza entre los rangos de ingreso de los individuos y su estado de salud (o de mala salud). Esta covarianza se normaliza de manera que el índice esté siempre situado entre –1 y +1, al igual que sucede con cualquier coeficiente de correlación estadística. No es una medida convencional de desigualdad de la distribución univariada del ingreso ni de la distribución univariada de la salud (estas medidas varían entre 0, cuando la igualdad es perfecta, y +1, cuando la desigualdad es perfecta). De hecho, la distribución del ingreso puede empeorar de modo significativo sin que ello afecte al índice de concentración, siempre que el orden relativo de las personas permanezca constante. Por ejemplo, los ingresos de los individuos del quintil más bajo pueden reducirse en una cantidad absoluta determinada y los ingresos de los individuos del quintil más alto pueden aumentar en la misma medida absoluta sin que ello cause cambio alguno en el índice de concentración. De la misma forma, la distribución univariada de la salud puede empeorar significativamente sin afectar al índice de concentración, siempre que la covarianza entre el ordenamiento por ingresos y el estado de salud de los individuos siga siendo el mismo. El índice de concentración solo detecta la correlación entre el ordenamiento de los individuos según su ingreso y su estado de salud, por lo que concuerda (tras su normalización) con el índice de la pendiente de desigualdad, IPD (para más detalles, véase Anand 1999).

datos proceden de la información contenida en las encuestas de ingresos y gastos familiares, los censos de población y las encuestas demográficas. La medición de desigualdad se utiliza para distintos fines relacionados con el bienestar y la economía, entre ellos las comparaciones internacionales e intertemporales Creemos que el enfoque económico de la medición de la desigualdad puede aplicarse a las variaciones individuales de la cantidad y la calidad de vida. Por ejemplo, cuando se dispone de datos individuales sobre mediciones en las que se combina la morbilidad y la mortalidad, como los AVAC (años de vida ajustados en función de la calidad), podemos calcular la desigualdad de la longevidad ajustada en función de la calidad de una sociedad dada. Aunque, debido a la insuficiencia de los datos, este objetivo sigue estando lejano para la mayor parte de los países, los fundamentos de las mediciones aquí expuestos son aplicables a las medidas que combinan la duración de la vida y la calidad de vida. Lo que tenemos en este momento es información sobre la edad a la que mueren las personas, recogida por medio de los registros de estadísticas vitales y de otras fuentes. De hecho, también existe la base informativa para las tasas de mortalidad específicas por edad empleadas para realizar las tablas de vida por períodos.

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores Figura 6 Una curva de concentración de la enfermedad Proporción acumulativa de mala salud

L(s)

Proporción acumulativa de la población ordenada según su posición socioeconómica Notas: la curva de concentración L(s) expresa la proporción acumulativa de la población (ordenada según su posición socioeconómica a partir de los más desfavorecidos) contra la proporción acumulativa de mala salud. Cuando L(s) se encuentra por encima de la diagonal, refleja la existencia de desigualdades de mala salud que favorecen a los miembros más favorecidos de la sociedad. Cuanto más se aleje L(s) de la diagonal, mayor será la desigualdad. El índice de concentración de mala salud equivale al doble del área situada entre L(s) y la diagonal. Este índice tiene un valor igual a 0 cuando L(s) coincide con la diagonal y es negativo (positivo) cuando L(s) se sitúa por encima (debajo) de esta. Fuente: Van Doorslaer et al. 1997, págs. 96– 97.

De esta forma, podemos tomar los datos transversales de los que mueren en un año determinado, con su edad correspondiente, y medir la desigualdad de la duración de la vida (Le Grand 1989). Sin embargo, este método supone un problema muy familiar para los demógrafos: el cálculo estará en función de la estructura de edad de la población. Con tasas de mortalidad dadas en distintas edades, los números de los que mueren en cada grupo de edad dependerán del tamaño del grupo, que depende a su vez de las tasas previas de natalidad de esa sociedad (además de las de muerte y migración). En una población joven, la mortalidad de lactantes y niños es alta, mientras que una población envejecida será testigo de muchas muertes de ancianos. Así, la distribución de la edad a la que mueren las personas se verá influida por otros factores distintos a los riesgos de mortalidad en la sociedad. Lo mismo que el demógrafo no mide la longevidad media en una población tomando la media de esa distribución de la edad al morir, sino que mide la esperanza de vida haciendo pasar una cohorte sintética a través de una tabla vital,

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nosotros utilizamos la misma construcción para medir la desigualdad de la longitud de la vida (para más detalles, véase Anand 1998). Ilustramos la medición de la desigualdad de la longevidad usando tablas vitales completas para los varones rusos de 1990 a 1995 (Cuadro 2). A partir de la distribución de frecuencias para la longitud de vida de la cohorte (denotada por la variable aleatoria X), se calculan tres tipos distintos de medias: la media aritmética Xe(0) (que es, simplemente, la esperanza de vida al nacer o e0), la media geométrica Xe(1), y la media armónica Xe(2). Estas tres medias son “promedios (1 – ⑀)” de la distribución de la longitud de vida para los distintos valores de ⑀ : ⑀ = 0 genera la media aritmética, ⑀ = 1 genera la media geométrica y ⑀ = 2 genera la media armónica (véase Anand y Sen 1996). La vida media geométrica y armónica pueden interpretarse como indicadores que combinan el promedio de esperanza de vida Xe(0) con la desigualdad que rodea a este promedio, medido mediante el índice de Atkinson I (⑀) para ⑀ = 1 y ⑀ = 2, respectivamente. De una forma más general, Xe(⑀) puede definirse como la “vida equivalente distribuida por igual” correspondiente al parámetro de aversión a la desigualdad ⑀. Sancionando la desigualdad en torno a Xe(0), Xe(⑀) es esa duración de la vida que, si fuera disfrutada por todos (igualdad perfecta) sería considerada socialmente valiosa (dada la magnitud de ⑀) como la distribución real de la duración de la vida (Atkinson 1970). En el caso de los varones rusos, entre 1990 y 1995 se produjo un descenso espectacular de la esperanza de vida Xe(0), que pasó de 63,8 a 58,43 años, con un recorte de 5,4 años u 8,4% (véase el Cuadro 2). Una medida distinta de la tendencia central, la mediana de la vida Q(50), cayó de 67,02 a 60,52 años. En cuanto a las mujeres rusas (caso no mostrado en el Cuadro 2), las disminuciones correspondientes de la esperanza de vida fueron menos nítidas, con un descenso de 74,33 a 71,73 años y la mediana de la vida disminuyó de 77,7 a 75,62 años. Los cambios de la esperanza de vida entre 1990 y 1995 aumentaron la diferencia mujer-varón, que pasó de 10,53 a 13,3 años, lo que supone un ascenso histórico (nacional e internacional) (véase también el capítulo 11). A partir de la distribución de la longitud de vida, podemos calcular también las estadísticas relativas a la dispersión alrededor de la media. Para los varones rusos entre 1990 y 1995, la desviación estándar σ (o raíz cuadrada de la varianza) se elevó de 19,39 a 19,73 años. Junto a la caída de la vida media aritmética Xe(0), este fenómeno provocó un aumento del coeficiente de variación C (=σ/Xe[0]). Otra medida estadística de dispersión, la desviación media relativa (a veces llamada

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 2 Medidas de distribución de la longitud de la vida de los varones rusos, 1990 y 1995 Medidas

1990

1995

Medidas básicas de la tendencia central y la dispersión Media aritmética (esperanza de vida al nacer)

63,80

58,43

Media geométrica

54,14

49,01

Media armónica Mediana

4,26

4,13

67,02

60,52

Desviación estándar

19,39

19,73

Coeficiente de variación (= σ /Xe [0])

0,304

0,338

Desviación media relativa

0,232

0,266

0,163

0,187

Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,0

0,151

0,161

Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,5

0,581

0,579

Parámetro de aversión a la desigualdad = 2,0

0,933

0,929

Medidas de desigualdad Coeficiente de Gini Índice de Atkinson

Nota: para más detalles sobre estas medidas, véase el Apéndice A. Fuente: Anand 1998.

“índice de Robin Hood”), muestra un ascenso de 0,232 a 0,266. Como sucede con la distribución del ingreso (Anand 1983), podemos construir una curva de Lorenz para la distribución de la longitud de la vida que expresa la parte de los años de vida totales vividos por la población de vida más corta (100p)%, donde p varía de 0 a 1. El coeficiente de Gini, G, se define como el cociente del área entre la curva de Lorenz y la diagonal de la igualdad perfecta con el área situada bajo la diagonal (el Apéndice A incluye una definición matemática equivalente). En los varones rusos se produjo un aumento significativo de G desde 0,163 a 0,187 (mientras que en las mujeres pasó de 0,114 a 0,130). Obsérvese, sin embargo, que el coeficiente de Gini es mucho más bajo para la longitud de la vida que para el ingreso (alrededor de 0,45 en Rusia). Para una exposición sobre el uso de medidas de desigualdad positivas y normativas al comparar la desigualdad en el espacio, sobre todo la relativa a la salud y el ingreso, véase Anand (1998). Otras medidas de desigualdad ponderan implícitamente las diferentes partes de la distribución de la longitud de la vida en forma distinta (para los cálculos, véase Anand y Nanthikesan 2000). Los índices de Atkinson I(⑀) incorporan de manera explícita estas ponderaciones mediante el parámetro ⑀, que expresa una aversión ética (o política) de la sociedad a la desigualdad (véase el Apéndice A). Para un valor mínimo de

⑀ = 0, que corresponde a la ausencia de aversión a la desigualdad, los valores crecientes de ⑀ suponen ponderaciones relativamente mayores a los años vividos a edades más tempranas. Este fenómeno se refleja en la disminución de la “vida equivalente distribuida por igual” Xe(⑀) del Cuadro 2 con la progresión de la vida media aritmética a la geométrica y a la armónica. Los valores del parámetro de aversión a la desigualdad del Cuadro 2 se eligen en forma arbitraria (1 ≤ ⑀ ≤ 2) y abarcan una gama de resultados interesantes. Cuando el parámetro de aversión a la desigualdad ⑀ es igual a 1, el valor numérico de desigualdad expresado por el índice de Atkinson es similar a la magnitud del coeficiente de Gini y asciende de 1990 a 1995. Cuando ⑀ se eleva a 1,5 (2), la magnitud del índice de Atkinson en 1990 aumenta nítidamente de 0,151 a 0,581 (0,933). Sin embargo, y sorprendentemente, con estos valores altos de 1,5 ó 2 del parámetro de aversión a la desigualdad ⑀, el índice de Atkinson disminuye, de hecho, entre 1990 y 1995, indicando una disminución de la desigualdad. Esto refleja el hecho de que, durante ese período, aunque la mortalidad infantil de Rusia sufrió un ligero deterioro, lo que empeoró sobre todo fue la mortalidad de los adultos. Se produjo un ligero incremento de la proporción de años de vida totales vividos por los grupos de edad más joven (2% de vida más corta de la población). Como los valores más elevados del parámetro de aversión a la desigualdad tienen

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores el efecto de hacer una valoración desproporcionada de los años adicionales vividos por los más jóvenes en relación con los más ancianos, el índice de Atkinson muestra una mejoría con valores de ⑀ = 1,5 o más. En el ejemplo anterior, el mayor de los valores elegidos para el parámetro de aversión a la desigualdad fue ⑀ = 2. Sin embargo, en estudios empíricos efectuados por los responsables políticos de la asistencia sanitaria de Suecia se utilizaron valores de hasta 6 para el parámetro (Lindholm y Rosén 1998). Estos últimos cálculos proceden de una encuesta en la que se pidió a los políticos que eligieran entre programas de intervención con distintos resultados finales en cuanto a la eficiencia y la equidad. La atracción de las medidas interindividuales de la distribución de la salud reside en que evitan los aspectos asociados a la elección de grupos de población, por lo que facilitan comparaciones internacionales e intertemporales más fiables. Estas dos medidas no consideran directamente las desigualdades entre grupos (socioeconómicos) en relación con la salud, pero pueden desarrollarse para calcular la contribución de las desigualdades entre los grupos a la desigualdad interindividual general. Como sucede con otras medidas, pueden resultar complejas para los responsables políticos en su forma actual.

Medidas que valoran el impacto y la causa Medidas del impacto en la salud pública Desde la perspectiva política, resulta útil valorar la magnitud con que las desigualdades de salud obstaculizan el rendimiento sanitario global máximo. La frac-

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ción atribuible poblacional (FAp) (o riesgo atribuible poblacional) es una medida que intenta responder a esta cuestión. En concreto, mide la reducción proporcional de la tasa global de enfermedad que ocurriría si las tasas de enfermedad de todos los grupos fueran las mismas que las del grupo de referencia (véase el Recuadro 4). El grupo de referencia seleccionado en FAp es el que posee un estado de salud mejor o un estado de enfermedad menor, y no necesariamente el grupo de mayor nivel socioeconómico. En contraste con las razones de tasas o con las diferencias de tasas, la FAp puede calcularse para múltiples grupos y es sensible al tamaño de las poblaciones de dichos grupos. La FAp puede calcularse también en términos absolutos. Así, en Chile (véase el capítulo 10) se observó que, si la salud de todos los varones adultos fuera la misma que la del grupo con mayor nivel educativo, la esperanza de vida del conjunto aumentaría en 8,65 años. La FAp aplicada a la mortalidad suele denominarse pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP) (véase el capítulo 9).

Fracciones explicadas e índice de sinergia Es importante distinguir 1) la asociación entre nivel socioeconómico y salud y 2) las vías causales que vinculan la posición social y el resultado final de la enfermedad (véase también el capítulo 2 sobre la base social de las disparidades de salud). Por ejemplo, cuando la profesión se asocia con determinadas exposiciones, tales como las tensiones laborales o el empleo de pesticidas, podría pensarse que estas exposiciones son causas mediadoras de la mala salud. Al explicar las desigualdades en salud, sería útil cuantificar y comparar el papel desempeñado por cada una de estas

RECUADRO 4: CÁLCULO DEL IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA Si tenemos una población en la que una proporción determinada, p, pertenece al grupo expuesto y, por tanto, de peor salud, y la otra constituye el grupo de referencia, podremos calcular la razón de tasa (RT) entre ambos. La fracción atribuible puede calcularse como FAp = (p[RT–1])/(p[RT–1]+1) A menudo es necesario controlar los factores de confusión como la edad, por lo que hemos de calcular una tasa de mortalidad (o de morbilidad) estándar (TME). La TME es el cociente entre la tasa de mortalidad observada en el grupo expuesto y la tasa que sería de prever si se aplicaran los riesgos específicos por edad del grupo de referencia a la estructura de edad del grupo expuesto. En ese caso,

FAp = pc (TME–1)/TME donde pc es la proporción entre los casos de mala salud que pertenecen al grupo expuesto. Aunque de esta forma puede calcularse con sencillez la fracción atribuible, la TME adolece de importantes limitaciones, ya que solo puede compararse con el grupo de referencia y no con la TME de otros grupos basados en distribuciones de edad distintas. El cálculo de la FA puede hacerse incluso en situaciones en las que la exposición afecta a más de un grupo. FAp = Σ pi FApi. Una medida absoluta de la reducción de la tasa global de enfermedad se obtiene multiplicando la reducción proporcional de la tasa global de enfermedad por la tasa global de enfermedad.

Tres trabajadores soviéticos desempleados. V.V. Nemtsev, V.A. Vasilyev, V.I. Ryshalo, en un astillero, 1992. Fuente: Copyright S. Smolsky; N. Adamovich/Sovfoto/Eastfoto/Picture Quest

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Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores

67

RECUADRO 5: CÁLCULO DE LA FRACCIÓN EXPLICADA Y DEL ÍNDICE DE SINERGIA Si la razón de posibilidades (tras hacer el ajuste correspondiente a los factores de confusión, pero antes de introducir la posible causa mediadora en el modelo de ajuste) es RP' y la misma razón de posibilidades después de la introducción del modelo es RP", la fracción explicada (una proporción) podrá calcularse como FX = ([RP' – 1] – (RP" – 1])/(RP' – 1) Sin embargo, el efecto de esta causa podría no ser igual en las distintas posiciones sociales. La susceptibilidad de los grupos de población a una causa es mayor o menor dependiendo de una constelación de causas a las que se encuentran expuestos sus componentes. Esto implica que las exposiciones que se distribuyen en forma homogénea entre las distintas posiciones sociales podrían seguir desempeñando un papel como explicación de la desigualdad (Hallqvist et al. 1998), ya que el efecto (en términos de diferencia de tasa o razón de posibilidades) podría ser diferente en distintas posiciones o contextos sociales.

exposiciones. Para ponderar la proporción de exceso de riesgo explicado por los factores que influyen en este, puede calcularse la fracción explicada (FX), una medida basada en la razón de posibilidades (Lynch et al. 1996; Hallqvist et al. 1998; véase también el Recuadro 5)). La fracción explicada compara la razón de posibilidades antes y después de controlar los factores mediadores. Si la razón de posibilidades se calculara antes y después del control de la presencia de pesticidas, podría ponderarse el efecto de estos productos como factores de riesgo mediadores en la explicación de las diferencias de morbilidad o mortalidad entre los grupos. En el estudio anglosueco de este volumen, la técnica se aplica al análisis de las vías potenciales de causalidad de las desigualdades sociales en la salud.

Desagregación de las desigualdades sociales en la esperanza de vida por grupo de edad y enfermedad Aunque es fácil calcular las disparidades de la esperanza de vida entre grupos, no resulta tan evidente la forma en que pueden relacionarse con los diferenciales entre grupos de las tasas de mortalidad a edades distintas y por causas diferentes. La dificultad reside en que la esperanza de vida es una función no lineal de las tasas de mortalidad en edades distintas (para más detalles, véase Chiang 1984; Namboodiri y Suchindran 1987) y en la selección de las ponderaciones de población por las esperanzas de vida específicas según los grupos de edad. No obstante, existen procedimientos que nos permiten

En algunos casos en los que una causa modifica el efecto de otra, podrían producirse interacciones entre ellas, en el sentido en que son parte de la misma vía. Una interacción de este tipo es una información importante para los responsables políticos, ya que el efecto de una causa disminuiría si se redujera la exposición a la otra. Para comprobar si dos causas contribuyentes (A y B) forman parte de la misma vía, puede calcularse una medida de interacción. Si la razón de posibilidades de los expuestos a ambas causas es RPAB y las de los expuestos a una sola de ellas son RPA y RPB, el índice de sinergia (IS) se calculará como IS = (RPAB – 1)/([RPA – 1] + [RPB – 1]). Así, el índice de sinergia expresa las posibilidades de los sometidos a la doble exposición, en comparación con el efecto añadido de ambas exposiciones consideradas por separado (Rothman y Greenland 1998; Lundberg et al. 1996).

cuantificar la contribución de las diferencias de las tasas de mortalidad a las diferencias de la esperanza de vida entre los grupos (véase el Apéndice B). Como ejemplo, consideremos las diferencias raciales de mortalidad entre los varones de los Estados Unidos. En dicho país existen estadísticas de mortalidad por causas y por grupos de edad de 5 en 5 años para los tres grupos étnicos principales (blancos, negros y “otros”). De acuerdo con el censo de 1990, la población masculina se dividía, según estos porcentajes, en 84,2%, 11,9% y 3,9%, respectivamente. Las tablas vitales para estos grupos raciales arrojaban los siguientes cálculos de esperanza de vida al nacer en 1990: 71,9 años para el conjunto de varones, 72,7 años para los blancos, 64,6 años para los negros y 78,1 años para los “otros”. Los tres grupos mostraban una gama notable de patrones de mortalidad. La esperanza de vida de los “otros” varones era superior a la de los varones del Japón o de Islandia, cuyas poblaciones gozan de la esperanza de vida más alta del mundo. La esperanza de vida de los varones blancos era parecida a la media de Europa Occidental, mientras que la de los varones negros se asemeja a los bajos niveles de Europa Oriental. ¿Qué factores subyacen a estas amplias disparidades étnicas de la supervivencia dentro del mismo país? Con el fin de arrojar alguna luz sobre las razones de estos desniveles, podemos desagregar las diferencias interétnicas según la edad y la causa de muerte, usando para ello el “análisis de los componentes” (Andreev 1982; Arriaga 1984; Pressat 1985). Este método nos

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Cuadro 3 Descomposición de la diferencia de la esperanza de vida al nacer de varones de raza blanca y negra según la edad y la causa de muerte, Estados Unidos, 1990 Edad

Enfermedades

Enfermedades

Enfermedades

Enfermedades

Otras

Accidentes y

Todas las

infecciosas

Cáncer

cardiovasculares

respiratorias

digestivas

enfermedades

violencia

causas

0

0,02

0,00

0,02

0,03

0,01

0,66

0,03

0,78

1– 4

0,01

0,00

0,01

0,01

0,00

0,03

0,05

0,10

5– 14

0,01

0,00

0,00

0,01

0,00

0,01

0,05

0,08

15– 29

0,10

0,01

0,04

0,02

0,01

0,07

0,72

0,97

30– 44

0,44

0,10

0,29

0,09

0,11

0,26

0,48

1,76

45– 59

0,18

0,55

0,77

0,12

0,15

0,33

0,17

2,27

60– 74

0,07

0,64

0,73

0,08

0,06

0,27

0,07

1,92

75 y más

0,04

0,21

0,01

-0,08

0,00

0,12

0,00

0,29

Todas las edades

0,88

1,50

1,88

0,28

0,33

1,75

1,56

8,18

(años)

Fuente: Shkolnikov 1998.

permite atribuir la diferencia global de esperanza de vida entre dos grupos de población según edad y causa (véase el Apéndice B). Aplicando el método mencionado, podemos calcular la contribución de las distintas causas de muerte a las diferencias raciales observadas en la esperanza de vida al nacer de los varones de los Estados Unidos. Entre los dos principales grupos raciales, blancos y negros estadounidenses, existía en 1990 una diferencia de 8,2 años en la esperanza de vida (véase el Cuadro 3). Casi la mitad de esta diferencia procedía de las diferencias de mortalidad entre los grupos de edad media (entre 30 y 60 años). Entre las causas principales de muerte, las que contribuían en mayor medida a la diferencia global eran las enfermedades cardiovasculares, las lesiones producidas por accidentes y violencia, y las neoplasias (cánceres). El exceso de mortalidad cardiovascular de los varones negros era el que más contribuía a la diferencia entre los 45 y 75 años, mientras que la violencia y los accidentes eran más importantes en los adultos jóvenes de 15 a 44 años. El papel de las enfermedades infecciosas era significativo entre los 30 y los 44 años, quizá como consecuencia de la concentración desproporcionada de las muertes por el virus de la inmunodeficiencia humana entre los estadounidenses de origen africano jóvenes (Feldman y Fulwood 1999; Lai et al. 1997). Un “análisis de los componentes” de este tipo es importante desde el punto de vista político. La distinción por grupos de edad, raza o etnia y causas de muerte puede facilitar el uso más eficiente de recursos escasos para la reducción de las desigualdades. Tanto en el caso de Chile como en el de Rusia, incluidos en este volumen, se utiliza el análisis de los componentes para examinar las contribuciones específicas por causa y edad

a la diferencia en la esperanza de vida entre los grupos definidos por su nivel educativo (véanse los capítulos 10 y 11).

Discusión En este capítulo se intenta analizar un conjunto de aspectos fundamentales relativos a la medición de la equidad en salud, así como algunas medidas reales, antiguas y nuevas. Un requisito indispensable para emplear cualquiera de estas medidas es la disponibilidad de datos. Por desgracia, en muchos países, sobre todo en los que probablemente tienen peor estado de salud, no se dispone de los datos necesarios. En este caso, para conocer la naturaleza de la distribución de la salud se necesitarán nuevos métodos de recolección de datos y de análisis, incluidas técnicas de valoración cualitativa y rápida. Sin embargo, aunque se disponga de datos relativamente abundantes, la falta de información que vincule la salud y las variables socioeconómicas puede impedir el análisis de la equidad. En cada una de las cinco áreas de la medición elección de la medición de salud, elección de la variable de estratificación para describir las desigualdades socioeconómicas, elección del grupo de referencia o norma, elección de una medida absoluta o relativa, y elección del valor de la salud a lo largo de los distintos puntos de la distribución, existen presunciones explícitas o implícitas. Estas presunciones pueden influir en la magnitud y la valoración de una desigualdad sanitaria determinada. Siempre que se pretenda cuantificar la desigualdad, deberá intentarse explicar la razón que justifica la elección en estas áreas. Sería prudente demostrar la (in)sensibilidad de las mediciones mediante

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores presunciones alternativas. Sin embargo, en último extremo, estas elecciones no deben parecer puramente mecánicas ni mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la elección de una medida de salud única no debe obviar la necesidad de examinar otras medidas que reflejen dimensiones complementarias de la salud. Las complejidades propias de la naturaleza de la salud y su distribución aconsejan utilizar diversos tipos de mediciones. No siempre se necesita realizar ajustes complejos o afinar las medidas para identificar las desigualdades. Hay indicadores sencillos que permiten llevar a cabo la tarea en forma adecuada. Por ejemplo, es probable que las grandes diferencias de esperanza de vida entre grupos (sociales, de género o de otro tipo) sean una prueba de desigualdad suficiente para incitar a la acción a los responsables políticos. Sin embargo, y en general, la política debe apoyarse en indicadores válidos que describan desigualdades, valoren las causas y vigilen el progreso de las intervenciones, lo que, a menudo, exige una medición refinada. Ya sea simple o compleja, la medición debe estar en el corazón de cualquier esfuerzo destinado a conocer y corregir las desigualdades en salud.

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

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Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores APÉNDICE A: FÓRMULAS APLICABLES A LA MEDICIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA LONGITUD DE LA VIDA Generamos una distribución de frecuencias de la longitud de la vida (denominada variable aleatoria X) haciendo pasar una cohorte sintética de personas a través de las probabilidades específicas de edad de morir expuestas en una tabla vital completa, a saber, la probabilidad de morir a la edad x condicionada a haber sobrevivido hasta la edad (x – 1). De este modo, se obtiene la fracción fi de personas de la cohorte que viven hasta la edad xi, donde xi es el punto medio (en general) del intervalo de edad i (con excepción del intervalo de la primera edad) de la tabla vital completa, es decir, i = 1,2,…,100. Así,

冱 fi ⫽ 1 i

A partir de esta distribución de la longitud de la vida podemos calcular muchos valores estadísticos relacionados tanto con la tendencia central (media) como con la dispersión en torno a ella. Proporcionamos aquí las fórmulas de las medidas de distribución de la longitud (o duración) de la vida empleadas en el texto (para más detalles, véase Anand 1998; Anand y Nanthikesan 2000). La vida equivalente distribuida igualmente Xe(⑀) que corresponde al parámetro de aversión a la desigualdad ⑀ ≥ 0 se define como:       Xe(⑀) ⫽     

71

La mediana se define como el 50° cuantil o Q(50), con la longitud de la vida de la mitad de los componentes de la cohorte situada bajo ella y la otra mitad por encima. La desviación estándar σ se define como la raíz cuadrada de la varianza de la longitud de la vida, es decir: ␴⫽

冤冱 f (x ⫺ X (0)) 冥 i

i

2

e

1/2

i

Son también índices estadísticos de dipersión el coeficiente de variación y la desviación media relativa. Coeficiente de variación C = σ/Xe(0) Desviación media relativa M ⫽ 冱 fi冨xi ⫺ Xe(0)冨/Xe(0) i

Las fórmulas de las medidas de desigualdad empleadas se exponen a continuación. Coeficiente de Gini G ⫽ 冱冱 fifj冨xi ⫺ xj冨/2Xe(0) i

j

El índice de Atkinson I(⑀) para el parámetro de aversión a la desigualdad ⑀ se define como: I(⑀) ⫽ 1 ⫺ [Xe(⑀)/Xe(0)] Por tanto, para ⑀ = 1,0, 1,5 y 2,0, tendremos las siguientes expresiones para los índices de Atkinson correspondientes: I(1,0) ⫽ 1 ⫺ [Xe(1,0)/Xe(0)] I(1,5) ⫽ 1 ⫺ [Xe(1,5)/Xe(0)]

冢冱 i

冣

fi x1⫺⑀ i

冢

exp

1/(1⫺⑀)

冣

冱 fi log xi i

for ⑀ ⫽ 1

Para ⑀ = 0, esta expresión reduce a la vida media aritmética Xe(0) o esperanza de vida eo: Xe(0) ⫽ 冱 fi xi i

Para ⑀ = 1, obtenemos la vida media geométrica Xe(1): Xe(1) ⫽ exp

冢冱 f log x 冣 i

i

i

Para ⑀ = 2, obtenemos la vida media armónica Xe(2): Xe(2) ⫽

⫺1 ⫺1 i

冢冱 f x 冣 i

i

I(2,0) ⫽ 1 ⫺ [Xe(2,0)/Xe(0)]

for ⑀ ⱖ 0, ⑀ ⫽ 1

APÉNDICE B: DESCOMPOSICIÓN Y PONDERACIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA Descomposición de una diferencia de la esperanza de vida El método del denominado análisis de los componentes permite dividir una diferencia entre dos esperanzas de vida entre las contribuciones de las diferencias elementales de las tasas de mortalidad específicas de edad: e 2x ⫺ ex1 ⫽ 冱

⑀y

y⑀[x,W]

1 2 2 2 2 1 1 ⑀y ⫽ ᎏᎏ[l y (e y ⫺ e y ) ⫺ l y⫹1(e y⫹1 ⫺ e y⫹1)] 2l2x 1 1 1 1 1 2 2 ⫺ ᎏᎏ[l y (e y ⫺ e y) ⫺ l y⫹1(e y⫹1 ⫺ e y⫹1)] 2l 1x

72

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

donde M1y,j es la tasa de mortalidad central del grupo de población 1 del grupo de edad y, y j es la causa de muerte; M 1y es la tasa de mortalidad central del grupo de población 1 de edad y y corresponde a todas las causas combinadas.

Ponderaciones de un grupo de población en una cohorte de tabla vital Para desarrollar ponderaciones a fin de calcular conjuntamente las esperanzas de vida de diferentes grupos de población con objeto de obtener un promedio puede emplearse el método siguiente. En general, para obtener las ponderaciones correctas de las esperanzas de vida de los grupos es preciso resolver este sistema de dos ecuaciones: exlx ⫽ 冱 l xi e xi i

lx ⫽ 冱 l xi i

donde i indica los estratos de la población y x es la edad. Se conocen las variables exi pero se desconocen las ponderaciones (o fracciones) lxi /lx. Cuando solo se estudian dos grupos de población (n = 2), la solución al sistema anterior es única y sencilla: l xl ⫽ l2x

lx(ex ⫺ e x2) ᎏᎏ e xl ⫺ e 2x

⫽ lx ⫺

l xl

Sin embargo, cuando n > 2, existen múltiples soluciones. Parece razonable elegir las ponderaciones caracterizadas por una distancia mínima con respecto a las proporciones de los grupos en la población general. Es posible demostrar que las ponderaciones lxi /lx pueden derivarse como los primeros n elementos del vector z que tienen dimensiones (n + 2)*1. Este vector puede obtenerse a partir de: z ⫽ A⫺1 ⭈ b

          b⫽            

0

0

..

..

..

0

1

e x1

0

2

0

..

..

..

0

1

e 2x

0

0

2

..

..

..

0

1

e 3x

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

2

0

..

..

0

0

0

..

..

0

2

1

e nx

1

1

1

..

..

..

1

0

0

e 1x

e 2x

e 3x

..

e nx

0

0

2(P1x⫹/Px⫹) 2(P2x⫹/Px⫹) 2(P 3x⫹/Px⫹) .. .. 2(P nx⫹/Px⫹) 1 ex

..

..

,

donde Pix⫹/Px⫹ es una proporción del estrato i de una población global de edad x o superior. Las ponderaciones obtenidas lxi /lx caracterizan la sensibilidad de la esperanza de vida global a las esperanzas de vida de los grupos específicos de población. Si estudiamos los diferenciales raciales de la esperanza de vida de la población masculina de los Estados Unidos, las ponderaciones podrán calcularse de la siguiente forma:

 2   0    A⫽  0   1    72,7483        b⫽       

2*0,8413 2*0,1190 2*0,0387 1 71,8752

            

M1y,j ⫺ M2y,j ⑀y,j ⫽ ᎏᎏ ⭈ ⑀y M 1y ⫺ M 2y

2

0

0

1

72,7483

2

0

1

64,5717

0

2

1

78,1041

1

1

0

0

64,5717

78,1041

0

0

            

j

           A⫽           

                     

⑀y ⫽ 冱 ⑀y,j

donde A es una matriz (n + 2)*(n + 2), b es un vector (n + 2)*1:                      

donde 1 y 2 son los grupos de población comparados, las edades son x y y, y W es el grupo de mayor edad (generalmente 85+, 95+ or 100+), y ⑀y es el componente de la diferencia global inducida por la edad y. Si se dispone de datos de mortalidad específica de causa, podrá hacerse una descomposición adicional según las causas de muerte (j), aplicando la fórmula siguiente (Andreev, 1982):

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores El vector resultante z es el producto de la matriz inversa A–1 y del vector b:             

z⫽

 0,8413    0,1273    0,0314   ⫺0,1660    0,0023

73

Por tanto, las ponderaciones serán 0,841, 0,127 y 0,031 para los varones blancos, negros y “de otras razas”, respectivamente. Estas ponderaciones son levemente distintas de las proporciones de población de grupos raciales identificados en el vector b (véase lo anterior).

C A P Í T U L O 6

Fuente: Liba Taylor/Panos

Niña de una tribu recibe una vacuna. Andhra Pradesh, India. Fuente: Liba Taylor/Panos

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios AMARTYA SEN

E

n un ensayo famoso, Frank Ramsey, filósofo matemático y economista, planteó la siguiente cuestión: “¿Hay algo que discutir?”. Llegó a la conclusión de que no había demasiado de qué discutir porque muchos de nuestros debates no se refieren más que a desacuerdos aparentes, no reales. Propuso una analogía con una disputa imaginaria. Alguien dice: “Fui a Grantchester esta tarde”, y el otro responde: “No, yo no”. Lo que parece un desacuerdo no lo es, sino solo frases dispares sobre distintos acontecimientos que se toman, erróneamente, para el mismo (como el que tú y yo vayamos a Grantchester, cada uno por su lado). Ramsey estaba en lo cierto sobre muchos debates aparentes disfrazados de disputas reales, pero me temo que también existen desacuerdos auténticos, sobre todo en el tema que se me ha pedido tratar. Inevitablemente, el análisis de la equidad en la salud depende de muchos aspectos controvertidos, que pueden resolverse de muy distintas maneras y que están abiertos a la discusión, el debate y el escrutinio. Yo diría que las dificultades para la conceptualización de la equidad en la atención de salud pueden surgir de cualquiera de los siguientes componentes distintos de ese ejercicio:

2. Elección de un concepto de ventaja individual adecuado (en relación, sobre todo, con la distinción entre juzgar la ventaja a partir de la magnitud de la asistencia sanitaria, por oposición a juzgarla a partir del logro de buena salud o de la libertad para alcanzar una buena salud). 3. Premisas relativas a la magnitud de la mensurabilidad del estado de salud (en concreto, la elección entre medidas cardinales u ordinales, el uso de ordenamientos completos o parciales, etcétera). 4. Determinación de un criterio de equidad aceptable (junto con la elección de la importancia relativa de la eficiencia conglomerativa o agregada y la equidad distributiva). En un capítulo corto como este, no me será posible tratar estos aspectos en forma adecuada. Me centraré sobre todo en responder a la primera cuestión, complementando después el análisis con observaciones más breves relativas a los demás aspectos. Las cuestiones son, por sí mismas, importantes, ya que indican la necesidad de un escrutinio adecuado para conocer las demandas planteadas por la equidad en la salud. Aunque las respuestas a estas distintas cuestiones requieran una investigación mayor, puede ser útil disponer de una visión clara de cuáles son los aspectos esenciales que perfilan el ejercicio de la evaluación de la equidad en salud (y ver sus implicaciones para la política pública).

1. Selección de las bases informativas de la valoración de la salud (en concreto, de la elección entre las perspectivas “externa” e “internas” aplicables a la valoración del estado de salud). 75

76

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Bases informativas para la evaluación de la salud Las ideas de buena y mala salud están abiertas a cierta discusión. ¿Qué clase de información debemos usar para juzgar si el estado de salud es bueno o malo? Una distinción crucial se refiere a la diferencia entre las visiones “interna” y “externa” de la enfermedad y de la salud. Los antropólogos médicos nos proporcionan investigaciones interesantes e importantes sobre las consideraciones de la salud y la enfermedad desde una perspectiva “interna”: no como es observada por el médico o el experto externo, sino como lo es por el propio enfermo. Por el contrario, las estadísticas médicas están a menudo, y por fuerza, separadas de la autopercepción y se basan en resultados médicos observados desde fuera (como las enfermedades de distinto tipo diagnosticadas). Es frecuente que la asignación de los recursos dependa en gran medida de la elección del enfoque. Esto plantea una cuestión importante acerca de las bases informativas sobre las que se establecen los criterios de buena y mala salud. ¿Nos guiaremos por la autopercepción de mala salud (es decir, lo que el paciente piensa de su estado) o, por el contrario, nos centraremos en la valoración profesional de la enfermedad y de la salud mediocre? A su vez, ello hace surgir la cuestión de la relevancia y utilidad de los indicadores indirectos (como las tasas de mortalidad y la esperanza de vida). Los que practican la antropología médica se muestran muy activos desde hace unos años, intentando probar la importancia de la perspectiva interna bien ilustrada, por ejemplo, por las trascendentales contribuciones de Arthur Kleinman y sus colaboradores (Kleinman 1980, 1986, 1988, 1995; Kleinman et al. 1997). Estos trabajos están clarificando sobre todo la importancia del sufrimiento y del daño como características centrales de la enfermedad. Ninguna estadística observada en forma mecánica puede proporcionar un conocimiento adecuado de estos aspectos de la mala salud. Como señaló Wittgenstein, el dolor es, inevitablemente, un asunto de autopercepción. Si uno siente dolor, uno tiene dolor, y si uno no siente dolor, ningún observador externo puede rechazar la idea de que uno no tiene dolor. Al afrontar estos aspectos de la enfermedad, el material empírico con el que trabajan los planificadores, los responsables de la asignación económica y los analistas de la relación costo-beneficio puede adolecer, pues, de una deficiencia fundamental. Es necesario confiar en el rico discernimiento proporcionado por el saber antropológico, difícil pero pro-

fundamente provechoso, en estas materias. Estas informaciones y comprensiones son importantes y tanto el análisis de la equidad en la salud como el establecimiento de las prioridades de la asistencia sanitaria podrían enriquecerse si se tomara buena nota de ellas. Sin embargo, la cuestión planteada es: dada la importancia de la perspectiva interna, ¿podemos llegar a la conclusión de que la perspectiva externa es superflua? Yo diría que no lo es, ya que la perspectiva interna también tiene sus propias limitaciones. Esto resulta bastante evidente cuando se considera el conocimiento de las enfermedades complicadas, de las que muchos pacientes tienen una información limitada, sobre todo en cuanto a la valoración de su gravedad y del pronóstico que suponen. Además, si una enfermedad es endémica en determinada región, un paciente que no conoce otros lugares y otras experiencias (y que no es consciente de la posibilidad de prevenir o curar esa enfermedad) podrá, fácilmente, considerar su sufrimiento como parte de la “condición humana” y no como un problema evitable o que requiere una intervención preventiva o curativa. Por tanto, no debemos rechazar ni ignorar los puntos de vista externos solo porque consideremos importante la visión interna. De hecho, las dos perspectivas son importantes y la cuestión consiste en adoptar un enfoque lo bastante amplio como para disponer de un marco con la información adecuada.

Posicionamiento y situación en el diagnóstico de la salud El reconocimiento de la importancia permanente del diagnóstico externo no socava, en modo alguno, la gran importancia de la visión interna, que los antropólogos médicos han contribuido tanto a clarificar y destacar en los últimos años. No estoy defendiendo que volvamos a confiar solo en el “juicio de los expertos”, ignorando las ideas y sentimientos de las personas más directamente implicadas, es decir, los enfermos. Sin embargo, en caso de divergencia entre las visiones interna y externa, existen casos importantes en los que la visión externa posee una lógica y un alcance que pueden no manifestarse de la misma forma en la interna. La visión interna del paciente no solo está informada por un conocimiento al que los demás no tienen acceso, sino que también está limitada por la experiencia social de la persona en cuanto a la interpretación de lo que le sucede y por qué. Una persona criada en una comunidad en la que existen muchas enfermedades puede tender a considerar “normales” determinados síntomas, aunque sean clínicamente prevenibles y

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios curables. También es posible que una persona con problemas de acceso a la atención de salud y escasa educación sobre cuestiones médicas, considere inevitables determinadas afecciones, aunque sean perfectamente curables con un tratamiento efectivo. Por tanto, la visión interna, aunque informativamente rica en un aspecto, también tiene muchas limitaciones informativas graves (aunque estas procedan de una dirección distinta de las restricciones que afectan a la visión externa). La dependencia de la experiencia social contingente puede ser una limitación muy importante en la epistemología de la visión interna y ejerce una influencia directa en la esfera y el alcance de los enfoques antropológicos fundamentales. Déjenme ilustrar este aspecto con un ejemplo. Consideremos los distintos estados de India, cuyas condiciones médicas, tasas de mortalidad, logros educativos, etcétera, son muy diversos. La longevidad en el estado de Kerala es superior (esperanza de vida muy por encima de los 70 años para los varones y de los 76 años para las mujeres) a la media de la población india, que es de 59 y 60 años, respectivamente. Sin embargo, sucede también que la tasa de morbilidad registrada es asimismo incomparablemente mayor en Kerala. Incluso cuando se hacen comparaciones específicas por edades, las tasas de enfermedad registradas en Kerala son muy superiores a las de cualquier otro estado de India, lo que indica que la diferencia no se debe solo al mayor envejecimiento de su población. En el otro extremo, la longevidad más baja de India es la de Bihar (con una esperanza de vida inferior a la media nacional), donde también son mucho más bajas las tasas de morbilidad registrada. ¿Debemos, pues, aceptar la valoración autopercibida de la salud como criterio de buena o mala salud y declarar que el estado de Bihar está siendo bendecido con logros sanitarios muy superiores a los de Kerala? ¿O, por el contrario, debemos guiarnos por las pruebas que brindan las tasas de mortalidad (menores en Kerala que en ningún otro estado), confirmadas también por los análisis profesionales de los médicos practicantes (también inferiores en Kerala), y adoptar el punto de vista exactamente opuesto al basado en la morbilidad autodiagnosticada (mayor en Kerala) (Sen 1985, 1993, 1999)? Conviene tratar también la cuestión explicativa de por qué existe esta dicotomía. Parece extraño que una población, la de Kerala, donde la autopercepción de la enfermedad está tan generalizada, sea precisamente la que tiene una vida más larga y evita con mayor éxito las epidemias y pestes prevenibles. El ovillo no puede desenredarse ignorando sencillamente las autopercep-

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ciones, como parecen inclinarse a hacer algunos médicos (para irritación, totalmente justificada, de los que toman en consideración los análisis antropológicos). De hecho, en lugar de ignorar las autopercepciones, hemos de investigar las causas de estas discordancias y examinar lo que nos dicen acerca de la prevalencia continuada de una morbilidad y mortalidad evitables. Por ejemplo, es fácil argüir que la población de Kerala, que es la más alfabetizada y la que dispone de los servicios de salud pública más amplios del país, se encuentra en una posición mucho mejor para diagnosticar o percibir sus enfermedades concretas y para hacer algo al respecto, en comparación con las poblaciones de los demás estados de India. Así, la búsqueda de atención médica no solo refleja la conciencia del estado de salud, sino que es también una forma de lograr el remedio. En general, la gente va al médico para obtener ayuda y no para influir en las estadísticas sanitarias. La población analfabeta y con malos servicios médicos de Bihar podría tener una escasa percepción de la enfermedad. Aunque no parece que la enfermedad a percibir sea poca, a menudo resulta sintomático el hecho de que apenas se intenta ponerle remedio. Cuando la interpretación de las estadísticas médicas toma en consideración las condiciones de “posicionamiento”, el enigma deja de serlo (Sen 1992, 1993, 1994). Esta forma de comprender y explicar la disonancia entre las tasas de morbilidad percibidas y las tasas de mortalidad observadas concuerdan con lo encontrado cuando se comparan las tasas de morbilidad registradas en Kerala e India, por una parte, y los Estados Unidos, por otra. Estas comparaciones pueden encontrarse en un trabajo de Lincoln Chen y Christopher Murray (1992). Comparando las enfermedades una por una, se verifica que así como en Kerala las tasas de morbilidad registrada de la mayoría de las enfermedades es mucho más alta que en el resto de India, las tasas de estas mismas enfermedades son aún más elevadas en los Estados Unidos. Por tanto, si insistimos en la morbilidad autoinformada, deberíamos llegar a la conclusión de que los Estados Unidos son los menos saludables, seguidos de Kerala, y que el resto de India disfruta del nivel más alto de salud (liderada por los estados más atrasados en asistencia sanitaria y educación, como Bihar y Uttar Pradesh). El enfoque que trato de defender invoca la noción de “objetividad posicional” y contempla la percepción de la realidad en términos del “posicionamiento” de los observadores en relación con lo observado (Sen 1993). “Situar” socialmente las estadísticas de autopercepción de la enfermedad, tomando nota de la conexión entre

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

autopercepción, por un lado, y niveles de educación y servicios de salud pública, por otro, adquiere una importancia fundamental. Al analizar la equidad en la asignación de la asistencia sanitaria, sería un gran error considerar que una baja percepción de morbilidad es prueba positiva de un estado de buena salud. Combinando las investigaciones diagnósticas de los médicos y las estadísticas de mortalidad y causas de muerte, complementadas con el análisis social para tratar de dar sentido a las percepciones informadas de morbilidad, se logrará un cuadro más creíble. Al mismo tiempo que se presta la importancia adecuada a la información privilegiada de la autopercepción del enfermo, debemos reconocer los límites de la experiencia social relativa a la asistencia sanitaria, la educación y otros parámetros sociales. Para dar sentido a las diversas observaciones implicadas, que cubren tanto la valoración externa como la autopercepción y tanto los datos de morbilidad como la información sobre mortalidad, es necesario captar correctamente las diferencias posicionales y situacionales existentes entre los distintos grupos de personas.

Importancia de la salud en la asistencia sanitaria Si el análisis precedente es correcto, al investigar el estado de salud deberemos usar perspectivas “internas” y “externas”. Cuando ambas perspectivas coinciden (como es posible que suceda en muchas comparaciones) puede no surgir ningún conflicto pero, en términos generales, no es de prever que un análisis de la equidad en la salud escape a la necesidad de enfrentarse a los dos conjuntos de información. Las prioridades elegidas deben ser claras y deben estar abiertas al escrutinio público. Sin embargo, quizás exista una cuestión más básica, al menos una cuestión previa, relacionada con el segundo aspecto de los antes enumerados: ¿hasta qué punto es pertinente el logro de salud cuando se juzga la equidad de una política sanitaria? ¿Puede hacerse el ejercicio sin basarse por completo en la equidad de la provisión de servicios y asistencia sanitarios? Si la asistencia sanitaria está a disposición de todos, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en los Estados Unidos (donde, al parecer, más de 40 millones de personas no disponen de ningún seguro médico), ¿no deberíamos considerar suficientemente probada la necesidad de equidad en la salud? La igualdad en la prestación de asistencia sanitaria puede ser más fácil de valorar que la igualdad en el logro de salud y, ¿acaso no es verdad

que la equidad en la salud debe referirse solo a la primera y no a la segunda? Si nos sentimos atraídos por la justicia de un proceso y no por los resultados alcanzados, y si adoptamos un punto de vista bastante próximo a lo que constituyen los “procesos”, esta propuesta podría tener cierta verosimilitud. Sin embargo, no resulta fácil justificar ninguna de las premisas condicionales. ¿Podemos juzgar la imparcialidad de un proceso de provisión de, digamos, diálisis renal, señalando que todo el mundo dispone del mismo tiempo en una máquina de diálisis, sin importar si sus riñones la necesitan o no? Si, por otra parte, evaluamos la equidad del proceso de provisión de asistencia sanitaria relacionándolo con la diversidad humana y las necesidades diferenciales, ¿podemos ignorar la conexión que probablemente resulte (por ejemplo, del funcionamiento del riñón, en el ejemplo anterior)? Es difícil justificar el punto de vista de que la justicia o equidad en la asistencia sanitaria puede disociarse de los resultados reales (los resultados finales de salud) logrados por medio de los procesos respectivos, o de las libertades de que disfrutan los individuos que participan en el logro de resultados concretos, usando los procesos examinados. De hecho, resulta fácil observar que, si estamos preocupados por la libertad real de la que goza el pueblo o del bienestar efectivo de los individuos, no nos será posible hacer una valoración adecuada de la equidad en la salud en términos de la mera cuantificación de la asistencia sanitaria. Al juzgar el valor de la asistencia sanitaria, hemos de examinar la forma en que incide en las vidas de las personas afectadas, sin detenernos solo en la magnitud o extensión de la asistencia que reciben. Inevitablemente, ello implica la necesidad de juzgar la ventaja individual en términos del estado de salud conseguido o de las oportunidades de buena salud ofrecidas. A su vez, ello requiere la vinculación del análisis de la equidad en la salud con las comparaciones de calidad de vida, o con las capacidades, o con cualquier otra forma de estudiar las oportunidades comparativas de disfrutar de una vida buena y lograr lo que uno tiene motivos para valorar. También ha de tenerse en cuenta el hecho de que la asistencia sanitaria es solo una forma de lograr una buena salud (o la libertad para lograr buena salud) y que otras políticas, relacionadas con la situación económica y social, pueden influir también en el estado de salud de la población. La equidad en la provisión de asistencia sanitaria ha de integrarse con otras formas de mejorar la salud en particular y la calidad de vida y las libertades sustantivas en general (Sen 1992; Nussbaum y Sen 1993; Roemer 1996; Ruger 1998).

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios

Mensurabilidad de los logros sanitarios No podemos, pues, escapar a la necesidad de valorar la buena y la mala salud. Pero ¿cómo y de qué forma mediremos los logros sanitarios? Este es el tercer aspecto antes mencionado. ¿Debemos insistir solo en obtener una clasificación del estado de salud, sin ningún tipo de medición “cardinal” de este? ¿Debemos suponer que esta clasificación es completa? En otro lugar, comenté ya los aspectos técnicos implicados en estos problemas de mensurabilidad (Sen 1970). Ahora recogeré muy brevemente algunas de las formulaciones alternativas más importantes en relación con la mensurabilidad. Quizás el tipo más elemental de medición es el que adopta la forma de “ordenación parcial”, en la que algunas de las alternativas pueden compararse unas con otras, pero no puede hacerse lo mismo con todos los pares de alternativas. Podemos decidir que x es claramente mejor (o implica una salud mejor) que y, y también que es mejor que z, pero quizá no podamos clasificar a y en relación con z. Siendo más exigentes, podemos obtener una ordenación completa siempre que cualquier par de alternativas puedan ser comparadas entre sí. Esta propiedad de ordenación puede trasladarse, en la mayoría de los casos, a una ordenación numérica, en la que el valor más alto significa superioridad, lo que recibe el nombre de medición ordinal. El paso siguiente es la medición cardinal. Así como la ordenación requiere que las comparaciones se limiten a lo que es más y lo que es menos (diferencias del estado de salud, sin especificar la magnitud de estas diferencias), las mediciones cardinales permiten comparar diferencias (y diferencias de diferencias, etc.). Una extensión ulterior de la medición permitiría comparar no solo las diferencias (y las diferencias de las diferencias, etc.), sino también los cocientes, lo que se conoce como medición de la escala de cocientes. Existen, asimismo, varios tipos más de mediciones y distintas ampliaciones de las mediciones parciales (como la cardinalidad parcial) (Sen 1970, 1982, 1997; Basu 1980). Al estudiar la equidad o la inequidad, los economistas tienden a centrarse en variables tales como el ingreso, que admiten mediciones de la escala de cocientes, lo que permite superar incluso la cardinalidad. Sin embargo, es difícil esperar que este enfoque sea aplicable al estado de salud. La declaración: “este año mi salud es el doble de buena que el año pasado”, no parece tener mucho sentido (aunque sea bastante fácil comprender la comparación ordinal: “Mi salud está mejor este año que el año pasado”). De hecho, en la mayoría de los casos, incluso la mensurabilidad cardinal

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puede resultar problemática, ya que las diferencias entre los valores pueden resultar difíciles de medir y comparar (Sen 1982). Ni la perspectiva interna de la sensación de bienestar ni la valoración externa del estado de la salud de una persona permitirían una medición de este tipo. Con mucha frecuencia, lo más lejos que es posible llegar es a una medición cardinal u ordinal. Si se va a utilizar la cardinalidad, en el mejor de los casos será parcial, ya que algunas diferencias pueden ordenarse, pero no existe garantía alguna de que pueda hacerse lo mismo con todas ellas.

Criterios y mensurabilidad Como las mediciones habituales de desigualdad usadas en economía (el coeficiente de Gini, el coeficiente de variación, la desviación estándar de los logaritmos, etc.) requieren algo más que una medición ordinal (de hecho, lo habitual es que necesiten mediciones de escala de cocientes), es poco probable que pueda hacerse una traducción inmediata de las medidas de desigualdad de ingreso a las medidas correspondientes de desigualdad de salud. Por tanto, la amplia y bastante definitiva literatura sobre “desigualdad económica” no puede ser trasladada fácilmente a un conocimiento correspondiente de la desigualdad de salud. Me gustaría insistir aquí en que aun con la información ordinal es posible establecer algunas clases de criterios sustantivos sobre la equidad. De hecho, la famosa teoría de la justicia de John Rawls solo emplea comparaciones ordinales (Rawls 1971, 1993; véase también Sen 1970 y Daniels 1975, 1985). Este enfoque tiende a centrarse en establecer los grupos “peor posible” y “mejor posible” (en Difference Principle de Rawls) y para esta tarea no se necesita más que una medición ordinal. En realidad, a partir de la información ordinal podemos trascender también los criterios de Rawls y solo sobre la base de la lógica ordinal pueden hacerse incluso ciertas comparaciones de las diferencias. El concepto de “intensidad ordinal” caracterizado en la literatura relativa a la teoría de la elección social puede resultar útil en este sentido. Por ejemplo, si ordenamos cuatro estados en orden decreciente: w, x, y y z, podremos decir que la diferencia entre w y z es mayor que entre x y y. De esta forma, la mera ordenación de estas cuatro alternativas también nos dirá algo sobre sus diferencias (Sen 1982). Esto puede no parecer mucho, pero resulta que las comparaciones de la intensidad ordinal pueden ser a menudo suficientes para establecer criterios muy

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

complejos sobre la equidad en la salud. Consideremos, por ejemplo, la importante crítica aportada por Sudhir Anand y Kara Hansen al uso de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) como estadística valorativa conjunta (Anand y Hansen 1997, 1998). Sin embargo, el olvido de las consideraciones de equidad en este tipo de valoraciones de los logros de salud de un grupo es una limitación importante (véase también Foster y Sen 1997). Entre estos motivos de crítica se encuentra el aspecto crucial del argumento de Anand y Hansen de que, si es necesario reducir al mínimo los AVAD para el conjunto de la nación, las prioridades se asignarán siempre a la provisión de los intereses de las personas sanas, por encima de las que ya se encuentran afectadas o incapacitadas. La salvación de una persona sana proporciona mayores beneficios en cuanto a la reducción de los “años buenos” que se perderían en caso contrario (núcleo del enfoque centrado en los AVAD) que la salvación de la que ya padece algún grado de incapacidad. Sin embargo, de ello se deduce que, si las prioridades políticas se establecieran a partir de los AVAD (con la consiguiente preferencia por servir los intereses de los sanos), una persona ya desfavorecida (con alguna discapacidad) se vería aún más desfavorecida debido al abandono relativo al que la someterían las políticas públicas. Además, ello haría que la inequidad en salud fuera mayor que si no se adoptara intervención alguna. Aunque las comparaciones cardinales pueden usarse para establecer estos criterios, las conclusiones no requieren una comparación cardinal, sino que para ellas basta una comparación de intensidad ordinal (Foster y Sen 1997). Este aspecto es especialmente importante porque muchas mediciones de salud (basadas en perspectivas tanto internas como externas) pueden encontrar dificultades de cardinalización (por no mencionar la cuantificación de la escala de cocientes). Es posible que no pueda medirse una salud mejor o peor como se hace con el ingreso o el rendimiento físico, parámetros que constituyen los componentes informativos de los criterios de equidad en economía del bienestar. Los progresos recientes en la medición de las desigualdades económicas se deben en gran medida al liderazgo constructivo de A. B. Atkinson (1983). En realidad, dado el conflicto de criterios (de los que no es menos importante el que se establece entre perspectivas “internas” y “externas”, ya analizado en este trabajo), es posible que, a menudo, ni siquiera dispongamos de un ordenamiento completo. Si tomamos los elementos comunes (“intersecciones”) de los distintos ordenamientos (basados, por ejemplo, en las perspec-

tivas externas o internas respectivamente), lograremos una ordenación parcial, con comparaciones articuladas de las alternativas de algunos pares, pero no de otros. También para estos casos, la idea de “intensidad ordinal” puede funcionar y puede, de hecho, usarse en muchas comparaciones prácticas. La posible utilidad de este enfoque exige mayores investigación y estudio. La equidad en la salud, como cualquier otro tipo de equidad, no puede escapar a la necesidad de examinar las desigualdades de las variables pertinentes, en este caso el estado de salud (y, por tanto, la libertad de conseguir un buen estado de salud). Para ello, la ordenación parcial es el requisito más elemental y cuanto más completa sea más amplio será el posible alcance de la investigación. Para saber si la desigualdad es mayor en un caso que en otro, podemos avanzar bastante usando la intensidad ordinal. No debemos perder de vista que podemos hacerlo incluso con la mínima cantidad de mensurabilidad que probablemente encontremos en el campo de la valoración de la salud. Para ir más allá, sería preciso disponer de medidas híbridas que no sobreentendieran en exceso el grado de la eventual mensurabilidad de las variables de salud pero, al mismo tiempo, sería necesario estirar la información disponible lo más posible con ayuda de las técnicas analíticas de que disponemos. Por ejemplo, es probable que la combinación de la estructura puramente agregativa de los AVAD (o de los años de vida ajustados en función de la calidad) con ajustes para la desigualdad de la situación de salud sea un ejercicio muy fructífero. De hecho, esto puede proporcionar una forma de enfocar la cuarta cuestión, estableciendo un criterio aceptable de equidad en la salud. En general, los criterios que desearíamos aplicar para valorar la equidad en la salud dependen, entre otras cosas, de lo que podamos hacer con los grados verosímiles de la mensurabilidad. Dicho de otra forma, la información que buscamos (a partir de la observación directa o de alguna combinación de observación e interpretación) tiene que responder a la necesidad de información de los criterios propuestos, sin sobrepasar los límites de su viabilidad (Sen 1970, 1973, 1992). Por ejemplo, incluso sin usar en forma explícita los criterios de equidad, solo la valoración del conjunto de los logros de salud (por ejemplo, en una comunidad) necesitaría una comparabilidad interpersonal con mediciones cardinales de algún tipo, que permitieran contrastar las diferencias positivas en un sentido con las diferencias negativas en el otro. No está claro hasta qué punto puede hacerse esto de modo razonable. Aunque se utilicen premisas arbitrarias para obtener números que parezcan concretos (como ocurre con muchas cifras no depuradas y “agregadas”), quizá

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios no soporten cierto escrutinio crítico de la magnitud de la mensurabilidad implícitamente supuesta. Este aspecto constituye uno de los grandes olvidos de la literatura actual sobre la equidad en la salud. En última instancia, la posibilidad de aplicar criterios particulares de equidad en la salud está limitada por 1) las necesidades analíticas de mensurabilidad que demanda cada uno de los criterios concretos y 2) la amplitud de la mensurabilidad real que es compatible con la naturaleza de la información disponible y utilizable. En este ejercicio global, las distintas cuestiones antes identificadas están estrechamente vinculadas entre sí. Cualquier agenda de investigación que pretenda adentrarse en los logros ya conseguidos debe tomar buena nota de estas interdependencias. Queda mucho por hacer.

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Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of California Press; 1980. Kleinman A. Social Origins of Disease and Distress. New Haven, CT: Yale University Press; 1986. Kleinman A. The Illness Narrative: Suffering, Healing and the Human Condition. New York: Basic Books; 1988. Kleinman A. Writing at the Margin: Discourse between Anthropology and Medicine. Berkeley: University of California Press; 1995. Kleinman A, Das V, Lock M, eds. Social Suffering. Berkeley: University of California Press; 1997. Nussbaum M, Sen A, eds. The Quality of Life. Oxford: Clarendon Press; 1993. Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1971. Rawls J. Political Liberalism. New York: Columbia University Press; 1993. Roemer J. Theories of Distributive Justice. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996. Ruger JP. Aristotelian justice and health policy: capability and incompletely theorized agreements. Harvard University, 1998. Tesis de doctorado. Sen A. Collective Choice and Social Welfare. San Francisco: HoldenDay; 1970. New York: North-Holland; 1995. Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973. Oxford: Clarendon Press, edición ampliada. Sen A. Choice, Welfare and Measurement. Oxford: Blackwell; 1982. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1997. Sen A. Commodities and Capabilities. Amsterdam: North-Holland; 1985. Sen A. Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1992. Oxford: Clarendon Press; 1996. Sen A. Positional objectivity. Philosophy and Public Affairs 1993;22: 126–146. Sen A. Objectivity and position: assessment of health and well-being. En: Chen L, Kleinman A, Ware N, eds. Health and Social Change: An International Perspective. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1994. Sen A. On Economic Inequality, 2nd ed. Oxford: Clarendon Press; 1997. Sen A. Development as Freedom. New York: Knopf; 1999.

C A P Í T U L O 7

Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría “Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan, sudoeste de China, 1995. Fuente: Rhodri Jones/Panos

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición YUANLI LIU, KEQIN RAO, TIMOTHY EVANS, YUDE CHEN Y WILLIAM C. HSIAO

L

anuales de los residentes de las zonas rurales y urbanas era de 243 yuan renminbi (equivalentes a unos US$ 30). En 1995, el diferencial de ingresos alcanzó 650 yuan renminbi (alrededor de US$ 79). En 1981, la sociedad china era relativamente igualitaria, lo que se reflejaba en desigualdades de ingreso relativamente bajas (un coeficiente de Gini de 0,29). Sin embargo, en 1995, el aumento de las desigualdades de ingreso experimentó una aceleración nunca vista antes (con un coeficiente de Gini de 0,39) (World Bank 1997a). Este hecho, junto con la preocupación sobre el abandono relativo de las zonas económicas periféricas (rurales y geográficamente remotas) y de sus poblaciones, hizo que en el décimo plan quinquenal chino (2001–2006) se prestara una atención específica a las diferencias socioeconómicas entre las regiones (Xing Hua She 1999). Menos claras resultan las consecuencias de la reforma económica en el estado de salud de la población china. La esperanza de vida al nacer aumentó de manera continua, desde alrededor de 68 años en 1980 hasta aproximadamente 71 años en 1995 (véase el Cuadro 1). En ese mismo período, la tasa de mortalidad infantil (TMI) experimentó una reducción gradual desde 41 por 1.000 nacidos vivos en el decenio de 1980 hasta alrededor de 35 por 1.000 en 1995 (véase el Cuadro 1). Según el Informe sobre la salud en el mundo 1999: Cambiar la situación, el progreso de la salud de China sufre una declinación paulatina desde hace 20 años. En 1972, la TMI china fue 67% menor a la

os extraordinarios progresos de China en materia de salud anteriores al decenio de 1980 y su rápido crecimiento económico en la última década son hechos bien documentados (Sidel 1972; Newell 1975; Organización Mundial de la Salud y UNICEF 1975; Sidel y Sidel 1982; Ye et al., 1982; Hartland-Thunberg 1989; World Bank 1997b). No obstante, es menos conocido el impacto que produce la transición de una economía socialista a otra de mercado en el desarrollo sanitario global y la equidad en la salud y en la atención sanitaria. Desde el inicio del proceso de reforma económica, hace ya 20 años, el producto real chino crece en 9% anual, llegando a casi cuadruplicar el tamaño de su economía (Tseng et al. 1994). El aumento de la productividad posibilitó mejoras sustanciales de los ingresos reales y progresos notables en la reducción de la pobreza (Banco Mundial 1996). Como se muestra en el Cuadro 1, la economía china fue, en términos del producto interno bruto (PIB) total, casi cuatro veces mayor en 1995 que en 1980, año en que se iniciaron las reformas económicas. Sin embargo, un crecimiento económico rápido no garantiza necesariamente una distribución deseable del aumento de los recursos. Al contrario, en China, como en la mayoría de las economías en transición, las reformas generaron una separación cada vez mayor entre los ingresos de las distintas subpoblaciones (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997). En 1980, la diferencia entre los ingresos per cápita 83

84

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD China

Población total (millones de habitantes), 1997

1.244,2

Índice de desarrollo humano, 1999

0,701

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

98

Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA* dólares), 1997

38 3.130

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

—

— No disponible Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano) *PPA: paridad del poder adquisitivo.

prevista según el nivel de ingreso, mientras que en 1992 fue solo 33% inferior a la prevista (Organización Mundial de la Salud 1999). La incidencia de enfermedades infecciosas descendió en forma espectacular, desde 2.080 por 100.000 en 1980 hasta 176 por 100.000 en 1995 (véase el Cuadro 1). En un contexto de disminución de los índices de fertilidad y envejecimiento progresivo de la población, se asiste también a una transición epidemiológica. Si bien se logró un control satisfactorio de las enfermedades infecciosas, los procesos crónicos y degenerativos pasaron a ser la causa más importante de la carga de enfermedad, sobre todo en las zonas urbanas. Durante los ocho años transcurridos entre 1985 y 1993 se produjeron un aumento del porcentaje de enfermedades no transmisibles como porcentaje del total de defunciones y un incremento sustancial de la tasa de morbilidad por enfermedades crónicas (Liu et al. 1998). La experiencia china puede ayudar a responder a una pregunta de gran importancia para otras economías en desarrollo y transición: la reforma y el crecimiento económico ¿mejoran necesariamente el estado de salud del conjunto de la población? (Hsiao y Liu 1996). Cada vez son más los que temen que las estadísticas referidas al conjunto de la población enmascaren desigualdades significativas del estado de salud de subpoblaciones diferenciadas según la localización geográfica, el género y el nivel de desarrollo socioeconómico.

Cuadro 1 Indicadores socioeconómicos y de salud en China, años seleccionados, 1980–1995 Indicador

1980

1985

1990

1995

Ingreso PIB (yuan, miles de millones)

443

700

893

1.636

Ingreso urbano per cápita (yuan)

430

535

668

1.093

Ingreso rural per cápita (yuan)

187

311

330

443

Esperanza de vida al nacer (años)

68

69

70

71a

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)

41

40

38

35b

3,07

0,97

0,80

0,62 176

Salud

Muertes por enfermedades infecciosas (por 100.000 habitantes) Incidencia de enfermedades infecciosas 2.080

875

292

Médicos (por 1.000 habitantes)

(por 100.000 habitantes)

1

1

2

2

Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes)

2

2

2

2

a. Calculado a partir de datos de la Encuesta sobre una Muestra Nacional de la Mortalidad por Cáncer de 1993. b. Calculado a partir de los datos de Huang y Liu 1995. Fuente: Ministry of Health 1998; Huang y Liu 1995.

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición Por ejemplo, en 1994 la tasa de mortalidad materna de la provincia costera de Zhejiang fue de 23,74 por 100.000, mientras que en la provincia interior de Qinghai fue de 215,37 por 100.000 (Huang y Liu 1995). Los datos de 1988 indican que la mortalidad por todas las causas importantes de los residentes de las zonas rurales fue de 10% a 100% mayor, por grupos específicos de edad, que la de los residentes de las zonas urbanas (Ministry of Health 1988). La TMI era también considerablemente superior en las zonas rurales, en comparación con las urbanas, y algunos datos indican que esta diferencia aumentó durante la transición económica (Huang y Liu 1995; Wang 1996). Incluso entre las comunidades rurales se observan variaciones sustanciales de la TMI, desde 29,3 hasta 72 por 1.000 nacidos vivos en 1990 (Ministry of Health 1994). Un estudio reciente de los 30 distritos chinos más pobres demostró que la TMI media había aumentado de alrededor de 50 por 1.000 nacidos vivos a finales del decenio de 1970 a 72 por 1.000 a finales de la década siguiente (Liu et al. 1996). Las estadísticas sobre nutrición muestran asimismo un deterioro relativo del estado de salud de las poblaciones rurales. Las encuestas efectuadas en nueve provincias en 1987 y 1992 mostraron que el porcentaje de niños con retraso del crecimiento había experimentado un aumento real en las zonas rurales (World Bank 1992). Además, en uno de los estudios más completos realizados hasta la fecha, Shen et al. (1996) observaron que los datos sobre el crecimiento de los niños chinos (medido como estatura para la edad) indicaban desigualdades crecientes entre las zonas rurales y urbanas, a pesar de la mejoría global del conjunto. Como reflejo de estas tendencias de la salud infantil, la esperanza de vida de las zonas rurales es menor que la de las poblaciones urbanas para todos los grupos de edad. Aún más inquietante es el dato que sugiere un aumento progresivo de las diferencias entre las zonas rurales y urbanas con respecto a la esperanza de vida por grupos de edad y género en el período transcurrido entre 1981 y 1994 (Huang y Liu 1995). Estas estadísticas descriptivas revelan que las desigualdades de salud entre los distintos grupos de población podrían constituir un problema grave y creciente en China, y justifican el interés de investigadores y políticos. La consideración fundamental que guía la adopción del enfoque de la equidad en este estudio de caso, es precisamente su importancia política. Los trabajos que consideran las dimensiones de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con situaciones para las que no hay otras opciones políticas realistas pueden no generar ninguna atención ni acción política.

85

Por ejemplo, aunque cada vez se publiquen más estudios sobre la fuerte correlación existente entre la desigualdad de los ingresos y la salud de la comunidad (Wilkinson 1992, 1996), no se formulan políticas (o se proponen políticas inviables) para reducir esa desigualdad. De hecho, una de las motivaciones que subyacen en el movimiento de los antiguos estados socialistas hacia la economía de mercado es la creencia de que el aumento de las desigualdades de ingreso es un incentivo necesario y una consecuencia natural del desarrollo económico. Dada nuestra preocupación por la importancia política, en este estudio se considerarán las dos dimensiones más importantes de la equidad en materia de salud en China: las desigualdades de salud entre los géneros y las desigualdades de salud entre las regiones. En China, la equidad entre los géneros es un aspecto político importante al que han prestado atención los sucesivos gobiernos desde la fundación de la República Popular China en 1949. De hecho, China se enorgullece de sus logros en cuanto a la equidad entre los géneros en lo que concierne a la participación laboral, la educación y la atención sanitaria. Por ejemplo, se realizan esfuerzos concertados para promocionar a la mujer a posiciones importantes en el gobierno. La intención de la política específica de instrucción de las trabajadoras de la salud para que desempeñen sus tareas en el nivel sanitario básico de las aldeas radica en potenciar la participación de la mano de obra femenina en el sector de la salud y aumentar los índices de utilización de la asistencia sanitaria por parte de las mujeres (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997). Sin embargo, es necesario contrapesar estas positivas acciones políticas con un sistema de descendencia por línea paterna persistente que da más valor al nacimiento de hijos varones, discriminando a las mujeres. Además, la política de “un solo niño por familia” puede haber exacerbado esta marcada preferencia por los hijos varones. Este legado histórico obliga a plantear una cuestión: ¿favorecieron las reformas económicas una mayor desigualdad entre los géneros? Si fue así, ello nos indicaría que las actuales políticas tendientes a promover la igualdad entre los géneros son insuficientes. El segundo aspecto importante de este capítulo concierne a las tendencias de las desigualdades de salud interregionales a partir del inicio de las reformas. Cuando China abrió sus puertas al mundo exterior, las regiones costeras se vieron ante la posibilidad de aprovechar las oportunidades derivadas de su proximidad a los mercados mundiales, con acceso a una mejor infraestructura y a una fuerza de trabajo más calificada.

Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría “Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan, sudoeste de la China, 1995. Fuente: Rhodri Jones/Panos

86

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición Se beneficiaron de las mayores autonomía y base impositiva derivadas de la descentralización del sistema fiscal y de las políticas del Gobierno central destinadas a estimular la inversión extranjera. La consecuencia fue la desigualdad interprovincial. Según un cálculo del Banco Mundial (1997a), la desigualdad interprovincial fue responsable de la cuarta parte de la desigualdad total de ingresos en 1995 y justifica la tercera parte del incremento observado desde 1985. En este contexto, ¿existe un patrón similar de desigualdades interregionales de salud? En este capítulo se exploran las tendencias recientes de las desigualdades de salud entre regiones y géneros, prestando un interés especial al impacto de la transición económica y a la identificación de políticas que puedan rectificar las desigualdades consideradas inaceptables. Luego de la descripción de los métodos y los datos, se presentan los principales resultados en relación con las desigualdades de salud entre géneros y regiones. Creemos que no solo la magnitud de las desigualdades en salud tiene interés académico y político, sino que también lo merecen los determinantes de estas. Se utiliza un análisis de regresión para estudiar los posibles determinantes de la salud de la población, usando los datos procedentes de 62 distritos representativos de la población rural china de 800 millones de habitantes. El capítulo concluye con un resumen de los resultados más importantes, de las posibles implicaciones políticas y de los aspectos sobre los que ha de versar la investigación futura.

Datos, métodos y medidas Este estudio se basa en amplios datos sobre salud y asistencia sanitaria en China, como los encontrados en el censo de 1981 y 1990. Sin embargo, descansa sobre todo en la Encuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993 (Ministry of Health 1994). Utilizando un diseño de muestra estratificada en múltiples estadios, esta encuesta se llevó a cabo en una muestra nacional representativa de 90 ciudades y distritos. En cada ciudad y distritos elegidos, se entrevistaron con detenimiento unas 600 familias. A través de estas entrevistas familiares, más de 200.000 personas proporcionaron información sobre su estado autodeclarado de salud, su atención sanitaria y su nivel socioeconómico. La Encuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993 también proporcionó información sobre distintas características de la zona, como el tamaño de la población y su composición rural/urbana, lo que facilitó el análisis interregional.

87

Medición de la desigualdad de los géneros en materia de salud La desigualdad entre los géneros se midió en relación con tres cuestiones importantes. La primera fue: ¿gozan las mujeres chinas de un nivel “adecuado” de ventaja femenina en cuanto a la esperanza de vida? Para investigar este aspecto, se comparó la ventaja femenina china en cuanto a esperanza de vida (diferencia entre las esperanzas de vida femenina y masculina) con la del Japón. Las diferencias entre la zona rural y urbana de la ventaja femenina se identifican mediante la comparación de la ventaja femenina rural de China con la urbana del mismo país, usando esta última como referencia para medir el “déficit”. La segunda cuestión se refiere al problema de la “desaparición de mujeres” (Sen 1990). Este fenómeno se asocia a las prácticas que favorecen la supervivencia de los niños sobre la de las niñas, como la interrupción de los embarazos cuando se alcanza el número deseado de hijos varones, el aborto o el infanticidio selectivo relacionado con el sexo, y el abandono de las niñas durante la primera infancia. Cuando el tratamiento de ambos sexos es relativamente igual, nacen alrededor de 105–106 niños por cada 100 niñas para compensar la mayor vulnerabilidad biológica masculina (Hull 1990; Johansson y Nygren 1991; Zeng et al. 1993). Comparando las diferencias entre los sexos de la tasa de mortalidad de los varones y niñas menores de 5 años de edad en los países desarrollados con las tablas vitales del modelo occidental y cotejando la razón de sexo registrada al nacimiento con una razón “normal” de 106, puede calcularse el número total de “niñas desaparecidas”, es decir, la cifra del exceso de muertes entre 0 y 4 años y el número del exceso de abortos (Anand y Sen 1995). La tercera cuestión que planteamos es: ¿qué problemas de salud concretos (distintos de los relacionados con la reproducción) afectan a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones? Para responderla, se compararon las tasas de prevalencia de lesiones autodeclaradas por varones y mujeres, las psicosis registradas en la Encuesta Nacional de Salud de 1993 y la incidencia de suicidios.

Medición de las desigualdades sanitarias entre las regiones Para examinar las desigualdades interregionales del estado de salud se obtuvieron los índices de morbilidad y mortalidad. A partir de la Encuesta de Salud Familiar de 1993 se elaboraron cuatro indicadores de

88

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

morbilidad. La “tasa de morbilidad bisemanal” se basa en una pregunta: ¿Sufrió usted una enfermedad o una lesión en las dos últimas semanas? La respuesta a esta pregunta indica el estado de salud autopercibido. Las “enfermedades crónicas” se basan en la pregunta siguiente: ¿Sufrió usted alguna enfermedad crónica diagnosticada por un profesional de la salud en los últimos seis meses? En este caso, se pide un diagnóstico clínico, lo que significa que la “manifestación” de las enfermedades crónicas recogidas en nuestros datos está condicionada por el hecho de que el paciente haya efectuado una consulta médica. Las “limitaciones de la salud” se reflejan en la respuesta a la pregunta: ¿Sufrió usted alguna limitación funcional provocada por una enfermedad o lesión en los últimos seis meses? Cuando la respuesta es afirmativa, se le pide a la persona que especifique el tipo de limitaciones sufridas (presentadas mediante un listado de elección múltiple con siete opciones que oscilan desde las dificultades para caminar hasta el control de la micción). Por último, se pregunta a cada miembro de la familia si sufrió una discapacidad, empleando para ello la definición legal china del término (Ministry of Health 1994). Para hacer la clasificación socioeconómica de las regiones se utilizaron las mediciones de ingresos según las zonas. Este esquema formó parte de la trama de muestreo para la encuesta de 1993. Teniendo en cuenta sobre todo el ingreso per cápita de cada región, se agruparon en siete áreas 2.400 ciudades y distritos de China. La muestra urbana se dividió en ciudades grandes, ciudades medias y ciudades pequeñas, mientras que los distritos rurales se clasificaron, de acuerdo con el nivel de salud, en “Distrito 1”, que corresponde al de mayor riqueza, y “Distrito 4”, formado por las zonas más pobres.

Medición de las desigualdades socioeconómicas en relación con la salud Para expresar la magnitud de las desigualdades sanitarias por grupo de ingreso se utilizaron varios indicadores resumidos. Las personas fueron ordenadas según sus niveles de ingreso de acuerdo con los datos de la Encuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993, y divididas en deciles de ingreso. Así, se obtuvieron los siguientes indicadores de desigualdad de salud entre grupos de ingreso: 1) la diferencia de tasa (entre el más bajo y el más alto de los deciles de ingreso); 2) la razón de tasa (entre los deciles de menor y mayor ingreso), y 3) el riesgo atribuible poblacional, que es la reducción de las tasas de morbilidad global que ocurriría en el caso hipotético de que todas las personas tuvieran la tasa del grupo del decil de ingreso más alto

(Kunst y Mackenbach 1994). Un índice de concentración de las enfermedades “Cill” (Wagstaff et al. 1991) proporciona un resumen de la distribución de la salud a lo largo de la totalidad del espectro socioeconómico. El “Cill” oscila entre –1 (cuando solo se enferman las personas más desfavorecidas) y +1 (cuando solo se enferman las personas menos desfavorecidas), adoptando el valor cero cuando la morbilidad es igual en todos los individuos, con independencia de su posición socioeconómica.

Desarrollo de un modelo ecológico del nivel de salud por distrito En este estudio se investigó la importancia relativa de los distintos factores asociados a las desigualdades de salud interregionales mediante un análisis ecológico de 62 distritos de China (véase el Cuadro 5). Aunque la selección de una unidad ecológica de análisis supone muchos riesgos e inexactitudes (Norcliffe 1982; Jerret et al. 1998; Wilkinson 1996; Fiscella y Franks 1997), se optó por el distrito porque es una unidad política y geográfica relativamente autónoma y con una importancia creciente en el contexto de reformas económicas basadas en la descentralización (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997). En esta unidad geográfica es probable que existan fuertes lazos sociales, culturales y económicos. La población de los distritos es variable, con una media de alrededor de 400.000 habitantes. Para explicar la variación de la esperanza de vida al nacer y de la TMI entre los distintos distritos, se incluyó un grupo de variables independientes, según el modelo propuesto por Evans y Stoddart (1994). Con arreglo a este modelo, los determinantes de la salud se dividen en dos grupos principales interrelacionados: entorno socioeconómico y entorno biofísico (véase el Recuadro 1). A su vez, estas dos categorías amplias condicionan la respuesta conductual y biológica de la persona a los estímulos externos. Dentro de esta ancha trama, se procuró seleccionar las variables que pudieran servir como sustitutos de las causas sociales fundamentales (Link y Phelan 1996), tales como la desigualdad de ingresos (Wilkinson 1996) y la calidad ambiental (Patrick y Wickizer 1995). También se incorporaron variables para controlar las diferencias de la forma de vida, la asistencia sanitaria y el suministro de agua entre los distritos. Los datos relativos a la tasa de analfabetismo y a dos variables dependientes, la esperanza de vida y la TMI, proceden del censo de 1990. Las variables independientes restantes se extrajeron del conjunto de datos de la Encuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993.

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición

89

RECUADRO 1: VARIABLES UTILIZADAS EN EL MODELO ECOLÓGICO Variables geográficas y demográficas Las características geográficas pertenecen al entorno biológico y físico de una comunidad. Dada la asociación entre las zonas montañosas remotas y los graves problemas de pobreza y mala salud (Liu et al. 1998), en el análisis de regresión se incluyó una variable dicotómica (región montañosa), que adquiere el valor de 1 cuando el distrito estudiado pertenece a una región montañosa. Como las variables dependientes no fueron normalizadas según la edad, se usaron dos variables de control, el porcentaje total de población de edad inferior a 15 años y el porcentaje de mayores de 60 años. Variables socioeconómicas El PIB per cápita se incluye como medida del estado económico global del distrito. Aunque casi todos los distritos rurales se dedican a la agricultura, algunos tienen una base económica industrial mensurable. El porcentaje de población dedicada por completo a la agricultura capta esta diferencia. Los niveles educativos se representaron por la tasa de analfabetismo. Las variables referentes a la forma de vida consideradas fueron el consumo de tabaco y de alcohol en los adultos. Las desigualdades de ingreso se representaron mediante

Resultados Desigualdad de género en relación con la salud Como muestra la Figura 1, la esperanza de vida de las mujeres chinas fue mayor que la de los varones a lo largo del período 1972–1992 y la diferencia parece haberse mantenido constante a lo largo del tiempo. Esto refleja un mejoramiento gradual y paralelo en la esperanza de vida al nacer de aproximadamente cinco años para ambos sexos. Aunque al parecer estas tendencias coinciden con los patrones y expectativas mundiales de la ventaja de las mujeres sobre los varones en cuanto a la esperanza de vida, si se utiliza al Japón como punto de referencia para la comparación puede observarse que el progreso de la esperanza de vida femenina de China no es tan espectacular. En comparación con el Japón, el déficit de esperanza de vida es mayor en las mujeres que en los varones. En relación con la diferencia mujer/varón de la esperanza de vida del Japón, las mujeres chinas están experimentando ganancias menores comparadas con los varones. Volviendo a la desagregación por residencia urbana frente a rural, la ventaja femenina de longevidad fue mucho menor en las zonas rurales tanto en 1981 como en 1991 (Figura 2). De hecho, la separación urbana-rural de la ventaja fe-

el coeficiente de Gini, sobradamente conocido. Las familias de cada distrito se ordenaron según su ingreso per cápita (ajustado al tamaño de la familia) para calcular los coeficientes de Gini por distrito. Variables de saneamiento y asistencia sanitaria Es obvio que las condiciones de saneamiento son importantes para la salud de la población, por lo que se ha incluido la proporción de la población del distrito con acceso al agua corriente. La disponibilidad de asistencia sanitaria se representó a partir del número de médicos por 1.000 habitantes y la falta de acceso a la atención sanitaria se valoró mediante el porcentaje de aldeas sin puesto sanitario como variable sustituta (porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud). La cobertura sanitaria de los grupos especiales de la población se midió por la proporción de niños menores de 6 años inscritos en los programas infantiles de asistencia sanitaria por pago anticipado, que contemplan reconocimientos físicos periódicos con el fin de vigilar el crecimiento y prestar servicios de vacunación. La aportación de recursos sanitarios reales se determinó a partir del gasto total per cápita destinado a la asistencia sanitaria. (Véanse los resultados en el Cuadro 5.)

menina está creciendo. En otras palabras, las mujeres chinas de las zonas rurales no gozan del mismo nivel de ventaja de la esperanza de vida en relación con los varones que sus contrapartes urbanas. A diferencia de lo observado en las tendencias de la esperanza de vida, la TMI durante el período 1972–1992 indica una desventaja inicial de supervivencia en los varones, que fue disminuyendo hasta mediados del decenio de 1980 para pasar a convertirse en ventaja de supervivencia de estos en comparación con las mujeres (véase la Figura 1). Conviene destacar que, desde su cifra más baja en 1982, se está produciendo un aumento constante de la tasa de mortalidad en las mujeres. Sin embargo, estos datos no reflejan el fenómeno crecientemente documentado del aborto selectivo según el sexo (Mason 1995; Das Gupta y Li 1997). Das Gupta (1998) calculó que por cada 1.000 niñas nacidas en China, entre 61 y 94 se “pierden” durante la infancia, como lo demuestra la razón de sexo marcadamente sesgada al nacimiento. La Encuesta de Muestra de Población Nacional de 1994 reveló una razón de sexo de 116,3 varones por 100 mujeres, valor mucho mayor al del cociente biológicamente previsible al nacimiento de 106 varones por 100 mujeres. Además de la desigualdad de supervivencia infantil entre los géneros, comienzan a conocerse datos

90

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Esperanza de vida y tasa de mortalidad infantil según el sexo en China, años seleccionados, 1972–1992 Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)

Esperanza de vida (años) 80 70

Mujeres

Esperanza de vida

50

70

Varones

60

60

Mortalidad infantil

50

Mujeres

40

80

40

Varones

30

30

20

20

10

10

0 1972

1977

1982

0 1992

1987

Fuente: Huang y Liu 1995.

referentes a las comparaciones de resultados sanitarios no mortales. Preocupa, sobre todo, la tasa de discapacidad notablemente alta de las niñas de 0 a 4 años. La tasa de morbilidad femenina tiende a ser mayor que la masculina en todos los grupos de edad, salvo en los niños menores de 10 años. En casi todas las regiones estudiadas, y sobre todo en las zonas rurales, la morbilidad de las niñas de 0 a 9 años es menor que la de los niños de la misma edad.

Según las distribuciones por género observadas en otras partes del mundo, los varones se hallan más expuestos a determinadas causas de mala salud, tales como las lesiones e intoxicaciones, mientras que para otras afecciones, como la psicosis, las mujeres parecen correr mayor riesgo (Figura 3). En contraste, mientras que en la mayor parte de los países las tasas de suicidio de los varones son considerablemente más altas que las de las mujeres, en China se observa la situación

Figura 2 Ventaja femenina de esperanza de vida, en la China urbana y rural, 1981 y 1991

Figura 3 Prevalencia de algunos estados de salud según el sexo, China, 1993 Por 1.000 habitantes 2,5

Años 5

2,0 4

Urbana

Varones 1,5

3

Rural Mujeres 1,0

2 0,5 1 0 0 1981 Fuente: Huang y Liu 1995.

1991

Lesiones o intoxicaciones Fuente: Ministry of Health 1994.

Psicosis

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición

91

Cuadro 2 Tasa de suicidios según el sexo en economías seleccionadas, varios años (por 100.000 habitantes) Economía

Año

Total

Varones

Mujeres

Razón de tasa

Hungría

1990

38,2

61,4

18,8

3,3

Sri Lanka

1986

33,2

46,9

18,9

2,5

URSS

1990

21,1

34,4

9,1

3,8

China

1989

17,1

14,7

19,6

0,8

Japón

1991

16,1

20,6

11,8

1,7

Australia

1988

13,3

21,0

5,6

3,8

Singapur

1990

13,1

14,7

11,5

1,3

Hong Kong

1989

10,5

11,8

9,1

1,3

India

1988

8,1

9,1

6,9

1,3

República de Corea

1987

7,9

11,5

4,4

2,6

Tailandia

1985

5,8

7,1

4,5

1,6

México

1990

2,3

3,9

0,7

5,6

Fuente: Desjarlai et al. 1994.

inversa. Así, en 1989 las muertes por suicidio fueron 30% más altas en las mujeres que en los varones (véase el Cuadro 2).

Desigualdades de salud entre las regiones Como muestra el Cuadro 3, la esperanza de vida y la TMI reflejan un claro gradiente socioeconómico. Por ejemplo, así como en las ciudades grandes con ingresos promedio más altos gozan de la mayor esperanza de vida (74,5 años), esta tasa no supera los 64,5 años en los distritos más pobres (Distrito 4 rural). De igual forma, al pasar de las ciudades grandes a las pequeñas y a las regiones rurales con menores ingresos, se observa un aumento neto de la TMI y de la mortalidad por enfermedades infecciosas. En el Cuadro 3 se incluyen también las tasas de morbilidad normalizadas según la edad. Para la prevalencia de “discapacidad” se observa un gradiente socioeconómico similar al de las estadísticas de mortalidad, mientras que otros indicadores de morbilidad, como la “tasa de morbilidad bisemanal”, las “enfermedades crónicas” y las “limitaciones de la salud”, no siguen el mismo patrón. De hecho, parece que los residentes de las grandes ciudades declararon más enfermedades crónicas y limitaciones físicas que los habitantes de las ciudades pequeñas y de las regiones rurales.

Desigualdades socioeconómicas en salud El Cuadro 4 presenta las tasas de morbilidad normalizadas según la edad, el decil de ingresos (decil menor

frente al mayor), los índices simples de desigualdades de salud (razón de tasa, diferencia de tasa y riesgo atribuible poblacional), así como el índice de concentración de enfermedad (Cill) de cada uno de los cuatro indicadores sanitarios. Como la fuente de ingresos y el poder adquisitivo relativo son muy distintos en las poblaciones urbanas y rurales, sus valores se ordenaron por separado y aquí solo se presentan las desigualdades estadísticas de los grupos de población rural. Las cuatro medidas de morbilidad reflejan una distribución socioeconómica desigual, es decir, con índices de concentración de signo negativo, lo que indica una carga de morbilidad desproporcionadamente mayor en los grupos de menores ingresos. El nivel de desigualdad socioeconómica es menor para la “morbilidad bisemanal” y mayor para la “discapacidad”. Al comparar los índices de concentración de enfermedad de las poblaciones urbanas y rurales, se observa que su valor es constantemente mayor en estas últimas.

Determinantes del nivel de salud de los distritos En el Cuadro 5 se resumen los resultados de regresión de las variables ecológicas asociadas con la variación en la esperanza de vida y la mortalidad infantil. El primero de ellos justifica alrededor de 35% de la varianza de la esperanza de vida en 1990. Solo dos variables, PIB per cápita y médicos por 1.000 habitantes, muestran una relación positiva significativa con la esperanza de vida. En contraste, el modelo de la TMI explica un porcentaje mucho mayor de la varianza en la TMI. Son

92

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Cuadro 3 Indicadores socioeconómicos y de salud en ciudades según su tamaño y en distritos rurales según su nivel de ingreso, China, 1993 Urbanaa ____________________________________________________________ Indicador

Rurala ____________________________________________________________

Ciudad grande

Ciudad media

Ciudad pequeña

Distrito 1

Distrito 2

Distrito 3

Distrito 4

PIB per cápita (yuan)

5.002

4.070

3.040

2.523

1.305

939

664

Ingreso per cápita (yuan)

2.291

1.947

1.158

927

677

561

441

n.a.

n.a.

n.a.

81,0

89,0

91,5

95,2

9,6

14,8

14,2

26,4

26,8

28,1

50,7

74,5

71,3

70,0

71,0

69,0

68,3

64,5

15,8

17,1

30,1

29,3

34,5

44,2

71,8

Mujeres

12,6

12,8

9,2

9,1

9,9

9,0

9,7

Varones

12,8

12,4

9,9

8,9

10,4

9,9

9,0

Mujeres

13,5

13,8

13,2

7,7

7,6

8,8

10,6

Varones

13,6

13,3

13,2

7,5

7,9

8,7

11,3

11,1

11,8

8,50

8,1

9,6

10,3

12,1

Mujeres

6,4

7,5

8,5

10,6

10,8

11,5

12,5

Varones

6,3

7,6

9,5

9,9

10,3

12,3

12,4

Población empleada en la agricultura (porcentaje) Tasa de analfabetismo y semianalfabetismo (porcentaje) Esperanza de vida (años) Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) Tasa de morbilidad bisemanal (por 1.000)b

Prevalencia de enfermedades crónicas (por 1.000)b

Prevalencia de limitaciones de salud (por 1.000)b Prevalencia de discapacidad (por 1.000)b

n.a. No aplicable. a. Se hizo una distribución en siete grupos de las 2.400 ciudades de China, basada fundamentalmente en el ingreso per cápita y de la forma siguiente: las ciudades grandes, medias y pequeñas representan los grupos de zonas urbanas; los distritos 1 (más rico) a 4 (más pobre) representan los grupos de distritos rurales. b. Edad normalizada: Σρ i (mi)/Σρ i (Mi) donde mi es la tasa de morbilidad regional específica del grupo de edad i; Mi es la tasa de morbilidad de la población correspondiente al grupo de edad i, y ρ i es el número de personas encuestadas del grupo de edad i. Fuente: Ministry of Health1994.

Cuadro 4 Resumen estadístico de las desigualdades socioeconómicas de salud en China, 1993 Tasa por 1.000 habitantes _______________________________

Riesgo atribuible

Índice de

Decil inferior

Decil superior

Razón

Diferencia

poblacional

concentración

de ingreso

de ingreso

de tasas

de tasas

(porcentaje)

de enfermedad –0,03

Indicadora Morbilidad de dos semanas

14,54

11,77

1,24

2,78

8,00

Enfermedad crónica

14,89

11,05

1,35

3,84

1,00

–0,05

Limitaciones de salud

5,01

2,19

2,29

2,82

25,00

–0,12

Discapacidad

4,59

1,53

3,00

3,06

32,00

–0,18

a. Cálculos normalizados para la edad. Fuente: Ministry of Health 1994.

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición

93

Cuadro 5 Coeficientes obtenidos en el análisis de regresión de la esperanza de vida y la tasa de mortalidad infantil según distritos, China, 1993 Tasa de Variable explicativa Intercepción

Esperanza

mortalidad

de vidaa

infantila

0,0001

0,0001

Región montañosa

–0,2163

0,0055

Porcentaje de la población empleada en la agricultura

–0,0729

0,0967

PIB per cápita

0,4160**

Coeficiente de Gini

–0,0776

Porcentaje de población con edad igual o inferior a 15 años Porcentaje de población con edad igual o superior a 60 años Tasa de analfabetismo

–0,1143 0,3867**

0,2299

0,0624

0,1154

–0,0744

–0,1633

0,3495**

Porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud

0,0714

0,1336

Suministro de agua (acceso a agua canalizada potable)

0,1075

–0,1449

Gasto médico per cápita

–0,1284

Médicos por 1.000 habitantes Participación en programas de salud infantil por pago anticipado

–0,0029

0,1279

–0,3819**

Consumo habitual de tabaco

–0,0864

Consumo habitual de alcohol

–0,0797

Número de observaciones

0,1113

0,2708*

0,2741* –0,0833

62

62

Probabilidad F

0,0010

0,0001

R2 ajustado

0,3473

0,5202

* Significativo en el 0,5%. ** Significativo en el 0,1%. Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida. a. Cálculo normalizado. Fuente: cálculos de los autores a partir de datos del Ministerio de Salud 1994.

cuatro las variables que ejercen un efecto significativo sobre la TMI. Aunque existe una correlación negativa entre el PIB per cápita y la TMI, el coeficiente no es significativo desde un punto de vista estadístico. Por el contrario, sí hay una asociación significativa entre la creciente desigualdad de ingreso y el aumento de la TMI. Además de la desigualdad económica, se observó una fuerte relación entre mayores niveles de analfabetismo y TMI más alta. Cuando se aplicaron las variables de estilo de vida y asistencia sanitaria, se encontraron diferencias significativas entre los modelos de esperanza de vida y TMI. Salvo por el número de médicos por 1.000 habitantes, no se detectó ninguna relación significativa entre estas variables y la esperanza de vida, pero sí se halló una asociación significativa con la TMI. Un aumento de 10% en el número de fumadores como porcentaje de la población adulta se asoció con un incremento de 13 muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. Como era

de esperar, existió una relación entre el aumento del porcentaje de niños que recibieron asistencia sanitaria gracias a los programas de pago anticipado y el descenso de la TMI.

Discusión Mediciones y aspectos metodológicos Como se expone en otro lugar de este volumen (véase el Capítulo 5) y se ilustra en este capítulo, la magnitud de las desigualdades de salud depende en gran medida del tipo de medición de la morbilidad utilizada. Por ejemplo, en China, los residentes de las zonas urbanas son más propensos a comunicar sus enfermedades que los de las zonas rurales (Ministry of Health 1994), lo que obliga a interpretar con precaución las desigualdades interregionales de morbilidad, ya que podrían reflejar diferencias de la percepción de la salud, de

94

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

acceso a la asistencia sanitaria o de poblaciones en diferentes estadios de transición epidemiológica, en lugar de verdaderas desigualdades del estado de salud (Liu et al. 1998). Las comparaciones internacionales son igualmente sensibles a las mediciones utilizadas para valorar los resultados finales. Dependiendo del índice utilizado, los índices de desigualdad de salud en China podrían resultar favorables o desfavorables en comparación con los de otros países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (van Doorslaer y Wagstaff 1997). Se recomienda igual precaución al interpretar los resultados de los modelos de regresión de las variaciones en la esperanza de vida y en la mortalidad infantil entre los distritos. Utilizando el mismo grupo de variables independientes, los modelos seleccionan variables distintas como correlaciones significativas de las dos medidas de resultados finales de salud. Hay que tener cuidado al generalizar los resultados de estas investigaciones sobre los determinantes de “desigualdad de salud”, porque el impacto relativo de los factores económicos frente a los de asistencia sanitaria varían según el resultado de salud utilizado. La esperanza de vida al nacer refleja las probabilidades de supervivencia del conjunto de la población, mientras que la TMI, incluso utilizada como “barómetro social”, mide la probabilidad de supervivencia de un solo grupo de edad: los lactantes. Nuestros resultados implican que la asistencia sanitaria puede no desempeñar un papel importante como estratificadora del estado general de salud de la población tal como lo reflejan los resultados de la esperanza de vida. Sin embargo, el acceso a la atención puede ser un estratificador clave para la supervivencia de determinados grupos de población vulnerables, como son los lactantes.

Consecuencias políticas Esta exploración inicial de la experiencia sanitaria china durante la reforma económica sacó a la luz la cuestión más general de si la reforma económica mejora el estado sanitario de todos los habitantes del país (Hsiao y Liu 1996). Las pruebas de una creciente estratificación geográfica y por géneros de la salud en el contexto de las reformas indican muy claramente que, aunque la salud sigue mejorando en China, esta mejoría no ha alcanzado a todos sus ciudadanos. El costo prohibitivo de la asistencia sanitaria en las zonas rurales amenaza con incrementar aún más las desigualdades entre las poblaciones rural y urbana. Una encuesta nacional demostró que el porcentaje de pacientes no tratados en los distritos pobres es ma-

yor que en los distritos ricos. En minuciosos estudios de caso de tres distritos rurales pobres se comprobó que 41% de los pacientes no buscaron asistencia médica debido a problemas económicos. Como los estudios políticos indican que es el precio y no la escasez de servicios lo que impide el acceso de la población rural pobre a una asistencia sanitaria adecuada, la creación de cooperativas rurales de asistencia sanitaria en forma de fondos sanitarios comunitarios y mejor administración de los fármacos debería ser una prioridad de creciente importancia (Gu 1999). A este respecto, el próximo plan quinquenal gubernamental, en el que se abordan las desigualdades regionales, parece oportuno y podría ser mejor si incluyera un objetivo de salud además de otras dimensiones del estado socioeconómico, como la educación.

Desigualdad entre los géneros en relación con la salud En cuanto a la desigualdad entre los géneros, nuestros resultados revelan la ventaja prevista de supervivencia femenina en lo que se refiere a la esperanza de vida y en comparación con los varones. Los datos indican también que a partir del inicio de las reformas económicas, se produjeron incrementos modestos de la esperanza de vida tanto de las mujeres como de los varones. Sin embargo, estos progresos son menores de lo que podría esperarse si se compararan con los niveles sanitarios de países con un desarrollo económico similar. Según las estadísticas del Banco Mundial (1994), la ventaja femenina en cuanto a la esperanza de vida en los países de ingresos medios es de unos seis años, mientras que en China es de solo tres años. Aunque parece que la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres con relación a los varones se incrementa poco a poco, este dato refleja más una desaceleración del aumento de la longevidad masculina que el progreso de la supervivencia femenina según las normas internacionales. Además, otro motivo de preocupación es la velocidad más lenta del aumento de la longevidad en las zonas rurales, lo que está creando una separación creciente entre la ventaja en cuanto a la esperanza de vida de la mujer urbana con respecto a la rural. Al contrario de lo que sucede con las tendencias en la esperanza de vida, el mejoramiento global de la TMI es más pronunciado en los niños que en las niñas: en otras palabras, durante el desarrollo de las reformas económicas, la TMI masculina pasó de una posición inferior a otra superior en relación con la femenina. Aunque la recolección de estos datos podría sufrir un sesgo de sexo, su calidad experimenta una mejoría continua

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición desde finales de los años 1980, cuando se establecieron en China lugares de monitorización para la vigilancia de la salud maternoinfantil. El análisis de regresión de 62 distritos indica que los factores asociados a la mejoría de la TMI son una mayor igualdad en los ingresos, más planes de alfabetización y mejor acceso a los programas de asistencia sanitaria por pago anticipado dirigidos a los niños. Aunque para conocer si estas correlaciones son específicas de sexo sería necesario un nuevo análisis, podríamos pensar que es más probable que los beneficios de la asistencia sanitaria gratuita alcancen a los niños que a las niñas. Por otra parte, como las reformas exacerban las desigualdades de ingreso, también podría argumentarse que el impacto negativo es mayor en las vidas de las niñas que en las de los niños. Este deterioro de la TMI femenina es muy compatible con los indicios de que la discriminación social contra las mujeres y el fenómeno de las “niñas desaparecidas” persisten, por no decir que aumentan (Das Gupta 1998). La preferencia por los hijos varones se atribuye a la demanda de varones fuertes para el trabajo agrario y para el sostén de los ancianos (Xie 1997), así como al imperativo de asegurar la continuidad del linaje familiar según el principio de descendencia por línea paterna. La existencia de tasas de discapacidad insólitamente altas en las niñas chinas y la inversión de las tasas de suicidio entre los géneros son asimismo hechos que respaldan el compromiso de la salud de la mujer china. Es muy probable que el trastorno económico asociado a la reforma, junto con la política de “un hijo por familia” (introducida a finales del decenio de 1970), hayan acentuado el problema de las niñas desaparecidas y, en términos más generales, las secuelas de mala salud derivadas de la desventaja femenina (Ren 1995).

Desigualdades de salud entre las regiones En relación con las desigualdades de salud interregionales, nuestras conclusiones coinciden con otras observaciones, según las cuales la salud es mejor en las zonas urbanas que en las rurales (Shen et al. 1996). Los resultados señalan también un fuerte gradiente socioeconómico, de región rural pobre a región urbana rica, en diversos resultados finales de salud. Aunque no puede asegurarse que exista una relación directa entre estas desigualdades y las reformas económicas, parece que las zonas geográficas más próximas a los motores de la reforma económica gozan de mejores resultados sanitarios. Respalda este argumento el análisis de los determinantes de la esperanza de vida y de

95

la TMI efectuado en los distritos (véase el Cuadro 5). Los resultados de regresión indican que los factores que guardan más correlación con una mejor salud son un PIB más alto en el distrito, la igualdad de ingresos, el número de médicos, la alfabetización y los programas sanitarios de pago anticipado. Es indudable que las reformas económicas acentúan la concentración relativa de la actividad económica, los servicios sociales y la educación de la población, contribuyendo así a generar mayor estratificación de las oportunidades sanitarias entre las zonas urbanas y la periferia rural.

Vigilancia de las desigualdades de salud Nuestros resultados, aunque provisionales, indican que la vigilancia de las diferencias de género en cuanto a la salud, y en especial en los lactantes y niños, es un primer paso necesario para conocer los problemas del suicidio femenino y la desaparición de niñas y solucionarlos. De igual forma, la rectificación de las vastas desigualdades regionales depende de la capacidad de controlar el estado de salud y las desigualdades sanitarias a intervalos regulares. Aunque la primera encuesta nacional china de servicios sanitarios realizada en 1993 fue un paso en la dirección correcta, este estudio indicó que una información más exacta sobre la supervivencia en los períodos neonatal y posneonatal y sobre la salud mental ayudaría a conocer mejor las desigualdades entre los géneros. De manera más general, si estas encuestas han de ser la base del control de las desigualdades sanitarias, deberán reflejar las prioridades u objetivos relacionados con la salud y utilizar indicadores fiables para medir las desigualdades en este campo. A este respecto, el trabajo aquí presentado podría ayudar a iniciar el proceso, pues expone por primera vez mediciones de las desigualdades de salud, entre ellas el déficit de equidad y los índices de concentración, que pueden ser utilizadas como referencias con las que comparar los cambios que se produzcan en el tiempo. Sin embargo, este estudio no solo pretende ofrecer referencias, sino también abrir algunos caminos nuevos para explorar la forma de reducir las diferencias de los resultados finales de salud entre las regiones o distritos y entre los géneros. En primer lugar, los factores determinantes de la mayor mortalidad infantil en los distritos, como son el analfabetismo, la falta de acceso a los servicios sanitarios y el tabaquismo paterno, no son nuevos. El desafío consiste en desarrollar intervenciones que lleguen a estas poblaciones y que verdaderamente potencien la equidad. Quizá más formidable sea el aspecto del sesgo cultural ligado al género y que se expresa en la desaparición de niñas y en las

96

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

anómalas tasas de suicidio de la población femenina. El cambio del estado de la mujer en la sociedad y la defensa del valor de las hijas en relación con los hijos son tareas a largo plazo. En tanto que las reformas parezcan acentuar estas tendencias a la desigualdad, al menos en el nivel macro, una articulación más clara de estos y otros objetivos de equidad proporcionarán la legitimación necesaria de lo que indudablemente será un viaje largo hacia la equidad de la salud entre los géneros en China.

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C A P Í T U L O 8

Escena de un documental sobre la campaña de educación para la salud realizada en el Japón hacia 1920. Fuente: Video Pack Japan

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud TOSHIHIKO HASEGAWA

En resumen, el principio que rige la educación de las mujeres se basa en formarlas para el ryosai kenbo [buenas esposas y madres prudentes] [...] [Los] cimientos de nuestra fuerza y prosperidad nacional dependen de la educación. Los cimientos de la educación dependen de la educación de las mujeres. La estabilidad de la nación depende de la educación de las mujeres. Mori Arinori, circa 1900 (Matsui 1996)

Análisis histórico: el progreso social y sanitario en el siglo XX Las desigualdades e inequidades en salud del Japón deben evaluarse y comprenderse en el contexto del principio cultural japonés del yokonarabi, “llevar el mismo paso que el vecino”. Este enfoque orientado hacia el “resultado final” contrasta con el concepto de “igualdad de oportunidades” que caracteriza al igualitarismo estadounidense (Fukatsu y Nagata 1998). Aunque se ignora la forma en que esta ética se desarrolló en el Japón, sí se sabe que esta actitud existía ya antes de las eras Edo y Tokugawa (1603–1867). Algunos estudiosos sugieren que la ética igualitaria orientada hacia el resultado se hallaba profundamente inmersa en la sociedad agraria basada en el cultivo del arroz (Nakane 1967) y formaba parte también del período Meiji, en el que se crearon los cimientos del Estado japonés moderno, con una visión a largo plazo que subrayaba la importancia del desarrollo y el bienestar humanos a través de las campañas de higiene pública, la provisión de educación universal y el respaldo del sistema patriarcal (Miyaji y Lock 1994). En 1946, la nueva Constitución del país consagró estos principios en su Artículo 25, Párrafo 2, según el cual “en todos los aspectos de la vida, el Estado destinará sus esfuerzos a la promoción y extensión del bienestar social y la seguridad de la salud pública”. Pese a la rápida urbanización y a la transformación económica que tuvieron lugar en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, este

C

omo país que goza de una de las esperanzas de vida más altas y de las tasas de mortalidad más bajas del mundo, el Japón atrae una atención considerable. Estos espectaculares resultados de salud son tanto más extraordinarios por cuanto se consiguieron en un plazo de tiempo relativamente breve (véanse el Cuadro 1 y la Figura 1). Aunque los logros de salud alcanzados a lo largo del último siglo son dignos de alabanza, los factores que explican el impresionante progreso en salud de los japoneses no se conocen por completo (Jannetta 1987; Johansson 1987; Marmot y Smith 1989). Además, la atención prestada a la gran mejoría de los indicadores de salud promedio pueden haber ocultado los aspectos de desigualdad sanitaria del país. Este capítulo tiene dos objetivos principales: primero, examinar los antecedentes históricos a largo plazo de esta mejoría sin parangón de la salud de la población en su conjunto y, segundo, analizar los patrones de las desigualdades pasadas, actuales y futuras de salud de la sociedad japonesa.

99

100

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

talidad infantil (TMI) del Japón oscilaba en torno a 150 por 1.000 y alcanzó su valor máximo durante la epidemia de gripe de 1918-1919, con alrededor de 180 por 1.000 (Figura 2). A partir de 1920, la TMI del Japón experimentó el descenso más rápido de todos los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), particularmente entre los años 1945 y 1970 (véase la Figura 2). En 1920, la mortalidad infantil del Japón era la más alta de este conjunto de países, pero en 1995 había descendido ya a la posición más baja (véase el Cuadro 1). Hacia fines del siglo XX (1995), la tasa de mortalidad infantil japonesa se mantenía en 4,26 por 1.000.

Japón

1890–1920 Población total (millones de habitantes), 1997

126,0

Índice de desarrollo humano, 1999

0,924

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

4

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

4 24.070

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

5,6

Fuente: PNUD, 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

ethos cultural sigue vigente en el Japón de hoy. Sin embargo, en años recientes, la imagen igualitaria del país se ha visto cuestionada por la aparición de distintas subculturas definidas por el género, la profesión y la educación y estratificadas según sus grados de privilegio económico y prestigio social (Sugimoto 1997). En este capítulo consideraremos con mayor detalle el contexto social amplio, incluidas la educación y las desigualdades económicas y su relación con el progreso de la salud en cuatro períodos históricos distintos de este último siglo: antes de 1920, 1920–1940, 1950–1970 y 1970–2000 (Murayama et al. 2000). En los dos primeros decenios del siglo XX, la tasa de mor-

El período 1890–1920, aunque cargaba con el problema de la calidad de los datos, puede caracterizarse por la persistencia de tasas de mortalidad infantil elevadas, que alcanzaron su máximo valor en torno a 1920, coincidiendo con la pandemia de gripe (véase la Figura 2). Se ha sugerido que estas cifras medias ocultarían la existencia de tendencias divergentes. En las zonas urbanas muy industrializadas, caracterizadas por la escasa seguridad laboral y las deficientes condiciones de la vivienda, hubo un aumento significativo de la mortalidad infantil, mientras que en las zonas agrícolas rurales se produjo una modesta mejoría. Este período marca el único momento del siglo XX en que la mortalidad infantil de las zonas rurales fue menor que la de las zonas urbanas. Hasta el decenio de 1870, la asistencia a la escuela primaria era escasa y reflejaba un importante sesgo de género, con una relación entre varones y mujeres de 1:4. A mediados de ese decenio se creó la primera escuela destinada a la formación de maestras. En 1879, mediante un decreto que defendía la descentralización escolar, se promovió una educación femenina basada en la premisa del ryosai kenbo, “una buena esposa y una madre prudente”, como requisito indispensable

Cuadro 1 Tasas de mortalidad infantil en países seleccionados de la OCDE, 1920 y 1995 (por 1.000 nacidos vivos) País

1920

1995

Japón

166

4

Estados Unidos

107

8

Inglaterra y Gales

97

6

Suecia

65

4

Fuente: Mitchell 1998a, 1998b, 1998c.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud Figura 1 Tendencias de la esperanza de vida al nacer en países seleccionados, 1963– 1995 Mujeres

Años 85

Japón

Estados Unidos

80

Suecia

75 70 Reino Unido

México

65 60 55 50 1963

1968

1973

1978

1983

1988

1995

Varones

Años 85

Reino Unido

80 Japón 75

Suecia

70 Estados Unidos

65

México

60 55 50 1963

1968

1973

1978

1983

1988

1995

Fuente: OECD 1999.

Figura 2 Tendencias de la mortalidad infantil de países de la OCDE seleccionados, 1900-1996 Por 1.000 nacidos vivos 200 Inglaterra y Gales 150

Estados Unidos

100 Japón 50

0 1900 Fuente: OECD 1999.

Suecia

1920

1940

1960

1980

1996

101

102

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

para lograr “una nación rica con soldados fuertes” (Ministry of Education 1972; National Institute of Education 1974). En los últimos años del decenio de 1890 y primeros de 1900, distintas leyes establecieron la educación primaria gratuita obligatoria, con mayor formación y más empleo para las maestras. A medida que las tasas de asistencia escolar fueron alcanzando el 100% en estos primeros años de 1900, la diferencia entre géneros fue disminuyendo hasta alcanzar un valor 1:1, que se mantiene desde entonces (Figura 3). Podría afirmarse que los beneficios para la salud y para la familia derivados de la educación de las madres se extendieron a toda la población japonesa cuando la primera generación de jóvenes educadas alcanzó la edad de procrear.

Figura 3 Tendencias de la tasa de escolarización según los sexos, Japón, 1880– 1997 Escuela primaria, 1880– 1910 Porcentaje de escolarización 100 80

40

Mujeres

20 0 1880

1920–1940 El segundo período analizado (1920–1940) se caracteriza por el descenso constante de la elevada TMI, un progreso sanitario que puede comprenderse mejor examinando un contexto social más amplio (véase la Figura 2). En vísperas de la Primera Guerra Mundial y en los albores de un sistema capitalista marcado por una creciente disparidad de ingresos, problemas de desabastecimiento y disturbios por la subida del precio del arroz, surgió una nueva era social, conocida como la “Democracia Taisyo”. Florecieron los movimientos feministas, socialistas y sindicales con importantes logros, de los que no es el menor el sufragio universal. Feministas como Raicyo Hiratsuka y Kikue Yamakawa llevaron a la palestra temas como la castidad, el aborto y la abolición de la prostitución legalizada. También apareció un movimiento favorable al control de la natalidad inspirado en la visita que Margaret Sanger hizo al Japón en 1922 y con una coalición de amplia base de malthusianos y neomalthusianos, eugenistas y activistas de los derechos de la mujer (Ishihara 1999). Se produjo una ola de actividad encaminada a hacer más accesible la asistencia médica a los pobres, y en 1926 se estableció un sistema de seguridad social (Shigeki, 1986). Entre los movimientos médicos en defensa de los pobres desarrollados en el decenio de 1920 se destacan Jippi Shinryojyo (actividades clínicas a precio de costo), Musan Shinryojyo (movimiento médico del proletariado) y Syakai-Igaku Kenkyukai (sociedad para el estudio de la medicina social). Como respuesta a los disturbios del arroz de 1918, el gobierno estableció en 1920 el Instituto Nacional de Nutrición (Koseisyo Gojyunenshi Hensyu Iinkai 1988); los municipios adoptaron políticas encaminadas a mejorar la nutrición y a lo largo del decenio de 1920 crearon centros de salud

Varones

60

1890

1900

1910

Escuela secundaria, 1910– 1946 100

Porcentaje de escolarización

80 60 40

Mujeres

20 Varones

0 1910

1920

1930

1940 1946

Bachillerato (equivalente), 1951– 1980 100

Porcentaje de escolarización

80 60

Varones

40

Mujeres

20 0 1951

1960

1980

1970

Universidad, 1964– 1997 Porcentaje de escolarización 100 80 60

Mujeres

40 20 0 1964

Varones 1970

1980

Fuente: Ministerio de Educación 1880– 1997.

1990

1997

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud maternoinfantil (Mouri 1972). Entre 1900 y 1930, el número de matronas formadas en la medicina moderna experimentó un aumento continuo (Fujime 1998; Kondo 1998). En 1933, el proyecto Aiiku Kai, fundado para promocionar la salud maternoinfantil, realizó encuestas básicas sobre mortalidad infantil para obtener información destinada al diseño de políticas y puso en marcha los programas Aiiku-son para la demostración de proyectos destinados a mejorar la salud infantil en las aldeas (Mouri 1972). Además de estos importantes cambios contextuales favorables a la salud, existe también la probabilidad de que las inversiones anteriores en el acceso universal a la educación primaria comenzaran a dar dividendos sanitarios. El porcentaje de hijos de madres que habían recibido educación primaria progresó de manera constante hacia 100% antes de la Segunda Guerra Mundial, con la consiguiente reducción de la mortalidad infantil. El hecho de que la escolarización femenina aumentara en forma espectacular durante este período podría ser, por sí solo, un factor importante que explicaría el éxito y la difusión de los movimientos sociales progresistas. La confluencia única de una cohorte de mujeres educadas en una época de aumento del activismo y de las políticas encaminadas a incrementar el bienestar social puso firmes cimientos al rápido mejoramiento del estado de salud del conjunto de la población. Sin embargo, conviene señalar que no todas las tendencias eran necesariamente favorables a la salud. La desigualdad de ingresos era muy alta, equivalente a la que existe en la actualidad en América Latina, y mostraba una tendencia creciente que se mantuvo hasta la Segunda Guerra Mundial.

1950–1970 A pesar del espectacular progreso en la salud, la esperanza de vida del Japón siguió siendo una de las más bajas entre los países de la OCDE durante los años sesenta. Luego de la Segunda Guerra Mundial, el tercer período revisado (1950–1970) se caracterizó por una reducción rápida y constante de la mortalidad infantil (véase la Figura 2). En ese período, el Ministerio de Sanidad y Bienestar desplegó una activa política de apoyo a las actividades de salud maternoinfantil por medio de una red de centros sanitarios especializados en la prevención, y logró controlar las enfermedades infecciosas mediante actividades de salud pública. Conforme al mandato constitucional, la equidad pasó a ser un objetivo fundamental del sistema sanitario, y hacia 1961 esto se tradujo en un seguro de salud universal y obligatorio.

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El papel social según el género impuesto por el Estado (“buenas esposas y madres prudentes”) durante el período Meiji se intensificó en la posguerra, cuando el rápido desarrollo económico se convirtió en el principal objetivo de la nación (Miyaji y Lock 1994). Algunos autores argumentan que esta generalizada actitud hacia la mujer trajo consigo su subordinación y dificultó su avance profesional. Los críticos de las cargas impuestas a la mujer señalan que la sociedad japonesa posterior a la guerra recreó a la mujer como madre orientada hacia la educación, como agente del bienestar y como trabajadora suplementaria (Matsui 1996). De hecho, dada la importancia de la posición social de la mujer en el progreso en materia de salud, algunos investigadores afirman que la baja mortalidad infantil japonesa se debe en alguna medida a la posición subordinada de las mujeres en la sociedad. Sin embargo, esta paradoja puede no resultar tan sorprendente, dada la política ryosai kenbo según la cual la importancia social de la mujer japonesa puede ser relativamente escasa, pero la importancia de la maternidad es muy grande. Después de la guerra, las tasas de escolarización en la enseñanza secundaria aumentaron en forma espectacular y la concurrencia de las mujeres superó a la de los varones (desde menos de 50% en los niños y 40% en las niñas hasta alrededor de 95% en las niñas y 93% para los niños a finales de los años 1970; véase la Figura 3). La universalización de la educación secundaria refleja el impulso logrado gracias a las inversiones anteriores en educación primaria y la promulgación de la Ley Fundamental de la Educación en 1947, que convertía en obligatoria la educación primaria y los primeros años de la secundaria. Esta ley nacional llevó a una disminución espectacular de los diferenciales entre las prefecturas en cuanto a la asistencia a los centros educativos de enseñanza superior a la primaria. En este período, aun la matrícula femenina en los establecimientos secundarios y terciarios superó la de los varones (Figura 3). Sin embargo, la presencia de las mujeres en los centros de enseñanza universitaria era menor que la de los varones, quizá como reflejo de la persistencia de la ideología ryosai kenbo y del hecho de que muchas abandonaran su educación una vez completados los estudios terciarios para casarse. En la posguerra, la economía japonesa atravesó por un período inicial de reestructuración, una reforma agraria orquestada por el ejército de los Estados Unidos que ocupaba Japón, una reparación de las infraestructuras y un proceso de democratización. Algunas de estas reformas, junto con el superávit de la oferta de trabajo, produjeron una expansión económica con

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 4 Tendencias de la desigualdad del ingreso en países seleccionados, 1960– 1992 0,7

Coeficiente de Gini

Brasil 0,6

0,5

Sri Lanka Tailandia

0,4

Estados Unidos

0,3

Canadá Japón

0,2 1960

1965

1970

1975

1980

1985

1992

Nota: el coeficiente de Gini es una medida del grado de desigualdad. Cuanto mayor sea su valor, mayor será la falta de igualdad. Fuente: Deininger y Squire 1996.

mejoría de las condiciones de vida. En la etapa inmediatamente posbélica, las desigualdades de ingreso eran muy bajas pues, al parecer, el período de reestructuración trajo consigo un efecto igualitario (una medida de la desigualdad de ingresos, el coeficiente de Gini, cayó a 0,3 inmediatamente después de la guerra) (Minami 1994; 1996). Sin embargo, esta situación duró poco tiempo, ya que la rápida desaparición del superávit de oferta laboral y el aumento de los salarios de los trabajadores calificados provocó una nueva desigualdad en la distribución del ingreso.

1970–2000 En el cuarto período (1970–2000), el ritmo de descenso de la mortalidad infantil se hizo considerablemente más lento, quizá porque se hallaba ya próximo a los límites fisiológicos de la supervivencia infantil (véase la Figura 2). Sin embargo, en el período de dos decenios hasta los años ochenta, la longevidad de los varones y las mujeres del Japón pasó a ser una de las más altas del mundo. Después de 1960, el ascenso de la esperanza de vida japonesa se debió fundamentalmente a la mejoría de la supervivencia de las personas de mayor edad y, sobre todo, a una importante reducción de la mortalidad por accidente cerebrovascular. En la mujer, la esperanza de vida sigue siendo globalmente la más alta desde 1980 y se considera hoy la regla de oro mundial para calcular la mortalidad prematura.

Este período corresponde al comienzo de la expansión de la economía japonesa, pues el PIB per cápita se elevó en forma casi exponencial durante los últimos años del decenio de 1980. El motor de la economía fue, sobre todo, el crecimiento de los sectores tecnológico y de servicios, con incremento de la cantidad y de los ingresos de los trabajadores calificados. La diferenciación entre los trabajos calificados y no calificados provocó un aumento de las desigualdades de ingresos que persistió hasta la recesión actual. En los últimos 30 años, los niveles japoneses de desigualdad de ingresos han sido similares a los estadounidenses, muy superiores a los del Canadá pero menores que los del Brasil, Tailandia o Sri Lanka. En el análisis transversal del coeficiente de Gini de países con datos comparables, el Japón se sitúa en el grupo inferior, aunque ciertamente no es el de coeficiente más bajo (véase la Figura 4).

Tendencias de la desigualdad sanitaria entre prefecturas En un intento por conocer mejor si las ganancias de salud de la población han ido acompañadas de una mejoría en la distribución de la salud, comenzaremos con un análisis geográfico. La distribución de la salud puede evaluarse usando una unidad geográfica subnacional. En el Japón, la prefectura, como unidad administrativa, resultó ser una unidad de análisis útil y válida por

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud diversas razones. En primer lugar, la prefectura es la unidad que ejerce el poder administrativo directo en los sectores económico, educativo y sanitario. En segundo lugar, la prefectura tiene una jurisdicción específica sobre los centros sanitarios, lugares donde se llevan a cabo las actividades de atención sanitaria preventiva. Por último, las fronteras entre las prefecturas no han cambiado desde la Restauración Meiji, lo que permite efectuar análisis a largo plazo. Los mapas de prefecturas correspondientes a los años 1930, 1960 y 1990 reflejan una distribución geográfica equitativa de la espectacular mejoría de la mortalidad infantil lograda a lo largo del siglo (véase la Figura 5). En 1930, la diferencia entre las tasas absolutas de la mejor y la peor de las prefecturas era de 100 muertes de lactantes por 1.000. En 1960, esta diferencia había disminuido a menos de 30 por 1.000 y en 1990 alcanzaba menos de 3 por 1.000, con una disparidad entre áreas comparable a la de Gran Bretaña (Stationery Office 1997). Los notables progresos tanto de la salud como de su distribución entre las prefecturas durante la segunda mitad del siglo se recogen en la Figura 6. Las bajas tasas de esperanza de vida previas a la Segunda Guerra Mundial se asociaban a una marcada desigualdad de la esperanza de vida media entre unas prefecturas y otras (coeficiente de Gini mayor de 0,3). Tras la guerra, la esperanza de vida experimentó un aumento constante y la disparidad entre prefecturas cayó a valores extraordinariamente bajos (coeficiente de Gini inferior a 0,05). Para ampliar el análisis histórico se usaron los datos de las prefecturas a partir de 1930, con el fin de diseñar un modelo de correlación del estado de salud con intervalos de 10 años (véanse los Cuadros 2 y 3). Para el análisis de regresión del Cuadro 2 se usaron los datos de las prefecturas relativos a los niveles educativos, el PPB (producto prefectural bruto) per cápita (“economía”) y el número de matronas y médicos, a fin de comprobar los valores explicativos de estas variables en cuanto a la predicción de las tasas de mortalidad infantil de las prefecturas. En el modelo no se incluyeron las desigualdades de ingreso porque los valores del coeficiente de Gini no llegan hasta 1930, primer decenio utilizado en este análisis de la mortalidad infantil. En las prefecturas, la mayor riqueza se asoció a tasas de mortalidad infantil más bajas en 1940, 1960 y 1970, mientras que en 1930, 1950, 1980 y 1990 no parece existir dicha asociación. En 1950 y 1980 se observó correlación entre los niveles educativos más altos y una menor mortalidad infantil. En ninguno de estos siete momentos del tiempo se encontró correlación entre la cantidad de matronas o de médicos y la mortalidad

Figura 5 Tasas de mortalidad infantil en prefecturas del Japón, 1930, 1960 y 1990 (por 1.000 nacidos vivos)

1930 180 o más [1] 160– 179 (3) 140– 159 (7) 120– 139 (17) 100– 119 (13) 80– 99 (5)

1960 40– 49 (6) 30– 39 (29) 20– 29 (11)

1990 < 10 (47)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el número de prefecturas con la tasa de mortalidad infantil correspondiente. El aumento del número de prefecturas entre 1960 y 1990 refleja variaciones de las fronteras. Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

105

106

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Figura 6 Tendencias de la esperanza de vida al nacer y de la desigualdad de la esperanza de vida entre prefecturas, Japón, 1884– 1995 Esperanza de vida (años)

Coeficiente de Gini de la esperanza de vida 0,4

100 Gini femenino 80

Esperanza de vida femenina

Gini masculino

0,3 Esperanza de vida masculina

60 0,2 40 0,1

20

0 1884

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

0 1990 1995

Nota: un coeficiente de Gini igual a 0 indica una igualdad perfecta; un coeficiente de Gini igual a 1 indica una desigualdad perfecta. Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

infantil. Por tanto, en este modelo, la asociación de los factores del “sector sanitario” con la tasa de mortalidad infantil en una prefectura es menor que la relación entre dicha tasa y factores sociales más amplios, como la educación y el PPB per cápita. Se llevó a cabo un análisis prefectural parecido utilizando una medida de la salud del adulto, la esperanza de vida a los 40 años (véase el Cuadro 3). Para este modelo, solo pudieron reunirse los datos del período comprendido entre 1965 y 1990, con intervalos de cinco años. A las variables económicas, de recursos sanitarios y educativas empleadas con anterioridad se añadieron otras, como la desigualdad económica (Gini prefectural), el número de médicos per cápita, el acceso

al agua, la posesión de un aparato de televisión y la temperatura media. En los varones, cuanto más próspera fue la prefectura de residencia, mayor fue también la esperanza de vida en 1970 y 1980. Por el contrario, la mayor desigualdad de ingresos en cada prefectura se asoció a una menor esperanza de vida en 1970, 1985 y 1990. El acceso a la televisión se asoció a una mayor esperanza de vida de los varones adultos en 1965 y 1975, mientras que en 1965 y 1970 la temperatura más elevada se asoció con mayor esperanza de vida. En cuanto a las mujeres, las mayores desigualdades de ingreso se asociaron a menores tasas de esperanza de vida a los 40 años en 1965, pero no en los restantes años considerados. Conviene señalar que no se verificó

Cuadro 2 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de las tasas de mortalidad infantil de prefecturas del Japón, años seleccionados, 1930-– 1990 Variable explicativa

1940

Nivel de educación Economía

1950

1960

1970

– 0,462** – 0,406**

1980 – 0,448**

– 0,647***

– 0,745***

Número de comadronas Número de médicos R2 ajustado

0,146

0,195

0,405

0,545

0,183

Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida. No se muestran los resultados correspondientes a 1930 o 1990 porque las variables no fueron significativas. ** Significativo en el nivel de 1%. *** Significativo en el nivel de 0,1%. Fuente: cálculos de los autores.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud

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Cuadro 3 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de la esperanza de vida a los 40 años según el sexo en prefecturas del Japón, años seleccionados, 1965-1990

Variable dependiente

Variable explicativa

Esperanza de vida

PIB per cápita

masculina a los 40 años

Número de médicos y comadronas

1965

1970

1975

0,497***

1980 0,390**

1985

1990

0,497

– 0,240

– 0,366*

– 0,344*

Nivel de educación Desigualdad de ingresos

– 0,240*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna

0,277*

Temperatura media

0,562***

0,289**

R2 ajustado

0,335

0,422

0,068

0,133

0,114

0,098

0,314*

0,358**

0,316*

0,349**

0,446**

0,282*

0,495***

0,446**

0,400**

0,380**

0,287

0,266

0,369*

Esperanza de vida

PIB per cápita

femenina a los 40 años

Número de médicos y comadronas Nivel de educación Desigualdad de ingresos

– 0,276*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna Temperatura media R2 ajustado

0,298*

0,645*** 0,39

0,398** 0,419

0,33

Significativo en el nivel de 5%. ** Significativo en el nivel de 1%. *** Significativo en el nivel de 0,1%. Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida. a. Mide la propiedad familiar de aparatos de televisión. Fuente: cálculos de los autores.

asociación alguna entre la educación y la esperanza de vida de los varones en ninguno de los años estudiados, mientras que en las mujeres se halló una asociación positiva entre educación y longevidad adulta en todos los años, salvo 1965. También parece haber existido una fuerte correlación entre la proporción de residentes de la prefectura con televisor y la longevidad femenina en todos los años, salvo 1965, mientras que, para los varones, esto solo sucedió en los primeros años. No parece existir correlación alguna entre el número de médicos y matronas y la esperanza de vida a los 40 años de varones y mujeres en ninguno de los años investigados. Hasta 1970, la causa más importante de muerte de los adultos japoneses era el accidente cerebrovascular. Dada la asociación entre el clima más templado y la enfermedad cerebrovascular, pensamos que las condiciones de vida de las zonas más frías podrían haberse asociado a mayor mortalidad por esta causa (Igarashi y Murao 1978). Hasta los años setenta, la construcción de las casas japonesas era muy deficiente, por lo que es probable que en invierno se produjeran cambios bruscos de temperatura, sobre todo en los distritos del norte (distritos Tohoku y Hokkaido). Por tanto, existe una fuerte relación inversa entre la

temperatura y las tasas de mortalidad anteriores a los años setenta. Pero las condiciones de vida mejoraron a lo largo de ese decenio, construyéndose casas mejor aisladas y provistas de calefacción, lo que quizás explique la desaparición de la asociación entre temperatura y mortalidad. Por tanto, los resultados de regresión muestran escenarios claramente distintos para los varones y las mujeres. En los primeros, el bienestar económico (tanto absoluto como en términos de desigualdad de ingreso) se asoció a una mayor esperanza de vida en los adultos entre 1970 y 1980. En las segundas, por el contrario, las variables que tuvieron mayor efecto en el aumento de la longevidad fueron el acceso a la televisión y a la educación.

Distribución de la mortalidad según la ocupación en el Japón Además del análisis geográfico de la distribución de la salud, en este estudio se consideró también la distribución de los resultados finales sanitarios según los grupos ocupacionales. El análisis de las disparidades

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 7 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de los varones de 20– 59 años de edad según ocupación, Japón, 1960– 1990 Por 100.000 habitantes 600 Servicios 500

400

300

Agricultura, silvicultura y pesca

Oficinistas

Ventas

200 Profesionales y técnicos 100 1960 1970

Gestión 1980

1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.

sanitarias entre prefecturas muestra signos de una rápida disminución de las diferencias sanitarias tanto en la mortalidad infantil como en la longevidad. Sin embargo, para investigar a fondo la existencia de desigualdades sanitarias en el Japón, es necesario llevar a cabo un análisis ocupacional. Existe abundante literatura sobre la naturaleza de los puestos de trabajo en el país, pero la investigación sobre gradientes ocupacionales específicos de salud es mínima. En un estudio comparativo efectuado en 1980 (Kagamimori et al. 1998) se observó que los gradientes de las tasas normalizadas de mortalidad entre profesiones eran más bruscos en el Japón que en Gran Bretaña. En dicho estudio se documentó asimismo que, al igual que en otros países, en el Japón existe una asociación negativa entre la mortalidad ocupacional por todas las causas y la calificación profesional, de modo que las calificaciones más bajas, como las de los trabajadores de los servicios y los trabajadores manuales, se asocian a tasas de mortalidad más altas. La existencia de estratificación laboral difumina aún más la imagen del Japón como sociedad igualitaria. Además, cada vez hay más información sobre el estrés laboral psicosocial y sus efectos adversos para la salud en el Japón, información que resalta, entre otras cosas, un mayor interés por el estrés laboral de la mujer (Kawakami y Haratani 1999). Las pruebas de la estratificación ocupacional desdibujan la imagen del Japón como sociedad igualitaria. En esta sección se examinan algunos resultados obtenidos mediante un análisis más amplio de gradientes

ocupacionales en la mortalidad (Hasegawa y Miyao 1998). El análisis ocupacional se efectuó usando las Jinkou Doutai Touke (Estadísticas Vitales del Japón), que cubren la totalidad de la población. En el período comprendido entre 1960 y 1990 parecen haber surgido diferencias significativas entre los perfiles de mortalidad específicos por edades de los distintos grupos ocupacionales masculinos. En paralelo con la reducción global de la mortalidad, se produjo una disminución similar en todos los grupos ocupacionales masculinos (véase la Figura 7). Una inspección más detallada de las tendencias ocupacionales de los varones revela que los descensos no fueron tan rápidos en determinados grupos. Las diferencias de mortalidad entre directivos, profesionales y técnicos, oficinistas y vendedores disminuyeron considerablemente a lo largo del período de 25 años investigado. Sin embargo, los avances fueron menores en el sector servicios y en la agricultura, la pesca y el ámbito forestal, en comparación con los demás grupos ocupacionales; de hecho, en términos relativos, la separación entre los grupos de trabajadores agrícolas y de servicios y los demás grupos fue mayor en 1990 que en 1960. Un análisis de las causas de muerte de estos dos grupos (de servicios y agrícolas), en comparación con la población general, revela un riesgo mayor para todas las causas importantes de muerte (Hasegawa y Miyao 1998). En el corto período de tiempo del que existen datos disponibles, 1980 a 1990 (véase la Figura 8), las tendencias ocupacionales normalizadas según la edad de

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud Figura 8 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de las mujeres de 20 a 59 años de edad según ocupación, Japón, 1980– 1990 150

Por 100.000 habitantes Agricultura, silvicultura y pesca

120 Ventas

Servicios

90 Profesionales y técnicas 60

30 1980

Oficinistas

1985

1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.

las mujeres muestran grandes diferencias. Como sería de esperar, las tasas de mortalidad femenina fueron sustancialmente inferiores a las masculinas. Al igual que los varones, parece que el riesgo de mortalidad fue notablemente mayor entre las trabajadoras agrícolas tanto en 1980 como en 1990. Al contrario de lo sucedido en los varones, las menores tasas de mortalidad parecen corresponder a las mujeres oficinistas, en las que son incluso más bajas que en el grupo de profesionales y técnicas. Otro resultado interesante (preliminar debido a las escasas cifras con que se cuenta) sugiere que las mujeres que ocupan puestos gerenciales exhiben las mayores tasas de mortalidad entre todos los grupos ocupacionales femeninos.

Discusión El análisis cualitativo de cuatro períodos históricos revela un fuerte compromiso social con el acceso universal a la educación y con la igualdad entre los géneros en lo que se refiere a la escolarización, así como movimientos precursores hacia la socialización de la salud pública. En la primera fase de construcción de Japón como Estado moderno, los grandes intereses de las políticas del sector social fueron la educación primaria y la provisión de recursos humanos para los servicios sanitarios, tales como médicos y matronas. En vísperas de la Segunda Guerra Mundial, el centro de atención

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se desvió hacia el desarrollo económico. Aunque se instauraron políticas sociales y económicas con fines muy distintos (tales como el imperialismo o la industrialización), parece que la combinación causal y la secuencia de estas políticas condujo al país al logro de resultados sanitarios extraordinariamente favorables. Es seguro que las inversiones realizadas a principios de siglo en educación, nutrición y salud pública (especialmente centradas en la mujer) permitieron al país alcanzar un estado de salud de la población sin par y pueden haber proporcionado la energía necesaria para el espectacular crecimiento económico japonés. Sin embargo, las tendencias en las inequidades sociales en salud son menos concluyentes. A lo largo de este siglo, las diferencias entre prefecturas en cuanto a las unidades de mayor y menor mortalidad infantil disminuyeron desde 100 a 3 por 1.000. Una ventaja evidente de hacer el análisis según este tipo de unidades geográficas es su uso eventual como punto de introducción de políticas. Sin embargo, es muy probable que otras divisiones administrativas o geográficas más pequeñas pudieran revelar mayores variaciones del estado de salud; una unidad de análisis más pequeña podría ser más sensible a las poblaciones menos favorecidas, como las minorías étnicas o los trabajadores poco calificados, e identificar disparidades más amplias de salud (véase el capítulo 19). Aunque las desigualdades sanitarias entre las prefecturas parecen modestas, los análisis de regresión de los distintos decenios revelan fuertes asociaciones con diferenciales socioeconómicos. Existe una estrecha asociación entre el producto prefectural bruto (PPB) per cápita y los niveles educativos primario y secundario, por un lado, y los diferenciales de la mortalidad infantil, por otro. En cuanto a los adultos, el grado de educación y la propiedad familiar de aparatos de televisión parecen guardar una fuerte correlación con la longevidad femenina, en tanto que en el caso de los varones, la mayor longevidad a los 40 años se asocia a un mayor PPB per cápita y a una menor desigualdad en la distribución del ingreso en cada prefectura. Estos resultados concuerdan con los de la literatura sobre desigualdades sociales de salud más general (Wilkinson 1996) y sugieren que la estratificación social del Japón tiene ciertas consecuencias para la salud y que las desigualdades sociales entre las prefecturas explican las variaciones de los logros sanitarios. También son de señalar los distintos patrones de género en relación con las diferencias geográficas de la esperanza de vida a los 40 años. Parece que la supervivencia de los varones está vinculada con mayor fuerza a los niveles de ingreso de las prefecturas y a la distri-

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Escena de un documental sobre la campaña de educación para la salud realizada en el Japón hacia 1920. Fuente: Video Pack Japan

bución de dichos ingresos, mientras que el mayor nivel de educación y la posesión de un aparato de televisión se correlacionan mejor con las tasas de supervivencia femeninas. Estos resultados respaldan la idea de que existen determinantes de desigualdad sanitaria específicos de género. Además, es posible que haya una especificidad temporal y de los resultados finales de salud asociada a los determinantes de la desigualdad en salud, dada la forma en que los estratificadores de estos resultados cambian a lo largo del tiempo y difieren en función del resultado medido, sea este la TMI o la esperanza de vida a los 40 años. Una conclusión notable en este análisis es que la educación primaria de la mujer proporcionó grandes y duraderos dividendos sanitarios. La cohorte de mujeres

nacidas alrededor de 1890, primeras beneficiarias de la educación primaria universal, tuvo influencia directa en la reducción de la tasa de mortalidad infantil verificada en el decenio de 1920. Esta cohorte educada podría relacionarse también con el aumento de esperanza de vida que se produjo en los años sesenta y setenta, como revela la fuerte asociación entre la educación de la mujer y la esperanza de vida adulta observada. El crecimiento económico pudo potenciar este efecto, pero la educación parece haber sido la base de esas mejoras sanitarias. Una clara implicación política es que la potenciación de la educación primaria de la mujer es una prioridad fundamental si se quiere mejorar la salud. Los detractores podrían hacer alguna salvedad a esta recomendación, señalando que, aunque la política

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud de “buenas esposas y madres prudentes” puede haber sido beneficiosa para la salud de las mujeres y los niños, no ocurrió lo mismo en otros aspectos del bienestar femenino (Matsui 1996). Mientras que el análisis de salud según las prefecturas refleja pequeñas desigualdades geográficas, el análisis ocupacional reveló una historia bien distinta. Se descubrieron amplias diferencias de salud para los varones entre los grupos ocupacionales, con una mortalidad más elevada en los estratos más bajos. Aunque las tendencias globales del gradiente ocupacional masculino sugieren una disminución de las desigualdades a lo largo del tiempo, las tasas de mortalidad de los agricultores y de los trabajadores de los servicios siguen quedando inaceptablemente rezagadas. En cuanto a las mujeres, las que trabajan en la agricultura sufren una desventaja similar en relación con otros grupos ocupacionales. Sin embargo, resulta un tanto sorprendente que las tasas de mortalidad de las profesionales sean tan altas como las del sector servicios y más altas que las de los oficinistas. Otros análisis, sin embargo, sugieren que las tasas de mortalidad de estos últimos pueden ser artificialmente bajas, dada su mayor probabilidad de quedar fuera del mercado formal de trabajo una vez que se enferman (Hasegawa y Miyao 1998). Aunque las tasas de los oficinistas estén subestimadas, los resultados relativos a tasas de mortalidad más altas entre las mujeres que ocupan puestos gerenciales sugieren que para las japonesas, el gradiente ocupacional clásico encontrado entre los varones de ese país así como entre los varones y mujeres de otros países, puede no captar en forma adecuada la naturaleza compleja de las desventajas y discriminación de las mujeres en la fuerza de trabajo. Una hipótesis es que aunque se las clasifique bajo la misma categoría ocupacional, en la práctica sus trabajos podrían ser bastante diferentes que los de los hombres. En otros términos, las normas de género “asignan” a los hombres ciertos tipos de trabajos gerenciales, profesionales o industriales, y a las mujeres, otros. O bien esta conclusión podría reflejar la presión de la discriminación existente en los lugares de trabajo, o las tensiones derivadas de asumir en forma simultánea responsabilidades domésticas y profesionales. Indudablemente, se necesita mucha más información sobre la naturaleza del trabajo según ocupación y género para hacer afirmaciones sobre el nivel y magnitud de la inequidad ocupacional en salud de las mujeres japonesas. El análisis ocupacional sugiere que una estratificación significativa a lo largo de un eje, como, por ejemplo, la ocupación, podría coexistir con una gran equidad en otra dimensión de la esfera social, como el

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acceso a la educación primaria y a la asistencia sanitaria. Aunque la educación y la asistencia sanitaria son universales y prevalece una ética social igualitaria, la estratificación en salud según la ocupación sigue siendo muy pronunciada en el Japón. El compromiso duradero con el igualitarismo es la base de los grandes avances logrados en el campo de la salud y de la sorprendente igualdad relativa de la distribución de la salud. Sin embargo, esta ética igualitaria podría estar siendo aplicada “selectivamente” a determinados grupos de población cuidadosamente circunscritos, quedando así excluidas las minorías étnicas o incluso las mujeres. Por ejemplo, en los grupos étnicos minoritarios, sobre todo entre los varones, la mortalidad supera a la tasa global normalizada según la edad. Así, la tasa de mortalidad de los varones coreanos residentes en el Japón es 1,7 veces superior a la del varón japonés medio. Esta desigualdad exige un estudio más profundo. Los cambios demográficos, por ejemplo el rápido crecimiento de la población anciana, suponen un reto para el campo de la equidad, tal como la asignación intergeneracional de recursos y la distribución de la carga de la atención según los géneros. Es probable que en el futuro surjan tendencias desconcertantes, como un aumento de la tasa de suicidios en los varones y otras pautas de conducta social relacionadas con el tabaco, la dieta y el alcohol, que estratifiquen los resultados finales de salud (Cockerham et al. 2000). En resumen, la investigación sobre los últimos decenios cuestiona la “ausencia de clases” de la sociedad japonesa y apunta hacia la existencia de gradientes ocupacionales, claras delimitaciones entre clases trabajadoras y medias, sesgos en contra de las minorías étnicas y discriminación de género (Schultz 1995; Brinton 1989). Un compromiso social con la equidad es laudable y supone claros beneficios para el conjunto de la población, pero las pruebas aquí presentadas reiteran el hecho de que los sistemas social o sanitario pueden seguir generando desigualdades, ante las que la sociedad debe permanecer vigilante. Pese a la existencia demostrada de gradientes sociales en relación con la longevidad, los logros globales del Japón en cuanto a los resultados finales sanitarios son notables. Afirmamos que los progresos del país en longevidad, sin parangón en el mundo, se produjeron, a pesar de la importante desigualdad en los ingresos, gracias al logro inicial de la igualdad en la educación primaria femenina. Por tanto, el papel de la educación primaria femenina, en los comienzos del desarrollo de una nación, sería la lección más importante que las demás naciones pueden aprender de la experiencia japonesa.

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Agradecimiento Queremos expresar nuestra gratitud a la Dra. Fabienne Peter, del Harvard Center for Population and Development, y al Dr. Michael Marmot, Department of Epidemiology and Public Health University College de Londres, por sus comentarios informativos, que se reflejan en diversas partes de este estudio. El estudio fue financiado por la Fundación Rockefeller, en el marco de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud. Este informe se basa en los resultados de un estudio colaborativo de los miembros del equipo, cuyos nombres se presentan en la lista siguiente, con la filiación que tenían en el momento en que el estudio se completó (1999).

Investigador principal: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management (NIHSM); Secretariado General: Kunichika Matsumoto, doctorando de la Universidad Waseda; Asesor Editorial: Indermohan S. Narula, MBBS, MPH, MTropMed (Liverpool) Estudios conceptuales: Equidad, igualdad y cultura japonesa: Nobuko Fukatsu, Doctorando de la Universidad de Tokio; Yu Nagata, Doctorando de la Universidad Jochi; Transición sanitaria: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management; Nobuko Murayama, MSc, PhD, National Institute of Health Services Management; Hisayoshi Kondo, MD, candidato de la Facultad de Medicina Nippon; Koya Tabata, BS, Graduado del Instituto de Tecnología de Tokio

Estudio comparativo transversal: Ocupación: Yoko Hori, MS, Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nagoya; Tomoyuki Watanabe, MS, Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Nippon, Universidad Nagoya; Junichi Mase, PhD, Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nagoya; Masaru Miyao, MD, PhD, Graduado, Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nagoya; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management. Etnicidad: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management; Akiko Ishihara, BA, candidado a la maestría, Universidad Kyoto; Región: Masahide Kondo, MD, MS, Doctorando, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management Análisis de tendencias históricas: Gestión de recursos humanos: Hisayoshi Kondo, MD, Doctorando, Facultad de Medicina Nippon; Análisis de escolarización: Maki Yoshinaka, Doctorando, Universidad Nacional Tsukuba; Kyoko Okamura, BA, National Institute of Health Services Management; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Institute of Health Services Management. Desigualdad de ingresos y disparidad regional: Kunichika Matsumoto, Doctorando, Universidad Waseda; Sumihiko Oohira, PhD, Profesor, Universidad de la Prefectura Shizuoka. Determinantes socioeconómicos de la mortalidad infantil: Nobuko Murayama, MSc, PhD, National Institute of Health Services Management

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud

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C A P Í T U L O 9

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Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud LAURA D. KUBZANSKY, NANCY KRIEGER, ICHIRO KAWACHI, BEVERLY ROCKHILL, GILLIAN K. STEEL Y LISA F. BERKMAN

Si la vida fuese algo que el dinero pudiese comprar, los ricos vivirían y los pobres podrían morir. Canción tradicional inglesa de 1830, citada por Hobsbawm (1996:208)

cativos (Pappas et al 1993; Duleep 1995) y de ingresos (Schalick et al. 2000). De igual modo, la tasa de mortalidad atribuible poblacional debida a la pobreza creció entre los primeros años del decenio de 1970 y los comienzos de los años noventa, sobre todo en los varones y mujeres de raza negra (Hahn et al. 1996). Otras investigaciones sugieren que en muchas diferencias raciales/étnicas y en ciertas desigualdades de género observadas subyacen estas disparidades socioeconómicas en salud (Krieger et al. 1993; Williams y Collins 1995). Pese a su mayor riqueza y proporción del ingreso nacional destinada a la atención sanitaria, los Estados Unidos tienen una situación peor en materia de salud que la de muchos otros países desarrollados. El país ocupa el primer lugar del mundo en porcentaje del producto nacional bruto (PNB) destinado a la salud. En 1995, los gastos en salud alcanzaron un total de US$ 989.000 millones y representaron 13,6% del PIB. Sin embargo, la esperanza media de vida al nacer en 1990 era de 75,4 años (para el conjunto de varones y mujeres), inferior a la de otros 15 estados miembros de la OMS. Puesto que las desigualdades en salud se hallan íntimamente relacionadas con las desigualdades sociales, la salud de la población estadounidense debe considerarse terriblemente desigual (Haan et al. 1987; Krieger et al. 1993; Williams y Collins 1995; Guralnik et al. 1996). Hasta ahora, gran parte de la investigación de salud pública sobre las desigualdades sociales se centró en el

L

os Estados Unidos tienen el dudoso honor de ocupar el primer puesto entre las naciones industrializadas en lo que a desigualdades de ingreso y riqueza se refiere (Wolff 1995; Smeeding y Gottschalk 1997). Entre 1974 y 1994, el 5% de las familias estadounidenses más ricas aumentó su participación en el ingreso total del país de 16% a 21%. La participación del 20% de las familias más ricas en el ingreso total del país se incrementó de 44% a 49%, mientras que el 20% de los hogares más pobres disminuyó su participación de 4,3% a 3,6% (DeVita 1996). Semejante concentración de la riqueza y disparidad de ingresos no se había observado en el país desde la década de 1920 (Wolff 1995) y estas tendencias se mantuvieron a lo largo de los últimos años del decenio de 1990 (Kawachi et al. 1999; Bernstein et al. 2000). Las crecientes desigualdades de ingreso y riqueza de la nación presagian crecientes desigualdades socioeconómicas en salud. En los estudios en que se compararon los datos de los años sesenta con los de finales del decenio de 1970 y con los años ochenta se encontró que, si bien las tasas generales de mortalidad están en descenso, existía una disparidad cada vez mayor en las tasas de mortalidad distribuidas según los niveles edu115

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Estados Unidos

Población total (millones de habitantes), 1997

271,8

Índice de desarrollo humano, 1999

0,927

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

3

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

7 29.010

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

6,5

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

reconocimiento de los que presentan mayores riesgos de malos resultados finales en salud. El objetivo ha sido cuantificar la magnitud del efecto de las privaciones sobre la salud. Sin embargo, con objeto de conocer la carga de enfermedad de la población y actuar para reducirla es necesario hacer algo más que un mero cálculo del riesgo. Como sugiere lo que ha venido en llamarse una “perspectiva poblacional”, también es importante la distribución del riesgo en esa población (Rose 1992). Este enfoque toma en cuenta tanto la magnitud como la proporción de la exposición a un riesgo dado. Los que presentan mayores niveles de riesgo se encuentran en el extremo más bajo de la curva de distribución de la población y, por tanto, su número es pequeño. Los que corren niveles moderados de riesgo constituyen la mayor parte de la curva de distribución. Rose (1992) sostiene que las pequeñas variaciones del riesgo individual medio pueden tener grandes efectos poblacionales. Si uno se centra únicamente en la carga de mala salud de los pobres (extremo de la curva de distribución del ingreso/riqueza), puede subestimar el verdadero impacto del gradiente social de salud, ya que cada paso ascendente en la escala socioeconómica se asocia a una salud mejor que la del nivel inferior. Si bien Rose (1992) sugirió que podrían conseguirse mejoras disminuyendo los niveles de riesgo de la población, una perspectiva poblacional en la que las modificaciones derivaran de desplazamientos de la distribución hacia la media (por ejemplo, reduciendo

la disparidad) también sería compatible con su argumento. En ambos casos, la perspectiva poblacional consideraría la carga de mala salud a lo largo de toda la distribución socioeconómica de la población. La importancia de analizar las desigualdades sociales de la salud en relación tanto con la magnitud como con la distribución del riesgo aumenta a medida que crece la preocupación por la equidad en salud, concepto según el cual todos deberíamos disfrutar de la oportunidad de alcanzar nuestro potencial pleno de salud (Calman 1997). También el valor dado actualmente a la salud como derecho humano pone de relieve la necesidad de investigar la relación entre desigualdades sociales y salud (Mann et al. 1999). La urgencia está dada por la tendencia al crecimiento de las desigualdades económicas en el país. Estas desigualdades económicas aumentaron en forma considerable durante los últimos dos decenios, al tiempo que la red de seguridad social de los programas de bienestar social y afines sufría un desmantelamiento parcial (Williams y Collins 1995; Wolff 1995; Krieger et al. 1997b). En este contexto, una perspectiva poblacional obliga a prestar atención a la importancia de reconocer que el pequeño número de personas de alto riesgo y el número mucho mayor de los que corren un riesgo moderado de mala salud podrían necesitar intervenciones diferentes. Al respecto, interesa considerar tanto el efecto como el impacto de la situación socioeconómica en la salud. Las mediciones del efecto comparan grupos socioeconómicos específicos (tales como las personas con un ingreso familiar inferior a US$ 10.000 frente a las que tienen ingresos superiores a US$ 50.000), para verificar la forma en que un cambio fijo del estado socioeconómico influye en algún resultado de salud (por ejemplo, la tasa de mortalidad). Las mediciones del impacto comparan grupos socioeconómicos específicos en relación con sus diferencias absolutas de desigualdad, tomando en cuenta el tamaño de los grupos comparados (Kunst 1997). El examen de los efectos de los factores sociales nos permite establecer quiénes son los que corren mayor riesgo de resultados desfavorables en salud (por ejemplo, magnitud de la desigualdad del resultado), mientras que la consideración de la distribución de las condiciones sociales en la población puede indicarnos qué fracción de la población soporta una carga mayor de mala salud (impacto). Ambos son importantes, y la evaluación simultánea del efecto y del impacto podría permitirnos conocer las desigualdades sociales y los resultados en salud. Sin embargo, la investigación sobre la situación socioeconómica y la salud en los Estados Unidos no resulta fácil. La primera siempre fue difícil debido a la

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud ausencia prácticamente total de información suficiente sobre la posición socioeconómica en los datos de salud (Krieger y Fee 1994). Los datos socioeconómicos no forman parte de las estadísticas vitales publicadas en los Estados Unidos (para una revisión general véase Krieger et al. 1997a). Por el contrario, los datos se estratifican solo en función de la edad, el sexo y lo que se denomina “raza” (Krieger y Fee 1994). Existen diversas encuestas nacionales con datos tanto sobre la situación socioeconómica como sobre los resultados en salud (para una exposición detallada, véase Krieger et al. 1997b), pero las mediciones de una y otros son variables y su representatividad de la población del país no es uniforme. En consecuencia, la combinación de los conjuntos de datos es compleja, lo que limita la posibilidad de incluir mediciones múltiples de las exposiciones y resultados en un mismo estudio.

Marco conceptual Aunque son numerosos los estudios sobre los efectos de la situación socioeconómica y otras circunstancias sociales en los resultados finales en salud, poco se ha hecho para calcular la carga poblacional de desigualdad social en los resultados de mala salud. Link y Phelan (1995) y otros (Anderson y Armstead 1995; Kaplan 1995a) sugieren que algunos factores sociales son “causas fundamentales” de enfermedad y que, como tales, guardan una relación crítica con las desigualdades de salud. Se admite que una causa es “fundamental” cuando supone el acceso a recursos que pueden ser empleados para evitar riesgos o para reducir al mínimo las consecuencias de la enfermedad, una vez desarrollada. Estos recursos, muchas veces distribuidos de forma heterogénea en la sociedad, son el dinero, el poder, el prestigio y distintos tipos de relaciones interpersonales. Dada su importancia en la estructuración de la vida cotidiana, los efectos de las causas fundamentales son persistentes, aunque los factores de riesgo intercurrentes y, de hecho, las propias enfermedades específicas puedan variar a lo largo del tiempo. Los investigadores sugieren que las condiciones sociales definidas por medio de la situación socioeconómica, la raza/etnia y el género ejercen una gran influencia en el acceso de las personas a los recursos y que, en consecuencia, deben ser consideradas determinantes sociales de la salud (Standing 1997; Williams 1997). Los efectos en la salud de ciertos factores sociales se investigaron a menudo en trabajos previos. Sin embargo, puesto que las circunstancias sociales están íntimamente relacionadas entre sí en formas básicas e importantes, su

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vinculación con los resultados en salud podría comprenderse mejor considerando los efectos conjuntos de la pertenencia a dos o más categorías sociales. Por categoría social entendemos las distintas maneras de clasificar las diferentes combinaciones de edad, género, raza/etnia e ingreso, por ejemplo, mujeres negras con ingresos inferiores a US$ 10.000 (Krieger 1994; Susser y Susser 1996). En lo que concierne a la conceptualización de los determinantes sociales de la salud, optamos por examinar el efecto y el impacto de la situación socioeconómica en la salud en relación con la edad, el género y la raza o etnia. Puesto que nuestro deseo es utilizar datos representativos de la población de los Estados Unidos, y basados en parte en la disponibilidad de esos datos, elegimos el ingreso familiar anual como indicador básico de la situación socioeconómica. A los fines de este estudio, consideramos el ingreso como marcador de la situación socioeconómica y no como mediador del efecto de dicha situación en la salud. Pese a la existencia de numerosas expresiones de mala salud, uno de los resultados utilizados con mayor frecuencia en los estudios sobre desigualdad social y salud es la tasa de mortalidad ajustada en función de la edad y, a veces, la tasa de mortalidad específica de edad (por ejemplo, Marmot et al. 1984; Pappas et al. 1993; Backlund et al. 1996). Aunque estas tasas de mortalidad son un “denominador común” de las estadísticas de salud porque se emplean en todo el mundo para evaluar las diversas poblaciones, no bastan para describir las consecuencias de las desigualdades en lo que a la salud y el bienestar se refiere. Mayor importancia, en un contexto de esperanza de vida creciente, adquiere la mortalidad prematura. Todos terminamos por morir, pero la pregunta pertinente es: “¿A qué edad?” Además, a medida que la curva de supervivencia de la población cada vez más envejecida de los Estados Unidos (y de otros países) se “rectangulariza”, crece la importancia de otros resultados críticos en salud, añadidos a la mortalidad (Berkman 1988). Tales resultados serían las limitaciones funcionales y la discapacidad en relación tanto con el envejecimiento como con las exposiciones laborales, la salud de los lactantes y niños pequeños en lo que se refiere a los hitos del desarrollo, algunos trastornos crónicos de los adultos, y la salud mental. Así pues, para llamar la atención sobre la forma en que la desigualdad recorta y altera la vida de las personas, nos centraremos en dos resultados: la mortalidad prematura y la discapacidad funcional experimentadas por muestras representativas de la población estadounidense. En este estudio, la medición de las inequidades en salud es la disparidad entre estos resultados de salud entre grupos de raza/etnia (limitados aquí a blancos y negros), género e ingreso.

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Métodos Presentamos nuestros análisis enmarcados en una perspectiva poblacional para investigar el efecto e impacto de la desigualdad socioeconómica en dos resultados de salud, la mortalidad prematura y las limitaciones funcionales (discapacidad). Los análisis se estratifican según la edad, el género y la raza/etnia (limitados a negros y blancos por problemas derivados del tamaño de las muestras). Estos análisis se llevaron a cabo utilizando datos de dos estudios a gran escala efectuados con muestras representativas de la población nacional de negros y blancos estadounidenses (para detalles sobre los métodos, véase el Recuadro 1). Para analizar la mortalidad prematura se emplearon los datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (National Longitudinal Mortality Study, NLMS), mientras que para los análisis transversales de la discapacidad se usaron los de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud (National Health Interview Survey). Los cálculos de población de 1980 se obtuvieron de la Oficina del Censo de los Estados Unidos. Estos cálculos se utilizaron para representar la distribución de la población a partir de los niveles de ingreso ajustados a 1980 derivados del NLMS. Los años potenciales de vida perdidos por persona (APVP75) miden la mortalidad prematura y en nuestro estudio sirven como indicadores del efecto. La utilidad de la medición de los APVP fue aceptada por la Oficina de Contaduría General de los Estados Unidos como el mejor indicador individual para medir las diferencias del estado de salud entre las poblaciones de los distintos estados. La Oficina recomendó su uso para facilitar la distribución de los fondos federales destinados a cubrir funciones de salud pública esenciales (Selik y Chu 1997). Los métodos que toman en consideración la mayor esperanza de vida de, por ejemplo, las mujeres o los ciudadanos blancos, hacen más difícil demostrar que un grupo dado no alcanza un umbral que, en nuestra opinión, todos deberían alcanzar. Así pues, nuestro método para calcular los APVP75 no toma en cuenta las diferencias de la esperanza de vida de los distintos grupos sino que adopta, en su lugar, un límite de edad superior (como los 75 años) que todos deberían poder alcanzar, para develar lo que nos falta para llegar a esta meta. Nuestro segundo resultado de salud es la discapacidad funcional, que también es un indicador de efecto. Se empleó la limitación de la actividad para evaluar la discapacidad, que es la reducción a largo plazo de la capacidad de la persona para llevar a cabo la cantidad o clase de actividades habituales de su grupo de edad.

El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es una medición que toma en cuenta tanto el efecto como el impacto de la distribución del ingreso en la salud. En nuestros análisis, usamos el IPD porque nos permite capturar clara y explícitamente el gradiente de salud, por oposición a otras mediciones del efecto (por ejemplo, el riesgo de mortalidad atribuible poblacional). El capítulo 5 de este volumen contiene una descripción detallada de esta medida. Se calcularon los APVP75 por persona y la prevalencia de discapacidad en los distintos estratos de edadraza/etnia-género-ingreso (mediciones de efecto). Para demostrar quiénes son los que corren mayores riesgos y cuántas personas soportan la carga del riesgo, contrastamos los APVP75 por persona y la discapacidad calculada con la distribución de la población entre las distintas categorías de ingreso. A continuación, calculamos los índices de la pendiente de desigualdad de la mortalidad prematura y de la discapacidad y los presentamos como ejemplos de una medición que considera tanto el efecto como el impacto.

Resultados Efectos de la desigualdad social en la mortalidad prematura La Figura 1 refleja la distribución del ingreso entre las distintas categorías de raza/etnia y género. En general, se aprecia una relación cóncava e inversa entre el ingreso y los APVP75 por persona que es igual para todos los grupos de raza/etnia-género; a medida que el ingreso familiar disminuye, los APVP75 aumentan a un ritmo creciente (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2). En comparación con los niveles más altos (ingreso igual o superior a US$ 50.000), los niveles de menor ingreso (menos de US$ 5.000) presentan al menos dos veces más APVP75 por persona y esta proporción desciende a medida que el ingreso asciende. Por ejemplo, el promedio de los varones negros de 50 años de edad e ingreso inferior a US$ 5.000 puede esperar una pérdida de 7,75 (0,31 × 25) años potenciales de vida, mientras que los varones de la misma edad y raza con ingresos superiores a US$ 50.000 pueden prever una pérdida de 1,75 (0,07 × 25) años potenciales de vida. Tomando en cuenta tanto el efecto del ingreso en la mortalidad prematura como la distribución del ingreso (impacto), el índice de la pendiente de desigualdad sugiere que a medida que las personas progresan desde los grupos de menores hacia los de mayores ingresos, en cada nivel de ingreso (según la definición anterior)

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

119

RECUADRO 1: MÉTODOS Poblaciones estudiadas El Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NLMS) es un estudio prospectivo a largo plazo sobre la mortalidad en los Estados Unidos (Rogot et al. 1992). La población de este estudio consiste en muestras extraídas de las Encuestas de Población Actual (Current Population Surveys, CPS) efectuadas entre 1979 y 1985. Los períodos de seguimiento oscilan entre 4 y 11 años por persona. Los datos del NLMS fueron obtenidos del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre [NHLBI]. Diversas publicaciones contienen más detalles sobre el NLMS (Rogot et al. 1992; Backlund et al. 1996). La Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud (NHIS) es una encuesta de muestra con diseño de probabilidad multiestadio, nacional y continua que recoge datos sobre la salud y otras características de cada miembro de una unidad familiar mediante entrevistas domiciliarias personales hechas a la población civil no institucionalizada residente en los Estados Unidos. En nuestros análisis se emplearon los datos ponderados. La muestra combinada de 1988–1990 consistió en 139.672 unidades familiares con 358.870 residentes vivos en el momento de la entrevista. La descripción completa del diseño de la encuesta, los métodos aplicados a los cálculos y la calificación general de los datos obtenidos pueden consultarse en otro lugar (Collins y LeClere 1996; National Center for Health Statistics 1997). Determinantes La situación socioeconómica se calculó a partir del ingreso familiar, categorizada por el NLMS o la NHIS, aunque las categorías de ingreso empleadas por ambos son distintas. En el NLMS, los ingresos familiares se ajustaron a dólares estadounidenses de 1980 y se distribuyeron en siete categorías: US$ 0 a 4.999, US$ 5.000 a 9.999, US$ 10.000 a 14.999, US$ 15.000 a 19.999, US$ 20.000 a 24.999, US$ 25.000 a 49.999 y más de 50.000. En la NHIS se emplearon cuatro categorías: menos de US$ 10.000, US$ 10.000 a 19.999, US$ 20.000 a 34.999 y US$ 35.000 o más (1988–1990). El NLMS utiliza grupos de 5 años para clasificar la edad, mientras que la NHIS emplea dos grupos, 45–64 años y 65 años o más. La raza/etnia incluye las categorías negro y blanco, según respuestas de los encuestados. Ninguna de estas categorías excluye a los ciudadanos de origen hispano. En el análisis no se incluyeron otras categorías de raza/etnia por ausencia de datos o escaso tamaño de las muestras. El género se categorizó en varón y mujer en ambos estudios.

Resultados Los APVP75 medios por persona se calcularon a partir de los datos del NLMS. Utilizando los métodos empleados por el Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics 1997), los APVP75 se obtuvieron usando 10 grupos de 5 años y no se normalizaron en función de la edad. No se incluyeron las muertes de los grupos menores de 25 años por inestabilidad de los datos procedentes de estos grupos. Para computar los APVP totales de cada grupo, se multiplicó la cifra de muertes en cada estrato de 5 años de cada grupo de raza/etnia–género–ingreso por los años de vida perdidos, calculados como la diferencia entre los 75 años de edad y el punto medio del estrato de edad. Por ejemplo, la muerte de una persona de 45–49 años de edad supone una pérdida de 27,5 años. Para obtener la cifra de APVP por persona en cada grupo de raza/ etnia–género–ingreso, esta cifra se dividió por el número de personas contenidas en ese grupo. El valor APVP75 es una medida promedio por persona y año. Por ejemplo, 0,20 significa que la persona media pierde aproximadamente 2,5 meses cada año antes de los 75 años. La prevalencia de la discapacidad se calculó mediante los datos de la NHIS y se midió como la proporción de cada grupo que notificó limitaciones en las actividades de la vida diaria en el momento de la encuesta. Las preguntas de la entrevista se referían al año anterior. Las personas se clasificaron en términos de la actividad principal habitualmente asociada a su grupo de edad. Como actividad principal, se definieron trabajo remunerado o tareas domésticas en las personas de 18 a 69 años de edad y capacidad para vivir en forma independiente (por ejemplo, capacidad para bañarse, vestirse, ir de compras o comer sin ayuda de otra persona) en los de 70 años o más. Cada persona se clasificó en una de dos categorías según su capacidad para ejecutar las actividades relacionadas con la edad; a) incapaz de ejecutar la actividad principal; o capaz de ejecutar la actividad principal pero con limitaciones en el tipo o cantidad de dicha actividad; o no limitada en la actividad principal pero limitada en el tipo o cantidad de otras actividades, y b) no limitada en forma alguna. El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es una medida que emplea la pendiente de una línea de regresión ponderada para establecer la relación media entre el ingreso y la salud individual según la distribución del ingreso (Wagstaff et al. 1991). Puesto que toma en consideración el tamaño de cada grupo socioeconómico, el IPD representa el efecto absoluto en la salud del paso desde la situación socioeconómica más baja a la más alta (Preston et al. 1981).

120

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Distribución de la población de la muestra entre niveles de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1980 35 30

Porcentaje de la población de la muestra Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros

25

Varones blancos

20 15 10 5 0 Menos de 5.000

5.000– 9.999

10.000– 14.999

15.000– 19.999

20.000– 24.999

25.000– 49.999

50,000 o más

Ingreso familiar anual (US$) Fuente: basada en datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos.

se produce, como promedio, una ganancia de 5 días de vida por persona y año (b = –0,0137, p < 0,01).

Análisis de los efectos conjuntos Se efectuaron análisis adicionales para examinar los efectos conjuntos de la raza/etnia, el género y el ingreso en los APVP75 (véase el Cuadro 1). En lo que se refiere al efecto de la situación socioeconómica en la mortalidad prematura (cálculo de los APVP75 por persona), se encontró un patrón general similar al descrito más arriba en todos los grupos de raza/etnia-género (véanse las Figuras 2 y 3). La Figura 3 se diseñó para yuxtaponer gráficamente la distribución del ingreso y el riesgo de mortalidad prematura en cada categoría racial/étnica y de género. Los grupos de ingreso más bajo presentan mayores riesgos. Aunque el patrón fue similar en los distintos subgrupos, existen variaciones llamativas que conviene observar. Por ejemplo, la distribución del ingreso entre las poblaciones blanca y negra muestra variaciones llamativas (véase la Figura 1). Las poblaciones de mujeres y varones negros ocupan sobre todo los estratos de ingresos más bajos, particularmente las primeras: 15% de los negros (19% de las mujeres negras) tuvieron un ingreso familiar inferior a US$ 5.000, en comparación con 6% de la población blanca. Dada la mayor concentración de la población negra en los estratos de ingresos inferiores, puede afirmarse que, en términos de mortalidad prematura, los negros su-

fren en mayor medida que los blancos los efectos de los bajos ingresos. Además, cuando se examinan los varones y mujeres de los cuatro niveles de ingreso más bajos, se observa que los negros tienen, por lo general, 1,5 más probabilidades de perder prematuramente años de vida, en comparación con los blancos. Sin embargo, puesto que la proporción de la población representada por los negros es pequeña, solo explica un porcentaje menor de los años totales de vida perdidos, en relación con los de los blancos. En lo que concierne al género, los varones pierden más años de vida que las mujeres en prácticamente la totalidad de los estratos de ingreso, salvo en el más alto; así ocurre tanto en la población negra como en la blanca. Si bien el IPD sugiere una ganancia promedio de 5 días de vida por persona y año a medida que se asciende del grupo de ingreso más bajo al más alto, la proporción varía según el género y la raza/etnia, desde un valor de incluso 11,42 días de vida por año para los varones negros hasta 6,21 días de vida por año para los varones blancos, 6,61 días de vida por año para las mujeres negras y solo 2,41 días por año para las mujeres blancas. Así pues, aunque los patrones de los diferentes grupos de raza/etnia-género-ingreso son similares, las variaciones de la distribución del ingreso y las variaciones de la magnitud de los efectos obligan a estudiar por separado el gradiente socioeconómico de la mortalidad prematura entre géneros y razas/etnias.

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

121

Cuadro 1 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1979– 1989 Proporción de la

Promedio de años potenciales

Población (miles

población de la

de vida perdidos (APVP75)

de habitantes)

muestra (porcentaje)

por persona y año

Menos de US$ 5.000

7.985

6,61

0,15

Mujeres negras

1.308

1,08

0,16

Mujeres blancas

4.058

3,36

0,10

Nivel de ingreso familiar y categoría social

Varones negros

616

0,51

0,31

2.003

1,66

0,19

US$ 5.000– 9.999

14.155

11,71

0,12

Mujeres negras

1.572

1,30

0,11

Mujeres blancas

6.960

5,76

0,07

Varones blancos

Varones negros Varones blancos US$ 10.000– 14.999

975

0,81

0,21

4.648

3,85

0,17 0,10

15.947

13,20

Mujeres negras

1.146

0,95

0,10

Mujeres blancas

7.565

6,26

0,06

Varones negros Varones blancos US$ 15.000– 19.999

922

0,76

0,19

6.314

5,22

0,12

16.192

13,40

0,08

877

0,73

0,08

7.383

6,11

0,05

832

0,69

0,14

7.100

5,88

0,10

16.300

13,49

0,07

672

0,56

0,06

7.352

6,08

0,05

692

0,57

0,13

7.584

6,28

0,09

41.231

34,12

0,07

1.270

1,05

0,07

18.651

15,43

0,05

Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros Varones blancos US$ 20.000– 24.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros Varones blancos US$ 25.000– 49.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros

1.384

1,15

0,14

Varones blancos

19.926

16,49

0,09

US$ 50.000 o más

9.034

7,48

0,06

Mujeres negras

112

0,09

0,06

Mujeres blancas

4.185

3,46

0,05

153

0,13

0,07

4.584

3,79

0,08

Varones negros Varones blancos

Nota: el ingreso familiar se expresa en US$ de 1980. Fuente: basado en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

122

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 2 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1979– 1989 0,35

Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y año Mujeres negras Mujeres blancas

0,30

Varones negros Varones blancos

0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Menos de 5.000

5.000– 9.999

10.000– 14.999

15.000– 19.999

20.000– 24.999

25.000– 49.999

50.000 o más

Ingreso familiar anual (US$ de 1980) Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

Efectos de la desigualdad social en la discapacidad Al igual que sucede con los patrones de mortalidad prematura identificados, se observa una monótona relación inversa entre el ingreso y la discapacidad en ambos grupos de edad (véanse los Cuadros 2 y 3 y la Figura 4). Aproximadamente 26% de las personas de 45 a 64 años de edad percibían ingresos inferiores a US$ 20.000; 26% tenían ingresos entre US$ 20.000 y US$ 34.999 y 48% disponían de ingresos superiores a US$ 35.000. Por el contrario, entre las personas de 65 años o más, las proporciones equivalentes fueron 60%, 24% y 17%. En el conjunto de subgrupos de 45 a 64 años, la discapacidad fue alrededor de cuatro veces más prevalente en el sector de ingreso más bajo (menos de US$ 10.000) que en los niveles de ingreso más alto (US$ 35.000 o superior). Aunque esta diferencia seguía existiendo en los grupos de 65 años o más, su magnitud era menor: la prevalencia de discapacidad fue 1,7 veces mayor entre los que tenían ingresos más bajos, en comparación con los de ingresos más altos. Conviene observar que la distribución de los ingresos no fue igual en las personas de 65 años o más, de modo que el 60% de esta población tenía ingresos inferiores a US$ 20.000, lo que solo ocurría en 26% de la población de 45 a 64 años (véase el Cuadro 3). Cuando se consideraron tanto el efecto del ingreso en la discapacidad como la distribución del ingreso en

el grupo de 45 a 64 años de edad, se verificó un IPD significativo. Este resultado sugiere que la prevalencia de discapacidad desciende 12% como promedio (b = –0,12, p < 0,05) a medida que las personas ascienden de los estratos de ingresos más bajos a los de ingresos más altos. El IPD fue también significativo en el grupo de 65 años o más, sugiriendo que a medida que las personas ascienden del grupo de ingreso más bajo al de ingreso más alto se produce una caída de 7% en la prevalencia de discapacidad (b = –0,07, p < 0,05).

Análisis de los efectos conjuntos Todos los grupos de raza/etnia y género muestran patrones similares y, una vez más, las mujeres negras son las que tienen mayores probabilidades de pertenecer a los estratos de ingresos más bajos. Aunque comparables en líneas generales, estos patrones esconden diferencias importantes entre los distintos grupos de raza/etnia y género. En ambos grupos de edad, las mujeres (negras y blancas combinadas) representan un mayor porcentaje de la población total con ingresos inferiores a US$ 10.000, en comparación con los ciudadanos negros (varones y mujeres combinados). Dada esta distribución del ingreso y el efecto de este último en la discapacidad, se consideró más probable que las mujeres y los negros sufrieran discapacidad. Por ejemplo, el Cuadro 2 indica que aproximadamente 57% de las mujeres negras de 45 a 64 años con un ingreso

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

123

Figura 3 Distribución de la carga de mortalidad prematura entre grupos de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1979– 1989 Población total de la muestra

Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y año

Porcentaje de la población de la muestra 40

APVP75 por persona

0,16 0,14

30

0,12 0,10

20 10

0,08

Porcentaje de la población de la muestra

0,06 0,04 0,02

0

Mujeres negras

0

1,4

0,18

1,2

0,16 0,14

1,0

0,12

0,8

0,10

0,6

0,08 0,06

0,4

0,04

0,2

0,02

0

Mujeres blancas

0 0,12

18 16

0,10

14

0,08

12 10

0,06

8

0,04

6 4

0,02

2

0

0

Varones negros

Varones blancos

1,4

0,35

1,2

0,30

1,0

0,25

0,8

0,20

0,6

0,15

0,4

0,10

0,2

0,05

0

0

18

0,25

16 0,20

14 12

0,15

10 8

0,10

6 4

0,05

2 0

0 Menos de 5.000

5.000– 9.999

10.000– 14.999

15.000– 19.999

20.000– 24.999

Ingreso familiar anual (US$ de 1980) Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

25.000– 49.999

50.000 o más

124

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 4 Distribución de la carga de discapacidad entre los grupos de ingreso según grupos de edad, Estados Unidos, 1988– 1990 Edad 45– 64 Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

Porcentaje de la población de la muestra 60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0 Menos de 10.000

10.000– 19.999

20.000– 34.999

35.000 o más

Edad 65 años y más Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

40

60 50

30 40 20

30 20

10 10 0

0 Menos de 10.000

10.000– 19.999

20.000– 34.999

Discusión Conclusiones claves: efecto e impacto de la situación socioeconómica en la salud

Ingreso familiar anual (US$)

Porcentaje de la población de la muestra

inferior a US$ 10.000 sufren discapacidades. Por otra parte, si bien la prevalencia de discapacidad fue similar en los varones y mujeres blancos y negros del mismo nivel de ingreso pertenecientes al grupo de edad de 45 a 65 años, no ocurrió igual en el grupo de 65 años o más, en el que la prevalencia de discapacidad fue mayor en los negros (varones y mujeres) (véanse los Cuadros 2 y 3). En este último grupo, las mujeres negras notificaron las mayores tasas de discapacidad en todos los estratos de ingresos, mientras que en el estrato más bajo, las mujeres blancas notificaron la tasa más baja, aunque constituyen una gran fracción de la población que vive con ingresos inferiores a US$ 10.000. Sin embargo, entre las personas de 45 a 64 años, la prevalencia de discapacidad fue mayor en los varones (blancos y negros) de todos los estratos de ingresos, excepto el más alto, que entre las mujeres. Esto parece sugerir que gran parte de la prevalencia de la discapacidad femenina podría hallarse más relacionada con el ingreso que con el género en este grupo de edad.

35.000 o más

Ingreso familiar anual (US$) Prevalencia de discapacidad Porcentaje de la población de la muestra Fuente: basada en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

En este estudio, consideramos los efectos de la situación socioeconómica en la salud desde una perspectiva poblacional (Rose 1992). Todos los grupos de edad, raza/etnia, género e ingreso revelan un potente efecto del ingreso en la salud, evidente también con los dos marcadores del estado de salud utilizados, la mortalidad prematura y la discapacidad. De manera constante, la vida de los que tienen ingresos menores se asocia a más discapacidad y menos salud, y su muerte se produce a edades más jóvenes, en comparación con sus homólogos más ricos. Al igual que en otros estudios, nuestras conclusiones indican que los efectos nocivos para la salud parecen verse potenciados por los grados crecientes de privaciones. Nuestras conclusiones coinciden también con las de otras investigaciones sobre situación socioeconómica y raza/etnia. Por ejemplo, una publicación reciente estableció que la esperanza de vida de los blancos es superior a la de los negros en todos los niveles de ingreso. Además, a los 45 años, las mujeres negras con ingresos de US$ 25.000 o superiores pueden esperar 3,8 años más de vida, en comparación con las que tienen ingresos inferiores a US$ 10.000 (National Center for Health Statistics 1998). Como señalan otros estudios que examinan las diferencias de salud según la raza/etnia y el género en cada

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

125

Cuadro 2 Prevalencia de discapacidad en adultos de 45– 64 años de edad, según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988– 1990

Nivel de ingreso familiar y categoría social Menos de US$ 10.000 Mujeres negras Mujeres blancas

Proporción de la

Prevalencia de

Población (miles

población de la

discapacidad

de habitantes)

muestra (porcentaje)

(porcentaje)

3.206

8,79

56,72

533

1,46

56,70

1.511

4,14

53,90

Varones negros

293

0,80

60,10

Varones blancos

869

2,38

60,50

6.262

17,18

33,36

559

1,53

31,50

3.149

8,64

30,40

US$ 10.000– 19.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros Varones blancos US$ 20.000– 34.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros

417

1,14

32,40

2.137

5,86

38,40

9.628

26,41

21,27

478

1,31

18,00

4.580

12,56

20,90

453

1,24

21,90

Varones blancos

4.117

11,29

22,00

US$ 35.000 o más

17.361

47,62

13,27

Mujeres negras

449

1,23

15,10

7.580

20,79

13,50

500

1,37

11,00

8.832

24,23

13,10

Mujeres blancas Varones negros Varones blancos

Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

estrato socioeconómico (Krieger et al. 1993; Williams y Collins 1995), los efectos del ingreso en la mortalidad prematura y la discapacidad varían tanto con la raza/etnia como con el género. Por ejemplo, dentro de cada estrato socioeconómico, los negros generalmente pierden más años de vida que los blancos y los varones pierden más años de vida que las mujeres. En términos de mortalidad prematura, los varones negros del estrato de ingreso más bajo tienen un futuro peor que el de cualquier otro grupo. Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas relacionadas con los niveles de discapacidad entre blancos y negros de 45 a 64 años pertenecientes a los mismos estratos de ingresos. Sin embargo, en el grupo de 65 años o más, dentro de cada estrato de ingreso los grados más altos de discapacidad correspondieron a las mujeres de raza negra, mientras que las de raza blanca mostraron los niveles más bajos. El patrón de constataciones según el género depende también del resultado de salud consi-

derado. Así, las diferencias entre varones y mujeres según los estratos de ingreso fueron menos constantes cuando el indicador utilizado fue la discapacidad que cuando se empleó la mortalidad prematura. Para comprender mejor la influencia global de la situación socioeconómica en la salud, conviene tener en cuenta tanto la magnitud de los efectos como el tamaño del grupo en que tienen lugar. El índice de la pendiente de desigualdad puede interpretarse como el efecto absoluto del paso del grupo de menor al de mayor ingreso, tomando en cuenta la distribución real de los ingresos. Este estudio, basado en una muestra representativa de la población estadounidense, revela que los ingresos bajos incrementaron significativamente el riesgo de mortalidad prematura y discapacidad, pese al hecho de que los grupos de ingresos más bajos comprendían, a menudo, menos personas. Aunque el efecto de la situación socioeconómica en la salud muestre una estabilidad relativa, su impacto

126

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 3 Prevalencia de discapacidad en adultos de edad igual o superior a 65 años, según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988– 1990

Nivel de ingreso familiar y categoría social Menos de US$ 10.000 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros Varones blancos US$ 10.000– 19.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros Varones blancos US$ 20.000– 34.999 Mujeres negras Mujeres blancas Varones negros

Proporción de la

Prevalencia de

Población (miles

población de la

discapacidad

de habitantes)

muestra (porcentaje)

(porcentaje)

5.532

25,06

48,83

599

2,71

55,90

3.380

15,31

46,60

296

1,34

53,40

1.257

5,69

50,40

7.642

34,62

38,88

316

1,43

45,30

3.948

17,88

37,50

293

1,33

43,00

3.085

13,97

39,60

5.195

23,53

33,01

112

0,51

36,60

2.582

11,70

31,60

103

0,47

32,00

Varones blancos

2.398

10,86

34,40

US$ 35.000 o más

3.708

16,80

28,52

Mujeres negras

77

0,35

36,40

1.737

7,87

29,60

70

0,32

32,90

1.824

8,26

27,00

Mujeres blancas Varones negros Varones blancos

Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

varía significativamente en función de la distribución del ingreso (o del indicador de situación socioeconómica elegido) en una población dada. Puesto que la desigualdad de ingresos en los Estados Unidos va en aumento, la evaluación y el seguimiento de los cambios experimentados por la distribución del ingreso resulta especialmente valiosa para diseñar políticas efectivas capaces de corregir los efectos de la situación socioeconómica en la salud. Por ejemplo, en nuestro examen de la discapacidad en la población estadounidense durante los años 1988–1990, observamos una notable diferencia de ingresos entre los ciudadanos de 45 a 64 años y los de 65 años o más. Esta diferencia de distribución entre personas más y menos jóvenes existía también en la población estadounidense de 1980. La cantidad de personas con ingresos bajos tendía a ser mayor en el grupo de 65 años o más, sobre todo en las mujeres. Puesto que las personas con ingresos bajos tienden a soportar una carga desproporcionada de mala salud,

el problema afecta sobre todo a los negros y a las mujeres de edad avanzada, que tienen mayores probabilidades de percibir bajos ingresos. Pese a la riqueza de los Estados Unidos y a la proporción del PNB que se destina a la salud, una proporción inaceptablemente elevada de su población carece de buena salud y la distribución de esta desventaja está determinada socialmente. Del examen conjunto del efecto y del impacto de la situación socioeconómica en la salud surgen algunas conclusiones inesperadas. Por ejemplo, estudios previos han sugerido que, en las poblaciones de edad avanzada, las mujeres presentan mayores grados de discapacidad que los varones (Guralnik et al. 1996); sin embargo, nuestro trabajo indica que las tasas de prevalencia de discapacidad suelen ser mayores en los varones de 45 a 64 años (tanto blancos como negros), en comparación con las mujeres y para todos los estratos de ingreso, salvo en el más alto. No obstante, los datos de distribución del ingreso sugieren que los ciudadanos con

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud ingresos más bajos son en gran parte mujeres y que estas mujeres con bajos ingresos tienen más probabilidades de sufrir discapacidad. Así pues, el impacto de la discapacidad es mayor en las mujeres de 45 a 64 años pertenecientes a los estratos de menores ingresos que en los varones, aunque las tasas de prevalencia masculina sean más altas. Las diferencias de la distribución del ingreso pueden no quedar totalmente controladas aunque se incluya la situación socioeconómica como covariable de los análisis de género y discapacidad. En este estudio, la estratificación simultánea de la raza/etnia, el género y la edad permitió comprender mejor la distribución del ingreso a través de condiciones sociales importantes. Así, los estudios sobre las variaciones de la discapacidad entre los géneros que no toman en consideración el efecto de confusión potencial derivada del ingreso para los varones y mujeres podrían estar sesgados. También podría admitirse que el ingreso es un factor mediador en la relación entre género y salud. Se necesitan nuevos estudios para confirmar este resultado, con un control más estricto de los efectos de la edad.

Posibles sesgos y limitaciones La falta de disponibilidad de datos pertinentes limita en gran medida la investigación tanto del efecto como del impacto de la situación socioeconómica en la salud (para una revisión, véase Krieger et al. 1997b). Por ejemplo, en nuestro análisis, aunque hubiésemos preferido usar una información más reciente, nos vimos obligados a emplear los datos recogidos entre 1975 y 1985 para calcular los APVP. No obstante, puesto que las desigualdades de ingreso siguieron aumentando a lo largo del último decenio, confiamos en la validez de la dirección de los efectos que encontramos, aunque hayamos podido subestimar en cierta medida su magnitud. Si bien la investigación sugiere que el ingreso familiar proporciona información de importancia acerca de las desigualdades sociales y de salud (Coulter y Guralnick 1959; Nagi y Stockwell 1973), preocupa hasta cierto punto el uso de este como indicador de la situación socioeconómica. La variable ingreso familiar no contiene ajustes en función del tamaño de la familia ni se adapta a las diferentes estructuras familiares (familia monoparental, familia ampliada, etc.), que pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo (Duncan 1996) y que pueden no reflejar correctamente el poder adquisitivo o el ingreso accesible a cada miembro de la familia (Williams et al 1997). Por ejemplo, los bienes y servicios puestos a disposición de los blancos y residentes de los vecindarios ricos estadounidenses suelen ser de mayor calidad y menor precio que los accesibles

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a los negros y residentes de los vecindarios más pobres (McIntyre et al. 1993; Kaplan 1996). También podrían existir limitaciones asociadas a errores potenciales de la clasificación racial/étnica. Ciertos investigadores plantean el problema de la calidad de estos datos (por ejemplo, Hahn 1992; Williams et al. 1994). Así, puesto que la distribución de una población de estudio en diferentes categorías raciales/étnicas varía en función de la técnica de evaluación, podría haber notables diferencias entre la autonotificación del encuestado y la evaluación de un observador. Además, los datos sobre otros grupos raciales/étnicos distintos a los blancos y los negros son muy escasos. También es importante observar que la situación socioeconómica no debe ser usada en sustitución de la raza/etnia. Aunque pueda haber correlación entre ambas, diversos estudios demuestran que los efectos de una no pueden explicarse totalmente por la otra (Krieger y Fee 1994). Como los datos aquí presentados sugieren, la salud de los negros tiende a ser peor que la de los blancos incluso dentro de un mismo estrato de ingreso. Nuestros análisis se vieron limitados, además, por el carácter transversal de los datos sobre discapacidad. En consecuencia, cierto componente de su asociación con el ingreso podría ser una función de causalidad inversa, pues es probable que algunos de los enfermos o discapacitados no pudieran trabajar. Desde luego, la mala salud afecta significativamente al ingreso. De igual modo, parte de la variación de los APVP podría ser debida a diferencias de acceso a la asistencia sanitaria. No obstante, según estudios longitudinales y prospectivos efectuados en otras poblaciones, es improbable que la causalidad inversa o el acceso a la asistencia sanitaria expliquen por completo nuestros resultados (Rose 1992; Seeman et al. 1994; Guralnik et al. 1996). Otra limitación del presente estudio podría deberse a que nuestros análisis de la mortalidad prematura no consideraron la estructura de edades de la población. Sin embargo, muchas de las diferencias asociadas a la edad se producen a edades inferiores a las que fueron incluidas en nuestros cálculos por escasez de datos. Además, acumulamos el número de años de vida perdidos hasta los 75 años por cada grupo y nuestras cifras resultaron compatibles con las diferencias de esperanza de vida entre grupos halladas por otros investigadores. Así pues, creemos que nuestras conclusiones reflejan con exactitud la dirección de los efectos encontrados. Por último, los efectos de la desigualdad social podrían no ser iguales para todos los tipos de resultados finales en salud. En nuestros análisis, nos vimos

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obligados a centrarnos en solo dos de estos resultados, la mortalidad prematura y la discapacidad. Los factores sociales pueden influir en la salud a través de procesos multifacéticos y dinámicos y el examen de un único resultado podría impedir conocer toda la profundidad de sus efectos. Puesto que las causas sociales de la enfermedad abarcan recursos que son determinantes significativos de numerosos factores de riesgo, esas causas fundamentales derivan en múltiples resultados en salud (Link y Phelan 1995). Las consecuencias de las desigualdades sociales para la salud podrían comprenderse mejor considerando muchos otros resultados además de la mortalidad prematura, tales como la salud mental, el envejecimiento saludable, el bienestar positivo y la incidencia de determinadas enfermedades. Nuestros conocimientos mejorarían también si se examinaran las tendencias del efecto y el impacto del gradiente socioeconómico en la salud en función del tiempo, aunque en la actualidad sea imposible efectuar estos análisis por escasez de los datos disponibles.

Vías La forma en que la situación socioeconómica opera para influir en los resultados en salud no ha sido dilucidada en su totalidad (Anderson y Armstead 1995; Kaplan 1995a), aunque se sabe que comporta una amplia gama de factores físicos, ocupacionales, ambientales, conductuales, sociales y psicológicos (Krieger et al. 1993; Kaplan 1995b; Link y Phelan 1995; Ross y Wu 1995). Intentando comprender la manera en que las desigualdades sociales influyen en la salud podremos empezar a corregir algunas de esas desigualdades. En teoría, es posible que el nexo empírico de unión entre la situación socioeconómica y la salud refleje tan solo una asociación espuria y que tanto la salud como la situación socioeconómica sean consecuencia de factores subyacentes determinados genéticamente. Como alternativa, la hipótesis del descenso social sugiere que los efectos de la situación socioeconómica en la salud podrían deberse a la movilidad social descendente de las personas con mala salud. Sin embargo, de los resultados de distintos estudios se deduce que ninguna de estas explicaciones es satisfactoria (Wilkinson 1986; Adler et al. 1994). Ahora revisaremos someramente algunos de los mecanismos (o vías) por los que los distintos aspectos de la situación socioeconómica (medida por distintos parámetros) podrían influir en la salud, sumados a la carencia de bienes materiales. Basada en la premisa de que la educación es un componente esencial de la situación socioeconómica, la perspectiva de la ventaja acumulada argumenta que el

logro educativo incrementa unos recursos que se acumulan a lo largo de toda la vida y que, en última instancia, aumentan la diferencia socioeconómica de salud entre las personas de mayor edad, en comparación con las más jóvenes (Merton 1968; Ross y Wu 1996). Ross y Wu (1996) sugieren que el logro educativo influye de una manera más próxima en los determinantes de la salud. Por ejemplo, es más probable que las personas bien formadas tengan más recursos económicos (empleos fijos, trabajo gratificante, mayores ingresos) y más recursos psicosociales (mayor sensación de control personal y apoyo social), y adopten comportamientos más saludables (mayor probabilidad de que hagan ejercicio, beban moderadamente y reciban atención médica preventiva; menor probabilidad de fumar) (Ross y Wu 1995). Así, acumulando estos recursos favorables a la salud a lo largo de su vida, los mejor educados tenderían a disfrutar de una mejor salud (Blane 1995, Ross y Wu 1995). Otros argumentan que la propia desigualdad de ingresos es nociva para la salud de la población (Wilkinson 1996; Kawachi y Kennedy 1997b; Kawachi et al. 1999). En los países más ricos, el parámetro que parece predecir en forma más fidedigna la esperanza de vida es la magnitud de la privación relativa, medida por el tamaño de la diferencia de ingresos entre ricos y pobres (Wilkinson 1992; Kawachi y Kennedy 1997b). También la situación socioeconómica personal, más que el simple nivel absoluto, podría guardar una correlación importante con la salud (Wilkinson 1992; Kawachi et al. 1994). Se han propuesto diversos mecanismos por los que la desigualdad de los ingresos influiría en la salud, tales como la escasa inversión en capital humano (Kaplan et al. 1996), la erosión de la cohesión social y del capital social (Wilkinson 1996; Kawachi et al. 1997) y las consecuencias potencialmente dañinas de la frustración causada por la privación relativa (Kawachi et al. 1994). Si los distintos grupos sociales (por ejemplo, varones negros en comparación con mujeres blancas) presentan sistemáticamente resultados en salud diferentes, habrá que pensar que sus opciones a una vida saludable se ven limitadas por la realidad de una desigualdad social persistente (y por los procesos sociales que la perpetúan). Estas opciones limitadas se manifiestan a través de las experiencias de la discriminación, el hecho de vivir y trabajar en condiciones adversas, el estrés y el acceso a la asistencia sanitaria y están mediadas por distintos recursos sociales, psicológicos, culturales y religiosos, influidos a su vez por la pertenencia a estos grupos (Williams et al. 1994). La pertenencia a un grupo, definida según las distintas

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud categorías sociales, se asocia con una identidad social, con un conjunto de obligaciones y con un acceso a los recursos que, en forma individual o en conjunto, pueden influir en los resultados en salud. Para aclarar cómo la pertenencia a una categoría social específica influye en la salud, necesitaríamos desentrañar las ramificaciones psicológicas y sociales de esa pertenencia y examinar sus efectos en la salud. Por ejemplo, se sabe que factores psicosociales tales como la sensación de control, la hostilidad, la confianza en uno mismo, la soledad y el aislamiento guardan una relación constante tanto con la situación socioeconómica como con la salud (Adler et al. 1994; Anderson y Armstead 1995). También ocurre que ciertos grupos (por ejemplo, los negros) tienen más probabilidades de sufrir discriminación (y el estrés resultante), con los consiguientes efectos negativos para su funcionamiento psicológico y fisiológico (Anderson et al. 1989; Krieger y Sidney 1996; Williams et al. 1997). Además, las personas con menos recursos podrían verse expuestas a mayores niveles de estrés o ser más vulnerables a los fenómenos que lo causan y, por tanto, es más probable que experimenten resultados adversos en salud (Thoits 1982).

Recomendaciones Hemos intentado integrar la desigualdad de la estructura social con la desigualdad de los resultados en salud para conocer mejor la injusticia relativa y la carga de mala salud de los Estados Unidos. Desde una perspectiva poblacional, la aparición de enfermedades y la exposición frecuente a estas, reflejan la conducta y las circunstancias de toda una sociedad y “un cambio moderado y asequible de la población en su conjunto podría reducir en gran medida el número de personas con problemas importantes [...] pues muchas personas expuestas a un riesgo pequeño generan más enfermedad que unas pocas expuestas a un gran riesgo” (Rose 1992). Para llevar a la práctica programas que pudieran cambiar la distribución del riesgo en una población, sería preciso comprender las características de la distribución de la población según los condicionantes sociales y los resultados en salud (Rose 1992). Nuestros resultados sugieren que la carga de enfermedad es muy superior al efecto de la mala salud desproporcionada de los muy pobres. Algunas de las estrategias que pretenden desplazar la distribución global o reducir las disparidades podrían ser, en última instancia, más efectivas que las centradas tan solo en el extremo de la distribución (por ejemplo, los que viven en la pobreza). Así, las políticas orientadas a corregir la creciente desigualdad de la distribución de los ingresos podrían

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ejercer un impacto considerable en las desigualdades de salud (Kennedy et al. 1996; Kawachi y Kennedy 1997a). Podrán tomarse decisiones más informadas cuando se disponga de mayor conocimiento tanto sobre el efecto como sobre el impacto. Una de las claves para documentar y evaluar sistemáticamente la manera en que la situación socioeconómica, la raza/etnia, el género y la edad se combinan para producir desigualdades sociales de salud consistirá en obtener mejores datos para responder a estas preguntas críticas. Esta información nos permitirá incorporar a las políticas el conocimiento de que algunas diferencias de género y raciales/étnicas se deben a diferencias de situación socioeconómica, así como considerar también los efectos directos e indirectos de esta última. En una revisión reciente, Krieger y sus colegas (1997b) efectuaron diversas recomendaciones acerca de la medición de la clase social y otros aspectos de la situación socioeconómica con fines de investigación y vigilancia de salud pública. Así, recomiendan incluir medidas constantes de la situación socioeconómica en todas las bases de datos de salud pública, usar medidas bien fundadas de la situación socioeconómica prestando una meticulosa atención al nivel de medición, tener en cuenta los efectos del contexto y los análisis en niveles múltiples y considerar las vías por las que la situación socioeconómica y otros factores sociales pueden influir en la salud. Dados los muchos caminos que puede seguir esta influencia, también sería esencial que las políticas evaluaran detenidamente los efectos de exposiciones que tienen lugar en los primeros años de la vida, en comparación con las de la edad adulta, ya que las experimentadas durante la infancia pueden influir en la dinámica de la vida adulta en lo que se refiere a la posición social alcanzada. En consecuencia, la monitorización del estado de salud en relación con la situación socioeconómica es fundamental tanto en los Estados Unidos como en muchos otros países. Las políticas destinadas a mejorar la salud de la población podrían ser también más efectivas si tomaran en consideración el gradiente completo de salud en relación con los ingresos familiares, y no solo el extremo de este. Por ejemplo, calculemos los ingresos de una familia de tres miembros residente en una ciudad mediana de Massachusetts: esta familia, con prestaciones de la seguridad social y cupones para comida ganará alrededor de US$ 10.272 al año. El nivel federal de pobreza está establecido hoy en US$ 13.330. Las políticas actuales incentivan mucho el trabajo. Si el que encabeza la unidad familiar consigue trabajar y ganar el salario mínimo, con una ocupación a jornada completa y accediendo a un crédito fiscal por remuneración

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percibida, obtendrá US$ 14.017 (Gerwin 1998). Es cierto que estos ingresos sitúan a la familia US$ 700 por encima del nivel de pobreza, pero también lo es que el trabajo supondrá, probablemente, gastos adicionales relacionados con el transporte, el seguro de enfermedad y el cuidado de los hijos, de modo que la familia permanecerá muy cerca del nivel de pobreza. El riesgo para la salud de las familias de la clase trabajadora con ingresos próximos al salario mínimo sigue siendo considerable. Este ejemplo demuestra que una política centrada solo en el extremo de la distribución del ingreso, aunque importante, difícilmente resolverá los problemas relacionados con el gradiente observado de mortalidad, sobre todo en lo que se refiere a las familias de clase media-baja. Los Estados Unidos no cuentan con políticas que faciliten la aproximación de las familias a la mediana del ingreso o incluso a niveles modestos de autoabastecimiento. Además, las políticas de los sectores público y privado relacionadas con el empleo y la familia podrían permitir a los adultos cuidar a sus dependientes, manteniendo sus compromisos laborales a largo plazo. Otras, relacionadas con la vivienda, el impuesto sobre el ingreso o la revitalización de los barrios podrían reducir también las desigualdades de salud derivadas de las desigualdades sociales. El siguiente paso fundamental deberá ser integrar las disciplinas relacionadas con la política con las visiones epidemiológica y de salud pública. En esta época de creciente desigualdad de ingresos en los Estados Unidos y en otros países, es aún más importante documentar las desigualdades contingentes de salud, con el fin de incitar a la acción para reducir estas desigualdades y mejorar la equidad en la salud. Una perspectiva poblacional podría informar la investigación sobre la equidad en salud y las desigualdades sociales. Provistos de este conocimiento, y sabiendo quién soporta la carga de la mala salud, podremos afrontar la cuestión de la falta de equidad en la salud de una forma dirigida y general.

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C A P Í T U L O 1 0

Niños de una comunidad rural chilena, en la escuela. Fuente: Paul Smith/Panos

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio JEANETTE VEGA, ROLF DIETER HOLLSTEIN, IRIS DELGADO, JUAN C. PÉREZ, SEBASTIÁN CARRASCO, GUILLERMO MARSHALL Y DEREK YACH

tente y sostenido durante los años 1980 y 1990 (la tasa de crecimiento anual del producto interno bruto [PIB] creció más de 5% anual en 1991–1996) (CEPALC 1997; PNUD 1998). Chile no solo fue el primer país de la región americana que se embarcó en un proceso de reforma económica estructural (iniciado en 1981), sino que su programa de reforma fue también el más radical. Desde mediados del decenio de 1980, Chile experimentó un crecimiento rápido y sostenido. Al mismo tiempo, el gasto social como porcentaje del PIB aumentó de 13,1% en 1990–1991 a 13,4% en 1994–1995, y la tasa de desempleo disminuyó de 11,7% en 1980 a 7,0% en 1996. El nivel de pobreza se recortó desde 45% de la población en 1987 hasta 23% en 1996. Desde 1980, la administración chilena está descentralizada en 13 regiones políticas y administrativas desde el norte hasta el sur, a su vez divididas en provincias y comunas (de las que existen 335). Un gobernador nombrado por el Presidente de la República y un consejo de representantes de las distintas organizaciones comunales y regionales constituyen el gobierno local de cada una de estas regiones. La misión del gobierno regional consiste en promover el desarrollo social, cultural y económico de su región y en administrar el presupuesto anual, asignado como porcentaje del presupuesto nacional. Además, cada región recibe anualmente un porcentaje del presupuesto total para inversiones públicas, que constituyen el Fondo Nacional de Desarrollo Regional. Los que critican el modelo chileno destacan las crecientes desigualdades de la distribución del ingreso. La participación de los pobres en el ingreso experimenta una erosión lenta pero persistente. En 1996, el decil más pobre de la población disponía de 1,4% del ingreso

E

n Chile, el rápido cambio social y económico producido, combinado con datos de salud de calidad relativamente alta, proporciona una oportunidad excelente para estudiar la relación entre estado socioeconómico y mortalidad en un país de ingreso medio. Si bien los indicadores sociales y económicos en su conjunto están mejorando en el ámbito nacional, existen signos inquietantes de que las diferencias socioeconómicas de ingreso y salud se están ampliando. La hipótesis fundamental de este capítulo es que, pese al crecimiento económico global y a la mejora del estado de salud global de Chile, las desigualdades de salud son grandes y cada vez mayores. Este incremento guarda una relación temporal con la ampliación de las desigualdades de ingreso asociadas a las reformas estructurales y a los procesos de liberalización económica producidos durante los últimos 15 años. Sin embargo, un aspecto de especial importancia para el diseño de políticas sociales más generales es que la tendencia a la expansión de las desigualdades de salud está siendo contrarrestada por el gran papel que desempeña la educación en la prolongación de la esperanza de vida de los adultos. Tomando en cuenta el contexto macroeconómico en evolución, este capítulo explora los datos más recientes sobre los factores subyacentes a las desigualdades de salud en Chile mediante análisis tanto de nivel individual como ecológico.

Crecimiento económico y pobreza El modelo de la economía chilena se cita a menudo como ejemplo de desarrollo a seguir por otras naciones, pues el país experimentó un crecimiento económico po133

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Chile

Población total (millones de habitantes), 1997

14,6

Índice de desarrollo humano, 1999

0,844

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

34

Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

11 12.730

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

2,3

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

total, mientras que el más rico gozaba de más de 40%. Así, pese al crecimiento económico y a la caída de las tasas de pobreza, la distorsión de la distribución del ingreso empeoró considerablemente desde el comienzo de las reformas. En consecuencia, los elevados niveles de desigualdad de ingreso prevalentes a mediados de los años ochenta persisten, mientras que la significativa reducción de la pobreza procede sobre todo del crecimiento económico (PNUD 1998).

Educación y empleo Con la desaparición del gobierno militar de Pinochet y el advenimiento de la democracia en 1990, la educación pasó a ser la prioridad fundamental de la agenda social. Se alcanzó un consenso social sobre la importancia de la reforma educativa, a la vez como mecanismo para equilibrar las oportunidades sociales y como medio para incrementar la competitividad internacional del país. Desde 1990, el gobierno duplicó el gasto en educación pública y reestructuró el currícu-

lum educativo para reducir las diferencias de calidad que existían entre las escuelas públicas y privadas. Por ejemplo, se establecieron exámenes normalizados nacionales después de los grados cuarto y octavo en una muestra representativa de escuelas públicas y privadas, y se instalaron computadoras en las escuelas (y, más tarde, se las conectó a Internet). En la actualidad, los colegios privados constituyen solo 8% del total, mientras que 57% son comunales y 35% son escuelas privadas subvencionadas por el gobierno, generalmente en zonas donde las comunas no pueden afrontar las demandas educativas de su población. Los datos de la encuesta domiciliaria periódica nacional, la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN), obtenidos de una muestra representativa de todo el país, indican que entre 1987 y 1994 disminuyeron las diferencias relativas y absolutas entre los niveles educativos medios alcanzados por los quintiles extremos de ingreso. Durante este período, la educación media (en años) del quintil más pobre aumentó en 12,3% y la del quintil más rico, en 5,2%. Conviene recordar, no obstante, que en 1994, el promedio de escolarización formal del quintil más pobre fue de solo 7,3 años, mientras que el del más rico, con 12,2 años, sumó casi el doble. En la actualidad, la población activa comprende 40% de la población total, y de ella, 94% tienen empleo y 6% se encuentran desocupados. Desde mediados de los años ochenta, la duración del empleo aumentó en 4,5 años como promedio y la duración del desempleo disminuyó a 3 meses, lo que sugiere mayor estabilidad laboral. La mayoría de los desocupados son mujeres y grupos de población más joven, y se encuentran en el quintil de menores ingresos. En Chile se comprobó una fuerte correlación entre educación, ocupación e ingreso. Un análisis reciente de la encuesta domiciliaria periódica (Ministerio de Planificación 1996) demostró una estrecha correlación entre los ingresos medios y los años de educación formal. Además, el incremento del ingreso fue más pronunciado tanto en los que completaron la educación secundaria como en los licenciados universitarios. La educación presenta también una marcada asociación con la categoría ocupacional; cada una de estas categorías tiene un perfil educativo específico que, a su vez, se asocia al nivel de ingresos.

Estado de salud en Chile La mitad de la población total de Chile se concentra en dos de las 13 regiones políticas y administrativas del

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio país, Valparaíso y la zona metropolitana de Santiago, que constituyen solo 4% del territorio nacional. Las menores densidades de población se encuentran en los extremos norte y sur del país. El crecimiento medio anual de la población fue de 1,7% durante el período 1985–1990 y de 1,6% en los años 1990–1995; este descenso se debió, sobre todo, a la menor tasa de fertilidad y la baja inmigración. Los indicadores globales de salud, tales como la esperanza de vida y la mortalidad infantil, experimentan una mejoría constante desde hace 20 años. La tasa de mortalidad infantil descendió de 32 por 1.000 nacidos vivos en 1980 a 11,1 por 1.000 en 1996 (INE 1998a,b) y la esperanza de vida aumentó de 67,4 años en 1980 a 74,4 en 1996. Sin embargo, se ignora si todos los grupos socioeconómicos se han beneficiado por igual de estos progresos. Las causas principales de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares que, en conjunto, representan 58% de todas las defunciones. Las neoplasias malignas ocupan el segundo lugar global y el primero entre las mujeres. La mortalidad por enfermedades infecciones y complicaciones perinatales disminuyó a lo largo del tiempo, al igual que las tasas de enfermedades metabólicas, endocrinas y nutricionales, gracias sobre todo a la disminución de la mortalidad por diabetes. Las lesiones, los accidentes y la violencia son problemas cada vez más graves y en la actualidad ocupan una elevada posición entre las causas de muerte y hospitalización. Las enfermedades crónicas notificadas con mayor frecuencia en la población son las cardiovasculares, en especial la hiCuadro 1 Adultos de edad igual o superior a 20 años según nivel educativo, Chile, 1986, 1991 y 1995 (en porcentaje) Años de escolarización

1986

1991

1995

Varones 0

6,1

4,8

3,9

1– 8

50,2

45,6

41,7

9– 12

32,7

25,5

37,4

13 o más

11,0

14,1

17,0

Mujeres 0

7,2

5,8

4,7

1– 8

50,8

46,5

42,5

9– 12

33,1

34,8

35,6

8,9

12,9

17,2

13 o más

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

135

pertensión arterial, las reumáticas (con predominio de los problemas de la espalda y articulares), la diabetes mellitus, la bronquitis crónica, los trastornos mentales, la úlcera péptica y la epilepsia (MINSAL 1998). El objetivo de nuestro trabajo fue examinar la magnitud en que el nivel educativo actúa como mecanismo causal en la distribución de la carga de mortalidad prematura y en la estratificación de la esperanza de vida. Al utilizarse análisis individuales y ecológicos, el estudio adoptó un diseño de niveles múltiples, que comprende una comparación entre los estudios de mortalidad transversales “no relacionados” nacionales de tres períodos distintos y el análisis ecológico de la esperanza de vida por comunas para el período 1988–1996. El análisis siguiente examina las tendencias de la esperanza de vida y la mortalidad basada en personas agrupadas según su nivel de educación, usando cálculos comparables de tres momentos en el tiempo. A continuación, se desarrolla un análisis ecológico de la esperanza de vida por comuna y sexo para el período 1988–1996.

Resultados Análisis individual: educación y esperanza de vida El número medio de años de educación de la población chilena adulta aumentó entre 1985 y 1996. Como demuestra el Cuadro 1, se produjo un ascenso de la participación relativa de la población, tanto masculina como femenina, que alcanzó los dos niveles educativos más altos. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, hubo un incremento del número absoluto de personas en los tres grupos educativos superiores, mientras que el grupo sin educación descendió en términos tanto relativos como absolutos. La comparación entre varones y mujeres no permite discernir diferencias sistemáticas entre ellos en lo que a la educación se refiere. El Cuadro 2 muestra la esperanza de vida prevista en función de la edad, o esperanza de vida temporaria, entre los 20 y los 69 años de edad de varones y mujeres según su nivel de educación (véase el Recuadro 1). Entre estas dos edades, la esperanza de vida aumentó en ambos sexos durante el período estudiado, 0,4 años en las mujeres (47,4 a 47,8 años) y 0,5 años en los varones (45,1 a 45,6 años). Las personas menos educadas presentan una esperanza de vida temporaria inferior a la de las más educadas y estas diferencias aumentaron progresivamente de 1985–1987 a 1994–1996: de 6,3 a 8,7 años en los varones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres (véase el Cuadro 2). En general, la esperanza de vida

136

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 2 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985– 1996 (años) Cambio Años de escolarización

1985– 1987

1990– 1992

1994– 1996

1985– 1996

Varones 0

41,5

40,7

39,5

– 2,0

1– 8

44,8

44,7

44,7

– 0,1

9– 12

45,1

45,4

45,6

0,5

13 o más

47,7

47,8

48,1

0,4

Total

45,1

45,4

45,6

0,5

6,3

7,2

8,7

2,4

– 0,3

Diferencia entre los grupos con mayor y menor nivel educativo

Mujeres 0

44,9

44,5

44,6

1– 8

47,3

47,5

47,6

0,3

9– 12

47,9

47,9

47,9

0,0

13 o más

48,5

48,7

49,1

0,6

Total

47,4

47,5

47,8

0,4

3,6

4,2

4,5

0,9

Diferencia entre los grupos con mayor y menor nivel educativo Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

temporaria de los grupos con mayor nivel educativo aumentó a lo largo del tiempo, mientras descendía en los menos educados. En el grupo sin educación, la esperanza de vida de los varones descendió en 2,0 años,

mientras que en los grupos más educados aumentó en 0,4 años. En cuanto a las mujeres, la esperanza de vida temporaria del grupo sin educación disminuyó en 0,3 años y en el más educado se incrementó en 0,6 años.

RECUADRO 1: MÉTODOS APLICADOS A LOS ANÁLISIS INDIVIDUALES Para evaluar las tasas de mortalidad según la edad y el sexo y específicas de causa de la población con edad igual o superior a 20 años de los períodos 1985–1987, 1990–1992 y 1994–1996 se utilizaron los criterios de causa de muerte de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª revisión) para el período 1985–1996 junto con proyecciones de población anuales basadas en los censos realizados entre 1982 y 1992 (INE CELADE 1995). Las tasas de mortalidad de los tres períodos se relacionaron con los “años de educación completados” (ninguno, 1–8, 9–12 y 13 o más) (Instituto Nacional de Estadísticas). Los menores de 20 años fueron excluidos del estudio a causa del gran dinamismo de la variable educación en la población escolarizada. Con arreglo a estas tasas de mortalidad, se computaron para personas mayores de 20 años la probabilidad de morir, la esperanza de vida en distintas edades, la esperanza de vida temporaria entre los 20 y los 69 años de edad y las

tasas de mortalidad directamente ajustadas a las poblaciones masculina y femenina de Chile de 1992 (Reed y Merrell 1975). Se calcularon tablas vitales abreviadas basadas en una cohorte inicial de 100.000 supervivientes, como recomendaron Greville (1946) y Chiang (1984). La esperanza de vida temporaria (20–69) puede interpretarse como una función de la probabilidad de morir entre los 20 y los 70 años (Shkolnikov et al. 1998). Representa el número promedio de años que se espera viva una población dada de edades comprendidas entre 20 y 70 años, suponiendo probabilidades de muerte específica de edad similares a las actuales. Su valor es inferior al de la esperanza de vida a los 20 años porque no toma en consideración a los que viven y mueren después de los 70 años. No obstante, el uso de la esperanza de vida temporaria permite hacer comparaciones internacionales con países en los que la esperanza de vida no es tan alta como en Chile.

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio

137

Cuadro 3 Diferencia de la esperanza de vida temporaria entre mujeres y varones adultos de 20 a 69 años de edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985– 1996 (años) Cambio Años de escolarización

1985– 1987

1990– 1992

1994– 1996

1985– 1996

0

3,44

3,87

5,11

1,67

1– 8

2,51

2,78

2,90

0,39

9– 12

2,74

2,46

2,27

– 0,47

13 o más

0,82

0,89

0,96

0,14

Total

2,27

2,11

2,24

– 0,03

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

Dicho de otra manera, los varones del grupo con menor nivel educativo sufrieron una pérdida de esperanza de vida más de seis veces superior a la de las mujeres del mismo estrato durante el período considerado. De hecho, los diferenciales de la esperanza de vida temporaria entre géneros son mucho mayores en los niveles educativos más bajos (véase el Cuadro 3). En 1994–1996 se encontró una diferencia entre géneros de 5,1 años en el estrato más bajo, en comparación con 1 año de diferencia en los que gozaban de 13 o más años de educación formal. Excepto en los estratos educativos de 9 a 12 años, la diferencia de salud entre los géneros también aumentó a lo largo del tiempo. No obstante, dado el desplazamiento de la distribución de la población hacia grupos mejor educados, que a su vez muestran menores diferencias entre géneros, la diferencia total entre géneros se mantiene más o menos constante. Esta creciente diferencia de la salud a lo largo del tiempo en relación con la educación de varones y mujeres puede verse en la Figura 1 (véase también el Recuadro 2). Existe una clara relación inversa entre el nivel de educación y la esperanza de vida que se acentúa en el último período. Además, la Figura 1 muestra también en forma evidente la ganancia desproporcionada de salud de las mujeres con mayores grados de educación y el brusco deterioro de la de los varones no educados. Las Figuras 2 y 3 presentan las causas de mortalidad específicas de las edades y sus contribuciones a las diferencias de esperanza de vida entre los estratos de mayor y menor nivel educativo. En ellas pueden verse las cifras para varones y mujeres correspondientes al primer y último períodos de este estudio, 1985–1987 y 1994–1996. En los varones, las causas externas son las que contribuyen en mayor medida a las diferencias de esperanza de vida de todos los grupos de edad, hasta

los 55–59 años en 1985–1987, pues aportan 46% de la diferencia total de la esperanza de vida según el nivel de educación. Las causas externas son también el motivo principal de la menor esperanza de vida de los varones en 1994–1996, excepto en el grupo de edad de 65–69 años (véase la Figura 3). Dentro del gran conjunto de causas externas, los accidentes de tránsito, que aumentaron durante el período considerado en todos los grupos educativos, especialmente en los estratos más bajos, explican la diferencia en la esperanza de vida. Por el contrario, la frecuencia de suicidios y homicidios descendió en todos los grupos por igual. Las causas respiratorias contribuyen en segundo lugar a las diferencias de la esperanza de vida de los grupos de menor edad (hasta 44 años) de ambos períodos, pero son sustituidas por las digestivas en las edades medias (45–54 años) y, en los varones mayores de 54 años, por las cardiovasculares. La diferencia absoluta de la esperanza de vida medida en años entre los grupos educativos extremos aumentó para todas las causas durante el período, excepto para las neoplasias y las causas mal definidas. El incremento fue más acentuado en lo que concierne a las enfermedades cardiovasculares, que produjeron una diferencia de esperanza de vida de 0,37 a 0,62 años, mientras que la atribuida a los trastornos digestivos fue de 0,45 a 0,79 años. En las mujeres, las causas externas son también un factor importante en las diferencias de esperanza de vida según el nivel de educación (en los grupos de edad más joven en 1985–1987 y a todas las edades en 1994–1996) (véanse las Figuras 2 y 3). Sin embargo, la enfermedad cardiovascular (18%) explicó la diferencia de la esperanza de vida total a todas las edades durante el primer período. En dicho período, las causas externas solo contribuyeron con 9% a la diferencia

138

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Esperanza de vida a los 20 años de edad según nivel educativo en Chile, años seleccionados, 1985– 1996 Varones Años 70 13 o más años de escolarización 1994– 1996

60

1990– 1992

1– 8 años de escolarización

1985– 1987 9– 12 años de escolarización

50

Sin escolarizar

40 0

20

40

60

80

100

Percentil acumulativo de población según el nivel educativo

Mujeres Años 70 1994– 1996

1990– 1992

1– 8 años de escolarización

60

9– 12 años de escolarización 1985– 1987 13 o más años de escolarización

50 Sin escolarizar

40 0

20

40

60

80

100

Percentil acumulativo de población según el nivel educativo Nota: para comparar las diferencias entre grupos, las esperanzas de vida correspondientes a los distintos niveles de educación se sitúan en el punto medio del percentil pertinente de ese subgrupo y la población se ordena de menor a mayor estado educativo (Pappas et al. 1993; Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se sitúa en el centro de la abscisa de la gráfica. La proporción de la población de cada grupo de educación más alta se añade y sitúa en el punto medio respectivo. Los gráficos ajustan las unidades crecientes de logro educativo pues crean una escala relativa para cada subgrupo, con el fin de confirmar que los simples cambios del tamaño de la población no son los responsables del aumento aparente de la desigualdad. (Para una explicación más detallada, véase el Recuadro 2). Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

total según el nivel educativo. Por el contrario, explicaron 15% de la diferencia total de la esperanza de vida entre los grupos extremos en 1994–1996 y pasaron a ser la causa principal de desigualdad de esperanza de vida en las mujeres. La contribución de las causas externas a la diferencia de la esperanza de vida entre grupos de educación creció más del doble, de 0,3 a 0,7 años. Este incremento guarda relación, sobre todo, con el aumento de la frecuencia de los accidentes de tránsito en los tres estratos educativos inferiores y su disminución en el estrato más educado. Tras las causas “externas” se situaron las enfermedades respiratorias en los grupos de edad más joven, las neoplasias en las edades medias (35–40) y los procesos cardiovasculares después de los 45–49 años. Dentro del conjunto de las neoplasias, las de vesícula biliar y cuello del útero son las que más contribuyen a la diferencia de la esperanza de vida global según la educación, mientras que entre las causas cardiovasculares se destaca el accidente cerebrovascular. En resumen, el análisis de las diferencias de la esperanza de vida temporaria de los chilenos según sus causas revela varias tendencias importantes (véanse las Figuras 3 y 4): en primer lugar, las causas externas están pasando a ser un estratificador cada vez más importante de la esperanza de vida de los varones y mujeres adultos; en segundo lugar, las diferencias globales de mortalidad entre los grupos educativos extremos pueden atribuirse en gran medida a las diferencias producidas en edades jóvenes, sobre todo en lo que se refiere a los varones; por último, la enfermedad cardiovascular contribuye sorprendentemente poco a la diferencia global entre los grupos de educación masculinos, mientras que desempeña un papel significativo en los femeninos, sobre todo en las edades medias de la vida. En el Cuadro 4 se presentan varias mediciones de la distribución de la esperanza de vida según el sexo y estrato educativo correspondientes a los períodos 1985–1987, 1990–1992 y 1994–1996. Si bien la esperanza de vida global mejoró durante los tres períodos, todas las mediciones de desigualdad entre los varones y mujeres de los grupos extremos se ampliaron. Entre los períodos, la diferencia de la tasa de esperanza de vida temporaria ascendió de 6,3 a 8,7 años en los varones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres. El índice de pérdida de vida atribuible poblacional o PVAP (medición de la tasa absoluta de aumento de la esperanza de vida global que tendría lugar si toda la población tuviera la esperanza de vida del grupo educativo más alto) creció de 2,8 a 3,4 años en los varones y de 1,4 a 1,8 años en las mujeres. En otras palabras, si todos tuvieran la esperanza de vida del grupo mejor educado, la

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio

139

RECUADRO 2: MEDICIONES DE LA DESIGUALDAD EN SALUD Se emplean mediciones absolutas y relativas de la desigualdad en salud: la diferencia de la tasa de esperanza de vida (DTEV) entre los niveles educativos más bajo y más alto y el índice de pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP%) (Shkolnikov 1998; Mackenbach y Kunst 1997). Este último, conceptualmente equivalente al riesgo atribuible poblacional (RAP) (véase el capítulo 5), puede interpretarse como el aumento proporcional de la esperanza de vida general que se produciría en el caso hipotético de que toda la población tuviera la misma esperanza de vida que el grupo de mayor nivel educativo o laboral. Para comparar con mayor detalle las diferencias entre grupos, las esperanzas de vida de los distintos niveles educativos se situaron en el punto medio del percentil pertinente del subgrupo, habiendo ordenado a la población desde el estado educativo más bajo al más alto (Pappas et al. 1993; Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se situó en el punto medio de la abscisa de la gráfica. La proporción de la población de cada grupo de educación más alta se añadió y situó en el punto medio respectivo. Por ejemplo, el nivel educativo más bajo de los varones durante el período

1985–1987 comprende 6,2% de ese grupo y, por tanto, su esperanza de vida (47,5 años) se sitúa en 3,1 en el eje de la X. La proporción de la población en cada uno de los grupos de educación más alta se añade y sitúa en los puntos medios correspondientes (Pappas 1993, Wagstaff 1991). Con este procedimiento pueden incluirse en la misma escala las distribuciones y límites de los niveles educativos que difieren tanto en los períodos investigados como entre subgrupos de población (véase la Figura 1). Los gráficos ajustan las unidades crecientes de logro educativo pues crean una escala relativa para cada subgrupo, con el fin de confirmar que los simples cambios del tamaño de la población no son los responsables del aumento aparente de la desigualdad. Con objeto de medir el efecto de la educación en la mortalidad general y específica de causa se empleó el método de Arriaga para analizar la esperanza de vida según la edad y la causa (Arriaga 1984; véase también el capítulo 5). Este método permite dividir las diferencias de esperanza de vida entre grupos socioeconómicos (o, en este caso, educativos) extremos según las contribuciones de las distintas edades y causas.

esperanza de vida global de la población del período 1994–1996 habría aumentado en 3,4 años para los varones y en 1,8 años para las mujeres, en comparación con las cifras de 2,8 y 1,4 respectivas del período anterior, 1985–1987.

explicar la varianza de la esperanza de vida al nacer de ambos géneros. Según los resultados obtenidos, los modelos que mejor describen las desigualdades de la esperanza de vida de varones y mujeres comprenden las variables siguientes: porcentaje de población económicamente activa, porcentaje de población rural y nivel educativo medio. Los valores predictivos son muy altos: R2 de 0,478 para las mujeres y R2 de 0,415 para los varones. Los valores beta asociados a la educación son superiores a los de otras variables predictivas, incluida la situación laboral. En otras palabras, el número medio de años de educación es un factor de predicción potente de desigualdad de mortalidad entre comunas.

Análisis ecológico Nuestro análisis ecológico nos permitió hacer comparaciones entre las condiciones socioeconómicas y el estado de salud de las comunas (véase el Recuadro 3). El análisis de la esperanza de vida por comunas revela que la esperanza de vida al nacer de los varones varía entre límites de 19,6 años, de 64,1 a 83,7. En las mujeres, la variación es de 14,4 años, de 73,3 a 87,7. La variación es mayor en los varones, fenómeno también documentado en los Estados Unidos (Murray et al. 1998). Llama la atención que, incluso en una misma ciudad, existan comunas en las que la esperanza de vida media sea 8,5 años inferior a la de otra comuna vecina, más rica. Las comunas con una esperanza de vida alta son o bien las más adineradas, con porcentajes de población bajo el umbral de pobreza muy pequeños, o bien comunidades rurales aisladas. Las que tienen la esperanza de vida más baja presentan muy elevados niveles de pobreza, y en aquellas donde la esperanza de vida femenina es baja, el porcentaje de población indígena es superior al promedio. El Cuadro 5 muestra los resultados de los modelos de regresión acoplados para

Discusión Antes de comentar los resultados más notables de este estudio conviene considerar algunos aspectos metodológicos importantes. Primero, el hecho de que los datos sobre la situación socioeconómica usados para calcular el denominador y el numerador de las tasas específicas de mortalidad procedan de dos fuentes diferentes (certificados de defunción y datos del censo) puede introducir un sesgo numerador–denominador. Este sesgo se debe a que la clasificación de los niveles educativos u ocupacionales varía en forma sistemática según la fuente, problema ya tratado ampliamente en la literatura (Shkolnikov et al.

140

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 2 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1985– 1987 Varones 2,0

Años Externas Mal definidas Digestivas

1,5

Respiratorias Cardiovasculares Neoplasias

1,0

Infecciosas

0,5

0

20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 Grupo de edad (años)

Mujeres Años 1,0

Externas Mal definidas Digestivas Respiratorias Cardiovasculares Neoplasias

0,5

Infecciosas

0 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 Grupo de edad (años) Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 6,25 años en los varones y 3,63 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

1998). Al igual que en otros países, en Chile se observa una tendencia a sobrevalorar el nivel educativo tanto en el censo como en los certificados de defunción (Solís 1990), sobre todo en los segundos. Por tanto, este sesgo traería como consecuencia una subvaluación de la relación entre nivel de educación y riesgo de muerte. El conocimiento de que la probabilidad de sesgo puede minimizarse mediante el uso de categorías agregadas (Shkolnikov et al. 1998) nos hizo agregar nuestros datos

en cuatro grandes categorías educativas y períodos de tres años. En Chile, la clasificación de las categorías educativas es similar en el censo y en los certificados de defunción, con un porcentaje semejante de infrarregistro de la población y de las defunciones (1,4%), hecho que también reduce al mínimo los sesgos que pudieran derivar del uso de fuentes de datos distintas. A continuación, debemos exponer el porqué del estratificador social elegido: la educación. En Chile, la

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio

141

Figura 3 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1994– 1996 Varones Años 1,5

Accidentes y violencia Otras Digestivas Respiratorias

1,0

Cardiovasculares Neoplasias Infecciosas

0,5

0 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 Grupo de edad (años)

Mujeres Años

Accidentes y violencia

1,0

Otras Digestivas Respiratorias Cardiovasculares Neoplasias Infecciosas

0,5

0 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 Grupo de edad (años) Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 8,65 años en los varones y 4,5 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

educación es un factor de predicción del estado de salud más adecuado que la ocupación en los niveles tanto individual como agregado, en parte porque la calidad de los datos al respecto es mucho mejor. El análisis preliminar de nuestros datos demostró que las bases de datos nacionales sobre mortalidad no permiten efectuar análisis válidos de la mortalidad según la clase ocupacional en el nivel individual. Por tanto, no utilizamos

estas categorías ocupacionales para el análisis de la mortalidad individual. Por último, es importante indicar que en nuestro análisis ecológico no incluimos la variable servicio de salud. Nuestros análisis preliminares no revelaron correlación alguna entre los resultados de salud y variables relacionadas con la atención médica, tales como el número de visitas anuales al médico por 1.000 habitantes,

142

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 4 Distribución de las comunas de acuerdo con el promedio de la esperanza de vida al nacer según el sexo, Chile, 1988– 1996 (239 municipios y conjuntos de comunas) Porcentaje de comunas 50 Mujeres Varones 40

30

20

10

0 64– 66 66– 68 68– 70 70– 72 72– 74 74– 76 76– 78 78– 80 80– 82 82– 84 84– 86 86– 88 Esperanza de vida al nacer (años) Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

la distribución de las pólizas de seguro públicas y privadas, la cobertura de las vacunaciones o el examen citológico vaginal de Papanicolaou. Estos resultados coinciden con los datos previamente publicados por Concha y Aguilera (1999).

Resumen de las principales conclusiones De los resultados del análisis efectuado en el nivel individual se deduce que en Chile, como en otros muchos países, la longevidad de los adultos guarda una estrecha relación con el nivel de educación alcanzado. En los tres períodos de estudio se aprecia un marcado

progreso escalonado de la probabilidad de supervivencia paralelo al nivel educativo conseguido. Además, este gradiente, o nivel de desigualdad educativa, parece estar aumentando con el tiempo. Entre 1985 y 1996, la diferencia de esperanza de vida adulta entre los extremos educativos aumentó de 6,3 a 8,7 años en los varones y de 3,6 a 4,56 años en las mujeres. Un examen más detallado de la naturaleza de estas diferencias crecientes permite comprobar, con pesar, que la esperanza de vida adulta de los que presentan menores niveles educativos de hecho disminuyó. En consecuencia, los beneficios de longevidad se concentran en forma desproporcionada en las clases educativas más

Cuadro 4 Resumen de las mediciones de desigualdad de la esperanza de vida temporaria en adultos de 20– 69 años de edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985– 1996

Indicador Esperanza de vida temporaria (años)

Varones ________________________________________

Mujeres ______________________________________

1985–

1990–

1994–

1985–

1990–

1994–

1987

1992

1996

1987

1992

1996

45,1

45,4

45,6

47,4

47,5

47,8

Diferencia de la tasa de esperanza de vida temporaria (años)a

6,3

7,2

8,7

3,6

4,2

4,5

Índice de pérdida de vida atribuible poblacional (%)

6,0

7,0

7,0

2,0

3,0

4,0

Pérdida de vida atribuible poblacional (años)

2,8

3,0

3,4

1,4

1,5

1,8

a. Muestra la diferencia de la esperanza de vida entre los grupos con mayor y menor nivel educativo. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas.

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio

143

RECUADRO 3: MÉTODOS APLICADOS EN EL ANÁLISIS ECOLÓGICO El análisis ecológico o de áreas pequeñas se llevó a cabo a partir de los datos de las 335 comunas de Chile con el fin de evaluar la importancia relativa de las distintas condiciones de vida y variables del contexto social para explicar la varianza observada de la esperanza de vida al nacer entre las comunas. Se calcularon tablas vitales según comunas y sexo utilizando los archivos de mortalidad del período de nueve años correspondiente a 1988–1996. Las comunas pequeñas (menos de 11.000 personas) se fusionaron con las zonas vecinas y de este modo se obtuvieron 239 comunas y conjuntos de comunas, todos con sus propias tablas vitales. Las variables siguientes, que reflejan el contexto social en el ámbito de cada comuna, derivan del censo de 1992 y de la encuesta domiciliaria anual (Ministerio de Planificación 1996):

trabajador menor de 45 años de edad y no más de ocho años de educación; o con más de tres dependientes por trabajador mayor de 45 años y no más de dos años de educación). • Nivel educativo promedio (medio): calculado a partir del número total de años de educación completados por todas las personas de edad igual o superior a 20 años dividido por el número total de personas de edad igual o superior a 20 años. • Porcentaje de unidades familiares con necesidades básicas insatisfechas (definidas por cualquiera de las siguientes: hacinamiento; carencia de agua corriente, electricidad o saneamiento; ausencia de suelo o paredes adecuados). • Porcentaje de población sin educación, con 1 a 8, 9 a 12 o 13 o más años de educación formal.

• Porcentaje de población económicamente activa. • Porcentaje de población rural. • Cociente entre el porcentaje de población mayor de 65 años y el porcentaje de población menor de 15 años. • Porcentaje de unidades familiares en situación de pobreza extrema —definida como la falta de cobertura de las necesidades básicas—, con más de tres dependientes por

Estos indicadores de contexto social en el ámbito comunal se emplearon como variables independientes en un modelo de esperanza de vida en dicho nivel usando las técnicas de regresión de mínimos cuadrados ordinarios. La estructura de edades de las comunas se incorporó al modelo de regresión con el fin de controlar su efecto de factor de confusión.

altas. Shkolnikov et al. (1998) ya habían documentado en Rusia esta divergencia entre los grupos educativos extremos. En realidad, este efecto aparentemente paradójico se debe al desplazamiento de la distribución de la población hacia estratos educativos superiores. Si la distribución de la educación se hubiera mantenido constante a lo largo del período de estudio, la esperanza de vida global también habría permanecido constante (Vega et al. 1999). Este descubrimiento tiene profundas consecuencias, pues sugiere que la educación ejerce un efecto modificador de la relación entre esperanza de vida e ingresos. Si, como hipótesis, el nivel educativo de la población chilena hubiera permanecido igual, el progreso de la esperanza de vida habría sido mucho menor, pese al crecimiento económico y al incremento del ingreso absoluto de todos los grupos. De hecho, la esperanza de vida temporaria (20–69) de varones y mujeres aumentó en 0,40 y 0,44 años respectivamente entre 1985–1987 y 1994–1996. No obstante, si la distribución de la educación se hubiera mantenido constante durante ese período, los incrementos habrían sido de solo 0,22 y 0,07 años, es decir, 44% y 84% inferiores, respectivamente, a los que se obtendrían sin ajuste. Más importante es, sin embargo, la consideración de por qué, en el contexto de las reformas macroeconó-

micas chilenas, los resultados agregados de salud están mejorando pese al incremento de las desigualdades en salud. Para entender nuestro análisis, es fundamental comprender que las desigualdades de los indicadores de salud no solo reflejan las desigualdades de la atención sanitaria, sino el conjunto completo de factores socioeconómicos que influyen en la salud y la enfermedad. Empleando los términos del marco conceptual de Diderichsen (véase el capítulo 2), resulta evidente que el “contexto social” de Chile ha cambiado considerablemente. Como se expone en el comienzo de este capítulo, las reformas macroeconómicas consiguieron expandir la economía, reducir la tasa de pobreza a la mitad y mantener niveles constantes de gasto público destinado a programas sociales. Una importante excepción a esta tendencia fue la prioridad acordada a la educación, como lo demuestra la duplicación del gasto público y la ejecución de importantes reformas en los últimos nueve años. Como se observa en el Cuadro 1, esta inversión se asoció a un desplazamiento relativo y absoluto de la población hacia mayores niveles educativos. Permaneciendo todo lo demás igual, parece razonable suponer que estas tendencias macro ayudaron a mejorar la salud de la población. De hecho, el análisis por comunas respalda la especial importancia de los niveles educativos promedios alcanzados y de la mayor

144

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 5 Coeficientes obtenidos del análisis de regresión lineal de la esperanza de vida según el sexo, Chile, 1988– 1996 (239 comunas y conjuntos de comunas)

Variable explicativa

Varones

Mujeres

Esperanza de vida al nacer

Esperanza de vida al nacer

52,48 (35,01)

62,11 (52,07)

1,499

1,193

0,214 (7,4)

0,164 (7,1)

0,029

0,023

0,056 (7,8)

0,032 (5,6)

0,007

0,006

0,844 (7,6)

0,752 (8,5)

0,112

0,089

0,415

0,478

Constante

Porcentaje de población activa

Porcentaje de población rural

Promedio de años de educación

R2

Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida. Los valores t se incluyen entre paréntesis. El error estándar se reseña bajo los coeficientes. Fuente: cálculos de los autores.

tasa de empleo como factores de predicción fundamentales de la mayor esperanza de vida de las comunas. Puede verse que ni los niveles de pobreza ni el porcentaje de población con necesidades insatisfechas explican la variación de la esperanza de vida entre las comunas. Esta observación obliga a plantear la posibilidad, sugerida ya en la literatura (Kawachi et al. 1997; Kennedy et al. 1998; Wilkinson 1992, 1994, 1997), de que la reducción de la pobreza relativa podría guardar una correlación más marcada con la salud que la disminución de la pobreza absoluta. Es evidente que las reformas macroeconómicas llevadas a la práctica en Chile se asociaron a una desigualdad creciente de los ingresos, pero no resulta tan claro el impacto que esta tendencia tuvo en la salud, si es que tuvo alguno. Durante el último decenio, la nación se vio sometida a profundos procesos (económicos, sanitarios, de bienestar social y educativos) de reforma macroeconómica. En este marco contextual (véase el capítulo 2), solo la política educativa fue la excepción a la ejecución de políticas dominadas por la economía de mercado. La educación ocupó un lugar prioritario en la agenda social de los dos últimos gobiernos democráticos. El gobierno duplicó el gasto público en educación durante los últimos nueve años y llevó a cabo una gran reforma de la educación pública.

Uno de los efectos de la reforma estructural del país consistió en ampliar las disparidades de ingreso. Sin embargo, la mejor distribución educativa contrarrestó los efectos potencialmente negativos para la salud de la creciente desigualdad económica. Este fenómeno tiene importantes implicaciones políticas que comentaremos a continuación. Aunque serían necesarios análisis más profundos para desentrañar el balance de los factores contextuales sociales y sus contribuciones relativas a la salud, este estudio demuestra sin ambigüedades, gracias a los análisis individuales y ecológicos efectuados, que la educación, medida en los niveles tanto individual como comunitario, es un potente factor de predicción de la longevidad. Esta asociación entre educación y salud se conoce desde hace mucho tiempo, pero todavía siguen siendo hasta cierto punto un misterio los mecanismos exactos por los que la primera influye en la segunda. El nivel educativo, particularmente el de las mujeres, influye en muchos aspectos de la vida que, a su vez, influyen en el riesgo de mortalidad. La salud y la educación se hallan ligadas a través del ingreso familiar, los patrones de reproducción, el empleo, el uso de los servicios sanitarios, los modos de vida (incluida la nutrición, el hábito de fumar y el ejercicio) y de una mayor sensación de dominar la propia vida. En otras

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio

145

palabras, la educación es un elemento clave para la construcción de lo que se ha venido a llamar el “capital humano” (Anand y Ravallion 1993). Sin embargo, más allá de las conjeturas, el análisis de los extremos educativos de la esperanza de vida permite comprender en cierta medida los peligros para la salud de los logros educativos bajos y los dividendos para la salud de los logros más altos. La primera observación es que el efecto de la educación no respeta las diferentes causas de muerte, sino que las abarca a todas. En el estudio de todas las causas principales de muerte se encontró un gradiente inverso entre nivel educativo y mortalidad específica por edad. En segundo lugar, las diferencias de la esperanza de vida relacionadas con la educación son mayores en los varones y mujeres jóvenes y disminuyen progresivamente con la edad. Este hecho refleja, en parte, la potente asociación entre edad y causas externas de muerte (sobre todo, accidentes de tráfico), que justifica la mayor parte de la diferencia entre las tasas de mortalidad de varones y mujeres con niveles educativos altos y bajos. En tercer lugar, el aumento de la diferencia global entre 1985–1987 y 1994–1996 afecta a todas las causas importantes de muerte, excepto las neoplasias y las causas mal definidas. Estas observaciones sobre los efectos nocivos extendidos y crecientes de los bajos niveles educativos se adaptan mejor a la hipótesis de susceptibilidad generalizada que a la de exposiciones diferenciales (véase el capítulo 2). Sin embargo, también podría ocurrir que la mayor susceptibilidad de los peor educados guardara relación con un conjunto de exposiciones específicas (ambientales, de comportamiento, psicosociales y de acceso limitado a los servicios).

durante el período estudiado. En los varones, se debe sobre todo al mayor deterioro de la esperanza de vida de los dos estratos educativos inferiores (–2,0 años en los no educados y –0,1 años en los que recibieron 1 a 8 de educación). Estos cambios complejos obligan a investigar con más detalle las causas específicas de enfermedad que subyacen a las diferencias entre las esperanzas de vida adulta de los grupos educativos. Los análisis específicos de género de las causas de muerte son también importantes indicadores para la planificación política. Al contrario de lo que suele creerse, la contribución de las enfermedades cardiovasculares a las desigualdades educativas de la esperanza de vida parece ser relativamente alta en la población femenina de Chile. Ello podría deberse a la elevada prevalencia de la hipertensión en esta población; en un estudio de base poblacional efectuado en Valparaíso, Chile, se comprobó que este trastorno guarda relación con las condiciones socioeconómicas (Vega et al. 1999). Los autores comprobaron que si bien la prevalencia global de la hipertensión en la población general de 25 a 64 años era de 11,4%, ascendía a 14,2% en el estrato socioeconómico más desfavorecido (en comparación con 9,3% en el más favorecido). Ello implica un riesgo 52% mayor de hipertensión asociado a las condiciones socioeconómicas marginales. La frecuencia relativamente alta de enfermedad cardiovascular en las mujeres de edad media y la contribución relativamente alta de las enfermedades respiratorias en los varones jóvenes permiten hacer un análisis sumamente específico de los componentes de las diferencias de la esperanza de vida temporaria, muy vinculados a las posibilidades de intervención de salud pública.

Educación, género y salud

Implicaciones políticas

La desigualdad entre géneros revela que, si bien la esperanza de vida de las mujeres es mayor que la de los varones, la diferencia entre las esperanzas de vida medias de varones y mujeres está disminuyendo. Cuando se estudian las diferencias entre los grupos educativos extremos, resulta evidente que existe una desigualdad de esperanza de vida mucho mayor entre los varones. En otras palabras, el gradiente de resultados de salud es más plano en las mujeres que en los varones. Además, la desigualdad de la esperanza de vida de ambos sexos está creciendo, pero por motivos distintos. En las mujeres, este crecimiento se debió fundamentalmente a la mejoría de la esperanza de vida de los grupos con mayor nivel socioeconómico, mientras que el nivel educativo más bajo experimentó una reducción de 0,3 años

Evaluación del contexto social Para que las reformas consigan mejorar la calidad de vida de todos los chilenos, deberán tomar en consideración las desigualdades de ingreso en el momento de diseñar y ejecutar las políticas sociales referidas a la educación, la salud y otros sectores. Estas políticas sociales deberán orientarse de manera que combatan el efecto directo de las crecientes desigualdades de ingresos. Las pruebas presentadas en este capítulo exponen el papel sumamente significativo de la educación en la corrección de las desigualdades económicas y en la protección frente a desigualdades de salud aún superiores a las ya existentes. El hecho de que se identifique a la educación como variable social mediadora crítica en Chile se demuestra por la mala situación de los que no

146

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

gozan de ella, grupo que sufre en la actualidad tasas de mortalidad prematura peores que las de hace 10 años. La identificación de la pérdida de salud de los grupos menos educados debería orientar la política y la asignación de recursos hacia una mejora de la educación y a facilitar el acceso a la asistencia de los grupos con niveles educativos menores, sobre todo de los más jóvenes. Asimismo, aunque en este estudio no se midieron gradientes ocupacionales, el papel de las políticas laborales y la protección contra el desempleo no deberían descuidarse al abordar el contexto social y las normas generales.

Modificación del comportamiento individual En este estudio no se trataron en forma directa los riesgos específicos asociados a comportamientos insalubres, tales como el hábito de fumar o el abuso del alcohol, pues no se hallaban incluidos en los datos obtenidos de las estadísticas vitales. Sin embargo, el análisis de las causas de muerte revela varias puertas de entrada potenciales para una investigación más detallada o el diseño de proyectos piloto destinados a disminuir los riesgos conductuales. Resulta evidente que los accidentes de tráfico son los principales factores causantes de muerte por causas externas en ambos sexos de Chile (INE 1998a,b, MINSAL 1998). Esta verificación debería incitar al desarrollo de políticas orientadas a reducir la incidencia de estos accidentes y dirigidas especialmente a la población más joven. La conclusión de que las neoplasias son el principal contribuyente a las diferencias de la esperanza de vida entre mujeres de edad madura y que las enfermedades cardiovasculares lo son en los varones y mujeres de mayor edad debería inducir a la creación de políticas mejor orientadas a la detección y tratamiento de estos procesos. Los programas de prevención y tratamiento deberían centrarse asimismo en los cánceres femeninos más frecuentes: los de vesícula biliar y cuello uterino, y en la aplicación de medidas preventivas, como el reconocimiento sistemático y la detección precoz de la hipertensión y de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en ambos géneros.

Vigilancia de las comunas y revisión de las fórmulas de asignación Los cambios del estado de salud y las desigualdades de salud de Chile requerirán políticas que influyan en la combinación de factores individuales y contextuales. El conocimiento de las desigualdades geográficas en zonas pequeñas debería servir de orientación para las políticas orientadas a la equidad en los ámbitos comunal y regional con el fin de reducir las intolerables diferencias

del estado de salud que aún persisten pese a los progresos globales. Desde esta perspectiva, sería importante seguir haciendo análisis de los niveles comunales, teniendo en cuenta, además, el proceso de descentralización progresiva a que se halla sometido el país y que comprende la reasignación de recursos para asistencia sanitaria y educación. De especial importancia son los programas educativos destinados a reducir las diferencias de escolarización entre las comunas, dada la profunda relación verificada entre educación y estado de salud, en los niveles tanto individual como colectivo. Las políticas orientadas a corregir las inequidades deberían incluir la asignación de recursos para salud y educación basada en fórmulas equitativas que tomen en consideración las disparidades sociales y el desarrollo de planes específicos para reforzar los gobiernos locales. Estas políticas de reasignación de recursos existen ya en el Reino Unido y en Suecia (Diderichsen et al. 1997). La vigilancia periódica (o continua) de las comunas más necesitadas permitiría controlar el progreso hacia una mayor equidad o el alejamiento de las metas. Para el futuro, la agenda de investigación sobre la equidad en Chile debe incluir un estudio más profundo de las vías a través de las que la posición social y las desigualdades de educación, ocupación e ingresos influyen en los resultados de salud. Además, debería estudiarse con mayor detalle la relación existente entre estos factores y, en especial, la influencia del contexto y la posición sociales en los factores de riesgo individuales.

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C A P Í T U L O 1 1

Venta de repollos directamente al consumidor, Mercado Antiguo, Kostroma, Rusia. Fuente: Heldur Netocny/Planos

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros VLADIMIR M. SHKOLNIKOV, MARK G. FIELD

Ancianas había muchas, pero se veían pocos ancianos. Las cosas que debilitaban a las ancianas, a los ancianos llegaban a quebrantarlos. Boris Slutsky (1999)

Y

EVGUENIY M. ANDREEV

consecuencia de las enfermedades cardiovasculares, las causas externas de muerte (accidentes y violencia) y el cáncer de pulmón (Meslé y Shkolnikov 1995). En 1966, la esperanza de vida al nacer de Rusia había caído a menos de 60 años en los varones y menos de 73 en las mujeres. Las diferencias de la esperanza de vida al nacer entre las poblaciones de Rusia y de los países occidentales se han ampliado de 12 a 13 años para los varones y de 7 a 8 para las mujeres. Esta ampliación se debe en parte al progreso continuo de Occidente y en parte al significativo deterioro ruso. Aunque ambos sexos experimentaron en Rusia un evidente empeoramiento de su estado de salud a partir de 1965, el ascenso de la mortalidad resultó particularmente brusco en los varones. La diferencia de la esperanza de vida al nacer entre los géneros superó los 13 años a mediados del decenio de 1990, duplicando el nivel alcanzado en los otros países industrializados y superando en alrededor de 4 años al de la propia Rusia en los años sesenta. En este capítulo se hace un análisis sistemático de los datos sobre las variaciones temporales, socioeconómicas y espaciales de los índices de mortalidad específicos de género de la población rusa entre 1965 y 1996, cubriendo dos períodos bastante distintos de la historia reciente del país. Durante el primero —una época de “estancamiento” que tuvo lugar entre 1965 y 1984—, el crecimiento socioeconómico de Rusia en cuanto a producción industrial, ingresos de la población y consumo se mantuvo (aunque a un ritmo más lento). Sin

E

n Rusia, la ampliación de la diferencia de mortalidad entre los géneros se asoció a una disminución radical de las enfermedades infecciosas y de las muertes infantiles en el período comprendido entre el comienzo del siglo XX y mediados del decenio de 1960. La reducción de la mortalidad fue especialmente rápida en la década que siguió a la Segunda Guerra Mundial, debido en gran parte a la introducción de los antibióticos y la consiguiente disminución de la mortalidad por infecciones. Entre 1896 y 1964, la diferencia entre las tasas de esperanza de vida al nacer de varones y mujeres aumentó de 2 a casi 9 años, al tiempo que la esperanza de vida al nacer pasó de 31 a 64 años en los varones y de 33 hasta casi 73 en las mujeres (Shkolnikov y Meslé 1996). Al igual que en otros países, este gran cambio se debió a la reducción de los riesgos de salud de la mujer que caracterizaban la escasa consideración social de esta en la sociedad rusa, sobre todo su elevada fertilidad, la poca higiene y la mala asistencia maternal y médica. Sin embargo, desde 1965 se está produciendo un aumento global de la mortalidad en Rusia. Este extraño patrón se debe al incremento de las tasas de mortalidad de los adultos, tanto varones como mujeres, como

149

150

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Rusia

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999

147,7 0,735

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

71

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

17,2 4.071

Gasto público en salud como porcentaje del PIB, 1995

4,3

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

embargo, este desarrollo coincidió con un aumento gradual de los problemas de salud pública y con un lento descenso de la esperanza de vida al nacer asociado a diversos factores, entre ellos la atención sanitaria, las peculiaridades de las políticas socioeconómicas y los comportamientos relacionados con la salud (Okolski 1993; Field 1995). Otro hecho que afectó a la economía y al bienestar de la población fue un enorme aumento de los gastos de defensa a expensas del sector civil registrado después de la destitución de Nikita Jruschov en 1964. De acuerdo con cálculos recientes de la CIA, de 1952 a 1959 el porcentaje anual de aumento del gasto soviético en defensa fue 0,4. De 1960 a 1969, la cifra se multiplicó por más de 14, saltando a 5,7, y de 1970 a 1974 fue de 3,3. El segundo período, comprendido entre 1985 y 1996, fue especialmente notable a causa de tres acontecimientos extraordinarios que afectaron a la sociedad rusa: la campaña antialcohol de 1985 (Shkolnikov y Nemtsov 1997), la desintegración de la Unión Soviética en 1991 y, por último, el “shock” de liberalización de los precios en 1992, con los consiguientes cambios de las políticas socioeconómicas y su orientación hacia el mercado. Estos acontecimientos se asociaron a cambios espectaculares de los patrones de mortalidad rusos. El gobierno del Secretario General Mijail Gorbachov lanzó una ambiciosa campaña contra el alcohol en mayo

de 1985, con un conjunto de medidas administrativas, económicas, judiciales y sanitarias que provocaron una disminución forzada y rápida de la producción y el consumo de bebidas alcohólicas. Entre 1985 y 1987 se logró que las ventas de alcohol oficialmente registradas cayeran a la mitad, con una reducción de 25% a 30% en el consumo de alcohol (Nemtsov 1995; Treml 1997). En diciembre de 1991, los presidentes de Rusia, Ucrania y Bielorrusia declararon que la Unión Soviética había dejado de existir. Se constituyeron 15 nuevas naciones y entre 1990 y 1996 se produjeron varias guerras locales y conflictos étnicos armados en las antiguas regiones soviéticas. Se descentralizó la industria soviética y se truncaron muchos vínculos económicos anteriores, con consecuencias negativas de larga duración para la economía de los nuevos estados independientes. El gobierno del Primer Ministro Yegor Gaidar estableció a principios de 1992 la liberalización de los precios y la desaparición de los subsidios estatales en muchos sectores económicos y ello ocurrió en medio de una aguda crisis de la economía dirigida. No se alcanzó un equilibrio satisfactorio entre la adopción de las medidas de liberalización macroeconómica y monetaria y las políticas de protección social. En un corto período de tiempo, estos cambios produjeron una inflación galopante, una elevación explosiva de los precios al consumo y bruscas alteraciones del mercado laboral. Todo ello hizo que el ingreso real disminuyera a la mitad, con caídas significativas del consumo de bienes y servicios, desaparición casi total de los ahorros, extensión de la pobreza y aumento de las desigualdades de ingreso. Nuestro análisis demostrará que estos experimentos sociales produjeron “respuestas” en la mortalidad de los varones y mujeres rusos. Las diferencias muy significativas entre los estados socioculturales, los comportamientos y las condiciones de vida de los distintos grupos sociales se asocian a mayores o menores riesgos de muerte por varias causas de los varones y mujeres (Whitehead y Diderichsen 1997). La consideración de estos diversos diferenciales nos permite contemplar la diferencia entre las tasas de mortalidad de los géneros desde varios ángulos y sugerir los factores que subyacen al empeoramiento global y específico de la salud de cada género sufrido en Rusia. Este capítulo se divide en tres secciones. En la primera se describen las tendencias generales de la esperanza de vida al nacer de varones y mujeres rusos en el período comprendido entre 1965 y 1996. Se muestra su desviación a partir de las tendencias observadas en otros países y se exploran los patrones de edades y causas de muerte responsables de la ampliación de la

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros diferencia entre géneros de la esperanza de vida al nacer en Rusia. La segunda sección se centra en la mortalidad de los varones y mujeres según los distintos grupos socioeconómicos y sociodemográficos (educación, profesión y estado civil) a que pertenecen durante los años que rodean al censo de población realizado en 1989 y al microcenso de 1994. Se analizan las variaciones sufridas por estos grupos en cuanto a tasas globales de mortalidad, duración de la vida y género. En la tercera sección se examina el brusco aumento de la mortalidad que se produjo a principios de los años noventa. Se consideran los cambios de la estructura de la diferencia de mortalidad entre géneros en relación con las causas de muerte y las divisiones educativas, regionales y urbano–rurales de la población rusa. Por último, se resumen y discuten las conclusiones, y se abordan las razones de esta amplia diferencia de mortalidad entre géneros existente en Rusia, teniendo en cuenta el hecho de que tanto los varones como las mujeres tienden a resultar expuestos a las mismas condiciones macroscópicas generales, sean estas políticas, sociales o económicas.

Datos y métodos El presente estudio se basa en diversos datos estadísticos, incluidos los resultados de los censos y, especialmente, del último censo del conjunto de la Unión Soviética efectuado en 1989 y del microcenso de toda Rusia efectuado en 1994. En Rusia, los datos de población se registran mediante estadísticas continuas. El Goskomstat, o Comité Estatal de Estadísticas de la Federación Rusa, produce anualmente los datos e incluye las diferencias de la mortalidad y la esperanza de vida según la residencia (urbana o rural) y según las 84 (de un total de 89) regiones administrativas (“oblasts” o Repúblicas Autónomas de la Federación Rusa). El sistema de estadísticas estatal permite estudiar las diferencias de mortalidad según los estratos educativo, profesional y de estado civil utilizando tan solo los censos de población (o microcensos representativos). Para calcular las tasas de mortalidad se usa como numerador la cifra de las defunciones durante un año de calendario clasificadas con arreglo al sexo, la edad y el grupo social (según constan en los certificados de defunción) y como denominador, la cifra de población correspondiente (según los censos de población). Esta forma de evaluar los índices de mortalidad según los estratos sociales supone un inconveniente importante, ya que no garantiza una correspondencia completamente exacta entre los datos de población y

151

el número de defunciones, porque la información sobre mortalidad, recogida de los parientes de un difunto, puede diferir de la autoidentificación que consta en los cuestionarios del censo (Valkonen 1993). Sin embargo, a pesar de este posible problema de sesgo numerador–denominador, el método del cálculo “no relacionado” nos resultó muy útil para comprender mejor las diferencias socioeconómicas de mortalidad en muchos países, entre ellos Estados Unidos (Buell et al. 1960; Kitagawa y Hauser 1973; Christenson y Johnson 1995), Nueva Zelandia (Pearce y Howard 1986), Finlandia (Nayha 1977), Hungría (Valkonen 1989) y Polonia (Brajczewski y Rogucka 1993). El problema del sesgo numerador–denominador fue ampliamente estudiado en Gran Bretaña, con su historia de análisis decenales de la mortalidad según ocupación y clase social. Se hicieron comparaciones entre la magnitud de las diferencias de clase social derivadas de este enfoque y de las derivadas de un estudio longitudinal de enlace de registros basado en una muestra correspondiente al 1% de la población de Inglaterra y Gales, computada en los censos de 1971 y subsiguientes, y se demostró que no es probable que estos sesgos, aunque existan, distorsionen de manera significativa los cálculos sobre los efectos de la clase social (Goldblatt 1989), en particular cuando se utilizan unas pocas categorías socioeconómicas amplias (Marmot y McDowall 1986). Por tanto, este tipo de agregaciones parece ser una forma de reducir el sesgo numerador–denominador, como sucedió con los datos de Hungría (Carlson 1989). En nuestro estudio, utilizamos categorías educativas y profesionales amplias, dividiendo a la población entre los que recibieron educación universitaria y secundaria especializada (clase educativa superior) y los que tuvieron una educación secundaria, secundaria incompleta o de grado inferior (clase educativa inferior). En cuanto al análisis ocupacional, la población se dividió entre los que no tenían trabajo y los que sí lo tenían, subdividiéndose esta última categoría entre empleados administrativos y trabajadores manuales. Los intervalos de edad considerados se limitaron a los comprendidos entre 20 y 69 años para la educación y entre 20 y 64 para la profesión. El problema de la validez de la aplicación de las categorías profesionales “de orientación masculina” a la mujer constituyó otro motivo de preocupación. Aunque los datos disponibles en Rusia no permiten usar clasificaciones alternativas para las posiciones sociolaborales de la mujer (por ejemplo, según el estado ocupacional del marido), consideramos que este tipo de sesgo es probablemente menor en Rusia que en los países occidentales.

152

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Las esperanzas de vida dentro de los respectivos límites de edad o esperanzas de vida “temporarias” (para más detalles, véase Arriaga 1984) y las probabilidades de supervivencia desde los límites de edad inferiores hasta los superiores dentro del mismo intervalo se utilizan como medidas agregadas de mortalidad para los grupos sociodemográficos. Para calcular la contribución de las edades y de las causas de muerte a las diferencias globales de la esperanza de vida entre los géneros o entre los grupos de población se usó el método del “análisis de componentes” (Andreev 1983; Arriaga 1984; Pressat 1985). También se emplearon correlaciones estadísticas completas para medir la fuerza de las asociaciones entre las variaciones de la esperanza de vida o de los cambios de esperanza de vida, según las regiones.

Resultados Tendencias generales y diferencias de la esperanza de vida entre géneros En el Cuadro 1 se recogen los cambios temporarios de la esperanza de vida al nacer en Rusia, Europa del Este, la Comunidad Europea y los Estados Unidos a partir de 1970. Los progresos continuos registrados en Europa y Estados Unidos contrastan claramente con el estancamiento a largo plazo (o con el progreso muy pequeño) observado en Europa del Este y el deterioro ruso. En-

tre 1970 y 1984, la esperanza de vida al nacer de Rusia disminuyó en 1,3 años para los varones y 0,5 para las mujeres. Entre 1985 y 1987 se produjo un notable aumento a corto plazo de la esperanza de vida, con algo más de 3 años para los varones y algo más de 1 año para las mujeres, como consecuencia de la campaña antialcohol (Shkolnikov y Nemtsov 1997). Entre 1988 y 1991, la esperanza de vida disminuyó en forma gradual, permaneciendo en un nivel anormalmente alto, antes de sufrir una nítida caída entre 1992 y 1994 hasta menos de 58 años para los varones y 71 para las mujeres. Entre 1995 y 1996 se produjo cierta recuperación y la esperanza de vida ascendió hasta los valores que caracterizaron a los primeros años del decenio de 1980. La diferencia entre Rusia y los países occidentales en cuanto a la esperanza de vida aumentó de modo espectacular a partir de 1970. En efecto, al comparar las esperanzas de vida al nacer de Rusia en 1970 y 1994 con las de los Estados Unidos o con los valores medios de los países de la Comunidad Europea, puede verse que en 1970 la diferencia era de 4 a 5 años para los varones y de 1,5 años para las mujeres, mientras que en 1994 había ascendido hasta 15 a 16 años para los varones y 8 a 9 años para las mujeres. La comparación de las tendencias de la esperanza de vida de los varones rusos con las de las mujeres rusas es, de hecho, una comparación entre dos evoluciones muy desfavorables: ambas muestran un deterioro sin precedentes, único en el mundo industrializado.

Cuadro 1 Esperanza de vida al nacer en Rusia, Europa del Este, la Unión Europea y los Estados Unidos, años seleccionados, 1970– 1996 (años) Rusia ________________________

Europa del Este ________________________

Unión Europea ________________________

Estados Unidos ________________________

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

1970

63,0

73,5

66,3

71,9

68,6

74,9

67,1

74,7

1980

61,4

73,0

66,8

73,6

70,7

77,5

70,0

77,4

1984

61,7

73,0

67,1

74,1

71,8

78,6

71,2

78,2

1987

64,9

74,3

67,2

74,0

72,6

79,3

71,5

78,4

1991

63,6

74,4

66,8

74,9

73,2

80,0

72,0

78,9

1992

62,0

73,8

66,9

75,1

73,5

80,3

72,3

79,1

1993

59,0

71,9

67,2

75,3

73,6

80,3

72,2

78,8

1994

57,5

71,1

67,2

75,4

74,0

80,6

72,4

79,0

1995

58,2

71,8

67,3

75,6

74,0

80,7

72,6

78,9

1996

59,8

72,5

67,5

76,6

74,4

81,0

73,1

79,1

Año

En Europa del Este se incluyen Albania, Bulgaria, la República Checa, Hungría, Polonia, Rumania, Eslovaquia y la antigua Yugoslavia (Bosnia– Herzegovina, Croacia, Macedonia, Serbia y Montenegro, y Eslovenia). Fuente: para Rusia, análisis de los autores; para Europa del Este y la Unión Europea, Organización Mundial de la Salud, 2000; para los Estados Unidos, Centers for Disease Control and Prevention, 2000.

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

153

Figura 1 Diferencia de la esperanza de vida entre géneros, Rusia, 1961– 1996 Diferencia de la esperanza de vida entre géneros (años)

Esperanza de vida al nacer (años) 80

20

Esperanza de vida femenina Esperanza de vida masculina

15 60 Diferencia entre géneros 10 40 5

0

20 1961

1966

1971

1976

1981

1986

1991

1996

Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

Sin embargo, la Figura 1 muestra también un aumento sostenido de la diferencia de esperanza de vida entre los géneros a partir de los primeros años del decenio de 1960, una considerable reducción a corto plazo de esta diferencia, atribuible a la campaña antialcohol de Gorbachov de 1985–1987 y, a continuación, una ampliación brusca de la diferencia que alcanzó su apogeo en 1995. Entre 1965 y 1984, el aumento de la diferencia fue debido, sobre todo, a la disminución de la esperanza de vida de los varones, pues la de las mujeres se mantuvo aproximadamente en el mismo nivel. El empeoramiento brusco más reciente fue muy importante en ambos sexos, aunque mucho mayor en los varones que en las mujeres. La reducción de la esperanza de vida entre 1991 y 1994 fue aproximadamente la mitad para las mujeres (poco más de 3 años), en comparación con la de los varones (casi 7 años). En la Figura 2 se compara la esperanza de vida al nacer de varones y mujeres en el período 1995–1996 de 52 países según el PNB per cápita. Es bien sabido que la relación entre estas dos variables en los distintos países sigue una función logarítmica clásica (Preston 1976; United Nations 1982). En los varones rusos, el puesto ocupado es inferior al previsible a partir del PNB per cápita, pues el valor observado de la esperanza de vida al nacimiento es de 59 años, mientras que el valor previsible sería de 65 años. Sin embargo, el valor observado de esperanza de vida al nacer de las mujeres es ligeramente superior al previsible (72,2 frente a 71 años; véase la Figura 2). Esto sugiere una correspondencia entre la esperanza de vida de la mujer y el nivel relativamente pobre de “desarrollo” global de Rusia, mientras que la cifra de los varones es mucho peor que la que

sería de esperar. En 30 años, la diferencia global entre los géneros aumentó de 9 a 13,5 años, debido en gran medida a los ascensos más pronunciados de las tasas de mortalidad masculinas entre los 20 y los 70 años de edad, en tanto que las diferencias de las tasas de mortalidad por géneros entre los niños y los ancianos fueron mucho menos importantes. A principios del decenio de 1990, los cocientes entre las tasas de mortalidad de las poblaciones activas masculina y femenina se triplicaron o quintuplicaron. En cuanto a las causas de muerte, las mayores contribuciones a las diferencias globales de la esperanza de vida al nacer entre los géneros se debieron a las enfermedades cardiovasculares (edades medias y avanzadas) y a los accidentes y causas violentas (adultos más jóvenes). El exceso de mortalidad por cáncer de los varones contribuyó de manera considerable a la diferencia entre los géneros; sin embargo, a lo largo del tiempo, el cáncer no produjo una ampliación significativa de esta diferencia entre géneros (para más detalles, véase Shkolnikov et al. 1996).

Gradientes sociales de mortalidad y diferencia entre los géneros Educación El Cuadro 2 muestra la esperanza de vida de cuatro categorías educativas entre los 20 y los 69 años de edad. En el momento de la realización del censo de 1989, la diferencia entre la esperanza de vida de la clase educativa superior (combinación de los grados educativos universitario, universitario incompleto y secundario especializado) y la clase educativa inferior (combinación

154

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 2 Esperanza de vida al nacer según el sexo y el PNB per cápita en países seleccionados, 1995– 1996

Varones Esperanza de vida al nacer (años) 90

80

Jamaica Costa Rica México

70

Grecia

Hungría Brasil Estonia

60

Kazajstán 50

Nigeria

España

Islandia

Israel Tanzanía

Finlandia Estados Unidos

Argentina Rusia e0 observado = 59,0 e0 previsto = 65,0

Noruega Dinamarca

Línea de regresión: e0 = 4,301 x Ln(PNB) + 31,793 R2 = 0,714

40 0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

PNB per cápita (US$)

Mujeres Esperanza de vida al nacer (años) 90 Kazajstán Jamaica Costa Rica Grecia México

80

Argentina Hungría Brasil

70

60 Nigeria

España Israel

Noruega Finlandia Estados Dinamarca Unidos Islandia

Rusia e0 observado = 72,2 e0 previsto = 71,0 Línea de regresión:

50

e0 = 4,685 x Ln(PNB) + 34,837 R2 = 0,679 40 0

5.000

10.000

15.000

20.000

PNB per cápita (US$)

Nota: e0 es la esperanza de vida al nacer. Fuente: Buchet 1997.

25.000

30.000

35.000

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

155

Cuadro 2 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad, según nivel de educación y sexo, Rusia, 1989 (años) Educacióna

Mujeres

Varones

Diferencia

Universitaria y universitaria incompleta

48,04

45,60

2,44

Secundaria especializada

47,69

44,14

3,55

Secundaria

46,33

40,76

5,57

Secundaria incompleta, primaria y primaria incompleta Total

45,65

39,44

6,21

47,04

42,01

5,03

a. La educación superior (universitaria) y superior incompleta equivalen a 13– 17 años de estudios; la educación secundaria especializada equivale a 12– 14 años y la educación secundaria, a 10– 11 años. Fuente: Shkolnikov et al. 1998b.

de los grados secundario, secundario incompleto y más bajos), era de alrededor de 4 años en los varones y de 1 en las mujeres. La diferencia entre los dos límites extremos del intervalo, es decir, educación universitaria frente a educación secundaria incompleta, primaria o inferior, superaba los 5 años para los varones y era de unos 2 años para las mujeres. En 1989, estas diferencias equivalían a una disminución de 9% en la tasa de mortalidad masculina y de 7% en la tasa de mortalidad femenina por cada año adicional de educación (Shkolnikov et al. 1998b). Resulta interesante observar que las tasas de mortalidad de los rusos de 20 a 69 años de edad con educación universitaria son parecidas a las de la población occidental general. Por ejemplo, en 1989, la esperanza de vida de los varones de 20 a 69 años de edad con educación superior o superior incompleta era de casi 46 años en Rusia y de casi 46 años para la población masculina general en Francia. La comparación entre los componentes específicos según edad y causa de la diferencial educativa de la esperanza de vida entre los 20 y 69 años de edad dentro de la población masculina rusa (educación universitaria frente a educación inferior) y los componentes respectivos de la diferencia entre Francia y Rusia indican que la diferencial educativa rusa se parece, en muchos aspectos, a la diferencial entre países. No solo son iguales las magnitudes de las diferencias (4,8 y 4,7 años), sino que también son bastante similares las estructuras de las diferencias según la edad y la causa de la muerte. La Figura 3 muestra la estructura de la diferencia educativa de la esperanza de vida rusa entre los 20 y los 69 años. Tal como vimos en la comparación entre Francia y Rusia, la participación de los accidentes y la violencia es abrumadora en-

tre los adultos jóvenes menores de 45 años de edad, mientras que entre los de 45 a 69 años las enfermedades crónicas desempeñan el papel principal. En Rusia, las diferencias entre los géneros varían en forma inversamente proporcional al nivel educativo (véase el Cuadro 2). En el conjunto de la población, la diferencia de la esperanza de vida entre los géneros (20 a 69 años de edad) fue de 5 años en 1989; en la clase educativa superior (universitaria, universitaria incompleta y secundaria especializada) fue solo de 3 años, mientras que en la clase educativa inferior (secundaria, secundaria incompleta, primaria y primaria incompleta) alcanzó casi los 6 años, lo que indica que el exceso de mortalidad de los varones se concentra en gran medida en los grupos de población con menores niveles educativos.

Grupos ocupacionales El Cuadro 3 recoge las esperanzas de vida del intervalo de edad de 20 a 64 años según la categoría ocupacional en el período 1988–1989. El grupo de personas que no trabaja se destaca por su tasa de mortalidad extraordinariamente alta. Según el censo de 1989, este grupo comprendía el 14% de la población activa. A finales de los años ochenta no había desempleo oficial en Rusia y el desempleo real, aunque existía, era muy bajo. En el decenio de 1980 los motivos principales para no trabajar para el Estado de las personas con edades inferiores a la de jubilación (60 para los varones y 55 para las mujeres) eran las enfermedades crónicas, la invalidez y la jubilación anticipada por condiciones de trabajo difíciles. Existe correspondencia entre este dato y el hecho de que, en

156

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 3 Diferencia de la esperanza de vida temporaria (edad 20– 69 años) entre varones con educación universitaria y varones con educación secundaria o inferior, según edad y causa de muerte, Rusia, 1989 Accidentes y violencia Otros Digestivas Respiratorias Cardiovasculares Cáncer Infecciosas

Años 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 – 0,2

20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 Grupo de edad (años) Nota: la diferencia total es de 4,8 años. Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

1989, las diferencias de las tasas de mortalidad entre las personas que trabajaban y las que no lo hacían fueron mucho menores en el grupo de 20 a 24 años de edad que en los grupos de edades más avanzadas (debido al mayor número de estudiantes en el grupo de 20 a 24 años de edad). Un análisis más detallado de las causas de mortalidad (no presentado aquí) revela que la elevada mortalidad de la población no trabajadora se debía principalmente a enfermedades crónicas como el cáncer y las enfermedades circulatorias e infecciosas, mientras que las causas externas (accidentes y violencia) desempeñaban un papel relativamente menor. En conjunto, es probable que la tasa de mortalidad muy alta de las personas no trabajadoras en 1988–1989 se debiera en gran medida a que muchas de ellas no trabajaban por razones de salud.

También es importante la diferencia de mortalidad entre los empleados administrativos y los trabajadores manuales (véase el Cuadro 3). Entre 1988 y 1989, la diferencia de esperanza de vida entre los 20 y 65 años de edad fue de 3 años en los varones y de 1 en las mujeres. En ambos sexos, la mayor parte de esta diferencia de esperanza de vida entre los trabajadores administrativos y manuales (edad 20 a 64 años) se debía a accidentes y violencia entre los 20 y 50 años de edad, lo que contrasta considerablemente con la diferencia entre las personas que trabajaban y las que no lo hacían, en las que la diferencia se debía, sobre todo, a las enfermedades crónicas. Como sería de esperar, entre 1988 y 1989 la diferencia de esperanza de vida entre los géneros en el grupo de 20 a 65 años de edad fue menor en los

Cuadro 3 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 64 años de edad, según categoría ocupacional y sexo, Rusia, 1988– 1989 (años) Categoría ocupacional

Mujeres

Varones

Diferencia

Empleados administrativos

44,19

42,72

1,47

Trabajadores manuales

43,14

39,77

3,37

Sin trabajo

38,96

30,23

8,73

Total

43,41

40,15

3,26

Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

157

Cuadro 4 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad, según estado civil, Rusia, 1988– 1989 (años) Estado civil

Mujeres

Varones

Diferencia

Casados

47,44

43,31

4,13

Solteros

43,97

34,62

9,35

Viudos

45,48

36,08

9,40

Divorciados

47,16

40,05

7,11

Total

47,11

42,52

4,59

Fuente: Goskomstat 1997; Shkolnikov et al. 2000.

empleados administrativos (1,5 años). Las cifras fueron muy inferiores a las halladas en los trabajadores manuales (3,4 años) y en la población no trabajadora (8,7 años).

Estado civil Como en muchos otros países, la diferencia de mortalidad más notable observada en Rusia en 1988–1989 fue la existente entre los casados y los que nunca lo habían estado (Cuadro 4). Es probable que la magnitud de esta diferencia guarde relación con la elevada prevalencia del matrimonio en Rusia (82% de los varones están casados, aunque esta proporción disminuye hasta 48% a los 70 años de edad en las mujeres, debido a la viudez). Los que no cumplen esta norma pueden no haberse casado por motivos de salud. La siguiente tasa de mortalidad más elevada afectó a los viudos. Las tasas de mortalidad son extraordinariamente altas en los viudos de 25 a 29 años de edad y, sobre todo, en los de 20 y 24 años, edad a la que la viudez es rara. A estas edades, es probable que la viudez y la muerte se deban al mismo acontecimiento: un accidente en el que uno de los cónyuges muere y el otro solo sobrevive un corto período de tiempo. La diferencia de mortalidad entre los casados y los divorciados es muy significativa en los varones pero no lo es en las mujeres. Las contribuciones según la edad a las diferencias globales entre las categorías de casados y personas con otros estados civiles alcanzan su valor máximo entre los 55 y 59 años en los varones y entre los 60 y 64 en las mujeres. La diferencia de esperanza de vida en función de la edad entre las mujeres casadas y divorciadas es una excepción, porque el valor máximo no es muy pronunciado y tiene lugar entre los 50 y 54 años de edad. Por tanto, las diferencias de mortalidad en rela-

ción con el estado civil son mayores en los grupos de edad más avanzada, en comparación con las diferencias según los grados educativos o las categorías ocupacionales. En 1988–1989, la diferencia de mortalidad entre los géneros alcanzó su grado más alto en los viudos y en los que nunca se habían casado (una diferencia de 9,4 años de esperanza de vida entre los 20 y 70 años de edad para ambos grupos), seguidos de los divorciados (7,1 años) y luego de los casados (4,1 años).

Marcado aumento de la mortalidad a principios del decenio de 1990 Entre 1989 y 1994 y, fundamentalmente, en el período comprendido entre 1992 y 1994, la esperanza de vida al nacer disminuyó 6,5 años en los varones y 3,5 años en las mujeres de Rusia. Los análisis de los cambios de los patrones de mortalidad que ocurrieron a comienzos del decenio de 1990 tienden a centrarse en la consideración de sus vínculos con tendencias previas y, en especial, con la mejoría a corto plazo debida a la campaña antialcohol de 1985 (Meslé y Shkolnikov 1995; Shkolnikov et al. 1996; Leon et al. 1997, Avdeev et al. 1997). Otros estudiosos investigaron las posibles razones y mecanismos de la reciente crisis sanitaria (Field 1995; Shapiro 1995; Nemtsov 1995; Ryan 1995; Cornia 1997; Shkolnikov et al. 1998a). En resumen, estos resultados indican que el aumento de la mortalidad no puede atribuirse a una privación absoluta, a un colapso del sistema sanitario ni a una degradación ambiental. Por el contrario, es mucho más probable que sean las tensiones psicológicas causadas por el choque de una transición económica dolorosa y brusca las que hayan desempeñado el papel más importante, mediado fundamentalmente por los efectos adversos para la salud

158

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Figura 4 Diferencia mujer– varón de la esperanza de vida al nacer según la edad y la causa de muerte, Rusia, 1989 y 1994 1989 Años

1,6 1,4

Accidentes y violencia Otras

1,2

Digestivas

1,0

Respiratorias

0,8 0,6

Cardiovasculares Cáncer Infecciosas

0,4 0,2 0,0 – 0.2 <1

1– 4

5– 9

10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84

85+

Grupo de edad (años)

1994

Años 1,6 1,4

Accidentes y violencia Otras

1,2

Digestivas

1,0

Respiratorias

0,8 0,6

Cardiovasculares Cáncer Infecciosas

0,4 0,2 0,0 – 0, 2 <1

1– 4

5– 9

10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84

85+

Grupo de edad (años) Nota: en 1965, la diferencia total equivale a 10,4 años; en 1994, es de 13,5 años. Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

del abuso de alcohol (Shkolnikov et al. 1998a; Shkolnikov y Cornia 2000). Sin embargo, no ha sido posible conocer de manera más específica los orígenes de las tensiones ni de los mecanismos por los que ejercen sus influencias, sobre todo a causa de la ausencia de datos individuales detallados. Consideremos ahora algunos aspectos particulares del reciente aumento de la mortalidad, examinando las similitudes y diferencias estructurales de los cambios de los índices de mortalidad masculinos y femeninos según la edad, la causa principal de la muerte, el grupo

sociodemográfico, la residencia rural o urbana y la región.

Cambios según la causa de muerte a principios del decenio de 1990 Ya se señaló que, entre 1989 y 1994, la disminución de la esperanza de vida de los varones fue casi el doble que la experimentada por las mujeres. Por tanto, la diferencia de esperanza de vida al nacer entre los géneros ascendió de 10 a 14 años en el período citado (véase la Figura 1). En 1994, la mayor parte de esta diferencia

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

159

Figura 5 Cociente entre las tasas de mortalidad específica de edad masculina y femenina, Rusia, 1989 y 1994 5 1989 4 1994 3

2

1

0 <1

1– 4

5– 9

10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84

85+

Grupo de edad (años) Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

se debía a las distintas tasas de mortalidad de los varones y mujeres de 20 a 65 años de edad, debidas tanto a accidentes y violencia (causas externas) como a las enfermedades cardiovasculares (Figura 4). Comparando las causas de muerte asociadas a la diferencia debida al exceso de mortalidad de los varones por diversas causas en 1989 con las mismas causas en 1994, puede verse que la contribución de las causas externas aumentó desde poco más de 3 años a casi 5 años, mien-

tras que la correspondiente a las enfermedades cardiovasculares ascendió de 3 a 5 años. En términos proporcionales, la contribución relativa de las enfermedades cardiovasculares a la diferencia total de esperanza de vida entre los géneros se mantuvo estable (alrededor de 33%), la contribución de los cánceres disminuyó de 18% a 12%, y la de las enfermedades respiratorias (8%), digestivas (3%) e infecciosas (2,5%), así como el resto de las causas (3,5%), se mantuvo

Figura 6 Diferencia entre las tasas de mortalidad específicas de edad masculina y femenina, Rusia, 1989 y 1994 (por 100.000)

5.000 1994 4.000 1989

3.000

2.000

1.000

0 <1

1– 4

5– 9

10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84 Grupo de edad (años)

Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

85+

160

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 5 Cocientes de mortalidad normalizados según la edad en adultos de 16 años y más, según nivel educativo y sexo, Rusia, 1988– 1989 y 1993– 1994 (índice: tasa de mortalidad global específica de sexo de 1988– 1989 = 100). Varones _______________________________________

Mujeres _______________________________________

Educación

Educación

Educación

Educación

superiora

inferiorb

Total

superiora

inferiorb

Total

1988– 1989

68

111

100

72

104

100

1993– 1994

92

174

149

77

135

124

Período

a. Incluye la educación superior incompleta y la educación secundaria especializada. b. Incluye la educación secundaria, la educación secundaria incompleta, la educación primaria y la educación primaria incompleta. Fuente: Shkolnikov et al. 2000.

aproximadamente constante, mientras que la debida a accidentes y causas violentas experimentó un aumento notable, de 32% a 38%, entre 1989 y 1994. Los patrones de las diferencias de las tasas de mortalidad específicas masculinas y femeninas según la edad correspondientes a los años 1989 y 1994 se muestran en términos relativos (Figura 5) y absolutos (Figura 6). Sorprendentemente, los cocientes masculino–femenino de las tasas de mortalidad específicas según la edad no fueron muy distintos entre 1989 y 1994. Resultaron algo mayores en los grupos de edad de 45 a 74 años en 1994 y también algo mayores en los adultos jóvenes de 20 a 30 años de edad en 1989. En conjunto, estos datos indican que los aumentos proporcionales de las tasas de mortalidad fueron muy similares en ambos sexos, una observación desconcertante verificada por primera vez por Leon et al. (1997). Esto contrasta con el llamativo aumento de la diferencia de esperanza de vida entre los géneros medido en 1992–1994 y puede explicarse por la propia naturaleza de la esperanza de vida como medida agregada de la mortalidad. La esperanza de vida es mucho más sensible a los mismos incrementos proporcionales de las tasas de mortalidad específicas de edad más altas (varones) que a los de las más bajas (mujeres). En términos de tasas de mortalidad normalizadas (normalizadas para la Población Estándar Europea de la OMS), el aumento de la mortalidad global masculina que tuvo lugar en 1992–1994 fue algo mayor que la femenina: 36% y 24%, respectivamente. En la Figura 6 se observa claramente que la diferencia absoluta entre las tasas de mortalidad específicas para la edad de varones y mujeres creció de manera muy significativa entre 1989 y 1994. Desde luego, produjo una ampliación de la diferencia entre géneros en la esperanza de vida y en las cifras absolutas de muertes.

Cambios relacionados con los grupos sociales a principios del decenio de 1990 Uno de los problemas más importantes consiste en saber si el aumento brusco de la mortalidad registrado en Rusia entre 1992 y 1994 afectó por igual a todos los sectores de la población, con independencia de su estrato social. El hecho de que desde 1989 no se haya efectuado ningún censo completo dificulta en gran medida la solución. No obstante, en febrero de 1994 se realizó un microcenso que abarcó a una muestra representativa correspondiente a 5% de la población rusa. A partir de este microcenso pudieron hacerse cálculos del denominador de población según su educación, aunque solo para el grupo de edad “16 años y más”. Utilizando estos datos para obtener un denominador de la mitad del período censado para las muertes ocurridas en 1993–1994, calculamos tasas de mortalidad según el grado educativo y las comparamos con los cálculos equivalentes efectuados para el período 1988–1989 (basados en el censo de 100% de la población llevado a cabo en 1989). Luego de hacer ajustes en función de la edad, se observó que la mortalidad de las clases educativas superior e inferior de las personas de 16 años y más había aumentado entre 1988–1989 y 1993–1994, aunque este aumento fue mayor en el grupo educativo inferior tanto en los varones como en las mujeres (véase el Cuadro 5). Los resultados recogidos en el Cuadro 5 no pueden compararse directamente con los resultados anteriores obtenidos mediante normalización directa. Se utilizó el método indirecto de normalización con el fin de obtener cocientes de mortalidad normalizados. Al parecer, durante el período de cambios trascendentales que tuvieron lugar en Rusia, incluido el colapso de la Unión Soviética en 1991 y el comienzo de las reformas encaminadas hacia una economía de mercado y conocidas

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

161

Cuadro 6 Esperanza de vida al nacer según el sexo y la residencia urbana o rural, Rusia, años seleccionados, 1958– 1996 (años) Varones _______________________________________ Año

Mujeres _______________________________________

Urbana

Rural

Diferencia

Urbana

Rural

Diferencia

1958– 1959

63,0

62,9

0,1

71,5

71,3

0,2

1969– 1970

63,5

62,0

1,5

73,3

73,1

0,2

1979– 1980

62,3

59,3

3,0

73,1

72,6

0,5

1987

65,4

63,2

2,2

74,5

74,5

0,0

1990

64,4

62,0

2,4

74,4

73,9

0,5

1991

64,1

61,7

2,4

74,3

73,9

0,4

1992

62,5

60,7

1,8

73,8

73,5

0,3

1993

59,3

57,9

1,4

72,0

71,5

0,5

1994

57,7

56,9

0,8

71,0

70,9

0,1

1995

58,4

57,9

0,5

71,7

71,7

0,0

1996

60,1

58,6

1,5

72,7

72,0

0,7

Fuente: Shkolnikov et al. 1998a.

como “terapia de choque”, las diferencias educativas de mortalidad se ampliaron de manera muy significativa para varones y mujeres. De hecho, si el nivel de mortalidad de la población masculina general en 1988–1989 se toma como 100, entonces la diferencia entre el grupo educativo superior e inferior aumentó de 43 en 1988–1989 a 82 en 1993–1994. En las mujeres, esta diferencia educativa pasó de 32 en 1988–1989 a 58 en 1993–1994. El Cuadro 5 refleja también una desigualdad notable entre los varones y las mujeres en relación con el aumento de la mortalidad de la clase educativa superior. Las mujeres experimentaron un incremento moderado (8%), mientras que el aumento equivalente de los varones llegó a 35%, si bien fue significativamente inferior al observado en los varones con menores grados de educación (57%). En conjunto, el aumento de mortalidad que tuvo lugar a principios del decenio de 1990 afectó sobre todo a la población menos educada y es probable que la magnitud de esta concentración fuera mayor en las mujeres. Esta conclusión concuerda con otro dato, obtenido mediante el análisis de 450.000 certificados de defunción expedidos en Moscú entre 1993 y 1995 (Chenet et al. 1998). Se encontraron proporciones significativamente mayores de muertes debidas a accidentes, violencia y causas relacionadas con el alcohol asociadas a los estratos educativos y profesionales más bajos, tanto en los varones como en las mujeres. Sin embargo, estos gradientes socioeconómicos fueron más pronuncia-

dos en las mujeres. Este análisis permite suponer que, a comienzos de los años noventa, el aumento relativo de la mortalidad de las mujeres del estrato socioeconómico más bajo fue superior al de los varones del mismo nivel.

Cambios relacionados con la división urbano–rural a principios del decenio de 1990 El incremento de la mortalidad a largo plazo observado en Rusia entre 1965 y 1980 fue más pronunciado en los varones que vivían en zonas rurales (Cuadro 6). Debido a ello, la diferencia entre las esperanzas de vida de la población urbana y rural aumentó desde 1,5 años a finales de los años sesenta hasta 3 años a finales de los años setenta. En cuanto a las mujeres, la diferencia urbano–rural siguió siendo comparativamente pequeña, aunque la esperanza de vida de la población rural fue algo inferior (0,2 a 0,5 años a favor de las residentes en zonas urbanas). Por tanto, la diferencia entre géneros de las tasas de esperanza de vida al nacer fue mayor en las zonas rurales. En los años setenta, el crecimiento del alcoholismo llegó a ser uno de los problemas sociales más dolorosos de las aldeas rusas. La disminución del consumo de alcohol a mediados de los años ochenta gracias a la campaña antialcohol permitió reducir ligeramente la diferencia entre las esperanzas de vida de los varones urbanos y rurales (2,2 años en 1987) como consecuencia, sobre todo, del descenso más acusado de las muertes relacionadas con el alcohol en las zonas rurales. Entre

162

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

1988 y 1991, la mortalidad de los varones rurales aumentó a una velocidad algo superior a la de los urbanos. Sin embargo, esta tendencia se invirtió en forma inesperada en 1992 y la diferencia entre las esperanzas de vida de las poblaciones urbanas y rurales comenzó a disminuir. Entre 1991 y 1995, esta diferencia disminuyó en los varones desde 2,4 años hasta solo 0,5 años, debido, en gran medida, al aumento de las tasas de mortalidad de las zonas urbanas. La diferencia varón–mujer en las zonas urbanas pasó a ser casi tan grande como la de las zonas rurales (13,3 años frente a 13,8 años en 1994). A principios del decenio de 1990, el aumento de la mortalidad fue más pronunciado en las ciudades. Además, la disminución de la esperanza de vida de los varones fue algo mayor en las ciudades metropolitanas que en las poblaciones urbanas residuales. De hecho, entre 1990 y 1994 la esperanza de vida al nacimiento de los varones disminuyó en 7 años en las capitales regionales de la Federación Rusa y en 6,3 años en otras ciudades. En las mujeres, la variación fue despreciable. La disminución de la diferencia urbano–rural entre 1992 y 1995 fue un fenómeno peculiar en el patrón de las tasas de mortalidad rusas a lo largo de los últimos 40 años. En 1996, comenzó a ascender y la diferencia urbano–rural se amplió de nuevo. El estudio de las diferencias entre las poblaciones urbanas y rurales de 1996 en cuanto a la esperanza de vida al nacer según las edades y las causas de muerte (datos no presentados aquí) sugiere que la ventaja de residir en una ciudad, en comparación con una aldea, fue de 1,5 años para los varones y de 0,7 años para las mujeres. La mayor parte de esta diferencia se explica por el exceso de las tasas rurales de mortalidad por accidentes y violencia de los varones del grupo de edad de 20 a 30 años, que no ocurrió en las mujeres.

Cambios según las regiones a principios del decenio de 1990 Durante gran parte del siglo XX, las regiones norte y este de Rusia tendieron a presentar tasas de mortalidad más altas que las del sur y oeste. Las tasas de mortalidad eran mayores en las regiones del norte europeo, los Urales, Siberia y el Lejano Oriente, y menores en el norte del Cáucaso, el Volga y las regiones centrales de Suelo Negro. Aun a finales de los años setenta, la variación regional de la esperanza de vida se correspondía por completo con el patrón tradicional de desventaja en la mortalidad de las regiones del norte y del este. Sin embargo, la campaña antialcohol alteró este patrón y entre 1985 y 1987, la esperanza de vida al nacer creció más en las regiones que partían de cifras más

bajas. Así, durante la campaña antialcohol, muchos territorios del este y el norte de Rusia mejoraron su posición relativa en relación con el nivel de la esperanza de vida al nacer del país. La clasificación de las regiones según la esperanza de vida demuestra que el aumento de la mortalidad a principios de los años noventa restableció en parte el patrón regional tradicional característico de 1979– 1980 (Shkolnikov y Cornia 2000). Este resultado confirma también la observación de Avdeev et al. (1997), quienes vieron que muchas de las regiones en las que la disminución de la mortalidad entre 1985 y 1987 fue mayor experimentaron un ascenso más importante a comienzos del decenio de 1990. Sin embargo, esta asociación fue más fuerte para la esperanza de vida de las mujeres que para la de los varones. En las primeras, el coeficiente de correlación entre los incrementos regionales de la esperanza de vida entre 1985 y 1987 y la disminución en las mismas regiones entre 1987 y 1994 fue de 0,7, mientras que en los segundos dicho coeficiente fue de 0,5. En 1989 y 1994, el coeficiente de correlación entre las esperanzas de vida regionales fue de 0,82 para las mujeres y 0,6 para los varones. En 1994, el patrón regional de las tasas de mortalidad masculinas se apartó del patrón tradicional. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer de los varones de las regiones económicas Central, Noroccidental y Siberiana Oriental empeoró relativamente, al tiempo que la de las regiones económicas Volga–Vyatka y Ural mejoraba. Quizás el mejor ejemplo de esta disminución y del posterior aumento asimétricos de la mortalidad sea el de dos ciudades metropolitanas rusas. Tanto en Moscú como en San Petersburgo, el ascenso de la esperanza de vida de los varones fue relativamente pequeño entre 1985 y 1987 (1 y 1,7 años respectivamente) mientras que la disminución de la esperanza de vida entre 1988 y 1994 fue muy importante (9,1 y 7,5 años respectivamente). El análisis ecológico revela que la disminución de la esperanza de vida masculina por regiones a principios de los años noventa se asoció a determinados indicadores socioeconómicos (Cornia 1997; Walberg et al. 1998). La correlación más importante fue con el recambio laboral (número de trabajadores despedidos más número de trabajadores asalariados dividido por la cantidad total de trabajadores), que puede considerarse representativo de la magnitud de los cambios del mercado laboral o del ritmo de la reforma económica. La variación regional de la diferencia de esperanza de vida entre los géneros se debe sobre todo a la variación de la esperanza de vida de los varones, más que

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros

Afiche de la campaña rusa contra el alcohol; con su cuerpo, la serpiente dibuja la palabra “alcoholismo”. 1985–1989. Fuente: http://yuricle.design.ru/alco

de las mujeres (como sucede en otros países industrializados [Vallin 1990]). En 1994, el coeficiente de correlación de la diferencia de esperanza de vida entre los géneros con la esperanza de vida regional era de –0,52 en los varones rusos y de solo 0,19 en las mujeres.

Interpretación de los resultados Como demuestran claramente estos datos, las tendencias de la mortalidad global y de la esperanza de vida al nacer de la población rusa fueron desfavorables a lo largo de los tres últimos decenios. Este hecho parece deberse, en gran medida, a las condiciones generales, tales como el aumento relativamente escaso del nivel de vida, la deficitaria financiación del sistema de atención sanitaria y de otros servicios sociales, y la falta de interés político por los valores y los derechos humanos. Estos factores permiten empezar a comprender la ampliación de la diferencia de la esperanza de vida entre

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Rusia (y otros países de la antigua Unión Soviética) y Occidente. Sin embargo, en Rusia las tendencias de la mortalidad son comparativamente peores en los varones que en las mujeres, lo que podría explicarse por el exceso de mortalidad masculina durante la edad laboral a consecuencia de los accidentes, la violencia y las enfermedades cardiovasculares prematuras, así como por las tasas relativamente altas de abuso de alcohol y tabaco de los varones rusos. El éxito de la campaña antialcohol llevada a cabo hacia mediados de los años ochenta se reflejó en una disminución sustancial de la diferencia de esperanza de vida al nacer entre varones y mujeres, demostrando de esta forma la magnitud del exceso de muertes (sobre todo en los varones) asociadas al alcohol en Rusia. El análisis de los gradientes social y de género de la mortalidad arroja luz sobre las posibles explicaciones de la crisis del estado de salud en Rusia y sobre los mecanismos de protección quizá más característicos de la mujer. La selección debida al estado de salud explica solo una pequeña proporción de las elevadas tasas de mortalidad de 1989. En conjunto, las diferenciales de mortalidad asociadas a los estratos educativos, la clase ocupacional y el estado civil en 1989 parecen haber sido al menos de la misma magnitud que en los países occidentales (para más detalles, véase Shkolnikov et al. 1998a,b). A este respecto, la similitud entre la Rusia comunista de los años ochenta y el Occidente capitalista resulta inesperada, ya que la relación entre el ingreso y la categoría educativa o profesional no era tan marcada en Rusia como en Occidente. De ello se deduce la influencia relativamente más pronunciada de los factores socioculturales y de comportamiento en Rusia, en comparación con los efectos directos de las desigualdades económicas que aparecen en Occidente. Sin embargo, es cierto que existen vinculaciones entre ambos tipos de factores. De hecho, con respecto a la equidad ante la salud, existen abundantes datos procedentes de Europa Occidental acerca de la influencia que ejerce el ambiente socioeconómico en que vive y trabaja la gente sobre los comportamientos individuales (para revisiones, véase Blaxter 1990; Graham 1993; Whitehead 1994, 1995; Dahlgren 1997). Uno de los descubrimientos más importantes de este estudio es que si bien la diferencia de mortalidad entre géneros es considerable en todos los grupos socioeconómicos y sociodemográficos, siempre es menor en los varones y mujeres de posiciones sociales superiores que en los de estratos inferiores. Las comparaciones regionales y urbano–rurales arrojan los mismos resultados. En todos los casos, los grupos desfavorecidos tienden a

164

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

mostrar mayores diferencias de mortalidad entre géneros. Los gradientes social, regional y residencial de la mortalidad masculina son más pronunciados que los femeninos y la mortalidad femenina es menor que la masculina incluso en situaciones relativamente desfavorables, como son la residencia en el ámbito rural o en regiones remotas, un nivel educativo inferior o un trabajo manual. Estos patrones son similares a los de los países de Europa Occidental (Vallin 1990, 1995). Un factor que podría contribuir a ello es que en los grupos socioeconómicos más bajos, los varones podrían estar más expuestos a los distintos riesgos que las mujeres, como consecuencia de su mayor participación en las industrias pesadas y primarias, el transporte y todo tipo de trabajos manuales duros; además, tendrían mayores probabilidades que las mujeres de adoptar modos de vida insalubres. Los efectos del estado civil en la mortalidad son distintos según el género. Aunque el papel protector del matrimonio es muy evidente, el aumento del riesgo asociado al divorcio es casi despreciable en la mujer, en tanto que es muy pronunciado en el varón. A menudo se cita al abuso de alcohol por parte de los varones como causa del divorcio y ello contribuiría a incrementar el riesgo de muerte de los varones divorciados. Este hecho explicaría en parte por qué la diferencia de mortalidad entre divorciados y casados es mucho mayor en los varones que en las mujeres. Por desgracia, la información directa disponible en Rusia sobre las prácticas y conductas de varones y mujeres en relación con la salud es muy escasa. Además, los datos sociológicos relativos a factores socioculturales, en especial las actitudes referidas a la salud individual y al cuerpo, son aún más escasos. No obstante, pueden mencionarse varios resultados informativos relacionados con el consumo de alcohol y el tabaquismo. En una encuesta sobre los hábitos de consumo de alcohol de los varones y mujeres moscovitas se comprobaron grandes discrepancias entre ambos géneros (Shurygina 1996). Las mujeres tendían a beber menos y a consumir sobre todo vino, mientras que los varones bebían cantidades muy superiores y preferían el vodka y otras bebidas de alta graduación. Los varones bebían más a menudo con sus amigos, mientras que las mujeres lo hacían con mayor frecuencia con sus maridos y otros miembros de la familia. Además, y ello resulta muy interesante, el consumo de alcohol era menor en los grupos de varones de estratos educativos más altos, mientras que, paradójicamente, era algo mayor en el grupo femenino equivalente. (Por cierto, el

consumo de alcohol era mayor en los varones de todos los grupos educativos). Un grupo relativamente pequeño de mujeres con grados bajos de educación que desarrollaban trabajos manuales pesados mostró hábitos de bebida similares a los de los varones del mismo estrato (mayor consumo de alcohol, con una proporción más alta de vodka). El tabaquismo está muy extendido entre los varones rusos pero es relativamente raro en las mujeres, sobre todo de edades medias y avanzadas. En 1996, fumaba casi 60% de los varones de 15 a 65 años de edad, mientras que las proporciones de mujeres fumadoras eran de 15% a 20% en las de 15 a 45 años de edad, 5% a 10% en las de 40 a 55 años y de 1% a 2% en las mayores de 55 años de edad (Zohoori et al. 1999; McKee et al. 1998). Tanto en el caso de los varones como de las mujeres, la prevalencia del tabaquismo es algo menor en las ciudades pequeñas y pueblos que en las ciudades grandes, más alta en las personas divorciadas que de cualquier otro estado civil y mayor en las personas sin educación universitaria. El brusco aumento de la mortalidad tras el colapso de la Unión Soviética en 1991 y la liberalización de los precios en 1992 es objeto de gran atención. Las pruebas existentes indican que la crisis de salud de principios del decenio de 1990 pudo estar relacionada con determinados factores socioeconómicos y sociopsicológicos, tales como los cambios y tensiones del mercado laboral, el aumento de las desigualdades de ingreso y la privación relativa, la falta de ley y orden, y la ausencia de cohesión social y de capital social (Shapiro 1995; Cornia 1997; Shkolnikov et al. 1998; Walberg et al. 1998; Kennedy et al. 1998). Los efectos de la crisis de mortalidad rusa de principios de los años noventa fueron distintos para los varones y las mujeres. Aunque el crecimiento proporcional de las tasas de mortalidad femenina fue muy similar al de las tasas de mortalidad masculina, los niveles absolutos de estas tasas, la magnitud del exceso de defunciones y del deterioro de la esperanza de vida entre 1990 y 1994 fueron mucho mayores en los varones que en las mujeres. Según ciertos datos, a principios de 1990 las mujeres con niveles educativos superiores solo experimentaron, a diferencia de los varones del mismo grupo educativo, aumentos modestos de la mortalidad. El cambio de los patrones regionales de mortalidad sugiere que, para las mujeres, este aumento fue más cercano a un retorno simple a los antiguos patrones de mortalidad previos a la campaña antialcohol, en tanto en el caso de los varones se detectaron nuevos

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros elementos importantes debidos a los efectos adversos de las convulsiones socioeconómicas. Una explicación sociológica de la diferencia entre varones y mujeres en cuanto a la forma de afrontar estas tensiones podría ser la diferencia de los papeles sexuales (Watson 1995). Según esta hipótesis, los varones rusos tenderían a identificarse más con sus papeles laborales y políticos, lo que puede ser una fuente de frustración y anomia, mientras que las mujeres se centrarían en mayor medida en el hogar, la familia, los hijos, el cónyuge y los padres. Aunque, en general, las mujeres notifican mala salud en mayor medida que los varones, tienden a cuidar más de sí mismas y gastan más dinero en productos farmacéuticos. Por tanto, el desempleo y la transición de una economía dirigida a otra de mercado podrían ser mucho más angustiosos para los varones que para las mujeres. Parece que los varones y las mujeres afrontan el estrés de manera distinta: en comparación con las mujeres, los varones tienen más probabilidades de abusar del alcohol, desarrollar comportamientos violentos o suicidas, fumar más y comer de manera menos saludable. Es verdad que la mortalidad de las mujeres rusas es muy alta en comparación con las tasas occidentales pero, como hemos visto, en su propio contexto socioeconómico su estado de salud es mejor

165

que el de los varones en muchos aspectos. En Rusia, gran parte del exceso de mortalidad masculina se asocia a factores socioculturales y de conducta. Se ignora hasta qué punto estos factores se asocian, a su vez, a determinadas condiciones socioeconómicas, tales como la pobreza absoluta, la pobreza relativa o el acceso insuficiente a una asistencia sanitaria efectiva. Sin embargo, la cuestión crítica es si las medidas de política social y sanitaria dirigidas directamente a producir cambios de comportamiento, socioculturales y sociopsicológicos pueden resultar efectivas incluso con recursos limitados y con independencia de una mejoría importante de la economía rusa. Estas políticas podrían abarcar el desarrollo de módulos educativos sobre la forma de vida y la salud, políticas sistemáticas antitabaco y antialcohol (a través de impuestos, educación sanitaria en la escuela, campañas en los medios de comunicación, restricciones al comercio, controles de calidad), promoción de los deportes y el ejercicio, y fortalecimiento de la ley y el orden. Aunque el análisis de la crisis de mortalidad rusa es un ejemplo dramático y muchas veces citado de los efectos sanitarios diferenciales de la transición económica, la cuestión política de cuál es la mejor forma de remediar la situación en Rusia y otros estados postsoviéticos sigue sin resolverse.

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

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C A P Í T U L O 1 2

Refugiado rwandés cargando leña en el campamento de Benaco, en Tanzanía. Fuente: Heldur Netocny/Panos

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes VINAND M. NANTULYA, AVE MARIA SEMAKAFU, FLORENCE MULI–MUSIIME, AUGUSTINE MASSAWE Y LAWRENCE MUNYETTI

participar en el diseño y ejecución de las políticas y de los programas que afectan a sus vidas y a sus medios de vida. Esta exclusión significa que sus problemas y preocupaciones pueden no tomarse en cuenta. La falta de atención a la salud y a otras necesidades de los adolescentes tendrá consecuencias sobre su bienestar que afectarán al resto de sus vidas. Los jóvenes de familias de ingreso bajo son especialmente vulnerables y la ausencia de políticas gubernamentales orientadas hacia ellos los afecta de manera más profunda. La adolescencia es una etapa crítica de la vida en la que se establecen o refuerzan las desigualdades vitales y de los modos de vida. Las oportunidades de los adolescentes de Tanzanía se ven comprometidas tanto por la pobreza como por los bajos niveles educativos. En 1979, cuando la educación escolar primaria y secundaria era gratuita, la tasa de analfabetismo del país era una de las más bajas de África y la asistencia a la escuela primaria alcanzaba casi 100%. En la actualidad, la escolarización primaria se mantiene en 77%, mientras que entre 30% y 40% de los niños, fundamentalmente hijos de familias de ingreso bajo, abandonan la escuela antes de cursar el séptimo año, en parte debido a la introducción del pago de cuotas en la educación iniciado por la ejecución del Programa de Ajuste Estructural (PAE) a principios del decenio de 1980. Los porcentajes de ausentismo escolar en las regiones rurales más pobres llegan incluso a 70%. La asistencia al colegio secundario es también escasa, situándose actualmente en torno a 15%. Los niños de familias de

Adolescentes: desigualdades en relación con sus vidas y medios de vida

L

a adolescencia es un período de transición entre la infancia y la vida adulta en el que no solo tienen lugar cambios fisiológicos, sino que también se producen cambios psicológicos y del desarrollo social. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia cubre el período de 10 a 19 años de edad y abarca a una proporción grande y creciente de la población mundial. En el mundo existen más de 1.000 millones de jóvenes, de los que 85% viven en países en desarrollo (Auer 1999). En Tanzanía, más de la mitad de la población total del país, de 31 millones de personas, tiene menos de 18 años de edad, y casi la tercera parte entra dentro de los límites de la adolescencia, es decir, del grupo de 10 a 19 años de edad (Bureau of Statistics 1996; Tanzania/UNICEF 1999). Los adolescentes constituyen una parte muy importante de la población de los países en desarrollo, pero sus necesidades rara vez se contemplan en las políticas de estos países. Los peligros relacionados con la salud y el desarrollo de los jóvenes no solo inciden en su bienestar actual, sino también en sus perspectivas de vida adulta y en el bienestar de sus futuros hijos (Tarantola y Gruskin 1998). Pese a ello, muchos de estos países no disponen de estrategias que consideren a los adolescentes como un grupo sociodemográfico específico. Además, no se da a los adolescentes la oportunidad de 169

170

EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Tanzanía

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano,1999

31,4 0,421

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

156

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

92 580

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

2,5

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

ingreso bajo sufren las consecuencias de las desventajas tanto materiales como educativas y ello proyecta una larga sombra sobre su futuro. En Tanzanía se tiende a considerar a los adolescentes como mano de obra gratuita y fuente de ingresos. La urbanización creciente, el aumento de la pobreza rural y la consiguiente intensificación del trabajo agrícola no remunerado en el hogar (Shao et al. 1992; Mbilinyi y Semakafu 1995) provocan una progresiva emi-

gración de los adolescentes desde las zonas rurales a las urbanas. Estos migrantes jóvenes están mal preparados para conseguir un empleo, por lo que el vagabundeo, la prostitución, la venta callejera y el trabajo infantil son hechos habituales. Los adolescentes de ambos géneros consiguen sus ingresos gracias a trabajos peligrosos o domésticos, y son explotados en plantaciones y minas o mediante la prostitución en las ciudades. En su exposición sobre el papel del cambio económico en la conducta de los adolescentes y jóvenes en Tanzanía, Lugalla (1995) demostró claramente que el comportamiento de los adolescentes procedentes de familias pobres supone mayores riesgos para la salud que el de los que provienen de familias acomodadas. Resulta difícil determinar tanto la medida en que la emigración rural hacia los núcleos urbanos causa la dislocación interna de los adolescentes como el impacto que ejerce en sus vidas. En su estudio, Lugalla (1995) calculó que cada día llegaban, solo a Dar es Salaam, 70 personas procedentes del medio rural. No hay duda de que la migración rural–urbana de los adolescentes es cada vez mayor, por lo que está comenzando a despertar la preocupación y la atención de la gente (Lugalla 1995; Luena et al 1996; Livigha y Mekacha 1997). Además de las presiones socioeconómicas a que se ven expuestos los adolescentes, se encuentran las influencias culturales, que pueden exacerbar los problemas. En Tanzanía, las prácticas culturales de socialización de los adolescentes en su paso a la vida adulta son muy variadas y oscilan desde tabúes contra las relaciones sexuales prematrimoniales hasta la incitación a la tolerancia con los niños que practican el sexo preadolescente (Tumbo–Masabo y Liljeström 1994; Mabala 1995). Por ejemplo, entre algunas tribus, cuando las niñas llegan a la pubertad se las saca de la escuela

RECUADRO 1: REVISIÓN DE LAS FUENTES DE DATOS SISTEMÁTICOS Y DE LA LITERATURA Se revisaron los datos acostumbrados de salud y circunstancias sociales de los adolescentes contenidos en los informes de programas de organizaciones gubernamentales e internacionales, agencias de Naciones Unidas, organizaciones bilaterales de ayuda y organizaciones no gubernamentales, así como de investigaciones y proyectos de intervención especiales. Se revisaron varios informes estadísticos, tales como los Resúmenes Estadísticos Sanitarios de Tanzanía (varios años), la Encuesta Demográfica y de Salud de Tanzanía de 1996, la Encuesta Tanzaniana de Conocimientos, Actitudes y Prácticas de 1994, los informes de la Fundación Africana para la Educación e Investigación Médica (AMREF), los informes del UNICEF, el estudio del Fondo de Población de las Naciones Unidas

(FNUAP) sobre sexualidad juvenil, los informes del Grupo de Estudio sobre Salud Reproductiva de la Universidad de Dar es Salaam, los Resúmenes Estadísticos del Ministerio de Salud (varios años), y los informes del Proyecto de Salud Urbana para Dar es Salaam, del Programa de Planificación Familiar Nacional, del Programa Nacional de Control del Sida, de Salud Mental de Tanzanía, del Proyecto Tanzanía–Países Bajos de Apoyo al Control del VIH/sida en la Región de Mwanza (TANESA) y del Proyecto de Mortalidad y Morbilidad del Adulto. Se puso un interés especial en la información sobre edad, sexo, lugar de origen (rural o urbano), nivel educativo, estado civil, escolarización o no escolarización, trabajo y tipos de servicios para adolescentes.

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes para someterlas a un retiro y entrenarlas en materias sexuales y aspectos relacionados. Esto atenta contra la educación de las niñas y conduce a desigualdades de género que constituyen un factor determinante en relación con los medios de vida. La cultura es, por tanto, un determinante de gran importancia con respecto a los medios de vida, no solo en la adolescencia sino también más tarde en la vida adulta. El objetivo de este estudio fue arrojar luz sobre aspectos previamente ignorados de las vidas de los adolescentes, y que son de gran importancia para la salud pública tanto de Tanzanía como de cualquier otro lugar. Para obtener información sobre las necesidades y circunstancias de los adolescentes tanzanianos se utilizaron métodos complementarios tales como la revisión de la literatura, las encuestas y discusiones de grupo y el análisis de las políticas existentes. El capítulo pretende mejorar nuestros conocimientos acerca de las posibilidades y oportunidades de gozar de buena salud de los adolescentes tanzanianos, sobre todo de los más vulnerables, con el fin de contribuir al desarrollo de políticas destinadas a esta importante fracción de la población. En la primera sección se estudia la información sobre los adolescentes que puede obtenerse de las fuentes estadísticas habituales y de la literatura. En la segunda se presentan otros datos logrados por medio de entrevistas diseñadas por nosotros y mediante grupos de discusión con adolescentes vulnerables como, por ejemplo, los que trabajan en las minas y plantaciones, los que comercian con su cuerpo, los niños de la calle, los refugiados y otros menores que viven en circunstancias difíciles. En la tercera sección se evalúan las políticas nacionales actuales relacionadas con la adolescencia. Estas políticas se contemplan a la luz de los conocimientos obtenidos en las fases previas de la investigación. La última parte del capítulo está dedicada a extraer lecciones para la investigación y el desarrollo políticos futuros en Tanzanía.

Resultados Información procedente de las estadísticas habituales y de la literatura La revisión de las estadísticas demográficas básicas mostró que alrededor de 45% de la población tanzaniana tiene menos de 15 años de edad (véase el Recuadro 1). Las mujeres constituyen 50,5% de la población. Alrededor de 80% viven en zonas rurales, pero dada la creciente urbanización, calculada en 4% anual, es probable que esta distribución varíe en poco tiempo. Los intentos de sondear con mayor profundidad las

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circunstancias sanitarias y socioeconómicas de los distintos grupos de edad y, en particular, de los adolescentes, resultaron extraordinariamente dificultosos. Pudo comprobarse que bases de datos esenciales, como las encuestas demográficas de salud y las estadísticas sanitarias básicas, no consideran a los adolescentes como grupo sociodemográfico con necesidades de desarrollo específicas. Por ejemplo, en los Resúmenes Estadísticos Sanitarios (Ministry of Health 1997b), toda la población se clasifica en dos grupos: niños, con edades comprendidas entre 0 y 5 años, y adultos (el resto). A partir de estos datos resulta imposible conocer el contexto social, el lugar de residencia y el estado de salud de los diversos grupos de edad que integran la categoría “adulto”. Según los datos básicos disponibles, no hay duda de que los niños tanzanianos menores de 5 años corren un grave riesgo de mala salud y de muerte. Se calcula que la tasa de mortalidad de los menores de 5 años es de 144 muertes por 1.000 nacidos vivos (World Bank 1998–1999; Banco Mundial 1999) y que 31% de este mismo grupo tienen peso bajo (menos de dos desviaciones estándar del peso adecuado para su edad) (Bureau of Statistics 1996; Tanzania/ UNICEF 1999). Pero no hay razón para creer que el período de alto riesgo acabe a los 5 años. De hecho, el estado de mala salud de la población menor de 5 años indica la necesidad de reforzar la vigilancia del estado de salud de los niños mayores. Sin embargo, falta gran parte de la información necesaria sobre los adolescentes, y la que existe tiende a centrarse en los aspectos relacionados con la reproducción y las enfermedades de transmisión sexual, por lo que se refiere fundamentalmente a las niñas. La mayor parte de las estadísticas nada indican sobre la salud de los varones adolescentes y de los adultos jóvenes. Los datos disponibles indican tasas elevadas de matrimonio y embarazo en adolescentes, trabajo infantil y juvenil y mutilación genital femenina (Shao et al. 1992). Por ejemplo, la Encuesta Tanzaniana de Conocimientos, Actitudes y Prácticas de 1994 recoge que entre 17% y 35% de las adolescentes tienen ya un hijo o se encuentran embarazadas de su primer hijo. Como muestra la Figura 1, a los 15 años de edad algo más de 1% han comenzado a tener hijos, porcentaje que supera el 60% a los 19 años (Bureau of Statistics 1996). La mutilación genital femenina es una práctica tradicional ampliamente extendida en muchas tribus de Tanzanía y se traduce en graves consecuencias para la salud de las adolescentes. Se calcula que las tasas de mutilación genital rondan 10% en las zonas urbanas y ascienden a 20% en las rurales. Las cifras más elevadas

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Figura 1 Muchachas adolescentes con primeros embarazos o que iniciaron la procreación, Tanzanía, 1996 70

Porcentaje

60 50 40 30 20 10 0 15

16

17

18

19

Edad (años) Primera gestación Procreación iniciada Fuente: Tanzania Demographic and Health Survey 1996.

corresponden a las tierras altas del Norte y las regiones centrales, con 64% y 49% respectivamente (Institute of Adult Education 1990). Los datos sobre la incidencia de enfermedades de transmisión sexual en los adolescentes son preocupantes. Por ejemplo, se calcula que 7% de las niñas embarazadas muestran positividad frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que 68.000 menores de 15 años están infectadas por el VIH o padecen síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y que 520.000 de este mismo grupo perdieron a su madre o a ambos progenitores a causa del sida (Ministry of Health 1997a; Tanzania/UNICEF 1999). En Tanzanía, el hecho de padecer una enfermedad de transmisión sexual puede llevar a la exclusión y a la marginación (Resnick et al. 1997), con las consiguientes implicaciones para la salud y el medio de vida. Se cree que el abuso de sustancias entre los adolescentes es amplio y está creciendo. En su estudio efectuado a partir de encuestas piloto de promoción de salud de base escolar, Mbatia y Kilonzo (1996) entrevistaron a estudiantes de 11 a 20 años; entre los que admitieron usar drogas, 71% manifestaron que inhalaban gasolina y 43% bebían alcohol. Las razones esgrimidas para justificar este consumo fueron la sociabilidad, la curiosidad y el alivio del estrés psicológico relacionado con las presiones derivadas de las dificultades económicas.

Ni el gobierno nacional ni las organizaciones de ayuda internacional proporcionan programas o servicios destinados a los adolescentes. Los datos sobre proyectos y programas específicos, como el Proyecto de Mortalidad y Morbilidad de los Adultos, el Proyecto de Intervención Sanitaria Esencial en Tanzanía y los programas de UNICEF se centran en los niños menores de 5 años y en los adultos, olvidando a los preadolescentes y a los adolescentes. Sin duda, esta ausencia de orientación impide reconocer las necesidades especiales de estos grupos y el diseño de programas específicos para ellos. En los principales programas sanitarios tanzanianos, tales como los de Salud Materna e Infantil, planificación familiar y control del sida, el componente dedicado a los adolescentes abarca un ámbito limitado, centrándose sobre todo en las niñas y en su capacidad reproductora. Los niños varones son olvidados casi por completo. Los programas tienden también a prestar más atención a los adolescentes escolarizados y a excluir a los que han abandonado la escuela, a pesar de que estos constituyen el grupo más pobre y vulnerable. Los fondos destinados a los programas sanitarios escolares resultan, además, insuficientes. Oppong-Odiseng y Heycock (1997) efectuaron un estudio descriptivo para investigar el conocimiento que tienen los adolescentes de los servicios locales relacionados con la salud, y el uso que hacen de ellos. Su conclusión más importante fue que estos servicios y programas no llegan de manera adecuada a los adolescentes, quienes prefieren la confidencialidad en los servicios de salud, característica que no existe en los financiados con fondos públicos. Además, a los adolescentes no se los considera una categoría social, por lo que resultan “injustamente excluidos” del disfrute de sus derechos básicos a la salud y a los servicios de asistencia sanitaria. Los autores llegaron a la conclusión de que los adolescentes constituyen un grupo con necesidades particulares y que deben ser objeto de intervenciones políticas específicas, al igual que los menores de 5 años.

Información obtenida mediante grupos de discusión En los grupos de discusión organizados como parte de nuestro estudio (véase el Recuadro 2) muchos de los adolescentes que habían abandonado la escuela, tanto los desempleados como los que tenían algún tipo de empleo remunerado, describieron habitualmente sus experiencias en términos de graves dificultades: “Ser adolescente es como vivir en el infierno. Si no salimos a buscar trabajo, nuestros padres, hermanos y hermanas, que están en casa, sufrirán las consecuencias”.

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes “Ser adolescente es una experiencia dura: se espera que cuides de ti mismo, pero la situación económica es dura aún para nuestros padres”. “No podemos trabajar porque no tenemos la edad para ello, pero necesitamos obtener nuestro propio sustento de la manera más dura”. “La gente nos llama wahuni (delincuentes); critican todo lo que hacemos para sobrevivir. Si eres un adolescente de una familia pobre y no vas a la escuela, te considerarán automáticamente un fuera de la ley, una prostituta, un fumador de bhang (marihuana) y toda clase de cosas ofensivas”.

Los que iban a la escuela coincidieron en que: “la adolescencia es especialmente dura si uno está ocioso. Para nosotros, los estudiantes, las cosas no son fáciles, pero para los que no van a la escuela la vida es muy dura”. “Wanaipata joto la jiwe”, expresión swahili que significa que la vida de los que no van a la escuela es

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tan calamitosa como “sostener una piedra caliente en una mano”. Estas opiniones expresan algunos de los dilemas y desafíos a los que se enfrentan los adolescentes tanzanianos. Aspectos graves que afectan a las vidas y medios de vida de los adolescentes, incluidas las desigualdades dentro de los grupos y entre estos, rara vez se toman en consideración a la hora de diseñar los programas. A continuación, se exponen varias “instantáneas” de las vidas cotidianas de algunos de los adolescentes vulnerables que participaron en nuestro estudio, tal como las refirieron a los investigadores durante las discusiones de grupo. Con ello se pretende trazar un cuadro más completo de la omnipresencia de los peligros sanitarios que acechan a los adolescentes de Tanzanía y demostrar que los adolescentes más vulnerables resultan profundamente afectados por la ausencia de

RECUADRO 2: ENCUESTA Y DISCUSIONES DE GRUPO CON GRUPOS VULNERABLES SELECCIONADOS Se seleccionó a adolescentes, tanto a los escolarizados como a los que habían abandonado los estudios, para entrevistas y discusiones grupales en cuatro zonas: una región minera (Mirerani, en Arusha), una plantación de azúcar (Kilombero, en la región Morogoro), un centro urbano (Dar es Salaam) y una zona rural (Kigoma). La elección de los lugares de estudio se hizo con objeto de llegar a grupos específicos de adolescentes vulnerables. Así, se seleccionaron el centro minero (Arusha) y la plantación de azúcar (Kilombero) por su potencial para proporcionar información sobre las estrategias de lucha de los adolescentes que realizan trabajos para los que oficialmente son demasiado jóvenes. La elección de Dar es Salaam se debió a su carácter de centro urbano de rápido crecimiento con una elevada tasa de inmigración de adolescentes pobres procedentes de zonas rurales (Livigha y Mekacha 1997; Lugalla 1995). Kigoma se incluyó porque se trata de una zona rural remota y de bajos ingresos con una dinámica de alta migración de la población debida a los movimientos de los refugiados y comercio con los países vecinos, así como el gran número de adolescentes huérfanos que residen en campos de refugiados. Los métodos de selección usados para elegir a los adolescentes que participaron en la encuesta y en los grupos de discusión debieron adaptarse a las diversas circunstancias en las que pudieran encontrarse los distintos grupos de participantes. Para entrevistar a los escolares se identificaron las escuelas locales primarias y secundarias de cada zona y se pidió información a los responsables sobre las características de las escuelas y de los alumnos. Se seleccionaron las escuelas cuya población de estudiantes se consideró representativa del ambiente socioeconómico típico de la zona. Tras recibir la autorización de las autoridades escolares, se pidió

a todos los alumnos de 13 a 19 años que asistieron a la escuela el día de la entrevista que completaran por sí mismos unos cuestionarios. Más difícil fue localizar a los adolescentes que habían abandonado la escuela. Se consideró importante lograr que el contacto inicial con el adolescente fuera neutral, por lo que debieron utilizarse métodos de reconocimiento para identificar los puntos de entrada más adecuados y no amenazadores para cada grupo específico. Este método permitió identificar a los líderes tanto formales como informales, establecer una relación con ellos, explicar los objetivos del estudio y conseguir su participación y la de otros adolescentes. Su participación fue especialmente importante en la identificación y compromiso de los grupos urbanos, los de niños de la calle, los que trabajaban en el comercio sexual, los drogadictos y los niños que estaban en conflicto con la ley. Un total de 713 adolescentes completaron el cuestionario: 224 en la zona minera, 329 en la plantación de azúcar, 100 en la zona urbana de Dar es Salaam y 60 en la zona de refugiados. En el cuestionario se preguntaba por la edad, el sexo, la situación familiar, la asistencia a la escuela, el lugar de residencia, el trabajo (si lo tenían), los episodios de enfermedad en los últimos tres meses y el uso de los servicios sanitarios. Los participantes en las discusiones de grupo en profundidad se seleccionaron entre los que habían respondido al cuestionario. La agrupación se hizo sobre la base de experiencias comunes y compartidas, sobre todo en lo que se refiere a la ocupación/compromiso. En el Cuadro 1 se señalan las características de los participantes en los grupos de discusión. Obsérvese que en una zona, Kilombero, también se

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD Cuadro 1 Características de los participantes en los grupos de discusión Límites Zona y sexo

de edad (años)

Ocupación o

Número

Tipo de grupo

circunstancia vital

de grupos

Kilombero Varones

17– 19

Desertores escolares

Cortadores de caña

2

Varones

14– 19

Escolares

Estudiantes

1

Mujeres

13– 19

Escolares

Estudiantes

1

Mujeres

13– 18

Escolares

Estudiantes

1

Ambos géneros

18– 20

Desertores escolares

Sin trabajo

2

Mujeres

42– 50

Madres

Población local

1

Ambos géneros

48– 60

Padres

Población local

1

Ambos géneros

35– 45

Tutores

Profesores de escuela secundaria

1

Ambos géneros

27– 55

Padres y tutores

Trabajo remunerado

1

2

Kigoma Ambos géneros

14– 18

Escolares

Estudiantes

Varones

13– 18

Escolares

Refugiados

1

Varones

17– 19

Desertores escolares

Sin trabajo

2

Ambos géneros

15– 19

Desertores escolares

Refugiados

2

Varones

10– 13

Abandonaron la escuela

Mineros

6

Mujeres

13– 16

Escolarizadas

Estudiantes

1

Arusha

Dar es Salaam Mujeres

13– 19

Abandonaron la escuela

Trabajadoras del sexo

2

Ambos géneros

11– 16

Abandonaron la escuela

Niños de la calle

2

Varones

13– 19

Abandonaron la escuela

Sin trabajo

3

Mujeres

14– 19

Abandonaron la escuela

Sin trabajo

1

Ambos géneros

14– 19

Abandonaron la escuela

Vendedores de drogas

1

Fuente: observaciones de los autores.

organizaron grupos de discusión en las escuelas con padres y maestros. Las reuniones tuvieron lugar dos ó tres días después de las entrevistas. Como medio de comunicación durante las discusiones se utilizó la lengua kiswahili. Se formaron un total de 33 grupos de discusión con una media de seis a ocho participantes seleccionados de manera aleatoria. Cada sesión duró un promedio de una hora. Para garantizar la confidencialidad, las discusiones se hicieron en privado. Por ejemplo, las discusiones dentro de la escuela tuvieron lugar en los recintos escolares después de las horas de clase y en ausencia de maestros o padres. En cuanto a

los adolescentes no escolarizados, la elección del lugar de reunión dependió del tipo de grupo, siendo los participantes los que ayudaron a identificar el lugar más idóneo. Cada discusión fue dirigida por un miembro del equipo de investigación que contó con la asistencia de un ayudante técnico. Con el fin de estimular la discusión, se hicieron preguntas sobre las actitudes y creencias en relación con la adolescencia, medios de vida, condiciones de vida, experiencias relacionadas con los problemas de salud, la sexualidad y las enfermedades de transmisión sexual y el acceso a los servicios sanitarios.

una acción política que mejore sus vidas y sus medios de vida.

ellos eran varones. Todos eran migrantes llegados de zonas tan lejanas como Kigoma, Mbeya, Mwanza, Dodoma, Kilimanjaro y Tanga. Los niños eran reclutados directamente por los supervisores de los distintos pozos de la mina y pasaban a integrar la cuadrilla de los respectivos pozos. Los contratos obligaban al dueño del

La vida de un adolescente minero Casi todos los adolescentes que trabajaban en pozos mineros habían abandonado la escuela primaria y todos

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes

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pozo a proporcionar una comida al día, pero ningún salario. Los dueños de las minas no estaban obligados a proporcionar alojamiento a los muchachos, por lo que estos pasaban la noche en el terreno, bajo el cobertizo del compresor. Durante la estación fría y ventosa, se veían forzados a dormir en los pozos. Tras utilizarlo para producir las explosiones, el supervisor de cada pozo desconectaba el compresor para ahorrar combustible. Los niños tenían que descender inmediatamente al pozo, pese a las fuertes emanaciones de polvo procedentes de la roca de grafito. Todo el polvo de roca que llegaba a la superficie debía entregarse al supervisor, quien recolectaba todas las piedras preciosas que pudieran caer en sus manos. A continuación, los niños rebuscaban entre los restos. Cualquier hallazgo afortunado se dejaba a los llamados mineros y constituía su salario. Cada minero solo podía escarbar en su propio polvo. Los niños manifestaban tener tremendos problemas de dinero en efectivo. Existía también una aguda restricción de agua y normalmente los mineros pasaban tres meses o más sin bañarse. El arroyo más próximo se encontraba a 10 kilómetros y, como no tenían un salario fijo, los mineros preferían trabajar el mayor número posible de horas, aumentando así sus probabilidades de obtener piedras de tanzanita. En general, trabajaban como mineros durante un tiempo máximo de diez años. Los principales problemas de salud que debían enfrentar por trabajar en esta atmósfera polvorienta eran la tuberculosis y las infecciones de las vías respiratorias superiores. También las enfermedades de transmisión sexual constituían un problema. La prostitución era rampante en el pueblo satélite, Mirerani, situado a solo 5 kilómetros de los campos. Cuando un joven caía enfermo, tenía que cuidar de sí mismo. Todos los centros de atención de salud de Mirerani eran privados y la mayoría consistían en farmacias. La autoprescripción estaba a la orden del día. Las lesiones y las muertes de origen laboral eran frecuentes. Los dueños de los pozos de las minas no tenían equipos modernos y no era raro que los pozos se hundieran. De hecho, mientras se estaba preparando este capítulo se produjo uno de estos hundimientos en la zona de estudio y en él perdieron la vida cerca de 100 personas. Inevitablemente, entre estas víctimas debía haber algunos adolescentes.

20 años y la mayoría habían abandonado la escuela. Se alojaban en dormitorios situados en campamentos para trabajadores y dormían en colchones de papiro sobre suelos de cemento. La tarea diaria de cada cortador de caña consistía en recolectar 3,5 toneladas de caña de azúcar. Para completar esta tarea, los niños debían despertarse a las 5 de la mañana. Trabajaban largas horas bajo el sol ardiente, en un ambiente pantanoso cargado con los herbicidas y fertilizantes usados en la plantación. Describían su experiencia laboral como “tan exigente, que es como hacer un largo y difícil ejercicio físico”. Señalaban que, debido a las intensas demandas físicas del trabajo, casi todos ellos debían descansar durante dos estaciones antes de aceptar un segundo contrato. Afirmaban que era difícil trabajar de manera continuada durante más de tres años. La vida del cortador de caña estaba íntimamente vinculada a la del pueblo vecino. Durante los fines de semana, el campo quedaba casi vacío, ya que muchos cortadores tenían novias en el pueblo. Las enfermedades de transmisión sexual eran uno de sus principales problemas. Otros problemas sanitarios citados por los cortadores de caña eran la malaria, las infecciones respiratorias, las enfermedades de la piel, la diarrea y el estrés. Afirmaron que los brotes de cólera constituían un fenómeno frecuente. Los accidentes laborales, incluidas las picaduras de serpiente y las lesiones causadas por los machetes, eran también habituales. En las discusiones grupales se puso de manifiesto la falta de información sanitaria adecuada sobre el sexo y la sexualidad. Algunos de los participantes creían que abstenerse de mantener relaciones sexuales durante más de dos semanas podía hacerles perder la virilidad. El dinero solía escasear, por lo que a menudo compartían a las mujeres para “salvar” su virilidad. Estos cortadores de caña se quejaban amargamente de estas concubinas, describiendo la situación como “imposible de sobrevivir”. Para reducir gastos, muchos recurrían a las escolares del pueblo, que cobraban menos, como corroboraron ellas mismas en entrevistas programadas, en las que confesaron que iniciaban sus relaciones sexuales con los cortadores de caña incluso a los 10 años de edad. También se encontró homosexualidad entre los cortadores, de manera que los de más edad habrían supuestamente convencido a los más jóvenes para que aceptaran este tipo de relación.

La vida de un joven cortador de caña de azúcar

La vida en un campo de refugiados

Los cortadores de caña de azúcar que entrevistamos eran grupos de jóvenes reclutados en regiones vecinas (Iringa y Mbeya) en las tierras altas del Sur. Según nuestro estudio, más de 50 de ellos eran menores de

La República Unida de Tanzanía procede de la unión entre la antigua República de Tanganyika (tierra firme) y Zanzíbar. Limita con ocho naciones: Burundi, Kenya, Malawi, Mozambique, Rwanda, Uganda, Zaire y

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

Zambia. Casi todos los países vecinos, sobre todo los de las fronteras occidental y noroccidental, padecen una gran inestabilidad política y una grave inseguridad militar. Como consecuencia, en Tanzanía occidental hay unos 350.000 refugiados procedentes en su mayor parte de Burundi y la República Democrática del Congo. En la zona estudiada, el asentamiento de refugiados Mtabila en Kigoma, al oeste de Tanzanía, existe una importante población de adolescentes que, en su mayor parte, huyeron de su país cuando todavía eran escolares. No tenían padres y, por lo tanto, la administración del campo creó familias artificiales formadas por grupos de cinco niñas o niños. Los miembros de cada grupo organizaban sus vidas como una familia. Según nuestros entrevistados, los problemas más importantes eran los relacionados con la sexualidad, la salud mental y la incertidumbre sobre su futuro. Algunas de las adolescentes refugiadas se habían convertido en prostitutas no declaradas. Además, los casos de violación iban en aumento, siendo los violadores tanto sus compañeros refugiados como los varones de comunidades vecinas. Tanto los niños como las niñas manifestaban sentirse solos y deprimidos. Tenían miedo del futuro y los que antes iban a la escuela no esperaban continuar sus estudios. Como necesitaban autorización para salir del asentamiento, su integración en la comunidad local era escasa. A continuación se recoge la historia de Karenzo, una niña refugiada procedente de Burundi: Karenzo es la undécima hija de una familia de 13 hermanos. Llegó a la frontera de Tanzanía en 1995, cuando ella y sus compañeros se vieran forzados a huir mientras se encontraban en la escuela. Desde la frontera, fueron llevados a un centro de recepción, un estadio de deportes local, y al cabo de dos semanas se los trasladó al campo de refugiados. Como la mayoría eran estudiantes, fueron divididos en grupos de cinco y registradós como una familia. En el campo existían varias de estas familias. El problema principal de Karenzo es la soledad. Echa de menos a sus padres, hermanos y hermanas y ha ingresado en el dispensario del campo varias veces con colapso nervioso. Cuando dejó su casa estaba en sexto grado, pero en el campo ya no acude a la escuela. Espera poder reunirse con su familia algún día. Fue violada dos veces, y aunque lo comunicó a las autoridades del campo, nunca se arrestó a los culpables. La primera vez fue violada por otro refugiado que huyó del campo tras el incidente. El segundo culpable sigue siendo desconocido. Sufrió lesiones durante la primera violación y después de la segunda tuvo una infección con leucorrea.

La vida en las calles de Dar es Salaam Entre los adolescentes de las calles de Dar es Salaam se encuentran las trabajadoras del sexo no oficiales (camareras y criadas), los que trabajan abiertamente en el comercio sexual, los niños de la calle, los vendedores callejeros y otros adolescentes en conflicto con la ley. Todos los entrevistados eran inmigrantes. Algunos llegaron a la ciudad con sus padres, pero un número importante emigró por su cuenta en busca de oportunidades. Las niñas vivían hacinadas en habitaciones compartidas. En cada habitación se acomodaban, a veces, más de ocho niñas, que dormían en colchones extendidos en el suelo. Por su parte, los niños solían dormir en vehículos desvencijados y abandonados, en paradas de colectivo y en bares. Compraban su comida a los vendedores de los barrios popularmente conocidos como mama ntiliye y el alimento consistía casi siempre en una porción de mandioca frita y frijoles cocidos. Lo habitual era comer una sola vez al día. Cuando se sentían enfermos, tenían que cuidar de sí mismos y prescribirse su propia medicación. El abuso de sustancias era desenfrenado. Según uno de ellos, “fumar bhang (kat o marihuana) da confianza para soportar los trabajos duros y los largos días sin comida”. Los adolescentes también consumían otras sustancias, como heroína y gasolina. Algunos describían un brebaje al que llamaban “cóctel” y que consiste en una mezcla de heroína, lima y gasolina o de bhang (marihuana) y heroína. La cocaína no suele formar parte del cóctel porque es muy cara, pero a veces también la consumían. Casi todos los adolescentes a los que entrevistamos en las calles estaban matriculados en una escuela, pero confesaban que su asistencia era irregular. No obstante, algunos la habían abandonado, sobre todo por razones económicas. En el caso de los adolescentes varones, la única oportunidad para ganar dinero estaba en los mercados y en las paradas de colectivos, estacionando los coches. Muy pocos habían conseguido un empleo como vendedores callejeros, para distribuir jugos de fabricación local, bizcochos y agua. Las niñas habían empezado como criadas o camareras (en esencia, disfraces para ocultar el comercio sexual), pero terminaban como trabajadoras del sexo a tiempo completo. La siguiente respuesta de un informador clave nos permite conocer mejor la vida en las calles. Cuando se le preguntó sobre su salud y su futuro, Iddi afirmó comprender los problemas asociados al abuso de drogas pero que, para él, eran un medio para sobrevivir. “Sin las drogas no hay esperanza. Nadie cuida de mí”. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes volver a su pueblo porque “la vida es aún más dura fuera de aquí”.

Opinión de los adolescentes sobre los servicios de asistencia sanitaria Nuestro estudio reveló también la forma en que los adolescentes perciben la accesibilidad y la aceptabilidad de los servicios sanitarios, tanto en las zonas rurales como en los núcleos urbanos donde se hizo el estudio. Ninguno de los centros de salud públicos mencionados pareció ofrecer servicios específicos adaptados a las necesidades de salud de los adolescentes, fueran estas ambulatorias o de hospitalización. Los adolescentes dijeron que se esperaba que fueran a las clínicas de los adultos y que compartieran los servicios ambulatorios y de ingreso, incluidas las habitaciones. Las niñas adolescentes, en tanto que gestantes jóvenes, debían también compartir con sus padres y otros adultos los servicios de Salud Maternal e Infantil y los de Planificación Familiar. Esta situación no respondía a los sentimientos culturales y, en consecuencia, las madres adolescentes tendían a alejarse de los servicios aunque fueran gratuitos. Además, los adolescentes entrevistados se quejaron de la rudeza y falta de empatía que a menudo mostraba el personal clínico. Esta actitud tenía el efecto de excluir de los servicios de asistencia pública incluso a los adolescentes que podían acceder a ellos. Pese a la amplia distribución y accesibilidad geográfica de los establecimientos de salud pública, las barreras culturales y la postergación de las necesidades de los adolescentes los volvía inaccesibles para esta población.

Evaluación de las políticas nacionales actuales Teniendo presente la información recogida en el estudio, se analizaron las políticas nacionales actuales y su posible impacto en las vidas de los adolescentes (véase el Recuadro 3). El análisis de la política reveló diversos vacíos y contradicciones inherentes dentro de las

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políticas y las directrices políticas, y entre ellas. En primer lugar, la Política de Salud Nacional de 1990 establece que su objetivo global es “mejorar la salud y el bienestar de todos los tanzanianos, prestando especial atención a los sometidos a mayor riesgo, y estimular al sistema sanitario para que responda mejor a las necesidades de la población”. Sin embargo, de los seis objetivos específicos citados, ninguno se ocupa de los adolescentes. La política reconoce también la necesidad de mejorar y desarrollar los servicios sanitarios urbanos, pero no se establecen disposiciones especiales para afrontar el reto de la gran afluencia de adolescentes a los núcleos de población. Además, no puede decirse que el texto considere a los adolescentes como un grupo de población con necesidades especiales. Las recientes directrices gubernamentales sobre el pago de los servicios sanitarios por los usuarios confirman lo antedicho. Según estas directrices, los niños menores de 5 años de edad están exentos del pago de honorarios y, según las recientes declaraciones gubernamentales efectuadas durante las celebraciones que marcaron el Día Internacional de los Ancianos (1999), los mayores de 65 años tienen derecho a recibir asistencia sanitaria gratuita. Los que tienen más de 5 años, incluidos los preadolescentes (6 a 10 años) y los adolescentes, no están exentos, cualesquiera que sean sus circunstancias sociales. Esta discriminación supone una fuente importante de desigualdad, ya que afecta desfavorablemente a las familias de ingreso bajo y con otras circunstancias que facilitan la vulnerabilidad. Equivale a un rechazo injusto, por parte del Estado, del derecho a la asistencia sanitaria de los grupos vulnerables de adolescentes. Por otra parte, la Política de Población Nacional de 1992 censura la migración de los jóvenes desde las zonas rurales a los centros urbanos y el deterioro del empleo y la productividad tanto en las zonas rurales como en las urbanas. Establece cuatro objetivos: 1. preparar a los jóvenes antes del matrimonio para que sean padres buenos y responsables;

RECUADRO 3: ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS NACIONALES RELATIVAS A LOS ADOLESCENTES En el estudio se analizaron las principales políticas nacionales, seleccionadas según los criterios de si era probable que influyeran en forma directa o indirecta en la vida de los adolescentes y sus oportunidades de buena salud. Sus objetivos centrales y sus estrategias para lograr los objetivos marcados se evaluaron a partir de su impacto probable en los aspectos surgidos de los resultados de las fases iniciales del estudio. En este contexto se trataron las siguientes políticas gu-

bernamentales: la Política Sanitaria Nacional (1990), la Política Nacional de Población (1992), la Política de Educación y Enseñanza (1995), la Política Nacional de Desarrollo de la Juventud (1996), la Política sobre Desarrollo Comunitario (1996), la Política Cultural (1997), la Política Nacional sobre VIH/sida/ETS (proyecto de 1995), Objetivos de las Reformas del Sector Sanitario (1994) y Plan de Acción de la Reforma del Sector Sanitario (1996–1999).

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

2. educar a la población sobre los beneficios de que la mujer contraiga matrimonio y tenga hijos a partir de los 18 años; 3. desarrollar la fuerza de trabajo, ampliando la asistencia a la escuela primaria, la educación técnica y otras enseñanzas; 4. reducir la tasa de emigración del campo a la ciudad.

Estos nobles objetivos no van acompañados de programas estratégicos que permitan conseguirlos. La política designa también al Ministro de Educación Nacional y Cultura para que incorpore la Educación sobre la Vida Familiar a los programas de la enseñanza primaria y secundaria y a los estudios de los maestros y asuma todas las actividades educativas de los diversos ministerios. Sin embargo, transcurridos ya seis años, el proyecto sigue estando en fase piloto. Además, esta ley obligaba a elevar la edad mínima para que las jóvenes pudieran contraer matrimonio de los 15 años establecidos por la ley del matrimonio de 1971, a los 18 años, pero el cambio aún no se ha logrado. Tampoco existen límites establecidos para el matrimonio de los adolescentes varones. La Política de Enseñanza y Educación de 1995 establece en forma explícita su interés por facilitar el acceso de la mujer a una educación de calidad, al igual que de otros grupos y zonas desfavorecidos del país. Irónicamente, la política establece una reducción de los subsidios, junto a medidas de recuperación de los costos y medidas de distribución de costos que podrían ser responsables, al menos en parte, de las elevadas tasas de ausentismo escolar de los niños de los distritos rurales pobres de todo el país. Además, se dice que la aplicación del sistema de cuotas de selección a los estudiantes de las escuelas secundarias públicas, introducido y aplicado para garantizar la paridad entre distritos y géneros, no cumple ya los propósitos para los que fue creado. Está desfasado y facilita la aparición de nuevas desigualdades basadas en los ingresos. Tanto en la Política para el Desarrollo de la Juventud Nacional de 1996 como en la Política de Enseñanza y Educación y en la Política de Población se reconoce que los jóvenes, definidos como las personas de 15 a 24 años de edad, son económicamente activos y participan en varios sectores de producción, aunque también contribuyen con hasta 60% al desempleo de la población activa del país. La Política para el Desarrollo de la Juventud admite que los jóvenes constituyen una gran fuerza de trabajo potencial y que el desarrollo de este grupo de población debe centrarse en su participación efectiva en la producción económica futura como adultos y también en su estado actual como jóvenes.

Aunque la Política Nacional para el Desarrollo de la Juventud reconoce a los jóvenes como fuerza de trabajo, la Política para el Desarrollo de la Comunidad de 1996 hace a las comunidades responsables de la identificación y rechazo de las tradiciones y costumbres que ejercen efectos nocivos para los niños y jóvenes. Entre ellas se encuentran la consideración de los niños como parte de la fuerza de trabajo, el pago de la dote (claramente, como compensación por el trabajo perdido), la discriminación contra las niñas en la distribución de las actividades económicas de la familia y la negación a las niñas del derecho a la herencia. Los niños y jóvenes, así como los ancianos y los discapacitados, se delinean como grupos de población que necesitan cuidados especiales. Resulta evidente la falta de consonancia entre esta política y la Política para el Desarrollo de la Juventud Nacional, que reconoce a la juventud como fuerza de trabajo. Sin embargo, no hace referencia alguna a los convenios internacionales sobre el trabajo infantil, abriendo así una gran vía para la exploración de los niños, sobre todo en las minas, las plantaciones y en el trabajo doméstico. Según la Política Cultural de 1997, uno de los objetivos de la cultura es la promoción de la comunidad, con apoyo a las buenas costumbres y rechazo de las prácticas “malvadas”, tales como el abuso de drogas, el abuso sexual, la ebriedad, la ociosidad, el desaliño, el holgazaneo y la promiscuidad sexual, y la discriminación entre géneros. La ley denuncia la erosión de las prácticas tradicionales de crianza de los niños debida a la interacción con otras culturas y la tendencia de algunos padres a dejar en manos de los maestros la educación de sus hijos. Sin embargo, la Política Nacional sobre el VIH, el sida y las enfermedades de transmisión sexual (ETS) defiende el abandono de esta posición, optando por la introducción de la educación sobre el uso del preservativo, la sexualidad humana y otros aspectos de la salud reproductiva en los planes de estudio de las escuelas e instituciones de enseñanza. Además, promueve el acceso libre de las mujeres de todas las edades a la información sobre el VIH, el sida y las ETS. Evidentemente, estas disposiciones no coinciden con la defensa de la crianza tradicional de los hijos y la minimización de la responsabilidad de los maestros en su educación establecidas en la Política Cultural. Aunque la Política Nacional sobre el VIH, el sida y las ETS prestan cierta atención a los jóvenes escolares, está enfocada sobre todo a las niñas, a las que se identifica especialmente como diana de los programas de educación sobre el cuerpo y la sexualidad. Sin embargo, la política no trata de sus derechos con respecto a la reproducción. Tampoco esta vez se incluye a los varones

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes

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En la escuela primaria de Mwenge, los padres de los alumnos deben pagar las obras de construcción escolar en el marco de la política de compartir costos, Shinyanga, Tanzanía. Fuente: Crispin Hughes/Panos

en la exposición. Además, la ley guarda un silencio absoluto sobre la considerable proporción de adolescentes que no acuden a la escuela. El tema de la educación y la promoción de la salud en las escuelas se ha convertido en un asunto espinoso. En algunos entornos se reconoce que la preparación para la vida adulta no se reduce al sexo y a la vida sexual. Los adolescentes necesitan una formación que les permita tomar decisiones sobre sus vidas y sus medios de vida; son producto de la sociedad en la que viven y sobre ellos influyen no solo las fuerzas sociales, sino también las físicas, tales como las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la comunidad. El Programa Nacional de Salud Escolar abordó la tarea de educar a los adolescentes de todo el país, pero en la actualidad, y a causa de la escasez de fondos, el programa no funciona. Además, y debido al constante aumento del ausentismo escolar, el programa podría no acceder a gran parte de los adolescentes y preadolescentes que no están escolarizados. No obstante, los programas escolares de salud representan una oportunidad única para que los preadolescentes y los adolescentes vuelvan a entrar en el sistema sanitario del que salieron a los 5 años, una vez terminado el calendario obligatorio de vacunaciones. La Política Nacional sobre Directrices y Normas para los Servicios de Planificación Familiar, Parto y Educa-

ción, publicada en 1992 y revisada en 1994 (Ministry of Health 1994), establece que: • todos los varones y mujeres en edad fértil, incluidos los adolescentes, tienen derecho a acceder a la información, educación y servicios de planificación familiar, cualquiera sea su estado marital o de convivencia; • los adolescentes deben recibir información, educación y asesoramiento sobre planificación familiar, y • los adolescentes sexualmente activos que acudan a los servicios de planificación familiar deben ser asesorados y provistos de los métodos de planificación familiar adecuados a sus circunstancias.

Sin embargo, la ley no dice nada sobre la educación específica necesaria para que el personal que proporciona estos servicios pueda prestarlos a los adolescentes ni sobre la provisión real de educación y servicios a los adolescentes. La Estrategia para la Salud Reproductiva y la Supervivencia Infantil 1997–2001 es un marco que procura establecer pautas sobre los aspectos prioritarios de la salud reproductiva, con el fin de mejorar la calidad de la salud de los tanzanianos de todas las edades. La política reconoce que la morbilidad y la mortalidad maternas son problemas importantes y establece como objetivo la reducción de ambas tasas en 50% para el año 2001. Sorprendentemente, no reconoce la especial

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vulnerabilidad de las madres adolescentes y no recomienda medidas concretas para paliar su situación. Aunque defiende la introducción y ampliación de los servicios adaptados al usuario en clínicas y centros, nada se ha hecho hasta la fecha para lograr este objetivo. A diferencia de la Política Nacional sobre Directrices y Normas para los Servicios de Planificación Familiar, Parto y Educación, la Estrategia para la Salud Reproductiva y la Supervivencia Infantil reconoce las deficiencias de los profesionales de la salud y establece una estrategia para mejorar su capacidad en relación con la salud reproductiva. Sin embargo, los recursos puestos a disposición de los servicios de salud reproductiva no se ajustan a las buenas intenciones de la política. En conjunto, solo un insignificante 0,87% del presupuesto propuesto para desarrollar la estrategia se dedica específicamente a las actividades dirigidas a los adolescentes y los jóvenes. Además, la estrategia sigue la tendencia general de centrarse solo en los servicios de salud reproductiva específicos de la mujer. La Política de Desarrollo de la Juventud Nacional de 1996 advierte contra la idea errónea de que los adolescentes, como grupo, gozan de buena salud, suposición a la que culpa de la falta de ⋅ planes específicos para cubrir “servicios de salud juvenil”. El texto distingue cinco problemas sanitarios: • VIH/sida/ETS; • nutrición inadecuada; • abuso de drogas, que conduce a comportamientos promiscuos; • prácticas tradicionales peligrosas, y • embarazo a edades tempranas.

Hace al Ministerio de Sanidad responsable de garantizar la disponibilidad de servicios sanitarios para los jóvenes sin cargo, intimidación ni discriminación de ningún tipo, y de mejorar la educación sanitaria sexual. También instruye al Ministerio de Educación y Cultura para que se imparta Educación sobre la Vida Familiar en todos los niveles de la enseñanza. Sin embargo, la provisión de servicios de asistencia sanitaria gratuita contradice la Política de Reforma del Sector Sanitario de 1994, que audazmente declara que la asistencia sanitaria deja de ser gratuita y a continuación recomienda hacer las enmiendas correspondientes de la legislación sanitaria. Esta política establece que “los pobres, los grupos desfavorecidos y vulnerables serán objeto de atención especial”. Sin embargo, en estos grupos no se incluye a los adolescentes, sean cuales sean sus circunstancias económicas.

El Plan de Acción de Reforma del Sector Sanitario 1996–1999 contempla un sector sanitario eficazmente administrado, bien organizado y reestructurado siguiendo el proceso de reforma. Todos los servicios sanitarios podrán disponer de los fármacos y equipos médicos necesarios a un “precio razonable”, se desarrollará un mecanismo de financiación sanitaria sostenible y se motivará a un personal sanitario productivo. De especial importancia para la juventud es la creación de un programa sanitario escolar nacional. Sin embargo, este programa adolece de una grave falta de fondos y las actividades previstas han caído en el olvido. Además, el plan no hace referencia alguna a los adolescentes que abandonan la escuela. La parte referida al sector sanitario no aborda los problemas de la adolescencia de manera integral, quedando en un intento de racionalización de los aspectos políticos, y mucho menos intenta discutir el tema de la racionalización legislativa. Debería de haber tocado también la cuestión de los preadolescentes, tanto escolarizados como no escolarizados, pero este aspecto queda ignorado.

Hacia una mayor equidad en la salud de los adolescentes Esta valoración crítica indica que existen discrepancias entre las necesidades de los adolescentes y las políticas y programas pertinentes que se ejecutan en la actualidad. Primero y más importante, no se conocen o no están documentadas las necesidades sanitarias de los adolescentes, por lo que no resulta sorprendente que no se cubran. En cuanto a las pocas necesidades reconocidas por los responsables políticos, tales como la planificación familiar, o bien se aplican estrategias incorrectas para su puesta en práctica, o bien los programas están paralizados por insuficiencia de fondos. La consecuencia es el desvío de las políticas existentes hacia la salud sexual de las escolares, descuidando no solo a los varones adolescentes, sino también a las niñas no escolarizadas y desatendiendo todas las necesidades sanitarias no relacionadas con el sexo, como son las relativas a la nutrición, el abuso de sustancias y la prevención de los accidentes. Parece que las autoridades tanzanianas están respondiendo al desafío mediante la formulación de más y más políticas. Sin embargo, la multiplicidad de políticas con referencias muy fragmentarias a las vidas y a los medios de vida de los adolescentes trae consigo contradicciones evidentes; los jóvenes deben trabajar y al mismo tiempo se les pide que no trabajen; se afirma que tienen acceso gratuito a la asistencia y al mismo

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes tiempo se introducen aranceles a cargo del usuario. La percepción que de ello tienen los propios adolescentes, puesta de manifiesto en nuestras entrevistas y discusiones de grupo, puede resumirse de la siguiente forma: “El gran problema es que parece que ni la sociedad ni el gobierno en general tienen planes específicos para nosotros”. La información recogida en el estudio indica que para los adolescentes los riesgos para la salud, la falta de educación, la participación nula en los planes de desarrollo y la ausencia de acceso a las oportunidades vitales o la mala utilización de estas, son consecuencia de desigualdades socioeconómicas subyacentes (en especial la pobreza) en la sociedad y de los comportamientos adultos insalubres que se les imponen socialmente. Como fase de transición entre la niñez y la vida adulta, la adolescencia constituye un período crítico de “vulnerabilidad”. La exposición a situaciones y formas de vida peligrosas para la salud puede influir de modo especialmente profundo en la determinación de las oportunidades vitales futuras de cada adolescente y, sobre todo, de los que nacen en la pobreza o acaban en ella. El hecho de que los adolescentes se encuentren expuestos a factores nocivos o protegidos frente a ellos durante esta etapa de su vida puede influir en las oportunidades que tendrán en los muchos años que aún les quedan por vivir. Por ejemplo, los adolescentes que pueden ir a la escuela y obtener una educación están protegidos de la desocupación y las condiciones de trabajo peligrosas. Es más probable que estén en “el camino de la salud”, una senda que conduce a una vida de oportunidades y de elecciones vitales en la etapa adulta. Por otro lado, pueden identificarse grupos de adolescentes que inician un curso descendente durante este período crítico. Por ejemplo, el abandono de la escuela no solo pone en peligro directo su futura capacidad para ganarse el sustento y conseguir cierta calidad de vida, sino que también puede asociarse a circunstancias socioeconómicas negativas, tales como el trabajo infantil, la migración lejos del apoyo familiar y social, la búsqueda de dinero en las calles (a veces mediante el comercio sexual), etc. Estas situaciones de desventaja a una edad temprana tendrán infinidad de efectos negativos a lo largo de la vida adulta. Lo expuesto parece justificación suficiente para prestar atención especial a las necesidades planteadas por el desarrollo en este período de la vida. Sin embargo, de la información obtenida en este estudio polifacético se deduce claramente que el futuro al que se enfrentan los grupos vulnerables de adolescentes tanzanianos sigue siendo poco prometedor.

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Cuatro pasos hacia adelante propuestos De este estudio surgen cuatro indicaciones prácticas para las investigaciones y políticas futuras en relación con la equidad sanitaria de los adolescentes en los países de ingreso bajo como Tanzanía. En primer lugar, el estudio llama la atención sobre dos importantes desigualdades políticas: 1) el abandono relativo de las necesidades sanitarias de los adolescentes en relación con las de los demás grupos de edad y 2) la insensibilidad de los sistemas social y sanitario ante las diversas necesidades de los grupos vulnerables que forman parte de la población de adolescentes. Como tal, la adolescencia se contempla como una fase crítica en el ciclo vital que no puede separarse del entorno socioeconómico general. Esta estrategia permitiría evitar la tendencia política, también muy común, de considerar solamente los aspectos reproductivos y sexuales de los adolescentes. Hay que permitir la participación de los adolescentes en el diseño de políticas más adecuadas, como mecanismo importante para garantizar la adaptación de los programas y políticas a las necesidades de todos los adolescentes y, sobre todo, a las de los más vulnerables. La metodología de discusión en grupo utilizada en este estudio dejó escuchar las voces de algunos de los adolescentes más marginados. En segundo lugar, nuestro estudio pone de manifiesto las lagunas e insuficiencias de los datos de población existentes. Es necesario poner sobre la mesa de planificación la necesidad de mejorar la recolección sistemática de datos, tanto en el contexto de los sistemas de información nacional como en la recolección de datos controlada por las organizaciones de ayuda internacional. Como primera medida, hay que volver a analizar determinadas bases de datos, con lo que podría descubrirse una importante información sobre la magnitud y la dinámica de los aspectos relacionados con los adolescentes y preadolescentes tanzanianos. Estas bases de datos son las de los estudios longitudinales y basados en la comunidad del Proyecto de Mortalidad y Morbilidad de los Adultos, el Resumen Estadístico de 1997 y la Encuesta de Salud y Demografía de 1996. La recolección y el análisis de datos debe hacerse de modo más sensible y receptivo en relación con los adolescentes y sus necesidades. Sin embargo, como ya se señaló, es necesario considerar los problemas sanitarios de los adolescentes en un contexto socioeconómico más amplio. Como observó Cocksey (1994) “una cantidad importante de datos esenciales, por ejemplo, el censo de población de 1988, que podrían utilizarse con confianza relativa para establecer determinados aspectos de los patrones de

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EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

pobreza, no han sido objeto de análisis desde esta perspectiva. Todavía podría hacerse un análisis más profundo de estos datos”. En tercer lugar, nuestras conclusiones indican que la gama de factores peligrosos para la salud a los que están expuestos los adolescentes tanzanianos es muy amplia. Las necesidades sanitarias especiales de ciertos grupos, como los mineros y los refugiados, exigen una manera de pensar mucho más abierta sobre la forma de abordar las vidas y medios de vida de los adolescentes vulnerables. Las conclusiones de esta investigación cualitativa podrían influir en los enfoques adoptados por las organizaciones de ayuda externas. Un enfoque centrado en “las vidas y medios de vida” de los adolescentes obliga a contemplar los antecedentes de la mala salud en el seno de una esfera social y económica que supere la mera provisión adecuada de asistencia médica. En cuarto lugar, no debe considerarse a los adolescentes como meros objetos sobre los que dirigir intervenciones, sino como participantes activos en la determinación de sus propias vidas y comunidades. Los adolescentes luchan no solo por integrarse en la sociedad, sino también por desempeñar un papel en ella. Necesitan algo más que el incesante recuerdo de que son los “líderes del futuro”, un lugar común en la mayoría de las sociedades. La paradoja es que las oportunidades y posibilidades que se les ofrecen para hacerlos capaces de moverse en esa dirección no se reflejan con frecuencia en los planes de desarrollo, sobre todo en los países pobres. Nuestro estudio prepara el terreno para la revisión crítica del lugar que ocupan los adolescentes en la agenda de desarrollo de Tanzanía. Los jóvenes están pidiendo a gritos atención, no retórica. Están solicitando un proceso global que permita diseñar una estrategia de desarrollo integral y realista con objetivos mensurables. Se necesita ahora una investigación orientada a la acción para informar la revisión de las políticas. Los procesos de revisión y racionalización de las políticas deben ser totalmente participativos y comprometer a las siguientes partes interesadas: el gobierno, las organizaciones gubernamentales, las organizaciones no gubernamentales, las agencias de Naciones Unidas, los padres, los maestros y, por encima de todo, los propios adolescentes. Nuestros resultados revelan la necesidad de estudios piloto para demostrar la forma en que los adolescentes pueden participar y comprometerse en los programas que tratan de sus necesidades. Este estudio fue financiado por el Organismo Sueco de Desarrollo Internacional (OSDI).

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P A R T E I I I

Fuente: Heldur Netocny/Panos

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

186

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

La identificación y localización de las disparidades sanitarias ha de complementarse con políticas bien concebidas destinadas a prevenir y mitigar la falta de equidad. Sin embargo, el desarrollo de una política adecuada cuyo objeto sea reparar la falta de equidad en la salud es una tarea que se torna más compleja debido a las vías biológicas y sociales, a menudo ocultas, de las que surgen las inequidades. Los factores que contribuyen a las inequidades de salud pueden afectar a toda una gama de sectores, tales como el trabajo, el transporte y el bienestar, y estratos de la sociedad, desde la nación a la región o la comunidad. Además, ciertos aspectos más sutiles pero omnipresentes, como la corrupción endémica, el racismo institucionalizado y la discriminación por razón de género, pueden mantener pautas culturales que generan y perpetúan las inequidades en salud. Desentrañar las causas profundas de las disparidades de salud es fundamental para los análisis emprendidos en esta sección del libro. En el primer capítulo se consideran los aspectos relacionados con el género, la equidad y la salud. Los autores puntualizan que el sesgo de género es una de las causas fundamentales de la inequidad en salud y recalcan la necesidad de establecer relaciones de género más equitativas. A través de la lente del género, examinan las inequidades en la mortalidad, la morbilidad, la atención sanitaria y la investigación en salud. Mediante un análisis político, describen los progresos logrados recientemente en la introducción de los aspectos relacionados con el género en la agenda sanitaria mundial y sugieren mecanismos para avanzar en la equidad entre los géneros, tanto en los procesos como en los resultados finales. Los autores del capítulo de Sudáfrica rastrean el legado del sistema de apartheid, señalando las draconianas políticas sociales y económicas del momento y sus consecuencias para la salud de los distintos grupos de población. La elevada mortalidad infantil y la disparidad de casi cinco veces entre las tasas de mortalidad infantil de los grupos étnicos más ricos y más pobres son solo dos de sus efectos sanitarios más evidentes. En la actualidad, Sudáfrica está tratando de enfrentar el legado del apartheid desarrollando políticas con objetivos de equidad explícitos. Los autores adoptan una posición crítica con relación a si las políticas gubernamentales serán o no suficientes para corregir las inequidades del pasado. En el análisis de los accidentes de tránsito en Kenya, los autores adoptan un enfoque creativo al analizar los aspectos políticos de los sectores del transporte y de la

Atacar las causas profundas seguridad vial. Los autores derriban el mito de una explicación puramente conductista de la creciente carga de los accidentes de tráfico en Kenya, insistiendo, en cambio, en la corrupción generalizada, la inadecuada protección laboral y la ausencia de alternativas para los viajeros de escasos ingresos como causas profundas del problema. En lugar de recurrir una vez más a las medidas punitivas e ineficaces para modificar el comportamiento de los conductores mediante multas excesivas, el estudio recomienda distintas políticas encaminadas a comprometer a las partes interesadas y a corregir las bases estructurales del problema. Un estudio de caso de Bangladesh describe los beneficios separados y conjuntos logrados por el programa de desarrollo rural destinado a promover los derechos y la posición social de las mujeres pobres y un programa de salud maternoinfantil en la zona rural del país. El estudio es notable porque demuestra que las intervenciones han ido acompañadas de una disminución de las inequidades en salud, de manera que los diferenciales relativos a la mortalidad infantil entre grupos socioeconómicos y géneros descendieron en forma espectacular en el último decenio. No solo disminuyeron las tasas de mortalidad de todos los grupos sociales, sino que los mayores progresos absolutos y relativos de la mortalidad infantil corresponden a las niñas de las familias más pobres. Este ejemplo de investigación de una intervención proporciona un modelo útil para reunir nuevas pruebas empíricas de las formas de reducir las inequidades sanitarias socioeconómicas y de género en la salud. En una comparación entre dos países de Europa Occidental, Suecia y el Reino Unido, los autores presentan una metodología para distinguir empíricamente entre las vías causales, con el fin de explicar el modo en que las políticas macro influyen en la salud. Los autores examinan la hipótesis de que el efecto de la pobreza en la salud podría ser menor en Suecia que en Gran Bretaña, que ser pobre en Suecia podría ser menos peligroso para la salud que serlo en Gran Bretaña. Se preguntan cuáles son los aspectos del contexto social y político británico que se suman y refuerzan la experiencia negativa de ser pobre, el efecto sinérgico entre el contexto social y la pobreza y, a la inversa, cuáles son los aspectos de la vida en la sociedad sueca que sirven de sostén a las personas pobres, haciendo que la experiencia de la pobreza sea menos estresante y nociva para la salud. Ambos países resultan de utilidad como “experimento natural” para llevar a cabo análisis comparativos de las políticas y realizar evaluaciones más contundentes de los efectos sobre la equidad en salud.

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C A P Í T U L O 1 3

Grupo de mujeres de Kenya, aldea de Tirken: “Si una de nosotras se enfermara, las otras la ayudarán —juntando leña, o de cualquier otra forma— ; nuestra unidad es realmente importante”. Fuente: Crispin Hughes/Panos

Género, salud y equidad: las intersecciones PIROSKA ÖSTLIN, ASHA GEORGE

Y

GITA SEN

tanto desarrollados como en desarrollo, muy relacionadas con las desigualdades de género en materia de salud.

C

omo una de las bases fundamentales para agrupar a las personas, el género es un factor de estratificación social que influye en diversas formas de discriminación y, a la vez, recibe la influencia de estas. Las desigualdades resultantes en la salud de los varones y las mujeres no solo han estimulado la investigación en los campos de las ciencias médicas y sociales durante el último decenio, sino que también han pasado a ser uno de los principales problemas de salud pública y motivo de debate político en muchos países. El conocimiento profundo de los factores sociales y biológicos que provocan las desigualdades de género relativas a la salud y de la forma en que estas reflejan y mantienen la discriminación social es un requisito indispensable para que los responsables políticos puedan corregir de manera más efectiva las diferencias de salud entre varones y mujeres. El objetivo de este capítulo consiste en ilustrar las formas en que el género influye en las desigualdades de salud. En nuestra próxima revisión de este tema (Sen et al. 2002) podrá encontrarse un análisis más detallado. El presente capítulo se divide en tres partes. En la primera se describen el significado de género y cómo orienta una perspectiva de equidad sanitaria. La segunda se centra en las influencias que ejerce el género en cuatro esferas claves de la salud: 1) la mortalidad y la longevidad en general y la mortalidad materna en particular, 2) la morbilidad, 3) la asistencia sanitaria y 4) la investigación médica. En la última sección se exponen ejemplos seleccionados de políticas de países,

Intersecciones conceptuales: género, salud y equidad Los términos sexo y género suelen usarse como sinónimos, pero en la investigación sobre el género el significado de los dos conceptos es fundamentalmente distinto. El sexo se refiere a las diferencias biológicas reconocibles entre varones y mujeres (cromosomas, órganos sexuales internos y externos, base hormonal y caracteres sexuales secundarios). Por el contrario, el concepto de género “está relacionado con la forma en que se nos percibe y se espera que pensemos y actuemos como mujeres o varones como una consecuencia de la organización de la sociedad y no a causa de nuestras diferencias biológicas” (World Health Organization 1998a). En este sentido, las conductas masculina y femenina consideradas “adecuadas” pueden variar según las distintas culturas. No obstante, el género es mucho más que las relaciones socializadas entre los individuos. Es una forma esencial de estratificación social, que también determina un acceso desigual a los recursos, una representación pública sesgada y políticas institucionales discriminatorias. El género difiere de otras características sociales como son la clase social o la raza/etnia, pero interactúa

189

190

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

con ellas. Todos estos factores sociales se combinan para establecer relaciones de poder en la sociedad que conducen no solo a desigualdades entre mujeres y varones, sino también a desigualdades dentro de cada uno de los distintos grupos de mujeres y de varones. Por último, aunque género y sexo son conceptualmente diferentes, en la práctica existen diversas interacciones entre ambos. Las diferencias biológicas entre los sexos pueden depender en parte de la sociedad, mientras que las diferencias sociales surgidas de las relaciones de género pueden tener también algún elemento biológico (Hammarström et al. 2001; Krieger y Zierler 1995). Existen diferencias sistemáticas entre los géneros en cuanto a ingresos, recursos y beneficios. Estas incluyen, por ejemplo, la división del trabajo tanto dentro de la familia como fuera de ella, los niveles de educación o de asistencia sanitaria recibidos y las libertades que se les permite disfrutar a los distintos miembros de la sociedad (Sen 1992a). La equidad entre los géneros, incluida la equidad en la salud, es contingente a la imparcialidad de la distribución de los recursos, los beneficios y las responsabilidades entre varones y mujeres. Esta idea de equidad contempla a la salud como una parte del campo más amplio del bienestar social (véase el capítulo 3) y dentro de contextos sociales y políticos generales (véase el capítulo 2). La interfaz entre género, salud y desigualdad puede dividirse, en principio, en dos dimensiones conceptualmente distintas: 1) las necesidades de salud biológicamente específicas de los varones y las mujeres que

no se cubren equitativamente y 2) las desigualdades de salud y asistencia sanitaria que proceden de relaciones desiguales entre los géneros y no de diferencias biológicas entre los sexos. La falta de reconocimiento de las necesidades sanitarias biológicamente específicas de los varones y las mujeres se refiere sobre todo al aparato reproductor, aunque no se limitan a él. Quizá la expresión más clara y terrible de este tipo de desigualdad entre los géneros sea la persistencia de tasas de mortalidad materna extremadamente altas asociadas a los partos que aún persisten en muchos países en desarrollo, pese a que en el campo de la salud pública se sabe hoy cómo prevenir estas catástrofes (véanse la Figura 1 y la discusión, más adelante). Aunque es preciso reconocer y corregir estas diferencias, hay que tener cuidado para señalar que estas necesidades específicas no implican que los cometidos sociales deban ser “naturalmente” diferentes ni que las oportunidades sociales deban ser menores para las mujeres o para los varones. Otro ejemplo de este tipo de inequidad sanitaria entre los géneros es la tendencia a interpretar la capacidad biológica reproductiva de la mujer como base para justificar que la responsabilidad de la reproducción recaiga de manera exclusiva en ella. De hecho, las normas laborales deben proteger la salud reproductiva tanto de los varones como de las mujeres, evitando la exposición a productos químicos tóxicos y a la radiación, y las políticas de empleo deben apoyar tanto la paternidad como la maternidad. Una vez corregidas con justicia estas necesidades específicas, todas las demás diferencias de salud entre

Figura 1 Tasas de mortalidad materna en países seleccionados, 1990 Por 100.000 nacidos vivos 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Malí

Bolivia

India

Sudáfrica

Egipto

Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1999.

China

Polonia

Suecia

Género, salud y equidad: las intersecciones mujeres y varones deberán considerarse como debidas a relaciones sociales desiguales entre los géneros. Por ejemplo, aunque los riesgos biológicos de infección por el tracoma son semejantes para mujeres y varones, la prevalencia de esta enfermedad es menor en los varones de todas las edades (West et al. 1991a,b), lo que se debe no solo a una mayor exposición de las mujeres en sus funciones domésticas como cuidadoras de niños pequeños portadores de la infección, sino también a un sesgo de género favorable a los varones en el tratamiento del tracoma (Congdon et al. 1993; Lane e Inhorn 1987). Los patrones de empleo muestran diferencias en la salud ocupacional según los géneros. La contratación de mujeres en fábricas de productos destinados a la exportación, donde es notoria la falta de normas de salud ocupacional y de políticas laborales que respeten sus necesidades, es desproporcionadamente alta. Al mismo tiempo, las funciones rígidas de los géneros también son peligrosas para la salud de los varones. La expectativa generalizada de que sea el varón el que mantiene a la familia fuerza a muchos varones a aceptar trabajos que los exponen a riesgos sanitarios excesivos. Además, si no logran cubrir las expectativas, pueden caer en comportamientos peligrosos para su salud, como el abuso de alcohol o el consumo de tabaco (Sabo y Gordon 1993; véase el capítulo 11). Así, las funciones de los géneros y la magnitud de la desviación de la

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asistencia sanitaria entre ellos son los cimientos en que se basan las diferencias de los resultados finales de salud entre varones y mujeres (Okojie 1994; Doyal 1995). Las mujeres sufren también de manera desproporcionada las prácticas peligrosas tradicionales, tales como, por ejemplo, la mutilación genital femenina, que provoca problema de salud y sufrimiento a millones de niñas y mujeres (Santow 1995; Craft 1997b; World Health Organization 1997). Aunque la mutilación genital femenina es objeto de gran atención por parte de la opinión pública, es solo parte de un problema más amplio de violencia contra la mujer sancionada, implícita y explícitamente, por la discriminación de género (Heise et al. 1994). Otra forma perturbadora de discriminación social contra la mujer es la marginación económica y sanitaria de las familias encabezadas por mujeres y de las viudas en muchos países en desarrollo (Chen y Drèze 1995).

Pruebas de la falta de equidad sanitaria entre los géneros Mortalidad En todo el mundo se admite que las mayores tasas de mortalidad masculina se deben a un hecho biológico. La ventaja de supervivencia de las mujeres de todas las

Figura 2 Patrones medios de las razones de tasas de mortalidad masculina y femenina a lo largo del ciclo vital 2,5

2,0

1,5

10 0

1

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Edad (años) Nota: esta figura se basa en datos procedentes de Ecuador, Egipto, Finlandia, Hungría, Israel, Japón, los Países Bajos, Portugal, Sri Lanka, Suecia y Estados Unidos. Se hicieron dos observaciones por país (tres en Suecia), la primera correspondiente a un año del decenio 1970 y la segunda correspondiente a un año del decenio 1990 (o el año más reciente disponible). Para Suecia se usaron también los datos de 1945. Fuente: adaptada de Hemström 1998.

192

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Figura 3 Razón de tasas de mortalidad masculina y femenina en Suecia, años seleccionados, 1945–1994 3,0

1994

2,5 1979 2,0 1,5

1960

1,0

1945

0,5 0 0

1

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Edad (años) Fuente: adaptada de Hemström 1998, p. 19.

edades se demuestra en países muy diversos (Waldron 1983; Hemström 1998). Sin embargo, la magnitud de la diferencia en la esperanza de vida entre los géneros varía a lo largo de la gama de edad y de los períodos de tiempo considerados (Hemström 1998). En un estudio de 11 países, Hemström identificó límites de la razón de tasa de mortalidad entre varones y mujeres que oscilaron entre tan solo 1,25 en cualquiera de los dos extremos de la gama de edad hasta incluso 2,4 en los primeros años de la vida adulta (Figura 2). Como se demostró en Suecia, el patrón de exceso de mortalidad masculina experimentó variaciones considerables en los últimos 50 años (Figura 3). La variación según la edad, el tiempo y el lugar indica que los factores sociales ejercen una influencia decisiva en la diferencia biológica en cuanto a la supervivencia de ambos sexos. Cuando la discriminación social contra la mujer es menos generalizada, la esperanza de vida de las mujeres tiende a superar a la de los varones (Waldron 1983). En los países donde la tasa de mortalidad femenina es superior o igual a la masculina, el diferencial de la privación femenina alcanza proporciones extraordinarias (Sen 1992a). Los extremos en el margen de variación de las diferencias en cuanto a la esperanza de vida al nacer entre varones y mujeres se recogen en el Cuadro 1, en forma de cocientes. En el extremo inferior se encuentran ciertos países como Nepal e India, donde la ventaja de supervivencia de la mujer desaparece, y en el extremo opuesto se encuentran los antiguos países socialistas, en los que la supervivencia de los varones

disminuyó aún más que la de las mujeres. En 1994, las mujeres rusas podían esperar vivir 13,5 años más que los varones, una diferencia de género de la esperanza de vida que se amplió en forma significativa a partir de 1989. En este volumen se encuentran abundantes ejemplos de las variaciones en esta diferencia de supervivencia entre los géneros (véanse los capítulos 7, 10, 11 y 16). Al comparar la supervivencia entre los sexos, hay que tener cuidado de no confundir igualdad con equidad. Según Amartya Sen, para medir las diferencias de supervivencia entre los géneros sería preferible emplear el “déficit” con respecto al valor óptimo que cada sexo podría alcanzar en condiciones ideales (Sen 1992a). La medida del déficit controla las diferencias biológicas entre varones y mujeres y revela la magnitud de la discriminación social a que se enfrentan los varones y mujeres de los distintos países. Un enfoque de esta naturaleza obliga a plantear el importante tema de la forma de calcular el valor óptimo de la esperanza de vida de cada sexo (véase el capítulo 5). En algunos países en los que la supervivencia femenina es inferior o igual a la masculina, los cocientes entre los sexos al nacimiento reflejan también la ausencia de equidad entre los géneros. En circunstancias normales, es de esperar que la razón entre varones y mujeres al nacer sea de 1,05 (105 varones por cada 100 mujeres). En varios países como China, Corea del Sur o India, llama la atención el hecho de que las razones entre los sexos sean significativamente superiores al

Género, salud y equidad: las intersecciones

193

Cuadro 1 Cociente entre las esperanzas de vida al nacer masculina y femenina en países seleccionados, 1997 País Maldivas

Cociente 0,96

Nepal

0,99

Bangladesh

1,00

India

1,01

Afganistán

1,02

Bielorrusia

1,16

Estonia

1,17

Lituania

1,17

Letonia

1,19

Rusia

1,23

Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1999.

valor previsible de 1,05. Estos países se enfrentan al fenómeno de las niñas y mujeres “perdidas”, que refleja el tratamiento diferencial de mujeres y varones y, especialmente, de las niñas frente a los niños (Sen 1992b; Das Gupta 1998). En China, la discriminación de género contra las mujeres antes del nacimiento es especialmente preocupante: en 1994 nacieron 116,3 niños (en lugar de los esperados 105) por cada 100 niñas (State Statistical Bureau 1995). Esta proporción insólitamente alta se debe a los abortos selectivos según el sexo, a la adopción informal de niñas recién nacidas y al ocultamiento o falta de registro de las recién nacidas y al infanticidio femenino, todo lo cual refleja tanto la política de “un hijo por familia” como la preferencia de raíz cultural otorgada a los hijos varones (Dalsimer y Nisonoff 1997; véase el capítulo 7). Dentro de cada país, la desigualdad media de la supervivencia entre varones y mujeres puede enmascarar variaciones significativas según las distintas causas de muerte. Por ejemplo, pese a sus mayores probabilidades de supervivencia global, las tasas de suicidio de las mujeres chinas (y quizá también de muchos otros países del Sur y del Sudeste Asiáticos) son mucho mayores que las de los varones, lo que está en contradicción con la tendencia mundial de una mayor tasa de suicidio de los varones (véase el capítulo 10; Organización Mundial de la Salud 2000). El género también interactúa con la clase laboral y la raza, ejerciendo influencias diferenciales sobre la supervivencia. Entre 1987 y 1991, la esperanza de vida al nacer de los varones británicos pertenecientes a las

dos clases ocupacionales más altas era de 75 años, mientras que la de los pertenecientes a las dos clases más bajas era de 70 años. En cuanto a las mujeres, la esperanza de vida al nacer era considerablemente mayor y las diferencias entre las clases ocupacionales eran menores (80 años para las dos clases más altas y 77 para las más bajas) (Hattersley 1997). En los Estados Unidos, la esperanza de vida media de las mujeres blancas era, en 1996, seis años mayor que la de las mujeres negras y los varones blancos vivían una media de ocho años más que los varones negros (U.S. Department of Health and Human Services 1993). Un tercer ejemplo indica disparidades de supervivencia entre varones y mujeres según el nivel de salud (Figura 4). Dentro de un país determinado, y como sería de esperar, los varones adultos no pobres (ricos) tienen una probabilidad significativamente mayor de morir entre los 15 y 59 años de edad que las mujeres no pobres (ricas). Entre los pobres, más allá de la probabilidad notablemente mayor de morir, se observa también la desaparición de la ventaja femenina de supervivencia: desde una mínima ventaja de supervivencia en India y Sudáfrica a probabilidades similares en Egipto, Níger y Nicaragua, hasta incluso situaciones en que la supervivencia de las mujeres pobres es inferior a la de los varones, como sucede en Sri Lanka, China, Polonia y la República Checa. Aunque las mujeres y varones pobres de los países en desarrollo sufren sobre todo, y de manera desproporcionada, enfermedades infecciosas, malnutrición y carencia de servicios de asistencia sanitaria primaria de

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

Figura 4 Probabilidad de morir entre los 15 y los 59 años, según estado de pobreza y sexo, en determinados países, en torno a 1990 Por 100 habitantes 60 50 40 30 20 10 0

Chinaa

República Checaa

Egipto

India

Nicaragua

Nigeria

Poloniaa

Sudáfrica

Sri Lankaa

Varones no pobres Varones pobres Mujeres no pobres Mujeres pobres a. Las tasas de mortalidad de las mujeres pobres son superiores a las de los varones pobres. Fuente: World Health Organization 1999a.

calidad, las tasas persistentemente elevadas de mortalidad materna son sintomáticas de inequidades globales más profundas entre los géneros (véase la Figura 1). De las 585.000 muertes anuales de mujeres jóvenes producidas durante el embarazo o el parto, 99% ocurren en países en desarrollo (World Health Organization 1998b). En África, el riesgo de morir es de 1 por cada 16 embarazos, cifra que en Asia desciende a 1 por 65 y en Europa, a 1 por cada 1.400 (World Health Organization 1998b). En su mayor parte, las muertes maternas son totalmente evitables, pero no se evitan a causa de la falta de servicios sanitarios de urgencia para los pobres y del desprecio histórico a las necesidades sanitarias reproductivas más amplias de las mujeres en estos países. Esta discriminación social ha limitado los temas vinculados con la salud de la mujer a una estrecha franja relacionada con el control de su fertilidad, en lugar de ampliarla a sus derechos a gozar de bienestar social. El costo económico y social de la mortalidad materna es enorme no solo para las propias mujeres, sino también para la supervivencia y bienestar de sus hijos, sus familias y la sociedad en su conjunto. Cuando una madre muere o queda inválida, los ingresos familiares destinados a alimentación, educación y asistencia sanita-

ria de los hijos disminuyen. En estas circunstancias, las hijas corren un riesgo especial en las sociedades en las que los hijos varones se consideran más valiosos que las hijas. Por ejemplo, un estudio demostró que en Bangladesh la muerte de la madre aumenta marcadamente las probabilidades de que los hijos supervivientes de edad inferior a 10 años, sobre todo las niñas, mueran en los dos años siguientes (World Health Organization 1998c).

Morbilidad Como la muerte va precedida a menudo de una enfermedad, sería de esperar que los que sufren mayores tasas de mortalidad también experimentarán tasas igualmente altas de morbilidad. En otras palabras, sería de esperar que las enfermedades afectaran en mayor medida a los varones, ya que sus probabilidades de morir de manera prematura son mayores. Paradójicamente, la mayoría de los estudios sobre las diferencias de género en materia de salud revelan mayores tasas de enfermedad entre las mujeres. Los estudios sobre morbilidad, llevados a cabo casi exclusivamente en países desarrollados, indican que las mujeres perciben su salud como peor y sufren mayor discapacidad que los varones. Por

Género, salud y equidad: las intersecciones tanto, el potencial de la mujer para una mayor longevidad rara vez se asocia al sentimiento de que su salud sea mejor que la de los varones a lo largo de su vida. Además, el exceso de morbilidad femenina puede verificarse en todos los grupos socioeconómicos, tal como ilustra el estudio anglosueco (véase el capítulo 17). Aunque poco se ha publicado sobre la morbilidad de los países en desarrollo, varias encuestas de comunidades llevadas a cabo en estos países revelan patrones similares de mayor morbilidad femenina a lo largo de todo el ciclo vital. Diversos estudios indican que la probabilidad de admitir sentimientos de ansiedad y depresión es mayor en las mujeres que en los varones (Paltiel 1987). En China, la razón de tasa de discapacidad femenina-masculina de 1,89 refleja la tasa de discapacidad notablemente elevada de las niñas menores de 4 años, en comparación con los niños de la misma edad (véase el capítulo 7). Sin embargo, es importante señalar que en las comunidades pobres y rurales, la carga de trabajo de la mujer es tan pesada que el umbral social para la enfermedad femenina es igualmente muy alto (Okojie 1994). La consecuencia es que las mujeres de estas sociedades soportan una gran cantidad de sufrimiento antes de “admitir” o “reconocer” que están enfermas o antes de dejar de trabajar (Zurayk et al. 1993). En consecuencia, los niveles reales de morbilidad femenina podrían ser incluso mayores de los registrados. En esta sección se exponen varias hipótesis alternativas para intentar explicar los patrones del exceso de morbilidad femenina. En primer lugar, la asociación más débil entre mortalidad y morbilidad en los varones podría indicar que, en ellos, una parte importante del exceso de muertes no va precedido de una enfermedad prolongada y relacionada con la causa de la muerte. Por ejemplo, las muertes por causas externas como las causadas por accidentes, suicidios, homicidios o la guerra, y quizá también algunas de las debidas a ataques al corazón, suelen producirse sin un período previo de enfermedad (Hemström 1998). Por tanto, la mayor longevidad de la mujer podría ser, por sí misma, una causa de que su tasa de morbilidad registrada fuera más alta. Una esperanza de vida más larga aumentaría los riesgos tanto biológicos como sociales asociados a cuadros incapacitantes frecuentes en las mujeres de edad avanzada como la artritis reumatoidea, la osteoporosis y la enfermedad de Alzheimer (World Health Organization 1998a; Verbrugge 1985). Sin embargo, incluso cuando se controla la esperanza de vida diferencial, sigue observándose que la autonotificación del estado de salud es siempre peor en las mujeres de los países en desarrollo (Rahman et al. 1994).

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En segundo lugar, se propuso que la mala salud reproductiva de la mujer justificaría su mayor morbilidad. En muchas partes del mundo, las complicaciones del embarazo son las responsables de entre 25% y 33% de todas las muertes de mujeres de edad fértil y de 18% de la carga total de enfermedad de estas mujeres (World Health Organization 1996). Sin embargo, el grado real de morbilidad verdaderamente soportado es difícil de cuantificar y quizá sea muy superior al medido en la actualidad. Muchos investigadores piensan que las cifras de mortalidad materna constituyen solo la punta del iceberg y que por cada muerte materna se producen 100 episodios agudos de morbilidad (Koblinsky et al. 1993). Aunque las mujeres tienden a sufrir problemas de salud relacionados con sus funciones reproductivas, de ello no puede deducirse que todos los problemas de salud de la mujer estén relacionados con la reproducción. Este aspecto es especialmente importante, dado que, históricamente, muchos problemas de salud de la mujer, incluidos los trastornos mentales, se atribuyeron a alteraciones funcionales ginecológicas, el llamado “globus hystericus” (Johannisson 1995; Laqueur 1994). Un estudio holandés demostró que 60% de los problemas sanitarios de las mujeres no tenían relación alguna con la morbilidad reproductiva (Gijsbers van Wijk et al. 1995). Además, las mujeres que no comunican problemas de salud de tipo reproductivo, siguen informando que su salud es peor que la de los varones (Popay et al. 1993). Por último, las normas culturales que gobiernan el papel de los géneros pueden determinar la probabilidad de notificación de la enfermedad y, por tanto, influir en el grado aparente del diferencial de morbilidad entre los sexos. Algunos interpretan el exceso de morbilidad femenina de los países desarrollados como un signo de que las mujeres son más observadoras y más conscientes de su cuerpo, por lo que les resulta más fácil informar de sus problemas de salud, buscar asistencia médica o ambas cosas. Por otra parte, el tradicional ideal masculino de permanecer impertérrito ante las dolencias podría contribuir también a las diferencias de género en cuanto a la autonotificación de enfermedad. Es posible que los varones subinformen acerca de su morbilidad para mantener el cometido genérico percibido (Sabo y Gordon 1993). Por tanto, se propuso la hipótesis de que las mujeres exageran su morbilidad real, mientras que los varones la subinforman. Sin embargo, en algunos estudios realizados en países desarrollados, en los que la morbilidad se comparó con los resultados de la exploración clínica, no se encontraron pruebas que respalden esta hipótesis (Gijsbers van Wijk et al. 1995; Stenberg y Wall 1995).

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Un corolario importante a extraer de los estudios de mortalidad que confirman la mayor longevidad de la mujer es la valoración de la morbilidad femenina. Sobre todo, porque no parece que la longevidad se traduzca en mejores salud y bienestar durante la vida de la mujer. Las múltiples dimensiones de la morbilidad hacen que las valoraciones de la equidad entre los géneros en este campo sean espinosas. Ninguna de las hipótesis mencionadas permite explicar por completo la mayor morbilidad de las mujeres con respecto a los varones. Desde el punto de vista de la equidad, este fenómeno constituye un argumento en contra de la dependencia exclusiva en una medición de mortalidad o de morbilidad cuando se compara la mala salud de varones y mujeres. Más bien, y sobre una base de caso a caso, para establecer un juicio de equidad es necesario valorar los antecedentes sociales y biológicos de las desigualdades específicas de género en relación con la salud.

Asistencia sanitaria La falta de equidad entre los géneros es endémica en los sistemas sanitarios considerados en su conjunto. En parte, esto refleja la ausencia de análisis sobre género en la planificación y provisión de los sistemas de asistencia sanitaria. También refleja desigualdades sociales más amplias en relación con el género, que afectan a la utilización o consumo equitativos de asistencia sanitaria. A continuación, se describen algunas de las manifestaciones de estas desigualdades en la planificación, provisión y utilización de la asistencia sanitaria. En muchos sistemas de asistencia sanitaria, cuando se planifican los servicios sanitarios suele prestarse atención insuficiente a las necesidades diferenciales de varones y mujeres. Como consecuencia, los servicios sanitarios destinados a las mujeres suelen centrarse solo en sus funciones reproductivas. La prioridad generalizada que se otorga a la salud maternoinfantil se centra de manera primordial en los niños, condenando a las madres a un abandono relativo, y se tiende a pasar por alto aspectos importantes de la salud de la mujer no relacionados con su papel reproductor (Paolisso y Leslie 1995; Vlassoff 1994). En Tanzanía, el sesgo de género de la política sanitaria dirigida a los adolescentes deriva en una atención desproporcionada a la salud reproductiva de la mujer, excluyendo en la práctica cualquier otra política destinada a cubrir las necesidades sanitarias no reproductivas tanto de los adolescentes varones como de las mujeres jóvenes (véase el capítulo 12). La desigualdad entre los géneros se manifiesta también en la forma en que el sistema de asistencia sanitaria considera a los varones y a las mujeres. Pruebas cre-

cientes indican un posible sesgo de género en la percepción que el personal de salud tiene sobre las preferencias y los problemas de sus pacientes (Pittman y Hartigan 1996). Se observa que las diferencias de edad, clase social, sexo, raza o etnia entre pacientes y médicos acentúan los sesgos de género en cuanto a la calidad de la asistencia. Los estudios realizados en comunidades rurales de África Occidental (Prevention and Maternal Mortality Network 1992) y en Chile (Vera 1993) revelan que el personal de salud no siempre trata a las mujeres con respeto. En muchas sociedades, las mujeres se quejan de la falta de intimidad, confidencialidad e información sobre las opciones terapéuticas (Vlassoff 1994). Si el personal de salud está mal pagado, tiene exceso de trabajo y no es sensible a las cuestiones de género, es poco probable que comunique, explore y prescriba adecuadamente a la mujer (o al varón). No resulta sorprendente que, en algunas culturas, las mujeres prefieran a los curanderos tradicionales, que dedican más tiempo a escucharlas y les explican sus enfermedades en términos fácilmente comprensibles. Dado que gran cantidad de mujeres se resisten a ser examinadas por médicos varones, la falta de personal médico femenino (a su vez, reflejo del sesgo de género en las oportunidades de educación) constituye un obstáculo importante para el uso de los servicios sanitarios por parte de estas mujeres (Zaidi 1996). Estudios llevados a cabo en los Países Bajos, Suecia y Estados Unidos sacaron a la luz desigualdades de género en cuanto a la provisión de determinadas tecnologías o tratamientos para una misma enfermedad. Las mujeres con enfermedades cardíacas tienen menos probabilidades de ser sometidas a cirugía de derivación coronaria que los varones, y también es menos probable que reciban un trasplante, por ejemplo, de riñón (Kutner y Brogan 1990; Held et al. 1988). En cuanto al cáncer de pulmón, se observó que las probabilidades de que los médicos soliciten exámenes citológicos del esputo son menores en las mujeres que en los varones (Wells y Feinstein 1988). Una amplia variedad de factores sociodemográficos, tales como la situación laboral o la edad, influyen en las relaciones de género y causan desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria (Puentes-Markides 1992). Aunque existan servicios de asistencia sanitaria disponibles, las niñas y las mujeres pueden no tener acceso a ellos porque la discriminación dentro de las familias establece una asignación preferencial de los recursos a las necesidades de los varones. Es probable que las niñas reciban una asistencia más barata y de base más domiciliaria que la proporcionada a los niños (Lane e Inhorn 1987) y también es más probable que sus necesidades sean

Género, salud y equidad: las intersecciones abiertamente desatendidas en mayor medida que las de los varones (Chen et al. 1981; Das Gupta 1987, Ahmed et al. 2000). En general, los sectores vulnerables de la sociedad, como los pobres, los analfabetos y las mujeres rurales con menores niveles de educación pueden incluso ignorar sus derechos legales a una asistencia sanitaria adecuada (Gijsbers van Wijk et al. 1996).

Investigación clínica La investigación médica y los estudios clínicos de nuevos fármacos recibieron fuertes críticas durante el último decenio por su carencia general de perspectiva de género (Freedman y Maine 1993). Los problemas sanitarios que afectan en forma predominante o exclusiva a las mujeres reciben menos atención y fondos que la investigación de los problemas sanitarios que afectan sobre todo a los varones. La falta de investigación es evidente en áreas relativas a la menstruación y a las enfermedades crónicas no letales que afectan de manera desproporcionada a las mujeres, como el reumatismo, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica (Doyal 1995). La única excepción a esta tendencia general es la investigación en anticonceptivos, en la que históricamente se abandonaron los métodos masculinos y se decidió controlar la fertilidad, más que potenciar las opciones de sanidad reproductiva y anticonceptiva de la mujer. En el campo de la salud ocupacional y la seguridad del trabajo, las mujeres no son tenidas en cuenta por los estudios toxicológicos. Aun cuando se las considera, rara vez se mencionan sus peculiaridades biológicas. Por ejemplo, los efectos de la exposición ocupacional sobre las madres lactantes son objeto de muy pocos estudios, pese a que los resultados de las investigaciones llevadas a cabo revelan las consecuencias adversas para la salud de la exposición a determinados productos químicos (Messing et al. 1993). Este aspecto adquiere especial importancia en las mujeres debido a su mayor proporción de grasa en el organismo, lo que significa que almacenan mayores cantidades de material tóxico liposoluble, incluso con grados de exposición similares a los masculinos (Sims y Butter 2000). Un problema aún más grave es la exclusión de las mujeres de las poblaciones de estudio en las que se efectúan investigaciones médicas o farmacológicas. Una de las razones esgrimidas para excluir a las mujeres de las investigaciones es que su ciclo menstrual introduce una variable que puede inducir a confusión. Otro argumento para excluir a las mujeres en edad fértil es el temor a que los tratamientos o los fármacos experimentales puedan afectar a su fertilidad. Además, el uso experimental

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de tratamientos podría exponer a los fetos a riegos desconocidos. A pesar de estos temores, la consecuencia es que la interpretación de los resultados de las investigaciones efectuadas en modelos masculinos y sin pruebas convincentes de su aplicabilidad a la mujer sigue siendo peligrosa para estas últimas (Hammarström et al. 2001). Pruebas crecientes demuestran que la tecnología aplicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y a los programas de rehabilitación no se adapta a las necesidades y a las características específicas de las mujeres en general, sin mencionar a las mujeres con diversas circunstancias socioeconómicas o culturales. Resulta esperanzador que la investigación emergente sobre las diferencias de género en la epidemiología cardiovascular haya puesto de manifiesto los graves déficits que acarrea la aplicación de técnicas de diagnóstico y tratamientos “de carácter masculino” a la mujer (Gijsbers van Wijk et al. 1996). En parte, ello se debe al reconocimiento creciente de que los síntomas del ataque cardíaco son significativamente distintos en los varones y las mujeres (Loring y Powell 1988). Especial preocupación crean las pruebas recientes de que pueden producirse retrasos diagnósticos (por electrocardiograma) que pueden poner en peligro la vida de la mujer, debido a la falta de conocimiento sobre la naturaleza peculiar de la sintomatología femenina (Lerner y Kannel 1986; Green y Raffin 1993; Heston y Lewis 1992). Existe una clara necesidad de seguir investigando para incrementar la percepción de los profesionales sanitarios y su respuesta a las necesidades y preferencias específicas de cada género. Una mayor sensibilidad hacia el género reducirá el riesgo de sesgos de actitud en las decisiones diagnósticas y terapéuticas y ayudará a mejorar los resultados sanitarios finales. La educación e instrucción médica formales pueden ser un medio excelente de sensibilizar y evitar los sesgos de género por parte de los profesionales. Para ello, los textos médicos deben reducir la representación estereotipada de los sexos (Mendelsohn et al. 1994). Además de las medidas educativas, las pautas de financiación, los comités de revisión y la participación de grupos de defensa de la mujer en la política y en la investigación proporcionarán también importantes incentivos institucionales para el cambio.

Políticas para corregir la falta de equidad entre los géneros La fuerte orientación biológica e individualista de la investigación médica impidió durante mucho tiempo el

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reconocimiento por parte de los responsables políticos de que es posible corregir las desigualdades sanitarias entre los géneros. De igual forma, los modelos genéticos y biomédicos eclipsaron los análisis socioeconómicos, culturales y ambientales. El concepto resultante de que las desigualdades de género en relación con la salud son principalmente de origen genético y biológico hacen que los responsables políticos y los profesionales de la salud presten un interés insuficiente a la distinción entre las desigualdades que son genuinamente invariables y fijas y las que pueden cambiarse con facilidad (Hammarström et al. 2001). Hoy existe un reconocimiento creciente de que los factores determinantes más potentes de la salud, tanto de las mujeres como de los varones, radican en las circunstancias sociales, económicas y culturales. Entre ellos se destacan el crecimiento económico, la distribución del ingreso, las políticas de saneamiento, la vivienda, la nutrición, el consumo, el ambiente laboral, el empleo, la estructura familiar y social, la educación, las influencias comunitarias y los comportamientos individuales (Blane et al. 1996). Todas estas circunstancias afectan de manera diferencial a mujeres y varones debido a la posición que ocupan en la sociedad, a las distintas funciones que desempeñan y a la variedad de expectativas sociales y culturales y limitaciones a que se ven expuestos. Hasta ahora, se ha aceptado que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la rehabilitación son responsabilidades que les atañen sobre todo a los que trabajan en el sector sanitario. Sin embargo, la salud no es solo consecuencia de las acciones de este sector, sino que depende de todas las políticas públicas y de la forma en que, individualmente o mediante interacciones mutuas, dichas políticas favorezcan o dañen a la salud. Un enfoque estrecho dirigido solo al sector sanitario oscurece las funciones de género construidas socialmente y las expectativas que pueden exacerbar las desigualdades sanitarias. El documento político de la Oficina Regional Europea de la OMS Health 21: The Health for All Policy for the WHO European Region – 21 targets for the 21st Century (World Health Organization 1999b) reconocía recientemente la responsabilidad multisectorial de la creación de una salud sostenible. El documento insiste en la solidaridad, la equidad y la sensibilidad hacia los géneros. Observa que “los responsables políticos de todos los sectores han de tomar en consideración los beneficios que derivan de la inversión en salud de su sector concreto y orientar sus políticas y acciones en consonancia”. Además, “los Estados Miembros deben establecer mecanismos para evaluar el impacto sanita-

rio y [garantizar] que todos los sectores se hagan responsables de los efectos que sus políticas y acciones tienen para la salud”. Por tanto, es deseable llevar a cabo una evaluación del impacto sanitario que las distintas políticas tienen sobre las mujeres y varones que ocupan diferentes posiciones en la jerarquía social. En la sección siguiente se dan algunos ejemplos de estrategias importantes desde la perspectiva de la equidad sanitaria entre géneros y que van desde niveles de política pública micro a niveles macro. Entre estas estrategias se encuentran las intervenciones encaminadas a promover la equidad entre los géneros en la sociedad en general y en la salud en particular 1) asegurando la existencia de una estructura de apoyo macroeconómico y de política sectorial, 2) promoviendo la equidad entre los géneros en cuanto al acceso a los bienes y servicios esenciales y 3) reduciendo el sesgo de género en comunidades y dando poder a las mujeres.

Políticas macroeconómicas y de género En un nivel estructural, las políticas son macroeconómicas y sociales y se extienden a sectores tales como el mercado de trabajo, el comercio, el ambiente y los esfuerzos más generales por mejorar el estado de la mujer. Rara vez estas grandes políticas estructurales se introducen con el fin concreto de influir en el estado de salud de la población, pero todas tienen un gran potencial para reducir o exacerbar las desigualdades de género, incluidas las referentes a la salud (Whitehead 1995). La espectacular disminución de la mortalidad observada en los países en desarrollo durante los últimos 50 años se debe en parte a los progresos de las medidas de salud pública y en parte a las políticas macroeconómicas. Entre las que influyeron en la prolongación de la esperanza de vida, las más importantes fueron las dirigidas a reducir la pobreza y aumentar el gasto en medidas de salud pública (Anand 1996). Las políticas sectoriales y de apoyo macroeconómico que incrementaron el ingreso y los niveles educativos hicieron posible que proporciones crecientes de la población alcanzaran los requisitos indispensables para una buena salud: alimentación, vivienda, agua potable y oportunidades de empleo. Las inversiones en escolarización, sobre todo de las niñas, y las políticas que aumentaron el poder político y económico de la mujer contribuyeron de manera significativa a mejorar la salud de las mujeres y del conjunto de la población. En Mauricio, la tasa de fertilidad de la población experimentó una reducción asombrosa, pasando de 6,2 en 1963 a 3,2 en 1972. Este rápido éxito se atribuye a

Género, salud y equidad: las intersecciones los avances de la educación de las niñas, a las políticas de apoyo que mejoraron el acceso a los servicios de salud y de planificación familiar y a los esquemas de pensiones que mejoraron la cobertura de la seguridad social de toda la población (Lutz et al. 1994). Una característica llamativa de este cambio experimentado en Mauricio, que también se extiende a otros países tales como Sri Lanka y al estado de Kerala en India, es que se produjo en ausencia de un crecimiento económico significativo. Así, los ingresos per cápita en Mauricio no solo eran relativamente bajos, sino que, de hecho, disminuyeron durante el período de rápida reducción de la fertilidad en el decenio de 1960, antes de presentar una importante aceleración durante los decenios siguientes. La habilidad de los gobernantes para mantener e incluso reforzar las políticas de apoyo en sectores como la salud, la educación y la seguridad social en un entorno que favorecía la equidad entre los géneros hizo posible estos progresos (Sen 1992). Las políticas orientadas hacia la equidad en un contexto social en el que la mujer tenía unos derechos de propiedad tradicionales transmitidos por vía materna y en el que el valor de las niñas era similar al de los niños permitió lograr progresos sanitarios laudables en Kerala, India. Aunque las políticas estatales de Kerala durante el siglo XX no se centraron especialmente en la corrección de las desigualdades de género, la ausencia de un fuerte sesgo en contra de la mujer en el contexto social y cultural le permitió a aquella beneficiarse de los progresos de la provisión de asistencia sanitaria y alcanzar tasas de alfabetización elevadas. No resulta sorprendente que Kerala sea el único estado de la India en el que la razón de sexos a lo largo de todo el siglo es favorable a la mujer, y en el que no se conoce la epidemia de “pérdida” de mujeres. Por desgracia, son muchos los ejemplos, más abundantes en los dos últimos decenios, de políticas macroeconómicas que trajeron consigo un aumento de las desigualdades de género en lo que concierne a las condiciones de vida y la salud, empeorando la posición de la mujer en términos tanto absolutos como relativos. Por ejemplo, muchos países en desarrollo introdujeron políticas de ajuste estructural dirigidas a contener la inflación, aumentar la eficiencia económica, mejorar la balanza de pagos, favorecer un crecimiento sostenible dedicando los recursos a la producción de bienes y servicios comercializables y permitiendo la liberación de las importaciones. Cuando estas políticas, como sucedió en muchos casos, se pusieron en práctica sin una protección adecuada o efectiva de los sectores vulnerables de la población, dieron lugar a graves recortes del gasto público dedicado a la salud, la educación y

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otros programas sociales. La privatización de muchos servicios, entre ellos la asistencia sanitaria, la tolerancia de mayores tasas de desempleo, la promoción de mercados de trabajo más flexibles e informales, la eliminación de los subsidios para alimentación y otros bienes básicos, y el aumento de los precios de los fármacos, los alimentos y los servicios sanitarios y educativos formaron parte importante de los paquetes políticos de ajuste estructural. El impacto de los recortes del gasto público tiende a afectar en mayor medida a los sectores más desfavorecidos de la población y, en especial, a las niñas y mujeres que llevan sobre sus hombros la pesada carga de la pobreza (Stewart 1992; Whiteford 1993). La demostración econométrica de asociaciones causales entre políticas macroeconómicas y resultados de salud es difícil de obtener, dada la compleja red de asociaciones inherentes a estos amplios cambios económicos y sociales. No obstante, está claro que la reasignación y los recortes de los recursos públicos pueden conducir a graves fallas en el acceso a la asistencia sanitaria, empeorar la prestación de los servicios y aumentar las desigualdades de género cuando los sesgos de género existentes en las comunidades y familias se combinan con la reducción de los recursos disponibles. A continuación se exponen algunos ejemplos que ilustran el impacto multidimensional de ciertas políticas macroeconómicas sobre las desigualdades de género en los países en desarrollo. El aumento de los precios de los alimentos y la supresión de los subsidios alimentarios son elementos importantes de los programas de ajuste a nivel macroeconómico. Estas medidas, junto con la reducción de los salarios, se traducen en una caída brusca de los ingresos reales de las familias y ejercen un fuerte impacto en el diferencial entre géneros en las familias pobres (Stewart 1992). Los datos disponibles indican que la disminución de los ingresos familiares provoca una malnutrición significativa de las niñas y de las mujeres, sobre todo de las embarazadas y lactantes. En muchos países, entre ellos el Brasil, Barbados y Jamaica, se registró un incremento de la proporción de recién nacidos de bajo peso durante los períodos de ajuste estructural (Dias et al. 1986). La reforma de los precios también determina la introducción de cargas para los usuarios de los servicios de sanidad y educación. En Nigeria, la introducción de tarifas en los establecimientos primarios y secundarios hizo que la asistencia a estos descendiera en una tercera parte, mientras que en Sri Lanka cerraron varias escuelas. La aplicación de cargas a los usuarios de los servicios de salud en Ghana se asoció a una disminución de

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las consultas (Stewart 1992). En Zambia se observaron resultados similares. Los recortes del gasto público en salud, fármacos y educación golpean con mayor dureza a las mujeres que a los varones. Cuando existe escasez de dichos servicios o su costo para las familias aumenta, es más frecuente que sean las niñas las que abandonen la escuela y se vean privadas de servicios tales como las vacunaciones (McPake 1993). Bajo la presión de un desempleo masculino creciente y de una inflación en ascenso, las madres suelen verse forzadas a dejar sus hogares para conseguir ingresos, momento en el que las niñas abandonan la escuela para cuidar a sus hermanos más pequeños. En los países del Sudeste Asiático comienzan a conocerse datos sobre las implicaciones sanitarias de los recortes presupuestarios y la inflación que siguieron a la crisis económica de los últimos años del decenio de 1990. En Asia, la crisis se atribuye en parte a las políticas de administración del déficit presupuestario patrocinadas por el Fondo Monetario Internacional, que se llevaron a cabo sin protección efectiva de los gastos del sector social. Las organizaciones de socorro y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el nivel comunitario informan de una incidencia creciente de hambre, abandono escolar, personas sin hogar y niños de la calle. Teniendo en cuenta las experiencias previas, no sería aventurado prever que estas políticas macroeconómicas traerán consigo un incremento de las desigualdades de género. Pocos países del Sur pudieron proteger en forma adecuada a los sectores sociales frente a los programas de ajuste estructural. No obstante, recientemente se hicieron llamamientos para garantizar los recursos adecuados a los sectores sociales, por medio de medidas tales como el convenio 20-20 (propuesta de que tanto los gobiernos como los donantes de ayuda internacional destinen 20% de sus recursos a los sectores sociales) y los impuestos sobre transacciones financieras. En los países industrializados, donde los datos reflejan una fuerte correlación entre la magnitud de las diferencias de ingreso y el estado de salud de la población (Wilkinson 1996), las políticas estructurales dirigidas a reducir la pobreza y las desventajas sociales son tan importantes desde el punto de vista de la salud pública como en los países en desarrollo. La fuerte asociación entre una distribución más desigual de los ingresos y una menor esperanza de vida indica que las políticas económicas que tienden a favorecer las desigualdades de ingreso pueden ser calificadas de “insalubres”. Por otra parte, entre los ejemplos de políticas económicas “saludables” se encuentran las destinadas a compensar a los que, por distintas razones (por ejemplo, de-

sempleo, jubilación anticipada, abandono del hogar conyugal) sufren pérdidas de ingresos (Dahlgren 1997). En general, se observa que las tasas elevadas de beneficios familiares universales se asocian a tasas bajas de mortalidad infantil (Wennemo 1993). Es probable que las políticas económicas “saludables” no solo influyan en el perfil de salud global de una población, sino que también lo hagan en el estado de salud de los sectores más desfavorecidos, tales como las familias uniparentales, los jubilados prematuros y las personas con ingresos muy bajos, muchas de las cuales son mujeres. Por ejemplo, en Suecia se prestó especial atención al pleno empleo, desarrollándose un modelo de trabajador-progenitor mediante la creación de amplios servicios de guarderías públicas y de políticas de empleo favorables a las familias. Con la equidad entre géneros como objetivo nacional, esta política de pleno empleo incrementó las oportunidades de trabajo para la mujer en el sector público. Como se expone en el capítulo 17, la amplia provisión de servicios sociales no solo facilita directamente el empleo femenino, sino que también hace posible, de modo indirecto, que otras mujeres sigan sus carreras en otros sectores. Un estudio de cohorte efectuado por Vägerö y Lahelma (1998) llevó a cabo el seguimiento y comparación de la mortalidad de las mujeres que aprovecharon estas políticas de empleo con la de las que no lo hicieron. Los resultados demostraron que la mortalidad de las que trabajaban era significativamente menor. La selección positiva no solo deriva de esta diferencia en la mortalidad. Junto a la mejor salud de las mujeres trabajadoras, la provisión de servicios sociales en Suecia mitigó también los efectos adversos de la pobreza de las mujeres más desfavorecidas. La consecuencia es que las probabilidades de que las mujeres suecas pobres informaran de una salud regular o mala no fue mayor que en las mujeres no pobres (véase el capítulo 17).

Promoción de la equidad entre los géneros en el acceso a los bienes y servicios esenciales En muchos países en desarrollo, los servicios e infraestructura sanitarios siguen siendo malos o sufren un deterioro progresivo y los servicios son incosteables, una situación que afecta de manera desproporcionada a las mujeres. La insuficiencia de los servicios sanitarios y la imposibilidad de pagarlos se combina con barreras físicas y psicológicas que se oponen a su utilización. En el ámbito nacional se produjeron algunos intentos de detener los costos y reducir estas barreras para las mujeres. Por ejemplo, tanto Sudáfrica como

Género, salud y equidad: las intersecciones

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Prestadora de servicios de salud con una paciente, Islamabad, Pakistán. Fuente: Richard Lord/L&I

Sri Lanka proporcionan servicios sanitarios maternales e infantiles gratuitos. Una estructura de tarifas únicas que cubre no solo la asistencia prenatal y posnatal regular, sino también la asistencia al parto, incluidas sus complicaciones, podría ser una manera de asegurar que las barreras del costo no impidan que las mujeres de estas familias acudan a los servicios de salud, sobre todo cuando se producen urgencias obstétricas (World Health Organization 1998c). Cuando se introducen esquemas de seguros de salud, hay que tener cuidado para garantizar que la cobertura de las mujeres pobres sea adecuada (Carrin y Politi 1997). Aunque estos servicios existan y puedan ser sufragados por los pobres en general, todavía podría ocurrir que queden fuera del alcance de las niñas y las mujeres. En algunos casos se trata de problemas de distancia o de transporte que imposibilitan el acceso de las niñas o mujeres a los centros de salud, sobre todo cuando los tabúes de género limitan la movilidad de las mujeres. Mejorar la calidad de los centros sanitarios locales (en los pueblos), establecer sistemas de transporte de urgencia fiable o facilitar que las mujeres y sus acompañantes permanezcan cerca de un servicio de salud ayudaría a salvar estos obstáculos (World Health Organization 1998c). Medidas de este tipo dieron buenos resultados en países como Cuba, Sri Lanka y Uganda, y en el proyecto Matlab de Bangladesh.

Una mala relación entre pacientes y dispensadores de asistencia sanitaria puede hacer que las mujeres rehúsen utilizar los servicios de salud. Hoy existen pruebas concluyentes de que la mejora de la calidad de la asistencia de los servicios de salud reproductiva facilita de manera significativa la aceptación de estos servicios por las mujeres (Jain et al. 1992). Ello requiere, entre otras cosas, un cambio de la actitud del personal sanitario hacia las usuarias de tales servicios, mediante una formación eficaz que incluya la sensibilización al género. Especialmente nefastos son los sistemas sanitarios que exacerban las desigualdades de salud por falta de sensibilidad a los géneros. Con demasiada frecuencia, los responsables de la política sanitaria tienden a considerar a la mujer una mera “reproductora” y centran su atención en las que se encuentran en edad fértil. En 1994, la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo intentó corregir este sesgo mediante la introducción de medidas destinadas a cubrir las necesidades sanitarias de las niñas, las adolescentes y las ancianas. Quizás el intento más completo de diseñar una política más global fue el Programa Integral para la Atención a la Salud de la Mujer creado en el Brasil en 1983. Este programa constaba de distintos servicios de salud reproductiva y sexual, además de servicios de

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salud mental y ocupacional. No se dirigía solo a las mujeres en edad fértil, sino también a las posmenopáusicas y preadolescentes, e insistía en que la mujer debía tener acceso a la asistencia tanto preventiva como curativa y a la información sobre su cuerpo y su salud (García-Moreno y Claro 1994). Otro ejemplo positivo de política integrada y sensible al género es la de “Salud para las Mujeres, Mujeres para la Salud” promulgada por el Ministerio de Salud de Colombia en 1992, cuya meta explícita era reducir las desigualdades de género mediante un enfoque integrador. Sus cinco programas comprenden la autoayuda, la salud reproductiva y la sexualidad, la prevención de la violencia y la asistencia a las víctimas de esta, la salud mental y la salud ocupacional. El documento político establece en forma explícita que la “mujer tiene derecho al tratamiento y asistencia por parte de los servicios de salud como ser integral, con necesidades específicas, según su edad, actividad, clase social, raza y lugar de origen y no debe ser tratada exclusivamente como reproductor biológico. Tiene derecho a que los trabajadores sanitarios traten de manera respetuosa y digna su cuerpo, sus temores y sus necesidades de intimidad y su privacidad” (Ministerio de Salud de Colombia, 1992). Así pues, la calidad de la asistencia y la atención a las necesidades sanitarias de la mujer durante todo su ciclo vital son componentes esenciales del sistema sanitario, en la misma medida que lo es el garantizar su utilización mediante el acceso físico y económico.

Reducción del sesgo de género en el nivel comunitario y potenciación de la mujer La promoción de la igualdad y equidad entre los géneros requiere también corregir los sesgos de género en las comunidades y familias mediante la educación comunitaria, la potenciación del papel de la mujer y la formación de niños y varones en la reducción de los sesgos de género, promoviendo los comportamientos sensibles al género y reduciendo la violencia. La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo inició una discusión política de amplia base a este respecto. En los países tanto desarrollados como en vías de desarrollo hay muchos otros ejemplos de estrategias basadas en la persona y dirigidas a reforzar a los individuos que ocupan posiciones desfavorecidas (Whitehead 1995). Desde la perspectiva de la equidad entre los géneros, estas estrategias se dirigen fundamentalmente a fortalecer a las mujeres, para que respondan mejor y puedan controlar los factores determinantes de la salud en su entorno físico o social. Las intervenciones más efectivas a este respecto

son las centradas en la potenciación. Su objetivo consiste en ayudar a las mujeres desfavorecidas a conquistar sus derechos, mejorar su acceso a los establecimientos y servicios esenciales, corregir las deficiencias percibidas de sus conocimientos, adquirir capacidades personales o sociales y, gracias a ello, mejorar su salud (para mayores detalles sobre las estrategias de potenciación, véase Batliwala 1994; Sen y Batliwala 2000; Whitehead 1995; Hashemi y Schuler 1996). Las iniciativas de potenciación tienen como meta incitar a a ambos sexos a desafiar los estereotipos de género. Una de estas iniciativas, descrita por Craft (1997a), es el Proyecto para la Niña, establecido por la Asociación de Planificación Familiar de Pakistán. El proyecto procura mejorar la conciencia de las jóvenes y sus familias sobre la discriminación injusta e innecesaria contra las niñas, promoviendo de esta forma su papel social y su valor. Por ejemplo, según las muchachas participantes, el proyecto les hizo comprender el error que supone la asignación desigual de alimentos en la familia. De hecho, hace solo algunos años, Pakistán era uno de los países en los que la esperanza de vida femenina era inferior a la masculina. En 1997, esta situación se invirtió (World Health Organization 1998b), lo que indica una tendencia positiva hacia una mayor equidad entre los géneros en cuanto a la longevidad. En Bangladesh, una de las iniciativas (BRAC) integradas en un proyecto para el alivio de la pobreza se centró en el fortalecimiento del papel de las mujeres rurales pobres, a las que se proporcionaron microcréditos y educación. La equidad de salud entre los géneros mejoró considerablemente gracias a la independencia económica creciente y al cambio del papel social en relación con los varones, tanto en la esfera pública como en la personal (Bhuiya y Ansary 1998). También se registraron cambios positivos en cuanto a la asignación de alimentos y a los logros educativos, con disminución del sesgo masculino en una sociedad en la que la preferencia por los hijos varones tiene raíces muy profundas. La iniciativa BRAC, diseñada para aumentar la equidad entre géneros, contribuyó asimismo de manera satisfactoria a la rápida disminución de la diferencia socioeconómica en la mortalidad infantil, aunque no logró alterar en forma significativa la diferencia de género en este último parámetro (véase el capítulo 16).

Conclusión En este capítulo se examinan las formas en las que el género actúa como importante factor determinante de las desigualdades e inequidades de salud tanto en los

Género, salud y equidad: las intersecciones países de ingreso bajo como en los de ingreso alto. El análisis de la mortalidad, la morbilidad, la asistencia sanitaria y la investigación clínica indica que los sesgos de género constituyen factores de estratificación importantes y omnipresentes en los resultados de salud finales de mujeres y varones. Estos resultados finales no derivan solo de las creencias y comportamientos culturales, pues las políticas insensibles a las múltiples manifestaciones del sesgo de género tienden a mantenerlos y acentuarlos. El capítulo contiene también diversos ejemplos de enfoques más sensibles al género en las políticas a nivel macro, sectorial, comunitario e individual. Como se dijo desde el principio, la equidad de género en la salud depende de la imparcialidad de la distribución de los recursos destinados a promover la salud, los beneficios y las responsabilidades entre niños y niñas, mujeres y varones. También requiere una garantía política de que los varones y las mujeres serán tratados de igual manera allí donde compartan necesidades comunes, reconociendo al mismo tiempo que, cuando sus necesidades sean distintas, estas diferencias serán tenidas en cuenta en forma equitativa. El capítulo demuestra que con políticas así articuladas es posible dar grandes pasos hacia la desaparición de las diferencias de salud entre mujeres y varones.

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C A P Í T U L O 1 4

Marcha del Congreso Nacional Africano, “Freedom Charter Day”, Freedom Square, Kliptown, Sudáfrica. Fuente: Joao Silva/Black Star Publishing/ Picture Quest

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid LUCY GILSON

Y

E

DI MCINTYRE

en la equidad sanitaria (Wilkinson 1996), este capítulo persigue dos objetivos. El primero consiste en conocer la forma en que las políticas macroeconómicas similares a GEAR pueden influir en la equidad sanitaria de Sudáfrica y el segundo, en identificar los medios para evaluar el efecto sobre la equidad ante la salud de estas políticas. Como la promulgación de GEAR tuvo lugar en 1996, todavía no se puede emprender un análisis completo de sus consecuencias. Por tanto, este capítulo explora el posible efecto a largo plazo de esta política en la equidad sanitaria. Se revisan primero el patrón de pobreza heredado del apartheid y, a continuación, la estructura política que lo sustentaba. Tras considerar las limitaciones de los datos disponibles, se revisa el patrón de inequidades de salud heredadas y se explora la influencia de los factores socioeconómicos en ese patrón. Este análisis demuestra la amplia repercusión que tuvieron las políticas de apartheid en la salud y la falta de equidad del sistema sanitario. También proporciona una base sobre la que hacer una evaluación inicial del posible impacto de GEAR sobre este legado del apartheid. Por último, tomando los resultados de estos análisis, se consideran la política futura, los aspectos para defender y los requisitos del monitoreo. El enfoque analítico global de este capítulo otorga la posición central a las inequidades más que a las desigualdades y claramente deja en manos del Gobierno la responsabilidad de promover la equidad. Esta manera de pensar concuerda con la del propio Gobierno

l primer gobierno sudafricano posterior al apartheid se formó en 1994 con un claro mandato: corregir las desigualdades. Mediante el Programa para el Desarrollo y la Reconstrucción (African National Congress 1994a), la coalición dominante del nuevo Gobierno de Unidad Nacional, el Congreso Nacional Africano (CNA), se comprometió a corregir las enormes disparidades en la distribución del ingreso y los servicios sociales heredadas y a combatir la pobreza. También consideró la equidad como un elemento prioritario de su política sanitaria, fundando la consecución de progresos sanitarios en un desarrollo económico y social equitativo más amplio (African National Congress 1994b). Este enfoque refleja la carga de enfermedad en gran medida evitable del país (Health Systems Trust 1997) y su rendimiento sanitario relativamente pobre, en comparación con países similares o con menores niveles de ingreso (McIntyre y Gilson 2001). Sin embargo, existe una preocupación creciente sobre la capacidad del Gobierno para lograr estos objetivos socioeconómicos. En concreto, existen numerosos debates y desacuerdos sobre la posible influencia del marco macroeconómico actual del Gobierno (la estrategia de Crecimiento, Empleo y Redistribución [GEAR]) en el cambio social y económico. Teniendo en cuenta el debate internacional sobre los efectos potencialmente negativos para la salud de otras políticas macroeconómicas ortodoxas (por ejemplo, Loewenson 1993; Pinstrup–Andersen 1993), así como el potencial específico de la política macroeconómica para influir 207

208

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Sudáfrica

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999

38,8 0,695

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

101

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

49 7.380

llones de personas. La población negra (así se denominará a la población africana de raza negra en este capítulo) constituye 77% de este total y el resto corresponde a los blancos (alrededor de 11%), otras poblaciones de color (alrededor de 9%) e indios (3%). Los términos “negro”, “blanco”, “mestizo” e “indio” indican una estratificación legal de la población sudafricana en términos de la anterior Ley de Registro de la Población. La utilización de tales términos en este trabajo no implica la legitimidad de esta terminología racista. Sudáfrica pertenece al grupo de países de ingreso medio alto, según la clasificación del Banco Mundial, con un producto nacional bruto per cápita medio de US$ 3.160 en 1995 (Banco Mundial 1997). Sin embargo, el informe Poverty and Inequality Report de 1998 (May 1998), preparado por el Gobierno sudafricano, indica que algo más de 50% de la población se encuentra en estado de pobreza y 27%, de pobreza extrema, cuando la valoración se hace en función de las líneas de pobreza marcadas por la capacidad de consumo. Distingue los siguientes indicadores más significativos de la pobreza:

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

—

— No disponible Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

sudafricano en lo que se refiere al desarrollo de las políticas sociales y con la tendencia, más amplia, a reconocer la importancia del Estado en el desarrollo (Banco Mundial 1997). Aunque la desigualdad en la salud puede depender de factores biológicos o genéticos, la inequidad sanitaria es la consecuencia de las diferencias innecesarias, evitables e injustas entre los resultados sanitarios finales de los distintos grupos (Whitehead 1992). Las inequidades sanitarias pueden apreciarse explícitamente en las diferencias entre grupos en cuanto al logro de su potencial de salud. Estas inequidades son el resultado de las acciones de gobiernos anteriores, como los del apartheid en Sudáfrica, o fueron exacerbadas por ellas.

Pobreza familiar: el legado del apartheid configura la inequidad de la salud en Sudáfrica ¿Quiénes son los pobres y vulnerables? El primer censo posterior al apartheid, llevado a cabo en 1996, calculó la población total del país en 40,6 mi-

• Raza, con 61% de los negros, 38% de los mestizos, 5% de los indios y solo 1% de los blancos en situación de pobreza. • Género del cabeza de familia, con 60% de las familias monoparentales encabezadas por mujeres, en comparación con 31% de familias encabezadas por varones. • Nivel educativo de los miembros de la familia, ya que los miembros de la familia que completan al menos la educación secundaria tienden a ayudar a la familia a escapar de la pobreza. • Desempleo, ya que la probabilidad de pobreza se incrementa por cada miembro desempleado adicional de la familia y se reduce al aumentar el número de miembros de la familia empleados. • Residencia rural, con 71% de la población rural en situación de pobreza en comparación con 29% de la población urbana; sin embargo, las familias urbanas son significativamente más pobres que las que residen en las zonas metropolitanas (el término metropolitano se refiere a las principales aglomeraciones urbanas del país, tales como Cape Town) y las probabilidades de estar en la pobreza son especialmente altas en las familias de los antiguos territorios segregados (“independent homeland”) (véase la explicación más adelante). • Residencia provincial, así, tres de las nueve provincias nuevas tienen índices de pobreza de 60% a 70% y representan 51% de la “brecha de la pobreza” del país, aunque su población es solo 36% del total nacional. El concepto de “brecha de la pobreza” se usa aquí para dar un sentido de la profundidad de la pobreza y corresponde a la “insuficiencia agregada de ingresos de los pobres en relación con el umbral de la pobreza. En otras palabras, es la cantidad

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid [anual] necesaria para elevar a los pobres hasta el umbral de la pobreza mediante una transferencia perfectamente orientada” (May 1998: 27).

Las provincias, citadas en orden descendente según sus índices de pobreza, son: Eastern Cape (71% de sus residentes son pobres), Free State (63%), North West (62%), Northen Province (59%), Mpumalanga (57%), Northern Cape (55%), KwaZulu–Natal (52%), Western Cape (28%) y Gauteng (17%) (May 1998).

¿Que los ha hecho pobres y vulnerables a la enfermedad? Las políticas del sistema de apartheid sirvieron esencialmente para fomentar los privilegios económicos y favorecer los intereses de la minoría blanca a expensas de la llamada población “no blanca” mayoritaria y para ello se utilizaron varios instrumentos de política social y económica. De especial importancia fue la creación y mantenimiento de un sistema de mano de obra barata que garantizara los beneficios industriales. Esto se logró forzando a la mayoría de la población negra a vivir en zonas rurales específicas y limitar su acceso a las áreas urbanas como parte de un control más amplio de las oportunidades de trabajo ofrecidas a la población negra, mestiza e india. Ya en 1913, la Ley de Tierras Nativas designó 13% de las tierras disponibles como los únicos sitios en que la población negra podía comprar y residir. El Gobierno del apartheid se basó en esta ley para desarrollar los “homelands” como lugares de residencia permanente de la mayoría de la población negra. Entre 1960 y 1982, el Estado llevó a cabo el desplazamiento forzoso a estas áreas de 3,5 millones de personas y otras 700.000 fueron obligadas a abandonar las áreas urbanas declaradas zonas residenciales exclusivas para blancos. Como estos homelands superpoblados se encontraban entre las zonas menos productivas del país, los varones jóvenes y sanos se vieron forzados a buscar trabajo en otras partes para complementar los ingresos familiares y mejorar sus niveles de bienestar (la probabilidad de que las mujeres emigraran para buscar trabajo fue menor). Estos “migrantes interiores” estaban controlados por diversas reglamentaciones, entre las cuales se encontraba el registro en oficinas de empleo, la reserva de determinados puestos de trabajos solo para blancos y la promulgación de medidas tales como las infames “leyes de pases”, que limitaban los movimientos de la población negra en el país. Debido a ello, Marais (1988, 22) llamó al apartheid “un régimen de acumulación con exclusión”, en el que el exceso de mano

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de obra quedó encerrado “en una periferia que adoptó formas económicas, sociales, políticas y geográficas”. La promoción de una mano de obra barata combinada con formas de producción típicas del capitalismo intensivo produjo tres consecuencias importantes para la pobreza: el desarrollo de un mercado de trabajo fuertemente segmentado, altos índices de desocupación y enormes desigualdades de ingreso entre las distintas categorías de la población. En Sudáfrica, el mercado de trabajo se divide según el tipo de empleo, la raza, el género y la localización, y el paso de unos segmentos a otros es casi imposible (Heintz y Jardine 1998). Los puestos profesionales y directivos con sueldos altos, con bajos índices de desocupación y gran seguridad laboral eran en su mayor parte el dominio particular de los varones blancos. La mano de obra fabril y los empleados del sector servicios se enfrentan a niveles de desocupación más altos, menor seguridad laboral, salarios más bajos y escasas prestaciones. Por último, los trabajadores de la economía informal sufren gran inestabilidad en el empleo, su protección legal es escasa y sus condiciones de trabajo no están reguladas. Una cantidad desproporcionada de mujeres y miembros de la población negra trabajan en los segmentos del mercado laboral peor pagados, menos seguros y en los que el riesgo de desocupación es mucho mayor. Los residentes de las zonas rurales afrontan dificultades especiales para acceder al mercado de trabajo e incluso en la economía informal tienen menores ingresos. Entre los empleados pobres se encuentran las personas que trabajan en el servicio doméstico y los granjeros rurales, cuyos salarios son muy inferiores al “nivel de vida mínimo”. Este nivel se obtiene de la definición de pobreza del Banco Mundial y consiste en la incapacidad para alcanzar condiciones de vida mínimas y se calcula como el nivel de ingresos que la persona necesita para satisfacer sus necesidades básicas de consumo. Se trata, en efecto, de un “umbral de la pobreza” y, por definición, los que se encuentran por debajo de él viven sumergidos en la pobreza. Además, los trabajadores rurales dependen en gran medida de sus empleadores para otros servicios adicionales tales como escuelas, vivienda, electricidad, asistencia médica, agua y transporte. En conjunto, “las tasas de desempleo prevalentes son astronómicamente altas” (Heintz y Jardine 1998: 25). En 1995, el desempleo total fue de alrededor de 29%, pero más de la mitad de las mujeres negras que buscaban trabajo no lo encontraban y los índices de desempleo rural, tanto para los varones como para las mujeres, casi duplicaban los de las zonas urbanas. La proporción de los que no habían trabajado nunca era

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

de 69%. Estas condiciones se tradujeron en enormes desigualdades entre niveles de ingreso. Solo el Brasil y Guatemala (Banco Mundial 1997) superan la magnitud de las desigualdades de ingreso de Sudáfrica. El 40% más pobre de las unidades familiares obtiene solo 11% de los ingresos totales, mientras que el 10% más rico captura 40% de los ingresos totales (May 1998). La distribución del ingreso es desigual a lo largo de muchas dimensiones. En 1995, los ingresos familiares medios de los blancos eran cuatro veces superiores a los de la población negra, los ingresos de las familias urbanas duplicaban los de las rurales y los ingresos familiares medios variaban según un factor de tres entre las distintas provincias. Unos modelos de propiedad (tierra, capital, posesiones financieras, bienes inmobiliarios) muy concentrados consolidan y exacerban estos patrones de distribución del ingreso (Heintz y Jardine 1998). La política social respaldaba ampliamente el monopolio de la política económica. Por ejemplo, la política de vivienda reforzaba especialmente el control de pases para impedir que la mayoría de la mano de obra negra urbana comprara o poseyera viviendas en las zonas urbanas. Para evitarlo, se construyeron albergues para alojar a los trabajadores que emigraban hacia las zonas urbanas, al tiempo que el desarrollo de viviendas en los homelands pretendía desalentar la emigración rural–urbana no deseada (Hindson 1987). Un analista argumenta también que en los años ochenta se usó la política sanitaria específicamente como instrumento de apoyo de la más amplia política gubernamental de “cooptación” de una población activa negra urbana cada vez más instruida frente a las turbulencias económicas y políticas (Price 1986). Este autor afirma que el Gobierno destinó más fondos a la asistencia sanitaria de las zonas urbanas, en comparación con las rurales, con el fin de limitar la pérdida de horas de trabajo por enfermedad de la mano de obra negra y mejorar simultáneamente su nivel de vida. Al mismo tiempo, la política respaldaba el mantenimiento de servicios de atención sanitaria baratos y de buena calidad para la comunidad blanca más pobre que debía lealtad política al Partido Nacional en el poder. En 1985, solo 13% del gasto total de salud pública se destinó a la asistencia sanitaria de las áreas de homeland donde vivía 32% de la población total (y 40% de los negros) (de Beer et al. 1988). Por lo general, los patrones de gasto conservaban el sesgo del apartheid favorable a la población blanca. En el período 1980–1981, el Gobierno dedicó, por término medio, cinco a seis veces más fondos a la educación (Jinabhai y Coovadia 1984), y en 1985 el gasto per cápita destinado a la población

blanca fue casi cuatro veces mayor que el de la población negra (Savage y Benatar 1990). La ausencia de estadísticas básicas de morbilidad y mortalidad de la población negra es un claro signo de que, sencillamente, sus necesidades no fueron tenidas en cuenta para el desarrollo de la política sanitaria (Jinabhai y Coovadia 1984). Las consecuencias para el sistema de salud de las políticas del sistema de apartheid son unos patrones injustos de asignación de recursos (sesgados hacia la población más sana y más urbana de las nuevas provincias) y patrones de provisión de asistencia sanitaria sesgados hacia la atención de salud curativa de alto nivel y peor relación costo–efectividad que demandaba la población blanca más sana (McIntyre et al. 1995; McIntyre y Gilson 2001). Otra herencia del apartheid es el predominio del sector privado dentro del sistema sanitario. Aunque, como norma, solo atendía a 23% de la población, supuso en 1992–1993 casi 60% de los gastos totales en asistencia sanitaria (McIntyre et al. 1995). Casi 39% de las personas que respondieron a una amplia encuesta familiar nacional en 1995 y que necesitaron asistencia sanitaria acudieron al sector privado, incluido 23% de los situados en el quintil más bajo de ingresos (McIntyre et al. 1998a). El sistema y los procesos políticos configuraron claramente la naturaleza global de las políticas económicas y la exclusión económica de la era del apartheid, al igual que las definiciones de las necesidades de la población y las formas de cubrirlas desde el sector público. En consecuencia, el fundamento del paquete de políticas del apartheid era la negación de los derechos políticos a la población “no blanca”. No solo se les impidió a los “no blancos” el derecho al voto, sino que se establecieron controles estrictos para limitar sus posibilidades de sindicalización. Sin embargo, entre las respuestas a la crisis del apartheid de los años setenta, las primeras en ponerse en práctica fueron las reformas políticas. En primer lugar, el Gobierno trató de reestructurar las relaciones laborales (Marais 1998), y luego, mediante la Constitución de 1984, intentó ampliar los derechos políticos de la población, aunque ligeramente. Se estableció un “parlamento tricameral” con tres grupos distintos de representantes políticos, uno para cada una de las poblaciones de blancos, mestizos e indios. No obstante, la población blanca conservó el poder y los negros siguieron estando excluidos de incluso este pequeño grado de participación política. Como era de esperar, estas reformas fueron “demasiado pequeñas y demasiado tardías” como para compensar decenios de incansable exclusión política y

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid económica. La impotencia siguió siendo “casi una característica definitoria de los pobres” de Sudáfrica (May 1998: 41). La Figura 1 muestra un resumen esquemático de las influencias de estas políticas en la salud y el bienestar familiares y personales durante la era del apartheid, junto a los principales factores implicados. Como reflejo de la información disponible y del pensamiento internacional sobre estos aspectos, ilustra también que Sudáfrica constituye uno de los ejemplos más claros de la forma en que una política gubernamental puede influir directamente en la salud y el bienestar de las familias. Subraya asimismo los aspectos claves que han de tener en cuenta los responsables políticos que intentan enfrentar las secuelas del apartheid. Los procesos y estructuras democráticos posteriores al apartheid constituyen la base política sobre la que establecer prácticas de mayor inclusión. Pero su impacto global en la equidad dependerá de su influencia en un sentido más amplio. El impacto de las políticas gubernamentales se encuentra mediado, en cada nivel dado, por los factores propios de las familias y comunidades. Por ejemplo, el acceso de una persona a las fuentes de ingresos o a otros recursos suele ser función de las prácticas decisorias empleadas en el seno de la familia, que habitualmente discriminan a determinados grupos de edad y a la mujer. En la práctica de la determinación de políticas y de la administración pública, el cambio político debe traducirse en un cambio más amplio de la política socioeconómica que fomente la equidad. Aunque la experiencia internacional subraya la influencia especial de las políticas macroeconómicas centrales en la salud y el bienestar (véase la Figura 1), la experiencia sudafricana apunta más bien a la influencia crítica de la política laboral global. Las políticas futuras deben tener en cuenta la migración interna promovida por el apartheid, con la consiguiente formación de hogares frágiles que dependen de manera primordial del dinero que envían los miembros de la familia que trabajan.

Datos y métodos utilizados en el análisis de la inequidad en materia de salud Fuentes y puntos débiles de los datos Apenas si se dispone de los datos de salud considerados habituales, y los existentes son limitados y poco convincentes. Por ejemplo, los únicos datos sobre morbilidad son los que proporcionan los servicios sanitarios en relación con las enfermedades de declaración obligatoria, como la tuberculosis. Los datos actuales sobre mortalidad infravaloran las defunciones de las

211

poblaciones rural y negra, pues los gobiernos anteriores no incluían los datos procedentes de los antiguos homelands y los sistemas de registro de nacimientos y muertes son muy defectuosos, sobre todo en las zonas rurales. Además, son pocos los datos que permiten el seguimiento de las tendencias en función del tiempo, al igual que son pocos los datos o análisis disponibles desagregados según factores tales como la raza (o la zona geográfica). Debido a estos problemas, los análisis aquí presentados se efectuaron a partir de los datos obtenidos en las dos encuestas nacionales de hogares existentes en el momento del estudio que contienen información pertinente y que eran los mejores datos existentes en ese momento. Tanto la Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo (LSDS) 1993–1994 como la Encuesta Domiciliaria de Octubre (OHS) de 1995 proporcionan datos sobre varios indicadores socioeconómicos (ingreso, empleo, educación, etc.) e información limitada sobre el estado de salud y la utilización del sistema de asistencia sanitaria (véase el Recuadro 1).

Enfoques utilizados en el análisis de la inequidad sanitaria En estos análisis se usan dos indicadores del estado de salud: la tasa de diarrea autonotificada y la tasa de mortalidad infantil (TMI). La primera se seleccionó como indicador de un tipo de carga de enfermedad evitable que, a la vez, depende en gran parte del acceso a elementos básicos de la salud pública tales como el agua potable, el suministro de alimentos seguros y los servicios de saneamiento. Es también un síntoma relativamente directo desde el punto de vista de la autonotificación, menos sensible al problema de la percepción diferencial de mala salud general por los grupos de población de distintos niveles de ingreso descrita por Amartya Sen en el capítulo 6. A diferencia de otras tasas de enfermedad de causa específica, esta medida permite reunir muestras de tamaño lo suficientemente grande como para llevar a cabo análisis significativos (McIntyre et al. 1998b). Se determinaron asimismo los niveles de utilización para las distintas categorías de población, con el fin de poder evaluar la inequidad del sistema de salud (véase el Recuadro 1). Las tasas de mortalidad infantil calculadas a partir de los datos de una encuesta familiar suelen dar lugar a infravaloraciones, dada la tendencia a subnotificar las defunciones de lactantes, en comparación con las cifras de niños supervivientes (Nannan et al. 1998: 1585). Por el contrario, los datos de la LSDS aquí utilizados para calcular la TMI podrían haber sobrevalorado los índices

212

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

Figura 1 Influencia de las políticas en la salud y el bienestar individual y familiar

Sistema y procesos políticos (derechos políticos y socioeconómicos y prácticas de toma de decisiones) • Aceptación de la discriminación (basada en la raza, la etnia o el género) • Definición de las necesidades y actitudes de la población hacia la privatización • Establecimiento de la política pública • Nivel de sindicalización • Responsabilidad de la administración pública

Política macroeconómica central (fiscal, monetaria, balanza de pagos, política comercial)

Política sobre aspectos esenciales Política de empleo • Acceso al empleo

Política de financiación con fondos públicos Mezcla de fondos públicos–privados

• Tasas de interés

• Salario mínimo

para la provisión de:

• Acceso a los créditos

• Jornada laboral

• Educación

• Tasa de cambio

• Provisiones relacionadas con el empleo

• Bienestar social

• Tarifas de importación y exportación

• Establecimiento de salarios en el sector público

• Subsidios e impuestos interiores • Niveles y composición del gasto público

Distribución de la tierra y política de vivienda

• Atención sanitaria • Agua y saneamiento

• Acceso a la tierra y a la vivienda • Distribución de la tierra y la vivienda

• Patrones de inversión

• Tasas y patrones de empleo

• Niveles de precios

• Patrones de migración • Ingresos remitidos

• Niveles de ingreso y riqueza, y su distribución • Ingesta alimentaria • Acceso a las aportaciones de la promoción de la salud • Acceso a una atención sanitaria de calidad con buena relación costo–efectividad • Acceso a otros servicios • Desarrollo espacial

• Calidad del ambiente • Ingresos disponibles • Producción propia de alimentos • Comportamientos saludables • Inversiones en salud familiar • Asignación de tiempo y recursos intrafamiliares

Salud y bienestar individual y familiar

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid

213

RECUADRO 1: FUENTES DE LOS DATOS Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo, 1993

Encuesta de Hogares de Octubre, 1995

• Encuesta nacional de hogares • Muestra de pequeño tamaño formada por 8.848 hogares, pero estratificadas por regiones para asegurar la representatividad geográfica y racial • Realizada por la Unidad Sudafricana de Investigación del Trabajo y Desarrollo

• Encuesta nacional de hogares • Tamaño de la muestra: 29.700 unidades familiares • Realizada por el Servicio Central de Estadística (que cambió recientemente su nombre por el de Estadísticas de Sudáfrica) • Es la encuesta más reciente y completa de que se dispone

Indicadores

Indicador

• Tasa de mortalidad infantil: defunciones de niños menores de 1 año de edad por cada 1.000 nacidos vivos • Tasa de diarrea autonotificada: porcentaje de casos de diarrea en relación con todas las enfermedades autonotificadas

• Nivel de utilización: consultas con trabajadores de la salud formales por persona y por año, basado en los contactos notificados durante un período de un mes; calculado como el número de contactos por persona en 12 meses

de mortalidad (I. Timaeus, comunicación personal). Por tanto, estos análisis solo pretenden ilustrar los amplios patrones de inequidad y posibilitar la identificación de los análisis útiles que podrían llevarse a cabo con los conjuntos de datos más fiables de los que pronto podrá disponerse (tales como los del censo de población de 1996 y los de la Encuesta Demográfica y de Salud de 1998). Las categorías de población utilizadas en este análisis se resumen en el Cuadro 1, junto con la información sobre la forma en que se determinaron y utilizaron como representativas de los factores socioeconómicos. En su selección se consideraron la herencia política y de pobreza del apartheid con el fin de que reflejaran tanto las consecuencias para la salud de aspectos concretos de la política gubernamental como la consideración de las diferencias de salud y utilización de los servicios sanitarios de los distintos grupos socioeconómicos. Sin embargo, estos análisis estuvieron limitados por los datos disponibles derivados de las encuestas familiares y por los enfoques analíticos del pasado. Por ejemplo, el tamaño de la muestra de datos específicos sobre géneros resultó insuficiente (cuando se tabularon de manera cruzada según las categorías socioeconómicas) y en la actualidad no existe en Sudáfrica una definición de “clase social” aceptada por todos. El uso explícito de categorías raciales en este análisis no implica aceptación alguna de la idea de que las diferencias del estado de salud de los distintos grupos raciales sudafricanos se deban fundamentalmente a factores biológicos o genéticos. Por el contrario, se emplea como reflejo de la estructura política del apartheid, intentando con ello contribuir al importante debate actual sobre el uso de la raza en los análisis sanitarios (por ejemplo, Ellison et al. 1996).

Se determinó la razón de tasa de cada indicador del estado de salud de cada uno de los grupos de población, usando como grupo de referencia el de mayor nivel socioeconómico (Mackenbach y Kunst 1997). El significado de la diferencia entre cada agrupamiento de población se comprobó mediante la prueba z con un nivel de 1%. Para poder examinar con mayor profundidad la influencia del ingreso en la salud, se presenta también la variación de la TMI a través de los quintiles de ingreso de las poblaciones negra y mestiza (los tamaños de las muestras son demasiado pequeños para permitir la presentación de los datos referidos a los grupos indio y blanco). A continuación, se muestran dos formas alternativas de calcular las razones de tasa de quintiles de ingreso, usando distintos grupos de referencia, en las poblaciones negra y mestiza. En análisis posteriores se exploran los patrones de inequidad del sistema de salud, según los datos de utilización. La correlación entre los niveles de utilización y los indicadores del estado de salud se valora usando los datos de los grupos de población categorizados según la combinación de raza e ingresos. Se determina después la media anual del nivel de utilización formal de asistencia per cápita para cada categoría de población y se exploran las variaciones entre dichas categorías. El análisis se basa en la utilización de enfermeras, médicos, dentistas, especialistas y farmacéuticos, tanto en el sector público como en el privado.

El legado de inequidad sanitaria del apartheid Los Cuadros 2 a 8 reflejan la inequidad sanitaria según los datos de 1993 sobre la TMI y la tasa de diarrea en

214

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

Cuadro 1 Categorías de población empleadas en los análisis de los Cuadros 2 a 10 Criterios para cada categoría, según ámbito político

Categorías

Variable usada como indicador

Raza

Definiciones normalizadas: negros, mestizos,

Raza de la persona fallecida o enferma

indios, blancos Política macroeconómica Nivel de ingreso familiar

Quintiles basados en el ingreso familiar per cápita

Quintil familiar de la persona fallecida o enferma

Situación laboral

Sin actividad económica, sin empleo, empleo en

Para la tasa de mortalidad infantil, situación

el sector formal, empleo en el sector informal

laboral de la madre; para la tasa de diarrea, situación laboral de la persona enferma

Política social Nivel educativo

Sin educación, educación primaria, educación

Para la tasa de mortalidad infantil, nivel

secundaria, calificaciones post-diploma (obtenidas

educativo de la madre; para la tasa de diarrea,

tras la enseñanza secundaria), estudiando en

nivel educativo de la persona enferma

la actualidad Para los datos procedentes de la Encuesta de Hogares de Octubre, se usaron dos categorías, certificado o diploma y grado, en lugar de las calificaciones post-diploma Índice de salud ambiental

Determinado a partir de los datos de la encuesta

Índice de salud ambiental domiciliario

domiciliaria sobre suministro de agua potable, tipo de saneamiento y fuente de energía usada en la preparación de alimentos (puntuando cada elemento con 0 ó 1, según criterios que reflejan los patrones adecuados para Sudáfrica). El índice varía de 0 (peor) a 3 (mejor) Asignación de recursos por el gobierno (basada en la localización geográfica) Localización de la residencia familiar

Rural, urbana informal (asentamientos informales

Residencia familiar

en las zonas urbanas), otras urbanas (asentamientos formales), homeland, no homeland Provincia de la residencia familiar

Las nueve provincias nuevas: Eastern Cape, Free

Residencia familiar

State, Gauteng, KwaZulu-Natal, Mpumalanga, Northern Cape, Northern Province, North West y Western Cape

las categorías de población empleadas en este análisis. En ellos se demuestra que hay relación entre los indicadores del estado de salud y el estrato socioeconómico y se señala la variedad de factores socioeconómicos que subyacen a las distribuciones de mala salud heredadas. A su vez, estos factores reflejan claramente el paquete de políticas sociales y económicas entretejidas de la era

del apartheid como antes se señaló, con su sesgo racial específico. Entre los factores considerados, la raza tuvo una clara importancia. El nivel de mala salud fue mayor en la población negra que en la blanca según los dos indicadores presentados. Por ejemplo, el Cuadro 2 revela que la TMI era cinco veces mayor en la población negra

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid

215

Cuadro 2 Indicadores del estado de salud según grupo racial, Sudáfrica, 1993

Grupo

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Negros

72

7,2

Mestizos

22

4,1

Indios

32

3,9

Blancos

13

3,0

5,5*

2,4*

Razón de tasa: blancos a negros

* Significativo en el nivel 1%. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

que en la blanca y que la tasa notificada de diarrea fue más de dos veces superior. El Cuadro 3 ilustra el hecho de que las familias del quintil más bajo de ingreso soportaron niveles mayores de mala salud que las situadas en el quintil más alto. En relación con la mortalidad infantil, la diferencia entre los grupos más pobres y más ricos varió según un factor de tres. Las familias con ingresos más bajos pertenecientes a los grupos de negros y mestizos también soportaron niveles de mala salud mayores que las situadas en el quintil más alto, aunque en la población negra la diferencia solo fue significativa para la TMI (Cuadro 4). No fue posible estudiar este patrón en los grupos de población blanca e india, debido a la falta de datos sobre

defunciones de lactantes o sobre diarreas en algunas de las categorías de ingreso bajo. Las pequeñas diferencias entre los niveles de mala salud a lo largo de los grupos según el empleo, usando la categoría de “desempleado” como la de grupo socioeconómico más bajo, no resultaron significativas (Cuadro 5), lo que podría indicar la ausencia de relación entre empleo y salud. Sin embargo, tal como muestra también el Cuadro 5, los niveles de ambos indicadores del estado de salud fueron peores para la categoría de “no económicamente activo” que para la categoría de “desempleado”. Por tanto, una consideración ulterior de las subcategorías usadas en este análisis resultaría útil para dilucidar la naturaleza de cualquier posible relación existente entre empleo y salud.

Cuadro 3 Indicadores del estado de salud según quintiles de ingreso familiar, Sudáfrica, 1993

Quintil de ingreso

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Más pobre

86

11,0

Segundo

75

7,3

Tercero

60

7,5

Cuarto

49

4,6

Más rico

30

3,3

2,9*

3,3*

Razón de tasa: quintil más pobre a quintil más rico

* Significativo en el nivel 1%. Nota: la asignación de los quintiles se hizo según el ingreso familiar per cápita. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

216

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Cuadro 4 Indicadores del estado de salud según raza y quintiles de ingreso familiar, Sudáfrica, 1993 Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Más pobre

87

11,2

Segundo

78

7,1

Tercero

66

8,0

Cuarto

60

4,9

Más rico

54

4,1

1,6*

2,7*

Más pobre

55

n.a.a

Segundo

33

5,1

Tercero

13

4,8

Raza y quintil de ingreso Negros

Razón de tasa: quintil más pobre a quintil más rico Mestizos

Cuarto

19

3,7

Más rico

23

4,6

2,4

n.a.

Razón de tasa: quintil más pobre a quintil más rico

* Significativo en el nivel 1%. n.a.: no aplicable. Nota: la asignación de los quintiles se hizo según el ingreso familiar per cápita. a. No se notificaron casos. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

En relación con la política social, existen diferencias significativas entre los indicadores de salud a lo largo tanto de los estratos educativos como de las familias

clasificadas según el índice sanitario ambiental (Cuadros 6 y 7). Entre estos indicadores, la mayor diferencia se encontró entre las TMI de los hijos de madres

Cuadro 5 Indicadores del estado de salud según situación laboral, Sudáfrica, 1993

Situación laboral

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Sin actividad económica

70

5,7

Sin empleo

51

5,6

Empleo en el sector informal

55

3,6

Empleo en el sector formal

51

4,7

1,0

1,2

Razón de tasa: sin empleo a empleo en el sector formal

Nota: la situación de empleo considerada en la tasa de mortalidad infantil es la de la madre; en la tasa de diarrea, es la de la persona enferma. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid

217

Cuadro 6 Indicadores del estado de salud según nivel de educación materna, Sudáfrica, 1993

Nivel de educación materna

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Sin educación

83

8,3

Educación primaria

81

3,8

Educación secundaria

39

3,5

Estudia en la actualidad

43

6,4

Calificación postdiplomaa

21

3,0

3,9*

2,8*

Cociente de frecuencias: no educación a calificación postdiploma

*Significativo en el nivel 1%. Nota: en la tasa de mortalidad infantil, el nivel de educación considerado es el de la madre; en la tasa de diarrea, es el de la persona enferma. a. Títulos obtenidos tras completar la educación secundaria. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

sin educación alguna y los hijos de madres con los niveles educativos más altos: diferencias de cuatro veces (sin embargo, no tan grandes como la diferencia de cinco veces existente a lo largo de los grupos raciales). Por último, el Cuadro 8 demuestra que la población residente en las zonas rurales, urbanas informales y homelands (los más desfavorecidos) soportaron peores niveles de mala salud que las de las zonas urbanas y no homeland (las zonas geográficas más saludables). Las diferencias fueron significativas en la mayoría de

los casos, salvo en lo que se refiere a la diarrea notificada en las zonas urbanas informales y otras zonas urbanas. También se identificaron niveles de variación relativamente altos y significativos del estado de salud en la comparación interprovincial de los dos indicadores (Cuadro 8). Aunque el tamaño de las muestras impide efectuar un análisis detallado, también se apreciaron inequidades geográficas entre las zonas rural/ urbana y homeland/no homeland de las distintas provincias. Sin embargo, estos datos no permiten

Cuadro 7 Indicadores del estado de salud según índice de salud ambiental familiar, Sudáfrica, 1993

Índice de salud ambientala

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

0 (peores condiciones)

89

8,5

1

69

6,1

2

54

4,2

3 (mejores condiciones)

31

3,2

Razón de tasa: categoría 0 a categoría 3

2,9*

2,7*

*Significativo en el nivel 1%. a. El índice se obtiene de los datos de la encuesta domiciliaria sobre suministro de agua potable, tipo de saneamiento y fuente de energía para preparación de alimentos, puntuando cada elemento como 0 ó 1 según criterios que reflejan los patrones adecuados para Sudáfrica. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

218

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Cuadro 8 Indicadores del estado de salud según localización geográfica de residencia, Sudáfrica, 1993 Localización

Tasa de mortalidad

Tasa de diarrea

infantil (por 1.000

(porcentaje de todas las

nacidos vivos)

enfermedades autonotificadas)

Rural

78

7,3

Urbana informal

64

6,0

Otras zonas urbanas

37

3,5

2,1*

2,1*

1,7*

1,7

geográfica de residencia

Razón de tasa: rural a otras urbanas Razón de tasa: urbana informal a otras urbanasa Homeland

76

7,3

No homeland

46

3,8

Razón de tasa: homeland a no homeland Provincia con la tasa más alta Provincia con la tasa más baja

1,7*

1,9*

103b

8,6c

22d

3,0e

4,7*

2,9*

Razón de tasa: provincia más alta a provincia más baja

*Significativo en el nivel 1%. a. Urbana informal significa asentamientos informales que tienden a ser más pobres que otras zonas urbanas. b. Free State. c. Eastern Cape. d. Northern Cape. e. Western Cape. Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

inferir las interrelaciones que pudieran existir entre las inequidades geográficas y socioeconómicas, por lo que son difíciles de interpretar. La Figura 2 aporta nuevos datos para explorar la influencia del factor ingreso en la relación observada entre raza y estado de salud. Se observa que la TMI mejora muy claramente a lo largo de los distintos niveles de ingresos en el grupo negro y a lo largo de los quintiles 1 a 3 en el grupo mestizo y que el progreso es mayor en los estratos de ingresos más bajos de estos grupos. Se usaron tres patrones alternativos para medir la inequidad dentro de los grupos de negros y mestizos, determinando las razones de tasa a partir de los datos de la TMI (Cuadro 9). El uso de la TMI del grupo de mayor riqueza (quintil 5) como tasa de referencia genera razones de tasa mayores que el uso de la tasa del quintil 5 propio de cada grupo (comparación de la columna 3 con la columna 2). Sin embargo, este resultado podría considerarse una tasa de referencia incorrecta, ya que el estado de salud de este grupo es excepcionalmente bueno, incluso en países con niveles de ingreso

similares. La TMI estimada del quintil 5 de los blancos es de alrededor de 14 por 1.000 menor que la mitad de la tasa media de todos los países de ingreso medio alto (36 por 1.000, según Banco Mundial 1995). Por tanto, en la cuarta columna se usa como tasa de referencia la TMI media de todos los países de ingreso medio alto. Aunque las razones de tasa son en esta columna considerablemente menores que las de la tercera columna en ambas razas, siguen revelando niveles mayores de inequidad que cuando se usa como tasa de referencia la del quintil 5 de los negros. En cuanto a la población mestiza, los cocientes de porcentaje más bajos de la cuarta columna, en comparación con la segunda, indican que las TMI de este grupo son relativamente buenas según los “patrones” internacionales. Un aspecto final de la herencia del apartheid es el de la inequidad del sistema sanitario. Como ya se señaló, los patrones de gasto público discriminaron en forma sistemática a las poblaciones negra, mestiza e india y a las zonas geográficas con niveles de salud más bajos. Además, el análisis de correlación no paramétrica

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid Figura 2 Tasa de mortalidad infantil de los grupos de población negra y mestiza según quintiles de ingreso, Sudáfrica, 1993 100

Por 1.000 nacidos vivos

Negros 80

60

Mestizos

40

20

0 Más pobre

2º

3º

4º

Más rico

Quintil de ingreso familiar Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

(usando la ρ de Spearman) indica que unos niveles más altos de utilización se asocian a un mejor estado de salud a través de los grupos clasificados según la combinación de raza y quintil de ingresos, aunque la significación de esta asociación es variable, de manera que no

219

es significativa para la diarrea comunicada pero sí lo es en el nivel de 5% para la TMI (análisis no mostrado). Este resultado se confirma ampliamente en el Cuadro 10, en el que se presentan los niveles de utilización de las distintas categorías de población. Puede observarse que los grupos socioeconómicos más bajos tienden a utilizar la asistencia sanitaria en menor medida que los del estrato superior, aunque su estado de salud suele ser peor. Las excepciones son el grupo de ingresos bajos de la población blanca, que parece usar la asistencia sanitaria en forma significativamente mayor que el grupo de ingresos altos de la misma raza, y el grupo de ingresos más bajos de la población con seguro médico (aunque esta diferencia no es significativa). Otros análisis multivariados apoyan, en términos generales, estos resultados. En conjunto, los datos indican que la utilización es especialmente sensible a la raza, el nivel de ingresos de las familias, el estado de empleo o desempleo, el nivel educativo, el estado de salud ambiental de las familias, la zona geográfica y la cobertura por seguros de salud. La influencia de estos factores confirma la repercusión que el amplio paquete político del apartheid tuvo en el sistema de salud. Por último, en el Recuadro 2 se destacan los aspectos claves sugeridos por el presente análisis y que deberían tenerse en cuenta al desarrollar políticas destinadas a corregir el legado del apartheid de inequidad

Cuadro 9 Razones de tasas de mortalidad infantil obtenidas con distintos criterios, Sudáfrica, 1993 Quintil más

Quintil más

rico del

rico de la

los países de

grupo raciala

población blancaa

ingreso medio altoa

Más pobre

1,6

6,1

2,4

Segundo

1,4

5,5

2,2

Tercero

1,2

4,6

1,8

Cuarto

1,1

4,1

1,7

Más rico

1,0

3,8

1,5

Más pobre

2,4

3,8

1,5

Segundo

1,4

2,3

0,9

Tercero

0,6

0,9

0,4

Cuarto

0,8

1,3

0,5

Más rico

1,0

1,6

0,7

Raza y quintil de ingreso familiar

Media de todos

Negros

Mestizos

a. Tasa de referencia. Fuente: basado en datos de la Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

220

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Cuadro 10 Nivel de utilización de la asistencia sanitaria según estado socioeconómico, Sudáfrica, 1995 Grupos de

Grupos de

mayor nivel socioeconómico

Nivel de utilización

Todos los blancos

3,5

Quintil más rico

menor nivel socioeconómico Todos los negros

Nivel de

Razón de

utilización

tasa

1,7

2,1

Quintil más pobre

Todos los grupos raciales

3,0

Todos los grupos raciales

1,1

2,7

Negros

2,3

Negros

1,3

1,8

Mestizos

2,7

Mestizos

1,4

1,9

Blancos

3,5

Blancos

4,2

0,8

Indios

3,5

Indios

2,8

1,3*

Empleados

2,0

Desempleados

1,4

1,4

Diplomados

3,6

Sin educación

2,2

1,6

ISA3(mejor)a

2,7

ISA0 (peor)a

1,6

1,7

3,5

1,0*

Con seguro médico (quintil más rico)

Con seguro médico 3,4

Sin seguro médico (quintil más rico)

(quintil más pobre) Sin seguro médico

1,4

1,9

Otros urbanos

2,6 2,6

Rurales

(quintil más pobre)

1,7

1,5

Otros urbanos

2,6

Urbanos informales

1,6

1,6

* No significativo en el nivel 1%. Nota: el nivel de utilización se refiere al número de consultas con profesionales sanitarios formales por persona y año. a: ISA = índice de salud ambiental. Véanse las notas al pie del Cuadro 7. Fuente: Encuesta de Hogares de Octubre, 1995.

en la salud y en el sistema de salud. ¿Verdaderamente está combatiendo GEAR, la actual estructura política macroeconómica, estos aspectos?

Estudio del posible impacto de la política macroeconómica posterior al apartheid sobre la equidad sanitaria Componentes fundamentales GEAR establece como objetivo primordial el crecimiento económico, que se logrará fundamentalmente mediante el fomento de la inversión privada, sobre todo extranjera, el aumento de las exportaciones y el incremento de la competitividad y de la productividad (Departament of Finance 1996; Heintz y Jardine 1998; Marais 1997; May 1998). Una estrategia central para mejorar la confianza de los inversores y estimular la inversión privada es la reducción del déficit público de 5,7% del producto interno bruto en 1996 a 3% en 2000 (a finales de 1998, esta segunda cifra se revisó y se estableció en 3,9%). A su vez, la reducción del déficit obliga a la racionaliza-

ción y control del gasto público, ya que en GEAR se argumenta que los impuestos no deben superar los niveles actuales y que los gastos gubernamentales deben crecer a un ritmo inferior al de crecimiento de la economía global. Otras políticas para fomentar la inversión son una estricta política monetaria (usando altos tipos de interés para mantener baja la inflación, sostener el valor de la divisa y desalentar los posibles aumentos de la disponibilidad de créditos), así como la eliminación de las tarifas de importación y los controles de intercambios con el fin de estimular la inversión extranjera. La política comercial se dirige, pues, a garantizar el crecimiento de la exportación, promoviendo patrones de producción más intensivos en mano de obra por medio de incentivos fiscales para los negocios. El aumento de la productividad se incentiva también mediante una estrategia triple. En primer lugar, se regula la flexibilidad del mercado de trabajo, de modo que aun en aquellos mercados en los que los resultados se negocien por convenios colectivos existirá flexibilidad en relación con las normas de empleo y la moderación salarial. Además, se proporcionará educación y capacitación a la mano de obra, al tiempo que la reestructuración de

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid

221

RECUADRO 2: ASPECTOS QUE DEBEN CONSIDERARSE EN EL DESARROLLO DE NUEVAS POLÍTICAS DESTINADAS A ELIMINAR LAS SECUELAS DE INEQUIDAD SANITARIA DEL APARTHEID • En términos de salud, los grupos de negros y mestizos con ingresos más bajos podrían obtener beneficios proporcionalmente mayores que los demás grupos de las medidas destinadas a elevar los ingresos familiares (aunque los niveles de ingreso podrían corregir solo en parte las desventajas asociadas a las diferencias raciales del pasado). • Es probable que la acción de la política social, tanto en el nivel individual (por ejemplo, educación) como familiar (por ejemplo, condiciones ambientales), mejore la ganancia de salud de los grupos de ingresos más bajos. • La inequidad sanitaria de base geográfica podría corregirse parcialmente mediante la reasignación de los recursos del sector público entre los sectores y dentro de cada sector (que, indirectamente, se dirigía a las poblaciones

de negros y mestizos residentes en zonas rurales y urbanas informales pobres). • La inequidad de utilización entre los grupos de población exigirá probablemente una profunda acción política socioeconómica, así como una acción específica relacionada con el acceso a los seguros sanitarios. • Las inequidades de financiación dentro del sistema de salud pública podrían corregirse mediante la reasignación de recursos en el sector sanitario.

los activos públicos mejorará el funcionamiento de las empresas públicas (mediante la privatización o el desarrollo de consorcios público–privados). Sin embargo, en conjunto, GEAR es un paquete político que otorga especial importancia a las herramientas políticas señaladas en el recuadro “política macroeconómica central” de la Figura 1, como mecanismos por medio de los cuales generar el crecimiento económico y, en último término, la redistribución de la riqueza. Identifica la creación de puestos de trabajo resultante del crecimiento económico como la vía principal de redistribución, mantenida por las provisiones públicas que el crecimiento económico hace posible. Como dicen Heintz y Jardine (1998: 17):

ejemplo, Wilkinson 1996) indica que esta y otras políticas que influyen sobre los patrones de distribución del ingreso podrían ser especialmente importantes para contrarrestar la inequidad en materia de salud. Sin embargo, los datos sobre el crecimiento económico y la creación de empleo en Sudáfrica desde 1994 no son esperanzadores. La proyección inicial de un crecimiento de 3% para el año fiscal 1998–1999 descendió a 0,2% a finales de 1998, y la proyección para el año fiscal 1999–2000 pasó de 4% a 2% (Ensor y Steyn 1998). Al mismo tiempo, la tasa de desempleo subió desde la promulgación de la estrategia GEAR, pasando de 32% (o 20%, según la definición más estricta de “desempleo”) en 1994 a 38% en 1997 (23%, según la mencionada definición) (The Star: Business Report, 15 de agosto 1998:5; véanse también Heintz y Jardine 1998; Marais 1997). Estos datos indican que los bajos niveles de ingreso y la pobreza asociada a los patrones de empleo previos a los cambios de 1994 apenas se han modificado y que es poco probable que la política macroeconómica posterior a 1994 haya empezado a compensar los patrones de inequidad sanitaria. No obstante, como su promulgación tuvo lugar en 1996, es claro que estos problemas no dependen solo de GEAR. De hecho, como es habitual en estos debates, algunos indican que esta estrategia no ha sido puesta en práctica por completo y que, por tanto, no puede juzgarse sobre la base de estas cifras (Business Report on Sunday, 8 de noviembre, 1998). La crisis asiática de 1998 tuvo serias consecuencias para la economía sudafricana. No obstante, los críticos afirman que es probable que GEAR no logre sus propósitos, ya que ignora la necesidad fundamental de transformar las estructuras económicas, especialmente el segmentado

La lógica de GEAR es directa: a medida que disminuye el desempleo, desaparece gradualmente la pobreza. Además, el crecimiento económico, cuando se produce, genera recursos públicos adicionales que pueden destinarse a mejorar los servicios públicos y aliviar la pobreza. El documento establece que la reducción del gasto público con el fin de combatir el déficit cimentará realmente el camino para el crecimiento futuro del gasto, posibilitado por el rápido crecimiento económico.

¿Cómo podría afectar GEAR a la salud familiar y a la inequidad de la salud? El análisis presentado anteriormente indica con toda claridad que, al igual que una redistribución más amplia, la influencia de GEAR sobre la herencia de inequidad sanitaria del apartheid dependerá en gran medida de su repercusión en los niveles de ingresos tanto de los desempleados como de los subempleados, y de la creación de empleo para estos grupos (véase también el Recuadro 2). La experiencia internacional (por

Nota: dos aspectos políticos importantes para considerar podrían ser la influencia de los ingresos por pensiones en la salud y el impacto de la migración en la salud y el bienestar de los hogares.

Clínica Alexandra, municipio de Alexandra, Johannesburg. Fuente: Gisele Wulfsohn/Panos

222

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid mercado de trabajo heredado de la era del apartheid (Heintz y Jardine 1998). La revisión de la Figura 1 respalda esta crítica. La estrategia GEAR se refleja sobre todo en el recuadro “Política macroeconómica central” de la Figura 1, y no se dirige explícitamente a mejorar una amplia variedad de herencias del apartheid que influyen en la salud y el bienestar, aunque afecte a las políticas destinadas a contrarrestarlas. Los críticos reconocen el fomento de la contención salarial y la flexibilización del mercado de trabajo como las restricciones más importantes del potencial de GEAR para crear trabajo y elevar los niveles de ingreso de los pobres (Adelzadeh 1996: Maganya 1996; Marais 1997). La creación de empleo en el sector de salarios bajos, incentivada por la flexibilidad del mercado y por la competencia internacional, hará poco por reducir la pobreza y la desigualdad, mientras que la moderación salarial tendrá una repercusión limitada en los enormes diferenciales de ingreso existentes entre los que tienen empleos formales. Es muy probable que la flexibilidad del mercado de trabajo afecte sobre todo a las mujeres y hay quien opina que GEAR podría exacerbar las desigualdades de género en el seno de la familia (Budlender 1997; Heintz y Jardine 1998). Algunos analistas sugieren incluso que las actuales políticas macroeconómicas crearán una fuerte división entre un conjunto central de trabajo organizado capaz de exigir mejores condiciones de trabajo y un segmento cada vez más desorganizado de mano de obra incapaz de negociar mejoras salariales, de las condiciones de trabajo y de las prestaciones sociales (Nattrass y Seekings 1996). En conjunto, la Organización Internacional del Trabajo (International Labor Organization 1996: 18) sugiere que, aunque la creación de empleo es una forma de reducir las desigualdades, “deberíamos sentirnos un poco escépticos en cuanto a que lo haga en forma rápida o sustancial”. Otros aspectos de GEAR podrían ser también contradictorios con los objetivos de creación de empleo para los más pobres y elevación de sus niveles de ingreso. El mantenimiento de una inflación baja por medio de tasas de interés elevadas podría, de hecho, contraer las oportunidades de trabajo, al desincentivar la inversión. Se está ignorando el potencial de inversión pública para atraer a otros inversores, y el desarrollo político revela hasta qué punto comprende mal el Gobierno la creación de empleo en la economía informal. Por último, es probable que la reestructuración del sector público que afecta al empleo en dicho sector tenga consecuencias especialmente negativas tanto para las provincias más pobres como para las mujeres (Adelzadeh 1996; Budlender 1997; Maganya 1996; May 1998).

223

Sin embargo, la amplia variedad de otras políticas puestas en práctica en la actualidad podría contrarrestar estos impactos negativos. De especial importancia es el paquete de nuevas leyes laborales. Con ellas se busca resolver problemas tales como los bajos niveles salariales y las malas condiciones de los servicios (Ley sobre Condiciones Básicas del Empleo de 1998), establecer políticas para el desarrollo de conocimientos, para mejorar la escasa seguridad laboral y corregir la limitación de los derechos sindicales (Ley de Relaciones Laborales de 1995), y eliminar las prácticas históricas de sesgo de selección y promoción favorable a los trabajadores blancos (Ley de Equidad en el Empleo de 1998). Una vez más, sus críticos sugieren que estas políticas podrían servir solo para crear mayor desempleo. Además, como los trabajadores temporarios e informales quedan excluidos en gran medida de la red de seguridad regulatoria introducida por estas políticas, el alivio que ofrecen a los grupos de ingresos más bajos, ignorados por GEAR, es muy limitado (May 1998; Murphy 1995). Tampoco se conoce la forma en que la tensión implícita entre la flexibilidad laboral establecida por GEAR y las limitaciones a dicha flexibilidad defendidas por las nuevas leyes laborales afectará a la puesta en práctica de cualquier conjunto de medidas políticas. Hasta la fecha, GEAR está recibiendo un fuerte apoyo en términos de retórica política. Otras importantes políticas redistributivas son la reforma agraria, la provisión de viviendas, los programas de empleo público y el cambio en la provisión de fondos públicos mediante el establecimiento de nuevas prioridades en cuanto a las políticas de gasto público. Sin embargo, todo esto también puede verse limitado por la propia estrategia GEAR. Por ejemplo, los elevados tipos de interés y el limitado acceso a los créditos y al capital productivo defendidos por GEAR podrían elevar los costos de financiación de la redistribución de la tierra y del desarrollo de viviendas (Heintz y Jardine 1998). También se critica la lentitud de la puesta en práctica de estas políticas (May 1998; Eveleth 1998). Además, GEAR podría minar la provisión de fondos públicos, incluidos los destinados a los programas de obras públicas y capacitación laboral, mediante tres mecanismos: las cifras de déficit que pretende conseguir (que, según las críticas, no deberían ser tan lentas ni tan rápidas; Lewis 1998), su rechazo a permitir niveles más altos de imposición y su determinación de reducir la deuda pública por medio de medidas ortodoxas que mantienen la confianza del inversor. Como segundo gasto gubernamental en importancia, después de la educación, el pago de los intereses de la deuda reduce de manera efectiva la disponibilidad de recursos para gastos sociales y

224

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

de otros tipos. Muchos comentaristas sudafricanos sugieren que, puesto que la deuda es en gran parte internacional y depende sobre todo de la naturaleza del esquema de pensiones del funcionariado, su carga podría aliviarse reestructurando este esquema o incluso a través de medidas tales como “un año de tregua para los intereses” (Duffy 1998; May 1998). Por ejemplo, en el sector de la salud, el establecimiento de techos de gasto público significa que probablemente sea más difícil desviar los recursos desde la asistencia hospitalaria de alto nivel hacia la atención primaria o reconducir esos recursos hacia las zonas rurales más desfavorecidas (McIntyre y Gilson 2001). De hecho, existen ya indicios de que el ritmo de reasignación de los recursos a favor de las provincias más necesitadas se ha reducido y que en algunas de ellas el proceso de redistribución se invirtió a partir del año fiscal 1997–1998 (McIntyre et al. 1998b). Aunque este problema se debe en parte a que se está haciendo a las administraciones locales responsables de la asignación de los recursos a los distintos sectores, los críticos de GEAR argumentan que el objetivo del déficit nacional contribuye a las insuficiencias presupuestarias provinciales y penaliza en forma injusta a las provincias con recursos relativamente menores (van Zyl 1998). Además, los déficits provinciales no se contabilizan como parte del déficit nacional y este tipo de asignación permite que el Gobierno central se mueva hacia los objetivos del déficit nacional pese a la carencia de servicios en las provincias (May 1998; van Zyl 1998). En conjunto, así como los defensores de GEAR afirman que la limitación de los niveles de gasto del sector público servirá para fomentar la redistribución del gasto público a favor de los más pobres (Donaldson 1997), sus críticos insisten en que esta redistribución es siempre “más difícil cuando va acompañada de la contención de costo” (Budlender 1997: 20; véase también May 1998). El debate sobre GEAR continuará, pero ya hay señales de alarma sobre su potencial para ejercer un impacto negativo sobre las familias. Al fracasar en acciones tales como las señaladas en el Recuadro 2, esta estrategia poco puede hacer para contrarrestar las causas subyacentes a la inequidad de la salud en Sudáfrica y, al mismo tiempo, podría menoscabar los esfuerzos dirigidos a reforzar la provisión de fondos públicos.

Conclusiones políticas y para la monitorización Sudáfrica dispone de claros y sólidos fundamentos políticos para contrarrestar las políticas excluyentes del apartheid, incluida una Constitución basada en la noción de una equidad sustantiva más que formal, enrai-

zada en el conocimiento de que “no basta con garantizar que todo el pueblo sea tratado de la misma forma cuando los puntos de partida son desiguales. Es más, para garantizar que los puntos de llegada sean iguales, sería necesario tratar de manera diferente a los distintos grupos e individuos” (de Bruyn y Budlender 1998: 56). Sin embargo, tal como ilustra la Figura 1, estos fundamentos políticos no son suficientes por sí solos para contrarrestar las desigualdades socioeconómicas y de salud heredadas, objetivo que habría que asegurar mediante una amplia gama de acciones destinadas a corregir el omnipresente y perjudicial legado del apartheid. Inevitablemente, Sudáfrica refleja la experiencia internacional en el debate continuo sobre el abanico de acciones políticas más amplias factible y adecuado para contrarrestar la inequidad. En algunos sentidos, los debates sobre GEAR son en gran medida retóricos. La política, en la forma en que se lleva a la práctica, suele diverger de sus intenciones declaradas o escritas; por tanto, si las críticas se centran en el documento de GEAR, podría suceder que se ignoraran los aspectos relacionados con su ejecución. Sin embargo, los debates son importantes porque ilustran la necesidad de construir una política socioeconómica que tenga en cuenta las características específicas del contexto sudafricano. Por ejemplo, para tratar la naturaleza peculiar del mercado de trabajo heredado de la era del apartheid, podría comenzarse por prestar una atención especial a las necesidades de las mujeres mediante programas de trabajo público y enseñanza mejor financiados y apoyando las facilidades para la concesión de microcréditos a los pobres (Budlender 1998; Heintz y Jardine 1998; Ndungane 1998). ¿Qué papel desempeñan los responsables de la política sanitaria en relación con estos debates e intervenciones políticas? Desde 1994, y de manera casi inevitable, los responsables de la política sanitaria se centran preferentemente en el sistema de asistencia médica pública, introduciendo una amplia gama de cambios destinados a orientar ese sistema de la forma más directa posible hacia la cobertura de las necesidades de los más pobres y vulnerables (McIntyre y Gilson, 2001). Aunque estas medidas son importantes, no bastan por sí solas para contrarrestar las inequidades sanitarias del apartheid. Por ejemplo, la eliminación de las tarifas de la asistencia primaria puede ser un signo del compromiso del Gobierno con los más pobres, pero el impacto de esta acción queda inevitablemente limitado por las barreras geográficas y culturales que a menudo constituyen los obstáculos más importantes para el acceso de estos grupos al sistema. Aunque se construyen nuevos establecimientos de atención primaria para facilitar el

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid acceso, estas acciones se encuentran a su vez constreñidas por las limitaciones económicas (exacerbadas por el déficit establecido como meta por GEAR) y por un sesgo que tiende a favorecer a las comunidades más organizadas y menos desfavorecidas (McIntyre y Gilson 2001; véanse también Friedman 1997; Marais 1997). Además, pese al importante desarrollo político (Departament of Health 1995), ninguna de las políticas puestas en marcha por el Gobierno establece direcciones claras sobre la forma de enfrentar la división heredada entre la asistencia sanitaria pública y privada (aunque se han tomado medidas para mejorar la regulación de la industria de los seguros). La influencia de la situación de aseguramiento sobre los patrones de utilización subraya con claridad la importancia de este aspecto en relación con la eliminación de la inequidad en el sector sanitario. Fuera del sector sanitario, los responsables de la política de salud tienen una misión legítima que cumplir en cuanto a desarrollar un consenso sobre el marco político general necesario para contrarrestar la inequidad en este campo, por ser esta un elemento clave de la pasada exclusión socioeconómica. Este marco debería resolver los problemas tanto de contenido como de diseño institucional, sobre todo en lo relativo a establecer las disposiciones requeridas para permitir la acción multisectorial necesaria para promover la salud. Los responsables de la política sanitaria desempeñan también un papel esencial, vigilando para que otras políticas no socaven los esfuerzos dirigidos a promover la equidad ante la salud. Por ejemplo, los primeros signos de que las desigualdades de asignación de recursos sanitarios entre las distintas provincias podrían crecer con el tiempo espolearon la puesta en marcha de una acción nacional y provincial dirigida a proteger la asignación de los recursos al sector sanitario. Sin embargo, para entrar en debates políticos más amplios sería esencial desarrollar un sistema de seguimiento efectivo y adecuado que permitiera considerar el impacto que sobre la inequidad sanitaria ejerce la cambiante gama de políticas económicas y sociales. La pasada influencia de la raza es un fuerte indicio de que debe seguir siendo un parámetro para vigilar el impacto de las nuevas estrategias políticas sobre la inequidad en la salud. Su uso permitirá identificar en el tiempo los cambios de esa inequidad y, por tanto, investigar de manera pormenorizada si se está invirtiendo el legado del apartheid y de qué forma. No obstante, desde una perspectiva tanto moral como práctica, no debe ser ya la única categoría utilizada. Como se expuso en este capítulo, las diferencias socioeconómicas dentro de la población influyen también en el estado de salud y es

225

de esperar que esta influencia aumente con el tiempo. Por tanto, el seguimiento futuro deberá permitir un análisis detallado y cuidadoso de los determinantes socioeconómicos de la inequidad en la salud y de su evolución en el tiempo. Los pasos esenciales para desarrollar un sistema eficaz de seguimiento de la equidad sanitaria son: • Cambios en las actitudes de los responsables políticos, teniendo en cuenta el comentario de Budlender (1997:25) de que “a veces se usan categorías tales como mujer, rural o incluso raza para soslayar otras categorías menos cómodas, como clase o desigualdad en el trabajo y los ingresos”. • Escrutinio sistemático del ambiente macroeconómico y sociopolítico y de los cambios que puedan influir en la salud (como, en sentido amplio, gama y naturaleza de la creación de empleo, cambios de los niveles salariales de los distintos segmentos del mercado de trabajo, variaciones de los precios y su impacto relativo en las familias con distintos niveles de ingreso, redistribución de la propiedad y modificaciones más profundas del patrón de exclusión/inclusión sociopolítica). • Mejoramiento de la recolección de datos, para apoyar y reforzar los actuales intentos de corregir los defectos de los registros de nacimientos y defunciones, y para desarrollar un sistema nacional de información sanitaria que preste especial atención a las formas de enfrentar los problemas que afectan al acopio y uso de estos datos (por ejemplo, la emigración). • Identificación de los indicadores del estado de salud que mejor reflejen las inequidades de salud, tales como la mortalidad y morbilidad por causas específicas (prestando especial atención a las causas evitables), y de los indicadores que, como la tasa de mortalidad perinatal o las tasas de vacunación, constituyan un reflejo directo del rendimiento del sistema sanitario. • Recolección de datos económicos individuales y familiares que permitan establecer una categorización social adecuada, con revisiones específicas de las categorizaciones de empleo u ocupacionales, tendiendo a la creación de un índice de posición social aceptable en el ámbito nacional (Krieger y Moss 1996). • Acopio de datos de las zonas geográficas pequeñas que permita efectuar un análisis más detallado de la influencia que ejercen los factores mejor medidos en el nivel del área (como la distribución de los ingresos) sobre la equidad de salud (Krieger y Moss 1996) y que informe sobre los patrones geográficos de asignación de los recursos. • Realización de análisis multivariados de los determinantes de las inequidades sanitarias, usando datos de tendencia siempre que sea posible; investigación, mediante el estudio de encuestas cualitativas transversales, longitudinales o de ambos tipos, de factores tales como los aspectos del ciclo vital que influyen en la salud y en la situación económica de grupos vulnerables específicos (por ejemplo, las mujeres, los trabajadores agrícolas y los grupos residentes en

226

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

zonas de asentamientos urbanos informales) y de la influencia de la emigración en el estado socioeconómico y sanitario de las familias.

Por último, un sistema eficaz de vigilancia de la equidad sanitaria debe favorecer también un amplio compromiso con el conocimiento y la interpretación de los patrones de inequidad de salud y de la influencia que la política ejerce sobre ella. El proceso de monitoreo ha de ser abierto y transparente y ha de contar con la participación de todos los sectores de la sociedad. Por otra parte, Sudáfrica se enorgullece de una sociedad civil activa que puede poner en práctica y apoyar aspectos del proceso de monitoreo, así como extender la información a las comunidades y a sus organizaciones. Además, en el proceso puede participar una amplia gama de organizaciones políticas y gubernamentales, desde la Comisión Sudafricana de Derechos Humanos (entre cuyas obligaciones se encuentra la vigilancia de los derechos socioeconómicos) a comités parlamentarios a los que se responsabiliza específicamente de controlar el desarrollo político en los ámbitos nacional y provincial. Tan importante como el liderazgo y la acción gubernamental para el desarrollo de una estrategia eficaz de monitoreo de la equidad sanitaria es la amplia participación de todos los implicados. Estamos muy agradecidos a Eyob Asbu, Debby Muirhead, Neil Soderlund, Nicole Valentine y Haroon Wadee por el apoyo prestado al análisis y la investigación. Además, Debbie Bradshaw, Debby Budlender, Lesley London, Francie Lund e Ian Timeaus hicieron comentarios útiles a la versión preliminar de este documento, al igual que los editores y revisores de este volumen. Sin embargo, la responsabilidad final del trabajo corresponde a los autores. Este estudio fue financiado por el Organismo Sueco de Desarrollo Internacional (OSDI). El Concejo de Investigación Médica Sudafricano (MRC) otorgó al Centro para la Política de Salud el estatuto de Grupo de Investigación sobre Política de Salud y le asignó el financiamiento correspondiente a esta categoría. Lucy Gilson es investigadora de dedicación parcial del Programa de Economía y Financiamiento de la Salud de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, subvencionado por el Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido.

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C A P Í T U L O 1 5

Un matatu (minibús) en Kenya. Fuente: Dominic Dibson/Panos

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito VINAND M. NANTULYA

Y

FLORENCE MULI–MUSIIME

de tránsito, en África la tasa de mortalidad por esta causa experimentó un rápido crecimiento en los últimos decenios.

Un problema sanitario de creciente importancia

L

os accidentes de tránsito constituyen un problema de salud pública cada vez mayor en todo el mundo. Se calcula que en 1990 se produjeron más de 500.000 muertes y 10 millones de personas sufrieron heridas o mutilaciones por esta causa. En conjunto, los accidentes de tránsito ocupan el noveno lugar entre las principales causas de mortalidad e incapacidad (Murray y Lopez, 1996). La previsión para el año 2020 los eleva a la tercera posición, inmediatamente detrás de las cardiopatías y la depresión clínica, y por delante de las infecciones respiratorias, la tuberculosis, la guerra y el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida). En los países en desarrollo, aunque subnotificados por razones diversas (Razzak y Luby, 1998; Tercero et al. 1998), los accidentes de tránsito están sobresaliendo como causa importante de muerte y discapacidad, y sus tasas superan con creces las de los países más desarrollados. Solo en la Región de Asia y el Pacífico, murieron por esta causa más de 2 millones de personas y alrededor de 17 millones quedaron inválidas o heridas en el decenio de 1990. En el decenio próximo se prevé que morirán más de 6 millones de personas y que más de 60 millones resultarán inválidas o heridas como consecuencia de los accidentes de tránsito en los países en desarrollo. Si bien los países desarrollados han logrado marcadas reducciones de la mortalidad por accidentes

Costo económico En términos económicos, el costo de los accidentes de tránsito para la economía mundial es enorme, calculándose en unos US$ 500.000 millones anuales, de los que alrededor de US$ 100.000 millones corresponden a los países en desarrollo y transición de Europa del Este. Las pérdidas anuales producidas en los países en desarrollo superan a las ayudas y préstamos anuales totales para el desarrollo que reciben estos países. Se ha propuesto que el costo económico de los accidentes de tránsito representa aproximadamente entre 1% y 2% del producto nacional bruto (PNB) de cada país.

La dimensión de la equidad en los accidentes de tránsito Un aspecto llamativo del problema, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, es que los más desfavorecidos soportan un riesgo desproporcionado de lesiones por accidentes de tránsito. Laflamme (1998), en su revisión de los datos de los países desarrollados, llegó a la conclusión de que las lesiones por accidentes de tránsito son una de las causas de mortalidad con

229

230

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Kenya

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999

28,4 0,519

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

136

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

57 1.190

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

—

— No disponible Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

mayores gradientes por clase social, sobre todo en los niños y jóvenes. Las lesiones afectan, sobre todo, a los que no usan automóviles, es decir, a los peatones y los ciclistas. Los datos obtenidos de investigaciones sobre las posibles causas de este gradiente social indican que los factores más importantes dependen más de la mayor exposición a diversos peligros, unida a un peor acceso a los servicios sanitarios cuando los accidentes se producen en zonas carenciadas, que en razones relacionadas con la conducta (Laflamme 1998). La información relativa a los países en desarrollo es más fragmentaria, pero apunta en dirección similar. Los grupos más vulnerables en las carreteras son los varones jóvenes y los peatones, a menudo niños, adolescentes y personas de los segmentos más pobres de la población (Mohan y Tiwari 1998; Ayuthya 1997; Laflamme 1998; Odero et al. 1997). En una revisión de 38 estudios sobre lesiones por accidentes de tránsito en los países en desarrollo, se observó que las muertes de peatones ocupaban el primer lugar, por delante de las de conductores, ciclistas y otras víctimas, en 75% de esos estudios (Odero et al.

1997). Las dimensiones de género no han sido exploradas con amplitud, pero diversos estudios sugieren que el riesgo de lesiones y de muerte es mayor en los varones que en las mujeres (Barss et al. 1998; Odero et al. 1997). En otro tipo de estudios se examinaron las desigualdades médicas y las consecuencias sociales y económicas de los accidentes de tránsito (Rahman et al. 1998). Ciertos factores críticos, tales como la disponibilidad de asistencia médica y de servicios de traumatología y rehabilitación, los seguros, la capacidad para pagar la asistencia y la pérdida de ingresos debida a la muerte de la persona que mantiene la familia, imponen una carga desproporcionada a los pobres y vulnerables que sufren accidentes de tránsito. Aunque el gradiente social de los accidentes de tránsito puede afectar a los países desarrollados y en desarrollo por igual, es probable que sus causas sean muy distintas en unos y otros. Mohan y Tiwari (1988) argumentaron que la mezcla de vehículos de alta tecnología y alta velocidad, vehículos de baja tecnología y tráfico peatonal, en un contexto de malos caminos y sistemas laxos en cuanto al cumplimiento de las normas, constituye el escenario ideal para una confluencia de riesgo sin precedentes en los países en desarrollo. La escasa fiabilidad de las estadísticas oficiales y la imposibilidad de transferir las iniciativas derivadas de los esfuerzos de seguridad vial llevadas a cabo en los países desarrollados obligan a recurrir a métodos nuevos para analizar los accidentes de tránsito de los países en desarrollo. La investigación epidemiológica sobre los accidentes de tránsito de los países en desarrollo es aún muy pobre (Rahman 1998), pero el análisis de los determinantes socioeconómicos más amplios de los accidentes de tránsito en dichos países es prácticamente inexistente.

El contexto de Kenya En Kenya, la creciente cantidad de accidentes de tránsito y la magnitud del número de muertes y lesiones asociadas han aumentado la toma de conciencia y la preocupación general sobre el problema. Esta preocupación general fue capturada de manera vívida por el dibujante del diario más popular de Kenya, The Nation, que mantiene un recuento seriado del número de personas que mueren instantáneamente por accidentes de tránsito y lo compara con las defunciones debidas a la malaria y el VIH/sida (véase la Figura 1). Más allá del costo humano, los accidentes de tránsito suponen una tremenda pérdida para la economía keniana (Economic Commission for Africa 1997). Por ejemplo, se

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

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Figura 1 Comentario sobre la tendencia de los accidentes de tránsito en Kenya

Fuente: The Nation, Kenya.

calcula que, en 1996, entre 26% y 52% de los ingresos totales procedentes del sector del transporte por carretera se perdieron a causa de los accidentes de tránsito. A pesar del número creciente de estos accidentes, de las protestas públicas y de las pérdidas socioeconómicas derivadas de ellos, las respuestas políticas han resultado ineficaces. Se recomendó mejorar las carreteras y vías férreas y se hicieron grandes esfuerzos para potenciar la seguridad vial. Sin embargo, como da a entender el dibujo de The Nation, aún queda mucho por hacer. Este capítulo, que forma parte de un estudio más amplio sobre los accidentes de tránsito en Kenya, intenta arrojar luz sobre los factores determinantes en un contexto de carreteras inseguras, prestando una importancia especial a la cultura matatu. Los matatus son minibuses de empresas privadas que se detienen en cualquier sitio para recoger o dejar a los pasajeros. Mediante un diseño participativo se busca comprometer a las partes interesadas claves en el desarrollo de un conocimiento compartido y de la participación colectiva en los esfuerzos para reducir los accidentes de tránsito.

Estructura y métodos del estudio El diseño de este estudio se basa en un modelo conceptual de los factores que determinan los accidentes de tránsito y sus resultados finales de salud (Figura 2). En este modelo, los diversos factores situados bajo el

arco del entorno socioeconómico establecen interacciones cuyas consecuencias son los accidentes de tránsito y sus adversos resultados finales para la salud. Los principales factores determinantes de los accidentes de tránsito son: humanos (comportamiento de los conductores, los peatones, los pasajeros), relacionados con el vehículo (estado, existencia de cinturones de seguridad), del ambiente físico (localización rural/urbana, estado de la carretera, condiciones climáticas), y del medio socioeconómico (es decir, organización de la industria del transporte, magnitud de la corrupción, mercados de trabajo sumergidos, reglamentación). Aunque no como centro de atención específico de este estudio, el modelo abarca también las consecuencias de los accidentes de tránsito relacionadas con los servicios de evacuación, el comportamiento de búsqueda de ayuda, la atención médica y la rehabilitación. Como la restricción de los datos impide realizar un análisis cuantitativo, se usan diferentes métodos cualitativos, tales como la intervención de las personas afectadas, las discusiones de grupo, las encuestas mediante entrevistas y el análisis político, para llegar al conocimiento de las causas más importantes de los accidentes de tránsito.

Participación de las partes interesadas Con el fin de crear un sentimiento de pertenencia tanto del proceso del estudio como de sus resultados, desde el comienzo de la investigación se intentó comprometer a los responsables del sector público (la policía,

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Figura 2 Accidentes de tránsito y resultados de salud relacionados en el contexto del entorno socioeconómico de Kenya. ENTORNO

Factores del vehículo

Recuperación Lesión

Factor humano

Accidente de tránsito

Discapacidad

Muerte Entorno físico

S O CIO E C O N Ó M I C O

el Ministerio de Salud y el Ministerio de Transportes). En esta fase se iniciaron discusiones sobre la naturaleza del problema y la disponibilidad de información. Los principales métodos utilizados fueron las consultas formales e informales, de manera que, cuando se iniciaron las demás actividades del estudio, se disponía ya de un conocimiento común del problema de los accidentes de tránsito y de los objetivos del estudio, así como de puntos de contacto formal y de personas responsables en las principales oficinas y departamentos. Gracias a ello, la policía, como parte involucrada bien definida, pasó a ser un componente integral del equipo de estudio. Participaron los altos oficiales de la Jefatura de Policía de Kenya y de la Jefatura de Policía de Tráfico, los oficiales de policía provinciales y los de las estaciones locales. La inclusión de la policía como componente esencial del equipo de investigación fue un factor fundamental que facilitó en gran medida el estudio posterior. Además, su intervención positiva fortaleció la confianza y participación de la población, sobre todo en las entrevistas y discusiones de grupo.

Registros de accidentes de tránsito existentes Las estadísticas habituales recogidas por los organismos gubernamentales no son ni completas ni homogéneas. Por ejemplo, los archivos del Registro de Vehículos a Motor no incluyen los accidentes de tránsito. Además,

el Ministerio de Salud no divide los accidentes en categorías separadas, sino que todos ellos, sean domésticos o industriales, se reúnen en una estadística conjunta. Por otra parte, en las estadísticas policiales, los informes relativos a los resultados finales de salud de los accidentes de tránsito tras la evacuación (muerte o incapacidad) son incompletos por deficiencias en el seguimiento, pese a que la legislación exige una notificación detallada y completa. Se sugirió que no se informaba a la policía de una cantidad considerable de accidentes con el fin de evitar la acción punitiva y la pérdida de tiempo. Lo mismo sucede en la Oficina Nacional de Estadística, ya que esta no dispone de mecanismo alguno para analizar y validar los datos. Por tanto, se tiende a reproducir los datos tal como se presentan en las fuentes originales, sin someterlos a ninguna valoración crítica. Pese a todos estos inconvenientes, es necesario efectuar alguna valoración cuantitativa de las tendencias de los accidentes de tránsito. Los contactos con los responsables del sector público permitieron acceder a los registros de la policía de tráfico con el fin de analizar los datos sobre los accidentes ocurridos y sus resultados finales inmediatos (lesiones y muertes). Se seleccionaron 49 estaciones de policía en una estructura de muestra diseñada de modo tal que fuera representativa de la nación. Se revisaron los registros de la policía de tráfico correspondientes a un período de 20 años (1977–1996), tratando de obtener información sobre el número de muertes y lesiones y sobre las causas de los accidentes de tránsito.

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

Encuestas de usuarios de carreteras y víctimas de accidentes Con el fin de investigar la percepción sobre las causas del problema de los accidentes de tránsito en Kenya, se administraron cuestionarios a tres grupos distintos de usuarios de carreteras: conductores de vehículos privados y vehículos de servicios públicos de propiedad privada, no conductores (pasajeros, peatones, propietarios de matatu) y oficiales de la policía de tráfico. En la encuesta de “usuarios de carreteras” participaron 259 no conductores, 200 conductores y 39 oficiales de la policía de tráfico. Para garantizar la participación adecuada de los distintos grupos socioeconómicos, se seleccionó aleatoriamente a los no conductores, usando una estructura de muestra estratificada. Los niveles relativos de privación o riqueza se determinaron según el lugar de residencia: los no conductores se seleccionaron en 17 localidades, incluidos estados ricos, estados de nivel socioeconómico medio, estados relativamente pobres, barriadas populares y el distrito de negocios de Nairobi. Se efectuó también una “encuesta hospitalaria” en la que 213 pacientes ingresados, víctimas de accidentes de tránsito, respondieron al mismo cuestionario sobre las causas de los accidentes. Para ello, se seleccionó aleatoriamente una muestra de 53 hospitales mediante un muestreo sistemático, usando una estructura de muestra que abarcó a todos los hospitales, estratificados según fueran públicos o privados.

Discusiones de grupo Teniendo en cuenta la escasez de los datos cuantitativos disponibles, las discusiones de grupo constituyeron un medio útil para “crear ideas sobre las razones por las que se producen los acontecimientos y los comportamientos” (Otten 1994). Sobre la base de una revisión de las publicaciones y del conocimiento del contexto local, se señalaron diversas instituciones como actores esenciales en la prevención o la perpetuación de los accidentes de tránsito. Los participantes fueron los administradores principales de la Road Safety Netwok y St. John’s Ambulance, los responsables del tráfico del Ayuntamiento de la Ciudad de Nairobi, los instructores de las principales escuelas de conductores, oficiales de la policía de tráfico, conductores de matatu, funcionarios e ingenieros del Ministerio de Transportes y profesores de la Universidad de Nairobi. Las discusiones de grupo abarcaron distintos aspectos relacionados con los accidentes de tránsito, tales como sus causas percibidas, el comportamiento relacionado con la seguridad

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vial y el conocimiento de las distintas categorías de usuarios de carreteras sobre seguridad vial y sobre la reglamentación y legislación vigentes. Las discusiones tuvieron lugar en las oficinas de las instituciones seleccionadas. Las sesiones estuvieron formadas por grupos de ocho personas y duraron un promedio de dos horas, fueron dirigidas por uno de los investigadores principales y en ellas participaron al menos dos investigadores ayudantes. Se garantizó la confidencialidad, realizando las discusiones en privado sin permitir la participación de oficiales de policía en los grupos de no–policía y separando a los agentes de policía de sus superiores.

Información obtenida de los resultados del estudio Tendencias de los accidentes de tránsito Entre 1977 y 1996 se produjo en Kenya una sustancial tendencia al aumento del número de accidentes de tránsito y de las muertes y lesiones asociadas a ellos (Figura 3). Según los informes policiales, la cantidad total de accidentes de tránsito en el período de 10 años comprendido entre 1987 y 1996 fue de 114.741, con 23.124 defunciones y 125.907 heridos, con lesiones graves en 39%. Es difícil acceder a la información sobre el seguimiento de estos heridos para poder establecer los resultados finales. En el intervalo de los 10 años transcurridos entre 1987 a 1996, el número de accidentes de tránsito ascendió 65%, mientras que las defunciones aumentaron 69%. Las estadísticas policiales habituales de 1992 a 1996 identificaron dos causas importantes de accidentes de tránsito, los errores del conductor y del peatón, en tanto que los pasajeros, los ciclistas y las fallas de los vehículos fueron responsables de un porcentaje menor de los accidentes (Figura 4).

Factor humano Conductores jóvenes e imprudentes Las estadísticas policiales de rutina señalan como la causa más frecuente de los accidentes de tránsito el error del conductor, factor implicado en 41% de los accidentes registrados. Las demás causas recogidas por la policía fueron las achacables a los pasajeros, los peatones, los motociclistas y los ciclistas (véase la Figura 4). En sintonía con los registros policiales, que destacan el factor humano como causa principal de los accidentes viales, 77% de los policías de tráfico entrevistados culparon a los conductores, en particular los

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Figura 3 Tendencias de las defunciones, lesiones y gravedad de las lesiones por accidentes de tránsito, Kenya, 1977–1996 20

Miles

Lesiones leves 15

10 Accidentes Lesiones graves

5

Defunciones 0 1977

1982

1987

1992

1996

Fuente: archivos de la policía, 1977–1996.

jóvenes. Los errores del conductor pudieron obedecer a distintos factores y es especialmente interesante señalar que en 1% de los accidentes se encontraron implicados vehículos conducidos por menores de edad, que en la tercera parte de los casos transportaban también pasajeros. Además, 39% de los vehículos impli-

cados en accidentes eran conducidos por varones de edades comprendidas entre los 18 y los 24 años. Las entrevistas a usuarios de carreteras y a víctimas de accidentes hospitalizadas revelaron coincidencias sobre las causas percibidas del problema de los accidentes de tránsito. Los datos obtenidos reforzaron la

Figura 4 Accidentes de tránsito según su causa, de acuerdo con los archivos de la policía, Kenya, 1992–1996 Miles 6 5 4 3 2 1 0 1992

1993

Conductor/motociclista Ciclista Peatón Pasajero Defecto del vehículo Fuente: archivos de la policía, 1992–1996.

1994

1995

1996

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito idea de que los matatus eran especialmente vulnerables a los accidentes: 44% de los pacientes usaban este medio de transporte en el momento del accidente. En la encuesta de usuarios de carreteras, 69% de los policías de tráfico que la completaron afirmaron que, por lo general, el comportamiento de los conductores de 20 a 30 años pone en peligro la seguridad vial. Las personas no motorizadas afirmaron que la mayoría de los conductores de los vehículos de transporte público, en especial de los matatus, eran bastante jóvenes y los entrevistados consideraron irresponsables a los conductores; 90% de las personas no motorizadas y 74% de los policías admitieron que los conductores eran característicamente arriesgados. Los usuarios habituales del transporte público consideraban a los autobuses convencionales como el medio de transporte más seguro y a sus conductores, como los más competentes.

Conductores ebrios Aunque en Kenya se admite generalmente que existe una correlación muy estrecha entre el abuso de sustancias, en especial de alcohol, y los accidentes de tránsito, no se dispone de pruebas que lo confirmen, ya que la policía no hace controles sistemáticos de los niveles de alcoholemia de los conductores accidentados. Ello se debe, sobre todo, a la carencia de equipos adecuados y de un sistema de vigilancia sistemática de los conductores ebrios. Con el fin de obtener algunos datos sobre el abuso de sustancias, incluimos este aspecto en la encuesta a los usuarios de carreteras. Al preguntar sobre los factores que contribuyen a los accidentes, 75% de los encuestados afirmaron que la conducción bajo los efectos del alcohol era responsable de la mayor parte de los accidentes de tránsito; 92% de los policías estuvieron de acuerdo con esta afirmación. Conviene observar que, cuando se consideraron solo las respuestas de los usuarios de carreteras que se habían visto envueltos en accidentes (160 de los 459 usuarios de carreteras entrevistados), se encontró un cuadro distinto: la causa de los accidentes percibida con mayor frecuencia fue la velocidad, muy por encima del abuso de sustancias (106 de 160 casos). Por el contrario, la sobrecarga solo resultó implicada en 38 de las 160 respuestas y el alcohol, solo en 22 de ellas. Las víctimas de accidentes entrevistadas en el hospital corroboraron esta valoración del papel relativo del alcohol en los accidentes de tránsito y, de las 213 víctimas que respondieron, 10% admitió que el conductor se encontraba bajo los efectos del alcohol (32% afirmó que el conductor no estaba bajo los efectos del alcohol y 50% no estaban seguros o no lo sabían).

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Peatones y pasajeros El efecto diferencial de los accidentes de tránsito en los usuarios de carreteras (peatones, pasajeros, ciclistas, conductores) proporciona cierta información acerca de quiénes son los que corren mayores riesgos de sufrir accidentes o morir. Los trabajos sobre los accidentes de tránsito en los países en desarrollo confirman el riesgo extraordinariamente alto de los peatones (Egan y Tesha 1999; World Disaster Report 1998; Mohan y Tiwari 1988; Barss et al. 1998). Nuestro análisis de los datos referidos a más de 13.000 defunciones por accidentes de tránsito registradas durante el período comprendido entre 1992 y 1996 demostró que la mayoría de las muertes correspondió a peatones (42%) y a pasajeros (38%) en el conjunto del país (Figura 5). Las proporciones no experimentaron variaciones significativas durante este intervalo de cinco años. En la provincia urbana (Nairobi), los peatones fueron, con mucha diferencia, la categoría de usuarios de carreteras con mayor número de muertes por accidentes de tránsito en cada uno de los 5 años considerados (1992–1996), seguidos, en orden descendente, de los conductores y de los ciclistas. Sin embargo, en la provincia más rural de Nyanza, la cantidad de peatones y de pasajeros muertos en accidentes fue aproximadamente similar. El uso de bicicletas es mucho mayor en las zonas rurales. La vulnerabilidad de los peatones a los accidentes de tránsito podría estar relacionada con el desconocimiento que existe en este grupo de población sobre importantes procedimientos y prácticas de seguridad vial. La mayoría de los peatones son personas pobres que han nacido y crecido en zonas rurales, en las que el volumen del parque automotor y la densidad de la red vial son bajos. Como la seguridad en la carretera no forma parte de los programas escolares, la mayoría de los peatones que no conducen ignoran las prácticas y comportamientos de seguridad vial. En la encuesta a los usuarios de carreteras, 92% de los policías que respondieron citaron la falta de conocimiento del código de circulación por los peatones como uno de los factores que con más asiduidad predisponen a verse envueltos en accidentes. También es importante la posible participación de los factores propios del entorno. Por ejemplo, el riesgo de los peatones de los centros urbanos es especialmente alto a causa de la mala gestión del tráfico, en lo que concierne a la ausencia de pasajes peatonales a lo largo de las calles que atraviesan la ciudad y las zonas residenciales, la velocidad de los vehículos en las calles de las zonas residenciales y la mala iluminación de estas.

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Figura 5 Muertes por accidentes de tránsito según categoría de víctima, Kenya, 1992–1996 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

1992

1993

1994

1995

1996

Pasajero Peatón Ciclista Motociclista Conductor Fuente: archivos de la policía, 1992–1996.

Opinión de los pasajeros de matatus: “estamos poniendo nuestras vidas en peligro” Pese a los evidentes riesgos, las personas no motorizadas siguen prefiriendo viajar en matatu. Las razones esgrimidas en las discusiones de grupo fueron que los servicios que proporcionan estos vehículos son flexibles, baratos, cómodos y, en algunos casos, el único medio de transporte disponible; los matatus paran en cualquier parte a petición del viajero, mientras que los autobuses solo lo hacen en las paradas oficiales. Además, los conductores de matatu pueden acelerar y adelantar a otros vehículos, lo que representa un aspecto competitivo sobre los autobuses convencionales. Sin embargo, el resultado es una cultura de conducción peligrosa, situación sobre la cual los pasajeros expresaron en las discusiones de grupo sentimientos de apatía e impotencia. Los pasajeros describieron la experiencia de viajar en matatu como una extraña sensación de incapacidad para verbalizar o expresar cualquier opinión, sobre todo en relación con la conducta del conductor y sus ayudantes. Algunos afirmaron que viajar por el país en un matatu sobrecargado y a toda velocidad era una experiencia escalofriante que les hacía sentirse paralizados e incapaces de reaccionar. Otros dijeron que cada vez que habían intentado hablar con

el conductor sobre su forma de conducir, otros pasajeros les habían dicho que estaban perdiendo tiempo... de ahí la cultura de silencio. Preguntados por qué seguían viajando en matatu en estas circunstancias, la mayoría admitieron que no disponían de un medio de transporte alternativo para llegar a su destino. Este fenómeno se está haciendo muy común incluso en Nairobi, donde el servicio convencional de autobuses ha abandonado muchas rutas debido, principalmente, al mal estado de las carreteras.

Entorno físico La Figura 6 muestra la distribución de los accidentes de tránsito en Kenya según las provincias. La tercera parte de todos ellos (35%) ocurren en la provincia de Nairobi. La provincia del Valle del Rift, la mayor y en la que existen varios centros urbanos de tamaño medio y carreteras, registra 12% de los accidentes. La provincia del noroeste es la que tiene menos accidentes (en esta zona, el medio de transporte más utilizado es el camello). El análisis de los datos por días de la semana y meses no reveló diferencias significativas. Según la información de la policía, el estado de las carreteras debido al mal tiempo y a las vías defectuosas, fue culpable de 1% de los accidentes, lo que contrasta con la opinión de los participantes en las discusiones de grupo

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

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Figura 6 Accidentes de tránsito por provincias, Kenya, 1992–1996 Miles 25

20

15

10

5

0 Nairobi

Central

Costa

Valle del Rift

Nyanza

Oriental Occidental Nordeste

Fuente: archivos de la policía, 1992–1996.

hechas en ausencia de policías, que señalaron el deplorable estado de las carreteras del país.

Factores relacionados con los vehículos El único factor investigado en este estudio en relación con la seguridad de los vehículos fue el uso de los cinturones de seguridad, un tema muy controvertido en Kenya. El Gobierno ha establecido normativas en relación con el uso de estos cinturones, pero las estrategias de aplicación y seguimiento han resultado insuficientes. En los informes policiales no constan los datos relativos al uso de cinturones de seguridad, que tampoco se encuentran en las estadísticas habituales sobre accidentes de tránsito. De las 213 víctimas de accidentes que participaron en nuestra encuesta hospitalaria, solo 1% afirmó llevar puesto el cinturón de seguridad; 32% dijo que no lo llevaba y 67% consideró que la pregunta no era aplicable. Estos últimos podrían haber sido pasajeros de matatus, que en la práctica carecen por completo de cinturones. La conclusión de estos datos es que la exigencia de cinturones de seguridad no forma parte todavía de la cultura en Kenya.

Contexto socioeconómico Migración interna La urbanización en Kenya ha estado determinada por el trazado de los principales enlaces de ferrocarril y carretera, a lo largo de los cuales se desarrollaron polos de crecimiento. Las poblaciones emigraron de las zonas periféricas menos desarrolladas a estos nudos eco-

nómicos, provocando una enorme expansión de los centros urbanos, calculada en la actualidad en 7% anual. La mayoría de la población tiene raíces rurales y los que trabajan y residen en las zonas urbanas tratan de mantener los vínculos sociales y económicos con sus familias y parientes establecidos en las zonas rurales, a quienes hacen visitas periódicas y mandan dinero. Los habitantes de las zonas rurales más pobres también envían cierto tipo de productos agrícolas a los centros urbanos para ayudar a superar la escasez de alimentos. Esta relación recíproca entre las poblaciones urbana y rural introduce otra modalidad de migración transitoria o periódica que, a su vez, se traduce en el crecimiento de la industria del transporte. Además, la mayor parte de la población keniana africana tiende a tener dos hogares, uno rural y otro urbano, una herencia del sistema colonial por la que los descendientes de los kenianos de África no estaban legalmente capacitados para disfrutar de residencia permanente en las ciudades. La doble propiedad domiciliaria contribuye también al crecimiento de la industria del transporte y explica el elevado número de vehículos personales que circulan por la red principal de carreteras que conectan con las zonas rurales.

Las carreteras en la economía keniana Para mejorar las comunicaciones y el transporte desde y en el interior de las zonas rurales, se crearon el Programa de Carreteras de Acceso Rural de 1974 y, más tarde, el Programa de Carreteras Secundarias, que establecían el asfaltado, la mejora de los puentes y el alcantarillado. Estos programas mejoraron y expandieron

Un matatu (minibús) en Kenya. Fuente: Dominic Dibson/Panos

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Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito enormemente la red vial. Los ingresos generados por los pasajeros y los productos transportados por carretera aumentaron de 19 millones de libras kenianas en 1972 a 1.030 millones en 1992, con una tasa de crecimiento anual calculada en 22%, de acuerdo con la Encuesta Económica de 1997 y con el Plan de Desarrollo 1994–1996 (Ministry of Planning and National Development 1994, 1997). Debido al subdesarrollo del sistema de transporte de bienes y personas por ferrocarril, la red de transporte vial, con su corolario de accidentes y otras consecuencias relacionadas, continuará desempeñando un papel esencial en la economía en un futuro previsible, tanto en el tráfico de mercancías como en el de pasajeros.

Transporte público informal Por encima de todo, la clave para comprender los factores determinantes de los accidentes de tránsito en Kenya podría ser el reconocimiento de la dinámica de la industria y la cultura del matatu. La naturaleza original de la industria del matatu experimentó cambios considerables, pero las normas y reglamentaciones necesarias no siguieron sus pasos. En Kenya no existe un sistema de transporte público equivalente al de la mayor parte de las economías desarrolladas. El sistema de servicios de transporte público se lleva a cabo mediante diversos tipos de vehículos de propiedad privada, entre los que se encuentran autobuses convencionales, minibuses, camionetas cubiertas y autobuses de tamaño medio. Los medios de transporte privados son automóviles, bicicletas y motocicletas, mientras que las mercancías se transportan en camiones y remolques. La otra forma de transporte público, los autobuses convencionales privados (vehículos de servicio público administrados por empresas privadas), está mejor regulada y se la considera una forma de transporte más segura. Los automóviles privados son el principal medio de transporte de los ricos. En un estudio efectuado en 1982, Kapila y sus colaboradores verificaron que los habitantes de Nairobi que no habían ido a la escuela eran los que, por lejos, tenían más probabilidades de caminar (27%) o de usar el transporte público (55%) en lugar del automóvil privado (9%), mientras que los que habían recibido una educación superior a la de la escuela secundaria viajaban en automóviles privados con mucha mayor frecuencia (81%) y ninguno caminaba. Ahora, como entonces, las poblaciones más pobres caminan o viajan en matatus, el medio de transporte más peligroso. El matatu es equivalente a los autobuses ligeros de Hong Kong, los minibuses de Singapur, los taxis colectivos de Manila, el colt de Yakarta (una pequeña fur-

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goneta), y el dolmus o taxi compartido de Estambul. Este medio de transporte ocupa un lugar intermedio entre el auto privado y el sistema convencional de transporte por autobús y fue descrito por Rao (1978) como “un modo de transporte intermedio”, cuyas características principales son la comodidad de que se detenga en cualquier sitio para recoger o dejar a los pasajeros, los horarios flexibles y las tarifas bajas. En todo el mundo, la naturaleza no regulada e informal de estas modalidades de transporte es la que comporta mayores riesgos para los pasajeros. En Kenya, los autobuses medianos, los minibuses y las camionetas cubiertas constituyen lo que localmente se conoce como matatus. La palabra matatu procede de una frase de la lengua local “mang’otore matatu”, que significa “treinta céntimos”. En 1960, cuando comenzaron a aparecer los matatus, la tarifa normal para ir de un extremo al otro de la ciudad de Nairobi era de 30 céntimos. El número total de matatus existentes entonces en Nairobi era de 400 y funcionaban ilegalmente como medio de transporte público, provocando al ojo vigilante y a la cólera de la policía, que los perseguía religiosamente por actuar como “taxis pirata”. No fue sino hasta 1973 cuando un decreto presidencial, consecuencia de los intensos cabildeos de los propietarios, autorizó el funcionamiento de los matatus. En ese momento, los pasajeros de los matatus solo constituían 16% del volumen total de usuarios del transporte público. En la actualidad, la proporción de pasajeros de los matatus podría llegar a 70% de los usuarios del transporte público y estos vehículos recorren en todos los sentidos la totalidad del país. En un principio, los matatus pertenecían a personas de ingresos relativamente bajos, que vivían de las tarifas de los pasajeros. Por tanto, en el decenio de 1970, el gobierno concedió ciertos incentivos a los propietarios como estímulo a un segmento menos favorecido de la población. Estos incentivos consistieron en exenciones del control y regulación de la Comisión de Licencias de Transporte y de los impuestos sobre los ingresos. Los matatus son aprobados por el Registro de Vehículos a Motor, mientras que los vehículos de los demás servicios públicos reciben autorización de la Comisión de Licencias de Transporte, responsable de la regulación del transporte por carretera (tanto de pasajeros como de mercancías). Así pues, la Comisión no posee un registro de la industria del matatu ni de sus condiciones de seguridad, lo que permite a sus propietarios evitar el cumplimiento de las estrictas normas de la Comisión. El perfil de la propiedad ha evolucionado de modo tal que el matatu pasó a ser una forma importante de inversión para hombres de negocios,

240

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

agricultores, profesionales, funcionarios públicos, políticos, legisladores, encargados de hacer cumplir la ley y otros que ven en esta industria una fuente de ingresos lucrativos con los que complementar los de otras procedencias. Esta modificación de la propiedad trajo consigo la práctica de contratar conductores, guardas y asistentes de matatus.

Corrupción generalizada Las discusiones de grupo en las que participó la policía de tráfico ayudaron a descubrir los factores determinantes que subyacen a los problemas de transporte en el país. Tanto los agentes como los oficiales mencionaron el problema del soborno, sobre el cual no se encontraron (y ello no resulta sorprendente) estadísticas oficiales. Sin embargo, este aspecto surgió de manera espontánea en varios grupos, en los que se consideró como un factor que agrava la situación de los accidentes de tránsito en Kenya. Por ejemplo, varios oficiales de policía dijeron que en su opinión, el soborno permitía la circulación de vehículos inseguros y la contratación de conductores que no tenían la edad reglamentaria y cuya instrucción sobre la conducción era escasa o nula. De la misma forma, en algunos casos, los sobornos a los miembros de la policía hacían que no se pusieran multas por infracciones tales como el exceso de velocidad. Las medidas de seguridad vial existentes y las multas se percibían como inefectivas mientras se mantuvieran estas prácticas endémicas, tema que se repitió en las discusiones de grupo con participantes de la población general y miembros de la industria del transporte que se expondrán más adelante. Tanto las personas motorizadas como los propietarios de matatus mencionaron el soborno como una característica deplorable pero generalizada del viaje por las carreteras de Kenya. Durante las discusiones de grupo, tanto los conductores como los propietarios de matatus señalaron que, si uno quiere que el matatu funcione, debe aceptar el TKK (“Toa Kitu kidogo”), es decir, “dame algo pequeño”. Otros utilizaron frases como “tienes que estrechar la mano, amigo”, una práctica común entre los pregoneros y conductores de los matatus con la que pasan dinero discretamente a los policías, o hablaron de la necesidad de “toa chai” (“trae té”), expresión coloquial para las “mordidas” o sobornos. El consenso general fue que hay que pagar para sobrevivir como matatu. A diferencia de la impotencia mostrada por los pasajeros de los matatus, la actitud de los propietarios, conductores y pregoneros fue la de innovación y creatividad. Afirmaron tener que inventar siempre nuevos métodos para pagar el “TKK” y no se sentían intimidados por él.

Falta de protección laboral En la actualidad, la industria del matatu es un importante sector de empleo para muchachos y hombres jóvenes que han abandonado la escuela. Un estudio de 1982 reveló que el nivel educativo de los conductores, guardas y asistentes de los matatus es inferior a ocho años de educación básica, y que esta industria tiene muchos clientes de los sectores de la economía formal e informal. Por término medio, un conductor de matatu trabajaba 7 días a la semana y 14 horas al día (Kapila et al. 1982). En la actualidad, los conductores de matatu deben satisfacer todas las estipulaciones contractuales establecidas por los propietarios, antes de poder obtener algún beneficio para sí mismos. El conductor y sus colaboradores reciben los ingresos superiores a la cantidad acordada, una vez descontados el combustible y los costos incidentales, como las “propinas” para los policías de tráfico. Este sistema estimula en gran medida la conducción temeraria, el exceso de velocidad y la sobrecarga, ya que los conductores tratan de aumentar al máximo sus ingresos diarios. Los propios conductores narran las presiones en “La vida de un conductor de matatu” (véase el Recuadro 1). A medida que la industria del matatu fue evolucionando, la protección laboral de este nuevo grupo de conductores y asistentes se hundió en las grietas de una industria informal y no regulada.

Resumen de los principales factores determinantes de los accidentes de tránsito De lo anteriormente expuesto se deduce con claridad que los accidentes de tránsito en Kenya son un problema de salud pública grave y complejo. La gama completa de factores asociados a estos accidentes incluye: factores relacionados con los vehículos, tales como los cinturones de seguridad, factores humanos, tales como el exceso de velocidad, la sobrecarga, la conducción temeraria, la conducción bajo los efectos del alcohol, la fatiga, la falta de conocimientos acerca de los procedimientos de seguridad vial de los peatones y pasajeros, y el entorno físico, como la migración rural/urbana, el estado de las carreteras, la ausencia de aceras para los peatones, las carreteras precarias, la mala señalización y las condiciones climáticas. La interrelación entre todos estos factores se produce bajo el arco del contexto socioeconómico, entre cuyos mecanismos causales más significativos se encuentran la falta de derechos laborales, la corrupción, la regulación fragmentaria e insuficiente de la industria del matatu, la ausencia de un sistema de gestión del tráfico y de seguridad vial, el escaso cumplimiento de la ley (falta de motivación de la policía, falta

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

241

RECUADRO 1: LA VIDA DE UN CONDUCTOR DE MATATU Las discusiones de grupo con los conductores de matatus pusieron de manifiesto las razones de la conducción temeraria habitual en estos vehículos. En los grupos de discusión, los conductores revelaron que para ellos no era raro trabajar 17 horas al día, comenzando, a menudo a las 5 de la mañana y continuando hasta las 10 de la noche. Un conductor de matatu puede cubrir más de 200 kilómetros al día en una ciudad. Algunos conductores afirmaron que era probable que tuvieran que trabajar día tras día en estas condiciones. La mayoría admitía que no era bueno para ellos permanecer en la calle tantas horas, pero que tenían que hacerlo para sobrevivir: “Para sobrevivir, uno tiene que ser el primero en llegar a la calle y el último en dejarla”, lo que significa falta de sueño y de tiempo para atender a otras necesidades, como ir al médido cuando se está enfermo. Otros, especialmente los adolescentes, dijeron que el único momento que podían pasar con sus novias eran las horas de trabajo nocturno, cuando las muchachas podían subir al matatu y charlar con ellos (una práctica que suele citarse en las escuelas de la ciudad como un factor importante de la delincuencia en las niñas). En algunos casos, los conductores afirmaron que, para ellos, alquilar una casa no tendría sentido, ya que apenas tendrían tiempo para usarla. De hecho, algunos de ellos dormían en sus vehículos, sobre todo los que hacían largos recorridos y llegaban a la ciudad a la noche tarde para partir de nuevo por la mañana muy temprano. Para combatir la fatiga, algunos de los pregoneros y conductores admitían el uso de estimulantes lo que, a menudo, acababa en el abuso de sustancias. El intenso esfuerzo exigido por las largas horas de trabajo conducía al uso de anfetaminas en forma de la hierba local llamada “miraa”, que se masca continuamente para estimular el estado de alerta.

La masticación de miraa era habitual entre los conductores de los autobuses convencionales. Estos se hallan también expuestos a riesgos para su salud, sobre todo a enfermedades de transmisión sexual incluido el VIH/sida, ya que perciben el sexo como una forma práctica y fácil para combatir el estrés. El otro aspecto muy preocupante fue que los conductores de matatu se quejaban de un constante hostigamiento por parte de la policía de tráfico. Cuando se les pidieron detalles, señalaron que se esperaba de ellos que “chocaran la mano” en la mayoría de los puestos de control del tráfico, pues de lo contrario se los dejaba fuera de servicio. Cualquier aspecto del color del vehículo, el hecho de que la música estuviera demasiado alta o una avería en un indicador luminoso eran razones para dejar al vehículo fuera de servicio, a menos que aceptaran el “TKK” (“Toa Kitu kidogo”, un pago). Estos conductores y sus pregoneros viven una existencia miserable en una lucha continua por la vida. La violencia es un problema creciente en la cultura matatu. Cuando comenzó a escribirse este capítulo, el propietario de uno de estos vehículos fue lapidado hasta la muerte por los pregoneros que protestaban porque los propietarios se habían confabulado con los policías urbanos para echarlos del negocio, despidiéndolos y sustituyéndolos por guardias Masai. Se eligió a los Masai de Kenya porque su falta de organización y de estructura organizativa facilitaba su explotación. En las estaciones de matatu y de autobuses del interior también se produjeron peleas similares, en las que debió intervenir la policía y en las que los pregoneros acusaban a esta de estar confabulada con los propietarios de los matatu para echarlos del negocio.

de regulación por parte de las autoridades de registro del vehículo y concesión de permisos) y la mínima participación de las partes interesadas fundamentales: la industria del matatu (propietarios, conductores, pregoneros, etc.), las autoridades locales y la población general.

antes de su promulgación como ley. El aspecto más destacado de este proyecto es que propone aumentar las sanciones por infracciones de tráfico, en un intento de frenar el incumplimiento de las actuales leyes y reglamentos de tráfico (véase el Cuadro 1). La estrategia de incrementar las penalidades se centra en forma casi exclusiva en el comportamiento irresponsable de los conductores y pasajeros. A la luz de los resultados antes comentados, resulta impresionante la forma en que el proyecto de ley olvida las desigualdades socioeconómicas subyacentes que originan estos comportamientos irresponsables. Esta evaluación remeda y confirma valoraciones anteriores (JICA 1984; Khayesi 1996, 1997, 1998). Este olvido queda bien ilustrado en dos secciones de la ley (secciones 66A y 100) que han de ser enmendadas. La sección 66A de la Ley de Tráfico de 1993 establece que la jornada de trabajo de los conductores de

Hacia un nuevo enfoque de la política sobre los accidentes de tránsito Tomando en consideración estos resultados, hacemos una crítica de la política actual del Gobierno keniano y, a continuación, presentamos algunas recomendaciones.

Valoración de los actuales objetivos políticos El 6 de noviembre de 1998, el Gobierno publicó la Ley de Tráfico (enmienda), que remitió a consulta y debate

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Cuadro 1 Penalización por accidentes de tránsito según la ley de Kenya, 1993–1998 Castigo propuesto por el Delito

Castigo impuesto según la Ley de Tráfico, 1993

Proyecto de Ley (enmienda) de Tráfico, 1998

Mal estado del vehículo

Ksh 20.000 y/o 9 meses de cárcel

Ksh 75.000 y/o 9 meses de cárcel

Conducción bajo los efectos del alcohol

Ksh 10.000 y/o 18 meses de cárcel

Ksh 50.000 y/o 2 años de cárcel

Primera condena: Ksh 5.000

Primera condena: Ksh 10.000

Siguiente condena: Ksh 5.000 o 3 meses

Siguiente condena; Ksh 20.000 y/o 6 meses

Conducción descuidada

de cárcel Conducción temeraria

de cárcel

Ksh 5.000 y/o 6 meses de cárcel

Primera condena: Ksh 50.000 y/o 6 meses de cárcel Siguiente condena: Ksh 75.000 y/o 12 meses de cárcel

Homicidio involuntario por atropello

10 años de cárcel; retirada del permiso de conducir durante 3 años

15 años de cárcel; retirada del permiso de conducir durante 5 años

Nota: Ksh se refiere a chelines kenianos.

los vehículos comerciales y de servicio público no debe superar las ocho horas en un período de 24 horas, pero los conductores de matatu siguen trabajando de 14 a 17 horas diarias. El único cambio propuesto por el proyecto de 1998 es el aumento de la cuantía de las multas. Sin embargo, el incremento de las multas no resuelve las circunstancias fundamentales que impulsan a los conductores a trabajar más horas de las permitidas por la legislación, ya que se ven obligados a cumplir largas jornadas para poder sobrevivir. La sección 100 de la Ley de Tráfico de 1993 se refiere a la sobrecarga de pasajeros en los vehículos de servicio público. Pese a que estas normas existían ya desde 1993, la sobrecarga de pasajeros sigue siendo una práctica habitual en los matatus. La enmienda propuesta aumenta las multas a los dueños, el conductor y el guarda por cualquier sobrecarga del vehículo que es aprehendido por la policía. La sección también establece una multa de 200 a 500 libras kenianas por cada persona que suba a un vehículo que ya lleva el número máximo permitido de viajeros. Esta multa se incrementará a 1.000 libras kenianas. El aumento de la cuantía de las multas no es una estrategia viable en un contexto donde el soborno está a la orden del día y los pasajeros no disponen de medios de transporte alternativos. Los datos obtenidos tanto en las encuestas a los usuarios de carreteras como en las discusiones de grupo con las distintas partes interesadas señalan la generalización del soborno como medio para evitar el pago de

las multas y los procesamientos. Es de destacar que no solo el público general expresaba esta preocupación sobre el soborno; también los conductores y los propietarios de vehículos y la propia policía grupo que se beneficia con esta práctica se mostraron preocupados por el nivel de la corrupción. Las multas propuestas son tan altas que la mayoría de los grupos más pobres de la población no podrían pagarlas, por lo que tendrían que ir a la cárcel. Para evitar este castigo, es probable que aumenten los sobornos a la policía y a otros servidores de la ley, de modo que las infracciones no se registren. En este escenario, el resultado final sería un aumento de los ingresos de las personas que aceptan sobornos, pero muy escasos cambios del comportamiento individual referido a la seguridad vial. Un segundo aspecto de la Ley de Tráfico es la propuesta de establecimiento de una Autoridad de Seguridad Vial que formularía y ejecutaría una política nacional de seguridad vial y actuaría como organismo regulador, fijando las normas de seguridad. También propone la creación de un fondo, denominado Fondo para la Seguridad Vial de Kenya. El dinero procedería de un impuesto gubernamental sobre la matriculación y permiso de los vehículos y de las pólizas de los seguros de automóviles. Se trata de uno de los componentes del proyecto que promete el desarrollo futuro de una política nacional de seguridad vial, aunque por el momento parece que no se le presta demasiada importancia.

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

¿Qué más puede hacerse? Pensando en el futuro, ofrecemos sugerencias de medidas que podrían tomarse para potenciar la seguridad vial con las disposiciones legales existentes. Con los resultados de nuestro estudio en la mano, afirmamos que la reglamentación vigente permite mejorar los aspectos que preocupan a los distintos grupos de afectados (conductores, propietarios de vehículos, público general, agentes servidores de la ley y responsables políticos).

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a que no habían sido consultados antes de que se publicara la normativa legal. Entonces, el secretario de la Organización de Pasajeros de Kenya escribió una carta al director de otro popular diario local, The East African Standard del jueves 8 de abril de 1999, en la que decía lo siguiente: “Estamos de acuerdo con la propuesta del Gobierno de regular la industria del matatu. Las nuevas normas deberían promulgarse de común acuerdo. El Gobierno debe escuchar a los propietarios de matatus, a los pregoneros y a los usuarios, con objeto de llegar a un consenso”.

Regular la industria del matatu Para acabar con las presiones y la explotación de los conductores del servicio público, de los vehículos comerciales y, sobre todo, de los conductores de matatus, es necesario modificar las leyes laborales, a fin de proporcionar protección legal y asegurar todos los derechos laborales pertinentes a los conductores. Para proteger de la explotación a los conductores y a sus ayudantes (guardas y pregoneros) y mejorar la equidad de la seguridad laboral, su dignidad y su salud, es necesario reconocer legalmente sus empleos. En otras palabras, el Gobierno debería facilitar los pasos para que los conductores de matatu pasen de la economía informal a la formal. Los beneficios derivados de la regulación de su trabajo contribuirían en gran medida a la reducción de los riesgos de accidentes de tránsito asociados a esta forma de transporte. En concreto, los propietarios de matatus han de sentirse capaces de pasar de empleadores informales a legales, con las responsabilidades que establecen las leyes laborales en relación con sus empleados. También han de ser reconocidos como personas que contribuyen de manera importante al desarrollo nacional, lo que les permitiría tener voz en las políticas que afectan a su sector, como es el acceso a seguros de precios razonables y la financiación y regulación del tráfico. Además, los propietarios de matatus se beneficiarían de la capacidad de mejorar la gestión de sus negocios, lo que eliminaría la inseguridad en la inversión y el comportamiento arriesgado predominante en la industria, todo lo cual redundaría en una mayor seguridad vial. Para garantizar el éxito de la intervención, sería necesario que los propietarios de matatus se sintieran comprometidos con ella. La importancia de comprometer a las partes interesadas en la identificación del problema y en el diseño y ejecución de la intervención se puso de manifiesto por la pelea pública y general que se produjo entre la Oficina de Permisos de Transporte y los propietarios de matatus mientras se estaba preparando este capítulo. Estos últimos amenazaron con una huelga, debido

Incrementar la vigilancia Pese a la gran importancia de comprometer a las partes interesadas en la política sobre accidentes de tránsito, hay una notoria falta de información sobre las dimensiones del problema. La política debe basarse en mayor medida en las estadísticas y los datos, y lo ideal sería que se usara a la vigilancia de la salud pública como hilo conductor de los programas de salud pública (Graitcer 1992). La protección de los usuarios vulnerables de la carretera reside en una identificación adecuada del “análisis de los puntos negros” en los que la incidencia de accidentes mortales es especialmente alta (Barss et al. 1998). Sin embargo, el sistema actual de información de Kenya tiene los siguientes inconvenientes: ausencia de relación entre los accidentes de tránsito y los resultados finales hospitalarios, elevadas tasas de subnotificación de accidentes, siendo los más pobres los más propensos a no denunciar el accidente, y falta de clasificación de las defunciones y las lesiones según las causas (accidentes de tránsito frente a las demás causas). En Tanzanía, el establecimiento del Programa de Seguridad Vial constituyó un importante cambio institucional que desvió el control de las lesiones hacia un sistema de información de la gestión sanitaria, con normalización de las estadísticas de salud y de los servicios médicos de urgencia (Egan y Tesha 1999). La amplia información sobre el tema indica que los sistemas de vigilancia basados en la población y la comunidad son las alternativas más fiables para la recolección de datos sobre accidentes de tránsito y sus resultados finales en el contexto de los países en desarrollo (Otten 1994; Tercero et al. 1998).

Aumentar la participación de la opinión pública Una de las revelaciones de este estudio fue la aparente impotencia y fatalismo expresados por los usuarios de los matatus. El público no solo usa un transporte que considera peligroso, sino que no se ve a sí mismo como parte de la solución del problema de los accidentes de tránsito. ¿Cómo puede comprometerse a la opinión

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pública para que encuentre soluciones al problema de los accidentes de tránsito? Este aspecto requiere mecanismos para informar al público y enseñarle su derecho a un transporte seguro y a un uso seguro de la red de caminos. Una de las claves para lograr un cambio importante consistiría en crear confianza en la acción general. A este respecto, resulta instructivo señalar el esfuerzo de movilización pública llevado a cabo en Uganda. Alrededor de 1986, el Jefe del Estado movilizó a los usuarios del taxi (el equivalente del matatu) para que asumieran la responsabilidad de su propia seguridad y comodidad. Se aconsejó a los usuarios del transporte público que se constituyeran en un grupo orgánico durante el trayecto y eligieran entre ellos a un líder capaz de asumir la responsabilidad de garantizar que el vehículo no fuera sobrecargado. Se llegó a tal grado de poder, que si un conductor permitía el paso a un pasajero adicional, el resto descendía y esperaba a otro vehículo. Se resolvió así un problema en el que habían fracasado los encargados de hacer cumplir la ley y, además, el impacto fue duradero. Es muy posible que una iniciativa similar en Kenya pudiera acabar con este problema de raíces tan profundas. Dado que los peatones constituyen una gran proporción de las víctimas de los accidentes de tránsito, deben desarrollarse estrategias dirigidas específicamente a ellos. La mejora de la seguridad vial debe plantearse también desde el ángulo de la gestión del tráfico. En la actualidad, el sistema no está bien coordinado. Problemas tales como la congestión, los peligros ambientales (por ejemplo, la mala iluminación y la ausencia de aceras) podrían resolverse sin necesidad de modificar las normas legales existentes, tales como la enmienda propuesta a la Ley de Tráfico de 1998. Sin embargo, para que su efecto perdurara, sería preciso cambiar la orientación de la ley, haciendo que perdiera su carácter penal y adquiriera otro de promoción de la seguridad vial mediante la participación e implicación de las partes interesadas. Con objeto de incrementar la conciencia de la opinión pública e incitarla a la acción, podría utilizarse el dinero del Fondo de Seguridad Vial para llevar a cabo una campaña en los medios orientada tanto a los peatones como a los viajeros. Otras medidas preventivas deberían apuntar a intervenciones de prevención para proteger a los peatones, por ejemplo, cruces de peatones y zonas peatonales. La estrategia de considerar a los accidentes de tránsito desde la perspectiva de un problema sanitario de importancia creciente, dentro de la estructura más amplia de la equidad sanitaria, hace que el agresor y el

agredido se sientan más como compañeros que como adversarios. Representa, además, un punto de partida para compromisos positivos y constructivos de grupos importantes involucrados, tales como los responsables políticos y la policía, en un contexto en el que la acción política ha permanecido estancada durante años. Esta investigación fue financiada por el Organismo Sueco de Desarrollo Internacional. Agradecemos el valioso aporte de William M. Macharia, Tom Omurwa, Paul Mbatia, y Erastus Njeru en la realización de este estudio.

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C A P Í T U L O 1 6

Reunión sobre microcréditos en Bangladesh. Fuente: BRAC

Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil ABBAS BHUIYA, MUSHTAQUE CHOWDHURY, FARUQUE AHMED Y ALAYNE M. ADAMS

E

n los decenios de 1980 y 1990, Bangladesh asistió a una gran reducción de las tasas de mortalidad de lactantes y niños, logro sanitario especialmente notable dadas las condiciones imperantes de pobreza y deficiencia de los servicios de salud. Bangladesh es uno de los países más pobres y densamente poblados del mundo en desarrollo y menos de 45% de su población tiene acceso a los servicios de asistencia sanitaria primaria, exceptuando las vacunaciones infantiles y la planificación familiar (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997). Las tasas de malnutrición se hallan entre las más altas del mundo y anualmente más de la tercera parte de los niños presentan bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg). Alrededor de dos terceras partes de todos los niños menores de 6 años tienen pesos o tallas inferiores a los adecuados para su edad y más de 17% están moderada o gravemente emaciados (Bangladesh Bureau of Statistics [BBS] 1997). Bangladesh es también uno de los pocos países del mundo donde las diferencias de género en cuanto a la esperanza de vida y la supervivencia infantil siguen patrones contrarios a los previstos y que reflejan la ventaja biológica de la mujer (D’Souza y Chen 1980; Bhuiya et al. 1987, 1989; Koenig y D’Souza 1986; Sen 1990). Numerosas encuestas nacionales y regionales

confirman las grandes disparidades en la supervivencia infantil tras los cinco primeros meses de vida, momento en el que se hacen más evidentes las influencias de distintos factores sociales, tales como la preferencia por los varones en cuanto a la distribución de alimentos y la asistencia a los enfermos dentro de la familia (Chen et al. 1981; Bhuiya et al. 1987). De hecho, el sesgo de género favorable a los varones está tan integrado en la conciencia social que incluso la educación de las madres, la panacea a la que siempre se recurre para mejorar la supervivencia infantil, parece no tener efectos perceptibles en las diferencias de supervivencia entre los géneros (Bhuiya y Streatfield 1991). En este contexto, el acelerado declive de la mortalidad infantil desde alrededor de 20 por 1.000 habitantes a mitad de año de 1981 a 7 por 1.000 en 1996 (BBS 1990, 1996) obliga a plantear dos cuestiones importantes. La primera es: ¿qué factores justifican esta importante mejoría de la supervivencia infantil? Junto a las tendencias de la mortalidad infantil observadas, se ha asistido a un crecimiento exponencial de los programas a gran escala dirigidos a mejorar la salud pública y corregir la pobreza, la mayoría de los cuales dependen de los sectores no gubernamentales. ¿Hasta qué punto se explican estas tendencias por los beneficios 247

248

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Bangladesh

Población total (millones de habitantes), 1997

122,7

Índice de desarrollo humano, 1999

0,440

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

150

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

81 1.050

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

1,2

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

derivados de estos programas? La segunda cuestión es: ¿son equitativos los progresos de la supervivencia infantil entre todos los grupos de la población? En concreto, ¿disminuyeron los diferenciales entre los grupos socioeconómicos y los géneros, de manera que el progreso de supervivencia de los más desfavorecidos haya sido desproporcionadamente mayor? En este capítulo se examinan ambas cuestiones utilizando datos nacionales y de distritos, publicados y no publicados, que abarcan el período comprendido entre 1982 y 1996. Se considera el impacto de los programas de extensión sanitaria y de alivio de la pobreza en las tendencias de la mortalidad infantil desde la perspectiva de la equidad socioeconómica y de género, con el propósito de informar una política orientada hacia la equidad en Bangladesh y en el resto del mundo.

Definición y medición de la equidad socioeconómica y de género en la salud La equidad de la salud se refiere a un estado en el que la buena salud se distribuye de manera óptima e imparcial, con independencia de la situación socioeconómica o del género. A los fines de este capítulo, el

examen de la equidad en la salud se limita a las diferencias socioeconómicas y de género en cuanto a la tasa de mortalidad infantil (TMI), expresada como número de muertes por 10.000 habitantes a mitad de año en la población de 1 a 4 años de edad. Este grupo de edad corresponde a una fase del ciclo vital especialmente sensible al contexto socioeconómico (destete, vulnerabilidad a exposiciones ambientales, etc.) y proporciona un número de muertes suficiente para permitir comparaciones significativas entre grupos. En la mortalidad infantil, la inequidad se mide en relación con el nivel socioeconómico y el género, usando los conceptos de Sen de igualdad de “déficit” e igualdad de “consecución” (Sen 1992). Sen describió la igualdad de consecución como la comparación de los niveles absolutos conseguidos por diferentes grupos. La igualdad de consecución supone que cada grupo puede alcanzar el mismo nivel absoluto de un estado de salud concreto. Para la valoración de la equidad de los diferenciales socioeconómicos en la salud, podría argumentarse que no existen razones inevitables (por ejemplo, biológicas) o justificadas que hagan prever diferencias en el estado de salud o en el acceso a la asistencia sanitaria en función del ingreso o de la educación. Por tanto, si la esperanza de vida óptima es de 70 años, se logrará la equidad socioeconómica cuando la esperanza de vida de todos los grupos socioeconómicos sea de 70 años. En otras palabras, la igualdad de consecución se valora comparando las metas alcanzadas por los distintos grupos socioeconómicos en comparación con una referencia óptima común. Por el contrario, cuando se valora la imparcialidad de las diferencias de género en la salud, quizá no esté justificado admitir una referencia común para varones y mujeres. Son muchas las pruebas que respaldan la idea de que existe una ventaja biológica de supervivencia de las mujeres sobre los varones (Waldron 1983; Anand 1993). Como establecieron Anand y Sen (1995: 4–5) “con un tratamiento simétrico en cuanto a nutrición, asistencia sanitaria y otras condiciones de vida [...] las tasas de mortalidad específicas por edades de las mujeres son siempre más bajas que las de los varones, lo que equivale a decir que la esperanza de vida de las mujeres es significativamente mayor que la de los varones, posiblemente en cinco años o más”. En consecuencia, Sen (1992) definió la igualdad entre los géneros en términos de déficit con respecto al valor óptimo que cada sexo puede lograr. Si la esperanza de vida máxima de la mujer y del varón es de 85 y 80 años respectivamente y la esperanza de vida real es solo de 60 años, la “igualdad de déficit” de la mujer (25 años) será mayor que el del varón (20 años).

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil

Materiales y métodos Fuentes de los datos Los datos sanitarios y socioeconómicos usados en este capítulo proceden de Matlab, un subdistrito rural situado a aproximadamente 55 kilómetros al sudeste de Dhaka, la capital de Bangladesh. Matlab, una zona de tierras bajas del delta surcada por numerosos ríos y canales, sufre inundaciones anuales de gravedad variable. Las comunicaciones entre las aldeas de la región se hacen sobre todo a pie, en “ricksha” o en pequeños botes sin motor. El arroz constituye el alimento básico, obteniéndose dos cosechas anuales. Como gran parte de la población no disfruta de la propiedad de la tierra, el trabajo agrícola, la aparcería y la pesca constituyen las fuentes principales de ingresos de la zona. Las tasas de analfabetismo son altas (40% en 1996) y aumentan con la edad. Las diferencias entre las tasas de analfabetismo de varones y mujeres son también más evidentes en los grupos de edad más avanzada (Razzaque et al. 1998). Desde 1963, Matlab sirve como estación de campo para el International Center for Diarrhoeal Disease (ICDDR,B), una institución internacional dedicada a la investigación, con base en Bangladesh y reconocida por su labor en la vigilancia demográfica, la investigación sobre salud maternoinfantil y la prestación de servicios. Desde 1966, el ICDDR,B mantiene un Sistema de Vigilancia Demográfica (SVD) consistente en un registro bimensual casa por casa de los acontecimientos vitales, como nacimientos, muertes, migraciones y casamientos, en unas 142 aldeas de Matlab (población: 211.306 habitantes) (D’Souza 1984; Fauveau 1994; van Ginneken et al. 1998). Se efectuaron censos periódicos transversales, con inclusión de los datos socioeconómicos, en 1974, 1982 y 1996. En 1977, el ICDDR,B inició un programa de Planificación Familiar y Salud Maternoinfantil (PF–SMI) en la mitad de la zona del SVD. En la actualidad, el programa consiste en asesoramiento sobre planificación familiar, suministro de anticonceptivos, servicios para partos seguros y tratamiento, y consulta de enfermedades de las mujeres y sus hijos. En las aldeas, estos servicios corren a cargo de trabajadores sanitarios comunitarios, respaldados por matronas que desempeñan su labor en cuatro subcentros sanitarios (Fauveau 1994). Otros datos proceden del Proyecto Conjunto de la Bangladesh Rural Advance Commission (BRAC) y el ICDDR,B, una iniciativa de investigación constituida en 1992, cuando BRAC introdujo en Matlab su Programa de Desarrollo Rural. La mayor organización no gubernamental de Bangladesh, BRAC, actúa en más de

249

50.000 aldeas y tiene más de 2 millones de familias asociadas (BRAC 1997). Con el doble objetivo de aliviar la pobreza y favorecer el desarrollo de la mujer, BRAC emprendió una serie de actividades mediante su Programa de Desarrollo Rural, entre las cuales se encuentra la formación de grupos en Organizaciones de Aldeas, enseñanza del desarrollo de habilidades, asistencia sanitaria esencial, y provisión de educación no formal y préstamos libres colaterales para actividades generadoras de ingresos (Lovell 1992; Chowdhury y Alam 1997). La gran mayoría de las actividades del programa van dirigidas a las mujeres y niños pobres. En 1992, antes de que BRAC iniciara sus actividades de desarrollo rural, se hizo una encuesta básica en 12.000 familias. Tres años después, en 1995, se repitió la encuesta en una parte de la muestra original, y en 1999 se efectuó un postanálisis en la muestra completa. El Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B pretende examinar prospectivamente los efectos relacionados e independientes de las intervenciones de desarrollo socioeconómico y sanitario en seres humanos (Bhuiya y Chowdhury 1995; Chowdhury et al. 1995). Vinculadas con el SVD, el diseño del estudio consta de cuatro células de intervención distintas donde: 1) solo opera el programa de desarrollo socioeconómico de BRAC, 2) el ICDDR,B solo proporciona actividades de extensión sanitaria intensiva (PF–SMI), 3) se ponen en práctica tanto el desarrollo socioeconómico como las actividades de extensión sanitaria y 4) solo existen servicios gubernamentales (célula testigo). El análisis de este capítulo se efectuó a partir de los datos longitudinales del SVD recogidos entre 1980 y 1996 y los datos socioeconómicos de los censos llevados a cabo en 1982 y 1996. Estos datos se relacionaron con los resultados de la encuesta del Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B de 1995 con el fin de examinar el impacto de la extensión sanitaria y el desarrollo socioeconómico sobre la desigualdad de la mortalidad infantil.

Análisis de los datos Las tasas de mortalidad de los niños de 1 a 4 años se calcularon dividiendo el número total de defunciones infantiles del año por la población de mitad de año, a partir de los datos del SVD. Para calcular los diferenciales de género en cuanto a la mortalidad infantil en 1982 y 1996 y determinar las tendencias en función del tiempo, se obtuvieron medidas de igualdad de déficit utilizando como referencia para la comparación las tasas de mortalidad de niños y niñas japoneses de 1982 y 1994 (World Health Organization 1984, 1996). Se seleccionó el Japón como país de referencia porque su

250

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

TMI es una de las más bajas del mundo y su longevidad femenina es la más alta. Para evaluar los cambios de las diferenciales socioeconómicas en cuanto a la supervivencia infantil, se compararon datos de mortalidad de los censos de 1982 y 1996 de acuerdo con la situación socioeconómica de las unidades familiares. La superficie de la vivienda (m2) se seleccionó como medida principal del estado socioeconómico, ya que resultaba la más adecuada en el contexto rural de aguda escasez de tierra y elevada densidad de población de Bangladesh. Un estudio realizado por Islam y Becker (1981) en Matlab, que indicaba la fiabilidad y validez comparativa del tamaño de la vivienda frente a otras medidas, tales como la ocupación, la educación y el ingreso calculado sobre la base del rendimiento anual de la tierra familiar, confirmó que la elección era adecuada. Se establecieron tres grupos de superficie habitacional representativos de diferentes niveles socioeconómicos: la categoría “pobre” (menos de 15,7 m2), la categoría de “ingreso medio” (entre 15,8 y 22,5 m2) y el grupo “rico” (más de 22,6 m2). Utilizando el concepto de Sen de igualdad de consecución, la mortalidad infantil se expresa en términos de “déficit” en relación con las referencias japonesas óptimas para ponderar las diferencias de los grupos socioeconómicos y sus tendencias a lo largo del tiempo. La repercusión de los programas de desarrollo socioeconómico en la supervivencia infantil se evaluó usando los datos del Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B. Se efectuó el estudio prospectivo de una cohorte de niños nacidos durante 1993–1997 y se calcularon las curvas de supervivencia de las tablas vitales de tres grupos de niños identificados según que procedieran o no de hogares pobres. En este análisis, el nivel socioeconómico se definió según los criterios de elegibilidad del BRAC, con participación de las familias que poseían menos de 0,5 hectáreas de tierra y que dependían del ingreso derivado de la renta del trabajo durante al menos 100 días al año. El primer grupo estuvo formado por niños de hogares que participaban en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC (familias asociadas a BRAC); el segundo constó de niños de hogares elegibles pero no asociados a BRAC (pobres no participantes) y el tercero incluyó niños de hogares no elegibles, relativamente más acomodados (ricos no participantes). Por último, para evaluar el impacto de las actividades de extensión sanitaria PF–SMI del ICDDR,B en la mortalidad infantil, y las tendencias de la inequidad socioeconómica y de género, los niños se agruparon según que sus casas estuvieran localizadas en la zona de captación que recibía los servicios de extensión sanitaria (el grupo PF–SMI) o en la zona de no intervención (grupo testigo).

Resultados Inequidad de género en la mortalidad infantil Como ya se señaló, la inequidad de género en cuanto a la mortalidad infantil en Matlab se evaluó utilizando el concepto de Sen de igualdad de déficit, que mide los logros en cuanto a las referencias adecuadas en relación con el género. La tasa de mortalidad infantil se expresa por 10.000 habitantes a mitad de año para que las diferencias entre los géneros en cuanto a los logros óptimos y reales resulten más evidentes. Como muestra la Figura 1, en 1982 la TMI fue llamativamente más alta en las niñas que en los niños (313 y 96 por 10.000, respectivamente). Esta disparidad es aún más evidente cuando se aplican mediciones de igualdad de déficit, con las que los niveles de déficit de las mujeres resultan casi tres veces mayores que los de los varones (280 frente a 96 por 10.000, respectivamente). En 1996, los diferenciales de género de la TMI casi habían desaparecido (69 y 68 por 10.000, respectivamente). Mientras que el déficit en relación con las referencias japonesas también declinó en este período, en 1996 seguía siendo casi 50% mayor para las niñas que para los niños (34 frente a 24 por 10.000

Figura 1 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según el sexo en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996 Muertes en niños de 1–4 años de edad (por 10.000) 350 Mortalidad infantil 300

Déficit respecto a la referencia

250 200 150 100 50 0 Mujeres

Varones

1982

Mujeres

Varones

1996

Nota: la referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón de ese mismo año (49 para las niñas, 63 para los niños) y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (35 para las niñas, 44 para los niños). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil

251

Cuadro 1 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia, según posición socioeconómica, en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996 (por 10.000; edad 1–-4 años) 1982 _____________________________ Posición socioeconómica

1996 _____________________________

Tasa de

Déficit con

Tasa de

Déficit con

Reducción

mortalidad

respecto a la

mortalidad

respecto a la

del déficit,

infantil

referenciaa

infantil

referenciaa

1982–1996

Pobres (menos de 15,7)

322

266

70

30

236

Renta media (15,8–22,5)

278

222

104

64

158

Ricos (22,6 o más)

163

107

46

6

101

Total

233

177

68

28

149

(según metros cuadrados de superficie de la vivienda)

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

respectivamente). Sin embargo, la reducción absoluta del déficit entre 1982 y 1996 indica que las ganancias obtenidas por las niñas (235 por 10.000) fueron sustancialmente mayores que las de los niños (72 por 10.000). Dicho de otra forma, en este período de 15 años se evitaron 163 muertes de niñas más por 10.000 habitantes a mitad de año, en comparación con los niños.

Inequidad socioeconómica de la mortalidad infantil En el Cuadro 1 se resume una valoración del grado de inequidad socioeconómica de la mortalidad infantil durante el intervalo comprendido entre 1982 y 1996, usando la superficie de la vivienda como indicador del nivel socioeconómico. Puede verse que en 1982 existía un importante gradiente socioeconómico de las mediciones absolutas de la mortalidad infantil y de la mortalidad infantil expresada como grado de “déficit” en relación con las referencias óptimas. La TMI de las familias pobres fue de 322 por 10.000, de 278 por 10.000 en el grupo de ingresos medios y de 163 por 10.000 en las familias relativamente acomodadas. En 1996, la abrupta reducción de la TMI en todos los grupos socioeconómicos amortiguó el gradiente, aunque la tasa más baja siguió correspondiendo a las familias pertenecientes al grupo acomodado. Las tendencias de la reducción del déficit también mostraron mejorías igualmente espectaculares en todos los grupos. Es de señalar que la ganancia global en cuanto a logro de equidad fue mayor en los hijos de las familias más pobres, seguidos de los pertenecientes a los grupos de ingresos medios y acomodados (Figura 2). Para evaluar la forma en que el nivel socioeconómico afecta a las tendencias de la TMI en relación con la igual-

dad entre los géneros se hicieron las mediciones del déficit que se muestran en el Cuadro 2. En 1982, existía una llamativa desventaja de supervivencia en las mujeres de todos los grupos socioeconómicos. Esta disparidad resultó especialmente evidente cuando se compararon los déficits masculino y femenino con las referencias correspondientes (véase la Figura 3). En los grupos pobres y de ingresos medios, los déficits femeninos fueron Figura 2 Ganancias en equidad socioeconómica de la tasa de mortalidad infantil en Matlab, Bangladesh, 1982–1996

250

Reducción del déficit de mortalidad infantil con respecto a la referencia (por 10.000)a

200

150

100

50

0 Pobres

Ingreso medio

Ricos

Posición socioeconómica Nota: la posición socioeconómica se define según los metros cuadrados de superficie de la vivienda; véase el Cuadro 1. a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

252

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

Cuadro 2 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según posición socioeconómica y sexo en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996 (por 10.000; edad 1–4 años) 1982 __________________________________________ Posición socioeconómica (según metros cuadrados de superficie de la vivienda

1996 _______________________________________

Tasa de

Déficit con respecto

Tasa de

Déficit con respecto

Reducción del

mortalidad infantil

a la referenciaa

mortalidad infantil

a la referenciaa

déficit, 1982–1996

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Pobres (menos de 15,7)

247

404

184

355

70

71

26

36

158

319

Ingreso medio (15,8–22,5)

210

357

147

308

110

98

54

63

93

245

87

244

24

195

42

51

7

16

17

179

Acomodados (22,6 o más)

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44 para los varones, 35 para las mujeres). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

alrededor de dos veces mayores que los masculinos. El diferencial de género más pronunciado del déficit es el del grupo acomodado, en el que el déficit de las niñas fue ocho veces mayor que el de los niños.

Figura 3 Ganancias de equidad entre géneros de la tasa de mortalidad infantil según posición socioeconómica en Matlab, Bangladesh, 1982–1996

350

Reducción del déficit con respecto a la referencia de la mortalidad infantil (por 10.000)a

300 Mujeres

250

En 1996, los niveles de mortalidad infantil habían experimentado un espectacular descenso y las diferencias de género entre niños y niñas eran mucho menos evidentes. El cálculo de la igualdad de déficit reveló que la tasa de mortalidad de las niñas era alrededor de la décima parte de la observada en 1982. Curiosamente, en 1996 el grupo de ingresos medios fue el que tuvo los mayores déficits, tanto masculino como femenino. Sin embargo, en general, la tendencia de la igualdad de déficit entre géneros de 1982 a 1996 indicó una mejoría masiva en la supervivencia femenina (en relación con la masculina) en todos los grupos socioeconómicos. La mayor ganancia en cuanto a la supervivencia infantil, tanto absoluta como relativa, fue la experimentada por las niñas de las familias más pobres. También es interesante señalar que el déficit relativo entre varones y mujeres fue mayor en el grupo más acomodado, tanto en 1982 como en 1996.

200 150

Efecto de las actividades de extensión sanitaria PF–SMI en la desigualdad socioeconómica y de género

Varones

100 50 0 Pobres

Ingreso medio

Ricos

Posición socioeconómica Nota: la posición socioeconómica se define según los metros cuadrados de superficie de la vivienda, véase el Cuadro 1. a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44 para los varones, 35 para las mujeres). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

En el Cuadro 3 se presentan las tasas de mortalidad infantil de niños y niñas en 1982 y 1996, según que hubieran estado expuestos o no a las actividades de extensión sanitaria intensiva PF–SMI del ICDDR,B. En los niños y niñas de los dos grupos se observaron reducciones nítidas de la mortalidad infantil entre 1982 y 1996. Los datos sobre diferenciales socioeconómicos en la mortalidad infantil en función de la exposición a las actividades de extensión sanitaria PF–SMI del ICDDR,B

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil

253

Cuadro 3 Tasa de mortalidad infantil según sexo y participación en actividades de salud maternoinfantil en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996 (por 10.000; edad 1–4 años) 1982 __________________________________________ Participación en actividades de salud maternoinfantil

1996 _______________________________________

Tasa de

Déficit con respecto

Tasa de

Déficit con respecto

Reducción del

mortalidad infantil

a la referenciaa

mortalidad infantil

a la referenciaa

déficit, 1982–1996

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Sí

120

264

57

215

57

64

13

29

44

186

No

193

365

130

316

76

84

32

49

98

267

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44 para los varones, 35 para las mujeres). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

se recogen en el Cuadro 4. En 1982 existía un claro gradiente socioeconómico entre los niveles absolutos de mortalidad infantil y en las medidas de déficit, tanto en la esfera de PF–SMI como en la testigo. Sin embargo, la magnitud del déficit de cada grupo socioeconómico fue mayor en el área testigo que en la de PF–SMI. En 1996, el gradiente socioeconómico había desaparecido gracias a la espectacular reducción de la TMI en el grupo socioeconómico más desfavorecido, con una mejoría similar en el grupo medio. Tanto en el área de PF–SMI como en la testigo, las disminuciones más pronunciadas de la TMI en el período comprendido entre 1982 y 1992 correspondieron al grupo más pobre, mientras que el grupo de ingresos medios experimentó una reducción marginal. Entre 1982 y 1996, las reducciones del déficit, tanto absolutas como relativas, fueron mayores en los grupos más pobres y de ingresos medios del área de PF–SMI que en estos mismos grupos del área testigo.

Desarrollo rural y equidad socioeconómica de la mortalidad infantil La Figura 4 presenta la probabilidad de supervivencia de la tabla vital acumulativa de los tres grupos de niños, separados según que vivieran en hogares que cumplían los criterios de elegibilidad para participar en el Programa de Desarrollo Rural BRAC, que sus madres estuvieran ya asociadas a BRAC o ambas cosas. Las curvas indican una probabilidad de supervivencia mayor en los hijos de madres participantes en los programas BRAC, en comparación con los “pobres no participantes” (p = 0,0002), con resultados estadísticamente similares en relación con los de los “ricos no participantes” (p = 0,9171). Por tanto, admitiendo la elegibilidad para BRAC como medida sustitutiva del nivel socioeconómico, parece existir una disminución de las disparidades de la mortalidad infantil relacionadas con el nivel socioeconómico entre las familias ricas y las

Cuadro 4 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según posición socioeconómica y participación en actividades de salud maternoinfantil (SMI) en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996 (por 10.000; edad 1–4 años) 1982 __________________________________________ Posición socioeconómica (según metros cuadrados de superficie de la vivienda)

1996 _______________________________________

Tasa de

Déficit con respecto

Tasa de

Déficit con respecto

Reducción del

mortalidad infantil

a la referenciaa

mortalidad infantil

a la referenciaa

déficit, 1982–1996

SMI

No SMI

SMI

No SMI

SMI

No SMI

SMI

No SMI

SMI

No SMI 76

Pobres (menos de 15,7)

147

173

97

117

60

81

20

41

77

Ingreso medio (15,8–22,5)

124

151

68

95

71

126

31

86

37

9

64

98

8

42

52

41

12

1

7

41

Acomodados (22,6 o más)

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil de Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40). Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

254

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

neficiarios de BRAC y los “pobres no participantes” no beneficiarios. Aunque el conjunto de datos de 1995 no contiene cifras suficientes para determinar el efecto que la asociación o no asociación con BRAC ejerce en los diferenciales de género en relación con la supervivencia, las tendencias indican que la ventaja masculina, aunque en retroceso, persiste tanto en los hogares asociados a BRAC como en los no asociados, y tanto en los pobres como en los ricos.

Figura 4 Probabilidad acumulativa de supervivencia infantil según la participación de la familia en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC en Matlab, Bangladesh, 1993–1997 Probabilidad acumulativa de supervivencia (porcentaje)

100

95

Ricos no participantes

Impacto conjunto de las actividades de extensión sanitaria y desarrollo rural en las disparidades socioeconómicas de la mortalidad infantil

Pobres participantes 90 Pobres no participantes

85 0

1

2

3

4

5

Tiempo (años) Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

pobres beneficiarias de las actividades de desarrollo socioeconómico enfocadas a la mujer de BRAC. No obstante, parece verificarse asimismo un aumento de los diferenciales socioeconómicos de la TMI entre los be-

La Figura 5 refleja el impacto conjunto de la participación en un Programa de Desarrollo Rural de BRAC y en las actividades de extensión sanitaria intensivas PF–SMI, en lo que se refiere a la equidad socioeconómica en la salud. Los niños procedentes de familias acomodadas (ricos no participantes) del área de PF–SMI gozaron de las mayores probabilidades de supervivencia. Los niños de familias miembros de BRAC del área de PF–SMI ocuparon el segundo lugar en cuanto a perspectivas de mayor supervivencia, superando a los de las familias acomodadas del área testigo que solo disponían de programas sanitarios y de desarrollo gubernamentales.

Figura 5 Probabilidad acumulativa de supervivencia infantil según la participación en las actividades de salud maternoinfantil (SMI) y participación familiar en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC en Matlab, Bangladesh, 1993–1997 Probabilidad acumulativa de supervivencia (porcentaje) 100

SMI: ricos no participantes 95

SMI: participantes

No SMI: ricos no participantes 90

SMI: pobres no participantes

No SMI: pobres no participantes

No SMI: participantes 85 0

1

2

3

4

5

Edad (años) Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil

255

Figura 6 Tasa de mortalidad infantil según los sexos, en el área de intervención de Matlab y en Bangladesh, 1981–1996 Muertes de niños de 1–4 años de edad (por 10.000) 450 Matlab, niñas

400 350 300 250 200

Bangladesh, niñas

150 100

Bangladesh, niños

50 0 1981

Matlab, niños 1986

1991

1996

Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Resulta preocupante la mejoría marginal de la supervivencia de los niños pobres no participantes con acceso a los programas de PF–SMI, en marcado contraste con la mejoría muy importante de la supervivencia de los ricos con acceso a PF–SMI. Por último, la mejoría de la supervivencia entre los participantes en BRAC con acceso a PF–SMI fue mucho mayor que la de los participantes en BRAC del área testigo.

Discusión Coincidiendo con el aumento continuado de la supervivencia infantil, evidente desde principios del decenio de 1980, se produjo una notable reducción de las desigualdades socioeconómicas y de género en la mortalidad que eran características de Bangladesh desde mucho tiempo atrás. En Matlab, la diferencia de mortalidad entre niños y niñas disminuyó en 99% durante el período comprendido entre 1982 y 1996. Incluso si se compara con referencias específicas para cada género se observa una mejoría de la equidad entre géneros superior a 90% durante el período mencionado. Aunque la comparación entre los niveles absolutos de mortalidad infantil de varones y mujeres indica que las desigualdades de género habían desaparecido en 1996, la asignación de referencias específicas para cada sexo revela la persistencia de una desventaja femenina pequeña, pero estadísticamente significativa (véase la Figura 1). Las disparidades socioeconómicas de la supervivencia infantil también experimentaron una disminución

espectacular en función del tiempo. Entre los años 1982 y 1996 se produjo un “gradiente inverso”, de manera que la mejoría de los intervalos de la equidad en cuanto a mortalidad infantil fueron mayores en los estratos socioeconómicos más bajos y menores en los más elevados (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2). Al examinar las tendencias de la TMI por género y grupo socioeconómico, se observa un gradiente inverso similar: las niñas pobres exhiben las mayores ganancias de salud, seguidas por las del grupo de ingreso medio, mientras que las más ricas presentan las menores ganancias (véanse el cuadro 2 y la Figura 3). Al considerar la validez de estos resultados surgen dos cuestiones importantes. La primera: ¿indican estas tendencias de la mortalidad de los niños de 1 a 4 años una mejoría más generalizada de las probabilidades de supervivencia femenina a lo largo del ciclo vital? Y la segunda: ¿pueden estos resultados extenderse de Matlab al resto de Bangladesh? Según los datos del SVD de Matlab, el estudio de las tendencias de las diferenciales de género en la mortalidad entre los lactantes, los niños de 5 a 15 años y los adultos de 15 a 44 años y mayores de 45 años indica que las ganancias relativas de la mujer son tan grandes, o incluso mayores, que en el grupo de edad de 1 a 4 años (Bhuiya y Ansary 1998). De hecho, en 1996, el grupo de 1 a 4 años fue el único en el que la mortalidad femenina siguió siendo superior a la masculina. La comparación de las tendencias de la mortalidad en Matlab con las del ámbito nacional obtenidas a través de los datos de la Sample Registration Survey (BBS

256

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

1990) indican la posibilidad de aplicar estos resultados al resto de Bangladesh. Pese a los conocidos defectos de los datos nacionales, parece que la experiencia de Matlab refleja las tendencias más amplias en Bangladesh (véase la Figura 6). Aunque los datos de Matlab y de Bangladesh indican una reducción marcada de la mortalidad infantil en el período comprendido entre 1981 y 1996, las tasas de mortalidad infantil de las niñas de Matlab se mantuvieron persistentemente altas hasta 1988, año en que cayeron a valores inferiores a los del resto del país. De hecho, el claro aumento de la mortalidad femenina que tuvo lugar en 1984 a causa de un brote de Shigella hizo aún más evidente la desventaja en cuanto a la supervivencia de las niñas en relación a los niños de este grupo de edad. ¿Qué hay detrás de estas alentadoras tendencias? Una hipótesis tiene que ver con las diferencias preexistentes en la estructura de las causas de mortalidad entre los grupos socioeconómicos. Podría esperarse que los grupos acomodados, al sufrir menos enfermedades de la pobreza tales como la tuberculosis y el sarampión, experimentaran índices más bajos de mejoramiento de la TMI que los grupos pobres, que se benefician de los programas de salud pública, como las vacunaciones infantiles (Bourgeois–Pichat 1981). A su vez, las disminuciones seculares de la gravedad de la pobreza podrían ser la causa de la notable ganancia de la supervivencia infantil entre los más pobres. En todo caso, el papel de programas y políticas de desarrollo social y económico parece imprescindible para entender la ganancia en cuanto a la equidad. Como se resume en el esquema conceptual de la base social de la salud (véase el capítulo 2), para tener aplicabilidad política, el conocimiento de los factores que determinan estas tendencias debe ir más allá de la consideración del cambio de la posición social y de la exposición, y considerar el contexto socioestructural más amplio en que se producen estos cambios. El examen del estado de las políticas de desarrollo revela un compromiso mantenido para mejorar la asistencia sanitaria, reducir la pobreza y favorecer la posición social de la mujer. La Constitución de Bangladesh, promulgada en 1973, consagra el derecho de la mujer a la igualdad y obliga al Estado a asumir la responsabilidad de ayudar a asegurar las necesidades básicas de la vida de sus ciudadanos (es decir, alimentación, vestido, vivienda, educación y asistencia sanitaria). Como reflejo de estos principios, los planes de desarrollo nacional trazados posteriormente insisten siempre en su preocupación por el alivio de la pobreza, la creación de empleo y la participación de las mujeres en el proceso del desarrollo (Ahmed y Karim 1998).

En ausencia de una política sanitaria nacional formal, los planes de desarrollo estatal proporcionan las bases fundamentales para identificar las estrategias y prioridades sanitarias. También se han instrumentado otras políticas en el campo de la educación, la nutrición, la agricultura, el desarrollo rural, el bienestar social y los asuntos femeninos en el compromiso por mejorar la salud y el bienestar de los habitantes pobres de las zonas rurales y, en concreto, de las mujeres. A partir de 1973, los planes quinquenales iniciales se centraron en la extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria primaria a las zonas rurales mal atendidas. Esta meta recibió un nuevo impulso cuando Bangladesh se adhirió a la declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud de 1978 y, más tarde, al Programa Ampliado de Vacunación del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 1985. El cuarto plan quinquenal (1990–1995) tenía entre sus prioridades la ampliación de los programas de planificación familiar basados en la SMI, la vacunación y el control de las enfermedades transmisibles, el desarrollo de los recursos humanos (formación de personal paramédico, etc.) y el mejoramiento de la infraestructura física de los niveles secundario y terciario. Resulta más difícil evaluar hasta qué punto se ha logrado trasladar con éxito los compromisos políticos a la equidad sanitaria de las mujeres y los pobres. En conjunto, las asignaciones per cápita a los sectores sanitarios y de población aumentaron a lo largo del tiempo, pasando de US$ 0,5 en 1986 a US$ 1,25 (valor constante) en 1997, aunque solo constituyen 1,5% del PNB (Ministry of Health and Family Welfare 1998). Sin embargo, con excepción de los servicios de planificación familiar, hasta 70% del total del gasto sanitario es urbano y se destina una proporción exagerada a los sistemas secundario y terciario. A pesar de este sesgo urbano, los actuales patrones de utilización indican una orientación favorable a los pobres, o progresiva, de la distribución de los beneficios obtenidos mediante los gastos gubernamentales. Los beneficios del gasto en salud pública como proporción del ingreso parecen alcanzar sus valores más altos en los más pobres (2,9%) y descender en forma casi lineal hasta 0,2% en los dos deciles de mayor ingreso (Begum 1997). Entre los logros programáticos se encuentra el agresivo programa de planificación familiar que, según sus defensores, logró incrementar el uso de métodos anticonceptivos modernos por las mujeres casadas de 15 a 45 años de 5% a 42% en el período comprendido entre 1975 y 1997. Sin embargo, sus detractores arguyen que la importancia fiscal, política y programática prestada a la planificación familiar limita el desarrollo de

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil un sistema de atención primaria de salud eficaz e integral (Ross et al. 1996). También creció la tasa de cobertura nacional de vacunación infantil, que pasó de 2% en 1981 a más de 60% en 1997 (Expanded Program of Immunization [EPI] 1998). Asimismo, los sistemas de distribución de la vacuna oral antipolio y los suplementos de vitamina A consiguieron resultados satisfactorios llegando, respectivamente, a 80% y 90% de los niños menores de 5 años (Mitra et al. 1997; EPI 1998). Como contrapartida a estos aspectos positivos, los estudios de campo indican que el porcentaje de enfermedades agudas tratadas por el sector público cayó de 20% en 1984 a solo 12% en 1995, tendencia que no depende del nivel de pobreza. Entre los más pobres (o los dos deciles de ingreso más bajo), 45% acudieron a médicos alopáticos sin formación para el tratamiento de sus enfermedades agudas, 9% recurrió a curanderos tradicionales y homeópatas, 18% a farmacias y solo 13% a licenciados en Medicina (Begum 1997). Se han dado diversas explicaciones de la subutilización de los servicios de asistencia médica pública, en su mayor parte relacionadas con factores dependientes del suministro como una interacción inadecuada entre el dispensador y el cliente, ausentismo de los médicos, falta de disponibilidad de fármacos esenciales, falta de responsabilidad y gestión administrativa del personal y respuesta limitada a las necesidades del usuario (Begum 1997; Perry et al. 1998). Otra característica distintiva del contexto socioestructural más amplio de Bangladesh es el grado de colaboración organizada entre el Estado y las organizaciones no gubernamentales (ONG). Actualmente, 80% de los subdistritos rurales del país se encuentran protegidos por el paraguas de los programas de las ONG. Además de las actividades intensivas en aspectos tales como alivio de la pobreza, educación de la mujer y microcréditos, más de 4.000 ONG internacionales, nacionales y locales trabajan en los campos de salud, nutrición y población, muchas de ellas en colaboración con el Gobierno. En comparación con las estructuras estatales muy burocratizadas, la mayor flexibilidad y el estilo administrativo orientado hacia los resultados de las ONG otorga a estas una ventaja comparativa en cuanto a la innovación y puesta en práctica de los programas (Ahmed y Chowdhury 1999). En este capítulo se examina el impacto de dos de estos programas facilitados por las ONG con el propósito de conocer el efecto independiente y sinérgico de la extensión sanitaria intensiva (PF–SMI) y de las actividades de desarrollo rural (BRAC) sobre los diferenciales socioeconómicos y de género de la supervivencia in-

257

fantil. En general, parece que la exposición al programa de extensión sanitaria intensiva PF–SMI del ICDDR,B durante los últimos 15 años confirió una ventaja de supervivencia persistente a los niños (véase el Cuadro 3). Sin embargo, resulta curioso que las ganancias absolutas en cuanto a la supervivencia, o tasa de mejoría de la supervivencia en ese mismo intervalo de 15 años, fueran mayores en el área testigo que solo recibía asistencia sanitaria gubernamental (véase el Cuadro 3). Los progresos en cuanto a equidad socioeconómica y de género son también evidentes tanto en el área PF–SMI como en la testigo (véanse los Cuadros 3 y 4). Aunque los niveles absolutos de mortalidad infantil fueron mayores en la población testigo, las ganancias de equidad entre géneros fueron mayores en esta (véase el Cuadro 3). Tanto en el área PF–SMI como en la testigo las ganancias en la mortalidad infantil fueron asimismo más importantes en el grupo con menor nivel socioeconómico. Sin embargo, hay que señalar que esta tendencia favorable a la equidad fue más pronunciada a lo largo de los distintos grupos socioeconómicos en el área PF–SMI (véase el Cuadro 4). En conjunto, las mejorías netas de la salud más importantes (con independencia del área) fueron las experimentadas por los pobres. Sin embargo, sigue siendo difícil asegurar hasta qué punto las ganancias en cuanto a la supervivencia son atribuibles a las campañas de salud pública, como la cobertura de vacunaciones o la promoción del tratamiento de rehidratación oral (Chowdhury y Cash 1996), o corresponden al inevitable resultado final de los cambios seculares experimentados por la pobreza, el comportamiento, la educación de las madres y las exposiciones ambientales, entre otros factores. Los resultados de este estudio indican también que la participación en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC se asoció a una mayor supervivencia. No obstante, estos resultados deben interpretarse con precaución, dada la posible influencia de un sesgo de selección en el resultado final considerado. Según este argumento, aunque el nivel socioeconómico de los participantes en BRAC y de los pobres no participantes podría ser similar según los criterios de selección de BRAC, otros atributos no medidos o características previas podrían hacerlos distintos, con la consiguiente autoselección para los programas de BRAC. Aunque es posible que entre estos factores predisponentes existan algunos que confieran ventaja en cuanto a la supervivencia, no resulta nada fácil separarlos de los beneficios socioeconómicos y psicosociales que comporta la participación en BRAC. Se llevaron a cabo varios estudios relacionados con el sesgo de selección en

258

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

el contexto del más amplio Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B y sus resultados indican que las diferencias previas entre los grupos explican solo en forma parcial los efectos beneficiosos asociados a la participación (Evans et al. 1998; Mahmud y Huda 1998; Zaman 1998). En resumen, parece que la participación en actividades de desarrollo socioeconómico ejerce efectos beneficiosos para la salud y la supervivencia que, aunque reales, siguen siendo mal conocidos. El capítulo también aporta pruebas de la sinergia entre la salud y las actividades de desarrollo socioeconómico en lo que a mejorar la supervivencia infantil se refiere. Así, la supervivencia es mayor para el conjunto que cuando se estudia según cualquiera de los dos factores por separado (Figura 4). Estas pruebas de sinergia respaldan también el argumento según el cual los factores determinantes de la salud son múltiples y complejos y subrayan la importancia de un enfoque político de base amplia que se extienda más allá del sector sanitario en sus esfuerzos por mejorar la salud de las mujeres y los pobres. Una consecuencia irónica del beneficio observable de las intervenciones intensivas sobre la salud y los aspectos socioeconómicos es, por una parte, la disminución de la desigualdad socioeconómica de la supervivencia infantil entre los beneficiarios pobres de estos programas y los relativamente acomodados, y por otra, la ampliación de las disparidades entre las familias beneficiarias y las pobres que no lo son. Sin duda, es urgente prestar mayor consideración a los factores que tienden a enmascarar la participación de los pobres y marginados, con el fin de ampliar los beneficios de equidad de estos programas a lo largo de todo el espectro socioeconómico. Los datos utilizados en este estudio proceden del proyecto conjunto de BRAC e ICDDR,B: el Centro para la Investigación Sanitaria y Demográfica de Matlab, generosamente financiado por Ford Foundation, Aga Khan Foundation, International Center for Research on Women y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). La Rockefeller Foundation, a través de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud, y el Organismo Sueco de Desarrollo Internacional financiaron la investigación resumida en este capítulo. Merece un agradecimiento especial el personal del Sistema de Vigilancia Demográfica de ICDDR,B por facilitar el uso de su base de datos, y lo mismo sucede con los miembros del equipo del Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B por su inapreciable contribución a distintas fases de esta investigación. Los autores también expresan su agradecido reconocimiento al trabajo estadístico y de investigación del Sr. Mohammad Mostafa, la Sra. Saira Ansary, la Sra. Ami Shah, y las valiosas contribuciones conceptuales y teóricas del Dr. Timothy Evans. Por último, deseamos expresar nuestra gratitud al Dr. Demissie Habte y al Sr. F. H. Abed por su incansable estímulo y apoyo en la puesta en práctica del Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B.

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C A P Í T U L O 1 7

Trabajadora de guardería y niño, en Suecia. Fuente: Joe Rodríguez/Black Star Publishing/Picture Quest

Barrio de Wester Hailes, Edimburgo, Reino Unido. Fuente: Paul Smith/Panos

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud FINN DIDERICHSEN, MARGARET WHITEHEAD, BO BURSTRÖM, MONICA ÅBERG Y PIROSKA ÖSTLIN

pobreza y la marginación social en los sectores más desfavorecidos de la población (Nickell y Bell 1995). Los efectos de las políticas de contención de gastos ejecutadas como preparación para la Unión Monetaria Europea fueron similares. Los efectos de estos acontecimientos macroeconómicos agudizan las graves tensiones a que se ven sometidos los extensos sistemas de bienestar social desarrollados en estos países durante la posguerra. Estos sistemas se enfrentan continuamente al reto de afrontar las nuevas inseguridades y riesgos económicos que afectan a las familias formadas por personas en edad de trabajar como consecuencia de los acelerados cambios del mercado laboral, de las elevadas tasas de divorcio y aumento del número de familias uniparentales, manteniendo al mismo tiempo los programas de seguridad social creados tras la guerra y que ahora deben sostener a una población anciana en crecimiento (Diderichsen 1995). Surge así un cuadro en el que la economía global causa problemas internos que los estados de bienestar tienen menos posibilidades de remediar con las políticas sociales de su elección. A medida que disminuye el espacio para desarrollar las opciones políticas, crece la necesidad de formular estrategias efectivas. Una estrategia política efectiva debe ser sensible al contexto social del país y al efecto variable de la posición social sobre la salud. Necesitamos conocer mejor

¿Por qué es importante la equidad en salud en los estados de bienestar del norte de Europa?

E

n los dos últimos decenios, y como consecuencia de cambios políticos, culturales y económicos sin precedentes, surgió en Europa el interés por la equidad en la salud como objeto de investigación y política (Drever y Whitehead 1997; Acheson et al. 1998; Mielck et al. 1994; SOU 1998; National Board of Health and Welfare 1998). Uno de estos cambios, y no el menor, fue la desaparición de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y el diseño de un nuevo mapa de Europa, con el estallido de violentos conflictos en muchos lugares de la región durante el proceso. Estos impresionantes acontecimientos se añadieron a un clima preexistente de empeoramiento macroeconómico. A lo largo de los últimos 20 años, las economías de mercado sufrieron un aumento de la masa de desempleados, que afectó en forma particularmente intensa a Europa (Michie y Wilkinson 1994). Como respuesta al deterioro del clima económico se produjeron rápidos cambios de los mercados laborales de los países relativamente ricos de la Unión Europea. Por ejemplo, el achicamiento de la industria se asoció al colapso de la demanda de mano de obra poco calificada, al aumento del número de desempleados, a la ampliación de las diferencias de ingreso y a la reaparición de la 261

262

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Reino Unido

Suecia

Población total (millones de

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999

8,9 0,923

58,5 0,918

Rango del índice de desarrollo

Rango del índice de desarrollo humano, 1999

6

humano, 1999

10

Tasa de mortalidad infantil

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999

4 19.790

6 20,730

Gasto público en salud, como

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

(por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

7,1

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

las vías que conducen del contexto y la política sociales a la posición social y de esta, a la mala salud. Para ello, es preciso evaluar también el efecto que las políticas aplicadas a diversos sectores producen en la salud y el bienestar de los distintos segmentos de la población, y los aspectos que podrían mejorarse en el futuro. El objetivo de este capítulo es doble: en primer lugar, establecer un enfoque general para explorar las vías que conducen a las inequidades en salud y lo que puede hacerse al respecto; en segundo lugar, ilustrar la forma en que se aplicó este enfoque a nuestro estudio de caso sobre la clase, el género y la salud en Gran Bretaña y Suecia. El capítulo concluye con una exposición de las implicaciones de esta línea de trabajo para la investigación y el desarrollo de futuras políticas en Europa.

Un marco conceptual Para intentar conocer las causas profundas de las desigualdades sanitarias y las formas más efectivas de enfrentarlas, es necesario tratar varios aspectos conceptuales y prácticos. Lo que conocemos como “ine-

porcentaje del PIB, 1995

5,9

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

quidades en salud” son diferencias sanitarias sistemáticas e importantes que afectan a distintos grupos dentro de una sociedad dada y que son a la vez potencialmente evitables (prevenibles) e inaceptables (injustas) (Whitehead 1990). En un estudio empírico sobre las causas de las diferencias socioeconómicas del estado de salud autodeclarado, evidentemente no es posible aceptar a priori que todas las diferencias de salud observadas son inequitativas. Sin embargo, hemos elegido este aspecto porque consideramos que se trata de diferencias importantes y sistemáticas. Algunas de estas diferencias, cuanto menos, son potencialmente evitables y gran parte de la población las considera inaceptables, tanto en Gran Bretaña como en Suecia. Por tanto, en este capítulo nos referiremos a ellas como “inequidades”. En este análisis se utilizó una versión simplificada de la trama conceptual desarrollada por Diderichsen y Hallqvist (1998) para estudiar y cuantificar el papel desempeñado por los distintos mecanismos y vías generadores de inequidades en salud. Desde un punto de vista teórico, se logra así conceptualizar los mecanismos por los que las posiciones sociales de los individuos y el contexto social de las sociedades influyen en

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud la salud. Desde un punto de vista empírico, este enfoque permite vislumbrar la forma en que algunas de esas vías y mecanismos podrían medirse cuantitativamente. Por último, con fines políticos, aporta un marco que facilita el conocimiento de la forma en que las políticas pueden influir en los mecanismos responsables de las inequidades de salud y permite evaluar el impacto de las políticas en la salud de la población, incluidas las desigualdades. Deben distinguirse dos mecanismos importantes que pueden producir inequidades sanitarias individuales (Hallqvist et al. 1998). En primer lugar, la situación social puede influir en la salud a través de una exposición diferencial, de modo que las personas con posiciones sociales más desfavorecidas podrían verse más expuestas a los peligros y factores de riesgo para la salud, por lo que tendrían más probabilidades de enfermar que las personas de los grupos cuya exposición es baja o nula. En segundo lugar, la susceptibilidad diferencial puede tener también un efecto importante sobre la salud; es decir, las personas que ocupan posiciones más desfavorecidas podrían ser más vulnerables o susceptibles ante un nivel dado de peligros sanitarios, en comparación con las personas más favorecidas, debido a la interacción de otras condiciones adversas asociadas a sus circunstancias menos favorables. En la sociedad, el impacto del contexto social (incluido el contexto político) se ejerce a través de tres puntos de entrada principales. En primer lugar, la sociedad influye en el proceso de estratificación social, por ejemplo, en el proceso por el cual las personas terminan por ocupar posiciones sociales diferentes (definidas por el género, la categoría profesional, la etnia, etc.). El proceso de estratificación influye en la magnitud de la movilidad social de una sociedad, incluida la selección directa o indirecta para determinada posición social que guarda relación con la salud del individuo (Kouvusilta et al. 1995). Por ejemplo, el sistema educativo y las políticas familiares pueden influir en las oportunidades de la gente de ascender en la escala social y, de hecho, también en la magnitud de la diferencia que existe entre las diferentes posiciones sociales. En segundo lugar, la mayor parte de las políticas sanitarias desarrolladas hasta el momento para combatir las desigualdades de salud operan desde puntos de entrada distintos: tratan de evitar que las personas que ocupan posiciones desfavorecidas se vean expuestas a la pobreza, a viviendas insalubres, a condiciones de trabajo peligrosas, a deficiencias nutricionales, etc. Por ejemplo, la distribución del ingreso, el mercado laboral y las políticas redistributivas de los impuestos y los beneficios de la seguridad social determinarán la pro-

263

porción de los diferentes grupos que resulta expuesta a la pobreza. De igual forma, la amplia gama de políticas de protección y regulación que establecen normas sobre el ambiente laboral, la vivienda, el tráfico y otros aspectos de la promoción de la salud influye en los niveles de exposición a muchos factores de riesgo. Además, estas políticas a menudo se diseñan para que ejerzan mayor impacto en unos grupos que en otros. Si un factor de riesgo importante es la falta de control sobre las condiciones de vida, deberán considerarse fundamentales los mecanismos básicos de la sociedad que crean y reproducen el poder. En tercer lugar, en el nivel de agregación, varios estudios indican que el contexto social en términos de privación social de la zona local o la distribución del ingreso en el seno de una sociedad pueden influir en la mortalidad y la salud autodeclarada. Al igual que la integración social individual puede amortiguar el efecto de otros factores de riesgo (Cassel 1976), parece razonable pensar que el contexto social, en términos de confianza y cohesión sociales, puede modificar el efecto de las causas individuales de enfermedad (es decir, interactuar con ellas). Las políticas específicas pueden actuar no solo a través de su influencia en el riesgo de desempleo o pobreza (segundo punto de entrada), sino también mediante la interacción con los efectos sanitarios de los factores de riesgo (en el tercer punto de entrada). Por ejemplo, cuando la sociedad dispone de grandes redes de seguridad, las políticas activas de empleo o una fuerte cohesión social pueden hacer que la vida cotidiana sea menos amenazadora, aliviando algunas de las tensiones sociales derivadas de márgenes económicos muy escasos o del hecho de estar desempleado.

Un ejemplo empírico: caminos que conducen a inequidades sanitarias en Gran Bretaña y Suecia Usaremos este marco para estudiar los caminos por los que se llega a la inequidad social ante la salud en Gran Bretaña y Suecia, con una perspectiva integrada de clase y género. La posición social se mide en términos de clase social, según la profesión o trabajo. Casi todos los esquemas de clase social usados en Europa se basan en la profesión y el empleo. Las oportunidades de empleo y las políticas del mercado de trabajo constituyen un aspecto importante del contexto social de un país (en un momento dado del tiempo), y ayudan a conformar el acceso a los recursos sociales y materiales, a las oportunidades y, en último término, a la salud. Sin embargo, tanto el contexto como el impacto podrían

264

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Cuadro 1 Tendencias de la desigualdad del ingreso en Suecia y el Reino Unido, 1975–1994 Coeficiente de Gini ____________________________

Índice (1975 = 100) _____________________________

Año

Suecia

Reino Unido

Suecia

Reino Unido

1975

0,228

0,250

100

100

1980

0,201

0,265

88

106

1985

0,216

0,293

95

117

1990

0,226

0,353

99

142

1994

0,230a

0,357

114

143

Nota: los coeficientes de Gini se obtienen usando el ingreso familiar equivalente con un factor equivalente de 0,5 (la raíz cuadrada del tamaño familiar) y miden la desigualdad. Cuanto más alto es su valor, mayor es la desigualdad de ingreso. a. Datos referidos a 1995, porque 1994 fue un año atípico como consecuencia de una reforma impositiva. Fuente: Gottschalk y Smeeding 1998, Cuadro A-2 y Figura 2.

ser distintos para los varones y las mujeres, por lo que es importante considerarlos separadamente además de en conjunto, sobre todo cuando se pretende estudiar sus implicaciones políticas y hacer comparaciones (McIntyre 1997). Esto nos permitirá averiguar si las vías hacia las desigualdades sociales en el terreno de la salud son similares o distintas en varones y mujeres, con las consiguientes implicaciones políticas.

Diferencias de contexto entre los países La tendencia dominante en la Europa de la posguerra consistió en la lenta pero constante disminución de las desigualdades de ingreso. Sin embargo, esta tendencia se invirtió a partir de los últimos años del decenio de 1970 en muchos países, con la consiguiente ampliación de las diferencias entre las familias más ricas y las más pobres. En una revisión reciente de los datos sobre variación de la distribución del ingreso en los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos, Gottschalk y Smeeding (1998) verificaron un aumento de las desigualdades de ingreso en 12 de los 17 estados investigados. Conviene señalar que, desde el punto de vista de este estudio, las mayores diferencias de ingreso, en términos tanto absolutos como porcentuales, se habían producido en el Reino Unido, mientras que Suecia fue el país que experimentó el aumento menos marcado y partía, además, de una base muy inferior (véase el Cuadro 1). En el Reino Unido, el aumento de las desigualdades de ingreso se asoció a un gran incremento de las diferencias salariales de los trabajadores, con una ampliación de la diferencia entre los que perciben ingresos al-

tos y bajos. En parte, este fenómeno se explica por el espectacular aumento de la masa salarial de los ejecutivos durante el decenio de 1980. Al mismo tiempo, se promulgaron varias leyes destinadas a debilitar los sindicatos, con una notable disminución de su poder. Ambos factores, combinados con los elevados niveles de desempleo, ayudaron a “mantener bajos los salarios bajos” (Hills 1998). En Suecia, con mercados laborales centralizados y un porcentaje alto y sostenido de sindicación (85% a 90% de la población activa sueca está sindicada), el crecimiento de la dispersión salarial fue mucho menos pronunciado que en Gran Bretaña. Similar importancia tuvo la reforma del sistema impositivo sueco, que supuso una imposición menos progresiva, con disminución del efecto redistributivo en los ingresos familiares (Gustafsson y Palmer 1997). La política impositiva de Gran Bretaña fue relativamente neutral. Sin embargo, la asociación entre los niveles de seguridad social y el índice de precios al consumo hace que los que dependen de la seguridad social caigan, automáticamente, muy por debajo del resto de la población (Hills 1998). Mientras que el gasto británico en seguridad social creció lentamente durante el período posterior a la guerra y seguía siendo bajo, Suecia aumentó sus gastos de manera espectacular a medida que el sistema fue incluyendo progresivamente a las crecientes clases medias y al número cada vez más alto de mujeres trabajadoras. Desde hace muchos años, la desviación de los ingresos impositivos hacia la seguridad social es tres veces mayor en Suecia que en Gran Bretaña, con las consiguientes implicaciones para la distribución del ingreso (Gottschalk y Smeeding

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud

265

Cuadro 2 Tasas de pobreza en Suecia y el Reino Unido, años seleccionados, 1979–1992 (porcentaje de población que vive con menos de la mitad del ingreso medio) Ancianos

Adultos

Niños

Población

(65 años o más)

(18–64 años)

(0–17 años)

total

1981

2,7

6,6

4,5

5,4

1992

6,4

8,1

3,0

6,7

País y año Suecia

Reino Unido 1979

21,6

6,3

9,0

9,2

1991

23,9

10,7

18,5

14,6

Fuente: Smeeding 1997, Cuadro A–4.

1998). Estas características del sistema de seguridad social británico, en combinación con el bajo nivel subyacente de beneficios de la seguridad social, produce otra diferencia importante entre ambos países. En Gran Bretaña, el aumento de las desigualdades de ingreso se asoció a un crecimiento de la proporción de la población que se sumió en la pobreza, mientras que en Suecia no parece haber sucedido lo mismo. Usando datos del Luxembourg Income Study, Smeeding (1997) examinó las tendencias de la pobreza en 15 países desarrollados. Este autor utilizó el concepto de pobreza relativa, es decir, el porcentaje de personas con ingresos inferiores a la mitad de la mediana de ingresos. El Cuadro 2 contiene datos sobre las tendencias de la pobreza en distintos grupos de Suecia y el Reino Unido. En la primera, los niveles globales de pobreza permanecieron relativamente estables, pese al

Cuadro 3 Tendencias de las tasas de desempleo en Suecia y el Reino Unido, 1975–1995 (en porcentaje) Año

Suecia

Reino Unido

1975

1,4

4,1

1980

1,4

6,8

1985

2,5

11,8

1990

1,6

5,9

1995

7,7

8,3

Fuente: datos de la Organización Internacional del Trabajo.

cambio de la distribución del ingreso. Se produjo, sin embargo, un cambio en la composición de los pobres, de forma que los niños mejoraron su situación y los ancianos experimentaron un deterioro más pronunciado. En general, el sistema de seguridad social sueco resultó eficaz en la protección de las condiciones de vida de las personas situadas en el extremo inferior de la distribución del ingreso, en marcado contraste con lo sucedido en Gran Bretaña. El desempleo constituye hoy un problema grave en muchas economías de mercado establecidas, pero el golpe fue especialmente duro en Europa. La tasa de desempleo en la Unión Europea aumentó desde menos de 3% a comienzos de los años setenta hasta alrededor de 11% (más de 18 millones de personas) a mediados del decenio de 1990 (Martin 1998). La Comisión Europea reconoció que “el desempleo sigue siendo el principal problema económico y social al que se enfrenta la Unión” (European Commission 1995). En el Cuadro 3 se presentan las tendencias del desempleo en el Reino Unido y Suecia, ilustrando el crecimiento de este en ambos países, aunque con patrones muy distintos. Casi todos los países del Norte están sufriendo una reducción espectacular de la demanda de trabajadores no calificados, lo que afecta fundamentalmente a los varones. Sin embargo, la situación ha sido enfrentada por caminos distintos en los diferentes países. Algunos optaron por reducir la masa de población activa mediante jubilaciones anticipadas, manteniendo bajo el empleo femenino o minimizando la inmigración. Otros se centraron en la reducción de los costos laborales, reduciendo los sueldos de los trabajadores no calificados y eliminando los salarios mínimos establecidos, al

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

tiempo que desregularon e incrementaron la flexibilidad del mercado de trabajo. Aun otros trataron de resolver el problema manteniendo o aumentando el empleo público o mejorando la calificación laboral por medio de programas de reciclaje y rehabilitación (Esping-Andersen 1995). En el decenio de 1980, Gran Bretaña siguió el camino de la desregulación y de proporcionar mayor flexibilidad al mercado de trabajo, al tiempo que mantenía bajos los salarios. Se optó por dar prioridad al control de la inflación, frente al mantenimiento de una tasa de desempleo baja. El resultado fue el desarrollo de lo que el Primer Ministro Tony Blair denominó recientemente “el menos regulado de los mercados de trabajo de toda Europa” (Department of Trade and Industry 1998). Puntualizó también que era un mercado cada vez más “injusto”, debido a la gran reducción de la protección del empleo y al crecimiento de la inseguridad en el trabajo. A finales del decenio de 1990, se intentó corregir los desequilibrios y reintroducir algunas de las medidas de protección perdidas, lo que recientemente se tradujo en la política de “equidad laboral” (Department of Trade and Industry 1998). Por el contrario, durante los años ochenta Suecia desarrolló programas activos con los que se intentaba mantener el pleno empleo y la formación profesional continuada. Desde 1991, tras el golpe que supuso la recesión económica, el país lucha para conservar estas políticas, aunque no ha podido evitar un aumento espectacular del desempleo, que alcanza niveles similares a los de Gran Bretaña y el resto de la Unión Europea. Los dos países incentivan la jubilación anticipada, con una elevación espectacular de la inactividad económica de los varones de edad avanzada en los dos países, y también de las mujeres suecas. Durante el mismo período, coincidiendo con el colapso de la oferta de trabajo no calificado para la mano de obra masculina, se produjo un aumento general del empleo femenino en toda Europa aunque, una vez más, las políticas y los patrones fueron muy distintos en los dos países. En Suecia existía un fuerte movimiento a favor de la igualdad entre los géneros desde los años sesenta, lo que se tradujo en intentos concertados de dar igual oportunidad de empleo remunerado a los varones y a las mujeres. Se insistió en que todos los adultos trabajaran, incluidos los que tenían niños pequeños, para lo que se establecieron sistemas complementarios con una amplia provisión de cuidados infantiles públicos y políticas de empleo con protección familiar, desarrollando lo que se denominó como el modelo padre-trabajador. Los objetivos nacionales declarados de promover el pleno empleo y la igualdad entre los géneros

llevaron a la creación de puestos en el sector público, sobre todo en las esferas sanitaria y social. Esta estrategia cumplió varios propósitos: creó trabajo per se, sobre todo para las mujeres, y trabajos que, debido a su orientación de servicio y cuidado infantil, liberaron a las mujeres ocupadas en los demás sectores de sus responsabilidades de atención a los hijos, permitiéndoles conservar sus empleos. Gran Bretaña se mantuvo por detrás en cuanto a la provisión de cuidados infantiles y otras políticas de empleo y protección de la familia hasta 1998, cuando el gobierno comenzó a tratar de corregir algunas de estas deficiencias. Las diferencias, tal como eran a principios de los años noventa, pueden analizarse brevemente de la siguiente forma, incluyendo algunas hipótesis sobre el efecto que pudieron tener en las inequidades en salud: • Las grandes oportunidades de empleo ofrecidas en Suecia, gracias a la expansión del empleo público y el acceso a los servicios de atención infantil, evitaron el aumento del desempleo a largo plazo y el crecimiento de las tasas de pobreza entre los trabajadores menos calificados. Por tanto, sería de esperar que los diferenciales de clase en cuanto a la exposición a la pobreza y al desempleo fueran mayores en Gran Bretaña que en Suecia, al menos entre las mujeres. • Las elevadas tasas de empleo de Suecia pudieron hacer que trabajaran personas más susceptibles a distintas exposiciones laborales y que, de otra forma, hubieran quedado fuera del mercado laboral por selección en la competencia por el puesto de trabajo. Este fenómeno pudo contribuir a aumentar las inequidades laborales de salud de la población trabajadora sueca y a una mayor susceptibilidad a factores de riesgo asociados a las exposiciones laborales, al desempleo y a la pobreza. • El mercado laboral británico está menos regulado y es más flexible que el sueco, lo que produjo mayores desigualdades de ingreso pero también pudo haber aumentado la incidencia tanto de creación de empleo como de desempleo. Sin embargo, ello pudo causar una mayor selección relacionada con la salud en el mercado laboral británico, sobre todo para los trabajos menos calificados. En la competición por un nuevo empleo, el bajo nivel educativo y la mala salud pueden contribuir en forma sinérgica a reducir la probabilidad de encontrar empleo, con el consiguiente aumento de la inequidad social de salud entre los británicos desempleados y los empleados. • Un sistema de bienestar algo más universal (sobre todo en lo que se refiere a la mujer) y una sociedad con una distribución más igualitaria del ingreso, como la sueca, pueden proteger frente a los efectos del desempleo y la pobreza. Por tanto, podríamos esperar que estas condiciones ejercieran distintos efectos sobre la salud y, en consecuencia, que desempeñaran papeles diferentes en la generación de inequidades de salud en países con sistemas contrapuestos, como Suecia y Gran Bretaña.

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud Los resultados finales de estas políticas en cuanto al crecimiento económico, los niveles de empleo y la distribución del ingreso son objeto de acalorado debate. Pero, ¿cuál ha sido su efecto sobre la salud de las poblaciones y sobre las desigualdades de salud de los distintos grupos de la población? Esta pregunta debe ser contestada con urgencia. Podemos comenzar estudiando los distintos grupos dentro de ambas sociedades. ¿Qué les ocurrió a los varones y mujeres de los distintos grupos socioeconómicos de ambos países por efecto de las cambiantes condiciones macroeconómicas y de los distintos contextos políticos? ¿De qué forma influyó todo ello en la equidad en la salud?

Fuentes de datos y métodos El estudio empírico utilizado para ilustrar estos aspectos se basa en la Encuesta Domiciliaria General Británica (GHS) y en la Encuesta Sueca sobre Condiciones de Vida (ULF), realizadas en los dos países durante el período 1992–1995. Ambas son encuestas anuales transversales efectuadas mediante entrevistas cara a cara con las personas que contestan y que forman una muestra representativa nacional de los hogares del país. En Suecia, las tasas de no respuesta crecieron lentamente de 15% en 1975 a 20% en 1995. En la GHS británica, el porcentaje de personas que no responden permanece en forma bastante constante en torno a 18%. El estudio comprende varones y mujeres de 25 a 59 años. El número de adultos entrevistados dentro de estos límites de edad fue de unos 12.000 por año en Gran Bretaña y de 4.000 por año en Suecia. El análisis recogido aquí forma parte de un estudio comparativo de mayor tamaño realizado a lo largo de un período de 20 años, entre 1975 y 1995, en el que se incluyeron varios aspectos de política social e inequidades en salud. Los resultados finales aquí contemplados son dos: la salud general percibida como menos que buena y la prevalencia de enfermedades limitantes de larga duración autodeclaradas. La posición social se mide a través de la clase social (basada en la ocupación) y el género. Se estudian dos exposiciones específicas: la pobreza relativa y el desempleo. Estas dos condiciones se investigaron por su íntima relación con el resultado final de las políticas económicas y de bienestar, y porque ocupan los primeros puestos en las discusiones referentes a las causas de las inequidades sociales en relación con la salud, especialmente en Gran Bretaña. En los dos países existen otros varios factores que contribuyen a los gradientes sociales de salud, pero aquí optamos por ilustrar nuestro enfoque analítico con

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estos dos. En el Recuadro 1 se encuentran las definiciones de las variables y el análisis de los datos.

Relación entre la posición social y la salud autodeclarada Como es lógico, el punto de partida básico de este análisis son las inequidades en salud entre las distintas clases sociales y los géneros. Las Figuras 1 y 2 muestran la prevalencia normalizada por edad de las enfermedades limitantes de larga evolución y de una salud regular o mala a través de los distintos grupos socioeconómicos de los dos países. Puede verse claramente que existe relación entre el estado de salud y los indicadores de la posición social. Por ejemplo, los varones, tanto británicos como suecos, que ocupan puestos de trabajo semicalificados o no calificados tienen casi el doble de probabilidades de declarar una enfermedad limitante de larga evolución, en comparación con los profesionales liberales y directivos. Las mujeres muestran diferencias sociales similares, aunque el gradiente a lo largo de los distintos grupos socioeconómicos es menos marcado que en el caso de los varones y menos importante en las mujeres británicas que en las suecas.

Factores que podrían intervenir en las diferenciales de clase social en salud: pobreza y desempleo El paso siguiente consiste en examinar si la pobreza y el desempleo son factores que influyen en la relación observada entre grupos socioeconómicos y salud. Antes de ello, es importante considerar la forma en que estos factores podrían operar como fuente de sesgo dentro del estudio. Utilizando un diseño de estudio transversal, la causalidad inversa puede ser una fuente de sesgo; esto es, la mala salud puede conducir a la pobreza y al desempleo, en lugar de que sean estos factores los causantes de la mala salud. Con el fin de reducir al mínimo este sesgo, se excluyeron del estudio todos los grupos que no trabajaban en ese momento, distintos de los desempleados y las amas de casa (que no trabajan fuera del hogar). En su mayor parte eran enfermos permanentes (definidos en Suecia como los que se jubilan precozmente por incapacidad). El Cuadro 4 revela que la pobreza, el desempleo y (en el caso de las mujeres) las tareas domésticas se asocian a una mayor prevalencia de mala salud en los dos países. Las razones de posibilidades demuestran que la po-

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

RECUADRO 1: DEFINICIONES DE LAS VARIABLES Y ANÁLISIS DE LOS DATOS Mediciones de resultados finales Salud general Gran Bretaña: ¿Diría usted que su salud ha sido, en términos generales, buena, regular o mala a lo largo de los últimos 12 meses? Suecia: ¿Cómo calificaría usted su salud general? ¿Buena, mala o algo en el medio? Enfermedad limitante de larga evolución Gran Bretaña: ¿Padece usted alguna enfermedad, discapacidad o dolencia de larga evolución? ¿Limita esta enfermedad o discapacidad de alguna forma sus actividades? Suecia: ¿Padece usted alguna enfermedad, secuela de una lesión, discapacidad u otra dolencia de larga duración? ¿Afecta esta enfermedad a su capacidad para trabajar (o, si no trabaja, a sus actividades cotidianas)?

cos de nivel alto son pobres, lo que nos deja con una potencia muy escasa. Por tanto, en ambos países la pobreza se define como la percepción de ingresos inferiores a 60% de la mediana de ingresos. Los desempleados se definen como las personas que no tienen empleo pero que lo están buscando. Factores de confusión La edad se clasifica en ocho grupos con intervalos de 5 años. El estado conyugal se clasifica en tres grupos: solteros (personas que nunca se han casado), casados o que mantienen convivencia y divorciados, separados o viudos. En Suecia, la etnia se clasifica como nacidos en Suecia y nacidos en otros países, con independencia de la ciudadanía. En Gran Bretaña, la codificación divide a la población en cinco categorías según su origen étnico autodeclarado: blancos, afrocaribeños, sudasiáticos, chinos y otros.

Exposiciones específicas En Gran Bretaña, la pobreza se mide usando los ingresos autodeclarados, incluidos transferencias y subsidios. En Suecia, se mide a partir de datos relacionados procedentes de los organismos tributarios. En ambos países, los datos se deflactan y ajustan al tamaño de la familia de forma similar. La definición de pobreza de la OCDE y de la Unión Europea está dada por la percepción de unos ingresos inferiores a 50% de la mediana de ingresos. Sin embargo, según esta definición, tan solo menos de 2% de los empleados sue-

Análisis de los datos Las prevalencias normalizadas para la edad (Tasas Europeas Normalizadas [European Standardized Rates, ESR]) se calculan mediante normalización directa de la edad usando la referencia de población europea (Armitage y Colton 1998) y se ponderan los intervalos de confianza de 95% según los métodos de Rothman y Greenland (1998). Se hacen otros ajustes para los factores de confusión y mediación utilizando un análisis de regresión logística. Se calcula una medida de la fracción explicada (FE) para evaluar la proporción de exceso de riesgo explicada por los factores mediadores de riesgo (Hallqvist et al. 1998). Si el exceso de riesgo sanitario expresado como razón de posibilidades antes de hacer el ajuste es OR’ y tras el ajuste para los posibles factores de mediación es OR", la fracción explicada será [(OR' – 1) – (OR" – 1)]/(OR' – 1). Como medición de la susceptibilidad se calcula la medida de la interacción entre dos causas, como posición social (A) y pobreza (B). Si la razón de posibilidades para los expuestos a ambas es ORAB y la de los expuestos a solo una de ellas es ORA y ORB, podrá calcularse un índice de sinergia (IS) como (ORAB – 1)/([ORa – 1) + (ORB – 1]). Se expresa así la relación entre los expuestos a los dos factores de riesgo y el efecto añadido de ambas exposiciones (Rothman y Greenland 1998, Lundberg et al. 1996).

breza aumenta las probabilidades de sufrir una enfermedad limitante de larga duración y una salud regular o mala, sobre todo en los varones y mujeres británicos. Las mujeres suecas pobres son la excepción, ya que sus probabilidades de notificar una salud regular o mala no es mayor que la de las mujeres que no son pobres. La razón de posibilidades para las enfermedades limitantes entre los varones y mujeres desempleados es

algo mayor en Gran Bretaña que en Suecia. En los dos países, las mujeres clasificadas como amas de casa informaron un número mayor de enfermedades que sus contrapartes con trabajos remunerados. Sin embargo, estos mayores riesgos de mala salud solo son aplicables a una pequeña proporción de las mujeres suecas (4% se clasifican como “amas de casa”), en tanto que afectan a casi la cuarta parte (21%) de las británicas.

Otras mediciones Posición social En Suecia, la posición social se mide con las clasificaciones sociales existentes utilizadas en el ULF (Clasificación Socioeconómica Sueca) SEI (Statistics Sweden 1982:4) y en la GHS británica, con los Grupos Socioeconómicos (SEG) de la Clasificación Ocupacional Normalizada del Registro Civil. Los varones y mujeres se codifican según su ocupación, si la tienen, y según la ocupación que tenían antes de abandonar el mercado laboral en caso contrario. Las mujeres casadas que nunca tuvieron un empleo remunerado se codifican según la ocupación de sus esposos.

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud Figura 1 Prevalencia ajustada por edad, de las enfermedades limitantes y de larga duración en adultos de 25 a 59 años, según el sexo y el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Figura 2 Prevalencia ajustada por edad, de salud regular o mala en adultos de 25 a 59 años, según el sexo y el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Varones 30

269

Varones

Porcentaje 50

25

Porcentaje

40

20 30 15 20

10

10

5 0

0 Gran Bretaña

Suecia

Gran Bretaña

Mujeres

Suecia

Mujeres

Porcentaje

50

30 25

Porcentaje

40

20 30 15 20 10 10

5 0 Gran Bretaña

Suecia

0

Gran Bretaña

Suecia

Profesionales y administrativos de alto nivel

Profesionales y administrativos de alto nivel

Profesionales y administrativos de bajo nivel

Profesionales y administrativos de bajo nivel

Trabajo manual especializado

Trabajo manual especializado

Trabajo manual semiespecializado y

Trabajo manual semiespecializado y

no especializado

no especializado

Fuente: British General Household Survey y Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

¿Pueden considerarse las tareas domésticas como un factor de riesgo del mismo tipo que el desempleo? Algunas mujeres eligen permanecer en el hogar y dedicarse a las tareas domésticas, mientras que para otras estas “labores del hogar” constituyen un desempleo “en-

Fuente: British General Household Survey y Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

cubierto”, pues desearían disponer de un empleo remunerado pero no pueden obtenerlo debido a la falta de oportunidades laborales o de guarderías para sus hijos. Aun otras pueden formar parte de esta categoría porque no pueden trabajar debido a una enfermedad

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

Cuadro 4 Razones de posibilidades de mala salud en adultos de 25 a 59 años de edad, según posición socioeconómica en Suecia y Gran Bretaña, 1992–1995 Enfermedad limitante __________________________________________ País y posición socioeconómica

Mujeres

Varones

Salud regular o mala _________________________________________ Mujeres

Varones

Suecia Pobres

1,15 (0,92–1,43)

1,24 (1,00–1,54)

1,05 (0,85–1,30)

1,32 (1,07–1,63)

Desempleados

1,20 (0,95–1,52)

1,34 (1,08–1,67)

1,41 (1,13–1,77)

1,70 (1,39–2,11)

Sin empleo remunerado fuera del hogar

1,60 (1,19–2,17)

n.a.

1,56 (1,16–2,09)

n.a.

Gran Bretaña Pobres

1,50 (1,36–1,65)

1,69 (1,52–1,87)

1,50 (1,39–1,61)

1,47 (1,35–1,60)

Desempleados

2,05 (1,74–2,41)

1,84 (1,67–2,14)

1,40 (1,21–1,62)

1,61 (1,45–1,79)

Sin empleo remunerado fuera del hogar

1,68 (1,53–1,85)

n.a.

1,56 (1,44–1,68)

n.a.

n.a.: no aplicable. Nota: razones de posibilidades (con intervalos de confianza del 95% entre paréntesis) ajustadas en función de la edad, el estado civil, la etnia y el grupo socioeconómico. Los “pobres” se definen como el grupo de población con ingresos inferiores a 60% de la mediana de ingreso, con los no pobres como referencia. El grupo de referencia de los “desempleados” (que, en las mujeres, incluye también a las que no tienen empleo remunerado fuera del hogar) son los que tienen empleo. En este contexto, “sin empleo remunerado fuera del hogar” es sinónimo de “tareas domésticas”. Fuente: basado en datos de la British General Household Survey y la Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1993.

permanente, pero no están registradas oficialmente como tales porque no cumplen los requisitos para obtener subsidios de enfermedad. No es posible excluir por completo la posibilidad de que un efecto de selección de esta naturaleza desempeñe algún papel en las elevadas tasas de morbilidad de las mujeres clasificadas como “amas de casa”, pero, excepto mediante la exclusión de las definidas oficialmente como “enfermas permanentes”, no podemos reducir más esta posible fuente de sesgo.

¿Qué parte de la diferencial de salud según la clase social depende del estado de pobreza y desempleo? El Cuadro 4 muestra una fuerte relación entre el estado de desempleo y pobreza, por un lado, y la salud autodeclarada en ambos países, por otro. ¿Hasta qué punto son importantes estos dos factores en relación con las diferenciales de salud observados en los distintos grupos socioeconómicos? ¿Tienen distinta importancia en varones y mujeres y en los dos países? Utilizando un análisis de regresión, podemos calcular la magnitud con que la pobreza y el desempleo contribuyen al exceso de mala salud de los grupos socioeconómicos más desfavorecidos, observando hasta qué punto disminuye el exceso de riesgo (expresado como razón de posibilidades) cuando se ajustan estos facto-

res. Como puede verse en el Cuadro 5, ambos factores explican hasta cierto punto las diferenciales de salud de los grupos socioeconómicos. Para cuantificar la magnitud de esta contribución, se calculó la fracción explicada para cada uno de los dos factores, tal como se detalla en el Recuadro 1. Al hacer este cálculo se encontró que la contribución de cada factor difiere para los varones y mujeres de cada país. El Cuadro 5 muestra que la pobreza explica 15% del exceso de riesgo de salud regular o mala de las mujeres con trabajos manuales o no manuales menos calificados de Gran Bretaña, pero no contribuye en porcentaje alguno al exceso de riesgo de estos mismos grupos socioeconómicos en Suecia. La pobreza solo explica 6% del exceso de riesgo de mala salud en los varones británicos que trabajan en ocupaciones manuales o no manuales menos calificadas y no influye en el exceso de riesgo de estos mismos grupos en Suecia. En el Cuadro 5 puede observarse también que existe un contraste importante entre las mujeres británicas y suecas en relación con la medida en que la falta de empleo (desempleo más tareas domésticas) contribuye a la explicación de las diferenciales de salud entre grupos socioeconómicos. La falta de empleo justifica 23% del exceso de riesgo de mala salud en las mujeres británicas de los grupos de trabajadoras manuales y no manuales menos calificadas, pero este porcentaje de exceso de riesgo es mucho menor (2%) en los mismos grupos de mujeres suecas. Por el contrario, hay poca

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud

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Cuadro 5 Razones de posibilidades de salud regular o mala en adultos de 25 a 59 años de edad, según el sexo y el grupo socioeconómico, y efectos de factores mediadores, Suecia y Gran Bretaña, 1992–1995 Mujeres ____________________________

Varones ____________________________

Suecia

Gran Bretaña

Suecia

Gran Bretaña

Grupo profesional y administrativo de alto nivel (grupo de referencia)

1,00

1,00

1,00

1,00

Otros grupos socioeconómicos (modelo 1)a

1,95

1,41

2,04

1,56

Controlando también el desempleo (modelo 2)

1,93

1,32

1,99

1,50

Grupo socioeconómico y factor

Fracción explicada por el desempleo (porcentaje)b Controlando también la pobreza (modelo 3) Fracción explicada por la pobreza (porcentaje)b

2

23

5

10

1,94

1,27

1,99

1,48

–1

15

0

6

Nota: los datos excluyen a los patrones y a los autoempleados. Razones de posibilidades ajustadas en función de la edad, el sexo, la etnia y el estado civil. a. Profesionales y administrativos de bajo nivel y trabajo manual. b. La fracción explicada muestra la reducción del porcentaje de la razón de posibilidades del modelo 2 en comparación con el modelo 1, y del modelo 3 en comparación con el modelo 2. Fuente: basado en datos de la British General Household Survey y la Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

diferencia entre los varones británicos y suecos en cuanto al papel desempeñado por el desempleo. En los dos países, el desempleo solo explica entre 5% y 10% del exceso de riesgo de los varones de los grupos de trabajadores manuales y no manuales menos calificados.

¿Por qué la pobreza y el desempleo influyen de manera distinta en la diferencial de salud de los grupos socioeconómicos británicos y suecos? Interacción entre contexto social y pobreza/desempleo La primera posibilidad, ya expuesta, es que el efecto de la pobreza podría ser menor en Suecia que en Gran Bretaña. En otras palabras, ser pobre en Suecia podría ser menos peligroso para la salud que serlo en Gran Bretaña. También podrían existir otros aspectos de la vida en la sociedad sueca más favorables a las personas pobres como, por ejemplo, transportes públicos y cuidados infantiles más baratos y completos, gracias a los cuales la experiencia de la pobreza sería menos estresante y peligrosa. A la inversa, podrían existir aspectos del contexto social y político británico que aumentaran o reforzaran la experiencia negativa de ser pobre —un efecto sinérgico entre contexto social y pobreza—. Con los datos disponibles, no podemos explorar empíricamente de manera adecuada esta posibilidad, dada la dificultad de comparar las tasas absolutas de morbilidad, pero los resultados recogidos en el Cua-

dro 4 indican que la intervención de este mecanismo es posible. Por ejemplo, las razones de posibilidades presentadas en el Cuadro 4 muestran que el exceso de riesgo para las enfermedades limitantes de larga evolución asociado a la pobreza fue de 15% en las mujeres y de 24% en los varones suecos, mientras que en Gran Bretaña fue mucho más alto: 50% y 69% respectivamente. En cuanto a la salud regular o mala, el exceso de riesgo es de 50% en las mujeres británicas pobres, mientras que las mujeres suecas pobres no mostraron riesgo adicional en este sentido; por otro lado, tanto en los varones como en las mujeres de ambos países parece existir una fuerte correlación entre el desempleo y la salud autodeclarada.

Exposición diferencial La segunda posibilidad es que el contexto social y político de los dos países modifique el nivel y la distribución de la pobreza y la falta de empleo, influyendo en el grado de exposición a estos factores del conjunto de la población y de los distintos grupos socioeconómicos existentes en la sociedad. Nuestros datos nos permiten estudiar más a fondo este aspecto examinando los patrones de exposición a la pobreza y a la falta de empleo en los distintos grupos de población. Como puede verse en la Figura 3, existen diferencias importantes entre las tasas de pobreza entre ambos países. En el conjunto de los adultos en edad laboral, la tasa de pobreza en Gran Bretaña es casi cuatro veces mayor que en Suecia y, dentro de Gran Bretaña, ligeramente mayor en las mujeres que en los varones. Sin

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ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS Figura 3 Prevalencia ajustada por edad, del estado de pobreza en adultos de 25 a 59 años de edad, según el sexo y el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995 Varones Porcentaje que vive con menos 35

de la mitad del ingreso medio

30 25 20 15 10 5 0 Gran Bretaña

Suecia

embargo, uno de los aspectos más llamativos de estas cifras es el brusco gradiente de prevalencia de la pobreza entre los varones y mujeres británicos de distintos grupos socioeconómicos. La tercera parte de los varones y mujeres que ocupan puestos de trabajo manuales no calificados o semicalificados son pobres, pero esta cifra disminuye a alrededor de 10% en el grupo no manual superior. En Suecia, no solo es mucho menor el nivel global de pobreza, sino que también lo es la diferencial de pobreza entre los distintos grupos socioeconómicos. Las Figuras 4 y 5 muestran la prevalencia del desempleo y de las tareas domésticas y revelan marcadas diferencias de exposición entre las clases, los géneros y los países. Cuando se considera el conjunto de la población, las tasas de desempleo son relativamente similares en los dos países y algo superiores en los varones que en las mujeres. Sin embargo, cuando se estudian las clases ocupacionales puede verse que la diferencial de riesgo de desempleo es más de tres veces mayor en los varones británicos y mucho menor en los

Profesionales y administrativos de alto nivel Profesionales y administrativos de bajo nivel Trabajo manual especializado Trabajo manual semiespecializado y no especializado Todos los varones de 25 a 59 años de edad

Mujeres

Figura 4 Prevalencia ajustada por edad, de desempleo en varones de 25 a 59 años, según el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Porcentaje que vive con menos

Porcentaje 20

de la mitad del ingreso medio 35 30

15

25 10

20 15

5

10 5 0

0

Gran Bretaña Gran Bretaña

Suecia

Suecia

Profesionales y administrativos de alto nivel

Profesionales y administrativos de alto nivel

Profesionales y administrativos de bajo nivel

Profesionales y administrativos de bajo nivel

Trabajo manual especializado

Trabajo manual especializado

Trabajo manual semiespecializado y

Trabajo manual semiespecializado y

no especializado

no especializado

Todas las mujeres de 25 a 59 años de edad

Todos los varones de 25–59 años de edad

Fuente: British General Household Survey y Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

Fuente: British General Houshold Survey y Swedish Survery of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud

273

Figura 5 Prevalencia ajustada por edad, de desempleo o de carencia de empleo remunerado fuera del hogar en mujeres de 25 a 59 años, según el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995 30

Porcentaje Sin empleo

Sin empleo remunerado fuera del hogar

25 20 15 10 5 0 Gran Bretaña

Suecia

Gran Bretaña

Suecia

Profesionales y administrativos de alto nivel Profesionales y administrativos de bajo nivel Trabajo manual especializado Trabajo manual semiespecializado y no especializado Todas las mujeres de 25 a 59 años de edad Fuente: British General Household Survey y Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

varones suecos (véase la Figura 4). En cuanto a las mujeres, las relaciones entre desempleo y estado socioeconómico son similares pero menos pronunciadas. En las mujeres británicas, las tasas de desempleo aumentan gradualmente con cada grupo ocupacional, mientras que en Suecia solo el grupo laboral superior está relativamente protegido contra el desempleo (véase la Figura 5). Lo mismo sucede con los varones suecos. Sin embargo, la diferencial de prevalencia de dedicación a las tareas domésticas es muy grande entre las mujeres británicas (menos de 11% de las del grupo no manual superior se clasifican como amas de casa, mientras que el porcentaje asciende a 27% en el grupo de trabajadoras manuales no calificadas o semicalificadas). Por el contrario, entre las mujeres suecas no se encuentra un gradiente similar pues, como ya se señaló, muy pocas declaran dedicarse a las tareas domésticas. Cuando se suman estos aspectos para evaluar la “falta de empleo” de las mujeres de los dos países, se hace evidente que la tasa de falta de empleo es muy superior en las mujeres británicas y que el gradiente social de la probabilidad de tener o no un empleo remunerado es más importante en ellas. Asimismo, se pone de

relieve la ausencia de estas diferenciales sociales en las mujeres suecas. Estas conclusiones ilustran una vez más la importancia de separar los datos por clases y géneros para poder analizar por completo los caminos que conducen a la mala salud en los distintos contextos. También es necesario relacionar estos resultados con los datos del Cuadro 5, que muestra que la pobreza y la falta de trabajo explican una mayor proporción de inequidades sociales de salud entre las mujeres británicas, en comparación con las suecas. Como tal, parece que la exposición diferencial a la pobreza y al desempleo según las clases es uno de los mecanismos más importantes de los que contribuyen a que las desigualdades de salud sean más marcadas en Gran Bretaña que en Suecia.

Susceptibilidad diferencial La tercera posibilidad es que el mecanismo de susceptibilidad diferencial sea operativo en los distintos grupos sociales y que, además, su prevalencia resulte mayor en un país que en el otro. Como ya se señaló, existen razones teóricas y empíricas para creer que el efecto de la pobreza y del desempleo podría depender de la

274

ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

posición social, esto es, del género y de la clase. La susceptibilidad a exposiciones específicas podría ser distinta en unos u otros grupos sociales, y las políticas tendientes a disminuir los efectos generales de estas exposiciones podrían tener efectos diferenciales en las personas que ocupan posiciones sociales altas o bajas. Por ejemplo, en el ámbito laboral, la exposición al estrés de una demanda elevada puede ser igual para todos los grupos laborales pero, además, las personas que ocupan las posiciones más bajas podrían tener menos control sobre la forma de cubrir esa demanda. En estas condiciones, el factor de riesgo de “control escaso” puede hacerlos más susceptibles de los efectos nocivos de una demanda elevada (Hallqvist et al. 1998). De la misma forma, una posición social baja puede hacer que los individuos sean más susceptibles a los efectos de la pobreza y el desempleo en la salud. Estudiamos la posibilidad de la intervención de la susceptibilidad diferencial mediante el análisis de la existencia de interacciones entre la situación social y las exposiciones específicas, pobreza y desempleo, calculando el índice de sinergia con métodos descritos previamente (Lundberg et al. 1996). El único indicio de susceptibilidad diferencial obtenido con el índice de sinergia guardó relación con la pobreza en Gran Bretaña. El índice de sinergia fue 1,71 (IC 1,0–3,1), lo que significa que el riesgo de mala salud de los varones y mujeres británicos expuestos tanto a una ocupación manual como a la pobreza fue 71% mayor que la mera suma del efecto de ambos factores. En el caso del desempleo, el índice de sinergia no reveló signos de susceptibilidad diferencial en los varones y mujeres en ninguno de ambos países.

Conclusiones Comenzamos con una descripción de las diferencias más importantes de la distribución de ingresos y políticas sociales entre Gran Bretaña y Suecia. Demostramos empíricamente, igual que hicieron otros autores, que tanto en términos de niveles medios de salud autodeclarada por los adultos como en términos de desigualdad social en salud, los patrones de ambos países son sorprendentemente similares. No consideramos esta conclusión como argumento para defender que la política y el ambiente macroeconómico carecen de influencia, sino como un desafío para examinar detenidamente los caminos que conducen del contexto social (macroeconomía y política social) a los mecanismos individuales que vinculan la posición social con la salud. Adoptamos un modelo unificado para estudiar el efecto

del contexto social y político en la salud y lo aplicamos a la exploración detallada de dos posibles factores mediadores entre la posición social y los resultados de salud: el desempleo y la pobreza. La política pública y el contexto social de ambos países podrían haber ejercido una gran influencia en estos dos factores. Los resultados del análisis empírico indican, primero, que la pobreza explica más las inequidades de salud entre clases sociales en Gran Bretaña que en Suecia. En Gran Bretaña, la influencia de la pobreza se ejerce inicialmente a través del mecanismo de la exposición diferencial. El nivel global de pobreza es mucho más alto y el gradiente entre las clases sociales es mucho más brusco en Gran Bretaña que en Suecia. Existe otro mecanismo que también parece intervenir en relación con la pobreza. Los resultados indican que, en comparación con la población sueca, el conjunto de la población británica podría ser más susceptible a los efectos de la pobreza en la salud y que los grupos socioeconómicos británicos más bajos son más susceptibles que los superiores. En segundo lugar, el desempleo es un importante factor de riesgo para la salud en los dos países, pero influye poco en las diferencias de salud de las clases sociales suecas. Por el contrario, en Gran Bretaña el desempleo influye mucho más en las diferencias de salud entre las clases, ya que el gradiente social de desempleo y falta de trabajo es mucho más marcado en ese país. En tercer lugar, el análisis demuestra que los efectos del desempleo en la salud de los varones y mujeres británicos se ejercen en parte a través de la pobreza. En Gran Bretaña, la proporción del exceso de riesgo asociado al desempleo justificado por la pobreza fue mayor que en Suecia. Al integrar la pobreza en el modelo después del desempleo, el exceso de riesgo asociado al desempleo descendió en una tercera parte en las mujeres y casi a la mitad en los varones (resultados no mostrados). En Suecia, la pobreza no explicó ninguna desventaja sanitaria asociada al desempleo. En cuarto lugar, encontramos indicios de susceptibilidad diferencial para la pobreza a través de las clases sociales de Gran Bretaña. Para explicar el gradiente de salud entre los dos países podrían existir otras exposiciones importantes. Se ha demostrado que ciertas conductas, como el tabaquismo, son importantes para los gradientes de mortalidad. En este estudio de salud autodeclarada, el tabaco no explicó ninguno de los gradientes sociales y solo confundió levemente el efecto del desempleo (datos no mostrados). Sin embargo, lo más probable es que el tabaquismo sea un efecto del desempleo y que no deba ser tratado como factor de confusión. En las encuestas

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud utilizadas no se midieron otras conductas relacionadas con la salud. Otros posibles factores de mediación en ambos países son las diferenciales de exposición, susceptibilidad o ambas a los peligros para la salud del entorno laboral a través de las clases sociales. Estos peligros abarcan no solo los riesgos ocupacionales vinculados al ambiente laboral físico, sino también los riesgos psicosociales relacionados con la ausencia de control sobre las condiciones de trabajo y la inseguridad en el empleo. Además, los múltiples papeles a desempeñar, derivados de ser al mismo tiempo un trabajador asalariado y un progenitor, sobre todo en Suecia, podrían ser más o menos estresantes, en términos de salud, dependiendo de la posición social. En la actualidad, estamos tratando de conocer mejor estos factores para perfeccionar el desarrollo político futuro. La Office for National Statistics y el Economic and Social Research Council Data Archive de Gran Bretaña proporcionaron datos de la Encuesta Domiciliaria Británica.

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P A R T E I V

Fuente: Marc Schlossman/Panos

CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

Muchacha mexicana juntando agua. Fuente: Francisco Olvera/La Jornada

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Sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos Como definieron los capítulos conceptuales precedentes y demostraron empíricamente los meticulosos análisis de los distintos países ya presentados, los antecedentes de las inequidades de salud forman parte a menudo del marco social y económico más amplio. No obstante, los propios sistemas de salud desempeñan un papel fundamental en la reducción de la mala salud y el alivio del sufrimiento, en la corrección de inequidades y en la prevención de injusticias futuras. Además, en el corto plazo, quizá sea el sector de la salud una de las puertas de entrada más factibles para el diseño y ejecución de políticas destinadas a corregir las inequidades sanitarias. Esta sección expone con mayor profundidad los aspectos del sector de la salud que influyen en la equidad en materia de salud, introduciendo el tema de la financiación de la asistencia sanitaria y presentando estudios detallados de dos países, México y Viet Nam, en los que se tratan aspectos relacionados con la reforma de los sistemas de salud.

Características de los sistemas de salud de todo el mundo La reforma de los sistemas de salud constituye un fenómeno mundial, influido por la ideología de mercado, la limitación de los recursos y las recomendaciones de instituciones financieras internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. En los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, el amplio respaldo de los ciudadanos al Estado de bienestar llevó a los gobiernos nacionales a responsabilizarse en mayor medida de la provisión y financiación de la asistencia sanitaria. Sin embargo, durante los últimos 20 años el apoyo a la participación de los gobiernos en la asistencia sanitaria está siendo objeto de una erosión progresiva, debido a la creencia de que las fuerzas de mercado traerán consigo la mayor eficacia de los sistemas de prestación de asistencia y facilitarán su financiación a gobiernos con problemas de liquidez. Los costos crecientes de la asistencia sanitaria en los países del norte, los “ajustes estructurales” de los endeudados países del sur y el desmoronamiento de las economías socialistas en los últimos años del decenio de 1980 contribuyeron a liberar la influencia de las fuerzas privadas en la asistencia sanitaria de todo el mundo. Esta pérdida del papel del Estado se vio acelerada por otra marcada tendencia mundial, la “descentralización”, término que abarca diversas tendencias más específicas, tales como la privatización o la comercialización. La reforma de los sistemas de salud puede definirse como algún tipo de reestructuración de la organización y procedimientos del sector

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público (basada con gran frecuencia en la descentralización), junto con una modificación de las estrategias económicas (Gilson y Mills 1995). Cuando se estudian los sistemas de salud de los distintos países, resultan evidentes ciertas tendencias comunes que, en última instancia, afectan a la equidad de los resultados de salud. Por ejemplo, muchos investigadores observan que el acceso a la atención sanitaria de todos los niveles (del primario al terciario) y a las intervenciones de salud pública suele ser más fácil para los ricos que para los pobres, según la denominada “ley de la asistencia inversa” (Tudor Hart 1971). En general, las necesidades de salud y las prioridades de los pobres difieren de las de los ricos, pero estos últimos tienen mayor acceso que aquellos a las medidas preventivas, protectoras y curativas (Chen et al. 1999). Aun en los países nórdicos, citados a menudo como modelos por su compromiso con la equidad, se verifica que la existencia de una cobertura universal no garantiza, en la práctica, la equidad de acceso (Guning–Schepers y Stronks 1999). Asimismo, los sistemas de seguros de atención sanitaria están traspasando las fronteras en su búsqueda de un mercado mundial. En América Latina, la reforma de los sistemas de salud que favorecen la participación del sector privado facilitan la penetración en sus mercados de distintas compañías estadounidenses de seguros y gigantes de la atención regulada (Stocker et al. 1999). Desde la perspectiva de la equidad, están surgiendo voces preocupadas por la tendencia del sector privado a proporcionar cobertura solo a las poblaciones más saludables y ricas, dejando a los ancianos, los pobres rurales y los afectados por enfermedades crónicas en las manos de sistemas públicos que padecen graves problemas de financiación. En tales circunstancias, no resulta difícil comprender que la “asistencia sanitaria a los pobres” se considere a menudo sinónimo de una “asistencia sanitaria pobre”. La introducción de los servicios de salud privados está provocando un escalonamiento acelerado de los sistemas de asistencia sanitaria, en función de las clases sociales y los ejes geográficos. Al mismo tiempo, la transnacionalización de la asistencia sanitaria y sus evidentes efectos estratificadores basados en la capacidad de pago sugieren que el escalonamiento particular de los sistemas de salud podría tener más en común con otros sistemas transversales que con los propios países (Barillas 1999). Esta historia reciente implica que los sistemas de salud de todo el mundo han cambiado en respuesta a un conjunto externo de recomendaciones ideológicas destinadas a los estados en general, con escaso o nulo

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

reconocimiento explícito de las necesidades específicas de los sistemas de asistencia sanitaria, tales como la justicia en la distribución. Por tanto, el sector de la salud se ha limitado a “seguir la corriente” y aceptar como propias las prioridades recetadas para la totalidad del sector social, tales como el recorte de costos y la descentralización de los servicios. Gilson y Mills (1995) argumentan que la reforma del sector de la salud debe basarse en la adaptación a un contexto político y no ser impuesta ciegamente desde afuera. Sostienen que al configurar las reformas del sector deben considerarse factores que dependen del contexto, tales como la capacidad institucional, las desigualdades socioeconómicas, la actitud de la comunidad hacia la distribución de los riesgos y la ética profesional preexistentes. Standing (1997) subraya la diversidad y variedad de reformas del sector de la salud puestas en marcha. Aunque la inmensa mayoría de las reformas pretenden modificar los aspectos económicos e institucionales de los sistemas de salud, el contexto obliga a atemperar la aplicación de las recomendaciones generales. En las Américas, las reformas se producen en un contexto de estados fuertes y una sociedad civil activa, y sus metas principales son la descentralización y la modificación de los sistemas de seguridad social. Sin embargo, en el África Subsahariana, en un contexto de (y como consecuencia de) estados débiles, profundas crisis presupuestarias y una participación civil limitada, las reformas se dirigen sobre todo a mejorar la gestión de los recursos humanos y a asegurar la financiación.

Los capítulos de esta sección El capítulo conceptual sobre la financiación de la asistencia sanitaria presenta la financiación como un aspecto de los sistemas de salud que influye en la equidad. La configuración de la financiación, definida tanto por la movilización de los recursos económicos como por la distribución de estos recursos entre los distintos sectores de la población, influye en los resultados de salud de dos maneras importantes: en primer lugar, determinando en parte la disponibilidad de atención sanitaria y del acceso a ella, y en segundo lugar, delimitando el grado ofrecido de protección económica frente a los costos catastróficos de la enfermedad. Los autores subrayan la idea de que aunque los temas relativos a la financiación tienden a dominar el debate y las recomendaciones para la reforma de los modelos sanitarios, los métodos de financiación son solo un aspecto del sistema de salud general, que engloba a instituciones, políticas y recursos humanos.

El caso de México, presentado en esta sección, demuestra que los gastos municipales/provinciales de asistencia sanitaria son inversamente proporcionales a las necesidades, como ejemplo práctico de la “ley de la asistencia inversa”. México es un país de ingreso medio que se enfrenta a la doble carga de las enfermedades infecciosas y crónicas y que ha emprendido la reforma del sector de la salud y la descentralización. Mediante la aplicación del índice de marginalidad, desarrollado por el Gobierno mexicano, los autores emplean un mecanismo de gran interés político para cartografiar las intersecciones de marginalidad, pertenencia a un grupo indígena y pobreza rural. Como señala Julio Frenk (1995), los países de ingreso medio, como México, deben enfrentarse a una formidable montaña de obstáculos para conseguir sistemas de salud que funcionen de manera adecuada: factores conocidos por los países de ingreso bajo, tales como la falta de igualdad y la insuficiencia de los recursos, junto a otros característicos de las naciones de ingreso alto, como la ineficiencia, la insuficiente calidad de la asistencia, la insatisfacción de los pacientes y la inflación. Los autores destacan varios aspectos de las reformas del sector de la salud que están teniendo lugar y que ofrecen la promesa de cubrir las necesidades diferenciales de una manera más equitativa en las zonas marginales, habitadas por las poblaciones indígenas. El estudio del caso vietnamita presentado en esta sección fue escrito por el viceministro de Sanidad y otros colegas de ese Ministerio. En consecuencia, proporciona una perspectiva única sobre el compromiso de los responsables políticos con la equidad en salud, frente a las múltiples presiones políticas y económicas. Tradicionalmente, los vietnamitas dan gran valor a la equidad en materia de salud y en sus primeros años, la nación creó una infraestructura sanitaria que “se extendía por todo el país, incluidas las zonas rurales más remotas, y proporcionaba atención de salud a la totalidad de la población” (Hien et al. 1995). El rendimiento sanitario general del país es notablemente alto, teniendo en cuenta su nivel de desarrollo económico. En 1989, el poder legislativo puso en práctica el Doi Moi (paso a lo nuevo), que produjo una espectacular transformación del contexto social, político y económico, haciendo que Viet Nam, como nación, pasara a ser una economía en transición. El Doi Moi provocó la descolectivización del sistema agrario, la privatización del comercio y de los servicios sociales (incluidos los de salud) y la apertura de los mercados para favorecer las inversiones. También supuso una reforma económica diseñada a partir de las recomendaciones de ajuste estructural, con recortes del gasto público, reducción

Sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos de las subvenciones estatales y generación de fondos públicos mediante el cobro de tarifas por los servicios (Hien et al. 1995). Todos estos cambios sísmicos se produjeron mientras desaparecía el flujo tradicional de recursos procedentes del bloque soviético. El capítulo de esta sección sobre Viet Nam presenta las estrategias diseñadas por los responsables políticos enfrentados a esos cambios para lograr el desarrollo de un sistema de financiación que sea, a la vez, equitativo y eficiente. En la última sección del libro, la Parte V, Whitehead y sus colaboradores destacan la gran importancia de la equidad como pilar central de los sistemas de atención sanitaria y la consiguiente necesidad de evaluar el impacto de cualquier posible reforma en los objetivos de equidad subyacentes.

281

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C A P Í T U L O 1 8

Centro de salud, Hanoi, Viet Nam, 1995. Fuente: Richard Lord/L&I

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud WILLIAM C. HSIAO

N

Y

YUANLI LIU

Según la primera, la financiación solo se refiere a la movilización de fondos destinados a cubrir la asistencia sanitaria. Según la segunda, más amplia, la financiación de la asistencia sanitaria cubre los tres aspectos siguientes: en primer lugar, la movilización de fondos para la asistencia sanitaria; en segundo lugar, la asignación de fondos a regiones y grupos de población y a tipos específicos de atención de salud y, en tercer lugar, los mecanismos diseñados para el pago de la asistencia sanitaria. En este capítulo se usará la definición más amplia, porque estos tres aspectos se encuentran íntimamente relacionados. Se analizan aquí dos aspectos: la equidad en la financiación de la asistencia sanitaria y su relación con la equidad en la salud. Para la financiación de la asistencia sanitaria se dispone de al menos cinco métodos: ingresos generales del Estado/impuestos especiales, contribuciones a la seguridad social, primas de seguros privados, financiación comunitaria y pago directo. Cada uno de estos métodos distribuye las cargas económicas y los beneficios en forma distinta, y determina quiénes tienen acceso a la asistencia sanitaria y a la protección económica. En resumen, cada método tiene diferentes implicaciones en relación con la equidad. Al comienzo del capítulo se describen los cinco métodos de financiación de la asistencia sanitaria y luego se presenta un cuadro que resume las implicaciones de

uestra capacidad para aprender, trabajar, alcanzar nuestro máximo potencial y disfrutar de la vida depende de nuestro estado de salud. Por tanto, la asistencia sanitaria adecuada es una necesidad fundamental para el bienestar humano. Desde la perspectiva de la equidad, la financiación de la asistencia sanitaria resulta importante por dos razones. La primera es que dicha financiación determina la disponibilidad de asistencia sanitaria y define a quienes tienen acceso a ella. La segunda es que los mecanismos de financiación son los que establecen el grado de protección económica ofrecido frente a los costos catastróficos de la enfermedad. Aunque las probabilidades de que una persona concreta se vea golpeada por un accidente o una enfermedad grave son pequeñas e inciertas, los costos médicos del tratamiento de las desgracias superan con mucho los medios económicos de la mayoría de las familias. En consecuencia, muchas de ellas empobrecerían bajo el peso de una enfermedad grave, salvo que disfrutaran de un seguro de salud o tuvieran acceso a servicios de salud subsidiados. Se sabe que el gasto por enfermedades graves arrastra a la pobreza a numerosas familias de muchos países de ingreso medio y bajo, con sistemas subdesarrollados de financiación de los servicios de salud. La financiación de la asistencia sanitaria puede definirse de dos maneras, una más estricta que la otra.

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284

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

cada uno de ellos en relación con la equidad. A continuación, se examina la relación entre la financiación de la asistencia sanitaria y la asistencia sanitaria y entre esta y los resultados finales de salud, y la equidad en la salud. Esta línea de investigación intenta relacionar la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria con los aspectos más amplios que constituyen el tema de este libro: la equidad en la salud. Los métodos de financiación influyen en la disponibilidad de asistencia sanitaria y su distribución y definen a quienes tienen acceso a ella. A su vez, la asistencia sanitaria debe influir en los resultados finales de salud a través de la prevención y el tratamiento de las enfermedades para evitar la muerte o la incapacidad prematuras. En las secciones cuarta, quinta y sexta se revisa el “estado actual” de los términos con que se define y mide actualmente la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria. También se resumen las conclusiones empíricas. Por último, se pondera lo que se conoce y lo que se ignora y se propone una agenda de investigación para mejorar nuestros conocimientos sobre la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria.

Métodos de financiación de la asistencia sanitaria Tanto los países de ingreso alto como los de ingreso bajo financian la asistencia sanitaria de modo similar, mediante combinaciones de cinco métodos posibles: impuestos, contribuciones a la seguridad social, primas de seguros privados, financiación comunitaria y pago directo (es decir, tarifas de usuarios que los pacientes pagan directamente a los profesionales de la salud). Casi todos los esquemas de financiación de la asistencia sanitaria se diseñan con un doble objetivo: garantizar un acceso igual a la atención de salud y proteger a los pacientes frente a las pérdidas catastróficas causadas por la enfermedad (protección económica), es decir, evitar la pobreza. Describiremos brevemente las características más importantes de estos métodos de financiación (Liu et al. 1995). Los ingresos por impuestos generales se utilizan desde hace mucho tiempo en todas las naciones para financiar una parte importante de la asistencia sanitaria. Los países de ingreso bajo suelen recurrir más que los de ingreso alto a los impuestos generales para financiar la asistencia sanitaria porque las complejidades técnicas y administrativas dificultan el uso de seguros sociales y privados. Sin embargo, estos países de

ingreso bajo tienen también una base impositiva más estrecha y menos capacidad para recaudar los impuestos. En un estudio reciente del Fondo Monetario Internacional (InterAmerican Development Bank 1996) se informó que la mediana de los ingresos nacionales recaudados en forma de impuestos era 18% en los países de ingreso bajo y alcanzaba 48% en los más ricos. La escasa recaudación impositiva suele traducirse en una financiación pública insuficiente de la asistencia sanitaria. Algunos gobiernos “destinan” un impuesto concreto a la financiación de la atención sanitaria. Una ventaja de esta fuente de financiación es que permite asignar la recaudación obtenida de un impuesto a determinados programas prioritarios. Abel-Smith et al. (1995) observaron que podría resultar útil reservar para la salud los impuestos sobre determinados bienes y actividades que pueden tener consecuencias sanitarias adversas (por ejemplo, el consumo de alcohol o tabaco). Sin embargo, el problema de estos impuestos es que suelen ser difíciles de administrar, pueden ser políticamente impopulares y son regresivos. La seguridad social tiene dos características que la distinguen de los seguros privados. En primer lugar, la seguridad social es obligatoria. Todos los que pertenecen al grupo elegible han de participar en ella y pagar la contribución de una prima especificada que les permite acceder a un conjunto de beneficios. En segundo lugar, las primas y los beneficios de la seguridad social se describen en convenios sociales establecidos mediante legislación. Estas primas o beneficios solo pueden modificarse mediante procesos políticos formales. Los seguros privados son un contrato privado ofrecido por una empresa que intercambia un conjunto de beneficios por el pago de una prima concreta. Los seguros privados se comercializan a través de compañías de seguros, tanto sin como con ánimo de lucro, y los usuarios eligen voluntariamente comprar el paquete de seguros que mejor se adapta a sus preferencias. Los seguros privados se ofrecen en forma individual o a los grupos. En el caso de los seguros individuales, la prima depende de las características del riesgo del individuo. El mayor problema de los seguros privados es la selección adversa de los compradores, de manera que es más probable que los contratantes sean personas con mala salud. En los seguros en grupo, la prima se calcula a partir del conjunto del grupo. Es frecuente dividir a los miembros en dos grupos: solteros y familias. Para cada categoría, se hace un cálculo del conjunto del riesgo según la edad, el género y el estado de salud. Es decir, en comparación con los seguros individuales, en los seguros de grupo se produce una importante transferencia de ingresos desde los grupos de

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud bajo riesgo a los de alto riesgo (por ejemplo, de los trabajadores jóvenes a los de mayor edad). El pago directo es el abono de honorarios hecho por los pacientes a los profesionales privados en el momento de recibir los servicios de estos. Aunque utilizado desde siempre por los profesionales para obtener ingresos, en el pasado no era frecuente que los profesionales del sector público facturaran a los usuarios cantidades significativas. Sin embargo, esta situación cambió a mediados del decenio de 1980, cuando el Banco Mundial adoptó la política de incitar a las naciones de bajo ingreso a cargar con importantes tarifas a los usuarios de los servicios de salud pública. En este capítulo, el término tarifas de usuarios solo se refiere a las que los pacientes han de pagar a los hospitales, clínicas y servicios sanitarios públicos y no a los profesionales del sector privado. Los defensores de las tarifas de usuarios creen que estas pueden aumentar los ingresos destinados a mejorar la calidad de los servicios sanitarios públicos y ampliar la cobertura (Litvack y Bodart 1993). La objeción principal al sistema de tarifas de usuarios se refiere a la equidad y plantea, en concreto, que los pobres no podrían pagarlas, lo que los retraería del uso de los “servicios necesarios” (Reddy y Vandemoortele 1996). Financiación comunitaria es el término aplicado en sentido amplio a muchas actividades distintas, aunque los mejores esquemas se basan en tres principios: cooperación comunitaria, autoconfianza y pago previo. Los miembros de una comunidad pagan por adelantado una contribución (en dinero o en especie) a una entidad organizada, a cambio de un paquete de beneficios básicos. En contrapartida a este pago previo, la entidad comunitaria organiza y proporciona atención preventiva y primaria de salud y fármacos, cuando los miembros los necesitan. A diferencia de la financiación mediante una póliza de seguro, la provisión y financiación de la atención primaria de salud están integradas en la financiación comunitaria. Los fondos pueden servir también como protección económica, para cubrir determinados servicios hospitalarios. La financiación comunitaria es organizada y administrada por la comunidad, aunque el Gobierno puede estimularla, subsidiarla y proporcionar ayuda técnica para establecerla. Entre los ejemplos más satisfactorios de financiación comunitaria se encuentran el Dana Sehat de Indonesia (Suwandono 1995), el Sistema de Cartilla Sanitaria de Tailandia (Creese 1991) y el Sistema Médico Cooperativo de China (Hsiao 1984; Liu et al. 1995). En el Recuadro 1 se describe más detalladamente el Dana Sehat, con el fin de ilustrar la función y forma de operar de la financiación comunitaria.

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Equidad en la salud, asistencia sanitaria y financiación de la asistencia sanitaria La financiación de la asistencia sanitaria es un medio para alcanzar un fin. Aunque nos preocupan la equidad de la financiación y los gastos, también nos inquieta la eficacia relativa de cada método de financiación concreto en lo que se refiere a mejorar la equidad de los resultados finales de salud y el bienestar humano en general. Existen diversas vías a través de las cuales la financiación de la asistencia sanitaria influye en la disponibilidad, distribución y eficiencia de la asistencia sanitaria. Esto se ilustra en la Figura 1. El esquema de financiación y el diseño elegidos constituyen factores importantes a la hora de determinar la cantidad de dinero disponible para la asistencia sanitaria. Al asignar los fondos para determinados servicios, la financiación designa los servicios disponibles. Al establecer las regiones, comunidades o grupos de población que deben recibir los fondos, el esquema de financiación define a quienes dispondrán de acceso a los servicios y la equidad de la asistencia sanitaria. El departamento de financiación debe decidir también la forma en que se pagará a los profesionales sanitarios, a las clínicas y hospitales, y cómo se abonarán los fármacos. El método de pago proporciona incentivos económicos a los profesionales y los incita a modificar sus prácticas sanitarias y sus pautas de trabajo. En resumen, el esquema de financiación determina la cantidad de dinero movilizado, la forma en que se utilizarán y administrarán los fondos, la eficiencia de los servicios prestados, y el tipo de servicios que se ofrecerá y a quienes estarán destinados. En el sistema de asistencia sanitaria, el dinero ha de ser transformado en servicios. La efectividad con que los fondos pueden transformarse en servicios eficaces depende, en parte, de la organización del sistema de prestación de los servicios de salud. Por ejemplo, el Gobierno puede prestar asistencia sanitaria mediante la financiación, organización y administración directa de programas de vacunación, centros de salud y hospitales, toda una estructura organizativa que constituye un monopolio público. Estas operaciones dependen de la política y sus administradores tienden a confiar en normas burocráticas ineficientes. Otra posibilidad es que la prestación de la asistencia sanitaria se organice y administre por medio de organizaciones privadas con o sin ánimo de lucro. Cada una de estas alternativas tiene implicaciones importantes en relación con la eficiencia con la que los fondos se transforman en servicios.

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS RECUADRO 1. FINANCIACIÓN COMUNITARIA, DANA SEHAT DE INDONESIA

Desde los años setenta, Indonesia promociona los fondos sanitarios de base comunitaria llamados Dana Sehat. La financiación procede sobre todo del previo pago de sus miembros, complementada a menudo por subsidios gubernamentales y fondos procedentes de cooperativas agrícolas comunitarias. Este dinero asegura a los participantes el acceso a un paquete básico de beneficios de servicios de asistencia sanitaria. Los esquemas Dana Sehat se engloban en la política indonesia más amplia de promoción de la acción comunitaria para garantizar la equidad social, la calidad y las medidas de prevención. A través de iniciativas gubernamentales que insisten sistemáticamente en la participación de la comunidad, las autoridades pudieron duplicar la población cubierta por Dana Sehat, pasando de 6 millones en 1988 a 12 millones en 1994, lo que representa 13% de las aldeas de Indonesia. La característica central de Dana Sehat es la participación comunitaria, supervisada y monitorizada por las autoridades locales. La dirección del Dana Sehat corre a cargo de la propia comunidad, a través de instituciones tales como el “movimiento de bienestar familiar”, la cooperativa del pueblo o las organizaciones religiosas. La función del Gobierno consiste en hacer posible el Dana Sehat. En general, los funcionarios gubernamentales inician el proceso de reuniones de organización entre los profesionales de salud, las autoridades locales, los sectores religiosos y las fuerzas vivas de la comunidad, incluyendo

reuniones de toda la comunidad. El paso siguiente suele ser una autoencuesta comunitaria. Los funcionarios ayudan a entrenar a los entrevistadores y colaboran en el análisis y la presentación de los resultados a la comunidad. A continuación, las autoridades gubernamentales facilitan una segunda ronda de encuentros comunitarios. Los objetivos consisten en seleccionar un paquete sanitario de ámbito comunitario y hacer que la comunidad como tal se comprometa a su puesta en práctica. Un equipo gubernamental de ayuda técnica presenta un menú previamente calculado de beneficios asistenciales y expone las necesidades económicas que entraña. Los miembros de la comunidad eligen los servicios que deben ser cubiertos por el fondo, sopesando sus necesidades con su capacidad y deseo de financiar el paquete. Las comunidades rurales pobres suelen optar por un paquete básico ambulatorio y de asistencia curativa, combinado con servicios preventivos gratuitos. Además, la comunidad elige los equipos responsables de la administración y supervisión de la puesta en marcha del Dana Sehat. Muchas comunidades pueden completar este proceso preliminar e iniciar el Dana Sehat en un período de unos 6 meses. A partir de ese momento, el gobierno local continúa supervisando, monitorizando y dirigiendo la administración de los fondos. En general, la comunidad lleva a cabo una autoevaluación al final del primer año de funcionamiento del sistema, para valorar y mejorar el fondo.

Aunque estas relaciones lógicas son claras, resulta difícil estudiar de manera empírica el impacto que las distintas combinaciones de los componentes de la financiación tienen para la equidad en la salud. La razón es sencilla. Es probable que la unidad de observación para un estudio de este tipo sea el país. La recolección de datos uniformes de muchas naciones requeriría la cooperación de todas ellas y sería costosa y prolongada. Nadie lo ha intentado aún. Sin embargo, sí se han llevado a cabo muchos estudios parciales para examinar la repercusión de los distintos componentes de los diversos esquemas de financiación. Nuestros conocimientos sobre las vías por las que la financiación de la asistencia sanitaria influye en la salud son solo parciales. Por ejemplo, se demostró que el estado de salud de la población depende en parte de la capacidad de los que la “necesitan” para obtener asistencia médica. Como la financiación de la asistencia sanitaria determina su disponibilidad, distribución, tipo y accesibilidad para la población, se deduce claramente que tiene un efecto importante en la equidad en salud. Sin embargo, no conocemos todas las vías, las interac-

ciones entre los distintos factores ni el impacto relativo de cada una de aquellas. Podemos expresar este conjunto de relaciones complejas y su secuencia verosímil mediante las siguientes expresiones funcionales, que nos indican cuántas variables de un lado dependen de las variables del otro y la forma en que se produce su sucesión (las negritas indican los componentes directos de la financiación que intervienen en la determinación de los resultados finales): 1. Bienestar = G (salud, protección de los ingresos, educación, igualdad entre géneros, igualdad social, ingresos, condiciones ambientales, etcétera.) 2. Equidad en la salud = G (acceso a la asistencia sanitaria, educación, nutrición, vivienda, igualdad social, ingresos, condiciones ambientales, etcétera.) 3. Disponibilidad y distribución de la asistencia sanitaria = G (método de financiación, asignación de recursos, método de pago, organización, nivel de ingreso nacional, distribución del ingreso, etcétera.) 4. Protección de los ingresos = G (método de financiación, cobertura de los riesgos, etcétera.)

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud

Figura 1 Relación entre la financiación de la asistencia sanitaria y la equidad en la salud en un contexto amplio

Educación

Nutrición y vivienda Política

Igualdad social y

social

de géneros Ambiente

Distribución del ingreso Equidad en la salud

Nivel de

Igualdad

ingreso

económica

Empleo

Igualdad

Política económica

de poder

Regulaciones Bienestar humano

Estructura Política de

organizativa de

salud

la asistencia sanitaria

Financiación de

Pago Incentivos Estructura Asistencia sanitaria

la asistencia sanitaria

Acceso de los diferentes Asignación de

grupos a los servicios,

recursos

y tipo y eficacia de

según tipo

dichos servicios

Distribución de las fondos según las regiones

Nivel de financiación

Protección de los ingresos

287

288

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

Este conjunto de expresiones muestra la forma en que la financiación de la asistencia sanitaria influye en el bienestar humano. Sin embargo, ignoramos la fuerza de estas relaciones causales, ya que los resultados varían según las condiciones culturales, institucionales y administrativas. Los estudios realizados demuestran en forma constante que los distintos componentes de los esquemas de financiación de la asistencia sanitaria ejercen un impacto mensurable en la disponibilidad de la asistencia y en el acceso de las personas a dicha asistencia. En general, las investigaciones se centran en las relaciones entre las ecuaciones 3 y 4, olvidando la efectividad relativa de la asistencia sanitaria en la producción de salud y bienestar. Las relaciones entre los factores no relacionados con la asistencia sanitaria que influyen en la equidad en la salud y el bienestar son mucho más complejas e implican teorías procedentes de muchas disciplinas. Por desgracia, nuestros conocimientos actuales sobre estos aspectos son muy limitados. La Figura 1 ilustra con mayor detalle algunas de estas complejas relaciones y sus secuencias probables. El “fin” deseado es el bienestar humano situado, en el extremo derecho de la Figura 1, con las políticas de asistencia sanitaria y no sanitaria contribuyendo a este estado de bienestar. En el contexto más amplio mostrado en la parte superior izquierda de la Figura 1, el bienestar depende de las políticas sociales y económicas que influyen en factores tales como la educación, el ingreso, las condiciones ambientales, la equidad en la salud, la protección de los ingresos, la nutrición, la vivienda, la igualdad social y de género, etc. Al mismo tiempo, la política sanitaria, representada en la mitad inferior de la Figura 1, influye en la disponibilidad y distribución de los servicios de asistencia sanitaria y en las disposiciones destinadas a lograr la protección económica que, a su vez, determinan la equidad en el sistema de asistencia sanitaria. La asistencia sanitaria contribuye así a resultados finales más amplios de equidad en la salud y bienestar humanos. Hay que señalar que en la Figura 1 la financiación de la asistencia sanitaria aparece pronto en la cadena de acontecimientos mostrados y que solo es uno de los factores que influyen en la equidad en la salud.

Definición y medición Los esquemas de financiación de la asistencia sanitaria suelen diseñarse con el fin de articular la fuente de financiación con los beneficiarios. La consecuencia es que la equidad de la financiación ha de ser valorada

sobre una base global. Algunos autores sugieren que la equidad ha de valorarse sobre la base de sus beneficios netos (Zschock 1989; Hoare y Mills 1986). Sin embargo, la mayor parte del rico cuerpo de análisis empíricos dedicados a la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria consiste en análisis parciales, que solo evalúan la equidad según la fuente de financiación, ignorando el lado del beneficio. Por tanto, sus conclusiones podrían ser erróneas. Solo hemos encontrado algunos estudios sobre pequeños grupos de población en los que se evaluó el valor monetario del beneficio directo de asistencia sanitaria neta recibido por la cantidad pagada. No obstante, estos estudios no tomaron en consideración el valor de otros beneficios, tales como la protección contra los costos médicos elevados. En esta sección se presenta un resumen de la literatura sobre la equidad de la movilización de los recursos económicos, que representa solo una de las dimensiones de la financiación de la asistencia sanitaria. Los aspectos de la equidad desde el lado del beneficio se analizarán más adelante.

Equidad en la movilización de los recursos económicos Definición Los estudios sobre equidad en la financiación de la asistencia sanitaria siguen, en gran medida, los principios y métodos de la economía pública. La financiación se define en sentido estricto y solo se relaciona con la movilización de los recursos económicos (a partir de ahora, nos referiremos a ella como movilización de recursos). Con esta definición estricta, la equidad se analiza examinando la cuestión de quién paga los impuestos o primas y si el modelo seguido es “equitativo”. En la literatura sobre la financiación pública se distingue entre dos principios enfrentados: el principio del beneficio, que requiere una relación entre los pagos y los beneficios recibidos, y el principio de la capacidad de pago, que requiere una relación entre el pago y la capacidad para pagar. Una comparación de las declaraciones políticas y los estudios empíricos sobre la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria revela que el principio del beneficio brinda escaso apoyo a los sistemas de asistencia sanitaria. No se contempla como un principio de equidad (Wagstaff y van Doorslaer 1993). Por el contrario, parece existir un amplio respaldo a la idea de que la asistencia sanitaria debe financiarse según la capacidad de pago (Hurst 1985, 1991: Gottschalk et al. 1989; Wagstaff y van Doorslaer 1993). Para proporcionar a esta premisa ética un contenido empírico es necesario, por tanto, definir la

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud “capacidad de pago”. Russell (1996) cuestionó la validez de la investigación publicada, según la cual la voluntad de pagar por la asistencia médica es sinónimo de capacidad de pagar. Este autor argumentó que las familias pueden pagar por la asistencia cuando sus miembros sufren dolores agudos o cuadros que ponen en peligro sus vidas, pero que para ello sacrifican otras necesidades básicas tales como la alimentación y la educación, enfrentándose a graves consecuencias posteriores. Muchas familias se endeudan para afrontar el pago de la asistencia médica. Según el principio de la capacidad de pago, la equidad debe medirse de dos formas: equidad vertical, según la cual las familias con mayor (menor) capacidad de pago deben contribuir con una mayor (menor) proporción de sus ingresos a la asistencia sanitaria, y la equidad horizontal, según la cual todas las familias con la misma capacidad de pago hacen contribuciones idénticas. En la equidad vertical, se considera que un sistema es progresivo cuando las familias con mayores ingresos contribuyen con una mayor proporción de estos a la asistencia sanitaria general, mientras que un sistema será regresivo si los pagos disminuyen proporcionalmente a medida que los ingresos aumentan. Un sistema proporcional es aquel en el que los pagos representan la misma proporción del ingreso de las personas que pertenecen a todos los grupos de ingreso. ¿Hasta qué punto debe ser progresivo un sistema para ser definido como equitativo? Los estudios empíricos evitan hacer estos juicios de valor explícitos y se limitan a cuantificar, simplemente, el grado de progresividad (Hurst 1985; Christiansen 1993; Nolan y Turbat 1993; Baker y van der Gaag 1993; Wagstaff y van Doorslaer 1993).

Medición En los trabajos publicados, la medición de la equidad de la movilización de los recursos es sinónimo de medición del grado de progresividad de un sistema. Los trabajos empíricos sobre la progresividad de la movilización de los recursos se basan en un método proporcional, que compara la proporción del gasto total en asistencia sanitaria pagado por un grupo con la proporción del ingreso nacional disfrutada por dicho grupo o, lo que es lo mismo, adoptando un índice que se expondrá más adelante. Tras describir los enfoques más utilizados, argumentaremos que, junto con la medición de la equidad de la movilización de los recursos, también debe valorarse la equidad de la distribución de los beneficios. El método proporcional. Según este método, la población se divide en grupos de ingreso. Se compara la

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proporción del gasto sanitario total costeado por un grupo dado de ingreso con la proporción del ingreso nacional recibida por dicho grupo. Por ejemplo, Gottschalk et al. (1989) compararon los sistemas de financiación de la asistencia sanitaria de los Países Bajos, Gran Bretaña y los Estados Unidos, y llegaron a la conclusión de que el sistema estadounidense era regresivo, pues la proporción del gasto sanitario total sufragado por los grupos de ingreso más bajo superaba la proporción del ingreso nacional que obtenían, mientras que la proporción pagada por los grupos de mayor ingreso era inferior a la proporción del ingreso nacional recibida (véase la Figura 2). Índice de progresividad. Un enfoque más integral para medir la progresividad consiste en emplear índices (Wagstaff et al. 1989), sobre todo en relación con la equidad vertical (Kakwani 1977; Suits 1977; Lambert 1989). Trabajos recientes intentan medir y comparar los efectos vertical y horizontal (Aaronson et al. 1994; Wagstaff y van Doorslaer 1993, 1997). Como ilustración de la esencia de estos índices, describiremos brevemente el índice de Kakwani, ampliamente utilizado en los estudios llevados a cabo en las naciones de ingreso alto (Wagstaff y van Doorslaer 1993). Índice de progresividad de Kakwani. El índice de Kakwani mide la magnitud con que la carga impositiva soportada por cada grupo de ingresos se aparta de la proporcionalidad. La mejor explicación de este índice es la que brinda la ilustración (véase la Figura 3). La curva de Lorenz denominada “participación en el ingreso” representa las proporciones acumuladas de la población (ordenadas según sus ingresos brutos) en relación con las proporciones acumuladas de ingresos. La segunda curva, denominada “concentración del pago”, representa las proporciones acumuladas de población (ordenadas según sus ingresos brutos) en relación con las proporciones acumuladas de pagos por asistencia sanitaria. Si los pagos por asistencia sanitaria se recaudan en proporción al ingreso, la curva de concentración de pagos coincidirá con la de participación en el ingreso bruto. Si el sistema de financiación es progresivo (es decir, la contribución al pago aumenta con mayor rapidez que el ingreso), la curva de concentración del pago quedará por fuera de la curva de participación en el ingreso. Si la tasa de pago por la asistencia sanitaria es regresiva (es decir, la tasa de pago disminuye con el ingreso), la curva de concentración del pago se situará por dentro de la curva de participación en el ingreso. El grado de progresividad se mide por el tamaño del área entre las curvas de concentración del pago y las de participación en

290

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 2 Distribución de la carga de la financiación de la asistencia sanitaria entre deciles de ingreso, Estados Unidos, 1988 Porcentaje 35 30 25 20 Proporción del Proporción del ingreso total gasto total en asistencia sanitaria

15 10 5 0

Más pobres

2º

3º

4º

5º

6º

Deciles de ingreso

7º

8º

9º

Más ricos

Fuente: Gottschalk et al. 1989.

el ingreso. El valor del índice de progresividad de Kakwani oscila entre –2,0 (el más regresivo) a 0,0 (contribuciones proporcionales a los ingresos) y a 1,0 (el más progresivo). La Figura 3 corresponde a un sistema progresivo de financiación de la asistencia sanitaria.

Figura 3 Índice de Kakwani de la equidad del gasto en asistencia sanitaria Porcentaje acumulado de ingresos brutos

Porcentaje acumulado de gasto sanitario

100

100

80

80 Participación en el ingreso

60

60

40

40

20

20 Concentración del pago

0 0

20

40

60

80

0 100

Porcentaje acumulado de población (según nivel creciente de ingresos brutos) Nota: la zona sombreada corresponde al nivel del índice de Kakwani. Fuente: adaptada de Wagstaff y van Doorslaer 1993.

Resultados en las naciones de ingreso alto Usando el índice de progresividad de Kakwani, Wagstaff y van Doorslaer (1993) verificaron que los impuestos generales recaudados para financiar la asistencia sanitaria constituyen un medio típicamente progresivo para elevar los ingresos del Estado en condiciones normales. Por el contrario, el seguro social es proporcional, salvo que se limite la cuota que ha de pagar el trabajador, caso en que tenderá a ser ligeramente regresivo. Los seguros privados son más regresivos, dado que las contribuciones a la seguridad social se establecen en proporción con los sueldos, cosa que no sucede en los seguros privados. Las primas de los seguros privados individuales dependen del riesgo. Como las personas en peor situación económica tienden a soportar una carga mayor de enfermedad, sus primas tienden a ser inversamente proporcionales a su ingreso. Los seguros privados de grupos también tienden a ser regresivos porque los trabajadores pagan primas iguales, sean cuales fueren sus ingresos. El pago directo tiende a ser sustancialmente más regresivo que cualquier otro método de financiación. Aunque no se dispone de estudios sistemáticos acerca de la progresividad de los métodos comunitarios, es razonable pensar que son más progresivos que los de tarifas al usuario y que los seguros privados individuales, porque el pago típico es uniforme dentro de la misma comunidad, sin ajustes relacionados con el riesgo de cada individuo (Liu et al. 1995; Bennett et al. 1997). Wagstaff y van Doorslaer (1993) observaron que los sistemas de asistencia sanitaria financiados

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud

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Figura 4 Índice de Kakwani de la equidad en el gasto de asistencia sanitaria de algunos países de ingreso alto 0,09 0,06 0,03 0,00 –0,03 –0,06 –0,09 –0,12

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ni

do

s

–0,15

Regresivo

Proporcional

Progresivo

Nota: los datos corresponden a varios años entre 1980 y 1987. Fuente: Wagstaff y van Doorslaer 1993.

mediante impuestos, como los de Irlanda y Gran Bretaña, tienden a ser medianamente progresivos; los sistemas de seguridad social, como los de Francia y España, son medianamente regresivos, y los sistemas basados sobre todo en los seguros privados, como los de Estados Unidos y Suiza, tienden a ser regresivos (véase la Figura 4). Estos resultados empíricos tienen claras implicaciones para algunas de las reformas de la asistencia sanitaria que se están llevando a cabo en muchos países. Es probable que una mayor sustentación en los pagos directos, recientemente implantados en Francia y otros países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), contribuya a hacer más regresiva la financiación del sistema sanitario (Wagstaff y van Doorslaer 1993).

Resultados en las naciones en desarrollo Lo habitual es que los gobiernos de los países en desarrollo dispongan de ingresos generales escasos, pues a la muy estrecha base impositiva se une una capacidad limitada de recaudación. Sin embargo, estos gobiernos se enfrentan a muchas necesidades merecedoras de financiación pública, tales como la educación, el desarrollo agrícola o las comunicaciones. Por tanto, muchos de ellos destinan solo una proporción modesta de su presupuesto total, situada entre 5% y 15%, a la

asistencia sanitaria. Muchas naciones pobres dependen de donantes para la financiación de una parte importante de sus gastos sanitarios totales. Los gastos gubernamentales se financian por medio de los impuestos directos o indirectos, la inflación (impresión de moneda) o los déficits presupuestarios sostenidos por préstamos interiores o internacionales. Cada fuente de financiación produce un impacto distinto en la equidad en cuanto a quién debe soportar la carga. Gran parte de los países organizan y administran consultas y hospitales públicos donde se prestan servicios financiados por los gobiernos. En la mayoría de los países de bajo ingreso, las tarifas al usuario desempeñan un papel pequeño en la generación de recursos para la asistencia sanitaria. La provisión de asistencia sanitaria accesible a todos los ciudadanos ha sido la justificación principal para la creación de servicios de asistencia sanitaria fuertemente subsidiados. En teoría, si los servicios de salud pública se financian mediante impuestos progresivos y sus usuarios son, en su mayor parte, familias pobres y de ingresos bajos, dichos servicios cumplirán una importante función redistributiva y ayudarán a corregir algunas de las desigualdades de la nación. Sin embargo, en la práctica es difícil lograr el objetivo de la equidad a través de una asistencia sanitaria prestada y financiada

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

públicamente. Las experiencias de los países en desarrollo revelan la existencia de dos problemas importantes. En primer lugar, existe una relación directa entre la evasión fiscal y la progresividad de la tasa impositiva. Ahmad y Stern (1991) citan una tasa de evasión de impuestos sobre los ingresos personales superior a 60% en Pakistán, donde el sistema impositivo es supuestamente progresivo. En segundo lugar, la financiación gubernamental rara vez consigue una redistribución progresiva. Casi todos los gobiernos de los países en desarrollo asignan la mayor proporción de sus presupuestos sanitarios a subsidiar servicios terciarios y hospitalarios. Estos servicios sanitarios de financiación pública tienden a estar situados en la capital de la nación y en las grandes ciudades, donde viven las familias con ingresos más altos, que son las que los demandan (Grosh 1995; Demery et al. 1995). Este sesgo urbano de la demanda de asistencia terciaria hace que la mayor parte de los fondos públicos destinados al sector sanitario beneficien a los más acomodados. Como la capacidad de las naciones en desarrollo para establecer impuestos o seguros sociales o privados es limitada, han de buscar otras fuentes de financiación con las que sostener los servicios de salud pública. A mediados del decenio de 1980, el Banco Mundial defendió las tarifas al usuario para los servicios de salud pública (World Bank 1987) y, como consecuencia de ello, muchos países en desarrollo las impusieron en los años siguientes (Nolan y Turbat 1993). Posteriormente se efectuaron estudios en las naciones subsaharianas para valorar la equidad y la eficiencia de la introducción de estas tarifas al usuario. En forma constante, se observó que las tarifas al usuario reducen en mayor medida la utilización de los servicios de salud por los pobres que por los ricos (Waddington y Enyimayew 1990; McPake et al. 1993a, b). Estas constataciones se ven respaldadas por estudios econométricos que demuestran que la demanda de asistencia sanitaria por las familias pobres y de ingresos bajos son más sensibles al nivel de las tarifas que se pide paguen, en comparación con los grupos de ingresos más altos (Gertler et al. 1990). Un estudio realizado en Burkina Faso encontró que si bien la demanda global de asistencia sanitaria no era muy sensible al cargo de tarifas, sí lo era la demanda de servicios para los lactantes y niños (Sauerborn et al. 1996). Como aspecto positivo, Diop et al. (1995) encontraron que las tarifas al usuario podrían mejorar la equidad si los propios servicios retuvieran y utilizaran los ingresos así generados para mejorar la calidad. Este estudio descubrió que el factor clave para estimular a las familias de ingreso bajo a que usaran los servicios

públicos parecía ser la disponibilidad de fármacos. Litvak y Bodart (1993) observaron que la probabilidad de que el quintil más pobre buscara asistencia en los servicios públicos aumentó tras el incremento de las tarifas al usuario. Abel-Smith y Rawal (1994) afirmaron que “si los servicios son tan malos que los pobres deben acudir al sector privado, las tarifas al usuario podrían ser más equitativas que la asistencia gratuita”. Al implantar las tarifas al usuario, algunos países tomaron en consideración la equidad y exceptuaron de su pago a las familias pobres y de ingreso bajo. En Malawi, las exenciones por ingresos bajos se hicieron por fases, primero en los hospitales centrales, después en los hospitales de distrito y por último en los centros de salud (Shaw y Griffin 1995). En Tanzanía, un estudio mostró que 90% de los hospitales y 20% de los dispensarios concedían exenciones a los discapacitados; alrededor de 30% de los servicios preveían también exenciones para los niños menores de 5 años y para los enfermos crónicos. Casi todos los servicios sanitarios aceptaban el pago diferido o formas de pago alternativas (pago en especie con cosechas, o empleo temporario no remunerado) (Hussein y Mujinja 1997). McPake et al. (1993b) revisaron un grupo de cinco naciones africanas que comenzaron a aplicar tarifas al usuario en el marco de la Iniciativa Bamako, y observaron que en todas ellas existía algún mecanismo de exención. En general, los criterios eran muy estrictos y solo se hallaban exentas las personas con discapacidades físicas o psíquicas. En la mayoría de los países se permitía a menudo el pago diferido. Por desgracia, algunos estudios revelaron que los esquemas de exención no estaban muy extendidos. Una revisión de las políticas oficiales de recuperación de los costos en países africanos indicó que las exenciones eran muy poco frecuentes (Nolan y Turbat 1993). Incluso los esquemas de exención existentes estaban sometidos a distorsiones y abusos por parte de los que podían conceder las exenciones. Se ha comprobado que los parientes y familiares de los administradores de los programas de exenciones se beneficiaban más que los necesitados y los pobres. Esto fue confirmado en países como Lesotho (Shaw y Griffin 1995), Ghana (Waddington y Enyimayew 1990) y Bangladesh. Los obstáculos más importantes a la implantación de tarifas equitativas al usuario son la definición de la pobreza, el establecimiento de una fórmula aceptable para proporcionar los subsidios y la administración eficaz de las exenciones. Los datos empíricos parecen indicar que es más probable que los medios de comprobación en los puntos de servicio sean menos justos que un sistema de comprobación prospectivo y formal, del tipo utilizado en Viet Nam y Tailandia (Barnum y Kutzin

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud 1993). En estos países, los pobres reciben “cartillas sanitarias” subsidiadas y su derecho a ellas (una especie de vale para la compra de servicios de asistencia sanitaria) se establece en forma conjunta por los representantes gubernamentales y locales (por ejemplo, el Comité de Ciudadanos). En conjunto, las pruebas indican que los esquemas de tarifas al usuario son, en su mayor parte, regresivos. Creese (1997) llevó a cabo una revisión del impacto de estas tarifas y concluyó que habían ampliado la diferencia en el acceso a la asistencia sanitaria entre los distintos grupos socioeconómicos. Desde la perspectiva de la eficiencia, los estudios encontraron que los costos administrativos de la recolección y procesamiento de los ingresos por las tarifas eran sustanciales (Jiménez 1987).

Equidad en los beneficios de la asistencia sanitaria Definición Culyer y Wagstaff (1993) hicieron hincapié en el vínculo entre la equidad en la financiación de la asistencia sanitaria y la equidad de los beneficios de esta, señalando que “el interés ético por la equidad en la financiación de la asistencia sanitaria se basa primero y ante todo en la preocupación ética por la distribución de dicha asistencia”. ¿Cómo definir y medir la equidad en la asistencia sanitaria? A diferencia de la equidad definida en términos de quien paga por la asistencia, la equidad adopta distintos significados cuando trata de quién se beneficia de los gastos en asistencia sanitaria, en función de la perspectiva ética que se adopte. Por ejemplo, la equidad definida en términos de “necesidad” será diferente de la definida en términos de nivel de ingreso, de potencial para beneficiarse de la asistencia sanitaria o de género. Además, debemos abordar la cuestión fundamental de cómo definir la asistencia sanitaria. Está claro que necesitamos desarrollar con mayor profundidad la definición y la medición de la equidad en cuanto a los beneficios de la asistencia sanitaria. Muchos estudios relativos a los países en desarrollo recurren a una definición simple de equidad aplicada a la asistencia sanitaria: el uso equitativo de ella. Otros estudios evalúan la equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria comparando las tasas de vacunación y el número de visitas y días de estancia hospitalaria según los niveles de ingreso, la región y el género. Esta definición y técnica de medición proporciona solo un cuadro limitado, puesto que no es posible comparar índices de vacunación con estancias hospitalarias. Por ejemplo, esta limitación llevó a van Vliet y van de Ven (1985) a afirmar que debemos definir la equidad de la

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asistencia sanitaria a partir de los gastos destinados a cada grupo de ingreso.

Medición La equidad de la movilización de los recursos económicos subraya el aspecto de equidad vertical (las personas con capacidades de pago distintas deben abonar cantidades diferentes). Por el contrario, los estudios que miden la equidad desde el punto de vista del beneficio tienden a centrarse en la equidad horizontal, según la cual personas con “necesidades” iguales deben recibir iguales beneficios de la asistencia sanitaria. Van Vliet y van de Ven (1985) propusieron un método para normalizar los gastos sanitarios según los distintos grupos de ingreso, admitiendo que las tasas de morbilidad son similares en todos ellos (sin embargo, la realidad es que las tasas de morbilidad son mayores en los grupos de ingreso bajo). De este modo, puede interpretarse que los gastos normalizados son los que se destinarían a cada grupo de ingreso si su distribución por edades y su morbilidad fueran iguales a las del conjunto de la población. La curva de concentración de gasto normalizado (gexp+) puede hallarse a partir de las proporciones de gasto normalizado destinadas a los distintos grupos de ingreso (véase la Figura 5). En un sistema de beneficio igualitario, las proporciones de gasto normalizado serían iguales a la proporción recibida por cada grupo. En ese caso, la curva de concentración de gasto (gexp+)

Figura 5 Curva de concentración del gasto sanitario normalizado Porcentaje acumulado de gasto normalizado 100

Índice de equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria (HIwvp)

Concentración del gasto (gexp+)

0

100

0 Porcentaje acumulado de población Fuente: Van Vliet y van de Ven 1985.

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 6 Comparación de la equidad de la financiación y los beneficios de la asistencia sanitaria 0,15 Índice de equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria (HIwvp)

0,12 0,09 0,06

Índice de Kakwani de equidad del gasto en asistencia sanitaria

0,03 0,00 –0,03 –0,06 –0,09 –0,12 s do

o id

za

do ta Es

Re

in

o

sU ni

Un

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os sB aj Pa íse

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a nd Irl a

Di

na

m

ar ca

–0,15

Nota: para el índice de equidad de los beneficios, un valor negativo indica mayor progresividad; para el índice de Kakwani de equidad del gasto, un valor negativo indica mayor regresividad. Fuente: Wagstaff y van Doorslaer 1993.

coincidiría con la línea diagonal. La magnitud de la falta de equidad en los beneficios de la asistencia sanitaria (HIwvp) se mediría como la zona entre la curva de concentración del gasto (gexp+) y la diagonal. Cuando el índice (HIwvp) fuera mayor de cero, la distribución del gasto sanitario sería regresiva, mientras que los valores negativos indicarían una distribución progresiva. La Figura 5 muestra una distribución regresiva.

Resultados en las naciones de ingreso alto Utilizando este índice de desigualdad de los beneficios del sistema de salud (HIwvp), Wagstaff y van Doorslaer (1993) calcularon la magnitud de las inequidades de salud entre los beneficios de la asistencia sanitaria de algunos países de la OCDE. La Figura 6 muestra los índices de equidad de la financiación (Kakwani) y de los beneficios (HIwvp) de ocho países. La comparación de estos índices no permite identificar relación directa alguna entre ambos. A juzgar por los índices de Kakwani (los valores negativos significan mayor regresividad) y HIwvp (los valores negativos significan mayor progresividad), solo la mitad de los países estudiados revelan un patrón constante entre la equidad de la financiación y la equidad de los beneficios. Así, tanto en los Estados Unidos como en España, los beneficios parecen favorecer a los más ricos, mientras que Irlanda dispondría de un sistema en el que ambos parámetros

tienden a favorecer a los pobres. En España, sin embargo, parece que la falta de equidad de los beneficios favorece a los ricos pese a que existe una cobertura sanitaria relativamente equitativa, integral, universal y financiada a través de los impuestos. En las demás naciones presentadas en la Figura 6 (Dinamarca, Italia, Suiza, los Países Bajos y el Reino Unido), la falta de equidad de la financiación y de los beneficios sigue direcciones distintas. Por tanto, pensamos que juzgar la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria simplemente a través del índice de Kakwani (equidad de la movilización de los recursos) puede ser erróneo; también es necesario medir la equidad de la distribución de los beneficios de la financiación sanitaria.

Resultados en las naciones en desarrollo En muchos países en desarrollo, los ingresos por impuestos (una fuente de financiación con tendencia a la progresividad) se utilizan para financiar la asistencia sanitaria, que proporciona servicios gratuitos. Se intenta con ello asegurar un acceso igual a las familias pobres y de ingresos bajos. Sin embargo, algunos análisis de incidencia indican que en la mayoría de estas naciones el gasto público tiende a beneficiar en forma desproporcionada a los ricos (véase el Cuadro 1). Estas conclusiones sugieren que la financiación (o movilización de los recursos) progresiva no es por sí

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud misma un indicador adecuado de la equidad general del sistema de financiación de la asistencia sanitaria. La progresividad de la financiación no significa necesariamente que la distribución de los beneficios de la asistencia sanitaria sea equitativa (en otras palabras, adaptada a las necesidades).

Equidad en la protección económica Otro de los objetivos fundamentales de la financiación de la asistencia sanitaria es la protección económica. La meta es proteger a las familias frente a la ruina económica debida a enfermedades graves que pueden situarlas por debajo del umbral de la pobreza. Sin embargo, este beneficio de protección económica no suele ser tenido en cuenta en los estudios sobre la equidad de la asistencia sanitaria. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (Banco Mundial 1993) proporcionó una buena ilustración del conocimiento incompleto de las funciones de la financiación de la asistencia sanitaria. Recomendó destinar los fondos públicos a los distintos servicios sanitarios basados solo en una buena relación costo-efectividad en cuanto a la producción de resultados finales de salud. Esta recomendación ignoraba la necesidad de protección económica y la función de los esquemas de financiación pública como garantes de dicha protección (Kutzin 1995; Hammer y Berman 1995). Si una nación sigue estas recomendaciones políticas, sus ciudadanos quedarán expuestos a la catástrofe económica producida por una asistencia médica dudosa de costo elevado.

Por ejemplo, los estudios efectuados en las regiones rurales pobres de China demuestran que la causa más importante de pobreza son los gastos familiares por enfermedades graves. Así pues, existen fuertes correlaciones entre la financiación de la asistencia sanitaria y el alivio de la pobreza. Irónicamente, el estudio del Banco Mundial titulado Voices of the Poor (Voces de los pobres) identifica los gastos catastróficos destinados a la asistencia sanitaria como la causa más importante de empobrecimiento (Narayan et al. 1999).

Medición El desarrollo de una medida destinada a valorar la magnitud de la protección económica incluida en los sistemas de financiación de la asistencia sanitaria es un instrumento esencial para valorar la equidad de la financiación de dicha asistencia. Mark McClellan y Jonathan Skinner (1997) desarrollaron una medición basada en la teoría económica de la aversión al riesgo y en el mercado de seguros imperfecto. Su método de medición es muy teórico y quizá resulte útil en los Estados Unidos, pero es poco probable que lo sea en otros países. En muchas naciones de ingreso alto, la equidad de la protección económica no es un aspecto importante, ya que en todas ellas (salvo en los Estados Unidos) los ciudadanos reciben protección económica a través de un Servicio Nacional de Salud (por ejemplo, en el Reino Unido) o de un seguro sanitario universal. En los países en desarrollo con sistemas de protección económica, esta se ejecuta a menudo a través de medios distintos al seguro como, por ejemplo, la provisión de servicios “gratuitos” en los hospitales públicos a todos los que los necesitan.

Cuadro 1 Cuota de beneficios del gasto sanitario público recibida por los quintiles más pobre y más rico de determinados países, varios años, 1979–1995 País

Año

295

Quintil más pobre

Quintil más rico

Sri Lanka

1979

30

9

Jamaica

1989

30

9

Malasia

1989

29

11

Brasil

1985

17

42

Egipto

1995

16

24

Kenya

1993

14

24

Viet Nam

1992

12

29

Indonesia

1989

12

29

Ghana

1992

11

34

Fuente: Alailima y Mohideen 1984; Demery y otros 1995; Grosh 1995.

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

La situación en las naciones en desarrollo No existe ningún estudio sistemático o extenso sobre la magnitud del empobrecimiento causado por los gastos de asistencia sanitaria en los países en desarrollo. En algunas naciones africanas (Sierra Leona, Tanzanía, Kenya, Nigeria, Burundi y Guinea) se encontró que las familias sin dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria pedían préstamos o vendían reservas de alimentos, pertenencias y ganado (McPake et al. 1993b; Mwabu et al. 1995). Como ya se señaló, en un estudio reciente sobre ciertas regiones rurales pobres de China en las que residen más de 150 millones de personas, se encontró que la primera causa de pobreza eran los elevados gastos médicos (Liu et al. 1995). Las personas con ingresos modestos tenían que destinar la tercera parte de sus ingresos medios semanales a los honorarios de los médicos locales y al abono de las prescripciones y gastaban casi el doble cuando debían acudir a los centros de salud de una ciudad. Un agricultor pobre debía gastar 1,2 años de sus ingresos sobrantes para pagar un episodio de hospitalización en un hospital del condado. Los autores encontraron que 18% de las familias usuarias de cualquier servicio de atención de la salud en 1993 incurrieron en gastos sanitarios que superaban los ingresos familiares totales. De las 11.000 familias rurales entrevistadas, 25% de las que usaron cualquier servicio de asistencia sanitaria habían pedido préstamos o se habían endeudado para pagar los gastos de salud en ese año. Otro 6% vendió o hipotecó propiedades para pagar la asistencia sanitaria. En el estudio de China, 47% de las familias endeudadas por motivos de salud informaron haber pasado hambre. Estas constataciones llevaron a los autores a la conclusión de que los gastos sanitarios pueden tener una repercusión importante en los ingresos y el endeudamiento familiares. La interacción entre salud e ingresos iniciaría así un círculo vicioso de enfermedad, pobreza y más enfermedad. La agrupación de los riesgos en los esquemas de seguro social o privado produce otro impacto en la equidad que pocas veces se tiene en cuenta. La agrupación de riesgos combina el riesgo sanitario de un grupo de personas con distintas necesidades de asistencia sanitaria e ingresos también diferentes. Por lo pronto, los beneficios se proporcionan sobre la base de la necesidad dentro de ese grupo. Así, las personas menos saludables y las familias con ingresos bajos pueden beneficiarse más de la agrupación de riesgos. En otras palabras, el aspecto del gasto del seguro podría ser progresivo. Dada la equidad de los beneficios que supone la agrupación de riesgos, ¿hasta qué punto se utiliza esta en las naciones en desarrollo? En una encuesta del Banco

Mundial efectuada en 37 países en desarrollo se observó que 15 de ellos tenían en funcionamiento un sistema formal de seguros sociales. Aunque en cuatro países había algún tipo de programa de asistencia sanitaria proporcionado por los empresarios, en 18 no existía programa alguno de este tipo. La cobertura osciló entre menos de 10% de la población en la mayoría de los países, alrededor de 15% en Burundi y Senegal y 25% en Kenya (Nolan y Turbat 1993). La proporción de la población asegurada era pequeña porque solo los trabajadores del sector formal podían usar de manera eficaz el mecanismo de financiación de los seguros sociales y privados. Así pues, la cobertura global es baja, ya que la proporción de trabajadores del sector formal es escasa en las naciones en desarrollo (Hsiao 1998). Varias naciones de ingreso bajo establecieron con éxito esquemas de financiación comunitaria para atender las necesidades de los habitantes de las zonas rurales, con agrupación de los riesgos sanitarios y provisión de atención primaria de salud. Los miembros pueden pagar la prima en los períodos de ingresos óptimos o altos como, por ejemplo, inmediatamente después de la cosecha. Cuando una comunidad dispone de algún tipo de cooperativa, sus miembros pueden organizarse y cubrirse con algún plan de financiación comunitario; las primas se deducen de la venta de las cosechas. Este método se utiliza en países como la India, Indonesia y China (Suwandono 1999; Liu et al. 1995). La recaudación de la contribución cuando los ingresos son altos puede ayudar a garantizar el acceso continuado de los participantes a la asistencia sanitaria y limita los efectos que las fluctuaciones de los ingresos según las estaciones ejercen en la capacidad de pago de estas personas. Este esquema de pago previo está ganando atención creciente como una forma de financiar y organizar los servicios de salud de las zonas rurales (Korte et al. 1992). Aunque la financiación comunitaria se viene practicando desde hace decenios, no goza de una amplia difusión en las naciones en desarrollo. Parece que el problema es la falta de conocimiento y voluntad de los gobiernos para delegar poder en las comunidades. El establecimiento y funcionamiento de los esquemas de pago previo requiere conocimientos, información y preparación técnica para el diseño de los beneficios, la contabilidad y las técnicas de pago. El éxito de estos sistemas en Indonesia (por ejemplo, Dana Sehat) se atribuye, en gran medida, a los grandes esfuerzos hechos por el Gobierno para desarrollar los recursos humanos y organizar responsables locales del diseño y administración de esquemas adaptados a las condiciones de cada zona (Suwandono 1999). Además, los habitantes rurales se muestran reticentes a los sistemas de

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud

297

Cuadro 2 Resultados de equidad de distintos métodos de financiación Método de financiación

Movilización de fondos

Acceso a la asistencia sanitaria

Protección económica

Tiende a ser progresiva

Excepto los Estados Unidos, todas las

Igual bajo esquemas de seguro universal

Presupuesto general Países de ingreso alto

naciones garantizan igualdad de acceso

o servicio nacional de salud (excepto en los Estados Unidos)

Países en desarrollo

Muy variable. El impuesto sobre el ingreso es progresivo; el índice del

Depende de la asignación de recursos; tiende a ser regresivo

Progresivo cuando existe gratuidad de los servicios hospitalarios públicos

valor añadido es regresivo, salvo que los alimentos estén exentos Seguridad social

Proporcional; ligeramente regresiva cuando la base salarial imponible está limitada

Países de ingreso alto

Progresivo

Igual por cobertura universal

Países en desarrollo

Solo cubre a las clases de ingreso alto y

Solo protege a los trabajadores

medio; en conjunto, es regresivo

asegurados del sector formal

Seguro privado Seguro individual

Muy regresivo

Los asegurados tienen igualdad de acceso

Solo para asegurados

Seguro colectivo

Regresivo

Los asegurados tienen igualdad de

Solo para asegurados

acceso; tiende a ser progresivo Pago directo y tarifas del usuario

Muy regresivo, salvo que los pobres

Regresivo

No proporciona protección

se hallen exentos

Financiación comunitaria Regresivo, salvo que reciba fuertes subsidios del presupuesto general

Igualdad de acceso para sus miembros Regresivo cuando obliga a compartir

Progresivo para sus miembros

los costos

pago previo, salvo que confíen en que la organización usará los fondos en su beneficio. Como ya se mencionó, los cinco métodos de financiación de la asistencia sanitaria tienen distintos efectos en la distribución. Cada uno de ellos puede hacer que el peso económico y los beneficios recaigan sobre grupos de población distintos. Las ventajas y desventajas comparativas de cada uno de los métodos de financiación de la atención de salud, según surge de nuestra revisión de la literatura y desde una perspectiva de equidad, se resumen en el Cuadro 2.

Agenda de investigación A partir de nuestra revisión de la literatura, llegamos a la conclusión de que existen vacíos en los conocimientos relativos a la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria y a su relación con la equidad en la salud. Entre los campos sobre los que disponemos de conocimientos sustanciales se encuentran la definición y medición de la equidad en cuanto a la movilización

de los recursos y a los resultados finales de la equidad en los países de ingreso alto; la medición de la equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria según los niveles de ingreso y los resultados de muchas naciones de ingreso alto y en desarrollo; la asignación de recursos de acuerdo con las necesidades de salud de la población y la orientación de los recursos públicos hacia los grupos vulnerables a fin de mejorar la equidad. Los campos en que los conocimientos resultan aún insuficientes son: la medición de la equidad de la movilización de los recursos en las naciones en desarrollo, teniendo en cuenta las limitaciones de sus datos; la definición de los beneficios de la asistencia sanitaria según criterios de “necesidad” y la medición de la equidad de los beneficios en las naciones de ingreso alto y en desarrollo; la definición y medición del acceso a la asistencia sanitaria y la equidad del acceso a esta; la definición y medición de la calidad de la asistencia sanitaria, y la medición de los beneficios de la protección económica y la equidad de su distribución. Merece la pena señalar especialmente algunos aspectos importantes no resueltos en relación con la equidad

298

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

de la financiación de la asistencia sanitaria. En primer lugar, ¿cómo debe definirse la equidad cuando se valoran los beneficios de la asistencia sanitaria y la protección económica? En la literatura actual se utiliza sobre todo el gradiente de ingresos para definir y medir la equidad de los beneficios sanitarios. Este criterio parece adecuado para medir quién es el que soporta la carga económica, pero no lo es tanto para ponderar la equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria y la protección económica. Parece que un criterio de “necesidad” sanitaria sería más adecuado, pero la medición de las necesidades supone un reto formidable. En segundo lugar, existe un intercambio entre equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria y protección económica; este aspecto no ha sido aclarado ni analizado sistemáticamente. Por último, los métodos alternativos de financiación de la asistencia sanitaria suponen un conflicto fundamental entre equidad y eficiencia. Se ha hecho poco por analizar y cuantificar estos intercambios. Creemos que la relación costo-efectividad de la investigación futura mejorará si se centra primero en los vacíos fundamentales de nuestros conocimientos que pueden ser de mayor valor para los responsables políticos. En la actualidad no disponemos de un método práctico normalizado para medir la equidad de la movilización de los recursos en las naciones en desarrollo. En segundo lugar, no hemos aceptado, en general, una definición y un método de medición para el aspecto de los beneficios de la financiación de la asistencia sanitaria. La consecuencia es que no podemos examinar y comparar la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria, sobre todo en los países en desarrollo. La carencia de medidas cuantitativas y de puntos de referencia dificulta el establecimiento de objetivos y la monitorización de los progresos. En cuanto a las naciones de ingreso alto, poseemos conocimientos sólidos sobre la equidad de la movilización de los recursos. Sin embargo, somos muy ignorantes en lo relativo a la equidad de los beneficios. El siguiente paso lógico sería ampliar la investigación para examinar la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria en términos de beneficio neto. Como es lógico, el lado de los beneficios debe comprender la protección económica incluida en los métodos de financiación. Para entender la relación entre equidad de la financiación de la asistencia sanitaria y equidad en la salud se requiere mayor investigación. Como admitimos antes, no tenemos teorías adecuadas que expliquen las relaciones entre los diversos determinantes del bienestar, sobre todo porque muchos factores se superponen e interrelacionan. También es posible que se hayan omitido muchas variables importantes de esta estructura.

Sin embargo, esta investigación es extraordinariamente importante para los responsables políticos, pues necesitan una información adecuada y basada en la evidencia para diseñar las políticas de financiación que más eficazmente contribuyan a mejorar la equidad en la salud. Como ya se subrayó, la financiación de la asistencia sanitaria es solo uno de los muchos determinantes del bienestar. Sin embargo, es un mecanismo a menudo esgrimido por los responsables políticos y por otros como panacea para los males del sistema sanitario. Por último, la preocupación por la equidad exige que el análisis de la financiación de la asistencia sanitaria valore su impacto total; no basta con evaluar la equidad solo según la progresividad de la movilización de los recursos. Los beneficios netos (pagos menos beneficios), la asignación de los recursos sanitarios según las necesidades y la protección económica debe ser parte integrante de todas las valoraciones de la equidad de la financiación de la asistencia sanitaria.

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C A P Í T U L O 1 9

Niño mexicano jugando en una tina. Fuente: Jesús Quintanar, La Jornada

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal RAFAEL LOZANO, BEATRIZ ZURITA, FRANCISCO FRANCO, TERESITA RAMÍREZ, PATRICIA HERNÁNDEZ Y JOSÉ LUIS TORRES

M

éxico es un país de contrastes y contradicciones en el que la concentración urbana coexiste con la dispersión rural y donde el cambio demográfico se enfrenta a prácticas y estructuras políticas caducas. El crecimiento del empleo formal no es paralelo al aumento de la población activa, con la consiguiente expansión del mercado de trabajo informal. Como economía emergente, México ocupa en la actualidad el duodécimo lugar del mundo por tamaño y el décimo por exportaciones. Sin embargo, el ingreso anual per cápita es bajo (US$ 3.670 [dólares de 1997]) y por ello ocupa el cuadragésimo tercer lugar del mundo. México es uno de los 12 países donde se concentra el 80% de los pobres del mundo (González 1998). En el decenio de 1990, México abrió su economía y aceptó mayores inversiones extranjeras, emprendió la desregulación gubernamental, fijó más limitaciones al gasto público e impuso medidas para reducir la inflación, que pasó de 30% en 1990 a 7% en 1994. Estas medidas estimularon el crecimiento macroeconómico, de manera que la tasa de crecimiento del producto nacional bruto (PNB) pasó de 5% en 1994 a 6% en 1997 (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [CEPAL] 1997a). Sin embargo, estos cambios macroeconómicos produjeron también un efecto negativo en el bienestar de muchos mexicanos (CEPAL 1997b). Entre 1984 y 1994, los ingresos familiares se polarizaron, de modo que la proporción de ingresos totales perci-

bidos por el quintil más bajo de la población cayó de 5% a 4%, mientras que la proporción de los ingresos totales obtenidos por el quintil más alto aumentó de 50% a 55% (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática [INEGI] 1990, 1995). Esta desviación de la distribución del crecimiento económico no hizo sino acentuar las condiciones sociales desfavorables de los grupos más deprimidos. El resultado fue un crecimiento económico parcial y precario, frente a un aumento de la concentración de pobreza (Consejo Nacional de Población [CONAPO] 1993). En este contexto complejo se está llevando a cabo, desde 1996, la reforma de la asistencia sanitaria mexicana. Sus objetivos más importantes son el aumento de la equidad y eficiencia del sistema de atención de salud mediante una cobertura más amplia (1996) y la descentralización (1997). Los efectos de la reforma serán visibles en un futuro próximo y deberán ser analizados con el fin de evaluar las iniciativas políticas. El propósito de este capítulo es presentar las pruebas empíricas de la falta de igualdad y equidad en la salud en México, valorada en el ámbito de los condados (llamados municipios en México) como nivel más básico, de modo que los datos puedan ser utilizados para la evaluación posterior de la reforma. Se examinan las desigualdades en cuanto a la esperanza de vida, la mortalidad infantil y la probabilidad de morir entre el nacimiento y los 5 años y entre los 45 y 60 años

301

302

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS México

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999 Rango del índice de desarrollo humano, 1999

94,3 0,786 50

Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

29 8.370

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

2,8

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

entre diversos municipios. Para ampliar el análisis, se utiliza la medición de “años de vida perdidos” (AVP) para establecer la relación entre el nivel de marginalidad del municipio y las causas de mortalidad prematura (grupo I, enfermedades transmisibles; grupo II, enfermedades no transmisibles; o grupo III, lesiones, según la definición de Murray y López 1997). Tras determinar las diferencias en cuanto a las necesidades, analizamos hasta qué punto es equitativa la distribución de los recursos de atención de salud. Por último, el capítulo concluye con recomendaciones políticas y comentarios sobre el grado de adecuación de la actual política de reforma sanitaria.

El contexto: estado de salud y desigualdades de la asistencia sanitaria en México A comienzos del siglo XX, los mexicanos tenían una esperanza de vida de solo 30 años (Cabrera 1966). En 1990, la esperanza de vida era de casi 72 años. Asimismo, a comienzos del siglo XX, 40% de los niños no llegaban a cumplir los 5 años de edad, mientras que, en la actualidad, esta cifra se ha reducido a 4%. Pese a estos grandes progresos, el sistema de atención de salud mexicano sigue enfrentándose a muchos desafíos, entre ellos las diferencias de cobertura, equidad y eficiencia.

Los mexicanos que viven en condiciones de extrema pobreza (8 millones de personas en 1994) no tienen acceso habitual a los servicios sanitarios. Esta cifra podría ascender a 30 millones (la tercera parte de la población total) si se tomaran en consideración los obstáculos económicos y organizativos del sistema sanitario. Se calcula que alrededor de 5% de las familias del grupo de menor ingreso destinan más de la mitad de los ingresos disponibles (ingresos familiares después de pagar la alimentación) en servicios médicos (Frenk et al. 1994). Como sería de esperar, los mexicanos que viven en condiciones de pobreza extrema sufren enfermedades que, en gran medida, son evitables y transmisibles. Sin embargo, una población que envejece y la proliferación de formas de vida no saludables imponen al sistema una carga adicional de enfermedades no transmisibles y de lesiones que exacerban las desigualdades de salud. Por tanto, los mexicanos pobres se enfrentan a una triple carga de enfermedades: transmisibles, no transmisibles y lesiones. En 1995, 26% de los 91 millones de mexicanos vivían en asentamientos rurales (localidades con menos de 2.500 habitantes) y en condiciones marginales privación o pobreza estructural. Entre 1990 y 1996, alrededor de 16 millones de mexicanos (18% de la población) residían en municipios con un nivel de marginalidad “alto” o “muy alto”, concentrados en las regiones del sudeste y centro del país. Más de la mitad de la población de los estados de Oaxaca, Chiapas y Guerrero vivían en estos municipios de marginalidad alta. Por el contrario, los municipios con niveles de marginalidad más bajos se concentran en las regiones del norte del país y así, los estados de Baja California, Ciudad de México y la mayor parte de Nuevo León están formados por municipios de baja marginalidad (véase la Figura 1). El vínculo entre el nivel de marginalidad del municipio y la pertenencia a un grupo indígena es muy fuerte en México. De los 10 millones de habitantes indígenas del país, la mayor parte vive en zonas desfavorecidas y rurales. Alrededor de 58% de sus familias no tienen agua corriente, 88% no disponen de alcantarillado y 35% carecen de electricidad (Instituto Nacional Indigenista [INI] 1999). En conjunto, existen 56 grupos étnicos, de los que más de la mitad se concentran en cuatro estados del país (INI 1999). Casi la mitad de la población indígena es analfabeta y se calcula que en los municipios con más de 70% de población indígena reside aproximadamente 80% de la población que vive bajo el umbral de la pobreza (Psacharopoulos y Patrinos 1994). La población indígena tiene mayores probabilidades de vivir en zonas o en condiciones que suponen un mayor riesgo de mala salud.

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

303

Figura 1 Municipios según nivel de marginalidad, México, 1990–1996

San Nicolás de los Garza, Nuevo León

Muy alto Alto Moderado Bajo Muy bajo

San Juan Cancuc, Chiapas

Nivel de marginalidad Fuente: cálculo de los autores.

Existe un gradiente de mortalidad en el país, medido por los AVP a causa de la mortalidad prematura. Las tasas de años perdidos son menores en la zona norte del país y el Golfo de México, áreas de elevado desarrollo industrial, pero son siete veces superiores en las regiones más desfavorecidas (véase la Figura 2). Sin embargo, las prioridades, la infraestructura y las políticas relacionadas con el sistema de atención sanitaria no reflejan de manera adecuada esta necesidad diferencial. Desde su creación, el sistema de salud mexicano está segmentado. En general, los grupos de ingreso medio y alto usan los servicios médicos del sector privado. Los trabajadores de las empresas integrantes de la economía formal tienen acceso al seguro de salud obligatorio para sus familias por medio del Sistema de Seguridad Social. Sin embargo, en México, el desempleo en el sector formal supone un obstáculo importante para el acceso a la asistencia sanitaria (Frenk et al.

1998). Los pobres, no cubiertos por el Sistema de Seguridad Social, utilizan sobre todo los servicios del Ministerio de Salud y otros servicios públicos cuya eficacia y calidad tienden a ser inferiores a las de los servicios privados.

Análisis empírico Para efectuar el análisis se llevó a cabo un estudio ecológico de 2.429 municipios (la unidad geopolítica más pequeña de México). La población de los municipios oscila entre 270 y 1,5 millones de personas. La variedad de tamaño de la población de los municipios supuso un reto para encontrar el tamaño de la población más adecuado para estudiar la mortalidad de todos ellos. Con el fin de aumentar el tamaño de la población de los municipios más pequeños, se procedió a agregar los

304

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 2 Mortalidad prematura por todas las causas, por municipio, México, 1990–1996

San Nicolás de los Garza, Nuevo León

182 a 218 145 a 182 108 a 145 71 a 108 34 a 71

San Juan Cancuc, Chiapas

Años potenciales de vida perdidos por 1.000 habitantes Fuente: cálculo de los autores.

vecinos dentro del mismo estado para formar microrregiones con un tamaño mínimo de 20.000 habitantes (Black et al. 1996), mientras que los mayores se dividieron con el fin de lograr un tamaño máximo de población de 250.000 personas. Para confeccionar tablas vitales y perfiles de mortalidad que contuvieran una muestra de muertes adecuadas, se agruparon los datos correspondientes a seis años. El número total de municipios/microrregiones utilizado en el análisis fue de 713. En este estudio no se exploraron las políticas sanitarias ni las variables macroeconómicas, salvo las relativas al grado de privación social. Para crear los indicadores socioeconómicos y de salud de cada municipio/ microrregión descritos en el Recuadro 1 se utilizaron los microdatos del Censo de Población (INEGI 1992), el cálculo intercensal de población (INEGI 1997) y el Registro Nacional de Población (RENAPO) (INEGI 1990-1996a). El indicador principal de desigualdad sanitaria usado en este estudio fue el de años de vida perdidos (AVP). Las técnicas estadísticas utilizadas se explican en el Recuadro 2. Antes de pasar a la descripción de los resultados, deben señalarse algunas de las limitaciones del análisis de los municipios. Como se describió antes, el análisis se

basa en el conjunto de datos del municipio. Cada municipio está formado por diversas familias y asentamientos de tamaño y composición rural/urbana variables, factor que podría sesgar el índice de marginalidad y el cálculo de la proporción de personas indígenas residentes. La agregación de municipios para conseguir un tamaño mínimo de población para los datos demográficos introduce otra posibilidad de sesgo. En México existe una relación muy marcada entre los municipios rurales y la pobreza, por lo que el índice de marginalidad sirve también como medida del ruralismo de un municipio dado, pues cuanto más rural sea, mayor será su pobreza. Sin embargo, el indicador del índice de marginalidad no refleja correctamente los pequeños bolsones de pobreza de las grandes zonas urbanas o la población pobre ampliamente dispersa en el seno de un municipio acomodado. De hecho, es posible que un municipio muy poblado tenga un número absoluto de pobres mayor que uno pequeño, pero ello no se reflejará en forma adecuada en el índice de marginalidad. No obstante, utilizamos el índice de marginalidad por dos razones fundamentales. En primer lugar, aun con las limitaciones mencionadas, el índice de marginalidad sigue siendo el mejor indicador disponible de la pobreza

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

305

RECUADRO 1: CONCEPTOS Y VARIABLES EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS Conceptos • Equidad en los sistemas de salud públicos. Una meta importante es invertir la asociación negativa entre necesidad y acceso a la asistencia sanitaria, es decir, “la ley de la asistencia inversa” descrita por Tudor Hart (1971). Esta asociación se comprueba en México, donde los pobres tienen dos veces más probabilidades que los no pobres de sufrir limitaciones de su actividad general, mientras que sus probabilidades de utilizar los servicios de salud son solo de la mitad (Lozano et al. 1993). • Equidad en la asistencia sanitaria. Otro objetivo fundamental es lograr un acceso a los servicios basado más en las necesidades de salud que en las posibilidades de pago (Frenk 1993). Esta búsqueda de la equidad debe respetar la dignidad del individuo y proporcionar acceso a un paquete esencial de intervenciones de atención de salud basadas en sus necesidades sanitarias y en los recursos disponibles en el país (Frenk 1998). • Condiciones esenciales para la equidad. Se necesita ofrecer mayores oportunidades a los pobres así como aumentar las capacidades y funcionalidades potenciales para la salud y la educación de las personas (Sen 1992). En economías emergentes como la mexicana, el crecimiento económico debe alcanzarse fortaleciendo la equidad en la salud y el bienestar (Hernández-Peña et al. 1991). Variables socioeconómicas Índice de marginalidad (IM): es un índice de privación desarrollado a partir de las seis variables siguientes: • proporción de analfabetismo en la población del municipio • proporción con educación primaria incompleta • proporción con ingresos inferiores al doble del salario mínimo • proporción residente en pueblos con menos de 2.500 habitantes • proporción de hogares sin agua corriente, electricidad, alcantarillado y un suelo adecuado • proporción de familias que viven en condiciones de hacinamiento El IM fue diseñado y utilizado por el gobierno mexicano a partir del análisis de los componentes principales. El índice tiene una variante normalizada de puntuación z (que oscila entre –3 y +3) y una variante ordinal con cinco niveles de marginalidad, que oscilan entre muy bajos y muy altos (CONAPO 1993). Ambas variantes se usaron en este análisis. Para las estadísticas del PNB en el ámbito del municipio utilizamos los cálculos de la Universidad Autónoma de México (Sánchez 1998). • El indicador de la etnia se basa en los datos del censo sobre la proporción de población que habla una lengua nativa.

El censo no contiene otros elementos que permitan identificar a la población indígena del país como grupo diferenciado de la sociedad (Bronfman 1994), aunque se sabe que el idioma es insuficiente para abarcar toda la dimensión étnica. Disponibilidad, uso y gasto de los servicios de salud • La disponibilidad y el uso de los recursos sanitarios del sector público por municipio se calcularon a partir de las cifras de médicos, enfermeras, servicios ambulatorios y camas, combinadas con el número de altas hospitalarias y visitas ambulatorias. • Los gastos sanitarios estatales destinados a los servicios públicos durante 1995 (Zurita 1998) se imputaron a los municipios utilizando un índice de personal de salud (médicos, 30%) y servicios de instituciones públicas (camas, 50% y áreas de consultas 20%). Ajustes de las variables de salud • Cantidad de nacimientos. Los números se calcularon a partir de tres fuentes distintas y comparadas. Una fuente se basó en los cálculos de la población nacida a lo largo de un año en cada municipio, según los datos de las proyecciones de CONAPO (CONAPO 1995). La segunda fuente fueron las estadísticas vitales de cada municipio. La tercera fuente se obtuvo aplicando la tasa de fertilidad específica por edades de cada región. El cálculo de la tasa de fertilidad por municipio de 1990 se hizo a partir de la información del censo sobre el número de nacidos vivos según la edad de la madre, usando el programa informático de las Naciones Unidas Mortpak (United Nations 1990) y ajustando los datos por medio del método de Arriaga (1994). • Tasa de mortalidad infantil (TMI). Para corregir la subnotificación de la TMI en los municipios se utilizó el método indirecto de Brass sobre los datos del censo de 1990 y se proyectaron los datos de dicha tasa para los años 1991–1996 (INEGI 1990–1996b). • Tasas de mortalidad por causas, edad y sexo para 98 enfermedades (Organización Panamericana de la Salud 1978). Con el fin de corregir la subnotificación de la mortalidad para otros grupos de edad se comparó la mortalidad con las tasas del West Model de Mortpak (United Nations 1990). Las tasas de mortalidad para los adultos mayores de 20 años se uniformaron con el método logit de promedios móviles (Arriaga 1994). Para los mayores de 60 años, quienes presentaron una mortalidad menor de la esperada, se utilizaron los valores correspondientes de las tablas West Model. • Años de vida perdidos (AVP). Los AVP constituyen una medida de la mortalidad prematura ajustada por edad mediante un método directo (Murray y López 1996) en el que se usan los datos de la tasa de mortalidad antes descritos.

306

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

RECUADRO 2: CONSTRUCCIÓN DE LAS MEDIDAS DE DESIGUALDAD Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Medidas de desigualdad Las desigualdades de salud por municipio se calcularon mediante el índice de la pendiente de desigualdad (IPD), el índice relativo de desigualdad (IRD) y las curvas de concentración (Wagstaff et al. 1991). El IPD mide el cambio en el valor absoluto de los resultados finales de salud según el nivel de marginalidad (el incremento de los resultados finales de salud por unidad de cambio en el índice de marginalidad). El índice relativo de desigualdad (IRD) es una medida de la desigualdad relativa que se calcula dividiendo el IPD por la tasa media de un indicador de salud concreto para todo el país. El IRD mide el cambio relativo de la salud por unidad de cambio del índice de marginalidad. El IPD y el IRD tienen valor positivo cuando los resultados finales positivos de salud (por ejemplo, la esperanza de vida) se concentran en forma desproporcionada entre los pobres, y negativo cuando los resultados finales negativos de salud (por ejemplo, la TMI) se concentran en forma desproporcionada entre los pobres. El IPD y el IRD se calcularon usando una ponderación de cuadrados mínimos. Estos índices se utilizaron para valorar las desigualdades de la esperanza de vida, la mortalidad infantil y la probabilidad de morir en ciertos grupos de edad (véase el Cuadro 1) al igual que las desigualdades en AVP por causa de muerte (véase el Cuadro 2). Un índice de concentración y curvas de concentración se calcularon según los métodos de Wagstaff et al. (1991).

en México y, en segundo lugar, es el utilizado por las autoridades para desarrollar las políticas nacionales.

Resultados Desigualdades de salud según el nivel de marginalidad En los últimos 50 años, el aumento de la esperanza de vida en México fue acompañado de una reducción de las diferencias de dicho parámetro entre los 32 estados mexicanos, de manera que la diferencia entre los estados con mayor y menor esperanza de vida cayó de 18 años en 1950 a 6 años en 1994 (Lozano 1997). Sin embargo, el uso de una unidad de análisis más pequeña (el municipio) permite sacar a la luz disparidades importantes de la esperanza de vida que permanecen ocultas cuando se comparan unidades de tamaño mayor, tales como los estados mexicanos. Alrededor de 1993, la diferencia absoluta de la esperanza de vida al nacer entre los municipios era de 14 años, similar a la que existía entre los estados mexicanos en 1980.

Estimación del coeficiente de Gini en el campo de la salud, así como de causas relativas Los modelos de regresión múltiple se ajustaron de la siguiente manera: ␪ ⫽ Log (EM) ⫹ Log (IND) ⫹ Log (GSPP) ⫹ IM ⫹ ⑀ donde θ es la tasa de AVP específica de causa o la probabilidad de morir antes de los 5 años, elevada a la potencia de 1,5 para mejorar la normalidad; EM es la edad media de la población del municipio; IND es la proporción de población indígena; GSPP es el gasto de salud pública per cápita; IM es el índice de marginalidad en su forma continua, y ε es un error aleatorio del cálculo. La desigualdad se expresa en términos del índice de Gini de la carga de salud pública (θ ). Luego de ajustar este modelo, calculamos el residual de Gini manteniendo cada variable (GSPP, IND y EM) constante a su vez para valorar su efecto sobre la desigualdad (Gini) en el indicador de la carga de enfermedad. De este modo, calculamos la reducción del índice de Gini observado que podría lograrse al eliminar las disparidades de las condiciones de vida o de los recursos sanitarios entre los municipios (un breve cuadro panorámico de los resultados se presenta en este capítulo).

Como primera aproximación a las disparidades existentes entre los extremos en México, en la Figura 3 se compara un municipio muy rico con uno de los más pobres. San Juan Cancuc, uno de los municipios con una esperanza de vida al nacer más baja (62 años), se encuentra en el estado de Chiapas. Se trata de una pequeña zona con una marginalidad muy alta, 100% de población indígena, 67% de analfabetismo, educación media de 4,2 años, escasos recursos sanitarios y una elevada TMI, equivalente a 45 por 1.000 nacidos vivos. Merece la pena señalar que la esperanza de vida de este municipio (62 años) es similar a la esperanza de vida nacional de 1970. Por el contrario, el municipio con la mayor esperanza de vida (71 años) es San Nicolás de los Garza, que forma parte de la zona metropolitana de Monterrey, capital del estado norteño de Nuevo León, y que tiene un índice de marginalidad muy bajo y 0,1% de población indígena, con una media de 8,2 años de educación y buena disponibilidad de recursos de asistencia sanitaria. La diferencia entre las esperanzas de vida de estos dos municipios es de 9 años, cifra no observada entre los estados desde los años ochenta. Conviene señalar que en los municipios con elevadas tasas

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

307

Figura 3 Condiciones sociodemográficas y de salud de dos municipios, México, 1990–1996 San Nicolás San Juan Cancuc

de los Garza

(Chiapas)

(Nuevo León)

Indicador Indicadores sociodemográficos Marginalidad

Muy alta

Población, 1995

Muy baja

27.750

436.603

100

0,1

Población indígena como porcentaje del total Tasa de analfabetismo (porcentaje) Educación media (años) Hogares con acceso a agua corriente (porcentaje)

67

2

4,2

8,2

4

95

Hogares con acceso a alcantarillado (porcentaje)

45

92

Esperanza de vida (años), 1990–1996

62

71

PNB per cápita (US$), 1990

3

43,6

Gasto sanitario per cápita (US$), 1995

3

79

Indicadores económicos

Condiciones de salud San Juan Cancuc

San Nicolás de los Garza

I. Transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales Enfermedades diarreicas Deficiencias nutricionales Infecciones de vías respiratorias bajas Trastornos perinatales Tuberculosis II. No transmisibles Enfermedades cardiovasculares Neoplasias malignas Diabetes mellitus Cirrosis Enfermedades genitourinarias Enfermedades respiratorias crónicas III. Lesiones Accidentes Homicidios 300 250 200 150 100

50

0

50 100 150 200 250 300

Tasa por 100.000 habitantes Fuente: cálculos de los autores.

de marginalidad, como San Juan Cancuc, predominan, y con tasas extremadamente altas, las enfermedades diarreicas, mientras que en los de bajo índice de marginalidad, como San Nicolás de los Garza, las enfermedades con tasas más elevadas son las cardiovasculares. Sin embargo, es interesante observar que las tasas de las enfermedades cardiovasculares, así como las de otras

enfermedades no transmisibles (como la cirrosis y las enfermedades genitourinarias), son tan altas en San Juan Cancuc como en San Nicolás de los Garza. En los resultados siguientes se utilizan el índice relativo de desigualdad y el índice de la pendiente de desigualdad entre los municipios de marginalidad alta y baja para valorar la distribución de cuatro indicadores

308

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

Cuadro 1 Pendiente e índices relativos de desigualdad de algunos indicadores seleccionados de mortalidad, México, 1990-–1996 Nivel indicador medio

Indicador de mortalidad Esperanza de vida al nacer (años)

Municipios con

Municipios con

Índice de la

marginalidad

marginalidad

pendiente de

Índice relativo

Sexo

muy baja

muy alta

desigualdada

de desigualdadb

Ambos

68

65

Varones

66

Mujeres

71

–1,25

–1,87

(–1,35, –1,15)

(–2,02, –1,72)

62

–1,23

–1,91

(–1,34, –1,11)

(–2,09, –1,72)

67

–1,14

–1,65

(–1,23, –1,05)

(–1,78, –1,52)

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)

Ambos

22

Varones

24

Mujeres

19

39

5,72

19,57

(5,23, 6,20)

(17,89, 21,25)

44

6,37

19,51

(5,80, 6,94)

(17,77, 21,24)

34

5,09

19,80

(4,67, 5,51)

(18,17, 21,44)

Probabilidad de morir entre 0 y 5 años (por 1.000)

Ambos

24

Varones

27

Mujeres

21

49

7,98

23,98

(7,28, 8,70)

(21,84, 26,11)

54

8,68

23,42

(7,88, 9,47)

(21,27, 25,56)

43

7,32

24,83

(6,69, 7,95)

(22,69, 26,97)

Probabilidad de morir entre 45 y 60 años (por 1.000)

Ambos Varones Mujeres

145 174 120

183

10,78

6,82

(9,57, 12,00)

(6,05, 7,59)

215

11,75

6,29

(10,06, 13,44)

(5,39, 7,20)

149

8,37

6,45

(7,42, 9,33)

(5,71, 7,18)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el intervalo de confianza. a. Cambio absoluto previsto del indicador de mortalidad por unidad de descenso del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%) b. Cambio porcentual previsto del indicador de mortalidad por unidad de descenso del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%) Fuente: cálculos de los autores.

de salud (esperanza de vida al nacer, TMI, y probabilidad de morir entre el nacimiento y los 5 años de edad y entre los 45 y 60 años de edad). Este tipo de análisis nos permite calcular la “pérdida” adicional de salud (por ejemplo, años de esperanza de vida) por cada incremento del nivel de marginalidad del municipio (los resultados se resumen en el Cuadro 1).

En conjunto, la esperanza de vida al nacer de ambos sexos difiere en una media de 3 años entre los municipios menos marginales (esperanza de vida de 68 años) y los más marginales (esperanza de vida de 65 años). Esto supone una reducción media de 1,25 años de esperanza de vida por cada unidad de aumento de la marginalidad medida por medio del índice de la

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

309

Figura 4 Mortalidad prematura según grupos de enfermedades y nivel de marginalidad del municipio, México, 1990–1996 Porcentaje de años potenciales de vida perdidos 60

Marginalidad muy baja Marginalidad muy alta

50

Más de 75% de población indígena

40 30 20 10 0 I. Transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales

II. No transmisibles

III. Lesiones

Fuente: cálculos de los autores.

pendiente de desigualdad (IPD) o también, una disminución de la esperanza de vida de alrededor de 2% por cada unidad de aumento de la marginalidad medida por medio del índice relativo de desigualdad (IRD) (véase el Cuadro 1). Las TMI analizadas por municipios mexicanos revelan una desigualdad aún superior, en términos tanto absolutos como relativos, a la observada al comparar la esperanza de vida al nacer. Las TMI oscilaron entre 22 en los municipios de marginalidad baja y 39 en los de marginalidad más alta. Así pues, existe un aumento de 20% de la TMI por cada incremento del nivel de marginalidad (medido por el IRD). El riesgo de morir antes de cumplir el primer año de vida es casi doble en los municipios de marginalidad muy alta, en comparación con los menos desfavorecidos. Sin embargo, conviene señalar que incluso en los municipios mexicanos más acomodados, la TMI media (22 defunciones por 1.000 nacidos vivos) es mayor que en la mayoría de los países desarrollados. De todos los indicadores de salud, la probabilidad de morir durante los primeros 5 años de vida revela el índice relativo de desigualdad más alto asociado a la diferencia de marginalidad de los municipios (véase el Cuadro 1). Los IRD indican que cada unidad de incremento de la marginalidad determina un incremento de alrededor de 24% de las probabilidades de morir de un niño. En términos relativos, los datos sobre la mortalidad infantil femenina muestran un nivel levemente

mayor de desigualdad que los masculinos. Como sería de esperar, el riesgo medio que tienen los niños de morir antes de cumplir 5 años es mayor que el de las niñas, sea cual sea su nivel de marginalidad. La mortalidad en edades medias se mide como la probabilidad de morir entre los 45 y los 60 años de edad. Incluso en este grupo, las desigualdades siguen siendo proporcionales, en términos tanto absolutos como relativos, al nivel de marginalidad de los municipios. Cada incremento en la marginalidad del municipio se asocia a un aumento de alrededor de 7% del riesgo de muerte de ambos sexos según el IRD o en alrededor de 11 defunciones por 1.000 personas más por año según la medición del IDP (véase el Cuadro 1).

Enfermedades específicas según los grupos de municipios Con el fin de valorar la naturaleza de las enfermedades en relación con el nivel de marginalidad, se describen los AVP por enfermedades transmisibles (grupo I), no transmisibles (grupo II) y lesiones (grupo III) (véanse las Figuras 4 y 5). Del total de AVP, las causas de muerte pertenecientes al grupo I son las responsables de 30% de la carga de enfermedad en los municipios de marginalidad baja, 48% en los de marginalidad muy alta y 58% en los que tienen una elevada proporción de indígenas. Los AVP en los municipios pobres pueden atribuirse a cuatro causas de

310

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 5 Mortalidad prematura según causas y nivel de marginalidad del municipio, Mexico, 1990–1996 Marginalidad muy baja

Marginalidad muy alta I. Transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales Enfermedades diarreicas Procesos perinatales Neumonía Deficiencias nutricionales Tuberculosis Infecciones de vías respiratorias altas Enfermedades propias de la infancia Procesos maternos II. No transmisibles Neoplasias malignas Cirrosis Malformaciones congénitas Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Enfermedades genitourinarias Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Alcoholismo III. Lesiones Homicidios Accidentes de tráfico Caídas 15

12

9

6

3

0

3

6

9

12

15

Porcentaje de años potenciales de vida perdidos Fuente: cálculos de los autores.

muerte fácilmente evitables: enfermedades diarreicas (13%), neumonía (9%), deficiencias nutricionales (8%) y tuberculosis (2%). Estas cuatro causas de muerte representan 40% de los AVP en los municipios con grandes concentraciones de población indígena, mientras que la proporción desciende a 32% en los de marginalidad muy alta y es de solo 11% en los de marginalidad muy baja (véase la Figura 4). Los AVP por enfermedades del grupo I suponen el doble en los municipios de marginalidad muy alta e incluso algo más en la fracción femenina de su población, en comparación con los municipios de marginalidad más baja. En la mortalidad perinatal se incluyen causas de muerte que reflejan, en gran medida, los problemas de acceso a los cuidados prenatales y a servicios de maternidad. Por ello, sería de esperar que los municipios de marginalidad muy alta presentaran índices de mortalidad perinatal mayores que los de marginalidad muy baja. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas de este parámetro entre ambos extremos de marginalidad. Este resultado podría deberse, al menos en parte, a una subnotificación importante de las defunciones en los municipios de marginalidad muy alta que, pese a la

corrección de la mortalidad que efectuamos, no pudo tomarse en consideración. Las Figuras 4 y 5 revelan que, como proporción del total de AVP, las enfermedades no transmisibles y las lesiones son causas relativamente más importantes en los municipios de marginalidad baja. En estas zonas acomodadas, cuatro enfermedades no transmisibles y lesiones (cáncer, cardiopatía isquémica, accidentes de tránsito y diabetes mellitus) son las responsables de la tercera parte de la carga de enfermedad, mientras que esta proporción de AVP se reduce a 12% en los municipios marginales. De entre las enfermedades del grupo III (lesiones), los accidentes de tránsito triplican el porcentaje de carga de enfermedad en los municipios más ricos, en relación con los más marginales (6% frente a 2%). El porcentaje de AVP por homicidio y caídas es mayor en los municipios más pobres que en los más ricos (8% frente a 6%). El análisis comparativo de los resultados finales de salud entre municipios de alta y baja marginalidad se amplió para examinar la mortalidad prematura según el sexo y la causa de muerte, utilizando el índice de la

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

311

Cuadro 2 Pendiente e índices relativos de desigualdad según grupos de enfermedad y sexo, México, 1990–1996 Años potenciales de vida perdidos ajustados en función de la edad (por 1.000) Municipios con

Municipios con

Índice de la

marginalidad

marginalidad

pendiente de

Índice relativo

Sexo

muy baja

muy alta

desigualdada

de desigualdadb

Ambos

71

114

Causa de muerte según grupo de enfermedad Todas las causas

Varones Mujeres

87 71

13,24

16,54

(12,05, 14,43)

(15,06, 18,03)

134

14,57

14,89

(13,10, 16,03)

(13,39, 16,39)

67

11,60

18,55

(10,63, 12,57)

(16,99, 20,10)

I. Transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales

Ambos Varones Mujeres

II. No transmisibles

Ambos Varones mujeres

III. Lesiones

Ambos Varones Mujeres

21 25 18

36 40 32

13 22 5

54

9,97

35,62

(9,21, 10,73)

(32,89, 38,35)

58

9,95

31,20

(9,10, 10,79)

(28,54, 33,85)

50

9,92

41,08

(9,23, 10,62)

(38,21, 43,96)

41

1,49

4,03

(1,06, 1,91)

(2,88, 5,18)

45

1,33

3,28

(0,76, 1,90)

(1,87, 4,69)

37

1,58

4,73

(1,26, 1,90)

(3,77, 5,68)

18

1,78

11,86

(1,40, 2,16)

(9,26, 14,35)

31

3,28

12,94

(2,62, 3,96)

(10,30, 15,57)

5

0,096

1,95

(–0,03, 0,22)

(–0,58, 4,48)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el intervalo de confianza. a. Cambio absoluto previsto del indicador de mortalidad por unidad de aumento del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%) b. Cambio porcentual previsto de los años potenciales de vida perdidos ajustados en función de la edad (por 1.000) por unidad de cambio del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%) Fuente: cálculos de los autores.

pendiente de desigualdad (IPD) y el índice relativo de desigualdad (IRD) (véase el Cuadro 2). En primer lugar, se consideraron todas las causas de mortalidad prematura combinadas y se encontró un aumento superior a 13 AVP por 1.000 habitantes por unidad de incremento del índice de marginalidad en ambos sexos. Aunque en términos relativos la desigualdad fue mayor en

las mujeres que en los varones (IRD de 19% y 15%, respectivamente), los AVP por aquellas son, por término medio, 30% a 40% menos que los perdidos por estos. La mortalidad por enfermedades del grupo I (transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales) alcanza su grado más alto en las zonas más pobres y muestra la desigualdad más elevada entre los municipios cuando

312

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 6 Curvas de concentración de determinadas causas de muerte con valores de AVP más altos en los municipios más pobres, Mexico, 1990–1996 Porcentaje acumulado de años potenciales de vida perdidos 100

Enfermedades diarreicas Malnutrición proteicoenergética Procesos maternos

80

60

Tuberculosis Homicidios Cáncer de estómago

40

20

0 0

20

40

60

80

100

Porcentaje acumulado de población (según nivel creciente de marginalidad del municipio) Fuente: Zurita et al., 1999.

estos se comparan según sus niveles de marginalidad. La mortalidad es aproximadamente 10 AVP por año mayor por cada nivel de incremento de la marginalidad, lo que equivale a un aumento de 35% en el riesgo de muerte por enfermedades transmisibles de las poblaciones masculina y femenina combinadas. Los AVP por enfermedades del grupo II (no transmisibles) también son 15% mayores en los municipios de marginalidad muy elevada: 41 frente a 36 por 1.000 habitantes (véase el Cuadro 2). Con respecto a las causas del grupo III (lesiones), las pérdidas de años de vida son asimismo 18% mayores en los municipios marginados. Sin embargo, el resultado más llamativo fue la disparidad entre los géneros en cuanto al riesgo de enfermedades del grupo III. El riesgo de los varones de los municipios de marginalidad muy elevada es mucho mayor que el de los varones de los municipios de marginalidad muy baja, mientras que no se observan diferencias en el riesgo de las mujeres. Como indican el IPD y el IRD (véase el Cuadro 2) los municipios más desfavorecidos tienen mayores tasas de AVP en los tres grupos de enfermedades: transmisibles, no transmisibles y lesiones. En las Figuras 6 y 7 se presentan las curvas de concentración por causas específicas de muerte, y se muestra el porcentaje acumulativo de AVP por cada porcentaje acumulativo de población (según niveles crecientes de marginalidad de los municipios). Las causas de muerte responsables de mayor mortalidad prematura en los municipios más pobres se agrupan como

“más altas en los municipios con mayor marginación” mientras que las causas de muerte responsables de mayor mortalidad prematura en los municipios más ricos se agrupan como “más altas en los municipios con menor marginación”. Las desigualdades más importantes en la distribución de la carga de enfermedad son las muertes evitables concentradas en los pobres y debidas, sobre todo, a las enfermedades de la infancia, las diarreicas, las maternas, la malnutrición, la tuberculosis, el alcoholismo y la neumonía. La Figura 6 ilustra la desviación de la distribución de las causas de muerte, cuya prevalencia aumenta al hacerlo la marginalidad del municipio. Los AVP por enfermedades diarreicas son los que presentan una distribución más desigual según la marginalidad del municipio, mientras que los AVP por cáncer de estómago parecen ser los de distribución más homogénea entre los distintos municipios. Por cada nivel de incremento de la marginalidad hay una pérdida de cuatro años de vida por diarrea y de alrededor de dos años por malnutrición y neumonía. También existen desigualdades en la otra dirección, es decir, enfermedades que se concentran en las zonas más ricas, incluidos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y la diabetes mellitus. En general, el VIH, la mayor parte de los cánceres y la diabetes muestran una desigualdad relativa, concentrándose entre los no pobres. Sin embargo, las diferencias absolutas entre los AVP son muy pequeñas, como mucho, medio año por unidad e incremento del nivel de marginalidad (véase la Figura 7).

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos

313

Figura 7 Curvas de concentración de determinadas causas de muerte con valores de AVP más altos en los municipios menos necesitados, México, 1990–1996 Porcentaje acumulado de años potenciales de vida perdidos 100

80

60

Cáncer colorrectal Cáncer de pulmón

40

Cáncer de mama VIH

20

0

0

20

40

60

80

100

Porcentaje acumulado de población (según nivel creciente de marginalidad del municipio) Fuente: cálculos de los autores.

En resumen, la transición epidemiológica está polarizada en México y supone una triple carga de los tres grupos principales de mala salud (enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones) en los habitantes de las zonas con marginación elevada. Esta carga se concentra en los pobres, con una elevada mortalidad de los niños pequeños, una mortalidad significativa de los varones adultos jóvenes a causa de las lesiones y un mayor número de adultos mayores con enfermedades no transmisibles y crónicas. Dada la desigualdad de las necesidades de salud, ¿cómo responde a ella el sistema sanitario?

Distribución de los recursos sanitarios En México, la mejoría de la calidad de vida y de la asistencia sanitaria trajo consigo una caída de la tasa de determinadas causas de muerte y un retraso de la edad al morir. Los progresos sanitarios mexicanos demuestran que las llamadas muertes evitables pueden reducirse aliviando las privaciones y facilitando el acceso a una asistencia médica de alta calidad. Por tanto, la distribución de los recursos sanitarios desempeña un papel esencial como factor determinante de la salud. Sin embargo, la asignación de recursos sanitarios es inversamente proporcional a la marginalidad y al PNB per cápita de los municipios mexicanos (véase la Figura 8). Los médicos se concentran en las zonas menos ne-

cesitadas y con mayor ingreso per cápita (16 médicos por 10.000 habitantes) y son relativamente escasos (4 por 10.000 habitantes) en los municipios de marginalidad muy elevada (véase la Figura 9). Los municipios más pobres o desfavorecidos son también los que cuentan con menos camas hospitalarias públicas (1 cama por 10.000 habitantes en los municipios con marginación elevada y 12 camas por 10.000 habitantes en los más ricos). La proporción de partos hospitalarios es asimismo muy baja en los municipios más marginales (15%, en comparación con 82% en los más ricos). Por tanto, parece que, en los municipios mexicanos, los recursos sanitarios aumentan en proporción al PNB per cápita. Un análisis realizado por Hernández-Peña et al. (1991) reveló otras tres dimensiones llamativas de estas leyes inversas de la asistencia: • La disponibilidad de recursos sanitarios es mayor cuando la proporción de indígenas es muy baja. • El gasto público por usuario es 12 veces superior para los asegurados que para los no asegurados. • El gasto público sanitario per cápita (US$ 35 a US$ 44 en 1995) es menor en los estados con mayores TMI infantil y adulta que en aquellos en los que estas tasas son más bajas (US$ 74 a US$ 198).

Como sucede con el estado de salud, el gasto público sanitario per cápita por municipio también muestra una variación aún más evidente que cuando se utiliza el Estado como unidad de análisis. El gasto sanitario medio

314

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS Figura 8 Distribución de los recursos sanitarios entre municipios según el PNB per cápita, México, 1990–1996

Figura 9 Distribución de los recursos sanitarios entre municipios según nivel de marginalidad, México, 1990–1996

Médicos y camas en hospitales públicos

Médicos y camas en hospitales públicos

Por 10.000 habitantes

Por 10.000 habitantes

20

20 Médicos Camas

15

15 Médicos

10

10

5

5

0

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Muy bajo

Nivel de marginalidad

Partos hospitalarios

Partos hospitalarios

Porcentaje del total

80

80

60

60

40

40

20

20

0 2

3

4

Muy alto

Porcentaje del total 100

1

Bajo Moderado Alto

Decil

100

0

Camas

5

6

7

8

9

10

Decil Nota: los municipios se dividieron en deciles según el PNB per cápita, desde el más bajo (1) hasta el más alto (10) Fuente: Zurita et al., 1999.

per cápita en los municipios de marginalidad muy baja es casi cinco veces mayor (US$ 96) que en los de marginalidad muy alta (US$ 21).

¿Reducción de la marginalidad o aumento del gasto sanitario? Según los modelos de regresión diseñados (véase el Recuadro 2; los resultados completos no se exponen en

Muy bajo

Bajo Moderado Alto

Muy alto

Nivel de marginalidad Fuente: Zurita et al., 1999.

este capítulo), los problemas de salud específicos parecen responder en forma diferenciada a la mejoría en las condiciones de vida o al gasto en asistencia sanitaria. En dichos modelos, la desigualdad se mide mediante el índice de Gini. Las enfermedades del grupo I (transmisibles, maternas, nutricionales y perinatales) son más sensibles a las condiciones de vida medidas con el índice de marginalidad. Un modelo de desigualdad entre los AVP por enfermedades del grupo I revela

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos que, si la distribución de la marginalidad fuera homogénea, la desigualdad observada disminuiría en 31%, mientras que una distribución similar del gasto en asistencia sanitaria solo reduciría la desigualdad observada en 17%. Otro modelo de la desigualdad de los AVP por lesiones (grupo III) demostró que 20% de la desigualdad de los AVP podría atribuirse a la marginalidad de los municipios y otro 8% a las desigualdades del gasto en asistencia sanitaria. Por otra parte, en el grupo II, o enfermedades no transmisibles, la desigualdad de los AVP descendería en 15% tanto con una redistribución equitativa del gasto en asistencia sanitaria como equilibrando la marginalidad entre los municipios. Las desigualdades de la probabilidad de morir de los menores de 5 años también son sensibles a las mejoras socioeconómicas o al aumento del gasto sanitario. La desigualdad observada con este indicador se reduciría en casi 9% si la proporción de población indígena fuera similar en todos los municipios. La marginalidad explica 26% de la desigualdad de probabilidades de morir antes de los 5 años, mientras que un gasto sanitario público desigual sería responsable de 7% adicional. Los modelos de regresión de la desigualdad sanitaria entre municipios indican que la reducción más importante en AVP se obtendría combatiendo las condiciones de privación o la pobreza estructural medidas mediante el índice de marginalidad. Los progresos en educación, nivel de ingreso y condiciones habitacionales en los municipios con marginalidad alta permitirían a la población indígena afrontar y evitar el efecto de las desigualdades en su calidad de vida. La corrección de las actuales desigualdades del gasto sanitario podría reducir también la carga de enfermedad.

Discusión El análisis de las desigualdades de salud entre municipios revela diferencias del estado de la salud y del acceso a la asistencia sanitaria que no son tan evidentes cuando se comparan los distintos estados. Además, el análisis de los municipios es especialmente útil porque constituyen el ámbito geográfico en el que deberán ponerse en práctica las políticas, si se desea llegar a las poblaciones más necesitadas. Los actuales cambios demográficos que están teniendo lugar en México, con un proceso de descentralización progresiva que permitirá a los municipios adaptar los presupuestos que se les asignen a sus necesidades y prioridades, podría favorecer la puesta en marcha de estas políticas. El cambio permitirá, además, ajustar el desarrollo social y los programas sanitarios en el ámbito local y dirigir el gasto y

315

los programas hacia las poblaciones más deprimidas. Como las poblaciones pobres e indígenas sufren un dramático retraso sanitario, deberán ser consideradas grupos de atención prioritaria por los responsables políticos. Las políticas sociales y la reforma sanitaria pusieron ya en marcha estrategias encaminadas a aliviar la pobreza estructural de los grupos desfavorecidos. Sin embargo, sigue siendo necesaria una valoración de su efecto real en cuanto a la equidad.

Objetivos específicos dirigidos a reducir la desigualdad en salud Objetivos estructurales Este estudio demuestra la existencia en México de una asociación entre las condiciones de vida de los municipios pobres y una mortalidad elevada. Los factores más importantes relacionados con el cambio de la mortalidad debida a las enfermedades transmisibles se asocian a “factores estructurales”, lo que subraya la necesidad de promover la equidad socioeconómica (Townsend et al. 1992). Durante los últimos años, el crecimiento socioeconómico mexicano fue 1,5% menor que la tasa de crecimiento de la población. Los efectos de la caída de los precios del petróleo y las crisis económicas nacionales e internacionales repetidas erosionaron la capacidad de consumo. Para corregir las desigualdades de salud, podría defenderse una mejoría de la capacidad de consumo mediante políticas distributivas. Es necesario elevar los salarios y las ganancias complementarias y poner en marcha programas que favorezcan las oportunidades de empleo y la ayuda técnica, los créditos productivos, las microindustrias, los mercados regionales y las redes comerciales. Estas tareas requieren una política social y económica integral que modifique la distribución actual de la riqueza y la salud. El análisis de la distribución de los recursos efectuado en el presente estudio demuestra que los municipios desfavorecidos y con PNB más bajos no obtienen la misma cantidad de recursos para su desarrollo social general que los más ricos. Al mismo tiempo, las restricciones económicas públicas reducen el gasto público destinado a fines sociales. La adopción de una política de redistribución de los recursos favorecería el desarrollo social y la salud y proporcionaría una red de seguridad a los que viven en condiciones de mayor marginación. Dicha política debería centrarse sobre todo en los municipios identificados en este estudio como los que tienen mayores necesidades de salud, según la medición de su carga de enfermedades transmisibles y no transmisibles y de lesiones. En su mayor parte, estos

316

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

RECUADRO 3: ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS PRINCIPALES DE LA REFORMA SANITARIA DE MÉXICO 1. Programa de Ampliación de Cobertura (PAC): es una de las estrategias fundamentales de la reforma sanitaria actual. Proporciona un paquete básico de atención de salud (13 intervenciones) a 660 municipios de 19 estados mexicanos. En 1995, se calculó una población sin acceso a los servicios de salud de 10 millones, que en 1999 había descendido a 1,7 millones. Esta estrategia pretende utilizar toda la infraestructura de atención de salud existente en las instituciones públicas. Además, un conjunto de unidades móviles proporcionan asistencia sanitaria a las comunidades situadas a más de una hora de camino de una unidad. La financiación del programa procede de los gobiernos estatales y del Banco Mundial (SSA 1999). 2. Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa): se trata de un programa que pretende reducir la pobreza en 31 estados. Se inició en 1997 y consiste en una intervención orientada a 2,3 millones de familias (13 millones de personas) residentes en municipios de marginalidad muy alta. Sus tres componentes son: nutrición y alimentos (para los niños menores de 5 años y las mujeres embarazadas), salud (provisión en instituciones asistenciales públicas de seguimiento de los menores de 5 años y de las mujeres embarazadas y madres lactantes, con otras prestaciones reunidas en un paquete básico), y educación, premiándose con un incentivo económico

la escolarización posterior al tercer grado y hasta el noveno grado (el incentivo es mayor en el caso de las niñas) (SSA 1999; Sedesol 1999). 3. Programa de Apoyo a Zonas Indígenas (PAZI): activo desde 1997 en 300 municipios con población indígena mayoritaria (localidades en las que más de 70% de la población habla una lengua nativa), el programa proporciona atención médica por medio de brigadas móviles y centros de salud (SSA 1999). 4. Programa de Salud del Niño: conjunto de actividades preventivas y curativas dirigidas a niños menores de 5 años de edad. Una evaluación reciente del programa comprobó los siguientes resultados exitosos: reducción de 50% de la mortalidad por diarrea, aumento de 80% del uso de la rehidratación oral, cobertura de vacunación de al menos 90% de la población, erradicación de la poliomielitis para el año 2000, eliminación del tétanos neonatal en 1995 y descenso a la mitad del índice de marginalidad (Programa Nacional de Acción en Favor de la Infancia 1998). 5. Mejor distribución del gasto sanitario: aprobada en 1998, esta reforma de la Ley de Coordinación Fiscal diseña una fórmula para distribuir de manera más equitativa el presupuesto adicional del Ministerio de Salud (Gobierno Federal, 1997).

municipios se encuentran en las zonas rurales del sur y centro del país. Un ejercicio posterior debería asignar prioridad a las actividades según los componentes del índice de marginalidad. En otras palabras, ¿cuál, de los muchos aspectos de la marginación, desde el acceso al agua potable hasta la educación, debería corregirse primero? Las causas evitables de muerte suelen asociarse a la falta de condiciones ambientales adecuadas, que deberían proporcionarse por medio de políticas de inversión social. Por ejemplo, hasta ahora, las políticas de vivienda beneficiaron sobre todo a los asentamientos urbanos. Así, 15% de las familias carecen aún de suministro domiciliario de agua y 25% no tienen acceso a los sistemas de alcantarillado, lo que constituye un hiato que debería reducirse (Garduño y González 1998). La salubridad del agua es un objetivo básico que debe cubrirse de manera conjunta por los servicios de salud y los gobiernos de los municipios.

nicipios desfavorecidos y los de PNB más bajo son menores que los concedidos a los más ricos. Esta discrepancia podría modificarse mediante nuevas políticas de asignación de recursos derivadas del programa de descentralización (para las líneas básicas de las actuales reformas mexicanas, véase el Recuadro 3). Es importante que los responsables políticos trabajen para eliminar los obstáculos existentes a la provisión de servicios de salud y para garantizar el acceso al sistema sanitario a los municipios más desfavorecidos, sobre todo a los que presentan mayores tasas de mortalidad por causas evitables. Una parte importante de la desigualdad de los servicios sanitarios y sociales hunde sus raíces en diferencias étnicas y barreras culturales. Por tanto, las actividades encaminadas a potenciar el respeto a la población indígena y a sus derechos humanos podrían influir favorablemente, al mismo tiempo, en su estado de salud. También es importante continuar combatiendo el analfabetismo. El programa Progresa, desarrollado para promover la educación y proporcionar una nutrición adecuada a los más desfavorecidos, es un esfuerzo encomiable que debe mantenerse en forma permanente. Podría argumentarse que las barreras

Objetivos del sector sanitario Al igual que sucede con los servicios sociales en general, el análisis de la distribución de los recursos sanitarios demuestra que los recursos obtenidos por los mu-

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos geográficas son un obstáculo importante para la buena salud de las zonas rurales. Es necesario garantizar el mantenimiento de las carreteras y la continuidad de servicios de transporte público que la población pueda pagar; con este fin, deben buscarse métodos estratégicos para financiar las inversiones necesarias. Una red de comunicaciones adecuada permitiría que aun las personas que viven en asentamientos remotos tuvieran acceso a los servicios de salud. Debe prestarse especial atención a las causas evitables de muerte. Por ejemplo, para eliminar las enfermedades diarreicas, el sistema sanitario debería promover el acceso al agua potable, mejorar los métodos de saneamiento y de eliminación adecuada de desechos y, al mismo tiempo, reforzar el Programa de Salud Infantil. Es necesario esforzarse para que las actividades de educación y de promoción de la salud lleguen a las madres de niños menores de 5 años. Como las causas de enfermedad y de muerte son tan variadas, los paquetes esenciales para la asistencia médica deben incluir procedimientos preventivos y de seguimiento de las enfermedades crónicas y de las lesiones, además de las actividades relativas a las enfermedades transmisibles. Sería de esperar que estos programas de desarrollo humano tuvieran su mayor efecto en las zonas muy necesitadas. A menudo, las causas de muerte de los municipios desfavorecidos guardan relación con la malnutrición. Las encuestas previas sobre malnutrición efectuadas en zonas rurales demostraron mayores tasas en las poblaciones desfavorecidas y en las indígenas que en los demás grupos rurales (58% frente a 43%) (Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán 1997). Por tanto, los programas de atención primaria de salud deberían orientarse a la provisión de suplementos nutricionales, entre otras medidas, y a un seguimiento estrecho de los controles de procesos tales como la tuberculosis, las enfermedades respiratorias agudas, la rehidratación oral y el tratamiento antiparasitario. La reforma sanitaria mexicana propuso incrementar la cobertura y centrar las actividades de salud en las poblaciones vulnerables y deprimidas (véase el Recuadro 3). Merece la pena señalar que recientemente se puso en práctica un nuevo programa sanitario para la población indígena (PAZI), que comprende acciones de promoción de la salud, medidas preventivas y actividades curativas. Para garantizar el mantenimiento de la cobertura y la calidad de sus actividades, el programa necesita más recursos. En el Sistema de Seguridad Social se creó un tipo especial de programa de cobertura por seguro, con el que se pretende aumentar la cobertura de los trabajadores del sector informal (Seguro de Salud para la Familia). La Secretaría de Salud intenta extender la

317

cobertura de un paquete de asistencia sanitaria básica a la mayor parte de los 8 millones de mexicanos que en 1994 carecían de acceso a servicios de salud permanentes. Otro de los aspectos considerados en las reformas sanitarias actuales es la calidad de la asistencia. En términos de promoción de la equidad, se está tratando el problema de la provisión de servicios sanitarios. Ahora deben hacerse esfuerzos especiales para asegurar que la asistencia sanitaria primaria logre los beneficios esperados. Debido al perfil epidemiológico mixto, es imprescindible promover servicios de salud preventivos y curativos integrales en las zonas rurales. Además, los sistemas de salud locales han de estar conectados a una red de referencia estatal o nacional que garantice el acceso a tratamientos complejos disponibles y con buena relación costo-efectividad. Los estudios de eficiencia para promover la equidad son escasos y también deben promocionarse.

Vigilancia e investigación En la actualidad existen algunas políticas encaminadas a afrontar las desigualdades predominantes. Sin embargo, se necesitan nuevos estudios para valorar si hubo una ampliación real de la cobertura hasta acoger a los más desfavorecidos y su efecto en los perfiles de salud de la población diana. Los estudios sobre las políticas y los programas que tratan de corregir las desigualdades de salud han de valorar si todos los grupos más necesitados están incluidos y mantener un seguimiento adecuado de su eficacia y efecto a largo plazo. En este sentido, deben estudiarse las políticas tanto en relación con su capacidad para favorecer los avances de salud como para superar las desigualdades. Hay que estimular el desarrollo de modelos asistenciales alternativos de bajo costo centrados en la prevención. Uno de los instrumentos usados para extender la cobertura es la promoción de un paquete esencial de asistencia sanitaria; sin embargo, la importancia de sus distintos componentes debe analizarse en función de las necesidades de salud específicas de la población cubierta, garantizando, al mismo tiempo, la cobertura de los grupos más necesitados. Por tanto, la valoración de su grado de adecuación a las necesidades locales y de los beneficios específicos obtenidos por el municipio es un factor esencial para la efectividad de la política. La gente puede desempeñar un papel en la promoción de su propia salud y en la prevención de la enfermedad y de la muerte prematura. Por tanto, hay que estimular su participación en las políticas y programas. Los programas de participación dirigidos a reducir las desigualdades de salud deben identificar también los ajustes y los desafíos específicos locales que se oponen a la participación de la

318

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

población. En este capítulo se estudian las necesidades de salud a través, sobre todo, del análisis de la mortalidad, incluidas sus causas y la edad al morir. Sin embargo, el estudio de las desigualdades de salud, sobre todo en relación con los cambios de la morbilidad y de la calidad de vida (incluida la incapacidad) es una tarea de investigación que aún queda por hacer. En este capítulo no se examinaron en detalle los mecanismos reales que generan y mantienen las desigualdades. Con el fin de identificar posibles intervenciones más específicas, sería necesario investigar las interacciones entre las variables mensurables. La vigilancia de las iniciativas gubernamentales aportará datos útiles sobre la eficacia de las distintas intervenciones. Por ejemplo, es necesaria una vigilancia cuidadosa de la iniciativa encaminada a reasignar los recursos públicos a los servicios de salud destinados a las poblaciones no aseguradas en el nivel estatal mediante los 16 indicadores de salud y rendimiento institucional (Gobierno Federal 1997). Debe incorporarse y discutirse la aplicación de indicadores más sensibles y específicos de desigualdad sanitaria y quizá sería útil aplicar otros indicadores, el IPD o el IRD, para guiar los ajustes operativos de los programas. Las desigualdades de salud de México son un problema complejo, en el que intervienen la etnia, la geografía y la política. Los resultados de este estudio señalan la utilidad de los análisis efectuados en el nivel de los municipios para sacar a la luz diferencias del estado de salud que permanecerían ocultas en los análisis hechos en el nivel estatal. Además, dichos análisis proporcionan algunas indicaciones sobre los efectos de la marginalidad en la salud y sobre las dimensiones de las desigualdades de salud en relación con enfermedades específicas. Por último, el análisis de las políticas y de las reformas sanitarias subraya los pasos positivos dados por el gobierno mexicano para proteger a los marginados, pero también señala la necesidad de vigilar y evaluar la eficacia de dichas reformas. Agradecemos a Gabriel Camacho, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Ana Gamble y Manuel Recio por su ayuda con los aspectos de estadística y programación; a Efrén Motta y Tania Castellanos por su trabajo de secretaría; y en especial a Ma. Teresa de Mucha y a Finn Diderichsen, por su ayuda en la preparación de este capítulo.

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C A P Í T U L O 2 0

Clientes de una tienda de productos de medicina tradicional, Hanoi, Viet Nam, 1995. Fuente: Lois Raimondo/Associated Press

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud PHAM MANH HUNG, TRUONG VIET DZUNG, GÖRAN DAHLGREN Y TRAN TUAN

L

ción sanitaria orientado hacia la eficiencia y la equidad. Para lograrlo, deberá superar numerosos retos. El objetivo de este capítulo es describir algunos de los desafíos fundamentales y presentar algunas de las opciones políticas del futuro. El capítulo se inicia con la descripción de la profunda transición que atraviesa el sistema de salud vietnamita. Se exponen luego cinco aspectos principales relacionados con esa transición y las opciones disponibles para abordarlos en el contexto vietnamita. Se presta una atención especial a la necesidad de aportar fondos públicos adicionales, a las posibilidades de ampliar los esquemas de seguro sanitario rural subsidiado y a los riesgos asociados a la fijación de cargos elevados a los usuarios. Se presenta también un armazón conceptual para la asignación de recursos según las diversas necesidades de las diferentes provincias y distritos. En la última sección se considera la forma de favorecer algunas posibles estrategias a largo plazo para el futuro.

a situación de desarrollo sanitario de Viet Nam es única, pues la esperanza de vida en este país es 11 años superior a la que cabría esperar, teniendo en cuenta el nivel actual de sus recursos económicos. Sin embargo, como en otros países, en Viet Nam existen inequidades sociales en relación con la salud que se reflejan en diferencias de mortalidad y morbilidad sustanciales entre las zonas económicamente privilegiadas y las desfavorecidas. Además, Viet Nam experimenta una doble carga de enfermedades: al tiempo que muchas de las enfermedades transmisibles siguen siendo una amenaza importante para la salud de la población, la frecuencia de las enfermedades no transmisibles también está en aumento. Como ejemplos de estas últimas pueden citarse los traumatismos y las enfermedades relacionadas con el tabaco. Además, persisten las consecuencias de los 35 años desgarrados por la guerra y son muchas las personas que todavía sufren los efectos de los productos químicos tóxicos y los trastornos mentales relacionados con aquella. Los cambios del panorama de salud influyen en las necesidades de servicios de salud y, por tanto, en el desarrollo del sector de la atención sanitaria. Sin embargo, y especialmente en el contexto vietnamita, son mucho más importantes los cambios sociales y económicos relacionados con el proceso de reformas Doi Moi, es decir, la transformación desde una economía planificada a una economía de mercado socialista. En este contexto, el gobierno vietnamita expresó su compromiso con el desarrollo de un sistema de aten-

Un sistema sanitario en transición Pese a las muchas limitaciones económicas, durante la era de economía subsidiada y de planificación central Viet Nam había alcanzado un considerable grado de equidad en la asistencia sanitaria. En esa época, el país se citaba a menudo como ejemplo para otros muchos debido sobre todo a la creación de una red de asistencia sanitaria rural básica. Sin embargo, el paso de una 321

322

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS Viet Nam

Población total (millones de habitantes), 1997 Índice de desarrollo humano, 1999 Rango del índice de desarrollo humano, 1999

76,4 0,664 110

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos), 1997 PIB real per cápita (PPA dólares), 1997

32 1.630

Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995

—

— No disponible. Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

gestión subsidiada a un mercado de orientación socialista y, en concreto, la introducción de cargos relativamente altos al usuario trajo consigo la expansión de esquemas de seguros sociales de salud junto a seguros privados con ánimo de lucro. Como consecuencia, las desigualdades en el acceso a la asistencia hospitalaria están aumentando. El proceso Doi Moi, iniciado en 1986, ejerció un impacto considerable en el sector sanitario, incluidos los servicios de salud pública, los prestadores de atención sanitaria privados, los curanderos tradicionales y aun la automedicación. A continuación se describen cada uno de estos cambios.

Servicios de salud pública Antes de 1986, las cooperativas agrícolas proporcionaban los servicios sanitarios básicos a las aldeas y municipios. Las cooperativas pagaban a los trabajadores sanitarios de las aldeas con arroz o puntos de trabajo. También se hacían cargo de los centros de salud comunitarios, en los que la prevención primaria era una prioridad fundamental. El sistema de remisión a niveles de atención de salud superiores, financiado por el

gobierno, era muy estricto y la elección de prestadores era limitada. El principal problema era, a menudo, la escasez de fármacos. Con frecuencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones citaban a esta red básica de servicios sanitarios como modelo para otros países. La introducción de las reformas Doi Moi tuvo muchos efectos positivos en cuanto a la ampliación del crecimiento económico y la reducción de la pobreza absoluta, pero también produjo efectos negativos, como el incremento de las inequidades económicas y la limitación del acceso a la asistencia sanitaria básica. Por ejemplo, entre 1986 y 1990 las visitas de pacientes ambulatorios a los servicios de salud pública descendieron en 50%, aunque desde 1993 se produjo un aumento mantenido que, en 1998, hizo que el nivel de visitas per cápita y año fuera de 1,5 (Dzung 1999). Cuando los agricultores individuales comenzaron a vender directamente sus productos en el mercado emergente, el papel de las cooperativas agrícolas experimentó una drástica reducción, lo que se tradujo en una disminución, e incluso a veces desaparición, de las posibilidades de financiar a los trabajadores sanitarios de las aldeas y los centros de salud comunitarios y un gran segmento del sistema de asistencia sanitaria básica se hundió. A partir de entonces, el gobierno vietnamita reforzó la red de servicios de salud en las aldeas y municipios, contratando personal sanitario para los puestos de salud comunitarios y pagando con fondos públicos el salario de los trabajadores sanitarios de las aldeas y comunidades desfavorecidas. Como ilustra la Figura 1, la red de puestos de salud comunitarios también experimentó un proceso de ampliación. Sin embargo, la utilización de muchos establecimientos de salud pública cambió con el tiempo. Los grupos con mayores niveles de ingreso utilizan las policlínicas y los hospitales públicos con más frecuencia que los grupos menos privilegiados, pese a que la necesidad de asistencia profesional es mayor entre los pobres. Por ejemplo, el porcentaje de utilización total de los hospitales públicos por el 20% más pobre de la población descendió entre 1993 y 1998. Al mismo tiempo, la cuota total de utilización de hospitales del 20% más rico pasó de 36% en 1993 a 45% del total de usuarios de dichos centros en 1998 (LSMS 1998). Esta desviación del sistema sanitario público a favor de los más adinerados se vio reforzada por la combinación de las diferencias crecientes entre niveles de ingreso, la introducción de cargos directos bastante altos para los usuarios y un esquema de seguro de salud obligatorio al que tienen acceso, fundamentalmente, los grupos de mayor capacidad económica.

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud

ciendo esfuerzos para reforzar la práctica de la medicina tradicional y mejorar la integración entre esta forma de atención sanitaria y la medicina moderna.

Figura 1 Centros de salud comunitarios, Viet Nam, 1986–1998 12

323

Miles

Automedicación 10

8 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

1998

Fuente: Ministerio de Salud, Anuario de Estadísticas de Salud, varios años.

Sin embargo, la utilización de los centros de salud comunitarios y distritales es casi equivalente para todos los grupos de ingresos, salvo por la menor tasa de utilización por parte de los más ricos. Por tanto, es probable que el fortalecimiento de este nivel de asistencia, dentro de la estructura sanitaria actual, beneficie a los grupos pobres al menos en proporción similar a la de los de mayores niveles de ingresos, como son los funcionarios civiles o los trabajadores especializados de las grandes industrias.

Prestadores de servicios de salud privados con fines de lucro La diversificación o la apertura del sistema de salud a la asistencia privada es una parte importante del proceso de reformas Doi Moi en el sector salud. En 1998, el porcentaje medio de consultas a los profesionales privados fue 1,8 per cápita anual, es decir, algo superior a la media de consultas anuales en la sanidad pública. Sin embargo, entre 1993 y 1998 se observó una disminución relativamente significativa de la utilización de los servicios de salud privados, sobre todo por parte del 20% más pobre de la población (pasó de 16% de todos los contactos a tan solo 9%) (LSMS 1998). Por tanto, la desviación a favor de los más ricos se observa también en relación con los prestadores privados con fines de lucro.

Curanderos tradicionales Los curanderos tradicionales desempeñan un papel importante en la provisión de servicios sanitarios en Viet Nam, pero en la actualidad el porcentaje medio de consultas que atienden es solo de 0,3 contactos anuales per cápita (LSMS 1998). No obstante, el gobierno está ha-

El reducido acceso económico a los servicios sanitarios, tanto públicos como privados, junto con el incremento del suministro de fármacos de venta sin receta disponibles, trajo consigo un incremento de la automedicación. El número medio de contactos con expendedores de fármacos fue de 7,3 visitas per cápita en 1998 (LSMS 1998). Los contactos con los expendedores de fármacos son, con mucho, los más frecuentes de todos los contactos con trabajadores de la salud. Sin embargo, la calidad del servicio proporcionado suele ser muy escasa en lo que se refiere al asesoramiento profesional, y los vendedores de medicamentos no suelen tener conocimientos médicos ni farmacéuticos. Además, el contexto comercial en el que operan los expendedores de fármacos, los incentiva a vender la mayor cantidad posible de productos. Así, tienden a vender el producto que sea, y para ello tratan de persuadir a las personas de la necesidad de comprar el medicamento, aunque no resulte beneficioso para el paciente. La automedicación aumentó entre el 20% más pobre de la población, que a veces compra dosis incompletas de fármacos tales como los antibióticos. Se trata, como es obvio, de una tendencia muy peligrosa, que refleja un aumento del uso irracional de fármacos y la disminución de las consultas médicas y profesionales por parte de quienes más necesitan estos servicios de salud. Para hacer frente a este panorama de inequidades crecientes en la utilización de los establecimientos de salud pública y de niveles muy altos de autocuidado por parte de la población pobre, se describen a continuación varios aspectos políticos de importancia esencial.

Definición del papel del Estado y del mercado en el sector sanitario La definición del papel que han de desempeñar el Estado y el mercado en el sector de asistencia sanitaria adquiere una importancia especial durante un período de transición desde una economía planificada a otra de mercado socialista. Como se ilustra gráficamente en la Figura 2, existen cuatro opciones alternativas principales. La primera alternativa es el enfoque de mercado, en el que los servicios sanitarios se consideran un bien ofrecido en venta en un mercado de asistencia sanitaria regulada. Los elementos claves de este enfoque de

324

SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS

Figura 2 Modelo conceptual del Ministerio de Salud que ilustra los enfoques alternativos a la reforma del sector salud en Viet Nam Puntos fuertes

Puntos fuertes

4 Público, orientado hacia los resultados

3

1

Público, orientado hacia las inversiones

Sector público

Orientado al mercado

2 Actual

Deficiencias

mercado son los altos niveles de financiación privada por medio de cargos directos que deben pagar los usuarios y los esquemas de seguros de salud privados, así como un gran sector sanitario privado con ánimo de lucro. El papel del gobierno consiste en brindar los servicios que el sector privado no considera rentables y que, por tanto, no está interesado en proporcionar o no puede hacerlo (por ejemplo, programas de prevención primaria de base comunitaria y asistencia curativa para personas que no pueden pagar tarifas superiores a los niveles de recuperación de los costos totales). Como señala el Informe sobre la salud en el mundo de la OMS de 1999, la experiencia internacional indica claramente que “no solo los enfoques orientados hacia el mercado conducen a inequidades intolerables en relación con un derecho humano fundamental, sino que un cuerpo teórico y documental creciente indica que, en materia de salud, los mercados son también ineficientes” (World Health Organization 1999). La segunda alternativa es el enfoque mixto público y privado, basado en la premisa de que la introducción de elementos de mercado aumentará la eficiencia de los sistemas públicos, al tiempo que el refuerzo de la intervención gubernamental mejorará la equidad de los modelos de mercado. De esta forma, podría conseguirse un equilibrio ideal entre lo privado y lo público, optimizando los efectos positivos de los dos enfoques y minimizando sus efectos negativos. La experiencia obtenida en muchos países europeos indica que la eficiencia lograda mediante la introducción de elementos del mercado en los sistemas públicos suele verse contrarres-

Mezcla públicoprivada

Sector privado

Deficiencias

tada por el aumento de los costos (Saltman y Figueras 1997). Igualmente manifiestas son las dificultades para reforzar el papel del gobierno en los mercados sanitarios comerciales. Por tanto, la concepción de una mezcla de atención pública-privada perfecta sigue siendo esquiva. La tercera alternativa es el enfoque público, en el que se considera que los servicios sanitarios son, al igual que la educación, una inversión en desarrollo humano. Los elementos esenciales de este enfoque, tal como se aplicaba en Viet Nam antes del Doi Moi, eran la responsabilidad comunitaria y el pago de los profesionales de la salud a través de los impuestos. En este sistema, el papel del gobierno consiste en dirigir y controlar la totalidad del sistema sanitario. El enfoque público de la provisión de asistencia sanitaria aparece tanto en muchas de las economías de mercado más plenamente desarrolladas como en numerosos países de ingreso bajo. La experiencia adquirida con este sistema es, en general, muy positiva en cuanto a mantenimiento, eficiencia y equidad. Los inconvenientes son la escasez de recursos públicos y la mayor importancia prestada a las aportaciones, antes que a los resultados finales. Se considera a menudo que los servicios sanitarios privados y, en concreto, los médicos generales, actúan como complemento del sistema sanitario público. La cuarta alternativa es el enfoque público orientado hacia el resultado final, en el que el gobierno/sector público desempeña el papel principal y que es un desarrollo del enfoque público antes expuesto. En este caso, los servicios sanitarios siguen siendo considerados

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud una inversión en desarrollo humano, pero se presta una atención preferente a los resultados finales. La asignación de los recursos públicos se halla íntimamente ligada a los resultados previstos y se estimula a los prestadores para que encuentren la mejor forma de lograr estos resultados con los recursos de que disponen. Con este enfoque orientado hacia los resultados finales se intenta también evaluar los progresos hacia la consecución de objetivos preestablecidos así como la satisfacción de la población con respecto a los servicios sanitarios que recibe. De esta manera, cuando se seleccionan objetivos de equidad, los resultados finales del sistema han de evaluarse en términos de los progresos realizados en relación con estos objetivos. La prestación privada de servicios de salud se considera complementaria del sector sanitario público. La misión del gobierno consiste en controlar la totalidad del sector salud según los objetivos y metas establecidos. Esta cuarta alternativa es la opción elegida por Viet Nam. El gobierno y el partido establecieron claramente los objetivos globales del sector sanitario: “La naturaleza humanitaria y la orientación socialista de las actividades sanitarias exigen equidad en la provisión de la atención de salud. Las circunstancias en las que se niega tratamiento médico a un paciente enfermo y pobre debido a su falta de recursos deben desaparecer” (Vietnam Ministry of Health 1996). Como las tendencias actuales no están en línea con estos objetivos, la aparición posterior de la cuarta alternativa tiene una importancia fundamental, de manera que puedan analizarse y desarrollarse la movilización y asignación de los recursos económicos necesarios para establecer servicios sanitarios eficientes y orientados hacia la equidad.

Recursos económicos para los servicios sanitarios La Figura 3 ilustra las principales fuentes actuales de financiación del sistema de salud pública de Viet Nam (Vietnam Ministry of Health 1998). Con frecuencia, se supone que el aspecto más importante es la cantidad de recursos a disposición de los servicios de asistencia sanitaria, es decir, el tamaño de la “tarta económica”. Sin embargo, son más importantes las cuotas relativas de financiación con que contribuyen los fondos públicos, los seguros de salud obligatorios y los cargos a los usuarios. La razón es que la carga económica (quién tiene que pagar y cuánto) difiere según el origen de los fondos y lo mismo sucede con el grado en que los distintos grupos utilizan los recursos disponibles. A continuación se considerarán las diversas opciones de financiación existentes en Viet Nam.

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Figura 3 Fuentes de financiación del presupuesto de salud pública, Viet Nam, 1998 Facturación hospitalaria 13%

Ayuda extranjera 13%

Presupuesto del Estado 58%

Seguros de salud 16%

Fuente: Ministerio de Salud, 1998.

Impuestos En un sistema de impuestos progresivos, las contribuciones son proporcionales a la capacidad de pago y los fondos asignados a los servicios de salud pública se utilizan según las necesidades. Se trata de un método ideal para financiar un sistema sanitario eficiente y orientado hacia la equidad, ya que las personas sanas contribuyen a la asistencia de los enfermos, los grupos más afortunados contribuyen a la asistencia de los más pobres y la población activa contribuye a la asistencia de los niños y los ancianos. La financiación pública actual del sector sanitario vietnamita está aún lejos de alcanzar cifras que puedan considerarse adecuadas. El gasto sanitario (público) anual es de aproximadamente US$ 5 per cápita, solo la mitad de los US$ 12 recomendados en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 para la financiación de un paquete esencial de servicios sanitarios en los países de ingreso bajo. Para alcanzar este nivel de gasto, Viet Nam debería destinar a la salud otros US$ 500 millones anuales, y la mayor parte de esa cantidad habría de financiarse mediante un aumento de los ingresos del Estado a través de los impuestos.

Seguro social de salud Seguro social de salud obligatorio. Existen muchas similitudes entre la financiación a través de un seguro social de salud obligatorio y la procedente de los impuestos, ya que ambas son esquemas de pago previo obligatorio controlados por el gobierno. Sin embargo, existen grandes diferencias en lo referente a quién paga y quién

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS

utiliza los fondos obtenidos. Al contrario que en el sistema financiado mediante impuestos, existe un vínculo directo entre los que pagan (en forma de primas de seguros) y los que reciben los servicios (solo los asegurados). Este es un problema importante en los países de ingreso bajo, en los que los esquemas de seguros sociales de salud cubren únicamente a una pequeña proporción de la población total (en Viet Nam, 12,4% de la población en 1997). Es probable que los asegurados utilicen en proporción superior a su cuota los recursos disponibles, en comparación con los grupos no asegurados. Por tanto, es muy probable que los esquemas de seguros sociales de salud que solo cubren a una fracción muy limitada de la población total sean la razón principal por la que los grupos con mayores ingresos utilizan de hecho los servicios hospitalarios con mucha mayor frecuencia (como se expuso más arriba) que los grupos no asegurados. Existe, pues, una necesidad urgente de ampliar la cobertura del seguro de salud a la mayor proporción posible de la población general y, en concreto, a la más pobre. La experiencia indica claramente que esto es muy difícil de lograr ampliando el actual sistema de seguro de salud obligatorio y ofreciendo esquemas de seguros voluntarios. Parece que la mejor forma de conseguirlo es la distribución de cartillas sanitarias subsidiadas. Cartillas sanitarias gratuitas para los pobres. Recientemente se ha dado un paso hacia la ampliación de la cobertura de la población pobre mediante seguros sanitarios cuando el gobierno decidió, en los primeros días de abril de 1999, proporcionar a 4 millones de personas pobres (aproximadamente 25% de la población) unas cartillas de seguro social gratuitas, financiadas por medio de impuestos. Aunque la puesta en práctica de este esquema sufrió algún retraso debido a problemas financieros y de otro tipo, se espera todavía ampliar la provisión de cartillas sanitarias gratuitas. Esquemas de seguro de salud de base comunitaria. Se piensa asimismo que los esquemas de seguro de salud de base comunitaria podrían constituir un elemento importante en una estrategia de servicio de salud pública de orientación igualitaria y económicamente sostenible. La idea, que deberá ser perfeccionada y comprobada, es que la financiación gubernamental, quizá con algún tipo de ayuda extranjera, puede sumarse a las contribuciones comunitarias para un “fondo sanitario” con el que financiar las cartillas de seguro social de salud para toda la comunidad. La proporción que ha de financiar la comunidad podría ajustarse según una clasificación socioeconómica del propio municipio o del distrito. Si se utilizan fondos procedentes de ayuda ex-

tranjera, será importante que el gobierno adquiera inicialmente el compromiso de garantizar la transición gradual desde la ayuda extranjera a la financiación gubernamental regular. El componente de ayuda extranjera podría usarse para ampliar la cobertura en forma temporal, en tanto que se garantizan los fondos gubernamentales adicionales para financiar los servicios de salud pública a largo plazo. Las ventajas de este esquema, en comparación con la financiación directa exclusiva mediante impuestos, radican en que permitiría movilizar fondos adicionales para la atención sanitaria a través de un esquema de previo pago organizado basado en la comunidad. Un inconveniente es que los esquemas de seguros de base comunitaria son mucho más complicados de poner en práctica que la financiación gubernamental directa de los servicios de salud curativos y preventivos. Comparados con los cargos directos al usuario, los esquemas de seguros de salud subsidiados son preferibles tanto desde la perspectiva de la equidad, ya que cubren a toda la comunidad, como desde el punto de vista económico, porque obtienen fondos de toda la población y no solo de los enfermos. Además, todas las experiencias indican que los esquemas de pago previo son mucho más adecuados y efectivos para la financiación de los sistemas de salud que los pagos imprevistos y repentinos que han de abonar las personas en un esquema de cargos directos cuando contraen una enfermedad.

Esquemas de seguros de salud privados Los seguros de salud privados comerciales no son una opción viable para la financiación de los sistemas de salud de los países pobres como Viet Nam, ya que sus primas son proporcionales a los riesgos, es decir, los grupos más privilegiados son los que pagan primas más bajas, mientras que los pobres han de pagar las primas más elevadas. En general, solo los grupos más privilegiados tienen capacidad para financiar las primas exigidas por este tipo de esquemas de seguro.

Cargos directos al usuario En 1997, los pagos directos por asistencia sanitaria (cargos al usuario y fármacos) por familia constituyeron 80% del gasto sanitario total de Viet Nam, mientras que la financiación por medio de impuestos supuso 19% y la ayuda extranjera representó 1% (LSMS 1998). Cualquier aumento de las tarifas abonadas por servicios tales como la asistencia hospitalaria aumentaría la carga ya sustancial de pago directo que soportan las personas enfermas. El de cargos directos al usuario sin un esquema de excepciones que funcione bien es, de hecho, el más regresivo de todos los modelos de

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud financiación de la asistencia sanitaria. Además, es muy probable que el sistema de cargos elevados al usuario: • reduzca el acceso económico a servicios sanitarios esenciales, sobre todo entre los pobres, • asigne los recursos en función del poder adquisitivo y no según las necesidades, • favorezca las inequidades en relación con la salud, ya que los pobres son los que más necesitan los servicios sanitarios y unas tarifas elevadas los disuadiría de usarlos o los volvería aún más pobres.

Un argumento a favor de los cargos al usuario es que aumentan el monto de los recursos económicos destinados a la asistencia sanitaria y, por tanto, incrementan las posibilidades de proporcionar asistencia a los pobres. Sin embargo, incluso cuando se consigue aumentar los ingresos mediante tarifas más altas, la mayor parte de esos fondos se destinan a cubrir el costo de proporcionar asistencia a los que pueden pagar, al mismo tiempo que los subsidios públicos a estos grupos son mayores a causa de sus mayores tasas de utilización. El aumento de los cargos al usuario reduce el número de pacientes capaces de pagar. Esto se debe a que los cargos más elevados suponen la caída de la demanda y aumentan el número de pacientes a los que debe eximirse de pago. Así, los ingresos disminuyen por ambos lados. Sin embargo, a menudo se piensa que el incremento de los cargos a los usuarios es la única alternativa posible para mantener los servicios hospitalarios en los períodos de mayor escasez económica. Este ha sido el caso en Viet Nam, donde el gasto de bolsillo medio total de una visita a un hospital público aumentó en 36% en términos reales entre 1993 y 1998 para los ciudadanos sin seguro social de salud. Por otra parte, durante ese mismo período, los que disfrutaban del seguro social de salud experimentaron una reducción de 40% en su gasto medio de bolsillo por visita hospitalaria (LSMS 1998). También hay que señalar que los precios de los fármacos descendieron entre 1993 y 1998, de lo que puede deducirse que el incremento debido solo a la suba de los cargos al usuario fue muy superior al aumento de 36% (en términos reales) de tarifas y fármacos experimentado por los pacientes no asegurados a que se aludió más arriba (LSMS 1998). De hecho, la disminución de los precios de los fármacos redujo la proporción del total del gasto familiar en asistencia sanitaria en todos los grupos, salvo los de mayores ingresos. Junto a esta tendencia, se observó el aumento de prescripciones irracionales e innecesarias a la gente pobre por parte de los vendedores privados de fármacos. Cuando se contemplan los gastos directos de bolsillo destinados a la asis-

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tencia sanitaria, se observa, pues, un cuadro dual poco frecuente: incrementos muy sustanciales de las tarifas hospitalarias medias por visita y, al mismo tiempo, reducción de la proporción del gasto familiar global en salud debido al descenso de los precios de los fármacos. El desvío de la financiación de los servicios sanitarios desde los impuestos hacia los cargos al usuario significará que los enfermos, los pobres y los ancianos pagarán más, mientras que los sanos, los ricos y la población activa pagará menos. La eliminación de las tarifas a pagar por los muy pobres puede reducir, aunque no eliminar, estos efectos negativos. También es importante considerar en su totalidad los efectos de los cargos al usuario en la utilización de la asistencia. Los usuarios de los servicios sanitarios se dividen en cuatro grupos: el primero está compuesto por las personas que pueden pagar elevadas tarifas hospitalarias sin mayores problemas; el segundo abarca a las personas muy pobres, a las que se ofrece una asistencia gratuita debido a su imposibilidad de pagar; el tercer grupo es el formado por las personas pobres que se ven forzadas a pedir préstamos costosos, a vender bienes esenciales como la tierra o el ganado o a sacar a sus hijos de la escuela para poder pagar las facturas hospitalarias. En una encuesta reciente efectuada en cuatro provincias vietnamitas se demostró que entre 43% y 63% de todos los pacientes ingresados en 30 hospitales de distrito se habían visto obligados a hacer algún sacrificio del tipo de los mencionados (Viet Nam Ministry of Health 1997), lo que indica claramente que es muy probable que las tarifas hospitalarias elevadas se asocien a un mayor riesgo de empobrecer a la población. En China, donde los cargos a los usuarios de los hospitales públicos son mucho más altos que en Viet Nam, los elevados gastos médicos son una de las razones principales por las que la población rural se empobrece. En el sector salud rara vez se reconoce el papel que desempeñan los cargos al usuario en la exacerbación de la pobreza. Los que pagan se describen simplemente como los que pueden pagar, sin tener en cuenta las consecuencias sociales derivadas de estos pagos. El cuarto grupo está formado por las personas que son demasiado pobres para pagar, pero no lo suficiente como para recibir atención gratuita, y que se calcula representan unos 28 millones de personas en Viet Nam, para una población total de 76 millones (Phuong 1999). El tamaño de este grupo depende, claro está, del nivel de tarifas aplicado. A veces se argumenta que el aumento de los cargos al usuario incrementa las posibilidades de brindar asistencia a los que no pueden pagar, pues los más adinerados subsidiarían la asistencia de los demás. Sin embargo, antes de aceptar esta idea

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SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS

habría que analizar cuidadosamente las pruebas presentadas, caso por caso. La razón es que, en general, solo una pequeña proporción (si acaso) de los ingresos generados por las tarifas de los usuarios se destina a proveer asistencia a los pobres. Además, el grupo que no puede pagar aumenta a medida que lo hacen las tarifas de los usuarios, lo que redunda en una disminución de los pagos directos y un aumento de la necesidad de aportar fondos públicos adicionales para garantizar un mismo nivel de servicios médicos.

Figura 4 Tres criterios para la asignación de la financiación de la salud pública entre dos zonas con poblaciones de tamaño similar... y resultados Según las necesidades Necesidades Recursos

Distribución de los recursos entre las provincias o distritos La asignación de fondos públicos (impuestos) a las distintas provincias y distritos puede hacerse siguiendo diversos enfoques que abarcan ajustes según las necesidades, el tamaño de la población y la demanda. Necesidades: a los fines de esta discusión, las necesidades se determinan a partir del tamaño de la población a cubrir y la carga de enfermedad soportada por los distintos grupos de esa población. Tamaño de la población: cuando solo se considera el tamaño de la población, se destinan recursos iguales per cápita. Demanda: la asignación puede hacerse según la demanda, expresada por el poder adquisitivo del mercado comercial de asistencia sanitaria. La Figura 4 ilustra los posibles resultados finales de la asignación de un presupuesto dado a un distrito rico y otro pobre, ambos con un número de habitantes similar. En Viet Nam, la distribución de los recursos destinados a la atención sanitaria entre los distritos o provincias difiere según la perspectiva elegida. Durante mucho tiempo, los fondos gubernamentales se asignaron per cápita, con determinados ajustes establecidos para cubrir las diferencias de las necesidades de servicios sanitarios calculadas. Ello proporcionaba un enfoque orientado hacia la equidad de la asignación de recursos cuando casi todos los recursos sanitarios procedían de los fondos gubernamentales. Sin embargo, más recientemente, este efecto de equidad no solo disminuyó sino que fue sustituido por una distribución muy desigual de los fondos disponibles, y ello por los motivos siguientes: los presupuestos provinciales financian una proporción creciente de la atención sanitaria, particularmente de la asistencia curativa. Las provincias ricas disponen de más fondos destinados a la asistencia sanitaria, procedentes de sus propios ingresos por impuestos locales, en comparación con las provincias

Zona pobre

Zona más acomodada

Según la población Necesidades Recursos

Zona pobre

Zona más acomodada

Según la demanda (poder adquisitivo) Necesidades

Recursos

Zona pobre

Zona más acomodada

Resultados Según las necesidades: la zona pobre, con mayores necesidades, recibiría más recursos que la zona acomodada, pero en ambas los recursos cubrirían las necesidades. Según la población: puesto que ambas zonas tienen poblaciones similares, las dos recibirían la misma cantidad de recursos. Pero, como las necesidades son mayores en la zona pobre, los recursos asignados serían insuficientes para cubrir sus necesidades, mientras que serían excedentarios en la zona acomodada. Según la demanda: la zona pobre, donde la penuria limita una demanda efectiva, recibiría una cantidad demasiado escasa de recursos, que no cubrirían las necesidades, mientras que la zona acomodada, donde la demanda supera a las necesidades, recibiría demasiados recursos.

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud desfavorecidas. Las provincias mejor situadas económicamente tienen a su favor, además, el hecho de que las asignaciones para gastos sanitarios se basan parcialmente en el número de camas hospitalarias. Además, los ingresos por seguros de salud obligatorios son mucho más altos en las provincias privilegiadas que en las desfavorecidas, debido a su mayor proporción de funcionarios civiles y trabajadores especializados en las grandes industrias. En resumen, las diferencias en cuanto al origen de los recursos procedentes de los seguros de salud obligatorios amplían aún más las diferencias de ingresos entre las distintas partes del país. Los ingresos por tarifas de los usuarios son también mayores en las regiones más ricas, debido en parte a las mayores tasas de utilización por parte de los grupos más privilegiados y en parte porque el número de usuarios receptores de “tarifas gratuitas” es menor. La atención privada de salud añade recursos a las zonas ya privilegiadas del país, al ser utilizada sobre todo por los grupos de mayor ingreso de las zonas urbanas. Por tanto, la diferencia entre las zonas más y menos privilegiadas en términos de asignación per cápita de recursos para atención sanitaria está aumentando con rapidez y el sistema vietnamita se está desplazando, en su conjunto, hacia la asignación de recursos según el poder adquisitivo. En consecuencia, existe una necesidad urgente de adoptar un índice basado en las necesidades específicas del país para distribuir los recursos entre las provincias y los distritos. Este índice deberá tomar en consideración los recursos totales disponibles, no solo los procedentes de la financiación estatal, sino también los ingresos generados por los esquemas de seguros sanitarios sociales y las tarifas de los usuarios. Si se quiere reducir la desigualdad de los recursos sanitarios per cápita, habrá que reasignar los fondos gubernamentales desde las zonas más ricas hacia las más desfavorecidas, puesto que no es posible reasignar una mayor proporción de los ingresos por seguros de salud ni por tarifas de usuarios de las provincias ricas a las pobres. El aumento de la financiación pública permitiría redistribuir los fondos gubernamentales a las zonas pobres sin que ello supusiera una reducción importante de los servicios ya existentes en las partes más privilegiadas del país.

Distribución de recursos entre los distintos tipos de servicios Los recursos sanitarios públicos son muy limitados y tiene gran importancia reconocer que “si se han de proporcionar servicios para todos, será imposible proporcionar todos los servicios” (World Health Organization 1999). Dado que los recursos públicos destinados a la

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salud son limitados, deberán considerarse prioritarios los servicios con buena relación costo-efectividad que mejoren la salud de los grupos menos favorecidos y reduzcan las inequidades en el campo de la salud. Una estrategia sanitaria eficiente orientada hacia la equidad debe otorgar la máxima prioridad a la prevención primaria y a los servicios sanitarios de las aldeas, municipios y distritos. Un informe del Banco de Desarrollo de Asia sobre la reforma del sector salud en esta región reconocía recientemente que casi todos los servicios sanitarios esenciales pueden llevarse a cabo por medio de programas de atención primaria (Asian Development Bank 1999). Pese a ello, es típico que los países de la región asiática destinen como promedio menos de 10% de sus recursos sanitarios a la atención primaria de salud (Dzung 1999). El Banco de Desarrollo de Asia recomienda a los gobiernos “considerar la conveniencia de asignar menos recursos a la costosa asistencia curativa hospitalaria y desviar los ingresos hacia actividades de salud pública” (Asian Development Bank 1999). Esta recomendación podría aplicarse también al sector sanitario vietnamita, en el que una elevada proporción de los fondos gubernamentales destinados a la salud se dedican a la asistencia hospitalaria curativa y no a la atención primaria y a actividades de prevención. Además, conviene señalar que los ingresos adicionales por tarifas de los usuarios y por seguros sociales de salud se dirigen casi exclusivamente a la asistencia curativa. El Ministerio de Salud de Viet Nam asigna una alta prioridad a los programas sanitarios nacionales ya establecidos para combatir las enfermedades transmisibles y las enfermedades no transmisibles emergentes. Dos ejemplos recientes de este último tipo de intervención son un programa o política global de control del tabaco aprobado por el Primer Ministro y una ampliación de los programas comunitarios de seguridad o prevención de lesiones. Los servicios sanitarios de las aldeas, los municipios y los distritos también han sido reforzados, aunque aún es mucho lo que queda por hacer. Un problema especial de Viet Nam es que las instalaciones disponibles, sobre todo en el ámbito comunitario, están subutilizadas. Este fenómeno subraya la necesidad de mejorar la administración y diseñar sistemas de incentivación relacionados directamente con los indicadores de progreso de los resultados finales, es decir, la prevención primaria en las aldeas y los municipios.

Diversificación de los servicios sanitarios En Viet Nam, el sector sanitario privado con fines de lucro experimentó una rápida expansión desde que el gobierno comenzó a promocionar una política de

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diversificación. En 1998, alrededor de 50% de todas las consultas se hicieron en el sector privado (LSMS 1998). El número de hospitales privados con fines de lucro sigue siendo limitado, pero en algunos hospitales públicos se está produciendo una privatización “desde dentro”. Por tanto, la atención de salud privada con fines de lucro constituye una fuente importante de asistencia sanitaria, en especial en el ámbito ambulatorio. Se defiende a menudo que la propiedad, sea pública o privada, no importa “siempre que las prácticas y los servicios sanitarios cumplan determinadas pautas de calidad y estén sometidos a grados similares de flexibilidad administrativa” (WHO 1999). Sin embargo, resulta difícil encontrar pruebas empíricas que respalden esta idea, ya que las posibilidades de dirigir y regular el sector sanitario privado con fines de lucro son mucho menores que las existentes en el sector público. Para poder definir estas diferencias y posibilidades, así como las limitaciones a que se enfrenta el gobierno en su intento de regular el sector privado de salud con fines de lucro es necesario estudiar con detalle las siguientes dimensiones: Control de calidad: este aspecto es particularmente importante para los pequeños hospitales privados de bajo costo y para los profesionales individuales. La capacidad de controlar la calidad de los profesionales de la sanidad privada es bastante grande, siempre que estén registrados y posean la correspondiente licencia. Sin embargo, en Viet Nam, 4.600 de los 36.000 profesionales que trabajan en la práctica privada carecen actualmente de licencia (Dzung 1999). Es necesario incrementar la capacidad de supervisar los servicios que proporcionan. Tipo de servicios: es poco probable que la sanidad privada realice actividades tales como la promoción de la salud en la comunidad o ejecute programas de prevención de las enfermedades. Las posibilidades de que el gobierno influya en el tipo de servicios que presta la sanidad privada son limitadas cuando dichos servicios no se financian con fondos públicos. No obstante, pueden firmarse determinados acuerdos como, por ejemplo, la provisión limitada de atención de urgencia en hospitales privados de alto presupuesto, sea cual sea la capacidad del paciente para hacer frente a los gastos. Precio de la asistencia: normalmente, las tarifas de la sanidad privada son más altas que las de la sanidad pública subsidiada, pues tienen que cubrir todos los costos y lograr beneficios. Las posibilidades de regular el precio de la asistencia prestada en términos comerciales son muy limitadas e incluso inexistentes

cuando la reducción de las tarifas constituye una amenaza real para las ganancias. Por tanto, el que marca las tarifas de los servicios prestados por la sanidad privada es habitualmente el mercado y no el gobierno. Localización de la asistencia: la mayor parte de los centros privados se sitúan en las zonas urbanas y son muy pocos, por no decir ninguno, los que se asientan en los distritos rurales muy pobres. Las posibilidades de que el gobierno influya en la localización de los servicios de salud privados son casi inexistentes. El papel regulador del gobierno debe limitarse a controlar la expansión urbana del sector sanitario privado con fines de lucro e impedir que socave las posibilidades de contratación de médicos con fondos públicos para atender las comunidades rurales pobres. Provisión de fármacos: entre las consecuencias negativas de un mercado de productos farmacéuticos solo parcialmente regulado se encuentra el uso irracional y peligroso de estos productos. En la actualidad, Viet Nam es uno de los países con mayores tasas de resistencia a los antibióticos. Además, el costo de los fármacos es innecesariamente alto, tanto para los compradores públicos como para los privados. Por consiguiente, se considera prioritario efectuar un control gubernamental más estricto del mercado farmacéutico y pronto se adoptará una nueva ley más completa sobre los medicamentos. Información sanitaria: los servicios de salud privados no suelen informar de manera regular sobre el número de consultas, el tipo de tratamientos, etc., por lo que las posibilidades de incluir estos datos en los sistemas de información sanitaria sistemática al igual que se hace con los proporcionados por el sistema de salud pública son muy limitadas y, a veces, prácticamente inexistentes. Ello implica que un sector sanitario privado en expansión reducirá las posibilidades de desarrollar un buen sistema nacional de información sanitaria. Cuando se trata de establecer un sistema de asistencia sanitaria eficiente y orientado hacia la equidad, es necesario tener en cuenta que las posibilidades de influir en el tipo, precio y localización de los servicios proporcionados por prestadores de servicios de salud privados y con fines de lucro son muy limitadas, aunque el gobierno cumpla un firme papel regulador.

El camino hacia delante El análisis de las políticas alternativas presentadas en este capítulo ha de desarrollarse más extensamente antes que

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud pueda usarse para informar la toma de decisiones. Las posibles estrategias a largo plazo que han de explorarse más a fondo en Viet Nam son las siguientes: • Aumento de los fondos públicos destinados a los servicios de atención sanitaria, pasando de US$ 5 a US$ 8 per cápita. Esta suma debería garantizar la provisión de servicios sanitarios preventivos y curativos esenciales según las necesidades y, al mismo tiempo, favorecer una distribución más equitativa de la carga financiera de estos servicios. Además, son necesarios fondos públicos adicionales para evitar que los gastos sanitarios expongan a las familias de ingreso medio y bajo a la ruina económica. • Ampliación de los esquemas de seguro social de salud a las zonas rurales, aumentando la disponibilidad de cartillas de seguro de salud subsidiadas y estableciendo esquemas de seguros de base comunitaria. • Reducción de las elevadas tarifas hospitalarias a medida que se establezcan esquemas de previo pago público para financiar la asistencia sanitaria. • Distribución de los fondos públicos entre las provincias o distritos según las necesidades y prestando la debida consideración a los recursos totales disponibles, teniendo en cuenta los ingresos procedentes de los fondos provinciales, los seguros sociales de salud y las tarifas de los usuarios. • Aumento de la proporción de fondos totales destinados a los programas de prevención y atención primaria de salud, en especial en el ámbito de las aldeas y municipios. • Fortalecimiento del papel regulador del gobierno con el fin de asegurar, dentro de lo posible, que la diversificación de los servicios sanitarios contribuya, en lugar de socavar, a mejorar las oportunidades de establecer un sistema de asistencia sanitaria eficiente orientado hacia la equidad.

Si estas opciones políticas se pusieran en práctica de manera gradual, la perspectiva a largo plazo sería: • Servicios rurales de salud pública financiados principalmente por medio de impuestos y contribuciones comunitarias a través de los esquemas de seguros de salud de base comunitaria y de la ayuda extranjera. • Servicios urbanos de salud pública financiados en gran medida por medio de impuestos, pero en una proporción algo menor que los servicios de salud rurales, por los ingresos procedentes de los seguros de salud obligatorios y voluntarios, y por ingresos adicionales provenientes de las tarifas hospitalarias y la ayuda extranjera. • Prestadores de servicios de salud privados con fines de lucro, financiados enteramente según las leyes de mercado, sin ayuda pública alguna.

Durante la segunda mitad de 1999 se establecerá un comité de alto nivel sobre estrategias sanitarias, con el fin de analizar y discutir las opciones futuras de una atención sanitaria equitativa en Viet Nam. El Ministerio de Salud ha puesto a consideración del Primer

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Ministro un plan a 10 años (2001–2010) para el sector salud, que, en lo que se refiere al financiamiento de la asistencia sanitaria, establece que “los ingresos provenientes del seguro social de salud tendrán una importancia creciente en el presupuesto global de salud y pasarán a ocupar en forma gradual el lugar de las tarifas del usuario”.

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Fuente: Ron Huibers/Panos

P A R T E V

CONCLUSIÓN

C A P Í T U L O 2 1

Aldea Uno, conocida barriada de Kenya. Fuente: Crispin Hughes/Panos

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial MARGARET WHITEHEAD, GÖRAN DAHLGREN

L

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LUCY GILSON

ración es que es posible combatir las inequidades en salud mediante una política pública destinada a tal fin. Este reto debió afrontarse hace mucho tiempo. La formulación de una respuesta política fuerte y adecuada a las inequidades en salud obliga a actuar en una amplia variedad de campos: en primer lugar, deben establecerse los valores; a continuación, hay que describir y analizar las causas; después, hay que erradicar las causas profundas de las inequidades y, por último, hay que reducir las consecuencias negativas de la mala salud. En este capítulo se tratan estos cuatro elementos claves uno tras otro, extrayendo consecuencias de los distintos análisis presentados en el libro. Se hace un esfuerzo especial para proponer enfoques prácticos que permitan corregir las disparidades sanitarias inaceptables. El capítulo concluye con algunas reflexiones sobre las oportunidades hoy existentes para una respuesta concertada en el ámbito mundial que permita superar este importante reto.

as pruebas acumuladas en todo el mundo demuestran que las inequidades sociales son generales y afectan tanto a los países del Sur como a los del Norte. Los análisis de los países incluidos en este libro son un buen ejemplo de ello. En algunos casos, las diferencias de salud entre los distintos países se fueron ampliando a lo largo de decenios debido al empeoramiento de las condiciones macroeconómicas y a una crisis socioeconómica cada vez mayor. Al mismo tiempo, el crecimiento económico no contribuyó necesariamente a distribuir los beneficios entre todos los sectores de la población. Con gran frecuencia, la mejoría general de la salud de las personas enmascara resultados finales de salud significativamente distintos y peores en algunos sectores de la población. Creemos que la corrección de las inequidades en salud es uno de los principales desafíos a que deben enfrentarse las políticas que aspiran a promover y mantener la salud de la población. La premisa básica de este capítulo es que algo puede y debe hacerse para corregir las inequidades en salud. Por ejemplo, se sabe que la elección de la política de desarrollo determina una diferencia significativa en relación con el estado de salud de la población en su conjunto y que los diferenciales de salud varían con el tiempo y entre los países de distintos sistemas políticos, y de ello deriva una consecuencia fundamental: la importancia de las políticas sociales y macroeconómicas (Radcliffe 1978; Caldwell 1986; Drèze y Sen 1989; Sen 1995; Dahlgren 1993, 1996; Cornia 1996). En esencia, nuestra aseve-

Elemento I: establecimiento de valores compartidos Toda respuesta planeada a las inequidades generales y profundas relacionadas con la salud debe aceptar, desde el principio, que la acción supone elecciones éticas y políticas y que, por tanto, ha de basarse en principios firmes de los valores compartidos en una sociedad. Sin embargo, el desarrollo de una acción política

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CONCLUSIÓN

guiada por los valores resulta especialmente difícil en el contexto mundial de hoy día. Las políticas económicas, sociales y sanitarias han ido sacrificando progresivamente más y más aspectos éticos en su carrera por contener los costos y buscar la “eficiencia” (Gilson 1998; 2000). Por tanto, el primer paso esencial consiste en demostrar la injusticia y la parcialidad de los actuales ordenamientos económicos y sociales y, al mismo tiempo, hacer explícitos los valores sobre los que se basa la acción propuesta. El comienzo puede consistir en: • establecer objetivos y metas de equidad para la política, • someter los desarrollos ya existentes o propuestos a una valoración de su impacto en la equidad en la salud.

Establecimiento de objetivos de equidad en la salud La obtención de un consenso acerca de los valores sociales sobre los que desarrollar las políticas puede parecer una tarea desalentadora, pero merece la pena recordar que, mediante acuerdos internacionales, muchos países se han comprometido ya a llevar a cabo políticas de salud y de asistencia sanitaria que tienen objetivos de equidad comunes. Varios documentos internacionales, entre ellos la primigenia Declaración de Derechos Humanos de Naciones Unidas de 1948 y la Política de Salud Para Todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1977, establecen que se deben reducir las desigualdades sociales y facilitar el acceso a servicios sanitarios de buena calidad acordes a las necesidades. De igual forma, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo celebrada en 1994 en El Cairo y la Cuarta Conferencia de la Mujer realizada en Beijing en 1995 catalizaron la solidaridad mundial hacia la equidad entre los géneros en cuanto a la salud y otras esferas sociales. Los objetivos de equidad tienden a ser de dos tipos: simbólicos, cuyo fin principal es inspirar y motivar, y prácticos o metas de acción, para ayudar a vigilar los progresos hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de los recursos (Whitehead et al. 1998). Estos dos tipos de objetivos se respaldan mutuamente para determinar la acción política. Las metas son instrumentales en los niveles mundial, continental y nacional. En el nivel mundial, las Metas Internacionales para el Desarrollo del Comité de Ayuda al Desarrollo propuesto por la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos articulan los objetivos económicos y sociales que han de alcanzar todos los países en el

año 2015. La meta económica pretende reducir en 50% la proporción de personas que viven en la pobreza extrema. Resulta preocupante que las metas de salud sean generales y que, por tanto, no estén centradas en la equidad. Como demuestra Gwatkin (2000), el objetivo global de reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes en cada país en desarrollo puede lograrse a través de muy diversos caminos. Los que más probablemente se elijan mejorarán desproporcionadamente la salud infantil de los grupos de ingreso alto y medio, pero incrementarán la diferencia de mortalidad infantil entre ricos y pobres. Aún más preocupante es la posibilidad de que se alcance la meta prevista sin mejorar la mortalidad infantil del quintil más pobre de la población. Por tanto, se argumenta que las MID de salud deberían incorporar objetivos de equidad para garantizar el progreso de la salud de los más pobres (Gwatkin 2000). La “Primera Meta” simbólica de la estrategia de salud para todos de la Región Europea de la OMS (establecida primero en 1985 y firmada por los 50 países de dicha región) prestó gran atención a los aspectos de equidad: “En el año 2000, las diferencias del estado de salud entre los países y entre los grupos dentro de cada país deberán haberse reducido en al menos 25%, mejorando el nivel de salud de las naciones y grupos desfavorecidos” (WHO 1985). La adopción de esta meta simbólica indujo importantes progresos en la conceptualización, medición y articulación de políticas de equidad pragmáticas (Dahlgren y Whitehead 1992; Kunst y Mackenbach 1995; Gunning-Schepers 1989). Tras años de presión por parte de la comunidad de salud pública del Reino Unido, la estrategia de salud nacional inglesa más reciente reconoce al menos el aspecto fundamental de la equidad para la promoción de la salud de la población y establece como uno de sus dos objetivos principales “mejorar la salud de los más pobres de la sociedad y reducir las diferencias de salud” (UK Department of Health 1999). Además, ahora se exige a todos los organismos reguladores locales que establezcan sus propias metas para reducir las desigualdades de salud y lleven a cabo planes específicos para cumplir dichas metas. De la misma forma, en enero de 2000, el Departamento de Salud y Servicios Sociales [EUA] publicó los objetivos nacionales de salud para el decenio que se extiende hasta 2010; una de sus dos metas generales para la nación se describe como la eliminación de las disparidades de salud entre los distintos segmentos de la población, incluidas las relacionadas con el género, la raza, la educación, el ingreso, la discapacidad, la residencia rural y la orientación sexual (US Department of Health and Human Services 2000).

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial

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Protesta contra los recortes en la seguridad social, Ohio, Estados Unidos de América. Fuente: Piet van Lier/Impact Visuals/Picture Quest

La adopción de metas simbólicas no se limita a los países europeos. Así por ejemplo, impulsadas por las políticas groseramente injustas que prevalecían en el régimen del apartheid sudafricano, las metas simbólicas de equidad ocupan hoy un lugar central en el desarrollo de la política social de Sudáfrica. El Libro Blanco del gobierno, La transformación del sistema de salud, establece que la previsión global para el sector salud supone intervenir activamente en la promoción de la equidad en el conjunto de la sociedad mediante el establecimiento de un solo sistema sanitario unificado (Republic of South Africa 1997). Además, la nueva constitución del país incluye una Declaración de Derechos que abarca derechos socioeconómicos tales como la asistencia sanitaria. También el compromiso con la equidad entre los géneros incluida en la Constitución de Bangladesh legitima un mar de fondo de actividades favorables al progreso del estado social y del bienestar de la mujer que desafían las pautas culturales arraigadas. Políticamente, no deben desestimarse las posibilidades de estos objetivos explícitos. Todo ello representa instrumentos útiles para el intento de establecer la legitimidad del trabajo dirigido hacia la equidad en la salud. Desde un punto de vista más práctico, Suecia anunció recientemente metas orientadas hacia la acción (SOU 1999), centradas en hacer frente a los principales determinantes de las inequidades en salud, tales

como las disparidades de ingreso, la pobreza, la marginación y los ambientes de trabajo nocivos. Por ejemplo, en relación con la estrategia de reforzar la cohesión social y la solidaridad de la sociedad sueca para el año 2010, se establecen las siguientes metas (SOU 1999): • Las disparidades de ingreso no deben crecer más allá del actual índice de Gini de 0,25. • La prevalencia de la pobreza (definición de la Unión Europea) debe reducirse a menos de 4%. • La dependencia prolongada de los subsidios de la seguridad social debe reducirse a menos de 1% y la proporción de personas sin hogar debe descender a menos de 0,05%. • La marginación política debe reducirse por medio del incremento de los porcentajes de votantes en las zonas suburbanas deprimidas. • Las tasas de suicidio deben reducirse en 25% a partir de su nivel actual de 21 por 100.000 habitantes.

El establecimiento de objetivos de equidad es solo el primer paso para el establecimiento de valores compartidos. A menudo existe una gran diferencia entre los objetivos establecidos y la forma en que se ponen en práctica las políticas. Por consiguiente, tanto la puesta en práctica como los resultados finales de las políticas han de fiscalizarse y valorarse en relación con los objetivos de equidad originales. En el centro del tema de la fiscalización se encuentra la definición de efectividad, considerada en nuestro análisis como el grado en

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CONCLUSIÓN

que el esfuerzo efectuado o la acción tomada logran el resultado o el objetivo deseado (Slee et al. 1996). En otras palabras, la efectividad debe estar relacionada con los objetivos globales. Por tanto, si la dimensión de la equidad queda explícita, el núcleo del problema consiste en cómo lograr este objetivo políticamente determinado de la forma que suponga una mejor relación costo-efectividad. Este aspecto contrasta con el enfoque, más frecuente, según el cual la equidad entra en conflicto con la eficiencia o es objeto de concesiones mutuas.

Valoraciones del impacto de la equidad en la salud El hecho de hacer hincapié en los valores básicos y el reconocimiento de los determinantes más amplios de las inequidades en salud supone la obligación (o el imperativo) de efectuar valoraciones del impacto de la equidad en la salud. Las políticas y programas de una amplia variedad de sectores han de someterse a estas valoraciones para hacer posible la identificación de las “políticas insalubres” y el desarrollo exclusivo de otras “más saludables”. El centro del proceso de valoración debe ser el impacto de las políticas en la salud y las circunstancias de los sectores más vulnerables de la sociedad, en relación con los restantes grupos de población. El campo de la valoración del impacto ambiental resulta instructivo en lo que se refiere a su insistencia por identificar prospectivamente el efecto negativo para los ecosistemas (Vanclay y Bronstein 1995). De igual forma, la “idea central de género” surgida de la Conferencia Mundial de la Mujer de la ONU proporciona importantes datos y experiencias sobre la aplicación de lentes de equidad al estudio (Standing 1999). Han de definirse y aceptarse como práctica habitual un medio paralelo de evaluación del impacto en la salud (Birley 1995; Birley et al. 1998; Lehto y Ritsatakis 1999) y un efecto más específico de equidad en salud (Acheson et al. 1998; Scott-Samuel 1998; Whitehead et al. 2000). Un ejemplo de valoración del impacto en la salud que toma en consideración la equidad fue el llevado a cabo por la Política Agraria Común de la Unión Europea, una política importante con un presupuesto de alrededor de ECU 40.000 millones anuales (equivalentes a unos US$ 40.000 millones), con el fin de regular la producción agrícola y de alimentos en 15 países de Europa (Dahlgren et al. 1997). En este estudio se llegó a la conclusión de que las regulaciones que gobiernan el crecimiento y la distribución de, por ejemplo, las frutas y verduras suponen un obstáculo económico para

que los consumidores de ingresos bajos consigan proporcionarse una dieta nutritiva. Aún más llamativo es el hecho de que el cultivo y la producción de tabaco (destinado principalmente a la exportación a los países en desarrollo) reciba fuertes subvenciones de unos fondos públicos escasos (véase también el capítulo 4). Las políticas agrícolas como la descrita suponen un obstáculo importante para el progreso de la salud, en concreto de los grupos desfavorecidos. Sin embargo, el análisis dejó claro que existían posibilidades prácticas para cambiar las regulaciones y diseñar una política más favorable a la salud (Dahlgren et al. 1997). En el contexto actual de rápida globalización, con su innata tendencia a generar disparidades, existe una rica agenda de temas que necesitan de un análisis urgente a través de una lente de equidad. Por ejemplo, el efecto que los cambios ecológicos mundiales ejercen en la salud humana (como los cambios climáticos, el agotamiento de los recursos, incluidos las reservas de alimentos, el daño ambiental debido al aumento de la actividad económica) (véase el capítulo 4) es un tema maduro para la valoración de su impacto de la equidad en materia de salud. Además, las recientes negociaciones de la Organización Mundial del Comercio podrían tener importantes implicaciones para la capacidad de los estados de proporcionar salud, educación y servicios sociales equitativos (Price et al. 1999). Este desarrollo vuelve a subrayar la necesidad de hacer valoraciones prospectivas y retrospectivas de los efectos tanto positivos como negativos para la salud de las distintas políticas, intervenciones y actuaciones. No reclamamos aquí una evaluación del impacto en la salud aislada de otros contextos, sino que, más bien, pedimos que se utilice una lente de equidad (que abarque entre otros, los aspectos de salud, ambiente y género) para hacer el análisis prospectivo de las políticas económicas y de desarrollo.

Elemento II: valoración y análisis de la divisoria de salud Descripción de las inequidades en salud Otro elemento clave de toda estrategia destinada a erradicar las inequidades en salud consiste en valorar la magnitud y la naturaleza del problema. A este respecto, comenzaremos con las siguientes afirmaciones: primero, que las mediciones de la salud efectuadas sobre promedios de población no proporcionan una guía fiable de lo que está sucediendo con la salud de los distintos grupos de la sociedad; y segundo, siempre es posible (y necesario) hacer alguna valoración de la

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial divisoria de salud. Lo sorprendente es que este tipo de análisis no sea aún habitual. Muchas bases de datos nacionales se analizan solo en relación con sus promedios, sin diferenciar entre géneros, zonas geográficas, etnias ni características socioeconómicas. La diferenciación por grupos sociales debería ser tan natural como la actual práctica universal de describir el estado de salud de los distintos grupos de edad. Aunque los datos de los países pobres se limiten a descripciones básicas a partir de las estadísticas disponibles o a valoraciones más cualitativas, proporcionan información valiosa e importante sobre la situación nacional de la equidad en un país (véanse los capítulos 12 sobre Tanzanía y 15 sobre Kenya). Por ejemplo, de las estadísticas de asistencia sanitaria y de las historias hospitalarias pueden espigarse diferencias regionales que se confirman con encuestas de base poblacional y que pueden informar sobre la asignación de los recursos (como sucede en México; véase el capítulo 19). En el África subsahariana, donde los datos de salud fiables son muy escasos, un grupo ingenioso (formado por más de 20 centros de vigilancia demográfica conectados virtualmente) está recopilando los mejores datos sanitarios de poblaciones que de otra forma serían invisibles y permanecerían en el olvido. Los análisis recientes desagregan los datos de la Encuesta de Demografía y Salud (DHS) —a menudo los datos sanitarios más fiables de los países pobres—, en quintiles de ingreso, según un índice de valoración de las familias. Este análisis revela impresionantes gradientes socioeconómicos de salud en 50 de los países más pobres del mundo, utilizando para ello una fuente de datos que, en un principio, no estaba destinada a este fin (Pande y Gwatkin 1999). Los análisis según los géneros deberían ser posibles en casi todos los casos y son esenciales para los estudios de equidad. En algunas naciones se puede profundizar en el análisis de los datos de salud según los grupos étnicos o según determinadas características socioeconómicas como la educación o el ingreso, mientras que los datos de los países ricos permiten añadir a estas descripciones mediciones más complejas. También es importante analizar la prevalencia, no solo de la salud y la enfermedad en los distintos grupos de población, sino también las diferenciales de exposición a los peligros para la salud, de los factores de riesgo relacionados con el comportamiento, de las oportunidades y obstáculos para adoptar formas de vida más saludables o para obtener acceso a bienes y servicios esenciales, y de los costos y beneficios de las políticas macroeconómicas. Para ello, deberá mejorar la fiscalización y habrán de añadirse variables socioeconómicas a los sistemas de información sanitaria. A su vez, a la

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recolección sistemática de datos socioeconómicos se añadiría más información sanitaria. En el capítulo 5 sobre mediciones se establece un grupo de principios e indicadores que informan el análisis de las diferenciales de salud en las sociedades.

Análisis de las causas y comprensión de los caminos Muchas de las causas de las inequidades en salud son de origen social. Considerando la magnitud del problema desde el punto de vista del desarrollo y bienestar humanos, resulta llamativa la escasa investigación sistemática llevada a cabo sobre las causas sociales de la mala salud. Igualmente llamativo resulta que la actual literatura emergente sobre determinantes sociales de la salud se centre en las naciones del Norte. El modelo de Diderichsen (véase el capítulo 2) proporciona una estructura útil para comprender la forma en que se generan y mantienen las inequidades sanitarias en una sociedad. Este modelo provee una herramienta tanto teórica como práctica que permite analizar las causas más importantes en cada país dado en distintos puntos de los caminos que conducen desde la posición social a la enfermedad/incapacidad, e investigar tanto hacia atrás como hacia delante. Comenzando por el “principio” del camino, el contexto social, la posición social y sus relaciones con la salud permiten valorar el impacto de las políticas sociales y macroeconómicas en las oportunidades vitales y, en último término, en el estado de salud de los distintos grupos de la población. De igual forma, también es necesario investigar “hacia abajo”, para rastrear los mecanismos psicológicos por los que los factores o condiciones de riesgo específicos generan o causan, de hecho, las diferentes enfermedades o condicionan una salud peor. No hay que olvidar el imperativo de volver de nuevo “hacia arriba” para conocer el tratamiento diferencial que reciben los enfermos y discapacitados por parte de los sistemas sociales y de salud. Ante todo, las pruebas acumuladas sobre los orígenes sociales de las inequidades en salud indican la necesidad de erradicar las causas profundas de la mala salud y no solo sus síntomas. A este respecto, conviene reconocer que: • Los factores determinantes de inequidades podrían ser distintos de los que influyen sobre el conjunto de la salud. Por ejemplo, en la Suecia actual, aunque las malas condiciones de trabajo físico intervienen solo en escasa medida en el estado de salud del conjunto de la población, sí explican una gran proporción de las diferencias de salud entre los distintos grupos profesionales del país. Por tanto, las políticas diseñadas específicamente para reducir las inequidades

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CONCLUSIÓN

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Edad, sexo y constitución personal

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Figura 1 Modelo conceptual de los principales determinantes de la salud. Capas de influencia

Fuente: adaptado de Dahlgren y Whitehead 1991.

de salud en Suecia podrían tener que centrarse con mayor firmeza en mejorar los entornos laborales, mientras que una política de promoción general de la salud podría centrarse en otros determinantes sanitarios (Dahlgren 1997). En Chile, aunque la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte, los accidentes de tránsito son los responsables de gran parte de la diferencia de longevidad entre los grupos con mayor y menor nivel educativo (véase el capítulo 10). • Es necesario considerar la posible sinergia entre los distintos factores de riesgo, sobre todo cuando se analizan las inequidades sociales en salud, ya que los riesgos para la salud tienden a acumularse en los sectores ya desfavorecidos de la población. Así, el efecto de un factor de riesgo concreto puede ser distinto según sea la posición social del individuo que lo soporta. La estructura presentada en el capítulo 2 proporciona la metodología para distinguir empíricamente entre exposición diferencial y vulnerabilidad diferencial en cada circunstancia dada. Esta metodología se aplica en el estudio de caso anglo-sueco del capítulo 17, en el que los dos países proporcionan una ilustración de un “experimento natural” que ofrece una oportunidad para llevar a cabo un análisis comparativo de distintas políticas en dos naciones, facilitando así una valoración más profunda de sus respectivos impactos en la salud.

Elemento III: atacar las causas profundas Una vez descrita la divisoria de salud de un país y analizadas sus causas, el elemento fundamental de una es-

trategia destinada a promover la equidad en salud consiste en identificar los puntos de partida para corregir sus causas profundas. Los determinantes principales de la salud en general pueden verse como capas de influencia (Figura 1). Las personas tienen una edad, sexo y características constitucionales que influyen en su salud (y que son en gran parte fijas), pero también están rodeadas por influencias que pueden ser modificadas por la acción política. En primer lugar, existen factores personales y de comportamiento tales como el hábito de fumar, el comportamiento sexual o la actividad física. Además, los individuos interactúan con sus vecinos y con la comunidad inmediata y reciben influencias sociales o comunitarias, factores representados en la capa siguiente. Otras influencias más amplias ejercidas sobre la capacidad de la persona para mantener su salud (en la tercera capa) dependen de sus condiciones de vida y de trabajo, su alimentación y su facilidad de acceso a los bienes y servicios esenciales. Por último, como mediadores generales de la salud de la población se encuentran las condiciones económicas, culturales y ambientales prevalentes en el conjunto de la sociedad. La Figura 1 subraya las interacciones: las formas de vida individuales están incluidas en estructuras sociales y comunitarias y en las condiciones de vida y de trabajo, a su vez relacionadas con un entorno cultural y socioeconómico más amplio. A partir de este modelo general, nos centraremos a continuación en las opciones políticas relativas a los determinantes que desempeñan un papel de enorme

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial importancia en la generación de inequidades sanitarias en los países en desarrollo, si bien casi todos ellos son igualmente pertinentes en cuanto a la situación en las naciones desarrolladas. Para hacer análisis específicos de cada país es siempre necesario profundizar en las valoraciones, pero es posible extraer algunas lecciones de los estudios de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud y de otros realizados sobre las opciones políticas más efectivas encaminadas a encarar las causas profundas (Whitehead 1995; Dahlgren 1997).

Promoción de macropolíticas saludables Las condiciones generales macroeconómicas, culturales y ambientales prevalentes en un país tienen una importancia primordial con respecto a las vías que conducen a las inequidades sanitarias en los países en desarrollo. Estas condiciones constituyen puntos de partida políticos esenciales para promover la equidad en la salud. En primer lugar, y en relación con las políticas macroeconómicas, se destaca la necesidad ineludible de reconocer que la pobreza absoluta sigue siendo el factor de riesgo más importante para la mala salud y la muerte prematura en todo el mundo. Los caminos que conducen de la pobreza a la mala salud son una nutrición inadecuada y la falta de acceso a otros requisitos imprescindibles para la salud, tales como una vivienda digna y servicios de saneamiento y agua potable. Además, existe un cúmulo creciente de pruebas que demuestran los efectos psicosociales de la pobreza relativa o de la desigualdad social en la mala salud. Por ejemplo, las desigualdades importantes de ingreso se asocian a indicadores de ruptura social y de ambientes más amenazadores y estresantes. Las grandes y crecientes inequidades de ingreso pueden tener un efecto negativo para las condiciones de salud del conjunto de la población y no solo para las de los más pobres, pues la divisoria económica facilita la segregación social, pone en peligro los valores comunitarios y crea así una cultura que genera violencia en lugar de prevenirla (Kawachi y Kennedy 1997; Lomas 1998; Kawachi et al. 1999). Por tanto, como ya se mencionó, el análisis del impacto de la equidad en la salud debe informar la articulación de toda política macroeconómica. Cuando se hace así, resulta evidente que algunas de las políticas económicas “insalubres” se basan en la extendida opinión de que el crecimiento económico debe conseguirse a cualquier precio, sin prestar atención al posible impacto adverso que pueda tener en determinados sectores de la población. En la actualidad existe una rica experiencia procedente de todo el mundo sobre los

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efectos adversos para la salud de las políticas macroeconómicas centradas en el crecimiento, tal como relata con elocuencia el libro que lleva el provocativo título de Dying for Growth (Morir por el crecimiento) (Kim et al. 2000). A este respecto, varios de los estudios recogidos en este volumen (los de Rusia, Chile o China) dan testimonio de estos efectos adversos. En Rusia, la liberalización de los precios de 1992 y el fin de los subsidios estatales a muchos sectores de la economía coincidió con una aguda crisis económica. En ese período, las medidas macroeconómicas y monetarias liberales no fueron acompañadas de políticas sociales compensatorias, lo que produjo resultados desastrosos para la salud y el bienestar de la población, sobre todo de los grupos más pobres y con menor nivel educativo (véase el capítulo 11). Chile y China son dos países que han pasado por transiciones económicas, políticas y demográficas importantes en los últimos 20 años y ambos han experimentado un crecimiento económico sustancial, pero con una ampliación de las desigualdades de ingreso y con un debate, al menos en Chile, sobre el grado en que los sectores más pobres de la población se han beneficiado de este crecimiento económico. Aunque en ambos casos el promedio de la salud de la población mejoró, la transición trajo también una creciente inequidad en salud. Por el contrario, las políticas económicas “saludables” son las que contribuyen a aliviar la pobreza y a reducir las desigualdades de ingreso. Por ejemplo, existen pruebas de que es posible diseñar estrategias de desarrollo “favorables al crecimiento y a los pobres”, de manera que las políticas macroeconómicas respalden las políticas sociales que presten servicios tales como la educación primaria y la asistencia sanitaria preventiva, ambas con un mayor beneficio para los pobres y con elevadas tasas de interés social (Tanzi 1998). Ello pone de relieve otro elemento importante de las políticas macroeconómicas: su impacto en las inequidades en salud a través de sus recetas en relación con los gastos del sector público. Drèze y Sen (1989) insisten en las posibilidades reales de una estrategia de “seguridad dirigida por el apoyo”, enraizada en el respaldo público directo a la educación, la atención de salud y la alimentación, para combatir la privación incluso con niveles bajos de ingreso y de crecimiento económico. En segundo lugar, es posible mejorar el ambiente cultural general mediante una política pública tendiente a la equidad. Por ejemplo, una acción nacional resuelta puede influir mucho en la posición de la mujer o de las minorías étnicas en la sociedad. Así ocurre, como se muestra en el capítulo 13, en países como Bangladesh y el estado de Kerala en la India, con sus políticas

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CONCLUSIÓN

Reunión de una cooperativa de mujeres masai, Kenya. Fuente: Neil Cooper/Panos

dinámicas de aumento de la tasa de alfabetización, sobre todo femenina, y respaldo al poder y al progreso de los derechos humanos de la mujer, introduciendo estos derechos en la constitución y en las leyes. El papel de la educación en el logro de una mayor y sostenida equidad en la salud es esencial. La promoción de la educación universal proporciona beneficios de salud que se extienden a toda la vida de la persona e incluso pasan de unas generaciones a otras (Caldwell 1986; véase también el capítulo 8). Además, la educación puede aminorar los efectos adversos para la salud derivados del incremento de la desigualdad económica (véanse los capítulos 10 y 11)). En tercer lugar, las políticas de control de los peligros del ambiente físico son esenciales tanto en el ámbito nacional como en el internacional. Un ejemplo conmovedor es el de Viet Nam, donde el sistema de salud nacional ha de enfrentarse a los problemas sanitarios, económicos, sociales y ambientales generados por las consecuencias de las armas de guerra, como el “agente naranja”. La “exportación” de los residuos tóxicos de los países desarrollados a los que se encuentran en vías de desarrollo es un ejemplo más de una injusticia de tipo ambiental. Incluso dentro de cada país, es evidente que los peligros ambientales y la degradación no se distribuyen de manera homogénea, sino que tienden a concentrarse alrededor de los sectores donde

vive o trabaja la población más pobre (McLaren et al. 1999). Esta situación puede ser un efecto secundario de las políticas económicas no saludables, que otorgan prioridad al logro de beneficios económicos sobre la salud de los trabajadores y los residentes locales. El reconocimiento de este hecho hizo surgir en los últimos años el movimiento pro Justicia Ambiental, que defiende políticas destinadas a corregir las exposiciones excesivas a los peligros ambientales.

Mejora de las condiciones de vida y trabajo Los clásicos esfuerzos de la salud pública para mejorar las condiciones de vida y trabajo y el acceso a los servicios esenciales como la educación y la asistencia sanitaria siguen desempeñando un papel vital en la promoción de la equidad en salud. A menudo, los grupos que sufren privaciones sociales y materiales son los que están expuestos a los ambientes más peligrosos para la salud. Esto es dolorosamente evidente en relación con las condiciones de vida de los barrios marginales de los países pobres y las zonas urbanas pobres segregadas en los más ricos. En México, alrededor de 58% de la población indígena carece de agua corriente y 88% no tiene alcantarillado. La provisión de esta infraestructura básica es un requisito indispensable para reducir la desproporcionada carga de enfermedades diarreicas

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial

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Jovencitas fumando, Bali, Indonesia. Fuente: Culver Pictures/Picture Quest

y otras enfermedades transmisibles soportada por este grupo (véase el capítulo 19). Incluso en un país rico como los Estados Unidos, los datos sobre los determinantes de la mala salud apuntan hacia un acceso inadecuado de sectores importantes de la población a condiciones de vida y trabajo saludables y a ciertos servicios esenciales, como un sistema de seguridad social y cobertura de asistencia sanitaria suficiente (véase el capítulo 9). Una de las ilustraciones más claras de las vías que conducen desde las políticas de vivienda y trabajo no equitativas hacia una situación de desventaja en otras esferas de la vida, entre ellas la salud, se recoge en el capítulo 14, donde se narra cómo el sistema de apartheid de Sudáfrica tuvo graves consecuencias para la mayoría no blanca, con amplios sectores de la población sumergidos en la pobreza y la miseria y sin los requisitos básicos para una buena salud. En la actualidad, Sudáfrica está tratando de enfrentar esta herencia del apartheid mediante políticas con objetivos de equidad explícitos.

Crecimiento de la cohesión social y el apoyo mutuo Algunos autores creen que los efectos de las desigualdades sociales más perjudiciales para la salud son que

excluyen a las personas de la vida social, negándoles el propio respeto y la dignidad (Wilkinson 1996; Sen 1999). Cada vez se aceptan más los efectos negativos para la salud de la exclusión social —exclusión e impotencia que proceden de la falta de dinero, educación e influencia—. El desafío consiste en crear oportunidades para toda la población y no solo para las personas que más reclaman y, al mismo tiempo, hacer que la sociedad produzca las condiciones adecuadas para un apoyo mutuo mayor (Drèze y Sen 1989; Gilson 2000). En este nivel, las opciones políticas incluyen la creación de sistemas de bienestar social universales (a los que todos contribuyan y de los que todos obtengan beneficios), la adopción de iniciativas para reforzar y facilitar la participación de las personas en los procesos democráticos, el diseño de servicios que estimulen el encuentro y la interacción social en las comunidades, y la promoción de esquemas que permitan a las personas trabajar colectivamente por la consecución de las prioridades sanitarias que ellas mismas identifiquen. Estas opciones deben hacer hincapié explícito en los más dependientes, incluidas las minorías raciales y étnicas, las mujeres y los pobres. El análisis de Bangladesh del capítulo 16 proporciona un ejemplo de acciones en varios niveles, incluido el fortalecimiento del apoyo mutuo en las comunidades para

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CONCLUSIÓN

promover los derechos y la posición social de las mujeres más pobres de la sociedad. Las políticas de desarrollo llevadas a cabo en una región concreta, Matlab, insisten en las mejoras complementarias en el acceso a la asistencia sanitaria, combinadas con estrategias para reducir la pobreza y mejorar la posición de la mujer en el seno de la sociedad. Entre estas estrategias se destacan sobre todo los esquemas de microcréditos participativos vinculados al empleo femenino, combinados con la creación de más plazas escolares para las hijas de las familias pobres. Los esquemas de microcréditos abarcan a grupos de mujeres de zonas rurales pobres, que se reúnen para mancomunar fondos. A continuación, estos fondos se utilizan para proporcionar préstamos con tasas de interés accesibles que se destinan a los miembros del grupo para que establezcan pequeños negocios y favorezcan las oportunidades de trabajo en la comunidad. El esquema está controlado y dirigido por las propias mujeres, lo que constituye un aspecto importante de la estrategia, no solo para mejorar la posición económica de la mujer, sino también para elevar su posición social dentro de la cultura prevalente. El capítulo proporciona pruebas convincentes sobre los dividendos de la equidad en salud.

Creación de ambientes de respaldo a los cambios de comportamiento Las vías que relacionan la posición socioeconómica con los comportamientos nocivos para la salud resaltan la necesidad de tomar en consideración las barreras estructurales que se oponen a formas de vida más saludables y a la creación de ambientes que las apoyen. Las pruebas aportadas por la investigación indican con toda claridad la importancia de las formas de vida determinadas estructuralmente, en contraposición con las elegidas libremente, entre los grupos socioeconómicos menos privilegiados. En resumen, estos datos refuerzan la necesidad de combinar los cambios estructurales relacionados con las condiciones económicas, de vida y de trabajo, con las intervenciones de educación sanitaria cuando se trata de influir en los factores asociados a la forma de vida, como son el consumo de tabaco y alcohol, la violencia, la dieta, el comportamiento sexual, etc. Además, las políticas generales para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad han de basarse en la realidad vivida por los grupos socioeconómicos menos privilegiados y no en la de las clases medias (Townsend 1985; Townsend et al. 1993). En el decenio que se aproxima, las políticas de control del tabaco tendrán la mayor importancia para la salud de la población en muchos países en desarrollo, debido a

las crecientes oportunidades para comercializar los productos derivados del tabaco que son explotados de manera agresiva por los principales productores de los países industrializados. Una vez más, serán los países más pobres y la salud de los pobres de dichos países los que sufrirán en mayor medida las consecuencias de este comercio. Se necesitarán políticas en todos los ámbitos, desde mundiales a locales, desde legales a fiscales y desde las destinadas al desarrollo comunitario hasta las de apoyo individual, para regular esta amenaza a la equidad en salud. Otro ejemplo del tipo de acción política importante para esta discusión sobre los factores relacionados con el comportamiento puede obtenerse del análisis de los accidentes de tránsito en Kenya recogido en el capítulo 15. Este estudio demuestra que es importante adoptar una perspectiva amplia en la acción política de desarrollo, aunque parezca que los determinantes están relacionados con el comportamiento. Considerando que el comportamiento temerario de los conductores de matatus (es decir, minibuses privados) es el determinante principal de los accidentes de tránsito, las metas previamente establecidas de la política se centraron en modificar el comportamiento individual de los conductores. Sin embargo, el estudio actual revela los complejos vínculos entre este comportamiento y la forma en que está organizada la industria del transporte, las largas jornadas laborales y las condiciones de trabajo de los operarios, la ausencia de alternativas más seguras para los viajeros de ingresos bajos y la influencia de los sobornos en el escaso cumplimiento de las normas de tráfico. El estudio señala la futilidad de las multas masivas y cuantiosas a los conductores individuales. Lo más probable es que con ellas solo se exacerbe el problema si, al mismo tiempo, no se realiza un esfuerzo más amplio para corregir el contexto social y económico que subyace al mal comportamiento de los conductores y a los accidentes de tránsito. El análisis de Tanzanía del capítulo 12 también ilustra las ventajas de tomar en consideración las vidas y modos de vida de los adolescentes vulnerables, en lugar de conformarse con el enfoque convencional de aislar y escrutar solo su comportamiento sexual. El estudio revela que los que no van a la escuela se enfrentan a peligros físicos inmediatos para su salud, como son los ambientes laborales peligrosos, las condiciones de vida insalubres y el escaso acceso a los alimentos y a una asistencia sanitaria básica. Muchos están sometidos también a peligros sanitarios sociales y emocionales, ya que intentan sobrevivir en circunstancias de falta de protección y soledad, separados de sus familias. El estudio demuestra que, si se pretende formular respuestas

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial políticas efectivas, el comportamiento sexual de los adolescentes (y la morbilidad y mortalidad relacionadas) habrá de ser contemplado a la luz de estos factores económicos, sociales y culturales entrelazados.

Elemento IV: creación de sistemas de asistencia sanitaria equitativos Como es obvio, un aspecto esencial (no mencionado hasta ahora) de las políticas sociales y económicas destinadas a lograr la equidad en la salud es el sistema de asistencia sanitaria. Existen importantes aspectos del bienestar relacionados con la mejora de la calidad de vida de las personas que ya están enfermas. Cómo mejorar su mala salud y reducir las consecuencias socioeconómicas de la enfermedad es una preocupación de todas las sociedades. El cuarto elemento de la respuesta política se refiere, por tanto, a la creación de sistemas de salud más equitativos, con el doble propósito de eliminar los obstáculos para acceder a una asistencia sanitaria de buena calidad y, al mismo tiempo, evitar que el propio sistema de asistencia sanitaria contribuya a la pobreza de la persona o provoque otras consecuencias adversas.

Empobrecimiento y obstáculos al acceso El hecho de que la mala salud cause a menudo el empobrecimiento del que la sufre es un motivo importante de preocupación. Además, el hecho muy cierto de que las personas pertenecientes a los estratos sociales y económicos desfavorecidos tiendan a tener peor salud plantea aspectos fundamentales de la organización de los sistemas sanitarios. Por ejemplo, ello significa que su necesidad de servicios de asistencia sanitaria es mayor y que serían necesarios más recursos per cápita para cubrirla. A pesar de las abrumadoras pruebas de esta mayor necesidad, es habitual que los servicios de salud sean más escasos y de peor calidad en las zonas correspondientes a las poblaciones desfavorecidas y que el acceso a ellos sea más difícil: es la llamada ley de la asistencia inversa (Tudor Hart 1971). Una extensa literatura comprueba la tenacidad de esta máxima, mostrando una y otra vez que cuanto más bajo es el nivel de ingreso, mayor es la diferencia entre las necesidades sanitarias y la utilización de los servicios sanitarios (Makinen et al. 2000; Castor-leal et al. 1999). La aplicación práctica de esta ley de la asistencia inversa puede verse claramente en diversos aspectos del acceso: • Acceso económico: las tarifas al usuario suelen ser prohibitivas. Las tarifas elevadas no solo reducen el acceso y la utilización de los servicios sanitarios, sino que además fuer-

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zan a la gente a eludir al personal médico cuando necesitan fármacos. Además, el crecimiento económico no basta para aumentar el acceso a los servicios sanitarios. De hecho, experiencias recientes en Asia indican que la tendencia es opuesta, de manera que un crecimiento económico rápido tiende a generar o a apuntalar inequidades crecientes en el acceso. • Acceso geográfico o físico: la distribución entre las zonas rurales y urbanas puede ser desigual, desigualdad que alcanza su mayor grado en las sociedades predominantemente agrarias; también es posible que el sistema se centre en la provisión de servicios terciarios que alcanzan a una proporción relativamente baja de la población al mismo tiempo que se descuidan servicios de asistencia primaria que beneficiarían a la mayor parte de ella. • Acceso cultural: las actitudes negativas de los trabajadores sanitarios hacia los pobres suelen desincentivar el uso de los servicios de salud por parte de estos. La discriminación asistencial contra las niñas y las mujeres cuando los recursos son escasos (véase el capítulo 13) y contra las minorías étnicas es otro aspecto importante. Amartya Sen destaca otro aspecto relacionado con el “acceso cultural” y que se refiere a las distintas percepciones de la mala salud: la aceptación de su suerte por parte de las personas desfavorecidas, cuando no existen razones científicas que justifiquen esta aceptación de una mala salud derivada de condiciones que podrían evitarse o al menos mejorarse con una asistencia sanitaria de buena calidad (Sen 1999).

La falta de equidad entre los géneros en el acceso a la asistencia en los países en desarrollo, donde las mujeres usan los servicios sanitarios en menor medida que los varones (WHO 1995), constituye una vívida ilustración de los tres aspectos mencionados. La nefasta combinación de obstáculos económicos, geográficos y culturales compromete el acceso de la mujer a los servicios de atención sanitaria de alta calidad, lo que a menudo les cuesta la vida, sobre todo en relación con el embarazo y el parto (WHO 1998a; Thaddeus y Maine 1994; véase también el capítulo 13).

Creación de un sistema sanitario orientado a la equidad Para corregir los aspectos relacionados con el acceso y el empobrecimiento hay que considerar muchos factores, entre los que se destacan los siguientes: • cómo movilizar recursos económicos destinados a mejorar el acceso • cómo asignar estos recursos en forma equitativa en relación con las necesidades • cómo controlar el uso de los recursos disponibles para garantizar que se destinen al cumplimiento de los objetivos de equidad previstos

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CONCLUSIÓN

Movilización de los recursos económicos Los costos de los servicios de asistencia sanitaria son sufragados por los ciudadanos de un país por la vía de los impuestos, los seguros sociales de salud, los esquemas de cobertura de base comunitaria, los seguros de salud privados, las tarifas directas al usuario o diversas combinaciones de estos sistemas. En los países de ingreso bajo, también la ayuda exterior contribuye a proporcionar recursos económicos para la asistencia sanitaria. La mezcla de estas distintas fuentes determina en gran medida la distribución de la carga económica impuesta por los costos de la asistencia sanitaria entre los distintos grupos sociales y de edad, así como la forma en que se utilizan los recursos disponibles. La elección de las opciones de financiación debe estar basada en los siguientes principios de equidad: • la movilización de los recursos financieros debe basarse en las contribuciones del conjunto de la población y debe ser progresiva, es decir, según la capacidad contributiva, • debe optimizarse la protección económica, agrupando los riesgos del mayor número de personas, para evitar el empobrecimiento de algunas debido a los elevados gastos sanitarios.

A pesar de estos principios evidentes, no existe un esquema global para un sistema económico equitativo y sostenible. Esto se debe, en parte, a la gran cantidad de partes interesadas en la financiación del sistema sanitario, a la dinámica de la mezcla público-privado, caracterizada fundamentalmente por el aumento del sector privado y la reducción del sector público, y a la tendencia universal a la descentralización de los sistemas de salud. No obstante, si se siguen los principios antes enunciados, podrán extraerse varias lecciones políticas de las experiencias obtenidas en los países tanto de ingreso alto como bajo: • Los impuestos, incluidos los que pesan sobre el ingreso y los esquemas de seguros de salud comunitarios subsidiados, constituyen la base fundamental de un sistema equitativo de financiación de la atención de salud. • Cualquier desviación en un nivel dado de los servicios, desde los impuestos hasta, por ejemplo, las tarifas directas al usuario, aumentará la proporción de pago soportada por los grupos económicamente más débiles, reducirá su capacidad de acceso y podrá generar una grave trampa de pobreza. • Los esquemas de seguros de salud privados con ánimo de lucro, las tarifas directas al usuario en los servicios de salud públicos y las tarifas directas de la sanidad privada producen inequidades importantes, que suelen incrementarse con el tiempo, en cuanto a la financiación, el acceso y la seguridad económica.

El caso vietnamita estudiado en el capítulo 20 ilustra la lucha de un país contra estos importantes facto-

res económicos y las complejidades que subyacen a algunas de las decisiones que es necesario tomar, cuando el margen de maniobra es tan escaso. Sin embargo, en estas circunstancias, el análisis de las reformas del sector salud desde una perspectiva de equidad adquiere mayor importancia que nunca.

Asignación de los recursos económicos según las necesidades Un principio clave de la equidad es que los recursos han de asignarse según las necesidades y con independencia de la capacidad de pago. En la práctica, esto puede facilitarse ideando mecanismos más equitativos para la asignación de los recursos destinados a la asistencia sanitaria, valorando la necesidad de asistencia no solo según el tamaño y estructura de edades de la población, sino también según su carga de enfermedad y sus características socioeconómicas. • La distribución de los recursos disponibles entre las distintas áreas debe hacerse valorando la necesidad de servicios sanitarios, por ejemplo, en relación con la edad, la carga de enfermedad y la estructura socioeconómica de la población. • La asignación de los recursos disponibles para la salud dentro de cada área específica debe hacerse según las necesidades de servicios percibidas por la población y definidas por los profesionales, con independencia de la edad, el género, la procedencia étnica y la capacidad de pago.

Esto requiere, sobre todo, tomar en consideración los gradientes sociales identificados existentes de mortalidad y morbilidad y que indican los distintos grados de necesidad de los diferentes lugares y grupos de población. Por ejemplo, en Gran Bretaña y Suecia, los fondos procedentes de los impuestos generales se asignan sobre una base geográfica a las autoridades sanitarias oficiales, con objeto de cubrir las necesidades de asistencia sanitaria de los residentes de cada región administrativa. Ambos países seleccionan el desempleo y el vivir solo como indicadores importantes de mayor necesidad de recursos de asistencia sanitaria. En Suecia se añaden indicadores de posesión de la vivienda (Diderichsen et al. 1997), mientras que en Gran Bretaña se tienen en cuenta la proporción de familias monoparentales y los indicadores de salud directos (Carr-Hill et al. 1994). Sudáfrica proporciona un ejemplo de las posibilidades y de los problemas asociados al intento de desarrollar fórmulas para diseñar una asignación de recursos ajustada a las necesidades en un sistema que dispone de escasos datos (Doherty y van Den Heever 1998). Otros países sufren problemas similares cuando introducen reformas en las que la función de encargar

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial servicios se halla separada de la de proveer la asistencia, o cuando se descentralizan los presupuestos y el control hacia las áreas locales. Por ejemplo, el análisis de China, en el capítulo 7, saca a la luz un problema concreto de este tipo relacionado con la asignación de recursos. Las áreas administrativas relativamente ricas solían subsidiar a las más desfavorecidas, cosa que dejó de suceder tras la reforma del sistema sanitario del país, como consecuencia de la descentralización. Las regiones más pobres, que tienen una base impositiva menor, disponen ahora de menos dinero para destinar a los servicios de salud, y estos servicios corren el riesgo de sufrir un grave deterioro, mientras que los de las zonas más ricas están en disposición de ampliarse y mejorar. A menos que se establezcan mecanismos para derivar subsidios, las inequidades serán aún mayores. Los sistemas de tarifas al usuario en los que los ingresos obtenidos en el punto en que se proporcionan los servicios no pueden utilizarse para mejorar los servicios de otras zonas crean problemas similares (Russell y Gilson 1997).

Vigilancia del monitoreo y protección de la equidad La necesidad de mantener sistemas de salud equitativos no ha hecho sino aumentar desde comienzos de los años ochenta, pues son muchos los países que deben enfrentarse tanto a una recesión económica como a un aumento de la desocupación, fenómenos que empujan a muchas personas hacia la pobreza y la mala salud (Whitehead 1992). Las medidas de limitación de los costos (o recortes presupuestarios) de los sistemas de salud, como respuesta al clima económico y a la introducción de reformas sanitarias de orientación mercantilista, agravan aún más la situación (Gilson 1998; Whitehead 1994; Dahlgren 1994b). Por tanto, para muchos países, la tarea principal consiste en conservar el acceso ya logrado, frente a fuerzas progresivamente mayores que trabajan contra él (Dahlgren 1994a; Gilson et al. 1995). Ello es especialmente importante en el desarrollo de métodos y enfoques diseñados para fiscalizar y proteger la equidad en tales circunstancias. El concepto de “pauta de justicia” proporciona un enfoque para el monitoreo de la equidad. Este concepto surgió en el contexto de los intentos de reforma sanitaria de los Estados Unidos en 1993 como método para poner de manifiesto de manera sistemática las dimensiones éticas y las transacciones inherentes al sistema de atención de salud (Daniels et al. 1996). En el contexto estadounidense, las pautas planteaban las siguientes dimensiones de equidad a los objetivos de la

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reforma del sistema sanitario: provisión de acceso universal a los servicios, universalización de los servicios, uniformidad de los beneficios, financiación equitativa según la capacidad de pago, valor del dinero (eficiencia clínica y económica), responsabilidad pública, y grado de elección por parte del usuario. Es interesante que la eficiencia fuera uno de los criterios incluidos en el amplio informe sobre la equidad. Desde su aplicación en los Estados Unidos, la idea de la “pauta de justicia” se puso en práctica en varios países en desarrollo, entre ellos Tailandia, Pakistán, México y Colombia. En todos ellos se añadieron nuevas pautas, ya que en los distintos contextos surgen nuevos determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, la gama de pautas discutidas en Pakistán incluye las relacionadas con la salud pública intersectorial, los obstáculos económicos para un acceso equitativo, los obstáculos no económicos al acceso (entre ellos el género), la universalidad y gradación de los beneficios, la financiación equitativa, la efectividad, eficiencia y calidad de la asistencia sanitaria, la eficiencia administrativa, la responsabilidad democrática y, por último, la autonomía de los pacientes y dispensadores de atención de salud (Khan 1999). Además de provocar un debate sobre los sistemas de asistencia sanitaria en países concretos, las pautas pueden evolucionar hacia mecanismos útiles para comparar la equidad relativa de los sistemas de salud de los distintos países (Daniels et al. 1996; Khan 1999). Sudáfrica constituye un ejemplo adicional del enfoque de monitoreo explícito de la equidad. Como explica el capítulo 14, será preciso corregir la escasez y naturaleza de los datos disponibles para poder controlar el impacto de los nuevos programas en el legado de inequidades dejado por el apartheid (Bloom y McIntyre 1998). En el país se está desarrollando un sistema de monitoreo conocido como “calibrador de equidad”, que compromete a los legisladores nacionales y subnacionales en la vigilancia del impacto que las acciones políticas del gobierno tienen en el sistema de salud (Ntuli et al. 1999). El “calibrador” controla la equidad en la salud y la asistencia sanitaria y suministra esta información a los procesos parlamentarios y legislativos relacionados con las políticas de salud y la asignación de recursos.

Estrategias para una respuesta mundial Sobre y más allá de las acciones políticas específicas, ¿qué puede y debe suponer un esfuerzo mundial más concertado para corregir las inequidades en salud en lo que concierne al futuro inmediato? Diversas estrategias

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CONCLUSIÓN

resultaron efectivas para crear climas favorables al cambio político, y algunos nuevos enfoques parecen prometedores de cara al futuro. Es importante reconocer que el tráfico de ideas y estrategias circula por una carretera de dos carriles: de mundial a local y de local a mundial. Por una parte, los desarrollos políticos de otros países u organismos pueden ser de gran valor para despertar la conciencia y estimular la respuesta política cerca de casa. Por otra, la mayor comprensión de cómo surgen las inequidades en salud, obtenida gracias a la experiencia local, puede aportar armas muy potentes al arsenal defensivo mundial. No obstante, quizá lo más importante sea el reconocimiento de que la equidad en salud es un reto común a todas las sociedades y que, en consecuencia, necesita una respuesta mundial integrada.

Aprovechamiento de la experiencia y las oportunidades actuales para desarrollar la acción política El conocimiento obtenido a partir de la investigación y las experiencias políticas de distintos países del mundo podría utilizarse de manera mucho más sistemática para ganar acceso a los debates nacionales, aunque sea siempre necesario mostrar sensibilidad al tiempo y contexto de cada país particular cuando se extraen lecciones de otros lugares. En primer lugar, las comparaciones deberían permitir logros mucho mayores incitando a la acción nacional. Por ejemplo, los investigadores y defensores de la salud pública europeos han logrado despertar y mantener la conciencia de los aspectos relacionados con la equidad en salud entre los responsables políticos nacionales gracias a una diversidad de enfoques, que varían desde la construcción meticulosa de un consenso en los Países Bajos hasta una estrategia de mayor enfrentamiento en el Reino Unido y a una postura basada en argumentos de justicia social en Suecia (Whitehead 1998). Pese a esta diversidad, lo más llamativo de los progresos europeos es el efecto de refuerzo que los acontecimientos de un país ejercen en la situación de los demás. El progreso en una nación se utiliza para estimular o legitimar el trabajo hacia la equidad en otros. Así, el hecho de que el Gobierno holandés creara un prestigioso programa nacional de investigación sobre las inequidades en salud ayudó a persuadir a otros gobiernos a seguir el mismo camino. La iniciativa holandesa, a su vez, surgió en parte del interés provocado por el Informe Black británico, que también incitó a otros muchos países del mundo a llevar a cabo sus propios estudios sobre la magnitud de las inequidades en la salud de sus sociedades.

Ha llegado el momento de organizar estas experiencias, de aprender de los errores tanto como de los aciertos, de afianzar el efecto de las acciones ya realizadas. No obstante, y en consonancia con los temas tratados en este texto, existe un reto mucho más crítico: ampliar este floreciente interés por las inequidades en salud a los países en desarrollo. En este sentido, son alentadores los esfuerzos internacionales dirigidos a reducir la pobreza definida en términos generales. El interés explícito del Banco Mundial en la pobreza, tal como lo ejemplifica el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000/2001 (Banco Mundial 2000), el apoyo del G-8 a la iniciativa de aliviar la deuda de los países pobres altamente endeudados y la sociedad civil que reclama mayor transparencia de las políticas económicas y de intercambio comercial internacionales están mejorando la perspectiva para una acción concertada hacia la justicia distributiva. En segundo lugar, el establecimiento colectivo de normas, objetivos y resoluciones internacionales puede mejorar el clima político en el seno de los países al impulsar la defensa de los intereses locales, o incluso puede ayudar a plasmar las estrategias nacionales de salud pública. A este respecto, el establecimiento de objetivos de equidad en la renovación de la Salud para Todos de la OMS del año 1998 (WHO 1998b) no debe ser infravalorada como palanca para el cambio futuro. La Conferencia sobre Población y Desarrollo de la ONU celebrada en 1994 en El Cairo sigue ayudando a remodelar las políticas de población en términos de salud, potenciación y derechos de las mujeres en muchos países en desarrollo (Sen et al. 1994). Como ya se mencionó, la introducción de los objetivos sensibles a la equidad o a la distribución en la agenda internacional (Gwatkin 2000) adquiere una importancia muy especial. En tercer lugar, mucho es lo que puede lograrse aprovechando las ventanas de oportunidad que se presentan de manera inesperada. La onda global de democratización constituye uno de estos fenómenos. Como señala Amartya Sen, “la ausencia de democracia es, en sí misma, una desigualdad, en este caso de derechos y poderes políticos”. El fortalecimiento de la democracia (participación, derechos y libertades civiles) está ligado a la capacidad de la sociedad para frenar la desigualdad, brindar seguridad y protección a todos los ciudadanos y evitar catástrofes importantes como la hambruna (Sen 1999: 187). Pese a los formidables obstáculos derivados del apartheid, el advenimiento de elecciones democráticas en Sudáfrica trajo consigo el gran aumento de la voluntad popular y política para construir una sociedad más justa. De igual forma, la transición de estados en situación de conflicto e inseguridad hacia la paz y el

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial gobierno responsable proporcionan bases sólidas y una nueva esperanza para corregir las desigualdades más arraigadas.

Promoción de la equidad y desarrollo de la capacidad de monitoreo La conciencia de la equidad en salud como fenómeno internacional ha alcanzado ya el ímpetu suficiente para incitar las acciones colaborativas necesarias para fiscalizar y defender la equidad en salud en todo el mundo. Los tipos de iniciativas prácticas que habrían de desarrollarse son: • Ampliación de las políticas comunitarias para la equidad en salud. Esto puede alcanzarse creando o reforzando las organizaciones de investigadores y defensores de la equidad. Ejemplos de las organizaciones existentes que pueden ampliarse, aparte de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud, son la Southern Africa’s Equinet, la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y las distintas organizaciones de derechos humanos. Sería útil insistir en la importancia dada a la equidad por las organizaciones de investigación existentes del tipo del Foro Mundial para la Investigación en Salud, como también lo sería la creación de vínculos de mutuo sostén entre las organizaciones establecidas, como la Red Europea de Investigadores para Evaluar las Políticas e Intervenciones para la Reducción de las Inequidades en Salud (Mackenbach y Droomers 1999) y las organizaciones emergentes del sur. • Ampliación de la capacidad para monitorear y analizar las políticas desde la perspectiva de la equidad. Debería reforzarse la colaboración, centrando los esfuerzos en perfeccionar los métodos y el arsenal disponibles de monitoreo y análisis, sobre todo para que puedan ser utilizados por los países de menor nivel de ingreso. Por ejemplo, el Calibrador de Equidad sudafricano podría adaptarse al monitoreo de los cambios de los sistemas de salud de otros países. Es preciso apoyar la investigación y la formación profesional para promover los nuevos conocimientos y perspectivas necesarios. La investigación de los aspectos más apremiantes en relación con los efectos de la globalización en los determinantes de la salud y de las desigualdades requiere un pensamiento innovador y un impulso generador. Algunos de los aspectos políticos más nuevos requieren un pensamiento innovador y un apoyo estimulante que puede conseguirse, por ejemplo, reuniendo a la gente para desarrollar una agenda de investigación sobre los aspectos más apremiantes relacionados con los efectos de la globalización en los determinantes de la salud y de las desigualdades. Beaglehole y Bonita (2000) han dado un paso más y proponen un programa de investigación cooperativa mundial, que sería el equivalente en salud pública al proyecto sobre el genoma humano. • Estimulación de la promoción global de la equidad. Son muchas las oportunidades para la acción sinérgica propor-

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cionadas por las organizaciones legales, las aportaciones de fondos multilaterales y las fundaciones caritativas. Siguiendo el ejemplo del Informe sobre la salud en el mundo 1999 de la Organización Mundial de la Salud, podrían identificarse los informes internacionales sobre aspectos de salud y desarrollo cuando aún están en fase de preparación y estimularlos para que insistan de manera sustancial en los aspectos relacionados con la equidad en salud. Pueden hacerse importantes esfuerzos para inyectar consideraciones sobre la equidad en los actuales debates políticos, entre los que se destacan las propuestas para la reforma del sector salud en los países en desarrollo (Gilson 1998, Whitehead y Dahlgren 1991). Otros importantes factores globales que requieren una perspectiva de equidad son los efectos del desplazamiento hacia economías de mercado aún más desreguladas y los acuerdos de la Organización Mundial del Comercio que tan violenta reacción desencadenaron recientemente en Seattle y Washington (Price et al. 1999).

Las acciones en todos estos frentes requieren un liderazgo internacional respetado, como señalan en el capítulo 4 Chen y Berlinguer, quienes instan a la Organización Mundial de la Salud para que asuma una vez más ese papel, convirtiéndose en la “conciencia de la salud del mundo”. Ciertamente, hemos de lanzar un esfuerzo más concertado, que supere el bienintencionado pero hasta ahora muy improvisado desarrollo del activismo en este campo. En un momento de crecimiento y esperanza, no deben tolerarse grandes divisorias sanitarias. Con una “conciencia mundial” desempeñando el papel de guía, será misión de una constelación de gobiernos, ministerios de salud, organizaciones regionales, organizaciones no gubernamentales, investigadores, grupos de defensa y personas la contención de la marea de crecientes inequidades en salud. Colectivamente, debemos aprovechar esta oportunidad sin precedentes para lograr la equidad mundial en materia de salud.

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Colaboradores

MONICA ÅBERG, Maestría en Salud Pública, Maestría en Ciencias en Sociología; es estudiante de posgrado en el Departamento de Ciencias de la Salud Pública del Instituto Karolinska y trabaja en un campo de epidemiología social para el Consejo Municipal de Estocolmo. Desde hace varios años, participa en el proyecto comparativo anglo-sueco para la Iniciativa Mundial de la Equidad en Salud, y su campo fundamental de interés es la relación entre ingreso y salud.

les destinadas a beneficiar a los pobres, a las mujeres y a los niños, con objeto de lograr los resultados de salud deseados para reducir la pobreza.

SUDHIR ANAND, BPhil, MA, DPhil, es Profesor de Economía de la Universidad de Oxford y profesor del St Catherine’s College, Oxford. También es profesor adjunto de la Universidad de Harvard, Cambridge, Massachusetts, donde ocupó el puesto de Director Interino del Centro de Estudios sobre la Población y el Desarrollo. Autor de numerosos trabajos sobre desigualdad, pobreza, desnutrición y niveles de vida, entre sus publicaciones más importantes se destacan: Inequality and Poverty in Malaysia: Measurement and Decomposition, Oxford University Press, 1983, y diversos artículos publicados en Journal of Health Economics, Journal of Economic Perspectives, American Economic Review, Journal of Development Economics, Economic Journal, Review of Income and Wealth y World Development.

ALAYNE M. ADAMS es profesora ayudante del Departamento de Salud de la Familia y la Población, Escuela de Salud Pública Joseph A. Mailman, Universidad de Columbia. Obtuvo el doctorado en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, realizó sus estudios posdoctorales como becaria MacArthur en la Universidad de Harvard. Su campo de investigación actual incluye los determinantes sociales y económicos de la salud y la nutrición, la medición de las redes sociales interpersonales y comunitarias, la metodología participativa y la investigación y análisis cualitativos. Además de su amplia experiencia como investigadora en Malí, colabora con el Proyecto Conjunto BRACICDDR,B de Bangladesh desde hace siete años.

EVGENIY M. ANDREEV es jefe del Laboratorio de Análisis y Pronóstico de Mortalidad de la Población, del Centro de Demografía y Ecología Humana, Instituto de Previsiones Económicas, Academia Rusa de las Ciencias. Es experto en los campos de proyecciones de población, análisis de la dinámica y diferenciación de la mortalidad en Rusia, e historia demográfica de Rusia. Entre sus principales publicaciones recientes pueden citarse “The dynamics of mortality in the Russian Federation” en Health and Mortality Issues of Global Concern, Naciones Unidas e Instituto Científico Flamenco, Bélgica, 1999, e Historia Demográfica de Rusia: 1927–1959, Moscú, Informatika, 1998, en colaboración con L.E. Darsky y T.L. Kharkova (en ruso).

FARUQUE AHMED obtuvo su Maestría en Ciencias Económicas en la Universidad de Dhaka en 1974 y su MHS en la Universidad Johns Hopkins en 1991. En la actualidad trabaja como Responsable de Operaciones del equipo de Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial con sede en Bangladesh. Entre sus campos de especial interés se encuentra la reforma del sector salud, centrada en los aspectos relativos a la financiación de la asistencia sanitaria y las disposiciones instituciona353

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COLABORADORES

LISA F. BERKMAN es profesora de la Cátedra Norman de Salud y Comportamiento Social y Epidemiología, Jefe del Departamento de Salud y Comportamiento Social y catedrática del Centro Harvard de Sociedad y Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Es asimismo una experta epidemióloga de prestigio internacional con amplia experiencia en la investigación de redes sociales, desigualdad social y participación social y envejecimiento. Su libro más reciente, Social Epidemiology, constituye la primera descripción sistemática de campo. Fue becaria Fulbright en el University College de Londres y en la actualidad investiga acerca de las redes sociales y la integración en Francia. También ha participado en varios comités del Instituto de Medicina sobre salud y comportamiento y sobre orientaciones futuras para el Instituto Nacional de Salud [EUA].

GIOVANNI BERLINGUER es en la actualidad presidente del Comité Nacional Italiano de Bioética, editor de la revista Qualità Equità y miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO. Licenciado en Medicina por la Universidad de Sassari (Italia), fue profesor de Medicina Social de dicha universidad desde 1969 hasta 1974, y fue nombrado después profesor de Salud Laboral de la Universidad “La Sapienza”, de Roma (1975–1999). El Dr. Berlinguer ha recibido títulos honorarios de las universidades de Montreal (1996) y Brasilia (1999). Además de su labor académica, fue responsable del Programa Nacional de Salud (1962–1963) y Miembro del Parlamento elegido para la Cámara de Diputados en 1972, 1976 y 1979 y el Senado en 1983 y 1987. En calidad de tal, fue miembro de las comisiones de Salud, Educación y Medio Ambiente.

ABBAS BHUIYA, MA, PhD, es Jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh. Goza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en aspectos relacionados con los determinantes sociales, económicos y conductuales. Sus labores más recientes consisten en el trabajo de promoción de la autoayuda para la salud en las comunidades rurales y el estudio del efecto de los programas de desarrollo social y económico en la salud y el bienestar. Ha publicado diversos artículos en revistas tales como Population and Development Review, Population Studies, Social Science and Medicine y Health Policy and Planning.

BO BURSTRÖM, MD, PhD, es becario de investigación avanzada en el Departamento de Ciencias de la Salud Pública del Instituto Karolinska de Suecia. También se ocupa de trabajos sobre epidemiología social y políticas de salud para el Consejo Municipal de Estocolmo.

En años anteriores, trabajó para la Organización Mundial de la Salud en África y en la actualidad participa en una red europea sobre intervenciones y políticas destinadas a reducir las desigualdades sociales en salud e interviene asimismo en estudios comparativos anglosuecos acerca de la influencia del contexto social y la política social en la salud.

SEBASTIÁN CARRASCO obtuvo su título de Sociología de la Universidad de Artes y Ciencias Sociales de Chile. Realizó sus estudios de posgrado sobre Población y Desarrollo Sostenible en el Centro Latinoamericano de Demografía, del que actualmente es consultor para la División de Población. Es experto en el diseño de mapas geográficos de riesgo socioeconómico basados en datos del censo y de encuestas domiciliarias. Su campo principal de interés es el uso de datos agregados para desarrollar políticas de salud pública en el ámbito local.

LINCOLN CHEN, MD, MPH, es vicepresidente ejecutivo de Estrategia de la Fundación Rockefeller. Antes de unirse a esta en enero de 1997, el Dr. Chen fue Profesor Taro Takemi de Salud Internacional en la Escuela de Salud Pública de Harvard, en la que fue nombrado Jefe del Departamento de Salud Internacional y de la Población y Director del Centro de Estudios de Población y Desarrollo. Antes de su nombramiento en Harvard en 1987, fue representante de la Fundación Ford para Nepal, India y Sri Lanka, con sede en Nueva Delhi. Ha publicado numerosos estudios sobre salud, población y desarrollo en el mundo. Forma parte de la Academia Mundial de las Artes y las Ciencias y de la Academia Estadounidense de las Artes y las Ciencias. Participa en las juntas de CARE/USA, el Fondo de las Naciones Unidas para la Cooperación Internacional, el Centro de Derechos Económicos y Sociales de Nueva York y el Centro de Ciencias y Medio Ambiente de Washington, DC, Estados Unidos. YUDE CHEN, MD, es profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Pekín. Ha publicado más de 100 trabajos sobre temas tales como las tablas vitales y sus aplicaciones, la gestión de la salud, estadística sanitaria, medicina social y política y gestión sanitarias. También es vicepresidente de la Asociación de Medicina Preventiva de China, vicepresidente de la Asociación de Estadística Sanitaria de China y vicepresidente de Informática Médica de China. Es, asimismo, editor en jefe del Chinese Journal of Preventive Medicine, Chinese Journal of Health Statistics, y del Chinese Journal of Hospital Statistics, y ha recibido varios premios, tales como la Beca de Investigación de la Fundación Rockefeller (1983–1984), una beca del Programa en Becas Internacionales de la Fundación

Colaboradores Kellogg (1986–1989) y otra del Programa Especial de Investigación y Formación en Enfermedades Tropicales del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/Banco Mundial/Organización Mundial de la Salud (1999).

MUSHTAQUE CHOWDHURY, MSc, PhD, División de Investigación y Evaluación, BRAC, Bangladesh. El Dr. Chowdhury se unió al BRAC en 1977 y en la actualidad es vicedirector ejecutivo y director de investigación de esta organización. El BRAC es la mayor organización de desarrollo no gubernamental del Sur, y su División de Investigación y Evaluación es un gran grupo de investigación multidisciplinario que trabaja en una amplia gama de temas relacionados con el desarrollo en Bangladesh. El Dr. Chowdhury ha publicado numerosos trabajos en revistas y libros. En un proyecto reciente, dirigió un equipo de expertos internacionales con el fin de evaluar el impacto de un extenso programa de desarrollo social para mujeres pobres en China. GÖRAN DAHLGREN, es profesor visitante de la Universidad de Liverpool y, desde 1998, asesor del Ministerio de Salud de Viet Nam. En diversas ocasiones, ha llevado a cabo misiones internacionales para la Organización Mundial de la Salud, el Organismo Sueco de Desarrollo Internacional (OSDI) y el Instituto de las Naciones Unidas para la Formación Profesional y la Investigación (UNITAR), y ocupó el puesto de subsecretario de Estado adjunto en el Ministerio de Asuntos Sociales, y de director general adjunto del Instituto Nacional de Salud Pública de Suecia. Entre sus publicaciones pueden citarse los informes del Gobierno sueco sobre ”Health and Health Services for the 1990s” y ”Markets for Health Care Services—Winners and Losers.” IRIS DELGADO recibió el título de Licenciada Superior en Estadística Aplicada, Matemáticas y Computación de la Universidad de Santiago y el título en Bioestadística de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. En la actualidad trabaja en la División Social del Ministerio de Planificación y Cooperación, donde ocupa el puesto de coordinadora general de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN). Su trabajo se centra en la construcción de modelos matemáticos y multivariados y en el desarrollo de índices resumen para medir las desigualdades sociales. Ha sido consultora sobre análisis estadístico de distintas organizaciones tales como UNICEF, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.

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FINN DIDERICHSEN es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Salud Pública del Instituto Karolinska. Se licenció en Medicina en la Universidad de Copenhague y recibió el doctorado en Medicina Social de la Universidad de Uppsala. En la actualidad, dirige un grupo de investigación sobre los mecanismos causales de las desigualdades sociales en salud y el desarrollo de herramientas epidemiológicas para facilitar las decisiones de política de salud. Es uno de los promotores del recién creado Centro de Estudios sobre Equidad en Salud de Estocolmo. Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia. TRUONG VIET DZUNG es profesor asociado de Salud Pública y director adjunto de Planificación del Ministerio de Salud de Viet Nam. También es colaborador del Instituto de Estrategia y Política Sanitaria y autor de las publicaciones siguientes: Strengthening Management Skills for Provincial Health Managers (1993), Primary Health Care Management for District Health Managers (1998) y Health Policy, texto de los cursos de Maestría del Colegio Médico de Hanoi (1999). TIMOTHY EVANS es Director de Equipo de la División de Equidad Social de la Fundación Rockefeller. Con anterioridad, fue profesor ayudante de Población y Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Es licenciado en Economía Agrícola (DPhil, Oxford) y Medicina Clínica (MD, Universidad McMaster) y completó su residencia en Medicina Interna en Brigham and Women’s Hospital. En la actualidad, forma parte de la Junta de la Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones. Su obra más reciente es un capítulo sobre la salud como bien público mundial, publicado en colaboración con Lincoln Chen y Richard Cash en el volumen Global Public Goods (1999). Entre sus publicaciones anteriores se destacan estudios sobre las consecuencias socioeconómicas de la enfermedad.

MARK G. FIELD, MA, PhD, forma parte actualmente del Centro Davis de Estudios Rusos, y es profesor adjunto de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, y sociólogo principal del Departamento de Psiquiatría del Massachusetts General Hospital, así como profesor emérito de la Universidad de Boston. Su principal interés es la sociología médica y el estudio comparativo de los sistemas de salud, particularmente centrado en la salud y la asistencia sanitaria de la antigua Unión Soviética. Fue durante 12 años Presidente del Comité de Investigación sobre la Sociología de la Salud de la Asociación Sociológica Internacional. Es autor, coautor o editor de 11 libros y más de 130

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COLABORADORES

artículos publicados en la prensa profesional. Algunos de sus libros son Doctor and Patient in Soviet Russia y Soviet Socialized Medicine; con A. d’Houtaud, Cultural Images of Health, y en codirección con Judyth L. Twigg, Russia’s Torn Safety Nets: Health and Social Welfare in Transition, publicado en mayo de 2000 por St. Martin’s Press.

África Oriental y Meridional. Su investigación abarca temas relacionados con la equidad, particularmente en asociación con la financiación de la asistencia sanitaria, y sus trabajos han sido publicados en diversas revistas profesionales, entre ellas Social Science and Medicine.

FRANCISCO FRANCO, afiliado a la Fundación Mexicana

tica de Asistencia Sanitaria, Instituto Nacional de Gestión de Servicios de Salud, Ministerio de Salud y Bienestar, Tokio, Japón. Sus principales libros o publicaciones (en inglés) son: International Symposium on Health Transition and Health Sector Reform in Asia (1998); The Japanese Health Care System: A Step-Wise Approach to Universal Coverage (World Bank 1997); un estudio comparativo del desarrollo del hospital moderno en los Estados Unidos y el Japón (en History of Hospitals, 1989); y un estudio comparativo de las tasas de hospitalización en los Estados Unidos y el Japón, en Containing Health Care Costs in Japan, editado por Ikegami y Campbell. El Dr. Hasegawa es miembro de la junta de la Sociedad Japonesa de Economía Clínica y de la Sociedad Japonesa de Evaluación de la Tecnología Médica.

para la Salud (FUNSALUD) y al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) de México, posee los títulos de maestro en Ciencias en Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, y en Ciencias de la Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de México, y obtuvo el grado de médico general en la Universidad Nacional Autónoma de México. En la actualidad, es subdirector de Investigación Sociológica y Médica del INER. Con anterioridad, fue consultor del Centro de Economía y Salud de FUNSALUD, investigador asociado del INER, investigador asociado de la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital General de México de la Secretaría de Salud, y subdirector de estudios sobre costo-efectividad. Es autor de ocho artículos originales y sus campos de interés especial son la demografía, la epidemiología del cáncer y la carga de enfermedad.

ASHA GEORGE es doctoranda en Estudios sobre el Desarrollo en la Universidad de Sussex. Es becaria de investigación en el Centro Harvard de Estudios de Población y Desarrollo y coordina el proyecto sobre Género y Equidad en Salud desde 1998. Con anterioridad, fue consultora del Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer (UNIFEM) y del Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) en México, en proyectos relacionados con la preparación y ejecución nacionales de la Conferencia de la Mujer de Beijing. Entre sus intereses se destacan el análisis político de las estrategias internacionales de salud, la salud de la reproducción, la reforma del sistema de salud y los enfoques participativos del desarrollo. Es coeditora, junto con Gita Sen y Piroska Östlin, de Endengering International Health: The Challenge of Equity (MIT Press, 2002). LUCY GILSON, MA, PhD, es profesora asociada y directora adjunta del Centro de Política Sanitaria de la Universidad de Witwatersrand, Sudáfrica, y conferencista en Economía de la Salud en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido. Su trabajo de investigación abarca una amplia gama de aspectos relacionados con la reforma del sector salud, incluidos la financiación de la asistencia sanitaria y el cambio de organización política, fundamentalmente en

TOSHIHIKO HASEGAWA, MD, MPH. Director de Polí-

PATRICIA HERNÁNDEZ, doctora en Economía, maestra en Salud Pública y médica. Es una economista de la salud de la División de Evidencia e Información para la Política de la Organización Mundial de la Salud y forma parte también de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Sus trabajos de investigación han sido objeto de varios honores, incluida la Citación Académica en Sistemas de Salud (Instituto Nacional de Salud Pública, 1993) y un Primer Premio de Investigación en Economía de la Salud (MCST-CRTE 1999). La Dra. Hernández es asimismo cofundadora del Programa de Formación en Economía de la Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, Institucionalización de las Cuentas Nacionales de Salud de México y coproductora de las primeras Cuentas Nacionales de Salud Mundial (191 países). Ha publicado seis libros, cinco capítulos de diversos libros y 20 artículos originales, entre ellos “Childcare needs of female street vendors in Mexico City”, con Zetina A., Tapia M., Coria I. Ortiz C., en Health Policy and Planning, 1996. ROLF DIETER HOLLSTEIN, Centro Interdisciplinario Universitario para la Salud (INUS), Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Recibió el diploma de Bachiller en Humanidades en Biología y Sociedad centrado en Salud Internacional, de la Universidad Cornell. Obtuvo el título de Maestro en Salud Pública en la Universidad de Chile, con una tesis epidemiológica en la que investigó la mortalidad de adultos y lactan-

Colaboradores tes según la posición socioeconómica en Chile. En la actualidad, disfruta de un año sabático de sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve y ha trabajado para el secretariado argentino de la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud.

WILLIAM C. HSIAO es profesor de Economía de la cátedra K.T. Li de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Su investigación actual se centra en el desarrollo de una teoría de la economía de los sistemas de salud que permita disponer de un marco analítico para el diagnóstico de las causas del éxito o fracaso de un sistema. Colaboró en calidad de asesor con la reforma del sistema de salud de muchos países, entre ellos Colombia, Polonia, Taiwán, China, Hong Kong, Suecia, Chipre y Sudáfrica. Obtuvo el Doctorado en Economía en la Universidad de Harvard. Ha publicado más de 100 artículos y varios libros. Es también un actuario de seguros calificado con amplia experiencia en seguros de salud, y miembro del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de las Ciencias. PHAM MANH HUNG, PhD, Primer Viceministro de Sanidad, Viet Nam. Ocupó los puestos siguientes: Profesor Asociado de Medicina, Vicerrector del Colegio Médico de Hanoi, Profesor de Medicina, y Rector del Colegio Médico de Hanoi. Es Primer Viceministro de Sanidad desde 1997 y es autor de distintas publicaciones en los campos de inmunología, salud comunitaria y financiación sanitaria.

ICHIRO KAWACHI, MD, PhD, es director del Centro Harvard de Sociedad y Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard, en la que también es profesor asociado de Salud y Comportamiento Social. Formado como médico y como epidemiólogo, durante los últimos 10 años su campo de investigación y enseñanza se ha centrado en la identificación de los determinantes sociales y económicos de la salud de las poblaciones. En la actualidad, su investigación abarca desde los factores psicosociales de predicción de la salud y la enfermedad (estrés laboral, redes de apoyo sociales, y factores psicológicos) hasta las influencias sociales más lejanas en la salud de las poblaciones (distribución del ingreso, capital social, desigualdad de géneros). Por este trabajo recibió el premio de la Fundación Robert Wood Johnson a la Mejor Investigación sobre Políticas de Salud. Recientemente, coeditó (en colaboración con Lisa Berkman) el primer texto sobre Social Epidemiology, publicado por la Oxford University Press en 2000, así como un Reader on Income Inequality and Health, con Bruce Kennedy y Richard Wilkinson (The New Press, 1999).

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NANCY KRIEGER, PhD, es profesora asociada de Salud Pública del Departamento de Salud y Comportamiento Social de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Directora Asociada del Centro Harvard de Salud y Sociedad e investigadora adjunta de la División de Investigación del Instituto de Investigación de la Fundación Kaiser (Oakland, California). Es epidemióloga social, con formación en bioquímica, filosofía de la ciencia e historia de la salud pública y tiene 20 años de experiencia como activista en defensa de la justicia social, las ciencias de la salud y la salud. Su investigación epidemiológica se centra en las desigualdades sociales de la salud, particularmente en relación con el cáncer de mama y la hipertensión. Como ejemplos, pueden citarse sus estudios acerca de los parámetros adecuados de la clase social (individual, familiar y de vecindario), sobre todo para el estudio de la salud de la mujer; los posibles papeles de los carcinógenos exógenos, tales como los pesticidas, en la etiología del cáncer de mama, y las asociaciones entre el aumento de la presión arterial y la discriminación basada en la raza/etnia, el género y la orientación sexual. Es coeditora, en colaboración con Glen Margo, de AIDS: The Politics of Survival (Baywood Publishers, 1994), y, con Elizabeth Fee, de Women’s Health, Politics, and Power: Essays on Sex/Gender, Medicine, and Public Health (Baywood Publishers, 1994).

LAURA D. KUBZANSKY, MPH, PhD, es profesora ayudante del Departamento de Salud y Comportamiento Social de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Su investigación se orienta hacia la participación de los factores sociales y psicológicos en la salud, particularmente en la intervención del estrés y las emociones en la enfermedad cardiovascular, y en el envejecimiento saludable. Ha publicado varias revisiones importantes sobre el papel de las emociones en la cardiopatía isquémica. También ha investigado las relaciones entre la posición socioeconómica y otros aspectos de la estructura social, los factores psicológicos (control, ansiedad, optimismo) y la salud. En la actualidad, trabaja en varios proyectos con el fin de examinar los mecanismos biológicos por los que las emociones pueden influir en la salud y también la manera en que la estructura social configura los recursos psicosociales de las personas. YUANLI LIU, MD, PhD, es profesor ayudante de Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Realiza diversos estudios de investigación y da cursos de grado en los campos de financiación de la asistencia sanitaria, economía de las políticas de salud y comparación de sistemas de salud. Uno de sus temas de investigación más reciente es la reforma de los sistemas de salud de las economías en transición. En su trabajo, colabora íntimamente tanto con la comunidad

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COLABORADORES

académica como con los responsables políticos de China, ayudando a diseñar y evaluar las medidas de reforma del sector salud, particularmente en el ámbito rural. Recibió su formación en Medicina y Salud Pública en la Universidad Médica Tongji. Cursó estudios de posgrado en Política y Gestión Sanitarias en la Universidad de Harvard y se doctoró en Economía de la Salud en la Universidad de Minnesota.

RAFAEL LOZANO, médico y maestro en Medicina Social, trabaja en la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) y en la Oficina de Epidemiología y Carga de Enfermedad de la Organización Mundial de la Salud. Obtuvo el grado de maestro en Medicina Social en la Universidad Autónoma Metropolitana, México, y se licenció en Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México. Previamente, trabajó como coordinador de Evaluación de Necesidades de Salud para el Centro de Economía y Salud de FUNSALUD, y como becario de investigación en el Departamento de Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública de Harvard, consultor sobre la reforma sanitaria en México, Colombia, Uruguay, Chile y Ecuador, e investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de Cuernavaca, México. Es autor de seis libros y de más de 25 capítulos de libros y artículos originales. Su interés particular se centra en la evaluación de las necesidades de salud, el análisis de las desigualdades y la salud, y el estudio de la violencia y la salud.

GUILLERMO MARSHALL es Doctor en Bioestadística por la Universidad de Colorado y profesor asociado en la Universidad Católica de Chile (desde 1995), así como profesor asociado visitante de la Universidad de Colorado (desde 1994), y fue profesor ayudante de Bioestadística de dicha Universidad (1990–1994). De entre sus casi 50 publicaciones recientes se destacan las siguientes: Multi-State Markov Models and Diabetes Retinopathy, en Statistics in Medicine, 1995; Predictive Modeling of Prognosis, en Encyclopedia of Biostatistics, y Linear Discriminant Analysis for Unbalanced Longitudinal Data, en Statistics in Medicine, 2000 (con A.E. Barón).

AUGUSTINE MASSAWE, Colegio Universitario Muhimbili de Ciencias de la Salud, Universidad de Dar es Salaam, República de Tanzanía. En la actualidad, el Dr. Massawe es pediatra y neonatólogo consultor, conferencista en Pediatría y Salud Infantil del Colegio Universitario Muhimbili de Ciencias de la Salud, Universidad de Dar es Salaam, Tanzanía, y jefe de la Unidad de Neonatología del Centro Médico Muhimbili. Sus publicaciones incluyen: Mother to Child Transmission of HIV in Tanzania; Guidelines on Infant Feeding and

HIV in Tanzania; y Prevention of Perinatal and Neonatal Morbidity and Mortality in Tanzania. Es asimismo presidente de la Asociación de Pediatría de Tanzanía y participa en la investigación sobre intervenciones destinadas a prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH.

DI MCINTYRE, BComm, MA, PhD, es profesora asociada de la Unidad de Economía de la Salud de la Universidad de Cape Town, Sudáfrica. Su investigación abarca la reforma del sector salud (particularmente la financiación de la asistencia sanitaria y la mezcla pública/privada), la asignación de recursos y los aspectos relativos a la equidad. Fue jefa de grupo y autora principal de la primera revisión general sobre la financiación y gasto de asistencia sanitaria en Sudáfrica, realizada para informar el desarrollo político tras las elecciones democráticas. Participó asimismo en distintos comités asesores del gobierno en temas de salud. FLORENCE MULI-MUSIIME, Asuntos de Equidad en Salud, Oficina de Nairobi, Fundación Rockefeller, Nairobi, Kenya. Es especialista científico del Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Su compromiso con la equidad nació muchos años atrás, cuando trabajaba en el Ministerio de Asuntos Domésticos del Gobierno de Kenya. Luego fue directora de Programas Especiales de la Fundación Africana de Investigación Médica. En esta ocasión, su trabajo incluyó el control y evaluación de los proyectos y programas de salud de base comunitaria, y tuvo a su cargo el manejo de actividades de investigación dirigidas a mejorar el estado de salud de los pobres y marginados. Florence Muli-Musiime es miembro fundadora y secretaria regional honoraria de la Red Africana para la Prevención y Protección contra el Descuido y el Abuso de los Niños, una red de investigación que funciona en diversos países africanos, centrada especialmente en los niños marginados y en los derechos de los niños. En 1987 recibió el premio “Gran Combatiente de Kenya”, en reconocimiento a su trabajo en el campo de los derechos de los niños. Obtuvo un BA (Hons) en la Universidad de Makerere, un M.SC en la Universidad del Estado de Indiana, y un PhD en la Universidad de Edimburgo.

LAWRENCE MUNYETTI es actualmente Jefe de Investigación en Sistemas de Salud en el Ministerio de Sanidad de Tanzanía. Es también conferencista visitante sobre métodos de investigación en la Universidad de Dar es Salaam, el Colegio de Médicos y la Universidad del Monumento Conmemorativo de Herbert Kairuki en Dar es Salaam. Obtuvo una licenciatura superior en demografía médica en la Escuela de Higiene y Medicina

Colaboradores Tropical de Londres. Ocupó distintos puestos como funcionario del Gobierno civil de Tanzanía y en el ámbito universitario. Su campo de trabajo es la demografía médica y la salud pública.

VINAND M. NANTULYA, MD, PhD, FRCPath es inmunólogo y experto en salud pública. En la actualidad, es director de Programas de la Fundación Médica y de Investigación Africana (AMREF), una organización no gubernamental para el desarrollo sanitario con sede en Nairobi, Kenya, que ganó el Premio Humanitario Conrad C. Hilton. El Dr. Nantulya es autor de numerosas publicaciones sobre temas tales como las relaciones huésped-parásito y vector-parásito, el virus de la hepatitis B y el carcinoma hepático primario. Forma parte del Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud sobre Enfermedades Parasitarias y del Grupo Especial de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud sobre la Investigación de Enfermedades Tropicales para la Tripanosomiasis Africana. Otros de sus intereses son la equidad en la salud y aspectos relacionados. PIROSKA ÖSTLIN es socióloga sanitaria y posee el doctorado de Ciencias Médicas de la Universidad de Uppsala; en la actualidad, es investigadora superior del Instituto Karolinska de Suecia y becaria investigadora en el Centro Harvard de Estudios sobre Población y Desarrollo. Se dedica sobre todo a la investigación de los problemas metodológicos planteados por los estudios de epidemiología ocupacional, así como a la importancia del entorno laboral en la salud de mujeres y varones. Antes de desempeñar su trabajo actual en el Instituto Karolinska, fue secretaria de la Comisión Nacional de Salud Pública, responsable de la definición de los objetivos de salud pública nacionales y de la elaboración de propuestas para reducir las desigualdades sociales de salud de los distintos segmentos de la sociedad sueca. Es autora de numerosas publicaciones sobre aspectos relacionados con la salud ocupacional y editora en jefe de Kon Öch Ohälsa, trabajo publicado por la Escuela de Salud Pública de Harvard con el título Gender Inequalities in Health: A Swedish Perspective, y coeditora, junto con Gita Sen y Asha George de Engendering International Health: The Challenge of Equity (MIT Press, 2002).

JUAN C. PÉREZ es estadístico y obtuvo el título de Maestro en Demografía en el Centro Latinoamericano de Demografía de Naciones Unidas. Es experto en análisis de datos demográficos y proyecciones de población. En la actualidad, es profesor en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile, donde enseña en el Programa de Licenciatura en Sociología y en el curso

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de posgrado sobre Población y Desarrollo Sostenible, ofrecido conjuntamente con el Programa de Desarrollo de Naciones Unidas. Ha sido profesor invitado en distintos cursos, entre ellos el Curso Intensivo de Análisis Demográfico ofrecido por el Centro Latinoamericano de Demografía. Como consultor temporero de Naciones Unidas, ha realizado distintos trabajos en varios países de las Regiones Africana y Latinoamericana.

FABIENNE PETER se doctoró en Economía (1996) en el Departamento de Economía de la Universidad de Basilea, Suiza. Es profesora ayudante de Economía de la Universidad de Basilea, Suiza, y becaria de investigación en el Centro Harvard de Estudios de Población y Desarrollo. Sus campos de investigación preferente son: economía y ética, filosofía de las ciencias sociales y ética de la salud pública. En la actualidad, trabaja en la edición de un volumen sobre salud pública, ética y equidad (en colaboración con Sudhir Anand y Amartya Sen).

TERESITA RAMÍREZ, maestra en Salud Pública, es actualmente consultora del programa de Salud y Economía de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Recibió uno de los premios de Salud de la Economía del Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), por el trabajo sobre cuentas nacionales de México, 1992–1995. Otros puestos de trabajo anteriores fueron: investigadora asociada del Instituto Nacional de Salud Pública (1984–1995) y coordinadora de la Maestría en Ciencias en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública. Es autora de diversos capítulos sobre el pago de los servicios de salud y la calidad de la asistencia, y de seis artículos originales sobre accesibilidad, cobertura y utilización de los servicios de salud, calidad de la asistencia y cuentas de salud en México. Ha sido miembro del grupo de consultores sobre la reforma del sector salud de México y consultora de organizaciones no gubernamentales de México. KEQIN RAO, MD, MPH, es director general del Centro de Estadísticas e Información Sanitaria del Ministerio de Salud de China. Desde 1982, trabaja en dicho Ministerio recogiendo, analizando y comunicando los resultados de las estadísticas de salud periódicas nacionales. En 1993 y 1998, diseñó las encuestas nacionales de salud y participó en muchos de los estudios de investigación del gobierno, lo que lo hace una autoridad nacional en planificación sanitaria regional. El Dr. Rao es vicepresidente de la Asociación China de Estadísticas de Salud y autor de numerosas publicaciones sobre estudios epidemiológicos y de investigaciones acerca de servicios de salud y política de salud.

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COLABORADORES

Realizó sus estudios de Medicina y Salud Pública en la Universidad Médica Tongji y fue investigador visitante en numerosas instituciones, entre ellas la Universidad de Sussex, la Universidad Johns Hopkins, la Universidad de Harvard y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [EUA].

Dehli y la Universidad de Cambridge. Presidió la Asociación Económica Estadounidense, la Asociación Económica India, la Asociación de Estudios del Desarrollo y la Social Choice and Welfare Society. Su obra más reciente, Development as Freedom, se publicó en 1999. En 1998 recibió el Premio Nobel de Economía.

BEVERLY ROCKHILL es instructora del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de Harvard y trabaja en el Laboratorio Channing, división del Brigham and Women’s Hospital. Se doctoró en Epidemiología en la Universidad de North Carolina en Chapel Hill en 1997. Ese mismo año, ganó el premio de la Sociedad de Investigación Epidemiológica para un trabajo estudiantil sobresaliente, por su manuscrito sobre el riesgo de cáncer de mama basado en su tesis doctoral. En la actualidad, estudia fundamentalmente los modelos de riesgo y la prevención primaria del cáncer de mama y es autora de varios artículos sobre este tema, así como sobre el campo general de la prevención del cáncer. Es también coautora de un extenso capítulo sobre epidemiología del cáncer de mama incluido en un importante texto sobre enfermedades mamarias. Participa asimismo en proyectos destinados a mejorar la comunicación del riesgo de enfermedad a la población general y a perfeccionar estadísticamente la predicción del riesgo de enfermedad.

GITA SEN es Doctora en Economía por la Universidad

AVE MARIA SEMAKAFU es conferencista del Instituto de Estudios sobre el Desarrollo del Colegio Universitario de Ciencias de la Salud Muhimbili, Tanzanía. Recibó su título de bachiller universitario en Relaciones Internacionales (con honores) y su MA en Estudios sobre el Desarrollo. Ha participado en labores de investigación sobre aspectos sociosanitarios desde 1986 y desde 1991 estudia diversos aspectos relacionados con el impacto de la ejecución de programas de ajuste estructural en la salud de la juventud. Sus trabajos más recientes abarcan el estudio de Tanzanía para la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud y un trabajo patrocinado por la Organización Internacional del Trabajo sobre las plantaciones de azúcar, en colaboración con M. Mbilinyi. Sus intereses principales son la investigación y la participación en el debate sobre los aspectos de la equidad en materia de salud que conciernen a los adolescentes. AMARTYA SEN, Master, Trinity College, Universidad de Cambridge, Reino Unido y profesor universitario Emérito Lamont en la Universidad de Harvard. Previamente, fue profesor Drummond de Economía Política en la Universidad de Oxford y miembro del All Souls College, habiendo impartido cursos asimismo en la Escuela de Economía de Londres, la Universidad de

Stanford y Profesora de Economía en el Instituto Indio de Gestión de Bangalore, India, y conferencista adjunta de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Previamente, fue profesora visitante en dicha Universidad, así como en el Vassar College y la New School for Social Research. Es coordinadora de investigación sobre globalización para la red feminista de investigadoras, activistas y políticas DAWN (Development Alternatives with Women for a New Era), y miembro del consejo de administración de Health Watch (India). Además de participar en las juntas de otras muchas organizaciones, trabaja con diversas organizaciones no gubernamentales como consultora, asesora o en ambas capacidades. Sus libros más recientes son Engendering International Health: The Challenge of Equity (MIT Press, 2002) (con Piroska Östlin y Asha George), Women’s Empowerment and Demographic Processes: Moving Beyond Cairo (con Harriet Presser), Oxford University Press, y Gender Mainstreaming in Finance—A Reference Manual for Governments and Other Stakeholders, Commonwealth Secretariat, 1999.

VLADIMIR M. SHKOLNIKOV, Doctor en Geografía de Poblaciones, es Jefe del Laboratorio de Datos Demográficos del Instituto Max Planck de Investigación Demográfica de Rostock, Alemania. Estudia la mortalidad en Rusia desde 1982. Ha participado en proyectos internacionales para la reconstrucción de las estadísticas sobre causa de muerte en Rusia, Ucrania y los Países Bálticos; crisis de mortalidad en Rusia en los primeros años del decenio de 1990; desigualdades sociales ante la muerte, y estudios individuales sobre la mortalidad de los varones adultos en Rusia. El Dr. Shkolnikov es asimismo Director del Comité de la Unión Internacional para el Estudio Científico de Población sobre Amenazas Emergentes para la Salud.

GILLIAN K. STEEL, Departamento de Salud y Comportamiento Social, Escuela de Salud Pública de Harvard. Directora de proyectos para la Axiom Research Company de Cambridge, Massachusetts. Se diplomó en Ética, Política y Economía en la Universidad de Yale en 1995. En 1999 recibió el título de licenciatura superior en Ciencias de la Salud y Comportamiento Social de la Escuela de Salud Pública de Harvard. En el campo de la epidemiología social, dedica un especial

Colaboradores interés a las relaciones entre infraestructura económica, cultura popular, posición socioeconómica y resultados de salud, incluidas la obesidad y las enfermedades del corazón; estudia en particular el entorno de los consumidores como posible mecanismo de mediación. Su trabajo actual guarda relación con proyectos que exploran la influencia del entorno físico minorista y la utilización de productos en las decisiones individuales de consumo con consecuencias inmediatas y a largo plazo para la salud.

JOSÉ LUIS TORRES, médico cirujano, maestría en Filosofía de la Ciencia, es consultor del Programa de Salud y Economía de la Fundación Mexicana de la Salud (FUNSALUD) y Profesor de Epidemiología Clínica en la Universidad Nacional Autónoma de México. Ha sido asimismo asesor de la Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud, Investigador Asociado del Instituto Nacional de Perinatología y Coordinador de la Unidad Nacional de Investigación en los Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos. Es autor de siete capítulos en distintos libros y de cinco artículos originales; su campo de especial interés son los temas relacionados con la equidad, la carga de enfermedad, y la salud y la violencia. Forma parte del comité editorial del Boletín de Epidemiología publicado por la Secretaría de Salud.

TRAN TUAN es Director Ejecutivo del Centro de Investigación y Formación en Desarrollo Comunitario (RTCCD), Viet Nam. En su currículum, se destacan su trabajo para la Facultad de Medicina de Hanoi en 1987–1993 como Conferencista de Epidemiología, fundador de la Unidad de Investigación sobre Salud Comunitaria (CHRU) y Oficial del Programa de Salud Save the Children Fund del Reino Unido en 1991–1993. Fue becario Takemi en la Escuela de Salud Pública de Harvard en 1994–1995 y en la actualidad está completando sus estudios de doctorado en Medicina y Ciencias Sociales en la Universidad de Newcastle, Australia. JEANETTE VEGA, MD, DrPH, es profesora asociada de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile. Antes de integrarse en la vida universitaria, fue consultora de Epidemiología de la Organización Panamericana de la Salud. Posee una amplia experiencia en la investigación sobre salud ambiental, y actualmente centra su interés en los determinantes sociales de la salud. La Dra. Vega es miembro de distintas sociedades científicas, incluidas la Sociedad Chilena de Salud Pública y la Sociedad Chilena de Epidemiología, y la Asociación Médica de Chile. Participó en varios talleres sobre el tema de equidad y salud realizados en Chile, Argentina, Estados Unidos,

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Sudáfrica y Bangladesh. Fue asimismo consultora a corto plazo de la Organización Panamericana de la Salud sobre Medición de las Inequidades en Salud. Completó su formación médica en la Universidad de Chile y se doctoró en Salud Pública en la Universidad de Illinois en Chicago.

MARGARET WHITEHEAD, Departamento de Salud Pública, Universidad de Liverpool, Reino Unido, BA, PhD, HonMFPHM, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool. Trabaja desde hace muchos años en el campo de las desigualdades de salud en Europa y es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud (EURO) sobre el tema; fue también miembro de la reciente Independent Inquiry into Inequalities in Health in Britain (la Encuesta Acheson). Entre sus obras se destacan The Health Divide, publicado conjuntamente con el Informe Black y que llegó a ser el libro de no ficción más vendido de la editorial Penguin. Sus publicaciones para la Organización Mundial de la Salud sobre conceptos y políticas destinados a promover la equidad en la salud han recibido varios premios y han sido traducidos a 20 idiomas. MEG WIRTH, MPA, coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud en los dos últimos años, durante su trabajo en la División de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Centra su interés en los vínculos entre la investigación de salud pública y la política, y más específicamente en los aspectos relacionados con la etnia, la equidad en salud, los temas relativos al género, la supervivencia materna y la medicina social. Previamente, trabajó en la ejecución de una Iniciativa para una Maternidad sin Riesgo integrada en Kalimantan del Sur, Indonesia, particularmente en el desarrollo de los sistemas de control y evaluación y en la creación de un programa de alcance prenatal en la región de los Apalaches de los Estados Unidos. DEREK YACH, MBChB, MPH, fue nombrado Director Ejecutivo de las recientemente fusionadas unidades de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental en marzo de 2000. Es también Gestor de Proyectos de la Iniciativa sin Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. Entre julio de 1995 y mayo de 1998, el Dr. Yach fue responsable del diseño y facilitación del proceso consultivo mundial que culminó en el desarrollo de la nueva política sanitaria mundial “Salud para Todos en el Siglo XXI”. Entre sus tareas anteriores se destacan el establecimiento del Centro de Investigación Epidemiológica de Sudáfrica y el desarrollo de un Grupo de Investigación sobre Salud Comunitaria para el Consejo de Investigación Médica. Ha ocupado

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COLABORADORES

distintos puestos como asesor internacional, continental y nacional, entre ellos en el Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras y el Comité de Expertos para el Plan de Acción Medioambiental del Banco Mundial para el Proyecto de Desarrollo de las Tierras Altas de Lesotho. Es autor de más de 200 artículos originales, editoriales y capítulos de libros.

BEATRIZ ZURITA, MA, MD, PhD, es Coordinadora Ejecutiva del Programa Salud y Economía de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Previamente, fue Coordinadora de Análisis de Políticas de Salud del Centro de Economía y Salud de FUNSALUD, en 1996–1998 y Editora Regional de Quality Assurance in Health Care, boletín oficial de la International Society for Quality Assurance in Health Care, 1993–1997. Es autora de seis libros, cinco capítulos de libros y seis artículos originales. Es experta en análisis de calidad, costos, productividad de los servicios de salud y asignación de recursos al sector sanitario. Fue miembro de la junta del Foro para el Intercambio entre Organismos sobre Reforma Sanitaria, constituido por organismos bilaterales, internacionales y multilaterales, en 1993–1994, y para las consultas sobre la reforma del sector salud. Es miembro fundador y antigua coordinadora académica de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud.

Lista de revisores Apreciamos mucho la ayuda de nuestros revisores independientes. Al menos dos revisores, uno externo y un miembro de la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud, evaluaron la calidad científica y la claridad de exposición de cada capítulo. Se revisaron los capítulos tomando en cuenta sus apreciaciones y comentarios. Sin embargo, ninguno de ellos puede ser considerado responsable del producto final, pues la responsabilidad total del contenido y los comentarios de cada capítulo corresponde enteramente a sus autores.

Revisores externos

SOLOMON BENATAR, Centro de Bioética, Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica

ROY CARR-HILL, Centro de Economía de la Salud, Universidad de York, York, Reino Unido

JUAN ANTONIO CASAS, División de Salud y Desarrollo Humanos, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de América

NORBERTO DACHS, Programa de Política Pública y Salud, División de Salud y Desarrollo Humanos, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de América

FRANCES DREVER, División Social y Regional, Oficina Nacional de Estadística, Londres, Reino Unido

JEAN DRÈZE, Centro para el Desarrollo Económico, Escuela de Economía de Delhi, Delhi, India KATRINA ERIKSSON, Departamento de Sociología, Universidad de Uppsala, e Instituto Nacional de Vida Laboral, Estocolmo, Suecia

JOHAN HALLQVIST, Departamento de Ciencias de la Salud Pública, División de Medicina Social, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

JANE HUGHES, División de Equidad en Salud y Población/Tema Cairo, Fundación Rockefeller, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América SAIDI H. KAPIGA, Departamento de Población y Salud Internacional, Escuela de Salud Pública de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

ANTON KUNST, Departamento de Salud Pública, Universidad Erasmus, Rotterdam, Países Bajos

LUCIE LAFLAMME, Departamento de Ciencias de la Salud Pública, División de Medicina Social, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

ANDREW MASON, Centro Oriente-Occidente y Departamento de Economía, Universidad de Hawaii, Manoa, Hawaii

CELIA MARIA DE ALMEIDA, Departamento de Administración y Planificación Sanitarias, Escuela Nacional de Salud Pública/Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Brasil

S. NANTHIKESAN, Centro de Estudios de Población y

AMANDA AMOS, Departamento de Ciencias de la Sa-

ción y Desarrollo en Salud), Departamento de Salud Pública, Universidad de Liverpool, Liverpool, Reino Unido

lud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido

Desarrollo de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

ALEX SCOTT-SAMUEL, EQUAL (Unidad de Investiga-

Colaboradores

STAN D’SOUZA Asesor/Analista Superior (jubilado) de Demografía del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Temas de Población Internacional, Bruselas, Bélgica

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Pública, Estocolmo, Suecia; Ministerio de Salud, Hanoi, Viet Nam

ASHA GEORGE, Centro de Estudios de Población y De-

ADAM WAGSTAFF, Departamento de Economía, Uni-

sarrollo de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

versidad de Sussex, Sussex, Reino Unido; Grupo de Investigación de la Economía del Desarrollo y Red de Salud, Nutrición y Población, Banco Mundial, Washington, DC, Estados Unidos de América

LUCY GILSON, Centro de Política Sanitaria, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica

Revisores internos

mación para Políticas, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza; Fundación Mexicana de la Salud (FUNSALUD), México, DF, México

ALAYNE ADAMS, Departamento de Población y Salud

PATRICIA HERNÁNDEZ, División de Evidencia e Infor-

Familiar, Escuela de Salud Pública Joseph A. Mailman, Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América

DI MCINTYRE, Unidad de Economía de la Salud, De-

BENJAMIN AMICK, Escuela de Salud Pública de Hous-

FLORENCE MULI-MUSIIME, División de Equidad en Salud, Fundación Rockefeller, Nairobi, Kenya

ton, Universidad de Texas, Austin, Texas, Estados Unidos de América

partamento de Salud Pública, Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica

VINAND NANTULYA, Fundación Médica y de Investi-

LISA BERKMAN, Departamento de Salud y Comporta-

gación Africana (AMREF), Nairobi, Kenya

miento Social, Escuela de Salud Pública de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

PIROSKA ÖSTLIN, Departamento de Ciencias de la Sa-

GIOVANNI BERLINGUER, Comité Nacional Italiano de

lud Pública, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Bioética, Roma, Italia y Comité Internacional de Bioética de la UNESCO

VLADIMIR SHKOLNIKOV, Instituto Max Planck de In-

BO BURSTRÖM, Departamento de Ciencias de la Salud

JEANETTE VEGA, Facultad de Medicina, Universidad

Pública, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

Católica de Chile, Santiago, Chile

GÖRAN

BEATRIZ ZURITA, Fundación Mexicana de la Salud

DAHLGREN,

Universidad de Liverpool, Liverpoorl, Reino Unido; Instituto Nacional de Salud

vestigación Demográfica, Rostock, Alemania

(FUNSALUD), México, DF, México

Glosario

Ajuste estructural: término que describe las reformas macroeconómicas y políticas fundamentales exigidas a los países que reciben préstamos del Fondo Monetario Internacional y del Banco Mundial. En líneas generales, las políticas de ajuste estructural de los decenios de 1980 y 1990 obligaron a las naciones deudoras a liberalizar el comercio y su política de inversiones. Otros ejemplos más específicos de las reformas asociadas al ajuste estructural son: reducción del gasto público, establecimiento de políticas fiscales más eficientes (imposición de nuevos impuestos o recaudación de impuestos impagos), y privatización de las empresas estatales. Albedrío: facultad de obrar en forma deliberativa y perseguir distintas metas; incluye y trasciende la búsqueda del bienestar personal. Alma Ata, Declaración de: estrategia proclamada por la Asamblea Mundial de la Salud en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma Ata, antigua Unión Soviética, el 12 de septiembre de 1978. Su propósito fue comprometer a todos los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para que incluyan los factores asociados a las formas de vida y el comportamiento, y a la mejora del medio ambiente, en los principios de salud para todos en el año 2000.

Análisis de los componentes, o método de Arriaga: técnica demográfica que permite dividir una diferencia entre dos esperanzas de vida entre las contribuciones de las diferencias de las tasas de mortalidad específicas por edad. Cuando se dispone de datos de mortalidad específica por causa, puede hacerse una descomposición adicional según las causas de muerte. Las definiciones matemáticas pueden consultarse en el capítulo 5, Apéndice B. Véanse los capítulos 10 y 11 para algunos ejemplos. Análisis ecológico: estudio en el que los datos se recogen y correlacionan en el nivel poblacional (sobre la base de ciertas características definidas, tales como la pertenencia a un grupo o la zona de residencia, por ejemplo, la esperanza de vida total en el nivel municipal). Como las unidades de análisis son los grupos, las relaciones en el plano individual no pueden determinarse empíricamente, pero pueden inferirse a partir del nivel grupal. Años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC): medida del estado de salud que combina factores de supervivencia y calidad de vida. Según este cálculo, de la esperanza de vida global se restan cantidades correspondientes a la discapacidad y al sufrimiento causados por las enfermedades crónicas. Años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD): medida de la carga de enfermedad de una 365

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GLOSARIO

población dada que combina los años vividos con discapacidad (ponderados según la gravedad) con los años de vida perdidos por muerte prematura. También se emplea para medir la efectividad de una intervención. Años de vida potencial perdidos (AVPP): véase años potenciales de vida perdidos Años potenciales de vida perdidos (APVP): suma de los años que podría haber vivido un grupo de personas si no hubiesen muerto en forma prematura antes de alcanzar la esperanza de supervivencia establecida, por ejemplo, 65 años (véanse los capítulos 9 y 19). También se denomina “años de vida potencial perdidos” (AVPP). Arriaga, método de: véase análisis de componentes. Bamako, Iniciativa: anunciada en la Reunión Regional de Ministros de Salud de África patrocinada por la OMS en 1987, esta iniciativa pedía a la OMS y al UNICEF que aceleraran la puesta en práctica de la atención primaria de salud en los niveles de distrito e inferiores, dando prioridad a las mujeres y a los niños y “revitalizando” los sistemas sanitarios. Black, Informe: informe del Grupo de Trabajo sobre Desigualdades en Salud, designado por el gobierno británico y presidido por Sir Douglas Black. El informe, publicado en 1980, constituyó un hito, pues documentaba las desigualdades en salud y sugería como sus explicaciones más probables las carencias materiales y la pobreza. Las recomendaciones del informe, que comprendían la mejora de las condiciones materiales de vida de los grupos más pobres y el incremento de los beneficios de la seguridad social, fueron rechazadas por el nuevo gobierno conservador por considerarlas demasiado costosas. No obstante, el Informe Black tuvo gran influencia en la investigación y los debates sobre la salud pública en muchos países. Capacidades: enfoque para la evaluación de la calidad de vida desarrollado por Amartya Sen, en él importan no son solo los recursos de que disponen las personas, sino lo que pueden hacer con ellos. La “capacidad” de la persona comprende un conjunto de “formas de ser y actuar”, de “funcionamientos” que la persona puede alcanzar. Por ejemplo, poder leer, disponer de comida suficiente, tener buena salud y respetarse a sí mismo. Clase ocupacional: clasificación de la población en grupos sociales que utiliza la ocupación de la persona o cabeza de familia como variable. Clase social: término complejo que, en este texto, se define sencillamente como el grupo que comparte una misma posición social (basada en factores eco-

nómicos y sociales) dentro de una sociedad dada. Véase, por ejemplo, clase ocupacional. Desigualdades socioeconómicas en salud: diferencias de la prevalencia o incidencia de los problemas de salud entre grupos de personas con mejor o peor posición socioeconómica. Diferencia de tasa: diferencia absoluta entre dos tasas. Por ejemplo, diferencia entre las tasas de mortalidad de un grupo expuesto a un factor de riesgo y otro grupo de población no expuesto a ese factor. Equidad: equivale a justicia distributiva y exige una evaluación normativa. El concepto puede aplicarse a diferentes “espacios”, tales como los servicios de salud, los estados de salud o el ingreso. Compárese con equidad en la salud. Equidad en la salud: oportunidades para todos los grupos sociales de lograr su máximo potencial en materia de salud mediante el acceso a los determinantes de la salud y la justa distribución de estos. A la inversa, las inequidades en la salud se refieren a las diferencias de salud o de oportunidades para la salud que se consideran injustas o evitables (véase el capítulo 3). Equidad horizontal: trato igual de los iguales. Para que exista, todos los que tienen necesidades de asistencia sanitaria similares deberían tener las mismas oportunidades de acceso y tratamiento. Compárese con la equidad vertical. Equidad vertical: trato desigual de los desiguales. Este concepto implica la igualdad de la utilización de servicios y una discriminación positiva que favorece a los menos dispuestos o posibilitados de usar los servicios de salud. De esta forma, los que tienen mayores necesidades (enfermedades más graves, insolvencia, etc.) obtienen un acceso subvencionado. Compárese con equidad horizontal. Escala de razones: conjunto ordenado que incluye el cero como punto de origen y en el que los intervalos entre las unidades son iguales. Una cinta métrica es un ejemplo de escala de razones. En una escala de razones puede decirse que un punto es tantas veces superior o inferior a otro. Con este ordenamiento, podríamos establecer, por ejemplo, que cierto estado de enfermedad es dos o cuatro veces más grave que otro. Esperanza de vida (EV): promedio del número de años que una persona de una edad determinada puede esperar vivir si las tasas actuales de mortalidad específicas por edad se mantienen a lo largo de toda su vida. La mayor parte de las veces se expresa como esperanza de vida al nacer. Compárese con esperanza de vida temporal.

Glosario Esperanza de vida en función de la edad o esperanza de vida temporal: medida de la esperanza de vida entre dos edades; por ejemplo, el número de años vividos entre los 20 y los 65 años de edad puede utilizarse para medir la esperanza de vida de los adultos, una forma de esperanza de vida temporal. Esta medición permite comparar las esperanzas de vida de los adultos de dos poblaciones y evita los sesgos debidos a las diferencias de distribución por edades de los ancianos de las dos poblaciones. Estratificación social: distribución de los distintos grupos sociales según un orden jerárquico que implica distinto acceso a los recursos de la sociedad. Estudio de cohorte: estudio de seguimiento a lo largo del tiempo de una población que tiene una experiencia o característica común (por ejemplo, todos los nacidos en la misma semana del mismo año son una cohorte de nacimiento). Se emplea a menudo para determinar los factores que inciden en los primeros años de la vida y que pueden guardar relación con acontecimientos o experiencias posteriores. Estudio longitudinal: estudio de seguimiento de un grupo de personas a lo largo del tiempo con valoraciones continuas o periódicas de los factores de riesgo, de los resultados de salud o de ambos. Estudio transversal: estudio que explora la relación existente entre los resultados de salud (por ejemplo, enfermedades) y otras características en una población y en un momento dado del tiempo. Etiología: estudio de las causas u orígenes de las enfermedades o de los problemas de salud. FAp (fracción atribuible poblacional): véase riesgo atribuible poblacional. Funcionamientos: término acuñado por Amartya Sen para definir las cosas de valor que una persona puede tener o hacer, tales como estar bien nutrido, disfrutar de una larga vida o tomar parte activa en una comunidad. Esta medición de la “calidad de vida” puede compararse con otras valoraciones más estrechas, tales como la facultad de disponer de los recursos económicos. Género: rasgos sociales y culturales que las distintas sociedades atribuyen a los varones y a las mujeres. Compárese con sexo, que es una característica biológicamente determinada (véase el capítulo 13). Gini, coeficiente de: el índice de Gini (creado por el sociólogo Corrado Gini) es un indicador del grado de desigualdad en el seno de una población o grupo (medido por lo general en extensiones geográficamente definidas, tales como los municipios o países). Cuanto mayor sea el grado de desigualdad, mayor será el coeficiente, que varía desde un valor igual

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a cero (cuando no hay desigualdad) hasta un valor teórico (aunque prácticamente imposible) de 1. En este volumen, el coeficiente de Gini suele emplearse para definir la desigualdad económica, pero en ocasiones se utiliza también para valorar las desigualdades de salud. Igualdad de consecución: comparación entre los niveles absolutos de consecución de distintos grupos, suponiendo que cada grupo es capaz de alcanzar el mismo nivel absoluto de un estado de salud dado. Se valora comparando la consecución de distintos grupos socioeconómicos frente a una norma óptima común. Véase el capítulo 16. Igualdad de déficit: al contrario que la igualdad de consecución, el déficit de igualdad se valora por lo que falta para que la persona o el grupo alcancen la norma de referencia seleccionada o valor óptimo que ese grupo en particular podría alcanzar, suponiendo normas diferentes para grupos diferentes (por ejemplo, las normas de esperanza de vida de los varones no son iguales que las de las mujeres). Véase el capítulo 16. Incidencia: número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población determinada durante un período de tiempo dado. La tasa de incidencia se calcula dividiendo el número de casos nuevos de enfermedad (numerador) por la suma de los tiempos individuales en que cada persona fue observada o se halló en riesgo antes que se manifestara la enfermedad (denominador). Índice de concentración: medida del grado en que la enfermedad se concentra en los distintos grupos socioeconómicos. El índice es positivo cuando la enfermedad se concentra en los grupos socioeconómicos más favorecidos y negativo cuando lo hace en los más desfavorecidos. El índice de concentración es una medida relativa, en el sentido de que es independiente de los niveles absolutos de (mala) salud y de ingreso. Véanse el capítulo 5, Recuadro C, y el capítulo 18 para más detalles. Índice de la pendiente de desigualdad (IPD): mide la desigualdad de un resultado de salud en el conjunto de la población, ponderando cada clase según su proporción. Es la versión absoluta del índice relativo de desigualdad (IRD). Índice de pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP): medida de la tasa absoluta de incremento de la esperanza de vida global que tendría lugar si toda la población tuviera una esperanza de vida igual a la del grupo con cifras más altas. Es similar al riesgo atribuible a la población, pero destinado específicamente a la medición de la mortalidad.

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GLOSARIO

Índice de sinergia: medida del efecto de dos factores de riesgo que actúan simultáneamente. Por ejemplo, la interacción entre dos factores de riesgo tales como la posición social y la pobreza se calcula como medida de susceptibilidad. El índice de sinergia expresa las posibilidades de los que se hallan expuestos a los dos factores de riesgo en relación con la suma de los efectos de las dos exposiciones. Índice relativo de desigualdad (IRD): medida que expresa el cociente entre las tasas de morbilidad y mortalidad del segmento de población situado en el extremo más bajo de la jerarquía social, en comparación con el de la parte más alta de dicha jerarquía. Se basa en la asociación sistemática entre morbilidad y mortalidad y estado socioeconómico de todos los grupos. Una puntuación elevada de IRD refleja una gran diferencia de mortalidad y morbilidad entre las posiciones más alta y más baja de la jerarquía social. Kakwani, índice de progresividad de: medida de la magnitud con que la carga impositiva soportada por cada grupo de ingreso se desvía de la proporcionalidad. El valor del índice de progresividad de Kakwani oscila entre –2 (el más regresivo), 0 (contribución proporcional al ingreso) y 1 (el más progresivo). Ley de la asistencia sanitaria inversa: frase acuñada por Tudor Hart (1971) para describir su observación de que la disponibilidad de servicios de atención de salud es inversamente proporcional a la necesidad de tales servicios. Morbilidad: término que se refiere a resultados de salud no mortales, incluidas las enfermedades agudas y crónicas, las lesiones o cualquier otra diferencia con respecto a la salud normal. Las tasas de morbilidad expresan el número de personas enfermas como una proporción de personas en riesgo durante un intervalo específico de tiempo. Mortalidad: término aplicado a la muerte. Las tasas de mortalidad definen el número de personas que mueren expresado como una proporción de las personas en riesgo durante un intervalo específico de tiempo. Normalización: técnica estadística que utiliza porcentajes ponderados para mejorar la comparabilidad entre dos poblaciones. La forma más usada de normalización es la normalización según la edad, que elimina la confusión debida a la edad cuando las dos o más poblaciones comparadas tienen distintas composiciones de edad. Normalizado según la edad: véase normalización. Pobreza: véanse pobreza absoluta y pobreza relativa. Pobreza absoluta: medida del ingreso correspondiente

a la pobreza que, para establecer comparaciones internacionales, suele definirse como la fracción de la población que vive con “menos de US$ 1 por día”. En los países más desarrollados, la pobreza absoluta, o la falta de los elementos indispensables para la supervivencia (alimentos, agua potable, vestimenta, techo, servicios de salud esenciales) ocurrirá a niveles de consumo más elevados que US$ 1 al día. Otras dimensiones de la pobreza que esta medida no capta incluyen la falta de salud y educación, la vulnerabilidad, la falta de representatividad y la impotencia. Compárese con pobreza relativa. Pobreza relativa: medida que compara las circunstancias socioeconómicas de personas o grupos frente a la norma aceptada de la sociedad en la que viven. Según la bien conocida definición de Townsend, “las personas que viven en una pobreza relativa tienen recursos tan inferiores a los accesibles al ciudadano o familia medios que, de hecho, se hallan excluidas del tipo de vida, costumbres y actividades normales [de esa sociedad]” (Townsend 1979). Compárese con pobreza absoluta. Posibilidades: proporción de la posibilidad de que un acontecimiento tenga lugar frente a la posibilidad de que no tenga lugar. Así, si 60 bebedores de alcohol desarrollan una enfermedad hepática y otros 40 no lo hacen, puede decirse que la posibilidad de que estos 100 bebedores desarrollen un trastorno hepático será de 60:40, ó 1,5. Posición socioeconómica (PSE): posición relativa de la persona en un sistema de clases basado en alguna combinación de factores tales como la riqueza, el poder o el prestigio. Prevalencia: número de personas de una población dada que presentan una enfermedad o atributo durante un período determinado. La tasa de prevalencia es el número de personas que presentan una enfermedad o atributo durante un período dado (numerador) dividido por el número de personas con riesgo de presentar esa enfermedad o atributo (denominador). Progresivo: término utilizado para describir un sistema de financiación de la salud (por ejemplo, la carga impositiva o la asignación de fondos públicos) que beneficia desproporcionadamente a los más pobres. Compárese con regresivo. Quintil: medida utilizada para dividir a una población o conjunto de datos en cinco partes iguales. Se emplea a menudo para dividir a una población en distintos grupos según su nivel de ingreso, definiendo el quintil superior como la quinta parte de la población que disfruta de los ingresos más altos, y el

Glosario quintil inferior como la quinta parte de la población que dispone de los niveles de ingreso más bajos. Razón de mortalidad materna: número de muertes maternas (muerte de mujeres durante el embarazo y dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo) anuales por 100.000 nacimientos vivos. Razón de posibilidades: razón entre dos posibilidades. La posibilidad de enfermedad en un conjunto de personas expuestas (por ejemplo, bebedores) dividida por la posibilidad de enfermedad en un grupo de personas no expuestas (por ejemplo, no bebedores). Razón de tasa: razón entre dos tasas. En la investigación epidemiológica, cociente entre la tasa registrada en la población expuesta y la tasa registrada en la población no expuesta. Véase también riesgo relativo. Razón normalizada de mortalidad (RNM): medida de la mayor (o menor) probabilidad de morir que tiene una persona perteneciente a una población dada en comparación con otra persona de igual edad y sexo perteneciente a la población de referencia. La RNM es el cociente entre las muertes observadas y las muertes previstas cuando las tasas específicas por edad de la población estudiada son iguales a las de la población de referencia. Regresivo: en economía, término utilizado para describir una carga impositiva o alguna otra fuente de financiación o asignación de fondos públicos que recae desproporcionadamente en los segmentos más pobres de la población. Compárese con progresivo. Retraso del crecimiento: medida de la malnutrición y privación infantiles crónicas basada en la relación existente entre la talla del niño o niña y la mediana de la talla para su edad. Riesgo atribuible poblacional (RAP): mide la reducción proporcional de la tasa global de enfermedad que tendría lugar si todos los grupos de una población tuviesen la misma tasa de enfermedad que el grupo de referencia o grupo con mejor estado de salud. También denominado FAp o fracción atribuible poblacional. Riesgo relativo: relación entre el riesgo de enfermedad, discapacidad o muerte de los expuestos al factor investigado (tal como la posición socioeconómica baja) y el riesgo de los no expuestos a dicho factor. Cuando se mide como tasa, el riesgo relativo se calcula como razón de tasa (v.). Roles de género: patrones de comportamiento, derechos y obligaciones que la sociedad considera adecuados para cada sexo.

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Selección de salud (causalidad inversa): hipótesis según la cual la asociación entre mala salud y situación socioeconómica desfavorable se origina en el efecto que produce la enfermedad sobre la posición socioeconómica y no en el efecto de las circunstancias socioeconómicas adversas sobre la salud. Sexo: concepto biológico aplicado a la división de la especie humana en varones y mujeres. Compárese con género. Significación estadística: cálculo de la probabilidad de que el fenómeno estudiado no se deba al azar o a una variación aleatoria. Tasa: frecuencia con la que ocurre un suceso en una población determinada y en un período específico de tiempo. Véase tasa de mortalidad. Tasa de mortalidad infantil (TMI): número de defunciones durante el primer año de vida por cada 1.000 nacidos vivos en un año dado. Se calcula dividiendo el número de niños nacidos vivos en un año dado que mueren antes de cumplir 1 año de edad (numerador) por el total de niños nacidos vivos durante ese mismo año (denominador) multiplicado por 1.000. Tasa de mortalidad materna: número de defunciones maternas (muertes de mujeres durante el embarazo y dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo) anuales por 100.000 mujeres de 15 a 49 años de edad. Tasa de mortalidad preescolar (TMP): número anual de defunciones producidas antes de los 5 años de edad por 1.000 niños supervivientes al primer año de vida (equivale a la mortalidad de los niños de 1 a 4 años de edad). Transición epidemiológica: teoría sobre la variación del patrón de enfermedad en los países de acuerdo con el grado de desarrollo. Postula que los países pobres tendrán característicamente una mortalidad elevada a causa de las enfermedades infecciosas (sobre todo en los niños), pero que el desarrollo hará que este patrón cambie hacia las enfermedades no transmisibles y los trastornos crónicos, que afectan principalmente a los adultos. Whitehall, estudio: estudio de cohorte efectuado en 17.000 funcionarios varones de raza blanca de Gran Bretaña, con seguimiento de su salud y circunstancias socioeconómicas desde 1967 hasta la actualidad.

Referencias Arriaga E. Measuring and explaining the change in life expectancies. Demography 21(1):83-96; 1984 Townsend P. Poverty in the United Kingdom. London: Penguin Books; 1979 Tudor Hart, J. The Inverse Care Law. Lancet 1971;i:405-412.

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GLOSARIO

Otras lecturas sobre los conceptos definidos en el glosario

Atkinson AB, Bourgignon F, eds. The Handbook of Income Distribution. Amsterdam: North-Holland; 2000. Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000/2001. Lucha contra la pobreza. Washington, DC: Banco Mundial; 2000. Berkman L, Kawachi I. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press; 2000. Keyfitz N. Applied Mathematical Demography. New York: SpringerVerlag; 1985. Kunst AK, Mackenbach MP. Measuring Socio-economic Inequalities in Health. Copenhagen: World Health Organization; 1994. Marmot MG, Wilkinson RG, eds. Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University Press; 2000.

Preston SH, Heuveline P, Guillot M. Demography: Measuring and Modeling Population Processes. Oxford: Blackwell Publishers Ltd; 2000. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973. Sen A. Objectivity and position: Assessment of health and well-being. En: Chen LC, Kleinman A, Ware NC, eds. Health and Social Change in International Perspective. Cambridge, Massachusettes: Harvard University Press; 1994. Sen AK. Development as Freedom. New York: Alfred A Knopf; 1999. Sen G, Östlen P, George A. Engendering International Health. The Challenge of Equity. Cambridge: MIT Press; 2002. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten F, eds. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press; 1993. Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity and Health. Copenhagen: World Health Organization; 1990.

ÍNDICE

Acceso a la asistencia sanitaria equidad de género en el, 201, 202 métodos de financiación y, 183, 279, 284–285, 297 obstáculos para el, 94, 95, 180, 224–225, 303, 305, 316 tipos, 345 cultural, 345 económico, 323, 327, 345 geográfico/físico, 202, 345 Accidentes de tránsito en la carretera, 137, 138, 344. Véase también bajo Kenya como problema de salud emergente, 229 costo económico, 229, 230 dimensión de la equidad en los, 229–230 Accidentes y violencia, 6, 8, 10, 19, 39, 40, 41, 68, 135, 149, 153, 155, 156, 159, 160, 162, 229–230, 307, 310 Adictivas, drogas, tráfico de, 43 Adolescentes. Véase bajo Tanzanía Afganistán, 193 Afroamericanos, 17, 38, 68, 126 Agrícolas, cooperativas, 94, 268, 322 Agua potable, acceso a, 17, 41, 302, 316, 317, 342 y saneamiento, 39, 89, 316, 342 Ajuste estructural, 199, 200, 279, 280 Albania, 152 Alcohol, consumo de, 163–165, 284 dependencia del, 312 manejo de vehículos bajo los efectos del, 235, 240, 242 políticas contra el (campaña antialcohólica en Rusia), 150, 152, 157, 163, 235, 240, 242 Alfabetización y analfabetismo, 6, 8, 45, 77, 88, 92, 93, 95, 169, 197, 199, 249, 302, 305, 306, 316, 342 Ambiental, salud, índice de, 217 Ambientales, amenazas, para la salud, 4, 37, 39, 40, 41, 43, 144, 342

Ambiente social, 15 Análisis de los componentes, 67–68, 71, 145, 152, 305 ecológico, 88, 89, 104–105, 133, 135, 139, 141–143, 162, 301–318 Amenazas ambientales para la salud, 4, 37, 39, 40, 41, 43, 144, 342 Antigua Yugoslavia, 152 Años de vida ajustados en función de la calidad, 52, 62, 80 Años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), 40, 56, 80 Años de vida perdidos (AVP), 120, 127, 302, 304, 305, 306, 309, 310, 311, 312, 314, 315 Años potenciales de vida perdidos (APVP), 56, 60, 118, 119, 120, 121, 127, 311, 313 Apartheid, sistema de, y procesos políticos, 210, 211, 212 Apoyo mutuo y cohesión social, construcción de, 263, 343–344 Arriaga, método de. Véase Análisis de los componentes Asignación de recursos, 7, 23, 42, 76, 111, 146, 196, 199, 210, 214, 221, 224, 225, 286, 297, 298, 313, 315–318, 325, 339 basada en la demanda, 328–329 entre diferentes tipos de servicios, 329 entre provincias/distritos, 328–329 según las necesidades, 346–347 Asistencia escolar, 100, 102, 103, 169, 173, 178, 199, 224, 344 inversa, ley de la (Tudor Hart), 279, 280, 305, 345 Asistencia sanitaria. Véanse también otros conceptos que la incluyen beneficios económicos de la, 293, 294, 295, 296, 297, 346 equidad en los, 293, 294 comportamiento de búsqueda de, 54, 55, 77

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desigualdad en los beneficios de la (HIwvp), 294 disponibilidad y distribución, 286, 288 financiación de la, métodos, 280, 284–286, 297, 298, 345–347 importancia, 78 localización, 330 servicios y programas de, 172, 177–180 utilización, por nivel socioeconómico, 211, 213, 220 Asociaciones público–privadas, 46, 221 Atkinson, A.B., 80 índice de, 59, 63, 64, 65, 71, 80 Automedicación, 322, 323 Autonotificación de la salud, 55, 195, 211, 213, 215, 216, 217, 218, 247. Véase también Salud autodeclarada Autopercepción de la salud, 76–78, 88 Bamako, iniciativa, 292 Banco Mundial, 29, 44, 87, 94, 208, 209, 218, 285, 292, 316, 348 Bangladesh, 6, 8, 9, 21, 58, 60, 193, 201, 202, 247–258, 292, 337, 341, 343 BRAC, 202, 249, 250, 253–255, 257, 258 mortalidad infantil, 247–248, 255–258 actividades de extensión sanitaria PF–SMI y, 252–253, 257 inequidad de género en la, 250–251, 254, 255 inequidad socioeconómica en la, 251–252, 253–255 Barbados, 199 Barry, Brian, 29 Beneficio(s) económicos, de la asistencia sanitaria, 293–295, 345, 346–347 equidad en los, 293, 294 de la protección económica. Véase Protección económica principio del, 288 Bielorrusia, 150, 193 Bienestar humano, 287, 288

372 sistemas de, 116, 261, 266, 279 Bioética, 27 Biológica, programación, 14, 18 Biológica, susceptibilidad, 29 Bolivia, 190 BRAC, 202, 248, 250, 253, 254, 255, 257, 258 Brasil, 104, 199, 201, 210, 295 Bulgaria, 152 Burkina Faso, 292 Burundi, 175, 176, 296 Campo de refugiados, vida en un, 175–176 Canadá, 56, 104 Cáncer(es), 8, 39, 43, 68, 135, 137, 138, 145, 146, 149, 153, 156, 159, 310, 312, 313 Caña de azúcar, cortadores de, 175 Capacidad de pago, principio de la, 288–289, 296, 325, 346, 347 “Capacidades básicas”, 31 Carretera, accidentes en la. Véase Accidentes de tránsito en la carretera Cardinal, medición, 55, 75, 79, 80 Carga económica de la asistencia sanitaria, 283, 325, 346 distribución a lo largo de los deciles de ingreso en los Estados Unidos, 290, 291 Cartillas sanitarias gratis, para los pobres, 293, 326, 331 Categoría social, definición, 117 Causas mediadoras de la mala salud, 65 Centros de salud comunitarios, 322, 323 Chile, 6, 8, 9, 10, 18, 60, 65, 68, 133–146, 340, 341 contexto social, 133 crecimiento económico y pobreza, 133–134 educación, 134, 135–145 empleo, 134 esperanza de vida, 135–139, 142, 143, 144, 145 análisis ecológico, 135, 139, 143, 144 estado de salud, 134–135, 141 implicaciones políticas, 145–146 China, 3, 7, 8, 9, 10, 34, 54, 55, 56, 60, 83–96, 190, 192, 193, 194, 195, 295, 296, 327, 341, 347 desigualdades de salud consecuencias políticas, 94 entre las regiones, 87–88, 91, 92 entre los géneros, 85, 87, 89–91, 94–95 socioeconómicas, 88, 91–92 distritos rurales en, 91, 92 la salud según distrito, 88, 91–93 Ciencia y tecnología, 37, 41 aprovechamiento de la, 44 tecnología médica, 197 Clase laboral u ocupacional, 193

ÍNDICE social, 17, 59, 129, 151, 189, 196, 202, 213, 230, 263, 267 diferenciales de, en salud, 267–270 Cohesión social y apoyo mutuo, construcción de, 263, 343–344 Colombia, 202, 347 Comercial, política, 220 Comercio, globalización y, 42–43 Componentes, análisis de los, 67–68, 71, 145, 152, 305 Comportamiento amenazas sociales y conductuales para la salud, 10, 39–40 creación de ambientes de apoyo para el cambio de, 344–345 de búsqueda de asistencia, 54, 55, 77 modificación individual del, 146, 344–345 Comunidad, centros de salud de la, 322, 323 Comunitaria, financiación, 283, 284–285, 286, 296, 297 Concentración curva de, 61, 289, 293, 294, 306, 312, 313 de enfermedades (Cill), índice de, 88, 91 Condiciones de vida, mejoramiento de las, 342 laborales y ambientales, mejoramiento de las, 340 “Conectividad” global, 37, 40, 45 Congreso Nacional Africano, 207 Conocimiento sanitario, 45, 46 Consecución, igualdad de, 248, 250 Consecuencias diferenciales, 15, 16, 21 económicas de la mala salud. Véase Mala salud, consecuencias económicas de la Contexto social definición, 15, 16 estructura y cultura del, 15 políticas y, 16, 145–146, 261–262, 263, 271, 274 Control de calidad, 330 Cooperativas agrícolas, 94, 268, 322 Corea del Sur, 192 Cortadores de caña de azúcar, 175 Corrupción, 9, 231, 240, 242 Costo de la asistencia sanitaria, 19, 329. Véase también Financiación de los accidentes de tránsito en la carretera, 229, 230 Crecimiento económico/desarrollo, 83–84, 133, 134, 256, 301, 315 Cuba, 201 Cuidados de la infancia, 266 Cultural, acceso (a la asistencia sanitaria), 345 Curanderos tradicionales, 196, 257, 323

Curva de concentración, 61, 289, 293, 294, 306, 312, 313 de enfermedad, 62, 63 de Lorenz, 64, 289 Dana Sehat (Indonesia), 285–286, 296 Daño, 76 Defensa mundial de la mujer, promoción de la, 349 Deficiencias nutricionales (malnutrición), 17, 22, 38, 180, 193, 199, 263, 307, 310, 311, 312, 317, 341 Déficit en el logro sanitario, 60 igualdad de, 248, 249, 250, 252 Demanda, asignación de recursos basada en la, 328–329 Democratización, 348 de la salud, 45–46 Derecho(s) humano(s), 9, 46, 162, 226, 316, 336, 342, 349 la salud como, 46 Descenso social, hipótesis del, 128 Descentralización, 44, 87, 88, 100, 146, 279, 280, 301, 315, 346, 347 Desemejanza, índice de, 57, 60 Desempleo, 8, 19, 133, 134, 146, 178, 199, 200, 209, 219, 263, 264, 265, 303, 346. Véase también Empleo como factor de mediación para los diferenciales de clase social en salud, 267–270 en Sudáfrica, 208, 209, 215, 221–223 en Suecia y el Reino Unido, 266, 267–274 en Rusia, 155–157, 165 Desigualdad de género en la salud, 8–9, 57, 58, 89, 189–191, 202. Véase también bajo China, desigualdades en salud; Bangladesh, inequidad de género medición, 87 políticas para modificar la, 197–199 pruebas de la en la asistencia sanitaria, 196 en la investigación clínica, 197 en la morbilidad, 194–195 en la mortalidad, 191–194 Desigualdad(es). Véase también Desigualdades de salud; Desigualdades sociales de ingreso, 79–80 tendencias, 104, 105, 115, 128, 133, 261, 264 índice relativo de (IRD), 60, 61, 306, 308, 309, 311, 312, 318 pendiente de, índice de la (IPD), 60, 61–62, 118, 119, 120, 122, 125, 306, 307, 308, 309, 311 Desigualdad(es) social(es), 4, 27, 28, 34, 67, 109, 115, 127, 341, 343 causas, 32

Índice frente a inequidades, 29–30 investigación de, 13, 14, 33, 116–117 políticas de disminución de, 21, 23, 336 y carga de mala salud en los Estados Unidos, 115–130 Desigualdades de salud “aversión” a las, 59 definición, 4, 57 frente a inequidades, 4, 29, 30, 192 medición interregional, 87, 91, 92 socioeconómicas, medición de, 88, 91–92 Determinantes sociales (de la salud) marco conceptual, 14–15 modelo conceptual, 339–340 Diagnóstico, 23, 55, 76–78, 88, 197 Diarrea, 175, 211, 213–219, 312, 316 Diferencia de tasa (DT), 59, 60, 67, 88, 91 Diferencial, exposición, 15, 16, 17–18, 263, 271–273, 339, 340 Diferenciales, consecuencias, 15, 16, 21 Diferencias raciales y étnicas, 127, 129. Véase también Afroamericanos; Discriminación; Indígenas; Sudáfrica, inequidades de salud, el legado del apartheid de en el estado de salud, 124, 213–216 en el ingreso, 120–122, 124–127, 209–210 en la esperanza de vida al nacer, 68–69 en la mortalidad prematura, 117, 121–123 en la prevalencia de discapacidad, 122–126 Dinamarca, 294 Dinámica sanitaria mundial, 38–42 Discapacidad, 30, 56, 91, 92, 95, 117, 118, 124, 128, 195, 229, 292 en China, 90–91, 95 en los Estados Unidos, 117–119, 122, 124–127 género y, 95, 122, 124–128, 194 incidencia y prevalencia, 55, 92, 118, 119, 124, 125 por grupos de edad, 90, 122, 124–127 por raza, 122, 125–127 prevalencia de, por grupos de edad, 122 Discriminación, 4, 6, 22, 34, 95, 111, 128, 129, 177, 178, 180, 189, 194, 302 por el género, 9, 85, 95, 111, 178, 181, 191–193, 196, 202, 345 racial, 22 y étnica, en los Estados Unidos, 122–125, 128, 129 y apartheid en Sudáfrica, 211, 218 y grupos indígenas, 111, 302 Distribución del ingreso, 120, 263, 264, 265, 274, 286, 289–290, 293 Distritos rurales en China, 91, 92 Divisoria de salud atacar las causas profundas de la, 340–344

valoración y análisis de la, 338–340 Doi Moi, 280, 321, 322, 323, 324 Dolor, 4, 76 Drogas adictivas, tráfico de, 43 prescripción, 327, 330 uso y abuso, 172, 176, 178, 180, 241 Dworkin, Ronald, 31, 33 Ecológico, análisis, 88, 89, 104–105, 133, 135, 139, 141–143, 162, 301–318 Económica, protección, beneficios de la. Véase Protección económica Económicas, consecuencias, de la mala salud, 23 Económico, acceso (a la asistencia sanitaria), 323, 327, 345 Ecuador, 191 Edad al morir, distribución de la, 63 causas de mortalidad específica de, 137–138, 145, 160 comparaciones específicas por, 77 e ingreso, 117, 118, 119, 123, 124, 126, 127 grupos de, prevalencia de discapacidad por, 122 tasa de mortalidad específica de, 62, 71, 117, 145, 160, 248 y esperanza de vida, 67–68 Educación, 8, 103, 110–111, 128, 135, 208, 315. Véase también Alfabetismo; Asistencia escolar asistencia escolar, 100, 102 género y, 144–145, 153–155 materna, e indicadores del estado de salud, 217 política, 103–105, 133–134, 177–179 primaria universal, 45, 99, 102, 103, 109 y esperanza de vida, 135–141, 139–145 Eficiencia conglomerativa, 75 Egipto, 190, 191, 193, 194, 295 Empleo, 8, 207, 208, 219–223. Véase también Desempleo estado de salud y, 215–216 género y, 265–269, 271–274 Empobrecimiento, causado por la enfermedad, 19, 23, 29, 296, 327, 345 Enfermedad(es). Véanse también enfermedades específicas y conceptos afines causas externas. Véase Accidentes y violencia concentración de, índice de, 56, 60, 61–62. Véase también Índice de concentración de transmisión sexual, 55, 171, 172, 174, 175, 178, 241. Véase también Sida, VIH empobrecimiento por, 19, 23, 29, 296, 327, 345

373 huérfanas, 41, 44, 45 isquémica, 58–59 limitante de larga evolución, 267, 268, 269, 271 materna, 31, 311, 312, 314 no transmisibles, 6, 10, 34, 38, 39, 84, 302, 307, 309–313, 315, 329 perspectiva “interna” frente a “externa”, 76, 77, 78, 79, 80 transmisibles (infecciosas), 6, 10, 35, 38, 39, 41, 68, 84, 91, 103, 135, 149, 193, 256, 302, 309, 309–313, 314, 315, 317, 321, 329, 343 Epidemiológica, transición, 84, 94, 313 Equidad. Véase también Equidad en la salud condiciones esenciales para la, 305 de género, 189–191, 203 definición y medición, 248 dimensión de la, en los accidentes de tránsito, 229–230 dimensiones éticas, 27–35. Véase también Filosofía moral distributiva, 75 en la asistencia sanitaria, 305 en la movilización de recursos, 280, 288–289, 293, 294, 297, 346, 348 en los beneficios de la protección económica, 294–297 en los sistemas de salud pública, 305 medición de la, 289, 290 promoción de la, desarrollo de la capacidad de, 349 socioeconómica, en salud, definición y medición de la, 248 Equidad en la salud, 29–30, 78–79. Véanse también otros conceptos que la incluyen ampliación de las políticas comunitarias para la, 349 filosofía moral, y análisis de la, 27, 30–33, 34 importancia del estado de bienestar en los países del norte de Europa, 261–263 objetivos, 5, 315–316, 336–338 “Primera Meta” de la estrategia de salud para todos de la Región Europea de la OMS, 336 de desarrollo internacional, 336 en Sudáfrica, 220, 223–225 establecimiento de, 336 para Suecia, 337 y equidad de género en Bangladesh, 337 significado, 4–5 sistema de monitoreo de la, 224–225 sobre la base de los beneficios, 288 valoración de la, 4, 29, 30, 32 valoración del impacto de la, 338 Escolar, asistencia, 100, 102, 169, 173, 178 Eslovaquia, 152

374 España, 291, 294 Esperanza de vida, 152–155. Véase también Distribución de la longitud de la; Mortalidad al nacer, 68, 306 condiciones de, mejoramiento de las, 342 desagregación de las desigualdades sociales en la, por grupo de edad y enfermedad, 67–68 descomposición y ponderación de la, 71–72 diferencias de género, 87, 89, 90, 101, 135–139, 152–153, 192–193 diferencias raciales, 68 edad y, 67 educación y, 135–139, 140–146 en Chile, 135–146 en China, 88–90, 91, 93 en el Japón, 101, 104, 106–108 en Gales, 101 en Gran Bretaña, 101 en México, 101 en Rusia, 151–153, 155 en Suecia, 101 estado civil y, 157 medición de la, 56–57 temporaria, 137, 138, 152, 155, 156, 157 tendencias de la, 99, 101, 104, 108 Esquemas de seguro, 296, 321, 326, 331. Véase también Seguros comunitario, 326 obligatorio, 303, 325–326, 329 privado con fines de lucro, 326 Establecimientos de salud pública, 172, 180, 292, 322–323 Estado civil, y esperanza de vida, 157 Estado de salud. Véanse también otros conceptos que lo incluyen autopercepción del, 88. Véase también Autopercepción de la salud clasificación, 79 dimensiones, 55 e ingreso, 124–126, 215, 218 indicador del, 54–56, 57, 69, 76, 84, 92, 99, 143, 202, 211, 213, 215, 216, 217, 218, 225, 306, 309, 318 mensurabilidad, 75 Estados Unidos, 3, 6, 9, 17, 39, 43, 55, 57, 60, 67, 68, 72, 77, 78, 103, 115–130, 139, 151, 152, 191, 193, 196, 289, 291, 294, 295, 297, 343, 347 discriminación racial y étnica, 122–125, 128, 129 recomendaciones políticas, 129–130 situación socioeconómica y desigualdad social en, 124–129 efecto sobre la discapacidad, 122, 126 efecto sobre la mortalidad prematura, 118, 121–123

ÍNDICE y carga de mala salud, 115–117 Estatus social, 19, 102, 116, 129, 261, 263, 264–265, 280, 283, 284, 290, 291, 297, 343 Estonia, 193 Estratificación social, 5, 6, 14, 15–17, 53, 56, 57, 109, 189, 263 inequitativa, 15, 16, 19, 21 influencia de la, 15 Estrés, 15, 108, 129, 172, 175 biológico, 14 enfrentamiento del, 165, 169, 241 vías fisiológicas, 14 vías neuroendocrino–inmunitarias, 14 Estructurales, factores, 315–316 Ética, 41 Éticas, dimensiones, de la equidad, 27–35. Véase también Filosofía moral Etnia indicador de la, 305 y género, e ingreso, 118, 120 Étnicas y raciales, diferencias. Véase Diferencias étnicas y raciales Etnicidad. Véase Afroamericanos; Diferencias raciales y étnicas Evaluación de la salud, bases informativas para la, 76–77 Evasión fiscal, 292 Exposición(ones) diferencial, 15, 16, 17–18, 263, 271–273, 339, 340 disminución de, 21–23 Factores estructurales, 315–316 mediadores de los diferenciales de clase social en salud, 267–275 sociales, 15, 21, 34, 106, 117, 129, 189, 190, 192, 247 y resultados finales de salud, mecanismos fisiológicos que los vinculan, 14 Fertilidad, tasa de, 305 Filosofía moral, y análisis de la equidad en la salud, 27, 30–33, 34 Financiación (de la asistencia sanitaria), 283, 346–347 agenda de investigación, 284, 297–298 asuntos irresueltos, 297–298 comunitaria, 283, 284, 285, 286, 296, 297 definición y medición en la, 283, 286–296 equidad en la, 23, 285–288, 293–294, 297–298 métodos de, 280, 284–286, 297, 298, 345–347 resultados de equidad, 297 y acceso a la asistencia sanitaria, 183, 279, 284–285, 297 tarifas o cargos al usuario, 290, 291, 292, 297, 324, 326–327, 345–347 Finlandia, 3, 151, 191 Fiscal, evasión, 292

Fiscales, ingresos, 284, 325 Fondo Monetario Internacional, 44, 200, 279, 284 Fracción atribuible poblacional/riesgo (FAp), 65, 138 Francia, 155, 291

Gales, 55, 58, 59, 100, 101, 151 mortalidad infantil, 100, 101 mortalidad por cardiopatía isquémica, por clase social, 58–59 Gasto sanitario público e ingreso, 295 Género, 189–203. Véanse también otros conceptos que lo incluyen concepto, 189 contraste con sexo, 189 defensa mundial del, 349 desigualdad de salud según el. Véase Desigualdad de género en la salud frente a sexo, 189–190 idea central de 338 inequidades y desigualdades de, 196–197, 201 mortalidad prematura y, 118, 120, 121–123 papeles sociales determinados por el, 190–191 en el Japón, 103, 111 razón de, 87, 89, 195, 199 reducción del sesgo de, en el nivel comunitario, y potenciación de la mujer, 202 y etnia, e ingreso, 118, 120 y formas de enfrentar el estrés, 165 y políticas macroeconómicas, 198–200, 201 Geográfico, acceso (a la asistencia sanitaria), 202, 345 Ghana, 55, 199, 292, 295 Gini, coeficiente de, 60, 64, 71, 79, 83, 89, 93, 104, 106, 264, 306, 314, 337 Global, “conectividad”, 37, 40, 45 Globales, características, de los sistemas de salud, 279 Globales, inequidades/disparidades, sanitarias, 41–43 Globales, patrones, de las inequidades de salud, 5, 6 Globalización, 37–38, 338 amenaza de las inequidades de salud y, 41–45 en la historia, 38–43 y salud, 10, 40–42 Gradientes sociales, 9, 13–14, 18, 28, 111, 116, 163, 230, 267, 274, 346 socioeconómicos, 161, 339 Gran Bretaña, 3, 7, 8, 9, 23, 43, 45, 55, 58, 59, 60, 105, 108, 146, 151, 261–275, 289, 294, 295, 336, 346, 347 esperanza de vida en, 101–102

Índice mortalidad por cardiopatía isquémica según la clase social, 58, 59 y Suecia, 262–275 clase social, pobreza y desempleo, 267, 270–275 diferencias de contexto socioeconómico, 264–267 género y empleo, 266–269 posición social y salud autodeclarada, 267 Gripe, 100 Grupo(s) de referencia, 54, 57–58, 213 ocupacionales, grupos, 33, 111, 155–157, 270, 271, 272, 273, 339. Véase también Clase social pertenencia a un, 128, 302, 339. Véanse también grupos específicos sociales, 6, 18, 30, 31, 33, 41, 61, 128–129, 150, 274, 339, 346 mortalidad y, 160–161 Guarderías infantiles. Véase Cuidados de la infancia Guatemala, 202 Guinea, 296 Hipótesis de la susceptibilidad generalizada, 17 del descenso social, 128 Holanda, 3 Hospitales, 10, 233, 285, 291, 292, 295, 296, 313, 322, 326, 327, 330 Hungría, 151, 152, 191 Igualdad de consecución, 248, 250 de déficit, 248, 249, 250, 252 de género, 87 definición, 248 de oportunidades, para alcanzar un estado de salud igual, 31 Igualitarismo, 31, 34, 99, 111, 293 Impacto de la equidad en la salud, valoración del, 338 Imposición progresiva (redistribución), 264, 291, 292, 325 India, 39, 54, 55, 61, 77, 91, 190, 192, 193, 194, 199, 209, 296, 341 Indicador(es) de la etnia, 305 del estado de salud, 54–56, 57, 69, 76, 84, 92, 99, 143, 202, 211, 213, 215, 216, 217, 218, 225, 306, 309, 318 y zona geográfica de residencia 217, 218 Índice de Atkinson, 59, 63, 64, 65, 71, 80 de concentración, 56, 60, 61–62. Véase también Enfermedad, índice de concentración de la de concentración de enfermedades (Cill), 88, 91 de desemejanza, 57, 60

de la pendiente de desigualdad (IPD), 60, 61–62, 118, 119, 120, 122, 125, 306, 307, 308, 309, 311 de marginalidad, 56, 280, 304, 305, 306, 307, 311, 314, 315, 316 de mortalidad, 87, 149, 151, 158, 213, 310 de pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP), 65, 67, 138, 139 de progresividad de Kakwani, 289, 290, 294 de salud ambiental, 217 de sinergia, 60, 65, 67, 268, 274 relativo de desigualdad (IRD), 60, 61, 306, 308, 309, 311, 312, 318 Indígenas, 38, 55, 139, 280, 342 en México, 302, 304, 305, 306, 309, 310, 313, 315, 316, 317 Indonesia, 39, 295 Inequidad(es) social(es), 17, 21, 32, 34, 42, 109, 263, 266, 273, 321, 335, 339, 340 Inequidades de salud. Véanse también otros conceptos que las incluyen concepto de, 4–5, 262 descripción, 338–340 frente a desigualdades de salud, 4, 29–30, 191 medición de las, 5 orígenes sociales, marco para su conocimiento, 14–24 patrones mundiales de, 5–6 Inequidades/disparidades mundiales de salud, 41–43 Infancia, cuidados de la, 266 Infantil, nutrición, 199 Infecciones emergentes, 39 Información sanitaria, sistema nacional de, 330 Informativas, bases, para la evaluación de la salud, 76–77 Informe Black, 59, 348 Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, 295, 325, 348 Ingreso(s). Véase también Pobreza, Clase social desigualdades de. Véase Desigualdad(es) de ingreso distribución, 120, 263, 264, 265, 274, 286, 298–290, 293 fiscales, 284, 325 género, etnia e, 118, 120 participación en el, 289 protección del, 286, 287, 288, 301 y diferencias étnicas y raciales, 118, 120, 121, 124, 125 y edad, 124–126 y estado de salud, 124–126, 215, 218 y gasto sanitario público, 295 y mortalidad prematura, 121–123 Iniciativa Bamako, 292 Inmunizaciones, 38 “Intensidad ordinal”, 79, 80

375 Intoxicaciones, 90 Islandia, 67 Israel, 191 Italia, 294 Jamaica, 199, 295 Japón, 4, 6, 41, 56, 60, 67, 99–112, 191 distribución de la mortalidad según la ocupación, 107–109 esperanza de vida, 101, 105, 106, 107, 109, 110 progresos sociales y sanitarios del siglo XX, 99–104 roles de género, 103, 111 tendencias de las desigualdades de salud entre prefecturas, 104–107, 108 Justicia frente a injusticia, 4–5, 15–17, 30–33, 78, 248, 265, 266 “pauta de”, concepto, 347 social, 5, 11, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 46, 57, 79, 348 procedimental, 32, 78 Kakwani, índice de progresividad de, 289, 290, 294 Kenya, 4, 7, 8, 175, 229–244, 295, 296, 344 accidentes de tránsito en la carretera, 229–244 contexto cultural y socioeconómico, 237, 239–240 política sobre los, nuevo enfoque, 241–244 cultura matatu, 231, 236, 239, 241 Kerala, 55, 77, 199, 341 Kleinman, A., 34, 76 Laborales y ambientales, condiciones, mejoramiento de las, 340 Lesiones. Véase Accidentes y violencia Lesotho, 292 Letonia, 193 Ley de la asistencia inversa (Tudor Hart), 279, 280, 305, 345 Libertades, 78, 190, 348 Lituania, 193 Logro, déficit en el, 60 Longitud de la vida, distribución, 63–65 fórmulas para medir la, 71–72 medición, 64–65 Lorenz, curva de, 64, 289 Macroeconómica(s), política(s). Véase Política(s) macroeconómica(s) Mala salud causas mediadoras de, 65 consecuencias económicas de la, 19, 29, 55, 296 consecuencias sociales de la, 14–15, 19, 55 diferencial/desigual, 19, 23–24

376 debida al diferencial social y económico, 19 prevención de las consecuencias desiguales de la, 16, 23–24 y lesiones, consecuencias sociales, 14–15, 16, 55 Malasia, 295 Malawi, 175 Maldivas, 193 Mali, 190 Malnutrición. Véase Deficiencias nutricionales Mano de obra, 103, 209, 266. Véase también Grupos ocupacionales/ socioeconómicos Marginación, 6–7, 9, 21, 261, 312, 313, 316. Véase también bajo México Marginalidad. Véase también bajo México índice de, 56, 280, 304, 305, 306, 307, 311, 314, 315, 316 Materna, mortalidad. Véase Mortalidad materna Maternoinfantil, salud, actividades de, y mortalidad infantil, 95, 103, 253, 254, 255, 257 Mauricio, 198, 199 Mediadoras, causas, de la mala salud, 65 Medición. Véase también Valoración de la equidad, método proporcional para la, 289, 290 de las desigualdades de salud, enfoques, 53, 54, 55, 59–60, 62 de las desigualdades socioeconómicas en salud, 88, 91–92 de las inequidades de salud, 5 tipos, 79 cardinal, 55, 75, 79, 80 ordinal, 79 Medidas de efecto e impacto, 116, 118 de las desigualdades del estado de salud, 54–57 consideraciones básicas, 54–60 desigualdad de salud, 59–68, 304, 306–309 y disparidades entre grupos, 59, 60 equidad/inequidad de salud, 139 de la distribución de la salud entre los individuos, 29, 31, 59, 62–65 dos familias principales de, 54 usos, 54 valoración del impacto y la causa, 65, 67, 69 tipos de, 54, 59–60 absolutas frente a relativas, 58–59 utilizadas en los estudios de caso, 60 Mensurabilidad de los indicadores de asistencia sanitaria, 54 de los logros sanitarios, 79 criterios y, 79–81 Mental, trastorno, 39–40 Mercado(s)

ÍNDICE de trabajo o laboral, 15, 21, 150, 162, 198, 209, 220, 223, 224, 225, 261, 263, 266, 268 explotación, 231, 239, 240–242 flexibilidad, 220, 223, 266 enfoque de, 323–324 “fracasos” del, 44 privados en los servicios de salud, 43–44, 210, 323–325, 329–330 propiedad intelectual relacionada con el, 44 Metas Internacionales para el Desarrollo, 336 Método proporcional para la medición de la equidad, 289, 290 México, 6, 9, 21, 39, 56, 57, 60, 280, 301–318, 342, 347 carga de enfermedad específica según grupos de municipios, 309–314 condiciones sociodemográficas y de salud, 306, 307 desigualdades de salud según nivel de marginalidad, 306–309 distribución de los recursos de salud, 313–314 esperanza de vida, 101 estado de salud y desigualdades de asistencia sanitaria, 302–303 índices de desigualdad por grupo de enfermedad y sexo, 311–312 por indicadores de mortalidad seleccionados, 308 mortalidad prematura por causa y nivel de marginalidad del municipio, 310 por grupo de enfermedad y nivel de marginalidad del municipio, 309, 310, 312 por municipio, 304 propuestas para reducir la desigualdad en salud, 315–318 reducción de la marginalidad o aumento del gasto sanitario, 315 reforma del sector de la salud, estrategias y programas, 316 Microcréditos, 8, 202, 224, 257, 344 Migrantes/migración interna, 174, 209, 211, 237 rural/urbana, 170, 173, 174, 176, 177, 178, 209, 210, 240 refugiados, 173, 174, 175–176 Minas, 6, 8, 170, 171, 174–175, 178 Monitoreo, sistema, de la equidad en la salud, 224–225 Morbilidad, 90–92 desigualdad de género en la, 194–196, 197 Mortalidad, 106–109. Véase también Tasa de mortalidad infantil causas, 135, 137, 145, 146, 149, 150, 158–159, 160, 317. Véase también Accidentes de tránsito en la carretera

diferencias de género, 145, 146, 149, 158–160 específicas de edad, 137–138, 145, 160 evitables, 316, 317 diferencias entre los géneros, 161–162, 163, 191–194 índices de, 87, 149, 151, 158, 213, 310 materna, 3, 9, 85, 179, 189, 190, 191, 194, 195 prematura, 104, 117, 118, 120, 121–122, 123, 124, 125, 127, 128, 146, 284, 341 en México, 302, 303, 304, 305, 309, 310, 312 Mozambique, 58, 175 Muerte. Véase Mortalidad Mujer(es). Véase también Género potenciación de la, 110, 202, 348 y reducción del sesgo de género en el nivel comunitario, 202 “pérdida” de niñas, 89, 95, 193, 199 Mundial, dinámica sanitaria, 38–42 Mundial, respuesta, 10. Véase también Respuesta política estrategias para una, 347–349 Mundiales, patrones, de las inequidades de salud, 5–6 Mutilación genital femenina, 171, 191 Namibia, 55 Necesidad, 293, 295, 296, 297, 298, 328 definición, 23 Nepal, 191, 192, 193 Nicaragua, 152, 193, 194 Níger, 193 Nigeria, 57, 194, 199, 296 Niño, atención del. Véase Atención de la infancia “Nivel de vida mínimo”, 209 Nivel socioeconómico, 16. Véanse también otros conceptos que lo incluyen Normas, 57, 58 Nueva Zelandia, 151 Nutrición, 199, 309–312 deficiencias de la, 17, 22, 38, 180, 193, 199, 263, 307, 310, 311, 312, 317, 341 infantil, 199 “Objetividad posicional”, 77 Objetivos para la equidad en la salud. Véase Equidad en la salud, objetivos Ocupacionales, gradientes, 108 Ocupacionales, grupos, 33, 111, 155–157, 270, 271, 272, 273, 339. Véase también Clase social Oportunidades, igualdad de, para alcanzar un estado de salud igual, 31 Ordinal, intensidad, 79, 80 Ordinal, medición, 79 Organización Mundial de la Salud (OMS), 31, 43, 46, 53, 59, 83, 115, 160, 198, 322, 324, 336, 348, 349

Índice Health 21, 198 Informes sobre la Salud en el Mundo, 83, 295, 324, 349 Organización Mundial del Comercio, 43, 44, 338, 349 Organizaciones no gubernamentales (ONG), 46, 70, 182, 200, 249, 257, 349 Pago capacidad de, principio de la, 288, 289, 296, 325, 346, 347 directo del bolsillo, 283, 285, 290, 291, 297, 326, 327 Países Bajos, 191, 196, 289, 294, 347 Países en desarrollo disminución de la mortalidad, 198 financiación de la asistencia sanitaria, 291–292, 294–295, 295–297 morbilidad, 195, 293 notificación de enfermedades, 55, 195 Pakistán, 202, 292, 347 Parfit, Derek, 31 Participación en el ingreso, 289 Parto. Véase Salud maternoinfantil, actividades de Patrones mundiales de las inequidades de salud, 5, 6 Pendiente de desigualdad, índice de la (IPD), 60, 61–62, 118, 119, 120, 122, 125, 306, 307, 308, 309, 311 Pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP), índice de, 65, 67, 138, 139 Perinatal, salud, enfermedad y mortalidad, 310, 311 Perú, 54, 55 Poblacional, perspectiva, 116, 124, 130 Poblaciones, conceptualización de las, 15 Pobres, cartillas sanitarias gratis para los, 293, 326 Pobreza, 6–7, 133–134, 202–211, 263, 264, 265. Véase también Países en desarrollo absoluta, 14, 18, 144, 322 brecha de la, 208–209 causas, 209–211 como determinante de inequidades de salud, 340–343 como factor mediatizador del diferencial de salud según la clase social, 267–275 como obstáculo al acceso a la atención sanitaria, 94, 95, 180, 224–225, 303, 305, 316, 345 definición del Banco Mundial, 209 desempleo y, 266, 267–268, 270–275 estado de, y mortalidad, 193, 194 gastos médicos y, 296, 327. Véase también Consecuencias económicas de la mala salud relativa, 144, 164, 265, 267, 341 Pogge, Thomas, 34

Política(s), 129–130, 145–146. Véanse también otros conceptos que la incluyen adolescentes, 177–182 ampliación de la capacidad de seguimiento y análisis, 349 análisis, 177–180, 209–211, 220–226, 241–244, 254–258, 349 comercial, 220 control del riesgo, 342 de ajuste estructural, 169–170, 199, 279 de empleo, 134, 180–181, 209–210, 264–266, 267–274 de transporte, 237, 239–240, 241–244 económica, 10, 14, 21, 33, 83, 109, 150, 210, 225, 267, 287, 301, 336, 348. Véase también Crecimiento económico; Reforma económica educativa, 103, 133–135, 144, 177–179 género y, 198–203 influencias en la salud y el bienestar, 211, 212 macroeconómicas, 10, 21, 198–200, 207, 211, 214, 220–224, 339, 341 y de género, 198–200, 201 niños, familia y, 200–201 “saludables” frente a “insalubres”, 200, 338, 341–342 sociales, 9–11, 145–146, 165, 209, 210, 214, 216, 221, 267, 274, 287, 288, 315, 337 y evaluación del contexto social, 145–146 y financiación de la asistencia sanitaria, 285–288 Políticos, puntos de partida, identificación de los, 19, 21–24 Polonia, 151, 152, 190, 193, 194 Portugal, 191 Posición social, 7, 14–15, 16, 17, 18, 21, 27, 55, 61, 64, 65, 129, 146, 225, 256, 261, 262, 263, 274, 275, 339, 340, 344 definición, 15 medición de la, 267, 268 y salud autodeclarada, 267 Posición socioeconómica, 116–118, 124–129, 139. Véase también Posición social Precios, reforma de los, 199 Principio de responsabilidad, 41 de la capacidad de pago, 288, 289, 296, 325, 346, 347 del beneficio, 288 Privatización, 10, 44, 199, 220, 330 Producto interno bruto (PIB), 19, 83, 84, 89, 91–93, 104, 107, 115, 133 de estudios de caso de cada país. Véanse los mapas Producto nacional bruto (PNB), 115, 126, 153, 154, 208, 229, 256, 305, 313, 315, 316

377 Programación biológica, 14, 18 Programas de Ajuste Estructural, 169 Progresiva, imposición (redistribución), 264, 291, 292, 325 Progresividad, índice de, 289, 290 Promoción de la equidad, desarrollo de la capacidad de, 349 Propiedad intelectual relacionada con el comercio, 44 Protección económica, beneficios de la, equidad en los, 295–297 medición de los, 295, 297 Psicosis, 87, 90 Puntos de partida políticos, identificación de los, 19, 21–24 Racial, discriminación, 22 Raciales, diferencias étnicas y, 118, 120, 121, 124, 125 Rawls, John, 31, 32, 33, 34, 79 Raz, Joseph, 31 Razón de tasa (RT), 59, 60, 65, 91, 192, 195, 213, 215, 216, 217, 218, 219 Recursos, asignación de. Véase Asignación de recursos Recursos económicos/financiación para los servicios de salud, 325–328 movilización de, 280, 288–289, 293, 294, 297, 346, 348 equidad en la, 288–289, 293, 294, 297 Reforma de los sistemas de salud. Véase Sistemas de salud económica, 83, 84, 94, 95, 133, 162, 280 reforma de los precios, 199 macroeconómica, 144. Véase también Política(s) macroeconómica(s) sanitaria, 44, 302, 315, 316, 317, 347. Véase también Sector salud, reforma del; Sistema(s) de salud, reforma del (de los) Refugiados, campo de, la vida en, 175–176 Reproductiva, salud, 38, 170, 178, 179, 180, 194, 195, 196, 201, 202 República Democrática del Congo, 176 Residencia, zona geográfica de, e indicadores del estado de salud, 217, 218 Responsabilidad, principio de, 41 Respuesta política análisis de las causas y comprensión de los caminos, 339–340 aprovechamiento de la experiencia y las oportunidades actuales, 348–349 atacar las causas profundas, 340–341 creación de ambientes que promuevan cambios de comportamiento, 344–345 creación de sistemas de asistencia sanitaria equitativos, 345–347

378 creación de un sistema de salud equitativo, 345–347 empobrecimiento y obstáculos para el acceso, 345 establecimiento de valores compartidos, 335–338 estrategias para una respuesta mundial, 347–349 mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo, 342–343 promoción de macropolíticas saludables, 341–342 valoración del impacto de la equidad en la salud, 337–338 valoración y análisis de la divisoria de salud, 338–339 vigilancia del monitoreo y protección de la equidad, 347 Resultados finales de salud patrones de distribución, 31–32 valoración de la equidad de los, 29, 30 Riesgo, factores de, 40, 67, 117, 128, 146, 263, 266, 268, 269, 274, 339, 340, 341 y vulnerabilidad diferencial, 18–19 medición, 14, 15 Rumania, 152 Rural desarrollo, y equidad socioeconómica de la mortalidad infantil, 253–254 frente a urbana, área/residencia, 7, 89–90, 91, 161, 208, 218, 316, 317 Rural/urbana, migración, 209, 210 Rusia, 6, 7, 8, 9, 10, 42, 60, 64, 68, 143, 149–167, 193, 341 aumento de la mortalidad a principios de los noventa, 158–162 causa de muerte y, 157 grupos sociales y, 160 regiones y, 162 urbana/rural, divisoria y, 161 distribución de la longitud de la vida, 64 educación, 153–155 gradientes sociales de mortalidad y diferencia entre los géneros, 153–155 inequidades de género en la mortalidad, 149–167 tendencias y diferencias de la esperanza de vida entre los géneros, 152–157 Rwanda, 175 Ryosai kenbo, política e ideología, 99, 100, 103, 111 Salud. Véanse también otros conceptos que la incluyen ambiental amenazas para la, 4, 37, 39, 40, 41, 43, 144, 342 índice de, 217 autodeclarada, 55, 87, 211, 213, 215, 216, 217, 218, 262, 263, 267, 270, 271, 274

ÍNDICE autopercibida, 76, 77, 78, 88 bases informativas para la evaluación de la, 76 causas y distribución, 28–30 centros de, comunitarios, 322, 323 concepto de, 28, 54 determinantes de la modelos conceptuales, 14 sociales, 14 disparidad(es) de “horizontal”, 42 inaceptables, 3–4, 87 evaluación de la, bases informativas para la, 76–77 gradientes de, 129 maternoinfantil (SMI), actividades de, 95, 103, 196, 249, 250, 252–253, 254 percepciones de la, 76 perinatal, enfermedad y mortalidad, 310, 311 perspectivas “internas” frente a “externas”, 50, 75, 76, 77, 78, 79, 80 pública, establecimientos de, 172, 180, 292, 322–323 pública, nueva, 28 reproductiva, 38, 170, 178, 179, 180, 196, 201, 202 valoración desigual de la, a lo largo de la distribución, 59 Salud para todos, objetivos de, 53 Saneamiento, 89 Sanitaria, asistencia. Véase Asistencia sanitaria Sanitario, conocimiento, 45, 46 Sector salud, reforma del, 177, 180, 280, 323–324. Véase también Reforma sanitaria, Sistema sanitario, reforma del estrategias y programas, 316 Seguro. Véase también Esquemas de seguro comunitario, 286, 324, 326, 331, 346 privado, 19, 142, 279, 283, 284–285, 290, 291, 292, 296, 297, 322, 323 con fines de lucro, 324, 326, 346 social, 284, 290, 292, 295, 296, 297, 317, 322, 327, 346 obligatorio, 303, 325–326, 329, 331 Sen, Amartya, 5, 9, 19, 31, 50, 60, 75, 192, 248, 251, 345, 348 Senegal, 296 Servicios de salud pública, 172, 177, 180 mercados privados en los, 43–44, 210, 323–325, 329–330 recursos económicos/financiación, para los. Véase Recursos económicos Sesgo de género, reducción del, y potenciación de la mujer en el nivel comunitario, 202 urbano, 7, 292 Sexo, definición de, y contraste con género, 189

Sexualidad adolescente, 172–176, 178–180, 201–202 Sida, 11, 19, 22, 39, 42, 44, 170, 172, 177, 178, 180, 229, 230, 231, 241. Véase también VIH Sierra Leona, 41, 298 Sistema de salud. Véanse también otros conceptos que lo incluyen características globales, 279 inequidad, 218–211 orientado hacia la equidad, construcción de un, 345–347 reforma del, 279–280, 317, 347 Sistema nacional de información sanitaria, 330 Sistemas de asistencia sanitaria equitativos, construcción de, 278–281, 345–348 inequidades y desigualdades de género, 196–197, 201 Social, ambiente, 15 Social, categoría, definición, 117 Social, cohesión, y apoyo mutuo, construcción de, 263, 343–344 Social, contexto. Véase Contexto social Social, estratificación. Véase Estratificación social Social, seguro. Véase Seguro social Sociales, consecuencias, de la mala salud/lesiones, 14–15, 55 Sociales, desigualdades. Véase Desigualdades sociales Sociales, determinantes (de la salud). Véase Determinantes sociales Sociales, factores. Véase Factores sociales Sociales, gradientes, 9, 13–14, 18, 28, 111, 116, 163, 230, 267, 274, 346 Sociales, grupos. Véase Grupos sociales Sociales, inequidades, 17, 21, 32, 34, 42, 109, 263, 266, 273, 321, 335, 339, 340 Sociales, orígenes, de las inequidades de salud, marco para su conocimiento, 14–24 Sociales, políticas. Véase Políticas sociales Sociedad como sistema justo de cooperación, 32 “en red”, 45–46 Socioeconómica, equidad, en salud, definición y medición de la, 248 Socioeconómicas, desigualdades en salud, medición de las, 88, 91–92 Socioeconómico, nivel, 16. Véanse también otros conceptos que lo incluyen Socioeconómicos, gradientes, 160, 339 Socioeconómicos, grupos. Véase Grupos ocupacionales/socioeconómicos Sri Lanka, 104, 191, 193, 194, 199, 201, 295 Sudáfrica, 3, 5, 7, 8, 9, 21, 55, 58, 60, 190, 193, 194, 200, 207–226, 337, 343, 346, 347 causas de pobreza y vulnerabilidad en salud, 208–211

Índice estrategia de Crecimiento, Empleo y Redistribución (GEAR), 207, 220, 221–224, 225 impacto sobre la salud familiar e inequidad de salud, 221–224 inequidades en salud, 211–214, 221–224 el legado del apartheid de, 208–211, 213–220, 343, 347 política sobre equidad sanitaria sistema de monitorización de la equidad en la salud, 224–226 posible impacto de la política macroeconómica posterior al apartheid, 220–226 Suecia, 7, 9, 58, 60, 65, 146, 190, 191, 192, 196, 200, 261–275, 337, 340, 346, 347. Véase también bajo Gran Bretaña esperanza de vida, 101 Suicidio, tasa de, 91, 111, 193 Suiza, 291, 294 Surat, 39 Susceptibilidad biológica, 29 aumentada, teoría de la, 18–19 diferencial, 15, 18–19, 21, 22, 23, 263, 273–274 generalizada, hipótesis de, 17 Tabaco/tabaquismo, 10, 14, 21, 28, 29, 43, 89, 95, 111, 163, 164, 165, 191, 274, 321, 339, 344 políticas de control, 322, 329 Tablas vitales, 62, 63, 67, 87, 136, 143, 250, 304 Tailandia, 104, 292, 347 Tanzanía, 4, 6, 8, 19, 169–182, 196, 243, 292, 298 adolescentes, 170–174 cortadores de caña de azúcar, 175 en las calles de Dar es Salaam, 176–177 en los campos de refugiados, 175–177 inequidades en las vidas y formas de ganarse la vida, 169–171 mineros, 174–175 opinión de los, sobre los servicios de asistencia sanitaria, 177 políticas nacionales referentes a, 177–180 establecimientos de asistencia sanitaria, 172, 179–180, 292 salud del adolescente, 181–182 hacia una mayor equidad en la, 180–181 Tarifas del usuario (cargas al usuario/costo compartido) definición, 285 para asistencia sanitaria, 44, 180, 199– 200, 285, 290–293, 321–331, 346

para educación, 199 Tasa baja a elevada, 60, 61 de fertilidad, 305 de mortalidad de niños pequeños, 55. Véase también bajo Bangladesh de mortalidad específica de edad, 62, 71, 117, 145, 160, 248 de mortalidad estándar (TME), 65 de mortalidad infantil. Véase Tasa de mortalidad infantil de suicidio, 91, 111, 193 diferencia de, 59, 60, 67, 88, 91 Tasa de mortalidad infantil (TMI), 9, 60, 61, 306 diferencias de género, 89, 90 en Bangladesh, 251, 253–256 en China, 83–85, 88–91, 93–95 en el Japón, 100, 102, 105, 106, 109, 110 en México, 305, 306, 308, 309, 313 en Mozambique frente a Viet Nam, 58 en Orissa, India, 55 en Sudáfrica, 211, 213, 217, 218, 219 tendencias de la, 60, 61, 100 Tecnología. Véase Ciencia y tecnología Trabajadores/profesionales de la asistencia sanitaria, 197, 198, 313 prestadores privados con fin de lucro, 323, 324, 325, 329, 330, 331 Trabajo adolescente, 8, 170, 172–175, 178 infantil, 38, 43, 126, 170, 171, 178, 301 leyes/políticas, 207, 219, 220–225 Tráfico de drogas, 43 Transición epidemiológica, 84, 94, 313 Transporte. Véase Accidentes de tránsito en la carretera Trastorno(s) mental, 39–40 sociales y de comportamiento, 39–40 Turquía, 38

Ucrania, 150 Uganda, 7, 175, 201, 244 Unión Europea (UE), 43, 152, 261, 215, 266 Política Agraria Común, 338 Unión Soviética, 3, 150, 151, 160, 163, 164, 261 Urbana frente a rural, área/residencia, 7, 89–90, 91, 161, 208, 218, 316, 317 Urbanización, 39, 40, 41, 99, 170, 171, 237 y “sesgo urbano”, 7, 292 Usuario, tarifas del. Véase Tarifas del usuario Utilitarismo, 30, 31, 34

379 Valoración de la equidad en la salud, 29–30. Véase también Medición del impacto de la equidad en la salud, 338 Valores, compartidos, establecimiento de, 335–336 Vehículos, manejo de, bajo los efectos del alcohol, 235, 240, 242 Vida curso de la, perspectiva del, 18 en un campo de refugiados, 175–176 longitud de la. Véase Longitud de la vida nivel de, mínimo, 209 Viet Nam, 3, 58, 279, 280, 281, 292, 295, 321–331, 342 hacer frente a las consecuencias de la guerra, 321, 342 papel del mercado y del Estado dentro del sector de la salud, 323–325 asignación de los recursos, 321, 325, 328, 329 diversificación de los servicios de salud, 323, 329–330, 331 recursos financieros para la asistencia sanitaria, 325–328 reforma del sector de la salud, 321, 322, 323, 329 sistema sanitario en transición, 321–323, 326 prestadores privados con fines de lucro, 323, 324, 329, 330 servicios de salud pública, 322–323, 325, 326, 331 tasa de mortalidad infantil, 58 Vigilancia (monitoreo) de la equidad, 226, 347, 349 de las desigualdades de salud, 95–96, 146, 224–226 de los municipios o comunas, 146 del estado de salud, 129, 171 VIH, 19, 22, 39, 43, 44, 68, 170, 172, 177, 178, 180, 229, 230, 241, 312. Véase también Sida Violencia. Véase Accidentes y violencia Vulnerabilidad, 6, 18 diferencial, 18–19, 21, 22, 23, 101 disminución de la, 19, 21–23

Whitehall, estudios, 17 Whitehead, Margaret, 30, 281

Yakarta, 39 Yokonarabi, 99

Zaire, 175 Zambia, 176, 200 Zimbabwe, 19, 55